Apuntes Hematología Fisiopatología

Jorge Verdugo Muoz - 2016
Anemias I.
viernes, 18 de noviembre de 2016
15:02
El hemograma es el estudio cualitativo y cuantitativo de las clulas de la sangre perifrica:

eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Permite evaluar el estado final de la hematopoyesis (proceso por
el que se logra mantener el nmero de clulas sanguneas en la circulacin, considerando su
sobrevida media; eritrocitos 4 meses, plaquetas 1 semana, granulocitos < 10 horas; recambio
aproximado diario es 1011 clulas).
Como produce tanto, la hematopoyesis en la mdula debe ser bien regulada. La primera etapa del
embrin produce clulas sanguneas en el saco vitelino, a la 6 semana se produce en el hgado y
luego en el bazo. Recin al sexto mes del embarazo comienza la eritropoyesis a nivel de la MO.
Solo en los nios la mdula est en los huesos largos.
Biopsia MO: mitad del volumen de MO es tejido adiposo, la otra mitad es un tejido hematopoytico
reticular heterogneo, formando clusters. Al hacer un mayor aumento, se aprecian las clulas en
clulas que muestran diferentes estadios de desarrollo.
CD 34 es expresado por clulas hematopoyticas madres (stem cells). Tambin est expresado en
clulas endoteliales y Sarcoma de Kaposi. Tienen una capacidad de producir cada una de las clulas
de la sangre. Ello depende del microambiente (decide camino a seguir) de la mdula sea, de la
presencia de ciertas citoquinas y de factores genticos.
Maduracin mieloide:
Cambios morfolgicos van definiendo los estados

de cada especie celular.
Mieloblasto -> Promielocito -> mielocito ->
metamielocito -> Clula en banda -> PMN.
Todas las lneas celulares deben pasar un proceso de
maduracin, donde las clulas van cambiando su
morfologa y su diferenciacin para dar origen a un
tipo celular maduro.
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Hemograma:
Cualitativo: mirar frotis usando la tincin de MayGrunwald-Giemsa (mezcla de colorante

cido [eosina], colorante bsico [azul de metileno], metanol y azcares), y se analizan las
caractersticas de los eritrocitos, leucocitos y plaquetas, junto con su conteo.
Cuantitativo:
- Hemoglobina: los valores normales difieren entre el hombre (13,5 - 17,5 g/dL) y la
mujer (12 - 16 g/dL). Hombres tienen ms por los andrgenos que estimulan la
lnea eritroide.
- Hematocrito: es como 3 veces el hematocrito (41-43% hombres; 36-46% mujeres).
- VCM (Volumen Corpuscular Medio): entre 80 y 100 fL.
- CHCM: corresponde a la cantidad de Hb contenida en los eritrocitos. Sus valores
normales van entre 30-35 g/dL. Se dice que hay acroma cuando su valor es bajo
30.
- Reticulocitos: corresponden a eritrocitos inmaduros que fueron liberados antes de
alcanzar su completa maduracin. Su valor normal es de aproximadamente 1%. Un
valor elevado puede significar una produccin elevada de GR en respuesta a una
necesidad, problemas en la lnea eritroide, u otras alteraciones.
- Plaquetas: sus valores normales van de 140 a 400 x103/uL.
- Leucocitos: sus valores normales van de 4,5 a 11 x10 3/uL. Valores menores a ello
significan leucopenia, mayores a ello es leucocitosis.
Frmula diferencial: nos dice cul es el porcentaje de cada lnea celular que
compone los leucocitos. En general, lo normal es que la mayor parte (50-
60%) corresponda a segmentados (PMN), el gran restante a linfocitos (20-
40%), y en menor cantidad se presenten los eosinfilos, Basfilos,
mielocitos, juveniles y baciliformes.
En nios 2/3 de linfocitos y 1/3 de segmentarios. Switch a los 14-15 aos.
- Velocidad de sedimentacin: depende de cantidad de protenas que tenga el plasma,
parmetro inespecfico de inflamacin.
ANEMIAS:
Eritrocito:
Son el elemento final de la eritropoyesis. Corresponde a una clula anucleada cuya misin
es captar O2 y transmitirlo a los tejidos. Normalmente, mide 8 uM de dimetro, tiene un
volumen de 90 fL (femtolitros) [33% de su volumen constituido por Hb]. Posee una vida
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media de 100-120 das (2-4 meses). Se caracteriza por tener una gran plasticidad de su
membrana, de tal manera que su citoesqueleto le otorga una forma de disco bicncavo lo
que, facilita su paso por capilares de menor dimetro que el dimetro del mismo y le
entrega una alta relacin superficie-volumen que facilita el intercambio de O2.
Hemoglobina:
Corresponde a una protena de 68 kDa que posee 4 cadenas peptdicas (forman dos subunidades alfa
y dos beta) unidas a un grupo Heme (inorgnica que posee Fe). La Hb fetal contiene 4 cadenas alfa,
pero eso dura hasta los 6 meses.
Un gramo de Hemoglobina puede tomar 1,34 mL de O 2. Al multiplicar el contenido de O2

por el gasto cardaco normal, tenemos que el transporte de O2 a los tejidos es tericamente
de 1 L/min. A pesar de que el requerimiento de O2 tisular es solo de 1/4 del disponible, la
extraccin del 25% del O2 de los eritrocitos, disminuye la PO2 un 60% (curva de
disociacin es exponencial). Lo anterior es importante porque O2 se entrega segn
gradiente de Presin, de manera que extracciones mayores al 25% del contenido total de O2
sin mecanismos compensatorios pueden llevar a una disminucin del gradiente arterial-
tisular, lo que podra llevar a hipoxia.
Al final del paso por el capilar, la sangre es capaz de seguir hipotticamente entregando
volumen (ya que su PO2 genera gradiente a favor de la entrega de O2). Cuando aumenta el
requerimiento o disminuye la capacidad transportadora de O2, la extraccin es mayor y la
sangre no alcanza a entregar oxgeno en los trayectos capilares distales, pudiendo caer en la
hipoxia tisular.
Afortunadamente, lo anterior en situaciones fisiolgicas no ocurre porque el organismo

tiene una serie de mecanismos compensatorios:
o Aumenta DC, aumenta la circulacin y aumenta la funcin pulmonar.
o Aumenta perfusin tisular, mediante la apertura de capilares en desuso y la

redistribucin de los flujos, privilegiando zonas que requieren ms O2 (corazn y
cerebro).
o Disminucin de la afinidad de Hb por O2 mediante el aumento de 2,3-DPG, una

sustancia que hace que la Hb entregue antes el O2 (se requiere menos gradiente de
presin de O2 para entregarlo). Asimismo, desde el rin hay un aumento de
produccin de EPO que puede aumentar entre 6-10 veces la eritropoyesis.
Sin embargo, estos mecanismos compensatorios generan un aumento del 10-15% del
consumo de O2.
COPIAR CURVA DISOCIACIN HB DE DIAPO 22.
3
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ANEMIA:
Por proceso de compensacin:

o Palidez por redistribucin de flujos.
o Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinnitus por hiperactividad
cardaca.
o Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional por aumento de la funcin pulmonar.
o Sensibilidad o dolor en huesos hematopoyticos por la eritropoyesis compensatoria
(son poco frecuentes).
Por disminucin efectiva de entrega de oxgeno (hipoxia tisular): fatigabilidad, cansancio
fcil, angina, claudicacin intermitente.
o Musculares: fatigabilidad, cansancio fcil, calambres. Si es ms severa puede
producir angina de pecho, claudicacin intermitente.
o Cerebrales: cefalea, falta de concentracin, somnolencia, languidez.
Severidad de la Anemia:
No se debe evaluar la severidad de una anemia solo con los valores de Hb, ya que puede haber
pacientes con anemia numricamente severa, pero estar sin ningn tipo de sntomas, por lo que su
manejo ser diferente a quien tiene una anemia numricamente leve, pero totalmente sintomtico.
Como referencia general (valores):

o Leve: Hb> 10 g/dL.
o Moderada entre 8-10 g/dL.
o Severa < 8 g/dL.
Importante valorar factores propios de cada paciente (importante en toma de decisiones):
o Edad, Comorbilidades y vvolutividad temporal de la anemia
Transfusin solo ante el riesgo.
Definicin de anemia:
Importante es sealar que la anemia corresponde a la disminucin en la capacidad y entrega de

oxgeno, no es la mera disminucin del Hematocrito o Hb.
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS:
1. Anemia relativa: es la alteracin en la regulacin del volumen plasmtico, con dilucin de

la masa eritroctica. NO es enfermedad hematolgica. Sin embargo, es importante
considerarlo en el diagnstico diferencial. Este es el caso de la anemia que ocurre en el
embarazo.
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2. Anemia absoluta: es la disminucin real de la masa globular. Su clasificacin es de acuerdo

a criterios morfolgicos o fisiopatolgicos.
Clasificacin Fisiopatolgica de las anemias:
Vamos a poder distinguirlas segn el recuento de reticulocitos y el ndice reticulocitario, exmenes

que no vienen en Hemograma norma, por lo que debe pedirse en el estudio (Hemograma con
reticulocitos). Cuando estn bajos, algo est fallando en la produccin. Entonces, las anemias
pueden ocurrir por dos fenmenos fisiopatolgicos: disminucin de la produccin y aumento de la
destruccin o prdidas.
Por disminucin de la produccin:
o Defecto de proliferacin y diferenciacin de stem cells: aplasia medular, leucemia.
o Defecto en proliferacin y diferenciacin de progenitores de GR: aplasia roja pura,

insuficiencia renal, enfermedades endocrinas, etc.
o Defecto en sntesis de DNA: por dficit de vitamina B12 y folatos.
o Defecto en sntesis de Hb: dficit de Fe, Talasemias.
o Mecanismos mltiples o desconocidos: anemia de enfermedades crnicas

(inflamacin), infiltracin medular, otras.
Por aumento de destruccin o prdidas:

o Defectos intrnsecos:
De membrana: esferocitosis, acantocitosis, etc.
De enzimas: deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa, etc.
De globinas: enfermedad de clulas falciformes, Hb inestables, etc.
o Defectos extrnsecos:
Mecnicos: Microangiopatas, prtesis (valvulares)
Qumicos o fsicos: hemlisis por drogas, venenos, calor.
Infecciones: por Clostridium, Malaria u otras septicemias.
Anticuerpos: autoinmune, aloinmune, drogas, anemias hemolticas.
Hiperactividad monocito-macrfago: hiperesplenemia.
Prdida de sangre: hemorragia aguda.
Clasificacin morfolgica de las anemias:
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Anemias macrocticas: tienen un VCM < 80 fL. Se originan frecuentemente por sntesis
deficiente de Hb. Entre ellas encontramos la anemia por deficiencia de Fe, anemia de
enfermedades crnicas, defectos en sntesis de globinas (talasemias) o en sntesis de heme
(anemia sideroblstica).
Anemias normocticas: anemias aplsticas, anemias hemolticas (sin gran reticulocitosis),
etapas tempranas de otras anemias.
Anemias macrocticas: tienen un VCM > 100 fL. Puede ocurrir en anemias megaloblsticas
como la que da por deficiencia de folato o Vitamina B12 (VCM > 110 fL), en enfermedades
hepticas, alcoholismo, hipotiroidismo y mielodisplasias (VCM < 110 fL en las cuatro
ltimas).
CLASIFICACIN SEGN CAPACIDAD REGENERATIVA DE LA MDULA SEA.
Se diferencian entre s segn el ndice reticulocitario (IR), una razn que se calcula mediante la
siguiente frmula:
De esta manera, se pueden clasificar las anemias segn si son hiporregenerativas o regenerativas.
Anemias hiporregenerativas: la mdula sea se vuelve incapaz de producir una respuesta

apropiada al grado de anemia. Se caracterizan por tener un IR menor a 2 (bajo).
Anemias Regenerativas: en general, estas son anemias por aumento de la destruccin o

prdida de GR. Se caracterizan por tener un IR mayor a 2 (alto).
El frotis sanguneo es importante, ya que entrega ciertos elementos desde un punto de vista
cualitativo que pueden orientar hacia un diagnstico. As:
Anisocitosis: diferencias de tamao.
Poiquilocitosis (diferencias de formas): fragmentacin, Esferocitos, target cells, clulas en

lgrimas, Acantocitos, drepanocitos
Hipocroma: por disminucin de Hb globular. Tiene sentido cuando se encuentra

concomitantemente CHCM baja.
Anisocroma: diferencias en coloracin de los GR.
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Eritroblastos: en sangre perifrica.
Neutrfilos hipersegmentados: megaloblastosis.
Cuerpos de Howell-Jolly: en asplenia.
Punteado Basfilo: hemlisis, intoxicacin por plomo.
Pilas de Moneda o Rouleaux: mieloma, crioaglutininas.
Anemias II.
viernes, 18 de noviembre de 2016
16:18
ANEMIA FERROPRIVAS:
Corresponde a una anemia a consecuencia de un dficit de Hierro. Antes de pasar a su FP y a

entender ms sobre ella, es necesario tocar ciertos puntos.
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Metabolismo hierro:
El Fe es un importante oligonutriente que tiene un rol central como cofactor de enzimas, en

la sntesis de DNA, RNA y Hb. El ser humano posee un pool corporal de Fe de 50 mg/Kg
en los hombres y 35 mg/Kg en mujeres, que se encuentra distribuido en un 60-70% en Hb,
10% en Mioglobina y 20% en depsitos (Ferritina-Hemosiderina). Su absorcin diaria es de
1-2 mg y su excrecin diaria es similar. Las necesidades de Fe son cubiertas por su
reutilizacin al trmino de su vida celular. Los requerimientos de Fe son mayores en
crecimiento y embarazo (tener un beb equivale a una prdida de 700-800 mg de Fe).
Capacidad de absorcin diaria no aumenta en relacin a requerimientos, es semejante a la

excrecin de hierro, por lo que el balance de Fe es cercano a cero. Fe estable en pool porque
se recicla.
El Fe se absorbe en duodeno y yeyuno de forma ferrosa, proceso influid por cofactores

dietticos (cido ascrbico potenciador; t, fitatos, caf, vino, OH inhibidores). El Fe viene
en la dieta de 2 formas:
o Hem unido a Hb o Mioglobina al comer carnes de todo tipo. Se absorbe en el orden

del 8%. Hierro Hem es el 10-15% la proporcin del hierro en la dieta.
o No Hem: de las verduras, ocurre en duodeno y yeyuno. La proporcin que se

absorbe es muy poquito en relacin a la ingesta. Absorcin no supera el 1% del
total.
Molculas relacionadas con la absorcin y el transporte de O2.
DMT-1 est en ribete en cepillo del enterocito, absorbe hierro divalente.

Ferroportina: transportador de membrana entre polo apical y basolateral para que sea
liberado hacia la circulacin portal.
Transferrina: molcula de transporte de Fe plasmtico.
Ferritina: almacenaje celular de hierro
Hepcidina: molcula que forma un complejo con la Ferroportina, inhibiendo su accin, por
lo que su alta presencia disminuye la absorcin de hierro, es entonces una especie de
regulador de la absorcin de Fe. Adems, es un reactante de fase aguda.
Ciclo del Hierro:
Del intestino se absorbe el hierro que pasa al plasma unido a Transferrina. Luego, llega a la mdula
sea donde es de utilidad para la correcta sntesis de eritrocitos, los que circularn por la sangre
hasta el fin de su vida, momento en el que el sistema retculo-endotelial los captar, fagocitar y
entregar el Fe resultante para su nueva utilizacin.
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La Anemia Ferropriva se da por dficit de hierro. ES LA CAUSA MS FRECUENTE DE

ANEMIA. Es comn en mujeres en edad reproductiva, frecuente en adultos mayores por
hemorragias ocultas (GI: neo, AINEs, esofagitis erosiva; angiodisplasias). Se caracteriza por ser
microcitica, hipocrmica e hiporregenerativa (a pesar de estar bien la cosa, no se produce tanto
porque le falta sustrato). El grado de microcitosis se correlaciona a la magnitud de la anemia.
Perfil de FE:
Aumenta capacidad de transporte

Hierro srico disminuye
Porcentaje de saturacin (hierro/ capacidad de transporte) bajo.
Capacidad de transporte aumenta
Ferritina disminuida. Es protena de fase aguda
Causas de deficiencia de Fe.
1. Aumento de Requerimientos:
a. Prdida de sangre (GI (independiente de la edad), genitourinario (normalidad, flujo
rojo mximo 70-80 mL; preguntar por cantidad de toallitas usadas, duracin de la
regla, presencia de cogulos grandes), respiratorias por hemoptisis, donacin de
sangre)
b. Crecimiento
c. Embarazo
d. Lactancia
2. Disminucin del aporte
a. Dieta pobre en Fe: frecuente en veganos o vegetarianos estrictos.
b. Disminucin de la absorcin: por enfermedad malabsortiva o Ciruga gstrica.
Progresin de la deficiencia de Hierro:
La anemia es el ltimo eslabn en la deficiencia de hierro. Es tambin el primero que se

resuelve ante el aporte de hierro. Es importante tomar y seguir administrando hierro tiempo
despus del aporte.
Diagnstico:
Hemograma muestra Hb, Hcto., VCM, CHCM bajos.

Reticulocitos e IR bajos por disminucin de sustrato.
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Hierro Srico bajo (< 30 ug/dL), transferrina elevada (> 400), saturacin transferrina baja
(<15%).
Ferritina srica disminuida (<12 ng/mL).
Hemosiderina medular ausente.
Tratamiento:
Reponer Fe oral (mejor fumarato que sulfato -> sistema pblico) o cuando lo anterior no es
posible, administrar por va IV (dficit de absorcin). Al administrar Fe, tomar perfil de
hierro a las 3-5 semanas, debe haber un delta de 50% de saturacin.
Tratamiento de la causa.
ANEMIA INFLAMATORIA (DE ENFERMEDADES CRNICAS).
Es una patologa que no requiere una progresin tan crnica como la anemia ferropriva.
Corresponde a un trastorno anmico de caractersticas Normoctica, normocrmica e
hiporregenerativa (IR menor a 2). Es la segunda causa ms frecuente del mundo occipital, ms
comn en hospitalizados. Suele dar una anemia leve a moderada (raramente Hb < 9,5 g/dL), que
puede comenzar como Normoctica-normocrmica y evolucionar a microctica-hipocrmica
ocasional y leve.
Sus causas son:
Infeccin aguda y crnica (viral, bacteriana, hongos)
Neoplasias hematolgicas y no hematolgicas slidas.
Inflamacin: AR, LES, Vasculitis.
Mecanismo:
Dficit relativo de Fe (secuestro de Hierro

en sistema retculo-endotelial), est mal
distribuido.
Hay eritropoyesis ineficiente, mediado por
citoquinas, lo que hace que los GR que se
produzcan tengan una vida media ms corta.
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Adems, citoquinas provocarn un aumento en la Hepcidina (disminuye la liberacin de

hierro desde los macrfagos y disminuye la absorcin intestinal de Fe, mediado por IL-6).
Menor respuesta a EPO y menor produccin de ella.
Aumento fagocitosis con disminucin de la vida media del GR.
*En estos pacientes, la Saturacin de Transferrina es normal, el problema es la entrega.
Tratamiento:
Tratar la causa
Uso de EPO en caso de ser muy grave.
TALASEMIAS:
Son un tipo de anemia con un IR >2

(regenerativas), de caractersticas
microcticas e hipocrmicas. Son un grupo
heterogneo de anemias hereditarias
producidas por un defecto (disminucin o
ausencia) de la sntesis de una o ms
cadenas de globinas que conforman el
tetrmero de la Hb. El cuadro clnico resulta
de la combinacin de:
Disminucin de produccin de
tetrmeros funcionales de la Hb
(microctica-hipocrmica).
Sntesis desbalanceada de globinas
no pareadas, insolubles y no
funcionales. stas precipitan formando cuerpos de inclusin que causan dao oxidativo en
la membrana y destruccin de Eritroblastos inmaduros (eritropoyesis inefectiva) y de los
GR circulantes (hemlisis).
Diagnstico:
- Microcitosis marcada.
- Hipocroma
- Target cells
- Electroforesis (o citometra de flujo) de Hb.
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Anemias III: Fisiopatologa. Megaloblstica y

Hemolticas
martes, 22 de noviembre de 2016
12:06
Hay un grupo de anemias que tienen un IR bajo (< 2), son macrocticas e hiporregenerativas.
Cuando el VCM est aumentado significa que hay un defecto nuclear de los eritrocitos. Dentro de
este grupo encontramos:
Anemias Megaloblsticas: Dficit de Vitamina B12 y folato, Mielodisplasias, Anemias por

drogas (Cotrimoxazol o Metotrexato).
Anemias no Megaloblsticas: enfermedad heptica, hipotiroidismo.
Anemias Megaloblsticas:
Son una causa frecuente en el AM y el anciano. Los pacientes adquieren una anemia acentuada,
bien tolerada, con un VCM > 110. Puede asociarse a leucopenia y trombocitopenia
(PANCITOPENIA, debe descartarse Mielodisplasia o cncer). Puede presentarse con
megaloblastosis de mdula sea. Pueden ocurrir por:
1. Deficiencia de Cobalamina (vitamina B12): comn en veganos extremos, en pacientes con

bypass gstrico. Puede ser por dficit de Factor Intrnseco (anemia perniciosa, se llama as
porque el paciente se ve ms grave) por gastritis autoinmune. Tambin puede ser por
deficiencia de Transcobalamina II (dficit protena transportadora).
2. Por deficiencia de Folatos: disminucin de la ingesta o aumento de requerimientos en

embarazo o hemlisis (patolgicos). [Embarazadas pobres con hartos hijos suelen tener
anemia por falta de Fe y folato] Por malabsorcin, drogas como antifolatos o alcohol
(directo a MO).
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3. Miscelneos: defectos hereditarios adquiridos de la sntesis de DNA.
Respecto a su fisiopatologa, las anemias Megaloblsticas se caracterizan por una asincrona de

maduracin ncleo/citoplasma que genera una maduracin nuclear lenta y citoplasmtica debido a
una falla en la sntesis de DNA, lo que retrasa la divisin celular y queda la mitad de clulas quedan
en fase S, intentando fallidamente duplicar su DNA. Como se producen GR grandes, quedan
atrapados en el sistema retculo-endotelial, que aumenta la tasa de recambio eritrocitario y, por otro
lado, una eritropoyesis inefectiva, con alta tasa de muerte celular en MO. Todo lo anterior lleva a
una elevacin marcada de LDH (2000-4000 U/L) y a una hiperbilirrubinemia de predominio
indirecto.
En la morfologa, se ve una MO hipercelular con hiperplasia eritroide. Se aprecia la asincrona de

maduracin ncleo-citoplasma, hay un gran tamao celular y picnosis celular, y la presencia de
precursores granulocticos gigantes y neutrfilos hipersegmentados (ms de 4 segmentos nucleares),
si reticulocitos, con pancitopenia en algunos casos
En clnica se observa que los pacientes con anemia megaloblstica presentan baja de peso
importante, diarrea, anorexia, malabsorcin, glositis (ardor lingual, lengua roja y depapilada).
Algunos pacientes se vuelven amarillos (da la impresin que tiene cncer de colon o gstrico). En
algunos casos hay un compromiso neurolgico por demielinizacin y degeneracin axonal
irreversible y degeneracin de cordones posteriores y laterales, que se traduce en neuropata
perifrica, parestesias, hipoestesia.
El tratamiento para estos pacientes es la administracin parenteral de por vida de Vitamina B12.
Cuando los niveles de B12 estn normales, se repone el cido flico (NUNCA REPONER CIDO
FLICO ANTES DE B12).
Anemias Regenerativas: hemlisis/hemorragia:
Son un tipo de anemia que se caracterizan por tener un IR > 2, ser microcticas, con curva bimodal
y regenerativas. Se deben a procesos de hemlisis (de causas inmune, mecnica, hereditarias,
defectos de membrana adquiridos como la Hemorragia Paroxstica nocturna, por disminucin de pH
nocturno la membrana eritrocitaria se rompe, o secundaria a infecciones), de hemorragias agudas o
de secuestro esplnico.
Sus signos y sntomas sin variados y dependen de la historia familiar, edad de presentacin, origen
tnico y consumo de drogas. Cuando es un cuadro crnico, los pacientes sufren de palidez,
fatigabilidad y disnea; en cambio, si es agudo, el paciente referir dolor abdominal, fiebre, calofros,
etc. En ambos se puede encontrar ictericia y esplenomegalia.
La hemlisis genera un catabolismo exagerado de hemoglobina que lleva a un aumento en el LDH,

de Bilirrubinemia, una disminucin de Haptoglobina y la aparicin de hemosiderinuria. Adems,
produce un aumento en la eritropoyesis en MO, aumentando los reticulocitos.
Las anemias hemolticas pueden ser:

Intrnsecas: son las congnitas, a excepcin de HPN.
Defectos de membrana.
Defectos enzimticos:
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Defecto en shunt de la Hexosa Monofosfato (G6PD).

Deficiencia en la va glicoltica (Embden-Meyerhof).
Defectos de la Hemoglobina.
Extrnsecas: son adquiridas.
Inmunes
Mecnicas: Microangiopatas, prtesis valvulares.
Defectos de membrana adquiridos: HPN.
Secundaria a infecciones: Clostridium, malaria, etc.
Extravasculares: se destruyen eritrocitos en el sistema retculo-endotelial.
Intravasculares: GR se destruye dentro del vaso sanguneo.
Microesferocitosis hereditaria:
Corresponde a un tipo leve a moderada (excepto en crisis) de anemia hemoltica hereditaria, de

herencia autosmica dominante. Se produce por defecto primario de membrana, especficamente en
espectrina, ankirina o banda 3, protenas constituyentes del citoesqueleto. Ello genera una menor
densidad de protenas en la capa lipdica de la membrana, que se desestabiliza y se va perdiendo al
exterior en forma de microvesculas. Lo anterior llevar a una disminucin de la deformabilidad
celular que aumenta su atrapamiento en el bazo, generando un condicionamiento esplnico, con
remocin de ms membrana que lleva a una mayor desestabilizacin de la misma.
Los pacientes sufren de anemia, ictericia, esplenomegalia y colelitiasis. Y se encuentra en ellos

Microesferocitosis, Reticulocitosis y fragilidad osmtica (eritrocitos se vuelven ms sensibles a la
hemlisis inducida por NaCl).
Las complicaciones de la esferocitosis hereditaria son la crisis aplstica, crisis hemoltica, dficit de
folato y colelitiasis (clculos pigmentados). Su terapia es la esplenectoma y la administracin de
cido flico.
Anemias hemolticas por Defecto en enzimas:
Deficiencia de Glucosa 6-Fosfato Deshidrogenasa: es la enzimopata ms frecuente. Se

produce hemlisis durante el estrs oxidativo, la precipitacin de Hb oxidada forma cuerpos
de Heinz, que son atrapados en el bazo. Ocurre en intoxicaciones por drogas, infecciones,
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Favismo (hemlisis intravascular porque habas en el hollejo tienen agentes reductores) o

cuando se acumulan ROS. Genera una hemlisis extravascular.
Anemias por defecto en la Hemoglobina:
Anemia de clulas falciformes: es la ms comn en USA. Se debe a un cambio de cido

glutmico por valina en la posicin 6 de la cadena beta de la globina, formndose la Hb S.
Se induce la falsiformacin de los eritrocitos en condiciones de hipoxemia, acidosis, fiebre
y otras. Sus consecuencias son la hemlisis y las crisis vaso-oclusivas.
Anemias Hemolticas Inmunes:
Pueden ser inducidas por aloanticuerpos, como en el caso de la reaccin hemoltica

postransfusional, o la enfermedad hemoltica del RN (por grupo ABO o Rh).
Anemia hemoltica autoinmune:
Anticuerpos en caliente: debido a causas idiopticas o secundarias a enfermedades

tumorales o reumticas (LES), se producen IgG activas a 37 C y que estn dirigidas
contra algn antgeno del eritrocito, pegndosele y llenndolo de anticuerpos, lo que es
reconocido por los macrfagos del sistema R-E, generando una hemlisis extravascular.
La manera de probarlo es con test de Coombs. En primera instancia, se trata con
corticoides, transfusin en anemias severas, cuando se est muy sintomtico, y
esplenectomas cuando los corticoides no funcionen.
Anticuerpos en fro: debido a causas idiopticas o secundarias a infecciones virales o

bacterianas (Mycoplasma, mononucleosis, virus y sndromes linfoproliferativos), se
producen IgM activas a bajas temperaturas (amplitud trmica disminuida, hay que
abrigar al paciente) con test de Coombs negativo, ya que el IgM puede activar al
complemento y generar una hemlisis intravascular.
AH por drogas: puede ser que una droga gatilla una condicin de autoinmunidad, la droga
se absorbe en la membrana y acta como antgeno nuevo generando reaccin inmune, o en
el plasma se forman complejos autoinmunes.
Anemias Hemolticas Traumticas:
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Microangiopatas: microcoagulacin que distorsiona los vasos sanguneos y la circulacin,

generando su ruptura traumtica. Ello genera la aparicin de Esquistocitos (GR
semidestruidos en forma de espcula). Se da en el PTT, SHU, Sndrome de HELLP, CID.
Prtesis valvulares: debido al dao que sufren los GR al pasar por la prtesis.
Anemias Hemolticas Infecciosas:
Infecciones bacterianas: AH microangioptica o por accin directa del germen o sus toxinas
produciendo hemlisis intravascular.
Infecciones parasitarias: por accin directa sobre la membrana, al penetrar en el GR

Malaria), o por hiperactividad del sistema R-E (Leishmania).
ANEMIAS HIPORREGENERATIVAS:
En ellas se ve una disminucin de la produccin de eritrocitos (IR menor a 2). Corresponden a

enfermedades severas de la hematopoyesis, como la Aplasia Medular y la infiltracin por
enfermedades tumorales en contexto de Leucemias agudas (linfoma de Burkitt, por ejemplo).
Aplasia Medular:
Son patologas donde o que se enferma es la mdula sea, de manera ms grave que en la anemia
ferropriva. En la Biopsia se ve un aumento de los adipocitos y disminucin de la masa celular
leucoctica en formacin, con prdida del reticulado caracterstico. Es una enfermedad idioptica,
aunque actualmente se cree que ocurre por algn mecanismo autoinmune (CD8 destruyen a CD34).
16
En el hemograma se traduce en una pancitopenia (anemia, trombocitopenia y neutropenia) y en el

frotis no se aprecian leucocitos ni plaquetas.
Leucemia Aguda:
Ocurre que la Mdula sea se coloniza de clulas tumorales tremendamente homogneas, de ncleo
inmaduro (no tan granular), de tanta intensidad que no se puede distinguir las lneas celulares. Dan
tambin pancitopenia acompaada de un frotis con abundantes blastos y desviacin izquierda, pero
en un contexto clnico ms agresivo
Cuadro Resumen Anemias:
FERROPRIVA Microccita hipocrmica Disminucin de Fe srico,

Saturacin Fe, Ferritina,
Reticulocitos bajos aumento TIBC.
Hiperplasia eritroblstica
MEGALOBLSTICA Macroctica Normocrmica B12 <200
Macrovalocitosis LDH y Bb total alta
Neutrfilos Hipersegmentados Folato GR y srico

bajo
Reticulocitos bajos
Megaloblastosis medular
HEMOLTICA Macroctica Normocrmica Bb total e indirecta alta
Microctica anisoctica LDH alta
Coombs directo
17
Policromasa positivo
Reticulocitos elevados Aumento fragilidad

osmtica.
Microesferocitosis
Hiperplasia eritroblstica
APLSTICA Normoctica Normocrmica Idioptica
Leucopenia y Trombocitopenia Secundaria a Txicos RT.
Reticulocitos Bajos
Hipoplasia Medular.
MIELOPTISIS Normoctica Normocrmica Metstasis.
Sd. Leucoeritroblstico Linfomas.
Trombocitopenia
MO infiltrada
AEC Normoctica Normocrmica Fe srico bajo

o Microctica hipocrmica.
Saturacin normal o baja
Reticulocitos bajos
TIBC normal o baja
MO normal
Ferritina normal.
18
Enfermedades Hemorrgicas.
mircoles, 23 de noviembre de 2016
14:09
Sistema hemosttico es como un balance que logra mantener la sangre circulando al interior de los
vasos. Cuando se altera este balance, se producen enfermedades de hemostasia. Ellas pueden ser
hemorragias o trombticas.
19
Enfermedades de la hemostasia hemorrgicas:
Hemostasia Primaria: pueden ser cuantitativas o cualitativas (funcionales). Las ltimas

pueden ser hereditarias o adquiridas.
Secundaria: alteraciones cuantitativas de los factores de la coagulacin. Son hereditarias
(hemofilias, dficit de factores) o adquiridas (dficit de vitamina K)
Plaquetas primero se adhieren y luego se agregan. Tambin secretan sustancias. Finalmente,

requieren una malla de fibrina (hemostasia secundaria), que se activa con la actividad
procoagulante. Entonces, las funciones de la plaqueta son logara la adhesin, agregacin,
secrecin y actividad procoagulante.
Estudio de laboratorio de la funcin plaquetaria:
Prueba de Ristocetina: La Ristocetina es una molcula que tiene afinidad por el receptor
GPIb-IX-V y por el FvW. Entonces, al agregar Ristocetina al plasma, es esperable que se
produzca aglutinacin de los GR, debido a que mediar la unin masiva de GR a FvW, a
menos que exista un problema en el receptor del GR o del FvW. De esta manera, la prueba
de la Ristocetina evaluar la adhesin plaquetaria.
Agregacin: es medida mediante la adicin de distintas sustancias (ADP, Epinefrina,
Colgeno, Araquidonato) al plasma. Lo que se espera es que estas sustancias activen la
20
agregacin de las plaquetas en el plasma, que es lo que se mide, confeccionando una curva
en funcin del tiempo.
Secrecin: puede medirse usando 5HT marcada, que se internar en las vesculas de las
nuevas plaquetas, y se medir cunto es lo que la plaqueta puede degranular y secretar,
mediante la medicin de los niveles de radiacin emitidos.
ALTERACIONES HEMOSTASIA PRIMARIA.
Defectos hereditarios de la funcin plaquetaria:
Defectos en adhesin:
Los defectos en la adhesin pueden ocurrir a nivel de la matriz subendotelial (no se ha descrito
ninguna alteracin en ella), del Factor von Willebrand y de la Glicoprotena Ib. A su vez, stos
pueden clasificarse en intracorpusculares como en la Enfermedad de Bernard-Soulier, o
extracorpusculares (plaqueta normal con adhesin alterada) como en la enfermedad de von
Willebrand.
Enfermedad de Bernard-Soulier: defecto intracorpuscular debido a una alteracin en el receptor del

FvW (estos pacientes no expresan el GPIb o la GPIX). Como esta protena se ancla en el
citoesqueleto en uno de sus extremos, al no estar, el tamao de las plaquetas aumenta. Adems, su
ausencia permite que el sistema retculo-endotelial se las coma ms, por lo que tienen una mesurada
disminucin de su recuento. Es la nica patologa donde las plaquetas son gigantes. Como el
problema es del receptor, la agregacin va a ser normal, pero la aglutinacin con Ristocetina est
ausente o disminuida y la aglutinacin con Ristocetina es normal. Su diagnstico debe confirmarse
con electroforesis o citometra de flujo para la GPIb. ES RARA y grave de la hemostasia en nios.
Es una patologa autosmica recesiva.
Enfermedad de von Willebrand: defecto extracorpuscular hereditario de la hemostasia primaria,

generalmente autosmico dominante (cromosoma 11), causado por una disminucin cuantitativa o
funcional del factor von Willebrand, que produce un defecto de adhesin plaquetaria. La frecuencia
y gravedad de las hemorragias mucocutneas son muy variables. La enfermedad de von Willebrand
es la enfermedad hemorrgica autosmica ms frecuente, que resulta en sangrado significativo en
1/1000 individuos. (aunque algunos creen que su prevalencia es entre 1/100 a 1/10.000). Importante
recordar que el FvW es un conjunto de dmeros que se van agrupando y formando multmeros de
alto peso molecular (si lo anterior no ocurre, el FvW no es funcional).
Clasificacin EvW:
Tipo 1: deficiencia cuantitativa parcial de FvW. Son la mayora (90%).
Tipo 2: alteracin cualitativa de FvW (el resto de las cosas).
o 2A: disminucin de multmeros de alto y mediano PM (defectos en interaccin de
plaquetas con FvW), por lo que se destruyen.
o 2B: aumento en interaccin GPIb-FvW, con reduccin de multmeros de alto PM.
Sucede que el FvW se queda pegado en las plaquetas por un tiempo mayor y no
realiza su efecto.
21
o 2M: Extremadamente raro, por disminucin de interaccin de plaqueta-FvW no

causada por ausencia de multmeros de alto PM.
o 2N (Normanda): disminucin de la interaccin de FvW con FVIIIc (disminucin
de FVIIIc plasmtico, porque normalmente FvW transporta el FVIII). Es uno de los
diagnsticos diferenciales de hemofilia, por lo que se debe descartar [NO
OLVIDAR!].
Tipo 3: paciente tiene deficiencia cuantitativa casi completa de FvW, con reduccin
concomitante de FVIIIc. No es tan frecuente, pero es grave.
Defectos de Agregacin:
Enfermedad de Glanzman: es una enfermedad autosmica recesiva, caracterizada porque los

pacientes no expresan receptor de Fibringeno. Entonces, el tamao y recuento plaquetario ser
normal, pero la agregacin con cualquiera de los reactivos ser anormal. No obstante, la prueba de
la Ristocetina ser normal, mientras que la retraccin del cogulo (es por agregacin de plaquetas)
es anormal. Se confirma con Citometra de flujo o electroforesis. Es una patologa ms frecuente
que el Bernard-Soulier, pero sigue siendo muy grave.
Defectos de la secrecin plaquetaria:
Son ms frecuentes que la enfermedad de FvW. Son muy frecuentes y pueden cursar ms
asintomticos, ya que pacientes refieren sangrado leve y algunos incluso pasan desapercibidos.
En estudio de agregacin se ve que las curvas son reversibles y solo llegan a fase de secrecin
(elevacin en la curva que alcanza una meseta precoz). Cualquiera de las vas de secrecin puede
fallar, lo que las hace numerosas y complejas. Se pueden clasificar en:
Alteraciones primerias de la secrecin:
o Deficiencia de Ciclooxigenasa.
o Deficiencia de Tromboxano sintetasa.
o Alteracin de la movilizacin de Calcio.
o Alteracin de la liberacin de cido araquidnico.
Deficiencias granulares:
o Deficiencia de Grnulos densos (Storage pool Disease).
o Deficiencia de Grnulos alfa (S. Plaquetas Grises).
o Deficiencia de grnulos densos y alfa.
Asociada a otras enfermedades congnitas:
o Hermansky-Pudlak, Chediak-Higashi, Ehlers-Danlos, etc.
22
Trombocitopatas Adquiridas:
Son complejas porque la fisiopatologa es bastante multifactorial. Ocurren porque hay

enfermedades que hacen que las plaquetas fallen. Ellas pueden ser asociadas a enfermedades
sistmicas o por drogas, alimentos, especies y vitaminas.
Asociadas a enfermedades sistmicas:
1. Urmicas: en estos pacientes ocurre que las plaquetas hacen todo mal, no se sabe con
exactitud el mecanismo, pero se postula que la acumulacin de residuos txicos del
sndrome urmico van a alterar la funcin plaquetaria, la concentracin de plaquetas o masa
plaquetaria total, habrn defectos cualitativos y/o cuantitativos del FvW, alteracin de la
relacin plaquetas-red vascular, activacin del sistema de coagulacin, activacin de la
fibrinlisis sistmica y una contribucin de la anemia.
2. Leucemias y mielodisplasias
3. Disproteinemias
Por drogas, alimentos, especies, vitaminas:
El uso de drogas es la causa ms frecuente de disfuncin plaquetaria adquirida, y la lista de drogas

reportadas con efecto antiplaquetario supera las 100. No obstante, slo para escasas drogas que
prolongan el tiempo de sangra existe evidencia inequvoca de asociacin causal a hemorragias.
Ocasionalmente su combinacin con otras condiciones que afectan la hemostasia, exacerban el
riesgo de sangrado patolgico. Dentro de las drogas que inhiben la funcin plaquetaria,
encontramos:
AAS (efecto sobre agregacin plaquetaria es bastante marcado) y AINEs
Drogas que son desarrolladas primariamente como antiplaquetarias
Antibiticos
Drogas que afectan la hemostasia
Drogas que aumentan el cAMP y cGMP plaquetarios.
Drogas usadas en enfermedades cardiovasculares (Diltiazem, Nifedipino, Verapamil,
Quinidina)
Expandidores de Volumen
Drogas psicotrpicas
Anestsicos (locales y generales).
Drogas oncolgicas
Antihistamnicos
Medios de Contraste
Etanol
Alimentos, especies y vitaminas: omega3, extracto de cebolla, ajoene, crcuma, comino,
vitaminas E y C, otros.
23
ALTERACIONES HEMOSTASIA SECUNDARIA.
Pesquisa de defectos del sistema de coagulacin:
TP: para evaluar la va extrnseca (activada por factor tisular)

TTPA: para evaluar la va intrnseca (por activacin del FXII)
Enfermedades hereditarias de la coagulacin:
Hemofilia A (ms frecuente)

Hemofilia B
Hemofilia C
Deficiencia de otros factores de coagulacin
Otras.
Coagulopatas adquiridas:
Dficit de Vitamina K: alteracin en los factores II, VII, IX, X de la coagulacin, los que son
dependientes de la carboxilacin de la Vitamina K. Es una coagulopata frecuente y se evidencia
con elevacin de TP que revierte con administracin de vitamina K. Dentro de sus causas
encontramos:
Ocurre en Recin nacidos (porque no tienen microbiota que permite la absorcin)
Baja ingesta
Sndrome de malabsorcin.
Obstruccin de la va biliar (requiere de SB para digerirse)
Uso de ATB de amplio espectro
Uso de TACO.
*En un paciente mal alimentado, con colelitiasis y uso de ATB concomitante, pensar en Deficiencia
de Vitamina K si es que hay elevacin de su TP.
Defecto hemosttico en la enfermedad heptica:

Por mucho tiempo se ha credo que los insuficientes hepticos tienen coagulopata adquirida porque
poseen un defecto en la sntesis de factores de coagulacin, Trombocitopenia, hiperfibrinlisis, CID,
deficiencia de Vitamina K, Defectos de funcin de plaquetas. Todo lo anterior traducido en la
elevacin del TP (inclusive es indicador de gravedad de la Insuficiencia Heptica).
24
Sin embargo, estos pacientes sangran menos que los que tienen el mismo nivel de dficit congnitos
de factores de coagulacin. Por otro lado, los sitios de sangrado son diferentes, siendo ms
frecuentes las hemorragias digestivas. Adems, el uso masivo de productos sanguneos en
trasplantes hepticos se ha reducido dramticamente por refinamiento de la tcnica quirrgica y los
tiempos de coagulacin se correlacionan muy pobremente con el sangrado.
Lo anterior se debe a que en insuficiencia heptica hay un dficit tanto de factores procoagulantes,
como anticoagulantes. Lo que se propone entonces, es que las alteraciones en la hemostasia son
debidas al desbalance entre factores antihemostticos y prohemostticos. Y esto es precisamente lo
que ocurre en la Insuficiencia Heptica.
25
Enfermedades Trombticas.
mircoles, 23 de noviembre de 2016
15:20
Cuando se habla de trombosis puede ser arterial o venosa, pero son diferentes patognica y
conceptualmente.
Factores de riesgo arterial: relacionados con dao endotelial o arterial y enfermedades que
se relacionan directa o indirectamente con ste. Asociado a la prevalencia de aterosclerosis,
cuyos factores de riesgo son la HTA, obesidad, DLP y DM2.
Factores de riesgo venoso: son trastornos ms relacionados con la hemostasia, aunque

tambin destacan la estasia, trauma y ciruga. Asociado a dao tisular y stasis circulatorio,
relacionada a disminucin hereditaria de inhibidores naturales de la coagulacin.
Trombosis venosa profunda es una patologa muy frecuente (1-2 por mil por ao). 1/3 de esos
pacientes hacen un TEP y un 25% hace un sndrome postrombtico, Es una enfermedad bastante
grave comparado con las hemorragias (mortalidad mayor a la de la trombosis arterial). 1/3 de los
pacientes vuelven a hacer otro fenmeno. Principal factor de riesgo para Trombosis venosa es la
edad (mayores de 50 aos, aumento del riesgo es exponencial).
Para que se produzca una enfermedad tromboemblica, deben interactuar 3 factores, que se
describen en la Trada de Virchow:
26
Dao vascular: por trauma o ciruga, venopuncin, aterosclerosis, catteres.

Estasia circulatoria: inmovilizacin, insuficiencia venosa, obstruccin venosa, FA.
Hipercoagulabilidad: CA, embarazo, ACO, sndrome nefrtico, trombofilia.
Factores de riesgo para trombosis venosa:
Genticos
Mixtos/desconocidos
Adquiridos
Combinaciones
Las Trombofilias son las enfermedades donde pacientes pueden tener tendencia a trombosis como
consecuencia de factores predisponentes que pueden ser genticos, adquiridos o ambos.
Factores de riesgo gentico:
Frecuentes:
o FV Leiden: es una condicin donde ocurre una mutacin en el aminocido 506 del
Factor V de la coagulacin que genera una resistencia a la unin de la Protena C
activada (no hay aumento del TTPA ante la administracin de PCa). De esta
manera, se entra en un estado de relativa hipercoagulabilidad.
o Gen de la protrombina (FII): mutacin G20210A que genera un aumento en la
expresin de protrombina (la mutacin afecta una regin de regulacin del mRNA),
que en el plasma aumenta en un 30% la concentracin en heterocigotos y en un
60% en homocigotos.
Raros: Deficiencia de antitrombina, protena C, Protena S.
No hay descritos alteraciones en Inhibidor de la Va extrnseca.
Una gran proporcin de pacientes con alteraciones de la coagulacin salen negativos, porque la
prevalencia de estos defectos es baja. Estos trastornos, a pesar de generar un estado de
hipercoagulabilidad en los sujetos, no generan un gran riesgo en trminos de un aumento en el
riesgo de trombosis. Su potencial trombtico es entonces, no tan importante. Lo anterior es el
puntapi inicial para comenzar a pensar que la trombosis es un fenmeno multifactorial.
Factores de riesgo mixtos:

Son mixtos porque tienen componente gentico y multicausal.
El exceso de Factor VIII es un factor de riesgo mixto, ya que FVIII es una protena de fase
aguda que se eleva en estados inflamatorios (adquirido). Adems, las concentraciones
plasmticas de FVIII aumentan con la edad. Asimismo, hay familias de FVIII.
El exceso de FIX o FXI tambin son considerados en esta lista.
27
En general, el Riesgo Atribuible Poblacional de estas condiciones es bajo, aunque tienen

una relativa alta prevalencia.
Factores adquiridos (condiciones predisponentes):

Existen una serie de condiciones predisponentes que son adquiridas y que aumentan el riesgo
trombtico. Entre ellas encontramos:
Cirugas (rodilla, la que ms riesgo tiene de sangrado): aunque tienen una prevalencia baja,
s tienen un importante riesgo atribuible en pacientes mayores de 40 aos. Dentro de estas
condiciones mdicas, se encuentra tambin la inmovilizacin, condicin que favorece
bastante el riesgo trombtico.
Traumas
Edad avanzada
Uso de ACO: en mujeres jvenes es la segunda causa ms importante de trombosis. Todos

son protrombticos, desde los de primera hasta los de cuarta generacin son protrombticos
[son ms cuticos los de cuarta y los de primera].
Embarazo, puerperio: factor de riesgo trombtico ms importante en mujeres jvenes. Se

produce un aumento de los factores XIII, XII, X, VIII, FvW, VII y fibringeno de la
coagulacin (sobre todo el VIII; efecto ms significativo en el tercer trimestre de
embarazo), una disminucin de los inhibidores de la coagulacin (Protena S, disminucin
acentuada, pero aumento en TFPI), y la capacidad fibrinoltica total est disminuida. El
riesgo es mayor en el tercer trimestre y el puerperio. La ETE (enfermedad trombtica del
embarazo) ocurre entre 1/1000 embarazos por ao. El 20% de muertes en embarazo es por
ETE. Cesrea aumenta el riesgo de ETE en 5-10%. En mujeres con historia de trombosis
tiene ms riesgo de ETE. Durante las primeras 8 semanas de puerperio, las mujeres tienen
el mayor riesgo de trombosis.
Terapia de reemplazo hormonal: debido al efecto de los estrgenos sobre la hemostasia,

como la disminucin de TFPI, de PC y PS, ATIII, disminucin de PAI-1.
Cncer: 20% de pacientes con cncer desarrolla trombosis (tener cncer aumenta 6-7 veces
el riesgo de trombosis). A su vez, la trombosis puede ser la primera manifestacin de un
CA. La trombosis es la segunda causa de muerte de los pacientes con CA, despus de la
progresin de enfermedad. Todos los cnceres son protrombticos (de pncreas,
hematolgico y de cerebro son los ms protrombticos). La trombosis venosa es un
indicador de peor sobrevida en los pacientes con cncer y de mayores complicaciones.
Adems, estos pacientes tienen una mayor recurrencia de trombosis. Dentro de los
mecanismos de Trombosis en estos pacientes, tenemos dos tipos:
o Relacionados al tumor: aumento de actividad de FT (clulas tumorales lo expresan
en demasa), expresin de protena Cisten-proteasa que activa directamente al
factor X, produccin de citoquinas, factores de crecimiento vascular (VEGF),
activacin de la coagulacin, disminucin de la actividad anticoagulante,
generacin de micropartculas que generan una mayor activacin plaquetaria.
28
o Factores predisponentes clsicos: cirugas, catteres, infecciones, inmovilizacin,

quimioterapia, Terapia hormonal en algunos tipos de cncer.
Dmero D es evidencia de activacin de la coagulacin (activacin de fibrina).
Combinaciones (interaccin):
Algunas combinaciones de factores de riesgo como un FV Leiden y uso de ACO (o FV Leiden con
deficiencia de PC) producen un efecto procoagulante mayor a la suma de ambos por separado. Es
decir, en presencia de ms factores de riesgo, la actividad procoagulante se potencia y el riesgo total
es mayor a la suma de ambos.
No obstante lo anterior, los factores de riesgo genticos son en general dbiles (mayora de los que
tienen FV Leiden nunca presentarn trombosis) y algunos factores de riesgo son muy comunes. Ello
nos lleva a preguntarnos por qu se produce una trombosis venosa en ciertos individuos, en ciertos
momentos. La respuesta a esa interrogante es que la fisiopatologa de la trombosis responde a un
modelo multifactorial y dependiente del tiempo, donde las apariciones de algunos factores en el
transcurso del tiempo modifican los riesgos de trombosis, quedando el individuo en ciertas
ocasiones muy cerca del umbral de trombosis. Asimismo, los factores genticos actuaran como
modificaciones en el umbral propio del sujeto.
En el caso del uso de ACO, el riesgo igual es bajo (1/10.000). En el caso de que haya alguna
paciente que los necesite, pero tenga un FV Leiden, consumirlos podra aumentar 30 veces el
riesgo de trombosis, lo que an sigue siendo bajo. Por ello, no se requiere hacer estudios de FV
Leiden en mujeres antes de la terapia con ACO.
Conclusiones:
La trombosis venosa es habitualmente el resultado de la concurrencia de factores de riesgo
genticos y ambientales.
Los factores de riesgo fuertes son la ciruga, traume y cncer.
Los factores de riesgo moderados son la deficiencia de anticoagulantes, estilos de vida,
condiciones mdicas.
Los factores de riesgo dbiles son todas las otras variantes genticas como el FV Leiden
(prevalencia Leiden Chile 1-1,5%) y la mutacin G20210A.
Hay pocas causas conocidas de recurrencia: persistencia de factores transitorios, sexo
masculino.
29
Leucocitos.
sbado, 26 de noviembre de 2016
16:52
El hemograma puede considerarse una

aproximacin a la biopsia de mdula
sea. Dentro de las cosas que podemos
encontrar en l es el recuento de todas
las lneas celulares que se estn
produciendo en la MO. Junto al frotis,
que entrega datos cualitativos de las
lneas celulares sanguneas, permiten
tener un grado de certeza de qu es lo
que est pasando con la produccin de
las clulas sanguneas. Respecto a los
leucocitos, se entrega la informacin
sobre su nmero, y la descripcin de
las lneas celulares contenidas en l:
Basfilos, Eosinfilos, Mielocitos, Juveniles, Baciliformes, Segmentados, Linfocitos y Monocitos.
Es importante recordar que, en la mdula sea, la Stem Cell puede dar origen a una Stem Cell
linfoide o a una Mieloide. La primera lnea dar origen a los linfocitos T o B, mientras que la
segunda dar origen a megacariocitos (por CFU-mega), eritrocitos (por BFU-E), granulocitos (por
GM-CFC y luego G-CSF), monocitos (por GM-CFC), eosinfilos (Eo-CFC).
NEUTRFILOS:
Los Neutrfilos son fagocitos profesionales, responden a mediadores solubles migrando al sitio de
dao, ingiriendo y destruyendo el patgeno invasor. Sus grnulos primarios y secundarios contienen
mediadores inflamatorios. Corresponden normalmente al 2/3 de los leucocitos en el adulto y 40%
en nios. Son los Fagocitos profesionales que destruyen a los patgenos invasores mediante el uso
de sus grnulos. Se caracterizan por activarse, adherirse (por integrinas y selectinas de membrana;
defectos en ellas generan infecciones recurrentes) y migrar segn gradiente de estmulos
quimiotcticos (C5a, LT, His, citoquinas)., atravesando las paredes de las vnulas mediante el
Rolling (hay algunos casos donde los PMN se quedan pegados en la pared, generando leucopenias).
La fagocitosis es mediante la emisin de pseudpodos que formarn el fagosoma, proceso que es
ms eficiente con la opsonizacin.
La deficiencia de NADPH Oxidasa genera una enfermedad Granulomatosa crnica, con infecciones
bacterianas y micticas frecuentes.
MONOCITO-MACRFAGO:
Participan activamente en la fagocitosis de patgenos y tambin de clulas senescentes (sistema
retculo-endotelial). El monocito es la clula que est en la sangre, pero cuando se va a tejidos como
30
cerebro, pulmn, hgado, bazo, riones y articulaciones (aunque estn presente en todos los tejidos),
pasa a llamarse macrfago. Son clulas que participan en la presentacin de antgenos a linfocitos T.
EOSINFILOS:
Son clulas que estn escasas en la sangre (1-2%), y participan en la defensa contra parsitos
helmintos y las reacciones alrgicas respiratorias, gastrointestinales y dermatolgicas. Son malos
como fagocitos porque liberan sus grnulos con ms de 30 enzimas descritas al medio extracelular.
LINFOCITOS:
Son parte del sistema inmune especfico, capaces de reconocer y distinguir diferentes determinantes
antignicos y producir anticuerpos contra stos. Son tres tipos: Linfocitos T, B y NK. Van a ser
formados en los rganos linfoides primarios (Mdula sea), y luego van a madurar a los
linfonodos, al bazo (vainas periarteriolares tienen LT, zonas marginales tienen LT, LB y
macrfagos; activacin LB) o al timo (linfocitos T). Los Linfocitos B producirn anticuerpos,
despus de su maduracin a clula plasmtica. Los Linfocitos T sern importantes en la regulacin
de la respuesta inmune a antgenos proteicos y sern efectores en eliminacin de microbios
intracelulares (reconocen HLA). Los NK son capaces de eliminar clulas infectadas y tumorales, sin
mayor estimulacin.
ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LEUCOCITOS:
Leucocitosis:
1. Reactiva: secundaria a inflamacin o infeccin.
a. Infecciones bacterianas: la leucocitosis es generalmente neutroflica, con frecuente
desviacin izquierda, alteracin txica de Leucocitos (ATDL). Puede darse en
respuesta a tratamiento antibitico y puede acompaarse de anemia, VHS alta, CID,
etc. No todas las infecciones bacterianas dan leucocitosis, ya que algunas Gram (-)
dan leucopenia de predominio neutroflico.
b. Infecciones Virales: no dan leucocitosis tan intensas, pero son de predominio
linfoctico, sin desviacin izquierda (puede haber, pero es raro) ni ATDL. Puede
acompaarse de trombocitopenias, adenopatas y de VHS baja. No se acompaa de
anemia.
2. Neoplsica:
a. Agudas: son agresivas y se caracterizan por la presencia de estadios celulares muy
tempranos en la sangre. Pueden ser mielo o linfoblsticas.
b. Crnicas: son de carcter ms tranquilo, corresponden a la Leucemia Mieloide
Crnica y Leucemia Linftica Crnica.
Leucopenia:
1. Origen Central: son ms serias, problema es de la mdula sea. Entre ellas estn:
a. Aplasia Medular.
b. Por drogas: las que ms producen son antidepresivos, anticonvulsivantes y
antibiticos. Es importante preguntarlas.
c. Por infecciones:
i. Cuadros virales: autolimitada.
ii. Por infeccin bacteriana Gram (-)
iii. Parvovirus B19: detiene produccin a nivel medular.
iv. Neoplasias hematopoyticas.
2. Origen Perifrico: por infeccion (bacteriana, viral, CID), Drogas, Marginacin (fenmeno
funcional).
31
Neutropenia:
Es leve cuando son entre 1 y 1,8; moderada cuando estn entre 0,5-1; severa entre 0,2-0,5; muy
severa menor a 0,2.
En casos de neutropenia lo que ocurre es que pequeos focos de infecciones que normalmente son
combatidos por PMN no son atacados y pueden causar bacteriemia que puede progresar a sepsis.
Suele producirse como efecto adverso a la Quimioterapia.
NEUTROPENIA CON FIEBRE SIGNIFICA URGENCIA EN MINUTOS.
32

Apuntes Hematología Fisiopatología

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Apuntes Hematología Fisiopatología

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Jorge Verdugo Muoz - 2016

El hemograma es el estudio cualitativo y cuantitativo de las clulas de la sangre perifrica:

Cambios morfolgicos van definiendo los estados

Cualitativo: mirar frotis usando la tincin de MayGrunwald-Giemsa (mezcla de colorante

Un gramo de Hemoglobina puede tomar 1,34 mL de O 2. Al multiplicar el contenido de O2

Afortunadamente, lo anterior en situaciones fisiolgicas no ocurre porque el organismo

o Aumenta DC, aumenta la circulacin y aumenta la funcin pulmonar.

o Aumenta perfusin tisular, mediante la apertura de capilares en desuso y la

o Disminucin de la afinidad de Hb por O2 mediante el aumento de 2,3-DPG, una

COPIAR CURVA DISOCIACIN HB DE DIAPO 22.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ANEMIA:

Por proceso de compensacin:

Como referencia general (valores):

Transfusin solo ante el riesgo.

Importante es sealar que la anemia corresponde a la disminucin en la capacidad y entrega de

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS:

1. Anemia relativa: es la alteracin en la regulacin del volumen plasmtico, con dilucin de

2. Anemia absoluta: es la disminucin real de la masa globular. Su clasificacin es de acuerdo

Clasificacin Fisiopatolgica de las anemias:

Vamos a poder distinguirlas segn el recuento de reticulocitos y el ndice reticulocitario, exmenes

Por disminucin de la produccin:

o Defecto de proliferacin y diferenciacin de stem cells: aplasia medular, leucemia.

o Defecto en proliferacin y diferenciacin de progenitores de GR: aplasia roja pura,

o Defecto en sntesis de DNA: por dficit de vitamina B12 y folatos.

o Defecto en sntesis de Hb: dficit de Fe, Talasemias.

o Mecanismos mltiples o desconocidos: anemia de enfermedades crnicas

Por aumento de destruccin o prdidas:

Clasificacin morfolgica de las anemias:

CLASIFICACIN SEGN CAPACIDAD REGENERATIVA DE LA MDULA SEA.

Anemias hiporregenerativas: la mdula sea se vuelve incapaz de producir una respuesta

Anemias Regenerativas: en general, estas son anemias por aumento de la destruccin o

Anisocitosis: diferencias de tamao.

Poiquilocitosis (diferencias de formas): fragmentacin, Esferocitos, target cells, clulas en

Hipocroma: por disminucin de Hb globular. Tiene sentido cuando se encuentra

Anisocroma: diferencias en coloracin de los GR.

Eritroblastos: en sangre perifrica.

Neutrfilos hipersegmentados: megaloblastosis.

Cuerpos de Howell-Jolly: en asplenia.

Punteado Basfilo: hemlisis, intoxicacin por plomo.

Pilas de Moneda o Rouleaux: mieloma, crioaglutininas.

Corresponde a una anemia a consecuencia de un dficit de Hierro. Antes de pasar a su FP y a

El Fe es un importante oligonutriente que tiene un rol central como cofactor de enzimas, en

Capacidad de absorcin diaria no aumenta en relacin a requerimientos, es semejante a la

El Fe se absorbe en duodeno y yeyuno de forma ferrosa, proceso influid por cofactores

o Hem unido a Hb o Mioglobina al comer carnes de todo tipo. Se absorbe en el orden

o No Hem: de las verduras, ocurre en duodeno y yeyuno. La proporcin que se

Molculas relacionadas con la absorcin y el transporte de O2.

DMT-1 est en ribete en cepillo del enterocito, absorbe hierro divalente.

Ciclo del Hierro:

La Anemia Ferropriva se da por dficit de hierro. ES LA CAUSA MS FRECUENTE DE

Aumenta capacidad de transporte

Causas de deficiencia de Fe.

Progresin de la deficiencia de Hierro:

La anemia es el ltimo eslabn en la deficiencia de hierro. Es tambin el primero que se

Hemograma muestra Hb, Hcto., VCM, CHCM bajos.

ANEMIA INFLAMATORIA (DE ENFERMEDADES CRNICAS).

Sus causas son:

Infeccin aguda y crnica (viral, bacteriana, hongos)

Neoplasias hematolgicas y no hematolgicas slidas.

Inflamacin: AR, LES, Vasculitis.

Dficit relativo de Fe (secuestro de Hierro

Adems, citoquinas provocarn un aumento en la Hepcidina (disminuye la liberacin de

*En estos pacientes, la Saturacin de Transferrina es normal, el problema es la entrega.

Son un tipo de anemia con un IR >2