FO-EF-08

Fecha
D M A
Hora:

INGRESO POR ENFERMERA

Doc. Identidad: Ocupacin:
Tipo documento: CC TI RC NUIP CE Aseguradora:
Nombres: Tipo de vinculacin:
Apellidos: IPS Bsica:
Fecha nacimiento: Direccin domicilio:
Edad: Sexo: M F Telfono domicilio:
Nivel escolaridad: Estado civil:

DATOS DE ACOMPAANTE
Nombres: Telfono:
Apellidos: Parentesco:

DATOS DEL RESPONSABLE

Nombres: Telfono:
Apellidos: Parentesco:

INGRESO
Llega en: Caminando Camilla Silla de ruedas
Acompaado Solo
Mdico(s) tratante(s):
Diagnstico de ingreso:
DATOS GENERALES Y SIGNOS VITALES
Peso (kg) TEMP (C) PULSO PAS PAD FREC. RESPIRATORIA

ANTECEDENTES PERSONALES
Alcoholismo -Drogadiccin Hipertensin arterial
Alergia Otras infectocontagiosa
Asma Bronquial Problemas cardiacos
Diabetes Problemas neurologicos
Fumador TBC
Hepatitis
COMENTARIOS:

MEDICAMENTOS QUE EST RECIBIENDO

MEDICARTE S.A.
 NOTAS DE ENFERMERA
FO-EF-09

FECHA
HORA OBSERVACIONES
(dd/mm/aaaa)

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