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La extensin del cncer de prstata se hace por invasin capsular a travs del espacio
perineural, hasta alcanzar la penetracin de la cpsula. Posteriormente pueden verse afectadas
locorregionalmente las vesculas seminales, el recto y la vejiga. Las metstasis a distancia se
sitan en cadenas linfticas ilio-obturatrices, hueso, pulmn e hgado.
El PSA es una proteasa segregada por el epitelio prosttico que viaja en el suero ligada a
antiproteasas o en forma libre, siendo inmunodetectable y aclarndose por el hgado. La cifra
normal de PSA es menor de 4 ng/ml, pero sta ha de adecuarse al volumen prosttico
calculado por ecografa y a la edad. Por otra parte procesos inflamatorios prostticos pueden
elevar el PSA, por lo que si bien una elevacin del PSA permite detectar precozmente un
cncer prosttico, la misma no es absolutamente especfica de la existencia de cncer.
La combinacin del tacto rectal y el PSA parece la mejor combinacin en la deteccin precoz
del cncer de prstata. Puede existir un cncer de prstata en presencia de cifras de PSA
normales, bien porque el tumor no marque para PSA o bien porque el crecimiento del mismo
est en fase muy inicial y an no haya alcanzado los 4 ng/ml. Por ello, si existen velocidades de
progresin del PSA mayores de 0,75 ng/ml/ao, stas son sugestivas de un posible desarrollo
de tumor.
Las indicaciones de biopsia prosttica son: tacto rectal anmalo, PSA > 4 ng/ml no justificado
por volumen prosttico o actividad inflamatoria, velocidad de progresin de PSA elevada,
existencia de PIN de alto grado en biopsias previas. La biopsia prosttica se hace dirigida
mediante ecografa transrectal y por sextantes, incluyendo muestras de la base, glndula media
y apex prostticos de ambos lbulos.
En cuanto al tratamiento hay que diferenciar dos formas clnicas: la enfermedad rgano-
confinada y la enfermedad diseminada.
En los pacientes con enfermedad diseminada que han escapado a bloqueo andrognico en
progresin, el tratamiento es paliativo excepto en pacientes con buen estado general que se
puede llevar a cabo poliquimioterapia con mostazas nitrogenadas, estrgenos y taxoles.
Secuencia diagnstica
Anamnesis
2. Intervenciones quirrgicas sobre el rea plvica con posible dao de la inervacin vesical.
3. Antecedentes de urolitiasis.
6. Entre los frmacos, se resear la toma de diurticos, antagonistas del calcio, antidepresivos
tricclicos y anticolinrgicos que pueden influenciar la dinmica miccional.
Exploracin fsica
El tacto rectal (TR) sigue siendo la exploracin imprescindible en el paciente con sntomas de
prostatismo para la estimacin del volumen prosttico y consistencia de la glndula. La
sensibilidad del TR en el diagnstico de carcinoma prosttico alcanza un 33 por ciento.
Debemos recordar que no existe correlacin entre el volumen prosttico y la clnica del
paciente o la repercusin sobre la dinmica miccional.
Exploraciones complementarias
Anlisis de orina
Se determina la creatinina srica. Un 10 por ciento de los pacientes con prostatismo presentan
algn grado de insuficiencia renal en su evaluacin inicial. El deterioro de funcin renal
incrementa la morbi-mortalidad postoperatoria. La presencia de insuficiencia renal obliga a
descartar la existencia de hidronefrosis secundaria a hiperpresin vesical como consecuencia
de uropata obstructiva infravesical.
El PSA es una glicoprotena producida por las clulas epiteliales de la glndula prosttica. El
lmite superior del valor de referencia normal se considera en la mayor parte de las
determinaciones 4 ng /ml. Su presencia en el plasma srico depender de la cantidad de tejido
epitelial prosttico adems de la posible presencia de clulas cancergenas. Otras entidades
pueden condicionar una elevacin significativa de las cifras de PSA.
Prostatitis
Infeccin urinaria
Retencin crnica
Biopsia prosttica
La repercusin del tacto rectal sobre una posible elevacin de los valores del PSA ha sido
objeto de diversos estudios, observndose finalmente que un tacto simple no tiene un efecto
clnicamente significativo sobre la concentracin de PSA en suero.
* En varones sintomticos menores de 70 aos y con tacto rectal sugestivo de prstata dura o
irregular, se determinar PSA por la posibilidad de tratamiento curativo para neoplasias
confinadas a la glandula prosttica.
* En varones sintomticos mayores de 70 aos y con tacto rectal sugestivo de prstata dura o
irregular, se determinar PSA por la posibilidad de tratamiento paliativo mediante terapia
hormonal si existe progresin de los sntomas, ya que ha demostrado mejorar la calidad de vida
de estos pacientes.
Ecografa
Los datos ecogrficos (transabdominales y transrectales) permiten calcular con mayor precisin
el tamao de la prstata. Por otra parte, como ya se ha mencionado, el tamao de la prstata
no se correlaciona con la severidad de los sntomas, el grado de obstruccin urodinmica ni los
resultados de los diferentes tratamientos, por lo tanto la Conferencia de Consenso internacional
sobre HPB, auspiciada por la OMS en 1995, no recomend la realizacin de ecografa
transabdominal o transrectal para determinar el tamao, el volumen o la forma de la prstata en
la evaluacin de todos los pacientes con sntomas de prostatismo, sino slo en aquellos que
fueran a ser sometidos a procedimientos teraputicos invasivos en los que esto condicionara la
eleccin del tipo de ciruga que se fuera a seguir.
De lo previamente expuesto se deduce que la ecografa debe constituir una prueba diagnstica
opcional en la evaluacin de los pacientes con prostatismo.
Flujometra
Parece existir una cierta discordancia entre las recomendaciones de la 4th International
Consultation on BPH de 1997 y las pautas preconizadas por la AHCPR americana respecto al
valor de esta prueba. La primera de estas dos reuniones de expertos aconseja la medicin de
las caractersticas del flujo urinario en la valoracin diagnstica inicial y durante o despus del
tratamiento para evaluar la respuesta al mismo, mientras que la segunda considera que este
registro flujomtrico es una prueba opcional. An teniendo la ventaja de ser una prueba no
invasiva que permite cuantificar la fuerza y duracin del chorro miccional, esta prueba est
sometida a importantes variaciones intraindividuales, pudiendo no reproducir las caractersticas
reales de la miccin del paciente debido a la artificiosidad de la misma. Adems, un registro de
flujo patolgico es independiente de la causa que lo provoca, pudiendo deberse no slo a
obsruccin prosttica sino tambin a una posible estenosis uretral o incluso a una
hipocontractilidad del msculo detrusor vesical entre otras causas. Bsicamente, con un
volumen mnimo de 150 ml de orina se estima que un flujo mximo (Q max) menor de 12 ml/s
sera patolgico y un Qmax > 15 ml/s suele ser considerado normal si se excluye la situacin
de miccin con presin elevada del detrusor, lo que denota la inespecificidad de esta prueba.
Conducta expectante
Es frecuente encontrar una cierta fluctuacin de los sntomas en un mismo paciente, lo que
indefectiblemente debe ser tenido en cuenta a la hora de interpretar los resultados de un
tratamiento concreto. Estos hechos son debidos a la variable historia natural de la enfermedad
y al efecto placebo que acompaa a cualquier tratamiento. Por todo ello parece justificable la
conducta expectante en los casos de pacientes con sntomas leves y en pacientes ms
sintomticos pero en los que sus sntomas no repercuten negativamente sobre su calidad de
vida habitual.
Tratamiento farmacolgico
Alfa-bloqueantes
La prstata consiste principalmente en dos tipos de tejido: tejido glandular y fibras de msculo
liso. Los alfa-bloqueantes actan bloqueando los receptores alfa-1 en las fibras musculares del
cuello vesical y el tejido prosttico induciendo, como resultado, una relajacin del msculo liso
con el consiguiente descenso de la resistencia al flujo urinario a dicho nivel sin afectar
negativamente la contractilidad del detrusor.
Alfuzosina 2
veces / da
6 meses 2 - 4 semanas
Mecanismo de accin
Algunos pacientes pueden experimentar efectos colaterales, tales como dolores de cabeza,
cansancio, vrtigo o hipotensin postural. Estos efectos, que ocurren el el 10-15 por ciento de
los pacientes, suelen desaparecer manteniendo la posologa inicial aunque tambin,
ocasionalmente, pueden llevar al abandono del tratamiento.
De hecho, en aquellos casos que han seguido este tratamiento durante un ao se objetiva una
disminucin del PSA a la mitad de su valor real, lo que debe ser analizado con precaucin, ya
que de este modo los valores de PSA en los hombres tratados con finasteride se pueden
duplicar y seguir estando aparentemente dentro del rango de normalidad obstaculizando una
sospecha de cncer si no se ha realizado una determinacin de PSA previa a instaurar el
tratamiento y se desconoce ese dato.
Los principales efectos adversos asociados son la reduccin de la libido y la disfuncin erctil,
cada uno de los cuales ocurre en el 3-5 por ciento de los pacientes. Dichos efectos parecen ser
reversibles al interrumpir el tratamiento.
Este tratamiento debe ser seguido durante 6 meses para lograr una mejora sintomtica y
efectividad objetivable en los parmetros urodinmicos. Recientemente, un ensayo
randomizado, denominado Estudio PLESS, realizado durante 4 aos ha demostrado una
reduccin mayor del 50 por ciento de la incidencia de retencin aguda de orina o de la
necesidad de ciruga en los hombres tratados con finasteride.
Tratamiento combinado
Fitoterapia
Diversas guas de manejo de la HPB incluyen varios extractos de plantas comercializados bajo
la denominacin comn de fitoterapia. Poco utilizados en los Estados Unidos su uso es
bastante amplio en Europa. En nuestro pas estn comercializados los extractos de las
siguientes plantas:
Pygeum africanum
Serenoa repens
Hipocolesterolemiantes
Citotxicos directos sobre la HPB
El uso de estas medicaciones podra estar justificado por la baja frecuencia de efectos
secundarios y su bajo coste, pudiendo tener un papel en los casos de HBP sintomtica no
complicada.
Entre un 10 y un 25 por ciento de los varones que desarrollan HBP histolgica requerirn
ciruga para la resolucin de su clnica. Las indicaciones estrictas de ciruga son
complicaciones ms o menos severas de la uropata obstructiva infravesical determinada por la
HBP, e incluyen:
Litiasis vesical
Disfuncin erctil
Incidencia. Epidemiologa
La disfuncin erctil se define como la incapacidad persistente para alcanzar y mantener una
ereccin con rigidez suficiente como para permitir la penetracin. El estudio epidemiolgico
ms importante dirigido a determinar la prevalencia de disfuncin fue el Massachussets Male
Aging Study (MMAS) llevado a cabo sobre un total de 1.990 varones entre 40 y 70 aos. La
prevalencia de disfuncin erctil de cualquier grado fue del 52 por ciento. Todos los estudios
realizados reconocen el incremento de prevalencia con la edad. Una vez ajustados para la
edad los otros factores de riesgo reconocidos han sido: la cardiopatia isqumica, HTA,
diabetes, administracin de ciertos frmacos y los ndices de ansiedad-depresin, as como el
hbito tabquico en aquellos pacientes con enfermedad cardiaca e HTA.
La ereccin ocurre cuando las terminaciones nerviosas y el endotelio liberan sustancias que
relajan el msculo liso del pene. La dilatacin de las arterias aumenta el flujo sanguneo y la
presin de perfusin a los espacios lacunares. La relajacin del msculo liso trabecular dilata
los espacios lacunares. La presin arterial sistmica que se trasmite a travs de las arterias
peneanas hace que las paredes trabeculares se expandan contra la tnica albugnea. El
drenaje de los cuerpos cavernosos se verifica a partir de los espacios lacunares perifricos
subalbugneos a travs de un plexo de vnulas que a su vez drena en las venas emisarias que
atraviesan la tnica albugnea. El mecanismo corporo-veno-oclusivo recae fundamentalmente a
nivel de las vnulas subalbugneas.
La detumescencia peneana ocurre con la contraccin del msculo liso peneano. La contraccin
de las arterias peneanas disminuye el flujo sanguneo a los cuerpos cavernosos. La contraccin
del msculo trabecular colapsa los espacios lacunares ocasionando la descomprensin de las
vnulas de drenaje volviendo el pene al estado de flaccidez.
El polipptido intestinal vasoactivo (VIP) acta a travs de un mecanismo mediado por GMPc
induciendo ereccin.
Clasificacin
Etiologa
HTA
DM
Tabaco
Dislipemias
Arteriosclerosis
Enfermedades neurolgicas
Polineuritis alcohlica
Polineuritis diabtica
Patologa medular
Endocrinopatas
DM
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Insuficiencia renal crnica
Insuficiencia heptica
Patologa peneana
Radioterapia pelviana
Enfermedad de La Peyronie
Ciruga peneana o uretral
Traumatismo peneano
Traumatismos pelvianos y perineales
Fracturas de pelvis
Rotura de uretra membranosa
Frmacos
Fenotiazidas
Opiaceos
Antiandrgenos
Esteroides anabolizantes
Espironolactona
Psicotropos
Beta-bloqueantes
Tiazidas
Evaluacin diagnstica
La evaluacin diagnstica de un paciente con disfuncin erctil debe ser individualizada. Los
objetivos del diagnstico sern identificar las causas mdicas y psicosexuales, determinar el
grado de disfuncin y su posibilidad de reversin as como determinar el grado de motivacin
del paciente y las expectativas de tratamiento del paciente y su pareja.
La secuencia diagnstica propone una aproximacin en dos niveles que depender de la edad
del paciente, su estado de salud y las expectativas de tratamiento.
El primer nivel est constituido por una detallada historia mdica y psico-sexual del paciente,
exploracin fsica y determinaciones analticas y hormonales bsicas. En este punto se procede
a discutir con el paciente las opciones teraputicas y en funcin de las mismas el deseo del
paciente de progresar en el diagnstico mediante la realizacin de tests de segundo nivel,
representados por la evaluacin psicolgica, el test de tumescencia nocturna y la evaluacin
neurolgica, arterial y del componente veno-corporo-oclusivo.
Secuencia diagnstica
Historia clnica
La realizacin de una historia sexual debe dirigirse a establecer la naturaleza del problema
sexual determinando si se trata de un dficit de la ereccin, eyaculacin, lbido u orgasmo. Si el
paciente presenta una ereccin anormal debemos establecer si el paciente presenta impotencia
o no, es decir, si tiene capacidad para lograr la penetracin y mantener la ereccin hasta la
eyaculacin.
La presencia de erecciones mantenidas y con buena rigidez durante el sueo indica un correcto
funcionamiento orgnico y sugiere una impotencia de causa psicolgica.
Exploracin fsica
Determinaciones analticas
Llegados a este punto se debe explicar al paciente las opciones teraputicas existentes y sern
las expectativas del paciente junto con su edad y estado de salud las que determinen la
necesidad de progresar en el diagnstico con el objetivo de definir la etiologa de la impotencia
e instaurar un tratamiento especfico, o bien limitar las exploraciones diagnsticas iniciando un
tratamiento inespecfico y no invasivo.
El descenso de lbido junto con alteraciones de los niveles de testosterona libre o prolactina
obligar a la realizacin de determinaciones de FSH, LH y hormonas tiroideas. El diagnstico
de una endocrinopata permite su tratamiento especfico.
Alternativas teraputicas
Terapia psicosexual
Frmacos orales
Frmacos intrauretrales
Inyecciones intracavernosas
Dispositivos de vacio
Ciruga arterial o venosa
Prtesis peneanas
Tratamiento oral
La eficacia clnica descrita como mejora en la capacidad para obtener y mantener ereccin
suficiente para conseguir relaciones sexuales satisfactorias oscila en torno a un 70-90 por
ciento.
Los estudios en subgrupos de poblacin muestran una amplia variacin de la eficacia clnica en
funcin de la etiologa de la disfuncin. Los resultados mejores corresponden a pacientes con
lesin medular (80 por ciento) o HTA (72 por ciento) mientras que la eficacia de sildenafilo
disminuye en el paciente diabtico (57 por ciento) y an ms en el sometido a ciruga prosttica
radical (43 por ciento).
Otros efectos secundarios se producen tambin por la selectividad no completa sobre PDE a
otros niveles: vasodilatacin responsable de cefalea, flush, congestin nasal, hipotensin u
ortostatismo. Los efectos secundarios son, en general, leves y transitorios.
Agonistas serotoninrgicos
Inyeccin intracavernosa
Dispositivos de vaco
Tratamiento quirrgico
La ciruga vascular para la disfuncin erctil incluye las tcnicas de revascularizacin y aqullas
dirigidas a resolver un problema corporo-veno-oclusivo.
Prtesis peneanas
La implantacin de una prtesis peneana debe constituir en la mayora de los casos, el ltimo
escaln teraputico pues supone la destruccin del tejido cavernoso. Sus indicaciones
primarias son la impotencia arterial o veno-oclusiva severas que no responden a tratamientos
ms conservadores con inyecciones intracavernosas o la fibrosis extensa del tejido cavernoso
(enfermedad de La Peyronie, secuelas de priapismo).
Infeccin urinaria
Introduccin
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen uno de los motivos ms frecuentes de
consulta en Atencin Primaria (AP). Su alta incidencia, el carcter habitualmente leve y la
imposibilidad en AP de demorar la instauracin de tratamiento hasta disponer del resultado del
cultivo, implica que el abordaje de esta entidad sea, en muchos casos, emprico. Ante la
sospecha de ITU es, por tanto, preciso que se disponga de un conocimiento actualizado de la
flora patgena ms comn y su sensibilidad antimicrobiana.
Consideraciones generales
Concepto
El trmino infeccin del tracto urinario (ITU) describe la colonizacin de la orina y la infeccin
de las distintas estructuras del tracto urinario. El proceso infeccioso puede envolver el rin, la
pelvis renal, urteres, vejiga y uretra, as como estructuras adyacentes en el varn como
prstata, epiddimo o testculo.
Uropatgenos
Los microorganismo responsables con ms frecuencia de las ITU son bacterias gramnegativas
pertenecientes a la familia de las Enterobacterias a la cual pertenecen Escherichia coli,
Klebsiella, Enterobacter o Proteus. Otras bacterias gram negativas importantes en el desarrollo
de ITU son Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter; por otro lado las bacterias grampositivas
ms frecuentemente aisladas son Staphylococcus aureus y staphylococos coagulasa negativos
incluido Staphylococcus saprophyticus as como streptococcos del grupo B y enterococos. Por
el contrario, los microorganismos que colonizan comnmente la uretra distal y piel de ambos
sexos o la vagina en las mujeres, como son Staphylococcus epidermidis, diphteroides,
lactobacillus, Gardnerella vaginalis o anaerobios estrictos slo excepcionalmente ocasionan
ITU. Candida y otros hongos se adquieren habitualmente desde el intestino grueso por la
accin selectiva del tratamiento antimicrobiano.
Infeccin ascendente
La ruta ms frecuente de infeccin es la ascendente tras la colonizacin de la uretra. Para
ocasionar una infeccin, los microorganismos responsables no slo necesitan colonizar la
uretra sino adherirse al urotelio, multiplicarse en la orina y finalmente ascender por los urteres
y alcanzar el rin.
El primer paso requiere el reconocimiento y unin del microorganismo a la clula del husped.
Este paso es muy especfico y conlleva la unin de una organela especializada en la superficie
bacteriana a un componente especfico en la superficie celular. La superficie externa de la
pared celular de la bacteria presenta diferentes mecanismos de adhesin que facilitan la unin
a las clulas del urotelio. Uno de los factores de adhesin mejor estudiados es la denominada
fimbria tipo 1 o sensible a la manosa que le permite la unin al uromucoide. La fimbria P,
denominada as porque se une a sustancias del grupo sanguneo P, reconoce receptores con
secuencias de oligosacaridos galactosa-galactosa de los glicolpidos. Estos factores de
adhesin no slo determinan la unin a la superficie de las clulas uroteliales sino que pueden
estimular la respuesta inmunitaria.
Una vez que se ha producido la adhesin, comienza la multiplicacin bacteriana, proceso que
depende de condiciones locales como temperatura, pH y medio de crecimiento. Para completar
el proceso de colonizacin la bacteria debe alcanzar una masa crtica.
Las defensas locales en el varn comienzan por las condiciones mecnicas de longitud de la
uretra y arrastre por el flujo miccional. Los varones no circuncidados tienen una incidencia
superior de ITU probablemente por la adhesin de enterobacterias a la mucosa del prepucio
mediada por fimbrias P y tipo 1. A su vez la prstata secreta una protena, el factor
antibacteriano prosttico con capacidad antibacteriana demostrada.
La protena de Tamm-Horsfall sintetizada y secretada por las clulas epiteliales del tbulo renal
distal posee en su estructura un receptor para las fimbrias tipo 1 facilitando la eliminacin de E.
Coli. La actividad peristltica del urter dificulta la adhesin bacteriana. Diversos uropatgenos
poseen factores que inhiben el peristaltismo.
ITU recurrente
La ITU recurrente puede ocurrir por el mismo o distinto microorganismo. La persistencia de ITU
se define como la presencia continuada del mismo serotipo de E. Coli o el mismo
microorganismo a pesar de su tratamiento adecuado. La recidiva ocurre cuando reaparece la
misma cepa de E. Coli o la misma especie microbiana pronto tras su aparente erradicacin de
la orina. La reinfeccin es la colonizacin de la orina por un nuevo serotipo de E. Coli o una
nueva especie microbiana. El microorganismo responsable puede ser erradicado de la orina
pero persistir en la zona peiuretral, prstata o heces y producir una recurrencia meses ms
tarde. Las ITU recurrentes en la mujer son con ms frecuencia reinfecciones por una nueva
cepa. En el varn la recurrencia suele corresponder a una recidiva desde un foco comnmente
prosttico.
Epidemiologa
El riesgo de presentar bacteriuria y desarrollar ITU varan con la edad y el sexo. As en el sexo
masculino las ITU tienden a ocurrir en las edades extremas de la vida y en homosexuales,
mientras que en el sexo femenino ocurren a lo largo de toda la vida en una frecuencia
creciente.
La frecuencia de ITU en la infancia oscila del 1-2 por ciento siendo mucho ms frecuente en
varones, especialmente en aqullos no circuncidados. Despus del primer ao de vida la ITU
se hace ms frecuente en el sexo femenino. La prevalencia de ITU en el periodo preescolar
oscila en torno al 0.5 por ciento en el varn y el 1.2 por ciento en la mujer, siendo frecuente en
nias en este periodo la bacteriuria asintomtica recurrente, alcanzando la frecuencia
acumulada hasta el 5 por ciento. La frecuencia de ITU en la poblacin femenina adulta
aumenta alcanzando el 1-3 por ciento, siendo factores de riesgo para su desarrollo la
frecuencia de coito y el empleo de diversos mtodos anticonceptivos. Durante el embarazo se
detecta bacteriuria hasta en el 4-7 por ciento de las mujeres de las cuales un 20-30 por ciento
desarrollaran pielonefritis aguda.
La prevalencia, sin embargo, de ITU en el varn adulto es baja, en torno al 0.1 por ciento hasta
alcanzar la vejez, cuando se incrementa en relacin con las complicaciones derivadas de la
hipertrofia prosttica benigna (HBP). En torno al 10 por ciento de los hombres y el 20 por ciento
de las mujeres por encima de los 65 aos presentan bacteriuria.
Se ha asistido a modificaciones en los agentes etiolgicos responsables de las ITU tanto a nivel
comunitario como nosocomial. As, aunque Escherichia coli continua siendo el uropatgeno
ms frecuente en la comunidad, se asiste a un descenso en la prevalencia de Proteus mirabilis
y a un aumento concomitante en los aislamientos de Klebsiella spp y Enterobacter spp. De
igual modo se asiste a un cambio en el espectro de patgenos urinarios en el ambiente
hospitalario, desciende el aislamiento de Proteus mirabilis y aumenta el de Staphylococcus,
mientras se mantienen estables Klebsiella spp y Enterobacter spp. Reviste especial importancia
el incremento en los aislamientos a nivel comunitario de Enterocccus spp con un amplio
espectro de resistencias y que refleja el aumento de poblacin susceptible representada por
ancianos portadores de catteres urinarios o de infecciones adquiridas a nivel hospitalario y
probablemente la urilizacin de cefalosporinas en el tratamiento de las ITU a las que son
uniformemente resistentes.
Diagnstico
Una vez constatados los signos y sntomas compatibles con los cuadros de ITU, el estudio de
la orina mediante observacin al microscopio o tiras reactivas de anlisis rpido permite iniciar
un tratamiento emprico en espera del resultado confirmatorio del cultivo y correspondiente
antibiograma. El concepto de bacteriuria significativa se ha desarrollado para diferenciar el
crecimiento de microorganismos procedentes de la orina de aquellos contaminantes
recolectados durante la miccin. Los pacientes con ITU tendrn habitualmente recuentos en el
cultivo mayores o iguales a 105 u.f.c./ml de microorganismos uropatgenos.
Se estima que del 2-5 por ciento de las consultas de atencin primaria corresponden a ITU. La
ITU en mujeres ocurren a lo largo de toda la vida incrementndose su frecuencia con la edad,
de forma que, considerando solo el medio extrahospitalario, por encima del 20 por ciento de las
mujeres desarrollaran un episodio de ITU en algn momento de su vida, siendo en su mayor
parte evaluadas y tratadas por el mdico de Atencin Primaria.
La Escherichia coli es el responsable del 80 por ciento de las ITU en este grupo de pacientes, y
el Staphylococcus saprophyticus de aproximadamente el 10 por ciento, siendo el resto de los
casos producido por Proteus mirabilis, Klebsiella y Enterococcus.
La evaluacin urolgica se reservar a aquellas pacientes con ITU recurrente o aqullas que
presenten fiebre y dolor lumbar (pielonefritis aguda clnica) o hematuria. La evaluacin bsica
incluye la realizacin de radiografa simple de abdomen y ecografa renal y vesical que
permitirn descartar la existencia de litiasis y dilatacin del tracto urinario. Si ambas son
normales y no existe hematuria en ausencia de un episodio confirmado de ITU, no se requiere
otra evaluacin.
ITU en el embarazo
Los factores que predisponen a la mujer con bacteriuria al desarrollo de PNA del embarazo se
relaciona con los cambios anatmicos y fisiolgicos del tracto urinario a lo largo de la gestacin.
La dilatacin ureteropilica comienza a partir de la 7 semana y progresa gradualmente hasta
llegar a trmino. La dilatacin ureteral predominante en el lado derecho, alcanza el nivel del
anillo plvico y es secundaria tanto a un factor mecnico del tero en crecimiento como a un
factor hormonal dependiente de la progesterona que provoca la relajacin del msculo liso
ureteral y vesical. La vejiga es desplazada anterior y superiormente, aumenta progresivamente
su capacidad y se incrementa el volumen residual. El flujo renal y la filtracin glomerular se
incrementan y aumenta el tamao renal. As mismo los estrgenos parecen incrementar la
incidencia de bacteriuria. Polaquiuria y urgencia son referidas habitualmente por la mujer
embarazada an en ausencia de ITU.
Tratamiento
La mayor parte de las ITU no complicadas afectan a mujeres sanas. El tratamiento se dirigir
contra los microorganismos ms comunes: Escherichia coli y Staphylococcus saprophyticus. La
seleccin del frmaco se basar en la probabilidad de que el microorganismo responsable sea
susceptible, presente una adecuada absorcin oral, alcance concentraciones adecuadas en la
orina, otras consideraciones sern la toxicidad y el coste econmico. Son elecciones
adecuadas el trimetroprim slo o asociado a sulfametoxazol, la nitrofurantoina, quinolonas y
betalactmicos. Las nuevas fluorquinolonas son efectivas frente a enterobacterias y
Pseudomona aeruginosa. La actividad frente a estafilococos, Enterococcus faecalis y
Pseudomona es frecuentemente transitoria por la rpida emergencia de cepas resistentes. La
susceptibilidad de Staphylococcus saprophyticus es limitada.
El manejo de la ITU recurrente puede ser difcil. La mayor parte de las recurrencias en esta
poblacin corresponden a reinfecciones por nuevas cepas de E. coli o una especie distinta. La
aproximacin inicial es el tratamiento de cada episodio de ITU previa toma de cultivo que
permita la confirmacin microbiolgica de ITU. Una subpoblacin de mujeres desarrollan
episodios de ITU con una frecuencia inaceptable habindose desarrollado para su tratamiento
dos pautas de profilaxis cuyo objetivo es disminuir la frecuencia de colonizacin; la primera
establece la dosificacin profilctica en relacin con el coito; mientras la segunda consiste en la
administracin diaria de una dosis subteraputica de un antibitico adecuado durante un
periodo mnimo de 6 meses. Las drogas de eleccin son trimetroprim slo o asociado a
sulfametoxazol, nitrofurantoina, fluorquinolonas y cefalexina. El trimetroprim-sulfametoxazol
aade al efecto bactericida urinario el efecto sobre la flora aerobia Gramnegativa del intestino y
la alta concentracin y difusin del trimetroprim en el fluido vaginal. Nitrofurantoina no produce
alteracin de la flora intestinal, interfiriendo con la fase inicial de la infeccin. Las
fluorquinolonas actan sobre los Gramnegativos de las floras periuretral y fecal.
La ITU es mucho menos frecuente en el varn que en la mujer. Debe considerarse en principio
una infeccin complicada con las connotaciones de diagnstico y tratamiento que ello conlleva.
La ITU en el varn se expresar conformando un cuadro clnico de prostatitis, epididimitis,
cistitis o PNA. Aunque los recuentos en el cultivo en el seno de una ITU suelen ser > 105
u.f.c./ml se consideraran positivos en el paciente sintomtico recuentos >104 u.f.c./ml. La ITU
recurrente en el varn suele ser el resultado de recidivas procedentes de un foco prosttico que
intermitentemente colonizan la vejiga.
Epididimitis aguda
Se definen como un proceso inflamatorio del epiddimo que, en ocasiones, puede extenderse al
testculo. Se observan fundamentalmente en el hombre adulto y slo de forma ocasional en
nios de edad prepuberal, en ste ltimo caso debemos sospechar la existencia de anomalas
estructurales o funcionales del tracto urinario. Desde el punto de vista microbiolgico se deben
considerar 2 grupos de pacientes. Aqullos menores de 35 aos y sexualmente activos que
presentan un mecanismo infectivo de trasmisin sexual siendo, Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeae los responsables ms frecuentes. Por otro lado consideraremos el
grupo de pacientes nios, adultos mayores de 35 aos y poblacin homosexual en los que los
microorganismos responsables sern E. coli y enterobacterias.
Prostatitis aguda
El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin de fiebre alta con escalofros, mialgias y
afectacin del estado general que acompaan a dolor hipogstrico y perineal irradiado a pene
as como dolor rectal y lumbar bajo. El paciente presenta intenso sndrome miccional y puede
complicarse con dificultad miccional que puede ocasionar retencin aguda de orina. El
diagnstico es fundamentalmente clnico, no recomendndose la realizacin de un tacto rectal
por el riesgo de provocar bacteriemia. El examen de orina mostrar piuria y bacteriuria y el
cultivo ser positivo para E. coli en el 80 por ciento de los casos, seguido de Proteus,
Pseudomona y Enterococcus.
Prostatitis crnica
Tratamiento
Epididimitis
Prostatitis aguda
La ITU en la infancia es una entidad frecuente y asociada con una elevada morbilidad. Como
ha sido previamente expuesto en otras secciones de este texto, la prevalencia de ITU en el
neonato oscila entre el 1 y el 2 por ciento siendo ms frecuente en el varn que en la mujer.
Asimismo, distintos estudios muestran una incidencia incrementada de ITU en el varn no
circuncidado aunque este hecho no parece suficiente para sustentar la recomendacin general
de proceder a la sistemtica circuncisin neonatal. Tras el primer ao de vida, la ITU se hace
ms frecuente en el sexo femenino y entre los 5 a 18 aos la prevalencia en nias alcanza el
1.2 por ciento frente al 0.03 por ciento en nios. Estudios epidemiolgicos extensos han
demostrado la escasa asociacin de ITU en la mujer con anomalas del tracto urinario, por el
contrario todo varn que desarrolla una ITU se someter sistemticamente a una valoracin
radiolgica.
Al igual que en la poblacin adulta los microorganismos ms frecuentemente aislados son las
enterobacterias Gramnega-
tivas, ocupando el primer lugar Escherichia coli seguida de Klebsiella, Proteus o Enterobacter.
Son tambin una causa frecuente de ITU los cocos Grampositivos aerobios como enterococcus
y en los neonatos Streptococcus del grupo B. As mismo se debe considerar en este grupo de
edad el desarrollo de ITU por cepas de Haemophylus que requieren medios de cultivo
especiales y que pueden detectarse en la tincin de Gram de la muestra.
Hasta un 6 por ciento de los nios con ITU desarrollan fibrosis renal tras un primer episodio y
por encima del 50 por ciento de los casos presentan fibrosis progresiva del parnquima renal a
pesar de un tratamiento correcto. El desarrollo de fibrosis renal es ms frecuente por debajo del
2 ao de vida.
Los sntomas de ITU en nios pueden ser difciles de discernir. Por debajo de los 2 aos
predominan sntomas inespecficos con fiebre, irritabilidad, dificultad en la alimentacin,
vmitos, diarrea o letargo que requieren un elevado ndice de sospecha de tal forma que
actualmente el cultivo de orina forma parte de la evaluacin sistemtica del sndrome febril en
el lactante. El nio mayor puede referir sntomas como disuria, dolor suprapubiano o presentar
nuevos problemas con la continencia una vez adquirida sta.
Puede ser difcil la obtencin de una muestra de orina adecuada para su examen. Las bolsas
colectoras adheridas al perin se contaminan fcilmente y obligan a su cambio frecuente hasta
la obtencin de la muestra. El sondaje uretral puede ser una alternativa pero muchos autores
consideran de eleccin la realizacin de una puncin-aspiracin suprapbica en la que
cualquier crecimiento identificable en el cultivo se ha de considerar significativo. Debido al
riesgo de contaminacin de las muestras no obtenidas mediante aspiracin suprapbica el
recuento de colonias requerido para el diagnstico de ITU ha sido motivo de controversia.
Tradicionalmente se han considerado significativos aislamientos superiores a 105 u.f.c./ml en
las muestras recogidas mediante bolsa o miccin espontnea y mayor de 5x104 u.f.c./ml en las
muestras obtenidas por sondaje. Recuentos inferiores pueden ser considerados significativos
cuando son repetidamente aislados en el nio sintomtico. Debemos considerar la necesidad
de realizar tincin de Gram. de la muestra de orina para poner de manifiesto la infeccin por
Haemophylus spp en nios con piuria en el sedimento y cultivos estriles pues requieren
medios de cultivo especiales.
Tratamiento
Litiasis urinaria
Introduccin
En los pacientes formadores de un primer clculo, sin antecedentes familiares de litiasis y sin
factores de riesgo especfico en la historia o en la exploracin fsica, la evaluacin metablica
extensa no es necesaria. La realizacin de un perfil bioqumico que incluya creatinina, calcio,
fsforo, cido rico, fosfatasa alcalina e iones es suficiente.
Los pacientes jvenes (< 20 aos), con historia familiar o litiasis recidivante son subsidiarios de
evaluacin metablica inicial.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con hipercalciuria tienen una excrecin de calcio
elevada con su dieta usual que se normaliza tras restringir el calcio y el sodio de la misma.
Estos pacientes son los que obtienen el mximo beneficio de una dieta con restriccin clcica.
Otro 50 por ciento de los pacientes hipercalciricos tienen formas de hipercalciuria tubular o no
clasificable. Estos pacientes son los que obtienen el mximo beneficio del tratamiento con
tiazidas.
Tratamiento mdico
Tratamiento diettico
La restriccin del calcio de la dieta como tratamiento nico est justificado en la hipercalciuria
absortiva tipo II. Es intil en pacientes normocalciricos, con litiasis oxaloclcica, ya que la
reduccin de calcio incrementa la cantidad de oxalato libre absorbible en la luz intestinal y la
hiperoxaluria resultante incrementa el riesgo litgeno. En la hipercalciuria tubular la reduccin
del calcio de la dieta favorece el hiperparatiroidismo secundario y la osteoporosis, estando
absolutamente contraindicada la restriccin de calcio de la dieta. Finalmente es aconsejable
que el volumen de diuresis en 24 horas supero los 2000 ml.
Tratamiento mdico
Tratamiento de la hipercalciuria
Absortiva
La hipercalciuria absortiva tipo II se trata con restriccin diettica de calcio, mientras que la tipo
I puede tratarse con tiazidas o fosfato de celulosa. Las tiazidas inhiben la reabsorcin de sodio
en el tbulo distal incrementando la del calcio. La reduccin de volumen inducida por el efecto
diurtico incrementa la reabsorcin de sodio y calcio en el tbulo proximal reduciendo an ms
la calciuria.
El tratamiento con tiazidas induce una hipopotasemia y una acidosis intracelular que conduce a
una hipocitraturia. La administracin de citrato potsico revierte este efecto, normalizando la
citraturia, lo que inhibe la cristalizacin del oxalato clcico. Por otra parte, es aconsejable una
cierta restriccin de sodio, ya que la ingesta excesiva del mismo atena el efecto hipocalcirico
de las tiazidas.
En la hipercalciuria absortiva tipo I las tiazidas tienen un efecto hipocalcirico inicial que revierte
a largo plazo, hecho que justifica que la tasa de remisin sea slo del 30 por ciento frente al 70
por ciento en la hipercalciuria renal. La prdida de la respuesta hipocalcirica a tiazidas
aconseja la suspensin de las mismas y tratamiento temporal con fosfato de celulosa.
Tubular
Tratamiento de la hiperoxaluria
Los pacientes con hiperoxaluria secundaria a trastornos malabsortivos (la forma ms frecuente)
se benefician de una restriccin del oxalato en la dieta as como del uso de citrato de calcio
como fijador del oxalato a nivel de la luz intestinal.
Tratamiento de la hiperuricosuria
Tratamiento de la hipocitraturia
Radiografa abdominal
El valor de la radiografa abdominal para la evaluacin de los clculos de las vas urinarias
descansa en el hecho de que en un 90 por ciento son radiopacos. Su grado de opacidad vara
segn la composicin del clculo, siendo mayor en los compuestos por fosfato clcico, oxalato
clcico o combinaciones de oxalato y fosfato clcico. Los clculos de estruvita tambin son
opacos aunque en menor grado. Los clculos de cistina tienen una baja densidad radiolgica y
aunque pueden ser visibles en un paciente con una correcta preparacin intestinal si son de
gran tamao, por lo general son invisibles en la placa abdominal simple. Los clculos de cido
rico no son radiopacos.
Ha sido y probablemente siga siendo para gran parte de los urlogos la exploracin bsica en
el paciente con litiasis. Su valor no estriba, sin embargo, tanto en la identificacin especfica de
los clculos como en la evaluacin de la anatoma renal y en la deteccin de cualquier
anomala subyacente que predisponga a la formacin de clculos o que pueda afectar a su
tratamiento. Permite determinar la posicin de los clculos en relacin con las estructuras
colectoras, proporciona una estimacin de la funcin renal y permite evaluar el grado de
hidronefrosis y de parnquima renal restante.
Ecografa
Para la interpretacin de las imgenes se utilizan hallazgos directos e indirectos. Los directos
son el reconocimiento de un clculo dentro del urter y un reborde de tejido que lo rodea y que
representa el edema ureteral circundante. Los hallazgos secundarios son la hidronefrosis o el
hidrourter, la presencia de lquido o bandas perirrenales y la nefromegalia.
Fuentes extracorpreas
Fuentes intracorpreas
La incidencia anual de crecimiento de los fragmentos residuales post-LEOC est prxima al 20-
22 por ciento. Esta incidencia se eleva al 48-65 por ciento cuando los fragmentos estn
constituidos por cido rico o son litiasis infectivas. Desde un punto de vista fisiopatolgico la
LEOC actuara como un multiplicador de la superficie litisica de crecimiento cristalino.
Todo lo anterior nos lleva a considerar que conceptualmente parecera esencial el tratamiento
mdico de los pacientes con litiasis residual para reducir el incremento de la misma.
Los clculos de gran masa litisica ( > 4 cm) o los infectivos constituyen indicaciones
controvertidas. Los primeros pueden ser asumibles para monoterapia con LEOC si su
composicin es relativamente frgil al efecto de la onda de choque y los segundos en el caso
de que no exista una afectacin severa de la arquitectura calicial que evite la obtencin de una
unidad renal limpia, sin fragmentos residuales.
Algunas composiciones como la cistina, el fosfato triclcico (brushita) o el oxalato clcico
monohidrato son escasamente frgiles al efecto de la onda de choque, constituyendo
indicaciones electivas de NLPC o ciruga abierta especialmente cuando su tamao supera los
2-4 cm.
a) Litiasis coraliforme
Se define un clculo coraliforme aqul que ocupa la prctica totalidad de las cavidades
pielocaliciales renales. Son, por tanto, clculos de elevada masa litisica. La composicin ms
frecuente de los clculos coraliformes es la infectiva, constituidos por fosfato-amnico-
magnsico o fosfato clcico puro en el caso de infeccin urinaria por Escherichia coli. Le siguen
en frecuencia los clculos metablicos puros, de oxalato clcico, cido rico o cistina.
La ciruga abierta se considera una opcin en los casos infrecuentes de clculos coraliformes
complejos, si se requieren procedimientos de reconstruccin intrarrenal o procedimientos
percutneos o extracorpreos mltiples o en aquellos riones con anomalas de funcin en que
puede estar recomendada la nefrectoma.
b) Litiasis mltiple
Los clculos en los clices renales del polo inferior tienen un ndice de xito con LEOC muy
inferior al de los clculos de clices superiores o de la pelvis renal probablemente en relacin
con un defecto de drenaje por gravedad. El ndice de unidades renales libres de clculo en esta
circunstancia despus de LEOC es de aproximadamente un 59 por ciento frente al 90 por
ciento despus de NLPC.
d) Litiasis de cistina
Los clculos de cistina generalmente son resistentes a la LEOC aunque se pueden tratar los
clculos de pequeo tamao. Sin embargo la accin mecnica de la litotricia ultrasnica directa
consigue su fragmentacin. Aadiendo LEOC o terapia de disolucin percutnea se consigue
una situacin libre de clculos en el 75 por ciento de los pacientes.
f) Otras
Ureteroscopia
El tratamiento quirrgico de la litiasis urinaria ha sufrido cambios importantes en las dos ltimas
dcadas. La introduccin y desarrollo de la ciruga renal percutnea (NLPC), la LEOC y la
ureteroscopia unida al desarrollo de las fuentes de energa intracorprea han llevado a un
profundo cambio en el tratamiento quirrgico de la litiasis. Las indicaciones de la ciruga abierta
han disminuido de forma significativa y se ha convertido en su mayor parte en una opcin
teraputica de segunda o tercera lnea.
a) Litiasis compleja
Se considera litiasis compleja aqulla coraliforme o de elevada masa litisica. La ciruga abierta
se convierte en una opcin de tratamiento aceptable si es poco probable que una combinacin
razonable de procedimientos de LEOC y NLPC pueda conseguir el xito teraputico.
Las anomalas anatmicas especficas que pueden complicar el proceso litisico son: la
estenosis congnita o adquirida de la unin pieloureteral, los divertculos caliciales, estenosis
infundibular y estenosis ureterales como hemos expuesto al hablar de NLPC. Los clculos
renales con obstruccin concomitante de la unin pielo-ureteral pueden ser tratados por va
percutnea combinando la realizacin de litotricia intracorprea percutnea y una
endopielotoma. Sin embargo los clculos de elevada masa litisica, la presencia de vaso polar
o una pelvis renal muy dilatada pueden ser indicaciones relativas de ciruga abierta.
Los clculos en los divertculos caliciales o asociados a estenosis infundibular pueden tratarse
habitualmente por va percutnea si bien hay situaciones en las que cabe pensar en la ciruga
abierta. As mismo la estenosis ureteral asociada a litiasis mltiple, o estenosis extensa o en
determinadas localizaciones hacen preferible la ciruga abierta.
d) Nefrectoma. Indicaciones
Los pacientes con litiasis recurrente, frecuentes infecciones del parnquima renal y obstruccin
crnica de alto grado pueden ser indicacin de nefrectoma simple. La litiasis asociada a un
deterioro segmentario del parnquima renal puede ser indicacin de realizar nefrectoma
parcial.
El tratamiento del carcinoma de clulas renales localizado es quirrgico. Una vez que alcanza
el desarrollo de metstasis, la supervivencia raramente alcanza o supera los 2 aos. Slo el 10
por ciento de los pacientes con un tumor renal metastsico sobreviven 1 ao. Estos malos
resultados dependen de que otros tratamientos distintos de la ciruga son ineficaces.
En general, cualquier masa renal que se realza tras la administracin de contraste yodado
durante la realizacin de un TAC se debe considerar un carcinoma renal. Las masas renales
cuyo diagnstico es ms complejo estn constituidas por las lesiones qusticas complejas,
pseudotumores, tumores renales de pequeo tamao y aquellos tumores renales que no
requieran tratamiento quirrgico y que incluyen linfomas, oncocitomas y angiomiolipomas.
El TAC permite una valoracin adecuada del grado de complejidad de una lesin qustica
permitiendo la toma de decisiones teraputicas respecto a su manejo conservador o quirrgico.
As se consideran 4 categoras:
Tipo I. Corresponde al quiste simple renal; una lesin bien delimitada, con una pared fina y
contenido de densidad agua con coeficientes de atenuacin de 0-20 UH (Unidades Housfield)
sin realce tras la administracin de contraste.
Tipo II. Quistes mnimamente complicados que incluyen la presencia de septos, y finas
calcificaciones. Son lesiones primordialmente benignas aunque puedan requerir seguimiento.
Tipo III. Estas lesiones muestran hallazgos presentes en neoplasias como hemorragia,
engrosamiento de tabiques o calcificaciones groseras que recomiendan su exploracin
quirrgica.
Tipo IV. Es el conocido como carcinoma qustico, presenta realce de componentes slidos en
su seno.
Controversias en el tratamiento
Incluso los tumores renales de menor tamao tienen potencial metastsico. Sin embargo
tambin se sabe que no todas las lesiones renales corresponden a tumores de clulas renales
y que su diagnstico preoperatorio presenta importantes dificultades. El argumento
fundamental para proponer una ciruga conservadora electiva reside en los resultados
obtenidos por diversos estudios, en los que se han comunicado tasas de recurrencia en torno al
0,8 por ciento lo que representa la seleccin exquisita de los pacientes.
El papel de la linfadenectoma en el tratamiento del tumor renal no est bien definido. Aunque
sabemos que la supervivencia a largo plazo de los pacientes con metstasis ganglionares est
en torno a un 20 por ciento, la diseccin ganglionar podra tener potencial curativo en aquellos
pacientes con metstasis limitadas a los ganglios regionales. Los estudios ms amplios, sin
embargo, no han demostrado una mejora de la supervivencia a 5 aos tras linfadenectoma lo
que indica probablemente que la presenacia de metstasis ganglionares expresa enfermedad
sistmica.
La glndula adrenal puede afectarse bien por crecimiento en contiguidad del tumor o por
diseminacin hematgena, y esto ocurre en el 6-10 por ciento de las piezas de nefrectoma, la
mayor parte de los casos como una extensin directa de un tumor del polo superior del rin.
Los resultados favorables de la ciruga conservadora que preserva la glndula adrenal justifican
la no excisin de la misma salvo que se sospeche su afectacin por extensin directa desde un
tumor de polo superior o cuando la adrenal es asiento de una metstasis nica.
El carcinoma de clulas renales puede progresar por extensin directa a los vasos renales y
hasta en un 4-10 por ciento de los casos alcanzar la vena cava desde la vena renal sin
evidencia de afectacin ganglionar o metstasis a distancia debiendo considerarse
potencialmente curable quirrgicamente. El trombo tumoral puede, en ocasiones, invadir la
pared de la vena cava dependiendo la supervivencia en este caso de la extensin de la
afectacin y de la resecabilidad quirrgica.
Las opciones teraputicas del paciente metastsico son muy limitadas. Independientemente de
los avances logrados en inmunoterapia la mayora de los pacientes mueren en un corto periodo
de tiempo tras el desarrollo de metstasis.
Distintas series han mostrado supervivencias en torno al 35 por ciento a los 5 aos tras
reseccin quirrgica completa del tumor primario y de depsitos metastsicos de poco
volumen, proponiendo el tratamiento quirrgico agresivo del paciente con metstasis nica
Los factores tericamente beneficiosos de la nefrectoma en el contexto de enfermedad
metastsica incluyen en primer lugar la posibilidad de regresin espontnea de las metstasis
que se ha descrito en el 0,7 por ciento, mientras la mortalidad global de la nefrectoma en estos
pacientes alcanza el 1-5 por ciento. La nefrectoma, asi mismo, mejorara la respuesta al
tratamiento sistmico, afirmacin que ha sido motivo de amplia controversia.
El segundo objetivo de la nefrectoma sera mejorar la calidad de vida del paciente haciendo
desaparecer sntomas tales como hematuria, el dolor o manifestaciones sistmicas. La
hematuria puede controlarse primariamente mediante embolizacin, el dolor generalmente se
debe a infiltracin sea y nerviosa por un tumor localmente avanzado y la nefrectoma no
asegura su control, finalmente la sintomatologa sistmica slo mostrar mejora tras
nefrectoma en ausencia de metstasis.
Inmunoterapia aislada
La diseminacin metastsica puede aparecer despus de los 5 aos hasta en un 10-15 por
ciento de los pacientes tras la nefrectoma, por el contrario se ha asistido a supervivencias
prolongadas e incluso a la remisin espontnea de las metstasis.
El IFNalfa consigue
Las tasas de respuesta han oscilado estre el 7,5 y el 44 por ciento, fundamentalmente en los
depsitos metastsicos pulmonares y ganglionares y una tasa de supervivencia a los 2 aos
del 20 por ciento.
IL-2 es una citokina con una potente capacidad de inmunomodulacin mediante la induccin de
mediadores secundarios y reacciones celulares con actividad antitumoral. La tasa de
respuestas objetivas medias alcanza el 14 por ciento. Las pautas de administracin descritas,
han sido los bolos intravenosos de altas dosis de IL-2, la infusin continua de dosis medias o la
inyeccin subcutnea a bajas dosis con tasas de respuesta similares.
El tumor de urotelio puede afectar a la prctica totalidad de la va excretora desde los clices
renales hasta la uretra. Sin embargo, aproximadamente el 90 por ciento de los tumores
uroteliales se localizan en la vejiga. La hematuria es el signo de presentacin ms frecuente,
apareciendo en el 85 por ciento de los tumores vesicales y en el 80 por ciento de los tumores
de tracto urinario superior. La hematuria suele ser total, monosintomtica e intermitente,
frecuentemente se acompaa de la formacin de cogulos, que en el caso de los tumores de
urotelio alto puede ser vermiformes o alargados al ser moldeados en el urter. Las
exploraciones diagnsticas requeridas en todo paciente que presente hematuria son: ecografia,
urografa intravenosa (U.I.V.) y citologas de orina.
Citologas de orina
Las citologa de orina detecta la presencia de clulas tumorales uroteliales por exfoliacin del
tumor. Puede ser negativa hasta en el 80 por ciento de los tumores de bajo grado, por el
contrario ser positiva en el 80 por ciento de los tumores de alto grado.
Nuevos biomarcadores
Antgeno de Lewis
Test BTA
Estas proteinas son parte de la estructura interna del ncleo y tienen su funcin en la
replicacin del ADN, la transcripcin y el procesamiento del ARN. Estn representadas por las
proteinas NMP22 que carece de sensibilidad en los estadios y grados bajos y BLCA-4 que
presenta una especificidad del 100 por ciento y una sensibilidad del 96,4 por ciento lo que la
convierte en un marcador prometedor.
El cncer de vejiga produce un factor angiognico conocido como factor de crecimiento del
endotelio vascular. En los procesos tumorales se incrementa la permeabilidad de las paredes
vasculares del tejido maligno, ocasionando una fuga hacia el espacio extravascular de factores
de coagulacin y protenas plasmticas, como el plasmingeno y el fibringeno. Este ltimo se
convierte a fibrina, la cual se une al plasmingeno y mediante la accin de la uroquinasa se
convierte en plasmina, una enzima proteoltica muy importante que degrada el fibringeno y la
fibrina en los FDP que son detectados en la orina de enfermos con cncer vesical.
El test del cido hialurnico muestra una sensibilidad del 84 por ciento sin relacin con el
grado. El test de la hialuronidasa muestra una sensibilidad creciente en funcin del grado.
Finalmente el test HA-Haase la combinacin de ambos mtodos ofrecera un marcador sencillo,
no invasivo y altamente sensible para detectar el tumor de vejiga y evaluar su grado as como
para el control de las recidivas.
Inmunocitologa
Ecografa
U.I.V.
Un pequeo grupo de pacientes con tumor vesical superficial presentan en algn momento de
su evolucin progresin del tumor hacia un estadio infiltrante, esto acontece en
aproximadamente el 12 por ciento de los pacientes.
El carcinoma in situ, considerado como tumor superficial dado que se encuentra confinado a la
mucosa, sin embargo posee un comportamiento clnico y pronstico que le confieren una
personalidad peculiar. En el momento del diagnstico el carcinoma in situ se asocia con mayor
frecuencia a tumores de alto grado y/o infiltrantes. El 10-40 por ciento de los pacientes con
carcinoma vesical superficial mltiple presentan carcinoma in situ en la uretra prosttica.
Una vez establecido el diagnstico de tumor urotelial vesical se procede a la exploracin bajo
anestesia (EBA) y reseccin transuretral (RTU) precedida por la biopsia mltiple randomizada
de la vejiga que deber incluir muestra de trgono, retrotrgono, paredes laterales derecha e
izquierda, cpula y uretra. La RTU debe permitir remitir al anatomopatlogo no slo muestra de
la lesin exoftica sino de la base tumoral hasta la capa muscular de la vejiga, slo as la
biopsia podr diferenciar entre tumor vesical superficial o infiltrante.
En los tumores de alto riesgo el primer motivo de preocupacin no es, sin embargo, su
recurrencia sino su potencial de progresin a una enfermedad infiltrante de la muscular y por
tanto con capacidad de metastatizacin. Es en estos tumores donde la inmunoprofilaxis con
BCG ha demostrado su eficacia.
La respuesta inmune evocada por BCG es compleja. Tras la instilacin endovesical de BCG se
ha demostrado la presencia de niveles elevados de citokinas que persisten as algunas horas.
La instilacin semanal de BCG produce niveles progresivamente ms altos de citokinas hasta
un mximo en la 6a semana tras la cual tpicamente se asiste a su descenso. El ascenso
progresivo con la reiteracin de las instilaciones demuestra el desarrollo de memoria inmune.
La infiltracin linfocitaria persiste aproximadamente durante 6 meses as como la presencia de
anticuerpos y un tipo de hipersensibilidad retardada a PPD y una elevacin de la tasa de
clulas T helper.
Los tumores vesicales nicos, de bajo grado y estado sern sometidos a biopsia randomizada
y RTU y no precisarn quimioprofilasis posterior. El seguimiento se realiza mediante control
citolgico y cistoscpico/ecogrfico cada 4 meses los dos primeros aos y cada 6 meses los 3
siguientes.
Los tumores de bajo grado y estadio, mltiples o recidivados sin presencia de carcinoma in situ
se sometern a quimioprofilaxis con Mitomicina-C tras la RTU. El seguimiento de control se
har con citologas y cistoscopia/ecografa segn la misma pauta expuesta a lo que se aadir
la realizacin de U.I.V. en el primer ao tras la RTU.
Finalmente, el grupo de tumores de alto riesgo, constituido por aquellos de alto grado o estadio
o bien por la presencia de carcinoma in situ se sometern, tras la RTU, a inmunoprofilaxis con
BCG. La persistencia de enfermedad, a pesar del tratamiento, a los 6 meses del primer ciclo,
llevar a estudio de extensin y cistectoma. Es habitual que durante el tratamiento los
pacientes presenten sintomatologa miccional o fiebre. Si se presenta orquioepididimitis o
BCGistis se iniciar tratamiento especfico, suspendiendo las instilaciones.
Tumor vesical infiltrante
La invasin de la capa muscular de la vejiga constituye, normalmente, el punto de inflexin para
un tratamiento ms radical. La supervivencia a los 5 aos de los pacientes con tumor vesical
infiltrante en estadio T2 y T3 es nicamente del 40-60 por ciento independientemente del
tratamiento. El tratamiento del carcinoma vesical invasivo es uno de los problemas ms
controvertidos a los que se enfrenta el urlogo en la actualidad.
Una vez establecido el diagnstico de tumor infiltrante, tras la RTU del paciente, se procede al
estudio de extensin. La tomografa axial computerizada (TAC) abdomino-plvica coadyuvar
en la estadificacin del cncer vesical al establecer la posible implicacin de estructuras
adyacentes, repercusin sobre el tracto urinario superior como factor de mal pronstico y la
posible afectacin de los ganglios regionales as como la presencia de metstasis hepticas. La
elevacin preoperatoria de las cifras de fosfatasa alcalina es indicacin de realizar
gammagrafa sea con Tc-99.
El tratamiento quirrgico para el cncer vesical con invasin muscular representado por la
cistectoma radical constituye el tratamiento estndar frente al cual deben ser evaluadas todas
las dems modalidades teraputicas. Un problema fundamental con el que nos encontramos
ante cualquier intento de comparacin de modalidades teraputicas es que el estado clnico a
menudo no se correlaciona con el estadio anatomopatolgico, demostrndose
subestadificacin en el 35 por ciento de los casos y sobreestadificacin en un 23 por ciento.
Cistectomia parcial
En circunstancias especiales, podra ser adecuada una cistectoma parcial. Slo un 5 por ciento
de los pacientes con tumor infiltrante en estadios T2-T3 son candidatos a esta forma de
tratamiento debido a la localizacin habitual (trgono, cuello vesical) y la naturaleza multifocal
de la lesin. Los criterios para una cistectoma parcial son estrictos e incluyen: ausencia de
antecedentes de cncer vesical, tumor confinado a una regin de la vejiga, que permita la
eliminacin del tumor con un margen de al menos 2 cm de urotelio normal; ausencia de
pruebas de cncer vesical multifocal, incluida la constatacin mediante biopsias mucosas
aleatorias y por supuesto, ausencia de tumor en la uretra prosttica.
Cistectomia radical
En los pacientes con lesiones en estadio clnico T2-T3 el tratamiento estndar consiste en
diseccin bilateral de ganglios linfticos plvicos seguida de cistoprostatectoma en los varones
y de exenteracin plvica anterior (cistectoma, histerectoma) en la mujer. La eleccin de la
derivacin urinaria tendr en cuenta las ventajas e inconvenientes tanto de la conduccin ileal
tradicional como de las diversas formas de derivacin continente hacia la piel o hacia la uretra
en el caso de los varones. La mortalidad operatoria oscila entre el 1 y el 5 por ciento y el ndice
de recurrencia local es aproximadamente del 9 por ciento.
Aproximadamente, el 50 por ciento de los pacientes en dichos estadios sigue falleciendo por
enfermedad metastsica, luego el control local no parece el problema que debe abordarse sino
como conseguir una mejora real de la supervivencia con el desarrollo de una terapia sistmica
eficaz.
Numerosos estudios han demostrado que la radioterapia externa no basta por s sola para
alcanzar un control local sostenido del tumor vesical infiltrante. La irradiacin preoperatoria no
ha demostrado reduccin de la extensin microscpica o macroscpica del tumor y por tanto
del ndice de recivas locales que se mantiene idntico, en torno al 5-10 por ciento. Tampoco
parece haber disminuido el estado local de la enfermedad. Como se ha mencionado
anteriormente el estadio clnico no se correlaciona con el estadio anatomopatolgico en el 50-
60 por ciento de los casos. Por el contrario la radioterapia preoperatoria se asocia a efectos
adversos tales como la mayor incidencia de complicaciones intestinales e infecciones de
heridas.
Quimioterapia en el tumor localmente invasivo y metastsico
El cncer vesical es un tumor quimiosensible y existen dos lneas argumentales que justifican
su uso. Ms del 50 por ciento de los pacientes tratados localmente por un tumor vesical
infiltrante recidivarn en localizaciones remotas y generalmente fallecern a causa de la
enfermedad en los 2 aos siguientes a su intervencin quirrgica. Por otro lado, la
quimioterapia, cuando se utiliza junto a otras modalidades, puede aumentar el ndice de control
local y posiblemente facilitar la preservacin de la vejiga.
Quimioterapia neoadyuvante
La revisin de estudios constituidos por pacientes que alcanzaron estadios T0 o Tis despus de
quimioterapia (reevaluacin mediante RTU y biopsias mltiples) y que fueron seguidos sin una
intervencin quirrgica definitiva ha puesto de manifiesto que entre el 25 y el 30 por ciento de
los pacientes presentaban enfermedad metastsica 18-24 meses despus de la quimioterapia,
lo que permite concluir que la quimioterapia actual no debera contemplarse como sustituto de
la ciruga definitiva representada por la cistectoma radical y, en casos seleccionados, la
cistectoma parcial.
Los estadios T2 y T3a son los que tienen mayor posibilidad de respuesta completa a la
quimioterapia y la preservacin vesical puede ser un objetivo razonable es estos casos, aunque
no en los estadios T3b y T4.
Quimioterapia adyuvante
Muchos tumores desarrollan resistencia a mltiples drogas. Hasta que puedan desarrollarse
agentes anti-tumorales ms selectivos, la toxicidad sobre tejidos normales como la mdula
sea limita el incremento de dosis, siendo por tanto una prioridad el desarrollo de estrategias
para prevenir la mielosupresin. En este sentido se est desarrollando la modificacin gentica
de las clulas de la mdula sea mediante la introduccin de un gen que codifica la resistencia
a mltiples drogas, lo que equipara a estas estirpes celulares de un mecanismo protector
efectivo.
En los ltimos aos se han desarrollado nuevos agentes citotxicos antitumorales que
presentan tasas de respuesta objetiva comparables y superiores a los agentes de eficacia
establecida. Estos nuevos agentes incluyen: el Galio, Ifosfamida, Paclitaxel, Docetaxel,
Gemcitabina y Topotecan.
El tratamiento del cncer vesical invasivo y metastsico sigue siendo motivo de controversia.
De acuerdo con el conocimiento actual de su biologa y los datos disponibles sobre su
tratamiento, la cistectoma radical con linfadenectoma plvica bilateral contina siendo el
estndar teraputico. En un grupo seleccionado de pacientes puede estar indicada la
cistectoma parcial. La verdadera eficacia de la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante debe
establecerse a partir de los resultados de ensayos aleatorios prospectivos. As mismo deben
realizarse nuevos estudios sobre predictores biolgicos del pronstico y la respuesta al
tratamiento que permita guiar las decisiones teraputicas y evitar un tratamiento excesivo o
insuficiente de los pacientes.
La clasificacin histolgica de los tumores germinales viene dada por el aspecto morfolgico
que reproducen a partir de una posible clula totipotencial germinal indiferenciada de cuya
transformacin maligna derivaran las distintas variedades. Los tumores germinales se originan
a partir de clulas
Secuencia diagnstica
Una vez confirmada la existencia de una masa testicular se procede a la realizacin de una
orquiectoma por va inguinal.
El diagnstico de extensin precisa la realizacin de un TAC toraco-abdominal que permite el
diagnstico del 75 por ciento de las metstasis retroperitoneales.
Algoritmo diagnstico
MASA TESTICULAR
ECO
MARCADORES TUMORALES
AlfaFP
BetaHCG
LDH
ORQUIECTOMIA INGUINAL
ESTUDIO EXTENSIN
TAC TORACO-ABDOMINAL
MARCADORES TUMORALES
Tratamiento
La primera maniobra teraputica ha de ser siempre la orquiectoma radical por va inguinal
A) Seminomas
Estadio I
Estadio II
Diseminacin retroperitoneal inferior a 5 cm. Los ltimos protocolos han demostrado la eficacia
de la quimioterapia con una tasa de curaciones del 100 por ciento.
B) No seminomas
Estadio I
Se define como microhematuria la presencia de 3 a 100 hematies por campo de 400 aumentos.
Para su diagnstico se precisan al menos 2 determinaciones con recogida de muestra en
condiciones adecuadas (toma de muestra en mitad de la miccin de un paciente que no haya
realizado actividad fsica extenuante ni haya sido sometido a intrumentacin urolgica en las 48
horas previas y en ausencia de menstruacin).
Secuencia diagnstica
Confirmacin de la hematuria
Tiras reactivas
La microhematuria aislada se halla presente sin traduccin clnica hasta en un 3 por ciento de
los pacientes. Es motivo de controversia la extensin del estudio inicial y el seguimiento de una
microhematuria. La mayora de los autores defienden que la persistencia de una
microhematuria asintomtica de etiologa desconocida ha de ser considerada como un fallo
diagnstico obligando a su seguimiento. Lo primero a descartar ser la existencia de
hiperuricosuria e hipercalciuria, una de las causas ms frecuentes de microhematuria aislada.
Un incremento significativo del grado de hematuria en el seguimiento analtico peridico, un
episodio de hematuria macroscpica o la aparicin de clnica urolgica en ausencia de
infeccin requieren una nueva valoracin urolgica completa.
La obstruccin es una de las pocas causas de dao renal revesibles, y por lo tanto su
diagnstico y tratamiento precoz son imperativos.
Se define como uropata obstructiva los cambios estructurales o funcionales del tracto urinario
que dificultan el flujo normal de orina. El trmino hidronefrosis supone la dilatacin de pelvis y
clices renales asociada a atrofia del parnquima renal por hiperpresin, sin embargo, no todas
las hidronefrosis se asocian a obstruccin.
Etiologa
La obstruccin puede ocurrir en cualquier punto del tracto urinario desde el meato uretral hasta
un cliz y afectar retrgradamente a distintos niveles del mismo.
Fisiopatologa
La obstruccin, por definicin, afecta el transporte de orina y lo puede hacer de forma completa
o incompleta, aguda o crnica uni o bilateralmente lo que determinar la produccin de orina en
diferente medida.
El flujo sanguneo renal que inicialmente aumenta coincidiendo con el incremento de presin en
la va excretora posteriormente disminuir como consecuencia del aumento en la resistencia
arteriolar, lo que a su vez es el resultado del desequilibrio entre las prostaglandinas
vasodilatadoras (PG E2, PG I2, prostaciclina) y vasoconstrictoras (tromboxano A).
La obstruccin no solo afecta la filtracin glomerular sino la funcin tubular. En la fase aguda,
aumenta la reabsorcin de agua que junto con la disminucin del filtrado glomerular determina
la disminucin del volumen urinario y el aumento de la osmolaridad de la orina, lo que
diferencia la obstruccin aguda de la obstruccin crnica, en la que se asiste a una prdida de
la capacidad de concentracin urinaria mientras se mantiene la capacidad de dilucin
presentando la orina una osmolaridad baja.
Clnica
Secuencia diagnstica
El diagnstico se dirige a:
Son indispensables una cuidadosa historia clnica y exploracin fsica. La primera medida en el
paciente en oligoanuria ser la colocacin de una sonda vesical que permitir establecer la
presencia de globo vesical secundario a uropata obstructiva baja infravesical y en caso
contrario la monitorizacin de la diuresis.
Las determinaciones analticas se dirigen al diagnstico del deterioro de funcin renal, de los
trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base. En orina determinaremos iones, urea,
creatinina, pH, osmolaridad y densidad.
En el caso de que la situacin clnica del paciente lo permita el segundo escaln diagnstico
incluir la realizacin de una prueba de imagen que nos ofrezca informacin anatomo-funcional
del tracto urinario, urografa intravenosa (U.I.V.) o tomografa axial computerizada (TAC).
Ligera nefromegalia
Los istopos utilizados como trazadores muestran una primera pendiente rpidamente
ascendente reflejo de su captacin vascular seguida de una segunda pendiente consecuencia
del trnsito renal del radiofrmaco, en el caso de ua obstruccin completa la segunda fase se
prolonga en sentido ascendente. La tercera fase de la curva, descendente, refleja el abandono
del rin por el radiofrmaco y por lo tanto ser lentamente descendente en los procesos
obstructivos.
Una modificacin del renograma isotpico permite el diagnstico diferencial de las dilataciones
de la va excretora secundarias o no a un proceso obstructivo. El renograma diurtico utiliza
una sobrecarga de volumen mediante la utilizacin del diurtico furosemida para evaluar la
capacidad de resolucin de la sobrecarga por la va de excrecin renal. Si el radiofrmaco se
acumula como consecuencia del aumento de presin proximal al punto de sospecha
obstructiva se confirmar la obstruccin.
Una vez confirmada la obstruccin y su severidad, para precisar el nivel de la misma puede ser
necesaria la realizacin de pielografa antergrada o retrgrada, ambas pueden establecer un
drenaje temporal de la va urinaria antes del tratamiento definitivo.
Tratamiento
El escroto agudo se manifiesta por dolor escrotal de aparicin brusca con irradiacin
ascendente inguinal, tumefaccin escrotal y ocasionalmente nauseas y vmitos.
Etiologa
Secuencia diagnstica
Anamnesis
Exploracin fsica
En todos los casos existe en mayor o menor grado y dependiendo del tiempo de evolucin,
edema y enrojecimiento del hemiescroto afectado. Debe observarse la posicin del contenido
escrotal intentando detectar elevacin, cambios del eje testicular o de la relacin epiddimo-
testicular, as como la presencia de una masa azulada patognomnica de la torsin de los
apndices testiculares.
Exploraciones complementarias
Sedimento urinario
Gammagrafa isotpica
Consiste en la realizacin de una angiografa isotpica que emplea Tc 99. Presenta unas
elevadas sensibilidad (80 por ciento) y especificidad (95 por ciento) cuando se realiza en las
primeras 24 horas.
Cuadros etiolgicos
Torsin testicular
El trmino torsin testicular hace referencia normalmente, en realidad, a la torsin del cordn
espermtico o torsin funicular. La torsin testicular verdadera, que ocurre a nivel del
mesorquio entre testculo y epiddimo, es muy rara.
Una vez establecido el diagnstico debe intentarse la detorsin manual. El tratamiento definitivo
supone la exploracin quirrgica, la detorsin testicular si sta no ha sido posible previamente y
la orquidopexia o fijacin testicular, bilateral. La presencia de un testculo necrtico, no viable o
el hallazgo de un lquido en el saco vaginal claramente hemorrgico son indicaciones de
orquiectoma.
El paciente presentar dolor escrotal de inicio brusco y generalmente de menor intensidad que
en la torsin funicular. A la exploracin fsica y en las primeras horas de evolucin se podr
palpar una masa indurada entre el testculo y la cabeza del epiddimo de aspecto azulado
visible a travs de las cubiertas escrotales.
Epididimitis. Orquitis
Etiologa
Respecto al tratamiento de estos cuadros, deberemos sospechar una ETS en varones menores
de 35 aos sexualmente activos y el tratamiento deber cubrir Chlamydia y gonococo. El
tratamiento recomendado es Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis nica seguido de
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7-10 das. As mismo podremos utilizar quinolonas
de ltima generacin durante 2 semanas. En la infancia y vejez los microorganismos sern los
propios de la infeccin urinaria as como su tratamiento.
La Incontinencia Urinaria (IU) ha sido definida por la International Continence Society (ICS)
como la prdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable, y que constituye para la
persona que la sufre un problema social e higinico. Debemos recordar que la continencia
urinaria depende de una vejiga estable y un cierre adecuado al flujo de salida ante un aumento
de la presin intravesical con el esfuerzo.
El tracto urinario inferior tiene una inervacin compleja. Recibe inervacin del sistema nervioso
simptico, parasimptico y somtico.
La inervacin simptica viene del centro simptico de la miccin en los segmentos D10-L2
medulares y llega a la vejiga por los nervios hipogstricos. Relaja el detrusor en la fase de
llenado y su neurotransmisor fundamental es la Noradrenalina .
La inervacin autnoma parasimptica tiene su centro medular en los segmentos S2-S4, llega
a la vejiga a travs de los nervios pelvianos y su mediador fundamental es la Acetilcolina.
Contrae el detrusor durante la miccin.
La inervacin somtica tiene su centro medular en los segmentos S2-S4 (Ncleo de Onuf),
llega a la uretra y msculos de la pelvis por los nervios pudendos y su mediador fundamental
es la Noradrenalina. Estn bajo control voluntario.
Este complejo sistema de inervacin con vas aferentes y eferentes precisa, para su
funcionamiento correcto, de una integracin a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC) por
medio de una serie de reflejos y vas nerviosas que ponen en contacto diversas reas
corticales con el ncleo pontino de la miccin en el mesencfalo y los ncleos medulares ya
descritos.
Las rdenes transmitidas por los nervios se ejecutan en los rganos diana. En esta transmisin
de rdenes son fundamentales los receptores a nivel del msculo para los distintos
neurotransmisores.
El aparato urinario inferior normal tiene una doble funcin: de reservorio, para almacenar la
orina que va llegando desde los riones (fase de llenado del ciclo miccional), y de vaciado, para
producir la emisin de orina de forma voluntaria en el momento adecuado (fase miccional o de
vaciado del ciclo miccional). Ambas fases se suceden en el tiempo y, en condiciones normales,
la miccin es un acto bajo control volitivo, que se produce en un momento socialmente
adecuado. La alteracin de cualquiera de las dos fases puede dar como resultado IU.
Durante la fase de llenado, la presin dentro de la vejiga se mantiene constante y baja a pesar
del aumento de volumen de orina. A esta caracterstica de la vejiga se le llama acomodacin al
llenado, y depende de las propiedades de la pared vesical y de la inhibicin por mecanismos
neurolgicos de la contraccin del detrusor. Para mantener la continencia, la presin intrauretral
ha de ser mayor que la presin intravesical en todo momento.
Durante la fase miccional, la presin intrauretral disminuye por relajacin esfinteriana y de los
msculos del suelo de la pelvis, el cuello vesical se abre y alarga (embudizacin del cuello
vesical) y despus se produce la contraccin del msculo detrusor por estimulacin
parasimptica lo que eleva la presin intravesical, que supera as a la presin en uretra,
producindose la miccin. Esta secuencia de hechos: relajacin de la zona de salida y
contraccin del detrusor se produce de forma secuencial y coordinada. A esta caracterstica se
le llama sinergia detruso-esfinteriana.
La incontinencia urinaria puede estar causada por alteraciones de la funcin de la vejiga, del
esfnter o de ambas. Da lugar as a las principales formas clnicas de IU: IU de esfuerzo
femenina por defecto en el soporte de la zona de la uretra y cuello vesical que lleva a una mala
funcin del mecanismo de la continencia (IUE). IU de Urgencia por la presencia de una vejiga
hiperactiva (IUU ) . A menudo se asocian las dos formas:
1. Anomala de la vejiga:
i. Inestabilidad del detrusor: si las contracciones involuntarias del detrusor no son debidas a
enfermedad neurolgica. Pueden ser idiopticas o secundarias a obstruccin del TUI o
irritacin vesical (cistitis, litiasis, tumor,...).
ii. Hirperreflexia del detrusor: si las contracciones involuntarias del detrusor son secundarias a
enfermedades neurolgicas (ej.: lesionados medulares, ACVA, Hernia discal, Parkinson,
Alzheimer, Diabetes, Mielomeningocele,...)
Secuencia diagnstica
3. Incontinencia mixta: frecuentemente se asocian en la misma paciente IUE e IUU dando lugar
a una IU mixta. Hasta un 60 por ciento de las mujeres con IU asocian sntomas de urgencia y
esfuerzo.
7. Fugas tras la miccin: pequeas habitualmente, se dan tras acabar un a miccin normal.
La exploracin fsica debe prestar especial atencin a una exploracin neurolgica bsica, la
exploracin pelviana y la constatacin del sntoma incontinencia.
a. Sensibilidad perineal tctil y dolorosa de las metmeras S3-S4 (rea de genitales, ano y
parte medial gltea.
b. Tono del esfnter anal y contraccin voluntaria del mismo. Pueden estar alterados en
presencia de enfermedad neurolgica. Si son normales nos dicen que las vas motoras
eferentes de S3-S4 estn ntegras.
c. Reflejo bulbo-cavernoso: consiste en la contraccin refleja el esfnter anal sobre el dedo del
examinador al realizar una compresin del cltoris. Normalmente tarda unos segundos en
evocarse. Su reproduccin prueba la integridad del arco reflejo sacro S3-S4.
El anlisis elemental de orina debe hacerse a todos los pacientes con clnica miccional. En el
caso de las mujeres incontinentes puede ponernos de manifiesto la existencia de una IU
reversible. Obtenemos datos de infeccin (ph elevado, bacteriuria y leucocituria), que
confirmaremos con urocultivo o hematuria que nos obligue a su estudio especfico.
El Diario miccional (DM) consiste en el registro durante un periodo de tres a siete das de todas
las micciones de la paciente. El paciente registra en una hoja por da: 1) hora y volumen de la
miccin, as sabremos la capacidad vesical y el nmero de micciones por el da y la noche. 2)
hora y nmero de las fugas, 3) episodios de urgencia miccional, 4) cada vez que se cambia de
absorbente, compresa o pao higinico y 5) ingesta de lquidos diaria. Es una herramienta muy
til para la evaluacin objetiva de la incontinencia.
La determinacin del residuo postmiccional con ecografa o en su defecto por cateterismo nos
permite detectar las pacientes incontinentes con vaciado incompleto de la vejiga que van a
necesitar estudios ms complejos para su caracterizacin antes de establecer un tratamiento.
Con estos elementos diagnsticos podremos establecer una pauta de tratamiento segura y
eficaz en buena parte de las mujeres incontinentes. El fallo del tratamiento, enfermedades
neurolgicas, ciruga previa de la incontinencia, defectos anatmicos que precisen ciruga y las
formas de incontinencia mixta, por rebosamiento y total o continua precisan evaluacin ulterior,
siendo la herramienta diagnstica fundamental los estudios urodinmicos (uroflujometra
aislada, cistomanometra, instantnea miccional, videourodinmica, perfil uretral y
electromiografa). Bsicamente consisten en la determinacin de presiones en la vejiga y uretra
en las dos fases del ciclo miccional (llenado y miccin) y el flujo que genera.
Aproximacin teraputica
A pesar de haberse descrito numerosas tcnicas quirrgicas, no existe una intervencin nica
capaz de resolver y estar indicada en todos los casos de incontinencia urinaria de esfuerzo en
la mujer. De la idoneidad en la eleccin de la tcnica depender en gran medida el xito o
fracaso de la intervencin.
Tratamiento conservador
Entrenamiento y reeducacin del aparato urinario inferior Los ejercicios de Kegel para fortalecer
el suelo de la pelvis ideados en 1948 consisten en ensear a las mujeres a contraer los
msculos pubococcgeos, sin contraer los msculos del abdomen o los glteos, en series de 10
a 20 contracciones 2 veces al da, primero manteniendo la contraccin 3 a 5 segundos y
despus realizando contraccin-relajacin rpidas. Para poderlos realizar la mujer debe ser
capaz de contraer voluntariamente el suelo de la pelvis. Para ello es til que el terapeuta
controle al principio si se hace la contraccin adecuadamente con un tacto vaginal y se lo haga
notar a la paciente con un autotacto, lo que permite tambin sealar a la paciente que msculo
queremos que contraiga. Si la mujer no es capaz de aprender a contraer los msculos estos
ejercicios no pueden tener xito. Las mujeres jvenes, con buen tono perineal basal, con
incontinencia de intensidad leve o moderada sin defecto anatmico marcado (cistocele o
prolapso) son las que obtienen mejores resultados. En la mayora de los estudios se obtienen
mejoras del 70-80 por ciento.
Los conos vaginales consiste en un conjunto de 4 o 5 conos, de peso progresivo, de 20 a 75 gr
que la paciente debe sujetar en la vagina durante 10 a 15 minutos 2 o 3 veces al da, pasando
al superior cuando lo consigue. Su objetivo es similar al de los ejercicios de Kegel y no han
demostrado una eficacia superior.
La estimulacin elctrica de las aferencias sensitivas del nervio pudendo ocasiona de modo
reflejo una contraccin del suelo plvico y una inhibicin vesical. As, segn el tipo de
incontienencia a tratar nos interesar favorecer uno u otro reflejo, por lo que elegiremos los
parmetros de corriente ms adecuados para estimular el tipo de fibras que en l participan.
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento quirrgico
Otros tratamientos
Cuando no es posible aplicar tratamientos curativos por las condiciones de la paciente, edad,
estado de salud o cognitivo, o estos han fracasado an se dispone de dispositivos destinados a
la paliacin del sntoma incontinencia mediante dispositivos oclusivos, conductivos o
absorbentes.
Los dispositivos oclusivos en la mujer estn representados por los pesarios que comprimen la
uretra media.
Entre los dispositivos conductivos en las mujeres estn las sondas, que pueden ser
permanentes o intermitentes (varias veces al da, segn la capacidad vesical), siendo ste
ltimo preferible si la paciente o su cuidador/es lo pueden o quieren llevar a cabo. En la mujer
no se ha difundido el uso de colectores externos.
Blibliografa