Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatra. Vol. V. N." 14.
1985
Valoracin neurolgica
del fracaso escolar
INTRODUCCION
Los trastornos del aprendizaje en la in
fancia y el fracaso escolar que provocan,
constituyen un importante problema m
dico, social y econmico en los pases
desarrollados. En los ltimos 25 aos el
gran nmero de publicaciones cientficas
referidas a estos temas da una idea de la
importancia de los mismos. En la actua
lidad, son utilizados indistintamente trmi
nos como Sndrome de Disfuncin Cerebral
Mnima (DCM) y Sndrome de Hiperactivi
dad aunque consideramos que este ltimo
es parte o sntoma del primero, y aunque
ambos nos parezcan desafortunados pre
firiendo el nombre de trastornos del apren
dizaje para englobar a estos nios.
Desde los primeros trabajos de WERNER
y STRAUSS (1) en 1941 hasta hoy, el gra
do de confusin que se ha creado en re
lacin a estos temas es tan grande que
llega desde la negacin de esta entidad
clnica (<<la disfuncin cerebral mnima es
la confusin neurolgica mxima) (2)
hasta el abuso diagnstico y ejemplo de
esto ltimo es que slo en los Estados
Unidos se diagnostica de este sndrome
a un 4-10 % de los nios de edad esco
lar (3). Por otra parte la confusin aumen
ta al ser estudiados estos pacientes por
especialistas tan diversos como neurlo
(*) Mdico Adjunto. Ciudad Sanitaria 1. o de
Octubre. Madrid.
(**) Mdico Residente. Ciudad Sanitaria 1. o de
Octubre.
Fernando MATEaS BEATO *
Guillermo OZAITA ARTECHE **
gas, psiclogos, psiquiatras e incluso pe
dagogos con enfoques totalmente dispa
res sobre c~usas, sntomas y tratamiento
de estos problemas, sin olvidar tampoco
los factores socio-econmicos siendo, en
nuestra opinin, muy distinto el manejo
de estos pacientes segn ~e haga en la
medicina pblica o en la privada.
Pretendemos en esta publicacin, des
pus de revisar parte de la abundante li
teratura, clarificar, en lo posible, los tras
tornos del aprendizaje desde una visin
neurolgica, analizar las manifestaciones
clnicas, revisar las teoras etiopatogni
cas y dar unas pautas teraputicas de los
distintos frmacos utilizados.
DEFINICION
En la actualidad se acepta la definicin
propuesta por CLEMENTS en 1966 (4) de
la DCM: Nios con inteligencia normal o
superior a la normal qrJe presentan tras
tornos del aprendizaje y/o la conducta en
grado moderado o severo y que se aso
cian a alteraciones de la funcin del Sis
tema Nervioso Central (SNC). Estas alte
raciones se manifiestan por variadas com
binaciones que incluyen trastornos en la
percepcin, conceptualizacin, lenguaje,
memoria y en el control de la atencin,
impulso y funciones motoras. Dicho de
forma ms simple, se tratara de nios
cuyas deficiencias en el aprendizaje no
estn ligadas a una enfermedad o lesin
293
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatrfa. Vol. V. N. o 14. 1985

del SNC ni de otra localizacin (auditiva SINTOMATOLOGIA

o visual) ni tampoco a problemas psiqui
tricos graves. Desde el punto de vista clnico cuando
A partir de estas definiciones, conside se examina a estos nios se encuentran
ramos que los trastornos del aprendizaje tres tipos de alteraciones, bien de forma
slo deben ser encuadrados bajo el con aislada o ms comnmente asociadas (6,
cepto de disfuncin neurolgica cuan 7,8,9,10).
do cumplan unos criterios rigurosos epi - Trastornos de la atencin, con impo
demiolgicos y clnicos (5) que a conti sibilidad de concentracin intelectual pro
nuacin sealamos: longada. Esta alteracin se asocia siem
pre a una hiperactividad psquica e hiper
Inteligencia normal.
cinesia, tan tpica en estos nios, que
puede ser el principal motivo de consulta
Ausencia de lesiones estructurales
al especialista, al ser una de las causas
en el SNC.
del retraso escolar.
No padecer epilepsia.
- Trastornos de las funciones corti
No presentar trastornos motores
cales. Entre las principales alteraciones se
graves.
hallan: dficits en la percepcin con difi
cultades en el esquema espacial, en la
Funciones visual y auditiva normales.

integracin visual-motora, en el conoci

No padecer alteraciones psiquitri
miento del esquema corporal, etc. Alte
cas severas (autismo, psicosis).
raciones en la memoria de fijacin. Tras
Ser nios no inmersos en situacio
tornos dislxicos con dificultades en la
nes familiares o sociales lmites.
lectura y escritura. Alteraciones en el len
A estos criterios, que podramos llamar
de exclusin, se suelen asociar, aunque
no siempre, otras caractersticas clnicas
y epidemiolgicas. As, se encuentran
con frecuencia estadstica alta, anteceden
tes de prematuridad, bajo peso en el na
cimiento, sufrimiento fetal agudo y otros
problemas perinatales. Junto a ello, cuan
do a estos nios se les ha seguido en su
desarro"o neurolgico evolutivo, se han
observado diversos hallazgos clnicos, co
mo trastornos del tono (hipo o hipertonia),
moderado retraso motor, alteraciones del
sueo, labilidad emocional, retraso en el
lenguaje y ms adelante movimientos in
voluntarios, torpeza motora, etc. Todo
ello conforma una biografa neurolgica
de estos nios bastante tpica. Por con
siguiente y, aunque sea una minora den
tro de los trastornos del aprendizaje, se
puede hablar con toda propiedad de estos
pacientes en trminos neurolgicos, aun
que nos parezca inadecuado el nombre a
veces utilizado de parlisis cerebral m
nima.
juaje.
- Trastornos motores. Son siempre
leves y consisten en dificultades para la
coordinacin, torpeza motora global y,
sobre todo, para movimientos finos de los
dedos y alta incidencia de movimientos
involuntarios (tics, coreas, atetosis). Es
tas anomalas motoras, llamadas signos
blandos, juegan un mnimo papel en las
dificultades escolares, pero constituyen
por s solas un slido argumento para ex
plicar el carcter neurolgico de este gru
po de nios.
Por ltimo, aadir un hecho caracters
tico de las manifestaciones clnicas rese
adas y es su carcter cambiante, con
clara tendencia a la mejora al pasar a la
adolescencia, aunque es verdad que los
estudios realizados en adultos son muy
escasos.
ETIOPATOGENIA
Una de las dificultades bsicas para la
comprensin de la DCM ha sido la ausen
cia de una causa etiolgica reconocida.

294

Este hecho se agrava por la gran cantidad
de hiptesis etiopatognicas propuestas,
totalmente dispares entre s, dependiendo
de los distintos especialistas que estudian
estos pacientes.
Analizaremos a continuacin las dife
rentes teoras etiolgicas, siguiendo el
modelo neurolgico y soslayando los fac
tores psicolgicos, ambientales y educa
tivos por no ser objeto de este trabajo,
aunque su importancia no puede ser ne
gada.
- Teoras orgnicas. Desde su descrip
cin inicial se consider que este sndro estos temas, J. CAMPOS (15), propone,
me era secundario a factores perinatales
desfavorables: Trauma obsttrico, pre
maturidad, bajo peso al nacer, etc., es
decir, las mismas causas que provocan
una encefalopata hipxico-isqumica pero
con menor repercusin en el SNC. De
hecho estos nios presentan estadstica
mente una mayor incidencia de factores
perinatales negativos que la poblacin
normal (11). En la actualidad la explica
cin orgnica de esta entidad cuenta con
bastantes defensores, sobre todo, entre
los neurlogos anglosajones, llegndose
incluso a considerar que slo puede lle
garse a un diagnstico de certeza si hay
claros antecedentes de dao cerebral y
alteraciones en el EEG. Con la llegada del
TAC (scanner cerebral) las hiptesis or
ganicistas han sufrido cierto retroceso al
no evidenciarse en estos pacientes alte
raciones morfolgicas (16). Tampoco, la
escasez de estudios anatomopatolgicos,
por razones obvias, han ayudado a con
firmar lesiones estructurales del SNC.
- Teoras bioqumicas. En los ltimos
aos supuestas anomalas bioqumicas se
han considerado como causa de la DCM.
Algunos autores (12) basndose en mo
delos experimentales y en los efectos de
las drogas estimulantes sobre estos pa
cientes, sugieren como factor etiolgico
una anomala funcional de los neurotrans
misores y del metabolismo de las mono
aminas cerebrales: serotonina, depamina
y norepinefrina. Otras alteraciones de me
tabolismo, secundarias al uso de coloran-
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatra. Vol. V N." /4. 1985
tes alimenticios artificiales (13) y a un dficit
del cido flico (14) se han propuesto como
origen de este sndrome sin excesivo xito.
- Algunos investigadores sos~ienen
que la causa de la DCM se encuentra en
una anormal maduracin del SNC. As
se explicaran los cambios que se objeti
van en las exploraciones neurolgicas
cuando stas se realizan peridicamente
y seran estas alteraciones dismadurativas
el origen de los antes mencionados sig
nos blandos (9). En nuestro pas, uno de
los neurlogos que ms ha trabajado en
en esta lnea, un enfoque neuroevolutivo
de este sndrome con un manejo multi
disciplinario del mismo.
Como conclusin se puede afirmar que,
desde el punto de vista neurolgico, nin
guna teora etiopatognica es lo suficien
temente slida para explicar el origen de
las manifestaciones c1inicas de estos nios.
DIAGNOSTICO
El diagnstico del fracaso escolar se
cundario a causas neurolgicas, se basa
exclusivamente en criterios clnicos. Por
ello, son los datos de la historia clnica y
los hallazgos en la exploracin neurol
gica los que llevarn a un diagnstico cer
tero, sobre todo si la exploracin clnica
se realiza en distintas etapas del desarro
llo neurolgico.
Para un correcto diagnstico, conside
ramos fundamental qu.e todo nio que
presente alteraciones en el aprendizaje y
subsecuente fracaso escolar, sea some
tido a una evaluacin de su capacidad in
telectual y a una sistemtica exploracin
clnica neurolgica e insistimos en estos
puntos para conseguir una estrecha cola
boracin entre los distintos especialistas
que estudian y tratan estos pacientes.
No existen pruebas especficas diag
nsticas de la DCM. Esto se olvida con
bastante facilidad, debido, en nuestra
opinin, a que la gran mayora de estos
problemas son vistos en la prctica priva
295
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatrfa, Vol. V, N. o 14. 1985
da y ello motiva que a estos pacientes se
les realicen dos tipos de pruebas con cier
ta frecuencia, cuyo valor es nulo o esca
so. Nos referimos al EEG y al scanner
cerebral.
No existe un trazado especfico electro
encefalogrfico de la OCM y la anomala
ms comn que se encuentra es un aumen
to de la actividad lenta (16) hecho total
mente inespecfico y que carece de signi
ficacin. Por otra parte, y de forma oca
sional, se pueden encontrar descargas
paroxsticas pero con la misma frecuencia
que en la poblacin normal y que en ausen
cia de clnica, no son indicativas de co
micialidad y, desde luego, no deben nun
ca ser tratadas como tal.
Como hemos apuntado antes el scanner
cerebral constituye tambin una prueba
diagnstica utilizada con excesiva frecuen
cia. Estudios recientes (17) sealan que
no hay diferencias significativas entre es
tos nios y el grupo control, frente a lo
que se sealaba en trabajos anteriores no
muy ortodoxamente realizados.
Nosotros pensamos que ambas prue
bas diagnsticas no aportan nada nuevo
en el estudio del fracaso escolar y que su
realizacin debe reservarse de forma ex
clusiva a aquellos nios que por su his
toria clnica y datos en la exploracin neu
rolgica sean sospechosos de padecer le
siones estructurales o de otro tipo en el
SNC. En suma, un estudio sistemtico y
reglado de los trastornos del aprendizaje
debe incluir, a nuestro juicio, los siguien
tes puntos:
- Historia clnica, con especial aten
cin a datos perinatales, antecedentes fa
miliares y valoracin del desarrollo evolu
tivo neurolgico.
- Exploracin clnica general.
- Exploracin neurolgica con espe
cial nfasis en las alteraciones del tono,
coordinacin, re'flejos osteotendinosos, sis
tema motor y presencia de movimientos
anormales.
Estudio psicolgico completo.
Informe pedaggico.
296
Por ltimo, es importante el seguimien
to y las revisiones peridicas de estos ni
os observando su evolucin, entre otras
razones porque ocasionalmente algunos
procesos neurolgicos se inician con tras
tornos del comportamiento y dificultades
escolares (por ejemplo, la panencefalitis
esclerosante subaguda, tumores cerebra
les, etc.) y por ello ante cualquier varia
cin neurolgica o aparicin de sntomas
y signos nuevos se pongan en marcha los
estudios de diagnsticos pertinentes.
TRATAMIENTO
El manejo de estos pacientes debe ser
multidisciplinario atendiendo tres aspectos
principales: farmacolgico, psicolgico y
educativo. En esta publicacin, vamos
slo a referirnos al primero de ellos, pero
subrayamos que no somos partidarios del
empleo de frmacos si no se asocian al
resto de las medidas citadas. De nada
sirve instaurar una teraputica farmacol
gica sin medidas psicoteraputicas y sin
un cambio en las condiciones escolares
del nio.
El uso de frmacos se inicia en 1937 al
observar BRADLEY (18) el efecto especta
cular de las anfetaminas en nios con tras
tornos de conducta e hiperactividad. Este
efecto que se llam respuesta paradji
ca sirve de apoyo, como ya hemos ex
puesto, a las teoras bioqumicas y se ba
sara en el aumento que producen las an
fetaminas, y tambin el metilfenidato y
los antidepresivos tricclicos, de los nive
les de norepinefrina al estimular los recep
tores sinpticos en el SNC. En estos nios
se utilizan, sobre todo, dos drogas:
- O-Anfetaminas inicindose el trata
miento con dosis de 2,5 mgs. dos veces
al da y subiendo de forma lentamente
progresiva hasta alcanzar buenos resul
tados clnicos o hasta que aparezcan efec
tos txicos.
- Metilfenidato. Con dosis iniciales
de 5 mgs. y subiendo tambin de forma
paulatina, observando la respuesta y los

efectos txicos. Es inefectiva en adoles
centes. La toxicidad de ambos frmacos
consiste a corto plazo en insomnio, ano
rexia y aumento de la frecuencia cardaca
y a largo plazo en un posible retraso del
crecimiento.
Otras sustancias utilizadas incluyen los
antidepresivos tricclicos, cafena, feno
tiazinas y diversos tranquilizantes.
Son efectivos los frmacos? Sobre
este punto tampoco hay acuerdo entre
los diversos especialistas, pero parece
cierto que los estudios publicados sobre
los beneficios del tratamiento medica
mentoso no se han realizado con el rigor
necesario (3). Uno de los trabajos ms
completos (16) seala que los resultados
obtenidos con el Metilfenidato eran me
diocres, constatando que un 21 % de los
nios tratados empeoraban y que a largo
plazo la efectividad del frmaco disminua
considerablemente.
Dos conclusiones nos parecen correc
tas: que se abusa de la medicacin sin
un seguimiento cuidadoso de sus efectos
y que es intil el tratamiento farmacol
gico sin asociarse a otras medidas.
CONCLUSIONES
En este trabajo hemos revisado y ana
lizado el fracaso escolar con una visin
exclusivamente neurolgica. Desde hace
aos los trminos de Hiperactividad, Dis
funcin Cerebral Mnima y Trastornos del
Aprendizaje se han utilizado con profu
sin y abuso para definir y tratar a estos
nios. Frente a ello no pocos especialis
tas niegan la existencia de un sndrome
BIBLlOGRAFIA
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatra. Vol. V. N. o 14. 1985
especfico y consideran que bajo ningn
concepto se puede incluir dentro de la
especialidad neurolgica.
Aunque esta polmica (19) est muy
lejos de terminar, nuestra opinin es que
hay un grupo de nios con trastornos del
aprendizaje que tienen su origen en una
alteracin funcional del SNC y en esta
publicacin exponemos los criterios que
deben cumplir para ser considerados as.
En los ltimos aos (20, 21) dos exce
lentes trabajos epidemiolgicos, realizados
en comunidades cerradas, analizan los tras
tornos del aprendizaje separando los ni
os afectos en diversos grupos segn sus
caractersticas personales, sociales y es
colares y tambin examinando sus ante
cedentes clnicos y hallazgos neurolgi
coso Ambos estudios son concluyentes
en aceptar una etiologa neurolgica en
un grupo de los escolares encuestados.
Esta es la lnea de trabajo que nos parece
correcta para acabar con la confusin ac
tual.
Hemos revisado las diferentes hiptesis
etiopatognicas, aunque ninguna de ellas
haya podido ser demostrada de forma
convincente. No existen, a nuestro jui
cio, pruebas diagnsticas especficas y
por ello consideramos fundamental que el
estudio y tratamiento de estos nios se
haga de forma multidisciplinaria con in
formes pedaggicos, psicolgicos, psi
quitricos y neurolgicos combinados.
Como conclusin final creemos que
dadas las cifras de fracaso escolar, hay
que hacer un esfuerzo conjunto para ayu
dar a estos nios y ello ~xige, entre otras
medidas, un cambio real en la estructura
sanitaria y educativa.
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RESUMEN

Se analizan las bases neurolgicas del fracaso escolar haciendo una valoracin cr
tica del llamado Sndrome de Disfuncin Cerebral Mnima, de sus manifestaciones
clnicas, teoras etiopatognicas y mtodos diagnsticos. Se revisa el tratamiento far
macolgico de estos nios llamando la atencin sobre la necesidad de un manejo
multidisciplinario de los trastornos del aprendizaje.

SUMMARV

We studied the neurologic basis of school failure and we also evaluated the
Minimal Brain Dysfunction Syndrome in a critic way. We reviewed the c1inical aspects,
etiopathogenic theories and diagnostic procedures. Finally, we summarized pharma
cologic treatmeJ;1t making emphasis on the necesity of a multidiciplinary aproach.

PALABRAS CLAVE

Fracaso escolar; Trastornos del aprendizaje; Sndrome de Disfuncin Cerebral

Mnima; Sndrome de Hipercinesia.

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