Manu INFECTo Pre-Internado 2015

MANUAL
PLUS MEDIC A
Orientado al examen de ENAM
4ta edicin
Infectologa
la carta
Manual PLUS MEDIC A
INFECTOLOGA
Orientado al Examen de EsSalud
4 Edicin
Ramn Flores Valdeiglesias*

Jos Castro Zevallos*
* Mdico internista
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo
Universidad Ricardo Palma

Universidad Cientfica del Sur
Universidad San Juan Bautista
Derechos Reservados 2015

Prohibida su venta
PLUS MEDIC A se complace en presentarles la 4ta. Edicin del Manual PLUS
de Infectologa , se ha realizado actualizaciones en base a las guas mdicas
ms recientes, sobretodo en el tratamiento.y se han agregado las preguntas
de Infectologa de EsSalud sistematizadas desde el 2011 hasta el 2014 por
temas. Seguimos con nuestro estilo superdidctico y confiable.
Agradecemos a la comunidad estudiantil de Medicina por el aliento constante que nos brindan,
Los autores
Manual de INFECTOLOGA 2015 orientado al Pre-Internado PLUS MEDIC A
Contenido
1. Exmenes de Infectologa EsSalud por temas ... 6
1.1 EsSalud 2011-14
2. Antibiticos 11
3. Antimicticos .. 29
4. Dengue ...... 34
5. Mononucleosis infecciosa 48
5.1 Cuadro clnico
5.2 Tratamiento
6. Fiebre amarilla 54
7. Enfermedad de Chagas..... 59
8. Bartonelosis ... 69
8.1 Cuadro clnico
8.2 Tratamiento
9. Leishmaniosis .... 79
10. Infeccin por VIH .. 90
11. Malaria ..... . 103
12. Fasciolasis .... 111
13. Rabia.. 117
14. Brucelosis .. 127
14.1 Cuadro clnico
14.2 Tratamiento
15. Fiebre tifoidea ...... 136
16. Leptospirosis .... 143
17. Anexo .. ...... 152
3
INFECTOLOGA EsSalud 2003-14
2014
( 3 pgtas) examen destaca hipertrofia de nervios
cubitales. El diagnstico ms probable es:
a) Lepra Lepromatosa
Parasitosis intestinal b) Lepra Tuberculoide
c) Sarcoidosis
( 1 pgta)
d) Xantomatosis
Helmintiosis e) Nocardosis
Complicaciones 2014
EsSalud 2014 (3) : Nematelminto 3: D ; 16: C ; 19: B

intestinal relacionado con prolapso rectal:
a.Ancylostoma duodenale
b.scaris lumbricoides 2013
c.Nector americanus
d.Trichuris trichiura ( 6 pgtas)
e.Strongyloides stercolaris
Infecciones bacterianas
( 3 pgta)
( 1 pgta)
Colitis pseudomembranosa
Brucelosis
Etiologa
Diagnstico
EsSalud 2013 (1): Cul de los siguientes
EsSalud 2014 (16) ; SM : Cul es el esquema medicamentos se asocia a colitis por
de eleccin en el tratamiento de brucelosis? clostridium difficile?
A) Doxiciclina + Rifampicina a. Ciprofloxacino

b) Estreptomicina + Ciprofloxacino b. Levofloxacino
c) Gentamicina + Doxicilina c. Clindamicina
d) Cotrimoxazol + Ciprofloxacino d. Metronidazol
e) Rifampicina + Cotrimoxazol e. Vancomicina
Lepra Celulitis orbitaria

Diagnstico
Diagnstico
EsSalud 2014 (19):Paciente de 40 aos, con
EsSalud 2013 (17): Adolescente acude por
mculas hipopigmentadas en ambos brazos, fiebre y cefalea. Examen fsico: quemosis y
escamosas y carentes de follculos pilosos. Al proptosis Radiografa de senos paranasales :
sinusitis Cul es el diagnstico ms probable?
6
a. Infarto cerebral
b. Celulitis preseptal
c. Meningoencefalitis aguda
Microbiologa
d. Celulitis orbitaria
e. Trombosis del seno cavernoso ( 1 pgta)
Shock sptico Fiebre amarilla
Fisiopatologa Vector
EsSalud 2013 (94): El mecanismo principal EsSalud 2013 (60): No es una propiedad del
en shock sptico es : agente etiolgico infeccioso en relacin al
husped:
a.Prdida de liquidos
b.Disminucin de la resistencia vascular a. Infectividad
perifrica b. Mutacin
c.Disminucin del gasto cardiaco c. Susceptibilidad
d.Hemorragias internas d. Antigenicidad
e.Disminucin de los factores de coagulacin e. Inmunogenicidad
Tuberculosis osteoarticular 2013
( 1 pgta) 1: C ; 17: D ; 94: B ; 35: C ; 58: C ; 60: B
EsSalud 2013 (35): Localizacin ms

frecuente de la tuberculosis osteoarticular es:
a) La rodilla.
2012
b) La cadera.
c) La columna. ( 4 pgtas)
d) El tobillo.
Microbiologa
e) El hombro.
Perodos de una enfermedad
Metaxnicas Definiciones
( 1 pgta) EsSalud 2012(14) : Periodo comprendido

entre el ingreso del agente infeccioso en el
Fiebre amarilla organismo y la aparicin de los primeros
signos clnicos de la enfermedad es:
Vector a) Periodo de incubacin
b) Periodo de latencia
EsSalud 2013 (58): El vector transmisor de la
c) Perodo de convalescencia
fiebre amarilla urbana es: d)Perodo de estado
e) Perodo clnico
a.Anopheles
b. Lutzomya verrucarum
c.Aedes aegypti
d.Haemagogus spegazzinil ( 1 pgta)
e.Triatoma infestans
7
Endocarditis infecciosa
Definiciones
EsSalud 2012 (42) : Cul de los siguientes
hallazgos ecocardiogrficos es un criterio
mayor en el diagnstico de la endocarditis
infecciosa?
2011
a)Derrame pericrdico. ( 5 pgtas)
b)Prolapso de un festn de la vlvula mitral.
c)Insuficiencia mitral moderada. Infecciones bacterianas
d)Absceso periartico.
e)Insuficiencia aortica severa ( 5 pgta)
Metaxnicas Infeccin urinaria

Imgenes
Fiebre amarilla
Reservorio EsSalud 2011 (2): La utilidad de la ecografa
en la infeccin del tracto urinario est en
EsSalud 2012(14) : Reservorio del agente de relacin a la:
la fiebre amarilla:
a) Humano a) Valoracin reflujo vesicoureteral.
b) Alimentos b) ldntificacin de cicatrices renales.
c) Agua c) Demostracin de la anatoma de riones,
d) El aire
urteres, vejiga.
e) Cerdos
d) ldentificacin del riesgo de recurrencia.
e) No debe indicarse en varones
Enfermedad viral
Rabia Abscesos
Composicin Localizacin
EsSalud 2012(56):Cul es la constitucin
actual de la vacuna para la rabia humana?: EsSalud 2011 (94): La vscera en la que se
producen con mayor frecuencia los abscesos
a)Vacuna viral recombinante es:
b)Vacuna a virus vivo atenuado
c)Vacuna hecha a base de cultivo en a) Bazo.
fibroblasto de clula diploide b) Pulmn.
d)Vacuna subunidad viral c) Hgado.
e)Vacuna doble viral d) Pncreas.
e) Glndula suprarrenal.
2012
Shock sptico
Definicin
14: B ; 42: D ; 2: C ; 14: A ; 56: C
EsSalud 2011 (72): En cuanto al trmino
Talento a tu servicio! SHOCK SEPTICO, la definicin actualmente
www.plus-medica.com ms aceptada es:
administrador@plus-medica.com
a) Sndrome de Respuesta lnflamatoria
Sistmica causado por infeccin.
8
b) Presencia de micro-organismos patgenos

viables en tejidos que normalmente son
estriles.
c) Cuadro sptico con por lo menos un

hemocultivo positivo. TBC osteoarticular
d) Sepsis que induce hipotensin que no Localizacin
revierte con la administracin de cristaloides y
que es necesario dar agentes vasopresores.
EsSalud 2011 (92): Localizacin ms
e) Hipotensin ms anemia aguda por frecuente de la tuberculosis osteoarticular es:
hemorragia.
a) La rodilla.
Shigellosis b) La cadera.
Reservorio c) La columna.
d) El tobillo.
EsSalud 2011 (91): El reservorio de la
e) El hombro.
infeccin por Shigella es:
a) Las moscas. Parasitosis

b) Los alimentos.
Cisteicercosis
c) El hombre. Mecanismo de infeccin
d) Animales domsticos.
e) Artrpodos.
EsSalud 2011 (23): La cisticercosis en
Infeccin por estafilococo humanos se adquiere mediante:
Reservorio
a) La ingestin de carne de vacuno infectada
con huevos de Taenia sp.
EsSalud 2011 (97): Varn de 50 aos, con
b) La ingestin de carne de cerdo infectada
fiebre alta, escalofros, mialgias, taquipnea,
con huevos de Taenia sp.
sibilantes, refiriendo que 2 das antes, se haba
c) La ingestin de carne cruda o malcocida
reventado un fornculo en la cara. Adems es
infectada con cisticercos.
portador de EPOC, alrgico a la penicilina,
d) La ingestin de huevos de Taenia solium.
Anlisis: Hb: 11 gr Leucocitos: 20,000 Urea 18
e) La ingestin de huevos de Taenia saginata.
mg% Creatinina 0.8 mg% Hemocultivo:
positivo a las 48 hr. Dando cocos gram + en
Antibiticos
racimo. El microorganismo probable sera:
Aminoglucsidos
a) Estafilococo aureus Espectro de accin
b) Estreptococoviridans
c) Neumococos
d) Pseudonoma EsSalud 2011 (25): Un paciente de 50 aos recibe
e) Clostridium Dificili antibioticoterapia por una infeccin del tracto
urinario aminoglucsidos. Para qu grupo de
Talento a tu servicio! bacterias son ms efectivos estos antibiticos?
www.plus-medica.com
administrador@plus-medica.com a) Anaerobias.
9
b) Gram positivas aerobias.
c) Gram positivas anaerobias.
d) Gram negativas aerobias. 2011
e) Gram negativas anaerobias. 2: C ; 94: C ; 72: D ; 91: C ; 97: A
Metaxnicas 92: C; 23: d; 25: d; 95: d ; 96:C
Enfermedad de Chagas
ETiologa
EsSalud 2011 (95): El agente etiolgico de la

Enfermedad de Chagas se denomina:
a) Triatoma infestans.
b) Pastrongylusherreri.
c) Yerisinapestis.
d) Tripanosoma cruzzi.
e) Tripanosoma gambiense .
ITS
Sfilis
Tratamiento
EsSalud 2011 (96): Es la droga de eleccin en

todas las fases de la sfilis:
a) Tetraciclina.
b) Amoxicilina.
c) Bencilpenicilina.
d) Cefalotina.
e) Doxiciclina.
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10
ANTIBITICOS PLUS MEDIC A
Biodisponibilidad
Nomenclatura
% del total del frmaco administrado que llega
Los antibiticos constituyen un grupo a la circulacin general.
heterogneo de sustancias con diferente
comportamiento farmacocintico y frmaco- Tiempo de vida media
dinmico, que ejercen una accin especfica
sobre alguna estructura o funcin del Tiempo que necesita el organismo
microorganismo. para conseguir que la concentracin
Tienen elevada potencia biolgica actuando a plasmtica disminuya a la mitad.
bajas concentraciones y la toxicidad es
selectiva, con una mnima toxicidad para las
clulas de nuestro organismo.
El objetivo de la antibioticoterapia es controlar y

disminuir el nmero de microorganismos
viables, de modo que el sistema inmunolgico
sea capaz de eliminar la totalidad de los mismos.
Antibitico ideal
Concentracin inhibitoria mnima
Para una chica , su hombre ideal debe (CIM)
tener determinadas caractersticas no
negociables, del mismo modo el anti - Concentracin ms baja de un atb para inhibir el
bitico ideal debe tener caractersticas crecimiento de un inculo standard ( >= 10 5
muy puntuales. UFC )
-Muy activo
-Fcilmente absorbible Al igual que el
-Activo en tejidos o fluidos espantapjaro el
-Bajo grado de toxicidad CIM del antibiti-
co no elimina la
bacteria slo la
espanta(inhibe
su crecimiento)
Concentracin Bactericida mnima (CBM)
Concentracin ms baja de un antibitico para

eliminar el inculo standar en 99.9%.
Clasificacin
Bactericidas: su accin es letal, llevando a la
lisis bacteriana.
Trminos bsicos
11
Manual de INFECTOLOGA ENAM 2015 PLUS MEDIC A
Bacteriostticos: impiden el desarrollo y Las combinaciones de antimicrobianos se

multiplicacin bacteriana sin llegar a destruir las pueden utilizar para tener efecto:
clulas.
Aditivo
BACTERICIDAS BACTERIOSTTICOS Sinrgico (penicilinas ms aminogluc-
sidos)
Penicilinas Tetraciclinas Antagnico (penicilinas ms tetraciclinas)
Cefalosporinas Eritromicina
Aminoglucsidos Sulfonamida
Rifampicina Novobiocina
Polimixinas Cloranfenicol
Mecanismo de accin
Inhibicin de la sntesis de la pared celular
.Penicilinas
.Cefalosporinas
.Cefamicinas
Mecanismo de accin de los antibiticos
.Carbapenems
.Monobactams
Mecanismos de resistencia de
.Glucopptidos:
Vancomicina los antibiticos
Inhibicin de la sntesis de protenas PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS
Produccin de beta-lactamasas (las cules

.Macrlidos
rompen el anillo betalactmico), cambio en las
.Tetraciclinas
protenas de unin a las penicilinas (PBP) y
.Aminoglucsidos
cambio en las porinas.
.Cloranfenicol
.Fusidato
AMINOGLUCSIDOS
Inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos
Formacin de enzimas que inactivan las
drogas va reacciones de conjugacin que
.Quinolonas transfiere acetil, fosforil o grupos adenil.
.Azoles
MACRLIDOS y CLINDAMICINA
Inhibicin de la sntesis de cido flico
Formacin de metiltransferasas que despus
.Sulfonamidas se unen a los sitios de unin de la subunidad
.Trimetropin ribosomal. 50s.
.Pirimetamina
Activa el transporte fuera de las clulas
12
TETRACICLINAS En la ltima fase de la sntesis del peptidpglicano

(Ensamblaje) se produce la transpeptidacin que
Actividad incrementada de sistemas de da lugar al entrecruzamiento de los
transporte que bombea al antibitico fuera de peptidoglicanos lineales. Este proceso se debe a
la clula. la accin de las transpeptidasas ,siendo una de las
ms destacadas la PBP (Protena ligadora de
SULFONAMIDAS penicilina).
Cambio en la sensibilidad a la inhibicin de la Los betalactmicos inhiben la sntesis del

petidoglicano ,al inhibir la 3ra.Fase (Ensamblaje)
enzima blanco incrementando la formacin de
al bloquear las PBP.
PABA; uso de cido flico exgeno.
PENICILINAS
FLUORQUINOLONAS
Son un grupo de antibiticos de origen natural
Cambio en la sensibilidad a la inhibicin de y semisinttico que contienen el ncleo de
enzima blanco, incrementando la actividad de cido 6-aminopenicilnico, que consiste en un
sistemas de transporte que promueve el eflujo anillo betalactmico unido a un anillo
del antibitico. tiazolidnico. Los compuestos de origen
natural son producidos por diferentes especies
CLORANFENICOL de Penicillumspp.
Formacin de acetiltransferasas
inactivantes
LOS INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE

LA PARED CELULAR
BETALACTMICOS
-Penicilinas
-Cefalosporinas
-Monobactams
-Carbapenems
Clasificacin
Su mecanismo de accin es la inhibicin de las Primero aparecieron las PNC naturales,luego
sntesis de la pared bacteriana al inhibir la las antiestafilococo, despus aparecieron las
sntesis del peptodoglicano, a nivel de PCN con el radical amino, el cual fue
transpeptidacin (3 fase) al bloquear a las PBP. reemplazado posteriormente por el radical
carboxi y ste fue cambiado por el radical
ureido.
Penicilinas naturales (G y V).

Penicilinas resistentes a las penicilinasas
estafiloccicas (oxacilina, meticilina,
dicloxacilina).
Aminopenicilinas (ampicilina,
amoxicilina).
Carboxipenicilinas (carbenicilina,
ticarcilina).
Ureidopenicilinas (piperacilina).
13
Espectro antimicrobiano Biodisponibilidad

En la sangre los betalactmicos circulan como
Penicilina G : abarca cocos grampositivos, cocos sustancias libres o unidas a las protenas
gramnegativos (Neisseria meningitidis) y bacilos plasmticas,.
grampositivos, tanto facultativos como
anaerobios, as como espiroquetas y algunos Slo la fraccin libre de la droga es activa y
bacilos gramnegativos anaerobios. capaz de penetrar al espacio extracelular.
Penicilinas antipseudomonas: (carboxi y Los betalactmicos son sustancias poco

ureidopenicilinas) son estables frente a las lipoflicas, su penetracin intracelular es
betalactamasas cromosmicas propias de escasa, no alcanzando casi nunca
Pseudomonas pero no ante la presencia de concentraciones mayores del 25% al 50% de las
betalactamasas plasmdicas. concentraciones plasmticas.
Excrecin
Es renal. Puede ser bloqueada con la
administracin de probenecid, lo que
prolongada la vida media srica.
Los efectos adversos
Por lo general bien tolerado

Diarrea ocasional
Las reacciones alrgicas incluyendo
Absorcin oral anafilaxia (10% de reactividad cruzada con
cefalosporinas)
La penicilina G no se absorbe bien mientras que
la V resiste la inactivacin gstrica y se absorbe Penicilinas antiestafiloccicas (oxacilina)
mucho mejor. La amoxicilina se absorbe mejor
que la ampicilina (95% contra 40%) -ENAM 06- La posesin de cadena lateral acilo impide la
B (6) - Las penicilinas antiestafiloccicas, hidrlisis .
oxacilina y dicloxacilina, son estables al cido
gstrico y se absorben adecuadamente. Efectos adversos
ENAM 06-B (6) : La presencia de alimentos Ictericia colestsica

NO altera la absorcin de una de las siguientes Reacciones alrgicas
penicilinas: Rpta. Amoxicilina
Por lo general menos activa (10-20 veces
La penicilina G benzatnica tiene una absorcin contra benzilpenicilina).
lenta desde su depsito intramuscular. Por tanto
solo es adecuada para el tratamiento de Aminopenicilinas (amplio espectro)
infecciones por grmenes extremadamente
sensibles como Streptococcus pyogenes, y para el Mecanismos: confiere modificacin qumica
tratamiento de la sfilis.
Actividad frente a bacilos gram negativos
Las penicilinas se distribuyen en
muchos compartimentos como Por ejemplo, Haemophilus influenzae y
pulmones, hgado, msculo, hueso y coliformes
placenta. La penetracin en : ojo,
cerebro, LCR y prstata es pobre en Aumento de la actividad contra el
ausencia de inflamacin. enterococo (Streptococo faecalis).
14
Efectos adversos Modificaciones en la posicin 7 del cido 7-

aminocefalospornico estn asociadas con la
-Ampicilina suele causar diarrea alteracin en su actividad antibacteriana y
-Rash frecuente sustituciones en la posicin 3 estn asociadas a
-Reacciones alrgicas alteraciones
La combinacin de amoxicilina ms cido

clavulnico (inhibidor de la penicilinasa) es
activa frente a estafilococos productores de
penicilinasa, E. coli y H. influenzae. El cido
clavulnico es asociado con diarrea e ictericia
Penicilinas antipseudomonas
(piperacilina, azlocilina, ticarcilina,
carbenicilina)
tiles para las infecciones gram-negativos,

especialmente con pseudomonas.
EsSalud 01 (30): : La penicilina acta en las

bacterias a nivel de: Se definen cuatro generaciones de
cefalosporinas.
a) La sntesis de ADN
b) La sntesis de cido flico Las cefalosporinas de primera generacin son
c) La pared celular. muy activas frente a los cocos grampositivos;
d) La membrana celular en lneas generales, la segunda y tercera
e) b y d generaciones han perdido parte de esa
actividad, en beneficio de una mayor actividad
Rpta. C frente a bacilos gramnegativos, con algunas
excepciones.
EsSalud 07(47):: Cul de los siguientes
antibiticos se asocia con mayor frecuencia a
Todas las cefalosporinas son inactivas frente a
reacciones drmicas?
enterococos, estafilococos resistentes a la
A) Quinolonas
meticilina y Listeria monocytogenes.
B)Betalactmicos
C) Cotrimoxazol La mayora de las cefalosporinas son de
D) Eritromicina administracin parenteral, aunque existe un
E) Cloranfenicol nmero creciente de formulaciones para va
oral como la cefalexina, cefradina, cefadroxil,
Rpta. B cefuroxima ,cefdinir y otras. La absorcin
gastrointestinal de estos compuestos es buena.
Se obtienen buenas concentraciones en
CEFALOSPORINAS Y CEFAMICINAS
lquidos biolgicos y suero. No se obtienen
buenas concentraciones intracelulares.
Son productos de origen natural derivados de
productos de la fermentacin del Cephalospo Cefotaxime, ceftriaxona, cefoperazona y
rium acremonium.
cefepime entran en el LCR alcanzando
altas concentraciones.
Contienen un ncleo constitudo por cido 7-
Todas las cefalosporinas, excepto
aminocefalospornico formado por un anillo
cefoperazona (que tiene excrecin biliar),
betalactmico unido a un anillo de dihidrotia-
se excretan primariamente por el rin.
zino.
15
Ceftriaxona tiene la vida media ms larga (8 Ceftabiprol

horas) lo que permite su administracin 1 o 2 Ceftabiprol es una pirrolidinona del grupo de
veces al da. las cefalosporinas que tiene un espectro de
actividad frente a bacterias gram positivas,
Clasificacin gram negativas y organismos anaerobios, con
-Primera generacin : cefradina, cefalexina, una actividad nica frente al staphylococco
cefazolina. meticilin resistente (MRSA) y vacomicin
oActividad equivalente a la ampicilina resistente (VRSA)
oIndicacin:
Profilaxis preoperatoria (cefazolina) Ceftarolina
Cistitis aguda Cefalosporina de 5ta generacin .La ceftarolina
Como alternativa de la penicilina fosamil se degrada en el plasma a ceftarolina . Es
efectivo contra el S. auresu MR
2 generacin: cefuroxima
oEquivalente a la ampicilina ms una mayor ENAM 06-B (5) : Cul de las siguientes series
actividad frente a microorganismos de cefalosporinas corresponde a un
productores de beta-lactamasa. ordenamiento de mayor a menor espectro
oAumento de la actividad contra el antibacteriano?:
Haemophilus. A. Cefpirome, cefaclor, ceftriaxona, cefalotina
B.Cefpirome,ceftriaxona, cefaclor,cefalotina
3 generacin: C. Ceftriaxona, cefaclor, cetalotina, cefpirome
oCeftriaxona: actividad especialmente frente a
D. Ceftriaxona, cefalotina, cefaclor, cefpirome
Haemophilus,Klebsiella y neumococo.
-Es de primera eleccin en pielonefritis aguda , E. Cetalotina, cetaclor, ceftriaxona, cefpirome
NAC con indicacin de hospitalizacin y MEC. Rpta. B
oCeftazidima: actividad contra la Pseudomona
aeruginosa -Essalud 09 (69)- EsSalud 04 (6): Los siguientes son frmacos
-Se utiliza en infeccin intrahospitalaria activos contra pseudomona aeruginosa
oCefdinir (uso oral) excepto:
4 generacin: cefepima y cefpirome. a) Aztrenarn

oMayor actividad frente a cocos grampositivos, b) Cefoperazona
a enterobacterias y Pseudomonas. Indicadas c)Ceftriaxona
en monoterapia de neumona intrahospitalaria d) Piperacilina / Tazobatam
grave y neutropenias febriles e) Imipenen / Cilastatina
Rpta.C
Son agentes antibiticos de amplio espectro
muy potentes y por lo tanto el riesgo de
infecciones oportunistas es alta, por ejemplo, MONOBACTAMS
Candida albicans y C. difficile (colitis
pseudomembranosa) Aztreonam, el nico monobactmico
disponible para uso clnico, posee una
excelente actividad sobre bacterias
gramnegativas aerobias y facultativas.
Existe una Carece de actividad

CEF de 5ta frente a grampo-
Generacin? sitivos y bacterias
anaerobias.
Si , el cefta-
biprol
16
Actividad bactericida
Se extiende a cocos grampositivos incluyendo
Staphylococcus spp. sensibles a meticilina, S.
pneumoniae y otros Streptococcus. Solo
carecen de actividad frente a los estafilococos
resistentes a meticilina, enterococos resistentes
a betalactmicos, algunas especies de
Pseudomonas y Stenotrophomonas malto-
philia.
Es activo sobre la mayora de enterobacterias

Se utiliza para tratar infecciones urinarias y Haemophilus spp. incluyendo las cepas
complicadas o septicemia. productoras de betalactamasas.
Efectos adversos Tiene una muy buena actividad anaerobicida,

con excepcin de Clostridium difficille. En el
-Erupciones alrgicas caso de ertapenem, este no es activo sobre
-Molestias digestivas - Pseudomonas aeruginosa.
Hgado y toxicidad medular
Estos compuestos son de administracin
CARBAPENEMS parenteral y suelen alcanzarse con rapidez
concentraciones plasmticas elevadas. Se
Imipenem ,meropenem , doripenem distribuyen ampliamente.
Qu hara sin ti
Cilastatina!......
Dice que dijo el
Imipenem.
Som una clase nica de betalactmicos que El imipenem sufre inactivacin por las
presentan el mayor espectro de actividad conocido hidroxipeptidasas renales, por ello se
dentro de este grupo de antibiticos. combina con cilastatina (inhibidor de
hidroxipeptidasas) de manera de lograr
concentraciones sricas adecuadas. No se
Imipenem es un verda- requiere para meropenem.
dero caonazo direc-
to a la bacteria. Se utiliza para tratar la sepsis en el con texto
renal intr. abdominal, especialmente
Son una clase nica de betalactmicos que

Imipenem presentan el mayor espectro de actividad
Es el primer carbapenem desarrollado para uso conocido dentro de este grupo de antibiticos.
clnico. Es un derivado semisinttico producido
por el Steptomyces spp. OF: En un paciente con celulitis facial cul es
el antibitico de eleccin?:
Otros compuestos ms modernos son A. Metronidazol
meropenem y ertapenem.
B. Imipenem
C. Clindamicina
17
D. Amoxicilina con inhibidor de betalactamasas Los glicopptidos inhiben la sntesis y el

E. Claritromicina ensamblado del peptidoglicano de la pared
Rpta. B celular mediante la formacin de un complejo
con la porcin D-alanil-D-alanina del
Indicaciones pentapptido precursor.
BLEE (betalactamasas de espectro
extendido producidas por: Adems daa los protoplastos alterando la
-E. coli permeabilidad de la membrana citoplasmtica
-Klebsiella pneumoniae y altera la sntesis de ARN.
-Enterobacterias
Resistentes a : Se une rpida y firmemente a las bacterias y
-Todas las efalosporinas ejerce su efecto bactericida sin un perodo de
-TMP-SMX induccin, slo sobre microorganismos en
-Fluorquinolonas multiplicacin activa.
-Aminoglucsidos
Esquemas Actualmente hay dos drogas en uso clnico:
-Imipenem 500mg IV c/6 h vancomicina y teicoplanina.
0
Los glicopptidos son activos adems sobre
-Meropenem 1g IV c/8 h
Streptococcus, corinebacterias, Bacillus
0
spp.algunos actinomicetales y Clostridium spp.
-Doripenem 500 mg/kg IV c/8h
includo Clostridium difficile.
CID 39:31, 2004
Absorcin: La vancomicina se absorbe poco si
se administra por va oral. No se administra por
GLUCOPEPTIDOS va intramuscular por el intenso dolor que
causa en el sitio de inyeccin.
(VANCOMICINA, TEICOPLANINA)
Distribucin: La vancomicina tiene un gran
Inhibe la glucosidacin o sea la formacin del volumen de distribucin, alcanzando buenos
Peptidoglicano lineal mediante la polimerizacin de niveles en fludos biolgicos como lquido
varias unidades disacardicas del precursor Lip-P-P- pleural, ascitis y sinovial. Tiene una escasa
NAM (pentapptido)-NAG. penetracin intracelular.
Tiene una penetracin variable a nivel del

sistema central, aunque mejora cuando las
meninges estn inflamadas. Sin embargo, no
se recomienda como tratamiento nico para
las meningitis bacterianas. Se puede
administrar en forma intratecal en caso de ser
necesario.
La penetracin sea es similar en ambos

compuestos : Vancomicina y tecopalnian (15%
a 20%).
Los niveles de teicoplanina alcanzados en hueso
son superiores a los de vancomicina.
En las infecciones osteoarticulares que

requieran tratamiento prolongado es
preferible utilizar teicoplanina debido tambin
a su menor toxicidad.
18
Eliminacin: ambos glicopptidos se y Enterococcus resistente a los betalactmicos

eliminan por va renal, por lo que debe o a aminoglucsidos. No cubre anaerobios -
ajustarse la dosis en el caso de insuficiencia Essalud 04 (20)-
renal.
Dosis
Efectos colaterales Dosis
-Paciente severamente enfermos
Sindrome del hombre rojo Dosis de carga: 25-30 mg/Kg IV y luego 15-
La infusin rpida de vancomicina puede 20mg/kg IV c/8-12h (infusin x 1.5 a 2 h)
dar lugar a una reaccin caracterizada por -Paciente no severamente enfermo,
eritema y prurito en cuello y parte alta del con obesidad mrbida y DepCr
tronco, lo que se conoce como el Sindrome >50ml/min
del hombre Rojo. Esto se debe a una 30 mg/Kg IV dividido c/9-12h(infusin x
secrecin exagerada de histamina. ENAM 10- 1.5-2h).
B(96)- -Paciente severamente enfermo, con
obesidad mrbida
Dosis de carga: 25-30 mg/Kg , luego 15-20
mg/kg IV c/8-12h (infusin x 1.5-2h).
Ya est en el
mercado la
Vancomicina
OF: Sindrome de hombre rojo Cul es la en tabletas
causa?
a.Vancomicina Tto de colitis
b.Amikacina pseudomembranosa
c.Clindamicina
d.Estreptomicina 125mg c/6h
e.Rifampicina
Rpta. A TEICOPLANINA
Tiene una estructura similar a la vancomicina y
La nefrotoxidad de la vancomicina ha disminudo un perfil de actividad tambin similar -ENAM 07
debido al uso de preparados ms purificados y a (9)- Marca comercial: Targocid (Lab. Adventis)
la monitorizacin del tratamiento. La Presentacin : Fco-Amp 200 y 400 mg
vancomicina puede producir trombopenia o
neutropenia que desaparece al suspender el Dosis
tratamiento. Dosis
La teicoplanina tiene efectos colaterales Artritis sptica
similares a la vancomicina pero de mucho menor 12 mg/Kg c/24h
frecuencia. Endocarditis por S . aureus
Dosis de carga: 12 mg/kg c/12h
VANCOMICINA Luego 12 mg/kg c/24h
La vancomicina es un antibitico bactericida de
espectro reducido (solo acta sobre bacterias TELAVANCINA
grampositivas), que se obtiene de Glucopptido, derivado semisinttico de la
Streptomyces orientales. vancomicina. Ejerce actividad bactericida
dependiente de la concentracin frente a
Hoy en da es una opcin teraputica
bacterias sensibles Gram positivas, incluyendo
importante contra Staphylococcus meticilino-
Staphylococcus aureus sensible a meticilina y
rresistente de perfil hospitalario (SAMAR),
meticilin-resistentes (SARM).
Staphylococcus coagulasanegativos meticilinorre-
sistentes, Corynebacterium JK (multirresistente)
19
Dosis La unin se realiza mediante la formacin

Dosis de puentes de hidrgeno entre diferentes
10 mg/Kg C/24h (en 1 h) radicales hidroxilo del macrlido y
Si Dep Cr > 50ml/min
determinadas bases del ARNr.
Esto provoca un bloqueo en las reacciones de

transpeptidacin y traslocacin.
INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE
PROTENAS Son efectivos contra organismos gram-
positivos (selectivamente acumulada en
Inhiben la subunidad 50 S comparacin con Gram ne gativos)
-E streptograminas
Rango similar de accin y eficacia a la
L incosamidas penicilina.
M acrlidos
O xazolidinoinas Indicaciones
Como alternativa a la penicilina en caso de

Nemotecnia: En los 50S Fleming descubri
alergia -Essalud 2010 (18) -
a ELMO . el monstruo de los ATB
Actividad contra los organismos que
causa neumona atpica especialmente
legionella, micoplasma y clamidia.
Efectos adversos
Diarrea (receptor de motilina actividad

agonista)
Ictericia colestsica y hepatitis (sobre todo con

el ster estolato) ENAM 10-B(51)-
Puede causar tromboflebitis en la

administracin intravenosa.
Las Estreptograminas Lincosaminas
Inhibidores del citocromo P450, puede
(lincomicina y clindamicina), ,Macrlidos
(eritromicina, claritromicina, azitromicina), y bloquear el metabolismo de la warfarina y
Oxazolidinoinas son antibiticos que comparten algunos anti-histamnicos.
un mecanismo de accin similar pero tienen
La azitromicina tiene menor cobertura de gram-
estructura diferente.
positivos, pero muy eficaz contra la clamidia, la
haemofilus y neisseria.
MACRLIDOSS
Riesgo de prolongacin del intervalo QT
Mecanismo de accin:
ENAM 04-A (47) : El uso de eritromicina
Se unen a la subunidad 50S del ARN puede producir:
ribosmico en forma reversible.
A. Bloqueo AV completo
B. Alargamiento del QT en el ECG
20
C. Bradicardia sinusal D.1990

Aparicin de ondas delta en el ECG
E. Presencia de PR alargado Posteriormente, a principios de la dcada de
1990, los laboratorios Pharmacia-Upjohn
Rpta. B
sintetizaron dos derivados exentos de
toxicidad, con una estructura tricclica,
Clasificacin
denominados eperezolid (PNU-1005929) y
linezolid (PNU-100766).
Los macrlidos se clasifican de acuerdo al
nmero de carbonos: 14 carbonos (eritromicina Mecanismo de accin
y claritromicina), 15 carbonos (azitromicina)
y 16 carbonos (espiramicina).
Las oxazolidinonas inhiben la sntesis proteica
en una diana distinta a la de otros
antimicrobianos.
Se fijan a la subunidad 50S, en un lugar de

fijacin distinto al del cloranfenicol y
lincosaminas, inhibiendo la formacin del
complejo de iniciacin 70S .
No inhibe la formacin del complejo N-

formilmetionina-ARN-T, ni la elongacin, ni la
Eritromicina terminacin de la sntesis proteica.
Indicaciones clnicas
CLINDAMICINA
-Infecciones de piel y tejidos blandos: en
Mecanismo de accin similar
infecciones no complicadas de tejidos blandos
a la eritromicina.
la tasas de curacin es similar a la de la
Tiene buena accin contra
Oxaaciclina (del 97% para S. aureus)
todos los anaerobios.
Buena penetracin en el
-Infecciones complicadas de piel y partes
tejido seo . blandas: tasas de curacin clnica y
Uno de sus efectos adversoss microbiolgica prcticamente idnticas (91%
ms caractersticos es la para S. aureus) a las de la oxacilina.
colitis por Clostridium difficile
-ENAM 08-B (74); ENAM 08-B .Infecciones por microorganismos multi-
(74)- rresistentes: fundamentalmente ERV y SARM,
linezolid ha sido eficaz, con unas tasas de
OXAZOLIDINONAS curacin clnica de aproximadamente el 75% y
de erradicacin bacteriolgica de alrededor del
1987 80%.
El desarrollo de las oxazolidinonas se inici en En infecciones por SARM

1987 por parte de los laboratorios EI du Pont al Linezolid debera considerarse en aquellos
sintetizar dos molculas bicclicas, el DuP-721 y casos que presenten toxicidad (insuficiencia
el DuP-105, que fueron abandonadas por renal) o una respuesta pobre a los
problemas de toxicidad y de farmacocintica glucopptidos y, entre ellas, las infecciones
experimental. por S. aureus con sensibilidad intermedia a los
glucopptidos (GISA).
21
Indicaciones Espectro: Tiene amplio espectro de accin

Enterococo resistente a: para gram positivos y negativos.
-Vancomicina
-Ampicilina Indicaciones actuales :
-Penicilina
-Gentamicina Clamidia
Esquemas Micoplasma
-Linezolid 600mg IV o VO c/12 h x 8 s Vibrio cholerae
0 Borrelia (enfermedad de Lyme y la
-Daptomicina 8-12 mg/kg IV c/d fiebre recurrente)
NEJM 365:892, 2011
S. aureus resistente a:
-Vancomicina
-Todos los betalactmicos( excepto
ceftaroline)
Esquemas
-Daptomicina 6-12 mg/kg IV c/d
0
-Daptomicina 12 mg/kg IV c/d +
-Ceftaroline 600 mg IV c/8h Intolerancia simple gastrointestinal,
AAC 56: 5296, 2012 hepatotoxicidad y pancreatitis.
Piel: eritrodermia y fotosensibilizacin.
Inhiben la subunidad 30 S Decoloracin de los huesos o los dientes (desde
el embarazo a 12 aos de edad)
Pueden elevar la urea en sangre inhibiendo la
-GLICIlciclinas
sntesis de protenas mitocondriales
-AMINO glucsidos Asociados con la hipertensin intracraneal
-TETrA ciclinas benigna
Nemotecnia: Lady GLICI AMINO me AMINOGLUCSIDOS

ds TETA
(Gentamicina, tobramicina,
estreptomicina)
Est definida por la presencia de dos o ms

aminoazcares unidos por enlaces glucosdicos a un
anillo aminociclitol.

TETRACICLINAS
Inhiben la sntesis proteica, unindose de forma

reversible a la subunidad 30 S del ribosoma.
22
Espectro de accin: PLUS MEDIC A : Si se decide indicar amikacina a

un paciente con insuficiencia renal crnica severa
Son activos frente a la mayora de especies de (depuracin de creatinina 20 ml/nin) , cul es
Enterobacteriaceae y Pseudomonadaceae forma menos nefrotxica de administrar este
antibitico?
Los aminoglucsidos generalmente son
activos frente a los estafilococos,pero no A. Reducir la dosis diaria al 50%
deben indicarse como monoterapia.
B. Reducir la dosis diaria al 30%
Los enterococos son moderadamente C. Administrar 200 mg IV c/ 24h
resistentes a la gentamicina y la estreptomicina. D. Administrar 1g IV c/ 5 das
E. Administrar 1 g IV c/ 3 das
Mecanismo de accin: los aminoglucsidos Rpta. C
se unen de forma irreversible a la subunidad Comentario: la administracin de amikacina
30S del ribosoma.
en dosis nica por infusin (en 1 hora) es me-
Interfiere la lectura correcta del cdigo gentico menos nefrotxico que la administracin dividi-
con el consiguiente bloqueo de la sntesis da en 2 dosis.
proteica de la bacteria.
CLORANFENICOL
Puede que el prolongado efecto postantibitico
que presentan los aminoglucsidos refuerce su Mecanismo
capacidad bactericida.
Bacteriosttico inhibidor de la sntesis de
Tiene pobre penetracin en el LCR (a menos protenas, pero bactericida para los
que las meninges inflamadas) patgenos menngeos como Haemophilus
Efectos adversos Ms comnmente se usa tpicamente para la

conjuntivitis
-Nefrotxicos y ototxicos
-Agravamiento de la miastenia, bloqueando la Efectos adversos
transmisin neuromuscular
-Anemia aplsica (raro ~ 1 / 30, 000
Para reducir al mnimo toxicidad dosificaciones).
-Supresin de la mdula dosis-dependiente
-Ajustar la dosis para el peso y depuracin de (inhibe la sntesis de protenas mitocondriales)
creatinina. -Sndrome del nio gris.
-Evitar la administracin con ms frecuencia que
una vez al da. INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE
CIDOS NUCLEICOS
PLUS MEDIC A : Paciente que ingresa con
el diagnstico de intoxicacin por rganos QUINOLONAS
fosforados y neumona aspirativa
indicndosele clindamicina y amikacina Son antibiticos bactericidas Inhiben la actividad
parenteral Cul es el efecto adverso de las topoisomerasas de tipo 2 (girasa) bacterianas
que podra ocurrir? despus de que stas se han unido al ADN.
A. Nefrotoxicidad
La mayora de bacterias contienen 2 clases de
B. Ototoxicidad
topoisomerasas de tipo 2, la girasa y la
C. Paro respiratorio topoisomerasa IV. Ambas son tetrmeros
D.Vrtigo constituidos por 2 tipos de subunidades.
Rpta. C
23
EL ADN bacteriano siendo tan voluminoso d.Macrlidos

como cabe en el interior de la bacteria? e.Glicilciclinas
No es magia, el secreto est en que se Rpta. C
encuentra densamente enrollado sobre s
mismo. Estructura
Qu se requiere para que el ADN pueda La quinolonas son un grupo de antimicrobianos
replicarse y transcribirse? que derivan de una molcula bsica formada por
Se requiere 2 acciones que se realizan gracias una doble estructura de anillo que contiene un
a las topoisomeras de tipo 2. residuo N en la posicin 1.
1.Relajacin o desenrollado de su estructura
superhelicoidal : a cargo de la girasa.
2.Separacin de las molculas hijas que, de
otra manera, quedaran encadenadas: a cargo
de la topoisomerasa IV .
El proceso incluye la ruptura de la doble
cadena de ADN y su sellado posterior.
Quinolonas (inhiben la DNA girasa )
Nemotecnia: QUINa es tan fuerte que

hace GIRAR hasta el DNA de su rival Diferentes sustituciones, incluyendo la inclusin
de residuos de flor, han derivado desde el cido
nalidxico hasta las quinolonas fluoradas.
Mecanismo de accin
Las quinolonas actan inhibiendo la ADN girasa,
-EsSalud 01 (35)- enzima que cataliza el
superenrollamiento del ADN cromosmico, que
asegura una adecuada divisin celular.
Mecanismo de accin de la quinolonas
Essalud 2010 (10) : El mecanismo de accin

de las quinolonas es:
a. Inhibe la sntesis de los peptidoglicanos
b. Inhibe la DNA girasa de los Gram ( -)
c. Inhibe la RNA polimerasa
d. Inhibe la subunidad 30S
e. Inhibe la subunidad 50S
Rpta. B Clasificacin y espectro de actividad:
RM 11-B (100): Antibitico que acta Primera generacin (cido nalidxico y cido
unindose a las pipemdico)
topoisomerasas: Tienen actividad sobre enterobacterias y son
inactivas sobre grampositivos y anaerobios.
a.Cefalosporinas
Alcanzan concentraciones muy bajas en suero,
b.Penicilinas
su distribucin sistmica es baja .
c.Quinolonas
24
Se indican para casos de infecciones urinarias bajas Es importante su actividad sobre Streptococcus
por su buena concentracin urinaria. y especialmente sobre S. pneumoniae.
Segunda generacin (norfloxacina y Adems tienen una muy buena actividad sobre
ciprofloxacina) grmenes atpicos.
Son llamadas fluoradas, ya que incorporan un

tomo de flor y presentan mucha mayor
actividad sobre gramnegativos.
Cuarta generacin (moxifloxacina,

trovafloxacina)
Retienen actividad sobre gramnegativos y

aumentan la actividad sobre grampositivos,
especialmente S. aureus y Enterococcus.
Adems agregan actividad sobre
microorganismos anaerobios.
Espectro de accin
Gramnegativos incluyendo a las Pseudomonas,

N. gonorrhoeae, S. aureus, S. epidermidis, H.
influenzae, H. ducrey, grmenes multirresitentes
a penicilinas y cefalosporinas, micobacterias.
La ciprofloxacina es la quinolona con mejor

actividad sobre Pseudomonas aeruginosa.
Tienen una moderada actividad sobre
grampositivos, son activas sobre grmenes
atpicos y no presentan actividad sobre Mecanismo de accin: las quinolonas
anaerobios. interactan con dos sitios diferentes pero
relacionados, dentro de la clula bacteriana:
Ciprofloxacino es un inhibidor potente del la ADN girasa y la topoisomerasa IV.
citocromo P450 y afecta el metabolismo de la
teofilina y warfarina. La primera es ms sensible a la accin de las
quinolonas en caso de grmenes
En el caso de norfloxacina, las concentraciones en gramnegativos, mientras en grampositivos la
suero y tejidos son bajas, por lo que no se usa en ms sensible es la topoisomerasa IV.
infecciones sistmicas, siendo una buena opcin
en el caso de infecciones urinarias no Cuando interacciona con la ADN girasa, la
complicadas. inhibicin ocurre rpidamente, mientras que
cuando interacciona con la topoisomera IV la
Tercera generacin (levofloxacina, inhibicin ocurre ms lentamente.
gatifloxacina)
Este efecto es debido a la habilidad de las
Retienen la actividad sobre gramnegativos y quinolonas de estabilizar
mejoran la actividad sobre grampositivos. los complejos de ADN y to-
poisomeras II.
25
til contra los organismos gram-negativos (E. coli, INHIBE LAS VAS METABLICAS
Salmonella, Shigella, Neisseria, Pseudo -monas,
Haemophilus y Legionella Inhibidores de la sntesis del cido
TETRAHIDROFLICO
Muerte rpida y sin dolor de las bacterias
Las quinolonas impiden la reparacin del ADN una vez -Sulfonamidas
cortado, lo cual conlleva una serie de respuestas que Trimetropin
determinan la degradacin del genoma y muerte de la
bacteria. SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN
Las dianas
En los bacilos gramnegativos, la diana primaria es la
girasa, mientras que en los cocos grampositivos es la Cotrimoxazol (1:5 de trimetoprima-sulfame-
topoisomerasa IV. toxazol) es el que se indica con ms frecuencia.
Mecanismo
RIFAMICINAS Las sulfamidas y la trimetoprima interfieren en
la sntesis de los cidos nucleicos por un
Las rifamicinas se fijan a la subunidad beta de la mecanismo diferente, inhiben la sntesis del
polimerasa del ARN dependiente del ADN y cido flico , lo cual interfiere con la produccin
bloquean la elongacin de ARNm cuando sta de nucletidos, especialmente de timina.
alcanza 2 o 3 nucletidos.
Las bacterias, los protozoos y Pneumocystis
Rifampicina jirovecii son incapaces de obtener cido flico
Tiene eficacia notable en las infecciones del entorno y han de sintetizarlo.
caracterizadas por la formacin de biopelculas,
como las que asientan sobre biomateriales. Debe Dihidropteroato
combinarse siempre con otro antibitico activo, El dihidropteroato se convierte en cido
dado que administrada en monoterapia dihidroflico y ste, a su vez, en el principio
selecciona con facilidad mutantes resistentes. activo, el cido tetrahidroflico (cido folnico),
por la accin de la reductasa de dihidrofolato,
Rifabutina que es la enzima especficamente inhibida por
Es ms activa que la rifampicina frente a la trimetoprima.
Mycobacterium avium-intracellulare, porque
penetra mejor en la bacteria.
Las sulfamidas son anlogos del cido
paraaminobenzoico y actan como un
Rifapentina
Tiene una vida media prolongada y ha resultado falso sustrato de la sintetasa de
eficaz, administrada una vez por semana, durante la dihidropteroato.
fase de consolidacin del tratamiento de la
tuberculosis en pacientes no infectados por el virus La accin conjunta de sulfamidas y trimetoprin
de la inmunodeficiencia humana con formas en las bacterias sensibles es sinrgica y resulta
pulmonares no cavitadas y cultivo negativo a los 2 en una actividad bactericida.
meses de iniciar el tratamiento.
Las clulas humanas obtienen el cido flico
Rifaximina directamente de la dieta y su reductasa de
Es un derivado no absorbible que ha dihidrofolato es mucho menos sensible a estos
demostrado ser efectivo en el tratamiento de la antibiticos que la de las bacterias o
gastroenteritis causada por grmenes no protozoos.
enteroinvasivos, la encefalopata heptica, los
sndromes de sobrecrecimiento bacteriano del Efectos adversos
intestino delgado y el colon irritable.
Los inhibidores de la reductasa pueden causar
anemia megaloblstica (sobre todo a dosis
altas) ,
26
que puede prevenirse con la administracin de -Anemia macroctica (deficiencia de folato)

cido folnico, sin que se afecte la actividad anti- -Teratogenicidad (deficiencia de folato)
microbiana.
LESIN DIRECTA DE CIDOS
Adems: NUCLEICOS Y PROTENAS
-La intolerancia gastrointestinal NITROIMIDAZOLES (Metronidazol)

-Reacciones alrgicas -
Efectos sobre el SNC (reducir el umbral convulsivo) Son antibacterianos sintticos con actividad
inicialmente antiparasitaria (protozoarios) que se
obtuvo de la azomicina (2-nitroimidazol), de la que
luego de su uso clnico en 1959, se descubrieron
propiedades bactericidas ligadas a
microorganismos anaerobios.
Metronidazol (5-nitro-imidazol), es uno de sus ms

importantes representantes y es considerado uno
de los antibiticos ms valiosos de uso humano.
Mecanismo de accin
Todos los nitroimidazoles actan por medio de la

reduccin del grupo nitro, para formar
compuestos intermedios inestables y txicos.
Durante la sntesis de las bases pricas y
pirimidnicas se requieren grupos metilo, metileno o El proceso de reduccin requiere seis electrones y
formilo. El cido tetrahidroflico es el dador de estos ocurre con potenciales rdox muy bajos, que solo lo
grupos tanto en clulas procariotas (bacterias y tienen las bacterias anaerobias. Esto produce
plasmodios) como eucariotas. metabolitos ( radical nitro) que daan el DNA
Dihidrofolato bacteriano mediante oxidacin y causan muerte
(DHF) sintasa inhibida por celular.
sulfamidas
Dihidrofolato reductasa = inhibida por Indicaciones
trimetoprima
Buena biodisponibilidad - tan buena como la
COTRIMOXAZOL utilizada para el tratamiento de la infeccin por
microorganismos anaerobios, por ejemplo despus
Indicaciones de la ciruga, sepsis intraabdominal, heridas
infectadas, infecciones plvicas, abscesos,
-Tratamiento de la infeccin del tracto urinario o la septicemia anaerobia.
exacerbacin de la bronquitis crnica -
Toxoplasmosis - Tambin se utiliza para:
Pneumocystis jirovecci
- Colitis pseudomembranosa por C. difficile
Efectos adversos ( el metronidazol es de primera eleccin).
- Tricomoniasis
-Malestar y molestias digestivas - - Amibiasis
Reacciones txico cutneas incluyendo a sndro- (Dosis: 750 mg VO c/ 8 horas)
mes Steven-Johnson y Lyell. - Giardiasis
-Hemlisis en pacientes con deficiencia de G-6-P
27
Efectos adversos
Los cocientes Cmx/CMI o ABC/CMI son los
-La intolerancia gastrointestinal parmetros farmacodinmicos que mejor se
-Reacciones alrgicas relacionan con su eficacia.
-Efecto disulfiram-like con el alcohol
-Sabor metlico En el caso de la daptomicina, la administracin
-Neuropata perifrica en la administracin prolon- en una dosis nica diaria se asocia, adems,
gada con menor toxicidad muscular.
Actan en la MEMBRANA EXTERNA Sin embargo, a la dosis mxima recomendada

de bacterias gramnegativas o en la (6 mg/kg/da) puede ser algo menos eficaz que
otros frmacos antiestafiloccicos en
membrana CITOPLASMTICA
pacientes con bacteriemia por S. aureus,
debido aparentemente a su mayor facilidad
LIPOPPTIDOS para seleccionar mutantes resistentes.
Por ltimo la del estribo!

Tienen la capacidad de insertarse en las
membranas lipdicas. Este mecanismo de accin
es completamente distinto al de otros
antibiticos y, por tanto, no hay resistencia
cruzada.
En el captulo de las bacterias vimos lo siguiente:

-Las bacterias grampositivas tienen una cubierta de
peptidoglucano gruesa situada por fuera de la
membrana citoplasmtica.
-Los bacterias gramnegativas tienen una capa ms fina NITROFURANTOINA y
de peptidoglucano, pero disponen adems de una FURAZOLIDONA
membrana exterior de composicin asimtrica. La
lmina interna de esta membrana est constituida por Nitrofurantona y la furazolidona son
fosfolpidos, mientras que la externa contiene un lpido derivados del nitrofurano que parecen actuar
glucosilado especial denominado lipopolisacrido o tanto en la sntesis proteica como en los
endotoxina. mecanismos reparadores del ADN bacteriano.
Daptomicina
Una vez reducidos en el interior de la bacteria,
Es un lipopptido aninico, activo slo frente a
pueden :
bacterias grampositivas, incluidos SAMR , los
-Unirse a protenas ribosmicas y bloquear la
estafilococos resistentes a los glucopptidos y los
enterococos resistentes a la vancomicina. traduccin.
-En su forma no reducida pueden daar el ADN
Mecanismo de accinejercen una accin bactericida
Los lipopptidos bacteriano.
Se debedependiente
a la insercin del antibitico en la
de la concentracin y, por tanto, los cocientes
membrana
Cmx/CMI ocitoplasmtica gracias al
establecimiento
ABC/CMI sonde puentes farmacodinmicos
los parmetros de Ca++ conquelos
mejor se la probable oligomerizacin del
fosfolpidos,
relacionan con su eficacia. En el caso de la daptomicina,
frmaco mediada tambin por el Ca++ y la
la administracin
formacin
en unadedosisbrechas por
nica diaria las cuales
se asocia, la clula
adems, con
pierde K+ y otros
menor elementos
toxicidad muscular. Noesenciales.
obstante, a la dosis
mxima recomendada
Por ltimo
Todo lo anterior, inducen a la muerte celular
rpida. En el ser humano, la daptomicina se une al
surfactante pulmonar, con la consiguiente prdida
Los antimicrobiana.
de su actividad lipopptidos ejercen ccin ricida
dependiente de la concentracin
28
ANTIMICTICOS PLUS MEDIC A
El nmero de agentes disponibles para el ANFOTERICINA

tratamiento de las infecciones por hongos
(micosis) se ha incrementado a travs del Anfotericina A y B producidos por
tiempo, pero son pocos aprobados para uso Streptomyces
clnico. Es importante tener conocimiento
detallado de cada clase de frmaco. Anfotericina A no est en uso clnico
POLIENOS La anfotericina B es un macrlido polinico

anftero (polieno = contiene muchos enlaces
dobles; macrlidos = que contiene un anillo de
La anfotericina B y la nistatina (uso tpico) son
lactona de 12 o ms tomos).
los polienos disponibles en la actualidad.
Es casi insoluble en agua por lo tanto es
Los polienos se unen al ergosterol de la
preparada como una suspensin coloidal de
membrana celular fngica. Este proceso altera
anfotericina B y desoxicolato sdico para
la permeabilidad de la pared celular formando
inyeccin intravenosa. Se han desarrollado
oligodendromes funcionando como poros con la
varias frmulas en los que la anfotericina B se
consiguiente salida de potasio y molculas
envasa en un sistema de entrega de lpidos
intracelulares que causan muerte del hongo.
asociados
29
Farmacocintica Candiduria responde a la irrigacin de la vejiga

con anfotericina B, y se ha demostrado que no
Anfotericina B es pobremente absorbida en el
producen toxicidad sistmica significativa
tracto gastrointestinal (anfotericina B oral es
efectiva slo para los hongos en el lmen). El Para el tratamiento de la enfermedad fngica
medicamento se une ms del 90% a las pro - sistmica, anfotericina B se administra por
tenas del suero. infusin intravenosa lenta en dosis de 0.5 a 1
mg / kg / da.
Aunque es principalmente metabolizado, algo de
anfotericina B se excreta lentamente en la orina
OF: El frmaco de eleccin para el tratamiento de
durante varios das. El tiempo de vida media es
aproximadamente 15 das. la HISTOPLASMOSIS es:
A.Fluconazol
B.Anfotericina B.
La insuficiencia heptica, insuficiencia renal y
C.Itraconzaol
dilisis tienen poco impacto sobre las D.Caspofungin
concentraciones del frmaco, por lo que no E.Ketoconazol
es necesario ajustar la dosis. Rpta. B
Slo 2-3% del medicamento alcanza el Efectos Adversos
lquido cefalorraqudeo, lo que en ocasiones
Toxicidad inmediata
requiere un tratamiento va intratecal para
Son casi universales: fiebre, escalofros,
ciertos tipos de meningitis fngica. espasmos musculares, vmitos, cefalea e
Mecanismo de accin hipotensin. Pueden ser mejorados al disminuir
la velocidad de infusin o la disminucin de la
Altera la permeabilidad de la clula mediante la dosis diaria.
formacin de poros en la membrana celular,
gracias a su caracterstica anfiptica. El poro Toxicidad acumulativa
permite la salida de iones intracelulares y El dao renal es la reaccin txica ms
macromolculas, llevando eventualmente a la importante, puede ser lo suficientemente grave
muerte celular. como para necesitar dilisis.
Anomalas de las pruebas de funcin heptica
Aplicacin clnica se observa ocasionalmente, al igual que anemia
debido a la reduccin de la produccin de
Anfotericina B sigue siendo un agente til
eritropoyetina. Despus de la terapia intratecal
para casi todas las infecciones micticas con anfotericina, se puede desarrollar,
potencialmente mortales. convulsiones y aracnoiditis qumica a menudo
con secuelas neurolgicas graves.
A menudo se utiliza como el rgimen de
induccin inicial con el fin de reducir Existen nuevas preparaciones de anfotericina
rpidamente la carga mictica y luego se liposomal que producen menor toxicidad,
sustituye por uno de los nuevos azoles para el permitiendo la utilizacin de dosis mayores.
tratamiento crnico o la prevencin de la
recada.
ANLOGOS DE PIRIMIDINA
Tambin se puede utilizar para lceras
micticas corneales y la queratitis a travs de FLUCITOCINA
gotas tpicas, as como por inyeccin
subconjuntival directa.
La flucitosina es un anlogo de pirimidina
Artritis por hongos ha sido tratada con la soluble en agua relacionado con el agente
inyeccin local. quimioteraputico fluorouracilo (5-FU). Su
espectro de accin es mucho ms estrecho que
el de anfotericina B.
30
Farmacocintica
Formulacin oral, duracin horas, excrecin La actividad antifngica de los frmacos
renal. azlicos es la reduccin de la sntesis de
ergosterol mediante la inhibicin de enzimas del
Se une pobremente a las protenas, penetra
citocromo P450 de los hongos.
bien en los compartimentos incluyendo lquido
cfalo- raqudeo
La inhibicin de la enzimas del citocromo P450
La dosis en pacientes con buena funcin renal puede provocar interferencias metablicas con
es 100150 mg/kg/d. ciertas hormonas o interacciones con frmacos
metabolizados bajo este sistema.
Mecanismo de Accin Los triazoles tienen una menor interaccin con
La flucitosina es captada por las clulas de el sistema citocromo P-450 humano.
hongos a travs de la enzima permeasa de
citosina. Es convertida intracelularmente Los preparados triazlicos requieren una dosis
primero en 5-FU y luego a 5-monofosfato de carga para lograr concentraciones
fluorodeoxiuridina (FdUMP) y trifosfato plasmticas estacionarias y teraputicas.
fluorouridina (FUTP), que inhiben la sntesis
de ADN y ARN, respectivamente. IMIDAZOLES
Sinrgico con anfotericina
KETOCONAZOL
Efectos adversos
Toxicidad sistmica en husped debido a Farmacocintica : Oral, tpica.
efectos en el DNA y RNA. Mecanismo de accin
Mielosupresin Bloqueo fngico de enzima P450 que interfiere
Aplicacin clnica con la sntesis de ergosterol
Infecciones por Cryptococcus y Es pobremente selectivo, interfiere con la

chromoblastomycosis funcin de P450 de las clulas de los mamferos.
Amplio espectro pero la toxicidad restringe su
uso para terapia tpica
AZOLES
Efectos adversos
Los azoles son compuestos sintticos que Interfiere con la sntesis de hormonas
pueden ser clasificados como imidazoles o esteroideas y el metabolismo del frmaco en la
triazoles en funcin del nmero de tomos de fase I .
nitrgeno.
TRIAZOLES
Los imidazoles son: ketoconazol, miconazol,
clotrimazol, las dos ltimas drogas se utilizan ITRACONAZOL
slo en terapia tpica. Los triazoles son
itraconazol, fluconazol, voriconazol y
Similar a ketoconazol, ms selectivo que
posaconazol. ketoconazol.
31
Farmacocintica
El fluconazol es el azol de eleccin en el
Va oral y endovenoso, duracin 1-2 das tratamiento y la profilaxis secundaria de la
meningitis criptoccica. Fluconazol por va
Pobre entrada al sistema nervioso central. intravenosa ha demostrado ser equivalente a la
Aplicacin clnica anfotericina B en el tratamiento de la
candidemia en pacientes en UCI.
Amplio espectro: Candida, Cryptococcus, blastomy-
El fluconazol es el agente ms utilizado para
cosis, coccidioidomycosis, histoplasmosis
el tratamiento de la candidiasis
Efectos adversos mucocutnea.
Toxicidad baja Actividad contra los hongos dimrficos se limita

a la enfermedad coccidioidea, y, en particular
FLUCONAZOL para la meningitis, donde las altas dosis de
fluconazol a menudo se obvia la necesidad de
Farmacocintica
intratecal anfotericina B.
Fluconazol no muestra actividad frente a
El uso profilctico de fluconazol se ha
Aspergillus y otros hongos filamentosos.
demostrado para reducir las enfermedades
Fluconazol muestra un alto grado de solubili- micticas en receptores de trasplante de
dad en agua y una buena penetracin de mdula sea y pacientes con SIDA, pero la
lquido cefalorraqudeo. A diferencia de ketoco- aparicin de hongos resistentes a fluconazol ha
nazol e itraconazol, su biodisponibilidad oral es expresado su preocupacin por esta indicacin.
alta. Las interacciones farmacolgicas
tambin son menos frecuentes Fluconazole tiene excelente penetracin al SNC,
debido a que el fluconazol tiene usado en meningitis fngica.
el menor efecto de todos los azoles en las
enzimas hepticas microsomales.
EQUINOCANDINAS
Por la poca interaccin de enzimas hepticas y
una mejor tolerancia gastrointestinal, el CASPOFUNGINA
fluconazol tiene la ms amplia ndice
teraputico de los azoles, lo que permite la Farmacocintica.
administracin ms agresiva en una variedad de
infecciones fngicas. Va oral, duracin das.
El medicamento est disponible en
formulaciones orales y por va intravenosa y se Mecanismo de accin
utiliza en dosis de 100-800 mg / d.
Bloquea la enzima -glucano sintasa y previene
Aplicacin clnica la sntesis de la pared celular del hongo Candida
sp, tambin usado en aspergillosis
Fluconazol muestra un alto grado de solubili-
dad en agua y una buena penetracin de lquido
cefalorraqudeo. Por la poca interaccin de Efectos adversos
enzimas hepticas y una mejor tolerancia Menores efectos gastrointestinales, flushing
gastrointestinal, el fluconazol tiene la ms Interacciones: Incrementa los niveles de
amplia ndice teraputico de los azoles, lo que ciclosporina.
permite la administracin ms agresiva en una
variedad de infecciones fngicas. Micafungin, anidulafungin: Micafungin
incrementa niveles de nifedipino, cyclosporine,
El medicamento est disponible en formulaciones sirolimus; anidulafungina es relativamente libre
orales y por va intravenosa y se utiliza en dosis de esta interaccin
de 100-800 mg / d.
32
ALLYLAMINA
TERBINAFINA
Farmacocintica
Va oral, duracin das.
Mecanismo de accin
Reduce ergosterol
Previene la sntesis de la membrana celular fngica
Aplicacin clnica
Infeccin mictica mucocutnea
Efectos adversos
Malestar gastrointestinal, cefalea, hepatotoxicidad.
No se han reportado interacciones
Of: No es antimictico sistmico:
a)Anfotericina B
b) Fluconazol
c) Flucitosina
d) Econazol
e) ketoconazol
33
DENGUE PLUS MEDIC A

En Amrica Latina se han presentado alrededor de
INTRODUCCIN 4 millones de casos durante esta dcada y lo que da
Lugar al incremento del nmero de casos dengue
El dengue, es una enfermedad viral transmitida hemorrgico, que es la forma ms grave de la
por un vector, representa en la actualidad la enfermedad.
mayor problemtica de salud pblica en el mundo.
Afortunadamente, los avances y la oportunidad en
Originalmente contenido al sudeste asitico, el la atencin han evitado altas tasas de mortalidad.
dengue se dispers a otros continentes,
incluyendo Amrica, donde durante los ltimos 40 El Aedes aegyti fue eliminado del Per en 1956,
aos se ha ido extendiendo hacia casi todos los pero reingres en 1984 trayendo consigo al dengue,
lugares con presencia del mosquito vector Aedes cuya manifestacin mxima ocurri en forma
aegypti. explosiva en 1990 al presentarse el dengue clsico,
debido al serotipo 1 del virus dengue, en las
Los cambios demogrficos, como el rpido principales ciudades de nuestra Amazona.
crecimiento urbano y sin planificar, la migracin
rural a reas urbanas y el aumento de la poblacin El 2005 lleg a Lima
en las zonas que carecen de una infraestructura En el Per desde que reingres el dengue en 1990, se
adecuada desempean un papel importante en la encuentra presente en la Amazona y costa norte,
transmisin de enfermedades. incluyendo, a Lima desde el ao 2005.
En areas tropicales, la transmisin se mantiene Durante el ao 2010, se notificaron 18688 casos de

a lo largo de todo el ao y se intensifica al dengue procedentes de 14 departamentos del pas;
comienzo de la estacin lluviosa, debido a que la -62 correspondan a Dengue grave de los cuales 10
humedad alarga el periodo de vida del vector, y fallecieron.
el incremento de la temperatura acorta el
periodo extrnseco de incubacin. Durante el ao anterior, en el Per se ha
identificado la circulacin de los cuatro serotipos
de Dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4).
Existe una muy alta probabilidad de brotes de

Dengue en nuestro pas
Dadas las condiciones actales existentes en el Per,
para la persistencia y extensin de la transmisin
del Dengue debido a varios factores como: el cambio
climtico, el aumento de la poblacin mundial en
reas urbanas de ocurrencia rpida y desorganizada,
la insuficiente provisin de agua potable que obliga a
su almacenamiento en recipientes caseros
habitualmente descubiertos, la inadecuada
recoleccin de residuos y la gran produccin de
recipientes descartables que sirven como criaderos de
mosquitos al igual que los neumticos desechados, y
La mayor velocidad con la que se transportan hoy
de acuerdo a la evaluacin del riesgo potencial
en da las personas, desde y hacia zonas
epidmico, existe una muy alta probabilidad de
endmicas, ha contribuido al aumento de esta
brotes de Dengue en nuestro pas.
enfermedad.
34
La inmunidad es serotipo-especfica por lo

que la infeccin con un serotipo
Definicin determinado confiere inmunidad
permanente contra el mismo (inmunidad
homloga), y slo por unos meses contra el
El dengue es una enfermedad viral aguda,
resto de los serotipos (inmunidad
endmo-epidmica, transmitida por la picadura
heterloga)
de mosquitos hembras del gnero Aedes,
principalmente por Aedes aegypti, vector de la
enfermedad. que constituye actualmente la
arbovirosis ms importante a nivel mundial en
trminos de morbilidad, mortalidad e impacto
econmico.
VIRUS DEL DENGUE
El virus del dengue pertenece a la familia

Flaviviridae y existen cuatro variantes, los
serotipos 1, 2, 3 y 4.
35
Aunque, en teora, una persona podra padecer El Aedes aegypti es el ms hogareo de los
dengue hasta cuatro veces a lo largo de su vida mosquitos , no se aleja ms de 300 m del lugar de
(una por cada serotipo), hasta el momento solo su nacimiento.
se han comprobado hasta tres infecciones en un
mismo individuo. El Aedes aegypti
es muy casero
Cualquier serotipo puede producir formas ms casero que
graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 el muchacho de
y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de la foto.
casos graves y fallecidos. Tiene hbitos
domiciliarios,
por lo que la
TRANSMISIN transmisin es
predominante -
En Amrica solamente ha sido demostrada la mente domstica.
transmisin del dengue a travs de mosquitos
Aedes aegypti que se desarrolla en envases
caseros y en recipientes extradomiciliarios como A qu hora atacan los
se mencion anteriormente. mosquitos para preparar
mi matamosquito?
Pueden picar a cualquier hora del da aunque

generalmente lo hacen en la maana y en horas de
la tarde.
En algunas ocasiones, el Aedes aegypti se alimenta

en los ambientes interiores durante la noche si hay
luces encendidas.
Esto est influenciado por algunos factores

ambientales como la temperatura media entre
Aedes aegypti otros, que modifican la capacidad del vector para el
desarrollo de la infeccin viral y su transmisin.
IDENTIFAC DEL Aedes aegypti Ciclo biolgico del mosquito
Cmo lo identificas? 1.La hembra busca recipientes con agua.

Mirale las patas y vers sus caractersticas 2.Huevos: pone los huevos en la zona
rayas negras y blancas , tambin en dorso. hmeda de la pared del recipiente.
3.Larvas: Cuando los huevos se mojan,
comienzan su desarrollo y luego de 2-3 das
Se puede decir que las se convierten en larvas .
patas del Aedes son muy 4.Pupas: luego de 5 a 10 das en el agua, las
parecidas a las medias larvas pasan al estado de pupas.
del antiguo club peruano 5.Forma adulta;: las pupas finalmente se
Sacachispas o a las transforman en mosquitos adultos.
coquetas medias de la
chica de al lado.
36
Luego de un periodo necesario para el

desarrollo de la infeccin viral en el
mosquito (periodo de incubacin
extrnseco), ste permanecer infectante el
resto de su vida y con capacidad de infectar
a individuos susceptibles. La duracin de
este periodo es variable y, entre otros
factores, depende de la temperatura media
ambiental.
La enfermedad no se transmite de persona a

persona, ni a travs de objetos, ni por va oral,
respiratoria ni sexual.
Aunque es infrecuente ,estn descriptas la

transmisin durante el embarazo y la va
transfusional.
Casos autctonos son aquellos en los
que la transmisin se produjo en el rea, lo Cuadro clnico
que indica la presencia del vector
infectado. La infeccin por dengue puede ser subclnica o
puede causar una enfermedad que puede ir de una
Los casos importados son aquellos en leve a una severa intensidad.
los que el paciente adquiri la enfermedad
en un rea distinta de la que reside o se Perodo de incubacin: 5 a 7 das, (se han
hizo el diagnostico. reportado casos con un perodo de incubacin de 3
hasta 14 das) -RM 10-A (76)-
Forma de transmisin
RM 10-A (76): Cul es el periodo de incubacin
El dengue se transmite por la picadura de un del dengue en el ser humano?
mosquito infectado con el virus que, para a. Ms de un mes
estarlo, debe haber picado previamente a una b. 20 - 30 das
persona infectada en perodo de viremia. c. 3 - 10 das
d. 6 meses
Existen adems algunas evidencias de la e. 24 horas
transmisin del virus dengue entre Rpta. C
generaciones de mosquitos a partir del
Cuadro clnico: luego del PI podrn aparecer las
desarrollo de huevos infectados por
manifestaciones clnicas, sin embargo un porcentaje
transmisin vertical en los vectores
alto de enfermos cursarn asintomticos.
(transmisin transovrica).
Infecciones sintomticas:
Las personas infectadas presentan viremia -Forma leve : slo se manifiestan con un
desde un da antes y hasta cinco o seis das cuadro febril agudo, de duracin limitada (2 a
posteriores a la aparicin de la fiebre. Si 7 das).
durante la viremia el mosquito pica a esta
persona, se infecta.
37
-Formas moderadas ENAM 04-B (87) ; Essalud 05 (87): La fiebre

Adems de la fiebre el paciente presentar un hemorrgica por virus del dengue est asociada a:
gran compromiso general caracterizado por A. Mayor virulencia de unas cepas que otras
malestar general, cefalea, dolor retro ocular, B. Infeccin previa por otra cepa del mismo
dolor muscular y poliartralgias. virus
C. Plaquetas en sangre normales
Exantema (50%) D. Convulsiones tnico clnicas
En el 3er. da desde el inicio de las E. Secuela neurolgica
manifestaciones clnicas en la mitad de los casos Rpta. B
se observa la aparicin de un exantema no
patognomnico. Puede presentarse adems difuncin orgnica:
encefalitis, miocarditis, hepatopata e
insuficiencia renal aguda.
Al inicio de la fiebre, no es posible predecir si el

paciente tendr sntomas y signos leves todo el
tiempo, o si evolucionar a una forma grave de la
enfermedad.
Por lo tanto, el equipo de salud debe

Exantema pruriginoso escarifi -
realizar un seguimiento estricto del
cado asociado a dengue
paciente, y ste junto a su grupo familiar
Tambin puede aparecer en la etapa crtica en deben estar atentos a los signos de alarma,
forma tarda entre el 6 y 9 da que se localiza en controlando a todo paciente con dengue
las palmas de las manos y las plantas de los pies, hasta al menos 48 horas de finalizada la
asociado a un prurito severo. etapa febril.
-Forma grave (dengue grave)

.Hemorrgicas ETAPAS DE EVOLUCIN DEL
.Prdida de plasma debida al aumento de la DENGUE
permeabilidad vascular, (lo que ocasiona
hipovolemia relativa y un aumento del ETAPA FEBRIL
hematocrito). -Duracin: entre 3 a 6 das en nios y 4 a 7 das en
.Colecciones lquidas en cavidades serosas adultos.
(derrame pleural, ascitis y derrame pericrdico),
.Puede presentarse un cuadro de shock. En esta estapa la persona es una fbrica de
virus de dengue el cual circula en el torrente
Generalmente los casos de dengue grave se sanguneo (viremia) , de tal forma que si la
presentan en personas que ya padecieron dengue persona es picada por un mosquito vector , al
por un serotipo (infeccin primaria) y se infectan picar a otra persona estar transmitiendo la
nuevamente (infeccin secundaria) con un enfermedad.
serotipo diferente al que le ocasion el primer
cuadro. -Sntomas : el cuadro clnico es de un proceso
infeccioso general , el paciente presenta fiebre con
escalofros ms los siguientes sntomas:
Sin embargo la infeccin primaria puede dar lugar
.Dolor osteo-muscular (es conocida como la fiebre
a dengue grave, lo que depender de la virulencia
rompe huesos )
de la cepa o inmunodepresin del hospedero.
.Poliartralgias
38
.Cefalea y astenia.
.Exantema, prurito. Los signos de
alarma son:
.Sntomas digestivos: dolor abdominal leve y, a
veces, diarrea. 1. Dolor abdominal intenso y sostenido.
2. Vmitos persistentes.
Algunos pacientes pueden desarrollar 3.Derrame seroso (en peritoneo, pleura o
manifestaciones hemorrgicas leves tales pericardio) detectado por clnica, por
como epistaxis, gingivorragias, petequias, laboratorio (hipoalbuminemia) o por imgenes
prpuras o equimosis, SIN que (ecografa de abdomen o radiografa de trax).
correspondan a un cuadro de dengue 4.Sangrado de mucosas.
grave. 5.Cambio en el estado mental del paciente:
somnolencia o irritabilidad.
Los sangrados ginecolgicos, tanto la 6.Hepatomegalia (> 2 cm).
menorragia como la metrorragia, pueden 7.Si est disponible: incremento brusco del
ser de intensidad variable. hematocrito concomitante con rpida
disminucin del recuento de plaquetas.
-Exmenes auxiliares: es frecuente la presencia
de leucopenia con linfocitosis relativa, Para qu identificar precozmnte los
trombocitopenia e incremento de las signos de alarma?
transaminasas.
Para rehidratar precozmente y adecuadamente
por va EV, con lo cual se previenen el shock.
El perodo durante el cual se produce la cada de

la fiebre y hasta 48 horas despus, es el
momento en el que, con mayor frecuencia, los
enfermos pueden presentar complicaciones; ya
que la extravasacin de plasma se hace ms
intensa y es capaz de conducir al shock por
dengue.
Durante o despus del shock es el momento

cuando se producen con mayor frecuencia las
grandes hemorragias.
A la cada de la fiebre, el enfermo puede mejorar o

empeorar. El empeoramiento es precedido por
uno o ms signos clnicos conocidos como signos
de alarma, ya que anuncian la inminencia del
shock.
Etapas de la evolucin del dengue
39
ETAPA CRTICA
En esta etapa se presenta un aumento de la

permeabilidad capilar lo que da lugar a una
trasudacin de plasma hacia el espacio
intersticial, que puede llevar al shock
hipovolmico.
La trasudacin de lquido origina un

incremento de la fase slida del plasma lo
que determian un aumento del hematocrito .
El aumento del hematocrito es un marcador

bastante confiable de la disminucin del
volumen plasmtico efectivo.
A qu se debe la trombocitopenia?
Cmo evoluciona el shock? Se debe a un fenmeno autoinmune que
-Puede durar algunas horas. consiste en la destruccin de las plaquetas
-Puede ser prolongado o recurrente (ms de 12 debido a la accin de anticuerpos antivirales
24 horas y, excepcionalmente, ms de 48 horas). que por reaccin cruzada atacan a las
plaquetas.
Pueden presentar complicaciones tales como
hemorragias masivas, falla multiorgnica y
coagulacin intravascular diseminada (CID). ETAPA DE RECUPERACIN
Indicador incial del shock Generalmente el paciente evoluciona con franca

Un signo que se avecina la tormenta (shock) es recuperacin pero puede ocurrir un estado de
la disminucin de la presin arterial diferencial a sobrecarga de volumen, adems de un
20mmHg o menos, adems de los signos de sobreinfeccin alguna infeccin bacteriana.
hipoperfusin como sudor,frialdad y taquicardia.
Se recomienda un buen monitoreo de los pacientes

Exmenes de laboratorio
ya que el retardo del diagnstico de la etapa crtica
Aumenta la mortalidad. El hematocrito y el recuento de plaquetas son
marcadores de la evolucin de la enfermedad.
Trombocitopenia
La trombocitopenia que se inicia desde la etapa El aumento del hematocrito mos indica disminucin
febril suele agravarse en la etapa crtica. del volumen plasmtico efectivo y la disminucin
progresiva de las plaquetas nos indica
agravamiento de la enfermedad.
El agravamiento de la
En el plan de trabajo se deben considerar los
trombocitopenia es
exmenes basales bioqumicos y hematolgicos:
un marcador de factores de coagulacin, protenas totales, albmina,
empeoramiento del electrolitos sricos, AGA, urea, creatinina y
dengue. transaminasas.
40
Los estudios por imgenes (radiografa de trax, que no cumplan con los criterios de sndrome de
ecografa) tienen por finalidad detectar en forma shock por dengue (FHD/SCD).
precoz la presencia de lquido a nivel de las
serosas (derrame pleural,pericrdico o ascitis). Nueva clasificacin propuesta por el estudio
DENCO:
La ecocardiografa no solamente puede detectar
la presencia de lquido en el espacio pericrdico Dengue c/s signos de alarma
sino tambin complicaciones como una Otra contribucin del estudio DENCO es la
miocarditis. identificacin de signos de alarma como predictores
de severidad temprana (gravedad) .
Clasificacin del Dengue Es muy importante reconocer los predictores de
severidad temprana para poder indicar el manejo
En las ltimas dcadas se ha ms adecuado (rehidratacin IV) lo que mejorar el
venido utilizando la clasifica-
pronstico.
cin acuada por la OMS a OMS :
-Fiebre del dengue (FD)
Dengue grave- criterios
-Fiebre hemorrgica por dengue
(FHD) con o sin sndrome de shock por dengue
Extravasacin grave de plasma, expresada por la
(SCD).
presencia de shock hipovolmico, y/o por
Cules son los inconvenisntes de la dificultad respiratoria debida al exceso de lquidos
clasificacin anterior? acumulados en el pulmn.
-Es rgida Hemorragias severas.
-Est demasiado condicionada a resultados de La afectacin de rganos: hepatitis grave por
laboratorio. dengue (transaminasas superiores a 1000
-No es inclusiva de enfermos con dengue con otras unidades), encefalitis o afectacin grave de otros
formas de gravedad, tales como la encefalitis, rganos, como la miocarditis.
miocarditis o hepatitis grave.
-No es de mucha utilidad para el manejo clnico de Sensibilidad 95% y especificidad de 97%.
los pacientes con dengue.
Estudio DENCO (Dengue Control)
Este estudio fue auspiciado por la OMS .

Objetivos:
-Mejorar la clasificacin del dengue.
-Identificar los signos de alarma con la finalidad de
mejorar el manejo de casos de dengue.
N de casos: 2.000 casos de dengue

confirmado. EsSalud 05: Marque cuales son los signos de
N de pases: siete pases de dos continentes.
alarma a tener en cuenta en el paciente con
dengue
Conclusiones: A.Hemoconcentracin
-El 18% y hasta el 40% de los casos no podan ser B.Hepatomegalia > 2 cm
categorizados mediante la actual clasificacin. C.Somnolencia
-Ms del 15% de los casos con shock no podan ser
D.Todas son correctas
clasificados como casos graves de dengue, dado
41
B.Paciente de cualquier sexo y edad que resida en

CASO PROBABLE de Dengue rea endmica sin fiebre sin afeccin de vas
areas superiores con anorexia,nauseas y
-FIEBRE de menos de 7 das de evolucin, leucopenia.
sin afeccin de las vas respiratorias superiores C.Paciente de cualquier sexo y edad que resida o
ni otra etiologa definida. haya viajado a rea endmica con rnorrea,
-Vive en, o ha viajado a, un rea con diarrea, vmitos y rash en trax.
transmisin actual de dengue. D.Paciente de cualquier edad y sexo que resida o
haya viajado a un rea endmica que presente
Adems de: fiebre de menos de 7 das de duracin, sin
2 ms de los siguientes signos: afeccin de las vas areas superiores con cefalea
y mioartalgias.
-Anorexia y nuseas Rpta. D
-Erupciones cutneas
-Cefalea y/o dolor retro-ocular CLASIFICACIN de CASO
-Malestar general, mioartralgias PROBABLE de DENGUE
-Leucopenia, trombocitopenia Segn la Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica
-Petequias o prueba de torniquete positivo para la atencin de casos de dengue en el Per
-Diarrea y vmitos (MINSA 2011)
PASO N1: Buscar signos de alarma

Una vez que se tiene un caso sospechoso de dengue
, a continuacin hay que establecer si cursa o no con
signos de alarma.
Dengue SIN signos de alarma,

Dengue CON signos de alarma.
Dengue SIN signos de alarma

(Crupo A)
El manejo es ambulatorio.
SI hay comorbolidades de fondo o de riesgo
social que modifiquen el tratamiento se
debe hospitalizar al paciente.
Prueba del torniquete Las condiciones coexistentes o de riesgo social que

deben ser evaluadas son:
OF: Ante cuales de las siguientes situaciones
Condiciones co-existentes: Embarazo, menores de
Usted sospechara en Dengue?
3 meses, adultos mayores (70 aos y ms),
obesidad, diabetes mellitus, cardiopatas, otras
A.Paciente de cualquier sexo y edad que resida o
condiciones clnicas (hemoglobinopatas, etc.)
haya viajado a rea endmica que presente fiebre
Riesgo social: vivir solo, difcil acceso al hospital,
de 10 das de evolucin con afeccin de vas areas
pobreza extrema, otros.
superiores.
En base a lo anterior el dengue puede clasificarse
de la siguiente manera:
42
Paciente con dengue sin signos de alarma y, SIN CONFIRMACIN DEL DENGUE
condiciones co-existentes.
Paciente con dengue sin signos de alarma y, CON Se considera Caso Confirmado a todo paciente
condiciones co-existentes. sospechoso que tenga un diagnstico confirmatorio
de dengue por laboratorio.
RM 12-B (29): Paciente de 13 aos, 15 das antes
viaj a Piura. Presenta fiebre desde hace 5 dias, Se considera Confirmado tambin por nexo
artralgia, cefalea, dolor retro ocular y erupcin epidemiolgico, segn la situacin epidemiolgica.
cutnea. Cmo se clasifica el caso?
A.Probable dengue con signos de alarma
B.Probable dengue grave Confirmacin del diagnstico de dengue
C.Probable dengue sin signos de alarma Los mtodos dependern de la situacin
D.Dengue confirmado epidemiolgica de la regin, y del momento entre el
E.Dengue descartado inicio de los sntomas y la toma de la muestra:
Rpta. C
En un rea SIN confirmacin de brote de dengue
Dengue CON signos de alarma
Si la muestra es tomada antes de los 5 das de
(Grupo B) iniciados los sntomas:
Se realiza aislamiento del virus y/o deteccin del
Si uno o ms de los signos de alarma que se
genoma viral de muestras de suero y/o tejidos.
mencionaron antes est presente, el paciente
con Dengue se clasifica como dengue con signos
de alarma y es necesario referirlo a un Hospital. Si el resultado es positivo, se confirma el caso
de dengue.
PASO N2: En el Dengue con signos de alarma
Si el resultado es negativo no se descarta el
determinar si es dengue grave o no
diagnstico.
Los pacientes con dengue con signos de alarma
pueden clasificarse en: Se debe solicitar una nueva muestra de suero del
paciente con ms de 5 das de iniciados los
Paciente con dengue con signos de alarma, y sntomas (en lo posible, la segunda muestra debe
Paciente con dengue grave ser tomada aproximadamente 10 a 15 das del
inicio de los sntomas).
Los criterios para determinar si un paciente con
dengue con signos de alarma se clasifica o no como -Si el resultado de la segunda muestra es
dengue grave se presentan en el cuadro a negativo, el caso es negativo.
continuacin: -Si el resultado de la segunda muestra es
positivo, se realiza tambin una prueba de
DENGUE GRAVE Neutralizacin en el suero de la primera
(Grupo C) muestra.
Criterios: Si el resultado de este estudio es negativo, se

Uno o ms de los siguientes hallazgos: confirma la seroconversin y se considera un
Shock hipovolmico por fuga de plasma caso confirmado.
Distres respiratorio por acumulacin de lquidos
Sangrado grave Si la muestra es tomada a partir de los 5 das de
Dao orgnico importante iniciados los sntomas:
43
Se realiza deteccin de anticuerpos IgM de virus de

dengue. Tratamiento del paciente
con Dengue
Si el resultado es negativo, se descarta el
diagnstico de dengue.
Si el resultado es positivo, se pide una segunda
muestra para confirmar mediante prueba de
Neutralizacin. PARA RECORDAR
En un rea CON confirmacin de brote de Manejo segn nivel de complejidad y capacidad

dengue resolutiva:
Caso de Dengue SIN signos de Alarma
En un rea en la que ya se ha confirmado un brote
(GRUPO A)
de dengue, el diagnstico de laboratorio se realiza
Estos pacientes pueden ser manejados en el
para vigilancia y se no se considera para el manejo
de los casos. hogar, si toleran volmenes adecuados de
lquidos por la va oral y han orinado por lo
Slo se debe tomar muestras para el diagnstico menos una vez cada 6 horas, no tienen signos
etiolgico a una pequea proporcin de los casos de alarma y se descarta en ellos la existencia
sospechosos a fin de monitorear la duracin del de co-morbilidad y riesgo social.
brote en el tiempo y vigilar la potencial introduccin
de nuevos serotipos en el rea. Tambin debe Caso de Dengue CON signos de Alarma
realizarse diagnstico etiolgico a todos aquellos (GRUPO B)
casos graves y/o mortales atribuidos al virus Pacientes que deben ser inmediatamente
dengue. hospitalizados, sin embargo el tratamiento
con fluidos por va endovenosa debe iniciarse
Si la muestra es tomada antes de los 5 das de en el lugar en donde se identifican los signos
iniciados los sntomas: de alarma.
Aislamiento del virus y/o deteccin del genoma Caso de Dengue Grave (GRUPO C)
viral de muestras de suero y/o tejidos, para Pacientes que requieren tratamiento de
monitoreo de serotipo y genotipo, no para emergencia y despus de estabilizado el
diagnstico. choque, deben ser referidos a una unidad
especializada de manejo de paciente crtico
Si la muestra es tomada despus de 5 das de (UCI).
iniciados los sntomas:
Deteccin de anticuerpos IgM de virus dengue.
EN PACIENTES CON DENGUE SIN
En este contexto, una muestra nica positiva para SIGNOS DE ALARMA Y, SIN
IgM puede confirmar un caso sospechoso. CONDICIONES CO-EXISTENTES
En pacientes post mortem: Caso de Dengue SIN signos de Alarma

(GRUPO A)
Aislamiento viral y/o deteccin de genoma viral
por PCR en muestras de suero obtenida por -Reposo aislado en cama con aasilamiento del
puncin cardaca, o tejidos. paciente para evitar las picaduras de los
Serologa IgM e IgG (en par de sueros). mosquitos.
Inmunohistoqumica en muestras de tejidos en -Adecuada ingesta de lquidos (1 l ms por da)
formol bufferado. -Paracetamol 0.5-1 g PO c/6 h (mximo 4g)
44
NO INDICAR : -Si contina la mejora reducir a 3-5ml/Kg/da

.AAS ni otros AINES por 2-4 h.
.Antibiticos -Si contina la mejora reducir la dosis a 2-
EVITAR la va intramuscular 3ml/Kg/d por 24-48 h ms e iniciar l ava oral.
-Dar informacin oral y escrita sobre los signos de -Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o
alarma. aumento del Hto manejarlo como Dengue GRAVE.
-Control diario -Si el empeoramiento cursa con disminucin del Hto
-Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 considerar una hemorragia.
horas despus de la remisin de la fiebre. RM 12-B (26): Segn la Gua Tcnica del MINSA
para el manejo del Dengue - grupo B, qu accin
Exmenes de laboratorio sanitaria corresponde?
-Hemograma diario o cada 2 das. A.Manejo ambulatorio
-Tiempo de protrombina (TP) B.Referirlo para manejo hospitalario
-Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada C.Tratamiento de emergencia
( TTPA) D.Tratamiento higinico diettico
E.Administracin de medicacin va IM
Pacientes con dengue SIN signos de alarma CON Rpta. B
condiciones co-existentes o riesgo social
Caso de Dengue Grave (GRUPO C)
El tratamiento de este grupo de pacientes puede
ser hospitalario ya que los pacientes con dengue En los casos en los que el paciente presenta signos
sin signos de alarma que tienen condiciones co- de gravedad, se debe expandir enrgicamente al
existentes (como por ejemplo, embarazo) o que paciente y evaluar estrechamente su evolucin
tienen riesgo social, pueden requerir una atencin controlando:
diferente que, en muchos casos, no es factible Signos vitales,
brindar en el domicilio. Tiempo de llenado capilar,
Hematocrito,
Caso de Dengue CON signos de Alarma Diuresis.
(GRUPO B)
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud
El tratamiento de estos pacientes debe ser ambulatorio, inicie la expansin endovenosa en
siempre hospitalario ya que los signos de alarma los volmenes que se indican a continuacin,
son indicadores indirectos de la existencia de mientras y durante la referencia al hospital.
extravasacin de lquidos.
Siempre se debe obtener Hto antes de expandir al
-Obtener Hto antes de proceder a la paciente (excepto que se encuentre en un servicio de
rehidratacin. salud ambulatorio y no tenga laboratorio).
-En el caso de que el paciente con dengue no En pacientes adultos:
tolere la va oral, se indica hidratacin El primer paso es iniciar una carga con cristaloides,
endovenosa . los que pueden ser solucin salina isotnica al 0.9%
-Administrar solucin salina 10ml/Kg/h por 1 o Rnger Lactato (no Dextrosa), a 20 ml/kg en 15-30
hora. minutos.
-Si persisten los aignos de alarma repetir el Posteriormente se debe evaluar al paciente :
procedimiento 1 0 2 veces ms. Si el paciente mejora, se puede seguir con
-Si hay mejora de los signos de alarma y solucin salina isotnica al 0.9% o Rnger Lactato a
disminucin del Hto. Reducir el goteo a 5-7 10 ml/kg por 1 hora. Si sigue la mejora despus de
ml/Kg/da por 2-4 h. la hora, continuar reduciendo el aporte como en el
dengue con Signos de Alarma.
45
Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se le

debe repetir la carga con solucin salina isotnica PREVENCIN DE DENGUE EN LA
al 0.9% o Rnger Lactato a 20 ml/kg en 15-30 FAMILIA Y LA COMUNIDAD
minutos y reevaluar:
Si el paciente mejora, se debe seguir con Con relacin al control del mosquito y los
cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir como en criaderos
el tratamiento de pacientes con dengue con Signos
de Alarma. El control del vector, una vez notificados los casos
Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se de dengue, est en general a cargo de organismos
debe iniciar el aporte de coloides a 10-20 ml/kg en municipales, provinciales o nacionales.
30-60 minutos y reevaluar: Estos organismos deben realizan tareas de bloqueo
- Si el paciente mejora: cambiar a cristaloides a 10 mediante la aplicacin de larvicidas y la fumigacin
ml/kg en 1 hora y seguir como en el caso de con insecticidas.
tratamiento de pacientes con dengue con Signos
de Alarma. Es muy importante que el equipo de salud:
- Si el paciente no mejora, se debe continuar con
coloides a 10-20 ml/kg en 1 hora ms y reevaluar. Verifique que los responsables de las
Si el paciente no mejora, actividades de control del vector estn realizando
se debe considerar el uso de las tareas correspondientes en el rea en la que
drogas vasoactivas. reside el caso detectado.
Informe y estimule a la poblacin a realizar
actividades que controlen el desarrollo de los
mosquitos.
Se debe brindar informacin a la poblacin sobre

Si el paciente no mejora y el Hto baja, se debe el mosquito y su proliferacin, el modo de
pensar en la presencia de sangrado (casi siempre el transmisin y los mtodos de prevencin.
sangrado es digestivo) y se debe indicar la
transfusin de glbulos rojos, en forma urgente. El Se debe estimular a la poblacin para que adopte
tratamiento de hemorragias severas se har de hbitos y prcticas que reduzcan el riesgo de convivir
acuerdo al criterio clnico. con los mosquitos, como:
-Recoleccin de residuos
En nios con shock se iniciar la expansin con -Manejo adecuado de recipientes con aguas
cristaloides, bolo inicial de 20 ml/kg. estancadas y para que adopte adems conductas de
Si el nio se estabiliza, la prdida es menor al 20%. autocuidado, como el uso de mosquiteros en
puertas y ventanas y el uso de repelentes.
De persistir los signos de shock, repetir bolo de
20 ml/kg.
Si el nio se estabiliza en forma transitoria la
prdida suele ser entre el 20-30% y estos
pacientes requerirn una transfusin con
glbulos rojos desplasmatizados a 10 ml/kg.
Si luego del segundo bolo de cristaloides el nio
persiste en shock, la perdida de volumen es
mayor al 30- 40%, por lo que estos pacientes
requerirn reposicin inmediata de sangre y mayor

cantidad de cristaloides
46
Para aquellas localidades en las que exista escasez

de agua, se debe proporcionar informacin sobre
cmo almacenar agua de manera adecuada: en
recipientes bien tapados, sin orificios por donde
puedan ingresar los mosquitos.
La vigilancia de los Sndromes Febriles
Por la dificultad del diagnstico de dengue, en

zonas de riesgo es de suma importancia hacer
vigilancia de los Sndromes Febriles Inespecficos.
Esta vigilancia permitira identificar los casos de
dengue que han desarrollado las formas menos
graves o no hemorrgicas de la enfermedad.
Aislamiento entomolgico de los pacientes
Informar a la poblacin acerca de la importancia de

evitar que aquellos pacientes enfermos de dengue
sean picados por los mosquitos mientras se
encuentren febriles, para evitar la propagacin de la
enfermedad utilizando barreras como telas
mosquiteras.
ENAM 08-A (28): En zonas endmicas el recojo de

inservibles y la bsqueda activa de aguas
estancadas (botellas, floreros, tanques) se realiza
para detectar la presencia del vector del:
A. Plasmodium vivax
B. Virus del dengue
C. Virus de la hepatitis B
D. Clostridium tetani
E. Vibrion choleare
Rpta. B
47
SINDROME MONONUCLESICO
Introduccin La edad en que se presenta infeccin es
La mononucleosis infecciosa (MI) es un sndrome directamente proporcional a las condiciones
clnico (Sndrome mononuclesico) que en la sanitarias
mayora de los casos la etiologa es el Virus de -En poblaciones de condicin socioeconmica baja:
Epstein-Barr (EBV). es ms frecuente en los primeros aos de la vida.
-En las poblaciones con mejores condiciones de
Se document como entidad nosolgica aislada a sanidad, la infeccin por EBV ocurre en
partir de las observaciones de Sprunt y Evans en adolescentes y adultos jvenes (15-24 aos).
1921, quienes adems del cuadro clnico
describieron la linfocitosis atpica caracterstica de Primer pico: En menores de 5 aos
la enfermedad.
La transmisin se produce
a travs de fmites conta-
Epidemiologa minados con saliva.
El virus de Epstein-Barr
infecta el 90% de la po-
blacin mundial, usual - En los nios el cuadro clnico es atpico y puede
mente su transmisin cursar como una enfermedad exantemtica
es a travs del beso (al
inespecfica.
compartir la saliva).
Segundo pico: En la segunda dcada de la vida
Portador : infeccin persistente asintomtica en
la orofaringe e infeccin latente de por vida en La transmisin se produce por contacto ntimo
linfocitos tipo B. (enfermedad del beso), en condiciones de
hacinamiento.
Puede ser transmitido por contacto sexual (se ha
El cuadro es mucho ms intenso y la
aislado el virus en secreciones genitales.
seroconversin con aparicin de anticuerpos
heterfilos ocurre en las primeras dos semanas.
Te pareces tanto a
l ......!
pero no te preocu-
pes el Ebstein Ampay !
Barr slo infecta El beso es el me-
al ser humano. canismo de trasmi-
sin de la MI
Entre el 30-50 % de los infectados desarrollan

la enfermedad SEROCONVERSIN
La infeccin primaria por EBV ocurre durante la -En lugares con malas condiciones higinicas se
infancia siendo generalmente asintomtica, en la presume que hasta 95% de la poblacin haya
adolescencia se presenta como Mononucleosis seroconvertido en la infancia.
infecciosa.
48
-En los pases desarrollados puede ser positiva en Es conocido que ambos son agentes infecciosos
ms de 50% a la edad de 25 aos ( en mayores de oportunistas en el paciente inmunocom-
35 aos es muy rara). prometido.
La diseminacin por fmites en adultos no es omn Otras causas

por tratarse de un virus muy lbil en fuentes Sndrome agudo de VIH
ambientales. Adenovirus
Virus Herpes Humano 6
La transmisin de persona a persona : Sarampin alemn
-Portadores asintomticos (10-20% de la Hepatitis viral
poblacin) Faringitis por EBHGA
-Portadores transitorios, en quienes la Toxoplasmosis
enfermedad pudo manifestarse o no, y quienes
pueden persistir como tales, produciendo virus Posterior a su replicacin inicial en la faringe, el
activos hasta por 18 meses. EBV infecta a los linfocitos B a travs de su
receptor CD21, distribuyndose en todo el sistema
linforeticular.
Etiologa
El agente etiologico ms frecuente de la MI es el
Cuadro clnico
virus Ebstein Barr .
-Perodo de incubacin: de 30 a 50 das (adultos) y
1Virus Ebstein Barr (EBV) (80-90%) puede disminuir a la mitad del tiempo en los nios
-Gama-herpes virus.
-Tropismo : por el epitelio escamoso de la Manifestaciones clnicas:
orofaringe, el epitelio ductal parotideo, linfocitos La MI es un sndrome clnico caracterizado por la
B y epitelio escamoso cervical uterino. TRIADA (98%):
-La infeccin puede generar linfoma de Burkitt y
carcinomas nasofarngeos. -Faringitis (69-91%)
-Fiebre (63-100%)
-Adenomegalia (93-100%)
La fiebre persiste durante 10-14 das; slo 2% y 1%

de los casos persisten con fiebre a los 2 y 6
meses, respectivamente.
La adenomeaglia es inguinal, axilar y retro-

Virus Ebstein Barr auricular. Linfadenopata cervical se mantiene en
55%, 39% y 29% a 1, 2 y 6 meses despus del
En segundo lugar est el Citomegalovirus. diagnstico.
2Citomegalovirus (CMV) (5-7%) Datos de faringitis persisten en 47% y 21% de los

Puede ser responsable del 7%, el cuadro clnico es casos a 1, 2 y 6 meses,respectivamente.
muy similar al ocasionado por EBV.
49
Exmenes auxiliares
Los tres criterios clsicos de laboratorio para la
confirmacin de mononucleosis infecciosa son:
-Linfocitosis
-Linfocitos atpicos en (10%)
-Prueba de Paul Bunnel (+)
Triada de la MI
La triada clnica se considera como un

sndrome mononuclesico.
Adems de la triada, los pacientes presentan:
-Esplenomegalia entre el 50% -75%

-Hepatomegalia en 72-87.5%.
Con predominio de esplenomegalia en

adolescentes y adultos jvenes sobre la Cuando se asocia linfocitosis > 50% con la
hepatomegalia. presencia de > 10% de linfocitos atpicos la
sensibilidad es de 61% con especificidad (95%) para
La hepatoesplenomegalia remite en la mayora el diagnstico de MI.
de los casos al mes de evolucin.
Hemograma
Otros signos:
-Petequias en el paladar (50 %) Linfocitos atpicos
Las caractersticas morfolgicas de estos linfocitos
Las petequias se observan entre la unin del atpicos son: incremento en el tamao, ncleos
paladar blando y el paladar duro, duran entre grandes con disminucin de la razn
3-4 das. ncleo/citoplasma y apariencia de menor densidad
del ncleo en comparacin con los linfocitos
normales.
Los signos con mayor especificidad, en orden
decreciente, son:
-Esplenomegalia (99%)
-Petequias en paladar (95%)
-Adenopata axilar (91%)
-Adenopata cervical posterior (87%)
-Temperatura corporal 37.5 C (84%)
-Adenopata inguinal (82 %)
Linfocitos atpicos
Son clulas caractersticas de la MI, en su

Petequias en el mayora linfocitos CD8 activados en forma
paladar policlonal.
50
Si bien los linfocitos atpicos son parte de

los hallazgos hematolgicos, pueden Dependiendo de la tcnica de dilucin, ttulos
encontrarse en otras enfermedades como mayores de 1:40 o 1:28 se consideran como
CMV, rubeola, mtoxoplasmosis, hepatitis positivos.
viral, parotiditis y roseola.
Solo el 10-30% de los nios < de 2 aos desarrollan
anticuerpos heterfilos durante la primoinfeccin y
Leucocitosis o leucopenia
-Leucocitos entre 10 y 20 mil/mm3 (40 a 70%). 50-75% de los nios de 2-4 aos desarrollan
anticuerpos heterfilos durante la primoinfeccin.
Ms comn en pacientes menores de 2 aos.
Dado que la infeccin por EBV es perene,
-Leucopenia: menos frecuente. existen diversos sistemas de anticuerpos contra
diferentes antgenos que pueden indicar un
Linfocitosis determinado estadio de la infeccin.
Se presenta en el 80-90% de los pacientes -Los antgenos tempranos (EA) son
producidos en los estados iniciales de la
Es comn encontrarla 50% y los linfocitos infeccin ltica del virus, antes de la sntesis del
atpicos 10%, incrementndose en la segunda y DNA.
tercera semana de la enfermedad, con duracin -Los antgenos tardos son producidos despus
en algunos casos hasta 6 semanas. de la sntesis de DNA e incluyen los antgenos
capsulares (VCA) que son las protenas
Cabe sealar que en su mayora estos linfocitos estructurales de la misma.
en sangre perifrica son linfocitos T CD8 -Durante la infeccin latente solo pocos
maduros con funcin supresora o citotxica, la antgenos son producidos y entre ellos el
mayora de ellos dirigidos contra las clulas B EBNA1.
infectadas por el mismo EBV.
Inmunofluorescencia (IF)
Hay adems una neutropenia absoluta y relativa Se han utilizado diversos formatos para la identifi
en 60-90% de los casos. Puede presentarse identificacin de anticuerpos contra EBV, siendo la
tambin trombocitopenia leve a moderada. ms sensible hasta el momento la
inmunofluorescencia (IF), sin embargo la tcnica de
Prueba de Paul Bunnel ELISA tiene una sensibilidad adecuada para la
mayora de los anticuerpos (90%) y especificidad
Esta prueba detecta anticuerpos no especficos, (95%), lo cual permite una determinacin rpida
denominados heterfilos, que son producidos por para un mayor nmero de muestras.
la activacin policlonal de linfocitos B infectados
y no estn dirigidos contra el EBV, sin embargo La infeccin aguda por EBV es caracterizada por un
reaccionan con antgenos que se encuentran en incremento rpido en los anticuerpos dirigidos
eritrocitos de otras especies animales llevando a contra VCA. La elevacin de IgM es primaria pero
su aglutinacin. generalmente transitoria, detectndose
usualmente por 4 semanas pero puede perdurar
La prueba de Paul-Bunnell determina hasta por 3 meses.
anticuerpos heterfilos a partir de la 2 semana
de la infeccin. La determinacin de IgM-VCA es el ensayo
serolgico ms especfico que por s mismo
El nivel mximo de anticuerpos es detectado por indica una infeccin aguda y es suficiente para
esta tcnica a la 6a semana y niveles bajos hasta confirmar el diagnstico.
un ao posterior a la infeccin primaria.
51
La elevacin de IgG -VCA usualmente es El linfoma de Burkitt es una rara forma

mxima durante el estadio agudo de la de cncer del sistema linfticoasociado a linfocitos
enfermedad, declinando gradualmente en los Bdescrita ms frecuentemente en frica central,
meses siguientes y permaneciendo estable parece estar asociada con la infeccin del virus de
durante el resto de la vida. Epstein Barr.
La ausencia de estos anticuerpos (anti -EBNA)

en presencia de IgM y/o IgG VCA, indican una
infeccin relativamente reciente.
La presencia de anticuerpos indica una infeccin
previa en cualquier momento de la vida.
Complicaciones Cncer de cavum
Hematolgicas (0,5-3% %) Pronstico

-Anemia hemoltica
-Trombocitopenia
El pronstico de la MI es favorable en la mayora de
-Sndrome urmico hemoltico
los casos, incluyendo a los pacientes que presentan
-Ccoagulacin intravascular diseminada
complicaciones leves.
Digestivas
-Hepatitis anictrica (50-80%) Tratamiento
-Hepatitis ictrica (5%)
-Mantener hidratacin adecuada
Neurolgicas (1-5%) -Anti-inflamatorios no esteroideos: Ibuprofen o
-Parlisis del nervio facial paracetamol.
-Neuritis perifrica
-Cerebelitis
Estos medicamentos son eficaces, bien tolerados y
-Neuritis ptica
seguros para el tratamiento de la fiebre y dolor en
nios y adultos.
Las complicaciones agudas y graves con riesgo
de muerte, son poco frecuentes, entre ellas:
Se debe evitar el uso de ASA en nios por el riesgo
-Ruptura esplnica (0.5-1%) de Sndrome de Reye.
-Obstruccin grave de las vas respiratorias
debido a hiperplasia linfoide y edema de -No prescribir antibiticos, especialmente Ampicilina
mucosas (1%) -Sndrome y Amoxicilina, y en general todos los beta-lactmicos.
hemofagoctico desencadenado por EBV
Considerar que los pacientes con MI que reciben
-Sndrome de Guillain-Barr
este tipo de antibiticos se complican con
-Meningoencefalitis
exantema.
-Meningitis asptica
-Mielitis transversa
Aciclovir
El aciclovir es una droga que inhibe la sntesis de
Neoplasias malignas asociadas
DNA viral en forma competitiva, algunos de los virus
del grupo herpes son sensibles y su administracin
-Linfoma de Burkitt limita su cuadro clnico.
-Cncer de CAVUM
-Linfoma B Hodgkin
52
El aciclovir no altera el curso clnico de la La evidencia es insuficiente para recomendar el uso

enfermedad. rutinario de esteroide e inmunoglobulina en forma
aislada en conjunto con antiviral en los casos de
En enfermedad grave, como obstruccin de la va MI.
area la administracin de esteroides y aciclovir
mostro mejora evidente. Sin embargo su uso debe ser individualizado de
acuerdo al riesgo de muerte por complicacin de
La excrecin farngea de partculas virales se MI versus efectos secundarios.
reduce en forma significativa al final de de la
terapia con aciclovir, sin embargo esta excrecin ENAM 03-A ( 5): El diagnstico clnico de
se reinicia y es similar a los grupos comparados a mononucleosis infecciosa por virus Epstein-Barr,
la semana de haber terminado la terapia. incluye fiebre y ...
A. Faringitis, adenomegalia
Aunque la evidencia clnica es pobre, en los B. Artralgias
pacientes con MI grave, que cursen con C. Faringitis, visceromegalia
obstruccin de la va area, evaluar el D. Artralgias, visceromegalia
tratamiento con el uso concomitante de E. Adenomegalia, visceromegalia
aciclovir y esteroides. Rpta. A
Dosis: 10 mg/kg/dosis 3 veces al da o bien 800 mg ENAM 03-A (81) : La infeccin por el virus de
Va Oral, 5 veces al da por 10 das. Epstein Barr se ha asociado a los siguientes
procesos neoplasicos malignos: :
Corticooides A. Linfoma de Hodgkin carcinoma
Sin embargo los cursos cortos (2 semanas) de basocelular
corticoesteroides se han indicado para algunas B. Sarcoma de Kaposi leucemia
complicaciones especficas de MI: C. Linfoma de Burkitt Carcinoma
nasofarngeo
-Obstruccin de va area D. Carcinoma epidermoide - linfoma de
-Trombocitopenia complicada con sangrado, Hodgkin
-Anemia hemoltica autoinmune E. Carcinoma basocelular - leucemia
-Meningitis. Rpta. C
Prednisona 1mg/k/d (mximo 60mg/d) o un

corticosteroide equivalente por 7 das seguido de
un rgimen de disminucin gradual otros 7 das.
Se han publicado casos con trombocitopenia

severa igual o menor a 3000/mm3 asociada a MI,
el uso de corticoesteroides con incremento
paulatino de semanas antes que incremente la
cuenta plaquetaria sobre 30,000/mm3.
Corticoides
Se ha utilizado Inmunoglobulina en casos
refractarios a corticoesteroides y pulsos de
metilprednisolona en estados clnicos con riesgo
de muerte.
53
FIEBRE AMARILLA PLUS MEDIC A
Es una enfermedad infecciosa aguda, febril,

ocasionada por el virus del mismo nombre, un Fue el primer virus en el que se demostr la
Arbovirus, cuyos rganos blanco principales son el transmisin por mosquitos.
sistema fagoctico mononuclear y el hgado.
-Familia Flaviridae
2. Historia -Gnero Flavivirus, del que forman parte los
agentes responsables del dengue y la fiebre
-Carlos Finlay, mdico del Nilo occidental.
cubano, en 1881 pos-
tul la trasmisin de la
FA por mosquitos. La familia Flaviviridae, cuyo prototipo es el
virus de la FA (flavus: amarillo) comprende
unos 80 virus, cuarenta de los cuales
producen enfermedad en humanos, veintids
-Walter Reed norteamericano demostr lo que
haba postulado Finlay en 1900 , adems la son transmitidos por mosquitos, trece por
presencia de un agente filtrable en la sangre de los garrapatas y cinco no tienen vector conocido.
pacientes.
-Mahafy y Bauer lograron en 1927, la transmisin -Serotipo del virus de la FA : slo existe uno.
del virus a macacos y el aislamiento del virus, lo
cual dio origen a la cepa Asibi, utilizada en la Se han identificado cinco genotipos
preparacin de la vacuna contra la FA. diferentes, tres en frica y dos en Suramrica,
-Max Theiler en 1927 y 1931 realiz trabajos de todos los cuales producen el mismo espectro
investigacin que permitieron una estrategia de enfermedad.
vacunal , lo que le permiti ganar el premio Nobel.
-La combinacin de la estrategia vacunal con las
campaas de control del vector dio como resultado 3. Epidemiologa
la eliminacin de la FA en casi todo el mundo, con
excepcin de algunas regiones de frica, La Organizacin Mundial de la Salud calcula que que
Suramrica y el Caribe. se producen en el mundo doscientos mil casos y
-De 1988 a 1991. se produjo la reemergencia de la 30 000 muertes por FA, sobretodo en Africa
enfermedad por un descuido en los programas de subsahariana.
vigilancia y control.
Ciclos de transmisin
3. Etiologa La FA tiene dos ciclos de transmisin diferentes:
-El selvtico y el urbano.
El virus de la FA fue el primer agente filtrable
identificado como causante de enfermedad en los El ciclo selvtico se mantiene de manera enzotica
humanos y el primer Flavivirus aislado y entre los monos infectados y los mosquitos
cultivado. Haemagogus spp. en Amrica y Aedes pp. en frica.
El hombre se infecta al incursionar en este

ciclo, en el que es picado por los mosquitos
infectados.
54
colapso circulatorio.
El ciclo urbano sucede en reas ms pobladas y Se produce trastormos cido-bsicos
generalmente es trasmitido por Aedes aegypti. ,hidroelectrlticos, en el msculo cardaco y en la
funcin cerebral.
Se produce cuando personas o mosquitos
infectados penetran en las reas pobladas, dando Ditesis hemorrgica
origen a la transmisin mosquito-humano- Ocurre disminucin de los factores de los factores de
mosquito. coagulacin dependientes de vitamina K,
El ciclo intermedio acontece en las sabanas debido a la lesin heptica, pero tambin puede
hmedas y semihmedas africanas, durante las ocurrir coagulacin intravascular diseminada (CID)
estaciones lluviosas, con aumento de la densidad y alteracin de la funcin plaquetaria.
de vectores y produccin de ciclos epidmicos y
zoonticos.
5. Manifestaciones clnicas
La urbanizacin de la FA puede ocurrir a partir
tanto del ciclo selvtico como del intermedio. -Perodo de incubacin: de tres a seis das.
A veces puede prolongarse hasta diez.

4. Patognesis
Formas clnicas:
Luego de cumplir su ciclo en la hembra del mosqui -Asintomticas (40-80%)
-to, el virus es inoculado por va intracapilar a un -Formas clnicas leves
individuo susceptible. -Formas fulminantes.
El virus se multiplica en el tejido linftico regional Sintomticas

y Las sintomticas se clasifican como:
desde all el torrente hemolinftico lo lleva a -Leves
diversos sitios como hgado, bazo, riones, mdula -Moderadas
sea, msculo cardaco, msculos esquelticos y, -Graves o malignas
ocasionalmente, cerebro.
Su letalidad vara de 5 a 10%
En el hgado
El hgado es el rgano blanco principal de la Si se tienen en cuenta los casos ictricos, aumenta
agresin viral, donde se presentan tempranamente hasta 20% y llega a 50% cuando se consideran los
cambios citopticos en los hepatocitos. casos graves que requieren hospitalizacin.
En el bazo Formas sintomticas clsicas se dividen en:
En el bazo ocurre necrosis linfoctica en los centros -Infeccin
germinales periarteriolares. -Remisin
En los ganglios linfaticos -Intoxicacin.
En los ganglios linfticos hay necrosis de los
centros germinales y se multiplica ampliamente en
Fase de infeccin
los linfocitos y los monocitos.
Se caracteriza por la aparicin abrupta de fiebre,
malestar general, cefalea, nuseas, vmitos, dolor
En los riones
lumbosacro, mialgias y escalofros.
El dao de los riones se produce tempranamente
por cambios en el flujo sanguneo renal, secundarios
Se presenta altas viremias (de 1000 a 10.000
a hipovolemia, mientras que en forma tarda se debe
partculas virales/ L de sangre) .
a necrosis tubular, ocasionada por el
55
nocasiones se aumentan ms las AST, debido al

-Casos leves : pueden presentarse como con un dao cardaco y musculoesqueltico.
aparente resfriado comn. Pueden presentarse tambin otras complicaciones
-Casos graves: cefalea intensa, fiebre alta, signo de como marritmias cardacas, infecciones del tracto
Faget (bradicardia a pesar de la fiebre), nuseas, gastrointestinal y respiratorio y parotiditis.
vmito persistente y uno de los tres signos
cardinales de la FA : Factores de mal pronstico
OLIGURIA, ICTERICIA Y HEMORRAGIA. -Fiebre alta comienzo de la enfermedad
-Paso rpido al perodo de intoxicacin
Puede haber inyeccin conjuntival y congestin -Aumento de la bilirrubina
facial (mscara amarilla), fotofobia y lengua -CID
saburral, afilada y enrojecida en la mpunta y en los -Hipoglicemia
lados. Esta etapa dura de uno a tres das. -Hiperpotasemia
-Acidosis metablica
Fase de remisin -Necrosis tubular aguda
Se caracteriza por mejora transitoria de los -hipotensin arterial de inicio temprano
sntomas, disminucin de la fiebre y ausencia de -Choque
ictericia.
-Coma
Dura de uno a dos das -Convulsiones
-Hipo de difcil tratamiento y respiracin de Cheyne
Puede pasar inadvertida y en ella puede remitir la Stokes.
enfermedad.
Los pacientes hospitalizados deben ser protegidos
Fase de intoxicacin con mosquiteros durante los primeros cinco das de
Coincide con la desaparicin de la viremia y con la la enfermedad y se deben tener en cuenta las
aparicin de los anticuerpos y se presenta llamadas precauciones estndar.
aproximadamente en 15% de los pacientes
sintomticos. La duracin promedio de la enfermedad es de unos
dieciocho das y la de la hospitalizacin es de dos
Se presenta entre el ntercero y el sexto das de la semanas.
enfermedad.
Perodo de convalescencia
Puede ser moderada o grave y se caracteriza por
Los pacientes que sobreviven entran en un perodo
cefalea global intensa, malestar general, fiebre muy
de convalecencia caracterizado por astenia, adinamia,
alta (39 a 40C), signo de Faget, nuseas, vmito
pero con recuperacin paulatina y total de las
negro, epigastralgia, ictericia, oliguria y ditesis
,funciones orgnicas.
hemorrgica.
En los casos graves ocurre disfuncin orgnica

mltiple (heptica, renal, cardiovascular, 6. Diagnstico
encefalopata y coagulopata), entre el quinto y el
dcimo das de la enfermedad. Caso probable
-Paciente con sndrome febril agudo (menor de siete
En estos casos hay acidosis metablica, hipoglicemia,
das), comienzo sbito, acompaado de ictericia y
hiponatremia, delirio, estupor o coma, convulsiones
o hipotensin refractaria. manifestaciones hemorrgicas, sin importar el
estado vacunal.
Las aminotransferasas de aspartato (AST) y las -Paciente con sndrome febril agudo, residente en o
transferasas de alanina (ALT) se elevan. En proveniente de rea de transmisin viral en los
56
ltimos quince das, no vacunado o con estado de Si el paciente fallece, se recomienda hacer una
vacunacin desconocido. incisin subcostal derecha y extraer un fragmento
de hgado para estudio histopatolgico, buscando
Caso confirmado la presencia de los llamados cuerpos de
-Persona sintomtica u oligosintomtica, con Councilman (inclusiones citoplasmticas acid-
prueba Elisa positiva, sin vacunacin previa. filas).
-Todo caso sospechoso que fallece antes de diez
das, sin pruebas de laboratorio, durante un brote A partir de esta muestra tambin puede intentarse
en el cual se hayan confirmado casos en la regin el cultivo viral.
Diagnstico diferencial Otros mtodos: deteccin de secuencias del

En los casos leves o moderados debe establecerse genoma viral mediante la reaccin en cadena de la
con influenza, dengue clsico, malaria, fiebre polimerasa o deteccin de antgenos virales o
tifoidea y las infecciones de los tractos digestivo, complejos antgenos-IgM de FA mediante anlisis
respiratorio o urinario. inmunoenzimtico.
En los casos graves deben tenerse en cuenta otros

diagnsticos diferenciales, como leptospirosis,
8. Prevencin
malaria, dengue hemorrgico, hepatitis viral, sepsis
con ictericia y las fiebres hemorrgicas Prevencin primaria
suramericanas (producidas por los virus Junn, En las zonas de alto riesgo se basa en el uso de ropas
Machupo y Guanarito). que cubran la mayor parte del cuerpo y de colores
que no atraigan los mosquitos (rojo, verde o azul);
tambin es til el uso de sustancias repelentes y
mosquiteros.
7. Exmenes auxiliares
Son muy importantes las medidas tendientes a
La confirmacin por el laboratorio puede hacerse eliminar los criaderos de las larvas (floreros, llantas,
por alguno de los siguientes mtodos: latas, tiestos) y combatir los insectos adultos.
Aislamiento del virus en la sangre Prevencin secundaria
Se debe realizar en los primeros tres a cuatro das Consiste en la vacunacin.
de la enfermedad, antes de que aparezca la ictericia
Vacunas antiamarlicas
-Deteccin de inmunoglobulina M (IgM) Derivan de la cepa 17D del virus, a su vez generada a
especfica contra el virus, o aumento cudruplo partir de la cepa Asibi y compuesta por virus vivos
o mayor de los ttulos de inmunoglobulina G atenuados mediante pasajes sucesivos en clulas de
(IgG) por mtodos serolgicos. monos y luego en huevos de gallina embrionados.
Los ttulos de IgM aparecen al tercero o cuarto das El producto es termolbil, sensible al alcohol y a
de la enfermedad y permanecen durante dos a otros desinfectantes y se aplica por mva
mcuatro semanas.
subcutnea, en dosis de 0,5 mL.
Los ttulos de IgG aparecen de los siete a los catorce
das, aumentan paulatinamente y luego de alcanzar
Los anticuerpos generados por la vacuna aparecen al
niveles estables persisten por aos
cabo de una a dos semanas, primero como IgM y
luego como IgG.
Hallazgos histolgicos compatibles (muestras
tomadas por viscerotoma heptica)
Los IgG estos persisten durante 35 aos (y para
algunos expertos permanecen de por vida), pero
57
por razones de precaucin epidemiolgica se

aconseja aplicar refuerzos vacunales cada diez 9. Tratamiento
aos si la persona permanece en riesgo de
contraer la enfermedad. No existe tratamiento antiviral. Por tanto, la terapia
es sintomtica, dirigida a la correccin de las
Indicaciones:
complicaciones y al alivio de los sntomas.
-En las personas inmunocompetentes mayores de
nueve meses de edad, residentes en o viajeras a las
zonas de riesgo.
Essalud 2010 (34) : El vector transmisor de la
-Para el control de epidemias y es exigida por
varios pases en los viajeros internacionales y en el fiebre amarilla urbana es
personal militar. A) Anopheles
B) Lutzomyaverrucarum
La vacuna antiamarlica fue la primera vacuna C) Aedes aegypti
atenuada que se aplic en los humanos y desde D) Haemagogusspegazzinil
entonces se han aplicado ms de cuatrocientos E) Triatoma infestans
millones de dosis. Rpta. C
Reacciones locales
Su aplicacin se asocia con reacciones locales leves
y autolimitadas (dolor, enrojecimiento) y algunas
reacciones sistmicas leves que aparecen entre el
quinto y el sptimo das despus de la vacunacin
(fiebre, cefalea, dorsalgia, mialgias).
Se han descrito algunas complicaciones como

hipersensibilidad inmediata (5 a 20 casos/milln de
dosis aplicadas) relacionada con anafilaxia a las
protenas del huevo y encefalitis (0,5 a 4/1000 en
menores de cuatro meses de edad y 1 a 5,8/milln
en mayores de nueve meses de edad), relacionada
con cierta neurovirulencia de la cepa vacunal.
Contraindicaciones
La vacuna est contraindicada en los individuos
inmunodeficientes y en los nios mmenores de
cuatro meses, porque en ellos tiene mayor riesgo
de producir encefalitis.
No se recomienda la vacunacin de las mujeres

gestantes, a menos que exista riesgo inminente de
contagio (en este caso se aplicara a las que tengan
ms de seis meses de gestacin); en las mujeres
que estn lactando se aconseja diferir la
vacunacin, a menos que el riesgo de infeccin sea
inminente.
58
ENFERMEDAD DE CHAGAS PLUS MEDIC A

En las heces encontr unos protozoos flagelados
de alrededor de 20-30 micrones, muy mviles,
1. Definicin que tenan un tremendo parecido al tripanosoma
africano.
La Trypanosomiasis americana o enfermedad
de Chagas es una infeccin parasitaria causada
por el Trypanosoma cruzi , transmitida por in-
sectos hematfagos de la familia Reduviidae
REDUVIIDAE conocidos comnmente, en la re -
gin suroccidental del Per, como chirimachas. Tripanosoma cruzi
2. Historia Seguidamente examin la sangre de todos los

animales domsticos de las casas donde haba
Carlos Chagas fue un mdico encontrado a los insectos infectados.
Brasileo experto en malaria
Despus de examinar a muchos perros final-
que a inicios del siglo XX se
mente encontr el protozoario en la
encontraba haciendo estudios
sangre !de un gato!.
sobre malaria en el estado
brasileo de Minas Gerais .
En cierto momento decidi

estudiar al triatoma infestans
conocido en la zona como
barbeiro porque acostumbra-
ba a esconderse en las grietas
de las paredes de las casas ru-
rales y al amanecer cuando las personas an dor
man les picaban en la cara.
Seguramente Chagas pens que ese insecto
tambin era un vector de la malaria.
Pero lo que encontr al examinar las heces

del insecto fue sorprendente.
En 1909, Chagas examina a una nia llamada

Berenice de dos aos de edad, con fiebre y he -
pato-esplenomegalia clnicamente diagnosticada
de malaria.
59
El hallazgo ,al examinar la sangre de la nia, fue La incidencia de la enfermedad en toda Amrica
realmente sorprendente ,encontr los mismos Latina se ha reducido en ms del 65%. por lo
protozoarios que haba aislado en las heces de los tanto la prevalencia en nios y jvenes ha
triatoma infestans. disminuido y la distribucin de esta infeccin se
Por su parecido con el tripanosoma africano lo localizara en poblacin adulta, quienes se
denomin Tripanosoma cruzi ( cruzi en honor a encontraran en la fase indeterminada o crnica.
su colega y amigo Oswaldo Cruz).
En esta historia Carlos

Chagas hizo las cosas
al revs primero des-
cubri el agente etiol -
gico de una enferme-
dad que no se conoca
y luego descubri la en-
fermedad.
Enfermedad de Chagas en amrica
Enfermedad de Chagas en el Per
Caso de Tahuaman (primer caso diagnosticado en

el Per)
En 1919, el Dr. Escomel describe un caso humano de
Efecto superman Enfermedad de Chagas procedente de Tahuaman
del Departamento de Madre de Dios.
En la investigacin mdica el proceso es inverso.
primero se descubre la enfermedad y luego el Enfermedad de Chagas en el Per precolombi-
agente etiolgico. no
Estudios de momias demuestran lesiones cardiacas
Chagas hizo las cosas al revs. Esto se conoce y digestivas producidas por el Trypanosoma cruzi.
como el Efecto superman . Superman es el
nico hombre que al vestirse hace las cosas al Las evidencias ms antiguas provienen de las
revs ,primero se pone el pantaln y despus el momias de Chinchorro, en Per, con dataciones de
calzoncillo. 9.000 aos, descriptas por Aufderheide y
colaboradores en el 2004
3. Epidemiologa
La enfermedad de Chagas es endmica en muchos

pases de Amrica Latina, se extiende desde
Mxico hasta el sur de Argentina.
En esta regin existen entre 4,8 y 5,4 millones de

personas que muestran cuadros atribuibles a la Existe una momia procedente del Cuzco que fue
Enfermedad de Chagas y 25 millones estn en llevada a Florencia durante la poca colonial, en la
riesgo de adquirirla. cual se encuentran las alteraciones llamadas
megaesfago y megacolon.
60
Asimismo el estudio histolgico del corazn

permite, por microscopa de luz y electrnica 4. Etiologa
corroborar la presencia de nidos de amastigotes.
El agente etiolgico es el Trypanosoma cruzi,
Enfermedad de Chagas en el Per actual. protozoo flagelado de la familia Trypano-
El rea chagsica ms importante y conocida del somatidae, de la superclase Mastigophora y del
Per se encuentra en la Macro Regin Sur (regin orden Kinetoplastida.
sudoccidental).
El microorganismo es alargado, fusiforme y de
La podemos llamar tambin regin del TAMI: aproximadamente 20 micras de longitud; posee
un ncleo grande cerca de la parte central y a lo
largo de su cuerpo tiene una membrana
Tacna ondulante bordeada por un flagelo que se inicia
Arequipa en el cinetoplasto y que sale del parsito.
Moquegua Estados:
Ica -
Tripomastigote
-Forma: alargada
Sobretodo en reas rurales . Las viviendas de -Ncleo: central
adobe tienen grietas donde se esconde el triatoma -Quinetoplasto: organelo muy prominente en su
infestans. extremidad posterior del cual emerge un flagelo
que bordea una membrana ondulante hasta su
salida por la extremidad anterior.
-Tamao: de 20 micrones
-Forma: de una C o S.
Esta forma es muy mvil y en preparaciones en

fresco, de sangre de animales o humanos, el
Arequipa es el departamento que presenta el ma- desplazamiento del parsito se detecta por el
yor porcentaje de poblacin en riesgo de adqui - movimiento de los glbulos rojos.
rir esta infeccin.
Estudios realizados en el valle de Vtor han

reportado ndices epidemiolgicos que evidencian
la presencia de Enfermedad de Chagas en esta
zona.
Tripomastigote
ENAM 06-B (5) : La enfermedad metaxnica de
alta prevalencia en la regin sudoccidental del El trypomastigote se encuentra en la sangre
Per es: perifrica del hombre o de los animales infectados y
en las heces del insecto vector, considerndosele la
A. Leishmaniosis
forma infectante.
B. Paludismo
C. Enfermedad de Carrin
El trypomastigote no se reproduce y permanece
D. Dengue
viable en la sangre de donantes infectados, an
E. Enfermedad de Chagas
conservada a temperatura de refrigeracin.
Rpta. E
61
Epimastigote VECTOR:
Es similar al trypomastigote, del cual se diferencia Esta enfermedad es transmitida por unas 120
porque es ms largo y el quinetoplasto est especies de Triatominos .
siempre cerca al ncleo.
Son hempteros, estrictamente hematfagos de
El flagelo bordea la membrana ondulante y la familia Reduiviridae, subfamilia triatominae y
emerge por la extremidad anterior. El gneros rhodnius, triatoma y panstrongylus,
epimastigote se encuentra en el intestino del conocidos en nuestro pas como chirimacha.
vector, donde se reproduce por divisin binaria y
tambin es la forma predominante en el cultivo Triatoma infestans
del parsito. Son los triatominos ms comunes. Es el principal
vector desde la lnea ecuatorial hacia el Sur, y
Es ms alargado y el nucleoplasto est en el Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata al norte de
mismo extremo del flagelo. la lnea ecuatorial.
Epimastigote
-Tamao : de los adultos vara entre1,5 y 2 cm de
Amastigote
longitud y el color es variable segn las especies.
Es una clula redonda, muy pequea, de 2-4
micrones de dimetro, presenta ncleo y
La cabeza es alargada y termina en una probscide
quinetoplasto, no presenta flagelo visible, es
intracelular y se reproduce por divisin binaria. recta que durante el reposo se dobla en ngulo
agudo contra la parte ventral del cuerpo, que se
Los nidos de amastigotes contienen gran nmero extiende en el momento dela picadura.
de parsitos en los tejidos lesionados, lo que
facilita su identificacin. -Trax : es quiinoso y su segmento anterior o
pronoto tiene forma de escudo.
PARA RECORDAR:
Las alas son dobles y se mantienen dobladas sobre
el dorso y pocas especies no tienen alas; en general
los triatominos son ms caminadores que
voladores.
-Reproduccin: mediante huevos y hacen una

metamorfosis incompleta pasando por cinco
estados antes de llegar a adulto..
El ciclo evolutivo completo vara con las

especies y por lo general dura entre 84 y 134
das.
Si se cuenta a partir del huevo, la vida oscila
entre 300 a 350 das.
Una hembra puede poner entre 1.200 y 1.400
huevos.
62
La sangre es indispensable para los insectos El triatoma infestans es muy glotn

hematfagos para producir la ecdisona u
hormona de la metamorfosis. El triatoma infestans al
La picadura es indolora y se efecta momento de alimentarse
principalmente en la noche. (picar) defeca, pues debe
desocupar el intestino
para poder acumular la
mayor cantidad de sangre
posible .
La puerta de entrada se genera al momento

de rascarse.
4 El hombre o animal .picado., se rasca el sitio de

Triatoma infestans la picadura y provoca excoriaciones en la piel,
estas estas lesiones permiten el ingreso del
5. Ciclo biolgico trypomastigote al tejido celular subcutneo,
donde se introduce en las clulas y transforma
en amastigote en el interior de las mismas y all
1 El insecto vector al tomar sangre, ingiere los se reproducen.
Trypomastigotes.
2 Los tripomastigotes se transforman en el 5 Los Amastigotes forman nidos en el TCSC y se
estmago del insecto en epimastigotes, que pasan transforman en Tripomastigotes que pasan a la
al intestino, donde se reproducen por divisin sangre.
binaria y en la porcin final del mismo se
transforman en trypomastigotes que reciben el
nombre de trypomastigotes metacclicos.
3 Los tripomastigotes metacclicos encuentran en
las heces del insecto, siendo las formas
infectantes para el hombre y los reservorios.
6 Los trypomastigotes, pasan a la sangre, a

travs de la cual alcanzan a los tejidos de
diferentes rganos, siendo los ms afectados
corazn y plexos nerviosos intramurales del tubo
digestivo, entre otros;
63
Signo de Romaa
Posteriormente, se encuentran parsitos

intracelulares en otros ganglios linfticos y
rganos como bazo, mdula sea, corazn, tubo
digestivo, suprarrenales, cerebro, ocasional-
mente ovarios, testculos y tiroides.
Sistema reticuloendotelial
Los histiocitos fijos, clulas musculares, clulas
En los tejidos ocurre nuevamente la adiposas, clulas gliales y en general las clulas
transformacin del tripomastigote en del sistema reticuloendotelial sufren des-
amastigote en el interior de las clulas, truccin debido al crecimiento y multipli-
posteriormente, este intercambio de formas de cacin de los parsitos.
amastigote intracelular y de trypomastigote
sanguneo, caracteriza la evolucin del
parsito en el interior del organismo del
hombre y reservorios .
6. Patogenia y cuadro clnico

FASE AGUDA
Chagoma
La lesin inflamatoria localizada en la puerta de Cuadro clnico
entrada, es visible como un chancro de
inoculacin y se conoce con el nombre de -Perodo de incubacin: 4 y 12 das.
chagoma
Formas clnicas:
- Proceso infecciosos general: fiebre, hepato-

esplenomegalia, mialgias y disnea.
- Sntomas inespecficos leves (ms frecuente)
- Miocarditis (10%): trastornos de la conduccin
Chagoma de inoculacin
La fase aguda es muy rara en los adultos y
La inflamacin se extiende a los ganglios
regionales, se bloquean los canales linfticos y se en el 70% de los casos, o ms, afecta a los
produce edema local. Cuando compromete el nios menores de 10 aos.
prpado se conoce como el signo de Romaa.
64
ENAM 06-B (11) : Adolescente de 12 aos de Los nidos de parsitos generan un infiltrado
edad, procedente de un valle costero de la regin mononuclear que favorece la liberacin de ant-
suroccidental del Per. Presenta al examen: edema genos y sustancias txicas que causan edema
bipalpebral unilateral, adenopata preauricular, intersticial.
hiperemia de la conjuntiva y dacriocistitis. Cul es
el diagnstico ms probable?: Tambin se producen autoanticuerpos contra el
A. Loxocelismo endocardio, los vasos sanguneos y el intersticio del
B. Enfermedad de Chagas crnica msculo estriado.
C. Enfermedad de Chagas aguda
D. Latrodectismo La inflamacin alcanza el subendocardio, el
E. Escorpionismo tejido adiposo del epicardio y los ganglios ner-
Rpta. C viosos. A nivel del tejido de conduccin tambin se
pueden encontrar nidos de parsitos, edema e
Mortalidad infiltrado. Existe adems fibrosis e infiltrado, con
El ndice de mortalidad en la fase aguda no es alto, predominio de clulas mononucleadas.
es aproximadamente cerca del 10%. Las muertes
ocurren principalmente por miocarditis, El sistema de conduccin del corazn, principal-
meningoencefalitis y otras complicaciones como mente la rama derecha del haz de His, tambin se
bronbronconeumona . encuentra alterado, con fibrosis e infiltrado
linfocitario, del mismo.
FASE CRNICA
Indeterminada
Despus de la fase aguda ocurre una respuesta
inmune que provoca disminucin de la
parasitemia y mantiene la infeccin en algunos
focos selectivos.
Este perodo va desde el final de la fase aguda

hasta la aparicin de los primeros sntomas de la
fase crnica. Es llamado latente o indeterminado
con una duracin media de 10 aos.
En esta fase el paciente es asintomtico a pesar

de las alteraciones que se presentan en los plexos
parasimpticos del corazn y del tubo digestivo.
Hay poca parasitemia y parsitos en tejidos.

Fase crnica de la enfermedad de Chagas
CRNICA propiamente dicha
Las lesiones y sus manifestaciones guardan
Se caracteriza por una reducida parasitemia y
estrecha relacin con la duracin de la infeccin;
lesiones tpicas en corazn y tubo digestivo.
generalmente adoptan la forma de una insuficiencia
Durante sta la patologa ms importante es la
cardaca y de arritmias.
cardiopata chagsica.
Megaesfago
Cardiopata chagsica
En el megaesfago se distinguen hasta 4 etapas en
Inicialmente hay compromiso de las cavidades
la evolucin del mismo, de acuerdo con la
derechas con miocarditis y desintegracin de las
alteracin funcional del esfago, etapas detectables
fibras miocrdicas.
por el estudio de la funcin, mediante radiografas
con sustancia opaca.
65
Megacolon
En el megacolon se reconoce dos etapas: una
primera etapa con aumento de volumen de la
vscera y una segunda con dolicomegacolon,
donde al aumento de volumen de la vscera, se
aade la elongacin de la misma.
INMUNOLOGA
Parasitemia y respuesta inmune tipo I
Al iniciarse la infeccin puede existir parasitemia
notoria y respuesta inmune de predominio tipo I,
que dura varias semanas; luego decrece la para -
sitemia y se mantiene la respuesta inmune.
La poblacin predominante de clulas

inflamatorias en el tejido cardaco de pacientes
crnicos, es la de los linfocitos T CD8+ (relacin 1:3 Xenodiagnstico
con respecto a los linfocitos T CD4). Este mtodo consiste en utilizar al vector libre de
infeccin, para que luego de picar a la persona
Por su parte, hay evidencias de las citoquinas sospechosa de infeccin, esperar, en caso de
dominantes in situ, tanto en la fase aguda, como positividad, que el parsito se reproduzca en el
durante la fase crnica de la miocarditis intestino del vector, de manera que al examinar las
producidas contra el Trypanosoma cruzi y que heces del mismo ,luego de un mes ,se puede
contribuyen al intenso reclutamiento de clulas T demostrar la presencia del parsito.
activadas, CD8+ que son: el factor de necrosis
tumoral alfa, el interfern gamma y las
quimosinas inducidas por el interfern gamma.
Las quimiokinas afectan muchos otros fenmenos

inmunolgicos y juegan un papel importante en la
regulacin inmune, mediando la activacin
Xenodiagnstico
leucocitaria, la coestimulacin y la diferenciacin
durante las respuestas inmunes innata o El procedimiento para el xenodiagnstico utiliza una caja
adaptativa. donde se colocan 10 ninfas del vector de 3ro a 4to.
estado de desarrollo. La caja se sujeta con una ligadura
7. Diagnstico al brazo de la persona y se espera de 20 a 30 minutos, lo
cual es suficiente para que el vector se alimente. Es a
partir del mes que se comienza a examinar las heces de
La mejor prueba diagnstica para las 3 fases es la las ninfas colocadas,
PCR (Reaccin en cadena de polimerasa).
PCR
El diagnstico de la fase crnica es La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) que
eminentemente serolgico. permite la ampliacin del ADN o ARN (cido
desoxirribonucleico, o ribonucleico) involucrados en
La fase congnita se diagnostica con la la reproduccin del parsito.
deteccin de Ig M.
Es til en los casos de infeccin crnica en que hay
En la fase aguda la serologa recin es (+) a escasa parasitemia.
partir de la 3 semana.
66
Al amplificar el poco material de cido Imgenes

nucleico del parsito que haya en sangre,
puede hibridizarse con sebadores o primers Cardiopata chagsica: aumento de la silueta
apropiados e indicarnos la presencia del cardiaca por dilatacin del corazn
parsito.
Tambin nos indica la raza, y cepa de que se

trata.
Este mtodo es til en la confirmacin de los

casos crnicos o en portadores.
Electrocardiograma
En la enfermedad de Chagas se puede encontrar Megaesfago : dilatacin del esfago semejante a
un bloqueo de rama derecha del haz de Hiss. acalasia
BLOQUEO DE RAMA DERECHA
WILLIAM MARLOW
es izquierdo es derecho
8. Tratamiento
V1 V2 V3 V4 V5 V6 Benznidazol
M A R L O W Derivado nitroimidazol
Dosis: 5 mg/Kg/da/ 2 veces diarias
X 30-60 das
Criterios: Efectos secundarios: gastrointestinales,
Patrn M en V1 - V2 (rSR) neuropata perifrica, rush,granulocitopenia.
Patrn W en V5 - V6 (S ancha o mellada)
es bloqueo de rama derecha
67
Nifurtimox Rpta. D
Derivado nitrofuran
Dosis: 15 mg/Kg /da divididos c/8 h en 2-3
meses.
Efectos secundarios: Dolor abdominal, nuseas,
vmitos, anorexia, prdida de peso. Inquietud,
insomnio, mioclonias, , parestesias y convulsiones.
Curacin
La negatividad serolgica se considera como
marcador de curacin.
El tiempo necesario para la negativizacin varia

en funcin de la fase de la enfermedad:
-Infeccin congnita: 1 ao
-Infeccin aguda: 3-5 aos
-Infeccin crnica: 5-20 aos
Estrategias
Prevencin primaria
-Deteccin de la infeccin pot T. cruzi en las
mujeres en edad frtil, previo al embarazo
-Tratamiento de los casos positivos.
Inconvenientes::
-Baja cobertura
-Dificultad para asegurar una curacin
Prevencin secundaria
-Deteccin de la infeccin por T. cruzi en las
madres en el seguimiento del embarazo / ingreso
para el parto.
-Seguimiento del recin nacido de madre positiva y
deteccin precoz de la posible infeccin congnita.
-Tratamiento con Benznidazol lo antes posible ,
en el primer ao de vida.
Ventajas
-Cobertura casi total en las mujeres embarazadas.
-Seguimiento del recin nacido.
-Permite detectar otros colectivos de riesgo
EsSalud 2011 (95): El agente etiolgico de la

Enfermedad de Chagas se denomina:
a) Triatoma infestans.
b) Pastrongylusherreri.
c) Yerisinapestis.
d) Tripanosoma cruzzi.
e) Tripanosoma gambiense .
68
BARTONELOSIS PLUS MEDIC A

B. elizabethae produce endocarditis infecciosa. El
DEFINICIN reservorio y su vector son desconocidos, sin
Bartonelosis es una enfermedad infecciosa embargo recientemente se ha logrado aislar B.
producida por la bacteria del gnero Bartonella. elizabethae de Rattus norvergicus en Louisiana y
Maryland en USA35 y en especies Rattus en el
Las especies del gnero Bartonella causan valle de Huayllacayan, Ancash, Per.
enfermedades tales como la Enfermedad
de Carrin, Fiebre de las Trincheras y Tabla N 1 Bartonellas patgenas para
Enfermedad por Araazo de Gato , as el hombre, sus vectores y
como otras enfermedades tales como la enfermedades que producen
Angiomatosis Bacilar, Peliosis Heptica,
Bacteremia Crnica, Endocarditis,
Linfadenopata Crnica y Enfermedades
Neurolgicas.
MICROBIOLOGA
El gnero Bartonella y la clasificacin

taxonmica de B. bacilliformis
Actualmente el gnero Bartonella contiene 14
especies (tabla N 1), de los cuales 7 han sido
reportado en los ltimos 5 aos y siete son
patgenas para el humano y producen diversas
enfermedades y sindromes (tabla N 2), ellas son
B. bacilliformis, B. quintana, B. vinsonii, B.
elizabethae, B. henselae, B. clarridgeiae y B.
grahamii; las otras siete especies han sido
aisladas slo en mamferos pequeos y
aparentemente no producen enfermedad en el Caractersticas Microbiolgicas de la
hombre, aunque no se descarta que en el futuro Bartonella Bacilliformis
se reporten stas u otras nuevas especies como
patgenas para el hombre. Bartonella bacilliformis fue descrita en
1909 por Alberto Barton.
Tabla N 1 Especies y subespecies de
Bartonella
Es un bacilo gram negativo, pleomrfico,

intracelular.
-Tamao: de 0.2-0.5 por 1-2um.
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-Aaerbico, no fermentativo Existen zonas endmicas en Ancash, Cusco,

-Unipolar con 2 a 16 flagelos que le confiere alta Cajamarca, Amazonas, Lima, Piura, La Libertad,
movilidad. Huancavelica, Hunuco, Ayacucho y Junn.
-Se tie de color rojo con Giemsa Durante el Fenmeno el Nio de los aos 1997-
1998, se produjeron cambios climatolgicos que
-Puede ser cultivada sobre medios slidos a partir incrementaron la densidad del vector en varios
de muestras de sangre, biopsias de lesiones erupti- valles interandinos y se presentaron rebrotes
vas o ndulos subcutneos. despus de muchos aos en los valles de Caete-
-Crece lentamente en medios enriquecidos con Yauyos en Lima, Pataz en Trujillo, Quillabamba
sangre y aminocidos esenciales, como el de en Cusco y en zonas donde no haba reportes
Seneckii o agar Columbia,la temperatura ptima de anteriores de enfermedad como el Valle del
crecimiento es 28C. Urubamba en el Cusco.
-Es una bacteria no reactiva en test bioqumicos
usados para identificacin de bacterias.No utiliza Lambayeque
los carbohidratos. Es una bacteria intracelular de El ao 2002 se present otro brote, en una zona no
las clulas endoteliales y eritrocitos. endmica, en la localidad de Caaris, departamento
de Lambayeque.
EPIDEMIOLOGA
La Bartonella bacilliformis, es transmitida por la Madre de Dios
picadura de mosquitos del gnero Lutzomyia. Durante el 2004 se han presentado casos no
Lutzomyia es ms peque- autctonos en Madre de Dios.
a que otros mosquitos,
midiendo de 2 a 4 mm. Huarochiri
Como todos los dpteros, Entre marzo y abril del 2005, se present un brote
tienen un solo par de alas, despus de muchos aos en Huarochir Lima
que son ovaladas, en for - Este; y recientemente en setiembre de 2006 se
ma de V y densamente cu- present un caso fatal en una persona que visit la
biertas por pelos. cuenca de Santa Eulalia.
-Essalud 08-
La Enfermedad de Carrin o Bartonelosis
La bartonelosis ha sido humana actualmente es considerada como
reportada en Per, una enfermedad re-emergente en el Per.
Ecuador y Colombia.
En el Per, la enfermedad CARACTERSTICAS
es endmica a una altitud Rango de hospederos: Humanos.
entre los 500 y 3200 Modo de transmisin: Por la picadura de
metros sobre el nivel del mosquitos del gnero Lutzomyia, o por
mar. transfusin sangunea.
Perodo de incubacin: Usualmente de 16 a 22
Los casos en el Per se ha reportado de valles das, ocasionalmente de 3 a 4 m.
interandinos y algunas regiones de la selva alta. Transmisin: No se ha documentado
Los vectores reconocidos para esta transmisin de persona a persona, la sangre del
enfermedad son los insectos; Lutzomyia paciente permanece infecciosa para el mosquito
verrucarum, L. maronensis, L. peruensis, L. por varios meses .
serrano, L. pescei y L. bicornutus. Reservorio: Humanos
El hombre es el nico reservorio conocido Zoonosis: No
para la enfermedad. Vectores: Mosquitos del gnero Lutzomyia.
70
Puede presentarse, adems, anasarca, edema

ASPECTOS CLNICOS pulmonar no cardiognico, sangrado pericrdico,
miocarditis, delirio y coma, considerados como
a) Fase Anmica, Febril, Fiebre de la factores de riesgo para morir.
Oroya, Enfermedad de Carrin
Infecciones oportunistas
-Perodo de incubacin : promedio de 61 das Durante la fase aguda cerca del 30% de los casos
(rango de 10-210). hospitalizados presentan infecciones
-Sntomas prodrmicos: son inespecficos, oportunistas intercurrentes, siendo las ms
generalmente de inicio gradual, siendo los ms frecuentes infecciones por Salmonellas,
frecuentes sensacin febril, fiebre irregular, toxoplasmosis, histoplasmosis diseminada,
malestar general, escalofros leves, mialgias, tuberculosis miliar, sepsis por Staphylococcus
artralgias, cefalea, nuseas, vmitos. aureus, Enterobacter, Shiguella dysenteriae,
pneumocistosis y Plasmodium vivax.
Esta enfermedad se caracteriza por afectar

principalmente a nios menores de 14 aos en ms
del 60% de los casos. Afecta a nativos
principalmente, pero tambin a forneos en quienes
la enfermedad puede ser ms grave. La letalidad de
la fase anmica vara ampliamente, pero es mayor
cuando la enfermedad se presenta en brotes.
b) Periodo Intercalar Asintomtica
Sigue a la fase anmica, se caracteriza por que

desaparece la fiebre, se detiene la hemlisis, hay
mejora o desaparecen los sntomas y signos, y no
encuentran bacterias circulantes.
En esta fase inicial debe realizarse el
diagnstico diferencial con fiebre tifoidea, Es habitualmente asintomtica y puede durar
tifus murino, leptospirosis, malaria, de 1 a 3 semanas, excepcionalmente puede
brucelosis, hepatitis viral, meningitis, durar varios meses.
anemia hemoltica, anemia aplsica,
leucemias.
La evolucin es rpida y en pocos das puede
llegar a presentar anemia severa.
Complicaciones
Durante la segunda semana de la enfermedad se
presentan las complicaciones infecciosas y no in-
fecciosas, con compromiso pulmonar, heptico,
renal, cardiovascular, neurolgico y en los casos
severos falla orgnica multisistmica y muerte.
Signos
Palidez, ictericia, linfoadenomegalia, hepatome
galia, esplenomegalia.
71
c) Fase Eruptiva, Verruga Peruana

2) Mular: si son de 5 mm o ms, estas son
frecuentemente ssiles, erosionadas y muy
sangrantes.
Se observa generalmente en nios que viven en

reas endmicas.
Fase eruptiva 3) Nodular o Subcutnea: localizados

En algunas zonas es la principal forma clnica de principalmente sobre superficies extensoras de
presentacin, con baja letalidad, ejemplo brazos y piernas, generalmente mltiples, muy
Callejn de Huaylas y Conchucos en Ancash y en
la provincia de Manabi en el Ecuador
En otras reas predomina la forma anmica con

alta letalidad y muy pocos casos de la forma
eruptiva, ejemplo las provincias de La
Convencin y Urubamba en Cusco, Tingo Mara
en Hunuco, San Ignacio en Cajamarca y la
provincia de Zamora-Chinchipe en el Ecuador.
Por lo anterior se plantea la existencia de

raramente nicas.
varias cepas de B. bacilliformis, unas seran
poco virulentas y su principal forma clnica de Es frecuente encontrar en un mismo pacientes
presentacin seria la forma verrucosa, y las una combinacin de los diferentes tipos de
otras seran ms virulentas y su forma clnica lesiones, pueden infectarse secundariamente
predominante seria la anmica. dificultando el diagnstico diferencial con
granuloma piogeno o piodermitis, involucionan en
La fase eruptiva puede presentarse despus de la aproximadamente treinta das con tratamiento y
fase aguda o directamente; los sntomas son en 2-6 meses sin ningn tratamiento;
leves . independientemente del tipo de lesin, no dejan
Los ms frecuentes antes de la erupcin son ninguna
malestar general leve, cefalea, febrculas,
cicatriz.
artralgias y mialgias o ms frecuentemente en
forma asintomtica.
Las lesiones pueden ser de tres tipos:
1) Miliar: si los verrucomas son de menos de 3 mm de

dimetro.
72
Brotes post fenmeno del nio en 1992 y 1998

Se ha observado que los casos eruptivos luego -Cardiovasculares disnea de esfuerzo
del fenmeno del nioen 1992 y 1998 son ms palpitaciones, tos, taquicardia, insuficiencia
severos habindose presentado en ambos brotes cardiaca congestiva, edema agudo de pulmn ,
una forma seudovariceliforme caracterizada por pericarditis con derrame, taponamiento cardiaco,
la presencia de mltiples lesiones en diversas shock cardiovascular.
etapas de evolucin (polimorfismo regional), -Hematolgicas anemia severa, prpura, plaque-
muy sangrantes, con predominio de topenia, anemia hemoltica autoinmune.
presentacin en las extremidades, pueden llevar -Gastrointestinales: dolor abdominal, estre-
fcilmente a la muerte por el sangrado de las imiento, hepatomegalia, esplenomegalia, pruebas
lesiones por lo que ha sido necesario la hepticas alteradas, coluria, vmitos, ictericia,
transfusin de sangre en estos casos. ascitis.
-Neurolgicas: cefalea, alteracin del estado de
conciencia, fotofobia, vrtigo ambliopa, amaurosis,
somnolencia, convulsiones, signos menngeos,
coma, hipertensin endocraneana y renales.
Complicaciones infecciosas
a) Bacterianas
La salmonelosis clsicamente se describe como una
de las principales complicaciones de la fase anmica
de la Enfermedad de Carrion.
Forma seudovariceliforme Sin embargo tambin se pueden observar
superinfecciones con otras bacterias como Shiguella
dysenteriae, Enterobacter sp. y Staphylococcus
Clsicamente se deca que la presentacin de
aureus, bacteremia por Klebsiella.
la forma anmica o eruptiva aseguraba la
proteccin contra la enfermedad de por vida.
Sin embargo, el haber sufrido la enfermedad
aguda o eruptiva no descarta la posibilidad
de ataques posteriores.
Complicaciones de la Fase Anmica
Las complicaciones en la fase anmica son

frecuentes y pueden clasificar en infecciosas y no
infecciosas; ambos tipos de complicaciones
pueden estar presente en un mismo paciente. La
letalidad en este grupo de pacientes es muy alta.
Complicaciones no infecciosas: Mltiples

estudios han reportado este tipo de
complicaciones y pueden ser:
-Respiratorias (bronquitis y neumona,

insuficiencia respiratoria aguda, sndrome de
distrs respiratorio del adulto, asociado a
hipoxemia severa, neumona intersticial, ,
73
d. Aglutinaciones
e. PCR
Rpta. D
La infeccin por Mycobacterium tuberculosis es otra

complicacin frecuente produciendo generalmente
tuberculosis miliar.
Otra enferemedad asociada es la Leptospirosis con
cuadros purpricos y presentacin clnica inusual,
infecciones urinarias, sepsis, fiebre tifoidea,
bronconeumona.
b) Vrales: Se han reportado complicaciones por

herpes diseminado y hepatitis B post transfusin.
c) Parasitarias: La toxoplasmosis es una de las

complicaciones parasitarias descritas en la fase
aguda de la enfermedad de Carrin.
El cuadro clnico que se puede observar es de

fiebre, lesiones hepticas, insuficiencia respiratoria,
lesin miocrdica.
Se han reportado casos de neumona por
Pneumocystis carinii y de Malaria por P. vivax .
d) Micosis profundas: La literatura reporta un solo

caso de bartonelosis en fase aguda y posterior
complicacin con histoplasmosis diseminada, una
enfermedad ligada a alteraciones de la inmunidad
celular.
DIAGNSTICO POR LABORATORIO
OF: Paciente varon de 16 aos, procedente de Las pruebas de laboratorio que debern utilizarse
para confirmar las infecciones por Bartonellas
caraz (ANCASH), que presenta anemia aguda
dependern de la fase en que se encuentra la
severa con plaquetopenia, fiebre cuadro clinico
enfermedad, tipo de muestra colectada,
de insuficiencia cardiaca congestiva con bloqueo disponibilidad de equipos e infraestructura, y la
de rama derecha segn ECG, y derrame existencia de personal entrenado.
pericardico; imagen de consolidacin en
radiografa de torax. El mdico que lo atiende Los mtodos de diagnstico actualmente utilizados
sospecha de bartonellosis Cul de los tienen muchas limitaciones.
siguientes metodos diagnsticos no sera
aportativo? Frotis de sangre perifrica
a. Frotis sangre periferica Es un mtodo sencillo y de bajo costo pero tiene el
b. Hemocultivos inconveniente que es poco sensible y depende
c. Cultivo de hisopado farngeo principalmente de dos factores:
74
-Una buena toma de muestra y de personal -Periodos de incubacin prolonga-

debidamente capacitado para la lectura del frotis. dos hasta por seis semanas y subcultivos
sistemticos de los cultivos primarios (-).
Durante la fase aguda, este es el mtodo ms
prctico, aunque no el ms sensible.
La nica manera de poder identificar las diferen-
La tincin puede realizarse con Wright o tes especies de Bartonellas es aislando la cepa a
Giemsa. partir de una muestra biolgica y realizando su
posterior secuenciamiento gentico de los pro-
Esta tcnica tiene la ventaja de ser sencilla, de ba- ductos amplificados por PCR.
jo costo y puede realizarse hasta en los Centros y
Puestos de Salud ms alejados, sin embargo, debemos Las muestras biolgicas para aislar B.
tener presente que : bacilliformis pueden ser sangre venosa, aspirado
de medula sea, biopsia de lesiones verrucosas o
La sensibilidad, especificidad y valor predictivo de rganos, liquido pericrdico, liquido
positivo del frotis en fase aguda de 36%, 96% y cefaloraqudeo.
44% respectivamente.
El aislamiento de Bartonellas no requiere de medios
Un resultado de frotis positivo confirma especiales, equipos altamente sofisticados y no es
el diagnstico, pero un resultado negativo no tcnicamente difcil.
lo descarta, por lo tanto el diagnstico en la
fase aguda es clnico y se debe iniciar el Sin embargo ell crecimiento es lento y se necesita
tratamiento inmediatamente, an si el un tiempo de 2 a 6 semanas para el aislamiento
resultado del frotis fuera negativo. primario. Las cepas aisladas deben ser identificadas
por pruebas moleculares.
En la fase eruptiva la sensibilidad del frotis es to-
dava menor, siendo inferior al 10%. Por lo tanto Los cultivos permiten aislar e identificar las
en reas endmicas de transmisin el diagnstico de la Bartonellas sp. por las caractersticas morfolgicas
fase eruptiva tambin es clnico y debe conside- de las colonias hasta el nivel de gnero, pero no de
rarse como caso a todo paciente que cumpla con especie.
la definicin de caso.
La identificacin de especie y las cepas dentro
El tratamiento tambin debe iniciarse en el mo- de cada especie solo es posible realizarlo a
mento de hacer el diagnstico, previa toma de travs de PCR y el posterior secuenciamiento
muestra para frotis y hemocultivo. gentico de los fragmentos de DNA
amplificados o a travs del perfil de cidos
Cultivo grasos de la pared celular por cromatografia de
Es ms sensible que el frotis, pero se necesita gas liquida.
mayor infraestructura y tecnologa.
B. bacilliformis puede ser cultivada en Agar
Requiere de: Columbia enriquecido con 5% de sangre de
-Preparacin de medios de cultivo muy enri- carnero o conejo e incubado a 28C.
quecidos, que fcilmente se contaminan
(tasa de contaminacin de 7-20%). Debido a que su crecimiento es muy lento, los
-Ambientes especiales como cmara de flujo cultivos deben ser mantenido hasta por 8 semanas
laminar para realizar la siembra, una para ser considerado como negativo.
temperatura de incubacin de 28 C.
75
En nuestro pas aun no se realiza cultivos celulares Diagnstico serolgico por ELISA
para aislamiento de B. bacilliformis a partir de Necesita la preparacin de un antgeno altamente
muestras clnicas, y se desconoce la sensibilidad de purificado que requiere de tecnologa complicada y es
este mtodo, sin embargo tericamente es ms de alto costo.
sensible que los cultivos en agar.
Los primeros estudios sobre la inmunidad humo-
ral hacia B. bacilliformis fueron realizados a travs
de la prueba de fijacin del complemento y por el

test de hemaglutinacin.
En los ltimos aos se han desarrollado otras

pruebas serolgicas como el test de anticuerpos
fluorescentes, hemaglutinacin indirecta, ELISA y
Western Blot.
Ventajas
La deteccin de anticuerpos contra Bartonellas
tiene las ventajas de que evita los problemas
asociados con otros mtodos como:
-Periodos largos de incubacin para los cultivos
-Obtencin de muestras difciles de obtener (biopsia
de tejidos u rganos).
-Implementacin con equipos altamente
especializados y ambientes especiales para realizar
Diagnstico histopatolgico cultivos y pruebas por biologa molecular.
Con tincin de hematoxilina-eosina o con tincin
de plata de Warthin-Starry en la prctica slo es La desventaja es que la respuesta de anticuerpos es
posible realizarlo en biopsias de lesiones de la inespecfica en los humanos, hay reaccin cruzada
fase eruptiva, o en muestras de necropsias entre las diferentes especies de Bartonella y entre B.
realizadas a pacientes que fallecieron en fase bacilliformis y Chlamydia psittaci, entre B. quintana
anmica; aunque la primera tcnica es sencilla la y Chlamydia neumoniae, Chlamydia trachomatis,
segunda es compleja y necesita personal Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii .
entrenado.
El mtodo de diagnstico por laboratorio a
Esta tcnica de diagnstico es til para pacientes utilizarse depende tambin de la fase en que se
con Enfermedad de Carrin en fase eruptiva en encuentra la enfermedad al momento de realizar
cualquiera de sus formas, miliar, mular o nodular el diagnstico.
y en algunos pacientes en fase anmica complica-
da. OF: Dentro de las manifestaciones clnicas que
presenta el paciente de la pregunta anterior,
Tener presente que el diagnstico Cul no es complicacin de la fase anmica de
histopatolgico con la tincin de Warthin- la bartonellosis? :
Starry slo confirma la presencia de bacterias a. Insuficiencia cardiaca congestiva
e identificarlas hasta nivel de gnero pero no b. Bloqueo de rama derecha
de especie. c. Derrame pericardiaco
d. Neumona
76
e. Trombocitopenia En pacientes con diagnstico de bartonelosis en

Rpta. B fase aguda, debe considerarse como falta de
respuesta clnica al tratamiento (ya que no se ha
Comentario demostrado resistencia al antibitico por
La insuficiencia cardiaca es la complicacoin laboratorio) si despus del quinto da de
cardiovascular ms frecuente, no se ha reportado iniciado el tratamiento se observa persistencia o
BCRDHH asociado a bartinelosis. incremento del ndice de parasitemia en frotis de
sangre perifrica y no hay mejora clnica.
TRATAMIENTO En este caso deber administrarse

tratamiento con un antibitico alternativo.
Esquemas de tratamiento
Para la fase eruptva, se considera falta de
El tratamiento oportuno de los pacientes respuesta al tratamiento si :
disminuye las complicaciones infecciosas y no -Despus de 30 das de terminado el tratamiento
infecciosas de la Enfermedad de Carrin. an persiste o se incrementan las lesiones.
Los esquemas de tratamiento propuestos se han Una de las principales complicaciones que
basado en la evaluacin de la respuesta a un presentan los pacientes en la fase anmica son las
antibitico en una serie de casos sin tener un superinfecciones por bacterias, hongos, parsitos o
grupo testigo. virus.
Cundo se debe sospechar de una

sobreinfeccin?
Deber sospecharse una sobreinfeccin en aquellos
pacientes que despus de 72 horas de iniciado el
tratamiento, se observa:
-Disminucin significativa o ausencia de parasitemia
pero sin mejora o empeoramiento del cuadro clnico.
En estos pacientes debe investigarse el o los agentes

etiolgicos agresivamente a travs de hemocultivos
seriados, biopsias de rganos o tejidos y toma de
muestras de suero para ttulos de anticuerpos de los
La respuesta clnica al tratamiento usualmente se
agentes etiolgicos que se sospeche.
observa a las 24 a 48 horas despus de iniciar el
tratamiento, la mejora del estado general del La letalidad en estos pacientes es muy alta si no se
paciente es espectacular. administra el tratamiento especfico.
El seguimiento de los pacientes debe realizarse a OF: Adems de la Salmonelosis Qu otras
travs de la evaluacin clnica y con frotices de infecciones secundarias acompaan frecuentemen-
controles.
te a la Fiebre de la Oroya?
A.- Sarna costrosa Encefalitis viral.
En la fase anmica ambos deben realizarse a los
B.- Hepatitis viral - Influenza.
3, 7, 14 y 21avo da de iniciado el tratamiento.
C.- Paludismo - Tuberculosis.
En la fase eruptiva al terminar el tratamiento, a
D.- Micetorna - Leishmaniasis.
los 30 y 60 das despus.
E.- Criptococosis dengue
Falta de respuesta al tratamiento Rpta. C
77
E. Cloranfenicol
ENAM 03-A (44): Paciente de 40 aos de edad, Rpta. A
que viene directamente desde Abancay al servicio
de Emergencia, en donde se evidencia paciente ENAM 05-B (9): 2. Los nichos verrucgenos de la
soporoso, con fiebre de 40C. Severa palidez de Bartonelosis o enfermedad de Carrin se ubican
piel y mucosas, subictrico. Hepatoespleno- entre:
megalia. Anlisis: Hemoglobina: 4 g%; leucocitos: A. 100 y 500 msnm
18.000, reticulocitos: 15%; test de Coombs: B. 1.000 y 3.000 msnm
negativo; test de Ham: negativo; gota gruesa: C. 3.000 y 5.000 msnm
negativo. La posibilidad diagnstica es: D. 500 y 900 msnm
A. Infeccin por Clostridium perfringens E. 3.500 y 4.000 msnm
B. Anemia hemoltica autoinmune Rpta. B
C. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
D. Malaria falciparum Esquemas
E. Bartonelosis Cuadro clnico sugeridos
Rpta.E
Fase Anmica Ciprofloxacina:
ENAM 04-A (79): De acuerdo al Manual del no Complicada 500mg c/12 hrs, VO,
MINSA, el medicamento de eleccin para el por 10 das.
tratamiento de la bartonelosis aguda en
adolescentes mayores de 14 aos y adultos ( 4S Cotrimoxazol: 800
kg) es: sulfametoxazol / 160
A. Ciprofloxacina trimetroprin c/12 hrs,
B. Penicilina procanica VO, por 14 das
C. Estreptomicina
D. Tetraciclinas Ampicilina: 500mg
c/12 hrs, VO, por 14
das.
Amoxicilina:
500mg c/8 hrs, VO,
por 14 das.
Fase Anmica Ciprofloxacina:

Complicada 250mg c/12 hrs, EV,
por 10 das.
Ceftriaxona: 1 gr
c/12 hrs, EV, por 10
das.
Fase Eruptiva Eritromicina: 25-

50mg/kg/d, dividido
en 4 dosis, VO, por
14 das.
Ciprofloxacina: 78
500mg c/12 hrs por 7-
10 das.
LEISHMANIOSIS PLUS MEDIC A

1. Introduccin La frecuencia es mayor en los adolescentes y
adultos jvenes.
Las leishmaniasis son un conjunto de enfermedades
muy diferentes entre s, producidas por distintas La forma cutnea andina afecta
especies de un protozoario perteneciente al predominantemente a los menores de 15 aos -en
gnero Leishmania. Estas enfermedades de especial, a los nios menores de 5 aos- y la forma
evolucin crnica se caracterizan por mucocutnea, al grupo mayor de 15 aos.
comprometer la piel, mucosas y vsceras
dependientes de la especie de Leishmania causante La leishmaniasis es considerada como una
y de la respuesta inmune del husped. enfermedad ocupacional en las personas que se
trasladan por motivo de trabajo a las reas
-Agente causal : alguna especie de Leishmania endmicas.
-Vector : insectos dpteros hematfagos
-Reservorio : vertebrados No existe predileccin por alguna raza ni sexo.
Sin embargo, la incidencia es ms alta en los
hombres, posiblemente como resultado del
2. Epidemiologa contacto ocupacional.
En el Per, la leishmaniasis es :
-la 2 endemia de tipo tropical y 3. Agente etiolgico
-la 3 causa de morbilidad por enfermedades
transmisibles luego de la malaria y la Es un protozoario del :
tuberculosis.
-Gnero : Leishmania
En el Per, la leishmaniasis es endmica y -Reino : Protista
constituye un grave problema de salud pblica. -Subreino : Protozoa
-Orden Kinetoplastida
Existen las formas cutneo andina y la -Familia: Trypanosomatidae.
mucocutnea o selvtica
En la actualidad, el gnero Leishmania se divide
Son endmicas en: Ancash, Ucayali, Junn, Loreto, en dos subgneros, segn su desarrollo en el
San Martn, Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, intestino de los flebtomos vectores:
Cusco, Hunuco, Cerro de Pasco y Madre de Dios;
primariamente en los Andes y en la Amazona. Leishmania, en el intestino medio o anterior, y
Viannia, en el intestino posterior, medio y
Leishmaniasis cutnea,
anterior de los flebtomos.
La zona endmica se extiende a travs de los
Andes y los valles interandinos entre los 600 y los
3000 msnm, Las leishmanias se presentan bajo dos formas
diferentes:
Leishmaniasis mucocutnea.
Las zonas de selva alta y selva baja por debajo de Promastigote
los 2000msnm. -Mvil y flagelado
-Libre, alargado
La mayora de los casos en el Per es causada -De 10 a 14 por 1,5 a 3,5 mm
por L. brasiliensis y, ocasionalmente, por L.
peruviana. Se multiplica en el vector y migra a la parte
anterior del mosquito y est all hasta ser
inoculada.
79
Forma cutnea andina (UTA)
Es causada por la L. (V) peruviana, que se

desarrolla entre los 600 y 3 000 msnm.
Amastigote En Amrica Latina, los subgneros de Leishmania

-Es inmvil, intracelular, dentro de los macrfagos y y Viannia contienen numerosas especies de las
otras clulas del sistema reticuloendotelial del que slo algunas infectan al hombre:
husped vertebrado.
-Redondeada u ovoide Subgnero Leishmania
-De 2,5 a 5,0 por 1,5 a 2,0 mm Leishmania (Leishmania) chagasi *
L. (L) enrietti
L. (L) mexicana*
L. (L) pifanoi*
L. (L) hertigi
L. (L) amazonensis*
L. (L) deanei
L. (L) aristidesi
En el Per se han identificado 5 especies de L. (L) garhami*
leishmania: L. (L) venezuelensis*
L. (L) forattinii
1) Leishmania (V) brasiliensis;
2) Leishmania (V) guyanensis; Subgnero Viannia
3) Leishmania (V) peruviana; Leishmania (Viannia) brasiliensis*
4) Leishmania (V) lainsoni; L. (V) peruviana*
5) Leishmania (L) amazonensis. L. (V) guyanensis*
L. (V) panamensis*
L. (V) lainsoni*
* Especies que infectan al hombre
4. Ciclo biolgico
La leishmania es heterognea y completa su ciclo
biolgico usando dos huspedes. Se pueden
producir diferentes ciclos:
Leishmaniasis selvtica o espundia Uno, principalmente silvestre, en el que la

leishmania circula entre los reservorios
En la amazona se reconocen 3 especies como naturales
agentes causantes de leishmaniasis llamada y mantiene el ciclo con la participacin de los
tambin: vectores propios de la zona endmica.
L. (L) amazonensis, L. (V) guyanensis y L. (V) En un segundo ciclo, los vectores infectados
brasiliensis. pueden atacar al hombre y a los animales
domsticos o peridomsticos.
Entre los 600 y 2 000 msnm (Ayacucho, Pasco, San
Martn, Hunuco) se ha reportado la presencia de Se puede producir un tercer ciclo, en el que
L. (V) lainsoni. el propio enfermo con leishmaniasis se
constituye en reservorio.
80
Aunque muchos promastigotes son destruidos

por los leucocitos polimorfonucleares, unos pocos
se transforman en amastigotes en las clulas del
sistema reticuloendotelial, en un periodo de 3 a 4
u horas en promedio.
Permanecen en estado estacionario por 36 horas

aproximadamente y, luego, empiezan a
reproducirse.
Los amastigotes se multiplican por fisin binaria

dentro de los macrfagos. La cantidad de
amastigotes puede llegar hasta 200, lo que
ocasiona la distensin y ruptura del macrfago.
Los amastigotes libres entran en nuevas clulas
del sistema fagocitario mononuclear, donde se
El ciclo empieza cuando el vector toma sangre de multiplican de nuevo.
un vertebrado infectado, para alimentarse, e
ingiere macrfagos infectados con amastigotes
presentes dentro de la piel. Estadio humano:
1. El mosquito toma la sangre (inyecta el
La transformacin del amastigote a promastigote en la piel).
promastigote ocurre dentro de las siguientes 2. Promastigote es fagocitado por el
24 a 48 horas. macrfago.
3. El promastigote se transforma a
Los promastigotes se multiplican activamente amastigote en el interior del macrfago.
por divisin binaria longitudinal. Despus de la 4. El amastigote se multiplica en las clulas
replicacin en el intestino, los promastigotes de diversos tejidos (incluyendo los
migran al esfago y la faringe del mosquito. macrfagos).
Estadio mosquito:
5. El mosquito toma la sangre (ingiere
macrfagos infectados con amastigotes).
6. Ingestin de la clula infectada.
7. El amastigote se transforma a estadio
promastigote en el intestino del mosquito.
8. Se divide en el intestino y migra hacia la
proboscis.
i: Estadio infeccioso, d: Estadio diagnstico
EL VECTOR
La leishmaniasis es
transmitida por la picadura
de flebtomos, pequeas
moscas que abundan todo
el ao en las zonas
Cuando el vector infectado pica a un husped le ino- tropicales y en el verano,
cula entre 10 y 100 promastigotes presentes en la en las zonas templadas.
proboscis y que penetran en la dermis.
81
Las hembras son las nicas

hematfagas y ms activas a la cada
del da.
En el Per se han descrito 131 especies de

Lutzomyia, de las cuales 5 son vectores de la
leishmaniasis tegumentaria.
La especie que predomina es la :

-Lutzomyia peruensis, que es vector de la
leishmania en las provincias de Huarochir,
Otuzco y Bolognesi. -L. ayacuchensis, en las
provincias de Lucanas y Parinacochas.
-L. verrucarum, en las provincias de Bolognesi y
Huarochir.
-L. tejadai, en las provincias de Ambo y
Hunuco
-L. pescei se correlaciona geogrfica-
mente con algunas reas de leishma-
niasis.
Se reconocen 5 gneros de flebtomos

principales: Phlebotomus, Sergentomya,
Lutzomyia, Warileya y Brumptomya.
Pero, se reconocen como vectores de la

leishmania solo a 2: En Europa, Asia y frica, el
gnero Phlebotomus, y en Amrica, el gnero
Lutzomya.
En el Per, a la Lutzomyia se la conoce con el

nombre de 'manta blanca' o 'titira'.
Dnde vive?
-En reas desrticas, en la floresta y en reas
peridomsticas.
-Prefiere los lugares hmedos oscuros, en los que existe
abundante vegetacin.
Cmo es su da?
-Descansa de da en los rincones, anfractuosidades
de las piedras, muros o troncos de los rboles y
vuela al atardecer.
82
Lutzomyia RESERVORIO
-Mosquito pequeo
-De 1,5 a 3 mm de tamao Existe una gran variedad de animales silvestres y
-Su cuerpo est cubierto de pelos domsticos que han sido implicados como
-Tiene las alas erectas en forma de 'V'. reservorios de las especies de Leishmania en
Amrica.
Son, por lo general, de aparicin vespertina
entre las 18 y 20 horas y desaparecen En las reas andinas, se ha encontrado infectado
progresivamente hacia la noche naturalmente al perro y a roedores, como la rata.
En la selva, an no se ha podido determinar los
reservorios.
TRANSMISIN
Todas las especies de Lutzomyia pueden ser

potencialmente vectores de las leishmanias y
dependern de sus preferencias por alimentarse.
La mayora de las especies es silvestre y slo
ataca a los hombres que penetran en su hbitat.
Las hembras son las responsables de la
transmisin de la enfermedad.
5. Cuadro clnico
Ciclo biolgico de la leishmania

Las caractersticas clnicas de la Leishmaniasis
tegumentaria en el Per (no existe Leishmaniasis
visceral kala-azar) presentan diferencias de
acuerdo con la regin geogrfica donde se
presentan;
Siendo predominantemente cutnea pura en las

regiones andinas (forma benigna llamada
UTA
Con fuerte tendencia a curacin espontnea en el

curso de un ao, dejando cicatrices
caractersticas) .
Cutneo-mucosa metastsica en la selva (forma

maligna, llamada ESPUNDIA
83
De evolucin crnica de difcil control Pueden aparecer lesiones satlites que al unirse
teraputico), aunque tambin en ambas regiones a la inicial, originan una lcera grande.
pueden presentarse las dos formas clnicas.
Es por estas condiciones que se ha aprobado para

el Per la siguiente clasificacin propuesta por
Burstein para denominar las diferentes formas
clnicas con criterio epidemiolgico (procedencia),
aspecto clnico y tiempo de evolucin.
Leishmaniasis cutnea
Leishmaniasis Cutnea La lcera caracterstica de la

leishmaniasis es redondeada, indolora,
Periodo de incubacin es entre 2 y 3 semanas con bordes bien definidos levantados y
(de 2 semanas a 2 meses o ms). cortados en forma de sacabocado e
indurada que recuerda la imagen de un
Despus aparece una pequea lesin inicial crter.
frecuentemente visible, pero no siempre, que tiene
asiento en las partes descubiertas, principalmente Cuando se desprende la costra se observa un
en la cara y en las extremidades. fondo granulomatoso, limpio, con exudado seroso
no purulento, sin tendencia al sangrado, de color
El aspecto tpico de la lesin inicial es un leve rojizo, a veces amarillento cuando hay depsito
enrojecimiento circunscrito, frecuentemente de fibrina.
pruriginoso, seguido, a los pocos das, por una leve
infiltracin papulosa de unos 3mm de dimetro y No hay signos inflamatorios, como edema o calor
con mucha frecuencia con 1 2 diminutas local. La piel alrededor de la lesin presenta
vesculas; puede dar lugar a una diminuta aspecto y coloracin normales.
excoriacin por el rascado, que se transforma en
una exulceracin y posible punto de partida de un Con frecuencia son afectados los ganglios
proceso ulcerativo. linfticos y se producen linfangitis y linfadenitis
regionales. Las lesiones se estabilizan y a medida
Pero, algunas veces, la lesin regresiona que empieza a prevalecer la respuesta inmune
espontneamente y origina una fase de silencio del husped, la enfermedad tiende a evolucionar
sintomtico algo prolongado. Un trauma local a la curacin espontnea, en un periodo de seis
puede activar una infeccin latente. meses a tres aos.
Ndulos linfticos La leishmaniasis cutnea andina produce

Se ha observado como signo precoz en los casos de usualmente slo lesiones cutneas. Sin embargo,
leishmaniasis cutnea la aparicin de ndulos las membranas mucosas pueden estar
linfticos, en la regin correspondiente. El inicio de ocasionalmente comprometidas, directamente
los signos linfticos puede aparecer antes, al mismo relacionadas a la contigidad de una lesin con la
tiempo o despus de la ulceracin, y, en casos muy mucosa, en el caso de lesiones producidas en la
raros, puede ser el nico signo de infeccin de cara.
leishmaniasis.
ENAM 04-A (2): Clnicamente las lesiones de
lcera drmica Leishmaniosis cutnea se caracterizan porque:
Despus de varios das, la lesin inicial se ulcera A. Son muy dolorosas .
espontneamente y se cubre de un exudado B. No dan adenopata regional
amarillento y adherente, que dar lugar a la costra. C.Curan espontneamente sin reactivacin
Debajo de la costra, la lesin se extiende en D. Evolucionan a lceras o ndulos
superficie y profundidad.
84
E. Su perodo de incubacin es menor de 7 das La perforacin del tabique nasal y el

Rpta. D achatamiento de la nariz sin ulceracin son
propias de la leishmaniasis mucocutnea
Leishmaniasis Mucocutnea (espundia) y no son observadas en la
leishmaniasis cutnea andina, en la que, de
Las manifestaciones clnicas de la forma preferencia, las alas de la nariz son carcomidas.
mucocutnea se presentan muchos meses o aos
despus de haber cicatrizado la forma cutnea; En un tercio de los casos, las manifestaciones
ocasionalmente aparecen cuando todava existen mucosas son primarias, sin antecedente de lesin
las manifestaciones en la piel. cutnea. Posiblemente la infeccin primaria ha
sido inaparente o se ha manifestado como una
Las lesiones mucosas se inician principalmente a lesin mnima que pas desapercibida.
nivel del tabique nasal cartilaginoso y,
raramente, en el piso de la nariz. Compromiso nasal
Los pacientes con compromiso nasal presentan,
Pero, pueden comenzar en otras partes de las vas como sintomatologa, catarro nasal, ardor, prurito
areas superiores. Al inicio slo se aprecia una y respiracin forzada. Al examen, se aprecia la
discreta secrecin de moco, como una rinitis o un mucosa nasal congestionada, una costra
resfriado. Luego, se produce la inflamacin de la hemorrgica o una lcera granulomatosa
mucosa, que se vuelve eritematosa, edematosa y infiltrada. Si hay infeccin sobreagregada, la
dolorosa; la lesin se profundiza y produce una secrecin es purulenta.
pericondritis.
Si la enfermedad progresa y se profundiza, el
Hay hipertrofia vascular y de los orificios proceso se extiende del vestbulo al labio
pilosebceos, que produce abundante seborrea. superior, paladar, pilares, vula y la garganta. El
Cuando las lesiones estn avanzadas, se presenta labio superior suele ulcerarse y destruirse poco a
exudacin y ulceracin de la mucosa. poco y compromete parte de la nariz.
Luego, se compromete el cartlago y se produce Las lesiones del paladar son ms frecuentemente
la perforacin del tabique, que si destruye proliferativas que destructivas; la vula suele
parcial o totalmente el tabique determinar la hipertrofiarse, ulcerarse o destruirse; pero, las
cada de la punta de la nariz. lesiones linguales son muy raras.
Afeccin de la faringe
Nariz de tapir Cuando se afecta la garganta, la voz es ronca y
hay dificultad para respirar y deglutir los
Nariz de tapir alimentos. Tambin se puede hallar compromiso
El eritema, edema y la infiltracin producen gingival e interdentario. Las lesiones de la
aumento del volumen de la punta de la nariz y el hipofaringe, laringe y trquea se caracterizan por
ala, que puede sobrepasar el surco nasogeniano. A un compromiso de los repliegues ariteepiglticos
esta nariz grande de la leishmaniasis se la conoce y aritenoides, que dan lesiones hipertrofiantes
con el nombre de 'nariz de tapir'. que producen disfona, afona y asfixia.
85
La epiglotis tambin puede estar comprometida y Sin embargo, despus de la infeccin la mayora
las cuerdas vocales infiltradas. Si no hay de los casos permanece asintomtica o est
tratamiento, la enfermedad puede llevar a la asociada con sntomas leves que, eventualmente,
muerte. se resuelven en forma espontnea.
Leishmaniasis Cutnea Difusa Manifestaciones clnicas de la leishmaniasis

visceral tpica
La leishmaniasis cutnea difusa ocurre en un
husped enrgico con pobre respuesta inmune -Fiebre: casi siempre es progresiva y elevada,
celular. remitente o intermitente, que dura semanas y se
alterna con periodos febriles, que tambin duran
La enfermedad se inicia bajo la forma de lesiones semanas.
localizadas, de aspecto nodular o en placa
infiltrada, que poco a poco se diseminan a todo SNTOMAS TPICOS:
el cuerpo. Fiebre-Anemia
Esplenomegalia masiva
Apariencia de lepra lepromatosa Hiperpigmentacin
La presencia de ndulos aislados o agrupados,
mculas, ppulas, placas infiltradas, lceras y,
algunas veces, lesiones verrugosas de lmites Posteriormente, la fiebre se torna persistente y
imprecisos, que se confunden con la piel normal, ondulante. Existe progresivo deterioro del
dan el aspecto de la lepra lepromatosa. La husped, palidez y hepatoesplenomegalia.
enfermedad no invade rganos internos.
En la fase crnica, la esplenomegalia es muy
marcada y puede llegar hasta la fosa iliaca
derecha, con abultamiento considerable del
Las lesiones no curan espontneamente y abdomen.
tienden a la recada despus del tratamiento.
Leishmaniasis Visceral
Sinnimo: Kala Azar
La leishmaniasis visceral es causada por el

complejo L. donovania que incluye a la L. donovani
en el subcontinente Indio, Asia y frica; a la L.
infantum, en el mediterrneo y L. chagasi, en
Sudamrica.
Perodo de incubacin
Despus de la picadura del vector, existe un
periodo de incubacin que vara de 4 a 10 meses.
Esplenomegalia masiva
En muy pocos casos se encuentran lesiones en la
puerta de entrada, ya que la mayora de las veces Existe una linfadenopata generalizada, en
pasa desapercibida y tiene una evolucin crnica. especial de los ganglios mesentricos,
epistaxis, hemorragia gingival, edema y ascitis.
Cuadro clnico
La progresin a leishmaniasis visceral tpica La leishmaniasis visceral a menudo es fatal si
usualmente ocurre entre los 3 y 8 meses despus de no se efecta tratamiento adecuado. La piel
la infeccin; aunque se han reportado casos se encuentra hiperpigmentada.
tempranos, como de dos semanas.
86
6. Diagnstico Mtodos Indirectos o Inmunolgicos

-Respuesta inmune celular (intradermorreaccin de
Montenegro o leishmanina) .
Para el diagnstico de leishmaniasis, primero se
-Respuesta inmune humoral a travs de
debe considerar lo siguiente, en el orden que se
anticuerpos especficos desarrollados como
menciona:
consecuencia de la enfermedad (Elisa/DOT Elisa,
inmunofluorescencia indirecta (IFI)).
1. Antecedentes Epidemiolgicos:
Adems: PCR, anticuerpos monoclonales y/o
procedencia, visita a reas endmicas,
electroforesis de isoenzimas.
presencia de lesiones cutneas anteriores que
pueden haber sido catalogadas como
Intradermorreaccin de Montenegro
leishmaniasis o no, que demoraron en Es una reaccin de hipersensibilidad tarda que
cicatrizar teniendo el antecedente de haber evala la inmunidad mediada por clulas.
estado en un rea endmica de leishmaniasis.
SINNIMO: Prueba de la leishmanina
2. Diagnstico Clnico: que de acuerdo a las
caractersticas mencionadas nos inclinarn a si Consiste en la aplicacin de un antgeno extracto
es una leishmaniasis cutnea o mucocutnea. soluble preparado a partir de promastigotes
procedentes de cultivo.
3. Diagnstico de Laboratorio: se usan los
mtodos directos (mtodos parasitolgicos) y
los mtodos indirectos (mtodos
inmunolgicos).
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Mtodos Directos o Parasitolgicos

Se aplica intradrmicamente en la cara anterior
En el diagnstico parasitolgico hay dos
del antebrazo izquierdo del paciente y se hace la
alternativas:
lectura a las 48 a 72 horas.
-Demostrar que el paciente est albergando la
leishmania: mediante la visualizacin, en el frotis
o en la histopatologa, de amastigotes en tejidos
infectados.
Es el examen ms utilizado actualmente para el

diagnstico de la leishmaniasis en el Pas.
-Intentar el aislamiento directo de los

promastigotes : en cultivos in vitro de las lesiones Se considera positiva si es mayor de 10mm. La
sospechosas. prueba aparece positiva 1 a 3 meses despus de
haber adquirido la infeccin y permanece
-Inoculacin de animales de laboratorio : a partir positiva de por vida en pacientes con LCL y LCM,
de los que se puede aislar y caracterizar a la y es negativa en los pacientes con LCD, forma
Leishmania. visceral y en inmunosuprimidos.
Tiene un 96% de positividad en los tres primeros

aos de iniciada la enfermedad.
87
Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y Los esquemas de tratamiento se aplican de

pruebas enzimticas Elisa acuerdo al diagnstico clnico epidemiolgico de
Estas pruebas detectan anticuerpos los casos, ya sean estos casos de leishmaniasis
antileishmania circulantes en el suero del cutnea andina o selvtica y la leishmaniasis
paciente a ttulos bajos, el mtodo ms empleado mucocutnea.
es la inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Las lesiones mltiples, tanto cutneas como

mucosas, estn asociadas a ttulos ms altos. De
otro lado, las lesiones mucosas presentan ttulos
ms altos que las lesiones cutneas y muestran
ttulos elevados persistentemente.
Despus del tratamiento y la cura clnica en

ambas formas de la enfermedad, los ttulos
caen o desaparecen completamente. Un tercio
de los pacientes permanecen seropositivos
despus de los 30 aos de enfermedad.
La IFI puede presentar reaccin cruzada (falsos

positivos) con Leishmaniasis visceral,
Enfermedad de Chagas u otras infecciones por
tripanosomideos, Hanseniasis, Malaria.
Tratamiento de la
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
Es un mtodo que se est usando rutinariamente Leishmaniasis Cutnea Andina
para confirmar el diagnstico de leishmaniasis. o Uta
Antimoniales Pentavalentes:
La identificacin puede ser hecha de una biopsia Antimoniato de N-metil-glucamina
sin requerir necesariamente un cultivo. Los Estibogluconato de sodio
resultados comparativos entre la PCR y los
mtodos de deteccin parasitolgicos muestran Dosis: 20mg SbV/Kg de peso/da.
una mejor sensibilidad del primero para fines de Tiempo: 10 das, por va IM o EV. Aplicar
diagnstico. diariamente en una sola dosis.
ENAM 03-A (84): La prueba de oro en leish- El uso de la va IM puede causar mucho dolor por
maniosis es : lo que es preferible usarla slo cuando hay
A. Prueba de ELlSA dificultad de utilizar la va EV.
B. Hallazgo de amastigotes en el frotis
C. Anlisis de isoenzimas La va intralesional tambin puede ser utilizada,
D. Buena respuesta al tratamiento con glucan sin embargo, algunos pacientes refieren mucho
E. Reaccin intradrmica de Montenegro positiva dolor.
Rpta. B
Tratamiento de la
7. Tratamiento Leishmaniasis Mucocutnea
(Espunda)
Al margen de la evidencia de nuevos
medicamentos antileishmanisicos, en el Per se Tratamiento de Primera lnea:
manejan dos lneas bsicas de tratamiento: Antimoniales Pentavalentes:
Primera lnea: Antimoniales Pentavalentes. Antimoniato de N-metil-glucamina.
Segunda lnea: Anfotericina B. Estibogluconato de sodio.
88
Lesin Cutnea Primaria

-Dosis: 20mg /Kg de peso /da.
-Tiempo: 20 das por va IM EV. Aplicada
diariamente en una sola dosis.
Si hay falta de respuesta a 2 cursos de

tratamiento con antimonial pentavalente, se
debe iniciar anfotericina B.
Lesin Mucosa
-Indicacin: casos de leishmaniasis mucosa con
compromiso leve y moderado de mucosas.
-Dosis: 20mg SbV/Kg de peso/da.
-Tiempo: 30 das por va IM EV. Aplicar
diariamente en una sola dosis.
En los casos severos se utilizar tratamiento

de segunda lnea con anfotericina B.
Tratamiento de Segunda Lnea: Anfotericina

B
Indicacin: Falla teraputica a 2 series

completas y dosis adecuada de tratamiento
con antimoniales pentavalentes en los casos de
lesin mucosa leve a moderada y de inicio en
los casos de lesin mucosa severa.
-Dosis: 0,5mg/kg/da a 1mg/kg/da hasta un
mximo de 50mg/da.
-Tiempo de tratamiento: En el caso de lesiones
mucosas hasta alcanzar una dosis acumulada
total entre 2,5 a 3gr.
En los casos de lesin cutnea hasta alcanzar

una dosis acumulada total entre 1 a 1,5gr. Debe
ser administrado por va EV diluido en 500 ml
de dextrosa al 5%.
Tratamiento de la Leishmaniasis Visceral
Antimoniales pentavalentes:
Antimoniato de N-metil-glucamina. .
Estibogluconato de sodio.
Dosis: 20mg SbV/Kg de peso/da.

Tiempo: 30 das por va IM EV.
Aplicar diariamente en una sola dosis
89
INFECCIN POR VIH PLUS MEDIC A
Es comn adems la co-infeccin con otros virus

1. Definicin que comparten las mismas vas de transmisin,
tales como hepatitis B, hepatitis C, y el herpes
Infeccin por el VIH es una enfermedad causada virus humano 8 (VHH-8, tambin conocida como
por el virus de la inmunodeficiencia humana herpes virus del sarcoma de Kaposi [HVSK]).
(VIH).
Dios los crea y ellos..
La enfermedad destruye el sistema se juntan
inmunolgico, lo que hace ms difcil para el
organismo combatir las infecciones por l
mismo y por otros microorganismos.
Co-infeccin
Las personas con infeccin por

el VIH son hasta 30.000 veces
VIH ms propensos a desarrollar
sarcoma de Kaposi que
TRANSMISIN personas inmunocompeten-
tes.
El VIH se transmite por la sangre, especialmente a
travs de relaciones sexuales, seguido de
quienes comparten jeringas (drogas TIPOS
intravenosas) y la transmisin de madre a hijo
(TMH), pudiendo ocurrir durante el parto o Dos especies distintas del VIH
durante la lactancia.
VIH-1 y VIH-2
Han sido identificadas, y cada una est
compuesta de mltiples subtipos.
Todos los subtipos del VIH-1 tienden a causar

una enfermedad similar, pero difieren en la
distribucin mundial. Esto tiene implicancias
futuras con respecto a las vacunas, ya que el
subtipo B, que es predominante en los
pases desarrollados, rara vez se encuentra
en los pases en desarrollo.
90
Genticamente, el VIH-1 y VIH-2 son

superficialmente similares.
Sin embargo cada uno contiene genes nicos y su

propio proceso de replicacin
VIH-2
Le corresponde un riesgo ligeramente menor de la
transmisin.
La infeccin por VIH-2 tiende a progresar ms

lentamente a sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA). VIH
Las personas infectadas con el VIH-2 tienden a Esta estructura est codificada por un genoma
tener una carga viral ms baja que las personas complejo del que se conocen 3 genes
con VIH-1 estructurales:
-gag (matriz y cpside)

Debido a que VIH-2 es raro -pol (enzimas)
en el mundo desarrollado, la -env (envoltura)
mayora de la investigacin, -6 reguladores (vif, vpr, vpu, tat, rev, nef) de
otras funciones entre las que destacan la
y desarrollo de vacunas y de
infectividad y liberacin de viriones.
drogas se ha centrado en el
VIH-1. VIH-2 no tiene vpu sino que tiene gen
nico vpx.
MICROBIOLOGA DEL VIH

VIH-1 y VIH-2 son virus ARN, retrovirus de la
familia Retroviridae, gnero Lentivirus.
Envoltura externa
Capa lipdica que contiene 72 prolongaciones
glucoprotecas (gp120 y gp41), juegan un papel
fundamental en la unin con la clula husped.
Nucleocpside
Protenas (p) y cido nucleico estructurados de
fuera a dentro como una matriz (p17), y un "core".
Este ltimo forma una cpside cnica (p24) en

cuyo interior se encuentra el genoma viral (2
cadenas idnticas de ARN unidas por la p7) y
protenas con funcin enzimtica (transcriptasa
inversa, integrasa, proteasa) o reguladora.
Genoma del VIH
91
La gonorrea y la clamidia aumentan el riesgo de

2. Epidemiologa transmisin del VIH en 3 veces, la sfilis aumenta
el riesgo de transmisin en 7 veces, y el herpes
A nivel mundial, aproximadamente 33,4 millones genital aumenta el riesgo de transmisin de hasta
de personas (1% de la poblacin adulta mundial 25 veces durante un brote.
de 15-49 aos de edad y) estn infectados con el
VIH,
La gran mayora de las infecciones permanecen

en el frica subsahariana, donde se cree que el
5,2% de poblacin est infectada.
La tasa de mortalidad en algunos pases ha

aumentado considerablemente. En el sur de frica,
la tasa de mortalidad por todas las causas
relacionadas con el VIH aument en un 79% entre
1997 y 2004.
En los pases en desarrollo, la co-infeccin con el

VIH y la tuberculosis es muy comn. El estado de
inmunosupresin inducida por la infeccin por el
VIH no slo contribuye a una mayor tasa de Con el creciente uso de la terapia
antirretroviral y la introduccin de mejores
reactivacin de la tuberculosis, sino tambin a una
tratamientos antivirales, la supervivencia
mayor severidad de la enfermedad, al igual que con la infeccin por el VIH ha aumentado
muchas otras infecciones oportunistas con el tiempo.
Si no se trata la infeccin por el VIH tiene una En pases desarrollados, la infeccin por el VIH es
tasa de mortalidad global de ms del 90%. mucho ms comn en los varones. Entre los
heterosexuales, las mujeres son ms propensas,
Una vez que la infeccin ha progresado a SIDA, el pero una gran proporcin de infecciones en
perodo de supervivencia es por lo general menos hombres se deben a contacto homosexual.
de 2 aos en pacientes no tratados.
En pases en vas de desarrollo, la infeccin por
VIH es igualmente comn en hombres y mujeres.
El riesgo de linfoma asociado La principal va de transmisin es el contacto
al SIDA no se ve alterada por heterosexual.
la terapia antiviral y, como
tal, ha crecido en la Los adultos jvenes tienden a tener un mayor
prevalencia. riesgo de contraer el VIH.
92
La CPA (clula presentadora de antgenos)

3. Fisiopatologa presenta el antgeno al linfocito T, el cual al
reconocerlo se convierte en helper 1.
Estos virus tienen una serie de caractersticas
especficas que son determinantes en la compleja
La nica forma para que el linfocito pueda
patogenia de la infeccin por el VIH:
reconocer el antgeno es que le sea presentado a
- Gran diversidad gentica. travs del CMH (complejo mayor de
- En su ciclo vital hay 2 fases: virin infectante histocompatibilidad).
(ARN) y provirus (ADN).
- Se replica mediante un mecanismo inverso al RESPUESTA HUMORAL
habitual en los virus ARN. (a travs de la
transcriptasa inversa). El linfocito helper 2 es el encargado de activar la
respuesta humoral, al activar a los linfocitos B
- Sus clulas husped son los linfocitos CD4+,
mediante la secrecin de IL-2.
macrfagos, clulas nerviosas de la microgla
y clulas dendrticas residentes en mucosas Los linfocitos B se convierten en clulas
(clulas de Langerhans). plasmticas, que son las encargadas de producir
anticuerpos.
La CPA (clula presentadora de antgenos)

presenta el antgeno al linfocito T, el cual al
reconocerlo se convierte en helper 2.
Linfocito Macrfago
RESPUESTA CELULAR
El linfocito helper 1 es el encargado de activar la
respuesta celular, al activar a los macrfagos y a
los linfocitos CD8 mediante la secrecin de IL-2.
CICLO DE REPLICACIN
Unin de la gp120 del virin con el
receptor CD4.
Se requiere la unin simultnea a un correceptor de

quimiocinas que en los linfocitos es CXCR4 y en los
macrfagos CCR5
93
Cuando existe replicacin, el

provirus ADN transcribe su
molde a ARN. Este emigra
hacia el citoplasma,
"construye" nuevos viriones
que se ensamblan y liberan.
.A continuacin se produce la fusin (gp41), FASES DE LA INFECCIN

penetracin y denudacin de la cpside: el POR HIV
ARN queda libre.
Se describen 3 fases distintas:
Seroconversin aguda
Durante esta fase, la infeccin se ha establecido, y
es creado un reservorio proviral.
Este depsito est formado por clulas

persistentemente infectadas, tpicamente
macrfagos, y liberacin constante del virus.
El reservorio proviral, parece ser muy estable. No

disminuye con la terapia antiviral agresiva y la
vida media es tal que la erradicacin no es una
expectativa viable.
La transcriptasa inversa utiliza este molde y
fabrica una doble cadena de ADN que emigra El tamao del depsito proviral se correlaciona
(translocacin) hacia el ncleo de la clula con la carga viral en estado estacionario y es
donde queda integrado en su genoma. inversamente correlacionado con el anti-VIH CD8
linfocitos T.
Lo caracterstico del VIH es que una vez
integrado en el genoma de la clula huped En este punto, la carga viral suele ser muy alta, y
puede replicarse masivamente (viremias altas) el recuento de clulas T CD4 cae
tal como ocurre en la primoinfeccin y en los precipitadamente.
estados finales, hacerlo de forma controlada
(viremias bajas persistentes) o permanecer
latente (presencia del virus sin replicacin:
provirus).
94
Historia Natural de la infeccin por HIV
Con la aparicin de anticuerpos anti-VIH y

respuestas de clulas T CD8, las cadas de la carga SIDA
viral llegan a un estado de equilibrio y se produce
el retorno de clulas T CD4 a niveles ligeramente Cuando el sistema inmunolgico tiene un dao
ms bajos del rango de referencia. bastante significativo, las infecciones oportunistas
comienzan a desarrollar, entonces la persona se
La seroconversin puede tardar un par de semanas, considera que tiene SIDA.
hasta varios meses.
Un recuento de clulas T CD4 inferior a 200/L
Infeccin asintomtica por VIH tambin se utiliza como una medida para
diagnosticar el SIDA,
En esta etapa de la infeccin, las personas
infectadas con el VIH presentan pocos signos o A pesar que algunas infecciones oportunistas se
sntomas durante aprox. una dcada o ms. desarrollan cuando los recuentos de clulas T
CD4 son ms altos que 200/L, y algunas
La replicacin viral est en curso durante este personas con recuentos de CD4 en 200/L pueden
tiempo, y la respuesta inmune contra el virus es permanecer relativamente saludables.
eficaz y vigorosa.
INFECCIONES
En algunos pacientes, la linfadenopata
generalizada persistente es un signo externo de la
OPORTUNISTAS
infeccin.
Incluso despus de comenzar la terapia y supresin
Durante este tiempo, la carga viral, s no se trata, efectiva de la carga viral, los pacientes con
tiende a persistir en un estado relativamente recuentos de CD4 persistentemente bajos
estable, pero el recuento de clulas T D4 disminuye permanecen con alto riesgo de infecciones
constantemente. oportunistas, sobre todo durante los primeros 6
meses de tratamiento antirretroviral.
No hay evidencia firme que la iniciacin de la
terapia temprana en el perodo asintomtico sea INFECCIONES OPORTUNISTAS
eficaz, aunque el inicio muy tardo es sabido que Nemotecnia
da lugar a una respuesta menos eficaz a la terapia
y un menor nivel de reconstitucin inmune. Categoria C : Las 6 C
95
Candi d iasis esofgica ,traqueal o SI ndrome consuntivo por VIH.

bronquial . TO xo plasmosis cerebral,
Cn cer cervical invasivo Linfoma primario SNC
Cito megalovirus (ret init is) Esta nemotecnia tens que

pronunciarla como argentino ,
Crip tosporid iosis
sino no funciona viste?
Crip tococosis Macanudo!
Cocci d ioidomicosis
Se acuerdan de Candy ? Y de su cancito

Crip-crip?
4. Manifestaciones
Categoria C :
Clnicas
Tambiem existen otro grupo de enfermedades No hay hallazgos fsicos especficos de infeccin
que indican que le paciente con infeccin por VIH por el VIH:
se encuentra en categora C.
La linfadenopata generalizada
Encefalo patia VIH Prdida de peso.
Isos poriasis, Evidencia de factores de riesgo o infecciones
Kapo si , sarcoma oportunistas concurrentes (por ejemplo, lesiones,
herptica en la ingle, candidiasis oral) pueden ser
Histo plasmosis diseminada indi- cios de infeccin por el VIH.
Leuco encefalopatia multifocal
96
Muchos pacientes con SIDA desarrollan retinitis por El rango de referencia para el recuento de CD4 es
citomegalovirus con prdida severa de la visin. 500 a 2000 clulas / mL.
5. Diagnstico Despus de la seroconversin, los recuentos de

CD4 tienden a disminuir (en torno a 700/L en
Las pruebas serolgicas son los estudios ms promedio) y continan disminuyendo con el
importantes en la evaluacin de la enfermedad del tiempo.
VIH.
Para la vigilancia, un recuento de CD4 por debajo de
Un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas 200/L se considera que definen el SIDA, debido al
(ELISA, con alta sensibilidad) debe ser utilizado. aumento del riesgo de infecciones oportunistas en
este nivel.
La mayora de ELISA puede ser usado para detectar
La carga viral en sangre perifrica se utiliza
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) -1
como un marcador indirecto de la tasa de
tipos M, N, y O y el VIH-2.
replicacin viral.
Se trata de un sustituto, porque la mayora de la

replicacin viral se produce en los ganglios
linfticos y no en la sangre perifrica.
La prueba es una ampliacin cuantitativa del ARN

del virus mediante la amplificacin de cidos
nucleicos basada en la secuencia (NASBA), con
tecnologas de transcripcin inversa de la PCR
Ante un resultado positivo de ELISA se debe (RT-PCR), o similar. Esto no deben utilizarse como
seguir con las pruebas de confirmacin en la una herramienta de diagnstico por los falsos
forma de uno o ms ensayos de Western blot o positivos.
anlisis especficos similares.
Los pacientes con carga viral mayor de 30.000 / l
tienen 18,5 veces ms probabilidades de morir de
SIDA que aquellos con cargas virales
indetectables.
Pruebas secundarias que se pueden realizar para

ayudar en el diagnstico o estadificacin incluyen
los siguientes:
Cultivo viral
La estadificacin de la enfermedad del VIH se Es costoso y requiere mucho tiempo y es menos
basa en parte en la presentacin clnica, pero sensible en pacientes con cargas virales bajas.
otras pruebas de laboratorio pueden ayudar a
decidir si iniciar o modificar el tratamiento. El cultivo viral se puede realizar como parte de las
pruebas fenotpicas ante la resistencia a los
El recuento de clulas T CD4 es un indicador
medicamentos.
confable del riesgo para adquirir infecciones
oportunistas.
97
Biopsia de ganglios linfticos se complican . Estos incluyen, pero no se limitan

a, lo siguiente:
VIH ADN, el ARN y las protenas se pueden
detectar con tcnicas moleculares y de Angiomatosis bacilar
microscopa electrnica puede revelar viriones.
Candidiasis orofaringea (aftas)
PCR de ADN proviral La candidiasis vulvovaginal, persistente o

resistente
Esta prueba se realiza slo en los recin nacidos
porque las pruebas serolgicas convencionales Enfermedad inflamatoria plvica (EIP)
son intiles en estos pacientes (los anticuerpos
maternos pueden persistir durante 9 meses). Displasia cervical (moderada o grave) o
carcinoma cervical in situ
Dos o ms resultados negativos separados por al
menos un mes se considera un resultado negativo. Leucoplasia vellosa oral
Prpura trombocitopnica idioptica

Genotipificacin de virus ADN / ARN
Los sntomas constitucionales, como fiebre (>
Dado que los patrones de mutaciones que 38,5 C) o diarrea que dura ms de 1 mes
conducen a la resistencia a los medicamentos
Neuropata perifrica
especficos o clases de frmacos son bien
reconocidos, la secuenciacin del genoma viral El herpes zoster (culebrilla), con la
permite la seleccin de los antivirales especficos participacin de 2 o ms episodios o
que tienen ms probabilidades de obtener una dermatomas.
respuesta.
CATEGORA C
6. Estadiaje Es la infeccin por el VIH con el SIDA
El CDC clasifica la infeccin por VIH segn Estas tres categoras se subdividen basado en
recuento de CD4 de clulas T . el recuento de clulas T CD4:
Adems de la presencia de ciertas infecciones o

enfermedades. - Categoras A1, B1 y C1 se
caracterizan por clulas T CD4 + ms
CATEGORA A de 500/L.
Es la infeccin asintomtica por VIH sin - Categoras A2, B2 y C2 se
antecedentes, sntomas o condiciones que caracterizan por recuento de clulas
definen SIDA. T CD4 + entre 200/L y 400/L.
- Infecciones por el VIH con recuentos
CATEGORA B de CD4 + T-cell en 200/L se
designan como A3, B3, o C3.
Es la infeccin con sntomas que son directamen-
te atribuibles a la infeccin por el VIH o que
98
infectados por el VIH, 14 de ellos tienen una

indicacin aprobada el tratamiento peditrico y 13
estn disponibles como una formulacin
peditrica o el tamao de la cpsula.
La terapia de combinacin ha demostrado reducir

drsticamente la probabilidad de resistencia a los
medicamentos y para suprimir la replicacin viral.
Otra ventaja de la terapia combinada es que hace

que la progresin a SIDA sea significativamente
ms lenta.
7. Tratamiento
La terapia antirretroviral es la intervencin ms
importante en trminos de mejora de la
longevidad y la prevencin de infecciones
oportunistas. Los regmenes de rescate en las infecciones
virales multirresistentes pueden implicar un
La terapia debe involucrar a las combinaciones de inhibidor de la fusin o agente de bloqueo del
drogas, dos anlogos de nuclesidos inhibidores receptor CCR5.
de transcriptasa inversa en combinacin con un
inhibidor de la proteasa o un no anlogo de TIPOS DE DROGAS
nuclesido inhibidor de la transcriptasa inversa.
ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES NUCLESIDOS DE
TRANSCRIPTASA INVERSA (NRTIs)
Abacavir (Ziagen, ABC)

Didanosine (Videx, Videx EC, ddI)
Emtricitabine (Emtriva, FTC)
Lamivudine (Epivir, 3TC)
Stavudine (Zerit, Zerit XR, d4T)
Tenofovir DF (Viread, TDF)
Zalcitabine (Hivid, ddC)*
A partir de mayo de 2011, un total de 26 Zidovudine (Retrovir, ZDV, AZT)
medicamentos antirretrovirales han sido
aprobados para su uso en adultos y adolescentes INHIBIDORES DE PROTEASA (PIs)
Amprenavir (Agenerase, AVP)*

99
Atazanavir (Reyataz , ATV)
Darunavir (Prezista, DRV)
Fosamprenavir (Lexiva, f-APV)
Indinavir (Crixivan, IDV)
Lopinavir and ritonavir (Kaletra,
*Ya no estn disponibles en el mercado
INHIBIDORES DE PROTEASA (PIs) PROFILAXIS PARA INFECCIONES

OPORTUNISTAS
Amprenavir (Agenerase, AVP)*
Profilaxis para Pneumocystis jiroveci (un
Atazanavir (Reyataz , ATV)
organismo comensal normalmente inofensivo). En
Darunavir (Prezista, DRV) los pacientes con recuentos de CD4 de menos de
Fosamprenavir (Lexiva, f-APV) 200/L, la profilaxis con trimetoprima /
Indinavir (Crixivan, IDV) sulfametoxazol (Bactrim) ha demostrado prevenir
Lopinavir and ritonavir (Kaletra, la neumona por Pneumocystis carinii (PCP). En
los pacientes cuyos recuentos de clulas T por
LPV/r) encima de 200/L con una terapia eficaz, la
Nelfinavir (Viracept, NFV) profilaxis de PCP puede ser interrumpida.
Ritonavir (Norvir, RTV)
Saquinavir (Invirase [hard gel]
capsule, SQV)
Tipranavir (Aptivus, TPV)
INHIBIDORES NO NUCLESIDOS
DE TRANSCRIPTASA INVERSA
(NNRTIs)
Delavirdine (Rescriptor, DLV)

Efavirenz (Sustiva, EFV)
Neumona por Pneumocystis
Etravirine (Intelence, ETR) jiroveci
Nevirapine (Viramune, NVP)
Cuando TMP-SMX no se pueden utilizar, las
Rilpivirine (Edurant)
alternativas incluyen dapsona, nebulizacin con
atovacuona o pentamindine mensual.
INHIBIDORES DE FUSIN
TMP-SMX tambin previene la toxoplasmosis y
debe administrarse cuando el recuento de clulas T
Enfuvirtide (Fuzeon, T-20)
CD4 + cae por debajo de 100/L si el paciente
no est recibiendo ya que para prevenir la PCP.
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR
CELULAR DE QUIMIOQUINA (CCR5) RM 11-A (89): Paciente con diagnstico de VIH
cual es el agente oportunista ms frecuente del
Maraviroc (Selzentry, MVC) SNC:
a. Aspergillus fumigatus
INHIBIDORES DE INTEGRASA b. Criptococo neoformans
c. CMV
Raltegravir (Isentress, RAL) d. Candida albicans
e.Histoplasma capsulatun
Rpta. B
100
Candidiasis oral
Toxoplasmosis cerebral
Recuentos de CD4 + por debajo de lugar 50/L al

paciente en riesgo de infeccin por complejo
Mycobacterium avium, azitromicina semanal o
claritromicina se recomienda como profilaxis.
Criptococosis
Ganciclovir
Para uso oral est indicado en la profilaxis de la

Complejo Mycobacterium avium infeccin por citomegalovirus en pacientes con
SIDA avanzado y tiene cerca de 50% de efectividad
La profilaxis para infecciones micticas o virales no en la reduccin de la enfermedad invasiva.
suele ser necesaria.
Al igual que con fluconazol, existe la preocupacin
Sin embargo se recomienda a fluconazol en acerca de la resistencia, y la profilaxis debe
pacientes con recuentos de T CD4 + en 50/L para reservarse para aquellos con T CD4 + en 50/L.
prevenir las infecciones por:
RM 11-B (77): Cul es la prueba de
- Candida o criptococo confirmacin para VIH SIDA?
a. Wester blot
- Proteger contra las enfermedades endmicas y b. PCR
las infecciones por hongos en lugares geogrficos c. ELISA
de hiperendemicidad para la histoplasmosis o la d. Inmunofluorescencia
coccidioidomicosis. e.Hemaglutinacin
Rpta. A
Sin embargo, la aparicin de cepas resistentes de
Candida es una preocupacin realista.
101
Essalud 05 (57): : NO es caracterstica de los

linfocitos:
A. Poseen ligando para VIH
B. Sufren diferenciacin en el timo
C. Participan en la inmunidad mediada por clulas
D. Participan en la produccin de anticuerpos
circulantes
E. Tienen vida media prolongada
Rpta. A
ENAM 03-A (42) : La mayora de las

infecciones oportunistas en pacientes con VIH
se producen cuando las cuenta de CD4/mm3 es
Citomegalovirus en paciente con HIV
inicialmente menor de:
A. 50.
ENAM 03-A (81) : Varn de 24 aos de edad, B. 100
soltero, 2 meses antes presenta diarreas C. 200
acuosas de 3 a 6 veces por da, sin moco, sin D. 300
sangre, acompaadas de dolor abdominal E. 400
difuso y prdida de peso. Hace 2 das se agrega Rpta. C
nuseas, vmitos y cefalea global. Al examen:
adelgazado, plido, deshidratado, PA 90160 ENAM 04-B (57) : En relacin con la infeccin
mmHg, FC 110 por minuto, FR 26 por minuto, por el virus de VHI, se considera pareja
mucosa oral seca, candidiasis oral. Abdomen: discordante cuanto uno de ellos :
excavado, blando, dolor difuso. El examen de A. Es VIH seronegativo
laboratorio ms importante a solicitar es: B. No tiene tratamiento anti retroviral
ENAM 07 Pgta 16 C. Tiene baja cantidad de linfocitos CD4
A. Dosaje de CD4 y CD8 D. Tiene tiempo de enfermedad mayor
B. BK en heces seriado E. Tiene carga virar diferente
C. Examen de parsitos en heces Rpta. A
D. Coprocultivo
E. Test de ELlSA para VIH Essalud 04 (5): Cul de las siguientes
Rpta. E complicaciones neurolgicas del SIDA es
espontneamente reversible?
ENAM 08-A (47) : Varn de 32 aos de edad, a) Demencia
con 60 kg de peso y diagnstico de SIDA y b) Leucoencefalopata multifocal progresiva
neumona por Pneumocystis jirovecci. Cul es c)Sindrome de Guillaim barr
el tratamiento antimicrobiano ms adecuado?: d) Mielopalia vacuolar
A. Cotrimoxazol e) Toxoplasmosis cerebral
B. Clindamicina Rpta. C
C. Tetraciclina
D. Ciprofloxacina
E. Imipenem
Rpta. A
102
MALARIA PLUS MEDIC A

Por lo visto el Per no slo ha hecho su
1. Historia contribucin al mundo en la gastronoma
sino tambin en Medicina (Ya ves Gastn,
Se considera que la malaria es una como dice Alan que opinen los
expertos!)
enfermedad prehistrica.
2. Epidemiologa
Se estima que esta enfermedad probablemente cause
mayor morbilidad y mortalidad que ninguna otra en
el mundo .
Se calcula que se presentan

Probablemente estos parsitos y en especial
probablemente 110 millones de casos de
Plasmodium falciparum, llegaron durante la
poca colonial a travs de los esclavos malaria al ao y al menos un milln de
africanos trados a Amrica. personas mueren anualmente por esta
enfermedad, principalmente nios.
Desde la ejecucin del Programa Nacional de

Erradicacin de la Malaria, el 99% de los casos de
malaria han sido debidos a Plasmodium vivax , el
cual generalmente produce un cuadro benigno.
Estos 2 personajes son parecidos pero no

iguales. Lo mismo sucede con malaria y
fiebre tifoidea.
La medicina peruana prehispnica hizo su

contribucin a la teraputica, a inicios del
siglo XVII con el descubrimiento de la
corteza peruana (quina), cuyo uso se
disemin rpidamente en Europa.
103
Porqu el parecido con la fiebre Cuando el anpheles pica a una persona infectada e
tifoidea? ingiere sangre ,est ingiriendo tambin al plasmodio
Porque en el primer ataque por cualquiera de las en forma de gametocitos ( macro y micro
especies presentan fiebre diaria, no gametocitos).
encontrndose la terciana o cuartana
caractersticas y generalmente se encuentra un 1. FASE ESPOROGNICA
recuento leucocitario normal. o leucopenia, con (En el mosquito, es sexual y dura 2 semanas)
desviacin a la izquierda.
El mosquito Anpheles hembra se infecta al ingerir
Con frecuencia se presentan brotes aislados en sangre con macro y microgametocitos. En el
Huachipa (ro Rmac), Campoy (ro Rmac), Pro estmago de la misma, forma el ZIGOTO, que sufre
(ro Chilln) y otras reas aledaas proceso de mitosis dando lugar a OOCISTOS.
Terciana maligna Los oocistos crecen por divisin nuclear y se liberan

Es motivo de alarma la reaparicin de la llamada miles de ESPOROZOITOS mviles que migran a la
terciana maligna, debida a Plasmodium cavidad digestiva y de all a las glndulas salivares
falciparum, en nuestro territorio en los ltimos convirtiendo a la hembra del mosquito anpheles en
aos. vector infectante .
El problema es an mayor debido a los casos de Los ESPOROZOITOS son la

resistencia a la cloroquina y a la combinacin forma INFECTANTE
sulfadoxina/pirimetamina, lo cual dificulta el
tratamiento y aumenta el riesgo de
complicaciones severas.
3. Ciclo biolgico
Cuatro son las especies de Plasmodio causantes
de Malaria en el ser humano:
-FALCIPARUM
-VIVAX
-OVALE
-MALARIAE
La forma Vivax es la ms frecuente en nuestro

pas.
El ciclo del parsito incluye: 2. FASE ESQUIZOGNICA

exoeritroctica
El vector es el mosquito anpheles. Slo la (En el hgado de la persona, es asexual )
hembra es la que pica a las personas en busca de
sangre que es necesaria para su reproduccin. Cuando el anpheles pica a una persona sana inocula
ESPOROZOITOS que ingresan al torrente sanguneo
Los anpheles machos son vegetarianos. .
104
Muchos son destruidos por el sistema inmune Es de destacar que esta multiplicacin en las clulas
del individuo y otros ingresan a las clulas hepticas no determina reaccin inflamatoria del
hepticas. parnquima.
Dentro de los hepatocitos se replican adquiriendo 3. FASE ERITROCTICA ESQUIZOGNICA

una nueva forma llamada MEROZOITO. (En los GR de la personas infectadas)
La liberacin de los merozoitos hepticos al

torrente circulatorio se produce en un lapso de
tiempo entre 6 a 16 das luego de la primoin-
feccin.
. Algunos plasmodios
deciden quedarse dur-
miendo en el hgado ,
son los HIPNOZOITOS
(Vivax y Oval)
Plasmodio Falciparum y Malariae tienen solo una
forma exoeritroctica en contraste con Plasmodio
Vivax y Ovale que tienen dos formas una igual a la
Ovvv que sueo! Slo el plasmodio Vivax y
de los merozoitos que pasan al torrente sanguneo y
Oval se convierten en hipnozoitos.
la segunda forma quiescente en las clulas
hepticas.
La fase eritroctica comienza con la invasin de los

glbulos rojos por los MEROZOITOS, que cambian
de forma y estructura molecular con diferentes
protenas de superficie y que adquieren el nombre de
TROFOZOITOS.
Los trofozoitos se multiplican dentro del glbulo

rojo dando lugar a 8 a 24 trofozoitos en cada
eritrocito afectado.
Los trofozoitos se convierten en ESQUIZONTES
105
. Dentro del cual se forman nuevos merozoitos.
Al completarse este proceso se produce la ruptura

del glbulo rojo, hemlisis, liberando
MEROZOITOS MADUROS y gametocitos.
En este momento aparecen los sntomas

caractersticos de la Malaria.
Estos merozoitos invaden otros glbulos rojos y

se desarrolla otra generacin de parsitos; este
proocurre repetidamente y se llama
ESQUIZOGONIA ERITROCITICA.
El tiempo en que ocurre este ciclo, depende de

cada tipo de plasmodio, 48 horas para Plasmodio
Falciparum Vivax y Ovale y 72 horas para el
Malariae . Resumen del ciclo biolgico
Estos ciclos de 48 horas clnicamente se expresan OF: Cada una de las siguientes afirmaciones es
en picos febriles al ocurrir la parasitemia por correcta con respecto a la Malaria, marque lo
ruptura eritroctica . falso:
a. La hembra del mosquito Anopheles es el vector

. Terciana benigna
b. Al comienzo de la infeccin, los esporozotos
( paroxismo febril c/ 48h ingresan a los hepatocitos
por Vivax) c. La salida de los merozoitos de los eritrocitos es
. Terciana maligna la causa del paroxismo malrico
( paroxismo febril c/ 48h d. Los gametocitos se forman principalmente en el
tracto gastrointestinal
por Falciparum)
e. Ninguna de las anteriores
. Cuartana Rpta D
( paroxismo febril c/ 72h
por Malariae) 4. Cuadro clnico
Algunos merozoitos se diferencian en formas 1 Periodo de incubacin

sexuadas:
- MACROGAMETOCITOS femeninos Corresponde a las esquizogonias hepticas o
_MICROGAMETOCITOS masculinos. exoeritrocticas y no presenta sntomas clnicos.
Los gametocitos son ingeridos por el anopheles 2 Periodo agudo

hembra al picar a una persona infectada, y se Se da un primer acceso febril, que aparece cuando
torna infectante , cerrndose el ciclo vital. existen 2000 parsitos por mm cbico de sangre.
Adems, se tiene cefalea, nuseas y en el examen
fsico se encuentra hepatoesplenomegalia.
106
El individuo presenta fiebre durante 8-10 das, A.- Eritema palmar.

y luego sta baja, apareciendo una fuerte B.- Rubicundez.
sudoracin. Cuando desaparece la fiebre el C.- Cianosis.
enfermo se recupera rpidamente, pero D.- Palidez.
vuelven a aparecer los sntomas a las 48 o 72 E.- Conjuntivas rosadas.
horas segn la especie. Rpta. D
En el caso de falciparum, la fiebre no suele OF : La denominada terciana benigna, con periodo

comenzar con un escalofro inicial. de incubacin de 14 das transmisibilidad entre uno
a tres aos y que se acompaa de fiebre irregular,
Las esquizogonias en este gnero son menos escalofros, diaforesis, cefalea, astenia, ictericia, es
sincrnicas y por esto los paroxismos febriles son producida por el PLASMODIUM :
menos regulares y de ms larga duracin. A.- Falciparum.
B.- Malarie.
Adems presenta: C.- Ovale.
D.- Vivax
-Anemia.
E.- Tropicalis.
-Mononucleosis.- Alto nmero de leucocitos Rpta. B
mononuclerares.
-Hepatoesplenomegalia por liberacin de las 3 Fase crnica.
toxinas. (Recadas)
-Neutrofilia; por elevado nmero de leucocitos
Para vivax y ovale se ha detectado una fase del ciclo
neutrfilos en sangre.
nueva llamada hipnozoito.
A estos sntomas en Plasmodium falciparum hay
que aadir: Es un zoito que por motivos desconocidos entra en
una fase de latencia en el hgado en la
-Trastornos del aparato circulatorio. (hipotensin esquizogonia heptica
arterial)
-Complicaciones en el sistema nervioso central: sopor Por motivos desconocidos se reactiva este
-Alteraciones intestinales: vmitos, diarrea. hipnozoito y da nuevas esquizogonias hepticas
llamadas esquizogonias eritrocticas secundarias.
Criterio epidemiolgico
Procedencia de la selva. P. Vivax y P. Ovale presentan esquizogonias
eritrocticas secundarias, mientras que P.
La muerte suele sobrevenir por disfuncin Falciparum y P. Malariae, no presentan
cardiaca y por la anemia progresiva. Algunos esquizogonia eritroctica secundaria ni hipnozoitos.
individuos gracias a la puesta en marcha a tiempo Las recadas son de dos tipos:
de su sistema inmunolgico, pueden llegar a
detener la fase aguda, bajando la frecuencia de a) Recada verdadera o recidiva.
los accesos febriles hasta hacerlos desaparecer. El
individuo entonces parece curado. Se da en vivax y ovale. Son debidas a
esquizogonias eritrocticas tardas, que son
Son muy tpicas del paludismo las recadas consecuencia del aporte de merozoitos
procedentes del hgado que a su vez es proce-
OF : En un paciente con MALARIA Cul de los dentes de hipnozoitos activados.
siguientes signos es el ms frecuente?
107
b) Recrudescencia o recrudecimiento. Se pueden realizar extensiones de sangre fina y

gruesa; de las cuales la ltima tiene la ventaja de
da en falciparum y malariae. Se debe a un que concentra los parsitos (20 a 40 veces ms que
aumento de una poblacin superviviente de las extensiones finas).
plasmdidos eritrocticos, pasando de una
parasitemia baja y muy escasa o nula Para realizar la microscopa las extensiones se tien
sintomatologa, a una parasitemia elevada. El con Giemsa, la cual permite observar las manchas
recrudecimiento es corto (en el tiempo) en de Schffner tpicas de la infeccin en especial por
falciparum y largo en malariae. P. vivax ,
En Plasmodium falciparum, adems, existe una

complicacin llamada fiebre hemoglobinrica,
que consiste en un aumento de la temperatura,
anemia severa, ictericia, insuficiencia renal y
hemoglobinuria.
En el resto de las especies, el enfermo crnico
presenta la caquexia paldica: donde el individuo
tiene una anemia progresiva, infarto del bazo y Manchas de Schuffner
del hgado, y la piel se le colorea de amarillo-gris-
plido La microscopa permite el diagnstico de
infecciones mixtas y cuantificacin del parsito,
5. Diagnstico por lo que permite monitorizar el tratamiento .
El diagnstico clnico es muy inexacto incluso en
reas endmicas, ya que tiene una especificidad Otros mtodos diagnsticos :
(20 a 60%) en comparacin con la microscopa.
La prueba rpida : Test Inmuno-Cromato-
La microscopia es el estndar de oro en el Grfico (ICG)
diagnstico de la malaria. Determina anticuerpos, en unas tiras en forma
simple, slo permite identificar al P. falciparum y
P.vivax .
No permite cuantificar la parasitemia .Tiene una

sensibilidad del 92,7% y especifidad de 99,2%.
Gota gruesa
108
PCR (Reaccin en cadena de polimerasa) Primaquina acta mejor en la fase

esquizognica heptica (en el GR)
Tiene > sensibilidad y especificidad que la gota
gruesa pero es muy complejo para los niveles de
atencin primaria. Alternativas de tratamiento como la amodiaquina,
la cual tiene una efectividad para p. vivax resistente
PCR realiza una amplificacin de los genes del a la Cloroquina, con una frecuencia de curacin
parsito (plsmidos)). mayor del 90%.
Es sensible (90%) y muy especfica (casi 100%)
Dosis bajas de primaquina de 0.5 a 0.75 por
kilogramo de peso por periodo de 15 das en
OF: Cules de las siguientes caractersticas
asociacin con la Cloroquina o cualquier otro
sugieren forma grave de malaria por P.
antimalrico efectivo, es esencial para prevenir
falciparum?
recadas.
A.- Cefalea y mialgia.
B.- Alteraciones mentales, signos neurolgicos y
Dosis altas de primaquina 0.75 mg de base por
convulsiones.
kilogramo de peso, una dosis por semana por 8
C.- Esplenomegalia y anemia. semanas se recomienda para evitar recadas por p.
D.- Escalofros, fiebre y sudores. vivax y p. ovale en pacientes con deficiencia G6PD.
E.- Malestar general, anorexia e ictericia.
Rpta. B
OF : Son complicaciones de la Malaria por

Plasmodium faciparum. Marque lo falso:
a. Insuficiencia renal aguda

b. Paludismo cerebral
c. Ruptura tarda de bazo
d. Anemia severa
e. Esplenomegalia tropical
Rpta. C
6. Tratamiento
Rgimen de tratamiento para el p. vivax:

-Cloroquina RM 10-B (54): 54-B nico frmaco disponible
Dosis de 25mg base por kilogramo de peso dado
por periodo de 3 das asociado a para erradicar la fase heptica de los
-Primaquina plasmodios:
Dosis de 0.25 a 0.5mg base por kilogramo de
peso. A.Cloroquina
C.Primaquina
Cloriquina acta mejor en la fase eritroctica C.Quinina
esquizognica (en el GR) D.Mefloquina
E.Hidroxicloroquina
109
Rpta. C ENAM 11 (7): Complicacin ms peligrosa

de malaria por P falciparum:
Essalud 08 : Tratamiento de eleccin para -Insuficiencia renal
la forma intracelular heptica del
Plasmodium vivax : ENAM 09-B (72): Paciente de 54 aos de edad,
procedente de Pucallpa. Acude a Hospital de la
a.Quinina capital porque tiene fiebre intermitente y
b.Primaquina palidez. Cul es el diagnstico ms probable?:
c.Piramitamina A. Malaria
d.Cloroquina B. Hepatitis C
e.Mefloquina C. Fiebre tifoidea
Rpta. B D. Brucelosis
E. Bartonelosis
Rpta. A
ENAM 05-A (3): En gestantes, el frmaco

antipaldico indicado es:
A. Primaquina
B. Dapsona
C. Sulfadoxina
D. Cloroqulna
E. Pirimetamina
Rpta. D
RM 11-A (9): Sntomas de mal pronstico en la

enfermedad por Plasmodium Falciparum
(paludismo):
a. Dolor y anuria
b. Diarrea y fiebre
c. Anuria y convulsiones
d. Fiebre y escalofros
e. Dolor abdominal
Rpta.C
110
FACIOLASIS PLUS MEDIC A

En Sudamrica, el riesgo de transmisin es conocido
Introduccin y elevado en algunas poblaciones de Bolivia, Per y
Ecuador, en donde la poblacin humana participa
activamente en la transmisin debido a sus hbitos
La fasciolosis es una zoonosis de distribucin
alimentarios y las condiciones deficientes de
mundial, causada por Fasciola hepatica
saneamiento.
(Trematoda, Digenea), un platelminto de las
zonas templadas.
Todas las parasitosis intestinales son enfermedades
infectocontagiosas con una alta prevalencia en el
Caractersticas: Per, debido generalmente al deficiente rgimen
-Ciclo indirecto de transmisin. higinico-nutricional, y a la ausencia de servicios
-Hospedador intermediario: un caracol sanitarios (especialmente en zonas rurales).
-Hospedadores definitivos :diversos mamferos
herbvoros La prevalencia de la distomatosis o fasciolosis en el
(ovinos, bovinos, caprinos, equinos, camlidos, Per es de aproximadamente 3.3/1000hab. siendo
suinos, lagomorfos ms frecuente en la Sierra (8.2-668/1000hab.) que
, roedores). en la Costa (0.2-20.4/1000hab.) y los departamentos
con mayor nmero de casos son: Lima, Ancash,
Junn, Cajamarca y Cusco.
Ciclo biolgico
El ciclo biolgico de Fasciola hepatica (duela
heptica) requiere de 2 hospederos: los animales
herbvoros (bovinos, ovinos, caprinos, suinos,
equinos, conejos, liebres, venados) y el humano
intervienen como hospederos
definitivos y los caracoles de
agua dulce del gnero Lymnaea
Epidemiologa spp. son hospederos
intermediarios.
La infeccin humana es considerada una zoonosis El humano se infecta al ingerir plantas acuticas
emergente por la Organizacin Mundial de la (entre ellas berros, lechuga, alfalfa) o agua
Salud y los informes ms recientes estiman que contaminados con metacercarias.
2.4 millones de personas estaran infectadas en el
mundo. En el intestino delgado
El desenquistamiento de estas formas ocurre en el
Como esta parasitosis no es de denuncia intestino delgado, gracias a componentes de la bilis.
obligatoria, ni tiene sintomatologa
patognomnica y el diagnstico de certeza En el hgado
presenta ciertas dificultades, es posible que el Las formas juveniles atraviesan la pared intestinal,
nmero de infectados sea mayor. migran a travs de la cavidad peritoneal, penetran el
parnquima heptico, donde tienen una fase de
crecimiento que se prolonga unos 2 meses y
111
donde tienen una fase de crecimiento que se pro- Redias

longa unos 2 meses y terminan su desarrollo en los Las redias en condiciones favorables de
conductos biliares, hbitat del adulto. temperatura dan lugar a las cercarias dotadas de
cola mvil.
Pueden sobrevivir en el hospedero durante 9 - 13.5
aos. Las cercarias abandonan el caracol y nadan hasta
adherirse a una planta acutica o caer al fondo del
El huevo agua, pierde la cola, se envuelve en un quiste y ya es
El huevo operculado sale del hgado con la bilis y una metacercaria.
es eliminado con las heces, al caer al agua
embriona en unos 10 a 15 das . Metacercaria (forma infectante del parsito)
Dando salida a una larva ciliada o miracidio. Tiene hasta un ao de viabilidad en condiciones
favorables.
Miracidio
El miracidio nadador, que en trmino de 8hrs. Cuando el animal come las plantas o bebe agua,
debe encontrar a un caracol de agua dulce del contaminadas, ingiere las metacercarias, las que
gnero Lymnaea, penetra en l, pierde los cilios y una vez en el tubo digestivo pierden su envoltura
se transforma en esporocisto. qustica, quedando en libertad la fasciola juvenil.
Esporocisto La fasciola juvenil que atraviesa la pared

El esporocisto por partenognesis da lugar a una intestinal en unas 3hrs. y llega a la cavidad
o dos generaciones de redias.
112
abdominal, donde permanece de 4 a 5 das en busca

del hgado. rosis ductal y/o por acumulacin de clculos y
abscesos.
Penetra el hgado
Tras perforar la cpsula de Glisson, migra por el

Patogenia
parnquima unas 6 semanas hasta alcanzar Hepatitis traumtica hemorrgica y necrosante
finalmente los canalculos biliares, donde en unas
4 semanas ms llega al estado adulto y comienza a Las formas juveniles en su fase migratoria causan el
poner huevos. engrosamiento de la cpsula de Glisson y una
hepatitis traumtica hemorrgica y necrosante.
Una vez instalados en los canales biliares
producen irritacin y lesiones, fibrosis, Con destruccin de hepatocitos que pueden llevar
dilataciones, obstruccin de ellos por fibroescle- a la muerte en casos graves.
113
Fibroesclerosis ductal Adems brotes febriles irregulares, naseas,

vmito, diarrea, hiporexia, mialgias, artralgias,
Una vez instalados en los canales biliares urticaria fugaz con dermografismo ocasional.
producen irritacin y lesiones, fibrosis,
dilataciones, obstruccin de ellos por En la biometra hemtica puede apreciarse
fibroesclerosis ductal y/o por acumulacin de leucocitosis con desviacin a la izquierda, anemia
clculos y abscesos. y eosinofilia (30 - 70%).
Cuando esto sucede a nivel de conducto cstico, ve- Perodo de estado

scula biliar o coldoco genera retencin de bilis e
incremento de la fosfatasa alcalina, transaminase- Se caracteriza por signos y sntomas relacionados
mia, leucocitosis y anemia con desnutricin,. con la obstruccin biliar intermitente y el grado de
inflamacin: dolor abdominal, nuseas, vmitos,
Cuadro clnico anorexia, ictericia de tipo obstructivo), hepatome-
galia blanda y fiebre.
En el hombre, la migracin del parsito y su
Se ha reportado un mayor riesgo de colelitiasis en
ulterior localizacin en las vas biliares
zonas endmicas, asociado con el nmero de
determina un cuadro clnico caracterizado por un
parsitos en conducto biliar, colangitis, cronicidad y
estado de hipersensibilidad y sntomas
los niveles de lipoprotenas de alta densidad y
hepatobiliares.
triglicridos.
Al analizar la sintomatologa, se observa que el
Tambin se han reportado cirrosis periportal y
dolor abdominal es el ms frecuente (91.8%).
pancreatitis.
Los sntomas que siguieron en frecuencia fueron:
nuseas y vmitos (41.2%) diarrea (38.9%), Asimismo, existen publicaciones de casos con carga
prdida de peso (37.7%), e hiporexia (32.3%). parasitaria importante y ausencia de
manifestaciones clnicas y de migraciones errticas
Se ha divido en 2 etapas, relacionadas con el (fasciolosis ectpica) en diferentes tejidos y
estadio de desarrollo y nmero de los sndromes con componente alrgico.
parsitos.
Entonces el cuadro clnico de la fasciolosis
En su inicio humana, es muy variado, y abarca desde formas
Corresponde a la migracin de los tremtodos abortivas y asintomticas, hasta cuadros severos
inmaduros (perodo de invasin, migratorio o de hemorragia intra-abdominal y abdomen
agudo) desde intestino hasta vas biliares. agudo quirrgico.
Perodo de estado (o fase crnica) Antes se le clasificaba en dos etapas como se

Se presenta despus de unos 3 - 4 meses mencion en lneas anteriores:
postinfeccin, dichas manifestaciones estn -Aguda o invasiva (tres meses)
asociadas a la presencia de los trematodos adultos -Crnica (de localizacin biliar, asintomtica).
en vas biliares.
Actualmente se le clasifica en tres grupos:
Durante el perodo invasivo, el cuadro clnico -Forma aguda, con 3 subtipos diferentes (tpica,
incluye: dolor localizado en epigastrio y/o cuadrante atpica y ectpica)
superior derecho con irradiacin a escpula del -Forma crnica
mismo lado, hepatomegalia. -Asintomtica.
114
Diagnstico Tambin puede

percutnea.
recurrirse a la colangiografa
Existen cuatro mtodos de diagnstico: Otros estudios:

-El mtodo de diagnstico basado en los sntomas -Pruebas de funcin heptica.
y que debe ser confirmado por los mtodos de -Tomografa computarizada heptica
laboratorio. Despus de la administracin de medio de contraste,
-El coprolgico, por el hallazgo de huevos en las es frecuente observar lesiones hipodensas pequeas
heces, por sedimentacin. de 210mm de dimetro, microabscesos distribuidos
-El serolgico, o inmunolgico por deteccin de con patrn radial o ramificado, lesiones
anticuerpos en el suero por ELISA; subcapsulares y hemorragias, engrosamiento de la
-El post mortem, por hallazgo del parsito a la cpsula heptica.
necropsia -Ecografa abdominal
En conductos biliares o vescula biliar se busca la
Fase inicial (migracin, aguda) forma adulta) y ultrasonografa (permite visualizar
parsitos adultos en movimiento, en conductos
Serologa: hemaglutinacin indirecta, ELISA e biliares o vescula).
inmunofluorescencia indirecta. -PCR
Leucocitosis con eosinofilia. Existen estudios en los que se ha utilizado PCR para
Hipergammaglobulinemia la identificacin de especie: Fasciola hepatica y
Pruebas funcionales hepticas. Fasciola gigantica.
Fase de estado (crnica) El diagnstico depende entonces de la fase en que

se encuentre el paciente:
Los exmenes parasitoscpicos son positivos
transcurridos 3 - 4 meses postinfeccin, cuando los Fase aguda o invasiva
parsitos adultos eliminan huevos y stos pueden Slo puede ser diagnosticada mediante el uso de
identificarse en: mtodos serolgicos.
Exmenes coproparasitoscpicos de Fase crnica

concentracin por sedimentacin Por el hallazgo de huevos en heces mediante la
tcnica de Sedimentacin Rpida de Lumbreras.
La eliminacin de huevos es irregular y puede ser
baja o inexistente en infecciones con uno o pocos Otras tcnicas coprolgicas tienen menos
parsitos, en infecciones crnicas, ectpicas, y dan sensibilidad. Pueden existir falsos positivos en
"falsos positivos" en sujetos que han ingerido personas que han ingerido hgado crudo o mal
hgado infectado de ganado. cocido con los parsitos adultos.
Deteccin de coproantgenos Antes se utilizaron pruebas como la

intradermorreaccin, las reacciones de fijacin de
Mtodos invasivos complemento, inmunofluorescencia indirecta, y de
Estudio de contenido duodenal y biopsia de tejidos. hemaglutinacin.
La colangiopancreatografa retrgrada endos-
cpica es necesaria en ocasiones para identificar Los mtodos serolgicos son: Arco2, ELISA, y
defectos de llenado en conductos biliares o Western Blot. Coproantgenos, estn siendo
vescula, y permite recolectar las formas juveniles utilizados en humanos, pero las formas
o adultas del parsito (procedimiento diagnstico y extrahepatobiliares no seran detectadas.
teraputico).
115
ENAM 04-B (32) : En cul de las siguientes

Patogenia parasitosis se observa con mayor frecuencia
eosinofilia de ms del 40%?
La patologa en el perodo agudo comprende A. Giardiosis
abscesos eosinoflicos y trayectos de parsitos
B. Fasciolosis
marcados por zonas de necrosis rodeadas de
C. Cisticercosis
infiltrado inflamatorio y cristales de Charcot-
D. Hidatidosis
Leyden, fibrosis y tejido granulomatoso.
E. Oxiurosis
En el perodo crnico se observan hiperplasia e Rpta. B
hipertrofia de los conductos biliares con fibrosis y
esclerosis periductal - con o sin datos de 7. Tratamiento
obstruccin; reas de necrosis, cambios
adenomatosos, hepatomegalia, atrofia parn- Finalmente, el tratamiento de eleccin es el
quimatosa,cirrosis periportal. Triclabendazol, usado desde 1998 en humanos.
6. Patogenia En dosis nica de 10-12 mg/Kg, postprandial,

demostrando ser inocuo para humanos.
La patologa en el
perodo agudo Actualmente la OMS ha recomendado incluir al
comprende abscesos triclabendazol en el tratamiento para fasciola en
eosinoflicos y trayectos humanos por su eficacia y seguridad.
de parsitos marcados
por zonas de necrosis Otros frmacos utilizados son el bitionol,
rodeadas de infiltrado praziquantel o dehidroemetina, y en ocasiones se
inflamatorio y cristales requiere ciruga.
de Charcot-Leyden,
fibrosis y tejido Todos estos acontecimientos reflejan la significativa
granulomatoso. prevalencia de esta parasitosis en nuestro medio.
Sin embargo, debido a que su espectro clnico es
En el perodo crnico se observan hiperplasia e hi- muy amplio, y a que las tcnicas diagnsticas de-
pertrofia de los conductos biliares con fibrosis y es- penden de la fase en que se encuentre el paciente, es
clerosis periductal con o sin datos de obstruccin; una enfermedad que no se diagnostican
reas de necrosis, cambios adenomatosos, hepato- adecuadamente.
megalia, atrofia parenquimatosa.
ENAM 09-B (60) : Paciente mujer de 35 aos de
ENAM 08-B (100) : Varn de 50 aos de edad, edad, vendedor ambulante, con antecedente de
agricultor y ganadero, que presenta dolor consumo de berros. Presenta dolor abdominal en
abdominal continuo en hipocondrio derecho. Al hipocondrio derecho. Al examen se palpa
examen se detecta ictericia de piel y escleras. tumoracin en dicha zona. Cul es el tratamiento
Examen de laboratorio: hemograma con 30% de en dicho caso?:
eosinfilos. Cul es el diagnstico ms probable?: A. Quinidina
A. Fasciolosis B. Ceftriaxona
B. Hidatidosis C. Tetraciclina
C. Ascariosis D. Triclabendazol
D. Oxiurosis E. Mebendazol
E. Uncinar Rpta. D
Rpta. A
116
RABIA PLUS MEDIC A

1. Introduccin
Dentro de las zoonosis, la rabia constituye uno de 2. Transmisin
los ms graves problemas de salud pblica debido
a su trascendencia, su gravedad e impacto social
porque conduce a la persona expuesta al virus El ser humano se infecta a travs de la piel tras
rbico a una muerte segura, si no recibe mordeduras o araazos por animales infectados.
vacunacin oportuna
El perro
La rabia es una zoonosis Es el principal husped y transmisor de la rabia, es
La rabia es una enfermedad transmitida al ser la fuente de la infeccin en la totalidad de los 55
humano por los animales , causada por un virus 000 casos mortales de rabia humana que se
que infecta a animales domsticos y salvajes, y se producen anualmente en Asia y frica.
propaga a las personas a travs del contacto con la
saliva infectada a travs de mordeduras o
araazos.
La rabia est presente en todos los continentes,

excepto en la Antrtida, pero ms del 95% de las
muertes humanas se registran en Asia y frica.
Una vez que aparecen los sntomas, la

enfermedad es casi siempre mortal.
DATOS IMPORTANTES
Hay rabia en ms de 150 pases y territorios.

Cada ao mueren de rabia ms de 55 000
Los perros son fuente de infeccin de
personas en todo el mundo.
los 55 000 casos de rabia en Asia y

Africa.
El 40% de las personas mordidas por animales
presuntamente rabiosos son menores de 15
aos.
Los perros estn en el origen del 99% de las
El murcigalo horrible oye!
muertes humanas por rabia.
La limpieza de la herida y la inmunizacin en
las horas siguientes al contacto con un animal
presuntamente rabioso pueden evitar la
aparicin de la enfermedad y la muerte. En los Estados Unidos
Cada ao ms de 15 millones de personas de Amrica y el
reciben profilaxis postexposicin para evitar la Canad, la fuente de la
enfermedad, y se calcula que esto ahorra 327 mayora de los casos
000 muertes anuales. humanos mortales es
el murcilago.
117
La rabia del murcilago tambin se ha convertido La transmisin de

recientemente en una amenaza para la salud persona a persona por
pblica en Australia, Amrica Latina y Europa mordeduras es terica-
Occidental. mente posible, pero
nunca se ha confirma
Las muertes humanas tras la exposicin a do.
zorros, mapaches, mofetas, chacales, mangostas
y otros huspedes carnvoros salvajes son muy
raras. Mecanismo de infeccin
El hombre recibe el virus de la rabia a travs del
Contacto directo contado con la saliva del animal enfermo.
Tambin puede haber transmisin al ser humano
en caso de contacto directo de material infeccioso Esto quiere decir, que para ser inoculado, no
(generalmente saliva) con mucosas o heridas necesita necesariamente ser mordido: basta que un
cutneas recientes. tajo, herida, rasguo profundo o quemadura en su
piel entren en contacto con la saliva del animal
Aunque es raro, tambin puede contraerse rabioso.
la rabia por trasplante de rganos
infectados o inhalacin de aerosoles que El virus
contengan el virus. El virus de la rabia es un Lyssavirus, perteneciente
La ingestin de carne cruda o de otros a la familia Rhabdoviridae.
tejidos de animales infectados no es
fuente de infeccin humana.
118
-Forma : de bala
-Tamao: mide 75 nm de dimetro por 180 nm de Si el mordisco del animal rabioso
longitud. fue efectuado a travs de la ropa
de la vctima, solamente una pe-
La membrana est recubierta por una serie de quea cantidad de saliva contami-
prolongaciones glucoprotecas, la protena G, que nada llegar hasta la herida, y es-
es la protena de adhesin vrica y la responsable ta puede retardar el proceso de la
de la aparicin de anticuerpos neutralizantes. Su afeccin.
cido nucleico es ARN monocatenario de sentido
negativo.
Perodo de incubacin
3. Cuadro clnico -Perodo de incubacin : es variable,

usualmente entre tres y ocho semanas.
El virus de la rabia infecta a animales domsticos y
silvestres, y como se mencion anteriormente se
transmite a las personas a travs del contacto Sntomas generales
estrecho con la saliva que resulta de una Las primeras manifestaciones de la rabia son
mordedura o araazo. parecidas a las de la gripe: fiebre, dolor de cabeza y
fatiga.
Cerca del 90% de los casos de en el hombre son
debidos a la transmisin por el perro; el gato es La fiebre se acompaa de dolor o parestesias
el responsable de solo un 5%. (sensacin inusual o inexplicada de hormigueo, picor
o quemazn) en el lugar de la herida.
Pero prcticamente todos los animales
domsticos son susceptibles a la rabia,
incluyendo las vacas y cerdos y tambin los
animales salvajes como murcilagos, mapaches,
zorros.
Tiempo de inoculacin
Vara con la naturaleza del virus, el lugar de
inoculacin y la cantidad inoculada.
Si el punto de contacto ha sido la cabeza, el Mordedura canina

cuello o los miembros superiores, el perodo
de incubacin ser ms breve, porque el virus Manifestaciones clnicas respiratorias y en el SNC
alcanzar la regin predilecta con mayor Posteriormente, afecta el aparato respiratorio y el
rapidez (llega al sistema nervioso central sistema nervioso central, para luego progresar hacia
principalmente a travs de los troncos la parlisis completa, seguida de coma y muerte en
todos los casos.
nerviosos, propagndose a lo largo de los
nervios sensoriales). Las clulas que lo acogen
A medida que el virus se propaga por el sistema
son destruidas.
nervioso central se produce una inflamacin
progresiva del cerebro y la mdula espinal que acaba
A partir de ah el virus emigra hacia los tejidos, produciendo la muerte.
pero sobre todo hacia las glndulas salivales, de
donde es excretado juntamente con la saliva.
119
FORMAS CLNICAS c. Perodo de excitacin: Contina la fiebre, presenta

La enfermedad puede adoptar dos formas: hiperestesia y sialorrea (salivacin abundante).
Posteriormente, hay espasmos de la laringe y
1. Rabia furiosa contracciones musculares dolorosas ante la presencia
Con signos de hiperactividad, excitacin, de agua (hidrofobia), a corrientes de aire (aerofobia)
hidrofobia y, a veces, aerofobia, la muerte se y a la luz (fotofobia). Las personas pueden manifestar
produce a los pocos das por paro respuestas agresivas.
cardiorrespiratorio. Adems puede presentar dificultad para la deglucin,
delirio, alucinaciones y convulsiones.
2. Rabia paraltica (30%)
Tiene un curso menos dramtico y generalmente d. Perodo paraltico: suele observarse hemiparesias,
ms prolongado que la forma furiosa.
parlisis flcida y coma. El paciente puede
permanecer lcido o con perodos de lucidez. En los
Los msculos se van paralizando gradualmente,
casos de rabia silvestre es la fase ms manifiesta y
empezando por los ms cercanos a la mordedura o
como regla general comienza por las extremidades
araazo. El paciente va
inferiores y en forma ascendente.
entrando en coma
La muerte sobreviene a consecuencia de parlisis
lentamente, y acaba por
respiratoria.
fallecer.
A menudo la forma paraltica
La duracin de la enfermedad generalmente es de
no se diagnstica
dos a seis das, prolongndose algunas veces por
correctamente lo cual contribuye a la unos das ms.
subnotificacin de la enfermedad.
DESCRIPCIN CLNICA DE RABIA
HUMANA
PERODOS
El paciente con sndrome neurolgico agudo
Entonces en el ser humano presenta los siguientes (encefalitis) dominado por formas de hiperactividad
perodos: seguido de sndromes paralticos que progresan
hacia el coma y muerte, por insuficiencia
a. Perodo de incubacin: Es un periodo variable que respiratoria, entre siete y diez das despus de la
est comprendido desde el momento de la aparicin del primer sntoma, teniendo el
exposicin hasta que se inicia la sintomatologa. antecedente de mordedura o araazo de un animal
sospechoso.
En el Per se ha notificado rangos de 10 a 312 das,
con un promedio de 50 das. Este perodo est Caso sospechoso:
relacionado con la localizacin de la mordedura, Caso que es compatible con la descripcin
carga viral e inervacin del rea afectada. clnica.
Caso probable:
b. Perodo prodrmico: Caso sospechoso con antecedente de
mordedura, araazo o contacto con un animal
Caracterizado porque la persona presenta sospechoso de rabia.
alteraciones sensoriales imprecisas (hormigueos Caso confirmado:
o parestesias) o dolor relacionado con el lugar de la Caso probable que es confirmado
mordedura del animal, malestar general, insomnio, por laboratorio ya sea por serologa
dolor de cabeza, fiebre, sensacin de angustia e IF o por cultivo en ratones.
intranquilidad, irritabilidad. Caso de complicacin postvacunal:
120
Paciente con vacunacin antirrbica en curso, con Informes de resultados

cuadro sugestivo de encefalomielitis de no ms
de 20 das de evolucin. Una prueba positiva es concluyente de rabia y
determina la necesidad de realizar las acciones
Diagnstico diferencial correspondientes de control de foco.
Paciente sin antecedente de mordedura que
presenta cuadro de encefalitis o meningoencefalitis -Cuando la prueba de inmunofluorescencia directa
(forma paraltica): sndrome de Guillain Barr, polio, es negativa: Se realiza la prueba biolgica.
ttanos y cuadros psiquitricos.
Un resultado negativo no determina la suspensin
4. Diagnstico del tratamiento de la persona.
La prueba biolgica es la nica que determina la
No hay pruebas para diagnosticar la rabia en el ser negatividad de la muestra.
humano antes de la aparicin de las
manifestaciones clnicas, y el diagnstico clnico CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE
puede resultar difcil, a no ser que haya signos LABORATORIO PARA LA CONFIRMACIN
especficos, como la hidrofobia o la aerofobia. Tras DE CASOS DE RABIA HUMANA
la muerte, la tcnica diagnstica convencional
consiste en la deteccin de antgenos del virus de la Uno o ms de los siguientes:
rabia en el tejido cerebral con anticuerpos Deteccin del antgeno rbico por la prueba de
fluorescentes. anticuerpos fluorescentes directa (AF) en tejido
cerebral (obtenido post mrtem).
Prueba de inmunofluorescencia directa Deteccin del antgeno rbico por AF en impronta
Es una prueba que se realiza en muestras humanas de crnea o folculo piloso (obtenido ante mrtem).
o animales y se basa en una reaccin antgeno (Ag) Deteccin del antgeno rbico por AF en cerebros
anticuerpo (Ac) que se hace visible a travs del de ratones adultos o lactantes y en cultivo celular,
microscopio de fluorescencia. despus de la inoculacin de tejido nervioso
cerebral, saliva o lquido cefalorraqudeo (LCR).
Esta prueba es altamente sensible y especfica. Deteccin de ttulos de anticuerpos neutralizantes
del virus rbico en el LCR de una persona no
Prueba biolgica vacunada.
Esta prueba consiste en inocular ratones albinos de Identificacin de antgenos vricos por reaccin en
laboratorio con una muestra de cerebro, humano o cadena de polimerasa (PCR) en tejido fijo obtenido
animal sospechoso de rabia. post mrtem o en un espcimen clnico (tejido
nervioso cerebral o cutneo, crnea o saliva.
Prueba negativa:
Si entre el quinto y el vigsimo primer da de la
inoculacin, los ratones no mueren ni presentan 5. Manejo
signos de rabia.
ATENCIN DE PERSONAS
Si al contrario alguno muere, se realiza la prueba EXPUESTAS AL VIRUS RBICO
de inmunofluorescencia directa en una muestra
Exposiciones leves
de cerebro del ratn albino muerto.
Son mordeduras ocasionadas por perros o gatos que
En caso de muestras de murcilagos se no presentan signos o sospecha de rabia y cuya
recomienda esperar hasta 30 das de inoculacin lesin sea nica y superficial localizada en cualquier
para determinar su negatividad. parte del cuerpo que no sea cara, cabeza, cuello o
en el pulpejo de los dedos de la mano..
121
La exposicin a la sangre, Si la situacin epidemiolgica lo requiere se

leche, orina y heces no recomienda infiltrar suero antirrbico alrededor y
constituyen riesgo de por debajo de la herida, antes de proceder a la
transmisin de rabia. sutura.
Se aplicar inmunizacin antitetnica de acuerdo a
los antecedentes de vacunacin del paciente.
Exposiciones graves Adems se indicar antibiticos y otros que sean
Cuando se presenta por lo menos una de las necesarios.
siguientes condiciones:
-Mordeduras localizadas en cara, cabeza, cuello o
pulpejo de dedos de las manos, por animales Tratamiento Antirrbico
domsticos con o sin sospecha de rabia.
-Mordeduras profundas o desgarradas. Es la aplicacin de la vacuna antirrbica o suero y
-Mordeduras mltiples. vacuna, la cual debe ser hecha bajo vigilancia
-Mordeduras ocasionadas por animales mdica a fin de determinar la presentacin de
desconocidos. reacciones posvacunales.
-Mordeduras por perros y gatos que mueren
durante los siguientes diez das de la exposicin. No existen contraindicaciones para el tratamiento
-Mordeduras por animales con diagnstico antirrbico.
laboratorial de rabia.
-Mordeduras por animales silvestres susceptibles En lo posible, el uso de frmacos
de rabia (murcilagos, monos, zorros, etc). inmunosupresores (corticoides, antimalricos,
-Contacto de heridas recientes o mucosas con saliva antineoplsicos) deben ser suspendidos durante el
de animal diagnosticado con rabia. perodo de administracin del tratamiento
antirrbico.
Tratamiento local de las heridas por Suero antirrbico

mordeduras Es la aplicacin de suero antirrbico hiperinmune
(transferencia pasiva de anticuerpos) con la
El lavado inmediato y concienzudo de la herida finalidad de dar una proteccin inmediata pero
durante un mnimo de 15 minutos con abundante temporal.
agua y jabn, povidona yodada, cualquier
detergente de uso domstico u otras sustancias que Indicaciones
maten al virus de la rabia, es el paso ms
importante para reducir la carga viral y la -Mordeduras localizadas en cara, cabeza, cuello y
contaminacin bacteriana en el lugar de la pulpejo de dedos de la mano producidas por un
mordedura. perro, gato u otro animal domstico sospechoso de
rabia.
La herida no debe ser suturada porque podra -Mordeduras localizadas en cara, cabeza, cuello o
provocar la infiltracin de mayor cantidad de pulpejo de los dedos de la mano. ocasionadas por
partculas virales, a excepcin de mordeduras animales silvestres.
extensas, desgarradas o localizadas en cara cuya -Mordeduras localizadas en cara, cabeza, cuello o
lesin requiera sutura. pulpejo de dedos de manos, ocasionadas por
animales huidos o desconocidos.
De ser necesaria la sutura, sta debe quedar floja y
con puntos de afrontamiento, sin suturar el tejido Estas indicaciones pueden cambiar de acuerdo con la
celular subcutneo (TCSC), para facilitar el drenaje. situacin epidemiolgica del rea.
122
En las exposiciones graves provocadas por No excederse de la dosis recomendada porque

perros o gatos conocidos y sin signos de rabia puede interferir con la respuesta inmunolgica a la
requieren slo vacunacin antirrbica hasta el vacuna.
quinto da de la mordedura. La observacin Si no se dispone del suero al
clnica del animal mordedor se realizar hasta el inicio del esquema del
dcimo da despus de ocurrido el accidente.
tratamiento, ste an
Cundo se debe aplicar el suero? puede ser administrado
-El suero debe ser aplicado, sea cual fuere el hasta antes de la aplicacin
intervalo transcurrido entre el momento de la de la sptima dosis de la
exposicin y el comienzo del tratamiento y por vacuna tipo Fuenzalida
nica vez en la vida del paciente. Palacios o de la tercera
-Antes de la administracin de suero antirrbico se
debe realizar una prueba de sensibilidad. dosis de las vacunas cultivo
celular
En caso que se necesite la aplicacin del suero
antirrbico debe realizarse a nivel hospitalario Suero antirrbico con vacuna CRL, tipo
bajo estricta vigilancia mdica y con todos los Fuenzalida Palacios
Cuando se utilice este suero antirbico se completar
insumos y equipos necesarios (equipo de trauma
un esquema clsico de vacunacin (debido a que el
shock) para resolver un posible choque
alto nivel de anticuerpos circulantes hace que las
anafilctico u otra reaccin adversa.
cuatro o cinco primeras dosis del esquema no puedan
desarrollar plenamente su capacidad formadora de
Tipos de Suero Antirrbico
inmunoglobulinas), cuidando que ambos biolgicos
no coincidan en el lugar de aplicacin.
Heterlogo:
(ERIG) Elaborado con suero de equinos
Una persona que haya recibido suero, vacunacin
hiperinmunizados.
o que tenga antecedentes de vacunacin
Dosificacin: La dosis aplicada por va antirrbica debidamente registrado e
intramuscular es de 40 UI por kg de peso corporal, independientemente del tiempo transcurrido y
previa prueba de sensibilidad por va intradrmica que nuevamente presente exposicin grave, no
u oftlmica. recibir suero antirrbico, slo vacuna antirrbica.
Homlogo: A fin de confirmar los ttulos de anticuerpos

(HRIG) inmunoglobulina antirrbica de origen neutralizantes, es recomendable su dosaje, el cual se
humano. realizar en instituciones especializadas (Instituto
Elaborado con suero de humanos Nacional de Salud y Centro Antirrbico de Lima).
hiperinmunizados.
Reacciones Adversas por Sueros Antirrbicos
Dosificacin: La dosis aplicada por va
intramuscular es de 20 UI por kg de peso corporal. El shock anafilctico, la enfermedad del suero y el
fenmeno de Arthus .Estas sustancias inducen la
El suero debe infiltrarse alrededor y dentro de la/s produccin de anticuerpos, las que en presencia de
herida/s, hasta donde sea anatmicamente posible, complemento, forman inmunocomplejos circulantes
lo restante debe administrarse por va que se depositan en los vasos y dan origen a los
intramuscular en la regin gltea en dosis nica. sntomas de la hipersensibilidad, produciendo
reacciones adversas inmediatas o tardas.
123
Reaccin inmediata: Shock Anafilctico Vacunas derivadas de tejido cerebral vacuna de

Este tipo de reaccin ocurre muy raramente cerebro de ratn lactante (CRL) tipo Fuenzalida -
(1:40,000 tratamientos - Brasil). No se tiene Palacios
referencias en el Per.
El Ministerio de Salud utiliza la vacuna de cerebro
Sin embargo, el suero antirrbico debe ser de ratn lactante (CRL) a virus inactivado de
aplicado a nivel hospitalario con capacidad comprobado poder antignico.
resolutiva para atender eventuales ocurrencias de
este tipo, debindose mantener al paciente en Las vacunas son producidas y sometidas a pruebas
observacin por un perodo de dos horas. de calidad (inocuidad, potencia, esterilidad) por el
Instituto Nacional de Salud.
Reacciones tardas:
La vacuna CRL se presenta en forma lquida, cada
Enfermedad del Suero frasco de vacuna contiene 14 mL (dosis de 2 mL),
La enfermedad del suero es un sndrome de antes de usar se debe agitar moderadamente el
naturaleza alrgica que tiene cuatro componentes: vial para obtener una suspensin homognea.
-Febril La dosis de vacuna CRL es de 2 mL,
-Cutneo independientemente de la edad, peso o sexo del
-Articular
paciente.
-Linfoganglionar.
Fenmeno de Arthus
Es otra manifestacin alrgica que se puede
presentar luego de la inyeccin de antgeno en un
individuo previamente sensibilizado con este. Se
caracteriza por la aparicin de un proceso
inflamatorio agudo en el sitio de la inoculacin.
Prueba de Sensibilidad La vacuna se aplica por va subcutnea en la regin

Para prevenir estas reacciones se debe practicar periumbilical con aguja descartable 25x5/8", en un
una prueba cutnea destinada a conocer la ngulo de 45 grados de inclinacin y en forma
sensibilidad del paciente al suero. Antes de la contralateral. En caso de no poder administrarse en
administracin del suero, tiene valor limitado por esta zona por alguna inconveniencia, tales como el
el alto nmero de falsos positivos, baja sensibilidad, embarazo, cicatriz queloide o reaccin local , se
bajo valor predictivo y el mismo riesgo de reaccin podr aplicar en la regin interescapular o
anafilctica. deltoidea por la misma va.
Contraindicaciones
El Comit de Expertos en rabia de la OMS sugiere la
aplicacin directa del suero con todos los cuidados No existen contraindicaciones para el tratamiento
antirrbico humano.
necesarios para atender una reaccin.
Tratamiento antirrbico especfico
Tipos de Vacuna
a. Preexposicin:
Destinado a aquellas personas que tienen riesgo
Existen dos tipos de vacuna actualmente en el
ocupacional por estar en contacto con animales
mercado internacional, las vacunas derivadas de
susceptibles a la rabia (mdicos veterinarios,
tejido cerebral y vacunas desarrolladas en cultivo
trabajadores de centros antirrbicos, personal que
celular. Todas son consideradas eficaces cuando se
trabaja en control de rabia silvestre, zoolgicos) y
emplean oportunamente.
124
los que laboran con virus rbico en el laboratorio Este esquema slo se utilizar cuando se indique
o personal vacunador de canes en situacin de suero antirrbico.
riesgo.
Vacunas de cultivo celular
Se podrn utilizar los siguientes esquemas, va
subcutnea y en la regin periumbilical: En la actualidad tambin se encuentran disponibles
en el mercado internacional vacunas antirrbicas
En el caso de situaciones que se requiera una que utilizan como sustrato para la replicacin del
vacunacin de preexposicin en un tiempo ms virus, cultivos celulares de origen humano (vacuna
breve utilizar el esquema B. de clulas diploides), tambin se emplean vacunas
producidas en clulas VERO, cuyo substrato es
Despus de la inmunizacin de preexposicin, rin de mono verde africano y vacunas preparadas
determinar el ttulo de anticuerpos 30 das en cultivos celulares de embrin de pollo.
despus de aplicada la ltima dosis.
a. Esquema preexposicin
Se administran tres dosis los das 0, 7 y 28 por va
El valor mnimo de anticuerpos requeridos es de
IM en la regin deltoidea (brazo). En los nios
0,5 U.I. por mL, en caso contrario se administrar
menores de dos aos en la cara externa del muslo.
dosis de refuerzo hasta que haya anticuerpos
demostrables b. Esquema postexposicin
Se administran cinco dosis :
Si el paciente sufre un
Los das 0, 3, 7, 14, 21 28 por va IM en la regin
accidente de mordedura y
deltoidea.
requiere tratamiento
antirrbico, entonces se le
En los nios menores de dos aos en la cara externa
prescribir el esquema
del muslo.
reducido.
b. Postexposicin Existe una alternativa, el rgimen de postexposicin

2-1-1, donde se administra :
De acuerdo con la clasificacin de las exposiciones
en leves o graves, se indicar la conducta por Dos dosis el da 0 (uno en cada regin deltoidea) y
seguir con respecto al animal agresor y al una dosis los das 7 y 21.
tratamiento pasivo con suero antirrbico o activo
Se le utiliza cuando no est indicado el suero
con vacuna antirrbica.
antirrbico.
Esquemas de tratamiento antirrbico
Las vacunas de cultivo de tejido nunca deben
Con la vacuna CRL existen dos esquemas de aplicarse por va IM en regin gltea.
vacunacin, el reducido y el clsico. La profilaxis postexposicin que se recomienda
depende del tipo de contacto con el animal
-El esquema reducido: siete dosis + tres refuerzos presuntamente rabioso.
Consiste en aplicar una dosis diaria por siete das y
los refuerzos a los 10, 20 y 60 das despus de la EsSalud 08 : El virus de la rabia tiene un periodo de
ltima dosis de la serie. incubacion y agresividad variable esto depende de:
-El esquema clsico: catorce dosis + dos refuerzos a.Si la mordida es en la cara
Consiste en la aplicacin de 14 dosis en forma a.Es ms agresiva si la mordedura es en el miembro
diaria ininterrumpida y dosis de refuerzo a los 10 inferior
y 20 das de la ltima dosis de la serie. Rpta A
125
Tratamiento: Es sintomtico (antihistamnicos y

Profilaxis Postexposicin recomendada analgsicos), debiendo continuar el esquema de
contra la Rabia vacunacin.
Tipo de exposicin al -Sistmicas

animal Medidas Se puede presentar cefalea, decaimiento, mareos,
escalofros, fiebre y exantema.
presuntamente posexposicin:
rabioso: Tratamiento: Es sintomtico (analgsicos,
antipirticos y antihistamnicos), debiendo
Tipo I alimentacin Ninguna continuar la vacunacin bajo supervisin mdica.
de animales,
contacto con ellos, o Neurolgicas
lameduras en zonas Ocurre generalmente en personas altamente
alrgicas. Las reacciones pueden ser neuritis
con piel intacta (es
perifrica, polineuritis, encefalitis. El paciente se
decir, ausencia de queja de adormecimientos en las extremidades,
exposicin) disminucin o ausencia de reflejos.
Tipo II mordisqueo Vacunacin y Se han reportado casos parecidos al sndrome de

de piel no cubierta, tratamiento local Guillain-Barr, parlisis ascendente de Landry o
araazos o abrasio- de la herida inme- encefalitis perivascular.
nes menores sin diatos
Tratamiento: En caso de presentarse estas
sangrado
reacciones en el paciente, deben ser
inmediatamente notificados, refirindosele a un
Tipo III mordeduras Vacunacin y
hospital para la atencin y manejo.
o araazos transdr- administracin de
micos nicos o inmunoglobulina Si se considera que las dosis aplicadas han sido
mltiples, lameduras antirrbica inme- suficientes (mnimo siete dosis) lo que se
sobre piel no intacta; diatas; tratamien- demuestra mediante dosaje de anticuerpos, la
contaminacin de to local de la vacunacin se suspender definitivamente, de lo
contrario se completar la vacunacin con otro tipo
membranas mucosas herida.
de vacuna.
por lameduras; expo-
sicin a murcilagos El cuadro neurolgico se tratar sintomticamente
y se administrarn corticoides de acuerdo al
criterio mdico.
Las Reacciones Posvacunales pueden ser: Toda persona que va recibir un tratamiento
antirrbico y que tiene antecedentes de vacunacin
-Locales previa o antecedentes alrgicos, deber recibir
Son las ms frecuentes, el dolor es la primera evaluacin mdica durante el proceso de
sensacin, seguido de hiperestesia, eritema y tratamiento y hasta quince das despus del
prurito, en la zona de aplicacin. Pueden trmino de la vacunacin por el riesgo de
presentarse ronchas o adenopata regional. reacciones tardas.
126
BRUCELOSIS PLUS MEDIC A

Adems por inoculacin o contacto directo con
1. Introduccin animales infectados o sus productos (manejo de
sangre, orina, descargas vaginales, fetos abortados
SINNIMO: La Brucelosis es una enfermedad y placentas de animales infectados).
infecciosa conocida tambin como Fiebre de
Malta, Enfermedad de Bang, Fiebre Ondulante o Por esto la gente que trabaja en mataderos o
Fiebre del Mediterrneo . granjas, como tambin los veterinarios estn en
riesgo de adquirirla y diseminarla entre el ganado
Es una clsica zoonosis (antropozoonosis) sano cuando no se toman las medidas sanitarias
transmisible ocasionalmente al hombre a partir de adecuadas.
animales infectados, los cuales eliminan gran
nmero de bacterias a travs de los genitales, la
leche y las heces. RESERVORIO
Algunos de los
2. Epidemiologa reservorios naturales
son:
La Brucelosis Humana en el Per, se debe -Los bovinos, caprinos,
exclusivamente a la infeccin por Brucella ovinos, cerdos y
melitensis y tiene una distribucin regional, mamferos marinos.
concentrndose primordialmente en la zona
central del pas, en los departamentos de Lima e Por otro lado se han encontrado brucellas en
Ica, con un reciente desplazamiento hacia el una inmensa cantidad de mamferos tan
norte. dispares como pequeos roedores, cnidos,
camlidos y cetceos.
En Lima y Callao se registran el 95% de los casos
notificados del pas y es porque se contina la
costumbre ancestral de consumir queso fresco de
cabra sin pasteurizar. Mayor incidencia se registra
entre setiembre y febrero.
TRANSMISIN
Se transmite por ingestin de leche o quesos o
derivados lcteos sin pasteurizar.
3. Etiologa
Brucella es un parsito intracelular "facultativo",
esto es, puede vivir dentro y fuera de la clula.
A esa categora pertenecen tambin los agentes

causantes de la tuberculosis, legionelosis y
salmonelosis.
127
Son cocobacilos pequeos no mviles, no La brucella penetra en el interior del organismo a

encapsulados, gram negativos, y no forman travs de la piel daada o por las mucosas (digestiva,
esporas. conjuntival o respiratoria). Son opsonizados y luego
fagocitados por polimorfonucleares.
Crecen con lentitud en los cultivos, son aerobios,
aunque algunas cepas requieren de dixido de Va de
Puerta de Fuente de Poblacin
carbono para su desarrollo (B. Abortus). Infec
Entrada Infeccin de Riesgo
cin
No fermentan hidratos de carbono. Leche
Mucosa cruda, Poblacin
Oral digestiva
Son catalasa y oxidasa positivos, reducen el nitrato, derivados en general
no fermentan los azcares y tienen actividad lcteos
ureasa variable. Trabajado
res en
Su membrana citoplasmtica est recubierta por Productos contacto
una capa rgida de proteoglicano, y por una Piel animales con
membrana externa que presenta lipopolisacridos erosiona contamina animales
endotxicos (LPS). Por da, dos: infectados o
contac conjunti- placenta, sus
El gnero est compuesto por 6 especies, pero slo to va, heces, productos
4 de ellas estn asociadas con brucelosis humana. mucosa secreciones (veterinarios
nasal vaginales , matarifes,
Especie cuidadores),
Hus Vas de
de Patogenia
ped Transmisin personal de
Brucella
laboratorio
Abortos.
Aerosoles
Orquitis.
B. Oral, nasal y en
Bovino abortus Epididimitis.
conjuntival. laboratorios
Ocasionalment Personal de
con
e artritis. laboratorio,
muestras
Aborto. Trabajadore
Oral y Respira Mucosa contamina-
Cerdos B. suis Esterilidad. nasal s de la lana,
genital toria das,
Orquitis. personal de
vacunas
Abortos (poco limpieza de
vivas,
Ovinos B. ovis Genital. frecuentes). aerosoles en
los establos
Epididimitis. establos,
B. Abortos. lanas
melitens Esterilidad.
Perros Vacunas
is, B. Oral y Epididimitis. Inoculaci Personal de
y otros vivas,
abortus, Genital. Dermatitis Son conducidos
n a ganglios linfticos regionales, si el
laboratorio,
canidos Parent material
B. canis, escrotal. microorganismo resiste el ataque veterinarios,
accidental, del sistema
B. suis eral
inmunitario, se establecebiolgico
la infeccin crnica: pasa a
transfusio poblacin
la sangre, nes
originando unacontaminad
bacteremia,en y general
se localiza
Fiebre aguda e
B. luego en los rganos del o sistema retculo endotelial
Inoculacin intermitente.
melitens (bazo, hgado, mdula sea, ganglios linfticos y
Conjuntival. Adenopatas.
Hom is, B. riones).
abortus, Inhalacin. Hepatoespleno
bre
4. Patogenia
B. canis, Cutnea. megalia.
B. suis Digestiva Complicaciones
ostearticulares. 128
Es un parsito intracelular facultativo de este Especies Huesped

sistema. Enfermedad Clnica
Brucella Natural
Enfermedad grave aguda
Puede evadir la respuesta inmune humoral frente B. Cabra,
melitensis y complicaciones
a la infeccin. Sobrevive intracelularmente a no ser oveja
comunes
que se desarrolle inmunidad celular especfica.
Enfermedad leve y
B.abortus Vaca complicaciones supuradas
Provoca enfermedad grave con incidencia alta de
raras
complicaciones serias, por su capacidad de
sobrevivir en clulas fagocticas y multiplicarse Enfermedad supurada
hasta alcanzar concentraciones elevadas. Cerdo, destructiva
B. suis
roedores con manifestaciones
B. melitensis es la especie con mayor resistencia crnicas
al efecto bactericida del suero y de los Enfermedad leve y
fagocitos, acentuando su mayor virulencia B. canis Perro complicaciones supuradas
(mayor virulencia junto con B.suis). Es la causa raras
ms comn de brucelosis -Essalud 06 (1)-
Fiebre
En un principio se describi que la fiebre segua un
patrn de exacerbaciones y remisiones a lo largo de
5. Cuadro clnico los das, de ah el sinnimo de fiebre ondulante
como se conoci a esta enfermedad.
La enfermedad tiene un modo de presentacin
aguda en la mitad de los casos con un periodo de Sin embargo la fiebre no sigue un patrn
incubacin de 2 a 3 semanas, mientras que en la caracterstico y puede persistir durante varios das
otra mitad de los pacientes infectados el cuadro o semanas.
clnico es insidioso con signos y sntomas
inespecficos que se desarrollan en un periodo de Adenomegalia y hepatomegalia
semanas a meses. Los signos ms frecuentemente observados son:
As mismo, la gravedad con que se presenta la -Adenopatas en un 12 a 20%, de los casos,

infeccin va a depender del hospedero, del tipo de principalmente a nivel cervical e inguinal.
Brucella infectante y de la cantidad del inculo. -Hepatoesplenomegalia en un 30 a 50% de los
pacientes.
Las infecciones causadas por B. melitensis y por
ENAM 11 : Paciente con sudoracin parcelar y
B. suis son en general las ms graves.
sacroileitis:
-Brucelosis
Los sntomas en un 90% de los casos van a consistir
en fiebre, cefalea, sudoracin parcelar , astenia,
Manifestaciones articulares
mialgias y artralgias -ENAM 10-B (56); ENAM 03-B
El sistema osteoarticular va a ser el ms
(61)-
frecuentemente afectado y en estos casos la
infeccin casi siempre obedece a B. melitensis;
Las principales formas de presentacin son

sacroiletis, la artritis perifrica y la
espondilodiscitis.
129
Complicaciones ENAM 03-B (61) : Un paciente consumidor de

queso de cabra que presenta fiebre persistente,
Genitourinarias diaforesis, artralgias, mialgias, palidez y
La orquioepididimitis representa la forma ms hepatoesplenomegalia. El diagnstico etiolgico
frecuente. ms probable es:
A. Peste bubnica
Neurolgicas B. Bartonelosis
La afeccin del sistema nervioso central es poco C. Tuberculosis
comn y se manifiesta como meningoencefalitis. D. Fiebre tifoidea
E. Brucelosis
Cardiolgicas Rpta. E
La endocarditis es la afeccin cardiovascular ms
comn y representa la mayor causa de mortalidad, PATOGENIA ASOCIADA
afectando con mayor frecuencia a la vlvula
artica. La brucelosis puede afectar a distintos rganos y
sistemas:
Gastrointestinal Osteomielitis: con dorsalgia o lumbalgia, por
Existe compromiso del sistema gastrointestinal y la afectacin frecuente de la columna lumbosacra.
heptico en un 30-60% de los casos. A veces presenta complicaciones con supuracin al
exterior de una coleccin de material purulento
La afeccin heptica usualmente se manifiesta por proveniente de la articulacin afectada.
elevacin de enzimas hepticas y hepatomegalia,
aunque puede presentarse hepatitis En ocasiones aparecen abscesos paravertebrales.
granulomatosa y absceso heptico.
Artritis: ms frecuente en las rodillas
Abscesos esplnicos: que generalmente se
6. Clasificacin calcifican.
Afectacin genitourinaria: en algunas
ocasiones puede manifestarse como una
CLASIFICACIN
orquiepididimitis unilateral que no suele dejar
secuelas.
-Aguda: 1 a 3 meses
-Subaguda: 4 -8 meses Rara vez produce prostatitis brucelar o nefritis
-Crnica: > 8 meses intersticial aguda, produciendo granulomas no
caseosos y calcificaciones.
ENAM 10-B (56) : Mujer de 35 aos, procedente
de Cajamarca, presenta desde hace 3 meses dolor Alteraciones neurolgicas: (2-5%), pueden
lumbar, fiebre y sudoracin parcelar a predominio presentarse mielitis, meningoencefaltis, radiculitis y
nocturno .Al examen fsico: FC: 100 lat/min FR: 20 neuropata perifrica, presentan un mal pronstico.
resp/min T:38.5C plida con adenopatas En el LCR podemos encontrar pleocitosis linfocitaria,
generalizadas, hepato y esplenomegalia Cul es aumento de las protenas y glucosa normal, en
el diagnstico probable? ocasiones cultivos positivos para brucella.
A. Fiebre tifoidea Endocarditis: (1-2%) Es la causa ms
B. Tuberculosis de columna vertebral frecuente de mortalidad por este cuadro. Afecta
C. Fiebre malta principalmente a la vlvula artica (81%), pudiendo
D. Malaria presentar dicha vlvula vegetaciones voluminosas y
E. Leptospirosis ulceradas. Tiene un comienzo insidioso y predomina
Rpta. C en varones.
130
Como complicacin pueden aparecer embolias

arteriales; y su curacin exige tratamiento
antibitico y adems sustitucin quirrgica de la
6. Diagnstico
vlvula afectada.
El diagnstico de brucelosis se sospecha en
Alteraciones del sistema respiratorio: pacientes con fiebre de origen desconocido y que
Puede aparecer tos y expectoracin, en raros casos cuenten con factores de riesgo para adquirir la
presenta derrame o empiema pulmonar. infeccin.
Alteraciones en la piel: Presentan
erupciones transitorias, e incluso prpura Habitualmente el conteo leucocitario es normal
secundaria a trombocitopenia. aunque puede estar disminuido y en ocasiones se
encuentra ligera transaminasemia.
Los veterinarios que extraen placentas de animales
Los estudios de imagen demuestran anormalidades
infectados pueden presentar una erupcin papulo-
slo en las formas localizadas de brucelosis.
pustulosa local, se cree que por una reaccin de
hipersensibilidad.
Cultivo:
El diagnstico definitivo se
basa en el aislamiento de la
Brucella en cultivos de
sangre, mdula sea,
hgado y otros tejidos.
La sensibilidad de los hemocultivos para la

brucelosis aguda es de 80% y de mielocultivo
de 90%.
OF: Paciente de 45 aos acude con T.E de 4

semanas presentando fiebre de predominio
nocturno y artralgias. Tiene como antecedente el
cnsumo de queso fresco. Ante la posibilidad del
diagnstico de Brucelosis Cul es la mejor prueba
que solicitara para demostrar el diagnstico?
A. Aglutinaciones
B. Urocultivo
C. Hemocultivo
D. Mielocultivo
Complicaciones de la Brucelosis E. Set de Brucella
Rpta. D
ENAM 03-B (55) :Cul es el compromiso
articular ms frecuente en la brucelosis crnica?: Cuntos das hay que esperar el resultado del
A. Artritis perifrica mielocultivo?
B. Osteoartritis
C. Costocondritis El desarrollo del microorganismo en el medio doble
D. Sacroileitis de Ruiz Castaeda habitualmente ocurre entre los 7
E. Gonoartritis y 21 das, aunque existen casos de crecimiento
Rpta. A tardo que pueden llegar hasta los 35 das.
131
RM 12-B (67): Mujer de 24 aos con varios das Las Pruebas Tamiz son:
de fiebre, de mayor intensidad por las tardes.
Recibe tratamiento sintomtico sin mejora; hace a) Prueba de Rosa de Bengala
3 das se agrega dolor a nivel sacro iliaco,
b) Prueba de Aglutinacin en Placa
persistiendo el cuadro febril. Cul es el
diagnstico ms probable?
A.Salmonelosis Aglutinacin con Rosa de Bengala
B.Malaria Es una prueba muy econmica y con una
C.Pielonefritis aguda sensibilidad muy alta del 99%, pero tiene el
D.Leptospirosis inconveniente de una especificidad del 40%.
E.Brucelosis
Rpta. E Esta prueba es de utilidad en reas rurales, en
donde no es posible llevar a cabo la aglutinacin en
tubo y en casos en donde es muy importante un
tratamiento temprano como en la neurobrucelosis,
TE ADVIEEERTO! la artritis y la orquitis.
La enfermedad deber ser corroborada por medio

Todas los mielocultivos si son negativos son de una prueba confirmatoria.
descartadas a los 21 das. Por eso cuando solicites
un mielocultivo encargarte de consignar en la orden Esta prueba es rpida y cualitativa, detecta
que es para hacer el diagnstico de Brucelosis. De especficamente anticuerpos de tipo IgG1 contra
esa manera esta muestra de ser negativa a los 21 Brucella, permite descartar las reacciones
das no ser descartada , ya que en un porcentaje cruzadas o falsos positivos.
de pacientes recin se aislar la brucella despus
de los primeros 21 das.
En la actualidad existen medios de cultivo de aislamiento

rpido como los sistemas Bactec Plus, Vital Aer y el medio
difsico que permiten la identificacin del germen entre
60 y 160 horas,.
Serolgico
-Aglutinaciones en placa Prueba de Rosa de Bengala
> = 1/320
Tiene una baja especificidad Prueba de Aglutinacin en Placa
-Aglutinaciones en tubo Detecta anticuerpos de tipo IgG e IgM, es una prueba
> = 1/160 que reacciona rpidamente al inicio de una
Tiene una mayor especificidad infeccin, esta puede permanecer en forma residual
por mucho tiempo .
Otros mtodos de diagnstico serolgico son:
aglutinacin con Rosa de Bengala, aglutinacin en Puede dar reacciones cruzadas con otras bacterias.
tubo (SAT), fijacin del complemento, Coombs anti-
brucella y ELISA. Reaccin cruzada
(Salmonella grupo N (serogrupo 0:30), Vibrio
La aglutinacin con Rosa de Bengala y la cholerae, Escherichia coli 0:157, Yersinia
aglutinacin en tubo son las pruebas serolgicas enterocoltica 0:9, Francisella tularensis,
ms frecuentemente utilizadas por su rapidez y Stenotrophomonas maltophilia y otras bacterias).
sencillez.
132
La interpretacin del resultado de estas pruebas Prueba de Coombs

para el diagnstico es la siguiente: Los anticuerpos detectados por mtodo de
Esta interpretacin es muy especfica en aglutinacin son anticuerpos divalentes que en casos
brucelosis aguda, siendo menor en otros tipos de de infeccin crnica suelen ser muy bajos, en estos
brucelosis. casos se recomienda realizar la prueba de Coombs,
la cual detecta anticuerpos IgG incompletos o
*Cuando la Prueba Tamiz es positiva se realizar tambin llamados univalentes.
la prueba complementaria.
Prueba del 2-Mercaptoetanol
Pruebas complementarias : Prueba selectiva, detecta la presencia de
anticuerpos IgG, se basa en la degradacin de las
a) Prueba de Aglutinacin en Tubo. IgM debido a la accin de compuestos que contienen
b) Prueba del 2 Mercapto-etanol el radical tiol como el 2-mercaptoetanol.
Tienen la finalidad de complementar el diagnstico Nemotecnia

permitiendo mantener el seguimiento de la
respuesta inmune del paciente. Son pruebas !Ge Ge
cuantitativas que permite el seguimiento, tanto en pobrecita IgM!
el estado infeccioso como durante el tratamiento, (EL 2ME
mediante la evaluacin del ttulo inmunolgico. destruye las
IgM y detecta
Las pruebas complementarias corroboran la prueba IgG)
tamiz y son cuantificables, permitiendo observar el
descenso de las IgG, que indicara la eficacia del Se utiliza para el seguimiento de los pacientes en
tratamiento. tratamiento. Es til para detectar infecciones
crnicas en los que la prueba de aglutinacin en
Prueba de Aglutinacin en Tubo (SAT) tubo puede tener un ttulo bajo, ya que el suero
Detecta anticuerpos contra la bacteria tanto de tipo contendr exclusivamente anticuerpos IgG.
IgM como de IgG, mediante la tcnica de
aglutinaciones seriadas de suero en tubos. Prueba de Inmunoabsorcin Indirecta Ligada a
Enzimas (ELISA)
Un ttulo > 1:160 se considera positivo; sin embargo Tambin permite detectar y cuantificar los
en reas endmicas, se recomiendan ttulos > 1:320 anticuerpos IgG, IgM e IgA contra el
y la prueba puede permanecer positiva por tiempo lipopolisacrido de la bacteria, este mtodo
prolongado. diagnstico es ms sensible y especfico que el SAT
y se recomienda en reas endmicas y en
individuos con recidivas de la enfermedad.
En infeccin aguda aparecen rpidamente

anticuerpos IgM que son seguidos por
anticuerpos IgG e IgA, estos anticuerpos se
Prueba de Coombs
pueden detectar por aglutinacin en tubo,
Es de gran inters para el diagnstico de la
en placa o por microaglutinacin.
brucelosis crnica.
133
Se utiliza para demostrar la presencia de OF: Paciente de 35 aos de edad, con tiempo de
anticuerpos aglutinantes y no aglutinantes, enfermedad de 3 semanas, con manifestaciones de
artralgias, mialgias, cefalea global, sudoracin
Detecta IgG generalizada, temperatura ondulante. Al examen:
El suero de Coombs (inmunoglobulina humana) se hepatoesplenomegalia. Qu anlisis es prioritario
encargara de facilitar la aglutinacin de los para precisar el diagnstico?:
anticuerpos no aglutinantes del suero problema, A. Transaminasas
fijados a la suspensin antignica de B. abortus. B. Hemograma
C. Urocultivo
El ttulo obtenido es, por ello, como mnimo el de la D. Aglutinaciones
aglutinacin y generalmente es mucho ms elevado, E. Velocidad de sedimentacin
tanto ms cuanto mayor es el tiempo de evolucin Rpta. D
de la enfermedad.
Pueden persistir en ocasiones de forma prolongada Comentario
y con titulacin elevada, incluso en pacientes con Se trata de un paciente con un enfermedad
tratamiento adecuado y buena evolucin clnica. subaguda caracterizada por fiebre ondulante y
artralgias y se encuentra en el examen fsico
Hay que citar como posibles falsos positivos las hepatoesplenomegalia. El cuadro clnico es
reacciones cruzadas con Vibrio cholerae, Francisella compatible con brucelosis y para el diagnstico
tularensis y Yersinia enterocoltica. serolgicose necesita aglutinaciones en tubo.
Prueba de Reaccin en Cadena de la

Polimerasa (PCR) 7. Tratamiento
Es un mtodo diagnstico rpido para detectar a la
Brucella en muestras de sangre. La duracin mnima por tratamiento de Brucelosis
deber ser de 6 semanas (45 das) an ante la
Otra ventaja de la PCR es que permite diferenciar remisin del cuadro clnico.
las diferentes especies de Brucella; en un estudio se
demostr que la PCR mediante ELISA es una tcnica En los casos de brucelosis crnica, brucelosis del
que alcanza una sensibilidad hasta del 94.9% y una sistema nervioso central, endocarditis o artritis, no
especificidad del 96.5%. se ha delimitado precisamente la duracin del
tratamiento por lo cual la fase de ataque y de
PCR se ha recomendado como el mtodo consolidacin puede durar ms tiempo que el
diagnstico de eleccin. descrito anteriormente.
As mismo se ha demostrado que la utilidad del PCR Esquema de Tratamiento en Adultos

no slo es como un recurso de diagnstico, sino que
tambin tiene implicaciones pronsticas, ya que De eleccin
puede ser utilizada como evaluacin de la respuesta -Doxiciclina 100 mg PO c/12 h (bid) x 6 sem
teraputica. Gentamicina 160 mg IM c/24 h (qd) x 7 das
Recientemente se demostr por medio de PCR en -Doxiciclina 100 mg PO c/12 h (bid) x 6 sem
tiempo real que el DNA de B. melitensis persiste a Estreptomicina 1 gm IM q24h x 2 sem
pesar de existir curacin clnica, lo anterior, podra
explicar la razn de las recidivas de la enfermedad Alternativa
y planteara la posibilidad de que la brucelosis una Doxiciclina + Rifampicina 600900 mg PO
vez adquirida, permanece como una infeccin q24h x 6 semanas
latente.
134
Tratamiento Endocarditis
Esquemas Ciruga ms
Sin complicaciones Doxiciclina 100 mg VO

focales c/12h
Doxiciclina 100 mg VO Rifampicina 10 mg/Kg c/d

c/12h x 6 semanas ms
TMP + SMx
Gentamicina 5mg/kg IM c/d
x 1-6 meses
x 7 das
Ms
Con
espondilitis,sacroileitis gentamicina
Doxiciclina 100 mg VO x 2-4 semanas

c/12h x 6 semanas ms
CID: 56: 1407, 2007
Gentamicina 5mg/kg IM c/d
x7d
Ms En
gestantes
Rifampicina 10 mg/Kg c/d x
3 meses Rifampicina 900mg VO c/d
x 6 meses
Neurobrucelosis
Doxiciclina 100 mg VO Systematic Review and Meta-Analysis of

c/12h Randomized Clinical Trials in the
Treatment of Human Brucellosis
Rifampicina 10 mg/Kg c/d
Ceftriaxona 2g EV c/12h
Hasta que el LCR se normalice.
AAC56: 1523, 2012
135
FIEBRE TIFOIDEA PLUS MEDIC A

Definicin
Epidemiologa
La fiebre tifoidea es una enfermedad sistmica,
febril, aguda, de origen entrico, secundaria a la
infeccin por S. typhi, aunque ocasionalmente Reservorio
puede ser originada por S. paratyphi A, S. El reservorio de este microorganismo es el hombre.
schotmuelleri o S. hirschfeldii (antes S. paratyphi C).
Los contactos en el ncleo familiar pueden ser
Afecta nicamente al ser humano, cursa portadores transitorios o permanentes.
habitualmente con afectacin sistmica y, en
En muchas partes del mundo son ms comunes los
ocasiones, puede originar complicaciones graves
portadores fecales de corta duracin que los
como son la perforacin intestinal y la
urinarios.
enterorragia.
Portador (5%)
Etiologa Son las personas que se recuperan de la infeccin,
pero continan portando la bacteria en el cuerpo y
El agente infeccioso que produce la fiebre tifoidea la excretan en las heces y la orina..
es la Salmonella typhi (S. typhi) o bacilo
tifodico.
Serolgicamente pertenece al grupo Salmonella D

sobre la base de su antgeno O, es mvil y su
flagelo porta el antgeno flagelar (H), antgeno D,
el cual se encuentra aproximadamente en 80
otros serotipos de Salmonella.
Polisacrido capsular
Adems, posee en su superficie un polisacrido
capsular, el antgeno Vi que es un homopolmero El enfermo clnico constituye la fuente ms activa
del cido N-acetyl galacturnico. de infeccin y la nica susceptible de ser
sometida a un control adecuado.
Observaciones clnicas y epidemiolgicas en Sin embargo tambin hay que considerar a la
estudios con voluntarios han permitido conocer gran masa de infeccin desconocida en la
que las cepas de S. typhi que poseen el antgeno comunidad constituida por casos subclnicos,
Vi, son ms virulentas que las que no lo tienen. inaparentes y portadores sanos.
Se puede establecer, sin duda, que la endemia de
fiebre tifoidea est condicionada, en gran
medida, por el tamao de ese reservorio.
Mecanismo de la infeccin
Las bacterias Salmonella Typhi se encuentran en las
heces de las personas infectadas. El modo de
transmisin ms comn de la fiebre tifoidea es a
travs del agua y los alimentos contaminados con
heces u orina de un enfermo o portador.
136
epitelio intestinal, aparentemente a travs de las

placas de Peyer.
Mecanismo de infeccin de la Fiebre tifoidea
Historia de Mara Mallon o Mara Tifoidea

Mary Mallon (tambin conocida como Mara
Tifoidea) que fue la primera persona identificada
como portadora sana en los Estados Unidos. Patogenia de la Fiebre tifoidea
Puede haber infectado a hasta 53 personas
durante su carrera de cocinera en la ciudad de
Los grmenes son transportados a los folculos
Nueva York.
linfoides intestinales
El investigador de la fiebre tifoidea George Soper
originalmente public hallazgos sobre Mallon en el En los folculos linfoideos intestinales las bacterias
nmero de JAMA del 15 de junio de 1907. En la se multiplican en el interior de las clulas
actualidad, el trmino "Mara Tifoidea" se utiliza mononucleares.
para referirse a cualquier portador de una
Los monocitos transportan estos microorganismos
enfermedad peligrosa que se haya convertido en
a los ganglios linfticos mesentricos.
una amenaza pblica.
Cunto tiempo puede contagiar una persona?

El perodo de transmisibilidad dura mientras
persistan los bacilos en las excretas, por lo comn
desde la primera semana hasta el final de la
convalecencia; cerca del 10% de los pacientes de
fiebre tifoidea no tratados dispersarn bacilos
durante los tres meses siguientes al inicio de los
sntomas, y del 2% al 5% se tornarn portadores
permanentes.
Patogenia
El tamao del inculo por S. Typhi, necesario
para causar la enfermedad es de entre 105 y 109 Fig.Primera exposicin de la S. Tiphy en la plcas
bacterias. de Peyer
La Salmonella typhi penetra por la boca, se Los grmenes alcanzan despus el torrente
multiplica en el intestino delgado durante 3-4 sanguneo a travs del conducto torcico,
das, tras anclarse a las microvellosidades del causando una bacteriemia transitoria.
ribete en cepillo del ileon, las bacterias invaden el Las bacterias circulantes penetran en las clulas
reticuloendoteliales del hgado, bazo y mdula sea.
137
La constipacin es tpica en adolescentes y adultos.
La diarrea es ms frecuente en los nios y en

pacientes con compromiso inmunolgico
(37- 66%), con frecuencia se acompaada de
dolor abdominal y vmito.
SIGNOS
Funciones vitales
-Bradicardia relativa (disociacin pulso tempera-
tura): la fiebre no produce un aumento de la
Fig. 2da. exposicin de la S. Tiphy en las placas de frecuencia del pulso.
Peyer: las bacterias a travs de la va biliar -Pulso arterial dcroto: pulso de doble onda , una
reingresan a tracto GI. sistlica y la otra diastlica.
La vescula biliar es especialmente susceptible a la -Fiebre alta
infeccin, tanto a travs de torrente sanguneo,
como por la va biliar. Examen general
-Roseola tfica (13-46%) : exantema mculo
Se cree que la endotoxina circulante, un eritematoso (2 a 4 mm de dimetro) que se localiza
componente lipopolisacrido de la pared celular en el trax y abdomen , desaparece a la
bacteriana, causa la fiebre prolongada y los digitopresin y se debe a mbolos microspticos
sntomas txicos de la fiebre. cutneos.
Se presenta en la primera semana de la

Cuadro clnico enfermedad
Perodo de incubacin: de 3 a 21 das
SINTOMAS
Se recomienda considerar el diagnstico clnico
de fiebre tifoidea cuando los pacientes presenten
los siguientes datos clnicos:
Fiebre >39 C durante ms de 72hs Roseola tfica

Cefalea
Malestar general -Orofaringe: angina de Duwet
Tos seca -Hepatomegalia (15-75%) y esplenomegalia (39-
64%),
De acuerdo a numerosas series de casos, otras
sntomas y signos que presentan los pacientes con La presencia de esplenomegalia y hepatomegalia
sospecha de fiebre tifoidea son: , no corresponde necesariamente a una
complicacin.
Constipacin (10 79 %)
Vmitos (23 54 %)
Lengua Saburral (50 %)
Diagnstico
Exantema (13 a 46 %).
Dolor abdominal (19 56 %) Definitivamente el diagnstico de fiebre tifoidea es
clnico y de laboratorio.
138
La sensibilidad es del 36% al 70% y la especificidad

ENAM 09-B (94) : Varn de 25 aos de edad. del 76% al 99 % a partir de la segunda semana
Desde hace 2 semanas presenta fiebre y cefalea
intensa. Al examen: temperatura 39 C, Tiene un valor predictivo positivo (VPP) de 78.7% y
bradicardia, pulso dcroto, hepatoesplenomegalia un valor predictivo negativo (VPN) de 84%.
y ruidos hidroareos aumentados. El diagnstico
ms probable es: La aglutinacin de Widal puede ser positiva en
A. Mononucleosis infecciosa las siguientes situaciones:
B. Fiebre malta a) Paciente con fiebre tifoidea
C. Fiebre tifoidea b) Inmunizacin previa con antgeno de
D. Enfermedad citomeglica Salmonella
E. Toxoplasmosis adquirida c) Reaccin cruzada ocasionada por una
Rpta. C infeccin por Salmonella no typhi.
d) Paludismo, dengue y otras enterobacterias
Hemograma e) Tratamientos previos con antimicrobianos
Podemos encontrar:
-Anemia
-Leucopenia (20 al 25 %) con neutrofilia.
La sensibilidad de la prueba
-Eosinopenia (70-80 %).
de aglutinacin de Widal en
Tambin se puede encontrar trombocitopenia en
combinacin con el
la segunda semana de la enfermedad (10-15%).
hemocultivo es hasta del
79%, con una especificidad
SEROLOGA
de 81%.
La prueba de aglutinacin de Widal detecta
anticuerpos contra los antgenos O y H de S.
typhi En los casos de reacciones febriles con ttulos para
antgeno O y antgeno H 1:320 la sensibilidad
AGlUTINACIONES positivas disminuye hasta en un 46.6%, pero la especificidad
Valores para antigeno O y antigeno H 1:160, se incrementa hasta 99%.
con una sensibilidad 79.3% y especificidad del
89%. La prueba inmunoabsorbente (Typhidot M)
es una prueba rpida que detecta anticuerpos
La reaccin de Widal demuestra la presencia de del tipo Inmunoglubulina M (IgM) contra S.
anticuerpos aglutinantes contra: typhi.
Tiene una sensibilidad del 54% y una
-Los antgenos H flagelar u O somtico de la especificidad del 91%.
Salmonella typhi en el suero de los pacientes con
fiebre tifoidea.
Hemocultivo
Los anticuerpos contra el antgenos O aparecen
-En la 1era semana: su positividad es mayor ,hasta
a los 6 a 8 das de iniciada a la enfermedad y en un 90% .
desaparecen posteriormente entre 3 a 6 meses.
Los anticuerpos contra el antigeno H aparecen Esto es debido a que durante ese periodo hay
a los 8 a 12 das, alcanzando ttulos ms mayor bacteriemia.
elevados con respecto a los anti-0 y pueden
persistir por ms de un ao. -En la 3era semana: la sensibilidad es
aproximadamente 50%
139
Esto es porque despus de la 1era semana Mielocultivo

disminuye la bacteriemia. El aislamiento de S typhi a partir de
tejido de mdula sea (mielocultivo)
En los pacientes que han recibido tiene una:
antimicrobianos antes del diagnstico el -Sensibilidad del 80% al 95%
desarrollo de S. typhi en cultivo sanguneo es -Especificidad del 100%
del 40 al 60%.
El mielocultivo es el estndar de
Indicaciones: oro para el diagnstico de fiebre
tifoidea.
-Sndrome febril de ms de 3 das de evolucin
-No evidencia clnica de otras causas infecciosas. Se recomienda tomar un mielocultivo en aquellos
Particularmente, a finales de la primera semana o casos en los que existe alta sospecha clnica de fie-
durante la segunda semana de la enfermedad. bre tifoidea con reportes de hemocultivo negati-
vos.
RM 11-B (61): Cul hace el diagnstico de Es positivo en cualquier momento de la
certeza de fiebre tifoidea?: enfermedad, no se afecta con el uso de
a. Hemocultivo antibiticos.
b. Reaccin Widal
c. Hematocrito Otros cultivos:
d. Serolgico Urocultivo: tiene una sensibilidad aproximada del
30%.
e. Transaminasa
Bilicultivo: es positivo desde la 1era semana y no
Rpta. A
se afecta con el uso de antibiticos.
Coprocultivo
Es el menos utilizado y slo nos sirve para:
-Diagnstico del estado de portador

-Diagnstico de fiebre tifoidea a partir de la 2da
semana (valor diagnstico dudoso).
Se encuentra positivo
en el 25% a 30% de los
adultos y 60% de los
nios con fiebre
tifoidea.
Los pacientes pueden eliminar durante mucho ENAM 08-A (43) : Escolar de 7 aos de edad, que
tiempo la bacteria por las heces . presenta desde hace 7 das fiebre en incremento,
Un coprocultivo positivo no hace diagnstico de decaimiento general, dolor abdominal, cefalea y
esta enfermedad. diarrea. Examen clnico: palidez y hepatomegalia.
Exmenes auxiliares: hemograma con leucopenia y
Se realiza con un hisopado rectal y el transporte es desviacin izquierda. Aglutinaciones: H: 1/160, O:
le Medio Cary-Blair. 1/320. Cul es el diagnstico ms probable?:
140
A. Hepatitis B Biopsia heptica

B. Hepatitis A Muestra una hepatitis reactiva inespecfica, aunque
C. Brucelosis en algunos pacientes pueden observarse los
D. Bartonelosis caractersticos ndulos tifoideos que son
E. Fiebre tifoidea granulomas con una importante proliferacin de las
Rpta. E clulas de Kupffer.
Complicaciones Tratamiento
-Ms frecuentes: sangrado gastrointestinal Las fluoroquinolonas son el tratamiento de
(10-20%)y perforacin intestinal (1-3%). primera eleccin para la fiebre tifoidea en reas en
-Menos frecuente: hepatitis, meningitis, donde no existe resistencia a este medicamento.
pancreatitis.
Las cefalosporinas de tercera generacin (cefixima,
Sangrado intestinal ceftriaxona, cefotaxima) mson drogas efectivas
La ulceracin de las placas de Peyer en el leon tambin para el tratamiento de fiebre tifoidea.
puede producir hemorragia o perforacin
intestinales ,especialmente en los cuadros tardos Fluoroquinolonas
no tratados. Falla clnica (2.1% casos; IC 95%: 1.4
3.2%),
La tasa de letalidad del 10% puede disminuir al 1% o Tiempo de desaparicin de la fiebre (3.9
menos con la administracin inmediata de das; IC95% 3.8 a 3.9 das)
antibiticos. Recadas (1.2 %, IC95%: 0.7 a 2.2%)
Estado de portador (1.5%, IC95%:0.5 a
OF: Paciente con fiebre y cefalea de tres 0.9%)
semanas de evolucin, que presenta
abruptamente dolor abdominal con abdomen en Cloramfenicol
tabla. El diagnstico ms probable es perforacin Falla clnica (4.8 % IC 95%: 3.7 a 6.3 %)
intestinal secundaria a: Tiempo de desaparicin de la fiebre (5.4
A. Tuberculosis digestiva das; IC 95%: 5.3 a 5.5 das)
B. Fiebre tifoidea Recadas (5.6 %, IC95%: 4.3 a 7.2%)
C. Linfoma no Hodgkin Estado de portador (5.9%, IC95: 4.3 a
D. Apendicitis aguda 7.9%)
E. Enfermedad de Crohn
Rpta. B Ceftriaxona
Falla clnica (8.7 %; IC 95%: 6.1 a 12 %)
Hepatitis granulomatosa Tiempo de desaparicin de la fiebre (6.1
Es la complicacin ms frecuente, se presenta en das; IC95%: 5.9 a 6.3 das)
la segunda semana de enfermedad. . La S. typhi Recadas (5.3 %, IC95%: 3.7 a 8.2 %)
producen afectacin del sistema hepato-biliar en Estado de portador (1.2 %, IC 95 % 0.4
grado variable (1-26%). 3.2 %)
El cuadro clnico es de una hepatitis aguda Amoxicilina: 500mg c/8hrs por 14 das
caracterizado por un sndrome ictrico febril. Ceftriaxona: 2gr c/24hrs por 10-14 das
141
Las cefalosporinas de tercera generacin se Vacunas

consideran antibiticos de eleccin para el Las vacunas principales contra la fiebre
tratamiento de la fiebre tifoidea en las tifoidea son la oral Ty21a y la parenteral del
siguientes situaciones: polisacrido Vi.
Intolerancia a la va oral
Fiebre tifoidea severa, Ambas proveen una proteccin hasta del 65-
Cepas resistentes de S. typhi. 70%, con una inmunidad de 3 a 7 aos.
Ciprofloxacina: 500mg c/12hrs por 10-14 das

EsSalud 01 (20): En un paciente con fiebre
Azitromicina: 1gr el 1er da y 500mg los 6 das
siguientes TIFOIDEA lo correcto es:
a) La complicacin ms severa es enterorragia
AZITROMICINA b) El antimicrobiano de primera eleccin es
Se recomienda utilizar azitromicina en los casos cotrimoxazol
de brote epidmico de fiebre tifoidea o cuando se c) El bilicultivo es el mtodo de mayor
trate de resistencia probada de S typhi a frmacos sensibilidad para el diagnstico
de primera lnea, siempre y cuando exista la d) La perforacin intestinal slo requiere
posibilidad de ofrecer el Mtratamiento de forma tratamiento medico
ambulatoria: e) NA
Rpta. E
Tratamiento del portador
Para el tratamiento de erradicacin del estado de
portador se recomiendan los siguientes
antimicrobianos de primera eleccin:
1. Ciprofloxacina:
Nios: 15 a 20 mg/Kg/da por va oral
cada 12 horas por 28 das
Adultos: 750 mg por via oral cada12 horas
por 28 das
2. Amoxicilina:
Nios: 100 mg/Kg/da por va oral cada 6
horas por 6 semanas
Tratamiento en gestantes
En mujeres embarazadas con fiebre tifoidea el
tratamiento de eleccin es ampicilina, amoxicilina
o cefalosporinas de tercera generacin como
cefotaxima o ceftriaxona.
Perforracin intestinal
Si se confirma la perforacin, la reparacin
quirrgica no debe retardarse por ms de 6
horas. La intervencin temprana es crucial, y los
rangos de mortalidad incrementan cuando se
prolonga el tiempo entre a perforacin y la
intervencin quirrgica.
142
LEPTOSPIROSIS PLUS MEDIC A

Leptospiras saprofitas
1. Introduccin Entre sus especies se han identificado leptospiras
saprofitas, libres, no patgenas pertenecientes a la
La leptospirosis es una enfermedad zoontica que es especie L. Biflexa, L. wolbachi y la L. parva
producida por leptospiras patgenas, que se Entre sus especies se han identificado leptospiras
caracteriza por un amplio espectro de saprofitas, libres, no patgenas pertenecientes a la
manifestaciones clnicas que oscilan desde una especie L. Biflexa, L. wolbachi y la L. parva.
infeccin inaparente hasta una enfermedad
fulminante y fatal. Leptospiras patgenas
L. Interrogans, L borgpetersenii, L noguchii, L
Sinnimos: Enfermedad de Weil, enfermedad de santarosai, L kirschneri, L weilii son consideradas
los porqueros, fiebre de los arrozales o fiebre de patgena tanto para animales como para humanos,
los caaverales. pudiendo persistir por largos periodos de tiempo en
animales infectados y en el ambiente.
L. Interrogans es la que se asla con mayor frecuencia

2. Agente etiolgico de gran nmero de especies animales y tambin de
personas.
Orden: 3. Epidemiologia
Spirochaetales
Familia:
La leptospirosis tiene alta prevalencia en los pases
Leptospiraceae
tropicales ya que el clima y las condiciones
Gnero:
desfavorables de trabajo e higiene favorecen la
Leptospira
supervivencia del agente patgeno.
En las diferentes regiones los serotipos varan y

Forma: helicoidal, flexibles, mviles en espiral con
dependen de la ecologa del medio que los alberga.
extremos curvos como ganchos, son aerobias.
Sin embargo hay serovares que son universales
(L. Interrogans con sus serovares
La Leptospira sobrevive hasta 180 das en
icterohaemorrhagiae y cancola) as como hay
suelos hmedos, por varios meses en serovares que solo se presentan en algunas regiones.
superficies acuosas y sobreviven an mejor en
agua estancada que en movimiento. En Per los serovares con mayor prevalencia
son icterohemorragiae, grippothyphosa,
Es altamente susceptible a la desecacin y a los pomona, cynopteri, georgia, cancola, djasiman
cambios de pH (pH<6 y pH>8) . y autumnalis.
Los rangos extremos de temperaturas (<7-10 C o
>34-36C) son nocivas.
La distribucin de los casos de leptospirosis en el pas
incluye los departamentos de: Lambayeque, Junn,
Se han identificado 16 especies genmicas de Piura, Cuzco, lima, San Martin, Loreto, Ucayali,
leptospiras patgenas. Las leptospiras patgenas se Hunuco, Madre de dios, Tumbes, La libertad.
dividen en ms de 200 serovariedades integran 23
serogrupos.
143
Los reservorios domsticos ms importantes

FACTORES DE RIESGO incluyen a los bovinos, porcinos, equinos,
caninos, ovinos y caprinos.
El contacto directo entre roedores es uno de los
principales factores de riesgo. En los reservorios la infeccin suele ser oligo o
La leptospirosis se asocia a diferentes asintomtica pero mantienen leptospiruria por largo
ocupaciones por lo que en algunos casos es una tiempo y en algunas especies por toda la vida.
enfermedad de tipo ocupacional.
La transmisin depende de muchos factores como el
clima, la densidad y el grado de contacto entre el
-Agricultores (cortadores de
reservorio y los hospederos accidentales.
caa de azcar, arroceros)
-Mdicos veterinarios.
Algunos serotipos se asocian con determinados
-Tcnicos agropecuarios animales, por ejemplo, el serotipo
icterohemorrhagiae y copenhageni con las ratas, el
-Trabajadores de limpieza de alcantarillas. hardjo con el ganado bovino, el canicola con los
-Mineros. perros y el Pomona con los cerdos, pero tambin
-Carniceros. pueden presentarse en otros animales.
-Militares. Las variedades que infectan a los reptiles y anfibios
(ranas) al parecer no infectan al ser humano.
En el rea urbana hay grupos poblacionales ms
expuestos y son aquellos que viven en reas
sujetas a inundaciones o sin saneamiento
adecuado y que puedan estar en contacto con
orina del roedor.
Las aglomeraciones de animales tambin

pueden considerarse factores de riesgo para la
ocurrencia de leptospirosis.
As como las inundaciones y las copiosas lluvias
principalmente de la selva tropical.
RESERVORIO
Los reservorios de las leptospirosis son una serie

de animales salvajes y domsticos.
La serovariedad de la leptospira infectante vara

de acuerdo con el animal afectado.
El reservorio ms importante
son roedores, ante todo las
ratas, pero tambin hay otros
mamferos silvestres como
zorros, mapaches , marsupia-
les, entre otros.
144
La transmisin interhumana es muy rara y no tiene

importancia prctica.
Forma Indirecta
Es la ms frecuente y ocurre por contacto de las
mucosas nasal, oral, conjuntival, genital y/o
piel con lesiones contaminadas con agua, lodo o
terrenos con orina de animales infectados.
Forma Directa
Por contacto con sangre, tejidos, rganos u orina
de animales infectados.
Y en raras ocasiones por ingesta de agua y

Los canes alimentos contaminados.
Han sido considerados una fuente habitual de
infeccin para el hombre, constituyndose en La transmisin accidental en el laboratorio tambin
reservorio de las serovariedades canicola e ha sido descrita pero es rara.
icterohaemorragiae.
La infeccin transplacentaria es comn entre
Las ratas animales; cuando eso ocurre puede resultar en
Especialmente rattus norvegicus es considerado aborto, parto prematuro o nacimiento de animales
uno de los mayores responsables de la debilitados.
transmisin de la leptospira al hombre. El agua
tiene un papel primordial en la transmisin de la Las leptospiras patgenas (L. interrogans) solo se
enfermedad. multiplican dentro de los organismos animales por
lo que los focos de leptospirosis precisan de
FUENTES DE INFECCIN condiciones ambientales favorables para la
supervivencia del agente causal en el medio
Las fuentes de infeccin exterior.
de la leptospirosis son
bastante variadas:
- -Agua contaminada.
-Piel y orina de animales infectados.
Los alimentos tambin pueden constituirse en

fuentes de infeccin si son contaminados con
orina de animales infectados
MODO DE TRANSMISIN
La leptospira es transmitida entre animales y

del animal al hombre.
145
torrente sanguneo, diseminndose a todos los

As el agua salina no favorece su supervivencia al rganos
contrario del agua dulce (arroyos, embalses
naturales, etc). Necesitan un alto grado de La leptospira se multiplica en la sangre y en los
humedad, un pH neutro o ligeramente alcalino y tejidos, y puede aislarse tanto en la sangre
temperaturas adecuadas. La composicin del suelo como en el LCR en los primeros 4 a 10 das de la
tambin influye en su supervivencia. enfermedad; su movimiento en tirabuzn y la
produccin de hialuranidasa, pueden explicar la
En resumen la fuente de infeccin y el modo de penetracin a estos sitios.
transmisin son variados y tienen relacin con
actividades de riesgo
El estudio del LCR
4. Patogenia y Fisiopatologa En ese lapso corrobora la presencia de pleocitosis
en la mayor parte de los casos, pero slo una
Periodo de incubacin pequea proporcin de enfermos termina por
mostrar sntomas y signos de meningitis en ese
Es de 7 a 26 das, con un promedio de 12 das.
perodo.
Fase leptospirmica de la enfermedad
Leptospira es resistente a la actividad bactericida
El microorganismo penetra a travs de la piel
integra reblandecida por el agua, por piel del suero normal y en ausencia de anticuerpos
lesionada o mucosas integras (incluyendo la especficos no es fagocitada ni destruida por los
pulmonar por inhalacin de aerosoles que polimorfonucleares o macrfagos.
contienen grmenes y alcanza rpidamente el
146
La lesin pulmonar Leptospirosis anictrica.

Es consecuencia de la hemorragia y no de la
inflamacin. -Primera fase : es comnmente referida como
fase septicmica.
En el msculo estriado
Provocan tumefaccin, degeneracin vacuolar de La leptospirosis puede presentarse como un proceso
las miofibrillas y necrosis focal. En los casos seudogripal agudo con cefalea intensa y persistente,
graves, la vasculitis altera finalmente la mialgias en la regin lumbar y gemelar, inyeccin
microcirculacin y aumenta la permeabilidad conjuntival, escalofros y dolor abdominal. Se
capilar con la consiguiente prdida de lquidos e presentan nauseas, vmitos y malestar general con
hipovolemia. postracin. La fiebre es de carcter remitente
alcanzando 40 C o ms. Con cierta frecuencia se
Uveitis crnica observa un exantema macular de pocas horas de
La persistencia de las leptospiras en el humor duracin, en el tronco. Se puede presentar confusin
acuoso da lugar ocasionalmente a uvetis crnica mental, tos, dolor torcico o hemoptisis y exantema
o recidivante. petequial en el paladar.
5. Manifestaciones clnicas El dato ms comn en la exploracin fsica es la

fiebre, junto con la conjuntivitis.
La expresin clnica de la infeccin por Leptospira
vara ampliamente en el ser humano: Los sntomas remiten en la mayora de los enfermos
-Procesos totalmente asintomticos, que son los en una semana. La enfermedad recidiva en algunas
ms frecuentes. ocasiones tras un plazo de uno a tres das.
-Formas de evolucin generalmente benignas.
-Cuadros graves icterohemorrgicos con La evolucin de estos casos es usualmente
colapso vascular y serio compromiso de satisfactoria en un periodo de cuatro a diez das.
funcionamiento heptico-renal, que pude ser de
evolucin fatal (enfermedad de Weil). -Periodo afebril : de duracin variable que luego es
seguida de una fase inmunitaria.
De las formas clnicas sintomticas de la
enfermedad, el 80-90% evoluciona en una forma Inicio: coincide con la aparicin de los anticuerpos.
anictrica benigna y 10-20% como leptospirosis En general, los sntomas duran slo unos das pero a
grave con ictericia e insuficiencia renal. veces persisten durante semanas En esta fase, la
fiebre es menos acusada y las mialgias menos
Leptospirosis Sintomtica intensas que en la fase leptospirmica.
La leptospirosis es una enfermedad bifsica: En este periodo aparece una complicacin

-Fase inicial o de leptospiremia con una duracin importante, la meningitis asptica; la cual se observa
de tres a siete das, caracterizada por la presencia en menos del 15% de los enfermos y siendo ms
de las Leptospira en sangre. comn en nios. Los sntomas menngeos
desaparecen por lo general al cabo de unos das,
-Segunda fase inmune o leptospiruria con una pero a veces persisten varias semanas. De modo
duracin de 8 a 30 das donde se puede detectar similar, la pleocitosis suele desaparecer en dos
anticuerpos especficos en circulacin. semanas, pero puede persistir algunos meses.
Ambas fases son comunes a las dos formas

clnicas de presentacin: anictrica e ictrica.
147
Despus de la primera semana disminuyen

La iritis, la iridociclitis, la uvetis y la
ligeramente los sntomas, pero no se aprecia el
coriorretinitis, son complicaciones tardas que
patrn bifsico de la leptospirosis anictrica.
en ocasiones se prolongan durante aos,
pueden ocurrir ya en la tercera semana aunque Insuficiencia renal
casi siempre se manifiestan varios meses Se presenta casi siempre en la segunda semana de la
despus del proceso inicial. enfermedad. La necrosis tubular aguda, con oliguria o
anuria, contribuye a la hipovolemia y al descenso de
Leptospirosis ictrica (Sndrome de Weil). la perfusin rena.
Es la forma ms grave de la enfermedad, Lesin pulmonar

caracterizada por el curso fulminante de rpida Es frecuente y concurre con tos, disnea, dolor de
instauracin de fallo heptico y renal, desarrollo pecho y expectoracin teida de sangre o incluso
de hemorragias, colapso vascular, alteraciones hemoptisis e insuficiencia respiratoria.
graves de la conciencia y una mortalidad
aproximadamente de 5 - 40%. Manifestaciones hemorrgicas
El sndrome de Weil conlleva manifestaciones
Inicio: hemorrgicas como epistaxis, petequias, prpura y
Es similar a la forma anictrica, pero al cabo de equimosis, si bien la hemorragia digestiva grave y la
tres a siete das de evolucin, los sntomas hemorragia suprarrenal o subaracnoidea son raras.
alcanzan su mxima intensidad.
Puede desarrollarse delirio y convulsiones, junto con
La ictericia es una manifestacin constante y est la aparicin de manifestaciones hemorrgicas
asociada con dao hepatocelular, con diversas y acentuacin de la ictericia.
predominancia de la bilirrubina directa.
148
En la leptospirosis grave se han descrito Cultivo: Puede recuperarse leptospiras durante los
rabdomilisis, hemlisis, miocarditis, pericarditis, primeros 7 a 10 das de enfermedad, en sangre,
insuficiencia cardaca congestiva, choque tejidos o LCR y de la orina a partir de la segunda a
cardigeno, sndrome apneico del adulto y fracaso cuarta semana de enfermedad.
multiorgnico.
La bacteria puede permanecer en la orina hasta
6. Diagnstico 11 meses despus de iniciada la enfermedad.
Para ello, puede efectuarse cultivo en medios
especiales, semislidos como el Medio de
Datos analticos
Fletcher enriquecido con suero de conejo,
durante 5 a 6 semanas a 28-30 C, en ambiente
Hemograma: Puede observarse leucocitosis oscuro.
moderada con desviacin a la izquierda. Se ha
descrito trombocitopenia, sin otras Deteccin de antgenos: Dentro de las tcnicas
evidencias de coagulopata de consumo, en que se pueden utilizar se encuentran el radio-
pacientes con dao renal. inmunoanlisis (RIA), prueba de
inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA); de
Velocidad de eritrosedimentacin: Se eleva las cuales la ltima mencionada es ms popular.
en forma tambin moderada.
Anlisis de orina: Puede evidenciar Deteccin de anticuerpos: El test de aglutinacin
proteinuria, hematuria microscpica o microscpica (MAT) es uno de los mtodos
cilindruria, en pacientes con compromiso serolgicos por excelencia debido a su alta
renal. sensibilidad y especificidad, adems puede
identificar el serovar o serogrupo de Leptospira
Creatininemia y nitrgeno ureico: Se
comprometida en la infeccin.
elevan en los casos con dao renal.
Pruebas de funcin heptica: En enfermos El diagnstico molecular se puede realizar a travs
con compromiso heptico se puede observar de reaccin de polimerasa en cadena (PCR) y la
hiperbilirrubinemia, aumento de GPT y GOT y tipificacin por medio de digestin de ADN por
aumento de fosfatasa alcalina. enzimas de restriccin (REA), restriccin del largo
Citoqumico de LCR: En casos de meningitis del fragmento polimrfico (RFLP) entre otras
muestra elementos inflamatorios: pruebas rpidas de utilidad diagnstica; estas
opalescencia, xantocroma, aumento de pruebas que ms bien utilizan la metodologa de
protena (hasta 1g) y clulas con recuento, flujo lateral, aglutinacin
habitualmente, entre 100 y 800/ mm3 con
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
predominio linfocitario.
El espectro de diagnstico depende de la forma
Exmenes especficos
clnica de leptospirosis
El diagnstico de leptospirosis debe ser
La clnica con los hallazgos de laboratorio investigado en todo paciente con fiebre y mialgias,
mencionados pueden sugerir un caso probable de toda vez que las manifestaciones clnicas son
leptospirosis pero no es especfico, por lo que el superponibles con otras enfermedades.
diagnstico probado de leptospirosis se basa en la Enfermedades que en ocasiones tienen una
identificacin del microorganismo en cultivo o en presentacin clnica indistinguible de la
la seroconversin, o el incremento en el ttulo de leptospirosis pueden ser sospechadas por la
anticuerpos en la prueba de aglutinacin historia epidemiolgica como la fiebre amarilla y la
microscpica (microscopic agglutination test, malaria.
MAT)
149
En nuestro pas la necesidad de exmenes de El LCR de las meningitis bacterianas presentar

laboratorio se hace imperante para el diagnstico leucocitosis con hipoglucorraquia lo que no ocurre
diferencial de malaria, dengue y fiebre amarilla en la leptospirosis.
toda vez que pueden manifestarse de manera
similar dentro de un sndrome icterohemorrgico. Malaria por P. Vivax o P. falciparum (en caso de
ictericia o hemorragia)
Fiebre Amarilla La curva trmica caracterstica ayudar al
El perodo virmico de la fiebre amarilla puede diagnstico, adems existe hepatoesplenomegalia,
confundirse con el mismo perodo de la anemia de rpida progresin y no es frecuente la
leptospirosis, los fenmenos son esencialmente leucocitosis con neutrofilia as como la presencia de
los mismos pero en la FA la duracin de esta fase congestin cutneo mucosa
es mucho ms corta y la intensidad mucho mayor.
Otras enfermedades pueden eventualmente ser
En la fase toxmica de la FA podra haber tambin confundidas con la leptospirosis como colecistitis,
confusin con el perodo en el cual la infecciones respiratorias, sarampin, rubola,
leptospirosis se localiza en los tejidos (2da fase - pielonefritis, sepsis, brucelosis con ictericia, Sepsis
inmune) sin embargo la intensidad y la presencia bacterianas graves con ictericia, endocarditis.
del vmito negro ayudara a la diferenciacin con
la FA.
7. Tratamiento
De cualquier manera algunas veces slo pruebas
diagnsticas especficas de ambas enfermedades El tratamiento se basa principalmente en la terapia
sern capaces de hacer el diagnstico diferencial. de soporte, correccin del desequilibrio
Esta es una de las razones por lo que ambas han electroltico y cido bsico a fin de evitar la
sido incluidas dentro de la vigilancia del sndrome descompensacin ocasionada por la fiebre,
ictero hemorrgico. anorexia y vmitos.
Dengue En casos graves con oliguria, se debe tener

La diferenciacin bsicamente ser por la cuidado con la reposicin hdrica excesiva, que
procedencia del paciente y los datos puede empeorar la insuficiencia respiratoria,
epidemiolgicos en general adems por las pudiendo llegar hasta insuficiencia cardiaca. Si a
pruebas laboratoriales especficas de cada pesar de las medidas adoptadas, no mejora la
enfermedad. Clnicamente las caractersticas son insuficiencia renal se debe indicar precozmente la
similares aunque la intensidad de los dolores dilisis peritoneal o derivacin a un
musculares podra ser mayor en el dengue. establecimiento de salud que cuente con unidad de
cuidados intensivos (UCI).
Hepatitis
Las hepatitis virales son de inicio menos brusco Todo paciente con diagnstico presuntivo de
con fiebre de menor intensidad y que desaparece leptospirosis debe ser hospitalizado si es que se
al iniciarse la ictericia. Frecuentemente no hay presenta los siguientes signos de alarma:
mialgias y compromiso renal. Los diferentes tipos
de hepatitis viral necesitarn del laboratorio para -Fiebre elevada que no cede a antipirticos (39
su diferenciacin. C)
-Vmitos persistentes.
Meningoencefalitis -Dolor abdominal intenso que puede llegar al
El diagnstico diferencial de las formas abdomen agudo Manifestaciones hemorrgicas
menngeas de la leptospirosis es generalmente (gingivorragia, hemoptisis, melena, petequias
establecido por el examen del LCR y la evolucin generalizadas).
del cuadro.
-Ictericia.
150
-Dificultad respiratoria. PREVENCION

-Trastornos hemodinmicos (shock).
-Oliguria. Medidas sanitarias mejoran las condiciones
-Signos menngeos. socioeconmicas, el autocuidado y la autoproteccin
utilizando mtodos de barrera, que protejan piel y
Para grupos de personas que ingresen a zonas mucosas, cuando se realizan actividades con riesgo
endmicas en forma temporal (personal militar, de contaminacin:
practicantes de deportes de aventura, brigadistas - Control de roedores cerca de los hogares.
y otros) se recomienda aplicar, en adultos, - Drenaje de aguas estancadas.
doxiciclina 200 mg VO una vez por semana o - Uso de guantes y botas de goma en industrias
Amoxicilina 500 mg VO una vez por semana; en de riesgo
nios Amoxicilina 250 mg VO una vez por - Manejo adecuado de los residuos slidos.
semana. El tratamiento quimioprofilctico est el hgado
recomendado mientras dure la estada. Se observa necrosis centrolobulillar con
proliferacin de las clulas de Kupffer.
La antibioticoterapia se debe iniciar lo ms
temprano posible para evitar las lesiones en los
tejidos. El manejo y el tratamiento de
leptospirosis de moderado a grave deben ser en
forma hospitalaria. Leptospiras son sensitivas a
una variedad de agentes antimicrobianos
incluyendo las penicilinas, cefalosporinas,
aminoglucsidos, tetraciclinas y macrlidos. En el
cuadro se en listan los regmenes utilizados con
ms frecuencia.
PRONSTICO
La mayora de los enfermos con leptospirosis se

recupera. La mortalidad es mayor entre los
enfermos ancianos o con sndrome de Weil. La
leptospirosis contrada durante el embarazo se
vincula con alta mortalidad fetal.
El seguimiento prolongado de los enfermos con

insuficiencia renal y alteraciones de la funcin
heptica revela una buena recuperacin de
ambos rganos.
Cuando se inicia el tratamiento antimicrobiano de

la leptospirosis puede ocurrir una reaccin de
Jarisch-Herxheimer, parecida a la que se observa
en otras enfermedades por espiroquetas. Si bien
esta reaccin se describa a menudo en las
publicaciones antiguas, se produce muy rara vez
en la leptospirosis y, en cualquier caso, es menos
comn en esta infeccin que en otras
enfermedades producidas por espiroquetas.
151
ANEXO PLUS MEDIC A

Osteomielitis Pie diabtico infectado
Hematgena lcera sin inflamacin
Tto emprico previo hemocultivo Flora colonizadora de la piel
y cultivo de la cura sea No requiere antibiticos
Adultos > 21 aos Infeccin leve
Etiologa Etiologa
S aureus -S aureus
Esquemas -S pyogenes
SAMR posible: Tratamiento oral
Vancomicina 15-30 mg/kg IV c/12 h -Dicloxacilina 500 mg c/6h o
+ Ceftriaxona 2g IV c/d o Cefalexina 500mg VO c/6h o
Cefepime 2g IV c/8h Amoxicilina/Ac clavulnico 875/125 mg
Levofloxacina 750mg c/d c/12h o
SAMR improbable: Clindamicina 300mg VO c/8h
Oxacilina 2g IV c/6h Infeccin moderada
Etiologa
+ Ceftriaxona 2g IV c/d o
-S aureus
Cefepime 2g IV c/8h -S pyogenes
Levofloxacina 750mg c/d -Coliformes
NEJM 362: 11, 2010 Tratamiento
Oral: igual que en infeccin leve
Meningitis Parenteral:
De 1 mes a 50 aos
-Ampicilina/sulbactam 3g IV c/6h o
Etiologa
Ticarcilina/clavulanato o
S pnumoniae
Piperacilina/Tazobactam 3.375 IV c/6h
Meningococo
Ertapenem 1g IV c/d u otro carbapenems
Esquemas
+ Vancomicina 1g IV c/12h o
Cefotaxima 2g IV c/4-6 h o
Daptomicina 6mg/kg IV c/d o
Ceftriaxona 2g IV c/12h
Linelozid 600mg IV c/12h
+ Vancomicina 2g IV c/d Infeccin local extensa ms toxicidad
+ Dexamentasona 0.15 mg/Kg c/6h por sistmica
2-3 d Etiologa
NEJM 357:2431 2441,2007 -S aureus
-S pyogenes
> 50 aos o alcoholismo o enferme- -Coliformes
dades debilitantes -Anaerobios
Etiologa Tratamiento
S pnumoniae Parenteral:
Listeria monocitgenes -Vancomicina 1g IV c/12h
BGN + Blactmicos /Inhibidor de betalactama-
Esquemas sas o
Ampicilina 2g IV c/4 -Vancomicina 1g IV c/12h
+ Ceftriaxona 2g IV c/12h o + Doripenem 500mg (infusin 1h) o
Cefotaxima 2g IV c/4-6h Imipenem 500 mg IV c/6h o
+ Vancomicina Meropenem 1g IV c/8h o
+ Dexamentasona 0.15 mg/Kg c/6h por Ertapenem 1g IV c/24h
2-3 d Sanford Guide To Antimicrobial Therapy
Sanford Guideline To Antimicrobial Therapy 2014
2014
152
153

Manu INFECTo Pre-Internado 2015

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Ramn Flores Valdeiglesias*

Universidad Ricardo Palma

Derechos Reservados 2015

INFECTOLOGA EsSalud 2003-14

EsSalud 2014 (3) : Nematelminto 3: D ; 16: C ; 19: B

A) Doxiciclina + Rifampicina a. Ciprofloxacino

Lepra Celulitis orbitaria

Tuberculosis osteoarticular 2013

( 1 pgta) 1: C ; 17: D ; 94: B ; 35: C ; 58: C ; 60: B

EsSalud 2013 (35): Localizacin ms

( 1 pgta) EsSalud 2012(14) : Periodo comprendido

Metaxnicas Infeccin urinaria

b) Presencia de micro-organismos patgenos

c) Cuadro sptico con por lo menos un

a) Las moscas. Parasitosis

b) Gram positivas aerobias.

c) Gram positivas anaerobias.

d) Gram negativas aerobias. 2011

e) Gram negativas anaerobias. 2: C ; 94: C ; 72: D ; 91: C ; 97: A

Metaxnicas 92: C; 23: d; 25: d; 95: d ; 96:C

EsSalud 2011 (95): El agente etiolgico de la

EsSalud 2011 (96): Es la droga de eleccin en

ANTIBITICOS PLUS MEDIC A

El objetivo de la antibioticoterapia es controlar y

Concentracin Bactericida mnima (CBM)

Concentracin ms baja de un antibitico para

Bacteriostticos: impiden el desarrollo y Las combinaciones de antimicrobianos se

Inhibicin de la sntesis de protenas PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS

Produccin de beta-lactamasas (las cules

TETRACICLINAS En la ltima fase de la sntesis del peptidpglicano

Cambio en la sensibilidad a la inhibicin de la Los betalactmicos inhiben la sntesis del

LOS INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE

Penicilinas naturales (G y V).

Espectro antimicrobiano Biodisponibilidad

Penicilinas antipseudomonas: (carboxi y Los betalactmicos son sustancias poco

Los efectos adversos

Por lo general bien tolerado

ENAM 06-B (6) : La presencia de alimentos Ictericia colestsica

Efectos adversos Modificaciones en la posicin 7 del cido 7-

La combinacin de amoxicilina ms cido

tiles para las infecciones gram-negativos,

EsSalud 01 (30): : La penicilina acta en las

Ceftriaxona tiene la vida media ms larga (8 Ceftabiprol

4 generacin: cefepima y cefpirome. a) Aztrenarn

Existe una Carece de actividad

Es activo sobre la mayora de enterobacterias

Efectos adversos Tiene una muy buena actividad anaerobicida,

Son una clase nica de betalactmicos que

D. Amoxicilina con inhibidor de betalactamasas Los glicopptidos inhiben la sntesis y el

Tiene una penetracin variable a nivel del

La penetracin sea es similar en ambos

En las infecciones osteoarticulares que

Eliminacin: ambos glicopptidos se y Enterococcus resistente a los betalactmicos

Dosis La unin se realiza mediante la formacin

Esto provoca un bloqueo en las reacciones de

Como alternativa a la penicilina en caso de

Diarrea (receptor de motilina actividad

Ictericia colestsica y hepatitis (sobre todo con

Puede causar tromboflebitis en la

C. Bradicardia sinusal D.1990

Se fijan a la subunidad 50S, en un lugar de

No inhibe la formacin del complejo N-

El desarrollo de las oxazolidinonas se inici en En infecciones por SARM