ISSN 17345251

www.neuroedu.pl OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN www.ptneuro.pl

Zawroty gowy w praktyce neurologa

diagnostyka i leczenie

Tomasz Litwin1, Anna Czonkowska1, 2

1
II Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
2
Zakad Farmakologii Dowiadczalnej i Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

osb zdrowej populacji w wieku produkcyjnym 18

STRESZCZENIE
Zawroty gowy nale do dolegliwoci powodujcych dyskomfort
pacjenta. Ze wzgldu na to, e zwykle towarzysz im wymioty,
zaburzenia rwnowagi i suchu, w znaczny sposb utrudniaj funk-
cjonowanie chorego. Diagnostyka i leczenie zawrotw gowy zwy-
kle jest domen neurologw lub laryngologw, jednak ich moli-
wa etiologia obejmuje wikszo specjalnoci lekarskich, dlate-
go wymagaj uwanej diagnostyki wielospecjalistycznej. Proble-
mem zarwno diagnostycznym, jak i terapeutycznym po-
zostaje rwnie subiektywne odczuwanie zawrotw przez pacjen-
tw, trudne do zobiektywizowania w badaniu przedmiotowym.
W artykule przestawiono podstawowe dane na temat etiologii, epi-
demiologii oraz diagnostyki rnicowej i leczenia zawrotw gowy
ze szczeglnym uwzgldnieniem etiologii neurologicznej.
Polski Przegld Neurologiczny 2008; 4 (2): 7886
Sowa kluczowe: zawroty gowy, zawroty naczyniopochodne,
migrena, udar mzgu
Wstp
Zawroty gowy stanowi jedn z czstszych do-
legliwoci wrd pacjentw zgaszajcych si do
szpitalnych izb przyj, poradni neurologicznych
i laryngologicznych [1, 2]. Wedug rnych danych
wystpuj one co najmniej raz nawet u 2030%
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Anna Czonkowska
II Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii
ul. Sobieskiego 9, 02957 Warszawa
tel.: 0 22 842 76 83
e-mail: czlonkow@ipin.edu.pl
Polski Przegld Neurologiczny 2008, tom 4, 2, 7886
Wydawca: Via Medica sp. z o.o. sp.k.
Copyright 2008 Via Medica
64 lat [1], z czego u 710% osb notowano nawra-
cajce epizody zawrotw. Czsto tych dolegliwo-
ci niestety wzrasta z wiekiem; wedug rnych
danych u osb po 65. roku ycia zgaszane s ju
przez okoo 3050% osb i stanowi trzeci co do
czstoci przyczyn konsultacji medycznych [3].
Zawroty s bardzo niejednorodn grup dolegli-
woci pacjenci relacjonuj je bardzo rnorod-
nie, na przykad jako: wirowanie otoczenia, zapa-
danie si, niepewno postawy, lk, dezorientacj,
oszoomienie, zaburzenia widzenia, unoszenie si,
osabienie koczyn dolnych. Dlatego trudno na pod-
stawie wywiadu jednoznacznie si zorientowa
w dolegliwociach pacjenta [4]. Rnorodno ob-
jaww wynika midzy innymi z tego, e za rwno-
wag odpowiada wiele ukadw i czynnikw na-
rzd przedsionkowy, narzd wzroku, ukad md-
kowy, czucie gbokie, a porednio rwnie ukad
krenia, gospodarka metaboliczna oraz stan psy-
chiczny pacjenta. Trudnoci diagnostyczne wi
si take z subiektywn ocen zaburze oraz stop-
nia ich nasilenia przez chorych, co trudno zobiek-
tywizowa w badaniu lekarskim (cho istniej r-
ne skale nasilenia dolegliwoci) i nieatwo jest obiek-
tywnie oceni skuteczno leczenia (w wikszoci
przypadkw ocenia je subiektywnie sam pacjent).
Etiologia
Istnieje wiele podziaw zawrotw gowy, ktre
uatwiaj kwalifikacj zgaszanych przez pacjenta
objaww do zespow pozwalajcych okreli naj-
bardziej prawdopodobn etiologi dolegliwoci.

www.ppn.viamedica.pl
78
Tomasz Litwin, Anna Czonkowska, Zawroty gowy w praktyce neurologa diagnostyka i leczenie
Tabela 1. Rnicowanie zawrotw orodkowych i obwodowych (wg Janczewskiego) [6]
Zawroty orodkowe
Dolegliwoci dotycz niestabilnoci postawy, chodu;
pacjentowi trudno je sprecyzowa
Dolegliwoci rozpoczynaj si skrycie,
pocztek trudny do ustalenia
Dolegliwoci mog si utrzymywa na podobnym poziomie
przewlekle miesicami, latami
Ruchy gowy praktycznie nie wpywaj na nasilenie zawrotw
Zwykle bez zaburze suchu
Mog wystpi drgawki, utrata przytomnoci
Czste ble gowy, zaburzenia widzenia diplopia,
niedowidzenie, zaburzenia ostroci wzroku,
ruchomoci gaek ocznych
Czsto wspistniej objawy ogniskowego uszkodzenia
orodkowego ukadu nerwowego (OUN)
Oczopls spontaniczny dua amplituda, moliwy
w kadym kierunku
Najpopularniejszy jest podzia wedug Drachmana
i Harta [5], w ktrym dolegliwoci pacjentw po-
dzielono na cztery grupy zawrotw gowy:
grupa 1. z wraeniem ruchu;
grupa 2. z wraeniem omdlewania, osabie-
nia, mroczkw przed oczami;
grupa 3. z zaburzeniami rwnowagi;
grupa 4. z nieokrelonymi, trudnymi do spre-
cyzowania zaburzeniami.
Grupa pierwsza to zawroty ukadowe ze zudze-
niem ruchu wasnego ciaa lub otoczenia, druga to
najczciej dolegliwoci kardiogenne (zwizane
z omdleniami), trzecia to zaburzenia rwnowagi
w przebiegu ataksji, zaburze czucia gbokiego
(wystpujce w chorobach neurologicznych), na-
tomiast czwarta to zawroty nieukadowe ujto
w niej dolegliwoci niesprecyzowane, ze zudze-
niem niestabilnoci postawy, chodu (do tej grupy
nale rwnie zawroty psychogenne). Ten do
szeroki podzia pozwala na wstpne wykonanie dia-
gnostyki zawrotw ukadowe czciej wi si
z uszkodzeniem bdnika, a wic obwodowej cz-
ci ukadu przedsionkowego (czyli maj raczej etio-
logi laryngologiczn), natomiast nieukadowe
wskazuj raczej na orodkowe pochodzenie zawro-
tw (neurologiczne). Drugiego podziau etiolo-
gicznego zawrotw gowy (na orodkowe i obwo-
dowe) mona dokona midzy innymi na podsta-
wie wywiadu i badania przedmiotowego (tab. 1).
www.ppn.viamedica.pl
Zawroty obwodowe
Dolegliwoci maj charakter zudzenia ruchu otoczenia
lub wasnego ciaa
Charakter nagy, napadowy
Nasilenie zawrotw najwiksze na pocztku, pniej
nastpuje stopniowe wygaszenie, czas trwania rzadko
przekracza 3 tygodnie
Ruchy gowy wyranie nasilaj dolegliwoci
Czsto wspistnieje upoledzenie suchu zwykle
po stronie uszkodzonego bdnika
Bez wspistniejcych drgawek, utraty przytomnoci
Bez zaburze widzenia i ruchomoci gaek ocznych
Bez objaww ogniskowych uszkodzenia OUN
Oczopls o maej amplitudzie, poziomy, nasilajcy si
przy fiksacji
Obserwuje si oczywicie wyjtki od tej zasady, ale
powysze podziay powinny by wstpem do dal-
szej diagnostyki otoneurologicznej.
Zawroty orodkowe
Przyjmuje si, e zawroty orodkowe stanowi
domen neurologw. Dane z wywiadu przemawia-
jce za ich rozpoznaniem przedstawiono w tabeli 1
[6, 7]. Zwykle towarzysz im inne ogniskowe obja-
wy uszkodzenia orodkowego ukadu nerwowego
(OUN). Najczstszymi ich przyczynami s:
naczyniopochodne zaburzenia OUN;
nastpstwa urazw wstrznienia mzgu, ura-
zw krgosupa szyjnego (whiplash neck injury);
guzy mzgu;
stwardnienie rozsiane;
napadowe zaburzenia, na przykad padaczka,
migrena;
zapalenia OUN (zesp Ramsaya-Hunta).
W praktyce neurologicznej przy pierwszej kon-
sultacji pacjenta z zawrotami gowy na wstpie
najwaniejsze jest wykluczenie: naczyniopochod-
nych zawrotw gowy (w przebiegu udaru mzgu),
nowotworu (guz nerwu VIII), zmian zapalnych
OUN (zesp Ramsaya-Hunta), a przede wszystkim
stanw nagych zagraajcych yciu. W dalszej
kolejnoci naley bra pod uwag stwardnienie
rozsiane, etiologi napadow (padaczka, migrena)
czy te pourazow [8].
79

Zawroty gowy naczyniopochodne
Naczyniopochodne zawroty gowy stanowi oko-
o 910% wszystkich zawrotw. S spowodowane
zaburzeniami ukrwienia, zwykle w obszarze tyl-
nego dou czaszki (pie mzgu i mdek) oraz
wzgrza i kory okolicy skroniowo-ciemieniowej
[8, 9]. Dolegliwoci pojawiaj si u pacjentw jako:
cz zoonego zespou neurologicznego z za-
wrotami, zaburzeniami rwnowagi, zaburzenia-
mi gakoruchowymi, ataksj oraz innymi obja-
wami ogniskowymi jako zespoy pniowe, naprze-
mienne (np. zesp Wallenberga);
zawroty bdce wiodcym objawem, ktremu to-
warzysz zwykle dodatkowe objawy lokalizuj-
ce w postaci oczoplsu pionowego (downbeat
z szybk faz do dou lub upbeat do gry), co
pomaga umiejscowi uszkodzenie w OUN.
Oczopls downbeat wystpuje czsto: w obu-
stronnych uszkodzeniach kaczka mdku lub
jego okolicy (stwardnienie rozsiane [SM, sclerosis
multiplex], udary toksyczne), w uszkodzeniach oko-
licy dna komory IV (rwnie guzy), polekowo (za-
trucie lekami przeciwpadaczkowymi), w chorobach
zcza szczytowo-potylicznego (zesp Arnolda-
-Chiariego) czy wreszcie rdzenia przeduonego
(udary, SM). Zesp upbeat pojawia si zdecydo-
wanie rzadziej; wie si gwnie z uszkodzenia-
mi pocze mostowo-rdmzgowiowych (SM,
udary, encefalopatia Wernickego), zwykle wsp-
istnieje z nim oftalmoplegia.
Analizujc lokalizacj naczyniopochodnych
uszkodze OUN odpowiedzialnych za zawroty go-
wy, poczwszy od nerwu VIII, poprzez jdra przed-
sionkowe w bocznej czci rdzenia przeduone-
go, pczek poduny przyrodkowy, do jder ner-
ww III, IV, VI i przeciwstronnych nadjdrowych
orodkw okoruchowych (jdro Cajala), mona wy-
rni trzy paszczyzny:
paszczyzn yaw (poziom) objawy uszko-
dzenia (oprcz zawrotw) to: oczopls poziomy,
tendencja do padania w prbie Romberga na
boki, zwrot w stron w prbie Unterbergera,
oczopls poziomy w prbie kalorycznej w stro-
n uszkodzenia. Wystpuj one przy udarach
jednostronnych bdnika, jednostronnych uda-
rach w dorzeczu ttnicy mdku przedniej dol-
nej lub ttnicy mzgu tylnej z uszkodzeniami
jder przedsionkowych lub pocze przedsion-
kowo-pczkowych;
paszczyzn pitch (strzakow) z pionowym
oczoplsem upbeat lub downbeat, padaniem do
przodu lub tyu. Objawy te wystpuj przy
uszkodzeniu rdzenia przeduonego, nakrywki,
www.ppn.viamedica.pl
80
Polski Przegld Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 2
przy uszkodzeniach ttnic mostowych i rdmz-
gowiowych;
paszczyzn roll (czoow) z obrotowym
oczoplsem, pionowym zezem rozbienym ga-
ek ocznych, przechylaniem gowy przy jedno-
stronnym uszkodzeniu jder przedsionkowych:
przy uszkodzeniach ttnic krgowych, jdra Ca-
jala, pczka podunego przyrodkowego.
Kolejnymi strukturami mzgowia, ktrych usz-
kodzenie, najczciej o charakterze naczyniopo-
chodnym, moe powodowa zawroty gowy, s
wzgrze i kora przedsionkowa okolicy skroniowo-
-ciemeniowej.
Jednostronne uszkodzenia wzgrza, szczeglnie
okolic tylno-bocznych jder wzgrkowych, moe
powodowa tak zwan astazj wzgrkow pa-
danie na bok mimo braku niedowadu. Powysze
zaburzenia rwnowagi wi si z uszkodzeniem
drg midzy jdrami przedsionkowymi a kor.
Obecnie w przypadku uszkodzenia wzgrza opi-
suje si dwa zespoy:
przy uszkodzeniu jder tylno-bocznych asta-
zj wzgrzow, padanie do boku oraz odchyle-
nie wizualnego pionu;
przy uszkodzeniu przyrodkowej czci wzg-
rza z okooporodkow czci rdmzgowia
pochylenie gowy w stron niej pooonego oka
(ocular tilt reaction), rozbiene ustawienie gaek
ocznych w pionie, zwrcenie gaek ocznych obu-
stronnie do niej lecego ucha (po pochyleniu
gowy do boku), czyli tak zwane zbaczanie sko-
ne (skew deviation). Objawy te cznie wyst-
puj najczciej w przypadku udarw wzgrza.
Uszkodzenia korowe okolic skroniowo-ciemie-
niowych czsto maj objawy zblione do astazji
wzgrzowej. Rzadszymi przyczynami naczyniopo-
chodnymi s: migrena podstawna i migrena przed-
sionkowa, konflikt naczyniowo-nerwowy nerwu
VIII oraz przewleka niewydolno krenia kr-
gowo-podstawna.
Migrena podstawna nie naley do czstych przy-
czyn zawrotw i najczciej rozpoczyna si mi-
dzy 3. a 5. dekad ycia. Diagnoza jest prostsza,
gdy w wywiadzie wystpuj dane o co najmniej
5 napadach zawrotw gowy z objawami dodatko-
wymi wystpujcymi w przebiegu migreny (zabu-
rzenia widzenia, bl gowy) oraz objawami pnio-
wymi ataksj, zaburzeniami rwnowagi. W trak-
cie napadu zwykle wystpuj foto- i fonofobia.
Mog one by prowokowane produktami spoyw-
czymi wywoujcymi ble migrenowe. Zawroty
gowy maj charakter napadowy, nie s przewle-
ke (bardzo wane kryterium diagnostyczne), z du
Tomasz Litwin, Anna Czonkowska, Zawroty gowy w praktyce neurologa diagnostyka i leczenie
wraliwoci na ruch, a w okresach midzynapa-
dowych u 60% chorych stwierdza si rnego ro-
dzaju zaburzenia gakoruchowe.
Konflikt naczyniowo-nerwowy nerwu VIII
w okolicy pnia mzgu powoduje tak zwane westi-
buloparoksyzmie (paroksyzmy przedsionkowe)
zwizane z uciskiem nerwu VIII przez przebiega-
jce w pobliu naczynia. Zawroty gowy w tym
przypadku rwnie maj charakter napadowy, krt-
kotrway (sekundy jak w nerwoblach). Mog by
prowokowane zmianami pozycji gowy; towarzysz
im osabienie suchu, a wyniki testw neurofizjo-
logicznych s nieprawidowe (potencjay wywoa-
ne, prba kaloryczna). Szybka poprawa nastpuje
po podaniu karbamazepiny (jak w nerwoblach).
Przewleka niewydolno krenia krgowo-pod-
stawna jest czsto nadrozpoznawana u osb star-
szych ze zmianami zwyrodnieniowymi krgosu-
pa szyjnego, miadycowymi ttnic krgowych
i ttnicy podstawnej. Zwykle opisuje si je jako do-
legliwoci przewleke, o mniejszym nasileniu, ale
uporczywe i nawrotowe. Towarzysz im liczne do-
legliwoci niespecyficzne bl gowy, omdlenia,
szumy uszne, parestezje. S one trudne do zobiek-
tywizowania, dlatego czsto konieczna jest konsul-
tacja z psychologiem w celu wykluczenia ta psy-
chogennego.
Zawroty gowy jako nastpstwa
urazw czaszkowo-mzgowych
Zawroty po urazach gowy i krgosupa szyjnego
(wstrznienie mzgu, urazy krgosupa szyjnego
(whiplash neck injury) [7, 8] mog si wiza z bez-
porednim lub porednim (contre-coup) uszkodze-
niem struktur zwizanych z zachowaniem rwno-
wagi (krwiaki pourazowe, stuczenia mzgu, wstrz-
nienie mzgu) lub wtrnymi zaburzeniami prze-
pywu pynu mzgowo-rdzeniowego. Jednak chyba
najczciej wystpuj zawroty w przebiegu tak zwa-
nego pourazowego zespou podmiotowego (cerebra-
stenii pourazowej), w ktrych pacjent zgasza licz-
ne dolegliwoci somatyczne ble i zawroty go-
wy, bezsenno, mczliwo, trudnoci w koncen-
tracji. W badaniu przedmiotowym nie stwierdza si
odchyle. Objawy te s czsto zwizane z reakcj
stresow, nerwicow, a w ich terapii skuteczne s
leki przeciwlkowe.
Natomiast w urazach krgosupa szyjnego (whi-
plash neck injury) wystpuj one w przebiegu wy-
padkw komunikacyjnych z odgiciowym, przeci-
eniowym urazem krgosupa szyjnego oraz mini,
wizade, naczy krwiononych okolicy podstawy
czaszki. Gwnymi dolegliwociami zgaszanymi
www.ppn.viamedica.pl
przez pacjentw s ble okolicy szyjnej krgosupa,
ble plecw oraz, a w 50% przypadkw, zawroty
gowy i zaburzenia rwnowagi zwizane przede
wszystkim z podranieniem drg odpowiadajcych
za czucie gbokie w obrbie pnia mzgu i rdzenia
krgowego. W tym przypadku naley wykluczy za-
mania krgosupa oraz uszkodzenie naczy (rozwar-
stwienia). Jest to domen ortopedw, ktrzy indy-
widualnie decyduj o sposobie leczenia (unierucho-
mienie konierz? leczenie zachowawcze?).
Zawroty gowy jako objaw nowotworu mzgu
Nowotwory OUN wystpuj stosunkowo rzadko.
W Polsce rocznie stwierdza si okoo 3048 przy-
padkw na 1000000 mieszkacw [8]. Zawroty go-
wy s w tych przypadkach najczciej jednym
z objaww wzmoonego cinienia rdczaszkowe-
go (oprcz blw gowy, wymiotw, zaburze
ostroci widzenia, obrzku tarczy nerwu II, uszko-
dze nerww czaszkowych) oraz oczywicie obja-
ww ogniskowych lokalizujcych nowotwr. Naj-
czciej, cznie z zaburzeniami rwnowagi, wy-
stpuj przy lokalizacji nowotworu w mdku
oraz w przebiegu drg mdkowych.
Przy omawianiu nowotworw jako przyczyny
orodkowych zawrotw gowy naley wymieni
rwnie nerwiaka osonkowego nerwu VIII. Obja-
wy w przebiegu tego nowotworu maj przebieg
dwufazowy pocztkowo jako zesp obwodowy,
a dopiero w miar powikszania si guza jako ze-
sp orodkowy. Nowotwr ten wystpuje rzadko
w 0,81,5 przypadkw na 100000 mieszka-
cw; objawy najczciej rozpoczynaj si midzy
3. a 5. dekad ycia. Pocztkowe objawy to niedo-
such, szum, dzwonienie (lub inne doznania su-
chowe), a dopiero ze wzrostem guza stopniowo
doczaj si kolejne (ju orodkowe) objawy: nie-
dowad nerwu VII, uszkodzenie nerwu V (na twa-
rzy), uszkodzenia nerww IX, X, XII oraz objawy
piramidowe i mdkowe. W diagnostyce i rni-
cowaniu tego zespou naley pamita, e izolo-
wane zawroty gowy nie s pierwszym objawem
tego typu guza. Dopiero stwierdzenie jednostron-
nych zaburze suchu oraz zawrotw gowy i/lub
objaww ogniskowych stanowi wskazanie do do-
kadnej diagnostyki (m.in. obrazowej) w kierunku
guza kta mostowo-mdkowego [4].
Zawroty gowy jako objaw stwardnienia rozsianego
Jako izolowane, z oczoplsem, mog stanowi
jeden z pierwszych objaww stwardnienia rozsia-
nego. Wedug danych 510% pacjentw z pniej-
szym rozpoznaniem SM w wywiadzie podaje prze-
81

byte epizody izolowanych zawrotw. Moe si to
wiza z czst lokalizacj plak w okolicy wejcia
korzeni nerwu VIII do pnia mzgu oraz jdra przed-
sionkowego przyrodkowego [10]. Ich morfologia,
wspistniejce deficyty czy objawy stwierdzane
w badaniu neurologicznym zale oczywicie od
umiejscowienia ognisk demielinizacji w OUN. Na-
tomiast, stwierdzajc w badaniu rozsiane objawy
neurologiczne uszkodzenia OUN u chorego z za-
wrotami gowy, tak etiologi zawsze naley bra
pod uwag [4].
Zawroty gowy w przebiegu padaczki
W padaczce zawroty gowy mog by objawem
samego napadu, objawem prodromalnym, aur po-
przedzajc napad czy te konsekwencj napadu
stanu pomrocznego [8]. Na waciwe rozpoznanie
wskazuj: wywiad, badanie neurologiczne oraz elek-
trofizjologiczne (EEG). Naley pamita, e u cho-
rych ze zdiagnozowan padaczk wikszo lekw
(najczciej karbamazepina), przy szybkim wcza-
niu lub przedawkowaniu, moe wywoa zawroty
gowy. U takich pacjentw rozpoznania dokonuje
si po stwierdzeniu wysokiego toksycznego ste-
nia leku oraz szybkiej poprawy klinicznej po nor-
malizacji jego stenia w surowicy.
Zawroty gowy w przebiegu neuroinfekcji
Zawroty gowy s czsto objawem oglnoustro-
jowym infekcji, w ktrym dominuj: ble gowy,
zaburzenia wiadomoci, wymioty, gorczka. W ba-
daniu przedmiotowym zwykle stwierdza si obja-
wy oponowe, niekiedy rwnie inne objawy ogni-
skowe uszkodzenia OUN [4, 8].
Zesp Ramsaya-Hunta (ppasiec uszny) stano-
wi szczegln posta neuroinfekcji. Na skutek re-
aktywacji wirusa ospy w zwoju kolanka dochodzi
do ukadowych zawrotw gowy, upoledzenia su-
chu, zaburze rwnowagi. Towarzysz temu wy-
kwity ppaca na maowinie usznej, bl tej oko-
licy. Tak jak przy nowotworach nerwu VIII poczt-
kowo zawroty maj charakter obwodowy, ale p-
niej doczaj si uszkodzenia innych nerww
czaszkowych (III, IV,VI, niekiedy IX, X, XII), dlate-
go wystpuj w nich objawy mieszane: obwodowe
i orodkowe. W leczeniu przyczynowym stosuje si
leki antywirusowe (acyklowir 5 800 mg przez
7 dni).
Zawroty obwodowe
Grupa zawrotw obwodowych stanowi domen
laryngologw. Najczstszymi przyczynami zawro-
tw obwodowych s:
www.ppn.viamedica.pl
82
Polski Przegld Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 2
agodne pooeniowe zawroty gowy (BPPV, be-
nign paroxysmal positional vertigo);
choroba Menierea;
zapalenie neuronu przedsionkowego (neuroni-
tis vestibularis);
polekowe zawroty gowy (substancje ototoksyczne).
Dla neurologa w diagnostyce rnicowej najistot-
niejsze jest, e:
najczstsz przyczyn zawrotw gowy (1540%),
wedug rnych autorw, s BPPV, a ich charak-
terystyczne objawy to krtkotrwae (trwajce se-
kundy) napady prowokowane krytyczn pozycj
gowy, w trakcie ktrych pojawia si oczopls; dia-
gnozuje si je i leczy za pomoc manewrw (przy
ich powtarzaniu objawy ustpuj habituacja)
[7, 11];
choroba Menierea stanowi przyczyn zawrotw
gowy w 310% przypadkw, a jej podstawowe
objawy to: napady zawrotw gowy trwajce co
najmniej 30 minut (zwykle godziny), fluktuacyj-
ne uszkodzenie suchu z szumem usznym i uczu-
ciem penoci w chorym uchu, uszkodzenie su-
chu potwierdzone audiometrycznie [6, 8];
zapalenie neuronu przedsionkowego stanowi
przyczyn zawrotw gowy w 310% przypad-
kw; jego cechy charakterystyczne to: nage wy-
stpienie bardzo silnych zawrotw gowy z wy-
miotami, brak zaburze suchu, czas trwania
dolegliwoci dni, tygodnie, oczopls skiero-
wany w jedn stron (faza szybka w zdrow stro-
n), dodatnia prba kaloryczna (upoledzenie
funkcji jednego przedsionka) [6, 8];
uszkodzenie polekowe ucha wewntrznego (ami-
noglikozydy, cytostatyki, diuretyki, niesteroido-
we leki przeciwzapalne) nale obecnie do rzad-
kich przyczyn zawrotw; trzeba je zawsze bra
pod uwag, jeli w zwizku przyczynowym z po-
tencjalnie ototoksycznym przyjmowanym lekiem
pojawiaj si zawroty z szumem usznym i upo-
ledzeniem suchu [8].
Diagnostyka rnicowa
Oczywicie, oprcz wywiadu diagnostyka za-
wrotw gowy musi si opiera na badaniu klinicz-
nym oraz na badaniach pomocniczych. Kolejny-
mi informacjami, ktre naley uzyska w diagno-
styce zawrotw, s:
czas trwania zawrotw:
sekundy (BPPV, kardiogenne),
minuty (przemijajce niedokrwienie mzgu,
ataki paniki),
godziny (choroba Menierea, migrena),
dni (zapalenie nerwu przedsionkowego, guz);
Tomasz Litwin, Anna Czonkowska, Zawroty gowy w praktyce neurologa diagnostyka i leczenie
charakter zawrotw:
ukadowe (raczej przyczyna laryngologiczna),
nieukadowe (raczej przyczyna neurologiczna);
czynniki wywoujce (spustowe):
pionizacja (hipotonia ortostatyczna),
uoenie si w ku i zmiana pozycji (BPPV),
deprywacja snu (migrena, padaczka),
wystpowanie w tumie, miejscach publicz-
nych (ataki paniki, to psychogenne);
objawy wspistniejce:
ubytki suchu (nowotwr nerwu VIII, choro-
ba Mnirea, zawa bdnika),
ogniskowe objawy neurologiczne (udar mz-
gu, nowotwr OUN, SM),
zaburzenia wiadomoci (padaczka, omdle-
nia kardiogenne, udar mzgu),
ble ucha (zapalenie ucha rodkowego).
Po wstpnym ustaleniu etiologii przystpuje si
do dalszej diagnostyki rnicowej z wykorzysta-
niem bada dodatkowych:
neurologicznych (czy wystpuj objawy ogni-
skowego uszkodzenia OUN);
laryngologicznych (badanie otoskopowe, prby
kaloryczne, ENG, badanie suchu);
podstawowych bada krwi (morfologia i bio-
chemia), elektrokardiografii (EKG) w celu wyklu-
czenia oglnoustrojowych przyczyn zawrotw.
W badaniu neurologicznym szczegln uwag
naley zwrci na:
objawy ogniskowe z pnia mzgu i mdku (udar,
nowotwr);
zaburzenia odruchw postawnych (ataksje md-
kowe, zespoy pozapiramidowe);
zaburzenia chodu przy zamknitych oczach
zbaczanie ipsilateralne w przypadku uszkodze
obwodowych (ale rwnie mdku);
oczopls niewielki, poziomy, zwikszajcy si
przy fiksacji w uszkodzeniach obwodowych;
o duej amplitudzie, w kadym kierunku w usz-
kodzeniach orodkowych;
zaburzenia gakoruchowe uszkodzenia orod-
kowe;
manewry Dix-Hallpikea wykluczenie BPPV;
jednostronne upoledzenie suchu (nowotwr
nerwu VIII, choroba Menierea, neuronitis vesti-
bularis);
testy statyczno-dynamiczne prby Romberga,
Babiskiego-Weila, Unterbergera (przy uszko-
dzonym bdniku podczas marszu w miejscu
z zamknitymi oczami skrcanie w stron uszko-
dzenia);
badania neuroobrazowe obrazowanie rezo-
nansu magnetycznego (MRI, magnetic resonan-
www.ppn.viamedica.pl
ce imaging; przewaga nad tomografi kompute-
row [CT, computed tomography] w diagnosty-
ce tylnego dou czaszki) naley rozway, jeli
stwierdza si zawroty orodkowe, nietypowy
oczopls (zawsze przy oczoplsie pionowym)
oraz postpujcy, przewleky ubytek suchu
w jednym uchu (nerwiak nerwu VIII).
Leczenie
Podejmujc si leczenia zawrotw gowy, trze-
ba zna ich etiologi. Zawsze wczeniej powinno
si wykluczy choroby oglnoustrojowe oraz inne
jednostki chorobowe poddajce si leczeniu przy-
czynowemu. Trzeba rwnie pamita, e dolegli-
woci pacjenta maj charakter subiektywny; trud-
no je zobiektywizowa, a niestety wikszo stoso-
wanych lekw wykazuje liczne dziaania niepo-
dane. Koniecznie naley wspomnie, e najczstsz
przyczyn zawrotw jest BPPV (ktre stanowi ok.
2040% wszystkich zawrotw). Diagnozuje si je
i leczy za pomoc manewrw (diagnoza manewr
Dix-Hallpikea, a leczenie manewry Brandta-Da-
roffa, Semonta, Epleya) [5]. Manewry te s proste
do wykonania wymagaj tylko kozetki do bada-
nia oraz umiejtnoci ich przeprowadzenia. S sku-
teczne w leczeniu i powinno si je rutynowo sto-
sowa w postpowaniu u pacjenta z podejrzeniem
napadowych zawrotw gowy. U pacjentw z BBPV
stosowanie farmakoterapii bez prb manewrw dia-
gnostycznych i leczniczych jest absolutnie nieuza-
sadnione [11].
W terapii zawrotw gowy naley stosowa gw-
nie leczenie objawowe (przeciw zawrotom) oraz,
w zalenoci od ustalenia gwnego rozpoznania,
leczenie przyczynowe (np. leki antywirusowe [acy-
klowir] herpes zoster oticus, antybiotyki bak-
teryjne zapalenia ucha, moczopdne [furosemid,
acetazolamid] choroba Menierea, steroidy [reak-
cje zapalne autoimmunologiczne]), wreszcie lecze-
nie operacyjne neurochirurgiczne (nerwiak ner-
wu VIII, guz kta mostowo-mdkowego) i laryn-
gologiczne (choroba Mnirea), manewry (BBPV).
Preparaty stosowane w leczeniu objawowym zawro-
tw mona podzieli na kilka grup:
leki dziaajce hamujco na OUN:
neuroleptyki tietylperazyna (Torecan),
chlorpromazyna (Fenactil), promazyna (Pro-
mazin), metoklopramid oraz poczenia neu-
roleptykw z agonistami receptorw opioido-
wych, z fentanylem, droperidolem (jako neu-
roleptoanalgezj). Ich gwny mechanizm
dziaania polega na blokowaniu w OUN re-
ceptorw dopaminergicznych, cholinergicz-
83

nych typu M, a1-adrenergicznych, histami-
nowych H1 i serotoninergicznych S2 (5-HT2).
Hamuj one ukad przedsionkowy, wpywa-
jc na jdra przedsionkw oraz zmniejszaj
objawy wegetatywne towarzyszce zawrotom
(poprzez blokowanie receptorw a1-adre-
nergicznych). Ich dziaanie jest jednak gw-
nie przeciwwymiotne przez blokowanie
receptorw D2 opuszki, uspokajajce (rw-
nie blokada receptorw a1-adrenergicznych)
i przeciwlkowe. Powoduj one szybki efekt,
mog by stosowane doranie (nie dugotrwa-
le), w ostrych zespoach, zwykle parenteral-
nie (co stanowi zalet, poniewa chorzy wy-
miotuj). Wykazuj natomiast liczne dziaa-
nia niepodane zwaszcza polekowe ze-
spoy pozapiramidowe: u osb modszych pod
postaci ostrych dystonii ogniskowych (ryzy-
ko 520%), a u osb starszych dyskinez
pnych (tardive dyskinesia), dyskinez warg,
jzyka i twarzy, bardzo trudno poddajcych
si leczeniu [12];
anksjolityki (przeciwlkowe) stosuje si gw-
nie benzodiazepiny: diazepam (Relanium),
midazolam (Dormicum) o dziaaniu uspo-
kajajcym i sedatywnym. Dziaania te s bar-
dzo istotne ze wzgldu na du komponent
lkow, ktra towarzyszy zawrotom, a take
moliw etiologi psychogenn dolegliwoci
(do 16%). Leki te rwnie podaje si gwnie
paraneteralnie, doranie, w ostrych epizodach.
Nie mona ich stosowa w leczeniu dugo-
trwaym mog wywoywa zespoy zale-
noci lekowej, a take paradoksalne zaburze-
nia psychiczne (zwaszcza u osb starszych);
leki przeciwhistaminowe I generacji pro-
metazyna (Diphergan), dimenhydrynat (Avio-
marin), klemastyna (Clemastin, Tavegyl)
do stosowania w ostrej fazie zawrotw, pa-
renteralnie, o sabszym dziaaniu klinicznym.
Ich mechanizm jest zwizany z hamujcym
dziaaniem, gwnie antyhistaminowym H1
i cholinolitycznym (receptory M1), na jdra
przedsionkowe, orodek wymiotny i chemo-
receptory na dnie komory IV. Czciej stosu-
je si je w agodzeniu objaww choroby lo-
komocyjnej. Ze wzgldu na dziaania niepo-
dane, na przykad senno, rzadziej para-
doksalne pobudzenie, niepokj, nie zaleca si
ich dugotrwaego podawania;
cholinolityki skopolamina (w Polsce nie-
zarejestrowana) orodkowo blokuje recep-
tory muskarynowe; podaje si je w ostrej fa-
www.ppn.viamedica.pl
84
Polski Przegld Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 2
zie zawrotw. Leki z tej grupy rwnie wy-
kazuj liczne dziaania niepodane (objawy
atropinowe zaburzenia akomodacji, tachy-
arytmie, zaparcia);
leki naczyniowe:
antagonici wapnia cinnarizina, flunari-
zina, nimodipina przez powinowactwo do
kanaw wapniowych typu L maj rozszerza
naczynia mzgowe, zatem teoretycznie po-
winno si je stosowa przy skurczu naczy
bdnika (niestety, nieatwo je rozpozna).
Nie maj zastosowania w ostrej fazie zawro-
tw; prbuje si je stosowa dugotrwale. Ni-
modipin podaje si w leczeniu skurczu na-
czyniowego w krwotoku podpajczynwko-
wym;
kwas nikotynowy i jego pochodne amid
kwasu nikotynowego (witamina PP), nikoty-
nian ksantylolu (Sadamina), nikametat (Pra-
vosan) rozszerzaj naczynia, w terapii za-
wrotw brak efektw;
leki blokujce receptory a -adrenergiczne
nicergolina (Sermion, Adavin) syntetycz-
ne pochodne alkaloidw sporyszu. Lek roz-
szerza naczynia obwodowe, brakuje natomiast
dowodw na wpyw na naczynia bdnika;
pochodne metyloksantyn pentoksyfilina
(Trental) rwnie ma poprawia mikrokr-
enie (zwaszcza naczynia ucha wewntrz-
nego).
Koncepcja stosowania tych lekw wie si
z hipotez, e zawroty gowy mog by cz-
sto spowodowane zaburzeniami przepywu
krwi w OUN, zwaszcza w ukadzie krgo-
wo-podstawnym i uchu wewntrznym. Nie-
stety, jak ju wczeniej wspominano w cz-
ci dotyczcej etiologii, zawroty naczynio-
pochodne wystpuj tylko w 915% przy-
padkw. Leki te maj do sabo udokumen-
towan pozycj w dugotrwaej farmakote-
rapii zawrotw, natomiast s do po-
wszechnie stosowane. Ich dziaania niepo-
dane mog si wiza z obnieniem ci-
nienia ttniczego, a take polekowymi ze-
spoami pozapiramidowymi (blokery kana-
w wapniowych mog powodowa parkin-
sonizm polekowy);
leki cytoprotekcyjne (neuroprotekcyjne) pi-
racetam (Nootropil), trimetazidyna (Preductal).
Jak dotd, mimo wielu prb klinicznych, w neu-
rologii w wielu jednostkach chorobowych (uda-
ry, choroby neurozwyrodnieniowe choroba
Alzheimera, choroba Parkinsona, choroby nerwo-
Tomasz Litwin, Anna Czonkowska, Zawroty gowy w praktyce neurologa diagnostyka i leczenie
wo-miniowe i in.) nie udao si znale leku,
ktry mona nazwa w peni neuroprotekcyjnym.
S to leki o wtpliwej skutecznoci w leczeniu
zawrotw gowy i stosuje si je zwykle wspoma-
gajco w terapii przewlekych zawrotw gowy;
leki antyagregacyjne kwas acetylosalicylowy
(Aspiryna), tiklopidyna (Aclotin). W leczeniu
zawrotw gowy przypisuje si im rol popra-
wiajc mikrokrenie, natomiast udowodnio-
ne jest tylko ich dziaanie w profilaktyce pier-
wotnej i wtrnej choroby niedokrwiennej serca
i udarze niedokrwiennym mzgu [13]. W przy-
padku zawrotw gowy rola tych lekw praw-
dopodobnie ogranicza si do prewencji mzgo-
wych epizodw niedokrwiennych, oczywicie
w leczeniu dugotrwaym, dlatego ich dziaanie
raczej nie wpywa objawowo na stopie nasile-
nia zawrotw. Do lekw antyagregacyjnych na-
ley rwnie wycig z miorzbu japoskiego
(Ginkgo biloba) EGb 761 (Tanakan). Ma on po-
prawia waciwoci reologiczne krwi, dziaa
antyoksydacyjnie. Natomiast nie udowodniono
jego roli w terapii zawrotw i ogranicza si ona
gwnie do leczenia wspomagajcego;
leki o zoonym mechanizmie dziaania be-
tahistyna (Betaserc, Histimerck, Microser). Jej
dziaanie ma czy efekt naczyniowy (rozsze-
rzanie naczy) w mikrokreniu i ukadzie kr-
gowo-podstawnym, przez zablokowanie presy-
naptycznych receptorw H3 i zwikszenie sty-
mulacji postsynaptycznych receptorw H 1 ,
z modulacj czynnoci jder przedsionkowych.
Lek ten stosuje si w formie doustnej, co wyklu-
cza podawanie go w przypadkach ostrych za-
wrotw gowy z wymiotami. Wykazuje nielicz-
ne dziaania niepodane; naley go stosowa
tylko u pacjentw z astm i czynn chorob
wrzodow. W dugotrwaym leczeniu jego sku-
teczno jest dobrze udokumentowana [1419].
W cytowanych badaniach z zastosowaniem be-
tahistyny obserwowano u pacjentw popraw, za-
rwno w badaniach elektrofizjologicznych (elek-
tronystagmografii [ENG], suchowych potencja-
ach wywoanych z pnia mzgu), w przepywach
naczyniowych (USG duplex) w ttnicach krgo-
wych i ttnicy podstawnej, jak i subiektywn po-
praw podawan przez pacjentw (zmniejszenie
dolegliwoci oceniane wg rnych kwestionariu-
szy skarg) [1419]. Skuteczno i niewielkie mo-
liwe dziaania niepodane powoduj, e w po-
dostrej i dugotrwaej terapii zawrotw gowy
betahistyna staje si obecnie lekiem pierwszego
wyboru;
www.ppn.viamedica.pl
leki homeopatyczne na przykad Vertigoheel
to preparaty do stosowania dugotrwaego, nie
do leczenia ostrych epizodw. Uzasadnieniem sto-
sowania tej grupy lekw w zawrotach gowy jest
na pewno znaczna psychogenna etiologia zawro-
tw (do 16%) i efekt placebo. W niektrych bada-
niach wykazano podobn skuteczno lekw ho-
meopatycznych w porwnaniu z lekami stosowa-
nymi w dugotrwaej terapii zawrotw [20].
W pimiennictwie proponuje si skale samooce-
ny zawrotw (np. od 1 do 5 pkt.), powstaj kwestio-
nariusze dotyczce stopnia nasilenia dolegliwoci,
prbuje si wiza dziaanie lekw z badaniami
ENG, oczoplsem, badaniem USG duplex ttnic kr-
gowych i ttnicy podstawnej [1416, 21]. W prakty-
ce nieprawidowe wyniki tych bada mog wyst-
powa u pacjenta bez subiektywnego poczucia za-
wrotw.
Podsumowujc moliwoci farmakoterapii za-
wrotw gowy w ostrym nasilonym epizodzie za-
wrotw gowy najskuteczniejsze s leki hamujce
OUN (neuroleptyki). Natomiast ze wzgldu na dzia-
ania niepodane nie powinno si ich stosowa
duej ni 12 dni. W przypadku dugotrwaego le-
czenia zawrotw gowy najmniej dziaa niepo-
danych, interakcji lekowych oraz dobrze udoku-
mentowan skuteczno wykazuje preparat beta-
histyny w dawce 2 24 mg [1416, 18, 19].
Rozpoczynajc farmakoterapi zawrotw gowy,
zawsze naley pamita, e nie jest to tylko proste
leczenie objawowe. Po pierwsze, istnieje koniecz-
no wykluczenia chorb organicznych potencjal-
nie odwracalnych (choroby zapalne, nowotworo-
we), po drugie okoo 3656% osb z zawrotami
gowy cierpi na dolegliwoci, ktre nie wymagaj
farmakoterapii objawowej zawrotw (BBPV 20
40%, zawroty psychogenne do 16%) [14].
PIMIENNICTWO
1. Neuhauser K.H. Epidemiology of vertigo. Curr. Opin. Neurol. 2007; 20: 4046.
2. Yardley L., Owen N., Nazareth I., Luzon L. Prevalence and presentation of
dizziness in a general practice community sample of working people.
Br. J. Gen. Pract. 1998; 48: 11311135.
3. Colledge N.R. The prevalence and characteristics of dizziness in an elderly
community. Age Ageing 1999; 23: 117120.
4. Litwin T., Baraska-Gieruszczak M. Neurologiczne przyczyny zawrotw
gowy diagnostyka i leczenie. Nowa Klinika 2001; 8: 724729.
5. Drachman D.A., Hart C.W. An approach to the dizzy patient. Neurology
1972; 22: 323334.
6. Janczewski G. Zawroty gowy. Solvay Pharma, Warszawa 2000.
7. Pierchaa K. Analiza przyczyn zawrotw gowy i zaburze rwnowagi.
Biblioteka Prospera Menierea 1998; 2: 12.
8. Prusiski A. Zawroty gowy. PZWL, Warszawa 2002.
9. Dietrich M. Vaskulaerer Schwindel. Nervenarzt 2002; 73: 11331143.
10. Berkowicz T. Zawroty gowy i zaburzenia rwnowagi w stwardnieniu roz-
sianym. Vertigoprofil 2007; 1: 1922.
11. Semont A., Freyss G., Vitte E. Curing the BPPV with a liberatory maneuver.
Adv. Otorhinolalyngol. 1988; 42: 290293.
85

12. Van Harten P.N., Hoek W.H., Kahn R.S. Acute dystonia induced by drug
treatment. Br. Med. J. 1999; 319: 623626.
13. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing
Committee. European Stroke Initiative recommendations for stroke mana-
gement update 2003. Cerebrovasc. Dis. 2003; 16: 311337.
14. Baraska-Gieruszczak M., Litwin T. Farmakoterapia zawrotw gowy
ocena tolerancji i skutecznoci betahistyny. Farmakoterapia w psychiatrii
i neurologii 2000; 3: 246251.
15. Cirek Z., Schwarz M., Baumann W., Novotny M. Efficiacy and tolerability
of a fixed combination of cinnarizine and dimenhydrinate versus betahisti-
ne in the treatment of otogenic vertigo: A double blind, randomised clinical
study. Clin. Drug Investig. 2005; 25: 377389.
16. Della Pepa C., Guidetti G., Eandi M. Betahistine in the treatment of vertigous
syndromes: a meta analysis. Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2006; 26: 208215.
www.ppn.viamedica.pl
86
Polski Przegld Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 2
17. Nowak K., Szymiec E. Clinical effectiveness of betahistine in monotherapy
of vertigo for different etiology. Otolaryngol. Pol. 2006; 60: 981984.
18. Jurkiewicz D., Kantor I., Usowski J. Assesment of betahistine dihydro-
chloride effectiveness in the treatment of disturbance of balance system,
based on analysis of doscors and patients questionaires results. Pol. Mer-
kur. Lek. 2006; 21 (supl. 1): 312.
19. Pawlak-Osiska K., Kamierczak H. Farmakoterapia betahistyn zaburze
przedsionkowych w niewydolnoci krenia w rejonie unaczynienia ttnic
krgowych i podstawnej. Otorynolaryngologia 2007; 6: 5054.
20. Schneider B., Klein P., Weiser M. Treatment of vertigo with a homeopatic
complex remedy compared with usual treatments: a meta-analysis of cli-
nical trials. Arzneimittelforschung 2005; 55: 2329.
21. Pierchaa K., Janczewski G. Farmakologiczne leczenie zawrotw gowy
taktyka i strategia. Problemy Medycyny Rodzinnej 2006; 8: 4656.