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Introduccin
Los anorexgenos son frmacos que habitualmente no suelen ser indicados en la
prctica clnica por mdicos psiquiatras. Por otra parte, en nuestra especialidad existe
desde una indudable falta de informacin hasta un franco desconocimiento acerca de
ellos. Sin embargo, es frecuente que nosotros como profesionales especialistas
debamos
Indicaciones
Segn la Convencin Latinoamericana de Ro para el tratamiento de la obesidad que
tuvo lugar en 1998 en Brasil (1), los agentes anorexgenos se indican:
0005. Con drogas ilcitas y alcohol existe riesgo de trastornos psicticos y trastornos
del estado de nimo (depresin).
0006. Con drogas metabolizadas por el citocromo P450 existe posibilidad de aumento
de la biodisponibilidad de la droga.
0007. Se recomienda un perodo de wash out de al menos 14 das con IMAOs e ISRS.
Un caso especial lo constituye la Fluoxetina, cuyos metabolitos activos circulantes
pueden permanecer hasta 5 semanas en el organismo.
Observaciones
En su indicacin, es preciso tener presentes las siguientes caractersticas de los
anorexgenos (2, 3, 4):
0001. Que el resultado del tratamiento es mejor cuando se asocia a una mejora de los
hbitos de alimentacin
0002. Que slo son coadyuvantes en una estrategia teraputica integral a largo plazo y
adaptada en forma individual, ya que la obesidad ha sido catalogada por consenso
mundial como una enfermedad crnica
0003. Que los medicamentos para el manejo de la obesidad no curan esa condicin.
Habitualmente cuando son discontinuados se produce una recuperacin del peso
perdido
0004. El riesgo asociado a su uso deber siempre ser comparado con las contingencias
derivadas del sobrepeso u obesidad y slo se mantendrn si son seguros y efectivos
0006. La duracin del tratamiento con medicamentos no deber ser mayor a 6 meses,
recomendndose un perodo de descanso si se considera necesario repetirlo.
Tasas de mortalidad
Existe un informe procedente de Espaa, realizado en 1999 en varios hospitales a nivel
nacional, en el cual se constataron los diagnsticos de ingreso y egreso y el
tratamiento efectuado; entre los anlisis toxicolgicos, ms del 40% arroj positivo
para anfetaminas y barbitricos (5). Por otro lado, la FDA en 1996 advierte de un
riesgo de mortalidad por hipertensin pulmonar primaria entre 23 a 46 por milln de
usuarios por ao con uso de ms de 3 meses de anorexgenos, en particular la
fentermina, la fenfluramina y la dexfenfluramina (6). Adems la Universidad de Yale,
en una investigacin efectuada recientemente en el ao 2000, estableci que la
fenilpropanolamina haba sido la causante de 500 muertes en el ltimo ao debido a
hemorragias cerebrales, motivo por el cual se lleg a recomendar su retiro del
mercado (7). Esta posibilidad aumentara 17 veces en mujeres jvenes.
Los agentes anorexgenos que actan suprimiendo el apetito (2, 4, 8, 9, 10, 11),
empleados en el tratamiento de la obesidad se dividen en tres categoras segn
muestra la Tabla 1: adrenrgica, serotoninrgica y adrenrgica/serotoninrgica.
* Modificado de: Cerulli J, Lomaestro B, Malone M. Update on pharmacotherapy of
obesity. The Annals of Pharmacotherapy 1998; 32: 88-102.
a
Retirado del mercado norteamericano en septiembre 1997. bNo aprobado por la FDA
para el tratamiento de la obesidad.
000b) LOS QUE ACTAN SOBRE EL SISTEMA SEROTININRGICO: Los principales son
la fenfluramina y la dextro-fenfluramina. Actan aumentando la liberacin de
serotonina y disminuyen la apetencia por los hidratos de carbono. Inducen la sensacin
de saciedad y tienden a reducir el volumen y la frecuencia de los alimentos ingeridos.
La fenfluramina y dexfenfluramina han sido aprobadas para el manejo de la obesidad
por la FDA, pero actualmente no se encuentran disponibles en el mercado.
Recientemente se han denunciado casos de complicaciones valvulares (fibrosis) e
hipertensin pulmonar con una alta mortalidad (50% de los pacientes murieron al cabo
de 10 aos) asociados con el uso crnico de estos medicamentos, por lo que se han
dejado de usar en muchas partes del mundo. La fluoxetina, aunque no es propiamente
un anorexgeno, puede reducir la ingestin de alimentos, por lo que ha sido usada en
pacientes con cuadros depresivos coexistentes con obesidad; reduce la recaptacin de
serotonina. Su efecto anorexgeno tiene una duracin limitada y tiende a desaparecer a
los seis meses. En general se recomiendan dosis altas, por lo que pueden aumentar
sus efectos colaterales. Los agentes serotoninrgicos pueden afectar la ingesta
alimentaria de dos maneras: 1. Reduciendo el "picoteo", lo que sugiere que la persona
tiene menos hambre o ha reducido la conducta de bsqueda de comida, 2.
Disminuyendo la cantidad consumida en una comida particular o en un episodio de
ingesta. Algunos datos sugieren que los agentes serotoninrgicos tienen un efecto
selectivo en la disminucin de los antojos por los carbohidratos, pero tambin afecta la
ingestin de grasa. Tambin se ha informado que estos agentes aumentan el rango de
metabolismo basal a 100 caloras diarias, lo que puede jugar un papel menor en la
reduccin de peso. Los inhibidores de la recaptacin de la serotonina no estn
aprobados para esta indicacin por la FDA.
Mazindol (24)
FARMACOCINTICA: Inhibe la captacin neuronal de noradrenalina y dopamina
liberadas en las sinapsis. Se metaboliza en el hgado, con una vida media de 47 horas
y se excreta por vas renal y fecal.
Fenilpropanolamina (26)
FARMACOCINTICA: Es un agonista (simpaticomimtico) del receptor alfa adrenrgico
que produce vasoconstriccin estimulando los alfa receptores en la mucosa del tracto
respiratorio. Reduce la hiperemia, edema y la congestin nasal y aumenta la
proteccin de la va area
Dosis: Una tableta dos veces al da. Dosis recomendada no ms de 100 mg/da.
* Modificado de: Brown T, Skop B, Mareth T. Pathophysiology and management of the serotonin syndrome.
The Annals of Pharmacology 1996; 30: 527-33.
Dosis: 20 a 80 mg/da.
Dosis: 10 a 30 mg al da.
El sndrome serotoninrgico
Es un trastorno ocasionalmente fatal primeramente reconocido en animales de
laboratorio a los que se les administraba IMAO y L-triptofano (53). Su prevalencia se
estima en menos del 1%. Se ha informado de 23 muertes en el lapso de 10 aos
(1999). Es un estado hiperserotoninrgico presumiblemente producido por excesiva
activacin de los receptores de la 5-hidroxitriptamina-1 A (5-HT1 A) en el cerebro y
mdula espinal (53-55). El riesgo del sndrome serotoninrgico cuando se ha
combinado la fluoxetina con IMAOs, litio, o L-triptofano, sumatriptan, otros ISRS
(venlafaxina), agentes anorexgenos (dexfenfluramina, fenfluramina, sibutramina) ha
sido bien documentado (56). Tambin ha sido descrito en pacientes que toman una
combinacin de clomipramina, fluoxetina y buspirona (57). Los criterios de Sternbach
para el diagnstico del sndrome serotoninrgico se muestran en la Tabla 3.
* Modificado de: Brown T, Skop B, Mareth T. Pathophysiology and management of the serotonin syndrome. The Annals of Pharmacology 1996;
30: 527-33.
Tratamiento
En presencia del sndrome serotoninrgico, las medidas teraputicas ms
recomendables a seguir son las siguientes:
Preparados magistrales
"Receta magistral es aquella en que un profesional legalmente habilitado para ello
prescribe una frmula especial para un enfermo determinado, la que debe elaborarse
en el momento de su presentacin". Tiene las ventajas de: personalizar los
tratamientos, del control de la automedicacin, y la adecuacin individual de
dosificaciones. Las frmulas magistrales frecuentemente contienen uno o ms
anorexgenos, en ocasiones en dosis alarmantemente elevadas y otros frmacos no
controlados.
En Chile, entre 1997 y 1998 se observ que se despacharon 512 frmulas magistrales
diferentes de las cuales 80% contenan un anorexgeno, que no son objeto de
publicidad directa en revistas u otras publicaciones. En 6% de los casos contena 2
anorexgenos. Los ms utilizados fueron: fentermina, dietilpropin, fenproporex y la
dexfenfluramina. Los principios activos no anorexgenos prescritos con mayor
frecuencia fueron: fluoxetina, hidroclorotiazida, cscara sagrada y la
fenilpropanolamina (2).
* Componentes prescritos con mayor frecuencia segn: Anlisis del uso de anorexgenos y desarrollo de
estrategias de intervencin. Santiago de Chile: MS, OMS, JIFE, PNUFID, 1998.
Segn las estadsticas de la JIFE, Chile, Argentina y Brasil se encuentran entre los
principales pases consumidores de estimulantes. Para el perodo 1993-1995, Chile
consumi ms de 10 Dosis Diarias Definidas (DDD) por mil habitantes, seguido de
Argentina, con 10 DDD, USA con 9 DDD y Brasil con 7 DDD. Los pases del cono sur
tienen una marcada preferencia por la anfrepamona, el fenproporex, el mazindol y la
pemolina. Chile comunic un exceso de prescripciones de preparados magistrales para
el consumo lcito, emitidas por mdicos no especialistas en obesidad. Los preparados
magistrales representaron el 99,6% del consumo de anfepramona y el 98,7% de
fenproporex. Las autoridades chilenas modificaron en 1991 los reglamentos relativos a
la anfepramona, fenproporex, fentermina y mazindol, exigindose, desde ese momento
su prescripcin en "receta cheque" y se limt la validez de la receta a 30 das. A partir
del 1 de abril de 1999 se prohibi el uso en Chile de fenfluramina y dexfenfluramina. El
Reglamento de Psicotrpicos de abril de 2000 elimina la anfetamina y metanfetamina
en la prescripcin como anorexgenos en la formulacin magistral.