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MEDIN-990; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS


Med Intensiva. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/medintensiva

PUESTA AL DA EN MEDICINA INTENSIVA

Actualizacin en lesin medular aguda postraumtica.


Parte 1
R. Galeiras Vzquez a, , M.E. Ferreiro Velasco b , M. Mourelo Fari
na a ,
A. Montoto Marqus b,c y S. Salvador de la Barrera b

a
Unidad de Cuidados Intensivos, Complexo Hospitalario Universitario de A Coru
na, A Coru
na, Espa
na
b
Unidad de Lesionados Medulares, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruna, A Coru
na, Espa
na
c
Departamento de Medicina, Universidad de A Coruna, A Coru
na, Espa na

Recibido el 30 de julio de 2016; aceptado el 2 de noviembre de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen La lesin medular traumtica precisa una accin multidisciplinar, tanto para el tra-
Lesin medular/ tamiento especializado de la fase aguda como para las complicaciones secundarias. La sospecha
siopatologa; y/o el diagnstico de una lesin medular es el primer paso para establecer un tratamiento
Lesin correcto.
medular/diagnstico; En esta revisin se aborda el manejo en la fase prehospitalaria y los aspectos caractersticos
Shock/etiologa de la fase aguda. La monitorizacin respiratoria para una intubacin selectiva precoz, la identi-
cacin y el tratamiento correcto del shock neurognico son fundamentales para la prevencin
del dano medular secundario. En la actualidad el uso de esteroides no es un estndar en el tra-
tamiento neuroprotector, siendo el control hemodinmico y la descompresin quirrgica precoz
pilares fundamentales.
La lesin medular traumtica generalmente se presenta en el contexto de un politraumatismo
que puede dicultar el diagnstico. El examen neurolgico y la seleccin adecuada de pruebas
radiolgicas evitan que pase desapercibida la lesin medular y otras lesiones asociadas, y ayudan
a establecer el pronstico.
2016 Elsevier Espa na, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Update on traumatic acute spinal cord injury. Part 1


Spinal cord injuries/
physiopathology; Abstract Traumatic spinal cord injury requires a multidisciplinary approach both for speciali-
Spinal cord zed treatment of the acute phase and for dealing with the secondary complications. A suspicion
injuries/diagnosis; or diagnosis of spinal cord injury is the rst step for a correct management.
Shock/etiology A review is made of the prehospital management and characteristics of the acute phase of spi-
nal cord injury. Respiratory monitoring for early selective intubation, proper identication and
treatment of neurogenic shock are essential for the prevention of secondary spinal cord injury.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: ritagaleiras@hotmail.es (R. Galeiras Vzquez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2016.11.002
0210-5691/ 2016 Elsevier Espa
na, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Galeiras Vzquez R, et al. Actualizacin en lesin medular aguda postraumtica. Parte 1. Med
Intensiva. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2016.11.002
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2 R. Galeiras Vzquez et al.

The use of corticosteroids is currently not a standard practice in neuroprotective treatment,


and hemodynamic monitoring and early surgical decompression constitute the cornerstones of
adequate management.
Traumatic spinal cord injury usually occurs as part of multiple trauma, and this can make
diagnosis difcult. Neurological examination and correct selection of radiological exams prevent
delayed diagnosis of spinal cord injuries, and help to establish the prognosis.
2016 Elsevier Espana, S.L.U. y SEMICYUC. All rights reserved.

Introduccin Tabla 1 Signos de sospecha de lesin medular

La lesin medular (LM) traumtica es un problema neuro- Debilidad o parlisis de extremidades


lgico devastador cuyo manejo requiere recursos sanitarios Alteraciones de la sensibilidad en tronco o en extremidades
importantes, debido a que precisa una accin coordinada Dicultad en la emisin del lenguaje (hipofona)
y multidisciplinar, no solo para el tratamiento altamente Respiracin abdominal
especializado de la fase aguda, sino tambin para las com- Hipotensin y bradicardia paradjica
plicaciones secundarias asociadas que surgen a largo plazo1 . Posicin en exin de codos
La incidencia mundial de la LM traumtica es muy varia- Dolor o deformidad en columna
ble; aunque en 2007 se calcul una incidencia global de Parestesias. Sensacin de descarga elctrica
2,3 casos/100.000 habitantes2 , existe un amplio rango en Ausencia de dolor en presencia de lesiones previsiblemente
la literatura publicada. En Espana, en concreto, los estudios dolorosas
epidemiolgicos existentes son escasos, con cifras globales Priapismo
que oscilan entre 0,8 y 2,3 casos/100.000 habitantes3,4 .
La LM traumtica puede dar lugar a un espectro de pro- Una exploracin neurolgica bsica, observando la capa-
blemas neurolgicos, incluyendo la prdida de la funcin cidad para movilizar las 4 extremidades (incluyendo las
motora y sensorial, intestino y disfuncin de la vejiga, espas- manos y los pies), ayuda al diagnstico, sobre todo si el
ticidad, dolor neuroptico y disreexia autonmica. paciente precisa una intubacin precoz. La presencia de
La LM traumtica aguda implica mecanismos primarios y algunos signos clnicos puede hacer sospechar LM aguda
secundarios de lesin. El mecanismo primario est relacio- (tabla 1).
nado con el da no mecnico inicial, debido a la deformacin
local y la transformacin de energa que ocurre en la mdula
Inmovilizacin
espinal en el momento de la lesin, y esta lesin es irreversi-
ble. Los mecanismos secundarios de lesin ocurren despus
En la inmovilizacin de los pacientes traumticos en la
del evento traumtico inicial y conducen a la destruccin
actualidad se aboga por una inmovilizacin selectiva, iden-
tisular durante las primeras horas tras la lesin. Estos meca-
ticando quienes se beneciarn de ella5-7 . Los dispositivos
nismos secundarios incluyen procesos tales como isquemia,
utilizados se asocian con complicaciones como incremento
degeneracin axonal, disfuncin vascular, estrs oxidativo,
de la presin intracraneal, dicultad para el abordaje de
excitotoxicidad, desmielinizacin e inamacin que condu-
la va area, restriccin de la funcin pulmonar, dolor, agi-
cen a muerte celular, y son potencialmente prevenibles y/o
tacin, lceras por presin y prolongacin del tiempo de
reversibles. Este concepto es clave en el desarrollo de estra-
traslado. La utilizacin de un collarn no limita comple-
tegias protectoras dirigidas a mejorar el pronstico de los
tamente la movilidad en la columna cervical. Cuando se
pacientes con LM traumtica aguda.
sospecha una lesin vertebral toda la columna debe ser
inmovilizada, ya que la presencia de otra lesin vertebral
Atencin prehospitalaria y traslado no contigua se produce hasta en el 20% de los pacientes8 .
Aunque no est avalada por niveles altos de evidencia9,10
Las lesiones en la columna y en la mdula generalmente e incluso puede tener efectos negativos, la recomenda-
se asocian con traumatismos de alta energa como acci- cin de inmovilizacin de pacientes con sospecha de lesin
dentes de trco o cadas de altura, pero en personas vertebro-medular se basa en consideraciones anatmicas,
mayores o con enfermedades previas en la columna se puede mecnicas y clnicas, en un intento de prevenir el desarrollo
producir una LM con traumatismos poco importantes. La o el agravamiento de LM en presencia de una lesin vertebral
valoracin inicial en la escena del accidente se realizar inestable11 .
siguiendo la secuencia habitual de ABCDE. La proteccin de En los pacientes con trauma penetrante, sin sntomas
la columna es importante, pero no ms que el manejo de neurolgicos, la inmovilizacin no est indicada6,7,12 . Para
la va area, el control de la hemorragia y otros cuidados los pacientes con traumatismo cerrado se han desarro-
crticos. llado algoritmos con la intencin de evitar la inmovilizacin

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algoritmo de inmovilizacin selectiva, no hay un acuerdo


Tabla 2 NEXUS, criterios de bajo riesgo de lesin en
en cul es el ms apropiado. La Faculty of Pre-Hospital
columna cervical
Care elabor en el Reino Unido un documento de con-
Ausencia de dolor en la lnea media senso, y sugiere que un algoritmo similar al propuesto
Ausencia de dcit neurolgico focal por el NEXUS podra ser apropiado, pero este est toda-
Estado de alerta normal va por determinar6 . Aspectos discutidos en la literatura
Ausencia de intoxicacin son la inclusin del mecanismo de lesin como criterio de
Ausencia de lesin dolorosa que causa distraccin riesgo, si deben aplicarse algoritmos diferentes en pacien-
tes conscientes e inconscientes, y qu pacientes pueden
indiscriminada13-16 . Los criterios ms utilizados en la emer- autorrescatarse6,22,23 .
gencia extrahospitalaria son los propuestos por el National El mtodo habitual de inmovilizacin consiste en la uti-
Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS)14 y la lizacin de una tabla espinal con correas y jacin de la
Canadian C-Spine Rule (CCSR)15 . El NEXUS establece 5 crite- cabeza junto con collarn cervical7,24 . Sin embargo esta
rios de bajo riesgo que, si se cumplen, podran excluir lesin prctica, estndar para muchos equipos de emergencia,
cervical (tabla 2); el CCSR combina criterios de alto y bajo est cambiando. Los mtodos de inmovilizacin pueden ser
riesgo y la capacidad para rotar la cabeza 45 ; el paciente diferentes durante el rescate, la recogida y el transporte,
est exento de riesgo y, por tanto, no requerir inmovili- y pueden ser modicados segn la situacin clnica del
zacin si presenta un criterio de bajo riesgo y adems es paciente, dando prioridad al ABC. En la atencin al paciente
capaz de voluntariamente rotar la cabeza 4517 (tabla 3). traumtico, maniobras de proteccin de la columna deben
Estos ----o similares---- algoritmos de inmovilizacin han sido ser la norma hasta que pueda realizarse una evaluacin cl-
incorporados a los protocolos de actuacin de equipos de nica. Los dispositivos de inmovilizacin pueden ser difciles
emergencia a nivel mundial5,17-21 . La gua National Insti- de colocar en personas con determinadas caractersticas
tute for Health and Care Excellence (NICE) de valoracin fsicas (cuello corto o deformidad en la columna), que no
y manejo de las lesiones en columna favorece los crite- colaboran o estn agitadas, y adems consumen tiempo en
rios CCSR en la valoracin de la columna cervical, pero en su aplicacin. En estas circunstancias, y cuando es necesario
sus indicaciones de inmovilizacin combina criterios NEXUS un rescate rpido, se puede mantener una inmoviliza-
y CCSR. Aunque hay consenso en que debe aplicarse un cin manual en lnea6,21 y posteriormente colocar un collarn

Tabla 3 Criterios de inmovilizacin de Canadian C-Spine

1. Existe algn criterio de alto riesgo?

S No

Edad > 65 aos


S

Parestesias

Mecanismos de lesin peligroso

No

2. Existe algn criterio de bajo de riesgo que permita de forma segura valorar la movilidad cervical ?

S No

Colisin posterior simple de vehculos de motor


No
Inmovilizacin cervical
Paciente caminando en la escena del accidente

Dolor de aparicin tarda tras el accidente

Ausencia de dolor en columna

S
Incapaz

3. El paciente es capaz voluntariamente de activamente rotar el cuello 45 Mecanismo de lesin peligroso:


a la derecha y a la izquierda ?
- Cada de ms de 1 metro o 5 escaleras.
S No - Cada axial sobre la cabeza (ej. zambullida)
- Accidente de vehculos a motor a gran velocidad (superior
a 100 km/h, vuelco o eyeccin del vehculo).
- Accidente de autocaravana, colisiones en bicicleta.

No inmovilizacin cervical

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4 R. Galeiras Vzquez et al.

cervical de talla adecuada si est indicado. Las moviliza- conectados a ventilacin mecnica sin demora. Las lesio-
ciones se realizarn intentando mantener el eje vertebral, nes por debajo de C5 producen parlisis de la musculatura
mediante traccin en lnea de la columna cervical y evitando intercostal y abdominal, y la mayora necesitarn soporte
deformidades de la columna y el movimiento de cabeza y respiratorio.
cuello. El mtodo High Arm In Endangered Spine (HAINES), o La prdida de la capacidad respiratoria ocurre por
el HAINES modicado, es ms recomendado en la actualidad agotamiento de la musculatura implicada en el proceso
que el clsico log-roll, ya que ocasiona menos movilidad ventilatorio, hemorragia o edema medular ascendente, ac-
en la columna25 . La tabla espinal larga, el dispositivo de mulo de secreciones, atelectasias, otros traumas asociados
rescate de Kendricks y la camilla de tijera pueden tambin u otras condiciones del paciente. Lesiones inferiores a T5
ser utilizados durante el rescate. La National Association of no suelen producir insuciencia respiratoria de origen neu-
EMS Physicians y el American College of Surgeons Commit- romuscular.
tee on Trauma limitan la utilizacin del tablero espinal a El edema pulmonar secundario a LM traumtica puede
determinadas situaciones23 , y es considerado como un dis- ser cardiognico (por altos niveles de catecolaminas y
positivo de rescate, no de transporte6 . Para el transporte, beta-endornas) y/o no cardiognico (hiperpermeabilidad
el colchn de vaco en combinacin con collarn proporciona pulmonar). Estudios ecocardiogrcos y los nuevos dispo-
una inmovilizacin similar o superior a la tabla espinal y sitivos de evaluacin cardiopulmonar pueden ser de ayuda
es ms confortable21,26 ; el transporte tambin puede reali- para conocer el mecanismo predominante. El tromboembo-
zarse con seguridad en la camilla de la ambulancia, jando lismo pulmonar y las neumonas pueden ser complicaciones
correctamente al paciente con correas junto con collarn que suelen presentarse despus de las primeras 24 h.
cervical23 . En ni
nos, debido a la desproporcin de la cabeza La intubacin endotraqueal puede ser particularmente
con el cuerpo, y en personas con deformidad en cifosis de la difcil en pacientes con LM cervical. El procedimiento a
columna, puede ser necesario a nadir un almohadillado para veces es necesario antes de conrmar la lesin y su localiza-
respetar su postura y evitar deterioro neurolgico. Las movi- cin, por lo que si un paciente requiere ser intubado tras un
lizaciones y transferencias se limitarn en la medida de lo trauma, debe ser manejado como si tuviese una LM cervical,
posible, por lo que es importante disponer de material de asegurando la va area con el mnimo movimiento posible
inmovilizacin de intercambio entre el medio prehospitala- de la columna cervical. La tcnica de intubacin de urgencia
rio y el hospitalario. ante una lesin sospechada o conocida de la columna cervi-
La sospecha o el diagnstico de una LM, junto con el tras- cal debe realizarse con una secuencia de induccin rpida
lado seguro a un centro hospitalario, es el primer paso para (para reducir la tos y los movimientos espontneos) con esta-
establecer un tratamiento correcto. Si existe compromiso bilizacin de la columna con traccin manual en lnea24 . La
vital, la derivacin se realizar al hospital ms cercano y en traccin debe ser cuidadosa para evitar distraccin, sobre
cuanto sea posible se derivar a un centro con atencin espe- todo en lesiones de la unin occipitocervical. En pacientes
cializada en LM (preferiblemente en las primeras 24 h). La con inmovilizacin cervical, la utilizacin del dispositivo Air-
eleccin del medio de transporte depender de los medios traq reduce el riesgo de fallo30 . Hay una falta de evidencia
de que se disponga, de la estabilidad del paciente y de la de la utilidad de otros dispositivos de intubacin.
distancia al centro hospitalario27 . No necesariamente hay Si no es preciso inicialmente asegurar la va area ni
que utilizar transporte areo, aunque puede recomendarse el soporte ventilatorio, debe monitorizarse la necesidad
para distancias superiores a 80 km28 . de intubacin a travs de la PCO2 y la espirometra con
medicin de la capacidad vital (que tiene una excelente
ABC y resucitacin correlacin con otras pruebas de funcin pulmonar) y la
presin inspiratoria mxima (PImax)31,32 . Esto supone una
evaluacin sencilla y global de la fuerza de la musculatura
En el entorno hospitalario deben continuarse las medidas de
inspiratoria y son los mejores marcadores a pie de cama.
inmovilizacin y de apoyo vital y se realizarn los estudios
En trminos generales, la PImax estima la fuerza de los
radiolgicos y los tratamientos especcos. El tratamiento
msculos inspiratorios (diafragma), se consigue a volumen
de situaciones con riesgo vital es prioritario sobre cualquier
residual y con el mayor esfuerzo inspiratorio. El fallo ven-
estudio radiolgico.
tilatorio ocurre con ms frecuencia tras el cuarto da de la
Como en todo paciente traumtico, el manejo agudo de
lesin, y esto es relevante de cara a la monitorizacin y a
un paciente con LM requiere asegurar la va area, la respi-
la consideracin de mantener la intubacin postoperatoria
racin y la circulacin.
en pacientes con intervencin quirrgica precoz, especial-
mente en aquellos en los que se realizan procedimientos
Va area y respiracin quirrgicos cervicales.

La monitorizacin continua del fallo respiratorio es necesa-


ria en todos los pacientes con LM cervical29 . En las lesiones Circulacin: prevencin y tratamiento
de C1-C2 no hay musculatura respiratoria ecaz. Las lesiones de la hipotensin
de C3-C4 producen parlisis frnica bilateral y la ventila-
cin es dependiente de los msculos accesorios. Por tanto, La resucitacin adecuada y precoz con uidos es prioritaria
los pacientes con lesin motora completa por encima de C5 en el tratamiento de la hipotensin, con el objetivo de man-
casi invariablemente necesitarn soporte ventilatorio. Los tener una perfusin adecuada y evitar el da no secundario
pacientes tetrapljicos con adecuada ventilacin a costa de del sistema nervioso central33 . Se desconoce el objetivo de
un importante trabajo respiratorio deben ser intubados y resucitacin ms apropiado y la presin arterial media (PAM)

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ptima para mantener la perfusin medular. Estudios no con- termorregulacin debido a la incapacidad del hipotlamo
trolados que utilizaron uidos y vasopresores para lograr una para controlar la temperatura por prdida del control vaso-
PAM de 85 mmHg durante un mnimo de 7 das en pacien- motor. Los pacientes pueden presentar hipotermia, as como
tes con LM aguda han publicado resultados favorables34-36 . incapacidad para disipar el calor corporal40 . Monitorizar la
Numerosos trabajos sostienen que debe identicarse la hipo- temperatura es esencial durante el manejo de la fase aguda.
tensin, buscar la causa e iniciar resucitacin con uidos.
Son necesarios ms estudios para denir la PAM ideal y el
papel de los uidos y el soporte farmacolgico en este obje-
Diagnstico de la lesin medular traumtica
tivo. aguda
El dcit de base inicial o el nivel de lactato pueden ser
utilizados para evaluar el estado de shock y la necesidad de Exploracin
iniciar resucitacin con uidos37 .
El shock neurognico es frecuente en pacientes con LM Los efectos inmediatos de una LM completa incluyen pr-
aguda por encima de T638 . Sin embargo, antes de asumir dida de movimiento y sensibilidad por debajo del nivel de
que la causa de la hipotensin es la LM, deben descar- lesin. Adems, se puede producir shock neurognico, par-
tarse otras causas de inestabilidad hemodinmica en un lisis cida de vejiga e intestino con retencin urinaria e leo
paciente traumtico, como son: hemorragia, neumotrax, paraltico, y afectacin de todos los sistemas por debajo del
dano miocrdico, taponamiento cardaco, sepsis relacionada nivel. Tambin se produce, en su fase inicial, shock espinal,
con lesin abdominal, insuciencia suprarrenal, etc. El exa- caracterizado por prdida de la actividad reeja y acidez
men fsico y los sntomas son poco sensibles en un paciente infralesional; este periodo suele durar das o semanas; una
con LM, por lo que deben realizarse pruebas de imagen vez superada esta fase, aparecer la espasticidad.
toraco-abdmino-plvicas que permitan excluir otras posi- El diagnstico clnico comienza con el examen neurol-
bles causas de hipotensin. gico bsico. Se debe evaluar, en la medida de lo posible,
El shock neurognico es secundario a la denervacin sim- la prdida de conciencia y el mecanismo de lesin. Si
ptica que conduce a la vasodilatacin arterial y el secuestro el paciente est consciente, es necesario realizar una
de sangre en el compartimento venoso, y la interrupcin de valoracin motora y sensitiva detallada. Sin embargo, tal
la inervacin simptica cardaca (T1-T4) con una actividad valoracin con frecuencia no es posible en un paciente poli-
vagal sin oposicin que promueve la bradicardia y reduce traumatizado, que adems puede estar sedado o intubado.
la contractilidad cardaca. El shock neurognico, por tanto, Por ello, es aconsejable ante estas circunstancias tratar al
se caracteriza por una cada de la presin arterial y de las paciente como si tuviese una lesin vertebromedular; en la
resistencias vasculares sistmicas con una respuesta de la tabla 1 se detallan los signos de alarma que en el examen
frecuencia cardaca variable. En todo politraumatizado con inicial pueden hacer sospechar su presencia.
hipotensin y bradicardia se debe sospechar LM por encima El examen neurolgico se realiza de acuerdo con los
de T6, especialmente si no hay signos de vasoconstriccin Estndares Internacionales para la Clasicacin Neurolgica
perifrica. de la Lesin Medular Espinal (http://asia-spinalinjury.org/
Estudios experimentales muestran que la hipotensin y wp-content/uploads/2016/02/International Stds Diagram
la hipovolemia son perjudiciales para la mdula espinal Worksheet.pdf) de la American Spinal Injury Association
lesionada, contribuyendo a la hipoperfusin y perpetuando (ASIA) y de la International Spinal Cord Society41 . Este sis-
el da no secundario. Los niveles ms altos de lesin se tema describe el nivel y la extensin de la lesin basndose
correlacionan con hipotensin ms severa. Es esencial res- en una exploracin sistemtica de las funciones sensitiva y
taurar el volumen intravascular y, si es necesario, iniciar motora. Adems de tener valor pronstico, esta exploracin
vasopresores36 . Las bradi-disritmias pueden conducir a hipo- mediante la escala ASIA sirve para la monitorizacin de la
tensin y asistolia, y esto es ms comn en las primeras evolucin neurolgica. As, tenemos protocolizado realizar
2 semanas de la lesin. La hipoxia, las maniobras de mani- esta exploracin al ingreso, a las 72 h, al mes y al alta,
pulacin larngea o traqueal y la hipotermia exacerban la y tambin ante determinadas situaciones ante las que se
bradicardia. Se debe disponer de atropina siempre que se pueda sospechar un deterioro de la LM. La tabla 4 recoge
vaya a realizar una manipulacin de la va area en pacien- deniciones bsicas de trminos usados en la valoracin de
tes con LM cervical. La necesidad de agentes cronotrpicos la LM.
(atropina, adrenalina, noradrenalina) o inhibidores de la Para el examen sensitivo se exploran 28 dermatomas
fosfodiesterasa (aminolina, teolina) es ms frecuente en en cada hemicuerpo (C2 a S4-S5, considerando este como
pacientes con LM cervical. Los receptores 2 constituyen un nico dermatoma). En cada uno se valora la sensibili-
un objetivo atractivo para modular la actividad vagal y con dad algsica (pinchazo de aguja) y tctil supercial (roce
ello aumentar la frecuencia cardiaca en ausencia de riesgos de algodn) segn una escala de 3 puntos (0 = ausente,
signicativos39 . El marcapasos cardaco por bradicardia se 1 = deterioro, 2 = normal). Adems se valora la sensacin anal
reserva para los pacientes con bradicardia sintomtica que profunda mediante tacto rectal, registrndola como pre-
no responden a tratamiento farmacolgico. sente o ausente.
Se explora el balance muscular en 5 grupos musculares
llave en el miembro superior y en 5 en el miembro inferior,
Temperatura en cada hemicuerpo. Se valora en una escala de 0 a 5, de
acuerdo a la graduacin del Medical Research Council. En
El sistema nervioso autnomo est interrumpido en lesio- el miembro superior se valora: exin de codo (C5), exten-
nes por encima de T6, dando lugar a una alteracin en la sin de carpo (C6), extensin de codo (C7), exin de dedos

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Tabla 4 Deniciones de los trminos bsicos y clasicacin ASIA


Tetraplejia Prdida de funcin motora y/o sensitiva en los segmentos cervicales de la mdula espinal por
dano de los elementos neurales dentro del canal espinal. Origina trastorno de la funcin en
brazos, tronco, piernas y rganos plvicos
Paraplejia Prdida de funcin motora y/o sensitiva en los segmentos torcico, lumbar o sacro de la
mdula espinal por dano de los elementos neurales dentro del canal espinal. Origina trastorno
de la funcin en tronco, piernas y rganos plvicos
Dermatoma rea de piel inervada por los axones sensitivos de cada nervio segmentario (raz)
Miotoma Msculo inervado por los axones motores de cada nervio segmentario (raz)
Nivel motor El grupo muscular llave ms caudal cuyo balance muscular es 3/5 o ms, siempre y cuando el
balance muscular de los msculos llave por encima sea 5/5
Nivel sensitivo Dermatoma ms caudal con sensibilidad algsica y tctil ligera normales en ambos lados del
cuerpo
Nivel neurolgico de Nivel ms caudal en el que la funcin motora y sensitiva son normales
lesin
Nivel esqueltico Nivel en el que, por la radiologa, se encuentra el mayor dano vertebral
ndice motor Suma de las puntuaciones de la funcin motora (mximo 100)
ndice sensitivo Suma de las puntuaciones de cada dermatoma; se valoran 28 dermatomas en cada
hemicuerpo, con un total de 112 para el dolor y 112 para el tacto
Lesin completa Ausencia de funcin motora y sensitiva en los segmentos sacros inferiores (S4-S5)
Lesin incompleta Preservacin de la funcin motora y/o sensitiva por debajo del nivel neurolgico incluyendo
los segmentos sacros S4-S5
Zona de preservacin Se reere a dermatomas o miotomas por debajo del nivel neurolgico que permanecen
parcial (ZPP) parcialmente inervados; el segmento ms caudal con alguna funcin motora o sensitiva dene
la extensin de la zona de preservacin parcial; solo en lesiones completas
Clasicacin ASIA
A: lesin completa Ausencia de funcin motora y sensitiva que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5
B: incompleta Preservacin de la funcin sensitiva que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5 y con
sensitiva ausencia de funcin motora
C: incompleta motora Preservacin de la funcin motora por debajo del nivel neurolgico y ms de la mitad de los
msculos por debajo del nivel neurolgico tienen un balance muscular menor de 3
D: incompleta motora Preservacin de la funcin motora por debajo del nivel neurolgico y al menos la mitad de los
msculos por debajo del nivel neurolgico tienen un balance muscular mayor o igual a 3
E: normal Las funciones motora y sensitiva son normales en todos los segmentos

(C8) y abductores del 5. dedo (T1). En el miembro infe- sacra. Esta se reere a la presencia de funcin sensitiva o
rior se incluyen: exin de cadera (L2), extensin de rodilla motora en los segmentos sacros ms caudales (preservacin
(L3), dorsiexin de tobillo (L4), extensin de 1.er dedo (L5) de tacto ligero o dolor en S4-S5, sensacin anal profunda o
y exin plantar de tobillo (S1). Como parte del examen contraccin voluntaria del esfnter anal).
motor se valorar la contraccin voluntaria del esfnter anal Una lesin completa se dene como la ausencia de pre-
externo mediante tacto rectal, registrndola como ausente servacin sacra (funcin sensitiva o motora en los segmentos
o presente. S4-S5), mientras que una lesin incompleta se dene como
El nivel sensitivo es el dermatoma intacto ms caudal la presencia de preservacin sacra (alguna preservacin sen-
para ambas sensibilidades (tacto y dolor). El nivel motor se sitiva o motora en S4-S5).
dene por el msculo llave ms caudal con un grado mus- La escala ASIA consta de 5 grados (tabla 4). El grado A
cular de al menos 3, siempre y cuando los msculos llave corresponde a una LM completa; los grados B, C y D son lesio-
por encima de ese nivel estn intactos (grado muscular 5); nes incompletas de diferentes grados, y el grado E indica una
en las regiones donde no hay miotoma para valorar, el nivel funcin sensitiva y motora normales (este grado se aplica
motor se considera el mismo que el sensitivo. siempre y cuando el paciente haya tenido algn grado de
El nivel neurolgico de la lesin se reere al segmento afectacin medular que se ha recuperado).
ms caudal de la mdula en el que las funciones sensitiva y
motora son normales en ambos lados. Es el ms ceflico de
los niveles sensitivo y motor. Sndromes clnicos

Centromedular. Es el ms frecuente de las lesio-


Escala de discapacidad ASIA nes incompletas. Caracterizado por mayor debilidad
motora en miembros superiores que en inferiores,
Las LM generalmente se clasican como completas o trastornos esnterianos y grados variables de afecta-
incompletas, basndose en la presencia de preservacin cin sensitiva. Ms frecuente en personas con cambios

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Actualizacin en lesin medular aguda postraumtica. Parte 1 7

degenerativos vertebrales previos que sufren un meca- simple son tiles para valorar inestabilidad secundaria a
nismo de hiperextensin42 . lesin ligamentosa, pero deben evitarse en la fase aguda
Brown-Squard (hemiseccin medular). Cursa con parli- de pacientes con dcit neurolgico.
sis y prdida de sensibilidad profunda ipsilateral a la lesin En el politraumatizado agudo habitualmente es difcil
y afectacin contralateral de la sensibilidad termoalg- realizar una resonancia magntica (RM) de urgencia. La
sica. La hemiseccin pura es rara en LM traumtica, RM urgente est indicada en la LM traumtica en la que
combina sntomas de Brown-Squard y centromedular los dcits neurolgicos no se explican por los hallazgos
(sndrome de Brown-Squard plus). radiolgicos, o cuando se produce un deterioro neurolgico
Medular anterior. Puede ocurrir por lesin directa de la para descartar la presencia de hematoma epidural u otra
parte anterior de la mdula por retropulsin de un frag- causa subsidiaria de tratamiento quirrgico urgente. En el
mento seo o discal, o por lesiones de la arteria espinal momento en que la situacin clnica lo permita, se debe
anterior. Cursa con parlisis y afectacin de la sensibilidad realizar una RM, porque es la prueba que puede detectar
termoalgsica, con preservacin de los cordones posterio- lesiones de tejidos blandos y ligamentos en el seno de la
res (tacto ligero y sensibilidad posicional). lesin neurolgica, y adems puede caracterizar adecuada-
Cono medular. Lesin de mdula sacra (cono) y de las mente el tipo de LM (contusin, edema, hemorragia, seccin
races nerviosas lumbares dentro del canal neural. Pro- medular), complementando dicha informacin la evaluacin
duce parlisis de vejiga, intestino y miembros inferiores. clnica del ASIA para poder establecer el pronstico de la LM.
Dependiendo del nivel, puede manifestarse como un cua- En pacientes con seccin medular o hemorragia intramedu-
dro mixto de motoneurona superior e inferior. lar la recuperacin neurolgica generalmente ser escasa
Cola de caballo. Lesin de las races lumbosacras por o nula, y en aquellos con contusin o edema medular la
debajo del cono medular dentro del canal neural. Su cl- recuperacin puede ser mayor46,47 . Adems, la RM permite
nica es similar a la lesin de cono medular, del que puede evaluar el compromiso del canal, el grado de compresin
ser difcil de distinguir. medular y la longitud de la lesin, siendo factores tam-
bin importantes para predecir la severidad del da no y la
recuperacin48,49 .
Diagnstico por imagen

La exploracin radiolgica en el diagnstico de la LM trau- Valoracin de lesiones asociadas


mtica depender de las circunstancias del trauma, de la
necesidad de realizar pruebas para el diagnstico de lesiones El mecanismo de LM puede ser el resultado de fuerzas de alta
asociadas y de las tcnicas disponibles en cada centro. o baja intensidad. Son los traumatismos con alta energa los
Existen protocolos clnicos, recogidos en las guas de la que se asocian con ms frecuencia con lesiones a otro nivel, y
Eastern Association of Trauma39 , que permiten descartar en cerca del 37% de los casos los pacientes presentan fractu-
lesiones de columna cervical en pacientes asintomticos sin ras mltiples50,51 . El tipo de lesin asociada al traumatismo
realizar estudios de imagen. Los criterios NEXUS14 y CCSR15 medular vara en funcin del nivel de la lesin, siendo ms
son muy sensibles para descartar lesiones cervicales signi- frecuente el traumatismo craneoenceflico en lesiones cer-
cativas sin realizar estudios radiolgicos. Los pacientes con vicales y el traumatismo toracoabdominal cuando la lesin
dolor en columna, sntomas neurolgicos y pacientes trau- es dorsal52 .
matizados inconscientes requieren evaluacin radiolgica. En los pacientes con sospecha o conrmacin de LM, al
En los casos con lesiones asociadas encubridoras o altera- igual que en todo paciente traumatizado, debe realizarse
cin de consciencia de corta duracin se puede optar por una evaluacin terciaria del traumatismo con el n de dis-
medidas de proteccin espinal hasta que se realice el tra- minuir la incidencia de lesiones no detectadas, ya que la
tamiento de estas lesiones o la recuperacin del nivel de exploracin fsica puede estar interferida por el nivel de la
consciencia permita una valoracin clnica adecuada, pero lesin al existir alteraciones tanto de la sensibilidad como
si la urgencia lo impone han de ser evaluados bajo los mismos de la motilidad53,54 . Es decir, tras la resucitacin inicial es
criterios que el paciente politraumatizado inconsciente43 . prioritario identicar y catalogar todas las lesiones. Para ello
En pacientes que precisan estudios radiolgicos se reco- ser necesario repetir la exploracin fsica completa, eva-
mienda estudio radiolgico de toda la columna, ya que la luar el mecanismo de la lesin, las caractersticas basales
incidencia de fracturas vertebrales mltiples se aproxima al (edad, comorbilidad y predisposicin gentica) y el nivel de
20%8 . Tradicionalmente se realizaba radiologa simple con LM55 . Se completa con exmenes de laboratorio, la revisin
proyecciones anteroposterior y lateral de toda la columna y, de los estudios de imagen por expertos y la realizacin de
adems, transoral en columna cervical. La tendencia actual estudios complementarios ante nuevos hallazgos clnicos. La
es a realizar TAC con reconstruccin sagital y coronal44 . valoracin es tiempo-dependiente: se aconseja hacerla en
La TAC helicoidal, aunque ms cara, es ms sensible y las primeras 24 h tras el traumatismo y repetirla cuando el
especca que la radiologa convencional44,45 : permite la paciente sea capaz de comunicarse53,54 .
identicacin ms fcil de fracturas que pueden pasar desa- Las principales consideraciones en la valoracin clnica
percibidas en la radiologa simple, visualiza correctamente de las lesiones asociadas son:
la uniones occipitocervical y cervicotorcica, proporciona
una visualizacin completa de toda la columna con recons-
trucciones que permiten caracterizar mejor la invasin de a. Documentar la presencia de traumatismo craneoence-
canal, y facilita informacin con vistas al tratamiento qui- flico, sobre todo en lesiones cervicales, para realizar
rrgico. Los estudios en exin y extensin de radiografa una correcta evaluacin neurolgica y planicar la

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8 R. Galeiras Vzquez et al.

rehabilitacin. Deber realizarse precozmente mediante 3 ensayos clnicos y otros estudios no aleatorizados, con
Escala de Coma de Glasgow (GCS)56 . importantes limitaciones, para estudiar el uso de metil-
b. Las lesiones toracoabdominales asociadas se buscarn en prednisolona tras la LM traumtica71-73 . Teniendo en cuenta
todos los pacientes con LM mediante imagen. La primera la evidencia actual, no se recomienda la administracin
aproximacin diagnstica en el paciente inestable ser de dosis altas de metilprednisolona en la LM traumtica
realizando la ecografa Focused Abdominal Sonography de forma generalizada74,75 , de modo que su administracin
for Trauma (FAST), aunque siempre que la situacin cl- debe ser sopesada cuidadosamente en cada caso, segn las
nica lo permita o si la ecografa es positiva es de eleccin caractersticas del paciente y la patologa intercurrente,
la TAC57,58 . debido a sus posibles efectos secundarios en trminos de
c. En las fracturas a nivel de extremidades-pelvis lo ms infeccin, compromiso respiratorio, hemorragia gastrointes-
importante es la estabilizacin precoz con el n de tinal y muerte74,76 . En concreto, no existe evidencia de que
mantener un buen rango de movilidad y facilitar la la administracin de corticoesteroides tenga efecto bene-
rehabilitacin59 . cioso en caso de una LM traumtica completa. Ante una LM
d. En los impactos de muy alta energa tenemos que des- aguda no estabilizada ----o bien con deterioro neurolgico----
cartar lesiones articas, y si se a nade la presencia de la administracin de corticoesteroides podra iniciarse en
fractura/luxacin a nivel cervical (fundamentalmente a las primeras horas, con pautas cortas y considerando los
nivel C1-3) debemos descartar lesiones vasculares cere- posibles efectos secundarios77 .
brales mediante angioTAC/RM60,61 . Actualmente est en investigacin el uso de algunos
tratamientos en la LM traumtica aguda, con un obje-
Junto con la evaluacin terciaria del paciente con LM es tivo neuroprotector (riluzol, minociclina, G-CSF, FGF-2 y
necesario cuanticar la gravedad y estimar la probabilidad polietilenglicol) o estrategias neurorregeneradoras (con-
de supervivencia mediante escalas de gravedad del trau- droitinasa ABC, pptidos autoensamblados y la inhibicin
matismo, para facilitar la toma de decisiones y disminuir Rho). Muchas terapias celulares (clulas madre embriona-
la morbimortalidad62,63 . Las escalas traumatolgicas deben rias, clulas madre neurales, clulas madre pluripotentes
valorar lesin anatmica, cambios siolgicos que se produ- inducidas, clulas estromales mesenquimales, clulas de
cen y reserva funcional del paciente64,65 . Schwann, clulas envolventes olfatorias y macrfagos) tam-
Se han desarrollado mltiples escalas que se agrupan en bin han demostrado ser prometedoras78-80 .
funcin de diferentes aspectos (escalas anatmicas, siol- Sin embargo, dados los mltiples factores que determi-
gicas y combinadas). En el paciente con LM se encuentran, nan la progresin de la lesin, la restauracin de la mdula
dentro de las escalas ms ampliamente citadas y utiliza- espinal lesionada probablemente requiere diversas estrate-
das, el Injury Severety Score66 , el Trauma Score Revised 67 gias de reparacin utilizadas de forma combinada79 .
y el TRISS68 , que junto con la inclusin de la GCS proporcio- Algunos estudios experimentales han sugerido que el
nan una evaluacin completa determinando qu pacientes enfriamiento atena los mecanismos de lesin secundaria81 .
podran beneciarse de la rehabilitacin, y ayudan a optimi- Estudios clnicos iniciales con enfriamiento directo de la
zar los recursos. Adems, en la valoracin de los pacientes mdula durante la ciruga no mostraron benecio. Sin
traumatizados con LM que ingresan en la UCI las escalas embargo, un estudio reciente investig el uso de hipotermia
siolgicas Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (33 C) con resultados favorables82 . La evidencia es insu-
(APACHE) y Secuential Organ Failure Assesment (SOFA) estn ciente para recomendar el uso de hipotermia sistmica83 .
validadas para predecir el pronstico69,70 .
En la valoracin de lesiones asociadas del paciente medu-
lar es fundamental una adecuada valoracin terciaria y Conicto de intereses
establecer un pronstico funcional mediante la combinacin
de diferentes escalas al no existir una escala universalmente No hay conicto de intereses por parte de ninguno de los
aceptada. autores.

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