Claves de

Otorrinolar ngologa
Suplemento de Salud(i)Ciencia ISSN 1667-8982

es una publicacin de la Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC)

Vol. 7, N 4 - Julio 2012

Expertos invitados pg. 2-4

Alteraciones del lenguaje en la poblacin
preescolar
Luisa Schonhaut Berman, Santiago, Chile

Novedades seleccionadas pg. 6-23

Analizan la toxicidad tarda asociada
con el tratamiento de los cnceres de cabeza
y cuello localmente avanzados
International Journal of Radiation Oncology
Biology Physics, pg. 6

Analizan el caso de una paciente con quistes

de paratiroides
Alteraciones
British Journal of Hospital Medicine, pg. 8

Determinan la prevalencia y las caractersticas

del lenguaje
de las lesiones de la mucosa oral desde
el nacimiento hasta los dos aos
Nigerian Journal of Clinical Practice, pg. 8
en la poblacin
Demuestran la utilidad de los stents
removibles como terapia de las fstulas
preescolar
secundarias al tratamiento del cncer Luisa Schonhaut Berman, Santiago, Chile, pg. 2
de laringe
Saudi Journal of Gastroenterology, pg. 9
Ms Novedades seleccionadas, pg. 10-21
Salvador Avalos, La nia en el jardin, detalle, acrlico sobre tela, 2010.

Eventos cientficos pg. 24

de

Suplemento de Salud(i)Ciencia

Volumen 7, Nmero 4 - Julio 2012

Cdigo Respuesta Rpida

(Quick Response Code, QR)

Sociedad Iberoamericana
de Informacin Cientfica

Presidente
Rafael Bernal Castro
Directora
Prof. Rosa Mara Hermitte
Direccin Cientfica
Marcelo Corti

Programa SIIC de Educacin Mdica Continuada (PEMC-SIIC)

Consejo Superior
http://www.siicsalud.com/main/siiconsu.htm

Elas N. Abdala, Miguel Allevato, Arturo Arrighi, Michel Batlouni, Pablo Bazerque, Alfredo Buzzi, Rafael Castro del Olmo, Marcelo Corti, Carlos Crespo, Reinaldo Chacn,
Juan C. Chachques, Blanca Diez, Bernardo Dosoretz, Ricardo Drut, Juan Enrique Duhart, Miguel Falasco, Germn Falke, Juan Gagliardi, J.G. de la Garza, Estela Gimnez,
Vicente Gutirrez Maxwell, Alfredo Hirschon Prado, Rafael Hurtado, Len Jaimovich, Miguel A. Largua, Antonio Loru, Amado Sal, Elsa Segura, Fernando Silberman, Artun
Tchoulajman, Norberto Terragno, Roberto Tozzini, Marcelo Trivi, Mximo Valentinuzzi, Eduardo Vega, Alberto M. Woscoff, Roberto Yunes, Ezio Zuffardi.

Las obras de arte han sido seleccionadas de SIIC Art Data Bases:
Pg. 6 - Montse Valds, Bsqueda interior, leo sobre tela, 2011; pg. 8 - Pilar Lpez Bez, Esas vacaciones de verano III, tcnica mixta sobre tabla, 2011;
pg. 10 - Fadrique Pinal, Edison DJ, collage sobre tela, 2011; pg. 13 - Jorge Luna, Descendencia en lnea, leo sobre tela, 2007; pg. 15 - Jos Castro Leero, Retrato de Renata,
tcnica mixta sobre tela, 1985; pg. 16 - Ernesto Blanco, Dentro del laberinto, detalle, leo sobre tela, 2009; pg. 20 - Camilo Pinto, Des-espera, leo sobre tela, 2011;
pg. 21 - Wilson Zambrana Delgado, Nuevo da, detalle, leo sobre tela, 2008.
 Expertos invitados
SIIC publica artculos originales e inditos escritos por prestigiosos investigadores, expresamente invitados.

Alteraciones del lenguaje en la poblacin preescolar

Luisa Schonhaut Berman
Mdica Pediatra y Acadmica, Universidad de Chile,
Santiago, Chile
Mariangela Maggiolo Landaeta, Universidad de Chile,
Santiago, Chile

Acceda a este artculo en Abstract

siicsalud
Cdigo Respuesta Rpida
(Quick Response Code, QR)
Bibliografa completa,
especialidades mdicas
relacionadas, produccin
bibliogrfica y referencias
profesionales de las autoras,
autoevaluacin.
Introduction: Language delay (DL) is a cause of difficulties within the family, the school and so-
cial settings. Early detection and intervention are crucial. In Primary Care (APS) children at age
4 undergo developmental screening using the TEPSI test, which includes language assessment.
Goal: To determine the frequency of DL in pre-school children evaluated with specific tests for
language, and to establish their concordance with TEPSI. Methods: All children age 3 to 5, at-
tending 2 low-income pre-school facilities in the North Metropolitan Area of Chile were eva-
luated during 2006. The information was obtained in a blind and simultaneous mode through
TEPSI performed by nurses, and language tests performed by speech therapists. A performance
< p10 or < 2SD in one or more language tests was considered as DL. The concordance and dis-
cordance between both evaluations and the relationship between severity of DL and results of
TEPSI were established. Results: From a total of 219 children, 194 (89%) completed the eva-
luation. 48% had a DL by language evaluation and 13.9% by TEPSI. The concordance bet-
ween both evaluations was poor (Kappa 0.2), with a highly significant discordance p < 0.0000.
There was a significant trend to present difficulties in the TEPSI when there is more severe DL
(p < 0.0000). Conclusion: We found a high frequency of language problems in the studied population,
as well as poor concordance between the tests used in APS and language evaluation performed by
speech therapist. The different aspects of language that the tests evaluated could be the cause of discor-
dance. The findings lead to reconsider the screening strategies used in Primary Care, and to implement
language stimulation programs for the underprivileged population considered at high risk for DL.
Key words: language, language problems, developmental screening, TEPSI, preschool

Resumen
Introduccin: Las dificultades del lenguaje (DL) conllevan inconvenientes en el contexto familiar, escolar y
social, siendo fundamental la pesquisa e intervencin temprana. En Atencin Primaria de Salud (APS) el
lenguaje se evala en el marco del desarrollo psicomotor, a los 4 aos, mediante el test TEPSI. Objetivo:
Establecer la concordancia entre pruebas de lenguaje especficas efectuadas por fonoaudilogos y el
TEPSI en la pesquisa de DL de preescolares. Metodologa: Durante 2006 se evalu a todos los nios entre
3 y 5 aos asistentes a dos establecimientos de educacin preescolar de nivel socioeconmico bajo, del
rea norte de la Regin Metropolitana de Santiago. La informacin se obtuvo en forma simultnea y a
ciego mediante aplicacin del TEPSI por enfermeras y dos pruebas especficas aplicadas por fonoaudilo-
gos. Se estableci la concordancia y discordancia entre ambas evaluaciones, adems de la relacin
entre gravedad de las DL y los resultados del TEPSI. Resultados: De un total de 219 nios, 194 (89%)
completaron la evaluacin con los instrumentos sealados. El 48.8% present DL segn la evaluacin
fonoaudiolgica y el 13.9%, segn el TEPSI. La concordancia fue escasa (kappa 0.2), la discordancia fue
altamente significativa p < 0.0000. Se puso de manifiesto una tendencia significativa a presentar dificul-
tades en el subtest de lenguaje del TEPSI a mayor gravedad de las DL (p < 0.0000). Conclusin: Destaca
la alta frecuencia de DL en la poblacin estudiada y la escasa concordancia entre las pruebas aplicadas
en APS y la evaluacin fonoaudiolgica, aun cuando el subtest de lenguaje del TEPSI tiende a pesquisar
las DL ms graves. Los hallazgos invitan a replantear las estrategias de pesquisa utilizadas en APS y a la
implementacin de programas integrales de estimulacin en poblaciones desfavorecidas, consideradas
de riesgo para las dificultades del lenguaje.
Palabras clave: lenguaje, dficit de lenguaje, evaluacin del desarrollo psicomotor, TEPSI, preescolares

Introduccin En ausencia de una intervencin adecuada, estos problemas

El lenguaje es una de las funciones cerebrales superiores,
cuyo desarrollo est estrechamente ligado al desarrollo cog-
nitivo y social; su progresin depende fundamentalmente
de la predisposicin gentica, la indemnidad de la funciones
neurosensoriales y de un contexto apropiado que promueva
el desarrollo de las habilidades comunicativas.
Las dificultades de lenguaje (DL) y habla son las discapaci-
persistirn hasta la vida adulta en proporciones del orden del
40% al 60%,4,5 e implican en algunos casos el desempeo en
trabajos menores, as como dificultades en el ajuste social.6-8
Por este motivo, la prevencin y pesquisa temprana de estos
dficits es un desafo para la salud pblica y para los profesio-
nales que supervisan la salud y el bienestar de los nios.
De acuerdo con lo expuesto, la Academia Americana de
http://www.siic.info

dades ms prevalentes en la poblacin infantil; tienen impacto
negativo en el desarrollo global del nio, tanto en sus relacio-
nes sociales como en su vida afectiva, en el logro de habilida-
des cognitivas y, posteriormente, en el aprendizaje escolar.1-4
Agradecimiento: Las autoras agradecen muy especialmente a las directoras y edu-
cadoras de los establecimientos de educacin preescolar Naciente y Jess de Beln,
de la Comuna de Recoleta, por su excelente disposicin y valiosa colaboracin para el
desarrollo de este proyecto.
Pediatra9 recomienda la vigilancia del desarrollo en general,
incluyendo el lenguaje, como parte rutinaria de la supervi-
sin de salud. Adems, existe un respaldo legislativo para
incorporar a los nios con discapacidad a un programa de
intervencin temprana.
En nuestro pas, los sectores pblico y privado de salud
funcionan como dos sistemas completamente separados. En
el sector privado, la pesquisa de los trastornos del desarrollo

2

Tabla 1. Concordancia entre la prueba TEPSI como mtodo de pesquisa de
los nios con problemas de lenguaje y la evaluacin fonoaudiolgica.
Dficit de lenguaje segn evaluacin fonoaudiolgica
Dficit de lenguaje
S No
segn TEPSI
S 22 (a) 5 (b)
No 69 (c) 98 (d)
Total 91 103
Concordancia: ndice kappa 0.2.
Discordancia por chi cuadrado de McNemar: p < 0.0000.
habitualmente se basa en una evaluacin clnica subjetiva rea-
lizada por el pediatra; adems, los profesores realizan evalua-
ciones globales del desempeo de los nios durante el ao o
como parte de las pruebas de ingreso a la educacin escolar.
En el sector pblico, que se rige por las recomendaciones
del Ministerio de Salud (MINSAL),10 las enfermeras aplican la
escala de desarrollo psicomotor TEPSI11 a los nios de 4 aos.
Esta prueba, que se utiliza tambin para la evaluacin del
progreso de los prvulos en los establecimientos de educa-
cin preescolar, no ha sido actualizada desde su elaboracin
en los aos 80, ni tampoco se ha revisado su vigencia e im-
pacto en la evaluacin de los nios.
Por otro lado, en el contexto del perfil de morbilidad pre-
valente, la preocupacin acerca de la normalidad del desa-
rrollo infantil en sus distintos aspectos est pasando a ser un
motivo de consulta cada vez ms frecuente. Los nios en que
se identifican DL en cualquiera de los sistemas de atencin
son derivados a Escuelas de Lenguaje o bien a evaluacin por
fonoaudilogos.
Este estudio pertenece a una lnea de investigacin acerca
de las dificultades de lenguaje en preescolares.12 El objetivo
es evaluar la concordancia entre la prueba TEPSI y la eva-
luacin fonoaudilogica, para la pesquisa de DL en prvulos
asistentes a educacin preescolar.
Metodologa
El presente es un estudio transversal, que evala una co-
horte de nios de 3 a 5 aos, de nivel socioeconmico bajo,
de una comuna urbana del rea norte de la Regin Metro-
politana de Santiago.
Durante 2006 se evaluaron los nios en los establecimien-
tos de educacin preescolar a los que asisten regularmente.
Para tal efecto se dispuso de una sala con las condiciones
adecuadas para este tipo de evaluacin. Se solicit el con-
sentimiento informado de los padres, que en su totalidad
accedieron a participar del estudio.
En forma simultnea y a ciego se recopil informacin
acerca de dos aspectos:
1. Aplicacin de la prueba TEPSI por enfermeras. Esta
prueba, que se realiza de rutina a los 4 aos, ha sido disea-
da para evaluar el desarrollo psicomotor entre los 2 y 5 aos.
Est constituida por tres subsistemas que miden las reas de
lenguaje, coordinacin y motricidad; el resultado final refleja
la sumatoria de las tres reas evaluadas. Para los efectos de
este estudio, se analiz slo el rendimiento en el rea de
lenguaje, independiente del resultado final. Se catalog el
desempeo de acuerdo con los estndares nacionales, como
http://www.siic.info
normal, de riesgo o con retraso, considerando estas ltimas
categoras como rendimiento deficitario.
2. Evaluacin del lenguaje efectuada por fonoaudilogos,
mediante dos pruebas especficas. El test para evaluar Proce-
sos de Simplificacin Fonolgica, conocido como TEPROSIF,13
evala el nivel fonolgico del lenguaje entre los 3 y los 5 aos
y 11 meses. El otro instrumento utilizado fue el Test Explora-
torio de Gramtica Espaola (TEGE) de A. Toronto,14 segn
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
Tabla 2. Relacin entre gravedad del compromiso del lenguaje y resultados
del rea de lenguaje del test TEPSI.
Gravedad Total nios N nios N y frecuencia de nios
DL* con TEPSI con TEPSI alterado
Total normal
0 (DNL) 103 98 5 4.85%
27
1 55 51 4 7.27%
167
2 21 14 7 33.33%
194 3 15 4 11 73.33%
* Definida por nmero de pruebas fonoaudiolgicas alteradas en la evaluacin.
Chi cuadradro para la tendencia: 47.645 p < 0.0000.
su aplicacin en Chile, el cual consta de dos secciones: una
mide aspectos sintcticos en la dimensin comprensiva, y la
otra, aspectos sintcticos en la dimensin expresiva en nios
entre 3 aos y 6 aos y 11 meses. Ambas pruebas son de uso
frecuente en el mbito nacional para evaluar nios con DL.
El rendimiento individual fue catalogado de acuerdo con
dos categoras: normal o con dficit. El rendimiento se con-
sider deficitario si al menos en una de las pruebas aplicadas
el puntaje obtenido fue igual o inferior al percentilo 10 o 2
desviaciones estndar debajo de la media de su rango etario,
dependiendo de cada prueba.
Para el anlisis de los resultados se contempl el nmero
de pruebas alteradas por nio, considerando cada seccin
del TEGE por separado. Se estableci compromiso grave de
lenguaje si el rendimiento de los nios en los tres tems es-
taba disminuido. Se excluyeron las dificultades que afectan
solamente el habla, como las dislalias y la tartamudez.
Criterios de exclusin
Al considerar los rangos de edad contemplados en las
pruebas utilizadas se excluyeron del estudio aquellos nios
mayores de 5 aos y los menores de 3 aos en el momento
que les correspondi la evaluacin. Adems, se excluyeron
aquellos preescolares que no colaboraron en la aplicacin de
los instrumentos despus de un segundo intento.
Anlisis estadstico
Los datos obtenidos fueron recopilados en una planilla
Excel y luego analizados con el programa estadstico Epi 6.
Se analiz la concordancia entre las pruebas a partir del
desempeo de los nios en el TEPSI y en la evaluacin fo-
noaudiolgica, mediante el ndice kappa y segn el siguiente
criterio: concordancia escasa: 0.00-0.20; regular: 0.21-0.40;
buena: 0.41-0.60; sustancial: 0.61-0.80; casi perfecta o per-
fecta: 0.81-1.00.15
Para el anlisis de discordancia se utiliz la prueba de chi
cuadrado de McNemar, calculada manualmente.
Se estudi la relacin entre la gravedad del compromiso de
lenguaje segn la evaluacin fonoaudiolgica y la presencia
de DL en el TEPSI, utilizando la rutina de chi cuadrado de
tendencia; se consider significativo un valor de p < 0.05.
Dado que no hubo seleccin al azar ni clculo de tamao
muestral de los establecimientos de educacin preescolar de
la comuna, el presente estudio se basa en una muestra de
oportunidad, por ello se evita el uso de tcnicas de inferencia
estadstica.
Resultados
Se reclutaron 219 nios, cuyo rango de edad comprenda
entre 3 y 5 aos, 0 das al momento de la evaluacin. Ciento
veintitrs (56%) eran de sexo femenino.
A 211 nios (96.3%) se los evalu con las pruebas fonoau-
diolgicas y a 202 (92%) se les aplic el TEPSI. Del total de la
muestra, 194 nios completaron ambas evaluaciones, lo que
corresponde al 89%.
3
Expertos invitados
En 17 preescolares no se logr aplicar el TEPSI: 6 de ellos por
falta de colaboracin y 11 debido a inasistencias reiteradas.
Ocho nios no colaboraron en la evaluacin fonoaudiolgica.
En 103 (48.8%) de los prvulos en que se aplic la eva-
luacin fonoaudiolgica se pesquisaron DL. Segn el desem-
peo obtenido en el TEPSI, 28 de 202 preescolares (13.9%)
presentaron dficit en el rea de lenguaje. El resultado global
del TEPSI result alterado en 22 nios (10.9%).
La concordancia entre el TEPSI y las pruebas aplicadas por
los fonoaudilogos se ilustra en la Tabla 1. El ndice kappa
fue de 0.2, lo que indica escaso acuerdo entre los dos mto-
dos de evaluacin empleados.
Al analizar las discordancias por chi cuadrado de McNemar
se obtiene una diferencia altamente significativa (p < 0.0000).
Esto refleja que los nios que son catalogados sin DL de acuer-
do con su desempeo en el TEPSI pueden presentar algn pro-
blema detectado por la evaluacin fonoaudiolgica.
Al desglosar los resultados segn el nmero de tems de-
ficitarios en la evaluacin fonoaudiolgica, se pone de ma-
nifiesto que a mayor gravedad de las DL mayor probabilidad
de presentar dficit en el rea de lenguaje del TEPSI, como se
puede observar en la Tabla 2.
Discusin
La alta frecuencia de DL pesquisada en los preescolares
participantes en el estudio sobrepasa las tasas esperadas se-
gn estudios internacionales16-20 e investigaciones realizadas
en nuestro medio,21 pese a que se desconoce la prevalencia
en la regin.
Para un adecuado anlisis de los hallazgos hay que con-
siderar que la poblacin a la que pertenecen los nios tiene
un ndice de pobreza del 40% y que el 60% de los jefes de
familia tiene slo educacin bsica, lo que sobrepasa la tasa
nacional (CESFAM Cristo Vive: Diagnstico de Salud 2007).
La relacin entre la pobreza y el menor desarrollo infantil ha
sido ampliamente demostrada.22-24
Pese a que los hallazgos respaldan la aplicacin de instru-
mentos estandarizados para la identificacin de DL,25 la difi-
cultad que encontramos al planificar el presente estudio radic
en la seleccin del instrumento de tamizaje, ya que no conta-
mos con una prueba que sea universalmente aceptada para
este fin.18 Con el propsito de aumentar la precisin de la pes-
quisa de las DL, implementamos una serie de medidas, las que
secundariamente llevaron a la disminucin de la rentabilidad
de la evaluacin. Dichas medidas fueron la utilizacin de ms
de una prueba validada en nuestro medio y su aplicacin por
fonoaudilogos, profesionales que no se encuentran habitual-
mente en Atencin Primaria de la Salud (APS), en los estable-
cimientos de educacin preescolar a los que asisten los nios.
Debido a que no contamos con un mtodo de referencia,
usamos la prueba de concordancia (coeficiente kappa) para
medir el grado de coincidencia entre los distintos instrumen-
tos empleados en la deteccin de DL; esta prueba estadstica
ha sido ampliamente difundida en la investigacin clnica.26
Encontramos poco acuerdo, aun cuando es destacable que
el TEPSI tiende a pesquisar los compromisos ms graves. Esto
podra ser explicado en parte por los aspectos de lengua-
je que evala. Dichos tems miden principalmente aspectos
cuantitativos (cantidad de palabras, uso de frases) muy gene-
rales y manejo de vocabulario bsico. Por lo tanto, es factible
que nios que hayan alcanzado cierto nivel de desarrollo lin-
gstico, aunque ste sea deficitario para su edad, aparezcan
dentro de rangos normales en la prueba.
Pero adems es importante tener en consideracin que la
aplicacin reiterada del TEPSI en la evaluacin de los nios,
tanto en los establecimientos de educacin preescolar como
en los controles de supervisin de salud en APS, podra deter-
minar un proceso de aprendizaje de la prueba, disminuyendo
su real utilidad como prueba diagnstica.
Por ltimo, hay que tener presente que para el anlisis
utilizamos slo los resultados de la subprueba de lenguaje
del TESPI, considerndola alterada en presencia de riesgo o
retraso, independiente del resultado final. De acuerdo con
la normativa vigente, slo son derivados a estimulacin los
nios que fracasan en la globalidad de la prueba, indepen-
dientemente del desempeo de cada rea en particular; esto
implica que slo el 81.5% de los preescolares que fueron
pesquisados con DL segn TEPSI, habran sido derivados para
intervencin; esta cifra es coincidente con estudios previos.27
Ciertamente, existe riesgo de sobredeteccin de nios con
DL, lo que podra determinar un mayor esfuerzo en la eva-
luacin preliminar, no obstante hay mayor riesgo en la falta
de identificacin de los nios con problemas, lo que posterga
una intervencin beneficiosa e implica un mayor gasto a los
sistemas de atencin de salud y educacin.
Conclusin
Destaca la alta frecuencia de problemas de lenguaje en la
poblacin estudiada. La gran mayora de los nios no fue iden-
tificada mediante las pruebas actualmente utilizadas en APS,
a pesar de demostrarse una tendencia a la pesquisa de las DL
ms graves. Estas diferencias podran deberse a los aspectos
incluidos en el TEPSI en relacin con los tems de lenguaje,
los que apuntan ms bien a aspectos cuantitativos y son muy
bsicos para cada rango de edad, lo que afecta la pertinencia
de este instrumento en la pesquisa de nios con DL.
Estos hallazgos invitan a dar una mirada crtica a las estra-
tegias de identificacin utilizadas en APS e implementar pro-
gramas universales de estimulacin en poblaciones desfavore-
cidas, orientados a las DL especficas que los nios presentan.

Las autoras no manifiestan conflictos de inters.

Copyright Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC), 2012

www.siicsalud.com

Bibliografa
1. Silva P, Williams S, McGee R. A longitudinal study
of children with development language delay at age
three: later intelligence, reading and behavior pro-
blems. Dev Med Child Neurol 29:630-640, 1987.
5. Law J, Boyle J, Harris F, Harkness A, Nye C. Scree-
ning for primary speech and language delay: a syste-
matic review of the literature. Int J Lang Comm Dis 33
(Supl.):21-23, 1998.
6. Felsenfeld S, Broen PA, McGue M. A 28- year fo-
Im, N, Horodezky, N. Language, social cognitive pro-
cessing, and behavioral characteristics of psychiatri-
cally disturbed children with previously identified and
unsuspected language impairments. Journal of Child
Psychology and Psychiatry 39:853-864, 1998.
http://www.siic.info

2. Billard C. Le depistage des troubles du langage
chez l' enfant. Une contribution la prvention de
l'illetrisme. Arch Pdiatr 8:86-91, 2001.
3. Menyuk P, Chesnik M, Liebergott JW. Predicting
reading problems in at risk children. J Speech Hearing
Res 34:893-903, 1991.
4. Bashir A S, Scavuzzo A. Children with language di-
sorders: natural history and academic success. J Learn
Disabil 25(1):53-70, 1992.
llow-up of adults with a history of moderate phonolo-
gical disorders: educational and occupational results. J
Speech Hear Res 37:1341-1353, 1994.
7. Cohen NJ, Barwick MA, Horodezky N, Vallance
DD, Im N. Language, achievement, and cognitive
processing in psychiatrically disturbed children with
previously identified and unsuspected language im-
pairments. J Child Psychol Psyc 39:865-877, 1998.
8. Cohen NJ, Menna R, Vallance DD, Barwick, MA,
9. American Academy of Pediatrics, Committee on
Children with Disabilities. Developmental Surveillance
and screening of infants and young children. Pedia-
trics 108:192-196, 2001.
10. Normas tcnicas de evaluacin y estimulacin del
desarrollo psicomotor en el nio y la nia menor de 6
aos. Ministerio de Salud. Santiago Chile 2004. [acce-
dido 26 de mayo 2007] disponible en www.minsal.cl/
ici/S_1/salud_nino/Manual.pdf.

4
 Novedades
Novedades seleccionadas
seleccionadas
Resmenes amplios de trabajos recientemente seleccionados de revistas, generales y especializadas, de alcance interna-
cional.
Analizan la toxicidad tarda asociada
con el tratamiento de los cnceres
de cabeza y cuello localmente avanzados
International Journal of Radiation Oncology Biology Physics
81(4):923-929, Nov 2011
Nijmegen, Pases Bajos
Entre los enfermos con cncer avanzado de cabeza y
cuello (CCC), la supervivencia estimada a los 5 aos es
de 30% a 35%. Las estrategias para mejorar la evolucin
consisten, por ejemplo, en el agregado de quimioterapia
basada en platino a la radioterapia convencional
fraccionada y en la modificacin de los esquemas de
radioterapia (radioterapia hiperfraccionada o acelerada).
No obstante, en estos casos, la mejor evolucin, en
trminos del control locorregional y de la supervivencia,
se logra a expensas de mayor morbilidad, especialmente
con los esquemas que incluyen radioterapia acelerada o
hiperfraccionada en combinacin con la quimioterapia.
Sin embargo, por diversas cuestiones, la toxicidad tarda
no suele evaluarse con precisin, de forma tal que no
se dispone de informacin exacta en este sentido. Los
autores recuerdan que en el Nijmegen Medical Centre,
los pacientes con CCC localmente avanzado son tratados
con radioterapia acelerada en combinacin con cisplatino
semanal.
En el presente estudio se comunica la evolucin a largo
plazo y la morbilidad tarda (ms de 90 das despus de
terminado el tratamiento) de los enfermos tratados con
el esquema mencionado en un perodo de 6 aos. Los
enfermos fueron especialmente interrogados acerca de la
presencia de trastornos de la deglucin y de los efectos
adversos asociados con la quimioterapia.
El anlisis retrospectivo incluy todos los enfermos
sometidos en la institucin a radioterapia acelerada y
quimioterapia, por CCC en estadio III/IV; los pacientes an
vivos fueron invitados a participar en un programa de un
da durante el cual fueron exhaustivamente evaluados por
profesionales mdicos y paramdicos.
Entre 2003 y 2007, 77 pacientes fueron sometidos
a radioterapia acelerada en combinacin con cisplatino
semanal, en dosis de 40 mg/m2. La evaluacin sistemtica
previa al tratamiento incluy examen fsico, estudio
endoscpico, evaluacin bajo anestesia de las lesiones
Informacin adicional en www.siicsalud.com:
conflictos de inters, instituciones investigadoras,
especialidades en que se clasifican, etc.
de laringe y faringe, tomografa computarizada (TC) o
resonancia magntica nuclear (RMN), ultrasonido del cuello
y radiografa de trax. La clasificacin y el tratamiento
de los tumores fueron determinadas por un equipo
multidisciplinario.
Los pacientes tratados entre 2003 y 2006 recibieron
radioterapia conformacional tridimensional; con
posterioridad, los enfermos con cncer de la hipofaringe
o de la orofaringe recibieron radioterapia de intensidad
modulada con sobredosificacin integrada simultnea
(intensity-modulated radiation therapy with simultaneous
integrated boost [IMRT-SIB]). La dosis de radiacin fue de
68 Gy en 34 fracciones para el tumor primario; los ganglios
linfticos y las regiones seleccionadas fueron tratados con
50.3 Gy en 34 fracciones con IMRT-SIB y con 44 Gy en 22
fracciones con radioterapia tridimensional conformacional.
En ambos casos, el tiempo total de terapia fue de 5.5
semanas. Simultneamente, los enfermos recibieron
cisplatino por va intravenosa, en forma semanal, durante 6
ciclos como mximo.
Durante la terapia se monitoriz la toxicidad aguda, la
nutricin y el peso. Una vez finalizada la quimioterapia
y la radioterapia, los pacientes fueron controlados
peridicamente. En cada control se realiz examen fsico
y, en caso de necesidad, estudio endoscpico. Ante la
sospecha de recurrencias se repitieron los estudios por
imgenes y las biopsias. A partir de las historias clnicas se
obtuvo informacin relacionada con la toxicidad, el control
tumoral locorregional, la aparicin de metstasis a distancia
y la supervivencia.
Para enero de 2009, 43 de los 77 enfermos tratados
an estaban con vida y fueron invitados a participar en
el programa de evaluacin de la toxicidad tarda (PETT),
llevado a cabo por un equipo multidisciplinario de
profesionales integrado por cirujanos otorrinolaringlogos,
cirujanos de la cavidad oral y maxilofaciales,
fonoaudilogos, onclogos, nutricionistas y odontlogos.
La morbilidad tarda se determin con el sistema propuesto
por el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG/European
Organization for Research and Treatment of Cancer
(EORTC) para los distintos rganos: piel, tejido subcutneo,
membranas mucosas, glndulas salivales, laringe, hueso
(mandbula) y articulacin temporomandibular. Los
enfermos tambin realizaron audiometra de tonos puros y
TC regional cuyos resultados se compararon con los de los
estudios previos a la terapia con el propsito de identificar
cambios en la densidad sea, asociados con la radioterapia.
Se tomaron muestras de sangre para la determinacin
de los niveles de TSH, T4 libre (T4L), urea, creatinina,
albmina y calcio.
Los trastornos nutricionales se analizaron con el
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), que
considera el ndice de masa corporal, la prdida involuntaria
de peso y la menor ingesta de alimentos. Los pacientes
efectuaron pruebas de la deglucin y completaron
la Functional Oral Intake Scale (FOIS). La deglucin
tambin se valor objetivamente mediante radiologa
en proyeccin lateral, luego de la ingesta de contraste,
http://www.siic.info
independientemente de los sntomas referidos por el
enfermo. Se prest especial atencin al pasaje orofarngeo
y a la presencia de aspiracin y estasis. Los pacientes
completaron los cuestionarios de calidad de vida EORTC
QLQ-C30 y EORTC QLQ H&N35. Los parmetros evolutivos
consistieron en el control locorregional, la supervivencia
libre de metstasis a distancia y la supervivencia global,
hasta el 1 de enero de 2009. Las variables se calcularon con
6

curvas de Kaplan-Meier. Para las correlaciones se aplicaron
pruebas de Spearman y de chi al cuadrado.
Slo un enfermo no pudo recibir el esquema completo
de radioterapia debido a su deterioro clnico. El 87% de los
pacientes recibi cinco ciclos de cisplatino como mnimo. El
agravamiento clnico, la leucopenia y trombocitopenia, las
infecciones y la toxicidad otolgica fueron los factores que
motivaron la interrupcin de la quimioterapia.
El 74% de los sujetos vivos al momento del estudio
(32 de 43) particip en el PETT, luego de una mediana de
seguimiento de 44 meses (14 a 68 meses). Un total de
24 y 10 de los 77 enfermos tratados presentaron fracaso
locorregional y persistencia tumoral despus de completado
el tratamiento. Seis pacientes presentaron metstasis a
distancia. El ndice actuarial de control locorregional a
los 2 y 5 aos fue de 71% y 61%; los ndices de control
a distancia en los mismos momentos fueron de 93% y
91%. La muerte obedeci a infecciones secundarias a
la quimioterapia (n = 1); progresin de la enfermedad
(n = 24); segundos tumores primarios (n = 4) y a otros
problemas (n = 5). La supervivencia libre de enfermedad
a los 2 y 5 aos fue de 60% y 40%, respectivamente; los
ndices de supervivencia global fueron de 66% y 47%
en el mismo orden.
La mayora de los enfermos present al menos un tipo
de toxicidad tarda de grado 2 del RTOG/EORTC. Doce
pacientes (38%) presentaron toxicidad de grado 3 de uno
o ms rganos o tejidos; los efectos adversos ms
frecuentes fueron la fibrosis del tejido subcutneo y la
xerostoma. Cinco enfermos (16%) tuvieron toxicidad
de grado 4: necrosis de la laringe (n = 2) y necrosis sea
de la mandbula (n = 3). Los ndices de toxicidad global
de grados 3 y 4 a los 5 aos fueron de 52% y 25%.
En otros tres enfermos sin sintomatologa, la TC revel
osteorradionecrosis de la mandbula.
La toxicidad se correlacion significativamente con la
localizacin del tumor (p = 0.04): las lesiones orofarngeas
y de la cavidad oral se asociaron con mayor toxicidad
de grados 3 a 4 en comparacin con los tumores de
la hipofaringe. El estadio tumoral T tambin predijo la
toxicidad (p = 0.03): los pacientes con cnceres ms
avanzados presentaron mayor toxicidad de grados 3 o
4. Por el contrario, la toxicidad no se vincul con la edad
de los enfermos.
Dos pacientes (6.3%) dependan de alimentacin por
sonda, 43 y 48 meses despus de la terapia; cinco sujetos
(15.6%) ingeran alimentos sin restricciones (FOIS 7) y el
resto requera adaptaciones mnimas para compensar la
disfagia (FOIS 6, 65.6%; FOIS 5, 12.5%). Sin embargo,
el 57% (17 de 30) de los enfermos sin problemas
importantes para la deglucin tuvieron anormalidades en
el estudio radiolgico. Trece de los 21 pacientes con FOIS 6
y los cuatro sujetos con FOIS 5 presentaron anormalidades
en la prueba de la deglucin, entre ellas, aspiracin
de lquidos, estancamiento por debajo de la epiglotis y
trastornos en el pasaje desde la cavidad oral a la
orofaringe. Uno de los siete enfermos con aspiracin
asintomtica tena historia de neumona y de problemas
respiratorios recurrentes. La aspiracin no se vincul con
ninguna caracterstica del tumor o del enfermo; por el
contrario, el transporte orofarngeo anormal y la estasis
http://www.siic.info
se asociaron significativamente con el estadio tumoral T
(p = 0.001 y p = 0.03, respectivamente) aunque no as con
la edad, el sexo o la localizacin del tumor. Los trastornos
de la funcin deglutoria se correlacionaron con el estadio T
(p = 0.001), con el puntaje en la escala FOIS (p = 0.007),
con la xerostoma (p = 0.004) y con la fibrosis subcutnea
(p = 0.002). Tambin se encontr una correlacin
importante entre la xerostoma y la escala FOIS (p = 0.009).
7
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
Slo un enfermo tuvo indicios de desnutricin (MUST de 3
puntos y niveles sricos de albmina de 27 g/l).
No se registraron diferencias sustanciales en la
concentracin plasmtica de la creatinina, luego del
tratamiento. El 41% de los enfermos present aumento de
los niveles de la TSH y 22% de los sujetos tambin tuvieron
disminucin de la T4L. En la audiometra, tres enfermos
(9.3%) presentaron hipoacusia selectiva para las frecuencias
altas, un patrn sugestivo de toxicidad por cisplatino. Tres
pacientes refirieron polineuropata de grado 1. En trminos
de la calidad de vida, la mayora de los enfermos refiri
puntajes elevados para la sequedad bucal y la saliva viscosa.
Las modificaciones en el abordaje de los enfermos
con CCC permitieron mejorar el control tumoral local, a
expensas, sin embargo, de importante morbilidad tarda. En
el presente estudio, el ndice actuarial de toxicidad grado de
3 o mayor a los 5 aos fue del 52%.
La disfagia fue la secuela ms importante a largo plazo;
los autores destacan que el sistema de rastreo propuesto
por el grupo del RTOG/EORTC permite valorar en forma
limitada la funcin deglutoria y por lo general los enfermos
no son sometidos a estudios objetivos. Adems, en la
mayora de los trabajos, los controles se efectuaron poco
tiempo despus de finalizado el tratamiento. En el presente
anlisis, en cambio, los enfermos fueron sometidos a
estudios objetivos y se consideraron numerosos parmetros
(alimentacin por sonda, neumona por aspiracin y
estrecheces faringoesofgicas) como indicadores de la
disfagia a largo plazo. De hecho, las valoraciones subjetivas
slo pusieron de manifiesto los trastornos ms importantes;
las anormalidades leves pasaron desapercibidas. Por el
contrario, el estudio radiolgico y la valoracin realizada por
especialistas revelaron disfagia en un porcentaje importante
de enfermos. El diagnstico precoz es fundamental para
iniciar las medidas de rehabilitacin, por ejemplo maniobras
destinadas a mejorar la deglucin. En este contexto, aaden
los autores, es posible que el abordaje deba comenzar,
incluso, durante el perodo de tratamiento.
El cisplatino se asocia con toxicidad otolgica, renal y
neurolgica. Sin embargo, en el presente estudio y tal
vez por la dosis utilizada (mximo de 240 mg/m2) no se
comprob nefrotoxicidad y slo el 9.3% de los enfermos
present ototoxicidad. Cabe destacar, sin embargo,
que debido a que no se dispuso de audiogramas basales,
los hallazgos en este sentido deben interpretarse
con cautela.
Si bien en trminos generales los enfermos refirieron una
buena calidad de vida, los trastornos de la deglucin se
asociaron un una influencia adversa sustancial.
En el futuro se debern evaluar nuevas modalidades
de radioterapia que preserven las estructuras vecinas
para evitar, en la medida de lo posible, la disfagia y la
xerostoma. Asimismo, la identificacin adecuada de los
enfermos con ms posibilidades de beneficiarse a partir del
tratamiento intensificado ser de gran ayuda. Por ltimo,
los controles peridicos y la implementacin temprana de
las medidas de rehabilitacin, sin duda, permitirn mejorar
la evolucin de los enfermos.
Los hallazgos del presente estudio en pacientes con CCC
sometidos a radioterapia acelerada y a quimioterapia con
cisplatino revelan ndices altos de toxicidad tarda de grados
3 o 4, presente en la mayora de los enfermos. La disfagia
fue el problema ms importante. Los resultados ponen de
manifiesto la necesidad de prevenir, monitorizar y tratar
apropiadamente los trastornos de la deglucin como parte
del abordaje integral de estos pacientes, concluyen los
expertos.
Informacin adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/127528
Novedades seleccionadas
Analizan el caso de una paciente
con quistes de paratiroides
British Journal of Hospital Medicine 73(2):108-109, Feb 2012
Gales del Sur, Reino Unido
Los quistes paratiroideos son poco frecuentes y
constituyen el 0.6% del total de las lesiones tiroideas y
paratiroideas. El presente artculo presenta el caso de una
paciente joven en la que se lleg al diagnstico de quiste
tiroideo tanto por el examen fsico como por las imgenes.
Sin embargo, el diagnstico histolgico revel que se
trataba de un quiste paratiroideo. Por lo tanto, este tipo de
lesiones deben ser tenidas en cuenta para el diagnstico
diferencial de toda lesin palpable ubicada en el cuello.
Los quistes de las glndulas paratiroides pueden
ser funcionales o no funcionales. Los primeros liberan
hormona paratiroidea, mientras que los segundos son
capaces de causar disfagia, disnea o parlisis del nervio
larngeo recurrente por compresin. El 91% de los
quistes paratiroideos son no funcionales. Las mujeres se
ven afectadas con una frecuencia tres veces mayor que
los hombres. Es ms comn hallarlos en la paratiroides
inferior, y en el 60% de los casos se localizan del lado
izquierdo.
En el presente trabajo se describe el caso de una mujer
de 21 aos que presentaba una tumoracin palpable
en el cuello desde haca cuatro aos, la cual le causaba
molestias para la deglucin. Se le haban practicado dos
aspiraciones con aguja fina bajo control ecogrfico, cuya
citologa slo mostr la presencia de clulas escamosas. La
lesin present dos recurrencias. La paciente se encontraba
bioqumicamente eutiroidea y no tena antecedentes
familiares de enfermedad tiroidea. Al examen fsico, se
palpaba una lesin en el cuello que pareca desplazarse
con la deglucin. No se hallaron adenopatas palpables,
y la ecografa mostr un quiste unilocular de 3.4 cm en
el polo inferior del lbulo tiroideo izquierdo, con escaso
contenido coloide perifrico. Se lleg al diagnstico de
quiste tiroideo recurrente, por lo que se llev a cabo una
lobectoma tiroidea izquierda con ruptura intraoperatoria
del quiste. El anlisis histopatolgico posterior demostr
tejido paratiroideo, lo que permiti arribar al diagnstico
definitivo de quiste paratiroideo.
Dado que los quistes paratiroideos no funcionales
no producen hormona paratiroidea, no generan
hipercalcemia. Los niveles de tiroglobulina y de hormona
paratiroidea deberan ser medidos en toda masa qustica
del cuello presumiblemente de origen tiroideo con aspirado
claro. Algunos autores recomiendan la aspiracin de
todo quiste del cuello independientemente del color del
aspirado. Un nivel elevado de hormona paratiroidea en
el lquido aspirado sera un signo diagnstico de quiste
paratiroideo. No obstante, esta medicin hormonal
parece resultar inapropiada para una entidad tan
poco frecuente.
Tal como ocurri en el caso descrito, la aspiracin
de quistes tiroideos y paratiroideos con frecuencia da
como resultado la recurrencia del quiste, por lo que la
exresis quirrgica es la estrategia ms adecuada ante
un paciente sintomtico. Aunque las lesiones qusticas
que causan compresin de estructuras vecinas son
fcilmente identificables durante la ciruga, la precisin
en el diagnstico preoperatorio permite llevar a cabo un
procedimiento quirrgico ms especfico.
Una lesin qustica es fcilmente detectable por
ecografa; no obstante, es difcil establecer si se trata
de una lesin de origen tiroideo o paratiroideo con
este mtodo. Por lo tanto, las imgenes preoperatorias
deberan obtenerse mediante la tcnica de centellograma
8
con tecnecio 99 sestamibi o mediante resonancia
magntica. Asimismo, la modalidad de tomografa
computarizada por emisin de fotn nico/tomografa
computarizada podra mejorar la sensibilidad del
centellograma.
En retrospectiva, el uso preoperatorio de la tomografa
computarizada por emisin de fotn nico/tomografa
computarizada o de la resonancia magntica en el caso
descrito podra haber llevado a realizar una reseccin
quirrgica mnimamente invasiva, evitando as la
hemitiroidectoma.
En conclusin, si bien el quiste de paratiroides es una
entidad poco frecuente, es importante tenerla presente
para el diagnstico diferencial de toda masa palpable
localizada en cuello, ya que su diagnstico preoperatorio
brinda la posibilidad de realizar un abordaje quirrgico
especfico.
Informacin adicional en
www.siicsalud.com/dato/insiic.php/130871
Determinan la prevalencia y las
caractersticas de las lesiones de la mucosa
oral desde el nacimiento hasta los dos aos
Nigerian Journal of Clinical Practice 14(3):349-353, Sep 2011
Estambul, Turqua
La incidencia y la clasificacin de las lesiones de la
mucosa oral (LMO) en los nios de hasta 2 aos se conocen
poco; son lesiones infrecuentes, por lo general benignas,
que deben ser correctamente diagnosticadas para evitar
estudios y tratamientos innecesarios. La mayora de los
trabajos al respecto abarcaron pacientes de ms de 2 aos
y no se dispone de informacin suficiente para las lesiones
que tienen lugar desde el nacimiento hasta los 2 aos de
vida. Un estudio previo con 1 042 nios de 0 a
5 aos revel una incidencia de 2.3%, sobre la base de
los registros odontolgicos. Las lesiones que se identificaron
con mayor frecuencia fueron los ndulos de Bohn
(37% de los casos), la candidiasis (25% de los pacientes)
http://www.siic.info
y la glositis migratoria benigna (21% de los enfermos). En
otra investigacin con nios de 0 a 4 aos, la incidencia de
LMO fue de 24.9%; la lengua geogrfica y las lesiones por
mordeduras fueron las ms frecuentes (9.8% y 6.11% de
los casos, respectivamente). Un trabajo de Mxico, de 2006,
revel una frecuencia de LMO en pacientes de 1 a 16 aos
de 7.38%; en dicha investigacin, las lesiones ms comunes
fueron la hiperplasia fibrosa (43.02%), la candidiasis

eritematosa (25.58%) y las lceras orales (16.27%).
El presente trabajo abarc 299 nios de 0 a 2 aos,
asistidos en la Faith University Faculty of Medicine entre
enero y julio de 2009. En l, los autores tuvieron por
finalidad determinar la incidencia de las LMO y su posible
relacin con el tipo de parto, el momento del nacimiento,
la presencia de otras enfermedades, el antecedente de
trastornos familiares dermatolgicos, el uso de chupetes y el
tipo de alimentacin.
La investigacin prospectiva evalu a 145 nias y
154 nios de 7.5 5.5 meses (0.8 a 23 meses de edad).
Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, el peso y la talla,
el tipo de parto, la utilizacin de chupete, la alimentacin
a pecho o con bibern, el diagnstico de enfermedades
dermatolgicas, sistmicas o genticas, el uso de frmacos
y el nmero y la localizacin de las LMO. Las lesiones
fueron diagnosticadas y catalogadas por especialistas en
lesiones orales dermatolgicas. El nivel socioeconmico de
la familia se clasific en bajo, intermedio y alto. Se calcul
la prevalencia de cada tipo de lesin y las diferencias
relacionadas con las distintas variables; para ello se
aplicaron pruebas de la chi al cuadrado.
El 51.5% de los 299 enfermos eran de sexo masculino.
Los pacientes se clasificaron en tres grupos segn la edad:
0 a 1 mes (n = 22, 7.4%); 2 a 12 meses (n = 216, 72.4%)
y 13 a 24 meses (n = 61, 20.4%). Se identificaron 14 tipos
distintos de LMO; las ms frecuentes fueron la candidiasis
(10.70%), las perlas de Epstein (2.68%) y la lengua
geogrfica (2.68%). La estomatitis aftosa recurrente, las
mordeduras, las lceras, la gingivoestomatitis herptica, los
papilomas, la queilitis angular y los hemangiomas fueron
algunas de las lesiones que se encontraron con mucha
menos frecuencia.
El 21.27% de los enfermos evaluados presentaron LMO,
sin diferencias importantes en relacin con el sexo. La
frecuencia de LMO fue mayor en los pacientes de 2 a 12
meses. La prevalencia no estuvo vinculada con la raza.
La candidiasis fue una lesin muy comn en los pacientes
de 2 a 12 meses; el 12.4% de los enfermos con dicha
lesin reciba alimentacin a pecho. La candidiasis se
asoci significativamente con el tipo de alimentacin
(12.4% en los lactantes con alimentacin a pecho, 3.4%
en los nios que slo utilizaban bibern y 22.2% en los
lactantes con ambos tipos de alimentacin; p = 0.048 para
la comparacin de los dos primeros grupos y p = 0.025
para la comparacin de los dos ltimos grupos). El nivel
socioeconmico y las restantes variables analizadas, en
cambio, no influyeron en la prevalencia de las LMO.
Aunque el examen de la cavidad oral es difcil en los
nios de corta edad, la evaluacin de toda la mucosa oral
es fundamental para diagnosticar las LMO. La frecuencia
de LMO es sumamente variable de una serie a otra,
posiblemente como consecuencia de las variaciones
geogrficas, de las caractersticas sociodemogrficas y de
los criterios diagnsticos aplicados. En el presente estudio
se comprob una diferencia significativa en la prevalencia
de LMO segn el grupo de edad: la mayor frecuencia se
observ en los pacientes de 2 a 12 meses (21.3%). En
cambio, el resto de variables analizadas no influy en la
aparicin de estas lesiones.
La lesin encontrada con mayor frecuencia fue la
http://www.siic.info
candidiasis, una infeccin por Candida albicans; en
concordancia, en un trabajo anterior la candidiasis fue una
LMO muy frecuente en los neonatos, especialmente hacia
la semana de vida, secundaria a la transmisin vertical
del hongo, durante el parto. En el presente estudio, la
candidiasis fue ms frecuente en los nios alimentados a
pecho en comparacin con los pacientes que utilizaban
biberones. Por el contrario, en un trabajo anterior,
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
este ltimo tipo de alimentacin represent un factor
predictivo significativo de colonizacin materna y del nio.
Posiblemente, sealan los autores, los biberones actan
como vectores del hongo del ambiente; sin embargo, el
uso de chupete (en teora asociado con el mismo riesgo)
no aument la frecuencia de candidiasis oral. En el mismo
estudio, el 40% a 60% de los nios fueron portadores
del hongo en la cavidad oral y el 10% a 24% present
candidiasis de la mucosa oral en el transcurso de los
primeros 18 meses de vida.
Las perlas de Epstein son quistes que se presentan
en la unin del paladar duro con el paladar blando;
muy probablemente representan remanentes de tejido
epitelial atrapados durante el proceso de fusin palatina.
La apariencia de estos quistes es bastante homognea:
son lesiones pequeas en forma de ppulas blanquecinas
o quistes translcidos. Este tipo de lesiones remite
espontneamente, de modo tal que no est indicado
ningn tratamiento.
La lengua geogrfica se observa en el 2% de la poblacin
y es una de las anormalidades que con mayor frecuencia se
detecta en los nios. La etiologa de la lengua geogrfica no
se conoce pero puede ser hereditaria. Clnicamente, en el
dorso de la lengua se constatan regiones eritematosas bien
definidas sin papilas, rodeadas por bordes blanquecinos
sobreelevados. La lengua geogrfica por lo general es
asintomtica; ocasionalmente los enfermos refieren dolor
al ingerir alimentos salados o picantes. En el estudio, la
lengua geogrfica y las perlas de Epstein fueron el segundo
tipo ms frecuente de LMO. Todava se discute si la lengua
geogrfica representa una manifestacin oral
de la psoriasis.
Las LMO en los nios deben ser correctamente
diagnosticadas, especialmente porque en ocasiones
pueden reflejar enfermedades sistmicas, en cuyo caso
es importante la diferenciacin con las LMO benignas y
fisiolgicas que no requieren tratamiento. El trabajo fue el
primero en analizar la prevalencia y caractersticas de las
LMO en nios de 0 a 12 meses; siempre que sea posible
deben evitarse procedimientos diagnsticos y tratamientos
innecesarios, afirman por ltimo los autores.
Informacin adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/130890
Demuestran la utilidad de los stents
removibles como terapia de las fstulas
secundarias al tratamiento del cncer
de laringe
Saudi Journal of Gastroenterology 18(1):62-67, Ene 2012
Birmingham, EE.UU.
La terapia del cncer larngeo localmente avanzado se
fundamenta en la radioterapia y la quimioterapia, dado
que este esquema puede optimizar el control local de la
enfermedad y mejorar la supervivencia. De todos modos,
se admite que esta terapia combinada se asocia con mayor
riesgo de estenosis esofgica o de la hipofaringe como
consecuencia de la fibrosis posterior a la radioterapia. La
dilatacin seriada del esfago se indica para mejorar la
disfagia provocada por estas estrecheces; asimismo, se
dispone de informes en los cuales se sugiere el uso de
prtesis endoluminales (stents) autoexpandibles para la
terapia paliativa de la disfagia secundaria. Estos dispositivos
9
Novedades seleccionadas
podran utilizarse tambin para el tratamiento de otras
complicaciones, como las fstulas esofagocutneas. En
virtud de las innovaciones tcnicas, se dispone en la
actualidad de stents removibles para su aplicacin a nivel
esofgico.
En este contexto, los autores describen tres casos
clnicos correspondientes a pacientes con fstulas de
localizacin faringocutnea o traqueoesofgicas surgidas
como complicacin de la terapia del cncer de laringe.
Uno de los pacientes era un varn de 70 aos, en quien
se indic laringectoma total con posterior recurrencia de
la enfermedad. La reactivacin requiri terapia radiante
y quimioterapia, las cuales dieron lugar a estenosis de
la unin faringoesofgica y a fstulas esofagotraqueales
y faringocutneas. Tras la dilatacin gradual guiada por
endoscopia, se decidi la colocacin de un stent removible
con cicatrizacin de las lesiones sin secuelas.
En un segundo caso, un sujeto de 57 aos fue tratado
mediante laringectoma por un carcinoma escamoso
localmente avanzado y recurrente. Dada la deteccin de
una recurrencia en la ostoma, se indic radioterapia y
quimioterapia, con aparicin de una fstula faringotraqueal
asociada con disfagia y tos inducida por la deglucin. La
colocacin de un stent esofgico removible se vincul
con la oclusin completa de la fstula, sin signos de
extravasacin por la ostoma.
Por otra parte, en un tercer paciente de 63 aos
con radioterapia primaria por un carcinoma escamoso
supragltico de laringe, se confirm la aparicin de una
recada con requerimiento de laringectoma total con
vaciamiento cervical. Tras la realizacin de un colgajo de
reconstruccin del defecto faringolarngeo, se verific
la aparicin de una fstula faringocutnea. A pesar de la
aplicacin de mltiples procedimientos secundarios para
recubrir la cartida e intentar el cierre de la fstula, la
persistencia de las lesiones se asoci con la necesidad de
alimentacin por gastrostoma y la aspiracin recurrente de
secreciones. Se propuso el implante de un stent esofgico
para cubrir la fstula, con mejora de las manifestaciones
locales, pese a la persistencia de la lesin y a la necesidad
de recolocacin de la prtesis en dos ocasiones.
De acuerdo con los investigadores, el uso de stents
removibles parece constituir un abordaje adecuado para el
tratamiento de las fstulas originadas como complicacin
de la terapia radiante y la quimioterapia en pacientes
con cncer de laringe. A pesar de la colocacin de estas
prtesis en el segmento proximal de la hipofaringe, en la
presente casustica se observ una adecuada tolerabilidad
y una mejora de la disfagia asociada con el cierre de las
fstulas, sin sensacin de cuerpo extrao o complicaciones
vinculadas con los stents. Se propone la remocin de
estas prtesis dentro de los seis meses de su colocacin,
con el fin de evitar potenciales complicaciones. Entre las
ventajas del uso de stents removibles se citan la mayor
facilidad para su retiro en caso de tolerabilidad inadecuada
o migracin. No obstante, se advierte la necesidad de
disponer mayor informacin para fundamentar estas
conclusiones.
Informacin adicional en
www.siicsalud.com/dato/insiic.php/130882
Informacin adicional en www.siicsalud.com:
conflictos de inters, instituciones investigadoras,
especialidades en que se clasifican, etc.
10
Destacan la necesidad de realizar
estudios acerca de la hipoacusia asociada
con el envejecimiento
JAMA 307(11):1147-1148, Mar 2012
Baltimore, EE.UU.
Dado que las manifestaciones de la hipoacusia asociada
con el envejecimiento (HAE) pueden ser sutiles en muchas
personas de edad avanzada, la prdida de la audicin
puede percibirse como un componente inevitable de
la ancianidad. Asimismo, el enfoque para el estudio y
el tratamiento de la HAE no parece fundamentarse en
informacin cientfica. Sin embargo, se ha demostrado
que esta alteracin se asocia en forma independiente con
deterioro cognitivo y con la aparicin de demencia. Si bien
no se han identificado los mecanismos subyacentes de
esta asociacin, se postula la presencia de efectos de la
hipoacusia sobre el procesamiento cortical, el incremento
de la carga cognitiva y el aislamiento social, el cual puede
ser un determinante de la morbimortalidad de los pacientes
ancianos. Se hace hincapi en que la HAE, al igual que se
describe para otras discapacidades, requiere asesoramiento,
rehabilitacin, modificaciones del entorno y paciencia.
En sus etapas iniciales, la HAE se caracteriza por un
inicio insidioso con incapacidad para comprender palabras.
Por lo tanto, el autor advierte las dificultades para
superar estos sesgos y reconocer la presencia de dficit
auditivo durante la consulta clnica. Por otra parte, no se
dispone en la actualidad de programas de salud pblica
focalizados en la educacin, tanto de la comunidad como
de los profesionales de la salud, en relacin con la HAE.
Los criterios actuales para estos casos se centran en la
evaluacin mediante audiometra y el seguimiento de
programas para ajustes de dispositivos como los audfonos,
pero esta modalidad slo parece apropiada en los individuos
ms motivados. En muchos casos, tanto al asesoramiento
correcto como la rehabilitacin y la utilizacin del audfono
correcto no resultan suficientes. Aun los audfonos ms
perfeccionados tienden a la amplificacin preferencial de
los sonidos de mayor volumen y proximidad, lo cual es til
en algunas situaciones pero puede resultar desfavorable
en otras circunstancias, como se describe en entornos con
mltiples ecos y numerosos sujetos hablantes.
Por otra parte, se admite que los efectos del tratamiento
de la HAE en los pacientes ancianos no se conocen por
http://www.siic.info
completo. Slo se dispone de un estudio controlado y
aleatorizado con una cantidad moderada de participantes
en el cual se demostraron beneficios del uso de audfonos,
en trminos de la capacidad cognitiva y otros dominios
funcionales, despus de cuatro meses de tratamiento. No se
han llevado a cabo estudios posteriores con incorporacin
de nuevas tecnologas (audfonos digitales, implantes
cocleares), con seguimiento ms prolongado o con datos

acerca de la rehabilitacin auditiva y su repercusin
cognitiva y en el funcionamiento social. Asimismo, se
reconoce que la inclusin de la rehabilitacin auditiva y los
dispositivos para la audicin como beneficios fundamentales
en los programas nacionales de salud slo ser posible
despus de la realizacin de estudios clnicos definitorios.
El autor hace hincapi en la importancia de definir las
consecuencias de la falta de tratamiento de la hipoacusia de
los adultos mayores y las potenciales intervenciones eficaces
para la rehabilitacin auditiva a nivel de la comunidad. En
el contexto del acelerado envejecimiento poblacional, la
implementacin de estrategias para promover la salud en
los ancianos es un requerimiento esencial para la salud
pblica. Se postula que el enfoque interdisciplinario con
la participacin de mdicos generales, fonoaudilogos,
gerontlogos y expertos en salud pblica podra
potencialmente asociarse con repercusiones acentuadas
para la sociedad y para la salud de los ancianos.
Informacin adicional en
www.siicsalud.com/dato/insiic.php/130874
Avances moleculares en la caracterizacin
molecular y fenotpica de los carcinomas
de la cavidad nasal y de los senos
paranasales
Critical Reviews in Oncology Hematology 79(3):265-277, Sep 2011
Florencia, Italia
En general, los tumores malignos de la cavidad nasal
y de los senos paranasales, los cuales representan el
3.6% de todos los tumores malignos de cabeza y cuello,
se asocian con pronstico desfavorable. En los ltimos
aos se han reconocido entidades con particularidades
clnicas, anatomopatolgicas y biolgicas que requieren
tratamientos especficos. A diferencia de otros tumores
de la misma localizacin, los estudios epidemiolgicos
sugieren que un porcentaje considerable de los carcinomas
rinosinusales (CRS) se relaciona con la exposicin
ocupacional. En la presente revisin, los autores resumen
los avances ms recientes para la caracterizacin molecular
y fenotpica de estas lesiones.
Segn los datos del National Program of Cancer
Registries (NPCR) que representa al 93% de la poblacin
de los Estados Unidos, la incidencia anual estimada, entre
1998 y 2002, fue inferior a 1 en 100 000 habitantes (0.8
en los hombres y 0.6 en las mujeres).
Asimismo, la Italian Network of Cancer Registries (AIRTUM)
registr, en el perodo de 1998 a 2002, 105 nuevos casos
en los hombres y 53 nuevos casos en las mujeres, para una
poblacin cercana a los 15 millones de habitantes. El estudio
tambin mostr que la incidencia estandarizada por edad
aument levemente en los varones, en los ltimos aos.
Segn los registros del Surveillance, Epidemiology and End
Results (SEER) para 1986 a 1990 la mediana de edad al
momento del diagnstico era de 63 aos en los hombres
http://www.siic.info
y de 65 aos en las mujeres, mientras que en Italia, para el
perodo comprendido entre 1998 y 2002, la mediana de
edad fue de 66 y 70.5 aos, respectivamente.
Las lesiones ms comunes en ambos sexos son las de la
cavidad nasal, seguidas en frecuencia por las de los senos
maxilares y etmoidales. Los tumores malignos epiteliales,
especialmente el carcinoma de clulas escamosas (CCE),
son los subtipos ms frecuentes.
11
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
En 2002, los ndices de mortalidad en Norteamrica
fueron de 0.2/100 000 en los hombres y de 0.1/100 000
en las mujeres. Segn el Italian Cancer Registries la
supervivencia relativa a los 5 aos fue de 48%. Una serie
europea reciente, con pacientes con adenocarcinomas
etmoidales mostr ndices de supervivencia al ao y a los 3
y 5 aos de 83%, 58% y 46%, respectivamente.
Hacia finales de la dcada del sesenta se comunic
en Gran Bretaa un nmero considerable de casos
de adenocarcinomas rinosinusales, en personas que
trabajaban en la fabricacin de muebles. Estudios
posteriores confirmaron el aumento del riesgo de
estos cnceres, entre los sujetos expuestos al polvo de
madera. El riesgo de cnceres de la cavidad nasal es
especialmente alto en estos trabajadores; sin embargo,
existen diferencias regionales importantes en este sentido
probablemente en relacin con el tipo de polvo, los
mtodos de procesamiento de la madera y la presencia
de otros productos carcinognicos en el ambiente laboral.
El anlisis global de doce estudios de casos y controles,
que incluy siete categoras de trabajos asociados con
exposicin al polvo de madera revel un odds ratio (OR)
de 2 para todos los subtipos histolgicos combinados,
entre los hombres de todas las categoras ocupacionales.
Los riesgos ms altos se comprobaron en los trabajadores
de la industria del mueble (OR: 4.5), en aserraderos
(OR: 2.5), en la fabricacin de productos de madera
(OR: 2.8) y en los carpinteros (OR: 2.9). Asimismo, se
comprob un riesgo alto de adenocarcinoma (OR: 13.5),
especialmente en los empleados en la industria del mueble
(OR: 41.1). No se encontraron asociaciones entre la
exposicin al polvo de madera y el CCE. Entre las mujeres,
los OR para todos los CRS y para el adenocarcinoma fueron
elevados pero inferiores a los observados en los hombres;
el riesgo de CCE fue semejante al de los varones.
En los hombres con un alto nivel de exposicin al polvo
de la madera, los OR para todos los subtipos histolgicos
y para el adenocarcinoma fueron de 5.8 y de 45.5,
respectivamente. Los riesgos ms altos se observaron
en los estudios de Europa: el 77% de los pacientes con
adenocarcinoma tena antecedente de exposicin al polvo
de madera en comparacin con el 20% de los enfermos en
los trabajos no realizados en Europa.
El adenocarcinoma de la cavidad nasal y de los senos
paranasales se asocia indudablemente con la exposicin al
polvo de maderas duras; por el momento no se dispone
de conclusiones definitivas para las maderas blandas. El
grupo de trabajo de la International Agency for Research
on Cancer (IARC) concluy que el polvo de madera es
carcinognico para los seres humanos.
La IARC confirm el mayor riesgo de cncer nasal y de
leucemia en los trabajadores de la industria del cuero y del
calzado. El mayor riesgo se comprob en los individuos
con niveles altos de exposicin al polvo de cuero; el
subtipo histolgico ms comn fue el adenocarcinoma;
los taninos y el cromo tambin podran estar involucrados.
Para la exposicin al polvo de cuero, el anlisis global de
estudios de casos y controles realizados en Europa revel
un exceso de riesgo de CRS de 1.7 en los hombres y un
OR de 2.71 en las mujeres. La exposicin increment
especialmente el riesgo de adenocarcinoma (OR de 2.99).
Una revisin reciente confirm estos hallazgos; ms aun el
efecto se vincul directamente con el nivel de exposicin,
para todos los subtipos histolgicos pero sobre todo para
el adenocarcinoma (75% a 88% de todos los cnceres,
segn las series).
Una revisin de la IARC revel un mayor riesgo de
adenocarcinoma en hombres y mujeres expuestos al
formaldehdo; sin embargo, debido a los resultados
Novedades seleccionadas
discordantes de los estudios, el grupo considera que
la evidencia epidemiolgica es limitada para establecer
conclusiones firmes. Segn el mismo grupo, el cromo IV es
carcinognico. Un anlisis global de trabajos que evaluaron
el riesgo en los trabajadores de la industria textil mostr un
incremento no significativo del riesgo de adenocarcinoma,
slo en las mujeres con el nivel ms alto de exposicin (OR
de 2.5).
El nquel, la radiacin, ciertos qumicos y los vapores
de soldadura son otros factores que podran aumentar el
riesgo de CRS.
En relacin con el hbito de fumar, los estudios europeos
revelaron un OR de 1.72 para los CCE; en 2004, la
IARC concluy que el tabaquismo representa un factor
importante de riesgo de CRS; posiblemente el riesgo se
relacione con la dosis. Una vez interrumpido el hbito, el
exceso de riesgo disminuye progresivamente.
Por el contrario, un estudio reciente de casos y controles
realizado en Italia no encontr un mayor riesgo de CRS en
asociacin con el tabaquismo, despus de considerar otras
diversas exposiciones ambientales.
El riesgo atribuible ocupacional, para el CRS, fue de
33%, con diferencias importantes entre los hombres y las
mujeres (39% y 11%, respectivamente). El 77% de todos
los adenocarcinomas y el 22% de los CCE se atribuyeron a
la exposicin ocupacional. El 15% de los CRS fue atribuible
al tabaquismo.
Por lo general, estos tumores son indiferenciados
o escasamente diferenciados; sin embargo, existiran
diferencias importantes segn el subtipo histolgico. En los
ltimos aos se avanz considerablemente en la distincin
de estos cnceres gracias a la introduccin de nuevos
marcadores fenotpicos y genticos.
El diagnstico diferencial de los adenocarcinomas de la
cavidad nasal y de los senos paranasales es muy importante
en trminos clnicos; por ejemplo, el adenocarcinoma de
tipo intestinal (intestinal-type adenocarcinoma [ITAC])
tpicamente se vincula con la exposicin al polvo de madera
y al polvo de cuero y tiene un comportamiento agresivo.
La expresin de marcadores de diferenciacin intestinal
(citoqueratina 20, CDX-2 y villina) es til para distinguir los
ITAC de los adenocarcinomas no ITAC.
Los CRS escasamente diferenciados e indiferenciados
incluyen el carcinoma nasofarngeo indiferenciado
(linfoepitelioma), el carcinoma rinosinusal indiferenciado
(sinonasal undifferentiated carcinoma [SNUC]), el
carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas y las
variantes queratinizante y no queratinizante de CCE. El
primero de ellos tpicamente se asocia con la infeccin por
el virus Epstein-Barr, en tanto que el SNUC no presenta
diferenciacin glandular o escamosa aunque s hallazgos
neuroendocrinos y, de hecho, algunos grupos consideran
que estos tumores pertenecen a la amplia categora
de carcinomas neuroendocrinos. Los SNUC expresan
citoqueratinas del epitelio pero no las citoqueratinas 5/6 y
13, presentes en los CCE. Por su parte, a diferencia de los
CCE, la expresin de p63 en los SNUC es dbil.
El carcinoma de clulas pequeas de la cavidad
nasal y de los senos paranasales es histolgicamente
igual al carcinoma pulmonar de clulas pequeas;
expresa el antgeno CD57, citoqueratinas y marcadores
neuroendocrinos, tales como enolasa neuronal especfica,
sinaptofisina y cromogranina. Estos hallazgos permiten
establecer el diagnstico diferencial con los SNUC,
melanoma maligno, neuroblastoma olfatorio, linfomas,
sarcoma de Ewing y rabdomiosarcomas.
Es un tumor infrecuente con pronstico muy
desfavorable. Obedece a la translocacin del gen NUT
(nuclear protein in testis) y a la formacin de la protena
12
de fusin BRD4 (del cromosoma 19p13.1)/NUT (en
el cromosoma 15q14). Los primeros casos descritos
fueron carcinomas intratorcicos en pacientes jvenes;
posteriormente se comprob que estos tumores pueden
presentarse en adultos y en cualquier localizacin
anatmica. La deteccin de la translocacin BRD4-NUT
confirma el diagnstico, un hecho fundamental en trminos
teraputicos, ya que estos tumores suelen evolucionar
mejor con los protocolos antineoplsicos que se utilizan, por
ejemplo, en el sarcoma de Ewing.
Las metstasis de otros tumores en la regin nasal y en los
senos paranasales son muy infrecuentes; por lo general se
presentan en pacientes con cncer de rin (40%) y, menos
frecuentemente, en enfermos con cncer de pulmn, mama,
tiroides y prstata (alrededor de 10% en todos los casos).
Habitualmente comprometen los senos maxilares.
Los trastornos cromosmicos que se observan en los
adenocarcinomas etmoidales asociados con la exposicin
ocupacional al polvo de madera pueden analizarse
mediante hibridacin genmica comparada (comparative
genomic hybridization [CGH]), una tcnica citogentica
que permite el anlisis de todo el genoma. De esta forma
se comprobaron patrones de anormalidades cromosmicas
sustancialmente distintos de los que tienen lugar en otros
tumores de la regin de cabeza y cuello. Sin embargo, las
alteraciones suelen ser similares a las que se detectan en
los adenocarcinomas gstricos y de colon. Los hallazgos
en conjunto sugieren que en el proceso asociado con la
prdida de diferenciacin de los ITAC, la amplificacin de
genes tiene un papel importante.
La CGH en micromatrices tiene ms sensibilidad y
resolucin que la CGH cromosmica y sera particularmente
til para el estudio gentico de los adenocarcinomas
sinonasales vinculados con la exposicin al polvo de la
madera. Nuevamente, los cambios genticos son similares a
los que se observan en los adenocarcinomas colorrectales.
Las mutaciones del gen TP53 son comunes en los
carcinomas de cabeza y cuello, con una frecuencia de
18% a 77%, segn los estudios. Dichas mutaciones son
ms comunes en los adenocarcinomas, en comparacin
con los CCE, y en los tumores asociados con la exposicin
al polvo de la madera. Se han identificado mutaciones
especficamente asociadas con dicha exposicin y con el
tabaquismo.
Otros genes involucrados incluyen los protooncogenes
Ras (H-ras, K-ras y N-ras), activados en alrededor del
20% de los cnceres de los seres humanos. En los CRS
(especialmente en los adenocarcinomas) se comprobaron,
con frecuencia variable (0% a 50% de los casos),
mutaciones en el K-ras. Los ITAC relacionados con la
exposicin ocupacional frecuentemente se asocian con
metilacin aberrante de los genes supresores de tumores
p14ARF y p16INK4a.
En alrededor del 20% de los CRS se detecta ADN
de papilomavirus humano (HPV), especialmente de los
serotipos HPV-16 y HPV-18. Los estudios ms recientes
revelaron una estrecha relacin entre la infeccin por HPV
y el carcinoma no queratinizante (de clulas cilndricas);
en estos tumores, la prevalencia de HPV (especialmente
HPV-16) es de 50% en comparacin con 16% a 19%
en los carcinomas queratinizantes. Los tumores HPV
http://www.siic.info
positivos tambin expresan p16, tal como sucede con los
tumores del tracto genital femenino, vinculados con el
virus. Por el contrario, la expresin exagerada de p53 es
un hallazgo significativamente ms comn en los cnceres
HPV negativos. Los CRS no queratinizantes se caracterizan
por un patrn anatomopatolgico y molecular distintivo
que incluye la expresin de ADN de HPV de alto riesgo
oncognico, expresin excesiva de la protena p16, fuerte

expresin de Ki-67 y expresin dbil o nula de p53. Por el
contrario, los CCE queratinizantes, habitualmente asociados
con el tabaquismo, muy frecuentemente presentan
anomalas en la expresin de la p53.
Los tumores asociados con la infeccin por HPV tienen
un pronstico ms favorable, de all la importancia del
diagnstico preciso. Al igual que otros tumores orofarngeos
HPV positivos, responden mejor a los esquemas de
radioterapia y quimioterapia.
Los primeros estudios se realizaron en la mucosa nasal de
las personas expuestas al polvo de madera; los trastornos
observados con mayor frecuencia fueron la metaplasia
escamosa, en ocasiones con displasia. No obstante, aaden
los autores, estas anormalidades son inespecficas y pueden
ser inducidas por numerosos agentes.
En un trabajo ms reciente con 139 pacientes expuestos
al polvo de cuero se observ metaplasia escamosa, a
menudo con displasia, en las dos terceras partes de las
muestras e hiperplasia de las clulas caliciformes en el 20%
de los casos, habitualmente en asociacin con la expresin
de MUC-2, una apomucina glucosilada.
Diversos estudios sugirieron que la metaplasia intestinal de
la mucosa rinosinusal podra ser un precursor morfolgico
de los ITAC; sin embargo, el trastorno se observ en una
minora de casos y en la mucosa normal, adyacente al
adenocarcinoma. Como consecuencia, se prest mayor
atencin a los cambios moleculares que podran anticipar
la aparicin de los CRS. As, un grupo encontr mayor
expresin de p53 en las clulas epiteliales de la mucosa
etmoidal en 60 trabajadores de la madera; la expresin
exagerada de p53 ocurri en el epitelio escamoso
metaplsico, en el epitelio ciliado y en las glndulas
seromucosas del estroma nasal. Por lo tanto, la evaluacin
de la expresin de p53 podra ser particularmente til para
el rastreo de estos cnceres, en los pacientes con riesgo
elevado.
La ciruga con mrgenes amplios es la modalidad
teraputica de primera lnea; sin embargo, debido a los
ndices altos de fracaso y complicaciones se suele indicar
radioterapia y quimioterapia en el contexto adyuvante o
neoadyuvante. Un estudio reciente en enfermos con ITAC
revel que los agentes antineoplsicos asociados con dao
del ADN son ineficaces en los tumores con anormalidades
del gen TP53, en tanto que la quimioterapia fue muy
eficaz en los tumores con funcin normal de la p53. En
concordancia, en un trabajo con 70 pacientes japoneses
con CCE de los senos maxilares, las mutaciones de la p53 se
correlacionaron con una respuesta escasa a la radioterapia y
quimioterapia y con pronstico ms desfavorable.
La deteccin de anormalidades moleculares puntuales
tiene enorme relevancia teraputica, en el contexto de la
utilizacin de los nuevos agentes biolgicos. Por ejemplo,
el trastuzumab (un antagonista del HER-2) puede ser eficaz
en los ITAC que expresan en forma excesiva el c-erb-B2
(HER-2/neu). Asimismo, en un estudio con 55 pacientes con
ITAC, el 30% de los tumores expres el receptor del factor
de crecimiento epidrmico (EGFR); la expresin fue ms
frecuente en los tumores de los sujetos expuestos al polvo
de la madera (42.8% en comparacin con 9.5% de las
lesiones de los enfermos que trabajaban el cuero).
Los CRS son infrecuentes; algunos de ellos claramente
se asocian con la exposicin a productos ocupacionales. La
http://www.siic.info
supervivencia no ha mejorado en forma considerable en
los ltimos aos, de forma tal que es necesario identificar
marcadores fenotpicos y genotpicos que permitan mejorar
el diagnstico y el abordaje teraputico, concluyen los
expertos.
Informacin adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/127525
13
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
Estudian los efectos del uso de telfono
celular sobre el umbral auditivo
Indian Journal of Otology 17(4):159-161, Oct 2012
Kolar, India
Los telfonos celulares utilizan radiacin
electromagntica que podra ser perjudicial para la
audicin. El uso de este tipo de dispositivos por un tiempo
prolongado ha sido asociado con un aumento en el
umbral auditivo.
Actualmente, el telfono celular constituye una
herramienta prcticamente indispensable para la vida
cotidiana. Se ha calculado que el 87% de la poblacin
mundial tiene una suscripcin a un telfono celular. De
todas las estructuras anatmicas, el odo es la que guarda
mayor proximidad con el dispositivo durante su uso.
La radiacin electromagntica que genera el telfono
se encuentra en el intervalo de las microondas y puede
afectar la audicin, adems de causar sensacin de calor
o quemazn alrededor del odo, cefalea y trastornos
del sueo.
Como resultado del creciente uso de telfonos celulares
en todo el mundo, el efecto que estos generan sobre la
salud es tema de gran inters. En consecuencia, se dise
un estudio con el fin de evaluar la relacin que existe
entre el tiempo diario de uso del telfono celular y el
umbral auditivo.
El estudio incluy 50 personas aparentemente sanas, de
entre 15 y 40 aos, que haban sido usuarios de telfono
celular por ms de 5 aos. Del total de participantes,
25 utilizaban el telfono celular por ms de 30 minutos
diarios (grupo en estudio), mientras que los 25 restantes
lo utilizaban por menos de dicho lapso (grupo control). Se
excluy a toda persona con antecedentes de hipertensin,
diabetes, consumo de drogas ototxicas, infecciones
otorrinolaringolgicas recientes, prdida de audicin de
causa ocupacional, tabaquismo o sntomas auditivos. Se
realiz una audiometra de tonos puros a cada participante,
con la cual se evaluaron los umbrales de conduccin area
y de conduccin sea.
La edad promedio del grupo en estudio fue de 18.2
+ 1.5 aos, y de 17.2 + 2.1 aos en el grupo control. El
80% de los participantes del primer grupo y el 72% de los
del segundo eran de sexo masculino. Asimismo, la mayora
tenan el odo derecho dominante (88% en el grupo en
estudio y 76% en el grupo control).
Segn los resultados del ensayo, en comparacin con
el grupo control, en el grupo en estudio se verific un
incremento significativo en los umbrales auditivos de todas
las frecuencias, tanto en la conduccin area como en la
conduccin sea del odo derecho. Un resultado similar
se verific para el odo izquierdo, con excepcin en las
frecuencias de 4 y 6 kHz en la conduccin sea.
Los telfonos celulares transmiten y reciben radiaciones
de microondas a determinadas frecuencias capaces
de excitar la rotacin del agua y a algunas molculas
Novedades seleccionadas
orgnicas. El sistema auditivo es altamente sensible a los
campos electromagnticos que producen cualquier tipo de
sensacin auditiva. La radiacin que emiten los telfonos
celulares se mide segn una tasa de absorcin especfica,
que sirve para evaluar las caractersticas de exposicin a
la radiofrecuencia que generan los telfonos y asegurarse
de que estos se encuentren dentro de ciertos parmetros
de seguridad. En cercana de un telfono celular, el odo
es el rgano ms vulnerable ya que tiene la mayor tasa de
absorcin especfica.
Los resultados del presente ensayo coinciden con los
de estudios previos. En uno de ellos se comprob que
la exposicin a largo plazo al campo electromagntico
que generan los telfonos celulares se asocia con mayor
grado de prdida auditiva, mientras que en otro se inform
que las personas que utilizan estos dispositivos por ms
de 60 minutos por da presentan un mayor deterioro del
umbral auditivo del odo dominante que del no dominante.
Sin embargo, en el presente ensayo no se hallaron
diferencias significativas entre el odo dominante y el
no dominante.
En conclusin, este estudio revela un incremento
significativo en el umbral auditivo en usuarios de telfonos
celulares, que se asocia con la duracin de su uso. No
obstante, la causa del deterioro auditivo no puede ser
determinada a partir de los hallazgos de este trabajo. Por
lo tanto, se requieren investigaciones sobre poblaciones
ms amplias para evaluar la fisiopatologa del mencionado
incremento en el umbral auditivo.
Informacin adicional en
www.siicsalud.com/dato/insiic.php/130892
Analizan un caso de laringitis tuberculosa
aguda
Indian Journal of Radiology and Imaging 21(4):284-286, Nov 2011
Kuwait, Kuwait
Recientemente, la incidencia de tuberculosis (TBC)
larngea ha ido en aumento. Esta entidad debe tenerse en
cuenta ya que las lesiones que produce pueden confundirse
con un carcinoma de laringe. El presente artculo describe
un caso de TBC larngea que se present como una
epiglotitis aguda.
La TBC larngea es una forma rara de TBC extrapulmonar,
con una incidencia de menos del 1% del total de casos
de TBC. Debido a la falta de sospecha clnica y a la
sintomatologa inespecfica con que se presenta, con
frecuencia esta enfermedad suele confundirse con
afecciones tales como el carcinoma de laringe o la laringitis
crnica. Sus caractersticas clnicas incluyen odinofagia,
tos seca y disfona. Es altamente contagiosa, por lo que su
diagnstico temprano es de vital importancia. Prcticamente
todos los pacientes con laringitis tuberculosa tienen TBC
pulmonar activa.
Se describe el caso de un paciente de sexo masculino,
de 40 aos, que se present a la consulta con un cuadro
de tos seca, fiebre y odinofagia de 10 das de evolucin,
sumado a prdida de peso en las 8 semanas previas. No
presentaba linfadenopatas cervicales. La laringoscopia
indirecta revel edema difuso y tumefaccin de la epiglotis
Informacin adicional en www.siicsalud.com:
conflictos de inters, instituciones investigadoras,
especialidades en que se clasifican, etc.
14
y la laringe supragltica, y la radiografa lateral de cuello
mostr engrosamiento de la epiglotis y de los pliegues
aritenoepiglticos. La produccin de esputo fue escasa,
y el examen directo para bacilos cido alcohol resistentes
(BAAR) result negativo. Con el diagnstico presuntivo
de epiglotitis aguda, el paciente fue medicado con
azitromicina. No obstante, la sintomatologa no mejor
y la tos se volvi productiva en los siguientes 10 das. A
continuacin, se llev a cabo una radiografa de trax
que mostr infiltrados reticulonodulillares bilaterales
en los vrtices, hallazgo que fue confirmado mediante
tomografa computarizada (TC). Asimismo, la TC de cuello
revel un engrosamiento de la epiglotis con tumefaccin
de las estructuras circundantes. En este caso, la repeticin
del examen directo de esputo dio resultado positivo para
BAAR. Con estos hallazgos, se lleg al diagnstico de TBC
larngea con reactivacin de la TBC pulmonar, y se inici
el tratamiento antituberculoso. El paciente respondi
adecuadamente al tratamiento y 3 semanas despus se
encontraba asintomtico.
La TBC larngea suele ser una complicacin de la TBC
pulmonar. De hecho, la tasa de esputos positivos en la
TBC larngea es del 90% al 95%. Los antecedentes de los
pacientes con esta enfermedad muchas veces incluyen
falta de vacunacin BCG, desnutricin, promiscuidad o
sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Generalmente,
se presenta entre la cuarta y la quinta dcadas de la vida.
La presentacin clnica del caso descrito coincide con el
patrn informado recientemente, en el cual la enfermedad
se manifiesta principalmente con sntomas larngeos y pocos
sntomas sistmicos.
La apariencia radiolgica depende del estadio de la
enfermedad. En la laringitis tuberculosa aguda, la TC
muestra un engrosamiento bilateral difuso de las cuerdas
vocales, la epiglotis y los espacios paralarngeos, mientras
que en la laringitis tuberculosa crnica suele observarse un
engrosamiento focal asimtrico o una masa. El carcinoma
de laringe constituye el principal diagnstico diferencial.
La presencia de compromiso difuso bilateral, arquitectura
larngea intacta, ausencia de extensin subgltica o
hipofarngea y atenuacin focal de determinadas reas de
la lesin (indicativas de necrosis caseosa) suelen inclinar el
diagnstico a favor de una TBC larngea.
El tratamiento con frmacos antituberculosos suele tener
una excelente respuesta en la mayora de los casos, con
resolucin de las lesiones en 4 a 8 semanas. Sin embargo,
se debe tener presente que la laringitis tuberculosa no
tratada puede llevar a estenosis larngea con fijacin
cricoaritenoidea, la cual puede requerir correccin
quirrgica.
En conclusin, la TBC larngea con frecuencia puede
confundirse clnicamente y radiolgicamente con un
carcinoma de laringe. No obstante, algunas caractersticas
halladas en los estudios por imgenes pueden ayudar al
diagnstico de TBC. De todos modos, para establecer
el diagnstico definitivo puede ser necesario llevar a
cabo anlisis de esputo, directo y cultivo, y radiografas
de trax.
Informacin adicional en
www.siicsalud.com/dato/insiic.php/130872
http://www.siic.info

Anemia drepanoctica, trastornos
de la respiracin asociados con el sueo
y anormalidades del flujo arterial cerebral
en nios
Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 137(12):1263-1268, Dic 2011
Brooklyn, EE.UU.
La incidencia de anemia drepanoctica (AD) en los recin
nacidos afroamericanos es de 1 en 350 por ao. La AD
es una hemoglobinopata hereditaria caracterizada por la
formacin de glbulos rojos falciformes que ocasionan
oclusin vascular y episodios recurrentes de dolor. La
vasculopata crnica, posiblemente asociada con la
hemlisis, ocasiona dao de mltiples rganos y aumenta
considerablemente el riesgo de accidente cerebrovascular
(ACV). Por otra parte, sealan los autores, los pacientes
con AD seran ms susceptibles a presentar trastornos de
la respiracin asociados con el sueo (TRS), tal vez como
consecuencia de la hipertrofia compensatoria de amgdalas
y adenoides, secundaria a los infartos esplnicos.
La gravedad de los TRS vara sustancialmente, desde la
obstruccin parcial de la va area superior que ocasiona
ronquidos hasta la apnea obstructiva del sueo (AOS). Es
posible que los nios con AD tengan con mayor frecuencia
AOS, desaturacin nocturna de oxgeno e hipercapnia ms
graves. Si bien la prevalencia de los TRS en la poblacin
general es de 1% a 3%, en los enfermos con AD se estima
en 10% a 36%.
En un estudio previo, la incidencia de ACV en pacientes
con AD fue de 11%; el ultrasonido Doppler transcraneal
(UDTC) de los principales vasos intracerebrales es un
procedimiento no invasivo que permite valorar el riesgo de
ACV en los nios con AD. En dos trabajos, las velocidades
del flujo > 170 cm/s se asociaron con aumento significativo
del riesgo de ACV; las transfusiones crnicas reduciran
dicho riesgo.
En los pacientes con AD, el ACV obedecera a la
desaturacin de oxgeno y a los trastornos de la regulacin
dinmica cerebral; en este contexto, la AOS podra
contribuir a la hipoxemia y a los episodios de obstruccin
vascular.
La polimerizacin de la hemoglobina S, las interacciones
entre los eritrocitos y las clulas endoteliales, la
http://www.siic.info
hipercoagulabilidad, la activacin de los neutrfilos y
la presencia de factores vasoactivos son algunos de los
posibles mecanismos que participaran en la oclusin
vascular, en los pacientes con AD. Por otra parte, entre los
pacientes con AOS, diversos grupos revelaron disfuncin
endotelial y niveles ms altos de protena C-reactiva,
interleuquina 6 (IL-6) y factores de la coagulacin. Por lo
tanto, las anormalidades asociadas con la AOS podran
15
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
exacerbar los trastornos caractersticos de la AD y aumentar
el riesgo de complicaciones vasculares.
El principal objetivo del presente estudio fue determinar
la prevalencia de TRS en nios con AD. Los TRS se
identificaron mediante el Pediatric Sleep Questionnaire
(PSQ) y polisomnografa nocturna (el procedimiento
diagnstico estndar). Los autores tambin analizaron
las asociaciones entre dichas anormalidades y la mayor
velocidad del flujo en el UDTC.
Fueron estudiados pacientes de 2 a 14 aos con AD
(tipo SS o S-beta0-talasemia). Se excluyeron los nios con
antecedentes de ACV o con sndromes craneofaciales,
parlisis cerebral, enfermedades neuromusculares,
trastornos por acumulacin de mucopolisacridos,
inmunodeficiencias y alteraciones mentales. En cambio,
fueron incluidos los nios que haban sido sometidos a
ciruga de amgdalas o adenoides (CAA) y los pacientes
tratados con presin positiva continua de la va respiratoria.
Los padres completaron la Sleep-Related Breathing
Disorder Scale del PSQ, que consiste en 22 secciones
que permiten conocer la presencia de ronquidos,
somnolencia diurna, apneas, dificultades para respirar
durante el sueo y trastornos del comportamiento,
entre otros parmetros. Los puntajes > 0.33, recuerdan
los autores, sugieren fuertemente la presencia de TRS
en los nios. Los pacientes que presentaban ronquidos
fueron sometidos a polisomnografa, con registro
simultneo electroencefalogrfico, electrooculogrfico,
electromiogrfico, electrocardiogrfico y pletismografa
de la pared torcica y abdominal. Se determinaron
las frecuencias cardaca y respiratoria y el flujo areo
oronasal. La apnea obstructiva se defini en presencia
de cese del flujo de aire, con continuidad del esfuerzo
respiratorio, en tanto que la hipopnea obstructiva se
estableci en los pacientes con una reduccin del flujo
areo de al menos 50%, sin disminucin del esfuerzo
respiratorio y asociado con despertares o con desaturacin
> 3%. La polisomnografa se consider positiva cuando
el ndice de apnea/hipopnea (IAH) fue de al menos 2,
cuando el ndice de apnea fue de 1 como mnimo y cuando
la saturacin mnima de oxgeno fue inferior a 92%. En
los pacientes con polisomnografa positiva se evalu la
posibilidad de CAA.
Se identificaron los enfermos sometidos a UDTC en
el ao previo; en los pacientes sin evaluacin anterior se
realiz UDTC. Se determin la velocidad mxima del flujo
en la arteria cerebral media, en la cartida interna distal,
en las arterias cerebrales anteriores y posteriores y en la
arteria basilar. Las velocidades del flujo se clasificaron
segn los criterios del Stroke Prevention Trial in Sickle
Cell Anemia: < 170 cm/s = flujo normal; 170 cm/s pero
< 200 cm/s = flujo condicionante y 200 cm/s = flujo
anormal. Los pacientes de los ltimos dos grupos se
consideraron particularmente susceptibles a presentar
ACV. En los nios que reciban transfusiones, el UDTC se
realiz inmediatamente antes de la transfusin.
Se tuvo en cuenta el tipo de tratamiento (transfusiones
o terapia con hidroxiurea), la presencia de sndromes
torcicos agudos, la historia de CAA, la terapia con presin
positiva continua de la va area, el nacimiento antes de
trmino, la presencia de asma, el ndice de masa corporal
(IMC), la edad, el sexo, la raza y el nivel socioeconmico.
Se determin la prevalencia de TRS; mediante pruebas
de Kruskal-Wallis y de Fisher se compararon los resultados
del UDTC en los nios sin ronquidos y roncadores con
hallazgos normales o anormales en la polisomnografa. En
los modelos finales se consideraron diversos factores de
confusin, tales como el sexo, el nacimiento pretrmino, la
presencia de asma, el percentilo del IMC, el protocolo de
Novedades seleccionadas
transfusiones, la terapia con hidroxiurea y el nivel educativo
materno. Las diferencias de edad entre los grupos se
analizaron con pruebas de Mann-Whitney.
La muestra para el presente estudio abarc 64
enfermos. Un nio haba sido sometido a ciruga de
adenoides por otitis media. Ningn enfermo haba sido
tratado con presin positiva continua de la va area.
El 37.5% de los nios eran roncadores; la prevalencia
de TRS confirmados por la polisomnografa fue de 23.7%
en tanto que la frecuencia de TRS, sobre los resultados del
PSQ, fue de 21.9%. Cuando se excluyeron los nueve nios
que haban sido tratados por los TRS, las estimaciones
fueron similares. En los 14 pacientes con hallazgos
positivos en la polisomnografa, la mediana del IAH fue de
4.7 (1.5 a 71.2) y la mediana de la saturacin ms baja de
oxgeno fue de 83% (56% a 97%).
Un total de 57 pacientes tena AD; en 56 de ellos se
dispuso de resultados aptos de la polisomnografa. No
se registraron diferencias significativas en la velocidad
del flujo en el UDTC ni en el nmero de pacientes con
UDTC de riesgo alto entre los nios que roncaban y los no
roncadores, independientemente de los parmetros en la
polisomnografa, de los puntajes del PSQ y del tratamiento
previo.
Los anlisis en la totalidad de la cohorte no revelaron
asociaciones significativas entre los hallazgos de la
polisomnografa o los resultados del PSQ y los factores
tradicionales de riesgo de TRS en los nios. Sin embargo,
los trastornos polisomnogrficos y los puntajes del PSQ
tendieron a asociarse con la presencia de asma y de
obesidad, respectivamente. El tratamiento con hidroxiurea
o las transfusiones regulares no predijeron los TRS.
Igualmente, la edad no se asoci con los TRS: 8 aos
en promedio en los nios con hallazgos positivos en la
polisomnografa y 8.3 aos en el resto de los enfermos
(p = 0.85). Asimismo, la edad fue semejante entre los
pacientes con puntajes positivos del PSQ (8.5 aos) y con
PSQ normal (8.3 aos).
En los 14 pacientes con trastornos en la polisomnografa
se evalu la posibilidad de CAA; hasta el momento de la
publicacin del estudio, seis nios haban sido operados.
En tres enfermos se dispuso de UDTC a los 6, 4 y 6 meses
de la ciruga; la velocidad del flujo no se modific en
ningn caso. Otros dos enfermos recibieron transfusiones
regulares porque se detectaron anormalidades en el flujo
sanguneo cerebral.
En este estudio transversal que abarc nios con AD,
la prevalencia de pacientes roncadores fue de 37.5%
en tanto que en el 23.7% se comprobaron TRS en la
polisomnografa. Un 14% haba sido sometido a algn
tipo de tratamiento para los TRS. La mayor frecuencia y
gravedad de los TRS en estos enfermos obedecera a la
hiperplasia compensatoria del tejido linfoide de amgdalas
y adenoides en respuesta a los infartos esplnicos o
a cambios anatmicos en las vas areas superiores,
secundarios a la hiperplasia de la mdula sea.
En comparacin con la polisomnografa, el PSQ se
asocia con sensibilidad de 81% y especificidad de 87%,
de manera tal que es una herramienta til para el rastreo
de los TRS, especialmente cuando, por distintos motivos,
no se puede efectuar polisomnografa.
Los infartos cerebrales son la complicacin ms
grave en los enfermos con AD; aunque los mecanismos
involucrados todava no se conocen es muy probable que
participen el estrechamiento y la oclusin de las arterias
cartida intracraneal y cerebral media, la anemia, la
hipoxemia, los trastornos en la autorregulacin cerebral,
la mayor viscosidad de la sangre y las enfermedades
pulmonares, entre otros. Por su parte, se ha sugerido que
16
los eventos recurrentes de hipoxemia asociados con AOS
contribuiran con las anormalidades vasculares y en la
obstruccin de los pequeos vasos del cerebro y de otros
rganos. Aun as, la posible influencia de los TRS en las
complicaciones cerebrales ha sido muy poco estudiada.
En la presente investigacin los autores no encontraron
ninguna asociacin entre la mayor velocidad de flujo
sanguneo en el UDTC y los TRS; los resultados fueron
semejantes cuando se excluyeron aquellos pacientes que
haban sido tratados por los TRS. Adems, se tuvo la
precaucin de realizar el UDTC antes de las transfusiones
porque stas se asocian con reduccin de la velocidad del
flujo en las arterias cerebrales.
Sin duda, los estudios prospectivos en pacientes con
AD de reciente diagnstico, sometidos regularmente a
UDTC seran de gran ayuda para comprender mejor las
asociaciones descritas en otros trabajos. Cabe destacar, sin
embargo, que en tres de los cuatro enfermos sometidos
a ciruga y a UDTC posquirrgico no se observaron
modificaciones en las velocidades del flujo sanguneo.
Los factores que comnmente se asocian con los
TRS, tales como el sexo masculino, la prematuridad, el
sobrepeso y la obesidad tampoco fueron predictivos. De
hecho, los factores de riesgo en los pacientes con AD
seran diferentes de los del resto de la poblacin peditrica
ya que muy pocos nios con AD tienen sobrepeso;
ms aun, muchos tienen peso por debajo del normal.
En conclusin, la prevalencia de ronquidos y de TRS en
esta muestra de nios con AD fue de 37.5% y 23.7%,
respectivamente. No se encontraron asociaciones entre
los TRS y el aumento de la velocidad del flujo en arterias
cerebrales o los UDTC de alto riesgo; los hallazgos,
empero, debern ser confirmados en investigaciones
futuras prospectivas a mayor escala.
Informacin adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/127521
Evalan los resultados del abordaje
transmastoideo para el tratamiento
del absceso cerebral otgeno
Indian Journal of Otology 17(4):155-158, Oct 2012
http://www.siic.info
Solapur, India
Un absceso cerebral puede surgir como complicacin
de una otitis media supurativa crnica (OMSC). El drenaje
transmastoideo constituye un mtodo seguro y eficaz

para el abordaje del absceso cerebral otgeno (ACO), y
puede ser utilizado cuando no se dispone de complejidad
neuroquirrgica para su tratamiento. Si bien se ha
producido una importante disminucin en la incidencia de
complicaciones intracraneales otgenas, lo cual se debe
tanto al diagnstico precoz y al rpido tratamiento de las
otitis como a la disponibilidad de antibiticos de mayor
potencia y a los avances en las tcnicas quirrgicas, este
tipo de complicaciones an siguen siendo un problema
de difcil solucin, sobre todo para determinadas regiones
como la del sudeste asitico, frica y oeste del Pacfico.
El tratamiento del ACO se compone, por un lado,
del abordaje clnico, que incluye antibiticos y frmacos
que disminuyen la presin intracraneal, y por el otro, del
tratamiento quirrgico, que consiste en la realizacin de
una craneotoma o un agujero de trpano para drenar el
absceso (efectuado por el neurocirujano), y la posterior
extirpacin del colesteatoma por mastoidectoma radical
o mastoidectoma radical modificada (llevado a cabo por
el otorrinolaringlogo).
En el presente trabajo, debido a la falta de complejidad
neuroquirrgica del centro asistencial, los pacientes con
ACO fueron tratados por otorrinolaringlogos mediante
mastoidectoma radical o mastoidectoma radical
modificada y drenaje transmastoideo del absceso. Por lo
tanto, el estudio tuvo por objetivo evaluar la experiencia
obtenida con este tipo de abordaje.
Un total de 72 pacientes con diagnstico de abscesos
cerebrales secundarios a OMSC, tratados entre 1997 y
2010, fueron incluidos en el estudio. Todos los enfermos
fueron sometidos a examen clnico, neurolgico y
oftalmolgico completo, y se realiz una tomografa
computarizada (TC) a cada uno de ellos. Segn la gravedad
del cuadro, se llev a cabo una mastoidectoma radical
o una mastoidectoma radical modificada bajo anestesia
general. Se dren el absceso por va transmastoidea y la
cavidad fue irrigada con solucin antibitica. Adems,
se realiz un seguimiento mediante TC repetidas y se
continu administrando terapia antibitica por casi un
mes despus de la ciruga.
La edad promedio de los participantes era de 16 aos,
con el 85% de ellos por debajo de los 20 aos. Del total de
pacientes, 60 (83%) presentaban un absceso cerebeloso,
mientras que los 12 restantes tenan un absceso de lbulo
temporal. Ms del 50% de los casos contaba con ms
de una complicacin de la OMSC (trombosis del seno
lateral, meningitis, empiema epidural, fstula laberntica
o parlisis del nervio facial). La tasa de mortalidad fue del
4.4%. Asimismo, en el 80% de los casos el cultivo de pus
result estril; en el 20% restante se hall Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp, Staphylococcus spp
o Streptococcus spp.
Un absceso cerebral es un proceso supurativo focal en
el parnquima cerebral, rodeado de un rea de encefalitis.
El riesgo de sufrir un absceso intracraneal en un paciente
con otitis media crnica es de 1 en 10 000 pacientes por
ao, aunque en los adultos que presentan la enfermedad
desde la infancia este riesgo puede incrementarse hasta
1 en 200 pacientes por ao. Se calcula que, desde la
era antibitica, la mortalidad asociada con el ACO es
de alrededor del 25%.
http://www.siic.info
En el presente estudio, todos los pacientes presentaban
un cuadro clnico compuesto de cefalea de ms de 7 das
de evolucin, asociada con nuseas, vmitos, fiebre y
alteracin variable del sensorio; adems, todos referan
antecedentes de secrecin purulenta por el odo. De todos
modos, el diagnstico clnico de ACO no es del todo
confiable, por lo que resulta indispensable confirmarlo
mediante TC con contraste, tcnica no invasiva, rpida
17
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
y confiable tanto para la evaluacin prequirrgica como
posquirrgica de los pacientes con ACO.
En conclusin, ante la sospecha clnica de ACO, la
realizacin de una TC con contraste es de importancia
crtica para confirmar el diagnstico. En mbitos que no
disponen de complejidad neuroquirrgica, el drenaje
transmastoideo del absceso es un mtodo seguro y eficaz
para su tratamiento dado que permite tratar el foco
primario de infeccin y aborda la complicacin secundaria
en un mismo paso.
Informacin adicional en
www.siicsalud.com/dato/insiic.php/130891
Investigan el posible papel
de las hormonas sexuales en el origen
y progresin de los tumores de cabeza y
cuello
Clinical Cancer Investigation Journal 1(1):2-5, Ene 2012
Uttar Pradesh, India
La frecuencia de cncer de cabeza y cuello (CCC) ha
aumentado en ciertas regiones del mundo, por ejemplo,
en el centro y este de Europa. Segn las estimaciones
de la Organizacin Mundial de la Salud, la prevalencia
de carcinomas de clulas escamosas de la cavidad oral
(CCECO) seguir en aumento en la prxima dcada. En los
Estados Unidos, los CCECO representan el 2% al 4% de
las enfermedades malignas que se diagnostican cada ao y
ocasionan unas 8 000 muertes anuales.
La neoangiognesis, la neolinfangiognesis, las
interacciones anormales con el estroma y los trastornos
inmunitarios seran algunos de los posibles mecanismos
involucrados en la aparicin y progresin de los CCC.
Por ejemplo, un grupo demostr menor expresin
de las molculas de adhesin y mayor expresin de
diversas proteasas.
En todas partes del mundo, los CCC son menos frecuentes
en las mujeres, un fenmeno que motiv inters por la
posible influencia hormonal. Por su parte, en comparacin
con las mujeres, un mayor porcentaje de hombres con CCC
no refiere antecedentes de tabaquismo, de manera tal que
los varones podran estar expuestos a factores adicionales
de riesgo, an no identificados. En este contexto, se han
postulado dos teoras; la primera de ellas considera que
ciertos factores txicos afectan selectivamente a los hombres,
en tanto que la segunda propone que los factores de
riesgo son similares en los enfermos de ambos sexos pero
que las mujeres estaran especialmente protegidas por
mecanismos hormonales o metablicos.
Las hormonas sexuales tienen un papel decisivo en
la aparicin y progresin de los tumores que expresan
receptores especficos, tales como el cncer de mama,
de prstata y de endometrio. Sin embargo, sealan los
autores, los receptores para las hormonas sexuales tambin
se expresan en rganos no sexuales, por ejemplo en el
endotelio vascular de la laringe y en el epitelio pulmonar, de
all que las hormonas sexuales tambin podran tener algn
tipo de participacin en las diferencias que existen para los
Informacin adicional en www.siicsalud.com:
conflictos de inters, instituciones investigadoras,
especialidades en que se clasifican, etc.
Novedades seleccionadas
CCC entre hombres y mujeres. Aun as, este punto sigue
siendo tema de debate.
Al menos dos trabajos anteriores mostraron receptores
para las hormonas sexuales en el tejido larngeo normal
como tambin en los cnceres de la laringe.
Dos grupos de investigadores analizaron en particular las
causas asociadas con la mayor incidencia del CCC en los
hombres y los posibles factores protectores en las mujeres.
En este contexto se constataron niveles significativamente
ms altos de hormona foliculoestimulante y de hormona
luteinizante (FSH y LH, respectivamente, por sus siglas en
ingls) en los pacientes con CCC, respecto de los controles
y de los sujetos alcohlicos. En cambio, en estos ltimos
se comprob una mayor concentracin de estrgenos y
niveles ms bajos de testosterona. Por su parte, en uno
de los estudios, el incremento de la FSH y la disminucin
de la testosterona fueron factores predictivos de menor
supervivencia, en los enfermos con CCC.
En 2007 se demostr por primera vez en una amplia
cohorte de pacientes con cnceres de la cavidad oral, de
la laringe y de la hipofaringe, la expresin de receptores
para los estrgenos (isoformas alfa y beta). Alrededor de
la mitad de los tumores tambin expresaron receptores
para la progesterona. Se sabe que los sujetos alcohlicos
con enfermedad heptica crnica tienen un riesgo
particularmente alto de desarrollar neoplasias; en efecto,
la disfuncin heptica se asocia con anormalidades en el
metabolismo de los estrgenos y de la testosterona.
Una investigacin realizada en 1993 revel una
correlacin positiva entre la expresin de la catepsina D y la
expresin de receptores para progesterona en cnceres de
la laringe. En otro estudio, la catepsina D se asoci con la
diferenciacin y las metstasis de los CCECO.
Los metabolitos de los estrgenos han sido
involucrados en la fisiopatogenia del cncer de mama y
de cuello cervical; la 16-alfa-hidroxiestrona ejerce efectos
proliferativos mientras que la 2-hidroxiestrona tiene accin
antiproliferativa. En un estudio, los pacientes con CCC
presentaron un metabolismo distinto de los estrgenos,
respecto de los controles, un fenmeno que podra
representar un factor de riesgo para la aparicin de dichas
lesiones.
Los estrgenos intervienen en numerosas vas de
sealizacin celular, asociadas con mayor proliferacin
celular y con supresin de la apoptosis. En el proceso
parecen participar acciones genmicas directas, secundarias
a la interaccin entre las hormonas y los receptores
nucleares alfa y beta, la unin a elementos de respuesta a
los estrgenos y la modulacin de factores de transcripcin,
coactivadores y correpresores, mecanismos que modifican
la expresin de genes involucrados en el control del ciclo
celular. Adems, los estrgenos modulan otros factores
inductores de tumores, por ejemplo el factor de crecimiento
del endotelio vascular.
Por mecanismos no genmicos, los estrgenos activan
protenas quinasas, por ejemplo protenas quinasas
activadas por mitgenos; en consecuencia se produce un
rpido aumento de segundos mensajeros (AMP cclico) que
modulan la expresin de otros factores de crecimiento,
entre ellos el receptor del factor de crecimiento epidrmico
y el receptor del factor de crecimiento similar a la insulina.
De esta forma, los estrgenos regulan el ciclo celular.
El metabolismo oxidativo de los estrgenos genera
productos txicos para el ADN, asociados con efectos
mutagnicos y carcinognicos. La informacin en conjunto
Informacin adicional en www.siicsalud.com:
conflictos de inters, instituciones investigadoras,
especialidades en que se clasifican, etc.
18
sugiere que los estrgenos y los receptores para los
estrgenos podran ejercer mecanismos particulares
sobre los CCECO. Los estrgenos, aaden los autores,
se asocian con mayor expresin de las quinasas del
centrosoma (Aurora A y B) y con amplificacin del
centrosoma, fenmenos que pueden ocasionar inestabilidad
cromosmica y aneuploida en focos tumorales tempranos.
En un trabajo previo, la expresin y la funcin de los
receptores para los estrgenos no fueron diferentes segn
el sexo de los enfermos con CCECO; en la mayora de las
lesiones se comprob la expresin de dichos receptores
y los niveles de expresin fueron semejantes en hombres
y mujeres. Por lo tanto, los hallazgos globales parecen
indicar que los receptores para los estrgenos contribuyen
en el crecimiento y en la invasin de los CCECO tanto
en hombres como en mujeres. Aun as, se requieren ms
estudios para establecer con precisin el papel de los
estrgenos en los CCC.
Un grupo encontr un menor cociente testosterona/
estradiol y niveles ms altos de FSH, LH y prolactina
en pacientes con cncer de lengua. Dichos trastornos
hormonales reflejaran anormalidades del eje hipofisario-
suprarrenal-testicular y su participacin en la progresin
del cncer de lengua. En otro trabajo reciente, la mayor
concentracin de prolactina fue un marcador de pronstico
desfavorable en los enfermos con CCC. Asimismo, respecto
de los hombres sanos, los pacientes con CCC tuvieron
niveles ms altos de FSH y de LH, de manera tal que los
trastornos del eje hipotalmico-hipofisario-heptico podran
tener cierta participacin en la aparicin y evolucin de los
CCECO.
Los tumores de la cavidad oral, de las glndulas salivales y
de la laringe e hipofaringe expresan ambas isoformas de los
receptores estrognicos y receptores para la progesterona.
En cambio, por lo general, el estroma de dichas lesiones
es negativo. En los carcinomas de esfago, la expresin de
los receptores estrognicos alfa se correlacion en forma
inversa con la de los receptores beta.
Los tumores de las glndulas salivales comparten algunas
semejanzas con los de la glndula mamaria; en los primeros,
la expresin de los receptores para la progesterona
se vinculara con la progresin. De hecho, in vitro, el
tratamiento con progesterona inhibe la proliferacin de las
clulas del cncer de las glndulas salivales.
Los adenomas pleomorfos, carcinomas de los conductos
salivales y adenocarcinomas de clulas basales (distintos
tipos de tumores de las glndulas salivales) expresan
receptores para andrgenos, un fenmeno que sugiere
similitudes moleculares entre los tumores de la prstata y
los cnceres de glndulas salivales que expresan receptores
para los andrgenos.
Los beneficios indudables de la terapia hormonal en el
cncer de mama han suscitado gran inters por la posible
utilidad de dichos tratamientos en los CCC. En este
contexto se esperan con mucha ansiedad los resultados de
los estudios actualmente en marcha.
En un trabajo realizado en 2007, el antagonismo in
vitro de los receptores estrognicos ocasion la muerte de
las clulas de carcinoma de lengua, tal vez al modificar la
adhesin celular y el contacto con la matriz extracelular.
El tratamiento con tamoxifeno indujo apoptosis de las
http://www.siic.info
clulas escamosas neoplsicas. El tamoxifeno, recuerdan
los autores, induce desorganizacin de la actina, un
componente del citoesqueleto. Por lo tanto, el tamoxifeno
ocasiona apoptosis celular al interferir en forma directa con
la adhesin celular. La terapia con dosis altas de tamoxifeno
inhibe la expresin del receptor del factor de crecimiento
epidrmico; el frmaco suprime la invasin celular.
Los resultados en conjunto sugieren que la inhibicin
Novedades seleccionadas
estrognica podra ser til para modular y evitar la invasin
y las metstasis en los CCECO. Sin duda, los posibles
beneficios de la terapia hormonal deben analizarse en
paralelo con los efectos adversos asociados.
Las interacciones potenciales entre los parmetros
clnicos y anatomopatolgicos y los patrones de expresin
de los receptores para las hormonas sexuales deben ser
investigadas en detalle antes de establecer conclusiones
definitivas, en trminos fisiopatognicos y teraputicos.
Las tcnicas que permiten conocer el patrn de expresin
gentica en combinacin con el anlisis protemico seran
de gran ayuda para interpretar y comparar los resultados de
las investigaciones futuras, como tambin para identificar
los mejores marcadores de progresin del CCECO y las
estrategias teraputicas ms apropiadas, concluyen los
autores.
Informacin adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/130870
Describen las caractersticas otolgicas
y audiolgicas en pacientes con sndrome
de Turner
Journal of the Formosan Medical Association 111(2):94-100, Feb 2012
Kaohsiung, Taiwn
La incidencia del sndrome de Turner (ST), una de las
anormalidades cromosmicas ms frecuentes, es de 1 en
20 000 mujeres nacidas vivas. El ST obedece a la prdida
total o parcial de un cromosoma sexual en todas o algunas
clulas. Las pacientes con ST tienen baja estatura,
disgenesia ovrica, ausencia de pubertad espontnea e
infertilidad. Diversos trabajos previos en pacientes con
ST sugirieron una mayor incidencia de otitis media (OM)
e hipoacusia. Segn las diferentes series analizadas, la
frecuencia de OM recurrente fue de 12% a 91%. Los
mecanismos responsables de esta asociacin todava no
se conocen.
En un amplio estudio epidemiolgico que abarc
alrededor de 200 casos, aproximadamente el 50% de
las enfermas con ST present hipoacusia neurosensitiva
(HANS), de conduccin o mixta; la OM recurrente con
Informacin adicional en www.siicsalud.com:
conflictos de inters, instituciones investigadoras,
especialidades en que se clasifican, etc.
derrame, la OM crnica, la formacin de colesteatomas
(posiblemente por la insuficiencia de la trompa de
Eustaquio, secundaria al linfedema) y las anormalidades
anatmicas del crneo o los trastornos congnitos
craneofaciales seran algunas de las causas que explicaran
la hipoacusia de conduccin (HAC) en pacientes con ST.
La monosoma 45,X o el cariotipo 46,i(Xq) se asociaran
con la HAC, en tanto que la HANS sera ms frecuente en
pacientes con delecin del brazo corto del cromosoma X;
otros grupos sostienen que el trastorno se vincula con la
falta de estrgenos endgenos. La HANS por lo general
aparece al final de la niez y evoluciona progresivamente.
En un trabajo reciente, las mujeres jvenes y de mediana
edad con ST tuvieron HANS, habitualmente de rpida
evolucin.
Los trastornos auditivos en el ST han sido muy estudiados
en las poblaciones occidentales, no as en las asiticas. Por
tal motivo, en la presente investigacin se evaluaron los
hallazgos otolgicos y audiolgicos en pacientes de origen
chino, con ST. Otro objetivo fue identificar los posibles
factores asociados con la prdida auditiva.
El estudio abarc 46 mujeres de 5 a 34 aos (17.3 aos
en promedio), evaluadas entre julio y diciembre de 2009.
Todas las participantes tenan ST confirmado en funcin de
los hallazgos fenotpicos y del cariotipo de los cromosomas
sexuales (menos de 30% de clulas normales). El 58.7%
de las enfermas (27 de 46) presentaban monosoma
tpica 45,X en tanto que las pacientes restantes tuvieron
mosaicismo.
Todas las participantes fueron sometidas a estudio
otorrinolaringolgico y a evaluacin otolgica. Se
tuvieron en cuenta los antecedentes de infecciones del
OM y de cirugas auditivas, como tambin las anomalas
craneofaciales: paladar ojival, implantacin baja de las
orejas, micrognatia y trastornos auditivos. Se realiz
audiometra de tonos puros a 0.125, 0.25, 0.5, 1, 2, 4 y
8 kHz.
La OM recurrente se defini en presencia de ms de
cuatro episodios agudos por ao de infeccin purulenta
del odo medio en combinacin con otalgia y fiebre,
durante al menos un ao. La hipoacusia se defini segn
los criterios del Genetic Deafness Study Group (HAC, HANS
e hipoacusia mixta). La HAC se estableci con un umbral
promedio de conduccin sea 20 dB HL y con una
brecha media aire-hueso 15 dB HL. La HANS se defini
con un umbral promedio de conduccin sea > 20 dB HL
y con una brecha aire-hueso < 15 dB HL. La hipoacusia
mixta se diagnostic en las pacientes con un umbral de
conduccin sea > 20 dB HL y con una brecha promedio
15 dB HL.
La magnitud de la prdida auditiva se bas en el
promedio de tonos puros a cuatro frecuencias
(500, 1 000, 2 000 y 4 000 Hz). Los umbrales auditivos
20 dB HL, > 20 dB HL a 40 dB HL, > 40 a 70 dB HL,
> 70 a 95 dB HL y > 95 dB HL definieron la normalidad
auditiva independiente de la edad y la hipoacusia leve,
moderada, grave y muy grave, respectivamente.
La audiometra pudo tener una configuracin en U a
frecuencia intermedia, con una diferencia de 15 dB HL o
ms entre los peores umbrales a las frecuencias intermedias
(1 a 2 kHz) y aquellos en las frecuencias altas y bajas;
http://www.siic.info
ascendente a baja frecuencia (diferencia > 15 dB HL entre
los peores umbrales y las frecuencias ms altas); aplanada
(cuando los umbrales promedio a 0.25 y 8 kHz difirieron
en < 15 dB HL) y de alta frecuencia (cuando existi una
diferencia de 15 dB HL entre los umbrales promedio a 0.5 y
1 kHz y los umbrales promedio a 4 y 8 kHz).
En diez enfermas con HAC y OM con adherencias, OM
crnica con mastoiditis o con HANS se realiz tomografa
20

computarizada de alta resolucin del hueso temporal.
En los anlisis estadsticos se evaluaron los cariotipos
(45,X y en mosaico) y los antecedentes clnicos y se
establecieron las asociaciones con la hipoacusia, mediante
pruebas de Fisher. Se calcularon los odds ratio (OR) para
cada variable.
El 47.8% de las enfermas tena historia de OM
recurrente y en el 23.8% se haba realizado miringotoma
con insercin de tubos de ventilacin. El 65.2%, 63%,
63% y 21.7% de las pacientes tenan paladar ojival,
micrognatia, lnea de implantacin posterior del cabello
baja y anormalidades auditivas, respectivamente. En
el 46% de las enfermas se encontraron trastornos
timpnicos (retraccin, derrame del odo medio,
adherencias, escaras atrficas, timpanoplastia con injerto
y miringoesclerosis). Este ltimo fue el trastorno
auditivo ms frecuente. No se comprob perforacin ni
colesteatoma en ninguna paciente.
Seis pacientes haban sido sometidas a cirugas del OM;
en cinco se realiz miringotoma y se insertaron tubos
de timpanoplastia por OM con derrame persistente. En
una enferma se practic timpanomastoidectoma por OM
crnica con mastoiditis.
Segn los resultados audiomtricos, el 10.7% de las
enfermas tuvo HAC y el 17.4% present HANS. No se
detect ningn caso de hipoacusia mixta. No se observ
una asociacin sustancial entre la mayor incidencia de HAC
o de HANS y la edad, con excepcin del grupo de ms de
30 aos.
La hipoacusia fue leve (21 a 40 dB HL) en 15 odos y
moderada (41 a 70 dB HL) en 6 odos. No se encontr
ningn caso de hipoacusia grave o muy grave. En siete
odos se comprob prdida auditiva a alta frecuencia, la
configuracin ms comn, seguida por la audiometra
aplanada, presente en cinco odos. En otros cinco odos,
la configuracin fue ascendente a baja frecuencia mientras
que en cuatro odos se observ una configuracin en U
a frecuencias intermedias.
Se constat una correlacin significativa entre la HAC
y la OM recurrente (p = 0.0192), no as entre la HANS
y la OM (p = 0.1278); en cambio, los cariotipos y las
anormalidades craneofaciales no se asociaron con la HAC
(p > 0.05 en todos los casos). Ninguna de las variables
clnicas se asoci con HANS. Una de las diez enfermas
sometidas a tomografa computarizada de alta resolucin
present HAC y OM crnica con mastoiditis antes de la
timpanomastoidectoma y otra paciente tuvo membrana
timpnica adhesiva sin indicios de destruccin de los
huesecillos ni de colesteatoma.
Este trabajo analiza por primera vez los trastornos
otolgicos y audiolgicos en una cohorte de nias con
ST de Taiwn. Casi la mitad de las pacientes present OM
recurrente y anormalidades timpnicas; en alrededor de la
cuarta parte se observaron otros trastornos auditivos.
La HAC se vincul especialmente con la OM aunque la
HANS fue la forma ms comn de hipoacusia (17.4%
respecto de 10.7%).
La frecuencia de OM en la presente serie coincide con
la de trabajos anteriores; es posible que en el trastorno
participen mltiples mecanismos, entre ellos la hipoplasia
linftica y las anormalidades anatmicas. La incidencia de
http://www.siic.info
HAC en estudios previos fue de 6% a 44%. Sin embargo,
en la presente ocasin no se observaron correlaciones
significativas entre la HAC y el cariotipo o las alteraciones
craneofaciales.
La HANS, sealan los expertos, habitualmente comienza
en la adolescencia o en la edad adulta y su prevalencia
aumenta con la edad; segn las series, la frecuencia ha
sido de 9% a 83%; en este estudio, fue de 17.4%, tal vez
21
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
porque se incluyeron pacientes por lo general jvenes.
Numerosos trabajos refirieron que las pacientes con ST
no presentan trastornos del odo interno ni de la cclea; en
este estudio tampoco se observaron dichas anormalidades.
En conclusin, la OM recurrente es el trastorno tico ms
comn en las pacientes con ST de Taiwn; la HAC no as
la HANS se asoci con el antecedente de OM recurrente.
Por ende, todas las enfermas con ST y OM deberan
ser sometidas a estudios auditivos en forma peridica
de manera de poder implementar tempranamente las
estrategias teraputicas ms apropiadas y, as, evitar
complicaciones auditivas y de la fonacin importantes que
pueden comprometer sustancialmente la integracin social
de las pacientes.
Informacin adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/130873
Aplican nuevas pruebas para valorar la
funcin coclear en pacientes con tinnitus
Noise & Health 13(55):423-431, Nov 2011
Estocolmo, Suecia
Segn los resultados de algunos estudios, el tinnitus
posterior a la exposicin a ruido en el mbito laboral se
correlacionara con la prdida auditiva inducida por ruido.
Sin embargo, el tinnitus puede ocurrir incluso en ausencia
de trastornos en la audicin. Algunos ejemplos incluyen
los profesionales de la msica y los militares que han
estado expuestos a trauma acstico. Si bien el tinnitus
a menudo se correlaciona con compromiso auditivo,
muchos enfermos con tinnitus no presentan hipoacusia
o slo tienen hipoacusia muy leve. En un estudio previo
en pacientes con tinnitus, el 57% present trastornos
auditivos en tanto que el 43% tuvo audicin normal
(promedio de tonos puros a 0.5-8 kHz, < 20 dB). Por su
parte, en otra investigacin en pacientes de menos de
20 aos con tinnitus, los umbrales auditivos promedio,
entre 500 y 8 000 Hz, fueron normales. Los umbrales
fueron ligeramente ms altos en el grupo de enfermos
en edad laboral con tinnitus y ms altos an en las
personas retiradas, con el sntoma.
La posibilidad de tinnitus en pacientes con audiometra
normal de tonos puros genera interrogantes acerca del
papel del sistema auditivo perifrico en la aparicin del
trastorno. Sin embargo, la audiometra de tonos puros y
otras pruebas audiolgicas habitualmente utilizadas en
la prctica no son sensibles para detectar disfunciones
Novedades seleccionadas
cocleares mnimas. El objetivo del presente trabajo fue
analizar la utilidad de ciertas pruebas auditivas fisiolgicas
y psicoacsticas en la deteccin de lesiones cocleares
sutiles, imperceptibles en las pruebas convencionales.
Para ello fueron analizados 4 grupos de enfermos con
tinnitus importante y persistente pero sin elevacin del
umbral de tonos puros (o con slo cambios mnimos). Dos
grupos fueron representativos del tinnitus ocupacional
inducido por ruido.
Todos los enfermos consultaron al Karolinska University
Hospital de Estocolmo por tinnitus persistente. Fue
requisito que los pacientes tuvieran audicin normal
(o slo hipoacusia leve) en la audiometra de tonos puros;
el promedio de tonos puros en las frecuencias de 500,
1 000 y 2 000 Hz deba ser 20 dB de nivel auditivo (HL).
Tambin se incluyeron los sujetos con prdida auditiva
neurosensitiva leve, de frecuencia alta ( 40 dB HL a
4 000 Hz). El umbral promedio a alta frecuencia (3 000,
4 000 y 6 000 Hz) deba ser 35 dB. Se excluyeron los
enfermos con hipoacusia de conduccin, con trastornos
del odo medio y con otras enfermedades auriculares.
Slo se estudiaron sujetos de menos de 60 aos. El primer
grupo estuvo integrado por enfermos con trauma acstico
agudo e importante como la causa ms posible del
tinnitus; el segundo grupo abarc msicos profesionales
y semiprofesionales; el tercero incluy personas con
sospecha de tinnitus hereditario y el ltimo grupo consisti
en pacientes con tinnitus no auditivo (grupo control). La
muestra para el anlisis abarc 46 pacientes (17 mujeres y
29 hombres) de 35 aos en promedio.
Todos los participantes fueron evaluados por
especialistas. La posible influencia de las 4 causas se valor
con una escala arbitraria de 0 (sin influencia) a 3 puntos
(influencia muy fuerte).
El grupo de enfermos con trauma acstico incluy
12 hombres y 4 mujeres expuestos a ruido intenso y
agudo; en 6 de ellos, el tinnitus comenz inmediatamente
despus de la exposicin por ejemplo a disparos de armas
de fuego, martillazos, explosiones y petardos. Cinco
pacientes referan exposicin sostenida a 115-130 dB
de nivel de presin sonora durante varios minutos. La
media y la mediana de edad fueron de 24 y 30 aos,
respectivamente.
El grupo de msicos abarc 4 mujeres y 6 hombres
que tocaban distintos instrumentos musicales en forma
profesional (n = 6) o como aficionados (n = 4). Los
pacientes referan tinnitus e hiperacusia con la misma
frecuencia. El estrs y la tensin muscular fueron otras
manifestaciones comunes en este grupo. La media y la
mediana de edad fueron de 43 aos; el grupo fue el ms
homogneo en trminos de la edad.
El grupo con antecedentes hereditarios estuvo integrado
por 7 hombres y 2 mujeres con antecedente familiar de
tinnitus e hipoacusia; 7 pacientes presentaban sntomas
no auditivos, habitualmente estrs y tensin muscular.
La media y la mediana de edad del grupo fueron de 35
y 37 aos, respectivamente. El ltimo grupo incluy 7
mujeres y 4 hombres sin antecedentes familiares ni de
eventos ototraumticos. El tinnitus y la hiperacusia fueron
los sntomas ms frecuentes. Los enfermos tambin
referan tensin muscular, dolor de cuello, cefalea
tensional, problemas odontolgicos, estrs importante,
ansiedad, depresin, mareos, crnico o fatiga crnica. Si
bien algunos tocaban algn instrumento musical, ninguno
era msico profesional. La media y la mediana de edad
del grupo fueron de 38 y 34 aos, respectivamente. Estos
enfermos, en teora sin dao coclear, representaron el
grupo control.
Todos los participantes realizaron audiometra de tonos
22
puros y audiometra de Bksy a frecuencia fija. La prueba
de funcin psicoacstica (psychoacoustical modulation
transfer function [PMTF]) y las emisiones otoacsticas
provocadas transitorias (transient evoked otoacoustic
emissions [TEOAE]) en presencia o ausencia de ruido
contralateral fueron los procedimientos seleccionados
para detectar lesiones cocleares sutiles en la funcin de
las clulas ciliadas externas (CCE), en asociacin con
el trauma acstico y en el sistema eferente, integrado
por neuronas del sistema medial olivococlear (SMOC).
El sistema modula la funcin coclear al actuar sobre las
clulas ciliadas. Algunos grupos sugirieron que el SMOC
podra participar en la resistencia del odo al trauma
acstico.
El objetivo del anlisis fue identificar los mecanismos
por los cuales los cuatro factores etiolgicos podran
asociarse con anormalidades de la funcin del odo interno
o del sistema eferente. La funcin de las CCE se valor a
partir de los niveles de las TEOAE y de la funcin no lineal
de la PMTF.
Las comparaciones entre los grupos segn la etiologa
se realizaron con pruebas ANOVA. Se tuvieron en cuenta
la funcin de las CCE, el SMOC y el posicionamiento en
la PMTF. Las asociaciones entre los resultados y los
factores causales se analizaron con pruebas MANOVA y
de Tukey.
Los pacientes con trauma acstico y con tinnitus
aparentemente hereditario fueron los que presentaron
resultados ms anormales en las pruebas audiomtricas;
en cambio, la prevalencia de trastornos fue mucho ms
baja en el grupo de msicos y prcticamente nula en los
enfermos del grupo control (tinnitus atribuible a causas
no auriculares).
Alrededor de la mitad de los pacientes, especialmente
aquellos con los peores umbrales auditivos, tuvo
alteraciones en la funcin de las CCE que se reflejaron
en la reduccin de la no linealidad de la PMTF y en
niveles bajos en las TEOAE. An as, ningn participante
present el mayor nivel de anormalidad de la funcin de
las CCE. Por el contrario, 17 enfermos tuvieron trastornos
importantes en el posicionamiento de la PMTF (patrn
hiperPMTF). En la mayora de estos casos, el trastorno se
consider atribuible a dao acstico.
El 90% de los enfermos con tinnitus de origen
hereditario present anomalas sustanciales del SMOC
en comparacin con 70% de los pacientes con trauma
acstico, 50% de los msicos y aproximadamente 30%
de los individuos del grupo control.
El posicionamiento de la PMTF no se asoci
significativamente con los umbrales auditivos o con
ninguna de las restantes funciones evaluadas; la funcin
de las CCE y del SMOC estuvo fuertemente correlacionada.
La edad no ejerci efectos significativos.
El patrn de anormalidades fue bastante especfico
para cada grupo. En relacin con el posicionamiento
de la PMTF, los sujetos con tinnitus atribuible a trauma
acstico presentaron los trastornos ms importantes,
con diferencias significativas respecto de los otros tres
grupos: p = 0.0023 para el grupo con tinnitus no auditivo
y para el grupo con tinnitus hereditario y p = 0.016 para
el grupo de msicos. Al considerar el SMOC, los resultados
http://www.siic.info
ms anormales se comprobaron en el grupo con tinnitus
hereditario, con diferencias significativas con el grupo
control (p = 0.0011). Para el grupo de trauma acstico,
los hallazgos tambin difirieron en forma considerable
respecto de los observados en el grupo control
(p = 0.0032). Los msicos tuvieron resultados intermedios.
Tambin se encontr una diferencia significativa en la
funcin de las CCE entre los sujetos con tinnitus atribuible
 Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves

a trauma acstico y el grupo control (p = 0.032); sin de tonos puros, un fenmeno muy importante en trminos
embargo, el dao del SMOC no fue muy importante en de rehabilitacin, teraputicos y medicolegales.
ningn grupo. Sin duda estos estudios se asocian con mayor
Los sujetos del grupo control tuvieron un mejor umbral sensibilidad diagnstica. En el presente trabajo se
auditivo promedio a alta frecuencia; la diferencia fue detectaron lesiones cocleares distintivas especialmente en
sustancial respecto del grupo con tinnitus hereditario los individuos con tinnitus atribuible a trauma acstico o
(p = 0.018) y menor en comparacin con el grupo de hereditario. Adems, los autores describieron un nuevo
trauma acstico (p = 0.092). La edad no fue un factor tipo de tinnitus hereditario con funcin anormal del
de influencia en ningn caso. SMOC, posiblemente asociada con una mayor sensibilidad
Los anlisis MANOVA con pruebas de Tukey mostraron al ruido.
que los sujetos muy probablemente afectados por trauma
acstico tuvieron los peores resultados en las tres pruebas Informacin adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/130883
auditivas: posicionamiento de la PMTF (p = 0.00019),
SMOC (p = 0.028) y funcin de las CCE (p = 0.0034) en
comparacin con los individuos no afectados. Asimismo,
en el grupo control (tinnitus vinculado con trastornos
no auditivos) se comprob mejor posicionamiento de la
PMTF (p = 0.0044) en comparacin con los individuos sin
problemas no auditivos o con slo trastornos mnimos.
Al considerar el factor hereditario, los enfermos con
tinnitus presuntamente hereditario presentaron mejor
posicionamiento de la PMTF (p = 0.017) y peores
resultados en la funcin de las CCE (p = 0.017) respecto de
los individuos en quienes el factor hereditario no pareci
tener ninguna influencia o slo un efecto mnimo. Los
resultados promedio de las pruebas del SMOC fueron ms
desfavorables en los pacientes con tinnitus supuestamente
hereditario, en comparacin con los restantes grupos; las
diferencias sin embargo, no fueron significativas. Tampoco
se encontraron diferencias importantes al evaluar el
factor msica.
Los autores recuerdan que el tinnitus es un sntoma que
puede obedecer a diferentes causas. La identificacin de
la etiologa es especialmente importante en los enfermos
sin trastornos auditivos para quienes las pruebas auditivas
convencionales aportan muy poca informacin en relacin
con el estado de la cclea. Por el contrario, los estudios
que se basan en la fisiologa tienen mayor sensibilidad
diagnstica.
En los pacientes con tinnitus que aparece poco despus
de la exposicin a ruidos intensos se estima que hay
algn tipo de dao que compromete la funcin del odo
interno; la hiptesis es avalada por los hallazgos obtenidos
en el presente estudio. De hecho, todos los pacientes
en quienes el tinnitus se asoci con trauma acstico
presentaron al menos dos anormalidades en la batera
de pruebas diagnsticas. Los trastornos ms importantes
se observaron en el posicionamiento de la PMFT y en la
funcin del SMOC. La funcin de las CCE fue ligeramente
anormal en la mayora de los casos. Los resultados
sugieren la combinacin de dao del odo interno (a pesar
de la normalidad en los audiogramas de tonos puros) y
compromiso de la modulacin eferente de la cclea.
En los msicos con tinnitus, los resultados fueron
menos precisos; con excepcin de un enfermo, los
restantes presentaron algn tipo de disfuncin coclear.
En casi la totalidad de los pacientes en quienes el factor
hereditario fue el ms importante se comprobaron
alteraciones de la funcin eferente; la principal
caracterstica en este grupo fue la funcin anormal del
SMOC, posiblemente responsable de la menor resistencia
http://www.siic.info

al dao acstico. En el grupo control, el tinnitus obedecera

a factores no auriculares, con funcin coclear normal;
una suposicin avalada por los hallazgos obtenidos en la
mayora de los casos.
Los resultados en conjunto, concluyen los expertos,
indican que mediante la aplicacin de una batera de Informacin adicional en www.siicsalud.com:
pruebas fisiolgicas se pueden encontrar anormalidades de conflictos de inters, instituciones investigadoras,
especialidades en que se clasifican, etc.
la funcin coclear que no se detectan con la audiometra

23
 Eventosseleccionadas
Novedades cientficos
Los acontecimientos cientficos recomendados por la Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC) se desta-
can por su utilidad para la actualizacin de los profesionales iberoamericanos.

Eventos auspiciados por la Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC)

32 Congreso Argentino de Otorrinolaringologa Rhinology Research Chair 2012, Conference and

y Actividades Conexas Workshop
Rosario, Santa Fe Riyadh, Arabia Saudita
29 de agosto al 1 de septiembre de 2012 19 al 22 de noviembre de 2012
www.metropolitanoros.com.ar conference@rhinologychair.org
www.faso.org.ar www.rhinologychair.org

SEORL 2012 - 63 Congreso de la Sociedad XXXIII Congreso de la Sociedad Panamericana

Espaola de Otorrinolaringologa de ORL y Ciruga de Cabeza y Cuello
Oviedo, Espaa Mar del Plata, Argentina
6 al 9 de octubre de 2012 28 de noviembre al 1 de diciembre de 2012
orlcongresos@seorl info@orlpanamericano2012.com
www.seorl.net www.orlpanamericano2012.com

III Conferencia Latinoamericana de Audiologa 69 Congreso Anual de la Academia

Peditrica Americana de Alergia, Asma e Inmunologa
Buenos Aires, Argentina (AAAAI)
12 y 13 de octubre de 2012 San Antonio, EE.UU.
www.phonak.com/conference 22 al 26 de febrero de 2013
www.aaaai.org/members/annual_meeting

International Conference and Exhibition

on Otolaryngology Symposium on Experimental Rhinology
Chicago, EE.UU. and Immunology of the Nose (SERIN)
15 al 17 de octubre de 2012 Leuven, Blgica
www.omicsonline.org/otolaryngology2012 21 al 23 de marzo de 2013
info@eaaci.org
www.eaaci-serin.org
65th Annual and General Scientific Meeting
of the New Zealand Society of Otolaryngology
Head and Neck Surgery 2nd Meeting of European Academy of ORL
Wellington, Nueva Zelanda and Head & Neck Surgery and Confederation
31 de octubre al 2 de noviembre de 2012 European of ORL and HNS
www.orl2012.org.nz Niza, Francia
27 al 30 de abril de 2013
jacques.magnan@univmed.fr
LXIX Congreso Chileno de Otorrinolaringologa, www.eaorlhnsnice2013.com
Medicina y Ciruga de Cabeza y Cuello
Concepcin, Chile
7 al 10 de noviembre de 2012 IFOS 2013 - 20th International Federation
www.orl2012.org of Oto-rhino-laryngological Societies World
Congress
Sel, Corea del Sur
Congreso Anual del Colegio Americano 1 al 5 de junio de 2013
de Alergia, Asma e Inmunologa www.ifosworld.org
Anaheim, EE.UU.
8 al 14 de noviembre de 2012
mail@acaai.org
www.acaai.org
http://www.siic.info

SIIC, Consejo superior

Avda. Belgrano 430 (C1092AAR), Buenos Aires, Argentina. Tel.: +54 11 4342 4901.
Claves de Otorrinolaringologa, Suplemento de Salud(i)Ciencia, es una publicacin de SIIC. El volumen anual de Claves de Otorrinolaringologa se
compone de cuatro nmeros, editados entre enero y septiembre de cada ao. Los textos de Claves de Otorrinolaringologa fueron seleccionados de la base de
datos SIIC Data Bases por Qumica Montpellier S.A. Los artculos son objetivamente resumidos por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC. El contenido
Sociedad Iberoamericana de Claves de Otorrinolaringologa es responsabilidad de los autores que escribieron los textos originales. Los mdicos redactores no emiten opiniones o
de Informacin Cientfica comentarios sobre los artculos que escriben. Qumica Montpellier S.A. no se hace responsable por los conceptos que se expresan en esta publicacin.
Prohibida la reproduccin total o parcial por cualquier medio o soporte editorial sin previa autorizacin expresa de SIIC.
Registro Nacional de la Propiedad Intelectual N 272918. Hecho el depsito que establece la ley N 11.723. ISSN 1667-8982.

24