UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POST GRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACIN EN ENFERMERA

TEMA:

Gua de Intervencin de Enfermera en neonatos con malformaciones

ano rectales

AUTORAS:
Lic. Olivia Apari Palomino
 Lic. Nathaly Narvasta

TUTORA:
Mg. Gloria Lizama
Lic. Esp. Miriam Maquera
Lic. Esp. Maritza Mollocondo

LIMA PERU

2017
 INTRODUCCION

Las malformaciones ano rectales representan una parte de un amplio espectro de

defectos a distintos niveles del tubo digestivo. Es un diagnostico bien conocido
desde hace mucho tiempo y as mismo se hicieron varios intentos en tcnicas
quirrgicas para logara su correccin. Son las patologas mdico-quirrgicas ms
comunes en el neonato de nuestro medio; predominantemente en el sexo
masculino; adems se asocian con otras malformaciones las cuales la mayor
parte son urogenitales.
Es importante el manejo integral del paciente para determinar los defectos
congnitos asociados y evaluar el riesgo quirrgico; tanto ms, si existe
concomitantemente una malformacin a nivel de columna vertebral que afecte la
funcionalidad del esfnter anal, una vez corregido. Hay que clasificar el tipo de
malformacin anal que presente, evaluando el sitio donde hay comunicacin del
recto con la parte urogenital; con esta informacin se puede predecir si es una
correccin primaria con anoplastia o se realiza colostoma con una correccin
secundaria del defecto anal.
Embriolgicamente tiene su origen en alteraciones en el desarrollo de la cloaca,
la cual es una cavidad en la que desembocan el intestino anterior, el intestino
medio, la alantoides y mas tardamente el conducto mesonefrico. La cloaca se
forma a los 21 das de gestacin. Durante las primeras 6 semanas se lleva a cabo
por el tabique urogenital la divisin de dos cavidades una anterior o urogenital y
una posterior o ano rectal. El crecimiento rpido del tubrculo genital hace que la
posicin de la cloaca se modifique y pase a ser de anterior a posterior. A las siete
semanas de gestacin se lleva a cabo la apertura de la membrana cloacal lo cual
origina tanto la apertura urogenital como la anorectal. El grupo o complejo
muscular alrededor del canal ano rectal se forma simultneamente durante la
sexta o sptima semana de gestacin y para la novena semana se ve completo el
desarrollo de este grupo de msculos. A esta edad la diferenciacin sexual entre
hombre y mujer aun no se ha observado
I. DEFINICION:

La malformacin ano rectal (MAR) comprende un amplio espectro de anomalas

congnitas con involucramiento de ano y recto e incluso puede comprometer tracto
urinario y genital, la afectacin es para ambos sexos. El defecto puede ser menor y
fcilmente tratado con excelente pronostico funcional y en los casos complejos existe
dificultad para el manejo a menudo asociado con un pobre pronstico funcional. La
MAR se asocia con otras anomalas congnitas como cardiacas, renales, seas y
gastrointestinales.

II. DESCRIPCION O ASPECTOS GENERALES:

Las malformaciones anorectales (MAR) son la causa ms frecuente de obstruccin

intestinal congnita. Forman parte de una patologa donde el ano no se encuentra en
su ubicacin anatmica normal y el tracto genitourinario frecuentemente se ve
afectado. Existen diversos tipos de MAR, que implican distinto compromiso para el
recin nacido (RN) segn los sistemas que involucren y por ende, diferentes
tratamientos. As surgen varias clasificaciones, segn sexo, presentacin, ubicacin y
abordaje teraputico.

II.1. Incidencia: Las malformaciones ano rectales (MAR) son anomalas congnitas que
ocurren en 1 de cada 5000 recin nacidos vivos. La frecuencia de MAR es
ligeramente mayor en varones y lo mismo ocurre con el riesgo de tener otra patologa
asociada

II.2. Etiologa: Se desconoce la etiologa de la malformacin, aunque se presume que

son anomalas que ocurren en la separacin de la cloaca, entre la cuarta y la octava
semana de gestacin.

II.3. Clasificacin de MAR: La clasificacin actual de las malformaciones anorrectales,

descrita por Pea, se basa en la anatoma (localizacin de la fstula) y tiene
implicaciones pronosticas y teraputicas.

La

fstula rectouretral bulbar es la forma ms frecuente en los nios, seguida por la

 fstula perineal. En nias la forma ms frecuente es la fstula recto vestibular, tambin
por delante de la perineal.

II.4. Malformaciones asociadas: Ms del 50% de los recin nacidos que presentan MAR
tienen otras malformaciones asociadas: renales, en las va urinarias, digestivas,
esquelticas, cardiovasculares, en el neuroeje y genitales. Las MAR se asocian con
neonatos con sndrome de Down y es parte del espectro malformativo del sndrome
de VACTER y VACTERL. La asociacin VACTERL es un acrnimo nemotcnico de
una serie de malformaciones sin causa conocida y de aparicin espordica. Cada
letra representa un defecto de algn sistema: vertebrales, anales, cardiacas,
traqueoesofgicas, renales y de los miembros.

2.5 Manejo Neonatal : El proceso de toma de decisin en el manejo de un recin

nacido con malformacin anorrectal es crucial porque determina el futuro
inmediato y lejano del nio y requiere un equipo con experiencia. La decisin
quirrgica ms importante a tomar durante este perodo es determinar si hay
que realizar una colostoma o si en cambio se puede hacer una ciruga
correctora primaria (anoplastia) sin necesidad de colostoma.

El examen perineal es fundamental y va a determinar este manejo neonatal.

En ambos sexos hay que valorar el aspecto del perin y de los glteos. Un
perin plano (ausencia del pliegue interglteo o de la fosa sacra, o glteos
planos) indica la presencia de una pobre musculatura perineal y se asocian a
mal pronstico funcional. La presencia de un colgajo de piel del rafe
prominente en asa de cubo sugiere un bolsn rectal relativamente cerca de
la piel y en general una forma de buen pronstico. Un cordn negro
subepitelial en banda en la lnea media representa meconio localizado
debajo del epitelo e indica una fstula perineal de buen pronstico.

II.5. Diagnstico: Se lleva a cabo un minucioso examen clnico perineal del neonato. Se
realizar un colostograma distal para precisar qu tipo de fstula a las vas urinarias
tiene el neonato. En una MAR cloacal se proceder a una genitografa a fin de
identificar la vagina, el tero y el recto as como la longitud del canal. Ante la
ausencia de meconio y la sospecha de MAR, se realizar un invertograma. La
 realizacin de una radiografa con el RN en posicin prono y la pelvis elevada ha
demostrado la misma imagen radiolgica obtenida con un invertograma

II.6. Tratamiento: La mayora de las MAR no suelen ser sinnimo de urgencia quirrgica,
siempre y cuando el neonato no presente distencin abdominal y cuente con una
fstula para descomprimir el intestino. No ocurrir lo mismo si el paciente presenta
una atresia de esfago tipo III u otra malformacin asociada que comprometa la vida.
En este caso deber realizarse el cierre de la fstula traqueoesofgica como primera
medida. Salvo excepciones, el cirujano tendr tiempo de evaluar la posibilidad de
realizar la correccin primaria sin colostoma en el perodo neonatal o realizar una
colostoma y corregir el defecto en un segundo tiempo. Se podr realizar la ciruga en
forma programada y de acuerdo a la situacin clnica del paciente. En ambos sexos,
los defectos bajos por lo general se corregirn en el perodo neonatal a travs de una
anoplasta sin colostoma.

Tratamiento en el varn: En aquellos que presenten una fstula a la va urinaria, se

les realizar una colostoma sigmoidea a cabos divorciados. As, se evitar el pasaje
de materia fecal a la va urinaria que provocara infecciones urinarias a repeticin.
En los nios la exploracin debe ir orientada, adems de a valorar el aspecto
del perin, a buscar la presencia de meconio. Para esto hay que colocar una
bolsa de recogida de orina. No se debe sondar a estos pacientes, puede
resultar un procedimiento dficil si existe una fstula a la uretra y la sonda
puede impedir el paso de meconio a travs de esa comunicacin privndonos
de un importante dato diagnstico. El meconio puede observarse en:
El perin, que indicar la presencia de una fstula perineal y la
realizacin de una ciruga primaria

La orina, que diagnostica una fstula con la va urinaria (la forma ms

frecuente) y requiere una colostoma.
Tratamiento en la nia: En este grupo, Martnez Ferro sugiere que las fstulas recto-
vulvares deben corregirse en el perodo neonatal a travs de una anoplasta sin
colostoma. En las fstulas vestibulares o vaginales, la colostoma debe ser sigmoidea
con espoln. En las MAR cloacales se realizar una colostoma transversa a cabos
divorciados ya que el sigmoides puede utilizarse en su correccin adems de tener
comunicacin con la va urinaria. Luego de varios meses, se recomienda el examen
endoscpico de la cloaca para trazar su anatoma para su reconstruccin futura. No se
recomienda realizarla en una primera instancia, ya que el perin se encuentra
edematizado. En los neonatos que fueron sometidos a una colostoma, la correccin
definitiva se har luego de los seis meses de edad aproximadamente. La
videolaparoscopa complementaria podr utilizarse para acceder al abdomen para la
correccin quirrgica de fstulas del cuello vesical, cloacas altas o en casos en los que
haya dificultades en la movilizacin del recto ubicado muy alto en la pelvis.

En las nias hay que determinar el nmero de orificios visibles en la exploracin

perineal.

Si se visualizan tres orificios estaremos ante: a. una fstula vestibular

(la forma ms frecuente): uretra y vagina bien situados y recto
abriendose en el vestbulo justo por detrs de la vagina en ntimo
contacto con ella.

Una fstula perineal: uretra y vagina bien situados y recto

abriendose en perin en posicin anterior (ano perineal)
 II.7. Manejo postoperatorio: dilataciones anales: Durante el postoperatorio, a los
quince das aproximadamente de realizada la ARSP, se comenzar con las
dilataciones progresivas del neo-ano a modo de evitar la estenosis. Se progresar un
calibre por semana hasta los 14 mm aproximadamente. Para ello se utilizarn bujas
tipo Heggar de acrlico. La frecuencia ser establecida de acuerdo a cada paciente
aunque por lo general se realizar dos veces al da. Al llegar al calibre deseado,
mediante un neo-ano elstico y de dimensin estable, el trnsito intestinal podr
restablecerse nuevamente prescindiendo de la colostoma. Se seguirn realizando
las dilataciones anales hasta que las bujas pasen con facilidad y sin presentar dolor
en donde se comenzar a espaciar su realizacin. Al inicio, puede ser frecuente
observar la presencia de dermatitis perineal al comenzar las deposiciones. Estas
sern desligadas y frecuentes. El rol de los padres ser fundamental en esta etapa;
se los instruir en la realizacin del procedimiento.

II.8. Complicaciones

Ensuciamiento: Sntoma de constipacin grave en pacientes que haban

desarrollado defecacin voluntaria en el postoperatorio. Se evidencia mediante el
escurrimiento de materia fecal lquida que se debe a impactacin fecal.

Constipacin: Es esperable luego del cierre de la colostoma. Deber tratarse para

evitar la hipomotilidad e impactacin que condicionar la dilatacin progresiva del
recto.
Incontinencia fecal: Presente en aquellos pacientes con movimientos defecatorios
involuntarios y ensuciamiento.

Incontinencia urinaria.

II.9. Calidad de vida/ pronstico

Como hemos visto a travs de los diferentes tipos de MAR, estas comprenden un
espectro de defectos de variable complejidad y pronstico, llegando incluso a
comprometer la continencia fecal, urinaria y la funcin sexual.

III. OBJETIVOS:
 - Estandarizar el cuidado se enfermera en forma integral, oportuna y segura en el
neonato con malformaciones anorectal.

- Homogenizar criterios del cuidados en enfermera que permitan mejorar e el estado

gastrointestinal basal as como disminuir complicaciones en el neonato con
malformaciones ano rectal.

IV. POBLACIN OBJETIVA:

-Pacientes neonatales hospitalizados con diagnstico de malformaciones ano rectales en

pre y post operatorio inmediato.

V. PERSONAL RESPONSABLE:

- Licenciada en enfermera.
VI. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON MAR

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES (NIC)
(NANDA)
 BIBLIOGRAFIA

1. Marc A. Levitt; Alberto Pea. Outcomes from the correction of anorectal

malformations. Current Opinion in Pediatrics 2005, 17:394 - 401.

2. Fierro vila F, Molina Ramrez I. Malformaciones anorectales. Sociedad

Colombiana de Ciruga Peditrica. [Citado 15 de Noviembre 2012] Disponible
en: http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/gastro/mar/mar.htm

3. Holmes LB. Common Malformations. Oxford University Press, Inc. 2012.

Chapter 3. Pag. 32-36.

4. Pea A. Anorectal Anomalies. En Prem Puri, Newborn Surgery. Second Edition,

Arnorld Publishers, 2003. Chapter 56.

5. Sociedad Argentina de Ciruga Digestiva. Bailez M, Prieto F. Malformaciones

anorectales. [Citado 10 de Noviembre 2012] Disponible en:
http://www.sacd.org.ar/tsesentaycuatro.pdf

6. Sadler T. Aparato urogenital. En Langman Embriologa Mdica. Buenos Aires;

7ma. Edicin; Editorial Panamericana; 1996; Captulo 15. pgs. 255-291.