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APUNTES DE CIRUGA
Prof. Dr. William Awad Faray Prof. Dr. Arturo Jirn Vargas
Director Departamento de Ciruga Jefe Servicio Ciruga
Campus Occidente Hospital San Juan de Dios
Dr. Arturo Jirn Silva
Coordinador Alumnos Pregrado
Campus Occidente
Editores:
Arturo Jirn S. William Awad F. Patricia Arroyo A.
CD-ROM:
Luis Villarroel R.
Santiago Chile
Enero 2001
COLABORADORES
Dr. Ricardo Abuauad Dra. Ma. Eugenia Bravo Dr. Oscar Jimnez
Prof. Asociado de Ciruga Unidad de Mama Instructor de Ciruga
Jefe Unidad de Trax Unidad de Transplante
Dr. Fernando Benavides Dr. Jos Manuel De La Torre Dr. Juan Kehr
Unidad de Trax Unidad de Trax Prof. Adjunto de Ciruga
Jefe Unidad de Asistencia Nutricional
COLABORADORES
Algunos captulos no han sido incluidos en este documento, otros captulos sern
agregados en prximas ediciones, de acuerdo a las necesidades que surjan. La intencin
de los autores es ir adecuando estos apuntes, cada ao, de modo que representen el
estado actual de las patologas descritas, y constituya un elemento de consulta obligada
para el estudiante.
Los Autores
INDICE GENERAL
INTRODUCCIN
En los ltimos cincuenta aos se han producido profundos cambios en la forma y fondo
como hemos entendido el ejercicio de la Medicina. Nuevas y ms certeras formas de diagnstico
y tratamiento van dejando en el pasado mucho de lo que hoy hacemos y enseamos. La biologa
molecular, la gentica, diagnsticos por imgenes, tratamientos cada vez menos invasivos y ms
eficaces, control de algunas enfermedades, incontrolables hasta ahora, y aparicin de nuevas
patologas, son algunas caractersticas de lo que vemos actualmente y un anuncio de lo mucho
que veremos en el futuro cercano.
La informacin mdica hoy, para quien dispone de moderna tecnologa, es mltiple, oportuna,
variada y tan abundante que puede superar la capacidad de procesarla; puede suceder que se
tenga gran informacin, que no es lo mismo que conocimiento. Y en esto puede haber una falla
indita en la enseanza.
Grandes cambios en la Medicina y en medios de informacin son la inquietud que nos ha guiado
para presentar un manual de ciruga, que resume nuestra experiencia clnica en diversos temas, y
que est dirigido a nuestros estudiantes de Medicina. Deseamos entregar una visin procesada
de grandes temas quirrgicos, y que de acuerdo a nuestro desarrollo cientfico cultural estn y
estarn vigentes por varios aos.
El aprendizaje junto al paciente seguir siendo el mejor procedimiento docente por lo cual los
campos clnicos cobran cada da mayor importancia. Nuestro Hospital San Juan de Dios es en
este sentido privilegiado. Cuenta con un Hospital base con todas las especialidades mdicas, otro
Hospital, el Flix Bulnes, con similares caractersticas, Hospitales perifricos, consultorios de
atencin primaria y de atencin ms resolutiva, servicios de urgencia de adultos y peditrico. Si
adems estamos insertos en una comunidad de ms de un milln de personas, establecimientos
de atencin mdica adecuados, y un cuerpo mdico con sentido docente-asistencial, estamos
entregando a nuestros estudiantes las herramientas para ser excelentes profesionales.
Al entregar este manual, el Servicio de Ciruga del Hospital San Juan de Dios cumple un
compromiso con nuestros alumnos, que han sido un foco de continuo progreso y superacin, e
inmediatamente adquiere el prximo, que ser el renovar peridicamente los conocimientos de
nuestra especialidad: la Ciruga.-
Generalidades
Las infecciones pueden estar directamente relacionadas con la atencin del enfermo (por
ejemplo infeccin urinaria asociada a cateterismo vesical), o simplemente sobrevenir
durante la hospitalizacin del paciente, independiente de todo acto mdico (como por
ejemplo una epidemia de gripe).
Las edades extremas de la vida, esto es pacientes ancianos y recin nacidos, constituyen un
factor de riesgo de IIH, entre otras razones debido a trastornos de la respuesta inmunitaria y
a multipatologa frecuente. Las condiciones inmunolgicas, por su parte, se alteran adems
en otras condiciones mrbidas, como cncer, diabetes, malnutricin, etc., o teraputicas,
como transplantes de rganos slidos, inmunosupresin, corticoterapia, uso de antibiticos,
etc. Los politraumatismos y las quemaduras extensas son otras condiciones del paciente que
influyen en la adquisicin y evolucin de una infeccin nosocomial. Las infecciones
nosocomiales pueden ocurrir tambin asociadas a condiciones biolgicas normales, como
por ejemplo un parto vaginal.
Las infecciones intrahospitalarias pueden tener consecuencias muy importantes para los
individuos. En primer trmino, la infeccin representa una morbilidad adicional, que se
suma a la patologa por la cual se accedi al hospital; requiere exmenes adicionales,
procedimientos y tratamientos antibiticos, que no habran sido necesarios de no mediar el
contagio. Muchas veces se prolonga la estada hospitalaria, lo que implica mantener al
enfermo en condicin potencial de adquirir una nueva infeccin. El retraso en la
recuperacin como consecuencia de la infeccin retarda tambin la reincorporacin del
individuo a su actividad laboral, con los consiguientes efectos en la economa familiar. Las
IIH ocasionan tambin efectos psicolgicos en las personas, generan desconfianza hacia el
equipo de salud, y dificultan la reinsercin en la vida familiar.
Las infecciones adquiridas en el hospital pueden dejar secuelas en las personas, de orden
cosmtico o funcional graves y, ms importante an, en un 0,18% pueden constituir la
causa atribuible de la muerte del enfermo. En Chile, en cifras, se calcula que en un total de
1,1 milln de egresos hospitalarios de la red pblica de hospitales en todo el pas, ocurren
aproximadamente 44 mil infecciones intrahospitalarias al ao, con 2 mil fallecidos por esta
causa.
Vigilancia Epidemiolgica
La bsqueda de IIH se realiza en pacientes con factores de riesgo especficos, lo que limita
el nmero de pacientes que deben ser vigilados y permite comparaciones ms fidedignas
entre hospitales similares. La informacin es tambin ms adecuada para el anlisis al estar
mejor definidos los indicadores. La seleccin de indicadores se ha realizado en el nivel
central, en el Programa de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud,
considerando que representan prcticas de alta frecuencia en la atencin, porque son
prcticas de alto riesgo de IIH, por existir factores de riesgo propios del paciente, o debido
a que las IIH pueden tener consecuencias severas sobre la salud de los enfermos. La
mayora de los hospitales chilenos se agrupa en tasas bajas o moderadamente bajas; sobre la
base de esto, se ha definido el cuartil 75% como tasa aceptable para cada indicador
vigilado.
Un hospital ubicado en el 25% con tasas ms altas no es definitivo que tenga un problema
real de infecciones; pero, es posible que as sea, en especial si esto se repite en el tiempo, ya
que se utiliza un sistema de vigilancia comn, que ha demostrado en la prctica tener una
aplicacin y una sensibilidad similar entre los distintos hospitales, y que otros indicadores,
como por ejemplo la estada hospitalaria promedio de los enfermos, son tambin anlogos.
Las epidemias de IIH generan alrededor del 0,5% de todas las IIH, con tendencia a la
disminucin de los brotes a travs de los aos, especialmente en los servicios peditricos.
Su importancia radica en que se trata de IIH que comparten mecanismos de transmisin
comn, por lo que su estudio aporta valiosa informacin para el establecimiento de medidas
de prevencin y control. Tres cuartos de los brotes epidmicos se atribuyen a fallas en el
cumplimiento de las normas, porque se identific transgresin de las tcnicas de atencin -
especialmente mano portada -, lo que puede detectarse oportunamente con programas de
supervisin.
Un mrito importante del programa de control de las IIH en los hospitales, es que se ha
demostrado que las IIH se asocian a la calidad de muchas prcticas de atencin, de manera
que su control - a travs de protocolos y normas de atencin estandarizados y conocidos -,
contribuye a mejorar la calidad de la atencin prestada al enfermo. El sistema de vigilancia
hace visibles las IIH, de manera que se pueden controlar con los conocimientos y medios
existentes,en muchas ocasiones ahorrando recursos, y buscando en el largo plazo reducirlas
al mnimo posible, ya que - en materia de infecciones nosocomiales -, el riesgo cero no
existe.
La infeccin de herida operatoria se define como aquella que ocurre dentro de los 30 das
siguientes a la intervencin, y que involucra a la piel en el sitio de la incisin, a los tejidos
subcutneos, o a espacios subaponeurticos directamente relacionados con la ciruga (como
un absceso intra-abdominal despus de una ciruga abdominal o una meningitis despus de
una craneotoma). Si hay implantes permanentes de material protsico no humano (como
vlvulas cardacas protsicas, injertos vasculares de bovino, prtesis de cadera, etc.), el
periodo de aparicin de la infeccin se extiende a 1 ao.
Los agentes causales fueron S aureus en un tercio de los casos y S coagulasa (-) en un
8,9%, representando entre ambos el 61% de las infecciones con agente etiolgico
identificado.
La infeccin de una herida limpia es, para algunos, la vergenza del cirujano, pues
denota las imperfecciones de su tcnica quirrgica, los defectos en los procedimientos de
preparacin del enfermo y la insuficiencia de la higiene de las salas y pabellones de su
hospital. En una visin ms amplia, podemos proponer que los elementos constituyentes de
la etiopatogenia de la infeccin de herida operatoria son tres: husped, agentes y vectores.
En la siguiente frmula se resumen los elementos favorecedores y los factores protectores
en la gnesis de una infeccin de herida operatoria:
Husped
La piel es el rgano ms vasto del cuerpo humano. Cubre toda su superficie, representando
un 15% de la masa corporal. La piel guarda continuidad con las mucosas respiratoria,
digestivas y urinarias, constituyendo todas la primera lnea de defensa del organismo frente
a agentes nocivos, como por ejemplo bacterias. En la piel, el estrato granuloso forma una
barrera queratnica que protege a los tejidos profundos de la invasin bacteriana, y en la
superficie, el estrato crneo constituido por clulas planas que solo contienen queratina,
forma una barrera eficaz a las ondas luminosas, calricas, a bacterias y a sustancias
qumicas
La presencia de infecciones en otros sitios es una fuente posible, aunque menos probable,
de infeccin de la herida operatoria. Ms relevante es, como veremos ms adelante, la
colonizacin de la piel y tejidos del paciente, especialmente cuando es por Grmenes
Agentes
Adems del tipo de germen posible de encontrar en una infeccin de herida operatoria,
interesa conocer la sensibilidad del mismo a los antibiticos disponibles, dado que algunos
en particular (S aureus, Pseudomonas, A baumannii), tienen una fuerte tendencia a generar
resistencia a los antimicrobianos. Esta particularidad es especialmente importante en el caso
de las cepas intrahospitalarias, siendo la ms significativa la disminucin de la sensibilidad
de S aureus a la cloxacilina.
Otros factores importantes a considerar son las caractersticas biolgicas de los agentes
patgenos, ya sea en cuanto a sus propiedades aerbicas o anaerbicas, su virulencia, y su
concentracin en distintos niveles (tpicamente el caso del aumento de concentracin
bacteriana en el tubo digestivo a medida que se aleja del estmago y se acerca al colon,
aumentando considerablemente la relacin anaerobio: aerobio, de 1:1 a 1000:1).
Vectores
Anteriormente mencionamos que los grmenes podan ser inoculados desde los
reservorios del paciente en las heridas por colonizacin de la piel o mucosas, por
insuficiente preparacin preoperatoria, por traumatismos penetrantes, por transgresiones a
la tcnica quirrgica, por esterilizacin inapropiada de ropa y materiales o, ms raramente,
por diseminacin hematgena o linftica.
Salvo el ltimo, en todos los dems se reconocen vectores que favorecen la ocurrencia de
una infeccin postoperatoria. La colonizacin de piel y mucosas se favorece con estadas
preoperatorias prolongadas y con transgresiones a las normas de procedimientos
establecidas, tanto para el lavado de manos como en el uso de ropa, guantes y mascarillas.
Igualmente, se aumenta el riesgo de colonizacin con la invasin de sistemas por medios
cruentos y con la concentracin de los pacientes en unidades de cuidados especiales. Menos
relevantes en la colonizacin son aspectos ambientales, como el aseo de las unidades y los
sistemas de ventilacin, como se grafca en el siguiente cuadro:
Los traumatismos penetrantes, por el doble mecanismo de romper las barreras naturales a la
entrada de grmenes y de inocular los mismos en los tejidos ms profundos, representan un
riesgo mayor de infeccin. Esto es particularmente cierto en las heridas contaminadas
adems con cuerpos extraos, como heridas por arma de fuego, en particular escopetas. Las
quemaduras de la piel, en especial las extensas, representan otro ejemplo de infeccin
asociado a trauma.
En los criterios de seleccin del antibitico es necesario considerar el tipo de ciruga que se
va a realizar y los microorganismos ms probablemente involucrados en la infeccin, los
que estn relacionados principalmente con la flora endgena del paciente y las condiciones
del husped, por ej, diabticos con operaciones que podran durar ms de dos horas, o
pacientes a los que se les colocar una prtesis de cualquier tipo. Adems, debe
considerarse la sensibilidad local de los microorganismos a los antibiticos.
Las infecciones de herida operatoria tienen consecuencias no solo sobre el enfermo, sino
tambin consecuencias econmicas y sociales. El siguiente cuadro describe las
complicaciones ms destacables en el paciente, y el subsiguiente seala el impacto
econmico y social de las infecciones de herida operatoria:
Locales: Abscesos
Celulitis
Regionales: Peritonitis
Empiemas
Generales: Sepsis
Mortalidad
Otras: Dehiscencia de sutura
Retardo cicatrizacin
Evisceracin
Eventracin
Econmico Social
Prolongacin de las hospitalizaciones Ausentismo laboral
Aumenta la demanda de antibiticos
Requiere curaciones Prdida de la productividad
Aislamiento ocasional
Reintervenciones quirrgicas frecuentes Generacin de subsidios
Mayor nmero de exmenes diagnsticos
Se considera que hay infeccin del tracto urinario (ITU) cuando se cultivan en orina
asptica ms de 100.000 colonias de un germen por dl, usualmente acompaado de
alteraciones en el sedimento urinario (bacteiuria, piuria). El 87% de las ITU
intrahospitalarias se observan en pacientes a los que se le ha indicado sonda vesical por un
periodo prolongado.
Las infecciones del tracto urinario asociadas a CVP representan la segunda frecuencia de
infeccin intrahospitalaria en el pas, con un total de 1.115 casos notificados en 1998. En el
hospital San Juan de Dios, en el ao 1999 fue la 4a frecuencia, con 54 pacientes notificados
en los servicios vigilados - Medicina, Ciruga y UCI -. No obstante esto, las tasas se
encuentran por sobre el cuartil 75, esto es representan problema, en los Servicios de
Medicina (17,90 por 1.000 das de CVP) y en la Unidad de Cuidados Intensivos (10,78%o).
En nuestro hospital, en las infecciones del tracto urinario asociadas a cateterismo vesical
permanente, E. coli ha ido disminuyendo su incidencia en el periodo 1996-1999, y la
mayora de las infecciones se produce por otros grmenes Gram (-), destacando entre ellos
Klebsiella pneumoniae, que representa el 22% de los casos del ao 1999. Candida spp es
tambin un germen de creciente importancia en nuestra realidad, causante del 28% de las
ITU asociadas a CVP en el ltimo ao. Si bien K pneumoniae es el agente causal ms
importante en el Servicio de Medicina (32% de los casos), en la Unidad de Cuidados
Intensivos lo es Candida spp (53% de los casos; el riesgo relativo de candidiasis urinaria en
UCI es 2,3 mayor que en Medicina, lo que se explica por el tipo de enfermo ms
comprometido). En el Servicio de Ciruga, el germen ms frecuentemente aislado fue P
aeruginosa; pero, el bajo nmero de infecciones no permite extraer conclusiones
significativas.
que las mejores medidas de prevencin de la ITU asociada a CVP sean, primero, evitar la
cateterizacin innecesaria mediante una adecuada indicacin y, segundo, retirar la sonda
correctamente indicada lo ms pronto posible de acuerdo a la evolucin del enfermo.
Las otras medidas bsicas para prevenir la ITU asociada a CVP son: tcnica de insercin
asptica; manejo asptico de la sonda y del recolector de orina, esto es, se requiere lavado
de manos antes y despus de la manipulacin, y uso de guantes de procedimiento; fijacin
apropiada de la sonda para evitar desplazamientos; el recolector de orina debe ser un
sistema cerrado y debe permanecer bajo el nivel de la vejiga para evitar el flujo retrgrado.
Los catteres venosos centrales (CVC), son de uso comn en la atencin de los
pacientes hospitalizados con patologas complejas, ya que proporcionan una va til para el
aporte de fluidos intravenosos, medicamentos, nutricin parenteral, y para la monitonzacin
de parmetros vitales (presin arterial y venosa). Desafortunadamente, su utilizacin va
acompaada de diversas complicaciones, entre las que destaca la infeccin del torrente
sanguneo, porque puede ser una complicacin grave que aumenta la estada y la sobrevida
del enfermo, y porque aumenta los costos de la hospitalizacin.
Se considera que clnicamente un enfermo con CVC tiene una infeccin del torrente
sanguneo (ITS), cuando presenta cuadro sptico caracterizado por fiebre mayor de 38 C,
calofros, hipotensin u otros signos de infeccin, sin otro foco infeccioso aparente.
Adems, puede tener confirmacin microbiolgica, la que puede ser con y sin retiro del
catter. S no se retira el catter se usa la tcnica de hemocultivos cuantitativos, los que se
consideran positivos cuando en el hemocultivo perifrico cuantitativo se aisla el mismo
germen que en el hemocultivo obtenido por arrastre del CVC. Si se retira el catter, se
consideran positivos cuando en uno o ms hemocultivos perifricos se aisla el mismo
germen que se aisla en la punta del catter (ms de 15 unidades formadoras de colonias,
segn tcnica de Maki).
Las ITS asociadas a CVC son la cuarta causa de infecciones nosocomiales en el pas, con
un total de 382 casos notificados en 1998. En nuestro hospital, durante 1999 se notificaron
59 casos de ITS en pacientes con CVC, ocupando el 3er lugar como localizacin. La tasa fue
de 8,02 ITS por 1.000 das de CVC en adultos, y de10,42%o en nios, ambas por encima
del cuartil 75.
Las infecciones del torrente sanguneo asociadas a CVC no son inocuas; por el contrario,
pueden contribuir o ser causa de la muerte del enfermo. En el ao 1999, fallecieron seis de
ocho pacientes adultos con ITS asociada a CVC en la UCI de nuestro hospital; la letalidad
atribuible fue 12,5% (un paciente falleci como consecuencia de la ITS adquirida), y la
letalidad asociada fue 25% (en dos pacientes, incluido el anterior, la ITS contribuy a la
muerte).
En nios, fallecieron seis de los16 menores con ITS asociada a CVC; en tres la muerte fue
causada por la IIH y en los otros tres contribuy al fallecimiento (letalidad atribuible =
18,8% y letalidad asociada = 3 7,5%).
prolongados.
Los catteres deben ser cambiados sobre bases clnicas y microbiolgicas, y no sobre
esquemas temporales rgidos, ya que no hay evidencia que respalde esto ltimo, mientras
que si hay informacin que el riesgo de colonizacin alcanza su mximo alrededor del
tercer da de insercin, lo que hace incierto que cambios cada 5 o 7 das puedan ser de
utilidad en la prevencin de infecciones.
Cerca del 40% de los pacientes que requieren ventilacin mecnica (VM) en
unidades de cuidados intensivos desarrollan infeccin del tracto respiratorio, y alrededor
del 30% fallece en la unidad. La neumona nosocomial (NN) asociada a VM aumenta la
mortalidad de los pacientes en un 25% respecto de aquellos que no desarrollan esta
complicacin.
La tasa de NN en pacientes ventilados en UCI adultos fue de 22,67 NN por 1.000 das de
ventilacin mecnica, cifra que est por debajo del cuartil 75. En nios, la tasa fue de 19,71
%o en UCL peditrica y de 20,63%o en UCI neonatolgica, ambas cifras por encima del
cuartil 75. El germen ms frecuentemente aislado en adultos fue A baumannii (3 7,5%),
seguido de S aureus (31,3%) y P aeruginosa (2 1,9%). En nios, el germen ms frecuente
fue K pneumoniae, que represent el 3 6,4% de las infecciones en pediatra y el 50% en
neonatologa.
Los hospitales, y particularmente las unidades de cuidados intensivos, son terreno frtil
para el desarrollo, crecimiento y diseminacin de bacterias resistentes a los antibiticos,
como consecuencia de la densidad poblacional y del estrecho contacto con el personal de
salud - lo que favorece las infecciones cruzadas en especial mano portada -, y, adems, por
el amplio uso de antimicrobianos - que selecciona cepas bacterianas resistentes por
mutacin y transferencia de genes resistentes. La resistencia de las bacterias a los
antibiticos aumenta la morbilidad y la mortalidad asociada con las infecciones
nosocomiales.
Las infecciones causadas por Staphylococcus aureus son las ms frecuentes dentro de las
infecciones nosocomiales, lo que tiene mucha relevancia si se considera que aumentan la
mortalidad intrahospitalaria en 2,4 veces. Los factores de riesgo identificados en algunos
estudios son la presencia de catter venoso central, anemia e hiponatremia. La portacin
El problema mayor del uso de antibiticos sin regulacin en la industria avcola y ganadera
es la posibilidad de transferencia gnica desde los animales a las bacterias intestinales
humanas, lo que es crucial, porque se ha observado empricamente que los pacientes con
cepas microbianas intestinales resistentes a algunos antibiticos se convierten a cepas
sensibles en el mbito ambulatorio; pero, vuelven a reaparecer al reingresar el enfermo al
hospital, probablemente por disminucin de la inmunidad por su condicin mrbida y por
el uso recurrente de antimicrobianos.
Lavado de Manos
antisepsia entendemos el uso de sustancias qumicas, con diferentes niveles de accin, que
reducen el crecimiento de la flora residente y transitoria de la piel(#) o tejidos vivos.
Relacionados con la prevencin y control de infecciones intrahospitalarias estn los jabones
antispticos (contienen sustancias qumicas que combinan accin limpiadora y removedora
de la suciedad de la piel), y los desinfectantes (sustancias qumicas destinadas a la
desinfeccin de superficies y material inerte, con distintos niveles de accin)(&)
(#) Flora residente: son los microorganismos estables que aparecen en el nacimiento y se instalan en el
organismo a lo largo de toda la vida del individuo. No son removibles por
accin mecnica. Ej.: S coagulasa (-). Flora transitoria: Son microorganismos que se
encuentran en la piel sin multiplicarse, variables en tipo y cantidad, y son producto de la contaminacin, con
objetos animados o inanimados, fcilmente intercambiables, y que se eliminan por simple arrastre mecnico.
Ej.:A baumannii.
(&) Ejemplos de desinfectantes de bajo nivel son los amonios cuaternarios; de nivel intermedio, cloro y
derivados; de alto nivel el glutaraldehdo al 2%.
- lavado de manos
- uso de guantes, delantal mascarillas
- preparacin y almacenamiento del material estril
- manejo del campo estril
- manejo del material contaminado
La transmisin cruzada de microorganismos entre enfermos, por las manos del personal de
la salud, es considerada la principal va de diseminacin de las infecciones nosocomiales.
Esto ya haba sido observado por Lister en el siglo XIX, cuando advirti que la explicacin
de la mayor frecuencia de endometritis puerperal en los hospitales docentes de Pars se
deba a un mayor nmero de examinaciones ginecolgicas por los aprendices. Asimismo,
Semmelwies insista en que los mdicos que hacan autopsias se lavaran las manos antes de
atender a los lactantes.
Aunque los mdicos atienden a los enfermos menos tiempo que las enfermeras y personal
paramdico - lo que pudiera hacer pensar que deberan descontaminar sus manos menos a
menudo -, el lavado de manos en ellos es muy importante, ya que tienen numerosos
contactos breves con enfermos y se mueven de una sala a otra, o incluso entre distintos
servicios clnicos, con mucha mayor frecuencia que el resto del personal.
Las manos deben ser descontaminadas antes de cada contacto con el paciente, en particular
si se va a realizar un procedimiento; el lavado de manos debe ser considerado como parte
de las obligaciones del trabajo clnico. El lavado de manos con jabn antisptico es ms
efectivo que el lavado con jabn simple para disminuir el crecimiento bacteriano en las
manos del personal de salud. Para las personas alrgicas a los antispticos en uso, puede ser
igualmente til la friccin de las manos con alcohol en gel.
Uso de guantes Siempre que exista En manipulacin de fluidos Siempre que exista
contacto con sangre o En procedimientos la accin.
fluidos corporales invasivos.
Cuando se atiende a un En curaciones de pacientes
paciente con piel o quemados, con heridas
mucosas no intactas expuestas etc.
Uso de delantal Cuando el operador est Atencin directa de Mientras exista
expuesto a recibir pacientes y en el riesgo
salpicaduras o derrames procedimientos
de sangre o fluidos
corporales
Uso de mascarilla Cuando el operador est Atencin directa de la va Mientras exista
y/o lentes expuesto a recibir area. el riesgo
salpicaduras o derrames En algunos procedimientos.
de sangre o fluidos Permanencia a menos de 1
corporales mt de distancia en pacientes
con aislamiento individual
Habitacin individual Si se sospecha una Infecciones Segn tiempo
con puerta cerrada infeccin que se transmite transmisibles por va area. de contagio.
por va area, o cuando
las secreciones del
paciente no pueden ser
contenidas (grandes
abscesos).
Las Precauciones Universales son los cuidados que debemos tener al manipular
sangre o fluidos corporales de alto riesgo de cualquier paciente, para prevenir el riesgo de
transmisin de enfermedades entre el paciente y el personal.
Los elementos cortopunzantes deben ser usados de acuerdo a las tcnicas, y eliminados en
un recipiente de paredes rgidas, sin manipular. El recipiente debe llenarse solo hasta 2/3 de
su capacidad, sin forzar, y eliminarse debidamente cerrado en la basura corriente. Las
agujas nunca deben ser recapsuladas, ya que ello entraa un elevado riesgo de accidente
punzante de riesgo alto, puesto que el lumen de la aguja contiene gran cantidad de material
biolgico que se inocula profundamente.
Por ltimo, la materia orgnica del material contaminado debe eliminarse con agua
corriente, usando las barreras protectoras pertinentes. De esta manera, cumpliendo estas
precauciones, se disminuyen al mnimo las posibilidades de la persona que atiende al
enfermo de adquirir infecciones y, muy importante, se asegura que el resto del personal que
participa en la estada del enfermo (como personal de ropera y aseo), se exponga a un
accidente cortopunzante.
Todas las personas que laboran en pabellones quirrgicos deberan estar inmunizadas
contra Hepatitis B. Para el virus de la hepatitis C no hay vacuna, por lo que el
cumplimiento de las precauciones universales es primordial; en verdad, estas ltimas
deberan ser dominadas rpidamente por las personas que se incorporan, ya sea como
trabajadores o como estudiantes, puesto que por su inexperiencia estn ms expuestas a
prcticas incorrectas. El riesgo acumulativo aumenta con accidentes repetidos. Todos los
accidentes con sangre o fluidos biolgicos deben ser notificados.
especialmente del equipo de salud que se relaciona directamente con los enfermos.
Tambin es preciso reconocer que las tasas de infeccin son un parmetro relevante para
medir la calidad de la atencin entregada al usuario. Y, por ltimo, es necesario reiterar que
el lavado de manos es la medida de asepsia ms importante en la prevencin de infecciones.
Los dos hechos anotados anteriormente justifican por si solos los esfuerzos que se realizan
para implantar una poltica de uso racional de esta importante arma teraputica.
De parte del husped deber tener la certeza que estamos ante una infeccin y que sta ser
beneficiada con el uso del antibitico si esta es aguda o de evolucin prolongada, la
localizacin de ella para asegurarnos que ste llegar al sitio de la infeccin; la extensin y
gravedad que nos har ms agresivos en la indicacin; si el origen es extra o
intrahospitalario implicara una mayor complejidad en su manejo, ya que en general, estos
ltimos son producidos por cepas multirresistentes. Dentro de los antecedentes, la edad, la
presencia de embarazo, la funcin renal y heptica sern datos importantes para planear el
esquema teraputico.
Frente a una infeccin demostrada, es necesaria tener la seguridad que el antibitico llegue
al foco y alcance concentraciones tiles; es por esto que la va de administracin, las dosis,
el intervalo de ella y va de excrecin juega un papel importante.
Uso teraputico
Desde la aparicin de los antibiticos en clnicas, se pudo detectar que a medida que se
generalizaba su uso, iba producindose un cambio en la poblacin bacteriana, emergiendo
cepas resistentes a su accin. La estadstica bacteriolgica ha permitido en nuestro
medio, clasificar en tres grupos las bacterias ms frecuentes encontradas desde el punto de
vista de su sensibilidad a travs del tiempo.
Lo anterior es de importancia dado que permite predecir la susceptibilidad que tendrn a los
antimicrobianos los agentes etiolgicos responsables de la infeccin en diversas
localizaciones. Es evidente que la a mayor variabilidad corresponde a los bacilos gram
negativos, los cuales participan preferentemente en la infeccin quirrgica, especialmente
de origen abdominal. Sin embargo en este ltimo caso, el mayor riesgo de cepas resistentes
est relacionado con aqullas adquiridas en el hospital.
Persistencia de fiebre
Las causas que lo provocan son variadas, pudiendo existir error diagnstico por falta de
identificacin del germen causal, a pesar de disponer de elementos para ello. Por esto la
toma de muestra ideal es sin antibiticos, con tcnica adecuada, la cual puede ser diseada
por el Laboratorio de Microbiologa, incluyendo el transporte oportuno, ya que mientras
ms corto sea el tiempo transcurrido entre la toma y la siembra mayor ser el rendimiento
bacteriolgico. Aqu debe reiterarse la utilidad del examen directo como una primera y
rpida aproximacin al diagnstico.
Otra causa de fiebre persistente es el error en la eleccin del antimicrobiano ya sea porque
no se cuenta con la informacin bacteriolgica o porque no se dispone del antibiograma o
ms frecuentemente por una inadecuada correlacin clnica bacteriolgica.
Cuando el diagnstico y la eleccin del antibitico son correctos y el paciente sigue febril,
debe buscarse la persistencia de focos en los cuales no alcanza a concentrarse
adecuadamente el medicamento, como son, abscesos mal drenados o la formacin de
colecciones en el transcurso del tratamiento. Mientras no se traten stos quirrgicamente y
no se eliminen tejidos necrticos a medida que stos se produzcan, no existe posibilidad de
xito.
Uso Profilctico
Debe partirse de la base que su debe restringirse a los pacientes quirrgicos con riesgo de
desarrollar infecciones en el postoperatorio o en aquellos en que la aparicin de ella esta
asociada con un resultado catastrfico. Con el fin de unificar criterios en la seleccin de
pacientes de alto riesgo se han clasificado a las heridas quirrgicas en 4 grupos:
1. Herida limpia: Esta situacin se asocia a la ciruga electiva sin una transgresin
de la tcnica quirrgica. La incisin no penetra en reas donde existe flora endgena.
Posibilidad de infeccin menor al 5%.
4. Herida sucia: A esta condicin pertenecen las heridas traumticas con tejido
desvitalizado, con o sin presencia de pus o con perforacin de vsceras huecas. Posibilidad
de infeccin 30 a 40%.
El grupo 1 tiene un riesgo muy bajo de infeccin; con un riesgo evidente el segundo y
tercero y prcticamente la presencia de infeccin en el grupo cuatro.
Cada vez que se revisa el tema de profilaxis siempre se concluye enfatizando que el uso de
antibiticos no sustituye a la tcnica quirrgica refinada y no debe crear una falsa
seguridad.
Evaluacin Nutricional
Evaluacin mnima:
Peso (I P/T) (IMC), albuminemia y linfocitos.
Evaluacin Completa:
- Parmetros antropomtricos: pliegues cutneos, circunferencia muscular del brazo y
rea muscular del brazo.
- Parmetros bioqumicos: albuminemia, transferrina (TLBC), prealbmina, linfocitos.
Se asocia con:
Aumento de las complicaciones.
Prolongacin de la estancia hospitalaria.
Mayores costos hospitalarios.
Requerimientos Nutricionales
Lpidos:
Carbohidratos:
Energa:
Protenas:
Vitaminas y Minerales:
NUTRICION ENTERAL
Beneficios:
Contraindicaciones:
Absolutas: Obstruccin intestinal total, ileo severo de intestino delgado con distensin
abdominal, incapacidad total para absorber nutrientes a travs del tracto
digestivo.
Indicaciones:
Ejs: Anorexia, Coma, Sepsis, Trauma, ciruga de cabeza y cuello, transicin de nutricin
parenteral
Complicaciones:
Ventajas:
Desventajas:
Indicaciones:
Ventajas:
Desventajas:
NUTRICION PARENTERAL
Indicaciones:
Contraindicaciones:
- Cuando existe capacidad para recibir y absorber adecuadamente los nutrientes necesarios,
por la va oral o por sonda gstrica o enteral.
- Inestabilidad hemodinmica.
- Metas no claras en el tratamiento.
- Enfermedad terminal (prolongacin de la vida).
Aminocidos
Tipos de Aminocidos
Glucosa
Lpidos
Electrolitos
Elementos Traza
- Los elementos trazas incluyen: zinc, cobre, cromo, manganeso, flor, hierro, selenio,
molibdeno y yodo.
- Existen diferentes requerimientos segn el tipo de paciente y patologa.
- Habitualmente se administran como oligoelementos: zinc, cobre, cromo y manganeso.
Vitaminas y Minerales
Tipo de Infusin:
-La administracin de la mezcla debe ser continua, mediante el uso de una bomba de
infusin.
-La administracin por goteo de la mezcla, puede producir alteraciones metablicas y
electrolticas, especialmente cuando se trata de mezclas con altos apodes de carbohidratos.
Evaluacin:
-Peso corporal.
-Balance de Nitrgeno.
-Determinacin de protenas viscerales. (albuminemia, transferrina, prealbumina).
-Determinacin de pruebas funcionales.
1.- Por la insercin: neumotrax, quilotrax, puncin arterial, embolia por aire, etc.
2.- Mecnicas: malposicin del catter, flebitis, trombosis, oclusin del catter.
3.- Infeccin: sitio de insercin, colonizacin del catter, sepsis, bacteremia por catter.
Metablicas:
Gastrointestinales:
Monitorizacin:
MACRONUTRIENTES EN NUTRICIN
- Tracitrans Plus (10 ml): molibdeno, selenio, hierro, zinc, manganeso, cobre, cromo,
flor y yodo. (Fresenius)
- Tracutil (10 mi): molibdeno, selenio, hierro, zinc, manganeso, cobre, cromo, flor,
y yodo. (BBRAUN)
Diarrea severa prolongada (Sida), fstula intestinal de alto dbito: igual al anterior.
Soluciones de electrolitos
Soluciones Glucosadas
Introduccin
2.- LOS DUCTOS O VIAS DE RETORNO VENOSO: Hay que recordar que la sangre
regresa al corazn mediante el sistema superficial y por el sistema venoso profundo que es
el que mayor causal de sangre lleva. Ambos estn integrados mediante las venas
perforantes. La direccin del flujo normal es de superficial a profundo a travs de las venas
perforantes y de profundo al corazn. La disposicin de las vas y la existencia en estos
sistemas de vlvulas dirigen el flujo en la direccin sealada.
En este corazn perifrico multifactorial que hemos enunciado existen el flujo de precarga
(distole de la bomba muscular) el flujo de eyeccin (sstole de la bomba muscular) y el
flujo de poscarga determinado fundamentalmente por el estado de la va hacia proximal.
Etiologa
Las causas ms frecuentes que producen un desorden fisiopatolgico del retorno venoso
de las extremidades inferiores son las siguientes:
Finalmente se citan como etiologa de IVC las iatrogenias y los traumatismos venosos
capaces de interrumpir los ductos descritos, las ligaduras venosas teraputicas, la fibrosis
por radioterapia y las compresiones crnicas de diversa naturaleza.
En Insuficiencia Venosa Crnica, sea primaria, o sea ligada a una disminucin del tono
venoso por una menor elasticidad o por estructura fbroelstica deficiente, o sea secundaria
a una trombosis venosa profunda, lo sustancial como punto fsiopatolgico fundamental es
la hipertensin venosa crnica.
Los leucocitos se atrapan en estos capilares de alto flujo liberando radicales libres que
daan los tejidos. Entonces la apariencia clnica es de un estado inflamatorio. Estos
cambios que se resumen en una hipertensin venosa microangioptica son particularmente
El Sndrome Postrombtico
2. - puede haber obstruccin definitiva del lumen venoso lo que ocurre felizmente en no
ms de un 10 o un 12%. La vena permanece bloqueada y no se recanaliza.
Es importante tambin dar su significado y tomar las medidas profilcticas necesarias para
que un enfermo que ha tenido una trombosis venosa profunda no tenga una retrombosis
especialmente durante los 6 primeros meses posteriores al episodio, en que la frecuencia de
este fenmeno de retrombosis es de alrededor de 15 a 20%.
Manifestaciones Clnicas
Linfedema Postrombtico
Es el ms grave de los linfedemas. Acontece por una grave lesin del sistema
venoso profundo capaz de generar un edema permanente de alto flujo y bajo contenido
proteico secundario a la hipertensin venosa. El sistema linftico se agota en su funcin de
vlvula de seguridad del sistema venoso y colabora en este caso en la acumulacin de
lquidos y protenas de cadena larga en el espacio intersticial. Al principio el edema es
blando y cede parcialmente con el reposo. Compromete el celular y la piel e infiltra menos
masa muscular. Pero su evolucin es rpida haca el fibroedema y se ve entorpecida por la
aparicin de trastornos trficos de lpodermatoesclerosis que lesionan los capilares
1.-Tratamiento mdico.
2.-Tratamiento quirrgico.
Tratamiento mdico:
Evitar la exposicin exagerada al sol o a cualquier otra fuente de calor (estufas, termas,
depilaciones, etc).
Este procedimiento que permite drenar el lquido acumulado y los elementos proteicos es
de gran utilidad para disminuir la lipodermatoesclerosis. Debe ser realizado por personal
mdico o kinesilogo entrenado.
4. Presoterapia
La presoterapia debe realizarse con bajos registros de presin, menores a 30 mm Hg, debe
ser secuencial y por tiempos breves. Hay quienes discuten su aplicacin porque si se usan
mayores presiones que las enunciadas o por perodos ms largos podra producir lesiones
del espacio intersticial y provocar dao de las vas linfticas iniciales.
5. Tratamiento Farmacolgico
Los soportes elsticos, para ser aceptados mdicamente, deben cumplir con los siguientes
factores tcnicos:
La presin debe estar acorde con la patologa y grado de la afeccin. Como gua se puede
establecer lo siguiente:
Los vendajes elsticos estn incluidos dentro de lo que se llama vendajes de compresin.
En algunos casos es til agregar los llamados vendajes de contensin.
En 1880 Pablo Unna confeccion una bota blanda inelstica para el tratamiento del edema.
Estos vendajes impiden que la pierna aumente de volumen al ponerse de pie pero no
comprimen. Hoy imitando la bota de Unna existen vendajes de contensin como es el
tensoplast de 7,5 cm de ancho.
Las infecciones en las lesiones cutneas de la IVC son frecuentes llmese celulitis o
linfangitis o los signos directos de supuracin de la superficie ulcerada.
Los signos clnicos indicarn claramente si se trata de una infeccin localizada o si existen
signos de progresin a distancia como puede ser la existencia de lneas de linfangitis o de
celulitis en los tejidos vecinos o la presencia de linfoadenitis inguinal o de fiebre.
El mtodo Doppler:
El doppler manual de onda continua es til para la deteccin del reflujo safenofemoral y de
la unin safenopopltea. Siendo operador dependiente es una tcnica que se usa
rutinariamente en el paciente ambulatorio pues provee una rpida orientacin para
determinar los sitios de reflujo, mediante las maniobras de Valsalva o la compresin
muscular proximal y distal al punto en estudio. Nosotros creemos que el mtodo de
Doppler manual detecta tambin con una sensibilidad de alrededor del 100% el reflujo
poplteo.
Sabemos que existen falsos positivos en esta regin debido a variaciones de la safena corta
o a reflujos de las venas gastronemias o de la vena de Yacomini que pueden simular reflujo
venoso profundo a pesar de que existen vlvulas competentes. Esta deficiencia puede ser
aclarada con el Duplex Scanner.
Duplex Scanner:
Este mtodo ha probado ser el ms seguro e indicado entre los mtodos de estudio del
sistema venoso de las extremidades inferiores porque detecta rpidamente en casi un 100%
la presencia o ausencia de reflujo, y porque es capaz tambin de identificar los sitios de
obstruccin, informando sobre la extensin en los troncos o vas principales longitudinales
profundas o en las vas transversales del sistema perforante.
El mtodo Duplex Scanner exige el uso de un sensor de 7,5 MHz pulsado. El examen debe
ser hecho por un operador calificado en el estudio del sistema venoso, conocedor de la
tcnica de posicin del enfermo y de las maniobras, absolutamente protocolizadas. El flujo
venoso normal es rtmico con la respiracin aumentando durante la expiracin. La ausencia
de flujo venoso espontneo significa obstruccin del segmento.
2. -El estudio del contenido significa determinar el flujo o la permeabilidad del lumen
venoso o las caractersticas de la sustancia (trombo) y la extensin de este material en el
rbol venoso. A medida que el trombo se envejece en horas o en das aumenta el contenido
de colgeno de los mismos por lo que los ms antiguos son ecognicos. El ecografista
deber conocer segn el grado de ecogenicidad la antigedad en horas o en das de los
trombos e informar al clnico. El signo ms significativo para demostrar la presencia de un
trombo en la vena es la falta de compresin de la misma con el sensor doppler.
El nico inconveniente actual del triplex es que no puede medir en ml/seg los volmenes de
flujo, los volmenes de reflujo o los volmenes de eyeccin. Esto se determina por la
pletismografa de aire.
El futuro del Triplex ser la visualizacin tridimensional de las venas, la medicin de los
volmenes, y el estudio asociado a medios de contraste.
Pletismografa de aire:
El pletismgrafo de aire est conformado por una bota de PVC que rodea toda la pierna,
conectada a un transductor de presin que permite leer en forma automtica las variaciones
del volumen de la pierna traducida a ml/seg.
Estando el paciente en decbito dorsal con su pierna elevada en 15 cms se le pide que se
ponga de pie.
Se produce el llenamiento del sistema venoso de la extremidad. Este es de 100 a 150 ml/seg
en una extremidad normal en 2 seg y es de 150 a 350 ml/seg en una con IVC.
Estando el paciente de pie se le pide que haga una flexin enrgica del ortejo mayor. Esto
mide el volumen de eyeccin.
La fraccin de eyeccin vara de un individuo a otro y de una pierna a otra segn sean las
caractersticas del corazn perifrico (masa muscular, estado valvular, volumen sanguneo,
lagos del soleo, etc). La fraccin de eyeccin normal varia entre 70 y 120 ml/seg.
Posteriormente se le pide al paciente que haga unas 10 veces flexiones de todos los ortejos
del pie lo que provoca el mximo posible de vaciamiento venoso de la extremidad. El
volumen que quede en la pierna corresponde al volumen residual.
Pacientes con mnimo riesgo son aquellos que tienen un volumen de eyeccin mayor de
60% y un reflujo moderado o mnimo. Estos pacientes tienen generalmente un volumen
residual menor de 60 cm de agua.
Al respecto Ciano Quirs, en 1960 determin que este nivel de hipertensin venosa
marcaba el lmite crtico en la IVC. Es decir, los pacientes que tienen presin venosa menor
de 60 cm de agua en el tobillo se tratan en su mayor parte exclusivamente con tratamiento
mdico y muy rara vez era necesario el tratamiento quirrgico.
Riesgo mediano de desarrollo de lesiones de IVC son los pacientes con una fraccin de
eyeccin mayor de 40% y un reflujo grave es decir, mayor de 10 ml/seg.
Indudablemente que los pacientes en que el Eco doppler color ha determinado y localizado
el reflujo o la obstruccin, y en los que la pletismografa de aire determina un riesgo
mediano o alto de lesiones cutneas son determinantemente de tratamiento quirrgico y
medico en el menor tiempo posible de evolucin de la IVC.
Tratamiento quirrgico:
Ciruga de la obstruccin:
SEGMENTO ILIOFEMORAL:
1. By-pass femoroaxilar
Se ha propuesto esta derivacin hecha con una safena o con ambas safenas en la trombosis
de la vena cava especialmente de la cava superior por procesos evolutivos del mediastino,
llmese procesos neoplsicos, procesos tuberculosos, procesos inflamatorios inespecficos y
procesos mesenquimticos. Esto produce una hipertensin endocraneana progresiva
insoportable para el paciente que deriva en una muy mala calidad de vida. Sin entrar en
detalles, informamos que la vena safena interna uni o bilateral es cosechada en todo su
trayecto hasta la regin maleolar, Mediante un tnel subcutneo tallado por la pared de la
lnea axilar anterior del abdomen y del trax se deriva hacia el cuello. Se hace una
anastomosis uni o bilateral a las venas yugulares.
El flujo intracraneano y supra cava superior se derivar hacia la vena femoral produciendo
de inmediato una disminucin de la hipertensin endocraneana. Hemos realizado esta
tcnica, con enorme beneficio para el paciente, que no era capaz de soportar la hipertensin
endocraneana. Su mayor dificultad se basa en el bajo ndice de permeabilidad observado en
el largo plazo. Hoy da con el uso de heparinas de bajo peso molecular esta tcnica ha
mejorado enormemente su porcentaje de permeabilidad a largo plazo.
En 1958 el Dr. Eduardo Palma de Uruguay realiz el primer by-pass veno venoso
contralateral, en un sndrome post flebtico con oclusin de una vena ilaca.
Se diseca la safena interna del lado venoso sano hasta la rodilla y mediante un tnel
subcutneo se traslada va suprapbica al lado en que la vena ilaca est obstruida y se
realiza una anastomosis safeno-femoral comn. De esta manera el flujo de la pierna cuya
ilaca est obstruida se hace va femoral-safena interna y femoroilaco contralateral.
Este puente derivativo, llamado operacin de Palma, produce una notoria disminucin de la
hipertensin venosa de la extremidad con sndrome post flebtico y por s solo es capaz de
mejorar significativamente las condiciones hemodinmicas de las IVC y revertir el
desarrollo de una lipodermatoesclerosis y secundariamente de una lcera venosa.
Los estudios a largo plazo demuestran una permeabilidad de 50% del by-pass veno venoso
contralateral a 5 aos, controlada en Eco Doppler color.
El flujo de la extremidad con la vena femoral superficial obstruida, se hace desde vena
popltea a travs de la safena y drena en la vena femoral comn. Este by-pass veno venoso
homolateral lateral tiene una permeabilidad a largo plazo de ms de 75%.
Los resultados han sido de variable porcentaje, crendose una buena situacin en el post
operatorio inmediato. En el largo plazo, se va generando una hiperplasia entre el anillo
protsico y la pared de la vena, lo que lleva a veces a una reestenosis o a una situacin de
trombosis.
El primero en realizar esta tcnica en 1970 fue el Dr Kistner cuya tcnica ha sido
modificada solo en el aspecto del abordaje o del sitio de la venotoma por el Dr Raju. La
tcnica de Kistner supone una venotoma en el lugar de la protuberancia de la localizacin
de los velos valvulares, venotoma longitudinal. Raju aborda la vlvula por una incisin
transversal 2,5 cm por encima de la protuberancia valvular.
Kistner present una serie de 52 casos en marzo de 1977 con un 80% de resultados buenos
a largo plazo. Esto signific la desaparicin del edema, la regresin de las manifestaciones
de lipodermatoesclerosis y la cicatrizacin de la lcera. La flebografa retrgrada, demostr
la continencia total en el 50% de los casos y una continencia parcial en el 22% de los casos.
El control alejado fue hecho a 13 aos de post operatorio. Estas tcnicas de valvuloplasta
interna estn limitadas al grupo de sndrome de IVC con falla valvular congnita o
adquirida ya que en los sndromes post trombticos la retraccin valvular y las alteraciones
parietales hace prcticamente irrealizable este tipo de valvuloplasta interna.
3. - Transplantes valvulares:
Tcnica de Taheri.
Esta tcnica consiste en la obtencin de cuatro cms de vena humeral o axilar incluyendo
una o dos vlvulas cuya continencia se hace en el mismo acto operatorio por maniobra de
compresin proximal y empuje del flujo venoso hacia la vlvula para probar su
competencia. Tambin se puede usar el doppler intraoperatorio. Se diseca la vena popltea
proximal por encima de la interlnea, con la tcnica de abordaje lateral clsico; se separa de
la arteria popltea proximal y se le extirpa a la vena un segmento de 2 o 3 cm. un cm menos
que la longitud de del trozo de vena humeral o axilar a injertar.
Entonces se coloca el injerto mediante suturas proximales y distales trmino terminales con
prolene 8.0.
Estas tcnicas descritas por Kistner y Queral tienen por objeto, interponer una o ms
vlvulas en segmentos de recanalizacin post trombtica que no permiten una
reconstruccin valvular. Es as como el tercio proximal de la vena femoral superficial se
anastomosa con la safena interna proximal valvulada normal, o con la rama vertical
principal de la vena femoral profunda en forma trmino terminal. Kistner considera que la
anastomosis realizada a la rama vertical de la femoral profunda rinde resultados ms
duraderos porque las vlvulas de la safena interna son menos firmes y su eje es menos
continente.
En 1930 y para salvar el desprestigio en que haba cado la simple safenectoma que
se practicaba hasta la poca, se inicia con Linton, el estudio y la ligadura de las venas
perforantes. En junio de 1956, Cockett de Inglaterra, publica en el British Journal of
Surgery un trabajo maestro en que se establecen los principios de la fisiologa de las venas
perforantes y la localizacin anatmica de las clnicamente ms importantes. Introduce y
determina la importancia de su tratamiento quirrgico para la cicatrizacin definitiva de la
lcera venosa.
Se han descrito tcnicas de tratamiento de las venas perforantes a cielo abierto como son las
operaciones de Linton, la operacin de Cockett y hoy da las operaciones con incisiones
muy pequeas previo mapeo en Eco Doppler.
Esto obliga a un examen Doppler color de mapeo preoperatorio realizado por un operador
especializado en sistema venoso de las extremidades inferiores.
tercio inferior de la pierna. A travs de ella y mediante diseccin roma o digital localizamos
las perforantes mencionadas anteriormente y hacemos su divisin subaponeurtica.
El autor no recomienda las aponeurectomas extensas tipo Cockett o Linton salvo casos
muy seleccionados. Mediante el Eco doppler y la Pletismografa se ha determinado que las
perforantes clnicamente ulcerognicas son principalmente las de Boyd, las de Sherman y
especialmente la primera y segunda de Cockett, porque siendo venas muy cortas de 1 o 2
cms trasmiten directamente la hipertensin venosa del sistema profundo hacia la piel.
Estas perforantes son fcilmente mapeadas con el Eco doppler color.
Introduccin
Clasificacin
b) Indirectas:
- Va sangunea
- Va linftica
- Contigidad: Abscesos perianales, anorectales, genitales.
- Imptigo
- Erisipela
- Celulitis
- Foliculitis
- Furnculos
- Carbunclo
- Paroniquia, Panadizo, Onicocriptosis
- Antrax
- Hidrosadenitis supurativa
- Quistes epidrmicos infectados. (Quistes sebceos).
- Herida operatoria
- Herida traumtica
- Sitios de infusin intravenosa
- Ulceras de decbito
- Ulceras en pie diabtico
- Sitios de monitorizacin hemodinmica (lneas arteriales o
venosas).
En 1998, R.T. Lewis desarroll una clasificacin simple que tiende a racionalizar la
abundante y compleja terminologa relativa a las infecciones de los tejidos blandos.
PIODERMAS PRIMARIOS
a) Impetigo:
-Frecuente en nios
-Agente causal: Estreptococo pigeno Estafilococo Aureus
b) Erisipela:
c) Celulitis:
El paciente puede ser tratado en forma ambulatoria con reposo, medidas generales,
medicacin sintomtica ms los antibiticos respectivos. Controles peridicos y
hospitalizacin ante complicaciones o no respuesta al tratamiento mdico.
d) Foliculitis:
Clnica: Lesin eritematosa- ppula- pstula, de 2-5 mm, pruriginosa, que tiende a
resolucin espontnea.
e) Furnculos:
f) Carbunclo:
-Proceso ms extenso que furunculosis, hacia reas con abundante TCS y piel fina.
-Agente causal y Tratamiento: Igual a Furnculo.
g) Paroniquia, panadizo:
h) Antrax:
-Grave
-Infeccin limitada a personas que trabajan con lana o productos animales contaminados
con esporas resistentes de BACILO ANTHRACIS.
Tratamiento: - Hospitalizacin
- Drenaje y limpieza quirrgica, debridamiento de tejido necrtico
- ATB: PNC.
i) Hidrosadenitis Supurativa:
j) Quistes Epidrmicos:
INFECCIONES NECROTIZANTES
En 1884 Fournier describi la infeccin gangrenosa de los genitales y del perin masculino
de donde se conoce actualmente la gangrena de Fournier. En 1924 Meleney public la
detallada descripcin de una infeccin necrotizante progresiva, gangrena estreptocccica
hemoltica aguda, la cual atribuy en forma exclusiva al estreptococo beta hemoltico (la
tan temida bacteria asesina). En 1952 Wilson utiliz el trmino fascitis necrotizante
para designar genricamente las infecciones necrotizantes o gangrenosas, de etiologa
tpicamente polibacteriana, o mucormictica, que en forma caracterstica producen necrosis
masiva de la fascia subcutnea con erosin de los tejidos subdrmicos pero sin afectar la
fascia muscular ni el msculo, cuadro patolgico que se acompaa de gran toxicidad.
Las infecciones necrotizantes de la piel y de los tejidos blandos son causadas por
microorganismos anaerbios solos o en combinacin sinrgica con bacterias aerbicas.
El desafo que representan las infecciones necrotizantes de la piel y de los tejidos blandos
est constituido, en la primera fase, por la gangrena tisular subcutnea rpidamente
progresiva, la cual se acompaa de un cuadro de extremada toxicidad que con frecuencia
lleva a la falla orgnica multisistmica, causa reconocida de muerte en la gran mayora de
los pacientes. Slo el diagnstico precoz y una intervencin quirrgica radical de urgencia,
unidos a un excelente soporte de la funcin orgnica en una buena unidad de cuidado
intensivo, pueden salvar la vida del enfermo.
Clnica y Patologa:
Diagnstico:
Tratamiento:
Preguntas
Lecturas recomendadas
Las uas son anexos cutneos, por lo que pueden tener afecciones locales, generales o
consecutivas a malformaciones congnitas. White (1939) las clasific en:
1. Infecciones
2. Psoriasis
3. Contactos
4. Eczema (Dermatitis atpica)
5. Avitaminosis
6. Tumores
7. Traumatismos
Krausz (1950) revisa 2788 casos de patologa ungueal, con lo cual encuentra un 94% de
patologa traumtica o infecciosa. Nosotros slo nos ocuparemos de los problemas quirrgicos
locales ya que los problemas de enfermedades generales son de competencia del internista y las
cutneas del dermatlogo.
Oniquia
Paroniquia
Al igual que en la mano, se presenta una inflamacin del surco de la ua: rara vez es
producida por una enfermedad general y afecta con mayor frecuencia al ortejo mayor. Puede o
no estar acompaada de una Onicocriptosis, a la vez que puede ser precursora de esta. El cuadro
vara desde celulitis leve a supuracin franca.
1. Reposo absoluto con pie en alto por 7 das y aumentarlo segn evolucin.
2. Extirpar 2 mm. de borde ungueal.
3. Drenaje, si existe coleccin.
4. Antibitico si existe celulitis.
5. Curacin diaria.
Onicocriptosis
La Hipertrofia Labio ungueal (ua encarnada) se produce debido a la obliteracin del espacio de
1 2 mm de surco ungueal que lleva a la irritacin y solucin de continuidad de la delgada capa
epitelial que ah existe. Esta se produce por un calzado inadecuado y por el traumatismo local del
recorte de la ua dejando un espoln que rompe el surco ungueal. Algunas veces se produce por
una pequea solucin de continuidad debido a la tijera, que al caminar permite que aumente el
traumatismo y la irritacin local asocindolo a infeccin, lo que completa el cuadro.
Tratamiento de la urgencia:
Generalmente se trata de pacientes con un cuadro infeccioso de reciente comienzo, causados por
un corte inadecuado u otro traumatismo local. Estos pueden ser tratados con:
Ahora, los pacientes que consultan por un cuadro de varios das de evolucin, semanas y a veces
meses de evolucin, deben ser tratados en forma electiva con ciruga definitiva. En este grupo
estn los que presentan una recidiva.
Ua Incurvada
Tratamiento:
Cuando slo est deformado el borde de la ua, la extirpacin de este borde con el surco y la
matriz permite buenos resultados. Cuando existe una deformidad de toda la ua, lo mejor es la
operacin de Zadik (reseccin de ua y matriz).
Cuando existe una deformidad del dorso de la falange distal, se realiza una correccin de esta
(mtodo descrito por Du Vries).
Hematoma Subungueal
Se produce por un traumatismo directo contuso, lo que produce sangrado del lecho
ungueal, el cual se visualiza por transparencia bajo la ua. A esto se agrega gran dolor que
aumenta al bajar el brazo y, muchas veces, es pulstil. Todo esto cede en el momento en que se
realiza el drenaje por una ventana en la ua. La disminucin del dolor es inmediata.
Luego del drenaje, bajo medidas aspticas, slo queda evaluar la falange mediante una
radiografa para ver su indemnidad.
a)Los abscesos Intracutneos: La superficie palmar de los dedos est sujeta a mltiples
traumatismos de los cuales la inoculacin de germen por un pinchazo es muy frecuente. Si
esto ocurre, rpidamente aparecen sntomas de infeccin. La aparicin de una pstula lo hace
evidente y el tratamiento consiste en el drenaje ms antibiticoterapia. Generalmente, no
requiere anestesia el procedimiento de drenaje por la desvitalizacin de la zona.
b)Las infecciones subcutneas o del pulpejo (Panadizo): Es poco frecuente pero seria; por
tratarse de un espacio facial cerrado, la tensin que se desarrolla por el edema y la infeccin
produce un sndrome compartamental, aumentando la destruccin y necrosis, la que
involucra los vasos nutricios de la falange distal llevndolo a una Ostetis de la falange
distal. Es por esto, que se debe actuar en forma precoz. El diagnstico lo permite la
aparicin de dolor sordo, tumefaccin, mas la presencia de dolor pulstil que impide dormir
y que no cede al elevar la extremidad.
- Anestesia troncular
- Torniquete para evitar el sangramiento durante el procedimiento.
- Drenaje, insiciones laterales. De acuerdo a cuanta dejar drenaje.
- Antibiticoterapia
- Curacin diaria
- Reposo mano en alta
A diferencia de las infecciones anteriores, aparecen otros tipos de grmenes, fuera del
Staphylococcus; correspondiendo a una flora mixta (contaminacin e inoculacin).
1. Consulta precoz.
- Reposo con mano en alto Desinfeccin local superficial
- Antibiticoterapia: Unasyna, 375 mg cada 12 horas va oral. Asociar a Perenteryl o
Yogurt
- Control cada 24 horas para evaluacin
2. Consulta tarda.
- Anestesia local, si se realizara drenaje u onicectoma
- No requiere torniquete
- Drenaje
- Antibiticoterapia (igual que el tratamiento anterior)
- Curacin diaria
- Reposo con mano en alto
- Control a las 48 horas, luego curaciones diarias, dando de alta a la
semana
Es una infeccin localizada entre la cuarta parte distal del epitelio subungueal y el
periostio. Generalmente, el espacio apical se infecta por haberse deslizado un objeto puntiagudo
por debajo del borde libre de la ua. Se confunde con un panadizo, pero el dolor es exquisito
cerca del borde libre de la ua, adems de tener el antecedente del mecanismo de produccin. Al
mismo tiempo puede avanzar hacia la regin lateral, confundindose con una Paroniquia.
Fig. 7.1
Fig. 7.2
Fig. 7.3
Fig. 7.4
Fig. 7.5
Fig. 7.6
Fig. 7.7
Fig. 7.8
Fig. 7.9
Fig. 7.10
Fig. 7.11
Con fines didcticos se analizarn las lesiones de partes blandas y fracturas por separado pero
debemos considerar que stas se pueden presentar en forma concomitante.
Siempre se manifiestan con un sangramiento importante que se explica por la rica irrigacin de
la zona.
Prioridades en el manejo:
Una vez que aseguramos los tres puntos anteriores, vamos al control local de las lesiones.
Tipos de lesin:
Hematomas: son producto de una contusin, sin lesionar la piel. Habitualmente son de
evolucin espontnea. Slo en casos extremos evacuaremos con una pequea incisin con
bistur, o en una fase tarda mediante puncin evacuadora.
Tatuajes: mltiples pequeas partculas que quedan incrustadas en la piel, deben ser
removidas antes de 12 hrs. Realizar lavado con escobilla. Si existen restos de petrleo, es
necesario extraerlos con ter o acetona.
Cuerpos extraos: en cara es perentorio retirarlos todos, excepto balas y perdigones. Especial
atencin debemos tener con aquellos que entran por la boca y quedan en el tejido celular ya que
existe un alto riesgo de infeccin.
Herida por avulsin: generalmente estn comprometidas todas las capas de la piel y su
circulacin en forma tangencial. Los colgajos pequeos se seccionan, mientras que los grandes
se regularizan los bordes, dejndolos perpendiculares. Debemos afrontar estos segmentos con
cintas adhesivas o mallas de compresin. No suturar. En los grandes defectos, se utilizarn
injertos dermoepidrmicos, o eventualmente colgajos.
Manejo
1. Anestesia: local o troncular. La inyeccin debe ser a travs de la incisin, lo cual evita mayor
dolor al enfermo
2. Aseo: por lo general cualquier lesin de cara puede ser suturada despus de 24 hrs de
producida siempre y cuando se realice un aseo profuso con suero fisiolgico.
4. Afrontamiento: siempre intentar suturar todos los planos comprometidos para lograr una
ptima cicatrizacin. Si slo se sutura la piel la cicatriz tender a deprimirse, ya que no tiene
soporte msculo-cutneo. El afrontamiento con papel adhesivo ( steri-strip) es til en
aquellas heridas superficiales de bordes netos. En toda sutura se debe intentar seguir las
lneas de expresin de Langer`s (figura)
BUENA ILUMINACIN
Fracturas Faciales
Para lograr un buen diagnstico, es fundamental preguntar por el mecanismo por el cual se
produjo la agresin (cinemtica del trauma).
Actualmente, si bien el examen fsico sigue siendo prioritario, es el TAC el mtodo diagnstico
que nos permite ver partes duras y blandas, lo que nos ayuda a planificar de mejor manera el
tratamiento.
Prioridades
Emergencia:
Diagnstico:
Estudio radiolgico: existen una serie de proyecciones que permiten una adecuada
evaluacin.
Proyeccin de Waters: es la radiografa ms til para ver la pared lateral e inferior del anillo
orbitario, pared lateral de los senos maxilares y pirmide nasal.
Proyeccin de Towne: til para evaluar las fracturas condilares y subcondilares de la mandbula.
Proyeccin pstero-anterior y lateral de mandbula: son especiales para ver la snfisis, reas
parasinfisiarias, cuerpo, rama y coronoides.
Fig. 8.1
Fig. 8.3
Fig. 8.2
Anatoma
La glndula tiroides est ubicada en la regin infrahioidea en posicin central. Tiene un lbulo
derecho, un lbulo izquierdo, un lbulo piramidal y un istmo.
Es necesario recordar:
1. -La relacin de la glndula con los planos superficiales, piel, msculos y aponeurosis.
2. -La relacin con la va respiratoria (laringe y trquea cervicales) y digestiva (faringe y esfago
cervical).
3. -La relacin con la regin carotdea (cartida primitiva, vena yugular interna y nervio
neumogstrico)
4. -La relacin con los elementos de la regin carotdea.
5. -La relacin con los nervios larngeos superior e inferior.
6. -La relacin con las glndulas paratirodeas (superior e inferior).
Existen:
- Los ndulos linfticos prelaringeos, ubicados entre el borde ceflico del istmo y el aspecto
ventral de la laringe.
- Los ndulos linfticos pretraqueales y del mediastino anterior y superior, entre el borde caudal
del istmo y el extremo ceflico del timo.
- Los ndulos linfticos del surco traqueo-esofgico.
- Los ndulos linfticos de la cadena de la vena yugular interna.
Estos linfonodos constituyen las estaciones de drenaje linftico primario de la glndula tiroides.
Definiciones
Tanto los bocios difusos como los nodulares pueden acompaarse de alguno de los trastornos
funcionales.
Patologa
Desde este punto de vista, un bocio puede ser la manifestacin de alguna de las siguientes
lesiones:
A-BENIGNOS
B-MALIGNOS
1.Carcinoma papilar.
2.Carcinoma folicular.
3.Carcinoma medular.
4.Carcinoma anaplstico.
El propsito de este estudio es identificar aquellos pacientes con bocio nodular que tienen un
riesgo de ser portadores de cncer.
Estudio clnico:
1. Historia: Algunos de los elementos de ella permiten establecer cierto grado de sospecha de la
existencia de cncer:
d) Edad: La probabilidad que tiene un bocio nodular de ser cncer, es mayor en pacientes
menores de 20 aos y mayores de 50 aos.
a) Nmero de ndulos: Se estima que el riesgo de malignidad es mayor en los ndulos nicos.
Sin embargo, la condicin de bocio multinodular no excluye el cncer.
b) Consistencia dura.
4.Estudio Complementario:
a) Ecotomografa del tiroides y del cuello: Este procedimiento de estudio por imgenes
proporciona las siguientes informaciones:
- Nmero de ndulos (uno o ms).
- Tamao (tridimensional).
- Naturaleza slida, qustica o mixta.
- Ubicacin en la glndula.
- Linfonodos aumentados de tamao.
c) Cintigrafa: Utilizando una dosis trazadora de 1131 o Tc99, el cintgrafo mide la intensidad de
la concentracin del radiofrmaco en el ndulo relativa a la del tejido sano.
Los estudios clnicos y complementarios del paciente portador de bocio nodular, permiten
seleccionar a aquellos con indicacin quirrgica:
1-Certeza de cncer.
2-Sospecha de cncer.
3-Alteraciones mecnicas de la va area o digestiva altas.
4-Bocio nodular txico (indicacin controvertida frente a la alternativa teraputica con I131).
5-Fracaso del tratamiento mdico (Levotiroxina) en los enfermos seleccionados para ser tratados
primariamente en sta forma.
6-Bocios de gran tamao con deformidad esttica.
Complicaciones de la Tiroidectoma
3.Lesin del nervio larngeo superior: Provoca parlisis del msculo cricotirodeo y prdida de la
sensibilidad del orificio ceflico de la laringe. Se expresa clnicamente por la incapacidad del
paciente para emitir sonidos de intensidad alta y cansancio de la voz. Por otra parte hay pasaje
de partculas de alimentos a la va area en el momento de la deglucin, lo que ocasiona tos y
eventualmente, bronquitis.
1. Epidemiologa:
2.Etiologa:
Los siguientes factores se han sealado como ligados a la iniciacin y promocin del cncer del
tiroides: radiaciones ionizantes, estimulacin TSH permanente, cncer diferenciado tirodeo
preexistente y factores genticos.
- Aspecto Microscpico: Las clulas neoplsicas poseen un ncleo descrito como en vidrio
molido o esmerilado. La deteccin de estos ncleos establece el diagnstico histolgico de esta
forma de cncer. El epitelio tumoral se dispone en forma de papilas proyectadas hacia cavidades
qusticas. Las papilas poseen un eje conjuntivo vascular y en el intersticio existe una cantidad
variable de linfocitos. En aproximadamente el 60% de los casos existe un componente folicular,
el que puede ser escaso o abundante. La presencia de una mnima proporcin de estructuras
papilares o la sola comprobacin de clulas con el ncleo caracterstico, establece el diagnstico
de cncer papilar. Es un tumor que no posee cpsula, e invade el parnquima tirodeo adyacente.
Una proporcin de estos tumores presenta calcificaciones microscpicas conocidas con el
nombre de cuerpos de psamoma. Este cncer tiende a invadir los vasos linfticos. La
incidencia de metstasis linfticas regionales oscila segn las distintas experiencias entre un 40 y
un 80%. Tiende a presentarse originndose en mltiples focos simultneos (multicentricidad) en
una proporcin que oscila entre un 30 y 80%. De acuerdo con el criterio de extensin anatmica
establecido por el Dr. Woolner (patlogo de la Clnica Mayo), el cncer papilar se clasifica en:
Presentacin Clnica:
Es la forma ms comn de cncer del tiroides, su malignidad es baja y su crecimiento lento, por
esta razn se clasifica como cncer diferenciado. Puede ocurrir a cualquier edad siendo comn
en la segunda y tercera dcadas de la vida. Habitualmente es asintomtico y el sntoma ms
comn es la presencia de un bocio nodular con un tiempo de evolucin prolongado. Un 30 a un
47% de los enfermos presenta metstasis clnicas regionales generalmente ipsilaterales. La forma
de cncer papilar extratirodea suele presentarse con sntomas y signos de invasin local o
compresin (disfona, disfagia, disnea, etc.). Este tumor da metstasis regionales y en forma
menos frecuente metstasis a distancia (pulmonares, seas o cerebrales).
- De la glndula tiroides: Tiroidectoma total o casi total. Este concepto se fundamenta en la alta
tasa de multicentricidad que se observa en un nmero significativo de los casos (hasta un 80%).
- De los linfonodos: Diseccin cervical linftica modificada en los casos en que se detecta
Tratamientos Complementarios:
- Rutinario: En este caso todos los pacientes tratados quirrgicamente reciben una dosis
de 1131, llamado ablativa, alrededor de 6 semanas despus de la intervencin quirrgica.
- Selectivo: En este caso se selecciona el tipo de paciente que ser tratado: > de 40 aos,
Ca extratirodeo, tumor residual microscpico o macroscpico y todos los casos con
metstasis a distancia en el momento en que se efecta el tratamiento quirrgico.
b. Cncer Folicular
Cncer folicular invasor, se define como un tumor con angioinvasin y capsular avanzada
(Frecuencia: 18,6%).
Presentacin Clnica:
El carcinoma folicular es menos comn que el cncer papilar. La variedad encapsulado tiene
una malignidad muy baja y su letalidad es prcticamente nula. En nuestra experiencia es la forma
preponderante del cncer folicular. La variedad invasora es infrecuente pero su malignidad es
mayor. Se presenta a cualquier edad.
Tratamiento quirrgico:
Hormona tirodea: Al igual que en el cncer papilar, estos enfermos reciben hormonoterapia en
forma permanente (Levotiroxina).
c. Cncer Medular
- Aspecto microscpico: Las clulas que conforman el tumor se disponen en capas separadas por
tabiques de tejido conjuntivo que dividen el tumor en nidos de clulas de tamao variable. Esta
Presentacin Clnica:
Algunos de estos productos han sido utilizados como marcadores bioqumicos del tumor. La
determinacin de niveles de calcitonina, el test de infusin de calcio (medicin de la respuesta de
la calcitonina srica a la infusin de calcio) y el test de estimulacin con Pentagastrina, pueden
establecer el diagnstico preoperatorio en los miembros de la familia de un paciente portador de
un Ca medular o en pacientes de historia sugerentes de endocrinopata mltiple. Estos mismos
tests permiten el seguimiento de estos pacientes. Deteccin de genes especficos es un marcador
biolgico muy eficiente.
Tratamiento quirrgico:
d. Cncer Indiferenciado
Tratamiento quirrgico:
Consiste en la reseccin de la totalidad o la mayor parte del tumor. Sin embargo, la mayora de
las veces slo es posible hacer una reseccin parcial de l. Todos los pacientes deben ser
sometidos a radioterapia post-operatoria. En la actualidad se est ensayando la efectividad de la
quimioterapia asociada a radioterapia. Sin embargo, ninguna forma de tratamiento aislado o
combinado ha logrado disminuir la letalidad de este tumor la que alcanza al 100% de los casos.
En nuestra experiencia el cncer folicular tiene una ligera mejor sobrevida que el papilar. Este
hecho est relacionado con la preponderancia de la variedad no invasora de cncer folicular que
es la que tiene el mejor pronstico.
d) Sexo: Las mujeres tienen un pronstico ligeramente mejor que los hombres.
e)Presencia de metstasis linfticas: Los pacientes con metstasis linfticas regionales no tienen
peor pronstico como sucede con el cncer de otras regiones.
DIAGNSTICO
Anamnesis:
- Edad
- Fecha de aparicin
- Tipo de crecimiento
- Antecedentes de TBC
- Sntomas y compromisos de va area y digestiva (disfagia, disfona, hemorragia,
rinorrea, sistmicos)
- Antecedentes de extirpacin tumor maligno cutneo
Examen fsico:
b) Sistmico.
Exmenes complementarios:
- Radiografa cervical
- TAC y RNM
- Ecotomografa
- Puncin aspirativa con aguja fina
- Puncin biopsia
Desde el punto de vista anatomo-patolgico hay que incluir en este Captulo las patologas
neoplsicas o similares derivadas de todas las estructuras anatmicas del cuello. Este concepto
incorpora neoplasias que son comunes a tejidos que existen en el resto del cuerpo, y a otros que
son exclusivamente de sta regin anatmica. Por otra parte, se incluyen lesiones no neoplsicas
(Ver Clasificacin).
Desde el punto de vista clnico y semiolgico hay que admitir como concepto que los tumores
del cuello son aquellos que se manifiestan como una masa o tumor cervical persistente, evidente
a la inspeccin y palpacin. Esto implica, por razones de orden prctico, incorporar en sta
clasificacin, lesiones neoplsicas, inflamatorias y anomalas del desarrollo, las que presentan,
en general, las siguientes caractersticas comunes: 1) tumores nicos, 2) benignos, 3) originados
en tejidos del cuello, y 4) aquellos originados en tejidos comunes a otros sitios del organismo,
los que adquieren aqu caractersticas evolutivas distintas debido a relaciones anatmicas
especiales.
Segn ste criterio, aconsejamos el uso de la Clasificacin de Lahey que facilita la orientacin
del diagnstico clnico.
- Tiroides ectpico
- Quiste tirogloso
- Quiste epidermoide y teratomas
- Adenoma del istmo del tiroides
- Linfonodo delfiano (prelarngeo)
Tumores Laterales:
1)Unicos:
1. Quistes y fstulas branquiales
2. Tumores de la glndula partida
3. Tumores de la glndula submaxilar
4. Linfangioma unilocular o higroma qustico y multilocular
5. Tumores del cuerpo carotdeo (paragangliomas)
6. Neurilenoma y Schwanoma
7. Tumores vasoformativos
8. Metstasis linftica solitaria con tumor primario no detectado
9.Lipoma
10.Teratoma lateral
2)Mltjples:
1. Adenopatas TBC
2. Adenopatas infecciosas
3. Adenopatas metastsicas
4. Linfomas
- Tiroides Lingua1: Constituye la expresin clnica de un tejido tirodeo que no migr desde su
sitio de origen embrionario, y qued, en el adulto, en una posicin que puede ser: 1)
supralingual, con expresin clnica en la base de la lengua o en la hipofaringe, 2) intralingual y
3) infralingual, que se manifiesta como un tumor suprahiodeo. Destacamos que este es el nico
tejido tirodeo de estos pacientes.
- Quiste Tirogloso: Es el resultado de una anomala del desarrollo que consiste en la falta de
obliteracin del tracto embrionario que da origen al tiroides definitivo; este fenmeno origina la
persistencia del conducto y la posibilidad de desarrollo de un quiste.
- Adenoma del Istmo del Tiroides: Es infrecuente observar un adenoma desarrollado en el istmo
del tiroides el que en tal caso tiene las mismas caractersticas clnico-patolgicas que otros
adenomas foliculares en otros sitios del tiroides.
-Linfonodo Delfiano: Un ndulo prelarngeo de la lnea media sobre el istmo del tiroides recibe
sta denominacin, pudiendo presentar caractersticas patolgicas por cualquiera de las causas
que afectan a los ndulos linfticos.
b. Tumores Laterales:
En aquellos casos con componente inflamatorio clnico debe plantearse el diagnstico diferencial
con una TBC linftica en perodo de caseificacin.
c. Tumores Vasoformativos:
Existen diferentes tipos de hemangiomas: 1) capilar, formado por vasos defino calibre, 2) los
cavernosos, formados y conectados con gruesos vasos venosos y arteriales y 3) formas mixtas.
-Lipomas: Son tumores derivados del tejido adiposo. Pueden ser superficiales (subcutneo) o
profundos (subaponeurticos). Se manifiestan como un aumento de volumen circunscrito, de
tamao variable, consistencia blanda, superficie lisa o ligeramente abollonada, indoloro, de
crecimiento lento. Se observan a cualquier edad. Las formas profundas plantean problemas de
diagnstico diferencial. El tratamiento es quirrgico.
- Teratomas Laterales: Con iguales caractersticas clnico-patolgicas que para los descritos en
la lnea media, aparecen como un tumor generalmente nico en las regiones laterales del cuello.
- Tumores Mltiples Laterales del Cuello: Corresponden a patologa propia del tejido linftico,
se desarrollan en unidad aparte.
LINFOADENOPATIAS CERVICALES
1. - Anatoma
Los ndulos linfticos se han denominado segn su ubicacin en los distintos tringulos
anatmicos del cuello.
a)En el tringulo anterior del cuello, limitado por el borde ventral o medial de los msculos
esternomastodeos y el borde basilar de la mandbula estn los:
b)En el tringulo posterior del cuello, limitado por el borde lateral del msculo trapecio hacia
dorsal y el borde dorsal del msculo esternomastodeo hacia ventral estn:
c)En la regin carotdea, que est limitada por ambos bordes de los msculos
esternormastodeos, estn los linfonodos de la cadena de la vena yugular interna.
Desde el punto de vista oncolgico, los linfonodos han recibido denominaciones distintas:
2. -Clasificacin:
Los procesos patolgicos que originan el aumento de tamao de los ndulos linfticos cervicales
son de diversa naturaleza:
Linfoadenopatas:
Inflamatorias:
- Inespecficas: Agudas
Crnicas
- Especficas: TBC
Sfilis
Sarcoidosis
Mononucleosis
Toxoplasmosis
Rasguo de gato
Neoplsicas:
- Primarias: Leucemia
Linfoma
- Secundarias: Metstasis
- Crnicas: Su origen es similar al de los procesos spticos agudos y su evolucin crnica est
determinada por la repeticin del proceso original (ej: amigdalitis). La manifestacin clnica es
solamente la presencia de uno o ms ndulos linfticos aumentados de tamao. El tratamiento
consiste en la eliminacin del foco original.
El tratamiento es igual que para cualquier forma de tuberculosis. Las lesiones residuales se
extirpan quirrgicamente.
Linfoadenopatas Neoplsicas
Estudio del paciente con metstasis linftica cervical con tumor primario no detectado
1. No hacer biopsia por escisin como primer paso porque esta accin conlleva un riesgo
potencial de implantacin local de clulas neoplsicas, condicionando de sta manera la
posibilidad de recidiva en el sitio de la biopsia. Por otra parte, dificulta significativamente el
tratamiento quirrgico definitivo.
2. Qu hacer? : Buscar el tumor primario mediante historia exhaustiva y examen fsico local y
general minuciosos. En la mayora de los casos se encuentra el tumor primario. Si este no es
ubicado:
3. Hacer una puncin aspirativa con aguja fina de la metstasis. El estudio citolgico o
histolgico, segn sea la naturaleza de la muestra obtenida, podr dar el diagnstico preciso:
4. Si la puncin informa:
- Radiografa de trax
- Radiografas de cavidades perinasales
- Faringografa contrastada
- Laringografa contrastada
- Tomografa axial computada
- Resonancia nuclear magntica
5. Cmo seguir? : bajo anestesia general: palpar los sitios anatmicos con mayor riesgo de
contener un tumor primario (nasofaringe, hipofaringe, base de la lengua, amgdala). En este
momento hacer endoscopa de la va area y digestiva superiores.
Si se encuentra el tumor primario con cualquiera de estas maniobras, se toma una biopsia de l,
para estudio histolgico diferido y tratamiento quirrgico ulterior.
Si no se encuentra el tumor primario, se extirpa el ndulo linftico para estudio histolgico
inmediato (biopsia rpida). Si se confirma el diagnstico de metstasis linftica de carcinoma de
clulas escamosas, hacer una diseccin linftica cervical y radioterapia post-operatoria. Una
alternativa teraputica es extirpar el ndulo linftico para estudio histolgico diferido y
confirmado el diagnstico, tratar slo con radioterapia del cuello incluyendo los sitios
anatmicos con mayor riesgo de contener un tumor primario oculto.
Definicin
- Posterior: Plano imaginario vertical frontal que pasa por el punto de unin del paladar duro y
blando.
Por lo tanto, se excluyen de esta cavidad el paladar blando, la fosa amigdaliana y sus pilares, la
base de la lengua y la vallcula. Todos estos sitios forman parte de la faringe oral.
1) Lengua mvil.
2) Piso de boca derecho e izquierdo.
3) Enca superior e inferior.
4) Paladar duro.
5) Trgono retromolar derecho e izquierdo.
6) Mucosa vestibular superior e inferior.
El cncer intraoral comprende el 5% de los cnceres (USA). En la cavidad oral existen otros
tumores malignos epiteliales y no epiteliales. El 97% de los tumores malignos son carcinomas de
clulas escamosas (epidermoides, espinocelular) y el resto, principalmente carcinoma de
glndulas salivales menores y otros menos frecuentes.
Lesiones Precancerosas
Leucoplasia: Es una mancha blanca de la mucosa oral. Esta es una definicin semiolgica, por
lo tanto engloba diversas patologas: Nevus esponjoso, liquen plano, estomatitis nicotnica,
moniliasis, displasia intraepitelial, papilomatosis oral, etc.
Desde el punto de vista histolgico la displasia se manifiesta por cambios citomorfolgicos del
epitelio con desdiferenciacin celular progresiva y prdida de la arquitectura histolgica normal,
hasta llegar al carcinoma in situ. Comprende tres grados: leve, moderada y avanzada. La
etiologa de estas lesiones es la misma que la del carcinoma intraoral. Su manejo consiste en la
biopsia por escisin y examen histolgico en varios cortes.
Etiologa
Historia natural
Carcinoma intraoral: El carcinoma de clulas escamosas tiene una historia natural que sigue un
patrn uniforme de crecimiento. La enfermedad local crece inicialmente, extendindose hacia
otros sitios anatmicos; en etapas ms avanzadas invade en profundidad los msculos.
Consecutivamente se produce la invasin linftica, la que es muy comn y que ocurre en
primera instancia en los linfonodos submandibulares y yugulares superiores para invadir ms
adelante los grupos inferiores.
Esta lesin que est presente por varios meses es inicialmente indolora, posteriormente se hace
dolorosa y finalmente aparece dolor irradiado hacia el odo (invasin de nervio lingual).
Ocasionalmente hay hemorragia, y en las lesiones desarrolladas en las encas se puede presentar
aflojamiento y prdida espontnea de piezas dentarias.
Examen fsico
Inspeccin: Esta etapa del examen del paciente es fundamental y debe hacerse con buena
iluminacin, revisando metdicamente los sitios anatmicos sealados y anotando el carcter de
la lesin y sus dimensiones (lcera, vegetacin, infiltracin o combinaciones).
Palpacin oral bidigital, con un dedo protegido con guante de goma en la boca y con otro
colocado en el cuello, debe hacerse una apreciacin del tamao del tumor y sus caractersticas de
infiltracin.
Palpacin de cuello: Debe hacerse metdicamente, explorando cada uno de los niveles de
ndulos linfticos del cuello:
Diagnstico
El examen fsico local, inspeccin sistemtica con buena iluminacin de los sitios
sealados debe formar parte rutinaria del examen fsico de cualquier paciente; esta es la nica
forma de hacer un diagnstico oportuno de carcinoma intraoral. Las evidencias clnicas de sta
enfermedad conducen a un diagnstico presuntivo. El diagnstico final se logra por una biopsia
por incisin (extirpacin quirrgica de un trozo del tumor) y su estudio histopatolgico.
El estudio radiolgico de la mandbula o del maxilar, segn la ubicacin del tumor primario,
permite detectar la invasin destructiva de estos huesos cuando est presente.
Clasificacin TNM y estadios, permite establecer criterios teraputicos uniformes, a la vez, que
constituye una medida del pronstico de los pacientes tratados.
Tratamiento
- De los ndulos linfticos cervicales: Las alternativas para el manejo del cuello negativo
(ausencia de metstasis clnicas o detectables) son dos:
Fallas
Las fallas del tratamiento quirrgico del cncer intraoral ocurren, en igual proporcin,
por:
- Radioterapia: Todos los tumores con un dimetro mayor de 2 cms y con metstasis linfticas
palpables y todos los casos con metstasis en los linfonodos cervicales, demostradas por el
estudio histopatolgico, deben tratarse con radioterapia complementaria post-operatoria.
Pronstico
Etiologa: el factor etiolgico principal es la irradiacin por rayos ultravioletas, la banda entre
2.800 a 3.200 D. Otros factores sealados son el tabaco y el traumatismo trmico (fumador de
pipa).
Clnica: el cuadro clnico se manifiesta por el desarrollo de una lesin ulcerosa vegetante,
persistente, habitualmente colocada en posicin mediana o paramediana del bermelln del labio
inferior.
En el 10% de los casos se encuentran evidencias clnicas de metstasis en los ndulos linfticos
correspondientes. El diagnstico se hace por el aspecto clnico y una biopsia por incisin.
Tratamiento quirrgico: La extirpacin debe ser controlada con biopsia rpida de los mrgenes
de reseccin y la reconstruccin debe ser inmediata, recurriendo a alguna de las diferentes
tcnicas existentes para cumplir este objetivo.
ANATOMA
-Partida: La regin parotdea se desarrolla por ventral y caudal del pabelln auricular desde el
punto de vista de la anatoma de superficie. Esto es una consideracin que hace posible el
diagnstico clnico de los tumores. El compartimento parotdeo es un ngulo diedro de base
lateral y de vrtice medial. Su pared dorsal est constituida por la apfisis mastoides y la
insercin del vientre dorsal del msculo digstrico en la ranura del mismo nombre en un plano
lateral; la pared ventral del conducto auditivo externo, la apfisis estiloides y sus msculos; en su
plano medial, la pared ventral est formada por el borde dorsal de la rama mandibular y los
msculos masetero y pterigodeo interno.
Existe una ntima relacin entre el nervio facial y la glndula. Este tronco sale en la superficie
exocraneana por el agujero estilomastodeo y penetra en la glndula. En su espesor, se divide en
ramos intraparotdeos los que crean una porcin infrafacial (medial al plano de desarrollo del
nervio) y uno suprafacial, lateral respecto de ese plano.
- Glndulas submaxilares: La regin tiene un lmite inferior constituido por los vientres del
msculo digstrico. La relacin de la glndula con el ramo mandibular del nervio facial y la
relacin entre el nervio lingual y la prolongacin profunda de la glndula son elementos
anatmicos que deben ser considerados en el abordaje quirrgico de sta regin.
- Glndula sublingual: Esta glndula y sus conductos excretores estn en el piso de la boca. Se
relaciona con el nervio lingual en su polo dorsal.
Unidad funcional
Desde el punto de vista histolgico, la Unidad Funcional est constituida por los
siguientes elementos (de proximal a distal): Alvolo Secretor
Tbulo Terminal
Conducto Intercalado
Conducto Estriado
Conducto Excretor
- Trastornos funcionales
- Anomalas del desarrollo
- Sialosis
- Quistes
- Procesos inflamatorios y sialolitiasis
- Traumatismos
- Tumores
A. Trastornos funcionales:
C. Sialosis:
En los cuadros de sialosis existen otros componentes clnicos que corresponden a la patologa de
base. A nivel de las glndulas salivales pueden provocar aumento de volumen circunscrito que se
presentan con aspecto de tumor. Destacamos el Sndrome de Sjgren, la etiopatogenia de sta
enfermedad obedece probablemente a un mecanismo de autoinmunidad y sus manifestaciones se
presentan en:
Las glndulas salivales, especialmente la partida, pueden con el tiempo adquirir un aspecto
semiolgico nodular y se ha descrito el desarrollo de linfoma en el 10% de estas glndulas.
El diagnstico de sndrome de Sjgren se confirma mediante una biopsia de una glndula salival
menor. El tratamiento es sintomtico: uso de saliva y lgrimas artificiales.
D. Lesiones qusticas:
- Quistes verdaderos: Son aquellos que tienen epitelio similar al epitelio acinar. Son
extremadamente raros.
- Rnula: Clnicamente es un quiste del piso de la boca. Actualmente se acepta que se trata de
un mucocele por extravasacin originado en la glndula sublingual. Por razones no precisadas, la
saliva sale de los acinos e invade el intersticio. En este sitio ella genera un proceso inflamatorio
que evoluciona hacia un granuloma limitado por una capa de tejido conectivo. El granuloma
evoluciona hacia una liquefaccin y el tejido conectivo que lo rodea, hacia la formacin de una
membrana (pseudomembrana).
Se han propuesto diversas formas de tratamiento. Nosotros practicamos la extirpacin del quiste
en block con la glndula sublingual correspondiente. Esta poltica de tratamiento est
fundamentada en la etiopatogenia de esta afeccin.
E. Procesos inflamatorios:
Inespecficos:
que provoca nuevas reas desconectadas del sistema canalicular, as se perpeta el proceso y la
glndula es reemplazada casi en su totalidad por tejido conjuntivo. Esta afeccin se observa
preferentemente en los nios preescolares y escolares. Clnicamente se presenta como episodio
recidivante de aumento de volumen de la glndula, dolor, aumento de temperatura local, flujo de
saliva anormal, fiebre y en algunos casos supuracin. El episodio cede en forma espontnea o
con tratamiento. Despus de un lapso variable de das, semanas o meses recidiva en una o ms
oportunidades hasta el momento del tratamiento.
Especficos:
- TBC: Es una infeccin poco frecuente, compromete los folculos linfticos intraparotdeos y en
algunos casos directamente el parnquima glandular.
- Virales:
Parotiditis aguda epidmica: Es una inflamacin aguda causada por virus que
compromete preferentemente a la glndula partida. Habitualmente la infeccin es bilateral. Se
aprecia aumento de volumen, dolor, enrojecimiento de la piel de la regin y en ocasiones
trismus; cursa con fiebre alta y compromiso del estado general. La secrecin salival se encuentra
disminuida. Se presenta habitualmente en nios, en forma epidmica y tiene un curso
autolimitado.
E. Litiasis salival:
Tratamiento: El proceso inflamatorio o infeccioso debe ser tratado con calor local, reposo,
antiinflamatorios y antibiticos. En aquellos casos en que el clculo est situado en el conducto
G. Traumatismos:
El traumatismo ms comn de la regin est representado por las heridas cortantes. Estas pueden
provocar adems de la lesin de la piel, seccin del parnquima, del conducto parotdeo y del
nervio facial.
Incidencia
Clasificacin
1) Epiteliales:
A) Adenoma:
1.Adenoma pleomrfico
2.Adenoma Monomrfico
Adenolinfoma
Adenoma oxiflico
Otros
B) Tumor mucoepidermoide - Carcinoma mucoepidermoide.
C) Tumor de clulas acinosas - Carcinoma de clulas acinares
D) Carcinoma:
Adenoqustico
Adenocarcinoma
Carcinoma epidermoide
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma en adenoma pleomrfico
2) No epiteliales.
3) No clasificados.
La clasificacin muestra los tumores epiteliales o primitivos de las glndulas salivales. El tumor
mixto benigno o adenoma pleomorfo es el ms comn de todos, y su nombre deriva del hecho
que la histologa demuestra una combinacin de tejidos de derivacin epitelial y
mesenquimtica; sin embargo, la histognesis, segn los conceptos actuales, sera en clulas
epiteliales con alto potencial pleomrfico. Otros tumores benignos son el cistoadenoma papilar
linfomatoso; oncocitoma; adenoma de clulas sebceas y el tumor linfoepitelial benigno.
Los tumores malignos ms frecuentes son el carcinoma adenoide qustico o cilndroma, cuya
caracterstica ms relevante es la invasin perineural y el carcinoma mucoepidermoide, en ste
se han descrito dos variedades: de baja malignidad y de alta malignidad.
Otros tumores malignos son: carcinoma de clulas acinosas; tumor mixto maligno; formas
infrecuentes de adenocarcinomas y el carcinoma epidermoide.
En el criterio del M.D. Anderson Memorial Hospital (Houston-Texas), los tumores malignos de
las glndulas salivales se clasifican en poco agresivos o de baja malignidad o muy agresivos o de
alta malignidad.
A) 80% de los tumores se desarrollan en las glndulas salivales mayores, de los cuales un 80%
es benigno.
B) 70% son de la variedad tumor mixto benigno.
C) La partida es la glndula ms frecuentemente afectada.
D) 80% de los tumores parotdeos son benignos.
E) 50% de los tumores submandibulares son benignos.
F) 75% de los tumores de glndulas salivales menores, incluyendo la sublingual, son malignos.
Clnica y Diagnstico
No diagnstico Subdiagnstico
Inaccin Terapia inefectiva
Quirrgica Mdica
Anestesia inapropiada Antiinflamatorios
Incisin inapropiada Antibiticos
Biopsia incisional Analgsicos
Intento teraputico frustro Corticoides
No confirmacin histolgica
No seguimiento
No derivacin
Postergacin terapia efectiva
En general, los tumores de las glndulas salivales tienen un curso esencialmente asintomtico,
incluyendo una importante proporcin de los tumores malignos. El diagnstico presuntivo se
hace principalmente por hallazgos del examen fsico que revelan aumento de volumen
persistente, habitualmente un ndulo ms o menos irregular en la glndula en ausencia de otra
patologa que explique este crecimiento.
- Citodiagnstico: Este procedimiento de examen consiste en puncionar el tumor con una aguja
fina y aspirar para obtener material. Este material se extiende en una lmina portaobjetos, se fija
y tie. Se estudia las caractersticas citomorfolgicas para decidir si hay tumor y si este es
benigno o maligno. En los centros de mayor experiencia mundial (Inst. Karolinska de
Estocolmo) la correlacin positiva con la biopsia diferida es del 95% o ms; sin embargo, no
todos estn de acuerdo en practicar este examen, dado que todos los pacientes deben ser
operados.
Para reiterar, el diagnstico es eminentemente clnico presuntivo; por lo tanto todos los enfermos
deben ser sometidos a intervencin quirrgica con fines de diagnstico y tratamiento.
Tratamiento
-Tratamiento de los tumores benignos es quirrgico: Parotidectoma con preservacin del nervio
facial y submaxilectoma total, respectivamente.
Ndulos linfticos cervicales: La diseccin radical del cuello en general se indica en los casos
con evidencias clnicas de metstasis y en los tumores malignos agresivos
Radioterapia post-operatoria. En lneas generales se indica en los tumores agresivos y/o en los
tumores de extensin local avanzada.
Pronstico
Factores de importancia en el pronstico del cncer de las glndulas salivales mayores son:
Cuadro clnico
Los tumores benignos de las glndulas salivales menores generalmente evolucionan en forma
asintomtica. El sntoma ms comn es la presencia de un tumor indoloro sin ulceracin de la
mucosa, de crecimiento lento, ubicado en cualquiera de los sitios anatmicos sealados. Una
proporcin de los tumores malignos evoluciona al menos inicialmente, con las mismas
caractersticas que un tumor benigno.
El resto desarrolla sntomas y signos dependiendo del sitio anatmico, del grado de crecimiento
y de la agresividad del tumor.
Los tipos histolgicos ms comunes en estas glndulas son el tumor mixto benigno, el carcinoma
mucoepidermoide y el carcinoma adenoide qustico.
Tratamiento
El tratamiento de los tumores benignos de glndulas salivales consiste en la extirpacin local con
un margen de tejido sano apropiado.
El tratamiento quirrgico de los tumores malignos de las glndulas salivales menores consiste en
la reseccin apropiada del tumor primario y la de los ndulos linfticos cervicales cuando estn
comprometidos.
Generalidades
La piel es el rgano que recubre el cuerpo; est formado por tres capas: La epidermis, la
dermis y e1 tejido celular subcutneo. La primera contiene queratinocitos, melanocitos, clulas
de Langerhans y clulas de Merckel. La dermis se divide a su vez en papilar (ms superficial) y
reticular (ms profunda). Ambas capas contienen principalmente fibroblastos, fibras de
colgeno, elsticas y de reticulina, unidades pilosebceas y glndulas sudorparas.
Etiologa
A. Lesiones prema1ignas:
Es el cncer ms frecuente de la poblacin caucsica; se origina en las clulas del estrato basal;
con agresividad local invadiendo estructuras vecinas; salvo excepciones se acepta que no da
metstasis linfticas ni hematgenas. Se presenta principalmente en zonas de la piel expuestas a
la luz solar como la nariz, canto interno del ojo y prpados.
Se describen 3 tipos:
-Nodular: Se presenta como ndulo mal del imitado, perlado, con telangectasias y en su
evolucin puede ulcerarse.
Proponemos que el tratamiento sea la reseccin quirrgica del tumor, lo que nos permite estudiar
histolgicamente toda la pieza operatoria, asegurando as una reseccin completa (control de
bordes).
Se origina en las clulas del estrato espinoso de la epidermis y aparece principalmente en las
zonas del cuerpo expuestas a la luz solar. Clnicamente se presenta como una lcera o como una
proliferacin exoftica, de crecimiento progresivo, pudiendo dar metstasis principalmente a
linfonodos regionales, con una frecuencia que vara entre un 4 a un 40%.
El tratamiento consiste en la reseccin quirrgica del tumor con mrgenes libres no menores de
1. cm. La reseccin de los linfonodos regionales se realizar, en general, si estos estn
clnicamente comprometidos.
D. Melanoma:
Su frecuencia ha aumentado en forma significativa en las ltimas tres dcadas y se espera que en
el ao 2000 el riesgo de desarrollar un melanoma ser de 1 en 90 personas. Las extremidades
inferiores son ms afectadas en las mujeres y el tronco en los hombres.
Se describe que los nevos displsicos y los congnitos representan lesiones con potencial
maligno.
Se sospecha que un nevus est sufriendo una transformacin maligna cuando ocurren las
siguientes alteraciones:
- Asimetra
- Bordes irregulares
- Cambio de color
- Dimetro creciente
- Elevacin
- Se ulcera, sangra, duele (representan signos ms tardos).
Factores pronsticos
El diagnstico se basa en el estudio histolgico mediante una biopsia de toda la lesin si sta es
pequea o de una muestra significativa del tumor, que incluya hasta el tejido celular subcutneo
si el tumor es extenso.
Las metstasis a distancia slo se recomienda resecarlas cuando se tiene la certeza que es nica.
Las terapias sistmicas si bien se ha visto que producen una regresin de las lesiones, no se
acompaan de un aumento en la sobrevida.
Los programas se han hecho hasta ahora en base a examen fsico y mamografa en determinados
grupos de poblacin. Los diferentes screening permiten detectar entre 2 o 3 y hasta 20 Cnceres
por cada 1.000 mujeres examinadas.
El HIP (Plan de Seguro de Salud de la Prueba de New York) fue el primer estudio en mostrar
beneficio de screening para Cncer Mamario. Incluy 62.000 mujeres entre 40 y 54 aos y en el
grupo intervenido se demostr un 23% de reduccin de la mortalidad lo que fue estadsticamente
significativo. La metdica del anlisis incluy examen fsico y mamografa y se ha estimado que
el 19% de los Cnceres fueron detectados slo por la mamografa.
Los beneficios del HIP llevaron a implementar el proyecto de demostracin de la deteccin del
Cncer Mamario (BCDDP) y a otras pruebas de screening, estos ltimos para corroborar los
resultados y el primero para determinar si era factible aplicar el screening a poblaciones ms
grandes.
El BCDDP fue un gran estudio americano con 280.000 mujeres examinadas con mamografa y
examen fsico, que no tuvo prueba controlada aleatoria, por lo tanto los resultados no pueden ser
usados para probar concluyentemente la eficacia del screening, pero puede inferirse informacin
importante.
Slo la prueba del HIP y los datos combinados de la prueba de las 2 comunas Suecas (Koparberg
y Ostergotrand) tuvieron un nmero suficiente de mujeres para demostrar un beneficio del
screening estadsticamente significativo.
SINTOMAS
Tumor
En una revisin de nuestra casustica constatamos que el tumor estaba presente en el 97,6% de
las enfermas en el momento del primer examen mdico y fue referido como la primera
manifestacin nosolgica en el 87,5%. Recordemos que en el diccionario se define como ndulo
una masa pequea y una induracin o alteracin en la consistencia ms o menos circunscrita o
ms o menos difusa es lo que corresponde a tumor. El mdico debe, por lo tanto, considerar
como tumor para su investigacin y estudio cualquier masa pequea o grande ms o menos
delimitada o ms o menos vaga.
Caractersticas: En la gran mayora de los casos el tumor maligno de mama se presenta como
una masa dura, indolora, de lmites difusos. En un porcentaje menor algunos carcinomas como
el medular, el mucinoso o el papilar aparecen ms circunscritos, ms blandos o con zonas
reblandecidas.
El carcinoma ductal in situ cuando alcanza una extensin importante y por la distensin de los
conductos comprometidos puede percibirse como un lbulo de mayor densidad, lo que hemos
denominado lbulo relleno o lbulo insuflado.
El ritmo de crecimiento del tumor es variable y no es raro que los pacientes manifiesten que el
tumor no ha variado perceptiblemente de tamao en varios meses o incluso en aos, lo que no
permite descartar la malignidad.
En nuestra serie el tiempo que medi entre la deteccin del primer sntoma por parte de la
enferma y el momento de la primera consulta, fue menos de un mes slo en el 16%. El 58,2%
de los casos consultaron en los primeros seis meses.
En la revisin de nuestros pacientes pudimos comprobar que el 5,2% de los cnceres presentaba
descargas por el pezn y que sta era hemtica en el 66% de ellos. La descarga constituy la
primera manifestacin de la enfermedad en un 3,3%.
En otra revisin que realizamos de 9.685 casos con signologa mamaria, encontramos 500 casos
con descarga por el pezn. Averiguando en que porcentaje esta secrecin obedeca a un
carcinoma, observamos que las posibilidades de malignidad dependan de:
Entre los cnceres pesquisados en los que exista descarga la mayora fue del tipo papilar o
cribiforme.
Dolor
El Cncer mamario es habitualmente indoloro, pero cuando se acompaa de dolor este puede
traducir un crecimiento rpido, lo que hara temer un pronstico ms severo.
Alteraciones Cutneas
Los signos cutneos que se asocian a Cncer de Mamas pueden ser secundarios a:
1. - Retraccin de la piel: La fibrosis que se produce con relacin a la masa tumoral produce una
retraccin tisular. Cuando esta afecta a los ligamentos de Cooper se produce su acortamiento
con aparicin de un hundimiento cutneo. Si esta depresin se produce en varios puntos
adquiere un aspecto de capitonaje. En estos casos la piel no esta directamente comprometida con
el tumor y no tiene la gravedad de otras alteraciones cutneas.
2. - La distensin de la piel que recubre la masa tumoral acompaa habitualmente los carcinomas
de crecimiento expansivo de lmites ms o menos circunscritos. No implica un pronstico
severo (salvo por el tamao tumoral) por cuanto tampoco hay invasin cutnea.
3. - Infiltracin cutnea: a medida que la masa tumoral crece, la clulas tumorales invaden la
piel, la que adquiere el aspecto de placa indurada que queda fija al tumor subyacente.
La extensin de las ulceraciones vara desde unos milmetros hasta una gran superficie que
abarca toda la mama y la pared torcica.
6. - Edema Cutneo: el edema o piel de naranja, aparece por el taponamiento de los linfticos
subdrmicos por grupos de clulas neoplsicas. Por lo tanto esos signos de disminucin
linftica.
Ocasionalmente en mamas muy grandes, pesadas, y pndulas con o sin tumor o en pacientes con
insuficiencia cardaca, puede aparecer edema de las zonas bajas por dificultad de vaciamiento
linftico o venoso.
Edema y Enrojecimiento
Retraccin o Desviacin del Pezn: la retraccin y/o desviacin del pezn tienen la misma
significacin que la retraccin cutnea. Obedece a la fibrosis reaccional peri o intratumoral que
tracciona el pezn. Cuando el tumor esta localizado en la regin central por detrs del pezn, la
fibrosis acorta los conductos con la retraccin consiguiente.
Ulceracin del Pezn: Se distinguen 2 tipos de ulceracin del pezn en relacin al cncer
mamario:
A medida que la masa tumoral crece comienza a adherirse y fijarse a los planos posteriores:
Aponeurosis y Msculo Pectoral y finalmente a la Parrilla Costal.
Cuando el tumor esta fijo al plano costal, la mama queda inmvil y no puede deslizarse de los
planos subyacentes.
Adenopatas
Desde el momento que el cncer se hace infiltrante, las clulas tumorales entran en contacto con
los vasos linfticos y por embolizacin alcanzan los linfonodos regionales como son los axilares
y mamarios internos que se consideran como cadenas primarias y las supraclaviculares que se
consideran como secundaria y con el significado de una metstasis a distancia.
Adenopatas Axilares:
Los linfonodos de la cadena mamaria interna se localizan en la grasa que est sobre la fascia
endotorcica por detrs del plano costal y vecinos al borde esternal, paralelo a los vasos del
mismo nombre. No son, por lo tanto, accesibles a la palpacin, pero su compromiso puede
sospecharse por la localizacin del tumor, su tamao y la presencia de metstasis axilares.
Los tumores de gran tamao, los que estn situados en las regiones central y medial, y los que
tienen compromiso axilar, tienen mayores posibilidades de invasin de la cadena mamaria
interna.
Se dice que los tumores pequeos con axila negativa tienen un porcentaje de invasin de la
cadena mamaria interna inferior al 5% y si se trata de tumores pequeos localizados en los
cuadrantes externos y con axila negativa, las posibilidades de compromiso de esta cadena
mamaria interna no van mas all del 1%. No as los tumores que ocupan toda la mama tienen
invasin de sta en el 50% de los casos.
Clnicamente los linfonodos mamarios internos slo pueden ser percibidos cuando son tan
grandes que, destruyendo parte de la pared costal, hacen prominencia determinando la aparicin
de un ndulo paraesternal. El uso de linfografa o TAC permitira sospechar metstasis ms
pequeas de esta localizacin.
Adenopatas Supraclaviculares:
Cuando existe invasin tumoral de adenopatas aparecen como ndulos duros nicos o mltiples,
al comienzo ms o menos bien delimitados y mviles y finalmente confluentes formando una
masa de mayor tamao que se fija a los planos profundos y se pierde bajo la clavcula.
Metstasis a Distancia:
Las adenopatas axilares y supraclaviculares contralaterales quedan con mayor razn incluidas
en el rumbo de las metstasis y lo mismo los de cualquier otro territorio.
c) Larga Evolucin: las lesiones seas no llevan rpidamente a la muerte de los pacientes y con
o sin respuesta a los tratamientos paliativos, pueden transcurrir largos meses o aos antes del
desenlace final.
Radiolgicamente las metstasis seas del carcinoma mamario son habitualmente osteolticas
y rara vez osteoblsticos o mixtas. La existencia de focos osteoblsticos traduce, por lo
general, un proceso evolucin ms lenta o de reparacin sea de una zona previamente
osteoltica.
a) Pruebas de laboratorio: tales como elevacin de las fosfatasas alcalinas, incremento de las
transaminasas y de la bilirubinemia y aumento del antgeno carcinoembrionario.
b) Cintigrama Heptico
c) Ecotomografa Abdominal
d) TAC de Abdomen
Las metstasis hepticas son habitualmente resistentes a la hormonoterapia con pobre respuesta a
la quimioterapia y mal pronstico. Ocasionalmente una metstasis heptica nica puede ser
resecada con tiempo de sobrevida a veces satisfactorio.
Otras Localizaciones:
Pueden aparecer otras como peritoneales, ovricas, raquimedulares orbitarias, etc. El carcinma
lobulillar suele dar metstasis en localizaciones extraas de difcil interpretacin.
DIAGNSTICO
Entre los recursos consideramos que los 3 pilares diagnsticos son: la anamnesis, el examen
fsico y la mamografa, que puede ser complementada con una ecotomografa.
Slo despus de un estudio bien orientado puede planificarse, como procedimiento diagnstico
final, la biopsia que debe estar bien indicada, bien elegida y ser bien realizada.
Mamografa
El Colegio Americano de Radiologa ha desarrollado el BI-RADS que es una sigla para Breast
imaging Reporting and Data System, es decir sistema de archivo de datos y de informe
mamogrfico, que intenta estandarizar la terminologa y delinear la organizacin del informe.
Clasificacin de BI-RADS
a) Imagen nodular especulada o bordes difusos, la que en el 96% a 98% de los casos
corresponde a un carcinoma. Ocasionalmente la superposicin de imgenes puede crear
falsas imgenes espiculadas, pero stas rara vez se repiten en los 2 planos: lateral y crneo-
caudal.
d) Relacin entre tamao del tumor radiolgico y el tamao del mismo a la palpacin. Los
tumores malignos son ms grandes a la palpacin que lo que le corresponde a su imagen
radiolgica. Esto es lo que se denomina la Ley de Leborgne.
f) Retraccin en algn sector anterior o posterior del contorno del cuerpo mamario.
i) Vascularizacin acentuada.
Mamografa Digital. Tecnologa disponible en los ltimos aos, permite el estudio en los casos
que exista una duda en la mamografa convencional. A veces detecta focos de
microcalcificaciones que no se han visualizado en la mamografa de rutina. Permite analizar
nmero total de microcalcificaciones, nmero por cm2, densidad y forma de cada una de las
calcificaciones para as determinar cuales son sospechosas. Tiene mayor resolucin, permite
magnificar hasta 9 veces su tamao real, manipula el contraste siendo muy til en las mamas
fibrosas.
Ecotomografa
La ecotomografa permite estudiar el contenido del ndulo o masa tumoral, sus contornos, la
pared posterior y el espacio subcutneo.
b) Deteccin de recidiva en mamas operadas y/o irradiadas. Tiene buen rendimiento luego de
seis meses de operada y 18 meses despus de la radioterapia.
Mamocintigrafa
Definicin
Casificacin
1. Etiologa:
Neumotrax Espontneo(NE): incluye dos variedades que son a las que nos referiremos en
este captulo:
2. Cuadro Clnico:
Neumotrax Simple: aquel que se presenta con sntomas mnimos, sin ningn cambio
fisiolgico importante;
Histopatologa
Los trminos blebs y bulas son muy usados en la literatura quirrgica. Los blebs son
definidos como colecciones de aire subpleurales pequeas (menores de 2 centmetros)
contenidas dentro de la pleura visceral, como resultado de rupturas alveolares. Los blebs
generalmente se encuentran en el pex del lbulo superior o en el pex posterior del lbulo
inferior. Los blebs estn bien demarcados del parnquima normal subyacente y se comunica con
l por un cuello angosto.
Las bulas son espacios areos sellados localizados dentro del parnquima pulmonar, producidos
por destruccin de la pared alveolar. Estas bulas se localizan en el pex o en el borde de los
lbulos. Corresponden a hiperinsuflacin de un pequeo volumen de parnquima que se
comunica con el pulmn por un cuello angosto.
Los hallazgos histopatolgicos de los NES son aquellos dados por su patologa pulmonar
subyacente: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad pulmonar intersticial difusa,
granuloma eosinoflico, sarcoidosis, neumoconiosis, neoplasias y diferentes tipos de infeccin.
Los NES asociados con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) son secundarios a
neumona por Pneumocystis carinnii, neumona por citomegalovirus, tuberculosis o neumona
por mycobacterias.
Rasgos Clnicos
Diagnstico
La cuadro clnico est generalmente relacionado con el grado de colapso pulmonar. Aunque
algunos pacientes pueden tener un NE asintomtico, generalmente se presentan con dolor
torcico agudo y disnea. Despus de unas pocas horas la intensidad del dolor torcico disminuye,
y llega a ser ms tolerable. Ocasionalmente tienen tos irritativa. Los hallazgos fsicos pueden
estar totalmente ausentes si el colapso pulmonar es mnimo, pero cuando hay un colapso
importante, hay una disminucin en el movimiento de la pared torcica en el lado afectado. A la
percusin, la cavidad torcica es hiperresonante y timpnica, y a la auscultacin los ruidos
El diagnstico clnico de Neumotrax es confirmado mejor por una radiografa de trax de pies
posteroanterior y lateral. Una radiografa de trax posteroanterior en espiracin puede ser til
para demostrar pequeos N no vistos en una radiografa standard. El diagnstico radiolgico de
un Neumotrax a tensin es sugerido por un colapso completo del pulmn con desplazamiento
contralateral del corazn y el mediastino e inversin del hemidiafragma.
El TAC esta siendo cada vez ms usado para el estudio de estos pacientes. Este es ms sensible
que la radiologa convencional para detectar pequeos cambios iniciales enfisematosos. A
menudo es posible una descripcin detallada del nmero, tamao y localizacin de los blebs. Se
puede hacer tambin una evaluacin precisa del lado contralateral, lo que es til para predecir
recurrencias del otro lado. Basado en los hallazgos en el TAC, eventualmente puede ser posible
establecer estrategias de tratamiento.
En los pacientes con un Neumotrax del lado izquierdo, el electrocardiograma puede mostrar
desplazamiento hacia la derecha del eje del QRS, con una disminucin del voltaje precordial,
una disminucin de la amplitud del QRS y una inversin de la onda T precordial, lo que se
soluciona con la reexpansin del pulmn. Cuando est presente un gran Neumotrax, la
interposicin de gas entre el corazn y los electrodos puede producir una disminucin de la
amplitud del QRS y de las ondas R y T y simular un infarto de pared anterior del miocardio.
Complicaciones
Neumotrax a tensin:
Se produce cuando el aire alveolar entra continuamente al espacio pleural pero no es evacuado
(mecanismo de vlvula). Se da en un 2 a 3% de los casos. La tensin se desarrolla cuando la
presin intrapleural llega a ser mayor que la presin atmosfrica. El paciente se presenta con
signos de distress respiratorio con taquicardia y se ve ansioso. Tanto la disnea como el dolor son
ms importantes que en un Neumotrax simple. El paciente puede llegar a estar hipotenso con
cianosis perifrica, desviacin traqueal y signos fsicos de un gran Neumotrax. En esta
situacin es imperativa una descompresin inmediata del espacio pleural con una aguja,
pleurotoma o cualquier otro instrumento.
Neumomediastino:
Es secundario a la diseccin por el aire a lo largo de los bronquios y vasos pulmonares y puede
complicar un NE. Generalmente no tiene consecuencia clnica, pero se deben excluir otras
causas, como lesin de la va area principal o perforacin del esfago. Es raro un
Neumoperitoneo secundario a un Neumotrax y se debe diferenciar de un Neumoperitoneo
asociado a perforacin de vsceras abdominales. El enfisema intersticial y subcutneo
generalmente no tienen consecuencias.
Hemotrax:
Es una complicacin rara de un NEP y la mayora de las veces es producido por la ruptura de
pequeos vasos localizados en adherencias entre la pleura visceral y parietal. Un hemotrax
significativo se produce en un 5% de los casos. Ocasionalmente el paciente llega a estar
hipotenso y requiere una ciruga de urgencia.
Neumotrax bilateral:
El Neumotrax bilateral se produce en menos de un 1% de los casos. Puede ser simultneo, pero
ms a menudo es secuencial.
Tratamiento
En el manejo del NE, hay diferentes situaciones clnicas que puede requerir diferentes
tratamientos. El tratamiento no quirrgico incluye la observacin, aspiracin simple, y
pleurotoma con o sin drenaje ambulatorio. La pleurodesis qumica con tetraciclina o talco son
alternativas que se pueden agregar a la pleurotoma para disminuir las recurrencias. El
tratamiento quirrgico consiste en una bulectoma apical con o sin pleurodesis, mediante
pleurectoma o abrasin pleural.
Observacin
Los pacientes asintomticos sin patologa asociada, con Neumotrax pequeos (menos de 20%)
y sin evidencia de progresin radiolgica pueden ser tratados con observacin. La tasa de
reabsorcin de aire desde el espacio pleural se estima es de 1,25% del volumen del Neumotrax
cada 24 horas (50 a 70 ml/da). Para asegurarse que no se produzcan complicaciones es
recomendable que estos pacientes sean hospitalizados por un perodo de 24 a 48 horas, y antes
del alta se debe instruir al paciente sobre los riesgos potenciales de un Neumotrax a tensin. Se
debe hacer un seguimiento semanal con examen clnico y radiolgico hasta que el Neumotrax
se haya resuelto completamente. El principal inconveniente de esta forma de tratamiento es la
duracin del Neumotrax, el que es mayor a lo que se ve con la pleurotoma. Se debe estar alerta
ya que una duracin prolongada (ms de 14 das) puede llevar al desarrollo de un fibrotrax y
necesitar un tratamiento quirrgico. As cuando un pulmn no se reexpande despus de una
semana, ya est indicada la aspiracin y/o una pleurotoma.
Pleurotoma convencional:
Pleurotoma ambulatoria:
Algunos autores sugieren la pleurodesis qumica en vez de la ciruga para evitar las recurrencias.
Se han usado muchos productos en el pasado, como la quinacrina, sangre autloga, nitrato de
plata y bleomicina, pero actualmente estn en uso slo la tetraciclina y el talco.
La mayora de los cirujanos torcicos tienen reparos sobre su uso rutinario, debido a que se trata
de una enfermedad benigna que ocurre en gente joven, que puede requerir una toracotoma
posteriormente por otras patologas. Debido a la importante snfisis pleural que esta pleurodesis
produce, tales toracotomas pueden ser difciles y estar asociadas con altas tasas de morbilidad,
especialmente si se considera una reseccin pulmonar o un trasplante. Por lo tanto, la pleurodesis
qumica debe ser usada slo en casos seleccionados.
Indicaciones Quirrgicas
Al primer episodio. La ciruga se debe indicar al momento del primer episodio cuando un
Neumotrax se complica con persistencia de fuga de aire por ms de 3 das, hemotrax, falla en
la reexpansin, neumotrax bilateral o neumotrax a tensin o si el paciente tiene riesgo laboral.
Actualmente, algunos autores sugieren que todos los pacientes jvenes con un NEP significativo
deben ahorrarse una pleurotoma para proceder inmediatamente al tratamiento quirrgico como
tratamiento definitivo. Este enfrentamiento no es la terapia standard, y la mayora de los
pacientes aun son intervenidos debido a complicaciones del NEP.
La mayora de las fugas areas sellan dentro de las 24 a 48 horas despus de instalada la
pleurotoma, y slo un 3 a 5% de los pacientes tienen una fstula persistente. Sin embargo, si
persiste una fuga de aire por ms de 48 horas, el continuar con el drenaje con o sin aspiracin por
perodos de 8 a 10 das, slo produce un mnimo aumento en el xito del tratamiento. Por lo
tanto, se debe plantear la ciruga despus de 3 a 4 das de drenaje pleural inefectivo.
Cuando un paciente se presenta con un primer episodio de Neumotrax con una gran bula nica
identificada en la radiografa de trax o en la TAC, se debe recomendar al paciente la ciruga. En
aquellos pacientes en los cuales la TAC ha identificado blebs subpleurales, no es claro si la
ciruga se debe recomendar en el momento del primer episodio.
Los pacientes en riesgo de desarrollar Neumotrax debido a su trabajo, como personal areo o
buzos deben ser tratados mediante la ciruga en el momento de su primer episodio. Los pacientes
que viven en reas aisladas o los pacientes que viajan frecuentemente, especialmente aquellos
con evidencias de lesiones qusticas en la radiografa de trax, tambin pueden ser candidatos
para una ciruga. El manejo de un Neumotrax en una mujer embarazada durante el primer
trimestre o cerca del parto, debe ser conservador y se puede instalar una pleurotoma sin
problemas.
Tratamiento Quirrgico
Los principios del tratamiento quirrgico del NEP consisten en resecar los blebs y/o bulas y
obliterar el espacio pleural para la prevencin de recurrencias. En la mayora de los pacientes la
reseccin en cua de los blebs apicales es suficiente para controlar la fuga de aire. Tambin se
puede necesitar mltiples resecciones en cua cuando la enfermedad es multilocular.
Obliteracin del espacio pleural. Se piensa que es necesaria para prevenir recurrencias. Esto se
puede lograr por pleurodesis qumica, abrasin mecnica o por pleurectoma parietal, las que
pueden ser hechas solas o en asociacin con reseccin del pulmn en el momento de la
toracotoma o videotoracoscopa.
Abordaje Quirrgico
Toracotoma. Rara vez se requiere una Toracotoma Posterolateral completa para el tratamiento
del NEP en pacientes menores de 40 aos. En la mayora de estos pacientes, se puede resecar el
pice pulmonar y llevar a cabo una pleurectoma o una abrasin pleural a travs de una incisin
axilar corta cosmticamente aceptable o a travs de una toracotoma mnima hecha a travs del
tringulo auscultatorio o mediante una videotoracoscopa.
Cuando se entra a la cavidad torcica, se identifican los blebs apicales y se buscan otros en el
segmento superior del lbulo inferior antes de hacer la reseccin apical. La pleurectoma apical
se inicia con una incisin donde la pleura se separa de la fascia endotorcica hasta que se alcanza
el pice. El sangramiento se controla con clips o electrobistur. El resto de la pleura parietal se
puede despegar con una trula de gasa seca. Se deja un tubo pleural nico 28-Fr en el espacio
pleural, el que se retira 48 horas despus. El paciente se da de alta generalmente en el quinto da
postoperatorio.
El tratamiento de emergencia para los pacientes con un NES es similar al descrito para los
pacientes con un NEP, exceptuando que no se justifica la observacin. Siempre se debe tratar de
reexpandir el pulmn con una pleurotoma, la que se debe mantener a menudo por un perodo
ms largo que en un NEP. Se ha demostrado que, debido a la pobre vascularizacin pulmonar,
estos pacientes necesitan un drenaje pleural por tiempo prolongado, con una mayor incidencia de
infecciones intrahospitalarias y empiemas. Si el espacio pleural se drena adecuadamente y el
pulmn se mantiene reexpandido, eventualmente la fuga de aire se detiene. En algunos pacientes,
sin embargo, persiste por 10 a 15 das, y se debe pensar en la ciruga.
Se produce en alrededor de un 10% de los pacientes con fibrosis qustica y puede ser una
condicin letal en aquellos con mala funcin pulmonar. La terapia conservadora se asocia con
una alta tasa de recurrencias, y el advenimiento del trasplante pulmonar a complicado la decisin
quirrgica. Si se realiza una abrasin pleural, sta puede contraindicar un futuro trasplante. As
la mejor solucin es una toracotoma axilar o un abordaje videotoracoscpico con reseccin
apical sin pleurodesis.
Un Neumotrax puede ser secundario a una infeccin pulmonar (bacteriana, viral, mictica o
parasitaria), infeccin pleural (empiema) o a una infeccin intraabdominal (absceso subfrnico).
Las infecciones pulmonares cavitarias son particularmente propensas a complicarse con un
Neumotrax. Se sabe que la tuberculosis pulmonar se puede asociar con un Neumotrax, el que
puede requerir un perodo prolongado de drenaje pleural. En casos de tuberculosis, no se debe
plantear la ciruga antes que el paciente haya recibido suficiente tratamiento antituberculoso
sistmico.
Neumotrax y SIDA:
Desde el inicio de los aos ochenta, han aumentado los reportes describiendo la asociacin entre
NE y SIDA. Estos son generalmente secundarios a una neumona por Pneumocystis carinnii.
Tambin se puede presentar en pacientes con Sarcoma de Kaposi o infecciones por
mycobacterias, citomegalovirus o piognicas. En estos pacientes, el Neumotrax puede ser
pequeo y asintomtico, pero tambin puede crecer rpidamente y llegar a ser a tensin,
causando una falla respiratoria severa. Hay una predileccin por Neumotrax bilaterales
sincrnicos con fstulas broncopleurales importantes y una mayor tasa de incidencia de
recurrencias.
El manejo inicial debe ser conservador mientras sea posible, y a veces los Neumotrax pequeos
pueden resolverse slo con observacin. Sin embargo, la mayora tienen fugas de aire grandes y
persistentes, las que pueden requerir de una pleurotoma. Ocasionalmente se pueden tratar
ambulatoriamente con una vlvula unidireccional. La terapia ms efectiva sigue siendo la
ciruga, con reseccin del rea patolgica y pleurectoma. Aunque se han reportado altas tasas de
mortalidad operatoria, generalmente toleran la ciruga razonablemente bien y la mayora no
requieren ventilacin mecnica durante el perodo postoperatorio. Puede ser til una TAC para
demostrar la presencia de quistes areos en el pulmn contralateral. Cuando se identifica una
enfermedad bilateral se debe hacer una esternotoma media o una toracotoma axilar bilateral
secuencial.
Neumotrax y neoplasias:
El Neumotrax asociado con la menstruacin fue descrito en 1958 por Maurer. Se produce
dentro de las 48 a 72 horas de iniciada la menstruacin. Para hacer el diagnstico se debe
reconocer la asociacin del Neumotrax recurrente en coincidencia con el perodo perimenstrual.
Su patogenia es poco clara, y se han planteado muchas hiptesis. El aire puede llegar al espacio
pleural desde el cuello uterino y abdomen a travs de defectos diafragmticos congnitos.
Tambin pueden haber implantes endometriales torcicos focales en la pleura visceral o en el
pulmn, con fuga de aire durante la menstruacin. Tambin pueden obstruir bronquiolos,
causando hiperinsuflacin y ruptura alveolar.
El manejo del Neumotrax catamenial es similar al de los otros tipos de Neumotrax, en los que
los episodios pequeos y asintomticos se pueden tratar en forma conservadora, y los episodios
grandes y sintomticos requieren pleurotoma. El manejo de las recurrencias es ms
problemtico y son posibles muchas opciones: (1) tratar cada episodio con una pleurotoma; (2)
manejo hormonal para suprimir la ovulacin; (3) usar pleurodesis qumica; (4) practicar una
histerectoma y ooforectoma bilateral; y (5) terapia quirrgica con abrasin pleural o
pleurectoma. En la opinin de algunos, la ciruga est indicada cuando se desea el embarazo o
cuando est contraindicada la ligadura de trompas laparoscpica.
BIBLIOGRAFIA
Los herbvoros como las ovejas, vacas cerdos y ocasionalmente el hombre ingieren los huevos
(aunque tambin se pueden infestar directamente desde la regin anal del perro) transformndose
as en los huspedes intermediarios que van a formar los quistes. Cuando la carne contaminada
con estos quistes es dada de comer al perro, se completa el ciclo.
Cuando el husped intermedio, en este caso el hombre, ingiere el huevo desde el pasto
contaminado con heces de perro, o directamente desde su pelaje, se libera el embrin hexacanto
y atraviesa la pared del intestino delgado, llegando al hgado por el sistema porta. El hgado es
entonces la primera estacin y ah se aloja el embrin en alto porcentaje (alrededor de 50-55%).
Si pasa este filtro, encuentra la segunda estacin (segundo lugar de capilarizacin de vasos) que
es el pulmn (40-45%). Un pequeo porcentaje sigue al sistema arterial y por ste, a distintos
rganos y tejidos del cuerpo (rin, bazo, ojo, encfalo, celular subcutneo, etc). Luego de
ubicarse, se produce la vacuolizacin y vesiculacin del embrin entrando as en etapa larval =
hidtide. La hidtide mide 1 cm de dimetro a los 6 meses y crece aproximadamente 1 cm por
ao, alcanzando a veces gran tamao (15 cm o ms).
Epidemiologa
Ya Hipcrates habra descrito la Hidatidosis heptica cuando observ que bolsas de agua
en el hgado se rompan y provocaban la muerte. La primera publicacin de Hidatidosis humana
corresponde a Bremser en 1821.
Su distribucin en Amrica es en el cono sur. Chile tiene una alta incidencia de Hidatidosis,
ubicndose de preferencia desde la sptima a la undcima regin, constituyendo una endemia
que no ha podido ser revertida con el paso de los aos, pese a las medidas tomadas en las ltimas
dcadas.
Su incidencia es de 7 a 8 por 100.000 habitantes, con 700 a 800 casos nuevos anuales, aunque su
prevalencia real es mayor (190 a 500 por 10.000). Clsicamente se acepta que la localizacin
heptica es la de mayor relevancia, y luego sigue la pulmonar; se presenta como quiste nico en
el 25-30% de los casos y en el momento del diagnstico el 30 a 40% ya puede estar complicado.
Anatoma Patolgica
- Una membrana externa o cutcula, sin real estructura histolgica, formada por capas
concntricas laminares como clara de huevo, semi elsticas, que permite el intercambio osmtico
vital para el quiste.
- Una membrana interna, la capa prolgera o germinativa, muy frtil y con gran cantidad de
ncleos, que da origen por yemacin a las vesculas prolgeras (se le llama quiste hidatdico
infrtil a aquel que no produce vesculas prolgeras), las cuales quedan unidas a la germinativa
por un pedculo. Hacia el interior se produce el lquido hidatdico, asptico, color agua de roca,
que contiene sales orgnicas y protenas con propiedades antignicas, las cuales dan lugar a
reaccin antgeno anticuerpo y pueden provocar reacciones anafilcticas severas y permiten su
diagnstico mediante pruebas serolgicas. Cuando las vesculas prolgeras, que en un inicio son
slidas y luego se ahuecan formando entre 8 a 10 esclices, se desprenden, liberan los esclices
que quedan flotando dentro del quiste, formando la arenilla hidatdica. A su vez, estos escolex
pueden crecer y formar vesculas hijas, similares al quiste que les dio origen. En el pulmn muy
raras veces hay vesculas hijas, de ah su menor fertilidad que en el hgado. El rgano portador
de un quiste hace una reaccin adventicial y forma una membrana fibrosa que rodea el quiste,
como una suerte de aislamiento y constituye que no forma parte anatmica de la hidtide.
El quiste hidatdico esta compuesto entonces por la hidtide ms la adventicia formada por el
husped.
En el pulmn, el quiste hidatdico puede localizarse en cualquier lbulo, sin embargo por su
volumen, es relativamente ms frecuente en los lbulos inferiores. Como la llegada del embrin
es por va sangunea y el calibre de los vasos va disminuyendo hacia la periferia pulmonar, la
ubicacin es preferentemente hacia la superficie, lo que facilita su abordaje quirrgico.
Cuadro Clnico
tejido pulmonar atelectasiado con la pleura visceral, inervada por el SNC; y en ocasiones incluso
se producen cuadros de neumonitis, a veces agudos, los que obligan a consultar y en los cuales el
estudio dar el diagnstico presuntivo o de certeza. En su evolucin este quiste simple puede
sufrir complicaciones y donde quiera que est situado, stas son su ruptura e infeccin.
Otras complicaciones:
Diagnstico
Imgenes:
-Quiste simple: es una imagen densa, homognea, redondeada u ovalada, de bordes regulares y
lmites precisos. Esta imagen por ser similar a cualquier tumor, es sugerente, pero no
patognomnica de quiste hidatidico, y es necesario hacer el diagnstico diferencial con el Ca
pulmonar. En nuestra experiencia, a diferencia del quiste heptico, no hemos observado
calcificacin macroscpica del quiste hidatdico pulmonar, por lo que la presencia de sta en la
radiografa es en general un argumento en contra del diagnstico. En esos casos debe plantearse
el diagnstico diferencial con granulomas (TBC, Sarcoidosis) o con fstulas arterio-venosas
obliteradas y calcificadas.
Imgenes especficas:
b. Imagen de doble arco: Si la fisura de la membrana parasitaria es mayor, no slo sale lquido
hidatdico, sino que entra aire entre la adventicia y la membrana parasitaria y dentro del parsito
mismo entre la membrana parasitaria y el lquido que se mantiene convexo por la tensin
superficial. Se observa entonces una masa densa, redondeada, con un halo superior en forma de
media luna dividido en dos por una tenue lnea dada por la membrana parasitaria. Es tambin
una imagen patognomnica:
Imgenes inespecficas:
a. Imagen de retencin de membrana: cuando se elimina casi todo o todo el liquido parasitario,
slo queda la membrana parasitaria. La cavidad adventicial con la insuflacin pulmonar, suele
retraerse sobre estos restos dando origen a una sombra radilogica no homognea, irregular, a
veces de forma romboide que puede ser dada por muchas otras lesiones pulmonares y que no es
tpica del quiste hidatdico pulmonar complicado.
La ecotomografia y el TAC pulmonar pueden mostrar el contenido lquido y en muy raros casos,
la imagen de la membrana.
Serologa:
Las pruebas serolgicas podran dar el diagnstico en caso de ser positivas, cosa que ocurre en
no ms del 60-65% de los casos y en especial cuando el quiste se ha roto recientemente y sus
antgenos entran en la circulacin. El quiste simple o roto de larga data, da poca reaccin. Con
todos estos elementos, podemos adelantar que el diagnstico de certeza no alcanza mas all del
80-85%.
mltiples los factores, tanto del husped como del parsito los que influyen en la produccin de
anticuerpos.
Tratamiento
Quirrgico:
En los quistes simples, la tendencia es hacer solamente una quistectoma (extirpacin del
parsito suturando las comunicaciones bronquiales abiertas a la adventicia) y siempre evitar la
contaminacin del campo operatorio con el lquido parasitario frtil y la eventual siembra
secundaria. Para esto existen tcnicas que permiten extraer el parsito sin que se rompa la
membrana, aunque muchos prefieren realizar una puncin aspirativa con un prolijo aislamiento
previo del campo operatorio con compresas y con el uso de sustancias parasiticidas como suero
hipertnico al 30%, agua oxigenada, povidona, etc, sin embargo es necesario recordar que
ninguno es 100% eficaz, y que ms importante es tener cuidado y utilizar la tcnica operatoria
adecuada.
Aunque tendencias tcnicas hay muchas, todas deben cumplir con requisitos indispensables:
La ciruga tiene muy buen resultado, con baja morbilidad y mortalidad. En nuestra serie, alcanza
al 1,7% ms bien a expensas de los casos complicados que obligan a resecciones pulmonares.
Mdico:
obligaba a altas dosis (12-15 tabletas diarias) por varios meses (2 a 3), lo que lo haca
econmicamente poco recomendable como tratamiento de primera eleccin, sobretodo tomando
en cuenta que los efectos obtenidos eran dudosos. El Albendazol permite reducir la dosis por su
mayor absorcin intestinal, y se describe que es tan efectivo que podra llegar a producir la
desaparicin del quiste (nunca observado por nosotros). Hay que mencionar que su efecto
necrotizante se refiere a quistes pequeos, de no ms de 3 a 5 cm, de suerte que implica
alternancia a veces con la ciruga.
1) Pre y post operatorio de ciruga del quiste como proteccin y profilaxis (su principal uso).
2) Cuando el paciente no puede o no quiere operarse.
3) En hidatidosis mltiples en las que la ciruga aparece como impotente para dar solucin a este
verdadera siembra hidatidica, en hidatidosis secundaria y en quistes de difcil acceso.
- Hacia ceflico el estrecho superior del trax desde el borde superior del esternn a la sptima
vrtebra cervical.
- Hacia caudal el diafragma y lateralmente ambas pleuras mediastnicas, hacia ventral la cara
posterior del esternn y dorsalmente la columna vertebral.
En el mediastino superior se encuentran el timo, trquea, esfago y cayado artico con sus
ramas. En el anterior tejido linftico, adiposo y parte inferior del timo. En el mediastino medio
se incluyen el corazn, pericardio, numerosos ganglios linfticos, bifurcacin traqueal, nervios
frnicos y vagos. El posterior contiene aorta descendente, esfago, conducto torcico, vasos
intercostales, vagos y vena cigos adems de la cadena simptica.
Debido a que muchas de las lesiones del mediastino superior se extienden hacia el anterior,
Burkell ha establecido una divisin slo en tres compartimentos: Anterosuperior, medio y
posterior.
Manifestaciones Clnicas
La mayora de los pacientes con este sndrome presentan una lesin maligna siendo la ms
frecuente el cncer broncognico y lesiones del timo y tiroides. Menos de un 20% de los casos
se deben a una lesin benigna incluyendo la fibrosis mediastnica idioptica, y el bocio
intratorxico. El tratamiento quirrgico est indicado rara vez y la radioterapia es til desde el
punto de vista sintomtico.
A veces la ruptura de alvolos pulmonares puede dirigir el aire al mediastino. No debe olvidarse
que la ruptura de una vscera hueca abdominal puede ocasionar este enfisema a travs del
retroperitoneo. Otra causa suele ser el traumatismo de trax especialmente heridas penetrantes.
Por ltimo se ha descrito el Enfisema Mediastnico Espontneo, en el que se postula que su
origen puede estar dado por un enfisema pulmonar intersticial. El tratamiento de estos cuadros
debe estar dirigido a tratar la causa desencadenante.
Procedimientos Diagnsticos
relacin con estructuras vecinas. La ecotomografa es til para definir la estructura qustica de
la patologa o la presencia de colecciones mediastnicas.
Masas en Mediastino
La sintomatologa producto de tumores mediastnicos puede ser muy variable. Una alta
proporcin de casos es diagnosticado casualmente por radiografa simple de trax en pacientes
asintomticos. Es importante la presencia de sntomas (Tos, dolor y disnea los ms frecuentes)
ya que existe una clara relacin con la malignidad. Los tumores asintomticos son benignos en
el 90% de los casos, en cambio cuando existe sintomatologa aprox el 50% de los casos son
malignos. Esto es vlido para los adultos ya que la proporcin de tumores malignos en los nios
es de alrededor del 50%
No es el propsito de este captulo tratar detalladamente los distintos tumores que aparecen en el
mediastino pero debe conocerse su ubicacin, frecuencia y las caractersticas ms importantes
de algunos de ellos.
Mediastino Anterosuperior:
Timamos
Linfoma
Tumores tiroideos (Bocio intratorxico)
Tumores paratiroideos (Adenoma paratiroideo)
Tumores de clulas germinales (Seminomas, Teratomas, Teratocarcinomas, coriocarcinomas)
Lipomas
Mediastino Medio:
Quiste pericrdico
Quiste broncgeno
Quiste entergeno
Mediastino Posterior:
La incidencia de Linfomas en los nios es mayor pudiendo representar en algunas series hasta el
40% de los casos totales.
Consideraciones Generales
Durante los ltimos aos y como consecuencia de la relacin fuerte entre la presencia de
Timomas y el cuadro de Miastenia Gravis se ha desarrollado con gran intensidad la ciruga
resectiva del timo en pacientes portadores de dicha enfermedad an en ausencia de timoma. La
tendencia actual en el comienzo del milenio tiende a establecer a ala Ciruga como el mejor
tratamiento del cuadro y los resultados han sido alentadores.
Existen evidencias que sealan que ante la presencia de un linfoma los pacientes se beneficiaran
con la reseccin de ste y no solamente con la obtencin de la muestra para el diagnstico
histolgico como ha sido lo tradicional. Su reseccin permitira obtener mejores resultados con
el tratamiento complementario (Quimioterapia y Radioterapia) y disminuir las recurrencias.
La conducta ms apropiada ante una masa mediastnica debe ser el tratar de establecer su
naturaleza y cuando sea posible resecarla tanto en lesiones benignas como malignas.
La enfermedad cido pptica del tubo digestivo se caracteriza por provocar lesiones
erosivas y/o soluciones de continuidad de las mucosas del esfago, estomago, duodeno y
divertculo de Meckel por la accin del cido clorhdrico y la pepsina principalmente y en
algunos ocasiones a otros factores, como H. Pylori, sales biliares y deben existir otros factores
aun no identificados.
Las lesiones ppticas se localizan preferentemente a nivel del tubo digestivo alto y tienen como
causal un desequilibrio entre los factores defensivos y agresivos de la mucosa.
El rendimiento del tratamiento mdico aument considerablemente con los bloqueadores de los
receptores de H2 de la histamina y posteriormente con la terapia en base a inhibidores de la
accin de la bomba de intercambio H+/K.
La ciruga slo puede actuar a nivel de los factores agresivos, bloqueando o disminuyendo la
produccin de cido clorhdrico. El primer procedimiento quirrgico utilizado fue la derivacin
gastroyeyunal como tcnica nica; pretenda acelerar el vaciamiento gstrico para defender la
mucosa, pero fue abandonado rpidamente por el gran nmero de lceras de la boca
anastomtica como secuela.
Objetivos de la Ciruga
En 1943, Dragstedt reactualiza la vagotoma, empleada aos antes por Latarjet, seccionando los
troncos vagales a nivel del esfago terminal. Durante la dcada de los aos 50, tiene amplia
difusin y uso, acompaada con tcnicas de drenaje complementarias.
En 1969 Burge y luego Holle, manteniendo la inquietud por las vagotomas y sus
complicaciones, preconizan la vagotoma proximal o de clulas parietales o supraselectiva que
mantiene los beneficios de la vagotoma troncular pero con una morbimortalidad muy inferior
gracias a que respeta la inervacin distal del estomago, ramos del nervio de Latarjet que inervan
y mantienen el sinergismo antropilrico duodenal.
Tipo I : lceras angulares y del 1/3 medio del cuerpo gstrico (57%)
Tipo II : lcera gstrica asociada o 2aria a lcera duodenal (22.9%)
Tipo III : lcera pre pilrica que se comporta fisiopatolgicamente como una lcera
duodenal (20.1%)
Las lceras gstricas se ubican en la zona limtrofe proximal del antro vecinas a la zona de
clulas parietales, variando su altura a medida que avanza la zona de metaplasia intestinal que
asciende por la curvatura menor.
Nuestra poblacin tiene un avance muy precoz del antro, llegando a cifras de lesiones
subcardiales y cardiales del 28% (Csendes) al 35% (Llorens).
Revisaremos el tratamiento quirrgico de las lceras gstricas que evolucionan con normo o
hipoclorhidria, ubicadas en la zona lmite entre antro y tejido secretor y son dependientes de la
enfermedad ulcerosa duodenal en su manifestacin y evolucin, las clasificadas como tipo I y
tipo IV
1. Resectivos
- incluyendo lcera
- dejando ulcera in situ
Las lceras tipo I tienen indicacin precisa de reseccin y las lceras de tipo IV requieren mayor
expedicin quirrgica para realizar resecciones altas tipo Panchet o Shoemaker o
esofagoyeyunogastrostoma.
Ante limitaciones tcnicas o en pacientes de riesgo puede utilizarse resecciones tipo Kelling-
Madlener, con indicacin de biopsia en controles post operatorios.
Consideramos que el uso de tcnicas con vagotoma ms drenaje debe limitarse solo para las
complicaciones y en situaciones de alto riesgo.
Inmediatas: Tardas:
Hemorragia Dumping
Dehiscencia Diarrea
Infeccin Reflujo alcalino
Ileo Pancreatitis
Retencin gstrica Anemia
BezoarRecurrencia ulcerosa
Ulcera de la boca anastomtica
Las altas cifras de recurrencia y la recuperacin de la acidez en forma parcial con el transcurso
del tiempo nos hace dudar y consideramos que la bsqueda contina.
La ciruga de la UD se ha basado y esta limitada a reducir la acidez, con dos objetivos: elevar el
pH intragstrico para disminuir o suprimir la actividad de la pepsina y aminorar el dbito cido
hacia el duodeno.
Revisamos les tcnicas utilizadas a travs de la historia para lograr la reduccin de la acidez;
bloqueando los mecanismos de estimulo o disminuyendo la masa de clulas secretoras.
El tratamiento mdico actual cumple con los mismos objetivos de la ciruga y quizs logrando
una mayor reduccin de la acidez, lo cual nos obliga en el caso de lceras rebeldes a tratamiento
mdico completo (en cuanto a arsenal teraputico) y bien llevado, a una ciruga con ptimos
resultados en cuanto a reduccin de acidez, mnimos riesgos operatorios y baja recurrencia:
Vagotoma selectiva + antrectoma o hemigastrectoma.
El empleo de otras tcnicas queda como recurso para el tratamiento de las complicaciones y para
pacientes sin acceso a tratamientos mdicos ptimos, o alrgicos a ellos.
Bardham y cols del District General Hospital, Rotherham, Reino Unido, estudian las variaciones
en los ingresos hospitalarios y de las intervenciones quirrgicas por lcera duodenal y en su
revisin encuentran cifras muy variables de reduccin o aumento en el tratamiento quirrgico de
la lcera duodenal, en diferentes centros asistenciales de diversos pases; tanto en el tratamiento
de urgencia como electivo concluyen que el uso de nuevos frmacos ha influido notoriamente
pero probablemente existe tambin un cambio en la historia natural de la enfermedad ya que el
Factores desencadenantes:
El 70 a 90% de las lceras duodenales recidivan durante los 12 meses que siguen al trmino del
tratamiento de la fase aguda; para reducir estas cifras se recomiendo, en algunos pacientes, un
tratamiento de mantencin que no siempre es bien llevado; este es otro factor de complicacin.
La revisin de los pacientes ingresados a la unidad de emergencia del rea occidente por
complicaciones de las lesiones ppticas gstricas y/o duodenales en los ltimos 5 aos nos
muestra un gran predominio de la poblacin masculina sobre la femenina:
Mujeres 17%
Hombres 83%
Tipo de lesin:
Ulceras duodenales 76%
Ulceras gstricas 24%
Prepilricas: 30%
Duodenal: 46%
Gstricas: 24%
Presentacin clnica:
Sndrome ulceroso rebelde: 17%
Sndrome de retencin gstrica: 11%
Hemorragia digestiva: 25%
Perforacin: 47%
Diagnstico % incidencia
Tipo de Lesin N
Ulcera duodenal 34
Ulcera duodenal + Ulcera gstrica 1
Ulcera duodenal + vrices esofgicas 1
Ulcera gstrica 24
Ulcera gstrica + duodenal 2
Ulcera gstrica + vrices esofgicas 6
Total 69
Con estos antecedentes el cirujano debe mantener al paciente en observacin y ser muy cauto
para otorgar el alta.
En caso de no contar con endoscopa diagnstica ni teraputica, o por fracaso con este
procedimiento, debemos seguir las indicaciones clsicas de ciruga:
Hemorragia masiva
Persistencia de hemorragia
Recurrencia de hemorragia
Perforacin
T. T Irvin del Exeter Hospital, Exeter, Reino Unido, present una revisin de 284 pacientes con
lcera pptica perforada, 229 ploroduodenales y 55 gstricas. La mortalidad operatoria global
Encontr variables clnicas significativas en el grupo mayor que lo motiva para sugerir la
estratificacin del riesgo en los pacientes de edad avanzada para poder predecir la mortalidad
operatoria y decidir la tcnica quirrgica a utilizar.
Factores de riesgo:
- Edad avanzada
- Enfermedad asociada: cardiorespiratoria, insuficiencia heptica, renal, diabetes.
- Retraso en consultar
- Ingreso en estado de shock
Nos parece interesante su discusin en los grupos de trabajo y plantear un protocolo a utilizar en
los servicios de urgencia del pas.
Obstruccion Pilrica
Procesos ulcerosos duodenales o pilricos crnicos pueden llevar a una fibrosis obstructiva del
canal pilrico y tambin lceras antrales gigantes o lesiones ulcerosas prepilricas pueden llevar
a un sndrome de retencin gstrica. No tienen indicacin quirrgica de urgencia y pueden ser
tratados mdicamente y programar una operacin definitiva que bsicamente debe ser un
procedimiento resectivo complementario o no con vagotoma selectiva, segn sea la etiologa.
Como se puede apreciar a travs de lo expuesto, hay diferentes patologas y variedad de tcnicas
para su tratamiento lo que obliga a todo cirujano a conocer los pro y los contra de cada uno de
ellos; tener el criterio para evaluar la indicada para cada paciente y estar capacitado para realizar
cualquiera de ellos con el objeto de asegurarle el mnimo de mortalidad, morbilidad y
recurrencia.
Introduccin
El cncer gstrico tiene el triste privilegio de constituir una de las principales causas de
muerte oncolgica en Chile y en el mundo (cuadro 1); a pesar de los grandes avances logrados
con el uso combinado de las diferentes terapias adyuvantes en el manejo del cncer, solamente
la ciruga es capaz de curar el cncer gstrico, objetivo alcanzado en una proporcin creciente
de pacientes con la estandarizacin de las modernas tcnicas quirrgicas y la disminucin
lograda en la morbimortalidad postoperatoria.
Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos han sido muy importantes para conocer la distribucin
geogrfica de sta enfermedad y plantear las hiptesis sobre sus probables causas.
INTESTINAL DIFUSO
EPIDEMIOLOGIA Factores ambientales Asociacin gentica (grupo A)
EDAD Edad avanzada Jovenes edad media
SITIO Antro Cardias Cuerpo
MACROSCOPIA Circunscrito Difuso Linitis Plstica
TIPO CELULAR Bien diferenciado tipo intestinal Pobremente diferenciado celular
(glandular) poligonales o en anillo de sello
CONDICION Anemia perniciosa Ninguna
PRENEOPLASICA Gastritis atrfica
Metaplasia intestinal, displasia
PRONOSTICO Mejor Peor
Etiologa
Como sucede con la mayora de las lesiones neoplsicas, el cncer gstrico se desarrolla
en un proceso que tiene mltiples etapas y que resulta de la interaccin de agentes del medio
con el sustrato gentico. Los cambios del ncleo celular se expresan fenotpicamente en
cambios anatmicos detectables como lesiones precancerosas (gastritis, adenomas gstricos o
displasia) y cncer. Los estudios epidemiolgicos han ayudado fuertemente en precisar la
incidencia y variaciones regionales como se expres anteriormente, con lo cual se han
identificado factores predisponentes como agentes cancergenos contenidos en los alimentos,
antecedentes genticos, ciruga gstrica previa, infeccin por helycobacter pylori y el
tabaquismo.
Existen pocos datos disponibles respecto a los eventos tempranos en el desarrollo del cncer
gstrico de tipo difuso. Para sta entidad se han propuesto dos tipos diferentes de lesiones como
precursoras: la displasia no metaplstica y la displasia globoide, lesiones que se originan en la
mucosa gstrica normal.
Diagnstico
Cuadro clnico:
Un aspecto que provoca dificultad en el diagnstico de los pacientes con cncer gstrico es la
inespecificidad de los sntomas de presentacin, por lo cual, el clnico debe sospechar el
diagnstico en todo paciente que se presente a la consulta relatando sntomas digestivos vagos
y poco precisos que pueden tambin ser provocados por otras enfermedades de la regin
abdominal alta. La mayor parte de los pacientes mencionan la existencia de malestar epigstrico,
sensacin de plenitud post prandial precoz, eructos, acidez o vmitos ocasionales. Entre el 5 y
10% de los pacientes pueden tener sntomas similares a los de los pacientes con lcera pptica
clsica y otro 10 % puede relatar sntomas inespecficos de enfermedad crnica como anemia,
debilidad y prdida de peso. Un grupo de pacientes consultan por primera vez con sntomas de
enfermedad neoplsica avanzada como disfagia, hemorragia digestiva alta u obstruccin
pilrica que espordicamente requieren un tratamiento quirrgico de emergencia.
Como sucede con la historia clnica, los hallazgos del examen fsico son poco orientadores, y
solo evidencian anomalas detectables cuando la enfermedad est muy avanzada. La palpacin
de un linfonodo supraclavicular, hepatomegalia, masas epigstricas o ascitis sealan
habitualmente que la enfermedad es incurable.
HISTORIA PREVIA
Ulcera gstrica 25.5 %
Ulcera duodenal 7.5 %
Anemia perniciosa 5.9 %
Plipos gstricos 3.5 %
Plipos colnicos 3.0 %
Acloridria 1.8 %
Poliposis intestino delgado 1.4 %
Estudio diagnstico:
Cuando un paciente consulta por sntomas digestivos inespecficos como los sealados, el
mdico debe iniciar un estudio dirigido a descartar o confirmar la presencia de un cncer
gstrico, especialmente si se trata de personas de ms de 40 aos de edad. El diagnstico puede
realizarse utilizando la endoscopa digestiva alta, la radiografa de esfago, estmago y
duodeno con medio de contraste o una combinacin de ambos.
Endoscopia
La endoscopa digestiva alta permite la observacin de la lesin y la obtencin de muestras
para biopsias y citologa, con lo cual se confirma el diagnstico en el 95% de los pacientes. La
descripcin macroscpica y la posibilidad de obtener imgenes con los modernos
videoendoscopios facilita el diagnstico diferencial con las lesiones ulceradas benignas y
adems es muy til para identificar a los cnceres precoces y a los avanzados. Deben
biopsiarse todas las zonas sospechosas con lo cual se diagnostican cnceres precoces
difcilmente observables con otros mtodos como son los de tipo II B.
Ecografa Endoscpica
Se trata de una tecnologa de reciente introduccin en la prctica clnica que permite explorar
el grado de penetracin del tumor en las distintas capas de la pared gstrica, y eventualmente el
compromiso linftico de la primera barrera. Evidentemente que este mtodo de estudio,
contribuye a complementar la etapificacin y a aplicar las categoras TNM, especialmente en
sus versiones ms modernas en que mediante imgenes digitalizadas e integradas
computacionalmente permite obtener visiones tridimensionales de los tumores (10). Especial
utilidad se le confiere para evaluar el compromiso esofgico en las lesiones neoplsicas que
comprometen el cardias (11).
Clasificacin Anatomopatolgica
Los cnceres gstricos precoces, es decir, aquellos que infiltran solamente la mucosa o
submucosa corresponden en nuestro medio aproximadamente al 13 % de todos los cnceres
gstricos diagnosticados y al 5% de los resecados, cifra que contrasta con la cifra cercana al
40% alcanzada en Japn. La clasificacin utilizada para este tipo de tumores se aprecia en la fig.
19.2:
Etapificacin
T: TUMOR PRIMARIO
TX: Tumor primario no evaluable
T0: Sin evidencia de tumor
T1S: Carcinoma in situ- tumor intraepitelial
T1: Tumor invade la mucosa
T2: Tumor invade muscular propia o subserosa
T3: Tumor infiltra serosa (peritoneo visceral) sin infiltrar estructuras adyacentes.
N: LINFONODOS REGIONALES
NX: Linfonodos no evaluables
NO: Sin metstasis
N1: Metstasis en 1-6 linfonodos regionales
N2: Metstasis en 7-15 linfonodos regionales
N3: Metstasis en mas de 15 linfonodos regionales
M: METASTASIS A DISTANCIA
MX: Metstasis no evaluable
MO: Sin metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia
Cuadro 4: Etapificacin
ETAPAS
ETAPA T1S N0 M0
ETAPA IA T1 N0 M0
ETAPA IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
ETAPA II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
ETAPA IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
ETAPA IIIB T3 N2 M0
ETAPA IV T4 N1-N2-N3 M0
T1-T2-T3 N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1
Tratamiento Quirrgico
1.- En los ltimos aos, hemos asistido a un desarrollo extraordinario de las terapias oncolgicas.
La ciruga, la radioterapia y la quimioterapia se pueden asociar de variadas formas, para
otorgar una mayor posibilidad de curacin, o disminuir las posibilidades de recidiva
locoregional, aunque no se prolongue la sobrevida. Este objetivo es posible plantearlo y
lograrlo en varios tumores slidos digestivos (14). Sin embargo, en el cncer gstrico, los
tratamientos coadyuvantes, utilizando quimioterapia en esquemas de droga nica o asociadas,
radioterapia abdominal o la combinacin de ambas, no han demostrado hasta la fecha
resultados significativos en la mejora de los porcentajes de sobrevida a cinco aos plazo, de los
pacientes operados con criterio curativo (15)(16)(17)(18)(19). Esto significa que, el paciente
debe estar perfectamente etapificado en el preoperatorio e intraoperatorio cuando as proceda,
para poder determinar que se pretende obtener con la exploracin quirrgica y la eventual
reseccin gstrica, y entregar un pronstico aproximado de sobrevida.
2.- La ciruga del cncer gstrico puede tener varios objetivos. En un paciente con una
obstruccin antral o disfagia por una tumoracin cardioesofgica o bien que ha presentado
una hemorragia masiva, puede realizarse una ciruga paliativa, que pretende mejorar la calidad
de vida pero no tiene intenciones curativas. En stos casos, la tcnica derivativa o bien la
reseccin, puede llevarse a cabo, aunque los factores pronsticos locoregionales, indiquen
que por el grado de avance de la enfermedad el cncer es incurable.
3.-El gran avance en el tratamiento quirrgico del cncer gstrico ha sido la introduccin por
parte de la Escuela Japonesa, de las resecciones gstricas ampliadas a las cadenas linfticas
adyacentes (cuadro 6), con lo cual, han demostrado tasas de sobrevida a cinco aos (20) (21),
superiores a las publicadas por los centros occidentales (9) (20). A pesar de lo anterior, las
resecciones linfticas extendidas no han sido incorporadas en el arsenal de muchos centros de
pases desarrollados, cuyos resultados, respecto a las sobrevidas alejadas, son inferiores a las
publicadas en los trabajos Japoneses. No est claro las razones de esto, e incluso, se ha
mencionado que caractersticas no determinadas existentes entre las poblaciones orientales y
occidentales seran las causantes de las diferencias observadas en las sobrevidas alejadas. Sin
embargo, recientemente, Siewert y cols (22), publicaron los resultados de un gran grupo
cooperativo y demostraron que en los canceres gstricos T2N0, N1MO, T3NOMO, la
diseccin linftica D2 aumento la sobrevida en forma significativa.
Tcnica Quirrgica:
Los principios tcnicos que empleamos son los descritos por la Sociedad Japonesa de
Investigacin del Cncer Gstrico y utilizamos la nomenclatura por ellos descrita para los
grupos linfticos (cuadro 5).
GRUPO LOCALIZACION
1.........................................................Cardial Derecho
2.........................................................Cardial Izquierdo
3.........................................................Curvatura Mayor
4.........................................................Curvatura Menor
5.........................................................Suprapilorico
6.........................................................Infrapilorico
7.........................................................Arteria Gstrica Izquierda
8.........................................................Arteria Gstrica comn
9.........................................................Tronco Celaco
10.......................................................Hilio Esplnico
11.......................................................Arteria Esplnica
12.......................................................Pedculo Heptico
13.......................................................Grupo Retropancretico
14.......................................................Raiz Mesenterio
15.......................................................Arteria Clica Media
16.......................................................Paraaorticos
La diseccin linftica practicada en ambos casos incluir los grupos linfticos que constituyen
de acuerdo a la ubicacin tumoral las dos primeras barreras, empleando la clasificacin
Japonesa de los grupos linfticos (cuadro 5).
Bibliografa
I. Tumores Hepticos
A.- Carcinoma
1. Primario Hepatocarcinoma
Colangiocarcinoma
Tumores mixtos o anaplsticos
2. Metastsico
TUMORES HEPATICOS
CARCINOMA PRIMARIO
Mencin aparte merece, sin embargo, la variedad "fibrolamelar" del hepatoma. Es un subtipo de
este tumor descrito a fines de la dcada del 50 y cuya real importancia se reconoci a mediados del
80. Se trata de una variedad de crecimiento lento, poco frecuente, y que tiene mejores resultados
cuando es sometido a un tratamiento quirrgico agresivo. Incluso cuando tiene ubicaciones
centrales no susceptibles de resecciones curativas, stos pacientes han sido sometidos a trasplante
heptico con resultados aceptables en trminos de sobrevida.
En Europa y Estados Unidos, el carcinoma hepatocelular es poco frecuente y representa menos del
3% de las causas de muerte por tumores malignos. Por otra parte, en pases asiticos es muy
frecuente, constituyendo la 2-3 causa de muerte por tumores malignos. Otro sitio de alta
prevalencia e incidencia son algunos pases africanos donde constituye la causa de muerte de hasta
un 50% de los hombres mayores de 50 aos. En Japn es la 2 causa de muerte en hombres y la 5
en mujeres (40% del total de muertes por neoplasias malignas). En Sudamrica, incluido Chile, su
incidencia es de 1-2% de tumores malignos que se encuentran en estudios efectuados en material de
autopsias.
La distribucin por sexos demuestra que es una afeccin preponderantemente masculina, con una
relacin de 5:1 ==> 7:1 con las mujeres. La relacin de hepatocarcinoma versus colangiocarcinoma
es de 5:1 y la edad ms frecuente de presentacin es en la 5-6 dcada de la vida. La alta
prevalencia masculina ha sugerido alguna asociacin con hormonas andrognicas.
La asociacin de carcinoma primario del hgado con cirrosis (alcohlica y no alcohlica) existe en
un 65-80% de los casos. En un 5-8% adicional se demuestra la existencia de hepatitis crnica activa
y slo un 10-15% de los pacientes tienen un hgado previamente sano. La alta incidencia de cirrosis
asociada, conlleva una reserva funcional disminuida (Clasificacin Child-Pugh A/B/C) que es un
importante factor pronstico.
Los estudios serolgicos virales demuestran que un 30-80% de los portadores de carcinomas
primarios del hgado son portadores de antgenos virales de superficie para el virus de la Hepatitis B
[HBs-Ag(+)]. Los fenmenos inflamatorios repetidos podran tener alguna asociacin con la
aparicin del tumor.
Otros factores que se han asociado a la aparicin del carcinoma primario del hgado han sido:
parsitos, hemocromatosis, dietas ricas en grasas y pobres en protenas y micotoxinas que se
ingieren en los alimentos (aflatoxinas).
Cuadro Clnico
hemiabdomen superior, con mayor irradiacin hacia el lado derecho. Un 50% de los pacientes nota
espontneamente aparicin de masa palpable. Un 75% de los pacientes tiene hepatomegalia
(generalmente no sensible). La existencia de ascitis puede asociarse a la presencia de cirrosis y no
ser necesariamente de causa tumoral. Un 30% presenta esplenomegalia. La aparicin de ictericia es
poco frecuente en el hepatoma, salvo cuando tiene ubicacin hiliar o existen linfoadenopatas
metastsicas que comprimen la va biliar. La presencia de ictericia es ms frecuente cuanto el tumor
es un colangiocarcinoma, especialmente de ubicacin central. Finalmente debe recordarse que con
gran frecuencia el aumento de la bilirrubinemia se asocia a una descompensacin de la reserva
funcional del hgado por la cirrosis concomitante habitual.
Al momento de consultar, la mayora de los enfermos refieren sintomatologa por 2-4 meses y
habitualmente han escapado a una adecuada deteccin clnica, porque su sintomatologa se ha
atribuido a una progresin de la enfermedad de base (cirrosis heptica, hepatitis crnica).
Un 5-10% de los portadores de un carcinoma hepatocelular pueden presentar ruptura espontnea del
tumor hacia la cavidad abdominal. Habitualmente la presentacin clnica es con distensin
abdominal, dolor brusco, hipotensin y shock. Se asocia a una alta mortalidad si no es intervenido
quirrgicamente. An siendo operado los resultados y sobrevida dependen de la ubicacin del
tumor, reserva funcional (Child A, B C) y edad del paciente (mayor o menor de 65 aos).
Mtodos de Imagen
El Cintigrama con diversos medios de contraste, demuestra focos de captacin anormal y su uso
hoy en da es complementario a otros exmenes de primera eleccin y con indicaciones precisas.
La Arteriografa Selectiva del tronco celaco, portografa de fase tarda y cavografa inferior,
imprescindibles en el pasado, han sido parcialmente reemplazados por otros exmenes como Eco-
Doppler, Resonancia Nuclear Magntica y Tomografa Axial Computada con medios de contraste
asociados. An as, an tiene su utilidad especialmente en tumores grandes o de segmentos
mediales, en tumores neuroendocrinos con metstasis mltiples y en planificacin de
quimioterapias intraarteriales selectivas.
La Tomografa Axial Computarizada es uno de los exmenes que mayor y mejor calidad de
informacin proporciona. En tumores de ubicacin perifrica (que nunca invaden hilio heptico o
vena cava) hacen innecesario ms estudios. Deben diferenciarse las situaciones en las cuales los
tumores toman contacto con diafragma o vsceras vecinas y ser errneamente clasificados como
irresecables.
Eco-Doppler: Tiene especial indicacin en los tumores de ubicacin central o hiliar para precisar la
existencia de invasin portal, de venas hepticas o de cava inferior.
Ecografa: Examen de bajo costo y alto rendimiento, muy til para la evaluacin inicial y
orientacin del resto de los exmenes.
Ecografa intraoperatoria: De utilidad para el cirujano al precisar la relacin con los grandes vasos
y la deteccin de otros tumores o lesiones satlites no diagnosticadas en el preoperatorio.
Biopsia percutnea: De uso ms restringido en la actualidad y slo para confirmar cuando el resto
de los exmenes demuestran compromiso extenso del hgado, cuando se sospecha recidiva de un
tumor previamente tratado o cuando la probable naturaleza de la lesin hace planteable otro
tratamiento que no sea la ciruga (por ejemplo: quimioterapia). En tumores que se estimen
potencialmente resecables y por lo tanto curables, la biopsia percutnea puede asociarse a
diseminacin tumoral y por lo tanto afectar la sobrevida. Adems tiene morbimortalidad,
habitualmente por hemoperitoneo.
Colangiografa Endoscpica Retrgrada: Con indicacin en aquellos casos que el tumor invade la
va biliar principal en el hilio heptico.
Los factores pronsticos adversos de recidiva ms importantes son: trombos vasculares en la pieza
operatoria resecada, presencia de metstasis heptica al momento de la reseccin (no diagnosticadas
en el preoperatorio) y un tumor mayor de 5 cms de dimetro. Como factor favorable se ha
mencionado la ubicacin perifrica del tumor y su vecindad con la cara inferior del hgado.
Slo un 20-50% de los pacientes portadores de un tumor primario del hgado son sometidos a un
tratamiento "potencialmente curativo". Existen variaciones importantes entre los diversos centros y
pases en lo que se refiere a precocidad del diagnstico y morbimortalidad postoperatoria. La
sobrevida actuarial (de los resecados) flucta entre 75-80% a 1 ao, 42-64% a 3 aos y 30-45% a 5
aos. La causa de muerte en 85% de los casos es por recidiva intraheptica en el hgado residual, lo
cual apoya el concepto de multicentricidad que tiene la mayora de estos tumores. La mortalidad
perioperatoria flucta entre un 10-20% y la sepsis de foco intraabdominal es la causa ms frecuente
Las metstasis pueden llegar por va linftica pero con mayor frecuencia lo hacen por va sangunea,
favorecidas por el alto flujo sanguneo, arterial y venoso, que tiene el hgado.
Entre un 40-50% de los fallecidos por cnceres gastrointestinales diseminados tienen metstasis
hepticas. El origen ms frecuente es gstrico, colnico, vesicular y pancretico. Tambin es sitio
frecuente de metstasis de carcinomas renales, pulmonares, mamario y melanomas. El carcinoide,
tumor de origen neuroendocrino que se ubica en cualquier parte del tracto digestivo, tambin puede
generar metstasis al hgado.
La sintomatologa especfica de las metstasis es habitualmente escasa, incluso antes de que los
pacientes fallezcan. En el laboratorio ocasionalmente solo se observa una elevacin moderada de las
fosfatasas alcalinas. La ictericia slo existe cuando el compromiso heptico es masivo o la
metstasis tiene relacin con el hilio. La presencia de ascitis es frecuente. La hepatomegalia puede
existir y ser de carcter nodular, dependiendo del tamao y ubicacin de la(s) metstasis. Sin
embargo, la mayora de las veces el hgado tiene palpacin normal.
Los mtodos de imagen fundamentales para el estudio son la Eco y TAC abdominal. Frente a la
sospecha de metstasis debe buscarse el origen del tumor primario. En orden de frecuencia se
recomienda: colon, estmago, vescula, pncreas, rin, mamas, pulmn, melanomas y carcinoide.
Las metstasis del hgado a veces pueden ser resecadas con un porcentaje de xito significativo en
trminos de sobrevida. Los resultados son variables dependiendo del origen del tumor primario.
Para intentar una reseccin de metstasis hepticas, el tumor primario debe haber sido tratado
(previamente o durante el mismo acto quirrgico). Los resultados dependen entre otros factores: del
grado de diferenciacin, del tiempo de aparicin en relacin con el tumor originario y del nmero
de metstasis y la distancia entre ellas (cuando son ms de una). Ocasionalmente puede efectuarse
resecciones de metstasis ms de una vez. Existen series clnicas con sobrevidas de hasta 20%
global con resecciones de diferentes metstasis hepticas (a 3 aos).
La puncin biopsia tiene utilidad, dado que en algunos tumores diferenciados los resultados del
estudio anatomo-patolgico orientan al origen primario y por lo tanto su curacin potencial.
En Chile, dentro de las "causas de muerte por afecciones digestivas", los tumores malignos
representan la primera frecuencia con un 45% del total. El cncer gstrico ocupa el primer lugar de
stos, seguido por cncer vesicular que muestra un aumento sostenido en la ltima dcada. El
cncer vesicular se sita adems como la tercera causa general de muerte por neoplasia maligna
entre los chilenos y entre 1985 y 1995 cobr un promedio de 4 muertos diarios.
Las estadsticas nacionales tienen algunas limitaciones en el sentido que se estn haciendo menos
autopsias de los fallecidos en nuestro pas y existe un gran nmero de fallecidos con tumores
digestivos avanzados que no se puede precisar su origen. Pese a todo, en opinin de muchos, es
probable que el cncer vesicular pase a ocupar la primera frecuencia en un perodo cercano.
Finalmente, la disminucin sostenida de las tasas de colecistectomas electivas en Chile, sera otro
factor involucrado.
La causa de la gnesis del cncer vesicular seria multifactorial, con factores genticos y ambientales
donde la alimentacin tendra algn rol. La presencia de litiasis vesicular se asocia a un 80-98% de
los cnceres, tanto en estudios de material de autopsias nacionales como extranjeros. Los clculos
biliares, en forma directa o indirecta (como reflejo de la composicin alimentaria), se asocian a
factores inflamatorios repetidos, a la aparicin de displasia y finalmente cncer. Los factores
genticos se han asociado a algunas subpoblaciones en Chile (mapuches) as como en indgenas del
sur de Estados Unidos y en algunos lugares de Japn (incidencia 5-7 veces mayor que la esperada).
La dieta rica en grasas y la presencia de embarazo tambin tendran algn rol. Otros factores
podran ser: quistes congnitos del coldoco, anomalas de implantacin del conducto de Wirsung,
papilomatosis vesicular, vescula en "porcelana", mucosa heterotpica, uso de anticonceptivos
orales y reflujo biliar.
La distribucin por sexos demuestra un predominio de 4:1 en las mujeres con respecto a los
hombres. La mayor frecuencia se observa entre los 50-60 aos, si bien en el ltimo tiempo, en
Chile, se observa una aparicin a edades ms tempranas. En este momento aproximadamente 50%
de la poblacin femenina de mujeres adultas y 30% de los varones (en Chile) son portadores de
litiasis vesicular y 2-3% de ellos, tienen alto riesgo de desarrollar un cncer vesicular.
Cuadro Clnico
Si se pudiera definir al cncer vesicular en 2 palabras, habra que decir que es inespecfico y
tardo. Generalmente los sntomas se superponen a los de litiasis vesicular y existen con gran
Mtodos Diagnsticos
La Tomografa Axial Computarizada, examen de alto costo, an no tiene un sitio bien definido en el
diagnstico del cncer vesicular.
La Puncin Percutnea para Biopsia se asocia a morbimortalidad de hasta un 20% de los casos y
no se recomienda de rutina.
La Laparoscopa Diagnstica solo est justificada en casos de duda y frente a la necesidad de evitar
una laparotoma exploradora. Otros exmenes de laboratorio general (hemograma, pruebas
hepticas, etc.) son slo complementarios.
Clasificacin
(C) Con compromiso de serosa: (C.1) Sin infiltracin de otros rganos y (C.2) Con
infiltracin de va biliar y/o hgado;
(D) Con infiltracin peritoneal de rganos vecinos o con metstasis.
En Chile slo un 5-8% se diagnostican en etapas "A" "B.1" y todo el resto se encuentra en etapas
ms avanzadas.
Tratamiento y Pronstico
El tratamiento del cncer vesicular es quirrgico slo en etapas "A" "B.1". En el primer
caso (A) slo basta la colecistectoma simple (laparoscpica o laparotmica), con extirpacin del
ganglio cstico. En la etapa siguiente (B.1) debe agregarse la reseccin del lecho vesicular (2-3 cms)
y la linfadenectoma regional (linfonodos pericoledocianos, retroduodenales y peripancreticos).
Existen dudas si este ltimo tratamiento est justificado en etapa "B.2". En cnceres ms avanzados
los tratamientos quirrgicos agresivos no estn justificados por los malos resultados obtenidos.
Los malos resultados observados en todas las series de casos avanzados plantean la necesidad de
colecistectoma en todos los portadores de colelitiasis, especialmente si son mujeres, en la 5-6
dcadas de la vida (sean o no sintomticas). Otros factores a considerar son la presencia de
"vescula en porcelana", quistes congnitos de coldoco asociados, plipos vesiculares y la
presencia de portadores de Salmonella typhi en bilis vesicular (un 7% de los que han presentado
fiebre tifodea), como indicaciones de "ciruga profilctica".
El cncer primario de la va biliar tiene en Chile una incidencia y prevalencia mucho menor
que el de vescula. Su frecuencia real es difcil de conocer, dado que por ejemplo en estudios de
autopsias se encuentran habitualmente cnceres tan avanzados que no es posible determinar si se
origin en la vescula biliar o en la va biliar propiamente tal.
Es un cncer que se puede originar en cualquier sitio, desde la emergencia de los conductos desde el
hgado, hasta la ampolla de Vater, siendo este ltimo sitio el ms frecuente con hasta un 50% del
total. El 50% restante se distribuye en proporciones iguales en va biliar intrapancretica,
supraduodenal y heptica comn. Con menor frecuencia se origina en forma aislada en alguno de
los conductos hepticos principales (derecho o izquierdo).
Tiene una distribucin con un leve predominio en varones y con una mayor frecuencia en la 5-6
dcadas de la vida.
Cuadro Clnico
Mtodos Diagnsticos
Ecotomografa Abdominal y Tomografa Axial Computada son los exmenes iniciales de eleccin y
demuestran dilatacin de la va biliar intra y extraheptica, adems de las caractersticas de la
vescula y del pncreas. Permiten adems identificar linfoadenopatas y metstasis hepticas, pero
rara vez visualizan al tumor primario de la va biliar.
pueden ser considerados exmenes complementarios entre ellos. Desde el punto de vista del
cirujano, tiene mayor utilidad la CTPH, ya que define y precisa los lmites proximales del tumor y
por lo tanto su resecabilidad. La especificidad y sensibilidad de la CTPH para el diagnstico de
obstruccin biliar, supera al 95%.
Eco-Doppler: tiene alta sensibilidad para el diagnstico de invasin portal y de arteria heptica y
debe ser un examen rutinario cuando se planifica un tratamiento resectivo. La Tomografa Axial
Computada Helicoidal con asociacin de medios de contraste endovenosos, son otra herramienta
para el diagnstico de invasin vascular.
La Arteriografa Selectiva y Portografa, mtodos diagnsticos importantes hace una dcada, han
sido progresivamente reemplazados por los ya mencionados.
Tratamiento
La descompresin biliar con drenajes percutneos o endoscpicos puede ser transitoria o definitiva.
La indicacin transitoria est dada en aquellos pacientes que son potencialmente curables, pero en
quienes se desea corregir una desnutricin calrico proteca severa, controlar la sepsis o mejorar
insuficiencias sistmicas asociadas (por ejemplo: insuficiencia renal aguda). Su uso transitorio
tambin es discutido, puesto que si bien ayuda a la identificacin de la va biliar durante la ciruga,
produce fenmenos inflamatorios, los cuales pueden dificultar el tratamiento. En casos considerados
irresecables, las prtesis endoscpicas o percutneas son definitivas y habitualmente permiten una
regresin de la ictericia y control del prurito.
El trasplante heptico tambin fue considerado como una opcin teraputica, sin embargo, los
malos resultados obtenidos en trminos de alta recidiva tumoral en el hgado trasplantado, ha hecho
que sta opcin sea discutida en la actualidad.
Los resultados obtenidos por la quimio y radioterapia (nica o asociadas a ciruga) no han sido
buenos, si bien en este momento existen varios protocolos en estudio.
Menos del 50% del total de pacientes portadores de un cncer de la va biliar son sometidos a
ciruga potencialmente curativa. La mortalidad operatoria flucta en 2-12% con una morbilidad
asociada del 30-50%. La sobrevida actuarial es de 50-80% a 1 ao, 20-32% a 2 aos, 15-18% a 5
aos y 2-3% a 10 aos (de los resecados).
En los casos considerados irresecables, pero candidatos a ciruga, las derivaciones biliodigestivas
quirrgicas han mostrado mejores resultados que las prtesis endoscpicas. La necesidad de
rehospitalizacin y la frecuencia de colangitis han sido menores en el grupo quirrgico. La
sobrevida ha sido similar en el grupo sometido a ciruga, comparado con el grupo tratado por va
endoscpica.
1.- Yamanaka N, Okamoto E, Tayosaka E et al. Prognostic factors after hepatectomy for
hepatocellular carcinoma. Cancer 1990; 65: 1104-1110.
2.- Cunnigham JD, Fong J, Shriver C et al. One hundred consecutive hepatic resections: Blood
loss; transfusion and operative technique. Arch Surg 1994; 129: 1050-1056.
3.- Yanaga K, Kanematsu T, Takanaka K et al. Hepatic resection for hepatocellular carcinoma
in elderly patients. Am J Surg 1988; 155: 238-241.
4.- Morris DL, Horton MDA, Dilley V et al. Treatment of hepatic metastases by cryotherapy
and regional cytotoxic perfusion. Gut 1993; 34: 1156-1160.
5.- Soride O, Czerniak A, Bradpiece H, Bloom S. Characteristics of fibrolamellar
hepatocellular carcinoma - Study of nine cases and review of literature. Am J Surg 1986;
151: 518-522.
6.- Pichlmayr R, Broelch C, Wanigeit K et al. Experience with liver transplantation in
Hannover. Hepatology 1984; 4: 56-60.
7.- Takenaka K, Kanematsu T, Fukusawa K. Can hepatic failure after surgery for hepatocellular
carcinoma in cirrhotic patients be prevented? World J Surg 1990; 14: 123-127.
8.- Starzl TE, Koep LJ, Weil R et al. Right trisementectomy for hepatic neoplasm. Surg
Gynecol Obst 1980; 150: 208-212.
9.- Babineau T, Lewis R, Jenkins R et al. Role of staging laparoscopy in the treatment of
hepatic malignancy. Am J Surg 1994; 167: 151-155.
10.- Ravikumar TS, Steele G, Kaner J. Experimental and clinical observations on hepatic
cryosurgery for colorectal metastases. Can Res 1991; 51: 6323-6328.
11.- Makuichi M, Hashikura Y, Kawasaki S, Tan D. Personal experience of right anterior
segmentectomy (segments V and VIII) for hepatic malignancies. Surgery 1993; : 52-58.
12.- Ravikumar TS, Kane R, Code B et al. A 5-year study of cryosurgery in the treatment of
liver tumors. Arch Surg 1991; 126: 1520-1526.
13.- Ouchi K, Matsubara S, Fukuhara K et al. Recurrence of hepatocellular carcinoma in the
liver remanent after hepatic resection. Am J Surg 1993; 166: 270-273.
14.- Huguet C, Gavelli A, Addario-Chieco P et al. Liver ischemia for hepatic resection - Which
is the limit? Surgery 1992; 111: 251-258.
15.- Chergui D, Panis Y, Rotman N, Fagniez PL. Emergency liver resection for spontaneous
rupture of hepatocellular carcinoma complicating cirrhosis. Br J Surg 1993; 80: 747-749.
16.- Huguet C, Addario-Chieco P, Gavelli D et al. Technique of hepatic vascular exclusion for
extensive liver resection. Am J Surg 1992; 163: 602-607.
17.- Solomon M, Sthephan M, Gallinger S et al. Does intraoperative hepatic ultrasonography
changes surgical decision making during liver resection. Am J Surg 1994; 168: 307-310.
18.- Stimpson R, Pellegrini C, Way L. Factors affecting the morbidity of elective liver resection.
Am J Surg 1987; 153: 189-195.
19.- Liu T, Lee KM, Chen C. Role of surgery in the treatment of primary carcinoma of the liver:
a 31-year experience. Br J Surg 1987; 74: 839-842.
20.- Beer HV, Pertsh PH, Mathews JB et al. Resectability of large focal liver lesions. Am J Surg
1987, 141: 18.
21.- Starzl T, Imatsuki S, Shaw B et al. Treatment of fibrolamellar hepatoma with partial on total
hepatectomy and transplantation of the liver. Surg Gynecol Obst 1986; 162: 145-148.
22.- Ekberg H, Trenberg KG, Anderson R et al. Major liver resection: perioperative course and
management. Surgery 1986; 100: 1-7.
1.- Iwasaki Y, Okamura T, Osaki A et al. Surgical treatment for carcinoma at the confluence of
the major hepatic ducts. Surg Gynecol Obst 1986; 162: 457-464.
2.- Mizumoto R, Kawarada Y, Zuzuki H. Surgical treatment of hiliar carcinoma of the bile
duct. Surg Gynecol Obst 1986; 162: 153-158.
3.- Medina E. Las enfermedades digestivas en Chile. Panorama Epidemiolgico. Rev Md
Chile 1988; 116: 282-288.
4.- Ouira Y, Mizumoto R, Tabata M et al. Surgical treatment of carcinoma of the hepatic duct
confluence: Analysis of 55 resected carcinomas. World J Surg 1993; 17: 85-93.
5.- Vitale C, George M, Kelley M, Larson G. Endoscopic management of benign and
malignant biliary strictures. Am J Surg 1996; 171: 553-585.
6.- Millikan K, Gleason T, Dezel D, Doolas A. The current role of U tubes for benign and
malignant biliary obstruction. Ann Surg 1993; 218: 621-629.
7.- Csendes A, Medina E, Bull P, Nervi F. Factores de riesgo del cncer de la va biliar. Rev
Md Chile 1987; 115: 673-679.
8.- Burdiles P, Csendes A, Smok G, Cardemil G. Neoplasias de ampolla de Vater. Experiencia
en 25 casos. Rev Md Chile 1986; 114: 837-842.
9.- Yeo CJ, Pitt HA, Cameron JC. Cholangiocarcinoma. Surg Clin N A 1990; 70: 1429-1435.
10.- Pitt HA, Nakeeb D, Abrahams RH. Perihiliar cholangiocarcinoma. Post-operative
radiotherapy does not improve survival. Ann Surg 1995; 221: 788-792.
11.- Norback TH, Coleman JA, Vanbrux D et al. Paliative treatment of biliary obstruction in
unresecable hiliar cholangiocarcinoma. Surgery 1994; 115: 597-602.
1.-Introduccin
2.-Aspectos generales
Embriologa
Anomalas congnitas
Anatoma normal
Fisiologa
3.-Enfermedades inflamatorias
Pancreatitis aguda
Clasificacin clnica
Indicaciones de ciruga
Alternativas de tratamiento quirrgico
Pancreatitis crnica
Clasificacin clnica
Indicaciones de ciruga
Alternativas de tratamiento quirrgico
1. INTRODUCCIN
2. ASPECTOS GENERALES
a) Embriologa:
(1) El pncreas se origina de dos brotes dependientes del intestino primitivo del embrin, uno
ventral y otro dorsal. (fig. 21.1).
Al final de la cuarta semana se forma el brote a dorsal del duodeno y a la quinta semana un brote
ventral en la base del divertculo heptico-biliar. El brote ventral rota en 180 desde la derecha
hacia la izquierda para fusionarse con el dorsal en la sexta semana (fig. 21.3).
El brote ventral forma la cabeza y el proceso uncinado y el dorsal el resto del pncreas, con la
unin ambos conductos se fusionan.
El conducto de Wirsung se forma en su parte proximal del pncreas ventral y en su parte distal
del conducto de la parte dorsal, constituyendo el conducto principal. El conducto de Santorini se
forma de la parte proximal del pncreas dorsal (fig. 21.2).
Los acinos secretores aparecen al tercer mes, as como los islotes de Langerhans a partir de los
acinos glandulares.
Alteraciones de este desarrollo normal dan origen a una serie de anomalas congnitas (tabla 1).
b) Anomalas congnitas:
Pncreas anular: Es una fina banda de tejido pancretico rodeando la segunda parte del
duodeno que se contina con la cabeza y que se debe a la falta de rotacin del brote ventral. Es
frecuente que este anillo produzca estenosis de duodeno. En el 50% de los casos los sntomas se
producen en el estado adulto(2). Cuando se produce obstruccin es necesario realizar una
derivacin dudodeno yeyunal (3). (fig.21.4)
Pncreas ectpico: Son inclusiones de tejido pancretico en diversas vsceras, especialmente del
tubo digestivo (4) y van siendo menos frecuentes desde proximal hacia distal. Se encuentran en
el estmago, duodeno, ileon, divertculo de Meckel, ombligo; sitios menos frecuentes son: el
colon, apndice, vescula biliar, omentos, mesenterio o en una fstula broncoesofgica. Muchas
veces es tejido funcionante como islotes de Langerhans en masas de 3-4 cms. includas en la
mucosa, submucosa o muscular en focos nicos o mltiples.
Vescula pancretica: Se han descrito dos situaciones: una vescula biliar con tejido pancretico
en toda su extensin, en que se supone se origine en el brote pancretico y la otra en que hay
inclusiones de tejido pancretico en una vescula normal (6).
c) Anatoma normal:
Organo retroperitoneal plano, de una longitud de 15-20 cms, altura 4-5 cms,
espesor de 2-4 cm y peso de aproximadamente 70 grs. Ningn otro rgano est tan relacionado
con otras entidades anatmicas como el pncreas. El cncer de pncreas puede invadir duodeno,
estmago, bazo, glndulas suprarrenales, colon transverso, rin izquierdo, yeyuno, urter
derecho, etc.(fig. 21.6 y 21.7).
Cabeza: Aplanada, por la cara anterior est adyacente al ploro, el colon transverso y el borde
adherido a la cara interna del arco duodenal.
La superficie posterior al borde medial e hilio del rin derecho, vasos renales derechos y la
vena cava, pilar derecho del diafragma, vasos pancreticoduodenales y vena gonadal derecha.
Cuello: El cuello del pncreas tiene 1,5-2 cms de longitud. Esta cubierto anteriormente por el
ploro y se extiende a la derecha hasta el nacimiento de la arteria pancreatoduodenal anterior
rama de la gastroduodenal. Hacia izquierda el lmite es arbitrario (fig. 21.10).
Cuerpo: Su superficie anterior est cubierta por el peritoneo de la bolsa retrogstrica que separa
el estmago del pncreas y en relacin con el mesocolon transverso cuya hoja peritoneal superior
cubre el pncreas y la inferior pasa por debajo de l. La arteria clica media emerge en el borde
inferior del pncreas y va entre las dos hojas del mesocolon transverso. Por posterior el cuerpo
toma contacto con la aorta, el origen de la arteria mesentrica superior el rin izquierdo y la
vena esplnica.
Cola: Es relativamente mvil y alcanza en muchos casos el hilio del bazo (fig. 21.11).
Endoscpicamente la papila se puede localizar por un pliegue longitudinal que se interrumpe por
uno transversal formando una T.
Ampolla de Vater: Es una dilatacin del conducto pancretico duodenal comn adyacente a la
papila y bajo la unin de ambos conductos.
Fig.21.14:
Variaciones en
desembocadura en
papila y Esfnter de
Boyden.
Esfnter de Boyden: Es el conjunto de esfnteres que rodean el trayecto intramural del conducto
comn, el conducto pancretico y la ampolla. El conjunto puede tener hasta 3Omm. y est
formado por un esfnter en el conducto pancretico, dos en el coldoco terminal (superior e
inferior) y otro en la ampolla (fig. 21.14).
Papila duodenal menor: Est situada a 2mm. hacia craneal, ligeramente anterior a la papila
mayor, es ms pequea y no tiene el pliegue longitudinal caracterstico de la otra.
La divisin de la arteria pancreaticoduodenal en dos ramas anterior y posterior forman dos arcos
que se anastomosan con sendas arterias de la mesentrica superior.
Fig. 21.16:
Drenaje venoso: En general corren paralelas a las arterias y yacen superficiales a ellas y posterior
a los conductos pancreticos. El drenaje es hacia la vena porta, vena esplnica y a la vena
mesentrica superior e inferior. El cuerpo y la cola se drenan hacia la vena esplnica.
Histologa:
Elementos celulares:
Clulas acinosas: secrecin externa
Clulas B: secrecin interna de insulina y glucagn (islotes de Langerhans)
d) Fisiologa:
Exocrina: La elaboracin del jugo pancretico, que es la secrecin ms importante del tubo
digestivo. Producido en los acinos y conductillos.
Jugo Pancretico: Es isotnico y secretado por los acinos y conductos pancreticos. Contiene
agua, electrolitos y protenas y cumple dos funciones: a) Neutralizacin y dilucin, en el
duodeno, del cido clorhdrico del contenido gstrico que atraviesa el ploro. b) Continuacin de
la digestin de los alimentos ya iniciada en los segmentos proximales del aparato digestivo.
El volumen es variable segn los alimentos ingeridos, pero normalmente es de 20 ml/Kg peso
corporal en 24 hrs, flucta entre 1200-l500ml diarios. Los electrolitos del jugo pancretico ms
importantes son: sodio, potasio, calcio, bicarbonato y el cloro. Se caracteriza por su isotonicidad
con el plasma, elevada concentracin de bicarbonato y la alcalinidad de su pH (8.0).
El 90% del contenido proteico del jugo pancretico lo forman los proenzimos y el resto los
inhibidores de la tripsina, protenas plasmticas y mucoproteinas. Los proenzimos slo se activan
al llegar al duodeno y se clasifican de acuerdo al tipo de nutrientes sobre el cual actan.
Proteolticos:
Enzimas Lipolticas:
Lipasa: Hidrolizan triglicridos, pero como estos son insolubles en agua, se requiere la accin de
sales biliares para formar micelas susceptibles a la accin de la lipasa.
Fosfolipasa
Fase gstrica e intestinal: Es el estmulo del paso del contenido gstrico al duodeno lo que
gatilla la secrecin pancretica. Los principales mediadores de esta fase son la secretina y la
colecistoquinina.
Accin del glucagn sobre la secrecin exocrina: Inhibe la secrecin exocrina del pncreas y su
administracin prolongada puede producir atrofia.
producida en los islotes y el mayor freno a la secrecin exocrina del pncreas, pudiendo suprimir
totalmente la secrecin pospandrial.
3. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Fisiopatologa: Si bien se conoce que el dao inflamatoria local y sistmico se debe a una
activacin inapropiada de las enzimas pancreticas y la liberacin de citoquinas, no es conocida
la causa que gatilla este proceso. De tal manera que el tratamiento es emprico y la ciruga acta
en las complicaciones.
Se produce una recuperacin rpida de la sintomatologa, en pocos das; sin disfuncin orgnica,
la que es excepcional y mnima.
Los sntomas son ms severos y persistentes, con fiebre alta, se asocian a falla orgnica y/o
complicaciones locales como absceso, pseudoquiste e infeccin.
Las lesiones anatomopatolgicas se caracterizan principalmente por necrosis del parnquima que
puede extenderse a la grasa peripancretica y retroperitoneal.
Son colecciones lquidas que se presentan precozmente en el curso de una pancreatitis aguda, se
localizan cerca del pncreas y carecen de una pared de tejido granulatorio o fibroso. Raramente
son demostrables por hallazgos fsicos, habitualmente son descubiertas por imgenes. Se
presentan en 30-40% de las P.A., la mitad regresa espontneamente.
La composicin qumica de estas colecciones no es precisa, tienen bacterias en cantidad variable.
Se diferencian del pseudoquiste o absceso en que estos tienen una pared definida.
Estas colecciones representan el punto de partida temprano del desarrollo de un pseudoquiste o
absceso. No se sabe porque la mayora remite y otros siguen a pseudoquiste o absceso.
a) Colelitiasis: (13-14-15)
La asociacin etiolgica entre colelitiasis y P.A. fue sugerida por Opie en 1901 al observar un
clculo en la ampolla de Vater en una P.A. severa (16).
En 1974 Acosta tamiz las deposiciones de pacientes con P.A., en 34 de 36 encontr clculos, en
comparacin de 3 de 36 en el grupo control sin P.A.(1 7).
Es indispensable identificar los pacientes con litiasis en una P.A. porque ella recurre hasta en un
63% si no se trata y hasta en un 92% si quedan el coldoco (18).
La hiperamilasemia asintomtica es muy frecuente despus de este examen, desde 6 al 36% (20).
La frecuencia de P.A. depende de los niveles de amilasemia que la definan como enfermedad.
Tiene alta frecuencia en los pacientes con disfuncin del esfnter de Oddi y en los que se realiza
manometra de la va biliar (21).
c) Posciruga:
d) Otras causas:
En pancreatitis aguda leve: La opcin ms razonable parece ser realizarla de 5-15 das de
iniciada la enfermedad, cuando haya regresin clnica completa. Ms precozmente es
tcnicamente ms difcil por la inflamacin y diferirla ms tiempo exponemos al paciente a una
recidiva.
En pancreatitis aguda grave: Hay consenso en todos los autores en diferir la ciruga sobre las
vas biliares en este caso, a 1-2 meses despus del alta, ya que en el perodo agudo tiene una alta
morbimortalidad. En esta ciruga es indispensable realizar una colangiografa intraoperatoria ya
que si se queda un clculo en el coldoco, las posibilidades de recidiva son muy altas. El
pronstico de la P.A. biliar es peor que cualquier otra causa y la mortalidad operatoria de la
litiasis puede ser de hasta 16% cuando la P.A. es grave (19).
Diagnstico:
Amilasemia: Elevaciones de 2 a 3 veces lo normal son diagnsticas. Tiene una especificidad del
72% (23). Existen causas extrapancreticas de hiperamilasemia como las glndulas salivales,
pulmones y trompas de Falopio.
Lipasemia: Permanecen elevadas ms tiempo que las amilasas, las cuales bajan de nivel los
primeros das limitando su utilidad (24).
Exmenes radiolgicos:
Ecografia: Es til para el diagnstico de litiasis, pero tiene muchas limitaciones para visualizar
el pncreas por el gas del ileo. Los signos directos pancreticos son: aumento de volumen,
Tomografia computarizada: Es el examen ideal porque detecta la necrosis cuando se usa con
contraste endovenoso, al observar zonas no perfundidas. Debe ser hecha en todas las P.A. de
curso grave para precisar la presencia de necrosis y su extensin (25-26).
En el TAC no hay correlacin exacta entre la necrosis encontrada radiolgicamente y la de la
ciruga. No se conoce su real sensibilidad y especificidad diagnstica ya que mucha P.A.
necrticas no se operan y aun este examen puede ser normal en pancreatitis edematosas.
Pronstico:
Criterios de Ranson: Fueron descritos en 1974 y actualizados por el mismo autor en 1982 (27-
18). Son los ms usados por su buena correlacin clnica y simplicidad.
La sensibilidad de los criterios de Ranson es 72% y especificidad del 76% en estudio de 700
pacientes (28).
Criterios de Glasgow: Fueron descritos en 1978 y modificados varias veces hasta 1984. Son
semejantes a los de Ranson pudiendo ser evaluados tambin a las 48 hrs. Estudios demuestran
que la sensibilidad es de 63% y la especificidad del 84% (29).
Edad >55
Leucocitos >15000
Glucosa >180
BUN mg./dl >96
Pa 02 <60
Albmina gr./dl. <3,2
LDH >600
Mortalidad: Es mayor en un primer episodio que en los siguientes y mayor en las litisicas que
las alcohlicas. Tambin es mayor en la postoperatoria e idioptica. La mortalidad general es de
10-15%, si es edematosa oscila de 0-3% y en las necrticas de 25-30%.
TRATAMIENTO
En la P.A. grave la administracin precoz de NPT antes de las 72 hrs se asoci con una
reduccin de las complicaciones de 95,6% a 23,6% y de la mortalidad de 38% a 13% en relacin
a su uso tardo (37).
Inhibidores de proteasas: Tericamente sera un tratamiento clave para neutralizar las enzimas
activadas irregularmente, pero ninguna sustancia probada ha resultado ser eficaz clnicamente. El
primero usado fue la aprotinina (inhibidor de la tripsina) aunque inicialmente los resultados
fueron alentadores, estudios posteriores no han demostrado beneficios (39). Tambin se han
usado otras substancias como el gabexatomesilato y antiproteasas humanas en plasma fresco con
malos resultados(40).
En un primer estudio (49) en 121 pacientes con P.A. litisica fueron asignados aleatoriamente en
dos grupos: unos tratados con colangiografia endoscpica y esfinterotoma en las primeras 72 hrs
y otros con tratamiento conservador. En los pacientes con P.A. leve no hubo ninguna diferencia
en cuanto a evolucin, pero en los con P.A. grave se redujo la frecuencia de complicaciones de
61% a 24% y de mortalidad de 18 a 4% y la estancia hospitalaria.
Tratamiento Quirrgico en PA
Indicaciones de ciruga:
Los procedimientos quirrgicos sobre el pncreas en la P.A. solo tienen indicacin y rendimiento
en los pacientes con necrosis pancretica infectada, en los cuales la mortalidad es prcticamente
del 100% si no se hace debridacin quirrgica(53-54). De tal manera que en primer lugar
comentaremos los elementos clnicos y de laboratorio que nos permiten seleccionar los pacientes
con necrosis pancretica y luego aquellos en que la necrosis se infecta.
1. Necrosis pancretica:
La necrosis es un rea difusa o local del parnquima pancretico no viable, la cual puede estar
asociada a necrosis grasa peripancretica y retroperitoneal. Se asocia clnicamente a gravedad (3
ms signos de Ranson), peor pronstico, mayor frecuencia de complicaciones y alta tasa de
mortalidad (43). La sobreinfeccin de la necrosis puede ocurrir precozmente y rara vez
compromete toda la glndula, lo habitual es que sea perifrica respetando la zona central.
La presencia de necrosis predice severidad de la P.A. con una sensibilidad del 83% pero con una
especificidad del 42%, debido a que una P.A. severa puede desarrollarse sin necrosis y que
algunas necrosis se recuperan sin infectarse y por lo tanto sin tener necesidad de ciruga (44-45).
Diagnstico de necrosis:
Protena C reactiva: Cuando es mayor de 100 u. predice la necrosis y severidad clnica, tiene un
rendimiento semejante a los criterios de Ranson, con una sensibilidad y especificidad del 83%
(46).
TAC dinmico: Puede diagnosticar la necrosis o tejido no viable que no se perfunde con el
contraste endovenoso y aun apreciar la cantidad de parnquima no viable.
Si bien no hay una correlacin exacta entre la cantidad de necrosis encontrada en la intervencin
quirrgica y en TAC (25-26) puede darnos informacin sobre la necesidad de ciruga por la
presencia de abscesos, burbujas de aire (infeccin por anaerobios) o pseudoquistes infectados.
Establecido por los elementos anteriores que existe necrosis, esto no es indicacin de por s de
ciruga ya que estara indicado slo en los que se infectan, lo que sucede en aproximadamente
40-60% y las que no se infectan pueden recuperarse sin ciruga (47-48).
La clasificacin de Balthazar es radiolgica pero establece una buena correlacin entre la
radiologa y la gravedad clnica. El grado O no tiene alteraciones, en el grado 1 hay aumento de
volumen del pncreas e irregularidades del contorno, grado 2 hay compromiso de la grasa
peripancretica, grado 3 una coleccin lquida, grado 4 dos o ms colecciones liquidas y/o gas.
Son signos de mal pronstico el grado de extensin de la necrosis y el hecho que esta se infecte.
2. Necrosis infectada:
El prximo paso ser comentar los elementos clnicos y de laboratorio determinar los pacientes
que tienen necrosis infectada y por lo tanto indicacin quirrgica. La infeccin aparece en 40-
60% de las P.A. necrticas (47).
Beger.
World J. Surg. 12:257, 1988.
Berger
World J.Surg. 12:257, 1988.
Beger
World J. Surg. 12:257, 1988.
Puncin pancretica
Infeccin difusa: Puede ser del pncreas y de la grasa peripancretica o retroperitoneal. Esta es la
forma ms grave, que aparece ms precozmente, que se asocia a falla multisistmica y la ms
difcil de tratar. Las alternativas tcnicas para tratarla son varias y se basan en el debridamiento y
extraccin del tejido necrtico infectado (secuestrectoma), en forma repetida con lavados de la
zona.
C) Tratamiento abierto: Llamado tambin pancreatostoma, en que se deja la herida abierta con
el pncreas taponado con gasas, realizando luego lavados programados en pabelln cada 24-48
hrs, hasta lograr limpieza y granulacin. Si bien es la tcnica preferida por nosotros y que en la
experiencia de la mayora de los autores da el mejor rendimiento y ms baja mortalidad, tiene de
por s morbilidad muy seria como: fstulas intestinales y hemorragias locales de muy difcil
tratamiento.
Existe otra posibilidad intermedia en que la herida se cierra con una malla protsica y se abre
solo durante los lavados.
3. Absceso pancretico:
Tiene una frecuencia de 1- 4% de las P.A. Es una coleccin localizada de material purulento,
rodeada por pared de tejido granulatorio con poco o nada de necrosis habitualmente en las
proximidades del pncreas. Aparece tardamente en la evolucin de la pancreatitis, generalmente
a la cuarta o quinta semana. Se caracteriza por fiebre muy alta y puede aparecer en la P.A. y el
traumatismo pancretico. Su tratamiento es fundamentalmente quirrgico cerrado y
generalmente evoluciona bien.
4. Pseudoquiste infectado:
Tienen una frecuencia del 8% en las PA, son de aparicin tarda despus de la segunda semana
de evolucin. Es una coleccin de liquido seroso o jugo pancretico rodeada de una pared de
tejido inflamatorio o fibroso, conectada o no a un conducto pancretico, a consecuencia de una
pancreatitis aguda, crnica o trauma. En cuanto a clnica son ocasionalmente palpables y su
diagnstico es ms radiolgico y rara vez regresan cuando persisten ms de seis semanas o
tienen ms de 5-6 cms. Se diferencian de las colecciones lquidas agudas en que estas son ms
precoces y no tienen cpsula.
El tratamiento es conservador en los que tienen < de 5cms ya que suelen regresar sin problemas.
Si son de ms de 5 cms. y tienen una cpsula de >de 5mm.de espesor es raro que involucionen,
as como los que sangran o se infectan los cuales deben tratarse por uno de los siguientes
procedimientos:
Endoscpicos: Con este procedimiento se pueden hacer vaciamiento por puncin y anastomosis
con el estmago.
Quirrgicos: Para realizar este tipo de tratamiento es necesario esperar un mnimo de seis
semanas para obtener una cpsula gruesa que facilite la realizacin de una anastomosis. Pueden
derivarse al estmago y intestino segn la localizacin (57-58). Siempre es necesario enviar
muestra de la pared a estudio histolgico por la posibilidad de confundir con una neoplasia
qustica.
Hemorragias:
La P.A. se complica de hemorragia masiva, que puede comprometer la vida del paciente en
aproximadamente un 2%. Se produce en parnquima pancretico, retroperitoneo, conducto de
Wirsung y tiene una mortalidad de 50-80%.
En estudios necrpsicos el 15% de las P.A. hacen trombosis de la vena esplnica, tambin se
puede demostrar con un TAC con contraste. Hay esplenomegalia, desarrollo de colaterales en el
estmago y el colon.
La hemorragia por vrices puede aparecer en un 30-70% de las P.A. con trombosis de la vena
esplnica, pero no es usual en el periodo agudo sino en forma mediata.
En laparatomas por otra razn en que se encuentre dilatacin de las venas gastroepiploicas en
ausencia de cirrosis sugiere trombosis de la vena esplnica y el tratamiento es la esplenectoma.
Complicaciones vasculares:
En la P.A. se pueden producir necrosis vasculares letales por las enzimas proteolticas y la
infeccin con formacin de trombosis y pseudoaneurismas. El vaso ms afectado es la arteria
esplnica, tambin la gastroduodenal, pancretico duodenal, gstricas y hepticas.
Si no hay localizacin de la hemorragia digestiva se sugiere abrir el ploro para ubicar el origen
gstrico o duodenal, examinar la papila de Vater por sangramiento del Wirsung. Si la hemorragia
proviene de un pseudoquiste o de un aneurisma que lo ha oradado, se puede definir el vaso
responsable por la localizacin de la masa inflamatoria. Por ejemplo si la masa es de la cabeza
habitualmente compromete la arteria gastroduodenal o la pancretico duodenal y las masas del
cuerpo y cola la arteria esplnica.
Estudios clnicos que los dos tercios de los pacientes que han tenido una P.A. grave
experimentan una disminucin de la funcin exocrina y endocrina; as como cambios
morfolgicos. Esta alteracin de la funcin es ms frecuente despus de una pancreatitis
alcohlica que litisica.
Dolor abdominal
Diagnostico de P.A. (clnica y enzimas)
Diag. necrosis (PCR, TAC)
/ \
P.A. edematosa sin necrosis PA grave (UTI)
Control diario hasta regresin clnica necrtica
P.A. biliar / \
Colangiografia endos. / \
ciruga electiva. No infectada Infectada
No quirrgica Sin falla org. Sin rpta al tto
necrosis <50% Falla org.
Puncin
Ciruga
PANCREATITIS CRONICA
Los cambios morfolgicos son fibrosis con destruccin y prdida permanente de elementos
exocrinos. Estos cambios pueden ser focales segmentarios o difusos y pueden estar asociados
con diferentes grados de dilatacin de los conductos y estenosis, tambin obstruccin por
trombos proteicos o clculos. Puede haber edema y necrosis, quistes y pseudoquistes con o sin
infeccin, comunicados o no con el conducto de Wirsung.
Los islotes de Langerhans estn relativamente bien preservados, pero hay prdida progresiva de
la funcin aunque se haya eliminado la causa.
El dolor es el sntoma ms frecuente, desde disconfort hasta la adiccin a narcticos. Otros son la
obstruccin o ruptura de conductos que pueden causar pseudoquistes, ascitis, hidrotorax,
hipertensin portal, pseudoaneurismas arteriales.
Si fracasa el tratamiento mdico del dolor hay alternativas quirrgicas, cuando los conductos
estn dilatados las derivaciones intestinales y cuando son normales las resecciones. Los mejores
resultados se obtienen con las anastomosis amplias del Wirsung a un asa intestinal cuando los
conductos estn dilatados. Tambin es til la alcoholizacin de los nervios esplcnicos cuando
no es posible la ciruga.
El tratamiento puede ser percutneo por puncin y/o colocacin de catter o endoscpico, pero
los resultados son muy insatisfactorios porque la puncin tiene un 70% de recurrencia y las
anastomosis endoscpicas 5-15% de hemorragia o absceso.
c. Fstulas pancreticas: Es una filtracin de jugo pancretico desde un conducto a una vscera
vecina (internas) o al exterior (externas). Pueden ser secuela de ciruga del pncreas u rganos
vecinos, de una pancreatitis aguda, ruptura de un pseudoquiste o trauma pancretico. Se pueden
complicar con infeccin, hemorragia, erosin de vsceras adyacentes. Las fstulas externas en
ausencia de obstruccin ductal o cuerpos extraos cierran en un 80% con alimentacin
parenteral, somatostatina y ayuno, reservando la ciruga solo para las complicaciones spticas o
el fracaso del tratamiento mdico.
e. Ictericia: Es la evidencia de una estenosis progresiva del conducto biliar por la fibrosis del
parnquima pancretico. El tratamiento es quirrgico para evitar la colangitis o la cirrosis biliar
secundaria, la tcnica de eleccin es la hepaticoduodenostoma latero lateral o heptico
yeyunostoma con un asa desfuncionalizada. El tratamiento endoscpico solo puede ser tomado
como transitorio.
Tambin puede producirse retencin gstrica debido a la estenosis fibrosa del duodeno, que se
puede confundir con ulcera pptica y que s es persistente puede requerir derivacin
gastrointestinal. Un proceso similar ocurre en el colon, especialmente en el colon transverso
izquierdo y ngulo esplnico; se puede confundir con un cncer de colon aunque en la P.C. no
compromete la mucosa. En este caso si hay obstruccin el tratamiento es la reseccin intestinal.
Cuando hay trombosis portal, de vena mesentrica y/o cavernomatosis est contraindicada
cualquier ciruga del pncreas.
Indicaciones:
- Dolor intratable
- Complicaciones de la pancreatitis crnica
- No poder descartar la presencia de un cncer asociado.
Causas del dolor: Existen dos hiptesis, la de la hipertensin ductal por obstruccin de conductos
a causa de estenosis o clculos y la de estimulacin de terminaciones nerviosas por inflamacin
y fibrosis.
Aproximadamente un 10% de los pacientes con pancreatitis crnica requieren de una operacin.
Los objetivos son: confirmar el diagnstico de P.C., evaluar el estado fsico y emocional del
paciente en cuanto a enfermedades asociadas y adicin a drogas o alcohol, evaluacin de la
funcin endocrina y exocrina, delinear las caractersticas anatomopatolgicas de la enfermedad
como: dilatacin de los conductos, estenosis, obstruccin del conducto biliar o el duodeno,
presencia de aneurismas o trombosis de vasos, ascitis o derrames pleurales y estado nutricional.
Eleccin de la operacin:
Tcnicas quirrgicas:
Pancreatectoma subtotat distal: Esta tcnica est indicada en pacientes sin dilatacin del
conducto, con dolor no tratable mdicamente y compromiso anatmico predominantemente
distal como: pseudoquistes localizados en el cuerpo y cola, cuando las derivaciones fracasan en
aliviar el dolor, pseudoaneurismas, en pacientes con hipertensin portal y vrices gstricas y
esofgicas, y cuando no es posible descartar la presencia de un cncer asociado.
Pancreatectoma total: Slo est indicada cuando fracasan las resecciones locales en aliviar el
dolor, puede conservarse el duodeno, tiene excelentes resultados en aliviar el dolor pero deja una
diabetes inestable muy difcil de tratar.
CANCER DE PANCREAS
Sintomatologa:
Compromiso del estado general: Enflaquecimiento progresivo que suele ser la primera
manifestacin clnica.
Extra digestivos: Trombosis venosa profunda, trombosis portal y esplnica con esplenomegalia y
hemorragia digestiva.
Diagnstico:
97% de los exmenes son anormales en presencia de cncer pancretico, la P.C. puede producir
imgenes semejantes pero las estenosis son ms cortas <de 5 mm. y no irregulares. Est
principalmente indicado cuando el TAC no demuestra masa.
Marcadores tumorales: Ninguno tiene la sensibilidad y especificidad suficiente para ser usado
como seleccionador en diagnostico precoz. El CA 19-9 tiene una sensibilidad del 90%, pero es
normal en estadios tempranos, poco especifico, otros cnceres pueden elevarlo. Su utilidad es
pronostica porque baja si se extirpa todo el tumor.
Puncin percutnea con aguja fina: Es altamente especfica con pocos falsos positivos, pero
tiene falsos negativos en tumores pequeos. El inconveniente es que puede implantar clulas en
el trayecto de la aguja o producir diseminacin peritoneal, por lo tanto no est indicado en
aquellos casos potencialmente resecables ya que adems de las razones expuestas puede producir
pancreatitis y fstulas de colon o estmago y tiene mortalidad de por s.
Etapificacin:
Lo ideal es una buena etapificacin preoperatoria para recibir el tratamiento ms adecuado con el
mnimo de morbilidad. Es necesario definir los tumores potencialmente resecables, los no
resecables pero aun localizados y los diseminados (con metstasis a distancia).
N Linfonodos regionales
Nx linfonodos no evaluados
N 0 sin metstasis linfticas
N l con metstasis linfticas regionales
M Metstasis a distancia
Mx su presencia no puede ser evaluada
M 0 sin metstasis a distancia
M l hay metstasis a distancia
Tratamiento Quirrgico:
Preparacin preoperatoria:
Debe establecerse un buen plano de diseccin entre el pncreas y los vasos mesentricos y la
porta; puede incluirse reseccin de un segmento de porta, pero este grupo de pacientes tiene un
peor pronstico.
Tipo de resecciones:
Est indicada en el cncer periampular y el de la cabeza del pncreas, puede ser con o sin
conservacin del ploro. La mortalidad de esta operacin es de aproximadamente 5% y la
principal morbilidad es la fstula pancretica del mun.
Pancreatectoma radical
En esta tcnica adems de la reseccin de toda la cabeza se reseca el tejido graso retroperitoneal,
los segmentos de vasos comprometidos, la grasa periaortica y peri cava.
No est demostrado que esta tcnica mejore la sobre vida en comparacin con la convencional y
tiene una morbimortalidad mucho ms alta.
Pancreatectoma distal
Est indicada en aquellas lesiones que comprometen el cuerpo y la cola, debe combinarse con
esplenectoma. Este tipo de tumores rara vez son resecables porque son de diagnstico muy
tardo.
Pancreatectoma total
Los principales factores que afectan la sobre vida son: el tamao del tumor mayor o menor de 2
cm., el grado histolgico, el compromiso linftico y el compromiso histolgico del margen de
seccin.
El pronstico es mucho mejor en los tumores periampulares porque el diagnstico suele ser
mucho ms precoz.
Tratamiento paliativo:
Alivio de la ictericia:
Bibliografa
1.-Skandalakis J.E. Surgical Embriology and anatomy of the pancreas. Surgical Clinic of North
America. vol. 73; 4:661-693, August 1993.
2.-Lloyd-Jones W., Mountain JC, Warren KW: Annular pancreas in the adult. Am. Surg. 176:
163, 1972.
3.-Gross RE, Chisholm TC: Annular pancreas producing duodenal obstruction. Am. Surg 119:
759, 1944.
4.-Pearson 5: Aberrant pancreas. Review of the literature and report of three cases, one of which
produced common and pancreatic dust obstruction. Arch sing 63:168, 1951.
5.-Feldman M., Weinberg T: Aberrant pancreas; cause of duodenal syndrome. Jama 148: 893,
1952.
6.-Garca Ferris G, Ral Juan J: Pncreas aberrante en la pared vesicular con perforacin aguda.
Prensa Mdica Argentina 58: 1829, 1971.
7.-Armas R., Parrochia B., Soto J, Editores Avances Mdicos: Hgados, vas biliares y pncreas.-
Editado Fundacin de Investigacin y perfeccionamiento mdico. Hospital San Juan de Dios,
1990.
8.-Wilson. Changing patterns of incidence and mortality from acute pancreatitis in Scotland,
1961-1985. Br. J. Surg. 1990; 77: 731.
9.-Cappel. Acute pancreatitis in VIH seropositive patients. A case control study of 44 patients.
Am J. Med. 1995; 98: 243.
10.-Saluja. Pancreatic duct obstruction in rabbits causes digestive zymogen and lyposomal
enzyme colocolization. J.Cl. Invest. 1989; 84:1260.
11.-Irribarra y col: Pancreatitis aguda, nueva nomenclatura. Rev. Ch. de Ciruga. 47(6): 517 -
523, diciembre de 1995.
12.-Bradley, E. L.III: A clinically based dossification system for acute pancreatitis. Arch. Surg.
128:586, 1993.
13.-Steinberg. Acute pancreatitis. N. Engl. Med. 1994; 330:1198.
14.-Wilson. Prediction of outcome in acute pancreatitis, a comparative study of Apache II,
clinical assessment and multiple factor scoring systems. BR. J. sing. 1990; 77:1260
15.-Tran. Evaluation of severity in patients with acute pancreatitis. Am. J. gastroenterology
1992; 87:64
16.-Opie. The etiology of acute hemorrhagie pancreatitis. Bull. John. Hopkins Hosp. 1901;
12:182
17.-Acosta. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. M Engl. J. Med. 1974; 290:484.
18.-Rawson: Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review. Am. J.
Gastroenterol. 1982; 77:633
19.- Acosta. Early surgery for acute gallstone pancreatitis: evaluation of systematic approach.
Surgery 1978; 83 : 367
20.-Sherman. ERCP and endoscopic sphinterstomy induced pancreatitis. Pancreas 1991; 6: 350.
21.-Sherman. Sphincter of Oddi mamometry: decreased risk of clinical pancreatitis with the use
modified aspirating catheter. Gastroenter Endose. 1990; 36:462.
22.-Fernandez del Castillo. Risk factors for pancreatic cellular injury after cardiopulmonary
bypass. N. Engl. J. Med. 1991; 325:382.
23.-Pace. Amylase isoenzymes in the acute abdomen: and adjunt in those patients with elevated
total amylose. Am. J. Gastroenterology 1985; 80:898.
24.-Gwozdz. Comparative evaluation of the diagnosis of acute pancreatitis based on serum and
orine enzyme assays. Clin. Chim. Acta 1990; 187:243.
25.-Block. Identification of pancreas necrosis in severy acute pancreatitis imaging procedures
versus clinical staging. Gut. 1986; 27:1035.
26.Kivisaari. Anew method for the diagnosis of acute hemorraghie necrotizing pancreatitis using
contrastenhaced CT. Gastrointest Radiol. 1984; 9:27
27.-Rawson. Prognostic signs and monoperative peritoneal lovage in acute pancreatitis. Surg.
Gynecol. Obstet 1976; 143: 209.
28.-Steinberg. Predictors of severity of acute pancreatitis. Gastroenterology Cli. North Am.
1990; 19:849
29.-Larvin. Apache II score for assessment and monitonng of acute pancreatitis Lancet. 1989;
2:201.
30.-Knaus. Apache II: A severity of classification system Crit Care Med.1985; 12:975
31.-Naeije. Is neogastric suction necessary in acute pancreatitis? Br. Med. J. 1978; 2:659.
32.-Sarr. Prospective randomized trid of nasogastric suction in patients with acute pancreatitis,
Surgery 1986; 100: 500.
33.-Pinch. A prospective study to determine the efficacy of antibiotics in a pancreatitis. Am.
Surg. 1976; 183:667.
34.-Howes. Evaluation of prophylactic antibiotics in acute pancreatitis. J. Surg. Res. 1975;
18:197.
35.-Pederzoli. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic
complications in acute necrotizing pancreatitis wih imipenem. Surg. Gynecol. Obstetr.
1993:176:480
36.-Sax. Eanly total parenteral nutrition in acute pancreatitis: lack of beneficial effects. Am: J.
Surg. 1987;! 53:117.
37.-Kalfarentzos. Total parenteral nutnition in severe acute pancreatitis. J. Am. Coll. nutricion
1991; 10: 156.
38.-Gjorup. A double blinded multicenter trial of somatostatina in the treatment of acute
pancreatitis. Surg. Gynecot. Obstetric 1992; 175:397
39.-Medical Research Council Multicentre Trial Morbidity of acute pancreatitis: The effects of
aprotinim and glucagon Gut 1980; 21: 334.
40.-Leese. Multicentre clinical trial of low volume fresh frozen plasma theraphy in acute
pancreatitis. Br. J. Surg. 1987; 74: 907.
41.-Mayen. Controlled clinical trial of peritoneal lavage for the treatment of severe acute
pancreatitis. N. Engl. J. Med. 1985; 312:399.
42.-Balthazar. Acute pancreatitis; value of computed tomography in establishing prognosis.
Radiology 1990; 174:331.
43.-Beger. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. Gastroenterology 1986; 9 1:433.
44.-London. Contrast-enhanced abdominal computed thomography scanning and prediction of
sevenity of acute pancreatitis: a prospective study Br. J. Surg. 1989; 76: 268.
45.-London. Rapid bolus contrast-enhanced dynamic computed thomography in acute
pancreatitis: a prospective study . Br. J. Surg. 1991; 78:1452.
46.-Gudgeon. Trypsinogen activation peptides assay in the early prediction of severity of acute
pancreatitis. Lancet 1990; 335:4.
Concepto
Toda hernia de la mucosa fuera del lumen intestinal debe ser considerada como un
divertculo.
Se entiende por Enfermedad Diverticular del Colon a una afeccin que compromete el Intestino
Grueso, con una serie de alteraciones funcionales y anatmicas que conducen finalmente a la
formacin de divertculos.
Por otra parte, un divertculo verdadero est constituido por las tres tnicas de la pared intestinal.
Esta variedad de divertculo es rara en el colon, observndose con escasa frecuencia en el colon
derecho, principalmente en la regin cecal.
El no contar con la capa muscular es un hecho importante en el divertculo falso, ya que implica
prdida de la capacidad de evacuacin de su contenido hacia el lumen, favoreciendo su
infeccin.
Incidencia y Distribucin
La frecuencia de divertculos aumenta con la edad, estimndose que sobre los 40 aos un
5%-20% de la poblacin general los presentan y de stos, entre un 10% a un 20% hacen en algn
momento un cuadro diverticular sintomtico.
Esta incidencia es variable de acuerdo a los diferentes grupos etarios considerados. As, se han
comunicado frecuencias de 33% sobre los 50 aos de edad y de 40% - 50% sobre los 70 aos.
Por otra parte, en un nmero importante de casos en esta enfermedad, slo hay divertculos en el
sigmoides, aunque se debe decir que lo contrario, su existencia en algn otro segmento del colon,
sin comprometer el sigmoides, tambin puede ocurrir, pero con una frecuencia escasa.
Patogenia
Las observaciones, tanto clnicas como experimentales, han demostrado que esta
herniacin de la mucosa a travs de las fibras musculares puede estar relacionada con dos
factores fundamentales: el aumento de la presin intracolnica y la debilidad de la pared en
puntos determinados.
Algunos autores han demostrado que el engrosamiento de las capas circular y longitudinal, con
un acortamiento por contraccin de las tenias en esta ltima, es la primera anormalidad que
aparece en el intestino alterado. Esta hipertrofia muscular estrecha el lumen intestinal con el
aumento de la presin intraluminal por contraccin exagerada de los anillos musculares
circulares que segmentan dicho lumen, con salida y desarrollo as de los divertculos, que
protruyen por los puntos ms dbiles de la pared.
Estudiando la distribucin vascular del colon en su pared y su relacin con los divertculos, se ha
demostrado que stos emergen por los tabiques conjuntivo vasculares que perforan la pared
muscular, quedando finalmente estos vasos juntos al cuello diverticular.
Estas zonas de penetracin de los vasos constituyen los puntos dbiles de la pared colnica,
siendo este hecho lo ampliamente demostrado como causa importante hasta ahora.
Se debera nombrar otras teoras postuladas, pero en forma secundaria, tendientes a explicar en
parte este factor de debilidad parietal, como la teora congnita, con existencia de puntos ms
dbiles de la pared que permitiran con el tiempo ser fcilmente atravesadas por la mucosa que
protruye, la existencia de un factor degenerativo, con debilidad consecuente de la pared en
diversos puntos, y por ltimo la causa inflamatoria como factor predisponente de debilidad de la
pared y mayor produccin de divertculos.
Con respecto a los factores que produciran la hipertona e hipertrofia muscular, con el
consiguiente aumento de la presin intraluminal, se debe decir que la observacin de la clara
menor frecuencia de divertculos colnicos en la poblacin de pases en desarrollo en relacin a
los de pases desarrollados ha conducido a la teora de que la dieta altamente refinada, pobre en
residuos, consumida en estos ltimos, lleva a una disminucin del bolo fecal, a un
estrechamiento del colon, y as a un aumento de las contracciones y de la presin intraluminal,
para movilizar esta masa fecal ms pequea.
Otro factor postulado, que contribuira a esta presin aumentada seria el estrs propio de la vida
moderna, que llevara, al igual que en la colopata funcional, a una estimulacin ms frecuente y
acentuada de las fibras musculares del intestino grueso.
FORMACION DE DIVERTICULOS
Clasificacin
Ahora, dado que la presencia de diverticulitis, de mayor o menor grado, implica habitualmente
sntomas y signos de la enfermedad, existe la tendencia a denominar diverticulosis al cuadro
dverticular asintomtico, o bien emplear este trmino, para diagnosticar slo la existencia de
estas lesiones, lo cual seria aceptable desde un punto de vista simple y bsico.
Sin embargo, esto no quiere decir que lo anterior, por lo mismo, deba considerarse como una
clasificacin valedera y completa, ya que quedaran sin denominacin cuadros no inflamatorios
y, sin embargo, sintomticos, como el cuadro clnico hemorrgico puro. Por otra parte, existen
dificultades obvias de orden clnico en algunos casos para clasificarlos como diverticulosis o
diverticulitis basndose exclusivamente en los sntomas y signos, los cuales no siempre pueden
ser claros.
Por esto que es mejor utilizar el trmino Enfermedad Diverticular, que incluye en su concepto a
ambas condiciones.
Por ltimo, es til considerar y razonar que empleando los trminos diverticulosis o diverticulitis
siempre tendremos dificultades y confusin en clasificar ciertos cuadros debido a que stas son
en ltima instancia definiciones antomopatolgicas de una enfermedad, y lo que corresponde
ms bien para efectos prcticos en el tratamiento, es realizar una clasificacin clnica de la
misma (consideracin de los sntomas y signos en su realizacin).
Los sntomas ms frecuentes de estas crisis son el dolor abdominal, comnmente en el cuadrante
inferior izquierdo o hipogastrio, de carcter continuo e intensidad moderada. Ocasionalmente el
dolor puede ser de carcter clico, esto generalmente relacionado con diarrea. En algunos casos,
al examen abdominal, en relacin a la zona ms sensible se podr palpar una masa cilndrica
dolorosa, compatible con sigmoides aumentado de dimetro.
Otros sntomas importantes son las alteraciones del trnsito intestinal, con cuadros de diarrea,
que pueden estar alternadas con perodos de estitiquez o heces delgadas y distensin abdominal.
La prdida de sangre por ano, aunque de escasa cuanta, es frecuente, pudiendo ser roja cuando
se acompaa de diarrea y mucus en estras, o tambin rojo obscura, no melena, con carcter de
colorragia.
La duracin de estas crisis habitualmente es de una a dos semanas con tratamiento mdico
adecuado, aunque como se seal, existe la tendencia a la repeticin de las mismas. De acuerdo
a diversos autores, las frecuencias de estas crisis van aumentando con el tiempo, de ah que deba
existir el criterio en qu momento indicar la ciruga electiva a un paciente de acuerdo a factores
que se considerarn. Asimismo, es importante tambin saber en qu momento se debe realizar el
tratamiento quirrgico de una eventual crisis diverticular que ha evolucionado a un cuadro
sintomtico complicado.
Los pacientes que presentan este cuadro son aquellos que como iniciacin de su sintomatologa o
en la evolucin de la misma presentan una de las complicaciones anteriormente indicadas, y que
se describen:
1. Hemorragia severa: Esta complicacin, que se comunica con una frecuencia de 5% al 20%,
se define como aquella hemorragia que conduce a la anemia aguda, alteracin hemodinmica y
que requiere transfusin sangunea.
No es infrecuente que este cuadro aparezca como primer sntoma de la enfermedad, sin
antecedentes previos, y habitualmente en forma brusca, sin prdromos. Es una hemorragia
aislada como sintomatologa, aparte de los signos propios de descompensacin hemodinmica, y
acompaado a veces de dolor abdominal tipo clico.
Se ha visto adems en este cuadro algunas relaciones importantes a considerar: Las hemorragias
de mayor cuanta se han visto en pacientes con mayor edad, una parte importante de los casos
presentan hipertensin arterial como antecedente, por ltimo algunos autores sealan que de las
hemorragias identificadas con estudio angiogrfico, el sitio de sangrado es en el colon derecho
en mayor frecuencia.
Por ltimo se debe decir que las recidivas no son infrecuentes a mediano o largo plazo (22% de
los casos).
2. Obstruccin intestinal: Este cuadro representa alrededor del 9% de las formas sintomticas
de la enfermedad y alrededor del 20% de las formas complicadas. La disminucin del lumen que
desencadena esta complicacin se debe a la combinacin de fibrosis retrctil de la pared,
En la mayora de los casos puede palparse una masa relativamente fija y sensible en el cuadrante
inferior izquierdo o hipogastrio.
Esta forma clnica se manifestar como un absceso intra abdominal periclico o una peritonitis
difusa dependiendo s el proceso infeccioso se localice o no.
En los casos con absceso periclico, la sintomatologa se asemeja a una crisis diverticular pero
con intensidad mayor y progresiva. As el dolor abdominal es constante y de intensidad
creciente, de predominio o localizado en cuadrante inferior izquierdo, la fiebre se hace continua,
de intensidad aumentada, o toma carcter de tipo supurativo, puede predominar la constipacin o
existir francos signos obstructivos por estenosis del lumen por el proceso. Se palpa
prcticamente siempre una masa abdominal, de limites imprecisos, dolorosa y fija, en la zona del
absceso.
En la peritonitis difusa, se manifiesta el cuadro clnico clsico de la misma, con dolor abdominal
difuso, vmitos, alteracin hemodinmica, fiebre alta, resistencia muscular difusa, signos
algunos de los cuales pueden verse aminorados por las condiciones previas del paciente, la
evolucin y la misma gravedad del cuadro.
-difusin o permeacin del proceso infeccioso sin existir una perforacin clara o bien
definida, aunque en sentido estricto s exista;
4. Fstulas: Esta forma clnica representa el 6% al 25% del grupo de las complicaciones de la
Enfermedad Diverticular, aunque no ms del 3-4% de todas las formas sintomticas. Su origen
se debe habitualmente a un proceso infeccioso con absceso franco o no, localizado, que ha
evolucionado en forma trpida, formndose en forma gradual trayectos fistulosos, habitualmente
a rganos adyacentes.
Una vez ya establecida, la fstula no dar ms que sntomas funcionales, sin alteracin del estado
general, aunque con cuadros de infeccin urinaria recidivantes, que se exacerban con la actividad
inflamatoria o crisis diverticulares propias de la enfermedad.
No obstante, a la vez debemos complementar nuestra investigacin con los exmenes que
consideremos necesarios, los cuales, an as, su eleccin va a quedar supeditada a la evaluacin
que realicemos previamente de la sintomatologa del paciente en ese momento.
Es importante considerar que la insuflacin debe ser moderada y bien controlada, por lo que
algunos autores sugieren realiza slo la tcnica de llenado simple y evacuacin, en los casos
sintomticos activos.
En general este examen debe realizase con cautela en los cuadros sintomticos en etapa aguda,
siendo juicioso esperar la disminucin de la sintomatologa para realizarlo. Asimismo, no debe
realizase en los casos compatibles con el cuadro clnico de perforacin.
Sin embargo, en las hemorragias masivas, este examen puede efectuase, en donde tiene adems
un rol teraputico, ya que se puede aminorar o detener la hemorragia con el efecto hemosttico
del llene del divertculo sangrante con el material viscoso del bario.
Endoscopa:
Si bien el estudio endoscpico nos podr mostrar ocasionalmente los orificios diverticulares, la
indicacin fundamental de este examen es la exclusin de una neoplasia en casos de estenosis
del lumen, con la realizacin consiguiente de biopsias. Adems, nos corroborar la altura o nivel
de dicha lesin.
Otra indicacin de la colonoscopa estar dada en los cuadros de hemorragia al diagnosticar otras
causas de la misma. Eventualmente nos rebelar el sitio de la hemorragia, aunque esto toma real
valor cuando a la exploracin se encuentra slo sangre roja en el colon derecho. Tambin en
aquellos casos en donde se visualiza la presencia de un cogulo en la cavidad diverticular.
Arteriografa selectiva:
Este examen, en donde se inyecta un medio de contraste por una arteria principal con
visualizacin de su escape o salida, es importante en los cuadros de hemorragia severa ya que
nos localizar el sitio de la hemorragia, y a la vez cumple el procedimiento un papel teraputico,
al poder infundir por el catter agentes vasocontrictores para controlar la hemorragia. An ms,
en caso de persistencia de la misma en su evolucin, nos permitir realizar una reseccin
segmentaria, ya localizado el sitio de la hemorragia.
Por esta razn, en el caso especfico de esta complicacin, y de acuerdo a las condiciones e
infraestructura existente, se debera solicitar este examen en prioridad al enema baritado.
Habr, por otra parte, dificultad de visualizacin del sitio de sangrado si se hiciera este ltimo
examen antes de la arteriografa.
Una limitacin de este procedimiento es que para localizacin de la hemorragia se requiere una
prdida de sangre con un flujo de a lo menos 0,5 ml/mm, lo que nos dificultar el diagnstico, en
caso de hemorragia o prdida intermitente.
Este examen, que se basa en la deteccin de glbulos rojos marcados con un radio istopo, al
igual que en la arteriografa, est indicado en la hemorragia severa para localizacin del sitio de
sta. Tiene la ventaja, en relacin a la arteriografa, que es ms sensible ya que detecta prdidas
de sangre con un flujo mnimo de 0,1 ml/min. A la vez, sin embargo, es menos especfico que el
anterior, ya que menos frecuentemente nos ayudar en el diagnstico de certeza de la lesin.
Ecotomografa Abdominal:
Este examen puede ser de gran utilidad en casos complicados o crisis diverticulares con sntomas
importantes, para clarificar el diagnstico en pacientes con dolor abdominal y fiebre o con una
masa abdominal, principalmente en mujeres. La presencia de una coleccin localizada o absceso
puede ser as confirmada.
Exmenes Urolgicos:
Por ltimo es til nombra los exmenes complementarios que pueden ser de ayuda en la fstula
colo-vesical, la forma clnica ms frecuente en este tipo de complicacin. Estos son la
cistoscopa y la cistografia retrgrada.
La cistografa retrgrada, en cambio, est ms indicada en este caso en forma especfica, ya que
mostrar la comunicacin colo-vesical en un buen porcentaje de los casos.
Con respecto a esta complicacin y los mtodos auxiliares en general para su diagnstico, se
puede comenta que, si bien la cistografa retrgrada es ms eficaz que la cistoscopa para la
visualizacin de la fstula, sta ltima, sin embargo, puede ser ms til que la Enema Baritada en
el aporte de datos o evaluacin de esta complicacin, ya que se ha visto que este examen revelar
la fstula solamente en un 44% de los casos.
Por otra parte, la TAC de abdomen y pelvis ha demostrado ser de eficacia, no slo en los casos
anteriormente indicados sino tambin en esta complicacin.
TRATAMIENTO
En los casos de Enfermedad Diverticular asintomtica la prctica habitual, dado los mecanismos
etiopatognicos descritos, es la indicacin de un rgimen rico en residuos y evita la constipacin,
por lo que se aconseja para esta finalidad aceite mineral, o los mucilagos. Se debe evita los
laxantes como fenolftalena por ser causantes de espasmos e irritacin y los lavados intestinales a
repeticin.
Por ser impredecible en forma estricta su evolucin en el futuro, no hay ms medidas a indica en
este tipo de pacientes, salvo advertirle su alteracin colnica y su control y consulta en caso de
aparicin de sntomas.
Se podr indicar como parte del tratamiento la arteriografa selectiva si se cuenta con ella, la
cual, como se coment, aparte de ser diagnstica de localizacin del sangrado, tiene un valor
teraputico, pudiendo infundirse agentes vasoconstrictores, como vasopresina a una velocidad de
En el caso que la hemorragia, a pesar de todo lo anterior, sea incoercible o persistente, est
indicado el tratamiento quirrgico de urgencia.
Indicaciones quirrgicas:
Procedimientos Quirrgicos:
En la ciruga de urgencia, la tcnica resectiva a realiza va a ser de acuerdo al cuadro a trata, y los
procedimientos son: reseccin ms anastomosis primaria, debiendo decir que esto implica
realizar, si se tiene la experiencia, un lavado intraoperatorio del colon por ser una intervencin
en colon no preparado, o reseccin ms anastomosis diferida. Dentro de sta ltima, la ms
factible a practicar es la operacin de Hartmann, que consiste en la reseccin del segmento
alterado, con cierre del cabo distal dejndolo en la cavidad abdominal, y abocamiento del cabo
proximal a la pared abdominal, como una colostoma terminal. Posteriormente, una vez pasado
el proceso agudo, se realizar como segunda etapa la reconstitucin del trnsito.
Una tercera alternativa en prioridad es proceder slo a una colostoma transversa como
procedimiento derivativo. No es de eleccin principal esta tcnica, sobre todo s existe un
proceso sptico concomitante en el segmento colnico comprometido, aunque se practique
drenaje de ste. Por esto, su utilidad debe estar considerada en pacientes obstruidos con
compromiso general importante, o con gran inestabilidad o avanzada edad, que implican riesgo
alto para una ciruga ms compleja.
Perforacin: En este tipo de complicacin, por ser de tipo sptico la indicacin en prioridad ms
frecuente es la reseccin del segmento alterado ms anastomosis diferida, esto ltimo sin
discusin, dado compromiso infeccioso existente(Operacin de Hartmann).
Sin embargo, se debe decir que estudios ms recientes han demostrado, en el caso de absceso
periclico, que el drenaje percutneo del mismo, seguido posteriormente de una reseccin ms
anastomosis primaria puede ser el tratamiento de eleccin en estos casos, siempre que no haya
perforacin importante o gangrena parietal, evitando as la ciruga en etapas.
Por ltimo, en los casos de una perforacin pequea, bien localizada, en un paciente en precarias
condiciones, puede procederse a una sutura de la perforacin, con drenaje adyacente, y una
colostoma proximal.
Fstulas: El tratamiento de este cuadro clnico debe incluir la reseccin del segmento colnico
afectado por la enfermedad diverticular, del trayecto fistuloso, y sutura del rgano receptivo.
En el caso de la fstula colo-vesical, las que a largo plazo en general son bien toleradas, bien
establecida la fstula se puede realizar una preparacin adecuada del colon preoperatoria,
procediendo entonces a la reseccin colnica con anastomosis primaria, y sutura de la zona
afectada en vejiga, con sonda vesical por un tiempo prudente, habitualmente 10 das.
Se debe decir, sin embargo que no siempre se dan las condiciones ideales, y la presencia de
microabscesos, inflamacin importante o adherencias firmes, aconsejarn la reseccin en etapas.
Cuestionario
1. Nombre y comente cules son los factores demostrados ms relacionados con la etiopatogenia
de la Enfermedad Diverticular.
4. Dentro de los exmenes complementarios que se pueden realizar nombre el examen objetivo
ms importante y comente las razones.
Bibliografa Recomendada
2. Contreras J., Bannura G.: Enfermedad Diverticular del Colon. En: Azolas C., Jensen Ch.
Ciruga del Colon. Editorial Soc. de Cirujanos de Chile y Soc. Ch. de Proctologa,1994, pp
127-138.
3. Prez G.: Tratamiento quirrgico electivo de la enfermedad diverticular. En: Azolas C.,
Jensen Ch. Ciruga del Colon. Editorial Soc. de Cirujanos de Chile y Soc. Ch. de Proctologa,
1994, pp 139- 142.
4. Kodner I., Fry R., Fleshman J., l3irnhaum E.: Enfermedad Diverticular. En: Schwartz SI,
Shires GT, Spencer FC. Principios de Ciruga. Editorial Interamericana S.A.. 1995, pp 1241-
1245.
Antecedentes Histricos
Definicin
Se define obstruccin intestinal como un impedimento al trnsito del contenido del tubo
digestivo, distal al ngulo de Treitz.
La obstruccin intestinal puede ser secundaria a causas mecnicas y no mecnicas (Tabla 1). Los
trastornos no mecnicos son aquellos que afectan la propulsin del contenido del tubo digestivo.
Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal baja son, segn un trabajo realizado en la
Asistencia Pblica de Santiago el cncer colorrectal (42%), el vlvulo del sigmoides (33%), y las
hernias estranguladas con compromiso de colon (10%). Con respecto a la obstruccin intestinal
alta, las patologas que ms frecuentemente se asocian a este cuadro son las bridas (49%), las
hernias estranguladas con compromiso de intestino delgado (15%) y los tumores (15%) (3).
1-. Mecnica
a) Luminal
- Intusucepcin
- Clculos biliares
- Bezoar
- Parsitos
- Bario
- Otros
b) Parietal
- Neoplasias
- Inflamatorias (CUI, Crohn, diverticulitis)
- Endometriosis
- Divertculo de Meckel
c) Extraparietal
- Bridas
- Hernias
- Masas extrnsecas
- Vlvulo
2-. No mecnica
a) Defectos neuromusculares
- Megacolon
- Ileo paraltico (abdominal o causas sistmicas)
b) Oclusin vascular
- Arterial
- Venosa
Fisiopatologa
Con respecto al examen fsico, existen signos comunes a ambas entidades como son la distensin
abdominal, la sensibilidad abdominal, el bazuqueo y las alteraciones en los ruidos hidroareos.
En algunos casos especiales, como por ejemplo el vlvulo del sigmoides, el examen fsico es
muy revelador ya que es fcil plantear este diagnstico al encontrar un aumento de volumen en
el hipocondrio derecho asociado a gran distensin abdominal.
Dentro de los exmenes de laboratorio recomendamos solicitar aquellos propios de cada paciente
que va ha ser sometido a una intervencin quirrgica (hemograma, perfil bioqumico, velocidad
Estadsticamente las patologas que ms frecuentemente llevan a compromiso vascular del asa
intestinal son: vlvulo intestinal, bridas y hernias estranguladas. Al existir compromiso
isqumico del asa (obstruccin intestinal complicada) aumenta considerablemente la
morbimortalidad de los pacientes. En el caso de vlvulo del sigmoides la morbimortalidad
aumenta de un 12% a un 53% al existir compromiso del asa intestinal (5).
Clnicos Laboratorio
Dolor abdominal continuo Leucocitosis > 10000 (20000)
Masa abdominal Acidosis metablica
Blumberg Creatinfosfoquinasa elevada
Taquicardia > 100
T axilar > 38 C
El dolor abdominal continuo no es lo habitual en un paciente que cursa con obstruccin intestinal
simple, por lo tanto su presencia es seal de que existe irritacin peritoneal probablemente a
consecuencia de perforacin del asa (secundaria a isquemia) o aplastronamiento. La masa
abdominal tampoco es propia de un paciente portador de obstruccin intestinal. Si bien esta
puede corresponder a la causa que origina la obstruccin (cuerpo extrao o tumor), tambin es
posible que sea el resultado de un aplastronamiento de asas asociado a perforacin o peritonitis.
La Creatinfosfoquinasa es una enzima que se libera cuando existe necrosis muscular (msculo
cardiaco, esqueltico o intestinal). Si aumenta esta enzima puede indicar dao muscular
secundario a isquemia del asa. Respecto a los gases en sangre arterial, creemos que es uno de los
elemento predictivos de mayor importancia en la sospecha clnica de obstruccin intestinal
complicada (7). En la revisin que se presenta al final de este trabajo se demuestra la
importancia del base excess en la prediccin de isquemia intestinal.
Una vez hospitalizado el paciente y respondida nuestra primera interrogante, se debe decidir cual
es la conducta definitiva a seguir. Lo habitual es la ciruga, pero existen casos en que se puede
mantener una conducta expectante para estabilizar al enfermo y en algunas circunstancias muy
especficas la sola descompresin, que puede realizarse dejando al paciente en rgimen cero e
instalando sonda nasogstrica con aspiracin cada dos horas, puede resolver la urgencia y as
evitar la ciruga en ese momento. Si no existen evidencias de compromiso vascular intestinal, es
posible mejorar las condiciones generales del paciente previo a la intervencin quirrgica. Para
este objetivo es esencial corregir la volemia y los trastornos cido base e hidroelectrolticos
asociados. Ante la sospecha de isquemia intestinal la ciruga se debe plantear en forma precoz, lo
que implica resolver el problema antes de dos horas desde que fue planteado el diagnstico, para
as evitar que esta isquemia se convierta en necrosis irreversible.
Las principales causas de obstruccin intestinal alta son las bridas, hernias y tumores. Al existir
el antecedente de laparotomas previas debe plantearse el diagnstico de bridas, cuadro que con
maniobras descompresivas bsicas se resuelve en un 20% de los casos (10). Existen algunas
situaciones en que es posible plantear manejo expectante y as resolver la urgencia (Tabla 4).
Ante la sospecha de compromiso vascular intestinal se debe realizar una ciruga de urgencia y lo
habitual es que se practique una reseccin y anastomosis primaria de los cabos intestinales. En
casos de peritonitis difusa planteamos ostomizar al paciente. Al existir compromiso
El diagrama de flujo 2 grafica la conducta a seguir ante un paciente con este diagnstico. Se
observa que si el individuo tiene peritonitis, cncer de colon obstructivo o hernia estrangulada,
debe ir a la ciruga inmediata. Al tratarse de una enfermedad diverticular que cursa con
obstruccin intestinal baja, es recomendable la aplicacin de maniobras descompresivas y
antibioterapia por 24 horas, si el paciente no responde satisfactoriamente recomendamos la
ciruga
Cncer colorrectal
Hernia Estrangulada CIRUGIA INMEDIATA
Peritonitis
"
Enf. Diverticular Manejo Mdico
24 Hrs. !
Mejora
Respecto a la obstruccin intestinal del colon derecho, sea sta con o sin necrosis del asa, lo que
corresponde es la hemicolectoma derecha ms ileotransversoanastomosis, que debe ser
terminoterminal o lateroterminal.
En el caso particular del vlvulo cecal, si no hay necrosis se debe practicar una cecopexia con
fijacin parietal del ciego, o bien una cecostoma, siendo sta prcticamente la nica indicacin
formal para realizar este procedimiento (11).
En el caso del vlvulo del sigmoides, nosotros recomendamos primero realizar una
rectosigmoidoscopa o colonoscopa, pues este examen permite apreciar la viabilidad del asa y
practicar una eventual destorsin endoscpica, mtodo con un alto ndice de efectividad (70-
80%) (12). Si el asa no es viable recomendamos realizar una operacin de Hartmann. Es posible,
de acuerdo a la experiencia del equipo quirrgico, plantear una ciruga definitiva para esta
patologa (Operacin de Duhamel-Haddad o Reseccin anterior baja) en forma primaria
realizando lavado intraoperatorio de colon.
La serie se compone de 91 pacientes (48% hombres y 51% mujeres) con una edad promedio de
59 aos (rango entre 21 y 90 aos). Dos tercios de los pacientes posean el antecedentes de
laparotoma previa.
Los principales sntomas observados fueron dolor abdominal, detencin del trnsito intestinal
normal y vmitos, con un tiempo de evolucin promedio de 82 horas (Tabla 5)
Tabla 5: Sntomas
Al examen fsico general el 50% de los pacientes presentaban signos claros de deshidratacin,
mientras que en el examen abdominal los hallazgos ms constantes fueron sensibilidad dolorosa,
distensin, bazuqueo (Tabla 6).
Sensibilidad abdominal 90 %
Distensin abdominal 62 %
Deshidratacin 50 %
Hernias 46 %
Bazuqueo 44 %
Ruidos hidroareos metlicos 20 %
Blumberg 7%
Sopor 4%
Fiebre 1,2 %
Abdomen en Tabla 1%
Bridas 40 %
Hernias complicadas 38 %
Vlvulos 22 %
Tumores 5 %
Delgado 68 %
Sigmoides 18 %
Colon 6%
Ciego 3%
Recto 1%
Al realizar el estudio del compromiso vascular segn la apreciacin del cirujano, en la presente
serie se observ que el asa comprometida era viable en el 79% de los casos.
Al buscar algn examen de laboratorio capaz de predecir compromiso vascular del asa intestinal,
observamos que la medicin de gases en sangre arterial entrega un valor predictivo bastante
confiable, es as como el 87,8 % de los pacientes con valores de base excess > -3 (sin acidosis
metablica) no tena compromiso isqumico del asa, diferencia estadsticamente significativa
(Tabla 9).
Resumen
Bibliografa
1. Aurelianus C.: On acute disease and chronic disease. Drabkin I E, ed and trans. Chicago:
University of Chicago, 1950.
2. Wagensteen O.: Historical aspects of the managment of acute intestinal obstruction. Surgery.
1969; 65:363-383.
3. Bannura G.: Etiologa y pronstico de la obstruccin mecnica aguda del colon: revisin de
352 casos. Rev Chil Cir. 1993; 45(5): 397-404.
4. Shields R.: The absorption and secretion of fluid and electrolytes by the obstruction bowel.
Br J Surg. 1965; 52:774-779.
5. Ballantyne G. H.: Review of sigmoid volvulus: History and results of treatment. Dis Colon
Rectum. 1982; 25: 494-501.
6. Bulkley G., Zuidema G., Hamilton S., et al.: Intraoperative determination of small intestine
viability following ischemic injury. Ann Surg. 1981; 193 (5): 628-637.
7. Serr M., Bulkley G., Zuidema G.: Preoperative recognition of intestinal strangulation
obstruction. Ann J Surg. 1983; 145 (1): 176-182.
8. Silen W., Hein M., Goldman L.: Strangulation obstruction of the small intestine. Arch Surg.
1962; 85: 121-124.
9. Frazee R., Mucha P., Farnell M., et al.: Volvulus of the small intestine. Ann Surg. November
1988; 208 (5): 565-568.
10. Holder W. D.: Intestinal obstruction. Gastroenterology Clinics of North America. June 1988;
17 (2): 317-339.
11. Howard R. S., Catto J.: Cecal volvulus. Arch Surg. March 1980; 115: 273-277.
12. Vargas M. A., Vera E., Bannura G.: Vlvulo del sigmoides: resultados inmediatos en su
manejo. Rev Chil Cir. 1981; 33: 127-129.
Megacolon se define como una elongacin, dilatacin e hipertrofia permanente del colon,
la cual puede ser segmentaria o comprometer a la totalidad del rgano.
Su origen puede ser congnito o adquirido. Respecto del compromiso antomopatolgico puede
presentar alteracin de los plexos mientricos de Meissner y Auerbach. En la tabla 1
presentamos la clasificacin que nos parece ms adecuada para calificar esta afeccin
Todos los datos epidemiolgicos coinciden en sealar a la tercera y cuarta regin como las zonas
ms afectadas dentro del rea endmica de chile (1 a 6 regin) con una prevalencia del 20%
para enfermedad de Chagas. En nuestro pas el megacolon chagsico afecta predominantemente
al sexo masculino (60-75%) con una amplia distribucin etrea y un promedio de edad de 53
aos.
Las otras etiologas de Megacolon en poblacin adulta prevalentes en nuestro pas, como lo
muestra un estudio realizado en el Hospital San Borja Arriarn, la componen el Megacolon
Idioptico (MI), seguido del Hirshprung (H) de diagnstico tardo.
Etiopatogenia
Con relacin al Megacolon Chagsico (MC), el primer factor que lesiona el ganglio
nervioso es un proceso inflamatorio que luego deriva en fibrosis con destruccin parcial y a
veces total del sistema autnomo a nivel de los plexos de Meissner y Auerbach.
El recto esta siempre afectado y la enfermedad compromete todo el colon en forma progresiva de
manera variable.
Clnica
En el examen fsico destaca la presencia de una marcada distensin abdominal y el tacto rectal
revela abundantes heces o impactacin fecal.
En el MI, la poblacin mayoritariamente afectada se encuentra bajo los 30 aos o sobre los 60,
comprometiendo por igual a ambos sexos.
Diagnstico
Otra diferencia importante de sealar, es que en los pacientes portadores de H, rara vez se
presenta el vlvulo de sigmoides como complicacin.
Para el diagnstico correcto de MI se debe contar con un trnsito de colon, el que habitualmente
muestra lo que se denomina inercia colnica, y que no es ms que un trnsito de material
intestinal muy enlentecido.
La radiografa simple de abdomen es de gran utilidad en el diagnstico del vlvulo del sigmoides
y de la retencin estercorcea.
Complicaciones
El vlvulo o torsin del colon sigmoides sobre su eje mesentrico es el ms comn de los
vlvulos de colon (75%) y es la segunda causa de obstruccin intestinal baja despus del cncer
colorrectal. La clnica del vlvulo de sigmoides adquiere las caractersticas de una obstruccin
intestinal baja en un paciente con antecedentes de constipacin crnica, al examen fsico destaca,
que siempre existe un grado de compromiso del estado general con deshidratacin, gran
distensin abdominal y ampolla rectal vaca. Para el diagnstico la radiografa simple de
abdomen permite apoyar el diagnstico hasta en un 93 % de los casos.
El vlvulo de sigmoides es una urgencia mdico-quirrgica y la conducta teraputica a seguir
depende principalmente de la viabilidad del segmento comprometido, ya que, del compromiso
En caso de encontrarse con un vlvulo de sigmoides con asa necrosada procede realizar la
reseccin del segmento comprometido y realizar una operacin de Hartmann.
Tratamiento
En los MI con inercia colnica el tratamiento ideal es la colectoma total, pues es todo el colon el
que presenta el trastorno de motricidad. En estos casos las biopsias de los distintos segmentos
analizados demuestran indemnidad de los plexos mientricos.
pero con una alta frecuencia de complicaciones como dehiscencia anastomtica (42%),
incontinencia fecal (20%) e impotencia sexual (15%).
La reseccin anterior baja consiste en la reseccin del colon sigmoides y gran parte del recto
hasta el plano de los elevadores con una anastomosis colorrectal inmediata a nivel del recto
subperitoneal. Esta operacin es la ms utilizada en nuestro pas (75%) probablemente por el
mayor conocimiento de la tcnica quirrgica, pues se realiza tambin para el cncer rectal. En
nuestro pas se observa una 32% de morbilidad caracterizada principalmente por dehiscencia de
suturas, fstulas y peritonitis; la mortalidad operatoria promedio es de 4 % con una recidiva de la
enfermedad en el 12 % de los pacientes.
La reseccin anterior baja por preservar una porcin del recto disquintico siempre poseer una
tasa no despreciable de recidiva, por lo que, la nica manera de disminuir estos valores es elegir
muy bien los pacientes a los cuales se les someter a la operacin y realizar una reseccin
realmente baja del recto, hecho que sin duda aumenta la morbilidad.
2. Operacin de Duhamel-Haddad.
Bibliografa
1. Valenzuela D.: Megacolon chagsico. Rev. Chil. Cir. 1991; 43(3): 224-232.
2. Bannura G.:Megacolon. Avances en el diagnstico y tratamiento de las afecciones
rectocolnicas. Llorenes-Nacamura editores. Instituto Chileno-Japons de enfermedades
digestivas. 1995; pp 271-294.
3. Azolas C. y cols.:Reseccin anterior baja en megacolon chagsico. Rev. Chil. Cir. 1993;
45(4): 350-354.
4. Apt W, Reyes H.: Aspectos epidemiolgicos de la enfermedad de chagas en Chile. I: El
territorio afectado, los vectores y la infeccin humana. Parasitol al da. 1986; 35: 42.
5. Caldern C., Aldana M.: Estudio del colon en 150 pacientes con enfermedad de chagas.
Parasitol al da. 1985; 9: 79.
6. Musiari J.P., Musiari L.: Fisiopatologa del megacolon. Prensa Med Argent. 1983; 70: 38.
7. Meneghelli UG: Basal motility of dilated and non dilated sigmoid colon and rectum in
chagas disease. Arq Gastroenterol. 1982; 19: 127-132..
8. Durn P.: Algunas enfermedades benignas del colon. Apuntes mdicos. Publ de Lab Chile
SA. 1988; 29: 21.
9. Cutait D.: Surgery of chagasic megacolon. World J. Surg. 1991; 15:188.197.
10. Vargas M., Vera E., Bannura G.: Vlvulo de sigmoides. Resultados inmediatos de su
manejo. Rev. Chil. Cir. 1991; 43 (1): 58-61.
11. Contreras J., Bannura G., Muoz L., y cols.: Vlvulo de sigmoides con colon viable. Rev.
Chil. Cir. 1981; 33: 127-129.
12. Atas A., Neghme A., Aguirre M., Jarpa S,: Megaesophagus, megacolon and chagass
disease in Chile. Gastroenterology. 1963; 44: 433-437.
13. Jarpa S., Gutierrez C.: Megacolon. Rev. Chil. Cir. 1978; 30: 340-343.
14. Aguilera X.: Evaluacin de las reacciones de doble difusin e inmunoelectroforesis en el
diagnstico de la enfermedad de chagas. Parasitol. al Da. 1986; 10: 4-7.
15. Silveira G. M.: Chagass disease of the colon. Br. J. Surg. 1976; 63: 831-5.
16. Cutait D.: Megacolon adquirido. Tratado de Ciruga. Ral Romero Torres. Nueva Editorial
Interamericana. Mxico 1984; pp 1574-1583.
17. Bannura G.: Etiologa y pronstico de la obstruccin mecnica aguda del colon: revisin de
352 casos. Rev. Chil. Cir. 1993; 45 (5): 397-404.
18. Diaz-Plasencia J., Rebaza-Iparraguirre H.: Cuadro clnico y mortalidad operatoria en vlvulo
intestinal. Gastr. Latinoam. 1994; 5 (1): 88-91.
19. Seplveda J., Azolas C., Gonzlez G.: Vlvulo de sigmoides. Experiencia quirrgica con
112 casos. Rev. Chil. Cir. 1973; 25: 98-100.
20. Ghazi A., Sinha H., Wolff W.: Treatment of volvulus of the colon by colonoscopy. Ann.
Surg. 1976; 182: 263-265.
21. Azolas C., Jensen C.: Proctologa prctica. Sociedad Chilena de Proctologa y Sociedad de
Cirujanos de Chile editores. Santiago 1992; 120-125.
22. Goligher J.C.: Surgery of the anus, rectum and colon. 4 ed.. Bollicre & tindall Ltd. London
1980.
23. Habr-Gama A.: Tratamiento cirugico do megacolo. Arch. Soc. Cir. Chile. 1973; 25:79-82.
24. Cutait D., y cols.: Abdomino-perineal endoanal pulltrough resection: a comparative study
between inmediate and delayed colorectal anastomosis. Dis. Colon. Rectum. 1985; 28: 294-299.
25. Haddad J.: Treatment of acquiered megacolon by retrorectal lowering of the colon with a
perineal colostomy: modified Duhamel operation. Dis. Colon. Rectum. 1969; 12: 421-429.
26. Bannura G., Contreras J.: Operacin de Duhamel-Haddad en el tratamiento del megacolon
chagsico. Gastr. Latinoam. 1993; 4:21-27.
27. Gonzlez M., Rodrguez E.: Operacin de Duhamel en el megacolon adquirido. Cuadernos
chilenos de ciruga. 1970; 15: 153-157.
28. Vitis M. E.: Ciruga del megacolon con tcnica de Duhamel. Arch. Soc. Cir. Chile. 1973-
1974; 25-26: 226-8.
Introduccin
En nuestro pas no existen estudios que proporcionen cifras exactas en relacin a la real
prevalencia de la patologa hemorroidal. Sin embargo, creemos que tiene una alta frecuencia y
que constituye, sin duda, un motivo frecuente de consulta.
Definicin
Thomson, en 1975, describe y define las hemorroides como cojinetes vasculares del canal anal.
Estos vasos sanguneos vistos microscpicamente aparecen interpuestos entre fibras musculares
de la submucosa donde Thomson cree que contribuyen al ajuste fino de la continencia anal. La
disminucin de las fibras musculares de la submucosa y separacin del esfnter interno del canal
anal y recto inferior, ocurre, probablemente, como consecuencia del envejecimiento. De ello
resulta que la mucosa y submucosa junto con estos cojinetes vasculares se vuelven ms mviles
y eventualmente se exteriorizan a travs del orificio anal, ocasionando los sntomas propios de
esta patologa (5).
Se ha observado que el tejido hemorroidario esta constituido por vasos de tipo sinusoidal y no
por venas como se crea antiguamente, lo que ha sido confirmado mediante estudios
oxigenomtricos en los que se ha determinado que la sangre hemorroidal es de origen arterial.
Esta compleja irrigacin drena en redes anastomticas extensas en el recto bajo y el canal anal
constituyendo as los plexos hemorroidarios externos e internos. El plexo interno drena la parte
baja de la ampolla rectal cuyo lmite inferior histolgicamente corresponde a la insercin
tegumentaria de las fibras provenientes de la capa longitudinal fibromuscular que atraviesan
desde ceflico y lateral el esfnter interno cerca de su borde inferior. Este lmite esta algo caudal
de la lnea pectina en plena piel del conducto anal y se denomina surco interhemorroidal. Por lo
tanto, la lnea pectnea no es el lmite entre las hemorroides internas y externas como se ha
difundido vastamente. Los plexos hemorroidarios externos drenan el periano, existiendo
comunicaciones con los plexos venosos internos.
Clasificacin
- Grado 1, son aquellas que fundamentalmente sangran pudindose encontrar adems una leve
tumefaccin.
- Grado 2, hemorroides internas que prolapsan, descendiendo a travs del orificio anal pero
reducindose espontneamente.
- Grado 3, aquellas que prolapsan, debiendo ser reducidas manualmente y que rpidamente
vuelven a descender.
- Grado 4, aquellas que permanecen irreductibles.
Fig. 25.5
Etiopatogenia
Hasta ahora, la causa exacta de las hemorroides es desconocida, pero s se conocen las
condiciones asociadas que pueden desencadenar la enfermedad sintomtica.
Se postula que la disfuncin del esfnter anal interno jugara un rol en la aparicin de esta
patologa, ya que se ha demostrado una alteracin de su actividad en pacientes portadores de
hemorroides. Se cree que existe una conexin fisiolgica entre el esfnter anal interno y la en-
fermedad hemorroidal, ya que los plexos hemorroidarios internos descansan superficialmente
adyacentes al esfnter; de manera que una disfuncin esfinteriana podra ocasionar una
disminucin del retomo venoso y la consiguiente congestin hemorroidaria.
Thomson propone la teora de los cojinetes vasculares, la que postula que los plexos
hemorroidarios normales representaran masas discretas localizadas en la submucosa, la cual se
desliza con cada esfuerzo defecatorio. Con el tiempo las estructura anatmicas que soportan la
submucosa se debilitan y conducen al prolapso con la consecuente sintomatologa propia de la
enfermedad.
Burkitt, Graham y Stewart sostienen la teora de que el esfuerzo repetido del acto de defecacin
favorece la aparicin de la enfermedad hemorroidaria. Ello se relaciona fundamentalmente a
malos hbitos alimentarios occidentales caracterizados especficamente al empleo de
una dieta pobre en residuos. Esta teora es aun controversial ya que en diversos estudios han de-
mostrado que la incidencia de constipacin entre portadores de enfermedad hemorroidal flucta
slo entre un 20 y un 50 % (7).
Desde un punto de vista prctico, las hemorroides internas se pueden dividir en dos categoras:
Hay que recordar que el sistema venoso portal carece de vlvulas y drena las hemorroides
internas, a diferencia del sistema venoso sistmico que posee vlvulas y drena las hemorroides
externas. Esta situacin explica el hecho que las obstrucciones del sistema portal genera una
sobrecarga venosa que en definitiva determina congestin de los plexos hemorroidales internos
hasta comprometer progresivamente los plexos externos. Esto ocurre en la cirrosis, la trombosis
de la vena porta y los tumores abdominales. Entre estos ltimos cabe destacar que el tumor abdo-
minal ms frecuente es el embarazo.
La experiencia prctica confirma que las mujeres en la etapa final de su embarazo, presentan un
importante aumento de la presin intraabdominal, la cual acta preferentemente sobre el sistema
de drenaje venoso portal (carente de vlvulas) y que se traduce en que casi el 100% de las
a) Herencia: al igual que lo que ocurre con la enfermedad varicosa de extremidades inferiores
existen familias particularmente predispuestas al desarrollo de esta condicin, de forma tal, que
muchos o todos sus miembros resultan afectados y, por lo general, en edades precoces. Esto es
probablemente atribuible a debilidad estructural de las paredes de los vasos sanguneos de los
plexos hemorroidarios.
b) Constipacin y diarrea: es obvio que el efecto dilatador de la defecacin normal sobre los
plexos hemorroidales puede aumentar considerablemente cuando el enfermo presenta
constipacin crnica y tiene que realizar esfuerzos prolongados y repetidos para la evacuacin de
la masa fecal. La diarrea, de igual modo, si se acompaa de tenesmo importante provoca
esfuerzos repetidos con intencin de evacuacin, con efectos similares a los producidos en la
constipacin.
Los malos hbitos defecatorios pueden ser igualmente nocivos, especficamente en aquellos
individuos que tienen como conducta habitual, el permanecer tiempos prolongados en el acto
evacuatorio.
c) Posicin erecta. El hombre es el nico animal de la escala zoolgica que presenta esta
enfermedad la que puede ser atribuida, entre muchos otros factores, a su condicin de animal
bpedo. Ciertos trabajos que obligan a permanecer de pie o sentado durante tiempos prolongados
(carteros, choferes o cargadores) son especialmente propensos a desarrollar esta dolencia. Sin
embargo, no existe ninguna demostracin cientfica que explique esta relacin.
d) Relajacin o disfuncin del esfnter anal interno. Los pacientes que han sufrido una o ms
intervenciones por fstulas anorrectales, con seccin de los esfnteres anales, desarrollan ms fre-
cuentemente enfermedad hemorroidal. Lo mismo ocurre en los ancianos con relajacin
importante del tono esfinteriano.
f) Calor seco: las consultas por molestias hemorroidales son ms frecuentes en pocas esti-
vales. Se ha observado que los pacientes que habitualmente deambulan en ambientes calurosos,
o personas que permanecen sentadas en superficies calientes (conductores) presenta con mayor
frecuencia la enfermedad hemorroidal. Sin embargo, al igual que lo que ocurre con muchas de
las condiciones previamente mencionadas, tampoco se ha demostrado con certeza el rol
fisiopatolgico de este factor.
Cuadro Clnico
1. Sangramiento cuyo origen est principalmente en los plexos hemorroidarios internos. Suele
ser el primer sntoma que relatan los enfermos, inicialmente como estras sanguinolentas que
acompaan las heces pero que pueden, en ocasiones, provocan hemorragias severas que incluso
llegan a la produccin de anemia hipocroma crnica. El aspecto del sangrado es de color rojo
brillante, lo que habla de su origen arteriolar, como ya se seal.
3. Prolapso o masa anal: los enfermos relatan la presencia de una masa anal, que
inicialmente aparece slo en los esfuerzos defecatorios, que luego se reduce espontneamente.
Por lo general, el prolapso ocurre en etapas ms tardas de la enfermedad e inicialmente no se
acompaa de otras molestias, pero en la medida en que esta enfermedad progresa, las masas
prolapsadas se acompaan de dolor, sobre todo cuando el prolapso es irreductible. Las
hemorroides que se prolapsan corresponden a los paquetes internos, pero las hemorroides
externas cuando se encuentran congestionadas o trombosadas tambin ocasionan sensacin de
masa anal.
Las hemorroides sintomticas pueden adems estar complicadas. Entre las complicaciones
destacan:
1. Hemorragia: constituye una complicacin importante tanto por su persistencia como por su
intensidad.
4. Prolapso: constituye una complicacin cuando alcanza los grados 3 o 4. Puede ocasionar
dolor, ulcerarse, sangrar, trombosarse y asociarse a secrecin e irritacin perianal.
Examen Fsico
2. Tacto rectal: permite evaluar espasmos esfinterianos cuando hay irritacin concomitante.
No es fcil acostumbrase a palpar hemorroides internas por tener estas una consistencia
esponjosa suave. La importancia primordial del tacto rectal radica en que produce una dismi-
nucin de la tonicidad relativa para luego proceder a la introduccin del anoscopio. Adems es
esencial para descartar la existencia de otras patologas en el conducto anorrectal.
En nuestro equipo, como norma habitual, en todos los pacientes con patologa hemorroidaria que
relatan episodios de sangramiento, practicamos una rectosigmoidoscopa a fin de descartar otras
lesiones rectosigmodeas que puedan originar el sangrado.
Diagnstico
A continuacin presentamos la Tabla 1 con una serie de patologas anorrectales que se pueden
manifestar con los mismos sntomas de la patologa hemorroidaria: masa, dolor y hemorragia.
Tabla 1
Tratamiento
1. Manejo no operatorio:
Este incluye educacin dietaria, calor local hmedo, analgsicos, agentes hidroflicos,
escleroterapia y ligadura de banda elstica.
b) Calor local hmedo: se aplica en forma de baos de asiento con cido brico. Este
ltimo tiene la propiedad de ser astringente, antisptico, cicatrizante y desodorante. Se
administran 30 g (una cucharada sopera) por litro de agua tibia, prolongando el bao por 10 a 15
minutos tres a cinco veces al da. Esto est especialmente indicado en casos de fluxin y crisis de
d) Escleroterapia: sta tcnica fue inicialmente empleada por Morgan en 1869 usando
persulfato frrico. En 1913 Terrell introdujo como esclerosante la Quinina Urea (9). Los
argumentos que se esgrimen a favor de la tcnica inyectable versus la quirrgica y viceversa son
diversos.
- Pacientes con hemorroides internas grado 1 y 2 que presenten sangrados frecuentes, y que no
desean una terapia quirrgica.
- Pacientes en quienes la intervencin quirrgica esta contraindicada. Las contraindicaciones son
las siguientes:
Hemorroides externas.
Hemorroides complicadas: fluxin, trombosis o patologa anal asociada.
Hemorroides internas sangrantes durante el embarazo.
Hemorroides en pacientes diabticos.
Hemorroides internas grado 3o4.
- Esfacelo tegumentario.
- Necrosis extensa que puede comprometer toda la pared anorrectal.
- Abscesos y/o fstulas porque la solucin inyectada que acta como cuerpo extrao.
- Pileflebitis.
Para realizar la escleroterapia se debe inyectar 1 mm sobre la lnea pectnea, para evitar el dolor.
La aplicacin no debe hacerse en el vaso sanguneo, sino entre ellos en un plano intermedio entre
e) Ligadura de banda elstica: Es una tcnica simple y efectiva para el manejo de las
hemorroides grado 2. Se trata de un procedimiento ambulatorio que no requiere de anestesia. Se
aplica una banda elstica ubicada en el canal anal alto en la porcin ms redundante de la
mucosa rectal inmediatamente por sobre la lnea pectnea. Al quinto o sptimo da se produce la
cada de la banda con la porcin hemorroidaria incluida a consecuencia de la necrosis producida
quedando un lecho esclerosado. Este mtodo ofrece un resultado ms preciso que la
escleroterapia ya que controla la eliminacin del material mucoso hemorroidario. Se recomienda
aplicar una banda elstica o dos por sesin, esperando unas 6 semanas para repetir el
procedimiento, a fin de lograr la total eliminacin de los paquetes hemorroidarios
comprometidos.
Entre ellos se incluyen la crioterapia, el lser, la dilatacin anal y la esfinterotoma lateral interna
parcial.
Crioterapia: mtodo en desuso por el extremo disconfort y dolor que ocasiona. Se realiza
usando nitrgeno liquido u oxido nitroso. Con esta tcnica es posible congelar el tejido
hemorroidario, sin embargo es imprecisa en cuanto a la cantidad de tejido destruido. Deja un
lecho operatorio de difcil cicatrizacin, y se asocia a una tasa alta de hemorragia secundaria al
procedimiento.
La dilatacin anal y la esfinterotoma lateral interna parcial son mtodos que ya no se emplean y
solamente se mencionan como cultura general (10).
Mediante esta tcnica pueden ser tratadas las hemorroides internas, externas o mixtas. Las in-
dicaciones de ciruga en los casos de pacientes portadores de hemorroides internas incluyen:
En casos de crisis de fluxin aisladas, el tratamiento mdico consiste en baos de asiento con
cido brico por 3 a 5 veces al da, asociado a analgsicos orales y a dieta rica en fibra vegetal.
Si los episodios de hemorragia son aislados, el manejo inicial consiste en eliminar los factores
predisponentes, pero si el sangramiento es persistente el tratamiento en la mayora de los casos
debe ser quirrgico.
El primer control ambulatorio lo realizamos a los 7 das, y luego el paciente se cita semanal-
mente hasta verificar la cicatrizacin total de la herida operatoria. Hay que consignar que con
esta tcnica existe un alto porcentaje de deshiscencia de la sutura del lecho, lo cual es esperable
en alrededor del 60 a 70% de los casos.
D)Complicaciones:
4. Trastornos de la miccin: Son debidos a un fenmeno reflejo en el que junto al espasmo del
esfnter anal interno se agrega espasmo uretral, ya que la inervacin de ambos deriva del nervio
pudendo interno. Su manejo es sencillo mediante medidas habituales de enfermera.
5. Impactacin fecal: para evitarla se debe tratar de lograr una evacuacin antes del 3 o 4 da
postoperatorio. Si se presenta, se trata con enemas evacuantes y / o desimpactacin digital del
bolo fecal. Slo en esta situacin puede usarse vaselina lquida, la que, por lo general, no
empleamos porque retarda la cicatrizacin de las heridas.
Se practic esfinterotoma lateral interna asociada, al 35% de los pacientes operados. El por-
centaje de dehiscencia de sutura fue de 69%. Slo dos pacientes de la serie presentaron
complicaciones en el postoperatorio (1,8%). Una fue una estenosis anal, asociada a absceso
anorrectal que fue tratado ambulatoriamente con drenaje y dilatacin. El otro caso correspondi
a un paciente que present fluxin de hemorroide interna accesoria, el que fue tratado
mdicamente.
Bibliografa
1. MillsAlden B: The extent of illness and physical and mental defects prevailing in the United
States. The Committee on the Costs of Medical Care. Washington DC 1975
2. Johnson JF, Sonneaberg A: The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation: an
epidemiologic study. Gastroenterology 1990; 98:380-6
3. Goligher JC: Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 4th ed London: Bailliere & Tyndall Ltd
1980
4. Ferguson JA, Heaton JR: Closed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1959; 2:176
5. Thomson JP: The nature of hemorrhoids. Br J Surg 1975; 62: 542-52
6. Morgado PJ, Suarez SA, Gomez LG. et als: Histoclinical basics for a new classification of he-
morrhoidal disease. Dis Colon Rectum 1988; 31:474-80.
7. Burkitt DP, Graham-Stewart CW: Hemorrhoids postulated pathogenesis and proposed
prevention. Postgrad Med J 1975; 51: 631-6
8. Ganchrow MI, Mazicr WP, Friend WG. et als: Hemorrhoidectomy revisited - a computer
analysis of 2.038 patients. Dis Colon Rectum 1971;14:128
9. Kilbourne NJ: Internal hemorrhoids: comparative value of treatment by operative and by in-
jection methods - a survery of 62.910 cases. Ann Surg 1934; 95: 600-8
10. Buls JG, Goldberg SM: Modern management of hemorrhoids. Surg Clin North Am 1978;
58:469-78
11. Khubchandani IT, Trmpi HD, Sheets JA: Closed hemorrhoidectomy with local anesthesia.
Surg Gynecol Obstet 1972; 135: 955
12. Khubchandani IT, Trimpi HD, Sheets JA: Evaluation of polyglicolic acid suture vs catgut in
closed hemorrhoidectomy with local anesthesia. South Med J 1974; 67: 1504-6
13. Cirocco WC, Golub RW: Local epinephrine injection and treatment for delayed hemorrhage
after hemorrhoidectomy. Surgery 1995; 117(2):235-7
14. Venegas J, Valds C, Cavalla C. y cols: Urgencias proctolgicas. Bol Hosp SJ de Dios 1995;
42:238-243.
Introduccin
La alta incidencia de sta patologa en nuestro pas (2 causa electiva despus de la ciruga de la
va biliar), y la necesidad de encontrar tcnicas aplicables a la mayora de nuestros pacientes es
motivo de permanente inters entre cirujanos generales y especialistas dedicados al tema.
Como dato estadstico, a pesar de no contar con cifras epidemiolgicas exactas, podemos inferir
que en nuestro pas existe un 12% a 20% de probabilidad de desarrollar una hernia inguinal,
siendo la relacin hombre: mujer de 3 : 1.
Otro de los desafos con que contamos los cirujanos es reducir las recurrencias, que segn
diferentes series varan desde un 2% hasta un 20%.
1. Definicin
2. Composicin
Las hernias estn compuestas por un saco (peritoneo parietal) que contiene cuello, cuerpo y
fondo, y que protruyen a travs de un orificio o anillo (defecto) aponeurtico.
Fig. 26.1
Fig. 26.2
Fig. 26.3
Fig. 26.4
3. Clasificacin
Pueden ser:
- Congnitas o adquiridas
- Complicadas o No complicadas
- Reductibles o No reductibles
Segn su localizacin:
a) Tringulo de Petit
b) Cuadriltero de Grienfelt
4. Anatoma
Orificios o anillos:
a) Orificio inguinal profundo o externo
b) Orificio inguinal superficial o interno
Paredes:
a) Anterior: Aponeurosis del oblcuo mayor
b) Posterior: Fascia Transversalis
c) Superior: Fibras del oblcuo menor y transverso
d) Inferior: Ligamento inguinal
Fig. 26.5
Anatoma Topogrfica
Los lmites de las fositas estn dados por el uraco hacia medial, por los vasos umbilicales
obliterados en la parte media y por los vasos epigstricos hacia lateral.
Fig. 26.6
La regin femoral o crural tambin representa una zona de debilidad por donde atraviesan los
vasos y nervio femoral en su recorrido hacia las extremidades inferiores. Sus lmites (de la regin
femoral) son:
Fig. 26.7
El contenido del conducto inguinal est constituido por el cordn espermtico en el hombre y el
ligamento redondo en la mujer y contienen:
a) Msculo cremster
b) Plexo pampiniforme (arteria y venas espermticas)
c) Conducto deferente con arteria y vena deferencial (en el hombre)
d) Nervio ilioinguinal
e) Ramo genital del nervio genitofemoral
5. Diagnstico
Cuando acompaando al aumento de volumen aparece dolor importante hay que sospechar en una
complicacin, que puede ser Hernia Atascada o Hernia Estrangulada. La diferencia clnica
es difcil de detectar, ya que el diagnstico definitivo se realiza en el acto operatorio o bien por
estudio histopatolgico de la vscera comprometida. La diferencia entre las 2 radica en que en la
Hernia Estrangulada hay compromiso vascular (necrosis) de la vscera comprometida.
Tambin pueden utilizarse las Imgenes (Ecotomografa, TAC, RNM) cuando existen dudas en el
diagnstico. El diagnstico diferencial debe hacerse principalmente con:
a) Adenopatas
b) Lipomas
c) Varicocele
d) Hidrocele
6. Tratamiento
El tratamiento es QUIRURGICO, y est dirigido a resolver las complicaciones (si las hay),
a reparar el defecto aponeurtico y reforzar las paredes. La reparacin puede ser anatmica o por
medio de material protsico (mallas), stas ltimas de mucha aceptacin en la actualidad ya que
evitan la tensin en el tejido reparado.
Lecturas recomendadas
Historia
Desde 1901, Dimitri Oscarovich Ott, gineclogo ruso y previamente Nitze, en 1876,
haban utilizado la laparoscopa con fines diagnsticos. Con el advenimiento de la tecnologa
como la ecografa, la tomografa axial computarizada y la resonancia nuclear magntica, la
utilidad de la laparoscopa con fines puramente diagnsticos ha decado notablemente, en
cambio la utilidad de sta para procedimientos teraputicos ha significado un avance en la
ciruga actual.
La primera Colecistectoma laparoscpica fue efectuada en 1987 por Mouret, en Lyon (Francia),
seguida por Dubois en Pars. Casi simultneamente Saye en Atlanta y Reddick en Nashville (
EEUU) practicaron tambin las primeras Colecistectoma laparoscpicas utilizando lser; de ah
que se nombran las 2 tcnicas ( Francesa y Norteamericana ).
Consideraciones Generales
La gran ventaja y motivacin tanto para cirujanos como pacientes es que es una tcnica
quirrgica mnimamente invasiva, que permite, sin grandes incisiones, efectuar intervenciones
quirrgicas visualizadas a travs de un endoscopio con fuente de luz en un monitor. Con
pequeas incisiones (generalmente de 5 y 10 mm), se introducen trcares por donde se manejan
diversos instrumentos para disecar, cortar, coagular, ligar, etc.
Dentro de las normas de nuestro servicio est que toda ciruga laparoscpica debe poder
reproducir la misma tcnica quirrgica va laparotmica (abierta), y tambin que todo cirujano
que inicie una ciruga laparoscpica debe ser capaz de decidir cuando convertir a ciruga
convencional y adems tener el conocimiento tcnico para resolver los problemas que pudieran
presentarse.
Instrumental y Equipo
1 o 2 monitores
Cmara de video
Fuente de luz (fibra de vidrio)
Insuflador y baln de CO2
Videograbador
Unidad de electrocoagulacin
Laparoscopios
Tanto el equipo como el instrumental debe ser verificado por el cirujano y/o por la enfermera (o)
y tcnico de pabelln.
El instrumental requiere de un cuidadoso manejo, as, debe ser lubricado y esterilizado despus
de cada intervencin ya sea en Gluteraldehdo (Cidex r) u Oxido de etileno.
El CO2 se utiliza por ser de bajo costo, fcilmente difusible y soluble, y no ser irritante y/o
inflamable.
Indicaciones y Contraindicaciones
Tambin ha sido utilizada en ciruga de urgencia (Apendicitis aguda, Ulcera pptica perforada);
su mayor utilidad en stos casos adems de ser un procedimiento diagnstico, es que permite sin
una gran incisin, un excelente aseo de la cavidad abdominal (peritonitis difusa) con una mejor
visualizacin de los compartimientos menos accesibles.
Contraindicaciones absolutas:
Contraindicaciones relativas:
Ventajas y Desventajas
Ventajas:
Cosmtica
Menor manipulacin intraabdominal e ileo postoperatorio
Menor dolor postoperatorio
Menor tiempo de hospitalizacin
Reintegro laboral precoz
Menor % de infeccin herida operatoria
Menor restriccin respiratoria
Menos adherencias postoperatorias
Menor incidencia de hernias incisionales
Desventajas:
Complicaciones
Fig. 27.5
Fig. 27.6: Aguja de Veress
Preguntas
Lecturas recomendadas
No siempre se tuvo este concepto tan claro. Es solo a partir de 1886 cuando el Dr. Reginald
Fitz, patlogo de la Universidad de Harvard, USA, describi el cuadro de la apendicitis aguda
perforada y lo relacion con las numerosas muertes que se atribuan a procesos inflamatorios
del ciego. El Dr. Fitz recomend la apendicectoma y poco despus se describi el cuadro de
apendicitis aguda antes de la perforacin, inicindose la apendicectoma precoz como
tratamiento seguro de esta enfermedad.
Anatoma
Est irrigado por la arteria apendicular, rama de la ileoclica, a su vez tributaria de la arteria
mesentrica superior.
La funcin del apndice es inmunitaria, una accin que la ejerce casi todo el tubo digestivo, por
lo cual es prescindible.
La localizacin anatmica del apndice es de gran importancia pues puede tener distintas
ubicaciones que ponen a prueba la habilidad del cirujano para encontrarla, a veces con pequeas
incisiones. Sin embargo hay un punto de referencia fijo que es la base apendicular, siempre en
el polo inferior del ciego, en la confluencia de las tres tenias; el resto cuerpo y vrtice puede
estar detrs del ciego intra o retroperitoneal, hacia la pelvis, hacia el mesenterio, detrs del
leon. Bueno es recordar que en mal rotaciones intestinales puede tener una localizacin muy
alta y tambin, muy excepcionalmente, un situs inversus que puede dar un tpico cuadro de
apendicitis aguda, pero en abdomen inferior izquierdo.
Fig. 28.1
Fig. 28.2
Etiopatogenia
Vara de acuerdo a edad. En los nios es ms frecuente por hiperplasia de los folculos
linfticos relacionada con infecciones virales intestinales. Por ello puede ser regresiva cuando
se supera el cuadro intestinal. Pero no siempre es as y sera peligroso dejar evolucionar una
apendicitis aguda de supuesta causa viral esperando su regresin. La otra causa, que tambin se
da en los nios, pero ms frecuente en adultos y viejos, es la obstruccin del lumen por
fecalitos, cuerpos extraos. Se sigue produciendo mucus, el apndice se distiende, se trombosa
la arteria apendicular lo que produce necrosis, invasin bacteriana que progresa hacia la serosa,
llegando a la perforacin del rgano. Tambin como causas ms raras est la presencia de
tumores apendiculares (adenocarcinomas, carcinoides) y parsitos (ascaris, amebas).
Cuadro Clnico
Pocas enfermedades requieren de tanto juicio clnico de parte del mdico como la
apendicitis aguda. Un buen criterio, la toma oportuna de decisin, define en gran parte la
evolucin del paciente y esta decisin puede ser una indicacin quirrgica urgente, o bien una
observacin clnica, o bien la ayuda con exmenes de laboratorio y/o imgenes.
El tacto rectal puede demostrar dolor en pared lateral derecha y en la mujer el tacto
ginecolgico puede demostrar dolor en fondo de saco posterior o lateral derecho, as como
tambin otras anomalas que inclinen hacia un diagnstico ginecolgico.
En la otra mitad son cuadros clnicos vagos, con dolor no tan inhabilitante, con hallazgos fsicos
poco claros, pero que usted piensa que no es normal, que hay algo que no le gusta. Es en esta
situacin cuando se juega la habilidad y el conocimiento mdico.
Recalcamos la importancia y tantas veces repetida, del examen fsico completo que incluye
tacto rectal y tacto ginecolgico.
El hemograma que demuestre una leucocitosis con desviacin a izquierda es una ayuda pero no
categrica. Un examen de orina nos puede orientar hacia patologas urinarias.
Si utilizamos todos los recursos en forma razonable, y cuando sean necesarios, las
apendicectomas innecesarias no deberan ser ms del 2-3%.
Clnica
Aumento presin
Local
Salida de contenido PERITONITIS
Difusa
Tratamiento
Plastrn Apendicular
Diagnstico:
Bsicamente clnico, apoyado en el examen fsico completo, anamnesis, signos vitales, etc.
Debe apoyarse con:
- Laboratorio: Hemograma, VHS, PCR.
- Imgenes: Ecotomografa, TAC.
Tratamiento:
- Hospitalizacin
- Cultivos (hemocultivos)
- Antibiticos (segn antibiograma o grmenes ms frecuentes)
- Evaluacin peridica:
- Clnica: Dolor, masa abdominal, etc
- Laboratorio: Hemograma, VHS.PCR,
- Imgenes: Ecotomografa (idealmente c/72 horas)
- Apendicectoma residual a los 3-6 meses de desaparicin completa del cuadro clnico y
normalizacin de laboratorio e imgenes.
Complicaciones:
Tratamiento Quirrgico
Para finalizar queremos insistir en la rigurosidad clnica para examinar a todo enfermo
con dolor abdominal agudo. Cuando pensemos en una apendicitis aguda debemos recordar que
podemos confundirla con otras patologas: oclusin intestinal, cuadros urolgicos y
ginecolgicos, colecistitis, perforacin lcera pptica, pancreatitis, neumopatas de bases
pulmonares, oclusin vascular mesentrica, gastroenteritis, adenitis mesentrica etc. La clnica,
el criterio clnico, y la criteriosa ayuda de laboratorio e imgenes le permitirn hacer el
diagnstico de APENDICITIS AGUDA.
Definicin
Hablamos de RGE patolgico cuando los episodios son frecuentes, recurrentes y deterioran la
calidad de vida del paciente. Es una enfermedad progresiva, y parece intervenir algn factor
hereditario en la intensidad y complicaciones del cuadro.
Epidemiologa
Hay bastantes evidencias que apoyan el hecho de que es una enfermedad progresiva y que la
irritacin crnica del esfago por el contenido gstrico, en especial el cido clorhdrico, y en
ocasiones por el contenido duodenal, con bilis y jugo pancretico provoca la esofagitis que
despus de algn tiempo puede llevar a la metaplasia columnar del esfago (esfago de
Barrett), y luego a la aparicin de displasia y adenocarcinoma esofgico. En los ltimos aos ha
habido un incremento importante de cncer esofgico del tipo adenocarcinoma, por esfago de
Barrett. De ah la importancia que adquiere el diagnstico y tratamiento adecuado de la
esofagitis por reflujo, pues hay evidencias que demuestran que el manejo oportuno y adecuado
del reflujo gastroesofgico, reduce la incidencia de esfago de Barrett y de cncer derivado del
mismo. En esta progresin de la esofagitis-Barrett-displasia-adenoCa, parece influir el tiempo,
pero ms importante parece haber algn factor gentico, ya que slo algunos de estos pacientes
hacen esta evolucin.
que el esfago en estos pacientes, y que basta un leve reflujo que llegue a la larnge para
producir el problema, sin que alcance a provocar una esofagitis. Los otorrinolaringlogos estn
describiendo con mayor frecuencia lesiones larngeas, como inflamacin, edema, plipos y Ca
larngeo, que atribuyen a RGE. Sin embargo esto no es universalmente aceptado, y la frecuencia
parece ser bastante escasa. En estos pocos casos en que se comprueba que los problemas
faringolarngeos son por RGE, el tratamiento de ste da excelente resultado en la afeccin
larngea.
Un paciente que consulta por sntomas de RGE, debiera si las condiciones lo permiten,
hacerse a lo menos una endoscopa. En esta endoscopa podemos encontrar una esofagitis, en
sus distintos grados. Lo ideal es documentar esta esofagitis con una biopsia, que da una
apreciacin ms objetiva del grado de esofagitis. En ocasiones descarta la presencia de
esofagitis, que haban sido sospechadas a la endoscopa. En general no debieramos hablar de
esofagitis endoscpica, si el operador no ve claramente lesiones erosivas. Con clnica de RGE,
y esofagitis endoscpica, ojal con biopsia, estamos autorizados para hacer el diagnstico de
RGE, e iniciar un tratamiento mdico.
En todas estas situaciones, y otras debemos sospechar que el RGE no es la causa de todos, o
ninguno de los sntomas del paciente. Es necesario en estos casos descartar algunos trastornos
de motilidad del esfago, como el esfago en cascanueces, o el esfago espasmdico difuso,
acalasia, esfago esclerodrmico, o reflujo duodenogstrico, que pueden explicar algunas de
estas circunstancias. Debemos agregar adems los casos en que se ha planteado una correccin
quirrgica del reflujo, en que el estudio debe ser completo para precisar el diagnstico, y para
hacer una correcta indicacin quirrgica, y obtener de este modo los mejores resultados.
Exmenes complementarios
2. Manometra esofgica; permite descartar trastornos de la motilidad esofgica que pueden dar
sntomas similares al reflujo, y nos da informacin de la calidad de la vlvula(EEI). Muy
importante en los casos quirrgicos, en que adems nos sirve de control de calidad de la
ciruga si lo repetimos en el postoperatorio.
5. Estudios con radioistopos, permiten evaluar la presencia de RGE, al detectar devolucin del
medio radioactivo, y tambin medir la velocidad del vaciamiento gstrico. Sin embargo no es
un examen muy reproducible ni especfico. La mayor utilidad puede ser el detectar reflujo al
rbol respiratorio, que si es positivo es muy especfico de aspiracin a bronquios.
6. Otros estudios como el test de provocacin con frmacos o con infusin de cido al esfago
estn fuera de la prctica clnica.
Son dos problemas diferentes. Hay pacientes con H.H: que no tienen RGE, y pacientes
con RGE, sin H.H, sin embargo estn frecuentemente relacionados. En los casos de RGE, en
que adems hay una H.H., el EEI funciona peor y en general se encuentran presiones menores.
Adems el tratamiento mdico es de inferior resultado. El tratamiento quirrgico debe corregir
el reflujo y tambin la H.H.
Tratamiento
El tratamiento pretende:
El tratamiento mdico consiste bsicamente en dieta sana, postura con cabecera levantada
durante la noche, anticidos idealmente inhibidores de la bomba de protones y en algunos casos
prokinticos, para facilitar el vaciamiento de esfago y estmago. Adems algunas medidas
generales como corregir la obesidad, evitar la hiperpresin abdominal (cinturones o ropa
En algunos casos que sealaremos ms adelante est indicada la correccin quirrgica. Antes de
definir la indicacin de ciruga sealaremos algunos hechos bastante difundidos y aceptados en
reflujo
Hechos en RGE
Tratamiento quirrgico
1. El paciente ideal y de mejores reultados, es el joven, con sntomas francos de reflujo, con
esofagitis leve, cuyas molestias son documentadamente por reflujo, que responde muy bien a
tratamiento mdico, y que es dependiente del omeprazol, es decir que al suspender el
medicamento recurre rpidamente. Algunos de estos pacientes aceptan sin embargo bien el
tratamiento mdico, pero la gran mayora, si es bien informado, prefiere el tratamiento
quirrgico, que les significa volver a una vida normal, suspender medicacin, que puede
tener efectos secundarios en el largo plazo, y adems por su costo elevado. Algunos de estos
pacientes solicitan ser operados, porque a pesar de tener un buen control de la acidez, pirosis
con el tratamiento mdico, mantienen una muy molesta regurgitacin a veces en momentos
muy inoportunos; esto se debe a que el omeprazol no corrige la vlvula incompetente, de
modo que el reflujo se mantiene, aunque sin cido.
2. Paciente refractario al tratamiento mdico, especialmente con esofagitis erosiva grado II-III,
en que est probado el reflujo como causa del trastorno.
5. Reflujo sintomtico en pacientes que deben someterse a ciruga abdominal por otra patologa,
p.ej. colecistolitiasis.
3. Sin respuesta a dosis apropiada de omeprazol. En estos casos debemos sospechar otra causa
para los sntomas y complicaciones.
4. Algunos trastornos severos de motilidad esofgica como mesenquimopatas (esfago
esclerodrmico)
5. Barrett asintomtico.
promedio de estada hospitalaria 3 das, vuelta a las actividades normales tres semanas,
reoperaciones por problemas mecnicos, fundamentalmente estenosis 2.1%. La morbilidad
precoz ms frecuente es la disfagia, que puede ser importante en un 2-3% de los operados, y
este porcentaje disminuye de acuerdo a la experiencia del cirujano. Otro problema que puede
ser molesto es el atrapamiento gstrico, o dificultad para eructar o vomitar, lo que sucede con
cirugas que crean vlvulas muy continentes.
Esfago de Barrett
Preguntas
Lecturas recomendadas
- Awad W., Loehnert R.: Rev Chil Cir Vol 47- N 6, Diciembre 1995; pgs. 537-545
- Valenzuela J., Rods J.: Editorial Mediterrneo, Santiago, Vol 1 1996; pgs. 146-176
- Butterfield, W., Conn H. Current hiatal herniarepairs: Similarities, mechanism, and extend
indications an autopsy study. Surgery 1971; 69:910-916.
- Vassilakis, J., et al. The effect of floppy Nissen fundoplication on esophageal and gastric
motility in gastroesophageal reflux. Surg. Ginecol. Obstet. 1993; 177:608-616.
- Donahue, P., et al. The floppy Nissen fundoplication. Arch Surg. 1985;120:663-668.
- DeMeester, T., et al. Nissen Fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Ann.
Surg. 1986; 204:10-20.
- Ellis, F., et al. The effect of fundoplications. Surg. Ginecol. Obstet. 1976; 143:1-5.
- Urschel, J. Complications of antireflux surgery. Am. J. Surg. 1993; 165:68-70.
- Nissen, R., Eine, E., Einfat, H. Operation zur Beeinflusung der Rdefluxochitis Schweiz
Med Wochenschr. 1956; 86:590-592.
- Ireland, A. et al. Mechanism underlying the antireflux action of fundoplication. GUT.
1993; 34:303-308.
- Skinner, D. Pathophisiology of gastroesophageal reflux. Ann. Surg. 1985; 202:546-556.
- Pitcher, D., et al. Successful management of severe gastroesophageal reflux disease with
laparoscopic Nissen fundoplication. Am. J. Surg. 1994; 168:547-554.
- Mittal, R. Do we understand how surgery prevents gastroesophageal reflux?.
Gastroenterology 1994; 106:1714-1720.
- Bowes, K., Sarna, S. Effect of fundoplication on the lower esophageal sphincter. Can. J.
Surg. 1975; 18:328-332.
- Fisher, R., et al. Antireflux surgery for symptomatic gastroesophageal reflux: mechanism
of action. Dig.Dis.Sci. 1978;29:152-160.
- Matikainem, M., Kaukinen, L. The mechanisms of action of Nissen fundoplication. Acta
Chir. Scand. 1994; 150;653-655.
- Bancewicz, J., Mughal, M., Marples, M. The lower oesophageal sphincter after floppy
Nissen fundoplication. Br. J. Surg. 1987; 74:162-164.
- McGouran, R., et al. Is yield pressure at the cardia increased by effective fundoplication.
GUT. 1989; 30: 1309-1312.
- DeMeester, T., et al. Clinical and in vitro analysis of gastroesophageal competence: A
study of the principles of antireflux surgery. Am. J. Surg. 1979; 137:39-46.
- O Sullivan, G., et al. The interaction of the lower esophageal sphincter pressure and
length of the sphincter in the abdomen as determinants of gastroesophageal competence.
Am. J. Surg. 1982; 143:40-47.
La sobrevida global a cinco aos no supera el 10% aunque los resultados son diferentes en las
series orientales u occidentales. En los tumores superficiales la sobrevida a cinco aos vara
entre un 60 a un 90%. La resecabilidad se sita entre el 60% y el 80% y en Chile se han
publicado reportes de un 31% (1), con cifras que varan entre un 28-48%. La mortalidad
operatoria vara dependiendo del riesgo quirrgico. Stein y Siewert (2), reportan en los
grupos de bajo riesgo (jvenes sin patologa asociada y tumores en etapa I-II) una mortalidad
inferior al 4%, en los pacientes de riesgo moderado 9% y en el grupo de alto riesgo (aosos con
patologa asociada y etapas avanzadas de la enfermedad) sobre el 30%. En nuestro pas los
mejores resultados publicados (1) son del 11.3% y dependen tanto de la experiencia de los
grupos quirrgicos como de la calidad del apoyo de la unidad de cuidados intensivos en el
postoperatorio.
Clasificacin
Factores pronsticos
La sobrevida a cinco aos plazo de los tumores superficiales resecados es similar a los
otros tumores digestivos en igual etapa evolutiva y la sobrevida global del cncer esofgico a
cinco aos no supera el 10%. En la experiencia Francesa, en el momento del diagnstico dos de
tres pacientes son considerados inoperables por razones generales o carcinolgicas y el
porcentaje de pacientes que se pueden beneficiar de una extirpacin no es mayor del 12 al
25%, segn los registros de poblacin. Elas en un anlisis de 200 pacientes portadores de
cncer del esfago resecados en el Instituto Gustave Roussy (4), informa que cuando la
reseccin ha sido hecha con criterio oncolgico curativo, la sobrevida a 5 aos ha sido de un
27%; de aqu surge la bsqueda, por mtodos estadsticos de anlisis multifactorial, de los
factores que identificados sirvan tanto para decidir el uso de terapias adyuvantes como para
intentar precisar los pronsticos individuales.
Hiroko Ide (6) en Japn analiz 403 pacientes con carcinoma esofgico resecados en los que
extirparon las tres cadenas ganglionares, cervical, torcica y abdominal en el 30.3% de los
casos, dos cadenas en 50.6% y una cadena o menos en el 19.1% de los casos ( cuadro 3). Se
demuestra en ste trabajo que la invasin linftica, aumenta en la medida que se profundiza el
tumor; el 74% tena invasin linftica, el 49% invasin de los vasos sanguneos, el 11%
metstasis intramurales y el 58% metstasis en los linfonodos. En el caso de los T1, 4% de los
mucosos y 30% de los submucosos tenan metstasis ganglionares y el 74% de los T3 y 83%
de T4 la presentaban. Las metstasis fueron mediastnicas, cervicales y abdominales, que
corresponden al 49%, 14% y 41% respectivamente. El anlisis estadstico multifactorial
demostr que los factores pronsticos ms importantes fueron la profundidad del tumor, la
invasin vascular, las metstasis en los linfonodos y las intra murales.
Cuadro 3: Factores pronsticos. Sobrevida a cinco aos de pacientes con reseccin curativa
segn profundidad (T) y metstasis linftica. Hiroko Ide.
En China, Zhang y cols. (7) evaluaron 3.603 pacientes con carcinomas epidermoides de
esfago operables (1958-1992), de los cuales 44.8% eran estadios 0, I , IIa y IIb. La
resecabilidad global fue del 86% y un 75.5% fueron cirugas curativas con extirpacin
macroscpica total del tumor y de los linfonodos.. En los estadios de 0 a IIb la resecabilidad
fue del 100%, en estadio III un 86% y el IV un 36.7% La sobrevida a cinco aos fue de 91.7%
para el estadio 0, 57.6% para el estadio I, 45.1% para el estadio IIa, 27.1% para el estadio IIb,
13.4% estadio para el III y 0% en estadio IV. La sobrevida global a cinco aos fue del 30.4%.
Lerut y col. (8) define al carcinoma avanzado como aquellos tumores que presentan
linfonodos regionales y dstales comprometidos as como los T4 o con metstasis a rganos
slidos. La sobrevida a cinco aos para los casos con linfonodos negativos fue de 51.2% vs.
12.4% para el grupo con linfonodos positivos. A medida que el tumor se profundiza aumenta
el compromiso tumoral nodal (cuadro 4).
Lerut Blgica(8) Fok Hong.Kong WatsonLondres Zhang China (7) Braghetto Chile
n=212 (9) n= 857 (10) n=396 n=3.603 (1) n=308 %
%sobre %sobre % Sobre %Sobre %Sobre
% vida 5a. % vida 5a % vida 5a % vida 5a vida 5a
Sobrevida global 22.3% 23% 30.4% 27%
Estadio 0 y I 8.1% 77% 2.5% 66.1% 3.8% 66.6% 6.2%
IIa 27.9% 46.5% 14.8% 5.1% 36.5% 45.1% 7.2%
IIb 28.1% 49.6% 4.5% 27.1% 33%
III 38.5% 15% 70.4% 13.9% 53.3% 13.4% 27.8%
IV 25.5% 0% 7.2% 6.6% 1.9% 0% 25.8%
Ganglio (+) 12.4% 60.4% 10.3% 13.8% 88.7%
(-) 51.2% 39.6% 47.4% 42.3% 11.3%
Resecabilidad 84.1% 61.6% 42% 86% 31.5%
Edad promedio 66.9 aos 55.5 aos 63 aos
Al ser una enfermedad de pacientes mayores la asociacin con otras patologas es frecuente lo
cual limita seriamente las alternativas teraputicas; se asocian tambin otras enfermedades
malignas y en nuestra serie encontramos un 44% de patologa asociada y en un 11% se
asociaron a otras neoplasias.
La resecabilidad en China o Japn se sita sobre el 62% mientras que en Europa Occidental
es de alrededor del 42%. La mortalidad operatoria a 30 das en Asia es de un 3% a 5%
mientras que en Occidente las mejores cifras son alrededor del 8% para Altorki (12) en New
York y Watson (10) de Londres. Las diferencias estn dadas principalmente por la experiencia
de los diferentes grupos, las vas de abordaje y las tcnicas quirrgicas empleadas.
Tratamiento
Tcnica Quirrgica
La historia de la ciruga del esfago comienza con la primera reseccin del esfago
torcico realizada por Czerny en 1877. Pero el hecho clave, fue la primera reseccin
transtorrica de un cncer del esfago realizada por Torek en 1913. Desde entonces, los
progresos han sido enormes, especialmente despus de la Segunda Guerra Mundial, con el
extraordinario desarrollo de las unidades de cuidados intensivos y de apoyo general de los
pacientes operados.
Ciruga curativa:
El tratamiento quirrgico es la recomendacin estandar para los estadios I y II, es decir para los
casos en que el tumor se encuentra localizado en la pared esofgica, sin infiltrar la adventicia
(T1,T2,No,N1) y tendra una indicacin relativa para los casos que la infiltran (T3N1) . La
reseccin quirrgica esta contraindicada en los tumores T4 o con metstasis a distancia.
En los ltimos aos, con el gran desarrollo alcanzado por la video-ciruga se ha introducido
ste procedimiento para realizar esofagectomas videoasistidas, tanto por va transhiatal como
por videotoracoscopa. El lugar preciso que estas tcnicas ocuparan en el tratamiento de sta
enfermedad es algo que el futuro aclarar (20)
En ste punto es importante destacar las impresiones de Peracchia (21), quin seala que la
reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin para el cncer de esfago, cuando la
reseccin pueda efectuarse con un riesgo operatorio aceptable. Al presente, ninguna tcnica
quirrgica ha demostrado su superioridad en trmino de morbilidad y mortalidad
postoperatoria o de sobrevida a distancia y a la hora actual no hay estudios prospectivos y
randomizados que apoyen a una u otra. La eleccin depender de la experiencia y actitud
agresiva o conservadora del cirujano y de su escuela quirrgica.
Ciruga paliativa:
Se define como paliativa a aquella ciruga que pretende mejorar la calidad de vida sin
prolongarla. Este loable objetivo es difcil de lograr en los pacientes aquejados de cncer de
esfago por cuanto, la disfagia, representa un sntoma de una enfermedad avanzada en un
paciente desnutrido y aquejado de complicaciones pulmonares, que hacen muy riesgosa la
intervencin.
teraputica asociada, su uso complica la existencia del paciente y a veces afecta su dignidad
personal. .
Otras alternativas:
En cuatro ensayos publicados en fase III que han comparado radioterapia preoperatoria (33 a
44 Gy) y ciruga sola (22)(23)(24)(25), solo el ensayo escandinavo mostr un aumento en la
sobrevida. Los ensayos de la EORTC demostraron disminucin de las recidivas pero no
aumento de las tasas de sobrevida. Es necesario destacar que algunos de ellos fueron realizados
antes que se introdujeran los modernos mtodos de evaluacin del volumen tumoral e
infiltracin parietal, por lo que, tienen errores en la apreciacin de la etapificacin.
Los dos estudios randomizados fase III para evaluar la radioterapia postoperatoria (26)(27) no
han demostrado eficacia en prolongar la sobrevida, aunque el trabajo de Teniere logr mejorar
el control local. Por lo tanto, la radioterapia exclusiva es una opcin para el tratamiento
paliativo de los cnceres de esfago avanzados e inoperables, pero no se recomienda su uso
adyuvante a la ciruga. Por otro lado, difcilmente se harn ensayos prospectivos y
randomizados en ste sentido, considerando las ventajas observadas con la asociacin de la
quimioterapia.
Basados en los reportes favorables del tratamiento del carcinoma anal con la administracin
combinada de radioterapia y quimioterapia, en los que se persigue el efecto radiosensibilizador
de la quimioterapia, (28) han surgido trabajos optimistas en cncer esofgico, con sobrevidas a
dos aos de 25% y 38% y una vida media de 10 y 12,5 meses. Poplin (29) y Herskovic (30)
han publicado experiencias clnicas; este ltimo compar quimioterapia combinada (5
fluoracilo y cisplatino) asociada a radioterapia 50 Gy. con radioterapia sola a dosis de 64
Gy en pacientes con carcinoma y adenocarcinoma esofgicos. Los efectos adversos
observados fueron severos en el 44% vs. 25% y amenazaron la vida en el 20% versus el
3%. Sarada (31) reproduce estos resultados al comparar la quimioterapia ms radioterapia
versus radioterapia sola, analiz el control locoregional 26% vs 5%, la sobrevida libre de
enfermedad que fue de un 20% versus un 2% y la sobrevida a dos aos de 29% versus un
7%. La vida media fue de 14 meses versus 7,5 meses y las metstasis seas fueron menores
en el primer grupo.
cuenta cada centro entre los cuales destaca la experiencia quirrgica y las unidades de cuidado
intensivo. Una vez resueltos estos interrogantes podremos proponer una alternativa de
tratamiento sean estos curativos o paliativos; en nuestro medio, la ltima alternativa es la ms
socorrida, ya que un 50 a 60% de nuestros enfermos recibe solo terapia paliativas, situacin
similar a la del resto de los pases occidentales.
Entre los tratamientos paliativos que ocupan un lugar destacado se encuentran los
procedimientos endoscpicos. Los ms utilizados son las dilataciones sucesivas que permiten
mantener la va oral, alcoholizacin de los tumores, endoprtesis rgidas y autoexpandibles
que han experimentado un gran desarrollo en los ltimos aos por la baja morbimortalidad y
facilidad en la instalacin. Otras alternativas con las que no tenemos experiencia en nuestro pas
es la fotocoagulacin con laser El objetivo de estos tratamientos paliativos es mantener la va
oral para la alimentacin con una mejor calidad de vida y la sobrevida obtenida vara en un
promedio de 6 a 8 meses.
Bibliografa
1.- Braghetto I, Csendes A. Amat J.y col. Reseccin esofgica por cncer: resultados actuales.
Rev. Chil Cir. 48, 214-224, 1996.
2. Stein H, Siewert R. y col. More or less surgery for esophageal cancer. Who benefits for
neoadyuvant therapy of esophageal cancer. Dis Esoph ; 7: 156-61. 1994.
3.- T.N.M. Classification of Malignant Tumors. International Union Against Cancer. John
Wiley and Sons. Inc. Publication 1997.
4.- Elias D, Lasser P, Hatchouel JM, Escudier B. Et cols. Etude multifactorielle prospective
des facteurs pronostiques de 200 cancers epidermoides de l! Oesophage
oprs.Gastroenterol. Clin.Biol.17. 17-25, 1993.
5.- Nabeya K., Hanaoka T., Li S., Nyumura T. What is the Ideal Treatment for Early
Esophageal Cancer. Endoscopy 1993; 25 (suppl.) 670-71.
6.- Hiroko Ide, H., Nakamura T., Hayashi, K. Et al: Esophageal squamous cell carcinoma:
Pathology and prognosis . World J. Surg. 18, 321-330, 1994
7.- Zhang D.Y. , Cheng,G.Y., Huang, G.J.et al: Operable squamous esphageal cancer: Curent
result from de east. World J. Surg. 18, 347-354,1994.
8.- Lerut T., E., De Leyn P., Coosemans W. Et al: Advanced esophageal carcinoma. World J.
Surg. 18, 379-387, 1994.
9.- Fok M. y col.. Operable esophageal carcinoma: Current results from Hong Kong. World J.
Surg. 18: 355-360,1994.
10.- Watson A., M.D. Operable esophageal cancer: Current results from the Wet. World J.
Surg. 18, 361-366,1994.
11.-Law S., Fok M., Wong J.: Risk analysis in resection of squamous cell carcinoma of
esophagus. World J. Surg. 18, 339-346, 1994.
12.- Altorki N.K., Girardi L., Skinner D.B. Squamous Cell Carcinoma of the esophagus:
Therapeutic Dilemma. World J. Surg 18, 308-11, 1994.
13.-Cancers Digestifs. Standards,Options et Recommandations. Federation Nationale des
Centres de Lutte contre le Cancer. France. 1995.-
14.- Santy P., MouchetA.- Traitement chirurgical du cancer de l!esophage thoracique. J. Chir.
63,505-526,1947.-
15.- Mc.Keown K.C.- Total three stage oesophagectomy for cancer of the oesophagus. Br. J.
Surg. 63: 259- 262,1976.-
16.- Akiyama H.- Esophageal anastomosis. Arch. Surg. 107:512-514,1973.
17.- Skinner DB.- En bloc resection for neoplasm of the esophagus and cardia. J. Thorac.
Cardiovasc.Surg. 85:59-71, 1983.-
18.- Orringer MB.,Sloan H.- Esophagectomy without thoracotomy. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 76: 643 1978.-
19.-Goldminc M., Maddern G., Le PrisE., Et al.- Esophagectomy by a tranhiatal approach or
thoracotomy. A prospective randomized trial. Br. J. Surg. 80:367-370,1993.-
20.-Collard J.M., Lengele B., Otte J.B., Kestens PJ.- En bloc and standard esophagectomies by
thoracoscopie. Ann. Thorac. Surg 56: 675-679,1993.-
21.-Perrachia A, Ancona A, Ruol A. et al.-Chirurgie du cancer de l! Esophage: le choix de l!
Intervention. En P. Lozach. Cancers de l! Esophage et du cardias. 1995.-
22.-Launois B., Delarue D., Campion J.P et al.- Preoperative radiotherapy for carcinoma of the
esophagus. Surg. Gynecol. Obstet. 153: 690-692,1981.-
23.- Gignoux M., Roussel A., Paillot B., et al.- The value of preoperative radiotherapy in
esophageal cancer: results of a study of the EORTC. World. J. Surg. 11: 426-432, 1987.-
24.-Wang M., Gu X Z., Yin W et al.- Randomized clinical trial on the combination of
preoperative irradiation and surgery in the treatment of esophageal carcinoma. Report on
206 patients.Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 16: 325-327,1989.
25.-Nygaard K., Hagen S., Hansen HS. et al.- Preoperative radiotherapy prolongs survival in
operable esophageal carcinoma : a randomized, multicenter study of preoperative
radiotherapy and chemotherapy The second Scandinavian trial in esophageal cancer.
World. J. Surg. 16: 1104-1110, 1992.-
26,.Teniere P., Hay J M.,Fingerhut A,. Fagniez P.L.- Postoperative radiation therapy does not
increases survival after curative resection for squamous cell carcinoma of the middle and
lower esophagus as shown by a multicenter controlled trial. Surg. Gynecol. Obstet. 190:
684-689,1991.
27.-Fok M, Sham J.S.T., Choy D.,Cheng S.W.K. Wong J.-Postoperative radiotherapy for
carcinoma of the esophagus: a prospective, randomized controlled study. Surgery , 113:
138-147,1993.
28.-Nigro ND,Vaitkevicius VK, Considine B.- Combined therapy for cancer of the anal
cancer. A preliminary report. Dis. Colon Rect. 17: 354-356, 1974
29.-Poplin E., Fleming T., Leichman L., et al.- Combined therapies for squamous cell
carcinoma of the esophagus: A Southwest Oncology Group Study ( SWOG 8037) J. Clin.
Oncol. 5: 622-628, 1987.
30.- Herskovic A, Martz K, Al Sarraf M, et al . Combined chemotherapy and radiotherapy
compared with radiotherapy alone in pacients with cancer of the esophagus. N Engl J Med
1992; 326: 1593-1598.
31.- Sarada P Reddy, M.D., Lad T, Mullane M, et al . Radiotherapy alone compared with
radiotherapy and chemotherapy in patient with squamous cel carcinoma of the esophagus.
Am J Clin Oncol 1995; 18 : 376-381.
32.- Walsh T, Noonan N, Hollywood D, et al. A comparison of multinodal therapy and surgery
for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1996; 15: 462-467.
33.- Mandard A-M, Dalibard F, Mandard J-C, et al. Pathologic assesment of tumor regression
after preoperative chemoradiotherapy of esophageal carcinoma. Clinicopathogic
correlations.Cancer1994; 73:2680-86.
34.- Al-Sarraf M, Martz K, Herskovic el al: Progres report of combined chemoradiotherapy vs.
radiotherapy alone in patient with esophageal cancer: An intergroup study. J.Clin. Oncol.
1997; 15: 277-84.
35.- Burmeister B, el al . Combined modality therapy for esophageal carcinoma: Preliminary
results from a large australasian multicenter study. Int, J, Rad. Oncol. Biol. Phys, 1995; 4:
997-1006.
36.- Coi L. Chemoradiation: A superior alternative for the primarry management of esphageal
carcinoma. Sem. Rad. Oncol. 1994; 4: 157-164.
39.- Meyer V.,et al . Endoscopic detection of early esophageal cancer in high-risk population:
does Lugol stining improve videoendoscopy?, Gastroitestinal endoscopy 1997;45:480-84.
40.- Sanford M., et al. Squamous Esophageal Histology and subsequent Risk of squamous Cell
Carcinoma of the Esophagus.Cancer 1994; 74:1686-92.
41.- Mandard A-M, Dalibard F, Mandard J-C, et al. Pathologic assesment of tumor regression
after preopertive chemoradiotherapy of esophageal carcinoma. Clinicopathogic
correlations. Cancer 1994; 73:2680-2686.
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