FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE MEDICINA

CIERRE DE CASO CLNICO 1

MDULO : PEDIATRA EN ATENCIN PRIMARIA

DOCENTE : DRA. ACEVEDO ROJAS, MARA ISABEL

INTEGRANTES : GARCA CLAVIJO, MARCO

LPEZ RUIZ, KAREN
RUGEL SCOLA, MIRELLA
VELA TORREJN, JACKELINE
ZAVALA RODRIGUEZ, CARLOS

CICLO : IX

FECHA : 04 DE ABRIL

TRUILLO-PER
2016-I
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ANAMNESIS

FILIACIN
Nombre: S.G.A. Edad: 1ao 3 meses Sexo: Masculino
Domicilio: Saya pullo - Huamachuco Informante: Madre de paciente.

ENFERMEDAD ACTUAL:
MP: Vmitos y diarrea TE: 8 das FI: Insidioso C: Progresivo
8 dai. Madre refiere que su nio inicia cuadro de vmitos de contenido lcteo aprox. 7-8
v/da 10-20 ml por vez. Adems deposiciones lquidas s/m, s/s aprox. 20-30 ml 4-5v/d.
6 dai se agrega fiebre, irritabilidad administrando paracetamol cediendo parcialmente la
misma.
5 dai persisten vmitos y deposiciones lquidas por lo que le administran electroral 100
ml/da y nifuroxazida por 3 das 2.5 ml c/8h.
3 dai las deposiciones tienen moco y sangre, persistiendo fiebre e irritabilidad.
2 dai paciente se torna somnoliento, hipo activo por lo que es trado a este hospital por
emergencia donde se evidencia deshidratacin severa, somnolencia e hipo actividad.

F. Biolgicas: Apetito: disminuido. Sed: Aumentada. Orina: Disminuida

Deposiciones: descritas. Sueo: Aumentado

ANTECEDENTES PERSONALES:
PRE-NATALES: Producto de quinta gestacin. Duracin: 39 sem. Control Pre Natal: No.
Complicaciones: No.
NATALES: Parto Eutcico atendido en Puesto de Salud. No refiere datos del Apgar. No
reanimacin. No refiere complicaciones.
POST-NATALES: Niega ictericia, convulsiones, hipoglicemia, dificultad respiratoria. No
refiere hospitalizaciones.
VACUNAS: Completas para su edad con excepcin de SPR.

ANTECEDENTES PATOLGICOS: Infeccin respiratoria alta a los 4 meses y 9 meses.

Episodio de diarreas en 2 oportunidades.
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ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre de 33 aos, con ocupacin agricultor, grado de

instruccin primaria. Madre de 27 aos, sana, de ocupacin ama de casa. Hermanos: 02,
de 3 y 5 aos de edad, que padecen de procesos respiratorios y parasitosis.

CONDICIN SOCIOECONMICA: El sustento econmico de la familia es el padre, quin

aporta se dedica a la agricultura. No da nociones de ganancia mensual.
VIVIENDA: De material de adobe, con techo de triplay, cuenta con 03 habitaciones,
cuentan con los servicios de agua y luz y no desage, se ocupan en letrinas y cocinan con
lea.

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
T: 36.6C FC: 94 x FR: 32 x Sat O2 : 97%
SOMATOMETRIA:
Peso: 6.2 Kg. Talla: 68 cm.
APRECIACIN GENERAL: Paciente en MEG, caquctico, afebril, ventilando
espontneamente, irritable, y por momentos somnoliento.
PIEL Y ANEXOS: Fra, palidez ++/+++, seca, con zonas de hipo pigmentacin en piernas
y abdomen, con piel denudada en regin perineal, llenado capilar 2 seg, con signo del
pliegue presente. Uas quebradizas.
TCSC: De muy escasa cantidad para su edad. No edemas.
LINFTICOS: No linfadenopatias
CABEZA: Crneo: normocfalo
Cuero cabelludo: pelo quebradizo, con tinte amarillento, seco.
Cara: Ojos: Pupilas isocricas y fotorreactivas.
Nariz: Centrada, sin desviaciones.
Odos: CAE permeable
Boca y faringe: Mucosas orales muy secas, lengua depapilada, faringe
ligeramente
Congestiva.
CUELLO: Simtrico, trquea central, no dolor a la palpacin.

TRAX: PARED Y CAJA TORXICA: Trax simtrico.

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PULMONES:
Inspeccin: Expansin torcica conservada.
Palpacin: Frmito tctil conservado en ACP.
Percusin: Resonancia conservada en ACP.
Auscultacin: Buen pasaje de MV en ACP, roncantes escasos.
CORAZN Y GRANDES VASOS:
Inspeccin: No se observa choque de punta.
Auscultacin: RRCC rtmicos, regulares, no soplos.
Pulsos Perifricos: Dbiles, palpables, simtricos.
ABDOMEN:
Inspeccin: No distendido.
Auscultacin: RHA presentes.
Percusin: Timpanismo conservado.
Palpacin: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no visceromegalias.

APARATO GENITOURINARIO:
Inspeccin: Caractersticas de acuerdo con la edad y el sexo.

OSTEOMUSCULAR:
Inspeccin: No deformidades, simetra conservada en MS y MI.
Palpacin: No dolor a la palpacin.
Articulacin: Simtricas, mviles, no aumento de volumen.
C. Vertebral: Sin alteraciones.

NEUROLGICO:
Conciencia: Somnoliento Fascies: No caractersticas.
Motilidad: Conservada Tono-Trofismo: Disminuido.
Reflejos: Rotuliano, bicipital normales.
Reflejos Patolgicos: Ausentes.
Coordinacin: Conservada. Sensibilidad: Conservada
Signos Menngeos: Ausentes
Pares Craneales y Fondo de Ojo: No evaluados.
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DESARROLLO DEL CASO CLNICO

1.- DATOS RELEVANTES

1. Varn de 1 ao 3 meses
2. Vmitos lcteo 7-8 v/da de 10-20 ml por vez
3. Deposiciones lquidas s/m s/s (20-30ml por vez(8dai)
Deposiciones lquidas c/m c/s (3dai)
4.- Fiebre (6dai) (3dai)- tto paracetamol
5.- Irritabilidad (6dai) (3dai)
6.- Nifuroxacida por 3 das (sin mejora)
7.- Somnolencia (2dai)
8.- Hipoactividad (2 dai)
9.- Deshidratacin severa (2dai)
10.- Hiporexia
11.- Polidipsia
12.- Orina disminuda
13.- Antc. Infeccin respiratoria alta (4 y 9 meses), episodios de diarrea en 2
oportunidadesy hermanos con procesos respiratorios y parasitosis.
14.- Nivel socioeconmico bajo
15.- Taquipnea FR: 32 rpm
16.- Peso: 6.2 kg (Puntuacin Z DE -3)
17.- Talla: 68 cm (puntuacin Z DE -3)
18.- MEG
19.- Caquexia
20.- Piel fra y seca
21.- Palidez ++/+++
22.- Zonas de hipo pigmentacin en piernas y abdomen
23.- Piel denudada regin perineal
24.- Uas quebradizas
25.- TCSC escaso
26.- Pelo quebradizo, amarillento y seco
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27.- Mucosas orales secas

28.- Lengua depapilada
29.- Faringe ligeramente congestiva
30.- Pulso dbil
31.- Tono-Trofismo disminudo

2.- PROBLEMAS DE SALUD

1.- Enfermedad diarreica aguda (1,2,3,4,5,6,13,14,18)

2.- Deshidratacin severa (2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,15,18,20,21,27,30)
3.- Desnutricin severa tipo marasmo (3,5,10,14,16,17,18,19,21,22,23,24,25,26,28,30,31)
4.- Palidez (21)
5.- Faringe congestiva (4, 29)

3.- HIPTESIS DIAGNSTICAS

1.- Deshidratacin severa secundaria a EDA por E-coli serotipo (0157:H7) -STEC (1,2)
2.- Desnutricin severa tipo marasmo (3)
3.- Anemia ferropnica (4)
4.- Faringitis por estreptococo B hemoltico (5)

4.- HIPTESIS DIFERENCIALES

1.-Deshidratacin severa secundaria a EDA Por E-coli enteroinvasiva

2.-EDA por Shiguela dysenteriae Serotipo 1
3.-EDA por Giardia Lamblia
4.-EDA por rotavirus
5.-Sindrome Urmico Hemoltico (SUH)
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5.- FUNDAMENTACIN DE LAS HIPTESIS DIAGNSTICAS

1.- Deshidratacin severa secundaria a EDA por E-coli STEC:

Planteamos esta hiptesis diagnstica por la presentacin clnica; pues como sabemos se
define como diarrea a la deposicin, tres o ms veces al da (o con una frecuencia mayor
que la normal para la persona) de heces sueltas o lquidas (paciente comienza con
deposiciones lquidas 4-5 veces al da) y aguda porque es menor a 14 das segn el
tiempo de enfermedad; tambin como sabemos la gastroenteritis se debe a infeccin
adquirida por la va feco-oral o por ingestin de alimentos o agua contaminados, tambin
est asociado a pobreza, ambiente higinico deficiente( el nio se encuentra en una
vivienda que no cuenta con desague y ocupan en letrinas), ahora el agente que
planteamos es E.coli el cual tiene varios tipos, y hemos elegido por su clnica de
presentacin el serotipo (0157:H7) STEC porque 8dai las heces son lquidas sin moco y
sin sangre, luego a 3dai presenta se agrega deposiciones con moco y con sangre +++; la
diarrea sanguinolenta despes de un periodo de incubacin de 72-120 horas se asocian
con infecciones debidas a E.coli producto de toxina shiga como E.coli 0157:H7 ( Nelson.
Tratado de Pediatra 18Edicin-pag 1612), tambin nos dice que se acompaa de
fiebre o febrcula, de vmitos en un 30-60%, que su duracin es aguda de 5 a 10 das y la
poblacin de riesgo es hasta menores de 4 aos. Al ingreso al hospital en emergencia se
le diagnostica deshidratacin severa, somnolencia e hipoactividad, pero segn los signos
y sntomas anteriores se encontraba en una deshidratacin moderada porque se
encontraba irritable, sed aumentada, orina disminuda no cuantificada, pulso dbil,
respiracin rpida (32 rpm), mucosas orales secas, piel fra y mal estado general; que
progres a grave por las deposiciones lquidas y los vmitos de 8 das el cual habrn
diagnosticado por el % de la prdida del peso corporal y el estado de somnolencia e
hipoactividad.
2.- Desnutricin severa tipo marasmo
Planteamos esta hiptesis diagnstica por las caractersticas clnicas, en primer lugar la
prdida de peso la cual se encuentra por debajo del percentil 3, TCSC escaso, la
irritabilidad, la hipoactividad, hiporexia, caquexia, diarrea con moco, pulso dbil que estn
relacionadas con la DIG no edematosa ( marasmo), adems est asociado a dficit del
peso y la talla para la edad.
(Nelson. Tratado de Pediatra 18Edicin-pag 229)
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3.- Anemia ferropenia

Planteamos anemia ferropnica por la posible deficiencia de hierro en esta etapa de 1-2
aos y est asociado a la anemia; en este caso es por trastorno de la absorcin debido a
la diarrea prolongada, tambin est asociado a una alimentacin deficiente con
condiciones higinicas y sanitarias inadecuadas, en el nio el signo ms importante de
deficiencia de hierro que es la palidez ++/+++, la irritabilidad, el marcado decaimiento con
la debilidad muscular, a la vez est que sufre prdidas de sangre por lo tanto la anemia
se ha desarrollado con rapidez. (Nelson. Tratado de Pediatra 18Edicin-pag 2014-
2015)
Nestor Bustos Negrette. Anemia en Pediatra [Base de datos en lnea] Venezuela.
[Fecha de Acceso: 03 de Abril del 2016]. URL disponible en:
(http://www.bvsde.paho.org/texcom/cd050998/bustos.pdf)

4.- Faringitis por estreptococo B hemoltico

Lo planteamos por la faringe ligeramente congestiva y la fiebre asociada, y como se sabe
las bacterias son las responsables del 5-10 % de las faringitis siendo el streptococo B
Hemoltico del grupo A el agente ms frecuente.

6.- FUNDAMENTACION DE LAS HIPTESIS DIFERENCIALES

1.- Deshidratacin severa secundaria a EDA Por E-coli enteroinvasiva

En este caso planteamos el agente E. coli enteroinvasiva, por la presentacin clnica , las
deposiciones son liquidas, sanguinolentas ++ y mucoide , con fiebre, en poblacin de
riesgo > 1 ao, su duracin es aguda que se relacionan con el caso , pero la STEC se
correlaciona ms pues en la diarrea su inicio es acuoso pero en pocos das se tie de
sangre o se convierte macroscpicamente en sanguinolenta y tambin la fiebre es poco
frecuente, o solo se presenta febrcula, y al examen fsico se le encuentra T de 36.6.
(Nelson. Tratado de Pediatra 18Edicin-pag 1194-1195)

2.-EDA por Shiguela dysenteriae Serotipo 1

La duracin de la enfermedad es de 4-7 das, tiene un periodo de incubacin de 24-48
horas, sus sntomas asociados son fiebre elevada, vmitos, toxicidad generalizada,
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inicialmente la diarrea es acuosa y de gran volumen para luego evolucionar a un nmero

de deposiciones frecuentes y de menor volumen con heces mucoides y sanguinolentas
( ms del 50% evolucionan a diarreas sanguinolentas), mientras que en otros nios ya
presentan desde el principio; tambin est asociada a una intensa deshidratacin debido
a las prdidas de lquidos y electrolitos relacionados con los vmitos y las heces; est
asociado a agua o alimentos contaminados, trasmisin fecal-oral, persona a persona,
suelen encontrarse en 1-5% de hemocultivos. Lo colocamos como diferencial porque su
presentacin es con fiebre elevada, y nuestro paciente ha presentado febrcula, pues al
examen tiene T 36.6C. (Nelson. Tratado de Pediatra 18Edicin-pag 1191-1192)

3.-EDA por Giardia Lamblia

La guardia Lamblia tiene un periodo de incubacin de 1-2 semanas, est asociada a
diarrea aguda con o sin febrcula, nauseas, anorexia, espasmos estomacales, prdida de
peso, las heces son esteatorreicas, malolientes, no contienen moco, ni sangre, ni
leucocitos fecales, est asociado a malas condiciones sanitarias, la mayora es
asintomtica, lo que nos aleja un poco del diagnstico, para ello necesitamos la
observacin microscpica de trofozoitos de por lo menos tres muestras.
(Nelson. Tratado de Pediatra 18Edicin-pag 1462-1463)

4.- EDA por Rotavirus

El rotavirus representa la principal causa de mortalidad infantil tiene un periodo de
incubacin de 1-3 das, su presentacin clnica est asociado a fiebre leve o moderada,
vmitos, diarrea acuosa, ( 50-60% de los casos), los vmitos y la fiebre suelen ceder en el
2do da, pero la diarrea continua de 5-7 das, las deposiciones no contienen sangre
macroscpica ni leucocitos, puede aparecer deshidratacin y avanzar con rapidez sobre
todo en los lactantes, son vulnerables lactantes y nios, est asociado a alimentos
contaminados fecalmente; se aleja del diagnstico por las deposiciones sin sangre que no
presenta el rotavirus.
(Nelson. Tratado de Pediatra 18Edicin-pag 1399-1400)

5.-Sindrome Urmico Hemoltico (SUH)

El 5- 10% de nios con E. coli STEC desarrolla complicaciones en unos das, siendo el
SUH, caracterizado por insuficiencia renal aguda, trombocitopenia, y anemia hemoltica
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en nios desde los 6 meses hasta los 10 aos. Ms del 80 % de los casos de SUH viene
precedido de un cuadro de enteritis aguda con diarrea causada por E.coli 0157:H7
productora de toxina similar a Shiga, tambin se asocia con shiguella; su inicio suele estar
precedido de un cuadro de gastroenteritis caracterizado por fiebre, vmitos, dolor
abdominal y diarrea que suele se primero acuosa, pero que pasa a sanguinolenta, o con
menos frecuencia de una infeccin de vas respiratorias superiores. La instauracin sbita
de palidez, irritabilidad, debilidad, aletargamiento, y oliguria tiene lugar 5-10 das despus
del cuadro gastrointestinal o respiratorio inicial; la exploracin fsica puede revelar
deshidratacin. La sintomatologa de inicio del nio tiene relacin con el SUH, pero
nuestro paciente no ha experimentado la triada y faltaran exmenes de laboratorio para
descartar.
(Nelson. Tratado de Pediatra 18Edicin-pag 1195,2181)

7.- PLAN DIAGNSTICO

1. AGA Y ELECTROLITOS:
Es importante para conocer si el paciente tiene un estado de acidosis metablica,
que es la manifestacin tpica de la deshidratacin severa como en nuestro
paciente y el manejo de la misma de acuerdo a los resultados (rehidratacin)
2. REACCIN INFLAMATORIA EN HECES
Presencia de leucocitos fecales, indica infeccin entero- invasiva.
3. HEMOGRAMA COMPLETO:

Pueden observarse leucopenia, leucocitosis con desviacin izquierda como

consecuencia de infeccin bacteriana (EDA).
4. HEMOGLOBINA:
Importante porque nos permitir evaluar los niveles de Hb en sangre, diagnosticar
y brindar tratamiento para la anemia.
5. GLUCOSA:
Se podra encontrar una hipoglucemia o hiperglicemia debido a que en presencia
de sepsis suele alterarse los niveles de glucosa en sangre.
6. PCR Y VSG:
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Puede encontrarse elevado ya que es una protena que aumenta sus niveles en
respuesta a la inflamacin y la infeccin (protena de fase aguda).

7. CREATININA Y REA:

Urea, hay un incremento desproporcionado con relacin a la creatinina especialmente

en casos de deshidratacin severa.

8. ORINA:
Densidad aumentada, cilindros hialinos o granulosos, algunos leucocitos y hemates
y 30-100 mg/dL de proteinuria.

9. COPROCULTIVO

Para detectar el agente infeccioso y brindar el tratamiento adecuado.

10. HISOPADO FARNGEO

Para detectar el germen y brindar el adecuado tratamiento.

8.- PLAN TRATAMIENTO

1. Hospitalizacin en UCI
2. Reposo absoluto 30 grados
3. NPO
4. CFV c/30 minutos y monitoreo de conciencia
5. Oxigenoterapia
6. Balance Hdrico
7. Balance Proteico calrico
8. Colocar SNG
9. Dextrosa al 10% IV
10. Administrar solucin de ReSoMal: Primero, 5 mg/kg de ReSoMal cada 30 minutos
durante 2 horas, por via oral o sonda NG. Despus, 5-10 ml/kg/hora durante las
siguientes 4 a 10 horas
11. Administrar rgimen de F75 cada 2 horas por via NG
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12. Administracin de micronutrientes en polvo

a. Hierro elemental 12,5 mg,
b. Vitamina A 300 ug,
c. Vitamina C 30 mg
d. Zinc 5 mg,
e. cido flico 160 ug.
13. Ampicilina 50 mg/kg IV cada 6 horas por 2 das
14. Cotrimoxazol 40-60/8-10 mg/kg/da IV cada 8 horas x 5 das

9.- PREVENCIN
10.- PRONSTICO