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TITULO

GUIA NUTRICION PARENTERAL

I-FINALIDAD.

Estandarizar el procedimiento NPT en nuestro servicio.

II- OBJETIVO.

Proveer suficientes caloras y protenas para promover un balance


nitrogenado positivo.
Promover el crecimiento y ganancia de peso.
Evitar las deficiencia de cidos grasos esenciales, vitaminas y
oligoelementos.
Mantener el equilibrio metablico.

III- AMBITO DE APLICACIN.

Instituciones que reciban y hospitalizen recin nacido y que manejen NPT.

IV- PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR (NOMBRE Y


CODIGO)

4.1 NOMBRE Y CODIGO:

Nutricin Parenteral E90

V- CONSIDERACIONES GENERALES

5.1 DEFINICION

Es la administracin intravenosa de todos los nutrientes (grasas, hidratos de


carbono, protenas, vitaminas y minerales) necesarios para los
requerimientos metablicos y el crecimiento a pacientes del servicio de
Neonatologa en quienes est indicada su uso.

La tendencia actual es empezar lo ms temprano posible ( incluso dentro


de las primeras 24 horas) si las condiciones de nuestro paciente lo permiten.

5.2 APORTE DE MACRONUTRIENTES

Volumen de lquidos:

En promedio, un RNEMBPN requiere aproximadamente 120-150 cc/kg/da


despus del tercero a cuarto da de vida. Recuerde que en ocasiones el RN
de extremo bajo peso al nacer, < 1000 g., tiene grandes prdidas
insensibles y puede requerir ms de 150 cc/Kg/d. Evalu con balance hasta
que se estabilice.

La NP no debe usarse para reemplazar prdidas agudas por el riesgo de


producir desequilibrios hidroelectrolticos, debido a la alta concentracin de
glucosa, protenas, lpidos, electrolitos y minerales que se usan en estas
soluciones.(1)

(4)BIBLIOGRAFIA

Energa:

La estimacin de los requerimientos energticos se realiza teniendo en


cuenta la produccin total de calor (tasa metablica basal, actividad fsica,
accin especfica dinmica de la alimentacin, produccin calorfica
termorreguladora) y el crecimiento.

La tasa metablica en reposo en recin nacidos de muy bajo peso


sometidos a ventilacin mecnica es aproximadamente 40 kcal/kg/da
durante la primera semana de vida; y aumenta hasta 62-64 kcal/kg/da en la
tercera semana de vida.

Los neonatos con crecimiento intrauterino restringido tienen una mayor tasa
metablica basal por kilo de peso. El gasto energtico medio en actividad es
de 4 kcal/kg/da. Se debe proporcionar suficiente cantidad de caloras para
cubrir el gasto energtico. Tanto el metabolismo proteico como el depsito
de protenas requieren energa. (4)
Entre 80-100 caloras endovenosas son generalmente adecuadas para
mantener ba lance nitrogenado positivo y promover crecimiento. Los
pacientes enfermos pueden requerir mayor aporte calrico debido el
incremento del trabajo respiratorio (DBP), hipoxia (cardiopatas congnitas
cianticas), o incremento de las demandas metablicas (fiebre, falla
cardaca)(1)

Es importante intentar proporcionar un aporte de energa adecuado, ya que


el exceso de energa puede causar hiperglucemia, aumento de depsitos
grasos y esteatosis heptica, mientras que el dficit provoca malnutricin,
alteracin de la respuesta inmune y el crecimiento(4)

MODIFICAR CUADRO BIBLIOGRAFIA

Aminocidos (aa).

Su administracin se inicia a las 24 horas de vida.


1 g de aa por va parenteral producen 4 Kcal/g
Iniciar con 1,5 a 2 g/kg/da y aumentar diariamente 1 gr/kg hasta 3
gr/Kg en los RNAT y 4 gr/Kg en los RNMBP .BIBLIOGRAFIA
Mayor aporte a menor edad gestacional.
Los pacientes que reciben nicamente aportes de glucosa pierden
diariamente un 1% de sus depsitos proteicos. Si se prev que un
recin nacido no va a poder recibir nutricin enteral total antes del fin
de la primera semana de vida, hay que iniciar el aporte parenteral de
aminocidos tan pronto como sea posible.(4)
Desde 4 da balancear con caloras totales: 25 caloras no proteicas
por gramo de protena.
Los aa aumentan la tolerancia a la glucosa llevando a un mayor
requerimiento de glucosa. Controlar glicemia.
Efectos adversos: Poco frecuentes con mezclas actuales:
hiperamonemia, azotemia, mayor riesgo de colestasis, acidosis.

Glucosa:
Es la fuente energtica primaria, especialmente para SNC, la glucosa
y los lpidos juntos deben proveer 80 a 90 cal/Kg/da para lograr as
un crecimiento normal.
Provee 3,4 kcal/g
Tolerancia variable segn edad gestacional y peso.
Por va perifrica mximo 12.5% y por va central hasta 25 %.
En RN <1000 gr, iniciar con 4-6 mg/kg/min. de glucosa e incrementar
aprox. 1 mg/kg/min segn tolerancia para evitar hiperglicemia, hasta
llegar a un VIG 10 a 12.
El mximo VIG para evitar la retencin de CO2 es aprox 12 a 13 (3)
Hiperglicemias sostenidas sobre 180 mg/dl con VIG < 4 mg/kg/min.
requieren uso de insulina. (0,05 1 U/Kg/h).REVIZAR
Efectos adversos: hiperglicemia, hiperosmolaridad, glucosuria,
diuresis osmtica. Recuerde que la hiperglicemia puede ser el primer
signo de una sepsis.

Lpidos

Se requiere Acidos grasos para la formacin de mielina, retina,


componentes claves de membranas celulares.
Aporte de cidos grasos esenciales: o entre el 1- 4 % del total del
ingreso energtico debe ser aportado como cido linoleico. o El 1%
del total del ingreso energtico debe ser aportado como cido
linolnico.
Provee 10 kcal/g
Se puede iniciar a las 24 horas de vida.
Se usa una emulsin al 20%que aporta 2 Kcal/ml., tiene baja
osmolaridad y se puede administrar por va perifrica.
Iniciar con 0,5 a 1 g/kg/da y aumentar hasta 4 g/kg/da, en
RNPT.BIBLIOGRAFIA
El aporte diario de lpidos debe realizarse entre 20 a 24 horas. La
velocidad de infusin no debe sobrepasar 0.2 gr/Kg/H(3)
Caloras administradas por los lpidos no deberan exceder el 50% del
total.
Posible desplazamiento de la bilirrubina de la albmina, provocar una
mala funcin pulmonar ( oxigenacin ) e interferir con la funcin
inmune y plaquetaria, pero todo esto a infusiones altas ( mayor de 3
gr/Kg).
Niveles sricos de triglicridos deben ser obtenidos cuando se
alcance una infusin de lpidos de 2 gr/kg/da, o si presenta
compromiso sptico o metablico. En el pretrmino PEG controle
triglicridos al alcanzar 1,5 g/kg/da.
Mantener triglicridos menor o igual a 250mg/dl.
Disminuir la dosis de lpidos con niveles sricos 250-300 mg/dl a
1gr/Kg/d y TG> 300mg/dl. bajar a 0.5 gr/Kg/d. (2)
Efectos adversos: disfuncin plaquetaria. No administrar con recuento
de plaquetas menor a 50.000 x ml.
BIBLIOGRAFIA

Electrolitos y minerales:

Sodio, potasio, magnesio, calcio, fsforo y elementos trazas se


aaden rutinaria- mente a la nutricin parenteral.
El contenido de electrolitos en la nutricin parenteral es la misma que
se usa en los lquidos de mantenimiento (aprox. 3 mEq/kg/da de
sodio y cloro, y 2 mEq/kg/da de potasio). RN de extremo bajo peso al
nacer pueden necesitar mayor o menor aporte, por lo que se
recomienda ajustar de acuerdo a las concentraciones sricas de Na y
K.
La administracin de acetato y cloro debe ser ajustada manteniendo
un adecuado balance. Si el aporte de electrolitos determina ms de 5
mEq/kg/da de cloro, considere el uso de acetato, tambin puede ser
usado en el tratamiento de la acidosis metablica.

Indicaciones de Acetato:

Reemplazo parcial de NaCl si aporte de cloro es mayor de 5mEq/Kg/da

Hipercloremia: > 117 mEq/Kg.

Acidosis metablica.

RN con patologa quirrgica con prdidas de asas intestinales.

Calcio y Fsforo:

La insolubilidad del calcio y fsforo dificulta su administracin por va


parenteral, lo cual no permite cubrir los altos requerimientos del RN
prematuro. Lo anterior predispone al desarrollo de osteopenia del
prematuro de muy bajo peso al nacer.
El pH bajo de las soluciones de aminocidos permiten administrar
mayor concen- tracin de calcio y fsforo.
La relacin de calcio: fsforo debe ser 1,3:1 en mg o 1:1 en mEq.

Elementos trazas

Agregar si persiste rgimen > 15 das: 0.02 ml/Kg de solucin de


oligoelementos.
El zinc se inicia junto con los otros minerales (Na, K, Ca, Cl).
Suspender cobre y manganeso en caso de colestasis

Vitaminas

La administracin de vitaminas se inicia al quinto da de alimentacin


parenteral si el paciente esta sin aporte enteral y se suspende con
aporte enteral mayor de 50 cc/kg/da. (1)REVIZAR
VI- CONSIDERACIONES ESPECFICAS

6.1 DIAGNOSTICO

6.1.1 INDICACIONES:

Est indicada en todos los pacientes del servicio de Neonatologa en quienes


est contraindicada la nutricin enteral o proporciona menos del 75% de las
protenas o caloras requeridas(2)

Patologa gastrointestinal:
Recin nacido de cualquier peso con patologa gastrointestinal que
requiera evitar el aporte enteral por ms de 5 das ( NEC,Intolerancia
alimentaria,leoMeconial por enfermedad generalizada,
Malformaciones congnitas)(4)
Post operados de cirugas grandes( Hernia diafragmtica,Peritonitis
meconial, Atresia intestinal, Onfalocele, Gastrosquisis, SIC,
Enfermedad de Hirschprung)(2)
Sepsis, SDR, Cardiopatas.
Recin nacido de muy bajo peso de nacimiento:
RN < 1000 g desde el nacimiento.
RN 1000-1500 g con severo retardo de crecimiento intrauterino o con
problemas de tolerancia alimentaria que no reciban aporte enteral
por ms de 3 das.
Recin nacido mayor de 1500 grs:
Con problemas de tolerancia alimentaria que no reciban aporte
enteral por ms de 5 das, o que se prevea un aumento muy lento de
la alimentacin. (1)
Todo prematuro <= 1500 grs (4)

Mezclas:

Tres en uno: Los lpidos se mezclan en un mismo matraz con glucosa,


aminocidos y minerales. Limita la concentracin de glucosa a 20% o
menos.
Dos en uno: Los lpidos se colocan en infusin independiente de la
mezcla de glucosa, aminocidos y minerales. Los lpidos pueden
conectarse con llave en Y al resto de la infusin

6.2 CONTRAINDICACIONES:
RN acidotico descompensado( PH<7.25), crticamente enfermo o
hemodinmica mente inestable.
RN con retencin nitrogenada que no puede alimentarse
enteralmente se le restringirn las protenas a un mximo de 2.2
gr/Kg/da.
RN con sepsis comprobadaa hongos se le restringir los lpidos a un
mximo de 1.5 gr/Kg/da.PORQUE
RN cuya nutricin enteral sea >= 100 ml/Kg/da o que reciba ms del
75 % de sus requerimientos por va enteral.
RN con muerte inminente.

6.3 ESTRATEGIAS PARA EL DESTETE

6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD


RESOLUTIVA

6.4.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVA

6.4.2 TERAPEUTICA

Vas de administracin:

Perifrica: requiere adecuados accesos venosos.

VENTAJAS:

Se recomienda para nutricin parenteral de corta duracin y baja


concentracin. La concentracin mxima de glucosa es al 12,5% con
2% de aminocidos. Osmolaridad mxima 800 mOsm/l.BIBLIOGRAFIA
Conviene colocar los lpidos por la misma va con llave en Y por el
efecto venoprotector de los mismos si se usan mezclas dos en uno.

DESVENTAJAS:

Menos duracin
No se puede pasar o sobre todo extraer sangre.

Central:
VENTAJAS:

Altas concentraciones de nutrientes con menor volumen.


Dextrosa con concentraciones mayores a 12.5 % y soluciones ricas en
calcio y fosforo.
Son de mayor duracin.
El catter percutneo es la va ms recomendada.
Sepuede usar catter venoso umbilical los primeros das de vida.

DESVENTAJAS:

Colocacin invasiva y traumtica


Ms frecuencia de complicaciones.

6.4.3 CRITERIOS DE ALTA:

Cuando la tolerancia oral cubre las necesidades del RN; ganancia ponderal
en la ltima semana de 15 18 gr/Kg/da luego de haber recuperado peso al
nacimiento.

6.4.4 CONTROLES

6.5 COMPLICACIONES

COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL

INFECCIN:

Producida por contaminacin de soluciones y vas: Soluciones deben


ser aspticas, colocacin y mantencin del circuito en forma asptica.
Es un riesgo conocido que debe ser informado a los padres;
CONSENTIMIENTO
Mayor riesgo por va central que perifrica.
El riesgo aumenta con la translocacin bacteriana: usar estmulo
enteral
Modificacin de capacidad bactericida por el prolongado uso de
lpidos.
VA DE INFUSIN DEBE SER EXCLUSIVA PARA LA PARENTERAL.

ALTERACIONES METABLICAS:
Decienciasde oligonutrientes:

En la nutricin parenteral exclusiva prolongada el suplemento inadecuado


y/o la prdida intestinal excesiva puede provocar deficiencia de
oligonutrientes. Algunos se detallan a continuacin
TIEMPO DE NO DAR FE EN TF

COLESTASIS INTRAHEPTICA:

Es una complicacin frecuente en prematuros con ciruga digestiva y


nutricin parenteral prolongada. Su incidencia se ha reducido con el
mejor balance de nutrientes y el uso de soluciones de aminocidos
diseadas para el recin nacido.
Se pesquisa por el aumento de bilirrubina directa, fosfatasas alcalinas
y a veces transaminasas.
Etiologa multifactorial: ayuno, tipo y cantidad de AA.,menor
secrecin de enzimas y mediadores gastrointestinales,
sobrecrecimiento bacteriano y translocacin.

Manejo para minimizar el riesgo:

Administrar aporte enteral precozmente aunque sea mnimo.


Uso de soluciones con concentracin de AA y Lipdicas adecuadas a
RN. (AA al 10 % , Trophamino, Aminosteril peditrico, Lip al 20 %
50/50 TCL/TCM )
Aporte de taurina y glutamina.
Adecuar relacin protenas/energa no proteica 1g/25kcal. Controlar
aporte excesivo de glucosa.
Usar antibacteriano intestinal para evitar proliferacin bacteriana.
Preferir vitaminas con menos preservantes: Cernavit

Tratamiento:

Suspender alimentacin parenteral cuando sea posible.


Efectuar alimentacin parenteral cclica BIBLIOGRAFIA
Eliminar aporte de manganeso y cobre.
Administrar cido ursodesoxiclico.

COMPLICACIONES TCNICAS

Derivadas de las vas de administracin: ebitis, trombosis, embolias,


migracin de catter, extravasacin, necrosis.
Las complicaciones disminuyen con la supervisin y manejo por un equipo
coordinado de nutricin parenteral que incluye al mdico, enfermera y
qumico farmacutico y al evitar el uso inapropiado o innecesariamente
prolongado de nutricin parenteral. Mantenga un sistema de vigilancia
permanente de las complicaciones tcnicas, metablicas e infecciosas.
VII- ANEXOS
BIBLIOGRAFIA

VIII- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y BIBLIOGRAFIA

1- Guas Nacionales de Neonatologa 2005. Ministerio de Salud Chile


2- Gua de Prctica clnica del Servicio de Neonatologa 2016.HNERM
3- Protocolos del diagnstico y tratamiento del Servicio de Neonatologa
2006.HNDM
4- Asociacin Espaola de Pediatra.2008
5- Guas Nacionales de Neonatologa 2006. Ministerio de Salud
Argentina
6- Gua clnica para la atencin hospitalaria del neonato.San
salvador.Setiembre 2011
7- Gomella, Manual de neonatologa, 2009
8- Tapia c, Rodriguez, Complicaciones de la nutricin parenteral en el
recin nacido, Mexico 1997
9- Gua de Prctica clnica del Servicio de Neonatologa 2007.INMPN