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ACCESO ENDODNTICO

Al que mucho se le da, se le exigir mucho, y al que mucho se le confa, se le exigir mucho ms.

Lucas 12, 32 48

INTRODUCCIN

La preparacin del Espacio Endodntico (sistema de conductos), representa la fase ms

importante del tratamiento endodntico.

El Acceso Endodntico (cavidad de acceso), deber proporcionar la apertura conveniente hacia el

interior de este espacio, para su obligada limpieza, desinfeccin y conformacin.

Conceptos bsicos (normas para un adecuado acceso endodntico):

1. ELECCIN CORRECTA del diente a tratar, conforme a su valor estratgico, estado periodontal, posibilidad de
aislamiento, alcance restaurativo y capacidad del operador.

2. El objetivo de la entrada es obtener el acceso directo a los formenes apicales y NO solamente a los orificios
de entrada de los conductos.

3. NUNCA, se deber utilizar la preparacin de alguna cavidad operatoria como acceso endodntico, ya que
puede complicar enormemente el tratamiento.

4. Las entradas endodnticas se preparan a travs de la superficie oclusal o lingual, NUNCA de la proximal o
gingival.

5. Es INDISPENSABLE conocer la anatoma interna del diente a tratar.

6. Las cspides y paredes de esmalte en los dientes posteriores, que no cuenten con un buen soporte
dentinario, DEBERN REDUCIRSE durante la preparacin del acceso.

7. El dique de goma no debe colocarse hasta identificar correctamente la localizacin del o los conductos. El
efecto de la posible contaminacin microbiana antes de colocar el dique es mnimo, ya que los conductos se
ensancharn considerablemente y se sometern a una intensa irrigacin. En NINGUN CASO se deber
emplear la lima o el tiranervios hasta que el dique se encuentre ya, aislando al diente.

8. La evaluacin cuidadosa de dos o ms radiografas periapicales, expuestas a diferentes ngulos horizontales

del cono de rayos X, es obligatoria. Cualquier intento de desarrollar tcnicas que requieren un menor
nmero de radiografas corre el RIESGO de falta de informacin que puede ser importante para el xito de la
terapia."
 2

Objetivos del acceso endodntico

Aparentemente, el objetivo principal est encaminado al
espacio macroscpico del interior del diente y para esto el
acceso se ubica en dos etapas:
1. Fase coronal (pulpa cameral)
2. Fase intraradicular (pulpa radicular).

No obstante, este procedimiento deber tener como

fundamento; el acceso tambin a los espacios no visibles y /
o microscpicos que componen la totalidad del complejo
sistema de conductos, tanto para los instrumentos diseados
para ello, como para las soluciones irrigantes que
complementarn la instrumentacin bio qumico
mecnica y que significan etiologa importante de reaccin Conductillos ubicados en piso de cmara pulpar y pice
radicular.
del tejido conectivo periodontal y periapical.
Este abordaje deber realizarse con una amplia perspectiva
clnica, esperando as, buscar y tratar de encontrar siempre
algo ms de lo que la bibliografa me dice que hay.

En conclusin, adems de pretender acceder a la anatoma

interna propia de cada diente (considerada en ocasiones
como aberrante), el acceso endodntico debe significar una
va para la eliminacin completa del contenido pulpar, sea
este inflamado, atrfico o necrtico, evitando o eliminando
Afectacin de tejidos peri radiculares incluyendo furcacin por la
su contaminacin bacteriana, con la consecuente irritacin y presencia de conductillos interradiculares.
/o reaccin de los tejidos periodontal y periapical.

Anatoma radicular externa e interna aberrante.

Espacio endo periodontal; objetivo elemental del acceso endodntico

 3

Clasificacin del espacio endodntico

Muy variados han sido los intentos por establecer una
clasificacin de la configuracin interna del espacio
endodntico, de las cuales presentamos algunas.

CLASIFICACIN WEINE

Clasificacin de Pucci, Reig y Kuttler

Clasificacin Vertucci

Clasificacin Gulabivala

De tan variadas expresiones, personalmente recomendamos, debido a su simplificacin la sugerida por Weine
y que ser para este trabajo la referencia a considerar. Sin embargo, el proceder de cada clnico determinar
la eleccin correspondiente.

Las tablas a continuacin presentadas, describen un promedio de longitudes y los tipos de conductos y su
frecuencia segn Weine.
 4

Anotaciones:
( + f ) = Ms frecuente :> al 55% de los casos.
( - f ) = menos frecuente: < al 55% y > del 25% de los casos.
( pf ) = poco frecuente: < al 25 % y > del 2%de los casos.
( r ) = raro: < al 2% de los casos.
( rr ) = muy raro.

Tabla 1
 5

Tabla 2
 6

Tabla 3
 7

Anlisis radiogrfico inicial.

Adems de las recomendaciones antes expuestas, es imprescindible contar con una imagen radiogrfica ideal;
aquella que nos muestre las mejores condiciones en cuanto a dimensiones precisas (sin elongaciones), claridad
(contraste y nitidez de la relacin radiolucidez radioopacidad) y posiblemente la necesidad de imgenes
complementarias (mesio o disto angulacin).

Punto de eleccin de acceso, diseo y preparacin de la cavidad cameral.

1. Antes del inicio de aplicacin de cualquier instrumento para el acceso endodntico, es recomendado
conocer el punto de eleccin sugerido para cada diente, siempre tomando en cuenta el aspecto
radiogrfico inicial que nos deber concentrar en el probable y aparente espacio endodntico con el
que cada diente cuenta.
2. Posteriormente habr de efectuarse un diseo virtual del tipo de cavidad indicada para cada caso,
en relacin al espacio radiogrfico y a las dimensiones reales de la corona clnica.
3. La preparacin de la cavidad cameral, implica tanto el hecho de la trepanacin hacia el espacio de la
cmara pulpar, a la eliminacin de la totalidad del techo cameral y a la regularizacin de las paredes
de esta misma cavidad, incluyendo la eliminacin de aquel esmalte que no cuenta con sano soporte
dentinario.

Punto de eleccin para dientes superiores anteriores y caninos Puntos de eleccin (X) para premolares superiores (izquierda) y
(x), diseo y preparacin de la cavidad. para premolares inferiores (derecha).
 8

B
Preparacin de la cavidad en molar superior: eliminacin del
Punto de eleccin (x) para molares superiores (A) y para techo (A); regularizacin de las paredes (B).
molares inferiores (B).

Ubicacin y acceso a los orificios de entrada

Inmediatamente despus de haber completado la primera fase (coronal) del acceso endodntico, la fase
intraradicular da inicio a la bsqueda y localizacin de los orificios de entrada. Esto se logra con el uso de
instrumentos especficos para tal procedimiento, desde cucharillas endodnticas (afiladas), exploradores
endodnticos (de punta rgida), hasta los abridores de orificio (orifice openers), digitales o manuales. El
procedimiento, con frecuencia exige la aplicacin de considerable presin, por lo que debern ser utilizados
los instrumentos diseados exprofeso.

Cucharilla endodntica Explorador Abridor de orificio Aplicacin

 9

La ubicacin del orificio de entrada en los dientes uniradiculares, suele sugerir que corresponde tambin a un
solo conducto. Sin embargo, es imprescindible efectuar una mayor extensin de la cavidad de entrada,
conforme a la mayor amplitud (vestbulo palatina o lingual) de todos los cuerpos radiculares de la arcada [a
excepcin de la amplitud (mesial distal) en la raz palatina de los molares superiores], con la intencin de
encontrar ms de lo que me dicen que hay. Inclusive, en raras ocasiones los premolares superiores, llegan a
presentar tres races: dos vestibulares y una palatina, o ms an; premolares inferiores con tres races (una
vestibular y dos linguales). Es siempre til el sondeo y bsqueda intraconductos de este tipo de configuracin
mediante la aplicacin de curvaturas a la punta de las limas de inspeccin inicial.

Instrumento de inspeccin precurvado

Podemos esperar una relacin constante entre la posicin de los orificios de entrada en los cuerpos
radiculares de distintos dientes, cuando existen dos o ms conductos. Por ejemplo:

Raz Relacin (posicin)

Primer premolar superior Vestbular palatino (2 conductos). Vestibular

Palatino

Mesiovestibular de molares Vestibular mesiopalatino

superiores (MB-1 - MB-2 )
Mesiovestibular
(MB-1)

Mesiopalatino
(MB-2)
 10

Raz Relacin (posicin)

Canino inferior Vestibular - lingual

Vestibular

Lingual

Primer premolar inferior Vestibular - lingual

Vestibular

Carita feliz

Lingual

Mesial de molares Vestibular lingual (2 conductos)

inferiores Mesio
vestibular

Mesiolingual

Vestibular medial lingual (3 conductos)

Distal de molares inferiores Vestibular lingual (1 raz con 2 conductos, o

2 races con 1 conducto cada una de ellas).

Una raz distal con dos conductos Dos races distales con un conducto cada una
 11
En algunos casos menos, la configuracin bi o
multiradicular esperada, resulta en la reduccin a
dos, o un solo conducto. Es posible encontrar estos
casos en primeros premolares superiores, molares
superiores y molares inferiores. Esto se debe a la
aparente fusin de los cuerpos radiculares por el
estrechamiento de las dimensiones mesio distales Molar superior Molar inferior
de los dientes en relacin al espacio disponible para
cada uno de ellos durante su desarrollo embrionario
y la combinacin de las caractersticas genticas
compartidas de los padres en el individuo.

La sospecha de lo anterior es sugerida desde la

perspectiva radiogrfica inicial, pues es evidente una
tendencia a la conicidad y fusin de las races.
Tambin es posible visualizar una disposicin cntrica
de los conductos en el piso de la cmara pulpar y no
cercana a las paredes de la misma. Cuando alguno de
los orificios se encuentra cercano a la pared, habr de
buscar otro contralateral.

An ms complejo es la sospecha, visualizacin y

localizacin del espacio endodntico en forma de
C, ms frecuente en molares inferiores pero
presente tambin en molares superiores. La duda
tambin debe surgir de la radiografa inicial conforme
a la caracterstica conicidad fusin. Conducto en C molar inferior Conducto en C molar superior
Este complejo sistema puede disponerse a lo largo de
la raz como un espacio continuo semicircunferencial
y que alojar al tejido pulpar como si este asemejara
a una cortina, o puede contar con salida por
formenes apicales separados.

Imgenes radiogrficas iniciales sugerentes de forma de C

 12
Desgaste compensatorio
Este es uno de los principios y procedimientos ms
importantes de la preparacin del diente durante el
acceso endodntico.
Ya en 1946, Grossman plante la exigencia de
aplicacin de este procedimiento.
Implica una preparacin de conveniencia, tanto
durante la fase coronal, como durante la fase
intraradicular.

La eliminacin completa del techo cameral, significa el

principal desgaste compensatorio, pues la permanencia
de vestigios o espolones genera la retencin de
residuos pulpares (contaminados o en vas de), y que
tendrn un efecto irritativo adicional durante la
teraputica, al mismo tiempo de propiciar el acceso
incorrecto (distorsionado) de los instrumentos de
sondeo, conformacin y limpieza.

Exige tambin la regularizacin de la porcin inicial en

las paredes de los conductos, inclusive hasta la
totalidad de su tercio cervical, generalmente con
instrumentos rotatorios (de alta o baja velocidad), con
la finalidad de permitir que las limas encargadas de la
conformacin y limpieza efecten su labor con la
menor tensin y / o distorsin (sean estos digitales o
rotatorios), disminuyendo as el alto riesgo de fractura,
propiciado por la presencia de irregularidades
anatmicas de las paredes de los conductos
principales; como las paredes vestibular, palatina o
lingual de dientes anteriores, caninos y premolares
(superiores e inferiores) y de las paredes mesiales de
las races mesiales en molares tambin, superiores e
inferiores.
Finalmente, la aplicacin de rotatorios durante la fase
intraradicular, exige la preservacin constante de los
principios de: zonas de seguridad y zonas de riesgo,
y as evitar graves complicaciones por desgarres,
comunicaciones o perforaciones hacia el ligamento
periodontal de la bi o trifurcacin.
 13

Preparacin del acceso endodntico

Secuencia operatoria sugerida

1. Seleccin minuciosa del diente a tratar.

2. Eliminacin de caries.
3. Remocin total del techo cameral.
4. Regularizacin de las paredes de la cavidad coronaria.
5. Localizacin de la entrada del o los conductos.
6. Aislamiento total del diente a tratar.
7. Limpieza y desinfeccin de la cavidad coronaria.
8. Irrigacin y lubricacin de la entrada a los conductos.
9. Sondeo inicial con instrumentos intraconducto.
10. Desgaste compensatorio.

Acceso Endodntico para dientes maxilares

Incisivo Central Superior.

La preparacin de la cmara pulpar deber
efectuarse en relacin paralela al eje longitudinal al
diente. La entrada muestra un aspecto redondeado
y ligeramente triangular para obtener un acceso
directo a todo el conducto.
Las races de los incisivos central y lateral y del canino
maxilar muestran una inclinacin axial distal y
palatina, como tambin lgicamente, lo hacen los
conductos.
En algunas ocasiones, el espacio endodntico puede
presentar uno o varios conductos accesorios de
diversos tipos. (1)
 14

Incisivo Lateral Superior.

La raz es algo ms estrecha que la del incisivo central
superior y suele mostrar una curvatura distal, lingual
o mixta y tambin dilaceracin.
La forma de la preparacin de acceso deber ser
ovalada en sentido vestbulo palatino.
Tambin, es probable la presencia de conductos
accesorios variables. (2)

Canino Superior.
La raz es algo ms estrecha en perspectiva mesio
distal, pero ms ancha en sentido vestbulo
palatino. La configuracin correcta del acceso ser
ovalada, de acuerdo a la forma del conducto en el
mismo sentido.
Es importante considerar adems de la inclinacin
axial: palatino - distal de esta raz, una curvatura
hacia vestibular frecuente del tercio apical radicular
(imperceptible en la perspectiva radiogrfica
convencional), y que en consideracin a sus amplias
dimensiones (anchura del espacio interno), los
instrumentos de sondeo inicial no podrn
reproducir esa curvatura y difcil ser su
identificacin o reconocimiento. (3)
 15

Primer Premolar Superior

Aproximadamente el 60% de estos dientes tiene dos
races; una vestibular y otra palatina, cada una con un
conducto nico. Ambas races estn completamente
separadas o bien emergen como proyecciones
gemelas del tercio medio de la raz hacia el pice;
esta ltima configuracin es ms frecuente. La
longitud de las dos races desde el pice a la cspide
suele ser idntica. En el 38% de los casos,
aproximadamente, estos dientes slo tienen una raz,
por lo general con dos conductos separados (tipo III).
Las proyecciones radiogrficas angulares son muy
tiles para conocer el tipo de configuracin.
La preparacin del acceso endodntico deber ser
ovalada y fina (vestbulo palatino) siguiendo la
direccin del conducto, exactamente lo contrario a la
preparacin de una cavidad oclusal operatoria. El
conducto vestibular se encuentra por debajo de la
cspide vestibular.
Una rara combinacin de races, que se observa en
menos del 2% de los casos, es la presencia de tres
races, cada una con un conducto diferente. En este
caso, existen dos races vestibulares y una palatina.
(4)

Segundo Premolar superior

La configuracin ms frecuente en este premolar es
la raz nica, que se observa en el 85 % de los casos,
aproximadamente. La forma ms comn de su
espacio radicular es el conducto tipo I, pero tambin
se observan configuraciones tipo II, III y IV, por este
orden. Aproximadamente el 15% de los dientes
tienen dos races separadas, cada una con un solo
conducto y en raros casos, habr tres races. La
preparacin del acceso es exactamente la misma
que para el primer premolar superior. En el caso de
que el conducto no est en el centro del diente, lo
ms probable es que existan dos, debindose buscar
el segundo conducto en el lado contrario. (5)
 16

Primer Molar Superior

Este diente siempre tiene tres races separadas, dos vestibulares y una palatina. Las races distovestibular y
palatina poseen un conducto cada una, pero la mesiovestibular puede tener una configuracin tipo I, II o III. La
morfologa y configuracin del conducto de la raz mesiovestibular es similar aunque ms reducida, que la de
los premolares maxilares de un solo conducto.

El orificio de la raz palatina es ms pronunciado que los orificios vestibulares y se localiza por debajo de la
cspide mesiopalatina, pero el orificio del conducto distovestibular no guarda relacin con su cspide. El
orificio distovestibular suele localizarse por su relacin con el orificio mesiovestibular, situndose el primero
de 2 a 3 milmetros del mesiovestibular y en direccin hacia palatino.
El suelo del primer molar maxilar es cuadrangular, la cavidad de
acceso se debe adaptar a esta forma. Se recomienda efectuar una
preparacin de acceso trapezoidal (cuadrangular) con esquinas
redondeadas.
El lado ms corto es el palatino, que sigue paralelo al surco
central. El siguiente lado ms corto es el vestibular, que tiene una
pendiente en direccin distopalatina, ya que la posicin del orificio
distovestibular se aleja ms del orificio palatino que del
mesiovestibular. El lado ms largo es el mesial, mientras que el
lado distal es ms corto que este.
Todos los orificios del diente asientan en la tres quintas partes
mesiales de la corona, por lo que no es necesario eliminar el
ribete oblicuo (cresta transversa), durante la preparacin del
acceso.
Es preferible localizar primero el conducto palatino, ya que es el
ms grande. Una vez localizado este orificio, es ms fcil
identificar los conductos vestibulares de menores tamaos y
menos accesibles. Despus de localizar el orificio mesiovestibular
por debajo de su cspide, se identifica el conducto distovestibular,
moviendo la fresa hacia distal y ligeramente a palatino. Para
descubrir el cuarto conducto, la fresa se desplaza desde el orificio
mesiovestibular hacia el conducto palatino en una distancia de 2 a
5 milmetros.

Es recomendable, una vez que se ha atravesado el techo de la cmara, utilizar una fresa con punta de
seguridad para la remocin completa de dicho techo, disminuyendo as el riesgo de perforacin a nivel del piso
de la cmara pulpar, complicando seriamente el pronstico del tratamiento.

Como sucede con la mayora de las races de los molares, las races vestibulares del primer molar maxilar son
curvas, aunque la raz mesiovestibular suele ser la ms curva de todas. Cuando se realiza una proyeccin
radiogrfica vestibular, el conducto mesiobucal sigue una curva inicial en direccin mesial (cuando abandona
el suelo de la cmara) y posteriormente en direccin distal, a veces de forma muy brusca.
 17

Desde la cara mesial, el conducto mesiovestibular se

curva inicialmente en direccin vestibular y
posteriormente palatina. La curvatura bucopalatina
suele ser menos pronunciada que la mesiodistal. La
raz y el conducto distovestibulares se suelen curvar
menos y en general son ms rectos que la raz y
conductos mesiovestibulares. La raz palatina llega a
presentar ligera curva hacia vestibular que con
frecuencia se intensifica bruscamente en su tercio
apical, lo que no es visible en la radiografa.
La curvatura de las races vestibulares hace que la
longitud original de trabajo establecida con las limas
iniciales colocadas hasta el pice, se reduzca a lo
largo de la preparacin del conducto.
La configuracin de los conductos en los premolares
maxilares se suele conocer antes del tratamiento,
siempre que se analicen cuidadosamente las
radiografas angulares. Sin embargo, la proximidad de
los dos conductos de la raz mesiovestibular, junto
con las estructuras radioopacas de la zona del primer
molar, impide habitualmente el diagnstico
radiolgico preoperatorio.

Si la radiografa indica que parece existir un segundo conducto en la raz mesiovestibular y el diente parezca
ser ms corto de lo normal, debe intentarse esta bsqueda hasta localizar el conducto o hasta que se
vislumbre el peligro de perforacin.

Si la radiografa sugiere que slo existe un conducto mesiovestibular y el diente es ms largo de lo normal, no
se debe perder tiempo localizando el conducto adicional.

La proyeccin periapical habitual de este diente no ofrece informacin adicional sobre la posibilidad de un
segundo conducto mesiovestibular. En la mayora de los dientes posteriores, las proyecciones angulares desde
el plano mesial hacia el distal son las ms tiles. Por el contrario, en el primer molar maxilar se obtiene ms
informacin si el cono se dirige desde el plano distal hacia el mesial. Esta proyeccin muestra el perfil de la
raz mesiobucal y permite visualizar el conducto adicional. La proyeccin distomesial tambin se emplea para
determinar la longitud de trabajo. Esta proyeccin es correcta si la lima de los conductos distovestibular y
palatino se superponen o bien si la lima del conducto distovestibular queda ligeramente mesial a la del
 18

palatino. Cuando la proyeccin se realiza demasiado alejada desde el plano distal, la raz mesiovestibular se
proyecta sobre el segundo premolar y resulta muy difcil observar el conducto adicional.

El mejor mtodo para detectar estos conductos consiste en colocar limas en ambos. Si se unen realmente en
una configuracin tipo II, al colocar la lima hasta la longitud de trabajo en un conducto, la otra lima se detiene
a corta distancia. Sin embargo, si ambas llegan hasta la longitud completa de trabajo, se trata de una
configuracin tipo III (6).

Segundo molar superior

Este diente tiene una configuracin similar a la del primer molar, con dos races vestibulares y una palatina. Las
races distovestibular y palatina tienen un solo conducto, pero la mesiovestibular puede tener dos, que se
unen a corta distancia del pice (tipo II) o continan por separado (tipo III). La forma y orientacin entre los
cuerpos radiculares, tambin son semejantes a las del primer molar, sin embargo, suelen tener una tendencia
a la fusin y conicidad (7).
La cavidad de acceso se prepara de la misma forma
que en el primer molar, si bien el lado vestibular del
cuadriltero no es tan largo, ya que los conductos
vestibulares suelen estar prximos entre s. Cuando
el segundo molar presenta conductos esclerticos o
compresin mesiodistal de la corona, el orificio
distovestibular se localiza hacia el centro del acceso,
en vez de situarse prximo al orificio mesiovestibular.
Si no se encuentra el conducto distal, habr
considerarse la presencia de dos conductos
solamente (vestibular y palatino), o inclusive, la
existencia de un solo conducto. An en casos ms
raros, existe la remota probabilidad de enfrentar un
sistema de conductos en forma de C.
 19

Acceso endodntico para dientes mandibulares

Incisivos central y lateral inferiores

Su raz tambin es estrecha en sentido mesio
distal, pero es relativamente ms ancha vestbulo
lingual; tiene tambin una curvatura distal, lingual o
combinada.
La preparacin de la cavidad de acceso ha de ser
muy cuidadosa para evitar la perforacin radicular,
debida a la reduccin mesio distal. Por eso, si se
ensancha el conducto por encima del tamao de
instrumentos nmeros 70 u 80, se produce una
perforacin lateral de los incisivos que sean finos.
La preparacin del acceso sugerida es oval, con
amplio ensanchamiento vestbulo lingual para
poder instrumentar adecuadamente esta peculiar
configuracin. La radiografa casi nunca permite
sospechar de antemano si existen dos conductos,
debido a la proximidad de ambos. (8)

Canino inferior
Como en la gran mayora de la races, la dimensin mesio distal no coincide con la vestbulo lingual. En
este caso la cavidad de acceso se sugiere oval amplia en este sentido, pues es factible encontrar doble
conducto y / o inclusive, doble raz. (9)
 20

Primer premolar inferior

Con frecuencia su conducto suele bifurcarse en el
centro o tercio apical (tipo IV), dando una rama
vestibular y otra lingual.
Aunque estos dientes suelen tener una raz y un solo
conducto, pueden existir configuraciones tipo II y IV.
Rara vez existen dientes con dos races separadas,
cada una con un solo conducto. El conducto tiene una
forma ligeramente ovalada, por lo que la cavidad de
acceso deber seguir el mismo contorno. Si se
identifican conductos divididos, la entrada se
ensancha en direccin bucolingual.
La imagen radiogrfica puede ofrecernos la
probabilidad de bifurcacin de este espacio, cuando
se observa interrumpida la continuidad radiolcida
del conducto (a nivel de su tercio medio). Se ha
descrito a este tipo de conducto como en forma de
h, porque a este nivel, el conducto inicial se divide
bruscamente casi en 90 hacia la pared lingual, con
un foramen de salida propio. O ms an, el conducto
original se puede dividir hasta en tres trayectos
distintos. (10)
 21

Segundo premolar inferior

Este diente muestra menos variantes que el primer
premolar, y en general tiene una raz con un conducto
central. En raras ocasiones, se observan configuraciones II, III
o IV. Por lo general, la preparacin de acceso es redonda,
pero tambin puede ser ligeramente ovalada. Si se
observan dos conductos, la entrada es similar a la del primer
premolar inferior de doble conducto.
Sin embargo, por qu no?, debemos esperar situaciones
an ms raras como un segundo premolar con tres
conductos. (11)

Primer molar inferior

Por lo general, este diente tiene dos races diferentes y separadas, una mesial y otra distal. La raz mesial casi
siempre presenta dos conductos separados, que en el 85 % de los casos aproximadamente, salen del suelo de
la cmara pulpar y terminan en orificios apicales diferentes (tipo III), unindose en los dems casos (tipo II).

Desde la perspectiva vestibular, la raz mesial se

curva inicialmente en direccin mesial al
abandonar la corona, y despus se curva en
forma gradual en sentido distal, habitualmente
en el tercio apical. Esta raz tiene una forma de
semiluna vista desde este plano. Los dos
conductos mesiales tienen una curvatura en la
misma direccin, desde el lado vestibular;
inicialmente en sentido mesial y
posteriormente, distal.
La raz distal es algo ms estrecha a nivel vestbulolingual
Desde el plano mesial, los conductos se
que la mesial, aunque el calibre mesiodistal es el mismo.
diferencian de forma considerable. El conducto
Suele mostrar una curvatura mesial. En general slo existe
mesiovestibular sigue una curva inicialmente
un conducto distal con un gran orificio de entrada en forma
vestibular y posteriormente lingual. La porcin
arrionada, aunque en ocasiones la configuracin es del
coronal del conducto mesio - lingual es ms
tipo II o III.
recta, iniciando la curva vestibular de forma
Durante el tratamiento, las proyecciones angulares
ms gradual en el tercio medio. Por eso, estos
mesiodistales ayudan a identificar la configuracin de dicho
conductos divergen en direccin coronal y
espacio.
convergen en sentido apical desde el plano
mesial.
 22

No obstante, el criterio que debe predominar durante la preparacin de este acceso, ser el considerar la
posibilidad de localizar al cuarto conducto, ya sea en raz distal nica o doble raz distal.
Sin embargo, an ms extraa (pero probable), ser la presencia de un tercer conducto en la raz mesial
(mesiomedial), o ms raro (ji ji ji), es la separacin completa de la raz mesial en dos races (mesiovestibular y
mesiolingual).

Los orificios de los conductos mesiales y distal, se localizan en los dos tercios mesiales de la corona, por lo que
la preparacin coronaria no deber sobrepasar tales dimensiones.

La preparacin del acceso del primero y segundo

molares inferiores es idntica. El contorno general es
trapezoidal, con ngulos redondeados. El lado ms
corto es hacia distal siguindole en longitud el
mesial. Los lados ms largos son el vestibular y el
lingual, siendo estos aproximadamente iguales y
confluyen en direccin distal.
El conducto mesiolingual se sita debajo de la
cspide mesiolingual, mientras que el
mesiovestibular es el ms difcil de localizar, aunque
en general se encuentra en una lnea recta que se
dirige desde el orificio mesiolingual hacia la superficie
vestibular, profundo y por debajo de la cspide
mesiovestibular. Los orificios se comunican por un
pasadizo o fisura que se extiende, en parte, o a lo El conducto distal es el ms voluminoso y fcil de
largo del trayecto hasta el pice. Si la localizacin del detectar, por eso se localiza en primer lugar; el
conducto mesiovestibular ofrece dificultades, no hay orificio se localiza algo distal al surco vestibular y ms
que dudar en recortar la porcin mesiovestibular del prximo a la cara vestibular que a la pared lingual
diente, incluso hasta la altura de la enca, para poder (12).
visualizarlo correctamente.

Segundo molar inferior

Este diente muestra ms variantes que cualquier
otro molar, aunque su configuracin ms frecuente
es la misma que la del primer molar mandibular; un
conducto distal y dos mesiales (14). Por lo general,
la preparacin del acceso coronario es igual a la de
los primeros molares.
 23

No obstante, el segundo molar contiene, a veces,

un nico conducto mesial, hecho que nunca sucede
en el primer molar mandibular. Este diente
bicanalado tiene una preparacin de acceso algo
diferente ya que el trapezoide se estrecha en
sentido mesial y es ms rectangular.
La configuracin tipo II es ms frecuente que la tipo
III cuando existen dos conductos mesiales, relacin
muy diferente a la que se observa en el primer
molar mandibular.

El segundo molar mandibular tiene a veces una sola

raz con diferentes variantes: conducto nico de
gran tamao, dos conductos que se unen o
permanecen separados (13) o bien el denominado
conducto en forma de C (16).

La presencia de dos races es el estado ms

frecuente del segundo molar inferior. La raz mesial
puede adoptar una configuracin tipo II, III y I
(raro). Sin embargo, la raz distal se asocia con ms
frecuencia a la configuracin tipo I, mientras que la
tipo II y III son ms bien raras.

Excepcionalmente se observar una raz adicional lingual (raz entomolaris) o

vestibular (raz paramolaris), siendo la primera, ms frecuente (15).
 24

Complicaciones durante la preparacin del acceso endodntico.

La gran mayora de las complicaciones que enfrentamos son evitables. La seleccin minuciosa y consiente del
diente a tratar, as como las caractersticas clnicas y radiogrficas de cada caso, son el primer requisito para
poder prevenirlas.
Quiz la complicacin ms frecuente durante la
preparacin de este procedimiento, sea la falsa va,
entendindose esta como; la comunicacin hacia el
espacio periodontal (lateral o interradicular),
formacin de escalones, desgarres o perforaciones
apicales. Estos sucesos son comunes ante la
obliteracin del espacio endodntico o al intento de
acceder a travs de una corona protsica total. Pero
principalmente, debido al desconocimiento de la anatoma interna y de la posible orientacin del o los cuerpos
radiculares al interior de los cuerpos maxilar y mandibular.
Las estructuras coronarias ampliamente debilitadas por caries o traumatismos, debern ser consideradas
como un factor elevado de riesgo para fisuras y / o fracturas. Ante tal circunstancia, habr que plantarle al
paciente, entonces, condiciones de pronstico probable desfavorable, tanto para la posibilidad de fracaso
trans o posoperatorio, como para su posterior rehabilitacin con el riesgo concomitante de extraccin.
Resulta obvio, de la misma manera, que un desgaste excesivo durante la
preparacin coronaria, propone tambin tales factores de fracaso. Esto exige
entonces que el operador sustente este procedimiento, mediante el conocimiento
preciso de la anatoma endodntica, apoyado en el anlisis cuidadoso de una
adecuada imagen radiolgica inicial, que nos presente datos y referencias lo ms
acorde con las dimensiones reales, por ejemplo; espacios cameral y radicular,
amplios o reducidos, etc.

El caso contrario, la eliminacin incompleta del techo

cameral, genera tambin complicaciones para un
acceso apropiado. Lo ms frecuente se presenta
durante la apertura de la cavidad en molares de
dientes con amplias cmaras coronarias y que en
manos inexpertas, que al descubrir solamente el
espacio correspondiente a las prolongaciones
camerales de la pulpa (cuernos pulpares), sean
consideradas como la entrada real a los orificios de
los conductos a nivel del piso cameral, y peor an,
intentar efectuar la instrumentacin radicular a
travs de estos seudo accesos.
Adems, un desgaste insuficiente impedir la
ubicacin precisa de las posibles entradas a los
espacios radiculares.
Igualmente, la eliminacin incompleta del techo
cameral en todos los dientes, ocasiona la formacin
de recovecos que retienen tejido contaminado o
en vas de, lo que a su vez promueve la
pigmentacin coronaria, persistencia de irritacin,
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infeccin y resistencia a los procedimientos qumico

mecnicos que pretenden un procedimiento
asptico. Esto, aunado a la falta de regularizacin de
aquellas convexidades interradiculares, plantear la
falta de localizacin de espacios y condiciones de
tensin extrema y fractura de los instrumentos.

El acceso endodntico implica, no slo la entrada al espacio cameral (cavidad de acceso), sino que exige la
localizacin y apertura hacia los espacios radiculares, con la intencin de establecer la o las vas de acceso
para la limpieza, conformacin y desinfeccin de todo el sistema de conductos radiculares.
Otra de las complicaciones frecuentes se presenta
durante la bsqueda del o los orificios de entrada.
Esta situacin puede ser sospechada a la valoracin
de una apropiada imagen radiogrfica inicial, en
cuanto a la evidente reduccin en la claridad de las
radiolucideces de los espacios cameral y radicular.
Lo primero que deber establecerse durante la
apertura coronaria, es la ubicacin precisa del piso de
la cavidad. Seguidamente se tratar de identificar Rastros o vestigios

visualmente, los rastro o vestigios de lo que antes

eran las verdaderas entradas del o los conductos.
Estos rastros o vestigios, deben entenderse como
zonas o puntos en el piso dentinario de la cavidad
de un color o contraste ms oscuro que el resto del
tejido que les circunda, debido a la obliteracin
(calcificacin) del espacio intraconducto por dentina Rostrum canalium
secundaria y / o terciaria, como parte del proceso
reactivo - defensivo de la pulpa envejecida y / o
irritada de forma prolongada. Tambin es posible
identificar de la misma manera, otro tipo de rastro o
vestigio, el denominado: rostrum canalium. De
acuerdo con Pagano, son lneas demarcatorias de
desarrollo que intercomunican las entradas de los
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conductos radiculares. Al identificar la posible unin

de estas lneas, podremos sospechar tambin la
posicin de los orificios de entrada. Finalmente,
quiz apoyados mediante el uso de compuestos
qumicos de tipo quelante y con la inspeccin rgida
del explorador endodntico se facilitar la
trepanacin, apertura o acceso a los orificios de
entrada.

Otra complicacin o error frecuente, es el no

considerar las inclinaciones que presentan los
cuerpos radiculares dentro de su espacio maxilo
mandibular, as como las propias que cada raz sufre
en su propio eje. Al pasar por alto esta condicin
estructural, junto con el uso de instrumentos rgidos
desde el sondeo inicial, se proponen las condiciones
para la formacin de escalones y / o perforaciones.
Las curvaturas menos esperadas (por
desconocimiento), son aquellas que se presentan
con frecuencia en los tercios apicales de los dientes
caninos y molares superiores, hacia vestibular.
No obstante, es injustificable la aplicacin de ciertos
procedimientos que podran ser catalogados como
absurdos o estpidos, inclusive. Tales como el
intentar acceder o peor an, realizar un
tratamiento a travs de cavidades operatorias o
cariosas.
El acceso endodntico es exclusivo en indicaciones,
forma y dimensiones para cada diente y cada caso y
difiere totalmente de aquellas cavidades
operatorias.
Otro factor importante de error, complicacin y
probable fracaso, es el que se presenta durante el
intento para acceder al espacio endodntico del
diente restaurado con corona total. Regularmente,
estas prtesis modifican en mayor o menor grado la
relacin original corona raz, adems de dificultar o
imposibilitar la perspectiva que el apoyo radiogrfico
ofrece, apertura cameral incompleta lo que puede
significar un reservorio constante de residuos y / o
tejidos contaminantes, desgaste excesivo de la
estructura dental remanente o perforaciones hacia el
espacio periodontal. La decisin para abordaje
transprotsico debe ser consiente y consensuada con
el paciente, asumiendo y compartiendo, con este, los
riesgos y desventajas de tal procedimiento
(consentimiento informado)
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Cabe insistir en la imperiosa necesidad de considerar el momento apropiado para la colocacin del dique de
hule. Para aquellos casos, en los que la ubicacin y abordaje libre hacia el espacio interno radicular se vea
dificultado en extremo y ponga en riesgo la integridad del tejido, estar indicado absolutamente, que la
localizacin de dicho espacio se realice sin la aplicacin de este aditamento. La observacin visual y palpacin
directa de la protuberancia que el cuerpo radicular ocasiona en la mucosa vestibular, junto al apoyo
radiogrfico, proporcionan valiosos elementos de orientacin precisa de la raz y su conducto. As
disminuiremos la probabilidad de perforaciones y fracasos (A H)

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F G H

Lo ms vergonzoso ocurre al realizar el acceso endodntico sobre el diente

equivocado, generalmente entre dientes semejantes. Aqu tambin ser
conveniente el acondicionamiento del aislamiento, inmediatamente despus de
haber corroborado y realizado la entrada al diente preciso.
Lo que bien inicia, bien acaba dice el dicho. Entonces, si contamos desde el
inicio del tratamiento con un adecuado diseo y elaboracin de la preparacin
cameral, el desarrollo posterior del mismo, ser completamente favorable. Una
cavidad de paredes divergentes hacia oclusal, garantizar un sellado hermtico e
impedir la intrusin de la curacin temporal y contaminacin del espacio que
pretendemos mantener asptico.
Para finalizar, es recomendable siempre, plantear, opinar, sugerir, recomendar,
etc., al paciente endodntico la mayor cantidad de elementos a favor y en
contra del procedimiento a realizar, pero NUNCA decidir de manera unilateral
los planes teraputico y rehabilitador. Debemos concientizarlo, involucrarlo y
comprometerlo para tomar juntos tal decisin en corresponsabilidad, desde el
inicio, durante y hasta el pos operatorio, de manera que el xito tambin sea
compartido.
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