TERAPIAS DE TERCERA GENERACIN

Jos Gil Martnez. jose.gil-martinez@uv.es

Pilar Barreto Martn. pilar.barreto@uv.es
Inmaculada Montoya Castilla. Inmaculada.Montoya@uv.es

INTRODUCCIN

La Primera Ola de terapias de conducta tiene como antecedentes las leyes

del condicionamiento clsico de Pavlov y la formulacin de la ley del efecto
de Thorndike, posteriormente aparecieron con J.B. Watson las primeras
formulaciones sobre el conductismo y con B.F. Skinner la aplicacin de los
principios del aprendizaje y el anlisis aplicado del comportamiento para la
modificacin y la mejora de la conducta humana.

La Segunda Ola se caracteriz por considerar la cognicin como causa

principal de los trastornos psicolgicos. Estas terapias Cognitivo-
Conductuales centran su objetivo de cambio sobre los pensamientos,
utilizando el control sobre los eventos privados.

Recientemente han aparecido un amplio nmero de terapias psicolgicas

desde la perspectiva cognitivo-conductual centradas en el contexto como la
activacin conductual (Kanter, Busch y Rusch, 2009), la terapia de
aceptacin y compromiso (Wilson y Luciano, 2002) o terapias como la
basada en mindfulness (Didona, 2009; Gil, Barreto y Montoya, 2010; Mir y
Simn, 2012). Steven Hayes (2004) seala la necesidad de agruparlas en la
denominada Tercera Ola de Terapias de Conducta.

PRIMERA OLA DE TERAPIAS DE CONDUCTA

Se puede considerar a Mary Covert Jones como la primera modificador a de
conducta al eliminar la fobia de Peter a los conejos a travs del
condicionamiento directo. Igualmente fue pionero el tratamiento de la
enuresis desarrollado por Mowrer (Pipstop) y que sigue actualmente vigente.
Skinner utiliz tcnicas operantes en pacientes psicticos (Skinner, 1953).
Wolpe publica su libro Psicoterapia por inhibicin recproca donde describe
la utilizacin de la desensibilizacin sistemtica en el tratamiento de las
fobias. Los trastornos de conducta se describen en trminos de relacin entre
los estmulos, las respuestas y las consecuencias (E-R-C). Kanfer y Phillips
diferencian entre terapias de instigacin donde el terapeuta tiene un control
limitado del ambiente del cliente, por ejemplo el autocontrol, y las terapias de
intervencin, en las que el terapeuta controla estrictamente las variables
relevantes del ambiente del cliente, por ejemplo la economa de fichas. Por
ltimo, algunos tericos del aprendizaje social, Bandura, Kanfer, Mischel y
Staats, comienzan a darle importancia a los aspectos cognitivos,
mediacionales o de personalidad.
LA SEGUNDA OLA: TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
Hacia los aos setenta se comienza a dar importancia a las variables
cognitivas en el tratamiento de los problemas emocionales y de
comportamiento. La Terapia Cognitiva de Beck para la Depresin (Beck,
Rush, Shaw y Emery, 1979), la Terapia Racional Emotiva de Ellis (Ellis y
MacLaren, 1998), la Terapia de Autoinstrucciones de Meinchenbaum (1977),
la Solucin de Problemas (DZurrilla y Golfried 1971), son ejemplos de
algunas de dichas terapias. Tambin se consolidan las tcnicas de
biofeedbak (Carrobles y Godoy, 1987). En esta poca se realizan
intervenciones tanto individuales como en grupo o comunitarias en reas
como el deporte, el mundo laboral, la educacin o la clnica. Tambin aparece
la medicina conductual centrada en el tratamiento, diagnstico y prevencin
de los problemas de salud; posteriormente, en los aos ochenta, aparecen
programas de tratamiento estructurados, valorndose la eficacia de cada uno
de sus componentes. Se mejoran las tcnicas de reduccin de la ansiedad y
la depresin, se incorpora la hipnosis, las tcnicas de biofeedback; se insiste
en la generalizacin al ambiente del cliente; se compatibilizan los
tratamientos psicofarmacolgicos con los psicolgicos; se da relevancia a la
relacin teraputica, al papel activo del cliente y al aprendizaje de habilidades
de autorregulacin.
LA TERCERA OLA DE TERAPIAS
Pero existen algunos trastornos como los de la personalidad, los problemas
de salud crnicos, las enfermedades terminales, las situaciones de estrs
postraumtico, etc., que nos dejan insatisfechos como terapeutas.
El sufrimiento psicolgico forma parte de la vida humana, pero en esta
sociedad en que vivimos, se nos dice que no debemos pasarlo mal, ni
soportar el dolor, que debemos ser felices siempre y a toda costa. Estar
psicolgicamente sano es no tener emociones ni pensamientos negativos. No
hay que tener ansiedad, ni conflictos, ni dudas, ni miedo, nada de
preocupaciones. La persona sana tiene que evitar o escapar de todas las
situaciones externas o internas que le produzcan malestar y sean
desagradables. En definitiva, hemos creado una forma de vivir en la que hay
que huir del malestar, del sufrimiento y de la ansiedad, pero que nos condena
a un mayor malestar y una limitacin de la vida. Esto es lo que se ha dado en
llamar la Evitacin Experiencial, una bsqueda del control de las emociones
(Wilson y Luciano 2002). As, por ejemplo, algunas personas beben o
consumen drogas para eliminar la ansiedad o el malestar; otras personas
tienes agorafobia tambin para eliminar el malestar que les genera no poder
salir o escapar de diferentes situaciones; las personas con el trastorno de
pnico luchan constantemente para controlar (evitar) los sntomas somticos
o propioceptivos de la ansiedad; en el trastorno obsesivo compulsivo se
quieren evitar ciertos pensamientos que generan duda; en el trastorno de
estrs postraumtico se lucha contra los malos recuerdos y sensaciones
asociadas al evento traumtico; la persona depresiva quiere evitar recuerdos,
pensamientos, sentimientos o sensaciones corporales negativas; asimismo,
la preocupacin forma parte de este proceso de evitacin experiencial, ya que
pensamos que anticipando evitaremos pasarlo mal. Nosotros, como seres
vivos, estamos orientados hacia la supervivencia, para ello nuestra mente
tiene el hbito de cerciorarse constantemente de nuestra seguridad. Y a
pesar de vivir en la sociedad ms segura de la historia de la humanidad,
nuestra mente se preocupa y cuando no tenemos problemas ella misma
tiende a crearlos.
Adems tendemos a vivir en el futuro o en el pasado, olvidndonos de
disfrutar del momento presente. Esperamos que el futuro nos dar la felicidad
y dejamos el vivir para otro momento. Otras veces la deuda emocional
(Simn 2003) nos lleva una y otra vez a episodios del pasado que provocaron
dolor, culpa, odio o resentimiento y tampoco podemos vivir el presente.
Por otro lado, vivimos identificados con nuestros pensamientos, cuando
sufrimos una situacin conflictiva y nuestras emociones nos sacan de
nuestras casillas llegando incluso a perder los papeles, no somos capaces
de distanciarnos de la situacin, creemos que lo que est ocurriendo en
nuestra cabeza es la realidad y no logramos desidentificarnos o relativizar la
situacin, sin embargo sabemos que pasado el tiempo o contemplada dicha
situacin desde una perspectiva diferente cambiar nuestra valoracin.
No podemos desidentificarnos porque nuestro yo vive identificado
exclusivamente con nuestro cuerpo y nuestra mente. Ese yo es lo que uno
cree ser o quiere llegar a ser, y en muchos pacientes es el origen de sus
problemas, en los que se sienten dbiles su yo busca fortaleza y poder; en
los que se sienten inferiores su yo buscar conocimiento y control. El yo sufre
o se alegra por conseguir lo que cree, sin darse cuenta de que en el fondo t
no eres t (lo que crees ser), pero t no lo sabes (Ibn Arabi, 1992)
Otro aspecto relevante es el apego que tenemos a ese yo. Cuando decimos
yo soy esto o lo otro o soy de esta forma u otra o esto es mo vivimos
aferrados a esos pensamientos y con miedo a que algo nos lo arrebate. Ese
yo piensa que tiene que asegurarse seguir as, para ello muchas veces
intenta acaparar poder, dinero, relaciones, bienes, pero siempre quiere ms,
cree que cuanto ms posea, ms feliz ser y no nos damos cuenta que el
tiempo acaba arrebatndolo todo.
Teniendo en cuenta esta tendencia a la evitacin del dolor, la preocupacin
excesiva, la tendencia a vivir en el futuro o en el pasado, la identificacin con
nuestros pensamientos, el apego exagerado al yo, la falta de satisfaccin o
xito teraputico en algunos trastornos, personalidad lmite, depresin
crnica, TOC, enfermedades crnicas, etc., han ido apareciendo nuevos
enfoques teraputicos complementarios muchas veces a los ya existentes.
NUEVAS TERAPIAS
La Terapia de Aceptacin y Compromiso (Acceptance and Commitment
Therapy o ACT; Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006; Hayes, Strosahl,
2004; Hayes, Strosahl y Wilson, 1994; Luciano, 1999). La aceptacin como
forma de no oponer resistencia al fluir de la vida (Simn, 2011), no es
resignacin, es ausencia de resistencia, de evitacin, de negacin, de
racionalizacin o represin de sentimientos. Es reconocer la realidad que
tenemos en el momento presente, sin renunciar a cambiar las cosas en el
futuro y para ello comprometernos a hacerlo. Para Luciano (2001) esta
terapia se basa en: a) es un tratamiento centrado en las acciones valiosas
para uno; (b) contempla el malestar/sufrimiento como normal, producto de la
condicin humana en tanto que seres verbales; (c) define que se aprende a
resistir el sufrimiento normal y esa resistencia genera el sufrimiento
patolgico; (d) promueve el anlisis funcional de los comportamientos del
paciente y, por tanto, se basa en la experiencia del paciente como la clave del
tratamiento.
La Terapia de Conducta Dialctica (Dialectical Behavior Therapy o DBT;
Linehan, 1993a y b) surge como una respuesta al trastorno lmite de la
personalidad. Dicho trastorno constituye un patrn general de inestabilidad en
las emociones, las relaciones interpersonales y la identidad, as como una
notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en
diversos contextos (APA, 2000: 760). Entre un 1% y 2% de la poblacin
general sufre este trastorno. Las conductas autolesivas y los intentos de
suicidio son frecuentes y las tasas de suicidio alcanzan el 9%. Esta terapia
tiene como objetivo fundamental que el paciente aprenda a regular la
emocionalidad extrema, reducindose las conductas desadaptativas
dependientes del estado de nimo y que aprenda a confiar y validar sus
propias experiencias, emociones, pensamientos y comportamientos. Esta
basada en el modelo conductista, incluye elementos de la terapia cognitivo-
conductual, as como en mindfulnes. Ayudan a las personas a superar la
tendencia a rebotar entre los extremos, que normalmente se dan en tres ejes:
De la vulnerabilidad emocional a la auto-invalidacin, de la pasividad activa a
la competencia aparente y de la crisis implacable al bloqueo del duelo.
Tambin se ha utilizado con el tratamiento de la depresin, ansiedad, ira,
impulsividad y periodos de disfuncin cognitiva as como en la conducta
suicida y en reas de control de los impulsos como las toxicomanas,
trastornos de la conducta alimentaria, ludopata y compulsin a comprar.
La Psicoterapia Analtica Funcional (Functional Analytic Psychotherapy o
FAP; Kohlenberg y Tsai, 1991; Kohlenberg et al., 2005; Luciano, 1999)
basada en lo que hace y dice el cliente en la sesin teraputica, lo que se
llaman conductas clnicamente relevantes (Kohlenberg y Tsai, 1991). El
cliente presenta durante la consulta unas conductas problemticas cuya
frecuencia tratamos de disminuir. El terapeuta propicia que en la sesin
aparezcan pensamientos, percepciones, sentimientos, visiones, recuerdos,
etctera, que son abordados adecuadamente. Adems se incrementan las
conductas positivas durante las sesiones. Tambin se pretende conseguir que
el cliente realice interpretaciones de su propia conducta y sus causas desde
la perspectiva analtico-funcional. El terapeuta aplica cinco estrategias
(Fernndez Parra y Ferro Garca, 2006): (1) detectar las conductas
clnicamente relevantes que ocurren durante la sesin de tratamiento; (2)
construir un ambiente teraputico que haga posible la aparicin de conductas
problemticas y permita desarrollar mejoras en la conducta del cliente; (3)
reforzar positivamente de manera natural las mejoras conductuales del
cliente; (4) detectar qu propiedades de su propia conducta son reforzantes
para el cliente; y (5) propiciar que el cliente desarrolle habilidades para
analizar desde una perspectiva funcional la relacin entre sus conductas y
otros factores.
La Terapia Integral de Pareja (Integrative Behavioral Couples Therapy o IBCT;
Jacobson y Christensen, 1996; Jacobson, Christensen, Prince, Cordova y
Eldridge, 2000) El objetivo en la Terapia Integral de Pareja (Moron, 2006)
pasa a ser el cambio en el contexto psicolgico en el que ocurren los
problemas de pareja. El resultado de este cambio de contexto es la
aceptacin del comportamiento del compaero, y por ende, la reduccin de
los problemas y una recuperacin ms rpida cuando estos se dan, lo que se
acaba traduciendo en un aumento de la satisfaccin en la relacin. Se utilizan
tres tipos de tcnicas principales para conseguir la aceptacin del
comportamiento del compaero/a: la unin emptica, la separacin unificada
y la tolerancia.
La Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (Mindfulness-Based Cognitive
Therapy o MBCT; Scherer-Dickson, 2004; Segal, Teasdale y Williams, 2004;
Segal, Williams, y Teasdale, 2002). Segn Vallejo (2006) mindfulness es un
trmino que no tiene una palabra correspondiente en castellano. Puede
entenderse como atencin y conciencia plena, presencia atenta y reflexiva.
Los trminos atencin, conciencia y referencia al momento concreto estn
incluidos de lleno en su significado. Viene a plantear, por tanto, un empeo en
centrarse en el momento presente de forma activa y reflexiva. Una opcin por
vivir lo que acontece en el momento actual, el aqu y el ahora, frente al vivir
en la irrealidad, el soar despierto. Las connotaciones psicolgicas del
trmino son evidentes, aunque trasciende de lo meramente psicolgico e
impregna en un sentido ms amplio un sentido de vida, una filosofa de la
vida y una praxis, un modo de conducirse en situaciones y momentos
concretos. El mindfulness no puede ser entendido de forma genrica sino que
siempre es referido a un momento temporal concreto (presente). Esa
atencin, conciencia y reflexin es de carcter no valorativo. Es una
experiencia meramente contemplativa, se trata de observar sin valorar,
aceptando la experiencia tal y como se da. Es una observacin abierta e
ingenua, ausente de crtica y valencia. Se dira que es una forma de estar en
el mundo sin prejuicios: abierto a la experiencia sensorial, atento a ella y sin
valorar o rechazar de forma activa y taxativa dicha experiencia. Las
principales intervenciones realizadas con mindfulness como elemento
esencial de la terapia han sido: Mindfulness-based stress reduction (MBSR)
(Kabat-Zinn, 2004); Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) (Segal,
Williams, Teasdale, 2002) orientado a la prevencin de recadas de la
depresin; las estrategias mindfulness utilizadas en la terapia dialctica
(Linehan, 1993 a y b); y en la terapia de aceptacin y compromiso (Hayes,
Stroshal, 2004). Fabrizio Didonna (2009) rene en un manual sobre las
diversas intervenciones clnicas realizadas con atencin plena las siguientes:
trastornos de ansiedad en general, TOC, depresin, trastorno lmite de la
personalidad, trastornos alimentarios, conductas adictivas, estrs
postraumtico, dficit de atencin e hiperactividad, psicosis, dolor crnico,
oncologa
Psicologa Positiva (Seligman, 2002; Seligman y Csikszentmihalyi 2000) En
palabras de Martin Seligman, la psicologa positiva surge como un intento de
superar la resistente barrera del 65% de xito que todas las psicoterapias han
sido incapaces de sobrepasar hasta hoy. Las tcnicas que surgen de la
investigacin en psicologa positiva vienen a apoyar y complementar las ya
existentes. En este sentido, la relacin de variables como el optimismo, el
humor o las emociones positivas en los estados fsicos de salud se alzan
como puntos clave. Trabajar con el paciente sus puntos fuertes, ayudarle a
desarrollar reas alrededor de la sabidura y el conocimiento como la
curiosidad, el ingenio o la perspectiva social; reas como el valor, la
perseverancia o la integridad; trabajar la bondad o el amor, la justicia, el
liderazgo, la humildad, la prudencia o el autocontrol; la gratitud, el perdn
(vase el apendice 1 y 2), el disfrute de la belleza o el sentido del humor,
pueden ayudar al cliente a superar sus problemas. Durante muchos aos la
psicologa se ha centrado exclusivamente en el estudio de la patologa y la
debilidad del ser humano, llegando a identificar y casi confundir psicologa
con psicopatologa y psicoterapia. Este fenmeno ha dado lugar a un marco
terico de carcter patognico que ha sesgado ampliamente el estudio de la
mente humana. As, la focalizacin exclusiva en lo negativo que ha dominado
la psicologa durante tanto tiempo, ha llevado a asumir un modelo de la
existencia humana que ha olvidado e incluso negado las caractersticas
positivas del ser humano y ha contribuido a adoptar una visin pesimista de la
naturaleza humana (Seligman y Csikszentmihalyi, 2000)
CUL ES LA DIFERENCIA CON LAS ANTERIORES TERAPIAS?
La diferencia de estas nuevas terapias de conducta es que no tienden a la
eliminacin de los problemas psicolgicos. Como hemos visto muchas
personas sufren el llamado Trastorno de Evitacin Experiencial (Luciano y
Hayes, 2001). En un intento de eliminar rpidamente el malestar psicolgico
con el empleo de estrategias o tcnicas de control de los eventos privados,
sufren este trastorno que les lleva a un estado de alerta constante y a un
desgaste psicolgico mayor.
La Terapias de Tercera Generacin se caracterizan por: (a) no pretenden
eliminar el sntoma; (b) se centran ms en el contexto en el que se produce el
problema; (c) utilizan estrategias de cambio experimentales, en lugar de
emplear exclusivamente estrategias de cambio de primer orden o directas y,
(d) amplan y modifican de forma considerable el objetivo a tratar o cambiar
(Hayes, 2004). Adems buscan el funcionamiento humano ptimo
estimulando los puntos fuertes (Sheldon, Fredrickson, Rathunde,
Csikszentmihalyi y Haidt, 2000). Los mtodos de intervencin son tcnicas
ms experimentales (en el sentido de vivir y sentir) que didcticas o directas,
como en el caso de las terapias de la primera y segunda generacin. Entre
las diversas tcnicas (ejercicios experienciales, historias, paradojas,
metforas (vase el apndice 3 y 4)) caben destacar las de mindfulness o
atencin plena y las de distanciamiento cognitivo o cognitive defusion (vanse
los trabajos, Hayes, 2004a; Hayes et al., 2006; Masuda, Hayes, Sackett y
Twohig, 2004; Roemer y Orsillo, 2002; Segal et al., 2002; Segal et al., 2004;
Vallejo, 2006). Tambin la experiencia positiva, centrada en variables como la
cualidad hednica de la experiencia, el bienestar subjetivo, la experiencia
ptima, el optimismo, la felicidad, la autodeterminacin y las relaciones entre
las emociones positivas y la salud fsica (Seligman y Csikszentmihalyi 2000).
Por otra parte, el terapeuta es un practicante de dichas tcnicas. Cultiva la
presencia (Hick y Bien, 2010) como la cualidad de estar presentes. Cuanto
ms conectada est una persona con el momento presente, ms presencia
manifestar, cuanto ms ocupada est con sus pensamientos, menos
presencia irradiar. Por ello el terapeuta debe ser un practicante del aqu y
ahora. Los terapeutas durante la sesin establecen un distanciamiento de
sus propias preocupaciones mentales asentndose en el momento presente.
La atencin del terapeuta se dirige hacia el cliente y, al hacerlo, se olvida de
l mismo. Tambin son capaces de observar si el cliente est presente y en
qu momento est. Si cliente y terapeuta estn presentes estarn en sintona
y se establecer una buena relacin teraputica.
ALGUNOS EJEMPLOS
Tratamiento de las Fobias Simples.
Primera Ola de Terapias de Conducta. El terapeuta, una vez evaluada la
situacin fbica, vistas las respuestas de escape o evitacin y construida una
jerarqua de estmulos, utiliza como tcnicas fundamentales la
desensibilizacin sistemtica metal o en vivo, la inundacin o la exposicin,
emplea tambin tcnicas operantes (refuerzo, extincin, manejo de
contingencias) y el modelado a travs de pelculas, en vivo o participante
(Mndez y Macia, 1990)
Durante la Segunda Ola de Terapias de Conducta se introducen elementos
cognitivos (Gil, 1993) que hacen que la persona se enfrente a las situaciones
temidas mediante autoinstrucciones de enfrentamiento y dominio
(Meichenbaum, 1977), con imgenes y juegos previamente entrenados, a
travs de escenificaciones emotivas (Mndez y Maci, 1990)
En la Tercera Ola de Terapias Cognitivas, el terapeuta, que como hemos
dicho practica la presencia y busca las fortalezas de la persona, basa su
terapia en la aceptacin e intenta los siguientes objetivos(Alonso 2012): en
primer lugar a expandir la toma de conciencia del paciente sobre sus
experiencias, se le ensea a observar la funcin de sus experiencias internas,
a ser consciente de las evitaciones internas y externas que lleva a cabo para
controlar la ansiedad y los pensamientos y a observar las consecuencias
asociadas a tales evitaciones. En segundo lugar, se le ensea a cambiar de
actitud vital, desde una actitud enjuiciadora y controladora hasta una actitud
de aceptacin y tolerancia hacia uno mismo, no existen los pensamientos
irracionales, el trastorno forma parte de ti, tiene un lgico proceso de
condicionamiento, pero con una actitud adecuada y sana encontraremos la
disolucin natural de dicho condicionamiento. Se utilizan tcnicas para
desarrollar la observacin del trastorno, para tener una presencia consciente,
para aceptar el miedo y la incertidumbre, tcnicas de desidentificacin y
desliteralizacin, de regulacin emocional, de exposicin mindful, de bondad
hacia uno mismo. Pero sobre todo centrados en la aceptacin del contexto y
no en controlar los sntomas
Tratamiento de la Fobia social.
En la Primera Ola de Terapias se insiste en el entrenamiento en habilidades
sociales, haciendo que el sujeto se enfrente gradualmente a situaciones ms
conflictivas, dndole informacin especfica sobre la respuesta y las
conductas adecuadas, explicndole la importancia de los progresos,
utilizando modelos que realicen las conductas correctas, con ensayos de
conducta (role-playing), retroalimentando a la persona y moldeando el
acercamiento a la conducta final, por ltimo se insiste en la generalizacin de
las respuestas (Gil y cols., 1989).
En la Segunda Ola de Terapias se hace hincapi en las cogniciones que
subyacen debajo de la emocin negativa o malestar, sobre todo los
pensamientos alrededor de la evaluacin negativa por parte de los dems,
tambin influyen la anticipacin de consecuencias desfavorables, la
evaluacin negativa de uno mismo y de la propia actuacin. El terapeuta hace
hincapi en reestructurar cognitivamente las cogniciones negativas (Gil y
cols., 1989; Meichenbaum, 1977)
En la Tercera Ola de Terapias el terapeuta sabe que la inseguridad y el miedo
son fruto de la excesiva preocupacin por la evaluacin negativa. Dichas
emociones paralizan al paciente y generan la evitacin de las situaciones
sociales y la autoevaluacin negativa. El terapeuta acepta al paciente como
es y le ayuda a aceptarse a si mismo, le ensea a reconocer las reacciones
de su comportamiento, las reacciones de miedo, la activacin somtica, su
miedo a la valoracin, es decir toma conciencia de su problema, pero como
hemos comentado en las fobias simples, le enseamos a cambiar de actitud
ante la vida. Cambiamos esa constante evaluacin en todo lo que hace y ese
intento de control de los sntomas por una actitud de tolerancia, afecto o amor
hacia uno mismo, acompaado de la aceptacin de una forma de ser, que no
va a ser posible cambiar, pero con la que se puede convivir. Las tcnicas van
dirigidas a la observacin de sus reacciones ante el trastorno, a tener una
presencia consciente en las situaciones sociales, a aceptar el miedo y la
incertidumbre, a desidentificarse y desliteralizarse, a regularse
emocionalmente, a exponerse a travs de meditaciones y en la realidad, a
trabajar ejercicios de bondad hacia uno mismo
Intervencin psicolgica con los problemas de Sobrepeso.
En la Primera Ola de Terapias la intervencin va dirigida, sobre todo, a buscar
el autocontrol de la conducta de la persona (Kanfer y Goldstein, 1986). El
autocontrol lleva consigo las siguientes fases: autoobservacin de las
situaciones problema, establecimiento de objetivos realistas, entrenamiento
en tcnicas concretas y establecimiento de los criterios de ejecucin,
contratos de conducta, tcnicas de control estimular, autorrefuerzo o
autocastigo y autocorreccin.
Durante la Segunda Ola de Terapias se introducen en los programas de
intervencin autoinstrucciones (Meichenbaum, 1977) y reestructuracin
cognitiva (Mahoney y Mahoney, 1976)
Pero en la Tercera Ola de Terapias a la persona con tendencia al sobrepeso
se le ensea a comer consciente degustando el sabor de los alimentos, en el
aqu y ahora, sin prisas ni ansiedad (Kristeller, Baer y Quillian-Wolever, 2006)
a clarificar las seales fisiolgicas de hambre y saciedad, a reconocer el
sentido del gusto, a diferenciar las seales fisiolgicas del apetito de otras
experiencias internas, a identificar las necesidades autnticas que subyacen
a las conductas desadaptativas y poder elegir formas ms adaptativas para
manejar las necesidades, a tomar decisiones informadas y sabias para actuar
sobre las necesidades y de acuerdo a los principios y valores de cada
persona (Bayon y Bonan, 2012)
Tratamiento de la Depresin
La Primera Ola de Terapias dirigidas a intervenir sobre la depresin, iba
dirigida a incrementar las actividades placenteras y gratificantes, a programar
metas y submetas operativas, concretas y alcanzables, a observar los efectos
a corto y largo plazo de nuestras conductas, a relacionar nuestro estado de
nimo con las actividades realizadas (Gil, Pea y Snchez, 1998)
Durante la Segunda Ola de Terapias se hace hincapi en las atribuciones de
xito y fracaso (Peterson y cols 1982) en las distorsiones cognitivas que
realizan los depresivos (Beck y cols. 1979) y en la reestructuracin cognitiva
(Gil y cols. 1998)
Sin embargo en la Tercera Ola de Terapias (Segal y cols, 2002) la
intervencin se dirige sobre todo a reducir la identificacin con los
pensamientos y aprender a relacionarse con los pensamientos como eventos
que suceden, adems de observar cmo funciona nuestra mente a modo de
piloto automtico; explorar desde una perspectiva metacognitiva cmo nos
enfrentamos a los obstculos; tomar conciencia plena de la respiracin;
permanecer en el presente; aceptar las experiencias como son, es decir,
dejarlas ser, sin juzgarlas; y sobre todo, como se ha dicho, sabiendo que los
pensamientos no son los hechos.
Intervencin con deportistas
Si en la Primera y Segunda Ola de Terapias el objetivo de los programas de
intervencin va dirigido a ensear al deportista a controlar la ansiedad
competitiva y el nivel de energa psquica para evitar un elevado nivel de
estrs, a darse autoinstrucciones adecuadas, a establecer objetivos a corto y
largo plazo, a entrenar las imgenes mentales e incluso a mejorar el estilo de
atencin o concentracin para cada momento de la competicin (Gil y cols.
1990, 1999).
En la Tercera Ola de Terapias del Comportamiento el trabajo con deportistas
se dirige ensearles a estar en el momento, en el aqu y ahora durante la
competicin y darse cuenta de cundo se dan las distracciones para volver a
la competicin. Enseamos a ser consciente de los pensamientos
perturbadores que me exigen el resultado en la competicin, me obligan a
ganar, a aceptar dichos pensamientos pero restarles importancia,
reforzando todos aquellos dirigidos al disfrute de la competicin, a fluir
durante el enfrentamiento deportivo. El deportista sabe que ha trabajado
duro, que ha entrenado bien, lo importante es poner en prctica lo aprendido,
disfrutar del momento, el resultado es secundario. Adems se utilizan las
tcnicas de meditacin para descansar muscularmente (repaso del cuerpo)
(Gil y cols. 1990, 1999)
Intervencin con personas con dficit de atencin.
Los nios hiperactivos manifiestan problemas de ejecucin en la resolucin
de tareas, durante la Primera y Segunda Ola de Terapias la intervencin se
dirige a promover el autocontrol del nio a travs de autoinstrucciones
(Meichenbaum, 1977), ensendole a utilizar una serie de comentarios y
sugerencias que controlen la realizacin de la tarea, de tal manera que la
persona los internalice y generalice, convirtindose en esquemas cognitivos
que guen su comportamiento. Las autoinstrucciones van dirigidas a que la
persona aprenda a definir el problema, focalice su atencin, afronte
correctamente los errores y se autoevale. Para conseguir esto se han
utilizado mtodos operantes para el desarrollo de conductas, organizacin de
contingencias (economa de fichas y contratos de contingencias), modelado,
ensayo de conductas, tcnicas para la reduccin de conductas operantes y
por supuesto autoinstrucciones.
En la Tercera Ola de Terapias se pretende mejorar la impulsividad e
incrementar la capacidad de atencin (Zylowska, Smalley y Schwartz, 2009).
Meditar es centrar la conciencia focalizada en un solo punto, prestar atencin
a lo que aparece en la conciencia, mantener la atencin centrada en un
objeto por un periodo de tiempo, mantener viva la conciencia en la realidad
del presente, de esta forma somos conscientes de lo que estamos haciendo,
pensando o sintiendo. Cualquier educador es consciente de la importancia
que dichas capacidades pueden tener en un nio con problemas de atencin
y la ayuda que puede suponer para mejorar las conductas impulsivas y
aumentar la atencin. (Hesslinger y cols 2002).
Las crisis
En la primera y segunda Ola de Terapias se haca nfasis en mejorar el
Repertorio Bsico de Conductas de las personas, de forma que mejoramos
sus habilidades cognitivo-lingsticas, sus habilidades sensomotoras y sus
habilidades motivacionales-emocionales. De esta forma el terapeuta trabaja
con el paciente sus cogniciones inadecuadas, mejora sus capacidades
organizativas, sus habilidades curriculares, su eficacia interpersonal y su
inteligencia emocional, se marcan objetivos y metas realistas y operativos.
Incluso se pueden cambiar las condiciones ambientales para mejorar la
conducta de la persona. Sin embargo todo va dirigido hacia eso que quiere
llegar a ser o cree ser el yo(listo, fuerte, controlador, seguro, dbil), y como
hemos dicho, en muchos pacientes ah reside el origen de sus problemas. La
persona quiere recobrar las mismas condiciones que tena antes de la crisis,
quiere seguir el mismo camino que antes, sin darse cuenta que eso es
imposible.
Siguiendo la Tercera Ola de Terapias, tiene que haber un cambio de actitud
ante la vida, podemos mejorar nuestro Repertorio Bsico de Conducta,
podemos modificar el ambiente, pero jams para seguir el mismo camino,
tenemos que adaptarnos a vivir una vida diferente. Esa aceptacin de las
nuevas condiciones de vida es requisito bsico para comenzar a construir
una vida diferente, con menos necesidades, con menos exigencias
imperativas, dirigida, no a satisfacer ese yo que quiere llegar a ser(rico,
poderoso, fuerte, superior), sino a ser consciente de todas esas necesidades
que no nos dejan vivir. No podemos mejorar nuestras cualidades personales
para seguir llenando de actividades nuestra vida y acabar agobindonos y
quejndonos de la vida tan estresada que llevamos, no podemos seguir
esclavizndonos con las mismas necesidades materiales. Tenemos que
ensearle a la persona a vivir consciente de estos procesos, aceptar la nueva
situacin, adaptarse a las nuevas condicones, vivir en el momento, pero
comprometindose por trabajar nuevos valores. Adems cambiaremos esa
actitud enjuiciadora y controladora por una actitud de aceptacin y tolerancia
hacia uno mismo, hacia los dems y hacia el mundo.
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APNDICES.
Apndice 1.
Dos ejercicios para trabajar la gratitud (Seligman 2002)
El primero de los ejercicios es el siguiente: se escoge una persona de mi
pasado que haya sido muy importante en mi vida y a la que nunca le he
expresado mi agradecimiento bastante, por ejemplo padres, abuelos,
hermanos, amigos, etc. escribimos unas lneas expresando dicho
agradecimiento, dicindole las causas de dicho agradecimiento. Una vez
preparado el texto nos reunimos con l y se lo expresamos abierta y
sinceramente.
El segundo de los ejercicios consiste en dedicar unos minutos cada da a
pensar y escribir cinco aspectos de mi vida por los que me pueda sentir
agradecido: despertarme cada maana, mi familia, mi salud
Apndice 2.
Aprender a perdonar y olvidar (Seligman 2002)
Los pensamientos negativos sobre el pasado son la materia prima que
bloquea las emociones de felicidad y satisfaccin. Las razones habituales que
se esgrimen para no perdonar son:
Perdonar es injusto, disminuye la motivacin para apresar y castigar al
culpable.
Perdonar puede evidenciar amor hacia el culpable y no hacia la victima.
Perdonar impide la venganza y esta es correcta.
Al otro lado de la balanza:
El perdn transforma la amargura en neutralidad
Aunque no puedes hacer dao al culpable no perdonando, puedes librarte
perdonndolo.
La salud fsica mejora es mejor en los que perdonan
 Cuando el perdn va seguido de reconciliacin mejora las relaciones con la
persona perdonada
Hay una relacin inversa entre el acto de perdonar y la satisfaccin con la
vida
Un proceso de cinco pasos para perdonar denominado REACE.
Donde la R corresponde con Recuerdo del dao, no sigas regodendote en
el dao.
La E significa Empata, intenta comprender desde el punto de vista del autor
por qu esa persona lleg hasta el extremo de hacer ese dao
La A corresponde al ejercicio del Altruismo del perdn. Recuerda se alguna
vez hiciste dao y fuiste perdonado
La C representa el Compromiso de perdonar pblicamente.
La E significa Engancharse al perdn. Perdonar no es olvidar, es cambiar
las etiquetas que llevan los recuerdos: aquello pas y fue horrible, lo pase
muy mal, pero ahora he rehecho mi vida y
Apndice 3
Ejemplo de una metfora teraputica (Wilson y Luciano 2002)
Dos mujeres se encontraban en su despacho compartido trabajando con sus
respectivos ordenadores. A una de las mujeres mientras estaba escribiendo,
le empezaron a aparecer mensajes en la pantalla de su ordenador. Mensajes
que decan nunca solucionars tu problema eres una intil la gente te ve
mal. Cuando ley estos mensajes empez a crerselos y a angustiarse, a
sufrir terriblemente Parecan tan ciertos!!!. Entonces intent borrarlos de la
pantalla, pero no pudo. As que contino trabajando. De vez en cuando,
volvan a aparecer pero como ella saba que no poda eliminarlos, no intent
hacer nada sigui trabajando. A pesar de los mensajes a que a veces
aparecan y le hacan sufrir, la mujer disfrutaba y se senta bien consigo
misma porque su trabajo estaba quedando tal y como ella quera.
A la otra mujer, le empez a suceder lo mismo. Empezaron a aparecerle los
mismos mensajes que a su compaera: nunca solucionars tu problema
eres una intil Entonces intent eliminarlos, pero no lo consegua. Sufra
muchsimo porque estaba totalmente convencida de que los mensajes eran
ciertos. Y adems sufra porque no consegua eliminarlos. As que dej de
trabajar para pensar qu mtodos poda emplear para eliminar los mensajes.
Estaba segura de que si no los borraba no podra continuar trabajando. As
que empez a probar un mtodo tras otro, pero no consegua nada. Los
mensajes seguan all. Miraba a su compaera con rabia porque la vea
trabajando e incluso pareca que estuviera disfrutando con su trabajo. Pens
que su compaera poda trabajar porque no reciba los mismos mensajes que
ella. As que sigui en su empeo por eliminarlos. Su sufrimiento iba en
aumento: cada vez tena ms mensajes negativos, fracasaba en todos sus
intentos por eliminarlos y encima no avanzaba en su trabajo. Se qued
encallada en esta situacin.
Apndice 4
La metfora del autobs. (Hayes y cols. 1999)
En la vida vamos conduciendo un autobs por la carretera que lleva hacia
nuestras metas y con el motor de nuestros valores. Llevamos unos pasajeros
revoltosos, que son nuestros pensamientos, sentimientos y emociones.
Todos ellos son catastrofistas: si sigues ese camino vas a sufrir mucho, te
vas a estrellar, vas a tener un accidente, te vas a morir, te vas a volver
loco, se van a rer de ti. Se nos echan encima, nos aprietan en nuestro
estmago, se suben a nuestros hombros, o nos agarran del cuello. Adems,
nos dicen implcita o explcitamente: Tuerce ya, Haz lo que sea para
evitarlo, No sigas el camino que tanto deseas porque va a ser un desastre,
No lo hagas!, Para!.
Tenemos varias alternativas de comportamiento en esa situacin:
1. Hacerles caso y torcer, parar, o lo que digan. Pero no llegaremos nunca a
donde queremos ir. Sabemos que, si les hacemos caso, tendremos un alivio
inmediato, pero abandonaremos muchas cosas importantes en nuestra vida,
lo que nos har sufrir indeciblemente.
2. Establecer una lucha con el pensamiento:
a. Discutir y decirle que es mentira, que aquello no va a ocurrir. Estamos
discutiendo con nuestra mente que es, al menos, tan lista como nosotros
mismos, por lo que es imposible vencerla. La lucha y su resultado nos dejan
exhaustos. Adems, nos distraeremos de la carretera y podremos tener un
accidente.
b. Echarlos del autobs para no escucharlos. De nuevo tendremos que parar
para quitarlos de en medio o correremos el peligro de tener un accidente.
c. Luchar fsicamente contra ellos, intentando quitrnoslos de encima para
que las sensaciones que nos hacen sentir no dificulten nuestra conduccin.
As, una vez ms, nos pondremos en peligro.
3. Aceptar, es decir, escuchar su amenaza, sentir cmo se agarran a nuestro
cuerpo, sintiendo el miedo que nos produce lo que nos dicen, sabiendo que
es muy posible que lleven razn, y, pese a todo, no hacerles caso; no
llevando a cabo las acciones que nos proponen para evitar la catstrofe que
nos predicen. Es decir, no torcer, arriesgarnos a encontrar el desastre que
nos afirman que ocurrir carretera delante. No podemos dejar de escucharles
porque chillan mucho, y tampoco podemos quitrnoslos de encima, pero se
trata de seguir conduciendo por la carretera por la que queramos ir. Si
aprendemos a conducir en estas adversas condiciones, llegaremos a donde
queremos y, quizs eventualmente, los pasajeros se cansen de darnos la
lata, porque no consiguen nada, y se sienten tranquilos en el fondo del
autobs, aunque de vez en cuando vuelvan a darnos la lata.
A veces, nuestros pasajeros nos ayudan y evitan que nos metamos en los;
pero otras nos llevan por mal camino y nos producen un sufrimiento mucho
mayor que el que nos indican que quieren evitar. El criterio fundamental para
saber si nos ayudan o por el contrario nos meten en los es considerar si nos
alejan de la direccin en la que queremos ir en la vida o nos retrasa
indefinidamente seguirla; entonces es cuando nos producirn problemas
psicolgicos.