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> VIGILANCIA DE LA SALUD

FICHA TCNICA

AUTOR: MARTNEZ PLAZA, Csar

Alfredo.

TTULO: Estrs laboral, factor de ries-

go de accidente cerebrovascular (II).

FUENTE: Gestin Prctica de Riesgos

Laborales, n 51, pg. 32, julio-agosto
2008.

RESUMEN: En la primera parte de

este artculo, publicado en el n 50, se
analizaban los diferentes tipos de estrs
laboral (burnout, karoshi, estrs pos-
traumtico), adems de examinarse
Estrs laboral, factor
su relacin con otros factores de riesgo,
como la hipercolesterolemia, diabetes,
aterosclerosis En la segunda parte se de riesgo de accidente
hace una revisin de algunos de los
estudios y los resultados obtenidos
sobre el estrs como factor de riesgo de
accidente cerebrovascular; estudios que
cerebrovascular (II)
se han llevado a cabo tanto con anima-
les como personas y en los que se han
tenido en cuenta las caractersticas per-
sonales (sexo, edad) y diferentes situa-
ciones, como la vivencia de experiencias
traumticas. Es el nico factor de riesgo laboral que puede afectar a todos los trabaja-
DESCRIPTORES:
dores, sin distinguir categora profesional y que, adems, puede solaparse
Riesgo psicosocial con otros peligros (fsicos, qumicos o biolgicos). De hecho y aunque toda-
Estrs laboral
Estrs postraumtico va son escasos, algunos estudios han investigado si el estrs influye en los
Burnout
Karoshi accidentes cerebrovasculares. Profundizar en su conocimiento recalca la
Riesgo cerebrovascular importancia de la evaluacin de riesgos psicosociales en el trabajo.
Vasculocerebral
Ictus
Vigilancia de la salud

Csar Alfredo Martnez Plaza, mdico del Trabajo y coordinador de Sistemas de

Prevencin, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT).

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E
mpieza a admitirse que el estrs pue-
de constituir un factor de riesgo de pa-
tologa cerebrovascular, si bien son po-
cos los estudios que han investigado
su influencia en un accidente vasculocerebral y
con resultados discordantes. Entre los diferentes
estudios que se han llevado a cabo y que apoyan
el papel del estrs como factor desencadenante
de ictus, se pueden citar:
> Estudio realizado en Gteborg, Suecia, con
una cohorte de 7.495 sujetos del sexo masculino,
de entre 47 y 55 aos, y un seguimiento medio
de 11,8 aos. Se registraron 230 casos de ictus.
La tensin arterial, el tabaco, la fibrilacin auricu-
lar, el accidente isqumico transitorio (AIT), la
claudicacin intermitente y el estrs psicolgico
severo fueron factores de riesgo independiente
para el ictus no hemorrgico (Harmsen, P. et al.,
1990). Ampliado el seguimiento a 28 aos, los
resultados fueron similares a los obtenidos con
anterioridad (Harmsen, P. et al., 2006).
> Estudio con 113 pacientes que sobrevivie-
ron a un ictus: con respecto al grupo control la
frecuencia de sucesos estresante en las 52 se-
manas previas al ictus fue del 26% versus 13%
(House, A. et al., 1990).
> Anlisis de los factores de riesgo de ictus de
150 adultos jvenes (de entre 20 y 49 aos)
que haban sido ingresados durante un ao en el
departamento de Urgencias del Instituto de Neu-
rologa de Serbia. El estrs psicolgico sostenido
represent un 8,66% de los casos (Jovanovic, Z.,
1996). La patologa dominante consignada fue la
isquemia cerebrovascular.
> Estudio con 120 croatas participantes en la
guerra de Serbia con manifestaciones sintomti-
cas de estrs crnico. El riesgo total de ictus fue
superior respecto de un grupo control que no
sufri experiencias psquicas traumticas. El estu-
dio del flujo sanguneo cerebral, mediante sono-
grafa Doppler transcraneal, mostr un mayor
nmero de cambios hemodinmicos (vasoespas-
mos) en los afectados de estrs crnico (Kadijic,
D. et al., 1999).
> Estudio retrospectivo sobre la incidencia de
ictus en la regin de Dalmacia Media, durante la
guerra de Croacia (1991-1995). En general, la in-
cidencia de ictus fue ligeramente superior a la de
los aos de preguerra. Pero el nmero de ictus
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hemorrgico fue significativamente mayor duran-
te el perodo de guerra: 651 versus 461 (Lusic, I.
et al., 1999).
> Estudio con 2.303 finlandeses, de mediana
edad. En los que mostraron mayor reactividad
de las tensiones arteriales (TAs) al estrs, y res-
pecto a los de menor reactividad de la TA, el
Algunos autores riesgo de ictus, en general, fue un 72% superior
y de ictus hemorrgico un 87%. Hay que sealar
han mostrado que un bajo nivel socioeconmico confiri un
riesgo aadido (Everson, S. A. et al., 2001).
que una mayor
> Otros autores han mostrado que una mayor
reactividad de reactividad de la tensin arterial al estrs se asocia
la tensin con mayor riesgo de enfermedad cerebrovascular
silente con independencia de los valores basales
arterial al estrs de tensin arterial (Waldsrein, S.R. et al., 2004).
se asocia con Sin embargo, otros estudios cuestionan esta
relacin, como:
mayor riesgo
> Estudio que analiz el papel de la infeccin/in-
de enfermedad flamacin y del estrs psicolgico reciente (escala
de afecto negativo y eventos de vida estresantes)
cerebrovascular como factores precipitantes de ictus isqumico
en 37 pacientes respecto de un grupo control de
81, de los que 34 presentaban otros problemas
neurolgicos. No se encontraron diferencias signi-
ficativas entre los dos grupos en relacin con el
estrs, todo lo contrario respecto de un proceso
infeccioso del tracto respiratorio superior (Macko,
R. F. et al., 1996).
> Estudio con 151 pacientes ingresados por un
ictus agudo en que no se encontr relacin entre
los acontecimientos estresantes de la vida coti-
diana y el cuadro cerebrovascular agudo (Peris, A.
et al., 1997).
Puede influir el estrs en
el pronstico de los accidentes
cerebrovasculares?
Diversos estudios realizados, tanto con anima-
les, como con humanos, sugieren que el estrs
puede influir en el pronstico de los accidentes
vasculares isqumicos. stos son algunos de ellos:
Estudios en animales
> A ratones sometidos a una situacin de es-
trs social por administracin de corticosterona
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durante 7 das y entrenados en una tarea de evi-

tacin pasiva se les ocluy la arteria cerebral me-
dia (ACM) durante 1 hora. El tamao del infarto
originado por la oclusin fue superior al de los ra-
tones no estresados y, adems, se produjo un d-
ficit cognitivo asociado a la isquemia (afectacin
del aprendizaje de una tarea de evitacin pasiva).
Es decir, la exposicin previa al estrs social tuvo
como resultado un incremento del tamao del
infarto y agrav el dficit cognitivo asociado a la
isquemia cerebral (Sugo, N. et al., 2002).

> A ratas sometidas a un estrs de inmovili-

zacin subagudo (1h. durante 7 das) o crnico
(6h. durante 21 das) se les ocluy la arteria ce-
rebral media (ACM). El estrs subagudo origin
un aumento del tamao del infarto, en tanto
que el estrs crnico indujo un efecto contrario.
En el primer caso disminuy la expresin de
transportadores de glutamato y en el segundo
aument. Los autores sugieren que el patrn de
estrs es un factor determinante del resultado
del ictus y que en este efecto est involucrado
un cambio de expresin de transportadores de
glutamato que puede afectar a la liberacin de
este aa despus del ictus.

> Ratas Fischer fueron sometidas a sesiones de

inmovilizacin (1h. diaria durante 7 das consecu-
tivos) antes de la oclusin de la arteria cerebral
media (ACM). El estrs produjo un incremento
del tamao del infarto y alteraciones conductua-
les. Estos cambios se acompaaron de un incre-
mento de la enzima iNOS y de la acumulacin de
marcadores de peroxidacin lipdica. Asimismo,
se encontr un incremento de TNF- y de los re-
ceptores TNF1 y 2. Los autores sealan que esta
citocina puede empeorar, al menos en parte, las
consecuencias de la oclusin arterial en ratas ex-
puestas al estrs. De igual modo, indican que los
resultados de este estudio constituyen una evi-
dencia de que el estrs puede incrementar el da-
o cerebral isqumico.
> Partiendo de la base de que el protooncogen
bcl-2 promueve la supervivencia de las clulas y
protege contra la necrosis celular en muchos tras-
tornos neurodegenerativos, incluyendo el ictus,
DeVries, A. C. et al (2001) llevaron a cabo un es-
tudio experimental con ratones normales a los
que sometieron a un estmulo social crnico agre-
sivo (factor estresante) y les indujeron un ictus is-
qumico por oclusin arterial cerebral, mostrando
que los ratones estresados expresaban, aproxima-
Latin Stock
El estrs mental percibido aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, segn un estudio
realizado entre ms de 73.000 personas de mediana edad.
1
damente, un 70% menos de mRNA-bcl-2 que nato de Europa de ftbol, comparndolo con el
los ratones no estresados despus de la isquemia. ndice de mortalidad 5 das antes y 5 das des-
pus del partido y en similar perodo de los aos
anterior y posterior a ste. Los resultados mues-
Estudios en humanos tran un incremento de mortalidad en hombres,
pero no en mujeres, el da de la eliminacin de
> Witte, D. R. et al. (2000) informan de los re- equipo, achacado al estrs provocado por el inci-
sultados de un estudio longitudinal sobre morta- dente deportivo.
lidad por infarto de miocardio e ictus el mismo
da en que Holanda fue eliminada en el campeo- > Estudio prospectivo con un total de 73.424
hombres y mujeres de mediana edad que mues-
tra que el estrs mental percibido aumenta el
riesgo de accidente cerebrovascular y de mortali-
1 El protooncogen bcl-2 es un regulador clave
de la apoptosis ubicado en la cara citoplas- dad en mujeres (Iso, H. et al., 2002).
mtica de la membrana mitocondrial exter-
na, del retculo endoplsmico y en la envol-
tura nuclear, que promueve la supervivencia > Estudio prospectivo observacional con una
celular por inhibicin de adaptadores nece- muestra de 2.201 hombres de mediana edad en
sarios para la activacin de las proteasas
(caspasas), que son responsables de des- el que se analiz si el distrs psicolgico supona
truir las clulas. un riesgo incrementado de ictus isqumico y
de accidente vascular isqumico transitorio. Los

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resultados mostraron que el distrs psicolgico
es un factor predictivo de ictus isqumico mortal,
pero no de ictus isqumico no mortal o acciden-
te vascular transitorio (May, M. et al. 2002).
> Carney, R. M. & Freedlank K. E. (2002), que
llevaron a cabo un seguimiento durante 14 aos
de 2.100 adultos del sexo masculino para anali-
zar la posible influencia de problemas psicolgi-
cos en el pronstico del ictus, muestran que los
que padecan depresin o ansiedad eran tres ve-
ces ms propensos a sufrir ictus mortal que los
que no presentaban estos trastornos.
> Estos autores confirman los datos del estu-
dio anteriormente consignado. Es decir, ansiedad
y depresin no mostraron vinculacin alguna con
los ataques isqumicos transitorios. Las razones
aducidas por los autores para explicar estos ha-
llazgos implican al sistema nervioso autnomo, a
travs de sus efectos sobre el corazn y los vasos
sanguneos (aumento de frecuencia cardaca y
vasoconstriccin), as como al hecho de que las
personas con depresin son ms propensas a
abandonar los tratamientos hipotensores.
> Estudio prospectivo observacional con 5.064
hombres y 6.790 mujeres; con un seguimiento
medio de 13 aos. Se analizaron la frecuencia y la
intensidad del estrs autoinformado. En los 13
aos de seguimiento se registraron 929 ictus: el
22% falleci dentro de los 28 das del inicio de
los sntomas. Aunque los resultados evidenciaron
que los pacientes con alto estrs tenan casi el do-
ble de riesgo de ictus fatal respecto del grupo de
no estrs, no encontraron ninguna relacin entre
estrs e ictus no fatal (Truelsen, T. et al., 2003).
Posible mecanismo implicado en los re-
sultados del ictus inducido por estrs. Ratas
Fischer macho fueron sometidas a un estrs de
inmovilizacin durante 6h. que indujo un incre-
mento de IL-1 en la corteza cerebral de dichos
animales. Tras la oclusin permanente de la arte-
ria cerebral media (ACM), los niveles de dicha ci-
tocina fueron superiores en las ratas estresadas
respecto de las no estresadas. La administracin
de un anticuerpo anti-IL-1 redujo el tamao del
infarto y los dficit neurolgicos y de comporta-
miento posteriores a la oclusin arterial. Los au-
tores del estudio sugieren que la IL-1 puede
mediar, al menos en parte, en los efectos de la
oclusin de la ACM en el cerebro de las ratas es-
tresadas (Caso, J. R. et al, 2007).
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La relacin entre depresin e ictus. Diver-
sos estudios avalan que la depresin constituye
un factor de riesgo de ictus y de mortalidad (Ever-
son, S. A. et al., 1998; Gump, B. B. et al., 2005; Si-
monsick, E. M. et al., 1995; Ohira, T. et al., 2001,
ictus isqumico; Larson, S. L. et al., 2001, tambin
la distimia; Jonas, B. S. et al, 2000, personas de
color). Se ha sugerido que los sntomas depresi-
vos estn asociados con un incremento de la re-
sistencia vascular sistmica al estrs que podra ex-
plicar parcialmente la morbididad de la depresin.
Diversos
Otros factores psicolgicos relacionados con
estudios avalan el ictus son la personalidad de tipo A (hostilidad-
2
ira) y estrategias de coping inadecuadas que, en
que la algunos estudios, han sido relacionadas con un
depresin riesgo incrementado de ictus.
constituye un
Los efectos del karoshi
factor de riesgo
El karoshi es un trmino acuado en Japn
de ictus hace ms de 25 aos para designar la muerte
por exceso de trabajo en entornos laborales muy
exigentes por razones de produccin y produc-
tividad pero, al mismo tiempo, de poca o nula
preocupacin por la salud integral de los traba-
jadores. Esta forma de estrs afecta, sobre todo,
a varones que trabajan un excesivo nmero de
horas extras para cumplir con sus obligaciones;
que incluyen no slo las exigencias laborales si-
no tambin el tiempo requerido en los, muchas
veces, largos desplazamientos al centro de tra-
bajo, y viceversa. Los puestos de trabajo de los
casos de karoshi se caracterizan por:
Un alto grado de demanda laboral.
Un bajo grado de apoyo social.
Niveles variables en el grado de control del
trabajo.
Los trabajadores que desarrollan gran entu-
siasmo y dedicacin al trabajo, proclives a olvidar
la necesidad de descanso peridico e incluso la
atencin mdica, podran constituir un grupo de
riesgo para el karoshi. La muerte en el karoshi
sera ocasionada por un accidente cerebrovascu-
lar (hemorragia cerebral o subaracnoidea, infarto
cerebral) o enfermedad isqumica cardaca (an-
gina de pecho e infarto de miocardio).
2 De afrontamiento.
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La hipertensin ha sido considerada como un
factor patognico en los efectos cardiovaculares y
cerebrovasculares del karoshi. Diversos estudios
han analizado los efectos del excesivo nmero de
horas de trabajo en el desarrollo de hipertensin
con resultados controvertidos:
Relacin positiva: Hayashi, T. et al. (1996);
Iwasaki, K. et al. (1998); Yang, H. et al.
(2006).
Relacin negativa: Nakanishi, N. et al.
(2001); Park, J. et al. (2001). Sin embargo,
nicamente en el estudio de Hayashi se
utiliz monitorizacin ambulatoria para el
control de la tensin arterial (TA).
De cualquier forma, desde el punto de vista
mdico, no se ha podido demostrar de manera
fehaciente que el exceso de trabajo constituya
una causa de muerte repentina. Por otra parte,
llama la atencin el hecho de que es prctica-
mente imposible separar la fatiga y el estrs aso-
ciados con el trabajo del estrs de la vida familiar.
Asimismo, otros problemas de salud subyacentes
pueden contribuir a sembrar dudas acerca de la
relacin entre las patologas sealadas y un tra-
bajo excesivo (Okudaira, M., 2004).
Conclusiones
En resumen, desde el punto de vista mdico,
es necesario resaltar la importancia que pueden
llegar a tener unas condiciones de trabajo desfavo-
rables por su capacidad potencial de afectar a la sa-
lud integral de las personas; tambin porque influ-
yen en el propio desarrollo del trabajo a travs de
las alteraciones biolgicas inducidas por el estrs,
proceso psicolgico que media en este proceso.
El accidente cerebrovascular (ictus) no slo
es una de las causas ms frecuentes de muerte
sino que constituye la primera causa de secuelas
invalidantes en el adulto, tales como parlisis, difi-
cultades en el lenguaje, trastornos emocionales y
problemas de tipo cognitivo.
Los diversos tipos de estrs laboral, especial-
mente el estrs propiamente dicho, el burnout,
el karoshi y el mismo estrs postraumtico no
slo constituyen un factor de riesgo de hiperten-
sin, de hipercolesterolemia, de diabetes, de ate-
rosclerosis, de crisis de fibrilacin auricular o de
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un excesivo consumo de tabaco sino que pue-
den propiciar el desencadenamiento de episo-
dios agudos e influir en la extensin y en el pro-
nstico de los accidentes cerebrovasculares.
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