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I.

INFORMACIN FAMILIAR

APELLIDO APELLIDO
NOMBRES
DATOS PATERNO MATERNO
PERSONALES
Gomez Espinoza Maryori Elena

ESTADO FECHA DE NAC.


PARENTESC APELLIDO APELLIDO DNI/CARNET DE EXTR.
DEPARTAMENTO
NOMBRES CIVIL DD MES AO
O PATERNO MATERNO
(APELLIDO CASADA) SEXO NACIONALIDAD PROVINCIA
17 08 1975 41239958
PADRE Gomez Mamani Hugo
MASCULINO
05 01 1972 29559263
MADRE Espinoza Lacuta Agripina
FEMENINO

CNYUGUE

21 10 2002 60686573
HERMANOS 1 Gomez Espinoza Jashira Jade
FEMENINO
28 02 2007 61050067
2 Gomez Espinoza Jesus Duvan
MASCULINO

HIJOS 1

Declaro que la informacin del presente documento es verdadera. 8


ESTADO FECHA DE NAC.
PARENTESC APELLIDO APELLIDO DNI/CARNET DE EXTR.
DEPARTAMENTO
NOMBRES CIVIL DD MES AO
O PATERNO MATERNO
(APELLIDO CASADA) SEXO NACIONALIDAD PROVINCIA
HIJOS 1

Declaro que la informacin del presente documento es verdadera. 8


ESTADO FECHA DE NAC.
PARENTESC APELLIDO APELLIDO DNI/CARNET DE EXTR.
DEPARTAMENTO
NOMBRES CIVIL DD MES AO
O PATERNO MATERNO
(APELLIDO CASADA) SEXO NACIONALIDAD PROVINCIA

ABUELOS 1

NIETOS 1

SUEGROS 1

HIJOS
POLITICOS 1

Declaro que la informacin del presente documento es verdadera. 8


ESTADO FECHA DE NAC.
PARENTESC APELLIDO APELLIDO DNI/CARNET DE EXTR.
DEPARTAMENTO
NOMBRES CIVIL DD MES AO
O PATERNO MATERNO
(APELLIDO CASADA) SEXO NACIONALIDAD PROVINCIA

Nota: En el caso de tener algn familiar fallecido, slo llenar los rubros: Apellidos y Nombres, Fecha de Nacimiento y colocar en Direccin "FALLECIDO",
En caso de declarar una persona vinculada y no llenar los campos indique cual es la razn por la que no se llen los campos :

Declaro que la informacin del presente documento es verdadera

Lugar y Fecha: Firma:

DNI:

Declaro que la informacin del presente documento es verdadera. 8


DIRECCION
S
O
NIVEL DE INSTRUCCIN OCUPACIN/PROFESIN C
L
O
T
N
E
V
SECUNDARIA Mecanico R
CASADO
I
O
V
I
V
SECUNDARIA Colaboradora de Hogar E
DIVORCIADO
I
N
U
T
D
E
UNIVERSITARIO
O

PRIMARIA Estudiante

SECUNDARIA Estudiante

Declaro que la informacin del presente documento es verdadera. 8


DIRECCION

NIVEL DE INSTRUCCIN OCUPACIN/PROFESIN

Declaro que la informacin del presente documento es verdadera. 8


DIRECCION

NIVEL DE INSTRUCCIN OCUPACIN/PROFESIN

Declaro que la informacin del presente documento es verdadera. 8


DIRECCION

NIVEL DE INSTRUCCIN OCUPACIN/PROFESIN

ha de Nacimiento y colocar en Direccin "FALLECIDO",


que no se llen los campos :

Declaro que la informacin del presente documento es verdadera. 8

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