You are on page 1of 5

UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FILIAL NORTE.

CURSO DE TERAPEUTICA

REACCIONES ALERGICAS: URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA.


Dr. Csar Hirakata Nakayama (coordinador del curso)

Introduccin:
Quien prescribe o administra un medicamento, tarde o temprano observar una reaccin
alrgica a medicamentos; y estas engloban desde erupciones drmicas leves hasta procesos
sistmicos graves y con riesgo de la vida misma y que requieren de un diagnstico precoz y un
tratamiento inmediato. Es por ello que recuerde: Si prescribe un medicamento siempre
tendr la oportunidad de encontrarse con una reaccin de hipersensibilidad; as que
instruya a su paciente e indague por los antecedentes de hipersensibilidad conocida
antes de utilizarlo.

Las reacciones alrgicas de hipersensibilidad se presentan con relativa frecuencia en la prctica


diaria. En la mayora de pacientes si usted le pregunta: Es usted alrgico a algn
medicamento? Le puede responder en forma positiva: si! y en la mayora de veces le
responde que el agente causal es una penicilina, un AINEs o algn analgsico; los menos
identifican a las sulfas (ya no se usan como antes) o los anestsicos locales cuando acudieron al
odontlogo. Si usted es ms acucioso muchas veces no se tratan de reacciones de
hipersensibilidad, sino algn malestar inespecfico. El cuadro tpico es descrito como ronchas
o habones, o hinchazn de ojos, labios e inclusive dificultad respiratoria (muy difcil
que el paciente invente estos signos). En caso de dudas es preferible evitar exponer al paciente
a stos medicamentos o agentes causales.

Las reacciones de hipersensibilidad no son una sola, los cuadros clnicos se pueden clasificar en
urticaria, angioedema y anafilaxia; y puede presentarse solas o asociadas: la mayora de veces
urticaria.

URTICARIA, ANGIOEDEMA y SHOCK ANAFILACTICO (ANAFILAXIA): Concepto, clasificacin


y cuadros clnicos.

URTICARIA: Es una reaccin cutnea mediada por IgE y se caracteriza por prurito y
habones eritematosos de centro plido, tamao variable (desde varios milmetros a
centmetros) de forma redondeada o serpenteante, que pueden confluir y que se
palidecen a la presin digital y, por lo general, desaparecen rpidamente. La urticaria
puede ser: aguda (menos de 24 horas); aguda recidivante (menos de 24 horas pero
recidiva), y las crnicas (ms de seis semanas). El Eritema multiforme es una variante
de urticaria ms marcada y que se caracteriza por la aparicin de lesiones en diana.

ANGIOEDEMA: Es una reaccin cutneo-mucosa que puede estar mediada por


bradicinina, histamina, leucotrienos, IgE y/o por cascada de complemento. El
angioedema puede ser hereditario o adquirido. Clnicamente se caracteriza por edema de
la dermis profunda y del tejido celular subcutneo, y en especial del TCSC laxo: prpados,
labios, regines perioral y periorbitaria; aunque pueda afectar cualquier otra parte del
cuerpo. El paciente lo describe como hinchazn o quemazn, dolor o distensin de la
piel que no se acompaa de prurito. El angioedema puede cursar con urticaria hasta en
el 80% de casos (los histaminrgicos y los pseudoalrgicos). La mucosa gastrointestinal
tambin se viene afectada (aunque no se v), pero origina diarrea, dolor abdominal y
puede simular hasta un abdomen agudo. La afectacin de la mucosa larngea puede
ocasionar edema de glotis que se manifiesta con estridor larngeo, disnea, disfagia y
sialorrea; con el consiguiente riesgo de asfixia; adems una fuga masiva de lquido a un
tercer espacio puede ocasionar hipotensin y shock (shock anafilctico).

SHOCK ANAFILACTICO o ANAFILAXIA: Es una condicin de hipersensibilidad severa y


que cursa con cuadros variables de hipersensibilidad y shock (hipotensin), el cuadro
puede debutar con prdida de conocimiento precedido de cefalea o malestar general;
puede presentarse cuadro de urticaria y angioedema progresivo y luego shock. Requiere
un diagnstico rpido para poder instaurar un rpido tratamiento, ya que aunque raro
puede terminar con la vida del paciente. No dude, si no est muy seguro, ser mejor
instaurar el tratamiento a no hacerlo. Este shock es un tipo especial de shock ya que lo
que sucede es un aumento de la permeabilidad endotelial capilar y el lquido vascular
escapa hacia el intersticio (edema de prpados, labios, glotis, edema generalizado)
adems de ronchas o habones; todo esto se ve. Hay cosas que no se ven pero se
evidencia: dolor abdominal, disnea o estridor larngeo. Si no acta rpido el paciente
puede morir, as que acte!... nadie lo har por usted.
ETIOLOGIA:
Es importante identificar el agente etiolgico del cuadro para evitar futuras reacciones de
hipersensibilidad. Las causas ms frecuentes de urticaria son:
Medicamentos: fundamentalmente AINE, penicilina y otros betalactmicos.
Alimentos y aditivos alimentarios: fresas, tomates, pescados, mariscos, chocolate,
quesos y tartratos.
Alrgenos inhalatorios: plenes, hongos, polvo domstico, escamas y pelos de animales.
Picaduras de insectos e himenpteros.
Infecciones: hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, micosis, Helicobacter pylori y
helmintiasis.
Sustancias de contacto: cosmticos y ltex.
Factores fsicos: fro, calor, presin de la piel, exposicin a la luz solar, vibraciones,
ejercicios, agua.
Asociaciones con enfermedades sistmicas: Lupus eritematoso sistmico (LES), sndrome
de Sjgren, Artritis reumatoide, vasculitis, tiroiditis, sndrome de Schnitzler (erupcin
febril, dolor de huesos y articulaciones, adenitis, fatiga con componente monoclonal IgM,
leucocitosis y respuesta inflamatoria sistmica).
Idioptico.

Qu medicamentos necesita conocer para poder actuar en una reaccin de


hipersensibilidad?
Necesita conocer: antihistamnicos, corticoides de accin rpida y adrenalina. Adems
necesitar de una va endovenosa (use Solucin Salina fisiolgica). Si usted frecuenta un
servicio de urgencias, es muy probable ver uno o dos casos de urticaria en un da
comn; y quizs una anafilaxia a la semana o en una quincena; as que sorprender a
sus asistentes si conoce y maneja bien adrenalina, hidrocortisona o prednisona y
clorfenamina. Recuerde adems que puede ser de utilidad tambin en asma severa.

ANTIHISTAMINICOS: o bloqueadores de la histamina (la histamina se libera durante las


reacciones alrgicas).
Si bien hay 4 receptores de histamina: H1, H2, H3 y H4; se conocen como antihistamnicos a los
dos primeros: H1 y H2.

ANTIHISTAMINICOS DE PRIMERA GENERACION:


Los antagonistas de los receptores H1 desempean un rol muy importante en inhibir los efectos de
la histamina en el msculo liso, particularmente la constriccin de ellos en los ductos de la bilis y
los nodos linfticos. A nivel sistmico inhiben vasoconstrictores que se producen cuando las clulas
endoteliales liberan histaminas y otros vasodilatadores. Tambin bloquean el aumento de
permeabilidad capilar y la formacin de edema. Los antagonistas H1 bloquean las secreciones
lacrimales, la saliva y otras, pero no las secreciones gstricas. Un efecto adverso es que las
antagonistas H1 de primera generacin atraviesan la barrera hematoenceflica produciendo sueo.
Segn su composicin qumica, pueden clasificarse como: (aprenda los que estn resaltados en
negrita)
Etanolaminas: carbinoxamina, clemastina, dimenhidrinato, difenhidramina, doxilamina
Etilendiaminas: pirilamina, tripelenamina, cloropiramina
Alquilaminas: maleato de clorfenamina (o clorfeniramina), maleato de bromofeniramina
Piperazinas: clorhidrato de hidroxicina, pamoato de hidroxicina, clorhidrato de ciclizina, lactato
de ciclizina, clorhidrato de meclizina
Fenotiazinas: prometazina
ANTIHISTAMNICOS DE SEGUNDA GENERACIN:
Tienen poco efecto sobre el SNC al atravesar poco la barrera hematoenceflica, no tiene efectos
anticolinrgicos o sedantes -no obstante, en su uso se deber tener en cuenta la posible
interaccin medicamentosa con otros depresores.-
Segn su composicin qumica, pueden clasificarse como: (aprenda los que estn resaltados en
negrita)
Alquilaminas: acrivastina
Piperazinas: cetirizina
Piperidinas: terfenadina, astemizol, clorhidrato de levocabastina, loratadina, azatadina,
fenindamina, ciproheptadina, difenilpiralina, ebastina

ANTIHISTAMINICOS DE TERCERA GENERACIN:


Son metabolitos activos y enantimeros de los de segunda generacin, como la levocetirizina, la
fexofenadina, desloratadina, y en estudio se encuentra el tecastemizol (respectivamente son
metabolitos de la cetirizina, terfendina, loratadina y astemizol).

En el mercado peruano tenemos los siguientes productos:

CLORFENIRAMINA:
genrico: tabletas de 4 mg ampolla 10 mg/ 1 ml - jarabe 2mg/5 ml (frasco x 60 y 120
ml)
Cloro Alergan (tab. 4 mg ; ampolla 10 mg/ 1 ml; jarabe 2 mg/5 ml x 120 ml)
Cloro Trimeton ( tab. 4 mg ; ampolla 10 mg/ 1 ml ; jarabe 2.5 mg/5 ml x 60 y 120 ml)

Dosis habitual: Adultos y nios >12 aos: 4 mg VO cada 4 a 6 u 8 horas; o 10 mg EV o IM


cada 6 a 8 horas
Nios 2 a 5 aos: 1 mg VO cada 4 a 6 horas ; de 6 a 11 aos: 2 mg cada 4
a 6 horas.
A partir del mes de nacido: 0.087 mg/kg subcutnea cada 4 a 6 horas.

Dosis mxima: Nios de 2 a 5 aos: 4 mg/dia; de 6 a 11 aos: 12 mg/dia.


Adultos y nios > 12 aos:: 24 mg/da (VO) y 40 mg/dia (parenteral)

ASTEMIZOL:
Comprimidos 10 mg ; jarabe 5mg/5 ml
Alermizol (Pharmalab); Hismanal (Janssen-Cilag); Histal (Abeefe)

Dosis habitual: Adultos y adolescentes: 10 mg/da VO una vez al da.


Pediatra: 1,5 a 6 aos: 0,2 mg/kg/dia VO una vez al dia.
6 a 12 aos: 5 mg/dia VO una vez al da.
CETIRIZINA:
Capsulas 10 mg. ; Jarabe: 5mg/5 ml ; gotas orales 10 mg/ml (0.5 mg/gota)
Alercet (Procaps) ; Hisaler (Bago)

Dosis habitual: Adultos y adolescentes: 10 mg/ da VO; en una o dos tomas.


Pediatra: 2 a 6 aos: 5 mg/dia VO; en una o dos tomas.
6 a 12 aos: 10 mg/dia. VO; una vez al dia.

DIMETINDENO: (Antagonista H1 derivado de la etilamina)


Comprimido 1 mg ; gotas orales 1 mg/ml.
Fenistil (Novartis)

Dosis habitual: Adultos: 1 a 2 mg VO cada 8 horas.


Pediatra: < 1 ao: 0.5 a 1.5 mg/dia VO fraccionado cada 8 horas.
1 a 3 aos: 1,5 a 2,25 mg/dia VO fraccionado cada 8 horas.
Mayores 3 aos: 2 a 3 mg/dia VO fraccionado cada 8 horas.

DOXILAMINA: (Antagonista H1 derivado de la etanolamina)


Si bien es un antihistamnico, es tambin utilizado como sedante-hipntico y se
comercializa en el Per recientemente como VICK ZZZ, como sedante y facilitador del
sueo (venta libre sin receta).
Dosis recomendada. 1 tableta al dia (al acostarse)

FEXOFENADINA:
Comprimidos de 30, 120 y 180 mg
Allegra (Sanofi-Aventis)

Dosis habitual: Para uso en adolescentes y adultos en dosis nica diaria:


Rinitis: 120 mg/da.
Urticaria: 180 mg/da.

LORATADINA:
Tableta 10 mg - Jarabe 5 mg/5 ml - Solucin gotas: 1 mg/ 1 ml.
Clarityne (Schering Plough), Alerfast (Roemmers)

Dosis habitual: Adultos y nios > 12 aos: 10 mg/da VO una dosis dia.
Pediatra: 2 a 12 aos: < 30 Kg: 5 mg VO una vez al da.
Mas de 30 Kg: 10 mg una vez al dia.

CORTICOIDES: Los corticoides son potentes agentes antiinflamatorios y que se utilizan tambin en el
manejo de las reacciones alrgicas. La utilizacin de los corticoides se harn en dosis adecuadas y por
tiempo muy corto; valorando los riesgos y los beneficios en su uso a mediano tiempo. Se deben de utilizar
corticoides de accin rpida: Hidrocortisona y Metilprednisolona (parenteral) y Prednisona (VO).
Recordemos siempre los efectos adversos con el uso de corticoides: desarrollo de lcera pptica, retencin
de lquidos y aumento de la presin arterial e hiperglicemia; los que no contraindican su uso en situaciones
de emergencia en dnde la vida del paciente est en peligro; pero monitorice los efectos colaterales.

HIDROCORTISONA
Es el corticoide de eleccin por ser el de accin ms rpida en casos de
emergencia.
Frasco vial para uso intramuscular o endovenoso: 100 mg/ 2 ml ; 250 mg/ 2 ml ; 500
mg/4 ml.
Solu-Cortef (Pfizer)

Dosis habitual: Adulto y adolescentes (casos graves): bolo de 250 mg EV y repetir cada 6
horas segn la evolucin.

PREDNISONA
Su absorcin por va oral es rpida; adems procure utilizarlo en dosis adecuada y por poco
tiempo.
Tabletas 5 mg, 20 mg y 50 mg ; Suspensin oral: 5 mg/5 ml, 10 mg/5 ml y 20 mg/5 ml.
Meticorten SP (Schering-Plough) Nisona (LUSA)

Dosis habitual: Adultos: 5 a 60 mg/dosis VO ajustar dosis segn respuesta (mximo/da=


250 mg)
Pediatra: 0.14 a 2 mg/Kg/dosis una vez al da por la maana.

DEXAMETASONA:
No es de accin tan rpida como la hidrocortisona pero su potencia es 25 a 30 veces mayor
que sta y su perodo de accin es ms prolongado.
Tabletas 0.5 mg y 1 mg - comprimidos 4 mg - elixir 0.5 mg/5 mg - ampolla 8 mg/2 ml
Decadron (MSD) - Decorten (Elifarma) - Dexacort (Infarmasa)

ADRENALINA o EPINEFRINA:
Es el recurso ms importante en casos en los cuales se presenten con angioedema y
estridor larngeo (edema de glotis), broncospasmo y shock. Si bien en la literatura se indica
la va subcutnea (que de hecho se usa bastante en caso de no disponer de va endovenosa
permeable), la absorcin en estados de shock puede ser errtica, as que utilice mejor la va
intramuscular o endovenosa.
Presentacin: ampolla de 1 mg/ 1 ml (no hay otra presentacin)
En otros pases se dispone de autoaplicadores de adrenalina de 0.3 mg
para uso en emergencia; las personas hiperreactivas o asmticas
deberan de conseguirlas en el extranjero para usarlas en situaciones
apremiantes.
Dosis habitual para shock anafilctico: Iniciar por va IM (o SC) hasta conseguir va endovenosa.
Adultos y adolescentes: 0.3 a 0.5 mg IM, observar respuesta y se
puede repetir cada 15 a 20 minutos hasta 2 o 3 dosis.
(La dosis para cuadros menos grave es de 0.3 a 0.5 mg de
carga inicial)
Dosis peditrica: 0.01 mg/kg IM, (0.1 ml por cada 10 kilos de peso)
repetir cada 5 minutos de ser necesario. Si consigue va
parenteral puede usar sta va.

TRATAMIENTO:

Debe de instaurar el tratamiento segn la gravedad del cuadro que presenta el paciente; as si el cuadro
inicia con ronchas y habones en poca cantidad (sin manifestaciones respiratorias o cardiovasculares) como
suelen ser la mayora de veces, adems de prurito generalizado; al examen fsico se observa
dermografismo, entonces inicie aplicando clorfenamina una ampolla (10 mg) por va intramuscular,
y observe; si remite el cuadro, indique suspender el probable agente y contine con:
Un antihistamnico de segunda generacin: Loratadina (Clarityne o Alerfast) una vez al da o
Cetirizina (Alercet o Hisaler) una o dos dosis diaria;
O usar Clorfenamina (ms barato y de amplia disposicin): una tableta de 4 mg cada 8 horas.
Recuerde que provoca sedacin y sueo.
Los corticoides tpicos no tienen ninguna utilidad; y la aplicacin de compresas fras puede aliviar el
prurito.

Observe al paciente por espacio de una hora; si el cuadro remite puede continuar el tratamiento en su
domicilio con indicaciones de dieta hipoalrgnica y reposo: no manipular maquinaria o artefactos por la
sedacin si ha recibido clorfenamina.

Si el paciente debuta o se agrega al cuadro anterior: angioedema: edema en labios, ojos, cara y cuello o
dificultad respiratoria; pero no hay shock o disnea severa: Indicar una va endovenosa con suero
salino y administrar: clorfenamina 10 mg una ampolla en bolo (diluir en 10 ml) e hidrocortisona
250 mg EV en bolo; observe la evolucin (tenga a la mano adrenalina pero no la utilice si la evolucin es
favorable).

Si el paciente debuta o se agrega a lo anterior: Shock y disnea severa: colocar oxgeno en mscara y
ordene una va endovenosa urgente; si la tiene aplicar adrenalina 0.5 mg (lo que es igual a 0.5 ml o
media ampolla) diluida en 10 ml de SF 0.9% en bolo. Si no tiene va aplquelo IM o SC sin diluir
(mejor IM); luego aplicar clorfeniramina 10 mg EV e hidrocortisona 250 mg EV; de ser necesario
repetir adrenalina 0.3 a 0.5 mg cada 15 a 20 minutos hasta 3 dosis. El paciente quedar en observacin en
una unidad de vigilancia con monitorizacin y saturacin de oxgeno. Considere la intubacin endotraqueal
si ve una evolucin desfavorable antes de que el edema de glotis haga imposible la intubacin; en ese
caso necesitar del cirujano para una traqueostoma de urgencia.

Si el paciente se recupera favorablemente de sus medidas iniciales. NO DEJE QUE SE VAYA A SU


DOMICILIO el paciente debe de acudir a un establecimiento y debe de quedar internado en observacin
de emergencia ya que puede presentar exacerbacin del cuadro o recurrencia del mismo.

Recuerde:

1.- Si no lo piensa no lo diagnsticar.


2.- Acte rpido: si hay dificultad respiratoria o shock: INICIE CON ADRENALINA 0.3 A 0.5 mg (0.3 a 0.5
ml)
3.- De menos a ms, si hay urticaria o angioedema: Clorfenamina 10 mg ampolla endovenoso;
Hidrocortisona de 100 a 250 mg endovenoso; adrenalina.
4.- Cuadros moderados a graves: ingresar al paciente a observacin.
5.- En la mayora de los casos deje terapia de mantenimiento en forma ambulatoria con antihistamnicos
de primera o segunda generacin; es casos seleccionados corticoides por va oral.