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HISTORIA CLNICA

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DNI
Apellidos y nombre (completos):

Cmo nos has conocido? Internet Buzoneo Metro Recomendado por?

Sexo: Nacionalidad: Raza:
Altura: Peso:
Fecha de nacimiento: Edad:
Direccin: N: Cdigo Postal: Ciudad:

Telfono: Mvil:
e-mail:
Estado civil: Nmero de hijos:
Profesin:
Remitido por:

1. Describa brevemente el problema que le ha traido a consultarnos:

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2. Cundo comenz?________________________________________________________
3. Dnde comenz? ________________________________________________________
4. Cunto tiempo dura el dolor? ______________________________________________________
5. Comenz de forma:
a. brusca y rpida.
b. lenta y progresiva.
6. Con qu frecuencia lo tiene?
7. Cul cree que es la causa? A qu lo asocia?
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8. Cmo describira su dolor? Seale los trminos ms adecuados.
Sordo profundo pulstil elctrico punzante agudo localizado quemante presin
9. Cmo mejora?___________________________________________________________
10. Cmo empeora? ________________________________________________________
11. El dolor le despierta por la noche? SI / NO
12. Al despertarse tiene dolor? SI / NO

13. Tiene algn otro sntoma de los siguientes?

a. Lagrimeo b. Congestin nasal c. Mucosidad en la nariz
d. Sensacin de mareo e. Sudoracin fra f. Palpitaciones
g. Enrojecimiento de la piel h. Palidez de la piel i. Vmitos
j. Sensacin de adormecimiento u hormigueo en alguna parte del cuerpo Dnde?_________________
k. Sensacin de hinchazn en alguna parte del cuerpo Dnde?_______________________________
l. Sensacin de debilidad o prdida de fuerza en alguna parte del cuerpo Dnde?____________
m. Ereccin del vello n. Visin doble o borrosa o. Molestias con la luz
p. Molestias con los sonidos q. Ruidos en los oidos r. Picor en la piel
s. Picor en la nariz t. Cambios en el gusto u. Cambios en el olfato
v. Nauseas w. Contracturas, espasmos, fasciculaciones
x. Bajada de tensin y. Fiebre z. Tos
aa. Dolor en los oidos. bb. Obstruccin nasal cc. Fatiga
dd. Tristeza ee. Ansiedad ff. Depresin
gg. Cambios en el apetito hh.Dificultad de concentracin ii.Tensin o nerviosjj. Estrs
13. Dnde localiza su dolor? Si el dolor se le va hacia otra parte del cuerpo, especifique dnde.

15. Tiene usted un diagnstico mdico para este problema?

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16. Ha sido tratado previamente por este problema? SI / NO
17. Qu tipo de tratamiento recibi?___________________________________________
18. Padece o ha padecido alguna otra enfermedad o dolor?
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19. El dolor le despierta durante la noche?________________________________________________
20. Se despierta con dolor?_____________________________________________________________
21. Le cuesta conciliar el sueo debido al dolor?____________________________________________
22. Otros comentarios que quiera aadir: ____________________________________________________