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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
SNDROME METABLICO
el tejido adiposo, estimula la captacin, almacenamiento y tos de vida que implican sedentaris- TABLA 2
utilizacin de la glucosa, efecto ste que realiza sobre todo a mo, tabaquismo, transgresiones Evolucin del sndrome
metablico a la diabetes
M
nivel del msculo esqueltico. dietticas, etc. as como la edad mellitus 3
La resistencia hormonal la defini Kahn en 1978 como pueden favorecer, por s mismos, la T
la situacin que se produce cuando ante una concentracin aparicin de IR, tanto en personas Factores predictores
de hormona normal se obtiene una respuesta biolgica me- predispuestas genticamente (fac- Resistencia a la insulina
c
nor que la deseada. Por tanto, la IR la podramos definir tores hereditarios), como en sujetos Insulinemia
sulina, que se manifiesta por una disminucin de la capaci- siolgicos, sndromes genticos y ndice cintura/cadera
dad de captacin de glucosa por las clulas diana de los teji- enfermedades adquiridas que se ndice de masa corporal M
Perfl lipdico
dos perifricos7. Ello determina, adems, un aumento de la asocian a IR ms o menos intensa. 5
Hipertensin arterial
produccin heptica de glucosa, lo que provoca, a su vez, un Si bien de lo anteriormente
El 10%-15% de los pacientes con
aumento de la glucemia que se acompaa de niveles norma- expuesto se desprende que la IR sndrome metablico desarrollan
les o elevados de insulinemia producidos como respuesta es un importante factor de riesgo diabetes mellitus en un perodo de
tiempo entre 5 y 10 aos.
compensadora de la clula beta frente a dicha resistencia. La para el desarrollo de la DM 2, no
hiperinsulinemia secundaria, que se ha descrito anterior- obstante, no todas las personas B
mente, tiene como fin estimular el transporte de glucosa en con IR desarrollan una diabetes (tabla 2). Por tanto, parece
el msculo y en los adipocitos, e inhibir la produccin he- que otros factores podran estar implicados en el desarrollo
ptica de glucosa, manteniendo as los niveles glucmicos
dentro de lmites aceptables e impidiendo el desarrollo de la
de dicha enfermedad, lo que nos obliga a examinar, en pri-
mer lugar, por su importancia, y antes de comenzar a descri-
DM. Cuando disminuya la secrecin aumentada (compen- bir los posibles mecanismos implicados en la IR, cmo actua
sadora) de insulina, por fatiga o agotamiento de las clulas fisiolgicamente la insulina a nivel de las clulas diana.
beta, aparecer la hiperglucemia y se desarrollar posterior- El receptor de la insulina es una glucoprotena formada
mente una DM 2. Si las clulas beta mantienen la hiperin- por dos subunidades alfa idnticas, enteramente extracelula-
sulinemia compensadora de la IR, no se producir la hiper- res, y provistas de lugares de unin para la insulina, y dos su-
glucemia, y por tanto estaramos en presencia de una bunidades beta, con una porcin extracelular y otra intracelu-
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tolerancia normal o de una mera intolerancia a la glucosa. lar que contiene tirosinoinasa. Ambas unidades derivan de un
Los principales lugares donde se produce la IR son el te- prorreceptor codificado por un gen, localizado en el brazo
jido muscular y el heptico. Asimismo, es conocido que el corto del cromosoma 19. Cuando la insulina se une a la par-
80% de toda la captacin perifrica de la glucosa mediada te extracelular del receptor, es decir, a la subunidad alfa, sta
por insulina en el organismo se lleva a cabo a nivel del activa la autofosforilizacin de los residuos tirosinocinasa, en
msculo esqueltico. Por tanto, se puede concluir que la re- la subunidad beta del receptor, y conduce a la fosforilizacin
sistencia de los tejidos a la accin de la insulina se realiza so- en cascada. Ante el estmulo provocado por la insulina, los
bre todo a nivel muscular. No obstante, el hgado desempe- transportadores de glucosa (GLUT) son transferidos a la su-
a tambin un importante papel en la IR, ya que se ha perficie de la clula, con el fin de facilitar la entrada de glu-
demostrado que, en personas con IR, la produccin heptica cosa9. Dentro de la clula, la glucosa se fosforiliza a glucosa-
1
de glucosa en ayunas no se reduce cuando existe hipergluce- 6-fosfato, gracias a las enzimas hexocinasa y glucocinasa. A
mia, siendo, por tanto, el hgado el principal lugar de resis- continuacin la glucosa-6-fosfato puede seguir 4 caminos:
tencia a la insulina en situacin basal, mientras que el ms- 1. O bien utiliza la va oxidativa, derivando hacia la glu-
culo lo es en los estados postabsortivos8. clisis anaerobia, aumentando las enzimas fosfofructocinasa
Existen dificultades para establecer parmetros generales (enzima clave de la gluclisis) y piruvatocinasa.
en relacin con la sensibilidad y resistencia a la accin de la 2. O sigue la va de las pentosas.
insulina. As, dicha sensibilidad vara de unas personas a otras 3. O bien utiliza la va no oxidativa del metabolismo de la W
de forma considerable, plantendose problemas no slo para glucosa y se transforma en glucgeno, por medio de la glu-
encontrar el lmite entre IR y sensibilidad normal, sino tam- cogenosintetasa. W
bin para cuantificarlas. Los mecanismos que provocan esta 4. Asimismo, en ciertos tejidos (hgado y rin), la glu-
situacin probablemente no son nicos, sino mltiples y va- cosa-6-fosfato puede de nuevo transformarse en glucosa.
riados, por tanto podra decirse que la IR es un problema A nivel heptico, la insulina inhibe la glucogenlisis y la
multifactorial en el que intervienen tanto factores genticos neoglucognesis, aumenta la glucognesis y estimula la sn-
como adquiridos, que podran estar tambin implicados en la tesis de cidos grasos libres (AGL) y su transformacin pos-
mayor o menor sensibilidad de los tejidos a la accin de la in- terior en triglicridos.
sulina. En cuanto a los primeros (genticos), se ha demostra-
do que los familiares sanos de pacientes con DM 2, que tie-
nen IR con normoglucemia, tienen una mayor tendencia a
padecer a la larga una DM 2. Asimismo, existen ciertos gru-
Mecanismos implicados
pos tnicos, con mayor tendencia a la DM 2, que presentan en la insulinorresistencia
una mayor IR como los indios Pimas americanos, los Nau-
ruans de micronesia y los Mejicanos americanos. En relacin La resistencia a la accin de la insulina, desde el punto de vis-
con los factores adquiridos, tambin es conocido que, hbi- ta fisiopatolgico, puede ocurrir en cualquiera de los distin-
tos momentos que comprenden desde su sntesis y secrecin 4. Alteracin de la sensibilidad de los tejidos a la accin
hasta su accin a nivel de las clulas diana. En cada uno de de la insulina.
estos pasos se pueden producir distintos tipos de alteracio-
nes: Defectos moleculares a nivel de la clula beta, responsables
de alteraciones en la secrecin de insulina
Se han detectados en diabticos tipo 2, los siguientes defec-
Alteraciones a nivel de la clula beta tos:
pancretica 1. Disminucin del transportador de glucosa GLUT-2 a
nivel de la clula beta. Esta protena es clave para que la c-
Estas pueden consistir en3: lula beta responda al estmulo de la glucosa, aumentando la
1. Disminucin de la cantidad de clulas beta de los islo- secrecin de insulina. Su disminucin, detectada en una fa-
tes de Langerhans. milia de diabticos tipo 2, produce una alteracin en dicha
2. Alteraciones de su morfologa: depsitos de sustancia secrecin.
amiloide. La amilina es un polipptido presente en los gr- 2. Mutaciones del gen de la glucocinasa (localizado en el
nulos de insulina, segregado junto con la insulina en res- cromosoma 7p). La glucocinasa es una enzima importante
puesta al estmulo de la glucosa, no estando an aclarada su para la secrecin de insulina por la clula beta, en respuesta
funcion. En pacientes con DM 2 de larga evolucin existe un al estmulo de la glucosa. Esta enzima cataliza el paso de glu-
aumento de los depsitos de este material en los islotes de cosa a glucosa-6-fosfato, y su actividad es imprescindi-
Langerhans. No est an establecido si estos depsitos alte- ble para la metabolizacin de la glucosa, hecho fundamental
ran o no la funcin de la clula beta, ni si son causa o efecto para mantener la secrecin de insulina por la clula beta.
de la hiperglucemia. Este tipo de defectos han sido detectados en DM 2, menores
3. Alteraciones de la funcin de la clula beta que modi- de 25 aos, tipo MODY, y provocan una disminucin de la
fican la secrecin de insulina (se describen ms adelante). actividad de dicha enzima, lo que determina una menor sen-
sibilidad de la clula beta a la accin de la insulina.
3. Aumento de la actividad de la glucosa-6-fosfatasa. Esto
Alteraciones de la sntesis de insulina que dan determina un aumento de la gluclisis y por tanto una dis-
lugar a insulinas anormales desde el punto minucin de la secrecin de insulina.
de vista biolgico 4. Disminucin de la enzima mitocondrial flavina-adeni-
na-dinucletido (FAD)-glicerofosfato-deshidrogenasa, o lan-
zadera de la deshidrogenasa del glicerofosfato, enzima que
No han sido descritas como causa habitual de la DM 2 aun-
tiene un papel bsico en la funcin mitocondrial de la clula
que podran ser responsables de algn subtipo. stas pueden
beta, para la secrecin de insulina.
ser debidas a3:
1. Mutacin del gen estructural de la insulina, dando lu-
gar a una insulina con actividad biolgica defectuosa. Aumento de los antagonistas a la accin
2.Transformacin incompleta de proinsulina en insulina,
lo que provoca un aumento de los niveles circulantes de
perifrica de la insulina
proinsulina o de sus formas intermedias, biolgicamente me-
Esto puede consistir en: la presencia de anticuerpos antiin-
nos activas que la insulina e incapaces de ejercer el papel bio-
sulina, aumento de las hormonas de la contrarregulacin
lgico de sta.
(cortisol, hormona de crecimiento [GH], glucagn y cateco-
laminas), incremento de las hormonas tiroideas, prolactina
(PRL) y andrgenos.
Alteraciones de la secrecin de insulina
SNDROME METABLICO
ra de insulina, que llevan a cabo las clulas beta del pn- de tiempo se transforman en intolerantes a la glucosa o en
creas. Cuando stas se agotan, se produce hiperglucemia, pri- DM 2, y en aquellos otros con intolerancia a la glucosa ya es-
mero postprandial y luego en ayunas, dando lugar posterior- tablecida (IGT) la progresin hacia la DM 2 estuvo asociada
mente a las manifestaciones clnicas de la DM 2. La fatiga de con una reduccin de la respuesta insulnica a la sobrecarga
la clula beta, por tanto, determina la disminucin de la se- de glucosa14. Por tanto, es difcil determinar cul es el defec-
crecin aumentada de insulina, que comienza poco antes de to inicial en la evolucin de la DM. Anormalidades en la se-
que aparezca clinicamente la hiperglucemia. No obstante, no crecin de insulina pueden conducir al desarrollo de IR, pero
todos los pacientes con DM 2 tienen IR, ni todas las personas tambin se puede hipotetizar que el defecto primario est en
con IR terminan desarrollando una DM 2. Slo aquellas que una alteracin en el mecanismo de accin de la insulina y
tienen una historia familiar de diabetes, una IR marcada o que, secundariamente, ste induzca el fallo de la clula beta.
cierta tendencia al agotamiento de la clula beta terminarn
teniendo una diabetes. No obstante, la gran mayora de los
pacientes con DM 2 tienen, en mayor o menor grado, una Obesidad e insulinorresistencia
IR13.
Los pacientes con DM 1 tambin presentan cierto grado La obesidad la podramos definir como un sndrome carac-
de IR, pero de menor magnitud y secundario a la hiperglu- terizado por un aumento del ndice de masa corporal (IMC)
cemia. La hiperglucemia crnica produce por un lado un au- superior a 30 kg/m2. Es un importante factor de riesgo de
mento de la IR (por alteraciones a nivel del receptor y pos- enfermedad cardiovascular cuando se asocia a otras altera-
treceptor de las clulas diana de los tejidos muscular y ciones metablicas, como hiperlipidemia, HTA y DM, no
adiposo), que disminuye la respuesta de los tejidos a la accin estando an suficientemente aclarado si es un factor de ries-
de la insulina, y por otro lado ocasiona una alteracin de la go independiente o favorecedor de la aparicin de los otros
funcin de la clula beta, reduciendo la secrecin de insuli- factores. Entre el 50%-60% de los pacientes obesos presen-
na. Ambos efectos provocan una disminucin de la captacin tan una intolerancia a la glucosa, y ms del 80% de los pa-
celular de glucosa, un aumento exagerado de su produccin cientes con DM 2 son obesos. Por tanto, las relaciones que
heptica, durante el ayuno, y una supresin incompleta du- se establecen entre obesidad y diabetes son muy estrechas.
rante el perodo postprandial, por incremento de la neoglu- Es bien conocido desde hace tiempo que la obesidad se
cognesis, al aumentar el aporte de precursores (alanina, asocia a IR e hiperinsulinismo. Cuando el paciente obeso so-
glicerol, etc.), lo que eleva an ms la hiperglucemia. La nor- brepasa el 30%-40% de su peso ideal, la sensibilidad a la in-
malizacin de la glucemia, bien sea con dieta, hipogluce- sulina est disminuida en un 40%, por lo que se pens que al
miantes orales o insulina, mejora la captacin de glucosa por asociarse con tanta frecuencia la DM 2 con la obesidad, la
los tejidos perifricos y disminuye la IR, probablemente se- causa inicial de la IR en la diabetes era la obesidad15. Hoy sa-
cundaria a la mejora del metabolismo de los hidratos de car- bemos que la IR precede a la obesidad en muchos casos, y
bono. El mecanismo por el que la hiperglucemia disminuye que hay diabticos no obesos con IR que presentan el mismo
la captacin de glucosa por los tejidos no se conoce. perfil metablico y de riesgo cardiovascular que los diabti-
Existe un grupo de pacientes diabticos en los que el de- cos obesos. Estos ltimos son los descritos por Reaven den-
fecto primario parece estar en la disminucin de la secrecin tro del sndrome X16.
de insulina por la clula beta, entre los que se encuentran los Diferentes estudios prospectivos establecen qu pacien-
DM tipo MODY, que tienen un dficit congnito de gluco- tes con obesidad central tienen una mayor incidencia de
cinasa. Por tanto, adems del importante papel que en la g- DM 2, HTA, incremento de las VLDL y c-LDL y disminu-
nesis y evolucin de la DM 2 tiene la IR, algunos descubri- cin de las c-HDL, factores todos ellos que incrementan el
mientos sugieren que la disfuncin de la clula beta podra riesgo de enfermedad cardiovascular17. Parece que la distri-
tambin estar implicada, como primera alteracin, en la pa- bucin de la grasa corporal desempea un importante papel
togenia de dicha enfermedad. Estudios epidemiolgicos y en el desarrollo de la IR. As, su localizacin preferente en
clnicos parecen sugerir que en la gnesis de la diabetes, la al- unas determinadas regiones del cuerpo tiene efectos ms ne-
teracin primaria vara de unas poblaciones a otras. En la po- gativos que en otras. En no obesos el aumento de grasa a ni-
blacin caucsica predominara, como primera manifesta- vel abdominal o central se asocia con ms frecuencia a IR,
cin metablica, el dficit de insulina, desempeando un mientras que en el obeso se asocia al desarrollo de intoleran-
importante papel la predisposicin gentica (47%-93%) para cia a la glucosa. Esto es debido a que el tejido adiposo intra-
padecer la enfermedad, siendo los factores ambientales poco abdominal se comporta metablicamente de forma diferente
importantes. En cambio, otros estudios transversales y lon- que el resto del tejido adiposo, porque al tener menos recep-
gitudinales llevados a cabo en otros grupos tnicos con una tores insulnicos y ms betaadrenrgicos tiene mayor activi-
alta prevalencia de diabetes, como los indios Pimas, los Me- dad lipoltica, estando el hgado ms expuesto a altas con-
jicanos de Amrica y los Nauruans de Micronesia, indican centraciones de AGL. Estos AGL se vierten directamente a
que la IR puede preceder o ser cuantitativamente ms im- la circulacin portal, y producen una disminucin de la sen-
portante que la insulinodeficiencia en la alteracin inicial de sibilidad heptica a la accin de la insulina, un aumento de la
la DM 2. Asimismo, en estudios realizados sobre estas po- produccin heptica de glucosa y una disminucin del acla-
blaciones, se ha demostrado que los sujetos con tolerancia ramiento de insulina, favoreciendo, por tanto, la hiperinsuli-
normal a la glucosa, que presentan altos niveles de insuli- nemia. Durante mucho tiempo se pens que la IR de las per-
nemia tras la sobrecarga de glucosa, en un corto perodo sonas obesas radicaba exclusivamente en las clulas adiposas
SNDROME METABLICO
cia a la accin de la insulina, y que sta estaba presente antes ndice de masa corporal Aumento NEFA IL-6 PAF
(IMC) PCR F4p
de que apareciera la hiperglucemia10. Al principio la IR es ndice cintura/cadera Aumento leptina TNF- bTG
compensada con una secrecin aumentada de insulina, pero (C/C) PPAR- Fibringeno
cuando no se puede mantener este incremento en la secrecin Circunferencia cintura Aumento resistina ICAM TF
(CC) VCAM PAI-I
se desarrolla una intolerancia a la glucosa o una DM 2.
ndice cintura/talla (C/T) Descenso adiponectina MCP-1 PG12
No todas las personas que padecen IR llegan a tener obe- NF-B iNOS
sidad o desarrollan una DM 2, pero la obesidad empeora la Aumento citocinas AP-1
IR previamente existente, y sta se mejora con la prdida de
peso. Asimismo, no todos los diabticos son obesos, ni todos
los obesos terminan desarrollando una DM 2, solamente la y paracrino que puede secretar hormonas, citocinas, factores
desarrollarn aquellos que sufriendo previamente una IR de crecimiento y otras sustancias bioactivas que se engloban
tengan un fallo de los mecanismos compensadores por ago- bajo el nombre de adipocitocinas, entre las que se encuen-
tamiento de la clula beta. tran el PAI-1, el TNF-, la leptina, interleucinas y adipo-
Los mecanismos por los que la obesidad puede conducir nectina (tabla 4). Muchos de los trastornos metablicos aso-
a la IR son mltiples y variados, no estando suficientemente ciados con la obesidad y con el SM pueden ser debidos a
aclarados. As, se ha demostrado que los obesos, sean o no alteraciones en la secrecin de estas citocinas producidas por
diabticos, tienen disminuido el nmero y la sensibilidad de los adipocitos. As, recientes estudios ponen de manifiesto
los receptores de insulina (por el efecto down regulation), de- que el incremento del tejido adiposo en los obesos contribu-
bido a la hiperinsulinemia crnica, lo que podra ser la causa ye a aumentar la secrecin de adipocitocinas proinflamato-
de la IR. Asimismo, se ha demostrado una disminucin de la rias, particularmente del TNF- con disminucin de la se-
actividad de la tirosinocinasa del receptor en personas obesas crecin de la adiponectina (citocina que ejerce un efecto
y se ha especulado sobre la posibilidad de que una glucopro- protector frente al desarrollo de arterioesclerosis al dismi-
tena de las clulas plasmticas, que se ha encontrado eleva- nuir la IR). El aumento de la secrecin del TNF- causa IR
da en un grupo reducido de pacientes diabticos, podra in- mediante diferentes mecanismos al provocar defectos en la
hibir la actividad tirosinocinasa del receptor de insulina y ser fosforilizacin del receptor y disminuir el transporte de glu-
la causa de la IR. Tambin se han detectado alteraciones a cosa insulinosensible, estando tambin implicado en la fisio-
nivel postreceptor que podran estar en relacin con el hecho patologa de la HTA y de la dislipidemia asociada a obesi-
de que en la obesidad existe un aumento de los AGL circu- dad e IR19-22.
lantes que compiten con la glucosa, como sustrato energ-
tico, a nivel del tejido muscular y heptico. El msculo, al
consumir AGL, reduce el consumo de glucosa, aumenta el Hipertensin arterial e insulinorresistencia
glucgeno almacenado, inhibe la gluclisis por disminucin
de la actividad de las enzimas glucolticas (hexocinasa, fosfo- La HTA es un importante factor de riesgo de enfermedad
fructocinasa, piruvatocinasa y piruvato deshidrogenasa), lo cardiovascular y su asociacin a otras alteraciones metabli-
que provoca un aumento de la glucosa libre en el tejido cas, como IR, obesidad, hiperlipidemia, etc., propias del SM,
muscular y estimula la neoglucognesis en el hgado. El con- aumenta el riesgo de complicaciones de forma exponencial.
junto de estos procesos provoca un aumento de la glucemia, La etiologa de la HTA asociada a la DM 2 no est an
que estimula la secrecin de insulina an ms, lo que podra aclarada. Parece que est ms relacionada con el sedentaris-
ser la razn de la IR en dichos pacientes y contribuir al de- mo, la obesidad y la edad que con la nefropata diabtica,
sarrollo de la intolerancia a la glucosa. Tratando de explicar como es el caso de la DM 1, siendo por tanto una HTA esen-
las causas de la IR en pacientes obesos, durante muchos aos cial. No obstante, existen datos que sugieren que la hiperin-
se pens que la causa de la IR podra estar en la secrecin por sulinemia derivada de la IR puede estar involucrada en la pa-
parte de los adipocitos de alguna sustancia o factor descono- togenia de dicha HTA. As, se ha podido constatar que la
cido que inhibiera la accin de la insulina. Basndose en esta HTA est presente con frecuencia en el momento del diag-
hiptesis, y en que la expresin del ARN mensajero del fac- nstico de la diabetes, en un 40% aproximadamente de los
tor de necrosis tumoral alfa (TNF-) estaba elevado en el te- pacientes, que existe hiperinsulinemia en etapas precoces de
jido adiposo de los obesos, diferentes estudios sealaban esa la DM 2 y que el hiperinsulinismo y la IR estn asociados a
posible sustancia desconocida al FNT- como a una poten- la HTA, independientemente de la edad y de la presencia o
te citocina con mltiples efectos biolgicos, entre otros, po- no de obesidad. Otros estudios longitudinales llevados a cabo
siblemente sobre la homeostasis de la glucosa, que produci- en hombres en las edades medias de la vida y durante un pe-
ra un bloqueo en la captacin de glucosa estimulada por la rodo de 18 aos encuentran que si bien la intolerancia a la
insulina18. glucosa precede, generalmente, a la aparicin de HTA,
Hoy sabemos que el tejido adiposo no slo secreta AGL, cuando ambas enfermedades coexisten es ms frecuente que
que contribuyen a la dislipidemia, esteatosis y lipotoxicidad, la HTA preceda a la diabetes que viceversa, lo que justifican
sino que este rgano es tambin un activo sistema endocrino los autores por el hecho de que muchos de los medicamen-
SNDROME METABLICO
Son tcnicas que por utilizar mtodos complejos, laboriosos Es conocido que el ejercicio fsico, al aumentar el flujo san-
y costosos no se suelen aplicar en estudios epidemiolgicos, guneo capilar, mejora la sensibilidad del tejido muscular a la
siendo utilizadas en la prctica en estudios con muestras re- accin de la insulina, incrementando la utilizacin de gluco-
ducidas de poblacin. sa y estimulando la sntesis de glucgeno, lo que reduce la
1. Prueba de la supresin pancretica: consiste en supri- IR. Asimismo, mejora el metabolismo lipdico (bajando los
mir la secrecin de insulina mediante la administracin in- niveles de colesterol total, LDL, Apo B y triglicridos y au-
travenosa de frmacos, siendo el protocolo ms utilizado una mentando las HDL) y adems, disminuye la presin arterial
mezcla de insulina, glucosa, propanolol y adrenalina. Los su- y provoca sensacin de bienestar al paciente.
jetos con mayor sensibilidad a la insulina son los que tienen El ejercicio fsico ms aconsejable es el de tipo aerbico,
las concentraciones de glucosa ms bajas39. realizado de forma regular, programado e individualizado,
2. Tcnica del clamp euglucmico hiperinsulinmico que junto con la dieta servir para mejorar el control gluc-
(CEH): descrita por DeFronzo en 1979. Es considerado el mico y los niveles lipdicos. Se ha demostrado que caminar
patrn de los mtodos que cuantifican in vivo la sensibilidad 30 minutos/da a un ritmo de 4-5 km/h previene la aparicin
a la insulina, siendo la ms ampliamente utilizada. Se basa en de DM. La realizacin de ejercicio fsico debera ser super-
la infusin venosa de una cantidad fija de insulina, estipulada visada por personal facultativo especializado, sobre todo en
previamente, y una cantidad variable de glucosa con el fin de pacientes con cardiopata isqumica.
mantener los niveles de euglucemia prefijados. La medida Si la dieta y el ejercicio son eficaces, al obtener un bene-
del CEH es el valor M que representa la sensibilidad a la in- ficio teraputico mediante la normalizacin de la glucemia y
sulina, y es el promedio de glucosa infundida al sujeto en los de la presin arterial, reduccin de la obesidad y de los l-
ltimos 20 minutos de la prueba, una vez alcanzada la esta- pidos plasmticos (elevando el c-HDL y disminuyendo el
bilidad40. c-LDL y triglicridos), deber mantenerse este tratamiento,
3. Modelo mnimo del metabolismo de la glucosa haciendo hincapi en que el abandono del mismo dara lugar
(MMg): diseado por Bergman en 1979. Determina la sensi- a la aparicin de los efectos adversos previamente existentes,
bilidad a la insulina durante la prueba de tolerancia por va concienciando al paciente de que su colaboracin es esencial
intravenosa a la glucosa haciendo numerosas determinacio- en el control de la enfermedad.
nes a lo largo de la prueba. Es un mtodo muy utilizado en
investigacin por ser comparable al clamp41.
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento Si con las medidas antes mencionadas (dieta y ejercicio) no
mejora el control glucmico, habr que acudir al tratamiento
El tratamiento del paciente con SM conlleva un cambio to-
farmacolgico, y as, ser aconsejable aadir al mismo inhibi-
tal de su estilo de vida y se debe iniciar con la instauracin de
dores de la alfa glucosidasa, como la acarbosa o el miglitol,
una dieta y la prctica de ejercicio fsico de forma regular.
oligosacridos complejos. Estos retrasan la absorcin de la
glucosa por el tracto intestinal al inhibir de forma competiti-
Dieta va y reversible las alfa glucosidasas de las microvellosidades
intestinales, reduciendo el pico de la glucemia postprandial y
La dieta ha de ser restringida en hidratos de carbono de ab- de esta forma mejorando los niveles glucmicos42. Si esta me-
sorcin rpida y de grasas saturadas, hipocalrica, si existie- dida teraputica tampoco fuera suficiente, estara indicada la
se obesidad, en funcin del sobrepeso existente, y tendente a administracin de biguanidas, como la metformina. Estos fr-
conseguir el peso ideal (IMC 19-25 kg/m2), siendo el ritmo macos, por su mecanismo de accin que reduce la produccin
de prdida de peso aconsejable 500 g a la semana. Habr heptica de glucosa y aumenta la sensibilidad de los tejidos a
tambin que redistribuir los alimentos de forma adecuada. la accin de la insulina por su efecto anorexgeno que facilita
As, se aconseja que el 50%-60% del total de las caloras in- el cumplimiento de la dieta y por su bajo coste, se consideran
geridas sea en forma de hidratos de carbono complejos y de los medicamentos de eleccin en el paciente diabtico tipo 2
bajo ndice glucmico, con un alto contenido en fibra (30-40 IR sea obeso o no. Si con la metformina no obtuvisemos los
g/da), fundamentalmente soluble. La ingesta de grasas debe efectos deseados, se podran aadir al tratamiento las tiazoli-
reducirse al 30% del total de caloras ingeridas, con dismi- dinodionas o glitazonas, agonistas de los receptores gamma
nucin de las grasas saturadas a menos del 10%, siendo el activados por el inductor de la proliferacin de peroxisomas
resto consumido en forma de grasas monoinsaturadas y po- (PPAR gamma) (roiglitazona y pioglitazona), frmacos que
liinsaturadas, en partes iguales, con un aporte de colesterol no estimulan la secrecin endgena de insulina, pero que para
inferior a 300 mg/da. El resto de las caloras a ingerir, entre ejercer su accin hipoglucemiante requieren la presencia de
el 10%-15%, lo sern en forma de protenas. Debe restrin- insulina. Actan a nivel de las clulas diana del tejido muscu-
girse, asimismo, el consumo de alcohol (< 30 g/da) y redu- lar, adiposo y heptico, potenciando la accin perifrica de la
cirse el aporte de sal, si existe HTA (< 3 g/da). Es aconseja- insulina e inhibiendo la neoglucognesis heptica y la sntesis
ble el abandono del hbito tabquico. de cidos grasos hepticos, aumentando la sensibilidad peri-
SNDROME METABLICO
frica a la insulina y reduciendo, por tanto, la IR. Estos fr- parte recientes estudios destacan que la asociacin de ezeti-
macos producen no slo una disminucin de los niveles glu- miba (nuevo frmaco inhibidor de la absorcin del colesterol
cmicos y de hemoglobina glucosilada entre 1%-1,2%, sino de la dieta y de los cidos biliares) a la dosis de 10 mg, con
que tambin disminuyen los niveles de insulina. En cuanto al estatinas, disminuye un 25% la hipercolesterolemia y un
perfil lipdico, parece que las glitazonas aumentan el c-HDL, 14% los triglicridos, e incrementa las HDL de los pacien-
disminuyen los AGL y elevan de forma transitoria los nive- tes con SM. Esta asociacin consigue que se reduzcan las ne-
les de c-LDL pero disminuyen el nmero de partculas LDL cesidades de aumentar la dosis de estatinas, evitando as el
pequeas y densas y las pioglitazonas adems, disminuyen el incremento de sus efectos secundarios (hepatotoxicidad y
c-VLDL y los triglicridos43. Si a pesar de todo siguieran miopata).
mantenindose niveles elevados de glucemia, sera obligado
plantearse la posibilidad de iniciar tratamiento con insulina. Dislipidemia mixta
La administracin de esta hormona favorece el hiperinsuli- En el caso de la dislipidemia mixta (elevacin del c-LDL >
nismo y la IR, por lo que se debe utilizar tan slo en aquellos 130 mg/dl y triglicridos > 150 mg/dl), los frmacos de elec-
casos en los que el control glucmico con dieta, ejercicio y cin son las estatinas; si con ellas no conseguimos mejorar
antidiabticos orales ha sido insuficiente. los niveles lipdicos, sera aconsejable aadir fibratos al trata-
Si tras un perodo de 3 a 6 meses de control glucmico y miento (fenofibrato, no genfibrocilo al aumentar ste los
reduccin de peso no se logran normalizar los niveles plas- efectos secundarios). Numerosos estudios demuestran que la
mticos de lpidos, habra que asociar tratamiento farmaco- asociacin estatinas/fibratos, adems de ser la ms frecuente-
lgico. mente utilizada, mejora el perfil lipdico (incrementando los
niveles de c-HDL y reduciendo los triglicridos), disminuye
Hipertrigliceridemia con HDL baja el riesgo de eventos coronarios y la progresin de arterioes-
Si los niveles de triglicridos permanecen por encima de 150 clerosis. No obstante, el tratamiento combinado aumenta el
mg/dl, mantenindose bajas las cifras de c-HDL < 40 mg/dl riesgo de miopata, especialmente si existe insuficiencia re-
sera conveniente aadir al tratamiento los derivados del ci- nal, y de hepatotoxicidad44. La utilizacin del cido nicot-
do fbrico o fibratos (bezafibrato, fenofibrato y genfibrocilo). nico, a pesar de los efectos beneficiosos que tiene sobre la
Estos frmacos agonistas PPAR alfa no tienen efectos nega- normalizacin de los niveles plasmticos de los lpidos (re-
tivos sobre el control glucmico y ejercen su efecto hipolipi- duciendo el aporte de AGL al hgado por lo que disminuye
demiante al aumentar el c-HDL en un 5%-20%, disminuir la sntesis heptica de triglicridos y VLDL y aumenta las
el c-LDL en un 5%-20%, los trigliceridos en un 20%-50%, HDL), no resulta aconsejable por empeorar el control glu-
los AGL y el nmero de partculas LDL pequeas y densas. cmico, probablemente a travs de un aumento de la resis-
tencia a la insulina, y elevar los niveles de cido rico, por lo
Elevacin de c-LDL con triglicridos que puede precipitar la aparicin de gota; no obstante, re-
Si lo que se produce es una elevacin del c-LDL > 130 mg/dl cientes trabajos ponen de manifiesto que a dosis bajas no al-
con triglicridos normales < 150 mg/dl, el tratamiento ms tera el control glucmico y que su asociacin con estatinas
adecuado sera utilizar o una resina de intercambio inico o (sinvastatina) no slo mejora los niveles de colesterol total,
una estatina. Las resinas de intercambio inico (colestirami- triglicridos y aumenta el c-HDL, sino que reduce el nme-
na, colestipol), quelantes de los cidos biliares que no traspa- ro de eventos cardiovasculares45,46.
san la barrera intestinal, disminuyen los niveles de colesterol
y no inducen variaciones en el metabolismo de la glucosa. Antihipertensivos
Actan a nivel intestinal, aumentan la eliminacin por las he- Si con la dieta hipocalrica e hiposdica, la limitacin del
ces de los cidos biliares (imprescindibles para que las grasas consumo de alcohol, la abstencin de fumar, el ejercicio fsi-
ingeridas con la dieta puedan ser absorbidas) y reducen su co y la reduccin de peso no se consiguiera controlar la pre-
disponibilidad, lo que provoca una disminucin de la absor- sin arterial, es decir mantener una presin sistlica inferior
cin intestinal de triglicridos y colesterol y un aumento a 130 mmHg y la diastlica por debajo de 85 mmHg, debe-
compensador de la sntesis heptica de cidos biliares a par- ra utilizarse un frmaco que no alterase el perfil metablico
tir del colesterol. Su uso est limitado por sus efectos secun- (glucmico y lipdico).
darios, especialmente por su sabor desagradable, nuseas, No existe actualmente ningn frmaco ideal, ni consen-
dolor abdominal y estreimiento y por incrementar los nive- so sobre el tratamiento antihipertensivo de eleccin, ya que
les de triglicridos. Los inhibidores de la hidroxi-metil-glu- todos tienen efectos secundarios. Por tanto, la eleccin de
tamil-coenzima A (HMG-CoA) reductasa, tambin llamados cualquiera de ellos va a depender, en su mayor parte, de la si-
estatinas (lovastatina, pravastatina, sinvastatina, fluvastatina, tuacin clnica del paciente.
atorvastatina y rosuvastatina), son los frmacos de eleccin Dentro de los frmacos antihipertensivos, los diurticos
en el tratamiento de las hipercolesterolemias de los diabti- tiazdicos y los bloqueadores beta no son los frmacos ms
cos con SM al disminuir el c-LDL entre el 20%-50%, los tiles, ya que disminuyen la tolerancia a la glucosa y alteran
trigliceridos en un 10%-20%, aumentar el c-HDL de un el perfil lipdico, elevando los niveles de triglicridos y co-
5%-15% y reducir el riesgo de eventos coronarios entre lesterol, y disminuyendo el c-HDL. Los antihipertensivos
un 20%-40%. Son frmacos bien tolerados, aunque pueden ms adecuados y de eleccin, porque tienen un efecto neutro
provocar elevacin de las enzimas hepticas, artralgias, mo- sobre el perfil lipdico y el metabolismo de la glucosa, son los
lestias digestivas, miopata y dolores musculares. Por otra inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina