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HISTORIA CLNICA

I. BASE DE DATOS
Fecha de admisin: 24/02/2014
Fecha de la anamnesis:
04/03/2014- 6:00 p.m.
05/03/2014 -6:00 p.m.
06/03/2014 -6:00 p.m.

Fecha del exmen fsico:


07/03/2014 -6:00 p.m.
08/03/2014 -1:45 p.m.
10/03/2014 -6:00 p.m.

INFORMANTES
Informante 1:
Nombre: Mara Leva Saldaa
Parentesco: ex-conviviente
Grado de instruccin: Analfabeta
Confiabilidad: Baja

Informante 2:
Nombre: Evelyn Grados Leyva
Parentesco: hija
Grado de instruccin: Superior tcnica completa
Confiabilidad: Media

FILIACIN:
Nombres y Apellidos: Manuel Jess Grados Paredes
Edad: 53 aos
Sexo: masculino Estado Civil: conviviente
Grado de Instruccin: Secundaria completa
Ocupacin: Chofer de colectivos y transporte pesado/ msico
Domicilio: Manzana 3 lote 3 Barrio 3 Centro poblado menor Alto Trujillo- El Porvenir
Procedencia: El Porvenir -Trujillo
Lugar y Fecha de Nacimiento: Santiago de Chuco, 31 de Julio de 1960.

PERFIL DEL EXAMINADO:


1. Modo de vida actual:
Paciente conviviente desde hace 29 aos hasta hace 6 aos, padre de 6 hijos con su
conviviente (varones de 28, 25, 20, 18, 9 y una hija de 23 aos) y de 2 hijos producto de
una relacin fuera de su convivencia, actualmente vive slo.

Habita en una vivienda propia de 55 m2 aproximadamente de rea, de 1 piso, que abarca


una habitacin, habitada por l, un bao y un corral, la vivienda es construida de material
noble, sin piso de cemento. Cuenta con los servicios bsicos de luz, agua potable por horas
y desage, la basura es almacenada en bolsas plsticas y dejada en un botadero de basura
cercano.
No cuenta con el servicio telefnico. Niega la crianza de animales de corral y domsticos y
exposicin a txicos y contaminantes.
Econmicamente tiene un ingreso mensual de s/ 800 nuevos soles.

Respecto a su ocupacin es Chofer de colectivos y transporte pesado/ msico, trabajos que


desempea desde hace 30 aos y siente un alto grado de satisfaccin al realizarlo.
Dentro de sus actividades de recreacin estn ver televisin, conversar con sus compaeros
de trabajo, salir a tomar con sus amigos.
Es de religin Cristiana- evanglica.

Dentro de sus hbitos alimentarios, si bien su consumo es muy variable, referentes al


detalle de la alimentacin en un da se tiene:
Carbohidratos
Energa Agua Protenas
Grasa total totales
Nombre del Alimento <ENERC> <WATER> <PROCNT>
<FAT> g <CHOCDF>
kcal g g
g
DESAYUNO Quinua (una taza) 343 11.8 12.2 6.2 67.2
3 Panes 414 28 8.4 0.2 60
ALMUERZO 1 presa de Pollo 119 75.5 21.4 3.1 0.0
1 porcin de arroz blanco 358 13.4 7.80 0.7 77.6

lentejas verdes 339 13.0 22.6 1.0 61.0


Caldo de pollo 314 5.5 13.2 25.2 6.3
1 presa de Pollo 119 75.5 21.4 3.1 0.0
1 porcin de arroz blanco 358 13.4 7.80 0.7 77.6
CENA lentejas verdes 339 13.0 22.6 1.0 61.0
TOTALES 2706 147.2 171.2 36.4 272.1

Consumo de 6 cucharadas de azcar (14.2 g.=42,7kcal)


Total de Kcal: 2748,7 Kcal.

Consumo de sal: normal


Consumo de azcares refinados: azcar rubia
En cuanto a su higiene, El bao es diario, y adems se lava los dientes 2 veces al da y las
manos antes de cada comida y luego de orinar o realizar sus deposiciones.
Duerme 7 horas diarias en promedio 5 das a la semana, los dems das varan en funcin
de su actividad laboral, pudiendo dormir durante el da, luego de no haber dormido toda la
noche.
No refiere el consumo de caf.
Consume tabaco, pero no precisa datos sobre el consumo.
Consumi alcohol en forma de cerveza en reuniones sociales y cada vez que sale con sus
compaeros de trabajo. Aproximadamente es 24 botellas (625 ml.) con cerveza cada
semana.
Familiar niega el consumo de drogas ilegales.
Niega el consumo de medicamentos.
Ha iniciado su actividad sexual a los 24 aos, ha tenido 2 parejas sexuales estables durante
toda su vida, no refiere ms datos sobre su vida sexual.
Respecto a su Actividad fsica diaria, refiere que sta consiste en caminar durante 30
minutos en los quehaceres del trabajo que realiza (para recoger el carro que maneja)

Descripcin de un da rutinario:
El paciente se levanta a las 5:00 a.m., a las 5:30 a.m. se baa, se lava los dientes, se dirige a
recoger el carro para hacer el servicio de colectivo, empieza sus labores hasta las 1:00p.m,
hora en que se lava las manos y luego almuerza. Se lava las manos y contina trabajando
hasta las 6:00 p.m, hora en que cena, previo lavado de manos, mira televisin hasta las 10
p.m. hora en que se duerme.

Datos biogrficos:
Paciente naci por parto eutcico el 31de Julio de 1960 en Santiago de Chuco. Estudi
primaria y secundaria en Santiago de Chuco, refiere buenas relaciones interpersonales con
sus padres y hermanos durante su infancia, durante su infancia y adolescencia se dedic a
ayudar a su familiares en la agricultura y ganadera a los 24 aos se conoce con su
conviviente, con quien viaja a Trujillo, con ella tiene 6 hijos y convive durante 23 aos, con
quien se separa y luego tiene de 2 hijos producto de una relacin fuera de su convivencia,
actualmente vive slo.

MOTIVO DE CONSULTA:
Herida en regin temporal izquierda con exposicin de partes blandas
ENFERMEDAD ACTUAL:
1.- Tiempo de enfermedad:
Al momento del ingreso: 2 horas
Al momento de la entrevista: 8 das
2.- Forma de inicio: sbito Curso de la enfermedad: progresivo
3.- Sntomas y atencin mdica recibida:

2 horas antes del ingreso: Paciente en aparente estado de ebriedad es atropellado por una
moto mientras cruzaba la pista, luego de lo cual cae a la pista y permanece inconsciente
durante un minuto y 30 segundos, es llevado por los bomberos al Hospital Regional
Docente de Trujillo, adonde ingresa por el servicio de emergencias.
Al momento del ingreso: Paciente llega consciente, en score dela escala de coma de
Glasgow de 14 puntos con cefalea holocraneal de intensidad 6/10. Palidez ++/+++. Con
nuseas y vmitos de color amarillento, sin sangre y sin moco. Se proceden a realizar
exmenes auxiliares; en el caso de los exmenes de laboratorio, los resultados son los
siguientes:
Hematocrito: 24 %
Glucosa: 125 mg/dl.
Creatinina: 0.80 mg/dl.
Grupo sanguneo: A
Factor Rh: +

Una tomografa cerebral sin contraste, cuyas imgenes se muestran a continuacin:


C B
. . A
.
B
. A
.

C
.

Dentro de lo cual:
A. Se aprecia la presencia de un hematoma extra axial biconvexo temporal parietal
izquierdo con efecto de masa sobre las circunvoluciones adyacentes.
B. Focos contusos hemorrgicos intraaxial temporal derecho.
C. Contusiones extracraneales

12 horas da despus del ingreso:


Se procede a realizar craneotoma descompresiva temporal izquierda y evacuacin de
hematoma de aproximadamente 80 cc. de color rojizo oscuro y evacuacin de hematomas,
contusiones extracraneales en regin temporal derecha y sutura a nivel de ambas regiones y
colocacin de calota de hueso temporal izquierdo por debajo del tejido celular subcutneo
del hipocondrio derecho. Se procede a transferir a la unidad de cuidados especiales del
servicio de Neurociruga del Hospital Regional Docente de Trujillo, donde se le
transfunden 2 unidades de sangre y colocacin de sonda vesical. El tratamiento que se le
consigna es Reposo en cama, dieta en nada por va oral, Ceftriaxona 1 g. va endovenosa
cada 12 horas, Fenitona 10 mg por va endovenosa cada 8 horas, omeprazol 4 g. por va
endovenosa cada 24 horas, metamizol 1.5 g. por va endovenosa cada 8 horas y tramadol 5
mg por va subcutnea cada 12 horas. Manitol 20% 100cc, Na Cl 9% +Na Cl 20% 80 cc.

1 da despus del ingreso:


Paciente se encuentra con sueo aumentado, apetito disminuido y dems funciones
biolgicas conservadas.
Con escore de la Escala de Coma de Glasgow de 12 puntos. Contina con medicacin
indicada.
Con un resultado de hematocrito de 24 %

3 das despus del ingreso:


Paciente se encuentra con sueo aumentado, apetito disminuido y dems funciones
biolgicas conservadas.
Con escore de la Escala de Coma de Glasgow de 13 puntos. Contina con medicacin
indicada.
Con un resultado de hematocrito de 23 %. Se procede transferencia de una unidad de
sangre.

5 das despus del ingreso:


Paciente se encuentra con sueo aumentado, apetito disminuido y dems funciones
biolgicas conservadas.
Con escore de la Escala de Coma de Glasgow de 13 puntos. Contina con medicacin
indicada.
Con un resultado de hematocrito de 27%
Paciente se encuentra con alteracin psicomotriz. Palidez +/+++.

8 das despus del ingreso (El da de la entrevista):


Paciente presenta cefalea de intensidad 2/10, tipo latido a nivel temporal. No presenta
nuseas, vmitos o mareos. Con escore de la Escala de Coma de Glasgow de 14 puntos

4. Funciones Biolgicas:
Apetito: Disminuido.
Sed: Disminuido.
Orina: 550 ml cada 24 horas, de color amarillo claro sin rastros de sangre.
Deposiciones: heces de consistencia dura, de moderada cantidad, de color marrn
claro, con una frecuencia de 1 deposicin diaria.
Sueo: Disminuido.
Peso: Sin variacin.

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Paciente refiere presentar inmunizaciones de la infancia, pero no recuerda cules y no
presenta otras inmunizaciones del adulto.
Niega enfermedades previas. Niega diabetes mellitus, hipertensin arterial, tuberculosis.
Niega hospitalizaciones previas.
Niega traumatismos y fracturas.
Niega alergias y reacciones a frmacos.
No ha recibido transfusiones sanguneas anteriormente.

REVISIN POR RGANOS, APARATOS Y SISTEMAS


1. Generales:
- Astenia: Niega
- Fiebre y escalofros: Niega
- Sudoracin nocturna: Niega
- Intolerancia al fro o al calor: Niega
- Hiporexia: Niega
- Anorexia: Niega
- Bulimia: Niega
- Hiperfagia: Niega
- Polidipsia: Niega
- Adipsia: Niega
- Insomnio: Niega

2. Piel y anexos:
- Cambios del color:
Niega
- Cambios de textura: Niega
- Cambios de humedad: Niega
- Prurito: Niega
- Dermografismo: Niega
- Lesiones primarias y secundarias: Niega
- Cambios en pelos y uas: Niega

3. Linfticos
- Adenomegalias: Niega
- Linfangitis: Niega
- Obstruccin linftica: No Niega

4. Cabeza:
- vrtigos: Niega
5. Ojos
- Oftalmalgia: Niega
- Astenopa: Niega
- Lagrimeo: Niega
- Prurito: Niega
- Visin borrosa: Niega
- Diplopa: Niega
- Escotomas: Niega
- Fotofobia: Niega
- Glaucoma: Niega
- Catarata: Niega
- Pterigin: Niega
- Lente intraocular: Niega
- Uso de lentes correctores: Niega
- Defector de refraccin: Niega
- Ambliopa: Niega
- Disminucin de la agudeza visual: Niega

6. Nariz:
- Epistaxis: Niega
- Disminucin del Olfato: Niega
- Traumatismos: Niega
- Dolor nasal y paranasal: Niega
- Obstruccin: Niega

7. Odos:
- Prurito: Niega
- Acfenos: Niega
- Hipoacusia: Niega

8. Boca, faringe y laringe:


- Odinofagia: Niega
- Estomatitis: Niega
- Gingivorrgia: Niega
- Queilitis: Niega
- Glositis: Niega
- Aftas: Niega
- Disfonia: Niega
- Voz bitonal: Niega
- Dientes:
Curaciones: Niega
Prtesis: Niega
Endodoncias: Niega
9. Cuello:
- Dolor: Niega
- Tumoraciones: Niega
- Bocio: Niega
- Tortcolis: Niega
- Rigidez: Niega

10. Mamas
- Mastodinia: Niega
- Aumento de volumen, pigmentacin: Niega.

11. Aparato Respiratorio y cardiovascular:


- Dolor torcico: Niega
- Tos: Niega.
- Hemoptisis: Niega
- Sibilancias: Niega
- Estridor: Niega
- Disnea: Niega
- Palpitaciones: Niega
- Sncope: Niega
- Soplos cardiacos: Niega
- Edema: Niega
- Hipertensin arterial: Niega
- Cianosis: Niega
- Cambios color, temperatura de extremidades: Niega
- Fenmeno de Raynaud: Niega
- Claudicacin intermitente: Niega
- Calambres: Niega
- Vrices: Niega

12. Sistema digestivo:


- Dolor abdominal: Niega
- Distensin abdominal: Niega
- Nuseas y vmitos: Niega
- Meteorismo: Niega
- Flatulencia: Niega
- Cambios del hbito defecatorio: Niega
- Estreimiento: Niega
- Diarrea: Niega
- Ictericia: Niega
- Intolerancia alimenticia: Niega
- Dispepsia: Niega
- Disfagia: Niega
- Regurgitacin: Niega
- Pirosis: Niega
- Hematemesis: Niega
- Melena: Niega
- Rectorragia: Niega
- Hemorroides: Niega
- Prurito anal: Niega
- Eliminacin de parsito: Niega

13. Aparato Urinario:


- Dolor perineal: Niega
- Cambio en el patrn miccional: Niega
- Disuria: Niega
- Polaquiuria: Niega
- Miccin imperiosa: Niega
- Retardo en la miccin: Niega
- Retencin urinaria: Niega
- Poliuria: Niega
- Oliguria: Niega
- Nicturia: Niega
- Cambio de color urinario: Niega
- Hematuria: Niega
- Incontinencia urinaria: Refiere, desde hace 2 meses.
- Enuresis: Niega
- Orina espumosa: Niega
- Turbidez de la orina: Niega
- Orina con sarro, Arenilla: Niega
- Litiasis urinaria: Niega
14. Aparato Genital
Disminucin del libido: Niega
- Cambios en la potencia sexual: Niega
- Cambios en la eyaculacin: Niega
- Dolor peniano: Niega
- Lesiones penianas: Niega
- Dolor testicular: Niega

15. Sistema msculo-esqueltico:


- Ostealgia: Niega
- Mialgia: Niega
- Artralgia: Niega
- Dorsalgia: Niega
- Dolor de extremidades: Niega
- Debilidad muscular: Niega
- Hinchazn articular: Niega
- Deformidad articular: Niega
- Limitacin de la movilidad: Niega

16. Sistema Nervioso:


- Trastorno de conciencia. (Somnolencia, sopor, coma): Niega
- Paresia o parlisis: Niega
- Movimientos involuntarios. (Temblores, mioclonas, tics, balismo, corea, atetosis,
discinesias): Niega
- Alteraciones de la sensibilidad tctil (parestesias, hiperestesia, anestesia) y dolorosa
(hipoalgesia, hiperalgesia): Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega antecedentes familiares.
EXAMEN FSICO
1.- Signos Vitales
T: 36,9 C (axilar)
Pulso: 88 pulsaciones/min (arteria radial izquierdo)
F.R: 18 resp/min
P.A: 120/80 mmHg, (brazo izquierdo, acostado)
2.- Somatometra:
No evaluado por la condicin del paciente

3.- Examen general


APRECIACIN GENERAL
Paciente orientado en persona, desorientado en espacio, orientado en tiempo, con
escore de la Escala de coma de Glasgow de 14 puntos, en aparente regular estado de
nutricin, quien se encuentra en posicin decbito dorsal obligado con la cabecera a
30 grados, respirando espontneamente, con sugesin mecnica en sus 4
extremidades y en abdomen, con va perifrica permeable en el brazo derecho.
Portado de sonda vesical. Adems presenta higiene adecuada, vestimenta limpia y
aparenta la edad que posee. El paciente es colaborador con algunas partes del
examen.

PIEL Y ANEXOS
Piel de color triguea, lisa, se observa palidez +/+++., normotrmica, con
elasticidad y turgencia conservadas.
Presenta una cicatriz de 26 c.m. de longitud aproximadamente que inicia en la
regin Fontal, se dirige hacia atrs y a la izquierda hasta la regin temporal
izquierda en donde desciende por delante de la oreja; una cicatriz de 18 c.m de
longitud aproximadamente en la regin temporal derecha, que desciende desde la
interseccin de las regiones parietal y temporal derecha y se dirige hacia adelante,
hacia abajo y hacia la derecha para terminar en la regin temporal derecha y una
cicatriz horizontal de aproximadamente 5 c.m. en la regin del hipocondrio derecho.
Presenta prurito alrededor del tejido cicatricial, no presenta ardor.
Pelo de color negro, de cantidad regular y con una distribucin de acuerdo a su
sexo.
Respecto a las uas, en las extremidades superiores se observan placas ungueales
trasparentes, de 0.5cm de ancho x 0.4cm de largo, bien adheridas al lecho ungueal y
de bordes ligeramente irregulares. En los miembros inferiores las placas ungueales
son de 1cmX 1cm, de bordes ligeramente irregulares y bien adheridas al lecho
ungueal. Las uas presentan un buen estado de higiene. El llenado capilar es de 2
segundos.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO


Distribucin uniforme del tejido celular subcutneo en todo el cuerpo. No presenta
edemas.

GANGLIOS LINFTICOS
No se palpan ganglios linfticos.

4.- Examen regional


CABEZA
Crneo
El paciente presenta un crneo, de superficie lisa, con una masa
evidenciable a la observacin ben regin temporo frontal izquierda,
la misma que a la palpacin es blanda y depresible, con ausencia del
hueso y sin dolor a la palpacin. Su cuero cabelludo no presenta
descamaciones. Presenta dos cicatrices ya descritas.
Posee cabello corto, de color negro, fino, su forma de implantacin
es curvilnea, el grado de fijacin es rgido y no presenta fragilidad.
Escala de calvicie 2 A de Norwood.
Cara
Facies
El paciente presenta facies de forma circular, simtrica de tamao
proporcional con el crneo. A la observacin, presenta simetra en los
ojos, nariz, boca, y cejas. Los movimientos faciales se mantienen
coordinados, conservados y adems se observa expresividad.
No se evidencia la presencia de edemas, masas ni hundimientos
visibles. No presenta dolor a la palpacin.

Ojos
El paciente presenta cejas ligeramente cncavas hacia abajo que se
extienden a lo largo del arco supraorbitario, de regular cantidad, de
distribucin predominantemente hacia la parte central, de color negro
y simtricas.
Los prpados en posicin normal, sin eversin ni inversin, con
elasticidad y turgencia conservadas, sus bordes no presentan lesiones.
Tienen un cierre completo y simtrico, sin elevaciones en la piel de
los mismos ni dolor al momento de la palpacin.
Presenta pestaas en cantidad abundante, de color negro, y con una
orientacin hacia adelante y hacia arriba, la hendidura palpebral se
presenta sin lesiones al momento de la palpacin, el conducto
lacrimal de la glndula lacrimal se presenta sin obstruccin alguna,
sin inflamacin y sin supuraciones.
El paciente presenta la conjuntiva bulbar con palidez +/+++, sin
presencia de estras amarillas ni otro tipo de lesiones y los globos
oculares en posicin central, con una gran movilidad a control
voluntario y con una adecuada tensin ocular. Por otra parte, la
esclertica se observa de color blanco, presentando buena
vascularidad a la vez que no existen lesiones. La crnea presenta
forma convexa, sin nubes ni opacidades, hmeda y de superficie lisa.
El iris es de color marrn oscuro. Las pupilas poseen forma circular,
con reflejo fotomotor reactivo.

Nariz
El paciente presenta una nariz de pequeo tamao, tabique en
posicin central y sin deformidades ni lesiones. A su vez presenta
vestbulos conservados, con unos orificios nasales de regular tamao,
sin advertirse algn tipo de lesiones .En cuanto a la rinoscopa
anterior se aprecia una mucosa nasal conservada, de color rosado
lcido, sin ampollas, sin supuraciones, ni otro tipo de lesiones .A su
vez el tabique nasal luego de la transiluminacin se aprecia de color
rosado, de contextura o apariencia lisa, sin observarse perforaciones.
No se pudo apreciar caractersticas de cornetes y meatos por falta de
equipo. El paciente presenta el piso y techo de la nariz de color
rosado, sin advertirse ningn tipo de lesiones. A la palpacin en los
senos paranasales no se encuentra ningn tipo de molestia ni dolor.

Odos
Pabellones auriculares de buena implantacin a la altura del canto
externo del ojo, orientados hacia atrs y hacia afuera, simtricos en
posicin y tamao, de consistencia elstica y firme. Superficie lisa,
sin ndulos ni lesiones. Respecto al conducto auditivo externo slo se
visualiz el orificio externo del conducto con regular cantidad de
vellos y con ausencia de cerumen. Audicin normal a la prueba de la
voz hablada y a la voz susurrada.
Boca
El paciente presenta labios gruesos, bien delimitados, simtricos, de
color claro, con resequedad, sin lesiones. La Mucosa yugal es de
color rosado, lisa, hmeda y sin dolor a la palpacin. Las encas son
de color rosado, sin presencia de ndulos ni lesiones. Los dientes de
color amarillento, con buen grado de fijacin, con desgaste y en mal
estado de higiene. Su odontograma presenta 30 dientes. El suelo de la
boca se presenta de color rosado, bien humectado sin presentar
lesiones.
La lengua es de tamao y volumen adecuado para la cavidad bucal,
hmeda, de movilidad conservada y no presenta lesiones.
El paciente presenta el paladar duro de color rosado claro, sin
aparente estado de lesiones o daos y el paladar blando de un color
rosado ms intenso, de igual manera sin lesiones y en buen estado de
conservacin. Se distingue la vula en posicin central, los pilares
anteriores y posteriores de la faringe en buen estado de conservacin,
sin lesiones y las amgdalas palatinas de tamao regular bien
conservadas y sin supuraciones ni otro tipo de lesiones.

CUELLO
El paciente presenta cuello corto y grueso, con movilidad conservada, sin
presentar dolor al movimiento ni a la palpacin.
En cuanto al conducto laringo-traqueal ste se encuentra en posicin central
y con buena movilidad, sin lesiones ni tumoraciones. La glndula tiroides se
palpa de un tamao regular, con el lbulo derecho ms grande, de
consistencia blanda y sin dolor a la palpacin.

TRAX
Pared torcica:
El paciente presenta una pared torcica simtrica, con el dimetro transversal
mayor que el anteroposterior, movilidad de acorde con los movimientos
respiratorios, no hay dolor a la palpacin ni tampoco masas palpables.
Aparato Respiratorio:
- Inspeccin: Paciente presenta respiracin costoabdominal, con una
frecuencia de 18 respiraciones por minuto, movimientos respiratorios
rtmicos, de amplitud regular y simtricos para ambos hemitrax.
- Palpacin: Paciente presenta expansin torcica simtrica para ambos
hemitrax y frmito vocal conservado.
- Percusin: Resonancia en ambos campos pulmonares.
-Auscultacin: Buen pasaje del murmullo vesicular, no se auscultan ruidos
respiratorios anormales.

Aparato cardiovascular
-Arterias: pulso arterial radial de 70 pulsaciones/min, rtmico, de regular
amplitud, simtrico en ambos miembros, depresible y sincrnico con el
latido cardiaco. Pared arterial de consistencia blanda, de superficie lisa y
elstica. Arterias temporal, cartidas, radial, popltea y pedia palpables.
-Venas: Presenta venas yugulares de distensin moderada, ingurgitacin
venosa yugular no visible. No se aprecia reflujo hepatoyugular. Venas de los
miembros superiores superficiales apenas visibles, no presenta
tumefacciones, ni dolor a la presin. Venas de los miembros inferiores
superficiales apenas visibles. No presenta dolor a la presin. Sin presencia de
vrices. Venas de la pared abdominal no visibles a la inspeccin.
-Corazn:
Inspeccin: impulso apical no visible en posicin de cubito dorsal.
Palpacin: choque de punta palpable en 5to espacio intercostal a nivel de la
LMC izquierda.
Percusin: rea de matidez cardiaca de longitud que va desde 4er espacio
intercostal hasta 6to espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular
izquierda.
Auscultacin: Frecuencia cardiaca de 88 latidos/min. Ruidos cardiacos
rtmicos, regulares y de intensidad normal. No se auscultan soplos cardiacos,
frote pericrdico ni otros ruidos cardiacos anormales.

ABDOMEN
Inspeccin: Paciente sugesin mecnica en abdomen, se le descubre para
poder examinar, presenta abdomen globuloso. No movimientos peristlticos
ni palpitaciones visibles. Circulacin colateral no visible. Cicatriz umbilical
invertida. Cicatriz en hipocondrio derecho ya descrita.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes (12 x min). No se auscultan
soplos vasculares.
Percusin: Altura heptica de 12 cm. En lnea medio clavicular izquierda.
Palpacin: A la palpacin superficial y profunda en todas las regiones
abdominales el paciente no refiere dolor.
No se palpa hgado.
A la evaluacin del bazo, ste no se logra palpar, pero se determina la altura
de matidez esplnica sobre lnea axilar media izquierda en 4 cm.
A la evaluacin de los riones stos no se palpan.
A la evaluacin de la Arteria aorta abdominal, sta se encuentra de
consistencia elstica, con pulsaciones rtmicas.

UROGENITAL
A la evaluacin del pubis no se encuentran ladillas, ni lesiones.
A la evaluacin de pene mediante inspeccin no se observan lesiones ni
excoriaciones superficiales, se retrae el prepucio con facilidad y se encuentra
orificio uretral cerca del glande ocupado con sonda folley n 8 no presenta
supuraciones y tampoco se encuentran lesiones. A la palpacin el pene se palpa
liso y de consistencia semidura, no presenta inflamacin, ndulos ni
induraciones, tampoco dolor a la palpacin.
A la evaluacin de escroto y testculos, mediante inspeccin no se observa
ndulos, inflamaciones, ulceraciones y otras lesiones en el escroto; a la
palpacin se palpan testculos de 4 cm. de largo.
Al palpar los epiddimos no se encuentran ndulos ni dolor a la palpacin.
No se realiz el tacto rectal por posicin del paciente.

MUSCULOESQUELTICO
Columna vertebral:
No evaluado por posicin del paciente

Extremidades:
El examinado presenta, extremidades superiores cilndricas, de tamaos
proporcionales con la talla y simtricas. No se observa ndulos,
enrojecimientos ni tumoraciones.
El examinado presenta, extremidades inferiores cilndricas, de tamaos
proporcionales con la talla y simtricas. No se observan ndulos,
enrojecimientos, tumoraciones ni cicatrices.

Msculos:
Respecto a los msculos de las extremidades superiores e inferiores, a la
palpacin presenta tono muscular conservado y no presenta dolor.

Huesos
Al exmen de los huesos de las extremidades superiores se palpan
superficies lisas, sin presentar dolor. No presentan desviaciones ni
deformaciones.
Al exmen de los huesos de las extremidades inferiores se palpan
superficies lisas, sin presentar dolor. No presentan desviaciones ni
deformaciones.

Articulaciones: Al exmen de la articulacin Temporomandibular, presenta a


la palpacin superficies articulares caractersticas sin presencia de ndulos ni
inflamaciones; la articulacin se presenta normotrmica. Presenta una buena
movilidad tanto activa como pasiva, sin presentar dolor ni crepitacin. Se
encuentra un espacio de 4 cm entre los dientes superiores e inferiores
cuando la mandbula esta abierta, se mueve 1 cm lateralmente hacia ambos
costados pudiendose protruir y retraer.
Al exmen de la articulacin del cuello, presenta a la palpacin la
articulacin normotrmica con buena movilidad tanto activa como pasiva,
sin presentar dolor ni crepitacin, logrando realizar los movimientos de
flexin, extensin, flexin lateral y rotaciones .

Al exmen de la articulacin del hombro, se logra inspeccionar simetra en


ambos hombros. A la palpacin el examinado presenta superficies articulares
caractersticas normo trmicas sin presencia de ndulos, inflamaciones; No
presenta dolor ni crepitacin al movimiento activo y pasivo. Realiza sin
dificultad los siguientes movimientos: encogerse de hombros, la abduccin,
y la hiperextensin, los dems movimientos no son evaluados por posicin
del paciente.

Al exmen de la articulacin del codo, se logra inspeccionar simetra en


ambos codos, sin la presencia de ndulos. A la palpacin presenta superficies
articulares caractersticas normotrmicas sin presencia de inflamaciones;
No presenta dolor ni crepitacin al movimiento activo y pasivo.

Al exmen de la articulacin de la mueca y de la mano, se logra


inspeccionar simetra, sin la presencia de ndulos, cicatrices. A la palpacin
de las articulaciones de la mueca y mano, presenta superficies articulares
caractersticas normotrmicas sin presencia de inflamaciones, lisas, sin
ndulos, tumefacciones, excrecencias seas o dolor al tacto; no presenta
dolor ni crepitacin al movimiento activo y pasivo.

Al exmen de la articulacin de la cadera, se logra inspeccionar simetra, sin


la presencia de ndulos, cicatrices. A la palpacin de la articulacin se
presentan superficies articulares caractersticas normotrmicas, sin presencia
de inflamaciones.

Al exmen de la articulacin de las piernas y rodillas, se logra inspeccionar


simetra, sin la presencia de ndulos, cicatrices. A la palpacin de la
articulacin presentan superficies articulares caractersticas normotrmicas
sin presencia de inflamaciones, dolor a la palpacin ni crepitaciones, la
articulacin es lisa, firme, no dolorosa. No se evala movimientos por
sugesin mecnica.

Al exmen de la articulacin de tobillos y pies, se logra inspeccionar


simetra, sin la presencia de ndulos, cicatrices, se observa el contorno de
los pies sin detectar desviaciones de la alineacin del pie con el taln ni pie
plano. A la palpacin de la articulacin se presentan superficies articulares
caractersticas, normotrmicas, sin presencia de inflamaciones, dolor a la
palpacin ni crepitaciones, la articulacin es lisa, firme, no dolorosa. Realiza
sin dificultad los siguientes movimientos: La dorsiflexin, la flexin
plantar, la inversin y la eversin, la abduccin y la aduccin, la flexin y
extensin de los dedos.
NERVIOSO
Estado de conciencia:
El paciente se encuentra consciente, alerta ante el estmulo externo. Para
evaluar el estado de conciencia se obtiene un puntaje de 14 en la escala de
Glasgow, presentando una apertura ocular espontnea (4 puntos), cumple
rdenes (respuesta motora de 6 puntos) y presenta respuestas confusas en la
conversacin.(4 puntos).

Funcin motora y Sensitiva:


Al realizar la contraccin voluntaria de sus msculos el paciente ejecuta los
movimientos con velocidad, presenta amplitud conservada. La fuerza
muscular en los miembros superiores, inferiores y cuello est conservada.
Respecto al tono muscular se percibe buen grado de resistencia al
movimiento pasivo. Respecto a los reflejos superficiales el paciente presenta
el reflejo plantar conservado. Respecto a los reflejos profundos, el reflejo
rotuliano y reflejo bicipital no se pudieron evaluar por sugesin mecnica.
No se observan movimientos involuntarios ni temblores finos ni groseros en
reposo.

Respecto a la coordinacin segmentaria no presenta temblores o torpezas


respecto a la prueba ndice narz. No se advierte diadococinesia. Respecto
a la funcin sensitiva elemental presenta sensibilidad tctil batiestesia y
barestesia normal. As como una sensibilidad discriminativa estereognsica
y grafestesia normal.

Nervios Craneanos:
Al exmen de los nervios craneanos el paciente en relacin al nervio ptico
distingue adecuadamente los colores, presenta a su vez movimientos
oculares conservados.
Presenta una movilidad conservada de los msculos de la cara.
Respecto al exmen del nervio auditivo ya se coment anteriormente.
Respecto al nervio espinal presenta el trapecio y esternocleidomastoideo
con fuerza muscular y movilidad conservada. Respecto al nervio hipogloso
el examinado presenta un movimiento de la lengua conservado.

Signos Menngeos:
Signo de Kernig negativo y signo de Brudzinski negativo.

Presenta agitacin psicomotriz, pensamientos diferidos, cambios bruscos y


profundos de la conducta y cree sin motivos que la gente le observa, habla de
l o trama algo contra l.
LISTA DE DATOS BSICOS

1. Varn de 53 aos, chofer de colectivos y transporte pesado/ msico,


procedente de El Porvenir.
2. Ingreso mensual familiar de S/. 800
3. Herida en regin temporal izquierda con exposicin de partes blandas.

4. Tiempo de enfermedad: Al momento del ingreso: 2 horas. Al momento de la


entrevista: 8 das
5. Forma de inicio: sbito. Curso de la enfermedad: progresivo
6. Atropellado por una moto mientras cruzaba la pista, luego de lo cual cae a la
pista y permanece inconsciente durante un minuto y 30 segundos.
7. Score dela escala de coma de Glasgow de 14 puntos
8. Cefalea holocraneal de intensidad 6/10.
9. Palidez ++/+++
10. Nuseas y vmitos de color amarillento, sin sangre y sin moco.
11. Hematocrito: 24 %(24/02/14)
12. Tomografa cerebral sin contraste: Presencia de un hematoma extra axial
biconvexo temporal parietal izquierdo con efecto de masa sobre las
circunvoluciones adyacentes.
13. Tomografa cerebral sin contraste: Focos contusos hemorrgicos intraaxial
temporal derecho.
14. Tomografa cerebral sin contraste: Contusiones extracraneales
15. Hematocrito de 24 %(25/02/14)
16. Hematocrito de 23 %(27/02/14)
17. Hematocrito de 27 %(01/03/14)
18. Paciente orientado en persona, desorientado en espacio, orientado en tiempo,
en aparente regular estado de nutricin, quien se encuentra en posicin
decbito dorsal obligado con la cabecera a 30 grados, respirando
espontneamente, con sugesin mecnica en sus 4 extremidades y en
abdomen, con va perifrica permeable en el brazo derecho.
19. Cicatriz en la regin Frontotemporal.
20. Cicatriz en la interseccin de las regiones parietal y temporal derecha y se
dirige hacia adelante, hacia abajo y hacia la derecha para terminar en la regin
temporal derecha.
21. Cicatriz horizontal en la regin del hipocondrio derecho.
22. Crneo con una masa evidenciable a la observacin en regin temporo frontal
izquierda, la misma que a la palpacin es blanda y depresible, con ausencia del
hueso y sin dolor a la palpacin.
23. Conjuntiva bulbar con palidez +/+++
24. Score 14 en la escala de Glasgow: Apertura ocular espontnea (4 puntos),
cumple rdenes (respuesta motora de 6 puntos) y presenta respuestas
confusas en la conversacin.(4 puntos).
25. Presenta agitacin psicomotriz, pensamientos diferidos, cambios bruscos y
profundos de la conducta y cree sin motivos que la gente le observa, habla de
l o trama algo contra l.
Problemas de Salud
I. Traumatismo Encefalocraneano leve (1,3,4,5,6,7,8,9,10,11)
II. Hematoma Epidural temporal parietal izquierdo agudo+ Focos contusos
hemorrgicos intraaxial temporal derecho +Contusiones extracraneales
( 1,3,4,5,6,7,8,10,12, 13,14,18,19,20,21,22,23,24,25)
III. Anemia Leve ( 9,11,15,16,17,23)
IV. Pobreza(2)
PLAN DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y EVOLUCIN

P1: Traumatismo Encefalocraneano leve (1,3,4,5,6,7,8,9,10,11)


- El paciente luego de ingresar por el servicio de emergencia del Hospital
Regional Docente de Trujillo permanece en observacin, se le realiza el
examen fsico, permanece en observacin e inmediatamente se le solicita
una Tomografa computarizada cerebral sin contraste.
- Comentario:

De acuerdo con los criterios del Trauma tic Coma Data Bank, se incluye bajo
la denominacin de TEC grave a todos aquellos pacientes que presentan una
puntuacin en la EG igual o < a 8, dentro de la primeras 48 horas del
accidente y despus de las maniobras apropiadas de reanimacin no
quirrgica (soporte he modinmico, manitol, etc.). De acuerdo con los
criterios clsicos, el TEC ser moderado cuando la puntuacin del paciente
est comprendida entre 9 y 12. Por ltimo, el traumatismo es leve cuando la
puntuacin es de 13, 14 15, es necesario mencionar que estudios recientes
sugieren que los pacientes con un Glasgow de 13 no deberan incluirse
dentro del grupo de los traumatismos leves, sino que deberan considerarse
dentro de la categora de moderados, con todas las consideraciones
teraputicas y pronsticas que esto supone. En este caso el paciente ingresa
con un puntaje en la escala de coma de Glasgow de 14 puntos, por lo que es
considerado como un Traumatismo Encefalocraneano leve. (I, II)
El Grupo de estudio del traumatismo craneoenceflico de la sociedad italiana
de neurociruga clasifica a los pacientes con Traumatismo Encefalocraneano
leve en 3 grupos, correspondiendo al grupo 2 a aquellos pacientes,
desorientados o con un puntaje en la escala de coma de Glasgow de 14
puntos. Estos pacientes representan un pequeo subgrupo (menos del 7% de
los casos) y presentan un mayor riesgo de hematoma intracraneal. Por tanto,
en estos casos se realizar TAC independientemente de la existencia de
factores de riesgo, tal como se muestra en la figura y tal y como se realiz
en este paciente.(III)

Tomado de: Grupo de estudio del traumatismo craneoenceflico de la sociedad italiana de neurociruga.
Guas de prctica clnica sobre el tratamiento del traumatismo craneoenceflico leve en adultos.
Neurociruga 2006; 17:9-13.

P2: Hematoma Epidural temporal parietal izquierdo agudo+ Focos contusos


hemorrgicos intraaxial temporal derecho +Contusiones extracraneales
( 1,3,4,5,6,7,8,10,12, 13,14,18,19,20,21,22,23,24,25)
- Una tomografa cerebral sin contraste es tomada al paciente, cuyas imgenes se
muestran a continuacin:
C B
. . A
.
B
. A
.

C
.

Dentro de lo cual:
A. Se aprecia la presencia de un hematoma extra axial biconvexo temporal parietal
izquierdo con efecto de masa sobre las circunvoluciones adyacentes.
B. Focos contusos hemorrgicos intraaxial temporal derecho.
C. Contusiones extracraneales

Luego de 12 horas da despus del ingreso se procede a realizar craneotoma descompresiva


temporal izquierda y evacuacin de hematoma de aproximadamente 80 cc. de color rojizo
oscuro y evacuacin de hematomas, contusiones extracraneales en regin temporal derecha
y sutura a nivel de ambas regiones y colocacin de calota de hueso temporal izquierdo por
debajo del tejido celular subcutneo del hipocondrio derecho. Se procede a transferir a la
unidad de cuidados especiales del servicio de Neurociruga del Hospital Regional Docente
de Trujillo, donde se le transfunden 2 unidades de sangre y colocacin de sonda vesical. El
tratamiento que se le consigna es Reposo en cama, dieta en nada por va oral, Ceftriaxona 1
g. va endovenosa cada 12 horas, Fenitona 10 mg por va endovenosa cada 8 horas,
omeprazol 4 g. por va endovenosa cada 24 horas, metamizol 1.5 g. por va endovenosa
cada 8 horas y tramadol 5 mg por va subcutnea cada 12 horas.

Comentario:

El hematoma epidural (HED) es la coleccin de sangre que ocurre entre la tabla interna del
crneo y la duramadre cerebral. Entre un 30 % a un 91 % est asociado a fractura de la
bveda craneana, y en el adulto joven se localiza en la regin temporal, en el espacio
desplegable de Gerald Marshal. El origen de la hemorragia suele localizarse en la arteria
menngea media o alguna de sus ramas, en un seno de la duramadre o en un vaso diploico.
El HED ocurre aproximadamente en el 31 % de los pacientes con traumatismo
craneoenceflico (TCE) segn reportes a nivel mundial y ocurre en aproximadamente el 1%
de todos los TCE que ingresan y en el 22% de los casos con fractura de crneo segn
reportes del Per. (IV, V)

Un hematoma epidural debe de sospecharse en todo paciente que ha sufrido un


Traumatismo Encefalocraneano, con o sin prdida de conocimiento, pues en el 60 % de los
casos no ocurre prdida de conocimiento, clsicamente implica una disminucin de
conciencia, seguida de un intervalo de lucidez,, tal y como ha sucedido en nuestro
paciente. , pues luego de ser atropellado cae a la pista y permanece inconsciente durante un
minuto y 30 segundos antes de ser llevado por los bomberos al Hospital Regional Docente
de Trujillo. Adems puede haber cefalea, agitacin, vmitos, confusin, como se ha
presentado en nuestro paciente y crisis convulsivas, que si bien no se present se deba de
prevenir, por ello se le administr anticonvulsivantes a nuestro paciente. Se clasifican en
agudos (en las primeras 48 horas), subagudos (2-7da) y crnicos (luego de los 7 das). En
el caso de nuestro paciente el cuadro clnico es agudo. (VI)

Para el diagnstico se emplea la tomografa computarizada, tal y como se ha realizado en


nuestro paciente, su forma es biconvexa o de lente y de acuerdo a su tamao puede ejercer
compresin sobre las estructuras vecinas. Por ser la ruptura de la arteria menngea media
una de sus principales causas, se localizan a menudo en la regin temporal. El aspecto
clsico ocurre en 84% de los casos (una forma biconvexa lenticular, hiperdensa
adyacente al crneo). En el 11% el lado contiguo al crneo es convexo y a lo largo del
cerebro es recto, y en el 5% tiene una forma de luna creciente (parecido a un hematoma
subdural). En el caso de nuestro paciente se encuentra la presencia de un hematoma extra
axial biconvexo temporal parietal izquierdo con efecto de masa sobre las circunvoluciones
adyacentes. Existen nuevos dispositivos o tcnicas que intentan ayudar al diagnstico, sin
embargo los estudios concluyen que el dispositivo de NIR, por ejemplo, no puede sustituir
a la TC en el diagnstico de la lesin cerebral traumtica, pero el dispositivo podra ser til
como complemento a la informacin clnica se utiliza para clasificar los pacientes con TCE,
y en situaciones en las que la TC no est fcilmente disponible. (VI, VII, VIII, IX, X).
En el diagnstico diferencial se tendrn en cuenta(VI):
Tomado de: Innuzelli, C. Sirbu, I. Cobos, J. Hematoma Subdural y epidural. En: Borruel, M. Martnez, A.
Estaben, V. Morte, A. Manual de Urgencias Neurolgicas. Servicio de Urgencias del Hospital Obispo
Polanco. Terruel, 2013:303-312.

Para el tratamiento:

Tratamiento mdico
En el Servicio de Emergencia:
* Evaluacin general: Va area, ventilacin.
*Evaluacin hemodinmica (ABC del ATLS).
*Evaluacin neurolgica: Escala de Glasgow.
*TC cerebral. Pacientes con TC Leve. Se recomienda: TC cerebral. En los siguientes
casos: Trauma leve con prdida de conciencia con Glasgow 14-15(el 18% presentan
anormalidades en el TAC y 5% presentan lesiones que requieren ciruga). Sin prdida de la
conciencia con o sin lesin de va area, si se tiene evidencia o sospecha de fractura de base
de crneo, politraumatismo, evidencia de ingesta de alcohol o deterioro del estado
neurolgico. En nuestro paciente se realiz debido al puntaje de 14 en la escala de coma de
Glasgow y la prdida de conciencia.
*Consulta de neurociruga.
*Inmovilizacin de la columna cervical: Debemos realizarla preferentemente mediante un
collarn de apoyo multipunto, para lograr una correcta y efectiva inmovilizacin.
* Estabilizacin hemodinmica: Elegir cualquier solucin isotnica o hipertnica, evitando
soluciones hipotnicas.
* Exploracin neurolgica rpida y somera: ECG, la reactividad y en especial el dimetro
de las pupilas, pues la aparicin de anisocoria nos pondr en alertaante un posible
enclavamiento, sin olvidar evaluar los reflejos.
* Exploracin sistmica rpida: Se deben descartar lesiones torcico-abdominales o
plvicas letales y susceptibles de un tratamiento inmediato, tales como el neumotrax a
tensin, abdomen agudo, fractura de pelvis.
* Colocacin de sonda nasogstrica si hubiera riesgo de aspiracin.
* Completar y optimizar la monitorizacin: electrocardiografa continua, pulsioxime tra,
presin arterial sistmica, capnigrafa, monitorizacin ventilatoria, monitorizacin clnica
mediante la cuantificacin de la ECG de forma frecuente.
* Tambin debemos asegurar los requerimientos metablicos cerebrales mnimos para
prevenir la lesin cerebral secundaria, a travs de las siguientes medidas:
**Posicin de la cabeza: Poner al paciente en decbito supino con 30 de elevacin,
medida que aunque discutida parece disminuir la hipertensin intracraneal (HIC).
Evitaremos rotaciones de la columna cervical, mecanismo que podra aumentar la lesin
cervical.
** Mantener una presin arterial sistmica media (PASM) entre 90-110 mmHg o la
necesaria para mantener una adecuada presin de perfusin cerebral (PPC). Se debe
optimizar hemodinmicamente al paciente adecuando la volemia, evitando soluciones
hipoosmolares, aplicando suero salino isotnico o hipertnico e intentando mantener una
ligera hipernatremia. Si a pesar de estar ante un paciente euvolmico presenta hipotensin,
iniciaremos tratamiento con inotropospresores hasta conseguir una PASM de 90-110 mmHg
o la necesaria para conseguir una presin de perfusin cerebral superior a 70 mmHg.
** Procurar una ptima oxigenacin manteniendo la PaO2 > 60-70 mmHg. Si no rene
criterios para realizar ventilacin mecnica, administraremos una oxigenoterapia a alta
FiO2. En nuestro paciente no fue necesario pues l respiraba espontneamente.
** Hiperventilacin: Es una medida teraputica probablemente til ante una HIC instaurada
y mantenida, pero muy discutida. Produce vasoconstriccin cerebral, disminucin del flujo
cerebral y al mismo tiempo una reduccin de la PIC. No obstante su utilizacin de forma
profilctica no est actualmente indicada, pues puede agravar la lesin cerebral secundaria
al producir isquemia. Si se utiliza la hiperventilacin debemos mantener la PaCO2 mayor a
30 mmHg.
** Control de la glucemia: Tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia podran
incrementar la lesin cerebral secundaria. La hipoglucemia puede aumentar el flujo
sanguneo cerebral hasta un 300%, produce una estimulacin adrenrgica y una prdida de
la autorregulacin, provocando un metabolismo anaerbico y una acidificacin
intraneuronal. La hiperglucemia, superior a 200 mg/dL, disminuye el metabolismo
oxidativo de la glucosa y el pH celular, provocando un mayor retraso para iniciar la
perfusin cerebral ante la isquemia. En el caso de nuestro paciente sta se encontr en 125
mg/dl., sin tener mayores riesgos o complicaciones.
** Sedacin: Que no fue necesaria, sin embargo es necesario mencionar que midazolam
(0.03 mg/kg/h) y el propofol (1.5-3 mg/kg/h) son los frmacos empleados.
** Analgesia: Basado en el esquema que se muestra acontinuacin, En nuestro caso se
emple metamizol 1.5 g. por va endovenosa y tramadol 5 mg por va subcutnea cada 12
horas

Tomado de: Cruz, L. Ramrez, F.


Estrategias de diagnstico y
tratamiento para el manejo del
traumatismo craneoenceflico en
adultos. TRAUMA, Vol. 10, Nm. 2,
pp 46-57. Mayo-Agosto, 2007

** Profilaxis anticomicial: Se utiliza profilaxis anticomicial con frmacos como


carbamacepina, diazepam o el fenobarbital, difenilhidantona intravenosa en dosis de 100
mg cada 8 horas en la primera semana del TCE, en el caso del paciente se emple Fenitona
10 mg por va endovenosa cada 8 horas.
** Antibiticos: Se ha recomendado la aplicacin profilctica de antibioticoterapia en TCE
penetrantes, fracturas hundimiento o TCE con alto riesgo de presentar fstulas, para evitar
el riesgo de infecciones como meningitis. Sin embargo, la sociedad britnica de
quimioterapia antimicrobiolgica concluye que la profilaxis antibitica de estos pacientes
no se ha mostrado beneficiosa en fracturas de crneo complicadas con fstula de lquido
cefalorraqudeo, recomendando observacin y tratamiento en el caso de desarrollar
infeccin. Los antibiticos ms utilizados son: amoxicilina + clavulanato potsico,
cefalosporinas 2 generacin (combinadas o no con amino glucsidos) y en el caso de
alergia a la penicilina se podra utilizar metronidazol. En nuestro paciente se emple
ceftriaxona 1 g. va endovenosa cada 12 horas.
** Profilaxis de lcera de estrs: Profilaxis con ranitidina, cimetidina, o sucralfato. En
nuestro caso se emple el omeprazol 4 g. por va endovenosa cada 24 horas.
** Heparinizacin profilctica: En pacientes con TCE graves sin hematomas importantes y
con alto riesgo de presentar un fenmeno tromboemblico debemos utilizar heparina de
bajo peso molecular de forma profilctica, que no fue necesario realizar en nuestro
paciente.
** Manitol: Est claramente indicado ante una HIC establecida secundaria a edema o
herniacin cerebral o contusin no hemorrgica. Sus contraindicaciones son la
hipernatremia, anuria, osmolaridad > 320 mOsm. La hemorragia cerebral y la hipovolemia
son contraindicaciones relativas. Su accin comienza a los 15-30 minutos y se mantiene
entre 90 minutos hasta 6 o ms horas. Se utiliza al 20%, a una dosis de 0.25-2 g/kg IV en
30 minutos, pudindose repetir su utilizacin a una dosis de 0.25 g/kg cada 4 horas. En
nuestro caso se emple Manitol 20% 100cc, Na Cl 9% +Na Cl 20% 80 cc.(I,VI,XI)

Tratamiento quirrgico
* Son quirrgicos los hematomas epidurales con un volumen mayor a 25 cm3 o que
desplacen la lnea media o menores que provoquen deterioro neurolgico. Se discute si en
los hospitales sin asistencia neuroquirrgica y ante grandes hematomas epidurales, debera
actuar un cirujano general o traumatlogo, debidamente entrenado, realizando agujeros de
trpanos para aspirar y dejar un drenaje, trasladando posteriormente al paciente a un centro
neuroquirrgico para realizar el tratamiento neuroquirrgico definitivo. La tcnica que se
recomienda es craneotoma amplia, evacuacin de hematoma y coagulacin bipolar de
vasos menngeos, la misma que fue empleada en nuestro paciente. La extraccin de una
parte del crneo es la forma ms rpida de disminuir la hipertensin endocraneana. Para el
xito de esta terapia es crucial que se realice una adecuada seleccin de los pacientes:
menores de 65 aos (para algunos incluso menores de 50 aos), sin lesiones irreversibles
del tronco enceflico. El objetivo principal es la descompresin, al evacuar el hematoma y
la electrocoagulacin bipolar de la arteria menngea media sus ramas, importante es la
electrocoagulacin bipolar de la arteria para evitar la recidiva. Puede ser necesario utilizar
cera para hueso en caso de hematomas situados debajo de una fractura, cuando existe lesin
de vasos diploicos.

El trmino craniectoma descompresiva engloba un conjunto de tcnicas diseadas para


conseguir una expansin del volumen craneal. Con esta finalidad existen numerosas
descripciones de descompresiones unilaterales o bilaterales30, 31, con apertura o no de la
duramadre. Un principio esencial comn a todos los mtodos es asegurar un tamao
suficientemente grande de la craniectoma para prevenir la protuberancia del cerebro, que
se hernia con los bordes del cerebro, y evitar la distorsin de las venas puente del cerebro
evitando as infartos venosos que dan lugar al aumento de edema cerebral.
Jiang et al. compar la eficacia de la craniectoma estndar unilateral (15x12 cm) con la
craniectoma limitada (8x6cm) en 486 pacientes; los resultados mostraron un buen
resultado en el 39% y en el 28% a los 6 meses en la craniectoma estndar y en la limitada
respectivamente. Este punto se debe tener en cuenta cuando se realiza la craneotoma para
la evacuacin de una lesin si existe la posibilidad de reconvertir a craniectoma. Otro
punto controvertido ha sido la apertura de la dura, ya que la evidencia sugiere que es con la
apertura de la duramadre cuando se produce el mayor descenso de la PIC.(XI)

Existen dos tcnicas quirrgicas en funcin de la localizacin de la lesin:

a) La hemicraniectoma (HCD) unilateral consiste en la reseccin de un gran colgajo seo


fronto-temporo-parietal del lado de la lesin. Debe realizarse una incisin en interrogante,
inicindose a nivel del cigoma, un centmetro por delante del trago; seguidamente contina
rodeando parcialmente el pabelln auditivo hasta alcanzar la sutura lamboidea. El tramo
superior de la incisin finaliza a nivel de lnea media no ms adelante de la lnea de
implantacin del cabello. Habitualmente, el colgajo se refleja en dos capas, cutnea y
muscular, facilitando de este modo un abordaje ms basal de la fosa craneal media. La
amplitud de la craniectoma deber sobrepasar el rea de la lesin para as aliviar la HIC y
evitar la complicacin de la herniacin cerebral.
b) La craniectoma bifrontal consiste en realizar una incisin longitudinal entre la raz de
ambos cigomas. En la lnea media, la incisin puede realizarse paralela y posterior a la
lnea de implantacin del cabello. Tras la diseccin cuidadosa del colgajo cutneo, y la
separacin del msculo temporal de su implantacin en la fosa supratemporal, se realiza
craniectoma bifrontal. Debe evitarse la apertura del seno frontal, cerrndose mediante la
introduccin de msculo y adhesivo de fibrina en caso de apertura accidental.
Posteriormente, se procede a la ligadura del seno venoso longitudinal en su porcin ms
anterior. Opcionalmente, puede preservarse un puente seo medial coincidente con el seno
venoso longitudinal superior.
La apertura dural debe ser pediculada y paralela al borde de la craniectoma en la
hemicraniectoma, y en cruz en el caso de la CD bifrontal. Debe realizarse una duroplastia
expansiva con cierre hermtico.
A pesar de muchas series e informes de casos pequeos que indican un efecto beneficioso
de la craniectoma descompresiva (CD) sobre el resultado funcional, ningn ensayo clnico
controlado ha demostrado que este procedimiento sea ms efectivo en mejorar el resultado
que el tratamiento farmacolgico mximo en la poblacin adulta. Recientemente, se ha
publicado el estudio DECRA. Estudio randomizado que incluy 155 adultos con TCE
grave e hipertensin intracraneal refractaria, los cuales fueron divididos en dos grupos:
pacientes a los que se realiz craniectoma descompresiva bifrontotemporoparietal con
abertura bilateral de la duramadre adems de tratamiento convencional y pacientes a los
que slo se realiz tratamiento mdico convencional. El objetivo principal era el resultado
funcional a los 6 meses medido con el GOSE (Extended Glasgow Outcome Scale). La
hiptesis de este estudio fue que en los pacientes con TCE grave, la craniectoma
descompresiva disminua la PIC, mejoraba el resultado funcional y disminua la proporcin
de supervivientes con discapacidades severas. A pesar de los resultados positivos en UCI, la
conclusin del estudio a los 6 meses fue que la CD aumenta la probabilidad de un resultado
funcional desfavorable. Una posible explicacin a estos resultados es que la CD permite la
expansin del cerebro edematoso fuera del crneo causando una lesin axonal que en
estudios in vitro se ha evidenciado que causa lesin neuronal; adems tambin puede ser
relevante las alteraciones en el flujo cerebral y en el metabolismo neuronal.
Actualmente sigue adelante el ensayo RESCUE-ICP, estudio aleatorizado multicntrico que
parece tener el diseo correcto para poder dilucidar las dudas de esta opcin teraputica.
Las recomendaciones para el SURGICAL MANAGEMENT OF ACUTE EPIDURAL
HEMATOMAS del 2006 concluyen en que No hay datos suficientes para apoyar un mtodo
de tratamiento quirrgico. Sin embargo, craneotoma proporciona una evacuacin ms
completa del hematoma. (XI, XII, XIII,XIV)

Tomado de: Cruz, L. Ramrez, F. Estrategias de diagnstico y tratamiento para el manejo del traumatismo
craneoenceflico en adultos. TRAUMA, Vol. 10, Nm. 2, pp 46-57. Mayo-Agosto, 2007.

En el caso de nuestro paciente se le realiza una tomografa computarizada cerebral control,


8 das despus de la intervencin quirrgica, donde se constata:
A. La craniectoma fronto temporal izquierda, donde ya no se aprecia la presencia de un
hematoma extra axial biconvexo temporal parietal izquierdo, como estaba anteriormente,
aunque an se evidencia ligeramente el efecto de masa sobre las circunvoluciones
adyacentes.
B. No se aprecia focos contusos hemorrgicos intraaxial temporal derecho, los mismos que
han sido retirados en la intervencin quirrgica.
C. Las contusiones extracraneales han sido drenadas.
B A
. .

C
.

Complicaciones
En el caso de nuestro paciente la evolucin ha sido favorable, como consta en el exmen
fsico, slo se han llegado a presentar agitacin psicomotora, producto del mismo impacto y
anemia, producto de la herida luego del impacto y el posterior sangrado opr la intervencin
quirrgica. Sin embargo es importante mencionar algunos de las complicaciones que se
pueden presentar.
A pesar de ser una tcnica relativamente sencilla, no est exenta de riesgos. Estos riesgos
deben ser considerados a la hora de realizar la indicacin, ya que por s mismos alteran el
pronstico.
Las complicaciones son ms frecuentes en pacientes con baja puntuacin en la escala de
Glasgow, y mayores de 60 aos34, 35. Hasta el 50% de los pacientes presentan al menos
una complicacin.

1) Complicaciones precoces

- Progresin de contusin hemorrgica en el TCE: aparecen ms frecuentemente en las


primeras 24 horas del lado de la descompresin. Presenta relacin con la intensidad del
traumatismo.
- Aparicin de coleccin hemtica con efecto masa: aunque es infrecuente, aumenta
significativamente la morbilidad. Son colecciones extra-axiales, localizadas a distancia de
la craniectoma. Parece ser debido a la disminucin abrupta de la PIC, por lo que son de
precoz aparicin
- Herniacin cerebral: aparece en la primera semana postoperatoria. Su incidencia es del
25%. Es debido al edema originado por fenmenos de hiperperfusin cerebral y al aumento
de gradiente hidrosttico desde los capilares tras la descompresin34. Puede ocasionar
laceraciones del parnquima cerebral y comprometer el flujo de las venas corticales contra
los bordes del defecto seo, originando isquemia y necrosis35. La realizacin de una
amplia craniectoma minimiza esta complicacin.

- Trastornos de la circulacin de LCR.


a) Externa (efusin subdural e higromas): es reflejo del trastorno del balance entre la
produccin y reabsorcin de LCR. Se desarrollan hasta en el 50% de los casos. Se atribuye
a la disrupcin duro-aracnoidea y a los cambios transitorios de la circulacin de LCR.
Pueden localizarse subdural/subgaleal o interhemisfrico. Habitualmente aparecen del lado
de la craniectoma. La realizacin de la duroplastia reduce su incidencia. A pesar de su
aparatosidad, raramente presentan expresin clnica. En general, desaparecen en semanas o
meses sin necesidad de tratamiento quirrgico, o tras la reposicin del hueso.

b) Interna (ventriculomegalia): la CD es un factor de riesgo para el desarrollo de


hidrocefalia. Su incidencia es de hasta el 30%38. La CD parece inducir alteraciones en la
circulacin de LCR. Generalmente, se soluciona tras la recolocacin del hueso. Sin
embargo, la instauracin durante un largo periodo de tiempo del trastorno de LCR puede
hacer que persista a pesar de la reposicin del hueso. Ocasionalmente puede requerir la
colocacin de una derivacin ventrculo-peritoneal.

2) Complicaciones diferidas
- Alteracin de la cicatrizacin e infeccin de herida quirrgica: su incidencia alcanza el
10%36. Diversos factores favorecen esta complicacin: la contaminacin asociada a la
propia herida, la urgencia quirrgica del procedimiento que puede llevar a lesionar la arteria
temporal superficial desvascularizando parcialmente el colgajo cutneo o a abrir
accidentalmente el seno frontal contaminando el medio, la introduccin de sustitutos - 30
-sintticos de duramadre. El cierre hermtico de la duramadre evita la aparicin de fstulas
de LCR, que pueden ocasionar meningitis. La recolocacin del hueso tambin asocia mayor
ndice de infeccin, aumentando cuando el colgajo seo se ha conservado durante largos
periodos de tiempo bajo congelacin.

- Sndrome del colgajo deprimido: aparece semanas despus tras la craniectoma. Se


manifiesta en forma de clnica neurolgica inespecfica como trastorno del estado de nimo
y de la memoria, cefalea y mareo. Se considera que es debido al efecto compresivo del
colgajo cutneo, sometido a la presin atmosfrica, sobre la corteza cerebral, colapsando el
espacio subaracnoideo y produciendo alteraciones del flujo sanguneo cerebral y de la
circulacin de LCR. Se recomienda la reposicin precoz del hueso antes de los 2 meses.
(XII, XV,XVI).

P3: Anemia Leve (9, 11,15, 16, 17, 23)


P4: Pobreza (2)

BIBLIOGRAFA
I. Brcena-Orbe, A.; Rodrguez-Arias, C.A.; Rivero-Martn, B.; Caizal-
Garca, J.M.; Mestre-Moreiro, C.; Calvo - Prez, J.C.; Molina-Foncea,
A.F.; Casado-Gmez, J.: Revi sin del traumatismo craneoenceflico.
Neurociruga 2006; 17: 495-518. Disponible en:
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?
_f=10&pident_articulo=90138905&pident_usuario=0&pcontactid=&pid
ent_revista=340&ty=17&accion=L&origen=neurocirugia&web=http://w
ww.revistaneurocirugia.com&lan=es&fichero=340v17n06a90138905pdf
001.pdf

II. Armando Ortiz, A. Traumatismo Encefalocraneano (TEC). Una puesta al


da. Revista Mdica Clnica Las Condes, 2006; 17(3): 98 - 105].
Disponible en:
http://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF
%20revista%20m%C3%A9dica/2006/3%20julio/traumacraneo-3.pdf

III. Grupo de estudio del traumatismo craneoenceflico de la sociedad


italiana de neurociruga. Guas de prctica clnica sobre el tratamiento
del traumatismo craneoenceflico leve en adultos. Neurociruga 2006;
17:9-13.Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/neuro/v17n1/2.pdf
IV. Gonzlez, Y. Elizondo, L. Junco, R. y cols. Hematoma epidural
subagudo. Presentacin de casos. Revista Cubana de Ciruga
2011:50(1):116-121. Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol50_1_10/cir10111.pdf
V. MINSA-Per. GUIA DE PRACTICA CLINICA. HEMATOMA
EPIDURAL. Lima, 2008. Disponible en
http://www.diresacusco.gob.pe/saludindidual/servicios/Normas/Gu
%C3%ADas%20Pr%C3%A1cticas%20Cl%C3%ADnicas/Propuestas
%20previas%20de%20GPC/Gu%C3%ADas%20Pr%C3%A1cticas
%20Cl%C3%ADnicas%20en%20NeuroCirug%C3%ADa/guia.%20NQ.
%20Hematoma%20Epidural.oO.pdf
VI. Innuzelli, C. Sirbu, I. Cobos, J. Hematoma Subdural y epidural. En:
Borruel, M. Martnez, A. Estaben, V. Morte, A. Manual de Urgencias
Neurolgicas. Servicio de Urgencias del Hospital Obispo Polanco.
Terruel, 2013:303-312. Disponible en:
http://www.comteruel.org/publicaciones_neuro/PDF/Cap27.pdf
VII. Bermdez S. Neuroradiologa para la UCI. En: Asociacin colombiana
de Neurologa. Gua Neurolgica 6: UCI. Bogot, 2005:81-
96.Disponible en: http://www.acnweb.org/guia/g6cap4.pdf
VIII. Flores, I. Hematomas Epidurales. Reporte de 12 pacientes consecutivos.
Revista Mdica Viedma. Cochabamba, 2008, vol.1, n.1, pp. 23-27.
Disponible en:
http://www.revistasbolivianas.org.bo/pdf/rmhv/v1n1/v1n1a07.pdf
IX. CorraL, L. Tesis Doctoral. Variables que inciden en la
morbimortalidad de los pacientes con traumatismo craneoenceflico
grave y su relacin con la tomografa computarizada. un estudio de
pacientes consecutivos ingresados en las unidades de crticos del
Hospital Universitario de Bellvitge. Universitat de Barcelona,
2009.Disponible en:
http://www.bellvitgehospital.cat/info_corporativa/ebellvitge/TesisLuisaC
orral.pdf
X. Robertson, C. Clinical Evaluation of a Portable Near-Infrared Device
for Detection of Traumatic Intracranial Hematomas. JOURNAL OF
NEUROTRAUMA 27:15971604, 2010.Disponible en: http://med-
logic.us/wp-content/uploads/2013/05/Clinical-
Studies_Model2000_MedLogic.pdf
XI. Cruz, L. Ramrez, F. Estrategias de diagnstico y tratamiento para el
manejo del traumatismo craneoenceflico en adultos. TRAUMA, Vol.
10, Nm. 2, pp 46-57. Mayo-Agosto, 2007.Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/trauma/tm-2007/tm072e.pdf
XII. Anglada, M. Craniectoma descompresiva frente la hipertensin
intracraneal. Trabajo de investigacin. Universitat Autnoma de
Barcelona-Departamento de Ciruga. Barcelona, 2011.Disponible en:
http://ddd.uab.cat/pub/trerecpro/2011/hdl_2072_179056/TR_AngladaOli
van.pdf
XIII. Bullock, M. et al. Surgical management of acute epidural hematomas.
Neurosurgery 58:S2-7-S2-15, 2006. Disponible en:
https://www.dropbox.com/s/dzhpj60qcu05kcf/00006123-200603001-
00009.pdf
XIV. Eghwrudjak, P. Akaribari, A. Decompressive craniectomy following
brain injury: factors important to patient outcome. Libyan J Med 2010,
5: 4620 - DOI: 10.4176/091104.
XV. Stephen, H. Kwok, M. Long-Term Complications of Decompressive
Craniectomy for Head Injury. JOURNAL OF NEUROTRAUMA
28:929935, 2011. Disponioble en:
http://www.medicalmediass.com/neuroanestesiahufsfb/images/pdf/desco
mpresiva/Long-Term%20Complications%20of%20Decompressive.pdf
XVI. Alvis-Miranda, H. Castellar-Leones, S. et al. Decompressive
Craniectomy and Traumatic Brain Injury: A Review. Bulletin Emergency
Trauma 2013;1(2):60-68. Disponible en :
https://www.academia.edu/3516492/Decompressive_Craniectomy_and_
Traumatic_Brain_Injury

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