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Evaluacin y Entrenamiento de la Propiocepcin y el Balance

Al introducirse en el tema del balance es necesario precisar los conceptos de


propiocepcin y balance ya que es corriente utilizarlos como sinnimos en el
desarrollo de una rutina de ejercicios o entrenamiento deportivo.

La propiocepcin ha intentado ser definida hace ms de un siglo y hoy la


conocemos segn Leparth como una variacin especializada del tacto que
involucra la capacidad de identificar la posicin de las articulaciones (sentido de la
posicin de las articulaciones) y la capacidad de identificar el movimiento
(cinestesia). Involucra slo aferencias y no debe confundirse con aquellas
actividades que involucran un control neuromuscular ms complejo y que estn
insertos dentro del control motor o sensoriomotor.

La informacin propioceptiva se logra a travs de diferentes receptores que se


pueden dividir de acuerdo a su morfologa, localizacin y funcin. Desarrollaremos
en este captulo slo los receptores articulares, musculares y cutneos los cules
tienen mayor ingerencia en el balance.

Receptores articulares se encuentran en cpsulas, ligamentos y son:

- Terminaciones de Ruffini: Detectan posicin articular con exactitud de hasta 2


- Corpsculos de Pacini: Detectan inicio, detencin y aceleracin del movimiento
- Corpsculos de Golgi- Mazzoni: Detectan movimiento rpido y acelerado y
compresin de la articulacin
- Terminaciones Ligamentosas de Golgi: Detectan movimiento en rango extremo

Receptores cutneos son los Corpsculos de Paccini (detectan movimiento


acelerado, vibracin y presin en profundidad), Discos de Merkel, Corpsculos de
Meissner, Terminaciones de Ruffini, Nociceptores, etc. Para la accin involucrada
en el balance, sin duda, que los ms importantes son los preso plantares ya que
entregan informacin de la carga de peso sobre los pies
Receptores musculares son:

- Huso neuromuscular: Detectan longitud o estiramiento


- rgano tendinoso de Golgi (OTG): Detectan tensin o fuerza muscular

Evaluacin de la Propiocepcin: Se reconocen diversas evaluaciones de la


propiocepcin y estas son:

- Deteccin del umbral del movimiento (TTDPM): Capacidad de detectar el inicio


del movimiento. Se realiza con equipos isocinticos a velocidad muy lenta e
involucra ms los receptores articulares que musculares
- Reproduccin de la Posicin Pasiva: Capacidad de reconocer una posicin
articular durante un movimiento pasivo. Se puede realizar con equipo isocintico o
con gonimetro en caso de grandes articulaciones. Participan ms los receptores
articulares
- Reproduccin de la Posicin Activa: Capacidad de reconocer una posicin
articular durante un movimiento activo. Se puede realizar con equipo isocintico o
con gonimetro en caso de grandes articulaciones. Participan tanto los receptores
musculares como los articulares
- Reproduccin de Velocidad Angular: Capacidad de reproducir determinada
velocidad angular. Se utiliza con equipo isocintico. Est determinada por la
capacidad de los receptores musculares y articulares
- Reproduccin del Torque: Capacidad de reproducir determinada cantidad de
torque. Se utiliza con equipo isocintico. Est determinada por la capacidad de los
receptores musculares.
- Electromiografa: Mide la capacidad refleja del individuo y permite interpretar los
patrones de excitacin muscular
El Balance, Control Postural o Equilibrio corresponde a una compleja respuesta
motora que involucra la integracin de variada informacin sensorial, elaboracin y
ejecucin de patrones de movimiento que tiene como objeto mantener una postura
estable y correcta (Horak 1997). Describe la dinmica de la postura corporal para
evitar la cada y se relaciona con las fuerzas inerciales que actan sobre el cuerpo
y las caractersticas inerciales de los segmentos corporales (Winter, 1995). Debido
que la postura es inherentemente inestable, debemos vencer constantemente la
fuerza de gravedad (FG) y evitar la cada. El balance se relaciona con las fuerzas
inerciales que actan sobre el cuerpo y los segmentos corporales. En definitiva se
puede afirmar que un buen sistema postural depende de un sistema de entrada
que recoge informacin, un centro de integracin que recibe, discrimina y elabora
y un sistema efector que permite las respuestas adecuadas para mantener la
postura. Cualquier alteracin en estos tres eslabones puede manifestarse en una
alteracin del balance

Se conocen dos tipos de balance, el esttico que se utiliza para mantener la


postura esttica en el espacio, manteniendo el centro de gravedad dentro de la
base de sustentacin ya sea de pie o sentado y el dinmico que implica
movimiento, ya sea con desplazamiento o realizacin de actividades en el espacio
intentando mantener igualmente el centro de gravedad dentro de la base de
sustentacin. El balance dinmico involucra la mantencin de una postura
correcta, tanto cuando el COG y la base de soporte se estn moviendo como
cuando el COG se mueve fuera de la base de soporte

Para un adecuado balance se requiere de:

Aferencias (Sistema de Entrada)


- Sistema vestibular
- Sistema visual
- Sistema propioceptivo (articular, muscular y cutneo)
Niveles de control motor para la postura (Centros de Integracin)
- Espinal
- Tronco cerebral
- Cortical
- reas asociadas: Cerebelo y Ganglios Basales

Sistema Efector
- Sistema Musculoesqueltico

Existen sistemas de control que actan sobre el torque correctivo en la


mantencin delbalance. Estos son principalmente los ajustes posturales:

Ajustes Posturales
- Ajustes de reaccin: Se desencadenan en respuesta a una
desestabilizacinimprevista (compensatorias o feedback).
- Ajustes anticipatorios: Se realizan con anticipacin a los movimientos
voluntarios(adaptacin anticipada o feedforward)

Estrategias Posturales
Cuando una persona se desestabiliza, la fuerza muscular, experiencia previa y el
tamao dela base de soporte determinan las estrategias que usa el individuo para
mover el COG devuelta a una posicin estable. Hay patrones musculares
estereotipados llamados estrategias o sinergias que ocurren cuando hay prdida
del equilibrio

Estrategias
- Tobillo
- Cadera
- Paso
- Otras ( Vertical, aumento polgono de sustentacin, separacin de brazos)
Estrategias en sentido anteroposterior (AP)

Esta estrategia se da en el sentido AP y ante pequeas perturbaciones acta la


estrategia de tobillo que hace actuar tanto a los flexores plantares como dorsales
de tobillo al estar en bipedestacin para controlar el pndulo invertido. En este
caso se restaura el equilibrio desde distal a proximal.

Si la perturbacin es mayor, y los flexores dorsales y plantares de tobillo son


sobrepasados, pasa a actuar la estrategia de cadera que llevar a esta
articulacin a una flexin o a una extensin para desplazar el COM hacia adelante
o hacia atrs segn sea el sentido de la perturbacin. En este caso la secuencia
de activacin es de proximal a distal. Tambin esta estrategia es utilizada en el
desarrollo del paso cuando un pie est delante del otro. Adems existe la
posibilidad de realizar estas estrategias de manera combinada o tambin anular la
estrategia de tobillo si estamos de pie sobre una superficie pequea como sera el
caso de una viga, donde al recibir la perturbacin el cuerpo recurre de manera
inmediata a usar la estrategia de cadera. Cuando la perturbacin es desde atrs
hacia delante, los primeros msculos en activarse son los gastrocnemios, luego
los isquiotibiales y finalmente los paravertebrales. Los gastrocnemios producen
una flexin plantar que devuelve al cuerpo a la posicin normal, mientras que los
isquiotibiales y los paravertebrales mantienen, tanto a la cadera como a la rodilla,
en posicin extendida, de lo contrario el tronco caera en masa sobre las
extremidades inferiores. En la perturbacin de adelante a atrs se activan en
primer lugar los tibiales anteriores, luego los cuadriceps y finalmente los
abdominales. La estrategia de tobillo requiere tener un rango de movimiento
adecuado y una buena flexibilidad de la musculatura que interviene en esta
articulacin. En el desarrollo del paso la estrategia anteroposterior es controlada
por la estrategia de tobillo.

Cuando el centro de gravedad se desplaza fuera del lmite de estabilidad, las


estrategias de tobillo y cadera son incapaces de mantener el equilibrio ante una
perturbacin, por lo tanto se utiliza la estrategia del paso para recuperar el
equilibrio. Esto va a establecer nuevos lmites de estabilidad. La seleccin de las
estrategias a utilizar va a estar influenciada por la experiencia previa as como por
el feedback.

Estrategias en sentido mediolateral (ML)

La estrategia medio lateral es controlada por la estrategia de cadera en el balance


esttico bpedo y por la de tobillo en el desarrollo del paso. Las sinergias
musculares se generan de proximal a distal, a diferencia de las desviaciones AP.
Las desviaciones ML generan un movimiento lateral de la pelvis que requiere una
aduccin de una pierna generado por el grupo muscular aductor y abduccin de la
otra mediante el glteo medio y tensor de la fascia lata.

Balance en distintos grupos etarios.


La edad est relacionada a una disminucin de la habilidad para mantener el
balance debido a cambios normales de los sistemas sensoriales y
neuromusculares que contribuyen a la estabilidad postural. Adems de esto, la
edad disminuye la estabilidad postural en el cumplimiento de tareas de la vida
cotidiana como son estar de pie, caminar, recoger objetos del suelo, responder a
perturbaciones externas, etc. Las edades en las cuales se dificulta ms la
mantencin del balance son en personas muy jvenes y en adultos mayores a 80
aos, adems se ha observado un aumento en la desviacin postural despus de
los 30 aos. En las reacciones automticas el estmulo propioceptivo de los
tobillos normalmente precede a la informacin visual en adultos sanos. Los nios
que estn aprendiendo a pararse dependen ms de la visin que los adultos-
jvenes. Los factores involucrados en la prdida del balance con la edad son los
siguientes:

- Disminucin de la fuerza de las extremidades inferiores


- Disminucin de las sensaciones perifricas
- Disminucin de la agudeza visual
- Disminucin de los tiempos de reaccin a perturbaciones

Adems se ha observado que existe una prdida de los receptores sensoriales del
utrculo y el sculo y de los canales semicirculares en el aparato vestibular.
Tambin se ha observado una prdida de estos receptores sensoriales en la
retina del aparato visual y en los sistemas propioceptivos. (10)

Medicin del balance

Medicin del balance esttico


Existen diferentes pruebas de medicin del balance esttico. Algunas de estas
son: el Romberg, el Scharpened Romberg, Postural Stress Test (PST), Clinical
Test of Sensory Integration of Balance (CTSIB). La naturaleza esttica de estas
pruebas no refleja la condicin normal del balance ya que no significan un reto
importante para los individuos porque la mayora de las cadas ocurren durante el
movimiento, como por ejemplo caminando o durante los cambios de posicin.
Adems muchas de estas pruebas no estn validadas o solamente tienen una
validez predictiva en la medicin del balance

Medicin del balance esttico y dinmico (funcionales)


Existen otro grupo de pruebas que incluyen el balance esttico y dinmico como
por ejemplo el Get up and go, Tinetti y Berg. La ventaja de estas pruebas es que
tienen directa relacin con la funcionalidad de los pacientes, adems de ser
rpidas y realizables en muchas condiciones ambientales. La falencia de estas
pruebas es que no detectan especficamente la causa de la deficiencia en el
balance y adems tienen baja sensibilidad en la prediccin de cadas en algunos
casos. Se relacionan mayormente a adultos mayores, ya que tienen baja dificultad
para jvenes
Mediciones tecnolgicas del balance.
Los avances en tecnologa han hecho que las mediciones cuantitativas del
balance sean posibles. En algunos casos estos sistemas pueden utilizarse para
aislar las anormalidadesfuncionales que se asocian con las causas de dficit de
balance, mediciones de la mejora delbalance y hasta entrenamiento de ste

Algunas de las tablas de balance tecnolgicas son el AccuSway Plus Force


Platform(AMTI), NeuroCom Equitest Series, Biodex Stabiliy System, el Kinesthetic
Ability Trainer(KAT) 2000, el Balance Master y el TOB trainer (equipo desarrollado
en Chile en losltimos aos)

Como consenso general podemos decir que las mediciones computacionales


tienen mayor precisin para detectar disfunciones en el balance, son fiables a nivel
funcional y a nivel de impedimentos, adems de ser ms sensibles para detectar
avances o retrocesos en la rehabilitacin.

En el caso de utilizar plataformas con inclinacin anteroposterior cabe destacar


que al inclinar la plataforma hacia arriba (dorsiflexin de tobillo) se elongan los
gastrocnemios y se produce una respuesta combinada de latencia corta. Esta
inclinacin de la plataforma produce un desplazamiento del COM hacia atrs, con
la consiguiente activacin de la musculatura anterior de pierna (tibial anterior, recto
femoral) para evitar la prdida del equilibrio. Cuando la plataforma realiza una
inclinacin hacia abajo (flexin plantar de tobillo), se produce un estiramiento del
msculo tibial anterior y un desplazamiento anterior del COM con la consiguiente
activacin de la musculatura posterior de pierna

Entrenabilidad del Balance


En la actividad deportiva el balance postural es requerido para mantener la
estabilidad durante el desarrollo del juego. Otros aspectos fsico-tcnicos, tambin
importantes, como la fuerza, flexibilidad, coordinacin y tcnica deportiva, son
habitualmente mejor entrenados o estn mejor dirigidos. Sin embargo,
comnmente el entrenamiento del balancees obviado, a pesar de que la literatura
demuestra que mediante su entrenamiento se disminuyen las lesiones y la recidiva
de stas

Gracias a la plasticidad neuronal, el cul puede considerarse como un proceso


continuo de cambios, es que podemos mejorar la propiocepcin y el balance, tanto
por la eficacia sinptica (mejora a corto plazo) como por el cambio estructural en
la organizacin y en el nmero de las conexiones sinpticas (mejora a largo
plazo). Este aprendizaje motor se define como el proceso de adquisicin de
destrezas o habilidades motoras donde la prctica ocupa un lugar relevante.
Luego se va formando en la memoria una representacin del acto motor que
consiste en un programa que controla la ejecucin del mismo. Los programas
motores slo se logran con la prctica continua. Cabe destacar que el aprendizaje
motor no es slo un conjunto de procesos motores sino que incluye procesos
sensitivos, perceptivos, cognitivos y sicolgicos

Caractersticas y Ventajas del Entrenamiento de La Propiocepcin y el Balance


- El balance es entrenable y permite mejorar las respuestas anticipatorias
(feedforward) y compensatorias (feedback).
- Mejora la interaccin entre la informacin sensorial y la actividad motora
(Nashner, Horak)
- Optimiza estrategias posturales (Perterka)
- Optimiza la postura y simetra en la carga de peso (Peterka)
- Disminuye los tiempos de reaccin
- Mejora la calidad de la respuesta motora
- Disminuye las cadas (Shumway)
- Provoca una menor incidencia de lesiones en extremidad inferior (Mcguine,
Cerulli)
- El entrenamiento propioceptivo y del balance son eficientes en la prevencin de
lesiones deportivas (Tacker, 1999)
- Deben trabajarse por separado el balance esttico y dinmico, ya que no existe
correlacin entre ellos
- Las etapas de entrenamiento del balance son: 1. Resolver impedimentos;
2.Desarrollar estrategias especficas a las tareas requeridas; 3. Entrenar tareas
funcionales y 4. Lograr que las tareas funcionales puedan ser desarrolladas en
diferentes contextos
- La progresin natural es: Entrenar el balance bipodal luego monopodal en
superficies duras, luego ms blandas y luego sobre platos inestables, balones y
mini trampolines. Agregar dificultad con el uso de bandas elsticas o cerrando los
ojos.
- Debe considerar siempre ejercicios propios de la especialidad deportiva. Una vez
desarrollada la capacidad enseada progresar en dificultad y en nmero de
actividades simultneas para lograr el desarrollo de habilidades en diferentes
contextos o situaciones

Al elaborar una pauta de entrenamiento se debe considerar la especialidad


deportiva y laedad ya que de acuerdo a la especialidad deportiva encontraremos
diferentes calidades debalance y con respecto a la edad, en la infancia antes de
los 11 aos an no se logra unamaduracin completa del SNC, as como ya se ha
sealado, en los adultos mayores existeun deterioro y/o desentrenamiento que
afecta el balance

Diferentes investigaciones han demostrado mejora en el balance al ser entrenado,


ya sea en sujetos lesionados, adultos mayores o deportistas, la duracin vara
entre 1 a 8 meses y la frecuencia entre 2 a 3 veces por semana. Habitualmente las
sesiones tienen una duracin de15 minutos y se realizan con el sujeto
descansado. Cabe destacar la mejora lograda en el deportista ya que si bien ellos
tienen un nivel ms desarrollado que un sujeto normal o enfermo tienen an
capacidad de mejorar, lo que probablemente no solo lograr una menor frecuencia
de lesiones sino que tambin una mejora en el rendimiento deportivo
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