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VINCULOS

MATERNOFILIALES
Y SALUD MENTAL
INFANTOJUVENIL.
REVISIN BIBLIOGRFICA.

RAQUEL RIVERA AMIGO Y ANDREA MARCO CALLEJAS


JOS MANUEL MARTNEZ RODRGUEZ
NDICE

INTRODUCCIN...2

DISEO DEL TRABAJO..2

NATURALEZA DEL VNCULO MATERNO FILIAL......3

o Teora del Apego de Bowlby...3

o Tipos de Apego para Mary Ainsworth...5

o Teora del Apego y Representaciones Mentales.6

o Aportaciones posteriores de Mary Main7

EVALUACIN Y MEDICIN DE LOS PATRONES DE APEGO......8

APEGO Y PSICOPATOLOGA EN EL NIO..10

o Psicopatologa general del vnculo...10

o Trastorno de la Vinculacin en la Infancia...11

o Patrones de Apego y depresin...12

o Patrones de Apego y ansiedad en la infancia13

o Patrones de Apego y Autismo en la infancia.....14

o Patrones de Apego y trastornos relacionados con el estrs...14

TEORA DEL APEGO Y PREVENCIN..15

TEORA DEL APEGO Y TRATAMIENTO...15

o El Apego en las tcnicas y tratamientos psicoteraputicos.16

o Teora del Apego y mejora de la prctica psiquitrica.17

TEORA DEL APEGO Y REHABILITACIN PSIQUITRICA.17

CONCLUSIONES E IMPLICACIONES18

OPORTUNIDADES Y LIMITACIONES20

REFERENCIA BIBLIOGRFICA...20

ANEXO I

1
INTRODUCCIN

Cada vez son ms los casos remitidos a los servicios de psiquiatra infanto-juvenil
diagnosticados como trastornos mentales. Ms de la mitad de los problemas de salud
mental en la poblacin general tienen su origen en la infancia, existiendo suficientes
evidencias que demuestran la continuacin de stos en la vida adulta. Como seala en
el Libro Blanco de la Psiquiatra del Nio y el Adolescente aproximadamente la mitad de
los trastornos mentales aparecen por primera vez antes de los 14 aos. Ms del 70%
de los trastornos mentales comienzan antes de los 18 aos1. Dichos problemas
interfieren en las relaciones socio-familiares del nio por lo que son un motivo de
consulta de los servicios de atencin primaria y posterior derivacin a las consultas de
psiquiatra infantil. La mayora de ellos son un conjunto de reacciones normales frente
a situaciones de estrs que interfieren con la dinmica familiar2. La forma en que los
nios responden a estas situaciones de estrs est estrechamente relacionada con el
tipo de vnculo materno-filial establecido durante sus primeros meses de vida.
El vnculo de apego ha sido motivo de estudio tanto como factor de riesgo como
factor protector de los trastornos psiquitricos, habiendo influido en las
recomendaciones realizadas por las autoridades sanitarias en Planes de Salud Mental
a nivel Nacional e Internacional, y han infludo en el comportamiento actualmente
recomendado con los nios/as hospitalizados3. Se han descrito varias situaciones que
podran fomentar la creacin de un vnculo patolgico en la infancia, siendo ste la base
sobre la que se asentaran una buena parte de los problemas de salud mental.

DISEO DEL TRABAJO

En primera instancia hemos llevado a cabo una revisin de los constructos


principales que dan cuenta y explican la naturaleza del vnculo de apego materno filial,
siendo estos explicados por primera vez por el psicoanalista John Bowlby. En su Teora
del Apego, muestra la necesidad del individuo de establecer relaciones de proximidad
con su entorno desde el nacimiento para crear vnculos que sern determinantes en el
ulterior desarrollo.
Al tratarse de un Trabajo de Revisin se utilizaron varios criterios metodolgicos
a la hora de realizarla:
- Se revis la bibliografa considerada clsica en este tema.

2
- Se realiz una bsqueda bibliogrfica en Medline de los diez ltimos aos, tanto en
ingls y castellano.
- Se seleccion una muestra de los trabajos ms representativos de la literatura desde un
lmite de diez aos atrs hasta los trabajos iniciales en este campo.
- Se revis as mismo la ltima edicin del Handbook of Attachment que recoge las
investigaciones realizadas sobre esta materia desde el siglo XX.
- Sobre la base de la literatura obtenida, con la aplicacin de los criterios anteriores, se
categoriz el campo a revisar en diversas reas de inters:
la metodologa a utilizar para definir y evaluar el constructo,
su inters psiquitrico, psicolgico y antropolgico a la hora de entender las
relaciones en la especie humana,
su aplicabilidad a la prctica mdica y psiquitrica,
y su inters preventivo.
- En funcin de los puntos sealados hemos estudiado aquellos trabajos bibliogrficos
centrados en:
Los distintos tipos de apego existentes segn varios autores, as como, los
estudios empricos que intentan demostrar la influencia de los vnculos de apego
en el desarrollo de problemas de salud mental.
Las teoras que vinculan el apego con los diversos modelos de representaciones
mentales.
Los diversos sistemas de evaluacin y medicin de los patrones de apego.
Anlisis de la relacin entre el apego y la psicopatologa en la infancia.
- Sobre la base de todo lo anterior, hemos elaborado un captulo de conclusiones e
implicaciones a la hora de identificar dichas patologas y las implicaciones que ello
supone para los profesionales sanitarios, para la psicoterapia y para la psicoeducacin
social de toda la poblacin.
- Adems hemos valorado cuales son las oportunidades y las limitaciones a la luz de los
conocimientos actuales.

NATURALEZA DEL VNCULO MATERNO FILIAL


Teora del Apego de Bowlby

En la actualidad se sabe que un tercio del genoma configura las conexiones


intracerebrales4. La especie humana goza de la existencia de una matriz social que

3
permite que el neonato al nacer encuentre la proteccin y la estimulacin necesaria
para conseguir su supervivencia, garantizar su desarrollo, promover el aprendizaje y as
permitir la transmisin de pautas, saberes y comportamientos no codificados
genticamente. Es decir, as como sabemos que los genes tienen un papel primordial
en la promocin del desarrollo cerebral, la experiencia juega un papel similar en la
modulacin de las conexiones cerebrales a travs del aprendizaje5.
Muchos han sido los autores que han estudiado las relaciones materno-filiales
infantiles, as como, su importancia en la creacin de unos vnculos de apego adecuados
y su papel como factor determinante en el desarrollo socioemocional y mental de los
nios.
Un pionero en dicho estudio fue el psicoanalista ingls John Bowlby6, que estudi
el sistema de apego humano. Su Teora del apego ha servido para asentar las bases de
muchos estudios posteriores. Para entender su teora primero debemos comprender
ciertos conceptos bsicos. Bowlby defini el apego como un sistema cerebral innato que
impulsa la bsqueda de proximidad entre el sujeto y su cuidador primario/figura de apego
con el objetivo de regular sus estados internos hasta que se produzca el desarrollo de
sus propias funciones psiconeurobiolgicas lo suficiente como para autorregularse. Esta
necesidad de establecer una vinculacin afectiva es innata en el neonato, persiste a lo
largo de la vida adulta y aparece cuando el sujeto busca apoyo y proximidad de otro en
situaciones que generan temor, ansiedad o estrs. Bowlby considera estas conductas
al servicio de la supervivencia o autoconservacin, siendo observables en el infante en
forma de llantos, gritos, y teniendo como fin satisfacer las necesidades primordiales
del individuo. Para Bowlby, todas estas conductas de apego se organizan en torno a
diversos sistemas conductuales asentados en el Sistema Nervioso Central, que actan
como un conjunto de respuestas encargadas de satisfacer y regular una o varias
necesidades bsicas, asociando estrechamente un componente emocional a ella7.
En resumen, la teora del apego pretende explicar la influencia de la relacin
creada entre el nio en sus primeras etapas de vida con los cuidadores primarios. La
creacin del vnculo es tan precoz, que antes de los 12 meses de vida todo beb debe
haber desarrollado un lazo especfico con una figura de apego. Al tratarse de una
relacin bidireccional la creacin del vnculo, es un factor determinante la respuesta
conductual de la madre ante las demandas del beb.

4
Tipos de apego para Mary Ainsworth

Mary Ainsworth, llev a cabo la comprobacin de la teora planteada por Bowlby,


mediante observaciones empricas de los tipos de vinculacin afectiva creados entre
madre e hijo. Ya en 1945, describi en Uganda distintos tipos de vnculos de apego y
cmo stos dependan de la sensibilidad con la que la madre responda a las peticiones
del nio. De esta forma, clasific a los nios en funcin del patrn de apego que
establecan con la madre: apego seguro, apego inseguro y no apego. sta fue su
primera clasificacin, que confirm tras realizar un segundo estudio de tipo
observacional (Proyecto Baltimore, 1978)8. Comparando los resultados obtenidos de
ambos estudios, encontr ciertas diferencias conductuales entre los nios de Uganda y
los nios de Baltimore, por lo que decidi realizar entonces un experimento de
laboratorio que denomin La situacin del Extrao (SE). El experimento consista en
una situacin de 20 minutos dividido en ocho episodios, en los que poda observar las
diferentes conductas relacionales del nio (apego, exploracin, afiliacin hacia extraos
y de juego) bajo condiciones de estrs (Anexo I. Tabla 1). En la actualidad sigue
utilizndose en estudios de investigacin sobre este tema.
Las conclusiones obtenidas fueron que los nios exploraban y jugaban ms en
presencia de la madre, y estas disminuan en presencia del extrao, sobre todo cuando
la madre se iba. Esto revel que un vnculo de apego fuerte y de calidad entre madre e
hijo ejerca de base segura para la activacin de conductas exploratorias, y que ante la
percepcin de estrs o amenaza se activaban conductas de bsqueda de la madre.

Las diferencias individuales encontradas en el experimento de la Situacin del


Extrao junto con las obtenidas de los otros estudios observacionales le permitieron
establecer una clasificacin de los tipos de apego en tres patrones9:

1. Nios con apego seguro (Tipo B). En la SE, el nio explora y juega activamente en
presencia de la madre (la mira para asegurarse de que est), pero durante la separacin
se intranquiliza. Ante el extrao las conductas exploratorias disminuyen, aunque suele
ser sociable. El contacto fsico cuando la madre regresa le reconforta y tranquiliza,
reanudando el juego y/o la exploracin. Al correlacionar este tipo de apego con los datos
obtenidos en las visitas peridicas realizadas a los hogares, se comprob que las
madres eran las ms sensibles y receptivas a las llamadas del beb. Esta conducta

5
diaria haba creado un vnculo seguro entre ellos. Para Ainsworth, ste era un tipo de
apego saludable para el desarrollo evolutivo del nio.

2. Nios con apego inseguro evitativo (Tipo A). En la SE, estos nios se muestran
independientes, activando conductas exploratorias sin tener en cuenta a la madre como
base segura (la ignoran). Durante su ausencia no muestran intranquilidad y tampoco
buscan su proximidad cuando sta regresa para sentirse seguros, llegando incluso a
rechazarlas cuando ellas buscan su contacto. Ante el extrao reanudan la exploracin,
ignorndolo. Al comprobar este tipo de apego en las observaciones de los hogares, vio
que tpicamente estas madres eran insensibles a las demandas de sus hijos, llegando
incluso a ser rechazantes. Como mecanismo de defensa, estos nios adoptaban una
postura de indiferencia hacia ellas.

3. Nios con apego inseguro ambivalente (Tipo C). En la SE, las conductas
exploratorias de estos nios estn prcticamente anuladas, presentando gran angustia
cuando la madre se marcha y no consiguen calmarse con el regreso de esta. Es una
conducta ambivalente entre una resistencia al contacto de la madre y una bsqueda de
proximidad exagerada, con un grado de irritacin que no se calma con el contacto
afectivo. Correlacionando estos datos con los obtenidos en los del hogar, concluy que
las madres de estos nios presentaban una receptividad ambivalente, siendo unas
veces clidas y otras fras e insensibles ante las demandas del nio, lo que daba lugar
a un vnculo inseguro e inestable. La ambivalencia materna si y no creaba en el nio
una conducta de resistencia-bsqueda de proximidad hacia la madre, sin llegar a ser
efectivo este contacto como base segura.
Ms tarde, Mary Main y Solomon10 aadieron un cuarto patrn, Apego
Desorganizado/Desorientado (Tipo D). Se trata de nios con mayor inseguridad, que
ante la separacin de la madre se mantienen impasibles y a su regreso muestran una
variedad de conductas contradictorias (bsqueda de proximidad, rechazo,
comportamientos extraos y estereotipados, etc.)

Teora del Apego y Representaciones Mentales.

Las experiencias tempranas de apego, del lactante con sus figuras primarias, son
vividas con un carcter intersubjetivo e individual dando lugar a la creacin de una serie

6
de modelos o patrones relacionales que Bowlby denomin modelos operantes internos,
MOI (internal working models) o mapas representacionales11.
Hoy en da podramos decir que la internalizacin de los MOI se adquiere antes
que el lenguaje y se basa en la codificacin de las experiencias tempranas en forma de
patrones de memoria procedimental. Estos modelos completan su formacin y se
transforman en representaciones de s mismo y de los dems que incluyen una carga
afectiva, tras la adquisicin del lenguaje, cuando el nio alcanza la edad de 7 aos
quedando asentados actuando de manera automtica e inconsciente. Por lo tanto, los
MOI marcarn el comportamiento del individuo con el resto de sus iguales, la forma en
que se sentir el sujeto consigo mismo, condicionarn las expectativas respecto a los
dems, influirn en la interpretacin que se dar al trato recibido por parte de los dems
e influirn en sus futuras relaciones de pareja. As mismo influirn en el tipo de vnculo
que establecern con sus futuros hijos.
Tanto Bowlby como Fonagy crean que estos modelos a pesar de ser estables a lo
largo del curso vital del individuo, podran cambiar como consecuencia de experiencias
vitales positivas o negativas. Es por tanto, que podra considerarse una diana
teraputica, sobre la cual, a travs de intervenciones psicoteraputicas podra llegar a
modelar la forma en la que el sujeto interpreta y vive las relaciones interpersonales,
trabajando sobre las relaciones primarias creadas con sus figuras de apego12.

Aportaciones posteriores de Mary Main

Main y Goldwyn disearon un test denominado Entrevista del Apego adulto (Adult
Attachment Inventory, AAI)13, para evaluar el tipo de MOI de los individuos adultos. El
cuestionario utiliza los recuerdos del sujeto acerca de cmo fueron las relaciones de
apego infantiles con sus cuidadores, desde un punto de vista intersubjetivo. Se
obtuvieron tres tipos de MOI (el cuarto es valorado por algunos autores).

1. Padres seguros o autnomos. Muestran un discurso coherente acerca de sus


experiencias infantiles, tanto positivas como negativas. Como padres, suelen mostrarse
sensibles y receptivos hacia sus hijos. No muestran enfado o rplica cuando recuerdan
su infancia ni idealizan a sus figuras paternas. Corresponde con un tipo de apego seguro
creado en la infancia. Estos adultos formarn este patrn de apego con sus futuros hijos.

7
2. Padres preocupados. Manifiestan sus experiencias vividas en la infancia con un gran
componente afectivo, mostrndose confusos, ansiosos e incoherentes al describir la
relacin con sus padres, incluso muestran ira y rencor hacia ellos. Como padres, suelen
mostrar conductas caticas y confusas hacia sus hijos, con respuestas inconsistentes y
variables ante la demanda de proximidad del nio. Corresponde con un apego inseguro-
ambivalente creado en la infancia de estos adultos.

3. Padres rechazados. Suelen idealizar a sus padres, hablando de las experiencias


infantiles vividas con poca expresividad, frialdad y sin dar importancia en su relato a la
relacin de apego con sus padres. Son adultos que desarrollaron un apego inseguro-
evitativo en la infancia. Como padres, suelen ser poco sensibles y, en ocasiones,
rechazantes ante las demandad de proximidad del beb, lo que dar lugar a un apego
inseguro-evitativo en sus hijos.

4. Padres no resueltos. Comparten caractersticas con los grupos anteriores. Durante


el discurso muestran desorientacin, lapsus de memoria, pensamiento incoherente y
confusin cuando hacen referencia a procesos traumticos o de abuso en la infancia.
Son aquellos que desarrollaron un apego inseguro-desorganizado y que fomentarn el
desarrollo de este tipo de vnculo con sus hijos.
Los resultados obtenidos (Anexo I. Tabla 2. Resumen de los Tipos de Apego M.
Ainsworth y M. Main) muestran que lo verdaderamente importante no es el tipo de
relacin que el adulto estableci durante su infancia con sus figuras de apego, sino la
interpretacin de sus experiencias relacionales y la posterior elaboracin de modelos
representacionales, actuando como la base conductual sobre la que se asentarn sus
relaciones futuras14.

EVALUACIN Y MEDICIN DE LOS PATRONES DE APEGO

Una vez aclaradas las distintas teoras sobre los tipos de apego y su relacin con el
desarrollo de estados psicopatolgicos hablaremos de los mtodos existentes para la
identificacin y el diagnstico de los mismos. Estos mtodos han cambiado a lo largo de
los aos, los primeros se basaban en la observacin del individuo, los ms nuevos son
mucho ms sensibles y especficos y ahondan en las representaciones mentales15.

8
La Situacin del Extrao de Mary Ainsworth: Estudia los patrones de apego en
nios de 12-20 meses, ya explicado con anterioridad.
La clasificacin del apego de Cassidy y Marvin: indicado para nios cuyas edades
estn comprendidas entre los 4 aos y medio y los 7.
Evaluacin preescolar del Apego: indicado para estudiar los patrones de apego
en nios de entre dos aos y medio y cuatro aos y medio. Es una evolucin del
mtodo de clasificacin de Ainsworth adaptado a los nios de ms edad.
Cuestionario para la clasificacin del apego (AQS): Es un mtodo estadstico (Q
sort) utilizado para evaluar el comportamiento de nios de 12-60 meses. Se observa
al nio en su casa durante un tiempo relativamente largo (2-6 horas, en visitas
espaciadas).
Attachment Story Completion Task (ASCT): Evala los distintos modelos de
trabajo interno en nios de 3 aos. Mtodo de ndole proyectiva en el que se plantean
historias para que el nio responda a ellas en funcin de su patrn de apego.
Mtodos basados en la representacin simblica: Se utiliza en nios de 5 aos.
Es proyectivo igual que el anterior, pero en vez de presentar historias, se ensean
imgenes sobre separaciones de padres e hijos.
La Entrevista del Apego Adulto (AAI): mtodo ideado por Mary Main ya explicado
anteriormente. Debe ser realizado por alguien muy experimentado. Se hace recordar
al sujeto vivencias de su infancia para valorar el tipo de apego segn la coherencia
de la narracin del sujeto.
La Entrevista del Apego del Nio (CAI): es una adaptacin de la entrevista del
adulto para nios de 8-14 aos.
Otros mtodos similares a la AAI (Relationship Scales Questionnaire de Bartholomew
& Griffin y Relationship Questionnaire de Bartholomew & Howoritz), evalan el tipo de
apego adulto y su influencia en el establecimiento de las relaciones sociales y
romnticas. A partir de los datos obtenidos se cre el Modelo de las cuatro categoras
de Bartholomew & Howoritz16 que clasifica las orientaciones de apego de los individuos.
(Anexo I. Tabla 3).

9
APEGO Y PSICOPATOLOGA EN EL NIO
Psicopatologa general del vnculo

El proceso de vinculacin sano es crucial para asegurar un nivel de salud mental


adecuado. Sin embargo, en la prctica clnica, encontramos multitud de situaciones que
alteran este proceso y que conducen a lo que denominamos Trastornos del vnculo en
sentido estricto, y a distorsiones en los vnculos que influyen a medio y largo plazo en la
estabilidad emocional del nio y del futuro adulto. Esto tiene gran importancia para la
deteccin de alteraciones precoces en el establecimiento del vnculo durante el
desarrollo infantil y tambin para la psicoeducacin.
A la hora de estudiar los distintos trastornos del vnculo de apego, es determinante
conocer cules son las situaciones de riesgo que predisponen a su desarrollo. Como
sealan Cassidy y Shaver17 Los padres que tienen un elevado sentimiento de
desvalimiento experimentan niveles de estrs ms elevados cada da. Cuando existen
cambios en las circunstancias familiares, o cuando las madres estn altamente
estresadas, o sometidas a estrs ambiental pueden conducir a que sus hijos desarrollen
patrones de apego dbiles o sin estabilidad. Se pueden incluir tambin situaciones de
abuso, negligencia fsica o emocional, cuidador primario adicto a drogas o alcohol,
experiencias traumticas, falta de sintona entre madre e hijo. El resultado de estas
situaciones patolgicas, se traduce en el desarrollo de trastornos psicolgicos del
vnculo en el nio como: conductas impredecibles o intimidadoras o ser vctimas de ellas;
pocas habilidades sociales; agresividad hacia otros o respuestas contradictorias; baja
tolerancia a la frustracin y al autocontrol; falta de organizacin y orientacin para
resolver problemas; aparicin de miedos, ansiedad generalizada y/o tristeza; signos de
disociacin o mirada fija sin prestar atencin a lo que sucede; falta de rapidez de
respuesta ante los cambios; ausencia de habilidades para resolver problemas o pedir
ayuda; falta de empata y tendencias sociopticas; dificultad para hacer amigos o confiar
en los dems; dificultad en la regulacin de emociones (escaso placer en las emociones,
rabietas frecuentes, muy demandantes); problemas de alimentacin; contacto ocular
pobre.
Se sabe que el tipo de apego desarrollado influye en la futura aparicin de un
problema psiquitrico de tres formas distintas18: originando una vulnerabilidad ante el
estrs no especfico, influyendo negativamente en la capacidad del individuo para

10
establecer redes sociales y en la forma de hacer uso de ellas como un apoyo ante
acontecimientos estresantes.

Trastornos de la Vinculacin en la Infancia

Segn el DSM-V19 estos trastornos del apego se agrupan dentro de los


Trastornos relacionados con traumas y factores de estrs, distinguiendo entre Trastorno
de apego reactivo (313.89) y el Trastorno de relacin social desinhibida (313.89). Por el
contrario en la Clasificacin Internacional CIE-10, los trastornos del apego se engloban
dentro del captulo de Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la
infancia y adolescencia, distinguindose dos subtipos:
Trastorno de Vinculacin de la Infancia Reactivo (F94.1)20: se trata de una
forma clnicamente reconocible de vnculo inseguro severo, que se presenta en el
lactante y en el infante menor de cinco aos. Esta alteracin de vinculacin aparece de
forma persistente en las conductas interpersonales del nio con sus cuidadores
primarios, manifestndose en forma de: reacciones contradictorias o ambivalentes ante
situaciones de separacin o de reencuentros (actitud de lejana o agitacin rabiosa al
ser cogidos en brazos, resistencia a dejarse consolar), conductas de retraimiento,
reacciones agresivas ante el malestar propio o de otros, sentimientos de temor,
preocupacin e hipervigilancia. En ocasiones, no se limita a las relaciones con los
cuidadores primarios sino que pueden llegar a limitar las relaciones sociales
estableciendo lazos sociales empobrecidos. Estos nios suelen mostrar inters por sus
compaeros pero presentan una inhibicin de las actividades ldicas debido a
respuestas emocionales negativas. Dada la poca vital en la que sucede, puede
interferir en el desarrollo normal del nio as como producir con frecuencia un retraso del
crecimiento.
A consecuencia de esto ltimo, se puede plantear un diagnstico diferencial con
el Trastorno Generalizado del Desarrollo. A diferencia de ste, los nios con Trastorno
Reactivo de Vinculacin (TRV) tienen una capacidad normal para la interaccin social y
para empatizar y, en caso de alterarse, remiten una vez hayan desaparecido los factores
desencadenantes que hayan dado lugar a dicho trastorno. Adems, estos nios no
muestran alteraciones cognoscitivas ni comportamientos restringidos o estereotipas ni
tampoco intereses y actividades restringidas.

11
Trastorno de Vinculacin de la Infancia Desinhibido (F94.2)21: es una forma
de comportamiento social anormal que aparece en los primeros cinco aos de vida y
tiende a persistir a pesar de los cambios en las circunstancias ambientales que lo han
suscitado. A los dos aos se manifiesta como una conducta pegajosa por parte del nio,
as como un comportamiento disperso de vinculacin no selectiva. A los cuatro aos, la
conducta pegajosa es sustituida por una bsqueda de atencin y un comportamiento
carioso indiscriminado. Durante el periodo medio y final de la infancia se pueden haber
desarrollado vnculos selectivos, pero suele persistir el comportamiento de bsqueda de
afecto as como unas relaciones pobremente moduladas con compaeros. Estos nios
tambin pueden presentar alteraciones emocionales y conductuales. En la mayora de
los casos en el entorno del nio existe una marcada discontinuidad de las personas que
cuidan de l o mltiples cambios de domicilio con diferentes familiares o con familias
diferentes. Esto hace pensar que este trastorno podra deberse a una falta de
oportunidad para formar vnculos selectivos.
Muchos de estos trastornos de vinculacin en los nios son incorrectamente
diagnosticados como trastornos emocionales o del comportamiento (TDAH, Trastorno
Bipolar o Depresin).

Patrones de Apego y Depresin

La teora del Apego de Bowlby puede ser extremadamente relevante para


entender la etiologa de la depresin. Como seala Ma22, las experiencias de prdida
temprana, separacin o rechazo por parte del cuidador/madre pueden conducir hacia el
desarrollo de modelos de trabajo internos inseguros. Las representaciones cognitivas
internas sobre s mismo como no digno de ser amado y sobre las figuras de apego
como insensibles/ no dignas de confianza sern congruentes con parte de la triada
cognitiva de la depresin de Beck23.
Empricamente, la asociacin entre apego y depresin ha sido evaluada mediante
estudios transversales usando tanto la Entrevista del Apego Adulto (AAI) como los
instrumentos de auto-informe, aclarando distintas facetas para entender su etiologa. As
se establecen como posibles causas de depresin infantil situaciones de muerte de una
figura parental, divorcio o separacin de los padres, situaciones familiares conflictivas y
padres que ven en sus hijos la imagen de sus propios padres: por ejemplo, la imagen
de un padre muy exigente, colrico, agresivo, criticando a su hijo por ello; o bien la

12
imagen de un padre dbil, hundido, enfermo, necesitando estos padres ver a su hijo
como alguien fuerte, que sabe lo que quiere y criticndole si no est a la altura de estas
expectativas.

Patrones de Apego y Ansiedad en la Infancia: Trastorno de Ansiedad por Separacin

Los trastornos de ansiedad son de naturaleza muy heterognea. Se caracterizan


por ser una combinacin de miedo y evitacin. Segn Bowlby24, estos trastornos se
adquieren durante el desarrollo en funcin de la disponibilidad de las figuras de apego y
de los entornos familiares, por ejemplo, situaciones en las que el nio est preocupado
por la seguridad de sus padres en su ausencia o por el rechazo de sus padres hacia l.
Estas circunstancias pueden provocar que el nio desarrolle un apego inseguro y se
muestre ansioso no slo en situaciones de estrs sino tambin en circunstancias
normales y benignas. Esta actitud de vigilancia crnica, que pasa a convertirse en un
rasgo de carcter, y la ansiedad, aumentan la probabilidad de desarrollar un trastorno
de ansiedad en el futuro.
Uno de ellos es el Trastorno por Ansiedad de Separacin, que Bowlby entenda
como una psicopatologa de la vinculacin. Este trastorno puede presentarse en varias
modalidades clnicas en funcin de los factores que llevan a su desarrollo,
observndose, por ejemplo, en situaciones en que existe una parentalidad obligada, y
donde el hijo es fuente de seguridad para las figuras de apego; en casos de padres con
tendencias depresivas donde el nio teme que en su ausencia les suceda algo malo; en
situaciones en las que no existe una figura de apego estable, el nio est preocupado
por su propia seguridad en ausencia de la figura debido a que teme que no vaya a
retornar; en casos en los que la figura de apego ha sufrido experiencias traumticas en
la infancia, la crianza de sus hijos evoca un temor constante por la seguridad de estos.
Segn el CIE-1025 se puede definir al Trastorno de Ansiedad de Separacin de la
Infancia como la aparicin de ansiedad excesiva cuando se produce la separacin del
nio con individuos a los que l est vinculado. Esta ansiedad puede presentarse de
distintas formas: como una preocupacin injustificada ante posibles daos que pudieran
sucederles a personas importantes para el nio o ante un acontecimiento adverso que
le separe de una persona significativa (perderse, ser secuestrado, ser ingresado en un
hospital o ser asesinado); como desagrado o rechazo persistente a ir al colegio por el
temor a la separacin de sus figuras de apego, o desagrado o rechazo a irse a la cama

13
sin compaa de alguna de sus personas significativas; como un temor inadecuado y
persistente a estar slo en casa durante el da, sin la persona significativa; como
pesadillas reiteradas sobre la separacin; como sntomas somticos reiterados
(nuseas, vmitos, gastralgias, cefaleas) en situaciones que implican separacin de la
figura significativa, como por ejemplo, al salir de casa para ir al colegio o como un
malestar excesivo y recurrente en forma de llantos, ansiedad, rabietas, tristeza, apata
o retraimiento social de manera anticipada, durante o inmediatamente despus de la
separacin de la figura de apego.

Patrones de Apego y Autismo en la Infancia

Los nios con Trastornos del Espectro Autista (TEA) muestran conductas de
apego cuando se sienten estresados pues buscan proteccin en sus padres, sin
embargo, en situaciones normales muestran menor bsqueda del contacto con sus
madres y mantienen menos la mirada que los nios sanos o los nios con retraso mental
o trastorno en el desarrollo del lenguaje. Al mismo tiempo, presentan una clara
preferencia por sus madres que por un extrao.
A diferencia de lo que cabra esperar, cerca de la mitad de los nios con TEA
desarrollan apegos seguros26. En estudios posteriores la otra mitad de los nios
desarrollan en su mayora un apego desorganizado y, en menor medida, un apego
inseguro-evitativo.

Patrones de Apego y Trastornos Relacionados con el Estrs

Varias investigaciones han relacionado el tipo de apego y el Trastorno de Estrs


Postraumtico (TEP), planteando la hiptesis de que el apego inseguro influye en la
capacidad del sujeto para hacer frente a las situaciones vitales traumticas, por tanto,
podra considerarse como un factor predisponente a desarrollarlo. Como hemos
explicado al principio del artculo, estos individuos con apego inseguro desarrollan unos
internal working models sobre s mismos negativos. Ante eventos traumticos
presentaran muchas dificultades para regular sus emociones, ya que en ellos priman
las conductas afectivas frente a las cognitivas. Por tanto, los Estilos de Apego modulan
la vulnerabilidad con la que los individuos actan frente a acontecimientos vitales, tanto
directa como indirectamente, a travs del uso del apoyo social disponible. El apego

14
inseguro en los nios de un ao de edad se correlaciona con el desarrollo de
psicopatologa a los seis aos de edad ante acontecimientos vitales estresantes27

TEORA DEL APEGO Y PREVENCIN: MODIFICACIN DEL ESTILO DE APEGO

Hasta ahora se crea que los estilos de apego eran estables en el tiempo, sin
embargo en la actualidad se sabe que son modificables teraputicamente empleando
las medidas apropiadas28. Por otra parte la teora del apego proporciona unos
conocimientos concretos sobre el tipo de intervencin que puede ser ms eficaz en la
infancia. La intervencin sobre las conductas de apego debe ir enfocada tanto a los
nios como a sus cuidadores primarios. sta intervencin debe ensear a los cuidadores
a que se comuniquen con claridad, sean sensibles y capaces de responder a la angustia
del infante y tambin que sean capaces de dar seguridad y fomentar la independencia
en el nio para explorar y correr riesgos.

TEORIA DEL APEGO Y TRATAMIENTO

Como expone Holmes28, hoy en da disponemos de tcnicas de intervencin para


ayudar a construir vnculos a lo largo del desarrollo, para restaurar los vnculos
distorsionados y para modificar las pautas relacionales que dificultan el desempeo del
sujeto.

Todos los seres humanos estamos expuestos a prdidas fsicas, emocionales,


sociales o familiares que requieren que modifiquemos nuestros vnculos previos:
muertes, prdidas fsicas, enfermedades, separaciones, cambios de domicilio, etapas
del desarrollo, crisis econmicas, etc. Todos los acontecimientos vitales que comportan
prdidas o separaciones ponen a prueba la salud y fortaleza de los patrones de
vinculacin establecidos desde la primera infancia. Cualquier enfermedad grave o
crnica desafa la fortaleza del sistema de apego del paciente.
Las amenazas de prdida o de abandono estimulan el funcionamiento de los
modelos operativos internos. En funcin de su eficacia, el sujeto va a experimentar ms
o menos estrs, agudo o crnico, as como las consecuencias psicofisiolgicas del
mismo29.

15
Como profesionales mdicos es muy importante que seamos sensibles y
podamos identificar las debilidades y fortalezas de los sistemas de vinculacin
establecidos por nuestros pacientes para poder intervenir de la forma adecuada en el
contexto de la relacin teraputica. Especialmente en el caso de las enfermedades
psicosomticas es muy importante ayudar a la persona a reconstruir su sistema de
vinculacin inseguro y transformarlo en otro ms seguro para que las consecuencias
fisiolgicas no sean destructivas.

El Apego en las Tcnicas y Tratamientos Psicoteraputicos

Existen escuelas de psicoterapia ntegramente basadas en la Teora del Apego,


como la Terapia de Apego de Holmes (2009). Por otra parte, las escuelas psicoanalticas
han ido incluyendo tcnicas derivadas de la Teora del apego en sus tcnicas de trabajo
que han promovido una mayor intervencin del terapeuta en el tratamiento, a diferencia
de lo que ocurra en el psicoanlisis clsico. As, por ejemplo, en la relacin que hacen
Martnez y Martn31 el Psicoanlisis relacional de Mitchell, Stolorow y Atwood, el Anlisis
Transaccional Relacional de Hargaden y Sills, la Psicoterapia Integrativa de Erskine, la
Gestalt Relacional de Stawman, Jacobs y Hycnert, o la Psicoterapia Relacional de De
Young, incluyen todos unos componentes de reconstruccin de los modelos de apego
preverbales.
Una parte importante del tratamiento psicoteraputico de las personas con apego
inseguro es el desarrollo de formas alternativas de relacionarse con los dems y de
regular sus emociones. Por ejemplo, las personas con apego inseguro de tipo
Desorganizado suelen evitar las manifestaciones emocionales y las relaciones
cercanas, por lo tanto pueden beneficiarse de intervenciones que les animen a
verbalizar sentimientos e interactuar con los dems. Por otra parte, las personas con
estilos de apego preocupado suelen estar por lo general abrumados por las emociones
y dependen excesivamente de las relaciones con los dems, as que se pueden
beneficiar de distintos enfoques y de intervenciones que les animen a desarrollar
diferentes maneras de hacer frente, de una forma independiente, las situaciones de
estrs.

16
Teora del apego y mejora de la prctica psiquitrica

El rol principal del personal asistencial y/o de psiquiatra, como facilitadores del
desarrollo de patrones de apegos seguros, plantea la cuestin de cunta capacidad
tiene este personal para asumir esta funcin y la forma en que podran convertirse en
un apoyo eficaz para el paciente.
De la misma manera que los padres difieren unos de otros en su capacidad para
actuar como una base segura para sus hijos, sabemos que el personal de salud mental
difiere tambin en su capacidad de funcionar como figuras de apego. Hay evidencias
que sugieren que es posible mejorar la sensibilidad de los padres a las necesidades de
sus hijos a travs de la resolucin de problemas mediante tcnicas de video
retroalimentacin32. Esta misma metodologa se puede utilizar con los profesionales de
la salud mental.
Las posibles asociaciones entre el tipo de apego del personal y sus pautas de
interaccin con los usuarios plantean la necesidad de dotar al personal de supervisin y
apoyo para que sean cuidadores ms eficaces. En este sentido es importante identificar
a aquellos con estilos de apego inseguro ya que pueden ser vulnerables a lo que Bowlby
(1977) denomin como cuidadores compulsivos. Estos individuos presentan una
necesidad insatisfecha y un anhelo inconsciente de recibir atencin, fruto de un vnculo
de apego inseguro creado en la infancia con sus cuidadores primarios, que compensan
mediante el cuidado compulsivo de otros, frecuentemente en el ejercicio de profesiones
de ayuda, sanitarias, sociales, etc. Pueden llegar a estar demasiado involucrados con
los usuarios y por tanto ser vulnerables al agotamiento o burn out, y tambin llegar a
culparse a s mismos por fallos que puedan cometer.

TEORIA DEL APEGO Y REHABILITACIN PSIQUITRICA

La Teora del apego tiene mucha aplicabilidad a la Prevencin Terciaria. Los


conocimientos e insights obtenidos a partir de los estudios en esta rea han sido muy
fructferos y han inspirado no slo muchas modalidades de terapia o counselling, sino
tambin modelos de organizacin sanitarios y de atencin a pacientes psiquitricos
crnicos.
Los servicios de rehabilitacin psiquitrica proporcionan apoyo a las personas
con problemas de salud mental graves y crnicos, los que no han respondido a los

17
tratamientos estndar, o tienen trastornos de la personalidad comrbidos. La mayora
de estos casos se asocian a historias infantiles traumticas como el abuso fsico, sexual
y emocional, la negligencia, el abandono o la discontinuidad de las relaciones de apego.
Las experiencias de apego anteriores influyen en las percepciones sociales y en la
calidad de las relaciones interpersonales en la edad adulta y existen evidencias que
sugieren que los individuos con apego inseguro son menos capaces de empatizar con
el resto y forman alianzas teraputicas ms pobres en las relaciones asistenciales con
sus pacientes33.
Los sntomas de angustia, fobia social o la separacin de los cuidadores primarios
durante largos periodos de tiempo pueden desencadenar necesidades de apego en
determinados individuos. En otros individuos las dificultades interpersonales, los
sntomas patolgicos y los repetidos ingresos en el hospital pueden llegar a producir la
ruptura de las relaciones de apego primarias. En ambos casos, el sistema de apego se
activa para buscar ayuda durante estos perodos de estrs psicolgico. En ausencia de
una base de apego segura, todo ello puede llegar a producir un desequilibrio fsico,
psquico y social del individuo que es necesario resolver. En este punto juega un papel
muy importante el personal de rehabilitacin, pues en muchos casos es la nica figura
de apego en la vida de algunos individuos.

CONCLUSIONES E IMPLICACIONES

El constructo que conocemos como patrones de apego posee una validez interna
y externa que permite explicar mltiples modalidades de relacin entre los seres
humanos y tambin muchos aspectos de la relacin mdico paciente. Este constructo
est inspirado en trabajos empricos que desde mediados del siglo XX han comprobado
una y otra vez su validez y su aplicabilidad a distintas fases del desarrollo humano.
Los primeros aos de vida del nio son fundamentales para garantizar un
desarrollo mental adecuado. Existen suficientes evidencias que demuestran la influencia
de los patrones de apego materno filiales en el desarrollo de trastornos mentales
infantiles y la continuidad de estos con los de la vida adulta. De tal manera que la
promocin de una relacin materno-filial saludable durante la infancia y la adolescencia
es una inversin de futuro.
Este constructo tiene gran aplicabilidad en el rea de la Prevencin Primaria y
Secundaria. Actualmente, las reas sanitarias en nuestro pas cuentan cada vez ms

18
con ms protocolos de actuacin hospitalarios y ambulatorios, sobre todo centrados en
los cuidados de nios prematuros, nios con enfermedades congnitas que necesitan
tratamiento inmediato o madres que deben permanecer ingresadas durante los primeros
meses de vida de su hijo; estos protocolos han de ayudar a instaurar medidas que
fomenten el contacto maternofilial para prevenir el desarrollo de vnculos patolgicos
futuros.
La Teora del apego tiene una aplicacin directa como constructo inspirador de
un modelo cientfico de Relacin Mdico Paciente basada en datos empricos. Este
abordaje puede ser aplicable a las diferentes especialidades y reas asistenciales
(Pediatra, Medicina de Familia, Psiquiatra, Oncologa, Enfermera, Cuidados paliativos,
etc.) que llevan a cabo una asistencia ms continuada de los pacientes. En todas ellas
el profesional puede diagnosticar fcilmente los patrones de apego inseguros teniendo
la ventaja de conocer al paciente en todo su contexto biopsicosocial. Por tanto, se debe
fomentar una buena formacin de estos profesionales para que posean herramientas,
tanto para la deteccin como para el seguimiento de estos pacientes, ya que en muchos
casos la demanda asistencial no est basada en la existencia de patologa orgnica sino
ms bien en el alivio que los pacientes buscan de sntomas de ansiedad basados en el
abordaje de situaciones vitales estresantes con patrones de apego inseguros. Esto
impedira la sobreutilizacin de medios diagnsticos y teraputicos innecesarios.
Desde el punto de vista de la prevencin primaria, es crucial que los pediatras
sepan identificar precozmente las conductas relacionales que manifiestan determinados
nios hacia sus cuidadores primarios y las identifiquen como un posible problema para
el futuro desarrollo del nio y no sean diagnosticados errneamente como TEA, TDAH,
TCA, Adems, es necesario que no slo diagnostiquen tempranamente los casos
patolgicos sino que sepan cmo anticiparse a ellos mediante actividades de prevencin
primaria, por ejemplo, promoviendo acciones orientadas a que los padres identifiquen
sus propios patrones de apego y el efecto de los mismos en sus hijos en crecimiento.
Tambin es importante hacer llegar desde el mbito sanitario toda esta
informacin a profesionales de otros entornos sociales y educativos en contacto con la
poblacin en desarrollo, como pueden ser colegios, institutos, que ejercen un papel
muy importante durante la infancia y adolescencia.
En cuanto al mbito de la salud mental, la intervencin teraputica debe ir
orientada a resolver la crisis que est en el origen de la consulta. Para ello tener en
mente la Teora del apego permite identificar los patrones de vinculacin inseguros que

19
son factores de vulnerabilidad para afrontar la crisis, y que estn impidiendo el correcto
desarrollo del nio, as como a forjar una alianza teraputica que modifique las
conductas relacionales que perpetan la patologa. En el mejor de los casos la
intervencin podra orientarse a modificar los patrones de apego previos.

OPORTUNIDADES Y LIMITACIONES

Este tema presenta muchas oportunidades de futuro dado la creciente


aplicabilidad de los conceptos explicados. Por otra parte la metodologa de diagnstico
y seguimiento son relativamente asequibles y por lo tanto estn a la mano del personal
investigador interesado. El presente trabajo tiene las limitaciones propias de una revisin
bibliogrfica y por lo tanto las conclusiones dependen de la calidad de los trabajos
examinados. Se necesita mayor nmero de estudios de seguimiento de cohortes de
pacientes y de poblacin sana para mejorar el conocimiento de los patrones de apego
parentales en el desarrollo de mecanismos de afrontamiento sanos en su descendencia,
de trastornos emocionales en la poblacin infantil y adulta, de alteraciones en las
relaciones sociales y de pareja de los adultos y/o de trastornos psiquitricos. Tambin
se necesitan estudios longitudinales que permitan evaluar los tratamientos actuales de
los trastornos de la vinculacin.

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21
ANEXO I

Tabla 1. Situacin del Extrao de Mary Ainsworth.

EPISODIO PERSONAS DURACIN DESCRIPCIN


PRESENTES
El observador introduce
1 Madre beb 30 segundos a la madre y al beb en
observador la sala experimental, y
sale.
Beb explora, madre no
2 Madre beb 3 minutos participa.
El extrao entra.
3 Madre beb 3 minutos Minuto 1: permanece
extrao callado.
Minuto 2: habla con la
madre.
Minuto 3: se acerca al
beb y establece
contacto. Sale la madre.
Primer episodio de
4 Beb extrao. 3 minutos o menos separacin.
El beb reduce el juego.
El extrao intenta
interactuar con el beb.
Primer episodio de
5 Madre beb 3 minutos o ms reencuentro.
Sale el extrao. Entra la
madre y conforta al beb.
Beb vuelve a
jugar/explorar.
Segundo episodio de
6 Beb 3 minutos o menos separacin.
Disminuye la exploracin
y el juego.
Entra el extrao.
7 Beb extrao 3 minutos o menos El beb sigue sin jugar o
explorar. Se perpeta la
separacin.
Segundo episodio de
8 Madre beb 3 minutos reencuentro.
La madre entra y
reconforta al beb. ste
reanuda el juego y la
exploracin. El extrao
sale.

22
Tabla 2. Resumen de los Tipos de Apego M. Ainsworth y M. Main

APEGO INFANTIL APEGO ADULTO NARRACIN en la entrevista

Seguro Autnomo/seguro Existe coherencia, objetividad


cuando habla de acontecimientos
del pasado y sus relaciones
sociales. Aporta ejemplos que
apoyan el discurso.

Evitativo Rechazo Breve. Subjetividad cuando habla


de eventos pasados o relacin
con sus padres. Idealizacin. No
aporta ejemplos.

Ambivalente Preocupado Incoherente. Extenso. Agobiado


por los eventos pasados.
Sentimientos de angustia,
preocupacin, miedo.

Desorganizado Desorganizado, sin resolver Intermitente. Recuerdos parciales.


Amnesia al hablar de situaciones
de abuso o prdida. No racional.

Tabla 3. Modelo de las cuatro categoras de Bartholomew & Horowitz.

MODELO OPERANTE INTERNO


PROPIO

+ -
MODELO + SEGURO PREOCUPADO
OPERANTE cmodo con la intimidad y con preocupacin por sus
INTERNO DE LOS la autonoma de la pareja relaciones; mucha carga
OTROS emocional

- EVITATIVO TEMEROSO*
no quiere depender de la otra tiene miedo a la intimidad, no se
persona, la rechaza; cree digno de su pareja, se
problemas sin resolver en la merece que lo rechacen
infancia

*
El tipo de apego temeroso slo se encuentra en esta clasificacin y no incluye el apego desorganizado.

23
24

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