Henry

Laboratorio
e n el

Diagnostico
Clinico
Homenaje a Todd-Sanford & Davidsohn
John Bernard Henry, M . D .
Distinguised Service Professor
Director. Pathology 200 College of Medicine
Dircelo): Transfusion Medicine and Transfusion Medicine Fellowship Program
Attending Pathologist, University Hospital
Siale University of New York
Upstate Medical University
Syracuse, New York

Frederick R. Davey, M . D . Matthew R. Pincus, M . D , Ph.D.

Prolessor and Chair. Department ot Pathology. Prolessor ol Pathology. State University of New
State University ot New York Upstate Medical York Downstate Medical Center; Chair.
University. Syracuse. New York Department ot Pathology and Laboratory
Medicine. Harbor Veterans Affairs Medical
Chester J . Herman, M . D , P h . D .
Center. Brooklyn. New York
Professor ot Pathology, Emory University
School ol Medicine: Director. Pathology. Grady Gregory A.Threatte, M . D .
Health System, Atlanta. Georgia
Professor ot Pathology; Director ot Core
Richard A. McPherson, M . D . Laboratories and Outreach. Upstate Medical
Prolessor ot Pathology; Chair. Division ot University. Syracuse, New York
Clinical Pathology. Department ot Pathology.
Medical College ot Virginia. Virginia Gail L. Woods, M . D .
Commonwealth University; Director. Clinical Prolessor ot Pathology; Director. Clinical
Pathology. Medical College ot Virginia Microbiology. University of Texas Medical
Hospitals, Richmond. Virginia Branch. Galveston. Texas
Contenido

Seccin I. Patologa clnica / Medicina de laboratorio

Gregory A. Tetrault, M.D., John Bernard Henry, M.D.

1. L a b o r a t o r i o clnico: o r g a n i z a c i n , objetivos y p r c t i c a 3
John Bernard Henry, MD,Anthony S Kurec, M S.HIASCPI DiM.WiUam K Dcnwyler.M.7

2 . L a b o r a t o r i o s d e consulta m d i c a ... 50
Gregory A. Threatte, M o

3. Principios de i n s t r u m e n t a c i n . . 60
Andy N.D. Nguyen. MSM. MD.. Robert L Sunheimer, M S , MriASCPiSC, John Bernard Henry, M D.

4. A u t o m a t i z a c i n d e l l a b o r a t o r i o clnico 79
Rodney S. Markin, / n o , cft.O.

5. I n t e r p r e t a c i n de los resultados de l a b o r a t o r i o 92
Motthew R. Pincus, M D, p i i D, Naif Z. Abraham.]r.. M a. i o.
6. I n f o r m t i c a , t r a t a m i e n t o de i m g e n e s e i n t e r o p e r a b i l i d a d 108
Raymond D.Aller, A I O , Ulysses J. Balis, MD

7. Estadstica e x p e r i m e n t a l 138
Gregory A. Tetrault. M.D.

8. G a r a n t a de calidad d e l l a b o r a t o r i o clnico 148

Gregory A. Tetrault, M . D .

Seccin II. Qumica clnica

Mathew R. Pincus, M.D., Ph.D., John Bernard Henry, M.D.

9. Evaluacin de la funcin r e n a l , b a l a n c e de a g u a , e l e c t r l i t o s ,
e q u i l i b r i o cido-base y gases sanguneos 159
D. R o b e n Dufour, M D

10. I n t e r m e d i a r i o s m e t a b l i c o s , ionesinorgnicos y m a r c a d o r e s b i o q u m i c o s
del m e t a b o l i s m o d e l h u e s o 180
Elena Nkolova Hrstova, M D, John Bernard Henry. M D

11. H i d r a t o s de c a r b o n o 21 I
Paul . Knudson, M o , Ruth S.Weinstock, M.R.PhO,John Bernard Henry. MD

12. Lpidos y d i s l i p o p r o t e i n e m i a 224

Paul S. Bachorik, BiO, Margo A. Denke. MD . van A. Stem, M D PhD. re A P. Bosyl M. Rifikind, MD.FR.CP

13. P r o t e n a s especficas 249

Richard A. McPherson. M o

14. E v a l u a c i n de la f u n c i n y el d a o h e p t i c o 264
D. Roben Dufour. M D

/5. E n z i m o l o g a clnica 281

D. Roben Dufour, M D . John A. Loa, n D.,John Bernard Henry, MD

16. Evaluacin de la f u n c i n e n d o c r i n a 304

Joan H. Howanitz. Mo,John Bernard Henry. M o

17. Toxicologa y m o n i t o r i z a c i n t e r a p u t i c a de f r m a c o s 335

Matthew R. Pincus, M o, Hi a, Naif Z. Abraham Jr., M.D.. PhD.

III
Seccin III. Orina y otros fluidos
Gregory A. Threatte, MD.. John Bernard Henry, M.D.

18. E x a m e n bsico de la o r i n a 367

Christine Fller, M ) , Gregory A. Threatte, M D, John Bernard Henry, M.D

19. L q u i d o c e f a l o r r a q u d e o , sinovial y lquidos serosos del o r g a n i s m o 403

Gregory P. Smith, M.D., Carl R. Kjeldsberg, M.D

20. L a b o r a t o r i o en a n d r o l o g a y la e v a l u a c i n de la f e r t i l i d a d 425
Siddhartha Sarkar, Pi-.D.John Bernard Henry. M.D

21. T r a t a m i e n t o en el l a b o r a t o r i o de las tecnologas de r e p r o d u c c i n asistida 432

AndrVan Steirteghem.MD.PhD.

22. A s p e c t o s d e l l a b o r a t o r i o en el t r a t a m i e n t o de la gestacin 446

Robert Wenk, M D . . M S , Miriam Blitzer. Hi..

23. D i a g n s t i c o de l a b o r a t o r i o de las a l t e r a c i o n e s
gastrointestinales y p a n c r e t i c a s 462
David G. Heisig. M.D.. Gregory A. Theatte. MD., John Bernard Henry, M.D.

Frederick R. Davey, MD., John Bernard Henry, M.D.

24. E x a m e n bsico de la sangre 479

Michael W. Morris. M S , DLMIASCPISH., Frederick R. Davey. M D

25. H e m a t o p o y e s i s 520
Frederick R. Davey. M o , Robert . Hutchison. MD
26. T r a s t o r n o s e r i t r o c i t a r i o s 542
M. Torek Elghetany, M D, Frederick R. Dovey, M D
27. A l t e r a c i o n e s de los leucocitos 586
Robert . Hutchson, M D, Frederick R. Davey, M.D
28. P l a q u e t a s en sangre 623
Jonathan L Miller, M O . P h . D .

29. C o a g u l a c i n , fibrinlisis e h i p e r c o a g u l a c i n . . 642

Elizabeth M. Van Cott, M D, Michael Laposata, M D,PhD.

30. I n m u n o h e m a t o l o g a 660
WendyV. Beadlyng, M s. MTIASCPISRB, Laura Cooling, MD.MSI ,ohn Bernard Henry, Mo
31. M e d i c i n a transfusional 718
Leonard I. Borat, MD.MBA, Eduardo Delaflor Weiss, M D, John Bernard Henry, MO

32. H e m a f r e s i s . . 776
Jeffrey L Winters, M D . Alvaro A. Pineda, M D
33. A l m a c e n a m i e n t o de tejidos y clulas m a d r e 806
Charlene A. Hubbell. 6 s. MTIASCPISB. John Bernard Henry, M D

Seccin V. Inmunologa e inmunopatologa

Richard A. McPherson, M.D., John Bernard Henry, M.D.

34. Visin g e n e r a l d e l s i s t e m a i n m u n e y de los t r a s t o r n o s inmunolgicos 817

Richard A. McPherson, M.D.
35. I n m u n o e n s a y o s e i n m u n o q u m i c a 821
Ybshiro Ashihara, PII.D., Yosushi Kasahara, Pii.o., D.M.SC., Roben M. Nakamura, M D

36. E x a m e n d e l a b o r a t o r i o d e l s i s t e m a i n m u n e c e l u l a r 850
He/ene M A Paxton. M.SMTIASCPI, Susanna Cunningham-Rundles, . Maurice R.G. 0 Gorman, M.Sc...D/ABMUI

V
Contenido

37. E v a l u a c i n del f u n c i o n a m i e n t o de las i n m u n o g l o b u l i n a s

y la i n m u n i d a d h u m o r a l 878
Richard A. McPherson, MD
38. C o m p l e m e n t o y cininas: m e d i a d o r e s de la i n f l a m a c i n 892
Ene Wagner, pto. Haixiang Jiang, M o . f t o . Michael M Frank. MD
39. C i t o c i n a s y m o l c u l a s de a d h e s i n 914
H Dons Massey, MD. FI D. DO S . Richard A. McPherson, M D
40. A n t g e n o l e u c o c i t a r i o h u m a n o : c o m p l e j o m a y o r
de histocompatibilidad del h o m b r e 927
Armead H. Johnson. i D . Carolyn Katovich Hurley. f i D . Roben]. Haraman. cwrMC.usn.MD,udnh A.Wade. 8 k
41. C o m p l e j o m a y o r de h i s t o c o m p a t i b i l i d a d y e n f e r m e d a d 949
julio C Delgado. M o, Edmond j.Yunis, MD
42. T r a s t o r n o s i n m u n o d e f i c i t a r i o s 963
Charlotte Cunnmgham-Rundles. MD.fhD.

43. Evaluacin clnica de l a b o r a t o r i o de las e n f e r m e d a d e s

r e u m t i c a s sistmicas 974
Carlos Alberto Yon Mhlen, MO.F*D.. Roben M. Nakamura. M O

44. Vasculitis 990

Rex M. McCallum. M D . David] Bylund. MD.

45. E n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s organoespecficas 1000

David / Bylund. M D. Roben M. Nakamura. M D

46. E n f e r m e d a d e s alrgicas 1016

Henry A. Homburger.MD.
47. D i a g n s t i c o y m a n e j o d e l c n c e r m e d i a n t e m a r c a d o r e s
t u m o r a l e s serolgicos 1028
Jomes T.Wu. rto

Gail L. Woods, M.D., John Bernard Henry, MD

48. Infecciones vricas 1045

Michael Coste/lo, w D, Margaret Yungbluth, MD
49. Infecciones causadas p o r c l a m i d i a s , rickettsas y m i c o p l a s m a s 1072
Gail L Woods, D . David H. Walker, MD
50. B a c t e r i o l o g a m d i c a 1088
barbara S. Reisner, i* o. Gail L Woods, M O
51. P r u e b a s de sensibilidad in vitro a los a n t i m i c r o b i a n o s 1119
Michael B. Smitli. M D , Gail L. Woods. Mo
52. Infecciones p o r e s p i r o q u e t a s 1131
Michael 8. Sm;(i, M D . Randall T. Hoyden, MD . David H. Persing. M D . m D., Gail L Woods. M D

53. M i c o b a c t e r i a s 1144
Gail L Woods. MD
54. E n f e r m e d a d e s m i c t i c a s 1158
Washington C.Wmn.jr, MD.MRA, Fred W.Westenfeld. MIIASCPISM

55. P a r a s i t o l o g a m d i c a 1196
Thomas R. Fritsche, Mr>,mo,ames W. Smith, MD.
56. P a t o l o g a m o l e c u l a r de e n f e r m e d a d e s infecciosas 1241
Martn G. Cormican, M D , Michael A. Pfaller, M.D

57. M a n e j o y recogida de m u e s t r a s p a r a el diagnstico

de las e n f e r m e d a d e s infecciosas 1254
Gail L. Woods, MD

V
Contenido

Chester, J. Hermn. M.D.. Ph.D., John Bernard Henry. MD.

58. I n t r o d u c c i n a la p a t o l o g a m o l e c u l a r 1273
Chester / Hermn. MD..PII.D, John Bernard Henry. *I.D

59. Diagnsticos m o l e c u l a r e s : tcnicas y principios bsicos 1275

Ehzabelli R. Unger. P I o . MD, Margaret A. Piper. PhD.MP.H.

60. R e a c c i n en c a d e n a de la p o l i m e r a s a y o t r a s tecnologas de amplificacin 1287

james C. Zimring, MD. PID. Frederick S. No/te, no.

61. Tecnologas de la h i b r i d a c i n en serie 1296

jacques Scnrenzet. Mo Jonathan R. Hibbs. MD. David H. Persing. MD.PhD.

62. A p l i c a c i o n e s de la c i t o g e n t i c a en la p a t o l o g a m o d e r n a 1304
Constance K. Stein, PhD.

63. O r g a n i z a n d o un l a b o r a t o r i o de diagnstico m o l e c u l a r 1333

Andrea Ferreira-Gonzalez. PhD, DavidA.WHkinson. MD.PhD.. Coreton T. Garren, MD..PI.D.

64. O n c o p r o t e n a s y d e t e c c i n t u m o r a l p r e c o z . 1344
M o t t h e w R. Pincus, M D Hi D, Paul W Brandl-Rauf. M D, Ph o. D . P H . William Koslosky, M o., William Appruzzese, PhD.

65. T c n i c a s m o l e c u l a r e s en el diagnstico de neoplasias h e m a t o p o y t i c a s 1355

David S.Viswanatha, MD, Ridiard S. Larson, M D , PhD

66. D i a g n s t i c o m o l e c u l a r de las e n f e r m e d a d e s genticas 1372

Wayne W. Grody. MD.. PhD, Walter W. Noli, MD.

67. P r u e b a s d e p a t e r n i d a d : e m p l e o d e l A D N , p o l i m o r f i s m o
y o t r o s m a r c a d o r e s genticos 1390
Herbert F. Polesky, M D.

68. P r u e b a s forenses d e i d e n t i d a d m e d i a n t e anlisis d e l A D N 1402

Vctor W . Weedn. M o ) D , Rlionda K . Roby, M P H

1. Soluciones fisiolgicas, t a m p o n e s , indicadores cido-base,

m a t e r i a l e s de r e f e r e n c i a e s t n d a r y t a b l a de conversin de t e m p e r a t u r a s 1417
2. Pesos ideales, superficie c o r p o r a l e ndice de m a s a c o r p o r a l ( I M C ) 1420
3 . C l c u l o a p r o x i m a d o d e l v o l u m e n sanguneo t o t a l ( V S T ) 1424
4 . Tabla p e r i d i c a d e los e l e m e n t o s .. 1425
5 . U n i d a d e s del s i s t e m a i n t e r n a c i o n a l ( S I ) ... 1426
H. Peter Lehmann. Pt 0, jolin Bernard Henry, MD

VI
 Autores
Naif Z . A b r a h a m , Jr., M . D . . P h . D .
Staff Pathologist. Veterans Affairs Medical Center;
Assistant Professor. State University of New York
Upstate Medical University, Syracuse. New York
R a y m o n d D . Aller, M . D .
Clinical Professor. Department of Pathology and
Laboratory Medicine. Emory University School of
Medicine. Atlanta. Georgia: Vice President. Medical
Affairs and Informatics. MDS Laboratory Services
(United States). Nashville. Tennessee
William A p p r u z z e s e , P h . D .
Staff Member and Clinical Assistant Professor.
Department of Environmental Sciences. Columbia
College of Physicians and Surgeons.
New York. New York
Yoshihiro A s h i h a r a , P h . D .
General Manager. Research Laboratories. Fujirebio
Incorporated. Tokyo. Japan
Paul S . B a c h o r i c k , P h . D .
Professor (retired). The Johns Hopkins University
School of Medicine. Baltimore. Maryland
Ulysses J . Balis, M O
Instructor in Pathology. Harvard Medical School and
Massachusetts General Hospital.
Boston. Massachusetts
W e n d y V. B e a d l i n g , M . S . , M T < A S C P ) S B B
Assistant Professor. Department of Clinical Laboratory
Science, State University of New York Upstate Medical
University, Syracuse, New York
M i r i a m Blitzer, P h . D .
Professor and Chief, Division of Human Genetics.
Department of Pediatrics. University of Maryland,
Baltimore. Maryland
L e o n a r d I. B o r a l , M . D . M . B . A .
Associate Professor of Clinical Laboratory Medicine
and Pathology, University of Medicine and Dentistry of
New Jersey, Newark; Staff Pathologist, Jersey Shore
Medical Center, Neptune. New Jersey
Paul W. B r a n d t - R a u f , M . D , P h . D . , D . P . H .
Professor. Department of Environmental Sciences.
Columbia College of Physicians and Surgeons,
New York, New York
David J . B y l u n d , M . D .
Laboratory Director. Scripps Reference Laboratory.
San Diego. California
Laura C o o l i n g , M . D . M . S C .
Assistant Professor. Department of Pathology.
University of Michigan Medical School; Assistant
Director, Blood Bank and Transfusion Medicine,
University of Michigan Hospitals. Ann Arbor. Michigan
vii
Martin G . Cormican, M . D .
Professor of Bacteriology (Medical Microbiology).
Department of Bacteriology. Clinical Sciences Unit,
National University of Ireland, Galway; Consultant
Microbiologist. University College Hospital Galway.
Galway. Ireland
Michael Costello, Ph.D.
Technical Director. Advocate Shared Services
Laboratory. Park Ridge, Illinois
Charlotte C u n n i n g h a m - R u n d l e s , M . D . . P h . D .
Professor, Departments of Medicine. Pediatrics, and
Immunobiology. Mount Sinai School of Medicine.
New York. New York
Susanna Cunningham-Rundles, Ph.D.
Professor of Immunology: Vice. Chair of Academic
Affairs, Department of Pediatrics; Director. The
Immunology Research Laboratory, Weill Medical
College of Cornell University, New York. New York
F r e d e r i c k R . Davey, M . D .
Professor and Chair, Department of Pathology. State
University of New York Upstate Medical University.
Syracuse. New York
Julio C . D e l g a d o , M . D .
Instructor. Department of Pathology. Harvard Medical
School; Assistant Medical Director. HLA Laboratory.
Dana-Farber Cancer Institute, Boston. Massachusetts
Margo A . Denke, M . D .
Associate Professor. University of Texas Southwestern
Medical Center. Dallas. Texas
William K. Dettwyler, M . T .
Senior Consultant. Health Systems Concepts.
Incorporated. Longwood. Florida
D. Robert Dufour, M . D .
Professor of Pathology. George Washington University
Medical Center, Washington. DC; Clinical Professor of
Pathology. Uniformed Services University of the Health
Sciences. Bethesda. Maryland; Chief. Pathology and
Laboratory Medicine Service. Veterans Affairs Medical
Center. Washington. DC.
M.Tarek Eilghetany, M . D
Associate Professor and Vice Chairman. Department of
Pathology. University of Texas Medical Branch,
Galveston. Texas
Andrea Ferreira-Gonzalez, Ph.D.
Associate Professor. Medical College of Virginia.
Virginia Commonwealth University; Technical Director
of Molecular Diagnostics. Medical College of Virginia
Hospitals, Virginia Commonwealth. University.
Richmond. Virginia
Michael M . Frank, M . D .
Samuel L. Katz Professor and Chairman of Pediatrics,
and Professor of Immunology and Medicine, Duke
University Medical Center, Durham. North Carolina
T h o m a s R. Fritsche, M . D . Ph.D.
Associate Professor, Department of Laboratory
Medicine, University of Washington; Head, Clinical
Microbiology Division. University of Washington
Medical Center. Seattle. Washington
C h r i s t i n e E . Fuller, M D .
Fellow, Department of Pathology, Washington
University School of Medicine; Fellow. Department of
Pathology, Barnes- Jewish Hospital, St. Louis, Missouri
C a r l e t o n T . G a r r e t t , M . D . , Ph.D.
Professor of Pathology, Medical College of Virginia,
Virginia Commonwealth University; Medical Director,
Molecular Diagnostics Laboratory, Department of
Pathology, Medical College of Virginia Hospitals,
Richmond. Virginia
W a y n e W . G r o d y , M.D., P h . D
Professor. Divisions of Molecular Pathology and
Medical Genetics, Departments of Pathology and
Laboratory Medicine and Pediatrics, UCLA School of
Medicine: Director, Diagnostic Molecular Pathology
Laboratory, UCLA Medical Center,
Los Angeles, California
R o b e r t J . H a r t z m a n , C A P T , M C , U S N , M.D.
Director, C. W. Bill Young Marrow Donor Recruitment
Program and Research Program, Naval Medical and
Research Insitute, Bethesda. Maryland
R a n d a l l T. H a y d e n , M.D.
Director. Clinical Microbiology, St. Jude Children's
Research Hospital. Memphis, Tennessee
David G . Heisig, M . D .
Associate Professor of Medicine. Department of
Medicine, State Universit of New York Upstate Medical
University Syracuse. New York
J o h n Bernard Henry, M . D .
Director, Pathology 200, College of Medicine;
Distinguished Service Professor; Director, Transfusion
Medicine & Transfusion Medicine Fellowship;
Hemapheresis. HLA, Progenitor Cell and Parentage
Testing Laboratories; Attending Pathologist, University
Carl R. Kjeldsberg, M . D .
Hospital. State University of New York Upstate Medical
University, Syracuse, New York
Chester J . H e r m a n , M . D . . P h . D .
Professor of Pathology, Emory University School of
Medicine; Director. Pathology, Grady Health System,
Atlanta. Georgia
viii
Jonathan R. Hibbs, M . D .
Director, Bacteriology Laboratory Wadsworth Center.
New York State Department of Health. David Axelrod
Institute, Albany, New York
Henry A . Homburger, M . D .
Professor of Laboratory Medicine, Mayo Medical
School and Mayo Graduate School of Medicine.
Rochester, Minnesota
Joan H. Howanitz, M . D .
Vice Chair, Department of Pathology. State University
of New York at Brooklyn; Director of Laboratories. Kings
County Hospital Center, Brooklyn. New York
Elena Nikolova Hristova, M . D .
Resident in Anatomic and Clinical Pathology. State
University of New York Upstate Medical University,
Syracuse. New York
Charlene A. Hubbell, B . S M T < A S C P ) S B B
Adjunct Assistant Professor, Clinical Laboratory
Science, College of Health Professions; Supervisor,
Histocompatibility, Immunogenetics and Progenitor Cell
Bank, State University of New York Upstate Medical
University, Syracuse, New York
Carolyn Katovich Hurley, P h . D .
Professor. Department of Microbiology. Georgetown
University Medical Center. Washington. DC
Robert E. Hutchison, M . D .
Professor of Pathology. Director of Clinical Pathology,
and Director of Hematopathology, State University of
New York Upstate Medical University.
Syracuse, New York
Haixiang Jiang, M . D , Ph.D.
Assistant Research Professor. Department of
Pediatrics. Duke University Medical Center, Durham,
North Carolina
Armead H. Johnson, Ph.D.
Professor, Department of Pediatrics, Georgetown
University Medical School, Washington. DC
Yasushi K a s a h a r a , Ph.D., D . M . S C
Visiting Professor. Kyorin University School of Public
Health: Research Fellow. Keio University of Medicine.
Tokyo, Japan
Professor and Chair. Department of Pathology,
University of Utah: University Hospital (Laboratory
Services) Chairman and Pediatric Pathology
(Laboratory Services) Chairman. University of Utah
Hospital and Primary Children s Medical Center.
Salt Lake City, Utah
 Autores

Paul E . K n u d s o n , M . D . Richard A . McPherson, M . D .

Associate Professor of Medicine, Division of Professor of Pathology; Chair. Division of Clinical
Endocrinology. Diabetes and Metabolism: Joslin Pathology, Department of Pathology. Medical College
Diabetes Center. State University of New York Upstate of Virginia. Virginia Commonwealth University; Director.
Medical University. Syracuse, New York Clinical Pathology. Medical College of Virginia
Hospitals. Richmond. Virginia
W i l l i a m Koslosky, M . D .
Consultant. Harbor Veterans Affairs Medical Center. J o n a t h a n L . Miller, M . D . P h . D .
Brooklyn. New York Professor of Pathology; Director of Academic Aftairs.
A n t h o n y S. K u r e c , M.S., H ( A S C P ) D L M Department of Pathology: Director of Special
Clinical Associate Professor. Department of Clinical Hematology Laboratory. University Hospital, State
Laboratory Science, College of Health Professions: University of New York Upstate Medical University.
Administrator for Pathology Marketing and University Syracuse, New York
Pathologists Laboratories, State University of New York
M i c h a e l W. M o r r i s , M.S.. D L M I A S C P I S H
Upstate Medical University. Syracuse. New York
Professor. Department of Clinical Laboratory Science;
Michael L a p o s a t a , M . D . . P h . D . Manager. Department of Pathology. University Hospital.
Professor. Department of Pathology: Director of Clinical State University of New York Upstate Medical
Laboratories. Harvard Medical School. University, Syracuse. New York
Boston, Massachusetts
Robert M . Nakamura, M . D .
Richard S . L a r s o n , M . D . . P h . D . Professor. Departments of Immunology and
Assistant Professor, Department of Pathology, Experimental and Molecular Medicine. The Scripps
University of New Mexico School of Medicine;
Research Institute: Senior Consultant and Chairman
Laboratory Director, University Hospital Rapid
Emeritus, Department of Pathology. Scripps Clinic and
Response Laboratories. University Hospital.
Research Foundation. La Jolla. California
Albuquerque. New Mexico
A n d y N.D. N g u y e n , M S M E , M.D.
H . Peter L e h m a n n , P h . D .
Associate Professor. Department of Pathology.
Professor Emeritus. Department of Pathology.
University of Texas Medical School at Houston;
Louisiana State University Medical Center.
New Orleans. Louisiana Director. Hematology Laboratory and Chemistry
Laboratory. Lyndon B. Johnson Hospital; Director.
J o h n A . Lott, P h . D . Coagulation Laboratory. Memorial Hermann Hospital.
Professor. Department of Pathology, The Ohio State Houston, Texas
University; Director of Clinical Chemistry, The Ohio
State University Hospitals, Columbus. Ohio Walter W . Noll, M . D
Professor of Pathology. Dartmouth Medical School.
Rodney S . Markin, M . D . Ph.D.
Hanover. New Hampshire; Director. Clinical Chemistry
Professor and Vice Chair, Department of Pathology
and Molecular Genetics Diagnostic Laboratories,
and Microbiology: Associate Dean for Clinical Aftairs.
Dartmouth-Hitchcock Medical Center,
College of Medicine, University of Nebraska Medical
Lebanon. New Hampshire
Center. Omaha. Nebraska
Frederick S. Nolte, Ph.D.
H. D a v i s M a s s e y , M . D , P h . D . , D . D . S .
Associate Professor. Pathology and Laboratory
Chief Resident in Pathology. Medical College of
Virginia, Virginia Commonwealth University, Medicine, Emory University School of Medicine;
Richmond, Virginia Laboratory Director, Clinical Microbiology and
Molecular Diagnostic Laboratories. Emory Medical
Rex M . M c C a l l u m , M . D . Laboratories, Atlanta. Georgia
Associate Clinical Professor of Medicine. Division of
Rheumatology. Allergy and Clinical Immunology. Duke M a u r i c e R . G . O ' G o r m a n , M Sc.. Ph.D.. D(ABMLi)
University School of Medicine; Vice Chair for Clinical Associate Professor-Pediatrics. Northwestern
Services. Department of Medicine. Duke University University Medical School; Director. Diagnostic
School of Medicine and Hospital. Durham. Immunology and Flow Cytometry Laboratories. The
North Carolina Children's Memorial Hospital. Chicago. Illinois

ix
 Autores
H e l e n e M.A. P a x t o n , M . S . , M T I A S C P )
Vice President of Manufacturing. Regulatory Affairs
and Research and Development, PanBio InDx,
Incorporated. Baltimore. Maryland
David H . P e r s i n g , M . D . . P h . D .
Medical Director. Infectious Disease Research Institute;
Vice President, Diagnostics Research. Corixa
Corporation, Seattle. Washington
M i c h a e l A . Pfaller, M . D .
Professor. Department of Pathology; Director,
Molecular Epidemiology and Fungus Testing
Laboratory, University of Iowa College of Medicine.
Iowa City, Iowa
Matthew R . Pincus, M . D , P h . D .
Professor of Pathology. State University of New York
Downstate Medical Center; Chair. Department of
Pathology and Laboratory Medicine, Harbor Veterans
Affairs Medical Center. Brooklyn. New York
Alvaro A . Pineda, M . D .
Professor of Laboratory Medicine and Director of
Transfusion Medicine Fellowship Program. Mayo
Medical School and Mayo Graduate School of
Medicine: Consultant. Transfusion Medicine. Mayo
Clinic. Rochester. Minnesota
M a r g a r e t A. Piper, Ph.D.. M . R H .
Senior Consultant. Technology Evaluation Center.
BlueCross BlueShield Association, Chicago, Illinois
H e r b e r t F . Polesky, M . D .
Professor (retired), Department of Laboratory Medicine
and Pathology, University of Minnesota School of
Medicine, Minneapolis. Minnesota: Formerly Director,
Memorial Blood Centers of Minnesota,
Minneapolis, Minnesota
Barbara S. Reisner, P h . D .
Assistant Professor, Department of Pathology:
Associate Director. Clinical Microbiology Laboratory,
University of Texas Medical Branch. Galveston, Texas
Basil M. R i f k i n d , M . D . , F . R . C . P .
Special Assistant for Clinical Studies, National Institutes
of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute.
Division of Heart and Vascular Diseases,
Bethesda. Maryland
R h o n d a K . Roby, M . R H
Senior Forensic Specialist, Human Identification,
Applied Biosystems. Foster City, California
x
S i d d h a r t h a Sarkar, P h . D .
Clinical Professor, Department of Pathology: Director.
Andrology Service. University Hospital, State University
of New York Upstate Medical University.
Syracuse, New York
Jacques Schrenzel,M . D
Assistant Professor. Geneva University Medical School:
Consultant. Division of Infectious Diseases, Geneva
University Hospital. Geneva, Switzerland
Gregory P. Smith, M . D .
Assistant Clinical Professor. Department of Pathology.
University of Utah; Staff Pathologist, Department of
Pathology. St. Mark's Hospital. Salt Lake City. Utah
James W. Smith, M . D .
Professor Emeritus. Department of Pathology and
Laboratory Medicine, Indiana University School of
Medicine, Indianapolis, Indiana
Michael B . Smith, M . D .
Assistant Professor; Associate Director, Clinical
Microbiology and Laboratory Information System.
University of Texas Medical Branch. Galveston, Texas
C o n s t a n c e K. Stein, P h . D .
Associate Professor of Pathology and Pediatrics;
Director of Cytogenetics and Associate Director of
Molecular Diagnostics. University Hospital. State
University of New York Upstate Medical University,
Syracuse, New York
E v a n A. Stein, M . D , Ph.D.. F . C . A . P
Voluntary Professor. Pathology and Laboratory
Medicine, University of Cincinnati. Cincinnati, Ohio:
President and Chief Executive Officer, Medical
Research Laboratories, Highland Heights, Kentucky
R o b e r t L. S u n h e i m e r , M . S . , M T ( A S C P ) S C
Associate Professor in Clinical Laboratory Science.
State University of New York Upsate Medical University,
Syracuse, New York
G r e g o r y A . Tetrault, M . D .
Medical Director, Shared Laboratory Services. L.C..
Chesapeake, Virginia
Gregory A.Threatte, M . D .
Professor of Pathology; Director of Core Laboratories
and Outreach, Upstate Medical University,
Syracuse, New York
E l i z a b e t h R. U n g e r , Ph.D., M . D .
Acting Chief, Human Papillomavirus Section. Centers
for Disease Control and Prevention; Clinical Associate
Professor, Department of Pathology and Laboratory
Medicine, Emory University School of Medicine.
Atlanta. Georgia
 Autores
Elizabeth M . Van Cott, M . D .
Director, Coagulation Laboratory, Massachusetts
General Hospital, Harvard Medical School.
Boston. Massachusetts
A n d r e Van S t e i r t e g h e m , M . D . . P h . D .
Full Professor, Medical School; Scientific and
Laboratory Director. Center for Reproductive Medicine,
Medical School and University Hospital, Dutch-
Speaking Brussels Free University.
Brussels. Belgium
David S . Viswanatha, M . D
Assistant Professor. Department of Pathology,
University of New Mexico School of Medicine; Staff
Hematopathologist. University of New Mexico Health
Sciences Center. Albuquerque. New Mexico
C a r l o s A l b e r t o Von M i i h l e n , M . D . . P h . D .
Full Professor of Rheumatology and Internal Medicine,
Pontifical Catholic University School of Medicine,
Porto Alegre, RS, Brazil
J u d i t h A. W a d e , B Sc.
Professor, Department of Surgery, and Faculty of
Medicine, University of Toronto; Formerly Head,
Histocompatibility Laboratory, Toronto Hospital
University Health Network, Toronto.
Ontario. Canada
Eric W a g n e r , P h . D .
Immunologist, Ste-Justine Hospital, Montreal.
Quebec, Canada
David H . Walker, M . D .
Professor and Chairman. Department of Pathology;
Director, World Health Organization Center for Tropical
Diseases. University of Texas Medical Branch.
Galveston, Texas
Victor W . W e e d n , M . D , J . D .
Principal Research Scientist and Director of
Biotechnology and Health Initiatives, Carnegie Mellon
University, Pittsburgh. Pennsylvania
Ruth S . W e i n s t o c k , M . D , P h . D .
Professor of Medicine; Chief, Endocrinology. Diabetes
and Metabolism; Medical Director. Joslin Diabetes
Center. State University of New York Upstate Medical
University; Chief. Endocrinology Veterans Affairs
Medical Center, Syracuse, New York
Eduardo Delaflor Weiss, M . D .
Attending Pathologist and Director, Transfusion Service,
Monmouth Medical Center, Long Branch, New Jersey
Robert E . Wenk, M . D . . M . S .
Clinical Professor of Pathology. Pennsylvania State
University, Hershey, Pennyivania; Clinical Associate
Professor of Human Genetics, University of Maryland;
Attending Pathologist, Division Head of Clinical
Pathology, Sinai Hospital, Baltimore. Maryland
F r e d W. W e s t e n f e l d , M T ( A S C P > S M
Clinical Faculty. University o Vermont: Microbiology
Manager (Chief Technologist) Fletcher Allen Health
Care. Burlington. Vermont
D a v i d S . W i l k i n s o n , M . D . Ph.D.
Professor and Chairman, Department of Pathology;
Professor of Health Administration. Medical College of
Virginia Campus. Virginia Commonwealth University.
Richmond, Virginia
W a s h i n g t o n C . W i n n , Jr., M . D , M . B . A .
Professor of Pathology. University of Vermont College
of Medicine; Director, Clinical Microbiology Laboratory,
Fletcher Allen Health Care. Burlington, Vermont
Jeffrey L . W i n t e r s , M . D .
Assistant Professor. Department of Pathology and
Laboratory Medicine; Associate Director of the Blood
Bank. University of Kentucky Chandler Medical Center:
Associate Medical Director. Central Kentucky Blood
Center; Director of Transfusion Service. Cooper Drive
Division of the Veterans Affairs Medical Center,
Lexington, Kentucky Hemapheresis
Gail L . W o o d s , M . D .
Professor of Pathology; Director. Clinical Microbiology,
University of Texas Medical Branch. Galveston. Texas
JamesT.Wu, PhD
Professor of Pathology, University of Utah Health
Science Center; Director of Special Chemistry
Laboratory. Associate Regional University Pathologists
(ARUP). Salt Lake City. Utah
Margaret Yungbluth, M . D .
Associate Professor of Clinical Pathology, Northwestern
University Medical School. Chicago: Staff Pathologist,
St. Francis Hospital. Evanston, Illinois
E d m o n d J . Yunis, M . D .
Professor, Department of Pathology. Harvard Medical
School: Director. HLA Laboratory, Dana-Farber Cancer
Institute. Boston. Massachusetts
J a m e s C . Z i m r i n g , M . D . Ph.D.
Pathology Resident, Department of Pathology and
Laboratory Medicine, Emory University.
Atlanta. Georgia
 S E C C I N I

Patologia clinica / medicina de laboratorio

Gregory A. Threatte, M.D.
John Bernard Henry, M.D.
 C A P T U L O 1

Laboratorio clnico: organizacin,

objetivos y prctica
John Bernard Henry, M . D . A n t h o n y S. Kurec, M.S., H ( A S C P ) D L M
Con el a p a r t a d o de Patologa y codificacin del laboratorio y reembolso por W i l l i a m K. Dettwyler, MT

ORGANIZACIN Y F U N C I O N A M I E N T O Mediciones de volumen

DEL L A B O R A T O R I O C o n t r o l de la t e m p e r a t u r a
N o r m a s de f u n c i o n a m i e n t o y organizacin Evaporacin y concentracin de las m u e s t r a s
Jefatura y g e r e n c i a Filtracin
REDISEO D E L F L U J O D E T R A B A J O Dilisis
Y C A M B I O S TECNOLGICOS Extraccin
Funcin d e l laboratorio Mezclado
Instalaciones y diseo Deteccin y r e s p u e s t a analtica
Punto de atencin de anlisis SEGURIDAD EN EL LABORATORIO 34
(ubicacin a l t e r n a t i v a de anlisis)
Psicologa de la s e g u r i d a d
Direccin futura
E l e m e n t o s biopeligrosos/precauciones universales
Laboratorio central/laboratorio
S e g u r i d a d frente a la exposicin a qumicos txicos
de r e s p u e s t a rpida
Ley d e los a m e r i c a n o s c o n d i s c a p a c i d a d e s
Regionalizacin
T r a s t o r n o s traumticos a c u m u l a t i v o s
Islas de automatizacin
IMPLICACIONES MEDICOLEGALES 36
Robtica y automatizacin
Consentimiento
Telemedicina
Confidencialidad
P R U E B A S PREANALTICAS '2
C a d e n a d e custodia
Solicitud de anlisis y m e d i c i o n e s (test)
GESTIN F I N A N C I E R A 36
Preparacin d e l p a c i e n t e
B a l a n c e s , c u e n t a de prdidas y g a n a n c i a s ,
Antes de la recogida de la m u e s t r a recursos propios y flujo de efectivo
R e c o g i d a de la m u e s t r a y p r o c e s a m i e n t o Contabilidad de costes
FASE ANALTICA 27 Anlisis d e l equilibrio
Reactivos PATOLOGA Y CODIFICACIN D E L L A B O R A T O R I O
Agua Y REEMBOLSO 41
Mediciones d e m a s a BIBLIOGRAFA 48

El objetivo y la funcin de los trabajadores del laboratorio mediante la pato-
loga y la medicina de laboratorio es ayudar a los mdicos a 1) confirmar o
descartar un diagnstico. 2| proporcionar ideas en el tratamiento de los
pacientes, incluyendo la oportunidad de utilizar pruebas. 3) establecer un
diagnstico. 4) detectar la enfermedad mediante el descubrimiento del caso
y/o haciendo una bsqueda y 5) monitorizar la terapia de seguimiento. La
satisfaccin por la actuacin del laboratorio se consigue mediante la garanta
de calidad, que ordena las mximas contribuciones para el beneficio de los
pacientes y para ayudar al servicio nacional de salud y a las compaas ase-
guradoras de forma efectiva, eficiente y econmica. Si bien la exactitud y la
precisin han sido siempre esenciales para la buena prctica en el laborato-
rio, la oportunidad/rapidez o "periodo de tiempo" (PDT) de un informe de
resultados claros es igualmente crtico para la excelencia global en la sani-
dad. La generacin de valores de calidad en el laboratorio debe ser innata
observando explcitamente los valores bsicos del laboratorio mediante la
recogida correcta, la manipulacin y el tratamiento de la muestra de cada
paciente. Esto se consigue mejor ejecutando programas apropiados de
garantas de calidad (vase Cap. 8) que identiquen la utilizacin ptima del
espacio, equipos, reactivos y personal con mediciones de resultados. Otros
aspectos a considerar incluyen la contratacin de personal cualificado, el
empleo de prcticas de direccin slidas y proporcionar un ambiente seguro
y sano. Estas medidas se deben observar por todos los directivos sanitarios
participantes mediante un completo y total entendimiento y sensibilizacin a
las medidas y exmenes del laboratorio.
Este capitulo analiza los conocimientos fundamentales que son importan-
tes en la manipulacin de las muestras de los pacientes que se presentan
para su examen y anlisis por el laboratorio, teniendo en cuenta por qu se
presentan estas muestras y cmo las actividades dentro de un laboratorio
 4 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

Tabla 1-1 Esquema general de actividades en la medicina de la- Tabla 1-2 Direccin frente administracin: las metas indican la
boratorio y patologa direccin y los objetivos
Direccin y g e r e n c i a Direccin
S e r v i c i o s d e atencin a l p a c i e n t e Motas: a dnde
Indicaciones y Tecnologa y Interpretacin y Administracin
seleccin generacin traduccin
Objetivos: p a s o s de "cmo"
Formacin 1. Organizar
Investigacin 2. Planificar
3. Dirigir
4. Controlar
realizan este servicio (Tabla 1 - 1 ) . Se proporciona adems una visin general 5 Personal
de la patologa clnica y de la medicina de laboratorio en el momento en que
se est produciendo una transformacin debida a la evolucin de la reforma
de la sanidad y de los conceptos que dirigen la misma. Tambin se analizan paciente. La necesidad de educacin e investigacin es fundamental para
las pruebas preanalticas y analticas, la seguridad del laboratorio y los asun- que la medicina de laboratorio avance. Para los laboratorios y especialmente
tos medicolegales. A la direccin financiera le siguen los cdigos de patologa para los patlogos es imperativo asumir un nivel significativo de responsabili-
y laboratorio y los reembolsos. dad en la educacin de todos los implicados en la sanidad, de forma que la
utilizacin y los patrones de peticiones de pruebas se apliquen en el mejor
inters del paciente y que las decisiones mdicas se hagan a un coste apro-
ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO piado. La aproximacin del equipo a la gerencia de pacientes incluye al per-
DEL LABORATORIO sonal del laboratorio, que por su experiencia y amplia formacin puede
aumentar el nivel de la atencin prestada y utilizar los recursos disponibles de
forma econmica. Las nuevas tecnologas y la automatizacin en los labora-
Normas de funcionamiento y organizacin torios proporcionan oportunidades para generar el apoyo del laboratorio a la
El funcionamiento de un laboratorio clnico y el poder proporcionar un ser- atencin del paciente con un coste efectivo y eficiente que es el preferido por
vicio electivo a los mdicos, pacientes y pblico en general requiere una com- nuestros colegas mdicos. (Vase "Paneles de patologa clnica", en la
pleja interaccin de 1) expertos en reas mdicas, cientficas y tcnicas, 2) cubierta interior trasera.)
recursos en forma de personal. equipos de informtica y de laboratorio, mate- A los mdicos, pacientes, estudiantes, compaeros de la industria y otros
rial e instalaciones, y 3) tcnicas de organizacin, direccin y comunicacin. colaboradores se les busca activamente como clientes (Montebello. 1994). La
Todo el personal del laboratorio, especialmente la direccin y la gerencia,
debe estar bien informado sobre las autorizaciones (o acreditaciones) vigen-
tes y las regulaciones gubernamentales y desarrollar lneas de trabajo que
establezcan no slo una relacin con los servicios del laboratorio sino con la
Tabla 1-3 Panel personalizado del trasplante de mdula sea
direccin de personal, la direccin financiera y las tcnicas de marketing
(Tabla 1-2). El aumento de los costes de la sanidad exige que la responsabi- Anlisis bsicos Cdigos T P L
lidad en la utilizacin del laboratorio recaiga sobre el laboratorio y los colegas Calcio 82310
mdicos, a la vez que se proporciona el mejor servicio a los pacientes. Se ha A n t i c u e r p o s del C M V 86644
revisado el abuso debido a la excesiva utilizacin de las decisiones del labo- Creatmina 82565
ratorio y de los procedimientos de diagnstico (Adams. 1992; Axt-Adams, Anlisis d e l s u e r o citotxico 86807
1993) y se han propuesto medios para incrementar la eficacia en la utilizacin A n t i g e n o t e m p r a n o del VEB (AT) 86663
Ag nuclear del VEB (ANEB) 86664
del laboratorio y su actuacin (Watts. 1988). Reducir la sobreutilizacin de los
A b - l g C d e l a n t i g e n o de la cpsidc vinca (ACV)
servicios del laboratorio sin un anlisis cuidadoso y profundo por parte del del VEB 86665
personal del laboratorio y de los mdicos que ordenan las pruebas puede I Panel de electrlitos ( C 0 2 . C l . N a . K) 80051
tener un impacto negativo en la calidad del servicio El enfoque de un equipo Panel heptico ( A L B U . AST. ALT. Al.K. 80058
multidisciplinar con frecuencia incrementa mucho ms el xito de las polticas FOS, BIL, TOT/DIR)
de peticin de pruebas que el esfuerzo del laboratorio en solitario. Esto debe- Hepatitis A total ( H A A b ) 86708
Hepatitis A, I G M 86709
ra incluir la aplicacin de las normas del ao 2000 de la American Medical
A n t i g e n o s do superficie de hepatitis B ( A g s H B ) 87340
Association (AMA), que aprob paneles de rganos y enfermedades que A n t i c u e r p o s de hepatitis C 86803
incorporan medidas y exmenes seleccionados, mdicamente necesarios Herpes simple 1 & 2 86695
para diagnosticar y tratar las enfermedades y las disfunciones de los rganos Tipificacin de H L A c l a s e 1 86813
de una manera eficaz y un coste tambin eficaz. Los procedimientos de peti- Tipificacin de H L A c l a s e II 86816
cin de pruebas estn bajo el escrutinio del gobierno para limitar las peticio- A n t i c u e r p o s de HTLV 1 86687
LD (lactato deshdrogenasa) 83615
nes innecesarias de pruebas de laboratorio, citados en parte en la Ley de
Magnesio 83735
Equilibrio del Presupuesto de 1997. Ms an, el Programa de Acatamiento del A n t i c u e r p o s de clulas parietales 86256
Modelo de Laboratorio de 1998 disuade de la creacin de paneles personali- Fsforo84100
zados y sugiere el uso de un nmero limitado de paneles (Registro Federal, T P (tiempo d e protrombma) 85610
1997.1998). Las peticiones especiales de mediciones y exmenes realizadas TPT ( t i e m p o parcial de la tromboplastma) 85730
por los mdicos (p. ej.. trasplante de mdula) en forma de paneles personali- A b - l g G de la rubola 86762
T3 (triyodotironina) 84480
zados estn reconocidas como las que prestan un servicio ms eficiente y efi- ! T4 (tiroxma) 84436
caz a la atencin del paciente (Tabla 1-3). Para cumplir con estos reglamen- T i e m p o d e trombma 85670
tos se requiere la cooperacin y el conocimiento del personal del laboratorio Toxoplasma gondii 86777
y el servicio nacional de salud. Los estudios han demostrado que el estable- Urinlisis c o n m i c r o s c o p i o 81001
cimiento de un sistema individual de informacin para los mdicos puede ser Anticuerpos de varicela zoster 86787
Anlisis VDRL/RPR 86592
un mecanismo efectivo de autocontrol (Hasman. 1993). Para lograr esto se
requiere una buena direccin y tcnicas de comunicacin a todos los niveles TPA = Terminologa de procedimientos actuales. CMV = citomegaloviius: VEB
a fin de desarrollar los procesos apropiados que cubran las necesidades del = virus de Epstem-Bar'. VDRL = laboratorios de investigacin de enfermeda-
des venreas. RPR reagina de plasma rpido
 CAPTULO 1 L A B O R A T O R I O C L N I C O : O R G A N I Z A C I N , OBJETIVOS Y PRCTICA
formacin continuada para el personal del laboratorio, especialmente en el
rea de promocin de buenas relaciones con los clientes, es esencial para
minimizar la prdida del negocio y de los ingresos, promocionar los servicios
de calidad y elevar la moral de los empleados (Mayer. 1999). El laboratorio y
otros servicios dentro de la organizacin cosechan beneficios en tanto que
cada miembro del equipo aumente su base de conocimientos. Congruente
con la formacin est la necesidad de buscar resultados clnicos para verifi-
car pruebas adecuadas y puntuales. Por medio del esfuerzo mantenido en los
resultados aportados a los caminos crticos, nuevas tecnologas y procedi-
mientos, se alcanza el siguiente nivel en la gerencia clnica y en el diagnsti-
co del paciente Esto tambin ofrece oportunidades de proporcionar un men
de pruebas ms amplio, dentro del laboratorio y reducir el nmero mientras se
hace un mejor uso de las muestras enviadas a un laboratorio de referencia.
Por lo general el PDT disminuye, bajan los costes y el volumen de trabajo se
mantiene en un nivel acorde con la capacidad de la plantilla.
El futuro de la patologa y de la medicina de laboratorio mediante los servi-
cios del laboratorio clnico es evidente en cuatro direcciones: 1) diagnsticos
de patologa molecular (reaccin en cadena de la polimerasa |PCR], son-
das de ADN. polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restriccin
[RFLP), ensayos basados en la secuencia gentica) (Inhorn. 1994): 2) puntos
de atencin (PDA)'lugares alternativos de pruebas (Friedman. 1994:
Wilkinson, 1997): 3) la automatizacin gracias al auge de la informtica y de
la robtica (O'Bryan. 1994.1998); y 4) la telemedicina. Las tcnicas molecu-
lares proporcionan una sensibilidad exquisita para detectar la enfermedad de
forma ms exacta y rpida. De esta manera se reducen la mortalidad y los
costes mediante una mejor gerencia de los pacientes. La capacidad de ofre-
cer pruebas fiables a los pacientes ofrece una informacin clave de una
manera ms expeditiva y til. Los avances de la tecnologa incluyen ordena-
dores ms pequeos y ms rpidos, la miniatuzacin de los equipos tcni-
cos y una mayor cantidad de muestras a procesar. El matrimonio entre los
ordenadores y la gentica, mediante la tecnologa en serie, aadir resolucin
genomics a la atencin del paciente. Esto brinda ms informacin al mdico,
quien entonces puede diagnosticar, tratar y cuidar del paciente de una mane-
ra ms eficiente. El apoyo dei laboratorio en los trasplantes de tejidos y rga-
nos es ya importante en el control de la enfermedad. Mientras que estas cues-
tiones y otras estn ms all del alcance de este libro, una fuente excelente
es Administration and Supervision de John Snyder y David Wilkinson (1998).
Jefatura y gerencia
Mientras que la jefatura fija la direccin hacia la que se dirige una persona
lo una organizacin), la gerencia proporciona los modos y las maneras de
cmo dirigirse all (Tabla 1 -2). Si uno no sabe hacia dnde va. cualquier cami-
no le conducir all. Por tanto, las metas para la direccin y los objetivos para
las medidas son cruciales para una organizacin. Del mismo modo, una
gerencia efectiva utiliza buenas tcnicas de comunicacin a fin de trabajar
con y por medio de otras personas para conseguir hacer las cosas. Se requie-
ren lderes con una mezcla ptima para orientar a las personas y orientar los
objetivos y que tengan un paquete de herramientas de tcnicas gerenciales
bien desarrolladas. Estas tcnicas incluyen la toma rpida de decisiones, la
negociacin, la comunicacin (verbal y por escrito), la sensibilidad hacia las
necesidades de los otros y la capacidad de ser visionarios. La formacin con-
tinuada a travs de organizaciones como la American Society ot Clinical
Pathologist (ASCP). el College of American Pathologists (CAP) y la Clinical
Laboratory Management Association (CLMA): lderes clnicos en sistemas de
gerencia, ofrecen amplias oportunidades de adquirir afirmacin yo renova-
cin, perfeccionamiento y mantenimiento de los conocimientos actuales y tc-
nicas de liderazgo y gerencia. En la Tabla 1 -4 se muestran las responsabili-
dades bsicas de un ejecutivo. Como ayuda a la formacin continuada
Internet ha hecho accesibles foros adicionales para este proceso. En la Tabla
1-5 se enumeran sitios web comunes. El uso de los medios basados en la red
se ha convertido en una manera popular, barata, puntual y efectiva de adqui-
rir informacin y de ofrecer programas interactivos de formacin continuada
con una medicina de laboratorio basada en la red que se desarrolla rpida-
mente.
El funcionamiento eficiente y las entregas eficaces de los servicios del
laboratorio dependen de equipos modernos, personal bien preparado.
5
Tabla 1 4 Responsabilidades bsicas de los directivos
Dotes d e m a n d o
Direccin d e l p e r s o n a l
M a n u a l e s de polticas y de p r o c e d i m i e n t o s
Descripcin de trabajos en b a s e a un criterio
R e c l u t a m i e n t o y contratacin
Orientacin
En s e r v i c i o y formacin c o n t i n u a d a
Reuniones c o n la plantilla
Expedientes de la plantilla
H a c e r evaluaciones/estimaciones
Disciplina y d e s p i d o s
Cuestiones legislativas/reguladoras
A s u n t o s medcolegales
Gestin financiera
Mercadotecnia
Puntos de referencia
C o n t r i b u c i o n e s a la p r o d u c t i v i d a d
ambiente adecuado y bien diseado fsicamente y un buen equipo de geren-
cia. La gerencia de calidad total (GCT) y las tcnicas de perfeccionamiento
continuado de la calidad (PCC) (vase Cap. 8) han sido reconocidas como
instrumentos tiles para establecer el liderazgo en la calidad (Juran. 1988;
Deming, 1986). Un formato especfico utilizado para establecer la gerencia de
la calidad es el procedimiento FOCUS-PDCA (Baralden, 1989) como se
muestra en la Tabla 1-6. Este procedimiento se ha utilizado con xito para
resolver problemas de gerencia (Denington. 1993). Tambin puede ser utili-
zado para dar respuesta a las muchas situaciones a las que tienen que
entrentarse los gerentes de laboratorio. Por ejemplo, en el laboratorio actual,
tener un profundo conocimiento financiero es un reto muy comn. Los labo-
ratorios deben posicionarse como proveedores de alta calidad y baio coste
(Butros. 1997): por eso los gerentes deben poseer tcnicas financieras de
gerencia esenciales para que tengan xito. Si bien esta no es la nica tcni-
ca fundamental, se deben reconocer otras caractersticas intangibles que con-
tribuyen a unas buenas tcnicas de liderazgo. stas incluyen ser consciente
de su propia personalidad (entenderse "uno mismo"), autocontrol (controlar
los impulsos y los estados de nimo), motivacin (pasin para alcanzar los
objetivos), empatia (sensibilidad para con los otros, sensibilidad hacia otras
culturas) y tcnicas sociales (habilidad para manejar relaciones, formar equi-
pos y desarrollar acuerdos) (Goleman. 19991
Existen oportunidades adicionales para los lderes en la gerencia de la
transicin hacia los sistemas de entrega de atencin sanitaria integrada.
Estos sistemas de salud integrada incluyen una variedad de modelos tales
como las organizaciones de conservacin de la salud (OCS). organizaciones
de mdicos en ejercicio (OME), asociaciones de profesionales independien-
tes (API), organizaciones de servicio de gerencia (OSG) y organizaciones
mdico-hospitalarias (OMH) (Sodeman, 1997). Cada modelo unifica a grupos
de individuos o instalaciones que previamente trabajaban independientemen-
te y a menudo unos contra otros (Swisher. 1999). En un sistema de entrega
integrada vertical, los hospitales pueden ofrecer un mejor acceso a la aten-
cin mdica, servicios externos de pacientes, atencin sanitaria a domicilio,
centros de bienestar y salud, servicios sanitarios ocupacionales. centros qui-
rrgicos de da, instalaciones de atencin de medio y largo plazo y planes de
seguros. La integracin horizontal de los servicios sanitarios esta en la linea
de una fusin o alianza donde servicios similares se puedan consolidar den-
tro de una sola unidad que ofrezca un ahorro considerable de recursos y cos-
tes. La sanidad ha adoptado muchos de los aspectos del mundo de los nego-
cios, como que ahora a los pacientes se les denomina "clientes" y ha crecido
la necesidad de 'satisfacer al cliente" (Mayer. 1999). Hoy en da, los pacien-
tes o clientes tienen unas expectativas muy altas con respecto a su atencin
mdica, que incluye a los servicios del laboratorio. La integracin de los sis-
temas del laboratorio y de los servicios se puede incrementar mediante siste-
mas de informacin del laboratorio mejorados (SIL), implantacin de la rob-
tica y automatizacin y personal capacitado para ejecutar las tareas reciente-
mente desarrolladas en el laboratorio (Castillo. 1997).
6 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

Tabla 1 -5 Sitios web relacionados con la Sanidad

Sitio w e b Direccin w e b

A m e r i c a n Association lor Clinical Chemists ( A A C C ) http://wwwaacc.org/

A m e r i c a n Hospital Association ( A H A ) http://www aha org/defaull html
A m e r i c a n M e d i c a l Association (AMA) http://wwwama-assn.org
A m e r i c a n Society of Clinical Pathologists (ASPC) http://www.ascp.org
A m e r i c a n Society of C y t o p a t h o l o g y http://www c y t o p a t h o l o g y o r g /
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Center lor Disease Control Morbidity & Mortality http://www. e d e . g o v /
CLMA http ://w ww. c l m a . o r g /
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College of A m e r i c a n Pathologists (CAP) http://www.cap.org
Columbia HCA http://wwwcolumbia-hca com/
Acatamienlo http://www c o m p l i a n c e gov/index.html
Departamento d e Justicia htt p ://www. usdoj .gov/
Servidor e u r o p e o de patologa http://europath imag.fr/
Registro Federal h t t p : / / w w w . a c c e s . g p o . g o v / s u _ d o c s / a c e s / a c e s 1 4 0 html
Comisin c o m e r c i a l federal http://www.1tc g o v
F o o d a n d Drug Administration http ://www.f d a . g o v
Administracin de S a n i d a d y Finanzas (ASF) http ://www. hefa. g o v
Instituto de Informacin L e g a l http ://www4. law.cornel I. e d u / u s c o d e /
Datos de s e g u r i d a d de los materiales (DSM) http ://www. research. n wf sc. noaa. g o v / m s d s . html
Listado de e s p e c i a l i d a d e s mdicas http://www.texmed.org/medical_sites/national_sites/ms_usss htm
Manual del portador d e M e d i c a r e http://www.hcfa.gov/pubforms/pub14/pub14toc.htm
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Investigacin M e d l i n e http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
M e d s c a p e (sitio de referencia) http://www.medscape.com/
NCCLS http://www.nccls.org/
Institutos Nacionales de la Salud (INS) http://www.nih.gov/
Oficina del Inspector General (OIG) http://www.dhhs g o v / p r o g o r g / o i g /
Oncolink (informacin s o b r e el cncer) http://cancer.med.upenn.edu/
Patologa on-line ht!p://www.pathit.com/
P u b M c d (buscar M e d l i n e ) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
Bsqueda de g o b i e r n o s estatales & locales http://www.loc.gov/globai/state/stategov.html
Estadsticas http://www.cdc.gov/nchswww/sites/sites.htm
Telemedicina http://www.arentfox.com/telemedicine.html
T h o m a s (informacin legislativa) http://thornas.loc.gov/home/thomas2.html
Patologa de la U n i v e r s i d a d de Pittsburgh http://path.upmc.edu/
Universidad d e Utah-Biblioteca http://www-medlib.med.utah.edU/.path.upmc.edu
S e n a d o de los Estados Unidos http://www.senate.gov/
Hospital virtual http://www.vh.org/
Patologa virtual http://pathweb.uchc.edu/
Cdigos z i p http://www u s p s . g o v / n c s c /

Tabla 1-6 Proceso de gerencia de calidad total (GCT) sa en los costes de la sanidad es necesario que los gerentes de laboratorio
utilicen esfuerzos significativos para reducir el despilfarro y aumentar la efica-
Hallar un p r o b l e m a o procedimiento para mejorar cia sin sacrificar el alto nivel de calidad. Como en muchos negocios, la con-
Organizar un e q u i p o tencin de los costes incluye la reduccin de la mano de obra o la contrata-
Clarificar lo q u e se s a b e del procedimiento cin de menos personal cualificado, para mejorar el balance. Volver a pensar
Entender las c a u s a s del problema/variaciones
cmo se utilizan los recursos disponibles del laboratorio ha llegado a ser la
Seleccionar la m a n e r a en q u e se va a mejorar el p r o c e d i m i e n t o
Planificar las mejoras q u e se h a n de realizar fuerza motriz para la reestructuracin de muchas funciones del laboratorio. El
Hacer lo q u e sea a d e c u a d o p a r a p o n e r l o en prctica perfeccionamiento de la tecnologa en los ordenadores se dobla cada 18
C o m p r o b a r los d a t o s r e c o g i d o s de la monitorizacin-resultados d e l meses y ha tenido un impacto directo en el desarrollo de los instrumentos del
cliente laboratorio clnico. La automatizacin y la robtica son, claramente, parte de
Actuar para mantener y continuar el procedimiento. los laboratorios de hoy (vase Cap. 4). Un anlisis comprensible de estas nue-
M o d i f i c a d o d e l Hospilal Corporation of A m e r i c a n . Nashville. TN 3 7 2 0 2 , c o n
vas tecnologas se puede encontrar en Kost (1996).
permiso

Instalaciones y diseo

REDISEO DEL FLUJO DE TRABAJO Y Un servicio de laboratorio prspero y con un coste efectivo es el resultado
CAMBIOS TECNOLGICOS de una planificacin cuidadosa y de un diseo que rena las necesidades
actuales y las previsibles de personal, equipo y espacio. La organizacin del
laboratorio clnico incluye estructura y procedimiento, el sistema de organiza-
Funcin del laboratorio cin en lo que refiere a la estructura y las relaciones recprocas y los sistemas
Las prcticas comerciales actuales han evolucionado para incluir el redise- en cuanto al procedimiento. Los tres elementos fundamentales para la orga-
o de las actividades de funcionamiento de las que el laboratorio no est nizacin dentro del laboratorio son el lugar de trabajo, el personal y las tareas
exento. Para acometer las preocupaciones crecientes por la subida vertigino- que han de realizarse. Estos elementos, existentes o previstos, suministran la
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA
base para un uso ms efectivo del espacio, del personal y de las finanzas. Las
cinco medidas principales (Tabla 1-7) para completar este procedimiento
incluyen la preparacin, el desarrollo y la comprensin de la funcin, el dise-
o esquemtico, el desarrollo del diseo y el procedimiento de construccin
(Koenig, 1989). El procedimiento para disear un laboratorio nuevo o renovar
uno ya existente implica tomar muchas decisiones y requiere de un nmero
de profesionales que ayuden en el desarrollo y la ejecucin de cada parte del
proyecto. Los patlogos y otros deben proporcionar una informacin constan-
te a los diseadores para garantizar el emplazamiento ptimo de los servicios
y el mantenimiento de la integridad en la funcionalidad del espacio. Algunas
consideraciones (Painter, 1997) al proceso de planificacin estn enumera-
das en la Tabla 1-8. Las necesidades del laboratorio, actuales y futuras, se
deben determinar para los prximos tres a cinco aos y asi poder capitalizar
al mximo los recursos. Un laboratorio bien planificado es esencial para el uso
eficiente del personal y el equipamiento de una manera costo-efectiva.
Alcanzar la flexibilidad en el proceso de diseo, incluyendo la fontanera, las
lneas elctricas y la ventilacin, anticiparse a futuros cambios en el diseo
del equipamiento y al desarrollo de las nuevas tecnologas es clave para
hacer frente a estas necesidades.
Los avances tecnolgicos han solapado las responsabilidades y funciones
tradicionales entre las diferentes secciones del laboratorio; por eso el con-
cepto de laboratorio abierto se usa comnmente. En este proceso se eliminan
las secciones del laboratorio. Siempre que sea posible, se quitan las paredes
y queda una zona grande y abierta. Esto proporciona la oportunidad de com-
partir el equipamiento, utilizar al personal ms eficientemente (incluyendo la
formacin cruzada) y la reduccin de compras redundantes de equipamiento
y material. Estas medidas de consolidacin a menudo tienen un impacto posi-
tivo en los costes de funcionamiento globales. Las caractersticas funcionales
de cada seccin del laboratorio deben ser planificadas y consideradas con-
venientemente. El equilibrio entre la consolidacin y la descentralizacin
(como el PDA y las pruebas especializadas) se debe revisar cuidadosamente
para garantizar que no se ponen en peligro la calidad y los costes.
Otras de las consideraciones de la instalacin fsica incluyen zonas accesi-
bles de recepcin de clientes y de extraccin sangunea, as como salas de
reconocimiento de pacientes. Tambin hay que considerar la localizacin
de un rea para procesar muestras, registro de pacientes y acceso al SIL, Las
necesidades de espacio en relacin a otros servicios del hospital (proximidad al
departamento de urgencias, unidades de cuidados intensivos y quirfanos) se
, ^
TablaFases
1-7 Proceso para el diseo de Aun
s u nlaboratorio
tos
Preparacin Valoracin de las n e c e s i d a d e s
N e c e s i d a d e s d e personal/requisitos
C a m b i o s tecnolgicos actuales y previstos
C o n o c e r a los c o m p o n e n t e s del e q u i p o ar-
quitecto, personal del laboratorio, perso-
nal mdico, diseador de interiores, etc.)
Funciones A c t i v i d a d e s q u e se van a realizar
Flujo de personas y materiales
Almacn
E q u i p o q u e se va a utilizar
Utilidades
N e c e s i d a d e s locales del laboratorio
E s q u e m a d e l diseo Diseo estructural
C o n o c e r los materiales de construccin
Diseo arquitectnico
Costes
O p c i o n e s de sistemas (fontaneria, electrici-
d a d , calefaccin/ventilacin/aire a c o n d i -
cionado)
Desarrollo d e l diseo Diseo de interior
Colores, telas, texturas, a c a b a d o s , etc.
Construccin Ofertas/negociacin de c o n t r a t o s
Documentacin legal
Construccin real
Terminacin y ocupacin
> los servicios sanitarios tratar las necesidades agudas del paciente (Zaloga,
7
Tabla 1 8 Consideraciones en el diseo del laboratorio
1. Para desarrollar la valoracin de las n e c e s i d a d e s hay que iden-
tificar el e s p a c i o para las oficinas, instalaciones para el perso-
nal, almacn, rea de biblioteca/conferencias y para los estu-
diantes
2. Revisar rutinariamente todos los planes de suelo y elevaciones
para q u e su utilizacin sea la a d e c u a d a y asegurarse de q u e el
e s p a c i o y la funcin estn r e l a c i o n a d o s . Es posible q u e se
necesite u n a c c e s o para d i s c a p a c i t a d o s
3 Desarrollar y utilizar un calendario del proyecto.
4. Las c a m p a n a s extractaras y las c a b i n a s de s e g u r i d a d biolgi-
ca d e b e n situar se fuera de las reas de m u c h o trfico y de las
puertas.
5. Los m u e b l e s modulares son generalmente ms caros q u e los
c o n v e n c i o n a l e s , pero permiten ms flexibilidad para moverlos o
para reconligurar el laboratorio de a c u e r d o a las necesidades
actuales o futuras.
6. Las instalaciones c o n v e n c i o n a l e s del laboratorio tienen que ser
t o m a d a s en consideracin r e s p e c t o a la depreciacin del edifi-
cio, mientras q u e e s o no s u c e d e c o n los muebles modulares
7. Los armarios bajos (debajo del tablero) proporcionan de un
2 0 % a un 3 0 % ms de c a p a c i d a d de almacenaje q u e los que
estn c o l g a d o s .
8. En los laboratorios abiertos se p u e d e controlar el ruido insta-
lando un falso techo La instalacin de las utilidades por e n c i -
ma d e l lalso t e c h o aade flexibilidad a su colocacin.
? ?
9. En general, los requisitos de e s p a c i o son de 14 m a 19 m
netos (se e x c l u y e n los corredores o pasillos, las paredes, las
2 2
taquillas, etc.) por EJC, o de 2,50 m a 3,70 m por c a m a de hos-
pital.
10. D i m e n s i o n e s estndar q u e se s u g i e r e n en la planificacin y
diseo de un laboratorio:
A n c h o del tablero del laboratorio: 7 6 c m
Del tablero del laboratorio hacia el m a r g e n de la pared 1 m 22 cm
Del tablero del laboratorio hacia el m a r g e n del tablero: 2 m 17 cm
Altura de la m e s a 76 cm
Altura d e l cajn d e l t e c l a d o : de 64 cm a 69 cm
D e una p e r s o n a d e pie: 0.37 n r
L
De una p e r s o n a sentada: 0,56 m '
Espacio d e l a m e s a : 0.28 m ?
Moditicada de Painter P Por cortesia del Talle de diseno do laboratorios.
Reunin anual de la Asociacin de gerentes de laboratorios clnicos 1993, San
deben examinar con el resto de las personas que participan en la atencin al
paciente. En los planes de diseo se debe tener en cuenta que la robtica, los
tubos neumticos, las computadoras, incluyendo los accesos a Internet y a
Intranet, y las mquinas de facsmil son las nuevas herramientas que se utilizan
en los laboratorios modernos. La energa elctrica suficiente, el control de la
temperatura y la ventilacin deben estar en su lugar. Las normas de acata-
miento de regulacin y seguridad deben ser cuidadosamente examinadas y
aplicadas apropiadamente. Los ejemplos de tales consideraciones pueden
!
incluir: las habitaciones de ms de 30 m deben tener dos salidas; los pasillos
utilizados por los pacientes deben tener una anchura de 2.4 m. mientras que los
no utilizados por ellos deben ser de 1,12 m de ancho: y una unidad de lavado
de ojos debe estar a menos de 30,5 m de las reas de trabajo (fvtortland, 1997).
Para asegurarse de que uno cumple todas las leyes locales, estatales y fede-
rales se debe contratar a un arquitecto experimentado que proporcione diseos
de reformas, evitando asi costosas peticiones de cambios con posterioridad.
Punto de atencin de anlisis
(ubicacin alternativa de anlisis)
El anlisis PDA (tambin conocido como anlisis cercano al paciente, ubi-
cacin alternativa de anlisis, anlisis centrado en el paciente) se utiliza en
lugares muy variados, como en urgencias, quirfanos, clnicas. 0 C S . consul-
tas de mdicos y residencias de ancianos (Kurec, 1993). El PDA lleva el an-
lisis de laboratorio al lugar en el que se halla el paciente, en vez de tomar una
muestra y enviarla al laboratorio. Las mediciones en tiempo real del estado
del paciente se pueden obtener en un corto espacio de tiempo, permitiendo a
 8 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
Tabla 1 9 Lisia de control de la sala de extraccin
Actividades Fecha
Valoracin de las n e c e s i d a d e s
Seleccin d e l mtodo o de la instrumentacin
Obtener el c o m p r o m i s o del personal
mdico, de e n t e r m e r i a . d e l laboratorio y
de cualquier otro d e p a r t a m e n t o , incluyendo
a la alta direccin ( p r o c e s o de g e r e n c i a de
c a l i d a d total [GCT])
Identificar el g r u p o al q u e p e r t e n e c e el p a c i e n t e
al q u e se le va a h a c e r el anlisis
Identificar a las personas q u e m a n e j a n
la instrumentacin ( p e r s o n a l d e l laboratorio.
de enfermera, de quirfano)
Investigar y desarrollar p r o c e d i m i e n t o s do anlisis
(estudios de precisin y e x a c t i t u d )
Establecer p r o c e d i m i e n t o s d e control d e
calidad/garantias
Desarrollar p a u t a s p a r a la formacin
del personal (calificaciones listas de control
de tcnicas, c o n t a b i l i d a d )
Desarrollar p r o t o c o l o s de geslin de r i e s g o s
Escuchar y c o n s e g u i r informacin
Hacer c a m b i o s y m e j o r a s
1991; Woo. 1993). La "vida media biolgica" de los datos del laboratorio para
los pacientes con enfermedades crnicas normalmente muestra cambios
mnimos, mientras que las condiciones clnicas de los pacientes con enfer-
medades agudas son ms variables (Geyer. 1992). Un programa PDA debe
incluir al laboratorio en el proceso de desarrollo, mantenimiento y toma de
decisiones. El PDA est reconocido por la Joint Comission on the Acreditation
o Healthcare Organitations (CCOAAS: PA 6.4: 1993). el College American
Pathologists (CAP; Anlisis secundarios: seccin 30.0.1994) y por el Clinical
Laboratory Improvement Act. de 1988 (CLIA'88; Registro Federal 55CFR,
1990: 57CFR. 1992). La seleccin de la instrumentacin y de la metodologa
de las pruebas se debe decidir por el personal del laboratorio conjuntamente
con el personal del hospital. La instrumentacin, razonablemente fiable, para
el PDA est disponible con opciones perfeccionadas por llegar y un aumento
en los mens de anlisis. La Tabla 1 -9 traza la lnea de las medidas que hay
que tomar en el desarrollo de un programa PDA. Handorf (1994) y otros cole-
gas proporcionan un anlisis amplio del PDA'ubicacin alternativa de anlisis.
El PDA est impulsado por la tecnologa. Se han incorporado chips de micro-
ordenadores y sensores a los instrumentos, hacindolos porttiles y accesibles
La instrumentacin incluye analizadores qumicos porttiles, contadores de glu-
cosa, analizadores de gas en sangre, contadores de hemoglobina y pruebas de
coagulacin. El criterio a seguir para seleccionar la instrumentacin apropiada
es el coste, la precisin, la comodidad del mantenimiento, la capacidad para
autograduarse, funciones con control de calidad, las capacidades de informa-
cin y la seguridad. La instrumentacin debe ser duradera, sencilla de usar,
estable, de coste efectivo y susceptible de cantidades rpidas (PDT).
Poner en prctica el anlisis PDA es la obra de un equipo colaborador y
multidisciplinar. El personal ajeno al laboratorio, como enfermeras, tcnicos
quirrgicos, terapeutas respiratorios y ayudantes sanitarios, puede ser res-
ponsable del anlisis de pacientes PDA actual. Para una atencin al paciente
de calidad es esencial la formacin apropiada en el luncionamiento del ins-
trumental, mantenimiento y procedimientos de control de calidad. La coope-
racin y la aprobacin de los altos ejecutivos, del personal mdico y dems
implicados es necesaria para proporcionar un servicio de calidad a un coste
efectivo. Es vital que el laboratorio tenga un papel principal en el desarrollo y
mantenimiento de los procedimientos PDA (Kurec, 1993). Parte del proceso
de evaluacin incluye un anlisis de los costes comparando la utilizacin del
PDA y las pruebas que se hacen en el laboratorio central. Hay diferencias
considerables entre los informes de coste por prueba que deben ser cuida-
dosamente revisadas para garantizar que la puesta en funcionamiento del
PDA sea efectiva en cuanto al coste (Kilgore, 1999). Este anlisis debe incluir
los costes relacionados no slo con el material, equipamiento y mano de obra.
sino tambin con la recogida de muestras, el control de calidad, la formacin
y la documentacin. La tecnologa del PDA ha aumentado la calidad y ha
rebajado los costes. La evaluacin del programa debe ser dinmica y ajusta-
da segn sea necesario. El xito del programa se mide por su capacidad para
mejorar la atencin del paciente y sus resultados (Rosen. 1989;
El servicio PDA es parte de la evolucin en la distribucin de la atencin sani-
taria: el alcance y la magnitud de su aplicacin bien pudieran cuestionar las acti-
vidades de un laboratorio convencional en un futuro cercano. Segn la tecnolo
gia se va extendiendo y mejorando, los "puntos" de entrega de los servicios del
laboratorio se rendirn a los controlados por el PDA. El impacto lavorable por
disminuir el PDT de los procedimientos del laboratorio, la atencin mdica rpi-
da y la decisin de facilitar la atencin al paciente, no ha sido reconocido, toda-
va, en su totalidad. Sin embargo, uno debe considerar tambin los costes aso-
ciados a los anlisis PDA. que pueden ser mayores que el proporcionar anli-
sis de laboratorio tradicionales. No obstante, la capacidad para disponer de
anlisis PDA de glucosa, gases en sangre, electrlitos, parmetros de coagula-
cin, hemoglobina y hematocrito e incluso hormona paratiroides completa
(PTH) durante las operaciones, en las unidades de cuidados intensivos o en la
habitacin de los pacientes es muy atrayente (Jacobs. 1998; Remaley, 1999)
Direccin futura
El hecho de trasladar las evaluaciones y mediciones del laboratorio ms
cerca de los pacientes puede seguir siendo una parte importante en propor-
cionar una atencin de calidad al paciente. El uso de biosensores y tcnicas
no invasivas como la monitorizacin transcutnea (vase pgina 21) p j e d e
aumentar claramente la capacidad del responsable sanitario para proporcio-
nar una atencin en tiempo real de forma rpida y con un coste efectivo (Woo.
1994). Segn la tecnologa del PDA se desarrolla ms su uso en los hospita-
les y campos enfocados hacia los pacientes e impactar significativamente en
como se utiliza al personal sanitario y en cmo se proporciona la atencin
(Cousar, 1994). Los programas PDA con xito que incluyen al personal ajeno
al laboratorio que ha tenido una formacin cruzada para realizar pruebas e
laboratorio PDA son aquellos en los que las personas del laboratorio actan
como monitores. Es esencial que la plantilla del laboratorio juegue un papel
importante en el desarrollo y mantenimiento de los programas PDA (Allred.
1994).
El futuro de las tendencias multidireccionales que incluyen los biosensores
no invasivos, los analizadores de sangre completa, la eliminacin virtual del
procesamiento de muestras de sangre (para plasma y suero), el PDA. la auto-
matizacin y la robtica emparejada con la informtica se puede imaginar en
varios lugares para facilitar y apresurar la atencin al paciente.
Laboratorio central/laboratorio de respuesta rpida
A lo largo de los aos, los laboratorios han evolucionado hacia reas muy
especializadas y tcnicas que requieren personas formadas especialmente
para realizar pruebas sofisticadas. Para maximizar la utilizacin de los emple-
ados a jornada completa (EJC) y de los tcnicos competentes, la consolidacin
del servicio ha llevado al desarrollo del ncleo o laboratorio de respuesta rpi-
da. Poner en marcha un laboratorio central puede reducir los costes de perso-
nal tanto como de un 30% a un 35% (Bush, 1998; Dadoun, 1998) Agrupar la
instrumentacin que realiza un alto volumen de anlisis proporciona oportuni-
dades para conservar recursos como el nmero de instrumentos, consumo de
reactivos, utilizacin del control de calidad y/o patrones, materiales, tiempo de
procesamiento y equipo y personal (Figura 1-1). Un tipo corriente de fusin ha
sido la de los laboratorios de hematologa y qumica Cquimatologia") (Bush.
1998). Tambin se han incorporado los fluidos corporales, la microbiologa y la
inmunologa. Esta particular fusin ha sido especialmente ventajosa para
manejar peticiones urgentes, para el flujo de trabajo fuera de turno y para los
laboratorios con problemas de personal crnicos. El numero de personas en
plantilla que se necesitan en dos o ms secciones separadas se puede con fre-
cuencia reducir, o se les puede recolocar en otras tareas, como el servicio al
cliente, garanta de calidad, gerencia de riesgos o responsabilidades subordi-
nadas. Para lograr esto tiene que haber un espacio suficiente, un liderazgo
cooperativo fuerte y un personal flexible. Asumiendo que todos estos prerre-
quisitos estn en su lugar, este tipo de fusin es relativamente fcil y se puede
realizar ms rpidamente que otras alternativas. Los costes asociados a las
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA 9

Laboratorios nacionales
de referencia

Figura 1-1. Diagrama de la organizacin del trabajo en el laboratorio de hospital.

mnimas renovaciones del espacio, a las opciones de intercambio SIL y a la Regionalizacin

nueva orientacin del personal son a menudo mucho menores que realizar una
automatizacin total. Adems, la direccin del proceso de transicin hacia una
instalacin ncleo es vital para que esa transicin tenga xito (Sasavage
1997a). Las tradiciones duraderas dentro del laboratorio, la camaradera, la
poltica y las emociones, a menudo, pueden impedir estos cambios y han de
ser bien consideradas y por adelantado a la transicin real.
La regionalizacin es un proceso de fusin a gran escala. Necesita medios
elevados y significativos para su inicio, requiere un espacio considerable, el
compromiso del personal ms veterano y la formacin continuada a largo
plazo del personal que tenga que ocuparse del cambio. Este tipo de formato
requiere un ambiente de gran cooperacin entre todas las partes involucradas

Hospital 2
STAT L A B

Laboratorio de
URGF.NCIA

Figura 1-2. Visin general de un laboratorio regional integrado, laboratorio central/regional en un hospital universitario.
 10 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
y puede tardar aos en completarse. En este modelo, los laboratorios de dos
o ms hospitales se alian y llegan a acuerdos para la ubicacin de los labo-
ratorios, conservacin del personal, instrumentacin y para el sistema de tra-
tamiento de la informacin (Figura 1-2).
Frecuentemente, las instalaciones de un gran laboratorio ncleo estn
ubicadas en un lugar cntrico para acomodar la rutina y las pruebas ms
confidenciales. Los laboratorios de urgencia o de respuesta rpida estn
ubicados en hospitales individuales para hacer frente a las peticiones de
pruebas urgentes. Este modelo funciona especialmente bien donde ya
existe un gran laboratorio general entre un nmero de hospitales basados
en comunidades ms pequeas. Una variacin de este modelo es la que
est enfocada hacia la especializacin y hacia la experiencia disponible.
Por ejemplo, un laboratorio de hospital puede tener una capacidad micro-
biolgica'virolgica bien establecida para manejar los anlisis rutinarios y
los altamente especficos. Al enviar todo, excepto los exmenes y las medi-
ciones ms bsicas, al "laboratorio central de microbiologa" se podran
aprovechar los equipos y las tcnicas disponibles ya existentes. Las mis-
mas oportunidades pueden existir para otras secciones del laboratorio,
como las de hematopatologa, coagulacin, inmunohemalologa. anlisis
de drogas, citogentica. diagnsticos moleculares, banco de tejidos e
inmunogentica.
Las ventajas son la estandarizacin de los procedimientos, equipos, pro-
gramas de control de calidad y formatos de informes (Zeiger, 1997). El ahorro
en los costes se obtiene reduciendo la redundancia de los equipos y maxmi-
zando el rendimiento de las pruebas. La fusin de exmenes y mediciones
especficos en un lugar incrementa el volumen, que se refleja en una rebaja
del coste por prueba y la capacidad de obtener material con descuentos por
volumen. La reduccin o reasignacin del personal ofrece oportunidades adi-
cionales para reducir costes y aumentar la eficiencia. Como resultado de la
fusin, un laboratorio demostr una reduccin del personal de un 2 5 %
(Szumski. 1999). Los acuerdos generales de compras se pueden fusionar en
un solo contrato. Los retos para ejecutar y triunfar con este modelo incluyen
el transporte de las muestras, la resistencia a los cambios, las cuestiones per-
sonales, las cuestiones morales, la "prdida de identidad" del laboratorio y los
problemas sindicales.
Islas de automatizacin
El progreso de las computadoras y de la tecnologa ha guiado la meto-
dologa utilizada en los exmenes y mediciones en el laboratorio clnico. Un
solo aparato puede sostener un men amplio de pruebas y tiene como
resultado la fusin de la instrumentacin. Las antiguas prcticas requeran
una redundancia de aparatos en varias o ms secciones de un laboratorio.
Los aparatos que utilizan una metodologa similar, como algunos de los ex-
menes y mediciones basadas en la inmunologa, se pueden entrelazar para
formar "islas de automatizacin" o clulas de trabajo" (Beckwith. 1997). Se
pueden necesitar dos o ms muestras para completar las mltiples peticio-
nes de exmenes y mediciones en un solo paciente, debido a la compart-
mentacin de las secciones del laboratorio y a la necesidad de unir la logs-
tica de la separacin fsica de las secciones del laboratorio y para satisfa-
cer los estndares PDT. En este nuevo ambiente automatizado slo se
necesitar una sola muestra. Esto reduce el tiempo de recogida de las fle-
botomas, el tiempo de procesamiento, el tiempo de entrega y los costes
globales.
Robtica y automatizacin
(vase Captulo 4)
La automatizacin es el resultado de los avances tecnolgicos que han lleva-
do al desarrollo de los aparatos de laboratorio conducidos mecnicamente
(robtica) a estar conectados a los ordenadores, software y hardware (Felder,
1990) El uso de la automatizacin y de la robtica puede aumentar la pro-
ductividad, reducir la exposicin a productos biopeligrosos, reducir los costes
laborales, aumentar el PDT y ofrecer un nivel de coherencia en el procedi-
miento. La preparacin de muestras alcuotas de la muestra inicial gasta tanto
como un 5 0 % a un 7 0 % del tiempo de laboratorio consumido en el anlisis de
una muestra (Schoeny, 1991). La mayor parte de este tiempo, aproximada-
mente de un 70% a un 80%, implica tareas repetitivas y manuales (Mountain,
1999). El equipamiento de un laboratorio moderno incluye aparatos automati-
zados para tomar una muestra alcuota, escneres, estaciones de pipeteo y
alicuotado de la muestra. La puesta en prctica de mtodos automatizados,
que utilizan un sistema de reparto y de procesamiento de la muestra, ha
demostrado que aumenta la productividad en un 66%, permite una mayor
capacidad de volumen, rebaja el PDT en dos tercios y reduce el nmero de
EJC (Mountain, 1999). Este ltimo punto es vital para que la puesta en prc-
tica de la automatizacin del laboratorio tenga xito, ya que los gastos princi-
pales de los laboratorio son los de personal, que consumen del 50% al 60%
del presupuesto anual (Smythe. 1997).
La automatizacin tambin se ha aplicado a nivel de la instrumentacin.
Las pletinas lo portaobjetos) de los microscopios motorizados y los brazos
mecnicos se han integrado en el equipamiento del laboratorio para hacer el
proceso ms eficiente y para aumentar la fluidez del trabajo. A los robots se
los ha descrito como cartesianos (3 gl de libertad [gl] de los ejes X, y Z ) , cilin-
dricos (4 gl que incluye la rotacin) y articulados (5 gl o 6 gl de movimientos
de encaje o doblamiento) y guiados por un control programable (Markin. 1992,
1993). Se han utilizado vehculos teledirigidos automatizados (AGV) y siste-
mas transportadores para transportar muestras a los puestos lo estaciones)
de trabajo (Tarapchat. 1999). Hacer funcionar un Robocart (California
Computer Research, Inc. Lake Arrowhead, CA) cuesta aproximadamente 0.03
dlares por minuto, comparado con el mensajero que cuesta aproximada-
mente 0.28 dlares por minuto (Bush, 1998).
Los cdigos de barras son ampliamente utilizados en la instrumentacin de
un laboratorio clnico moderno y se pueden encontrar en la qumica, hemato-
loga, inmunologa, microbiologa y bancos de sangre (Kasten, 1992). Los lec-
tores de los cdigos de barras se han convertido en parte integrante de
muchos instrumentos y SIL. El cdigo de barras ha sido til para la identifica-
cin de los pacientes y para los datos demogrficos de los pacientes, para los
tipos de muestras que se han de recoger y para las pruebas que se han de
realizar (Neeley, 1990). El cdigo de barras consiste en pares de lneas (un
"tipo") y espacios de un ancho variable. Cada tipo representa un nmero, una
letra o cualquier otro smbolo grfico. Un foco de luz lser con forma de bol-
grafo luminoso (o de luz), una vara, un escner manual o un escner fijo "lee"
las lineas negras (absorben la luz) y los espacios (reflejan la luz) y transfor-
ma los patrones analgicos en impulsos elctricos y los traduce a un cdigo
de ordenador binario.
La integracin del cdigo de barras en el laboratorio y en otros departa-
mentos del hospital proporciona una identificacin de los pacientes sin igual
cuando se hacen exmenes de laboratorio especficos, cuando se crean lis-
tas de extraccin de sangre y durante la transmisin de los datos de los
pacientes al SIL o a un sistema de instrumentos computarizados internos;
esto puede eliminar las etiquetas secundarias de los tubos (p. ej.. tubos de
decantar, tubos de alcuota, tubos de almacenamiento), disminuir los errores
al etiquetar y acrecentar el PDA (Kasten. 1993). Mejorando la precisin, la
productividad y la fluidez del trabajo se mejora la atencin al paciente y el
ahorro en los costes. Las ventajas del registro de datos por medio del cdi-
go de barras sobre el registro de datos escrito a mano son: "el registro de
datos sin teclado, la impresin automtica de la hora, la estandarizacin de
la documentacin, las historias mdicas legibles y la captacin de dalos de
los puntos de atencin" (Chan, 1993). Otra rea donde los cdigos de barras
son tiles es en el tratamiento de los materiales. El cdigo de barras del
nmero universal del producto (UPN) puede llevar a identificar cualquier pro-
ducto por la etiqueta del paquete. Esto ofrece un soporte logistico con un alto
nivel de control de calidad para localizar, clasificar, embarcar y recibir los pro-
ductos.
La automatizacin de la medicina de laboratorio es parte de la evolucin
tecnolgica. Los instrumentos son ms sensibles, ms fiables y ms dura-
deros que en aos anteriores. Se cuenta con la capacidad para producir una
medicin precisa de cualquier instrumento determinado, de esta manera se
acerca la mayora de la instrumentacin al uso cotidiano. El funcionamiento
y el mantenimiento de los instrumentos se han simplificado. La instrumenta-
cin computarizada ofrece un gran men de pruebas, reduce la carga de tra-
bajo intensivo y requiere menos espacio fsico. El sistema de automatizacin
del laboratorio (LAS) se debe interconectar con el SIL para proporcionar una
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: O R G A N I Z A C I N , OBJETIVOS Y PRCTICA l
transferencia de datos fluida (Markin, 1998). Como con las islas de automa- Tabla 1-10 Directrices recomendadas para el registro y la reten-
tizacin, la instrumentacin debe estar en paralelo, en tiempo real, con los cin de las muestras'
medios apropiados de transferencia de datos. Los costes relacionados con
la aplicacin total de la automatizacin del laboratorio han sido el factor que Tipo de registro Retencin
ha limitado la aplicacin de este tipo de automatizacin en la mayora de los Registros Registros de anlisis 2 aos
laboratorios. Para los laboratorios con un alto volumen de costes la recupe- Solicitudes 2 aos
racin de la inversin (RO; reembolsar) por la compra de robtica, de equi- Control d e c a l i d a d 2 aos
pos compatibles de laboratorio, de formacin de personal, de soporte infor- Proced im ientos/man uaies 2 aos
mtico y de mantenimiento, lleva de tres a cinco aos (Felder. 1997, 1999). Anlisis de a p t i t u d 2 aos
Se deben desarrollar planes comerciales muy prudentes para asegurar que A c c i o n e s curativas 2 aos
Mantenimiento de instrumental El tiempo q u e dure el
esta es una forma de gasto eficaz para administrar el laboratorio (Smythe,
instrumento
1997). La justificacin primordial para conseguir una automatizacin total del Registro del personal 30 aos
laboratorio est basada en el volumen de pruebas y en la capacidad de redu- Registros del donante/receptor
cir costes laborales. En un hospital, la plantilla se redujo en un 3 2 % un ao del b a n c o d e s a n g r e 5 aos
despus de implantar la automatizacin total (Bauer. 1995). En otro hospital, Firmas/miciales de los e m p l e a d o s
la reduccin de la plantilla en un 13% tuvo como consecuencia el ahorro del b a n c o d e sangre 5 aos
anual de 2,7 millones de dlares (Seaberg, 1999). En muchos laboratorios Plasmafresis 5 aos
clnicos japoneses se ha mantenido el funcionamiento con cinco veces Informes Informes del laboratorio 2 aos
menos tcnicos (Felder, 1997, 1999). Otras de las ventajas son el aumento Autopsias 20 aos
de la cantidad y de la capacidad. Se pueden procesar las muestras veinti- Patologa 20 aos
cuatro horas al dia sin ninguna o con una minima interaccin humana. Mdula sea 20 aos
Adems, la automatizacin ofrece una disminucin en los ndices de errores Citopatologa 20 aos
al etiquetar las muestras, un acceso rpido a los datos y a la informacin del Citogentica 25 aos
paciente, una mejor gestin de la facturacin y aumenta la garanta de cali- Muestras Suero/otros fluidos corporales 24 horas
dad de la monitorizacin (McPherson. 1998; Bauer. 1995). Generalmente, se Frotis de sangre rutinarios 7 das
aumenta el promedio del PDT. En un hospital, la media del PDT baj de 45 Frotis de s a n g r e no rutinarios (1 ao)
minutos a 10 minutos cargando los datos del paciente automticamente al L a m i n a s de mdula sea 20 aos
SIL(Bush, 1998). Frotis de microbiologa 7 das
Lminas n e g a t i v a s de citologa 5 aos
La automatizacin preanaltica del laboratorio comienza en el momento Lminas positivas de citologa 20 aos
en que el mdico inicia la solicitud para un anlisis o medicin del laborato- Tejidos hmedos 6 meses
rio a travs de una orden de entrada por ordenador. La orden de entrada y B l o q u e s de parafina 5 (20) aos
la obtencin de resultados enviadas por el mdico a travs de ordenadores Lminas de patologa 20 aos
Muestras del donante/receptor 7 d i a s despus de la
de usuario interconectados por una red son mtodos realistas para propor-
del b a n c o d e sangre Iransfusin
cionar una atencin al paciente precisa y rpida, (vase Cap. 5). Las listas Lminas de citogentica 6 aos
de recogida de sangre generadas por ordenador y las etiquetas de las Fotografas de citogentica 25 aos
muestras con la informacin apropiada del paciente (nmero de entrada,
' College ol American Pathologistis ( C A P ) , Northfield. I L ( 1995) y/o las pautas
hora de extraccin, tipo de tubo y nombre del examen o de la medicin) ayu- de la C L I A ' 8 8 (Registro Federal 55, 1990. 57. 1992) o ambas, con recomenda
dan al flebotomista en la obtencin puntual y exacta de las muestras cones adicionales, comprobar los cdigos locales en la agencia regional o en
(Slockbower, 1982; Finn, 1988). Los terminales de trabajo manual para las otras agencias reguladoras.
extracciones sanguneas (Intellihand, Sunquest. Tucson. AZ) son ordenado-
res que permiten la carga y descarga de los datos de las listas de recogida.
porta hasta una centrfuga automatizada. Algunas centrfugas automatizadas
Este tipo de sistema le proporciona al flebotomista la hora de entrada, la
pueden procesar hasta 250 muestras por hora (Brzezicki. 1998). Al finalizar,
fecha, la identificacin tcnica, la comprobacin del paciente y el tipo de
los tubos se destapan y el suero se traslada y se decanta a un segundo tubo
recogida de la muestra a tiempo real. Se puede recoger la informacin utili-
etiquetado con un cdigo de barras. Cada tubo tiene un recorrido de acuerdo
zando un lector de cdigos de barras o un teclado alfanumrico. Estos datos
con la prueba requerida y los resultados finales se cargan al sistema de infor-
se pueden cargar al SIL para completar la comprobacin de la recogida. La
macin del laboratorio.
exacta monitorizacin y la oportuna entrega de las peticiones de exmenes
El SIL ofrece datos clnicamente tiles de los que se debe informar exacta
y mediciones al laboratorio deberan ser un componente indispensable del
y puntualmente para mejorar en todo lo posible la atencin del paciente. La
programa de garanta de calidad si el laboratorio va a proporcionar una
demora en la informacin puede hacer que los datos resulten intiles; por
entrega puntual de los servicios.
ejemplo, proporcionar un informe sobre la concentracin de acetaminofeno en
El LAS/SIL se rige por un proceso basado en reglas segn el cual una suero 24 horas despus de que se pida la prueba. Del SIL depende mucho la
ecuacin se desarrolla para ejecutar una funcin siguiendo una secuencia capacidad para suministrar datos del laboratorio y para informar puntualmen-
lgica para completar un procedimiento de laboratorio especfico (vanse te (vase Cap. 6).
Caps . 4 y 6). El proceso basado en reglas es complejo y requiere de medios La retencin de informes y lminas exige la conservacin de las historias
significativos en forma de ordenadores para llevar a cabo las miles de opera- clnicas (Baer. 1993) decretada por la JCAHO. la CAP y la Health Care
ciones potenciales exigidas. Estas reglas son de tres tipos: clnicas (pueden Financmg Administraron (HCFA) en aplicacin del Decreto de mejora de los
ordenar o cancelar pruebas consecutivas basadas en los resultados iniciales laboratorios clnicos (CLIA'88). Las agencias locales de gobierno pueden anu-
de las pruebas o buscar la informacin clnica que ayude en el proceso de lar las rdenes de otras agencias y deben ser consultadas para asegurar su
toma de decisiones), comerciales (estableciendo un rango de prioridad, p. ej., adecuado cumplimiento. La Tabla 1-10 ofrece guas respecto a la eliminacin
el procesamiento de muestras de pacientes internos antes que las de pacien- de informes y muestras basadas principalmente en las reglamentaciones del
tes externos) u operativos (cmo se pueden encaminar las muestras, basado CAP y del CLIA'88. En general, se ordena que la mayora de los historiales
en un perodo de tiempo definido, cambio, o el tipo de prueba). se guarden slo dos aos, excepto los historiales de los bancos de sangre,
Las muestras que se reciben en el laboratorio por mensajero o por tubo que se guardan durante cinco aos. Sin embargo, a los bancos con bases de
neumtico se pueden identificar rpidamente por medio de un lector de cdi- datos electrnicas cruzadas se les exige una retencin indefinida, purgando
gos de barras para asegurar la identificacin exacta del paciente en relacin peridicamente los de pacientes fallecidos. Los registros que documentan
con la muestra. Los brazos articulados que son capaces de realizar manio- cada instrumento y el mantenimiento de los equipos deben ser guardados
bras en tres dimensiones ponen cada muestra en una gradilla que las trans- durante la vida del instrumento. Los informes generales del laboratorio pue-
 12 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
den destruirse despus de dos aos. Los procedimientos y los procedimien-
tos antiguos se deben conservar en archivo. Los procedimientos jubilados se
deberan guardar durante dos aos ms antes de su destruccin. La docu-
mentacin de las peticiones de pruebas y de los resultados se deben guardar
dos aos; sin embargo, la historia clnica del paciente contendr tambin esta
informacin. Estos informes que proporcionan diagnsticos reales se conser-
van durante 20 aos aproximadamente. Se sugiere que los informes citoge-
nticos se conserven durante 25 aos (en respuesta a los aos de fertilidad
que frecuentemente se observan). Se puede ordenar que los informes perso-
nales, incluidos los de formacin, los sanitarios, los exmenes de exposicin
individual y cualquier otro asunto afn, se conserven durante 30 aos, espe-
cialmente aqullos relacionados con exposiciones a productos qumicos o bio-
peligrosos (ordenado por la Occupation Sately and Heatl Administraron;
Registro Federal 56, 29CFR. 1990: 55, 29CFR. 1990: OSHA. 1993). La con-
servacin de las muestras vara dependiendo de la naturaleza de la muestra
y de su valor diagnstico despus de un perodo de tiempo dilatado. El CAP
recomienda que los frotis de sangre se conserven slo siete das: sin embar-
go, la prctica de algunos laboratorios es la de conservar todos los frotis de
sangre durante un ao. Se debe conservar durante 20 aos la mdula sea,
las lminas de citologas y otras lminas de patologas. Los bloques de tejidos
incluidos en parafina se tienen que conservar, por lo menos, durante cinco
aos: sin embargo, su conservacin durante 20 aos mantendr al laborato-
rio a salvo en los casos medicolegales. Se debera conservar conveniente-
mente almacenado el suero y el plasma para resoluciones qumicas e mmu-
nolgicas durante una semana y la sangre completa para hematologa duran-
te un da.
Se aceptan los historiales electrnicos que se guardan en los discos de
ordenador, las cintas magnticas, los microlilmes. las microfichas o los dis-
cos pticos. Requieren un espacio fsico considerablemente menor y pro-
porcionan una rpida recuperacin de la informacin. La tecnologa de dis-
cos pticos es un mecanismo atractivo para el almacenamiento de los
datos a largo plazo. Un disco ptico de doble cara y de 5.25 pulgadas
puede contener 500.000 pginas de documentos. Los sistemas de recupe-
racin de gestin basada en documentos parecen ser ms eficientes. Hay
una ausencia de costes al obviar la necesidad de actualizar la memoria del
disco duro del ordenador, de microfilmar documentos, de usar papel de
imprimir y de proporcionar almacenes que va asociada a este sistema
IBrzezicki. 1994).
Telemedicina
La utilizacin de la telecomunicacin en la patologa (telepatologa) como
parte de la telemedicina se inicia con el uso de la transmisin de imgenes
simple de la red digital estandarizada internacional (ISDN) (Kayser. 1993) a la
tecnologa que ha incorporado el procesamiento de la imagen mediante el uso
de ordenadores paralelos, de grupos de estaciones de trabajo de alto rendi-
miento, de equipamiento de video de alta resolucin y de telecomunicaciones
a velocidades de multigigabit por segundo. A la telemedicma se la ha definido
como el uso de la informacin electrnica y de las tecnologas de la comuni-
cacin para proporcionar y apoyar a la sanidad cuando la distancia separa a
los participantes" (IOM. 1996). Sumando esta tecnologa a la telepatologia se
puede aplicar en un amplio abanico de disciplinas mdicas que incluye a la
telerradiologa, telecardiologia. teledermatologa y a la teleciruga.
La digitalizacin y la transmisin de imgenes de alta velocidad, la recons-
truccin tridimensional de la morfologa de las clulas y de los tejidos y el uso
de redes inteligentes y neurales se estn desarrollando en diferentes lugares
a lo largo y ancho del pas (Corona. 1994). Estos sistemas enlazarn a los
hospitales, a las clinicas. a las instalaciones de cuidados prolongados y a las
consultas de los mdicos y les ofrecern una comunicacin en tiempo real.
Las ventajas de esta tecnologa ofrecen una forma de utilizar los costes efi-
cientemente para proporcionar especialistas sanitarios de calidad, particular-
mente en reas rurales o con pocos servicios (Kurec. 1998). La telepatologa
ofrece el potencial de consultas rpidas entre grandes distancias. El uso del
video y de las cmaras digitales proporciona imgenes de alta resolucin que
se pueden transmitir como TIFF, archivos bitmap o GIF y almacenarlas elec-
trnicamente (Gilbertson. 1999). La microscopa robtica para las consultas,
las evaluaciones de buena atencin, la ayuda en las actividades forenses, el
aumento de los esfuerzos educacionales y la videoconferencia ayudarn al
desarrollo de los centros de sanidad regionales que estn en la red. El des-
arrollo de estos sistemas regionales aumentar el acceso a los servicios sani-
tarios, mejorar la educacin mdica y dar continuidad al mantenimiento
sanitario individual.
PRUEBAS PREANALTICAS
Solicitud de anlisis y mediciones (test)
El mdico inicia la peticin para un anlisis o medicin del laboratorio com-
pletando una orden por escrito de los anlisis y mediciones del laboratorio que
desea en la historia clnica o en la grfica del paciente Esta informacin se
enva por medio de una orden de entrada escrita o por ordenador. El que el
mdico enve la orden de entrada y la de obtencin de resultados a travs de
ordenadores personales interconectados es una via de entrada realista para
proporcionar una atencin al paciente puntual y precisa (vase Cap. 6). Los
datos demogrficos del paciente incluyen el nombre del paciente, el sexo, la
edad, la fecha de nacimiento (FDN), la fecha de admisin, la fecha en la que
se han ordenado los anlisis o mediciones, el nmero del hospital, el nmero
de la habitacin, del mdico y el nmero del cdigo de la farmacia del mdi-
co. Las listas de recogida de sangre generadas por ordenador y las etiquetas
de las muestras con la informacin adecuada del paciente (nmero de acce-
so, tiempo de extraccin, el tipo de tubo y el nombre de la prueba) ayudan al
fiebotomista en la obtencin de muestras exactas y puntuales (Slockbower.
1982; Finn, 1988). Los terminales de la estacin de trabajo manual de la
extraccin sangunea (Intellihand. Sunquest. Tucson. AZ) son ordenadores
que permiten la carga y descarga de los datos de la lista de extracciones.
Estos sistemas proporcionan al fiebotomista la hora de entrada, la fecha, la
identificacin tcnica, la comprobacin del paciente y la recogida del tipo
de muestra a tiempo real. La informacin se puede recoger utilizando un lec-
tor de cdigos de barras o un teclado aifanumnco Estos datos se pueden
transferir ai SIL para completar la verificacin de la recogida. La monitonza-
cin exacta y la entrega conveniente de las peticiones de anlisis yo medi-
ciones al laboratorio tendran que ser un componente indispensable del pro-
grama para asegurar la calidad, si es que el laboratorio va a proporcionar una
entrega rpida de servicios
Preparacin del paciente
Cuando se prepara a un paciente para una flebotoma o extraccin sangu-
nea se debera tener cuidado para minimizar los factores relacionados con las
actividades que pueden influir en las resoluciones del laboratorio (NCCLS
H18-A2.1999). Estos factores incluyen las variaciones diarias, el ejercicio, el
ayuno, la dieta, el consumo de alcohol, el fumar tabaco, la ingestin de dro-
gas y la postura. Las variaciones diurnas se pueden encontrar cuando se
estn haciendo pruebas de hidrocortisona. de hierro en suero o el recuento de
neutrfilos. La actividad fsica tiene efectos transitorios y a largo plazo en las
resoluciones del laboratorio. Los cambios transitorios pueden incluir una dis-
minucin inicial seguida por un aumento de cidos grasos libres de hasta un
180% en alanina y un 300% en lactato. El ejercicio puede elevar la creatina
fosfoqumasa (CK). la aspartato ammotransferasa (AST) y la lactato deshidro-
genasa (LD) y activar la coagulacin, la fibrinlisis y las plaquetas (Garza,
1989). Estos cambios estn relacionados con el aumento de actividades
metablicas para obtener energa y normalmente vuelven a los niveles ante-
riores al ejercicio poco despus del cese del mismo. Los efectos a largo plazo
del ejercicio pueden aumentar los valores de la CF, la aldolasa, la AST y la LD.
Se ha demostrado que con el entrenamiento fsico durante un largo periodo
de tiempo se incrementan los niveles de las hormonas sexuales, como la tes-
tosterona en el plasma, la androstenediona y la hormona lutemizante (Remes.
1979).
Despus de 48 horas de ayuno la concentracin de bilirrubna en suero se
puede incrementar. Un ayuno de 72 horas disminuye los niveles de glucosa
en plasma en mujeres sanas en 45 mg/dl (2,5 mmoit), mientras que un estu-
dio en hombres mostr un aumento de los triglicridos en el plasma y en los
cidos grasos libres con cambios no significativos en el colesterol en plasma.
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA 13

Tabla 1-11 Mediciones seleccionadas de la funcin heptica y monocitos y los cidos grasos libres en el plasma. Los efectos crnicos de
lista de frmacos implicados en la interferencia far- fumar llevan a aumentar la concentracin de hemoglobina, el recuento de los
macolgica eritrocitos (RBC). el VCM y aumenta el recuento de leucocitos (WBC). En
algunos casos, los anlisis del laboratorio de ciertos pacientes han sido tiles
Efectos en los anlisis de la funcin del hgado
para predecir los resultados de los pacientes. Por ejemplo, la albmina en
Orina: Bilirrubina: a u m e n t a d a suero se ha utilizado como un vaticinio de resultados quirrgicos (Gibbs.
Suero: Fosfatasa alcalina i n c r e m e n t a d a 1999). El descenso de la albmina en suero, de 46 g/l a 21 g/l, se ha asocia-
Bilirrubina: i n c r e m e n t a d a
do con ndices de mortalidad del 1% al 2 9 % y con ndices de morbilidad del
Bromosultaleina (BSF): a u m e n t a d a
Glucosa: disminuida 10% al 65%. Las interferencias de las drogas son de dos tipos: 1) los efectos
Alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferase fisiolgicos in vivo de la droga y sus metabolitos en la cantidad en la que ha
(AST): a u m e n t a d a de ser medida y 2) los efectos n vitro que son el resultado de alguna propie-
Frmacos que pueden afectar a los anlisis de la funcin dad fsica o qumica que interfieren con el anlisis. La Tabla 1-11 enumera
del hgado algunas drogas asociadas con los cambios hepticos y que finalmente afec-
tan a los anlisis de la funcin del hgado. La Tabla 1-12 es una recopilacin
Acetohexamida cido nicotinico abreviada de las drogas que afectan a las pruebas qumicas clnicas. Cuando
Alopurnol Nilrofurantoina
cido aminosaliclico Novobiocina se obtienen muestras de sangre hay que considerar algunas caractersticas
Amodiaquina Oleandomicina fsicas, como la postura y la aplicacin incorrecta del torniquete. Cuando el
Amfotericma B Oxazopam paciente se mueve de una posicin de supino a otra de estar de pie hay un
Agentes anablicos Oxifenbutazona eflujo hidrosttico de agua y de sustancias que se filtran desde el espacio
Andrgenos Paraldehido intravascular al fluido intersticial dependiente del espacio extracelular. Las
Clorpropamida Parametadiona sustancias que no se filtran, como las protenas, los elementos celulares y los
Ciclofosfamida Fenacemida
Desipramina Fenacetina compuestos asociados con cualquiera de ellas, aumentarn su concentracin
Eritromicina Fenotiacinas en el espacio intravascular. Los niveles de calcio y albmina pueden elevarse
Glicopirrolato Fenilbutazona segn uno cambia de posicin de supino a erguido. Los elementos que se ven
Haloperidol Progestinas afectados por los cambios posturales son la albmina, la protena total, las
Halotano Progestmas-estrgenos (anticon- enzimas, el calcio, la bilirrubina. el colesterol. los triglicridos y las drogas liga-
Hidrazina ceptivos orales) das a las protenas. Tambin se pueden elevar los niveles de hematocrito.
Imipramina Propiltiouracilo
Indometacina Quinacrina (mepacrina) hemoglobina y leucocitos. La aplicacin incorrecta del torniquete y el ejercicio
Isoniazida Sulfonamidas con los puos pueden dar resultados errneos en las pruebas. Cuando se usa
Lincomicina Tetraciclinas un torniquete para extraer sangre, al determinar la concentracin de lclalo el
Inhibidores M A O Tiosemicarbazonas resultado puede ser un falso aumento de los valores. La aplicacin prolonga-
Mercaptopurina Tiotixeno da del torniquete tambin puede elevar las enzimas del suero, las protenas y
Metaxalona Tolazamida
Tolbulamida las sustancias ligadas a las protenas, incluidos el colesterol. el calcio y los tri-
Metoxsaleno
Metoxiflurano Trimetadiona glicridos. El estrs, la ansiedad y la hiperventilacn pueden afectar a la
Metildopa Mostaza d e uracilo secrecin de hormonas y al equilibrio cido-base y elevar el recuento de leu-
Molilliouracilo cocitos, el lactato en suero o los cidos grasos libres. Por regla general, los
Modilicada de Martin TJ: Pharmacologic Interactions with Lboratory Test pacientes citados para someterse a una flebotoma deberan abstenerse de
Values. 1970, 596 Burnhamthorpe, Elobiocokc. Ontario. Canada, con permiso una actividad fsica intensa, del alcohol, las drogas o de cambios en la dieta
durante las 24 horas anteriores al procedimiento. El paciente debera irse a la
cama a su hora habitual y levantarse, como muy tarde, una hora antes de su
cita para la recogida de muestras (Alstrm. 1993).
Cuando se determinan los componentes de la sangre como la glucosa, los tri-
glicridos, el colesterol y los electrlitos, la extraccin debera hacerse en el
estado basal (Garza, 1989). Comer, dependiendo de su contenido en grasa, Antes de la recogida de la muestra
puede elevar el potasio en plasma, los triglicridos y la fosfatasa alcalina. La (Young. 1997: Fnedman, 1997)
sangre de tipo O o B positivo, los secretores de Lewis positivos pueden pro-
ducir unos niveles especialmente altos de esto ltimo. Adems, los cambios La venipuntura se realiza utilizando una aguja adherida a un tubo de ensa-
fisiolgicos pueden incluir hiperqulomicronemia. de esta manera se incre- yo de cristal de evacuado con un mbolo de goma. Los mbolos de goma tie-
menta la turbidez del suero o del plasma e interfiere potencalmente con las nen un cdigo de colores para distinguir si el tubo contiene un anticoagulan-
lecturas de los instrumentos. Ciertos alimentos o dietas de rgimen pueden te especfico, si es un tubo sencillo o si es un tubo especial fabricado qumi-
afectar a los componentes del suero o de la orina. Una carne roja o cualquier camente limpio (p. j., para determinaciones de hierro y plomo). En la Tabla
otra dieta rica en protenas puede aumentar los niveles de urea en suero, de 1-13 hay una lista de los anticoagulantes ms utilizados basada en el cdigo
amoniaco y de urato (sal de cido rico). Los alimentos con una proporcin de colores de los mbolos. El sistema hace que la toma de la muestra de la
muy alta de cidos grasos saturados e insaturados pueden mostrar una vena sea directa, econmica y eficiente. Los tubos vienen en varios tamaos
reduccin del colesterol en suero, mientras que una dieta rica en purinas mos- (de 2. mi 5 mi. 7 mi o 10 mi), con agujas desechables. El uso de anticoagu-
lantes permite el anlisis de muestras de sangre completa o de los compo-
trar un aumento en los valores del urato. Los alimentos como los pltanos,
nentes del plasma, que se obtiene por la centrifugacin y la separacin del
las pinas, los tomates y los aguacates, son ricos en serotonina. Cuando se
mismo. El plasma contiene fibringeno, que no se encuentra en el suero. Los
ingieren, quiz se puede observar una elevada excrecin de orina o de cido
tubos tambin vienen estriles y no estriles, cubiertos de silicona o sin ella.
5-hidroxiindolactico. Las bebidas ricas en cafena elevarn los cidos grasos
Existen tapas no baadas en glicerina para los anlisis de lipidos. La hepari-
libres en plasma y provocan la liberacin de catecolaminas desde la mdula na, en forma de sal de litio, es un coagulante efectivo en pequeas cantida-
suprarrenal y desde el tejido cerebral. La ingestin de alcohol incrementar des sin efectos significativos en muchas determinaciones y es el anticoagu-
las concentraciones de lactato plasmtico y de triglicridos. Los niveles ele- lante de sangre preferente y universal (Tabla 1-14). La disponibilidad de tubos
vados de colesterol. de la lipoproteina de alta densidad (HDL), la y-glutamil de recogida de muestras de plstico con un aplicador agudo (Venoject II,
transferasa (GGT). el urato y el volumen corpuscular medio (VCM) han sido Terumo Medical Corp, Somerset, NJ) permite la preparacin de un frotis de
asociados con el abuso crnico de alcohol. Los fumadores de tabaco tienen sangre sin quitar el mbolo. Adems, disminuyen las salpicaduras potencia-
niveles altos de carboxihemoglobina, de catecolaminas en plasma y de Corti- les, son inastillables, son ms ligeros de peso (en comparacin con los tubos
sol en suero. Los cambios en estas hormonas a menudo dan como resultado de cristal, ms pesados, se reducen los gastos al desecharlos) y se incineran
un nmero decreciente de eosinfilos. mientras aumentan les neutrfilos. los sin dejar residuos txicos.
14 SECCIN I PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO

Tabla 1-12 Algunos de los frmacos con efectos fisiolgicos, interferencias qumicas, o ambos, en los constituyentes de la sangre
y la orina

Constituyente Frmacos q u e c a u s a n Frmacos c o n i n t e r f e r e n c i a s T i p o d e efecto*

Tipo de efecto" qumicas
en sangre e f e c t o s fisiolgicos
Foslatasa a c i d a (FAC) Andrgenos (en mujeres) l Fluoruros D
Oxalates D
Fostatasa alcalina (FAL) (Vase Tabla 1-11) Albmina de fuentes placentarias I
Fenitona Fluoruros D
Oxalates D
Teofilina D
Isoniazida I
Amilasa a m o n i a c o ( A M S ) Colinrgicos Citrato D
Etanol Oxalate D
Narcticos Fluoruros D
Bilirrubina (Vase Tabla 1-11) Dextrano I
Clorodiacepxido l Novobiocina I
Colorantes de la vescula biliar I cido ascrbico D
Fenobarbital D Cafena D
Teofilina D
Bromosulfaleina (BSF) (Vase Tabla 1-11) Heparina I
Barbiturato Fenazopindina I
Clofibrato Fenolftaleina I
Narcticos (opiceos: Fenolsulfonftalena I
meperidina y metadona)
Fenitona
Probenccida
Calcio Andrgenos Sales de cido ctrico D
Calcilerol: sales d e EDTA (interfiere c o n D
calcio activado los mtodos unin de c o l o r a n t e )
Dihidrotaquisterol
P r o g e s l i n a s : estrgenos
Diurticos t i a c i d i c o s I
Acetazolamidas D
Corticosteroides D
Mitramicina n
Cloruro Acetazolamidas I Bromuro
Cloruros I
Oxifenbutazona I
Fenilbutazona I
Corticosteroides A C T H D
cido etacrnico D
Furosemida D
Diurticos m e r c u r i a l e s I)
Tnamtereno
Colesterol ACTH I Bromuro
Sales biliares I
Cloropromacina I
Heparina D
Tiroxina D
Cortisol
Clorodiacepxido
Dexametasona
Digoxina
Metenamina
Toracma
Creatina quinasa ( C C ) Carbenoxoleno
Clotibrato
Codeina
Dexametasona
Digoxina
Etanol
Furosemida
Glutetimida
Anestsico h a l o t a n o
Herona
Imipramina
C a r b o n a t o de litio
Clorhidrato de m e p e r i d i n a
Sulfato de morfina
Fenobarbital
Suxametomo
Creatinina Anfotericina B cido ascrbico
Kanamicina Barbiturico
Cefalosporina
Glucosa
Levodopa
Metildopa
BSF y (enolsulfonftaleina

(Contina)
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA 15

Tabla 1-12 Algunos de los frmacos con efectos fisiolgicos, interferencias qumicas, o ambos, en los constituyentes de la sangre
y la orina (continuacin)
Constituyente Frmacos que causan Frmacos con interferencias Tipo de efecto*
Tipo de efecto*
en sangre efectos fisiolgicos qumicas

Glucosa A C T H , corticosteroides Acetaminofeno

Epinelrina cido aminosalicilico
(cido p a r a a m i n o s a l i c i l i c o )
cido e t a c r i n i c o I cido ascrbico
Furosemida I Dextrano oD
Tiazidas I Hidralacina
Fenitona I Isoproterenol
Propranolol D Levodopa
Mercaptopurina
Metimazol
Metildopa
cido nalidixco
Oxazepam
Propiltiouracilo

Lclalo d e s h i d r o g e n a s a Clofibrate Oxalate n

Teofilina D
Lipasa Colinrgicos Bilirrubina I
Elanol
Narcticos
Fosfato Meticilina a c t i v a d a c o n calciferol
Tetraciclinas
Hidrxido de aluminio D
Infusin de g l u c o s a D
Insulina D
Mitramicina I)
Potasio Heparina I Calcio
Potasio I Penicilina G
Espironolactona I
A C T H , corticosteroides li
Anfotericina L
Infusin de g l u c o s a i;
Insulina D
Diurticos orales D
Salicilatos D
Tetraciclina D
Proteina total A C T H , corticosteroides Colranle BSP I
Esteroides anablicos/andrgenos Bilirrubina I
Dextrano I
Fenazopiridina I
cido acetilsalicilico D
Transferasas AST (Vase Tabla 1-11) Para el e n s a y o espectrofotomtrico
(GOT) y ALT (GPT) Ampicilma d e AST:
Cefalotina cido ascrbico
Clofibrato Eritromicma
Colchicina Isoniacida
Gentamicina Levodopa
Metiltestosterona cido p a r a a m i n o s a l i c i l i c o
Nafcilina
Opiceos
Oxacilina
Sodio Andrgenos
Alcaloides Rauwolfia
Corticosteroides
Manitol
Metildopa
Oxifenbutazona
Fenilbutazona
Cloruro de amonio
Heparina D
Diurticos o r a l e s D
Diurticos m e r c u r i a l e s D
Espironolactona D
Urea Antcidos alcalinos Hidrato d e d o r a l
Sales de antimonio Clorobutanol
Arsenicales Guanetidina
Cefaloridina
Furosemida
Gentamicina
Kanamicina
Metildopa
Neomicina
(Continua)
 16 SECCIN PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO

Tabla 1 1 2 A l g u n o s d e l o s frmacos c o n e f e c t o s fisiolgicos, i n t e r f e r e n c i a s qumicas, o a m b o s , e n l o s c o n s t i t u y e n t e s d e l a s a n g r e

y la o r i n a (continuacin)
Constituyente Frmacos q u e c a u s a n Frmacos c o n i n t e r f e r e n c i a s
Tipo de efecto' Tipo de efecto'
en sangre e f e c t o s fisiolgicos qumicas
Urato Esteroides a d r e n o c o r t i c o i d e s cido ascrbico
Busulfn Glucosa
cido e t a c r i n i c o Metildopa
Mostaza nitrogenada Toofil na
A n t i m e t a b o l i t o s anlogos
d e purinas
Piracinamida
Quinetazona
Tiazidas
Sulfato de vincristina
cido acetilsalicilico D
Alopurinol D
Cloropromacina D
Clorprotixeno D
Oxifenbutazona D
Fenilbula/ona D
Probenecid Ti
Constituyente Frmacos q u e c a u s a n Frmacos c o n i n t e r f e r e n c i a s
Tipo de efecto' Tipo de efecto'
en orina e f e c t o s fisiolgicos qumicas
Catecolaminas Nitroglicerina Vitamina B (dosis altas)
Fenoliacinas Eritromicina
Inhibidores M A O Hidralacina
Levodopa
Hipurato de metenamina
Mandelato de metenamina
Metildopa
cido nicotinico
Quinina-quinidina
Salicilato
Telraciclinas
Cloruro Bromuro
Creatmina cido ascrbico
Levodopa
Metildopa
Derivados del nitrofuran
Glucosa
1 Metodo enzimatico cido ascrbico D
(Clinistix. Tes Tape) Levodopa D
? Solucin de B e n e d i c i cido ascrbico I
de Clinitest Cefalosporinas
Hidrato d e d o r a i
Derivados del nitrofuran
Porfirinas Progestinas-estrgenos Acriflavina
Etoxazeno
Fenazopiridina
Procaina
Sulfonamidas
cido hidroxiindoleaclico Reserpma Mefenesina
(5-HIAA)
Metocarbamol I
Fenoihiazmas D

17-hidroxicorticosteroides
- ^7-
Esteroides 17-cetgeno
= (17-KGS)
17-Cetoesteroides
( 17-KS) Esteroides anablicos
(17-KS, 17-OH) Fenitona D
(17-KS 17-OH) Estrgenos D
( 17-KS) cido e t a c r i n i c o D
(17-KS. t 7 - K G S ) Penicilina D
(17-KS) Probenecid D
( 17-OH) Diurlicos tiazida D
(17-OH. 17-KS, 17-KGS) Meprobamato
( 1 7 - O H . 17-KS. 17-KGS) Fenotiacinas
( 1 7 - O H . 17-KS, 17-KGS) Espironolactona
( 1 7 - O H , 17-KS.17-KGS) Penicilina G
( 17-OH) A c i d o ascrbico
-OH) Hidrato d e d o r a i
(17-OH) Clorodiacepxido

(Continua)
 CAPITULO 1 LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA 17

Tabla 1-12 A l g u n o s d e l o s frmacos c o n e f e c t o s fisiolgicos, i n t e r f e r e n c i a s q u i m i c a s , o a m b o s , e n l o s c o n s t i t u y e n t e s d e l a s a n g r e

y la o r i n a (continuacin)
Constituyente Frmacos q u e c a u s a n Frmacos c o n i n t e r f e r e n c i a s
Tipo de efecto' Tipo de efecto*
en orina e f e c t o s fisiolgicos quimicas
(17-OH) Hidroxicina 1
(17-OH) Yoduros inorgnicos i
(17-OH) Melenamina I
(17-KS) Fenotiacinas 1
(17-OH) Quinidina quinina 1
(17-OH) Reserpina 1
(17-KS) Elmamato D
(17-OH, 17-KS, 17-KGS) cido nalidixico D
Pregnandiol Mandolamina 1
Fenosultonttaleina Penicilina D
Probenecid D
Salicilatos L!
Sulfonamidas D
Diurticos tiazidas D
cido vanililmandlico Epinefrina I Anilendina 1
C a r b o n a t o de litio 1 Cafena 1
Nitroglicerina I Mandolamina 1
Cloropromacina D Metocarbamol 1
Guanetidina Salicilatos 1
Inhibidores M A O D
Reserpina D
' 1 indica un aumento y D un descenso
Por cortesa y modificado de Martin TJ: The Pharmacologic Interactions with Laboratory test Values Washington DC, Oficina de Estndares Circular 547.
Departamento de Comercio de EE UU , 1954; y de Young DS. Pestaner LC Gibberman V Effects of drugs on clinical laboratory test. Clin Cnem 1975, 21 ID.

En las mediciones de glucosa, a la heparina se le puede aadir fluoruro. El por la activacin del cogulo, 3) una mayor produccin de suero. 4) una mni-
fluoruro inhibe la gluclisis de las clulas de la sangre que de otra forma ma liberacin de aerosoles potencialmente peligrosos. 5) solo un paso de cen-
podra destruir la glucosa con un ndice del 5% por hora En presencia de con- trifugacin. 6) el uso del mismo tubo con el que se extrajo la muestra al pacien-
taminacin bacteriana de las muestras de sangre, la inhibicin de la gluclisis te y 7) la facilidad de una sola etiqueta. Una ventaja nica es que las muestras
por fluoruro no es ni adecuada ni efectiva para preservar la concentracin de centrifugadas se pueden transportar sin perturbar la separacin. Las centrfu-
glucosa. Ms an, la rpida separacin del plasma o del suero de las clulas gas de ngulo fijo se deben evitar para mantener una barrera horizontal que
es importante para producir una muestra adecuada para la mayora de las permita a las clulas rojas de la sangre separarse del suero en un tiempo rela-
determinaciones clinicas y evita el movimiento de los componentes intracelu- tivamente corto. Algunos tubos de separacin de suero de gel de slice origi-
! :
lares ( C a , K y ciertas enzimas). Los bombeos fisiolgicos dentro de las clu- nan partculas minsculas que pueden ocasionar problemas de fluidez en ana-
las rojas de sangre viables mantienen una alta concentracin de potasio mtra- lizadores de flujo continuo. Este problema se resuelve filtrando el suero.
celular. El uso de anticoagulantes puede causar una dilucin variable debido al
Existen tubos separadores de suero integrado para aislar el suero de la transporte de agua o al cambio de la presin osmtica de las clulas de la
sangre completa. Durante la centrifugacin la sangre es empujada hacia un sangre al plasma y deberia ser considerado un loco de desviacin. Los anti-
material de gel de silicona localizado en la base del tubo que origina un cam- coagulantes que actan como quelantes del calcio inhiben varias aclividades
bio temporal en la viscosidad. La gravedad especlica del gel es intermedia a enzimticas en el plasma si no se les aade calcio ms tarde. La actividad de
la de las clulas rojas y a la del suero, de forma que el gel se eleva y se aloja la amilasa se puede inhibir por oxalato o por citrato. mientras que la lactato
entre las clulas comprimidas y la capa superior de suero (Chan. 1988). El gel deshidrogenasa y la loslatasa acida se inhiben por oxalato. La sal sdica o
se endurece y forma una barrera inerte. Tambin existen tubos de tamao potsica del fluoruro, la heparina o el cido etilendiaminotetraactico (EDTA)
peditrico con el mismo concepto. Las ventajas de los tubos separadores de interfieren con la determinacin exacta del electrlito implicado. El fluoruro se
suero son 1) la facilidad de su uso. 2) un tiempo ms corto de procesamiento utiliza como un anticoagulante en las determinaciones de glucosa, pero inhi-
be la actividad glucosa oxidasa en las medidas de la reaccin enzimtica de
glucosa, disminuye las actividades de la fosfatasa acida y aumenla las de la
Tabla 1-13 Seleccin d e t u b o s c o n u n cdigo d e c o l o r e s amilasa. La Tabla 1-14 sirve como guia para la extraccin y obtencin ade-
de anticoagulantes que se utilizan corrientemente cuada de la muestra de sangre.
Color La sangre tambin se puede recoger en una jeringa y transferirla al tubo
Aditivo Notas
d e l tapn adecuado para la muestra (sistema de tubo de vaco). Es particularmente til
Rojo Sin aditivo Recogida de suero el uso de una jeringa cuando se extrae una muestra de la mano, del tobillo o
Rojo/a rayas Sin aditivo, tubo de Recogida de suero de nios pequeos. Adems los pacientes con venas dbiles o pequeas pue-
separacin de s u e r o den experimentar un colapso de las venas con el uso del sistema de tubos de
Lavanda EDTA(Verseno) Recogida de sangre com- vacio. Sin embargo, este ltimo sistema est recomendado para limitar la
pleta: une calcio exposicin del personal sanitario a pinchazos de aguja accidentales. Los
Verde Heparina Inhibe la activacin de la tubos con tapa, que consisten en un tapn de goma y un armazn de plsti-
la trombina co con el tubo de vaco, se han diseado para proteger al personal del labo-
Azul Citrato en tampn Estudios de coagulacin; ratorio de sangre no contenida en el tubo y de los aerosoles. Los problemas
une calcio asociados a la extraccin de la sangre son las aspiraciones cortas (el EDTA
Negro Citrato de sodio en t a m p o n Westergren E S R excesivo puede afectar a la morfologa del RBC, el coagulante excesivo pro-
Gris Contiene glucolitico Determinaciones de longa los tiempos de coagulacin), la hemolisis (muestra traumatizada, calor
mhibidor de glucosa glucosa excesivo durante el transporte) y las muestras coaguladas (mezcla incomple-
Amarillo Citrato de dextrosa (DCA) Preserva las clulas rojas ta con el anticoagulante).
 18 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

Tabla 1 1 4 Guia para l a r e c o g i d a d e m u e s t r a s r e c o m e n d a d a

Banco de sangre P r i m i d o n a (ng/ml)
Tubo p l a n o de 7-ml (tapn rojo) P r o c a m a m i d a (ng/ml)
Deteccin/identilicacin de a n t i c u e r p o s (2 tubos) Prolactina (ng/dl)
Antiglobulina (directa e indirecta) A n t i g e n o especfico de la prstata (ng/ml)
Tipificacin de eritrocitos ( A B O , R h , e x t e n d i d a ) Protena ( g / d l )
E x a m e n d e t a l l a d o de corazn a b i e r t o ( d o s t u b o s ) Salicilato ( m g / d l )
E x a m e n detallado prenatal ( d o s tubos) Teoilina (ng/ml)
Heparina Na de 7-ml (tapn v e r d e ) Tiocianato (mg/dl)
Tipificacin de H L A Tobramicina (ng/ml)
Cultivos m e z c l a d o s d e linfocitos ( C M L ) H o r m o n a estimuladora del tiroides (nU/ml)
Triglicridos ( m g / d l )
Qumica
Triyodotironina (T,; ng/dl)
Tubo p l a n o de 7-ml (tapn rojo) Tiroxina ( T ; ng/ml)
4

A c e t a m i n o f e n o (ng/ml) cido rico ( m g / d l )

Acetona cido Valproico ( n g / m l )
Albmina (g/dl) Vancomicina ( m g / d l )
Alanina amino transferasa (TAL; U/l) Vitamina B (pg/ml)
r/

Fosfatasa alcalina (U/l a 37^C) Cinc (ng/ml)

A m i l a s a (U/l) H e p a r i n a (tubo c o n el tapn v e r d e de 5-ml)
Aspartato aminotransferasa (TAS; U/l) Amonaco (en hielo; nmol/l)
Anlisis de b a r b i t u r a t o Carboxihemoglobna/0 . de saturacin)
:

Bilirrubina (mg/dl) Metahemoglobina

Nitrgeno de urea en s a n g r e (US, m g / d l ) H e m o g l o b i n a , p l a s m a (mg/dl)
Calcio (mEq/l) NaF oxalato (tubo c o n el tapn gris de 5 m i )
Calcio ionizado (mmol/l) Glucosa
C a r b a m a c e p i n a (pg/ml) Tolerancia a la g l u c o s a
CEA (ng/ml) Lactato ( e n hielo)
Cloruro, sudor (mmol/l) Tolerancia a la lactosa
Colesteroi (mg/dl) EDTA (Verseno; t u b o c o n el tapn lavanda de 7-ml)
Cortisol (ng/dl) Antgeno carcinoembrinico (CEA; n g / m l )
Creatina quinasa ( C C ; U/l) Plomo ( m g / d l )
C K M B (ng/ml) Hematologa
Creatinina (mg/dl) EDTA (Versene - t u b o c o n el tapn lavanda de 7-ml)
Ciclosporina (ng/ml) Recuento completo de sangre (HBC)
Digoxina (ng/ml) W B C diferencial
Electrlitos (mmol/l) V e l o c i d a d de sedimentacin de los eritrocitos (mm/h)
Cloruro G 6 P D (lU/g)
Co 2
Electroforesis H g b
Potasio Recuento de reticulocitos
Sodio Recuento d e plaquetas
Etosuximida (Zarotin; ug/ml) Preparacin de d e p r a n o c i t o s
Etanol (no utilizar pauelos c o n alcohol) Na citrato ( t u b o c o n el tapn azul de 4,5-ml)
Ferntina (ng/ml) Ensayo de factores
Hormona foliculoestimulante (mlU/ml) Fibringeno
cido flico ( n g / m l )
Tiempo de protrombina (TP)
Tiroxina libre (T libre)
a

G e n t a m i c i n a (ng/ml) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT)

G l u c o s a (ng/dl) T i e m p o d e trombina
Tubo p l a n o (tubo c o n el tapn rojo de 7-ml)
H o r m o n a d e l crecimiento (ng/ml)
Haptoglobina
h C G (mlU/l) Preparacin de LE
H e m o g l o b i n a A (%)
l t
V i s c o s i d a d del suero (3 tubos)
Hierro (ng/dl)
cido lctico (mmol/l) Inmunologa
Lactato d e s h i d r o g e n a s a (DL; U/l) Tubo p l a n o ( t u b o c o n el tapn rojo de 7-ml)
H o r m o n a luteinizante ( L H ; m U / m l ) Todos los anlisis de a n t i c u e r p o s
Litio (mmol/l) EDTA (Verseno; t u b o c o n el tapn lavanda de 7-ml)
Lipasa (U/l) Subtipos de linfocitos
M a g n e s i o (mEq/l) H e p a r i n a ( t u b o c o n el tapn v e r d e de 7-ml)
O s m o l a l i d a d , suero ( m O s m / k g ) Subtipos d e linlocitos
Fenobarbital (ng/ml) Panel de linfoma/leucemia
Fenitoina (Dilantina;ng/ml) Nitroazul tetrazolio (NAT)
Fsforo (ng/dl) Fagocitosis (2 tubos)
Por cada tubo se pueden hacer dos o tres anlisis, a menos que se especifique lo contrario.
CEA; Antigeno carcinoembrinico. CKMB: creafma quinasa de la banda del msculo; hCG = gonadotropina corinica humana

Anticoagulantes vidades de la amilasa, de la lactato deshidrogenasa y de la fosfatasa acida.

Los anticoagulantes tambin pueden ser un foco de errores. El oxalato
potsico puede causar diluciones variables de plasma debido al transporte de
agua de las clulas al plasma. Los anticoagulantes quelantes del calcio pue-
den inhibir diferentes actividades de la enzima si no se aade el calcio como
parte de los respectivos anlisis. El oxalato y el citrato pueden inhibir las acti-
El oxalato, el citrato y el EDTA originan un descenso de los niveles de calcio
cuando se miden por espectrofotometria pero no por absorcin atmica. Las
sales de sodio o de potasio cuando se incorporan a un anticoagulante afec-
tan a sus respectivos anlisis.
El suero ictrico o lactescente proporciona cambios adicionales en las eva-
luaciones del laboratorio. Cuando la bilirrubina srica se aproxima a los
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRACTICA
430 umol/l (25 umg/l), se observan interferencias en los anlisis de albmina
(procedimiento de cido 4-hidroxiazobenceno-2-carboxilico [HABA], de coles-
terol, (cuando se usan reactivos de cloruro frrico), de glucosa (mtodo de o-
toluidna) y de protena entera (procedimiento biuret). Los valores inducidos
artefactualmente en algunas determinaciones del laboratorio se produce
cuando los niveles de triglicridos son elevados (turbidez), basado en la
absorcin de luz de varias partculas de lpidos. La lactescencia se produce
cuando los niveles de triglicridos sricos exceden los 4,6 mmol/l (400 mg/l).
Se observa la inhibicin de amilasa, de urato, de urea, del CK, de bilirrubina
y de protena total. Para corregir las lecturas de absorcin artefactuales se uti-
lizan mtodos de doble longitud de onda o "blancos" (el blanco contiene
suero, pero carece de un elemento crucial para completar el ensayo). El "blan-
co" puede no ser eficaz en algunos casos de turbidez. por eso se necesita la
ultracentrifugacin.
Recipientes para muestras de gases en sangre arterial
Para las determinaciones de gas en sangre se han evaluado y recomen-
dado muchos tipos de recipientes de recogida de muestras de sangre. La
jeringa de cristal es uno de los primeros y sigue siendo uno de los preferi-
dos, ya que es el que mejor conserva las muestras de sangre con un alto
Po (Pretto.1994). Las jeringas de cristal se deben comparar con las jerin-
2
gas de plstico, con las "jeringas de plstico especializadas", con los tubos
de vacio y con los tubos capilares. La jeringa de cristal y el mbolo tienen
que hacer juego para encajar bien. En la jeringa y en el cilindro lubricado se
extrae 1 mi de heparina (1.000 U/ml o 5.000 U/ml, dependiendo del volumen
de la jeringa) aproximadamente. Se prueba el mbolo para asegurarse de
que se mueve con facilidad y se expele la heparina dejando el espacio
muerto lleno con la heparina residual. Las ventajas de la jeringa de cristal
son: los resultados ms precisos que se pueden alcanzar, un mbolo de
cristal que se mueve hacia arriba debido a la presin arterial (s se utiliza
una aguja de calibre 23 o ms larga) y su reutilizacin. Las desventajas de
la jeringa de cristal son: un coste inicial relativamente alto, la necesidad de
esterilizarla adecuadamente cada vez que se use, la transmisin de enfer-
medades relacionadas con la sangre y que se rompe fcilmente. Las jerin-
gas de plstico eliminan la necesidad de esterilizarlas continuamente y son
de bajo coste, se dispone de ellas con facilidad en cualquier lugar del hos-
pital y son relativamente irrompibles. Desafortunadamente, las jeringas de
plstico estndar tienen sus propias desventajas. Un problema vigente
atae a la precisin por el escape de gas a travs del plstico. La gran des-
ventaja tcnica es que el mbolo, frecuentemente, no se mueve por la pre-
sin arterial y el problema menor es que es difcil eliminar las burbujas de
aire.
Dependiendo del tipo de plstico y de las tensiones del dixido de carbono
y del oxgeno de la muestra recogida, el escape de gases puede plantear pro-
blemas. Cuanto mayor sea la diferencia entre las presiones parciales del ox-
geno y del dixido de carbono de la sangre y las presiones parciales del aire
de la habitacin, el escape de gas ser mayor. La utilizacin de jeringas de
plstico puede alterar los niveles de Po , pero si se utilizan, el anlisis debe-
? rios de las peticiones. Preguntarle al paciente su nombre completo o
ra hacerse en 15 minutos (Muller-Plathe, 1992). Las jeringas de plstico poli-
propileno son mejores que las de plstico poliestireno. En muchas institucio-
nes se han reemplazado las jeringas de plstico o las de cristal estndar por
jeringas de plstico que incorporan un mbolo que se eleva con la presin
arterial. Existen numerosas marcas. La utilizacin de estas jeringas ms
modernas ha mitigado la gran desventaja de las jeringas de plstico (el mbo-
lo que no se eleva debido a la presin arterial) y las grandes desventajas de
las jeringas de cristal (que necesitan ser esterilizadas y que se rompen fcil-
mente).
Otro tipo de jeringa para gas en sangre es un ensamblaje de jeringa y
aguja preheparinizadas con un mbolo agujereado. Un ejemplo es el
OMNISTIK (Marquest Medical Products, Englewood, CO). Petty (1981) ha
publicado que el OMNISTIK no demostr errores analticos significantes
introducidos por el intercambio de gas en la superficie de separacin de
aire y sangre avanzada. Las muestras de pequeo volumen se pueden
recoger en jeringas que contengan heparina cristalina, debido a que elimi-
na el artefacto de dilucin de P C o . Fleisher (1971) public que se haba
2
utilizado con xito un tubo Vacutainer especial (Becton Dickinson and
19
Company, Rutherford, NJ) lleno de gas nitrgeno con una presin de 152
mm Hg que contena 143 U de heparina sdica. Se utiliz un adaptador
especial para recoger muestras de gases en sangre arterial. Aunque estos
tubos de vacio especializados se presentaron para producir resultados pre-
cisos, el gran espacio de aire en la parte superior de los tubos de vaco de
heparina estndar puede originar mediciones errneas por equilibrarse con
la sangre.
El ltimo tipo de recipientes aceptables para la recogida y transporte de
sangre (sangre de puncin drmica) son tubos de capilares especiales
(Caraway, 1972). Sin embargo, su exactitud y sus deficiencias no se pueden
separar fcilmente de la sangre capilar arterializada que contienen. La utiliza-
cin de un equipo de infusin de mariposa puede dar lugar a un P o falsa- ;
mente elevado (Garza, 1989).
Recogida de la muestra y procesamiento
Sangre
La sangre es el fluido corporal que se utiliza con ms frecuencia para fines
analticos. Hay tres procedimientos generales para obtener sangre y son 1) la
venipuntura, 2) la puncin arterial y 3) la puncin cutnea. La tcnica que se
utilice para obtener muestras de sangre es vital para mantener su integridad.
An as, la sangre arterial y la sangre venosa difieren en aspectos importan-
tes. El corazn bombea la sangre oxigenada por los pulmones a todos los
rganos y tejidos para hacer frente a sus necesidades metablicas. La san-
gre arterial es esencialmente uniforme en su composicin en todo el cuerpo.
La composicin de la sangre venosa vara y depende de la actividad metab-
lica de los rganos y tejidos baados por ella. El sitio de la extraccin puede
afectar la composicin venosa. En relacin a la sangre arterial, la sangre
venosa es deficiente en oxigeno y tambin es diferente en el pH, en la con-
centracin de dixido de carbono y en el volumen de las clulas empaqueta-
das. Tambin pueden variar las concentraciones de glucosa, de cido lctico,
de cloruro y de amonaco. La sangre que se obtiene por medio de una pun-
cin cutnea (denominada algunas veces de forma inconecta sangre capilar)
es una mezcla de sangre de las arteriolas, de las vnulas y de los capilares.
El aumento de la presin en las arteriolas produce una muestra enriquecida
con sangre arterial. La sangre de una puncin drmica contiene tambin flui-
dos intersticiales e intracelulares.
Puncin venosa
La relativa facilidad con que se obtiene la sangre venosa la hace ser la pri-
mera fuente de muestras para los anlisis de los laboratorios clnicos.
TCNICAS DE LA PUNCIN VENOSA
( N C C L S P U B . H3-A4.1998)
1. Verificar que las etiquetas impresas por el ordenador estn de acuerdo
con la solicitud.
2. Comprobar la identificacin del paciente con las etiquetas y los formula-
verificar su identidad por medio de otra fuente fidedigna segn estable-
ce el protocolo. Si se desconoce la identidad o sta es cuestionable dar
al paciente una identificacin temporal. No extraigan ninguna muestra
sin identificar adecuadamente al paciente.
3. Si se ha solicitado una muestra en ayunas confirmar que se ha seguido
la orden de ayuno.
4. Dirjase al paciente para informarle de lo que se le va a hacer. Tranquilcelo
para evitar la mayor tensin posible. La identificacin del analista debe
ser evidente para el paciente (esto es, la tarjeta de identificacin debe
ser visible).
5. Colocar al paciente en posicin adecuada, dependiendo de si est senta-
do o tumbado, para tener un acceso cmodo y fcil a la fosa antecubital.
6. Rena el equipo y el instrumental, incluyendo los tubos de exlraccin. el
torniquete, las preparaciones para limpiar el rea, las jeringas si son
necesarias, la aguja de extraccin de sangre esterilizada y la sujecin
utilizada para asegurar la aguja (para el sistema de tubos de extraccin
de evacuado). Se debe llevar guantes y bata de laboratorio de acuerdo
con la poltica establecida (vase seccin de seguridad).
 20 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
7. Pedirle al paciente que cierre el puo para poder palpar mejor las venas.
8. Seleccionar una vena conveniente para la puncin. Se prefieren las
venas de la fosa antecubital, en especial la vena cubital mediana y la
vena ceflica. Tambin se pueden utilizar las venas de la mueca, del
tobillo y de la mano. Si un brazo tiene una linea intravenosa, utilizar el
otro brazo para extraer la muestra de sangre.
9. Desinfectar el sitio de la venipuntura con una solucin de alcohol iso-
propanol al 7 0 % o con un escobilln saturado de yodo al 1 %. Comenzar
en el sitio de la puncin y limpiar hacia fuera con movimientos circulares.
Dejar que se seque. No tocar el rea desinfectada con ningn objeto que
no est esterilizado.
10. Aplicar el torniquete vanos centmetros por encima del sitio de la pun-
cin. No dejar el torniquete puesto durante ms de un minuto.
11. Sujetar la vena con firmeza, tanto por arriba como por debajo de la zona
de la puncin. Utilizar bien el dedo pulgar y el corazn o bien el pulgar y
el ndice.
12. Ejecutar la venipuntura. a) Perforar la piel con la aguja haciendo un
ngulo con el brazo de aproximadamente 15, con el bisel de la aguja
hacia arriba. Seguir la geografa de la vena con la aguja, b) Introducir la
aguja con suavidad y con rapidez para minimizar las molestias al pacien-
te. No "entierre" la aguja, c) S se utiliza una jeringa, ir tirando del mbo-
lo con una tensin lenta y regular segn fluye la sangre en la jeringa. No
tirar demasiado deprisa para evitar la hemolisis o el colapso de la vena,
d) Si se utiliza un sistema de evacuado, tan pronto como la aguja est
en la vena mover el tubo hacia delante en el soporte tanto como se
pueda, manteniendo el soporte de la aguja firmemente en su sitio.
Cuando el tubo se ha llenado, ste se quita agarrando su extremo y
tirando con suavidad hasta sacarlo.
13. Quitar el torniquete cuando empiece a fluir la sangre. No sacar nunca la
aguja sin haber quitado antes el torniquete.
14. Una vez que se ha extrado la sangre, se le dice al paciente que abra el
puo. No le permitan que sacuda la mano. Colocarle en el sitio de la
extraccin un trozo de algodn limpio y estril o una gasa. Sacar la aguja
y hacer presin sobre el sitio de la extraccin. Colocar una tira de espa-
radrapo sobre la bola de algodn o gasa para parar la salida de la san-
gre y evitar un hematoma.
15 Mezclar e invertir los tubos con anticoagulante: no agite el tubo. En las
muestras extradas con una jeringa hay que transferir la sangre a los
tubos adecuados, se deben lomar precauciones para no hemolizar la
muestra o muestras y observar las normas de seguridad con la aguja.
Siga cualquiera de los procedimientos especiales de manejo (p. ej.. la
refrigeracin de determinadas muestras).
16. Comprobar el estado del paciente (p. ej.. si el paciente est mareado y
que la prdida de sangre est bajo control). Hay que estar siempre pre-
venido, ya que puede producirse un sncope.
17. Deshacerse del material contaminado, agujas, jeringas, algodn, etc., en
los recipientes rgidos desechables designados utilizando las precaucio-
nes universales. No vuelva a tapar o a quitar la aguja a mano, utilice el
dispositivo adecuado diseado para esta funcin (p. ej.. extractor de
agujas. Datar. Inc., Long Lake. MN).
18. Poner las iniciales en las etiquetas y anotar la hora y el da en que se
extrajeron las muestras. Entregar los tubos de sangre para ser analiza-
da en la seccin del laboratorio que corresponda o en la seccin central
de recogida y procesamienlo.
COMPLICACIONES
La aplicacin prolongada de un torniquete puede originar un aumento men-
surable en la concentracin de clulas sanguneas (hemoconcentracin). En
los fallos para obtener sangre se incluyen: 1) no encontrar la vena, lo que
puede originar un hematoma, 2) tirar del mbolo de la jeringa demasiado
podra colapsar una vena pequea. 3) el sncope del paciente. 4) que salga
demasiada sangre. 5) trombosis de la vena y 6) la infeccin del lugar del que
se ha extrado la sangre. Si no se puede obtener sangre despus del segun-
do intento, esto nos debe indicar que debera ser otro analista el que lo inten-
tara de nuevo. Para evitar muestras "coaguladas' no deseadas hay que ase-
gurar una inversin rpida y adecuada del tubo con la mezcla de sangre y adi-
tivo. Cuando hay que obtener vanos tubos de sangre se debe seguir el orden
de extraccin'' recomendado para evitar una posible contaminacin. Sacar las
muestras en tubos sin aditivos antes que en tubos con aditivos. Llenar los
tubos que contienen aditivos en el orden siguiente: tubos de cultivo de san-
gre, tubos con el tapn rojo, tubos con el tapn azul, tubos con el tapn verde,
tubos con el tapn lavanda y tubos con el tapn gris (McCall. 1993: vase
Tabla 1-14).
Puncin arterial ( N C C L S Pub. H i i - A 3 , I999)
La sangre arterial se utiliza para medir la tensin del dixido de carbono y
del oxigeno y para medir el pH (gases en sangre arterial [GSA]). Estas medi-
ciones de gas en sangre son vitales en la valoracin de los problemas de oxi-
genacin que se ven en pacientes con neumona, neumomtis y embolia pul-
monar. Los pacientes con oxigenoterapia prolongada o con ventilacin mec-
nica estn monitorizados para evitar los extremos en la oxigenacin, que pro-
duce o bien anoxia con acidosis respiratoria o bien toxicidad de oxgeno.
Las punciones arteriales son tcnicamente mas difciles de ejecutar que las
punciones venosas. El aumento de la presin en las arterias hace que sea
ms difcil parar la salida de la sangre y que se desarrolle un hematoma no
deseado. La seleccin arterial incluye a las arterias radial, braquial y femoral
en orden de preferencia. Los sitios que no se deben elegir son los que esln
irritados, edematosos, cerca de una herida o en una zona de una desviacin
arteriovenosa (AV) o fstula (McCall. 1993). El espasmo arterial es una cons-
triccin refleja que restringe el flujo de sangre con graves consecuencias posi-
bles en la circulacin y la perfusin de los tejidos. Los pacientes pueden que
jarse de un malestar considerable asociado a la puncin de la arteria radial.
Los sntomas de malestar temporal pueden expresarse en dolor, palpitacin,
sensibilidad anormal al contacto o la presin, sensibilidad aguda y calambres.
Algunas veces o no es prctico o es imposible obtener sangre arterial de un
paciente para un anlisis de gas en sangre. En estas circunstancias se puede
obtener sangre de otras fuentes, aunque hay que reconocer que la sangre
arterial proporciona un resultado ms preciso. A pesar de que la sangre veno-
sa se obtiene con ms facilidad, normalmente refleja el estado cido/base de
una extremidad, no del cuerpo en general. La sangre venosa que se recoge
correctamente proporciona valores de pH adecuados pero proporciona valo-
res incorrectos de saturacin de oxgeno arterial y de P C O , alveolar
(Gambino. 1961).
TCNICA DE RECOGIDA DE SANGRE ARTERIAL Y
PREPARACIN DEL PACIENTE ( N C C L S P U B . H11-A3. 1999)
1. Las arterias radial y braquial son los vasos preferidos para la puncin
arterial. La arteria femoral es relativamente grande y fcil para su pun-
cin, aunque en individuos mayores hay que tener cuidado, ya que en
ellos la arteria femoral tiende a sangrar ms que la radial o la braquial.
Debido a que el sitio que sangra est oculto por la ropa de cama, puede
que esto no se note hasta que haya una hemorragia. La puncin en la
arteria radial es ms difcil pero la incidencia de complicaciones es
menor
2. Cuando se utiliza la arteria radial es esencial evaluar la circulacin cola-
teral (sangre proveniente de ms de una arteria, esto es. de la arteria
radial y de la cubital) de la mano por medio del test de Alien. Este test
consiste en la elevacin y oclusin simultnea de las arterias radial y
cubital para vaciarlas de sangre, lo que hace palidecer la mano. Para
que la sangre vuelva a fluir por la arteria cubital hay que bajar la mano y
liberar la presin en esta arteria. Este lest asegura la circulacin colate-
ral en caso de que se ocluya la arteria radial a consecuencia de la mani-
pulacin, la puncin.o de ambas. Si el test de Alien es negativo (la mano
no recupera su color con la suposicin de insuficiencia circulatoria cola-
teral) se debe utilizar otro sitio. Las complicaciones ms importantes de
la puncin arterial son la trombosis, la hemorragia y la posible infeccin
Cuando se ejecuta correctamente no aparecen complicaciones signifi-
cativas, excepto la posibilidad de algn hematoma.
3. A la arteria que se va a utilizar para la puncin se la identifica por sus pul-
saciones y se limpia con una solucin de isopropanol acuoso al 70% y a
continuacin con yodo.
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y
4. Aunque se puede poner anestesia local, normalmente no es necesario.
La puncin arterial sin anestesia proporciona una medicin exacta del
pH y Pco en reposo a pesar del posible error terico a causa de la hiper-
?
ventilacin del paciente originada por el dolor de la puncin arterial. No
se recomienda la utilizacin de equipos de infusin de mariposa. El uso
de agujas calibre 19 frente a las de calibre 25 no vara ms que en 1 mm
Hg el Peo, o el Po .
2
5. Preparar ia jeringa ABG como se indica ms arriba. La aguja (para la
arteria braquial del calibre 18 al 20) debe perforar la piel en un ngulo de
aproximadamente 45 "C a 60 C (en la arteria femoral de 90) y de
manera lenta y sin titubear. Para la arteria radial es necesario hacer
algn grado de dorsiflexin de la mueca y se utiliza una aguja de cali-
bre 23 a 25.
6. Las pulsaciones de la sangre en la jeringa confirman que sta se llena-
r slo por la presin arterial. Si se tira del mbolo y se aspira aire, hay
que sacar inmediatamente la jeringa.
7. Despus de recoger la muestra se quita la aguja utilizando el extractor
de agujas y se pone una caperuza de cierre hermtico (tapn Luer-tp)
en la jeringa. Girar la jeringa son suavidad para mezclar la sangre y la
heparina. Colocarla en agua helada (o en otro lquido refrigerante que
mantenga una temperatura de 1 C a 5 C) para minimizar el consumo de
oxgeno de los leucocitos. Histricamente, la prctica comn ha sido pin-
char la aguja en un corcho o en un tapn de goma. Sin embargo, esto
se debe evitar para prevenir los pinchazos con la aguja mientras se
maneja la muestra.
8. Despus de la puncin arterial se debe hacer presin sobre el sitio de la
puncin con una compresa de gasa esterilizada durante dos minutos
como mnimo y preferentemente durante cinco (medidos por reloj).
El volumen de sangre arterial que se recomienda obtener varia, aunque
cuanto mayor sea el volumen de la muestra el electo de dilucin de la hepa-
rina ser menor. En una jeringa de 10 mi el espacio muerto es de 1,2% a
2.4% del volumen mximo. La dilucin de la heparina afecta principalmente
al Pco . Los errores de dilucin pueden producir un descenso del Pco de
2 2
hasta un 28%. Para hacer el anlisis de gases en sangre la utilizacin de
jeringas pre-heparinizadas es el mtodo ms rpido y cmodo de extraccin
de sangre. Antes de la extraccin se debe expeler el exceso de heparina y
se debe obtener el volumen de sangre establecido (3 mi) para minimizar los
errores de la dilucin. La utilizacin de jeringas con heparina liofilizada (con-
gelada y desecada) no presenta errores de dilucin si no se llena la jeringa
del todo.
Para hacer anlisis de gases en sangre capilar, sta se puede extraer del
dedo, ya que es un sustituto adecuado de la sangre arterial para la evaluacin
del pH y del Pco , aunque puede no ser aceptable para la del Po . Para hacer
2 ;
que sta sea un sustituto satisfactorio de la sangre arterial, se tiene que dis-
poner de alguna estimacin del Po^. El lbulo de la oreja es el sitio recomen-
dado para obtener sangre capilar arterializada {Pitkin. 1994) debido a su vas-
cularidad, a sus escasas necesidades metablicas y a que puede ser "arte-
rializada" con facilidad.
Puncin cutnea
La puncin cutnea es el mtodo elegido para los pacientes de peda-
tra, especialmente para los lactantes. La necesidad de una gran cantidad
de sangre mediante venipunturas repetidas puede producir anemia (yatr-
gena). sobre todo en nios prematuros. La venipuntura en venas profundas
de pacientes peditricos tambin puede, raramente, originar 1) paro card-
aco, 2) hemorragia, 3) trombosis. 4) constriccin venosa seguida de gan-
grena en una extremidad, 5) dao en rganos o tejidos perforados acci-
dentalmente y 6) infeccin. No obstante, las venas accesibles de los lac-
tantes enfermos se deben reservar exclusivamente para la terapia paren-
teral. La puncin cutnea es til en adultos con 1) obesidad extrema, 2)
quemaduras graves y 3) tendencia a las trombosis. Con frecuencia tambin
se la prefiere para los pacientes geritricos, debido a que tienen la piel muy
fina y menos elstica.
El lbulo de la oreja se puede arterializar (Phelan. 1993) por medio de calor
(con una toalla de papel empapada de agua caliente, entre 39 C y 42 C)
dando golpecitos, con el dedo ndice hasta que se ponga rojo o por medios
qumicos, con pasta Trafunl (Ciba A-G, Basilea, Suiza). El lbulo de la oreja
PRCTICA 21
se desinfecta con una solucin de isopropanol acuoso al 7 0 % y se perfora. La
zona de la puncin ha de ser la adecuada para obtener sangre que fluya
libremente y se ha de desechar la primera gota. Se colocan dos tubos capila-
res heparinizados (100 ul) en el centro de la gota siguiente y se llenan com-
pletamente sin burbujas de aire, que pueden alterar el Po . Se les inserta un
agitador de metal inoxidable ("pulga") y se sellan ambos extremos con arcilla.
Se agita la sangre dentro de los tubos utilizando un imn, de esta manera se
mezcla la muestra con la heparina. La sangre de la puncin cutnea puede
proporcionar resultados no fiables siempre que el rendimiento cardaco est
gravemente limitado, que la presin sistlica sea menor de 95 mm Hg o que
haya vasoconstriccin.
En el grupo de edad pedilrica es donde la sangre de la puncin cutnea
tiene una importancia mayor. En la poblacin peditrica ms mayor se puede
utilizar la sangre del lbulo de la oreja, pero en los neonatos y en los lactan-
tes, en los que el tomar muestras del lbulo de la oreja no es prctico, a
menudo se utiliza la del taln. Se da un pinchazo profundo en el taln, en el
borde distal de la protuberancia calcnea seguido de un periodo de exposi-
cin, de cinco a diez minutos, en agua templada. Despus se maneja la
muestra igual que la que se obtiene del lbulo de la oreja y que se ha descri-
to anteriormente. En el primer da de vida, la sangre de la puncin cutnea
que se obtiene de esta manera es inaceptable para las determinaciones de
Pco y de P o debido probablemente a la vasoconstriccin y a la poca perfu-
2 ;
sin de las extremidades. En los lactantes con sndrome de sufrimiento res-
piratorio la sangre del taln difiere de la sangre arterial en todos los parme-
tros, excepto en el exceso de base y en el bicarbonato estndar (Bigen,
1975). En los recin nacidos, el mejor mtodo para recoger muestras para
gases en sangre sigue siendo la sonda permanente en la arteria umbilical.
TCNICAS PARA LA PUNCIN CUTNEA
(NCCLS Pub. H4-A4. 1999)
1. Seleccionar el sitio adecuado para la puncin. El ms normal, en los lac-
tantes, es la superficie lateral o la media plantar del taln. En los lactan-
tes mayores se puede utilizar la superficie palmar de la ltima falange del
dedo segundo, tercero o cuarto. Otros sitios para hacer la puncin cut-
nea son la superficie plantar del dedo gordo, la parte lateral de un dedo
contigua a la ua y el lbulo de la oreja. El sitio de la puncin no debe
estar edematoso m haber sido utilizado previamente para una puncin.
2. Calentar el sitio de la puncin con una toalla hmeda y caliente que no
sobrepase los 42 "C. de esta manera se aumenta el flujo sanguneo por
las arteriolas y los capilares y se produce una sangre enriquecida con
sangre arterial.
3. Limpiar el sitio donde se vaya a hacer la puncin con una solucin de
isopropanol acuoso al 70%. Dejar que se seque. No tocar la zona des-
infectada con ningn objeto que no est esterilizado.
4. Ejecutar la puncin haciendo un solo movimiento casi perpendicular a
la superficie de la piel. En la puncin del taln, hay que sujetarlo con
el ndice en el arco y el pulgar proximal al sitio de la puncin en el tobi-
llo. Utilizar una lanceta con una cuchilla de no ms de 2,4 mm para no
daar el calcneo (el hueso del taln). Meites (1998) evalu la utiliza-
cin de una lanceta con una punta punzante de 1.8 mm de longitud en
recin nacidos y no encontr, en el volumen de sangre que se obtuvo,
una disminucin evidente. Hay otros dispositivos alternativos en el
mercado (Tenderfoot. ITC Commercial Group, Edison. NJ) que tienen
una cuchilla quirrgica de resorte que permite hacer una incisin lim-
pia con un mnimo traumatismo en la piel (la extensin de la incisin va
de 0.85 mm a 2,0 mm de profundidad y de 1,75mm a 3,0 mm de lon-
gitud).
5. Desechar la primera gota de sangre limpindola con una compresa est-
ril. Regular el flujo sanguneo haciendo presin suavemente con el pul-
gar. No ordee el sitio de la puncin, ya que esto puede hemolizar la
muestra e introducir un exceso de fluido tsular.
6. Recoger la muestra en un recipiente adecuado mediante la accin capi-
lar. Hay sistemas cerrados disponibles para la recogida de sangre no
anticoagulada con aditivos para anlisis completos (Unopette. Beclon-
Dickinson. Rutherford, NJ; Capijet, Terumo Corp., Elkton. MD). Para
volmenes de hasta 200 ul lo que se utiliza con ms frecuencia son las
 22 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

micropipetas de cristal desechables de dimetro interior estrecho y za el reparto de oxigeno a los tejidos. En los pacientes con problemas de ven-
abiertas por los extremos. El dimetro interior puede ser uniforme o ms tilacin sm alteraciones cardiovasculares el PlCo y el PtcCo, reflejan los valo-
2

estrecho en uno de los extremos (pipetas Caraway y Natelson |. Se des- res arteriales con fiabilidad. Los problemas como la hipovolemia aguda (un
aconseja aspirar de forma oral la sangre por motivos obvios de seguri- volumen de sangre de <58 ml/ltg). la hipotensin arterial (la presin de sangre
dad y por razones de riesgo sanitario y se recomiendan los aspiradores sistlica de 10 mm Hg a 33 mm Hg). la hipoxia anmica (del 5% al 23% de
manuales Hay compuestos de plstico y arcilla disponibles para sellar hematocrito) yo la acidosis (pH <6,72) se han asociado con poco Plco y la 2

las pipetas. Existen tubos de ensayo sin anticoagulantes, con capacidad
de hasta 1.000 u l . Tambin existen tubos separadores de suero con
material de barrera de polister inerte en varios tamaos.
7. Sellar el recipiente de la muestra (p. ej., insertando arcilla dentro de cada
extremo de las micropipetas).
8. Etiquetar el recipiente de la muestra con la fecha y la hora en que se ha
recogido y con los datos demogrficos del paciente.
9. Indicar en el informe que los resultados del anlisis son de sangre de
puncin cutnea, teniendo en cuenta las diferencias en las concentra-
ciones de glucosa, potasio, protena total y calcio que puede haber entre
las muestras de puncin cutnea y las de suero venoso (Meites. 1988).
Monitorizacion transcutnea
La monitorizacion transcutnea permite las mediciones continuas de los
gases en sangre de una manera simple y efectiva (Rooke, 1992). La piel se
arterializa mediante el calor elctrico, lo que produce la dilatacin de la micro-
vasculatura. asi se aumenta el flujo capilar, que es de naturaleza similar a la
de la sangre arterial. El oxgeno y el dixido de carbono se difunden median-
te la piel, lo que proporciona un medio no invasor para las mediciones de
gases en sangre arterial. La monitorizacion transcutnea se practica ahora
frecuentemente en los nios recin nacidos durante el parto, va cuero cabe-
lludo fetal (en Europa), y en pacientes adultos en cuidados intensivos. Se ha
defendido intraoperativamente la monitorizacion del oxgeno a travs de la
mucosa (Czech, 1979). Cuando se utiliza la monitorizacion transcutnea se
ve poca correlacin en los pacientes adultos que se van a someter a una ope-
racin debido a muchos factores, entre los que se pueden incluir el grosor de
la piel, la oxigenacin, la perfusin local, el estado de vasodilatacin y el
metabolismo de la piel. La medicin de oxigeno transcutnea ha sido una
prctica estndar aceptada utilizando un electrodo Clark y un calentador elc-
trico. La medicin de dixido de carbono transcutnea generalmente implica
la utilizacin de un electrodo Severinghaus modificado con un calentador.
Un estudio de Cabal (1981) llega a la conclusin de que los pacientes con
la funcin hemodinmica intacta tienen concordancias parecidas entre la ten-
sin del PtCOj y la de la sangre arterial. Los sensores de PtcCo no calenta-
2 za para mantener la permeabilidad de la vena. Se debe extraer la sangre sufi-
dos miden el dixido de carbono del tejido. Cuando se observa un PtCo alto
sin causa clnica aparente, el paciente desarrolla ms tarde manifestaciones
de perfusin tisular inadecuadas. En los pacientes que estn en peligro hemo-
dinmico, a menudo, la nica indicacin de la perfusin tisular alterada es el
aumento del PtCo . En el tejido anormal persiste la circulacin y ms tar-
2 los procedimientos de laboratorio que se han solicitado con una jeringa dis-
de aumenta el PtCo poniendo en peligro finalmente el reparto de oxgeno y
2 tinta. Hay que seguir una tcnica asptica estricta para evitar la contamina-
originando un PtCo ms bajo que el oxgeno arterial. Por tanto, cuando hay
2 cin del sitio, del catter o de ambos. Las mediciones de coagulacin (p. ej..
peligro cardiovascular el PtcCo refleja la perfusin tisular y el PtCo monitori-
2 2
correlacin del oxgeno arterial (Versmold. 1979). Una complicacin secunda-
ria que se puede asociar a la monitorizacion transcutnea para medir gases en
sangre es la aparicin de un eritema leve localizado en el sitio donde est el
electrodo caliente y que desaparece, normalmente, a las pocas horas de
haberlo quitado. Esto se puede minimizar limitando la temperatura a menos de
44 "C y cambiando el emplazamiento del electrodo cada cuatro horas
(Shapiro. 1989).
El control de la bilirrubina neonatal se puede realizar utilizando un mtodo
transcutneo y papel de filtro. Esta tcnica es simple, no invasora y fiable; sin
embargo, se debe corregir el campo de referencia para ajustar el pigmento de
la piel, la edad de gestacin y la utilizacin de fototerapia iKumar. 1992). Se
ha demostrado que las correlaciones entre los resultados de la bihrrubma de
suero (Bltc) y los resultados transcutneos (Bltc) son aceptables hasta que se
alcanzan unos niveles de suero crticos.
Vas permanentes y acceso del catter
Las sondas permanentes (como las lineas de presin venosa cenlral
[PVC]) proporcionan un acceso disponible a la circulacin del paciente, elimi-
nan mltiples flebotomas y son especialmente tiles en cuidados intensivos
y en situaciones quirrgicas. Los catteres arteriales se colocan, la mayora
de las veces, en la arteria radial. Las sondas permanentes se insertan y se
sitan quirrgicamente en la vena ceflica (o en la vena yugular interna, o en
la subclavia o en la femoral). Son especialmente tiles en pacientes a los que
se les tenga que extraer sangre venosa, administrar frmacos o productos
sanguneos, y proporcionan una nutricin parenteral completa. Se ha utiliza-
do con xito la monitorizacion intraarterial continua y en tiempo real para
medir los gases en sangre y el estado cido-base utilizando conductos de
fibra ptica que llevan incorporados fluorescentes y analitos qumicos absor-
bentes (Smith. 1992).
Aunque la colocacin de las vas permanentes no est dentro de las fun-
ciones habituales del laboratorio, afecta fundamentalmente al analista; las
muestras de sangre que se extraen a travs de los catteres pueden estar
contaminadas por todo lo que se ha administrado o infunddo a travs de l.
Tambin se tiene que aclarar la solucin (normalmente heparina) que se utili-
ciente (un mnimo de 2 mi a 3 mi) para aclarar la va. de esta manera los datos
del laboratorio sern fiables. Para obtener una muestra de sangre de una va
permanente hay que extraer primero 6 mi de fluido intravenoso de la va y
desecharlo. Luego se extrae la cantidad de sangre necesaria para efectuar
tiempo de protrombina [TP). tiempo activado parcial de tromboplastina

Tabla 1 1 5 Cambios en la concentracin del suero (o actividades) de constituyentes exclusivos debido a la lisis de los eritrocitos (RBC)
Proporcin de la concentracin Cambios en la concentracin (o actividad)
Constituyente (o actividad) en el RBC a la del suero despus de la lisis de 1% de RBC,
concentracin (o actividad) en suero asumiendo un hematocrito del 0,50 (%)

Lactato d e s h i d r o g e n a s a 160 1 +272,0

Aspartato aminotransferasa (AST o GOT) 40 1 +220.0
Potasio 23 1 +24.4
Alanma aminotranslerasa (ALT o GPT) 6.7 1 +55,0
Glucosa 0.82:1 -5,0
Fosfato inorgnico 0.78:1 +9.1
Sodio 0.11:1 -1.0
Calcio 0,10 1 +2.9
Por corlesia y modilicada de Caraway WT. Kammeyer CW: Chemical interference by drug and other substances with clinical laboratory test procedures Clin Chem
Acta 1972, 41.395. y de Laesig RH, Hassemer DJ. Paskay TA, y cols.: The effects of 0.1 percent erytrocytes and hemolysis on serum chemistry values Am J Clin
Pathol 1976; 66:639-644
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA
[TAPTj. tiempo de trombina [TT]) son extremadamente sensibles a la interfe-
rencia de la heparina. por eso se debe extraer un mayor volumen de sangre
para muestras, para que los resultados del laboratorio sean aceptables. El
volumen que se ha de desechar lo deber establecer cada laboratorio.
Cuando se realiza un TP o un TAPT la cantidad mnima que se ha de des-
echar es de 5,3 mi (Konopad,1992). Algunas veces se pide al laboratorio que
realice estudios de cultivos de sangre de la que se extrae de las vas perma-
nentes. Este procedimiento no se recomienda debido a que dichas sondas
permanecen puestas varios das y los organismos que crecen en las paredes
del catter pueden contaminar la muestra de sangre. Las lneas insertadas
especficamente y que se utilizan para la infusin de productos sanguneos
inmediatos (lneas PVC) probablemente se contaminan mucho menos. La
determinacin de la contaminacin del catter necesita un tratamiento espe-
cial y el anlisis meticuloso de mltiples muestras del catter y de la sangre
perifrica.
INTERFERENCIAS EN LAS MUESTRAS
La recogida de muestras est subordinada a la identificacin apropiada del
paciente, al mtodo adecuado de extraccin para conseguir la muestra y a los
tubos de extraccin correctos. Se debe verificar la hora fijada para la extrac-
cin para asegurarse de la exactitud de los datos que va a generar el labora-
torio y que sern utilizados para el diagnstico o para el tratamiento de un
paciente. Generalmente, el sitio del que se recoge la muestra no es impor-
tante, excepto para el test de tolerancia a la glucosa, en el que, segn se ha
informado, la glucosa capilar es del 10% al 30% ms alta que en la sangre
venosa (Larsson-Cohn, 1976). Adems, la recogida de muestras de sangre
de una extremidad con cualquier tipo de catter que libere soluciones paren-
terales puede generar unos resultados artefactuales. Si no se puede evitar
este tipo de recogida, se debe hacer una venipuntura distal del sitio de la
aguja intravenosa, con un torniquete entre las dos. Los equipos de extraccin
de sangre deben estar desprovistos de cualquier detergente residual, de plas-
tilicantes o de cualquier otro material que pueda interferir con las determina-
ciones del laboratorio. Los ejemplos de esto son las muestras para hacer an-
lisis de plomo que se han de recoger en recipienfes sin plomo y lavados con
cido y la contaminacin por tromboplastina tisular, que puede interferir en los
ensayos de coagulacin especficos si no se utiliza la tcnica de las dos jerin-
gas (hay que desechar los primeros 5 mi de sangre).
La lisis de las RBC (clulas rojas de la sangre) durante el proceso de reco-
gida y despus de la extraccin y antes de efectuar el anlisis puede contami-
nar el suero (o el plasma) y alterar los resultados (hemolisis in vitro). La hemo-
lisis se puede producir por agitar con demasiada fuerza los tubos donde se ha
recogido la sangre para mezclarla, por los residuos de alcohol de la desinfec-
cin de la piel, por la exposicin prolongada de los tubos al calor o a un fro
extremo (congelacin) y por la eliminacin inadecuada de las clulas rojas
durante la centrifugacin. Incluso cantidades muy pequeas de eritrocitos des-
truidos pueden tener un impacto significativo en las concentraciones de anali-
tos de suero o plasma sanguneo (Tabla 1-151 (Caraway, 1972). Los resultados
de la hemolisis in vitro pueden mostrar niveles ms altos de fosfatasa acida en
suero, de eme. de magnesio, de albmina, de potasio, de bilirrubina (determi-
nada mediante espectrofotometra) y de CK. La tromblisis puede producir
niveles elevados de suero, de potasio, de magnesio, de fosfatasa acida y de
aldolasa. La granulocitosis libera muramidasa (lisozima), isomerasa de fosfo-
hexosa, arginasa, glucosa-6-foslatasa (G6PD) y deshidrogenasa de glutama-
to. La hemolisis puede alterar las lecturas espectrofotomlricas, como las de
los estudios de coagulacin o las evaluaciones de la hemoglobina.
Recogida de muestras de orina
La recogida y conservacin de la orina para analizar debe seguir un pro-
cedimiento cuidadosamente establecido para asegurar la validez de los resul-
tados (NCCLS Pub. GP16-A, 1995). Los anlisis de orina que se hacen en el
laboratorio estn, por lo general, incluidos en tres categoras: qumicos, bac-
teriolgicos y exmenes microscpicos. Tambin hay tres formas de recoger
muestras de orina: aleatoria, cronometrada y la cantidad total de 24 horas.
Las muestras aleatorias se pueden recoger a cualquier hora, aunque la pri-
mera onna evacuada por la maana es la ptima para ver la concentracin de
constituyentes. Los resultados de la recogida de orina aleatoria del laborato-
23
rio estn expresados por unidad de volumen, si es que son de un anlisis
cuantitativo. El informe de los resultados de esta misma orina se expresa
como "positivo" o "negativo", lo que ndica la presencia o ausencia de un cons-
tituyente en particular, como por ejemplo la glucosa. Estas muestras de orina
se deben recoger en un recipiente qumicamente limpio, de cristal o de pls-
tico. La mejor muestra para hacer exmenes bacteriolgicos es la orina que
se obtiene a mitad de la miccin. El recipiente se cierra hermticamente, se
le pone una etiqueta con el nombre del paciente y la fecha en que se ha reco-
gido la muestra y se enva al laboratorio para analizada. La muestra de la pri-
mera orina de la maana est, generalmente, ms concentrada y se la consi-
dera la me|or para su evaluacin. Las muestras cronometradas se obtienen a
intervalos especficos y se empieza por la "hora cero", anotando en cada reci-
piente subsiguiente la hora en que se ha recogido. Las muestras procedentes
de la recogida de toda la orina de 24 horas son las ms difciles de obtener y
requieren la colaboracin del paciente. El mayor problema es que la recogida
sea incompleta. En algunos casos se produce una sobreabundancia. Las
muestras que se recogen en un hospital estn, por lo general, bajo la super-
visin de las enfermeras y son ms fiables que las de los pacientes externos.
La recogida de muestras de orina de pacientes peditricos requiere una aten-
cin especial para evitar la contaminacin con la deposicin. Se pueden evi-
tar los problemas dando a los pacientes instrucciones verbales y escritas y
advirtindoles de que el anlisis se puede invalidar si no se recoge la mues-
tra correctamente. Lo mejor es utilizar un recipiente qumicamente limpio, de
plstico, de 4 I (aproximadamente) e irrompible, con el conservante correcto
aadido con anterioridad. Se le debe recordar al paciente que deseche la pri-
mera orina de la maana, que anote la hora y que recoja cada miccin pos-
terior durante las prximas 24 horas, haciendo coincidir la ltima a las 24
horas despus de haber iniciado la recogida. La sobreabundancia se produ-
ce si se incluye en esta rutina la primera orina de la maana. Se debe medir
toda la cantidad recogida, registrarla en la hoja de solicitud, mezclar toda la
cantidad recogida durante las 24 horas y enviarla para su anlisis. La canti-
dad adecuada para este propsito es de 40 mi. Es difcil determinar el carc-
ter completo de la recogida de la muestra. Un motivo para sospechar es que
los resultados no sean clnicamente vlidos. Como el aclarado de creatinina
se basa en la masa muscular y dado que la masa muscular del paciente es
relativamente constante, el aclarado de creatinina es tambin razonablemen-
te constante. Por tanto, se debe medir la creatinina en varias recogidas de 24
horas y conservarlo como parte del registro del paciente. Otro mtodo con
siste en expresar los resultados relativos a la concentracin de creatinina de
muestras recogidas de manera diferente a las de 24 horas. En algunos casos
pueden ser suficientes las muestras de la recogida cronometrada de una y de
dos horas.
TCNICAS ESPECIALES DE RECOCIDA DE ORINA
Sondar la uretra y la vejiga puede producir una infeccin, pero en algunos
pacientes es necesario (p. ej.. para recoger orina cuando los pacientes no
pueden orinar o no pueden controlar la miccin). La aspiracin suprapbica
se efecta introduciendo una aguja con una |ennga por encima de la snfisis
del pubis a travs de la pared abdominal en la vejiga que est llena. Este
mtodo se utiliza para conseguir cultivos anaerbicos que seran problemti-
cos de obtener de otra forma. Las sondas uretrales se insertan en el urter
por medio de un cistoscopio. Primero se recoge la orina de la vejiga y a con-
tinuacin se efecta un lavado de la misma. Las muestras de orina del urter
son tiles para diferenciar la infeccin de la vejiga de la del rion o para hacer
anlisis diferenciales de cada urter y se pueden obtener por separado de
cada rion (se marca derecho o izquierdo). La primera orina de la maana es
ptima para los exmenes citolgicos.
Otros fluidos corporales
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Las punciones lumbares (PL) se efectan para recoger el lquido cefalorra-
qudeo (LCR). que se puede evaluar en el laboratorio para establecer un diag-
nstico de infeccin (bacteriana, por hongos, micobactenana o meningitis
ambica). de malignidad, de hemorragia subaracnoidea. de esclerosis mlti-
ple o de trastornos de desmielinizacin. La herniacn tonsilar cerebelar es
una complicacin grave de la PL en los pacientes que tienen la presin intra-
 24 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

craneal elevada y se debe evitar hacerla a menos que se espere que los Tabla 1-16 C a m b i o s q u e se p r o d u c e n en la orina al
hallazgos del LCR mejoren el tratamiento o el resultado. En los pacientes con descomponerse
tumores en la mdula espinal con paresia, sta puede progresar despus de
Resultados Razones
hacerles una PL. A los pacientes con sepsis en la regin lumbar (infeccin
cutnea, celulitis o abscesos epidurales) no se les debe hacer una PL para C a m b i o s d e color Descomposicin o alteracin d e l c r o -
evitar introducirles una infeccin. Hay otras complicaciones de la puncin lum- mgeno o de oros constituyentes
bar, como la asfixia de los laclantes debida a la hiperextensin de la cabeza d e l a orina ( p . e j , d e l a hemoglobina
o d e l cido h o m o g c n t i s i c o )
hacia delante que ocluye la trquea, la parestesia, los dolores de cabeza y
raramente, los hematomas. C a m b i o s de olor Crecimiento bacteriano, d e s c o m p o s i -
cin
Antes de empezar la extraccin de LCR, la presin que hay que medir
dejando que el Huido ascienda en un manmetro graduado y estril debe Incremento de la turbidez Incremento de la bacteriuria. formacin
de cristales, precipitacin de mate-
estar entre 90 mm Hg Hgy 180 mm Hg. La subida de la presin (>180 mm Hg) riales a m o r f o s
puede estar originada por aguantar la respiracin, por compresin abdominal,
p H falsamente b a j o La g l u c o s a se convierte en cidos y
por insuficiencia cardiaca congestiva, por inflamacin de las meninges, por
alcoholes por las bacterias y levadu-
obstruccin de los senos venosos intracraneales, por lesiones de masa o por ras
edema cerebral. Inicialmente slo se debe extraer de 1 mi a 2 mi de LCR. Si
p H falsamente e l e v a d o Descomposicin de la urca por las bac-
hay un marcado descenso de la presin despus de este procedimiento nos
terias q u e p r o d u c e a m o n i a c o
ha de hacer pensar en la formacin o desarrollo de una hernia cerebelar o en
la compresin de la mdula espinal, por lo que no hay que extraer ms LCR. Prdida de C o , ;

Los pacientes con bloqueo espinal parcial o completo pueden tener la presin
baja (<80 mm Hg) y sta cae hasta cero despus de extraer solamente 1 mi
de LCR. De nuevo no se debe extraer ms lquido. Pero s se puede extraer
ms LCR si la presin es normal y no baja despus de que se extraigan varios
mililitros. Generalmente se extraen tres alcuotas en tubos separados y est-
riles que se etiquetan adecuadamente con el nombre, la fecha y el nmero de
la serie secuencial del tubo y se distribuyen para los estudios inmunolgicos
y qumicos (1), para los estudios microbiolgicos (2) y para el recuento celu-
lar y diferencial (3). Es normal que despus de haber extrado de 10 mi a 20
mi de LCR la presin sea de 40 mm Hg a 90 mm Hg.
FLUIDO SINOVIAL
El Huido sinovial se produce por la dilisis del plasma a travs de la mem-
brana sinovial y por la secrecin de un complejo de protenas de hialuronato.
Este fluido se extrae utilizando una tcnica asptica y meticulosa y evitando
la aspiracin en pacientes con bacteriemia o con infeccin en el tejido blando
extraarticular. La extraccin de fluido sinovial (artrocenlesis) se debe hacer
tras seis horas de ayuno y con una jeringa que contenga unas 25 unidades
de heparina por mililitro de lquido sinovial extrado. Por lo general se extrae
menos de 2 mi de Huido, a menos que haya una efusin presente y que la
extraccin teraputica sea continua. Cuando est indicado para hacer estu-
dios microbiolgicos y otros estudios, se pueden extraer cantidades mayores
de fluido utilizando jeringas adicionales.
FLUIDO PLEURAL, FLUIDO PERICARDICO Y
FLUIDO PERITONEAL
Los fluidos lubricantes que se encuentran entre los espacios potenciales de
la pleura, los del saco pericardico o los del peritoneo puedeb acumularse en
exceso. La toracocentesis es un procedimiento quirrgico que se realiza para
drenar los fluidos acumulados (derrames) en la cavidad torcica y es til
para el diagnstico de la inflamacin o de las enfermedades neoplsicas en
los pulmones o en la pleura. Igualmente, la pericardiocentesis (derrame peri-
cardico) y la peritoneocentesis se refieren a la extraccin de fluido de las cavi-
dades pencardiaca y pentoneal (ascitis), respectivamente. Estas cavidades
contienen, generalmente, menos de 50 mi de fluido.
Al paciente sentado en posicin erguida con los brazos y la cabeza apoyados
en una camilla de reconocimiento se le administra una anestesia local despus
de haber desinfectado bien el sitio. Se ajusta a una jeringa de 50 mi una llave de
paso y un entubador de goma para que ayuden en el proceso asptico de
extraccin. Las muestras se obtienen para hacer mediciones y exmenes qu-
micos, microbiolgicos y citolgicos y se transfieren a tubos de ensayo con el o
los aditivos adecuados. En la mayora de las evaluaciones qumicas no se utili-
za ningn aditivo, se deja que se coagule la muestra. En las muestras para an-
lisis citolgicos y bacteriolgicos se puede utilizar EDTA o heparina sdica est-
ril (sin conservantes). Los estudios especiales de Mycobacterium. de bacterias
anaerbicas y de virus pueden requerir procedimientos de manipulacin espe-
ciales que se planifican y revisan antes de recoger las muestras.
Falso negativo de g l u c o s a Utilizacin por las bacterias (gluchsis)
Falso n e g a t i v o d e c e l o n a Volatilizacin de la a c e t o n a
Descomposicin d e l a c e t o a c e l a t o por
las bacterias
Falso negativo de bilirrubina Se destruye por la luz
So oxida y p r o d u c e bihverdina
Falso negativo Se destruye por la luz
de urobilingeno
Nitrito p r o d u c i d o por las bacterias d e s -
Falso positivo de nitrito pus de q u e la muestra es evacuada
Nitrito c o n v e r t i d o on nitrgeno, el cual
Falso negativo de nitrito se evapora
Las bacterias se mulliphcan en la
A u m e n t o de la bacteriuria muestra
Ambiente inestable, especialmente
I Desintegracin c u a n d o de clulas/cilindros la orina
es alcalina, hipotonica. o a m b a s
Transporte de las muestras ( N C C L S H5-A3, I 994)
El transporte de sangre, orina u otros Huidos corporales y de muestras de teji-
dos desde el lugar donde se han recogido al laboratorio es un componente
importante para su procesamiento. En las muestras de sangre comprende un
tercio del PDT total (Howanitz. 1992). El personal del laboratono debera recibir
las muestras en el plazo de 45 minutos despus de haber sido recogidas, lo que
permitir realizar puntualmente su procesamiento i Rosen. 1989). Abstenerse
de agitar las muestras de sangre para minimizar la hemolisis. Se deben prote-
ger las muestras de la exposicin directa a la luz, ya que esto ocasiona la des-
composicin de ciertos analitos (p. ej., la bilirrubma). Para hacer anlisis de
constituyentes inestables como el amonaco, la actividad de la renia del plas-
ma y la fosfatasa acida deben conservarse las muestras a 4 C inmediatamen-
te despus de ser recogidas y se deben transportar en hielo. Las muestras de
orina para anlisis rutinarios se recogen en recipientes de plstico de 200 mi.
desechables y estriles. Los recipientes para la orina de pacientes peditricos
son bolsas de polietileno flexibles que se pueden sellar para su transporte.
Todas las muestras del laboratorio se deben transportar de manera convenien-
te y segura para prevenir su exposicin a riesgos biolgicos c su contaminacin.
Las muestras que se rompen o golean son peligrosas para todos aquellos que
entran en contacto con ellas, y es necesario volver a recogerlas de nuevo: esto
puede retrasar el tratamiento de los pacientes y supone un coste aadido. La
estabilidad de los constituyentes se debe determinar antes del transporte de las
muestras. El laboratorio proporciona, normalmente, esta inlormacin |unto con
las instrucciones para la preparacin y el traslado de las muestras. Por lo gene-
ral se utilizan recipientes de polieslireno o de cualquier otro tipo de plstico de
alto impacto. Las muestras que necesitan refrigeracin se deben mantener a
una temperatura de entre 2 C y 10 C y se pueden trasladar convenientemen-
te en recipientes aislantes. Las muestras de orina de gran volumen se debe"
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRACTICA 25

recoger en recipientes de 31 a prueba de fugas. Las muestras de deposiciones
se trasladan en un recipiente de cartn que se mete dentro de una bolsa de
polietileno. Para enviar muestras congeladas por correo, stas se empacan en
un recipiente de poliestireno con dixido de carbono slido (hielo seco), que las
puede mantener a temperaturas tan bajas como - 7 0 C. Algunos laboratorios
de referencia ofrecen acuerdos contractuales para el transporte de muestras
que incluyen los servicios de correos.
Para los envios locales de las muestras del laboratorio a una localizacin
especfica, los sistemas de tubos neumticos son un modo de transporte rpi-
do, eficiente y con un coste efectivo. Un tubo neumtico consiste en un siste-
ma de tubos ramificados vertical y horizontalmente que est disponible con un
dimetro de 10.16 cm o de 15,24 cm o de un tamao rectangular de 10,16 x
17.78 cm, que es capaz de transportar muestras de sangre, solicitudes, pedi-
dos farmacuticos y medicamentos, informes mdicos y material mdico limi-
tado, y que mediante un sistema de microordenador dirige y asegura el mate-
rial que transporta (Jones. 1983). Las muestras de sangre, para su utilizacin
en el laboratorio, se ponen en un transportador forrado para prevenir el goteo
y se acolchan para asegurar que los recipientes que las contienen se man-
tengan intactos. Utilizando la presin del aire, positiva y negativa, los trans-
portadores se desplazan a travs del tubo a una velocidad de 7,50 metros por
segundo, por eso necesitan un aterrizaje amortiguado y suave. Las ventajas
que tienen los sistemas de tubos neumticos son: mejoran el PDT. la seguri-
dad y la minima preparacin que se requiere para utilizarlos, necesitan poco
mantenimiento, estn disponibles 24 horas al da. 7 das a la semana y mejo-
ran la utilizacin del personal. El tiempo medio de amortizacin por el ahorro
en costes salariales est estimado en 2.6 aos (Wilkinson. 1997). Los siste-

Tabla 1 -17 Determinaciones de orina con recomendaciones para la recogida y conservacin

_ . . cido brico cido actico cido clorhdrico Refrigeracin
Determ.nacn Recog.da- Sin conservantes ( 1 0 g M 5 g ) i a l (15 mi)
g l a c (15 mi) sin conservantes

Albmina 24 X
Aldosterona 24

a-ammonitrgeno a24 X
Aminocidos 24

Amlasa 2
Arsnico j - X
Barbituratos R X
Proteina do Bence-Jones 24 X X
Calcio 24
Catecolaminas 24
Cloruro 24 X
G o n a d o t r o p i n a corinica 24

Cobre 24 X
Coproporlirinas
(vaser en Porfinnas)
Cortisol 24

Creatina 24 X
Creatinina ?! X
5-cido aminolevulnico ( A A L ) 24

Anlisis de a b u s o de d r o g a s ( A ) R

Electrlitos (CI K, N a ) 24 :

Eslriol. e m b a r a z o 24 X x(Kober)
Estrgenos. total 24 X
Hormona foliculoestimulante 24
Glucosa 24
Metales p e s a d o s 24 X
117-hidrocorticosteroides (17-OH) A X
cido 5-hidroxiindolactico
(5-AHIA) 24 <

Hidroxipolina 24

Esteroides 17-cetgeno ( 1 7 - E C G ) 24
17-cetosteroides (17-CS) 24 X
Plomo 24 X
Litio 24
Mercurio 24
Metanefrinos 24

Osmolalidad 24 X

Fsforo 24 X
Portobilingeno
(vase en p o r f i n n a s )
Porfirinas. total 24
Coproporlinnas 24 5 g Na,Co 3

(proteger de la luz)
Porfobilingenos
Protoporfirinas
Uropor tirinas 24
Potasio :m X
Pregnandiol .''i X
Pregnantriol 24 X
Protenas 24 :

Protoporfirinas (vase en porfirinas)

Sodio 24

C o m p u e s t o tetrahidro " S " (THS) 24 X

cido rico 24

Uroporfirmas (vase en porfirinas)

cido vanililmandlico (AVM) 24 :<

" Tiempo de recogida: 24 = 24 horas: 2 = 2 horas: A = aleatorio

 26 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
mas de lucos neumticos intormatizados (TransLogic. Denver. CO) propor-
cionan el transporte en dos direcciones de las muestras de una manera eco-
nmica y segura. El perfeccionamiento actual del sistema minimiza la hemo-
lisis y los cambios hematolgicos y bioqumicos subsiguientes. Los estudios
realizados muestran que la mayora de las evaluaciones hematolgicas y qu-
micas rutinarias no se han visto afectadas sustancialmente por la rapidez del
transporte, incluyendo los valores de gases en sangre, cmulos de clulas
rojas y los valores de la lactato deshidrogenase (Hardin. 1990. Keshgegian,
1992). En algunas determinaciones el PDT se puede mejorar en un 25% uti-
lizando un sistema de tubos neumticos (Keshgegian, 1992).
CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS DE SANGRE
Durante su almacenamiento, la concentracin de un constituyente sangu-
neo en la muestra puede cambiar como resultado de varios procesos, inclu-
yendo la adsorcin en tubos de plstico o de cristal, la desnaturalizacin de
las protenas, la evaporacin de los compuestos voltiles y de las actividades
metablicas continuas de los leucocitos y de los eritrocitos. Las muestras con-
geladas tambin puede experimentar cambios por ciertos metabolitos o cons-
tituyentes celulares. Las reacciones enzimticas pueden ser especialmente
sensibles a las condiciones de almacenamiento. Por ejemplo, el cido flico
es inestable a - 2 0 C. Las muestras de control que se conservan a - 2 0 C se
pueden degradar, originando cambios en la concentracin al estar almacena-
das durante un largo tiempo que se pueden observar al ver que los valores
disminuyen gradualmente en las grficas de control. El efecto de los ciclos de
congelacin-descongelacin en la estabilidad de los constituyentes debe con-
siderarse importante. En las muestras de suero o de plasma se forman cris-
tales de hielo que originan roturas que perturban a la o las estructuras mole-
culares, especialmente a las molculas grandes de la protena. La congela-
cin lenta hace que se formen cristales ms grandes que originan descom-
posiciones ms graves. Por eso. para la estabilidad ptima de las muestras
se recomienda la congelacin rpida.
CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS DE ORINA
La conservacin de las muestras de orina es esencial para mantener su
integridad. Las muestras de orina no preservadas estn expuestas a la des-
composicin microbiolgica y a los cambios qumicos inherentes. En la Tabla
1 -16 hay una lista de los cambios ms comunes que se producen al descom-
ponerse la orina. Para prevenir el desarrollo de microbios hay que refrigerar
la muestra rpidamente despus de recogerla, y cuando sea necesario hay
que incluir el conservante quimico adecuado. En algunas determinaciones la
adicin de un conservante qumico puede afectar a los resultados del ensa-
yo: por eso. la refrigeracin puede ser lo ms apropiado. El conservante se
echa en una botella vacia a la que se le pone una etiqueta de advertencia
Las advertencias son necesarias (p. ej.. se sabe que la utilizacin de cidos
concentrados como conservantes produce a los pacientes quemaduras en los
genitales). Los compuestos sensibles a la luz se protegen en botellas de cris-
tal de color mbar o en botellas de plstico envueltas con papel de aluminio.
Si la orina no est adecuadamente acidificada antes del anlisis se produce
la precipitacin del calcio y del fsforo.
Es especialmente importante utilizar orina reciente y concentrada para
identificar cilindros, RBC y WBC. ya que se descomponen por estar almace-
nados a temperatura ambiente o disminuye la concentracin y la osmolalidad
(<1,015 de gravedad especifica). Estos cilindros desaparecen rpidamente
en orinas alcalinas e hipotnicas. La bilirrubina y el urobilingeno desapare-
cen especialmente despus de la exposicin a la luz. La glucosa y las ceto-
nas se pueden utilizar, mientras que la contaminacin bacteriana y la prdida
de C o aumenta el pH. Se producirn turbidez. precipitados y cambios de
;
color. Las muestras para estas mediciones se deben entregar en el laborato-
rio en el plazo de una hora despus de recogerse. En la Tabla 1-17 se mues-
tra una gua til para la recogida y conservacin de las muestras de orina
segn el analito quimico que se ha medido.
La orina se puede congelar en alcuotas para analizarla en una fecha pos-
terior. Cuando se espera repetir los anlisis, se almacena la muestra en al-
cuotas mltiples para prevenir su degradacin, lo que sucedera si se conge-
lase y descongelase repetidamente una sola muestra. Dependiendo de la
sustancia que se vaya a analizar tambin se pueden aad' conservantes. En
las determinaciones de glucosa, el fluoruro de sodio agregado a las orinas de
24 horas inhibir el desarrollo bacteriano y la gluclisis celular, pero no la leva-
dura. A un recipiente de 31 a 41 se le agregan unos 0.5 g de fluoruro de sodio.
El uso de un test reactivo (incluida la enzima) en forma de tira puede ser inhi-
bido por el lluoruro de sodio, pero no el test de reduccin de cobre. Tambin
pueden utilizarse tabletas que contienen formaldehdo. mercurio y benzoato
(una tableta de 95 mg 20 mi de orina): sin embargo, se puede elevar la gra-
vedad especifica (0,002'una tableta-20 mi). El cido bnco en una concentra-
cin de 1 g d l preservar los elementos de la orina, como el estnol y el estr-
geno. durante un periodo de tiempo de hasta siete das. El cido glicerobn-
co (0,5 mi) con un tampn de formiato de sodio minimizar el desarrollo bac-
teriano durante 24 horas sin refrigeracin. Un pH de 1 a 2 (aadir 30 mi de
HCI 6N a un recipiente de 31 a 41) es el adecuado para las catecolammas, el
cido vanililmandlico (VMA) o el cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) en la
orina recogida. En las evaluaciones de aminocidos se necesita un pH 3 uti-
lizando HCI. Las muestras de orina de 24 horas que se han recogido para
determinaciones de porfirmas, porfobilingeno y de cido <>aminolevulinico
se deben mantener a un pH de 6 a 7 utilizando cido actico o bicarbonato
de sodio. Estas muestras se recogen en recipientes opacos y refrigerados.
Para la identificacin citolgica de clulas tumorales la orina se recoge en la
misma cantidad de alcohol al 50%. De forma alternativa, la orina se puede
recoger en un fijador de Saccomanno (490 mi de etanol al 5 0 % * 10 mi de
carbowax (1.500 de glicol de polietilenoj).
Procesamiento de las muestras
El procesamiento de las muestras consta de tres fases distintas: la pre-
centrifugacin. la centrifugacin y la poscentrifugacin (NCCLS Pub. H18-A2.
1999). Un componente preanaltico importante para el control de calidad es la
evaluacin continuada de todas las manipulaciones de las muestras. El per-
sonal del laboratorio debe establecer las pautas adecuadas y ceirse a ellas
en cada fase de manipulacin de las muestras, para asegurarse que ios resul-
tados obtenidos son fiables y mdicamente significativos. Las vas de evalua-
cin de las muestras mejorarn la fluidez del trabajo y la calidad de su proce-
samiento (Kaufman. 1992).
FASE DE PRECENTRIFUGACIN
T i p o s de m u e s t r a s . Se deben hacer, preferentemente, todas las medicio-
nes en el plazo de una hora despus de haber recogido la muestra. Cuando
esto no es posible, se deben procesar las muestras hasta un punto en el cual
se puedan almacenar adecuadamente para evitar las alteraciones de los cons-
tituyentes que han de ser medidos. Se prefieren las determinaciones de suero
o plasma, porque muchos constituyentes estn distribuidos de forma diferente
en los eritrocitos comparado con el suero o el plasma, a excepcin de las
determinaciones de amoniaco y de las de gases en sangre En la qumica d i -
nica el suero y el plasma son intercambiables, excepto en unas cuantas medi-
ciones, como en los anlisis de resina y de la hormona adrenocorticotrpica
HACT). Las de suero se necesitan en los anlisis de inmunofijacin y electro-
foresis de protenas, as como las de plasma son necesarias en las medicio-
nes de fibringeno y otras coagulaciones. El suero es la muestra preferida, ya
que es fcil de conseguir y se manipula con simplicidad. Adems, se obvia la
interferencia de los anticoagulantes. El plasma, si se recoge adecuadamente,
se puede utilizar en las urgencias mdicas cuando est indicado hacer un an-
lisis expeditivo, debido a que el preparado de plasma no necesita que se com-
plete la coagulacin antes de su centrifugacin. Normalmente se obtiene una
cantidad mayor de plasma que de suero de un volumen determinado de san-
gre completa debido al proceso de formacin de cogulos. La orina y otros flui-
dos corporales se pueden centrifugar para concentrar la materia del compues-
to de partculas como sedimento para ser examinado y para minimizar la inter-
ferencia del mismo material en ofras determinaciones.
Lo ideal sera centrifugar las muestras de sangre tan pronto como se forma
el cogulo (aproximadamente 20 minutos a temperatura ambiente). En la
prctica es admisible un intervalo de tiempo de dos horas entre la extraccin
de la sangre y la separacin del suero (Burtis. 1994). El contado prolongado
del suero con el cogulo celular ms all de dos horas puede ocasionar cam-
bios significativos en ciertos constituyentes como la glucosa, el potasio, el fs-
foro, la creatinina, la AST y la alanina ammotransferasa (ALT) (Rehak, 1988).
 CAPTULO 1 L A B O R A T O R I O C L N I C O : O R G A N I Z A C I N , OBJETIVOS Y PRCTICA 27
20.000 200.000

MhVIPI O
Para hallar la Tuerza centrifuga a una
distancia radial de 10 cm del centro de
rotacin c u a n d o la c e n t r i f u g a est
operando a .V000 r.p.m.. colocar una
regla en la grfica conectando el puni
de los III c m . en la Pscala del Radio de
Rotacin i A) con el punto de las 3.000
r.p.m. en la Escala de la Velocidad ( B )
I .eer el punto en el ijue la regla corta la
Escala de la Fuerza C e n t r i f u g a
Relativa ( C ) en este caso. 1.000 \
gravedad.
De la misma forma, si se conoce la
I < R q u e se desea, la v e l o c i d a d
necesaria para un radio de rotacin
dado puede determinarse conectando
los dos puntos conocidos y leyendo la
interseccin de la regla en la Escala de
la velocidad
ECUACIN P A R A C A U ULAR I \ FCR
KR-0.0001118 x r x NT
K R fuer/a centrifuga relativa
(gravedades.- r ~ radio de rotacin
(centitnetrosl.
N - velocidad de rotacin (rev. por
m i n . | . - Utilizar los valores a la
Figura 1-3. Notmograma para calcular la fuerza centrifuga derecha para hallar la FCR de las 200 U 2.000
relativa (FCR) en gramos. centrifugas de velocidad ms alia

La sangre se debe conservar en el recipiente original bien cerrado hasta
que se proceda a la separacin. Para la preparacin del plasma hay que cen-
trifugar la sangre dentro de un plazo de una hora despus de su extraccin y
durante 10 minutos a una fuerza centrfuga relativa (FCR) de 800 a 1.000 x
gravedad (x g) manteniendo el recipiente bien tapado para prevenir la eva-
poracin del plasma o del agua del suero. Dejar un tiempo adecuado para que
se coagule y asi prevenir la formacin de fibrina latente, que puede ocasionar
la obstruccin de los analizadores qumicos automatizados. Este problema se
puede resolver utilizando plasma despus de la adicin de heparina de litio a
la muestra. Desprender el cogulo mediante la "agitacin" o el taido" del
tubo puede originar alguna hemolisis y slo se debe hacer cuando sea nece-
sario. Cuando se utilizan tubos de cristal se deben centrifugar en un capilar
contenido en un aerosol. Centrifugar la sangre durante 10 minutos a una FCR
de 850 a 1.000 x g en un recipiente cerrado. Si el anlisis se va a retrasar ms
de cuatro horas hay que almacenar el suero o el plasma hasta que se realice
a una temperatura de 4 C a 6 C. La retencin de estas muestras durante siete
das posibilita realizar mediciones adicionales o confirmaciones posteriores.
FASE DE CENTRIFUGACIN
Una centrifuga utiliza la fuerza centrifuga para separar las fases en sus-
pensin mediante densidades diferentes. Se utiliza con muchsima frecuencia
en el procesamiento de la sangre para derivar las fracciones de suero o de
plasma. Las estipulaciones para la centrifugacin deben especificar el tiempo
y la fuerza centrfuga. Cuando se selecciona una centrfuga se debe buscar la
fuerza centrfuga ms alta posible y no la velocidad de rotacin. Midiendo el
radio (r) de la cabeza de la centrifuga, la fuerza centrfuga relativa (g) se
puede calcular mediante un normograma (Fig. 1-3) o utilizando la siguiente
frmula:
5 ?
FCR = 1,118x 10 x r x ( r p m ) (1-1)
en la que FCR es la fuerza centrifuga relativa en unidades de g (esto es.
mltiplos de la fuerza de gravitacin); 1,118 x 1 0 ' e s una constante: r es el
radio expresado en centmetros entre el e|e de rotacin y el centro del tubo de
la centrfuga y rpm es la velocidad en revoluciones por minuto. Se deben
observar varias normas para evitar que la centrifuga o las muestras se daen
y para que no haya peligro para las personas. Los tubos, los portadores o los
adaptadores del mismo peso, lorma y tamao se deben colocar en posiciones
opuestas dentro de la cabeza de la centrfuga para conseguir el equilibrio
adecuado. Las muestras se deben colocar en una disposicin geomtrica-
mente simtrica utilizando tubos llenos de agua para conseguir el equilibrio.
EQUIPOS
Se dispone de una amplia variedad de centrfugas y de accesorios para
hacer frente a las necesidades especificas del laboratorio clnico. Aqu se
incluyen las centrfugas normales de sobremesa: las centrifugas de alta velo-
cidad de ngulo fijo; los modelos porttiles: los modelos de suelo; las micro-
centrifugas; los tipos refrigerados y no refrigerados y los modelos de ultra-
centrifuga. Las capacidades varan dependiendo del tipo del modelo y del
rotor de la centrfuga. Se debe tener en cuenta el volumen de las muestras
(por tubo), el nmero de tubos que se han de centrifugar, la velocidad nece-
saria para una separacin adecuada y la durabilidad del equipo
Graduacin de la centrifuga. Para cada procedimiento del laboratorio
que requiera una operacin de la centrifuga se tiene que anotar en el manual
de procedimientos una especificacin escrita que identifique el tipo de centri-
fuga, la temperatura, las fuerzas g necesaria y la duracin del tiempo de cen-
trifugacin. La graduacin de la centrifuga debe ser parte del proceso de
garanta de calidad. Koenig (1982) hace un examen excelente de la funcin,
verificacin y ajuste de una centrifuga. Por lo general, cada vez que se com-
pruebe la velocidad y el cronmetro se ha de hacer bajo condiciones simila-
res (el mismo nmero de tubos con el mismo volumen) para garantizar la
coherencia. Cualquier cambio significativo indicar que hay un deterioro,
como el desgaste de los cepillos, problemas de carga o un cronmetro defec-
tuoso.
 28 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
FASE ANALTICA
La validez de los datos del laboratorio clnico no slo depende de la mani-
pulacin apropiada del equipo, sino tambin de la utilizacin de los reactivos
especficos, de la calidad de los materiales y del control ambiental. El conoci-
miento de estas cuestiones fundamentales, que abarcan desde los materiales
hasta las mediciones esenciales, es el preludio para la valoracin de los pro-
cedimientos analticos.
Reactivos
Calegorias. Las sustancias qumicas tienen diferentes grados de pureza.
Si se leen con detenimiento las etiquetas de las botellas, asi como los cat-
logos de los proveedores, esto revelar, frecuentemente, los limites mximos
de impurezas en las sustancias qumicas. El anlisis del contenido real viene
a menudo en la etiqueta, de manera que se puede identificar el tipo y la can-
tidad de impureza presente. La utilizacin de sustancias qumicas de grado
reactivo, aunque son ms caras que las menos puras, es esencial para la pre-
cisin. Las sustancias qumicas identificadas como espectrgrado. nanogra-
do, grado HPLC o SCA cumplen con los estndares de mayor pureza esta-
blecidos por la American Chemical Socety (ACS) y son fcilmente identifica-
bles en una etiqueta o en un catlogo. A las clasificadas como menos puras
se las alude como purificadas y tcnicas. Las sustancias qumicas etiqueta-
das con la categora USP y NF equivalen a un nivel de pureza igual al esti-
pulado en la farmacopea de los Estados Unidos o el formulario nacional
Aunque son adecuadas para el consumo humano, pueden no ser lo suficien-
temente puras para las aplicaciones qumicas especificas. Tambin identifi-
can los estndares del laboratorio clnico para las sustancias qumicas el
National Bureau Standars (NBS) a travs de la oficina de materiales de refe-
rencia estndar (lvarez. 1982), el College of American Pathologists (CAP) y
el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCLLS). Estos
estndares, adems de la lista proporcionada por los proveedores (hojas de
datos de seguridad mdica HDSM) son las fuentes preferidas para la infor-
macin y utilizacin en la quimica mdica. Se deben evaluar cuidadosamen-
te los reactivos patentados que no revelan su composicin. Si no se propor-
ciona la pureza o los constituyentes de determinados reactivos se pueden
producir datos no vlidos, asi como resultados confusos de muestras anor-
males o bajo condiciones anormales. Es importante saber qu compuestos se
estn utilizando para entender qu reaccin se est produciendo y para iden-
tificar, asi como anticipar y evaluar las reacciones anormales o las interferen-
cias.
Tcnicas de utilizacin y almacenamiento. Una vez que se abre el
recipiente se deben lomar medidas para asegurarse de que el producto qu-
mico o el reactivo se manipula en condiciones ptimas. Es extremadamente
importante leer la etiqueta para almacenarlos correctamente. Aunque la
mayoria de los compuestos qumicos son estables a temperatura ambiente
sin desecarse, algunos se deben refrigerar, congelar o incluso almacenar a
- 7 0 C. Los productos qumicos sensibles a la luz y los reactivos se deben
almacenar en botellas marrones. Los avances de las tecnologas de los mate-
riales han hecho posible los reactivos preenvasados. como pequeos paque-
tes, pelculas finas o tabletas. Se pueden cargar directamente en los analiza-
dores automatizados para utilizarlos sin la intervencin del profesional. La uti-
lizacin de estos reactivos elimina el trabajo intensivo de la reconstitucin del
reactivo y minimiza su desperdicio.
En los inmunoensayos se utilizan kits que estn disponibles en el merca-
do, tanto isotpicos como no isotpicos (se utilizan mareajes con enzimas,
fluorescencia, quimioluminiscencia o electroqumica en lugar de radioisto-
pos, como la molcula marcada) que incluyen todos los reactivos esenciales,
estndares, diluyentes. antgenos marcados con radioactividad, anticuerpos y
cualquier otro reactivo auxiliar. Si se les compara con los radioinmunoensa-
yos, los kits no isotpicos son mas estables, proporcionan la sensibilidad
equivalente del ensayo y plantean menos riesgos de seguridad. Los provee-
dores son los responsables de hacer y mantener el control de calidad de estos
kits. Es esencial que cada laboratorio evale primero un kit segn un proto-
colo establecido (NCCLS EP7-P. 1986; EP9-A, 1995; EP10-A. 1998). Muchos
de los analitos medidos mediante mtodos inmunoquimicos. como las hor-
monas, estn disponibles como preparaciones de referencia de la Organi-
zacin Mundial de la Salud (OMS) o de los institutos nacionales de salud
(INS).
Agua
Purificacin
La destilacin y la desionizacin son los dos mtodos de uso general para
la preparacin del agua de grado reactivo del laboratorio. El agua reactiva se
obtiene mediante la purificacin de agua destilada por desionizacin. Los des
ionizantes trabajan segn el principio de recambio inico. Los polmeros de
resinas insoluoles se preparan con cido o grupos funcionales de aminas en
la molcula. Una resma de recambio calinico, por ejemplo un polmero de
fenol formaldehido con radicales bsSO,H . bsCH,COOH. bsCOOH o bsOH
3
reaccionar de la manera siguiente con R:bs, que representa la columna ver-
tebral insoluble del polmero y N a . , como ejemplo:
R O S O O H . N a - 7 F ) O S O O N a + H- (1-2)
En esta reaccin los iones sdicos son eliminados de la solucin y los iones
de hidrgeno son expelidos dentro de la solucin, asi se inician iones de
hidrgeno por iones sdicos. De forma similar, una resina de recambio ani-
nico como la que se forma por la condensacin de formaldehido con varias
aminas, por ejemplo la m-fenilendiamina y la urea, intercambiar iones de
hidroxilo por iones de carga negativa en la solucin. Una reaccin as es:
R.NOH + Cl 7 R N C I + OH
; (1-3)
Los sistemas instalados comercialmente utilizan una resma de recambio
catinico seguida por una resma de recambio aninico. un liltro de carbn
para eliminar los compuestos orgnicos y un ltimo filtro para eliminar las par-
tculas. Este grupo se puede monitonzar a 1 megaohmio'cm de resistencia
especifica con una luz para indicar que el sistema est produciendo agua, por
lo menos igual, a la calidad indicada. En plena operacin este sistema gene-
rar agua a 10 megaohmios.'cm de resistencia especfica o mejor.
Las especificaciones fijadas por la CAP (Hamlin. 1978) definen tres cate-
goras de agua: tipos I, II y III, con las especificaciones de resistencia que
aparecen en la Tabla 1-18. Cada anlisis establecido en el laboratorio debe
ser juzgado por el tipo de agua necesaria para evitar la interferencia con la
especificidad, la exactitud y la precisin. Por ejemplo, los contaminantes
metlicos pueden tener efectos profundos en los valores enzimticos.
Agua reactiva de tipo I. Para los procedimientos que requieren una pure-
za del agua mxima: 1) en la preparacin de soluciones estndar. 2) en los
anlisis ultramicroqumicos, 3) en las mediciones a nanogramo o en las con-
centraciones de subnanogramo y 4) en los mtodos de cultivo celular y tisu-
lar o ambos.
Agua reactiva de tipo II. Para la mayoria de las determinaciones del
laboratorio de qumica, hematologa, microbiologa, inmunologa y de otras
reas del laboratorio clnico.
Agua reactiva del tipo III. Para la mayoria de los exmenes y mediciones
cualitativas: en la mayoria de los procedimientos de urinlisis, parasitologa e
histologa; para lavar objetos de cristal; en general para cualquier procedimien-
to del laboratorio que no necesite agua reactiva de tipo I o II. El agua exenta de
dixido de carbono (CO .) (agua reactiva libre de C O ) se utiliza donde los gases
; :
como el C O . el amonaco y el oxgeno pueden afectar al anlisis. En este caso,
:
el agua de tipo II hervida es la adecuada (NCCLS C-3-A3.1997).
Mediciones de masa
La medicin de masa es un proceso lundamental en la preparacin de an-
lisis gravimtricos, reactivos, estndares o en la graduacin del equipo volu-
Tabla 1-18 Especificaciones de la resistencia del
agua reactiva
Especificacin Tipo I Tipo II Tipo III
Resistencia especfica" En linea Efluente ( c o m o de c o s t u m b r e )
M e g a o h m i o s a 25 C, 10 20 0,1
mnimo
' Resistencia e s p e c i t i c a q u e resiste en o h m i o s de una c o l u m n a de solucin
de 1 cm de l o n g i t u d y 1 cm en el rea de seccin
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: O R G A N I Z A C I N , OBJETIVOS Y PRCTICA
mtrico, que requiere la utilizacin de balanzas analticas. El principio bsico
de la medicin de la masa es pesar una masa desconocida con una masa
conocida. Las balanzas analticas, a pesar de que son extremadamente sofis-
ticadas, utilizan el concepto bsico de una simple palanca que gira sobre un
fulcro de filo en el centro de gravedad de la palanca. A partir de este concep-
to las balanzas estn diseadas de varias formas. Dos platos del mismo volu-
men estn suspendidos de los extremos de la palanca o astil. Se ponen pesas
calibradas en un plato para hacer de contrapeso de un objeto de masa des-
conocida en el otro. Generalmente se utiliza un marcador o un dispositivo de
peso de cadena para evitar pesos Iraccionados. El movimiento del astil se
indica mediante el fiel que recorre la escala, que es muy parecida a una regla.
Las macrobalanzas de este tipo tienen, por lo general, una capacidad de 200 g
y una sensibilidad de 0.1 mg.
Las balanzas de un plato proporcionan la velocidad y la exactitud necesa-
rias en el laboratorio clnico. Estas balanzas abarcan una capacidad de 1 g a
1.000 g. tanto para las analticas como para las de carga mxima. Aunque las
balanzas de un plato actan por el principio de pesar por sustitucin, an uti-
lizan el concepto bsico de una palanca y el fulcro. Para empezar se coloca
la balanza en el punto cero. La muestra se pone en el plato y se ajustan los
botones selectores y se van eliminando pesas hasta que se vuelve a alcan-
zar el punto cero. Estas pesas son aros de acero al cromo-nquel no magn-
ticas o cilindros estandarizados en contraste con las pesas prototipo del NBS.
Por tanto, la masa de la muestra es sustituida exactamente por una masa
equivalente de pesas originalmente en el lado de la muestra del astil.
La secuencia para pesar una muestra utilizando una balanza de un plato
es como sigue:
1. La balanza se nivela comprobando el indicador de nivel y ajusfando los
pies.
2. Observar que la balanza no est bajo la luz directa del sol y que est en
un lugar a salvo de corrientes.
3. Poner la balanza en el punto cero. Si se utiliza la tara (compensar el
peso del material pesado, esto es, cuando se pesa con papel o con poci-
lios), poner el lector en cero. En las balanzas analticas esta operacin
se hace con las ventanas correderas cerradas y con el astil sobre el filo.
4. Bloquear el astil de la balanza analtica. Abrir la ventana de la balanza y
poner el objeto que se ha de pesar en el plato. Cerrar la ventana.
5. Colocar el botn de parada del astil en la posicin intermedia.
6. Hacer cambios en el peso bruto hasta que el peso del objeto est en el
campo de la escala ptica.
7. Liberar el astil completamente y dejar que el plato se pare del todo.
8. Registrar la masa del objeto.
9. Detener por completo el astil y sacar el objeto del plato.
Las balanzas analticas son instrumentos delicados que requieren cuida-
dos y un mantenimiento adecuado. Se pueden producir daos en el fulcro de
filo bajando el astil fuertemente, por una sobrecarga o aplicando una vibracin
excesiva. Se deben hacer los cambios en el peso bruto con la balanza en la
posicin de astil parado y liberarlo con suavidad. Los restos de productos qu-
micos hay que limpiarlos inmediatamente y no pesar nunca una muestra
directamente sobre el plato. Los materiales que son difciles de pesar, como
los voltiles y los higroscpicos, se pueden pesar en botellas con tapones de
vidrio esmerilado.
Graduacin
Las pesas para una balanza analtica tpica de un plato satisfacen la tole-
rancia individual y de grupo establecida por el NBS (Washington, DC; Circular
547 del NBS) para las pesas de la clase S. Las tolerancias de graduacin de
la clase S estn disponibles en una variedad de pesas fraccionarias (de 1 mg
a 500 mg). Estas pesas se deben manipular con frceps, que se suministran
con el juego, para evitar los aceites de la piel o el polvo de los guantes. El des-
equilibrio de la graduacin requiere, por lo general, a un especialista para su
ajuste y realineacin.
Balanzas de carga mxima
Las balanzas de carga mxima de un plato operan con el mismo principio
que las balanzas analticas de un plato (esto es. pesan por sustitucin). La
amortiguacin es magntica en vez de ser por liberacin del aire. Estas balan-
29
zas son especialmente adecuadas para pesar con rapidez grandes masas
(hasta 10.000 g) que no necesitan mucha precisin analtica, como en la pre-
paracin de reactivos de gran volumen.
Balanzas electrnicas
Las balanzas electrnicas modernas aunan la facilidad de su uso y una
resolucin muy alta. La resolucin es la expresin de la sensibilidad en rela-
cin al campo dinmico total definido en puntos. Una bscula de 130 kg de
capacidad que lee con precisin hasta 0,5 kg tiene una resolucin de 260 pun-
tos. Una balanza semimicroelectrnica tiene una resolucin de 3 millones de
puntos (30 g exactos a 0.01 mg). La balanza electrnica opera bajo el princi-
pio de compensacin de la fuerza electromagntica. Una bobina o carrete,
situada entre los polos de un electroimn cilindrico, se conecta mecnica-
mente a un plato de pesar. La masa que se coloca en el plato produce una
fuerza que desplaza a la bobina o carrete dentro del campo magntico. Un
regulador genera una corriente de compensacin lo suficientemente exacta
que devuelve la bobina a su posicin original. Cuanto ms masa se coloca en
el plato, ms granfle es la fuerza de deflexin y ms fuerte la corriente que se
necesita para corregir la deflexin de la bobina o carrete. El principio de la
medicin est basado en una relacin lineal estricta entre la corriente de com-
pensacin y la fuerza que produce la carga que se pone en el plato.
Mediciones de volumen
Tipos de objetos de vidrio
Los tipos de objetos de vidrio ms corrientes que se utilizan en las medi-
ciones de volumen son los de vidrio de borosilicato. Este vidrio se caracteriza
por un alto grado de resistencia trmica, tiene un contenido lcali bajo y est
libre del grupo de elementos de cinc-lima-magnesia. de metales pesados, de
arsnico y de antimonio. Las marcas comerciales se denominan Pyrex
(Corning: Corning, NY) y Kimax (Kimble: Vneland, NJ). Las condiciones cus-
ticas al almacenar soluciones alcalinas concentradas en vidrio de borosilicato
rayan o disuelven el vidrio y destruyen la graduacin, Los tapones de vidrio
congelados son difciles de quitar sin romper el cuello del frasco. Los objetos
de vidrio de borosilicato gruesos como las botellas, jarras e incluso los vasos
de precipitados ms grandes no se deben calentar en una llama directa o
en una placa caliente. El vidrio no se debe calentar por encima de su punto
5
de tensin (en el Pyrex est a 515 C ) . ya que el enfriamiento rpido lo tensa
y rompe con facilidad cuando se vuelve a calentar. En el caso de objetos de
vidrio volumtricos puede destruir la graduacin. Los objetos de vidrio de la
marca Corex (Corning; Corning, NY) son de un vidrio de silicato de almina
especial fortalecido qumicamente en lugar de trmicamente. El Corex es seis
veces ms fuerte que el vidrio de borosilicato (p.ej., las pipetas de Corex tie-
nen una fuerza tipica de 30.000 psi en comparacin con los de 2.000 psi a
5.000 psi de las pipetas de borosilicato) y duran 10 veces ms que las de
vidrio convencional. El Corex tambin resiste mejor el oscurecimiento y los
araazos. Los objetos de vidrio resistentes al lcali se deben utilizar para
manipular las soluciones fuertemente alcalinas. Sin embargo, slo tiene, apro-
ximadamente, la mitad de resistencia de choque trmico que los objetos de
vidrio Pyrex y. por tanto, se debe calentar y enfriar con ms cuidado. Los obje-
tos de vidrio de aclnico bajo son de un vidrio de alta resistencia trmica con
un color rojo aadido como parte integrante del vidrio. La densidad del color
rojo est ajustada para permitir la visibilidad adecuada del contenido, adems
de dar la mxima proteccin a los materiales sensibles a la luz. como a los
estndares de bilirrubina.
ESPECIFICACIONES
Los objetos de vidrio volumtricos estn clasificados como A. B y para estu-
diantes. Las tolerancias de exactitud de los objetos de vidrio de la clase A cum-
plen o exceden los estrictos requisitos especificados por el NBS en la Circular
C-602. Slo los objetos de vidrio volumtricos de la clase A son aceptados por
la CAP para su utilizacin en los laboratorios clnicos aprobados.
PIPETAS
Hay muchas clases de pipetas disponibles para ser utilizadas en un labo-
ratorio clnico y cada una de ellas est prevista para hacer una funcin espe-
 30 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
cifica. Por lo general, las pipetas son de dos clases: volumtricas o de trans-
ferencia y graduadas o medidoras. Las volumtricas estn graduadas para
una medicin de volumen especifica, bien 'para dispensar" (PD) o "para con-
tener" (PC). En las de clase A esta distincin est indicada con claridad en la
pipeta. Las pipetas "para dispensar" graduadas para soplar tienen un anillo
opaco cerca del borde. En este caso, se sopla la pequea cantidad de lqui-
do que queda en la punta despus de haber cesado el vaciado libre y se
aade al volumen inicial. Las pipetas "para dispensar" estn graduadas para
el volumen dispensado y no hay por qu hacer un lavado de arrastre para qui-
tar el film que se adhiere a la superficie interior del vidrio. Las pipetas "para
contener" estn graduadas para el volumen total del lquido contenido en la
pipeta y se les debe hacer un lavado de arrastre completo para que dispen-
sen el volumen correcto. La mayora de las micropipetas, con un lmite de
hasta 0,5 mi estn graduadas para contener". Las pipetas graduadas son
unos tubos cilindricos largos que terminan en punta y que estn graduados
en medidas de volumen fraccionadas de forma uniforme. Las del tipo Mohr
estn graduadas entre dos marcas del tallo, mientras que las del tipo serol-
gco lo estn hasta la punta. Por tanto, todas las pipetas serolgicas estn
graduadas para soplado y por consiguiente tienen un anillo opaco en el borde
para identificarlas. Antes de su utilizacin hay que asegurarse de que las pipe-
tas sean del tamao correcto, que estn limpias y que no estn astilladas.
Una punta rota puede pasar desapercibida si no se hace una inspeccin cui-
dadosa. No se permite pipetear con la boca bajo ninguna circunstancia para
evitar la ingestin de fluidos corporales, de productos qumicos custicos o de
cualquier otro agente infeccioso. Cuando se utilizan las pipetas se recomien-
da el uso de un bulbo de goma o Pipet-Aid (Drummond Scientific, Broomall,
PA).
Los pasos para un buen procedimiento de pipeteo son los siguientes:
1. Colocar un relleno de pipeta de seguridad en el tallo de la pipeta.
2. Introducir la pipeta en la solucin. Hacerlo con la profundidad suficiente
para llenarla por encima de la marca de graduacin.
3. Aplicar la succin utilizando un bulbo de pipeta y llenarla hasta un punto
por encima de la marca de graduacin. En los casos en los que el volu-
men de la solucin sea muy bajo, llenarla lentamente y observar con cui-
dado para evitar la aspiracin de aire.
4. Retirar la pipeta de la solucin. Secar la punta con una gasa o con un
pauelo de papel.
5. Sujetar la pipeta en posicin vertical. Vaciarla lentamente hasta que el
menisco ms bajo roce la marca de graduacin. Prestar atencin a los
errores de paralaje.
6. Poner la pipeta en un receptculo seco y limpio para eliminar cualquier
gota pendiente.
7. Vaciar la pipeta completamente en posicin vertical. La pipeta est gra-
duada para dispensar su volumen especfico en posicin vertical con
una velocidad constante de vaciado. Si se cambia el ngulo de la pipe-
ta, se cambia la velocidad a la que se vaca y, por consiguiente, la can-
tidad de lquido que se queda en la pipeta. Por la misma razn, no se
debe intenta forzar la salida del lquido de la pipeta a una velocidad
mayor que la que permite el drenaje libre.
8. Cuando el liquido entra en el tallo, exactamente por debajo del bulbo,
tocar la punta hacia el lado del vaso receptor, pero no dentro del liquido.
Dejar transcurrir varios segundos para que se drene la pipeta. En las
pipetas de soplado hay que manipular el bulbo pequeo del relleno de
pipeta de seguridad para forzar que una rfaga suave de aire pase a tra-
vs de la pipeta. Esto elimina los restos de lquido de la punta.
PIPETAS AUTOMTICAS Y S E M I A U T O M A T I C A S
El pipeteo automtico permite hacer mediciones repetitivas rpidas y la
entrega de los mismos volmenes. Las pipetas automticas comerciales son
o bien del tipo de toma de muestras, que por lo general funcionan manual-
mente, o del tipo que diluye la toma de muestras, que comnmenle funcionan
elctricamente con un lector digital. Las pipetas automticas que son operati-
vas manualmente son. por lo general, de la variedad de desplazamiento de
aire, con un nivel de capacidad de volumen de 1 I a 6 I. Para mayor comodi-
dad, existen modelos con eyector en la punta, pipetas digitales de ajuste
variable y pipetas de dispensacin repetitiva. Es importante leer y seguir las
instrucciones del fabricante, ya que el cuidado apropiado y la graduacin son
necesarios para que la toma de muestras sea exacta. Hay dos errores comu-
nes que son: dejar que una muestra sea aspirada dentro del tambor de la
pipeta e ignorar la lubricacin del mbolo. Las pipetas automticas que dis-
pensan la toma de muestras son de dos clases generales: 1) de tipo peristl-
tico y 2) de tipo de mbolo. Los diluyentes de muestras automticos estn dis-
ponibles en una variedad de volmenes de toma de muestras de 0,11 a 51 y
de volmenes de dilucin de 0,2 mi a 25 mi. Los volmenes de diluente de
hasta 5 I son los mejores para obtener la mxima exactitud y precisin.
Las pipetas automticas eliminan el tedio asociado a las tomas de mues-
tras repetitivas y a la dilucin. La velocidad de las pipetas automticas es una
ventaja incluso en un nmero limitado de muestras. Con la pipeta automtica
se mejora la precisin de las tomas de muestras mltiples y la dilucin debi-
do a que se minimiza la fatiga del operario. Las pipetas microautomticas, que
pueden tomar una muestra tan pequea como de 21 a 5 1 . ofrecen una ven-
taja nica, especialmente en los radioinmunoensayos.
Los fabricantes, generalmente, aseguran una exactitud de dilucin y pipe-
teo en unos lmites de un 0 . 1 % a un 1.0%. Sin embargo, es esencial que las
pipetas se graden cuando son nuevas y a intervalos regulares en adelante.
No hay que asumir nunca la precisin de las graduaciones de fbrica. La
variacin analtica fortuita de una pipeta manual automtica puede ser esta-
blecida mediante el pipeteo repetitivo de una solucin radioactiva y contando
la actividad de cada muestra. Se hacen clculos para determinar la desvia-
cin media y estndar de las cuentas. La variacin total incluye la variacin
del contador y la variacin de la pipeta. Las variaciones son aditivas. Por
tanto, la variacin del pipeteo se calcula como:
or total = o contador + < pipeteo (1-4)
Un segundo mtodo comprende la evaluacin gravimtrica de una alcuo-
ta de agua destilada desionizada. El volumen de agua se puede calcular uti-
lizando el peso del agua a una temperatura conocida. El proceso es el
siguiente:
1. Colocar la pipeta a la cantidad que se desea dispensar.
2. Pesar un vaso de precipitados vaco que dar cabida a 10 volmenes de
muestras dispensadas. No tocar el vaso una vez que haya sido pesado.
3. Dispensar el volumen sealado 10 veces dentro del vaso y anotar el
peso despus de cada adicin.
4. Registrar la temperatura del agua y anotar su densidad segn la lista de
la Figura 1 -4.
5. Calcular el peso de cada alcuota. Registrar todos los datos
a. Peso medio de la alcuota (g) = volumen medio (mi) densidad de
H 0 @ temperatura registrada (g/ml)
2
b. Volumen medio - volumen supuesto (segn el colocado en la pipeta)
= error de volumen (mi)
c. Error de volumen (mil x 100 = error de volumen en %
Volumen supuesto (mi)
d. Error de volumen aceptable = < 3 %
Cuando se utiliza una pipeta automtica la tcnica empleada para secar la
puna es importante en la obtencin de reproducibilidad. Aspirar la muestra
dentro de la punta y secarla con un tejido absorbente o con un pauelo de
Temperatura (" ( ' ) Densidad (g mi)
17 0,99880
18 0 99862
(
19 0,99843
20 0,99823
21 0,99802
22 0,99780
23 0.99756
24 0.99732
25 0.99707
Figura 1-4. Densidad relativa del agua a diferentes temperaturas ambiente.
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA
papel dando dos golpes hacia abajo a 90 grados uno respecto del otro. Cada
golpe debe comenzar por encima del nivel en el que la punta estaba sumer-
gida en la muestra lquida y continuar hasta abajo ms all de la punta. No
hay que tocar el liquido en la punta, ya que esto lo sacar tuera.
Cuando se introduce una muestra de una pipeta automtica dentro de la
punta, se produce la difusin de la muestra, que lleva a un posible sobrante.
El lavado con diluentes puede ser insuficiente para eliminar toda la muestra ,
de manera que sta se mezcla con la muestra siguiente. El resultado es que
cualquiera de los anlisis que se hayan hecho en la dilucin de la primera
muestra son demasiado bajos y los que se hayan hecho en la segunda son
demasiado altos. Por lo general, la tasa de diluente por muestra en los lava-
dos cuantitativos debe ser de 5:1 por lo menos. Esto se debe aumentar si la
muestra es viscosa o aceitosa y el diluente es de una base acuosa. Tambin
se deben aumentar los lavados de arrastre, ya que ciertos componentes son
absorbidos por la estructura de la punta. Generalmente las puntas de tefln
son ms absorbentes que las de cristal. Por ejemplo, algunas hormonas y fr-
macos tienen una alta afinidad con el cristal.
MATRACES VOLUMTRICOS
Se debe inspeccionar el matraz para asegurarse de que est limpio, seco
y que no est agrietado. En los que tienen tapones de cristal hay que asegu-
rarse de que ste encaja bien para que no gotee.
Los pasos para utilizar un matraz volumtrico son los siguientes:
1. Poner en el matraz la solucin que se va a diluir o el slido que se va a
disolver y diluir a volumen. Se le aade mejor un slido al matraz si se
pesa antes el material en un vaso de precipitados. Aadirle luego al vaso
de precipitados suficiente solvente o diluenle para disolver el slido.
Sujetar una vara de cristal a travs del matraz con un extremo sobre el
borde. Inclinar el vaso de precipitados y dejar que la solucin baje por la
vara de cristal y entre por la abertura del matraz. Seguir aadiendo
pequeas cantidades de solvente para lavar el vaso de precipitados.
Esto dar lugar a una transferencia cuantitativa al matraz.
2. Llevar a casi el volumen final con solvente o diluente.
3. Utilizar una pipeta Pasteur para humedecer el cuello del matraz. Aadir
el solvente gota a gota hasta que el menisco llegue a la llima marca de
graduacin.
4. Taponar el matraz y mezclar a fondo. Para que la mezcla sea la ade-
cuada, girar el matraz boca abajo y agitarlo. Despus poner el matraz
boca arriba. Repetir esta operacin cuatro veces ms. En el caso de
soluciones que hacen espuma, se debe hacer la mezcla ms lentamen-
te, con muchas ms rotaciones del matraz. En los casos extremos de
formacin de espuma el matraz slo se puede rotar, no inclinarlo boca
abajo. Se pueden utilizar varas de agitar magnticas y platos.
GRADUACIN
Conforme a la rigurosidad de los estndares se debe codificar y guardar un
registro de su graduacin de cada uno de los recipientes de vidrio volumtri-
cos del laboratorio clnico. Se debe rechazar cualquier recipiente de vidrio que
no cumpla la tolerancia de la clase A. Para preparar un recipiente de cristal
para la graduacin, aclararlo con agua del grifo y a continuacin aclararlo
exhaustivamente con agua de grado reactivo.
LAVADO DE LOS RECIPIENTES DE CRISTAL
Los objetos de vidrio que se utilizan en el laboratorio se deben enjuagar e
inmediatamente despus ponerlos en una solucin de detergente suave. Los
productos qumicos corrosivos no se deben guardar nunca en recipientes de
cristal, ya que algn miembro confiado del personal los puede derramar. Antes
de utilizar los recipientes de cristal se deben aclarar, prelavar, lavar, aclarar y
finalmente aclarar con agua de grado reactivo. La superficie de un apralo de
cristal completamente limpio debe estar uniformemente hmeda, sin que tenga
adheridas golitas de agua. En los casos de grasa resistente y de otros residuos
orgnicos se necesita un tratamiento especial. Dejar el recipiente de cristal en
una mezcla de dicromato de cido sulfrico durante la noche; esta mezcla se
prepara echando 1 mi de cido sulfrico concentrado en 35 mi de dicromato
de sodio saturado. Evitar el contacto con la piel o con la ropa. Despus de
sacar el recipiente de vidrio de la mezcla, hay que aclararlo exhaustivamente.
31
Los recipientes de cristal bacteriolgicos se deben empapar en una solu-
cin de cresol del 2% al 4% y a continuacin se esterilizan en un autoclave,
asi estn listos para pasar por el proceso de lavado normal. Los recipientes
de cristal que se utilizan en las determinaciones de hierro se deben empa-
par en una solucin de cido hidroclrico (HCl concentrado, diluido 1:2) o en
una de cido ntrico (HNO-, concentrado, diluido 1:3) y luego se aclaran con
agua de grado reactivo.
Control de la temperatura
En todas las secciones del laboratorio es esencial el registro y el control
exacto de la temperatura. Un ejemplo clsico es la dependencia de la activi-
dad de las enzimas a la temperatura y la necesidad de un control exacto de
la misma.
Baos de temperatura constante
Para el uso general del laboratorio clnico, los baos de agua de tempera-
tura constante deben ofrecer un control de temperatura variable de -5 -C
?
sobre la temperatura ambiente hasta 100 C. con un control exacto a 0.02 C.
En este tipo de unidades no se necesita capacidad de refrigeracin. La refri-
geracin es necesaria para un control exacto de la temperatura a sta
ambiente o por debajo. Se dispone de baos con una sene de temperaturas
5 ? <
que van desde los - 3 0 C hasta los 100 C , exactas a 0,02 -'C. Para propor-
cionar el control de la temperatura por encima de estos limites hay un com-
presor y un calentador que trabajan en tndem. Cuando se selecciona un
bao de temperatura constante hay que considerar que el modelo sea lo sufi-
cientemente grande para dar cabida al volumen de trabajo deseado. Los
modelos que tienen agitacin controlada independiente para mantener una
temperatura del bao uniforme son los ms convenientes. Los bloques calo-
rferos son ms tiles cuando se utiliza una alta temperatura.
Mantenimiento
El mantenimiento de una baera de agua de temperatura constante es
mejor si se llena con agua desionizada o destilada. Esto impide la acumula-
cin de depsitos de minerales del agua del grifo, que pueden afectar a los
elementos que detectan la temperatura y que por lo general conduce a que la
transferencia de calor sea escasa. Sin embargo, si se produce una acumula-
cin de estos minerales, los depsitos se disolvern con una solucin de
cido hidroclrico suave. La limpieza frecuente y el agua fresca impedirn el
crecimiento excesivo de bacterias y de algas. Si el bao se seca se puede
producir un recalentamiento con el dao subsiguiente. A temperaturas ms
altas se debe cubrir el bao para mantener el control adecuado de la tempe-
ratura y para impedir que se seque a causa de una rpida evaporacin.
Control de calidad
El NBS distribuye los termmetros graduados con exactitud. stos tienen
una escala auxiliar de puntos de hielo que van desde -0,20 " a -0,20 ;'C
para comprobar la graduacin. Un termmetro graduado sobre otro certifica-
do por el NBS debe ser un componente de cualquier bao de temperatura
constante. La temperatura se debe sealar y registrar en cada ensayo. Esta
funcin, que realiza el operario, garantiza que. en efecto, la temperatura del
bao es la misma que la que se lee en el termmetro.
Evaporacin y concentracin de las muestras
La evaporacin como grupo o unidad de proceso es un paso esencial en
muchos procedimientos analticos. A la extraccin del solvente le sigue, casi
siempre, la evaporacin del solvente para recuperar el material extrado para
oros procesamientos. Quizs haya necesidad de concentrar muestras de
suero, orina y lquido cefalorraqudeo para traer a ciertos constituyentes den-
tro del campo de la susceptibilidad analtica.
La evaporacin de solventes de gran volumen se realiza mejor con un eva-
porador de vacio rotatorio de capa fina. La evaporacin de cantidades de
tubos de ensayo de solventes, en el lmite de 10 mi a 15 mi o menos, se
maneja cmodamente en un evaporador que concentra mediante un chorro
de un gas inerte, normalmente nitrgeno, a travs de la superficie del solven-
te. La desecacin por congelacin (liofilzacin) es el proceso que ms se uti-
 32 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
liza para la conservacin de reactivos inestables, y se utiliza especialmente
en la qumica clnica para la preparacin de materiales de control.
Las pelculas o placas de polmero, o membranas, que se construyen con
un tamao de poros efectivo para retener los solutos por encima de un peso
molecular seleccionado se pueden utilizar para concentrar protenas, inclu-
yendo enzimas, isoenzimas y hormonas. Los valores limite del peso molecu-
lar tpico de estas membranas de ultrafiltracin son 15.000. 25.000. 75.000 y
125.000. La corporacin Amicon (Lexington. MA) utiliza estas placas o pel-
culas en la construccin de concentradores de muestras clnicas. Las mem-
branas de ultrafiltracin construidas en un tubo y colocadas en una centrfu-
ga conducirn el liquido y el soluto ms all de la membrana por debajo del
valor lmite del peso molecular critico. Con esta tcnica se pueden preparar
filtrados libres de protenas. Por tanto, se pueden determinar las fracciones de
componentes sanguneos libres no unidos a protenas.
Filtracin
Se puede utilizar la filtracin en lugar de la centrifugacin para separar los
slidos de los lquidos. sta se hace con un crculo de papel de filtro doblado
por la mitad y vuelto a doblar y un infundbulo o embudo. El infundibulo con
lana de vidrio se puede sustituir por papel cuando es necesario filtrar cidos
o bases que son demasiado tuertes para el papel de filtro. En el mercado hay
muchos tipos de papel de filtro (Whatman. Clifton. NJ) con diferentes grados
Ce porosidad, segn sean las necesidades de la separacin por filtracin.
Dilisis
La dilisis es una tcnica para separa las sustancias en solucin inica o
molecular de las molculas dispersadas coloidalmente. Una membrana de di-
lisis es un diafragma poroso que acta como un cedazo. Cuando se pone un
sistema acuoso, para dializarlo. en un lado de la membrana y en el otro lado
se pone agua pura, las sustancias en solucin inica o molecular se difunden
a travs de los poros de la membrana. Las molculas dispersadas coloidal-
mente son demasiado grandes para pasar a travs de los poros y. por tanto,
no pueden atravesar la membrana. La difusin de las molculas ms peque-
as, o de los iones, contina hasta que se logra el equilibrio con las respecti-
vas concentraciones de cada lado. Al material que pasa a travs de la mem-
brana durante el proceso de dilisis se le denomina material difuso o dializa-
o. El trmino retenido' se aplica a la sustancia que no pasa a travs de la
membrana. Las membranas que se utilizan en la dilisis estn hechas, por lo
general, de celulosa regenerada, en la que se utilizan pelusas de algodn
como luenle de la celulosa. Las membranas pueden tener una estructura de
tubo o de hoja (Spectr-Por. industrias mdicas Spectrum, Los Angeles, CA).
Las membranas de celulosa estn disponibles con una especificacin de peso
molecular clasificada de 1.000 a 50.000 de peso molecular limite (PML). La
placa o pelcula de 12.000-PML tiene un dimetro medio del poro de 4,8 nm.
Las membranas de 12.000-PML a 14.000-PML tienen una tasa de dilisis de
casi tres veces la de las membranas de 6.000-PML a 8.000-PML. A las mem-
branas de celulosa, despus de procesarlas, se les aade glicerina como
humectante para mantener flexible la placa o pelicula. Tambin hay. por lo
general, como contaminante, pequeas cantidades (0.1%) de polisulfuros. Con
un lavado a fondo se pueden eliminar tanto la glicerina como los polisulfuros.
Extraccin
Teora
La extraccin es una tcnica de separacin en la que un soluto es transfe-
rido de un solvente a un segundo solvente inmiscible, deando que el soluto
forme un equilibrio de distribucin entre las dos fases del solvente. Para
aumentar la separacin eficientemente, el soluto se transfiere en fracciones
mediante una serie de extracciones separadas. La distribucin del soluto
entre los dos solventes inmiscibles est expresada cuantitativamente por la
distribucin o particin, el coeficiente. K. segn la ecuacin 5:
^ concentracin de A en el solvente 1
concentracin de A en el solvente 2
Considerar que X g del compuesto A est siendo extrado del V mi de la
solucin por medio de la extraccin repetida con un v mi de un solvente inmis-
cible. El nmero de gramos. X.. del compuesto A que permanece en la solu-
cin despus de n extracciones se puede demostrar que es
X = X ( K V / [ K V + v ] ) "
: (1-6)
donde K es el coeficiente de divisin. Esto demuestra que la extraccin de
varias cantidades ms pequeas del solvente que se extrae es ms eficiente
que utilizar en una extraccin la misma cantidad total de solvente.
Tcnica
Para las extracciones en el laboratorio se utiliza generalmente un embudo
o infundbulo. especialmente para las de cantidades mas grandes. Para las
extracciones de muestras en grandes cantidades es ms conveniente utilizar
tubos de centrifuga con tapones de cristal o con caperuzas de rosca Toda
una gradilla llena de tubos se puede colocar en el agitador para que la solu-
cin que se est extrayendo se equilibre rpidamente. Hay un problema cuan-
do se utilizan tubos de centrifuga con tapones de cristal o con caperuzas de
rosca, y es que se pueden salir durante la operacin de agitacin. Las cape-
ruzas de los tubos con las bocas de rosca se deben forrar con tefln y el borde
del tubo de cristal no debe estar astillado. Se deben inspeccionar los tubos
de cristal para ver que no estn defectuosos. Los tapones de cristal deben
ajustar correctamente y se deben mantener firmemente en su sitio durante la
agitacin. Si ambas capas se deben guardar, hay que utilizar una pipeta de
transferencia para sacar la capa superior, de lo contrario, hay que aspirar.
La tcnica de extraccin de columna se utiliza ampliamente en el laborato-
rio clnico, especialmente en toxicologia. Los distintos tipos de materiales de
columna son 1) tierra de datomeas. 2) gel de slice. 3) C-18 unido a gel de
slice y 4) resinas de recambio inico. Las drogas en solucin se absorben en
la superficie del relleno de la columna y forman una pelicula extremadamen-
te fina, casi como una monocapa. Una superficie extremadamente grande se
expone al solvente de elucin, con una eficiencia de extraccin en una sola
pasada del 7 5 % al 95%. La cromatografa de lquidos de alto rendimiento
(HPLC) ofrece las ventajas de su alta resolucin con la cuantificacin exacta
y rpida de los componentes polares, no polares y termolbiles y se explica
ms adelante en el Capitulo 3.
Mezclado
La mezcla es una operacin diseada para formar una masa homog-
nea o para crear un sistema homogneo uniforme. La mezcla se utiliza
para introducir slidos en la solucin; para dirigir fases en contacto ntimo,
por ejemplo, en los procedimientos de extraccin; para lavar slidos sus-
pendidos: para homogeneizar fases de lquidos y para hacer otras muchas
operaciones. Las mezcla y la centrifugacin realizan objetivos opuestos. El
fracaso para resuspender las protenas que se han disipao durante el
almacenamiento en congelacin a largo plazo del suero de control puede
ser la consecuencia grave de una mezcla inadecuada y cuyo resultado son
datos no vlidos. En algunos casos, una mezcla excesiva puede originar la
desnaturalizacin de las protenas o la hemolisis. La lase de separacin se
produce cuando las muestras de suero (o de plasma) se mantienen duran-
te un perodo de tiempo y han de ser mezcladas completamente antes del
anlisis. La concentracin de incluso pequeas molculas en un sistema
de este tipo ser heterognea, ya que las protenas se asientan y se con-
centran, por lo que la concentracin eficiente de agua disminuye en esta
capa. Esto produce un gradiente de concentracin de agua por lodo el sis-
tema y. por consiguiente, un gradiente de concentracin de todos los com-
ponentes.
Mezcladores de un solo tubo
Un mezclador vrtex (de espiral) es capaz de una oscilacin de velocidad
variable que produce un movimiento rotatorio al contenido liquido de los tubos
de ensayo o de cualquier otro recipiente. El ngulo de contacto y el grado de
presin se pueden regular para conseguir una operacin de mezcla ptima.
Una operacin asi se produce mediante una secuencia de mltiples toques
(esto es. tocando y retirando el tubo del vaso oscilante de neopreno del mez-
clador). El operario tiene que tener cuidado de no llenar demasiado el reci-
piente o de mezclar los contenidos lquidos demasiado depnsa. ya que se
puede producir un derrame.
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA 33

Mezcladores de tubos mltiples En logaritmos esto se escribe: log. 1.000= 3

Exponentes y logaritmos
Hay varios mezcladores disponibles que tienen capacidad para varios
tubos, para vanos tamaos de tubos, y que tienen tipos diferentes de movi- log, , 1 = 0
c o 1 = 10
mientos para mezclar. El Thermolyne Maxi-Mix (Sybron Corporacin. log,., 10 = 1 o 10 = 10'
Dubuque. IA) se puede utilizar para el mezclado vrtex de un tubo o de varios 2
log, 100 = 2
0 o 1 0 0 = 10
tubos a la vez. La operacin de mezclado se vara cambiando la presin del 3
log, 1.000 = 3 o 1.000= 10
recipiente contra la tapa de espuma de caucho reemplazable. El movimiento 0

circular de un disco inclinado proporciona la inversin continua de los conte- log, 0,1=-1 0 o 0.1 = 10'
1
nidos de los tubos, que suben de golpe por la circunferencia del disco rotato- log 0.01 = -2
10 o 0.01 = 1 0
rio. La velocidad de rotacin se puede variar para que el mezclado sea suave Un logaritmo se compone de dos partes: la mantisa (est en las tablas de
o ms vigoroso. Los sueros de control se reconstituyen convenientemente en logaritmos), que se coloca a la derecha de la coma del decimal, y la caracte-
este tipo de mezclador. Los agitadores de tubos que se inclinan de un lado a rstica, que se coloca a la izquierda de la coma del decimal. La mantisa da el
otro a velocidades variables proporcionan una mezcla concienzuda de las antilogantmo. o el nmero del que es el logaritmo. La caracterstica identifica
muestras de sangre completa. la coma del decimal en el anlilogaritmo. Los logaritmos simplifican los clcu-
los matemticos.
Deteccin y respuesta analtica Para hallar el log de 768 se procede as:

Para cada procedimiento analtico hay una curva de respuesta de concen- Caractersticas (los dgitos a la izquierda
tracin, tambin denominada curva de respuesta de dosis. La respuesta por de la coma decimal menos uno): 768
unidad de concentracin es la sensibilidad analtica. Cada sistema de medi- La caracterstica es: 2
cin necesita un mecanismo para detectar una respuesta. Para alcanzar la La mantisa (de la tabla de logaritmos) = 0,8854
mxima sensibilidad con exactitud y precisin es necesaria una respuesta El log de 768 = 2.8854
ptima del sistema de deteccin. Por ejemplo, las lmparas, los cristales y las
aberturas en un espectrofotmetro deben estar correctamente alineadas y se Por ejemplo:
deben limpiar a intervalos regulares. El analizador de intensidad de pulso de 1. Para multiplicar dos cifras o ms. primero aadir sus logaritmos y des-
un contador de centelleos tiene que estar ajustado a los valores de "ventana" pus buscar el antilogaritmo (el antilogantmo es el nmero que corres-
correctos. Mucho de lo que se gana por observar al detalle y con meticulosi- ponde a un log).
dad todos los otros pasos del proceso analtico se perder si la graduacin y 2. Para dividir, primero restar los logaritmos y despus buscar el antiloga-
el mantenimiento del sistema de deteccin no son los adecuados. ritmo.
3. En las raices y en los exponentes fraccionados, primero multiplicar el log
Clculo de los resultados por el exponente fraccionado y luego buscar el antilogaritmo (muchas
calculadoras cientficas hacen esta funcin).
Los errores en la identificacin de muestras y pacientes, asi como los erro-
Ejemplos:
res de transcripcin, pueden constituir grandes problemas, sin embargo hay
log (5.5 x 73) = log 5.5 + log 73 = 0,7404 + 1,8633 = 2.6037
que prestar la misma atencin a los errores aritmticos. Un breve repaso a las
matemticas que el personal del laboratorio utiliza con ms frecuencia debera antilogaritmo 2.6037 = 401.5
clarificar e identificar los principios que son esenciales en un trabajo exacto. log 47,2 = log 47 - log 2 = 1,6721 - 0.3010 = 1.3711
antilogaritmo 1.3711 = 23,5
3B

Cifras significativas log 7 6 = 3/8 log 76 = 3/8(1.8808) = 1,4178

antilogaritmo 1.4178 = 26,2
En la suma, la resta, la multiplicacin y la divisin, el clculo de los datos
debera retener tantas cifras significativas como las que estn contenidas en Soluciones acuosas
la cantidad que tiene el nmero menor de cifras significativas
La concentracin de una solucin puede estar expresada como molaricad
Ejemplo: La suma de (M). normalidad (N) y peso-Volumen (p-v). Estas son concentraciones basa-
65.12 das en el volumen. Las soluciones basadas en el peso y expresadas como
2.115 molalidad y peso,peso (p-p) se utilizan con menos frecuencia en el laborato-
1.2222 rio (Burtis. 1994).
68.4572 La molaridad (M) es igual al nmero de moles de soluto por litro de solucin
Respuesta: 68,46 (solvente). A 1 g de peso molecular de una sustancia (GPM) se le denomina
tambin 1 mol de la sustancia: 1 mol (1M) de agua (H,0) = 18,015 g de H 0 . 2

Potencias Mol = g/GPM

La utilizacin de frmulas exponenciales nos permite calcular fcilmente Una solucin 1 -molar (M) contiene 1 mol de soluto por litro de solucin final.
cifras grandes o pequeas.
Molaridad = mol = G-I'GPM
Un milimol (mmol) es 1/1.000 de un mol.
y = 5 x 5 = 25 5*-5x10 -0,05 mmol'l = mg'l/GPM
J 3 5
o
5 =1 5 x5 =5 Nmero de Avogadro = nmero de molculas por g-mol
2
5 ' = l V s ' = Vs=2,23 5 M = 3 ^ = ^ 2 5 = 2.92 = nmero de tomos por g-tomo
= nmero de iones por g-in
Logaritmos = 6.023 x 1 0 "
En la prctica, a un nmero de Avogadro de partculas (p. ej., 1 g-mol, 1 g-
El logaritmo de un nmero es el exponenle que se debe aplicar a la base
tomo. o 1 g-on) se le denomina un "mol" sin tener en cuenta si la sustancia
10 para ampliar el nmero.
es inica, monoatmica o molecular en origen. Por esto, a 39.0 g de ion K- se
Ejemplo: 10-' = 1.000. El exponente 3 es el logaritmo de 1.000, ya que 3 se le puede llamar un "mol", en vez de un "gramo-ion" Para hacer 1 I de una
aplica como exponente de 10 para es igual a 1.000. (el logaritmo de 1.000 solucin de NaCI de 1M (PM = 58.5). se disuelven 58.5 g de NaCI en una can-
a l a base 10es igual a 3) tidad suficiente (es) de agua para hacer 11.
 34 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

Cuando se utilizan concentraciones pequeas, stas se expresan, fre- Soluciones tampn

cuentemente, en milimoles por litro (1.000 mmol = 1 mol). Por ejemplo, para
La teora de los tampones y su preparacin se desarrolla en el Apndice i
preparar 10 mi de una solucin de NaOH de 10 mmol (0.01 mol), se diluyen
Gomori (1955) presenta una descripcin ms detallada de diferentes solucio-
4 mg de NaOH en 10 mi.
nes tampones.
La normalidad (N) es igual al nmero de equivalentes de gramos de soluto
por litro de solucin y es dependiente del tipo de reaccin implicada (cido-
base, oxidacin). El peso equivalente a un gramo de un elemento, o com-
puesto, es igual al peso molecular en gramos dividido por la valencia. SEGURIDAD EN EL LABORATORIO

Equivalentes en gramos = GPM,valencia

1N = Al nmero de equivalentes en gramos de soluto 1 de solucin Psicologa de la seguridad
La seguridad en el laboratorio concierne a todo el personal. Las lesiones
Ejemplos: Ca (OH). (GPM = 74)
afectan a la moral y amenazan la salud fsica y emocional de la persona que
Wt. equivalente = 74/2 = 37
los sufre y de sus compaeros. Las lesiones son caras en trminos de prdi-
1 mol = 2 equivalentes
da de das de trabajo y de salarios, de equipos daados y de tratamientos
H SO, (GPM = 98)
2
mdicos. Una persona lesionada puede estar ausente de su puesto de trba-
Wt. equivalente = 98 2 = 49 lo durante un perodo de tiempo indefinido y cuando se incorpora, a menuoo
1 mol = 2 equivalentes no puede trabajar con la mxima eficacia. Las medidas preventivas, como las
que se practican en el laboratorio, son esenciales para el bienestar de los
Por tanto, 1 equivalente (esto es. el peso equivalente) de un cido o de una empleados. Estas medidas incluyen las revisiones de seguridad anuales, el
base es el peso que contiene 1 g-tomo (1 mol) de hidrgeno reemplazable, adiestramiento contra desastres y la conciencia general suscitada por los
o 1 g-ion (1 mol) de hidroxilo reemplazable. Para preparar 1 I de H.SO, 1N empleados de mantener un ambiente de trabajo seguro. Mientras que la inex-
partiendo de cido sulfrico puro (96.2%) concentrado que tiene una grave- periencia puede ser la causa de algunos accidentes, otros se pueden produ-
dad especifica de 1.84, hay que llevar 27,7 mi de H S O a 1 I (la gravedad
; ;
cir por ignorar los riesgos conocidos, prisa, descuido o preocupacin mental
especfica = peso en ^ v o l u m e n en mi). El Apndice 1 contiene informacin (no fijar la atencin o no concentrarse en lo que se tiene entre manos). Las
til sobre varios cidos y bases que se utilizan normalmente en el laboratorio. exposiciones innecesarias a riesgos para la salud y para la seguridad se redu-
El peso/volumen por ciento (p/v %) es igual al nmero de gramos de un cen con la orientacin adecuada a las reglas de seguridad, la revisin fre-
slido disuelto en solvente suficiente para llevar el volumen final a 100 mi. cuente de estas reglas y la insistencia de la direccin en proporcionar pautas
Una solucin de 10% de NaOH se prepara disolviendo 10 g de NaOH en agua claras y un ambiente de trabajo seguro. Cada laboratorio debe asumir la res-
suficiente para hacer un volumen final de 100 mi. ponsabilidad de desarrollar planes de exposicin biolgica y qumica (proce-
Una solucin molal contiene 1 mol de soluto en 1 kg de solvente. La solu- dimientos de acciones de respuesta) para la proteccin de los empleados
cin molal se utiliza en determinados clculos quimicofsicos (p. ej., para cal- (Gile, 1990.1992).
cular la elevacin del punto de ebullicin y la depresin del punto de conge-
lacin). Elementos biopeligrosos/precauciones universales
El peso'peso por ciento (p/p %) es igual al peso en gramos de un soluto por
100 g de solucin. Las concentraciones de muchos cidos comerciales se La propagacin del virus de la hepatitis B (VHB) y del virus de inmunodefi-
dan en trminos p/ %. ciencia humana (VIH) ha centrado la responsabilidad en las organizaciones
Cuando las soluciones se diluyen aumenta el volumen y disminuye la con- sanitarias para que protejan a sus empleados de las infecciones. En 1987. los
centracin: centros de control de las enfermedades (CCE). impulsados por la preocupa-
cin que despertaba el VIH, actualizaron sus "Pautas para las precauciones
Concentracin A x volumen A = concentracin B x volumen B de aislamiento en los hospitales" de 1983 (Garner, 1983) con la publicacin de
5M de NaCI x 10 mi = 2M de NaCI x volumen B; respuesta: las "precauciones universales", que recomienda que se utilicen coherente-
volumen B = 25 mi mente todas las precauciones con los fluidos corporales y con la sangre de
Para conseguir una solucin de NaCI 2M a partir de NaCI 5 M . aadir 15 todos los pacientes, sea cual sea el estado de la infeccin que portan en su
mi de diluente a los 10 mi de NaCI 5M para obtener un volumen lotal de sangre (recomendaciones e informes de los CCE, 1989). Estas pautas estn
25 mi. destinadas a minimizar las exposiciones ocupacionales de los empleados. La
administracin de salud y seguridad ocupacional (ASSO) define a las exposi-
cidos, lcalis y pH ciones ocupacionales como 'una prevencin razonable a los contactos de la
En las soluciones acuosas una molcula de cido produce iones de piel, de los ojos, de la membrana mucosa o de la parenteral, con la sangre u
hidrgeno (protones); un lcali los acepta. A temperatura ambiente en agua otros materiales potencial mente infecciosos que se pueden producir durante
pura: la ejecucin de las funciones de los empleados" (registro federal. 29CFR,
1910.1030, 1992). La sangre y la mayora del resto de fluidos corporales,
[H-] = [OH] = 1 x 1 0 ' m o l a r
incluyendo el semen, las secreciones vaginales, el fluido pericrdico. el fluido
En lodas las soluciones acuosas, tanto acidas como alcalinas: peritoneal, el fluido sinovial, el fluido pleural, el fluido amnitico. la saliva, las
Kw [ H - ] x [ O H ] = 1 0 4
lgrimas, el fluido cefalorraqudeo, la orina y la leche del pecho de todos los
7 pacientes, pueden ser considerados potencalmente contagiosos del VIH, del
En una solucin de cido. [H-] es mayor que 1 0 mol. En una solucin alca-
7 VHB. del VHC y de otros patgenos portados por la sangre (NCCLS, publica-
lina. [ H ] es menor que 1 0 mol. El pH es el exponente que se debe aplicar a
cin M29-T2.1991). A esto hay que aadir que tambin pueden ser conside-
10 para obtener el valor de 1/H*. Esto es.
rados potencialmente contagiosos cualquiera de los tejidos no fijados, rga-
pH = log, 1'H- 0
nos o portaobjetos con frotis de sangre.
13
Cuando el pH es 1: H> es 10-' y OH es 1 0
Las precauciones incluyen la utilizacin de barreras adecuadas, guantes,
2; 1 0 * 10- batas largas, batas de laboratorio, mascarillas y gafas, que se deben usar
4
4;10 10' para prevenir la exposicin de la piel y de la membrana mucosa cuando se
a
6; 10* 1 0 espera tener contacto con la sangre u otros fluidos corporales de cualquier
,0
10; 1 0 1 0 - * paciente. Cada laboratorio debe tener los procedimientos y las polticas ade-
13; 1 0 * 10/' cuadas para los peligros biolgicos y desarrollar programas para el uso inter-
Un cambio de una unidad de pH indica un cambio de 10 veces en la con- no del laboratorio (Gile. 1992). Tambin se deben pasar los correspondientes
centracin de H-. controles mecnicos (de aparatos o de equipos para minimizar o eliminar re;-
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRACTICA
gos) y de los escudos, de los recipientes cortantes o puntiagudos, de las cam-
panas para riesgos biolgicos, de los recipientes de cubo de centrfuga, de los
aparatos de pipeteo mecnico y de los respiradores de aire, cuando sea con-
veniente.
Mientras que muchos laboratorios obligan al uso de los guantes cuando se
realizan extracciones de sangre, las recomendaciones de la OSHA estable-
cen que los guantes son necesarios cuando el sanitario tiene cortes u otras
heridas abiertas en la piel, cuando prev que se va a contaminar las manos,
cuando realiza punciones en la piel o durante el aprendizaje para hacer
extracciones (correspondencia de la OSHA, 1991). La utilizacin de los guan-
tes puede ser necesaria en todos los dems procedimientos para hacer
extracciones, si as est establecido por la poltica local. Los sanitarios deben
lavarse las manos despus de quitarse los guantes, despus de cualquier
contacto con sangre o con fluidos corporales o despus de estar con un
paciente y antes de estar con otro. Se desaconseja lavar o reutilizar los guan-
tes, ya que los microorganismos que se adhieren a los guantes son difciles
de eliminar (Doebbeling. 1988). Hay que quitarse todo el equipo de proteccin
que potencialmente pueda estar en contacto con material infeccioso, incluidas
las batas, antes de salir del laboratorio y no se deben llevar nunca a casa o
fuera del laboratorio (como para comer o en las horas de descanso). Muchos
laboratorios obligan a que se utilice una segunda bata cuando se realizan
extracciones fuera del laboratorio. Las batas de laboratorio se deben lavar all
mismo o en lavanderas profesionales. Se debe prohibir comer, beber, fumar,
aplicarse cosmticos y tocar las lentes de contacto dentro del rea de traba-
jo del laboratorio. Es de gran ayuda para los empleados saber cules son las
reas designadas como lugar de trabajo del laboratorio y cuales no (p. ej., las
oficinas, las salas de conferencias, el vestbulo).
Los agentes infecciosos se pueden inactivar mediante tcnicas de esteriliza-
cin convencionales, como la esterilizacin por calor (a 250 C durante 15 minu-
S 3
tos), con xido de etileno (de 450 mg/l a 500 mg/l a de 55 C a 60 C), con glu-
taraldehido al 2%, con perxido de hidrgeno al 10%, con formaldehdo o con
hipoclorito al 5,25% (leja). Una solucin al 10% (v/v con agua del grifo, hecha
diariamente) de lejia casera comn es un desinfectante muy efectivo y econ-
mico y que inactiva al virus de la hepatitis B en 10 minutos y en 2 minutos al
VIH (NCCLS GP17A, 1996). El prelavado elimina las cantidades concentradas
de protenas, lo cual es necesario para conseguir una descontaminacin efecti-
va. Adems, todas las superficies del laboratorio deben estar hechas de mate-
riales no porosos para limpiarlas y descontaminarlas con facilidad.
Otra precaucin de seguridad es la vacunacin contra el VHB, y est reco-
mendada por el comit asesor en prcticas de inmunizacin de los CCE,
especialmente para los tecnlogos mdicos, flebotomistas y patlogos
(NCCLS GP17A, 1996). La OSHA ordena que la direccin ponga esta medi-
da a disposicin de los sanitarios con riesgo de exposicin ocupacional
(Registro Federal 55, 29CFR. 1990). Los fabricantes de instrumentos y de
reactivos tambin han hecho esfuerzos para ofertar productos diseados para
reducir la exposicin del personal del laboratorio a la sangre o a los produc-
tos sanguneos que pueden causar el VIH. el VHB o cualquier otra infeccin.
Seguridad frente a la exposicin a qumicos txicos
La OSHA public en 1983 su "Estndar de comunicacin de riesgos"
(Registro Federal, 29CFR, 1.910.1.200,1983) para minimizar la incidencia de
las enfermedades ocupacionales relacionadas con los productos qumicos,
instando a sus fabricantes a que evalen los riesgos de sus productos qumi-
cos y a que desarrollen programas de comunicacin de riesgos para los
empleados que estn expuestos a los productos qumicos peligrosos. Este
estndar se dise para reducir los peligros a los que se enfrentan los traba-
jadores de estas fbricas cuando manipulan productos qumicos sin el cono-
cimiento adecuado o, si conocen los riesgos fsicos y para la salud de estos
productos, de las precauciones para manipularlos con seguridad y de los pro-
cedimientos de emergencia y de primeros auxilios. La OSHA (Registro
Federal 56,1992) obliga a los laboratorios clnicos a que desarrollen y esta-
blezcan un programa de higiene de productos qumicos (Gile. 1990). Muchos
estados han desarrollado tambin pautas individuales y regulaciones orde-
nando a los directivos que desarrollen y apliquen programas de informacin
de productos qumicos txicos y de seguridad para sus empleados (p. ej la
ley del derecho a saber del estado de Nueva York [Captulo 551, artculo 48.
12 NYCRR parte 820]).
35
Bajo las regulaciones de la OSHA y a menudo de las leyes estatales, los
hospitales y los laboratorios estn obligados a llevar un inventario de todas
las sustancias peligrosas que se utilizan en el lugar de trabajo. La naturale-
za peligrosa de los productos qumicos puede estar determinada en base a
las evaluaciones hechas por los fabricantes, que estn resumidas en el
MSDS. Para cumplir con estas regulaciones, la direccin debe mantener y
actualizar su inventario de productos quimicotxicos peridicamente y
comunicar los riesgos a los empleados. La comunicacin se puede llevar a
cabo por 1) la colocacin de etiquetas y seales de advertencia en los reci-
pientes, 2) la informacin a los empleados de las responsabilidades de la
direccin e instruir a los empleados respecto a la naturaleza de los produc-
tos qumicos peligrosos y a manipularlos con seguridad y 3) el desarrollo y
la aplicacin de un programa por escrito de comunicacin de riesgos (esto
es, facilitar a los empleados las HDSM si lo piden). El programa debe espe-
cificar 1) cmo ha cumplido la direccin con sus obligaciones y 2) el dere-
cho de los empleados a pedir y recibir toda la informacin concerniente a
los riesgos de las sustancias txicas en el lugar de trabajo y a no sufrir
represalias por ejercitar este derecho. El empleado puede rehusar a traba-
jar con, manipular o tener riesgos de exposicin a una sustancia txica
sobre la que haya solicitado informacin, pero no de la que no haya recibi-
do contestacin por escrito (en 72 horas despus de ser recibida por la
direccin).
Ley de los americanos con discapacidades
La ley de los americanos con discapacidades (LAD) de 1990 (Departa-
mento de Asuntos Nacionales, 42 USC2.101: 12.111, 1992, Washington,
DC) fue promulgada el 26 de enero de 1992. Esta ley prohibe la discrimi-
nacin en el trabajo de las personas cualificadas con discapacidades, tanto
en los sectores pblicos como en los privados. Las personas que buscan un
trabajo especfico deben poseer las tcnicas adecuadas, la experiencia, el
conocimiento y cualquier otro requisito relacionado con el trabajo y no pue-
den ser discriminadas basndose en la potencial discapacidad para des-
empear dicho trabajo. Esta ley protege a las personas con enfermedades
mentales o fsicas que limiten de forma significativa una o ms de sus acti-
vidades vitales (andar, respirar, hablar, escuchar, ver, aprender y desempe-
ar actividades manuales). Protege a los aspirantes a un empleo y a los ya
empleados.
Estas discapacidades incluyen a las personas rehabilitadas de una drogo-
dependencia, que sean portadores del VIH (o que vivan con una persona VIH
positivo), que tengan cicatrices deformantes, que sean sordas, ciegas, alco-
hlicas, que tengan epilepsia, diabetes mellitus, dislexia. enfermedades men-
tales, con estrs o depresin, con sobrepeso, obesas o infrtiles. Segn esta
ley. el empresario no puede preguntar acerca de la existencia, la gravedad o
la naturaleza de la discapacidad, y hasta que no haya hecho una oferta de tra-
bajo no puede pedir un examen mdico. Antes de hacer la oferta de trabajo,
el empresario s puede preguntar si el candidato puede realizar ciertas fun-
ciones relacionadas con el empleo. Si un candidato revela voluntariamente
una discapacidad y solicita unas adaptaciones razonables para desempear
el trabajo antes de recibir la oferta, no es aconsejable hacer ms preguntas
relativas al tipo de adaptaciones que puedan ser necesarias. El empresario,
despus de hacer una oferta condicional, puede pedir un examen mdico y
hacer preguntas relacionadas con la discapacidad, si es que se las hace tam-
bin a todos los nuevos empleados que tengan la misma categora. A los
empresarios, gerentes y supervisores se les responsabiliza de cualquier pre-
gunta o acto inadecuado.
La descripcin del trabajo debe ser especfica y slo debe contener los
requisitos mnimos aceptables para desempear las funciones y deberes que
se consideran indispensables para hacer el trabajo con o sin unas adaptacio-
nes razonables. Las funciones esenciales son aquellas que si se eliminan de
la descripcin del trabajo cambian la categora del mismo. La lista de los
requisitos para el trabajo tiene que ser reestructurada para acomodar a un
candidato que, por lo dems, est cualificado. Adems, uno tiene que identi-
ficar aquellas partes del trabajo que puedan ser ejecutadas por otros emple-
ados. Sin embargo, aquellos cambios que originan excesivas dificultades para
los empresarios relacionadas con los costes, grandes modificaciones o tras-
tornos para el negocio pueden ser aceptados como exenciones. Los costes
asociados a la mayora de las adaptaciones que esta ley ampara son, or-
 36 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
Tabla 1-19 Trastornos traumticos acumulativos en el personal del laboratorio
Trastornos Sntomas
S i n d r o m e d e l tnel d e l Compresin y a p r i s i o n a m i e n t o c a r p o
del c a r p o d e l nervio d e s d e la mueca a la m a n o
Enfermedad de DeQuervam Inllamacin entre d o s t e n d o n e s d e l p u l g a r
Degeneracin de los d i s c o s y Estiramientos microscpicos,
articulaciones d e s g a r r o s o enmaraamientos
Sindrome d e R a y n a u d Daos en los v a s o s sanguneos a c t i v i d a d
normal
Tendinitis Inllamacin d e l tendn
Tendosinovitis Inflamacin o lesin de la v a i n a sinovial
D e d o e n gatillo Creacin de fisura en el tendn llexor
del d e d o
M o d i f i c a d a de Gile T: Ergonomics lor the medical laboratory. Clim Lab Manage Rev 199-1 8 5-18. c o n p e r n i s o
malmente. bajos. Las valoraciones esliman que el 2 1 % de las adaptaciones
no cuestan nada y que el 4 9 % cuesta menos de 500 dlares (Lark. 1999).
Antes de hacer cualquier oferta de trabajo es esencial que la documentacin
detallada de las descripciones exactas del trabajo que identifican las funcio-
nes esenciales y los estndares de ejecucin est en orden y sea compartida
por el interesado. La conformidad en el proceso de contratacin, en el que se
utilizan preguntas y estndares establecidos durante la entrevista, protege
tanto a los empresarios como a los empleados.
Trastornos traumticos acumulativos
Los peligros ergonmicos en el lugar de trabajo han sido consignados por la
OSHA (Registro Federal 54(29). 1989: OSHA #3123.1991), que ha dado pau-
tas que ayudan a evitar los problemas relacionados con el trabajo. Los desr
denes traumticos acumulativos son un grupo colectivo de lesiones que involu-
cra a los sistemas musculoesqueltico y nervioso o a ambos, en respuesta a
torsiones repetidas durante largo tiempo, inclinaciones, estiramientos, o a pos-
turas estticas (Riggle, 1991). Estas lesiones se pueden desarrollar por facto-
res ambientales como las acciones repetitivas excesivas o constantes, la pre-
sin mecnica, las vibraciones, las fuerzas de compresin en los brazos, en las
manos, en el cuello o en la espalda El error humano puede ser tambin un fac-
tor causativo cuando las personas se exigen demasiado a s mismas, por enci-
ma de sus lmites, o cuando los lmites de la productividad son demasiado altos.
Algunos de los desrdenes traumticos acumulativos ms corrientes
aparecen en la lista de la Tabla 1-19 (Gile. 1994). La prevencin es la llave
para controlar estos desrdenes. Se debe fomentar la utilizacin de contro-
les mecnicos, como los asientos ergonmicamente correctos, la altura de
las mesas, los bordes acolchados (p. ej.. almohadillas para las muecas,
para los codos) o aparatos de elevacin automticos. Se cree que varios
ejercicios de manos, brazos, piernas, espalda y cuello pueden ayudar a
reducir los problemas relacionados con la ergonoma (Prinz-Lubbert. 19961.
Adems, para crear un ambiente de irabajo seguro, son esenciales la rota-
cin en el Irabajo. las modificaciones del lugar de trabajo, el adiestramiento
y la orientacin adecuada y la formacin continuada de todos los emplea-
dos. Los costes que origina la puesta en prctica de los programas que ayu-
dan a los empleados a trabajar y comprender la ergonoma estn justifica-
dos casi siempre. Las lesiones de espalda son la segunda causa ms
corriente de absentismo laboral, por detrs del resfriado comn, y le supo-
ne a los empresarios un coste de hasta 16.000$ por caso en compensacio-
nes (Prinz-Lubbert, 1996).
IMPLICACIONES MEDICOLEGALES
Consentimiento
El mayor riesgo de responsabilidad para los laboratorios es el de obtener
el consentimiento informado del paciente. El consentimiento informado se
Influidos o c a u s a d o s por
Pipeteo repetitivo, utilizar el teclado, transcripcin
Retorcer o apretar c o n fuerza, se da en
los a y u d a n t e s de la m o r g u e
Pequeas lesiones q u e se v a n a c u m u l a n d o
por encorvarse repetidamente, por levantar
p e s o o cualquier otra actividad normal
Exposicin p r o l o n g a d a a la vibracin, q u e se
intensifica c u a n d o se e s t a e x p u e s t o al Irio
Pipeteo repetitivo, utilizar el t e c l a d o , transcripcin
Pipeteo repetitivo
La p r o v o c a los movimientos de cortar/rasgar, est
a s o c i a d a c o n el uso de instrumentos afilados,
c o m o las tijeras de las autopsias
refiere a que el paciente est de acuerdo con y comprende la naturaleza de
las mediciones o exmenes que se le van a hacer, qu se har con los resul-
tados y qu se har con las muestras. Por lo general, el consentimiento para
una simple venipuntura est implcito cuando el paciente ingresa en el hospi-
tal o solicita la atencin de un mdico o sanitario para hacerse procedimien-
tos rutinarios. Cuando se trata de procedimientos ms complejos, como af-
resis, punciones lumbares o medulares, aspiraciones con agujas finas u otras
parecidas, se debe conseguir el consentimiento informado firmado por el
paciente o por su tutor.
Confidencialidad
Los pacientes tienen derecho a una estricta confidencialidad sobre su
salud, incluyendo los tipos de exmenes y mediciones del laboratorio y los
resultados. Revelar cualquier informacin sobre un paciente debe estar auto-
rizado por l mismo, especialmente a las entidades no sanitarias (p. ej., com-
paas de seguros, abogados, amigos del paciente). Las conversaciones y los
documentos escritos relativos a cada uno de los resultados del laboratorio dei
paciente deben estar limitados a las partes autorizadas e involucradas en el
tratamiento. La violacin de la confidencialidad, incluso si es sin querer, puede
terminar en un pleito contra instituciones o personas. Los beneficios de la con
fidencialidad relativa a los pacientes con el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida) o los anlisis de sangre de VIH positivo se han traducido en
una legislacin especifica que se aplica en muchos estados para garantizar la
proteccin de estos pacientes y de sus familias. Las violaciones de la confi-
dencialidad por parte de los empleados, frecuentemente, son la causa de
acciones disciplinarias severas, incluyendo el despido.
Cadena de custodia
La cadena de custodia atae a cualquier procedimiento o muestra que
necesita un seguimiento detallado de su integridad y manipulacin, desde el
momento en el que se recoge la muestra hasta que se analiza y se registra
(Chamberlain. 1989). Los casos que ms frecuentemente precisan esle nivel
de documentacin son las evaluaciones del laboratorio, que incluyen los nive-
les de alcohol, los niveles de drogas varias, otros ensayos toxicolgicos, las
muestras recogidas en vctimas de violacin para hacer anlisis de paternidao
o los tejidos de casos presentados por el examinador mdico. El Instituto
Nacional para el Abuso de Drogas (INAD) ha desarrollado unas guas directi-
vas de obligado cumplimiento para los programas federales de anlisis en el
sitio de trabajo. En la Tabla 1 -20 se muestra uno de estos formularios.
GESTION FINANCIERA
La sanidad es un negocio, el segundo detrs del presupuesto de defensa
en relacin al producto nacional bruto (PNB) (Fine. 1998). Como en cualquier
otro, una buena gestin fiscal es decisiva para el xito y la longevidad de esle
 CAPTULO 1 L A B O R A T O R I O C L N I C O : O R G A N I Z A C I N , OBJETIVOS Y P R C T I C A 37

Tabla 1 20 Formulario de cadena de custodia

N o m b r e d e l hospital
Calle
Ciudad
Director de los laboratorios
Nombre del
paciente Fecha
Nmero de ID: Localidad
Mdico q u o h a c e la
peticin:
Tipo de muestra
Cantidad r e c o g i d a
Color
de extraccin

Nombre en letras de imprenta Firma Fecha Hora

Extrada por

Presenciado por
Recibido por

Recibido por
Recibido por
Anlisis elecluado por
Disposicin de la muestra

Director del laboratorio o D e l e g a d o Fecha:

negocio. El suministro de tos servicios del laboratorio es un negocio que necesi-
ta que los gestores tengan un buen conocimiento de cmo se aplican las finan-
zas a los aspectos tcnicos de las condiciones externas del laboratorio. Los cam-
bios en cmo se administra y se paga por la sanidad en respuesta a las deman-
das del gobierno, de las compaas de seguros y del pblico han establecido
unos estndares contables y un escrutinio meticuloso de cmo se gasta el dine-
ro. Los laboratorios son vistos con frecuencia como centros que generan gastos
debido a las rdenes reguladoras gravosas, a los reembolsos firmemente redu-
cidos y a la gestin de tos contratos de cuidados restrictivos, en vez de como un
ncleo de competencia en la infraestructura mdica del sistema sanitano El
director y el gerente tienen la responsabilidad de trabajar juntos para hacer del
laboratorio una fuente de ingresos. En esta seccin se explican algunos concep-
tos fundamentales. Los trminos utilizados con ms frecuencia aparecen en la
Tabla 1 -21 y sern de gran ayuda cuando se hable de finanzas.

Tabla 1-21 Trminos de negocios corrientes

Trminos Definiciones
Cuentas a pagar Dinero q u e se d e b e a los p r o v e e d o r e s por c o m p r a s
Cuentas a c o b r a r Dinero q u e se le d e b e al laboratorio por los servicios prestados
Activos Pasivo + recursos p r o p i o s
Balance E s t a d o de c u e n t a s financiero q u e muestra el activo, el p a s i v o y los recursos propios
Presupuesto Planes financieros para un perodo de t i e m p o d e t e r m i n a d o y luturo, q u e sirve c o m o punto de referencia
Recursos g e n e r a d o s Entradas - d e s e m b o l s o s
Recursos g e n e r a d o s La generacin de dinero, positiva o negativa, durante un p e r i o d o de t i e m p o d e t e r m i n a d o
Grfico de c u e n t a s Categoras en las q u e se registran las t r a n s a c c i o n e s c o m e r c i a l e s
Haber A u m e n t o del haber, e s t o es, ingresos
Debe A u m e n t o del a c t i v o , e s t o es. g a s t o s
Depreciacin D e s c e n s o en el valor de un activo d e b i d o a la e d a d o al u s o durante un periodo de tiempo
Gastos directos G a s t o s d i r e c t a m e n t e relacionados c o n la produccin de un p r o d u c t o o servicio
Tenedura de libros por p a r t i d a d o b l e C a d a transaccin se c o n t a b i l i z a d o s v e c e s , c o m o un haber y un d e b e para garantizar su b a l a n c e
Recursos propios El total de activos m e n o s el p a s i v o
Empleado exento E m p l e a d o a s a l a r i a d o q u e no est sujeto a la Ley Federal de estndares de trabajo (sin horas extras)
Gastos indirectos G a s t o s q u e se p r o d u c e n en el m a n t e n i m i e n t o de toda la operacin p e r o q u e no se p u e d e n
atribuir d i r e c t a m e n t e a la produccin
Pasivo A c t i v o s q u e tienen valor a l a r g o plazo
VNA Valor neto actual Valor a c t u a l de los r e c u r s o s g e n e r a d o s m e n o s la inversin inicial Si el valor es
positivo, o c e r o , quiere decir q u e el p r o y e c t o es a c e p t a b l e
Periodo do devolucin El nmero de aos q u e se t a r d a en d e v o l v e r una inversin, se c a l c u l a d i v i d i e n d o la inversin total
Beneficios e n t r e un nmero l i j a d o de aos
VA Valor actual: La c a n t i d a d q u e se e s p e r a recibir en el luturo si se ha invertido a un rendimiento
reseado (el r e n d i m i e n t o anual m u l t i p l i c a d o por el inters d e l valor a c t u a l )
RDI Recuperacin de la inversin: El c i e n p o r c i e n de la c a n t i d a d a n t i c i p a d a en la inversin
 38 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

: ; - ; ~ r~~; -~
Tabla 1-22 Activo, pasivo y recursos propios
Activo Pasivo Recursos propios

Caja Cuentas a p a g a r Recursos del propietario

Electos-T. fondos d e l m e r c a d o monetario Efectos a p a g a r Recursos de la s o c i e d a d
Contabilidad d e d e u d o r e s Crditos c o n R e c u r s o s de la corporacin
Materiales del laboratorio y reactivos Hipoteca
Equipamiento G a s t o s a c u m u l a d o s (nminas, p a g o s d e v a c a c i o n e s ,
alquiler, seguros)
Partidas p a g a d a s por a n t i c i p a d o (seguros. D e d u c c i o n e s en las nminas, ( S e g u r i d a d Social,
material de oficina, solicitudes, etc.) impuestos, etc.)
Edificios, solares

Balances, cuenta de prdidas y ganancias, recursos les. Y hay que destinar otras partidas, incluidas las provisiones contractuales,
cuyos pagos se hacen en momentos diferentes del ao (pagos trimestrales,
propios y flujo de efectivo semestrales y anuales); las tendencias del gasto, donde se programa el supe-
Un balance resume el activo, el pasivo y los recursos propios no fijos de un rvit y el dficit; el cubrir posibles plazas vacantes y los cambios conocidos en
negocio en cualquier momento dado (esto es, lo que se tiene y lo que se los reintegros de terceros pagadores.
debe). En la Tabla 1-22 aparecen las partidas ms corrientes que estn clasi-
ficadas segn los tipos de activos, de pasivos y de los recursos propios. Esto Contabilidad de costes
es un estado de cuentas del balance o una "instantnea" de la situacin finan- La mayora de los hospitales son instituciones sin nimo de lucro (Fine,
ciera actual y se puede utilizar como base para confeccionar un presupuesto 1998). Sin embargo, los ingresos que genera el laboratorio contribuyen, muy
(Tabla 1 -23). La frmula bsica para estas transacciones es: frecuentemente, a sostener financieramente a aquellos servicios del hospital
activo = pasivo + recursos propios que no los generan. Durante los ltimos aos, y debido a las variaciones en
El estado de cuentas de prdidas y ganancias (estado de cuentas P&G: el pago de reintegro, muchos laboratorios se han convertido en centros de
estado de cuentas de explotacin o estado de cuentas de ingresos'gastos) gastos. Esta valoracin de los laboratorios de hospital no reconoce el impac-
describe el xito o el fracaso de cualquier esfuerzo empresarial. El PSG es to hacia abajo de los costes en la atencin de un paciente de las decisiones
una instantnea que proporciona un visin general de las transacciones finan- mdicas basadas en los resultados, precisos, exactos y rpidos del laborato-
cieras durante un periodo de tiempo determinado. Los ingresos de explota- rio. Hay que plantearse cuestiones importantes como los resultados de los
cin son los pagos recibidos por la fabricacin de un producto o por suminis-
trar un servicio. Los ingresos que no son generados por la explotacin pue- Tabla 1 -23 Ilustracin de un balance
den provenir de varias fuentes, donaciones, subsidios, acciones y de otros
fondos de inversiones o de contratos con colegios por dar clases. El beneficio 1999 1998
(o ganancias) se calcula restando los gastos a los ingresos. Los ingresos
Activos
netos son los beneficios despus de impuestos.
Activos actuales
Los recursos propios, tambin denominados como "valor contable", "valor Efectivo $ 250.000 $ 200.000
neto del activo", "activo neto" o "ttulos de los accionistas", se describen como Contabilidad d e d e u d o r e s 1 990 900 1.200.600
activo menos pasivo. Los recursos propos incluyen cualquier beneficio pasa- Otros 270 000 225000
Inventario 375.500 325000
do que no haya sido cargado y cualquier activo actual que haya sido acumu-
G a s t o s p a g a d o s por a n t i c i p a d o 125.000 97 000
lado.
Total de activos actuales 3 011 400 2.047 600
El flujo de efectivo es para cualquier perodo de tiempo determinado y debe
ser una cantidad adecuada para cubrir los gastos durante ese tiempo. El flujo Propiedades y equipamientos
Solares 470.000 450 000
de efectivo puede ser definido como ingresos (cobros en efectivo) menos des-
Edificios 9 100.000 8.400.000
embolsos (pagos en efectivo) (Finney, 1994). Siempre es deseable que el flujo Equipamientos 550.000 490.000
de efectivo sea positivo, pero habr momentos en que no lo sea. Esto puede Construccin 850 000 600 000
producirse cuando se necesita una cantidad de dinero considerable para un 10.970.000 9 940 400
desembolso inicial, para la compra de material, para pagar el seguro anual o Tolerancia de depreciacin 700.000 650.000
para cualquier otro pago fijo similar. Los desembolsos en efectivo que se cono- Total de propiedades y equipamiento 10.270.00 9.290.000
cen de antemano se deben incluir cuando se confecciona un presupuesto.
Otros activos
Los presupuestos se confeccionan para el siguiente ao fiscal y hay que Inversiones 125 0 0 0 90.000
tener una visin retrospectiva de las prcticas comerciales y proyectar cmo Total de activos 13.406.400 1 1 4 2 7
podran aplicarse en el futuro. Para realizarlos, hay que hacer conjeturas
Pasivo
basndose en los datos existentes y en los supuestos derivados de la expe-
Pasivos actuales
riencia y del conocimiento de cmo responder su negocio a su entorno Contabilidad de deudores 770.000 725 000
actual. Las conjeturas se basan en las evoluciones estacionales, en los ingre- Construccin 940.000 900.000
sos mximos y mnimos mensuales y en las condiciones del mercado Anticipos
Prestamos a p a g a r
190.000
60.000
-
(Thomsett, 1988). El presupuesto refleja el estado de cuentas de prdidas y
ganancias (estado de resultados de explotacin), el balance y el flujo de efec- Gaslos acumulados 295.800 - 250 000
D e d u c c i o n e s en nminas 1.300.000 1 200.000
tivo (Finney, 1994;Travers, 1994).
Total de pasivos actuales 3.495.800 3.135.000
Los presupuestos deben contar con las diferencias estacionales. En un
Hipoteca 8.500.900 7 690.000
laboratorio, el volumen de anlisis es el principal factor de evolucin. Cuando Crditos 1.284.000 507.600
se examinan las evoluciones en dicho volumen, es importante tener en cuen-
Total del pasivo 13.280.700 11.332.600
ta el nmero de das por mes (esto es, febrero frente a marzo) o el nmero de
Ingresos d e m o r a d o s
das laborables en un mes determinado. Cuando se confecciona un presu- Balance de fondos 125.700 95.000
puesto se debe tener en consideracin y contar con los das de vacaciones,
Total 13.406.400 11.427.600
las fiestas, las enfermedades no programadas y otras variaciones estaciona- J
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO:
pacientes y los costes globales del tratamiento, la continuidad del tratamien-
to con reembolsos fijados, la duracin de la estancia (DDE) y entre (antes'
despus) la atencin al paciente en el hospital. La intrusin de la atencin
gestionada dentro de la sanidad tambin ha contribuido en las reducciones de
los costes, dando como resultado la discontinuidad en la atencin al pacien-
te, y ha instalado un espritu de competitividad que antes no exista en el
entorno del laboratorio. Es esencial que los laboratorios sepan cules son
sus costes y que se aseguren de que los cargos cubren adecuadamente esos
costes. Los costes se dividen en dos grupos: costes directos y costes indi-
rectos. Los costes directos tienen que ver con la produccin de un producto
especfico, como el equipo, la mano de obra, los suministros, la renta y las uti-
lidades. El mayor componente de los costes directos es la mano de obra, que
representa del 50% al 70% del total de los costes. Los costes indirectos son
los que van asociados a los gastos globales de funcionamiento que se nece-
sitan para poder funcionar pero que no estn relacionados especficamente
con ningn anlisis o producto. Por ejemplo, la depreciacin del edificio, los
seguros, los gastos de correos, las utilidades, las ventajas para los emplea-
dos y otros servicios que sirven de soporte a la organizacin pero que no
estn directamente relacionados con la fabricacin del producto (personal,
nminas, instalaciones). Los costes indirectos se contabilizan por departa-
mento, basndose en el porcentaje de utilizacin de ese servicio por ese
departamento. Los costes del departamento por personal o nminas se pue-
den distribuir en base al nmero de EJC en ese departamento. Otras activi-
dades, como los servicios de las instalaciones, se basan en los metros cua-
drados del departamento.
Los costes se dividen en cuatro categoras (Cleverley, 1989): variables,
fijos, semifijos y semivariables. Los costes variables son los que aumentan
(o disminuyen) en base al rendimiento del producto. A la vez que aumenta el
volumen de los anlisis disminuyen los costes de los materiales. Los cosfes
lijos no cambian en relacin al volumen. Sin embargo, durante un perodo de
tiempo los costes fijos pueden cambiar debido a cambios estratgicos o a la
planificacin. Como, por ejemplo, construir un edificio nuevo o aadirle espa-
cio al laboratorio por la expansin del negocio. La depreciacin del o de los
edificios del laboratorio cambia, as como las necesidades de personal. Se
puede necesitar mas personal de direccin con costes adicionales de sala-
rios. Los costes semifijos cambian de manera progresiva. Cuando el volu-
men de los anlisis aumenta hasta un cierto nivel, se puede hacer necesaria
la compra de ms instrumentos o la contratacin de ms personal tcnico o
de oficinas. Los costes semivariables se producen por la combinacin de
costes variables y fijos. Los costes de servicios pblicos pueden ser un ejem-
plo. Este tipo de costes, generalmente, permanecen estables durante un
periodo de meses o de estaciones. Sin embargo, segn aumenta la carga de
trabajo se originan cambios en la instrumentacin o si se implanta un segun-
do turno de trabajo habr ms consumo de energia elctrica, de agua y de
calefaccin o aire acondicionado. Si bien los costes histricos son tiles para
confeccionar un presupuesto se deben revisar otros costes que pueden pre-
venir en el futuro (Cleverley, 1989). Los costes evitables son los que se pue-
den suprimir eliminando o reduciendo una actividad especfica, como clau-
surar camas de hospital (as se reduce la carga de trabajo y los costes de
materiales). Los costes perdidos no se ven afectados, por lo general, por los
cambios en las actividades o por otras decisiones relacionadas con la reduc-
cin de la carga de trabajo. Como ejemplo sirven los seguros para los erro-
res mdicos o la mala prctica. Este es casi siempre un coste fijo. Sin embar-
go, los cambios en las operaciones como las disminuciones de volumen sig-
nificativas pueden producir reducciones en los tipos de primas. Los costes
diferenciales son el resultado de aplicar una propuesta alternativa que tenga
un impacto significativo en los costes totales. Por ejemplo, cuando se le
aade un ala a un hospital cuya depreciacin est fijada pero que incremen-
ta la superficie de la instalacin. Los costes ocasionales se producen cuan-
do se ulthza un activo existente de una manera distinta a la que estaba des-
tinado originalmente. Por ejemplo, el solar que actualmente sirve como apar-
camiento se puede utilizar para construir un nuevo edificio de ciencia foren-
se. Si el terreno se compr hace veinte aos por un milln de dlares pero
hoy vale 25 millones de dlares, el coste ocasional ser de 25 millones de
dlares.
El anlisis del coste de una prueba es el primer paso para determinar los
cambios en cualquiera de las pruebas especficas del laboratorio. Hay dos
O R G A N I Z A C I N , OBJETIVOS Y PRACTICA 39
mtodos para hacer el anlisis del coste de una prueba El coste directo se
basa en el baremo de facturacin, que es una lista de los costes por catego-
ras. Estas categoras pueden ser nicas en un grupo de costes especial
(p. ej.. muebles de oficina) o de descripciones ms diversas, como el equipo.
El segundo mtodo es de coste total, que es un proceso que incorpora los
costes directos e indirectos. En la Tabla 1-24 se puede ver el ejemplo de un
anlisis del coste de una prueba. Ya que se contabiliza cada uno de los pasos
y materiales que se utilizan para hacer una medicin especfica en el labora-
torio, este mtodo suele ser el ms exacto. Sin embargo, es en el que ms
tiempo se gasta para hacerlo, especialmente en los laboratorios que tienen un
men de pruebas extenso. En este anlisis del coste de una prueba, para el
supervisor y para los tcnicos, se utiliza el salario medio. En este salario se
pueden incluir los beneficios complementarios que casi siempre oscilan entre
el 15% y 2 0 % del salario base. Esta media tiene en cuenta la diferencia de
salarios (debido a la antigedad del personal), la contratacin de personal o
las bajas y la reasignacin de la plantilla. Las unidades de carga de trabajo (1
unidad de carga de trabajo = 1 minuto) se utilizan para contabilizar el tiempo
real que lleva hacer un ensayo (College o Americam Patologists. 1996). En
los exmenes del laboratorio en los que el anlisis manual es una parte sig-
nificativa del proceso, se debe tener en cuenta la curva de aprendizaje aso-
ciada a la ejecucin del ensayo y en cmo puede influir para establecer un
punto de referencia (Kotler, 1984). Se sabe que la productividad de los tcni-
cos experimentados es mayor que la de los inexpertos. Por tanto, cuando se
establece un criterio de la carga de trabajo que se utilizar para calcular los
costes del laboratorio hay que tener en cuenta el nivel de experiencia. No se
incluyen los tiempos de centrifugacin, incubacin, ni otros tiempos no direc-
tamente productivos. La estimacin del tiempo medio que se necesita para un
solo anlisis se puede determinar cuando se utilizan instrumentos capaces de
procesar mltiples pruebas de una sola muestra. En el coste del anlisis se
deben incluir cada articulo, reactivos y otros materiales que sean necesarios
para el ensayo (p. ej.. puntas de pipeta, papel, portaobjetos, etc.). La compra
de equipo se debe amortizar en un periodo de tiempo predeterminado (nor-
malmente de cinco a diez aos, dependiendo de la tecnologa) El alquiler es
ms adecuado all donde se espera que la tecnologa pueda producir cambios
significativos en la metodologa. El coste del alquiler de los equipos se conta-
biliza mientras dura el contrato. Otro mtodo sera utilizar un proceso de renta
de reactivos, por el que uno se compromete a comprar los reactivos de un
vendedor especifico mediante un contrato temporal. Como parte del contrato,
el vendedor se compromete a suministrar la instrumentacin. Esta es una
manera excelente de renovar la instrumentacin cuando no se dispone de
capital y se necesita acceder a los ltimos avances tecnolgicos. Los costes
de los controles y de los estndares se contabilizan dividiendo su coste anual
entre el nmero total de los anlisis que se hacen al ao, y as se calcula el
coste por test. Luego se aaden los costes indirectos y se obtiene el cosfe
total por test. A esto se le aade un margen de beneficios marcado del 10%
al 20% para calcular lo que finalmente hay que cargar y el margen de utilidad
(ingresospagos menos gastos).
Anlisis del equilibrio
El anlisis del equilibrio (AE) se hace cuando se compran nuevos equipos
o se incorpora un ensayo nuevo al men. Este anlisis muestra la cantidad de
ensayos que se necesitan basado en los ingresos generados y que sern
iguales a los costes totales de hacer ese test. En este punto es donde no hay
perdidas ni ganancias. En la Figura 1-5 se muestra un anlisis del equilibrio
sencillo. La frmula de este anlisis AE es:
AE costes fijos
cargo/unidad - costes variables
Ejemplo (vase Figura 1-5):
10.000 dlares
2 0 0 0 0 p r u e b a S
50,50dolares-50.00dlares "
Por lo que se deben realizar 20.000 pruebas a 50.50 dlares por test para
cubrir los costes lijos y los variables.
Tabla 1-24 E j e m p l o d e u n f o r m u l a r i o d e anlisis d e c o s t e s

T i p o de anlisis Fecha CPT Total C

Ms
RELLENAR LOS ESPACIOS S O M B R E A D O S WLU o
Salarlos c Salario/WLU Coste/anlisis coste
n. test
laboral
Costes directos Salario m e d i o c o n c o m p l e m e n t o s d e l tcnico 42,506 $ 0.34 $ 1.361
Salario m e d i o c o n c o m p l e m e n t o s del supervisor 66.74 $ 0.53$ 2.14 I
U n i d a d e s de c a r g a de trabajo (en este anlisis) 4,0
U n i d a d e s de c a r g a s de trabajo (anual, total de la seccin) 1,248.000.0
n. Anlisis facturables (este anlisis) 274.436
Mantenimiento de olicina / Registros 0.24 S 0.96$ 4,46:
Suministros
Coste/pkq Maqnitud/pkq Coste/unidad N utilizado Coste/anlisis
y materiales

Reactivos
Coste/pkg Magnitud/pkg Coste/unidad N.'utilizado Coste/anlisis
y estndares
Diluente 1
Diluente 2
Limpiador

Equipamiento

Corlador
izclad
Control de
controles/ao Coste/ao Coste/anlisis
calidad
1.095 1,500$ 0,005 $
0,005$
0,005 $ 0.016 S

Costes varios Coste/ao Coste/anlisis

Contrato de servicios 1.000$ 0.05!

Otros 0.05 $

Total directos 5.36 :

Costes directos CosteA/VLU Coste/anlisis

Patologia/costes administrativos 0.33 $ 1.32 $

Gastos generales del Hospital 0.24 $ 0.96$

Total directos 2.28 :

Total directo y total indirecto 5,36$

M a r g e n (margen d e beneficio m a r c a d o 2 0 % 1.07 $
C a r g o final 6,43 $
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA 41

parntesis que aparecen en los cdigos TPA en el libro de cdigos, ya que

ayudan a comprender los descriptores (las descripciones slo para ese cdi-
25k S go) o conducen al cdigo correcto o ayudan a definir la dimensin de la defi-
nicin utilizada.
La patologa anatmica incluye los exmenes posmortem (autopsia), la
citopatologia y la patologa quirrgica. Los procedimientos de los exmenes
posmortem estn enumerados en los cdigos TPA del 88.000 al 88.099 e
incluyen todos los procedimientos de necropsias (autopsias). Estos cdigos le
permiten al patlogo que hace la necropsia indicar el nivel de complejidad de
la misma y el de aquellos procedimientos efectuados como parte de la autop-
sia solicitados por un forense o por un investigador. Estos cdigos son parti-
cularmente tiles para los hospitales que hacen exmenes forenses como un
servicio a otros estamentos sanitarios; debido al descenso en el nmero de
autopsias en todos estos aos se hace dificil. financieramente, mantener una
morgue moderna y segura. Estos cdigos pueden ser tiles para facturar
N . " d e anlisis ( a i miles)
cuando este servicio est fuera de cobertura.
Figura 1-5. Anlisis de equilibrio. Los cdigos TPA para la citopatologia van del 88.104 al 88.199. Estos ser-
vicios incluyen la citologa bsica de fluidos, frotis ginecolgicos y no gineco-
Tabla 1-25 Cdigos y p r o c e d i m i e n t o s en l o s q u e i n t e r v i e n e n
lgicos y el ANF. Los anlisis de citometra de flujo y de ciclo celular/ADN han
l o s patlogos
estado tradicionalmente incluidos en este grupo, aunque se han convertido en
reas d e l l a b o r a t o r i o A p l i c a c i o n e s d e l o s cdigos entidades bien definidas por ellos mismos. Los frotis de citopatologia de flui-
C o m p o n e n t e s tcnicos y profesionales dos estn codificados con los nmeros 88.104. 88.106, 88.107 u 88.108 y
Citopatologia
Citogentica Codificacin i C D - 9 (Clasificacin estn divididos en si se hacen directamente de un fluido corporal o si se utili-
Internacional de las E n f e r m e d a d e s , za un mtodo de filtro. Ambos mtodos se pueden emplear, especialmente si
3
revisin 9 , M o d i f i c a c i o n e s Clnicas se utiliza la tcnica de concentracin. Tambin se dispone de cdigos adicio-
[ICD-9-CM])
nales para la citopatologia forense y para la identificacin de cromatina
Patologia quirrgica Codificacin S N O M E D
( N o m e n c l a t u r a Sistematizada d e sexual.
M e d i c i n a H u m a n a y Veterinaria) Una seccin importante de la citopatologia trata del frotis ginecolgico de
Patologa c l i n i c a Codificacin p a r a la certificacin Papanicolau (Pap) y de ios numerosos cdigos que describen las metodolo-
Banco de sangre/ Codificacin TPA
medicina d e gas que se utilizan. Hay ciertos cdigos que son especficos del sistema de
transfusin informacin ms ampliamente utilizado, el sistema de Bethesda (ESB). Ahora
hay numerosos cdigos para los procedimientos relacionados con los mto-
Formularios Medidas
M e d i d a s L o c a l e s de Exmenes dos de recogida (recogida de capa fina), del anlisis manual de portaobjetos
Formularios d e
facturacin Mdicos (PLEM) y del anlisis automatizado o anlisis asistido por ordenador y reanalizado de
Formularios d e remesas Notificacin al b e n e f i c i a r i o por portaobjetos o ambos. Los cdigos para estos frotis de Pap van del 88.142 al
(Explicacin de adelantado 88.154 y tambin del 88.164 al 88.167. Adems. Medicare ha designado el
beneficios [EDB])
cdigo P3.000 como un cdigo especfico para los sistemas de cdigos de
procedimientos comunes (SCPC), nivel II de la HCFA, para que se utilice
Una vez que se ha completado el anlisis y que se han determinado los
cuando se hace un anlisis de Pap rutinario. La definicin, segn ha sido
costes reales se debe establecer un ltimo cargo u honorarios. La determina-
determinada por Medicare, es cuando se hace el screening como parte de un
cin de lo que se ha de cargar finalmente puede ser todo un reto debido a que
examen habitual y peridico que no est basado en "una necesidad mdica".
los porcentajes de los reembolsos que hace un tercer pagador son enorme-
Todos estos cdigos, excepto el 88.148. se utilizan para las evaluaciones tc-
mente variables y a un mercado altamente competitivo. El valor que se perci-
nicas de un frotis de Pap y se hacen "bajo la supervisin del mdico". El cdi-
be por los servicios del laboratorio sin una valoracin completa de los costes
go +88.141 se utiliza para los frotis de Pap anormales en los que sea nece-
a contracorriente generados por las decisiones mdicas basadas en los an-
sario que un patlogo d una interpretacin profesional, y se utiliza adems
lisis es variable, debido a que los servicios son de naturaleza intangible y no
del cdigo para el servicio tcnico. La utilizacin de un V delante del cdigo
envejecen. En la mayora de las prcticas comerciales el margen de benefi-
TPA lo designa como un servicio adicional, y tambin se puede utilizar para
cio marcado vara de un 1 0 % por encima del coste a ms de un 5 0 % depen-
cualquier sistema de informacin. El cdigo equivalente de Medicare para la
diendo de lo que pueda soportar el mercado. Cuando se determina lo que hay
interpretacin profesional es el P3.001. Medicare tambin ha aadido nuevos
que cargar al final se tiene que buscar la recuperacin de los costes directos
cdigos de screening para los frotis de Pap "que requieren la interpretacin
reales, el porcentaje pertinente de los costes indirectos y el beneficio sufi-
ciente para mantener el funcionamiento del laboratorio (Travers, 1994). La
lista de los honorarios del laboratorio (tarifas vigentes) debe ser revisada por
el gerente al menos una vez al ao y por una agencia externa cada varios r Tabla 1-26 Anlisis genticos c o r r i e n t e s
aos para garantizar la exactitud del cdigo de TPA y que los precios son ade- Sindrome d e D o w n
cuados. Los laboratorios que no conocen sus costes no pueden ser competi- Fibrosis qustica
tivos y sus resultados financieros sern desfavorables. Factor V-Leiden (trastorno de coagulacin)
S i n d r o m e d e l X frgil (trastorno gentico)
H e m o c r o m a t o s i s hereditaria (acumulacin de hierro)
FISH para detectar translocaciones, reordenamientos o
microdeleciones
PATOLOGA Y CODIFICACIN DEL LABORATORIO O r d e n a m i e n t o gnico de clulas B&T de e n f e r m e d a d e s de linfoma
Y REEMBOLSO y leucmicas
bcl-1 (linfoma de clulas de m a n t o )
La definicin del papel del patlogo para establecer y mantener los cdigos bcl-2 (linfoma folicular)
b e r ( l e u c e m i a mielgena crnica)
adecuados de la terminologia de los procedimientos actuales (TPA) (AMA N - m y c (neuroblastoma)
2000) que se utilizan para facturar con exactitud los servicios profesionales Enfermedad de depranocitos
prestados es compleja y requiere revisiones peridicas. En la Tabla 1-25 apa- Deficiencia d e u,-antitripsina
recen las reas relacionadas con el cdigo que garantiza el papel del patlo- Anlisis c r o m o s o m i c o citogenlico de s a n g r e perifrica,
de mdula sea, de fluido a m n i o t i c o o de tejidos
go y su participacin. Se debe prestar una atencin especial a las notas entre
 42 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
de un mdico", dependiendo de si el frotis de Pap ha sido procesado utilizan-
do una "capa fina automatizada" o el "sistema automatizado con reanlisis
manual". Debido a los avances tecnolgicos es necesario revisar anualmente
estos cdigos. El procedimiento para la "evaluacin de la citopatologia hor-
monal" es el cdigo +88.155. Est denominado como "enumerar por separa-
do adems del cdigo (s) para otros servicios de interpretacin y tcnicos".
Advirtase la utilizacin del signo + delante del cdigo 88.155.
Los cdigos 88.160. 88.161 y 88.162 son para los frotis de citopatologia
que no estn incluidos en los procedimientos o fuentes enumerados anterior-
mente, por ejemplo, las "preparaciones de toque" y los frotis no ginecolgicos
que no sean de fluidos. Un cdigo es para "citopatologia, frotis. cualquier otra
fuente, estudio ampliado con ms de 5 portas, con tinciones mltiples o con
ambas". La codificacin puede cambiar dependiendo de si el frotis est pre-
parado por el patlogo o por un medico arbitro, lo que lo hace necesario para
seguir con exactitud la lista de la terminologa empleada para cada cdigo.
A los cuatro cdigos para procedimientos ANF enumerados del 88.170 al
88.173 hay que prestarles una atencin especial para que se utilicen con pro-
piedad. Los cdigos 88.170 y 88.171 son esencialmente de procedimientos
quirrgicos que definen si la "aspiracin" se hace a nivel superficial o si se
hace en un tejido profundo con una guia radiolgica. (No hay ningn cdigo
para "tejidos profundos sin gua radiolgica".) Estos dos cdigos no incluyen
la "interpretacin y el informe", pero son cdigos de procedimientos que a
menudo son utilizados por los cirujanos cuando hacen un ANF en vez de por
los patlogos, quienes interpretan los resultados. Sin embargo, los citopat-
logos especialmente adiestrados pueden hacer el ANF actual y tendrn que
utilizar estos cdigos para facturar por este servicio. La evaluacin de un ANF
(con o sin preparacin de frotis) para determinar la suficiencia de la muestra
est enumerada con el cdigo 88.172. Este cdigo se utiliza con propiedad
cuando se determina si la muestra obtenida es de la celularidad adecuada
para la evaluacin final o para esludios posteriores. No se utiliza para la inter-
pretacin del ANF. La interpretacin y el informe de un ANF estn enumera-
dos como cdigo 88.173
Es difcil hacer la codificacin exacta para la togentica debido a la gran
cantidad de procedimientos desconocidos que se pueden realizar como parte
de un solo estudio. En la Tabla 1 -26 se muestran algunos ejemplos de anli-
sis genticos corrientes que estn disponibles en la actualidad. Aqu es donde
el patlogo puede ayudar al personal de facturacin en la codificacin correc-
ta de estos estudios altamente complejos. Los estudios de cultivos celulares
de tumores o de trastornos no neoplsicos estn enumerados en cinco cdi-
gos del 88.230 al 88.239 que se utilizan para definir los componentes cuando
se hacen cultivos celulares habituales de citogentica clsica o molecular.
Adems de los componentes del cultivo tisular puede ser necesario seleccio-
nar los cdigos apropiados para los anlisis de cromosomas (del 88.245 al
88.269) de estudios adicionales, para completar correctamente el anlisis
efectuado. En algunos casos puede haber tres o ms componentes que se
deben facturar: por ejemplo, el cdigo 88.264 se utiliza cuando se analizan de
20 a 25 clulas para los sndromes de rotura o para la linea base de inter-
cambio entre cromtidas hermanas. Los mtodos de anlisis de la citogen-
tica molecular utilizan la hibridacin in situ fluorescente (FISF) para detectar
o confirmar desordenes genticos como el sndrome de Prader-Willi o las
aberraciones cromosmicas. Los cdigos 88.271 al 88.275 cubren estos estu-
dios. Un cdigo adicional, el 88.291, se utiliza para informar la interpretacin
de estos estudios.
Los cdigos relacionados con la crioconservacin. congelacin, almacena-
miento y descongelacin de ciertas muestras estn enumerados por dos nue-
vos cdigos. 88.240 y 88.241. Para utilizar correctamente el cdigo (s) para
cada lnea de clulas y para la descongelacin de cada alcuota de una mues-
tra congelada se necesita utilizar mltiples unidades de cada uno de los dos
cdigos para hacer la informacin y la facturacin de manera exacta.
La patologa quirrgica que comprende los exmenes y la informacin de
las muestras de tejidos est especificada por "niveles" (del nivel I al VI). los
cuales se basan en el examen y en la informacin individual de tejido (s)
especfico(s). Cada muestra expuesta individualmente precisa una atencin
especial y debe ser informada en consecuencia. El nivel I se utiliza para las
muestras que slo necesitan un "examen grosero", como "dientes, materiales
quirrgicos (tornillos) u otros objetos que no sean tejidos". Los niveles subsi-
guientes, del II al VI. designan los tejidos densos o los exmenes de rganos
y los exmenes microscpicos que se basan en una complejidad creciente.
Por ejemplo, el nivel II es primordialmente para las muestras que necesitan la
confirmacin de la identificacin o la ausencia de enfermedad, como un apn-
dice incidental. El nivel III designa, las muestras que son de complejidad limi-
tada, como las de la vescula biliar, las de amgdalas o las de un quiste. El
nivel IV es el que, generalmente, se utiliza con ms frecuencia y designa los
tejidos que se obtienen de la mayora de las biopsias. bloques de clulas y de
otros tejidos de mayor complejidad. El nivel V designa los tejidos de una com-
plejidad an mayor, como los de una biopsa del cerebro, de un tumor del timo
o de una conizacin del cuello del tero. El nivel VI identifica el examen de
aquellos tejidos de la mayor complejidad y el nivel de habilidad y de concci-
mientos del patlogo o del mdico o a ambos.
Es responsabilidad del patlogo garantizar que a esas muestras se les
asigna el cdigo TPA correcto basado en el extenso listado que se incluye en
el manual TPA (AMA. TPA 2000). Se recomiendan las revisiones peridicas
para ver cmo se asigna el cdigo TPA a las diferentes muestras de tejidos
con el objetivo de garantizar la codificacin y facturacin correctas. Se debe
prestar una atencin especial a los descriptores de tejidos que se utilizan para
cada cdigo TPA ("necesitan la evaluacin microscpica de los bordes qui-
rrgicos". " con o sin tubos ovncos y ovarios", "otros diferentes a neoplsico-
prolapso" y "otros diferentes a los de reseccin de tumor") para garantizar la
codificacin correcta. Una muestra est considerada como una unidad indivi-
dual que se presenta para su identificacin en un solo recipiente identificado
por una sutura, una marca con tinta, el tamao u otro idenlidcador nico A
cada muestra se la considera una entidad independiente y se la codifica pa-
ra cada servicio que se preste, excepto cuando est indicado especficamen-
te (p. ej.. "mama, mastectomia con nodulos linfticos regionales" se debe fac-
turar como un solo cdigo TPA. el 8 8 3 0 9 ) .
Hay que revisar todos los niveles de la patologa quirrgica como garanta
de que se utiliza el cdigo correcto para un solo tipo de rgano que refleja un
gradiente de complejidad. Un ejemplo de esto son las cinco muestras de
"colon" que estn localizadas en cada uno de los cuatro niveles que se basan
en la complejidad: 88.304 "colon, colostomia de estoma": 88.305 "colon, biop-
sa": 88.307 "colon, reseccin segmentada, para otras cosas que no sean
tumores": 88.309 "colon, reseccin segmentada para tumores"; y 88.309
"colon, reseccin total". Las biopsias estn generalmente enumeradas con el
cdigo 88.305. pero pueden estar clasificadas a un nivel ms alto: en el cdi-
go 88.307, "biopsia del cerebro"; "biopsia del higado-aguja'cua'; "pulmn,
biopsia de cua"; "pncreas, biopsia"; y "biopsia de testculo".
Otros cdigos adicionales (del 88.311 al 88.399) se utilizan en patologa
quirrgica para los procedimientos que se hacen conjuntamente con uno de
los niveles. stos incluyen los estudios de descalcificacin, de colranles
especiales, de inmunocitoqumica. inmunofluorescentes y la microscopa de
electrones. Los estudios de colorantes especiales, de inmunocitoqumica y
inmunofluorescentes se facturarn por cada colorante o anucuerpo acabado.
Cada colorante o anticuerpo debe ser registrado aunque los resultados hayan
sido negativos (un comentario especifico para cada procedimiento realizado
e interpretado).
Tabla 1 -27 M e d i c i o n e s y exmenes q u e n e c e s i t a n la
interpretacin d e l mdico o d e l patlogo
Cdigo TPA Anlisis
83020-26 Electroforesis d e hemoglobina
84165-26 Eleclroforesis de proleina del suero
84182-26 Protenas. Western blot
85576-26 Agregacin de p l a q u e t a s sanguneas
86256-26 A n t i c u e r p o s fluorescentes titulo
86325-26 Otras mmunoelectroforesis
86334-26 P r o c e d i m i e n t o s de inmuriolijacin
87207-26 Frotis, colorantes e interpretacin
83912-26 Exmenes genticos
84181-26 Anlisis W e s t e r n blot
85390-26 Anlisis de fibrinlisis
86255-26 A n t i c u e r p o s lluorescenles. anlisis
86320-26 Inmunoelectroforesis del suero (IEF)
86327-26 Ensayo d e imunoelectroforesis
87164-26 E x a m e n d e c a m p o oscuro
89060-26 E x a m e n , cristales en el lquido sinovial
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRACTICA 43

U n i v e r s i d a d DKL ESTADO DE NUEVA Y o r k

C e n t r o de C i e n c i a s de la S a l u d de Siracusa
Patologa C l i n i c a - E s p e c i a l
F e c h a : 4 abril 2000
I N F O R M E D L I N M U N O I I E M A T O I .OGA

T I P O DF. S A N G R E : A . R h o ( D ) p o s i t i v o , K c l l n e g a t i v o

ANTIC UbRPO/S I D E N T I F I C A D O S : Anti-Kell

R E S U L T A D O C L N I C O : O r i g i n a r e a c c i o n e s a l a transfusin: S

DIFICULTAD PARA ENCONTRAR SANGRE COMPATIBLE:

N o hay d i f i c u l t a d P u e d e l l e v a r algn t i e m p o LZ] D i f i c u l iUa d

C o m e n t a r i o s : E s u n h o m b r e d e 6 1 aos c o n u n a e n f e r m e d a d d e a r t e r i a s c o r o n a r i a s a l q u e e n 1 9 9 8 s e l e h i z o u n
bypuss e n l a s a r t e r i a s c o r o n a r i a s ; e n l a a c t u a l i d a d h a s i d o a d m i t i d o c o n u n a a n g i n a i n e s t a b l e q u e n e c e s i t a c a t e t e -
rizacin y a n g i o p l a s t i a . l-n s u h i s t o r i a l mdico p o n e q u e p a d e c e a r t r i t i s r e u m a t o i d e . t i p o I I . d i a b e t e s m e l l i t u s .
hipertensin, h e m o r r o i d e s e h i p e r l i p i d e m i a . N o h a y d o c u m e n t a d a n i n g u n a transfusin e n s u h i s t o r i a l mdico.
A c t u a l m e n t e s e h a d e t e c l a d o n i i t i - K e l l e n e l s u e r o , l i l s u e r o d e l p a c i e n t e h a r e a c c i o n a d o c o n una d e d o s clu-
las d e anlisis y 3/12 clulas d e p a n e l e n l a fase d e a n t i g l o b u l i n a . U n a u t o c o n t r o l f u e n e g a t i v o . S e identific e l
a n t i - K e l l y se excluy a t o d o s l o s dems a n t i c u e r p o s .
L l a n t i - K e l l e s n o r m a l m e n t e u n a n t i c u e r p o l g ( i q u e s e o r i g i n a p o r u a sensibilizacin p r e v i a va transfusin.
E l a n t i - K e l l est a s o c i a d o a las r e a c c i o n e s hemoltieas d e l a s t r a n s f u s i o n e s .
S i e s n e c e s a r i o h a c e r u n a transfusin d e clulas r o j a s , s e suministrarn u n i d a d e s d e u n d o n a n t e K e l l n e g a t i v o .
A p r o x i m a d a m e n t e e l 9 1 % d e l o s d o n a n t e s d e ese t i p o e s p e c i f i c o sern c o m p a t i b l e s , p e r o ser n e c e s a r i o h a c e r
p r u e b a s c r u z a d a s c o m p l e t a s a n t e s d e t r a n s f u n d i r l a s a n g r e . Ser n e c e s a r i o u n t i e m p o e x t r a p a r a e n c o n t r a r u n i d a -
des c o m p a t i b l e s .

Dra. A n n a O ' G r a d y D r . J o h n B e r n a r d H e n r y . M I).

B e c a r i a / R e s i d e n t e de Patologa Patlogo Clnico A u x i l i a r *

* He c o m p r o b a d o el historial c l i n i c o del que

I C o n s u l t a general de anticuerpos
d i s p o n e m o s , los resultados del l a b o r a t o r i o y la
interpretacin de la b e c a r i a / r e s i d e n t e . he h e c h o

l o s c a m b i o s d e redaccin d o n d e l o h e credo
l a c i n i a introducida en el ordenador
o p o r t u n o y c o n f i r m o la interpretacin final y la
del laboratorio p o r
hemoterapia que se ha r e c o m e n d a d o .

Figura 1-6. Informe de inmunohematologia: anti-Kell.

Hay tres cdigos (88.321.88.323 y 88.325) para las -consultas e informes"
de muestras, dependiendo de la naturaleza de la muestra, de la preparacin
que necesita y del nivel del anlisis requerido para completar el informe. Hay
otros cdigos adicionales para las consultas de patologa durante la ciruga
(cdigos 88.329. 88.331 y 88.332). El cdigo 88.329 no se utiliza con el
88.331 ni con el 88.332. Estos ltimos se utilizan para hacer una consulta e
incluyen una seccin de congelacin (el 88.331 para la primera muestra) y el
88.332 para cada muestra adicional.
En la patologa clinicaconsultas del laboratorio se utilizan los cdigos
80.500 (limitado) o el 80.502 (amplio). Estos son los exmenes y mediciones
del laboratorio que requieren que un patlogo o un mdico interpreten o emi-
tan un juicio mdico cuando dan un informe. Para las consultas se necesita
una peticin por escrito de la entidad sanitaria y se debe incluir un informe por
escrito de la interpretacin o recomendacin del patlogo. Si la informacin
interpretativa la da un especialista del laboratorio que no sea mdico, se con-
sidera que ese servicio no es una consulta profesional y que no hay que
pagarlo. Antes de utilizar estos cdigos hay que examinar las condiciones y
los requisitos del pagador.
Ciertos procedimientos del laboratorio necesitan una interpretacin profe-
sional. Estos servicios globales se pueden dividir en dos parles. Por lo gene-
ral, los servicios del laboratorio son tcnicos por naturaleza, pero en las reas
especficas de patologa una parte los realiza un mdico (patlogo) y
Medicare paga por ellos con arreglo a un programa de tarifas distinto. Este
programa de tarifas permite que se facture por un "componente profesional"
44 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

IIOSI'I IAI l NIVI RSITARIO

B A N C O D E S A N G R E / M E D I C I N A D E TRANSFUSIN
EVALUACIN D E L A REACCIN A L A TRANSFUSIN

T o d a l a informacin d e b e s e r c o m p l e t a d a p a r a f a c i l i t a r l a r a p i d e z e n l a evaluacin d e l l a b o r a t o r i o
Pecha 7/7 6 / 0 0 H o r a e n q u e e l b a n c o d e sangre notific l a reaccin 21:45 (ext. 4 6 0 0 )
. de la u n i d a d de sangre OIK.5 39218 C o m p o n e n t e t r a n s f u n d i d o : ^ C l u l a s rojas P l a q u e t a s Plasma Crioprecipitado
I n i c i o de la transfusin d i ) 19.00 H o r a en q u e acab 2 7.-4S C a n t i d a d de p r o d u c t o t r a n s f u n d i d o unidad/PRBC mi.

CONTROL OFICINA l>r ENFERMERA! La informacin en la pulsera d e l paciente era la m i s m a q u e en la etiqueta de transfusin? K f S D No
Signos vitales: Presin sangunea A n t e s de la transfusin 1 3 4 / 6 2 fu el m o m e n t o en q u e termin la transfusin 128/52
T e m p e r a t u r a c o r p o r a l A n t e s de la transfusin 4 0 , 4 En el m o m e n t o en que termin la transfusin 39.0
Pulso A n t e s de la transfusin 92 En el m o m e n t o en q u e termin la transfusin 97

Simonas s i g n o s q u e p r e s e n t a : (sealar t o d o s l o s q u e p r e s e n t e )
Escalofros *J?sf Fiebre D o l o r en el p e c h o Falta de respiracin fj D o l o r de espalda
Hipotensin f~) H e m o g l o b i n u r i a Nuseas Enrojecimiento U r t i c a r i a , manchas rojas
ladeos D o l o r de cabeza Hipertensin ^Taquicardia

Firma de la enfermera

O t r o s r e s u l t a d o s clnicos y e v a l u a c i o n e s :

- M I )

KV M I \( l<)\ I N I C I A !
Comprobacin realizada por el tcnico: l o d a la informacin de las muestras, s o l i c i t u d y unidades d e l d o n a n t e , c o n e c t a : ^^' LT1 ' s,

Comprohacin de hemolisis: L i b r e de H g b e n suero post, trans, n e t f o t t v o - L i b r e de h g b e n o r i n a post, trans vaAtrn-

L i b r e de hgb en suero post, trans, f i e f f a t i v o -

Cirupos A R O Tipificacin d e l R h D A T del receptor

< en 9
c M
- g CJJ
g

<
r
< < Interpretacin
< 5
M u e s t r a d e l r e c e p t o r pretransfusin "O c o 7&- 8 | T O i VAT Q

M u e s t r a d e l r e c e p t o r postransfusin c o CD tpoiitiwDAT tvf.

U n i d a d n".- (segmento/alcuota' Bpositivo

>K5J9218

N o s e h a i n d i c a d o ningn t r a b a j o p o s t e r i o r

Anlisis d e a n t i c u e r p o s i r r e g u l a r e s Pruebas cruzadas con el segmento.

37 C AHG o alcuota, d e l a b o l s a

SI su SI su Pos. C o n i . I.S. 37C AHG P o s . C o n i Interpretacin

M u e s t r a d e l r e c e p t o r pretransfusin
M u e s t r a d e l r e c e p t o r postransfusin

Tecnlogo d e l b a n c o d e s a n g r e

OTROS EXMENES/MEDICIONES:
G r a m o s de colorante en la bolsa de sangre C u l t i v o de residuos

IMPRESIN CLNICA & SEGUIMIENTO: ( p o r f a v o r , vase el r e v e r s o ) C 2 4 . 0 0 - Rev. 1 1 97

Figura 1-7. A. Formulario de evaluacin de la reaccin a la transfusin (una pgina con dos caras, A y B).
 CAPTULO 1 LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA 45

Nombre :
MR#:
HOSPITAL UNIVERSITARIO D O B .
B A N C O DE SANGRE/MEDICINA DE L A TRANSFUSIN Lugar:
EVALUACIN DE LA REACCIN A LA TRANSFUSIN

IMPRESIONIS C L N I C A S Y S E G U I M I E N T O

E V A L U A C I N C L N I C A : E l paciente es un h o m b r e de 28 aos q u e ingres el da 16-1-00 con un gran hematoma

epidural fronlotemporal derecho, p r o d u c i d o por la cada desde una escalera el dia anterior. Ingreso con un coma de
grado 3 en escala G l a s g o w y se le hizo una craneotomia de urgencia para evacuar el hematoma. Antes de este i n c i -
dente estaba sano. N u n c a le haban hecho una transfusin y no tena un historial c o n o c i d o de aloanticuerpos de
C'RS O de anticuerpos a n t i - H L A .

ll da 16-1-00. en la sala de recuperacin, se le transfundi una u n i d a d de eritrocitos empaquetados debido a la

prdida de sangre durante la operacin y taquicardia. Al paciente no se le medic antes de la transfusin. Despus
de haberle transfundido la mitad de la unidad, el paciente experiment un aumento de temperatura, de 40,4 a 41,6
grados Celsius. Los otros signos vitales del paciente antes de la transfusin eran ( P B : 134/62, P: 92). Despus de la
transfusin los signos vitales eran ( P B 128/52, P: 9 1 ) . Durante el t i e m p o de la transfusin se m a n t u v o hemodinmi-
c a m c n l e estable. No necesit ningn tratamiento especfico.

E X A M E N D E T A L L A D O D E L L A B O R A T O R I O : A l paciente s e l e h a t i p i f i c a d o del g r u p o B . Rho ( D ) positivo por

m e d i o de la repeticin del anlisis de las muestras de antes y despus de la transfusin. La unidad donante era del
g r u p o B. Rho ( D ) positivo v era A B O c o m p a t i b l e con el donante. No ha habido errores al copiarlos. El anlisis
directo de a n t i g l o b u l i n a , antes y despus de la transfusin, d i o negativo. El anlisis C o o m b s indirecto de anticuer-
pos antes tic la transfusin d i o negativo. La muestra de suero tomada despus de la transfusion no mostr hemolisis
visible. La muestra de orina tomada despus de la transfusin dio p o s i t i v o en una cantidad i n s i g n i f i c a n t e de hemo-
globinuria: sin embargo, se cateteriza al paciente. No se han hecho cultivos de la unidad.

IMPRESIN: REACCIN FEBRIL, NO HEMOLTICA A LA TRANSFUSIN

C O M E N T A R I O S : Los sntomas del paciente son e n o r m e m e n t e coherentes c o n una reaccin f e b r i l , no hemoltica. a

la transfusin. Las reacciones febriles estn comnmente asociadas c o n la transfusin de citocinas derivadas de leu-
cocitos que se acumulan durante el almacenamiento de la sangre. Las reacciones febriles tambin se pueden produ-
cir por los anticuerpos anti-leucocitos y anti-plaquetas del receptor que reaccionan a las clulas transfundidas del
donante. En este caso, el paciente sufra un grave estrs psicolgico secundario a su p r i m e r a patologa y ciruga
subsiguiente y ya estaba febril incluso antes de empezar la transfusin. Por lo tanto, la subida tic la temperatura
pudo haber sido un componente de su primera enfermedad y no tener nada que ver con la transfusin. Se aconseja
que se le a d m i n i s t r e T y l e n o l ames de hacerle c u a l q u i e r otra transfusin. F.n algunas situaciones clnicas tambin es
til la premedicacin con d i f e n h i d r a m i n a ( B e n e d r y l ) d e m e r o l o hidrocortisona. Si el paciente continua teniendo
reacciones febriles, a pesar de la adecuada premedicacin. contactar, por favor, con el residente del banco de san-
gre, para ver si disponen de productos sanguneos con los leucocitos reducidos.

* l i e c o m p r o b a d o el historial clni-
co disponible y los resultados del p
laboratorio, he c o m p r o b a d o la nter- Residente en Patologa
prefacin del residente, he hecho
c a m b i o s en la redaccin, donde lo Dr.
he credo o p o r t u n o y he c o m p l e t a d o De guardia en el banco de sangre medicina de transfusin
el diagnstico f i n a l .

Figura 1-7. {Continuacin) B. Formulario de evaluacin de la reaccin a la transfusin (una pgina con dos caras. A y B).
 46 SECCIN I P A T O L O G I A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

(CP) si cumple con ciertos criterios. Esta parte del CP la paga Medicare con Tabla 1 -28 Composicin de p a n e l e s de e n f e r m e d a d e s
arreglo al apartado B del programa, mientras que a los hospitales se les paga y rganos y cdigos T P A (ao 2 0 0 0 )
con arreglo al apartado A. A un laboratorio independiente que realice trabajos
Paneles Cdigos T P A
de laboratorio y de patologa no hospitalarios tambin se le pagar con arre-
glo al apartado B, pero se le pagar con arreglo al ndice global del programa 1. Panel metablico bsico 80048
de tarifas autorizadas por todos los servicios, incluyendo a aquellos que ten- Glucosa 82947
gan componentes profesionales y tcnicos. Calcio 82310
Crealinina 82565
Los servicios profesionales de un patlogo o de un mdico se presentan Nitrgeno de la urea ( B U N ) 84520
utilizando el cdigo TPA con el modificador "-26", Cuando esos mismos cdi- Sodio 84295
gos llevan un "-CT", al componente tcnico se le factura como un servicio no Potasio 84132
mdico del laboratorio. Adems de los cdigos 80.500 y 80.502 para consul- Dixido de c a r b o n o 82374
tas de patologa clnica hay algunos anlisis que necesitan la interpretacin Cloruro 82435
de un mdico y estn enumerados en la Tabla 1-27 (registro federal, 1997). 2. Panel metablico g e n e r a l 80053
AST, S G O T 84450
Los cdigos para las consultas del laboratorio clnico (80.500 y 80.502), los ALT. SGPT 84460
cdigos para el servicio del mdico del banco de sangre (86.077, 86.078 y Bilirrubina total 82247
86.079) y para la interpretacin del mdico de la citopatologa de los frotis de Fosfatasa. alcalina 84075
Pap no tienen componentes tcnicos. Protenas total 84155
Albmina 82040
Los servicios del mdico de hematologa incluyen la interpretacin de un Glucosa 82947
frotis de sangre perifrica (85.060) y la interpretacin de un frotis de mdula BUN 84120
sea (85.097). Dos cdigos de procedimientos son para hacer una aspiracin Creatinina 82565
de mdula sea (85.095) y de seccin de hueso e incluyen a los cdigos Sodio 84295
38.230. 38.231. 38.240 y 38.241. Estos cdigos cubren el procesamiento de Potasio 84132
la mdula sea'recoleccin de clulas madre para trasplantes. Un cdigo adi- Cloruro 82435
Dixido de c a r b o n o 82374
cional (86.915) puede ser til cuando se hace el tratamiento y el procesa- Calcio 82310
miento el cdigo: 88.240 aparece en el listado como estudios citogenticos 3. P a n e l de la funcin heptica 80076
para la crioconservacin. congelacin y almacenaje, y el 88.241 para la des- Translerasas. a m i n o a s p a r t a l o (TAS) (SGOT) 84450
congelacin y la expansin. Transferasa, a m i n o alanma (TAL) (SGPT) 84460
El cdigo para la llebotomia teraputica es el ltimo cdigo que aparece en Fosfatasa, alcalina 84075
Bilirrubina. total 82247
el listado del TPA con el nmero 99.195. Los servicios mdicos que se pres- Bilirrubina, d i r e c t o 82248
tan a los donantes autlogos (99.201) se hallan en la seccin de " Oficina u Proteinas, total 84155
otros servicios para los pacientes ambulatorios'. Es necesario localizar el Albmina 82040
cdigo apropiado basndose en la naturaleza del servicio, la localizacin y la 4. Panel de la hepatitis a g u d a 80074
evaluacin que se ha realizado. A esta seccin se la conoce como la de los A n t i g e n e de superficie de la hepatitis B ( H B s A G ) 87340
cdigos de evaluacin y revisin (E&R). Se necesita un gran cuidado y mucha A n t i c u e r p o s d e l ncleo de la hepatitis B ( H b c A b ) ,
diligencia para seleccionar el cdigo exacto que describa mejor los servicios anticuerpos IgM 86705
A n t i c u e r p o s de la hepatitis C 86803
prestados. A n t i c u e r p o s de la hepatitis A ( H A A b ) ,
En el manual de la TPA hay una introduccin de nueve pginas a los cdi- anticuerpos I g M 86709
gos E&R que es til para comprender cmo hay que aplicar el cdigo correc- 5. Panel de la funcin renal 80069
to. Se debe documentar por escrito cada elemento clave enumerado con un Creatinina 82565
Nitrgeno de la urea 84520
cdigo para garantizar que se ha prestado ese servicio. Esto es importantsi- Calcio 82310
mo cuando para la consulta al patlogo y para la visita al paciente se necesi- Fsforo, inorgnico (fosfato) 84100
ta una orden puntual y/o el registro en la historia mdica del paciente o Sodio 84295
ambos, (p. ej., el cambio teraputico de plasma a un paciente con sndrome Potasio 84132
de hiperviscosidad: una leucaferesis a un paciente con hiperleucocitosis o Dixido de c a r b o n o 82374
Cloruro 82435
trombocitosis; el cambio de clulas sanguneas a un paciente con una drepa-
Albmina 82040
nocitemia en crisis). Los niveles de I al IV definen las visitas generales inicia- Glucosa 82947
les frente a las visitas de revisin de seguimiento. 6. Panel de electrlitos 80051
Los cdigos adicionales han sido diseados para cubrir los sen/icios que Dixido de c a r b o n o 82374
Medicare no paga y estn en la lista como SCPC. Los SCPC tienen tres niveles: Cloruro 82435
Potasio 84132
El nivel I es para todos los cdigos de la TPA. que son los cdigos num-
Sodio 84295
ricos de cinco dgitos.
El nivel II es para los procedimientos, servaos o materiales que no estn Cdigos TPA. descripciones y material son copyright American Medical
Association Todos los derechos reservados
en el listado de la TPA o que la HCFA desea utilizar en lugar del cdigo de la
TPA. Con frecuencia los cdigos del nivel II empiezan con una letra seguida
de cuatro nmeros. Por ejemplo, el P3.001 es para el anlisis de un frotis de rganos y enfermedades (del 88.048 al 88.090) han evolucionado y se han
Pap realizado por un mdico. Estos cdigos estn disponibles para ser utili- hecho cambios anualmente para reflejar su uso actual y tambin para las nor-
zados en todas las reas de Medicare y se usan principalmente para descri- mas de pago de los grandes pagadores (Tabla 1 -28). En la TPA de 2000 que-
bir los 'frmacos, aparatos protsicos, procedimientos nuevos o excepciona- dan once paneles y de ellos ocho contienen un anlisis o ms de los anlisis
les y tambin productos sanguneos". que han formado parte de los 22 conocidos como los 'anlisis automatizados"
El nivel III se utiliza pnmordialmente por un portador especfico de basados en una designacin hecha por la HCFA.
Medicare. stos se utilizan normalmente con una letra que empieza desde la La utilizacin y la facturacin de estos "anlisis automatizados" se ha con-
W hasta la Z seguida de cuatro nmeros. Los cdigos del nivel III no se usan vertido en un complicado problema que los laboratorios han tenido que resol-
con frecuencia. ver. No todos los pagadores estn de acuerdo en la forma en que se les tiene
Los cdigos de la TPA del laboratorio clnico cambian frecuentemente de que facturar, por lo que algunos de ellos no reconocen estos paneles. Es
un ao para otro, por lo que es esencial hacer una revisin anual de la lista importante que el departamento de facturacin de los laboratorios siga las ins-
oficial de precios. Estos cambios se producen como resultado del plan de con- trucciones de sus respectivos pagadores. Los responsables de codificar
formidad de los laboratorios iniciado por la HCFA. Los paneles orientados de correctamente y de las prcticas de facturacin necesitan revisar los cdigos
 47 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
de la TPA con regularidad para garantizar que la facturacin es exacta o
deben consultar con un asesor de una firma independiente para que revise los
cdigos cada varios aos.
La codificacin de los diagnsticos est incluida en la International
s
Clasification of Diseases, revisin 9 . . Clinical Modification (ICD-9-CM). Los
mdicos en ejercicio, incluyendo a los patlogos, deben familiarizarse con la
utilizacin correcta de estos cdigos. Los cdigos ICD-9-CM tambin los utili-
zan casi todos los pagadores de servicios mdicos. El uso incorrecto de los
cdigos de diagnstico puede dar lugar a que no se paguen las reclamacio-
nes, o en ciertos casos a iniciar un proceso judicial. Es fundamental la utiliza-
cin del cdigo ms especifico de todos los disponibles y codificar con el nivel
ms alto de especificacin (llevando el cdigo al cuarto o quinto dgito cuan-
do sea necesario, primero hay que codificar el primer diagnstico, seguido por
el segundo, tercero y asi sucesivamente).
La codificacin NSMHV, o la Nomenclatura Sistematizada de Medicina
Humana y Veterinaria (SNOMED. 1976), es un vocabulario codificado, deta-
llado y especfico de nombres y descripciones sanitarias que pone el ndice,
almacena y es capaz de recuperar la informacin de una historia mdica com-
putarizada (Spackman, 1999). La SNOMED se dise para llevar la informa-
cin a otros miembros del equipo, para disponer de la historia del paciente,
para establecer los protocolos de control de las enfermedades, para manejar
los resultados, para cuantificar los resultados de los anlisis y estudiar los
costes de contencin y para facilitar la facturacin. La facultad de patlogos
americanos facilita la SNOMED. Se est desarrollando un sistema de enlace
electrnico elaborado de los cdigos TPA, de los cdigos ICD-9-CM y de los
cdigos SNOMED. Este sistema facilitar y aumentar la facturacin, la codi-
ficacin y los diagnsticos con la gestin de los resultados clnicos y una aten-
cin al paciente ptima.
La codificacin de ingresos centralizados es una codificacin obligatoria
para uso del hospital y no la utilizan los patlogos para sus facturaciones. Los
hospitales utilizan los cdigos de ingresos centralizados, con una numeracin
que va del 310 al 319 para facturar los servicios de componente tcnico de
patologa de los pacientes ambulatorios de Medicare. Los cdigos de ingre-
sos centralizados del 300 al 309 se utilizan para la mayora de los servicios
de los laboratorios clnicos, y los cdigos del 380 a 399 se utilizan para los
suministros del banco de sangre, los servicios y los cargos de administracin.
Esta codificacin es obligatoria en los impresos de facturacin de los hospi-
tales, el UB-92, tambin conocido como el impreso HCFA 1.450.
Los cdigos de especialidad certificada son cdigos de tres dgitos disea-
dos por la HCFA para restringir los pagos a los laboratorios independientes de
los anlisis y los procedimientos. Cada anlisis o procedimiento est dentro
de una categora certificada o de varias. A los servicios prestados por los labo-
ratorios clnicos en una especialidad para la que no estn certificados se les
deniega el pago. Los laboratorios deben ser conscientes de que este proce-
so de certificacin para cada laboratorio puede afectar al pago de sus servi-
cios. Tienen que asegurarse de que todos los anlisis que se han hecho estn
incluidos en una de las listas de las categoras o subcategoras certificadas
La numeracin de estos cdigos de especialidad certificada es:
010 Histocompatibilidad
100 Microbiologa
200 Serologia
300 Qumica
400 Hematologa
500 Inmunohematologia
600 Patologa
610 Tejidos
620 Oral
630 Citologia diagnstica
700 Anlisis fisiolgicos
800 Radioinmunoensayos
900 Todas las categoras
Puede haber subcategoras para nuevas subdivisiones de los anlisis,
como, por ejemplo, la microbiologa con las subcategoras de bacteriologa,
micologia, parasitologa, virologa y otras. Si un laboratorio est certificado
con un nmero que termina en dos ceros, quiere decir que ha sido certificado
para todo lo de esa categora especifica. Un laboratorio certificado con el
nmero 630, citologa diagnstica solamente, no puede facturar por procedi-
mientos de patologa quirrgica.
Actualmente se utilizan dos impresos de facturas estandarizados El que
utilizan los mdicos y los laboratorios es el HCFA 1.500 y el otro, el UB-92
(HCFA 1.450), es el que utilizan principalmente los hospitales. A los mdicos
y a los laboratorios que facturan a Medicare se les exige que utilicen el impre-
so HCFA 1.500 para facturar sus servicios profesionales o los de los labora-
torios. Medicare usa dos impresos y dos intermediarios fiscales (IF); el paga-
dor de la parte A (llamado el "intermediario") utiliza el impreso UB-92 y el
pagador de la parte B (conocido como el 'portador") utiliza el HCFA 1.500.
Los impresos de remesas (explicacin de los beneficios [EDB]) tienen vanos
formatos, el ms corriente ahora es por transmisin electrnica y que despus
imprime el proveedor. Esta forma de pago documenta los resultados del paga-
dor por los cargos presentados. De esta forma, el cargo presentado, el pago y
la disposicin de cmo se pagaron esos cargos (por completo, reducidos o
denegados) estn documentados. En el EDB tambin se debe dar una expli-
cacin de cmo se pagaron estos cargos o por qu se denegaron. Aunque el
personal de facturacin es el responsable de realizar estas funciones, el pat-
logo o el gerente deben asumir un papel activo para entender y estudiar las
remesas y para saber lo que se factura y cmo se ha liquidado. El patlogo
debe solicitar que se le enve habitualmente para revisarlos un cierto nmero
de EDB (p. ej., todos los que entran en un determinado da del mes). Si las
remesas entran semanalmente esto se puede hacer cada cinco semanas.
Usando esta tcnica es posible observar y tener acceso a los cargos y a los
pagos. Debido a que la conformidad tiene tanta importancia es absolutamente
necesario revisar, observar e involucrarse en el proceso de facturacin y pago
La revisin de los EDB es una ayuda para determinar los cambios que puedan
ser necesarios para garantizar que los cargos se presentan slo por los anli-
sis que se han hecho realmente. Tambin le permite al patlogo o al gerente
entender a dnde se debe dirigir la denegacin del pago.
La poltica de examen medico limitado (PEML) es una guia desarrollada
por Medicare basada en bibliografa mdica pertinente, en pautas del ejerci-
cio profesional, en organizaciones de control y en otras fuentes para determi-
nar las condiciones clnicas y mdicas en las que se solicita, se procesa y se
factura, convenientemente, un examen de laboratorio especifico (Boothe
1997). Actualmente, el portador puede variar estas polticas, que estn en un
proceso de estandarizacin. Cuando se utiliza una PEML para un anlisis
especial aprobado en las listas de los cdigos ICD-9 conjuntamente con la
peticin del anlisis se proceder a su reembolso. Medicare no pagar por los
cdigos ICD-9 que no estn en la lista y se har al paciente responsable de
ellos si ha firmado una notificacin al beneficiario por adelantado (NBA). Una
NBA es un impreso que el paciente debe firmar antes de que se obtenga la
muestra. Por medio de este impreso se le notifica al paciente, por adelanta-
do, de que el procedimiento, o el anlisis, que se le va a realizar puede que
no sea un servicio cubierto por Medicare, y se le da la opcin de negarse al
test o hacerse responsable y pagar por ello. Al igual que la PEML. la NBA es
de gran utilidad para los anlisis del laboratorio clnico que se utilizan para
anlisis, as como tambin para las conclusiones de un caso y para los an-
lisis diagnsticos. Es importante que el patlogo se mantenga informado
sobre la NBA y sobre su utilizacin correcta.
Los modificadores se aaden a un cdigo TPA para identificar una altera-
cin del servicio o un componente especial de un servicio. No todos los paga-
dores reconocen o utilizan modificadores, mientras que otros especifican los
que se tienen que utilizar para servicios especiales. Algunos de los ms
corrientes estn en la siguiente lista:
-26 Componente profesional
-52 Servicios reducidos
-59 Servicio de procedimiento preciso
90 Laboratorio de referencia (independiente)
-91 Repetir el anlisis del laboratorio de diagnstico clnico
-CT Componente tcnico
-QR Repetir el anlisis del laboratorio efectuado el mismo da
Es vital para la supervivencia financiera de un laboratorio y para la prcti-
ca de la medicina y de la patologa de laboratorio que se extremen las pre-
cauciones cuando se revisen, se cambien o se implanten nuevos cdigos
TPA Es igualmente importante que el patlogo o el mdico se involucren en
este proceso, ya que no slo son responsables del informe del laboratorio,
sino que, finalmente, se les har responsables de la factura que generan La
 48 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
cooperacin con los mdicos para garantizar que las solicitudes de anlisis
son las adecuadas y de no se abusa de ellas, algunas estrategias como redi-
sear los impresos de solicitud, la aplicacin de programas de software de
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 CAPTULO 2

Laboratorios de consulta mdica

Gregory A . Threatte, M . D .

NORMATIVA DE LABORATORIO 50 R E Q U I S I T O S PARA E L P E R S O N A L

A c t a de M e j o r a de L a b o r a t o r i o s Clnicos de 1988 Y SU FORMACIN 56
R e q u e r i m i e n t o s para la certificacin y licencias Historial del personal
Servicios de citologa Formacin en el trabajo

CUMPLIMIENTO 52 MANUALES DE PROCEDIMIENTO

EN UN LABORATORIO 56
SELECCIN D E M E D I D A S 53
Recoleccin de m u e s t r a s e identificacin
Volumen
Metodologas
Seleccin de laboratorios de referencia
Intervalos de referencia
SELECCIN DE LA INSTRUMENTACIN Control d e calidad
NECESARIA 53 M a n t e n i m i e n t o preventivo
Metodologa hematolgica A s e g u r a r la c a l i d a d
Metodologa qumica ACREDITACIN 58
Anlisis de orina
N E C E S I D A D E S PARA E L E N S A Y O
Monitorizacn de d r o g a s teraputicas DE LA E F I C I E N C I A 58
Metodologa microbiolgica
R E Q U I S I T O S E N U N A INSPECCIN 59
CONTABILIDAD DEL COSTE 55
BIBLIOGRAFA 59
P A S O S MNIMOS R E C O M E N D A D O S
PARA U N C E R T I F I C A D O D E
LABORATORIO EXENTO 56

Los avances de la tecnologa mdica, como los sistemas de reactivos pre-

NORMATIVA DE LABORATORIO
empaquetados, reacciones y calibraciones controladas por microprocesado-
res y la miniaturizacin de los componentes, han dado lugar a una generacin
Antes de la aprobacin del Acta de Mejora de los Laboratorios Clnicos de
de instrumentos de laboratorio modernos que requieren menos habilidad tc-
1988 (CLIA-88) los laboratorios de consulta mdica no estaban regulados. Sin
nica por parte del operador. El aumento de la competitividad entre los mdi-
embargo, en 1987, periodistas de investigacin publicaron en la prensa
cos de atencin primaria ha desencadenado una mayor preocupacin por la
nacional que algunos ensayos de laboratorio, especialmente los vistos en
comodidad del paciente. Muchos mdicos han decidido reducir las dificulta-
algunos laboratorios de mancha de Papanicolau, no eran satisfactorios
des asociadas con problemas como aparcar cerca de los laboratorios de los
(Bogdanich, 1987a, 1987b). Otros estudios denunciaban una mayor tasa de
principales centros mdicos, el tiempo necesario, y la necesidad de segundas
error cuando comparaban laboratorios de consulta con los hospitales y labo-
visitas cuando llegan las medidas del laboratorio. El coste estimado de las
ratorios independientes (Lunz, 1987; Crawley, 1986; Bloch, 1988).
medidas de laboratorio y de las examinaciones y el desequilibrio entre la eva-
Probablemente debido a la magnitud de esta industria sin regular y a las pre-
luacin intelectual y la interaccin paciente-direccin y los encuentros como
ocupaciones en cuanto a la calidad y los costes desconocidos, el Congreso
las determinaciones de laboratorio (Hsiao, 1988) tambin han constituido un
aprob el Acta de mejora de los laboratorios clnicos de 1988, extendiendo su
incentivo para la medida y examen de los laboratorios en diversas situacio-
normativa a los laboratorios de consulta mdica.
nes. Puede constituir un valor mdico muy importante el que los mdicos dis-
pongan de los resultados del laboratorio en un intervalo de tiempo lo ms La definicin de un laboratorio de consulta mdica vara, pero, en general,
corto posible. Esta mejora en la eficiencia y en la comodidad del paciente esta categora se refiere a aquellos laboratorios cuyos servicios se limitan a
debe estar equilibrada con el coste y la predisposicin de la consulta mdica un mdico o al grupo de pacientes o consultas de un solo mdico.
a una serie de problemas que el mdico y los trabajadores pueden no estar
preparados para afrontar de una forma eficiente y efectiva. En la Figura 2-1 Acta de Mejora de Laboratorios Clnicos de 1988
se muestra el nmero de laboratorios de consulta mdica (POL) certificados
El CLIA-88 prohibe a cualquier laboratorio solicitar o aceptar muestras
por la CLIA, relacionados con hospitales y laboratorios independientes. Por
humanas para su anlisis a no ser que posea un certificado expedido por la
estas razones, junto con otras, los patlogos y otros profesionales de labora-
Secretaria del Department of Health and Human Services (HHS) para cada
torio sern cada vez ms necesarios a modo de consultoria o como supervi-
procedimiento que deba realizarse. Este certificado debe estar de acuerdo
sores en la creacin, diseo y direccin de los POL. Varios captulos de la
con los estndares de realizacin derivados de la ley de CLIA-88 o por prue-
Parte I, especialmente los Captulos 1, 3 y 8, complementan la informacin
bas de acreditacin de una entidad de acreditacin privada, o una autoridad
que se ofrece en este captulo.
establecida, aprobadas por la HHS. Por definicin, un laboratorio es "Una fac-
 CAPTULO 2 L A B O R A T O R I O S DE C O N S U L T A M D I C A
FIGURA 2-1. Nmero de laboratorios de consulta
relativos a hospitales, centros mdicos y laborato-
rios independientes. (De la base de datos de la
HCFACLIA, Julio, 1999.)
lidad para el examen de materiales derivados del cuerpo humano con el pro
psito de proporcionar informacin para el diagnstico, prevencin o trata-
miento de cualquier enfermedad, impedimento de, o evaluacin de la salud de
los seres humanos." Empezando en 1992, todos los laboratorios estaban obli-
gados a registrarse en el gobierno federal y pagar unas tasas de licencia
bienales para poseer un nmero de identificacin de CLIA vlido antes de rea-
lizar anlisis de laboratorios empleados para el cuidado del paciente. Para
muchos laboratorios de consulta el CLIA-88 supuso una nueva era de tasas
de acreditacin y registro, documentacin de los procedimientos, control de
calidad y monitorizacin. ensayo de la eficiencia, inspecciones sorpresa y
multas potenciales para aquellos descubiertos violando la ley.
Requerimientos para la certificacin y licencias
El CLIA-88 se basa en estndares de laboratorio que varan de acuerdo
con la complejidad de la medida realizada. Los ensayos simples que la HHS
ha determinado de bajo riesgo para el paciente, incluso aunque se realicen
incorrectamente, estn exentos de la mayora de las regulaciones, Estos tipos
de procedimiento incluyen aquellos que han sido aprobados por la Food and
Drug Administralion (FDA) para su uso en casa, o que son tan sencillos y fia-
bles que la probabilidad de que den un resultado errneo es despreciable.
Todos los laboratorios deben estar certificados o recibir un certificado de
exencin basado en la complejidad de los ensayos que se realizan.
Inicialmente se emple un enfoque en tres ejes para la clasificacin de
todos los ensayos clnicos basado en la complejidad del ensayo. Las tres
categoras son: certificado de exento o ensayos "exentos", ensayos de com-
plejidad moderada y ensayos de alta complejidad. Los laboratorios que slo
desarrollasen ensayos exentos estaran libres del anlisis de personal, de efi-
cacia y de los requerimientos de seguridad ms rigurosos que acompaan a
los ensayos ms complejos. La HHS mantiene el derecho de hacer controles
sorpresa para asegurar que estos laboratorios slo estn desarrollando los
ensayos exentos. Los ensayos originalmente exentos incluan el anlisis de
orina mediante tira reactiva o anlisis del pH mediante un reactivo en pastilla,
la gravedad especfica, glucosa, protena, bilirrubina, hemoglobina, cetona,
leucocitos, nitrito y urobilingeno (vase Cap. 18). Tambin estaba exento la
glucosa de sangre entera (vase Cap.1) usando instrumentos aprobados por
la FDA especficamente para su uso casero, micro hematocritos centrifugados
(vase Cap. 24), hemoglobina por el mtodo del sulfato de cobre o mediante
instrumentos que contuvieran un solo analito con medida y resultado directos
(p. ej., HemoCue). sangre fecal oculta (vase Cap 23), ensayos de embara-
zo en la orina por comparacin visual de color (vase Cap 22). ensayos de
ovulacin para la hormona luteinizante humana mediante color y la tasa de
sedimentacin de eritrocitos (vase Cap. 24). Los laboratorios que slo des-
arrollan ensayos exentos deben registrarse y pagar una tasa bienal.
Una cuarta categora, microscopa realizada por el mdico (PPM) se cre
en 1993 y se expandi en 1995. Esta categora incluye los siguientes proce-
51
I C o n s u l t a mdica
C e n t r o s mdicos
Centros con enfermeros
Hospital
Otros
HHA
dimientos: preparaciones hmedas, incluyendo preparaciones de muestras
vaginales, cervicales o de piel: preparaciones de hidrxido potsico; prepara-
ciones para determinar la presencia de oxiuros (vase Cap. 55); ensayos de
helchos; anlisis poscoital cualitativo de la mucosa vaginal y cervical: anli-
sis de la orina y del sedimento de la orina (vase Cap. 18); mancha nasal para
eosinfilos, examen de leucocitos fecales y anlisis de semen para la deter-
minacin de la presencia de esperma. Slo se permite a determinados profe-
sionales la realizacin de los procedimientos incluidos en esta categora para
mantener la exencin de estos procedimientos de la categora de complejidad
intermedia. Incluye a mdicos titulados, dentistas, doctores en osteopata o
pediatra y practicantes de nivel medio, como los enfermeros practicantes,
matronas y ayudantes de mdico.
Tcnicamente, los ensayos PPM estn clasificados por la normativa como
moderadamente complejos, pero se trata como un ensayo exento en trminos
de inspecciones y anlisis de la eficiencia. Otra categora de complejidad
moderada, denominada ensayos de tecnologa precisa (APT), tambin exis-
te, pero ya que los ensayos de esta subcategora han aparecido muy despa-
cio, parece poseer muy pocas consecuencias prcticas. Para mantenerse
libre del lastre de la normativa para ensayos de alta y moderada complejidad,
el laboratorio de consulta puede elaborar su men, de modo que slo incluya
ensayos exentos y PPM.
Es importante entender que la lista original de ensayos exentos especifica-
dos por el Congreso inclua slo una lista corta de los ensayos genricos
mencionados anteriormente. Adems, se incluyeron previsiones para que los
fabricantes pudiesen aadir mtodos especficos a la lista de exentos a tra-
vs de un proceso de certificacin inicialmente mantenido por los centros de
control de enfermedades (CCE) y la FDA. Esta fundn ha pasado a ser com-
pletamente de la FDA a partir del 30 de junio del 2000. El incentivo para los
fabricantes, permitindoles abarcar un mayor mercado, ha desencadenado
un rpido flujo de instrumentos y mtodos que pueden clasificarse como
exentos. La lista de ensayos exentos aprobados se actualiza mensualmente
y puede encontrarse en Internet en http://www.phppo.cdc.gov/dls/clia/wai-
ved.asp. Los laboratorios de consulta parecen estar pasando de ensayos
moderadamente complejos a los ensayos exentos, probablemente debido al
crecimiento de su oferta (Roussel, 1996; Binns, 1998; LaBeau. 1998).
En los ensayos moderadamente complejos, un laboratorio realiza slo los
ensayos exentos y uno o ms de los ensayos clasificados como modera-
damente complejos por la FDA. Para determinar en qu nivel de complejidad
se encuentra categorizado un determinado mtodo, puede uno remitirse
a la pgina web de la Divisin de Sistemas de Laboratorio del CCE.
http://www.phppo.cdc.gov/dls/clia/testcat.asp. Los fabricantes de ensayos
moderadamente complejos deben someter su sistema de ensayo a la FDA
para su clasificacin. As, esta lista estar continuamente actualizada junto
con la lista de ensayos exentos.
La HHS requiere que los laboratorios de complejidad moderada sean diri-
gidos por un director de laboratorio y/o un consultor de laboratorio con al
 52 SECCIN I
menos los credenciales que aparecen listados en la Tabla 2 - 1 . Este director
es el responsable de determinar la calificacin de los individuos que reali-
zan los ensayos y presentan sus resultados, adems de asegurar el cum-
plimiento de todas las regulaciones aplicables. El director tambin es res-
ponsable del desarrollo analtico de todos los ensayos, ya que las caracte-
rsticas no directamente relacionadas con la dificultad de desarrollar el
ensayo, como puede ser la imprecisin inherente, no forman parte de los
criterios empleados por la F D A e n la gradacin de la complejidad. Si ms de
un individuo del lugar se puede cualificar como director, el laboratono debe
designar a uno como responsable. Debe demostrarse que el director del
laboratorio est aportando una direccin efectiva en la operacin del labo-
ratorio, y si no proporciona una direccin desde el mismo lugar, debe pro-
porcionar consejo por telfono o delegar en personal cualificado para las
responsabilidades especificas, tal y como exige la normativa. Los conseje-
ros tcnicos deben emplearse a tiempo completo o parcial si el director del
laboratorio no posee experiencia o formacin en alguna de las especialida-
des o subespecialidades. A pesar de que los mdicos que no eran directo-
res de laboratorio antes de la aplicacin del CLIA-88 ya no se pueden cer-
tificar como directores basndose en su experiencia, normalmente hay un
curso anual que se imparte en el Wake Foresl Umversity School ol Medicine
que permite a un mdico obtener, en 20 horas, el titulo educativo que nece-
sita para poder trabajar como director de un laboratorio de complejidad
moderada. Ms informacin sobre este curso puede obtenerse en
http://www.bgsm.edu/education/cme/.
En un laboratorio de elevada complejidad se realizan uno o ms de los
ensayos no listados o incluidos especficamente en la categora de exentos o
moderadamente complejos. Adems de cumplir todos los requisitos para un
laboratorio de complejidad moderada, los laboratorios de complejidad eleva-
da deben cumplir con requisitos de seguridad, en cuanto a personal y calidad,
parecidos a los de los hospitales certificados por Medicare o a los de labora-
torios comerciales. Estos estndares incluyen manuales de procedimiento
ms astringentes y reglas para la introduccin de nuevos ensayos, adems
de exigencias ms rigurosas en cuanto al espacio y ventilacin necesarios,
calidad del agua, lemperalura y humedad.
Los laboratorios deben presentar una solicitud a la HHS en un formula-
rio preparado por la HHS en el que se detallan el nmero, tipo y metodolo-
Tabla 2-1 R e q u i s i t o s d e formacin d e u n d i r e c t o r d e
l a b o r a t o r i o o c o n s u l t o r tcnico
1 El director del laboratorio d e b e poseer una licencia actualizada
c o m o director de laboratorio c o n c e d i d a por el e s t a d o en el q u e se
encuentra el laboratorio
2. Si el director del laboratorio es un doctor en m e d i c i n a o en o s l e o -
patia d e b e :
a. Poseer al m e n o s 20 horas de educacin mdica en prctica
d e laboratorio c o m p a r a b l e c o n las r e s p o n s a b i l i d a d e s d e u n
director, o
b Tener formacin de laboratorio on una residencia a p r o b a d a ,
q u e incluya la direccin o supervisin d e l personal d e l labo- i
ratono, o realizando ensayos en muestras de pacientes, o
c Ser e l e g i b l e p a r a la direccin o poseer titulacin en p a t o l o -
ga clnica y anatmica.
3. Si el director del laboratorio posee un d o c t o r a d o en laboratorio qui- i
mico, lisico. biolgico o clnico de una Institucin acreditada, d e b e :
a. Estar certificado por la Comisin Americana de Microbiologa
Mdica, la Asociacin A m e r i c a n a de Qumica Clnica, la
Comisin Americana de Bioanalistas o la Comisin Americana
de Imunologia Mdica de Laboratorio, o
b tener al m e n o s un ao de experiencia dirigiendo, supervisan-
do o realizando ensayos no exentos en muestras humanas.
4 Si el director d e l laboratorio p o s e e u n a titulacin de master en qu-
m i c a , fsica, biologa o c i e n c i a de laboratorio clnico, d e b e
a. Tener al m e n o s un ao de formacin en un laboratorio o |
experiencia, y
b. Adems, d e b e n tener un ao de e x p e r i e n c i a en la s u p e r v i -
sin de un laboratorio.
5. Si el director del laboratorio p o s o e u n a licenciatura en qumica,
fsica, biologa o en c i e n c i a de laboratorio clnico, d e b e :
a. Poseer al m e n o s d o s aos de formacin o e x p e r i e n c i a en un
laboratorio, y
b. Adems, d e b e p o s e e r al m e n o s d o s aos de e x p e r i e n c i a en
la supervisin de un laboratorio.
BIOLOGA CLNICA
gias empleadas en la medida o determinacin, adems de la cualilicacin
de las personas que dirigen, supervisan y desarrollan estos procesos.
Cada localizacin del laboratorio debe presentar un formulario separado, a
excepcin de los puntos mviles, organizaciones sin nimo de lucro o no
gubernamentales, o laboratorios mltiples que comparten la misma direc-
cin postal y poseen una misma direccin. Los certificados pueden ser vli-
dos durante dos aos, y cualquier cambio en la informacin que necesita
el formulario debe someterse a la HHS en un periodo de 30 das, desde un
cambio de propiedad, nombre, localizacin, hasta un cambio de director.
Los cambios en la complejidad del mtodo requieren una notificacin den-
tro de los 6 meses del cambio. Este formulario puede tramitarse a travs
de un cuerpo de acreditacin aprobado o agencia estatal si sus condicio-
nes de acreditacin son iguales o ms estrictas que las de la HHS. y si la
agencia se encuentra autorizada a inspeccionar el laboratorio con la fre-
cuencia necesaria y a someter a la HHS los archivos e informacin nece-
sarios.
Servicios de citologa
Debido a la publicidad negativa sobre los servicios de citologa, que fue uno
de los motivos principales por lo que se aprob la CLIA-88, stos se some-
tieron a una regulacin cada vez mayor que no se abarca en este capitulo.
Esta regulacin incluye el mantenimiento de un archivo con el numero de pre-
paraciones analizadas por cada individuo del laboratorio, ensayos de eficacia
y gradacin de cada individuo, anlisis del lmite de preparaciones diario, cri-
terios de reanlisis del proceso y anlisis en el momento y retencin de las
preparaciones.
CUMPLIMIENTO
Adems del CLIA-88, hay unas normas de procedimiento a las que deben
unirse todos los laboratorios. En primer lugar, todos los ensayos que se fac-
turan a Medicare deben ser mdicamente necesarios. Los ensayos generales
y otras medidas de salud generalmente no se cubren, incluso el anlisis del
anligeno especfico de la prstata slo se ha aadido recientemente. La
determinacin de la necesidad mdica la lleva a cabo Medicare, Medicai y
otras compaas aseguradoras a travs de los cdigos de terminologa de
procedimientos actuales (TPA). que se emplean junto con los cdigos de cla-
sificacin internacional de las enfermedades (ICDI As. los cdigos ICD-9 que
representan enfermedades generalmente se usan para justificar cdigos TPA-
4 que representan ensayos especficos. Cuando el cdigo ICD-9 no requiere
el cdigo TPA-4, se rechaza el pago. Peor todava, si se determina que un
laboratorio codifica deliberadamente para obtener un pago superior del que le
corresponde, o pagos por un servicio no realizado, puede ser acusado de
fraude, lo cual es un delito y se encuentra sujeto a multas. Los errores se con-
sideran deliberados, a no ser que exista un programa de cumplimiento que
busque activamente los errores de facturacin.
Otro agujero negro en potencia es el de las regulaciones Stark. Las leyes
Stark se nombraron asi por su impulsor original el representante Fortney Pete
Slark, (D-CA), y pretendan prevenir autoenvos con el fin de aumentar la
recaudacin. Bajo Stark. los mdicos tienen prohibido enviar pacientes de
Medicare a laboratorios en los que el mdico (o un miembro cercano de su
familia) posea intereses econmicos. Ya que esta prohibicin resultara nega-
tiva para la mayora de los laboratorios de consulta mdica, es importante
entender los "puertos de seguridad" que permiten el autoenvo legtimo. El
puerto de seguridad ms importante es la excepcin que se establece para
los servicios auxiliares de los que dispone la propia consulta. Esta excepcin
se aplica cuando los servicios auxiliares son: 1) provistos por el propio mdi-
co o por un mdico que pertenece al mismo grupo de consulta, o por indivi-
duos que se encuentran directamente supervisados por el mdico o por otro
mdico del grupo de consulta, 2) se administran en el mismo edificio en el que
el mdico u otro miembro de su grupo de consulta ofrecen servicios indepen-
dientes del servicio de salud, o en otro edificio que el grupo emplea para algu-
nos o todos los servicios de laboratorio clnico del grupo, o para el suministro
centralizado de los servicios mdicos que ofrece el grupo, y 3) facturados por
el mdico que realiza o supervisa los servicios bajo un nmero de factura
asignado al grupo o a una entidad perteneciente al mdico o al grupo de con-
 CAPTULO 2 LABORATORIOS DE CONSULTA MDICA
sulta, si la propiedad o el inters inversor en tales servicios cumple la norma-
tiva de la Secretara de la HHS.
Puede ser importante entender que si un laboratorio propiedad de un
solo mdico est al otro lado de la calle y bajo otro techo, la auto-cita
puede ser ilegal, ya q u e esta disposicin no se encuentra dentro de la
regulacin de los puertos de seguridad.
SELECCIN DE MEDIDAS
Con el avance tan rpido de los mtodos exentos que llegan actualmente
al mercado, y que empiezan a extenderse a mtodos para la deteccin de la
enfermedad de Lyme (Chembio Diagnostic Systems, Medford, NY) y cncer
de vejiga (Bion Diagnostic Sciences. Redmond, WA). la seleccin de las medi-
das que se desarrollen en el laboratorio de consulta debera comenzar con
una consulta de las metodologas disponibles en la pgina web del HCE men-
cionada anteriormente. La siguiente consideracin, posiblemente la ms
importante, es la posibilidad de reembolso. Muchos planes de salud poseen
acuerdos con laboratorios de referencia nacional y necesitan que los ensayos
se enven al laboratorio contratado. Pagar los ensayos del laboratorio de con-
sulta y del laboratorio nacional contratado significaria bsicamente que los
planes de salud pagan dos veces los ensayos de laboratorio. Los arreglos
para el reembolso pueden realizarse con la consulta mdica, normalmente en
forma de descuento de honorarios o como pago por algunos de los ensayos,
si se envan a otros al laboratorio de referencia. Sin embargo, puede ser nece-
sario demostrar el valor de los servicios ofrecidos mediante estudios de satis-
faccin de los pacientes, y estar preparados para documentar un mejor cui-
dado y valor a la organizacin del plan de salud.
Volumen
La siguiente consideracin que hay que tener en cuenta en la seleccin del
mtodo es el volumen de muestras de pacientes que se van a medir y factu-
rar. La calidad de los ensayos infrecuentes se controla con dificultad y puede
generar importantes gastos como consecuencia de la caducidad de reactivos.
Es absolutamente necesario contar con una estimacin de los anlisis ms
frecuentes encargados por el mdico. Tambin es necesaria una monitoriza-
cin de las estadsticas de uso en un laboratorio establecido. Incluso un hos-
pital universitario, en los que generalmente se intenta ofrecer un servicio com-
pleto, necesita unas circunstancias especiales antes de ofrecer un ensayo
que se pide menos de 10 veces por semana. Los ensayos de poco volumen
pueden degenerar rpidamente en una situacin en la que los controles,
estndares, calibradores y las repeticiones superan el nmero de muestras
facturables en una proporcin de ms de 2 : 1 .
Una herramienta til para la estimacin del volumen ha sido desarrollada
por James y Barret (1987) y modificada como se muestra en la Tabla 2-2.
Cuando se acompaa de una hoja de trabajo de un ordenador, se pueden
estimar las necesidades de trabajo y consumo de reactivos si se incluyen los
factores apropiados para los controles y calibradores por medida facturable.
Los datos se deberan monitorizar durante varios meses para reducir las
variaciones estacionales.
Seleccin de laboratorios de referencia
Se debe tener cuidado en la seleccin de un laboratorio de referencia para
los ensayos que no se realizan en el laboratorio de consulta. Debe estable-
cerse y mantenerse un mecanismo de transporte y elaboracin de informes,
ya que el tiempo de entrega ser una funcin importante de estos mecanis-
mos para la mayora de las muestras. Debe mantenerse un seguimiento de
las muestras de pacientes perdidas, y problemticas, ya que cuando los pro-
blemas con las muestras son excesivos, es momento de considerar el cam-
bio a un nuevo laboratorio de referencia, despus de las consultas y compro-
baciones necesarias. Es conveniente llevar a cabo una correlacin que com-
pare resultados en el anlisis de analitos de una misma muestra entre el labo-
ratorio de referencia y el de consulta, de modo que haya referencias por si
surgen problemas que puedan deshabilitar el laboratorio de consulta. Esta
correlacin es especialmente til cuando aparecen resultados sospechosos y
lotes de reactivos problemticos. La confirmacin por parte del laboratorio de
53
referencia da ms confianza en el resultado esperado. Se debe negociar una
buena comunicacin entre el personal del laboratorio de consulta y el de refe-
rencia para el anlisis de problemas que puedan surgir, formacin en el tra-
bajo y apoyo, junto con el acuerdo que se establezca con el laboratorio de
referencia. Es importante que el laboratorio de consulta evite aceptar ms
material y reactivos del laboratorio de referencia de los necesarios para su
funcin normal. Adems, el laboratorio no debe suministrar ningn instru-
mento ni ningn servicio a los clientes de referencia por el que no recibe un
pago razonable. El estatuto de fraude y abuso de Medicare y Medicaid esta-
blece penalidades para aquellos que reciben "remuneracin" directa o indi-
recta por inducir el negocio bajo estos dos programas. Cook (1994) propuso
ocho criterios para la evaluacin y seleccin de un laboratorio de referencia.
Estos incluyen la calidad, amplitud de ensayos, facilidad de reanlisis, tiempo
de entrega, coste, informe de los resultados, marketing de apoyo, asi como
transporte de las muestras.
SELECCIN DE LA INSTRUMENTACIN
NECESARIA
Probablemente los laboratorios de consulta sean demasiado variados para
permitir una categora de instrumentacin especfica de uso. Las necesidades
de un solo practicanle son demasiado distintas de las de un grupo de mlti-
ples especialidades. Una distincin ms prctica en cuanto a la instrumenta-
cin puede ser la que separa la instrumentacin de un ambulatorio de la de
un laboratorio central.
La instrumentacin de un ambulatorio suele ser porttil, duradera, con un
anlisis sencillo y un control de calidad simple, mtodos de informe variados,
bajo rendimiento y un coste unitario mayor. El anlisis sencillo y su control de
calidad simple hacen ms probable que se clasifiquen estos mtodos como
exentos, permitiendo el uso de operarios menos cualificados. El men de
ensayos seleccionables sigue siendo limitado, pero el crecimiento de la clasi-
ficacin exenta puede suponer un cambio pronto.
La instrumentacin de un laboratorio central tiende a constar de unidades
de sobremesa o de tamao superior con un elevado rendimiento, bajo coste
por ensayo, con capacidad de tratamiento de la muestra y de elaboracin de
informes, cuando no se encuentra conectada a un sistema de informacin del
laboratorio. En este caso lo que se pretende es llevar a cabo ensayos de una
complejidad moderada y alta. Normalmente se necesita una mayor prepara-
cin tcnica del operario y un estudio completo de la eficiencia, incluyendo los
controles y los ensayos de calidad regulares.
Debido a que las personas con una menor formacin tendrn mayor difi-
cultad para llevar a cabo los ensayos de complejidad moderada y elevada, y
el personal muy cualificado no es necesario en un ambulatorio, el laboratorio
de consulta debe elegir hacia qu direccin quiere evolucionar en cuanto a su
instrumentacin.
Una vez realizada la estimacin del nmero de muestras esperado y el
correspondiente volumen de anlisis y examinaciones. los costes de adquisi-
cin, los costes de operacin y la preparacin tcnica necesaria se convier-
ten en los factores ms importantes en la seleccin de la instrumentacin y
metodologas del laboratorio de consulta. Deben considerarse estos tres fac-
tores, dndole prioridad a los ensayos que se realicen con mayor Irecuencia.
No tiene mucho sentido adquirir un instrumento con una metodologa cara y
tediosa para medir glucosa simplemente porque posee un mtodo para la
gonadotropina corinica humana, que puede pedirse una vez a la semana.
Una vez seleccionada la instrumentacin apropiada para los ensayos de gran
volumen, si esta instrumentacin tambin puede realizar otras medidas adi-
cionales de bajo volumen, estos ensayos pueden aadirse al men del labo-
ratorio con un incremento mnimo del coste.
Tambin es necesario considerar si las ganancias generadas por los ensa-
yos del laboratorio sern suficientes para pagar la instrumentacin durante su
vida til. Las tasas de pago de los ensayos de laboratorio siguen siendo un
objetivo de la Health Care Financing Administration (HCFA) y el control de
tasas se emplea para intentar contener los costes totales del cuidado de la
salud. La HCFA ha cambiado repetidamente la definicin de los perfiles de
laboratorio facturables, la necesidad mdica de los ensayos individuales, e
incluso si quiere los perfiles agrupados o desagrupados cuando se facturan.
 54 SECCIN I BIOLOGA CLNICA

Tabla 2-2 Estudio de las necesidades para los ensayos de laboratorio

Numero de Controles y Coste por Trabajo Coste por
Procedimiento peticiones calibraciones Unidades medida (del total resultado de
1
Categora especfico por mes (del fabricante) de trabajo* fabricante) (min)' reactivos
Recoleccin Flebotoma 4,0
de muestras (puncin v e n a l ) 5,5
O r i n a (obtencin
limpia)
Anlisis Bioqumica 4,0
de orina Anlisis d e 6,0
orina completo
Ensayo de embarazo 5.0
Hematologa Velocidad de 4,0
sedimentacin
Hemoglobina 8.0
y hematocrito
W B C y diferencial 11,0
Recuento de plaquetas 9,0
T i e m p o de protrombina y/o PTT 8 (ea.)
Qumica Glucosa, 8.0
Potasio/electrlitos 12 ( e a )
BUN/creatinina 7 (ea.)
B i l i r r u b i n a , e n z i m a s hepticas 15 ( e a )
e n z i m a s hepticas
Amilasa 10.0
Colesterol, 10 ( e a . )
triglicridos
Monitorizacin d e 2,2
d r o g a s teraputicas
Microbiologa Cultivo de orina 7,7
Bsqueda S t r e p 11,4
Cultivo de herida 26.8
Cultivos STD 16.4
Inmunohema- Tipo Rh. 7.0
tologia control de
anticuerpos
Tipo Rh 17,0
globulina inmune
Miscelnea Sangre oculta 4,0
Mononucleosis 5,0
Factor reumatoidc 5,0
RPR 3,0
I n m u n i d a d a la rubola 7,0
Anlisis BC/plaquetas 3,0
generales P e r f i l qumico 3,0
TSH, T , T U
4 3 4 (ea.)

Minutos necesarios para realizar una tarea.

t U n i d a d e s de trabajo x (n p e d i d o s -t control y calibracin)
' Coste por m e d i d a x (r p e d i d o s * c o n t r o l y calibracin)
WBC, recuento de glbulos b l a n c o s ; PTT, t i e m p o parcial de tromboplastina, B U N s a n g r e urea nitrgeno. STD. e n f e r m e d a d e s de transmisin sexual RPR bsque-
d a rpida e n p l a s m a p a r a sfilis: C B C . recuento c o m p l e t o d e l a s a n g r e : TSH, h o r m o n a estimulante del tiroides T U . t a m a d e T .
3 3

Modilicada de J a m e s K. Barrett DA II: Establishing a physician s office laboratory M e d Clin N o r t h Am 1987 71:691. C an permiso.

Como resultado, los clculos financieros que podian generar ganancias para
la consulta basados en planes de facturacin anticuados y que no incluyen los
costes del registro y regulacin del laboratorio pueden dar lugar a que un
compromiso a largo plazo en la instrumentacin se convierta en una impor-
tante carga econmica.
Metodologa hematolgica
Los analizadores del laboratorio de hematologa tienden a ser similares en
su operacin bsica: emplean la impedancia elctrica para determinar el
tamao y nmero de clulas sanguneas, generando de dos a ocho parme-
tros. Tambin existen mtodos de gradientes de densidad en tubos capilares
para medir los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas de una
forma similar a la de un hematocrito centrifugado. La mejor decisin se basa
en si el instrumento posee suficiente capacidad para el volumen esperado, es
fcil de manejar y lo suficientemente reproducible (vase ol Cap. 24).
El tiempo de protrombina se convierte en una consideracin slo cuando
un nmero suficiente de pacientes siguen un tratamiento de warfarina (vase
Cap. 29). Mennemeyer y Wmkleman (1993) han demostrado que en los labo-
ratorios de consulta que realizaron menos de 40 ensayos de tiempo de pro-
trombina en un mes. la tasa de infarto de miocardio o de muerte dentro de los
seis das del ensayo se increment casi el doble, como se indica en una revi-
sin de los historiales de Medicare. Este aumento de la mortalidad se cree que
es debido a la obtencin de resultados incorrectos por parte de operarios con
poca experiencia con los instrumentos.
El diferencial de glbulos blancos se convierte en un ensayo de alta com-
plejidad si no se realiza como la salida de un instrumento automatizado, o si
se identifican clulas atpicas. Al incluir el ensayo de diferencial de glbulos
blancos en su men, el laboratorio de consulta requiere un nivel mayor de for-
macin de personal, control de calidad, anlisis de la eficiencia y educacin
continuada. Este tipo de estudio parece estar sobreutilizado en la prctica cl-
nica, porque se ha demostrado que el diferencial no vara significativamente a
 CAPTULO 2 LABORATORIOS DE CONSULTA MDICA
no ser que el nmero de clulas se encuentre reducido a la mitad o duplica-
do (Brecher. 1980). Una estrategia eficiente para un laboratorio pequeo,
sera referir las muestras de sangre a un laboratorio extemo cuando el nme-
ro de glbulos blancos es anormal inicialmente. o si ha cambiado significati-
vamente. El tiempo de entrega suele ser tolerable y los diferenciales no iden-
tificados generalmente se evitarn.
Metodologa qumica
Para un laboratorio de complejidad moderada o alta la seleccin de los ins-
trumentos qumicos requiere el conocimiento de la metodologa y del equipa-
miento disponible. Se recomienda contar con el consejo de un patlogo clni-
co experto e imparcial que se mantenga al tanto de los ltimos avances tec-
nolgicos para la eleccin y evaluacin del equipo qumico del laboratorio. Los
instrumentos modernos deben tener mltiples aplicaciones. Deben ser com-
pactos, necesitar un mnimo de preparacin de los reactivos y con una capa-
cidad adecuada para manejar el volumen de muestras esperado. Debe com-
prenderse que la sensibilidad, especificidad, exactitud y precisin no son parte
de los criterios empleados por la FDA para graduar los ensayos por su com-
plejidad y, por tanto, deben verificarse independientemente. Al estudiar el fun-
cionamiento de analizadores individuales en estudios de eficiencia externos, el
consultor externo debe tener idea de la reproducibilidad de los instrumentos
cuando se emplean diferentes operarios. Incluso cuando se emplean todos los
recursos y se aplica el mejor juicio, el mejor analizador de hoy puede quedar-
se antiguo o ser tecnolgicamente superado por un biosensor porttil en los
prximos seis meses o en un ao. De cinco a siete aos es un intervalo de
tiempo tpico en el que los equipos de laboratorio se quedan anticuados.
Los mtodos exentos estn disponibles para la glucosa, el colesterol, la
creatinina, la hemoglobina glicosilada (Hgb A1C), la microalbmina, y para los
marcadores inmunolgicos de Helicobacter pylori y la mononucleosis infec-
ciosa. Segn aparezcan mtodos de ensayo exento en el mercado, la conso-
lidacin de multiples ensayos en instrumentos de ambulatorio ganarn en
importancia. El espectro de ensayos se ir ampliando, si es necesario mdi-
camente, y se reducir el coste por ensayo.
Anlisis de orina
El anlisis de orina se presenta en el Capitulo 18. Los laboratorios de con-
sulta deberan asegurar que cada una de las personas implicadas en la lec-
tura de bandas reactivas macroscpicas carecen de daltonismo. Se debe
adjuntar la documentacin pertinente a esta valoracin en su ficha personal.
Se pueden emplear lectores de bandas reactivas en un laboratorio
exento/PPM si el fabricante ha obtenido el certificado de exencin de la FDA
para ese ensayo. En el caso de lectores mayores, si el fabricante no ha obte-
nido el certificado, el laboratorio de consulta cambia de clasificacin simple-
mente por el uso de un instrumento de complejidad moderada.
Monitorizacin de drogas teraputicas
El volumen de ensayos para drogas que se realizan en un laboratorio de
consulta rara vez justifica la adquisicin de un analizador para su uso exclu-
sivo en la monitorizacin de drogas teraputicas (vase Cap. 17). Cuando se
incluyen los ensayos para drogas como un factor adicional en un analizador
qumico comn, se debe tener cuidado antes de preparar el ensayo. Cuando
los kits de reactivos vienen en paquetes de 100 unidades, a menudo el reac-
tivo se contaminar o caducar antes de que se use el kit por completo, supo-
niendo una prdida de cientos de dlares. Los reactivos empaquetados de
forma individual que permiten medidas nicas reducen los gastos, pero gene-
ralmente se obtienen a mayor coste. Los costes de calibraciones y controles
pueden hacerse prohibitivos en el caso de medidas nicas de poco volumen
y deben evitarse, salvo que estn indicadas por la necesidad clnica y la faci-
lidad en la obtencin de un resultado preciso y reproducible. Se encuentran
disponibles mtodos exentos para el etanol y la nicotina (cotinina).
Metodologa microbiolgica
La deteccin de microorganismos puede constituir el rea de mayor cam-
bio en un laboratorio clnico en los prximos aos. La identificacin de micro-
organismos empleando las tcnicas de cultivo convencionales, en casi todas
55
las circunstancias, es un ensayo de complejidad elevada. Las inoculaciones
de cultivo primarias en los laboratorios de consulta no se consideran un ensa-
yo completo, y se permiten cuando el cultivo se remite a un laboratorio de
referencia para su identificacin. Si el cultivo se mantiene en el laboratorio de
consulta y determinado como "sin crecimiento", se requiere una certificacin
de laboratorio de complejidad elevada. Las tinciones Gram de exudados ure-
trales o de manchas endocervicales son de complejidad moderada. Los
medios de cultivo selectivos y sistemas de deteccin antignica que, cuando
se usan para la identificacin, en la mayora de los casos identificaran un
organismo sin ms ensayos bioqumicos ni fisiolgicos, tambin pueden cla-
sificarse como moderadamente complejos.
Sin embargo, existen mltiples kits para la deteccin del antigeno A de
Streptococcus que estn clasificados como exentos; tambin existen para la
deleccin de H. pylori, y sistemas exentos de deteccin de catalasa en orina
empleados en la bsqueda de infeccin del tracto urinario. La microbiologa
probablemente sea el rea de la industria farmacutica que posee una mayor
inversin en tecnologa de ADN y RNA. Con el elevado tiempo de entrega
asociado con las tcnicas microbiolgicas convencionales, y los esfuerzos
recientes en la deteccin de cidos nucleicos con chips microfabricados, no
sera muy sorprendente ver cmo empiezan a aparecer nuevos sistemas de
deteccin microbiolgicos en los puntos de atencin al paciente.
CONTABILIDAD DEL COSTE
La contabilidad del coste es esencial para decidir si un ensayo se va a rea-
lizar en el laboratorio o si se va a referir a otro laboratorio externo. En un labo-
ratorio de consulta, los gastos asociados con la instrumentacin, el espacio,
el inters, la devaluacin, la recoleccin de muestras y el procesamiento,
mantenimiento de los instrumentos, control de calidad, ensayos de eficiencia
y, adems, los suministros deberan estar proporcionados adecuadamente
para cada uno de los ensayos realizados. Tambin deben incluirse los gastos
que conlleva cumplir normativas, como el CLIA. y la Occupational Health and
Satety Administration (OSHA) (Tirabassi, 1994).
Con los ensayos exentos de un solo uso. como para la deteccin del ant-
geno A de estreptococcos o de sangre oculta, el coste es principalmente debi-
do a los reactivos, ya que en cuanto a trabajo suele consumir slo unos minu-
tos. En el caso de los ensayos de complejidad moderada los clculos son ms
complicados y deben incluir costes adicionales proporcionalmente al volumen
de los ensayos, y no hay una metodologa uniforme disponible que permita
hacer esto con facilidad.
Existe un nuevo programa informtico diseado para ayudar a tomar las
decisiones relativas a los costes en un laboratorio complejo. El programa
LabSim Reagenl Calculator (LabSim, Rome, NY) est disponible en la Red
en www.labsim.com. Uno selecciona los instrumentos y mtodos de inters
(la base de datos incluye todos los analizadores y reactivos que se encuen-
tran actualmente disponibles en Estados Unidos). A continuacin se intro-
ducen los ensayos facturables al paciente y el coste por ensayo que ofrece
el comerciante. El programa automticamente calcula el coste total por
ensayo, incluyendo las repeticiones, control de calidad, calibracin y cual-
quier prdida (derivado de las especificaciones del fabricante en la base de
datos), adems de la eficiencia en el uso de reactivos y el coste anual total.
El precio de los reactivos se puede individualizar para cada comerciante.
Dependiendo de la proposicin del vendedor, el control de calidad, la cali-
bracin, las repeticiones y/o las prdidas pueden incluirse en el coste por
ensayo. Los costes de mano de obra, servicio, capital y de suministro tam-
bin se introducen.
Una pgina resumen comparar los costes de un mtodo a lo largo de
todas las plataformas que se hayan seleccionado. Basndose en el estado en
el que opera el laboratorio, puede mostrarse el reembolso de Medicare. A con-
tinuacin puede introducirse un precio estimado para los ensayos de labora-
torio y el programa estimar la rentabilidad.
Las herramientas como LabSim permiten determinar rpidamente un punto
de equilibrio. Otros productos de LabSim, como la planificacin del espacio
disponible, disposicin y horarios de empleados a tiempo completo, y anlisis
del transcurso del trabajo, tambin se encuentran disponibles si uno quiere
disear un laboratorio nuevo o renovar uno antiguo.
56 SECCIN I
El trabajo en un laboratorio de consulta puede ser un caso especial, ya que
sus empleados a menudo realizan otras funciones. El tiempo de los emplea-
dos se podra dividir en tres categoras: tiempo de anlisis, tiempo no experi-
mental y tiempo de espera. El tiempo de anlisis incluira el tiempo empleado
en la preparacin de los instrumentos, su mantenimiento, la toma de medidas,
control de calidad, elaboracin de informes y mantenimiento de los historiales.
El tiempo no experimental es el empleado en otras funciones necesarias en el
laboratorio de consulta. Y el tiempo de espera es aquel que pasa una perso-
na empleada, principalmente para realizar funciones de laboratorio, esperan-
do a que le lleguen muestras. El personal que est de guardia para realizar
medidas de laboratorio ad libitum pasa ms tiempo en espera que si los ensa-
yos se realizaran en lotes citados. El tiempo de espera es un buen parmetro
para eslimar y monitorizar. Cuando es excesivo, deberan considerarse nue-
vos ensayos. Cuando el tiempo de espera se aproxima a cero, la capacidad y
habilidad para responder a incrementos en el volumen o a circunstancias
especiales se encuentra limitada.
Los laboratorios de consulta pequeos pueden ser extremadamente sensibles
a los cambios de volumen y al reordenamiento de las funciones de sus emplea-
dos. La habilidad para proyectar cambios en reembolsos, gastos de suministros,
volumen y empleados puede prevenir decisiones que resultan muy caras.
PASOS MNIMOS RECOMENDADOS PARA
UN CERTIFICADO DE LABORATORIO EXENTO
En las secciones que aparecen a continuacin se describen los requisitos
para un laboratorio de complejidad moderada o superior. Generalmente, los
laboratorios certificados como exentos no estn sujetos a inspecciones y
ensayos de eficiencia, pero se necesita tomar algunas medidas para asegu-
rar que el laboratorio est bien organizado. De hecho, si el laboratorio y la pro-
pia consulta pertenecen a un hospital acreditado por la Joint Commission and
Accreditation ot Healthcare Organization (JCAHO) o si forma parte de una
organizacin, entonces necesitar tambin la acreditacin de la JCAHO.
Adems, la metodologa exenta especficamente para un fabricante requerir
que se sigan exactamente las instrucciones del fabricante. As, deberan
seguirse los siguientes pasos, incluso en el caso de un laboratorio exento.
1. El equipamiento, si se necesita, debe ser evaluado.
2. Las personas que realizan los ensayos deben estar formadas y su
competencia evaluada, y esto debera estar documentado.
3. Debe estar disponible y seguirse un procedimiento escrito de
acuerdo con las instrucciones del fabricante.
4. Las calibraciones y las muestras para el control de calidad reco-
mendados por el fabricante deben realizarse a intervalos regu-
lares.
5. Todos los resultados de los pacientes deben estar documentados
y su relacin con los controles de calidad debe estar clara.
6. Cuando los resultados de los controles de calidad se encuentren
fuera del rango esperado deben tomarse y documentarse las
medidas adecuadas.
7. En todos los casos de resultados anormales de muestras de
pacientes deben tomarse y documentarse las medidas adecuadas.
REQUISITOS PARA EL PERSONAL
Y SU FORMACIN
El CLIA-88 establece que los laboratorios que realicen ensayos de com-
plejidad elevada y moderada empleen personal que cumpla con determinadas
cualificaciones en cuanto a formacin, experiencia, rendimiento y competen-
cia. El HHS y la FDA considerarn las metodologas, la dificultad de calibra-
cin y de operacin, el grado de clculos y juicio independiente necesarios, y
el control de calidad de los instrumentos y los mtodos certificados. Estos
requisitos de formacin basados en la metodologa no se pueden basar sim-
plemente en logros acadmicos. Tal y como se muestra en la Figura 2 - 1 , hay
casi 96.000 laboratorios de consulta en Estados Unidos. Si se requiriese que
BIOLOGA CLNICA
cada uno de ellos emplease un tecnlogo mdico o un tcnico de laboratorio
mdico, se agravara seriamente la falta actual de personal de laboratorio tc-
nico. Por este motivo, el enfoque probablemente se centre en una documen-
tacin estricta de la formacin formal e informal y en la experiencia de las per-
sonas empleadas.
En el caso de los ensayos exentos no hay requisitos de personal. En el
caso de los ensayos de complejidad moderada el requisito mnimo es un
certificado de enseanza secundaria o equivalente, siempre y cuando se
documente una formacin apropiada para los ensayos realizados. Esta for-
macin debe ser suficiente para asegurar que el individuo posee las habi-
lidades necesarias para la recoleccin de muestras y para la identificacin,
procesamiento y realizacin de cada ensayo. Los fabricantes de mtodos
moderadamente complejos pueden proporcionar la calibracin del instru-
mento, mantenimiento preventivo, metodologa de ensayo y formacin en
cuanto al control de calidad. Pero el director del laboratorio debe asegurar
que los empleados poseen una formacin en procesamiento preanaltico y
elaboracin de informes. La OSHA requiere formacin en peligros qumicos
y en el manejo de material infeccioso, como se estudia en el Captulo 1. En
el certificado de laboratorio exento no se esperan inspecciones de la
OSHA, a no ser que un paciente ponga una denuncia. La formacin obte-
nida durante el empleo en hospitales locales o proporcionada por los pro-
fesionales de un laboratorio local es aceptable siempre y cuando est
documentada.
Historial del personal
El historial del personal debe detallar la educacin, formacin y nivel de
competencia/certificacin de cada persona que realiza medidas de laborato-
rio. Copias de los diplomas, la duracin y la evidencia de la acreditacin de
formacin no certificada, programas de educacin continuada o a cargo de la
empresa deben mantenerse, y deberan archivarse los registros de cualquier
tipo de certificado. Deben mantenerse los historiales de vacunaciones, inclu-
yendo las rehusadas, para la hepatitis B, rubola y ttanos. Adems, pueden
necesitarse cartas de antiguos superiores para acreditar el cumplimiento de
un determinado requisito de experiencia.
Formacin en el trabajo
Debera existir un programa regular de formacin a cargo de la empresa.
Incentivos como pagar el tiempo que se pasa en el curso y ayuda para asis-
tir a reuniones y conferencias puede ser un suplemento para esta educacin
continuada. Los laboratorios de consulta pequeos deberan establecer
acuerdos con laboratorios mayores para que su personal puediera tomar
parte en las actividades de este ltimo. Tambin pueden emplearse congre-
sos y grupos de usuarios subvencionados por fabricantes de instrumentos de
laboratorio. Todas las actividades realizadas en el trabajo deben estar docu-
mentadas para ser vlidas, y la asistencia de cada miembro del personal
debera incluirse en el historial de ese individuo para apoyar su acreditacin.
La educacin continuada tiene un efecto positivo tanto en el rendimiento
como en la moral y supone un gasto aadido muy productivo.
MANUALES DE PROCEDIMIENTO
EN UN LABORATORIO
Los manuales de procedimiento documentan las funciones de laboratorio
ms importantes. Estos manuales deben ser sencillos, fciles de seguir y fun-
cionales, en lugar de ser una coleccin de artculos, prospectos empaqueta-
dos y protocolos de instrumentos que estn demasiado desorganizados para
que los siga un operario sin experiencia. El manual de procedimiento debera
incluir los requisitos de las muestras, los procedimientos para su recoleccin,
identificacin y procesamiento, ensayos de metodologa, intervalos de refe-
rencia, control de calidad y metodologas de elaboracin de informes. Debera
estar disponible un procedimiento de operacin estndar (POE) escrito para
cada uno de los ensayos que se realizan en el laboratorio, independiente-
mente de quin lo realice. Estos procedimientos escritos estn disponibles de
forma comercial a travs de consultores profesionales o del National
 CAPTULO 2 LABORATORIOS DE CONSULTA MDICA
-
Committee lor Ciinical Laboratory ( N C C L S ) Los procedimientos estndar
individuales para los tpicos ensayos exentos y PPM pueden comprarse en la
Comisin para el Estudio de los Laboratorios Clnicos (COLA), que se estudia
ms adelante; hay ms informacin disponible en http://www.cola.org/edu-
prod/eduprod.htm.
Recoleccin de muestras e identificacin
Debe establecerse un sistema de polticas y procedimientos para la identi-
ficacin de las alcuotas de muestras de pacientes y para su manejo. Este sis-
tema debe incluir los procedimientos apropiados para la recoleccin, trans-
porte y almacenaje de las muestras. Si las muestras no se analizan en las dos
horas siguientes, se debe prestar especial atencin al mantenimiento de la
muestra. En el desarrollo de este procedimiento debe tenerse especial pre-
caucin con aquellos errores preanalticos analizados en los Captulos 1 y 8,
Se necesita un procedimiento que establezca criterios para muestras acepta-
bles, y que proporcione una notificacin adecuada cuando se reciba una
muestra que no est convenientemente etiquetada o tenga una cantidad infe-
rior a la necesaria. El laboratorio debe realizar los ensayos slo cuando los
remite una persona autorizada, y la peticin del ensayo debe mantenerse
durante dos aos.
Metodologas
El CLIA requiere un proceso de aprobacin especifico para todos los ensa-
yos exentos y complejidad moderada antes de su acceso al mercado, y el
laboratorio debe seguir las instrucciones del fabricante para los instrumentos
y sistemas de ensayo empleados. Una copia del protocolo debera estar dis-
ponible en cada poyata como recurso para un operario menos experimenta-
do. Una causa frecuente de imprecisin es cuando distintos operarios emple-
an una tcnica ligeramente diferente por una preocupacin excesiva por la
velocidad o por la falla de entendimiento de la tcnica. Como parte del proto-
colo, los reactivos deben fecharse e identificarse cuando se reciben, se abren
y se preparan, y deben mirarse de forma rutinaria para detectar los caduca-
dos. Los procesos de calibracin, protocolos de linearidad, y los procesos de
mantenimiento preventivo normalmente se especifican por parte del fabrican-
te, pero a no ser que se especifiquen en el protocolo de laboratorio normal-
mente se olvidan o pierden. Ya que los protocolos pueden tener cambios ana-
lticos introducidos por el fabricante, adems de cambios que surgen de forma
natural en la evolucin del trabajo de laboratorio, cada mtodo debera revi-
sarse y compararse con los prospectos ms recientes de forma anual.
Intervalos de referencia
La sensibilidad, especificidad y los intervalos de referencia proporcionados
por el fabricante del instrumento pueden derivarse de medidas estadsticas de
un espectro de pacientes inadecuado o no representativo. Es posible elabo-
rar un anlisis sistemtico de los datos recogidos de la poblacin de pacien-
tes del practicante para retinar los intervalos de referencia despus de su
implementacin (vase Cap. 8). Para analitos como el colesterol, en los que
est operativo un intervalo de referencia estndar nacional, en el caso de una
inspeccin de eficiencia puede ser apropiada una comparacin con el inter-
valo consenso para validar el intervalo de referencia (vase Cap. 12).
Control de calidad
Cada laboratorio debe establecer y mantener un programa para controlar y
asegurar la calidad que sea "adecuado y apropiado para la validacin y fiabi-
lidad" de los procesos realizados (Halper, 1989). Las inspecciones del CLIA
se enfocarn especficamente en estos temas. Los inspectores se centrarn
en si los controles se realizan en conjunto con las muestras de paciente. Si
los resultados de los pacientes slo se anotan en el diagrama de pacientes,
pedirn ver el historial de algunos pacientes y el resumen de los controles de
calidad realizados, y deben poseer anotaciones para cada uno de los das en
que se hayan medido muestras de pacientes.
Situado en 771 E. Lancaster Avenue, Villanova, PA19085; (215) 525-2435.
57
La evidencia sigue indicando que los laboratorios de consulta tienen un
mayor problema con un control de calidad ms pobre que los laboratorios
de hospital o los laboratorios comerciales independientes (Hurst, 1988;
Stull, 1988). Aunque la existencia de instrumentos menos sofisticados y
de operarios menos formados contribuye a este efecto, un protocolo muy
definido para el control de calidad derivado de los principios vistos en la
Parte I puede mejorar notablemente el resultado (vanse Caps. 1 y 8).
Una buena fuente para el procedimiento y frecuencia necesarios para las
medidas de control es el fabricante de los reactivos empleados para cada
mtodo. Todas las calibraciones deben realizarse bajo las recomendacio-
nes del fabricante y deben documentarse. Sin embargo, el laboratorio es el
responsable de la interpretacin de los datos del control de calidad.
Cuando surge un problema, debera investigarse y corregirse. Si es posi-
ble, deberan tomarse medidas para prevenir que se repita. Si los problemas
son recurrentes, debera considerarse renovar la metodologa o los instru-
mentos. Las metodologas problemticas pueden ser la causa de una baja
moral entre los empleados y una elevada lasa de recambio de personal. Una
tasa elevada de renovacin de personal, y los consiguientes gastos de for-
macin, puede ser uno de los mayores gastos de un laboratorio.
Los controles se emplean para documentar la reproducibilidad y deben rea-
lizarse de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Generalmente,
deben realizarse dos niveles, normal y anormal, en cada serie. Una serie se
define como un intervalo en el que la exactitud y precisin de un sistema de
ensayo se espera que sea estable, pero no puede ser superior a las 24 horas.
Los valores diana para los controles se determinan mediante ensayos repet-
dos y el empleo de mtodos estadsticos, como los descritos en el Captulo 7.
Se necesita un mnimo de 20 repeticiones de un ensayo para poder estable-
cer limites estadsticos. Si los resultados del control varan o son errneos,
debe tomarse accin para remediarlo y documentarse. Todos los resultados
de pacientes obtenidos de un ensayo inaceptable, y desde la ltima prueba
aceptable, deben evaluarse para ver si los resultados del ensayo se han visto
afectados, y los resultados corregidos deben enviarse rpidamente en el caso
de que se identifiquen.
Existe mucha confusin sobre el uso de controles no analizados frente a
los controles analizados, que son ms caros. Un ao o ms de suministro de
un control no ensayado puede documentar cuantitalivamente la precisin
empleando tcnicas de control de calidad estadsticas (vanse Caps. 7 y 8).
Si se emplea un programa de evaluacin de eficiencia externo trimestral, que
pueda validar la precisin durante este tiempo, entonces se puede documen-
tar la exactitud y precisin sin el uso de los controles analizados ms caros.
Cada mdico del grupo debe conocer el coeficiente de variacin (CV) de las
medidas de un laboratorio de consulta para asegurar que son apropiados
para la toma de decisiones clnicamente tiles. Por ejemplo, para intervalos
de confianza del 95%. si el potasio tiene un CV del 7%, un nivel de 4,8 mEq/l
puede variar entre 4,1 y 5,5 y dar lugar a un error clnico,
Los resultados del control de calidad deberan representarse o analizarse
mediante un ordenador, de modo que cada resultado se comparase con el
resultado esperado y el anterior. Cada resultado debera analizarse, no slo
los mejores resultados del da. El anlisis de las tendencias puede hacerse a
simple vista cuando los resultados se representan en una representacin de
Levi-Jennings estndar. Las desviaciones y las tendencias adversas indican
que algo est cambiando en el sistema analtico. Si se emplea un sistema con
un ordenador, ste debe ser capaz de detectar las desviaciones y tendencias,
puesto que si no dar una falsa sensacin de seguridad. A medida que apa-
rezcan las desviaciones y tendencias deben tomarse medidas. La simple
recoleccin de datos que no se monitorizan activamente a medida que se
obtiene, es una prdida de tiempo y reactivos. Debe mantenerse la informa-
cin pertinente a las actividades de control de calidad durante un mnimo de
dos aos.
Mantenimiento preventivo
Adems del mantenimiento preventivo especificado por el fabricante para
mantener el estado moderadamente complejo de su mtodo, debe mantener-
se un registro de temperatura para cada una de las partes del equipo depen-
dientes de temperatura. Las temperaturas de las neveras, incubadores y con-
 58 SECCIN I
geladores deben registrarse a diario o momtorizarse continuamente si se
usan para el almacenamiento de reactivos o cualquier parte de un ensayo que
dependa de ella. La temperatura de los instrumentos y de los baos deben
registrarse cada da que se usen. Cada instrumento debera tener su pro-
pio registro de mantenimiento, linearidad y solucin de problemas. Este regis-
tro del instrumento debe incluir el nombre del fabricante, direccin, telfono,
nmero de modelo y de serie y la fecha de compra. Los registros de cada ins-
trumento deben mantenerse durante toda la vida del instrumento y estar dis-
ponibles para su revisin por parte de un inspector. Las centrfugas deben ser
mantenidas por un profesional que revise las velocidades de operacin y
cambie peridicamente los cepillos.
Asegurar la calidad
En los laboratorios de complejidad moderada y elevada resulta nece-
sario un proceso que asegure la calidad de forma continuada para anali-
zar las diversas facetas de su funcionamiento tcnico y no tcnico Esto
implica establecer una meta de calidad, medir si se ha alcanzado o no
esta meta, y establecer medidas correctivas en el caso de que no sea as.
Las reas potenciales para montorizar la seguridad de la calidad incluyen
el anlisis de la calidad de la muestra, identificacin y manejo, el tiempo
empleado y la precisin de los sistemas de elaboracin de informes, a s i
como la puntualidad de las evaluaciones de personal (vase C a p . 8).
ACREDITACIN
La acreditacin y la certificacin deben obtenerse de la HHS, de una orga-
nizacin aprobada por la HHS o de un estado que est considerado exento
por la HHS. En la Tabla 2-3 se listan las organizaciones y estados que actual-
mente se consideran exentos. Una de las ms activas es COLA, una organi-
zacin sin nimo de lucro dedicada a la educacin y formacin en laborato-
rios de consulta. Formada originalmente en 1988. el grupo de directores de
COLA est formado por mdicos practicantes que representan a la Academia
Americana de Mdicos de Familia, la Asociacin Mdica Americana, la
Asociacin Americana de Medicina Interna, el Colegio Americano de
Patlogos y la Asociacin Americana de Ostepatas. El COLA suministra un
sistema de estndares, educacin continuada, inspecciones y acreditaciones
para un laboratorio de consulta. El COLA acredita a ms de 6.700 laborato-
rios y puede encontrarse en su pgina web http://www.cola.org/, y ofrece un
nmero de telfono gratuito (1-800-981-9883) para asistir a los posibles futu-
ros clientes y a los ya existentes. Esta pgina web es especialmente til en la
actualizacin de las normativas y los recursos, como pueden ser manuales de
laboratorio, procedimientos y guias. A excepcin de la validacin de las ins-
pecciones, realizadas en un 5% de los laboratorios inspeccionados por el
COLA, se cumplen todos los requisitos de inspeccin federales. Los estnda-
res incluyen requisitos de espacio, formacin del personal y formacin conti-
nuada; la propiedad con que se siguen las metodologas, informes, manteni-
miento preventivo y control de calidad: adems de adscripcin a un programa
de anlisis de la eficiencia.
Tabla 2-3 Acreditacin a l t e r n a t i v a a la C L I A : o r g a n i z a c i o n e s
y agencias exentas de juicio propio
Estados exentos
N u e v a York. Oregn y W a s h i n g t o n
Organizaciones d e j u i c i o propio
Asociacin A m e r i c a n a d e B a n c o s d e S a n g r e
Asociacin A m e r i c a n a de Ostepatas
S o c i e d a d A m e r i c a n a de H i s t o c o m p a t i b i l i d a d e Inmunogentica
C o l e g i o de Patlogos A m e r i c a n o s
Comisin de Acreditacin de L a b o r a t o r i o s de c o n s u l t a
Comisin Conjunta de Acreditacin de las Organizaciones de Salud
i :
BIOLOGA CLNICA
Tabla 2-4 Lista de suministradores de ensayos de
e f i c i e n c i a y nmeros de telfono
A c c u t e s t . Westford. M A
(800) 3 5 6 - 6 7 8 8
A c a d e m i a A m e r i c a n a de Mdicos de Familia
(AAFP), K a n s a s City, MO
(800) 274-7911
Asociacin A m e r i c a n a de Bioanaiistas ( A A B ) . Brownsville. TX
(800) 2 3 4 - 5 3 1 5
C o l e g i o A m e r i c a n o de Mdicos-Sociedad A m e r i c a n a de Evaluacin
d e Laboratorios d e M e d i c i n a Interna, Washington D C
(800) 338-2746. (202) 835-2746
Instituto A m e r i c a n o de la Eliciencia (API). Traverse City. MI
(800) 3 3 3 - 0 9 5 8
C o l e g i o A m e r i c a n o de Patlogos, N o r t h d e l d . IL
(847)832-7000
B u r e a u d e Laboratorios d e Idaho. Boise. I D
(208) 3 3 4 - 2 2 3 5
D e p a r t a m e n t o d e S a n i d a d d e Ohio. C o l u m b u s , O H
(614) 4 6 6 - 2 2 7 8
Pacific Biometrics, Seattle WA
(206) 298-9838
C o m m o n w e a l t h de Pennsylvania, Exton, PA
(215) 363-8500
D e p a r t a m e n t o de S a n i d a d de Puerto Rico. San J u a n , PR
(809) 2 7 4 - 7 7 3 5
Instituto de Investigacin de S o l o m o n Park, Kirkland, WA
(800) 769-7774
Laboratorio d o H i g i e n e del e s t a d o d e Wisconsin. M a d i s o n , W l
(800) 4 6 2 - 5 2 6 1
Estado d e M a r y l a n d . Baltimore, M D
(410) 764-4688
D e p a r t a m e n t o de S a n i d a d del Estado de Nueva York. Albany, NY
( 5 1 8 ) 474-8739
NECESIDADES PARA EL ENSAYO DE LA EFICIENCIA
Todos los laboratorios que realizan ensayos de complejidad moderada o
elevada deben participar en un programa de acreditacin de la eficiencia y ser
analizados para cada uno de los ensayos para los que est certificado el labo-
ratorio, a excepcin de aquellos procesos para los que no puede desarrollar-
se un sistema de anlisis (Halper, 1989). En la Tabla 2-4 aparece una lista de
los nombres y nmeros de telfono de los suministradores de ensayos de efi-
ciencia aprobados. El Colegio Americano de Patlogos, el Colegio Amencano
de Mdicos-Programa de Evaluacin del Laboratorio Medico de la Sociedad
Americana de Medicina Interna, y la Asociacin Americana de Bioanalistas
proporcionan programas de ensayos de la eficiencia que pueden ser tiles
para un laboratorio de consulta. Se necesita un resultado superior al 80c
para un nico resultado. Una "participacin no satisfactoria" se define como la
incapacidad de superar dos de tres ensayos consecutivos para cualquier ana-
lito o especialidad.
Las muestras de los ensayos de eficiencia deben tratarse del mismo modo
en que se tratan las muestras en el curso normal de trabajo. Si se identifica
un laboratorio que intencionadamente refiere sus muestras de eficiencia a
otro laboratorio para su anlisis, es posible que se le retire su certificado
durante un ao, y estar sujeto a multas y otras sanciones.
REQUISITOS EN UNA INSPECCIN
Las inspecciones de laboratorios exentos y PPM no son rutinarias.
Tampoco lo son las inspecciones de la OSHA, a no ser que un empleado pre-
sente una queja. Sin embargo, es importante entender que la ley permite las
) inspecciones sorpresa, que pueden producirse si un cliente presenta una
 CAPTULO 2 LABORATORIOS DE CONSULTA MDICA
denuncia y/o la HHS tiene un motivo para creer que se estn realizando ensa-
yos no exentos. Si llega un inspector, la falta de cooperacin puede resultar
en la prdida del certificado.
Las inspecciones de laboratorios de complejidad moderada o elevada
se llevarn a cabo en un rgimen semestral, o con ms frecuencia si la
BIBLIOGRAFA
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59
HHS determina una necesidad de asegurar el cumplimiento de requisitos
y estndares. Las inspecciones pueden ser anunciadas o sorpresa, y se
requiere un acceso completo a todas las facilidades e informacin rele-
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Principios de instrumentacin
Andy N.D. Nguyen, MSME, M.D.
Robert L. Sunheimer, M . S . , M T ( A S C P ) S C
John Bernard Henry, M . D .
P R I N C I P I O S DE INSTRUMENTACIN 61
Espectrofotometra
Espectometra de emisin y absorcin atmica
Espectroscopia de luminiscencia
molecular (fluorimetria)
Nefelometra
Turbidimetra
Refractometra
Osmometra
Citometra de flujo
C o n d u c t o m e t r i a y resistencia
Electroqumica
Electroforesis
Isoelectroenfoque
Densitometra
La fase inicial de crecimiento de la instrumentacin de laboratorio empez
a principios de los aos 50. Este perodo puso nfasis en las tcnicas clsi-
cas de quimica analtica cuantitativa y recuento celular manual. La formacin
se basaba en las habilidades manuales de pipeteo y mantenimienfo de proto-
colos rgidos. A menudo los fotmetros simples y los pHmetros eran los ni-
cos instrumentos presentes en un laboratorio clnico. Ya que muchos labora-
torios an preparaban sus propios reactivos, los pHmetros eran fundamenta-
les. El anlisis de sodio y potasio mediante el uso de espectrmetros de emi-
sin atmica de llama empezaba en esta dcada. Era mucho ms comn en
el laboratorio clnico el fraccionamiento proteico mediante electroforesis. Se
empezaron a desarrollar la cromatografa liquida para aminocidos, la croma-
tografa de gases para las sustancias voltiles y la cromatografa en columna
de baja presin para muchas sustancias empleando el intercambio inico y la
permeabilidad del gel. Todos estos instrumentos requeran el pipeteo manual
de muestras y una labor intensa.
El desarrollo comercial del sistema de Technicon AutoAnalyzer (Bayer
Corp., Tarrytown, NY) en 1957 estableci la tcnica de flujo continuo como
una tecnologa viable para la rutina del anlisis clnico. La compaa Coulter
(Beckman Coulter. Brea. CA) desarroll contadores de partculas que posibi-
litaban el recuento celular habitual en el recuento de sangre completa (CBC).
El diseo Coulter incorporaba una discriminacin por tamao mediante el uso
de un sistema de resistencias. Este enloque ha sido empleado por el labora-
torio de hematologa clnica durante ms de 40 aos.
A principios de los aos 60, los analizadores de un solo canal se expan-
dieron para dar analizadores de multicanal que se adaptaban a una variedad
de condiciones de laboratorio. Una aplicacin exitosa de anlisis multicanal
fue el sistema Technicon SMA 12/60. Desde entonces, los perfiles qumicos
C A P T U L O 3
Cromatografa
Espectrometra de m a s a s
C o n t a d o r e s d e centelleo
Electroforesis capilar
Biosensores
Laboratorio e n u n chip
ANALIZADORES AUTOMATIZADOS 75
Principales c o m p o n e n t e s de los
analizadores a u t o m a t i z a d o s
AUTOMATIZACIN D E L L A B O R A T O R I O 76
A N A L I Z A D O R E S Y AUTOMATIZACIN EN L O S
P U N T O S D E ATENCIN A L P A C I E N T E 76
RESUMEN 77
BIBLIOGRAFA 78
se han convertido en una parte integral de la rutina de ensayo para los pacien-
tes admitidos y los visitantes. El DuPont ac I (Dade Behring, Deerfield, IL)
fue introducido por primera vez en 1968. Este discreto analizador incorpora-
ba los reactivos en compartimientos con sellos temporales. Se empleaban
uno o dos paquetes de reactivos dependiendo del analito que se estaba
midiendo.
En los aos 70 empezaron a integrarse los microprocesadores en muchos
analizadores analticos. Los microprocesadores integrados captaban cambios
en la absorbancia y los convertan en concentraciones. Al final de la dcada,
la mayora de los fabricantes incorporaban puertos de comunicacin (RS-232)
en sus instrumentos para que pudiesen interaccionar con una variedad de sis-
temas de informacin del laboratorio. Otro avance que destac al principio de
la dcada fue la aplicacin, con xito, de electrodos selectivos para los iones
para el anlisis rutinario de sodio y potasio. Tambin se avanz en el recuen-
to diferencial de glbulos blancos sanguneos (WBC). La incorporacin de un
lser (light amplificaron by stimulated emisin of radiation) en los contadores
de clulas y los citmetros de flujo ayud mucho las medidas celulares dife-
renciales. El sistema de flujo continuo del sistema Hemalog-D de Technicon
empleaba tinciones histoquimicas para diferenciar las poblaciones celulares
mediante una tcnica de dispersin de la luz. En lugar del habitual recuento
manual de 100 leucocitos por preparacin, el instrumento podia examinar
30.000 clulas por alcuota de muestra. El lser tambin se utilizaba para las
medidas de turbidimetria y nefelometra, empleando anticuerpos especficos
para mejorar la precisin de la cuantificacin proteica especfica.
Un tipo nuevo de sistema automatizado, el analizador de acceso directo,
apareci a principios de los 80. stos, generalmente, incluan los reactivos
necesarios para hasta 30 ensayos diferentes, y el operario podia seleccionar
 CAPIUIO 3 P R I N C I P I O S DE I N S T R U M E N T A C I N 61

cualquier combinacin de determinaciones para una alcuota determinada de Tabla 3-1 E s p e c t r o de radiacin electromagntica
muestra dependiendo de los reactivos disponibles. Los diseadores de estos
sistemas aprovecharon una variedad de tecnologas para ofrecer a los anali- Energa r a d i a n t e Longitud de onda (nm)'
zadores capacidades de acceso directo. Un sistema interesante fue el que se Rayos g a m m a 0,1
desarroll para el sistema Ektachem de Kodak (Johnson & Johnson Rayos X 1
Diagnostic. Rochester, NY). que empleaba una tecnologa de pelcula de ml-
Ultravioleta (UV) 180
tiples capas para una variedad de ensayos. La reaccin entre el reactivo y la
Luz visible 390
muestra en este sistema se consegua mediante la difusin de las alcuotas
Infrarrojos (IR) 780
de muestra a travs de una serie de capas de pelcula, y la concentracin se
media mediante fotometra de reflexin. Instrumentos de electroforesis capi- Microondas 400 000
lar (CE) de alto voltaje tambin se desarrollaron en esta dcada. Las alcuo- ' Longiiud de onda en la que so produce el tipo mas bajo de energia radiante
tas de muestras de slo unos picolitros de volumen podan medirse mediante De Kaplan LA. Pesce AJ: Clinical Chemistry Theory. Analysis and Coirelalion
St Louis, Mosby. 1989. con permiso
la electroforesis capilar. Esta tcnica se ha aplicado en la medida de cidos
nucleicos y pptidos. El final de los 80 se caracteriz por un desarrollo rpido
de instrumentos compactos que descentralizaban las medidas de laboratorio. longitudes de onda de principal inters en las medidas espectrofotomtricas
Muchas medidas de laboratorio se realizaban en la consulta mdica, al lado son las que caen entre los 150 nm y 2.500 nm. Esto corresponde con las
de la cama del paciente, o en unidades de cuidados intensivos gracias a la regiones del UV. visible y cerca del infrarrojo (IR). La regin visible puede a
introduccin de estas modalidades de ensayo. su vez subdividirse en regiones de varios colores (Tabla 3-2).
La meta de este capitulo es proporcionarle al lector una breve y amplia des- El trmino fotmetro a menudo se emplea en un sentido genrico, como
cripcin de los principios esenciales de los instrumentos analticos de un labo- cualquier instrumento que mide la intensidad de la luz. Los instrumentos
ratorio clnico. Para un anlisis ms extenso, se remite al lector a las referen- espectrofotomtncos miden luz de diversas maneras. Aparte de los espectro-
cias sobre instrumentacin clnica al final de este captulo. fotmetros de absorcin molecular existen los espectrmetros de emisin at-
mica de llama (espectrofotmetro de emisin atmica), fotmetros de absor-
cin atmica y fluormetros (espectrofotmetro de luminiscencia molecular).
PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN Especficamente, un especlrolotmetro mide la absorcin de luz monocrom-
tica producida por una red monocromadora. Un espectrmetro de emisin
atmica de llama mide la luz emitida por tomos sencillos quemados en una
Espectrofotometra llama. Un fotmetro de absorcin atmica mide la luz absorbida por tomos
Muchas de las determinaciones realizadas en el laboratorio clinico estn disociados por calor. Un fluorimetro mide la luz de una determinada longitud
basadas en las medidas de la energa radiante absorbida o transmitida bajo de onda que emite una molcula despus de ser excitada por una radiacin
condiciones controladas. El instrumento utilizado para medir la energa lum- electromagntica de una energa dada. La energia se libera cuando los elec-
nica absorbida o transmitida es el espectrofotmetro. La radiacin electro- trones vuelven a un nivel vibracional ms bajo. La espectroscopia se puede
magntica (EMR) es el flujo de energa a travs del espacio a la velocidad de clasificar en cuatro principales categoras: absorcin o emisin de molculas,
la luz, como campos elctricos o magnticos que componen una onda elec- y absorcin o emisin de tomos.
tromagntica. La EMR existe como ondas de Maxwell y como flujos de part- La ley de Beer-Lambert establece que la concentracin de una sustancia
culas llamadas fotones. Estos fotones o paquetes de energia (h ) poseen fre- es directamente proporcional a la cantidad de luz absorbida o inversamente
cuencias nicas. El espectro de frecuencias de la EMR se extiende desde proporcional al logaritmo de la luz transmitida. Esta ley puede expresarse
valores muy bajos sobre un rango de ondas de radio hasta la luz visible y segn la siguiente ecuacin:
alcanza los valores ms elevados de la luz ultravioleta (UV). rayos X y rayos
A = abe =log(100/'o7) (3-4)
gamma. Los fotones de la energa radiante se intercambian siempre que inter-
accionan con partculas subatmicas elctricamente cargadas. Cuando estos donde
electrones se mueven de una rbita a otra, parte de la energa es absorbida A = absorbencia
o emitida. En el espectro visible cerca de la regin amarilla, la energa de un a = capacidad de absorcin del compuesto bajo condiciones estndar
fotn es de aproximadamente 2,2 eV (voltios electrnicos). Es interesante b = haz de luz de la solucin
comparar este valor con la energia de un fotn de rayos X, que es de 200 eV c - concentracin del compuesto
a 100.000 eV. Evidentemente, pueden existir diferencias en las energas de %T= porcentaje de transmitancia
los fotones dentro del espectro electromagntico. La longitud de onda de la
Esta ley es una relacin matemtica ideal que posee sus limitaciones en la
luz es la distancia entre picos sucesivos. La frecuencia es el nmero de ondas
prctica. Esencialmente, esta ley se seguir si la radiacin incidente es mono-
que pasan por un determinado punto de observacin en una unidad de tiem-
cromtica, la absorcin del disolvente es insignificante en comparacin con la
po. La longitud de onda es inversamente proporcional a la frecuencia y a la
energia, asi. cuanto menor sea la longitud de onda, mayores son la frecuen-
cia y la energia. y viceversa. La relacin entre la energia de los fotones y su Tabla 3-2 C o l o r e s y c o l o r e s c o m p l e m e n t a r i o s del e s p e c t r o v i s i b l e '
frecuencia viene determinada por la siguiente ecuacin:
L o n g i t u d de onda (nm) Color a b s o r b i d o Color complementario
E=hv (3-1) 350-430 Violeta Amarillo-azul
donde E es la energa (en ergs), h es la constante de Planck (6,62 x 10-27 erg 430-475 Azul Amarillo
segundo), y v es la frecuencia (Hertzios). La frecuencia de la luz se relacio- 475-495 Verde-azul Naranja
na con la longitud de onda de la siguiente manera: 495-505 Azul-verde Rojo
v= t (3-2) 505-555 Vorde Morado
555-575 Amarillo-verde Violeta
donde e e s la velocidad de la luz en el vacio (3 x 10' crrv'seg) y es la longi-
tud de la onda (cm). Si uno sustituye la expresin de v d e esta ecuacin en la 575-600 Amarillo Azul
ecuacin anterior, se obtiene la siguiente: 600-650 Naranja Verde-azul
650-700 Rojo Azul-verde
E=nt (3-3)
ina solucin absorbe luz de un cierto color (segunda columna).
Esta ecuacin demuestra que la energia es inversamente proporcional a la observado de la solucin es el color complementario (tercera columna)
longitud de onda. En la Tabla 3-1 se muestra la relacin entre los tipos de De Kaplan LA. Pesce AJ: Clinical Chemistry: Theory, Anlisis and Correlation
{ St. Louis, Mosby, 1989, con permiso.
radiacin electromagntica y la longitud de onda. En el laboratorio clnico, las
 62 SECCIN I P A I O I O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
absorbencia del soluto, la concentracin del soluto se encuentra dentro de limi-
tes lineares, y no se produce una reaccin quimica entre las molculas de inte-
rs y otras molculas de soluto o de disolvente
Componentes de un espectrofotmetro
Los componentes bsicos de un espectrofotmetro consisten en una
lmpara de excitacin, una rendija de entrada, el monocromador, la unidad
analtica o cubeta y el fotodetector (Fig. 3-1). Una lmpara de excitacin
proporciona radiacin electromagntica c o m o luz visible, infrarroja o UV,
que pasar a travs del monocromador para separarse en longitudes de
onda individuales. La luz de una determinada longitud de onda se hace
incidir sobre la cubeta que contiene la solucin de la que se quiere medir
la absorbancia. Para trabajar en los rangos de la luz visible o del infrarrojo
prximo, las lmparas de cuarzo de halgeno o de tungsteno son buenas
fuentes de energa radiante. Para el ultravioleta se encuentran disponibles
varios tipos de lmparas de vapor. Una de las lmparas ms usadas es la
lmpara de hidrgeno. Una lmpara de mercurio es menos prctica debido
a que posee un espectro de emisin irregular. Una lmpara de xenn pro-
porciona una luz brillante que es ideal para aplicaciones que necesitan una
rendija estrecha, pero no es apropiada para una aplicacin de rutina, debi-
do a los problemas resultantes de la luz inespecfica. Para la espectrofoto-
metra de infrarrojos, una barra de carburo de silicona calentada a 1.200 "C
funciona bien. A menudo se insertan lentes colimadoras entre la lmpara
de excitacin y la rendija de entrada para enfocar la luz en un haz de rayos
paralelos.
La funcin de la rendija de entrada es reducir la luz inespecfica y prevenir
que la luz dispersada entre en el monocromador. Si se permitiese a la luz
inespecfica que pasase por la unidad analtica, causara una desviacin de
la ley de Beer-Lambert. El resultado dara un error significativo en la medida.
Un monocromador es un instrumento que produce luz de longitudes de
onda especficas a partir de una fuente de luz. Los tipos de monocromadores
incluyen prismas, redes de difraccin y filtros de interferencia. Los prismas
son piezas de cristal, cuarzo o cloruro sdico. Cuando la luz blanca incide
sobre un prisma, se dispersa para formar un espectro debido a los distintos
ngulos de refraccin de las distintas longitudes de onda en la interfase aire-
prisma.
Las redes de difraccin se hacen cortando pequeas muescas en la
superficie aluminada de una pieza plana de cristal. Estas muescas se cor-
tan en un ngulo preciso y a distancias iguales entre ellas. Normalmente
hay de 1.000 a 50.000 muescas por 2,54 c m . Cada una de estas muescas
acta como prisma para refractar la luz blanca y como rendija que produ-
ce su difraccin en varios espectros. Cada espectro se encuentra a un
ngulo distinto de la red. El ms intenso de ellos se llama espectro de pri-
mer orden y es el que se emplea para la medida. Generalmente, las redes
son capaces de una mayor resolucin que los prismas. Adems, las redes
poseen la ventaja de cubrir todas las longitudes de onda esenciales, en
contraste con los prismas de cristal, que no pueden utilizarse en la regin
ultravioleta. Gracias a que ahora pueden producirse redes de alta calidad
de forma econmica, la mayora de los espectrofotmetros incorporan
redes de difraccin.
Los filtros de interferencia se elaboran poniendo pelculas de plata semi-
transparentes a ambos lados de un dielctrico como el fluoruro de magnesio
(Fig. 3-2). Cuando incide la luz de forma perpendicular sobre la superficie pla-
teada y penetra en el filtro, pasa por el dielctrico y se refleja de la segunda
A B C D E F G te. Al chocar con el dnodo. cada electrn causa la emisin de varios otros
Figura 3-1. Componentes de un espectrofotmetro de un solo haz. A, lampara
excitadora; 6, rendija de entrada; C. monocromador; D, rendija de salida; E, cube-
ta; F, fotodetector: G. medidor.
Fluoruro de magnesio
Energa r a d i a n t e Energia radiante
policromtica monocromtica
Espejo de pial:i Espejo de plata
semitransparente semitransparente
Figura 3-2. Un filtro de interferencia. (De Bender GT: Principies o Chemical
Instrumentation. Filadelfia, WB Saunders Company, 1987, con permiso.)
superficie plateada de nuevo a la primera. Este proceso se repite hasta que
finalmente la luz se transmite a travs del filtro y a la unidad analtica. Se pro-
ducen interferencias constructivas y destructivas mientras la luz se refleja
entre las pelculas de plata. Los filtros de interferencia permiten la transmisin
de un 4 0 % a un 6 0 % de la luz incidente, con una amplitud de banda de entre
10 nm y 20 nm. Por definicin, una amplitud de banda es el rango de longitu-
des de onda entre los puntos a los que la transmitancia tiene el valor de la
mitad del mximo de transmitancia. El grosor del dielctrico puede variarse
para producir filtros de diferentes amplitudes de banda.
La cbela o unidad analtica contiene la solucin de la que se mide la
absorcin. Las cubetas se hacen de cristal templado, de cristal de borosihea-
lo, cuarzo o de plstico. Las cubetas de cristal blando son preferibles para las
soluciones acdicas que no afectan el cristal. Las soluciones fuertemente
alcalinas deberan medirse en cubetas de borosilicato debido a su elevada
resistencia al lcali. Slo el cuarzo y el plstico, que no absorben la radiacin
ultravioleta, son apropiados para longitudes de onda inferiores a los 320 nm.
Una cubeta rectangular, que presenta una superficie plana a la luz incidente,
tiene menos prdida de energia radiante, debido a la reflexin, que una cube-
ta redonda. Para el trabajo ordinario, esta prdida no suele ser significativa,
siendo de alrededor de un 4% de la energia incidente para la mayora de las
cubetas redondas. La entrada de luz del ambiente dar lugar a errores en la
medida. Debera emplearse una pantalla que elimine la luz cuando se toman
medidas espectrofotomlricas.
Los tipos de fotodetectores incluyen capas protectoras, fototubos, tubos
fotomultiplicadores (PMT) y una variedad de fotodetectores semiconductores.
Todos estos dispositivos utilizan materiales fotosensibles en sus ctodos que
liberan electrones cuando se exponen a la energia de la luz. Los nodos
atraen o recogen los electrones emitidos por el ctodo. Si se suministra un cir-
cuito elctrico cerrado, estos electrones ubres producen corriente.
Las capas protectoras generan su propia salida elctrica directamente de
la energa lumnica y no necesitan una fuente externa de energia. El setenio
recubierto de plata funciona como un electrodo negativo, mientras que la
base de hierro funciona como electrodo positivo. El espectro de respuesta de
una capa protectora se encuentra en el rango de 380 nm a 700 nm. Estas
unidades se encuentran en modelos antiguos de colormetros y espectrofo-
tmetros.
El ampliamente usado fototubo tiene una superficie curva de material foto-
sensible que funciona como ctodo y un tubo fino de carga positiva que fun-
ciona como nodo. Una limitacin del fototubo es que genera una fotoco-
rriente pequea.
El PMT consiste en un ctodo emisor de luz, un nodo y una serie interna
de dnodos multiplicadores de electrones . Muchos PMT tienen de 9 a 16
dinodos fotosensibles (Fig. 3-3). Todos estos componentes se encuentran en
el interior de un tubo de cristal vaco. Cuando la energa radiante incide sobre
el ctodo, los electrones emitidos son atrados por el primer dnodo adyacen-
electrones. Los electrones emitidos del primer dnodo sern atrados por el
segundo dinodo, donde se repite el mismo ciclo de emisin Este proceso
contina a travs de toda la serie de dinodos, resultando en una multiplica-
 CAPTULO 3 PRINCIPIOS
L u z d e la
muestra
Figura 3-3. Esquema de un tubo fotomultiplicador. (De Simonson
MG: En Kaplan LA. Pesce AJ [eds.j: Nonisotropic Alternatives to
Radioimmunoassay. Nueva York. Marcel Dekker. 1981. con permise)
cin del nmero de electrones hasta que se alcanza el nodo. El factor de
amplificacin que consigue un PMT puede llegar a 1 0 . Gracias a su elevada
sensibilidad y rpida respuesta, toda la luz inespecfica y del ambiente debe
mantenerse apartada del PMT para evitar que se queme la seal.
Los detectores semiconductores, incluyendo fotorresistores, fotodiodos y
fotolransistores, prcticamente han reemplazado a los fototubos convencio-
nales en los instrumentos de laboratono modernos. Un semiconductor se
emplea en un circuito elctrico para regular la corriente cambiando su resis-
tencia interna. Esto se consigue cambiando la diferencia de potencial en la
junta semiconductora. A diferencia de los semiconductores convencionales,
que responden a cambios de voltaje, los fotodetectores semiconductores res-
ponden a cambios de diferencia de potencial resultantes de la absorcin de
energa radiante.
Espectrofotmetro de doble haz
En un sistema de doble haz la luz monocromtica de uno o dos monocro-
madores idnticos pasa a travs de un compartimiento de referencia y otro
con la muestra. La intensidad de estos dos haces de luz se mide a continua-
cin, por uno o dos fotodetectores. La intensidad del haz de la muestra se
compara con el de referencia como una relacin. Los diseos de doble haz
incluyen formas de doble haz en el espacio y de doble haz en el tiempo.
En un espectrofotmetro de doble haz en el espacio (Fig. 3-4) la luz se diri-
ge hacia delante en dos direcciones. Un haz de luz est dirigido haca la cube-
ta con la muestra, mientras que, simultneamente, el otro se dirige hacia la
cubeta de referencia. Este sistema compensa los cambios en la intensidad de
B C D E F G H Figura 3-5. Diseo de un espectrofotmetro atmico de absorcin de doble haz en
Figura 3-4. Diseo de un espectrofotmetro de doble haz en el espacio. A. lm-
para excitadora; 6, espejo: C. rendijas de entrada; D. monocromadores; E, rendi-
jas de salida: F. cubetas; G, fotodetectores; H. medidor.
DE INSTRUMENTACIN 63
Ctodo
Tubo tbiomiiltiplicador
1 amplificador
la fuente de luz. Sin embargo, los fotodetectores pueden envejecer de distin-
tas maneras, resultando en diferentes respuestas. Este diseo, ademas, no
compensa la fluctuacin en la salida del fotodetector.
En un espectrofotmetro de doble haz en el tiempo (Fig. 3-5) el haz de luz
se divide mediante una hlice rotatoria, que presenta alternativamente un
espejo y una apertura. Un haz pasa a travs de la muestra y el otro a travs
de una solucin de referencia o un blanco. La apertura de la hlice hace
pasar el haz directamente por un lado, mientras que la parte con el espejo
refleja el haz por el segundo camino. Cada haz, que consiste en un pulso de
radiacin electromagntica separado en el tiempo por un intervalo oscuro, se
dirige sobre un fotodetector. La salida del detector es una corriente alterna
que tiene una amplitud proporcional a la diferencia de intensidad de ambos
haces.
Para producir una curva del espectro de absorbancia se emplea un motor
unido a la red de difraccin. Se gira lentamente en el haz de luz para que la
luz de diversas longitudes de onda pase secuencialmente por la rendija de
salida del monocromador. La luz pasa por el compartimiento de la cubeta en
sucesin. Los estudios espectrales requieren una resolucin adecuada para
su interpretacin. Para resolver los picos de absorcin la amplitud de banda
debe ser corta (Fig. 3-6). A menudo, un pico muy intenso y estrecho puede ser
caracterstico de un compuesto. Este pico puede perderse por completo si se
emplea una amplitud de banda ancha. Es posible usar, como un control de
calibracin, casi cualquier sustancia que posea una curva espectral de absor-
bencia.
K
el tiempo. A. lmpara de ctodos vaca; B, espejo parcialmente plateado. C. hli-
ce; D y E, espejos: F. llama; G. espejo parcialmente plateado: H. rendija; /. red de
difraccin: J. rendija. K. fotodetector
 64 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

Es una costumbre segura calibrar ms de una longitud de onda en cual-
quier espectrolotmetro. El didimio es un material de calibracin que se halla
disponible de forma comercial Su pico de absorcin principal se encuentra en
los 500 nm, y existen cuatro mximos de longitud de onda que pueden ele-
girse como puntos de calibracin. Olro material de calibracin ampliamente
utilizado es el cristal de xido de holmio. Posee unos diez picos de absorcin
agudos. Dos longitudes de onda utilizadas con frecuencia son de 360 nm y
536 nm. As, una ventaia de utilizar este filtro es que el espectrofotometro
puede calibrarse cerca de la regin del UV.
Con la introduccin de los circuitos integrados y los microprocesadores se
ha hecho comn el diseo de especlrofotmetros que realizan una variedad
de clculos, ciclando a travs de secuencias programadas, e incluso, monito-
ntico, y este estado electrnico se llama estado de triplete. La vida media de
J
los estados de triplete oscila entre 1 0 a 10 segundos (Willard, 1988). La emi-
sin de la luz de un estado de triplete excitado se denomina fosforescencia.
La quimioluminiscencia difiere de otros tipos de luminiscencia, fluorescen-
cia y fosforescencia en que la energia de excitacin proviene de una reaccin
qumica o electroqumica y no de la fololuminacin. La propiedad que la qui-
mioluminiscencia comparte con la fluorescencia es el estado de singlete exci-
tado del que se genera la emisin de la luz. La quimioluminiscencia implica la
oxidacin de un compuesto orgnico (luminol, isoluminol. ester de acndinio o
luciferina) por un oxidante (perxido de hidrgeno, hipoclorito u oxigeno).
Estas reacciones de oxidacin se producen en presencia de catalizadores,
como pueden ser enzimas (fosfatasa alcalina, peroxidasa de rbano o micro-
21 3

nzan automticamente su funcionamiento. Adems, se tiende de nuevo a los
instrumentos de un solo haz porque los microprocesadores pueden almace-
nar datos de referencia y compensar continuamente las variaciones. Estos
nuevos instrumentos son compactos, ms rpidos y ms precisos.
Espectrofotometra de emisin y absorcin atmica
La espectrofotometra de emisin (fotometra de llama) y de absorcin at-
mica se describen en ediciones anteriores de este libro (Henry, 1996). Los
fotmetros de llama no se suelen usar actualmente en los laboratorios clnicos
y los mtodos de absorcin atmica ahora se limitan prcticamente al anlisis
de metales como el plomo en laboratorios especializados en toxicologia.
peroxidasa), iones de metal (complejos de ftalocianina con C u o Fe ') y
hemina. Los productos excitados que se forman en la reaccin de oxidacin
producen quimioluminiscencia al volver al estado de singlete. El resto de este
estudio se enfocar en la fluorescencia, el ms comn de estos tres procesos
en las aplicaciones de un laboratorio clinico.
Componentes de un fluonmetro
Los instrumentos diseriados para la medida de fluorescencia poseen los
siguientes componentes bsicos: una fuente de luz, un monocromador de
excitacin (primario), una cubeta, un monocromador de emisin (secundano)
y un fotodetector (Fig. 3-7). La lmpara de excitacin es una fuente de luz de

Espectroscopia de luminiscencia
molecular (fluorimetra) Filtro
Fuente primario
La luminiscencia se basa en la energia de intercambio que se produce
cuando algunos compuestos absorben radiacin electromagntica, se excitan
y vuelven a un nivel energtico superior o igual a su nivel original. Debido a
que parte de la energia se pierde antes de la emisin desde el estado excita-
do, por la colisin con el disolvente o con otras molculas, la longitud de onda
de la luz emitida es mayor que la de la luz de excitacin. La mayora de las
molculas que no estn cargadas poseen nmeros pares de electrones en
su estado basal. Los electrones llenan rbitas moleculares por pares, con su
rotacin en sentido opuesto. No pueden detectarse energas electrnicas en
estos patrones de rotacin al aplicar un campo magntico, y este estado elec-
trnico se denomina estado de singlete. De forma similar, si un electrn es
excitado por una radiacin electromagntica, su rotacin sigue emparejada
con el estado basal. crea un estado de singlete excitado. La duracin del esta-
do de excitacin es la media de tiempo que una molcula permanece excita-
da antes de la emisin de luz. Para un estado de singlete excitado, la vida Detector Lectura
6 (fotomultiplicador)
media del estado excitado es del orden de 1 0 ' a 1 0 segundos. La emisin
de luz de un estado de singlete excitado se llama fluorescencia. Cuando la
Figura 3-7. Componentes de un lluorimetro (De Bishop ML. Duben-Engelkirk JL.
rotacin de los electrones en el estado excitado se encuentra desparejada,
Fody EP: Clinical Chemistry: Principles, Procedures, Correlations. Filadelfia. JB
los niveles energticos del electrn se dividirn si se aplica un campo mag-
Lippincott Company. 1992, con permiso.)
 CAPTULO 3 PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN
Fuente
de lu/
Figura 3-8. Organizacin ptica de la nefelometra y la turbidimetra.
(De Bishop ML. Duben-Engelkirk JL. Fody EP: Clinical Chemistry:
Principies. Procedures. Correlalions. Filadelfia. JB Lippincott
Company. 1992, con permiso.)
alta intensidad, como una lmpara de vapor de mercurio o una lmpara de
arco de xenn. Los instrumentos sencillos utilizan lmparas de vapor de
mercurio que no requieren un suministro especial de potencia. Las lmparas
de vapor de mercurio producen lineas de resonancia intensas y discretas,
que no son mejores para compuestos con bandas de absorcin en longitu-
des de onda que no coincidan con estas bandas de emisin. Para estos com-
puestos, resultan apropiadas las lmparas de arco de xenn que producen
un espectro intenso y continuo entre 300 nm y 1.300 nm. Eslas lmparas se
usan en casi todos los espectrofotolluorimetros comerciales. En las medidas
de fluorescencia, la luz emitida se detecta en un ngulo recto con respecto a
la luz incidente para eliminar la interferencia potencia de la seal de excita-
cin. Se necesitan fototubos o tubos fotomultiplicadores para hacer las medi-
das de fluorescencia, porque, generalmente, las seales son de baja inten-
sidad.
Una ventaja de la fluorescencia es su extremadamente elevada sensibili-
dad, que es aproximadamente de 100 a 1.000 veces la de las medidas de
absorbancia. Para las aplicaciones que requieren una elevada sensibilidad y
para las que se conocen las propiedades espectrales del Huoroloro. un sim-
ple fluorimetro puede ser la mejor solucin. Las medidas de fluorescencia se
ven afectadas por variables como la dispersin de la luz. el autoapagamien-
to, la autoabsorcin y los cambios en la temperatura y el p H . La dispersin de
la luz de excitacin en el fotodeteclor puede producirse incluso con el detec-
tor posicionado en un ngulo recto con respecto a la luz incidente. A medida
que la absorbancia en una muestra con una elevada concentracin de lluor-
foro aumenta, se absorbe ms luz de excitacin antes de que alcance las
molculas que se encuentran en el centro de la cubeta. Este proceso se llama
auto-apagamiento y resulta en menos fluorescencia desde el centro de la
cubeta. De forma similar, si la concentracin del fluorforo es elevada, la emi-
sin de luz desde el centro de la cubeta puede absorberse antes de que salga
de la muestra. Este tipo de apagamiento se llama autoabsorcin. Finalmente,
a concentraciones elevadas, algunos fluorforos pueden formar complejos
con ellos mismos o con otras molculas. En ambos casos, estos complejos
dan lugar a un descenso de la intensidad de fluorescencia.
Fluormetros ms utilizados
A pesar de ser generales, los fluorimetros multifuncionales siguen siendo
los ms utilizados; la mayora de las aplicaciones de fluorescencia se encuen-
tran en instrumentos modificados para cumplir con las necesidades de la apli-
cacin. Por ejemplo, el Abbott TD, (Abbott Laboratories, Abbott Park. IL) est
basado en la polarizacin de la fluorescencia. En este mtodo, un filtro pola-
rizante produce luz polarizada verticalmente, que se usa para excitar la mues-
tra. La luz emitida est parcialmente despolarizada dependiendo de la canti-
dad de rotacin que se produce en las molculas de la muestra. La luz emiti-
da pasa a travs de otro filtro polarizante, que polariza la luz en un plano ver-
9
tical. La luz polarizada por el primer filtro es rotada 90 , y se toman medidas
para conocer la despolarizacin. Las molculas que rotan rpidamente emi-
ten ms luz despolarizada. Se esperara que los fluorforos grandes o los
fluorforos unidos a macromolculas rotasen ms despacio, y por tanto, que
estuvieran menos despolarizadas y produjeran menos seal. Por este motivo,
las molculas pequeas como drogas a menudo se miden mediante la pola-
rizacin de fluorescencia.
65
Cubeta
- Detector, espe
e c t r o fotmetro.
Turbidimetra
Detector, dispersin directa
d e la l u /
Delector. 90 de dispersin Nefelometra
de l a l u z
Nefelometra
Nefelometra
Dos mtodos tiles disponibles para medir la concentracin de una solu-
cin que contiene partculas demasiado grandes para la espectroscopia de
absorcin son la nefelometra y la turbidimetra. Estos mtodos pueden ser
apropiados para ensayos cuantitativos que usan complejos antgeno-anti-
cuerpo o para medir la cantidad de protenas en fluidos.
Para entender los principios de la nefelometra y la turbidimetra debe
repasarse la idea de la dispersin de la radiacin por parte de partculas en
solucin. Cuando un haz de luz colimado incide sobre una suspensin de
partculas, porciones de la luz se absorben, reflejan, dispersan y transmiten.
La nefelometra es la medida de la dispersin de la luz por una solucin de
partculas. Se pueden distinguir tres tipos de dispersin de luz en funcin
del tamao relativo de la longitud de onda (Gauldie, 1981). Si la longitud de
onda (X) dla luz es mucho mayor que el dimetro (d) de la partcula, donde
d < 0.1 I, la dispersin de la luz es simtrica alrededor de la partcula. La
mnima dispersin de luz se produce a 90 del haz incidente y fue descrita
por Rayleigh (Rayleigh, 1885). Si la longitud de onda de la luz es mucho
menor que el dimetro de la partcula, donde d >10 /.. la luz se dispersa
hacia delante debido a la dispersin trasera desfasada, descrita por la teo-
ra de Mi. Si la longitud de la onda es aproximadamente igual que el tama-
o de la partcula, se dispersa ms luz hacia delante que en las dems
direcciones, c o m o define la teora de Rayleigh-Debye. Una aplicacin fre-
cuente de la nefelometra es la medida de reacciones antgeno-anlicuerpo.
Debido a que la mayoria de complejos antigeno-anticuerpo poseen un di-
metro de 250 nm a 1.500 nm y las longitudes de onda empleadas son de
320 nm a 650 nm. la dispersin de la luz es esencialmente del tipo Rayleigh-
Debye.
Componentes de un nefelmetro
Un nelelmetro tpico consiste en una fuente de luz, un colimador, un
monocromador, una cubeta de muestra, un protector de luz y un fotodetector.
?
La luz dispersada por las partculas se mide a un ngulo, normalmente de 15
a 90 con respecto al haz incidente sobre la cubeta. En la Figura 3-8 se mues-
tran dos organizaciones pticas posibles para un nefelmetro. La dispersin
de la luz depende de la longitud de onda y el tamao de la partcula. Para
macromolculas con un tamao parecido o mayor que la longitud de onda de
la luz, la medida de la dispersin de la luz hacia delante aumenta la sensibili-
dad de la nefelometra. Las fuentes de luz incluyen las lmparas de arco de
mercurio, lmparas de filamento de tungsteno, diodos de emisin de luz y
lser.
El lser produce una luz estable, casi perfectamente monocromtica y de
una pequea amplitud de banda. Emite una energia radiante que es cohe-
rente, paralela y polarizada. Un haz de lser se puede mantener en forma de
cilindro estrecho de slo unas mieras de dimetro (Willard. 1988). Una lm-
para tpica de helio-nen consiste en un electrodo que bombea helio (ctodo)
y un ncleo vacio de cristal lser rodeado por un tubo de plasma de lser
(nodo). Tanto el tubo de plasma como el ncleo estn llenos de gas de helio
y nen libres. La descarga elctrica entre el ctodo y el nodo est contenida
en el ncleo hueco de cristal para mantenerla concentrada y conseguir la
mxima energia de transferencia posible Se colocan dos espejos en los
 66 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
extremos del tubo de lser: uno de ellos es completamente reflectante, mien-
tras que el otro es parcialmente transparente. Cuando se carga el electrodo,
los tomos de helio se excitan y pasan a un estado energtico superior y
entonces transfieren esta energa a los tomos de nen por colisin. A su vez.
los tomos de nen excitados emiten fotones. Los fotones rebotan entre
ambos espejos, estimulando otros tomos, de modo que emiten ms fotones,
dando as un proceso de amplificacin. La luz amplificada finalmente emerge
como un rayo lser a travs del espejo parcialmente transparente. Con este
haz monocromtico de alta intensidad se ha obtenido un importante aumento
en la sensibilidad con respecto a los instrumentos convencionales. Las des-
ventajas de las fuentes de lser son el coste, los requisitos de segundad y
enfriamiento y la disponibilidad limitada de longitudes de onda.
Nefelmetros ms utilizados
Actualmente, la nica aplicacin ms utilizada de la nefelometra es la
medida de los complejos antgeno-anticuerpo formados en los inmunoensa-
yos enzimticos. Un nefelmetro tpico de esta categora es el Beckman Array
360 Protein'Drug System (Beckman Coulter, Brea, CA). Este instrumento
mide la formacin de productos de inmunoprecipitacin insolubles resultantes
de la combinacin de un antgeno especfico con un determinado anticuerpo.
El modelo Array permite acceso directo, el anlisis totalmente automatizado
de muchas protenas como apolipoproteinas, inmunoglobulinas, prealbmina
y drogas teraputicas como la teofilina.
Turbidimetra
La turbidimetra es la medida de la reduccin en la transmisin de la luz
causada por la formacin de partculas. Se detecta la luz transmitida hacia
delante. La cantidad de luz absorbida por una suspensin de partculas
depende de la concentracin de la muestra y el tamao de la partcula. Las
soluciones que requieren una cuantificacin por turbidimetra se miden em-
pleando los fotmetros visibles o espectrofotmetros visibles (vase Fig. 3-8).
Se ha conseguido una elevada sensibilidad mediante fotodetectores que pue-
den cuantificar pequeos cambios en las seales. Una sensibilidad compara-
ble con la de la nefelometra puede conseguirse empleando longitudes de
onda bajas y espectrofotmetros de alta calidad. Existen muchas aplicaciones
clnicas para la turbidimetra. Vanos analizadores microbiolgicos miden la
turbidez de la muestra para detectar el crecimiento bacteriano en cultivos en
suspensin. La turbidimetra se emplea rutinariamente para medir la sensibi-
lidad a antibiticos de estos cultivos. En los analizadores de coagulacin, las
medidas de turbidimetra detectan la formacin de cogulos en las cubetas.
Los ensayos de turbidimetra han estado disponibles desde hace tiempo en la
qumica clnica para cuantificar la concentracin proteica de fluidos biolgicos,
como la orina y el liquido cefalorraqudeo (LCR).
Refractometra
La refractometra se basa en la refraccin de la luz. Cuando la luz pasa de
un medio a otro, el haz de luz cambia su direccin en la inferase si su velo-
cidad en el segundo medio es diferente de la del primero. La habilidad de una
sustancia para desviar la luz se llama refractividad. La refracfividad de un
lquido depende de la longitud de onda de la luz incidente, de la temperatu-
ra, de la naturaleza del medio liquido y de la concentracin del soluto disuel-
to en el medio. Si se mantienen constantes los tres primeros factores, la
refractividad de una solucin es una medida indirecta de la concentracin
total del soluto. La refractometra se ha aplicado a diversas medidas, por
ejemplo, la concentracin de protenas en suero, la gravedad especifica de
la orina (vase Cap. 18), y el eluido de una cromatografa liquida de alta
resolucin.
Osmometra
La osmometra es la medida de la osmolalidad de una solucin acuosa
como el suero, plasma u orina. A medida que se aaden partculas osmtica-
mente activas a una solucin causando un incremento de la osmolalidad,
otras cuatro propiedades de la solucin se ven afectadas. Estas propiedades
son la presin osmtica, el punto de ebullicin, el punto de congelacin y la
presin de vapor. Se denominan propiedades coligativas de la solucin por-
que pueden estar relacionadas entre ellas y con la osmolalidad. A medida que
aumenta la osmolalidad de una solucin, 1) la presin osmtica aumenta, 2)
e punto de ebullicin aumenta, 3) el punto de congelacin disminuye y 4) la
presin de vapor disminuye. La osmometra se basa en medir los cambios de
las propiedades coligativas de las soluciones que se producen como conse-
cuencia de las variaciones en la concentracin de partculas. La osmometra
del descenso del punto de congelacin es el mtodo ms utilizado para la
medida del cambio de las propiedades coligativas de una solucin. Asi, slo
se describen con detalle los componentes de un osmmetro de punto de con-
gelacin. Un osmmetro de punto de congelacin consiste en una cmara
para la muestra que contiene un agitador y un termistor conectado al sistema
de lectura. La muestra se enfra rpidamente vanos grados por debajo de su
temperatura de congelacin en una cmara de refrigeracin que contiene un
anticongelante. A continuacin se agita la muestra para iniciar la congelacin.
A medida que se forman los cristales de hielo, se libera calor de fusin de la
solucin. La velocidad con que se libera este calor de fusin del hielo que se
est formando alcanza el equilibro con el ritmo de eliminacin del calor por
parte de cmara. Esta temperatura de equilibrio, conocida como punto de
congelacin de la solucin, permanece constante durante varios minutos una
vez que se alcanza. Este punto de congelacin es detectado por el termistor.
y la osmolalidad de la muestra se convierte en unidades de miliosmoles por
kilogramo de agua.
Los osmmetros de punto de congelacin utilizados de forma comn inclu-
yen el Micro Osmette y el Osmette II (Precisin Systems Inc.. Natick. MA). El
modelo de Micro Osmette mide muestras de un volumen de 50 pl, mientras
que el Osmette II mide muestras de 200 pl de volumen. Ambos modelos pose-
en un tiempo de medida de 180 segundos.
Citometra de flujo
La citometra de flujo mide algunas de las propiedades de clulas en sus-
pensin movindose en un medio fluido. Todas las clulas pasan de forma
individual por un punto de medida, donde son interceptadas por un haz de
lser de argn. La luz transmitida consiste en pulsos de luz dispersada (hacia
9
delante y en un ngulo de 90 ) y de luz fluorescente. Los impulsos de luz se
dirigen mediante lentes y se enfocan sobre los tubos fotomultiplicadores
correspondientes. Una seal anloga del tubo fotomultiplicador se convierte
en una seal digital que puede ser empleada por un sistema informtica para
su cuantificacin.
Componentes de un citmetro de flujo
Un citmetro de flujo tpico basado en lser incluye un sistema de trans-
porte celular, una fuente de luz lser, una cmara de flujo, filtros monocro-
mticos, lentes, espejos dicroicos, tubos fotomultiplicadores y un ordenador
para el anlisis de datos (Figura 3-9). Las muestras que se van a analizar se
preparan dependiendo de la fuente y se resuspenden en un medio. Las al-
cuotas de suspensin celular se introducen en la cmara de flujo mediante
un sistema de presin. A medida que las clulas pasan por la cmara de
flujo, se rodean de un lquido de baja presin. Este flujo de lquido externo
crea un flujo laminar que mantiene la muestra en el centro y resulta en la ali-
neacin individual de las clulas de la muestra. Este proceso se conoce
como enfoque hidrodinmico. A continuacin cada clula de la muestra es
interceptada por un haz de rayo lser. La dispersin directa de la luz es pro-
porcional al tamao de la clula y la dispersin lateral o de 90 se relaciona
con el grado de reflexin interna, como la granularidad celular. Si las clulas
estn marcadas con los fluorocromos apropiados, pueden medirse las sea-
les fluorescentes proporcionales a la cantidad de seal unida. Los fluorocro-
mos comerciales estn disponibles en todo el rango del espectro ultravioleta
y visible. Los espectros de emisin y absorcin de cada fluorocromo y la lon-
gitud de onda de la luz de excitacin deben evaluarse con cuidado para ase-
gurar la diferenciacin entre la medida de la longitud de onda de emisin y
de excitacin.
La dispersin directa de la luz (hacia delante) se dirige hacia el fotode-
tector de dispersin directa. En un ngulo recto con respecto al haz de
lser se encuentran unos espejos que dividen la dispersin lateral entre los
tubos fotomultiplicadores restantes (detector de dispersin lateral y detec-
tores de fluorescencia). El anlisis de las seales simultneas de la dis-
 CAPITULO 3 PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN
LIQUII
Hrrasl
Figura 3-9. Componentes de un citmetro de flujo y de un sepa-
rador de clulas (De Ward KM. Lehmann CA. Leiken AM:
Clinical Laboratory Instrumentation and Automation: Principles.
Applications, and Selection. Filadelfia. WB Saunders Company.
1994, con permiso.)
persin de la luz directa y lateral permite la separacin de granulocitos,
monocitos y linfocitos en funcin de su tamao y complejidad. La separa-
cin electrnica y el anlisis de las diferentes salidas de los canales de
fluorescencia ayudan a delinear la subpoblaciones celulares deseadas en
funcin de la sonda retenida. Los citmetros de flujo pueden disearse
como separadores celulares (vase Fig. 3-9), en los que las clulas de
inters se identifican electrnicamente y se les da una carga elctrica.
Debido a la velocidad con la que pueden identificarse las gotas que con-
tienen las clulas deseadas, se las puede cargar elctricamente con un
pulso de voltaje mientras se encuentran en el flujo antes de entrar en el
campo elctrico y desviarse a unos tubos de recoleccin para su posterior
anlisis. Las clulas no deseadas no se cargan y no se desvian al pasar
por el campo elctrico.
Citmetros de flujo ms utilizados
La aplicacin de la citometra de flujo en los laboratorios clnicos y de
investigacin ha sido muy amplia. Los citmetros de flujo modernos de alta
velocidad pueden trabajar con 70.000 eventos por segundo. Los anlisis de
mltiples parmetros incluyen el nmero de clulas, tamao celular y pre-
sencia de marcadores de superficie y citoplasmlicos. Los fluorocromos
con diversas longitudes de onda de excitacin y de emisin y su conjuga-
cin con anticuerpos monoclonales han contribuido a la amplia aplicacin
de la citomelra de flujo al inmunofenotipaje de leucemias, linfomas y moni-
tohzacin del estado mmunolgico. La citometria de flujo tambin puede
utilizarse para el anlisis de ciclo celular mediante la tincin de las clulas
con un compuesto fluorescente como el yoduro de propidio que se une al
A D N , y mediante la cuantificacin del nmero de clulas en los diferentes
67
Dalos
Placas d e l l c c t o r a s cargadas
NEGATIVAMENTE
estadios del ciclo celular (Coons, 1991). Un citmetro de flujo tpico de un
laboratorio clnico es el FACScan (Becton Dickinson, San Jos, CA) que
tiene un lser de 15-mW. Este modelo combina el alto rendimiento de ins-
trumentos mayores con un diseo compacto y una relativa facilidad de
manejo, hacindolo prctico para el uso clnico. Un modelo modificado del
FACScan que es capaz de separar clulas es el FACSort. La citometria de
flujo se ha aplicado con xito a los analizadores hematolgicos. El
Technicon H-3 (Bayer Corp., Tarrytown, NY) emplea la tcnica de citome-
tria de flujo y puede realizar recuentos completos de glbulos rojos, glbu-
los blancos y plaquetas, adems de realizar un diferencial en cinco partes
para los leucocitos
Conductomelra y r e s i s t e n c i a
La conductometha es la medida de corriente elctrica que existe entre dos
electrodos no polarizados con un potencial conocido. La corriente es directa-
mente proporcional a la conductividad de la solucin. Con un aumento de la
conductividad, hay un aumento del flujo de la corriente. La conductividad de
la solucin es inversamente proporcional a su resistencia.
La medida de la resistencia elctrica se basa en el cambio en la resisten-
cia elctrica mediante una apertura cuando una partcula en un lquido con-
ductor pasa a travs de esta apertura. La resistencia elctrica se usa princi-
palmente en el laboratorio de hematologa para enumerar leucocitos, eritroci-
tos y plaquetas (vase Cap. 24). En un instrumento de resistencia elctrica
tpico de Coulter la sangre aspirada se divide en dos volmenes diferentes
para las medidas. Uno de los volmenes se mezcla con un diluyente y se rea-
lizan los recuentos. A medida que pasa la sangre a travs de la apertura, se
produce una variacin de la corriente elctrica entre los electrodos cada vez
 68 SECCIN I PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
que la atraviesa una clula. Esto produce un pulso de voltaje cuyo tamao es
proporcional al tamao de la clula. El nmero de pulsos se relaciona direc-
tamente con el recuento de clulas. Las partculas que miden entre 2 fL y 20
fL se cuentan como plaquetas, mientras que aquellas que superan el valor de
36 fL se cuentan como eritrocitos. El otro volumen de sangre se mezcla con
un diluyente y un reactivo citoquimico que lisa slo los eritrocitos. Con las
clulas restantes se realiza un recuento de leucocitos que pasan por la aper-
tura. Las partculas superiores a 35 fL se cuentan como leucocitos.
Entre los fabricantes de analizadores hematolgicos, el lder ha sido
Coulter durante mucho tiempo. La resistencia elctrica sigue siendo la base
de sus instrumentos de hematologa actuales. El popular modelo Coulter
STKS (Beckman Coulter. Brea. CA) fue introducido por primera vez en 1987.
Este modelo realiza tres medidas simultneas: resistencia volumtrica para
determinar el tamao celular, energia electromagntica de alta frecuencia
para los componentes nucleares y dispersin de lser para determinar forma
y complejidad.
Los analizadores hematolgicos Abbot Cell-Dyn 3500R y Cell-Dyn 4000
(Abbott Laboratories, Abbott Park, IL) integran el mtodo de la resistencia y el
mtodo de la cilometa de flujo de dispersin de la luz para medir con preci-
sin el nmero de leucocitos. El recuento de resistencia de leucocitos est
libre de interferencias de los eritrocitos resistentes a la lisis. Sin embargo, la
presencia de glbulos rojos nucleados puede elevar falsamente este recuen-
to de resistencia. El recuento ptico de los leucocitos se obtiene de la selec-
cin bidimensional de las clulas sanguneas empleando una dispersin de la
luz de mltiples ngulos. Se encuentra libre de interferencia de eritrocitos
nucleados, pero se encuentra falseado por la presencia de eritrocitos resis-
tentes a la lisis. Si difieren el recuento por resistencia y el ptico, el analiza-
dor genera una seal que describe la interferencia e informa del recuento
apropiado obtenido por ambas tcnicas.
Electroqumica
La electroqumica implica la medida de la corriente o voltaje generado por
la actividad de iones especficos. La electroqumica analtica para el laborato-
rio clnico incluye la potenciometria. la culombimetria y la amperometria.
Potenciometria. La medida de potencial (voltaje) entre dos electrodos en
una solucin forma la base para una variedad de procedimientos para medir
la concentracin de analitos. Los potenciales elctricos se producen en la
interfase entre un melal e iones de ese metal en solucin. Estos potenciales
tambin existen cuando existen diferentes concentraciones de un ion separa-
das por una membrana semipermeable. Para medir el potencial del electrodo
se necesita una fuente de voltaje constante que acte como potencial de refe-
rencia. El electrodo de voltaje constante se llama electrodo de referencia. La
concentracin de los iones en solucin puede calcularse a partir de la dife-
rencia de potencial obtenida entre ambos electrodos. El potencial celular se
relaciona con la concentracin molar mediante la ecuacin de Nernst:
/. = / ; ' - ( 0 , 0 5 9 / r ) l o g ( C , / C , )
( o (3-5)
donde
E = potencial de la clula medido a 2 5 ' C
/.' = potencial de reduccin estndar
z = nmero de electrones implicados en la reaccin
C, - concentracin molar de la forma oxidada
C = concentracin molar de la forma reducida
w cloruro de la muestra, se puede detectar mediante la ley de Faraday:
Si una de las concentraciones (oxidada o reducida) es conocida, la concen-
tracin desconocida puede calcularse a partir de la ecuacin mencionada.
Electrodos de referencia. Se encuentran disponibles distintos tipos de
electrodos. stos incluyen el electrodo de hidrgeno estndar.el electrodo de
calomel saturado y el electrodo de plata-cloruro de plata. El electrodo
de hidrgeno estndar es el estndar internacional, pero no suele utilizarse en
el trabajo habitual, ya que se encuentran disponibles otros tipos ms conve-
nientes con tampones de calibracin disponibles. Los electrodos de calomel
saturados son ampliamente utilizados como electrodos de referencia. Sin
embargo, se vuelve inestable a altas temperaturas (>80 'C) en cuyo caso
debera emplearse el electrodo de plata-cloruro de plata.
Electrodo ion-especfico. Un electrodo ion-especifico (ISE) es un trans-
ductor electroqumico capaz de responder a un ion determinado. Un ISE es
muy sensible y selectivo para el ion que mide. Un ISE consiste en una mem-
brana que separa una solucin de referencia y un electrodo de referencia de
la solucin que se quiere analizar. La complejidad del diseo del electrodo
ion-especifico depende de la composicin de la membrana que determina la
especificidad inica. Muchos tipos de ISE estn disponibles, incluyendo el
electrodo de cristal, el electrodo de membrana liquida, el electrodo de mem-
brana impregnada con precipitado, el electrodo de fase slida, el electrodo de
gas y el electrodo enzimtico.
Electrodo de pH. Los electrodos de cristal fueron los pnmeros y siguen
siendo los electrodos ms comunes para medir la actividad de iones de hidr-
geno (pH o log negativo de la concentracin de iones de hidrogeno) Un elec-
trodo de pH consta una pequea bombilla compuesta de capas de cristal hidra-
tado y no hidratado que contiene una solucin tamponada de iones cloruro Un
electrodo interno, generalmente de plata-cloruro de plata, sirve como electro-
do de referencia. Una teora sugiere que los iones de sodio del cristal hidrata-
do salen. Los iones de sodio poseen un gran radio inico. Las muestras que
contienen iones de hidrgeno, que poseen un radio inico ms pequeo, sus-
tituyen a los iones de sodio. El resultado es un incremento nelo del potencial
de membrana externo Este potencial se propaga a travs de la membrana a
la superficie interna del cristal hidratado. Los iones cloruro del tampn interior
responden migrando a la capa interna de cristal. Los potenciales generados en
el electrodo de pH se refieren al electrodo extemo de referencia (calomel satu-
rado), y la diferencia o cambio se expresa como unidades de pH.
Electrodo de Peo.. El electrodo de Pco es un electrodo de pH contenido
2
en un recipiente de plstico. Este recipiente de plstico est lleno de un tam-
pn de bicarbonato sdico y posee una membrana permeable al gas (tefln o
silicona) que cubre la apertura. Cuando la sangre completa que contiene C 0 2
disuelto, entra en contacto con la membrana de Tefln. el CO, de la sangre la
atraviesa y se mezcla con el tampon. Se produce una reaccin qumica, mos-
trada a continuacin, que resulta en un descenso de pH. La actividad del ion
hidrgeno se mide mediante un sistema potenciomtnco ind'cador del pH.
CO + H O H C O , + H
?
-
(3-6)
Culombimetria y amperometria. La culombimetria es una medida qu-
mica en la que el medidor se genera electroqumicamente y el resultado final
se detecta por amperometria. La culombimetria se basa en la ley de Faraday,
que relaciona la carga elctrica (O), la corriente () y el tiempo (f) de acuerdo
con la siguiente ecuacin:
Q I, (3-7)
La amperometria es la medida de corriente elctrica en un nico potencial
aplicado. Estos dos pnneipios electroqumicos se combinan en el determina-
dor culombimtrico empleado para la medida de la concentracin de iones
cloruro en los fluidos biolgicos. Muchos laboratorios emplean el determina-
dor culombimtrico (clorurmetro) para medir muestras de sudor, orina, y
lquido cefalorraqudeo. Al medir el cloruro en una culombimetria. se aplica
una corriente constante a travs de dos electrodos de plata, que liberan iones
de plata a la muestra a una velocidad constante. Los iones cloruro de la
muestra se combinan con los iones de plata liberados para producir el cloru-
ro de plata, que es insoluble. Una pareja de electrodos, indicador y de refe-
rencia, detecta el exceso de iones de plata y detiene la medida. El nmero de
iones de plata liberados en la ionizacin, que es exactamente igual al de iones
O = li =znF (3-8)
donde
z = nmero de electrones implicados en la reaccin
/; = nmero de moles de analito en la muestra
/-' = constante de Faraday (96.487 Cs/mol de electrones)
Electrodo de P O . Los electrodos ms utilizados para la deteccin de oxi-
geno emplean un sistema indicador amperomtrico o una unidad electroltica
de deteccin de corriente. El electrodo de PO, utiliza una membrana per-
meable al gas, normalmente de polipropileno, que permite que el oxigeno
disuelto la atraviese. Esta membrana adems previene el paso de otros com-
 CAPTULO 3 PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN
ponentes de la sangre, que podran interferir con el electrodo. El oxigeno
disuelto difunde a travs de la membrana. Se mezcla en un tampn fosfato y
reacciona con un ctodo de platino polarizado, dando como resultado la
siguiente reaccin:
0 + 2 H 0 + 4e - > 4 0 H
? ;
Los electrones producidos cambian la comente que atraviesa la clula, y
este cambio es directamente proporcional a la presin parcial del oxgeno
prsenle en la muestra. El nodo de plata proporciona el electrodo oxidativo
para completar el circuito.
Voltametra. Las tcnicas voltamtricas se emplean para medir la c o m -
posicin de una solucin basadas en la relacin corriente-potencial en una
unidad electroqumica cuando se varia el potencial. Las ventajas ms
importantes de los mtodos de voltametra son su sensibilidad y la capaci-
dad para medir mltiples elementos. Los limites de deteccin pueden alcan-
zar rangos de partes por billn para determinados analitos electroactivos.
Mediante una seleccin cuidadosa de las condiciones y mtodos de ensa-
yo pueden medirse simultneamente varios analitos en un solo estudio vol-
tamtrico.
Analizadores electroqumicos ms utilizados
La electroqumica se ha aplicado a las medidas de pH y de una variedad
de electrlitos y gases. El anlisis electroqumico ha posibilitado el uso de
volmenes de muestra de microlitros y la deteccin de analitos con concen-
1
traciones entre 10" y 10 moles/1. Estas tcnicas presentan un alto grado de
precisin, facilidad de manejo y un tiempo de anlisis sorprendentemente
corto. Los ISE se han desarrollado con xito para detectar lcalis y cationes
2
alcalinos fisiolgicamente importantes (p. ej., K\ N a ' , C a - . L i \ e H-). Muchos
analizadores electroqumicos son sistemas de multicanal empleados para
medir electrlitos y gases presentes en sangre. Algunos analizadores pueden
configurarse de modo que incluyan la medida de analitos qumicos adiciona-
les. Un sistema tpico es el Stat Profile M Analyzer (NOVA Biomedical.
Waltham. MA). Este sistema est totalmente automatizado para medir elec-
trlitos, gases de la sangre y otras medidas qumicas adicionales (glucosa,
lactato y nitrgeno de la urea sangunea [BUN]). El rendimiento es de 35
muestras por hora, con un tamao de muestra de 85 pl. Los tipos de muestra
incluyen sangre completa, plasma y suero. El Radiometer ABL-625
[Radiometer America Inc.. Westlake, OH) emplea un electrodo de P o para
medir la presin parcial de oxgeno. Los volmenes de muestra son inferiores
a los 100 pl. El tiempo de anlisis para una muestra es menor de 2 minutos.
Electroforesis
La electroforesis es la separacin de compuestos cargados basada en su
carga elctrica. Cuando se aplica un voltaje a una solucin de sales (gene-
ralmente de cloruro sdico) se produce una corriente elctrica debido al flujo
de iones: los cationes hacia el ctodo y los aniones hacia el nodo. La con-
ductividad de una solucin aumenta con la concentracin inica total.
Cuanto mayor sea la carga neta de un compuesto disuelto, ms rpido se
mueve a travs de la solucin hacia el electrodo de carga opuesta. La carga
neta de un compuesto, a su vez, depende del pH de la solucin. Las sepa-
raciones mediante electroforesis a menudo requieren altos voltajes (de 50
V DC a 200 V DC): asi, el suministro elctrico debera suministrar un volta-
je DC constante en estos niveles. El tampn debe tener una fuerza inica
muy controlada. Un tampn diluido hace que se genere calor en la unidad,
mientras que una fuerza inica elevada no permite una buena separacin
de las fracciones. Un material de soporte muy utilizado para la electrofore-
sis en sus aplicaciones clnicas incluye los geles de acetato de celulosa,
agarosa y los geles de poliacrilamida. El volumen total de la muestra apli-
cado depende de la sensibilidad del mtodo de deteccin. Para las aplica-
clones clnicas puede aplicarse 1 pl de suero. Una vez completada la elec-
troforesis, el medio de soporte se tie para identificar las diferentes fraccio-
nes. Las soluciones ms empleadas para este paso de visualizacin inclu-
yen el Amido Black, Ponceau S, Red 7B y el Sudan Black B. Para obtener
un perfil cuantitativo de las fracciones separadas se realiza una densitome-
tra del material teido.
69
Las aplicaciones ms comunes de la electroforesis incluyen las protenas
del suero (vase Cap. 13). las hemoglobinas (Cap. 26), y las soenzimas
(Cap. 15). Las isoenzimas incluyen la creatina quinasa (CK), la lactato deshi-
drogenase (LD) y la fosfatasa alcalina (AP). Los fabricantes de instrumentos
de electroforesis y de suministros fungibles incluyen a Beckman Coulter
(3-9)
(Brea, CA) y Helena Laboratories (Helena Laboratories, Beaumont, TX).
Isoelectroenfoque
Las protenas son polmeros de aminocidos que pueden ser aniones o
cationes dependiendo del pH del ambiente. A un determinado pH, una pro-
tena tendr una carga neta de cero cuando la carga positiva y la carga nega-
tiva de sus aminocidos se anulen entre s. A este valor de pH, conocido como
punto isoelctrico (pl) de una protena, la protena es isoelctrica. El isoelec-
troenfoque (IEF) es una tcnica que se realiza de forma parecida a los mto-
dos electroforticos, excepto que las molculas que se quieren separar
migran a travs de un gradiente de pH. Este gradiente de pH se crea aa-
diendo cido al rea del nodo de la unidad electroltica y aadiendo base al
rea del ctodo (Fig. 3-10). Se aplica una solucin de anfolitos (mezclas de
pequeos iones anfotricos de distintos pl) entre ambos electrodos. Estos
anfolitos tienen una distinta capacidad tamponadora en sus respectivos pun-
tos isoelctricos. Los anfolitos prximos al nodo llevan una carga neta nega-
tiva. Cuando se aplica un voltaje elctrico, cada anfolito migra rpidamente al
rea en el que el pH equivale a su punto isoelctrico. Con su elevada capaci-
dad tamponadora. los anfolitos crean zonas de pH estable para las protenas
que migran ms despacio. La ventaja de las tcnicas de isoelectroenfoque
reside en su habilidad para resolver una mezcla de protenas. Empleando
anafolitos de rangos estrechos pueden identificarse macromolculas que
difieren en su punto isoelctrico por slo 0.02 unidades de pH. El isoelectro-
enfoque ha sido til en la medida de isoenzimas de fosfatasa alcalina. Su apli-
cacin tambin se ha extendido para detectar bandas de inmunoglobulinas
oligoclonales en liquido cefalorraqudeo e isoenzimas de CK y AP en suero.
Densitometra
La densitometra es bsicamente una medida de absorbancia. Un densit-
metro mide la absorbancia de la tincin en un medio de soporte. Los compo-
nentes bsicos de un densitmetro incluyen una luente de luz, un monocro-
mador, un carril mvil para analizar el medio en toda su extensin, un sistema
2
ptico y un fotodetector. Las seales detectadas por el folodetector se relacio-
nan con la absorbancia de la tincin de la muestra en el soporte, que es pro-
porcional a la concentracin de la muestra. El medio de soporte es recorrido
por el haz de luz a un ritmo fijo para que pueda construirse un grfico que
represente las diversas medidas de densidad tomadas en distintos puntos.
La mayora de los densitmetros modernos poseen un integrador que
encuentra el rea debajo de la curva para que todas las fracciones de la
muestra puedan cuantificarse. El Beckman Appraise (Beckman Coulter, Brea,
CA) es un ejemplo de densitmetro ampliamente utilizado en el laboratorio cl-
nico. Este modelo posee un sistema de manejo de la base de datos para la
elaboracin de informes e interpretacin de los resultados de cada paciente.
Cromatografa
La cromatografa es un mtodo de separacin basado en las diferentes
interacciones entre los componentes de la muestra con la fase mvil y la fase
estacionaria, a medida que los componentes migran a travs de un medio de
soporte. Los compuestos que interaccionen con ms fuerza con la fase esta-
cionaria se retienen durante ms tiempo en el medio que aquellos que favo-
recen la fase mvil. Las tcnicas cromatogrficas se pueden clasificar de
acuerdo con su fase mvil: cromatografa de gas y lquida. En la Figura 3-11
se muestra un cromatograma tpico que representa la concentracin de cada
compuesto detectable que eluye de una columna en funcin del tiempo. El
tiempo de retencin (t) es el tiempo que tarda un compuesto en eluir. Este
valor es caracterstico de un compuesto y se relaciona con la fuerza de su
interaccin, con la fase estacionaria y con la fase mvil. As, el tiempo de
retencin puede emplearse para determinar la identidad de un compuesto. En
este ejemplo, se separan dos compuestos y se representan sus tiempos de
retencin por (t,) y (t ,). Estos son tiempos de retencin sin corregir y se
R;
 70 SECCIN I PATOLOGIA CLINICA/MEDICINA DE LABORATORIO

Condiciones iniciales: M e z c l a de pequeos

iones antblcrcos de
V K L
" DISTINTOS p l l
aadido
Bases
aadidas

M e z c l a de prolcinas de
Pequeos iones anfotericos. distinto pl (carga neta
cada uno en su propio pl como para pH 7)
(carga nela cero)

Figura 3-10. Isoeleclroenloque (vase texto).

Protenas, cada una concentrada
(De Schoefl LE. Williams RH: Principies ol
en su carga pl.
(carga neta cero)
Laboratory Instruments St. Louis, Mosby. 1993.
con permiso.)

miden a partir del tiempo de inyeccin, / = 0. La habilidad de una columna ambos factores de capacidad para calcular el factor de selectividad. Para medir
para separar dos compuestos depende de dos factores: 1) la diferencia de la anchura del pico deben trazarse tangentes a los lados del pico hasta la base.
retencin de ambos compuestos o factor de capacidad, K. y 2) la amplitud de La distancia entre las dos lineas intersecantes est representada por W . Para
t

sus picos, W . El valor de k' puede calcularse a partir de la siguiente ecuacin:

5 calcular el nmero terico de placa (/V), se emplea la siguiente ecuacin:

-tJ ot \
m m (3-10) N = 1 6 ( W (3-11)
donde Un nmero de placa no posee unidades, y cuanto mayor sea el valor de (/V)
fes el tiempo de retencin de un compuesto no retenido para una columna, mayor ser la eficiencia de separacin. Los efectos com-
t ' es el tiempo de retencin corregido binados de la eficiencia del disolvente y la eficiencia de la columna se expre-
m

san como la resolucin (R ) de la columna:

5

Otra medida derivada del clculo del factor de capacidad es el factor de

selectividad (ex) o retencin relativa de dos solutos. Se emplea una relacin de R =2(t -t )/(W +W )
s w m M M (3-12)

Figura 3-11. Cromatograma de la separacin de dos compuestos

(vase texto para la explicacin de los trminos). (De Ravindranath B:
Principles and Practice ot Chromatography. Nueva York. John Wiley &
P Sons, 1989, con permiso.)
 CAPTULO 3 PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN 71

Fligura 3-12. Componentes de un sistema de cromatografa de

gases. G: cilindro de gas; PR1 y PR2: reguladores; PG; vlvula de
presin; NV: vlvula para ajustar la tasa de (lujo del gas. (De
Ravindranath B: Principles and Practice o Chromatography. Nueva
York. John Wiley & Sons. 1989. con permiso.)

La concentracin de un compuesto desconocido se averigua a partir de la
altura mxima (h) del pico y puede calcularse empleando un integrador o el
mtodo de estandarizacin interna.
Cromatografa de gases
La cromatografa de gases (GC) es til para los compuestos que son
voltiles en su estado natural o que pueden convertirse con facilidad en
una forma voltil. La GC ha sido un mtodo ampliamente utilizado desde
hace dcadas gracias a su elevada resolucin, bajos lmites de deteccin,
precisin y corto tiempo de anlisis. Sus aplicaciones incluyen varias mol-
culas orgnicas, incluyendo muchas drogas (vase Cap. 17). La retencin
de un compuesto en una GC est determinada por su presin de vapor y
su volatilidad, las cuales, a su vez, dependen de su interaccin con la fase
estacionaria. Dos tipos de fase estacionaria muy utilizados en la GC son un
slido absorbente (cromatografa de gas-slido [GSC]) y lquidos que recu-
bren soportes slidos (cromatografa de gas-lquido [GLC]). En la GSC, el
mismo material (generalmente aluminio, slice o carbono activado) luncio-
na como fase estacionaria y como soporte. Aunque ste fue el primer tipo
de fase estacionaria desarrollada, no tiene un uso tan extendido como
otros tipos debido, principalmente, a la fuerte retencin polar y la baja can-
tidad de solutos voltiles de la columna (Ravindranath, 1989). La GLC uti-
liza lases lquidas como polmeros, hidrocarburos, fluorocarburos. cristales
lquidos y sales orgnicas volcnicas para recubrir el soporte de material
slido. La arena de diatomeas separada en rangos de tamao apropiados
se usa con frecuencia como fase estacionaria porque es una sustancia
inorgnica estable. El uso de columnas capilares de slice fundido, en las
que la fase estacionaria est qumicamente unida a la superficie interna de
la columna, se est haciendo cada vez ms popular entre los cromatgra-
fos. La ventaja de este tipo de columna es que la fase estacionaria no sale
del soporte slido y pasa al detector, y se consigue una capa monomole-
cular uniforme de fase estacionaria mediante el proceso de conjugacin
qumica.
En la Figura 3-12 se ilustran los componentes de un sistema tpico de
GC. Su diseo bsico consiste en cinco componentes: un cilindro de gas
como fuente de fase mvil, un inyector de la muestra, una columna, un
detector y un ordenador para la adquisicin de datos. Estos sistemas pue-
den estar automatizados para dar al usuario una separacin ms precisa y
eficiente. La fase mvil (gas de arrastre) empleada en la cromatografa de
gases suele ser un gas inerte como el nitrgeno, helio, hidrgeno o argn.
Otras sustancias empleadas como fase mvil incluyen vapor y fluidos
supercriticos. Ejemplos de stos son el dixido de carbono, el xido nitro-
so y el amonio, El gas de arrastre debe ser de gran pureza, y el flujo debe
estar muy controlado para asegurar una eficiencia ptima de la columna y
la reproducibildad de los resultados. Las muestras se introducen en la GC
mediante una jeringa hipodrmica o un sistema automatizado. Una aguja
atraviesa un septo elstico contenido en el interior del puerto inyector.
Cada puerto inyector se calienta a temperaturas muy elevadas. Las mues-
tras se vaporizan y pasan al interior de la columna. Si la molcula de inte-
rs no es suficientemente voltil para una inyeccin directa, es necesario
derivarla a otra forma ms voltil. La mayora de las reacciones de deriva-
cin pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: sililacin, alquilacin
y acilacin. La sililacin es la tcnica ms comn que sustituye hidrgenos
activos de los compuestos por grupos de alquilsilil. Esta sustitucin resulta
en una forma ms voltil que adems es menos polar y ms estable trmi-
camente. Ejemplos de otras tcnicas de muestreo son el muestreo fieads-
pace y la pirlisis.
La retencin de compuestos en una columna de GC tambin puede ajus-
tarse modificando la temperatura de la columna. La temperatura de la
columna afecta a la volatilidad de los compuestos y. por tanto, al grado de
su interaccin con la fase estacionara. Mediante la seleccin apropiada de
la temperatura de comienzo y la temperatura del gradiente durante el pro-
ceso puede conseguirse una buena resolucin tanto de compuestos fuer-
temente retenidos como de los que se retienen dbilmente. La columna de
GC. encerrada en un horno de temperatura controlada, puede ser una
columna empaquetada o una columna capilar. Las columnas empaqueta-
das normalmente son de 1 m a 5 m de largo y de 2 mm a 4 mm de dime-
tro, y estn rellenas de una fase estacionaria. Las columnas capilares osci-
lan entre 5 m y 100 m de longitud, y de 0,1 mm a 0,8 mm de dimetro, y
poseen la fase estacionaria en su superficie interior (Bartle. 1993). Las
columnas capilares generalmente poseen una mayor eficiencia y mejores
lmites de deteccin. Sin embargo, las columnas empaquetadas poseen
una mayor capacidad, hacindolas ms tiles pata los trabajos de purifica-
cin. Los ejemplos de detectores empleados en una GC incluyen un detec-
tor de ionizacin de llama, un detector de conductividad trmica, un detec-
tor de fsforo de nitrgeno, un detector de captura electrnica, un detector
fotomtnco de llama y un detector espectrofotomtnco de masas. Los
detectores de ionizacin de llama (FID) son ampliamente utilizados y son
capaces de detectar casi todos los compuestos orgnicos y muchos inor-
gnicos. Este tipo de detector mide los iones producidos por los compues-
tos cuando se queman con una llama de aire de hidrgeno. Los iones son
recolectados por un electrodo, de modo que se produce una corriente elc-
trica. Generar resultados a partir de la seal anloga producida por el
detector se consigue gracias a sistemas basados en microprocesadores.
Pueden ser mtegradores personales, estaciones de trabajo o sistemas de
automatizacin de laboratorio (Tipler. 1993).
Cromatografa de lquidos
La GC es una tcnica de separacin que posee algunas restricciones que
hacen que la cromatografa de lquidos sea una buena alternativa. Muchos
compuestos orgnicos son demasiado inestables o poco voltiles para ana-
lizarse en una GC sin una derivacin qumica previa. Las tcnicas de cro-
matografa de lquidos usan temperaturas ms bajas para la separacin,
consiguiendo asi una mejor separacin de los compuestos termolbiles.
Estos dos factores permiten a la cromatografa separar compuestos que no
pueden distinguirse en una GC. Finalmente, es ms fcil recuperar la mues-
tra en una cromatografa lquida que en una de gas. La fase mvil puede reti-
rarse, y puede procesarse la muestra o reanalizarse bajo diferentes condi-
ciones.
 72 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
Hay disponibles muchas formas de cromatografa de lquidos, y la selec-
cin de la forma apropiada depende de mltiples factores. Estos factores
incluyen el tiempo de anlisis, el tipo de compuesto y ios limites de deteccin.
La cromatografa liquida de papel, en capa fina, de intercambio inico y de
exclusin, a menudo resultan en una baja eficiencia de la columna y un tiem-
po de anlisis muy largo debido a la velocidad de flujo de la fase mvil. La cro-
matografa en fase liquida de alta eficacia (HPLC) apareci al final de los aos
60 como una forma viable de cromatografa en fase lquida que presentaba
ventajas sobre otros tipos de cromatografas de lquidos y de gas. La HPLC
emplea unos soportes pequeos, rgidos y unas bombas mecnicas especia-
les que producen una presin para que la fase mvil pase por la columna. Las
columnas de HPLC pueden utilizarse varias veces sin regeneracin. La reso-
lucin alcanzada con una HPLC. es superior a la de otras formas de croma-
tografa en fase liquida, los tiempos de anlisis suelen ser mucho ms cortos
y la reproducibilidad se encuentra mejorada. Todas estas caractersticas
hacen de la HPLC un mtodo de separacin mejor que todo el resto de cro-
matografias en lase liquida.
Dentro de la cromatografa en fase liquida existen cinco tcnicas de
separacin empleadas con frecuencia. Incluyen la adsorcin, el reparto, el
intercambio inico, la afinidad y la exclusin por tamao. Cada una de ellas
se caracteriza por una combinacin nica de fase estacionaria y mvil. En
la cromatografa de adsorcin (lquida-stida). los compuestos se adsorben
a un soporte slido de slice o de almina. A pesar de que ste fue el pri-
mer tipo de columna de cromatografa de lquidos desarrollado, no es muy
utilizado debido a la fuerte retencin de muchos compuestos por los sopor-
tes, dificultando su elusin. La cromatografa de reparto (liquido-lquido)
separa compuestos en funcin de su reparto entre una fase lquida mvil y
una fase estacionaria lquida adherida a la superficie interna de un sopor-
te slido. La cromatografa de reparto incluye la cromatografa liquida de
fase normal, que usa un lquido polar como fase estacionaria, y la croma-
tografa lquida de fase invertida, que usa una fase estacionaria apolar. La
cromatogratia de intercambio inico usa columnas empaquetadas que
poseen grupos funcionales cargados unidos a un polmero que funciona
como matriz. El mecanismo de este tipo de cromatografa es el intercam-
bio de iones de la muestra y los de la lase mvil, con el grupo cargado de
la fase estacionaria. La cromatografa de afinidad emplea ligandos bioqu-
micos inmovilizados como lase estacionaria para separar unos cuantos
solutos de otros no retenidos. Este tipo de separacin emplea la unin de
llave y cerradura, muy presente en los sistemas biolgicos. La cromato-
gratia de exclusin de tamao separa molculas en funcin de sus dife-
rencias de tamao. A medida que los solutos atraviesan la columna, las
molculas pequeas penetran en los poros, mientras que las grandes no
pueden y eluirn antes de la columna.
La cromatografa en fase liquida es parecida en muchos aspectos a la GC
y, por tanto, la instrumentacin es similar. Un sistema de cromatografa de
lquidos tpico consiste en una fase lquida mvil, un inyector de muestras
(manual o automtico), una bomba mecnica, una columna, un detector y un
grabador de datos. La fase liquida mvil se bombea desde un reservorio de
lquido a travs de la columna. Una bomba mecnica debe suministrar un flujo
preciso, trabajando a menudo a presiones elevadas (normalmente hasta
6.000 psi). Adems, la bomba debe tener un volumen interno pequeo y estar
construida con un material que no reaccione con el disolvente. La inyeccin
de la muestra se consigue mediante una jeringa e introduciendo la muestra
en un bucle. La inyeccin puede realizarse de forma manual o automtica-
mente empleando un microprocesador que controle el automuestreo. La
mayora de las separaciones analticas se realizan empleando una columna
empaquetada. Hay muchos tipos de material de empaquetamiento disponi-
bles. La seleccin de un material de empaquetamiento apropiado depende en
su mayor parte del tipo de compuesto que se quiera separar, En una croma-
tografa en lase lquida las propiedades fsicas de la muestra y de la fase
mvil a menudo son parecidas. Se han desarrollado dos tipos bsicos de
detectores. Uno se basa en la media diferencial de una propiedad fsica
comn tanto a la muestra como a la lase mvil; los ejemplos incluyen el indi-
ce de refraccin, la conductividad y los detectores electroqumicos. La otra se
basa en la medida de una propiedad fsica que es especifica de la muestra,
con o sin la fase mvil; ejemplos de esto incluyen los detectores de absor-
bencia y fluorescencia.
Espectrometra de masas
La espectrometra de masas est basada en la fragmentacin e ioniza-
cin de molculas empleando una fuente de energa apropiada. Los frag-
mentos de masa resultantes y su abundancia relativa dan un espectro de
masas caracterstico de la molcula inicial. Antes de que pueda detectarse
y cuantificarse un compuesto por espectrometra de masas debe aislarse
por otro mtodo, normalmente por GC. Con la combinacin de GC y la
espectrometra de masas se consigue una gran especificidad y sensibili-
d a d . Un sistema de espectrometra de masas tpico se compone de una
unidad de entrada, una fuente inica, un analizador de masa, un detector
inico y una unidad de datos. La unidad de entrada admite las muestras al
interior del espectrmetro de masas. Cuando el instrumento forma parte de
un equipo GC/espectrmetro de masas, la unidad de entrada debe calen-
tarse para mantener los compuestos voltiles en un estado de vapor cuan-
do entran en la fuente inica. Adems, debe eliminar la mayor parte del gas
de arrastre para adaptarse a la condicin de vaco fuerte necesaria para la
operacin de espectrometra de masas. La fuente inica se mantiene en
condiciones de alta temperatura y vaco para proporcionar las condiciones
apropiadas para la ionizacin de las molculas vaporizadas de la muestra.
Se encuentran disponibles varios tipos de fuentes energticas para ionizar
las molculas de la muestra. Una fuente muy utilizada es un haz de elec-
trones producidos por un filamento caliente. El proceso de bombardeo de
la muestra con electrones se llama ionizacin por impacto electrnico.
Otros procesos de ionizacin incluyen 1) ionizacin qumica, en la que las
molculas de la muestra se ionizan con un gas reactivo que ha sido ioni-
zado por un haz electrnico y 2) bombardeo atmico rpido, en el que una
muestra slida se ioniza mediante un haz de tomos, como puede ser de
argn. Un espectrmetro de masas organiza los iones de la molcula ori-
ginal y sus fragmentos inicos resultantes de acuerdo con su relacin
masa/carga. Los espectrmetros de masa pueden ser de tres tipos dife-
rentes: de sector magntico, cuadrupolo y de trampa inica. En un espec-
trmetro de masas de sector magntico, un voltaje muy alto acelera los
iones, de modo que los saca de la fuente inica y los Introduce en un
campo magntico. La curva que describe un ion en su salida depende de
su relacin masa/carga, de la fuerza del campo magntico y del voltaje
aplicado. El campo magntico o el voltaje pueden variarse para permitir la
salida selectiva de iones al c a m p o magntico. En el espectrmetro de
masas de cuadrupolo (Fig. 3-13-4) se aplica una corriente elctrica directa
y voltajes de radiofrecuencia de magnitudes seleccionadas sobre dos
varas metlicas. Slo los iones de una determinada relacin masa/carga
pueden pasar sin desviarse al final de las varas, donde sern delectados.
Todos los dems iones poseen trayectorias inestables a lo largo del reco-
rrido y se desvan hacia las varas, de modo que nunca alcanzan el detec-
tor. Una forma moderna de espectrmetro de masas muy utilizada es el
espectrmetro de masas de trampa inica (Fig 3-13SI Funciona como un
analizador de masas y como unidad de fuente inica. Tiene tres electrodos
en forma de anillo y dos tapas en los extremos que producen iones en la
cavidad hasta que se envan al detector inico como resultado de la varia-
cin del voltaje de la radiofrecuencia del anillo de electrodos. Una ventaja
fundamental de este tipo de analizador es su habilidad para conseguir
espectros de masas completos a concentraciones muy bajas de muestra
(Karasek. 1988). El detector inico en la espectrometra de masas suele
ser un multiplicador electrnico o un detector de conversin de iones en
fotones. En un multiplicador electrnico, los iones golpean el primer dno-
do del detector que desencadena la liberacin de electrones secundarios
Se produce una cascada de electrones similar a la que se da en un fubc
fotomultiplicador, resultando en una amplificacin de aproximadamente un
milln de veces. En un detector de conversin ion-fotn, los iones golpean
un fsforo que emite un fotn por cada ion. A continuacin, un lubo loto-
multiplicador convencional amplifica la seal. La unidad de datos procesa-
dos es una parte indispensable de un espectrmetro de masas moderno.
Controla los mltiples parmetros de operacin de los componentes del
instrumento y almacena y analiza gran cantidad de datos. Las libreras de
referencia de espectros de masas de compuestos conocidos estn incor-
poradas, de modo que el ordenador puede buscar en ellas y compararlas
con el espectro de la muestra para su identificacin. En los ltimos ao se
 CAPTULO 3 PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN
Introduccin
de la muestra
Haz electrnico
(us a liquido r.
de arrastre
Hspectrmetro de t r a m p a inica
Figura 3-13. Espectrdmetro de masas. A, Tipo cuadrupolo; 6, Tipo de (rampa ionica. (De Schoeff LE. Williams RH: Principles olLaboratory Instruments. St. Louis. Mosby,
1993, con permiso.)
han introducido varios espectrmetros de masas de sobremesa para las
medidas clnicas y toxicolgicas de rutina. Un Instrumento tpico del tipo
cuadrupolo es el modelo 5971 MSD de Hewlett Packard (Hewlett Packard
Co., Wilmington, DE). Instrumentos tpicos del tipo de trampa inica inclu-
yen el Finnigan MAT (Finnigan MAT, San Jos, CA) y el Varian Instruments
Saturn 3 GC/MS (Varian Instruments. San Fernando, CA).
Contadores de centelleo
Los centelleos son golpes de luz que se producen cuando los rayos gamma
o partculas cargadas interaccionan con la materia. Los productos qumicos
que se emplean para convertir su energa en energa lumnica se llaman con-
tadores de centelleo. Si los rayos gamma o las partculas ionizantes son
absorbidos por el contador de centelleo, parte de la energa absorbida por el
contador se emite como un pulso de luz visible o de radiacin casi UV. La luz
es detectada por un tubo fotomultiplicador, directamente o a travs de una
fibra ptica reflectante situada en su interior. Un contador de centelleo es un
instrumento que detecta el centelleo empleando un tubo fotomultiplicador y
que cuenta los impulsos elctricos producidos por el centelleo. Una aplicacin
importante del recuento de centelleo es el radioinmunoensayo (RA) para hor-
monas. Existen dos tipos de mtodos de centelleo: centelleo en fase slida y
en fase liquida.
Centelleo en f a s e slida. El centelleo slido se emplea generalmente
para detectar la radiacin gamma. Cuando un rayo gamma penetra el cristal
73
Filamento
Tapa del extremo
Electrodo en anillo
lapa del extremo
Multiplicador
electrnico/detector
de yoduro sdico (Nal), que contiene un 1% de talio, excita a los electro-
nes de los tomos de yoduro y los eleva a estados energticos superiores.
Cuando los electrones vuelven a su estado basal, se emite energa en forma
de radiacin UV. La radiacin UV es absorbida por los tomos de talio y emi-
tida como fotones en el rango visible o UV prximo. Los fotones pasan a tra-
vs del cristal y son detectados por el tubo fotomultiplicador. Un analizador del
tamao de pulso organiza los pulsos de seal y permite que slo aquellos que
pertenecen a un rango restringido alcancen el detector de velocidad para el
recuento.
C e n t e l l e o en f a s e l i q u i d a . El centelleo lquido se usa principalmente
para contar radionclidos que emiten partculas beta. Se suspende una mues-
tra en una solucin o "cocktail" que contiene un disolvente como el tolueno,
un contador de centelleo primario como el 2,5-dileniloxazol (PPO) y un con-
tador de centelleo secundario como el 2,2'-p-fenilenebis(5-feniloxazol)
(POPOP). Las partculas beta de la muestra radiactiva ionizan el contador de
centelleo primario del disolvente. Un contador de centelleo secundario absor-
be los fotones emitidos por el contador de centelleo primario y los reemite a
una longitud de onda superior. El contador de centelleo secundario facilita una
transmisin ms eficaz de la energa de las partculas beta, especialmente
cuando existe mucho apagamiento. El apagamiento es un proceso que resul-
ta en una reduccin de la salida de fotones de la muestra. Este fenmeno
puede deberse al apagamiento qumico, en el que las impurezas de la mues-
tra compiten con el contador de centelleo por la energa de transferencia o
apagamiento de color, en el que sustancias coloreadas como la hemoglobina
74 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
absorben los fotones de luz producidos por el centelleo. Los fotones de luz
producidos en la muestra se detectan y amplifican en el tubo fotomultiplica-
dor, del mismo modo que el contador de centelleo slido.
Electroforesis capilar
La electroforesis capilar representa un nuevo avance en las tcnicas de
separacin. Un sistema tpico de electroforesis capilar, como aparece en la
Figura 3-14, consiste en un capilar de slice fundido, dos reservnos de lam-
pn electroltico, una fuente de alto voltaje y un detector unido a una unidad
de adquisicin de datos. La muestra se introduce en una entrada capilar.
Cuando se aplica un voltaje alto en los extremos del capilar las molculas de
muestra se separan mediante flujo electro-osmtico, un flujo resultante de un
exceso de iones positivos en la superficie Interna del capilar, que se mueven
hacia el ctodo. Los iones positivos de la muestra emergen temprano de la
salida del capilar porque el flujo electro-osmtico y el movimiento inico tie-
nen la misma direccin. Los iones negativos de la muestra tambin se mue-
ven hacia la salida del capilar, pero a menor velocidad. A medida que los iones
de la muestra se dirigen a la salida del capilar pueden ser detectados por dis-
tintos tipos de detectores pticos, de conductividad, electroqumicos, espec-
troscopia de masas o detectores de radiactividad. Las ventajas de la electro-
foresis capilar sobre la electroforesis convencional y la HPLC son su corto
tiempo de anlisis, su poder de resolucin y volmenes pequeos de mues-
tra (Love, 1994). Usando cantidades de muestra de nanolitros pueden sepa-
rarse mezclas complejas de molculas con un nmero terico de placa de
cerca de 1 milln. Las separaciones pueden completarse en menos de diez
minutos cuando se aplica un voltaje muy alto. La aplicacin del alto voltaje es
posible gracias a la elevada relacin superficie/volumen del capilar, que per-
mite una transferencia de calor muy eficiente a travs de la pared del capilar.
Las aplicaciones potenciales de la electroforesis capilar en el futuro incluyen
la separacin de protenas del suero y variantes de la hemoglobina,
Biosensores
En los ltimos aos ha aumentado el desarrollo de instrumentos de delec-
cin minialurizados para su aplicacin biomdica. Las posibilidades de estos
instrumentos son sorprendentes, especialmente en el caso de ensayos para
cuidados intensivos y de "al lado de la cama". Los avances aportarn las
mejoras necesarias en la atencin al paciente, conveniencia, coste y tiempo
de entrega, que pueden resultar en un impacto significativo en el cuidado de
la salud en el prximo siglo. Durante los ltimos cinco aos, las nuevas tec-
nologas han dado lugar a la integracin de sensores con analizadores minia-
turizados. al rpido crecimiento de genosensores. a la monitorizacin ultra-
rrpida de sucesos dinmicos en el entorno microscpico, a electrodos mole-
Recogida
de dalos
Entrada Salida
capilar capilar
Tampn
electroltico
Reservorio
cularizados y a la introduccin de materiales sensores muy avanzados. Estos
avances, junto con la experimentacin continuada con nuevos biosensores de
afinidad y biocatalticos, mejorarn las capacidades de los biosensores y de
electroanlisis en el laboratorio clnico.
Ha habido casi tantas definiciones operativas de un biosensor como auto-
res que han tratado el tema. Asi, slo se presenta una descripcin fundamen-
tal de un biosensor. Un biosensor incluye un material biolgicamente sensible
(un biocatalizador) en contacto con un sistema de transduccin apropiado que
convierte la seal bioqumica en una corriente elctrica.
Los biocatalizadores incluyen enzimas, sistemas multienzimaticos, anti-
cuerpos, componentes de membrana, orgnulos, bacterias y tejidos de mam-
feros o de plantas. El biocatalizador es responsable de la sensibilidad y espe-
cificidad del reconocimiento del analito. Algunos de los biosensores mas
modernos no emplean agentes moleculares de reconocimiento biolgicos,
emplean molculas producidas sintticamente como teres-corona, ligandos
macrocclicos. calixarenes y polmeros molecularmente determinados que son
abiticos (es decir, no tienen origen biolgico).
Los analitos llegan al sistema por uno de varios procesos de transporte (p.
ej.. agitacin, flujo o difusin). El biocatalizador debe estar cerca de un trans-
ductor apropiado para que se produzca la seal elctrica. El contacto intimo
entre el biocatalizador y el transductor se consigue mediante la inmovilizacin
del biocatalizador en la superficie del instrumento. Ejemplos de mtodos que
consiguen esto son: 1) la adsorcin de protenas a las superficies de metal o
de xido de metal empleados por los transductores; 2) conjugacin del bioca-
talizador con una molcula inerte, generalmente de naturaleza proteica, de
modo que formen uniones intermoleculares: 3) retencin fsica del biocatali-
zador en la superficie del transductor en matrices de polmeros como la polia-
crilamida o la agarosa. o mediante una membrana de polmero que contenga
celofn, polivinil alcohol o poliuretano; y 4) por unin covalente del biocatali-
zador directamente a la superficie del transductor (Cunningham. 1998).
Se usan cuatro tipos de transductores en la tecnologa de biosensores
(Morgan, 1996). Se basan en los cambios en las propiedades electroqumicas
(potenciomtricos, amperomtricos o conductomtncos), la masa (piezoelc-
tricos), el calor (calorimtricos) o propiedades pticas (luminiscentes, fluores-
centes, reflectantes).
Electroqumicos. Los transductores electroqumicos son los ms utiliza-
dos en los biosensores. Las aplicaciones incluyen los electrodos ion-especfi-
cos, los electrodos sensibles a gas y los electrodos enzimticos
Piezoelctricos. El principio piezoelclrico se aplica usando cristales de
cuarzo cubiertos de un adsorbente. El adsorbente une selectivamente el ana-
lito de inters, que aumenta la masa del cristal recubierto y altera su frecuen-
cia bsica de oscilacin. La monitorizacin de la frecuencia de oscilacin per-
FIGURA 3-14. Sistema de electroforesis capilar. HV: Fuente de alto vol-
taje. (De Ward KM, Lehmann CA, Leiken AM: Clinical Laboratory
Instrumentation and Automation; Principles. Aplications. and Selection.
Filadelfia, WB Saunders Company, 1994. con permiso.)
 CAPTULO 3 PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN
mite la determinacin de variaciones de masa, que es proporcional a la con-
centracin de analito.
Las tcnicas de ondas acsticas requieren que la oscilacin de los crista-
les piezoelctricos sea de una frecuencia mayor (30 MHz a 200 MHz). y se
genera una onda acstica mediante la aplicacin de un voltaje en serie a tra-
vs de electrodos de aleaciones de oro o titanio. La seal acstica producida
es detectada por un transductor situado a unos milmetros.
Calorimtricos. Se une un compuesto biolgico a un transductor sensible
al calor, el termislor. Otra alternativa consiste en inmovilizar el compuesto bio-
lgico sobre una columna con un termistor incorporado. La mayora de las
reacciones catalizadas por enzimas se acompaan de una produccin de
calor de 25 kJ/mol a 100 kJ/mol y tienen aplicaciones para la medida de coles-
terol, glucosa, urea y triglicridos.
pticos. Este tipo de transductor usa tecnologa de fibra ptica para medir
la luz fluorescente reflejada de compuestos qumicos inmovilizados al final de
unas pequeas sondas de fibra ptica. Ejemplos especficos incluyen la
determinacin de la actividad del ion hidrgeno, empleando sondas miniaturi-
zadas en las que se inmovilizan colorantes sensibles al pH en la terminacin
de la sonda.
Ha habido varios avances recientes en la tecnologa de biosensores que
resultan de inters para el personal de laboratorio. Se ha desarrollado un bio-
sensor amperomtrico que mide fosfato orgnico empleando la colinesterasa
inmovilizada (fvlulchandani, 1998). Se ha desarrollado un sensor enzimtico
muy sensible para la deteccin de fosfato inorgnico empleando varias enzi-
mas inmovilizadas en celulosa (Engblom. 1998) Otro microsensor enzimti-
co con un complejo de osmio y carbono poroso se ha desarrollado para medir
el cido rico (Nakammami, 1999). Ha sido investigado el empleo de la tec-
nologa de ADN recombinante en el diseo de un sensor altamente especfi-
co para la herona (Iwuoha, 1998).
Los sensores en matriz representan una nueva aproximacin a los siste-
mas bioanalticos. Los sensores descritos anteriormente son ejemplos de
sensores de tipo discreto (es decir, unidades individuales de geometra y
tamaos variados). Un mayor nivel de integracin emplea mltiples biosen-
sores compuestos del mismo tipo de transduclor o una combinacin de trans-
ductores diferentes que facilitan el anlisis de mltiples compuestos.
Laboratorio en un chip
Muchos anlisis en el laboratorio clnico implican un sistema completo de
tratamiento de la muestra, separacin y anlisis. Estos mtodos son a menu-
do largos y laboriosos. Para evitar esto, el proceso de anlisis puede auto-
matizarse para aumentar su velocidad y precisin Las mejoras en la tecno-
loga y en la automatizacin han resultado en un sistema de anlisis qumi-
co total (TAS) que puede utilizarse para monitorizar concentraciones qumi-
cas continuamente. La miniaturizacin de un TAS en una estructura monol-
tica ha dado un instrumento denominado p-TAS. Este instrumento puede uti-
lizarse como sonda con una lectura directa para el anlisis en cuestin. Los
mtodos de separacin, como la electroforesis capilar, son adecuados para
la tecnologa u -TAS El empleo de la silicona en la reduccin de las mqui-
nas ha permitido el desarrollo de la cromatografa de gas. la cromatografa
en fase liquida, sistemas de medida culombimtrica y sensores de pH y Po .
Los instrumentos pueden ser un simple chip o capas de chips mterconecta-
dos, donde cada capa realiza una determinada funcin analtica (Kricka,
1998).
El empleo de p-TAS desencadena el desarrollo del laboratorio en un chip
que ofrece un anlisis rpido y sofislicado en un recinto mvil Estos instru-
mentos de laboratorio en un chip pueden producirse en grandes cantidades
a un coste ms bajo. La aplicacin de estos instrumentos en un laboratorio
clnico podra ser extensiva y permitira el anlisis de gases de la sangre,
drogas, hormonas y qumicas de rutina. Un rea relacionada de microfabri-
cacin que crece rpidamente son los genosensores. Los genosensores se
estn aplicando principalmente a la secuenciacin de A D N . pero se estn
investigando otras aplicaciones (p. ej., en el anlisis de enfermedades
genticas).
La fabricacin del laboratorio en un chip requiere una tcnica denominada
micromecanizado. Se refiere a las tcnicas de microfabricacin de circuitos
75
integrados que forman un laberinto de canales muy pequeos que desembo-
can en un sistema de diafragmas, vlvulas, motores, laceres, diodos emiso-
res de luz, calentadores, electrodos ion-especficos y de oblea de silceo. La
silicona monocristalina se usa debido a sus propiedades semiconductoras y a
sus excelentes propiedades mecnicas y qumicas. La silicona posee un ren-
dimiento superior que el del hierro, una dureza comparable al cuarzo, una iner-
cia qumica comparable al cristal y es muy apropiada para la miniaturizacin.
Los chips han sido diseados para medir analitos mediante tcnicas de
inmunoensayo competitivo (Chiem. 1998). Los reservnos de soluciones con-
tienen varios tampones y reactivos para realizar el ensayo. Las uniones repre-
sentan puntos de interseccin donde se unen los flujos de distintos reserv-
nos. La anchura de los canales puede ser de tan slo 50 pm. La profundidad
de los canales se hacen de 10 pm a 20 pm. Las muestras se bombean elec-
tro-osmticamente al interior del chip. La mezcla de los flujos de soluciones y
la reaccin de los reactivos tiene lugar en los bucles de mezclado. La sepa-
racin por electroforesis se produce en el canal de separacin. La deteccin
se realiza ms adelante del canal de separacin.
ANALIZADORES AUTOMATIZADOS
Los analizadores automatizados permiten a los laboratorios procesar un
gran volumen de ensayos rpidamente. Esto se consigue gracias al incre-
mento de la velocidad de anlisis. Pueden realizarse cientos o incluso miles
de ensayos en una hora en estos analizadores automatizados. Este aumen-
to en la tasa de ensayos ha sido posible gracias a la automatizacin de
muchos pasos manuales. Algunos pasos manuales que han sido automati-
zados son:
1. Identificacin de la muestra y del paciente
2. Medida y adicin de reactivos
3. Mezclado de la muestra y de los reactivos
4. Incubacin de la mezcla de la muestra
5. Calibracin del ensayo
6. Medida y lectura de la reaccin de la muestra
7. Almacenamiento y anlisis de los datos de la muestra
La automatizacin ha permitido que el laboratorio mejore la precisin de
sus ensayos. Los instrumentos automatizados estn diseados para realizar
funciones repetitivas sin desviaciones si se mantienen adecuadamente.
Existe una variedad de esquemas de clasificacin en la bibliografa para
describir los analizadores automatizados, especialmente los analizadores qu-
micos. La mayora de los analizadores automatizados son de flujo continuo o
discretos. En los analizadores de flujo continuo, las muestras fluyen a travs
de una ruta de reaccin comn. Las muestras en los analizadores discretos
viajan a travs del instrumento en su propio conducto de reaccin. El diseo
del flujo del analizador por el que viajan las muestras puede ser secuencial,
paralelo, en grupo o de acceso directo (Karselis, 1994):
Ensayos secuencia/es: son mltiples ensayos analizados uno detrs de
otro en una determinada muestra.
Ensayos en gnjpo: todas las muestras se cargan simultneamente y se
2
realiza un solo ensayo en cada muestra
Ensayos en paralelo: se realiza ms de un ensayo simultneamente en una
muestra clnica.
Ensayos de acceso directo: puede realizarse cualquier ensayo en cualquier
muestra y en cualquier secuencia.
En 1957, el Dr. Leonard Skeggs. en cooperacin con Techmcon, lanz el
primer analizador qumico automatizado, el AutoAnalyzer. Este sistema es
un analizador qumico de flujo continuo capaz de analizar un analito en un
momento dado. A medida que aument el volumen de los ensayos. Techmcon
empez a desarrollar los analizadores secuenciales en multicanal (SMA) uti-
lizando el anlisis de flujo continuo. Este sistema realiza todos los ensayos en
todas las muestras, incluso aunque no se pidan. Este mtodo de anlisis
result ineficaz porque el analizador realizaba ensayos que no se haban
pedido y los volmenes de reactivos empleados eran grandes. Estos proble-
mas llevaron al desarrollo de analizadores discretos que podan realizar slo
los ensayos pedidos por el operario.
 76 SECCIN I PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
Principales componentes de los
analizadores automatizados
Identificacin del paciente. Antes del uso de los ordenadores de labo-
ratorio, la identificacin del paciente se haca mediante la transcripcin de la
informacin del paciente, en los recipientes de la muestra y en las salidas con
los resultados del ensayo. Con la llegada de los ordenadores, el operario
poda introducir la informacin del paciente en el ordenador del analizador y
despus transferirloa al ordenador del laboratorio. En los ltimos aos, los
fabricantes de estos instrumentos han diseado un sistema de etiquetado
mediante cdigo de barras que se usa en muchos analizadores. Al leer el
cdigo de barras se pueden identificar los datos del paciente con los resulta-
dos de sus ensayos. El uso de las etiquetas de cdigos de barras ha servido
para reducir los errores en identificar los resultados de anlisis con el pacien-
te apropiado.
Muestreo. El muestreo de los fluidos biolgicos en los sistemas automati-
zados generalmente se consigue mediante una pipeta o mediante una sonda
aspiradora. Las muestras se transfieren a un recipiente, y la muestra es aspi-
rada por la unidad de toma de muestra. En los analizadores de flujo continuo,
la sonda aspiradora se introduce en el recipiente de la muestra y se toma la
muestra mediante el uso de una bomba peristltica. Los reactivos tambin se
transfieren desde su contenedor al flujo de la muestra mediante esta bomba.
Los analizadores discretos emplean una variedad de pipetas para aspirar y
dispensar la muestra y los reactivos. Una consideracin importante para cual-
quier sistema de muestreo es el arrastre de muestra y, por tanto, debe dise-
arse para reducir este problema.
Transporte de la muestra. En los analizadores de flujo continuo el trans-
porte de la muestra se logra a travs de una bomba peristltica. Las burbujas
de aire separan alcuotas de la misma muestra y aislan una muestra de otra.
El transporte de la muestra en los analizadores discretos se consigue de
muchas formas. En el DuPont ac, el conjunto de muestra y reactivo se trans-
porta a travs del analizador en un sistema de poleas movidas por una cade-
na. Algunos analizadores usan un carrusel motorizado, por ejemplo, el
Olympus Demand (Olympus Corp., Lake Success. NY), para mover la unidad
de reaccin en una trayectoria circular dentro del instrumento. Los analizado-
res Kodak Ektachem (Johnson & Johnson Diagnostics. Rochester, NY) miden
la alcuota de muestra mediante el uso de una punta desechable unida a un
aparato denominado proboscis, y la transfiere a un portaobjetos para su trans-
porte a las cmaras de incubacin y a los detectores.
Dilucin. Las diluciones de la muestra y de los reactivos normalmente se
realizan mediante pipetas y bombas. Estas bombas pueden ser peristlticas
o neumticas. Las bombas deben estar diseadas para aspirar y entregar
volmenes de fluidos precisos. Los volmenes de dilucin pueden ajustarse
mediante un cam (Technicon AutoAnalyzer) o programados mediante un
microprocesador, como se pude ver en muchos analizadores discretos.
Mezcla. En un sistema automatizado, como en el analizador de flujo con-
tinuo, la mezcla de la muestra con los reactivos se consigue empleando una
hlice de cristal insertada en el flujo. A medida que la mezcla atraviesa la hli-
ce, es invertida y se mezcla por efecto de la gravedad. La mezcla en los ana-
lizadores discretos se hace de diversas maneras. En los sistemas Beckman
ASTRA (Beckman Coulter, Brea, CA) se usa un agitador de tefln dirigido
magnticamente que se encuentra en el fondo de la cmara de reaccin. El
DuPont ac emplea un sistema de mezcla que vibra y agita mecnicamente
el paquete. Muchas centrfugas analizadoras emplean la aceleracin y dece-
leracin del rotor para transferir reactivos y muestras de una cmara a otra,
mezclndolas en el proceso.
Incubacin. Las mezclas de reaccin que requieren incubacin deben
conducirse a temperaturas constantes, sin fluctuaciones significativas. Se
encuentran disponibles una variedad de mtodos para mantener la tempera-
tura apropiada. Estos mtodos incluyen calentar el aire del entorno de la
cubeta, bloques metlicos de calentamiento y los baos de agua. Para moni-
torizar y mantener las temperaturas dentro de rangos estrechos de tolerancia
se necesitan circuitos electrnicos sofisticados.
Unidades de reaccin. Los tipos de unidades de reaccin varan mucho
entre los distintos analizadores automatizados. En los sistemas de flujo conti-
nuo los propios tubos conductores funcionan como unidad de reaccin. El
DuPont ac emplea una bolsa de plstico sellada que adems funciona como
cubeta. Los rotores de tefln o de plstico de las centrifugas analizadoras fun-
cionan como unidades de reaccin. Muchos analizadores como los de las
series de Hitachi (ROCHE Diagnostics, Indianpolis, IN) y el Baxter Paramax
720 ZX (Dade Behring, Deertield, IL) emplean cubetas de plstico. El Eastman
Kodak Ektachem emplea un portaobjetos con mltiples capas de pelcula.
Cada portaobjetos se impregna con los reactivos. Las muestras se transfieren
desde su reservorio mediante una pipeta desechable al portaobjetos que tam-
bin funciona como cubeta para la medida de reflexin o electroqumica.
Anlisis de la medida. La mayora de los analizadores automatizados
emplean mtodos de anlisis folomtricos como la especlrolotometria, fluon-
metria, nefelometra y reflecfometra. Algunos analitos (p. ej., sodio y potasio)
requieren el uso de anlisis electroqumico. Los fabricantes de instrumentos
han diseado instrumentos electroqumicos basados en la culombimetra, la
amperometra y la potencometra para medir estos y otros analitos. Los sis-
temas automatizados basados en la colorimetria emplean filtros de bandas de
interferencia estrechas para el aislamiento de longitudes de onda especficas.
Los filtros se encuentran en el interior de un disco circular, llamado rueda de
filtros, que rota para entrar en el haz de luz. Un ordenador controla la rotacin
de la rueda de filtros, y pueden emplearse mltiples longitudes de onda para
analizar una muestra.
Anlisis de datos. Los diodos que emiten luz ofrecen una lectura directa
de la absorbancia o de la concentracin y sustituyen a las lecturas ms anti-
guas que empleaban un bolgrafo de tinta para dibujar la respuesta del foto-
tubo sobre papel. La emergencia de los ordenadores en la instrumentacin de
laboratorio ha permitido a los usuarios mantener una copia de los resultados
de los pacientes. Los clculos, curvas de calibracin y el control de calidad
estn aportando unos resultados ms precisos que un instrumento no infor-
matizado.
AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO
(Vase Captulo 4)
La configuracin e integracin de los instrumentos de laboratorio hoy en da
son diversos y cambiantes. Los directores de laboratorio estn continuamente
intentando determinar qu conjunto de equipos cumpliran las necesidades de
sus instituciones. Deben tener presente los factores de coste, los tiempos de
entrega y las necesidades mdicas para tomar sus decisiones. Durante dca-
das los laboratorios operaban como entidades separadas y normalmente inclu-
an departamentos de quimica, hematologa, microbiologa, inmunologa y
banco de sangre. Cada laboratorio adquira sus instrumentos y organizaba su
propio espacio. Estos analizadores eran grandes y requeran un espacio con-
siderable y realizaban un nmero limitado de ensayos normalmente mediante
una sola metodologa. A medida que empez a cambiar el cuidado de la salud,
los laboratorios tuvieron que reorganizar su manera de funcionar para cumplir los
nuevos retos. As, surgi la idea de un laboratorio central en el que los labora-
torios previamente separados pudieran combinar sus esfuerzos y funcionar
como uno solo. Los laboratorios ahora buscan instrumentos que puedan utili-
zar ms de una metodologa. Los fabricantes empezaron a desarrollar instru-
mentos automatizados que no slo podan hacer estudios metablicos. sino
que tambin medan hormonas, vitaminas, drogas teraputicas y drogas de
abuso. Los analizadores qumicos e nmunoqumicos combinados pueden sus-
tituir a muchos de los analizadores de gran tamao dedicados a una sola
metodologa. Dos ejemplos de analizadores combinados con un elevado ren-
dimiento son el Olympus AU 1000 (Olympus America, Inc., Melville, NY) y el
Dade RxL (Dade Behring, Deertield, IL).
La fase preanaltica de los ensayos de laboratorio es, a menudo, tediosa y
una fuente de errores. En un esfuerzo por mejorar la manipulacin de las
muestras se han desarrollado varios mdulos preanalticos diferentes que
desempean las siguientes funciones:
1. Lectura de cdigos de barras
2. Separacin
3. Transporte
4. Centrifugacin
 CAPTULO 3 PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN
5. Destapado de tubos
6. Preparacin de alcuotas
7. Nivel de deteccin y evaluacin de la integridad de la muestra
8. Almacenamiento
Los mdulos preanaliticos incluyen el Hitachi CLAS (CLAS, Katsuta.
Japn) y el Coulter IDS (IDS system, Kumamoto. Japn) que se venden en
Estados Unidos. Los diseos ms recientes incluyen el Olympus OLA 1500
Sorter/Archiver, el Roche MODULAR Pre-analytic (Roche Diagnostic
Systems, Inc., Branchburg, NJ) y el ADVIA LAB Cell de Bayer (Bayer Corp.,
Tarrytown, NY). Estos mdulos proporcionan al laboratorio un procesamiento
de las muestras rpido, eficaz y fiable (vase Cap. 4).
Los mdulos preanaliticos pueden estar acoplados con analizadores auto-
matizados qumicos y hemtolgicos para proporcionar al laboratorio unas
mejores capacidades de procesamiento y ensayo de muestras. Estos siste-
mas adems dejan al personal para que puedan realizar otras obligaciones
El workcell o unidad de trabajo es una integracin de mltiples analizado-
res que proporciona un alto rendimiento para laboratorios de mucho volumen.
Un ejemplo de configuracin en workcell es el Abbott Cell-Dyn (Abbott
Laboratories, Abbott Park, IL), que consiste en cuatro analizadores Cell-Dyn
de hematologa.
Tambin estn disponibles los sistemas modulares integrados que minimi-
zan el manejo de la muestra, mejoran la eficacia y aumentan la productividad
del laboratorio. Los sistemas MODULAR de Roche y el ADVIA Integrated
Modular System de Bayer Diagnostic automatizan la qumica clnica y los
mmunoensayos. Un centro de control del sistema coordina el procesamiento
de la muestra y las medidas.
El transporte de la muestra en estos sistemas ms grandes se puede con-
seguir mediante una cinta transportadora. Una cinta transportadora es un ins-
trumento mecnico que mueve filas de muestras hacia el interior, a travs de.
y las saca del analizador. Los analizadores qumicos Roche/Hitachi 747
(Roche Diagnostics/Boehringer-Mannheim, Indianpolis. IN) y el Vitros 950
(Ortho-Clinical Diagnostics Inc., Raritan, NJ) emplean una cinta transportado-
ra para tomar la muestra directamente desde los tubos.
Otros medios de transporte de muestra en estos sistemas son los robots.
Los robots se han empleado durante aos en mltiples aplicaciones indus-
triales. En el ambiente del laboratorio clnico se emplean para realizar tareas
complejas, necesarias para completar un ensayo. Son seguros, rpidos y efi-
caces, y pueden servir para reducir los errores debidos a errores del operario
en la identificacin de las muestras.
Los robots mviles pueden programarse para seguir una ruta predetermi-
nada para alcanzar su destino. Tambin pueden programarse con un sistema
guia ms sofisticado, que le permite navegar independientemente por el labo-
ratorio. Los robots mviles se adaptan con facilidad para llevar recipientes de
distintos tamaos y formas. Estos recipientes se ponen y quitan del robot por
el personal de laboratorio. Las muestras normalmente se agrupan y envan al
laboratorio o al analizador apropiado.
ANALIZADORES Y AUTOMATIZACIN
EN LOS PUNTOS DE ATENCIN AL PACIENTE
Tras la introduccin de los analizadores de sobremesa a principios de los
80 ha aparecido una nueva generacin de instrumentos ms compactos que
estn ms automatizados y son de manejo ms sencillo. Ahora existen
muchos analizadores compactos para los ensayos que se realizan 'al lado de
la cama", proyectos de cribado, centros de salud, recintos de emergencia, qui-
rfanos y laboratorios de consulta. Estos analizadores de punto de atencin
(POC) poseen extensos mens de ensayos y proporcionan resultados rpidos
para facilitar el diagnstico del paciente y su tratamiento. El rpido crecimien-
to de los analizadores qumicos POC ha hecho posible los avances en micro-
procesadores, reactivos estables, electrodos ion-especficos y otras tecnolo-
gas mdicas avanzadas. Dependiendo de los modelos especficos, los ana-
lizadores qumicos POC pueden ser manuales, semiautomticos o completa-
mente automticos y pueden usar suero, plasma o, preferiblemente sangre
completa para su anlisis. La mayoria de los analizadores qumicos POC
emplean muestras de menos de 50 pl de volumen, con tiempos de entrega
77
inferiores a 10 minutos. Muchos de estos instrumentos tiene reactivos, con-
troles y calibradores listos para usar, con un tiempo de caducidad de un ao
o ms. Los analizadores qumicos POC tpicos que usan reactivos secos
incluyen el Seralyzer III Blood Chemistry Analyzer (Bayer Corp.. Tarrytown.
NY), Eastman Kodak DT System, Boehringer Mannheim Reflotron System y
el DuPont Analyst. Un analizador qumico tpico que emplea reactivos lquidos
es el Abbott Vision System. Tambin se encuentran disponibles analizadores
qumicos porttiles para la deteccin de glucosa en sangre completa. Los ins-
trumentos tpicos incluyen el Lifescan One Touch II (Johnson & Johnson
Diagnostic, Rochester, NY) y el Boehringer Mannheim Accu-Chek II. Los ana-
lizadores hematolgicos para los ensayos POC pueden ser semiautomticos
o totalmente automticos y normalmente necesitan menos de 50 pl de sangre
para medir el numero de eritrocitos, plaquetas, hemoglobina y el hematocrito.
Los analizadores ms sofisticados, adems, pueden medir el recuento de pla-
quetas y los ndices de eritrocitos. Los analizadores hematolgicos tpicos
para ensayos POC incluyen el Hemo-W de Boehringer Mannheim y el Coulter
CBC-5 La tecnologa ms avanzada para los ensayos POC se demuestra en
el i-STAT Portable Clinical Analyzer (i-STAT Corp.. Princeton. NJ) (Woo.
1993). Este instrumento manual, controlado por un microprocesador, posee
una pantalla de cristal lquido y un sensor desechable para mltiples analitos
empaquetados en un cartucho de un solo uso. Su men de ensayos actual-
mente incluye sodio, potasio, cloruro, glucosa, urea, nitrgeno, hematocrito y
hemoglobina. Este analizador se autocalibra y slo necesita 65 pl de sangre
completa, que se aade en un puerto capilar del cartucho (Maclm. 1995).
El VIA LVM Blood Gas and Chemistry Monitoring System (VIA) es un ins-
trumento innovador que emplea un sistema de circuito cerrado para medir el
gas. el sodio, el potasio y el hematocrito de la sangre completa. Se retira 1.5
mi de sangre mediante una toma insertada en una arteria del paciente. Un
sensor de la toma realiza la medida y presenta el resultado en 70 segundos.
A continuacin, la sangre se refunde automticamente al paciente. El monitor
VIA LVM proporciona resultados rpidos para las intervenciones qumicas que
requieren mucha rapidez. Ya que prcticamente no se da prdida de sangre,
este mtodo puede prevenir la anemia asociada a flebotomas, un problema
que aparece con frecuencia en pacientes peditricos pequeos. Este sistema
de circuito cerrado adems, reduce el riesgo de infeccin por exposicin de la
sangre.
El sistema de laboratorio automatizado a distancia (RALS). es una nueva
tecnologa que proporciona ensayos POC automatizados bajo una supervi-
sin total del laboratorio central. Para demostrar la practicalidad de esta tec-
nologa, investigadores de la Universidad de Virginia han desarrollado un
RALS para realizar ensayos en las unidades de cuidados intensivos de los
hospitales. El sistema incorpora un robot que introduce las muestras de san-
gre completa en los analizadores (modelo Nova Stat Profile 5) para medir el
pH, Pco Po sodio, potasio, cloruro, ion calcio, glucosa y el hematocrito. Los
; ;
resultados de los analizadores se envan desde las unidades de cuidados
intensivos a una estacin de monitorizacin en el laboratorio central. Estos
resultados son verificados por un lecnlogo mdico antes de consentir su uso
clnico. La aproximacin RALS permite los ensayos POC sin personal exper-
to, mientras que mantiene el control del laboratorio central sobre el proceso
analtico. La reduccin en los costes laborales que implican el transporte de
la muestra y la mejora en el tiempo de entrega superan el incremento de coste
de los equipos RALS. Desde el desarrollo inicial de la tecnologia RALS en la
Universidad de Virginia se estn desarrollando otros sistemas similares.
RESUMEN
Las aplicaciones de los instrumentos de laboratorio se amplan a medida
que el desarrollo de la tecnologia se acelera. Los instrumentos clnicos var-
an desde analizadores porttiles a otros muy sofisticados que se encuentran
en los laboratorios centrales. Ningn campo de la medicina ha expandido tan
deprisa su tecnologa como la medicina de laboratorio, especialmente en el
rea de la automatizacin de los instrumentos. Con estos grandes avances
tecnolgicos es difcil que este captulo resulte completo y actual en todos los
instrumentos de laboratorio. Lo que puede ser tecnologia punta ahora, visto
slo como ideas sobre planos o en prototipos en laboratonos de investigacin.
78 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
puede hacerse realidad en los laboratorios clnicos en cuestin de meses. Se
espera que los laboratorios clnicos se vean afectados en la reforma actual del
sistema de salud, y estarn sujetos al proceso de revisin de costes. En este
momento no es posible predecir el impacto de las nuevas tecnologas sobre
la bajada de costes mientras mantengan los tiempos de entrega a los mdi-
cos cuando se quieren contener los gastos. Las regulaciones federales sobre
los laboratorios clnicos (Clinical Laboratory Improvement Act, 1 9 8 8 ) imponen
el control de calidad para todos los procesos de un laboratorio clnico. Esto ha
tenido un fuerte impacto sobre los ensayos P O C , en los que la falta de ins-
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trumentos exactos, el uso inapropiado de los controles de calidad y la falla de
expertos han constituido un problema potencial. Se espera que los analiza-
dores P O C evolucionen y se hagan ms pequeos, su manejo sea ms sen-
cillo, ms eficaces y que se ajusten a las nuevas normativas de laboratorio.
No se puede predecir el futuro, pero esta breve revisin de la instrumentacin
transmite una idea de cambio continuo en el desarrollo y uso de la instru-
mentacin en el laboratorio clnico. Inevitablemente esto apoyar y promocio-
nar tanto la descentralizacin como la centralizacin de la medicina de labo-
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Automatizacin del laboratorio clnico
Rodney S. M a r k i n , M.D., Ph.D.
HISTORIA Y P R I M E R O S S I S T E M A S
DE IMPLEMENTACIN 79
E S T R A T E G I A S DE LA TECNOLOGA
DE AUTOMATIZACIN 80
Estrategias d e l s o f t w a r e de automatizacin
Tecnologa d e l h a r d w a r e de automatizacin
R e c o m p e n s a s de la tecnologa de automatizacin
S I S T E M A S DE AUTOMATIZACIN 83
Procesamiento inicial de la m u e s t r a
La automatizacin del laboratorio clnico es un trmino empleado para des-
cribir la aplicacin de la tecnologa a procesos fundamentales para la produc-
cin de resultados en el laboratorio clnico. El "proceso" de automatizacin del
laboratorio clnico empez en los aos 50 con el desarrollo del contador de
Coulter y el analizador qumico automatizado SMAC (vase Cap. 3). La intro-
duccin del contador de clulas automatizado y el analizador qumico auto-
matizado supuso un cambio significativo en el proceso de medida de los par-
metros fisiolgicos. Un ejemplo de este cambio de procedimiento es el de-
sarrollo de procesos para el recuento celular automatizado, en el que poner
una muestra de sangre completa en un hemocitmetro y usar un microscopio
para contar manualmente el nmero de clulas en un rea definida que repre-
senta un volumen se sustituy por el pase seriado de clulas individuales por
una apertura. Del mismo modo, el anlisis paralelo de muestras de paciente
en mltiples ensayos qumicos supuso un cambio drstico de procedimiento
en el laboratorio qumico clnico. Estos dos ejemplos, que representan
momentos "clave" en el desarrollo de la automatizacin del laboratorio, fueron
seguidos aos ms tarde por la implementacin de los sistemas de informa-
cin del laboratorio, automatizando el proceso de flujo de informacin en el
laboratorio clnico. La introduccin de sistemas de informacin en el laborato-
rio clnico fue tambin un punto clave y ha resultado en cambios materiales
en los laboratorios clnicos, en cuanto al modo de operacin y de entrega a
sus clientes, tanto pacientes como personas del sistema de salud.
Al pensar en la automatizacin del laboratorio clnico, consideramos temas
de manejo de la muestra y modificaciones posteriores y refinamientos en el
proceso de produccin del resultado del laboratorio clnico. El campo de la
automatizacin del laboratorio clnico contina expandindose y evolucionan-
do. Al igual que con otras tecnologas, la informacin de este capitulo aporta
una base y una perspectiva histrica que cambiarn y evolucionarn de forma
considerable.
C A P T U L O 4
Tecnologas workcell o de islas a u t o m a t i z a d a s
Optimizacin de la automatizacin de laboratorio
Estndares p a r a la automatizacin del laboratorio clnico
PUNTOS PARA FUTURAS AUTOMATIZACIONES 89
Estandarizacin de los d a t o s de laboratorio
y los intervalos de referencia
Optimizacin de los resultados
RESUMEN 90
BIBLIOGRAFA 91
HISTORIA Y PRIMEROS SISTEMAS
DE IMPLEMENTACIN
La historia de la automatizacin del laboratorio en la era posmoderna (des-
pus de la introduccin de los analizadores automticos y los sistemas de
informacin del laboratorio) empieza con el trabajo en el Kochi Medical School
en Kochi, Japn (Sasaki, 1984). El Dr. Sasaki y muchos de los empleados de
su laboratorio desarrollaron un sistema de automatizacin de laboratono
punto-a-punto basado en el transporte de recipientes de muestras dispuestos
en gradillas de 10 posiciones, mediante una cinta mvil. Este sistema de
transporte avanzaba las muestras mediante un mecanismo elevador hasta el
nivel del instrumento. Este sistema, adems, inclua un muestreo directo y un
sistema rudimentario de informacin para el manejo de los sistemas de con-
trol para los varios motores, ventanas y otros instrumentos mecnicos El sis-
tema del Dr. Sasaki implicaba muchas etapas de evolucin en un perodo de
10 aos, y se vio facilitado por la cooperacin de muchos fabricantes de ins-
trumentos.
El trabajo que continu a los esfuerzos originales del Dr. Sasaki incluy el
desarrollo de sistemas de transporte para laboratorios en Japn (IDS
Automation Systems), el desarrollo del trabajo del Dr. David O'Bryan y cola-
boradores en SmithKIine Clinical Laboratories, el trabajo en MDS Laboratories
(Middleton, 1993), y los esfuerzos de la Medical Center de la universidad de
Nebraska (Markin, 1993). Gran parte del trabajo inicial se centraba en el des-
arrollo de un mecanismo de transporte de recipientes de muestra, incluyendo
un transportador de muestras y una cinta mvil u otros mecanismos de trans-
porte, adems de instrumentos para la manipulacin de la muestra. Desde
1991 hasta 1996 se desarrollaron e instalaron muchas aproximaciones y pro-
totipos diferentes en distintos laboratorios de referencia y hospitalarios. Los
 80 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
primeros productos de automatizacin de laboratorio comenzaron en 1997.
con la implementacin de olertas de compaas de implementacin de labo-
ratorios independientes (LAB-InterLink. Inc.'. Labotix Automation I n c . y
1
AutoMed, Inc. ) y de varios fabricantes de sistemas de diagnstico in vitro
1
(Coulter Corporation-, Hitachi-Boehringer-Mannheim, II y TOA'Sysmex' ).
ESTRATEGIAS DE LA TECNOLOGA
DE AUTOMATIZACIN
Se han investigado diversas estrategias en la tecnologa de automatiza-
cin, y se han implementado, en parte o en su totalidad, como prototipos, sis-
temas beta o modelos de produccin durante el perodo comprendido entre
1981 y 1999. El primer enfoque puede dividirse en dos categoras de alto
nivel, un enfoque de software y otro de hardware. La tecnologa de la auto-
matizacin del laboratorio clnico deriva su utilidad de la funcionalidad. La fun-
cionalidad, en este caso, es muy dependiente del enfoque aplicado para de-
sarrollar la tecnologa de automatizacin. Hay varios puntos en cuanto al dise-
o de la automatizacin que resultan significativos, incluyendo la filosofa del
diseo de los sistemas de automatizacin, la implementacin de software de
control del proceso, la relacin entre la funcin de hardware y software, inter-
fases del usuario en el sistema, la interfaz con el sistema de informacin del
laboratorio (SIL), y la intertaz entre el sistema de automatizacin del labora-
torio (LAS) y otros componentes del hardware.
La filosofa del diseo del sistema de automatizacin reside en la com-
prensin del diseador. La implementacin de conceptos estrictamente mec-
nicos en el laboratorio clnico puede superar la misin general del laboratorio
clnico y su implicacin integral en la entrega de cuidado al paciente. Para
desarrollar una filosofa, debe tenerse en cuenta lo siguiente: 1) la forma en
que est relacionado el laboratorio con el sistema de salud, 2) el proceso del
laboratorio clnico y 3) el trabajo del laboratorio clnico. Desde un punto de
vista estructural, se puede hacer del software o del hardware el foco primario
de un sistema de automatizacin. Al igual que con el desarrollo temprano de
la tecnologa de la informacin y otros avances similares, la tecnologa hard-
ware ha tenido una situacin prominente en los diseos de sistemas de auto-
matizacin iniciales. La propuesta de diseo de un LAS enfocado en el
paciente, con el software diseado para permitir que informacin relacionada
con el paciente y el proceso de laboratorio estn bajo el control (direccin) del
software, posee un mrito importante. En un paradigma de automatizacin
dirigida o el software, el hardware se convierte en un apndice o actor final
similar a la aplicacin de tecnologa en un ambiente paralelo: fabricacin inte-
grada por sistemas informticos. La exposicin siguiente describe brevemen-
te a un nivel elevado los asuntos relacionados con un enfoque desde el hard-
ware en comparacin con un enfoque de software, y algunas de las conside-
raciones tcnicas y de cuidado con el paciente.
Estrategias del software de automatizacin
El software que controla los procesos requiere varios componentes y una
funcionalidad importantes que incluyen lo siguiente: 1) una base en la tec-
nologa de la informacin moderna con hardware y sistemas de operacin
que puedan actualizarse de forma vertical: 2) un sistema de control del
transporte a niveles locales y del sistema general; 3) seguimiento de los
recipientes de muestra para que cualquier muestra pueda identificarse en
su localizacin fsica, o en el sistema automtico, o en una localizacin no
relacionada con el sistema automtico despus de pasar por l; 4) repeti-
cin de los ensayos para que una muestra que pueda dar un resultado
' LAB-InterLink, Inc.. Omaha, NE. USA, www.labinterlink.com,
' LABOTIX Automation Inc., Peterborough. Ontario. Canada, www.labotix.ca.
:
AuloMed. Inc., Vancouver, British Columbia, Canada, www.automed.com
I Coulter Corporation. Hialeah, F L , USA.
Hitachi-Boehringer-Mannheim, Indianapolis, IN. USA. www.hitachi.com.
' TOA'Sysmex, Chicago. I L , USA, www.sysmex.co.jp.
determinado pueda redirigirse empleando reglas incluidas en el software, de
modo que se realice el ensayo en otro instrumento empleando una meto-
dologa diferente, o repetirlo en el mismo u otro instrumento para confirmar
el primer resultado: 5) ensayos reflejo en los que pueda realizarse un ensa-
yo adicional en la misma isla automatizada/instrumento, o donde una mues-
tra pueda dirigirse a otra isla/instrumento para ms ensayos, que es el
resultado de aplicar la regla contra el resultado del primer ensayo; y 6) sis-
temas de integracin de la informacin para que el SIL y otros componen-
tes de la informacin de equipos de diagnstico in vitro (analizadores) pue-
dan combinarse para hacer un laboratorio funcionalmente automatizado con
un control de los instrumentos en el que el instrumento pueda controlarse
empleando reglas y otros parmetros dirigidos por el software, reemplazan-
do al tcnico en el instrumento individual.
Hay varias dependencias importantes entre el software y el hardware. Si la
funcionalidad del software est ausente, no puede esperarse que el hardwa-
re funcione de forma ptima. De forma similar, si no hay funcionalidad del
hardware, no puede esperarse que el software active la funcin del hardwa-
re; as, la funcionalidad del hardware y del software son interdependientes.
Para permitir el acceso directo debe tenerse un diseo de un solo tubo por
transportador para que cada muestra posea un acceso individual en tiempo
real a cualquiera de las unidades de trabajo o instrumento en el LAS. El des-
arrollo de los sistemas de transporte de muestras ha resultado en una diver-
gencia de los diseos de transporte. Muchos de estos diseos se muestran
en la Figura 4-1 A.B. Para permitir la realizacin de ensayos reflejo debe haber
un control en tiempo real del hardware y de los instrumentos por parte del
software que controla toda la operacin, y para permitir la redireccin debe
existir ms de una va de transporte para mover una muestra a uno o muchos
instrumentos (Fig. 4-2).
Varios sistemas de software incluyen funcionalidad, tanto en el mbito de
procedimiento como de proceso. A nivel de procedimiento, pueden aplicarse
reglas que permitan slo la realizacin de ensayos especficos en una matriz
identificada (p. ej., slo realizar sodio en suero o plasma, slo realizar recuen-
to de sangre completa en sangre tratada con EDTA o heparinizada). Las
reglas de proceso en el componente de software de un sistema de automati-
zacin debera proporcionar la siguiente funcionalidad: 1) la habilidad de
monitorizar la calidad empleando un sistema de control del proceso, 2) la
habilidad de monitorizar los resultados, 3) la habilidad de monitorizar el ins-
trumento y su operacin, 4) la habilidad de implementar decisiones de repeti-
cin de ensayos, 5) la habilidad de implementar decisiones de ensayos refle-
jo, 6) la habilidad para cancelar ensayos, y 7) la habilidad de dirigir el trabajo
de todo el laboratorio basndose en las necesidades de tiempos de entrega,
rendimiento de la utilizacin de instrumentos y tiempo requerido por cada ins-
trumento.
La habilidad para intervenir entre los SIL y LAS se ha mejorado de forma
significativa mediante la implementacin del sistema HL7 para sistemas de
interfaz (vase Cap. 6). El Comit Nacional para los Estndares del
Laboratorios Clnicos (NCCLS) ha emitido una propuesta con un nivel estn-
dar (Auto 3-P) que especifica a la interfaz HL7 como una metodologa de
comunicacin entre sistemas para conectar un SIL y un LAS.
El control de los instrumentos en el ambiente de un LAS clnico requiere la
implementacin de un mdulo de software de control con reglas especficas
para cada instrumento (Fig. 4-3). El software de control de los instrumentos
contiene reglas especificas para la operacin de cada instrumento individual.
El concepto es simplemente reemplazar al operario inteligente en el ambien-
te no automatizado actual (el tcnico mdico), con un sistema de control de
la automatizacin con reglas incorporadas que permitan un nivel predetermi-
nado de funcionamiento no interrumpido o controlado antes de la intervencin
humana.
Desde 1995 hasta 1999 la estrategia de automatizacin basada en softwa-
re se ha convertido en la opcin ms lgica y ampliamente aceptada para el
desarrollo e implementacin de sistemas de automatizacin para el 2000 y
ms adelante. Los sistemas basados en software generalmente estn dise-
ados y construidos en tomo a una base de datos que contiene informacin
demogrfica sobre los pacientes (del SIL); informacin sobre los ensayos
pedidos por los pacientes (del SIL); y localizacin de las muestras, estado de
las muestras, estado de los instrumentos y estado del proceso (de los instru-
mentos interfaz).
 CAPTULO 4 AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CLNICO 81

Figura 4-1. A. Transportadores de muestras

que transportan un recipiente por transportador
en un sistema automtico; de izquierda a dere-
cha, LABOTIX Automation, Autolab, Inc. LAB-
Interlink, Quest automation system (anterior-
mente SmithKline clinical laboratories) y siste-
ma de automatizacin IDS (Beckman-Coulter).
S, Transportadores de muestras que transpor-
tan ms de un recipiente; de izquierda a dere-
cha, Sysmex e Hitachi (gradilla 747).

Figura 4-2. Presentacin en pantalla del

software del control del proceso automatiza-
do de LAB-InterLink, demostrando la capaci-
Ml dad de seguimiento de muestras. (De LAB-
Intertink, Inc.. Omaha. NE, con permiso.)
 82 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
Tecnologa del harware de la automatizacin
Uno de los enfoques ms utilizados en la automatizacin de procesos es el
desarrollo de un mecanismo incluido en el hardware que desarrolle, en parte
o por completo, ese proceso. El desarrollo de un enfoque de automatizacin
basado en el hardware puede centrarse en el manejo del material o en el pro-
ceso, o en ambos. En el caso de tecnologas de automatizacin de laborato-
rio clnico dirigidos por el hardware, el enfoque generalmente se centra en el
recipiente de la muestra (p. ej un tubo). Cuanto mayor sea la variabilidad del
recipiente de la muestra, mayor es la flexibilidad y ms complejo el diseo del
hardware de la tecnologa de automatizacin. En la mayora de los enfoques
de la tecnologa hardware se sacrifica una cantidad limitada de flexibilidad a
cambio de un aumento significativo de rendimiento o velocidad de procesa-
miento. Muchas de las tecnologas de automatizacin de laboratorio que se
vendan como productos a mediados de los aos 90 implementaban solucio-
nes de automatizacin basadas en hardware que se centraban en definir un
nmero limitado de recipientes de muestra compatibles con el sistema de
transporte. Limitando el nmero de recipientes de recoleccin de la muestra,
el hardware puede estar mejor definido, limitado en su capacidad y potencial-
mente ser ms eficaz. Los sistemas de automatizacin originales Hitachi
CLAS y el Coulter-IDS se basaban en tecnologas de hardware fijas, rgidas
o controladas por el hardware incluyendo el sistema basado en gradillas del
sistema de automatizacin del Hitachi CLAS (Fig. 4-18) y el "puck" o el trans-
porte de muestra con forma de dedal (Fig. 4-1A), y limitaban el tipo de reci-
pientes de muestra que podan introducirse en el sistema de automatizacin.
Otro concepto importante que depende del hardware es el de acceso direc-
to de recipientes de muestra individuales. En los sistemas de Hitachi CLAS y
Modular los sistemas de automatizacin del transporte emplean el Hitachi
747, una gradilla para cinco recipientes de muestra. Para mover la gradilla y
sus contenidos de un analizador al siguiente, el sistema de automatizacin
debe llevar las muestras de otros cuatro pacientes. La necesidad de "trans-
portar" muestras adicionales crea una complejidad matemtica en cuanto a la
direccin de los ensayos y su organizacin. El uso de un recipiente de mues-
tra en el sistema de transporte permite la direccin de una muestra individual
a una isla automatizada sin interrumpir el flujo de otras muestras individuales
en el sistema.
Figura 4-3. Presentacin en pantalla del
software del control del proceso automatiza-
do de LAB-InterLink mostrando la consola
de control de los instrumentos. (De LAB-
InterLink. Inc., Omaha, NE. con permiso.)
Recompensas de la tecnologa de automatizacin
Una de las cuestiones ms importantes en la implementacin de la auto-
matizacin del laboratorio clnico es cmo puede disminuir el coste de funcio-
namiento. Algunos artculos y otras publicaciones documentan cientficamen-
te los beneficios obtenidos tras la inversin en la implementacin de la auto-
matizacin del laboratorio clnico,
La implementacin de la automatizacin del laboratorio en Japn est bien
establecida (Sasaki, 1984) y consiste en ms de 100 lugares de operacin
diferentes, instalados en un perodo de tiempo de 17 a 20 aos. La funciona-
lidad de esos sistemas implementados en Japn est muy documentada. Sin
embargo, el coste, beneficios o recompensa tras la inversin no estn bien
documentados. La relativa escasez de sitios en los que funcione la automati-
zacin de los laboratorios clnicos en Amrica del Norte y Europa es uno de
los motivos ms importantes por el que carecemos de datos.
Para obtener resultados estadsticamente significativos se necesitara un
gran nmero de sitios como base de anlisis. Para obtener datos estadstica-
mente significativos con respecto a la eficiencia de la automatizacin y datos
sobre los beneficios de los laboratorios incluidos en el anlisis deberan incor-
porarse las siguientes caractersticas: 1) debera haber entre 10 y 25 sitios de
automatizacin de laboratorio clnico operantes para cada sistema o configu-
racin que se quisiera evaluar, 2) los sitios deberan estar en continuo funcio-
namiento durante 2 o 3 aos, y 3) los sitios deberan ser parecidos en cuan-
to a sus caractersticas de operacin. Unas caractersticas predeterminadas
(p. ej.. el tiempo de entrega) se miden peridicamente, incluyendo las medi-
das bsales que se hacen antes de la implementacin de la automatizacin
de la tecnologa y medidas operacionales realizadas en intervalos de un ao,
dos aos y tres aos despus de la implementacin de la tecnologa de auto-
matizacin.
La implementacin de la automatizacin en Amrica del Norte ha emplea-
do la introduccin de la automatizacin como mecanismo para forzar el redi-
seo de laboratorios. En algunas de estas instalaciones es difcil diferenciar
los efectos de implementar el LAS de los efectos del rediseo.
Dos sitios operantes con sistemas de automatizacin de laboratorio han
publicado sus caractersticas de operacin y sus resultados financieros:
Aultman Hospital (Cantn, OH) y St. Mary's Hospital Laboratories (Montreal.
 CAPTULO 4 AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CLNICO
Quebec, Canad). Aullman Hospital ha realizado medidas antes y despus
la implementacin de los sistemas de automatizacin (Markin, 2 0 0 0 ) .
Aultman implemento un sistema de automatizacin LAB-InterLink en febre-
ro de 1997. Antes de esto ( 1 9 9 6 ) , el control de las medidas de operacin
incluan equivalentes de tiempo completo (FTE), material fungile, incluyen-
do desechables, capacidad de realizacin de ensayos, errores y tiempo de
entrega.
El impacto ms significativo de la reorganizacin del laboratorio combina-
da con la implementacin de la automatizacin fue la reduccin de FTE.
Desde 1 9 9 6 hasta la segunda medida en 1 9 9 8 , hubo una reduccin laboral
de 35 FTE que reprsenla una reduccin de 1,2 millones de dlares por ao.
Los componentes de la reduccin laboral incluan las siguientes categoras y
ahorro de FTE: consolidacin del laboratorio de determinaciones urgentes,
seis tcnicos; consolidacin de procesos parecidos, ocho tcnicos; la imple-
mentacin de un sistema de tubos neumticos, tres FTE del nivel principian-
te; robots, ocho tcnicos; implementacin de procesos de ensayo de largo
alcance, tres FTE principiantes; y eficiencias en la direccin, cuatro FTE de
direccin.
El coste unitario de producir un resultado del laboratorio clnico en qumica
descendi de 2 , 2 5 dlares por requisito en 1 9 9 6 a 1,45 dlares por requisito
en 1 9 9 8 . El coste de los reactivos qumicos descendi de 1,65 dlares por
ensayo en 1 9 9 6 a 1,50 dlares por ensayo en 1 9 9 8 . La capacidad del labora-
torio descendi un 4 0 % en el mismo perodo de tiempo; por ejemplo, se poda
manejar un 4 0 % ms de volumen de trabajo en el laboratorio sin personal adi-
cional.
El tiempo medio de entrega para determinaciones del nitrgeno de la urea
presente en sangre (BUN) entre las 5 A.M. y las 7 A.M. descendi de 62 minu-
tos en 1 9 9 6 a 40 minutos en 1 9 9 8 . El equipo mdico de Aultman ha aprendi-
do que los tiempos de entrega son fiables y reproducibles tras la implementa-
cin de la automatizacin y que los ensayos urgentes no se emplean como un
mtodo para disminuir el tiempo de entrega. Los cambios en los tiempos de
entrega se atribuyen directamente a los atributos de control y direccin del
proceso del sistema de automatizacin.
La tasa de error para la qumica y la hematologa se vio significativamente
reducida en el perodo de 1 9 9 6 a 1 9 9 8 . El descenso en errores tambin puede
atribuirse a la implementacin de la automatizacin y a la uniformidad que
forma parte del proceso de estandarizacin interna del funcionamiento del
laboratorio.
La recompensa por el proyecto de reorganizacin e implementacin de la
automatizacin del laboratorio en el hospital de Aultman se anticip que tar-
dara unos 2,5 aos. La recompensa (los ahorros en gastos igualan el coste
de la reorganizacin y automatizacin) fue de 2 , 5 aos. Los directores de
Aultman hubiesen aceptado un periodo de 5 aos. El proceso de recompen-
sa incluy empezar el proceso de retribucin antes de la implementacin del
sistema de automatizacin.
En St. Mary's Hospital Laboratories implementaron un Beckman-Coulter'
Power Processor (sistema de automatizacin IDS) en 1 9 9 8 (Dadoun,
2000). Los resultados de las medidas de antes y despus de las caracte-
rsticas de operacin del laboratorio son significativos. Antes de la Imple-
mentacin del sistema de automatizacin, el laboratorio procesaba 9 1 0 . 0 0 0
resultados por ao, comparado con 1.650.000 resultados despus de la
introduccin. Procesaban una media de 9 0 0 a 1 . 0 0 0 muestras diarias
empleando 7 2 . 3 9 3 horas de trabajo antes de la introduccin del sistema
automatizado. Despus de la automatizacin, el laboratorio procesaba una
media de 1.700 a 1.800 muestras diarias empleando 6 1 . 0 0 0 horas trabaja-
das por ao.
El coste por ensayo descendi de 3 , 2 2 dlares canadienses a 1,72 dlares
canadienses por ensayo. El volumen de trabajo se completaba a pesar de que
la superficie del laboratorio descendi de unos 2 . 3 0 0 metros cuadrados a
unos 1.800, despus de la implementacin. Uno de los efectos ms impor-
tantes de la introduccin de la automatizacin en St. Mary era la capacidad
del laboratorio para aumentar su volumen de trabajo mientras disminua el
nmero de FTE y el coste por ensayo. Adems, el tiempo de entrega mejor
en un 2 8 % .
' BECKMAN-COULTER, BREA, CA, USA, WWW.BECKMAN.COM
83
SISTEMAS DE AUTOMATIZACIN
Procesamiento inicial de la muestra
El concepto de procesamiento inicial de la muestra generalmente se refie-
re a la manipulacin fsica de las muestras antes de su anlisis o ensayo. El
procesamiento inicial incluye los siguientes pasos despus de que se reciba
la muestra en el laboratorio:
1. Separacin de la muestra, mediante el tamao del recipiente de la mues-
tra (dimensiones), forma, contenido y otros parmetros especficos de
laboratorio.
2. Retirada del cierre (destapado).
3. Centrifugacin, incluyendo la habilidad de centrifugar muestras a varias
fuerzas g y a distintas temperaturas.
4. Preparacin de alcuotas, incluyendo la produccin de una o muchas
muestras hijas del recipiente original de la muestra.
5. Volver a tapar el recipiente de la muestra original y las alcuotas que se
hayan preparado.
6. Separacin, carga de muestras en gradillas para instrumentos especfi-
cos o para almacenarlas a corto o largo plazo.
Los primeros sistemas de procesamiento de muestras que se crearon para
laboratorios grandes comerciales o de referencia eran normalmente sistemas
hechos a medida para cumplir las especificaciones del laboratorio. Los labo-
ratorios comerciales o los de referencia generalmente procesan un nmero
elevado de muestras en una base nocturna. Muchos de estos laboratorios
reciben muestras ya procesadas o parcialmente procesadas de sus clientes.
Los clientes pueden estar obligados a centrifugar y alicuotar las muestras
antes de enviarlas al laboratorio. Este preprocesamiento de la muestra da
lugar a una simplificacin del procesamiento. Estas primeras entradas en el
mercado del procesamiento de muestras la produjeron Olympus, AutoMed,
Andronics y los laboratorios Smith-Kline. La funcionalidad de cada sistema
era muy especfica y nica. Los costes de estos primeros sistemas eran ele-
vados, variando aproximadamente entre 500.000 dlares y 2 millones de
dlares. Muchos de estos sistemas ahora estn anticuados.
El mercado para el procesamiento inicial de la muestra parece estar basa-
do en laboratorios clnicos hospitalarios o del sistema sanitario. stos son
ms abundantes que los comerciales y los de referencia. El laboratorio hos-
pitalario recibe las muestras directamente de su entorno clnico, incluyendo
el hospital y otras clnicas. Las muestras recibidas por el laboratorio normal-
mente se recolectan en una variedad de recipientes diferentes. Esta varie-
dad de recipientes suponen problemas de manejo importantes que no son
habituales en los laboratorios comerciales y de referencia. Los sistemas que
se comercializan actualmente para el procesamiento inicial, incluyen siste-
mas de Abbott Laboratories, Beckman-Coulter, LAB-InterLink y LABOTIX,
estn diseados principalmente para manejar los recipientes de muestras
que se presentan en el laboratorio clnico y realizar funciones necesarias
para la preparacin inicial requerida por el hospital. La propuesta de Abboft
es un sistema autosuficente construido por Tecan Instruments (Fig. 4-4). El
sistema est en interfaz con el SIL y la informacin que pasa por la interfaz,
dirige la funcionalidad de la unidad. Las propuestas de Beckman-Coulter,
LAB-Interlink y LABOTIX poseen componentes que estn incorporados en
un sistema de procesamiento inicial. La ventaja de los sistemas basados en
componentes es la posibilidad de mezclar y emparejar los resultados y la
funcionalidad con las caractersticas de la operacin del laboratorio clnico.
El sistema Abbott FE-500 no hace interfaz con ninguno de los instrumentos
automatizados Abbott actuales, el workcelto isla automatizada de hematolo-
ga de Abbott o instrumentos de otras casas comerciales. Las tecnologas de
procesamiento inicial de otras compaas mencionadas anteriormente pue-
den hacer interfaz con una variedad de instrumentos y componentes de sis-
temas de transporte e informacin de distintas casas comerciales. Los siste-
mas basados en componentes actualmente no permiten la interconeclabili-
dad entre distintas casas comerciales. En el futuro, los esfuerzos de los
estndares de la automatizacin de laboratorio a travs de la NCCLS apo-
yarn la interconectividad (vase ms adelante los Estndares para la auto-
matizacin del laboratorio clnico).
84 SECCIN I PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
Tecnologas workcell o de islas automatizadas
En 1997, en la segunda reunin anual de la Association or Laboralory
Aulomation (ALA), en San Diego, California, se propuso un modelo de work-
cell como direccin futura de la automatizacin del laboratorio clnico (Markin,
1998). El desarrollo inicial de las islas automatizadas fue similar al presenta-
do para el procesamiento inicial: el proceso de desarrollo de la tecnologa
empez en los laboratorios comerciales y de referencia y se dirigi hacia los
laboratorios clnicos hospitalarios y del sistema de sanidad.
El modelo de workcell es variable, pero puede dividirse en dos aproxima-
ciones bsicas. El primer caso es la aproximacin departamental o disciplinar,
donde todos los instrumentos de la isla automatizada o todos los resultados
que produce provienen del mismo tipo de analizador o disciplina (p. ej., qu-
mica). Las islas automatizadas desarrolladas comercialmente generalmente
son de qumica o hematologa. En un intento de desarrollar un producto para
el mercado, los fabricantes de sistemas de diagnstico in vitro han construido
productos que son unidades independientes. Algunas de estas unidades
poseen la capacidad de conectar sistemas de transporte o de automatizacin
de otros instrumentos. Otros fabricantes han desarrollado un sistema cerrado
que slo interface con sus propios sistemas.
La segunda aproximacin es el desarrollo de una plataforma que incluye
mltiples disciplinas o tipos de instrumentos con una distribucin fsica relati-
vamente compacta. El workcell de Bayer Advia incluye instrumentos interco-
nectados que proporcionan resultados de qumica, hematologa, inmunoen-
sayos y anlisis de orina (Fig. 4-5). Sin embargo, esta unidad no posee un sis-
tema de procesamiento inicial ni de manejo de la muestra.
Varias islas automatizadas se han presentado en el mercado de los labo-
ratorios clnicos desde 1997. Incluyen propuestas de Abbott (Abbott hemato-
logy workcell), Bayer (Advia workcell), Johnson & Johnson (LAB-Internk
LAB-Frame Select) (Fig. 4-6) y Roche' (Modular system) (Fig. 4-7). La tecno-
loga workcell disponible actualmente representa una amplia gama de funcio-
nalidad, desde un simple sistema de transporte hasta un complejo sistema de
control de muestras. La mayora de las unidades de trabajo disponibles
actualmente se venden como una propuesta unida a los instrumentos del
fabricante. Esta estrategia ha sido efectiva tanto para los fabricantes como
para los compradores, porque el vendedor puede combinar los costes de la
tecnologa de automatizacin con los costes de los instrumentos reactivos en
un plan de alquiler. Un acuerdo de alquiler de reactivos proporciona un meca-
nismo para superar los obstculos asociados con el prstamo de capital o con
la compra.
Optimizacin de la automatizacin de laboratorio
La automatizacin total del laboratorio (TLA) es una frase muy empleada
que originalmente se empleaba para describir el sistema de automatizacin
IDS comercializado por Coulter Corporation en 1994. La automatizacin com-
pleta del laboratorio, como concepto, es un nombre inconecto. El laboratorio
clnico completo no puede ser automatizado de una forma econmicamente
viable y eficaz en este momento, y el sistema Coulter-IDS no ofrece esa fun-
cionalidad.
Las barreras que limitan el desarrollo de la automatizacin total del labora-
torio residen en el nivel de desarrollo de la tecnologa en disciplinas como la
' Roche. Indianapolis, I N . USA, www.roche.com.
 CAPTULO 4 AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CLNICO 85

Figura 4-5. El sislema modular de automatizacin ADVIA". LabCell de Bayer Diagnostics incluye la carga, transporte, separacin y conexiones
1
con hematologa, qumica, inmunoensayo, anlisis de orina y otros sistemas clnicos. Visto aqu con ADVIA ,120 Hematology System. ADVIA',
1650 Chemistry System y el sistema Bayer Immuno 1. (De Bayer, White Plains. NY. con permiso.)

Figura 4-6. Workcell para la automatizacin del laboratorio

LAB-Internk Select que incluye centrifugacin, almacena-
miento y recuperacin automticos, interfaz del instrumento,
y software de transporte y control del proceso. (De LAB-
Internk, Inc.. Omaha, NE, con permiso.)
 86 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO

Figura 4-7. Sistema de automatizacin modular de Roche que incluye centrifugacin, transporte y alicuotacin. (De Roche Diagnostics. Indianapolis. IN. con permise)

microbiologa, bancos de sangre, biologa molecular y citologa. El trmino
que mejor describe la aplicacin de una automatizacin eficaz y a escala es
la "automatizacin optimizada de laboratorio". La automatizacin optimizada
del laboratorio se deriva del anlisis del proceso del laboratorio clnico indivi-
dual, que puede beneficiarse de la implementacin de la tecnologa de auto-
matizacin. Uno de los errores de concepto de aquellos empleados de labo-
ratorio y oficiales que investigan la automatizacin de laboratorio para sus pro-
pios laboratorios e instituciones es que es necesaria la compra de 4 a 8 millo-
nes de dlares de tecnologa y renovaciones fsicas. En 1994, eso era cierto;
sin embargo, hoy en da el espectro de tecnologa existente permite la intro-
duccin de tecnologa necesaria para los parmetros operativos de cada labo-
ratorio.
Las opciones de introduccin de automatizacin optimizada deberan
basarse en las necesidades del laboratorio y de la institucin. Tal y como se
ha descrito previamente, el enfoque de la automatizacin del laboratorio est
basado en el hardware o en el software. En el proceso de optimizacin para
un laboratorio individual, uno puede decidir el enfoque que mejor cumple con
sus necesidades.
La mejor forma de introducir la automatizacin en el laboratorio es des-
arrollar un plan a largo plazo de las operaciones del laboratorio y el papel que
desempea el laboratorio clnico en el sistema de sanidad. Basndose en la
integracin del laboratorio en la provisin de servicios en el sistema de sani-
dad y puede realizarse la seleccin de un enfoque de automatizacin basa-
do en software o en hardware (enfocado) y a continuacin debe hacerse la
seleccin de un fabricante que tenga ese software o hardware. Si el enfoque
es de hardware, la seleccin del vendedor que suministre los componentes de
hardware necesarios para automatizar los procesos necesarios puede hacer-
se. La seleccin de un vendedor de un sistema de automatizacin, sea inde-
pendiente o de diagnstico in vitro. debe hacerse conociendo su plan de des-
arrollo de futuros sistemas. Es muy probable que un vendedor con un enfo-
que basado en software proporcione capacidad de interfaz con muchos, si no
todos, los instrumentos y sistemas de manejo y procesamiento, de forma
parecida a la capacidad de interfaz de la comunidad SIL. Los fabricantes de
sistemas de diagnstico in vitro que proporcionan sistemas de automatizacin
pueden no suministrar interfaces para instrumentos de otros fabricantes o sis-
temas de manejo y procesamiento de muestras.

Figura 4-8. Tecnologa de automatizacin de procesamiento de la muestra Power Processor de Beckman-Coulter. (De Beckman-Coulter, Brea, CA, con permiso.)
 CAPTULO 4 AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CLNICO
Figura 4-9. Sislema de automatizacin personalizado de LABOTIX que incluye destapado, retapado, centrifugacin, alicuotaaon, almacenamiento y recupe-
racin e mterfases de instrumentos. (De LAB-InterLink. Inc.. Omaha. NE. con permiso.)
Por ejemplo, si uno selecciona un enfoque de hardware para implementar
la automatizacin del laboratorio, uno puede implementar tecnologa que pro-
porciona necesidades especificas del funcionamiento del laboratorio o siste-
ma de sanidad. El proceso ms probable para la tecnologa de automatiza-
cin basada en hardware es el procesamiento y manejo de la muestra, ms
conocido como el procesamiento inicial de la muestra. Las selecciones actua-
les de algunos fabricantes proporcionan la funcionalidad necesaria para com-
pletar esa tarea y permitir la sofisticacin hasta completar la automatizacin
del laboratorio. Otros enfoques de la tecnologa hardware no permiten que el
laboratorio aumente a la escala de operacin de laboratorio con su platafor-
ma actual. Las organizaciones que actualmente proporcionan tecnologa de
automatizacin hardware, que permita la implementacin de automatizacin
hardware que pueda integrarse en un sistema superior de automatizacin,
incluyen Beckman-Coulter (Fig. 4-8). LABOTIX Automation (Fig. 4-9). LAB-
InterLink Inc. y Roche.
La introduccin de una solucin de automatizacin basada en software
puede aportar beneficios significativos en la ausencia de una gran coleccin
de tecnologa de automatizacin hardware. El software de automatizacin de
laboratorio puede controlar procesos del laboratorio clnico proporcionando
una implementacin en tiempo real de algoritmos y reglas que pueden mejo-
rar el funcionamiento del laboratorio. La implementacin de software de con-
trol del proceso puede proporcionar parmetros de operacin para la direc-
cin del laboratorio y su personal, incluyendo el seguimiento de las muestras,
la utilizacin de la instrumentacin, control de la instrumentacin mediante
una sola consola, organizacin de procesos y procedimientos, y toma de
decisiones en tiempo real que dependen del procesamiento de datos no dis-
ponibles en el SIL. Las organizaciones que actualmente proporcionan soft-
ware de automatizacin que permite la implementacin de automatizacin de
control del proceso y puede mantener una estructura de automatizacin inte-
grada incluyen Beckman-Coulter. LAB-InterLink Inc., Ortho-Clinical
Diagnostics' (Jhonson & Jhonson) y Roche.
La organizacin de la tecnologa de automatizacin del laboratorio en el
laboratorio clnico tambin es una decisin importante. La tecnologa de auto- NCCLS. El grupo original de promotores de los estndares lorm el nido del
matizacin puede organizarse en dos patrones bsicos. El primero es el
de "tipos parecidos", en el que la tecnologa similar, como los instrumentos de
qumica, los instrumentos de hematologa y los apralos de procesamiento y
manejo de la muestra se encuentran agrupados, un grupo de instrumentos
qumicos, un grupo de instrumentos hematolgicos, etc. Este enfoque permi-
te el apoyo de grupos de reactivos y de revisiones de instrumentos similares.
El patrn de organizacin de instrumentos permite los ensayos reflejo y de
Ortho-Climcal Diagnostic (Jhonson & Jhonson), Rantan, NJ, USA, www.jnj.com.
87
repeticin basados en reglas que requieren instrumentos similares o los mis-
mos. El enfoque de agrupamiento puede conseguirse conectando workcells
entre si para apoyar la posibilidad de escalada de nivel.
La segunda opcin es el enfoque "en fila". Este enfoque opera de forma
similar a una fila, en la que hay ms filas abiertas cuantos ms clientes espe-
ren para pagar. En el caso de un laboratorio, los grupos contienen instrumen-
tos de qumica y hematologa, y posiblemente de inmunoensayo y/o anlisis
de orina. Los grupos pueden estar abiertos o cerrados al trfico, dependiendo
del volumen de muestras y los tipos de ensayos pedidos. A lo largo del da el
laboratorio puede tener dos o tres de sus grupos de automatizacin en fun-
cionamiento. Durante la tarde, un grupo puede cerrarse y mantenerse dos en
operacin, dependiendo de los niveles de reactivos y de la funcionalidad del
grupo. Durante la noche pueden cerrarse dos de estos tres grupos, mante-
niendo uno operativo. La operacin durante los distintos tumos puede rotar
para que el uso de cada instrumento sea uniforme a lo largo de un perodo de
una semana o de un mes. El funcionamiento de los grupos est gobernado
por las reglas determinadas por el laboratorio o por el sistema de sanidad
basndose en software de control del proceso.
Los procesos implicados en la produccin de resultados del laboratorio cl-
nico que pueden automatizarse para apoyar la optimizacin del sistema de
operaciones del laboratorio clnico se resumen en la Tabla 4 - 1 . Los segmen-
tos de ensayo del laboratorio clnico que pueden ser automatizados de forma
efectiva con respecto al coste en este momento se incluyen en los listados de
la Tabla 4-2.
Estndares para la automatizacin
del laboratorio clnico
Desde 1992 hasta 1996 un grupo de ocho entusiastas de la automatizacin
de laboratorio se uni en un intento de promocionar el desarrollo de estnda-
res para la automatizacin del laboratorio clnico. Este grupo y sus conceptos
para la estandarizacin de la automatizacin fueron adoptados en 1996 por la
Comit de rea de Automatizacin de Laboratorio.
A travs de una serie de reuniones y foros, el Comit de rea de
Automatizacin de Laboratorio desarroll cinco problemas de alio nivel en el
desarrollo de productos de automatizacin que podran beneficiarse de la
estandarizacin. El Comit de rea de la NCCLS form cinco subcomits para
evaluar y definir parmetros que podan definir y formar un documento estn-
dar. Los cinco comits son los siguientes:
AUTO 1- Recipiente de muestras/transportador de muestras.
AUTO 2- Cdigos de barras para la identificacin de los recipientes de
muestras.
 88 SECCIN I PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO

Tabla 4-1 Componentes de un sistema de automatizacin de recoleccin de muestras se definen como cuatro tamaos nominales: 13 x 75
laboratorio optimizado mm, 13 x 100 mm, 16 x 75 mm y 16 x 100 mm. En este documento se inclu-
yen grandes tolerancias para permitir variaciones en los tamaos fabricados
Separacin de la m u e s l r a
por los mltiples fabricantes de recipientes de recoleccin de muestras. Los
D e s t a p e de la muestra transportadores de muestras se dividen en dos grupos: un solo recipiente por
Centrifugacin a u t o m a t i z a d a de la muestra transportador, y mltiples recipientes por transportador. El transportador de un
Alicuotacin a u t o m a t i z a d a de la m u e s t r a solo recipiente no especifica ninguna restriccin dimensional mientras que la
Tapado de la rnueslra/alicuotas muestra pueda presentarse a los instrumentos y aparatos de manejo que se
Monitorizacin de la i n t e g r i d a d de la muestra encuentran disponibles en un sistema y cumpla con las dimensiones defini-
Transporte de la muestra das en el AUTO 5. el documento de interfaz electromecnico. Los parmetros
del transportador de mltiples recipientes especifican que el transportador
Toma automatizada de la muestra
transportar ms de un recipiente de muestra y que el campo (distancia entre
A l m a c e n a m i e n t o y recuperacin a u t o m a t i z a d a de la m u e s t r a
los centros de dos recipientes de mueslra contiguos) es de 22 0,2 mm, tanto
Software de control del p r o c e s o q u e a p o y a : en el eje X como en el Y. La anchura del sistema de transporte ser de 22
Direccin de la m u e s t r a
Ensayos reflejo 0,2 mm. La longitud del transportador no se especifica
Ensayos de repeticin
Procesamiento b a s a d o e n reglas Cdigos de barras para la identificacin
Integracin de los d a t o s d e l p a c i e n t e
de los recipientes de muestra
El estndar de cdigos de barras para la identificacin de los recipientes de
muestra (NCCLS AUTO 2) define los parmetros para la identificacin
Tabla 4 - 2 Tecnologas de instrumentos automatizados que mediante cdigos de barras para los recipientes individuales de muestra. El
apoyan eficazmente la automatizacin de laboratorio documento define una simbologa de cdigo de barras (cdigo 128) que se
exigir en el 2003, y apoya la utilizacin de codabar y del cdigo 39 hasta el
Coagulacin
2003. Este documento tambin define la localizacin de la simbologa e
Qumica
Hematologa cdigo de barras en el recipiente y la zona en blanco a ambos lados del cdi-
Anlisis de orina go de barras, con la localizacin del espaciamienlo vertical del cdigo de
Inmunologa/inmunoqumica barras del recipiente de muestras (Fig. 4-10).

Comunicaciones con los sistemas, instrumentos y

AUTO 3- Comunicaciones con los sistemas, instrumentos y aparatos auto-
matizados del laboratorio clnico y con los sistemas de infor-
macin.
AUTO 4- Requisitos de los sistemas operativos y elementos de informa-
cin.
AUTO 5- Interfaz electromecnico.
A continuacin aparece una breve descripcin de cada uno de los estn-
dares desarrollados a travs de la NCCLS. Cualquier decisin relativa al dise-
o o compra debe realizarse despus de una evaluacin exhaustiva de los
documentos individuales sobre automatizacin del laboratorio de la NCCLS.
Recipiente de muestrasransportador de muestras
El estndar sobre recipientes/transportadores de muestras (NCCLS A U T 0 1 )
define los parmetros para los recipientes de recoleccin de muestras y los
transportadores que llevan los recipientes de muestras. Los recipientes de
aparatos automatizados del laboratorio clnico
y con los sistemas de informacin
El estndar de comunicaciones con los sistemas, instrumentos y aparatos
automatizados del laboratorio clnico y con los sistemas de informacin
(NCCLS AUTO 3) define el protocolo de comunicacin entre instrumentos y
sistemas automatizados y las posibles interconexiones entre el sistema de
informacin del laboratorio, el sistema de automatizacin y los instrumentos
de procesamiento de la muestra. Este documento se compuso junto con el
Nivel de Sanidad 7 (HL7), un protocolo de comunicacin de sistemas de infor-
macin, y emplea la estructura segmentada HL7. La estructura definida en
este documento apoya las configuraciones que incluyen instrumentos en
interface con el sistema de informacin del laboratorio y que no estn conec-
tados con el sistema de transporte, una interfaz con el SIL para los datos de
instrumentos y una interfaz con el LAS para los datos de control de instru-
mentos en interfaz con el sistema de transporte, y una configuracin que per-
mita a los instrumentos estar en interfaz con el LAS para los datos del pacle-

C'entro del simbolo del cdigo de kirnis

211 mm 14 mm

Figura 4-10. Definiciones para la correcta situacin del cdigo de barras en

el recipiente de recoleccin de muestras. (Adaptado del estndar de auto-
C e n t r o de la / O I K I de colocacin d e ! s i m b o l o matizacin de laboratorio AUTO 2 de la NCCLS. Wayne, PA con permiso.)
 CAPTULO 4 AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CLNICO
^ F l u j o lgico de la informacin ( a p o y a d o p o r la N C C L S A U T O - 3 )
F l u j o lgico de la informacin ( n o a p o y a d o p o r la N C C L S A U T O - 3 )
Figura 4-11. Interconexiones entre los sistemas
de informacin del laboratorio, sistemas de
automatizacin, software de control del proceso
y los instrumentos y aparatos de procesamien-
to. (Adaptada del estndar de automatizacin
AUTO 3. NCCLS, Wayne. PA. con permiso.)
te y datos control para los instrumentos que estn en intertaz con el sistema
de transporte (Fig. 4-11).
Requisitos de los sistemas operativos
y elementos de informacin
El estndar de Requisitos de los sistemas operativos y elementos de infor-
macin (NCCLS AUTO 4) define los requisitos operativos y los elementos de
informacin necesarios para operar el LAS de forma eficaz en un laboratorio.
Los parmetros definidos en este documento se resumen en la Tabla 4-3.
Interfaz electromecnica
El estndar de interfaz electromecnico (NCCLS AUTO 5) define la interfaz
entre el sistema de transporte de muestras y el instrumento. El sistema
de transporte como tal no se define exclusivamente como un mecanismo de
cinta transportadora, de forma que apoya el uso de vehculos automatizados
guiados, personas y cualquier otro mecanismo de transporte que mueva los
recipientes de muestra. El concepto fundamental del AUTO 5 es el "punto de
referencia". El punto de referencia se define como un punto en el plano que
corta con el fondo del recipiente de muestra. Este punto se encuentra a
50 mm del extremo externo del sistema de transporte y a 100 mm de la super-
ficie ms exlerna de un instrumento o aparato de manejo o procesamiento de
la muestra. Situado en el plano que contiene el punto de referencia se
encuentra un cilindro de 125 mm de altura y 22 mm de dimetro. Los reci-
pientes de muestra que caben dentro del cilindro y estn alineada a lo largo
de la lnea central son aceptables (Fig. 4-12).
Los cinco estndares de automatizacin del laboratorio de la NCCLS
deben usarse como una coleccin y deberan interpretarse en el contexto de
un grupo. Cada documento contiene una tabla de relaciones; muestra las
relaciones entre los elementos estndar individuales de todos los documen-
tos. Los estndares de la NCCLS pueden evolucionar con el tiempo como
resultado de un proceso de consenso de la NCCLS.
PUNTOS PARA FUTURAS AUTOMATIZACIONES
La automatizacin en el laboratorio clnico es un segmento en un espectro
de esfuerzos de automatizacin en el entorno clinico. Nuestro esfuerzo por
aportar tecnologa de automatizacin al laboratorio clnico se ha enfocado en
la sustitucin de trabajo y no necesariamente en la mejora de los procesos cl-
nicos. A medida que crezcan los asuntos relacionados con la mejora de pro-
cesos, sobre todo en aquellos procesos que requieren la entrada y el apoyo
de los suministradores de servicios como el laboratorio clnico, las relaciones
de los procesos y la informacin evolucionarn. La siguien'e informacin y
89
exposicin se ofrece para ayudar a encuadrar la contribucin de la automati-
zacin del laboratorio clnico en lodo el funcionamiento clnico general.
Estandarizacin de los datos de laboratorio
y los intervalos de referencia
Durante la breve historia de la tecnologa del laboratorio clinico hemos
tomado decisiones sobre la compra de instrumentos y la direccin de la tec-
nologa, basndonos en nuestras preferencias por determinadas metodolo-
gas. La variedad de metodologas ha proporcionado los instrumentos nece-
sarios para el apoyo de poblaciones de pacientes especficas y requisitos de
los clientes. A medida que ha avanzado nuestra tecnologa de laboratorio,
algunos ensayos han desarrollado metodologas convergentes (p. ej la medi-
da de iones mediante electrodos ion-especficos), y algunos ensayos emple-
an un espectro de metodologas (p. ej., los inmunoensayos). El resultado de
la disparidad en las metodologas empleadas en el laboratorio clnico es una
falta de equivalencia numrica entre los resultados de ensayos distintos para
un determinado analito. En la ausencia de equivalencia numrica es difcil
realizar reglas o algoritmos. Cuando la produccin de datos abarca grandes
perodos de tiempo o los resultados se obtienen en instrumentos de distintos
fabricantes con distintas metodologas, la habilidad del sistema de automati-
zacin de introducir reglas o algoritmos desciende significativamente como
Tabla 4-3 C a m p o s q u e d e f i n e n l a s caractersticas d e l a m u e s t r a
1 Volumen de la muestra, en mi (VOL)
2. Tipo/fuente de la m u e s t r a (ST): valor en cdigo (p e j , s a n g r e
arterial, liquido c e l a l o r r a q u i d e o )
3. M e z c l a de m u e s t r a (SM) valor en el cdigo (p ej.. s o b r e n a d a n -
te, c o m p l e t a , s e p a r a d a )
4. Aditivo/anticoagulante ( A D D ) : valor en el cdigo (p. e j , EDTA.
sodio, heparina)
5. Separador e m p l e a d o (SEP): c o d i f i c a d o c o m o ausente/presente
6 Hemolisis en g/l ( H E M )
7 Lipemia(LIP)
8. Ictericia en mg/l de bilirrubina (ICT)
9 Fibrina (FIB)
10 Temperatura (TEMP)
11 Factor de dilucin (DIL)
12. Tratamiento (TRT)
13. Contaminantes ( C O N T A M )
14 Otras variables c o m o la exposicin a temperatura ambiente o a
presin atmosfrica ( c o m o en el c a s o de sustancias voltiles)
tambin p u e d e n incluirse
15. Volumen = V O L
 90 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
linca central
Tubo de
ensayo
Fondo del
transportador
de muestras
7- i I
800 mm -960 mm Y* 50 mm Max
' Q U E DEBEN MANTENERSE A LO LARGO DE
LA LONGITUD DE LA MTERFAZ DE LA MUESTRA
C Suelo
resultado de la falta de equivalencia numrica. Operativamente, el algoritmo
o regla no puede obtener repetidamente el mismo resultado cuando se le pre-
sentan valores con diferentes significados
Para resolver este problema se necesita el desarrollo de dos mtodos dis-
tintos. El primero requiere la modificacin del contenido de la informacin
transferida al SIL o al LAS desde el instrumento. El instrumento debera apor-
tar al SIL o al LAS, junto con los datos actuales, la identificacin del instru-
mento, un cdigo de ensayo estndar (p. ej.. cdigo LOINC) (Forrey, 1996).
el nmero de lote de los reactivos y la fecha de obtencin del resultado. La
adquisicin de esta informacin permitir la realizacin de una metodologa
de normalizacin de los resultados para transformar los resultados en un valor
normalizado y un intervalo de referencia definido. Ya hemos introducido este
enfoque con una base restringida. Los dos resultados de laboratorio normali-
zados con mayor frecuencia son el tiempo de protrombina con el uso de una
relacin normalizada internacional (INR) y mltiples de la mediana (MoM)
para la prediccin de defectos del tubo neural y el sndrome de Down. La uti-
lidad ltima de la automatizacin del laboratorio puede conseguirse cuando
los datos normalizados estn disponibles para apoyar el poder del software
que se encuentra disponible en la actualidad.
Optimizacin de los resultados
La optimizacin de los resultados clnicos ha sido una prioridad de la medi-
cina clnica desde los tiempos de Sir William Osler. Durante las tres ltimas
dcadas la medicina se ha centrado en aumentar en la mejora del resultado
clnico del paciente. Otro aumento en los resultados tendr lugar como resul-
tado de la automatizacin de los procesos relacionados con el diagnstico y
el tratamiento. La tecnologa de automatizacin de sistemas disponible en el
mercado actualmente posee la capacidad, a travs del transporte de mues-
tras en tiempo real y de la introduccin de reglas para apoyar el componente
diagnstico, de optimizar del cuidado del paciente.
Figura 4-12. El "punto de relerencia define el fondo del recipiente de
muestra y las relaciones espaciales entre el recipiente de la muestra, el
instrumento de procesamiento de la muestra y el sistema de transporte.
(Adaptada del estndar de automatizacin de laboratorio AUTO 5 a
-) NCCLS, Wayne. PA. con permiso.)
RESUMEN
El desarrollo de compaas de resultados como Health Magic y Creative
Health Management ha desencadenado una modificacin del sistema de
entrega que permite que se centre el proceso de atencin al paciente.
La automatizacin del laboratorio clnico ha estado desarrollndose duran-
te los ltimos 20 aos. Los avances en la automatizacin del laboratorio clni-
co han seguido dos caminos diferentes pero relacionados: soluciones basa-
das en el hardware y soluciones basadas en el software. Las soluciones basa-
das en el hardware que se han creado estn estructuradas principalmente
para simular la actividad humana. Las soluciones basadas en el software
estn estructuradas para seguir otros modelos basados en sistemas de infor-
macin fabricados (CIM). Existen dependencias significativas entre el hard-
ware y el software que proporcionan una funcionalidad adicional cuando se
combinan.
Las propuestas de automatizacin del laboratorio representan un espectro
de tecnologa y funcionalidad basado en los procesos de laboratorio especfi-
cos que un laboratorio considere que requieren automatizacin. El espectro
incluye unidades de procesamiento inicial de la muestra, que son especficos
de la disciplina (p. ej.. hematologa) y de disciplinas cruzadas (p. ej., qumica
y hematologa), y automatizacin a gran escala que combina el procesamien-
to inicial con los workcells.
La NCCLS ha apoyado un esfuerzo de estandarizacin mundial de la auto-
matizacin del laboratorio clnico que ha resultado en la publicacin de cinco
documentos de estndares, que cuando se combinan proporcionan un funda-
mento para futuros avances en el campo.
La implementacin de la tecnologa de automatizacin del laboratorio apo-
yar la optimizacin de los resultados de los pacientes cuando se combine
con los resultados de laboratorio normalizados y se enfoque en la aportacin
de cuidado al paciente.
 CAPTULO 4 AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CLNICO
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Interpretacin de los resultados de laboratorio
M a t t h e w R. Pincus, M . D . , Ph.D.
N a i f Z . A b r a h a m , JR., M . D . , Ph.D.
INTERPRETAR Y CORRELACIONAR VALORES
DE L A B O R A T O R I O ANMALOS
Consideraciones generales
Principios f u n d a m e n t a l e s de la
interpretacin de r e s u l t a d o s
ANOMALAS EN EL P E R F I L DE HEMATOLOGA
Anemias
Anomalas c u a n t i t a t i v a s d e l r e c u e n t o l e u c o c i t a n o
A l t e r a c i o n e s en la coagulacin
ANOMALAS EN QUMICA CLNICA:
PATOLOGA QUMICA
Anomalas electrolticas
INTERPRETAR Y CORRELACIONAR
VALORES DE LABORATORIO ANMALOS
Consideraciones generales
El principal objetivo de la determinacin de analitos en el laboratorio clni-
co es ayudar en el diagnstico y cuidado de pacientes con enfermedades, y
analizar el estado de salud. En este sentido, a menudo se recurre al patlogo
clnico para explicar resultados anmalos, especialmente aquellos que no
parecen correlacionarse con otros, y para recomendar o pedir otros ensayos
de laboratorio que puedan llevar a un diagnstico correcto en el caso de
pacientes con determinados problemas mdicos. Adems, la evaluacin de
los resultados de pacientes individuales por el patlogo clnico puede descu-
brir la existencia (infrecuente) de errores del laboratorio (Witle. 1997;
Statland, 1988; Pauker, 1987).
Para la evaluacin de resultados, la ayuda del ordenador del laboratorio es
inestimable. En el sistema Informtico de Informacin de Sunquest Health
(Sunquest Information Systems. Inc.. Tucson. AZ). por ejemplo, se revisan
diariamente todos los resultados que se encuentran significativamente fuera
del intervalo de referencia establecido o que han sufrido cambios en un pe-
riodo de 24 horas, y se clasifican como "chequeos delta fallidos". As, pueden
identificarse los pacientes con resultados significativamente anmalos.
Este captulo presenta una aproximacin a la interpretacin de los resulta-
dos de laboratorio, que puede permitir a los trabajadores de un laboratorio
ayudar en el establecimiento de diagnsticos clnicos y en la direccin clnica.
Esta exposicin no es completa y no puede cubrir todas las enfermedades
que afectan a los pacientes. En su lugar, esta presentacin se preocupa de
C A P T U L O 5
E n f e r m e d a d renal
92 Anomalas en los g a s e s sanguneos
Anomalas en la g l u c o s a
E n s a y o s de funcin heptica
E n s a y o s de funcin cardaca:
93 diagnstico d e l infarto de m i o c a r d i o
E n s a y o s de funcin pancretica
M a r c a d o r e s d e condiciones inflamatorias
E J E M P L O S D E C A S O S CLNICOS C O N
C O R R E L A C I O N E S CLNICO-PATOLGICAS 105
98 BIBLIOGRAFA 107
los enfoques generales a la hora de interpretar valores anormales y de las
causas ms frecuentes de estos resultados, para que el lector posea una
base para interpretar los resultados anmalos.
El lector quiz prefiera completar las secciones de qumica clnica (Seccin
2) y de Hematologa (Seccin 4) de este libro antes de leer esta seccin, que
da un anlisis ms detallado de estas dos reas vitales de diagnstico. Por el
contrario, el lector puede decidir leer este capitulo para obtener una visin
general antes de leer vanos captulos de qumica y hematologa, Secciones 2
y 4. respectivamente.
Principios fundamentales de la
interpretacin de resultados
Antes de empezar un anlisis sobre condiciones especficas que dan lugar
a valores anmalos deben seguirse siempre algunos preceptos, resumidos de
la siguiente manera:
1. Nunca basarse en un solo resultado (fuera de los intervalos de referen-
cia) para realizar un diagnstico. Es vital establecer una tendencia de los resul-
tados. Un solo resultado de sodio de, por ejemplo. 130 mEq/l no necesaria-
mente indica una hiponatremia. Este nico valor anmalo puede ser errneo y
reflejar factores como una tcnica de flebotoma incorrecta, variabilidad del
laboratorio, etc. Por el contrario, una sene de valores bajos de sodio en mues-
tras de suero sucesivas de un determinado paciente, s indica esta condicin.
As. es fundamental conocer las tendencias en determinados valores.
2. La regla de Osler. Especialmente si el paciente posee una edad inferior
a los 60 aos, intente atribuir todos los resultados anmalos encontrados a
una sola causa. Slo si no existe forma posible de correlacionar todos los resul-
tados anmalos, debe considerarse la posibilidad de mltiples diagnsticos
 CAPTULO 5 INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO
ANOMALAS EN EL PERFIL DE HEMATOLOGA
A menudo, en los informes del laboratorio, la primera seccin contiene el
perfil de hematologa, incluyendo un hemograma completo (CBC). Anlisis
completos sobre la hematopatologia clnica aparecen en la Seccin 4. Aqu,
se exponen los patrones de las anomalas bsicas para proporcionar una base
de referencia general para la interpretacin de valores y la peticin de prue-
bas consiguientes Aunque esta parte del libro se centra en la qumica clnica
o la patologa qumica, tambin se analiza el perfil de hematologa, porque la
interpretacin de los resultados hematopatolgicos a menudo depende de los
resultados de determinaciones cuantitativas realizadas en qumica clnica,
Anemias
La anemia, un trastorno hematolgico frecuente, se define patofisiolgica-
mente como un descenso en la capacidad de transporte de oxigeno en la san-
gre. Esto puede producir hipoxia de los tejidos y manifestaciones clnicas
como desmayos, fatiga, palidez y dificultad en la respiracin. Los valores nor-
males de eritrocitos en un adulto normal varan del 3 6 % al 45% para el hema-
3
tocnto, 12 g/dl a 15 g/dl para la hemoglobina, y de 4 a 5 x lOVmm para la
concentracin de eritrocitos, con los valores normales para las mujeres lige-
ramente inferiores a los de los hombres. Los valores normales tambin
dependen de la edad del paciente y de la altitud de residencia. Normalmente,
el hematocrito tiene tres veces el valor de la concentracin de hemoglobina,
que a su vez es unas tres veces el valor de la concentracin de eritrocitos.
Si se ha diagnosticado anemia, es necesario determinar su causa. Se
requiere una excelente historia y exploracin fsica para la seleccin del ensa-
yo apropiado, diagnslico, y el mejor cuidado y tratamiento posible del pacien-
te. Adems, resulta til una revisin de la sangre perifrica con respecto a la
morfologa de eritrocitos y leucocitos.
Para estrechar aUn ms el diagnstico diferencial, y facilitar la seleccin del
ensayo apropiado, se han desarrollado una sene de sistemas de clasificacin
de la anemia, sin que exista un sistema preferente disponible. Un enfoque
especialmente til emplea los ndices de eritrocitos comunes del volumen cor-
puscular medio (VCM). junto con la distribucin del dimetro (RDW) y la con-
centracin de reticulocitos (porcentaie de reticulocitosis) o ndice de produc-
cin de reticulocitos (RPI). Tomando estos valores en conjunto, ayudan a for-
mar una hiptesis de trabajo sobre la causa de la anemia.
La determinacin electrnica del VCM directamente a partir de los datos de
distribucin de los eritrocitos permite su clasificacin en base al tamao de los
eritrocitos como macrocitico (VCM generalmente >100 u m ' [100 fLj), microci-
tico (VMC generalmente <80 um' [80 fLj) o normoclico (VCM generalmente
entre 80 um'y 100 un' [IL]). El RDW (porcentaje) es un parmetro que per-
mite clasilicar una anemia y refleja la variacin del tamao de los eritrocitos
(anisocilosis). El RDW generalmente varia entre 12 y 17. y depende de la
edad del paciente, sexo y subgrupo tnico al que pertenece. Es especial-
mente til en la diferenciacin de causas de microcitosis. ya que una anemia
por deficiencia moderada a severa de hierro est asociada con un aumento
del RDW, mientras que la talasemia y la anemia de enfermedad crnica estn
asociadas con un RDW normal.
La reticulocitosis de la sangre perifrica es una medida de la respuesta de
la mdula sea en el caso de anemia. Una medida similar, el RPI. corrige la
concentracin de reticulocitos con respecto a 1) la proporcin de reticuloci-
tos presentes en un paciente sin anemia y 2) la liberacin prematura de reti-
culocitos a la circulacin perifrica. La respuesta de la mdula sea a la ane-
mia puede ser apropiada (hiperproliferativa), con un RPI superior a 3 gene-
ralmente, indicando una mdula sea que responde a una prdida o des-
truccin de glbulos rojos fuera de la mdula: sin embargo, la anemia puede
deberse a un defecto en la produccin de eritrocitos o a un fallo medular
(hipoproliferativo), que generalmente viene indicado por un RPI inferior a 2.
Asi. aunque estos ndices de glbulos rojos no son indicadores claros de la
causa de un determinado tipo de anemia, la combinacin del V C M . RDW y
RPI tomados en conjunto puede limitar significativamente el diagnstico dife-
rencial y puede facilitar la seleccin de futuros ensayos. En la Tabla 5-1 se
ilustran los ejemplos ms comunes de anemia y sus rasgos diagnsticos,
empleando estos ndices de eritrocitos y otras anomalas analticas que pue-
den resultar tiles.
93
Anemia microcitica
Las anemias microciticas comunes incluyen la anemia ferropnica y las
lalasemias. Algunas hemoglobinopatias y la anemia de enfermedad crnica
tambin pueden ser microciticas. En nuestra exposicin, nos centraremos en
la anemia terropnica y la anemia de enfermedad crnica, un diagnstico dife-
rencial frecuente para pacientes con anemia microcitica. Ambas anemias son
desrdenes que afectan al metabolismo del hierro.
En la anemia ferropnica existe una deficiencia primaria del hierro disponi-
ble para el eritrocito (generalmente debido a perdidas de sangre, pero otras
causas incluyen una deficiencia diettica, la malabsorcin y el embarazo); la
prdida de sangre crnica siempre debera dar lugar a un anlisis ms pro-
fundo, ya que a menudo se encuentra asociada con una neoplasia. La ane-
mia de enfermedad crnica, sin embargo, parece deberse a un defecto en la
utilizacin/transporte del hierro y est asociada con desrdenes crnicos no
hematolgicos como infecciones crnicas, trastornos del tejido conectivo,
neoplasia y alteraciones renales, tiroideos y pituitarios.
Para distinguir entre la anemia ferropnica y la anemia de enfermedad
crnica hay una serie de medidas de laboratorio que resultan tiles ade-
ms del RDW. El diagnstico tpicamente se realiza empleando ensayos
adicionales de suero o de sangre completa. Sin embargo, ya que la ane-
mia lerropnica siempre se asocia con la prdida de hierro almacenado
unido a la proteina ferritma en los macrfagos de mdula sea, el diag-
nstico, en principio, siempre puede realizarse mediante una biopsia de
mdula sea con una tincin de hierro que muestra la ausencia del hierro
medular. Este procedimiento resulta invasivo y slo debe realizarse como
ltimo recurso.
NIVELES DE FERHITINA EN SUERO
Normalmente existe un equilibrio entre la ferritma intracelular y la extrace-
lular. Cuanto menos hierro almacenado, menor es la ferritina intracelular y.
en consecuencia, la ferritma extracelular disminuye. El nivel de ferritina
extraceluiar puede medirse directamente determinando el nivel de ferritina
en suero, que puede realizarse de forma fcil y precisa en alcuotas de
suero, empleando tcnicas de inmunoensayo enzimtico (ELISA). En con-
junto, los niveles de ferritma en suero dan una medida excelente de las reser-
vas de hierro disponibles, de una forma no invasiva Ya que, en la anemia de
enfermedad crnica, las reservas de hierro son abundantes, los niveles en
suero de ferritina suelen ser normales o elevados. Por el contrano, en la ane-
mia ferropnica. en la que las reservas de hierro llegan a desaparecer, los
niveles de ferritina en suero se encuentran disminuidos. As, el nivel de ferri-
tina en suero es un ensayo que puede emplearse para diferenciar estas dos
patologas.
Un problema de emplear los niveles de ferritina en suero para realizar esta
distincin es el hecho de que la ferritina tambin es una proteina de fase
aguda. Las protenas de fase aguda (revisadas en el Cap. 13) son protenas
que se elevan en un proceso agudo, normalmente en una condicin de infla-
macin aguda. Asi que si un paciente posee una infeccin aguda, su nivel
de ferritina en suero puede encontrarse elevado. El efecto neto puede ser una
ferritina en el Intervalo de referencia. Normalmente, en la anemia ferropnica,
acompaada de un proceso agudo, este nivel se encuentra en la parte inte-
rior del intervalo de referencia.
EMPLEO DEL HIERRO EN SUERO Y
CAPACIDAD DE UNION DE HIERRO
Adems de los niveles de ferritina, pueden medirse la determinacin del
hierro en suero y la capacidad de unin de hierro. Generalmente, el hierro en
suero est reducido en la anemia ferropnica y normal o a veces bajo en la
anemia de enfermedad crnica. La capacidad de unin de hierro es una medi-
da directa de la protena transferrina. que transporta hierro como ion Fe -
desde el intestino a los puntos de almacenamiento de hierro en la mdula
sea. En la anemia ferropnica. el hierro en suero se encuentra disminuido, y
la capacidad de unin de hierro elevada.
Sin embargo, tanto el hierro del suero como la transferrina estn sujetos a
grandes fluctuaciones debido a factores como la dieta, y no siempre reflejan
de forma fiable las reservas de hierro. Adems, la transferrina es una 3-pro-
tena (es decir, migra en la regin f3 en una electroforesis de protenas sri-
 94 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO

Tabla 5-1 T i p o s ms f r e c u e n t e s d e a n e m i a s y s u s r e s u l t a d o s diagnsticos*

Anemia Causa Anomala analtica ms comn

1 Hipoproliferativa. microcilica Deficiencia d e hierro Baia ferritina

Incremento de IBC
D e s c e n s o de hierro en suero
D e s c e n s o d e la relacin F e / T I B C
Incremento d e RDW

2. Hipoproliferativa, m i c r o c i t i c a A n e m i a d e e n f e r m e d a d crnica Ferritina e l e v a d a

IBC normal
D e s c e n s o de hierro en suero
Relacin Fe/TIBC n o r m a l
RDW normal

3. Hiperproliterativa. normocitica A n e m i a hemolitica Esquistocitosis

Incremento d e reticulocilos
H a p t o g l o b i n a baja, carboxihemoglobina
elevada
LD elevada
Bilirrubina indirecta elevada
RDW elevado

4 Hipoproliferativa. normocitica A n e m i a aplsica Leucopenia

Trombocitopenia
Mdula sea hipocelular
R D W normal

5. Hipoproliferativa. n o r m o c i t i c a Fallo renal B U N y creatinina elevados

Eritropoyetina b a j a
P u e d e n aparecer oquinocitos
R D W normal

6. Hipoproliferativa, macroctica
A Megaioblstica
Deficiencia d e B , , y / o folato B,j y/o folato bajos
Neutrfilos h i p e r l o b u l a d o s
Macro-ovalocitos
RDW elevado
B. No megaloblstica Hipotiroidismo TSH elevada y niveles de T total 4

total y libre bajos

RDW normal
(') La ferritina, haptoglobina, LD, bilirubina, BUN. creatinina. eritropoyetina. TSH y T,, se expresan en concentraciones Todos estos analitos se miden en suero.
IBC = Capacidad de unin del hierro: TIBC = IBC total. RDW = distribucin del dimetro de los eritrocitos: Fe = hierro: LD = lactato deshidrogenase; BUN = nitrge-
no de la urea en sangre; TSH = hormona estimulante del tiroides

cas) y una protena de fase aguda. As, sus niveles en suero pueden variar
(normalmente disminuir, como una proteina de fase aguda negativa) en con-
diciones de inflamacin. Existe un soiapamiento considerable entre los nive-
les de hierro en suero y la capacidad de unir hierro en la anemia ferropnica
y en la de enfermedad crnica. Una medida un poco ms discriminatoria
de la anemia ferropnica es la relacin de hierro en suero y la capacidad de
unin de hierro total. Esta relacin es de alrededor de 1:3 en individuos nor-
males, mientras que en la anemia ferropnica aparecen valores muy reduci-
dos de 1:5 o inferior. De nuevo, existe un soiapamiento importante incluso de
esta relacin entre pacientes con anemia ferropnica y de enfermedad crni-
ca, de modo que los valores siempre deben interpretarse con cuidado.
EMPLEO DE LA DISTRIBUCIN DEL DIMETRO DE ERITROCITOS
Finalmente, el empleo de procedimientos automatizados para la determi-
nacin de concentraciones celulares e ndices nos ha permitido obtener tama-
os medios y distribuciones del tamao de los eritrocitos. En la anemia ferro-
pnica existe una dispersin marcada de los volmenes celulares (tamaos)
de modo que el RDW aumenta, mientras que generalmente se mantiene den-
tro de los lmites normales en la anemia de enfermedad crnica. El RDW se
aproxima a la desviacin tpica de la poblacin de eritrocitos. Los RDW nor-
males se encuentran en el rango de 12% al 17%. Desgraciadamente, las des-
viaciones estndar para pacientes normales y para pacientes con anemia
ferropnica o con anemia de enfermedad crnica se solapan significativa-
mente, tendiendo a limitar la validez de emplear el RDW exclusivamente para
distinguir estas dos afecciones.
Los principales descubrimientos de laboratorio que diferencian la anemia
ferropnica de la anemia de enfermedad crnica se resumen en los puntos 1
y 2 de la Tabla 5 - 1 . Tngase en cuenta que la mayora de los ensayos princi-
pales empleados para diferenciar estas dos afecciones se realizan en el labo-
ratorio de qumica clnica. Esto demuestra la fuerte interdependencia de
ambas disciplinas para obtener diagnsticos definitivos mediante las medidas
de laboratorio.
Anemia normocitica
Las causas comunes de la anemia normocitica incluyen las hemorragias
agudas, la anemia hemolitica, la hipoplasla de mdula sea, enfermedad
renal y la anemia de enfermedad crnica. Puede resultar paradjico que la
hemorragia aguda se presente como anemia normocitica, ya que implica una
prdida importante de sangre que se asocia con prdida de reservas de
hierro. Sin embargo, la desaparicin de la reserva de hierro requiere tiempo
para producirse; de forma aguda, la prdida de sangre se presenta como una
anemia normocitica.
ANEMIAS NORMOCTICAS HIPERPROLIFERATIVAS
Las anemias normocticas hiperproliferativas, asociadas con un incremento
de la concentracin de reticulocitos, incluyen la anemia hemolitica y la ane-
mia asociada con una prdida aguda de sangre, mientras que las anemias
hipoproliferativas. asociadas con un descenso de la concentracin de reticu-
locitos, incluyen causas como la aplasia/hipoplasia de la mdula sea, enfer-
 CAPTULO 5 INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO
medad renal y la anemia de enfermedad crnica. Como se ha indicado arri-
ba, una historia y un examen fsico y de la sangre perifrica pueden ayudar a
establecer un diagnstico diferencial. En esta seccin nos centramos en las
causas ms comunes de la anemia normocitica: anemia hemoltica, anemia
aplsica y la anemia asociada con enfermedad renal.
ANEMIA HEMOLTICA
La hemolisis se define como la destruccin de la membrana de los eritroci-
tos, dando como consecuencia la liberacin de hemoglobina, Esto puede pro-
ducirse lentamente en un proceso fisiolgico normal o puede estar acelerado
en estados patolgicos. Existen muchas causas que pueden generar un des-
censo de la supervivencia'aumento de la destruccin de los eritrocitos.
stas incluyen defectos de membrana (p. ej., la esferocitosis hereditaria),
defectos enzimticos (p. ej.. la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidroge-
nasa [G6PD]). hemoglobinopatas (p. ej., la anemia falciforme o la IB-talase-
mia), destruccin inmune (p. ej., la anemia hemoltica autoinmune o reaccin
hemoltica de transfusin) y destruccin no inmune. Esta ltima incluye la des-
truccin debida a agentes infecciosos, agentes txicos/drogas, agentes fsi-
cos, esplenomegalia, vlvulas cardacas prostticas y aqullas clasificadas
como anemias hemoliticas microangiopticas, un grupo de anemias resultan-
tes de la destruccin mecnica de eritrocitos en la microcirculacin. causadas
por factores como la deposicin de fibrina en los vasos sanguneos y por
lesiones que ocupan espacio en la mdula sea.
Las medidas especificas de laboratorio que confirman el diagnstico de la
anemia hemoltica se basan en los eventos naturales que se producen con-
secuencia de la hemolisis. Despus de la rotura de la membrana eritrocitica
en la circulacin, se libera hemoglobina. sta se une a la protena de fraccin
2
a , haptoglobins. El complejo hemoglobina-haptoglobina es catabolizado por
macrfagos que lo internaliza por un proceso de endocitosis mediado por
receptores. Asi, un ensayo de laboratorio excelente para la anemia hemolti-
ca es un valor bajo de haptoglobina. Con este fin stan disponibles unos
ensayos de ELISA extremadamente sensibles y rpidos.
Cuando se expulsa hemoglobina, grandes cantidades se oxidan en meta-
hemoglobina. El grupo hemo se disocia y en ltima instancia se oxida a
bilirrubina. El primer paso de este proceso es la apertura del anillo de porfi-
rina del grupo hemo mediante su oxidacin, con la consiguiente liberacin
de monxido de carbono (CO). El CO puede medirse con facilidad median-
te tcnicas de cromatografa de gases, o de forma ms conveniente por
cooximelria, basada en la espectrofotometria (vase Cap. 3). como carbo-
xihemoglobina. En personas no fumadoras, niveles elevados de CO en ane-
mias normocrmicas normocticas son un excelente indicador de anemia
hemoltica.
Con un aumento de la produccin de bilirrubina, que no est conjugada
(vase Cap. 14), habr al menos una elevacin transitoria de bilirrubina indi-
recta en el suero. Este aumento, en presencia de un funcionamiento heptico
normal, ser moderado, normalmente en el rango de 2 mg/dl a 2,5 mg/dl. (El
limite superior normal est en torno a 1,2 mg/dl.)
Como se ha mencionado anteriormente, la concentracin de reticulocitos
estar elevada (incremento de policromasia en la extensin sangunea), con
hiperplasia eritroide presente en la mdula sea, indicativo de un aumento
compensatorio de la produccin de eritrocitos. La extensin de sangre perif-
rica puede mostrar evidencia de un tipo concreto de problema de los eritroci-
tos asociado con un determinado tipo de anemia hemoltica (p. ej.. los eritro-
citos falciformes o esquistocitos en la anemia hemoltica microangioptica).
Tambin existe una notable diferencia en el tamao (anisocitosis) y forma
(poiquilocitosis) de los eritrocitos debido a la presencia de clulas daadas y/o
ms jvenes. Debido a la frecuencia de las variaciones en forma y tamao
que presentan estas clulas, el RDW suele estar elevado. Tambin pueden
identificarse algunos de eritrocitos enucleados.
El plasma y la orina pueden contener hemoglobina libre o sus productos
de degradacin. La hemoglobina puede estar presente de forma aguda en
plasma (hemoglobinemia) o en orina (hemoglobinuria), mientras que la
hemosiderina puede estar presente en orina (hemosiderinuria) en episodios
ms crnicos de hemolisis. La LD (lactato deshidrogenasa). una enzima cito-
plsmica de los eritrocitos, a menudo se encuentra elevada y es un descu-
brimiento relativamente sensible, aunque inespecifico. Finalmente, puede
95
emplearse un ensayo directo antiglobulina (DAT)/ensayo directo de Coombs
para detectar la inmunoglobulina unida a la superficie del eritrocito. Un resul-
tado positivo sugiere que un autoanticuerpo o un aloanticuerpo puede ser
responsable de la anemia. El diagnstico final depender, en ultima instan-
cia, de los resultados de ensayos especficos o de etiologas especficas (p.
e].. un DAT positivo para el mecanismo inmune, o un positivo en el ensayo
de G6PD para una deficiencia de G6PD): la seleccin de estos ensayos
depender de la evaluacin clnica, adems de los datos preliminares del
laboratorio.
Los resultados de laboratorio que son diagnsticos de la anemia hemolti-
ca se resumen en el punto 3 de la Tabla 5-1. Tmese nota de que prctica-
mente todos los ensayos de diagnstico cuantitativo para la anemia hemolti-
ca (p. ej.. hemoglobina en suero y orina, haptoglobina, carboxihemoglobina.
bilirrubina indirecta y LD) se realizan en el laboratorio de qumica clnica,
remarcando de nuevo la fuerte interdependencia de los laboratorios de qu-
mica clnica y de hematologa.
ANEMIA HEMOLTICA MICROANGIOPTICA
Como se ha mencionado previamente, fragmentos de eritrocitos (esquisto-
citos) pueden estar presentes en los frotis de sangre perifrica debido a su
destruccin mecnica (vlvula cardaca prosttica) o trmica (quemaduras
severas). La ruptura mecnica de los eritrocitos en la microcirculacin puede
producirse tambin mediante la deposicin intravascular de filamentos de
fibrina en la superficie de las clulas endotehales; esto se denomina anemia
hemoltica microangioptica (MHA) Causas frecuentes de este tipo de ane-
mia incluyen la coagulopatia intravascular diseminada (DIC). la prpura trom-
bocitopnica trombtica (TTP) y el sndrome hemoltico urmico (HUS) Estas
afecciones se detallan ms adelante. La MHA tambin puede producirse con
otros trastornos mediados por el sistema inmune (p ej., anomalas del tejido
conectivo como el lupus eritematoso diseminado), donde se produce dao
endotelial como consecuencia de la unin de complejos inmunes y del com-
plemento. Las caractersticas de laboratorio de estas afecciones pueden ser
similares (elevaciones del tiempo de protrombina [TP], tiempo de trombina
[TT], tiempo de activacin parcial de la protromboplastina [APTT], productos
de degradacin de la fibrina, niveles de dimero-D. del que se habla ms ade-
lante, y descenso de la concentracin de fibringeno y plaquetas), pero pue-
den avisar al mdico de la presencia de MHA.
ANEMIAS NORMOCTICAS HIPOPROUFERATIVAS
Hipoplasia de la mdula sea/anemia aplsica. Esla es una anemia
hipoproliferativa. con valores de VCM y RDW generalmente dentro de los
valores normales, y que suele afectar a todos los elementos de la sangre peri-
frica (eritrocitos, leucocitos y plaquetas: vase ms adelante). Los leucocitos
inmaduros y los eritrocitos no suelen aparecer en los frotis de sangre perifrica.
A menudo se realiza una biopsia de mdula sea para obtener un diagnsti-
co, y tpicamente muestra una mdula severamente hipoplstica/aplsica con
una severa deplecin de todos los precursores hematopoyticos. La anemia
aplsica puede ser primaria/heredada o secundaria/adquirida, en el llimo
caso debido a una toxina qumica, infeccin, radiacin o disfuncin inmune. El
hierro en suero puede estar elevado, debido a la falta de entropoyesis. Los
resultados hematolgicos tpicos en esta condicin se resumen en el punto 4
de la Tabla 5 - 1 . Es importante darse cuenta de que ninguno de los ensayos
diagnsticos cuantitativos para la anemia hemoltica. como la elevacin de
haptoglobina. carboxihemoglobina y bilirrubina indirecta, son positivos en esta
alteracin.
Anemia de fallo renal. Otra anemia normocitica hipoproliferativa es la
anemia de fallo renal crnico. La prdida de la funcin excretora de los ro-
nes produce un incremento de BUN y creatinina, adems de la acumulacin
de productos metablicos. La uremia resultante parece ser responsable de
cambios en la forma de los eritrocitos, con la aparicin de equinocitos (eritro-
citos con prolongaciones e s p o l a d a s ) y clulas elipsoidales en las extensio-
nes de sangre perifrica. La identificacin de equinocitos en los frotis sangu-
neos durante el curso de una enfermedad puede ser indicativa del desarrollo
de una disfuncin renal. Adems de un descenso de la funcin excretora, hay
un descenso de la habilidad de producir eritropoyetina por parte de los ro-
nes, resultando en una eritropoyess dificultada hasta el punto en que la res-
 96 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
puesta medular a la hipoxla resulta inadecuada. Los leucocitos y plaquetas
generalmente permanecen en los rangos de referencia normales. Los resul-
tados tpicos de este trastorno se resumen en el punto 5 de la Tabla 5-1 De
nuevo, como en el caso de la hipoplasia medular/anemia aplsica (punto 4.
Tabla 5-1). ninguno de los ensayos diagnsticos cuantitativos del suero para
la anemia hemoltica, como son las elevaciones de haptoglobina. carboxihe-
moglobina y bilirrubma indirecta, resultan positivos en esta entidad.
Anemia macrocitica
La causa ms comn de anemia macrocitica es una deficiencia nutncional.
es decir, una deficiencia de vitamina B, y/o folato. La falta de cualquiera de
2
los dos factores se cree que afecta a la sntesis de ADN. pero no a la de RNA.
de forma que el ncleo y el citoplasma ya no maduran en sincrona.
Morfolgicamente, el citoplasma celular madura, mientras que el ncleo per-
manece inmaduro y la clula aparece megaloblstica. Esta falta de sincrona
produce neutrfilos hipersegmentados (ncleos de cinco lbulos en ms de
un 5% de los neutrfilos, o cualquier neutrfilo con seis o ms lbulosl y eri-
trocitos grandes y de forma ovalada llamados macroovalocitos. ambos de los
cuales estn presentes en una extensin sangunea de pacientes con anemia
megaloblstica. Adems, el RDW suele estar elevado, y la concentracin de
reliculocitos se encuentra disminuida.
Si se diagnoslica una anemia macrocitica, los primeros analitos del suero
cuya concentracin debe determinarse son la B,. y el folato, para lo que se
realizan ensayos de ELISA rpidos y precisos. Si ambos analitos se encuen-
tran dentro de los intervalos de referencia, deben realizarse ensayos para
valorar la funcin tiroidea, ya que el hipotiroidismo puede ser una causa de
macrocitosis. Ya que algunas drogas teraputicas, en particular la azidotimi-
dina (AZT) empleada en el tratamiento del sndrome de inmunodeliciencia
adquirida (sida), inducen anemia macrocitica. es importante determinar si el
paciente esta siendo tratado con estas drogas.
En esta era de hemogramas automatizados, es posible que se cuenten
precursores de eritrocitos, como los eritrocitos enucleados, como eritrocitos
maduros. Asi, en un paciente con una anemia macrocitica y niveles normales
de B,j, folato y hormonas tiroideas, es importante analizar las concentracio-
nes de reticulocitos y eritrocitos enucleados para determinar si se encuentran
significativamente elevados. Si es asi, debera considerarse la posibilidad de
una anemia hemoltica. Asi. debera seguirse el procedimiento descrito ante-
riormente para el diagnstico de una anemia hemoltica.
Entre otras posibles causas de anemia macrocitica se incluyen estados
posthemorrgicos (diferenciados por un aumento de la concentracin de reti-
culocitos y policromasia), alcoholismo, enfermedad heptica y mielodisplasia.
De nuevo tngase en cuenta que los ensayos definitivos para determinar la
causa de anemia macrocitica (es decir, B,,,, folato y ensayos de funcin tiroi-
dea) suelen realizarse en el laboratorio de qumica clnica.
Los pnncipales resultados de laboratorio en una anemia macrocitica se
resumen en los puntos 6A y B en la Tabla 5 - 1 . Las anemias macrocticas
se dividen en megaloblsticas (punto 6A), tpica de las deficiencias de B . y :
folato y no megaloblsticas (punto 6B), tpica del hipotiroidismo El que la ane-
mia macrocitica sea o no megaloblstica puede determinarse mediante una
biopsia de mdula sea. Este procedimiento no es necesario en la mayora
de los casos, ya que la causa de la macrocitosis puede determinarse median-
te los ensayos anteriores.
La Tabla 5-1 resume algunos de los resultados pertinentes y determinacio-
nes especficas empleadas para distinguir y diagnosticar las anemias ms
comunes descritas anteriormente. Esta tabla es una guia en cuanto a los
ensayos especficos que deben pedirse y. por tanto, lo que no es necesario
pedir. Por ejemplo, una anemia microcilica debera de apoyarse pidiendo
niveles de ferritina. TIBC y la relacin Fe/TIBC, pero generalmente no es
necesario estudiar los niveles de B,, o de folato. Por el contrario, no es nece-
sario estudiar la ferritina, TIBC, etc., en una anemia macrocitica, para la que
deben analizarse los niveles de B,. y folato.
Anomalas cuantitativas del recuento leucocitario
El recuento lnfocitario incluye varios tipos de clulas circulantes nucleadas:
granulocitos (principalmente neutrfilos. basfilos y eosinfilcs maduros), lin-
focitos y monocitos. Debera tenerse en cuenta que las concentraciones
absolutas (y no los porcentajes) de estas clulas son significativas a la hora
de interpretar el recuento leucocitario. Un aumento por encima del nivel fisio-
lgico normal en el recuento leucocitario. denominado leucocitosis, puede
implicar a cualquiera de estas clulas, dependiendo de qu tipo celular se
encuentra elevado (es decir, neutrofilia, basofilia, eosinofilia, monocitosis y lin-
focilosis). Asimismo, un descenso del recuento leucocitario. denominado leu-
copenia, tambin puede centrarse en un solo tipo celular (es decir, neutrope-
nia, monocitopenia y linfocitopema). Los descensos absolutos de eosinfilos
y basfilos son difciles de identificar debido a su bajo numero en alecciones
normales Determinados diagnsticos diferenciales se asocian a menudo con
determinados cambios en el recuento de leucocitos (p. ej.. infeccin y/o infla-
macin con neutrofilia, reacciones alrgicas e infecciones parasticas con la
eosinofilia). Adems, las elevaciones pueden deberse a procesos benignos
(p. ej., una infeccin) o a un proceso maligno (p. ej., leucemia). Ocasional-
mente, las clulas plasmticas pueden encontrarse en sangre perifrica Aqu
se mencionan vanos patrones cuantitativos y sus asociaciones, los cuales se
correlacionan con resultados qumicos anmalos.
De nuevo, la historia clnica y los resultados fsicos del paciente son impor-
tantes para el diagnstico y tratamiento del paciente. Ademas, el recuento de
sangre completa y el recuento leucocitario diferencial son resultados impor-
tantes empleados, junto con la impresin clnica, para realizar un diagnstico
diferencial. En adultos, el intervalo de referencia para el recuento leucocitario
es de aproximadamente 4.000 leucocitos/ml a 10.000 leucocitos/ml: aproxi-
madamente dos tercios de los leucocitos son neutrfilos y algo menos de un
tercio son linfocitos.
Infeccin: la causa ms comn de una
elevacin del recuento leucocitario
Una elevacin del recuento leucocitario de entre 10.000'ml y 20.000/ml
generalmente apunta a un proceso infeccioso/reactivo. En general, la neutro-
ilia se asocia con una infeccin (bacteriana, fngica. viral), estados inflama-
torios (traumatismo, ciruga), ciertas drogas (p. ej.. los corticosteroides) y
afecciones mieloproliferativas. Excepciones a la neutrofilia detectada en las
infecciones bacterianas son la tuberculosis, la brucelosis. pertussis, donde las
clulas predominantes son los linfocitos. e infecciones, principalmente en
recin nacidos, por Listeria monocytogenes (en la que predomina una res-
puesta monocitica).
La eosinotiha generalmente se asocia con reacciones alrgicas, infeccio-
nes parasticas y neoplasias hematolgicas (Bngden, 1997). La basotilia tam-
bin se asocia con frecuencia con las neoplasias hematolgicas (p. ej.. leu-
cemia mielgena crnica [CMLJ), pero puede detectarse en algunos estados
inflamatorios y reacciones alrgicas. La hnocitosis generalmente se asocia
con infecciones virales agudas, como la mononucleosis infecciosa (infeccin
por el virus de Epstein-Barr [EBV]). infecciones crnicas, como la tuberculo-
sis, brucelosis y pertussis, y con enfermedades hematolgicas y la estimula-
cin inmune. La monocitosis se asocia con enfermedades hematolgicas.
como la leucemia mielomonoctica crnica, y con algunos procesos infeccio-
sos, como la tuberculosis y la rickettsia.
Recuento leucocitario elevado como consecuencia
de una reaccin leucmica
En pacientes que no tienen leucemia, un recuento leucocitario muy eleva-
do (generalmente >50 x 10'/1) puede producir un frotis de sangre perifrica de
apariencia similar a una leucemia. Esto se denomina una reaccin eucemoi-
de. El tipo ms comn de reaccin leucemoide es granuloctica. aunque tam-
bin pueden darse reacciones linfocticas. El tipo granuloctico normalmente
revela la presencia de neutrfilos reactivos en el frotis de sangre perifrica,
con una desviacin hacia la izquierda de la serie de neutrfilos (es decir, for-
mas inmaduras como bandas, metamielocilos y mielocitos). Variaciones en la
apariencia citoplsmica de las clulas, como la granulacin txica y la pro-
duccin de cuerpos de Doble, suelen estar presentes. Causas para una reac-
cin de tipo granuloctico incluyen las infecciones bacterianas (p. ej.. la difte-
ria), neoplasias (enfermedad de Hodgkm) y alteraciones reactivas, como una
granulocitosis de rebote.
 CAPTULO 5 INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO
Aunque estas variaciones resultan tiles, la proteina C-reactiva (CRP). una
proteina plasmtica de lase aguda, rpidamente se eleva y cae con la llega-
da de la resolucin de la inflamacin. La CRP parece ser un indicador ms
temprano y sensible de una inflamacin aguda y de infeccin (Seebach.
1997), y ahora puede analizarse rpidamente mediante el empleo de los ana-
lizadores actuales.
La reaccin leucemoide debe distinguirse de la CML y de otras afecciones
mieloproliferativas. Es muy importante tener en cuenta que, la enzima, tosta-
tasa alcalina de los neulrtilos. tendr niveles normales o elevados en una
reaccin leucemoide granulocitica. pero se ver disminuida en una CML
Recuento linfocitario elevado como consecuencia
de una CML
Actualmente, el diagnstico definitivo de CML se basa en la demostracin
del cromosoma Filadelfia (es decir, la translocacin BCR'c-abl entre los cro-
mosomas 9 y 22) mediante citogentica o tcnicas moleculares (p. ej., vase
Cox, 1998). La deteccin de anomalas moleculares o citogenticas tambin
poseen un valor diagnstico (tambin puede ser pronstico) significativo en
otras enfermedades hematolgicas como puede ser la leucemia mieloide
aguda, la leucemia Imfoblstica aguda, leucemia/lmfoma de clulas T y mie-
lodisplasia (Glassman, 1997). Las tcnicas moleculares actualmente se utili-
zan para delectar estadios muy tempranos de la enfermedad, adems de
para detectar una enfermedad mnima residual, es decir, la enfermedad que
puede slo resultar aparente en el nivel molecular.
Recuento linfocitario elevado como consecuencia
de una leucemia linfoctica crnica
Cuando los linfocitos parecen normales, pero estn significativamente ele-
vados en nmero en un individuo de cierta edad, debe considerarse la posi-
bilidad de una leucemia linfoctica crnica (CLL). De nuevo, las tcnicas mole-
culares, como la citometria de flujo de sangre perifrica, pueden ayudar a
establecer un diagnostico. En la CLL. los linfocitos B neoplsicos expresarn
un antigeno de diferenciacin caracterstico llamado CD5. que es tpico de
esta enfermedad. Tambin pueden detectarse otros antigenos CD mediante
citometria de flujo y se han hecho tiles en la resolucin de otros problemas
de diagnstico hematolgico.
Leucocitosis debida a leucemias agudas
Las leucemias agudas, tanto linfoides como mieloides. a menudo presen-
tan una concentracin de leucocitos elevada. En las leucemias linfoblsticas
pueden verse numerosos linfoblastos en un frotis de sangre perifrica.
Las leucemias mieloides pueden presentar una variedad de formas incluyen-
do mieloblasticas. promielocticas. monoblasticas/monocticas, mielomonoci-
ticas, eritroblsticas y megacarioblsticas. Se estudian con detalle en el
Capitulo 27. Aqu remarcamos el hecho de que la aparicin de formas blsti-
cas de cualquier tipo en una extensin de sangre perifrica indica una fuerte
posibilidad diagnstica de una leucemia aguda.
Recuentos linfocitarios disminuidos
ANEMIA APLASICA
Los recuentos linfocitarios disminuidos, si se acompaan de una hipoplasia
medular y dos de tres de los siguientes resultados -anemia (con una con-
centracin de reticulocitos <1%), neutropenia (concentracin de neutrfilos
<5007 pl). trombocitopenia (concentracin de plaquetas <20.0007pl)- pueden
formar parte de una pancitopenia generalizada secundaria a un fallo medular
(Guian. 1997). Tambin conocida como anemia aplsica. esta condicin
puede ser primariatieredada o adquirida/secundaria. Causas conocidas de la
del tipo secundario incluyen drogas y toxinas, infecciones (incluida la hepati-
tis), radiacin y disfuncin inmune. Pueden emplearse los estudios citogen-
ticos para descartar la mielodisplasia: si no tiene xito, pueden ser necesarias
tcnicas moleculares como la hibridacin in situ fluorescente (FISH) para el
anlisis de cromosomas (Guian. 1997). Las de tipo primario/hereditarias no
siempre estn presentes al nacer (es decir, congnitas). y el diagnostico de
97
este tipo de fallo medular se apoya fuertemente en la evaluacin clnica junto
con la evaluacin de laboratorio apropiada (Aller, 1999).
Sepsis gramnegativa como causa de leucopenia
La leucopenia tambin puede darse en otras afecciones, incluida la sepsis
gramnegativa. Curiosamente, la sepsis gramnegativa con un bajo recuento
leucocitario a menudo se ve acompaada de un patrn colestatico en el higa-
do (es decir, un leve aumento de bilirrubina y de loslatasa alcalina).
Alteraciones en la coagulacin
Este amplio y complejo tpico se analiza en los Captulos 28 y 29. Para
nuestra revisin, nos enfocamos en cuatro parmetros hematolgicos que
pueden ser importantes en correlacin con los resultados de los ensayos de
determinaciones qumicas: la concentracin de plaquetas, el tiempo de san-
gra (BT), el APTT, que refleja la funcin del sistema de coagulacin intrnse-
co, y el PT, que refleja la funcin del sistema de coagulacin extrnseco.
Valores disminuidos de la concentracin plaquetana y/o anomalas en la agre-
gacin plaquetana pueden dar lugar a tiempos de sangra anmalos. PT y/o
APTT elevados generalmente no se asocian con tiempos de sangra anma-
los, excepto principalmente en la deficiencia de factor VIII con una deficiencia
concomitante del factor de Willebrand. Este ultimo factor es necesario para la
agregacin plaquetaria.
Debe notarse que el BT, actualmente, no se cree que correlacione de una
forma precisa con el sangrado (DeCaterina. 1994; Gerwirtz, 1996) y ahora se
emplea a menudo en la bsqueda de anomalas plaquetarias, como aqullas
presentes en la enfermedad de von Willebrand. El BT. sin embargo, no se
correlaciona al 100% con anomalas de la funcin plaquetana.
Recurdese que el anticoagulante heparina. que acelera la inactivacin de
la trombina y otros factores de la coagulacin (como el factor Xa), preferente-
mente bloquea el sistema intrnseco, dando lugar a A P T T prolongados, pero
no a elevaciones significativas de los PT. Por otro lado, el antagonista de la
vitamina K Coumadma bloquea preferentemente el factor VII en el sistema
extrnseco, generando PT prolongados pero no APTT.
Si el PT o el APTT se elevan, en la ausencia de tratamiento con hepanna
o coumadma. y la concentracin de plaquetas es normal, es importante reali-
zar estudios de mezcla del plasma del paciente con plasma normal para
determinar si se normaliza el Lempo de coagulacin (es decir, si hay o no una
deficiencia de un factor). Una causa relativamente frecuente de la deficiencia
de factores es un fallo heptico analizado ms adelante en el Captulo 14 As.
las medidas de funcin heptica deben analizarse en estos casos. Si los estu-
dios de mezcla no corrigen completamente los tiempos de coagulacin, debe
sospecharse la presencia de inhibidores de la coagulacin, como el anticoa-
gulante del lupus circulante o anticuerpos antifactor.
Si la concentracin plaquetaria disminuye y el APTT y el PT se elevan,
debe considerarse el diagnstico de DIC. Este diagnstico se confirma
mediante un resultado de elevacin de productos de degradacin de la fibri-
na (FSP) y. especficamente, el dimero D, revisado en el Captulo 29, el frag-
mento D-D de la fibrina que resulta de la accin proteolitica de la plasmina
sobre el cogulo de fibrina formado durante la coagulacin intravascular. El
dimero D se detecta en un ensayo empleando un anticuerpo monoclonal muy
especfico para este producto de degradacin entrecruzado. La DIC es una
condicin extremadamente peligrosa y debe diagnosticarse rpidamente.
En esta condicin, existe una activacin anmala de ambas cascadas de
coagulacin y un consumo de plaquetas. Esta activacin puede estar causa-
da por una sepsis gramnegativa (activacin de las cascadas por parte de las
endotoxinas bacterianas), cncer, estados inflamatorios crnicos como en
enfermedades vasculares del colgeno, leucemia (especialmente debida a la
leucemia promieloctica), complicaciones del embarazo, complicaciones de
las transfusiones sanguneas, fallo heptico y traumatismos fsicos como que-
maduras, ahogos y lesiones del sistema nervioso central (SNC). La DIC
causa la formacin de microembolias que pueden resultar en un infarto de teji-
do amplio o isquemia con valores qumicos anmalos (p. ej., incremento de
enzimas de funcin heptica, BUN y creatinina elevadas, sugerentes de un
fallo renal, incluso elevacin de enzimas cardiacas como la creatina fosfoqui-
nasa y su fraccin MB cardioespecfica. indicadores de dao miocrdico). As
las concentraciones bajas de plaquetas, PT y APTT elevados, junto con ano-
 98 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO

malias qumicas sugerentes de una disfuncin de mltiples sistemas, fuerte-

mente sugieren la DIC. Una terapia anticoagulante debe administrarse rpi-
damente para bloquear futuras embolias y destruccin de tejidos. Glomrulo

ANOMALAS EN QUMICA CLINICA:

PATOLOGA QUMICA

Anomalas electrolticas
La Figura 5-1 resume los mecanismos bsicos por los que los riones con-
trolan el equilibrio de electrlitos y agua. Funcionalmente, hay que recordar
que la funcin de los riones es conservar fluidos o, lo que es equivalente, ( Akloslcron;i)
concentrar la orina. El mecanismo por el que se conservan estos fluidos est
afectado por la acumulacin de gradientes de cloruro sdico en el espacio
intersticial entre los tbulos descendente y ascendente del asa de Henle,
empleando un mecanismo multiplicador de contracorriente. En este mecanis-
mo se expulsa el cloruro sdico al espacio intersticial, de modo que las con-
centraciones de NaCI se hacen mayores a medida que se aproximan al extre-
mo del asa de Henle. El tubo ascendente del asa de Henle es impermeable
al agua, del mismo modo que el tbulo contorneado distal y los tubos colec-
tores. Sin embargo, bajo el efecto de la hormona antidiurtica (ADH), anali-
zada en el Captulo 16, los tubos colectores se hacen permeables al agua per- Asa de Henle
mitiendo su paso al espacio intersticial y su penetracin al vaso recto. La fuer-
za motora de todo este proceso es la elevada concentracin de NaCI en el
intersticio. Cualquier interferencia con el multiplicador de contracorriente des- Figura 5 - 1 . Representacin esquemtica de una nefrona mostrando el mecanismo
truir la habilidad de reabsorcin del agua porque los gradientes inicos estn fundamental de conservacin de agua y sales por parte de los rones. La filtracin
disminuidos. tiene lugar en el glomrulo (parte superior izquierda), y el filtrado pasa a travs del
Como tambin se muestra en la Figura 5 - 1 , el ion sodio, el 7 0 % del cual es tbulo contorneado proximal (PCT), donde se reabsorbe el 70% del sodio filtrado.
reabsorbido en el tbulo contorneado proximal, puede seguir siendo reabsor- En el asa de Henle opera el mecanismo multiplicador de contracorriente. El ion clo-
bido en el tbulo contorneado distal y tbulos colectores, bajo el efecto de la ruro se expulsa del lado ascendente del asa al espacio intersticial (aparece en
aldosterona de la zona glomerular de la corteza adrenal. Esta hormona esti- la parte media superior de la figura). El ion sodio le sigue de forma pasiva. Las
clulas del tramo ascendente del asa de Henle son impermeables al agua y
mula el intercambio 1:1 de ion sodio por ion potasio o hidrgeno. Los niveles
las clulas del tramo descendente del asa de Henle son impermeables al ion clo-
de sodio en suero dependen casi completamente del equilibrio entre la aldos-
ruro. El resultado de este sistema es que se acumulan concentraciones elevadas
terona y la ADH. Teniendo en cuenta estas simples consideraciones, las cau-
de NaCI en la punta del asa de Henle. Los nmeros que aparecen a lo largo del
sas ms comunes de hiponatremia e hipematremia se resumen a continua-
asa de Henle son las osmolalidades a distintos niveles del asa. En la parte supe-
cin con una explicacin de cmo identificarlas. rior del asa. el filtrado se hace isolnico (donde se producen los 300 mOsm) y a
continuacin hipotnico debido a la continua expulsin de iones cloruro. El inters-
Hiponatremia ticio hipertnico permite que el agua difunda de los tubos colectores (CD). siempre
que se secrete la hormona antidiurtica (ADH). Puede conservarse ms ion sodio
Las cuatro causas ms comunes de hiponatremia se encuentran en la
en el tbulo contorneado distal (DCT). si se secreta ADH. resultando en un inter-
Tabla 5-2, junto con una quinta causa, poco frecuente, el sndrome de
cambio 1:1 de Na- por K- y H\
Bartter. Una sexta causa, mefablica, la diabetes mellitus, tambin aparece
en esta tabla. En todas las formas de hiponatremia, la concentracin de ion
cloruro es generalmente baja, ya que el cloruro es el principal ion opuesto
al sodio.

PRINCIPIO BSICO orina en esta condicin, la excrecin total de sodio en 24 horas ser baja
9

Todas las anomalas de sodio en suero confirmadas deben seguirse de un
anlisis de orina del paciente, quien debera tener restringidos los fluidos.
El anlisis de orina debera incluir el sodio en orina y la osmolalidad de la
orina. Para las afecciones 1 y 2 de la Tabla 5-2, el sodio en suero tiende a
corregirse en un perodo de 24 horas, cuando el paciente tiene restringido el
acceso a fluidos.
Sobrehidratacin. En esta entidad, cuya causa ms comn es el consu-
mo de grandes cantidades de agua o fluidos hipotnicos debido a causas
como la polidipsia psicognica, el sodio en suero se reduce a menos de
135 mEq/l. Ya que el agua consumida es excretada por los riones, la orina
tambin posee una baja concentracin de este ion. De hecho, la osmolalidad
de la orina ser baja (es decir, <300 mOsm). A menudo, unto con la hipona-
tremia en sobrehidratacin aparecen valores bajos de hematocrito y valores
bajos de BUN. Esta triada de resultados sugiere fuertemente la sobrehidrata-
cin como causa. El anlisis de orina en el paciente de fluidos restringidos
revelar niveles de sodio en orina inferiores a 25 mEq/l y osmolalidades bajas.
El potasio tambin puede ser bajo, aunque a menudo permanece dentro de
los intervalos de referencia. Ya que se excreta fundamentalmente agua en la
(causa n 1 en la Tabla 5-2).
U s o y / o a b u s o de diurticos. Los diurticos de asa bloquean la bomba
de ion cloruro en el asa de Henle, bloqueando asi la formacin de gradientes
inicos a travs del multiplicador de contracorriente, necesario para la con-
servacin del agua. Asi, se pierde agua. Adems, como el sodio ya no queda
retenido porque sigue al cloruro en el asa, tambin desaparece del suero. La
excrecin de sodio en 24 horas es elevada, a diferencia de la sobrehidrata-
cin (punto 2 en la Tabla 5-2). El patrn se parece a una sobrehidratacin
(suero y orina diluidos), excepto que los diurticos de asa causan una severa
deplecin de potasio a no ser que el diurtico se combine con un diurtico que
no afecte al potasio, como el triamtereno. Una combinacin de hiponatremia
e hipocalemia con una excrecin en 24 horas elevada de sodio y potasio en
orina indican el uso de diurticos. Por supuesto, una historia generalmente
apuntar al uso de diurticos.
Sndrome de secrecin i n a p r o p i a d a de A D H ( S I A D H ) . En esta con-
dicin, secundaria a traumatismos craneales, ataques y otras enfermedades
del SNC, y afecciones neoplsicas especialmente de pulmn, pecho y de
ovario, que secretan hormonas semejantes a la ADH, el sodio en suero se
 CAPTULO 5 INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO 99

Tabla 5-2 C a u s a s ms f r e c u e n t e s de h i p o n a t r e m i a y p a t r o n e s de electrlitos en s u e r o y o r i n a c u a n d o la funcin r e n a l es n o r m a l *

Causa Na en s u e r o Na en orina O s m en orina K en s u e r o Na en orina a las 24 h

1. Sobrehidratacin Bajo Bajo Baja Normal o bajo Bap

2. Diurticos Bajo Bajo Baja Bajo Alto
3. S I A D H ' Bajo Alto Alta Normal o bajo Alto
4. Insuficiencia suprarrenal Bajo Ligeramente elevado Normal Alto Alto
5. Sndrome de Bartter Bajo Rao Baja Bajo Alio
6 H i p e r o s m o l a r i d a d diablica' Bajo Normal Normal Alto Normal

Todos los valores de Na y K son concentraciones excepto para el Na en orina a las 24 horas, que es el nmero total de miliequivaientes de Na excretados en la
orina a lo largo de 24 horas.
I Secrecin de niveles inapropiados de la hormona antidiurtica.
1
En esta afeccin, la glucosa en suero se encuentra marcadamente elevada
Na = Sodio: Osm = ostnolaridad; K = potasio: SIADH = sndrome de la secrecin inapropiada de la hormona antidiuretica.

encuentra disminuido debido al exceso de retencin de agua en los tubos
colectores. Eslo resulla en la deplecin de agua en los tbulos renales, con-
centrando as la orina. As, mientras que el suero contiene poco sodio (hipo-
tnico), el sodio en orina est concentrado en niveles superiores a los
40 mEq/l, y la osmolalidad excede los 300 mOsm, mientras que la osmolali-
dad del suero es inferior a 280 mOsm. Este patrn es claramente diagnsti-
co de SIADH.
Dficit de a l d o s t e r o n a . El dficit de aldosterona (punto 4 en la Tabla 5-
2) es secundario a la enfermedad de Addison y al hipoadrenalismo que se
produce en pacientes de sida. Sin la aldosterona, el intercambio Na-K y Na-
H- en el tbulo contorneado distal y tubos colectores no se produce. As, la
concentracin de sodio en suero se reduce mientras que la concentracin
de potasio en suero aumenta, y se produce una leve acidosis metablica. El
sodio en orina aumenta pero no alcanza los niveles vistos en el SIADH. y la
osmolalidad de la orina tampoco es tan elevada como en el SIADH.
glucosa anormalmente elevados indica la posibilidad de que la diabetes mell-
tus sea la causa.
Seudohiponatremia
Esta condicin normalmente est causada por la presencia de un exceso de
lipidos en suero. Los iones de sodio no se disuelven en lpidos, los cuales pue-
den ocupar un volumen importante del suero. Si se determina la cantidad abso-
luta de sodio en un volumen determinado de suero, como se determina cuando
se emplean mtodos de determinacin de sodio como la fotometria de llama,
este valor se divide entre el volumen de la muestra para obtener la concentra-
cin. Pero parte de este volumen es lipido y no contiene sodio. De modo que
puede obtenerse un valor de sodio lalsamente bajo. Este artefacto se elimina
mediante el empleo de electrodos ion-especficos que determinan directamente
la concentracin de sodio y no dependen de saber el volumen de suero.

Sndrome de Bartter. Este trastorno se asemeja al uso de diurticos Hipernatremia

excepto que la hiponatremia no se corrige con la restriccin de fluidos. La
causa de esta extraa alteracin es desconocida, pero los gradientes de
cloruro sdico no pueden formarse en el asa de Henle. Esto resulta en la
retencin de iones cloruro que no estn disponibles para el mecanismo de
contracorriente. Asi, los gradientes inicos que normalmente se forman en
el asa de Henle no pueden existir. En esta condicin, hay una hiponatremia
persistente, hipocalemia y una elevada excrecin en 24 horas de sodio y
potasio.
E s t a d o h i p e r o s m o l a r diabtico. En pacientes con diabetes melltus, si
estn en un estado hiperosmolar (es decir, en los que la glucosa en suero se
encuentra muy elevada, en torno a los 700 mg/dl), la hiperosmolalidad del
suero causa la salida de agua celular, con una consiguiente dilucin osmti-
ca del sodio en suero. Aproximadamente, por cada 100 mg/dl que aumente la
glucosa en suero hay un descenso de 1.6 mEq/l en ta concentracin de Na-
en suero. Advirtase tambin que. en la diabetes insulinodependiente. los
niveles disminuidos de insulina resultan en un transporte inferior de glucosa
al inferior de los eritrocitos, dando un nivel elevado de glucosa en suero que
puede llevar a estados hiperosmolares, ya que el transporte de glucosa al
interior celular, bajo efecto de la insulina, tambin causa una elevacin de
potasio en suero. As, el efecto neto de estados hiperosmolares diabticos es
una bajada de sodio en suero y una elevacin del potasio. Esto se parece al
hipoaldosteronismo (causa 4 en la Tabla 5-1), pero la presencia de niveles de
La Tabla 5-3 resume las tres causas bsicas de la hipernatremia.
Advirtase que cada una de las causas es la contrapartida de una causa de
hiponatremia. Estas causas se resumen de siguiente torma.
Deshidratacin. Normalmente es causada por una prdida renal excesi-
va con una liberacin de agua libre positiva elevada (es decir, prdida de agua
en exceso del NaCI). exceso de sudoracin y baja ingesta de agua. El so-
dio en suero se encuentra elevado al igual que el hematocrito (posiblemente
enmascarando una anemia), y el sodio en la orina tambin se encuentra ele-
vado debido a un aumento de la excrecin renal de NaCI.
D i a b e t e s inspida. Funcionalmente. esta alteracin es la opuesta al
SIADH (es decir, retencin de agua en los tbulos inadecuada). Mientras que
esta afeccin no se comprende por completo, puede resultar de niveles inade-
cuados de ADH de la pituitaria o de defectos en los receptores en los lbulos
renales (una forma de diabetes inspida nefrognica) (DeVita. 1993). El patrn
es de sodio en suero elevado pero sodio en orina diluido debido a los niveles
funcionalmente inadecuados de ADH.
H i p e r a l d o s t e r o n i s m o . Esta condicin puede resultar de una hiperplasia
adrenal, el sndrome de Cushing, y la enfermedad de Cushing. Los niveles de
aldosterona circulante son inapropiadamente elevados, causando una reab-
sorcin excesiva de Na y excrecin de iones K' y H\ El paciente ser hiper-
nalrmico e hipocalmico y exhibir una leve alcalosis metablica.

1
i, - ' ; : : * ^

Tabla 5-3 C a u s a s ms f r e c u e n t e s de h i p e r n a t r e nl i a v n a t r o n e s de electrlitos e n s u e r o y o r i n a c u a n d o l a funcin r e n a l e s n o r m a l *

Causa Na en suero Na en orina O s m en orina K en s u e r o Na en o r i n a a l a s 24 h

t Deshidratacin Alto Alto Alta Normal Variable

2 Diabetes inspida Alto Bajo Baja Normal Bajo
3 Enfermedad Alio Bajo Normal Bajo Bajo
o sndrome de C u s h i n g
Todos los valores de Na y K son concentraciones excepto para el Na en orina a las 24 horas, que es el nmero total de miliequivalentes de Na excretados en la
orina a lo largo de 24 horas.
Na = Sodio. Osm - osmolaridad, K = potasio.
 100 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
Hipocalemia
Muchas de las causas de hipocalemia se solapan con aqullas de hiper-
nalremia, incluyendo la sobrehidratacin, el empleo de diurticos de asa que
causan el bloque de la expulsin de cloruro en el asa de Henle - a s i , el pota-
sio queda retenido en los tbulos y excretado-, SIADH, resultando en la
retencin de un exceso de retencin de agua vascular, y el sndrome de
Bartter. cuya causa primaria puede ser un exceso de secrecin de potasio,
como se expone ms arriba. Adems de estas causas que solapan con aque-
llas que causan hipernatremia, existen los siguientes estados que desenca-
denan nicamente hipocalemia.
1. La infusin de insulina en diabticos Esto resulta en influjos relativa-
mente grandes de potasio al interior de las clulas, disminuyndolo en
suero.
2. La alcalosis. Los eritrocitos mismos son unos tampones excelentes. Son
capaces de intercambiar iones potasio por iones de hidrogeno. As, en
casos de acidosis. los iones H' penetran en los eritrocitos intercambin-
dose por iones K. Por el contrario, en la alcalosis. los iones H- salen de
los eritrocitos (para neutralizar el exceso de base) mientras que los iones
K- penetran en los eritrocitos.
3. El vmito. La principal perdida es de tanto K- como de K- del estmago.
Hipercalemia
Las principales causas son aquellas que tambin causan hipernatremia
(deshidratacin. diabetes inspida e hipoadrenalismo) y adems, las siguien-
tes: acidosis y diabetes mellitus. como se menciona anteriormente y hemoli-
sis. Cualquier tipo de dario celular, como la rabdomilisis, y especialmente la
hemolisis de eritrocitos, puede causar hipercalemia. En la hemolisis, todo el
K' intracelular se expulsa al plasma. Otro analito que se concentra en los eri-
trocitos y que aumenta en los casos de hemolisis es la LD. Los aumentos
intermitentes de potasio y LD en suero deberan tomarse como indicaciones
de hemolisis, artefactualmente despus de la toma de una muestra de sangre
incorrectamente, o, lo que es menos frecuente, hemolisis debido a una con-
dicin hemoltica subyacente.
Enfermedad renal
Existen cuatro analitos que ayudan en el diagnstico de esta condicin:
BUN. creatinina. calcio y fosfato (Schnermann. 1998).
BUN
El BUN es el nitrgeno de la urea en sangre. La frmula de la urea es H N-2
CO-NH . Hay 2 moles de nitrgeno por cada mol de urea. Este es el produc-
to final del metabolismo del N H . en el hgado, como se ve en el Capitulo 14.
La urea se excreta por los tubulos renales a una velocidad que es proporcio-
nal a la tasa de filtracin glomerular (GFR). Advirtase, pues, que la urea
retenida (es decir la urea en plasma o suero o BUN) es aproximadamente
inversamente proporcional a la GFR:
B U N u 1/GFR (5-1)
Creatinina
La creatinina se secreta pero tambin es reabsorbida en aproximada-
mente la misma medida, de modo que el efecto neto es que la cantidad fil-
trada es la cantidad excretada. La cantidad total de creatinina filtrada es
entonces, su concentracin urinaria. U x el volumen de orina. V. en un
t en distintas formas, dependiendo del estado de ionizacin del fosfato:
tiempo determinado. El volumen total de plasma que aport esta cantidad
de creatinina filtrada a los glomrulos es la cantidad total de creatinina fil-
trada dividida entre la concentracin del plasma, P,. Esta cantidad es tam-
bin la depuracin de creatinina, C ,. De modo que la tasa de filtracin glo-
c
merular es:
GFR = C , = l / , x V/P (5-2)
c c cr
Suponiendo que el BUN es anormalmente elevado (intervalo de referencia
= 10 a 20 mg/ml). Hay dos posibles razones que lo expliquen. La primera es
prerrenal. en el que el flujo del plasma se ve reducido, a causa de lesiones
como una salida cardiaca reducida, una estenosis de la arteria renal, trombo-
sis de la vena renal, etc. Esto causa una disminucin en la GFR De la Ecua-
cin 5 - 1 . el BUN entonces aumentar. Sin embargo, los niveles de creatinina
en suero (P en la Ecuacin 5-2), con sus intervalos de referencia entre 0,5 mg/dl
y 1,0 mg/dl, generalmente permanecern dentro de los rangos normales o
pueden estar levemente elevados porque, de la Ecuacin 5-2. una GFR baja
resultar en un menor flujo de orina (V en la Ecuacin 5-2). La P, y la U_
generalmente permanecern en niveles normales. Asi. habr un aumento
desproporcionado de BUN sobre la creatinina. La relacin BUN/creatinina
normal es de 10 a 20:1, y en una enfermedad prerrenal se incrementa hasta
bastante ms de 2 0 : 1 .
La segunda causa de elevacin de BUN es la enfermedad renal verdade-
ra. Aqu, de nuevo, habr una elevacin del BUN debido a bajas GFR Ahora,
sin embargo, la filtracin de la creatinina estar comprometida, de modo que
su nivel en suero aumentar de forma correspondiente. Asi, en una verdade-
ra enfermedad renal, tanto el BUN como la creatinina se aumentaran a la vez,
manteniendo la relacin BUN/creatinina entre 10 y 20:1 (Newman, 1999).
Este patrn tambin se produce en la enfermedad posrenal(es decir, uropa-
tas obstructivas debidas a piedras renales o uretrales [nefro o urolitiasisj.
agrandamiento de la prstata debido a una hipertrofia prosttica benigna o a
un carcinoma prosttico, infeccin del tracto urinario, estasis de la vejiga, car-
cinomas uroteliales).
Sealar la lesin. Suponga que se encuentra un paciente con un BUN de
60 mg/dl y una creatinina de 3,5 mg/dl. Puede diagnosticarse un lallo renal
autntico. Ahora considere que el rion posee dos compartimientos, un com-
partimiento de filtracin (glomrulo) y el otro un compartimiento de concen-
tracin (tbulos renales) Si existe un fallo renal, dnde est la lesin?, en
el compartimiento de filtracin o en el de concentracin?
Como se ha mencionado anteriormente, la funcin de los rones es con-
servar fluidos o concentrar la orina. As, si un paciente mantiene una dieta
de fluidos restringidos, la osmolalidad de la orina (Uosm) debera ser signi-
ficativamente ms alta que la osmolalidad del plasma (Posm). De hecho, la
relacin Uosm/Posm es mayor de 1.2 en los individuos normales. Si se
recoge la orina de 24 horas del paciente anterior con una dieta de fluidos
restringidos, y se mide su Uosm, se puede determinar dnde se ha produ-
cido la lesin. Si la relacin Uosm/Posm es menor de 1,2, entonces la orina
no se est concentrando y debe existir una lesin tubular. Por otro lado, si
la relacin es normal, entonces, por exclusin, la lesin debe ser glomeru-
lar. Las causas de lesiones glomerulares son muchas: glomerulonefritis. pie-
lonefritis, diabetes e infartos entre otros; las lesiones tubulares tambin
tiene mltiples causas incluyendo la pielonefritis, diabetes, necrosis papilar,
necrosis tubular aguda (ATN), infarto, shock. isquemia, etc. Es sorprenden-
te que de una muestra de sangre de tan slo 100 pl y varias alcuotas de
orina no slo podemos determinar la presencia de fallo renal, sino que tam-
bin es posible localizar la lesin, y todo esto de una forma prcticamente
no invasiva.
Calcio y fosfato
Los riones desempean un papel importante en la regulacin de los nive-
les de calcio. En el fallo renal, los niveles de calcio tienden a caer, mientras que
los niveles de fosfato aumentan correspondientemente. El tpico del metabo-
lismo del calcio y del foslato se analiza en detalle en el Captulo 10. Aqu estu-
diamos los dos analitos con fines diagnsticos. Recurdese que el calcio es el
catin ms abundante en el cuerpo, la mayora se almacena en el hueso como
hidroxilosfato calcico e hidroxiapalito. El calcio forma complejos con el fosfato
hy>0H PO< + H '
(5-3)
H PO H P 0 ?
+ H' (5-4)
a 4
H P O ^ t ^ P O ^ + H' (5-5)
Las formas ms msolubles de fosfato calcico son aquellas con los fosfa-
tos ms bsicos (es decir, aqullas en la Ecuacin 5-5). Asi. las afecciones
alcalinas estimulan la deposicin de calcio en el hueso, mientras que las
afecciones acidas estimulan la salida de calcio del hueso. Asi. la alcalosis
 CAPTULO 5 INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO
favorece la hipocalcemia. mientras que la acidosis estimula la hipercalce-
mia.
Advirtase que existe un equilibro entre el fosfato calcico soluble y el inso-
luble en el hueso. Representamos el equilibrio como:
Ca + P U (CaP) insoluble
donde el lado izquierdo incluye todas las sales de fosfato calcico solubles y el
lado derecho son las lormas msolubles. La constante de equilibrio. K para
este equilibrio es:
K = (Ca) x (P)/(CaP) insoluble
w (5-7)
Ya que la concentracin de (CaP) insoluble es constante, el Ca x P soluble
es constante (llamada constante de solubilidad, K ) . Asi. existe una relacin
+
inversa entre el Ca y el P. Los estados hipocalcmicos casi siempre se acom-
paan de estados hiperfosfatmicos y viceversa.
Del calcio soluble, en el numerador de la Ecuacin 5-7, hay dos formas:
calcio unido a albmina y globulina en forma quelada. y el calcio ionizado o
no quelado. El calcio biolgicamente activo est en la forma ionizada. Asi, los
niveles en suero de calcio ionizado se consideran la mejor medida de hipo-,
normo- o hipercalcemia.
Los rones son vitales en el metabolismo del calcio y regulan los niveles
de calcio de dos maneras: la hormona paratiroidea estimula la secrecin de
losfato por parle de los tbulos renales. Por la Ecuacin 5-7, el nivel de cal-
cio en suero debe entonces elevarse. Adems, los riones son vitales para la
formacin de vitamina D activa en la sntesis de 1,25-dihidroxicolecalciferol,
necesario para la absorcin de calcio en el intestino.
En casos de enfermedad renal, donde hay fallo tubular, se inhibe la excre-
cin de fosfato debido a la falta de respuesta de los tbulos a la hormona
paratiroidea. Asi, los niveles de fosfato se elevan mientras que los de calcio
caen. Adems, la produccin de vitamina D activa se ve disminuida, disminu-
yendo el calcio absorbido. La hipocalcemia e hipercalcemia. en el caso de
elevaciones de BUN y creatinina. indicativos de una enfermedad renal, sugie-
ren fuertemente un fallo tubular.
Otras causas de hipocalcemia. Aparte de la alcalosis y el fallo renal, la
hipocalcemia puede estar causada por un hipoparatiroidismo. que tambin
dar una hiperfosfatemia. Ocasionalmente, como en el caso de carcinomas
medulares del tiroides y otros tumores APUD (actividad descarboxilasa y
toma de precursores con grupos amino), la elaboracin de calctonina, una
hormona que disminuye los niveles de calcio, puede dar lugar a niveles de
calcio disminuidos. Estas causas pueden encapsularse en el acrnimo CHAR
(calctonina. nipoparatiroidismo. alcalosis, y fallo renal).
Causas de hipercalcemia. Aparte de la acidosis, las posibles causas de
este trastorno pueden resumirse en la regla mnemotcnica de Bakerman
"CHIMPS" (Bakerman, 1994), o cncer, ftpertiroidismo. causas yatrognicas,
mieloma mltiple, h/perparatiroidismo y sarcoidosis.
Anomalas en los gases sanguneos
Hemos revisado los efectos de la acidosis alcalosis sobre los niveles de
calcio en suero. El diagnstico actual de acidosis o alcalosis. sin embargo,
depende de la medida de pH de la sangre arterial El tpico de los gases de
la sangre arterial se estudia en el Captulo 9. Aqu nos centramos en cmo
interpretar los resultados anmalos y correlacionarlos con otros resultados de
laboratorio.
Las determinaciones de gases en sangre se refieren a medidas cuantitati-
vas del pH de la sangre arterial, la Peo,,, el bicarbonato, la Po,. la saturacin
pH, Peo, y bicarbonato en distintas afecciones
Afeccin pH
1. A c i d o s i s metablica <7,4
2. Alcalosis metablica >7.4
3. Acidosis respiratoria <7,4
4. Alcalosis respiratoria >7.4
C O P D = E n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s p o r obstruccin crnica
de oxigeno y el exceso de bases. Tres de estas cantidades son mterdepen-
dientes entre ellas (es decir, la P c o . el bicarbonato y el pH) por la ecuacin
2
de Henderson-Hasselbalch:
pH = 6.1 + logKHCOj )/H0 ) 3 (5-8)
(5-6) Ya que la concentracin de H,co, en sangre es directamente proporcional
a la PcOj (es decir, a temperatura ambiente, H,co , = 0.03 x Peo.,), la Ecuacin
:
5-8 puede escribirse de la siguiente manera
sp
pH = 6,1 + log(HCO. /0.03 PCO ) (5-9)
:
Tengase en cuenta que si el bicarbonato, en el numerador de la Ecua-
cin 5-9. se consume como ocurre en la acidosis metablica. aumentando la
tasa respiratoria, y disminuyendo la Peo,,, el denominador de la ecuacin
decae, por tanto, para compensar. Si la Peo, aumenta como sucede en la aci-
dosis respiratoria, los riones retienen el bicarbonato, de modo que tanto el
numerador como el denominador aumentan para mantener la relacin relati-
vamente constante (es decir, capacidad tamponadora).
Para interpretar los resultados de los gases sanguneos, el primer punto a
recordar es el pH Independientemente de los valores del bicarbonato y Pco . 2
si el pH es inferior a 7,4. el paciente es acidtico, si es superior a 7,4 el
paciente el alcaltico, y si es de 7.4 no es ninguna de las dos. Una vez reali-
zado el diagnstico de acidosis o alcalosis, entonces pueden utilizarse el
bicarbonato o la Peo. para decidir si es de origen metablico o respiratorio.
En la Tabla 5-4 se resumen los cuatro estados bsicos de anomala: la aci-
dosis metablica y respiratoria, y la alcalosis metablica y respiratoria. En la
acidosis metablica. el principal problema es la produccin de cido como en
la cetoacidosis diabtica, en la acidosis lctica (es decir, como consecuencia
de una sepsis gramnegativa) y en el fallo renal. Este cido se tampona con
bicarbonato, que. por tanto, se consume. Para compensar la prdida de bicar-
bonato, aumenta la tasa respiratoria para disminuir la Pco . As, un pH bajo
2
combinado con niveles bajos de bicarbonato y de Peo, apuntan a una acido-
sis metablica. como se muestra en el trastorno 1 de esta tabla. Como apa-
rece en el trastorno 2 de la Tabla 5-4. el trastorno opuesto, la alcalosis mela-
blica. resulta en la reversin de los niveles mostrados en el trastorno 1. La
causa ms comn de alcalosis metablica es la presencia de vmitos y una
prdida de HCI del estmago y un aumento de bicarbonato.
Cuando el CO , se retiene en los pulmones como en la enfermedad por
;
obstruccin pulmonar crnica (COPD), el denominador de la Ecuacin 5-9
aumenta, causando una cada del pH de la sangre. Para compensar, los
riones retienen bicarbonato para aumentar el numerador de la ecuacin. Si
el pH de la sangre es menor de 7.4 y el CO y el bicarbonato estn los dos
disminuidos (trastorno 3 de la Tabla 5-4), la acidosis es de origen respirato-
rio. Fjese en el trastorno especular (niveles opuestos) para la alcalosis res-
piratoria en el trastorno 4 de esta tabla. Aparte de la COPD, las principales
causas de la acidosis respiratoria incluyen enfermedades como la miastenia
graves, en la que se da una parlisis parcial de los msculos accesorios de
la respiracin: la neumona y enfermedades del SNC que afectan al tronco
cerebral en zonas relacionadas con el control de la respiracin. La alcalosis
respiratoria se debe fundamentalmente a la hiperventilacin, a menudo de
origen psicognico. Aqu, la P c o est reducida debido a la rapidez de la res-
piracin.
El pH de la sangre puede afectar a los niveles de electrlitos en suero. En
la acidosis, adems del tamponamiento del bicarbonato, los eritrocitos pue-
den tamponar el exceso de iones H- mediante su intercambio por iones K'
intracelulares. siendo el efecto neto una leve hipercalemia. Se produce una
hipocalemia acompaante en los casos de alcalosis. Recurdese tambin
Bicarbonato Pco 2 C a u s a s tpicas
Bajo Bajo C e t o a c i d o s i s diabtica: acidosis lctica
Alto Alto Vmitos
Alto Alto C O P D : parlisis de los msculos respiratorios
Bajo Bajo A n s i e d a d : dolor a g u d o : luperventilacin
 102 SECCIN I
que la acidosis puede causar una leve hlpercalcemia; la alcalosis puede cau-
sar una leve hipocalcemia y afectar especialmente a la media de calcio ioni-
zado.
Intervalo aninico
Todos los iones de sodio deben ser neutralizados por iones contrarios, la
mayora de los cuales estn constituidos por iones cloruro y bicarbonato, y, en
menor grado, por fosfato, sulfato y grupos carboxilo de protenas. El sodio en
suero normalmente es de 1 4 0 mEq/l, el cloruro suele estar en torno a los 1 0 0
mEq/l y el bicarbonato es de 2 4 mEq/L. El intervalo aninico se define como el
-
N a - ( C L + H C O V ) el cual, en individuos normales, es de aproximadamente
1 6 . Estos 16 mEq/l en realidad comprenden todos los iones contrarios que
neutralizan el sodio pero que no se miden en el suero.
Si un individuo posee acidosis metablica, en la que el aumento de la con-
centracin de iones IT est acompaado de un incremento correspondiente
de iones C l \ como sucede cuando hay un defecto en el intercambio N a ' / H ' en
el tbulo contorneado distal (trastorno 4 de la Tabla 5 - 2 ) , el cido se tampo-
nar con bicarbonato (convertido en H C 0 ) . El valor del bicarbonato, por
2 3
tanto, descender, pero habr un incremento 1:1 de ion cloruro. As, no se
producirn cambios en el intervalo aninico. Si el ion contrario no es el C l ,
como el cido acetoactico (en la acidosis diabtica) o el cido lctico como
sucede en la sepsis o en la hipopertusin, entonces se reduce el bicarbona-
to, como ocurra anteriormente, pero no hay un incremento correspondiente
de Cl". Asi, se produce un incremento del intervalo aninico que puede alcan-
zar niveles de 2 5 mEq/l a 3 0 mEq/L. La presencia de un intervalo aninico
ensanchado significa la presencia de una acidosis metablica debida a un
cido que no contiene cloruro.
I n t e r v a l o s aninicos b a j o s . Los intervalos aninicos consistentemente
bajos, generalmente en un rango de 1 mEq/l a 3 mEq/L, significan la presen-
cia de niveles elevados de protena bsica, a menudo una proteina de mielo-
ma. La proteina bsica contiene iones amonio, cuyos iones contrarios son de
C L . Ahora el ion "invisible" es el amonio, mientras que se produce un incre-
mento medible de ion cloruro. Esto tiende a disminuir el intervalo aninico.
Los intervalos aninicos persistentemente bajos son una seria seal de una
posible neoplasia (p. ej.. mieloma).
Oxigenacin
Los gases sanguneos tambin aportan una excelente medida de la perfu-
sin en los tejidos a travs de la medida de P o y la saturacin de oxgeno de
2
la hemoglobina. Valores normales de P o deberan ser de 90 mm Hg a
2
1 0 0 mm Hg. mientras que la saturacin de 0 debe ser del 1 0 0 % . Valores
2
bajos de cualquiera o ambos de estos nmeros sealan una patologa sub-
yacente. Las principales causas de valores bajos de estas medidas son infar-
to de miocardio, embolia pulmonar, enfermedad del intersticio pulmonar seve-
ra (p. ej.. neumona intersticial) y estados de anoxia de tejidos secundara a
una hipopertusin, como en casos de septicemia y fallo cardaco congestivo
severo. En la embolia pulmonar se produce un bloqueo de la circulacin pul-
monar, a pesar de una ventilacin adecuada, dando lugar a desigualdades de
ventilacin/perfusin.
H i p e r c a r b i a c o m o c a u s a de hipoxa. Otra causa fundamental de los
estados de hipoxia en la sangre arterial son los estados de retencin de CO ,
como en la COPD severa. Esto se produce porque, a medida que se acumu-
la el C O , en los alvolos, se reduce la cantidad de 0 en el volumen de aire. 2
Para valores de P c o superiores a 50 mm Hg, el efecto sobre la Po alveolar
2 2
(Pao ), se hace importante, como se ilustra en la Figura 5 - 2 . El oxigeno, a
2
diferencia del C o , no es soluble en agua ni membranas, de modo que hay
?
una diferencia de unos 10 mm Hg a 15 mm Hg de presin entre el oxgeno
alveolar y el arterial (Pao ), denominado gradiente A-a. As, la Pao es ms
? 2
baja que la Pao disminuida. Es importante recordar que el oxgeno total ins-
2
pirado, llamado Pio , est repartido entre el saco alveolar y la sangre arterial.
?
Esta relacin puede anotarse como
Pio = P A O + Pao
2 2 2 (5-10)
Por cada mol de 0 consumido se producen aproximadamente 0 , 8 moles de
2 gre arterial. Esta figura demuestra que a medida que la Pco aumenta, se produ-2
Co . La relacin entre Co, producido y 0 consumido se denomina coeficiente
2 2
P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
respiratorio (RQ). La Pao puede escribirse como Paccy'flQ. Para un RQ de
2
0 , 8 . 1 / F L O es 1,25. En resumen, la Ecuacin 5 - 1 0 puede reescribirse como
P A O = P i o - PacOp/RQ
? 2 (5-11)
Para un RQ de 0 , 8
P A O = Pio - 1 , 2 5 x P a c o (5-12)
2 2 2
Esta ecuacin establece que porcada incremento en la Pacos, habr un des-
censo superior al 1:1 en la Pao. Esto resultar en dficit graves de oxgeno.
En la Figura 5 - 3 est la curva de disociacin del complejo oxgeno-hemo-
globina. Advirtase que la curva es sigmoidal debido a la naturaleza alostn-
ca de la unin del oxigeno a la hemoglobina. Para Po de entre 70 mm Hg y 2
1 0 0 mm Hg, la saturacin de la hemoglobina se aproxima al 1 0 0 % . Pero para
P o inferiores a 70 mm Hg hay una fuerte caida de la fraccin saturada, de
2
modo que pequeas cadas de la P o desencadenan grandes descensos del
2
porcentaje de saturacin. Agravando este efecto, est el descenso despro-
porcionado de la Po siempre que se produce un aumento de la Peo,, como
2
se ha descrito anteriormente.
Mientras se producen estos electos negativos, la perfusin a los tejidos se
ve gravemente disminuida debido al descenso de la saturacin de oxgeno de
la sangre arterial. El resultado es una acidosis tisular (principalmente del
cido lctico que resulta del metabolismo anaerobio). La acidosis desplaza la
curva de disociacin de oxgeno-hemoglobina hacia la derecha, como mues-
tra la Figura 5 - 3 . causando una saturacin incluso menor para una determi-
nada Po , originando un descenso incluso mayor de la perfusin tisular, y una
2
mayor acidosis de los tejidos. Este crculo vicioso puede corregirse adminis-
trando al paciente un respirador para causar una mayor expiracin de Co . 2
El patrn de determinacin de gases de sangre arterial para este tipo de
paciente ser de un pH de sangre arterial bajo, baja P o y niveles bajos de 2
bicarbonato. Este patrn no es tpico de los cuatro patrones bsicos estable-
cidos en la Tabla 5-4 porque, adems de una acidosis respiratoria fundamen-
tal (PcO;, elevada), hay una sobreimposicin de una acidosis lctica del meta-
bolismo tisular, causando un nivel de bicarbonato bajo. Estos resultados, junto
con la baja Po , indican la necesidad inmediata de ventilacin del paciente
?
con un respirador.
A diferencia de las dos condiciones de infarto de miocardio y de la embolia
pulmonar, las cuales pueden tratarse en parte mediante la administracin de
oxgeno, el tratamiento del estado hipercrbico consiste en no administrar oxi-
geno salvo que el paciente est siendo correctamente ventilado. La hipercar-
bia induce una inhibicin inducida por C 0 de los centros respiratorios en el
2
puente y la mdula oblonga del tronco cerebral. De hecho, el nico impulso
de respirar es la hipoxia inducida por hipercarbia, causando que quimiorre-
ceptores del arco artico enven seales al centro respiratorio del cerebro
para seguir respirando. La administracin de oxgeno a pacientes con estaal-
teracin sin ventilacin puede causar el cese de respiracin y una rpida
muerte del paciente.
120
;
pco2
mm Hg
160
p o 2 mm Hg
Figura 5 - 2 . Efecto de un incremento de la Pco 2 sobre la Po 2 en el alvolo y la san-
ce un descenso de la P o superior a la relacin 1:1
2
 CAPTULO 5 INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO
0 20 40 60 80 100
Po m m H g
2
Figura 5-3. Efectos de los descensos de la Po, en la zona alostrica de la curva
de disociacin del complejo oxgeno-hemoglobina. En la curva de pH 7,4. si la Po 2
cae de 80 mm Hg a 60 mm Hg, el efecto sobre la saturacin de oxgeno es peque-
o. Sin embargo, una cada de 40 mm Hg a 20 mm Hg resulta en una gran cada
en la saturacin de oxgeno desde aproximadamente un 80% a un 30% (flecha 1).
Con esta saturacin de oxgeno tan baja, se produce una marcada acidosis lcti-
ca a consecuencia del metabolismo anaerobio, El aumento de acidosis resulta en
una cada del pH de la sangre a 7.2, desplazando la curva de disociacin a la dere-
cha (curva pH 7,2). Ahora, para una Po, de 20 mm Hg, la saturacin de oxigeno
cae incluso ms (flecha 2) hasta aproximadamente un 20%, desencadenando un
ciclo vicioso.
Anomalas en la glucosa
El intervalo de referencia normal para la glucosa en suero en ayuno gene-
ralmente est entre 70 mg/dl y 110 mg/dl. Como se describi en el Capitulo
11. las dos anomalas bsicas que se producen con los niveles de glucosa
en suero son la hiperglucemia, casi siempre asociada con la diabetes melli-
tus, y la hipoglucemia debida a causas yatrognicas (sobredosis de insulina
en un paciente diabtico) o a otras causas subyacentes (como la hipogluce-
mia reactiva debida a la "hipersensibilidad" a la insulina, un insulinoma, etc.).
Para establecer la hiperglucemia, es vital determinar si el paciente tiene 1)
un nivel de glucosa en suero en ayuno mayor o igual que 126 mg/dl, o 2) un
nivel de glucosa en suero superior o igual a 200 mg/dl y sntomas clsicos
de diabetes, o 3) concentraciones en plasma, dos horas tras la administra-
cin, mayores o iguales que 200 mg/dl durante un ensayo de tolerancia a la
glucosa oral (Sacks, 1999). Cualquiera de los tres resultados anteriores es
diagnstico, si puede confirmarse mediante la repeticin del ensayo un da
siguiente (Sacks, 1999).
Otra forma de establecer el diagnstico de diabetes mellitus es el empleo
del ensayo de tolerancia de glucosa, tambin descrito en el Captulo 11. En
este proceso, despus de administrar al paciente, con un ayuno de 12 horas,
una cantidad definida de glucosa por va oral, se siguen los niveles de gluco-
sa en sangre y orina. Normalmente, los niveles de glucosa en suero se ele-
van y despus caen en un perodo de 2 horas. Si los niveles de glucosa per-
manecen elevados, sin embargo, puede realizarse de nuevo el diagnstico de
diabetes mellitus. Tambin, si se detecta glucosa en orina en cualquier mo-
mento, se obtiene evidencia de esta condicin, aunque la ausencia de gluco-
sa en orina no permite descartar la diabetes mellitus.
Los niveles elevados de glucosa en suero lambin resultan en la glucosila-
cin de la hemoglobina. Los niveles de hemoglobina glucosilada tienden a
elevarse a lo largo de un periodo de tiempo. Se han diseado un nmero de
mtodos elegantes para medir la hemoglobina glicosilada en sangre comple-
103
ta de forma rpida, incluyendo el mtodo de captura inica de Abbott Labo-
ratories. De todos los mtodos para diagnosticar diabetes mellitus y para el
seguimiento de la eficacia del tratamiento, la medida de los niveles de hemo-
globina glucosilada es quiz la ms precisa y debera hacerse junto con las
determinaciones de glucosa en sangre.
Otros resultados anmalos en la diabetes mellitus
Bajo la influencia de la insulina, cuando la glucosa se transporta al inte-
rior de una clula, se acompaa de potasio (afeccin 6 de la Tabla 5-2).
Debido a una elevacin del metabolismo de grasas, se produce una acu-
mulacin de cido acetoactico, que desencadena una acidosis metabli-
ca. En la diabetes, cuando la glucosa en sangre se hace especialmente alta
(es decir, >300 mg/dl), la osmolalidad del suero se hace peligrosamente
elevada y puede causar un coma hiperosmolar no cetnico. En esta afec-
cin, el agua del interior de eritrocitos y leucocitos sale al volumen vascu-
lar diluyendo los analitos como el sodio (afeccin 6 en la Tabla 5-2). Asi, un
paciente con un coma hiperosmolar puede tener un suero hiperosmolar,
hiperglucemia, hipercalemia e hiponatremia. En los estados cetnicos el
paciente tendr, adems, una acidosis metablica y un intervalo aninico
elevado.
En la hipoglucemia. los niveles de glucosa en suero de menos de 60 mg/dl
en muestras de suero de pacientes en ayuno indican fuertemente esta afec-
cin. Los ensayos de tolerancia de glucosa muestran que despus de un
incremento rpido de los niveles de glucosa, se produce una cada anormal-
mente rpida hasta niveles sustancialmente inferiores a los 60 mg/dl. Si se
sospecha la hipoglucemia, se recomienda administrar al paciente un ensayo
de tolerancia de glucosa de cinco horas porque la "cada" hipoglucmica a
menudo no se detecta hasta pasadas las tres horas. Los ensayos de toleran-
cia de glucosa en pacientes en los que existe sospecha de hipoglucemia,
deben realizarse con cuidado porque el procedimiento puede inducir una
hipoglucemia reactiva severa, generando una prdida de consciencia e inclu-
so un shock.
Ensayos de funcin heptica
El prodigioso tpico de ensayos de funcin heptica se analiza en profun-
didad en el Capitulo 14. La interpretacin de estos ensayos requiere la corre-
lacin de un gran nmero de niveles de analitos. Aqu podemos reducir las
anomalas de los resultados de funcin heptica a un grupo de seis condi-
ciones resumidas en la Tabla 5-5 que ayudan a correlacionar estos valores.
Los principios de estos patrones se detallan a continuacin.
1. Todos los daos agudos y/o lesiones necrticas en el hgado causan
principalmente un incremento marcado de los niveles de aminotransle-
rasas, la aspartato aminotranslerasa (AST) y la alanina aminotransfera-
sa (ALT). Los daos celulares y la necrosis tambin causan un incre-
mento de enzimas como la LD. Estos incluyen la hepatitis aguda (p. ej..
infecciosa o inducida qumicamente), infarto y traumatismo. El tracto
biliar siempre se ve afectado de modo que la bilirrubina directa se eleva
debido a la interferencia del flujo de bilis. Como consecuencia de daos
del tracto biliar, la enzima fosfatasa alcalina se eleva junto con la -glu-
tamil transferasa (GGT) y la 5'-nucleotidasa (5'-N). Las lesiones de los
hepatocitos causan prdida de la conjugacin de la bilirrubina transpor-
tada, de modo que la bilirrubina indirecta (sin conjugar) tambin puede
aumentar.
Ya que. generalmente, en la hepatitis, se destruye mucho menos del
8 0 % del hgado, puede producirse una regeneracin total, y hay sufi-
ciente tejido presente para permitir niveles adecuados de sntesis pro-
teica y fijacin del amonio en urea. Asi, los niveles totales de protena,
albmina y amonio permanecen normales. Estos resultados tpicos se
resumen en el trastorno 1 de la Tabla 5-5.
2. La c/frosis heptica se caracteriza por dos rasgos cardinales: la fibrosis,
que previene la regeneracin del tejido heptico donde se produzca, y
los nodulos de tejido heptico en regeneracin, que constituyen la nica
fuente de funcin hepatocitica de cualquier tipo. Asi, durante la cirrosis,
se produce un patrn prcticamente inverso al de la afeccin 1 de la
Tabla 5-5 para la hepatitis. Ya que. en la cirrosis panheptica, se produ-
ce una destruccin de ms del 8 0 % del tejido heptico, sin la regenera-
cin de todo el tejido daado, los niveles de las aminotransferasas
 104 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
Tabla 5-5 S e i s p a t r o n e s f u n d a m e n t a l e s de e n s a y o s de funcin heptica
Afeccin AST ALT
1 . Hepatitis A A
2 . Cirrosis NN
3 Obstruccin biliar N N
4. Lesin q u e o c u p a v o l u m e n NoA NoA
5. Congestin p a s i v a Ligeram A Ligeram A
6 Fallo fulminante Muy A A A
A N, B = Alio, normal bajo, respectivamente; AST * a s p a r l a t o aminotransferasa. ALT = alanina a m m o t r a n s l e r a s a . LD i lactato d e s h i d r o g e n a s a ALP tosfalasa alca-
lina; TP = protena total: A l b = albmina.
AST'ALT y de LD (que provienen de los nodulos en regeneracin) tien-
den a ser normales o bajos o, a veces, se encuentran ligeramente ele-
vados. Sin embargo, la proteina total y la albmina se encuentran muy
bajas. Los niveles de amonio se encuentran elevados. Debido a que
queda una cantidad insuliciente de tejido heptico viable y a que la fibro-
sis destruye los colangiolos, tanto la bilirrubina directa como la indirecta
tienden a elevarse. Estos resultados se resumen en la afeccin 2 de la
Tabla 5-5
3. La obstruccin biliar aguda causada por piedras en el rbol biliar o
por neoplasias que bloquean la secrecin de bilis provoca elevaciones
de la bilirrubina directa y de la fosfatasa alcalina del tracto biliar junto con
las enzimas. GGT y 5'-N (vase ms arriba). Todos los dems ensa-
yos hepticos suelen dar resultados normales. Para una simple obstruc-
cin biliar, pues, el patrn es el que aparece en el trastorno 3 de la
Tabla 5-5.
4. Las lesiones que ocupan espacio del hgado se caracterizan, por moti-
vos no bien comprendidos, por elevaciones aisladas de las enzimas fos-
fatasa alcalina y lactato deshidrogenasa. Este patrn aparece en la afec-
cin 4 de la Tabla 5-5. La causa ms comUn de esta afeccin es un car-
cinoma metastlico heptico.
5. La congestin pasiva del hgado se caracteriza por una leve elevacin
de las aminotransferasas (AST/ALT) y la LD y, en casos ms graves, ele-
vaciones de la bilirrubina total y de la fosfatasa alcalina. Este patrn
tambin puede verse en la mononucleosis infecciosa, donde el incre-
mento de bilirrubina puede ser marcado. El patrn general de la con-
gestin pasiva se describe en el trastorno 5 de la Tabla 5-5.
6. El fallo heptico fulminante agudo resulta de una variedad de causas
que incluyen el sndrome de Reye y la hepatitis C (Farsi, 1996). Esta
entidad es un fallo heptico total. El patrn completo, que se ha descri-
to recientemente (Sunheimer, 1994) y se describe en la afeccin 6 de la
Tabla 5-5. aparece como una combinacin de hepatitis y cirrosis. Aqu,
los niveles de AST y de ALT alcanzan niveles excepcionalmente eleva-
dos, a menudo superiores a las 10.000 Ul/I. Al mismo tiempo, la protei-
na total y la albmina estn disminuidas, y los niveles de amonio estn
elevados, causando una encefalopata heptica. Tambin se elevan la
LD. la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. Adems, el marcado incremento
de AST y ALT. combinado con la hiperamonemia, produce una elevacin
desproporciona! caracterstica de la AST con respecto a la ALT, confir-
mando todava ms el diagnstico. Es vital reconocer este patrn porque
el trastorno subyacente es una emergencia mdica y debe tratarse lo
antes posible
Correlaciones entre ensayos de funcin
heptica y otros resultados de laboratorio
En el caso de un fallo heptico severo, secundario a cirrosis o al fallo hep-
tico fulminante, no es extrao encontrar anomalas en los electrlitos, en
ensayos de funcin renal y en el perfil de coagulacin. Los pacientes con el
trastorno 2 o el 6 de la Tabla 5-5 a menudo tienen ascitis. con una marcada
prdida de fluido. Esto resulta en niveles elevados tanto de la ADH como de
la aldosterona para tener el agua intravascular. Dependiendo de qu niveles
"ganen", el paciente puede ser hipo- o hipernatrmico.
El fallo heptico grave tambin puede causar el sndrome hepatorenal (es
decir, una disfuncin renal secundaria al fallo heptico) Esta enfermedad se
caracteriza por el patrn tpico que aparece en los trastornos 2 y 6 de la Tabla
LD ALP TP Alb Bilirrubina Amonio
A A NN A N
N N-ligeram A B B A A
N A N N A il
A A N N N-, N
Ligeram A N-ligeram A N N N-i N
A B B A A
5-5. El fallo renal resulta en elevaciones del BUN y la creatinina con una pro-
porcin de 10 a 2 0 : 1 , indicativo de un fallo renal. La relacin Uosm'Uosm es
inferior a 1.2:1, indicando una disfuncin tubular.
Las coagulopatias severas con APTT y TPT elevados pueden verse como
consecuencia de la ausencia de produccin de factores de coagulacin por
parte del hgado. Con frecuencia, el DIC acompaar al fallo heptico. Esta
afeccin debe distinguirse de una produccin de factores de coagulacin dis-
minuida combinada con una hepatoesplenomegalia debido a hipertensin
portal, como sucede en los casos de cirrosis. La esplenomegalia puede resul-
tar en un secuestro de plaquetas, de modo que el patrn general puede pare-
cerse al DIC pero no ser un DIC autntico. Para asegurar el diagnstico de
DIC. el nivel de FSP debe ser superior a 40 pg/ml acompaado de niveles ele-
vados de dmero D (vide supra). Adems, en el caso del fallo heptico seve-
ro, formas anmalas de eritrocitos, clulas diana, pueden verse en un Irotis
de sangre perifrica.
Los pacientes con cirrosis y fallo heptico fulminante tienden a estar inmu-
nocomprometidos. Muchos de estos pacientes poseen una funcin de clulas
T defectuosa pero produce un exceso de inmunoglobulina (ineficaz) As.
estos pacientes tienden a tener niveles bajos en suero de albmina debido a
un descenso en la sntesis de albmina, pero niveles elevados de inmuno-
globulinas.
Ensayos de funcin cardaca:
diagnstico del infarto de miocardio
Esto se estudia con detalle en el Captulo 15. Debido a que el infarto de
miocardio agudo (MI siglas en ingls) requiere un diagnstico rpido y preci-
so, especialmente ahora que existen nuevas opciones de tratamiento con
agentes trombolticos, se ha necesitado que el laboratorio clnico proporcione
ensayos diagnsticos de suero que puedan determinar un diagnstico en una
fase temprana. Hasta hace poco, el diagnstico de laboratorio se basaba en
determinaciones seriadas de la fraccin MB de la creatina fosfoquinasa (CK-
MB); la confirmacin del diagnstico la proporcionaba la relacin de isozimas
de LD. 24 a 36 horas despus del evento agudo inicial, descrito a continua-
cin, y por la observacin de cinticas de tiempo caractersticas de elevacio-
nes de las tres enzimas, CK. AST y LD.
CK-MB en el diagnstico de MI
La CK tiene Ires isozimas compuestas de dos cadenas (denominadas
cadenas M y B), que son MM, MB y BB. La fraccin MB se encuentra predo-
minantemente en el msculo cardaco (Roberts. 1997). Para diagnosticar un
MI es importante partir de los niveles en suero de CK-MB y de la relacin de
CK-MB con respecto a la CK total (tambin conocido como el ndice cardia-
co) (Thompson, 1988; Woo, 1992). Debido a que hay una pequea cantidad
de CK-MB en msculo esqueltico, las enfermedades del msculo esquelti-
co que causan un aumento de los niveles de CK-MM tambin causaran un
aumento de los niveles de CK-MB. y de su concentracin absoluta en suero,
lo que puede causar resultados falsamente positivos para la CK-MB.
Para aumentar tanto la especificidad como la sensibilidad de la CK-MB en
el diagnstico de MI agudo ha sido necesario realizar determinaciones sena-
das de la fraccin MB (en intervalos de 3 a 4 horas a lo largo de un perodo
de 12 a 16 horas) que muestran un incremento progresivo que alcanza un
pico, seguido de una cada a niveles bajos; este patrn es prcticamente
100% diagnstico de un MI (Lott. 1984; Wu, 1999). Recientemente, se ha uti-
lizado la distribucin de dos subisoformas de CK-MB, MB-1 y MB-2 La ME-2
 CAPTULO 5 INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO
puede ser escindida por la lisina carboxipeptidasa para dar una molcula de
des-lysyl CK-MB que ahora posee una carga ms negativa, llamada M B - 1 .
Debido a esta diferencia nica de carga entre las dos protenas, pueden sepa-
rarse una de otra, y cualificarse cada forma, mediante la electroforesis de
alto voltaje. En individuos normales, la concentracin total de ambas formas
es del orden de 0,5 U/la 1 U/1. Recientemente, se ha demostrado que en un
MI agudo, seis horas despus del inicio de los sntomas, la MB-2 aumenta a
valores superiores de 1 IU/I, con una relacin entre MB-2 y MB-1 que supera
el 1,5 (Puleo, 1994). La sensibilidad del mtodo era del 9 7 % y la especificidad
era del 94%. Este es un ensayo diagnstico muy prometedor para el MI
agudo, pero hasta el momento pocos laboratorios lo han adoptado.
Niveles de enzima total en suero en la
confirmacin del diagnstico de MI
En el MI. la CK total se aumenta en 12 horas, alcanza un mximo a las
24 horas, y despus vuelve a niveles normales. Las elevaciones de AST rara
vez se emplean en el diagnstico de MI, aunque si los niveles de CK, AST y
LD se elevan simultneamente, el MI debera considerarse en el diagnstico
diferencial. Los niveles de AST se elevan de forma caracterstica a un mxi-
mo en 24 horas en un MI y despus vuelven a niveles normales en unas
48 horas. Los valores de LD alcanzan su mximo aproximadamente a las 48
horas y despus revierten a sus valores normales en unos das.
LD, y LD 2 'Invertidas" en la confirmacin
del diagnstico de MI
Al igual que la CK, la LD contiene dos cadenas, H y M, que forman tetr-
meros. El msculo cardaco contiene principalmente las formas H, y H ,M, ;
denominadas LD. y LD , respectivamente. Normalmente la LD es mayor que
2 ?
la LD pero esta relacin se invierte en el MI aproximadamente de 24 a 36
horas despus del ataque inicial. Si se detecta una relacin LD,/LD invertida
?
se conlirma el diagnstico de MI, pero no se emplea para diagnosticar esta
afeccin debido a la longitud de los perodos postagudos en los que se revier-
te esta relacin. Como consecuencia de esta consideracin, la relacin inver-
tida ya no se emplea, especialmente porque se han descrito analitos diag-
nsticos nuevos que pueden tanto diagnosticar como confirmar el MI (Wu,
1999).
Nuevos ensayos diagnsticos para
el MI agudo: mioglobina y troponina
Aparte de la CK-MB. existen otras dos protenas, la mioglobina (MY) y la
troponina (Tn), cuyas elevaciones en suero son marcadores excelentes
para el MI agudo. La MY es una protena de unin/transporte de oxigeno
que se encuentra tanto en el msculo cardaco como en el esqueltico. Su
tamao relativamente pequeo y su funcin permiten una liberacin tem-
prana por parte de clulas irreversiblemente daadas. Sin embargo, los
mtodos de medida actuales no pueden diferenciar el origen tisular de la
MY.
Ms especfica del tejido cardiaco es la troponina, un complejo proteico
regulador compuesto por tres subunidades denominadas troponina I, troponi-
na T y troponina C. Existen un nmero de isoformas para las subunidades de
troponina de forma similar a las isoenzmas de CK descritas anteriormente.
Ahora se encuentran disponibles los ensayos para la Tn especfica del mio-
cardio (Moss, 1999: Apple, 1999),
Actualmente, se recomienda el uso de MY y CK-MB (Wu, 1999) como
marcadores tempranos del infarto de miocardio agudo (AMI). ya que los dos
se liberan rpidamente despus del AMI. donde la MY se aumenta tan rpido
como dos horas despus del inicio del AMI. Sin embargo, como la MY no es
especfica del tejido cardaco, puede aumentarse como consecuencia de
otras alteraciones patolgicas en la que se producen daos del msculo
esqueltico. La CK-MB tpicamente empieza a elevarse a las dos a seis horas
despus de darse el AMI y alcanza su mximo a las 12 horas. La Tn tambin
se eleva relativamente temprano en una lesin miocrdica, y la elevacin con-
tina durante 4 a 10 dias. Los niveles positivos de troponina son diagnstico
de un AMI o de una angina inestable y no requiere niveles de seguimiento
para confirmar el diagnstico, haciendo que este analito sea ms eficaz en el
105
diagnstico y posea mayor rendimiento econmico que la CK-MB. Debido a
su sensibilidad y especificidad y su eficacia diagnstica, la troponina carda-
co-especfica actualmente se considera el mejor marcador para un diagnsti-
co de laboratorio definitivo del AMI y ha sustituido a la CK-MB como el estn-
dar para el diagnstico bioqumico (Wu, 1999).
Una conferencia reciente sobre estndares de funcionamiento de laborato-
rio (Wu. 1999) en cuanto al diagnstico de AMI recomienda el uso rutinario de
un marcador temprano de la lesin cardiaca junto con un marcador definitivo
(de alta especificidad y sensibilidad). Pueden emplearse la MY o la CK-MB
como marcador temprano, mientras que debe emplearse la Tn como marca-
dor definitivo. Estos ensayos bioqumicos no son necesarios para pacientes
con resultados de diagnstico clnico de AMI antes de comenzar el tratamien-
to, pero pueden pedirse en estos pacientes para obtener documentacin bio-
qumica del infarto, y para la deteccin de un posible reinfarto. En pacientes
que presentan dolor en el pecho y variaciones electrocardiogrficas (ECG) no
diagnsticas, se recomienda un anlisis de un marcador temprano y uno tar-
do durante un perodo de tiempo (es decir, desde el momento de admisin
hasta 12 horas o 24 horas despus, como sea apropiado) para descartar un
AMI. Adems, estos marcadores cardiacos tambin tienen utilidad en otras
situaciones estrechamente relacionadas. Por ejemplo, pueden emplearse
para determinar la necesidad de terapia de reperfusin en pacientes tratados
por un AMI, y para detectar un AMI perioperativo durante procesos quirrgicos.
Ensayos de funcin pancretica
Los incrementos de la amilasa pancretica y la lipasa en suero son marca-
dores definitivos de una enfermedad pancretica. La causa ms comn de
estos incrementos en suero de estas enzimas es la pancreatitis. En una pan-
creatitis aguda se elevan ambas enzimas. Ya que la amilasa tambin puede
producirse en las glndulas salivares, la amilasa es un marcador menos espe-
cfico para la pancreatitis que la lipasa. Las elevaciones de esta ltima enzi-
ma son definitivas para enfermedad pancretica.
Marcadores de afecciones inflamatorias
Tal y como se ha estudiado anteriormente en hematologa, los incrementos en
la concentracin leucocitaria, especialmente con un predominio de neutrfilos,
indican una infeccin aguda. En la mayora de las afecciones de inflamacin
aguda, como se ha descrito anteriormente, se encuentran elevados los niveles
de protenas de fase aguda. Estas protenas se encuentran en las regiones
(incluyendo la ,-antitripsina, la .-macroglobulina) y R (incluyendo la ferritina y
la CRP) del electroforetograma de protenas sricas, como se estudi en el
Capitulo 13 sobre electroforesis de protenas sricas. En este sentido, las deter-
minaciones de CRP en suero son muy tiles para el reconocimiento de estados
de inflamacin aguda. El fibringeno, tambin una protena de fase aguda, tam-
bin puede elevarse. A menudo, la concentracin de plaquetas tiende a aumen-
tar, y las propias plaquetas se han considerado como "protenas de fase aguda".
Adems, en las afecciones inflamatorias tanto agudas como crnicas, los eritro-
citos presentan un aumento de su movilidad. As, se produce un incremento de
la velocidad de sedimentacin de los eritrocitos (ESR).
Finalmente, una causa frecuente de la inflamacin aguda es la gota (es
decir, hiperuricemia o elevaciones del cido rico en suero). Los cristales de
cido rico causan una afeccin de artritis aguda y severa (gota). Los niveles
de cido rico en suero superiores a 7,5 mg/dl indican esta condicin.
Resultados menos constantes son la presencia de cristales de cido rico en
el sedimento urinario (vase Cap. 18) o en lquido sinovial (vase Cap. 19).
EJEMPLOS DE CASOS CLNICOS
CON CORRELACIONES CLNICO-PATOLGICAS
Despus de esta visin general de las caractersticas ms notables de las
causas ms frecuentes de los resultados de laboratorio anmalos, los resul-
tados de algunos pacientes ilustran cmo los niveles de analitos cambian en
distintos estados patolgicos y cmo se emplean las concentraciones de ana-
litos para diagnosticar estas afecciones.
 106 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
E j e m p l o A. Un varn de raza blanca de 64 aos tue encontrado incons-
ciente en su casa despus de sufrir un accidente cerebrovascular (CVA), y lle-
vado al servicio de urgencias. Su hematocrito era del 44%. pero la concen-
tracin de eritrocitos era de 4.3 millones/pl (limite inferior de referencia, 4,6
millones/pl) con un VCM de 104 FL; una serie de valores de sodio en suero
variaban de 164 mEq/l a 175 mEq/l: el BUN de admisin era de 33 mg/dl, la
creatina era 1,5 mg/dl. La osmolalidad del suero total era de 357 mOsm (lmi-
te superior de referencia. 290) mientras que la osmolalidad de la orina era de
1.008 mOsm (lmite superior de referencia, 1.000), y el sodio en orina era de
228 mEq/l.
Un anlisis heptico mostr una ligera elevacin de la AST a 41 Ul/I (lmi-
te superior de referencia 39 Ul/I). LD elevada pero descendiendo continua-
mente (valor en la admisin de 426 IU/I. siendo el lmite superior de referen-
cia de 200 Ul/I), la GGT de 72 Ul/I (limite superior de referencia, 43 Ul/I), la
proteina total era de 7.8 g/dl (normal) pero una albmina baja de 2,8 g/dl (el
intervalo de referencia es de 3,5 g/dl a 5 g/dl). La lipasa se encontraba lige-
ramente elevada en 127 Ul/I (lmite superior de referencia de 60 Ul/I). Se
enconfr sangre oculta en sus heces, las cuales eran positivas para
Clostridium dilficile. La orina era positiva para nitritos (indicativo de bacteriu-
ria) y era claramente positiva para hemoglobina, eritrocitos y leucocitos.
Tras la infusin de solucin salina, el hematocrito se redujo al 3 4 % pero a
continuacin se increment a un 38%, con un VMC elevado. El sodio y el BUN
se redujeron a niveles normales.
Evaluacin. El diagnstico bsico de la afeccin de este paciente es una
hipernatremia. Este paciente estaba deshidratado como se muestra en la ele-
vacin del sodio en suero (un valor medio de 169 mEq/l), un hematocrito ele-
vado y el BUN elevado. Advirtase que el diagnstico de deshidratacin se
confirm con la elevacin de sodio en suero y orina (228 mEq/l) y una osmo-
lalidad urinaria elevada de 1.008 mOsm (Tabla 5-3).
La concentracin de eritrocitos era baja, que parece contradecir el hema-
tocrito normal. Esta aparente discrepancia puede explicarse por la macrocito-
sis, haciendo que cada eritrocito ocupe un volumen mayor de lo normal. Pero
el nmero total se encontraba reducido La baja concentracin de eritrocitos
indica una autntica anemia. La macrocitosis estaba causada por una defi-
ciencia nutricional (vitamina B,,). Todos estos resultados pueden atribuirse a
la malnulricin y a un consumo insuficiente de lquidos, un resultado frecuen-
te en personas mayores.
Advirtase que el BUN y la creatinina estaban levemente aumentados en
un patrn con una relacin superior a 2 0 : 1 , sugiriendo una etiologa prerrenal
(baja perfusin). Los tbulos renales estaban funcionando correctamente,
como se evidenci con la elevada relacin de osmolalidad de la orina/sangre
(1.008/357 = 2,8, que es >1.2:1). La hipoperfusin puede haber causado las
anomalas leves encontradas en algunos de los ensayos hepticos y la ele-
vacin de lipasa pancretica
Tngase en cuenta tambin que la protena total era norma, aunque la
albmina, la proteina ms abundante en suero, era baja. Debido a la existen-
cia de posiblemente dos procesos infecciosos identificados en el examen de
orina y heces, el paciente pudo haber producido niveles elevados de inmuno-
globulinas.
Acompaando al CVA se encontraba una lcera pptica, una lcera de
Cushing. asociada con esta afeccin; esto explica la presencia de sangre
oculta en las heces del paciente. Se sabe que C. dilfiole infecta a pacientes
con enfermedades debilitadoras crnicas. La infeccin del tracto urinario era
responsable de la elevacin de la concentracin de eritrocitos y hemoglobina
en la orina del paciente.
El siguiente caso ilustra un desorden electroltico ms complejo.
E j e m p l o B. Un paciente de raza blanca, varn de 31 aos, con una dia-
betes mellitus que se inici en la juventud, enfermedad renal en sus ltimos
estadios secundaria a la nefropatia diabtica, y una historia de alcoholismo,
fue admitido con dolores abdominales agudos en el epigastrio medio, con un
nivel de glucosa en suero de 736 mg/dl; se increment hasta 933 mg/dl; el
sodio en suero era de 134 mEq/l. que descendi a 124 mEq'l: el potasio era
de 7.1 mEq/l, el BUN de 64 mg/dl, y la creatinina de 18 mg/dl. Estos valores
se confirmaron y se encontr que seguan un patrn consistente. La osmola-
lidad del suero era de 316 mOsm. Los valores de gases en sangre en la
admisin eran un pH de 7,58, P o de 121 mm Hg. saturacin del 0 del 99%,
; 2
P c o de 20 mm Hg y el bicarbonato de 20 mEq/l. El intervalo aninico aumen-
2
t en un da desde 13 (elevado dentro de los niveles normales) hasta 20. La
lipasa en suero estaba elevada a 469 Ul/I (limite superior de referencia es de
60 Ul/I). No hubo excrecin de orina, y el paciente se someti a una dilisis
peritoneal.
Evaluacin. Este paciente diabtico se encontraba claramente en un
estado hiperosmolar debido a niveles elevados de glucosa. La baja concen-
tracin de sodio y potasio en suero puede parecer debido a niveles bajos de
aldosterona circulante o fallo de los tbulos renales. Sin embargo, no hubo
excrecin de orina, de modo que no poda tener lugar la filtracin. La enfer-
medad renal de ltimo estadio se refleja en el BUN y especialmente en el
valor de la creatinina (18 mg/dl) La relacin BUN/creatinina de aproximada-
mente 4 confirma el diagnstico de fallo renal.
Como se indic en los anlisis sobre hiponatremia y diabetes, en la diabe-
tes mellitus con niveles elevados de glucosa se produce un flujo de agua de
la clula que causa la dilucin de analitos en suero como el sodio. Cuando se
transporta glucosa al interior celular bajo la influencia de la insulina, se acom-
paa de potasio. Los niveles bajos de insulina, por tanto, pueden resultar en
una hipercalemia (trastorno 6 de la Tabla 5-2). Este mecanismo estaba ope-
rativo en este paciente. El intervalo aninico aument despus de la admi-
sin, era normal en la admisin. As. este paciente se encontraba en un esta-
do hiperosmolar no cetnico pero pas a ser cetnico.
El perfil de gases en sangre en la admisin sugiere una alcalosis respira-
toria, ya que la P c c estaba baja en 20 mm Hg y el bicarbonato tambin era
2
bajo en 20 mEq/l (trastorno 4 de la Tabla 5-4). Este es un resultado poco fre-
cuente en un paciente con diabetes mellitus. en los que es ms frecuente
encontrar una acidosis metablica.
Una explicacin de este resultado puede encontrarse en la lipasa en suero,
que estaba elevada, indicando una pancreatitis, un resultado frecuente en
pacientes con un historial de alcoholismo. El dolor epigstrico agudo caus un
aumento de la respiracin (la tasa respiratoria en el momento de admisin era
de 25) precipitando un descenso de la P c o , que estaba parcialmente com-
?
pensada por un descenso del bicarbonato.
El tratamiento de este paciente con dilisis, hidratacin e insulina corrigi los
resultados anmalos detectados, y el paciente sali con una dilisis crnica.
El siguiente caso presenta mltiples alteraciones, incluyendo trastornos de
electrlitos, todos relacionados con un fallo heptico.
E j e m p l o C. Una mujer blanca de 38 aos, con un hislonal mdico de ml-
tiples intervenciones quirrgicas abdominales en un periodo de siete aos,
abuso espordico de alcohol, pancreatitis y un historial de fumadora de
600 cajetillas anuales, lleg a la unidad de urgencias en un estado de shock
y dolor abdominal agudo. Los valores significativos de laboratorio incluan una
concentracin leucoctaria de 12.1 x 10"pl. una concentracin de eritrocitos
de 3.07 x lOVpl. un hematocrito de 34,6% e ndices de eritrocitos que indica-
ban macrocitosis e hipocromia. Los niveles de vitamina B, y de folalo eran
?
normales. El frotis de sangre perifrica mostraba un patrn leucoeritroblstco
(presencia de mielocitos, metamielocitos y eritrocitos enucleados). Los nive-
les de glucosa en suero eran bajos en 38 mg/dl: la proteina total era de 4,3
g/dl. y la albmina de 1,5 g/dl. Los niveles de lactato estaban elevados. La
fosfatasa alcalina estaba elevada en 241 Ul/I (limite superior de referencia,
129 Ul/I), y la bilirrubina estaba ligeramente aumentada en 1,6 mg'dl (limite
superior normal, 1,2 mg/dl). El amonio en suero estaba elevado en 146 umol
(lmite superior normal, 30 pmol/l). Los anlisis de hepatitis A. B, y C fueron
todos negativos. Una laparotoma exploratoria descubri adhesiones abdomi-
nales y colestasis. Postoperatoriamente, la paciente se volvi encefaloptica:
su funcin heptica se deterior, lo que se evidenci por elevaciones drsti-
cas de AST y ALT de niveles normales hasta 1.660 Ul/I y 545 Ul/I, respectiva-
mente, de la LD a 2.190 Ul/I, la bilirrubina a 14,5 mg/dl y de amonio a 177
umol. Un anlisis del hgado y pncreas en el quinto da de hospitalizacin
mostr que no se produca absorcin de sonda en el hgado, consistente con
un fallo heptico funcional. El sodio en suero, normal en la admisin, se
aumento a 166 mEq/l junto con los niveles de cloruro que alcanzaron los 123
mEq/l, un patrn que se mantuvo durante todo el curso de la hospitalizacin
a pesar de una infusin intravenosa agresiva de solucin salina. El potasio en
suero era menor de 3.5 mEq/l. El BUN y la creatinina se aumentaron a nive-
les elevados con una relacin de menos de 2 0 : 1 . sugiriendo un fallo renal La
 CAPTULO 5 INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO
aldosterona en suero se elev hasta 13.2 ng/dl (nivel superior de referencia.
8,5 ng/dl). La concentracin de plaquetas cay rpidamente, mientras que el
APTT y el TP se elevaron hasta valores de al menos el doble, mientras que
sus niveles de FSP se elevaron. Su afeccin empeor, y la paciente muri en
el octavo da de hospitalizacin.
Evaluacin. A pesar de ser una presentacin compleja, el problema fun-
damental de esta paciente se encontraba en el perfil heptico drsticamente
anormal. Advirtasee cmo exista una elevacin aguda de aminotransfera- Como se indic previamente, los pacientes con un fallo heptico como con-
sas (transaminasas), con la relacin AST/ALT significativamente superior a 1.
Hubo elevaciones rpidas y concurrentes de la bilirrubina y L D . Al mismo
tiempo, la protena total y la albmina eran bajas. Los niveles de amonio
aumentaron rpidamente (a pesar de las elevadas dosis de lactocelulosa). El
patrn es el de un fallo heptico fulminante descrito en la afeccin 6 de la
Tabla 5-5. Esta afeccin es una emergencia mdica y se asocia con una ence-
falopata fatal y un D I C severo, como se evidencia a travs de la baja con-
centracin de plaquetas y la elevacin de TP, APTT y niveles de FSP. Este
trastorno puede causar infartos de mltiples sistemas, resultando en un fallo
de mltiples rganos.
La extensin de sangre perifrica de la paciente mostr una macrocito-
sis, pero simultneamente un cuadro leucoeritroblstico. Este patrn sugie-
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107
re que la macrocitosis estaba causada por una elevacin del nmero de for-
mas precursoras de eritrocitos. Esta afeccin probablemente la caus el
DIC. Tambin es posible que, con la concentracin leucocitaria persistente-
mente elevada, y la elevacin de los niveles de laclato. hubiese una sepsis
gram-negativa que afectase a la mdula sea, contribuyendo as al cuadro
leucoeritroblstico. Aunque los cultivos dieron resultados negativos, la
paciente estaba siendo tratada con antibiticos de amplio espectro, cuyos
efectos podran haber bloqueado el crecimiento de organismos en cultivo.
secuencia de una cirrosis o de un fallo heptico fulminante generalmente
estn inmunocomprometdos.
Tanto en la cirrosis panheptica como en el fallo heptico fulminante, se
produce una prdida de lquido intersticial asociado con el desarrollo inevita-
ble de ascitis. Ya se indic anteriormente que para mantener el volumen vas-
cular se incrementan los niveles de aldosterona y ADH. Parece que la aldos-
terona se elev hasta niveles especialmente elevados, causando una reten-
cin de sodio y prdida de potasio en esta paciente.
Acompaando a la cirrosis y al fallo heptico fulminante, casi siempre
puede encontrarse un fallo renal, generalmente manifiesto en un sndrome
hepatorrenal. En el fallo heptico fulminante, una posible causa adicional es
una necrosis tubular aguda (Sunheimer, 1994).
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 C A P T U L O 6

Informtica, tratamiento de imgenes

e interoperabilidad
R a y m o n d D. Aller, M . D . , Ulysses J. Balis, M . D .

E N E L N E G O C I O D E L A INFORMACIN 108 El laboratorio c o m o motor de informacin

Reduccin d e l error H e r r a m i e n t a s p a r a la comunicacin
Patrn de prctica Flujo de informacin en un laboratorio tpico
C o n e c t i v i d a d . integracin, control del p r o c e s o y SURGIMIENTO DEL SERVICIO
c o n t e n i d o de la informacin D E PUBLICACIN W E B 123
C e n t r a r s e en la gestin de la informacin Estacin de t r a b a j o virtual del patlogo
A p r e n d e r el v o c a b u l a r i o A c c e s o a Internet
C o n c e p t o s c l a v e p a r a la prctica del patlogo B u s c a d o r e s y c o n t e n i d o s dinmicos
INFORMTICA CLNICA 110 Intranets
Generacin de la informacin Usenet
R e c o g i d a de la informacin TECNOLOGA DE ADQUISICIN
Organizacin DE IMGENES 129
Validacin C u e s t i o n e s g e n e r a l e s d e l p r o y e c t o r de imgenes
P r o c e s a m i e n t o de la informacin Resolucin ptica y digital
Almacenamiento E n t o r n o ptico g e n e r a l y a s p e c t o s de optimizacin
Integracin T r a t a m i e n t o de imgenes macroscpicas
Interpretacin T r a t a m i e n t o de imgenes microscpicas
C o m u n i c a c i o n e s y estndares Robtica de adquisicin en m o s a i c o
Presentacin Autoproduccin de vdeo
Proteccin de los d a t o s d e l p a c i e n t e TECNOLOGA DE REPRESENTACIN
SELECCIN. IMPLEMENTACIN DE LA I M A G E N 133
Y GESTIN DE S I S T E M A S 113 Tecnologa de visualizacin digital
Definicin de o b j e t i v o s : anlisis d e l s i s t e m a Tecnologa de c o p i a en soporte fsico
Justificacin d e l c o s t e d e l s i s t e m a INTEROPERABILIDAD DE LA IMAGEN 134
Realizar o c o m p r a r ? N e c e s i d a d de estndares de t r a t a m i e n t o
Seleccin del p r o v e e d o r de i m a g e n digital
Contratacin A s p e c t o s d e l t r a t a m i e n t o especfico
Implementacin. m a n t e n i m i e n t o y evaluacin de imgenes de m e d i c i n a

Regulacin y acreditacin C o n v e r g e n c i a de estndares informticos

T R A T A M I E N T O DE LA INFORMACIN A s p e c t o s de t e l e s a n i d a d y telepatologa
DE L A B O R A T O R I O 118 BIBLIOGRAFA 136

EN EL NEGOCIO DE LA INFORMACIN
La informacin es el producto principal del laboratorio clnico. En su conjunto,
la medicina es una actividad que genera mucha informacin. Aunque los mdi-
cos han estado gestionando informacin durante siglos, en las ltimas dcadas
han surgido potentes herramientas para mejorar la precisin, la velocidad y la
competencia con las que se maneja la informacin. Ahora somos capaces de
dingimos hacia cuestiones que siempre estuvieron presentes, pero eran inac-
cesibles hasta la llegada de los sistemas de informacin mecanizados.
 CAPTULO 6 INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABILIDAD
Reduccin del error
El beneficio potencial ms importante del tratamiento de la informacin
computerizada es la mejora en la precisin Est reconocido que. en Estados
Unidos, decenas de miles de pacientes perecen anualmente a causa de erro-
res mdicos (Instituto de Medicina. 1999). Cuando slo los humanos eran los
responsables de la transmisin de la informacin, un porcentaje de error del
3% inherente al procesamiento humano de sta era el mejor que se poda
esperar. Ahora que los sistemas automatizados pueden eliminar errores de
trascripcin, clculo y transmisin, este porcentaje de error no es tolerable por
ms tiempo. Un banco que calculara su balance contable errneamente el
3b de las veces estara muy pronto fuera del mercado. El procesamiento
manual de la informacin en hospitales tiene como resultado medicaciones,
dosis y duraciones de los tratamientos errneos en tasas alarmantes: p o r 6
qu los mdicos y el pblico continan tolerndolo?
Patrn de prctica
Como hemos recalcado repetidamente en ediciones previas de este libro
de texto, los sistemas de informacin son una herramienta esencial del labo-
ratorio clnico. Actualmente estn disponibles equipos informticos extrema-
damente potentes y una amplia gama de paquetes de software comerciales
para automatizar el procesamiento de datos del laboratorio clnico. Cada labo-
ratorio clnico del pas, tanto si procesa 10 como 1.000 muestras por da.
deberia usar un sistema computerizado de informacin de laboratono (LIS).
Dicho sea que el uso de sistemas de informacin automatizada para gestio-
nar el proceso de las pruebas de laboratorio es un estndar de prctica en la
industria.
Adems de este papel, sin embargo, hay otros muchos aspectos cruciales
de la informtica en la investigacin mdica. Los sistemas de informacin son
usados en el laboratorio de diversas maneras.
Conectividad, integracin, control del proceso
y contenido de la informacin
Conectividad: El progreso ms rpido en conectividad se ha producido en los
ltimos aos, haciendo disponible, de una manera directa, la informacin del
laboratorio en toda la empresa de asistencia mdica, e incluso directamen-
te al paciente. Interne! y el servicio de publicacin Web {World Wide Web)
han sido la principal tecnologa que han hecho esto posible.
Integracin: Los modernos sistemas de hoy en da hacen posible conectar los
componentes de laboratorio a travs de una extensa rea geogrfica e inclu-
so desde los sistemas de los hospitales de la competencia.
Control de proceso: Dentro del papel que han tenido tradicionalmente los sis-
temas de informacin se han ido introduciendo sistemas adicionales para
seguir el progreso dentro del laboratorio (y dentro de sistemas de laborato-
rios integrados) de muestras individuales, a menudo junto con sistemas
automticos de laboratorio. Algunos de estos sistemas tambin revisan los
resultados producidos por los instrumentos del laboratorio, automticamen-
le liberan aquellos que cumplen los criterios establecidos, y retienen para
revisar por el tcnico aquellos casos donde es probable que los tcnicos
tomen medidas adicionales para validar resultados inusuales.
Contenido de la informacin: A lo largo de 30 aos se han publicado ejemplos
del uso de sistemas computerizados para aadir valor a los resultados
numricos -por ejemplo, proporcionando interpretaciones automticas de
resultados de laboratorio con patrones comunes-; muy pocos laboratorios
han dado el paso an de proporcionar esta informacin adicional. Ya que
est ampliamente reconocida la importancia de asegurar un uso ptimo de
los resultados de laboratorio, esperamos ver incrementada la atencin para
interpretar trabajos informativos y algortmicos.
Centrarse en la gestin de la informacin
A lo largo de este captulo hemos puesto nfasis en los principales sopor-
tes informticos como contraposicin a las tendencias transitonas de la tec-
nologa de la informacin. Animamos al lector a consultar textos, revistas y
compaeros de trabajo para las cuestiones sobre el estado actual de los orde-
nadores y de los sistemas de informacin.
109
Este captulo se centra en el tratamiento de la informacin en medicina,
poniendo especial atencin en los laboratorios mdicos. Es crucial asumir que
la gestin de la informacin es diferente a la tecnologa mlormtica. Los orde-
nadores son herramientas tiles para automatizar el manejo de la informa-
cin. Sin embargo, muchas de las cuestiones en inlormtica tienen poco o
nada que ver con los ordenadores y existan mucho antes de que stos estu-
vieran disponibles. Por tanto, este capitulo trata acerca de los ordenadores en la
medida en que stos suponen una herramienta til para la gestin de la infor-
macin, ms que prestar atencin a cuestiones especificas sobre ordenadores y
tecnologa. Muchos de los principios que se analizan en este capitulo podran
aplicarse igualmente si uno intentara trabajar en un laboratorio sin ordenador. Sin
embargo, como ya se ha recalcado anteriormente, es poco apropiado, dadas las
herramientas actuales, procesar manualmente los datos de un laboratono.
Aprender el vocabulario
La informtica moderna depende de muchas herramientas tecnolgicas
que son demasiado complejas y detalladas como para tratarlas aqu. Al
igual que en cualquier especialidad de medicina, existe un amplio y complejo
vocabulario. Adems, el rpido avance tecnolgico provoca la relativa rpida
evolucin del vocabulario asociado. Excepto por la gestin de imgenes, este
capitulo no trata de ensear vocabulario informtico. Esto depende de lo fami-
liarizado que est el lector con este vocabulario. El lector deberia seguir
los siguientes puntos para familiarizarse con la definicin y el significado
de los trminos usados en el tratamiento de informacin:
1. Simposios, libros, peridicos (especialmente CAP TODAY}.
2. Adquirir y utilizar un ordenador personal.
3. Asistir a cursos de introduccin a la informtica como los que se ofertan
en lugares como la biblioteca municipal, centros de formacin para
adultos, institutos, etc.
4. Leer revistas populares de mlormtica a nivel de usuario (p. ej., PC
Computing. MacUser, MacWorld. PC World. PC Magazine).
Conceptos clave para la prctica del patlogo
Definir y resolver un problema
Uno nunca deberia computerizar por su propio bien. El problema se debe
establecer con precisin y definir claramente los requisitos para que la solu-
cin a un problema no trastorne otros aspectos de los sistemas de tratamien-
to de informacin manual y automatizada.
Centrarse en la informacin necesaria
Los mdicos estn hoy en da desbordados con palabras y nmeros, pero
a menudo con una prdida de informacin (datos en contexto). Los mdicos
de laboratorio deben asegurar que la clnica posee la informacin (sin datos
extraos) necesaria para cuidar al paciente, dnde y cuando le sea de ms
ayuda. Los datos disponibles como producto derivado del sistema de infor-
macin del laboratorio (SIL) deberan usarse para la mejora continua de la
calidad de actuacin del laboratorio. La base de datos del laboratorio y los
datos y resultados deben mantenerse disponibles durante aos, tanto para el
cuidado del paciente como para la gestin del laboratorio.
Usted es el experto
Es ms fcil ensear a los tcnicos de laboratorio lo que necesitan saber
sobre tecnologa informtica que ensear a un experto informtico acerca de
los aspectos fundamentales del laboratorio (Elevitch, 1989). Aunque uno debe
dominar un vocabulario nuevo y poco usual, hay ms complejidad intrnseca
en las operaciones del laboralorio que en las capacidades y caractersticas
bsicas de la tecnologa inlormtica. Al igual que un tcnico de laboratorio no
necesita saber cmo disear y construir un analizador qumico, sino saber
cmo usarlo, un patlogo no tiene que tener un grado de conocimientos infor-
mticos para usar de manera efectiva un SIL suministrado comercialmente.
La fiabilidad como ventaja mixta
Los programas informticos proporcionan ms confianza que los recursos
humanos. Sin embargo, son extremadamente literales y necesiten instruccio-
 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
no
nes detalladas, Debido a su complejidad, todos los programas informticos
mdicos contienen eneres que no pueden eliminarse ni siquiera por medio de
pruebas exhaustivas. Por tanto, los tcnicos de laboratorio deben aprender a
vivir con los errores y defectos que los programas presenten (Beizer, 1986).
Aunque los gestores de los sistemas de informacin de laboratorio (SIL)
podran achacar estos errores a misteriosas fuerzas malignas, los proveedo-
res se referirn a ellos como "caractersticas no documentadas". Es funda-
mental que mantengamos un escepticismo saludable y no nos situemos en
una indebida dependencia en el aparente razonamiento del ordenador.
Asimismo, los actuales equipos informticos (hardware) son extremadamen-
te fiables, pero todava fallan en los momentos ms inoportunos. De manera
ptima, los sistemas centrales de las funciones para el cuidado del paciente
deberan estar repelidos suficientemente, al menos debera estar duplicado
cada componente crtico, de los cuales uno continuar funcionando si el otro
falla. Las copias de seguridad diarias de cada paciente y de los datos opera-
conales son esenciales y deben rotar peridicamente a otro edificio para
posibilitar la recuperacin ante un desastre fsico que se pudiera producir en
la sala de ordenadores. Las copias de todas las transacciones deben ser
actualizadas de manera que permitan la restauracin completa de la base de
datos sin necesidad de eeintroducir manualmente ningn dato. Las mejoras
en la productividad y calidad se maximizan si los datos son grabados directa-
mente en el ordenador Sin embargo, dicha estrategia es difcil de implantar a
menos que a los mdicos, enfermeros y otros profesionales de a salud se es
garantice que no se requerir la reintroduccion manual de los datos.
Ordenadores personales frente
a ordenadores de laboratorio
Los ordenadores personales cumplen un papel fundamental en la prctica
de la medicina de laboratorio, tanto como sistemas de usuario nico con
entornos de usuario avanzado, como herramientas para ejecutar aplicaciones
estndar, tales como procesadores de textos y hojas de clculos para distin-
tos usos. Aunque importante, una aplicacin individual puede ser opcional o
puede ser fcilmente trasladada a otro ordenador personal si el ordenador
principal no est disponible.
Los SIL, y ms all de ellos, las intranets clnicas y las redes de informa-
cin de amplias comunidades, acentan el uso mltiple de una base de datos
compartida, por tanto, el contenido del disco, el cierre del registro y la veloci-
dad de la red de trabajo se convierten en las cuestiones crticas. Las aplica-
ciones son complejas, entrelazadas y creadas a la medida de una combina-
cin individual de pacientes de la institucin y a un estilo de prctica. Debido
a que el ciclo de desarrollo y comprobacin es muy prolongado muchos sis-
temas tiles todava dependen de entornos de usuario primitivos (terminales
basados en caracteres). Para algunas aplicaciones, los sistemas basados en
caracteres todava siguen siendo ms eficientes que los entornos grficos de
usuario. Sin embargo, la mayora de los sistemas clnicos estn cambiando
hacia sistemas grficos, particularmente aquellos que utilizan los navegado-
res web como base. Los sistemas de informacin de laboratorio (SIL) son una
herramienta critica. A diferencia del ordenador, el laboratorio puede funcionar
sin el SIL por un tiempo muy breve (Valenstein, 1996). Dependemos cada vez
ms de estos sistemas con el paso del tiempo. Los sistemas de informacin
clnica basados en los datos de la cabecera del paciente son cada vez ms
frecuentes, aunque unas pocas horas de cada del sistema afecte gravemen-
te al cuidado del paciente; actualmente, la nueva generacin de sistemas de
informacin est siendo desarrollada de manera que tenga en cuenta las ca-
das no previstas del sistema.
A pesar de la aparente claridad entre las diferencias del ordenador perso-
nal y los sistemas de informacin del laboratorio, muchas instituciones se ven
todava afectadas por individuos que sufren "micromana y sndrome del
experto instantneo" (McAlister, 1981). Estas personas creen que el conoci-
miento de un ordenador o de tas aplicaciones basadas en Internet automti-
camente transmiten un entendimiento competente de la complejidad de un
SIL competente.
Evolucin y revolucin
Para usar las herramientas que olrece la tecnologa de la informacin se
debe seguir la rpida evolucin de las tecnologas existentes y estar al da de
la introduccin de las nuevas y revolucionarias tecnologas. El revolucionario
incremento en los ordenadores de la capacidad de procesamiento, capacidad
de memoria y capacidad magntica del disco, ha permitido a los desarrolla-
dotes de software aumentar continuamente las prestaciones de los paquetes
informticos. La revolucin ms importante ha sido la conexin universal
de los equipos informticos y la adquisicin de programas a travs de Internet
y los navegadores web. Menos conocidos, aunque tambin importantes, han
sido los cambios que se han producido a partir de las vigentes herramientas
hacia programas ms especficos, publicaciones de bajo coste como los CD-
ROM, equipos y programas informticos adaptados para la gestin de im-
genes y las nuevas tecnologas de adquisicin de datos, como las herra-
mientas de reconocimiento de voz
INFORMTICA CLNICA
El American Board ot Pathology ha definido la informtica del laboratorio
clnico como "ese aspecto de la patologa prctica que se centra en la gestin
de la informacin (generacin, recogida, organizacin, validacin, procesa-
miento, almacenamiento, integracin, interpretacin, comunicacin y presen-
tacin) en los sistemas de apoyo del proceso de toma de decisiones sobre el
cuidado del paciente, en la educacin y en la investigacin" (Balis, 1993) Esto
es, en todos los sentidos, un mbito de estudio complejo y exigente como lo
pueden ser la medicina sobre las transfusiones o la microbiologa mdica,
pero sin los beneficios que reportan 50 aos de desarrollo intelectual. Sin
embargo, en las prximas dcadas constituir una parte en continua expan-
sin en la prctica de la patologa clnica. En el prximo apartado se hablar
brevemente de cada uno de estos campos.
Generacin de la informacin
La informacin se produce a partir de mltiples luentes, desde la primera
visita del paciente en la exploracin fsica y en su historia clinica, a partir de
la observacin mdica y del personal de enfermera, de las medidas externas
como los cuestionarios de satisfaccin del paciente, a partir de los estudios
morfolgicos de interpretacin humana, desde de los instrumentos del labo-
ratorio y a partir de los anlisis automatizados de grficos e imgenes. Parte
del papel del patlogo clnico es ayudar al mdico a determinar cules de
estas fuentes (p. ej., exmenes diagnsticos) sern las ms electivas en la
diagnosis y tratamiento de su paciente.
Recogida de la informacin
El uso efectivo de herramientas automatizadas de procesamiento de la
informacin requiere que los datos necesarios para la toma de decisiones cl-
nicas sean convertidos a un formato electrnico, a ser posible, directamente
desde la fuente primara. Mdicos, enfermeras, pacientes y oros implicados
en las observaciones deben interactuar directamente con el ordenador de
manera estructurada. La entrada de peticiones directas por parte de los mdi-
cos reduce el coste en el cuidado de los pacientes y las reclamaciones por
negligencia. De hecho, en un caso reciente se fallo recompensar los daos
debidos a una mala interpretacin de una prescripcin mdica escuta a mano
que result con la muerte del paciente; esto se podra haber evitado utilizan-
do un sistema de entrada de solicitudes farmacuticas computerizado Las
modalidades de introduccin de datos son actualmente muy amplias; incluyen
teclado, cdigos de barras, pantallas tctiles, ratn, sistemas pticos de reco-
nocimiento de caracteres (OCR), sistemas de reconocimienlo de escritura a
mano y sistemas de reconocimiento de voz. Cada uno de estos podran por
s mismos ocupar un captulo muy til en libros de textos sobre cuidados
mdicos eficientes y precisos. Est comprobado que la tecnologa de cdigos
de barras es una aplicacin de alto rendimiento y bajo cosle en el laboratorio
(AHer, 1996a).
A menudo la informacin necesaria puede ser adquirida desde otro orde-
nador (p. ej., sistema de admisin de un hospital) o aparato electrnico (ins-
trumentos de laboratorio). Muchas de las partes de (os historiales mcos
electrnicos pueden ser unidos hoy en da. simplemente reuniendo datos de
los que ya estn en forma electrnica en algn sitio de la institucin. Para pro-
curar continuar con una tasa de error ms baja en el cuidado sanitario, una
 CAPTULO 6 I N F O R M T I C A , T R A T A M I E N T O DE I M G E N E S E INTEROPERABILIDAD
buena manera puede ser unir electrnicamente iodos los instrumentos del
laboratorio que puedan mandar resultados al sistema computarizado de infor-
macin del laboratorio (SIL).
Organizacin
Como se coment anteriormente, la informacin debe estar estructurada y
organizada para poder ser utilizada por programas informticos. El elemento
bsico de organizacin en un sistema de informacin clnico centrado en el
paciente es la identificacin nica de dicho paciente. Sorprendentemente,
este hecho tan bsico como permanente, el nmero nacional de identificacin
del paciente, tiende a permanecer oculto como un "santo grial". Un reciente
debate en un congreso lo rechaz debido a que atae a la privacidad del his-
torial medico. Adems, se eslima que costara miles de millones de dlares
emitir un nuevo nmero nacional de identificacin sanitaria. A pesar de sus
inconvenientes, el nmero de la seguridad social probablemente tendr que
servir todava para este propsito durante varios aos. Cualquier procedi-
miento y observacin sobre un paciente debe estar inequvocamente unido a
su historial mdico correcto. Hoy en da, la tecnologa ms prctica para que
esto se cumpla en los pacientes internos es utilizar un pulsera que contenga
el nmero del paciente en un cdigo de barras, junto con un sistema perso-
nal de lectura del cdigo de barras transportado (y usado) por el personal que
cuida al enfermo. Las etiquetas personales de radiofrecuencias colocadas en
la mueca, proporcionan algunas ventajas, pudindose examinar sin tener
que mantener quieta y alineada la mueca del paciente. En los pacientes
externos se requiere una fotografa de identificacin cuando la extracciones
de sangre son rutinarias en los centros de donacin, lo cual sera tambin
apropiado para otros laboratorios. En trminos ms amplios, pueden resultar
factibles para esta identificacin los nuevos recursos biomtncos, como las
huellas digitales electrnicas o la exploracin electrnica del iris.
Una parte fundamental de la organizacin de la informacin es la estructu-
racin de los cdigos de diagnostico y procedimiento. Los sistemas comn-
mente requeridos para los informes del gobierno y de la facturacin (ICD-9-
CM y CPT) fueron originalmente diseados para clasificar las causas de
muerte y los pagos obligatorios debidos a los procedimientos mdicos. Estos
sistemas estn muy lejos de ser usados en los historiales clnicos electrni-
cos. La Nomenclatura sistematizada de medicina [SNOMED Inlernationat)
{College ot American Palhologisls. 1996b) es la herramienta ms prometedo-
ra para el registro detallado de los descubrimientos, diagnsticos y los proce-
dimientos.
Validacin
El proceso de validacin presenta un doble reto: asegurar que la informa-
cin relacionada con el paciente, que se encuentra en el laboratorio y en
os sistemas de informacin clnica, sea vlida y. por otra parte, asegurar que
los propios sistemas han sido examinados minuciosamente (Cowan. 1998).
El control de calidad y seguridad se revisa en los Captulos 7 y 8, y se remiti-
r al lector a una extensa bibliografa sobre regulacin y validacin de los sis-
temas de informacin mdica, particularmente aquellos que estn disponibles
a travs de la Asociacin americana de bancos de sangre (www.aabb.org) y
la Asociacin americana de informtica mdica (www.amia.org).
Procesamiento de la informacin
Los ordenadores son muy tiles y efectivos para algunas aplicaciones
(para la recuperacin de informacin, para los clculos y para la transmisin
de datos), mientras que los humanos son mucho ms efectivos para otras
(juicios y razonamientos a partir de datos incompletos). Los sistemas debe-
ran utilizarse para esto, en lugar del ferviente e indebido nfasis que se
pone en la inteligencia artificial. Los sistemas de apoyo estructurados y
basados en las normas sern muy tiles en la mejora de la calidad de la
atencin sanitaria: por otra parte, los sistemas deberan continuar mante-
niendo los juicios humanos. Los retos presentes en el procesamiento de la
informacin de los cuidados sanitarios incluyen mantener mltiples y diver-
sas bases de datos sincronizadas y transferir el conocimiento de los cami-
nos crticos desde un dominio experto a un programador informtico (cono-
cimientos de ingeniero). Algunas reas, como la conversin de la informa-
111
cin de texto a un conocimiento organizado, continan siendo dominio de la
investigacin bsica en la ciencia de los ordenadores y la informtica. El
avance arquitectnico ms importante de la dcada ha sido la llegada de la
computacin basada en el servicio web de "clientes delgados", donde el
negocio de la lgica y los datos pueden consolidarse dentro de un nico
grupo de servidores y los usuarios pueden acceder a estos contenidos
desde una amplia variedad de lugares.
Almacenamiento
El almacenamiento de los datos del paciente a largo plazo no es una cues-
tin de capacidad fsica de recursos de almacenamiento, sino de la capacidad
para recuperar estos datos de una manera ya centrada y organizada. La con-
versin nocturna de los informes mdicos a formato electrnico, mediante el
registro en imgenes de todos los documentos en papel, seria un desastre
para el sistema sanitario de salud americano. Para el cuidado individual de un
paciente, el sistema debe permitir recuperar rpidamente unos pocos puntos
clave relativos a un problema determinado de entre varios millones de carac-
teres de datos que se pueden acumular incluso en una hospitalizacin breve.
El historial clnico tambin tiene un papel medicolegal y regulatorio muy
importante, y las implementaciones deben satisfacer los requerimientos de
autentificacin y retencin. Con el tiempo, el historial clnico enteramente
electrnico llegar a ser una realidad.
Los depsitos de datos clnicos se centran en la recuperacin rpida de la
informacin para el beneficio del paciente. Los almacenes de datos propor-
cionan una visin sobre muchos pacientes diferentes y permiten el reconoci-
miento de patrones generales, y potencialmente permiten el desarrollo de
nuevos conocimientos sobre la enfermedad (Elevitch, 1999). Los modelos
de representacin de datos, como el LOINC (identificador lgico de observa-
cin de nombres y cdigos), para nombrar los test, facilitan la comprensin de
los patrones de los datos (Skjei. 1999).
El patlogo y otros clnicos deben tambin estar informados sobre las
bases de datos locales y nacionales que contengan informacin sobre grupos
de pacientes, opiniones de expertos y bibliografa mdica (MEDLINE). El
diseo y la estructura (relaconal, jerrquica, orientada a objetos) de las bases
de datos deben convertirse en conceptos familiares, asi como las herramien-
tas para acceder a ellas (particularmente el System'Slructured Query
Language. SQL)
Integracin
Como un informtico, el patlogo clnico debe moverse ms all de las
fronteras del laboratorio y familiarizarse con los diferentes requisitos para el
procesamiento de la informacin en otras muchas reas del hospital. stas
incluyen radiologa, terapia respiratoria, nutricin y diettica, quirfanos,
anestesia, farmacia, transcripcin mdica y registros, mejora de la calidad,
salas de alumbramiento, servicios de urgencias y otras muchas. El patlo-
go debe moverse incluso ms lejos, ms all de las puertas del hospital, y
reconocer las necesidades aparentemente nicas de los grupos de prcti-
cas, consultorios mdicos, organizaciones sanitarias dirigidas y de la salud
en el hogar.
Pero, por qu? En un grado muy real, la prctica del patlogo est guia-
da por las necesidades de la red de informacin de asistencia sanitaria. En su
responsabilidad mdica de suministrar informacin relevante para el cuidado
del paciente, el laboratorio debe cotejar los datos del laboratorio con aqullos
producidos en otras muchas disciplinas. Los mdicos no slo deben tener una
visin integrada y longitudinal de todos los dalos del paciente (para evitar la
"caza y recoleccin" de datos), el patlogo clnico debe proporcionar una gua
automatizada en el diagnstico y en las opciones teraputicas y debe auto-
matizar la correlacin de los resultados clave con el seguimiento clnico. El
patlogo debe asegurarse de que el circulo se ha cerrado: no es aceptable
por mas tiempo enviar un resultado de la hormona estimulante del tiroides,
que es patognomnica de hipotiroidismo, y asumir que ser el mdico quien
ver y actuar a partir de esta informacin. Estos resultados del laboratorio
pueden ser correlacionados electrnicamente con una descarga de diagns-
ticos, listas de problemas ambulatorios y pedidos farmacuticos para asegu-
rarse de que los resultados han sido reconocidos apropiadamente y se ha
actuado en consecuencia.
 112 SECCIN I PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
Tabla 6-1 Ejemplos de estndares para sistemas de informacin
sanitarios
Cuerpo estndar* Funcin
HL7 Admisin/descarga/transferen-
c i a de p e d i d o s y otros
A S T M E1238-94 O b s e r v a c i o n e s clnicas
A C R / N E M A D I C O M (Comit) I n t e r c a m b i o de imgenes cl-
nicas
ANS X 1 2 Facturacin mdica
H I B C C (Health Industries Business F o r m a t o s de cdigos de b a r r a s
Communication Council)
LOINC N o m b r a m i e n t o de los anlisis
clnicos de laboratorio
Todos e s t o s estndares estn c o o r d i n a d o s a travs d e l Healthcare Inlorma-
non Standards Piannmg Panel, p e r t e n e c i e n t e al American National Standards
Instituto. N u e v a York. NY
V .
Interpretacin
Un papel profesional clave del patlogo es la interpretacin de los resulta-
dos del laboratorio. Hoy por hoy, las herramientas de la informacin automa-
tizan parte de este proceso y hacen ms significativa y til, de una forma ms
amplia, la informacin interpretativa disponible (Smith, 1999). Los parmetros
prcticos, los diagramas de flujo, algoritmos, paneles e incluso los procedi-
mientos administrativos estn implantados ms uniformemente con recorda-
torios basados en el ordenador. Los sistemas basados en el conocimiento han
hecho grandes progresos y su diseminacin se ver facilitada por la sintaxis
estandarizada ASTM E1460-92 (Arden) para compartir las normas del cono-
cimiento mdico, recientemente transferida a la organizacin HL7. Tcnicas
ms sofisticadas, incluidos las redes neuronales, el anlisis de la decisin, el
anlisis de Bayes y la lgica difusa, estn siendo implantadas en dominios
especiales. Herramientas estadsticas, curvas ROC y otras tcnicas estn
logrando ser ampliamente aceptadas.
Como se dijo antes, el patlogo no slo debe interpretar los resultados del
laboratorio, sino que debe asegurarse de que se sigue la accin ms apro-
piada. La informtica proporciona una amplia seleccin de mecanismos resul-
tantes:
Exmenes reflexivos, en los cuales los resultados de uno o ms anlisis
provocan el resultado de una confirmacin o de un examen suplementario,
podrian incluso ser producidos dentro de un instrumento de anlisis.
Los avisos pueden formar parte de la rutina de los informes de laboratorio.
Como se coment anteriormente, las alertas clnicas pueden ser comuni-
cadas ms rpidamente a los mdicos.
Comunicaciones y estndares
Nadie parece percibir la carretera excepto cuando est llena de baches.
Por lo mismo, las infraestructuras de las comunicaciones mdicas deben ser
transparentes para el usuario. Para permitir esto, se han establecido una gran
variedad de protocolos de comunicacin fsicos y lgicos (p. ej., Ethernet,
TCP/IP). Se han desarrollado estndares para empaquetar la informacin
como el lenguaje SGML (Standard Generalized Markup Language) y poste-
riormente el lenguaje XML (Exlensible Markup Language). los cuales sern el
ncleo de los sistemas electrnicos de registros mdicos. La necesidad de un
formato de registro y contenido comn se ha hecho meridianamente clara, por
lo que los informticos mdicos han intentado conectar los distintos sistemas
mdicos. Desde una visin pesimista, lo maravilloso de los estndares es que
hay demasiados donde elegir. En realidad, en el mbito sanitario se han pro-
ducido acuerdos significativos en lo que se refiere a los estndares sobre las
comunicaciones informticas, como puede verse en la Tabla 6-1 (Aller, 1996b:
Dolin, 1999).
El avance ms destacable en la tecnologa de la comunicacin ha sido la
aparicin de estndares de software vinculados al uso de navegadores basa-
dos en la tecnologa web. Internet e intranets. Esto ha simplificado enorme-
mente el suministro de informacin ya preparada para los mdicos, sin tener
que mantener ningn software especializado en el sistema de escritorio
(Soulhwick, 1999).
Los avances en las tecnologas de la comunicacin han facilitado muchos
otros mtodos innovadores para comunicar a los mdicos los resultados del
laboratorio, adems de los caractersticos informes impresos sobre papel: ter-
minales con pantallas de consulta, salidas de voz, activacin del busca, fax.
ordenadores personales y conexiones a travs de ondas de radio a estacio-
nes porttiles de trabajo.
El correo electrnico es una herramienta de administracin clave dentro del
laboratorio (para permitir una comunicacin fiable con todos los miembros
del personal, durante los tres turnos, siete das por semana). Se est convir-
tiendo en uno de los aspectos ms destacados dentro de la prctica de la
medicina de laboratorio, porque el acceso a Internet desde nuestro propio
escritorio ha producido una red mundial de consultas inmediatamente dispo-
nibles, incluso para el mdico geogrficamente ms aislado.
Presentacin
/
La preparacin de los informes impresos y la muestra en pantalla de stos
(Connelly, 1995) es toda una ciencia en s misma (Tuffe. 1990) y merece reci-
bir ms atencin de la que tradicionalmente ha recibido por parte de los pat-
logos y dems personal de laboratorio. El mdico debe ser capaz de sacar la
informacin ms relevante de los informes mdicos mediante un rpido vista-
zo, sin ser distrado o confundido por los rangos de referencia, unidades o
datos extraos. Los informes deberan estar organizados de una manera
patofisiolgica, de este modo, la ferritina debera listarse con un recuento
completo de sangre (CBC), volumen medio corpuscular (MCV), hierro y vita-
mina B, . en vez de con inmunoensayo. Los grficos generados por el instru-
?
mento llamado SMA-12. muy popular en los aos 70, permitan al mdico
entender los resultados de un archivo qumico mucho ms rpidamente que
con los listados tabulados de valores numricos con los que se cuenta en la
actualidad: se incrementarn el uso de pantallas grficas y semigrlicas en
las futuras versiones de los SIL.
Actualmente hay disponibles instrumentos de alta calidad y de bajo coste
para la generacin de copias: el lser y otras tecnologas permiten realizar
copias con resoluciones de 300 puntos por pulgada (dpi) o ms, por menos
de 500 dlares; para determinados tipos de presentaciones grficas de datos,
las impresoras a color nos permiten transferir la informacin de una manera
mucho ms efectiva. Para alcanzar los mejores resultados, el sistema de
informacin debera hacer uso completo de un lenguaje de programacin des-
cargado para la impresora, como el lenguaje Posf Script. La alta calidad
alcanzable de este modo puede ser electrnicamente transferida va fax. A
pesar de la batalla para suprimir las grficos en papel, los laboratorios debe-
rn producir informes en papel de sus resultados en los aos venideros,
Las pantallas grficas ofrecen muchas ventajas, incluyendo la posibilidad
de personalizar el formato y el contenido a las necesidades de un usuario
individual. No obstante, debemos ser cuidadosos y no usar 20 colores dife-
rentes o miles de conos distintos para no echar a perder la informacin con-
tenida en el grfico. Sin embargo, puede ser excesivo el elevado manteni-
miento necesario para conservar las vistas personalizadas de cientos de
mdicos diferentes.
De nuevo, la atractiva representacin grfica de los datos de laboratorio,
adaptados a las preferencias individuales de los mdicos, se ve facilitada por
el servicio de publicacin web, usando plug-ins y navegadores estndar
(Connelly, 1999).
Proteccin de los datos del paciente
La seguridad y el control de acceso (Regulacin americana HIPAA, 1999 e
seq:. Essin, 1999) son componentes cruciales de la informtica clnica. Los
pacientes y la administracin esperan que los profesionales sanitarios traten
la informacin sobre el paciente de manera confidencial; esto supone el uso
de herramientas que no comprometan dicha confidencialidad. Al mismo tiem-
po, los informticos deben preservar la integridad y segundad de los datos:
los mdicos slo usarn el sistema informtico para realizar sus informes
mdicos primarios si pueden estar seguros de que ningn dato se perder. La
proteccin incorpora un sistema de fiabilidad e integridad (anteriormente
mencionado), un control de acceso (proteccin mediante contraseas, acce-
so limitado y proteccin de la modificacin de los datos contenidos en la base
de datos, y proteccin del acceso telefnico o a travs la red contra los pira-
 CAPTULO 6 INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABIIIDAD
tas informticos) y un sistema de confidencialidad del paciente (p. ej.. limitan-
do el acceso slo a aquellos que necesiten conocer un dalo y llevando, ade-
ms, un registro de todos los que han consultado los datos de un paciente).
Las herramientas estndar para la encriptacin de los datos, la autentficacin
y para asegurar el acceso a los datos deberan usarse en medicina, en lugar
de crear herramientas nicas (y caras) para el cuidado sanitario. Los sistemas
mdicos deben estar protegidos mediante cortafuegos, aun cuando permitan
el acceso por motivos del cuidado del paciente. Otra vez, la confidencialidad
no est limitada al uso del ordenador, sino que incluye un control del acceso
fsico a los registros en papel y al uso de las trituradoras de papel para des-
truir documentos escritos a mano o impresos antes de ser enviados a reciclar.
SELECCIN, IMPLEMENTACIN Y
GESTIN DE SISTEMAS
El primer paso en la adquisicin de un sistema automatizado de informa-
cin, como se ha destacado anteriormente, es definir los objetivos del siste-
ma. A continuacin se deben analizar los aspectos econmicos y cualitativos
que justifican el coste del sistema. La seleccin del vendedor, el contrato, la
implementacin y la gestin posterior del sistema completan el proceso.
Definicin de los objetivos: anlisis del sistema
Antes de embarcarse en la seleccin e implementacin de un sistema de
informacin computarzada de laboratorio (SIL) el personal de este deber
definir claramente qu se va a llevar a cabo mediante el proyecto. Para
concretar los problemas y los objetivos que van a ser tratados es necesa-
rio realizar un minucioso anlisis del sistema del laboratorio, tanto del
manual como del computanzado. cules son sus defectos y sus virtudes.
Si el sistema manual en uso ha estado funcionando sin problemas o sin
limitaciones significativas, la nueva informalizacin del sistema puede que
empeore su situacin. Sin embargo, los sistemas manuales siempre tienen
importantes limitaciones, y la mayor parte de ellos son incapaces de detec-
tar la mayora de los errores cometidos por omisin. Cualquier laboratorio,
sea cual sea su tamao, puede beneficiarse actualmente de un SIL c o m -
puterizado. La Tabla 6-2 enumera algunos de los posibles beneficios de la
instalacin de este sistema. No obstante, no se puede asumir que la
implementacin de un sistema informtico resuelva automticamente los
problemas organizativos del laboratorio. Por otra parte, obliga a enfrentar-
se y ocuparse de problemas que podran haber sido ignorados anterior-
mente.
En la seleccin e implementacin de un SIL deberan estar implicados tan-
tos miembros del personal del laboratorio como luera posible. Adems, otros
miembros del hospital, incluidos el personal mdico, personal de enfermera.
Tabla 6-2 Beneficios de la instalacin de un sistema de informa-
cin computarzada de laboratorio
REDUCCIN DE ERRORES
INFORMES FALTOS DE GRLICOS
CONFUSIN DE ESPECMENES
ERRORES DE CLCULO
ERRORES DE TRANSCRIPCIN
ERRORES POR OMISIN
REDUCCIN EN COSTES PERDIDOS (MEJORA DE LOS INGRESOS)
MEJORA EN LA PRODUCTIVIDAD DE LA PLANTILLA
MS RPIDA DISPONIBILIDAD DE LOS RESULTADOS PARA LAS CONSULTAS TELE-
FNICAS
TRANSMISIN DE LOS RESULTADOS A LOCALIDADES LEJANAS
MEIORA EN EL TIEMPO DE REACCIN Y ADAPTACIN
MEJORA EN LOS INFORMES MDICOS EN:
LEGIBILIDAD
NMERO DE COPIAS
ACUMULACIN
INTERPRETACIN
GRFICOS
MEIORA EN LA INFORMACIN PARA SU GESTIN
MEJORES DATOS PARA ASEGURAR LA CALIDAD DE LOS RESULTADOS
113
historiales mdicos y el personal del sistema de informacin, deberan parti-
cipar y apoyar el proyecto. Un punto clave en este proceso es la seleccin de
la persona de la plantilla del hospital ms competente, alguien que est pro-
fundamente familiarizado con lodas las operaciones del laboratorio, como el
director del sistema y el jefe de proyecto.
Justificacin del coste del sistema
Teniendo recogido un anlisis de las ventajas especficas que un sistema
informtico proporcionara al laboratorio se puede mostrar cmo estos bene-
ficios justifican su adquisicin y el posterior mantenimiento de este tipo de sis-
tema informtico.
Habitualmente. los sistemas de informacin incrementan la productividad
del personal del laboratorio. En algunos casos es posible disminuir los nive-
les de personal suficiente para pagar el sistema; esto es ms problemtico si
el objetivo es reemplazar un sistema de informacin no satisfactorio por uno
nuevo. En otros casos, el nivel de personal es dictado por cambios o por
requerimientos de cobertura de los departamentos, y adems es difcil redu-
cir el personal. En cualquier caso, el laboratorio podr incrementar su capaci-
dad, ya que se racionalizan las tareas administrativas repetitivas, y dedicar
ms atencin a tareas que requieran la interpretacin humana.
Se debe observar que no lodos los US comercialmente disponibles mejo-
ran la productividad. De hecho, algunos requieren considerablemente ms
tiempo de trabajo que el sistema manual al que reemplazan (p. ej.. el rea de
registro administrativo). Por ejemplo, el nmero de pasos a rellenar y la can-
tidad de tiempo necesario requerido para introducir la orden de peticin de
una hemoglobina 0700 vara cuatro veces o ms entre los diferentes sistemas
de los proveedores. Algunos sistemas estn bastante mejor adaptados que
otros para hacer solicitudes de muestras atipicas. Adems, la eficiencia debe-
ra ser un criterio muy importante en la seleccin del proveedor.
Otra justificacin principal del sistema merece ms atencin que la que
recibe normalmente. Una caracterstica importante de los sistemas de infor-
macin computarizados es su capacidad para reducir errores. Como nuestra
atencin se centra en obtener el mximo beneficio de cada dlar gastado en
sanidad, la prevencin de errores podra ser la principal justificacin de
muchos de estos sistemas de informacin.
Finalmente, los sistemas de informacin computarizados nos proporcionan
algunas capacidades que de otro modo no serian posibles, especialmente a
la hora de informar sobre los resultados y en la gestin de los anlisis. Se
pueden aadir automticamente a los informes interpretaciones adecuadas y
los resultados pueden ser enviados a impresoras que se encuentran a miles
de kilmetros, o pueden ser mostrados a travs de navegadores Web en una
estacin fsica de trabajo. El control del funcionamiento del laboratorio ya no
requiere una inversin prohibitiva de tiempo ni de esfuerzo administrativo. La
obtencin de datos para la gestin del laboratorio podra ser el beneficio ms
claramente definible. El sistema tambin nos proporciona copias detalladas
de los registros y de los informes auditales requeridos por las agencias
reguladoras.
Realizar o comprar?
Algunos laboratorios, encantados con las potentes nuevas bases de datos
para PC, concluirn que deberan disear e implementar un extenso SIL ellos
mismos o utilizar un desarrollador local de software para hacer lo mismo. Sin
embargo, ninguna accin en este sentido es aconsejable. En su lugar, se
debe elegir un sistema desarrollado y mantenido por el proveedor diseado
para optimizar la funcin del laboratorio, por varias razones:
Los laboratorios clnicos, y los sistemas de informacin diseados para
ellos, son tremendamente complejos. Por ejemplo, un conocido SIL contie-
ne ms de 7.000 mdulos diferentes y otro similar tiene ms de 10 millones
de lneas de cdigo COBOL.
Es improbable el desarrollo con xito por el usuario de un sistema plena-
mente funcional. Existe un alto riesgo de fallos y un impredecible alto coste.
Se compromete al creador del nuevo SIL al mantenimiento y mejora poste-
rior del sistema de acuerdo con la evolucin de los requerimientos del labo-
ratorio. La experiencia ha demostrado que este mantenimiento y proceso
de evolucin del sistema frecuentemente es ms complejo y costoso que el
diseo e implementacin de la primera versin del sistema.
 114 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
El diseo de un sistema a partir de una amplia base de usuarios (desde el
punto de vista de varias instituciones distintas) da lugar a sistemas con
capacidades mucho ms profundas y amplias que un sistema diseado a
partir del punto de vista de una sola institucin.
Un laboratorio con un supuesto desarrollo propio del sistema debe sopor-
tar por si mismo los costes de cualquier actualizacin necesaria del pro-
grama y los costes de nuevas interfases de instrumentos, en lugar de ser
capaz de dividir estos costes entre varios usuarios.
Un proveedor competente, que vende a docenas de laboratorios, va a con-
tinuar poniendo al da su sistema para mantenerlo til segn los cambios
de las necesidades del laboratorio; y podr mantener mucho ms personal
que el que sera posible financiar por cualquier laboratorio.
Los laboratorios con sistemas desarrollados por si mismos se vuelven
dependientes de su propio personal de programacin para su manteni-
miento, por lo que se podra inutilizar el sistema si un miembro clave de
este personal se cambia de trabajo.
Actualmente, los proveedores sirven a una amplia variedad de tipos de
laboratorios y necesidades, y la mayora de los laboratorios deberan ser
capaces de encontrar un proveedor adecuado a su estrategia, a sus con-
diciones y restricciones. El viejo proverbio "no hay nada nuevo detrs del
sol" contina vigente, y un mdulo de software instalado previamente viene
ya significativamente depurado y revisado. Sin embargo, se debera acor-
dar con el proveedor permitimos hacer algn desarrollo del programa sin
interferir con la evolucin del resto del sistema. De hecho, los laboratorios
ms grandes y complejos pueden solicitar una relacin alfa- o beta- de
cooperacin con el vendedor del programa elegido en la que los miembros
del personal del laboratorio puedan mejorar el programa y el vendedor
pueda incorporar estas mejoras en el paquete bsico del programa.
Seleccin del proveedor
En la eleccin del proveedor de un SIL nos adentramos en una asociacin
a largo plazo que tendr un gran impacto en la futura capacidad del laborato-
rio para crecer, proporcionar servicios de alta calidad al paciente y competir
en el mercado de los laboratorios, Adems, es crucial la eleccin de un socio
que est bien equipado para apoyar y mantener las necesidades y metas del
laboratorio a largo plazo. Ha habido demasiado nfasis en los sistemas de
eleccin con listas dadas de comprobacin de caractersticas (p. ej., sistemas
detallados de puntuacin en los cuales se realzan que el vendedor A ha con-
seguido 1.653, mientras que el vendedor B no lo ha hecho) y habitualmente
se ha tenido poca consideracin en la filosofa corporativa del vendedor, en la
actitud hacia sus usuarios y en otras connotaciones similares.
Para empezar a recopilar informacin, debemos consultar primero las lis-
tas publicadas de proveedores. CAP TODAY (College ol American
Pathologists. 325 Waukegan Road, Northfield, IL 60093-2750) publica cinco
encuestas al ao (Aller, 1998b; 1999a), cada una de ellas centrada en un tipo
diferente de laboratorio o sistema clnico de informacin. La mayora de los
proveedores se muestran en las reuniones nacionales de la Asociacin de
gestin clnica de laboratorios (Tabla 6-3). Es aconsejable visitar otros labo-
ratorios para obtener algunas ideas generales de cmo los proveedores rea-
lizan el seguimiento y mantenimiento del sistema. El siguiente paso es pre-
parar un breve resumen de nuestro laboratorio y de sus necesidades y enviar-
lo a los 10 15 proveedores ms prometedores, a modo de peticin de infor-
macin o peticin de presupuestos. Tambin esta solicitud debera pedir un una pequea visita durante el turno de tarde. Los trabajadores de este turno
listado completo de los usuarios y clientes a los que se ha implantado el sis-
tema que nos interesa. La respuesta del proveedor, ms la verificacin tele-
fnica de las referencias dadas de varios usuarios, deberia permitimos estre-
char el campo a 4 6 potenciales proveedores, los cuales parecen tener la
capacidad y experiencia para realizar el soporte del laboratorio.
Las visitas a los centros de los usuarios que tienen implantado el sistema
que nos interesa son una herramienta muy valiosa para la seleccin de los
proveedores finalistas. De manera ideal, el equipo que vaya a realizar la visi-
ta deberia incluir investigadores de alto nivel, administrativos, supervisores,
asi como directores y patlogos del laboratorio. Tambin es deseable la pre-
sencia de algn representante del departamento de sistemas de informacin
del hospital y la del vicepresidente o gerente responsable del laboratorio del
hospital. Un tamao apropiado para este grupo seria de 4 a 8 personas.
Tabla 6-3 Dnde e n c o n t r a r informacin
Encuentros nacionales
ASCP/CAP
AABB
QLMA
AACC
Asociacin a m e r i c a n a de informtica c l i n i c a ( A M I A )
S o c i e d a d de informacin sanitaria y gestin de sistemas (MISS)
Pginas w e b y bsquedas en I n t e r n e t
www cap.org
www.clma.org
www ascp.org
Otros l a b o r a l o n o s y o r g a n i z a c i o n e s informticas
H e r r a m i e n t a s e s t a n d a r i z a d a s d e bsqueda e n l a w e b
Revistas
CAP TODAY
Revistas de otros laboratorios estndar
Revistas de A M I A y de la MISS
Hojas informativas
Inside Healthcare Computing
National Repon on Computers and Health
C o n f e r e n c i a s n a c i o n a l e s s o b r e informtica patolgica
(Universidad de M i c h i g a n y Universidad de Pittsburgh)
E n c u e n t r o s d e g r u p o s d e u s u a r i o s (anuales, locales y regionales)
O t r o s c o l e g i a d o s (encuentros nacionales y locales, correo electrnico)
C u r s o s de los p r o v e e d o r e s
Visitas a los centros
I n s p e c c i o n e s d e l C A P y A A B B (participacin c o m o inspector
o como inspeccionado)
Cursos para residentes
Adjuntos
Comunidades
Se debera permitir al futuro cliente visitar cualquier centro usuario que se
encuentre en la lista de clientes que nos ha sido proporcionada. Si el provee-
dor pone objeciones, esto se debe a que el centro no est contento con el
proveedor y su servicio? En la seleccin de centros usuarios a los que visitar
deberemos elegir aquellos que, aproximadamente, sean del mismo tamao
que nuestro laboratorio. Algunos sistemas que funcionan bien en laboratorios
ms pequeos sufren una inaceptable reduccin de su rendimiento cuando el
volumen de transacciones excede cierta cifra critica. Por ejemplo, el sistema
podra aprobar todas las transacciones a travs de un proceso nico, el cual
se convierte en un cuello de botella en el momento en que se llega a un cier-
to ritmo de transacciones. Asimismo, algunos sistemas apropiados para los
grandes laboratorios parecen tener una gran cantidad de gastos generales en
personal que es inaceptable para laboratorios ms pequeos (p. e| personal
requerido para el mantenimiento de bases de datos). Alguno de los sistemas
ms grandes y extensos tiene tantas opciones interactuanles y tantas tablas
de control que para mantener el sistema operativo se requiere la atencin de
un director del sistema a tiempo completo.
Una tcnica muy til es la de concertar una cena con el director del centro
que queremos visitar la larde antes de la visita y pedir permiso para realizar
suelen ser ms independientes y ms dispuestos a atender y contar las ven-
tajas e inconvenientes del sistema. Despus de esta primera impresin, la
visita oficial al centro que tendr lugar a la maana siguiente puede ser mucho
ms productiva en cuanto a la obtencin de informacin. El libre intercambio
de opiniones y observaciones puede ser inhibido por la presencia de un repre-
sentante de la casa comercial que suministra el sistema que nos interesa.
Despus de las presentaciones, los responsables del grupo visitante (director
y gerente del laboratorio) deberan sentarse con los responsables del centro
visitado que eligieron el sistema, aunque quienes eligieron el sistema podran
estar poco dispuestos a admitir que compraron un timo. Mientras tanto, los
dems miembros del equipo de visita deberan dispersarse por el laboratorio
y hablar con el conjunto de tcnicos e investigadores para averiguar real-
mente cmo funciona el sistema.
 CAPTULO 6 INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABILIDAD
Una nica visita no es suficiente para evaluar totalmente a un proveedor o
su sistema: incluso una visita desastrosa podra haber sido aquella realizada
a un laboratorio que no estuviera utilizando de manera correcta el software
instalado. Asimismo, una visita muy positiva a un centro minuciosamente
seleccionado por el proveedor podra significar que existen unos vnculos per-
sonales, o incluso financieros, muy cercanos entre el proveedor y el centro.
Hay que prestar especial atencin a si el sistema est bien adaptado a
cada laboratorio que visitamos. Si cada laboratorio que visitamos parece fun-
cionar de la misma forma, esto puede reflejar una rigidez del software; el labo-
ratorio tuvo que llevar a cabo cambios en su funcionamiento para adaptar el
ordenador.
Tambin deberamos determinar si un sistema con particular inters tiene
un grupo activo de usuarios y hablar con los responsables del grupo de usua-
rios. Estos grupos pueden ser tiles en la orientacin del desarrollo posterior
del producto del proveedor.
Habiendo reducido el campo a dos o tres potenciales proveedores finalis-
tas, podramos querer enviar una solicitud de propuesta formal (RFP). En el
pasado esto era una prctica habitual, desgraciadamente los laboratorios
empezaron a enviar sus propuestas con listas de requerimientos de 250 pgi-
nas a 15 proveedores. Muchos de estos proveedores no se pueden permitir
responder a estos masivos (y muchas veces ambiguos) cuestionarios. A
menudo los laboratorios desestimaban a algunos proveedores, considerando
solamente algunos puntos clave, e incluso ni siquiera lean las pilas de pape-
les en cuya recopilacin el proveedor haba invertido miles de dlares.
Adems, si se elige enviar una solicitud de propuesta formal, debe ser slo en
la etapa final de la evaluacin del proveedor (los proveedores deberan ser
informados de que son uno de los tres candidatos y no uno de los quince can-
didatos iniciales), y esta solicitud de propuesta formal debera ser breve. La
solicitud de propuesta formal es, en esencia, el plan empresarial para esta
nueva gran inversin; as que, incluso si se elige no enviarla, probablemente
se debera redactar una. Lincoln (1991) ha facilitado una muestra para las
solicitudes de propuestas formales (RFP), pero no se siente obligado a escri-
bir una pgina, ni siquiera un prrafo sobre cada tema. Enfatice en las carac-
tersticas clave y especficas del laboratorio y sus necesidades: no vuelva a
hablar sobre las competencias que ya sabe que son tpicas y habituales en
todos los productos de los tres proveedores. Si el documento de solicitud es
ms largo de 30 40 pginas, debera condensarlo. Nuevamente, la res-
puesta de los proveedores nos proporcionar valiosa informacin suplemen-
taria, aunque la principal fuente para decidir sobre el proveedor final debera
ser las visitas a los centros.
Debera considerarse la estabilidad y la viabilidad a largo plazo de ambos
proveedores de software y hardware. Generalmente se aconseja elegir un
sistema que se pueda cargar sobre una lnea de hardware tpica y amplia-
mente extendida. Por otra parte, la historia del servicio de mantenimiento del
software por grandes proveedores de hardware ha sido deprimente: IBM.
DEC, Honeywell y Control Data han comercializado a la vez software para los
laboratorios y despus se han desecho o vendido estas divisiones empresa-
riales.
Una consideracin final para la eleccin del proveedor son los requisitos
administrativos para el registro de ciertos tipos de programas SIL como un
recurso mdico. Esto atae particularmente al software que se va utilizar en
bancos de sangre o en servicios de transfusin. Esta rea se encuentra
Tabla 6-4 Agencias, organizaciones y regulaciones que afectan
a l o s s i s t e m a s de informacin clnica
Programa de acreditacin d e l laboratorio d e l College ol American
Pathologists. seccin I
Asociacin a m e r i c a n a d e b a n c o s d e s a n g r e
FDA {Food and Drug Administration)
Comisin d o a c r e d i t a c i o n e s c o n j u n t a d e las o r g a n i z a c i o n e s
sanilanas; seccin de gestin de informacin
Decreto sobre la ineiora de los laboratorios clnicos ( C L I A - 8 8 )
seccin de citologa
Administracin de financiacin de la s a n i d a d . 'Simplificacin
administrativa" y r e g u l a c i o n e s de la p r i v a c i d a d para el d e c r e -
to HIPAA (Heallhcarc Insurance Portability and Accountability)
115
en permanente cambio. Deberamos comprobar que el proveedor elegido
tiene registrado y probado su software para los extensos requisitos de las
regulaciones y directrices actuales y potenciales (Tabla 6-4). Cuando la FDA
americana {Food and Drug Adminislration) comenz a regular el software de
los bancos de sangre, abordaron el campo con las expectativas con las que
los suministradores de programas haban construido sus programas 5 10
aos antes, con los procedimientos formales de especificacin, validacin y
control de los cambios, tpicos de aqullos usados en la industria farmacuti-
ca (Aller, 1998a). La FDA ha expresado desde entonces inters en la regula-
cin en otras reas del software mdico. Por tanto, parecera prudente aplicar
los estndares de validacin del software de los bancos de sangre a los sis-
lemas generales de informacin de laboratorio (SIL).
Contratacin
Una vez que se ha decidido el vendedor, hay que negociar un contrato con
dicho vendedor. El vendedor deber tener sin duda un borrador preparado
para presentarnos. Se debe buscar consejo legal, preferiblemente alguien
familiarizado con conocimientos de leyes de informtica, y negociar hacia un
contrato equilibrado que no favorezca indebidamente ni al vendedor ni al
cliente. Consulte Lincoln (1991) y Elevilch (1992) para un informe detallado,
pero los puntos importantes y las clusulas comunes incluyen:
1. Normas bsicas para la aceptacin y pago del software, hardware, for-
macin e implementacin: El sistema debera ser aceptado y pagado al
menos en estas tres partes:
Equipos, software del sistema y utilidades generales.
Programas de aplicaciones, utilidades y formacin (sistema de labora-
torio).
Manejo en vivo del sistema en nuestro laboratorio, incluido el funcio-
namiento apropiado y la correcta verificacin (p. ej., tiempo de res-
puesta de menos de 2 segundos en el 95% del tiempo durante condi-
ciones extremas de carga y con una base de datos completamente
cargada [varios meses de datos "reales"]).
Se deber aceptar y pagar por el sistema, en el momento en que se
cumplan cada uno de estos requisitos. El 25% final del pago se debera
retener hasta que todas las obligaciones contractuales hayan sido satis-
fechas y el sistema haya estado funcionando en condiciones reales
durante al menos 60 das. Todos los proveedores tienen la responsabili-
dad de verificar adecuadamente el funcionamiento del software: aunque
algunos reglamentos federales de ciertas zonas estn empezando a
asegurar un nivel aceptable de fiabilidad para, por ejemplo, el software
de los bancos de sangre, a la mayoria de los usuarios de programas de
laboratorio tambin se les aconseja usar el principio caveaf emptor.
vamos a ser compradores precavidos! Sigue siendo responsabilidad del
usuario validar completamente el funcionamiento correcto del sistema.
2. Garanta del hardware y del software suministrados: Durante al menos
90 das desde la fecha de la implantacin, preferiblemente un ao, cual-
quier error identificado en este tiempo estar exento de pagarse.
3. Garanta de disponibilidad de mantenimiento: El proveedor garantizar
el mantenimiento de los equipos y del software durante al menos 5 aos
desde la fecha de implantacin del sistema, y el personal de la compa-
a estar disponible para solucionar emergencias las 24 horas del da.
7 das a la semana, 365 das al ao. Los detalles del mantenimiento del
software, incluido el coste, sern cubiertos mediante un acuerdo sepa-
rado, normalmente incluido como un apndice o agregado en el contra-
to. Otra previsin muy comn es que el coste del mantenimiento del soft-
ware no se incrementar al ao ms de un tanto por ciento determina-
do, normalmente se utiliza el ndice de precios de consumo (IPC) para
corregir la inflacin. Algunos proveedores, reconociendo que el laborato-
rio est contratando realmente un servicio posterior (luncionamiento del
software) en lugar de adquirir un conjunto esttico de programas, no
cobra ms que los derechos iniciales del software. Estos proveedores
confian enteramente en el uso de un software mensual y en un canon de
mantenimiento equivalente a un alquiler. Sin embargo, podran cobrar un
cargo importante por la instalacin y por la formacin. Otras compaas
suministran software de laboralorio fundamentados en "tiempo compar-
116 SECCIN I P A T O L O G A C N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
tido" a travs de Internet, usando conexiones seguras; aqu, de hecho,
estn proporcionando una oferta de servicio puro.
4. Disponibilidad del cdigo fuente: Si al proveedor le es imposible o est
poco dispuesto a mantener el sistema, cmo puede el laboratorio rea-
9
lizar el mantenimiento del sistema En ausencia del cdigo fuente (son
los programas originales usados para crear el sistema operativo del
ordenador) eslo puede ser sumamente complicado. La mejor solucin es
que al laboratorio se le suministre un juego del cdigo fuente y se man-
tenga en el laboratorio. Normalmente se incluye un clusula de confi-
dencialidad para evitar que el laboratorio revele el cdigo fuente. De
cualquier modo, dada la complejidad del diseo, implementacin y man-
tenimiento de un moderno SIL, el cdigo fuente tendra un uso reducido
para un compelidor. Una alternativa menos deseable (aunque ms
comn) es que una tercera parte mantenga el cdigo fuente en un sobre
lacrado (p. ej., un apoderado o un abogado). El contrato estipula en
estos casos que se proporcione el cdigo fuente al laboratorio si el pro-
veedor es incapaz de realizar el servicio de mantenimiento durante un
tiempo determinado (p ej., 72 horas sin respuesta). En cualquier caso,
es fundamental que el laboratorio o una tercera parte conserve una
copia del cdigo fuente y que sea actualizado continuamente.
5. Modificaciones necesarias y mejora del sistema: Es frecuente que.
durante la evaluacin del sistema, el laboratorio encuentre que existen
pequeas modificaciones que pueden mejorar el funcionamiento del sis-
tema. Si el proveedor y el laboratorio estn de acuerdo en esto, y se
puede integrar en el sistema estndar (p. ej.. controlado por seales de
la base de datos, por lo que slo aparecen si se presentan las seales),
estas mejoras deben listarse y adjuntarse al contrato. Sin embargo, se
debe minimizar el nmero de estas modificaciones: la historia de los SIL
est repleta de casos de laboratorios que se gastaron decenas de miles
de dlares en modificaciones y despus de instalar el nuevo sistema y
compararlo con el sistema estndar descubrieron innecesarias la mayor
parte de las modificaciones realizadas.
6. Sistemas estndar: Existe una clusula sobre el sistema que hace cons-
tar que el software que va a ser instalado, incluyendo las modificaciones
que se han mencionado, ser el sistema estndar del proveedor. El pro-
veedor se esforzar en instalar el mismo software en todos los centros.
Cualquier mejora futura o lanzamiento de software realizado por el pro-
veedor ser en esta plataforma, asi ser ms fcil para el laboratorio ins-
talar futuros lanzamientos.
7. Funcionamiento de la garanta: Esto especifica que el sistema propor-
cionar ciertos tiempos mximos de respuesta, tiempos de impresin y
otras referencias sobre algn periodo de tiempo proyectado (p. ej.. tres
aos) que se basan en cuestiones sobre el crecimiento de volumen y
uso del sistema. Esto impide al vendedor del sistema, que ha estimado
una configuracin del ordenador intencionadamente demasiado peque-
a, hacer ms competitivo el precio de su sistema. Incluso con un apro-
piado anlisis de dimensin inicial, la verificacin del sistema siempre ha
sido un rea problemtica. A menudo, los nuevos lanzamientos de soft-
ware son mucho menos eficientes que los programas precedentes, y
puede ser n e c e s a r i o , para el centro, presupuestar actualizaciones de los
equipos informticos cada dos aos, simplemente para compensar la
disminucin de la eficiencia del software. Adems, la configuracin de
los equipos y del software debera permitir un rea de prueba donde las
actualizaciones puedan ser ejecutadas en paralelo y validadas previa-
mente a su instalacin definitiva.
8. La solicitud de propuesta formal (RPF) es una pade de este contrato: El
proveedor fue en parte seleccionado, basndose en la respuesta hecha a
una solicitud de propuesta formal (RPF). Este documento proporciona la
garanta del proveedor de que todas las afirmaciones hechas en esta res-
puesta son correctas. Por ejemplo, si la respuesta dice que el sistema
puede producir un informe haciendo A, B y C. y el usuario instala el siste-
ma del vendedor descubriendo que el sistema falla al hacer C, el provee-
dor est obligado a modificar el programa sin coste alguno para el usua-
rio. La respuesta a nuestra solicitud nos da la capacidad de reclamar.
9. Eticada del software demostrada en la visita a los centros: Una de las
mejores formas para asegurar la eficacia de un sistema es exigir que las
funciones demostradas durante la visita al centro (o conjunto de visitas)
se incluirn en el sistema instalado en nuestro centro.
10. Mejoras y modernizaciones posteriores del sistema: Como el proveedor
contina desarrollando su sistema e instalndolo en nuevos centros, el
software continuar evolucionando. Todos los centros que estn ejecu-
tando el software deberan actualizarse peridicamente (frecuentemen-
te de manera anual). Esta actualizacin debera realizarse como parte
del acuerdo de mantenimiento del sistema, sin cargo extra para el usua-
rio, y debera incluir todas las mejoras realizadas para los mdulos que
se estn ejecutando en el laboratorio. (Aunque se puede esperar que
estas mejoras afecten al funcionamiento del sistema de alguna manera,
el proveedor tiene la obligacin de impedir la degradacin del rendi-
miento del sistema cuando se introduzcan nuevas caractersticas.) Si el
proveedor introduce un mdulo completamente nuevo (p. ej., banco de
sangre, radiologa), esto requerira evidentemente el pago adicional de
una licencia
11. El proveedor garantiza mantener su sistema de acuerdo con las actua-
les y futuras obligaciones federales y estatales y con los requerimientos
de las agencias de acreditacin (como lo es la CAP y la AABB); todos los
centros que paguen regularmente derechos de mantenimiento recibirn
las actualizaciones sin cargo adicional alguno.
Si se ha seleccionado al proveedor oportuno y el laboratorio es razonable
y justo en su aproximacin a ste, se debera poder firmar el contrato, poner-
lo en la estantera y no volverlo a mirar ms. La base de una buena relacin
usuario-vendedor es la comunicacin, el respeto y la confianza mutua. Si no
se confia en el proveedor, ni el contrato ms sutilmente afinado podr salvar
esta situacin. De cualquier modo, el contrato redactado apropiadamente
puede impedir futuros malentendidos entre las partes.
Implementacin, mantenimiento y evaluacin
En el momento en que el sistema est justificado, el proveedor selecciona-
do y el contrato firmado, comienza la parte ms importante del proceso. Quiz
sea un poco exagerado, pero la puesta en marcha (implementacin) es el
punto clave del xito de nuestro sistema. Como anteriormente se dijo, los
miembros ms competentes del personal son los ms indicados para dirigir el
sistema. El conocimiento sobre informtica y ordenadores no es tan impor-
tante como el conocimiento que se tenga sobre las prcticas procesos y
eslrategias del laboratorio.
Se deben tomar las decisiones sobre la configuracin del sistema, por lo
que este es un buen momento para realizar una o dos visitas adicionales para
comprobar cmo los usuarios de un sistema ya logrado establecieron sus dic-
cionarios y operaciones. Tambin en este momento se debe decidir la colo-
cacin de las estaciones de trabajo y las impresoras.
El proveedor formar al personal en la construccin de los diccionarios
que describen el laboratorio y su funcionamiento. Despus de esta forma-
cin, la totalidad del laboratorio debe habituarse a este nuevo formato des-
conocido, para entonces acceder al ordenador; habilualmente, la compaa
proporcionar, al mismo tiempo, un pequeo sistema que permita la intro-
duccin de los diccionarios antes de que el ordenador principal del laborato-
rio se instale.
Puede ser bien til el uso de "herramientas de edicin" para automatizar la
construccin de partes de los diccionarios del sistema SIL. particularmente si
stos representan conjuntos de datos que provienen de otros sistemas
automatizados (como los cdigos mdicos) o implican entradas de datos
repetitivas.
De hecho, el rea total para trasladar los registros antiguos desde los ante-
riores sistemas (aquellos que se estn quedando obsoletos) a los nuevos sis-
temas instalados trae consigo mltiples retos. Tenemos la obligacin de man-
tener disponibles los datos antiguos de los pacientes para futuras consultas,
esto es especialmente crucial para conocer los anticuerpos sanguneos, pato-
logias quirrgicas y diagnsticos citolgicos. Incluso si los formatos que con-
tienen los datos son compatibles (cmo podemos hoy da leer un disco
de 8 pulgadas?), habilualmente los diferentes modelos de datos y controles
de validacin hacen esta conversin de los datos muy problemtica
(Skjei, 1998).
 CAPTULO 6 INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABIIIDAD
La preparacin del centro significa disponer el entorno del laboratorio para
la instalacin de los ordenadores. En el pasado esto fue un aspecto altamen-
te costoso, habitaciones con aire acondicionado con el suelo elevado, fuentes
especiales de alimentacin y el cableado. Los requerimientos del entorno
para la instalacin de equipos informticos modernos son cada vez menos
rigurosos, pero todava se necesita una energia limpia y constante, por lo que
merece la pena investigar en una fuente de alimentacin no interrumpile.
Fsicamente el ordendaor se puede situar dentro de la habitacin principal del
laboratorio, pero hay que impedir situarlo en las zonas donde pueda ser sal-
picado de agua. Si el ordendaor lo instalamos en una habitacin aparte, una
inversin apropiada seria la instalacin de un sistema de extincin de incen-
dios. Los datos almacenados en el LIS son ms seguros que los datos
manuales porque se hacen copias adicionales [back up. copias de seguridad)
de la informacin que pueden ser guardadas en otros centros lejanos, con-
servndolos incluso si se produce un incendio.
Como cualquier otro instrumento del laboratorio, el funcionamiento y man-
tenimiento del SIL est mejor situado bajo el control del laboratorio. Debido a
que un ordenador puede tener unas necesidades ambientales especiales, los
equipos informticos se sitan habitualmente en el centro informtico del hos-
pital. Sin embargo, si el funcionamiento del sistema est gestionado desde
fuera del laboratorio, el reto de mantener la comunicacin y asegurar que el
sistema est apoyando de manera ptima el funcionamiento del laboratorio
es mayor. En general, cuanto mayor es el grado por el que el laboratorio se
siente propietario del sistema, ms satisfactorio ser el funcionamiento del
mismo.
Se deben definir y disear las necesidades y los tipos de inlormes, ade-
ms, deben ser ordenados stos y otros suministros necesarios para las ope-
raciones del ordenador
Cuando se instala el hardware, el proveedor debe verificar que funciona
correctamente y debe corregir cualquier problema que se presente. El soft-
ware especifico de laboratorio del proveedor queda entonces instalado y
puede comenzar la formacin del personal de laboratorio. En ocasiones, algu-
nos miembros clave del personal de laboratorio reciben dicha formacin en la
sede central del proveedor: en otros casos, esto se hace en la sede del usua-
rio. En cualquier caso, se pretende que estos miembros clave entrenen al
resto del personal. Lo mejor es tener al menos uno o, preferiblemente, dos
individuos clave en cada turno y en cada departamento. El esquema de tra-
bajo debe permitir tener tiempo suficiente para la formacin y la prctica.
Como parte del procedimiento de implementacin, los miembros del per-
sonal del laboratorio deben verificar y validar el correcto funcionamiento de
los mdulos del software instalados. Esto debera seguir un protocolo formal,
incluyendo datos normales, anormales y no vlidos de todos los mbitos, y la
validacin debera documentarse detalladamente (para su disponibilidad en
futuras inspecciones de laboratorio). El test simultneo no es suficiente para
este propsito, pero sigue siendo aconsejable. Sin embargo, la duracin tem-
poral de las operaciones paralelas debera minimizarse, ya que el sistema no
ser utilizado plenamente hasta que no haya una alternativa.
El informe detallado de las actividades necesarias para asegurar el funcio-
namiento continuo del ordenador del laboratorio est ms all del mbito de laboratorio por ms tiempo.
este captulo. Sin embargo, estas actividades deberian incluir lo siguiente:
1. Deben establecerse nuevos procedimientos para asegurar el funciona-
miento adecuado del nuevo instrumento de laboratorio, el ordenador. En
muchos casos, ms que reproducir simplemente el material del provee-
dor, es apropiado preparar manuales especficos de laboratorio para el
usuario. Para secciones que ya han establecido manuales de procedi-
miento (p. ej., seccin de hematologa), estos materiales pueden con-
sistir en notas adicionales sujetas a cada procedimiento, describiendo,
por ejemplo, cmo se imprimen las listas de trabajo para ese procedi-
miento, cmo se introducen los resultados y el tratamiento de valores cr-
ticos. Los nuevos manuales deben estar preparados para las operacio-
nes del ordenador; asimismo, se deben hacer copias de apoyo de la
base de datos (normalmente realizadas diariamente) e imprimir los infor-
mes de los pacientes.
2. Se debe desarrollar un plan y practicarlo peridicamente para asegurar
las operaciones continuas del laboratorio y el abastecimiento del servi-
cio de ste, aunque el ordenador est temporalmente fuera de uso.
117
3 Deben definirse e implantarse las polticas de seguridad para proteger
los datos de laboratorio contra modificaciones no autorizadas, acceso
mapropiado e incumplimiento de la confidencialidad del paciente.
Una excelente fuente de referencia que enumera los procedimientos estn-
dar de funcionamiento necesarios para el ordenador es el Programa de
Acreditacin de Laboratorio (College of American Pathologists, 1999a)
Los trabajadores externos al laboratorio deben formarse igualmente en el
nuevo sistema; incluso aunque las enfermeras no vayan realizar solicitudes al
laboratorio en el ordenador del hospital, deben recibir formacin para usar los
nuevos formatos de solicitudes de anlisis que acompaan al nuevo sistema.
Los miembros del equipo mdico deben ser instruidos sobre los nuevos infor-
mes de laboratorio: a pesar de todo, despus de seis meses de conferencias
en los encuentros de personal mdico, empapelar el hospital con notas infor-
mativas y con ejemplos de nuevos informes, y enviar correos electrnicos a
todo el personal dos semanas antes de la implantacin, no es sorprendente
encontrar mdicos entrando en la oficina y preguntando: " Qu es esto?".
t
Los primeros das, o incluso semanas, despus de la implantacin de un
nuevo SIL son siempre problemticos. Se descubren errores en el diccionario
sobre las descripciones de las actividades de laboratorio y deben ser corregi-
das rpidamente. Si el proveedor ha hecho adiciones al software como parte
del contrato con el laboratorio, estas nuevas caractersticas siempre resulta-
rn problemticas al principio. Los miembros del equipo mdico y las enfer-
meras tendrn preguntas sobre la peticin de los anlisis y la interpretacin
de los informes. Los operarios del laboratorio todava estarn poco familiari-
zados con las nuevas funciones del ordenador y. por tanto, trabajarn lenta-
mente. Sin embargo, unas semanas despus de la implantacin, el sistema
bien diseado facilitar el trabajo, y el personal de laboratorio se preguntar
cmo han podido arreglrselas antes sin l.
Tras la implantacin, el sistema requiere un mantenimiento; no slo deben
limpiarse peridicamente las impresoras para quitar los restos de papel, cam-
biar las cintas y los cartuchos de tinta para que los informes sean legibles,
sino que los archivos del diccionario deben ser actualizados continuamente
para reflejar el funcionamiento actual del laboratorio. Siempre que se esta-
blece un nuevo test, todos los elementos que se requieren deben definirse en
el diccionario; a medida que cambian los rangos de referencia o los mtodos
de test, stos deben ser actualizados. Peridicamente, los precios se actuali-
zan y los archivos de laboratorio deben mantener el ritmo Las actualizacio-
nes del diccionario son un desafio y especialmente criticas cuando dos siste-
mas (p. ej.. un sistema de informacin de hospital y un SIL) deben mantener-
se sincronizados. Cuando vanos sistemas deben mantenerse en sincroniza-
cin, sera deseable considerar la investigacin de un sistema diseado espe-
cficamente para esta tarea (tales como las herramientas proporcionadas por
Health Patterns, LLC; www.healthpatterns.com). En un gran laboratorio, el
gestor del sistema puede ocupar fcilmente su jornada completa como tcni-
co. Incluso en el laboratorio ms pequeo es importante destinar algn tiem-
po especficamente para estas actividades o el laboratorio comenzar a tener
problemas, ya que las tablas del sistema no se ajustarn a la prctica del
Habiendo invertido dinero y tiempo para seleccionar, comprar e instalar un
SIL, uno debe evaluar el resultado final De seis a nueve meses despus de
la implantacin hay que determinar si se han conseguido los objetivos defini-
dos al principio. Se han reducido los errores? Est mejorando la producti-
vidad? Los informes son ms fciles de leer y se han resuelto las preguntas
manejadas ms fcilmente?Ha mejorado el tiempo de descarga?
Desde el momento de la implantacin existe una necesidad por modernizar
casi continuamente el software y por ampliar la capacidad del sistema (p. ej..
terminales adicionales, impresoras, mdulos de software). Afortunadamente,
estas innovaciones siempre son posibles dentro de la capacidad que permita
la configuracin original del hardware central; este es un potente argumento
en contra de instalar un SIL en una mquina sin capacidad sobrante. Parte de
la continua evaluacin del SIL debera ser la valoracin de su capacidad
actual y la prediccin de cundo se necesitarn mayores recursos. El labora-
torio comenzar a planear un incremento del nivel de innovacin del hardwa-
re Iras dos o tres aos de la implantacin, si el ordenador original le correc-
tamente diseado. Los costes del hardware estn decreciendo tan rpida-
mente que es imprudente comprar excesiva capacidad inicialmente. Adems.
 118 SECCIN I P A T O L O G A C L I N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
los costes anuales de mantenimiento de un hardware antiguo pueden exce-
der el precio completo de la compra de un hardware nuevo con mayores
recursos. Aunque el volumen de pruebas no se incremente, el laboratorio har
gradualmente un uso ms completo de las (unciones del ordenador, ya que
todo el personal se ir familiarizando con ellas. A medida que crece la base
de datos, se requieren ms recursos del ordenador. Funcionalmente. al igual
que su evolucin, tambin debera ser evaluado. Si el sistema informtico se
est conviniendo en un impedimento para el funcionamiento del laboratorio
debido al diseo defectuoso del software o al escaso soporte del proveedor,
se debera empezar la bsqueda de otro vendedor de software. La presu-
puestaron del reemplazamiento del hardware o software debe empezar
cuando aparezca el primer indicio de problemas, no cuando la funcin del
laboratorio est siendo severamente perjudicada.
Regulacin y acreditacin
En los ltimos aos se ha incrementado notablemente la atencin de las
agencias reguladoras y las organizaciones de acreditacin (vase
Tabla 6-4) por los sistemas de informacin mdicos. Obtenga y lea una copia
de los estndares y los requerimientos de cada una de esas agencias y orga-
nizaciones. Incluso cuando el objetivo parezca ser diferente, muchos aspec-
tos de los requerimientos informticos son tiles (p. ej., los requerimientos de
la AABB son tiles en la evaluacin de la gestin del sistema informtico de
microbiologa).
TRATAMIENTO DE LA INFORMACIN
DE LABORATORIO
El laboratorio como motor de informacin
El laboratorio (con la excepcin de las cuestiones relacionadas con los
componentes sanguneos) existe con el nico propsito de proporcionar diag-
nstico y gestin de la informacin a los mdicos, con el fin de ayudar en el
cuidado del paciente. Aunque este captulo se centra en el tratamiento de la
informacin automatizada, el director del laboratorio no debe olvidar que el
recurso humano es la ventaja ms valiosa con que cuenta el laboratorio. La
comunicacin oral y la gestin personalizada no debe descuidarse en la acti-
vidad de la alta tecnologa.
Desde el punto de vista de aquellas personas ajenas al laboratorio, ste es
una caja negra a la que los mdicos y enfermeras envan las solicitudes de
pruebas, anlisis, muestras o ambas, de donde surgen informes con los resul-
tados de las pruebas realizadas. Los mdicos, enfermeras y administrativos
no tienen idea de la complejidad del procedimiento que se lleva a cabo den-
tro de esa caja negra; en electo, es responsabilidad del laboratorio propor-
cionar informacin, de tal manera que los usuarios externos no tengan que
preocuparse en aprender dicha complejidad. El director del laboratorio es res-
ponsable del camino completo desde la entrada (pedido de test o pruebas
concebida por el mdico) hasta la salida (resultados de las pruebas entendi-
dos por el mdico), tanto si l/ella tiene control sobre los pasos intermedios
como si no. Es beneficioso controlar el mayor nmero posible de fases en
este proceso para asegurar que ste sea rpido e impecable. En una gran ins-
titucin, docenas de personas estarn envueltas en este circulo (Krieg, 1978).
Con cada fase adicional se introducen nuevas oportunidades de retraso y de
error; deben aadirse ciclos de retroalimentacin para meiorar la precisin
de las operaciones. Las grandes instituciones medicas se asemejan a orga-
nismos pluricelulares que tienen que dedicar una proporcin creciente de sus
recursos para la tarea interna de transferencia y circulacin de la informacin
Afortunadamente, la tecnologa de informacin automatizada proporciona
herramientas para eliminar algunos de estos pasos y para asegurar el cierre
del ciclo donde deban permanecer otros pasos.
El patlogo debe ser consciente de la importancia de integrar la informa-
cin del laboratorio con otros dalos del paciente (p. ej.. perfiles farmacuticos,
problemas, signos vitales), mientras asegura el flujo fiable e inmediato al
mdico de informacin individual del paciente. Esta integracin servir para
optimizar los descubrimientos del laboratorio en el contexto clnico, mejorar la
utilizacin del laboratorio y apoyar los estudios extemos de los pacientes.
Herramientas para la comunicacin
Dentro del laboratorio
Dentro del laboratorio el personal debe ser consciente de las polticas, los
procedimientos estndar de funcionamiento y las actualizaciones de las prc-
ticas. Los manuales de procedimiento estn pasando del papel al formato
electrnico, pero mantienen una importancia critica. La transmisin electrni-
ca a todos los puestos de trabajo permite la notificacin inmediata (p. ej la
llegada del inspector de la FDA); adems, los correos electrnicos ayudan a
asegurar que cada empleado sea consciente de los cambios, incluso si ha
estado dos semanas de vacaciones. Las herramientas informticas tambin
pueden hacer cumplir ciertas polticas, tales como la documentacin de quien
tenga un valor crtico para el laboratorio. Los encuentros regulares de perso-
nal (seccin, turno, o el laboratorio completo) siguen siendo importantes,
incluso en la era electrnica. Cuando se dedican a la comunicacin breve de
temas relevantes e importantes para los asistentes, este tiempo esta bien
empleado. Es muy valiosa la labor del patlogo, como director del laboratorio,
dando un paseo por el laboratorio diariamente para ser consciente de las acti-
vidades y de los asuntos del personal.
Comunicacin con nuestros clientes
La comunicacin con nuestros clientes es fundamental para asegurar que
el laboratorio est proporcionando los servicios necesitados. La comunicacin
con ellos se puede realizar a travs del informe de laboratorio, que puede con-
tener, adems de los resultados, noticias en materias como cambios en las
pruebas. El manual de laboratorio o manual de usuario se ha publicado tradi-
cionalmente en papel, caducando inmediatamente, pero se estn desarro-
llando documentos electrnicos disponibles on-lme. pudindose localizar la
informacin desde la Intranet del hospital. Las cartas del laboratorio estn
evolucionando tambin del papel hacia el correo electrnico que se mandan
cuando los mdicos se inscriben o cuando ordenan un test concreto que ha
sido actualizado.
Oportunidades de interaccin
Ms importantes que las comunicaciones unidireccionales son las oportu-
nidades de interaccionar con el personal mdico (durante encuentros en el
vestbulo "prximo a la consulta" y en el comedor de mdicos a la hora del
almuerzo), as como con otros usuarios del laboratorio (especialmente duran-
te las rondas de las unidades de enfermera). Siempre hay que preguntar
"Ests obteniendo toda la ayuda que necesitas del laboratorio?". Hay que
ser receptivo a todos los comentarios y evitar actitudes defensivas y excusar-
se inmediatamente. Las herramientas de garanta de calidad del laboratorio
ms valiosas son los comentarios de los mdicos, a los que algunos miem-
bros del personal del laboratorio pueden considerar molestos. De hecho,
estas personas son los mejores aliados para identificar problemas que requie-
ren atencin. Normalmente, los mdicos son las personas que ms atencin
prestan a la calidad y consistencia de los hallazgos del laboratono. Por otro
lado, otros individuos fundamentales para el xito del funcionamiento del labo-
ratorio son aquellos con el menor grado de formacin y puesto ms bajo en
la organizacin: la recepcionista de la unidad de enfermera, la recepcionista
del laboratorio y el llebotomisla. Los mejores instrumentos analticos y el
mejor personal del mundo son intiles, a menos que estas personas entien-
dan y ejecuten cuidadosamente sus tareas.
Utilidad de la comunicacin
La utilidad de la comunicacin se produce tradicionalmente cuando el labo-
ratorio recibe una peticin inusual o poco clara; el patlogo llama al mdico,
proporcionando los conocimientos y las consultas pertinentes para que el
paciente en concreto sea atendido. Hoy por hoy, los sistemas compularizados
de entrada de peticiones proporcionan mucha ayuda a problemas comunes
(p. ej.. un CEA, antgeno carcinoembrionario. fue pedido ayer en este pacien-
te. Realmente quiere otro ms?, quiere hacer una transfusin de plaque-
tas? La cantidad de plaquetas es de 150.000). Hoy en da la limitacin princi-
pal es la sociolgica, no la tecnolgica; es decir, convencer a los mdicos de
los beneficios que proporciona hacer las peticiones directas mediante entra-
da computarizada (para ms informacin, consultar Asociacin de Mdicos
 CAPTULO 6 INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABILIDAD
Directores de Sistemas de Informacin, www.amdis.org). A largo plazo, la
entrada directa de peticiones por parte de los mdicos tiene gran potencial
para proporcionar informacin en el momento de la decisin y as mejorar la
utilizacin de los anlisis de laboratorio.
Flujo de informacin en un laboratorio tpico
Identificacin del paciente
Cuando un paciente se registra por primera vez, la informacin de identifi-
cacin debe ser introducida en la base de datos del ordenador del laborato-
rio. Un nico nmero de identificacin del paciente, permanentemente asig-
nado a ste, debera usarse como primer identificador; este nmero de regis-
tro mdico es la prctica estndar en los hospitales. En pacientes externos y
laboratorios independientes dichas identificaciones no deben estar disponi-
bles. Esto afecta poco a los procedimientos qumicos, hematolgicos y
microbiolgicos, en los que normalmente se puede informar de los valores
apropiados sin conocer el historial del paciente. Sin embargo, la conexin de
registros es de una importancia crtica en un banco de sangre (buscando anti-
cuerpos atipicos, conexiones cruzadas computarizadas), en las patologas
quirrgicas, hematopatologias y en citologa. En estos mbitos es importante
recopilar la fecha de nacimiento y el sexo (y. si es posible, el nmero de la
Seguridad Social), adems del nombre del paciente. Es imposible realizar un
vnculo exacto con el nombre del paciente nicamente (en las bases de datos
citolgicas, el nombre de soltera de una paciente o el de la madre de la
paciente es ms til que el nombre de la misma). Los datos tpicos recopila-
dos actualmente incluyen informacin de cuentas, localizacin del paciente,
rdenes mdicas y diagnstico. Para los pacientes externos, no se puede
hacer ningn reembolso si el diagnstico de las pruebas ordenadas no figura
en una lista como "necesidad mdica". Si el contacto con el laboratorio se pro-
longa ms all del momento inmediato del registro del paciente (p. ej.. esta-
blecimiento de pacientes internos, transfusiones de pacientes externos! se
debe aplicar una cinta en la mueca con el nmero de identificacin del
paciente. Esta cinta debe tener un cdigo de barras legible por una mquina
lectora (p. ej., HIBCC/cdigo de barras 39) o una etiqueta para la identifica-
cin por radiofrecuencia, y debera usarse por todos los departamentos del
hospital como mtodo de identificacin.
En trminos de identificacin del paciente y en otras muchas formas, los
retos afrontados por los pacientes externos y por los laboratorios indepen-
dientes, y en los sistemas de informacin de los ambulatorios en general, son
distintos de aqullos encontrados dentro de los hospitales. An ms des-
afiante es el diseo de sistemas que sirvan tanto para las pruebas de los hos-
pitales como para las que se realizan fuera de stos. Aunque es posible vin-
cular todos los pacientes encontrados en un laboratorio externo en un ndice
de pacientes, esto aade una carga de trabajo considerable al proceso inicial.
Dicha conexin debe ser realizada por los servicios adicionales que el labo-
ratorio puede proporcionar al mdico del paciente, tales como informes acu-
mulados y comprobaciones delta.
Solicitudes de test y coleccin de muestras
Tras la identificacin del paciente, se introducen las solicitudes de test, indi-
cando cundo fue (o ser) recogida la muestra, quin la recoge, el momento
de la recogida, qu anlisis se van a llevar a cabo y quin solicit dichas prue-
bas. Las solicitudes de test deben ser introducidas como siglas alfabticas
cortas (p. ej., CBC, CEA, Na) o por cdigos numricos. Los cdigos alfabti-
cos tienen un significado ms claro y son ms fciles de recordar, pero los
cdigos numricos son ms rpidos de introducir, menos ambiguos, pueden
incluir comprobacin digital y son ms fciles de gestionar en los sistemas de
facturacin.
En muchos hospitales y laboratorios externos se requiere solicitud de las
pruebas de laboratorio mediante un documento en papel que se enva fsica-
mente al laboratorio. Normalmente son hojas de pgina completa, habiendo
reemplazado las modalidades de hoja parcial usadas para solicitar, informar
y facturar en el sistema manual previo (sin embargo, las modalidades de mul-
tiapartados deben mantenerse como sistema manual de copia de reserva de
informes).
Otros hospitales, y muchos clientes de laboratorios independientes, intro-
ducen ahora sus solicitudes de test en las unidades de cuidados de pacien-
119
tes del sistema de informacin del hospital (HIS), o en una aplicacin del labo-
ratorio especialmente diseada para la introduccin de peticiones. Los requi-
sitos de formacin para este enfoque son mayores que para la introduccin
de las solicitudes por parte de una pequea porcin del personal de laborato-
rio. Estas peticiones son transferidas, a travs de una interconexin de entra-
da de solicitudes, al SIL. Si el HIS carece de comprobacin cruzada y de ruti-
nas de validacin de solicitudes encontradas en un SIL, esta comprobacin
debe ser realizada mediante interconexin; en tales casos, sta requiere una
programacin extremadamente compleja. Incluso antes de que los errores se
hayan solucionado, dichas interconexiones requieren la monitorizacin por
parte del personal de laboratorio. Adems, los diccionarios de las pruebas
ordenadas en el HIS deben ser comprobados peridicamente frente a aque-
llas peticiones introducidas en el ordenador del laboratorio.
Tanto si las peticiones son enviadas en solicitudes de papel como en un
comunicado informtico, realmente se obtienen grandes ventajas si el mdi-
co completa el formato de solicitud. Esto facilita enormemente la introduccin
de un mayor nmero de perfiles de diagnstico y la eliminacin de pruebas
obsoletas, porque el mdico tiene que elegir entre una de las opciones actua-
les de la solicitud. De lo contrario, las solicitudes de los mdicos deben ser
traducidas por personal no clnico para proveer paquetes disponibles de
pruebas. En efecto, se han mostrado importantes reducciones en los costes
y beneficios en la calidad cuando la introduccin de solicitudes por parte del
mdico se realiza de manera estndar.
Cuando las solicitudes de pruebas se introducen o se envan al sistema
informtico del laboratorio se les asigna un nmero de acceso que sirve para
identificar las muestras. Un solo nmero de acceso se usar para varios
tubos, siendo procesados algunos en qumica otros en hematologa. En otros
laboratorios se usan senes de nmeros de acceso separadas en distintos
departamentos; en este ltimo caso, las etiquetas de las solicitudes deben ser
coordinadas cuidadosamente para que el paciente no se someta a una
extraccin de muestra varias veces en pocas horas.
Las solicitudes de test normalmente se clasifican en dos categoras: 1) soli-
citudes acompaadas de la muestra, que pueden acceder al sistema directa-
mente (como se analizar ms tarde), y 2) solicitudes para que el laboratorio
obtenga la muestra que introduce la complejidad. En el mbito del hospital,
las solicitudes de pruebas recibidas se introducen en el SIL y pueden ser
agrupadas en lotes de flebotoma. Poco antes del tiempo programado para la
recogida, las etiquetas se imprimen, haciendo un listado de todos los pacien-
tes de los que se va a extraer sangre, y se proporcionan etiquetas impresas
previamente para los tubos de sangre necesarios. Estas etiquetas incluyen
toda la informacin necesaria para la recogida y el procesamiento correcto de
la muestra, como por ejemplo, muestra requerida/volmenes de alcuota e
instrucciones especiales de manejo. Las etiquetas de los tubos de sangre
deben llevar un cdigo de barras para permitir la comprobacin de cabecera
(mediante una terminal de mano para el flebotomista) de la identificacin
correcta del paciente (escaneando la cinta de la mueca en primer lugar y
despus los tubos de sangre) y hora exacta del momento de la recogida. Los
comentarios sobre estas materias, tales como la disponibilidad del paciente y
las porciones no recogidas de una muestra, pueden ser tecleadas en dichos
lectores Las etiquetas de recogida se impnmen en el orden en el que el fle-
botomista extraer las muestras: primero las muestras urgentes, despus las
dems por orden geogrfico. Alternativamente, el flebotomista puede almace-
nar su trabajo en su puesto, y las etiquetas pueden generarse en la cabece-
ra a medida que se extraen los tubos.
Si una muestra es recogida, el flebotomista, enfermera, mdico o cualquier
otra persona responsable de la recogida de muestras debe asegurar la iden-
tificacin correcta del paciente mediante la comprobacin de la banda de
la mueca (una cinta en el pie de la cama no es una alternativa aceptable).
La persona que se encarga de comprobar debe asegurar que la muestra est
completamente etiquetada con el nombre del paciente, nmero de hospital,
fecha y hora y las iniciales del flebotomista antes de dejar la cabecera del
paciente.
Cuando las muestras se devuelven al laboratorio, debe confirmarse la
recogida real de las muestras ordenadas. El proceso ms eficiente es conec-
tar el escner porttil de los cdigos de barras directamente al ordenador del
laboratorio. El mejor enfoque es la entrada de lotes ("Recog el lote 516 com-
pleto, excepto el PT del seor Smith").
 120 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
Para rdenes recibidas con una muestra, la etiqueta impresa del ordena-
dor se aplica a la misma poco despus de que la orden haya sido introducida
en el ordenador del laboratorio. Esto conlleva el riesgo de que la etiqueta del
ordenador se aplique al tubo de un paciente errneamente. A menos que la
etiqueta original del tubo contenga el cdigo de barras del paciente para
poder ser ledo directamente, el fallo de etiquetado solamente se puede mini-
mizar prestando atencin a los errores humanos.
Procesamiento de muestras
Tras la confirmacin del recibo de la muestra, algunos ejemplares
(p. ej tubos de cido etilendiaminotetraactico [EDTA], para CBC) pueden
enviarse directamente a los puestos de trabajo. Los cogulos de sangre
deben ser centrifugados, el suero separado y realizarse una alcuota. Esto
mantiene una fase de intensa actividad en la mayora de los laboratorios, aun-
que en la actualidad estn disponibles equipos automatizados que llevan a
cabo algunas de estas funciones. En cada paso para hacer alcuotas existe
posibilidad de mezclar las muestras; las etiquetas para los tubos de las al-
cuotas deberan estar impresas por el ordenador. El nmero de errores se
reducir con el etiquetado de los tubos con cdigos de barras y escaneando
en el momento de hacer las alcuotas (o eliminar totalmente las alcuotas con
instrumentos usando el tubo principal de la muestra).
Cuando las muestras llegan a los distintos puestos de trabajo de los labo-
ratorios, debe haber un mecanismo para organizar el trabajo que se va a lle-
var a cabo en ellos. Para algunos puestos en los que las muestras han sido
ejecutadas a medida que han llegado (p. ej., CBC en un contador celular,
paneles qumicos), la misma muestra puede servir para este propsito. A
medida que las muestras se reciben en el laboratorio, el ordenador descarga
automticamente las rdenes para el instrumento. Alternativamente, usando
el modo consulta del servidor, el instrumento lee el nmero de acceso del
cdigo de barras de la muestra y pregunta al ordenador del laboratorio qu
pruebas se van a llevar a cabo en esa muestra. Peridicamente, se puede
comprobar una "lista de pruebas pendientes" en la pantalla del puesto de tra-
bajo para verificar que ninguna de ellas se ha pasado por alto. Los nuevos
instrumentos de acceso aleatorio en inmunologa, quimica e inmunoensayo
permiten funcionar de este modo en un mayor nmero de puestos de trabajo.
Cuando el diseo del instrumento o la organizacin del volumen de traba-
jo requiere el procesamiento de lotes, ser necesario imprimir una lista de tra-
bajo, incluyendo no slo las muestras para ejecutar, sino tambin una lista de
requisitos y controles estndar para la ejecucin, Las listas impresas evitan
errores de transcripcin resultantes de la copia manual de las listas grabadas
en terminales slo de lectura. El contenido de estas listas de trabajo (p. ej.,
qu pruebas, controles y estndares estn incluidos) debera estar bajo el
control del laboratorio. En algunos casos, una prueba estara encaminada a
un puesto de trabajo en algunos momentos del da o en algunos das de la
semana, y a otros puestos en otros momentos. Las pruebas rutinarias se
encaminan de manera diferente. Para anlisis realizados manualmente o en
instrumentos no interconectables, la lista de trabajo debera tener un espacio
para escribir los resultados de las pruebas; el tcnico teclea entonces estos
resultados en el ordenador del laboratorio. Aunque es improbable que las lis-
las de trabajo se extingan, su uso disminuir rpidamente a medida que
los instrumentos de acceso aleatorio, que pueden hacer un muestreo de los
tubos principales con cdigos de barras, reemplacen a los antiguos y obsole-
tos aUn usados en muchos laboratorios.
Sistemas de automatizacin de laboratorio
Muchos sistemas estn disponibles actualmente para automatizar el trata-
miento de muestras, la clasificacin y el reparto de los tubos de muestras en
los puestos de trabajo adecuados. stos incluyen mecanismos para cargar
las muestras en una trayectoria, desviadores y puertas para dirigirlas, y las
clasificadoras y los cargadores robticos para mover las muestras a un rea
preparada para las pruebas. Estos sistemas tambin pueden llevar las mues-
tras a una zona inmediatamente adyacente a un instrumento analtico, donde
pueden ser muestreados directamente por ste ("directamente del ral"). Tras
el anlisis, las muestras se dirigen a una zona preparada para el almacenaje
a largo plazo. Todo esto est bajo control de un complejo software de proce-
so de control. Los sistemas ms sofisticados deben incluir componentes adi-
cionales de software para proporcionar funcionalidad de la que carece el sis-
tema estndar de informacin de laboratorio, tales como revisin de resulta-
dos para difusin automtica y avanzadas reglas de control de calidad.
Introduccin de resultados e instrumentos automatizados
Para puestos de trabajo manuales, que llevan a cabo ensayos relativa-
mente estandarizados, un modo efectivo para la introduccin de los resulla-
dos es la asignacin de frases y conceptos a teclas Individuales en el teclado
de ese puesto. Se ha demostrado su efectividad en microbiologa, bancos de
sangre, hematologa (cuentas diferenciales y morfologa), microscopa y cito-
loga. Otros enfoques, que no requieren la adaptacin de un software de SIL,
incluyen la grabacin de secuencias clave en las teclas con funcin de cam-
bio de la terminal, frases en cdigos de barras ledos por un puntero (Aller.
1994) y grandes definiciones clave cuando el PC se usa como puesto de tra-
bajo o emulador (Aller, 1996a).
Cuando las muestras se envan a un laboratorio externo para su procesa-
miento, el ordenador del laboratorio debera transferir la identificacin de la
muestra y las rdenes directamente al ordenador del laboratorio de referencia;
igualmente, los resultados pueden enviarse de vuelta electrnicamente al labo-
ratorio de partida. La creacin de tablas de traslacin para relacionar el some-
timiento y los cdigos de las pruebas de los laboratorios de referencia se facili-
ta si todas las terminales usan el sistema LOINC para identificar los resultados
de las pruebas (vase www.mcis.duke.edu/standards/termcode/loinc.htm). Los
laboratorios de referencia que carecen de conexin electrnica directa normal-
mente sitan un mdem y una impresora en el laboratorio del cliente, a los que
los laboratorios de referencia transmiten los resultados para su impresin.
Los instrumentos automatizados con un men de test de acceso aleatorio
(p. ej., realizar sodio en una muestra, bilirrubina y fosfato alcalino en la
siguiente) y con la habilidad para leer tubos de muestras con cdigos de
barras deberan estar mterconectados bidireccionalmente con el SIL para que
ste pudiera transferir las rdenes de pruebas directamente para cada mues-
tra a cada instrumento.
Generalmente, es efectivo interconectar un instrumento automatizado con
el ordenador del laboratorio cuando pueda ser cotejada directamente la iden-
tificacin de la muestra con los resultados del instrumento. Lo ideal es que
esto se haga mediante el instrumento con una etiqueta con cdigo de barras
identificador en el tubo original de la muestra. Una segunda opcin es teclear
el nmero de acceso a medida que se presenta la muestra o se carga en el
instrumento (p. ej.. muestra n. 1.234 en vaso 1; n. 2.247 en vaso 2). Los
resultados, cotejados con la identificacin de la muestra, se transfieren auto-
mticamente al SIL. Despus de que un tcnico verifique los controles de cali-
dad y los resultados, stos pueden ser publicados para realizar un informe.
Incluso cuando un instrumento procesa un pequeo volumen de ensayos,
debera ser interconectado con el SIL. Las consecuencias mdicas de un
error de transcripcin son tan severas que incluso una tasa de error de los
procesos de transcripcin manual por debajo del 1% es inaceptable.
En un futuro se espera que los proveedores de LIS potencien el laborato-
rio del cliente para interconectar nuevos instrumentos mediante la colocacin
de seales y variables en un diccionario estndar. Los estndares ASTM
E1381 y E1394 (ASTM, 1999) para instrumentos de interconexin han sido
definidos e implantados en nuevos instrumentos. Hasta que estas herramien-
tas se conviertan en realidades generalizadas, los procesadores de interco-
nexin sern muy tiles para convertir diversas salidas de instrumentos en un
flujo de datos estandarizados.
Como se ha dicho, empiezan a estar disponibles sistemas de anlisis basa-
dos en datos de la cabecera del paciente con lectores de cdigos de barras
integrados. Tras escanear la cinta de la mueca del paciente, recoger las
muestras y analizarlas inmediatamente, estos sistemas transmiten identifica-
cin cotejada del paciente y resultados al SIL central mediante conexin por
radio (radiofrecuencia o infrarrojos).
A medida que los resultados se introducen en el ordenador del laboratorio,
ya sea por el teclado o por va instrumental, el ordenador realiza una amplia
variedad de comprobaciones de validacin. Los resultados que deberan ser
numricos son comprobados; se verifican los nmeros requeridos en posicio-
nes decimales. Los rangos de referencia, especficos para la edad y el sexo
del paciente (y, donde sea posible, otros factores, incluyendo medicacin y
 CAPTULO 6 I N F O R M T I C A , T R A T A M I E N T O DE I M G E N E S E INTEROPERABIUDAD
diagnsticos), se comparan con el resultado. Para laboratorios que llevan a
cabo trabajos veterinarios, se requieren los rangos de referencia de especies
especificas. Los resultados se comparan con otros previos del paciente para
ver si la magnitud del cambio es razonable (supuesta comprobacin delta).
Los comentarios codificados se revisan para asegurar que el cdigo est
incluido en el diccionario apropiado. Los valores crticos son sealados, y se
requiere al tcnico que introduzca un comentario indicando para quin fueron
solicitados los resultados. Algunos resultados se procesan a travs de clcu-
los rutinarios definidos en el laboratorio o algoritmos para generar comenta-
rios interpretativos.
Ciertos resultados pueden hacer que se ordene una prueba de forma habi-
tual (p. ej.. un valor bajo de MCV genera una orden del test de ferritina) con el
fin de agilizar la obtencin de resultados diagnsticos, mejorar el cuidado de
los pacientes y reducir el nmero de pruebas innecesarias (p. ej., haciendo que
el ordenador ordene bilirrubina directa slo si la bilirrubina total es elevada).
Los valores de control de calidad se revisan frente a los lmites definidos
para este mtodo particular de test, nmero de lote, y nivel de control, y se
pueden aplicar complejos algoritmos multirregla.
Como se ha sealado anteriormente, una de las ventajas ms importantes
de un SIL es que cierra el ciclo entre la solicitud del test y la introduccin de
los resultados: una solicitud sin los resultados correspondientes debera apa-
recer en una lista de anlisis incompletos, obligando al tcnico a buscar y
solucionar la discrepancia.
Informe de resultados
Los resultados se recogen en informes para los mdicos en una gran varie-
dad de formas y hay muchas consideraciones importantes a la hora de dar
formato a dichos informes. Los informes manuales, codificados mediante
colores por el departamento del laboratorio y pasados a estadillos, han sido
reemplazados por los informes impresos por el ordenador; desafortunada-
mente, ciertas ventajas y caractersticas pueden perderse en esta transicin
si los nuevos informes no estn diseados correctamente. Los informes
impresos deben contener slo los resultados ms recientes, los resultados
para una sola muestra o los resultados acumulados, incluyendo todas las
muestras desde que el paciente fue admitido en el hospital. La legibilidad de
estos informes se ha mejorado considerablemente por el extendido uso de las
impresoras lser, que permiten la impresin rpida de gran variedad de fuen-
tes, El informe debe contener el nombre, nmero de telfono y direccin de
correo electrnico del director del laboratorio, para facilitar las consultas entre
el mdico y el patlogo y para mejorar el servicio del laboratorio.
Una cuestin importante en la medicina moderna de laboratorio es la
sobrecarga de informacin, en la que los mdicos pueden fallar al reconocer
o interpretar correctamente los resultados del laboratorio con importancia cri-
tica para el bienestar del paciente. Altshuler (1983) encontr que el diagns-
tico de hipotiroidismo se perda en un tercio de los pacientes con resultados
patognomnicos de laboratorio de esa condicin; algunos datos sugieren
que la situacin ha mejorado desde entonces. Por tanto, los informes inter-
pretativos para asegurar que los mdicos reconocen dichos resultados son
un componente esencial de la prctica de laboratorio. El ordenador debe
usarse como herramienta de transmisin de los comentarios generados por
el patlogo; como un "intrprete de algoritmos", aplicando un nico flujo de
tablas, o como un sistema experto, sugiriendo comentarios interpretativos al
patlogo El potencial total de estos sistemas sobre la garanta de calidad
mdica se conseguir slo cuando el ciclo completo, incluyendo la accin cl-
nica adoptada, sea registrado como tendencia estructurada de los sistemas
de informacin, permitiendo que el ordenador verifique que el resultado
patognomnico de laboratorio realmente conlleva una intervencin terapu-
tica adecuada.
Tradicionalmente. los informes se impriman en el laboratorio y se llevaban,
bien por tubo neumtico o por mensajero, a la unidad de enfermera o a la ofi-
cina del mdico. Las tecnologas de comunicacin permiten ahora la transmi-
sin de resultados por va telefnica o conectando una impresora del rea de
cuidados de pacientes.
Incluso los laboratorios sin sistemas informticos flexibles pueden benefi-
ciarse de la transmisin va fax, ya que la imagen de un trozo de papel puede
mandarse por la ciudad (incluso por todo el pas) en cuestin de segundos.
121
Frecuentemente, el mdico o la enfermera llama al laboratorio para obte-
ner los resultados de las pruebas; sobre todo cuando son pruebas con un pro-
longado tiempo de descarga y en caso de que un paciente est en estado cr-
tico, o en algunos casos cuando el informe se ha perdido entre el laboratorio
y la oficina del mdico. En muchos laboratorios los miembros del personal
teclean la identificacin del paciente en el puesto de trabajo, repiten el nom-
bre del paciente, leen entonces los resultados preguntando al mdico (o le
informan del estado de la muestra, si los resultados no estn disponibles an).
La eficiencia y precisin se consiguen si el mdico o enfermera pueden con-
sultar esta informacin directamente en su propio puesto de trabajo, en la uni-
dad de enfermera, en el comedor de mdicos o va Internet desde el orde-
nador personal del mdico. En una institucin, incluso aunque el laboratono
careca del personal para entregar o graficar los resultados de laboratorio, no
disminua el cuidado del paciente porque los internos utilizaban los puestos de
consulta de los resultados en cada unidad de enfermera. Los recientes avan-
ces de la web facilitan enormemente la visualizacin de los valores de labo-
ratorio.
En reas de cuidado intensivo, como quirfanos, se pueden utilizar moni-
tores como los de los aeropuertos para visualizar los resultados: los informes
ms recientes aparecen a pie de pantalla, colocando encima los inlormes pre-
vios: esto es una visualizacin general, o puede ser especfica para cada
paciente VisuaNzaciones ms complejas pueden mostrar varias determina-
ciones relevantes.
Los ordenadores de las oficinas de mdicos estn conectados directamen-
te al ordenador del hospital o a la red del hospital para solicitar los resultados.
En algunas circunstancias, como los mdicos que realizan visitas a domicilio,
que no disponen de monitores, existe un sistema de respuesta telefnica que
permite al ordenador del laboratorio leer los resultados a travs del telfono,
despus de que el mdico haya introducido su contrasea y el nmero de
identificacin del paciente en el teclado del telfono. Almacenar los resultados
de laboratorio y la informacin en la memoria del ordenador es intil si el acce-
so del mdico y el personal del laboratorio es incmodo y lento. Las relacio-
nes pblicas tanto para el ordenador como para el laboratorio se mejoran
cuando el acceso es eficiente. Continan avanzando las soluciones imagina-
tivas para el acceso a la informacin y para las comunicaciones, estimuladas
por la explosin de crecimiento de Internet.
Gestin del laboratorio y garanta de calidad
Como ya se ha enfatizado. el funcionamiento de un laboratorio es comple-
jo. Para mantener el funcionamiento de un laboratorio en el pico de eficiencia
y efectividad, el patlogo o las personas a las que designa deben tener infor-
macin actualizada y fiable de lo que se est llevando a cabo. Fijndose en la
base de datos y en el tiempo establecido para los procesos de auditora de lo
que ha ocurrido con cada muestra en cada fase del proceso, el ordenador del
laboratorio puede producir cuentas extremadamente precisas y detalladas de
las actividades del laboratorio, incluyendo las siguientes:
Tiempo de descarga por test, turno, tcnico, rdenes de localizacin.
Distribucin de la carga de trabajo del laboratorio, por hora del da y da de
la semana.
Variaciones en la actividad investigadora hora por hora y da por da.
Adems, debera producirse una variada revisin de los resullados de
departamentos especficos; deben ser informes de una a tres pginas con
hallazgos atpicos, en vez de transferir tres pulgadas de impresin informti-
ca cada maana al despacho del patlogo o del supervisor.
Los derivados del SIL especialmente valiosos para la gestin son los regis-
tros de la carga de trabajo, el establecimiento de la productividad y los infor-
mes de ndice de gestin (p. ej.. Laboratory Management Index Program,
College o American Pathologists. Northfield, IL). Estos informes pueden usar-
se para seguimiento interno, tendencias longitudinales y para comparar la
acluacin fiscal del laboratorio con otros laboratorios comparables,
Una funcin del SIL de importancia crtica en muchas instituciones es su
produccin de transacciones de cuentas para cada test realizado. Esto debe
ser tratado en el momento de la solicitud del test, recogida de la muestra o
recepcin, o en la finalizacin del informe. En algunos entornos en los que las
facturaciones tienen correlacin con los ingresos (p. ej., servicios a pacientes
externos no-HMO), las mejoras en la totalidad y precisin de las cuentas pue-
 122 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
den ser una justificacin realista y apropiada para la compra de un SIL. Las
transacciones de cuentas pueden ser enviadas a un ordenador separado para
imprimir en la cuenta del paciente o el cliente y para gestionar la recepcin de
cuentas. Esta facturacin electrnica puede mejorar a los pagos en dinero en
efectivo. Como un derivado, esta informacin sobre facturacin podra usarse
en gestin de informes y anlisis.
Adems de los informes preprogramados por el proveedor del SIL, el per-
sonal del laboratorio necesitar fortalecer informes apropiados; por ejemplo,
"Dame lodos los pacientes con niveles de sodio por encima de 150, con eda-
des comprendidas entre 62 y 75 aos, que estuvieran en la seccin oncolgi-
ca". Esta capacidad de consulta ad hoc debera poderse dirigir desde todos
los campos de cualquiera de los archivos de la base de datos, diccionarios y
operacionales, y debera ser capaz de dar formato a sus salidas para descar-
garlas en un ordenador personal. Aunque los programas del ordenador prin-
cipal del laboratorio son necesarios para extraer los datos, los puestos de tra-
bajo de un usuario individual son ms apropiados para los anlisis estadsti-
cos detallados, grficos y hojas de clculo.
Como se ha comentado previamente, las lunciones de seguridad del SIL
tambin constituyen una importante herramienta de gestin del laboratorio,
asegurando que cada miembro del personal tenga acceso slo a aquellas fun-
ciones apropiadas para sus obligaciones de trabajo, formacin y nivel de
autorizacin. Adems, proporcionan un extenso proceso de auditora, inclu-
yendo a cada individuo involucrado en la introduccin de muestras, procesa-
miento, resultados, informacin, consulta y servicio al cliente.
La base de datos del ordenador del laboratorio y otros ordenadores orienta-
dos a tareas clnicas en el hospital son poderosas herramientas para asegurar
la calidad mdica. Sin la informacin detallada del estado del paciente y el resul-
tado es imposible valorar el uso apropiado del laboratorio o la verdadera rela-
cin coste-electividad de las pruebas de ste. Los paquetes de software de
garanta de calidad, que combinan resultado, severidad y datos conflictivos de
registros mdicos almacenados en el ordenador con otros componentes de la
informacin electrnica, como la base de datos del ordenador del laboratono,
estn haciendo posible dirigir estas cuestiones (Connelly, 1997).
Requerimientos de las secciones individuales
del laboratorio
Cada seccin del laboratorio tiene unas necesidades nicas para la gestin
de sus datos; algunas de estas necesidades especializadas estn resumidas
aqu brevemente. Cada rea podia ser objeto fcilmente de un captulo ente-
ro. Con alguna de estas secciones, especialmente los bancos de sangre, el
rea quirrgica, patolgica y de citologa, se deben considerar las ventajas
relativas de integrar todas las funciones en un SIL o comprar mdulos de soft-
ware especializados para tratar las necesidades de cada seccin. Cuando se
compran mdulos separados, stos deben estar mterconectados con un
paquete de software que sirva como notificador del laboratorio clnico.
Las secciones de qumica, hematologa e inmunologa requieren muchas
conexiones instrumentales. De hecho, las similitudes en su funcionamiento
estn provocando que estas tres secciones se conviertan en una sola en
muchos laboratorios. Las sofisticadas tcnicas numricas de control de cali-
dad, los controles de los valores medios de los pacientes y las comprobacio-
nes de las muestras blanco mejoran la precisin de las pruebas. Los instru-
mentos que no proporcionan un resultado final del paciente del que se pueda
hacer un informe han desaparecido virtualmente de los laboratorios clnicos.
Alli donde se mantienen, la reduccin de los datos se realiza en un PC, no en
el ordenador principal del laboratorio. La programacin especializada con
teclados para diferenciales de glbulos blancos, preparaciones morfolgicas
y anlisis de orina ya ha sido mencionada.
El rea de microbiologa debe tener un mtodo eficiente para introducir el
nombre de los organismos y la sensibilidad antimicrobiana (incluyendo la
transmisin de dicha informacin a travs de instrumentos interconectados).
Los sistemas microbiolgicos carentes de papel, en los cuales se introducen
todas las observaciones (p. ej.. la morfologa de las colonias, los resultados
bioqumicos), deben ser cuidadosamente diseados, si no pueden derivar en
un excesivo nmero de entradas y en una disminucin de la productividad (en
contra del incremento de la productividad que se esperara con la eliminacin
del papel). La base de datos microbiolgica est estructurada y debe ser ana-
lizada de manera diferente a la que se utiliza en quimica o en hematologa:
una nica muestra puede derivar en el aislamiento de mltiples organismos,
cada uno de los cuales puede tener uno o ms conjuntos de caractersticas
bioqumicas (para uso interno) y resultados susceptibles (para informacin
exlema). A menudo se da formato a los informes de susceptibilidad para que
influyan en la prctica mdica; por ejemplo, se puede omitir del informe un
antibitico caro y txico si dicho organismo es susceptible a otro antibitico
econmico y seguro, o al menos ms barato; los medicamentos eficaces se
listarn en primer lugar. Son necesarios informes epidemiolgicos, patrones
de susceptibilidad a los medicamentos y otros sumarios especializados. Se
estn haciendo viables los informes electrnicos directos de enfermedades de
declaracin obligatoria para las agencias de salud pblica (White, 1999).
El banco de sangre debe seguir no slo las muestras de los pacientes, sino
tambin los componentes de la sangre y las relaciones entre ambos. Se
deben mantener inventarios de los componentes sanguneos y de los ele-
mentos derivados, con especial atencin a las fechas de caducidad y a las
caractersticas especiales de cada elemento (p. ej., identificacin de un anti-
geno especial). Los elementos especiales de determinados pacientes (ele-
mentos autlogos y dirigidos) han impuesto nuevos requerimientos complejos
de almacenamiento de registros y comprobaciones cruzadas. El posible esta-
do de un elemento en el inventario puede variar ampliamente. Antes de que
la sangre pueda ser tratada se debe adjuntar una etiqueta al elemento, con-
firmando la identificacin del paciente del cual se ha obtenido la sangre. Se
debe mantener la reinspeccin de la aparicin del elemento, de quin recoge
la unidad y dems. Los historiales de los pacientes deben mantenerse duran-
te perodos prolongados, particularmente en pacientes problemticos, para
evitar confusiones en las transfusiones de sangre a un paciente del que se
haya perdido temporalmente los anticuerpos atpicos de su grupo sanguneo.
Asimismo, se aplica un conjunto adicional de requerimientos para el centro de
donacin, incluyendo el mantenimiento de la base de datos del donante y las
listas de espera permanentes, el procesamiento y examen de las unidades
donantes, funciones de inventario ms amplias y otros muchos requerimien-
tos. Como se ha apreciado anteriormente, se debe prestar especial atencin
al software, al diccionario y al sistema de validacin, asi como a otros requi-
sitos que regulan la FDA (vase Tabla 6-4) para cualquier actividad en la que
se vea involucrada el banco de sangre. Al mismo tiempo, se incluyen interco-
nexiones con instrumentos qumicos que procesan pruebas de exploracin al
donante (hepatitis, sida y otros ensayos para enfermedades infecciosas).
Los sistemas de patologa quirrgica (Aller, 1999a) deben tener en cuenta
el procesamiento de textos y la elaboracin de informes, tanto para el mante-
nimiento histrico a largo plazo como para la recuperacin del diagnstico
estructurado. La integracin de imgenes de una manera eficiente es una
novedad en muchos sistemas. Asimismo, se ha hecho viable la introduccin
de una descripcin general y un diagnstico final mediante un sistema de
reconocimiento de voz. Uno de los aspectos ms difciles es la conexin de
todos los datos de un nico paciente, particularmente cuando todos los histo-
riales de los distintos departamentos no han sido vinculados a un numero per-
manente de registro mdico. Los pacientes externos y las consultas de las
muestras normalmente carecen de un nmero identificador del registro mdi-
co. Los diagnsticos deben ser recuperados no slo para un paciente indivi-
dual, sino para todos los pacientes con un diagnstico dado. La herramienta
aplicada ms generalmente para la recuperacin de diagnsticos es SNO-
MED Internacional (Cotlege olAmerican Pathoiogisls. 1999b). Muchos prove-
edores de SIL tienen en cuenta la codificacin automtica de los diagnsticos
en lengua inglesa.
Los sistemas de informacin citolgica requieren una valoracin de calidad
especialmente diseada, investigaciones de pacientes y funciones de corre-
lacin citolgicas o histolgicas. Tambin estn disponibles paquetes de soft-
ware especializados para servir a las necesidades de procesamiento de infor-
macin de las autopsias patolgicas, para la gestin de las prcticas forenses
y para la oficina del juez.
Existe una amplia variedad de paquetes nicos y especializados de reduccin
de datos y bases de datos para muchas aplicaciones dentro del laboratorio,
incluyendo la citometra de flujo (marcadores de superficie y tambin anlisis del
ciclo celular), pruebas de histocompatibilidad. procesamiento de clulas del
tallo/mdula sea, anlisis citogenticos y de paternidad. Los diagnsticos mole-
culares probablemente sern una aplicacin generadora de mucha informacin.
 CAPTULO 6 INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABILIDAD
Tabla 6-5 H e r r a m i e n t a s de bsqueda en la w e b tiles p a r a el patlogo y el l a b o r a t o r i o
N o m b r e del s i t i o Web
Tumorboard http://www.tumorboard.com
WebPath http://www m e d l i b . m e a . Utah. e d u / W e b P a t h / w e b p a t h . html
Palhcrawler http://155 3 7 . 5 . 1 1 7 / w o r k / p c s e a r c h f c f m
College o A m e r i c a n http://www.cap.org
Pathologists http://www.cap. org/Excito/AT-periodicalsquery.htmi
http://www.cap.org/html/pubhcations/archives.html
Pathmax http://www p a t h m a x . c o m
Integracin de laboratorios dispares y dispersos
Un nmero creciente de la boratorios opera actualmente utilizando el
modelo regional integrado en el que varios hospitales de una regin se con-
solidan en un sistema de laboratorio funcional (vase el Captulo 1). El traba-
jo menos urgente se traslada a un laboratorio regional central, hacindose
nicamente las pruebas necesarias de forma inmediata para el cuidado del
paciente en el laboratorio de respuesta rpida del hospital (Aller, 1996b).
SURGIMIENTO DEL SERVICIO
DE PUBLICACIN WEB
Estacin de trabajo virtual del patlogo
En la anterior edicin de este libro y en otras publicaciones (Aller, 1997)
hemos hablado sobre el extenso y complicado montaje de los equipos infor-
mticos y el software, que proporcionan una amplia variedad de funciones al
escritorio del patlogo. El revolucionario impacto que ha causado la aparicin
de tecnologas como Internet y el servicio de publicacin web (www ha trans-
formado totalmente este tema. En lugar de eso, la tarea actual consiste en
buscar recursos en la red que faciliten el cumplimiento de las obligaciones
profesionales, dentro y fuera de nuestra institucin. En lugar de tratar de enu-
merar aquellos recursos que existen en la actualidad o anticipar la gran varie-
dad de aplicaciones que pueden ser creadas en los prximos aos, vamos a
animar a buscar enlaces a partir de unos puntos iniciales, para continuar
actualizado con las herramientas disponibles.
Acceso a Internet
Para acceder a los recursos disponibles en el servicio de publicacin Web
se necesita contar con una estacin de trabajo bsica que posea una cone-
xin a Internet lo ms rpida que sea posible. Tecnologas como el "cable-
mdem", las lneas ADSL y otras estn haciendo posible incrementos casi
mensuales en la velocidad. Incluso el acceso telefnico de alta velocidad, el
cual es capaz actualmente de conseguir velocidades de transferencia de
datos de 56 kilobaudios, es una solucin razonable hasta que estn disponi-
bles localmente formatos de conexin ms rpidos.
Considerando que en la anterior edicin se mencion Internet de manera
general y el servicio de publicacin web (www [World Wide Web]) se mencio-
n especficamente como un recurso muy prometedor para la informacin
mdica y patolgica, en ese momento no era tan evidente como lo es hoy, lo
generalizado que se ha convertido este medio en la vida cotidiana. El ingen-
te nmero de pginas web disponibles junto con la amplia cobertura de
temas que tratan ha creado una arrolladura frontera de conocimientos.
Afortunadamente, las herramientas de bsqueda para analizar esta vasta jun-
gla han coevolucionado con la red. Como la mayora, si no todos los lectores,
estn familiarizados con la WWW y sus buscadores (Tabla 6-5). seria ms
interesante una revisin de las herramientas y las tecnologas en s mismas
para una aplicacin directa en el campo del laboratorio de medicina.
Como informacin previa, el servicio de publicacin web (WWW) naci de
la necesidad cientfica de Tim Berners-Lee mientras trabajaba como investi-
gador asociado al Laboratorio Europeo de Fsica de Partculas (CERN).
123
Funcin
A m p l i a m u e s t r a de imgenes gratuitas
E x t e n s o s a r c h i v o s de imgenes mdicas y cuestiones
Vasta b a s e de d a t o s c o n s u l t a b l e de palologa/imgenes
de laboratorios mdicos
B a s e de d a t o s consultable de noticias d e l CAP TODAY y de
p r e s e n t a c i o n e s acadmicas p u b l i c a d a s en los archivos
Ms de 2 . 0 0 0 e n l a c e s a pginas de informacin mdica
Comprob cmo los "hipertextos" eran una robusta y poderosa manera de
comunicar datos cientficos ricos en recursos audiovisuales y busc imple-
mentar un mtodo por el cual pudiese compartir documentos repletos de gr-
ficos a travs de Internet en tiempo real. Para conseguir esto cre un lengua-
je llamado HTML como un subconjunto de otro lenguaje ms complejo llama-
do SGML, y combinando esta poderosa metodologa con una herramienta de
visualizacin, o navegador, se podran examinar los datos en tiempo real. El
lenguaje HTML (Fig. 6-1). el cual est basado en modificadores de texto
situados en lnea, no muy distintos de la metodologa de formato TEX del sis-
tema UNIX, permite la codificacin de gran cantidad de texto y atributos de
lormato, asi como la incorporacin de contenidos multimedia, incluyndose
imgenes, vdeo y audio. Este lenguaje ha sido ampliado y contina sindolo
(se revisa y desarrolla en un congreso mundial que ahora est en su segun-
da mayor revisin); estn siendo aadidas nuevas caractersticas al tiempo
que la sofsticacin de la utilizacin de la web y sus necesidades crecen. En
esencia, el lenguaje HTML sirve como base de un esquema estndar de codi-
ficacin para pegar todos los componentes adicionales a la tecnologa web
existente. Estas nuevas tecnologas (Tabla 6-6) han incluido audio y vdeo,
programados para ser distribuidos por la red, y grficos tridimensionales
(p. e\.,Virtual Reality Modeling Language [VRML]).
El servicio de publicacin web se pens como la implementacin cliente-
servidor en la instancia ms grande posible: aquella de accesibilidad global.
Los datos son almacenados globalmente por una mirada de servidores web.
cuya funcin es entregar, a travs de peticiones, paquetes especficos de
datos de HTML, tpicamente organizados mediante un localizador (URL)
(Fig. 6-2).
Buscadores y contenidos dinmicos
En el perodo inicial de desarrollo y expansin del servicio de publicacin
web (1994-1997) la mayora de las pginas web pertenecan a entidades aca-
dmicas o no comerciales, y el concepto de una herramienta de bsqueda
global era novedoso y no estaba probado. Con el tiempo, sucedieron varias
cosas que transformaron estas lentas y misteriosas herramientas en los
monstruos tecnolgicos de hoy (Tabla 6-7).
Para entender el reto del desarrollo de los buscadores seria muy til una
revisin escueta de los principios del lenguaje HTML. Considerando una pgi-
na estndar de las que hay disponibles en la red, su contenido suele ser est-
tico y con toda su informacin previamente coordinada. Mientras que esto
es satisfactorio para la mayora de los tipos permanentes de contenidos, no
lo es en circunstancias donde una pgina de hipertexto necesita ser recopila-
da y formateada, en respuesta a una peticin especfica (un concepto cono-
cido ahora como HTML dinmico). De este modo, en los primeros momentos
de la WWW, las herramientas necesarias para construir un HTML dinmico
eran primitivas y no estaban disponibles generalmente para un amplio nme-
ro de programadores de pginas web. Por este motivo, no haba muchos pro-
gramadores de pginas web en ese momento. Estas limitaciones se combi-
naron para conseguir que los buscadores en Internet fueran una de las tec-
nologas iniciales necesarias ms importantes para el posterior desarrollo de
la W W W en su actual estado, donde la informacin es fcilmente obtenida
igualmente por un usuario experto o novato.
Mientras que las especificaciones de la programacin web, y el diseo e
implementacin de la tecnologa de los motores de bsqueda, estn fuera del
mbito de este captulo, sobresale alguna exposicin sobre las tecnologas
 -*

Figura 6 - 1 . El lenguaie HTML {Hypertext Markup Language) es una ampliacin de texto plano. Etiquetas insertadas, las cuales tambin van en texto plano, funcionan como apuntes
para el navegador web para cambiar el tamao de las fuentes, el estilo, el color y para dar formato de manera especial a los objetos multimedia como los grficos, el video y el audio.
En este sencillo ejemplo, el cdigo HTML en A dirige al navegador (en este caso, el Netscape Communicator 4.7) a crear una pantalla como se puede ver en B. La mayora de los
navegadores permiten ver el cdigo fuente nativo y, habitualmente. tambin tienen la capacidad de poder editar dicho cdigo, proporcionando una oportunidad educativa muy til. A
travs del uso de herramientas y aplicaciones que generan HTML dinmicamente se hace posible usar la tecnologa web para personalizar el formato de los informes y documentos
del laboratorio y, de esta manera, superar las rgidas capacidades para dar formato a los documentos de la mayora de los sistemas de informacin de laboratorio.
 CAPTULO 6 I N F O R M T I C A , T R A T A M I E N T O DE I M G E N E S E I N T E R O P E R A B I L I D A D 125

Tabla 6-6 Tecnologas w e b r e c i e n t e s e i n n o v a d o r a s "

Categoria del medio Producto Descripcin

3D y animacin FlashPIayer d e M a c r o m e d i a Visualizacin s i m p l i f i c a d a de grficos a n i m a d o s c o m p r i m i d o s

Multimedia interactiva
Audio
Visualizadores VRML
Telefonia por Internet
IPIX de Interactive Picture Corporation
Live Picture Viewer de Live Picture
Shockwave de Macromedia
Realplayer de Realnetworks, Inc.
Visualizador C o s m o V R M L
Net2Phone d e Net2Phone C o r p o r a t i o n
Representacin d e p e r s p e c t i v a s c o n u n c a m p o d e visin d e
3 6 0 g r a d o s y movimiento fluido
Vdeos en t i e m p o real
Visualizacin de v i d e o digital y representacin dinmica de
imgenes c o n un a m p l i o c a m p o de visin
Sistema interactivo de composicin de grficos vectoriales, ideal para
la generacin de c o n t e n i d o s dinmicos de la w e b
A u d i o c o m p r i m i d o c o n e x c e l e n t e c a l i d a d y pequeo tamao
a d e c u a d o para a p l i c a c i o n e s q u e requieren d e u n archivo d e audio
p a r a su posterior reproduccin
N a v e g a d o r plug-in q u e p e r m i t e la visualizacin de pginas w e b c o n
con VRML 3 D
Telefona domstica e internacional de larga d i s t a n c i a m e d i a n t e
cualquier PC c o n e q u i p o multimedia

' Se p u e d e encontrar una lista actualizada de las ltimas herramientas de la w e b en h t l p / / h o m e n e t s c a p e . c o m / p l u g i n s / i n d e x . h t m l

fundamentales (Tabla 6-8). ya que estas tecnologas se mantienen como una
gran promesa denlro del laboratorio clnico, para archivar y distribuir de mane-
ra efectiva los datos desde sus centros de almacenamiento. A da de hoy. hay
varias lecnologias principales para generar HTML dinmico (Tabla 6-9) y
muchas ms bajo desarrollo o actualmente con un uso limitado. El lenguaje
ms antiguo de estos dos. conocido como CGI [Common Gateway Interace).
es un lenguaje que permite al servidor web interactuar con el cliente. Con el
lenguaje CGI. el cual se escribe habitualmente en otro lenguaje llamado
PERL (Practical Extration and Reporting Language). la informacin suminis-
trada por el usuario (p. ej., trminos de bsqueda, modificadores y limitado-
res) se usa como variable de entrada por un programa actual que busca
bases de datos localmente disponibles al servidor web para tipos particulares
de informacin. Una vez que esta informacin es identificada y extrada, el
sistema PERL crea un contenido en HTML, por un lado con los datos - e u -
perados y por otro con un envase precoordmado y con formato que va a con-
tener estos datos, para crear en ltima instancia un contenido HTML dinmi-
co. En ese momento el PERL, mediante otro CGI. se comunica con el servi-
dor web para informarlo del archivo HTML completo que esta listo para su

Capa de extensin de aplicaciones:

Programas que aumentan la funcin de la
aplicacin: conexin audio/vdeo, telespectadores
VRML, j u g a d o r e s m u l t i m e d i a y otros plug-ins d e l
navegador w e b

C a p a de aplicacin: n a v e g a d o r e s y servidores w e b

C a p a s conectadas: p a q u e t e s de datos, especficos de una categora, de las

aplicaciones anteriores c o m o la w e b , Telnet, FTP, correo P O P
Conexin
w w w es la conexin 80
con
ubicaciones
remotas de
Internet
Capa TCP/IP: ruta de los datos (protocolo IP) y correccin del error (protocolo TCP)

Mquina local Mundo exterior

Figura 6-2. El sen/icio de publicacin web funciona como una serie de capas superpuestas de Internet (tambin conocidas como soedef numbers) Una sesin
web tpica se basa en un modelo cliente-servidor (navegador web'servidor web) donde los usuarios preguntan directamente al servidor web que responde con
contenidos estticos y dinmicos de HTML Los servidores web trabajan en armona con la tecnologa TCP/IP y el DNS (Domain ame server nombre de domi-
nio del servidor]) La tecnologa TCP/IP es el protocolo fundamental de comunicacin de Internet que asegura que los datos lleguen al destino deseado sin erro-
res El sistema DNS sirve a modo de "pginas blancas globales" de forma que los nombres del dominio pueden ser convertidos en las actuales direcciones num-
ricas asociadas con los nombres del sitio web.
 126 SECCIN I P A T O L O G A C N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

Tabla 6-7 Herramientas de bsqueda ms representativas del grama integrado que interpreta los contenidos en Java. El lenguaje Java
servicio de publicacin web necesita ser interpretado, por lo que cada vez que se recibe un contenido
HTML que contiene Java, el navegador usa su pequeo programa de inter-
Nombre URL Comentarios pretacin. Estos documentos HTML con Java permiten al servidor primero
del sitio cargar y luego ejecutar un programa en el lado de la conexin de Internet del
Yahoo wwwyahoo.com U n o d e los primeros m o t o r e s cliente y, posteriormente, bajar los datos para el subsiguiente reprocesamien-
de bsqueda M e r e c e la
to en el lado del cliente. Este modelo es convincente por varias razones.
p e n a p o r sus c o n t e n i d o s
Permite que algunas de las cargas compulacionales se trasladen desde el
m o d e r a d o s y su estructura
jerrquica servidor hacia el lado del cliente, de esta manera se liberan recursos permi-
Mamma www.mamma com Rpido e innovador diseo de tiendo atender a otros abonados con cualquier tamao de mquina dado.
e s t e motor de bsqueda Tambin permite que las transmisiones de informacin subsiguientes, siguien-
q u e muestra e n t i e m p o do el cdigo operacional del lenguaje Java, sean en formatos de datos de
real, los resultados o b t e n i - aplicaciones especificas, as se minimizan las necesidades del ancho de
d o s a partir los 10 mayores banda de la conexin de Internet. Finalmente, el programa que interpreta
b u s c a d o r e s d e Internet
Java en nuestro ordenador permite interactuar con el programa mediante una
Altavista www.altavista.com B a s e de datos e n o r m e y entrada directa del usuario, con o sin el consiguiente movimiento HTML al ser-
frecuentemente actualizada
vidor, de tal manera que el navegador del usuario puede funcionar como una
Lycos www lycos.com Rpida r e s p u e s t a y
frecuentemente actualizada herramienta autnoma de informacin, libre de generar documentos deriva-
Webcrawler www.wcbcrawler.com Respuesta e x t r e m a d a m e n t e dos al gusto del cliente. Como Java tambin es un entorno desarrollado y un
rpida lenguaje completamente caracterizado, tambin tiene la capacidad de ser la
base de las soluciones a las necesidades de software empresarial: este
modelo ya es viable, particularmente en el mundo de las finanzas, bancos y
comercio electrnico. Como pasaba con los contenidos HTML dinmicos
difusin. Para completar el proceso, una aplicacin del servidor web recupe- basados en CGI. Java permite la generacin de contenidos dinmicos, pero
ra el archivo con el HTML dinmico y lo envia a travs de Internet a los reci- stos se generan dentro de los navegadores el usuario y no en el servidor. Sin
pientes indicados. Desde la perspectiva de un usuario sobre una herramien- embargo, las aplicaciones Java basadas en el servidor son tambin una
ta de bsqueda de este tipo, el contenido HTML que recibe de vuelta no difie- buena solucin, y extensas aplicaciones cliente-servidor se aprovechan del
re de cualquier otro contenido HTML. La nica mentira es el hecho de que nin- Java, tanto uno como otro, para la mayor utilizacin de los recursos disponi-
gn archivo facilitado por un buscador de este tipo no exista anteriormente a bles. De hecho es probable que dentro de diez aos, muchas de las aplica-
la consulta del usuario, que est dinmicamente generada ciones de software que actualmente se ejecutan de un modo solitario en los
La segunda tecnologa ms comn para completar la sntesis de los con- ordenadores personales sean sustituidas completamente por soluciones
tenidos dinmicos de la web est basada en el lenguaje de programacin basadas en Java (p. ej procesadores de texto, hojas de clculo, gestores
Java. Java es un lenguaje de programacin de uso general que se basa en personales de contactos y bases de datos).
una mquina virtual desarrollada por Sun Microsystems. Fue creado para res-
ponder a la necesidad de capacidad computacional tanto del servidor como Hay muchas maneras en las que el lenguaje Java ha revolucionado los
del cliente. Antes de la introduccin del Java, los contenidos HTML eran gene- contenidos de la web. Principalmente, es interoperable. Es decir, se ha dise-
ralmente estticos, slo con disposiciones para aadir los objetos ms sim- ado para funcionar igualmente bien en todos los navegadores web equipa-
ples en el entorno del usuario, tales como botones simples, formularios y lis- dos con Java. De este modo, un desabollador de software puede razonable-
tas. Estaba ausente, especialmente, cualquier figura robusta de capacidad mente suponer que las aplicaciones se ejecuten correctamente en muchas, si
computacional La aparicin del lenguaje Java rellen este nicho y proporcio- no en la mayora, de las plataformas de hardware y en la mayora de los sis-
n un medio a los autores de pginas web para generar programas que real- temas operativos. Esta funcionalidad sirve para simplificar la industria del soft-
mente se ejecutan en el lado del cliente de una sesin web. Tpicamente, esto ware de dos maneras: la eliminacin del tiempo y los gastos asociados al des-
se concluye mediante la versin 4 y posteriores de los navegadores web arrollo en mltiples plataformas de hardware y software y. por otro lado, la
(Microsoft Internet Explorer y Netscape Navigator), los cuales tienen un pro- mejora significativa en la calidad del cdigo, facilitado por la disponibilidad de

Tabla 6 - 8 Tecnologas fundamentales en Internet y en publicaciones web (www)

Tecnologa Funcin

Transpon Control Protocol/Internet Protocol T C P / IP Este protocolo c o m b i n a d o es r e s p o n s a b l e de las d o s funciones ms

Hypertext Transport Protocol
Secure Socket Layer
Hypertext M a r k u p L a n g u a g e
Virtual Reality M a r k u p L a n g u a g e
importantes de i n t e r c a m b i o de datos en Internet: 1) a s e g u r a n d o que los
d a t o s llegan a su d e s t i n o y 2) la correccin automtica de los errores en la
trasmisin de d a t o s
HTTP Este protocolo p e r m i t e el i n t e r c a m b i o interactivo de d o c u m e n t o s w e b . Es el
vehculo por el c u a l el hipertexto b a s a d o en H T M L se intercambia entre el
servidor y el n a v e g a d o r w e b
SSL/HTTPS Este protocolo e s t a b l e c e un c o n d u c t o de datos s e g u r o sobre redes pblicas
c o m o Internet Usa una c l a v e de encnptacin pblica/privada para
e s t a b l e c e r un c a n a l s e g u r o Estn d i s p o n i b l e s varios niveles criplogrficos
de s e g u r i d a d , incluyndose el nivel de 56 bits (encriptaciOn rutinaria) y
el de 128 bits (encriptacin fuerte).
HTML Es el lenguaje de texto en el cual se c o m p o n e n la mayor parte de los contenidos
w e b . A h o r a existen editores avanzados de HTML q u e compilan documentos
H T M L b a s a d o s en la construccin de d o c u m e n t o s grficos orientados a
objetos, de este m o d o no es necesario para los autores w e b aprender la
sintaxis d e H T M L .
VRML Es un l e n g u a j e d e r i v a d o d e l H T M L q u e p e r m i t e la codificacin de m u n d o s
virtuales en 3D q u e p u e d e n ser distribuidos c o m o pginas w e b interactivas.
Tambin estn d i s p o n i b l e s herramientas p a r a codificar VRML grficamente.
sin c o n o c i m i e n t o s s o b r e sintaxis VRML.
-
 CAPTULO 6 INFORMTICA, T R A T A M I E N T O DE I M G E N E S E I N T E R O P E R A B I L I D A D
Tabla 6-9 Tecnologas ms i m p o r t a n t e s p a r a la creacin
d e H T M L dinmico
Tecnologa Funcin
Common CGI Esla nterfaz p e r m i t e a los s e r v i d o r e s
Gateway w e b c o m u n i c a r s e c o n otras
Interface a p l i c a c i o n e s de software c o m o
pueden
ser las b a s e s de d a t o s , la mquina
c o n el sistema operativo y los
p r o g r a m a s y p r o c e s o s q u e se ejecutan
en otras mquinas, h a c i e n d o p o s i b l e
i m p l e m e n t a r s i s t e m a s de computacin
distribuidos.
Practical PERL PERL es un l e n g u a j e abierto por
Extraction excelencia Escrito por Larry Wall.
and Reporting y a m p l i a d o por m u c h o s e x p e r t o s
Language p r o g r a m a d o r e s . PERL o f r e c e u n a
simplificada funcionalidad modular
p a r a la mayora, si no para t o d a s ,
de las a p l i c a c i o n e s w e b y de Internet
M u c h o s lo h a n llamado la cola q u e
"mantiene unida Internet"
Es ideal para generar c o n t e n i d o s en
H T M L dinmico. S o p o r t a d o por u n a
robusta y activa c o m u n i d a d de
usuarios finales, es un p r o d u c t o libre
en el d o m i n i o pblico. El desarrollo de
los sistemas p u e d e ser o b t e n i d o sin
coste alguno en www perl.com
Java Originalmente desarrollado por Sun
Microsystems. Java representa un
nivel a d i c i o n a l de sofisticacin s o b r e
H T M L , q u e proporciona una
p l a t a f o r m a p a r a la ejecucin de
a p l i c a c i o n e s en el a d o del
navegador. Est a s i m i s m o bien
e q u i p a d o c o m o u n lenguaje orientado
a o b j e t o s q u e facilita la generacin de
H T M L dinmico.
ZOPE Es u n a " n u e v a generacin" d e l l e n g u a j e
PERL; Z o p e sirve c o m o plataforma
p a r a la generacin de s o f i s t i c a d a s
a p l i c a c i o n e s de los servidores w e b y
es otra herramienta para generar
c o n t e n i d o s dinmicos. Se p u e d e
obtener un d o m i n i o pblico de
desarrollo del sistema en
www.zope.org
recursos no limitados a los mltiples requisitos de desarrollo de los entornos
mencionados anteriormente.
Otro aspecto innovador del lenguaje Java es su implementacin en un
entorno de mquina virtual (Fig. 6-3). Este entorno es una capa abstracta de
un tpico ordenador personal. Sin embargo, este entorno virtual sirve como
amortiguador entre el programa y la mquina fsica, de tal modo que se con-
vierte en casi imposible introducir un cdigo malicioso a aquellos que tengan
como propsito daar, borrar datos o hacer no operativo el sistema, como en
el caso de muchos "gusanos" y virus informticos que circulan por Internet.
Para aplicaciones que se sabe que estn libres de virus se pueden activar
selectivamente varios tipos de capas abstractas de proteccin, permitiendo a
las aplicaciones Java tanto preguntar como alterar datos del mundo real, igual
que lo hace cualquier programa convencional.
Java es un lenguaje ampliable fundado con la intencin de aumentar la
compatibilidad. Este es un slido y robusto concepto, como lo demuestra el
hecho de que los programas escritos en el lenguaje JCL (job control langua-
ge [lenguaje de control de trabajo]) en los aos 60 funcionan perfectamente
hoy en da, debido a la estrategia de creciente compatibilidad intrnseca del
lenguaje JCL. Asi, las instituciones sanitarias y los laboratorios clnicos que
convierten sus operaciones de software a una plataforma basada en Java
pueden estar razonablemente seguros de que sus inversiones en desarrollo
del software sern muy duraderas en el tiempo, as como ser razonable
127
esperar futuras plataformas de equipos y programas que soporten los estn-
dares basados en Java (a lo largo de cualquier mejora y ampliacin). De este
modo, el surgimiento de plataformas de desarrollo de hardware independien-
te hace que Java represente verdaderamente el mayor paso dado en el obje-
tivo de conseguir una interoperabilidad universal de los sistemas informticos
sanitarios (Hess, 1996; Rodgers. 1996; Lehmann, 1998; Nagata, 1998; Wolf,
1998; Szymas, 1999).
La evolucin del Java no ha estado exenta de problemas. Ha habido y con-
tina habiendo "guerras de estndares" entre su creador y otros vendedores
de software interesados que desean capturar, e incluso arrinconar, un por-
centaje del mercado Java mediante la implementacin vertical de ampliacio-
nes, no estandarizadas y no intercompatibles, agregadas a partir de la base
estndar. Sin embargo, este tipo de actividad ha sido desalentada por la
comunidad general de usuarios, y en los congresos internacionales en des-
arrollo se est trabajando diligentemente hacia una metodologa normalizada
por la cual la base estndar pueda crecer de una manera controlada y orga-
nizada.
Debido a la existencia de HTML dinmico, se dice que el servicio de publi-
cacin web es ampliable por s mismo y que puede generar nuevos conteni-
dos automticamente en respuesta a los comandos del usuario. De manera
similar, dentro del marco del laboratorio, el HTML dinmico se mantiene como
una gran promesa para la generacin automtica de informes y para facilitar
las bsquedas de datos personalizadas (Lowe, 1996; Yearworth, 1998). Varios
buenos ejemplos de HTML dinmico que ya han sido demostrados incluyen
la generacin automatizada de datos histricos estadsticos necesarios de
preparaciones Pap y la generacin automatizada de grficos de normas
Westgard para la aceptacin o rechazo de lotes. Adicionalmente, el HTML
dinmico mantiene la promesa de permitir al laboratorio realizar directamente
su desarrollo, exmenes y uso de las aplicaciones diseadas por el cliente sin
alquilar consultores externos u otras compaas de programacin. Ambas
cosas reducirn los tiempos de desarrollo y los costes asociados a las modi-
ficaciones del SIL, los cuales son una indudable realidad.
Intranets
Con el entendimiento de los contenidos dinmicos, su aplicacin en una
red virtual privada se convierte en un concepto decisivo. Las llamadas
N a v e g a d o r w e b g e n e r i c o i l e e n a n a generacin
Cdigo Java: Aplicacin web cargada
de Internet
Intrprete de Java: Entorno de ejecucin de
la aplicacin (incrustado)
ejecutndose dentro del
navegador web
Nivel Java de seguridad de abstraccin fsica:
Por defecto todas las funciones de seguridad estn encendidas.
Ningn dato de la mquina fsica o de fuera puede ser cambiado
Mquina fsica: disco d u r o , m e m o r i a , m o n i t o r , conexiones de red
Figura 6-3. El entorno virtual del lenguaje Java fue cuidadosamente ideado para
separar fsicamente la ejecucin del programa de Java del hardware y del softwa-
re del equipo informtico implementado. haciendo tericamente imposible daar o
destruir la informacin a causa de aplicaciones ilcitas. Para aplicaciones que han
sido autentificadas como libres de virus, deben ser selectivamente desconectados
uno o ms niveles de seguridad (invocando el llamado modo "mtodo real"), per-
mitiendo al programa de Java cambiar los datos de usuario y el hardware de acce-
so de ste, como mdems, impresoras y conexiones a la red. Cuando Java est
operativo con los mtodos reales conectados, su funcionamiento y susceptibilidad
no difiere del entorno de cualquier otra aplicacin de software.
 128 SECCIN I P A T O L O G A C I N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

SCIA idor
Sen IDEI remoto
remolo Usenet de
Usenet de noticias
noticias

Servidor
remoto
Servidor Usenet de
remolo noticias
l'senei de
noticias

Servidor local
Usenet ile noticias
Servidor
remolo
Usenet de
noticias

Cascada de envos desde un servidor a otro hasta que la i n f o r m a -

cin est disponible en todos los servidores de noticias de la red.
El p r o t o c o l o se ejecuta c o m o una capa de conexin por m e d i o del
A b o n a d o local a Usenet protocolo T C P IP.

Figura 6-4. La Usenet es una red global de ordenadores mterconectados que estn ejecutando software de noticias del servidor. El conjunto de la red lunciona como una
capa de Internet (p. ej.. tiene su propio nmero de sockel) y permite la difusin de cuestiones sobre temas especficos y sus respectivas respuestas. Los mensajes envia-
dos a los grupos de noticias se filtrarn durante periodos de varias horas, desde el servidor en el que se originan las noticias hasta, en ltimo lugar, todas las mquinas
de la red Los suscriptores a los servidores de noticias de localizaciones remotas estn capacitados para leer y responder a estos envios La transferencia de hipertexto
a travs de la Usenet es actualmente posiDle. por lo que personas y organizaciones han encontrado en Usenet una herramienta muy efectiva para difundir contenidos mul-
timedia tales como imgenes y audio. adems de texto, a las partes interesadas.

Intranets o redes privadas de tecnologa web. se han mostrado como una
herramienta muy verstil y potente para la difusin de los datos del laborato-
rio, basndose en los contenidos dinmicos web (Horii. 1996; Vinoski, 1997;
Bercic. 1998; Friedman. 1998; Dugas, 1999). Con su intrnseca capacidad
multimedia, la tecnologa web usada en el entorno electrnico confidencial
que constituye una intranet es capaz de representar un amplio abanico de for-
matos de datos Con los contenidos dinmicos como caracterstica aadida,
se pueden personalizar los informes clinicos casi "con lo ojos cerrados" y
representarn cada vez ms un valor estndar aadido del cuidado que el
laboratorio puede ofrecer a sus clientes. El ltimo reto de las intranets ser su
integracin a las redes externas si un centro o institucin dado encuentra
necesario ofrecer servicio a una regin geogrfica ms grande.
Usenet
Dentro de los propiedades de Internet, las Usenet son un estrato funcional
basado en una red mundial de servidores de noticias (Fig. 6-4) Las Usenet
sirven como medio colectivo para el intercambio de informacin sobre ciertos
temas entre intemautas. La Usenet se divide en unos 2 0 . 0 0 0 grupos de noti-
cias con una estructura jerarquizada por temas. Los temas ms frecuentes

Tabla 6-10 Divisin temtica de U s e n e t

Temas Miembros
Temas variados alt [ . ] . [ . . ] Este gran c o n g l o m e r a d o de g r u p o s trata temas de naturaleza variada
p e r o q u e no c o n c u e r d a n bien c o n la cultura ms seria del resto de
g r u p o s de la Usenet
De ciencia c o m p u t a c i o n a l y compi If ..| Se p u e d e n encontrar aqu d i s c u s i o n e s orientadas a t e m a s relativos al
sobre o r d e n a d o r e s software, h a r d w a r e y a los c o n c e p t o s informticos La mayora de las
plataformas y de las a p l i c a c i o n e s de software ms c o m u n e s tienen
g r u p o s de noticias d e d i c a d o s al c o m e n t a r i o de las actuales cuestiones
y p r o b l e m a s relacionados
De informacin g e n e r a l info [ . . ! [ . . . ] G r u p o s de noticias orientados a temas q u e permiten el envo oficial por
las autoridades y las o r g a n i z a c i o n e s
Leyes Iaw.[ . ] . [ . . ] Discusiones referentes a vanos a s p e c t o s de la ley y de los sistemas
legales.
LINUX linux [ ..].[ ..] Discusiones sobre la versin de cdigo abierto d e l sistema operativo UNIX
Microsoft microsoft [...).[...| Discusiones sobre p r o d u c t o s y sistema operativo W i n d o w s
Noticias news I Discusiones sobre el funcionamiento de Usenet en si misma incluyendo
p e t i c i o n e s p a r a la creacin de un n u e v o g r u p o
Ocio r e e l . . ] ( .] Cubre m u c h a s actividades recreacionales y hobbies
Cuestiones sociales y sus ciencias s o c [ .].[..] Discusiones orientadas a t e m a s de la a c t u a l i d a d social
Ciencia sci.[. ] [ . . ] Discusin o r i e n t a d a sobre t e m a s de la ciencia. Especialmente, el subtitulo
sci.med.[.. ] ofrece m u c h o s ms t e m a s de nteres al laboratorio de
m e d i c i n a clnica; especficamente s c i . m e d laboratory.
 CAPTULO 6 I N F O R M T I C A , TRATAMIENTO DE I M G E N E S E INTEROPERABILIDAD 129

Figura 6-5. Aparato actual de carga acoplada (CCD) Normalmente el CCD. un circuito de silicio empaquetado con una puerta de cristal (A y 6). est inte-
grado con componentes electrnicos adicionales para formar un aparato proyector de imgenes completo ( Q . En este modelo, un conversor analgico-digi-
tal (ACD) se ha aadido directamente al CCD. para crear una cmara de salida digital directa, que ofrece un aumento de la inmunidad al ruido en compara-
cin con los diseos previos de cmaras CCD analgicas. El diseo de la cmara CCD digital est en camino de convertirse en el estndar de referencia
para los aparatos de tratamiento de imgenes profesionales y de consumo general.

incluyen temas sobre ciencia (sci). ordenadores (comp.). recreativos (reo) y
lemas alternativos (alt.) dedicados a anuncios de naturaleza informal. Mediante
el uso de esta divisin por temas, los suscriptores tienen libertad para leer y
mandar mensajes a los grupos de noticias cuyos lectores son los ms apro-
piados para tal material e intereses. Varios grupos de noticias que merecen la
pena especilicamente sealar son sci.med.pathology.sci.med.laboratory y
sci.med.informatics. Hay que destacar que todos los participantes en los gru-
pos de noticias son igualmente libres para leer y mandar mensajes, y que este
medio representa potencialmente una poderosa herramienta para la recogida
de informacin. Sin embargo, como precaucin debemos advertir que. como la
mayora de los grupos no estn moderados, no existe la seguridad de que la
respuesta recibida desde la otra punta del mundo sea correcta. De esta mane-
ra, sera conveniente actuar con precaucin con la informacin recibida.
TECNOLOGIA DE LA ADQUISICIN DE IMGENES
En la ltima dcada se ha dado un crecimiento sin precedentes en las cien-
cias del tratamiento de imagen digital, siendo quizs el suceso ms notable la
aparicin de proyectores de imgenes basados en dispositivos de carga aco-
plada (CCD). Las innovaciones en la produccin masiva de CCD de alta reso-
lucin, provocadas por los beneficios intrnsecos de economas de gran esca-
la, han hecho posible producir y comercializar cmaras digitales a precios
razonables que tenan un precio prohibitivo hace varios aos. Como conse-
c u e n c i a de esta disponibilidad inmediata de una amplia gama de dispositivos
sofisticados, la investigacin de tecnologas de captura digital de imgenes
con aplicacin en patologa tiene mucha ms importancia que durante su
introduccin en la 19." edicin de este libro.
Considerando el dominio emergente del almacenamiento digital en todos
los dems aspectos de la informtica medica, no sorprende que la tecnologa
de imgenes, ltimamente, tambin avance hacia soluciones totalmente digi-
tales. Aunque con lentitud para adoptar su uso inicialmente dentro de entor-
nos mdicos, debido a la pobreza de calidad en comparacin con la tecnolo-
ga convencional basada en pelculas, los sistemas mdicos de captura digi-
tal de imgenes estn disponibles actualmente en muchos formatos. Adems.
superan, en muchos aspectos, a las tcnicas de archivo convencionales, ade-
ms de aportar las comodidades asociadas a la representacin digital.
Cuestiones generales del proyector de imgenes
El CCD (Fig. 6-5) representa el ncleo tecnolgico que alimenta la revolu-
cin de la digilalizacin de imgenes Para el lector interesado, se pueden
encontrar aspectos tcnicos detallados de su diseo y teora operativa en
otros sitios (Balis. 1997a) y en el Capitulo 5 de la edicin anterior de este libro.
Brevemente, el CCD es un circuito integrado (extenso semiconductor de sili-
cio muy fino en un paquete con una ventana transparente) con propiedades
especiales de sensibilidad a la luz. El circuito global se divide en dos reas
generales, un rea de recogida de la luz y un rea de procesamiento de la
seal (Fig. 6-6). El rea sensible a la luz est compuesta por una rejilla rec-
tangular de transistores sensibles a la luz. llamados pxeles, o ms especfi-
camente, celdillas electrnicas. Utilizando el efecto fotoelctrico, cada tran-
sistor tiene la capacidad de convertir la luz que le llega en un voltaje cuanti-
tativamente proporcional. Como cada lugar de la rejilla CCD tiene una celdi-
lla identificable individualmente, esto hace posible identificar, cuantitativa-
mente, la intensidad de luz en cada lugar del rea rectangular sensible a la
luz del CCD. Esto, por supuesto, es anlogo al concepto de la exposicin de
pelculas. Una vez que la luz ha alcanzado la superficie del CCD, es necesa-
rio que la informacin se haga disponible para el exterior. Esto se logra a tra-
vs del circuito de procesamiento de la seal del rea no sensible a la luz que
tambin se encuentra dentro del CCD. Normalmente, este circuito lee secuen-
cialmente el valor de voltaje de cada pixel despus de un intervalo de dura-
cin fija de exposicin. Estos valores se transfieren como una seal electr-
nica a componentes electrnicos fuera del paquete CCD en el dispositivo de
proyeccin de imagen. Generalmente, los componentes electrnicos del final
de la cadena de seales se componen de un amplificador y de un conversor
analgico/digital que transforma la intensidad luminosa, en forma de voltaje
analgico, a la correspondiente representacin digital binaria. Una vez que se
completa esta conversin se dice que la imagen se encuentra en formato digi-
tal. Este proceso global se ilustra en la Figura 6-7.
Aunque las cmaras CCD han estado disponibles desde hace 20 aos, ha
sido en los ltimos cinco aos cuando se ha dado el salto ms grande en
 130 SECCIN I P A T O L O G I A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

rea d e l c i r c u i t o d e r e g i s t r o d e d e s p l a z a m i e n t o

a


Amplificador
Matriz fotosensible del C C D de seal y
amplificador

d e seal d e
salida
Figura 6-6. Estructura CCD tpica. Una rejilla
de transistores fotosensibles es el sistema actual
de deteccin de imgenes. La informacin anal-
gica de imgenes desde esta matriz es leda por
registros de desplazamiento en serie y en parale-
lo. Despus de acondicionar la seal en amplifi-
cadores de voltaje, la informacin se hace dispo-
nible extenormente por un amplificador de salida
final. Los CCD de alta resolucin y alta velocidad
tienen mas de uno de estos sistemas de lectura
trabaiando en paralelo, para obtener ndices de
S u s t r a t o de s i l i c i o del ( ( I) Pxeles i n d i v i d u a l e s cuadro de lectura necesarios para la adquisicin
(circuito integrado) fluida de imagen en movimiento

sofisticacin tecnolgica en general. El componente ms importante de esta
evolucin ha sido el cambio en el formato de salida de la informacin. Las
cmaras CCD tpicas de mediados de los 90 empleaban slo el proyector de
imgenes CCD en s mismo y algunos circuitos adicionales de tratamiento de
la seal, de forma que la seal de salida que se obtena del aparato era an
en formato analgico (basada en voltaje). Por tanto, era necesario llevar a
cabo una conversin analgico-digital para obtener finalmente la imagen digi-
tal. Ya que esto se realizaba normalmente por una tarjeta digitalizadora incor-
porada remotamente a la cmara, el ruido electrnico en el camino seguido
por la seal se converta en un factor limitante para lograr una calidad de ima-
gen ptima. El formato del Comit Nacional de Sistemas Televisivos (NTSC)
agravaba los problemas de degradacin de imagen de la seal analgica, ya
que este formato tiene una resolucin espacial limitada de no ms de 640 x
480 pxeles y un rango dinmico relativamente pobre en color. Tomado todo
en conjunto, las cmaras CCD analgicas de este perodo eran aceptables
para un tratamiento macroscpico de la imagen, pero insatisfactorias para
aplicaciones microscpicas, particularmente en circunstancias que requieren
aumentos por debajo del objetivo 20x,
Dos factores recientes interrelacionados han aliviado problemas de trata-
miento de imagen asociados con fotomicroscopia digital. En primer lugar, la
resolucin de las cmaras CCD ha aumentado por encima de la barrera de
4 mega pxeles. haciendo posible por primera vez generar imgenes que
compitan con pelculas de baja sensibilidad. Segundo, los diseadores de
proyectores de imgenes basados en CCD han empezado a incorporar el
conversor analgico-digital dentro del propio CCD. creando una nueva clase
de dispositivos, de los que se obtiene directamente la seal digital. De este
modo, estos diseadores han salvado las limitaciones de rango espacial y
dinmico de los formatos analgicos, tales como el NTSC, y los han reem-
plazado con formatos digitales de alta flexibilidad que no tienen limitaciones
esenciales en su capacidad para representar rangos de alta resolucin y
amplio dinamismo. La Tabla 6-11 ilustra las propiedades citadas anteriormen-
te de una cmara digital basada en un CCD ideal. Es interesante resaltar que
son los mismos atributos citados en la edicin anterior, con la nica diferen-
cia la seleccin de la resolucin ms alta, siendo disponible y econmica-
mente competitiva, actualmente, con la pelcula.
Resolucin ptica y digital
Los temas de resolucin ptica y digital han sido la fuente de un conside-
rable grado de confusin en lo referente a sus significados especficos. Esto
se debe probablemente a que el trmino "resolucin" est fallo de significado
en si mismo, sin el contexto aadido del campo de visin relacionado. El

Figura 6-7. Operacin tpica del CCD. Los pxeles

Pxeles individuales l i m p i o s i n i c i a l m e n t e
0.0 V de carga residual
1.3 V Ll C C D es expuesto a la imagen durante
el intervalo de t i e m p o requerido
..10011010... La informacin analgica es c o n v e r t i d a a
UTL f o r m a t o d i g i t a l numrico por un A C ' D
L o s pxeles i n d i v i d u a l e s del C C D s e
0.0 V
l i m p i a n de nuevo preparndose para la
siguiente adquisicin.
(o celdillas), que son fotosensibles, inicialmente
estn limpios de cualquier voltaje residual y luego
se cargan durante una longitud de tiempo, en pre-
sencia de una imagen proyectada El vottaje en las
celdillas individuales aumenta en proporcin a la
cantidad de luz que alcanza cada celdilla Despus
del periodo de exposicin, los datos analgicos de
voltaje son traspasados secuencialmente desde el
CCD a un conversor analgico-digital (ADC). Por
ltimo, los datos del ACD estn en forma digital
(numrica) y preparados para ser guardados por el
ordenador, y el CCD se limpia, preparndose para
otra exposicin. A diferencia de las pelculas, que
estn basadas en fotoqumica irreversible, los CCD
se pueden volver a usar, con una vida prctica-
mente ilimitada.
 CAPTULO 6 I N F O R M T I C A , T R A T A M I E N T O DE I M G E N E S E INTEROPERABILIDAD
Tabla 6-11 A t r i b u t o s d e u n a cmara d i g i t a l C C D i d e a l
Alta resolucin Al m e n o s 1.800 x 1 2 8 0 pixeles para
la c a p t u r a de mximo realismo
Salida digital directa Incorporacin de un c o n v e r s o r
analgico/digital d e n t r o de la
cmara p a r a m i n i m i z a r la seal
del ruido
R a n g o dinmico de 12 bits o superior
R a n g o dinmico alto
d e salida d e c a n a l para permitir
u n a c a p t u r a real d e imgenes d e
alto contraste, c o m o c o n
fluorescencia
CCD separados C a d a pxel se basar en d a t o s
m e d i b l e s p a r a c a d a c a n a l d e color
v e r d a d e r o s y no en interpolacin
entre pixeles para a s e g u r a r una
f i d e l i d a d d e i m a g e n mxima
Control digital directo Caractersticas c o m o el contraste, el
brillo y el b a l a n c e de color p u e d e n
ser c o n t r o l a d a s automticamente
por el ordenador, para o p e r a c i o n e s
clave
Entorno digital de alta Imgenes y. especficamente, v i d e o s
velocidad p u e d e n c a p t a r s e a t i e m p o real
Topologa C C D de Provee la mxima s e n s i b i l i d a d
campo completo l u m i n o s a y u n a geometra de c a p t u r a
de imagen perfecta
Enfriamiento termoelctrico Para a p l i c a c i o n e s d e lluorescencia
del C C D d e b a j a intensidad luminosa, e l
enfriamiento r e d u c e la c o m e n t e
o s c u r a inherente a l C C D p a r a
c o n s e g u i r imgenes libres de ruido
campo de visin, en el fondo, slo se puede definir una vez que se ha pro-
yectado una imagen dentro de la retina humana. Como ejemplo ilustrativo del
problema clsico asociado con las definiciones de resolucin, consideremos
el caso de un video microscpico convencional (grado de resolucin NTSC)
acoplado a un microscopio. Anecdticamente, es bastante comn oir informes
de expertos en microscopa cuya calidad de video prestada a gran aumento,
como 40x o ms, es excelente, pero que se vuelve insalisfactoria cuando dis-
minuimos los aumentos. Esto conduce a la paradoja clsica de captura exito-
sa de imgenes microscpicas, donde parece que los requerimientos de reso-
lucin ms alta de la imagen se manifiestan al aumento ms bajo del objeti-
vo. Este, de hecho, es el caso. La causa de esta relacin de reciprocidad se
puede encontrar en la relacin entre el tamao de los detalles de la imagen
objeto y el tamao de pixel del proyector de imagen. A gran aumento, los
detalles microscpicos son relativamente grandes respecto al campo global
de visin del proyector de imagen y, por tanto, se puede esperar que muchos
pixeles del aparato se solapen con estos detalles. A la inversa, a bajo aumen-
to, el tamao de los rasgos de la imagen es ms pequeo y en la misma esca-
la de longitud que los pixeles individuales del aparato, por lo que los detalles
son proyectados en pocas celdillas del CCD. Por tanto, en la primera cir-
cunstancia, se reduce el campo de visin a cambio de resolucin, y la imagen
resultante es percibida a "alta resolucin". Inversamente, en el ltimo ejemplo,
el campo de visin es grande y, por tanto, la densidad de imagen muestrea-
da es baja, con respecto al tamao de los detalles de la imagen, de forma que
la imagen se percibe a "baja resolucin".
Un nesgo relacionado es el problema llamado de amplificacin vaca.
Cuando una imagen se mueslrea a una resolucin mayor a la posible con
pticos de refraccin limitada optimizados tiene lugar la amplificacin vaca.
El punto principal, en este caso, es la posibilidad de generar ms informacin
espacial que la proporcionada por los pticos. Una situacin comn, donde
este aspecto entra en juego, es el mercado de escneres digitales de sobre-
mesa, los cuales a menudo ofrecen resoluciones por interpolacin de hasta
9.600 dpi. Esto no tiene ningn significado si el CCD lineal de esfe aparato
slo posee una densidad de 600 dpi. En este caso, toda la resolucin conse-
guida por encima de 600 dpi puede considerarse como vacia de amplifica-
cin. En el caso especifico de la microscopia, la captura digital de alta reso-
lucin (2.048 x 2.048 y superior) a un objetivo de aumento 40x o superior
dar lugar tambin a una amplificacin vaca, ya que incluso los pticos de
refraccin limitada configurados ptimamente no poseen la densidad espa-
cial equivalente de informacin en comparacin con la densidad de pixeles
del CCD
131
Una limitacin adicional es el submueslreo. Normalmente esta cuestin se
pone de manifiesto en condiciones de bajo aumento/amplio campo de visin,
donde los pticos de refraccin limitada aportan una densidad de informacin
espacial extremadamente alta, la cual excede la densidad espacial del espa-
ciado de pixeles del aparato. En este caso, simplemente el CCD no tiene sufi-
cientes pixeles para muestrear la imagen a la densidad espacial conveniente,
y. por tanto, se produce un submueslreo. Esta es la razn del psimo funcio-
namiento de las videocmaras basadas en NTSC a bajo aumento, y la princi-
pal razn por la que, paradjicamente, con el aumento ms bajo se requiere
la mxima resolucin del aparato.
Entorno ptico general y aspectos de optimizacin
El tpico de la optimizacin del entorno ptico para proyectores de imagen
digital de alta resolucin se ha ignorado en gran medida (Balis. 1997b) hasta
la llegada de sistemas de captura de resolucin suficiente, en los que el prin-
cipal componente limitante de calidad es el entorno en si mismo. Los proble-
mas del entorno ptico surgen, en primer lugar, en las condiciones de la foto-
microscopia, donde el objeto de inters para la captura digital son imgenes
a bajo aumento. Los tres problemas ms comunes son un ajuste incorrecto
del campo de visin, aberracin esfrica y aberracin cromtica. Adems, si
se eligen elementos plicos inferiores tambin se puede producir la prdida
de resolucin.
La Figura 6-8 ilustra la estrategia ms favorable, en general, para maximi-
zar tanto el campo de visin como la resolucin numrica. Seleccionando el
campo de visin del aparato a un rectngulo ajustado dentro del campo de
visin circular completo del microscopio se obtiene la mxima informacin
posible, sin los defectos cromticos y esfricos que tienen lugar normalmen-
te fuera de este cuadriltero. El logro de este tamao ptimo de campo de
visin se basa en el aumento del entorno ptico y del tamao fsico del pro-
pio analizador de imagen. Por tanto, los analizadores con superficie de detec-
cin ms grande requerirn un aumento acoplado ms bajo para realizar el
mismo rectngulo ptimo que en el caso de los de rea ms pequea, pro-
yectores de imagen de primera generacin.
Tratamiento de imgenes macroscpicas
Cuando el tamao de los detalles que se quieren analizar es bastante
grande, la resolucin del aparato est lejos de ser una cuestin primordial.
Mejor dicho, lograr imgenes de archivo, en este caso, es ms importante
que la utilizacin de un aparato que capture las imgenes con un tono, satu-
racin y contraste de color correctos. A menudo, la comparacin conjunta de
los aparatos en consideracin ser suficiente para seleccionar una solucin
satisfactoria. Con el gran nmero de cmaras digitales de mano disponibles
actualmente en el mercado de consumo general, no existe apenas la nece-
sidad de acudir a sistemas de captura digital especializados para realizar
aplicaciones de rutinas macroscpicas. Muchas, si no la mayoria. de las
cmaras digitales ms nuevas tienen CCD de tipo megapixel y se pueden
montar en un stand fotogrfico, convirtindose en soluciones para los reque-
rimientos tpicos de la captura grosera de imgenes. Una caracterstica
sobresaliente de algunos de estos aparatos es que incluyen un modo de pre-
visualizacin a tiempo real, o prcticamente a tiempo real, donde una panta-
lla de cristal liquido (LCD) que se actualiza rpidamente, integrada dentro de
la cmara, permite un encuadre "manos libres" ms sencillo de la imagen
objeto de estudio. Adems, algunas cmaras incluso ofrecen una salida ana-
lgica NTSC, en un monitor de vdeo a color, para la previsuallzacin previa
a la captura digital. La integracin de la informacin digital capturada con el
sistema de informacin del laboratorio contina siendo, quiz, la barrera ms
grande para la implementacin efectiva del archivo clave de imgenes
macroscpicas. Esto se est convirtiendo en una cuestin de menor impor-
tancia, ya que los proveedores estn respondiendo a la abundancia de
peticiones de usuarios para un tratamiento de imgenes integrado en siste-
mas de informacin. Esto tendr menos relevancia an, cuando los estn-
dares internacionales de tratamiento de imgenes mdicas, tales como el
DICOM '99 (Digital Image Comunications in Medicine), sean prevalentes en
su implementacin y tengan una eventualidad no superior a una dcada,
teniendo en cuenta la aparicin de un suplemento del DICOM de patologa a
mediados de 1999.
132 SECCIN I PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO

( " a m p o do visin mximo del f o l o - o c u l a r

C a m p o de visin l i m i t a d o del foto-ocular con

correcciones de estrechamiento de c a m p o y de
color
Amplificacin ptima del a c o p l a d o r excesiva-
mente baja; en la periferia aparecen distorsio-
nes de la imagen
Amplificacin ptima del a c o p l a d o r : resolucin
ptima y sin artefactos c o m b i n a n d o el l i m i t e de Figura 6-8. La seleccin de pticos de
refraccin del o b j e t i v o con el tamao de p i x e l aumento acoplado debera optimizarse
del C'CD para maximizar el campo de visin, sin
exceder el permetro circular del rango pti-
Amplificacin excesiva del acoplador: la prdida co correcto. El factor de aumento depende
de canino ile visin V submucstreo ilei o b j e t i v o del tipo de microscopio y del rea superfi-
de resolucin ptica c o n d u c e n a una
amplificacin vaca cial del proyector de imagen. Soluciones
pticas actuales ofrecen subsistemas aco-
plados con aumento ajustable y focalidad
Los rectngulos representan campos tic visin
inscritos sfilile el rea Je la imagen proyectada doble.

Tratamiento de imgenes microscpicas "fros" pueden competir con el ojo humano en cuanto a sensibilidad a la luz, y
su linealidad a la intensidad de luz les convierte en una herramienta ideal para
A diferencia del anlisis macroscpico, la resolucin del proyector de im- medidas cuantitativas de fluorescencia.
genes es una caracterstica importante en el logro de imgenes de alta cali-
dad, como ya se ha sealado. Afortunadamente, en los ltimos cinco aos, Robtica de adquisicin en mosaico
muchos proveedores han desarrollado los requerimientos para una captura
exitosa de imgenes microscpicas y han abordado las cuestiones de resolu- Un problema importante asociado con las implementaciones de almacena-
cin y acoplamiento ptico con soluciones en forma de sistemas de cmaras miento y envo en telepatologia, donde las imgenes se preseleccionan y des-
digitales/ensamblado ptico, que estn diseados especficamente para un pus se transmiten en bloque para su consulta, es que se cree que las limita-
uso microscpico (Tabla 6-12). La calidad de la imagen con estos nuevos pro- ciones del campo de muestreo inicial suponen ms de un 10% de la tasa de error
yectores de imagen es excelente, incluso a aumentos bajos, y a medida que de diagnstico detectado asociado a esta modalidad. Por tanto, cualquier tcni-
aumenta el nmero de pixel de los aparatos se pueden esperar mejoras en la ca que elimine problemas del campo muestral hara sostenible la metodologa de
calidad de imagen. En estos momentos, la eleccin de un CCD de 2.5 mega- almacenamiento y envo. Ciertas tecnologas estn en el proceso final de des-
pixeles o superior representa la base estndar para una captura de imagen arrollo que har realidad el ensamblaje de imgenes digitales componiendo una
adecuada. Adems, estos nuevos analizadores se pueden configurar con preparacin completa. La primera de ellas es la robtica de microscopa, donde
mdulos refrigeradores Peltier (Fig. 6-9), de forma que se minimiza el ruido montajes mecnicos controlados por ordenador permiten una colocacin preci-
inherente al CCD. Cuando se enfrian a - 3 0 "C, se pueden poner los CCD en sa y una captura de imgenes en un formato de espacio cartesiano perfecto, de
modo de integracin, donde pueden recoger luz por intervalos largos desde forma que se consigue capturar digitalmente todo el rea de la superficie de una
segundos a minutos, lo que les capacita para capturar con xito imgenes con preparacin. La segunda tecnologa, conocida como correccin de curvatura y
poca luz, como con un microscopio de fluorescencia. A menudo los CCD restauracin de imagen, es un software que permite alargar espacialmente y
corregir el color de imgenes ortogonales adyacentes, dando lugar a un monta-
je mayor del campo de visin, sin elementos de unin. Estas imgenes de gran
Tabla 6 - 1 2 Atributos de una integracin optimizada de cmara campo de visin pueden ser recorridas por un programa visualizador en tiempo
digital/sistema ptico acoplado real (Afework, 1998; Felten, 1999: Okada, 1999; Singson. 1999), como si se
Correccin d e c a m p o Previene la distorsin perifrica c u a n d o recorriese una preparacin en porta a bajo aumento. De esta manera, todo el
para todos los elementos el o b j e t o de inters est e n f o c a d o contenido diagnstico de una preparacin se hace disponible al especialista, evi-
pticos a c o p l a d o s tando la cuestin de error del muestreo. Posteriormente, en el apartado de tele-
Correccin de color Previene el b o r d e 'rojo/azul" prismti- patologa, se analizan ms detalles de esta tecnologa.
para todos los elementos co en la periferia de la i m a g e n
pticos a c o p l a d o s
Plano de e n f o q u e ajustable El ajuste i n d e p e n d i e n t e del plano focal Autoproduccin de vdeo
de la cmara d e s d e la i m a g e n per-
mite el establecimiento de un siste- Con la aparicin de una gran cantidad de subsistemas de captura y repro-
ma focal d o b l e , d o n d e las imgenes duccin de vdeo de uso general para la integracin con PC estndar, es posi-
q u e a p a r e c e n enfocadas para el o b - ble y relativamente sencillo implementar autoproducciones de vdeo dentro de
servador estarn lambin e n f o c a d a s
herramientas informticas de valor aadido en el laboratorio. Un uso tpico es
e n e l plano C C D
la recopilacin de una biblioteca on-line casera de vdeos de formacin, dis-
A u m e n t o a c o p l a d o ajustable Permite un ajuste ptimo de la i m a g e n ponibles para el personal nuevo del laboratorio que lo necesite, minimizando
p r o y e c t a d a s o b r e e l C C D p a r a reali- as la necesidad de repetir conferencias en el servicio. Del mismo modo, la
zar u n a c a p t u r a de mxima resolu-
cin c o n refraccin l i m i t a d a documentacin en soporte de vdeo se puede aadir al proceso de docu-
mentacin, del laboratorio on-line en formato NCCLS. Adems, se pueden
Trayectoria de la luz Las trayectorias de la luz no c o l i m a d a s grabar y archivar en formato digital conferencias importantes, simposios,
altamente c o n v e r g e n t e son m u c h o m e n o s s u s c e p t i b l e s a l
polvo y a la suciedad dentro del aco- encuentros de comits y comits tumorales, proporcionando un archivo, acce-
e n e l plano focal del C C D
plador y s o b r e la ventana protectora sible y centralizado, de informacin perdurable, para propsitos tanto de edu-
encima del plano de i m a g e n del C C D cacin como de referencia (Brebner, 1997; Khonsari. 1997; Saba, 1998;
La minimizacin de la vibracin m e j o - Ware, 1998). La modalidad de vdeo digital es superior, en cuanto a almace-
Montaje de h a r d w a r e rgido
ra la nitidez de e x p o s i c i o n e s largas, namiento, al video convencional, ya que los archivos digitales tienen una vida
c o m o las q u e se llevan a c a b o c o n media intrnsecamente ilimitada y el formato de almacenamiento digital per-
imgenes de f l u o r e s c e n c i a mite su colocacin en un servidor de acceso centralizado.
 CAPTULO 6 I N F O R M T I C A , T R A T A M I E N T O DE I M G E N E S E I N T E R O P E R A B I L I D A D
Figura 6-9. Refrigerador termoelctrico de Peltier.
Esencialmente un termopar usado al revs, la corrien-
te elctrica enfria un lado y calienta el otro. Los refri-
geradores Peltier de detectores CCD permiten una
reduccin significativa de las corrientes de pxeles
oscuros, haciendo el tratamiento de imgenes con
poca luz, como las requeridas para microscopa de
fluorescencia, una realidad. Las cmaras CCD fras
son cada vez ms comunes en aplicaoones ajustadas
para el tratamiento de imgenes del laboratorio.
TECNOLOGA DE REPRESENTACIN DE LA IMAGEN
Del mismo modo, como las mejoras crecientes en la tecnologa de captura
de imagen, la tecnologa de salida de la imagen ha sufrido en la ltima dca-
da un progreso importante, tanto en el formato tecnolgico como en el impre-
so. Como muchos predijeron, las tecnologias tales como los sistemas de
visualizacin en color de alta resolucin y alta fidelidad que estaban disponi-
bles a un alto precio actualmente se encuentran situadas firmemente en
el rea de los artculos de gran consumo. Esto supone una ventaja para el
campo de la patologa y la investigacin mdica, que inmediatamente pueden
hacer un uso efectivo de resultados en imgenes de color con alta resolucin,
para consultas de diagnstico, archivos de historiales mdicos y educacin. A
mediados de los 90. se supona que en una dcada la resolucin de los apa-
ratos sera de calidad suficiente y lo suficientemente baratos para justificar su
incorporacin en el estndar del cuidado del registro de informes mdicos.
Finalmente esto est teniendo lugar. Aunque limitado en su ritmo de imple-
mentacin por la falla de estndares de interoperabilidad, esta barrera
transitoria desaparecer cuando un elevado nmero de proveedores de sis-
temas de informacin de laboratorio implementen el formato internacional de
laclo de intercambio y almacenamiento de imgenes, llamado DICOM.
Tecnologa de visualizacin digital
Las pantallas planas de cristal lquido (LCD) (Fig. 6-10) estn reemplazan-
do, sistemticamente, a los tubos de rayos catdicos (CRT) como dispositivo
electrnico de visualizacin. Si utilizamos las especialidades que hacen uso
intenso de imagen digital, como la radiologa, como medidores de responsa-
bilidad del desarrollo de estos nuevos aparatos, podemos apreciar cierto
grado de conservacionismo. Histricamente, los primeros sistemas radiogr-
ficos digitales de finales de los aos 70, basados en CRT, fueron acogidos con
cierto grado de escepticismo por la comunidad de diagnstico radiolgico, ya
que las pelculas de acetato estaban firmemente consolidadas como el
"estndar oro" para la calidad de visualizacin. Para caracterizar la linealidad
espacial y de luminosidad de estos sistemas digitales se necesitaron nume-
rosos estudios psicomtricos y de precisin del diagnstico (Blume, 1997)
previos a su aceptacin como herramientas de diagnstico. En el caso de las
imgenes mdicas en color, derivadas de la patologa y del laboratorio, sin
embargo, no existe un cuerpo similar de certificacin de los sistemas de
133
Lado enfriado
Termopares individuales en scric
visualizacin especficos de cada modalidad, salvo aqullos realizados por los
sistemas consultativos de telepatologia basada en video. Por tanto, las tec-
nologias de visualizacin digital CRT y LCD esperan su caracterizacin defi-
nitiva. Afortunadamente, las mximas resoluciones de visualizacin prestadas
estn aumentando por estas dos soluciones, y es razonable asumir que los
estudios de calificacin necesarios sern publicados dentro de varios aos
desde la publicacin de este escrito
Desde una perspectiva de funcionamiento, los sistemas de color basados
en CRT actualmente son superiores en la mxima resolucin prestada posi-
ble y ligeramente mejores en rango dinmico de luminiscencia. Sin embargo,
su geometra espacial tiende a cambiar con el tiempo, perdiendo el potencial
para su interpretacin de materias de estudio no lineales espacialmente. Por
el contrario, los sistemas de visualizacin LCD tienen un interpretacin geo-
mtrica perfecta, gracias a su mascara TFT fotolitogrfica. la cual es geom-
tricamente perfecta en si misma. Finalmente, como los sistemas LCD de
retroiluminacin mejoran en su eficiencia y luminosidad global, es razonable
esperar que los visualizadores basados en LCD tomarn lugar como las nue-
vas plataformas de lado de representacin en medicina.
Tecnologa de copia en soporte fsico
Como ha ocurrido con las tecnologias de visualizacin, la sofisticacion tec-
nolgica general de los sistemas de copias en soporte fsico ha aumentado
mucho desde la publicacin de la ltima edicin. Lo ms notable ha sido el
logro de una resolucin de calidad de publicacin de nivel medio en las solu-
ciones de autoimpresin de bajo coste. El factor tcnico predominante a tener
en cuenta en la representacin de imgenes de diagnostico es la densidad de
puntos. En el caso de impresoras lser en blanco y negro, densidades de pun-
tos de 600,1.000 y 1.200 son normales, haciendo posible lograr un sombre-
ado de escala de grises de nivel medio que se aproxima en calidad a las foto-
grafas convencionales en blanco y negro. Esto ha hecho realidad la autoedi-
cin. Del mismo modo, para la generacin de copias fsicas en color, la reali-
zacin de densidades de puntos de inyeccin de tinta de hasta 1.440 dpi ha
hecho posible generar imgenes diagnstico en color, siendo el coste actual-
mente una fraccin del que hubiera sido hace cinco aos. Debido a este ajus-
te de un coste ms bajo por pgina de estas dos tecnologas, actualmente es
viable para algunos laboratorios y prcticas de consulta patolgicas ofrecer
imgenes en blanco y negro o en color como parte del formato de informes
impresos estndar. Aunque las imgenes normalmente no sirven como
 134 SECCIN I PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
M a t r i z fabricada Iblolitognficamente de T F T
sobre plstico m y l a r c o n superposicin de un
cristal lquido y f i l t r o de c o l o r
Figura 6-10. Pantalla plana de matriz activa. Cuando el brillo/contraste de la imagen y la resolucin del pixel aumenta en estas panta-
llas, es muy probable que suplementen los sistemas de visualizacln basados en CRT, como la plataforma ptica para los sistemas de
visualizacin de imgenes mdicas. Su geometra perfecta, tamao compacto y caractersticas de luminosidad lineal las hacen ideales
para prestar precisin en el contenido de imgenes de diagnstico.
herramienta de diagnstico de referencia, son de ayuda proporcionando la
oportunidad de formar tanto al mdico como al paciente. Es razonable asumir
que dentro de una dcada la mayora de los informes de diagnstico, que tie-
nen asociado un componente de imagen, incorporarn al menos un subcon-
junto de imgenes en el documento final impreso.
Mientras que las tecnologas lser y de inyeccin de tinta en blanco y negro
estn basadas en un tramado de medio tono para generar sombras continuas
de gris o de color, las impresoras de sublimacin de tinta generan sombras
reales de gris o de color, sin la necesidad del tramado. Del mismo modo,
como la resolucin de sublimacin de tinta se ha doblado en los ltimos aos,
se considera que las imgenes proporcionadas por este proceso son de cali-
dad fotogrfica. Sin embargo, aunque el coste del equipo ha disminuido algo
en la ltima dcada, su coste por pgina hace que la eleccin de esta tecno-
loga todava no sea atractiva para informes ordinarios. Para impresiones con
calidad de publicacin y generacin de imgenes de archivo, la sublimacin
de tinta permanece como la solucin ptima.
INTEROPERABILIDAD DE LA IMAGEN
Necesidad de estndares de tratamiento
de imagen digital
Se dice que lo mejor de los estndares es que hay muchos entre los que
elegir. Con la emergencia de muchas iniciativas dentro del entorno del labo-
ratorio para implementar la adquisicin digital de imgenes y el archivo en el
repertorio rutinario de informacin, ha surgido una maraa de falta de intero-
perabilidad, como ocurri hace 20 aos en la especialidad de radiologa, la
cual fue luego experimentando su revolucin digital.
Normalmente, los problemas surgen cuando los proveedores implementan
soluciones patentadas sin previsiones para la conversin de los datos a un
estndar comn. Generalmente el problema no es el intercambio de la ima-
gen en s misma, la cual suele estar en los formatos comunes JPEG o mapa
de bits, sino que los datos asociados que identifican, califican y procesan la
imagen estn en un formato patentado que no puede pasarse fcil o autom-
ticamente desde un sistema de informacin a olro. Afortunadamente, existen
muchas expectativas de que esta cuestin no sea un problema perdurable,
debido a los esfuerzos pioneros de las comunidades radiolgicas y a la con-
secuente extensin de este esfuerzo dentro de otras modalidades mdicas.
O Pxel nico: tres transistores de
pelcula f i n a ( T F T ) bajo un cristal
lquido elctricamente polarizable y
capas de f i l t r o de c o l o r
L u z blanca
Polarizadres cruzados
DICOM es el estndar mundial emergente para el intercambio de imgenes
mdicas. Se traa de un cuerpo tcnico de trabajo que especifica formalmen-
te los protocolos de codificacin e intercambio para muchas modalidades de
diagnstico basado en el tratamiento de imgenes digitales (y no digitales)
(Tabla 6-13). En junio de 1999 las ramas de patologa e investigacin mdica
tuvieron su propio suplemento de ampliacin al DICOM, conocido como
Visible Light Supplement 15 lo DICOM. Desarrollado por el College o
American Phatologists junto con uno de los autores (U.J.B.) en acuerdo con
otras sociedades mdicas (la American Sociely lor Gastroendoscopy. la
American Association o! Ophtahlmologists. la American Dental Association y
el American College o Radiology) y el comit DICOM, este suplemento fun-
ciona como la ampliacin de dominio patolgico de este estndar mundial,
Especifica una estructura de codificacin de diagnstico de dominio especfi-
co para las imgenes micro y macroscpicas y los datos asociados, de forma
que puede tener lugar el intercambio de informacin fiable e importante a tra-
vs de los programas de los proveedores. Tras la aprobacin del suplemento
del DICOM por votacin pblica, la nueva informacin tcnica se hace dispo-
nible de inmediato a la comunidad de proveedores para su implementacin.
Un suplemento adicional, de dominio patolgico, se encuentra en la fase final
de desarrollo en la fecha de esta publicacin. Conocido como el Structured
Reporting Supplement (suplemento de la estructura de los informes), este
mdulo adicional incorporar conceptos especficos de patologa e investiga-
cin mdica, como nmeros de acceso, rangos de referencia y cdigos SNO-
MED internacionales, dentro del repertorio DICOM. Est diseado para com-
plementar al visible light standa. que codifica informacin como las especifi-
caciones del dispositivo de captura, ampliacin, temperatura del color, des-
cripciones micro y macroscpicas e informacin del diagnstico. Est previs-
to que estos dos suplementos funcionen juntos para proveer un formato de
datos completamente interoperativos para un intercambio de informacin
efectivo a travs de diferentes sistemas de inlormacin del laboratorio.
Aspectos del tratamiento especfico
de imgenes de medicina
A diferencia de los sistemas genricos de tratamiento de imgenes, aqu-
llos asociados con la prctica de la asistencia sanitaria tienen una carga aa-
dida, por el hecho de que deben cumplir un estndar ms alto en los trminos
de identificacin, autentificacin del archivo digital y garanta de confidencia-
lidad durante la transmisin de datos, cuando estn implicados datos de
 CAPTULO 6 I N F O R M T I C A , T R A T A M I E N T O DE I M G E N E S E INTEROPERABILIDAD 135

Tabla 6-13 T r a t a m i e n t o d e imgenes d i g i t a l e s y c o m u n i c a c i o n e s e n m e d i c i n a ( d l c o m ) . M o d a l i d a d e s d e diagnstico a p o y a d o r e p r e s e n t a t i v a s '

Definicin d e l a i m a g e n
Nombre Descripcin
ob|Olo DICOM (IOD)

CR Radiografiacomputarizada Especificacin p a r a l a codificacin d e radiografas p l a n a s a d q u i r i d a s

digitalmente.
TC Tomografiacomputarizada Especificacin p a r a l a codificacin d e imgenes T C d e imgenes T C
espirales.
RM Imgenes d e r e s o n a n c i a magntica Especificacin p a r a l a codificacin d e t o d o s l o s f o r m a t o s R M a c t u a l e s ,
incluyendo protocolos de captura especializada.
NM Medicina nuclear P r o v e e especificacin d e e s p e c i e s n u c l e a r e s e s p e c i f i c a s y p r o t o c o l o s
de dosificacin y teraputicos.
US Ultrasonido C u b r e l a mayora d e l o s c a m p o s anatmicos d e r e f e r e n c i a y m o d o s d e
excitacin.
US-mf Ultrasonido-multcampo Almacenamiento de ultrasonidos en video en movimiento.
Capt. sec Captura secundaria Previsin e n D I C O M p a r a i n s e r t a r imgenes diagnstico q u e n o t i e n e n
u n I O D e s p e c i f i c o d e s a r r o l l a d o h a s t a l a f e c h a E s l a plantilla d e i m a -
g e n D I C O M genrica.
PET T o m o g r a f i a d e emisin d e p o s i t r o n e s C o b e r t u r a d e e s p e c i e s n u c l e a r e s y tecnologa d e d e t e c t o r m a t r i c i a l .
VL Luz visible F o r m a t o d e codificacin d e imgenes q u e s o n c a p t a d a s ptimamente
i n c l u y e n d o microscopa, e n d o s c o p i a y t r a t a m i e n t o d e imgenes
macroscpicas. E s t e s u p l e m e n t o f u e d e s a r r o l l a d o u t i l i z a n d o u n d o m i -
n i o d e c o n o c i m i e n t o d e l a s e s p e c i a l i d a d e s d e patologa e i n v e s t i g a -
cin mdica.

pacientes. Estn en desarrollo intentos en la descripcin del mbito de estos
requerimientos, pero si recientes actividades de congresos en EE.UU. supo-
nan algn indicio, es muy probable que estas cuestiones sean ordenadas
9
federalmente dentro de una dcada. De hecho, en 1999. el Congreso 106
consider cinco proyectos de ley principales de privacidad de la informacin
(Tabla 6-14), teniendo algunos de ellos (especficamente, el Acta de protec-
cin de la informacin mdica de 1999) un impacto directo en la capacidad de
los especialislas e instituciones de compartir informacin confidencial de los
pacientes a travs de redes de informacin pblicas, tales como Internet, aun-
que se emplee una fuerte encriptacin. El modelo que se est siguiendo como
punto de inicio para la seguridad de la informacin de la asistencia mdica es
la industria de banca electrnica on-line. Sin embargo, la banca on-line utiliza
redes pblicas, con informes hasta la fecha que sugieren que la transferencia
de los datos del cliente es segura, efectivamente, a travs de capas seguras
conectadas de Internet. A causa del alto grado de actividad legislativa en este
campo, cualquier grupo u organizacin ocupado actualmente en actividades
telesamtarias debera ser advertido para seguir de cerca el paso potencial de
cualquiera de estos proyectos de ley a ley federal. En el presente, sin embar-
go, la prctica internacional de telesanidad est libre de cualquier legislacin.
Cuando los datos en cuestin estn en formato electrnico, se han pro-
puesto varias estrategias basadas en algoritmos matemticos para abordar
estas necesidades aadidas. Grupos de trabajo del comit DICOM han tra-
bajado minuciosamente tanto en una filigrana electrnica como en una firma
electrnica para los datos DICOM. Estas herramientas aseguraran que una
vez que una imagen o un grupo de imgenes se ha usado para dar un diag-
nstico, no seria posible cambiar una imagen sin que se hiciera obvio que ha
tenido lugar algn tipo de alteracin. Normalmente, esto se lleva a cabo
uniendo digitalmente un cambio imperceptible psicomtricamente los dalos
de la propia imagen. Conocido, en general, como filigrana electrnica, esta
informacin deriva del texto del diagnstico, y tanto si se modifica la imagen
como el texto del diagnstico, la filigrana intrnseca marcar que los informes
estn alterados o son fraudulentos.
Asegurar la confidencialidad de la transferencia de datos del paciente a tra-
vs de redes pblicas es un aspecto potencialmente mas desafiante y com-
pletamente diferente. Aunque, al menos tericamente, se ha demostrado que
una encriptacin fuerte de 128 bit (Fig. 6-11) es resistente a la intromisin,
muchas meteduras de pata reseables en la implemenlacin criptogrfica por
los desabolladores de software de navegadores web han mostrado peridi-
camente el hecho de que el encriptamiento pblico-privado no es an perfec-
to. Finalmente, esto puede ser discutible, al menos internamente, si la legis-
lacin del Congreso prohibe el uso de redes publicas para la transferencia de
datos del paciente.
Convergencia de estndares informticos
Aunque el estndar DICOM es una fuerza principal en la interoperabilidad
del tratamiento de imgenes mdicas, existen otros estndares que son igual-
mente importantes en el logro de una va de interoperabilidad real del informe
mdico de los pacientes completamente electrnico. Por ejemplo, el nivel
siete sanitario (HL7), reconocido como uno de los estndares principales para
el intercambio de informacin de pacientes, ha trabajado en acuerdo con el
DICOM y otras organizaciones estndar para conseguir un estndar nico
que incorpore todos los estndares de dominio y contexto especficos
(Bidgood, 1996; Crickmore, 1996; van Wingerde, 1996; Bidgood, 1997;
Langer, 1997: Beeler, 1998; Oosterwijk, 1998: Schulz, 1998). Del mismo
modo, para bsquedas de datos, XML parece muy prometedor para conver-
tirse en el estndar de codificacin de la informacin en texto en formato de
bsqueda (Dolin, 1998: Sokolowski, 1999). Con la creacin final de un infor-
me mdico electrnico unificado existe la esperanza de lograr la capacidad de
un intercambio a nivel mundial de verdad para todas las categoras de la infor-

Tabla 6-14 A c t i v i d a d c o n g r e s i s t a d e E E . U U . e n 1 9 9 9 r e f e r e n t e a l a p r i v a c i d a d d e l a informacin s a n i t a r i a

Proyecto
Nombre Patrocinador URL
d e ley

HR 1057 D e c r e t o de s e g u n d a d y p r i v a c i d a d Rep. Ed Markey (D-MA) http://thomas.l g i - b i n / q u e r y / z ' c i o e H Ft. 1 0 5 7

d e l a informacin m d i c a Introducida el 10 de marzo de 1999
H R 1 9 4 1 D e c r e t o d e p r i v a c i d a d d e l a informacin Rep. Gary Condit (D-CA)
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HR 2470 Decreto de 1999 de mejora de la R e p J a m e s G r e e n w o o d (R-PA)
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informacin mdica
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S 881 D e c r e t o d e proteccin d e informacin Sen. B o b Bennett (R-UT)
mdica Introducida el 27 de abril de 1999 http://thomas loc.gov/cgi-bm/query/z'>cl06:S 8 8 1 :
136 SECCIN PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
Ubicacin d e l s e r v i d o r w e b Ubicacin d e l n a v e g a d o r w e b
macin mdica. Sirviendo como punto de unin potencial para facilitar este
intercambio. SNOMED-RT, un producto del College ol American Pathologists.
se prev que se convierta en un lxico completo multilingual de terminologa
mdica. Ya que su vocabulario se ha traducido a muchas lenguas, se puede
anticipar que el uso de SNOMED conjuntamente con los nmeros estndares,
mencionados anteriormente, permitir una traduccin clave de informes mdi-
cos enteros desde una lengua a otra. Adems, el SNOMED est diseado
para precoordinar terminologa mdica, simplificando asi los procesos de
codificacin libre de textos y la bsqueda de informes mdicos desde diver-
sas fuentes y estilos de prctica para conceptos y trminos mdicos comu-
nes. Esta funcionalidad resultar inestimable para bsquedas de resultados y
descripciones epidemiolgicas.
Aspectos de telesanidad y telepatologa
En Balis (1997c) se puede encontrar una historia aceptable de la telepato-
logia. La telepatologa y la telesanidad se han beneficiado, recientemente, de
las economas de escala asociadas con las nuevas tecnologas del trata-
miento de imgenes digitales, como ya se ha comentado. Hasta la fecha per-
manecen tres clases generales de implementaciones telepatolgicas
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Figura 6-11. Clave pblica/privada de encriptacion.
Esla es la actual tecnologa primaria para establecer
canales seguros de informacin a travs de Internet.
Las claves privadas generadas localmente (A) en
cada ubicacin son convertidas localmente a las
correspondientes claves pblicas (B). Las claves
pblicas son intercambiadas con las ubicaciones
remotas (C) donde, tras la recepcin, se usan para
codificar datos para la transmisin posterior de vuelta
al sitio original (D). Despus de la recepcin en el sitio
original de los datos encriptados, la clave privada no
publicada se usa para descifrar el mensaje a su lorma
original (). La utilidad de claves de encriptacion pri-
vada/pblica falla en que se pueda establecer un
canal seguro sin necesidad de confidencialidad, fabri-
cacin preecoordmada y distribucin de claves priva-
das; la clave pblica derivada de la privada sirve para
este propsito.
imagen dinmico interactivo de baja resolucin). De estas tres, la tercera es
la ms promefedora para su implementacin generalizada, ya que combina
las caractersticas mejores de las dos primeras. Los estudios hasta la fecha
(Callas. 1997; Dunn. 1997: Nordrum, 1997; Weinstein, 1997; Haroske. 1998)
indican un valor de concordancia por encima del 90% comparado con un diag-
nstico directo mediante microscopa, y sugieren que los errores se deben a
errores de seleccin de campo. Por tanto, la seleccin interactiva del campo
tiene bastante importancia para asegurar el ndice ms alto de precisin de
diagnstico y motiva con fuerza para la eleccin de la segunda o la tercera
metodologa. Recientes avances en el tratamiento de imgenes de campo de
visin ancho mediante la reconstruccin en mosaico podran significar un
renacimiento potencial de los sistemas de almacenamiento y transmisin.
Varios informes piloto sugieren que la tecnologa del navegador web, combi-
nada con el Java y las imgenes mosaico, puede ser adecuada para conse-
guir un campo de visin completo mediante peticin a travs de Internet en
tiempo real, simulando, asi, la experiencia de la microscopa robtica interac-
tiva (Okada, 1999; Singson, 1999; Szymas, 1999). En efecto, el trabajo ini-
ciado por uno de los autores (U.J.B.), conjuntamente con el College ol
American Pathologlsts. sugiere que esta es una alternativa viable para la
necesidad de robtica interactiva. En principio, todos los casos se pueden
escanear robticamente y reconstruir en mosaico posteriormente, y despus
se pueden distribuir a travs de la web ad lib. obteniendo los especialistas la
percepcin completa de la microscopa interactiva y la seleccin de campos
interactivos a travs de peticin.
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Estadstica experimental
G r e g o r y A . Tetrault, M . D .
DEFINICIONES 138
ESTADSTICA D E S C R I P T I V A 139
M e d i d a s de la tendencia central
Distribucin y dispersin de d a t o s
ESTADSTICA C O M P A R A T I V A 140
Comparacin de t e n d e n c i a s c e n t r a l e s
Comparacin de distribuciones y d i s p e r s i o n e s
Anlisis de los resultados e s p e r a d o s
ESTADSTICA DE CORRELACIN
Y EVALUACIN DE LA T E N D E N C I A 143
Datos cuantitativos
Datos semicuantitativos y cualitativos
La estadstica se puede definir como la rama de las matemticas emplea-
da para organizar, analizar, condensar y explicar conjuntos de datos. De
hecho, las derivaciones, el uso y el perfeccionamiento de la estadstica se ha
convertido en una ciencia en si misma Todos los investigadores necesitan un
entendimiento bsico de estadstica. Esto es cierto, sobre todo, para los pat-
logos clnicos, cuyo producto primario es la informacin. La mayora de la
informacin de la patologa clnica requiere la estadstica para ser til. Por
ejemplo, qu significara una actividad de 150 U/I de lipasa srica si no
hubiera estadstica para calcular un nivel de referencia de actividad lipasa?
De qu sirve la relacin entre linfocitos CD4/CD8 si no conocemos la corre-
lacin entre esta relacin y determinadas enfermedades?
La estadstica puede clasificarse basndose en el tipo de anlisis de datos
(p. ej., descriptiva, comparativa, de correlacin, evaluacin de la tendencia).
La estadstica descriptiva representa un nico conjunto de datos reduciendo
los datos en bruto a unos cuantos valores numricos. La estadstica compa-
rativa determina la proximidad de dos grupos de datos que describen cosas
similares. La evaluacin de la tendencia describe la naturaleza y la fuerza de
una tendencia en un conjunto de datos y se usa para predecir efectos no
observados an. La estadstica de correlacin describe las relaciones entre
diferentes conjuntos de datos tales como peso y nmero de calzado. El an-
lisis de la varianza permite analizar mltiples conjuntos de datos. Los esta-
dsticos de la utilidad de las pruebas experimentales evalan la capacidad de
los anlisis para identificar enfermedades o condiciones especficas y com-
paran la eficacia de diferentes anlisis.
La estadstica paramtrica usa parmetros matemticos tales como la
media, la varianza y la desviacin tpica. La estadstica paramtrica se aplica
slo a datos que cumplen unas condiciones especficas. La estadstica no
paramtrica usa estimadores de datos ms sencillos, tales como el punto
medio, moda, percentil y escala ordinal. La estadstica no paramtrica puede
aplicarse a todos los grupos de datos, pero suele reservarse para los datos
que no pueden ser analizados con estadsticos paramlricos.
C A P T U L O 7
ANLISIS DE LA V A R I A N Z A 145
No paramtrico
A N O V A paramtrica
ESTADSTICA DE LA U T I L I D A D EN LA INVESTIGACIN 145
Teorema de Bayes
Tablas de v e r d a d
Anlisis de la caracterstica r e c e p t o r - o p e r a t i v a
BIBLIOGRAFA 147
DEFINICIONES
Diagrama de sesgo (para dalos apareados): Grfico con la diferencia entre
las parejas (x e y) de datos (o entre los datos del eje y y el promedio de
los puntos x e y) trazado en el eje y y los puntos de datos x (o promedios
de los puntos x e y) trazados en el eje x.
Coeficiente de variacin (CV): La desviacin tpica (SD) de un conjunto de
resultados dividida entre la media expresado como un porcentaje (p. ej.,
media = 50. SD = 3, CV = 6%).
Grados de libertad (df): Concepto matemtico para uno o ms conjuntos de
datos. Normalmente es A M , donde A/es el nmero de elementos en el grupo.
Algunas veces es el nmero de grupos comparados (m) - 1. Un modo de
expresarlo es que conociendo la media de todos los valores menos uno. pue-
des calcular el ltimo valor; por tanto, df=N-\.
Eficiencia (precisin del diagnstico): La probabilidad de que el resultado
del anlisis clasifique correctamente los pacientes de una poblacin dada
como portadores o no de una enfermedad de inters.
Distribucin gaussiana (normal): Los datos estn distribuidos simtrica-
mente alrededor de un valor medio con la mayora de los resultados prximos
a la media. Esta distribucin aparece cuando existe una dispersin al azar
alrededor de la media (p. ej.. el volumen de liquido dispensado por un pipe-
tero automtico) o cuando se estudia una poblacin grande y homognea
(p. ej., la concentracin de sodio en suero). La probabilidad en la distribucin
gaussiana viene dada por el valor del estadstico z.
Grfica de Levey-Jennmgs (Shewhart): Concentraciones de control de cali-
dad en el eje y centradas en el valor de la media de referencia con lineas hori-
zontales para mltiplos de la desviacin tpica o para los lmites superiores e
inferiores de aceptacin; en el eje x se trazan el tiempo o los episodios de
mediciones de control de calidad.
Regresin lineal: Expresin matemtica que determina la linea recta que
mejor representa un conjunto de datos.
 CAPTULO 7 ESTADSTICA EXPERIMENTAL
Regresin lineal simple (mnimos cuadrados): La lnea recta para un
conjunto de datos x e y determinada minimizando la suma de los cuadra-
dos de las diferencias en el eje y entre cada punto y la lnea: los datos del
eje de las x deben carecer prcticamente de error, y los puntos de datos
deben estar distribuidos con bastante uniformidad a lo largo del recorrido
lineal.
Regresin lineal de Deming: La lnea recta determinada minimizando la
suma ponderada de las diferencias al cuadrado del eje y y del x entre cada
punto y la lnea. Las restricciones de los datos son similares a las de la regre-
sin lineal simple.
Media ( , fi): La suma de todos los resultados dividida entre el nmero de
x
resultados (N).
Estadstico no paramtrico: El que no puede hacer uso de parmetros esta-
dsticos tales como la media, desviacin tpica o varianza, y en su lugar
depende de la clasificacin u ordenacin de datos.
Hiptesis nula (H): Es la suposicin por defecto que es analizada con una
tcnica estadstica, normalmente esta hiptesis postula que los grupos son
equivalentes (p. ej., H : u, = u o H : : V, = V = V J .
0 ? 3 2
Valor extremo: Dato que difiere enormemente de la media (o del valor
esperado) y del dato siguiente ms cercano. Es necesario eliminar los valores
extremos de un grupo de datos antes de calcular los parmetros estadsticos.
Coeficiente de correlacin de Pearson (p): Valor matemtico que cuantifi-
ca cmo de bien se ajustan los datos a la regresin lineal.
Valor predictivo de una prueba de diagnstico positiva (PV+. o valor pre-
dictivo positivo [PPV]): La probabilidad de que un paciente, en una poblacin
determinada, con un resultado positivo de la prueba tenga la enfermedad de
inters.
Valor predictivo de una prueba de diagnstico negativa (PV. o valor pre-
dictivo negativo [NPV]: La probabilidad de que un paciente, en una poblacin
determinada, con un resultado negativo de la prueba no tenga la enfermedad
de inters.
Control de calidad (QC): Proceso para asegurar que los resultados analti-
cos son correctos mediante el anlisis de muestras conocidas (controles) que
se parecen a las de los pacientes (vase Cap. 8).
Prueba de clasificacin: Mtodo estadstico que trabaja con una escala de
valores de los datos, en lugar de los datos en si mismos.
Rango de referencia (intervalo): Rango de los resultados esperados de una
prueba de laboratorio para una condicin determinada (normalmente sani-
dad). Habitualmente el rango consiste en el 9 5 % central de la poblacin de
inters.
Rplicas: Resultados medidos repetidamente (p. ej.. duplicados, triplica-
dos).
Sensibilidad: Probabilidad de un resultado positivo (anormal) del test cuan-
do el paciente tiene la enfermedad de inters.
Nivel de significacin (p o a ) : La probabilidad de cometer un error de tipo I
en la evaluacin de los datos.
Especificidad: Probabilidad de un resultado negativo (normal) del test cuan-
do el paciente no tiene la enfermedad de inters.
Desviacin tpica (SD. s. a): Valor matemtico que describe la diferencia
tpica respecto a la media. La frmula es la suma de las diferencias, respec-
to a la media, elevadas al cuadrado dividida entre N (poblaciones) o /V-1
(muestras).
ndice de desviacin tpica (SDI): La diferencia entre el valor de un dato y
la media de su grupo de datos dividida entre la SD del grupo (vase tambin
valor z).
Potencia estadstica: La probabilidad de que el estudio detecte la diferen-
cia entre grupos. Matemticamente es 1-/ (vase error tipo II).
Prueba t-Student. Estadstica que compara medias entre dos grupos mus-
trales o entre un grupo muestral y una poblacin conocida o hipottica; los
valores de t se encuentran en tablas o se calculan con una frmula. La tabla
o frmula incluye el nivel de significacin (valor p) y los grados de libertad
(vase ms abajo).
Error de tipo I (error alfa, a): Afirmacin de que dos grupos son estadsti-
camente diferentes cuando realmente no lo son.
Error de tipo I (error beta, i): Afirmacin de que dos grupos no son esta-
dsticamente diferentes cuando realmente lo son.
139
Valor z: Probabilidad de un resultado, siendo z la desviacin tpica desde
el valor medio en una muestra con distribucin normal
ESTADSTICA DESCRIPTIVA
Medidas de la tendencia central
Existen numerosos estadsticos para descnbir el valor promedio de un con-
junto de datos. Los estadsticos ms comunes son la mediana, la moda, el
punto medio y la media. La mediana es el punto medio de un conjunto de
datos ordenados en escalas ordinales; es el percentil 50" de un conjunto gran-
de de datos y el estadstico no paramtrico usado ms comunmente para des-
cribir el centro de un conjunto de datos. La moda es el dato que se repite con
ms frecuencia en un conjunto Se usa cuando los datos no son continuos
(p. ej.. los resultados de una tira reactiva de anlisis de orina que pueden ser
trazas, 1+, 2-t- y 3+). El punto medio es intermedio entre los valores ms alto
y ms bajo en un conjunto de datos. Tiene poca utilidad y se usa raras veces.
El nico estadstico paramtrico en este grupo es la media. La media arit-
mtica (promedio) es la suma de todos los datos dividida entre el nmero de
datos. Esta media es el estadstico ms comn. Es un estadstico paramtri-
co verdadero cuando los datos siguen una distribucin gaussiana. La media
geomtrica se obtiene tomando el logaritmo natural de todos los datos, cal-
culando la media aritmtica de los datos transformados y retransformando el
resultado de la media logartmica a las unidades onginales (SAS Institute
Inc. 1998a). La media geomtrica describe mejor la tendencia central en
grupos de datos que muestran ms variabilidad a valores altos, tales como
el recuento de colonias bacterianas. La media armnica se obtiene median-
te la transformacin recproca de los datos (se divide 1 entre el valor del
dato), calculando la media aritmtica de los valores recprocos y retransfor-
mando el resultado a las unidades originales (SAS Institute Inc.. 1998a). La
media armnica se usa. a menudo, para describir la tendencia central de
tasas o proporciones.
Ejemplo experimental:
Medias de referencia de control de calidad
El ejemplo siguiente muestra los resultados de la medida del valor de un
nuevo lote de control de calidad de material. Para determinar con fiabilidad la
media de referencia para el control del material se recomiendan veinte o ms
valores (vase Cap. 8). Los parmetros estadsticos mostrados en la Tabla
7-1 incluyen la media y la mediana. En este caso, ya que los datos tienen dis-
tribucin gaussiana. la media y la mediana son casi idnticas. El valor ms
bajo y quiz los dos valores ms altos pueden representar valores extremos,
pero la prueba para valores extremos no se muestra.
Distribucin y dispersin de datos
Adems de describir el valor promedio, los estadsticos pueden describir
tambin la distribucin y dispersin de los elementos en un grupo de datos.
La distribucin estadstica no paramtrica ms simple es el rango o recorrido.
El rango es la diferencia entre el valor mximo y el valor mnimo de un con-
junto de datos. El rango describe la amplitud de la distribucin sin definir su
Tabla 7-1 Control de calidad de albmina: asignacin de la media
objetivo del material
Resultados de OC de albmina Estadsticas
3.36 3,98 Suma 79.17
3.75 4.00 N: 20
3,80 4,02 Media 396
388 4,02 Mediana: 3.975
3,89 4,04
3,92 4,04
3,96 4,05
3,97 4.05
3,97 4.18
3,97 4.32
 140 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
patron forma (SAS Institute Inc.. 1998a). La desviacin media es la me-
dia de las diferencias en valor absoluto entre los valores de la variable y la
media aritmtica. Este estadstico describe parcialmente el patrn de distri-
bucin. Sin embargo, la desviacin media no es un parmetro estadstico. La
desviacin mediana absoluta (MAD) es similar a la desviacin media, con la
excepcin de que se basa en las diferencias entre cada dato y la mediana del
conjunto de datos (SAS Institute Inc.. 1998a). Los percentiles describen la dis-
tribucin de conjuntos de datos con ms de 40 elementos. Normalmente, los
estadsticos percentiles se resumen como la mediana (percentil 50") y los per-
? 9 ?
centiles 2 5 y el 75 , los 10 90 , y los 5 y 95 (Glantz, 1992a). Muchos inter
valos de relerencia de las pruebas de laboratorio, vienen definidos por la
media aritmtica o la mediana y los percentiles 2,5 y 97,5 (el 9 5 % central de
los resultados de la poblacin de referencia) (NCCLS, 1995).
La varianza y la desviacin tipica son los estadsticos paramtricos que
describen la distribucin de los datos. La varianza es la media de la suma de
las diferencias entre cada observacin y la media del conjunto de las mismas
elevadas al cuadrado (SAS Institute Inc.. 1998a: Glantz. 1992a). La varianza
ser grande si algunos datos difieren mucho de la media. Un problema de la
varianza es que sus unidades son el cuadrado de las unidades originales,
hacindola difcil de interpretar. Este problema se resuelve usando la desvia-
cin tpica, que es la raz cuadrada de la varianza (SAS Institute Inc.. 1998a;
Glantz, 1992a; Book, 1977a). Cuando los datos siguen una distribucin gaus-
siana (como la concentracin srica de sodio en personas sanas), la media y
la desviacin tpica describen completamente y con precisin cualquier con-
junto de observaciones grande (vase Fig. 5-1 y comentario relacionado)
(Book, 1977a). El coeficiente de variacin (CV) es la desviacin tpica de un
grupo de datos dividida por su media. El CV se expresa normalmente como
un porcentaje. En investigacin medica, el CV se usa comnmente para des-
cribir la precisin de un ensayo (p. ej., el CV de una prueba de estrgenos es
el 15% a una concentracin media de 20 ng/l).
La distribucin normal o gaussiana se ha mencionado por encima sin des-
cribirla completamente. Una distribucin gaussiana se da cuando los datos
estn centrados exactamente alrededor de la media con la mayora de los ele-
mentos cercanos a la media, dando lugar a un patrn de distribucin en forma
de campana (Book, 1977b). Todas las distribuciones gaussianas tienen for-
mas similares. La "campana" ser ms corta o ms ancha segn se incre-
mente la desviacin tpica. Matemticamente, la distribucin gaussiana tiene
lugar cuando el conjunto de datos puede ser descrito por la media y la des-
viacin tpica, parmetros de la distribucin gaussiana. Los resultados de
laboratorio de personas sanas a menudo muestran una distribucin gaussia-
na. Las medidas repetidas de valores de control de calidad tambin exhiben
distribuciones gaussianas.
La distribucin gaussiana permite una determinacin fcil de la proporcin
de datos que estaran dentro de un rango especfico de valores mediante el
uso de una tabla de valores zo una frmula. Por ejemplo, si un grupo de datos
con distribucin normal tiene una media de 100 y una desviacin tpica de 6,
qu proporcin de los resultados estn por debajo de 90? Un valor z para
una distribucin normal se calcula restando al resultado de inters (90) la
media y dividiendo entre la desviacin tipica. El valor z se denomina, a veces,
indice de desviacin tipica (SDI). En nuestro ejemplo, el valor z es -1,667. La
proporcin de resultados con un valor z menor de -1.667 es 0.0472% o el
47,2 %.
La distribucin bmomial tiene lugar cuando los datos slo tienen dos posi-
bles valores (p. ej., positivo o negativo, si o no, hombre o mujer, enfermo o no
enfermo). La distribucin binomial se puede describir completamente con dos
parmetros: p, probabilidad del primer resultado, y n, nmero de datos (Book,
1977b). Para poblaciones grandes, la media () y la desviacin tpica (o) de
un conjunto de datos distribuidos binomialmente pueden ser calculadas a par-
tir de p n: p- npy a = \npfi-pl
La distribucin Poisson tiene lugar cuando existe una distribucin al azar
de datos discretos (C). como el nUmero de plaquetas por 0.1 p\ de sangre
(Book. 1977b. El valor promedio se convierte en el valor lambda (A) de la dis-
tribucin Poisson. Por ejemplo, supongamos que el nmero promedio de
muestras que llegan al laboratorio durante un perodo de diez minutos en el
turno diurno es 3,6. Se puede usar la distribucin de Poisson para estimar la
probabilidad de llegada de ocho o ms muestras en un periodo de diez minu-
tos. En esle ejemplo, I = 3,6, >8 y p - 0,012% o 1,2%.
Ejemplo experimental: intervalos de referencia
Un estudio de intervalo de referencia completo necesita un gran nmero de
sujetos para tener suficiente potencia para asignar los limites superior e infe-
rior de un rango de referencia El NCCLS recomienda 120 sujetos en cada
grupo (NCCLS. 1995). Brevemente, el ejemplo siguiente incluye los datos
resumidos en un histograma de frecuencias. Se usan tres tcnicas para deter-
minar el intervalo de referencia: media 12 SD. media geometrica 12 SD geo-
mtrica y el 9 5 % central de los datos. En la Figura 7-1 se observa que los
datos no se ajustan completamente a una distribucin gaussiana. Hay dema-
siados resultados agrupados justo por debajo de la media y muy pocos resul-
tados en la cola izquierda y por encima de la media. Como consecuencia de
esta distribucin asimtrica, el intervalo de referencia definido como la media
2 SD es demasiado bajo (vase Tabla 7-2). La transformacin logaritmica
produce una distribucin casi gaussiana (Fig. 7-2). La media geomtrica es
s
igual a la mediana (percentil 50 ). El intervalo de referencia para la media 2
SD de los datos transformados geomtricamente es ligeramente ms estre-
cho que el intervalo definido no paramtricamente (el 95% central de los
datos).
ESTADSTICA COMPARATIVA
La estadstica comparativa se usa para determinar si una muestra procede
de una poblacin conocida, si dos grupos son diferentes o si muestras apa
readas dan el mismo resultado. La seleccin de la prueba de comparacin
correcta depende del tipo de comparacin, del tamao muestral y de la distri-
bucin muestral. Las pruebas de comparacin requieren la eleccin de un
nivel de significacin (p o u ) . El nivel de significacin es la probabilidad de
cometer un error de tipo I, afirmando que dos grupos son diferentes estads-
ticamente cuando en realidad no es asi (Arkin. 1990). La mayora de las com-
paraciones usan niveles de significacin de 0.05 (5%) o menores. La proba-
bilidad de cometer un error de lipo II -afirmando que dos grupos no son dife-
rentes estadsticamente cuando realmente lo s o n - depende del tamao
muestral, del nivel de significacin elegido y del tipo de contraste estadstico
(Arkin, 1990). Esta probabilidad est relacionada con la "potencia" de un estu-
dio. La potencia se refiere a la capacidad para discernir que los grupos difie-
ren en una cantidad determinada. Por ejemplo, un estudio puede informar de
la capacidad para distinguir una diferencia de colesterol de 10 mg'dl entre dos
grupos con una confianza del 90%.
250
50 100 150 200 250 300
Resultados de laetato deshidrogenase ( U l / I )
Figura 7-1. Histograma de frecuencias para el estudio del intervalo de referencia
de la laetato deshidrogenasa (LD) con ms de 2.000 sujetos. El agrupamiento
tiene un ancho de 8 Ul/I. La curva en negrita es la distribucin gaussiana para los
datos de LD. Los datos muestran una asimetra positiva (cola ms la'ga a la dere-
cha) y ligera leptocurtosis (datos apretados en el centro de la distribucin).
 CAPTULO 7 ESTADSTICA EXPERIMENTAL 141

Tabla 7-2 Asignacin d e l i n t e r v a l o d e r e f e r e n c i a d e l a l a c t a t o de significacin elegido (p. ej.. it = 0.05). el test de Mann-Whitney para pro-
deshidrogenasa medios iguales trabaja con todos los grupos de datos y patrones de distribu-
cin. Los valores extremos no afectan a este estadstico, ya que se basa en
Estadstica Resultado
clasificaciones, no en los dalos en bruto.
N 2.139 El test f tienen tres variaciones: de una muestra, de dos muestras no apa-
Mediana 159 readas y de dos muestras apareadas (Book. 1977c). Las distribuciones de los
Media 163
34.8 grupos de datos deben ser casi gaussianas para todos los test /. El test / de
SD
M e d i a geomtrica 159 una muestra compara la media de un grupo de datos con la media de una
poblacin conocida o hipottica. La frmula para el test t de una muestra apa-
Tcnica estadstica Lmite i n f e r i o r Lmite s u p e r i o r
rece ms abajo, donde x es la media del grupo de datos, u es la media de la
M e d i a SD 93 233 poblacin, s es la desviacin tpica y n es el numero de datos.
M e d i a geomtrica 2 105 242
SD geomtrica
9 5 % central 108 247
s

Comparacin de tendencias centrales
Comnmente la estadstica se usa para determinar si los datos proceden-
tes de dos grupos son iguales (o si dos grupos mustrales proceden de la
misma poblacin). Las tcnicas paramtncas y no paramtncas para compa-
rar tendencias centrales se describen a continuacin.
El test de signos de Wilcoxon en grupos de datos apareados se usa para
determinar si las diferencias entre los grupos son significativas (Glantz,
1992b; SAS Institute Inc., 1998b). El test de Wilcoxon trabaj tanto con datos
categricos como numricos, con cualquier patrn de distribucin. Sin embar-
go, si los grupos de datos numricos presentan distribuciones casi gaussia-
nas. entonces el test apareado (abajo) es el estadstico ms apropiado. El
test Wilcoxon examina los signos de las diferencias entre pares clasificados
en orden numrico. El test es simple, pero falto de potencia estadstica. Debe
usarse slo cuando otro mtodo estadstico no es apropiado.
El test de Mann-Whitney para promedios iguales puede aplicarse a grupos
de datos no apareados (Glantz, 1992b; SAS Institute Inc., 1998b; Book,
1977c). Los datos de cada grupo son clasificados y organizados mediante un
valor. A los datos con valores iguales (empates) se les asigna una escala frac-
cional (p. ej., si los valores ms altos son iguales se les asigna los rangos 1,5
y 1.5 en lugar de 1 y 2). La suma de las escalas para el grupo de datos ms
pequeo (o la suma ms pequea si los grupos de datos son de igual tama-
o) es el valor t (o U) de Mann-Whitney. El valor t puede necesitar correccio-
nes si hay demasiados empates en las clasificaciones. La interpretacin del
valor /depende del nmero de datos en cada grupo (p. ej., 10 y 12) y del nivel
Histograma le IDS resultados del estudio del innervalo de
confianza de LP usando la transformacin logaritmica y la media
geomtrica
La interpretacin del valor f depende del nivel de significacin elegido y de
los grados de libertad ( n - 1). Para grupos de datos de gran tamao, el valor
f puede ser reemplazado por el valor z de la distribucin gaussiana.
El test de dos muestras no apareadas es el equivalente paramlrico del
test de Mann-Whitney para promedios iguales. El valor se usa para determi-
nar la probabilidad de que dos grupos de datos sean diferentes o provengan
de poblaciones diferentes. La frmula del test ( n o apareado aparece ms
abajo. (Las variables son las mismas de las del lest f de una muestra con los
subndices 1 y 2 referentes a los dos grupos de datos.)
(7-2)
Cuando los grupos de datos son grandes puede usarse el valor z en lugar
del valor . La frmula del valor z aparece a continuacin.
(7-3)
El test t apareado se aplica a los grupos de datos con elementos apareados
(tales como la presin sistlica sangunea antes y despus de la administra-
cin de un hipertensivo). El test / apareado es equivalente al test f de una
muestra aplicado a las diferencias (o) entre los elementos apareados. El valor
hipottico de la diferencia normalmente es cero. La frmula para el test (apa-
reado aparece abajo, donde es la diferencia media, n es el nmero de datos
apareados y s, es la desviacin tpica de las diferencias. Este estadstico tiene
n -1 grados de libertad.

dSn
(7-4)

De nuevo, para grupos de datos de gran tamao, el valor f puede reempla-

zarse por el valor z de la distribucin gaussiana.

Ejemplo experimental: intervalos de referencia por sexo

Este ejemplo muestra un amplio estudio del intervalo de referencia de
cido rico en adultos sanos. La bibliografa aporta intervalos de referen-
cia diferentes para hombres y mujeres. La hiptesis nula seria que tanto
hombres como mujeres adultos tienen medias idnticas de cido rico. Los
4,2 4,4 4.6 4,8 5 5,2 5,4 5,6 5,8
logaritmo de los resulluilos ile lclalo deshidrogenasa |ln(H ll] grupos de datos son nicos, por tanto el test de muestras no apareadas
seria el estadstico paramtrico adecuado. El histograma trazado (no se
Figura 7-2. Histograma de frecuencias de valores de LD transformados logartmi- muestra) de los datos de cido rico de hombres y mujeres muestra distri-
camente procedentes del mismo estudio de intervalo de referencia Incluye 25 gru- buciones prcticamente gaussianas. con ligera asimetra positiva. Adems,
pos La curva en negrita es la distribucin gaussiana para los datos transforma- las desviaciones tpicas de los resultados de cido rico de hombres y
dos Los datos muestran nicamente una leptocurtosis muy ligera. mujeres son prcticamente idnticas (vase Tabla 7-3). por tanto se cum-
 142 SECCIN I PATOLOGA CLINICA/MEDICINA DE LABORATORIO
Tabla 7-3 Intervalos de referencia por sexo
Estadstica Hombres Mujeres
Nmero de sujetos 1,107 1.374
Media 5,67 4,62
Desviacin l i p i c a 1.622 1.473
Mediana 5,5 4,4
M e d i a geomtrica 5,43 4.38
Asimetra 0,29 0.57
Curtosis 0,02 0.42
Valor del test t no p a r e a d o 16,8 p <0,0001
Valor z de Mann-Whitney -16,3 p <0,0001
c o r r e g i d o para e m p a t e s )
pie otro criterio para la utilizacin del test t. En este ejemplo las medias de
cido rico son 4,6 mg/dl para mujeres y 5,7 mg/dl para hombres. El test
es significativo con una p <0.0001; por consiguiente debemos rechazar la
hiptesis nula y concluir que se necesitan intervalos de referencia y medias
separadas para el cido rico.
Si estuviramos interesados en saber si los grupos de datos cumplen todas
las condiciones para usar el test f, deberamos evaluar los datos con el test
de Mann-Whitney para promedios iguales. El valor / de Mann-Whitney (corre-
gido para empates) es tambin significativo con una p <0,0001.
Comparacin de distribuciones y dispersiones
A menudo necesitamos saber si los grupos de datos tienen distribuciones
y dispersiones similares. Podemos estar comparando mtodos y querer saber
si un mtodo tiene significativamente menos precisin (mayor dispersin) que
otro. Numerosos estadsticos, tales como el anlisis de la varianza, requieren
distribuciones iguales entre los grupos de datos, por lo que podemos necesi-
tar analizar si las distribuciones son iguales estadsticamente.
El test de Mann-Whitney para dispersiones iguales es similar al test para
promedios iguales (Book, 1977c). Se usa cuando uno o ambos grupos de
datos no muestran una distribucin gaussiana. Si los grupos de datos no tie-
nen medianas iguales, los datos de ambos grupos se clasifican por escala
en serie. Si las medianas difieren, entonces el test de Mann-Whitney se
aplica a los grupos de datos transformados compuestos por las diferencias
entre cada dato y el valor de la mediana de cada grupo. La clasificacin es
complicada. Para la mitad ms alta de los datos, el orden se asigna desde
el ms alto al ms bajo usando slo nmeros impares (p. ej.. el valor ms
alto se clasifica como 1, el siguiente ms alto como 3). Para la mitad ms
baja de los datos, el orden se asigna desde el ms bajo al ms alto usando
slo numeras pares (p. ej., el valor ms bajo se clasifica como 2, el siguien-
te ms bajo como 4). Las escalas se corrigen para los empates. El valor I
de Mann-Whitney de nuevo es la suma de las escalas del grupo de datos
con menos elementos (aplicando una correccin si hay muchos empates).
La interpretacin del valor / es el mismo que en el test de Mann-Whitney
para promedios iguales.
2 las frecuencias observadas cuando se combinan los dos grupos de datos
La prueba chi cuadrado (x ) es similar al test / de una muestra (Book.
1977d). Se usa para comparar la distribucin de un grupo de datos con la dis-
tribucin de una poblacin determinada o hipottica. Por ejemplo, un director
de laboratorio puede conjeturar que cada uno de cuatro tcnicos citolgicos
lee el mismo nmero de extensiones cervicales de Papanicolaou por hora.
El promedio global para todos los tcnicos citolgicos es 15 frotis por hora. El
estadstico chi cuadrado es la suma de las diferencias al cuadrado entre los
resultados observados y los esperados dividida entre el nmero de resultados
esperados. La ecuacin se da a continuacin donde o es el resultado obser-
vado, e es el resultado esperado, n es el nmero de resultados comparados
y k es un contador integrado.
" (0, - e j 2
*'= X p (7-5)
La significacin del valor de chi cuadrado depende de los grados de liber-
tad (m - 1) y del nivel de significacin elegido. En nuestro ejemplo, si los
resultados de los tcnicos fueran 12, 14, 14 y 20, el valor de chi cuadrado
sera 9. El valor chi cuadrado con una p = 0.05 y di = 3 es 7,8. luego pode-
mos afirmar con una confianza superior al 95% que los cuatro tcnicos cito-
lgicos tienen tasas de lectura distintas.
Cuando los grupos de datos son grandes y la poblacin y la distribucin de
los datos son gaussianas o casi gaussianas, entonces se puede calcular un
valor z a partir del estadstico chi cuadrado.
2
z = V2x ~-W2(n-1) (7-6)
La prueba F se usa para comparar las varianzas de dos grupos de datos
J
con distribuciones gaussianas o casi gaussianas (Book, 1977f; Glantz. 1992a:
1992c). Es anlogo al test I no apareado para comparar medias. El valor F es
simplemente la relacin de las dos varianzas. La significacin del valor F se
basa en los grados de libertad de cada grupo de datos (n, - 1 y n - 1 ) y en
el nivel de significacin elegido.
Ejemplo experimental: comparacin
de la precisin de dos mtodos
En este ejemplo queremos saber si dos mtodos de medida de colesterol
tienen la misma precisin. Hicimos un ensayo por quintuplicado de una mues-
tra estable de control de calidad de colesterol en cinco das diferentes. Cada
mtodo tiene 25 datos. Este tipo de experimentos normalmente genera resul-
tados con una distribucin gaussiana alrededor de las medias de las mues-
tras de control de calidad. Los estadsticos descriptivos se muestran en la
Tabla 7-4. Para probar la igualdad de precisin aplicamos la prueba F al mto-
do de las varianzas. El valor F es 1,47. Cada grupo de datos tiene 24 grados
de libertad. El valor F asociado con una p = 0,05 es 1,98. Como 1,47 es menor
que el valor F0.05, concluimos que las precisiones no son significativamente
diferentes.
Anlisis de los resultados esperados
A menudo necesitamos comprobar si dos sucesos son independientes,
esto es que la probabilidad de que se produzca el suceso A slo es igual a
la probabilidad de que se produzca el suceso A habiendo ocurrido el suce-
so B. La razn de la necesidad de esta informacin es que muchos anli-
sis estadsticos de grupos de datos (como el anlisis de la varianza) asu-
men independencia de los resultados. Por ejemplo, si necesitamos valorar
las capacidades de pruebas de laboratorio para detectar la hepatitis viral,
necesitamos saber si las pruebas son independientes. Las actividades
plasmticas de la asprtelo aminotransferasa y la alanino aminolransfera-
sa no deberan ser pruebas independientes, ya que ambas enzimas son
liberadas simultneamente por hepatocitos daados. Pueden usarse tablas
de contingencia para determinar si dos sucesos son independientes (Book,
1977d). Se prepara una tabla con un listado de frecuencias observadas
y esperadas para cada grupo de datos. Las frecuencias esperadas son
(frecuencia promedio). Cuando se realiza este anlisis con datos con-
tinuos, los datos se agrupan en rangos (p. ej., de 1 a 10, de 11 a 20, de
21 a 30) de forma que cada grupo tiene una frecuencia observada de cua-
tro o mayor para ambos grupos de datos. El estadstico chi cuadrado se
usa para analizar los datos. Los grados de libertad son el nmero de gru-
pos - 1 .
Tabla 7-4 Comparacin de la precisin de mtodos de medida
de colesterol
Estadstica Mtodo A Mtodo B
N 25 25
Media 224 227
Desviacin tpica 4,7 5.7
Varianza 22,1 32,5
 CAPTULO 7 ESTADSTICA EXPERIMENTAL 143

Tabla 7-5 Verificacin de la distribucin g a u s s i a n a de l o s d a t o s

(o-f
RANGO DE DATOS ESPERADOS OBSERVADOS
e
(El smbolo mayor o menor se usa porque algunos pares de datos pueden ser
<75 11 5 3.273 idnticos, y no se puede calcular la pendiente entre ellos.) Los N, valores de
75-89.9 8 7 0.125 pendientes son clasificados y ordenados. Se hace una coneccin (cambio)
90-104.9 13 21 4.923
para el nmero de pendientes menor de -1 (el cual debera ser casi cero, ya
105-119,9 15 19 1.067
120-134,9 18 13 1,389 que los dos mtodos deberan tener una correlacin positiva). La mediana
135-149.9 !.. 16 0 000 corregida, de las pendientes de los pares de puntos, es la estima de la mejor
150-164,9 14 17 0.643 pendiente de la linea de regresin (b). Se escoge un nivel de significacin y
165-179.9 I0 8 0 400 se determinan unos limites de confianza para b (b, y bj basados en los resul-
180-199,9 7 1 1 28G tados S dando una cantidad calculada por encima y por debajo de la media-
r

2200 5 7 0800
TOTALES 117 117 13.906
Otro tipo de resultado esperado es que el grupo de datos se ajuste a un
patrn de distribucin especfico, como una distribucin gaussiana. La prue-
ba chi cuadrado de bondad de ajuste puede usarse para evaluar el patrn de
distribucin (Book, 1977d). De nuevo, se realizan tablas con rangos de gru-
pos, elegidos del mismo modo descrito anteriormente. Las frecuencias espe-
radas se basan en el patrn de distribucin asumido. Para una distribucin
gaussiana, las frecuencias esperadas se determinan calculando el valor z
para los limites superior o inferior de cada grupo (p. ej., los resultados entre
60 y 100 cuando la media del grupo de datos es 200 y su desviacin tpica es
40). De nuevo, los grados de libertad para el estadstico chi cuadrado son el
nmero de g r u p o s - 1 .
Ejemplo experimental: verificacin de la normalidad
del rango de referencia de los datos
Muchos estadsticos paramtncos requieren que los datos sigan una distri-
bucin gaussiana. La normalidad se puede verificar con la prueba chi cua-
drado de bondad de ajuste. En este ejemplo medimos un analilo en 117 suje-
tos sanos. El valor medio es 131 y la desviacin tpica es 40. Esta informa-
cin y los valores z para la distribucin gaussiana se usan para calcular el
na corregida. El intercepto (a) es la mediana de todos los valores y - bx y los
intervalos de confianza para a (a. y a) se calculan usando b, y b en lugar
de b. La fuerza de la regresin lineal se basa en una clasificacin de las dis-
tancias del eje y entre cada punto y la mejor lnea. Los residuos del eje y orde-
nados y clasificados se evalan por la tcnica de las sumas acumulativas
(CUSUM) (vase Cap. 8).
La regresin Passing-Bablok puede hacerse manualmente en grupos de
datos pequeos. Sin embargo, su uso con grupos grandes es poco viable sin
soporte informtico. Actualmente numerosas aplicaciones estadsticas inclu-
yen la regresin Passing-Bablok.
La prueba de Spearman de correlacin de rangos es otro mtodo no para-
mtrico para evaluar la correlacin entre grupos de datos (Book, 1977c). A
diferencia de Passing-Bablok. la prueba de Spearman no puede determinar la
linealidad. slo puede afirmar si un incremento en x se correlaciona con un
incremento en y (relacin montona). La ventaja de la prueba de Spearman
de correlacin de rango es que se puede aplicar a datos no continuos, como
los resultados de una tira reactiva (p. ej., negativo, 1+, 2+, 3+) o relaciones
serolgicas (p. ej., 1:8,1:16,1:32). La prueba de Spearman de correlacin de
rangos se lleva a cabo clasificando los valores x e y secuencialmente desde
1 a n c o n correcciones para empates. Las diferencias entre las clasificaciones
x e y se elevan al cuadrado. El coeficiente de Spearman de correlacin de
rangos (Q se calcula de la siguiente manera:
2
6 Id
***-lW (7
" 8)

nmero esperado de resultados en cada rango en la Tabla 7-5. En este ejem-

plo usamos diez grupos. Para cada grupo las diferencias al cuadrado entre los
resultados observados y esperados se divide entre el resultado esperado La Si hay ms de 11 pares de datos, la significacin de r, se puede calcular
suma de los diez valores (13,9) se compara con la tabla chi cuadrado con mediante una prueba z como se indica a continuacin:
2
nueve grados de libertad. El valor crtico de X con una p = 0,05 y df = 9 es
16,9; por tanto, concluimos que la distribucin de los resultados no es signifi- 2=r Vn-1
s (7-9)
cativamente diferente de una distribucin gaussiana.

Deberamos tener una confianza del 9 5 % de que el conjunt de datos y

ESTADSTICA DE CORRELACIN Y EVALUACIN
DE LA TENDENCIA
Los estadsticos que evalan correlaciones y tendencias se pueden aplicar
a conjuntos de datos cualitativos y cuantitativos. Ambos estadsticos, para-
mtricos y no paramtncos, estn disponibles para ambos tipos de datos.
Datos cuantitativos
La regresin de Passing-Bablok es una tcnica no paramtrica que valora
la linealidad (Passing, 1983). La tcnica fue diseada especficamente para
comparar mtodos en los laboratorios clnicos. Cualquier grupo de datos
puede asignarse al eje x. y la tcnica evala la relacin lineal entre los pares
de resultados x e y. La regresin Passing-Bablok slo tiene un requerimiento:
las vananzas de x e y pueden cambiar a lo largo del rango de los resultados,
pero deben mantener cierta proporcin. La tcnica de la regresin Passing-
Bablok trabaja calculando las pendientes (S,) entre todos los posibles pares
de datos. El nmero de posibles apareamientos (NJ depende del nmero de
dalos (n) de la siguiente manera:
tiene una relacin montona con el conjunto de datos x cuando z es menor
de -1.65. Para muchos conjuntos de datos pequeos, la significacin de r, se
determina usando una tabla.
La regresin lineal de mnimos cuadrados (regresin lineal simple) es una
tcnica paramtrica que evala si un conjunto de datos nico se ajusta a un
modelo lineal o si conjuntos de datos apareados siguen una correlacin direc-
ta (lineal) (Book. 1977g; Glantz, 1990a). La regresin lineal de mnimos cua-
drados se usa ms que cualquier otra. En muchas ocasiones se usa inco-
rrectamente, ya que sus limitaciones no son entendidas ampliamente (Glantz,
1990a; Combleet, 1979; Davis, 1978; Brown, 1989). La regresin lineal de
mnimos cuadrados determina la pendiente y el intercepto de la linea recta
que "mejor" se ajusta a los datos. Hace esto evaluando todas las diferencias
del eje y entre los datos y la terica lnea (residuos). La mejor lnea es aque-
lla con la menor suma para los cuadrados de las diferencias del eie y (por
tanto, mnimos cuadrados). Los estadsticos calculados incluyen la pendiente
y el intercepto de la recta, el coeficiente de conelacin de Pearson (r) para la
fuerza de la relacin lineal (desde -1 hasta +1) y el error tpico de la regresin
(S), que se usa para calcular los intervalos de confianza de la pendiente y
del intercepto. La regresin lineal de mnimos cuadrados tiene mucha poten-
cia y utilidad, proporcionadas al entender sus limitaciones. La regresin line-
al de mnimos cuadrados asume que los datos del eje x no tienen error. Esto
 144 SECCIN I * PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
funciona bien cuando el eje x reprsenla intervalos de tiempo (p. ej., das,
meses) en anlisis de tendencias, pero no cuando representa datos que son
medidas. Una segunda limitacin es que 155
Los datos deben estar distribuidos uniformemente a lo largo de todo el
recorrido. Los estudios de comparacin de mtodos, a menudo, no tienen en
cuenta estas limitaciones cuando la densidad de puntos en el rango de refe-
rencia del ensayo excede enormemente la densidad de puntos en los extre-
mos del rango. Esto se puede corregir obteniendo resultados de comparacin
ms altos y bajos y usando una tcnica de seleccin al azar para retener slo
un subconjunto de datos en la regin con mayor densidad. Una tercera limi-
tacin de esta tcnica es que los residuos deben ser al azar (no depender de
la magnitud de los datos x o y) y deben tener una distribucin gaussiana alre-
dedor de una media de cero. Esta limitacin se incumple cuando los residuos
incrementan con valores altos de x e y (en este caso se debe usar una tcni-
ca de regresin ponderada). Por ltimo, la regresin lineal de mnimos cua-
drados (y todas las dems) funciona pobremente si el rango de datos es
estrecho y est relativamente lejos de cero. Un buen ejemplo de este patrn
de datos tiene lugar cuando se comparan mtodos de medida de sodio en
sangre o plasma. El rango de resultados normalmente va desde 105 nmol/l
hasta 175 nmol/l, con la mayora de los datos agrupados alrededor de
140 nmol/l. Este tipo de datos se evala mejor con un test (emparejado (o un
test Mann-Whilney para promedios iguales) y un diagrama de sesgo.
La regresin (lineal) de Deming trata de salvar dos de las limitaciones de la
regresin lineal de mnimos cuadrados. La regresin de Deming permite que
los datos del eje x no sean precisos. La regresin de Deming determina la
mejor lnea recta minimizando la suma de ambas distancias x e y, elevadas al
cuadrado, entre todos los datos y la linea (Cornbleet. 1979). La regresin
lineal de Deming tambin usa un factor de ponderacin (k) basado en las
varianzas relativas de los datos x e y. (Se da ms peso a los grupos de datos
con mejor precisin.) Sin embargo, permanecen algunas limitaciones: los
datos deben estar distribuidos uniformemente, la varianza debe ser casi cons-
tante a travs del recorrido de los datos y los datos no deben estar agrupa-
dos dentro de un rango estrecho alejado de cero. Cuando es aplicable, la
regresin de Deming es la tcnica preferida para comparar mtodos de labo-
ratorio.
Las regresiones lineales de Deming y de mnimos cuadrados pueden apli-
carse a grupos de datos con varianzas no uniformes usando tcnicas de pon-
deracin o transformacin de datos. Una tcnica comn pondera cada dato
mediante la inversa de su varianza (Glantz, 1990b). Esto funciona bien cuan-
do las varianzas para cada dato son determinadas promediando las rplicas
medidas. Por otra parte, la varianza para cada punto se estima basndose en
estudios de precisin en mltiples puntos a lo largo del recorrido de los datos.
Las tcnicas de transformacin pueden usarse tambin para corregir distribu-
ciones desiguales de varianzas. Las transformaciones logartmicas, recipro-
cas y de races cuadradas pueden estabilizar varianzas y permitir el uso de la
regresin lineal de Deming y de mnimos cuadrados cuando los grupos
de datos presentan grandes diferencias en varianza a lo largo del recorrido de
los datos.
Ejemplo experimental: valoracin de la
linealidad del mtodo
Los laboratorios requieren confirmar el rango lineal de los mtodos cuan-
titativos. El laboratorio puede, por tanto, establecer la concentracin ms
baja informativa y la concentracin ms alta de un analito que puede detec-
tarse sin diluir una muestra de paciente. La linealidad del mtodo se evala
midiendo al menos cuatro muestras de concentracin conocida a lo largo
del rango en uso. El Coilege ol American Pathologists (CAP) y otros prove-
edores (Floering, 1992) tienen muestras patrn comerciales. Las muestras
lineales se analizan por rplicas (se recomienda por cuadruplicado) para
minimizar el error. Se representa la media resultanle de cada muestra fren-
te a la concentracin conocida (o factor de dilucin, si las muestras lineales
se preparan mezclando distintas proporciones de muestras altas y bajas).
La Figura 7-3 muestra la linealidad resultante para un mtodo de progeste-
rona. La pendiente y el intercepto se muestran cercanos a la recta de regre-
2
sin de mnimos cuadrados. El coeficiente de correlacin ( r ) es 0.990, lo
que significa que la regresin de mnimos cuadrados explica el 9 9 % de las
diferencias entre los datos. Sin embargo, este anlisis es errneo. Una ins-
peccin visual del grfico muestra que una lnea recta se ajusta perfecta-
mente desde la dilucin 1 a la 4. La medida de la concentracin de la dilu-
cin 5 queda por debajo de la linea que se extiende desde la dilucin 1 a la
4, La interpretacin de este patrn sera que la linealidad de la progestero-
na se extiende slo hasta alrededor de 31 ng/ml, no hasta el valor espera-
do de 40 ng/ml. Esto se puede probar estadsticamente evaluando los resi-
duos (las diferencias entre los datos reales del eje y y los datos del eje y
predichos por la ecuacin de regresin).
Datos semicuantitativos y cualitativos
La prueba de Spearman de correlacin de rangos es una tcnica no
paramtrica que se puede aplicar a conjuntos de datos cuantitativos o semi-
cuantitativos (SAS Institute Inc., 1998b; Book, 1977c, Glantz, 1992d). Para
los datos cuantitativos, para los que fallan los criterios para los anlisis
paramtricos, Passing-Bablok tiene ms potencia y proporciona ms infor-
macin. Sin embargo, Passing-Bablok est diseado para comparar grupos
de datos que reflejan la misma caracterstica (p. ej., concentraciones de glu-
cosa en plasma). La prueba de Spearman de correlacin de rangos puede
aplicarse a cualquier tipo de correlacin con datos cuantitativos, semicuan-
titativos o categricos (p. ej.. lecturas de tiras reactivas de sangre en orina
[negativo, 1+, 2+, 3+] frente a rango de recuento de glbulos rojos en orina
por microscopa [0 a 2/hpf, 2 a 5/hpf, 5 a 10/hpf, etc.]). o dalos combinados
(p. ej., lecturas de tiras reactivas de protenas en orina frente a medidas de
concentraciones proteicas en orina). Reduciendo los datos en bruto a clasi-
ficaciones, la prueba de Spearman pierde la capacidad para evaluar la line-
alidad. En cambio, slo puede evaluar la existencia de una relacin de
"monotona" o una tendencia consistente (y incrementa cuando incrementa
x o y disminuye cuando x incrementa). La prueba de Spearman convierte
todos los resultados a escalas ordinales y luego calcula la correlacin de
los pares de datos ordenados (usando las diferencias en orden elevadas al
cuadrado). Cuando el nmero de datos es superior a diez, se puede usar el
valor z para evaluar la significacin de r , coeficiente de Spearman de corre-
s
lacin de rangos.
La regresin logstica es una tcnica paramtrica para grupos de datos con
una variable dependiente cualitativa y una variable independiente cuantitativa
o semicuantitativa (Glantz, 1990b: Vollmer, 1996). La variable cualitativa
puede tener dos opciones (si o no, enfermo o sano). La variable cualitativa se
convierte a nmeros (normalmente 0 1), y las probabilidades de un resulta-
do 1 se calculan a lo largo de todo el rango de datos independientes. La fun-
Dilucin n.
Figura 7-3. Grfico de regresin lineal simple para la evaluacin de la linealidad
del mtodo. La recta de regresin calculada aparece en continuo. La mejor com-
binacin de recta y curva aparece punteada.
 CAPTULO 7
Donde P (/) es la probabilidad de un resultado dependiente 1 para un valor
dado de la variable independiente (/). y 3 y b. son los coeficientes de la regre-
sin logstica.
Los coeficientes de la ecuacin de regresin logstica se calculan usando
la estimacin de mxima verosimilitud. La mxima verosimilitud estimada
para los parmetros B es aquella que proporciona la probabilidad ms alta de
observacin de los datos reales. El clculo de la estima de la mxima verosi-
militud depende de un mtodo iterativo con un proceso para generar la pri-
mera estima razonable. El mtodo iterativo converge en los parmetros 3 y
tambin genera errores tpicos aproximados para los coeficientes de regre-
sin logstica. Se usan para probar si el modelo de regresin logstica es apro-
piado y la significacin de la correlacin.
ANLISIS DE LA VARIANZA
El anlisis de la vananza (ANOVA) permite determinar si tres o ms grupos
provienen de poblaciones similares (medianas o medias iguales) o si tienen
distribuciones similares (varanzas) (Book. 1977h: Glantz. 1990c: SAS
Institute Inc.. 1998c). La hiptesis nula puede formularse como u, = p = u . . .
2 3
= p. No se puede comparar simplemente todas las posibles combinaciones
de dos grupos, porque las probabilidades de aceptacin de la hiptesis nula
(medias iguales) para todos los pares comparados tendra que ser multiplica-
da para obtener la probabilidad global de medias iguales: por ejemplo, tenien-
do tres grupos con un 95% de nivel de significacin, la probabilidad de p, = \>
= u, es la probabilidad de (p. = u,)(\, = p )(u, = p ) o (0.95)(0,95)(0.95)
3 3
0,857. Por tanto, se necesita un mtodo de comparacin de mltiples grupos
que no aumente los errores de tipo I y tipo II de los test de dos grupos. Los
experimentos que requieren las tcnicas de ANOVA se dividen en los de una
va (tactor nico), dos vas (dos factores) y medidas repetidas (con uno o dos
factores). La ANOVA de una va se usa cuando todos los sujetos se dividen o
categonzan por un nico factor, tal como peso o concentracin de colesterol
en suero. La ANOVA de dos vas se usa cuando todos los sujetos se catego-
nzan por dos factores tales como peso y sexo. La ANOVA de medidas repeti-
das se aplica cuando cada sujeto recibe cada tratamiento posible.
La ANOVA de una va compara la varianza atribuida al tratamiento con la
varianza intrapoblacional y responde a la siguiente cuestin: "Una propor-
cin significativa de la varianza total de los resultados es debida a efectos
diferentes del tratamiento?. La ANOVA de dos vas responde a la misma cues-
tin que la ANOVA de una va. as como a otras dos: "Una proporcin signi-
ficativa de la varianza total es debida a respuestas diferentes de los dos gru-
pos?" y "dependen los efectos del tratamiento del grupo que se est tratan-
do?". La ANOVA de medidas repetidas considera tambin qu porcentaje de
la vananza se debe a diferencias entre sujetos.
No paramtrico
La ANOVA no paramtrica de una va de Kruskal-Wallis. como otras tcni-
cas no paramtricas, depende de escalas de datos en lugar de los datos en
bruto (SAS Institute Inc.. 1998b: Book, 1977c). Esta tcnica trabaja con tres o
ms grupos de datos con factor nico y medidas no repetidas. Las reglas de
rechazo de la prueba de Kruskal-Wallis se basan en la distribucin e n c u a -
drado. Esto supone una nica restriccin en los datos: cada grupo debe tener
al menos cinco datos. Los resultados de todos los grupos se ordenan con
correcciones para valores iguales, y se calculan las sumas de las escalas de
cada grupo. El estadstico Kruskal-Wallis (H) se calcula de la siguiente forma:
ESTADSTICA EXPERIMENTAL 145
Tabla 7-6 Matriz de conclusiones de la ANOVA de dos das
Efecto de la Efecto de la interaccin
Efecto del
clasificacin tratamiento-
tratamiento?
del sujeto? clasificacin?
No No No
Si No No
S Si- No
S No Si
Si S Si
donde n - nmero total de datos, i es el nmero de grupo, y R es la suma de
rdenes.
H (la hiptesis nula que supone que todos los grupos son iguales) se recha-
za basndose en el estadstico chi cuadrado con un nivel ot si.
Donde m es el nmero de grupos.
H>3fi(m-1) (7-12)
La prueba de Friedman es una ANOVA de dos vas de medidas repetidas
no paramtrica. Un uso comn de esta tcnica tendra lugar cuando mltiples
sujetos experimentan tres o ms tipos de tratamientos con respuestas med-
bles. El anlisis es similar al estadstico de Kruskal-Wallis y usa la prueba chi
cuadrado.
ANOVA paramtrica
La ANOVA de una va se basa en el estadstico F (vase ms abajo) (Book.
1977h; Glantz. 1990c; SAS Institute Inc.. 1998c). El numerador es la vananza
calculada juntando todos los resultados (que es equivalente a decir que todos
los tratamientos tienen efectos idnticos). El denominador de la prueba F es
la media de las varianzas dentro de cada grupo de tratamiento Un valor gran
de F indica que la varianza global excede enormemente a la de los grupos
individuales; por consiguiente, al menos uno de los grupos de tratamiento
difiere significativamente de los dems. La ANOVA de una va tiene las mis-
mas restricciones que el test t de Student que compara dos grupos: la varia-
ble dependiente tiene que ser continua (no categrica o semicuantitativa). las
poblaciones subyacentes de cada grupo deben tener una distribucin casi
gaussiana y las varianzas de cada grupo deben ser prcticamenle iguales.
La ANOVA de dos vas tambin se basa en el estadstico F (Book. 1977h;
Glantz. 1990c; SAS Institute Inc.. 1998c). Se calculan tres estadsticos F para
evaluar: 1) la proporcin de la vananza total que es debida a diferencias entre
los grupos de tratamiento (como en la ANOVA de una va), 2) diferencias entre
las clasificaciones de los sujetos y 3) interacciones entre las clasificaciones de
los sujetos y los grupos de tratamiento. Las posibles conclusiones de la
ANOVA de dos vas se muestran en la Tabla 7-6.
ESTADSTICA DE LA UTILIDAD EN LA INVESTIGACIN
Teorema de Bayes
El teorema de Bayes describe matemticamente la relacin entre dos suce-
sos. Especficamente, el teorema de Bayes calcula la probabilidad (p) de que
se produzca el suceso B cuando se ha producido el suceso A (Galen. 1975:
Einstem. 1997; Mayewski. 1986).
p(A\B) P[B)
p(6\A) = (7-13)
p(A\B)p{B) + p(A\BWB-)
donde B (complemento B) es el conjunto de resultados en A que no estn en
B. Si slo son posibles dos resultados entonces p ( f f ) = 1 - p(S).
Por ejemplo, el suceso A puede ser un resultado positivo de una prueba de
una enfermedad y el suceso B puede ser tener la enfermedad La probabili-
 146 SECCIN I PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
1
. , _ . . . ' . . ; . . . N

Tabla 7-7 Tabla de verdad de la prueba experimental Sensibilidad, especificidad y valores predictivos
Prueba positiva Prueba negativa Totales La sensibilidad, especificidad y el valor predictivo del diagnstico de una
Enfermedad Verdaderos Falsos prueba positiva se describen en el Capitulo 5. En la notacin bayesiana, si el
positivos negativos Enfermos suceso A es tener un resultado positivo de la prueba y el suceso B es tener la
No enlermedad Falsos Verdaderos enfermedad de inters, entonces la sensibilidad es la probabilidad de A dn-
positivos negativos No e n f e r m o s dose 8 [p(A/B)]. La especificidad es la probabilidad de una prueba negativa
Totales Positivos Negativos Sujetos totales (complemento A) dndose no enfermedad (complemento B) \p{MB)]. El
valor predictivo de una prueba positiva es la probabilidad de diagnosticar
enfermedad dndose una prueba positiva (vase Ecuacin 7-14E). El valor
Tabla 7-8 Ejemplo de tabla de verdad
predictivo de una prueba negativa es la probabilidad de diagnosticar no enfer-
Prueba positiva Prueba negativa Totales c r
medad dndose una prueba negativa: [p(A /B ) = FN/N].
Enfermedad 10 (TP) 0 (FN) 10 (D)
No e n f e r m e d a d 30 (FP) 9 6 0 (TN) 9 9 0 (ND)
Eficiencia
Totales 40 (P) 9 6 0 (N) 1 0 0 0 (TS)
La eficiencia del diagnstico se refiere a la proporcin de clasificaciones
correctas de enfermedad realizadas por el test. Es la probabilidad de diag-
nosticar enfermedad cuando la prueba es positiva o no enfermedad cuando
dad de tener la enfermedad es 1% \p{B) 0,01, pfB.) = 0,99]; la prueba es posi- la prueba es negativa [(TP + TN)/TS] (Galen, 1975). En la notacin bayesia-
tiva en el 98% de los sujetos que tienen la enfermedad (positivos verdaderos) c c
na la eficiencia es p(A/B) p(p(A /B ). La eficiencia es til especialmente para
[p(A I B) = 0,98]; la prueba es positiva en el 3% de los sujetos que no tienen compara las utilidades clnicas de diferentes pruebas para la misma enferme-
la enfermedad (falsos positivos) [p[A I SJ = 0,3]. Poniendo estos resultados dad. La eficiencia tambin se usa para determinar el mejor valor de corte para
en la Ecuacin 7-3 sale una probabilidad de 24.8% de tener la enfermedad la clasificacin de pacientes enfermos o no enfermos por una prueba. Para
cuando el resultado de la prueba es positivo. muchas pruebas el mejor valor de corte es el que produce la eficiencia ms
alta.

Tablas de verdad
Las tablas de verdad se usan para calcular las probabilidades en la ecua-
cin del teorema de Bayes (Galen, 1975; Einstein, 1997; Mayewski, 1986). En
el laboratorio una tabla de verdad (tabla 2 x 2) se usa comnmente para eva-
luar la capacidad de una prueba experimental para clasificar a los pacientes
correctamente. La prueba experimental debera desarrollarse sobre sujetos
en una poblacin determinada de enfermedad conocida (p. ej pacientes que
acuden a urgencias con dolor de pecho). Los datos se introducen en la tabla
de verdad mostrada en la Tabla 7-7:
Normalmente, los resultados de las tablas de verdad de una prueba
diagnstico pueden abreviarse de la siguiente manera: TP = positivos ver-
daderos (true positives), TN = negativos verdaderos (true negatives), FP =
falsos posivos,(/a/se positives) FN = falsos negativos (talse negatives), D =
sujetos con la enfermedad (disease), ND = sujetos sin la enfermedad y TS
= nmero total de sujetos. Usando el ejemplo anterior del teorema de
Bayes con 1.000 sujetos, tendramos la tabla de verosimilitud mostrada en
la Tabla 7-8:
El teorema de Bayes puede reescrbirse usando las abreviaturas de la tabla
de verosimilitud:
Anlisis de la caracterstica receptor-operativa
Como se ha mencionado anteriormente y en el Captulo 5, los diferentes
valores limites de una prueba producirn sensibilidades, especificida-
des, valores predictivos y eficiencias diferentes. El anlisis de la caractersti-
ca receptor-operativa se hace mediante las curvas ROC, y muestra los efec-
tos en la sensibilidad y especificidad de diferentes limites (Griner, 1986;
Zweig, 1998). La Figura 7-4 muestra la curva ROC para una prueba. Cada
punto de la curva representa un valor de corte diferente para la enfermedad
de inters. Las mejores pruebas tienen curvas que se mueven hacia arriba y
a la izquierda. Una prueba perfecta tendra un valor de corte que producira
un 100% de sensibilidad y especificidad. La distancia entre cualquier punto de
la curva y la esquina superior izquierda (100% de sensibilidad y especificidad)
es inversamente proporcional a la eficiencia de la prueba de diagnstico en el
nivel de corte elegido. El rea bajo la curva estima la eficiencia de una prue-
ba a travs de un rango de valores limite. Una prueba al azar (p. ej lanzar

I - Especificidad
Figura 7-4. La grfica de la caracterstica receptor-operativa (ROC) muestra los
La Ecuacin 7-14E da el valor predicitivo de una prueba positiva (vase efectos del cambio de los valores limites en la diferenciacin entre enfermedad de
Cap. 5). no enfermedad.
 CAPTULO 7 ESTADSTICA EXPERIMENTAL
1 - bspecilicidail
Figura 7-5. Grfica de la caracterstica receptor-operativa (ROC) de dos pruebas.
Consltese texto para la interpretacin
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147
u n a m o n e d a ) tendra u n rea b a j o l a c u r v a d e 0 . 5 . U n a p r u e b a p e r f e c t a t e n -
dra un rea b a j o la c u r v a de 1.0. P r u e b a s c o n reas b a j o la c u r v a m e n o r e s
d e 0 . 7 n o r m a l m e n t e n o s o n tiles p a r a d i a g n o s t i c a r l a e n f e r m e d a d d e inters.
L a s c u r v a s R O C s o n m u y tiles p a r a c o m p a r a r las utilidades clnicas d e
mltiples p r u e b a s . Si la c u r v a R O C p a r a u n a p r u e b a est s i e m p r e por e n c i m a
y a la i z q u i e r d a de las dems, e n t o n c e s es s u p e r i o r en c u a l q u i e r valor de
c o r t e . Si la c u r v a s se c o r l a n (vase Fig. 7-5), e n t o n c e s u n a p r u e b a es s u p e -
rior a s e n s i b i l i d a d e s a l t a s , la o t r a es superior a e s p e c i f i c i d a d e s altas La mejor
p r u e b a dependera de la n e c e s i d a d clnica. L a s p r u e b a s e x p l o r a t o r i a s n e c e -
s i t a n u n a s e n s i b i l i d a d m u y alta. En el e j e m p l o (Fig. 7-5). la p r u e b a B s e r i a la
m e j o r p r u e b a e x p l o r a t o r i a . A u n a s e n s i b i l i d a d d e l 9 7 % . la p r u e b a B tiene un
p o r c e n t a j e de f a l s o s positivos ms b a j o q u e la p r u e b a A ( 2 8 % frente a 4 0 % ) .
L a s p r u e b a s d e confirmacin (diagnstico definitivo) n e c e s i t a n u n a especifici-
d a d a l t a . La p r u e b a A sera la m e j o r p r u e b a de confirmacin. A un p o r c e n t a j e
de f a l s o s n e g a t i v o s del 2 % , la p r u e b a A t i e n e u n a s e n s i b i l i d a d ms alta q u e la
prueba B ( 5 9 % frente a 4 7 % ) ,
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Garanta de calidad del laboratorio clnico
G r e g o r y A . Tetrault, M . D .
GARANTA DE C A L I D A D 148
Propsito y filosofa de la garanta de c a l i d a d
Componentes de un programa de GC
O b j e t i v o s de la garanta de calidad
Pruebas d e c o m p e t e n c i a e x t e r n a
Valoracin de la eficacia de la GC
C O N T R O L DE CALIDAD 151
Propsito y filosofa d e l CC
Establecimiento de los objetivos del CC
GARANTA DE CALIDAD
Propsito y filosofa de la garanta de calidad
La garanta de calidad (GC) puede contemplarse como un trpode forman-
do las tres patas un desarrollo del programa, valoracin y control, y la mejora
de la calidad. Los programas de GC deben dirigir los componentes importan-
tes de los procesos completos de experimentacin, valorar y controlar regu-
larmente la calidad (Koepke. 1990), y generar una calidad ptima de los ser-
vicios y los productos. La filosofa de fondo de la GC es que la calidad es
importante para los clientes, puede valorarse y controlarse, puede ser optimi-
zada, y sus beneficios superan sus costes (Lambird, 1990).
La definicin o la descripcin de la calidad no es fcil. Donabedian defini
la calidad de la atencin sanitaria utilizando siete caractersticas: eficacia y
efectividad, eficiencia y optimizacin, aceptabilidad y legitimidad, y equidad
(Donabedian 1990). Las dos primeras caractersticas describen la mejor aten-
cin y resultados posibles en circunstancias ptimas, y el resultado probable
en circunstancias normales. Las dos siguientes caractersticas se relacionan
con los costes absolutos y relativos de optimizacin y mantenimiento de la
salud. La aceptabilidad y la legitimidad conciernen a l o s deseos, expectativas
y valores de los pacientes" y a la comunidad al completo, respectivamente. La
equidad va ms all de la legitimidad y considera las necesidades sociales y
la distribucin de la atencin sanitaria. Cmo puede esto ser aplicado a la
experimentacin de laboratorio'' Primero, el mdico debe ordenar mediciones
y exploraciones que sean eficaces para el diagnstico o la valoracin de la
patologa de inters, con una efectividad lo ms cercana posible a la eficacia
("estndar de oro") Los costes globales (p. ej., financieros, mdicos, psicoso-
ciales) de las mediciones de laboratorio deben ser menores de los beneficios
esperados. Las mediciones de laboratorio y los estudios deben ser acepta-
C A P T U L O 8
Materiales d e control d e calidad
Tcnicas de CC para resultados cuantitativos
P r o t o c o l o s de CC para las p r u e b a s cualitativas y
semicuantitativas
Tcnicas de CC q u e utilizan los datos de los pacientes
Gestin de los a c o n t e c i m i e n t o s fuera de control
Valoracin de la e f i c a c i a d e l CC
RESUMEN 156
BIBLIOGRAFA 156
bles tanto para el paciente como para la comunidad (p. ej., los estudios que
requieren el sacrificio de animales o la utilizacin de otros sujetos que no sean
el propio paciente pueden no ser aceptados). Finalmente, las mediciones de
laboratorio y las exploraciones deben ser desinteresados: disponibles para
todos aquellos que los necesiten a un precio aceptable para la sociedad
Componentes de un programa de GC
Un programa de GC comienza con la identificacin de metas de calidad
relevantes (Schifman. 1990) y el compromiso de dedicar los recursos sufi-
cientes para encontrarlas Se deben establecer y registrar los planes y los
procedimientos para la valoracin y el control de la calidad (77ie Jomt
Commimsion, 1989; Clark, 1990). Deben desarrollarse y registrarse los pro-
cedimientos para responder a una calidad inadecuada y para optimizar esta
calidad. Tambin se necesita una planificacin para la revisin de la eficacia
del programa de GC en si mismo y modificarlo si fuera necesario.
Capacidad organizativa
No se logra la calidad mediante instrucciones y memorandos dados por los
administradores. La organizacin debe promover activamente la calidad y
proporcionar los recursos, el personal y la financiacin para poner en prcti-
ca un programa de GC eficaz. Cuando la organizacin al completo enfatiza la
calidad, los administradores, responsables y empleados saben que deben
dedicar una parte significativa de su tiempo a las actividades de garanta de
calidad. Sin este nivel de capacidad organizativa, un programa de GC puede
existir inicialmente en papel para satisfacer la documentacin necesaria para
los administradores y organizadores. Los colaboradores, los clientes y los
pacientes no se beneficiaran de un programa de GC superficial. Las organi-
zaciones con una verdadera capacidad para una garanta de calidad pueden
proporcionar beneficios y servicios mayores a precios competitivos, y tienen
a los clientes y a los empleados ms satisfechos.

CAPITULO 8 G A R A N T A DE C A L I D A D DEL L A B O R A T O R I O C L I N I C O
Tabla 8-1 Procedimiento en 10 pasos para el control y la
valoracin segn el JCAHO
I Asignar de r e s p o n s a b i l i d a d e s
2. Delimitar el a l c a n c e de la atencin
3. Identificar los a s p e c t o s i m p o r t a n t e s de la atencin
4. Identificar los i n d i c a d o r e s d e c a l i d a d por los q u e p u e d e n
evaluarse los a s p e c t o s de la atencin
5. Establecer los limites p a r a la evaluacin de ios d a t o s d e l indicador
6 Recoger y organizar los d a t o s
7, Evaluar la atencin; analizar los d a t o s e identificar cualquier
problema
8 Actuar p a r a la resolucin d e l p r o b l e m a
9. Evaluar la e f i c a c i a de las a c c i o n e s y d o c u m e n t a r el anlisis d e l
proceso d e G C
10 Comunicar la informacin relevante a la organizacin d e l p r o g r a m a
CteGC
J C A H O . The Joinl Commission on trie Accreditation of Healthcare Organirations.
La necesidad de una capacidad organizaliva (ms que departamental o
individual) para la calidad se pone de manifiesto cuando se consideran las
tendencias hacia el control de la calidad. Por ejemplo, la Joint Commission on
the Accreditation ot Healthcare Organizations (JCAHO) actualmente se cen-
tra en los procesos interrelaccionados y en las actividades interdepartamen-
tales que giran en torno al aporte de la atencin al paciente (Tabla 8-1) (Clark.
1990). Los programas efectivos de GC requieren la cooperacin y la partici-
pacin del personal de mltiples departamentos, disciplinas, y lugares de con-
tacto con el paciente.
Redaccin de planes y procedimientos
Los programas efectivos de garanta de calidad requieren una planificacin
y procedimientos reflexivos y bien documentados. Las actividades de un pro-
grama de GC necesitan llevarse a cabo sistemticamente. Si no, no pueden
evaluarse las tendencias y las mejoras no pueden ser medidas. Las agencias
gubernamentales requieren que los laboratorios clnicos desarrrollen la plani-
ficacin y los procedimientos y que documenten su utilizacin. Existen nume-
rosas guas con la estructura y formato que deben seguir los planes escritos
de GC.
Ejecucin y documentacin continuadas
Los programas de GC requieren una ejecucin continuada. Todos los
empleados deben implicarse en la garanta de calidad y optimizar sus esfuer-
zos. Los procedimientos de GC deben establecer la frecuencia de las accio-
nes o las valoraciones y los mecanismos para documentarlas. Las tareas de
GC no documentadas no sastifarn los requerimientos reguladores o admi-
nistrativos.
Revisiones y evaluaciones
Deben llevarse a cabo revisiones y evaluaciones de las actividades de GC
para que sta sea efectiva. Las evaluaciones de los resultados de las activi-
dades de GC permiten la optimizacin de la calidad (ver ms adelante). Las
revisiones metodolgicas de GC pueden revelar las debilidades o dificultades
que puedan ser corregidas.
Optimizacin continua de la calidad
El objetivo principal de un programa de GC es suministrar a los clientes ser-
vicios y productos de calidad. La aprobacin y ayuda de las instituciones para
la optimizacin continua de la calidad fomentan este objetivo. Los planes de
optimizacin continua de la calidad (OCC) bien diseados centran la atencin
en las preocupaciones concernientes a la calidad importantes para los
clientes que pueden ser realzadas. En el plan de OCC se identifican los pro-
blemas de calidad, se desarrollan procedimientos para valorar su nivel, se la
controla, se detectan mtodos para su optimizacin, se llevan a cabo mejoras
y se reevala la calidad Los programas eficientes de OCC no tienen puntos
149
dbiles en sus diversos componentes. Los problemas ms frecuentes se
encuentran en el desarrollo de procedimientos para la valoracin precisa de
la calidad y en encontrar los medios para optimizar sta La valoracin de la
calidad puede implicar costes significativos sin garantas de reembolso o con-
cesiones. Los intentos para optimizar la calidad pueden desencadenar reduc-
ciones temporales de la misma mientras los empleados aprenden las cues-
tiones o procedimientos nuevos. Por estos riesgos, las cuestiones de calidad
de los OCC deben seleccionarse juiciosamente.
Objetivos de la garanta de calidad
Procesos preanalticos
La mayora de los problemas clnicamente significativos de las pruebas de
laboratorio implican a los procesos previos a los anlisis. El impacto de los
errores anteriores a la analtica puede ser serio. Un mdico puede solicitar un
estudio errneo. El paciente puede carecer de la preparacin adecuada (p.
ej., dieta, ejercicio, medicacin) o no seguir las instrucciones completamente
(p. ej., recogida de orina de 24 h, recogida de heces durante 3 das). Los pro-
cedimientos de obtencin de muestras pueden no seguirse de forma correc-
ta (p. ej., un recipiente errneo, un conservante inadecuado, contaminacin
durante la recogida, un torniquete demasiado largo durante la flebotoma, cali-
bre incorrecto de la aguja, paciente en decbito supino en lugar de sentado).
Una muestra puede etiquetarse o manejarse mal (p. ej.. almacenarse o pro-
cesarse a una temperatura inadecuada, escasa o excesiva centrifugacin,
trasferencia inadecuada). Por desgracia, muchos programas de garanta de
calidad de laboratorios son dbiles en la fase previa a la analtica.
SOLICITUD DE PRUEBAS
La GC en el laboratorio debe comenzar a partir de los procesos de solici-
tud de pruebas. Deben disearse mecanismos para la solicitud de las prue-
bas (p. ej., formularios de solicitud, impresos en pantalla) para facilitar la soli-
citud de mediciones y exploraciones a la vez que se reducen los errores. Las
solicitudes directas del mdico mejoran la exactitud de la peticin. Las solici-
tudes indirectas realizadas por enfermeras o administrativos muestran mayo-
res tasas de errores (Valenstein, 1995). Los errores en las peticiones aumen-
tan cuando lo mdicos o los laboratorios utilizan abreviaturas ambiguas.
La solicitud de pruebas en los programas de GC deben incluir mecanismos
para cuantificar los errores de la misma, identificar las causas que contribu-
yen a ellos y mejorar sus procesos.
RECOLECCIN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS
Los procedimientos redactados correctamente para la recoleccin y el
transporte de las muestras constituyen las bases de la calidad. Los tcnicos
y auxiliares deben seguir un entrenamiento completo y comprender y seguir
los procedimientos. Los aspectos ms crticos de la calidad en esta fase son
la identificacin del paciente y el etiquetado de la muestra correctos. La iden-
tificacin adecuada puede ser difcil en los nios pequeos o en los pacientes
con estado mental alterado, y los procedimientos deben establecer cmo
establecer con exaxtitud a todos los pacientes (p. ej., identificadores de mue-
ca, confirmacin de la identidad por los cuidadores o por los parientes). El
programa Q-Probes del CAP ha incluido estudios enfocados en el uso hospi-
talario de muequeras y su precisin como indicadores de calidad (Renner,
1993). Pueden llevarse a cabo programas similares regularmente.
La mayora de las impresiones de los pacientes acerca de la calidad del
laboratorio se basan en sus experiencias con las flebotomas. La flebotoma
debe ser un objetivo principal de los esfuerzos de GC previos a la analtica.
Los indicadores tpicos de calidad incluyen unos ndices exitosos de fleboto-
mas, la tasa de venopunciones mltiples en una nica recogida de la mues-
tra y los ndices de satisfaccin de los pacientes.
Los problemas con el transporte de la muestra pueden afectar a los resul-
tados del laboratorio o pueden echar a perder las muestras. Los programas
de GC deben controlar los tiempos y condiciones del trasporte e identificar las
vas para reducir los retrasos y los errores en la manipulacin. En las grandes
instituciones los estudios de GC justifican frecuentemente los costes de la ins-
talacin de sistemas de transporte automticos, como tubos neumticos, que
disminuyan los tiempos y el trabajo del transporte de la muestra.
 150 SECCIN I PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
MANIPULACIN y ALMACENAMIENTO DE LAS MUESTRAS
El problema ms serio en la manipulacin de las muestras es el fallo en el
etiquetado de la misma o de una parte. Sin embargo, otros ejemplos de pro-
blemas en la manipulacin y el almacenamiento pueden afectar a la precisin
del resultado o la utilidad de la muestra. El programa de GC debe centrarse
en la identificacin y en reducir los pasos errneos en la manipulacin. Las
etiquetas con cdigos de barras, un equipo de procesamiento automtico y
sistemas de marcado de las muestras computarizados pueden casi eliminar
los errores en el etiquetado o la prdida de las muestras. Los laboratorios que
no puedan permitirse unas soluciones automatizadas completamente para la
manipulacin y el almacenamiento de la muestra deben dedicar unos recur-
sos significativos para la valoracin de la calidad y OCC.
Procesos analticos
El control de calidad acumul histricamente la mayora de los recursos
de una garanta de calidad de los laboratorios. La importancia de la calidad de
los resultados analticos (es decir, precisin, reproducibilidad, resultados en
tiempo) es obvia. Los programas de control de calidad aseguran que la cali-
dad analtica se mantenga. La GC del laboratorio se expone ms adelante.
Procesos postanalticos
En los procesos postanalticos generalmente se padecen menos proble-
mas de calidad, y stos son menos graves que en los procesos previos al
anlisis. Sin embargo, los errores pueden ser serios y significativos. Un infor-
me perdido o el retraso en la informacin de un valor critico puede arriesgar
la atencin que recibe el paciente.
GENERACIN Y ENTREGA DE INFORMES
Los programas de garanta de calidad deberan abarcar el diseo, la dis-
posicin y la legibilidad de impresos o informes de laboratorio en pantalla. Los
informes desorganizados pueden dar lugar a errores en la interpretacin de
los resultados o a la repeticin de las pruebas debido a la incapacidad para
encontrar los resultados de las mediciones solicitadas previamente. Los infor-
mes ilegibles pueden provocar errores clnicos, por lo que los procedimientos
de GC deberan evaluar la legibilidad de los impresos.
Aun con el empleo extendido de ordenadores en red, los impresos siguen
siendo comunes. Los procedimientos de GC deberan asegurar que la impre-
sin y la entrega de los informes se llevan a cabo segn el programa, y que
ese programa satisface las necesidades clnicas.
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS Y ACTUACIONES POSTERIORES
Los informes de los laboratorios pueden ser malinterpretados por los mdi-
cos, especialmente si el diseo y la disposicin son defectuosos. Es ms pro-
bable malinterpretar los informes complicados de las pruebas poco comunes.
Este problema se agrava cuando los laboratorios tratan de introducir los infor-
mes de los laboratorios de referencia dentro de los campos de datos de for-
mato distinto al del sistema de informacin de su laboratorio. Los programas
de GC deben revisar los informes de muestra de todas las pruebas de labo-
ratorio y evaluar la legibilidad y facilidad de interpretacin, Se debe consultar
a los colaboradores clnicos para determinar sus necesidades y expectativas.
Pruebas de competencia externa
Los programas eficaces de GC de los laboratorios incluyen unos compo-
nentes como pruebas de competencia externa (PC). Las pruebas de compe-
tencia externa asisten, evalan y controlan mltiples componentes de la cali-
dad, especialmente analticos y previos a los anlisis.
Tipo y usos de las PC externas
Las cuestiones de tipo analtico son los tipos ms frecuentes de pruebas
de competencia externa. Numerosos proveedores proporcionan las pruebas
que abarcan todas las disciplinas y subsecciones de la experimentacin en
laboratorio. Los proveedores de PC envan tpicamente a los laboratorios
especmenes de prueba (que pueden requerir la reconstruccin, la dilucin u
otros pasos de preparacin) para los anlisis. Tras la reconstruccin y la pre-
paracin, los laboratorios elaboran las mediciones apropiadas sobre el mate-
rial de PC. Los laboratorios remiten los resultados a los proveedores de PC.
Se comparan los resultados con los de otros laboratorios que utilicen unos
mtodos similares (en un peer group), con los resultados obtenidos por los
laboratorios del evaluador o con un valor conocido probado. Los laboratorios
pueden utilizar estos resultados de PC externas para evaluar su precisin
analtica.
Las pruebas de competencia externa tambin pueden enfocarse hacia los
procesos pre o postanalticos. Los programas Q-Probes y Q-Tracks del
College of American Pathologisls tienen frecuentemente como objetivo estas
reas (Howanitz, 1990; Bachner, 1990). Otros proveedores tienen programas
similares. Estos programas implican una recogida de los datos y la subordi-
nacin de mltiples laboratorios. Los resmenes y los informes comparativos
se envan a los participantes.
PC externas y acreditacin
La legislacin federal en Estados Unidos requiere la acreditacin de estos
laboratorios clnicos (U.S. Department of Health and Human Services, 1992).
Los requerimientos para la acreditacin incluyen el desarrollo, el manteni-
miento y la documentacin de un programa de GC eficaz que incluya unas
pruebas analticas de competencia externa. Slo los proveedores de los pro-
gramas de PT aprobados por la Health Care Financing Administration (HCFA)
cumplen los requerimientos federales.
Valoracin de la eficacia de la GC
Se necesita evaluar la eficacia del programa de GC en si mismo. Estn
todos los aspectos de calidad importantes incluidos en el programa de GC?
Los mecanismos para evaluar la calidad son efectivos, eficientes y asequi-
bles? Se mejora la calidad o se mantiene a un nivel elevado? Opinan nues-
tros clientes que el nivel de calidad es satsfactorio? Estas cuestiones deben
preguntarse y responderse peridicamente. (La legislacin federal de Estados
Unidos requiere una revisin anual de los programas de garanta de calidad).
La revisin de los procedimientos de GC puede revelar tambin si estn dupli-
cados o devaluados. Estos procedimientos pueden interrumpirse.
Evaluacin continua de los procesos de optimizacin
Las dificultades, las tendencias a los errores o los procesos crticos debe-
ran ser los objetivos principales de los procedimientos de GC y de los esfuer-
zos de OCC. El fallo en la optimizacin requiere una reevaluacin de los pro-
cedimientos de GC y de OCC: este error puede estar provocado por unos
esfuerzos ineficaces de OCC o porque el proceso no se ha controlado com-
pletamente por el laboratorio. Es en esfa ltima condicin donde pueden rea-
lizarse ms esfuerzos en colaboracin. Un ejemplo de esto es el tiempo de
recogida de la muestra en las determinaciones de la concentracin de frma-
cos teraputicos. Se requiere la coordinacin entre los farmaclogos, las
enfermeras y los encargados de la extraccin para desarrollar un proceso de
GC y de OCC eficaz que ofrezca una calidad aceptable.
Valoracin de la satisfaccin de los clientes
La interpelacin a los clientes sobre su satisfaccin con uno o ms aspec-
tos de los servicios del laboratorio puede ser un componente importante de
un programa de GC. Se puede preguntar a los clientes en el momento del ser-
vicio o ms adelante. Las cuestiones pueden hacerse presencialmente, por
telfono o mediante un cuestionario por escrito. La formulacin de las pre-
guntas y la escala de puntuacin son factores importantes en la eficacia de la
encuesta sobre satisfaccin (Pope, 1997; Fottler, 1997; McGee, 1999).
Estudios de resultados
Los estudios de resultados examinan la relacin entre uno o ms compo-
nentes de la atencin sanitaria y uno o ms resultados (p. ej., mejora de la
salud, tasas de deteccin de la enfermedad, intensidad del dolor, estancia
hospitalaria). El JCAHO enfatiza sobre la necesidad y la utilidad de los estu-
dios de resultados. El laboratorio clnico estar implicado en la mayora de los
estudios de resultados, ya que las pruebas de laboratorio constituyen un com-
ponente importante de muchas visitas en la atencin al paciente.
 CAPITULO 8 G A R A N T A DE C A L I D A D DEL L A B O R A T O R I O C L N I C O
CONTROL DE CALIDAD
Propsito y filosofa del CC
Los procesos de control de calidad aseguran la precisin y la reproducibili-
dad de los resultados del laboratorio. Es necesario que los procesos de con-
trol de calidad comparen la efectividad de la deteccin del problema frente al
coste del CC (p. ej., la realizacin, los materiales de CC, los reactivos, los
retrasos en el tiempo). Un programa bien diseado de CC potencia al mxi-
mo la eficiencia, reduce al mnimo los costes globales del laboratorio y ase-
gura una precisin y reproducibilidad clnicamente aceptables.
Los procesos de control de calidad pueden concebirse como las pruebas
diseadas para evaluar la "salud" de un mtodo analtico. (Los resultados del
control de calidad sern "aceptables" cuando el mtodo es "saludable" y se
lleva a cabo con unos lmites de error admisibles. Los resultados de control
de calidad sern "inaceptables" cuando el mtodo est "enfermo" y muestra
un error excesivo.) Las pruebas de control de calidad, como las pruebas mdi-
cas, tienen ocasionalmente resultados falsos positivos o falsos negativos. Las
pruebas de CC tienen que ser optimizadas para lograr una eficiencia diag-
nstica mxima.
Establecimiento de los objetivos del CC
La determinacin de los objetivos en el CC es el primer paso en el diseo
de un procedimiento analtico de CC. Los objetivos del control de calidad
dependen de la exactitud y precisin necesarias, y del error total del mtodo
analtico en cuestin. Los factores que afectan a estas condiciones se descri-
ben ms adelante.
Relevancia mdica
Las necesidades clnicas son los factores ms importantes que afectan al
establecimiento de objetivos del CC. Las necesidades clnicas de precisin y
reproducibilidad dependen de la importancia mdica del anlisis, de la varia-
cin biolgica entre los distintos pacientes, y de la magnitud del cambio aso-
ciado a las enfermedades relevantes (Fraser, 1992; Petersen. 1988: Tonks.
1963; Lott, 1991). Por ejemplo, el sodio srico tiene una gran importancia
mdica, presenta una variacin biolgica mnima en circunstancias normales
(-1%) (Fraser, 1992), y los cambios de slo un 4 % pueden indicar problemas
de salud, Por otro lado, los triglicridos en el suero tienen una importancia
mdica moderada, muestran una variacin biolgica amplia (-25%) (Fraser,
1992), y se necesitan grandes cambios para diagnosticar un problema de
salud. Por lo tanto, las metas del control de calidad para las determinaciones
de sodio deben ser mucho ms estrictas que para los triglicridos.
Se han desarrollado frmulas y reglas para calcular las necesidades de
exactitud y de precisin basadas bien en las variaciones biolgicas o bien en
la amplitud del intervalo de referencia analtica (ESarnett. 1968: Fraser, 1987;
Ross, 1995) Una regla tpica es que el error analtico total (expresado como
el coeficiente de variacin) debera ser menor que la mitad de la variacin bio-
lgica. Se eligen los mtodos analticos que puedan lograr la exactitud y la
precisin requeridas, y se disean los protocolos de CC para asegurar que el
error total se mantiene entre los limites preestablecidos. La metodologa de
las pruebas existentes es capaz de encontrar los lmites de error total mdi-
camente relevantes para muchas determinaciones. Las determinaciones de
poca importancia como el calcio y el bicarbonato tienen errores totales que
superan las necesidades mdicas en casi lodos los analizadores.
Equilibrio entre la deteccin del error y el rechazo falso
Los protocolos de CC nunca pueden detectar todos los errores que exce-
den de los objetivos del CC (<100% de sensibilidad). Los protocolos de CC
tambin generarn algunos rechazos falsos cuando se encuentra el error
analtico en los objetivos del CC (<100% de especificidad). El cambio en los
protocolos de CC para mejorar la deteccin del error (aumento de la sensibi-
lidad) incrementar la tasa de rechazos falsos (disminucin de la especifici-
dad), aumentar los gastos de CC. o ambos. Por esta razn, los protocolos
de CC deberan ser optimizados para asegurar que se satisfacen las necesi-
151
dades clnicas manteniendo las tasas de rechazo lo ms bajas posible.
(Westgard. 1986).
Se aborda el tema de la optimizacin del CC en muchas publicaciones, asi
como en numerosos foros de discusin, libros de texto y programas de soft-
ware (Westgard, 1986,1994,1996; Cembrowsky. 1989.1996; Koch, 1990). El
primer paso en la optimizacin del CC (es decir, potenciar al mximo los resul-
tados aceptables de los pacientes mientras se reducen al mnimo los gastos
y los rechazos falsos) es elegir la me|or metodologa (es decir, instrumental y
combinaciones de reactivos). Por ejemplo, se puede decidir sobre la base de
las necesidades clnicas, que el error total para el sodio srico debe ser menor
del 2%. Si el instrumental tiene una imprecisin inherente del 1,5%. la proba-
bilidad de que el error total exceda del 2% es muy elevada. Las tasas de
rechazo en curso sern altas, los gastos de CC sern elevados, y los tiempos
de espera de los resultados del paciente aumentarn debido a los frecuentes
rechazos y a los problemas metodolgicos. Un instrumental con una impreci-
sin del 0,5% ser probablemente una eleccin mejor, incluso cuando los cos-
les del reactivo y del instrumental sean ms elevados.
El segundo paso en la optimizacin del CC es caracterizar los tipos de pro-
blemas ms frecuentes que afectan a la metodologa. Los problemas pueden
clasificarse de forma general en aquellos que afectan a la precisin (p. ej., la
reproductibilidad del pipetado, las variaciones de la temperatura, las mezclas
incompatibles, la limpieza inconstante de los mtodos pticos) y los que afec-
tan a la exactitud (p. ej., la degradacin del reactivo, el medio analtico, la alte-
racin del reactivo o del volumen de la muestra, cambios en la temperatura
de reaccin). Las reglas de CC pueden elegirse entonces en base al tipo de
problema (vase ms adelante).
El tercer paso en la optimizacin del CC es valorar la estabilidad del mto-
do. Los mtodos estables muestran cambios mnimos en la exactitud o la pre-
cisin durante largos perodos de tiempo. Los mtodos estables requieren ser
testados para el CC con menor frecuencia que los mtodos inestables.
Conviene destacar que la normativa gubernamental pueden poner un limite
menor en la frecuencia de las pruebas de CC (normalmente es una vez al
da). Una consideracin importante en lo que respecta a la frecuencia de las
pruebas de CC es el impacto clnico y financiero de la deteccin tarda de los
errores. Por ejemplo, se puede tener un mtodo muy estable para la glucosa
que sea testado para su CC slo una vez al da. Si se descubre un problema
serio muchas horas despus de unos resultados aceptables en su CC. enton-
ces puede necesitarse repetir los resultados de muchos pacientes. Los mdi-
cos pueden haber actuado frente a unos resultados de glucosa incorrectos
hasta que se descubriese el problema. Los mtodos no tradicionales de CC
que utilizan los resultados de los pacientes pueden ayudar a evitar situacio-
nes como esta (vase ms adelante).
Materiales de control de calidad
Los protocolos de CC en cuanto a la fabricacin se apoyan en el muestreo
del producto en cuestin a intervalos especficos y la valoracin de sus cuali-
dades (p. ej., dimensiones, peso, rugosidad, color). Las especificaciones del
producto elaborado se conocen previamente, y las tolerancias se basan en
las necesidades de los clientes. Las pruebas del laboratorio clnico son muy
diferentes de los aparatos de elaboracin. Aunque se conozca el tipo de
muestra (p. ej., sangre, suero, orina), las especificaciones (p. ej., concentra-
ciones del compuesto, recuentos celulares, actividades enzimticas) son des-
conocidas. No se puede valorar la calidad con un muestreo por cada 20 a 50
muestras de los pacientes. Para solventar este problema, los laboratorios uti-
lizan los materiales del control de calidad con unas propiedades especficas.
Propiedades ideales
El material ideal para el control de calidad debera mostrar las siguientes
caractersticas:
Asemejarse a las muestras humanas apropiadas (p. ej., sangre, plasma,
suero, liquido cefalorraqudeo [LCR], orina)
Sin efectos de la base o estables, con efectos de base conocidos
Estables durante perodos de tiempo prolongados sin conservantes que
interfieran o con necesidades especiales para su conservacin
Sin enfermedades trasmisibles (p. ej., bacterias, hongos, virus o priones)
Concentraciones conocidas del compuesto
 152 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
Cantidad elevada de usuarios que aporten datos para las reservas compa-
rativas
Empaquetado adecuado para facilitar la dispensacin y el almacenamiento
No costosos
Como el propsito de las pruebas de control de calidad es valorar la exac-
titud de los resultados de los pacientes, la necesidad de que los materiales
del CC sean semejantes a las muestras de los pacientes es obvia. Los con-
troles basados en una base distinta (p. ej acuosa frente a suero, fluorocar-
bono frente a sangre completa, animal frente a humano) pueden no detectar
los problemas que afectan a las muestras humanas o pueden mostrar pro-
blemas analticos aun cuando los resultados de las muestras de los pacien-
tes sean correctos. Mediante un material de CC apropiado se pueden dismi-
nuir los efectos de la base. Los efectos de la base se producen cuando
mediante un mtodo se obtienen distintos resultados para un mismo ele-
mento analizado debido solamente a un cambio en la base de la muestra.
Por ejemplo, un mmunoensayo diseado para dar resultados correctos en
una muestra de suero puede ofrecer unos resultados imprecisos en una
muestra acuosa. Un producto de CC que no se presente en una base de
suero sera de poco valor.
La estabilidad del material de CC permite su utilizacin a largo plazo. De
forma ideal, el mismo nmero de lote de un material de CC debe ser til
durante aos. Esto permite un seguimiento prolongado de los resultados del
CC con la capacidad de identificar los pequeos cambios en el tiempo. Una
prolongada vida continuada tambin disminuye los costes del CC, ya que los
objetivos del CC deben determinarse con cada lote nuevo de material de
control.
Las razones para pretender que los materiales de CC estn libres de enfer-
medad son obvias. Sin embargo, lodos los materiales de CC se consideran
potencialmente infecciosos y se deben tratar como las muestras de los
pacientes, utilizando las precauciones universales.
Los materiales de CC pueden etiquetarse como probados o no probados,
y normalmente los primeros son ms caros. Los materiales de control proba-
dos son tiles ya que los medios para sus objetivos pueden establecerse mi-
cialmente en base al valor probado. Los controles probados proporcionan una
indicacin mejor de la precisin analtica que los controles no probados.
Muchos fabricantes de materiales de CC proporcionan programas en los
que los laboratorios envan los resultados de CC de forma regular (normal-
mente una vez al mesl) y reciben informes en los que se comparan sus resul-
tados de CC (medias y desviaciones estndar) con las de otros usuarios
semejantes de los mismos materiales de control. Estos informes son extre-
madamente tiles. Si los resultados de los CC se diferencian en gran parte de
los resultados de los laboratorios que utilizan unos mtodos similares, hay un
problema del mtodo o un problema del material del CC. Por ejemplo, el
material de CC puede haber sufrido demasiado calor o fri durante el trans-
porte o el almacenamiento. Esto puede alterar la actividad enzimlica o la
estructura de las inmunoglobulinas.
Los dos ltimos requerimientos para un material de CC ideal tambin son
obvios. El empaquetamiento correcto disminuye el trabajo necesario para las
pruebas de CC y disminuye el gasto y los residuos.
Principios de utilizacin
Los protocolos de CC deben especificar cundo y cmo deben probarse
los materiales de control. Hace dcadas, la mayora de las pruebas se reali-
zaban en bloques. El bloque consista en un reactivo virgen, estndares o
calibradores, materiales de control y muestras de los pacientes. Tpicamente,
los especmenes se disponan en este orden. En ocasiones a los bloques
grandes se les aadan materiales de control en el medio o al final del bloque.
No se publicaban los resultados de los pacientes del bloque a menos que la
calibracin fuese exitosa y los resultados del CC estuvieran dentro de los lmi-
tes aceplables.
Hoy en da, se prueban pocas sustancias a analizar mediante bloques.
Muchos instrumentos funcionan continuamente a lo largo del da y son capa-
ces de examinar los especmenes de los pacientes en cualquier momento
(acceso aleatorio). Los materiales de control funcionan a intervalos definidos
basados en espacios de tiempo (p. ej.. cada ocho horas) o en cantidad de
muestras de los pacientes (p. ej.. cada 50 muestras). El problema aqu es qu
hacer cuando los resultados del CC quedan fuera de los lmites aceptables.
Los resultados de los pacientes |usto despus del fallo del CC pueden ser
incorrectos. Tras identificar y solucionar el problema, pueden tener que repe-
tirse. La mejor forma de reexaminarlas es en orden cronolgico inverso hasta
que los resultados repetidos no se diferencien significativamente de los resul-
tados originales.
Tcnicas de CC para resultados cuantitativos
La mayora de la bibliografa de CC se relaciona con los mtodos cuantita-
tivos. Las tcnicas enumeradas ms adelante se describen en muchas publi-
caciones.
Media y lmites de los objetivos
La primera tarea en la preparacin de un material de control para su utili-
zacin es establecer su media de objetivos. Una vez que se elige la media de
los objetivos, se establecen los limites en base a las metas del CC (vase
ms adelante).
ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES
Los limites del CC pueden establecerse como una diferencia fija a partir de
la media de los objetivos o como un mltiplo de la desviacin estndar de los
resultados del material de control a lo largo del tiempo. La mayora de los
laboratorios usan en realidad una combinacin de las dos tcnicas. La des-
viacin estndar de un material de control nuevo se determina cuando se
conoce que el mtodo se est llevando a cabo de forma correcta.
Tipicamente, se utilizan 20 resultados de control en al menos 5 procesos dife-
rentes para establecer la desviacin estndar (DE) del material de control.
Entonces se utiliza la desviacin estndar para establecer los lmites de con-
trol fijos (como 3 DE a partir de la media del objetivo). Pocos laboratorios uti-
lizan una desviacin estndar "funcionante'' continuamente calculada para
establecer sus limites de control (un procedimiento frecuente en los procesos
de control estadstico de la fabricacin).
En un material de control pueden establecerse ms de una vez los lmites
cuando se utilizan mltiples reglas (vase ms adelante). Cuando se utiliza
una regla nica de un protocolo de CC. los lmites superior e inferior se basan
en el balance entre las necesidades de deteccin del error y el deseo de evi-
tar los rechazos falsos. Un estudio de CAP Q-Probe mostr que los laborato-
rios eligen tipicamente los limites de 2,2 a 3,2 veces la desviacin estndar
(Steindel, 1998).
GRFICOS DE LEVEY-JENNINGS
Los grficos de Levey-Jennings (LJ) exponen datos del control de calidad
en el tiempo (Levey, 1950). Un eje es el tiempo o procesos numerados
secuenciales. El otro eje es el valor de cada resultado de control de calidad.
Este eje se centra tpicamente alrededor de la media de objetivos con los limi-
tes de control superior e inferior marcados para una me|or visualizacin (Fig.
8-1). Los grficos LJ permiten a los analistas ver los resultados de CC duran-
te semanas o meses. Pueden identificarse las tendencias y los patrones. En
el ejemplo que se muestra en la Figura 8-1 puede reconocerse un patrn en
dientes de sierra. El mtodo tenia un intervalo de dos semanas entre las cali-
braciones, pero parece que esta calibracin comienza a cambiar despus de
alrededor de 9 dias. Los grficos de LJ tambin permiten a los analistas apli-
car mltiples reglas ( vase ms adelante) con el uso de un ordenador.
Mtodos CUSUM
Los mtodos de suma acumulativa (cumulative sum) se utilizan slo por un
pequeo porcentaje de laboratorios clnicos (Steindel, 1998). Los mtodos
CUSUM calculan la diferencia que aparece entre los resultados de CC y las
medias de objetivos (Ewan, 1963). El mtodo CUSUM ms frecuente se
denomina mscara-V {V-mask), debido a que la marca de resultados acepta-
bles de CUSUM en el tiempo se manliene en una oblicuidad en V (Fig. 8-2).
Cuando se realiza un mtodo analtico de forma correcta, el valor de CUSUM
fluctuar sobre cero o aumentar lentamente a lo largo del tiempo. La magni-
tud de la fluctuacin ser pequea. Un mtodo analtico con sesgo mostrar
valores de CUSUM que aumenten o caigan rpidamente a lo largo del liem-
 CAPTULO 8 G A R A N T A DE C A L I D A D DEL L A B O R A T O R I O C L N I C O
Figura 8-1. Grfica de control de Levey-Jennmgs
que muestra los resultados de control diarios
durante dos meses. Las lneas grises verticales
indican recalibraciones. El mtodo muestra sesgos
positivos aproximadamente nueve das despus
de la recahoracin. lo que indica la calibracin o la
inestabilidad del reactivo.
po. Un mtodo analtico con poca precisin mostrar grandes fluctuaciones
en los valores secuenciales de CUSUM.
Los valores de CUSUM identifican con claridad los problemas de sesgo. Los
mtodos de CUSUM. si no se analizan cuidadosamente en busca de fluctua-
ciones, son relativamente insensibles para identificar problemas de precisin.
Reglas mltiples (Westgard)
Westgard se dio cuenta de que el uso de los lmites simples de control
superior e inferior careca de poder para identificar problemas analticos
(Westgard. 1981). Para mantener una tasa aceptable en la deteccin de erro-
res, los limites de control deben ser estrechos y la frecuencia del anlisis de
control debe ser alta. Westgard observ que los protocolos de CC de reglas
simples ignoraban los datos previos y los dalos obtenidos de forma simult-
153
nea en otros mtodos de control. Desarroll un conjunto de reglas que utili-
zaban esta informacin. Utilizando reglas mltiples, pueden incrementarse las
tasas de deteccin del error sin aumentar la tasa de rechazo falso.
Se ha desarrollado una nomenclatura para describir las reglas mltiples.
Cada descripcin de la regla tiene la forma de A . A puede ser el nmero de
tl
resultados de control que se necesita para poner en prctica la regla (p. ej.,
1,2,10) o bien la letra R (de rango). El subndice b consiste en uno o dos sm-
bolos que describen la estadstica que se aplica a los resultados de control (p.
ej., 2 = 2 DE, T = tendencia, x = media de objetivo). La descripcin simblica
del equipo de multirreglas de Westgard es: 1, 2-,, R . 4,,, y 10.. Esto se tra-
M
duce en un aviso cuando un nico valor de control es mayor de 2 DE a partir
de la media de objetivo y el rechazo que aparece cuando se viola cualquiera
de las otras reglas. Estas reglas se aplican de forma secuencial. y los crite-
rios de rechazo se describen ms adelante.
 154 SECCIN I P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O
1 - Cualquier resultado control mayor de 3 DE a partir de la media de
M LIMITES FISIOLGICOS
objetivos.
2^ - Los dos ltimos resultados de control (o dos resultados del mismo
proceso, incluso en diferentes materiales control! son mayores de 2 DE
de la media de objetivos.
R. - La diferencia entre resultados control sucesivos es de 4 DE.
4 , - Los ltimos cuatro resultados control sucesivos superan x + Id o son
0
menores deX - 1d.
10T Los ltimos resultados control consecutivos estn en el mismo lado
que la media de objetivos.
Los equipos de multirreglas de Westgard pueden modificarse aadiendo o
quitando reglas, cambiando los limites que actan en una regla (p. ej.. 1 ) o 3IL)
cambiando el nmero de resultados control comprobados mediante las reglas
(p. ej.. 12.). Cada modificacin altera la tasa de deteccin del error y la tasa
de rechazo falso. Estos factores tambin pueden ajustarse cambiando el
nmero de controles por proceso (para los anlisis en bloques) o la frecuen-
cia de las pruebas de control.
Protocolos de CC para las pruebas cualitativas y
semicuantitativas
Se ha publicado poco sobre los protocolos de control de calidad para las
pruebas cualitativas. Los requerimientos en la documentacin y las revisio-
nes son los mismos que para los mtodos cuantitativos, aunque no pueden
calcularse las medias y las desviaciones estndar. Para las pruebas binarias
(p. ej., positivo o negativo, presente o ausente, reactivo o no reactivo) los
resultados control son aceptables o inaceptables. Los resultados inacepta-
bles requieren la evaluacin del mtodo de la prueba para la propia tcnica,
caducidad del reactivo, problemas con la muestra y sustancias que interfie-
ran. Debera evaluarse tambin la viabilidad del material de control propia-
mente.
Las pruebas semicuantitativas utilizan frecuentemente categoras numri-
cas (p. ej., 1+, 2+) o ttulos de dilucin (p. ej., 1:8, 1:32). Los resultados con-
trol generalmente deben encontrarse en el valor objetivo o una "unidad" sobre
el mismo. Por ejemplo, una tira reactiva de orina que mide la sangre debe gra-
duarse como negativo, 1+, 2+, 3+ o 4 * . El control elevado tiene un valor obje-
tivo de la sangre de 3+. Un resultado de 1+ seria inaceptable. Un nico
resultado de 2+ sera aceptable. Si dos resultados de controles elevados
secuenciales es de 2+. debe evaluarse el mtodo en busca de problemas
potenciales.
Tcnicas de CC que utilizan los datos
de los pacientes
Los procedimientos de control de calidad tradicionales sufren numerosas
debilidades. Entre estas se incluye una baja probabilidad de deteccin de
errores incompatibles, no detectar los errores que afectan slo a la muestra
de un paciente (p. ej., muestra incorrecla, sustancias que interfieren, dilucin
de lquidos intravenosos, o volumen de muestra insuficiente debido a hiper-
viscosidad, pequeos cogulos o burbujas de aire), y costes extra en el pro-
cesamiento y en los suministros cuando los materiales de control se prueban
con frecuencia (Steindel, 1998: Howanitz. 1997). Muchos de estos puntos
dbiles pueden superarse mediante el uso de tcnicas de CC adicionales
basadas en los datos de los pacientes. Estas tcnicas trabajan con resultados
de muestras de pacientes individuales o con mltiples pacientes. Las venta-
jas incluyen la ausencia de costes de los suministros, utilidad con un elevado
porcentaje de especmenes y una gran batera de pruebas, la capacidad para
detectar los problemas especficos del espcimen y la capacidad para identi-
ficar los problemas espordicos que producen grandes errores.
Pacientes individuales
Las tcnicas de CC que trabajan con muestras de pacientes individuales
pueden detectar muchos de los errores que se han citado anteriormente
Algunas de las tcnicas funcionarn con una nica muestra de un paciente.
El procedimiento de verificacin delta requiere unos resultados previos de
prueba para su comparacin.
Las reglas para los lmites fisiolgicos buscan resultados que se encuen-
tren ms all de lo esperado en una persona viva (p. ej., sodio srico
>200 mmol/l), Estos limites pueden aplicarse a muchas pruebas bioqumicas
y hematolgicas. Las reglas de los limites fisiolgicos (referidos en ocasiones
como un valor absurdo) ayudan a detectar la contaminacin o dilucin de la
muestra, un volumen insuficiente de la misma, un volumen del reactivo
inapropiado. problemas repentinos importantes con el mtodo, o recogida o
trasmisin incorrecta del resultado. En las unidades de cuidados intensivos
pueden sobrepasarse los limites fisiolgicos en pacientes vivos en raras oca-
siones, pero estos pacientes normalmente tienen mltiples sustancias con
resultados lejos de los intervalos de referencia normales.
VERIFICACIONES DELTA
Las verificaciones delta son la tcnica ms utilizada de CC basadas en los
pacientes. Las verificaciones delta requieren la informatizacin de los datos
de prueba de forma que los resultados emergentes puedan compararse con
los resultados anteriores (la recuperacin manual podra ser muy costosa).
Muchos sistemas de informacin de los laboratorios permiten a los usuarios
establecer los lmites de las verificaciones delta basndose en variaciones
absolutas (p. ej., una variacin en el potasio srico de 1.5 mmol/l) o en varia-
ciones porcentuales (p. ej., variacin de la albmina srica en un 40%), Los
limites de la verificacin delta funcionan mejor cuando pueden ajustarse
basndose en un intervalo de tiempo retrospectivo (p. ej.. vanacin del pota-
sio srico de 1,5 mmol/l si el espcimen previo es de hace siete das. 2,0
mmol/l si han pasado ms de siete das) (Ladenson, 1975).
CORRELACIN CON OTRAS PRUEBAS
Muchas rdenes de laboratono consisten en grupos de medidas relacio-
nadas, referidas con frecuencia como perfiles de un sistema orgnico o
como perfiles relacionados con una enfermedad. Las mediciones de un per-
fil pueden examinarse en busca de valores incongruentes. El ejemplo ms
frecuente de esta tcnica es el clculo del "hiato amnico" basado en resul-
tados de electrlitos (hiato aninico = [Na] + [K|- [Cl]- |HC03J). Los resulta-
dos del hiato aninico que quedan fuera de un rango especifico pueden indi-
car errores en uno o ms de los resultados de los electrlitos (Whitehurst,
1975). Pueden evaluarse otros perfiles de forma similar. Los ejemplos inclu-
yen los perfiles de lesin heptica (la elevacin de alanina ammotransfera-
sa [ALT] debe acompaarse de una elevacin similar [menos de dos veces
de diferencia] de la aspartato ammotransferasa [AST]), los perfiles tiroideos
(los resultados deben ser compatibles con el proceso clnico esperado), los
perfiles de lesin tisular (la elevacin de la creatinma-aninasa debe acom-
paarse de un aumento de la AST o de lactato dehidrogenasa), los perfiles
biliares (la elevacin de la bilirrubina conjugada debe acompaarse de un
aumento de la y-glutamil traspeplidasa [GGT] o de la losfatasa alcalina
[FALJ), y los recuentos hematolgicos completos (el porcentaje del hemato-
crito debe ser aproximadamente tres veces los gramos de hemoglobina por
litro).
Las reglas de correlacin pueden integrarse en los ordenadores de los
laboratorios con sistemas expertos basados en las reglas o pueden ser apli-
cados por los tcnicos durante el proceso de verificacin. Estos tipos de pro-
tocolos de CC pueden delectar los principales problemas analticos, las mez-
clas en los especmenes o los contaminantes que afectan a algunas (no a
todas) de las pruebas en los perfiles, o la recogida o trasmisin incorrectas de
uno o ms resultados.
Pacientes mltiples
Las tcnicas de CC que utilizan resultados de mltiples pacientes para
una nica sustancia pueden aplicarse de forma inmediata (p. ej., el despla-
zamiento de la media de Bull para los parmetros hematolgicos [Bull. 1974])
o de forma retrospectiva. Las tcnicas de CC basadas en las medias o
medianas funcionantes tienen una utilidad limitada en las operaciones del
da a da. La tcnica de Bull del desplazamiento de la media para los par-
metros hematolgicos no es eficaz en la mayoria de los laboratorios
(Lunetzky, 1987). Sin embargo, el examen de grandes bloques de datos, en
 CAPTULO 8 GARANTA DE CALIDAD DEL LABORATORIO CLNICO
especial tras excluir los datos de ciertos tipos de pacientes (p. ej., dilisis
renal, unidades de cuidados intensivos y oncologas), puede revelar peque-
os sesgos o tendencias (Cembrowsky, 1984). Una tcnica sigue mensual-
mente las medias o medianas del paciente en el tiempo. Las sustancias ana-
lizadas con diferencias significativas basadas en la edad o en el sexo requie-
ren que los datos mensuales sean diferenciados mediante los parmetros
apropiados. Las medianas mensuales pueden ser afectadas por los cambios
en el nmero de lote del reactivo, el instrumental nuevo, o los cambios en la
base de poblacin de los pacientes (p. ej., clientes nuevos como son las resi-
dencias de ancianos).
Gestin de los acontecimientos fuera de control
Los resultados del control de calidad que violan las reglas establecidas o
los resultados de los pacientes que superan los limites de las verificaciones
delta o los limites fisiolgicos constituyen un acontecimiento fuera de control.
Los laboratorios deben establecer guas generales y especficas de cada
mtodo para la gestin de los acontecimientos fuera de control. Los pasos
recomendados para esta gestin se explican ms adelante.
Valoracin de la naturaleza y gravedad del problema
La revisin de los resultados de control de calidad actuales y recientes con
frecuencia permite la categorizacin del error como aleatorio (imprecisin),
sistmico (sesgo) o mixto. Debe determinarse la magnitud y la duracin pro-
bable del problema.
Localizacin de fallos basndose en los resultados de CC
La respuesta ms frecuente ante un resultado fuera de control es volver
a procesar el control o el espcimen del paciente que viola la regla de CC.
El segundo abordaje ms frecuente para los anlisis en bloque es repetir
inmediatamente el proceso completo. Estos abordajes son fundamental-
mente defectuosos. La nica razn aceptable para repetir inmediatamente
el proceso de los materiales de control o de las muestras de los pacientes
es cuando la causa ms probable del hecho fuera de control se debe al
espcimen en s mismo (p. ej.. cogulos, bolsas de aire, muestras peque-
as, degradacin en el tiempo). La repeticin inmediata del proceso de los
materiales de control y que ste se acepte si se encuentra ahora dentro de
los lmites aceptables cambia las reglas de CC. Por ejemplo, si un mtodo
utiliza una regla simple de 1 y el analista repite siempre los materiales de
control cuando se superan los limites, la regla real de CC se ha variado a
2 Esta nueva regla ha disminuido sustancialmente las tasas de deteccin
del error.
Otro abordaje errneo de los acontecimientos fuera de control es realizar
siempre una secuencia de pasos como obtener reactivos frescos, realizar
labores de mantenimiento, o recalibrar el mtodo. Este abordaje puede supo-
ner una prdida de tiempo y recursos, ya que no est enfocado al problema
concreto.
La localizacin de los fallos debe basarse en el tipo de error. Los errores
aleatorios indican que se deben examinar los factores que afecten a la preci-
sin. Estos incluyen las fluctuaciones en los volmenes de la muestra o de los
reactivos, el exceso de temperatura o las fluctuaciones en el voltaje, suciedad
de los mtodos pticos y la mezcla deficiente de la muestra o los reactivos.
Los errores sistmicos indican que deben examinarse los factores que afec-
tan a la exactitud. En estos se incluyen la estabilidad de la calibracin, la
degradacin de los reactivos, la direccin de la espectofotometra o potencio-
metra, volumen incorrecto de la muestra o del reactivo y la colocacin inco-
rrecta del instrumental.
Una vez que se ha identificado y corregido la causa ms probable del pro-
blema, se debe volver a probar un juego completo de materiales de control.
La continuacin del fallo en el CC requiere un mayor esfuerzo en la localiza-
cin de los fallos. Esto puede implicar la preparacin de reactivos nuevos, la
recalibracin, el mantenimiento del instrumental y su reparacin, y contactar
con el vendedor para recibir asistencia tcnica. A veces, la informacin de uti-
lidad puede obtenerse mediante la comprobacin de estndares conocidos o
comparando los resultados de los pacientes con los obtenidos por otro mto-
do o laboratorio.
155
Valoracin de la necesidad de repetir
las pruebas de los pacientes
Una vez que se ha restablecido aceptablemente la ejecucin, deben tomar-
se la decisin de repetir las pruebas de los pacientes. Las pruebas en bloques
no presentan ningn problema. No se habra informado de los resultados de
del proceso en bloque fuera de control, y se repetira el proceso completo. Los
analizadores de procesos continuos representan un gran reto. La primera
pregunta que se hace es si la magnitud del error es clnicamente significativa.
Si los protocolos de CC se han diseado de forma correcta, esto ser casi
siempre cierto. La segunda cuestin es si el error afecta a lodos los resulta-
dos de los pacientes o slo a aquellos en un cierto rango, (p. ej., un problema
de la curva de calibracin que causa un sesgo slo en los resultados de glu-
cosa >150 mg/dl) Si se requiere la repeticin en cualquier paciente, el abor-
daje ms eficaz es comenzar a repetir los especmenes de los pacientes apro-
piados en un orden cronolgico inverso, comenzando por el hecho que queda
fuera de control. Se continan repitiendo los especmenes sucesivamente
hasta que no haya diferencias clnicamente significativas entre los resultados
repetidos y los resultados iniciales.
Valoracin de la efectividad del CC
Una parte del programa de GC implica la valoracin de electividad de los
protocolos de la GC. La efectividad del CC debe evaluarse algunas semanas
o meses despus de comenzar un nuevo protocolo y a partir de entonces
aproximadamente una vez al ao.
Tasas de rechazo previstas frente a las reales
Todos los protocolos de GC tienen unas tasas de rechazo (falsos positivos)
tericamente mnimas basadas en las reglas de CC y el nmero de muestras
de CC probadas. Por ejemplo, un protocolo de CC que utiliza dos niveles de
materiales de control y una regla de 1 . debe tener una tasa mnima de
?
rechazo de 2.46% (La probabilidad de que un control sea mayor de 2,5 d a
partir de su media de objetivos es de 1.24% cuando el mtodo se realiza de
forma correcta). La tasa de rechazo real debe ser mayor, ya que comprende
los rechazos falsos y verdaderos. Una tasa de rechazo mucho ms elevada
de la mnima terica indica que el mtodo es propenso a tener problemas o
que la desviacin estndar actual es mayor que el valor utilizado para esta-
blecer los lmites de control. Una lasa de rechazo menor de la mnima terica
indica que la desviacin estndar real es menor que el valor utilizado para
establecer los lmites de control.
Estudios de correlacin clnica
El proceso de control de calidad est diseado para detectar los enores lo
suficientemente importantes como para afectar a la atencin sanitaria de los
pacientes. La efectividad final de un programa de control de calidad se refle-
ja en las tasas de error verdadero. Los estudios de correlacin clnica retros-
pectivos puede ayudar a determinar el error real de un mtodo. Este procedi-
miento comporta un trabajo intensivo y normalmente se reserva para los
mtodos sospechosos de tener tasas elevadas de errores no detectados. Los
resultados de la sustancia analizada se correlacionan con otras pruebas de
laboratorios y con la historia, exploracin fsica y otras informaciones mdicas
del paciente. Los estudios prospectivos de correlacin clnica pueden reali-
zarse mediante el acceso inmediato a los datos de la historia y la exploracin
o por la realizacin simultnea de pruebas relacionadas (p. ej., valoracin de
las lasas de error de tirosma libre mediante la medicin tambin de la hormo-
na estimulante del tiroides [TSHj. la tirosina total, y la captacin de tnyodoti-
ronina [T3]).
Pruebas de competencia externa
Los resultados de las pruebas de competencia externa pueden proporcio-
nar una informacin acerca de la efectividad de los protocolos de control de
calidad (Engebretson, 1992; Bttner, 1983). Por ejemplo, los resultados de
PC para una sustancia analizada pueden encontrarse en alrededor del 10%
por encima de sus valores objetivos. Si los resultados de CC a partir del
mismo proceso no son aproximadamente un 10% mayor que las medias de
 156 SECCIN I PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
objetivos, entonces el protocolo de CC puede no tener unas tasas adecuadas
de deteccin del error
RESUMEN
La garanta de calidad del laboratorio clnico abarca la totalidad de los pro-
cesos analticos que comienzan por un mdico que solicita una prueba y ter-
minan con el mdico que interpreta los resultados de la misma. La calidad
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requiere un compromiso organizativo hacia el proceso de GC. Los protocolos
de GC del laboratono clnico deben tener en cuenta el hecho que la mayora
de los errores clnicamente significativos que afectan a las pruebas de labo-
ratorio se producen en las fases preanaliticas. Los controles de calidad ana-
lticos mantienen su importancia al asegurar la precisin, la exaclitud analti-
ca y la exactitud en los inlormes. Los laboratorios deben hacer uso de los
recursos externos, como las pruebas de competencia, los Q-Probes. reservas
de datos de GC, estndares de referencia y otros recursos similares para ayu-
dar a mantener y mejorar la calidad.
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 S E C C I N II

Qumica clnica
Editado por

Matthew R. Pincus, M.D., Ph.D.

John Bernard Henry, M.D.

Evaluacin de la funcin renal,
balance de agua, electrlitos,
equilibrio cico-base y gases sanguneos
D. Robert Dufour, M . D .
FISIOLOGA N O R M A L R E N A L , P U L M O N A R
Y D E L B A L A N C E HIDROELECTROLTICO 159
Fisiologa renal
Funcin p u l m o n a r
B a l a n c e hidroelectrolitico
C O N C E P T O S TERICOS E N A L T E R A C I O N E S
HIDROELECTROLTICAS Y D E L E Q U I L I B R I O
ACIDO-BASE 162
A c l a r a m i e n t o , excrecin fraccional y reabsorcin tubular
A s p e c t o s qumicos de cidos y b a s e s
Compensacin de las a l t e r a c i o n e s cido-base
Acidosis y alcalosis frente a a c i d e m i a y a l c a l e m i a
" G a p s " aninicos y o s m o l a l e s
P R U E B A S DE L A B O R A T O R I O Y P A T R O N E S EN
ENFERMEDADES RENALES 165
P r u e b a s de funcin g l o m e r u l a r
P r u e b a s de funcin tubular
Los anlisis para la evaluacin de alteraciones renales, del equilibrio hidro-
electrolitico y cido-base son los procedimientos ms comnmente realizados
en los laboratorios de qumica clnica; en conjunto, estos anlisis se agrupan
frecuentemente en un perfil metablico bsico. En un alto porcentaje de
pacientes hospitalizados se observan alteraciones de los electrlitos y del
equilibrio cido-base, con frecuencia secundarios al tratamiento de diferentes
alteraciones comunes. La enfermedad renal es una de las principales secue-
las de desrdenes frecuentes, tales como la diabetes o la hipertensin. Para
interpretar adecuadamente los anlisis de laboratorio de alteraciones renales,
de los electrlitos y equilibrio cido-base, es importante conocer la fisiologa
y fisiopatologia de estos sistemas.
FISIOLOGA NORMAL RENAL, PULMONAR Y DEL
BALANCE HIDROELECTROLTICO
Fisiologa renal
Los riones estn implicados en muchas funciones corporales importantes.
Regulan el equilibrio hidroelectrolitico y cido-base, mediante la filtracin de
la sangre, seguido por una secrecin y reabsorcin tubular selectiva. Los
riones son esenciales para la eliminacin de productos de desecho, y la alte-
racin de la funcin renal es una de las causas ms frecuentes de toxicidad
por frmacos, debida a una inadecuada excrecin de los medicamentos y sus
metabolitos. Los riones tienen, adems, una funcin endocrina, participando
en la regulacin del metabolismo mineral y seo (1,25-(OH) vitamina D), en
; presin tubular alta, como puede suceder en lesin u obstruccin tubular, pue-
la hematopoyesis (ehtropoyetina) y en la funcin adrenal (renina). Estas fun-
C A P T U L O 9
Sndromes renales y s u s m a n i f e s t a c i o n e s
en el laboratorio
P R U E B A S DE L A B O R A T O R I O Y P A T R O N E S EN LAS
ENFERMEDADES QUE IMPLICAN DESEQUILIBRIOS
DE F L U I D O S Y ELECTRLITOS 169
Evaluacin del e s t a d o de hidratacin y de v o l u m e n
Patognesis de las a l t e r a c i o n e s de fluidos y electrlitos
y su reconocimiento en el laboratorio
P R U E B A S DE L A B O R A T O R I O Y P A T R O N E S DE L O S
T R A S T O R N O S CIDO-BASE 172
Anlisis de laboratorio de los parmetros d e l
cido-base
Patognesis de las a l t e r a c i o n e s d e l cido-base
Aproximacin del laboratorio a los trastornos
cido-bsicos
EVALUACIN DE LA FUNCIN P U L M O N A R 175
Medicin d e l g a s arterial sanguneo
BIBLIOGRAFA 178
ciones pueden ser mejor entendidas si se relacionan con subunidades fun-
cionales especificas del rion.
Funcin glomerular
Cada rion est compuesto por aproximadamente un milln de nefronas.
La porcin inicial de la nefrona. el glomerulo, realiza una filtracin selectiva
de la sangre, como con un filtro mecnico que separa por tamaos, permi-
tiendo al agua y a las sustancias de bajo peso molecular pasar a travs del
glomerulo. pero reteniendo los componentes ms grandes, tales como la
mayora de las protenas plasmticas y las clulas. No obstante, al contrario
que los filtros mecnicos, la membrana basal glomerular tiene una fuerte
carga negativa, conduciendo a diferentes tamaos de exclusin dependiendo
de la carga del componente Para molculas cargadas negativamente (tales
como la albmina y la mayora de las protenas plasmticas) el tamao de
exclusin es de aproximadamente 1,8 nm. mientras que para molculas car-
gadas positivamente es de alrededor de 4.5 nm (inmunoglobulinas IgG).
Cuando la carga negativa de la membrana basal est daada (como sucede
con una mnima afectacin), la albmina, con un radio molecular de 3,6 nm,
se filtra a travs de ella (Deen, 1979).
La tasa de filtracin glomerular depende del flujo sanguneo al glomerulo,
de la presin efectiva a travs del lecho capilar glomerular y de la presin
tubular. Los descensos en el flujo sanguneo renal, como sucede en ia hipo-
volemia. desminuyen la tasa de filtracin glomerular (GFR): los aumentos del
flujo sanguneo, como se observa en el embarazo, aumentan la filtracin. La
den tambin ocasionar descensos en la tasa de filtrado glomerular.
 160 SECCIN I I
Funcin tubular
Con una funcin glomerular normal, aproximadamente 180 I de plasma
ullrafiltrado alcanzan el tbulo proximal cada da. Este filtrado contiene tanto
sustancias de desecho como componentes esenciales plasmticos, tales
como la glucosa, electrlitos, bicarbonato, aminocidos, minerales y protenas
de bajo peso molecular. La funcin de los tbulos es la de recuperar de mane-
ra selectiva componentes esenciales filtrados por el glomrulo, reabsorber
suficiente agua y electrlitos para mantener la situacin hidroelectroltica nor-
mal, y ajustar la excrecin de bicarbonato e ion hidrgeno para mantener el
equilibrio cido-base normal. Si fuera necesario, los tbulos pueden secretar
cantidades adicionales de productos de desecho a la orina, incluyendo cidos
orgnicos, potasio e ion hidrgeno, para mantener sus niveles plasmticos
normales.
Funcin endocrina
Los rones producen un nmero de hormonas que son esenciales para la
fisiologa normal. Las alleraciones en su produccin hormonal son responsa-
bles de algunas de las manifestaciones clnicas de la enfermedad renal. La
renina es una enzima sintetizada como prorrenina inactiva. En las clulas del
aparato yuxtaglomerular, la prorrenina es convertida en renina activa, media-
da por estmulos como el descenso del flujo sanguneo renal y el descenso de
la llegada de sodio al tbulo distal. La produccin de renia es tambin
dependiente de la estimulacin normal fi-adrenrgica y de la sntesis renal de
prostaglandinas. La renina est implicada en la regulacin de la presin san-
gunea y el tratamiento de los electrlitos, segn se analiza en el Captulo 16.
Los tbulos proximales renales contienen 1 -c-hidroxilasa, una enzima nece-
saria para convertir 25-hidroxivitamina D en su metabolito activo, el 1.25-dihi-
droxivitamina D (calcitriol); esto es analizado con ms detalle en el Captulo
10. Las clulas intersticiales renales producen eritropoyetina, necesaria para
la produccin normal de eritrocitos, como se ver en el Capitulo 25.
Flujo renal y tratamiento de electrlitos
Los rones desempea un papel crucial en el control normal del estado
hidroelectroltico. A pesar del manejo compartido del agua, el sodio y el cloro
por parte del rion, es ms fcil entender su regulacin fisiolgica si son estu-
diados como procesos independientes.
AGUA
De los 1801 de agua filtrados por el glomrulo diariamente, los rones ter-
minan por reabsorber todo excepto 1 2 litros. En el tbulo proximal el agua
es reabsorbida de forma pasiva junto con el soluto, manteniendo la osmolali-
dad normal de lquido tubular. En el fragmento descendente del asa de Henle
los tbulos son selectivamente permeables al agua, pero no pueden reabsor-
ber sodio y cloro: el agua es reabsorbida de forma pasiva por el aumento del
gradiente osmtico en el intersticio circundante a la porcin medular de la
nefrona. Al final de la porcin descendente, aproximadamente de 10 a
12 litros de liquido an no han sido reabsorbidos. Como consecuencia de que
la lase ascendente del tbulo es impermeable al agua, pero puede reabsor-
ber sodio y cloro, aproximadamente esos 10 a 12 litros de liquido hipotnico
alcanzan los tubos colectores. La hormona antidiurtica (ADH) activa la pro-
duccin de acuaporina, creando canales de agua que permiten su reabsor-
cin y ocasionan la concentracin final de la orina (Cap. 18).
SODIO Y CLORO
El sodio y el cloro se reabsorben en varios lugares de la neurona. La mayo-
ra (-70%) del sodio y el cloro es absorbida en el tbulo proximal por meca-
nismos de transporte activo. En la fraccin ascendente del asa de Henle exis-
te un transporte activo de cloro a travs del cotransportador Na:K:2Cl. con la
consiguiente secrecin de potasio al lquido tubular; este transportador es
antagonizado por furosemida y otros diurticos del asa. Aproximadamente el
5% del sodio se mantiene an en el lquido tubular cuando ste llega al tubo
colector. La aldosterona reabsorbe activamente sodio en este lugar, produ-
ciendo la ltima regulacin de la secrecin de sodio.
Q U M I C A CLNICA
POTASIO
El potasio se reabsorbe de forma activa en el tbulo proximal y en la por-
cin ascendente del asa de Henle, y slo un 10%-15% del potasio filtrado
alcanza normalmente el tubo colector cortical (Kamel. 1994). La reabsorcin
de sodio mediada por aldosterona (actuando en el lado capilar de la clula
epitelial tubular) conduce a la secrecin de potasio en el tubo colector corti-
cal. Con altos niveles de aldosterona o cortisol. grandes cantidades de pota-
sio pueden ser perdidas por la orina. Algunos otros factores afectan tambin
la secrecin distal de potasio, incluyendo la reabsorcin tubular de sodio, un
alto nivel plasmtico de potasio, y frmacos (tales como triamterene y amilo-
ride) que bloquean las bombas de sodio:potasio situadas en el extremo lumi-
nal de las clulas del tubo colector. El aumento de la acidez tubular disminu-
ye las prdidas de potasio, mientras que una baja acidez tubular incrementa
los niveles de potasio en orina. Esos efectos del ion hidrgeno son debidos
en parte a la alteracin en la actividad de la Na-K ATP-asa relacionada con el
pH, y, tambin, a la presencia de bombas de intercambio hidrgeno-potasio
situadas en la porcin cortical del tubo colector.
Tratamiento renal cido-base
Los rones desempean un papel crucial en la regulacin del estado
cido-base. Los glomrulos son libremente permeables al ion hidrgeno,
bicarbonato y aniones de cidos inorgnicos (sulfato, fosfato) y orgnicos
{aminocidos, lactato. hidroxibutirato). La cantidad de bicarbonato filtrado a
diario, aproximadamente 4.500 mmol, es muchas veces superior a la cantidad
presente en el organismo. El metabolismo normal de los alimentos genera
aproximadamente 70 mmol de cido diariamente. El rion debe reabsorber la
mayora del bicarbonato filtrado y "fijar" el cido urinario mediante la unin a
bases, tales como el fosfato y el amonio, para mantener el pH normal. En el
tbulo proximal el bicarbonato no puede ser reabsorbido directamente, ya que
los tbulos son slo permeables al dixido de carbono (CO,). El bicarbonato
es convertido a cido carbnico y, posteriormente, a C 0 , que es reabsorbi-
2
do. La carbnico anhidrasa celular regenera el bicarbonato para su reab-
sorcin plasmtica, creando nuevos iones hidrgeno para su secrecin tubu-
lar. La secrecin de hidrgeno es completada por la produccin de iones amo-
nio, formados a partir del metabolismo del glutamato a amonaco, as como
por el transportador sodio-hidrgeno. Efectivamente, el 9 0 % del bicarbonato
filtrado es recuperado en el tbulo proximal por estos mecanismos. En el asa
de Henle una cantidad adicional de bicarbonato es reabsorbido, asociado con
la excrecin de ion hidrgeno. En el fragmento ascendente del asa de Henle
se absorben los iones amonio, alcanzando el intersticio renal. Este amonio es
reexcretado en la fraccin cortical del tubo colector.
Funcin pulmonar
La funcin pulmonar normal es crtica para la vida. Mientras que el cuerpo
puede soportar vanos das sin agua, la falta de oxgeno puede conducir a la
muerte en pocos minutos. Las funciones ms importantes de los pulmones
son la oxigenacin de la sangre y la excrecin del dixido de carbono.
Aspectos generales de la fisiologa pulmonar
El intercambio gaseoso en los pulmones es primariamente dependiente de
la tasa de ventilacin alveolar y del intercambio de gas a travs del tabique
alveolar. La ventilacin requiere la inhalacin del aire de la atmsfera a travs
de la generacin de una presin negativa dentro de la cavidad torcica, con
la posterior expiracin del aire intercambiado a la atmsfera por la generacin
de una presin positiva dentro del trax. Los alvolos, las porciones termina-
les del sistema respiratorio, donde se produce el intercambio gaseoso, se
colapsan cuando son expuestos a una presin positiva. El colapso alveolar es
primariamente prevenido por la generacin de surfactante por los neumocitos
alveolares de tipo II. La deficiente produccin de surfactante es el elemento
esencial en la patognesis del sndrome del distrs respiratorio del recien
nacido (como se analiza en el Cap. 22) y el sndrome del distrs respiratorio
del adulto. Dentro del alvolo los gases difunden a travs de la membrana
alveolar a diferentes proporciones. La rapidez con la que el oxigeno difunde
es, aproximadamente, el 5% de la del dixido de carbono, debido a su menor
solubilidad en agua. Asi, enfermedades que afectan al espesor de la mem-
 CAPTUIO 9 E V A L U A C I N DE LA F U N C I N RENAL, B A L A N C E DE G U A ,
brana alveolar tienden a causar un mayor deterioro del intercambio de oxge-
no que el de dixido de carbono.
El balance entre la ventilacin de los alvolos y su perfusin sangunea es
importante para el adecuado intercambio pulmonar de los gases. Normalmente,
tanto la venlilacin como la perfusin son mayores en los lbulos inferiores
del pulmn. La razn de ventilacin (V) a perfusin (Q), llamada razn V.'Q.
es mayor en los lbulos superiores y menor en los inferiores. Cuando la razn
VO aumenta (como puede ocurrir en la hiperventilacin), la excrecin de di-
xido de carbono aumenta en una proporcin mayor que la absorcin de ox-
geno, debido a la mayor eticiencia de intercambio del dixido de carbono. Con
un descenso en WQ (como puede suceder en una depresin respiratoria), el
descenso en el oxigeno arterial es mayor que el aumento del dixido de
carbono.
Factores reguladores de la funcin pulmonar
Los principales factores que afectan la funcin pulmonar son la tasa de res-
piracin, la cantidad de aire inspirado frente a la expirado y la capacidad de
los alvolos de intercambiar los gases. Los cambios en cualquiera de estos
factores pueden alterar los niveles sanguneos de oxgeno y dioxido de car-
bono, afectando de manera secundaria al equilibrio cido-base.
La tasa de respiracin es regulada por el centro respiratorio, situado en el
tronco del enclalo. El factor principal que afecta el centro respiratorio en per-
sonas normales es el cambio del pH celular, debido a cambios en el conteni-
do de dixido de carbono sanguneo. Un aumento en el dixido de carbono
disminuye el pH celular y estimula el centro respiratorio, mientras que una dis-
minucin en el nivel de dixido de carbono tiene el efecto contrario. Ya que la
barrera hematoenceflica es relativamente impermeable al ion hidrgeno y
virtualmente impermeable al bicarbonato, los cambios en sus niveles tienen
menos efecto sobre el ritmo respiratorio que los del dixido de carbono. La
respuesta al dixido de carbono disminuye tras varios das en los que se man-
tienen establemente los niveles anormales. El oxgeno no tiene electo direc-
to sobre el centro respiratorio, pero cambios en los niveles de oxigeno en la
sangre arterial estimulan los quimiorreceptores en la circulacin, que estimu-
lan la respiracin cuando la P o cae por debajo de unos 60 mm Hg. En per-
: la osmolalidad es el regulador ms importante de la produccin de ADH; un
sonas con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, en las que se mantienen
niveles elevados de dixido de carbono de manera crnica, el inicio de oxi-
genoterapia puede conducir a un descenso del ritmo respiratorio y tallo respi-
ratorio agudo. Otros factores que pueden estimular el centro respiratorio
incluyen el dolor, ansiedad y salicilatos.
El intercambio de gases en el alvolo es dependiente de la ventilacin al-
veolar normal y de la perfusin adecuada de los pulmones. Enfermedades
obstructivas pulmonares, tales como la bronquitis crnica y el asma, general-
mente afectan a la expiracin ms que a la inspiracin; esto origina un atra-
pamiento de aire en los alvolos y evita la oxigenacin, as como el inter-
cambio de dixido de carbono. Las alteraciones que impiden la perfusin pul-
monar, tales como la embolia pulmonar o cualquier desvo del flujo sanguneo
pulmonar (cirrosis, enfermedad cardiaca congmta inductora de cianosis),
conducen a una reducida oxigenacin frecuentemente acompaada de una
reduccin del dixido de carbono arterial. Las enfermedades que provocan
prdida del espacio areo disponible, como la neumona, el edema pulmonar
avanzado o la atelectasia (como ocurre en el sndrome del distrs respirato-
rio!, normalmente ocasionan un descenso del oxigeno en sangre y un aumen-
to del dixido de carbono
El factor que en ltimo trmino afecta el intercambio gaseoso es una mem-
brana alveolar normal. Con el engrasamiento de la pared alveolar, como ocu-
rre con la fibrosis intersticial, la inflamacin (neumona intersticial) o edema
(estadios precoces del edema pulmonar), inicialmente la difusin del oxgeno
se ve ms afectada que la del dixido de carbono, acarreando un bajo nivel
de oxigeno y dixido de carbono. Con un dao ms grave, la capacidad de
excretar dixido de carbono tambin se pierde.
Transporte y suministro de oxgeno
Una funcin esencial del sistema respiratorio es facilitar oxgeno a la san-
gre a travs de su paso por los pulmones para permitir el adecuado suminis-
tro de oxgeno a los tejidos. Una vez alcanzado el torrente sanguneo, el oxi-
geno es poco soluble en agua, por lo que el suministro tisular de oxigeno es
ELECTRLITOS, EQUILIBRIO. 161
tambin dependiente de su capacidad normal para unirse y liberarse de la
hemoglobina. La capacidad de la hemoglobina normal para ligar grandes can-
tidades de oxigeno (relativo a la cantidad de plasma) y liberarlo gradualmen-
te a los tejidos es crtico en el suministro normal de oxgeno. La curva de diso-
ciacin del oxigeno de la hemoglobina se muestra en la Figura 9-1. La forma
sigmoidal de la curva es esencial; a altas concentraciones de oxigeno (como
sucede en los pulmones) la hemoglobina es capaz de ligar grandes canuda
des de oxigeno. La pendiente plana de la curva a concentraciones decre-
cientes de Po, permite a la hemoglobina tener disponible el oxigeno segn
pasa por el lecho capilar.
Existen diferentes factores que afectan a la capacidad de la hemoglobina
de unir y liberar oxigeno con normalidad. El aumento del ion hidrgeno (des-
censo del pH). el dixido de caroono. la temperatura o los niveles de 2,3 dilos-
foglicerato (2.3-DPG) modifican la curva de disociacin del oxigeno hacia la
derecha, aumentando su liberacin de la hemoglobina y favoreciendo su
entrega en los tejidos. Una disminucin en cualquiera de esos factores. as
como hemoglobinas de alta afinidad por el oxigeno (tales como hemoglobina
F y carboxihemoglobma), modifica la curva de disociacin hacia la izquierda,
aumento la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno y disminuyendo su libe-
racin.
Balance hidroelectroltico
Fisiologa del balance liquido normal
En individuos normales, la ingesta y la prdida de lquidos son iguales,
manteniendo el equilibrio hdrico normal. Una media de 2 litros a 2.5 litros
de agua son perdidos del organismo cada dia. La va de mayor prdida es
la orina; un mnimo de aproximadamente 500 mi de agua deben ser excre-
tados cada dia para manipular la carga osmtica de sustancias filtradas que
alcanzan la parte distal de la nefrona. El agua se pierde tambin por las
heces (<200 mi diarios), por el sudor y por la respiracin. La cantidad per-
dida por el sudor y la orina es controlada primariamente por la hormona anti-
diurtica (ADH). La produccin de ADH es estimulada por la disminucin de
la presin arterial o el aumento de la osmolalidad plasmtica. Normalmente,
cambio de un 1% en la osmolalidad altera de una forma significativa la pro-
duccin de la hormona. Cuando disminuye la presin sangunea en ms de
un 5% se estimula la produccin de ADH. incluso ante una osmolalidad
plasmtica baja.
La osmolalidad es una de las propiedades de las molculas en solucin:
una diferencia de 1 mmol I en la concentracin total de un soluto a ambos
O 20 40 M I SO 100 120 140 160
p(). (min Hg)
Figura 9-1. Relacin enire la saturacin de oxgeno y la presin parcial de oxige-
no. La curva normal de disociacin del oxgeno (linea slida) tiene un aspecto sig-
moidal. permitiendo mximo almacenamiento de oxgeno a altos niveles de oxi-
geno. La cada gradual del oxigeno, a medida que pasa a los tejidos, incrementa
la descarga de oxigeno para aproximarlo a las clulas Cuando la curva se tuerce
a la izquierda (lnea de puntos) a causa de disminuciones en el ion hidrgeno di-
xido de carbono, temperatura o niveles de 2,3-DFG. el oxgeno permanece unido
fuertemente a la hemoglobina, incluso si la presin de 0 , disminuye. Si se tuerce
;
a la derecha (linea de trazos) el oxgeno aumenta su disponibilidad para los teji-
dos. Dado que muchos procesos fisiopatolgicos (acidosis. insuficiencia respira-
toria, sepsis, fiebre) tienden a disminuir la perfusin tisular, esta respuesta adapta-
trva da oxigeno adicional a los tejidos para mantener su viabilidad
 162 SECCIN II QUMICA CNICA

lados de una membrana permeable al agua, pero no al soluto, ocasiona

CONCEPTOS TERICOS EN ALTERACIONES HIDRO-
una presin de 17 mm Hg a travs de la membrana, favoreciendo el movi-
miento del agua desde el lado de menor concentracin al de mayor con- ELECTROLTICAS Y DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
centracin. La osmolalidad plasmtica representa la concentracin molar
total de solutos presentes en la sangre. El cloruro sdico es el responsable Existen una serie de conceptos que son esenciales para comprender las
de la mayora de la osmolalidad plasmtica: la otra sustancia con ms efec- alteraciones de lquidos, cido-base y de los electrlitos.
to sobre la osmolalidad del plasma es la glucosa. La urea, a pesar de que
contribuye a la osmolalidad del plasma, no causa un efecto osmtico,
puesto que puede atravesar libremente las membranas celulares. Algunos
Aclaramiento, excrecin fraccional
solutos, tales como etanol. se encuentran en la misma concentracin tanto y reabsorcin tubular
intracelular como extracelular. por lo que no afectan al movimiento del
agua. El aclaramiento se refiere al proceso de eliminacin de una sustancia de un
compartimiento corporal. En el caso de los rones, el aclaramiento desde el
Incluso con la mxima produccin de A D H , la prdida mnima diana de
plasma se asocia con la aparicin de esa sustancia en la orina. El aclara-
agua es de aproximadamente 1 litro a 1.5 litros. Estas prdidas deben ser
miento se expresa habitualmente como el volumen de plasma desde el que
compensadas por la ingestin de agua. Tanto el aumento de la osmolalidad
una sustancia es eliminada en un periodo fijo de tiempo. Si se produce acla-
plasmtica como el descenso de la presin arterial estimulan los receptores
ramiento. entonces la cantidad eliminada del piasma en el plazo de tiempo
de la sed en el hipotlamo. La incapacidad para percibir o actuar sobre la
sera igual a la tasa de aclaramiento, C, multiplicada por su concentracin
sed es la causa ms comn de deshidratacin e hipernatremia (Palevsky,
plasmtica, P. La cantidad eliminada desde el plasma es igual a la cantidad
1996).
excretada por orina. U. multiplicado por el volumen, V. de orina formada en el
mismo periodo de tiempo usado para calcular el aclaramiento. Como la can-
Factores reguladores de los electrlitos del suero tidad aclarada es igual a la cantidad excretada, el aclaramiento puede ser cal-
culado como se muestra en la Ecuacin 9 - 1 .
El sodio es el principal catin extracelular. Su concentracin plasmtica es En la frmula para el aclaramiento.
el principal contribuyente a la osmolalidad del plasma. Los niveles de sodio
son ajustados de manera muy precisa por la ADH y los receptores de la sed ( J x V
para mantener normales el volumen plasmtico y la osmolalidad. Varias hor- C x P = U* V.o C = (9-1)
monas ms desempean un papel importante ajustando la excrecin renal de
sodio y ayudan a mantener su concentracin plasmtica normal. La aldoste-
rona se produce en respuesta a la angiotensina II, un producto indirecto de la
Los trminos C y V deben estar en las mismas unidades, asi como U y P.
escisin del gen de la angiotensina mediada por la resma. La aldoslerona pro-
Ya que el aclaramiento renal es habitualmente expresado en mililitros por
duce reabsorcin de sodio en los tubos colectores corticales, como se ha
minuto. V debe ser convertido a esas mismas unidades. Para realizar el cl-
comentado previamente. Con un alto nivel plasmtico de aldosterona, por
culo del aclaramiento se utiliza, habitualmente. una muestra de orina recogi-
encima del 99.9% del sodio filtrado puede ser recuperado por los tbulos. La
da durante 24 horas, con el objetivo de minimizar el efecto de recogidas
hormona atrial nalriurtica. producida en respuesta al aumento del volumen
incompletas y eliminar la variacin diurna en la excrecin. Si se utiliza orina
atrial. frena la produccin de renia (y aldosterona) y modifica el flujo renal de
de 24 horas, entonces el volumen de orina total dividido por 1.440 (min 24 h)
sangre hacia las neuronas ms corticales, reduciendo la reabsorcin de sodio
igualara V en mililitros por minuto. Algunos clnicos prefieren normalizar el
tanto en el fragmento ascendente del asa de Henle como en el tubo colector 7
aclaramiento a una hipottica rea de superficie corporal normal de 1.73 m
cortical.
multiplicando el aclaramiento obtenido por el trmino ( A l .73), donde A es el
El cloro es el principal anin extracelular. La concentracin de cloro en rea de la superficie corporal del paciente, derivado de la determinacin de la
plasma no es regulada activamente; en individuos normales sobre el nivel altura y peso utilizando el normograma del Apndice 2.
de cloro repercuten los cambios en el nivel de sodio. En el rion, los cam-
El clculo del aclaramiento renal no tiene un valor intrnseco en la eva-
bios en la reabsorcin de cloro se hacen de manera reciproca a la reabsor-
luacin de la funcin del rion a menos que el mecanismo sobre el mane-
cin de bicarbonato. Cuando la concentracin plasmtica de cloro cambia
jo renal de una sustancia sea conocido. Por ejemplo, si un componente es
independientemente de la concentracin plasmtica de sodio normalmente
excretado slo por los rones, es filtrado por el glomrulo, y no es reab-
es debido a una alteracin del equilibrio cido-base, como se expondr ms
sorbido ni secretado en los tbulos. entonces la tasa de aclaramiento renal
adelante.
sera igual a la tasa de filtracin glomerular (GFR). Para sustancias que
El potasio es el principal catin intracelular. ya que slo de un 1% a un son excretadas por los rones por otros mecanismos, la determinacin del
2% de potasio se encuentra en liquido extracelular. Por este motivo, la con- aclaramiento podra ser usada para valorar otros aspectos de la funcin
centracin plasmtica de potasio puede no reflejar necesariamente la can- renal. Por ejemplo, una sustancia completamente eliminada mediante el
tidad de potasio corporal. Los cambios en el ion hidrgeno, como se obser- paso a travs del rion podria ser utilizada para evaluar el flujo plasmtico
van en postrastornos cido-base, alteran la actividad de la bomba sodio- renal.
potasio, alterando el balance entre potasio intracelular y extracelular. En la
La funcin reabsortiva de los tbulos puede ser evaluada por la determina-
acidemia. el potasio es desplazado desde el interior de las clulas, mientras
cin de la cantidad relativa de una sustancia filtrada que aparece en la orina.
que en la alcalemia el potasio se interna en las clulas. En individuos nor-
Esto es calculado como la fraccin de la cantidad filtrada de una sustancia x,
males, la concentracin de potasio refleja el balance entre entradas y pr-
presente en la orina, o fraccin de excrecin, (FE) (Ecuacin 9-2). Debido a
didas. Las prdidas de potasio se producen por lesiones de prdida de
que la GFR es normalmente estimada por el aclaramiento de creatinina, ste
masa celular en la piel o en superficies mucosas y por heces. La reabsor-
puede ser utilizado para producir la Ecuacin 9-3.
cin renal de potasio no es tan eficiente como para el sodio, incluso en
situaciones de deficiencia importante al menos del 4% al 5% del potasio fil-
trado es perdido por la orina. A pesar de que no hay hormonas que contro-
len directamente la excrecin de potasio, su concentracin es un importan- Aclaramienlo,
te regulador de la produccin de aldosterona. de modo que con hipopola- FE,= (9-2)
GFR
siemia la produccin de aldosterona es inhibida, mientras que es estimula-
da con la hiperpolasiemia. En condiciones normales la homeostasis del
potasio est controlada de forma muy precisa por su reabsorcin, que est
influida por sus niveles en sangre, asi como por los de sodio, tanto en plas- (9-3)
ma como en orina.
 CAPTULO 9 E V A L U A C I N DE LA F U N C I N RENAL,
Se ha convenido que la fraccin de excrecin sea multiplicada por 100 e
informada como un porcentaje. El valor recproco de la fraccin de excrecin
es la reabsorcin tubular, de modo que si el 9 8 % de un componente es excre-
tado por los tbulos (FE = 98%), entonces la reabsorcin tubular sera del 2 % .
La fraccin de excrecin y la reabsorcin tubular son habitualmente utilizadas
para la evaluacin del manejo renal de sodio, calcio y fosfato, aunque pueden
ser calculados para cualquier sustancia.
Como se indica en la frmula, el volumen es eliminado de la ecuacin, indi-
cando que la fraccin de excrecin puede ser determinada con una muestra
de orina de miccin. A pesar de que esto es tericamente correcto, en la prc-
tica existen limitaciones a la utilizacin de especmenes de orina de miccin
para el clculo de la fraccin de excrecin. El principal problema con estas
muestras es que con frecuencia hay un patrn diferente de variacin diurna
de una sustancia especifica con respecto al aclaramiento de creatinina o la
GFR. Entre los componentes que muestran una variacin diurna significativa
de la excrecin se encuentran las protenas (particularmente en nios y adul-
tos jvenes), calcio, fosfato, citrato. oxalato, fragmentos de colgeno seo y
cortisol. Para dichas sustancias lo mejor es utilizar la primera orina de la
maana o de 24 horas para calcular la fraccin de excrecin.
Aspectos qumicos de cidos y bases
Un cido puede definirse como una sustancia capaz de disociarse para
rendir un ion hidrgeno, mientras que una base es una sustancia que puede
aceptar un ion hidrgeno. Existe un equilibrio entre la cantidad de cido, por
un lado, y la cantidad de ion hidrgeno y de base con|ugada" (producida por
la prdida del hidrgeno), por otro, como se expresa en la Ecuacin 9-4. La
constante de equilibrio se denomina K..
Un cido es considerado "fuerte si el equilibrio tiende hacia la derecha, de
modo que existe poco cido sin disociar y casi todo el ion hidrgeno est libre.
Un cido "dbil" es aquel en el que la disociacin no es completa, de modo
que hay una cantidad significativa de cido sin disociar presente.
Esta forma genrica de la ecuacin de equilibrio puede ser realizada
tomando el logaritmo negativo de ambos lados y utilizando dos nuevos tr-
minos. pH y p/C.. para representar el logaritmo negativo de la concentracin
de ion hidrgeno y K,, respectivamente. Esta ecuacin transformada
(Ecuacin 9-5) representa la forma genrica de la ecuacin de Henderson-
Hasselbalch.
Los tampones son sistemas qumicos que resisten cambios en el pH.
Tradicionalmente, un tampn est compuesto por una mezcla de un cido
dbil y una sal o su base conjugada, tal como el cido carbnico y el bicar-
bonato sdico. Alternativamente, un polmero con grupos cidos y bsicos
(como las protenas) pueden tambin funcionar como tampones. La adicin
de cido, por ejemplo, permitira al ion hidrgeno combinar con bicarbonato,
generando cido carbnico. El equilibrio entre tampn cido y tampn bsico
previene grandes cambios en la concentracin de ion hidrgeno. Para que un
tampn funcione debe haber aproximadamente la misma cantidad de tampn
cido que de tampn bsico, como se desprende de la Ecuacin 9-5: esto
suceder cuando el pH sea prximo al pK en el caso de un cido dbil. Se
a Los trminos acidemia y alcalemia hacen referencia al PH de la sangre. En
ha determinado de modo emprico que un tampn funcionar razonablemen-
te dentro de un rango de 10:1 a 1:10 (tampn cido a lampn base), o dentro
de un rango de pH de * 1 entorno al pK, del lampn cido. La cantidad de
tampn cido y base controla tambin la capacidad de tamponamiento.
Cuanta ms cantidad de cada uno de ellos (en la misma relacin de concen-
tracin) est presente, mayor capacidad tendr para resistir cambios del pH.
B A L A N C E DE G U A , ELECTRLITOS, EQUILIBRIO. 163
El cido carbnico y el bicarbonato representan el sistema lampn ms
importante del organismo, principalmente porque su concentracin puede ser
alterada por cambios en la excrecin respiratoria de dioxido de carbono o en
:
la renal de bicarbonato. Sustituyendo el valor para K (8,0 x 1 0 ) del cido
3
carbnico en la Ecuacin 9-5, resulta en la forma especifica de la ecuacin de
Henderson-Hasselbalch. La solubilidad del dixido de carbono en agua es
0.03 veces la PCo,. de forma que la Ecuacin 9-6 es la ms frecuentemente
utilizada.
H C 3 H C 3
pH= 6.1 log = 6 . 1 1 log (9-6)
H C0
? 3 0,03 x Peo,
Compensacin de las alteraciones cido-base
Las alteraciones cido-base son con frecuencia clasificadas en dos grupos
principales: metablicas y respiratorias. En las alteraciones metabhcas. el
problema primario es una metabolismo anormal que ocasiona cambios en
el metabolismo plasmtico. Las alteraciones respiratorias son debidas a cam-
bios en la excrecin pulmonar de dixido de carbono. Un importante sistema
de tamponamiento en el organismo es el de cido carbnico y bicarbonato,
que responde eficientemente, ya que la p K e s de 6,1 mientras que el pH san-
guneo es de alrededor 7.40. A pesar de que la concentracin plasmtica
de cada componente es relativamente baja, aproximadamente 4.500 mmol de
bicarbonato filtrado por los rones y 20.000 mmol de dixido de carbono es
excretado por los pulmones diariamente.
La alteracin de la forma en que el pulmn o el rion manejan estos com-
puestos puede alterar rpidamente los niveles sanguneos de los mismos El
trmino compensacin hace referencia al intento de retornar el ndice bicar-
bonato'dixido de carbono (cido carbnico) a la normalidad. En la Ecuacin
9-6 podemos ver que si el ratio entre estos dos componentes es normal,
entonces el PH volver a la normalidad.
La compensacin de una acidosis metablica supone un cambio en la
excrecin respiratoria del dixido de carbono. Los cambios en el PH suponen
un estimulo para el centro respiratorio; la cada del PH aumenta el ritmo de la
respiracin, mientras que un aumento del PH tendr el efecto contrario. Los
cambios respiratorios empiezan pronto tras los cambios en el PH y alcanzan
un mximo en unas pocas horas. La compensacin de enfermedades cau-
santes de acidosis respiratoria es llevada a cabo por modificaciones en el
manejo del bicarbonato por parte del rion. Mientras el cambio en la excre-
cin de bicarbonato es rpida, la mxima compensacin no se alcanzan hasta
48 horas o 72 horas despus. La compensacin esperada para varias enti-
dades, puede consultarse en la Tabla 9 - 1 . y pueden compararse los cambios
en el dixido de carbono y el bicarbonato: este es un componente bsico de
la evaluacin de los trastornos cido-base, y da una informacin precisa para
establecer si los cambios observados responden a un trastorno cido-base
simple o complejo.
Acidosis y alcalosis frente acidemia y alcalemia
La acidosis se establece siempre que hay un incremento neto de cido
frente a lcali. Muchos mecanismos patgenos pueden producirla, incluyendo
disminucin de la excrecin de dixido de carbono (acidosis respiratoria); o
aumento de produccin de cidos orgnicos, ingestin de cidos o precurso-
res, disminucin de la porcin fija de cido excretable. o la prdida de bicar-
bonato, todo lo que disminuya la cifra de bicarbonato en sangre (denominada
colectivamente alcalosis metablica). En muchos casos, ms de uno de estos
mecanismos alterados de manejo del equilibrio acido-base puede producirse
en el mismo sujeto.
los trastornos simples cido-base el paciente con acidosis estar acidmico y
aqullos con alcalosis. alcalmicos hasta que la compensacin sea comple-
ta. En sujetos con trastornos cido-base mixtos, la determinacin del PH san-
guneo no es una determinacin precisa. Otras mediciones como el bicarbo-
nato en plasma, la PCo sangunea, el cloro y el anin gap son ms fiables
;
para la deteccin de acidosis o alcalosis en estos trastornos mixtos.
 164 SECCIN II
Tabla 9-1 Compensacin en l o s t r a s t o r n o s cido b a s e t
Trastorno C a m b i o inicial
Acidosis respiratoria TPcO;,
Alcalosis respiratoria i Pco ?
A c i d o s i s metablica c o n anin g a p l HCO
A c i d o s i s m e t a b o l i c a sin anin g a p i ,-
Alcalosis metablica T HCO,
T = aumentado: l = disminuido: H C O 3 = bicarbonato; CI" = clorhdrico; Pco = presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial.
En los Irastornos acido-base el cambio primario es siempre mas grande que la magnitud del cambio compensatorio; esto es til al determinar cual es el cambio im
cial y cual la compensacin. Si el bicarbonato y el dixido de carbono han cambiado en la misma cantidad desde los valores "normales" del paciente, existe un tras-
torno cido-base mixto
, .. .
"Gaps" aninicos y osmolales
Los trminos gap aninico y osmolal hacen referencia a las diferencias
observadas entre anlisis de laboratorio distintos. Representan informacin
aadida a los test de laboratorios que dan claves importantes para determi-
nar la presencia de ciertos tipos de trastornos cido-base y, en el caso de la
osmolalidad. de trastornos hidroelectrollicos.
Anin gap
En el plasma existe un equilibrio aproximado entre iones cargados positiva
y negativamente. Los cationes son sodio, potasio, calcio, magnesio e inmu-
noglobulinas. Los aniones ms importantes son: cloro, bicarbonato, fosfato,
sulfato, aminocidos y la mayora de las protenas plasmticas. Normalmente
la suma total de cada compartimiento est entre 150 mmol'l y 155 mmol/l. Los
cationes medidos habitualmente, incluyendo sodio y potasio, representan un
ms alto porcentaje de los cationes totales frente al porcentaje que represen-
tan los aniones comnmente medidos (cloro y bicarbonato). La diferencia
entre sodio y la suma de cloro y bicarbonato se denomina "anin gap"
(Ecuacin 9-7). Los valores normales del anin gap difieren segn instru-
mentos significativamente, debido fundamentalmente a las diferencias en la
medicin de sodio y cloro (Paulson, 1998).
Anin gap= N a - - ( C R + H C 0 ) 3 (9-7)
Un anin gap aumentado, ya sea sobre la normalidad o comparado al de
un sujeto dado en condiciones de normalidad, representa un cambio en el
patrn de aniones y cationes en el suero. Mientras que un anin gap aumen-
tado puede tericamente producirse si el calcio, magnesio o nmunoglobulinas
descienden, los incrementos son tpicamente debidos al reemplazo del bicar-
bonato por el anin de un cido orgnico (Ecuacin 9-8).
HA = H- + A
H" + HCO, ^ H CO,
2 mente se ha determinado en torno a 3,8 (Geller, 1986). Si se encuentra que
H A H C 0 " 5=s 0, + "
+ 3
La cantidad de anin gap es. por tanlo. una forma indirecta de medir la
concentracin molar del cido aadido al sistema. Adems, dado que el
anin gap est causado por el reemplazo del bicarbonato por aniones de un
cido, el cambio en el anin gap debera ser equivalente al cambio en el
bicarbonato. Si la diferencia en cada uno, comparado con su nivel basal o
los rangos de referencia (la "delta-delta") no es igual (dentro de + 2 mmol'l).
se considerar la existencia de un trastorno mixto cido-base (Wrenn.
1990).
Q U M I C A CLNICA
Cuantitativamente
Compensacin
Agudo Crnico
T HCO,-, i c i 1 mmol/l c a d a 10 mm Hg de P e o , 3-5 mmol/l c a d a
10 m m H g d e P e o ,
i HCO, , T Cl Nada 3-5 mmol/i c a d a
10 m m H g d e P e o ,
i Pco2 1-1,3 m m H g c a d a mmol/l d e H C O , Igual
P e o , d e n t r o de 2 de 2 dgitos
tras el d e c i m a l en pH
J, P c o ? , T Cl 1-1,3 m m H g c a d a mmol/l d e H C O ,
P e o , d e n t r o de 2 de 2 digitos Igual
tras e l d e c i m a l e n p H
T P c o j , T Cl- 3-5 m m H g por c a d a 1 0 mmol/l Igual
de HCO,
?
.
Gap osmolal
La osmolalidad o presin osmtica inducida por un 1 mEq de soluto por kilo
de solvente (1 mOsm/kg) es una de las propiedades que mantiene unidas las
partculas en disolucin; las otras son: la depresin del punto de congelacin,
la elevacin del vapor a presin y la elevacin del punto de ebullicin. Dado
que la osmolalidad est afectada por las equivalencias de los solutos, una
partcula no cargada como la glucosa producir 1 mOsm/'kg por cada mmol-l
en los que est presente: sin embrago 1 mmol'l de sal, como el cloruro de
sodio, se disociara para dar 2 mOsm/kg si la disociacin es completa. En ei
plasma normal, las sustancias ms importantes osmticamente activas son:
sodio y sus aniones asociados, glucosa y urea. Otras sustancias no cargadas
pueden contribuir a la osmolalidad si estn presentes en concentraciones de
milimoles por litro: sustancias comnmente u ocasionalmente halladas en
este sentido son: etanol. metanol. isopropanol. elilenglicol. manitol y glicina
(Kruse, 1994).
El trmino "gap osmtico" se refiere a la dilerencia medida de la osmola-
lidad frente a la osmolalidad del plasma calculado segn la concentracin
molar de los componentes osmticamente activos. Muchas frmulas se han
propuesto para calcular la osmolalidad del plasma, la ms fiable es la ms
simple, vase Ecuacin 9-9 (donde la concentracin del nitrgeno urmico
en sangre [BUN] y la de glucosa vienen dadas en miligramos por decilitro).
Los factores en los denominadores convierten las concentraciones de glu-
cosa y BUN de miligramos por decilitro a milimoles por litro, y establecen la
composicin normal del agua del plasma (93% del plasma es agua).
Osmolalidad calculadada = 2 x Na' + (9-9)
Glucosa BUN
+
20 3
Si el gap osmtico est presente, la presencia de otro soluto puede inferir-
se. La concentracin del soluto (en miligramos por decilitro) puede estimarse
al multiplicar el gap osmtico por tantas veces como el peso equivalente del
compuesto dividido por 10. El etanol acta tanto como solvente o como solu-
(9-8) to; aunque tericamente el factor de conversin debera ser 4.6. emprica-
el etanol est presente, su concentracin (en miligramos por decilitro) se divi-
de por 3,8 y el resultado es sumado a la osmolalidad calculada en la Ecuacin
9-9 antes de que el gap osmtico sea calculado (Church. 1997): esta correc-
cin es importante, ya que muchos sujetos ingieren otros alcoholes distintos
a etanol (Jacobsen, 1997).
No es siempre posible medir la presin osmtica directamente, ya que no
hay membranas permeables al agua pero impermeables a todos los solutos.
La osmolalidad se puede determinar a travs de la medicin del punto de con-
gelacin o por la depresin de la presin de vapor (los osmolmetros real-
mente miden el punto de fusin por calor y la temperatura del punto de roco,
respectivamente). Aunque hay solutos que tienen efectos similares en los
 CAPTULO 9 EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL, BALANCE DE GUA, ELECTRLITOS, EQUILIBRIO.
puntos de congelacin y de presin de vapor, los solutos voltiles (como eta-
nol. metanol y alcohol isopropilico) no disminuyen la presin de vapor (Kruse,
1994). Por esta razn, no se da un gap osmtico cuando la osmolalidad se
mide con osmolmetros de presin de vapor en personas que hayan ingerido
un soluto voltil (Walker. 1986)
PRUEBAS DE LABORATORIO Y PATRONES EN
ENFERMEDADES RENALES
La mayora de las enfermedades renales son asntomticas hasta fases
avanzadas. La insuficiencia renal crnica se prsenla sm muchos sntomas
especficos. Es importante utilizar test de laboratorio para determinar la pre-
sencia y la extensin del fallo renal. Estas pruebas de laboratorio se suelen
subclasiflcar en aquellas que evalan la funcin glomerular y la tubular. En
muchas enfermedades renales, sin embargo, las nefronas enteras se pierden.
Esto ocurre especialmente en la enfermedad renal terminal (ESRD) y es dif-
cil distinguir la causa inicial del dao renal.
Una de las pruebas ms importantes de funcin renal es la visin de la
orina, que se revisa extensamente en el Captulo 18. Slo aquellos elemen-
tos del unanlisis que son relevantes para los sndromes especficos sern
analizados aqu.
Pruebas de funcin glomerular
Los glomerulus funcionan como filtros de sangre: su actividad depende del
ritmo de perfusin, nmero de glomerulus y capacidad filtrante, La evaluacin
de laboratorio de la luncin glomerular busca determinar el nmero de glo-
merulus habitualmente esto lo consigue la tasa de filtracin glomerular (GFR)
u otros test que la calculan. (Cuando una enfermedad renal de cualquier etio-
loga progresa, nefronas enteras se pierden. En estas situaciones la GFR se
ver reducida, incluso si el dao inicial era tubular. Sin embargo, y por con-
senso, la GFR se considera un test de luncin glomerular.) En fases tempra-
nas muchas enfermedades glomerulars provocan un dao al aparato de fil-
tracin glomerular, lo que permite a protenas como la albmina pasar en
grandes cantidades. Al aumentar el dao al aparato de filtracin pueden apa-
recer glbulos rojos en la orina. Estos cambios en la filtracin pueden apare-
cer incluso en ausencia de cambios en la lasa de filtracin glomerular: de
hecho, en fases tempranas de enfermedades que daan la filtracin (como la
diabetes), la GFR, a menudo, se incrementa.
Determinacin de la tasa de filtracin glomerular
La mejor medida del nmero de glomerulus es la GFR. Estrategias alter
nativas para estimar la funcin glomerular incluyen medir la aclaracin plas-
mtico de frmacos o productos qumicos habitualmente retirados por la fil-
tracin; sin embrago, dichos test requieren mediciones mltiples y sobresti-
man la GFR, por lo que no son ampliamente empleados (Rahn. 1999). Los
valores de referencia para la GFR estn en torno a 125 ml/min a 150 m l m i n
en hombre y ligeramente inferior en mujeres: los valores disminuyen con la
edad (Lindeman, 1985), y ms en aqullos con antecesores africanos (Luft,
1980). La medicin de la GFR puede hacerse al determinar la tasa de acla-
racin de sustancias filtradas por el glomrulo y que no son absorbidas ni
secretadas en los tubulos. El uso de la orina de 24 horas como estndar es
algo necesario primariamente para conocer el aclaramiento de creatinina y
minimizar las variaciones en la precisin de su recogida y corregir las varia-
ciones diurnas de la excrecin de creatinina. Con las sustancias infundidas se
emplean periodos de recoleccin ms cortos, lo que obliga a catererizacin,
ACLARAMIENTO DE CREATININA
El test ms empleado para estimar la GFR es el aclaramiento de creatini-
na. La creatinina. un metabolito de la creatina muscular, esta presente en
niveles relativamente estables en el plasma (vase Cap. 10). Se filtra por el
glomrulo y no se reabsorbe por los tbulos; sin embargo, la creatinina se
secreta a la orina por los tbulos proximales. A niveles normales de creatini-
na en el plasma, slo un 10% de la creatinina urinaria procede de la secre-
cin: a niveles mayores la creatinina secretada puede ser un porcentaje muy
165
importante de la excretada, lo que origina una sobrestimacin de la GFR tan
alta como 7 0 % a bajos niveles. Otros factores tambin afectan la produccin
de creatina y de creatinina plasmtica, y sern tratados con posterioridad. La
cimetidina inhibe la secrecin tubular de creatinina; la administracin de una
dosis simple de 1.200 mg de cimetidina evita casi toda la secrecin y hace del
aclaramiento de crealinina un buen medidor de GFR (Waiser. 1998).
OTRAS SUSTANCIAS
Se ha empleado un buen nmero de otros compuestos que pueden ser ni-
trados pero no reabsorbidos o secretados por los tbulos. la mayora en con
diciones experimentales, para medir la GFR. Requieren la administracin en
forma de bolo, seguido de una infusin continua para mantener constantes los
niveles plasmticos durante la recoleccin de la orina. El ms comnmente
empleado es la inulina, un oligosacrido. aunque el agente de contraste iohe-
xol est siendo empleado de forma creciente. Productos marcados radiacti-
vamente como el iotalamato. el cido etilendiaminotelraactico (EDTA) y el
dietilentriammopentactico (DTPA) tambin se han empleado para medir la
GFR (Gaspari, 1997).
Niveles de productos de desecho plasmticos
Como se ha visto en la Ecuacin 9 - 1 . el aclaramiento de un compuesto
filtrado por el glomrulo es inversamente proporcional a su concentracin
plasmtica (asumiendo una tasa de produccin continua en el organismo y
unos niveles plasmticos estables). Vanos productos de deshecho se han
empleado para medir la GFR (Fig. 9-2): todos tienen distintas limitaciones
para su uso.
CREATININA
Es un produelo de deshecho de la creatina muscular. La tasa de su pro-
duccin se relaciona con la masa muscular, la actividad muscular y la inges-
ta de creatina en la carne, asi como la toma total de protenas: estas varia-
bles tambin afectan los niveles plasmticos de creatinina (Rahn. 1999). Un
incremento en cada una de estas variables incrementa la creatinina en plas-
ma, mientras que su disminucin disminuye los niveles de creatinina. En los
pacientes gravemente enfermos otras variables tambin influyen. La produc-
cin de creatinina est aumentada en la sepsis, el traumatismo y tras ciruga
mayor, pero desciende al aumentar la edad, con la atrofia muscular de cual-
quier causa, en la enfermedad heptica y en el hipertiroidismo y el sndrome
de Cushing o al tomar codicoides (Robed. 1991). Dado que la GFR disminu-
ye con la edad, es preciso advenir que los valores de referencia no varan
entre jvenes y mayores. Esto ha llevado ha emplear frmulas para estimar
la GFR gracias a la creatinina plasmtica, la edad y el peso. La frmula ms
empleada se muestra en la Ecuacin 9 10. Los valores para las mujeres estn
estimados en 0.85 veces el valor determinado por la Ecuacin 9-10. Esta fr-
mula es ms precisa que emplear el aclaramiento de creatinina como esti-
macin de la GFR (Tolo. 1995).
Filtracin glomerular _ ( 1 4 0 - e d a d (aos)
estimada (GFR) Creatinina en plasma (mg/dl))
Peso (Kg)
72
Como se ha mencionado, una parte significativa del aclaramiento de crea-
tinina procede de la secrecin tubular. Los frmacos que compiten con la
creatinina por esas vias secretoras pueden aumentar la creatinina sin existir
alteraciones glomerulares. Los frmacos ms capaces de bloquear la secre-
cin de creatinina son la cimetidina. el trimetopnm. los salicilatos y la pirime-
lamina: cada uno de los cuales puede incrementar los niveles de creatinina
en el plasma hasta 20%-30% respecto a los bsales (Andreev. 1999).
Mientras todos estos factores afectan los rangos de referencia de la crea-
tinina, hay una pequea variacin da a da en el individuo sano, con una
media del un 5% (Keevil.1998). Por tanto, los pequeos cambios en el nivel
de una persona dada son un marcador sensitivo de cambios en la funcin
renal si se pueden excluir otras causas.
 166 SECCIN II Q U M I C A CLNICA

20 40 60 80 100 120 20 40 60 80 100 120

CiFR ( m i mn) Cil-'R ( m l / m i n )

Figura 9-2. Relacin entre la lasa de liltracin glomerular (GFR) y los niveles plasmticos de urea y creatmina. Hay normalmente una rela-
cin inversa entre la GFR y los niveles plasmticos de urea y creatinina, haciendo estas pruebas tiles para estimar la funcin renal. Para
ambos test, una cada del 50% de la GFR llevara a doblar aproximadamente los niveles de plasma. Mientras esta relacin es cierta para
todos los niveles de GFR. la forma de la curva indica que los cambios dependen de la parte de la curva alectada. En la fase temprana de la
prdida de la funcin renal, grandes cambios absolutos de la GFR desde la normalidad (p. ej.. pasar de 120 ml/min a 60 ml/min) causarn
pequeos cambios absolutos en el BUN o en la creatinina. En las fases tardas pequeos cambios en la GFR (p. ej.. de 20 a 10) causa-
rn grandes cambios en el BUN y la creatinina. Otros factores inciden en la produccin de BUN y creatinina. y pueden afectar a la interpre-
tacin de los resultados, particularmente en las lases tempranas de la enfermedad renal. Una persona con pocos msculos o escasa inges-
ta de protenas podra perder la mitad de su GFR y tener unos valores de BUN y creatinina dentro de la normalidad Por otra parte, aqullos
con gran masa muscular o alta toma de protenas mostrara niveles levemente elevados de ambos con una GFR relativamente normal.

La creatinina del plasma se mide habitualmente por dos mtodos.
Aproximadamente el 7 0 % de los laboratorios usan la reaccin de Jaffe, en la
que la creatinina reduce el picrato en una solucin alcalina produciendo una
tincin rojiza Este mtodo muestra reactividad cruzada con otros compues-
tos como la glucosa: la especificidad puede ser mejorada midiendo la tasa de
aparicin del color y su preabsorcin con silicato de aluminio (reactivo de
Lloyd). Algunos frmacos tienen reactividad cruzada en la reaccin de Jaff.
incluyendo las cefalosporinas (Kroll. 1984) y las altas dosis de furosemida. asi
como el acetoacetato en la cetoacidosis (Andreev, 1999). Aproximadamente
el 3 0 % de los laboratorios utiliza reacciones enzimlicas, especialmente cre-
atinasa; estos mtodos son menos susceptibles a interferencias, aunque la
dopamina. el cido ascrbico y la blirrubina pueden infraestimar la creatinina
(Weber. 1991). Muchos de los agentes que interfieren (excepto el cido
ascrbico) son ms problemticos para la determinacin en suero que para la
medicin de la creatinina urinaria.
UREA
La urea es un producto de desecho del metabolismo de los aminocidos
que se produce desde el amonaco por el ciclo heptico de la urea. Por con-
senso, la medicin de la urea se realiza en nitrgeno urmico B U N , ya que
desde 1900 el nitrgeno proteico se empleaba como prueba de funcin renal
y la mayora del nitrgeno no proleco est en la urea. Ya que la frmula de la
urea es CO(NHj) y tiene un peso molecular de 60. el nitrgeno ureico (en
s Uno de los primeros signos de deterioro de la funcin glomerular es la inca-
mg'dl) representa 28/60de la concentracin total de urea (en mgdl). Al con-
vertir el nitrgeno urmico (en mg'dl) a urea en milimoles por litro (como se
hace para calcular la osmolalidad del plasma), el resultado del BUN debe divi-
dirse por 2.8.
La urea se filtra por el glomrulo y se reabsorbe en los tubos colectores,
junto con el agua, bajo la influencia de la ADH (Gross, 1996). En fases de
reabsorcin activa del agua el aclaramienlo de la urea ser mucho menor que
la GFR La produccin de urea depende de Ika toma de protenas y su turno-
ver, la malnutricin lleva a bajos niveles de urea, mientras que los estados
catablicos (como el sndrome de Cushing o Iras quemaduras) y en altos
aportes proteicos, como en el sangrado intestinal (Chalasani, 1997). la pue-
den elevar. Dado que la urea se sintetiza en el hgado, la enfermedad hepti-
ca avanzada se asocia a menudo con bajos niveles de urea (Lum. 1989).
La medicin del BUN emplea habitualmente la enzima ureasa, al medir la
cantidad de amoniaco liberado directamente o a travs de reacciones aco-
pladas, como la glutamato deshidrogenizacin. Hay algunas interferencias en
su medicin.
CISTATINA C
La cistatina C es un inhibidor de protemasas que se encuentra en todas las
clulas nucleadas. Se filtra libremente por el glomrulo y se reabsorbe en el
tbulo contorneado proximal, donde se cataboliza (Randers. 1999). Los nive-
les de cistatina C son parecidos en los adultos y nios mayores de un ao. No
hay variaciones diurnas significativas, aunque las variaciones del da a da
son de un 13% de media, mucho mayores que las de la creatinina (Keevil.
1998). En los pacientes renales trasplantados, sin embargo, la cistatina C se
correlaciona mejor con la GFR que la creatinina. a pesar de su mayor varia-
bilidad (Risch.1999). La cistatina C se mide con ensayos inmunolgicos, tpi-
camente con inmunoturbodimetra.
Pruebas urinarias para determinar defectos
de permeabilidad glomerular
pacidad para retener protenas. La mayor barrera para su filtracin son los
glucosaminoglicanos de la membrana basal y las proyecciones pdales de las
clulas epiteliales (Oberbauer. 1996). La proteina que se pierde ms tempra-
namente es la albmina. Los ensayos de protena total pueden ser utilizados
para cuantificar la prdida de albmina (vase Cap. 18). pero hay un mtodo
ms sensitivo que supone la medida de la albmina especifica, habitualmen-
te se le llama ensayo de microalbuminuria (Shihabi. 1991). Una mayor excre-
cin de albmina ha demostrado encontrar dao glomerular precoz en diab-
ticos en una lase en que todava es posible prevenir la progresin a fracaso
renal (Morgensen, 1987). La presencia de "microalbuminuria" tambin detec-
ta dao renal precoz en hipertensos (Rambausek. 1992) y predice el aumen
 CAPTULO 9 EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL, BALANCE DE GUA, ELECTRLITOS, EQUILIBRIO.
lo de riesgo cardiovascular en diabticos (Stehouwer, 1992) y en no diabti-
cos (Yudkm, 1988). Al medir la "microalbuminuria" varias variables pueden
provocar falsos positivos El etanol y fumar pueden incrementar la excrecin
de albmina (Metcalf. 1993). La fiebre, el fri, el ejercicio y la insuficiencia car-
daca congestiva causan pequeos incrementos de la albuminuria, as como
la posicin de pie (postural proteinuria), primordialmente encontrada en adul-
tos jvenes y nios (Ali, 1997). De forma idealista, la microalbuminuria debe-
ra ser evaluada, bien a primera hora de la maana o bien en la primera mues-
tra de la orina de 24 horas: los controles de la relacin albmina'creatinina
servirn para verificar las diferencias en la concentracin total de la orina. La
medida de la microalbuminuria emplea mmunoensayos para la albmina, ya
sea en la forma liquida o en tiras sumergibles.
Un ms avanzado o grave dao glomerular lleva a mayor prdida de pro-
tena, incluso de grandes protenas. La prdida de 3 g o 4 g de proteina al da
sobrepasa la capacidad sinttica del higado. lo que lleva al desarrollo de un
sndrome nelrtico. La tasa de protena frente a la concentracin de creatini-
na en una muestra azarosa de orina da una aproximacin razonable de la
excrecin en 24 horas, y puede ser utilizada tanto para el screening como
para el seguimiento de las personas con proteinuria en rango de sndrome
nefrtico (Lehmann, 1987). Con las formas ms graves de dao glomerular
protenas ms grandes pueden pasar la membrana basal, incluyendo IgG
(que tiene un radio molecular similar al del poro). La electroforesis de las pro-
tenas de la orina puede indicar la presencia de esas grandes protenas con
pequeas como la albmina..-antitripsina y la Iransferrina encontrada en la
lesin glomerular de mediana gravedad. La presencia de slo pequeas pro-
tenas se denomina a menudo microalbuminuria selectiva. Esta distincin es
til, particularmente en los nios, indicando mayor dao glomerular significa-
tivo (Oberbauer, 1996).
Con mayor y grave dao glomerular puede aparecer la hematuria, indicando
la presencia de grandes "agujeros" en la pared glomerular capilar (Schurek,
1994). Como se describe en el Capitulo 18. la presencia de eritrocitos dsmrfi-
cos es tpica del sangrado glomerular (Pillsworth. 1987).
Pruebas de funcin tubular
La funcin de los lbulos renales mantiene la homeostasis. Este hecho
hace que la interpretacin de estas pruebas sea difcil. Entre las sustancias
reabsorbidas por el tbulo y medidas habitualmente en la orina estn: gluco-
sa, electrlitos y agua (evaluadas por concentracin urinaria). Existe una
variacin marcada intrada, as como de da a da, en la excrecin de cada
una de estas sustancias dependiendo de sus niveles sanguneos o de la
ingesta reciente. La excrecin en orina de alguna de estas sustancias debe
ser pues interpretada a la luz de lo que es apropiado para el estado de salud
de un individuo dado. En contraste, hay una sene de sustancias no comn-
mente encontradas en orina porque son retiradas completamente por los
tbulos o solamente liberadas si estn daados los tbulos. El incremento de
su excrecin urinaria es un indicador fiable del dao tubular.
Capacidad de concentracin y dilucin urinaria
Una de las funciones mayores del rion es regular la excrecin de agua,
primariamente bajo la influencia de la ADH. El estado de produccin de ADH
puede ser interferido por la concentracin de orina total. Hay un nmero de
mtodos que se han empleado para determinar esta concentracin: muchos
de ellos se tratan con detalle en el Capitulo 18 Las tiras, que miden la fuerza
inica de la orina, tienen una pobre correlacin con la concentracin real de
la orina en personas enfermas de forma aguda y no son tiles. La medicin
de la gravedad especfica puede ser afectada desproporcionadamente por la
presencia de grandes solutos como glucosa, protena y contraste radiolgico.
La forma ms fiable para la determinacin de la concentracin de orina es la
osmolalidad (Pradella, 1988). Frente a las mediciones de plasma, no hay una
gran diferencia entre el uso de osmmetros de presin de vapor o de punto
de depresin de congelacin. Los adultos normales pueden producir orina
con osmolalidades tan bajas como 50 m O s m k g y tan altas como
1.200 mOsnrkg. En nios jvenes y en adultos mayores la capacidad de con-
centracin y dilucin de los rones no es tan grande: la dilucin mxima
puede ser slo de 100 m O s m k g a 150 m O s m k g y una concentracin mxi-
ma que puede ser slo de 700 m O s m k g a 800 m O s m k g . La capacidad de
167
concentracin renal tambin puede ser dificultada por disminucin de la urea
(malnutricin, enfermedad heptica) y la alta ingesta de agua (Fned. 1997)
Es importante sealar que no hay osmolalidad urinaria "normal" o "anormal".
aunque algunos valores pueden ser anormales en determinadas situaciones
clnicas. Esto ser importante en la explicacin sobre los trastornos del agua
y los electrlitos tratados ms tarde en el capitulo.
En la evaluacin de individuos con ohguria la distincin entre la disfuncin
tubular y una apropiada respuesta tubular es til para distinguir el dao tubu-
lar agudo (necrosis tubular o nefritis intersticial) de la deshidratacin. Esto se
puede conseguir por el uso del concepto terico del aclaracin de agua libre
(Ecuacin 9-11).
Tras la rehidratacin la ADH debera estimular la reabsorcin de agua cre-
ando un aclaramiento negativo de agua libre. Con dao tubular, el dao a las
Aclar. de agua libre= V-C , = V-
M = (9-11)
Vx (1 - - ^ 2 1 )
porciones medulares del rion (conteniendo el asa de Henle) previene la con-
centracin o dilucin de orina, llevando a un aclaramiento de agua libre pr-
ximo a cero. El aclaramiento de agua libre se torna en anormal vanas horas
despus de los test funcionales del dao tubular.
Fraccin excrecional de sodio
Los tbulos son responsables de mantener normal el volumen del plasma
y la osmolalidad, bajo la influencia de hormonas como ADH y aldosterona.
Como con las medidas de concentracin urinaria, la interpretacin de la
excrecin urinaria de sodio debe realizarse segn la situacin clnica del
paciente. Una forma de interpretar el manejo tubular de sodio es usar la frac-
cin excrecional de sodio (FENa). calculado al insertar valores de la orina y
plasma en la Ecuacin 9-3. Con la produccin mxima de aldosterona. la
FENa puede ser 0 . 1 % o mas baja. La FENa es mas til en la evaluacin de
los trastornos electrolticos y en la oliguna. Si el descenso en el volumen uri-
nario se debe a deshidratacin se esperara que la FENa estuviera por deba-
jo del 1% debido a la aldosterona. Con el dao tubular real, la mxima reab-
sorcin de Na no podra producirse por lo que la FENa seria mayor del 1% y
a menudo por encima. FENa no ser mayor el 1% al menos 18 a 24 horas
despus del dao tubular. Hay varias situaciones que dificultaran esta prue-
ba (Zarich. 1985). Los altos niveles de aldosterona pueden superar esta pr-
dida del sodio, provocando una FENa ms baja. Los diurticos alteran la reab-
sorcin de sodio y pueden provocar FENa elevadas cuando la funcin es
normal. La alcalosis metablica. encontrada a menudo en individuos deshi-
dratados, provoca mayor excrecin de sodio, ya que un catin puede ser
excretado con la alta carga urinaria de bicarbonato (Kumar. 1988). La FENa
se interpreta mejor con otras pruebas que indiquen la funcin tubular.
Otros marcadores de dao tubular
Un nmero de molculas de pequeo tamao se filtran libremenle en el glo-
mrulo. Normalmente son reabsorbidas completamente por las clulas del
tbulo proximal y catabolizadas como se explic para la cistatina C. Con el
dao tubular proximal estas protenas pueden aparecer en orina. Entre stas
se encuentran la B-microglobulma y la r/.-microglobulina, siendo las que
ms se han estudiado. La tasa de (/,-microglobulina respecto a albmina es
altamente especfica del dao tubular (Guder. 1998). La electroforesis de las
protenas urinarias es menos sensitiva, pero puede ser empleada para determi-
nar la presencia de la a,-microglobulina entre las bandas de .-globulina y
globulina, as como una o dos bandas en la regin u -globulina, Hay mmunoen-
sayos disponibles para la B_,-microglobulina y la .-microglobulina. La rV-acetil-
glucosammidasa (NAG) es una enzima de alto peso molecular encontrada en las
clulas tubulares epiteliales: aunque se produce por muchas otras clulas, debi-
do a su gran peso no pasa por el glomruto i Pnce. 1992!. La NAG urinaria puede
ser medida por medio de ensayos enzimticos. incluidas las tiras reactivas
(Guder. 1992). El ejercicio y los cambios en la concentracin urinaria pueden
afectar tambin a la excrecin de los marcadores tubulares (Jung. 1994).
 168 SECCIN II
Sndromes renales y sus manifestaciones
en el laboratorio
Hay patrones limitados de respuesta al dao renal. En las fases renales de
la enfermedad renal es. a menudo, posible decir el lugar del dao recono-
ciendo la disluncin en un lugar particular de la nefrona. En la ESRD. s i n
embargo, puede ser no posible determinar la causa posible de dao renal.
Azoemia prerrenal
La disminucin del flujo sanguneo renal es la causa ms comn de dismi-
nucin del volumen urinario con BUN y creatinma altos (Thadhani. 1996).
Aunque inicialmente los mecanismos adaptativos preservan la GFR, con un
fallo progresivo en la perfusin, la GFR disminuye progresivamente. Las cau-
sas ms comunes son deshidratacin, insuficiencia cardiaca congestiva y
sepsis Los hallazgos de laboratorio, a menudo, ayudan a sospechar una
enfermedad determinada. Normalmente, como la reabsorcin tubular del
agua permanece intacto, el BUN se incrementa ms que la creatinina: el ratio
de BUN respecto a la creatinina (en miligramos por decilitro) es habilualmen-
te mayor de 30:1. La FENa es 1 % , a no ser que la persona tome diurticos
y el adaramiento de agua libre sea habitualmente negativo. La especificidad
de la orina y la osmolalidad estn, en general, prximas al mximo en con-
centracin y la protena urinaria es menor a 1 g'da. Mientras que los cilindros
hialinos estn presentes, otras pruebas de dao renal no suelen verse.
Sndromes glomerulars
El dao glomerular se reconoce habitualmente por proteinuria significativa.
Aunque la proteinuria puede deberse a otras causas, es raro que haya prdi-
das de ms de 1.5 g da a 2 g'da que puedan deberse a otra causa que a un
dao glomerular. Se reconocen dos patrones mayores de dao renal median-
te las pruebas de laboratorio: sndrome nefrtico y nefrtico. En el dao glo-
merular leve, la proteinuria (especialmente albuminuria) puede ser la nica
manifestacin del dao. Las personas con alto riesgo de lesin glomerular
(como los diabticos o hipertensos) deben valorarse regularmente la microal-
buminuria, ya que la mejora en el control de la enfermedad y el tratamiento
con inhibidores de la enzima convertidora es, a menudo, efectiva para preve-
nir la progresin a insuficiencia renal (Rahn, 1999).
SNDROME NEFRTICO
El sndrome nefrtico se debe principalmente al dao sobre las clulas epi-
teliales yo a la membrana basal, causando una proteinuria que sobrepasa la
capacidad sinttica del higado. lo que origina disminucin de las protenas
plasmticas y edema. Esto se produce habilualmente cuando la prdida uri-
naria de protenas es de 3 g.da-4 g'da. Debido al aumento de la sntesis
heptica de protenas, las ms grandes (como lipoprotenas o la u - m a c r o -
globulina) aumentan marcadamente; el colesterol plasmtico y. en algunos
casos, los triglicrdos estn tambin aumentados. Por la prdida de fluidos
del espacio vascular, la ADH suele estar elevada y el ratio BUN creatinma
puede estar Ian alio como en la azoemia prerrenal. El urianlisis revela pro-
teinuria y el estudio microscpico, a menudo, muestra cuerpos ovales grasos
(clulas tubulares que contienen lipoprotenas) (vase Cap. 18).
El diagnstico diferencial del sndrome nelrtico requiere, a menudo, una
biopsia. Entre las causas ms comunes estn la enfermedad por cambios
mnimos, la nefropata membranosa, el lupus entematoso sistmico (LES) y
la esclerosis focal, especialmente frecuente en el sida (D'Agati. 1997). Con
menos frecuencia, el sndrome nelrtico se debe a enfermedades sistmicas
como la diabetes o la amiloidosis, aunque muchos de estos individuos tienen
proteinuria pero sin un cuadro tan florido.
Las pruebas de laboratorio no son tan tiles en el diagnstico diferencial.
La nefropata membranosa y el LES pueden estar asociados con disminucin
del complemento: la poco comn enfermedad membranoproliferativa tipo II
produce C3 disminuido con C4 normal. La electroforesis de las protenas de
la orina muestra proteinuria selectiva en la mayora de los casos, aunque la
esclerosis focal se asocia a proteinuria no selectiva. La monitorizacin sena-
da de la excrecin proteica urinaria, ya sea como proteinuria en orina de
24 horas o por el ratio proteinacreatinina, es la forma ms efectiva de deter-
minar la respuesta al tratamiento.
Q U M I C A CLINICA
SNDROME NEFRTICO
El sndrome nefrtico y su forma ms grave, la glomerulonefritis rpida-
mente progresiva, representa una inflamacin glomerular que lleva al edema
glomerular y a una GFR disminuida. El dao a los asas capilares produce
moderada proteinuria y hematuria. La disminucin de la excrecin renal de sal
y agua, a veces, produce edema, aunque los niveles de protenas plasmti-
cas y de albmina son. habilualmente. normales o levemente disminuidos. El
urianlisis muestra, caractersticamente, hematuria, proteinuria y cilindros
hemticos.
Una variedad de enfermedades causan sindrome nefrtico: la ms comn
es la glomerulonefritis postinfecciosa (habitualmente tras inlecciones por
estreptococo), el sindrome de Goodpasture, la granulomatosis de Wegener y
otras formas de vasculitis y el LES Como todas estas enfermedades estn
asociadas a anticuerpos (Tabla 9-2). su presencia es diagnstica para sin-
drome nefrtico. Los componentes del plasma suelen estar disminuidos para
muchas causas de sndrome nefrtico. La electroloresis de protenas de la
orina revela proteinuria no selectiva, pero no ayuda en el diagnstico.
Sndromes tubulares
La lesin tubular es la forma ms comn de insuficiencia renal aguda, pero
hay formas ms leves que se producen frecuentemente en personas hospita-
lizadas. Se reconocen dos formas mayores de lesin tubular: la nefritis aguda
intersticial y la necrosis tubular aguda.
NECROSIS TUBULAR AGUDA
La necrosis tubular aguda (NTA) representa una lesin aguda sobre la clu-
la tubular epitelial debida a isquemia o exposicin a toxinas, y es. de esta
forma, la causa ms comn de insuficiencia renal aguda (Thadhani. 1996) La
isquemia habitualmente daa el asa de Henle. mientras que las toxinas daan
ms el tubo proximal. Aunque en la mayora de los casos cursa con un des-
censo en la excrecin de orina, la afectacin parcheada de las nefronas
puede permilir una excrecin urinaria normal, pero con un descenso de la
GFR. especialmente en la NTA causada por toxinas.
Los hallazgos de laboratorio permiten reconocer la lesin tubular. Se sue-
len presentar un BUN y una creatinina elevados, con un ratio normal (entre
10:1 y 20:1 cuando ambos son informados en mg por di). El adaramiento libre
de agua es cercano a cero, mientras que la FENa es habitualmente mayor del
1 % ; ninguno de estos resultados serian tiles en personas que tomen diur-
ticos del asa. mientras que el adaramiento libre de agua si puede emplearse
en tomadores de tiazdicos. El sedimento urinario muestra, a menudo, cilin-
dros granulares marronceos y clulas del epitelio tubular renal. Dado que la
causa ms frecuente de necrosis aguda tubular es la hypoperfusion, el diag-
nstico de laboratorio puede confundir al mostrar cambios que reflejan azoe-
m i a prerrenal (Finn, 1990). El adaramiento libre de agua ser el primer paso
para distinguir la progresin a NTA
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
La nefritis intersticial es responsable de aproximadamente el 10% de los
casos de insuficiencia renal aguda (Thadhani, 1996). Aunque una gran vane-
dad de enfermedades pueden causar nefritis intersticial, la mayora de los
casos se deben a hipersensibilidad a drogas o tras infecciones del tracto uri-
nario. Una gran variedad de agentes han sido implicados, los ms frecuentes
antibiticos, particularmente penicilinas y sulfonamidas. y agentes inflamato-
rios no esteroideos (Michel. 1998). Los hallazgos de laboratorio son similares
a los de la necrosis tubular aguda, pero ms floridos: hay eosinfilos en la
orina, especialmente si en la orina hay ms del 1% de clulas nucleadas
(Corwin, 1989): tambin se pueden ver en la enfermedad renal aterotromb-
tica y en menos casos en infecciones (Ruffing, 1994). La lesin tubular tem-
prana se puede reconocer por la presencia de proteinuria tubular y/o NAG uri-
naria elevada.
Uropata obstructiva
La obstruccin del tracto urinario es una causa ocasional de insuficien-
cia renal en determinadas situaciones clnicas, particularmente en el cn-
cer, en hombres ancianos y en aquellos que sufren enfermedades neuro-
 CAPTULO 9 E V A L U A C I N DE LA F U N C I N RENAL, B A L A N C E DE G U A , ELECTRLITOS, EQUILIBRIO... 169
' : ; "N

Tabla 9-2 Marcadores inmunes del slndrome neftico PRUEBAS DE LABORATORIO Y PATRONES EN LAS
Enfermedad Marcador ENFERMEDADES QUE IMPLICAN DESEQUILIBRIOS DE
Glomerulonelritis Antstreptohsina 0 FLUIDOS Y ELECTRLITOS
posteslreploccica
Nefritis lpica A n t i c u e r p o s antinucleares; La enfermedades que afectan el equilibrio de fluidos y electrlitos son de
anticuerpos frente a d o b l e
las ms comunes en medicina. El trastorno electroltico ms frecuente entre
cadena de ADN
los individuos hospitalizados es la hiponatremia, con una media de Na de
Sndrome de G o o d p a s t u r e A n t i c u e r p o frente a m e m b r a n a
3 mmol'l a 5 mmol-'l ms baja de lo normal en la situacin aguda. La hipopo-
basal
taseimia tambin es frecuente debida al uso de frmacos. Dado que los
Granulomatosis d e Wegener Antiproteinasa III ( a n t i c u e r p o
hallazgos clnicos no son diagnsticos, en la mayora de los casos el anlisis
antineulrfilo ciloplasmtico)
de laboratorio es crtico para el reconocimiento y el diagnstico diferencial de
Vasculitis Antimieloperoxidasa ( a n t i c u e r p o
las entidades con trastornos de fluidos y electrlitos.
p e r i n u c l e a r antmeutrfilo
citoplsmico)

Evaluacin del estado de hidratacin y de volumen

Los cambios en el estado de hidratacin son reflejo de cambios en el liqui-

lgicas. No hay hallazgos especficos de laboratorio que permitan el reco-
nocimiento de la uropatia obstructiva: el diagnstico requiere procedimien-
tos de imagen. Al inicio, el incremento de presin puede provocar absor-
cin aumentada de agua y electrlitos, provocando una imagen similar a la
de la azoemia prerrenal. Al persisitir, se produce el dao tubular, dando una
imagen de laboratorio similar a la de la necrosis tubular. Como la obstruc-
cin suele ir acompaada de infeccin, el uhanlisis es positivo para la
esterasa de leucocito, nitritos y/o aumento de clulas blancas al microsco-
pio, lo que debera incrementar la sospecha de una uropatia obstructiva
como causa de fallo renal.
Insuficiencia renal aguda
La insuficiencia renal aguda se detecta clsicamente por los sntomas de
disminucin del volumen de orina excretado o por el hallazgo de una creatini-
na y un BUN elevados. La evaluacin inicial del laboratorio debera incluir el
urianlisis y los electrlitos urinarios y la osmolalidad para poder calcular el
aclaramiento de agua libre. La Tabla 9-3 resume las caractersticas diferen-
ciales de cada causa de fallo renal agudo.
Insuficiencia renal crnica
La insuficiencia renal crnica es el resultado de la prdida gradual de la
funcin renal durante meses a aos. En la mayora de los casos la excrecin
urinaria permanece igual, dado que la filtracin y secrecin del 1% de la GFR
es suliciente para mantener la tasa de excrecin urinaria. Existe un nmero
de complicaciones de la insuficiencia renal crnica, como la sobrecarga de
fluidos, anemia o hipertensin que. a menudo, hacen que la persona consul-
te. Los resultados de laboratorio no son tiles para determinar la causa en la
mayoria de los casos, sin embargo pueden ser tiles para documentar
la duracin de la enfermedad en aquellos que debutan con BUN y creatinina
elevados. Las caracteristicas tiles en el diagnstico diferencial se resumen
en la Tabla 9-4.
do extracelular e intracelular en un individuo dado. Clnicamente, los sujetos
con trastornos del sodio son considerados hipervolmicos, euvolrmcos o
hipovolmicos al comparar su volumen extracelular con el normal. Los cam-
bios en el peso, a menudo, reflejan cambios en el contenido de agua y el esta-
do de hidratacin, asi como cambios volumtricos. Los individuos hipervol-
micos suelen tener edema localizado o generalizado, a menudo debido a
enfermedades como insuficiencia cardiaca congestiva, sndrome nefrtico u
otras entidades que producen ascitis (neoplasias, cirrosis). Los individuos
hipovolmicos tienen hipotensin ortosttica y. frecuentemente, otros signos
de lquido extracelular disminuido, como la sequedad y prdida de la turgen-
cia en piel y mucosas. Esta clasificacin es importante para conocer la pato-
gnesis, dado que los sujetos hipervolmicos deben presentar un aumento en
el agua y las sales del organismo, mientras que los hipovolmicos tienen des-
cendidas las dos. Se requiere un incremento del 15% al 2 0 % del lquido extra-
celular para reconocer una hipervolemia. mientras que de un 10% a 15% es
el descenso necesario de liquido extracelular para detectar una hipovolemia
clnica. En las personas con anomalas en los electrlitos y fluidos la evalua-
cin clnica clasifica correctamente a los pacientes slo en un 5 0 % de los
casos (Chung. 1987).
Las pruebas de laboratorio, a menudo, pueden servir como indicadores
indirectos de los cambios en el volumen; la ms fiable es la urea del plasma,
la creatinina y el cido rico. Como ya se ha sealado con la disminucin del
flujo renal (como ocurre en los estados hipovolmicos), la urea se reabsorbe
pasivamente con el agua. Esto ocasiona un incremento del BUN desde su
nivel basal y un incremento en el ratio BUN/crealinina. Con los incrementos
del volumen intracelular, como sucede en la sobrecarga de fluidos (incluyen-
do la polidipsia primaria y la secrecin inadecuada de ADH), el BUN y la cre-
atinina frecuentemente estn por debajo de los valores bsales normales y de
los rangos de referencia (Gross, 1996). El cido rico del plasma no ayuda a
detectar disminuciones del volumen vascular, pero est frecuentemente bajo
en los aumentos. Es raro encontrar la disminucin del cido rico en otras
enfermedades, pero se produce comnmente en el sida (Maesaka, 1996) y en
la malnutricin. La prueba ms fiable es ver la respuesta a la hidratacin de

Tabla 9-3 Diagnstico diferencial del fallo i

Causa Relacin BUN/Cr FENa Anlisis de orina
Azoemia prerrenal >20 1% Neg N o r m a l o cilindros hialinos
Sndrome nefrtico >20 Var Neg Protenas, clulas rojas y cilindros sanguneos
Necrosis tubular a g u d a <20 >1% Cero Cilindros granulares marronceos
Nefritis intersticial <20 >1% Cero Proteinuna tubular y eosinfilos
Obstruccin a g u d a (en das) >20 <1% Neg P u e d e n verse leucocitos, bacterias, niiritos
Obstruccin crnica ( d e das a s e m a n a s ) <20 >1% Variable P u e d e n verse leucocitos, bacterias, nitritos
BUN/Cr= relacin ( e n m g / d l p a r a a m b a s ) de nitrgeno ureico a la creatinina; FENa= traccin e x c r e c i o n a l de s o d i o . C n , o = aclaramiento libro de agua; Var= variable
neg=negativo
 170 SECCIN II Q U M I C A CLNICA

Tabla 9-4 Comparacin entre el fallo renal agudo y el crnico La medicin de la osmolalidad del plasma se propugna para los pacientes
con hiponatremia (Oster, 1999). Si el sodio se mide indirectamente con elec-
Caractersticas Fallo renal agudo Fallo renal crnico trodos ion-selectivos o por fotometra a la llama, la osmolalidad puede em-
Relacin B U N / Variable, d e p e n d i e n d o <20 1 plearse para detectar seudohiponalremia. Esto no es realmente necesario, sin
creatinina de la causa embargo, dado que es inusual ver una elevacin marcada de las protenas
Calcio Normal p u e d e ser b a j o H a b i t u a l m e n l e bajo. plasmticas debido a mieloma mltiple, y una hiponatremia severa causada
p e r o p u e d e ser por hiperlipidemia puede ser fcilmente identificable por la lipemia de la mues-
n o r m a l c o n alta tra. Muchos laboratorios hacen ultracentrifugacin antes del anlisis de las
ingesta d e c a l c i o muestras lipmicas, asi que la seudohiponatremia no se detectara por los
Fostalo Alto Alio lpidos. En los mtodos direclos in-selectivos no se detectan pseudohipona-
Hematocrito H a b i t u a l m e n l e normal Bajo tremias.
Hormona paraliroidea Habitualmente normal Alta o m u y alta
La osmolalidad del plasma tambin se puede emplear para detectar hipo-
Fosfatasa alcalina Normal Medianamente o
natremias por dilucin del plasma por otras sustancias osmolarmente activas.
marcadamente
La ms comn es la glucosa que se mide junto con el sodio como parte de un
elevada
panel metablico bsico (vase Tabla 1-28). Otras sustancias osmticamente
Volumen urinario Habitualmenle Habitualmenle
disminuido normal activas son el manitol, el glicerol o la glicina, que son fcilmente identificables
A m e n u d o positivo Ocasionalmente si se revisa la historia clnica. Es importante reconocer que slo sustancias
S e d i m e n t o urinario
p a r a clulas y cilindros cerleos a m p l i o s que no son capaces de cruzar las membranas libre y pasivamente contribui-
rn a la presin osmtica y pueden ocasionar movimiento del agua a travs
de estas membranas. Entre los solutos que no ocasionan movimientos de
agua (y por tanto no causarn hiponatremia) se encuentran la urea y los alco-
holes (Oster. 1999). En pacientes con BUN alto previo o en los intoxicados, el
fluidos para distinguir los su|etos con hidratacin normal y sin cambios en la
uso de la osmolalidad calculada es ms fiable para su evaluacin (restando
urea ni en el cido rico; la administracin de 11 de suero salino diario duran-
las concentraciones molares de la urea y el elanol u otros alcoholes). La
te dos das incrementa el sodio plasmtico, al menos 5 mmoU en todos los
osmolalidad plasmtica tambin se requiere para evaluar la reabsorcin de
sujetos con deplecin de volumen, pero no produce cambios en el sodio de
potasio, como se describe a continuacin.
los sujetos sobrecargados (Chung, 1987).

Electrlitos urinarios y medida de la osmolalidad

Medida de los electrlitos del plasma
y de la osmolalidad
Actualmente la mayora de los laboratorios mide el sodio y el potasio
mediante electrodos sensibles a iones. Aproximadamente el 5 5 % usa instru-
mentos que requieren la dilucin del plasma antes de su medicin, mientras
que el resto usa instrumentos que no requieren dilucin. La diferencia es sig-
nificativa en trminos de resultados obtenidos. En el plasma el sodio est dis-
tribuido en el agua, aproximadamente el 93% del plasma es agua, mientras
que el 7% est compuesto de slidos como protenas y lpidos. La lectura
directa (plasma no diluido) mediante electrodos selectivos a iones que miden
la actividad del sodio, que se relaciona directamente con la concentracin de
sodio en la fase acuosa, es normalmente cercana a 150 m m o l l . Se requiere
un ajuste para informar la concentracin de sodio en plasma. La lectura indi-
recta (plasma diluido) con electrodos ion-selectivos requiere una alcuota
especfica de plasma y diluirla antes de la medicin: este resultado se corre-
laciona entonces con la concentracin de sodio en plasma (un paso similar
dilucional se emplea en mtodos antiguos de fotometra con llama). En las
situaciones en las que una cierta cantidad de agua en un cierto volumen de
plasma est reducida (p. ej., mieloma mltiple, hiperlipidemia), los mtodos
que emplean plasma diluido dan falsos resultados de sodio bajo; este fen-
meno se denomina seudohiponatremia. La lectura directa con electrodos sen-
sitivos a iones no se ver afectada por cambios del contenido slido. El cloro,
tambin determinado por lectura directa con electrodos selectivos se puede
determinar con o sin dilucin. Las mismas consideraciones aplicadas al sodio
son utilizables para el cloro. Raras veces la medicin del cloro ser anormal,
como la reaccin cruzada con el bromuro en las intoxicaciones por ste
(Bowers. 1990); esto puede sospecharse por un anin gap anormalmente
bajo.
Los electrodos sensibles al potasio tienen pocas interferencias, pero la
recogida de muestras y su preparacin es una importante variable en los
resultados obtenidos. Dado que el potasio es el principal catin intracelu-
lar. la salida de potasio de las clulas durante la recoleccin o almacena-
miento puede ocasionar hipercaliemia. Adems, la contaminacin de las
muestras con potasio puede originar seudohipercaliemia. La toma de pota-
sio por las clulas puede producirse en personas con leucemia: esto puede
dar lugar a seudohipopotasiemia (Weiner. 1997). Las causas ms comunes
de seudohipercaliemia y las raras de seudohipopotasiemia se resumen en
la Tabla 9-5.
La medicin de los electrlitos urinarios y la osmolalidad es de gran inters
para determinar el papel del rion en la patognesis de los trastornos de
Huidos y electrlitos. Como ya se ha sealado, el rion altera el manejo del
agua y los electrlitos para mantener la homeostasis. Particularmente con el
sodio y los trastornos de fluidos, es crtico conocer el volumen del sujeto para
interpretar adecuadamente la funcin renal.
La excrecin de sodio y agua por los rones en la hipo- o hipernatremia se
entiende mejor si se emplea la FENa. En un individuo hipovolmico la aidos-
terona provocara una reabsorcin de Na mxima, por lo que la FENa 1 % .
En la hipovolemia la produccin de ADH se ve incrementada, as que la osmo-
lalidad urinaria alcanzar su mxima concentracin. Con discreta expansin
del volumen, sin embargo, la ADH se inhibe dando lugar a una orina diluida al
mximo.
La excrecin urinaria de potasio es ms dificil de interpretar. En primer
lugar, y ya que el potasio es reabsorbido proximalmente. la excrecin renal
Tabla 9-5 Causas artefacto de anomalas en el potasio
Seudohiperpotaslemla
Comunes
Hemolisis de las muestras
Retraso en la separacin de la m u e s t r a de las clulas rojas (>24
horas a temperatura a m b i e n t e . >1 hora a 4C)
Contaminacin d e l fluido v
Contaminacin c o n EDTA d u r a n t e la recoleccin
Apretar el puo o relajarlo c o n el torniquete p u e s t o
Raras
Salida de p o t a s i o de las p l a q u e t a s durante la formacin d e l
cogulo (slo en suero, incrementos do 0.1 mmol/l-0 15 mmol/l
p o r lOOOOO/mm' de incremento en el n " de plaquetas)
Deplecin de g l u c o s a por alta cifra de l e u c o c i l o s (gluclisis
acelerada)
Salida de potasio de los linfocitos (plasma heparinizado y
linfocitosis > 2 5 0 OOO/mm)
Seudohipopotasiemia
Separacin retrasada en p a c i e n t e s c o n leucemia (leucocitos
3
> 100 0 0 0 / m m )
i v = intravenoso; EDTA= acido etilendiaminotetraacetico
 CAPTULO 9 EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL, BALANCE DE G U A , ELECTRLITOS, EQUILIBRIO.
Tabla 9 6 Caractersticas d i f e r e n c i a l e s de la h i p o n a t r e m i a
Volumen
Patognesis extracelular BUN/Cr
Seudohiponalremia N N
Prdida exlrarrenal de s o d i o i T
Prdida renal de s o d i o i i
Disminucin de la a l d o s l e r o n a i T
Dilucin osmtica NoT
Edema T T
S o b r e c a r g a hidrica NolT l i
SIADH N o IT l i
BUN/Cr = relacin BUN/crealinma; Osm = osmolalidad; FENa = fraccin excrecional de sodio: VOL = volumen: N = normal Var = variable; 1 = disminuido; T =
aumentado 1 = ligeramente.
mxima de potasio depende de una entrega ptima de sodio renal. Si la FENa
es muy baja debido al efecto de la aldosterona. se excretar potasio urinario
para permitir la reabsorcin de sodio. La excrecin renal de potasio es tam-
bin dependiente de la concentracin global de la orina. Por todas estas razo-
nes, FEK no es muy til para evaluar la excrecin de potasio. Comparando el
aclaramiento de potasio con el aclaramiento osmolar. el denominado gra-
diente transtubular de K (TTKG), ste es ms fiable para calcular la adecua-
cin en el manejo del potasio (Clark, 1995); se calcula con la Ecuacin 9-12.
En sujetos con hipopotasiemia, una TTKG menor a 8 representa prdida
mapropiada de K. mientras que una TTKG menor que 2 es inapropiada en la
hipercaliemia (Halperin, 1998). La medicin de TTKG puede ser engaosa en
situaciones de diuresis acuosa con alta emisin de orina y en personas con
concentracin de potasio urinario absolutamente bajo (Clark, 1995).
U x V/P
K K U x f
TTKG =
M x v/p osm - p x tuK
Patognesis de las alteraciones de fluidos y
electrlitos y su reconocimiento en el laboratorio
Hiponatremia
La hiponatremia es el trastorno electroltico ms frecuente; las diferentes
caractersticas segn sus causas se exponen en la Tabla 9-6. La evaluacin
inicial debera clarificar si la osmolalidad del plasma es normal o est aumen-
tada; tal y como ya se explic, esto puede realizarse simplemente inspeccio-
nando la muestra y revisando la historia, aunque tambin puede emplearse la
osmolalidad del plasma. Si hay hiperglucemia. el sodio bajar entre
1.5 mmol/l y 2 mmol'l por cada 100 mg/dl (5,5 mmol/l) que aumente la gluco-
sa. Valores ms pequeos indicarn que la hiponatremia perdurar a pesar
de la correccin de la glucosa a normal.
Hay tres grandes mecanismos de produccin de hiponatremia que, grosso
modo, corresponden a tres formas de variacin del volumen del sujeto. La
hiponatremia hipervolmica se produce cuando la sal y el agua se pierden
desde el espacio intravascular al extravascular en situaciones, como insufi-
ciencia cardiaca congestiva, sndrome nefrtico y cirrosis. El factor causante
ms importante de hiponatremia en estos casos es la produccin incremen-
tada de ADH (Schrier. 1998), aunque en la cirrosis otros factores pueden con-
tribuir (Gines, 1998). Normalmente el BUN plasmtico y la creatinina estn
normales o elevados, a menudo con una alta relacin BUN/creatinina. como
en la insuficiencia cardaca congestiva; la relacin es normal en el sndrome
nefrtico y la cirrosis debido a la disminucin en la sntesis de urea. La osmo-
lalidad urinaria es clsicamente alia y la FENa es tpicamente menor al 1% si
no se administran diurticos.
La hiponatremia hipovolmica se debe a la prdida de sodio cuando hay
exceso de agua. En la mayora de las circunstancias el fluido que se pierde
171
OSM OSM VOL
Suero Orina Orina FENa
N Var Var Var
l T . 1%
r i >1%
l T l >1%
NoT Var Var Var
l T Var <1%
<too T 1%
>200 Noli Var
es de una osmolalidad menor que el plasma, por lo que se esperara que se
produjese hpematremia. La disminucin del volumen intravascular dispara la
ADH y los receptores de la sed, reemplazando el lquido perdido con agua, lo
que origina la hiponatremia. El BUN y la creatinina estn habitualmente incre-
mentados, con un ratio mayor a 20:1. Muchas situaciones clnicas originan
hiponatremia por este mecanismo. El consumo de sal renal es una de las
muchas causas comunes, debido habitualmente a diurticos. Las tiazidas son
frecuentemente las ms responsables de ello, dado que no interfieren en la
capacidad de concentracin urinaria pero si estimulan la produccin de ADH
(Spital. 1999). La lesin tubular en la nefritis intersticial o tras recuperacin de
una uropata obstructiva o una necrosis tubular aguda puede ocasionar pr-
dida de sales renales. La deficiencia de aldosterona rara vez es causa de
hiponatremia. En todas las nefropatas con prdida de sal el sodio urinario se
ver incrementado, la FENa tpicamente > 1 % y la osmolalidad urinaria ser
mayor que la del plasma. Las prdidas extrarrenales de sal sern menos fre-
cuentes como causa de hipovolemia hiponalrmica. En la diarrea o la sud-
(9-12) oracin profusa se pueden perder grandes cantidades de sodio y agua, lo que
conducir a una reposicin con la ingesta. La osmolalidad urinaria ser mayor
que el plasma y la FENa ser 1 % .
El mecanismo ms frecuente de hiponatremia es el incremento del agua
extracelular. Los individuos con este mecanismo fisipatolgico sern clni-
camente euvolmicos. aunque un discreto incremento del volumen de
plasma se podra detectar al disminuir la urea, la creatinina y el cido
rico. En raras ocasiones se debe a un incremento de la ingesta, denomi-
nada polidipsia primaria (Siegel. 1998). Se produce ms frecuentemente
en pacientes psiquitricos, pero la polidipsia primaria tambin puede darse
en personas tratadas frente a la sequedad de boca o como cura del hipo.
Aunque la historia clnica suele ser suficiente para detectar su patogenia,
la presencia de electrlitos urinarios extremadamente bajos, la creatinina
y las osmolalidad pueden emplearse para confirmar el diagnstico si fuera
necesario. Un fenmeno relacionado, la potomana de cerveza, se puede
ver en alcohlicos que tambin tengan escasa ingesta de otros alimentos
(Fenves, 1996).
La causa individual ms comn de hiponalremia es el sndrome de secre-
cin inadecuada de ADH (SIADH). A menudo se debe a enfermedad maligna
(especialmente tumor de clulas pequeas pulmonar, enfermedad cerebral o
enfermedad pulmonar (Maesaka, 1996). El SIADH tambin puede deberse a
frmacos: ms frecuentemente la carbamazepina, las tiazidas. la clorpropa-
mida, antidepresivos, antipsiclicos y antiinflamatorios no esteroideos (Chan,
1997). Una situacin similar al SIADH se puede dar en la insuficiencia supra-
rrenal y en el hipotiroidismo. La osmolalidad urinaria es mayor que la mxi-
mamente diluida (>150 mOsm/kg). y a menudo es mayor que la osmolalidad
plasmtica. Cuando la ingesta de sodio es baja, la FENa puede ser menor a
1 % , pero si la ingesta de sodio es normal o alta (o tras la administracin de
suero fisiolgico) se tornar mayor al 1 % . La urea, la creatinina y el acido
rico estn, habitualmente, por debajo de la normalidad y en algunas ocasio-
nes absolutamente disminuidas.
Una causa rara de hiponatremia es la dilucin por agentes osmlicamenle
activos. La glicina, que se emplea como fluido de irrigacin en la prostatecto-
 172 SECCIN II
ma transuretral y en la ablacin endometrial, tiene una osmolalidad de apro-
ximadamente 200 mOstrVkg. Durante su infusin en el campo operatorio y
bajo presin, ocasionalmente, cantidades moderadas o grandes son absorbi-
das si la ciruga abre venas superficiales. Esto se produce hasta en un 10%
de las prostatectomas (Hahn. 1990). pero es menos frecuente en la ablacin
endometrial (Arieff, 1993). La osmolalidad del suero es habitualmente normal
o cercana a la normalidad. El manitol tambin puede producir hponatremia
por un mecanismo similar.
La correccin rpida de la hponatremia puede ser peligrosa: cambios
osmticos bruscos en los fluidos pueden llevar a mielinlisis. La correccin de
la hiponatremia no debera exceder los 10 mmol/l'dia (Laureno. 1997) y no
debera causar hiperosmolalidad para evitar esta complicacin potencialmen-
te fatal.
Hipernatremia
La hipernatremia se debe a la prdida de agua en exceso de sodio; suele
deberse a la prdida de fluidos del cuerpo con un reemplazamiento inade-
cuado. En los nios, la administracin de una frmula lctea no adecuada
tambin puede producir hipernatremia (Avner, 1995). La hipernatremia es
ms comn en los ancianos y en aqullos con cambios en su estado mental,
particularmente por fiebre, que origina prdida de agua aumentada (Palevsky.
1998). En los pacientes ingresados la administracin inadecuada de agua
(especialmente en personas con fiebre o con diarrea) puede producir hiper-
natremia (Palevsky. 1998). El reconocimiento en el laboratorio de esta situa-
cin se basa en pruebas de un volumen intravascular disminuido, con BUN y
crealinina en ascenso y con una relacin BUN.creatinina alta, a menudo
acompaada de altos niveles de albmina plasmtica y hematocrito. La
osmolalidad urinaria est concentrada al mximo, normalmente ms de 600
mOsm'kg. La alcalosis metablica es habitual con cloro b a p y bicarbonato
alto. La FENa es tpicamente < 1 % . sin embargo, ocasionalmente puede estar
cercana o ligeramente por encima de esta cifra si se presenta alcalosis meta-
blica.
En un bajo porcentaje de casos la hipernatremia se debe a una inadecua-
da capacidad de concentracin de la orina. Rara vez los diurticos del asa
pueden causar hipernatremia por ese mecanismo (Fried. 1997). La causa
ms comn de esta incapacidad concentradora es la diabetes inspida (DI),
debida o bien a inadecuada produccin de ADH (DI central) o por disminucin
de su accin en el rion (DI nefrgena). La DI central se debe a menudo a
Tabla 9 7 T e s t de privacin de a g u a
1 Obtener una muestra basal para saber la osmolalidad de la
orina, los electrlitos plasmticos y su osmolalidad; medir peso
del paciente.
2 Empezar la restriccin hdrica temprano (incluyendo las
comidas; sellar todas los grifos de la habitacin antes del test),
asegurarse de que el paciente ser observado durante el test
3 Cada hora hacer orinar al paciente; medir volumen y ver la
osmolalidad.
4 Cada 4 horas pesar al paciente y recoger plasma para electrli-
tos y osmolalidad.
5 Concluir test si: a) dos orinas consecutivas tienen diferencias de
osmolalidad <10%: b) el volumen de orina disminuye a 20 ml/h,
c) la osmolalidad plasmtica se incrementa >3%; d) el peso del
paciente disminuye >3%.
6 Si el test se concluye por otra razn distinta a b). administrar
vasopresina y recoger la orina de las dos horas siguientes
Interpretacin:
1 Si la osmolalidad urinaria es >6O0 mOsm/kg y el volumen de
orina <30 ml/h, respuesta normal.
2. Si la osmolalidad urinaria es <300 mOsm/kg y se incrementa
hasta >600 mOsm/kg tras ADH, diabetes inspida central
3. Si la osmolalidad urinaria permanece es <300 mOsm/kg y no
muestra incremento tras ADH, diabetes inspida nefrognica
Los resultados pueden variar entre estos valores La toma prolonga-
da de agua puede interferir con la capacidad de concentracin de
la orina y causar un patrn de diabetes insipida.
Q U M I C A CLNICA
tumores hipolalmicos. lugar de produccin de la ADH. ms que a enferme-
dades hipofisarias. sitio de excrecin de la A D H : es poco comn ver DI en
pacientes con tumores hipofisarios evolucionados y no tratados (Lamberts.
1998). La DI nefrgen puede darse en la deficiencia congnita de receptores
a ADH o en la produccin de acuaporina, pero en adultos se debe a hipercal-
cemia o administracin de litio (Siegel, 1998). Muchos de los mecanismos de
la DI no son hipernatrmicos. dado que sus mecanismos de la sed permane-
cen intactos: la hipernatremia puede surgir ante una disminucin de la inges-
ta de agua. El BUN no suele estar elevado, dado que los bajos niveles de
ADH evitan la reabsorcin de la urea: si la deshidratacin disminuye la GFR.
entonces la relacin BUN creatinina es habitualmente normal La osmolalidad
urinaria est disminuida al mximo en las formas completas de DI. pero pue-
den estar cerca de la plasmtica si se puede todava detectar cierta actividad
de la ADH. El diagnstico diferencial de la DI se basa, a menudo, en la prue-
ba de deprivacin de agua (Tabla 9-7).
Como en la hponatremia. la correccin de la hipernatremia debera ser
gradual para prevenir los cambios bruscos en el contenido de agua. Si la
hipernatremia est presente ms de 24 horas, se produce un increment
adaptativo gradual de la concentracin intracelular de ciertas molculas org-
nicas (principalmente mioinositol. aminocidos, urea y Irimetilaminas) que
reduce la prdida de agua de las clulas (Len. 1990). El nivel de estos com-
puestos disminuye progresivamente con la correccin de la osmolalidad plas-
mtica y puede llevar a edematizacin celular y rpida correccin de la hipo-
natremia (Ayus. 1996). Una tasa de correccin similar se ha sugerido para el
tratamiento de la hipernatremia (Pavelsky. 1998).
Hipopotasiemia
La hipopotasiemia es una anomala electroltica habitual: aunque rara en
individuos sanos, se produce hasta en el 5 0 % de los pacientes que toman diu-
rticos (Weiner, 1997) y se ve entre un 3% a un 5% de individuos hospitali-
zados. La mayora de los casos son debidos a prdida de potasio renal yo
escasa ingesta de potasio. Menos frecuente es la hipopotasiemia debida a
prdidas gastrointestinales (Kamel. 1994). La prdida renal de potasio ocurre
en un nmero de situaciones como la acidosis tuular renal, hipomagnase-
m i a . alcalosis metablica, sndrome de Cushing, hiperaidosteronismo y con
diurticos. Frmacos menos comunes que se unen al potasio urinario, como
muchas penicilinas semisintticas, pueden contribuir a estas prdidas
(Halperin. 1998). Las prdidas de potasio por el tubo intestinal pueden ocurrir
en los vmitos o la succin nasogstrica. diarrea, en las reconstrucciones
intestinales o la colostomia y en los adenomas vellosos del colon (Halperin,
1998). Si la causa no es obvia tras hacer la historia clnica, debera ser posi-
ble diferenciar otras causas renales de la escasa ingesta o las prdidas por
heces empleando el TTGG (Ecuacin 9-12): los valores mayores de 8-10 apo-
yan la prdida renal de potasio.
Hiperpotasiemia
La hiperpotasiemia tambin es relativamente comn, particularmente en
individuos hospitalizados y en los ancianos (Perazella. 1997). Hay que tener
en cuenta que la seudohipercaliemia puede ser una de las causas de aumen-
to del potasio antes de buscar otras causas (Tabla 9-5). La hipercaliemia
suele originarse por uno de los siguientes dos mecanismos. El factor que con-
tribuye mayormente es la disminucin de la excrecin renal de potasio (Clark.
1995). En la fase final de la insuficiencia renal, la hiperpotasiemia es frecuen-
te incluso con tomas normales de potasio. Grados ms leves de insuficiencia
producen hipercaliemia. a no ser que haya un defecto en la secrecin renal
tubular de potasio en el tubo colector, lo que se acompaa de una acidcsis
metablica sin anin-gap (acidosis tubular renal tipo IV). Aunque puede pro-
ducirse espontneamente, se da ms frecuentemente en relacin a frmacos
que afectan la produccin/accin de la renina aldosterona (Weiner, 1998): los
ms comunes son los i-btoqueantes y los AINES (que inhiben la produccin
de renia), los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina y los
frmacos que imposibilitan el intercambio inico en el tbulo distal: triamtere-
ne. trimetoprim. amiloride y espironolactona. La hepanna. incluso en bajas
dosis, inhibe la secrecin de aldosterona directamente (Oster. 1995). La pro-
duccin disminuida de renina es frecuente en diabticos, causando hipoal-
dosteronismo hiporrenonmico.
 CAPTULO 9 EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL, BALANCE DE G U A , ELECTRLITOS, EQUILIBRIO.
Menos (recuente es la salida del potasio de las clulas para producir hiper-
potasiemia. La acidemia inhibe la accin de la ATPasa sodio-potasio, que pro-
duce salida del potasio y recaptacin de K en la nefrona dislal (Weiner. 1998).
La lisis celular, como ocurre en la anemia hemoltica, la rabdomilisis y el sn-
drome de lisis tumoral. puede producir hiperpotasiemia. particularmente si la
insuficiencia renal est presente.
En un porcentaje pequeo de casos la ingesta de K aumentada favorece
la hipercaliemia. En personas con funcin renal normal, el incremento de la
toma de potasio hasta 400 mmol-da sera causante de un incremento del
potasio de menos de 1 mmol/l (Weiner. 1998); a diferencia de cuando la
excrecin de potasio est alterada que una pequea variacin de la ingesta
diaria puede dar lugar a hiperpotasiemia. Formas comunes de toma de pota
sio son los suplementos dietticos, sustitutos de la sal. alimentos con alto con-
tenido en potasio (frutos y vegetales), la penicilina G o VK (Perazelia. 1997).
No se requieren pruebas de laboratorio para determinar la causa de una
hiperpotasiemia. En los sujetos con BUN y creatimna normal o casi normal, la
evaluacin del tratamiento renal del potasio mediante el clculo de la TTKG
puede ser til para valorar la adecuacin de la excrecin renal: un valor menor
a 2 en el sujeto hipercaliemico (con produccin normal de orina) sera cohe-
rente con dilicultades en la excrecin renal de potasio (Weiner. 1998).
PRUEBAS DE LABORATORIO Y PATRONES
DE LOS TRASTORNOS CIDO-BASE
Los trastornos cido base son frecuentes en los sujetos hospitalizados.
Aunque clsicamente hay cuatro situaciones (acidosis metablica, acidosis
respiratoria, alcalosis metablica y alcalosis respiratoria) hay numerosos
m e c a n i s m o s por los que la acidosis metablica o la alcalosis pueden des-
arrollarse; y ms de uno puede darse en un sujeto dado. Ms aun. mientras
la alcalosis respiratoria y la acidosis respiratoria son excluyentes entre s, la
acidosis metablica y la alcalosis metablica pueden coexistir. Para entender
la aproximacin a los trastornos cido-base es necesario comprender tanto
los mecanismos patognicos descritos a continuacin como los mecanismos
de compensacin ya vistos en este captulo.
Pruebas de laboratorio para
los parmetros cido-base
Slo un puado de pruebas son necesarias para reconocer los trastornos
cido-base ms complejos y los ms sencillos. Requieren unos test de scre-
ening bsicos, como el panel metablico bsico, y otros ms especializados
como los gases sanguneos y otros requeridos para certificar la existencia de
un anin gap elevado.
Electrlitos plasmticos
El screening inicial de los trastornos cido-base puede hacerse con un
panel metablico bsico. Los ensayos para el bicarbonato en el plasma han
variado con los aos. Inicialmente no se meda directamente, ms bien la can-
tidad total de los compuestos de CO, se consideraba el contenido total de
CO . El plasma se alcalinizaba para convertir todo el CO en carbonato, se-
;
guido de una acidificacin para la generacin de CO_, en forma de gas. Este
gas se media con tcnicas manomtricas. pero ms recientemente se han
em-pleado tcnicas de titulacin en instrumentos automatizados. El CO., total
mide el bicarbonato; el CO,disuelto constituye cerca del 5% del valor y el C O ,
unido a protenas un pequeo valor. Asi el CO> total plasmtico sobrestima el
bicarbonato en 1 mmol/l - 2 mmol'l. Actualmente la mitad de los laboratorios lo
mide enzimticamente y otra fraccin emplea electrodos sensibles a bicar-
bonato.
El clculo del anin gap tras la medicin del sodio, cloro y bicarbonato es
critico en la evaluacin de los trastornos cido-base. Como ya se explic, un
anin gap aumentado se produce cuando otro cido (orgnico) est presente
y el anin del cido desplaza al bicarbonato. No slo la presencia de un
anin gap indica la existencia de tal acido amnico, incluso su aumento
en el anin gap permite cuantificarlo. Dado que cada 1 mmol'l de i n c r e m e n -
to en el anin gap debera causar un descenso de 1 mmoH de bicarbonato,
si comparamos la magnitud del cambio en cada uno podremos detectar los
173
trastornos mixtos del cido-base (Wrenn. 1990). Como se ha comentado
antes brevemente, los rangos de referencia del amon-gap difieren de un ins-
trumento a otro. Por ejemplo, la media de anin gap vari de 6 mmol'l a
12 mmol'l utilizando diferentes mtodos (Paulson. 1998). Por esta razn es
fundamental conocer el rango de referencia de un determinado laboratorio y
su comparacin con el de un individuo en situacin basal, si est disponible.
Cada laboratorio debe determinar su rango de referencia para el anin gap
empleando sus mtodos y hacer llegar sus resultados a los clnicos. Debe
ponerse cuidado en evitar la exposicin de las muestras al aire, particular-
mente en contenedores pequeos, ya que la prdida de CO, puede darnos un
anin gap falsamente aumentado (Nanjii, 1982).
Mientras que la medicin de otros electrlitos del plasma no es fundamen-
tal para la evaluacin de los trastornos cido-base, pueden darnos pistas para
determinar la causa de un trastorno cido-base dado El potasio suele estar
aumentado en las acidosis metablicas, excepcin hecha de los estados en
que el bicarbonato esta bajo por prdidas en orina o heces, lo que contribuye
a una hipokaliemia. Asi que un potasio bajo sugiere uno de estos dos meca-
nismos como causa. La hipopotasiemia es umversalmente habitual en perso-
nas con alcalosis metablica; un potasio normal o alto en un sujeto con bicar-
bonato plasmtico alto sugiere compensacin de una acidosis respiratoria.
Gases sanguneos
La medicin de los gases sanguneos es critica para conocer el compo-
nente respiratorio del sistema cido-base. Generalmente se emplean los arte-
riales, dado que proveen una medida de la funcin respiratoria y no estn
afectados por el metabolismo tisular. La sangre venosa difiere de la arterial al
tener un contenido ms bajo en oxgeno y H- ms alto y Peo,. Normalmente
las diferencias del pH en la sangre venosa no son altas, siendo 0.2 a 0.3 ms
baja de pH y la Peo, 3 mm Hg a 4 mm Hg mas alta que la sangre arterial. La
perfusin disminuida origina mayores diferencias entre arterial y venosa; esto
puede beneficiar la evaluacin de sujetos con sospecha de defectos en la per-
fusin (Androgue. 1998).
Miscelnea de pruebas
Mas pruebas sern necesarias para determinar la causa de un anin gap
aumentado. El lactato plasmtico se mide por ensayos enzimticos: el mane-
jo y la obtencin de la muestra son cruciales para evitar grandes resultados
artelactuales. Durante la recoleccin, el empleo del torniquete debe ser mni-
mo y no se debe apretar el puo, dado que el estasis y la contraccin mus-
cular pueden incrementar la acumulacin de lactato. La gluclisis en el tubo
de recoleccin tambin puede aumentar el lclalo; el uso de lloruros y oxaia-
to permite, almacenar a temperatura ambiente las muestras hasta 8 horas sin
acumulacin significativa de lactato (Asiles, 1994). Los cuerpos cetnicos se
miden, a veces, con la reaccin del nilroprusiato, que slo los determina a
ellos. Los cuerpos cetnicos, fruto del metabolismo de los cidos grasos para
obtener energa son el B-hidroxibutirato, el acetoacelalo y la acetona: slo los
dos ltimos son acetonas. En la cetoacidosis temprana el R-hidroxibutirato
reprsenla el 9 5 % o ms del total de cuerpos cetnicos presentes: en oca-
siones los cuerpos cetnicos pueden ser negativos al inicio de la presenta-
cin. El ttulo de cuerpos cetnicos aumenta normalmente durante el trata-
miento de la cetoacidosis debido a la conversin del B-hidroxibutirato a ace-
toacelato. El nmero de diluciones del suero que todava producira cuerpos
cetnicos a la presentacin es, grosso modo, equivalente a la concentracin
de los cuerpos cetnicos (en milimoles por litro); este valor puede ser til para
determinar si hay ms de una causa presente para un anin gap aumentado.
El uso del gap osmtico es importante en el screening para la ingestin de
toxinas como el etilenglicol o el metanol (Church, 1997),
El uso de los electrlitos de la orina es til para determinar la causa de una
acidosis metablica sin anin gap aumentado y en la alcalosis metablica. Se
calcula el anin gap urinario empleando la Ecuacin 9 1 3 : sirve para ser una
estimacin indirecta de la excrecin urinaria relativa del ion amonio y el bicar-
bonato. Un anin gap extremadamente negativo urinario indica una excrecin
de amonio aumentada, una apropiada respuesta a la acidosis metablica.
mientras que un cero o un anin gap positivo indica una prdida de bicarbo-
nato inapropiada en los sujetos con acidosis metablica (Batlle, 1988). El cloro
urinario ayuda en la evaluacin de la alcalosis metablica. Un cloro urinario
 174 SECCIN I I QUMICA CIINICA

bajo se encuentra entre la mayora de las causas de alcalosis melablica.
mientras que el cloro urinario aumentado (>20 mmol-i) indica hperaldostero-
nismo o un sndrome de Cushing en la mayora de los casos (Koch. 1992).
-
Anin gap urinario = (Na K) - Cl
Patognesis de las alteraciones del cido-base
Los trastornos cido-base se producen cuando existe una alteracin en la
produccin o excrecin de cidos y bases del cuerpo. Hay un nmero impor-
tante de situaciones que pueden generar acidosis o alcalosis (Tabla 9-8). Es
ms fcil entender los trastornos cido-base por separado, considerndolos
respiratorios y/o metablicos.
Fisiologa de los trastornos respiratorios cido-base
Los traslonos respiratorios se originan en el maneio inadecuado de dixido
de carbono por los pulmones (Kaehny. 1983). La acidosis respiratoria se debe
habitualmente a una ventilacin alveolar disminuida; causas frecuentes son
enfermedades obstructivas, prdida de espacio areo (como en la neumona
grave), interferencia con los mecanismos de respiracin o depresin del cen-
tro respiratorio del cerebro. La alcalosis respiratoria puede surgir de cualquie-
ra de estos mecanismos: estimulacin del centro respiratorio como en la
ansiedad o el dolor o en el sndrome de abstinencia a drogas. La incapacidad
de la oxigenacin en la enfermedad pulmonar intersticial o el shunt pulmonar
lleva a la estimulacin del centro respiratorio por la hipoxia; como es ms fcil
intercambiar CO la alcalosis respiratoria sobreviene por prdida del CO,-.
:
pero la demanda localizada incrementada de oxigeno o enfermedades meta-
blicas causan la acidosis lctica tipo B (Stackpoole. 1993). Causas frecuen-
tes de acidosis lctica tipo B incluyen el abuso del alcohol, el cncer, el ejer-
cicio severo y el estado epilptico. Si bien la fenformma (no disponible ya en
(9-13) EE.UU.) causaba acidosis lctica, su nuevo anlogo, metformina. la provoca
raras veces. En sujetos con intestino corto, el cido lctico D se acumula por
metabolismo bacteriano y produce acidosis metablica; los ensayos slo
miden el lactato-L. por lo que podria ser normal en esos casos (Uribarri, 1998).
La cetoacidosis es otra causa comn de acidosis metablica con anin gap
aumentado. Mientras que la cetoacidosis diabtica es la causa ms frecuen-
te, vista fundamentalmente en individuos con diabetes tipo I. la inanicin es
otra causa de cetoacidosis. Esto es probable que se produzca en alcohlicos,
ya que el etanol inhibe la formacin de glucgeno y la gluconeognesis
(Fulop. 1993).
En nios, los errores congnitos metablicos pueden ocasionalmente cau-
sar anin gap incrementado debido a la acumulacin de intermedanos meta-
blicos. Esto se ve con frecuencia en el sndrome del jarabe de arce, pero en
otros errores congnitos del metabolismo de aminocidos o del metabolismo
graso tambin se puede producir acidosis metablica. En nios y ms peque
os se pueden dar acidosis no explicadas que den resultado positivo para los
errores metablicos.
ACIDOSIS DEBIDA A LA INGESTA DE CIDOS O PRECURSORES DE LOS MISMOS
La ingesta de toxinas es una causa rara de acidosis metablica con anin
gap aumentado. Las toxinas que ms comnmente las producen son el eti-

lenglicol. el metanol y los salicilatos. El etilenglicol. hallado frecuentemente en

Mecanismos de los trastornos metablicos cido-base
ACIDOSIS POR INCREMENTO EN LA PRODUCCIN DE CIDOS
El aumento de la produccin de cidos es la causa ms frecuente de aci-
dosis metablica, produciendo un anin gap aumentado (Ishihara. 1998).
Tpicamente la sobreproduccin de cidos orgnicos es la forma de esta aci-
dosis. La acidosis lctica se produce si hay gluclisis anaerobia. Esto se pro-
duce ms Irecuentemente por incapacidad de llevar oxigeno a los tejidos en
el shock, la sepsis o la hipoxemia severa, llamada colectivamente acidosis
lctica tipo A. Menos frecuentemente el transporte de oxigeno es adecuado.
los anticongelantes, se toma a menudo para cometer suicidio o en un intento
por intoxicarse: ms raramente, la exposicin a etilenglicol procede de la toma
de bebidas mal destiladas o fermentadas. El metanol. o alcohol de la made-
ra, se encuentra en muchos productos, incluidos limpiacristales y lquido
de frenos, y tambin en algunos anticongelantes. La ingesta de alcohol iso-
propilico no causa acidosis metablica, aunque si produce cuerpos cetnicos
positivos. El estudio inicial de la ingesta de estas toxinas debera realizarse
rpidamente con la determinacin del gap osmtico; un gap osmtico aumen-
tado se usa como prueba presuntiva de la ingesta si los efectos de cualquier
etanol cuentan para la osmolalidad calculada. Esta prueba es importante.

Ta D a 9 8 Caractersticas de laboratorio de los trastornos cido-base

Anin Gap
Mecanismo Gap Osmtico Cl K' Otros

A u m e n t o do produccin a c i d a T N' N T T Lclalo o c u e r p o s

cetnicos = anin g a p
Ingesta de p r e c u r s o r e s cidos T 1 'l Medir metanol, etilenglicol y
salicilatos segn historia
Disminucin de excrecin a c i d a N N T Tambin g r a v e insuficiencia renal.
habitualmente bajo vol. orina
Excrecin de b a s e s en rion ( a c i d o s i s tubular renal) h N Toi Anin g a p urinario positivo
Prdida de b a s e s por h e c e s (diarrea) N N t i Anin g a p urinario negativo
Acidosis respiratoria (TPco.,; compensacin T H C O , )
Disminucin de la excrecin de cido N h i NoT
Alcalosis melablica ( f H C O , ; compensacin Pco,,)
Ingesta d e bases N N t i M u y alto anin g a p urinario
Vomito N N i l Cloro de orina indtectable; s o d i o
normal
Deshidratacin N N i i Cloro y s o d i o de orina indtectables
Exceso primario d e mineralcorticotdes N N l l Cloro y s o d i o de orina dtectables
Alcalosis respiratoria ( l P c o . compensacin HCO,)
2

A u m e n t o de la excrecin de b a s e s N N T Anin g a p urinario positivo

El g a p urinario p u e d e estar m o d e r a d a m e n t e a u m e n t a d o en la c e t o a c i d o s i s .
' G a p osmtico n o r m a l c o n salicilatos. p u e d e ser n o r m a l tardamente tras la i n g e s t a de i icol
i - disminuido; N = normal; = aumentado
 CAPITULO 9 EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL, BALANCE DE GUA. ELECTRLITOS, EQUILIBRIO.
dado que la osmolalidad fcilmente est en cualquier laboratorio, mientras
que la medida de etanol o etilenglicol no (Church. 1997). El etilenglicol se
metaboliza a una variedad de productos acidicos. incluyendo el oxalato; la
deteccin de cristales de oxalato en una muestra fresca de orina apoya este
diagnstico (Jacobsen. 1997). Dado que los metabolitos tanto para el meta-
nol como para el etilenglicol son mucho ms txicos que el producto desde el
que se originan, el tratamiento con inhibidores de la alcohol deshidrogenasa
y la dilisis para retirar los componentes primarios son crticos como compo-
nentes de este tratamiento (Jacobsen. 1997). El etanol se ha usado, a menu-
do, con este propsito; el etanol sanguneo debe mantenerse a 100 mg/dl
para evitar su metabolismo. Recientemente el 4-metilpirazol se ha aprobado
como el mejor inhibidor para el tratamiento de estas ingestas (Brent, 1999).
La ingesta de salicilalos es una causa frecuente de toxicidad en nios y
adolescentes, y ocasionalmente en los ancianos (Krause, 1992). En nios
jvenes y en ancianos la toxicidad suele ser accidental, pero en adolescentes
y adultos jvenes suele ser un gesto suicida. La imagen de laboratorio de la
intoxicacin por salicilalos es heterognea. Los salicilatos estimulan el centro
respiratorio, causando alcalosis respiratoria; en adultos ste es un hallazgo
predominante (Yip. 1994). En nios la acidosis tiende a ser ms comn, fre-
cuentemente combinada con alcalosis respiratoria (Temple. 1978). La acido-
sis tambin es ms comn con la toxicidad crnica, que se suele ver en ancia-
nos. Rara vez la deshidratacin y la alcalosis metablica acompaan al cua-
dro. La osmolalidad es normal, habitualmente (Ishihara. 1998). dado que el
nivel de salicilatos de 100 mg/dl producira una osmolalidad de slo
5 mOsm'kg.
ACIDOSIS POR DISMINUCIN EN LA EXCRECIN ACIDA
Normalmente los rones excretan un nmero de aniones cidos, incluyen-
do orgnicos (aminocidos, acido lctico) e inorgnicos (fosfato, lactato). En
el fracaso renal oligrico, el anin gap se incrementa tpicamente de
1 mmol/l'da a 2 mmol/l/dia. La lacilidad para excretar estos aniones se con-
serva hasta las fases ms tardas de la insuficiencia renal crnica, haciendo
de sta una causa rara de aumento en el anin gap.
ACIDOSIS POR EXCRECIN AUMENTADA DE BICARBONATO
Las prdidas incrementadas de bicarbonato por los rones o el tracto
intestinal lleva a una reabsorcin renal aumentada de cloro con sodio para
conseguir la electroneutralidad. El descenso de bicarbonato es exactamente
equilibrado por el cloro aumentado, lo que produce un anin gap normal: a
esto se le denomina acidosis metablica hiperclormica o sin anin-gap
aumentado. Hay vanos patrones de prdida de bicarbonato renal, denomi-
nados acidosis tubulares renales, debido a los distintos lugares de trata-
miento anormal del cido (Chan, 1985). El tipo I se debe a la incapacidad de
excretar cido en la nefrona distal: se asocia a menudo con el rion en
esponja (zona medular), nefrolitasis e hipopolasiemia. En el tipo 2 hay una
reabsorcin defectuosa del bicarbonato en el tbulo proximal. asociado a
menudo con defectos en la reabsorcin de otras sustancias tambin. Le
acompaan hipopotasiemia. hipomagnasemia. hipofosfatemia, glucosuria y
raquitismo por produccin delecluosa de la 1,25-dihidroxivitamina D. El tipo
4 se debe a la secrecin alterada de ion hidrgeno (como amonio) en la zona
cortical del tubo colector En contraste con otras formas de acidosis tubular,
el tipo 4 se asocia con excrecin defectuosa del potasio e hipercahemia. Un
patrn similar puede darse en el dficit de aldosterona o en el uso de ago-
nistas de la aldosterona.
Cuando la causa de una acidosis sin anin gap aumentado no es conoci-
da, pueden ser de utilidad los electrlitos urinarios con el clculo del anin
gap urinario para diferenciar entre prdidas urinarias o fecales de bicarbo-
nato. En la acidosis tubular el anin gap urinario debe estar prximo a cero
o levemente positivo, mientras que las prdidas de bicarbonato con las
heces producirn un anin gap altamente negativo.
ALCALOSIS POR INCREMENTO DE LA EXCRECIN ACIDA
La gran mayora de los casos de alcalosis metablica se deben a prdida
del cido por el estmago o los rones. El jugo gstrico contiene grandes
cantidades de HCI. junto con potasio; la prdida de cido por el vmito o la
succin nasogstrica es una causa comn de alcalosis metablica (Palmer,
175
1997). En jvenes, la presencia de alcalosis metablica puede indicar bulimia
(Oster, 1987). La prdida de cido renal se produce por deshidralacin o uso
de diurticos (alcalosis de contraccin). El mecanismo de la alcalosis en
ambos casos se relaciona con la deplecin parcial del volumen, en parte, lo
que disminuye la filtracin de bicarbonato (debido a volumen disminuido y
GFR baja): parcialmente por aumento de la absorcin de bicarbonato y par-
cialmente por hipopotasiemia, que aumenta la excrecin de amonio. En
ambos casos el cloro urinario es tpicamente menor a 20 mmol I: el termino
alcalosis de "respuesta clorhdrica" indica que para corregir el pH hay que
corregir el dficit de cloro.
Las prdidas renales de cido pueden producirse tambin sin prdidas de
cloro en personas con cortisol o aldosterona elevadas; normalmente cerca
del 5 0 % de la actividad mineralcorticoidea en el nn viene de esas hormo-
nas. Tanto en el sndrome de Cushing como en el hiperaldosteronimso, el
aumento de la actividad mineralcorticoidea produce perdida de potasio y
aumento de excrecin del ion amonio, produciendo alcalosis metablica. En
contraste con las otras causas de excrecin acida, el cloro urinario es tpica-
mente alto y la administracin de cloro no corrige la alcalosis ("alcalosis
resistente al cloro").
ALCALOSIS DEBIDA A LA INGESTA DE BASES
Raras veces la alcalosis metablica se produce por ingesta de bases. Las
dos formas ms comunes de ingesta de bases son el citrato, por una transfu-
sin masiva, y la administracin oral de bicarbonato. El citrato se metaboliza
por el hgado; la situacin ms comn en la que se produce una alcalosis
metablica por citrato es la infusin de mltiples hemoderivados en sujetos
con insuficiencia heptica (neonatos, cirrosis, trasplante heptico). El bicar-
bonato sdico puede producir alcalosis metablica si se toma por va oral y
grandes cantidades, ocasionalmente como automedicacin para la dispepsia.
Menos Irecuentemente, el bicarbonato puede haberse administrado en exce-
so durante las maniobras de resucitacin, o puede haberse dado intenciona-
damente para alcalinizar la orma para incrementar la excrecin renal de cier-
tos compuestos. Aunque la anamnesis es habitualmente suficiente para esta-
blecer la causa de la ingesta excesiva de bicarbonato, el sodio urinario y el
anin gap urinario estarn marcadamente elevados.
ALCALOSIS DEBIDA A LA DISMINUCIN EN LA EXCRECIN DE BICARBONATO
Se cree que el incremento en la reabsorcin de bicarbonato puede jugar un
papel en la gnesis de la alcalosis metablica El mecanismo postulado es
que. en situaciones de deplecin clorhdrica, la deficiencia de cloro lleva a la
reabsorcin de bicarbonato con sodio, perpetuando la alcalosis metablica
Esta hiptesis es cuestionable (Norris, 1988) y el dficit de potasio puede ser
importante en la gnesis de la alcalosis en la deplecin de volumen, como ya
se explic (Halperin, 1994).
Trastornos mixtos cido-base
Los normogramas que vienen en muchos libros de los trastornos cido-
base representan una forma esquemtica de ver la causa de un trastorno
cido-base aislado. En la prctica clnica ms de un trastorno cido-base se
presenta en el individuo, invalidando dicho normograma. Un conjunto de
situaciones clnicas se asocian con combinaciones de trastornos cido-base.
La cetoacidosis se asocia con el vmito, causando alcalosis metablica, y
alcalosis respiratoria: esta combinacin se ha denominado "enfermedad tri-
ple". La acidosis metablica inducida por salicilatos se asocia, a menudo, con
alcalosis respiratoria y puede provocar deshidralacin que conduzca a alca-
losis metablica. La sepsis debida a neumona se asocia a menudo con
acidosis respiratoria y lctica. La deshidralacin severa puede producir aci-
dosis metablica y alcalosis procontraccin. Otras combinaciones de trastor-
nos cido-base se pueden ver en la prctica.
Aproximacin del laboratorio a
los trastornos cido-bsicos
Una aproximacin estandarizada es necesaria para reconocer los trastor-
nos cido-base simples y mixtos. El diagrama de flujo de la Figura 9-3 da una
aproximacin til a las entidades sospechosas de ser enfermedades cido-
 176 SECCIN II
base. Los pasos pueden resumirse en una estrategia comn para cada uno.
El paso inicial es identificar la desviacin de la normalidad, como el bicarbo-
nato o el anin gap. Si el anin gap est aumentado, una acidosis metabli-
ca es previsible; si el anin gap es normal, pero el bicarbonato es anormal,
esto puede representar un trastorno metablico primario o una compensacin
de un problema respiratorio, Mientras que el potasio plasmtico puede dar
pistas de quin es responsable (el potasio tiende a ser normal en los trastor-
nos respiratorios y anormal en los metablicos), el examen de los gases ayu-
dar a establecer cul est presente al darnos el pH y la P c o . la tercera etapa
: niveles de otras formas de hemoglobina (como carboxihemoglobina y meta-
es determinar si la compensacin es adecuada para el trastorno presente: si
no. debe haber otro trastorno cido-base.
EVALUACIN DE LA FUNCIN PULMONAR
Las pruebas de laboratorio para la funcin pulmonar estn limitadas a la
evaluacin del intercambio gaseoso. El dixido de carbono ya ha sido tratado
en los trastornos cido-base: esta seccin del captulo est principalmente
limitada a las pruebas del oxigeno. El monxido de carbono, una toxina, que
se analiza con ms extensin en el Captulo 17, tambin se trata aqu breve-
mente.
Pruebas de laboratorio de oxigenacin
Se puede hacer una variedad de aproximaciones para evaluar la adecua-
cin de la oxigenacin de la sangre o la habilidad de la sangre de llevar ox-
geno a los tejidos. Las ms extendidas son el oxgeno arterial, la determina-
cin de la saturacin de hemoglobina por cooximetra y la estimacin de la
saturacin de oxigeno por oximetros de pulso transcutneos.
Medicin del gas arterial sanguneo
La toma directa de sangre arterial es la forma ms fiable de conocer la ade-
cuacin de la oxigenacin pulmonar. Dado que el salto que hace la curva de
disociacin de oxgeno es plana a relativamente altos niveles de Po , la medi-
?
cin de la saturacin de oxgeno con pulsmetros es relativamente insensible
para valorar los cambios moderados a leves de la oxigenacin pulmonar. Las
muestras de sangre para estudios de oxigenacin deberan preferentemente
mantenerse en agua helada hasta su anlisis, pero pocos cambios en la P o
se producen si la muestra est de 30 a 60 minutos a temperatura ambiente.
El equilibrio de las muestras con aire, ya sea en forma de burbujas en la jerin-
guilla o con exceso de heparina, es de menos importancia para la P o ,
frente al pH o el dixido de carbono, a no ser que la Po sea marcadamente
anormal.
Adems de la medicin directa de la Po , la medicin de los gases arteria-
2
les puede emplearse para reconocer alteraciones en el intercambio alveolar
del oxigeno evaluando el gradiente arterio-alveolar (A-a), la diferencia entre el
valor de Po arterial y alveolar. Mientras que la Po, arterial puede medirse
2
directamente, la Po alveolar debe calcularse. En el aire normal humidificado.
2
la presin del vapor de agua es de aproximadamente 50 mm Hg; esto se le
resta a la presin atmosfrica para dar las presiones parciales de los gases
en el aire. A una presin atmosfrica de 750 mm Hg, por ejemplo, en un indi-
viduo respirando el aire de la habitacin (con oxgeno 21%) el aire inhalado
tendr una presin parcial de oxgeno 0.21 x (750-50) o 142 mm Hg. En el
aire alveolar, el dixido de carbono tambin est presente: la eliciencia de
intercambio es aproximadamente del 80%: asi que la Peo, alveolar es apro-
ximadamente el 8 0 % de la Peo, arterial. Por lo que la Peo, puede calcularse
segn la Ecuacin 9-14.
Po alveolar = (%0 inspirado) x (,-) - (0,8 x Pco 2 )
2 (9-14)
En sujetos respirando aire normal el gradiente A-a es, generalmente, de
5 mm Hg a 20 mm Hg: un valor ms alto indicara alteracin de la oxigena-
cin alveolar de la sangre. En aquellos que respiran 100% de oxgeno, el gra-
diente A-a es, a menudo, de 50 mm Hg y ocasionalmente ms.
Q U M I C A CLNICA
Saturacin de hemoglobina
El grado de saturacin de la hemoglobina est en funcin de la P o y de la
2
afinidad de la hemoglobina por el oxgeno. Hay ciertas controversias sobre
cmo calcular la saturacin de la hemoglobina: algunos mantienen que debe-
ra calcularse la relacin enlre la oxihemoglobina y la suma (oxihemoglobina
ms desoxihemoglobina). mientras que otros mantienen que se calcula como
la relacin entre la oxihemoglobina y la hemoglobina total. En sujetos norma-
les hay poca diferencia entre estos dos clculos, pero en personas con altos
hemoglobina), los dos trminos varan significativamente.
Hay dos mtodos para evaluar la saturacin de hemoglobina desde los
gases sanguneos. El ms extendido asume que las otras formas de hemo-
globina no son ms que trazas, que los niveles de 2,3-DPG son normales
y que no hay vahantes de la hemoglobina con variable afinidad al oxgeno.
La sarturacin de oxigeno se calcula entonces de la observada en la Po , 2
ajusfndola a aquellos factores que pueden medirse y que afectan a la afi-
nidad por el oxgeno (como el pH. la P c o y la temperatura corporal).
2
Dichas estimaciones dan un resultado ajustado si todas las asunciones son
correctas.
Otra aproximacin usa un cooxmetro. un espectrofotmetro que hace
varias lecturas de absorbencia en diferentes longitudes de onda para resolver
ecuaciones simultneas que nos dan las cantidades de oxihemoglobina. deo-
xihemoglobina, metahemoglobina, carboxihemoglobina y, algunas veces, sul-
fihemoglobina. La saturacin de oxgeno se calcula entonces como la relacin
deoxihemoglobina respecto del total de hemoglobina. Este mtodo es ms
fiable que el calculado en la saturacin de oxgeno siempre que no haya otros
compuestos con alta absorbencia a una o ms de las longitudes de
onda medidas. Las interferencias ms comunes son la lipemia y el azul de
metileno.
Evaluacin no invasiva de la oxigenacin
Los pulsioximetros miden la absorbencia percutnea a dos longitudes de
onda distintas durante un pulso sensorial para determinar la oxihemoglobina
y la desoxihemoglobina. y calcular el porcentaje de saturacin usando el pri-
mer mtodo descrito. Los pulsioxmetros son razonablemente fiables para
detectar grandes cambios en el transporte de oxgeno y tienen la ventaja de
no ser Invasivos. Pueden no ser fiables en la presencia de grandes cantida-
des de hemoglobina fetal o en hipotensin, y deberan calibrarse para su uso
pretendido (como la monitonzacin neonatal). Como con la saturacin calcu-
2
lada de la Po , los resultados pueden ser engaosos en sujetos con metahe-
2
moglobina o carboxihemoglobina.
Aproximacin de laboratorio a los trastornos
de oxigenacin
La evaluacin de la saturacin de oxigeno es muy til en aquellos con sig-
nos o sntomas respiratorios. Mientras que las determinaciones de la satura-
cin de oxgeno por pulsioximetra pueden ser utilizadas para detectar baja
oxigenacin, no son fiables para prevenir un exceso de oxigeno en el trata-
miento por el aplanamiento de la curva de disociacin del oxigeno a altas pre-
siones. En los sujetos gravemente enfermos un problema importante es la irri-
gacin del las extremidades, dando los pulsioxmetros resultados falsos o
engaosos. En tales situaciones, la medicin directa de la Po es un mnimo
?
para conocer la adecuacin de la terapia respiratoria.
El empleo de la cooximetra se requiere en individuos muy graves. Tras una
transfusin, los niveles de 2,3-DPG permanecen bajos durante horas, invali-
dando los resultados de la saturacin estimada desde la P o . La cooximetra
tambin permite detectar otras variantes de la hemoglobina que estn pre-
sentes en los individuos crticos. La cooximetra es el mtodo ms inmediato
para detectar intoxicacin por monxido de carbono. Los niveles de carboxi-
he-moglobina en un sujeto normal son normalmente menores a 2,5% de la
hemoglobina total, aunque niveles moderadamente ms altos se encuentran
en los poceros y en personas con anemias hemoliticas. Elevaciones modera-
das, en el rango del 5% a 10%, pueden verse en los fumadores importantes,
aunque niveles ms all slo se observan en la intoxicacin.
 CAPTULO 9 E V A L U A C I N DE LA F U N C I N RENAL, B A L A N C E DE G U A , ELECTRLITOS, EQUILIBRIO. 177

Anin ( lap

Allo Normal

Bicarbonato

Bajo Normal

D e t e r m i n a r AAC-A I I C O , pll No a c i d , o a l c a l . pll

resp. o metab.

Positivo Mio Bajo Alio

Bajo

Tb a l c a l . Tb a c i d , metab Acid metab, sin AG Resp. alcal. Acid. resp. Alcal. metab.
melali. 0 a c i d . resp. 0 a l c a l . resp.

0 2

Compensacin? Valorar compensacin

Adecuada

AG metablico
cido simple

Figura 9-3. Aproximacin a los trastornos odo-base. Las pruebas iniciales para la valoracin cido-base son el anin gap y el bicarbonato plasmtico. Si
ambos valores son normales en un paciente con ritmo respiratorio normal, descartamos un trastorno cido-base. Para cada paso en el algoritmo se reali-
za un proceso de tres pasos para reconocer la posibilidad de un trastorno mixto 1) reconocimiento de la anomalia (para incremento del anin gap o bicar-
bonato anormal]; 2) determinacin de la naturaleza de la anormalidad (para anin gap aumentado determinar qu cido est aumentado; para bicaroona-
lo anormal, ver si se trata de un trastorno cido-bsico primario o la compensacin de un trastorno respiratorio) y 3) determinar si la compensacin es ade-
cuada. Adems, para un anin gap aumentado, el cambio en el anin gap debe ser comparado con el cambio en el bicarbonato basal. Con la sobrepro-
duccin acida simple, el cambio en ambos deberia ser igual Un cambio en el anin gap mayor que el cambio en el bicarbonato indica otra causa de aumen-
to de bicarbonato, ya sea una alcalosis respiratoria o metablica Un cambio en el anin gap menor que el bicarbonato indca un factor adicional que baja
ei bicarbonato, ya sea alcalosis respiratoria o acidosis metablica sin anin gap aumentado. El potasio (no indicado en el algoritmo) adems da pistas: es
normal en los trastornos respiratorios y anormal en los metablicos. En la acidosis metablica la mayora de las causas originan incremento de potasio
(excepto los estados que pierden bicarbonato, como la diarrea o la acidosis tubular renal). Casi todas las alcalosis metablicas se asocian con hipopota-
siemia. Abreviaturas: acid= acidosis: alcal= alcalosis: resp= respiratoria; metab= metablica: AG= anin gap.
 178 S E C C I N II
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Intermediarios metablicos, iones
inorgnicos y marcadores bioqumicos
del metabolismo del hueso
lena N i k o l o v a Hristova, M . D .
John Bernard Henry, M . D .
COMPONENTES NITROGENADOS NO PROTEINICOS 180
Urea
Creatina y creatinina
cido rico
Amonaco
Aminocidos
HIERRO Y PORFIRINAS 187
Hierro
Porfirinas
M E T A B O L I S M O M I N E R A L Y SEO 194
Calcio
COMPONENTES NITROGENADOS NO PROTENICOS
Los componentes nitrogenados no protenicos (NPN) se forman en el
organismo como resultado del catabolismo de los cidos nucleicos, los ami-
nocidos y las protenas. Hay ms de 15 componentes en el plasma con una
concentracin de nitrgeno total de 250 mg/l a 400 mh/l. Los NPN en san-
gre completa son, aproximadamente, un 75% mayor que en plasma, princi-
palmente por la alta concentracin de glutatin contenida en los eritrocitos.
La urea es el principal componente NPN en el plasma, y constituye alrede-
dor del 45% del total. Otros constituyentes importantes, en orden decrecien-
te de contenido de nitrgeno, son: aminocidos, cido rico, creatinina, cre-
atina y amoniaco. El trmino "componentes NPN" procede de los principios
de la qumica clnica, cuando la metodologa analtica requera la desprotei- rion normal, entre el 4 0 % y el 8 0 % de la urea es reabsorbida por difusin
nizacin del espcimen antes del anlisis. Debido a que la mayoria de estos
componentes son excretados por los riones, la determinacin de NPN en
sangre ha sido tradicionalmente utilizada como un ndice de funcin renal.
Concentraciones aumentadas de varios de los principales componentes
- e s t o es, urea, creatinina y cido rico- se producen como consecuencia de
una insuficiente funcin renal. El NPN. sin embargo, es un ndice relativa-
mente no especifico de enfermedad renal, ya que procesos como la gota, la
enfermedad heptica, la hemorragia gastrointestinal y otras alteraciones
pueden provocar alteraciones significativas en las concentraciones plasm-
ticas de los diferentes constituyentes. En consecuencia, las determinaciones
C A P T U L O 10
Fsforo
Magnesio
H o r m o n a s reguladoras del m e t a b o l i s m o mineral
Trastornos del m e t a b o l i s m o mineral
M a r c a d o r e s bioqumicos de remodelacin sea
E n f e r m e d a d sea metablica
OLIGOELEMENTOS 206
Cobre
Zinc
Otros oligoelementos
BIBLIOGRAFA 209
de NPN no se realizan ya en el laboratorio: en su lugar, se efectan deter-
minaciones en suero, plasma u orina de cada uno de los componentes de la
fraccin N P N , que proporcionan una informacin mucho ms vlida desde el
punto de vista clnico.
UREA
Qumica fisiolgica
La urea es el principal metabolito del catabolismo de las protenas
(Fig. 10-1). Es sintetizado en el hgado a partir de dixido de carbono (COJ, y
de amoniaco generado de la desaminacin de los aminocido, a travs del
ciclo de la ornitina o Krebs-Henseleit. Ms del 90% de la urea es excretada a
travs del rion, donde es filtrada desde el plasma por el glomrulo. En el
pasiva fuera del tbulo renal hacia el intersticio, y vuelve a en el plasma. La
reabsorcin de urea depende principalmente del estado de hidratacin y. por
ello, de la tasa de flujo urinario. Normalmente, la urea supone alrededor de la
mitad (25 g) del total de slidos urinarios y de entre un 8 0 % a un 90% del
nitrgeno urinario total. La fraccin restante (< del 10%) de urea es eliminada
a travs del tracto gastrointestinal y la piel.
La urea es uno de los anlisis de laboratorio ms habituales para evaluar
la funcin renal. La utilidad del test, sin embargo, es limitada por el hecho de
que se debe producir una considerable destruccin glomerular. en tomo al
7 0 % u 80%, antes de que se produzca un incremento en el nivel de urea pas-
 CAPITULO 10 INTERMEDIARIOS METABLICOS, IONES INORGNICOS Y M A R C A D O R E S BIOQUMICOS. 181

por la dieta y. prcticamente nada, por el estado de hidratacin. Para un adul-

O
to normal con una dieta normal, el intervalo de referencia para el cociente B/C
II
es alrededor de 10 a 20. con valores para la mayora de los individuos entre
H N C NH
2 2
12 y 16. Un cociente elevado, con niveles normales de creatinina esl aso-
ciado con azoemia prerrenal. elevada toma de proteinas. especialmente en
pacientes urmicos. aumento del catabolismo tisular y despus de hemorra-
Figura 10-1. Estructura qumica de la urea. gia gastrointestinal. Un cociente alto con creatinina elevada se observa en la
azoemia posrenal} como en la obstruccin del tracto urinario, asi como en
una azoemia prerenal sobreaadida a una enfermedad renal. Cocientes B/C
bajos son observados en condiciones asociadas al descenso de la produccin
mtica. Adems, la concentracin de urea plasmtica depende de la funcin de urea, tales como la baja ingesta de protenas, el ayuno prolongado o la
y perfusin renal, la ingesta de protenas y el nivel de metabolismo proteni- enfermedad heptica severa y la necrosis tubular aguda.
co. La utilidad de la determinacin de urea srica es especialmente impor-
tante cuando sus resultados son evaluados junto con los de la determinacin
de creatinma srica, (vase Cap. 9). Tcnicas analticas
La urea es determinada en suero, plasma y orina. Debido a que es muy
Correlacin clnico-patolgica susceptible a la descomposicin bacteriana, los especmenes (especialmen-
te orina) deben ser refrigerados si no van a ser analizados en las horas
El nivel elevado de urea en sangre se llama azoemia. Esta enfermedad
siguientes, para evitar una rpida prdida de la urea.
puede ser dividida en Ires categoras principales: prerrenal. renal y posrenal.
Existen dos mtodos analticos para la determinacin de urea en lquidos
La azoemia prerren es el resultado de una inadecuada perfusin de los
fisiolgicos: mtodos directos e indirectos. Los mtodos directos estn basa-
riones y. por ello, deficiente filtrado glomerular en presencia, por lo dems,
dos en la reaccin de Fearon, en la que la urea es determinada por conden-
de una funcin renal normal. Entre los factores que pueden provocar descen-
sacin directa con diacetil monoxima. en presencia de un cido fuerte para
so del fluio renal, se incluyen la insuficiencia cardiaca congestiva, el choque,
formar un derivado amarillo de diacona que absorbe fuertemente a 540 nm.
la deshidratacin, la hemorragia y el insuficiente volumen sanguneo. A pesar
Este procedimiento es sencillo, mide la urea directamente y no muestra inter-
de que el aumento de urea en plasma durante una hemorragia gastrointesti-
fencias por el amonio. Ademas, ha sido satisfactoriamente automatizado en
nal masiva est en ocasiones justificado por el gran aumento de la absorcin
algunos autoanalizadores. Sin embargo, algunas limitaciones, como la esca-
de aminocidos, procedentes de la digestin de las protenas de la sangre, es
sa linealidad y el uso de un qumico custico, han convertido a este mtodo
probable que la hipovolemia ocasionada por la hemorragia, sea en s misma
en poco atractivo.
el factor principal. Otras causas de incremento de urea plasmtica incluyen
una dieta rica en proteinas. el catabolismo muscular por desnutricin, el tra- En los procedimientos indirectos, la urea es primero hidrolizada por la enzi-
tamiento por glucocorticoides y el elevado catabolismo protemco que puede ma ureasa (urea amidohidrolasa EC 3.5.1.5) a NH. + y H C O , con la consi-
producirse, por ejemplo, con la fiebre, estrs y quemaduras. guiente cuantificacin del ion amonio, tanto por espectrofotometria o procedi-
mientos electroqumicos (Fig. 10-2). El abordaje espectroiotomtrico emplea
La patognesis de la azoemia renal es primariamente el descenso del ni-
la reaccin de Berthelot y ensayos enzimticos apropiados. En el primero, el
trado glomerular, que ocurre en una amplia variedad de enfermedades rena-
amonio es convertido a indofenol con la adicin de nitroprusiato Este mto-
les. Las causas ms comunes de la retencin de urea incluyen el fallo renal
do es bastante satisfactorio y barato: sin embargo, tiene la desventaja de que
agudo y crnico, la glomerulonefritis, la necrosis tubular, la nefritis intersticial
es muy sensible a la contaminacin de amonio en la mezcla de reaccin, y al
y la pielonefritis. La uremia es un sndrome clnico secundario al fallo renal
amonaco endgeno presente en las muestras de orina. En las reacciones
constituido por una marcada elevacin de la urea plasmtica, acompaada
enzimticas acopladas, el N H ' producido por la hidrlisis con ureasa es
4
por acidemia y alteracin del balance electroltico (especialmente elevacin
medido por una serie de reacciones acopladas que producen H O . El H O.,
de potasio): puede ser eventualmente mortal si no es tratado con dilisis. Los
es posteriormente cuantificado por la formacin de un colorante quinona-
pacientes con uremia presentan no solo acidemia y alteracin del balance
imina en presencia de fenol y 4-aminofenazona. Este mtodo demuestra
hidroelectrolitico. sino tambin nuseas, vmitos, anemia y niveles variables
buena especificidad y sensibilidad, y es actualmente el ms utilizado por los
de alteracin mental. En situaciones de coma o profundo estupor, la elevacin
autoanalizadores.
de nitrgeno ureico sanguneo (BUN) excede normalmente los 100mg/dl.
pudiendo alcanzar los 200mg/dl. Los abordajes electroqumicos para la cuantificacin de NH - incluyen 1) la
4

determinacin de la tasa de incremento de conductividad, segn la urea (no

La azoemia posrenal es normalmente el resultado de una obstruccin del
inica) es hidrolizada por la ureasa para formar especies inicas N h y y HC0 -
3
tracto urinario, y el consecuente aumento de la retrodifusin de urea desde el
y 2) la determinacin potenciomtrica utilizando un electrodo selectivo para el
tbulo renal a la circulacin. Las causas ms frecuentes son la nefrolitiasis,
ion amonio.
hipertrofia de la glndula prosttica o tumores del tracto genitourinario.
Se considera que un mtodo de espectrometra de masas puede ser el sis-
Un descenso significativo en la concentracin plasmtica o srica de urea
tema definitivo para la determinacin de la urea. El mtodo de referencia
slo se produce en unas pocas condiciones. Una deficiente nutricin, abun-
actualmente en uso es el mtodo enzimtico de la ureasa glutamato dehidro-
dante toma de lquidos o excesiva administracin de lquidos intravenosos
genasa (GLDH) hecho sobre un filtrado libre de protenas.
(sobrehidratacin). en presencia de una funcin renal normal provocar un
descenso del nivel de urea porque una menor cantidad relativa ser reabsor-
Intervalo de referencia
bida por los tbulos renales. En el embarazo tambin se observan niveles dis-
minuidos de urea, probablemente secundarios a un incremento de la tasa de La urea en sangre habitualmente se notifica como BUN y se expresa en
infiltracin glomerular. La enfermedad heptica severa puede producir un des- mg/dl. El Sistema Internacional de Unidades (SI) recomienda que los resulta-
censo en la sntesis de urea, debido a una disminucin de la actividad de las
enzimas del ciclo de la urea. Adems, hormonas con un efecto anablico
sobre el metabolismo de las protenas, tales como los andrgenos y la hor-
mona del crecimiento, pueden tambin producir descensos en la formacin de
la urea.
Como se ha explicado, la concentracin srica de urea es un mejor indica-
dor de la toma de nitrgeno y del estado de hidratacin del paciente que de
la funcin renal. Para mejorar la interpretacin clnica se recomienda que
tanto la urea como la creatinina sricas sean analizadas seguido por el clculo
del cociente BUN/creatinina (B/C). La creatinina se ve muy poco influenciada
 182 SECCIN II
dos sean expresados en milimoles por litro. Las unidades de masa de BUN
pueden ser convertidas en unidades de masa de urea, multiplicando por 2 14
(60/28 - 2 14. donde 60 es el peso molecular de la urea y 28 es el peso de
los dos tomos de nitrgeno). El factor paia convertir BUN en miligramos por
decilitro a urea en milimoles por litro es 0'357.
El intervalo de referencia para suero o plasma del nitrgeno ureico en adul-
tos normales es de 8 mg/dl a 20 mg/dl (2'8 mmol a 7 1 mmol de urea por litro).
Los niveles en nios son significativamente inferiores a los valores del adulto,
y los recin nacidos tienen valores aproximados a la mitad del rango de adul-
tos. Se ha publicado que los niveles de nitrgeno ureico en suero son ligera-
mente superiores en varones adultos que en mujeres. La excrecin urinaria
de nitrgeno ureico normal para adultos que ingieren una dieta con un conte-
nido proteinico normal, est en el rango de 17 g/24 h a 20 g/24 h
Creatina y creatinina
Qumica fisiolgica
La creatina es el principal componente de almacenamiento de fosfato de
alta energa necesario para el metabolismo del msculo. Es sintetizado prin-
cipalmente en el hgado a partir de arginina, glicina y metionina. Esta reaccin
es catalizada por una transaminidasa, que est sometida a inhibicin por
retroalimentacin por aumento de la creatina. Una vez sintetizada, entra en la
circulacin sangunea para ser ampliamente distribuida, especialmente a las
clulas musculares, que contienen alrededor del 98% de toda la creatina del
organismo. En el msculo, la creatina es convertida a fosfocreatina. que sirve
como fuente de energia. En condiciones fisiolgicas, la creatina pierde agua
espontneamente, para formar su amida cclica, creatinina (Fig. 10-3). Una
vez formada, la creatinina no es reutilizada por el metabolismo y se convierte
en un producto de desecho.
La creatina es filtrada por los glomrulos, pero es reabsorbida en gran
parte o completamente por los tbulos proximales. La creatinina es excreta-
da a la circulacin a una velocidad relativamente constante, que es propor-
cional a la masa muscular del individuo. Es tambin filtrada libremente por
los glomrulos, pero no es reabsorbida en circunstancias normales. Sin
embargo, la reabsorcin tubular de creatinina puede ocurrir en determinadas
condiciones clnicas, incluyendo la insuficiencia cardaca congestiva severa
y la diabetes mellitus incontrolada. Una fraccin importante de la excrecin
de creatinina por el rion es el resultado de la secrecin tubular proximal. As.
en individuos normales, el aclaramiento de creatinina puede ser normalmen-
te superior entre un 10% y un 4 0 % al aclaramiento de inulma. En pacientes
con insuficiencia renal severa, hasta un 6 0 % de la creatinina urinaria puede
derivar de la secrecin tubular (Perrone, 1992). La secrecin tubular de cre-
atinina puede ser inhibida por frmacos como la cimetidina, el probenecid y
el trimetoprim.
El contenido de creatina en el organismo de un hombre normal es propor-
cional a su masa muscular. La lasa de recambio de creatinina es tambin rela-
tivamente constante, siendo transformada, aproximadamente del 1,6% al
1,7% de la creatina total cada 24 horas. Debido a la constancia en la produc-
cin de la creatinina, la determinacin de su excrecin urinaria es habitual-
mente utilizada como una referencia de la cantidad total eliminada en orina de
24 horas. Durante aos se ha aceptado que la creatinina plasmtica es rela-
tivamente independiente de la dieta. Sin embargo, estudios recientes mues-
creai i creatinine
Figura 10-3. Estructura qumica de la creatina la creatinine.
QUMICA CINICA
tran que la cantidad de protenas de la dieta puede afectar los niveles de pro-
duccin de creatinina. por efecto sobre la masa muscular del individuo. Otros
factores que tambin pueden influir sobre la concentracin de creatinina sri-
ca son su metabolismo y tratamiento por el nn. as como los propios mto-
dos de medida. Adems, el electo de envejecimiento, el embarazo, la diabe-
tes mellitus, la administracin de frmacos y, tanto el fallo renal agudo como
crnico, deben ser correctamente interpretados cuando se utiliza la creatinina
srica como un ndice de funcin renal (Perrone, 1992).
Correlacin clnicopatolgica (vase Cap. 9)
Tanto la creatinina srica como la urinaria han sido utilizadas como ndice
de funcin renal, debido a la constancia en la formacin de la creatinina
(Rahn, 1999). La creatinina srica elevada est asociada con un descenso en
la tasa de filtracin glomerular (GFR). Desafortunadamente, se produce un
deterioro de la funcin renal significativo -a veces un descenso superior al
5 0 % en la G F R - , antes de que se observen cambios en la concentracin sri-
ca de creatinina. Adems, debido a la cantidad de cromogenos plasmticos
interfirientes, la mayora de los mtodos utilizados en los laboratorios clnicos
sobreestiman la creatinina srica e infraestiman su aclaramiento. En condi-
ciones normales, es equilibrado por el efecto opuesto de la secrecin tubular
de creatinina, lo que produce un aclaramiento de creatinina muy cercano al
aclaramiento de inulina. Sin embargo, estos dos electos son completamente
independientes y estn influenciados por numerosas variables, entre ellas la
funcin renal y los frmacos. Cuando la GFR disminuye, la contribucin de la
secrecin de creatinina a su tasa de aclaramiento aumenta. Asi, los cambios
en el aclaramiento de creatinina pueden no reflejar adecuadamente los cam-
bios en el GFR. El uso de la creatinina srica como un ndice de funcin renal
est tambin sujeto a dificultades, sobre la base de que un aumento de la
secrecin tubular de creatinina durante la GFR reducida da como resultado un
incremento mucho menor de la creatinina srica, por lo que la sensibilidad de
la concentracin de creatinina en suero como marcador puede estar en entre-
dicho. No obstante, el hallazgo de un descenso en el aclaramiento de creati-
nina, y un aumento de su nivel en suero, son realmente indicativos de una
funcin renal insuficiente.
La concentracin srica o plasmtica de creatina y su excrecin urinaria
estn significativamente elevadas por necrosis y atrofia de msculo esquelti-
co en situaciones como los traumatismos, distrofias musculares de progresin
rpida, poliomelitis. esclerosis lateral amiotrfica. amiotona congnita. derma-
tomiositis. miaslenia gravis y desnutricin prolongada. La meliltestosterona
estimula la sntesis de creatina por el hgado. El aumento de creatina tambin
est asociado con el hipertiroidismo. la acidosis diabtica y el puerperio.
Tcnicas analticas
La creatinina puede ser medida en suero, plasma u orina. No existen dife-
rencias sistemticas entre la creatinina en suero y plasma. Hasta el momen-
to, el mtodo ms utilizado para su cuantficacin est basado en la reaccin
de Jalt, descrita en 1886. En esta reaccin, la creatinina es tratada con una
solucin alcalina de picrato, para formar un complejo brillante rojo-naranja,
que absorbe la luz a 485 nm. Desafortunadamente, este sencillo procedi-
miento est sometido a interferencia por una variedad de cromogenos pre-
sentes en el suero (pero no en la orina), que reaccionan dando un color idn-
tico, ocasionando asi un incremento errneo en la concentracin determina-
da de creatinina. Entre estas sustancias estn la glucosa, fructosa, cido
ascrbico, piruvato y cido rico. Un incremento en la temperatura de la reac-
cin, asi como cambios en el pH, tambin afectan a la determinacin de cre-
atinina, facilitando el efecto de las sustancias interfirientes. Por otro lado, la
bilirrubina y la hemoglobina, as como especmenes lipmicos. muestran una
interferencia negativa en la reaccin de Jafl. Se han realizado esfuerzos
para eliminar o minimizar el efecto de estas interferencias, absorbiendo los
componentes interfirientes sobre materiales como la tierra de Fuller o el reac-
tivo de LLoyd. Este proceso, sin embargo, no es utilizado habitualmente en
los laboratorios clnicos modernos, porque requiere una tarea intensa y su efi-
cacia es cuestionable. La validez del procedimiento de picralo para las deter-
minaciones de creatinina ha sido, sin embargo, significativamente mejorado
por la introduccin de determinaciones cinticas, en contraposicin a los
mtodos de punto final. Estos anlisis utilizan la tasa diferencial de desarrollo
 CAPTULO 10 INTERMEDIARIOS METABLICOS, IONES INORGNICOS Y M A R C A D O R E S BIOQUMICOS. 183
de color de los cromgenos que no son la creatinina comparados con los de
la propia creatinina, permitiendo asi una separacin tasa-dependiente de la
creatinina y las sustancias intertinenles. A pesar de que este abordaje elimi-
na algunos de los reactantes inespecficos, est todava sometido a numero-
sos resultados errneos en pacientes con elevados niveles de </.-cetocidos
y en aquellos sometidos a terapia con celalosporinas. Una nueva metodolo-
ga en la que se usa la correccin con un blanco, ha permitido eliminar la inter-
ferencia de bilirrubina. En resumen, la reaccin de Jaff con diferentes modi-
ficaciones, es el mtodo ms utilizado actualmente en los autoanalizadores,
Figura 10-4. Estructura qumica del cido rico.
Ofro abordaje para la eliminacin de la reaccin inespecifica de Jaff ha
sido la introduccin de varios mtodos enzimticos acoplados. Alguno de
estos mtodos utilizan una secuencia de reacciones, incluyendo dos enzimas
que cortan la creatinina, creatinina amidohidrolasa y creatinina desaminasa. y Acido rico
peroxidasa. El H 0 resultante reacciona con un derivado de fenol y un colo-
2 2

rante para originar un producto coloreado que absorbe la luz a una longitud
de onda especfica. Estos mtodos han sido adaptados para ser usados con
analizadores automticos.
Varios mtodos de cromatografa liquida de alta resolucin (HPLC) mues-
tran una especificidad excelente. Sin embargo, la necesidad de desproteini-
zacin de la muestra, asi como la laboriosidad del procedimiento, han hecho
que estos anlisis tengan una aceptacin limitada en la prctica comn.
La creatina es habitualmente determinada por la diferencia en creatinina
antes y despus de la conversin de creatina en creatinina, generalmente por
calor. Este ltimo puede dar lugar a la formacin de cromgenos inespecfi-
cos adicionales, alterando as la especificidad de la reaccin. De modo simi-
lar a los procedimientos utilizados para la creatinina, se han desarrollado
reacciones enzimticas acopladas que eliminan numerosas interferencias,
Debido a las cantidades considerables de cromgenos intertirientes para la
determinacin de creatinina presentes en los eritrocitos, deben desecharse
las muestras hemolizadas. El anlisis de muestras lipmicas y con niveles
altos de bilirrubina darn tambin resultados errneos. Adems, las muestras
deberan ser almacenadas a pH 7 para minimizar conversiones internas.
Algunas de las sustancias que pueden interferir con la determinacin de
creatinina por la reaccin de Jaff son: acetoacetato, acetona, barbituratos,
fenolsulfonftalena, bromosulftalena y protenas.
Intervalo de referencia
El intervalo de referencia para la creatinina en suero en adultos sanos es
de 0,6 mg/dl a 1.2 mg/dl (de 53 umol/l a 106 UfffOM) para varones, y 0.5 mg'dl
a 1.0 mg/dl (de 44 umol/l a 88 umol/l) para mujeres. Esta diferencia es atri-
buida a la disparidad en la masa corporal de hombres y mujeres. El rango de
concenlracin de creatinina srica en nios menores de 12 aos es de
0.3 mg/dl a 1 mg/dl (de 26,5 u mol/1 a 88,4 umol/l) sin diferencias significati-
vas entre ambos sexos.
El rango de referencia para la excrecin total de creatinina es de 1.0 gr/24h
a 2,0 gr/24h (8.8 umol/24h a 17,6 pmol/24h) para adultos varones, y
0.6 g/24h a 1.5 g/24h (de 5.3 pmol/24h a 13,2 pmol/24h) para mujeres adul-
tas. Sin embargo, un mejor ndice relacionara excrecin de creatinina a masa
muscular o peso corporal. Un compromiso razonable es relacionar excrecin
de creatinina a peso corporal total; esto es. de 21 mg/kg a 26 mg/kg de peso
corporal/24h (de 0,18 umol/kg/24h a 0,23 pmol/kg/24h) para adultos varones,
y de 16 mg/kg a 22 mg/kg de peso corporal/24h (de 0,14 umol/kg/24h a
0.19 pmol/kg/24h) para mujeres adultas. El intervalo de referencia para crea-
tinina urinaria en nios pequeos debera ser interpretado con cautela, por las
dificultades de obtener estas muestras urinarias.
La concentracin de creatina srica es ms variable que la de creatinina, y
es superior en mujeres que en hombres: esto es, de 0,2 mg/dl a 0,6 mg/dl (de
15 a 45 umol/l) para varones, y de 0,6 mg/dl a 1 mg/dl (de 45 p. mol/I a
76 pmol/l) para mujeres.
Existe una pequea excrecin neta de creatina por orina: de 0 mg/24h a 40
mg/24h (de 0 pmol/24h a 0,35 pmol/24h), para varones adultos, y de
0 mg/24h a 100 mg/24h (de 0 umol'24h a 0,88 umol/24h) para mujeres adul-
tas. Los valores de creatinina. asi como los intervalos de referencia, pueden
variar significativamente entre distintos laboratorios, dependiendo de la meto-
dologa utilizada para la determinacin de creatinina.
Qumica fisiolgica
El cido rico es el producto de desecho final del catabolismo de los ci-
dos nucleicos y las purina en humanos (Fig. 10-4). El cido rico es un cido
dbil, con un pKa' de 5.75, y un pKa' de 10,3. A pH de 7.4, ms del 95% del
cido rico de los lquidos del organismo est en forma de urato monosdico.
La cantidad total de urato en el organismo excede un gramo en el adulto de
tamao medio (Steele. 1999). El cido unco deriva de tres fuentes 1) catabo-
lismo de nucleoprotenas ingeridas, 2) catabolismo de nucleoproteinas end-
genas y 3) transformacin directa de nucletidos purinicos endgenos. La for-
macin de cido rico ocurre slo en tejidos que contienen la enzima xantina-
oxidasa. La mayoria del cido rico del organismo es sintetizado en el hga-
do y en la mucosa intestinal.
Alrededor de dos tercios del urato es excretado por el rion, y el tercio res-
tante es eliminado por va intestinal El tratamiento renal de uratos es com-
plejo, y puede ser considerado como un modelo con 4 componentes, que
incluyen la filtracin glomerular. reabsorcin tubular proximal. secrecin tubu-
lar y reabsorcin postsecretora. El urato es libremente liltrable por los glom-
rulos. La reabsorcin tubular es un proceso activo de transporte en el que ms
del 9 0 % del cido rico filtrado, as como el posterior cido rico secretado,
son reabsorbidos. La expansin del volumen del lquido extracelular puede
aumentar el aclaramiento renal de urato, por disminucin de su reabsorcin
tubular (Steele, 1999). Aproximadamente, de un 8% a un 12% del urato filtra-
do es excretado en la orina como cido rico. En orina, existe como uratos
monosdico-disdico. potsico, amnico y calcico. Un adulto medio, con una
dieta baja en protenas, excreta aproximadamente de 275 mg a 600 mg de
acido rico en 24 horas.
Correlacin clinicopatolgica
La hiperuricemia es definida como una concentracin srica de urato
mayor de 7mg/dl (416 pmol/l), y puede resultar de diferentes alteraciones y
condiciones asociadas con la produccin incrementada de uratos y/o el des-
censo de su excrecin renal. La produccin aumentada de acido rico se
observa en linfomas y leucemias (tisis tumoral). ingestin de ciertos frmacos
(etanol. frmacos citotxicos), consumo excesivo de alimentos ricos en pun-
nas (carnes, visceras, leguminosas), asi como en oDesidad e hipertnglicen-
demia. La excrecin disminuida esta presente en pacientes con hipertensin
esencial, fallo renal crnico, cetoaodosis, acidosis lctica, toxemia del emba-
razo y el uso de diurticos (tiazidas y furosemida). Varios esludios han encon-
trado hiperuricemia asociada de manera independiente, con el aumento de
mortalidad en pacientes con enlermedad cardiovascular y renal (Johnson.
1999). En algunos individuos, la hiperuricemia puede precipitar el desarrollo
de fracaso renal agudo.
La gola comprende un grupo heterogneo de alteraciones caracterizadas
por: 1) hiperuricemia; 2) ataques de artritis inflamatoria aguda: 3) deposicin
de cristales de uralo monosdico en distintos lugares del cuerpo (tolos), con
especial predileccin por las articulaciones y el cartlago penarticular, el
hueso, la cpsula y el tejido subcutneo, y 4) nefrolitiasis. Las cuatro fases de
la progresin de la gota incluyen: hiperuricemia asintomtica. artritis gotosa
aguda, gota intercrtica (intervalos entre ataques agudos) y gota tofcea cr-
nica (Harris, 1999). El pico de incidencia est entre la tercera y la quinta dca-
da de la vida, y la afeccin es mucho ms frecuente en hombres que en muje-
res. La gota en mujeres se producen exclusivamente despus de la meno-
pausia. La gota aguda afecta, sobre todo, a la articulacin del primer meta-
 184 SECCIN II
tarsiano del pie. Para alcanzar un diagnstico definitivo, es necesario realizar
una aspiracin del contenido articular, con demostracin de la presencia en el
lquido sinovial de cristales birrefringentes con luz polarizada (Pittman, 1999).
La cantidad total de cido rico soluble en el organismo est muy elevada en
el caso de la gota, pudiendo sobrepasar los 30 g. La concentracin de urato
en plasma est correlacionada con la severidad clnica, pero no se sabe por
qu un individuo desarrollar gota, mientras que otro, con las mismas carac-
tersticas e igualmente elevadas concentraciones de urato en plasma, puede
permanecer asintomtico (Harris, 1999). El aumento de la cantidad total de
cido rico en el organismo es el resultado de un incremento de la sntesis de
purinas de novo, el aumento de la degradacin de nucletidos purinicos. la
disminucin de la excrecin renal de urato, o combinaciones de estas altera-
ciones. En el pasado, la mayora de los investigadores han ensalzado la
importancia de la superproduccin de cido rico en la patognesis de la
gota. Sin embargo, estudios recientes han mostrado que hasta el 9 8 % de los
individuos con gota presentan un defecto en el tratamiento renal del cido
rico (Steele, 1999). La inflamacin aguda de la gota es el resultado de la
interaccin entre los depsitos tisulares de urato monosdico y los leucocitos
polimorfonucleares con la consiguiente liberacin de enzimas lisosomales.
leucotrienos, prostaglandinas y proteasas. Los cristales de urato activan el
sistema del complemento, y aumentan la bradicinina, kalicreina y la sntesis
de plasmina, a travs del factor XII (factor Hageman).
La hiperuricemia puede ser el resultado de errores congnitos del meta-
bolismo de las purinas. Una deficiencia completa de hipoxantina fosforribo-
siltransferasa (HPRT), el sndrome de Lesch-Nyhan. es un trastorno ligado
al cromosoma X asociado con hiperuricemia, hiperuricuria, precipitacin
aumentada de cido rico en los rones, con la formacin de piedras, y
artritis gotosa, La HPRT est presente normalmente en todos los tejidos.
Esta convierte hipoxantina y guanina en sus respectivos nucletidos: inosi-
na y guanosina. Una deficiencia en HPRT da lugar a la superproduccin y
acumulacin de uratos. Las manifestaciones clnicas incluyen conductas de
automutilacin, coreoatetosis, espasticidad y retraso mental. La deficiencia
de HPRT est generalmente motivada por mutaciones puntuales, delecio-
nes, inserciones o endoduplicaciones de exones. Otro trastorno ligado al
cromosoma X est asociado con un incremento en la actividad de fosforri-
bosilpirofosfato (PRPP) sintetasa originando un incremento en la produc-
cin de PRPP. Este es un importante regulador de la tasa de sntesis de
novoe las purinas. Los individuos con este defecto tienen superproduccin
de purinas, hiperuricemia, hiperuricuria. nefrolitiasis y gota. Las manifesta-
ciones clnicas incluyen sordera neurosensorial y retraso en el desarrollo
neurolgico.
La retencin de urato y la hiperuricemia son consecuencias precoces de la
enfermedad renal terminal. A pesar de que con anterioridad se consideraban
el reflejo de un descenso en la filtracin glomerular, la retencin de urato es
ms bien el resultado del descenso de su secrecin tubular, asi como de la
alteracin de la reabsorcin postsecretora, o de ambos factores a la vez. La
concentracin de urato en plasma raramente aumenta por encima de los
10mg/dL en el fallo renal, probablemente por una secrecin aumentada gas-
trointestinal y por la uriclisis. La gota es una complicacin poco frecuente de
la hiperuricemia por enfermedad renal, y se produce en menos del 1% de los
casos. Sin embargo, los pacientes con la enfermedad poliqustica renal pre-
sentan tanto hiperuricemia como gota, incluso antes de que el deterioro de la
funcin renal sea causante de azoemia.
Algunos frmacos y sustancias qumicas interfieren con la excrecin renal
de urato. El cido etacrnico, la furosemida y los diurticos tiacdicos tienen un
efecto antiuricosrico definitivo. El aminohipurato. el lactato, el acetoacetato y
el p-hidroxibutirato inhiben de manera competitiva la secrecin tubular de
urato. Algunos frmacos como el salicilato, probenecid, sulfinpirazona y fenil-
butazona son de especial inters porque inhiben la excrecin de cido rico
a baja dosis, pero lienen un marcado efecto uricosrico a altas dosis. Esto se
explica por el hecho de que estos frmacos inhiben la secrecin tubular de
urato a bajas dosis, pero solamente pueden inhibir la absorcin tubular a
dosis significativamente superiores.
Una elevada produccin de nucleoprotenas y un catabolismo tambin
incrementado, son factores importantes en la etiopatogenia de la hiperurice-
mia secundaria a leucemia, linfoma. policitemia, mieloma mltiple, neuroblas-
toma y una amplia variedad de otras neoplasias. Los antineoplsicos. as
Q U M I C A CLNICA
como la terapia por radiaciones ionizantes de las neoplasias malignas, pue-
den aumentar de manera importante la formacin de cido rico.
La ingestin de etanoi con frecuencia aumenta los niveles plasmticos
de urato. y puede ocasionar ataques de gota en pacientes susceptibles. El
etanoi altera el metabolismo del cido rico, aumentando la produccin de
urato a travs del catabolismo mediado por acetato del nucletido adenina
y de la supresin de la excrecin renal del cido rico. Esle ltimo es el resul-
tado de un exceso de lactato producido por la oxidacin de etanoi a acetalde-
hdo. el cual de manera competitiva, inhibe la secrecin renal de urato.
Las causas de hipouricemia son relativamente escasas. Los defectos con-
gnitos de la reabsorcin tubular renal, como en el sndrome de Fanconi y la
enfermedad de Wilson, o adquiridos, particularmente a travs de dao txi-
co, pueden causar un incremento de la prdida urinaria de urato, y un des-
censo de sus niveles plasmticos. La hipouricemia ha sido tambin descrita
en asociacin con trastornos malignos, como la enfermedad de Hodgkin, el
mieloma mltiple y el carcinoma broncognico. La xantinuria, una enfermedad
poco frecuente, es causada por la deficiencia congnita de xantina-oxidasa,
de manera que la xantina e hipoxantina son excretadas en lugar del cido
rico. El tratamiento enrgico de la gota con el inhibidor de la xantina-oxida-
sa, el alopurinol, puede tener un efecto similar. Otra rara alteracin congni-
ta, la deficiencia de-fosforribosilpirofosfatasa. puede tambin causar concen-
traciones plasmticas de urato extremadamente bajas. La enfermedad hep-
tica grave puede afectar seriamente la conversin de xantina a cido rico. La
alcalinizacin de la orina solubiliza el cido rico, por lo que no se forman cl-
culos en el tracto urinario.
Tcnicas analticas
El cido rico es oxidado a alantona. Dependiendo del agente oxidante uti-
lizado en esta reaccin, los mtodos pueden ser divididos en qumicos y enzi-
mticos. El mtodo ms utilizado en el pasado para la determinacin de cido
rico es el mtodo de Caraway, que est basado en la oxidacin de cido
rico por fosfotungstato alcalino, en una solucin libre de protenas. El cido
fosfotngslico es despus reducido a azul tungsteno, que es medido fotom-
tricamente a 700 nm. Hay varias dificultades inherentes a este mtodo, inclu-
yendo la coprecipitacin del cido rico con las protenas plasmticas, la for-
macin de turbidez durante el desarrollo del color, y la presencia de sustan-
cias endgenas, potencialmente interfirientes, como el cido ascrbico. los
tioles libres, las purinas metiladas, el cido homogentsico y la glucosa a con-
centraciones muy elevadas.
A pesar de las numerosas modificaciones llevadas a cabo sobre el mto-
do colorimtrico bsico, con el objetivo de mejorar la especificidad, la oxi-
dacin de cido rico a alantona utilizando la enzima uricasa. sigue siendo
el mtodo ms especfico disponible. Debido a que el cido rico, pero no
la alantona, absorbe a 293 nm, la diferencia en las absorbencias, antes y
despus del tratamiento de la muestra con uricasa. es proporcional a la con-
centracin de cido rico. Las ventajas de este mtodo son que evita la pre-
cipitacin de protenas y tiene una mayor sensibilidad y especificidad.
Adems, ha sido adaptado para su uso en la mayora de analizadores auto-
mticos.
Varias modificaciones haciendo uso de H,0 . formada durante la reaccin
2
enzimtica incluyen la formacin de cromgeno mediante el acoplamiento de
una reaccin con catalasa y la formacin de compuestos fluorescentes, tanto
por el autoacoplamiento del cido p-hidroxilenilactico o por la oxidacin del
cido homovanlico. Otros mtodos de cuantificacin incluyen la determina-
cin de la captacin de oxigeno, durante la formacin de H 0 la titulacin
? ;
colorimtrica y las determinaciones cromogrficas.
El cido rico es estable, tanto en suero como en orina, durante unos tres
das a temperatura ambiente. Su estabilidad puede ser incrementada con la
adicin de fluoruro o limol. Todos los anticoagulantes pueden ser utilizados,
excepto el oxalato potsico, que forma fosfotungstato potsico insoluble, que
ocasiona turbidez.
Intervalo de referencia
El intervalo de referencia para el cido rico srico o plasmtico vara notab-
lemente en funcin de la edad, sexo y diferencias en los mtodos analticos
 CAPTULO 10 INTERMEDIARIOS METABLICOS, IONES INORGNICOS Y M A R C A D O R E S BIOQUMICOS.
utilizados. En general, oscila entre los 3.5 mg/dl a 7,2 mg/dl (de 0'21 mmol/l a
0'42 mmol/l) para varones, y 2.7 mg/dl a 6,0 mg/dl (de 0,16 mmol/l a 6,0
mmol/l)', cuando el cido rico es analizado por el mtodo del fosfotungstato
El adulto medio excreta aproximadamente de 0,4 g a 0,8 g de cido rico
cada 24 horas. La excrecin de cido rico puede exceder de 1,0 g/24h como
consecuencia de una dieta rica en purinas.
Amonaco
Qumica fisiolgica
El amoniaco es un producto del metabolismo de los aminocidos, y por
ello, del catabolismo de las protenas. Una considerable cantidad de amonia-
co es absorbida a travs del tracto intestinal, donde es formado por degrada-
cin bacteriana de las protenas de la dieta y la urea presente en la secrecin
intestinal. El hgado es la fuente principal de amonaco por la desanimacin
oxidativa de aminocidos, especialmente por la desaminacin catalizada por
la glutamato dehidrogenasa, de L-glutamato para formar -cetoglutarato. La
sntesis neta de L-glutamato se produce como resultado de la transaminacin,
implicando otros aminocidos, que son transformados en la reaccin en sus
correspondientes -cetocidos. Cantidades mas pequeas de amonaco se
forman por desaminacin no oxidativa de aminocidos y oxidacin aerbica
de varias aminas fisiolgicas, como epinefrina y dopamina.
La mayora del amonaco es al final desechado como urea, que es sinteti-
zada en el ciclo de la urea tras la sntesis de carbamoil fosfato. La glutamina
es la principal fuente de la gnesis renal de amoniaco. sta es formada a par-
tir de cido glutmico. principalmente en el higado. pero tambin en el cere-
bro y el msculo esqueltico. Los rones captan la glutamina del plasma y
forman iones amonio por accin de la glutaminasa. La va clsica es que de
la degradacin de glutamina resulta la generacin de amonaco, que difunde
al interior de la luz tubular y es excretado por la orina como uno de los dos
ms importantes tampones urinarios de iones de hidrgeno. Esta visin tradi-
cional ha sido cuestionada porque a pH fisiolgico, la hidrlisis de glutamina
da como consecuencia N H ; en lugar de NH que no puede actuar como cap-
tador de protones. Existen evidencias a favor de un transporte de NH.- direc-
to en el rion como la va principal para la regulacin de amoniaco (Knepper,
1991). Algunos estudios sugieren que el N H ; se acumula en el intersticio
modular renal, como resultado de su absorcin activa en el tramo ascenden-
te del asa del Henle, previa a su excrecin en la orina.
Los rones humanos excretan entre 30 mmol y 50 mmol de amoniaco
cada da. lo que supone del 5% al 10% de todo el nitrgeno excretado, y tam-
ponando la mayora de los 40 mmol a 80 mmol de cido metablico produci-
do y excretado por el organismo.
Correlacin clinicopatolgica
La etiologa ms frecuente de la alteracin del metabolismo del amoniaco
es la enfermedad heptica severa. Tambin est elevado en el sndrome de
Reye. Cuando la funcin heptica no es adecuada para metabolizar el amo-
niaco, su concentracin plasmtica aumenta, se producen varias manifesta-
ciones toxicas, particularmente en el cerebro (vase Cap. 14). El amoniaco
interfiere en los procesos normales de captacin, almacenamiento y libera-
cin de diferentes neurotrasmisores. Los sntomas neuropsiquitricos de la
hiperamonemia incluyen alteraciones del carcter y la personalidad, deficien-
cia cognitiva. ataxia, convulsiones y coma (Butterworth, 1998).
Los errores congnilos del metabolismo de la urea son ms frecuentes de
lo que se podra pensar. Pueden producirse en cada uno de los pasos del
ciclo de la urea, esto es: la carbamoil fosfato sintetasa, ornitina transcarbami-
lasa, argininosucinato sintetasa. argininosuccinasa y arginasa, y pueden oca-
sionar incremento del amonio plasmtico.
En la acidosis metablica, la excrecin renal de amoniaco aumenta preci-
pitadamente, siempre que se mantenga la funcin renal normal. En la enfer-
medad renal crnica, la capacidad de los rones para excretar amoniaco, y,
por ello excretar cido metablico. est comprometida (vase Cap. 9).
Tcnicas analticas
La determinacin de amoniaco en sangre implica la conversin de N H / a
N H , gaseoso. La reaccin inicial puede ser realizada directamente en sangre
185
o en un filtrado libre de protenas. El NH-. liberado puede ser liberado del plas-
ma o suero por reabsorcin, mediante una resma de intercambio catinico.
seguida por la cuantificacin, bien con reactivo de Nessler o por la reaccin
de indofenol, en la cual el N H / reacciona con fenxido sdico en presencia
de hipoclorilo y nitroprusiato, para dar un color azul estable. Un procedimien-
to alternativo ms utilizado en la separacin de amoniaco de la sangre o el
plasma, es la disfucin isotrmica. El N H , aislado puede ser medido median-
te titulacin acidimtrica, reactivo de Nessler, determinacin lotomtrica del
color, producido por ninhidrina, o con la reaccin de indofenol. la titulacin
colorimtrica con hidrobromito producido electrolticamente, o por otros
medios. Otro abordaje para la determinacin de amonaco en sangre es la
reaccin enzimtica del amoniaco con cido (/-cetoglutnco en presencia de
glulamico de hidrogenasa. El descenso de la absorbencia a 340 nm como
consecuencia de la correspondiente conversin de NADH a NAD es propor-
cional a la concentracin de amonaco.
Intervalo de referencia
El amonaco plasmtico en adultos normales es como media inferior a los
120 mg/dl (67 umol/1). La formacin in vitro de amoniaco en sangre, que
resulta de la accin enzimtica sobre amidas lbiles, tales como la glutamina,
genera un problema en la determinacin de amonaco. El contenido de ste
en sangre recin extrada, aumenta a una tasa de 0,0003 mg/ml de san-
gre/min a temperatura ambiente. La concentracin de amonaco permanece-
r constante, durante al menos 24 horas, si la muestra es congelada a
-20 O Si el anlisis es retrasado por ms de unos pocos minutos, se reco-
mienda la rpida congelacin de la muestra de plasma arterial mejor que
venoso, con hielo seco y acetona.
Aminocidos
Qumica fisiolgica
Los aminocidos son las unidades estructurales bsicas de las protenas,
y representan el segundo mayor constituyente del nitrgeno plasmtico no
proteinico. Los a-aminocidos son componentes orgnicos que contienen un
grupo amino (-NH ), un grupo carboxilo (-COOH) y un grupo R o cadena late-
ral en el carbono-a, y tienen la frmula general mostrada en la Figura 10-5. A
pesar de que se conocen ms de 150 aminocidos diferentes, solo 20 estn
presentes en el organismo como constituyentes significativos de las prote-
nas. Con excepcin de la glicina, todos los -aminocidos son asimtricos,
una propiedad que determina el ismero ptico DL de los aminocidos. Los L-
ismeros predominan en las protenas encontradas en los organismos supe-
riores. Los humanos pueden sintetizar solo la mitad de los aminocidos que
necesitan, y el resto, que debe ser suplementado por la dieta, se denominan
aminocidos esenciales (Tabla 10-1).
Los aminocidos se comportan como anfteros, ya que sirven como ci-
dos y bases en las soluciones acuosas. En el rango de pH fisiolgico de
7.35 a 7,45, los aminocidos est ionizados, con el grupo carboxilo carga-
do negativamente, y el grupo amino cargado positivamente. Los iones
bipolares de este tipo son conocidos como anfolitos (antiguamente zwite-
nones) (Fig. 10-5). Los grupos R asociados a los aminocidos pueden ser
cadenas de carbono alifticas, anillos aromticos de carbono, anillos imino
heterociclicos o amidas, y dan lugar a aminocidos hidrofbicos, con gru-
pos R no polares y cidos hidrofilicos con grupos R polares no cargados.
Las diferencias en la naturaleza qumica de los diferentes grupos R son
responsables de las propiedades especiales de cada uno de los amino-
cidos.
Las protenas estn compuestas de largas cadenas de residuos aminoci-
dos, unidas por enlaces peptdicos (vase Cap. 13). El enlace peptdico est
formado por la condensacin del grupo -amino de un aminocido, con el
grupo carboxilo de otro. Una molcula de agua es liberada durante la lorma-
cin del enlace peptdico (Fig. 10-5). Una vez que el enlace ha sido formado,
un grupo carboxilo de un aminocido y un grupo amino de otro, estn aun dis-
ponibles para formar enlaces peptdicos adicionales
Las protenas de la dieta son la fuente primaria de aminocidos para la
sntesis protemea endgena. En el proceso de la digestin se produce el
corte enzimtico de los enlaces peptdicos. En el estmago y el intestino
 186 SECCIN II QUMICA CLNICA

Un dipptido mostrando una unin peptdica

Figura 10-5. Caractersticas qumicas de los aminocidos.

delgado proximal. las endopeptidasas hidrolizan las porciones internas de
las cadenas polipeptidicas. mientras que las exopeptidasas atacan los
enlaces terminales. La accin de las endopeptidasas, pepsina, tripsina,
quimotrixina y elaslasa, y las exopeptidasas, carboxipeptidasas A y B, ori-
gina una mezcla de aminocidos y pptidos pequeos, que puede ser
absorbida por el intestino. Tras la absorcin en las microvellosidades. pos-
teriores hidrlisis enzimticas convierten los oligopptidos en aminocidos.
Las molculas de los aminocidos son demasiado grandes para difundir de
forma pasiva a travs de los poros de las membranas de las clulas de la
mucosa intestinal.
Los aminocidos son absorbidos por. al menos, tres sistemas de trans-
porte estereoespecificos: 1) los aminocidos neutros son absorbidos com-
pletamente por un nico sistema de transporte; 2) los aminocidos bsicos
son absorbidos, pero a una velocidad menor, por un segundo sistema de
transporte: y 3) la prolina y la hidroxiprolina son absorbidas por un tercer
transportador. Tras la absorcin, los aminocidos entran en el sistema veno-
so portal para ser transportados al hgado, donde algunos se emplean para
la sntesis proteinica. y otra parte entra en la reserva sistmica de amino-
cidos. La sntesis proteinica en el resto del organismo emplea esta reserva,
y el catabolismo proteinico aporta ms aminocidos. El proceso habitual de
catabolismo se inicia habitualmente por la retirada de los grupos ammos. lo
que se conoce como desaminacin. Los cetoacidos resultantes entran en el
ciclo de Krebs aerbico para ser oxidados hasta CO, y agua con la produc-
cin de energa que puede ser almacenada como trifosfato de adenosina
(ATP).
Los aminocidos son filtrados por la membrana glomerular, pero son fcil-
mente reabsorbidos en los tbulos por un sistema de transpone activo.
Tabla 1 0 - 1 Aminocidos como componentes de las protenas
del cuerpo
Esenciales N o esenciales
Valina Glicina
Leucina Alanina
Isoleucina Senna
Melionina Cisteina
Treonina Cistina
Lisina cido asprtico
Fenilalanina A c i d o glutmico
Histidina Hidroxilisina
Triptfano Tirosina
Prolna
Hidroxiprolina
Comunmente, menos del 5% de los aminocidos no son reabsorbidos y se
excretan en la orina. En el adulto normal, la excrecin urinaria de aminoci-
dos es ms o menos constante y es. de media, 200 mg de (/-amino nitrge-
no en 24 horas.
Correlacin clinicopatolgica
En general, la medicin de la concentracin urinaria de aminocidos tiene
ms valor que su equivalente plasmtico. La excrecin aumentada de amino-
cidos puede ser clasificada en dos tipos: renal y por sobrellujo. Las aminoa-
cidurias por sobrellujo son las que acompaan a concentraciones incremen-
tadas en el plasma de aminocidos, con unos tbulos normofuncionantes.
pero cuya capacidad reabsortiva se ha visto superada. Estas situaciones son
adquiridas y secundarias a otra patologa o estn causadas por un error con-
genita del metabolismo.
Los errores congnilos del metabolismo se diagnostican ms frecuente-
mente en el periodo neonatal. En general son raros pero un neonato con sn-
tomas clnicos causados por una de estas enfermedades es una autntica
urgencia, el cuadro se complica an ms por su similitud a la sepsis o la asfi-
xia. Un retraso en el diagnstico y en el tratamiento lleva a morbilidad grave
y alta mortalidad (Burlina, 1999). Estos sndromes son tpicamente causados
por la falta de una enzima responsable del metabolismo de uno o varios ami-
nocidos por lo que estos aminocidos se acumulan en el plasma y se excre-
tan de forma exagerada en la orina. La gravedad de los sntomas de pre-
sentacin vara por factores genticos, como la tasa de enzima residual y la
correlacin geno-lenotpica. Estos trastornos se manifiestas en el recin
nacido en forma de encefalopata, incluyendo letarga, irritabilidad, malas
lomas, apnea o taquipnea y vmitos repetidos. En muchas de estas enfer-
medades se ve acidosis metablica. hiperglucemia, ictericia y/o hiperamone-
mia (Burton. 1998).
La fenilcetonuria se produce por una deficiencia hereditaria o ausencia de
la fenilalanina hidroxilasa. que es necesaria para la conversin de fenilalani-
na en tirosina. con un incremento tanto de la fenilalanina como su metabolito
desaminado, el cido fenilpirvico, en plasma y orina. La lenilcetonuria es una
de las enfermedades hereditarias ms comunes en los errores del metabolis-
mo aminocido y afecta, aproximadamente, a 1 de cada 10.000 nacidos
vivos. El diagnstico precoz es fundamental para instaurar dietas sin fenilala-
nina y asi disminuir o evitar el dao cerebral que, de otra forma, se produci-
ra irremediablemente.
La enfermedad del jarabe de arce es una enfermedad autosmica recesi-
va causada por un defecto en la deshidrogenasa de los u-cetocidos ramifi-
cados, un complejo mitocondrial multienzimtico. que lleva al acumulo de los
aminocidos ramificados leucina, isoleucina y valina. El estupor y las anoma-
 CAPTULO 10 INTERMEDIARIOS METABIICOS, IONES INORGNICOS Y M A R C A D O R E S BIOQUMICOS.
las respiratorias, incluyendo episodios de apnea, tics mioclnicos. convulsio-
nes y espasmos opistotnicos. pueden darse en los recin nacidos (Burlina.
1999).
La lirosinemia neonatal transitoria es el trastorno aminocido ms frecuente
del recin nacido. Se piensa que se debe a un desequilibrio entre los niveles
sricos elevados de tirosina, debidos a la toma protenica. y al retraso madura-
tivo de la enzima heptica parahidroxifemlpiruvato dioxigenasa. El diagnstico
se realiza por la hipertirosinemia transitoria, que responde a la administracin
de ascorbato o se resuelve espontneamente con la dieta normal.
La aminoaciduna secundaria ocurre normalmente, hasta un cierto grado,
en la cirrosis y en otras enfermedades hepticas crnicas. Se ve tambin en
otras enfermedades emanciadoras. la eclampsia, el dao tisular, y tras la infu-
sin de hidrolisado proteinico.
Las aminoacidunas renales son debidas a una disminucin de la reabsor-
cin tubular. Pueden ser adquiridas en el curso de un dao tubular renal o
causadas por una enfermedad congnita especifica o no especfica para uno
o varios aminocidos. Por ejemplo, la cistinuria se debe a la incapacidad para
reabsorber, no slo la cistena, sino tambin la lisina, arginina, ornilina y otros
aminocidos, por parte del tbulo renal. Las aminoacidurias secundarias son
tambin habituales como respuesta a toxinas exgenas, como en la intoxica-
cin por metales pesados. Otras causas incluyen: la necrosis tubular aguda,
la malnutricin grave y varias enfermedades melablicas no relacionadas con
el metabolismo aminoacdico, como la galactosemia, la intolerancia a la fruc-
tosa hereditaria y la enfermedad de Wilson. El umbral renal para la excrecin
de aminocidos baja en la embarazada y en los recin nacidos
La homocisteina es un aminocido, que contiene azufre, y que se gene-
ra Iras la desmetilacin de la metionina. La regulacin de la homocisteina
se basa en la toma diaria, especialmente de folato, las vitaminas B6 y B12,
y en diferencias genticas interindividuales sobre el uso de las vitaminas
como cofactores en el metabolismo homocisteimco. La deficiencia de cual-
quiera de estas tres vitaminas lleva a una elevacin moderada de la homo-
cisteina. de la misma forma que lo hara la disminucin de la funcin renal.
En cantidades excesivas, se cree que la homocisteina favorece la trombo-
gnesis, as como el dao al endotelio vascular y a las clulas del msculo
liso. Esludios recientes han mostrado que una homocisteina elevada en
plasma es un factor de nesgo coronario asi como de otras enfermedades
vasculares oclusivas tanto arteriales como venosas, en sujetos adultos
(Langman, 1999).
Adems del plasma y en la orina, el estudio de los aminocidos no es de
especial importancia en otros fluidos, salvo la cuantificacin de glutamina en
el LCR. La glutamina, el aminocido ms numeroso en el plasma, es de suma
importancia como fuente de amonio en los tbulos renales como tampn de
los iones hidrgeno en la orina
Los descensos significativos tanto en la concentracin plasmtica de los
aminocidos como en la excrecin urinaria son raros. Incluso en la caque-
xia grave la reserva plasmtica de aminocidos est bastante conservada
como consecuencia del catabolismo de las protenas intrnsecas del orga-
nismo.
Tcnicas analticas
Las tcnicas analticas para la medicin de aminocidos se pueden dividir
en las pruebas de deteccin y los mtodos cuantitativos. Una variedad de
mtodos se han empleado para la detecin sistemtica de los neonatos en
busca de errores congnitos del metabolismo, incluyendo cromatografa de
capa fina, ensayos fotomtricos y el test de Gulhne. En virtud de su aplicabi-
lidad para el despislaje bioqumico del recin nacido, la fenilalanina se deter-
mina frecuentemente en plasma durante los primeros das tras el nacimiento.
El ensayo de Gulhne es un mtodo microbiolgico para valorar la capacidad
de la fenilalanina obtenida en la muestra de sobrepasar la inhibicin metab-
lica de la B-2-tienilalanina de una cepa de Sac///us subtitis (vase Cap. 18).
Una forma ms comnmente empleada hoy en da es un lesl fluoromtrico
que mide la reaccin entre la fenilalanina, el cobre y la ninhidrina tras su
potenciacin por parte de uno de varios dipptidos.
La cromatografa de capa fina se ha empleado para separar y cuantificar
aminocidos individuales. En ella se incluye la preparacin de la muestra, la
separacin cromatogrdca y la identificacin de los aminocidos. Ms recien-
temente, los desarrollos en espectrometra de masas en tndem han permiti-
187
do estudiar varios errores congnitos del metabolismo en una prueba de un
paso. En este mtodo, dos o mas espectrmetros de masas son unidos en
tndem. El aminocido objetivo es ionizado en el primer espectrmetro,
entonces sus iones caractersticos se separan de los de las otras substancias
en la mezcla, siendo identificados por el segundo instrumento. Este mtodo
puede identificar la fenilcetonuria, la enfermedad de la orina del iarabe de arce
(cetoaciduria de los aminocidos ramificados), tirosinemia y homocistinuria.
La espectrometra de masas en tndem ha demostrado tener una mayor sen-
sibilidad analtica y e s p e c i f i c i d a d q u e otros mtodos ms antiguos
(Bartlett, 1 9 9 9 ) .
Las pruebas cuantitativas para la medicin de los aminocidos en los flui-
dos corporales incluyen la electroforesis capilar, la cromatografa de gas-liqui-
do. HPLC, cromatografa liquida de intercambio inico y la espectrometra de
masas en tndem. La resonancia magntica de alta resolucin espectrosco-
p i a y la medicin molecular tambin se han empleado para medir aminoci-
dos en plasma. Tpicamente el HPLC (analizador de aminocidos) emplea
una resina de intercabio inico seguida de un gradiente de elucin. La detec-
cin de los aminocidos por separado se consigue con espectrometra con luz
UV o visible. Este mtodo tiene una sensibilidad excelente, alta resolucin, y
se realiza en relativamente poco tiempo.
Las pruebas moleculares se han empleado para identificar defectos gene-
ticos especficos, que derivaran en la ausencia o dficit de una determinada
enzima implicada en el metabolismo de los aminocidos. Dado que las muta-
ciones genticas son muy heterogneas, el diagnstico molecular es difcil, y
actualmente se limita a la identificacin de mutaciones especficas en algunos
familiares de los sujetos afectos.
Las concentraciones de referencia de los aminocidos individuales en el
sujeto sano por HPLC han sido publicadas por Teerlink (1994).
HIERRO Y PORFIRINAS
Hierro
El conocimiento del metabolismo frrico a nivel molecular ha sido enorme-
mente ampliado en los aos recientes por los nuevos hallazgos acerca del
funcionamiento de la Iransferrina. el receptor de la transferrina y la ferrilina; la
identificacin de la protena de resistencia natural del macrfago (Nramp2)
como un transportador principal de hierro tanto desde el Irado intestinal al
enterocito como intracelularemente; el entendimiento de la importancia fisio-
lgica de las protenas reguladoras del hierro IRP-1 e IRP-2; y la identificacin
de HFE como el gen candidato para la hemocromatosis (Aisen, 1999).
Clnicamente se ha avanzado en el diagnstico y tratamiento tanto de la defi-
ciencia como del exceso de hierro gracias a: los estudios sobre la validez de
la medicin de los receptores de transferrina: la nueva administracin de hie-
rro teraputico por va gstrica'; y el desarrollo de nuevos agentes quelantes
orales (Brittenham. 1994).
Qumica fisiolgica
El hierro es un elemento esencial para una gran variedad de procesos
metabiicos, pero tambin tiene el potencial de ser txico al formar radicales
con el oxigeno que pueden daar a las molculas biolgicas. Dada su habili-
2
dad para ciclarse entre la forma oxidada ferrosa ( F e ) y frrica (Fe*), el hie-
rro puede funcionar como transportador del oxigeno y electrones, as como
cofactor de numerosos enzimas, ya sea como portador del grupo hemo o sin
su presencia, asociado a otras protenas que conlinenen hierro. Las hemo-
proteinas se asocian a una gran cantidad de funciones biolgicas cruciales,
incluidas su unin con el oxigeno (hemoglobinas), metabolismo oxigenado (p.
ej oxidasas. catalasas. peroxidasas), y para transferir electrones (citocro-
mos). Las protenas que continen hierro, no en forma hemo, calalizan reac-
ciones clave implicadas en el metabolismo energtico (la aconilasa mitocon-
drial y las protenas [Fe-Sj de la cadena de transporte de electrones) y la sn-
tesis de ADN (ribonucletido reductasa). El metabolismo del colgeno, tirosi-
nasas y catecolaminas tambin requiere de protenas que contienen hierro
(Ponka. 1999). Adems el hierro desempea un papel esencial en la inmuni-
dad celular al regular la proliferacin y diferenciacin de diversas subpobla-
 188 SECCIN II
cones de lnfocitos y al afectar el potencial inmunitario de los macrfagos. es
decir, la inhibicin de la ruta directa mediada por interfern y (IFN-y) en la res-
puesta macrofgica inmune (Weiss. 1999). Por otra parte, el hierro puede par-
ticipar en muchas reacciones con produccin de radicales libres, lo que puede
daar muchos componentes celulares. Por tanto, el control estricto de la
homeostasis del hierro es un requerimiento absoluto para el mantenimiento
de las funciones celulares ms esenciales.
Distribucin. Es el metal ms abundante en el cuerpo humano, con una
concentracin de aproximadamente 40 mg a 50 mg de hierro por kilo de peso.
Dos tercios del hierro total (-30 mg/kg) est en forma de hemoglobina en los
eritrocitos circulantes, cerca de un cuarto (5 mg/kg a 6 mg/kg en las mujeres
y de 10 mg/kg a 12 mg/kg en los hombres) permanecen en los depsitos en
forma de hemosiderina o ferntina. y unos 6 mg/kg a 7 mg/kg adems, estn
presentes en lorma de mioglobma, enzimas de grupo hemo y enzimas no
hemo repartidos por los dems tejidos. Una pequea cantidad del hierro cor-
poral ('0,5%) est unido a la transferrina del plasma y el lquido extracelular
(Britlenham, 2000).
M e t a b o l i s m o y regulacin. No hay formas efectivas de excretar el hie-
rro en exceso del cuerpo humano. Por tanto, el hierro es estrictamente regu-
lado y conservado y el intercambio con el medio ambiente est restringido
(Fig. 10-6). Los requerimientos diarios de hierro varan segn la edad, el sexo,
el peso y el estado de salud. Las prdidas fisiolgicas de hierro estn tpica-
mente restringidas a la prdida de las clulas del intestino que contienen hie-
rro, al tracto urinario y la piel: las pequeas cantidades de hierro contenidas
en la orina, la bilis y el sudor: las prdidas ocultas gastrointestinales: y en las
mujeres, las prdidas uterinas durante la menstruacin y el embarazo. La pr-
dida media de hierro en un sujeto adulto es de menos de 1 mg. y en la mujer
menslruante de 1.5 mg.
I I c i l i o de la d i c t a
10-30 mg 24 horas
Figura 10-6. Diagrama esquemtico de la ruta de transporte del hierro (Fe= hierro: Nram 2= antigeno de resistencia natural proteinico asociado a macrfa-
gos: TfR= receptor de translernna: Tf= transferrina: Hb= hemoglobina: MMS= sistema reiticuloendoleliai monocito/macrfago.)
QUMICA CLNICA
La dieta recomendada para los hombres adultos es de 10 mg/da y se con-
sigue fcilmente con una dieta equilibrada. Es difcil dar una dosis recomen-
dada diana para las mujeres (18 mg) porque no es fcil obtenerla de una dieta
normal salvo que se tomen alimentos reforzados o se incluyan suplementos.
Los alimentos con una tasa de hierro relativamemte alta son las visceras ani-
males (p. ej.. hgado, rones, corazn y bazo), la yema del huevo, pescados,
ostras, bivalvos y las legumbres secas. La media de las dietas occidentales
contiene de 10 mg a 30 mg de hierro diario, la mayora en forma de protenas
hemo, hemoglobina y mioglobina, en la carne.
Para ser absorbido, el hierro en la dieta debe estar en forma ferrosa (Fe**),
El pH cido del estmago, asi como las sustancias reductoras y el cido
ascrbico, aumentan la absorcin del hierro al mantener el hierro en la forma
reducida y formando quelatos con las formas frricas, que permanecen solu-
ble a medida que el pH asciende en el intestino delgado. El hierro hemo se
absorbe directamente en forma de hemina (Fe"). El duodeno es el punto pti-
mo de absorcin, siendo sta menor en los tramos siguientes del intestino del-
gado. Slo del 5% a 10% (-1 mg a 2 mg) del hierro en la dieta se absorbe.
Sin embargo, en los estados deficitarios de hierro, la absorcin se aumenta
hasta de un 2 0 % a un 30%. La regulacin de la absorcin del hierro funda-
mentalmente se lleva a cabo por las clulas mucosas de la regin proximal
del intestino delgado. Este control se ejerce: 1) controlando la captacin de
hierro de la mucosa en la membrana de borde en cepillo, 2) retencin del hie-
rro almacenado dentro de las clulas de la mucosa, 3) transferencia del hie-
rro desde las clulas mucosas al plasma. La ruta molecular de la captacin de
hierro se cree ahora que incluye a Nramp2, pero los detalles de cmo el hie-
rro se mueve desde el intestino no han sido descritos con certeza (Fleming.
1997). Fisolgicamente los mayores determinantes para la absorcin mucosa
del hierro son la cantidad total de hierro en depsitos y el nivel de eritropoye-
l-rilobkislo
 CAPTULO 10 INTERMEDIARIOS METABLICOS.
sis; la absorcin aumentar con la disminucin de los depsitos y el aumen-
to de la actividad eritropoytica.
Una vez absorbido, el hierro se transporta unido a la transferrina (-80 kDa).
La transferrina. una proteina de cadena simple producida por el higado, tiene
dos dominios homlogos que contienen un sitio de unin de alta afinidad para
Fe La transferrina se une al hierro frrico con una gran afinidad, lo que es
un proceso PH dependiente. En el plasma (PH-7,4), la transferrina se une al
hierro muy fuertemente, mientras que a PH mas bajos o iguales a 4.5 virtual-
mente no hay ninguna unin, y esta propiedad desempea un papel funda-
mental en el mecanismo fisiolgico de la liberacin del hierro por la transferri-
na. La unin y la liberacin del hierro por la transferrina implica grandes cam-
bios en la configuracin de la protena. En ausencia de hierro, los dos domi-
nios encargados de la unin estn muy separados uno del otro y asumen lo
que se denomina configuracin "abierta". Al unirse el hierro, estos dominios
se cierran sobre si mismos, haciendo la molcula ms compacta, ms solu-
ble y ms resistente a la desnaturalizacin. La transferrina transporta el hie-
rro entre los sitios de absorcin, almacenamiento y uso. Recibe la mayor parte
del hierro procedente de la catabolizacin de la hemoglobina por parte de los
macrfagos del sistema retculo-endotelial. Los eritrocitos seniles son inter-
nalizados por los macrfagos y el hierro se libera de su confinamiento en el
anillo protoporfirinico por la accin de la hemoxidasa, transfirindose enton-
ces el hierro a la transferrina en circulacin (Ponka, 1998). Los mecanismos
y los controles implicados en la salida del hierro desde los macrfagos y las
otras clulas estn por definir; sin embargo, es posible que la ceruloplasmina
pueda facilitar la salida del hierro celular al promover la oxidacin del Fe . la
forma redox en la que el hierro se encuentra en el reservorio "transitorio" intra-
celular (Briftenham, 2000).
Normalmente, la concentracin plasmtica de hierro es aproximadamente
18 pmol/l. y la capacidad total de fijacin del hierro (una medida del nivel de
transferrina plasmtica) es aproximadamente de 56 pmol-1: por tanto la trans-
ferrina solo est saturada con hierro en un tercio. En los adultos sanos, el
reservorio plasmtico de hierro (-3 mg) permanece marcadamente estable a
pesar de haber un recambio mayor de 10 veces al da, y no se ve afectado
prcticamente por el hierro de depsito (ferritina y hemosiderina) que puede
variar desde 350 mg a 900 mg en mujeres y hombres, respectivamente. Por
todo ello parece existir un mecanismo de control que garantiza una equipara-
cin entre las tasas del hierro liberado desde los depsitos y la toma del
mismo por los tejidos, pero la naturaleza de este control es desconocida
(Ponka, 1999). En los pacientes con sobrecarga frrica grave, el plasma
puede contener transferrina completamente saturada y tambin hierro de bajo
peso quelable no asociado a la transferrina. El hierro inespecifico, no unido a
transferrina, es rpidamente aclarado del el plasma, fundamentalmente en el
hgado.
La visin actual de la adquisicin celular del hierro desde la transferrina se
realiza por un receptor para la misma con endocitosis posterior. El receptor
de la transferrina (TfR), un dimero glucoproteico transmembrana, se une al
complejo transferrina-hierro y se internaliza en una forma de vescula, libe-
rndose el hierro intracelularmente con posterioridad. El ensamblado trans-
ferrina-TfR vuelve luego a la superficie y se libera al plasma en forma de apo-
transferrina. Todas las clulas nucleadas expresan TIR y predominan en los
precursores eritroides, la placenta y el higado. El nmero de TfR en la super-
ficie celular es el primer determinante del aporte de hierro para una clula
dada. Por otro lado, la expresin de TfR en la membrana celular, asi como el
metabolismo mtracelular del hierro, es regulado por dos protenas regulado-
ras del metabolismo frrico, IRP-1 e IRP-2. Son protenas citoplsmicas cap-
tadoras de ARN que actan de forma trans. Son estructural y funcionalmen-
te parecidas pero difieren en su especificidad frente a sustratos, su expresin
en distintos tejidos, formas de control y respuesta a estmulos (Katwasser,
1999). IRP-1 comparte homologa con la aconitasa mitocondrial. una enzima
conglomerado con 4 dominios FeS. En clulas saturadas de hierro, la pro-
tena IRP-1 tambin contiene una acumulacin 4Fe-S, lo que le confiere acti-
vidad aconitasa unindose al ARN con baja afinidad. Cuando el hierro es
escaso, la IR-1 no posee ni la acumulacin 4Fe-S ni la actividad aconitasa
unindose al ARN con gran afinidad. La IRP-2 funciona slo como una pro-
teina acopladora de ARN, ya que carece de actividad aconilasa. La actividad
reguladora de IRP-2 por el hierro est mediada por protelisis especfica
(Ponka. 1999).
IONES INORGNICOS Y M A R C A D O R E S BIOQUMICOS. 189
La ferritina es una protena ubicua en la que la nica clara misin definida
es el secuestro y almacenamiento de hierro (Harrison, 1996). La apoferritina
(M 440 kDa) es una concha esfrica, de cerca de 12 nm de dimetro, que est
compuesta por una mezcla de cadenas pesadas y ligeras y que puede alma-
cenar hasta 4.000 molculas de hierro. El almacenamiento del hierro en la
7-
ferritina requiere la oxidacin del Fe , transporte del F e " al interior de la
molcula as como la nucleacin y crecimiento del ncleo de hidrolosfato frri-
co. Podemos encontrar ferritina en casi todas las clulas, siendo asi una
reserva accesible de hierro para la sntesis de compuestos funcionales y
cmo un mtodo de secuestro de hierro en lorma soluble y no txica. Es
especialmente abundante en clulas con un papel especifico en la sntesis de
compuestos que contienen hierro (precursores eritroides), as como en el
metabolismo del hierro y su almacenamiento (macrfagos, hepatocilos). La
sntesis de ferritina se puede inducir por el hierro al movilizar ste una reser-
va inactiva de ARNm de ferritina. Ademas, las citocinas inflamatorias y el
"estrs oxidativo" estn implicados en una regulacin independiente del hie-
rro de la traduccin de la ferritina, y se ha descrito la regulacin postranscnp-
cional del gen de la ferritina (Ponka. 1999). Pequeas cantidades de ferritina
son tambin secretadas al plasma. La ferritina plasmtica, en contraste con la
intracelular, se sintetiza aparentemente en la superficie rugosa del retculo
endoplsmico y se glicosila en el aparato de Golgi. Normalmente, la cantidad
de ferritina plasmtica sintetizada y secretada parece ser proporcional a la
ferritina celular producida en la ruta de almacenamiento interno, asi que la
concentracin de ferritina plasmtica refleja la magnitud de los depsitos de
hierro del organismo.
Tcnicas analticas
El aporte de hierro y los depsitos deben ser evaluados por mtodos
directos e indirectos, pero no existe un nico indicador ideal para valorar el
estado del hierro en cualquier circunstancia clnica (Baynes. 1996:
Worwood,1997). Las medidas directas incluyen la flebotoma, el aspirado
de mdula sea y la biopsia, la biopsia heptica acompaada de la medi-
cin cuantitativa de la concentracin de hierro no-hemo. Estos mtodos
permiten la determinacin de los depsitos de hierro de manera cuantitati-
va, especfica y sensible, sin embargo, tienen la desventaja de ser mto-
dos traumticos. Los mtodos indirectos son fciles y prcticos, pero son
objeto de posibles interferencias y fallan en aspectos como la especifici-
dad, sensibilidad o ambos. Estos mtodos incluyen la medicin del hierro
srico, la transferrina. los receptores de transferrina y la ferritina. En algu-
nas circunstancias, la medida de la excrecin urinaria, el zinc protoporfiri-
nico del hemate y la eritropoyetina dan formas alternativas para valorar los
depsitos de hierro corporales.
H i e r r o srico y t r a n s f e r r i n a . La concentracin de hierrro srico refleja el
5
hierro ( F e ) unido a la transferrina y no incluye el hierro en el suero en forma
de hemoglobina libre. Normalmente slo un tercio de los sitios de unin estn
ocupados por el F e - Por tanto la transferrina srica tiene una considerable
capacidad de reserva para unir hierro, lo que se denomina capacidad de
unin al hierro no-saturada (UIBC). La cantidad mxima de hierro que puede
fijarse a la transferrina srica representa la capacidad total de fijacin del hie-
rro (CTFH). La saturacin de transferrina es el cociente entre el hierro plas-
mtico y la CTFH.
El hierro srico se mide con una variedad de mtodos colonmtncos y
espectrofotomtricos. Los pnncipios bsicos de los ensayos colonmtricos
suponen la disociacin del hierro desde la transferrina ya sea por desnatura-
lizacin con cidos fuertes (p. ej.. tricloractico). o dilisis, seguido de la con-
3 ?
versin del hierro desde Fe a F e por un agente reductor. La siguiente reac-
cin es el acople del hierro reducido a un cromgeno para producir un com-
plejo coloreado, que se cuantifica espectrofotomtricamente a una longitud de
onda determinada Dos de los cromgenos ms comnmente usados son la
batofenantrolina y la ferrozina. La espectroscopia de absorcin atmica tam-
bin se ha empleado para determinar el hierro srico, pero con un xito limi-
tado, principalmente por la interferencias causadas por otros compuestos y la
hemolisis. El intervalo normal de referencia depende fundamentalmente del
mtodo usado, y varia en general entre 75 pg/dl y 175 pg/dl (13 pmol/l a 31
pmol/l en los hombres adultos, y es cerca de 10 pg/dl (2 pmol/l menor para las
mujeres adultas.
 190 S E C C I N II
La transferrina ha sido Iradicionalmente medida como la CTFH. La CTFH
se determina saturando la transferrina con hierro, quitando los restos de hie-
rro no unido y midiendo el hierro en el filtrado. Actualmente hay inmunoensa-
yos para la determinacin directa de la transferrina Algunas de las ventajas
de estos ensayos son el uso de una muestra pequea y que no son suscep-
tibles a contaminacin por hierro. Se ha publicado que existe una buena
correlacin entre la transferrina obtenida por inmunoensayo y la tranferrina
medida como CTFH (Guindi, 1988). Los niveles normales de la CTFH tambin
dependen de la metodologa para la determinacin del hierro y varan de
media entre 250 pg/dl y 450 pg/dl (4,4 mol/l y 8,0 pmol/l).
La medida del hierro srico de lorma aislada tiene un uso limitado, ya
que los niveles disminuidos de hierro srico se pueden asociar tanto con
anemia por dficit como con anemia por proceso crnico. Sin embargo, la
medicin simultnea de hierro srico y saturacin de la transferrina (IST)
es el mejor indicador para conocer el aporte de hierro a los tejidos. Una vez
los depsitos de hierro se agolan, el hierro srico sigue sus pasos; una IST
por debajo de 16% es considerada indicador de eritropoyesis deficitaria en
hierro (Bnttenham, 2000). Por otra parte, el hierro srico y la saturacin de
transferrina no se incrementan fcilmente con el aumento de los depsitos
de hierro, como ocurre, por ejemplo, en la sobrecarga trasfusional. Adems
la interpretacin de la saturacin de transferrina puede ser dificultosa ini-
cialmente porque la concentracin srica del hierro y la CTFH estn
influenciadas por gran cantidad de situaciones fisiolgicas y patolgicas. El
hierro srico disminuye con la infeccin, inflamacin, enfermedades malig-
nas y el dficit de ascrbico, y aumenta por la toma de hierro, la eritropo-
yesis inefectiva y la enfermedad heptica. Adems, hay otras fluctuaciones
circadianas en el hierro plasmtico y variaciones interdiarias, a veces, de
ms del 30%. Asimismo, la medicin del hierro srico puede estar afecta-
da por diversas variables que pueden introducir graves errores en su medi-
cin. Algunas de stas son: hemolisis de la muestra, contaminacin de los
recipientes de laboratorio, los reactivos o el agua, especificidad del crom-
geno empleado, y muchos oros. Hay estudios que han demostrado que las
diferencias entre los rangos de normalidad de los mtodos comercialmen-
te disponibles puede ser de hasta un 35%. Se ha recomendado que la
medicin del hierro srico, la CTFH y la saturacin de transferrina no sean
empleadas como prueba de descarte para el dficit de hierro y slo para la
sobrecarga frrica o para documentar intoxicacin frrica (Fairbanks,
1999).
Ferritina srica. El descenso de la ferntina srica se produce muy tem-
pranamente en el desarrollo de la deficiencia de hierro, mucho antes de los
cambios en los niveles de hemoglobina, tamao de los hemates o el hierro
srico. Una ferritina plasmtica menor a 12 ug/l es diagnstica, virtualmen-
te, de ausencia de depsitos de hierro. Por tanto la medicin de la ferritina
srica es muy til en la determinacin del dficit de hierro. A la inversa, una
ferritina plasmtica elevada indicar depsitos de hierro elevados, pero una
serie de acontecimientos pueden elevar su situacin independientemente
de los depsitos de hierro. La ferritina plasmtica es un reactante de fase
aguda y, por tanto, un incremento de la ferritina plasmtica es una respues-
ta mespecfica a la inflamacin y se puede dar en muchos casos como la
fiebre, las infecciones agudas, la artritis reumatoide. las hepatitis virales y
otros muchos trastornos crnicos inflamatorios. Por tanto en los pacientes
con dficit de hierro y alguna de estas circunstancias, los niveles de ferriti-
na pueden estar elevados y llevarnos a confusin. En la sobrecarga de hie-
rro, como en la hemocromalosis idioptica o la talasemia mayor, encontra-
mos la ferritina, a menudo, elevada. La ferritina srica puede medirse por
ensayo inmunorradiomtrico (IRMA), ELISA, ensayo inmunofluoromtrico, o
por quimioluminiscencia. El intervalo de referencia para la ferritina srica
depende de la edad y varia entre 20 ug/l y 250 ug/l en el hombre adulto nor-
mal, y entre 20 ug/l y 200 ug/l en la mujer adulta normal Hay una conside-
rable variacin en los valores de referencia empleados para su determina-
cin (Tietz, 1995).
Receptores sricos de transferrina. A causa de la externalizacin del
TfR durante el ciclo endocitico. se pueden detectar formas solubles de TIR en
el suero. Los niveles de TfR del suero se relacionan estrechamente con el
recambio eritrocitario de TfR y tiene como determinantes principales las
demandas celulares de hierro y la tasa de proliferacin eritroataria. La expe-
QUMICA CLNICA
riencia clnica inicial indica que la concentracin de TIR del plasma refleja la
masa total de receptor a nivel lisular, y en ausencia de otra causa para hiper-
plasia entroide, su incremento es sensible para la medicin cuantitativa de la
deficiencia de hierro (Bnttenham, 2000). Adems, la medicin de la TfR puede
ser una herramienta prometedora para detectar la deficiencia de hierro en los
estados inflamatorios y la anemia de proceso crnico, ya que su concentra-
cin no se ve afectada por la respuesta de fase aguda. Los TfR tambin pue-
den ser interesantes marcadores los depsitos de hierro en la mujer embara-
zada y en el neonato. La medicin de los TfR no tiene aphcabilidad en la
sobrecarga frrica. Los mmunoensayos que pueden delectar las lormas solu-
bles truncadas de los TfR estn ahora disponibles comercialmente. Sin
embargo, la futura estandarizacin de esta metodologa y los materiales de
referencia, as como ms experiencia clnica sern necesarias para la intro-
duccin definitiva de la TfR como medidor importante del metabolismo frrico
(Feelders, 1999).
Zinc protoporfirinico. El zinc protoporfirinico (ZnPP) es un metabolito
normal que se produce en escasas cantidades durante la sntesis del grupo
hemo. La reaccin final en la sntesis del grupo hemo es la quelacin de la
protoporfinna por parte del hierro. Durante los perodos de dficit de hierro o
de problemas en su uso, el Zn es un sustituto que la ferroquelatasa emplea-
r como alternativa lo que lleva al incremento en la formacin de ZnPP. Esta
sustitucin de metal es probablemente una de las primeras respuestas bio-
qumicas ante la deplecin de hierro, lo que ocasiona un aumento de los eri-
trocitos circulantes con ZnPP. Dado que esta sustitucin de hierro por zinc
ocurre predominantemente en la mdula sea, la tasa ZnPP/Hemo refleja la
situacin de los depsitos de hierro en la mdula sea. Hasta hoy se han
empleado tres mtodos para medir la ZnPP en muestras biolgicas: 1)
extraccin del ZnPP con un solvente etifactico. ms extraccin en cco
clorhdrico diluido (CIH). y medicin con fluorometra o absorbencia; 2)
extraccin del ZnPP con un solvente orgnico acidificado dbil o neutro,
separacin por HPLC y medicin con fluorometra: 3) medicin directa de
ZnPP en sangre total o en eritrocitos lavados por hematolluorometria. En el
sujeto sano, la tasa de molculas de ZnPP respecto a Hemo es de 50/1 x
6
10 (Labbe, 1999).
Correlacin clinicopatolgica
Dficit de hierro. Designa un dficit en el hierro total corporal y ocurre
en varios grados de gravedad. La deplecin frrica es la fase ms temprana
del dficit de hierro, en la que el hierro de depsito esta disminuido o ausen-
te, pero el srico y las concentraciones de hemoglobina se mantienen. El tr-
mino deficiencia de hierro sin anemia significa una mayor prdida de los
depsitos de hierro que pueden limitar la produccin del grupo hemo, y se
caracteriza por hierro de depsito bajo o ausente, hierro srico bajo y satu-
racin de transferrina baja, pero sin anemia franca. La anemia por dficit de
hierro es la forma ms avanzada de la deficiencia de hierro y se caracteriza
por un hematocrito o hemoglobina bajos, hierro en depsitos disminuido o
ausente, disminucin de hierro srico y del ndice de saturacin de transfe-
rrina. El dficit de hierro es la forma ms frecuente de anemia en los EE.UU.
y mundialmente.
La causa ms frecuente de dficit de hierro en el hombre y en la mujer
posmenopasica es la prdida de sangre, que se debe fundamentalmente a
sangrado gastrointestinal (p. ej.. hernia hiatal, varices esofgicas, uso de
anticoagulantes, inflamacin, lcera pptica, diverticulosis, hemorroides y
plipos adenomatosos). La deficiencia de hierro es a veces el primer signo
de una enfermedad maligna gastrointestinal. Otra causas son: ingesta crni-
ca de alcohol, salicilatos, esteroides y antiinflamatorios no esteroideos
(AINE). asi como infecciones por helmintos y gusanos. En mujeres frtiles,
el dficit de hierro puede deberse a prdidas repetidas genitourinarias (p.
ej menstruacin, inflamacin uterina o enfermedades malignas) o ser
secundario a una demanda aumentada durante el embarazo o lactancia. En
nios y adolescentes, las necesidades del crecimiento pueden superar a las
provisiones de la dieta o los depsitos. Una malabsorcin del hierro puede
deberse a malabsorcin intestinal (p. ej., esteatorrea por vanas causas,
espre. enfermedad celaca o enteritis difusa), gastritis atrfica o ciruga gs-
trica. El dficit de hierro puede verse en pacientes con insuficiencia renal
(Nissenson. 1999).
 CAPTULO 10 INTERMEDIARIOS METABLICOS,
Los pacientes con dficit de hierro pueden permanecer asinlomticos y
presentar diversas manifestaciones clnicas. El dficit de hierro produce los
mismos sntomas que otras anemias: palidez, palpitaciones, tinitus, dolor de
cabeza, debilidad, mareos y fatigabilidad fcil.
La evaluacin de laboratorio de los pacientes con deficiencia de hierro
incluye un estudio hematolgico completo con visin de la extensin de san-
gre perifrica, medicin del hierro srico, ferritina srica, CTFH y clculo de la
saturacin de transferrina (vase Cap. 26). El descenso de la ferritina del
suero es un ndice fiable de la deplecin de los depsitos de hierro. La con-
centracin de protoporfirina libre eritrocitaria se incrementa en los pacientes
con dficit de hierro o en la intoxicacin por plomo, pero es normal en la tala-
semia minor, una entidad que se confunde con la anemia ferropnica. La
forma ms fiable del diagnstico del dficit de hierro es una biopsia de la
mdula sea y aspirado.
S o b r e c a r g a frrica. La sobrecarga frrica supone un exceso del hierro
total del cuerpo resultante de un aporte que excede las necesidades del
organismo. Dado que el cuerpo humano carece de formas de excrecin del
hierro que sobra, cualquier elevacin continuada de la ingesta de hierro
puede desencadenar una sobrecarga frrica. Puede deberse a un incre-
mento de la absorcin del hierro de la dieta, administracin parenteral, o
ambas. Sea cual sea la fuente del exceso de hierro, cuando la acumulacin
sobrepasa la capacidad de almacenar hierro saludablemente se desenca-
dena dao tisular.
La forma ms comn de sobrecarga frrica en los EE.UU. es la hemocro-
matosis hereditaria. Se trata de un trastorno autonmico recesivo metablico
con una prevalencia entre 0,05% y 1,2%, dependiendo de la poblacin. La
sobrecarga frrica se produce a consecuencia de una absorcin inapropiada-
mente alta, lo que produce acumulacin parenquimatosa del hierro, inicial-
mente en el hgado, pero luego en el pncreas, corazn y otros rganos. El
hierro en los macrfagos de la mdula sea puede ser escaso o incluso
ausente. La enfermedad tiene una evolucin insidiosa y la mayora de los
pacientes presenta sntomas cuando el cmulo de hierro ha llegado a niveles
txicos y el dao orgnico es, a menudo, irreversible. Durante mucho tiempo
el diagnstico de hemocromatosis hereditaria se haba basado en ndices del
metabolismo frrico, tiraje HLA, biopsias hepticas y sntomas clnicos.
Estudios recientes han identificado, fuertemente asociado, un gen candidato
para esta enfermedad, denominado HFE. que se ha mostrado altamente
homlogo al complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) de la clase I
(Feder, 1996). Como resultado de la mutacin del HFE. se produce una pro-
tena intacta que forma complejos estables con el TfFt. con lo que disminuye
su afinidad por la transferrina. La forma exacta en que esta alteracin lleva a
una absorcin excesiva del hierro de la dieta est todava en investigacin.
Otros trastornos genticos asociados con la sobrecarga frrica incluyen la
hemocromatosis juvenil, las anemias sideroblsticas, la aceruloplasminemia
hereditaria, atransferrinemia, sobrecarga frrica diettica africana, hiperferriti-
nemia, porfiria cutnea tarda espordica y protoporfiria eritropoytica
(Fodinger, 1999). Algunas de las enfermedades que producen sobrecarga
frrica de forma adquirida son: la ingesta crnica de hierro como suplemento,
transfusiones de sangre habituales, hepatitis crnica (especialmente cuando
se presenta en pacientes con nefropata terminal), anemia sideroblstica
adquirida y siderosis por shunt.
Las manifestaciones clnicas de la toxicidad por hierro son similares y
generalmente se desarrollan en pacientes con formas graves de sobrecarga
frrica, como la vista en homocigotos de la hemocromatosis hereditaria, en
defectos congnitos del metabolismo del hierro, toma crnica de hierro como
suplemento, sobrecarga frrica diettica africana y administracin parente-
ral. Los pacientes asintomticos pueden presentar piel pigmentada, enfer-
medad heptica, diabetes melhtus, insuficiencia gonadal y otros trastornos
endocrinos, dolor abdominal y trastornos ocasionales neurolgicos y psico-
lgicos.
Las ms tiles como medidas indirectas para conocer el hierro corporal
son la ferritina srica, el hierro plasmtico y la CTFH. En ausencia de fac-
tores que compliquen la evolucin, la ferritina srica puede alcanzar un
mximo de 4.000 pg/'l a medida que la acumulacin de hierro se produce.
Dado que los niveles plasmticos de ferritina estn influenciados por una
variedad de enfermedades y situaciones, la relacin entre la ferritina del
plasma y los depsitos de hierro del cuerpo puede estar desvirtuada en
IONES INORGNICOS Y MARCADORES BIOQUMICOS. 191
determinadas circunstancias (descritas anteriormente). El hierro plasmtico,
la CTFH y la saturacin de transferrina indican el aporte actual de hierro a
los tejidos. El incremento del hierro srico y de la saturacin de transferrina,
asi como la disminucin de la CTFH sugieren una sobrecarga parenquima-
tosa del hierro. Una biopsia heptica con determinacin del hierro es una
prueba directa para evaluar el depsito de hierro y el dao lisular en la
sobrecarga frrica.
Porfirinas
Qumica fisiolgica
Las porfirinas son tetrapirroles que exhiben una fluorescencia roja al
exponerlas a luz UV. Son ubicuas en la naturaleza y el complejo hierro-por-
firina, hemo, es central en todos los procesos biolgicos de oxidacin. Las
porfirinas derivan de la porfirina. un compuesto formado por cuatro anillos
pirrlicos conectados por puentes metilo (Fig. 10-7). Las porfirinas se dife-
rencian por las substituciones encontradas en las ocho posiciones perifri-
cas. El ordenamiento de cuatro tomos de nitrgeno en el centro del anillo
porfirnico permite a las porfirinas quelar varios iones metlicos. Hay
muchas clases de porfirinas conocidas, pero pocas se encuentran en la
naturaleza y slo tres son de importancia clnica: las uroporfirinas, las
coproporfirinas y las protoporfirinas. Histricamente se han identificado cua-
tro formas isomricas para la uroporiirina y coproporfirina segn el orden de
sus substituciones. Slo los ismeros tipo III han contribuido a la sntesis del
grupo hemo.
La biosntesis del grupo hemo es una va esencial que ocurre en todas las
clulas metablicamente activas que contienen mitocondrias y es ms evi-
dente en la mdula sea y el hgado. El grupo hemo es necesario para la sn-
tesis de la hemoglobina en los hemates y es la base para varias enzimas que
contienen el grupo hemo en el hgado, como el citocromo P450, la catalasa,
la citocromo oxidasa y la pirrolasa del triptfano. Una escueta secuencia de la
sntesis del grupo hemo est descrita en la Figura 10-8. El paso inicial y limi-
tante es la formacin del 8-aminolevulnico (ALA), la forma ionizada del cido
aminolevulnico, desde la fusin de glicina y succinil coA bajo el control de la
ALA sintetasa mitocondrial (ALA sintetasa, EC 2.3.1.36) que requiere la pre-
sencia de piridoxal 5 fosfato como cofactor. ALA deja entonces la mitocondra
y es convertida, por la ALA deshidratasa (PBG sinteiasa, EC 4.2.1.24) a un
monopirrol, el porfobilingeno (PBG). La formacin del uroporfiringeno I y III
desde el PBG se produce bajo la accin de las enzimas uroporfiringeno sin-
tetasa I (hidroximetilblano sintetasa, EC 4.3.1.8, PBG desaminasa) y el uro-
porfiringeno III cosintetasa (uroporfiringeno-l11 sintetasa, EC 4.2.1.75).
Ambos ismeros sufren una descarboxilacin por parte de la uroporfiringe-
no decarboxilasa (EC 4.1.1.37) para dar los respectivos coproporfiringenos.
El coproporfiringeno entra en la mitocondra y es oxidado a continuacin
hasta protoporfirina. Finalmente el hierro se inserta en la protoporfirina por la
enzima ferroquelatasa (ferroquelatasa. EC 4.99.1.2) hasta formar el grupo
hemo.
H H
Figura 10-7. Estruclura qumica de la porfirina.
 192 S E C C I N li
Conviene destacar que los intermediarios biosmtticos entre el PBG y la
protoporfirina no son prolirinas sino sus formas reducidas, los porfiringenos.
No tienen color, no tienen fluorescencia y son fcilmente convertibles en por-
firinas por agentes oxidantes dbiles, como el aire en presencia de luz. Por
tanto, la uroporfirina y la coproporfirina son simplemente productos de la oxi-
dacin de sus respectivos profiringenos, que son los autnticos sustratos de
la va de sntesis.
La mdula sea eritroide es el tejido que ms grupo hemo produce en el
organismo, produciendo el 8 5 % de las necesidades de hemo diarias. Los gru-
pos hemo asociados a la globma se preservan en los eritrocitos circulantes
durante aproximadamente 120 das, mientras que los grupos hemo produci-
dos en el hgado para citocromos y enzimas tienen un recambio mucho ms
acelerado, apenas en horas.
Tcnicas analticas
Actualmente, las principales pruebas bioqumicas para diferenciar las por-
fnas supone la medicin de las porfirinas y sus metabolitos. ALA y PBG. en
orina, heces y sangre. Esto va seguido de la correspondiente cuantificacion
cuando los resultados previos apuntan a que se debe continuar el estudio. La
Glicina - Succinil CoA
Pirjdoxal 5' fosfato
Sintctasa del ALA
Acido 5-aminolevulnico
Sintetasa de PGB
P o r t o n i 1 i nucno
I
(Polipirrol)
QUMICA CLNICA
identificacin de las alteraciones enzimticas especficas, excepcin hecha
de la desaminasa de la protoporfirina eritroctica para la confirmacin de la
porfiria aguda intermitente, liene poco que ofrecer desde un punto de vista
habitual del estudio de las poririas porque son difciles de realizar y estos
resultados pueden no exponer el estado clnico de la enfermedad. Los anli-
sis genticos ofrecen un mejor medio diagnstico, pero estn limitado a aque-
llos pacientes que tengan slo una de las mutaciones conocidas.
P o r f i r i n a s . Todas las portmnas tienen un patrn especifico de absorcin
en la regin cercana al ultravioleta y de la luz visible, que resultan pnmor-
dialmente del sistema de puentes conjugados del anillo letrapirrlico. Por
tanto, todas las porfirinas tienen una banda de absorcin intensa cerca de
los 400 nm, rea conocida como banda Sorel Al exponerse a una luz cer-
cana a los 400 nm. las profirmas presentan una fluorescencia naran|a-ro|a
caracterstica en el rango de 550 nm a 650 nm. Esta propiedad hace que las
porfirinas sean detectables y cuantificadas en el laboratorio a concentracio-
J
nes de 2 < 1 0 pmol/l. La absorbencia y fluorescencia estn alteradas por
los substitutos en el anillo porfirinico en forma de metales. Los mtodos tra-
dicionales de despistaje suponen la extraccin de las porfirinas por un disol-
vente orgnico acidificado, c o m o cido actico o acetato etlico, seguido por
 CAPTULO 10 INTERMEDIARIOS METABLICOS, IONES INORGNICOS Y M A R C A D O R E S BIOQUMICOS. 193

Tabla 10-2 Valores de referencia para las porfirinas y sus pre- la orina en el laboratorio de anlisis clnicos. Histricamente el mtodo de
cursores despistaje ms empleado para medir el PBG ha sido la prueba de Watson-
Schwartz. El PBG se condensa para formar un complejo de color magenta
T i p o de anlisis Intervalo de referencia
con el p-dimetilaminobenzaldeido en CIH (reactivo de Ehrlich). Sin embargo,
Erilrocilo esta prueba ha demostrado una sensibilidad inadecuada para el despistaje.
Coproporlirinas 0.5-2.0 m g / d l (7.65-30.6 nmol/l) El procedimiento para la cuantificacin del PBG que se usa mas frecuente-
Proloporfirinas 16-60 u g / d l (28.5-107 nmol/l) mente emplea columnas de intercambio inico. El PBG es absorbido por una
Orma
ALA 1.5-7.5 m g / 2 4 h (11.2-57.2 |jmol/24 h) resina y eluido en actico. Finalmente un reactivo de Ehrlich modilicado es
PBG 1,5 m g / 2 4 h (<6.63 mmol/24 h) aadido, lo que produce un color rosa-rojizo con el PBG en el eluido. La reac-
Coproporfirinas 96 n g / 2 4 h (5147 nmol/24 h) cin de color es medida espectrofotomtricamente. Las pruebas para ALA son
Uroporfirinas < 5 0 u g / 2 4 h (<60 nmol/24 h) similares a las empleadas para PBG. Los procedimientos normalmente
Heces requieren un paso adicional con un reactivo como la acilacetona para con-
Copioporfirinas < 2 0 0 u g / 2 4 h (<30.6 umol/24 h) vertir al ALA en un derivado pirrlico. que puede producir la reaccin colorea-
Proioporlirinas < 1.600 u.g/24 h (52.67 umol/24 h)
Uroporfirinas <1.000 u g / 2 4 h (<120 umol/24 h) da caracterstica con el reactivo de Ehrlich. Tanto para PBG como para ALA
la refrigeracin es importante para la adecuada conservacin de las mues-
ALA = faminolevulemico: PGB =
tras.

E n z i m a s del g r u p o h e m o . La medicin de las enzimas del grupo hemo

una substraccin del fondo en medio de cido clorhdrico. Despus las
fases son estudiadas bajo una lmpara de luz UV de alta longitud de banda
para buscar la fluorescencia rojo-anaranjada. La mayora de las mediciones
cuantitativas de las porfirinas se basan en una extraccin preliminar y dife-
renciacin de la parte soluble seguida de su medicin por mtodos espec-
trofotomtricos o fluoromlricos. Los mtodos incontestables para la identi-
ficacin de porfirinas estn basados en HPLC y deteccin fluorescente.
Varios sistemas HPLC disponibles comercialmente se emplean en los labo-
ratorios habilualmente. Nuevas tcnicas como la electroloresis capilar y la
espectrometra de masas (vase Cap. 17) estn tambin disponibles.
Adems, las porfirinas en el suero y plasma pueden ahora ser medidas por
fluorimetria. Otras tcnicas para la determinacin de las porfirinas en la san-
gre incluyen la microscopa de fluorescencia en las extensiones de sangre
perifrica y la citometra de flujo (Nuttall, 1999).
Debido a que la solubilidad de las porfirinas y sus precursores disminuye
al disminuir los grupos hidroxilo y carboxilo. el PBG y la uroporfirina se
excretan sobre todo por la orina, mientras que la protoporfirina se excreta
exclusivamente por la bilis y por tanto aparece en las heces. La coproporfi-
rina se excreta fundamentalmente por la bilis pero tambin en la orina en
forma de coproporfiringeno. As la solubilidad es un determinante en la
eleccin de la muestra a analizar y el mtodo. Aunque la determinacin en
orina y en sangre es el mtodo de despistaje, la determinacin biliar de por-
firinas ha demostrado ser ms efectiva que la fecal en la deteccin de la
forma variegata (VP) (Logan, 1991). Un estudio reciente tambin sugiere
que el anlisis de la porfirina biliar puede ayudar en el diagnstico de la pro-
toprofma eritropoytica (EPP). especialmente en el trasplante heptico orto-
tpico, dada la alta concentracin de protoporfirina detectable (Beukeveld,
1994).
Los valores de referencia para las porfirinas y sus precursores aparecen en
la lista de la Tabla 10-2. Los niveles de porfirinas se miden exclusivamente en
tiene aplicaciones limitadas habitualmente debido a las dificultades tcnicas
de las pruebas a realizar, lo ambiguo de sus resultados, y el hecho de que lo
que parece una deficiencia enzimtica puede ser debido a otras causas apar-
te de un dficit enzimtico primario. Adems muchos de los portadores de
estos dficit enzimlicos nunca llegan a padecer una enfermedad. Asi pues,
aunque estn descritos todos los medios para medir enzimas del grupo hemo,
slo se emplean en investigacin. Una enzima medida habitualmente en el
laboratorio es la hidroximetilbilano sintetasa (PBG desaminasa), que muestra
una menor actividad en los pacientes con porfiria aguda intermitente. Otras
enzimas son medibles slo en laboratorios de referencia, como las enzimas
eritrocitarias de la PBG sintetasa, el uroportiringeno sintetasa III y el uropor-
firingeno decarboxilasa (Nuttall. 1999).
Correlacin clinicopatolgica
Las porfirias se clasifican en agudas y no agudas (cutneas) segn sus
manifestaciones clnicas y bioqumicas. Adems se diferencian entre hepti-
cas y eritropoyticas dependiendo de cul es el rgano primario en el que se
produce la formacin excesiva de porfirinas o sus precursores (Tabla 10-3).
Las porfirias suponen un grupo de enfermedades hereditarias y adquiridas
caracterizadas por la reduccin en la actividad o ausencia de una enzima
especfica en la ruta biosintlica del grupo hemo, culminando en un exceso
de produccin y excrecin de precursores del grupo hemo lormados en pasos
previos al de la enzima afectada (Nordmann, 1999). Adems hay una activi-
dad compensatoria de la enzima controladora inicial, ALA-sintetasa. En las
porfirias agudas hay una sobreproduccin de todas las porfirinas y precurso-
res porfirinicos (ALA y PBG) formados proximalmente a la enzima y un
aumento en la excrecin de los precursores porfirinicos debido a la disminu-
cin de la actividad de la porfiringeno desaminasa. Este descenso puede
estar causado por una mutacin de la enzima (como en la porfiria aguda inter-
mitente) o por inhibicin del proto o coproporfiringeno. En contraste, en las
formas no agudas, hay sobreproduccin de todas las porfirinas previas al defec-
to enzimtico, pero no hay sobreproduccin de los precursores porfirinicos.

Tabla 10-3 Clasificacin de las porfirias

Clasificacin Herencia Enzima deficitaria

Porfirias hepticas
Porfiria a g u d a intermitente Autosmica d o m i n a n t e Hidroximelilbilano sintetasa
C o p r o p o r l i n a hereditaria Autosmica d o m i n a n t e Coproporfiringeno oxidasa
Porfiria variegata Autosmica d o m i n a n t e Protoporfirinogcno oxidasa
Porfiria cutnea tarda Autosmica d o m i n a n t e Uroportiringeno d e s c a r b o x i l a s a
Porfirias eritropoyticas
Porfiria congnita eritropoytica Autosmica recesiva Uroporfinngeno sintetasa III
 194 S E C C I N II QUMICA CLNICA
Tabla 10-4 Hallazgos de laboratorio asociados con enfermedades del metabolismo porfinrico
ERITROCITOS
Enfermedades UP CP PP ALA
Porfirias hepticas
Porfina aguda intermitente N N N TT
Poriina hereditaria (i N N T !
Poriina variegata N N a T
Porfria cutnea tarda N J N N
Porlinas ertropoylicas
Porfina eritropoytica congnita T TT T N
Intoxicacin por plomo N toN T T
Esto llimo puede deberse a la actividad compensadora incrementada de la
profirmgeno desaminasa adems de la actividad aumentada de la ALA sin-
tetasa (Hindmarsh. 1999). Las manifestaciones clnicas de un ataque agudo
se caracterizan por disfunciones del sistema nervioso central, perifrico y
autnomo y parece depender de la porfirina secretada en exceso. La patog-
nesis de la neuropata depende de las porfrinas y sus precursores (ALA y
PBG son neurotxicos), deficiencia del grupo Hemo en los tejidos neurales. la
deplecin de sustratos esenciales o coladores que derivan de los defectos
enzimaticos (fosfato de pindoxal. zinc, glicina) y la acumulacin de productos
anormales de las vas de sntesis.
Porfiria a g u d a i n t e r m i t e n t e . Es la mas frecuente de las porfirias heredi-
tarias. Se transmite de forma autosmica recesiva y afecta a tres mujeres
cada dos hombres. Muchos frmacos pueden provocar los ataques, inclu-
yendo barbitricos, diazepam, clordiacepxido, metildopa y anticonceptivos
orales. Tpicamente los ataques son dolores abdominales intensos acompa-
ados de vmitos, estreimiento, fiebre y leucocitosis lo que provoca dema-
siado frecuentemente la realizacin de laparotomas exploradoras. La hiper-
tensin, cambios en el comportamiento, neuritis perifrica e incluso psicosis
franca pueden darse. El dficit de PBG desaminasa est presente en todos
los tejidos. Su heterogeneidad gentica es bien conocida, con ms de 90
mutaciones descritas para el gen de la PBG-desammasa (Puy, 1997). Los
hallazgos de laboratorio incluyen PBG urinaria elevada asi como el ALA (de
20 a 200 veces los valores normales), secrecin inadecuada de la hormona
antidiurtica y anomalas de la funcin heptica, como elevacin transitoria de
la bilirrubma y la losfatasa alcalina.
C o p r o p o r f i r i a h e r e d i t a r i a . Se transmite de forma autosmica recesiva y
los pacientes pueden estar asintomaticos o presentar de forma moderada sn-
tomas neurolgicos. psiquitricos o abdominales. Tambin se han descrito
formas agudas. La coproporfirina III se excreta casi, de manera constante, en
las heces, mientras que la coproporfirina, la ALA y el PBG pueden aparecer
de forma intermitente en la orina. La coproporfringeno oxidasa (Copro-ox)
disminuye en un 50% en el hgado, fibroblastos, lnfocitos y leucocitos. Un
considerable exceso de la actividad copro-ox en las clulas hepticas proba-
blemente explique por qu los ataques agudos en los pacientes son raros
mientras que muchos pacientes asintomaticos son detectados al hacerse en
sus familias una medicin de la actividad copro-ox.
Porfiria v a r i e g a t a . Esta porfina autosmica dominante afecta igual a
hombre y mujeres y es particularmente prevalente entre las personas de raza
blanca de Sudfrica. El debut de la enfermedad es en la tercera o cuarta
dcada de la vida y es bastante variable en sus manifestaciones clnicas.
Adems de los sntomas y signos agudos, similares a los de la PAI, los
pacientes tambin tienen manifestaciones cutneas. Se suele encontrar PBG.
ALA y porfrinas urinarias elevadas, asi como protoporfirina fecal marcada-
mente aumentada en los ataques agudos. Se ha implicado esta enfermedad
en la disminucin de actividad de la oxidasa del protoporfiringeno y la consi-
guiente inhibicin de la PBG desaminasa.
ORINA HECES
PBG UP CP UP CP PP
T" T ToN N N N
N T N T N
T ToN ToN M T TT
'. TT T N ToN ToN
N TT ! N T N
ToN N 1 N N N
Porfiria congnita eritropoytica. La PCE es una enfermedad extre-
madamente rara autosmica recesiva que se desarrolla tempranamente tras
el nacimiento. Se asocia con orina enrojecida, eritrodoncia. anemia hemoliti-
ca y fotosensibilidad cutnea grave. Suele presentarse esplenomegalia y ane-
mia hemoltica. y la muerte temprana se produce frecuentemente. La orina
rojiza es resultado de la excrecin excesiva de coproporfirina y uroporfinna.
fundamentalmente tipo I. Los delectos de las enzimas responsables se han
atribuido a la actividad incrementada del gen ALA sintetasa y a la disminucin
de la actividad de la uroporfiringeno sintetasa III.
Porfiria hepatoeritropoytica. La PHE es una porfiria muy rara debido
a un defecto homocigoto de la actividad de la uroporfiringeno decarboxilasa
(URO-D). Clnicamente es muy similar a la PCE, con gran sensibilidad foto-
cutnea habitualmente en la temprana infancia. Varias mutaciones puntuales
y una deleccin del gen URO-D se han identificado en pacientes con PHE
Porfiria cutnea tarda. Excepto por los casos familiares raros, este tipo
de porfirias son adquiridas. Las lesiones cutneas son las manifestaciones cl-
nicas ms obvias. Se ha asociado a enfermedades hepticas, particularmen-
te causadas por el alcohol, tratamiento estrogenico y la ingesta de hexaclor-
benzeno. Un hallazgo bioqumico caracterstico es la uroporfirina urinaria ele-
vada, lo que se atribuye a la disminucin en la actividad de la uroporfiringe-
no decarboxilasa eritrocitaria; la excrecin de ALA y PBG es habitualmente
normal.
Intoxicacin por plomo. Muchos de los sntomas y signos de la intoxi-
cacin por plomo, como el dolor abdominal, el estreimiento y otras manifes-
taciones neurolgicas, son similares a las de las porfirias agudas como la pro-
toportina eritropoytica. El plomo frena la actividad de la ferroquelatasa en la
fase final de la sntesis del grupo hemo. lo que provoca la elevacin de la
ZnPP entrocitaria. A diferencia de la protoporfirina sin metales encontrada en
la PCE, este compuesto no produce fotosensibilidad. Asi, la medicin del
ZnPP en los eritrocitos circulantes permite diferenciar entre la porfina aguda y
la intoxicacin por plomo y se recomienda ahora como principal prueba de
despistaje de la intoxicacin por plomo (Piomelli. 1987). Otros hallazgos de
laboratorio caractersticos son el ALA urinario y la coproporfirina elevados.
METABOLISMO MINERAL Y SEO
El esqueleto es un rgano metabolicamente activo que sufre remodelacin
a lo largo de la vida. Este remodelamiento es necesario para mantener tanto
su estructura integral como para servir a las funciones metablicas como
almacn de fsforo y calcio. La remodelacin esqueltica puede ser estimu-
lada por cambios en las fuerzas mecnicas o dao microscpico, asi como
por la respuesta hormonal a los cambios del calcio y el fsforo. El esqueleto
tambin sirve como segunda defensa frente a la acidosis (Raisz, 1999).
Hay dos clases de hueso bsicamente: cortical, o compacto, y trabecular o
poroso. El hueso cortical desempea un papel importante en las funciones de
soporte, protectoras y mecnicas del esqueleto. El hueso cortical constituye
 CAPTULO 10 INTERMEDIARIOS METABLICOS, IONES INORGNICOS Y M A R C A D O R E S BIOQUMICOS.
los pilares de los huesos largos y la capa exlerna de todos los huesos, cons-
tituyendo aproximadamente el 8 0 % de la masa sea. El hueso trabecular
tiene una estructura como en panal de abejas, en haces y sirve como lugar
de formacin sea (osteoblastos y osteoclastos) y como reserva de minera-
les (calcio y fsforo). El hueso trabecular forma las partes internas de las vr-
tebras y la pelvis, as como los exiremos de los huesos largos (Watts. 1999).
Ambos tipos de huesos se comoponen principalmente de minerales inorgni-
cos (calcio y fsforo) y de una matriz orgnica. Aproximadamente del 9 0 % al
9 5 % de la matriz orgnica est compuesta de colgeno tipo I y el resto, del
5% al 10%, de protenas no colgenas como osteocalcina, osteopontina.
osteoneclina, trombospondma. sialoprotemas y otras menos caracterizadas.
Los osteoclastos reabsorben el hueso produciendo iones de hidrgeno para
movilizar los minerales y enzimas proteoliticos para hidrolizar la matriz org-
nica. Los osteoblastos sintetizan la matriz orgnica y controlan la mineraliza-
d o n de la matriz nueva sintetizada (Endres, 1999).
La concentracin del calcio, fosfato y magnesio en el plasma dependen del
efecto neto de la formacin y reabsorcin sea, la absorcin intestinal y la pr-
dida renal. Las principales hormonas que lo regulan son la hormona parati-
roidea. la calcitonina y el 1,25-dihidroxicolecalciferol.
En los ltimos aos se ha realizado un avance muy significativo sobre
nuestro conocimiento acerca de los mecanismos ntimos del metabolismo
seo y sus minerales, asi como las patologas que se denvan del l. Al mismo
tiempo ha habido una considerable mejora de la tecnologa para medir el cal-
cio, fsforo, magnesio y los marcadores del recambio seo.
Calcio
Qumica fisiolgica
Distribucin. El calcio es el quinto elemento ms comn y el catin ms
prevalente del cuerpo humano. Un individuo sano contiene de 1 kg a 1,3 kg
de calcio, el 99% en forma de hidroxiapatita en el esqueleto. El resto (1%)
est en el lquido extracelular y los tejidos blandos. Adems, menos del 1%
del contenido esqueltico est en forma fluida y se intercambia libremente con
el lquido extracelular (Mundy,1999).
El calcio del plasma srico existe en tres formas distintas: 1) libre o ioniza-
do, que es la forma fisiolgicamente activa, y supone el 5 0 % del calcio sri-
co; 2) aproximadamente un 10% del calcio est unido a una serie de aniones
como el bicarbonato, lactato, fosfato o citrato; 3) el resto, un 4 0 % del calcio,
est unido a protenas plasmticas. Tanto el calcio ionizado como el unido a
otras molculas son dializables. Aproximadamente el 8 0 % del calcio unido a
protenas lo est a la albmina. Dado que el calcio se une a sitios con carga
negativa en las protenas, su unin es pH dependiente. Asi las distribuciones
relativas de las tres formas se altera como resultado de los cambios en el pH
del lquido del espacio extracelular o la concentracin de una protena dada.
La alcalosis favorece la unin, con una disminucin subsiguiente del calcio
libre, mientras que la acidosis produce el incremento correspondiente.
Funcin. Ademas de la importancia obvia en la mineralizacin del hueso,
el calcio tiene un papel en procesos fisiolgicos bsicos como la coagulacin
sangunea, la transmisin neuronal, la actividad enzimtica, el mantenimien-
to del tono normal y la excitabilidad del msculo esqueltico y el miocrdico.
El calcio tambin est implicado en la sintesis glandular y la regulacin de las
glndulas exocrinas y endocrinas, as como la preservacin de la membrana
en integridad y permeabilidad, particularmente en el intercambio Na y K.
La toma media diaria de calcio para la mayora de los adultos en Estados
Unidos es aproximadamente de 15 mmol'dia a 20 mmol/dia (600 mg/dia a
800 mg/dia). la mayora del cual procede de la leche y derivados Se reco-
mienda habitualmente una dieta diaria de calcio de 1.200 mg durante el
embarazo y la lactancia y de 800 mg a 1.200 mg durante la infancia.
Actualmente, se pone considerable nfasis en el suplemento de calcio para
las personas mayores, particularmente mujeres posmenopasicas para pre-
venir, o al menos retrasar, las manifestaciones de la osteoporosis. Muchos
mdicos recomiendan al menos 1.000 mg de calcio suplementario diario.
El calcio se absorbe por mecanismo de transporte adrvo y que se produce
en su mayor parte en el duodeno y el yeyuno. Menos de la mitad del calcio de
la dieta se absorbe en el adulto. Sin embargo, la absorcin de calcio se incre-
menta en periodos de rpido crecimiento en los nios, en el embarazo y la lac-
195
tancia y disminuye con la edad avanzada. El mayor estmulo para la absorcin
de calcio es la vitamina D. La absorcin tambin aumenta con la hormona del
crecimiento, un medio cido en el intestino, y aumento de la dieta proteinica.
La relacin de calcio a fsforo en los contenidos intestinales tambin es
importante ya que una relacin mayor de dos tiende a inhibir la absorcin de
calcio. El cido fitico, derivado de varios granos de cereales, puede formar
compuestos insoluoles con el calcio, como tambin el oxalato y los cidos gra-
sos. El cortisol y la excesiva alcalinidad de los contenidos intestinales tambin
impiden su absorcin.
La prdida diaria eslimada de calcio por el sudor varia sensiblemente: des-
de 15 mg a ms de 100 mg. La prdida puede sobrepasar este rango en con-
diciones ambientales extremas. La mayor prdida de calcio se produce en la
orina, y varia entre 2,5 mmol/da y 10 mmol'dia (100 mg/dia a 200 mg/dia).
En sujetos normales grandes variaciones en la toma diaria de calcio tienen
pocos efectos en las prdidas urinarias. La prdida urinaria de calcio viene fa-
vorecida por la hipercalcemia, la deprivacin de fosfato, acidosis y glucocorti-
coides. La hormona paratiroidea (PTH). ciertos diurticos y probablemente la
vitamina D disminuyen la prdida urinaria de calcio. La fisiologa del calcio,
sus hormonas reguladoras y la alteracin de la homeostasis en la situacin oe
enfermedad han sido revisadas extensamente (Boden, 1990).
Homeostasis del calcio. La concentracin ionizada del calcio en el
lquido del espacio extracelular se mantiene constante dentro de un estrecho
margen en torno a 1,25 pmol/l (Fig. 10-9). Esto se consigue fundamental-
mente por las acciones de la PTH y la vitamina D3 activa. (1,25(OH) .D ], Los
n
principales objetivos de estas hormonas son el hueso, el rion y el inteslino.
Cuando la concentracin de calcio ionizado cae. la hormona paratiroidea
nota el cambio por medio de un sensor en la membrana para el calcio y se
secreta la PTH inmediatamente. La PTH actUa en el hueso y libera calcio al
liquido extracelular. Al mismo tiempo la PTH acta en el rion e incrementa
la secrecin de fosfato y algo de reabsorcin del calcio en la nefrona distal.
volviendo la concentracin del calcio a la normalidad. Para que funciones
bien estos tres actos, se requiere una accin suficiente del 1,25(0H)D,. Por
otro lado, el rion activa casi exclusivamente la vitamina D (Kurokawa.
1999). La calcitonina tiene un posible papel en el proceso regulalorio, pero
su significacin en los humanos es controvertida. Otras hormonas que afec-
tan al metabolismo del calcio pero cuya secrecin no est afectada prima-
riamente por cambios en el calcio del plasma y el fosfato son las hormonas
tiroideas, hormona de crecimiento, glucocorticoides suprarrenales y esteroi-
des gonadales.
Tcnicas analticas
Calcio total. Aunque se han descrito muchos procedimientos para el cal-
cio total, slo tres mtodos se emplean habitualmente: 1) anlisis colorom-
trico con indicadores metalocrmicos: 2) marcado de calcio fluorescente en
unin a EDTA o EGTA: y 3) la absorcin atmica espectrmetro (AAE).
El calcio total se mide ms habitualmente con espectrofotometria al deter-
minar los complejos coloreados cuando varios indicadores metalocrmicos o
tinciones se unen al calcio. El complexon ortocresoltaleina (CPC) y arsenazo
III son los ms empleados. El CPC se une al calcio para formar un color rojo
en una solucin alcalina, que se mide cerca de los 580 nm. La interferencia
con iones de magnesio se reduce con la adicin de 8-hidroxiquinolina. El
arsenazo III reacciona con el calcio para formar un complejo calcio-indicador
habitualmente medido cerca de 650 nm. El reactivo estable exhibe una gran
especificidad para el calcio en un PH levemente acdico.
La calceina forma un complep fluorescente con el calcio en una solucin
alcalina, que es estimulada a los 490 nm y emite a 520 nm. La titulacin de
los complejos fluorescentes con EDTA o EGTA hasta un punto final permite la
determinacin de la concentracin de calcio.
La AAS es el mtodo de referencia para determinar el calcio en el suero. A
pesar de su mayor precisin y comparada con otros mtodos, slo algunos
laboratorios continan emplendola. Las muestras son diluidas con CIH de
lantano para reducir las interferencias de protenas, iones orgnicos e inorg-
nicos. Los tomos bsicos de calcio se determinan por la absorcin de la luz
desde un ctodo de luz hendida (422,7 nm) tras aspiracin de la muestra dilui-
da en una llama de acetileno. El estroncio puede ser incluido como estndar
para corregir las fluctuaciones de la llama y la tasa de atomizacin.
 196 SECCIN II
Figura 10-9. Diagrama esquemtico de la regulacin hormonal del calcio. Todas las lneas continuas representan vas que incre-
mentan los niveles de calcio srico mientras que las discontinuas representan vas que disminuyen el calcio
C a l c i o i o n i z a d o . Los instrumentos fiables de segunda generacin con
electrodos mejorados para la seleccin de calcio dan determinaciones preci-
sas, acertadas y automatizadas del calcio libre (ionizado). Los electrodos sen-
sibles al calcio consisten en una serie de membranas selectivas al calcio que
encierran una solucin de referencia de Cl Ca . CIAg y otros iones, as como
un electrodo de referencia. Los electrodos selectivos del calcio modernos
usan membranas liquidas que contienen un transportador neutro o un sensor
de intercambio inico. La clula electroqumica se completa con el electrodo
externo de referencia, Ag/CIAg o electrodo en contacto con la muestra por una
unin lquido/liquido o puente de sal de CIK o formato de sodio. La diferencia
de potencial a travs de la celda est relacionada logartmicamente con la
actividad de los iones libres de la muestra.
Intervalo de referencia
El intervalo de referencia del calcio total en sujetos adultos va desde 8,8 mg/dl
a 10,3 mg/dl (2,20 mmol/1 y 2,58 mmol/l). La muestra preferida para esla deter-
minacin es suero, aunque el plasma heparinizado es aceptable. El citrato, el
cido dietilentetraminoactico (EDTA) y el oxalato interfieren con los mtodos
usados habitualmente. Otros factores que interfieren en los mtodos colorimtri-
cos son hemolisis, ictericia, lipemia. paraprotenas y magnesio.
El intervalo de referencia para el calcio libre (ionizado) en los adultos nor-
males es de 4,6 mg/dl a 5,3 mg/dl (1.6 mmol/l a 1.32 mmol/l). La sangre com-
pleta, el plasma hepannizado o el suero pueden emplearse para la determi-
nacin. Todas las muestras deberan ser recogidas de manera anaerobia,
C
transportadas en hielo y almacenadas a 4 C para prevenir prdidas de C o y
gluclisis, as como estabilizar el pH.
QUIMICA CLNICA
Los rangos de referencia para el calcio urinario vahan con la dieta. Los indi-
viduos con una dieta media excretan hasta 300 mg/dia (7,49 mmol/da). Las
muestras de orina deberan recogerse con una adecuada acidificacin para
prevenir la precipitacin del calcio en forma de sal (vase Cap. 18).
Fsforo
Bioqumica fisiolgica
Distribucin. El contenido de fsforo total en el cuerpo en sujetos nor-
males es de alrededor de 700 g, y cerca del 85% est en el esqueleto, el resto
(15%) en el lquido extracelular y en tejidos blandos. El esqueleto contiene
fundamentalmente fosfato inorgnico, mientras que en los tejidos blandos es
orgnico.
En la sangre, el fosfato orgnico se encuentra principalmente en las clu-
las, el plasma contiene fundamentalmente inorgnico. El fosfato inorgnico
del suero existe de dos formas aninicas: divalente (PO.H- ) y monovalente
(PO.H ). El cociente PO.,H-: P O . ^ es pH dependiente y vara de 1:1 en aci-
dosis; 1:4 con PH 7,4 y 1:9 en alcalosis. Aproximadamente el 10% del fosfo-
ro del suero est unido a protenas: aproximadamente el 35% est unido a
sodio, calcio y magnesio: y el resto, aproximadamente el 55% est libre. Slo
el fsforo inorgnico se mide de forma habitual.
Funcin. Adems de su papel en el esqueleto, el fsforo es importante
para funciones intracelulares y extracelulares. Es un constituyente importan-
te de los cidos nucleicos, fosfolipidos y fosfoproleinas. Forma compuestos
? altamente energticos (ATP) y cofactores (NADP) y participa en el metabolis-
mo intermediario y en varios sistemas enzimticos (adenilato ciclasa). El fs-
 CAPTULO 10 INTERMEDIARIOS METABLICOS,
toro es necesario para la contraccin muscular, funcin neurobiolgica. trans-
porte electroltico y transporte de oxgeno con la hemoglobina.
H o m e o s t a s i s d e l fsforo. El fsforo est presente en casi todas las
comidas. La dosis media de los adultos diaria est entre 800 mg y 1.400 mg,
la mayora procede de la leche y sus derivados, cereales, huevos y carne.
Cerca del 60o al 8 0 % del fosfato ingerido se absorbe en el intestino, fun-
damentalmente por transporte pasivo. Sin embargo, hay tambin un proce-
so activo dependiente de la energa que se estimula por la 1,25(OH),D . El 3 7,3 mg/dl). Dentro de la clula el magnesio est compartimentado y la mayo-
fsforo se filtra libremente en el glomrulo. Ms del 8 0 % del fsforo filtrado
se reabsobe en el tbulo proximal y una pequea cantidad en el distal. La
reabsorcin proximal se produce por el transporte pasivo acoplado al sodio
(cotransporte Na-P). Este colransporte se regula fundamentalmente por la
toma de fsforo y la PTH. La restriccin diettica de fsforo aumenta la
reabsorcin y la ingesta la frena. La PTH induce fosfaturia por inhibicin del
cotransporte Na-P. El efecto es ejercido fundamentalmente en el tbulo pro-
ximal. La hormona se une a receptores especficos en la membrana basal
lateral dando lugar a la activacin de dos vas (la adenilato-ciclasa/AMP
cichco/protena-cinasa A y la de la fosfolipasa C/calcio/proteina-cinasa C)
ambas estn implicadas en la inhibicin del cotransporte Na-P (Bellorin-
Font, 1990).
Tcnicas analticas
Los mtodos ms empleados para la determinacin del losfato inorgnico
son reacciones del fosfato con molibdato de amonio para dar un complejo de
fosfomolibdato. La medicin directa UV del complejo incoloro con absorcin a
340 nm se ha adoptado en la mayora de los medidores automticos. Otra posi-
bilidad es reducir el complejo de fosfomolibdato mediante un agente cido ami-
nonaftolsulfnico. cido ascrbico. sulfato de metil-p-ammofenol. sulfato ferro-
so) para producir azul de molibdeno, que puede medirse a 600 mm-700 nm. La
formacin del complejo fosfomolibdeno es dependiente de pH y la tasa de for-
macin viene influenciada por la concentracin proteinica. La medicin de los
complejos no reducidos tiene las ventajas de ser simple, rpida y estable. Se ha
descrito un mtodo enzimtico en el que el fsforo es llevado por distintas reac-
ciones enzimticas, catalizadas por la glucogeno-fosforilasa, la fosfoglucomuta-
sa y la glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD). El NADPH producido puede
ser medido fluoromtricamente o por espectrofotometria. La reaccin sucede
con un PH neutro, lo que nos permite medir el fsforo inorgnico en presencia
de fosfato orgnico inestable.
Se prefiere el suero para medir el fsforo porque muchos de los anticoa-
gulantes, a excepcin de la heparina, interfieren con los resultados. Los nive-
les de fsforo se incrementan con el almacenamiento prolongado con clulas
a temperatura ambiente. Las muestras hemolizadas no son aceptables por-
que los eritrocitos tienen grandes cantidades de esteres orgnicos, que son
hidrolizados a fosfatos durante el almacenamiento.
Intervalo de referencia
En adultos normales el lsloro del suero vara entre 2.8 mg/dl y 4.5 mg/dl
(0,89 mmol/l y 1,44 mmol/l). Niveles ms altos de fsforo se ven en nios en
crecimiento (4,0 mg/dl a 7,0 mg'dl o 1,29 mmol/l a 2,26 mmol/l). El fosfato
srico se mide mejor en las muestras en ayunas de la maana porque la
variacin diurna muestra niveles ms altos en la tarde y noche. Los niveles
son influenciados por la dieta y el ejercicio.
Magnesio
Qumica fisiolgica
Distribucin. Es el cuarto catin ms abundante, detrs del sodio, pota-
sio y calcio y el segundo ms prevalente intracelularmente. El contenido nor-
mal de magnesio en el adulto es aproximadamente 1000 mmol o 22.6 g. de
los cuales del 50% al 60% esta en el hueso, y el resto en los tejidos blandos.
Un tercio del magnesio esqueltico es intercambiable y probablemente sirve
como reserva para mantener una concentracin normal del magnesio.
El magnesio extracelular representa slo el 1% del magnesio total del cuer-
po (TBMg). En suero cerca del 55% est en forma de ion libre, ionizado o
IONES INORGNICOS Y M A R C A D O R E S BIOQUMICOS. 197
magnesio libre ( M g - ) . el 3 0 % se asocia a protenas (pnncipalmente albmi-
na) y el 15% a citrato, fosfato y otros aniones. La concentracin de magnesio
en el lquido intersticial es aproximadamente 0,5 mmol/l. En el LCR, el 55%
del magnesio es libre o ionizado y el restoante 45% est unido a otros com-
puestos (Elin, 1988).
Aproximadamente el 45% del TBMg es inlracelular. La concentracin intra-
celular de Mg es aproximadamente de 1 mmol/l a 3 mmol/l (2,4 mg/dl a
ra est unido a protenas y molculas cargadas negativamente; aproximada-
mente el 8 0 % del magnesio ciloslico est unido a ATP. Hay cantidades sig-
nificativas de magnesio hay en el ncleo, mitocondria y retculo endoplsmi-
co. El magnesio libre representa del 0,5% al 5% del magnesio celular total, y
es la fraccin que probablemente tiene importancia como cofactor de la acti-
vidad enzimtica.
Funcin. El magnesio es fundamental para la funcin de ms de 300 enzi-
mas celulares, incluidos los que transfieren grupos fosfato, todas las reaccio-
nes que consumen ATP y todos los pasos de la replicacion y transcripcin del
ADN y la traduccin del ARNm. Este catin tambin se requiere para el meta-
bolismo energtico celular y desempea una funcin importante en la estabi-
lizacin de la membrana, conduccin nerviosa, transporte inico y actividad
de los canales de calcio. Adems el magnesio tiene un papel critico en el
mantenimiento de la concentracin inlracelular de potasio al regular su movi-
miento a travs de las membranas de las clulas miocardicas. Por tanto, la
deficiencia de magnesio puede dar lugar a una variedad de trastornos meta-
blicos y consecuencias clnicas (Weisinger, 1998), que incluyen trastornos
refractarios de los electrlitos del plasma (especialmente potasio disminuido)
y arritmias cardacas frecuentemente observadas tras ciruga cardiaca.
H o m e o s t a s i s del m a g n e s i o . El TBMg depende fundamentalmente de la
absorcin gastrointestinal y la excrecin renal. La loma media de magnesio
flucta entre 300 mg/dia y 350 mg/da. y la absorcin intestinal es inversa-
, :
mente proporcional a la ingesta. La absorcin de M g se realiza con un sis-
tema de transporte saturable y difusin pasiva Los factores que controlan la
absorcin pasiva del magnesio se conocen poco.
El rion es el principal rgano implicado en la regulacin del magnesio.
La excrecin renal est entre 120 mg/24 h y 140 mg/24 h, para una perso-
na con una dieta normal. Aproximadamente el 70% al 80% del magnesio
plasmtico se filtra en la membrana del glomrulo. La reabsorcin tubular
del M g " es diferente de la de otros iones porque el tUbulo proximal tiene un
2
papel limitado, del 6 0 % al 7 0 % de la reabsorcin de M g - se realiza en la
regin gruesa ascendente y del asa de Henle (Quamme, 1989). A pesar de
que los tbulos distales slo reabsorben el 10% del magnesio filtrado, es el
sitio ms importante de su regulacin. Muchos factores, hormonales y no
hormonales (p. ej.. hormona paraliroidea. calcitomna, glucagn. vasopresi-
na y la restriccin de magnesio, cambios cido-base y deplecin de pota-
sio), influencian la reabsorcin tanto en el asa de Henle como en el tbulo
distal. Sin embargo, el mayor regulador de la reabsorcin es la concentra-
cin plasmtica de M g - ' , por s misma. La concentracin aumentada de
, !
M g inhibe el transporte de lasa, mientras que la concentracin disminuida
estimula el transporte ms all de si hay una deplecin de magnesio o no.
2
Estos mecanismos parecen regulados por un sensor Ca- /Mg- , localizado 2
en la zona capilar de las clulas del asa gruesa ascendente, que mide cam-
,:
bios en el M g ' (Quamme, 1997) Otros factores que pueden tener un papel
en la regulacin del magnesio son la concentracin de calcio y la tasa de
reabsorcin de cloruro sdico.
Durante una deficiencia de magnesio, el paso inicial ser una rpido des-
1
censo de la concentracin de Mg -' del suero. Esto lleva a una reduccin de la
excrecin de magnesio en la orina. Tarda varias semanas en lograrse el equi-
librio con los depsitos seos.
Tcnicas analticas
M a g n e s i o t o t a l . Se prefiere el suero al plasma para esta determinacin
porque los anticoagulantes interfieren con la mayora de los procedimientos.
El magnesio del suero ha sido medido con una variedad de tcnicas inclu-
 198 S E C C I N II
yendo totometria, precipitacin AAS. titulacin, lluorometra y espectroscopia
de emisin por llama. El mtodo de referencia para la determinacin del mag-
nesio total es la espectrometia de absorcin atmica (AAS). Tras desproteini-
zacin y retirada del fosfato con una sal de lantano, el diluido filtrado es aspi-
rado en un area de acetileno, donde los tomos de magnesio son atomiza-
dos y detectados por una lmpara de hendidura de magnesio, La absorcin a
285,2 nm es directamente proporcional al nmero de tomos de magnesio en
la llama. A pesar de su gran precisin y certeza, el AAS no se emplea ha-
bitualmente en los laboratorios por la necesaria duracin de la tcnica y por-
que requiere un cuidadoso mantenimiento, calibracin y preparacin de las
muestras.
Muchos laboratorios emplean habitualmente mtodos totomtricos en ana-
lizadores automticos. Estos mtodos emplean indicadores metalocrmicos o
tinciones que cambian de color al unirse selectivamente al magnesio. Algunos
de los cromforos usados son calmagita, azul de metiltimol. tincin de forma-
zn y magn. En el mtodo folomtrico de calmagita, uno de los ms comn-
mente empleados, la calmagita forma un complejo coloreado con magnesio
en una solucin alcalina. Este complejo es estable durante ms de 30 minu-
tos, y su absorbencia a 520 nm es directamente proporcional a la concentra-
cin de magnesio en la muestra alicuotada.
M a g n e s i o libre (ionizado). El magnesio ionizado se mide hoy con los
nuevos ISE desarrollados por AVL Medical Instruments (Schaffhausen,
Suiza), Kone Instruments (Ouolu, Finlandia) y Nova Biochemical (Waltham,
MA) e incorporados a sus analizadores clnicos comerciales (Hui|gen, 1999).
?
Estos ISE emplean ionoforos neutros selectivos para Mg- , y tambin miden
?
C a - , por lo que requieren una correccin quimiomtrica para calcular los
autnlicos niveles de magnesio en las muestras. Los estudios demuestran
diferencias significativas entre el magnesio ionizado en diferentes analizado-
res que se atribuan a interferencias del calcio libre en la muestra, as como a
insuficiente especificidad y falta de estandarizacin de los calibradores
(Hristova, 1995; Ceceo, 1997). Ms mejoras en la metodologa para ISEs de
magnesio ionizado favorecern el desempeo y aumentar la disponibilidad
de las determinaciones de M g - ' e n el laboratorio.
M a g n e s i o i n t r a c e l u l a r . Ha habido avances metodolgicos significativos
en la medicin intracelular de magnesio que han permitido ms conocimiento
de la homeostasis del magnesio. El magnesio intracelular se ensaya ahora
por fluorescencia empleando furaptra, que se une al magnesio; con espec-
troscopia de resonancia magntica: con electrodos ion-selectivos; y por
microanlisis de electrosondas (Murphy, 1993). En la actualidad, la medicin
del magnesio intracelular no se emplea en el laboratorio clnico habitualmente.
Intervalo de referencia
El rango de referencia para el magnesio total del suero, en el adulto nor-
mal, va desde 0,75 mmol/l a 0,95 mmol/l (1,7 mg/dl y 2,2 mg/dl o 1,5 mEq/l y
1,9 mEq/l). No parece haber diferencias significativas por sexo o edad en la
concentracin total de magnesio. El magnesio eritrocitario es cerca de tres
veces el del suero. La concentracin de magnesio en el liquido cefalorraqu-
deo es de 2,0 mg/dl a 2,7 mg/dl (1,0 mmol/l a 1,4 mmol/l). El rango de refe-
rencia para el magnesio ionizado depende del analizador usado para su medi-
cin y de media es 0,44 mmol/l a 0,60 mmol/l (Hristova. 1995).
Hormonas reguladoras del metabolismo mineral
Tres son las principales hormonas que regulan el metabolismo mineral y
seo: PTH. calcitonina y 1,25-vitamina D3.
Hormona paratiroidea
QUMICA FISIOLGICA
Sntesis. La PTH se sintetiza y secreta por las clulas principales de la
glndula paratirodea. La PTH intacta es un polipptido de cadena simple de
84 aminocidos con una masa molecular de 9.500 Da. Se deriva de un pre-
cursor mayor, Pre-Pro-PTH, de 115 aminocidos, que sufre dos cortes suce-
sivos en las secuencias aminoterminales para dar un precursor intermediario,
Pro-PTH, y despus la hormona en s misma. Cualquier Pro-PTH que llega a
la circulacin es inmediatamente convertido en PTH y otros productos.
QUMICA CLNICA
Secrecin. Muchos factores controlan la secrecin de PTH por las gln-
dulas paratiroideas, pero slo un nmero pequeo parece tener importancia
desde el punto de vista fisiolgico. La secrecin de P T H se regula en una
escala de segundos por el calcio extracelular ionizado y representa un leed-
back negativo simple. La seales exlracelulares se detectan por un receptor
calciosensible, localizado en la membrana plasmtica de la clula paratiroi-
dea. La estimulacin del receptor lleva a la supresin de la tasa de secrecin
de PTH mediante seales ntracelulares (inositol trifosfato y diacilglicerol)
generado por el receptor activo. El receptor ha sido clonado y ha resultado ser
del supergrupo de receptores asociados a la protena G que se caracterizan
por un gran complejo transmembranoso capaz de atrapar la pequea mol-
cula del ligando. El receptor est en las glndulas paratiroideas y en las clu-
las secretoras de calcitonina del tiroides, cerebro y rion. Este receptor liga-
do a proteina G est mulado en enfermedades como la hpercalcemia hipo-
calcirica. el hipoparatiroidismo neonatal severo y la hipocalcemia autosmi-
ca dominante (Mundy, 1999).
El magnesio ionizado tambin ha mostrado influencia en la secrecin de
PTH. Los pacientes con baja concentracin de magnesio srico a menudo
requieren magnesio srico para incrementar los nivles de PTH antes de que
la concentracin de calcio srico pueda ser restaurada al intervalo deseado.
La hipomagnesemia crnica severa, como la que se ve en el alcoholismo, se
ha asociado a dificultades para la secrecin de PTH, mientras que un des-
censo agudo del magnesio srico puede llevar a PTH elevada.
Otros niveles de control de PTH incluyen la regulacin del gen transcriptor
de PTH y de las clulas principales del paratiroides por la vitamina D y el
calcio extracelular. La 1,25-dihidroxicolecalcilerol suprime crnicamente la
secrecin de PTH interactuando con los receptores de la vitamina D en la
glndula paratiroidea.
Funcin. La funcin fisiolgica principal de la PTH es mantener la con-
centracin del calcio inico en el lquido extracelular, lo que se consigue por
los siguientes mecanismos: 1) estimulacin de la resorcin sea con salida de
calcio y fsforo del hueso; 2) estimulacin de la reabsorcin de calcio e inhi-
bicin de la reabsorcin de fosfato desde ios tbulos renales; 3) estimulacin
de la produccin renal de 1,25-(OH) Vitamina-D que incrementa la absorcin
2
intestinal de calcio y fosfato. La PTH acta a travs de un receptor serpenti-
na con proteina G acoplada, un pptido de siete dominios transmembrana. El
extremo aminoterminal de la PTH se une al receptor PTH lo que modula la
adenilato-ciclasa y fosfolipasa C. Las mutaciones activadoras de este recep-
tor causan la condrodisplasia de Jantzen (hpercalcemia y desorganizacin
epifisaria).
El efecto neto de la PTH sobre hueso, rion e indirectamente intestino
incluye un incremento total de las concentraciones de calcio y calcio ionizado
y disminucin del fosfato. En orina la PTH incrementa el fosfato y la adenosi-
na monofosfato cclica (AMPc) y, a menudo, la excrecin de calcio. En ausen-
cia de enfermedad, el calcio srico aumentado reduce la secrecin de PTH a
travs de un leedback negativo, manteniendo asi la homeostasis del calcio.
H e t e r o g e n e i d a d . El metabolismo de la PTH es c o m p i l o y produce diver-
sos fragmentos con distinta actividad biolgica e inmunolgica. La PTH intac-
ta es la forma biolgicamente activa y tiene una vida media en la circulacin
menor a cuatro minutos. La PTH intacta es rpidamente aclarada por el rion
y el hgado. En el hgado, la PTH intacta se divide en fragmentos discretos y
pptidos ms pequeos que pasan a la circulacin. Los fragmentos liberados
carboxiterminales inactivos duran bastante ms que la forma intacta, posible-
mente porque slo son aclarados en el glomrulo (Mundy, 1999).
T C N I C A S ANALTICAS
Hoy en da. la PTH se mide, o bien por radioinmunoensayo (RA) o ensa-
yos inmunomtricos no competitivos. Los RA competitivos se presentaron en
1963 y ms tarde se clasificaron segn los fragmentos sintticos de PTH que
reconocan en las regiones carboxiterminal, aminolerminal y en la regin
media. Adems estos ensayos eran bastante poco sensibles para medir la
PTH humana porque los antisueros empleados lo eran frente a PTH no homo-
loga (p. ej bovina). Alguna mejora en la sensibilidad se consigui con la
introduccin de las preparaciones de PTH humana o fragmentos sintticos
como inmungenos.
 CAPTULO 10 INTERMEDIARIOS METABLICOS. IONES I N O R G N I C O S Y M A R C A D O R E S BIOQUMICOS.
Los RA de PTH se dividen en dos categoras: 1) RA que mide fragmentos
inactivos de PTH, y 2) RA frente a PTH intacta. Algunos de los ensayos ms
usados fueron los dirigidos frente a la regin mediana y la regin carboxiter-
minal. Sin embargo, estos ensayos tienen reaccin cruzada con secuencias
de aminocidos presentes en la regin central/carboxiterminal y la hormona
intacta, por lo que miden primariamente fragmentos inactivos debido a su
mayor concentracin en la circulacin. Debido a que el aclaramiento de los
fragmentos inactivos de la PTH es exclusivamente por filtracin glomerular.
los resultados de estos ensayos resultan difciles de interpretar, especialmen-
te en pacientes con funcin renal alterada. El segundo grupo de RIAs emplea
antisueros frente regiones activas amino-terminales o la zona de corte de la
PTH intacta. Aunque estos ensayos son menos dependientes de la funcin
renal, su sensibilidad no es an suficiente para detectar PTH elevada en la
mayora de los pacientes con hiperparatiroidismo y sujetos con PTH normal.
La segunda gran categora de estos mtodos de medicin de la PTH es lle-
vada a cabo por los ensayos inmunomtricos no competitivos. Estos ensayos
miden la PTH intacta y fueron presentados inicialmente en 1987.
Dependiendo del sistema de deteccin empleado son inmunorradiomtricos
(IRMA), si estn marcados con radiacin, e inmunoquimiotuminomtricos. si
estn marcados con quimioluminiscencia. tambin conocidos como de dos
sitios, sandwich o ensayos marcados por anticuerpos. Estos ensayos emple-
an dos tipos de anticuerpos purificados por afinidad, uno sirve como anticu-
erpo capturador y est inmovilizado en un soporte slido, y el segundo grupo
sirve como anticuerpo seal y est marcado con un marcador detectable o
una enzima. Los ensayos inmunomtricos tienen grandes ventajas sobre los
tradicionales: 1) mayor sensibilidad y especificidad por el uso de anticuerpos
de secuencia especifica y los purificados por afinidad; 2) rango de concentra-
cin ms amplio para el ensayo, y 3) menos tiempo de incubacin.
INTERVALO DE REFERENCIA
El intervalo de referencia para la PTH intacta en adultos es de 10 pg/ml a
65pg/ml (ng/l) cuando se emplea un mtodo inmunomtrico. Estudios han
desmostrado que la PTH intacta se secreta de forma episdica o pulstil, con
un ritmo circadiano global caracterizado por incremento nocturno de la PTH
intacta. Se prefiere el suero como muestra para medir la PTH. Un almacena-
miento prolongado de las alcuotas puede dar niveles falsamente disminuidos.
Pptido relacionado con la PTH
QUMICA FISIOLGICA
El pptido relacionado con la parathormona (pr-PTH) fue inicialmente des-
cubierto en tumores derivados de pulmn, mama, rion y otros tejidos slidos.
Sin embargo, la expresin de estos pptidos se ha visto en otros tumores de
clulas epiteliales as como en linfomas T. El pr-PTH est compuesto de 141
aminocidos y muestra una extraordinaria homologa con la PTH en sus 13
primeros aminocidos. Es el producto de un gran gen del cromosoma 12. sin-
gnico al de la PTH en el 11. Sus acciones incluyen la unin y activacin del
receptor de la PTH estimulando los efectos biolgicos de la PTH en el hueso,
riones e intestino. El pr-PTH incrementa la resorcin sea por la estimula-
cin de osteoclastos y promueve la reabsorcin renal tubular del calcio. El
efecto neto es elevar la concentracin plasmtica del calcio. Se sabe que el
pr-PTH est producido por el 5 0 % de los tumores primarios de mama y su
produccin puede estar incrementada por factores derivados del hueso como
el factor transformante de crecimiento 3 (Yin, 1999).
El papel fisiolgico de la pr-PTH no se ha aclarado. Probablemente no tiene
un efecto regulador en la homeostasis del calcio en condiciones fisiolgicas.
Se produce en clulas cutneas normales y en amniticas y puede tener
algn efecto en la replicacin cutnea y en el msculo liso durante el parto. TCNICAS ANALTICAS
Tambin se expresa en la mama lactante y se encuentra en suficientes canti-
dades en la leche materna. Adems, recientes experimentos en el ratn pri-
vado {knock-out) de la pr-PTH muestran que la pr-PTH se presenta natural-
mente y desempea un papel en inhibir la diferenciacin del cartlago. Su
ausencia lleva a anormalidades en la regin de crecimiento (Karaplis. 1994).
Su sobreexpresin se ha relacionado con retraso en la osificacin endocon-
dral y anormalidades cartilaginosas (Weir, 1996).
La elevacin de la pr-PTH se ha visto en aproximadamente 5 0 % al 9 0 % de
los pacientes con hipercalcemia asociados a malignidad. El pr-PTH se ha
199
visto incrementado en los carcinomas epidermoides del pulmn, esfago,
cuello uterino, piel y otras regiones, asi como en otro tipo de cnceres, sin
relacin con su histologa o localizacin (p. ej feocromocitoma, carcinomas
de islotes, linfomas T y B, mieloma mltiple). Los niveles de pr-PTH son nor-
males en pacientes con hiperparatiroidismo primario, hipoparatiroidismo,
insuliciencia renal crnica y otras enfermedades con hipercalcemia.
TCNICAS ANALTICAS
El pr-PTH se mide con diversas tcnicas inmunolgicas. De esta forma, se
han desarrollado ensayos en el extremo amino terminal, regin central y
extremo carboxilo. La cromatografa de afinidad con suero inmovilizado fren-
te a pr-PTH, cromatografa de fase reversa y otras tcnica de purificacin se
han empleado para mejorar la sensibilidad y especificidad de estos ensayos.
Actualmente, se han desarrollado ensayos ms sensitivos y especficos fren-
te a dos sitios o ensayos IRMA, en los que anticuerpos frente a distintas
secuencias de la molcula pr-PTH se emplean para captura y seal. El limite
de deteccin de estos ensayos se encuentra entre 0.1 pmol/l y 1.0 pmol/l
(Endres. 1999).
INTERVALO DE R E F E R E N C I A
En general, el rango de referencia para la pr-PTH en sujetos normales
vara segn el mtodo para su determinacin. En sujetos normales, los nive-
les de pr-PTH van desde indetectables hasta 5 pmol/l.
Calcitonina
QUMICA FISIOLGICA
Sntesis y m e t a b o l i s m o . La calcitonina es sintetizada y secretada por las
clulas especializadas C (parafoliculares) de la glndula tiroides. La calcitoni-
na circulante inmunorreactiva se deriva de un precursor mayor, y la forma
monomrica es la nica activa biolgicamente. El monmero es un pptido de
32 aminocidos con una masa molecular de 3.500 Dal. La concentracin ioni-
zada de calcio es el regulador ms importante de la secrecin de calcitonina.
Los incrementos de calcio ionizado llevan a un incremento en la secrecin de
calcitonina. Otros potentes secretogogos de la calcitonina son el pptido gas-
trointestinal y la gastrina en particular. Esto ltimo puede explicar una subida
pospandnal que se observa en la calcitonina.
El receptor de la calcitonina ha sido clonado y es similar estructuralmente
al de la PTH/pr-PTH y los receptores de secretinas. El receptor de la
calcitonia existe en varias isoformas y su expresin parece estar influenciada
por las concentraciones en el ambiente de la propia calcitonina (Mundy, 1999).
La calcitonina se metaboliza fundamentalmente en el rion en cuestin de
minutos.
Papel fisiolgico. Aunque la calcitonina se ha considerado un potente
regulador del metabolismo calcico por su capacidad para disminuir los nive-
les de calcio y fsforo, su papel propio no est claro. La calcitonina inhibe
directamente la reabsorcin de hueso por los osteoclastos, lo que se observa
apenas minutos despus de su administracin. Esta inhibicin es transitoria y
posiblemente no sea de gran importancia para el metabolismo calcio-fsforo
aunque pueda ser importante en el control a corto plazo de las sobrecargas
calcicas. Aunque muchos estudios clnicos sugieren que los niveles plasmti-
cos de calcio no se ven afectados en los pacientes con liroidectoma total,
otros sealan que el tumor medular de tiroides y el exceso de calcitonina
puede dar lugar a hipocalcemia.
En el pasado, la calcitonina srica se media fundamentalmente por RA.
Sin embargo, las discrepancias entre la sensibilidad y espeofidad del ensayo,
los efectos de la matriz y del suero no especficos y la heterogeneidad de la
calcitonina circulante han dado resultados contradictorios y discrepancias en
los valores de referencia de la hormona. Hoy en da. en el laboratorio moder-
no se est empleando un nmero de mtodos altamente sensitivos (limite de
deteccin 2 pg/ml). mtodos inmunomtricos de dos sitios (EIA, IRMA) para
la calcitonina srica.
 200 SECCIN II
INTERVALO DE REFERENCIA
El intervalo de referencia para la calcitonina srica en los adultos es de
menos de 25 pg/ml para los hombres, y de menos de 20 pg/ml para las muje-
res. El gnero, la edad, el crecimiento, el embarazo, la lactancia y la ingesta
de comida se han asociado, con frecuencia, a un aumenlo en los niveles de
calcitonina.
Vitamina D y metabolitos
QUMICA FISIOLGICA
Sntesis y m e t a b o l i s m o . La hormona esteroidea 1,25(OH)-D es el 3
agente ms importante biolgicamente activo de la familia de los esterles de
la vitamina D. El precursor de la vitamina D (colecalciferol o vitamina D,) se
obtiene o bien ingerido, en la dieta, o es sintetizado desde la piel desde el
7-dehidrocolesterol (provitamma D.) a travs de la exposicin a la luz solar. El
colecalciferol se trasporta al hgado unido a una protena especifica, la c t 1 -
globulma. En el hgado, la vitamina D sufre una hidroxilacin para producir
25-hidroxivitamina D, un metabolito con actividad biolgica limitada.
La 25-hidroxivitamina D se une entonces a la proteina transportadora de la
vitamina D y se transporta hasta el rion, donde sufre otra hidroxilacin para
dar un metabolito ms potente, el 1.25-(OH),D-,. Adems hay otra serie de
metabolitos cuya accin es inerte. La hidroxilacin de la 25-hidroxivitamina D
es el punto de control en el metabolismo de la vitamina D, que responde a las
concentraciones de calcio y fsforo y las concentraciones circulantes de PTH.
La deplecin de fosfatos y de la PTH actan independientemente para incre-
mentar la produccin de 1,25-(OH),D siendo la PTH el estimulo ms poten-
te. El descenso del calcio srico produce activacin de las glndulas parati-
roideas para secretar PTH, lo que se traduce en ms produccin de 1,25-
(OH).D,, en los tbulos proximales renales. A la inversa, un incremento del
calcio en sangre frena la PTH, lo que disminuye la produccin de 1,25-
(OH)^D,. Los otros lugares de produccin extrarrenal de la 1.25-(OH),D son:
la placenta y el tepdo de granulacin. La vida media de la 1,25-(OH)D circu-
lante es aproximadamente de cinco horas en los humanos. Se secreta como
metabolitos fecales y urinarios (Mundy, 1999).
Papel fisiolgico. La 1,25-(OH),D, unida a la proteina transportadora de
la vitamina D se lleva al intestino a donde la lorma libre es tomada por las
clulas y transportada a un tipo de receptor nuclear especial. Este receptor
pertenece a la familia de los factores reguladores de la transcripcin esteroi-
des-retinoides-vitamina D. El complejo receptor-1.25-(OH),D, interacta con
el receptor del cido retinoico X para formar un complejo heterogneo dim-
rico que se une a sitios especficos del ADN. La interaccin altera la trans-
cripcin de ciertos genes en el intestino, se sintetiza la proteina que une cal-
cio, y en el hueso se producen: la osleocalcina, osteopontina y fosfatasa alca-
lina. En el intestino, el efecto neto de la 1,25-(OH) D_, es estimular el trans-
2
porte de fsforo y calcio desde la luz intestinal (delgado), aumentando asi las
concentraciones sanguneas de calcio y losforo. Adems aumenta la resor-
cin de hueso y potencia el efecto de la PTH en la nefrona para promover la
reabsorcin tubular renal de calcio. Es un poderoso agente diferenciante
sobre los precursores osteoclsticos, madurndolos para producir clulas
multinucleadas capaces de reabsorber hueso. Por ello, la 1.25-(OH) D, per-;
mite dar un aporte de calcio y fsforo a todas las superficies seas para pro-
ducir hueso normal mineralizado (Mundy, 1999).
La demostracin de que la localizacin del 1,25-(OH),D-, no slo son sus
tejidos diana, es decir, intestino, riones y hueso, ha expandido sus roles tera-
puticos. La administracin de la hormona vitamina D ha demostrado ser
efectiva en el tratamiento teraputico y la prevencin de la osteoporosis de la
edad y posmenopusica. Hay pruebas de que adems de sus actividades cal-
ciotrpicas. la vitamina D puede tener propiedades proclives al desarrollo y
diferenciacin. La utilidad teraputica de la 1.25-(OH),D para tratar la psoria-
3
sis, la reproduccin femenina y ciertas enfermedades malignas es completa-
mente posible si su capacidad hipercalcmica es suprimida. El desarrollo de
compuestos anlogos a la vitamina D para conseguir estas actividades ha
sido publicado (DeLuca. 1992).
QUMICA CINICA
TCNICAS ANALTICAS
De los ms de 35 metabolitos de la vitamina D y D slo la medicin del
3
25(OH)D y el 1.25(OH) D ha demostrado valor clnico. La 25(OH)D es un
2
mejor marcador que la vitamina D para conocer el estado de la vitamina D.
porque tiene una vida media ms larga (de dos a tres semanas frente a uno
o dos das), menos fluctuacin ante la exposicin al sol y la ingesta, con-
centraciones mayores y facilidad de medicin. La medicin del 1,25(OH| D
es de inters para ver ciertos estados de produccin insuficiente o excesi-
va de las hormonas para valorar hipercalcemias, hipercalciuria. hypocalce-
mia y los trastornos seos y de minerahzacin. Dado que la vitamina D2 y
la D3 son metabolizadas a compuestos similares o de igual actividad bio-
lgica, para utilidad clnica, el ensayo debera medir 25(OH)D, y 25(OH)D,
o 1 , 2 5 ( 0 ^ ^ . , y 1,25OH) D,, respectivamente. Actualmente la mayora de
los ensayos para la vitamina D incluyen estos pasos: 1) desproteinizacin
con etanol, metanol. o acetonitrilo, seguido de la extraccin con solventes
orgnicos como el cloruro de melileno. hexano, dietil ter y similares: 2)
purificacin en una columna de cromatografa que separa los metabolitos
de la vitamina D. lipidos y sustancias interterentes; 3) cuantificacin por
mtodos de unin competitivos, radioinmunoensayo, o HPLC con absor-
cin por UV.
INTERVALO DE R E F E R E N C I A
El intervalo de referencia para la 25-(OH)D. en el suero, es aproximada-
mente 10 ng'ml a 50 ng/ml (25 nmol/l a 125 nmol/l) y para 25-(OH),D es de
15 pg/ml a 60 pg/ml (36 pmol/l a 144 pmol/l) (Endres, 1999). Los niveles de
1,25(OH)D se influencian por la exposicin solar, latitud, pigmentacin de la
piel, uso de protectores solares y poca del ao. La concentracin de los
metabolitos de la vitamina D varia con la edad y se incrementa en el emba-
razo.
Trastornos del metabolismo mineral
Hipercalcemia
El incremento del calcio srico se asocia con anorexia, nusea, vmitos,
estreimiento, hipotonia, depresin. T de alto voltaje en electrocardiograma y
ocasionalmente letarga con coma. La hipercalcemia persistente puede dar
deposiciones de calcio ectpicas en los tejidos (p. ej.. vasos sanguneos, teji-
do conectivo y articulaciones, mucosa gstrica y riones). La causa ms
comn de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo primario y las neoplasias,
que suman del 80% al 90% de todos los casos de hipercalcemia. Causas
menos frecuentes son: insuficiencia renal, diurticos, enfermedades endocri-
nas, intoxicacin por vitamina A y D. tratamiento con litio, sndrome
leche-alcalinos, inmovilizacin y la hipercalcemia hipercalciurica lamiliar
(Tabla 10-5).
El hiperparatiroidismo primario (PHPT) se caracteriza por la secrecin
excesiva de PTH en ausencia de un estmulo apropiado, lo que provoca una
alteracin generalizada en el metabolismo del calcio, fosfato y huesos. Se dan
aproximadamente 100.000 casos al ao en EE.UU.. y la incidencia aumenta
con la edad. La enfermedad afecta a las mujeres el doble que a los hombres.
La mayora de los casos se deben a un adenoma solitario hiperparatiroideo.
Otras causas son los adenomas multiples, la hiperplasia y ms raramente el
carcinoma. La hipercalcemia del PHPT se caracteriza tpicamente por ser
hipofosfatmica debido a la diuresis aumentada del fsforo por la PTH y se
acompaa frecuentemente de una acidosis leve por la disminucin de la
absorcin de bicarbonato por el rion. La hipercalcemia se atribuye a: 1)
accin directa de la PTH sobre el hueso, causando aumento de reabsorcin;
2) la absorcin renal activada por la PTH: y 3) incremento de la biosnlesis
renal de 1,25-(OH) D-.. que incrementa la absorcin intestinal de calcio
2
(Boden. 1990). La mitad o ms de los pacientes con PHPT estn asintomti-
cos. Los sintomticos suelen tener estos sntomas iniciales: nefrolitiasis recu-
rrente, estreimiento mantenido, depresin, disfuncin neuromuscular, pan-
creatitis crnica recurrente, lcera pptica y, menos frecuentemente, osteo-
penia prematura (Defros, 1993). La nica manifestacin sea de la PHPT es
la ostetis fibrosa qustca. caracterizada por la disminucin de las trabeculas
seas, incremento de osteoclases gigantes multinucleados en la superficie
 CAPTULO 10 INTERMEDIARIOS METABIICOS, IONES I N O R G N I C O S Y M A R C A D O R E S BIOQUMICOS.
del hueso y reemplazo de los elementos normales de la mdula osea por teji-
do fibroso. La ostetis fibrosa cistica es poco comn hoy en da por la mejora
en las tcnicas de densitometria sea.
La PHPT puede tambin heredarse como un defecto autosmico dominan-
te como parte de la neoplasia endocrina mllipie (MEN). El MEN1 consiste
en hiperparatiroidismo y tumores del pncreas y la hipfisis, a menudo aso-
ciados a sndrome de Zollmger-Ellison, caracterizado por hipersecrecin de
gastrina y lcera pptica, El MEN2A es hiperparatiroidismo, feocromocitoma
y carcinoma medular del tiroides. Los estudios han demostrado alteraciones
moleculares en el hiperparatiroidismo. Un locus gentico en el cromosoma 11
se ha asociado al MEN1. El mismo locus parece perderse en el 2 5 % de los
adenomas solitarios paratorioideos, implicando al mismo mecanismo respon-
sable del MEN1 pero de forma espordica. En el MEN2A hay una mutacin
en el proto-oncogn tipo tirosma-cinasa (vase Cap. 64) que tienen todas las
clulas como delecto de linea germinal y puede diagnosticarse por tcnicas
de gentica molecular.
El hiperparatiroidismo secundario se produce cuando existe resistencia a la
accin de la PTH, como en pacientes con insuficiencia renal, dficit de vitami-
na D (osteomalacia) y seudohipoparatoridismo. Esto lleva a la hiperplasia de
la glndula paratiroidea y a una produccin excesiva de PTH. Las relaciones
del hiperparatirodismo secundario con la insuficiencia renal crnica (IRC) son
muy complejos, como se ve en la Figura 10-10. La patognesis varia ms o
menos, dependiendo de la naturaleza y la gravedad de la enfermedad renal.
Sin embargo, es crucial la disminucin de excrecin del fosfato por la dificultad
en la filtracin glomerular. En estos pacientes hay una tendencia inicial a la
hipocalcemia secundaria a la retencin de fsforo, asi como a una disminucin
en la produccin de 1,25(OH) O en el rion. El descenso de 1,25(OH) D causa ;
una respuesta disminuida del esqueleto a la PTH, disminucin de la absorcin
de calcio del intestino y eventualmente hiperplasia de la glndula paratiroidea.
La clnica inicial de estos pacientes incluye calcio bajo a normal e hipertosfa-
temia. Ms larde, en los casos de hiperparatiroidismo secundario grave hay
hipercalcemia e hipertosfatemia. Adems el dolor seo, la calcificacin ectpi-
ca y el prurito pueden verse. La enfermedad sea existente en el hiperparati-
roidismo secundario y la insuficiencia renal se llama habitualmente osteodis-
trofia renal.
La enfermedad maligna es la causa ms frecuente de hipercalcemia en los
pacientes hospitalizados. La hipercalcemia asociada a malignidad puede ser
dividida en los casos con o sin metstasis seas. Las lesiones oseas son ms
frecuentes en las enfermedades hematolgicas (linfomas. mieloma mltiple y
leucemias), cncer de mama, cncer de pulmn y otros. Otros mecanismos
Tabla 10-5 C a u s a s de la h i p e r c a l c e m i a
M e d i a d a p o r PTH
Hiperparatiroidismo primario
Espordico
M E N ( I y II)
H i p e r c a l c e m i a hipocaicirica familiar
Secrecin cctpica de P T H p o r n e o p l a s i a s (raro)
N o m e d i a d a p o r PTH
A s o c i a d a a neoplasia
M e d i a d a por vitamina D
Intoxicacin por vitamina D
Incremento en la generacin de 1,25(OH) D
Otras endocrinopatias
Tirotoxicosis
Hipoadrenalismo
Inmovilizacin c o n a u m e n t o d e l r e c a m b i o seo
Sndrome de l e c h e y alcalinos
Sarcoidosis
M i e l o m a mltiple
201
se h a n implicado en el desarrollo de la hipercalcemia, incluyendo destruccin
directa del hueso, secrecin de factores activadores del osteoclasto por clu-
las tumorales, secrecin de linfocinas con actividad absorbente de hueso
como la interleucma-1 y factor de necrosis tumoral. Los rayos X y la gamma-
grafa sea pueden detectar la mayora de las metstasis oseas. La hiper-
calcemia sin metstasis tambin se conoce como la hipercalcemia humoral
de la enfermedad maligna (HHM). El diagnstico en estos casos es ms dif-
cil, en general, dado que los tumores primarios pueden estar ocultos. Se ha
asociado con este sndrome una gran variedad de tipos de tumores como por
ejemplo, renales hepticos, epidermoides de cabeza y cuello, asi como pul-
monar: el tumor de clulas de islotes de pncreas La causa ms comn del
HHM es la secrecin de la pr-PTH por el tumor. El diagnstico es muy suges-
tivo cuando hay AMPc urinario aumentado en asociacin con una PTH redu-
cida o normal.
La intoxicacin por vitamina D es otra causa de hipercalcemia y habitual-
menle es el resultado de una toma excesiva de suplementos vitamnicos
durante un periodo prolongado de tiempo. El exceso de vitamina D causa
mayor absorcin de calcio por el intestino, aumento de resorcin sea e hiper-
calciuria. La PTH est suprimida, pero el desarrollo frecuente conjunto de
insuficiencia renal puede hacer difcil el excluir al hiperparatiroidismo: se ha
implicado como el mayor responsable de este sndrome al 25(OH)D. El diag-
nstico se ve apoyado por una buena historia clinica, la medicin del 25(OH)D
y la respuesta temprana a la instauracin del tratamiento con corticoesteroi-
des. Clnicamente, la intoxicacin por vitamina D se manifiesta por debilidad,
irritabilidad, nuseas, vmitos y diarrea. La calcificacin de los tejidos blandos
es un hecho comn, dado que el fsforo srico tiende a estar elevado. La into-
xicacin puede persistir durante meses por los depsitos en la grasa de
vitamina D.
La hipercalcemia se ha asociado a enfermedades granulomatoses como la
sarcoidosis y menos frecuentemente la tuberculosis, granulomas inducidos
por silicona y enfermedades fngicas como la coccidioidomicosis y la candi-
diasis. La insuficiencia renal, la calcificacin de los tejidos blandos, la nefroli-
tiasis y la hipercalcemia severa son manifestaciones potenciales. Se han
implicado diversos mecanismos de hipercalcemia como el aumento de sensi-
bilidad a la vitamina D. incremento de la concenlracin de metabolitos
de vilamina D y una generacin anormal de 1,25(OH),D por el tejido granulo-
matoso.
El sndrome de leche y alcalinos se presento inicialmente en pacientes con
ulcera pptica que lomaban grandes cantidades de leche y alcalinos absorb-
bles (p. ej.. carbonato calcico). Recientemente ha habido un nuevo pico de
incidencia secundario, probablemente, al uso de preparaciones de carbonato
calcico en el tratamiento preventivo de la osteoporosis. Este sndrome se
caracteriza por hipercalcemia, bajo calcio urinario, alcalosis, azoemia y calci-
ficaciones de tejidos blandos.
Las pruebas de laboratorio para el diagnstico diferencial de hipercal-
ciemia incluyen la medida del calcio total e ionizado, calcio urinario, fs-
foro urinario y srico, fosfatasa alcalina, albmina, PTH intacta. pr-PTH y
AMPc urinario. La determinacin de otros elementos puede dar intoma-
cin valiosa en varios casos (p. ej., hormona de crecimiento, Cortisol, test
de supresin de cortisona. cateterizacin venosa selectiva y determina-
cin de PTH local y medicin de los metabolitos de la vitamina D). La
interpretacin coherente de los datos requiere a menudo de pruebas
especiales para completar la historia y la exploracin lisica. Los esludios
de funcin renal y del balance cido-base pueden estar indicados. El exa-
men histopatolgico de la biopsia de sitios apropiados puede ser de incal-
culable valor en algunos casos.
Hipocalcemia
La hipocalcemia crnica se manifiesta con presentaciones neuromusculares
y neurolgicas que incluyen espasmos musculares, espamos carpopeda-
des. parestesias perifricas y periorales, arritmias cardacas, alargamiento
del intervalo QT y ondas T de bajo voltaje en el electrocardiograma y. en
c a s o s severos, espasmos larngeos y convulsiones. Tambin se pueden dar
paradas respiratorias. La h i p x a l c e m i a grave a la larga produce tetania. Hay
muchas causas de hipocalcemia que pueden ser divididas en grandes cate-
 202 S E C C I N II QUMICA CLNICA

Figura 10-10. Interregulacin fisiopatolgica en el hiperparatiroidismo asociado a la enfermedad renal crnica.

gorias: 1) deficiencias en la produccin de PTH o de su secrecin: 2| resis- Tabla 10-6 C a u s a s de la h i p o c a l c e m i a

tencia a la accin de la P T H : 3) deficiencia de la vitamina D o de sus meta-
bohtos. y 4) deficiencias en la mineralizacin sea con metabolismo de la Mediada por PTH
vitamina D y PTH normales (Tabla 10-6). Las causas ms frecuentes de Dficit de P T H
hipocalcemia son: insuficiencia renal crnica, hipomagnesemia. hipoparati- Permanente
roidismo. pseudohipoparatiroidismo. dficit de vitamina D y pancreatitis Adquirido
aguda. Menos frecuentemente la cifra baja de calcio se ve en pacientes Posquirrgico
graves por sepsis, heridas e insuficiencia renal aguda. La hipocalcemia Congnito
transitoria puede verse tras la administracin de frmacos como heparina. H i p o p a r a t i r o i d i s m o idioptico
glucagon, prolamina, asi como tras transfusin masiva de productos san- Sindrome d e D i G e o r g e (disgenesia b r a q u i a l )
guneos. Sindrome poliglandular autoinmune
El hipoparatiroidismo hereditario o adquirido se caracteriza por una Reversible
produccin de PTH por las glndulas paratiroideas disminuida o ausente, lo
que lleva a una caida del calcio plasmtico y la correspondiente hiper- H i p e r c a l c e m i a de larga duracin
fosfatemia. Adems, estos pacientes tienen bajos niveles de 1.25(OH)jD o Resistencia a PTH
ausentes. En el pasado, hipoparatiroidismos secundarios a ciruga de cuello y Seudohipoparatiroidismo
liroideclomias. en particular, eran ms comunes que la forma hereditaria. Con
la mejora de las tcnicas quirrgicas, sin embargo, su incidencia ha dismi- Mediada por vitamina D
nuido enormemente. El hipoparaliroidismo hereditario puede darse como una Dficit de vitamina D
forma aislada con un patrn de herencia variable (hipoparatiroidismo Dficit de 2 5 ( O H ) D
idioptico) o en asociacin a un trastorno del desanollo tanto del timo como de Dficit de 1,25(OH),.D
las glndulas paratiroideas (sndrome de DiGeorge o disgenesia braquial), o Inhibicin reversible de la 1-hidroxilasa
como parte de un complejo sndrome hereditario autoinmune que afecta a D e f e c t o s renales intrnsecos (insuficiencia renal, tubulopatias.
varias glndulas: suprarrenales, ovarios y paranoides, conocido como sndrome do F a n c o n i )
sndrome de deficiencia poliglandular autoinmune. El hipoparatiroidismo Respuesta defectuosa a la 1.25(OH).,D
hereditario se manifiesta, a menudo, en la primera dcada de la vida, y Mutaciones en el receptor de la vitamina D
adems de la PTH baia o ausente y la hipocalcemia se dan ciertas
manifestaciones cutneas, como alopecia y candidiasis. Defectos en la mineralizacin sea
 CAPTULO 10 INTERMEDIARIOS METABLICOS,
El seudohipoparatiroidismo (PNP) es una enfermedad gentica rara cau-
sada por la inefectividad de la PTH ms que por un fallo en su produccin.
Clnicamente, la PNP tiene muchas caractersticas comunes con el hipopara-
tiroidismo como calcificaciones extraseas, sntomas extrapiramidales como
los movimientos coreoatetsicos y distona, papiledema, aumento de presin
intracraneal, cambios crnicos en el pelo o las uas y cataratas. El calcio sri-
co est disminuido a pesar de la concentracin aumentada de PTH. Ms aun,
mientras que la infusin de PTH a los pacientes con hipoparatiroidismo suele
producir un incremento del AMPc urinario y fosfaturia, los pacientes con PNP
responden habitualmente con excrecin de fosfato urinaria ms bajo de lo
normal y produccin de AMPc. Se debe a un defecto de la proteina estimula-
dora G de la ademlato ciclasa que es necesaria para la accin de la PTH.
La hipocalcemia asociada a hipomagnesemia se asocia tanto a una libera-
cin deficiente de PTH de las glndulas paratiroideas como a una falta de res-
puesta biolgica a la accin de la PTH.
La hipovitaminosis D puede originarse por una inadecuada produccin de
vitamina D3 en la piel, insuficiente toma en la dieta incapacidad del intestino
delgado para absorber cantidades suficientes de vitamina y resistencia a los
efectos de la vitamina D. Esto ltimo se puede deber a un nmero insuficien-
te o a receptores defectuosos para la 1,25(OH) D o el uso de drogas que
2 debajo de 0,32 mmol/l. Las manifestaciones clnicas incluyen anorexia proxi-
antagonizan la accin de la vitamina D. La hipovitaminosis D se asocia a alte-
raciones en el metabolismo mineral y defectos en la secrecin de PTH y la
mineralizacin en el esqueleto como raquitismo en los nios y osteomalacia
en los adultos (vase ms adelante). Los niveles disminuidos de vitamina D
llevan a una insuficiente absorcin de calcio intestinal e hipopotasiemia,
seguido de un incremento en la secrecin de PTH (hiperparatiroidismo secun-
dario). El incremento de la PTH estimula la salida de calcio del hueso y dis-
minuye su aclaramiento renal, por lo que se aumentan sus niveles sangune-
os. Si la hipovitaminosis persiste puede producir una hipocalcemia grave.
Una enfermedad hereditaria, caracterizada por la produccin defectuosa
del 1.25(OH)JD en el rion, ha sido descrita. Este sndrome, conocido como
sndrome de seudodeficiencia-raquitismo de vitamina D o raquitismo depen-
diente de vitamina D tipo I, consiste en una baja produccin de 1,25(OH),D
por deficiencia en la actividad de la hidroxilasa 1a-25(OH)D renal y niveles
bajos circulatorios pero con respuesta normal a dosis de calcitriol. En el raqui-
tismo dependiente de vitamina D tipo II. las mutaciones impiden la funcin del
receptor de 1,25(OH),D alterando la unin de la hormona al receptor, lo que
produce niveles elevados de 1,25(OH) D. La administracin de dosis altas de
2
calcitrol, sin embargo, aumenta todava ms los niveles 1.25(OH) D. Otra2
enfermedad hereditaria asociada a un metabolismo de la vitamina D alterado
es el raquitismo hipofosfatmico ligado a cromosoma X. Esta enfermedad se
caracteriza por un defecto funcional de la 25(OH)D-1-hidrolasa, hipofosfate-
mia y niveles normales o bajos de 1,25(OH) D. 2
Hiperfosfatemia
Es causada habitualmente por un descenso en la excrecin renal de fsfo-
ro en la insuficiencia renal aguda o crnica; toma exacerbada oral, rectal o
intravenosa; o una carga extracelular excesiva por un transporte entre clulas
por acidosis. Menos comunes son la reabsorcin tubular aumentada del hipo-
paratiroidismo; pseudohipoparatiroidismo; acromegalia y etiodronato de
sodio; y carga extracelular por lisis celular como en la rabdomilisis, la hemo-
lisis intravascular, leucemia, linfoma y tratamiento citotxico. Adems, la
hiperfosfatemia puede producirse secundaria a sobremedicacin con vitami-
na D o produccin de vitamina D por tejido de granulacin en enfermedades
como tuberculosis o sarcoidosis.
La hiperfosfatemia no produce sntomas directos. Cuando los niveles altos
se mantienen durante largos perodos, sin embargo, se aumenta la minerali-
zacin y se pueden producir depsitos anormales de fosfato calcico. La calci-
ficacin ectpica es una complicacin frecuente de los pacientes con insufi-
ciencia renal crnica que reciben suplementos de vitamina D para corregir su
hiperfosfatemia y resulta insuficiente (Weisinger, 1998).
Hipofosfatemia
La hipofosfatemia se ve en un 0.25% a 2,15% de todos los ingresos hospi-
talarios. La causa ms frecuente de hipofosfatemia grave es el abuso de alco-
IONES INORGNICOS Y M A R C A D O R E S BIOQUMICOS. 203
hol, probablemente por escasez de ingesta alimentaria, vmitos, uso de anti-
cidos y fosfaturia marcada. Se puede producir tambin por la ingesta de anti-
cidos no absorbibles que se unen al fosfato. La hipofosfatemia se puede indu-
cir por varios mecanismos, incluyendo la redistribucin interna, la excrecin uri-
naria aumentada, disminucin de la absorcin intestinal o la combinacin de
todas. La forma ms comn es el intercambio de fsforo del exterior al interior
de las clulas, lo que se puede ver en alcalosis respiratoria asociada a sepsis,
la intoxicacin por salicilatos. la abstinencia alcohlica, la insolacin y el coma
heptico, incremento de insulina al administrar glucosa, recuperacin tras
cetoacidosis diabtica y alimentacin de pacientes malnutridos. La prdida un-
naria mayor es secundaria a hiperparatiroidismo, trastornos tubulares renales
como en el sndrome de Fanconi y la hipofosfatemia familiar, el raquitismo liga-
do a cromosoma X resistente a vitamina D. aldosteromsmo. administracin de
glucocorticoides y mineralcorticoides, y tratamiento diurtico. La hipofosfate-
m i a por prdidas urinarias se observa hasta en un 3 0 % de los pacientes con
neoplasias como ciertas leucemias y linfomas, la diuresis osmtica, y la expa-
sin del volumen aguda. La disminucin de la absorcin intestinal se ve en la
malabsorcin, el dficit de vitamina D y la esteatorrea.
La hipofosfatemia sintomtica se observa cuando el fsforo urinario cae por
mal, mareos, miopata, dislagia. leo. insuficiencia respiratoria por debilidad
de la musculatura respiratoria, dificultades en la contractilidad cardiaca por
deplecin de ATP en las clulas miocrdicas y encefalopata metablica.
Hipermagnesemia
La hipermagnesemia (p. ej., concentracin de M g - > 0,95 mmol/l) es rara
y habitualmente yatrognica. Los que tienen ms riesgo de sufrirla son los
pacientes ancianos y aquellos con trastornos intestinales o insuficiencia
renal. Las manifestaciones clnicas son hipotensin, bradicardia. depresin
respiratoria, depresin del sensorio y anormalidades electrocardiogrficas
(Weisinger, 1998).
Hipomagnesemia
La deficiencia de magnesio se encuentra aproximadamente en el 11% de
los pacientes hospitalizados. La razn habitual es la prdida por la va renal
o intestinal. La deplecin por prdida desde el tubo digestivo ocurre durante
la diarrea crnica o aguda, esteatorrea malabsortiva, tras reseccin amplia
del intestino, y en pacientes con una alteracin congnita rara: la hipomag-
nesemia primaria intestinal. La prdida excesiva de Mg'-' por el rion es la
base para la deplecin de magnesio por la reabsorcin de sodio en los mis-
mos segmentos tubulares (el magnesio sigue pasivamente tras la del sodio)
ri
o porque hay un defecto inicial en la reabsorcin tubular de Mg '. Los facto-
res que pueden causar las prdidas de Mg*', a travs de la orina, son los tia-
zdicos y diurticos del asa, excrecin incrementada de sodio y expansores
de volumen (terapia parenteral de fluidos), hipercalcemia e hipercalciuria
(hipertiroidismo o enfermedad maligna), drogas nefrolxicas (aminoglucsi-
dos, cisplalino, anfotericina B, ciclosporina). La diabetes mellitus es una
causa comn de hipomagnesemia, probablemente secundario a glucosuria y
diuresis osmtica. Otra causa importante y frecuente es el consumo de alco-
hol, lo que se observa en aproximadamente el 30% de los pacientes ingresa-
dos en un hospital. El estrs, mantenido y extensivo incluyendo diversas inter-
venciones quirrgicas y enfermedades agudas, puede asociarse con niveles
bajos sricos de magnesio.
Los signos y sntomas de la deplecin de magnesio no aparecen hasta que
los niveles extracelulares han cado hasta 0.5 mmol/l. Las manifestaciones de
la deplecin de magnesio son debidas a la asociacin con hipocalcemia e
incluyen espasmo carpopdico. convulsiones, debilidad muscular, depresin,
psicosis, anomalas metablicas (intolerancia carbohidratada, hiperinsulinis-
mo) y arritmias cardacas.
Marcadores bioqumicos de remodelacin sea
El esqueleto cumple varias misiones, incluyendo el andamiaje del cuerpo y
la proteccin de rganos internos. Los huesos dan puntos de anclaje a los
msculos, cavidades para las clulas formadoras de hueso, y reserva de
minerales. En un momento determinado el esqueleto experimenta remodela-
 204 SECCIN II
miento esencial para la salud sea. La remodelacin sea es un proceso aco-
plado que se inicia con la resorcin osea del hueso viejo seguido de la for-
macin de nuevo hueso por los osteoblastos. Tras las edades medias o ms
tempranamente la prdida de hueso sobrepasa la formacin. Este proceso se
acenta por el dficit de estrgenos, asi como otras enfermedades y situa-
ciones (Watts. 1 9 9 9 ) .
Los tres medios diagnsticos que existen para vigilar el recambio seo y la
evaluacin del metabolismo seo son: tcnicas de imagen, biopsia sea y
marcadores bioqumicos de recambio seo. Los estudios han demostrado
que la medida de la densidad sea es un arma importante para el diagnsti-
co de osteoporosis. Sin embargo, la deteccin de un recambio alto al inicio o
el control de los cambios es difcil. La biopsia es un procedimiento traumtico
y no es factible recurrir a ella de forma habitual para tratar la osteoporosis. Sin
embargo, los marcadores bioqumicos del recambio seo pueden servir como
una tcnica habitual y atramutica para detectar y controlar la progresin de
una enfermedad metablica sea. As, la valoracin de laboratorio ha sido el
foco de atencin e n los ltimos aos (Ju, 1 9 9 7 ; Souberbielle, 1 9 9 9 ) . Debido a
que la anormalidad de la formacin del hueso y la reabsorcin sea que lleva
a la osteoporosis es leve, los marcadores convencionales como calcio y PTH
son habitualmente normales.
Marcadores de resorcin sea
El tejido oseo tiene tres componentes: una matriz orgnica (llamada os-
teoide). el hueso mineral y las clulas seas. La matriz orgnica del hueso
tiene un 9 0 % de colgeno tipo I, el resto, 1 0 % , est formado por otras prote-
nas como la osteocalcina. osteonectina y osteopontma. Los marcadores de
resorcin sea incluyen la fosfatasa acida tartrato resistente (FATR) y los pro-
ductos de hueso digerido que incluyen el calcio y un producto de la matriz
sea como es la hidroxiprolina, los puentes cruzados de piridina y los telo-
pptidos (vase Cap. 1 4 ) . El calcio urinario se ve alectado por la dieta y la fun-
cin renal, aunque no es sensible o especifico para verificar el remodela-
miento seo (Watts. 1 9 9 9 ) .
FOSFATASA ACIDA TARTRATO RESISTENTE
Es un enzima lisosomial que se encuentra en el hueso, prstata, plaque-
las, eritrocitos y el bazo. Hay cinco isoenzimas de la losfatasa acida. La que
se encuentra en el hueso es trtalo resistente (FATR) e inestable. La FATR
puede medirse en el suero o el plasma por electroforesis (tras tratamiento con
tartrato) o por inmunoensayo (Watts. 1 9 9 9 ) .
P R O D U C T O S D E DEGRADACIN DEL C O L G E N O
Hidroxiprolina. El colgeno es rico en el aminocido prolina, que sufre
una hidroxilacin postraduccional a hidroxiprolina. Cerca del 9 0 % de la hidro-
xiprolina libre que sale del hueso es metabolizada en el hgado y slo un 1 0 %
se excreta por la orina en forma de pequeas cadenas polipeptdicas. As, la
hidroxiprolina urinaria representa slo el 1 0 % de la destruccin del colgeno.
Adems, la hidroxiprolina se libera por la rotura de colgeno complementario
y no esqueltico, incluido el tomado en la dieta. Por tanto, no es sorprenden-
te que se correlacione mal con la resorcin sea determinada por histomor-
fometra y cintica del calcio. La hidroxiprolina urinaria es medida por colori-
melria o HPLC.
Puentes cruzados de piridina (piridinolina y desoxipiridinolina). La
piridinolina (Pyd) y la desoxipiridinolina (Dpd) son productos por modificacin
postraduccional de la lisina e hidroxilisma y su misin fundamental es estabi-
lizar las cadenas colgenas maduras dentro de la matriz extracelular. La Pyd
y la Dpd son liberadas desde el hueso con una relacin 3 : 1 . La Dpd es esen-
cialmente especifica del hueso y se ha correlacionado bien con la resorcin
sea (Robins, 1 9 9 5 ) . La Pyd puede encontrarse en el cartlago articular y los
tejidos blandos como ligamentos y tendones. Los puentes de piridina no son
metabolizados o absorbidos con la dieta. Se excretan de forma libre en la
orina ( 4 0 % ) y unidos a pptidos ( 6 0 % ) . La excrecin de Pyd y Dpd se incre-
menta tras la menopausia y refleja el efecto de la terapia de reemplazamien-
to hormonal sobre el recambio seo. Sus aplicaciones clnicas incluyen iden-
tificacin de sujetos en riesgo de perder masa sea, valoracin de enferme-
QUMICA CINICA
dad osea metablica y el tratamiento de la terapia antirresortiva. La Pyd y la
Dpd se miden en orina por HPLC o inmunoensayos.
Enlaces cruzados de telopptidos. Durante la resorcin sea los frag-
mentos aminoterminal y carboxitermmal del colgeno, que poseen enlaces
cruzados llamados telopptidos, son excretados a la circulacin. Los amino-
telopptidos y los carboxitelopptidos son excretados a la orina y pueden
medirse por inmunoensayos.
Marcadores de formacin sea
Los marcadores de formacin sea son la fosfatasa alcalina y los tres pro-
ductos de la sntesis de la matriz sea: osteocalcina y los pptidos de exten-
sin procolgeno I amino- y carboxi- terminal.
FOSFATASA ALCALINA (vase Captulo 4 )
La fosfatasa alcalina sea (FA-O). una enzima de la membrana del osteo-
blasto, se libera a la circulacin por la actividad glicanasa fosfatidil-mositol y
por la formacin de vesculas en la membrana. Diversos estudios han demos-
trado que el aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina sea es propor-
cional a la formacin de colgeno; asi puede proveer de un ndice para la tasa
de formacin de hueso. El suero humano tiene una mezcla variable de isoen-
zimas de FA (hgado, intestino, hueso y nn) y durante el embarazo, la pla-
centa (Farley. 1 9 9 4 ) . La funcin de la FA es desconocida, sin embargo se ha
propuesto que pueda tener una misin en la mineralizacin del hueso recin
formado. La medicin de la FA es til cuando su procedencia desde el hueso
es exagerada, como en la enfermedad de Paget.
Los dos isoenzimas circulantes ms abundantes, hueso e hgado, son dif-
ciles de distinguir porque ambos son productos de un mismo gen y slo dilie-
ren en la glucosilacin postraduccional. La separacin de la FA esqueltica se
puede conseguir por inactivacin con calor, aglutinacin con germen de trigo,
electroforesis, enfocamiento isoelctrico y ensayos inmunorradiomtricos de
dos lados. En la actualidad, el mtodo de eleccin es el inmunoensayo por su
alta especificidad y precisin satisfactoria.
OSTEOCALCINA
La osteocalcina es la mayor protena no colgena de la matriz sea. Es un
pohpptido de 49 aminocidos que es rico en cido glutmico. Su funcin no
est aclarada, pero se ha especulado que puede servir como sitio para los
cristales de hidroxapatita. Durante la sntesis de la matriz, parte de la osteo-
calcina sale a la circulacin y es rpidamente aclarada por el rion. La
osteocalcina se puede medir por inmunoensayo en plasma o suero. Sin
embargo, los ensayos sobre la osteocalcina no estn estandarizados ya que
distintos anticuerpos distinguen distintos fragmentos. Los que reconocen
tanto la molcula entera como una intermedia del extremo amino-termmai
parecen dar la mejor informacin clnica (Watts, 1 9 9 9 ) . Estudios recientes han
demostrado que aunque la vitamina K no afecta la concentracin de osteo-
calcina, s afecta la intensidad de la carboxilacin. La osteocalcina infracar-
boxilada se ha propuesto como un mejor predictor del pronstico de fracturas
(Vergnaud. 1 9 9 7 ) .
P P T I D O S DE EXTENSIN P R O C O L A G E N O S
Los osteoblastos secretan molculas de procolgeno que sufren procesa-
miento postraduccional en el extremo amino y carboxilo. Ambos pptidos de
extensin son aclarados por el hgado. La concentracin de ambos aumenta
con el incremento del recambio del colgeno no esqueltico. Se miden por
inmunoensayo.
F A C T O R E S O U E I N F L U Y E N E N L A VALORACIN D E LABORATORIO D E L O S
MARCADORES DE RECAMBIO OSEO
Varios factores han mostrado las limitaciones del uso de los marcadores
seos en la clnica habitual. El principal, la variabilidad interindividual. Sin
embargo, las mediciones combinadas de la densidad sea y los marcadores
de recambio seo bioqumicos pueden emplearse para identificar a sujetos en
riesgo de osteoporosis y vigilar el efecto del tratamiento.
 CAPTULO 10 INTERMEDIARIOS METABLICOS,
Enfermedad sea metablica
Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad esqueltica sistmica caracterizada
por la baja masa sea y el deterioro microestructural del tejido seo, con el
consiguiente incremento de la fragilidad y susceptibilidad a fracturas
(Ferrari. 1999). sta es la enfermedad metablica sea ms frecuente
(Tabla 10-7).
La masa metablica y su fortaleza vienen determinados por factores como
la densidad volumtrica, el tamao seo, la microarquitectura y la calidad
intrnseca del tejido. Estos factores expresan probablemente la diferencia
entre el proceso de crecimiento seo y su prdida, con modificaciones selec-
tivas segn el sitio afectado. Las ms expuestas a riesgo de osteoporosis son
las mujeres blancas posmenopusicas y las mujeres asiticas delgadas o
pequeas y que tengan antecedentes (amillares. Hay una serie de faclores en
el estilo de vida que acrecientan la posibilidad de osteoporosis: fumar, abusar
del alcohol, el sedentarismo y el bajo consumo de calcio. Pruebas importan-
tes sealan que los factores genticos y de estilo de vida son importantes
determinantes del pico de masa sea. Estudios recientes han identificado
varios genes que intervienen en la ganacia de hueso en la infancia y la prdi-
da posterior, como los alelos del extremo final 3' del receptor de la vita-
mina D, el gen del receptor estrognico, y el colgeno tipo I a 1 (Ferrari, 1999).
Adems la osleoporosis puede partir de otras enfermedades, contacto con
ciertos frmacos y procedimientos quirrgicos.
La apariencia radiolgica de disminucin difusa de la densidad sea se
refleja en los hallazgos de anatoma patolgica con corticales adelgazadas y
finas Irabculas. Las deformidades esquelticas, el dolor seo y las fracturas
son secuelas comunes. La forma ms comn abrumadoramente es la pos-
menospusica. Como es ms metablicamente activo, el hueso trabecular se
ve afectado ms que el cortical en este tipo de osteoporosis. La prdida de
hueso postmenopasico parece asociarse a una actividad osteoclstica exce-
siva. De lorma opuesta, la osteoporosis senil se asocia a un declinar progre-
sivo en la aportacin de osteoblastos segn la demanda y afecta ms al cor-
tical (Manolagas, 1995).
Osteomalacia y raquitismo
La osteomalacia y el raquitismo son Irastornos de la mineralizacin. La
osteomalacia es la incapacidad de mineralizar la nueva matriz orgnica for-
mada. La formacin del hueso se produce pero con hueso "blando". La debi-
lidad, la deformidad esqueltica y el dolor, asi como las fracturas pueden
darse cuando la enfermedad progresa. Los rayos X revelan rarefaccin
generalizada del esqueleto con un patrn trabecular acentuado. El raquitis-
mo en los nios es la denominacin de la osteomalacia cuando el creci-
miento no ha finalizado, es decir, el cierre de la epfisis de los huesos. Las
deformidades esquelticas en el raquitismo se acentan como consecuen-
cia del crecimiento compensatorio del cartlago epifisario. Bandas amplias
de dicho cartlago permanecen no mineralizadas e irresorbibles. En los
casos graves de raquitismo, la disminucin del crecimiento puede asociar-
se con deformaciones tan evidentes como hinchazn de las articulaciones
costocondrales de las costillas ("rosario" raqutico), esternn protuberante,
agrandamiento frontal y retraso en el cierre de la fontanela anterior.
La mineralizacin ptima requiere: 1) un aporte adecuado de calcio e iones
fosfato del liquido extracelular; 2) un PH adecuado (-7,6); 3) una matriz sea
con componentes equilibrados y una tasa normal de formacin, y 4) control
de los inhibidores de formacin sea. Las ms importantes enfermedades
que producen osteomalacia o raquitismo son: dficit de vitamina D, deplecin
de fosfato, acidosis sitmica y los inhibidores de la mineralizacin.
El dficit de vitamina D es particularmente importante en la infancia y
puede ser causado por una dieta incorrecta, malabsorcin intestinal, disminu-
cin en la sntesis de los metabolitos activos, catabolismo acelerado o resis-
tencia perifrica a la accin de la vitamina D. El dficit diettico es poco fre-
cuente en los EE.UU. debido a lo extendido del consumo de leche reforzada,
pan y los suplementos vitamnicos. Cuando se produce el dficil en adultos
es habitualmente por malabsorcin. Dado que la vitamina D es una vitamina
IONES INORGNICOS Y MARCADORES BIOQUMICOS. 205
Tabla 10-7 Clasificacin etiolgica de la osteoporosis
Osteoporosis primaria
Idioptica (nios y a d u l t o s jvenes)
Posmenopusica
Senil
Osteoporosis secundaria
Hiperparatiroidismo
Hiperadrenocorticismo
Hipogonadismo
Tirotoxicosis
Inmovilizacin
Dficit de c a l c i o
Administracin p r o l o n g a d a de heparina
Malabsorcin
E n f e r m e d a d e s del t e j i d o c o n e c t i v o
O s t e o g e n e s i s imperfecta
Sndrome de Ehlers-Danlos
Sndrome de M a r f a n
V a r i o s (alcoholismo, malnutricin, e n f e r m e d a d heptica, artritis
reumatoide)
lipoabsorbible. su absorcin es debilitada por el espru. la enfermedad biliar
o pancretica, o la esteatorrea y otras causas. La resistencia sistmica a
vitamina D puede ser de gran importancia en la osteomalacia que acompa-
a la insuficiencia renal crnica. Por otra parte, la resistencia hereditaria al
1,25(OH) D , conocida por raquitismo dependiente de vitamina D tipo II, es
2 3
una enfermedad rara causada por varios defectos en el receptor de la
vitamina D.
La hipofosfatemia puede deberse a dficit diettico, prdidas excesivas en
orina o heces, o paso a las clulas. Dado que el fsforo est presente en
muchos alimentos es difcil crear un dficil selectivo al fsforo slo por medios
dietticos. El abuso de alcohol es la causa ms frecuente de dficit de fsfo-
ro, debido probablemente a escasa ingesta alimenticia, vmitos, anticidos y
fosfatua marcada. La hipofosfatemia tambin puede deberse a la ingesta de
grandes cantidades de anticidos no absorbibles, defectos selectivos en la
reabsorcin de fsforo renal y trastornos generalizados tubulares (sndrome
de Fanconi),
Enfermedad de Paget
La ostetis deformante, o enfermedad sea de Paget, es una enfermedad
crnica del hueso que puede ser focal o afectar a reas extensas del esque-
leto. La reabsorcin de hueso, la produccin abundante de osteoide pobre-
mente mineralizado y anormal, y la formacin de tejido fibrlico da lugar a un
hueso estructuralmente dbil y tendente a las fracturas y deformidades. La
causa del Paget es actualmente desconocida. La historia familiar o infeccio-
nes vricas han sido sealadas en la patognesis de la enfermedad. El sar-
coma osteognico es la complicacin tarda en un bajo porcentaje de casos.
Los niveles sricos de calcio y fsforo inorgnico son normales aunque oca-
sionalmente son elevados. De inters particular es lo elevado de la FA en el
plasma, que refleja la actividad osteosinttica, aunque patolgica. La excre-
cin urinaria de calcio y fsforo es normal o elevada, mientras que la de hidro-
xiprolina es habitualmente y significativamente elevada. La enfermedad de
Paget suele responder clnicamente a la administracin de calcitronina tera-
putica.
Osteodistrofia renal
Los cambios de la vitamina D y la PTH en el metabolismo de los pacientes
con insuficiencia renal crnica tienen efectos profundos en la actividad de
osteoclastos y osteoblastos. En general predomina la destruccin sea y la
formacin sea est disminuida. Aunque las manifestaciones de laboratorio y
 206 SECCIN li
las manifestaciones clnicas de los pacientes con insuficiencia renal terminal
pueden vanar sensiblemente, el desarrollo de enfermedad sea -osteodistro-
fia renal o urmica- es universal. La enfermedad metablica de la insuficien-
cia renal terminal se asocia a hiperplasia paratiroidea. A principios de los 70
se sugiri que la razn por la que se estimulaba la secrecin de PTH en la
uremia era la hipocalcemia causada por la retencin de fosfato (teora del
intercambio). El alto recambio celular es debido al resultado de dicha hiper-
secrecin de PTH que a menudo progresa a ostetis fibrosa.
OLIGOELEMENTOS
Los oligoelementos son elementos en concentraciones de miligramo por
kg de masa corporal o menos, tanto en tejidos humanos como animales.
Tpicamente, los requerimientos son de unos pocos miligramos al da.
Desempean un papel importante en el organismo y su homeostasia est
bajo fuerte control para maximizar sus funciones fisiolgicas. Sus numerosas
funciones vitales incluyen una participacin directa en el transporte de elec-
trones, cofactores de variados enzimas, y componentes vitales de ciertas
metaloproteinas. Los dficits de oligoelementos ms comunes son adquiri-
dos y se producen por dficit nutricional. malabsorcin intestinal o aumento
de uso o utilizacin. Menos frecuentemente estas deficiencias se deben a
defectos enzimticos.
Cobre
El cobre (Cu) es el tercer oligoelemento ms abundante en el cuerpo
humano tras el zinc y el hierro, y es esencial para todos los organismos.
El cobre participa en muchos procesos bioqumicos, incluyendo la respi-
racin celular, la utilizacin celular del oxigeno, la reproduccin del ADN y
ARN. mantenimiento de la membrana celular y el secuestro de radicales
libres.
Qumica fisiolgica
Distribucin y metabolismo. El cuerpo humano adulto contiene entre 80
mg y 150 mg de cobre. El hgado tiene la mxima concentracin, entre 30 mg
y 50 mg de tejido seco. Otros rganos con cantidades importantes relativas
de cobre son: el cerebro, los rones y el corazn.
La toma media de cobre en EE.UU. es 1 mg diario, la primera fuente: la
dieta. Los alimentos relativamente abundantes en cobre son: los champio-
nes, los frutos secos, legumbres, productos con cereales enteros, carne de
rgano (hgado), marisco (crustceos, ostras), carne de msculo, las avella-
nas y el agua fresca. A concentraciones medias (0.13 mg u/I), el agua consti-
tuye cerca del 6% a 13% de la dieta diaria en cobre. La biodisponibilidad del
cobre de la dieta es cercana al 65% - 70%, dependiendo de varios factores
incluidas las formas qumicas, la interaccin con otros metales y los compo-
a
nentes dietticos (Barceloux, 1999 ).
El cobre se absorbe principalmente en el duodeno y en menor medida en
el estmago. La albmina y los aminocidos se unen dbilmente al cobre
absorbido durante su transporte portal al hgado, donde el Cu es almacena-
do, en los hepatocitos. en forma de cuproprotenas tipo metalotionenina. El
hgado distribuye el cobre unido a la ceruloplasmina. Esta 2-globulina lleva
el 95% del cobre srico, mientras que el resto lo hace en forma de complejos
a la albmina. Probablemente, este cobre unido a la albmina representa Cu
en trnsito y aumenta claramente cuando se ingiere Cu, y baja exponencial-
mente por la loma heptica. La ceruloplasmina, una enzima multifuncional,
ayuda a la movilizacin del hierro desde sus sitios de almacenamiento y fun-
ciona como una ferroxidasa durante la conversin de ferroso a frrico del hie-
rro. La concentracin srica de ceruloplasmina se incrementa cuando el Cu
unido a albmina disminuye. El cobre se excreta principalmente por el tracto
biliar. La excrecin urinaria de cobre slo representa el 3% del absorbido en
una dieta normal (Barceloux. 1999).
En los hemates, la mayora del cobre ( - 6 0 % -80%) se une a la enzima
superxido dismutasa. El resto del cobre eritrootario es dializable y se cree
que consiste en complejos con aminocidos que funcionan para mantener la
QUIMICA CLNICA
funcin dismutasa. La cantidad total de cobre en los eritrocitos tiende a ser
constante, de media 98 pg/dl (15 mmol/l). a pesar de diferencias en la dieta
o incrementos en el cobre heptico o plasmtico (Burch. 1975).
Funcin. El cobre es un oligoelemento esencial y se asocia con muchos
metaloenzimas. incluyendo: ceruloplasmina. citocromo-c oxidasa. superxi-
do dismutasa, hidroxilasa-|i de la dopamina. oxidasa del ascorbato. Iisil oxi-
dasa y tirosinasa. La capacidad del cobre de circular entre el eslado oxida-
do estable, Cu(ll) y un inestable reducido, Cu(l), se emplea en las cuproen-
zimas para unir directamente y reaccionar con el oxigeno molecular en gran
nmero de reacciones de oxidacin-reduccin. Sin embargo, estas transicio-
nes Cu(ll) -> Cu(l) pueden generar en determinadas circunstancias la apa-
ricin de especies de oxgeno reactivas (p. ej.. radical superxido y radical
hidroxlo) que si no se deloxifican adecuadamente pueden daar componen-
tes celulares sensibles. La necesidad de proveer de CU a las enzimas esen-
ciales sin aumentar la toxicidad celular ha necesitado de una evolucin de
mecanismos homeostsicos muy intimamente regulados (Camakans. 1999).
Como parte integrante de la ceruloplasmina, el cobre tambin tiene un papel
importante en el metabolismo frrico oxidando el hirro ferroso antes de su
fijacin por la tranferrina srica, En estudios recientes se ha sugerido la par-
ticipacin del cobre en mantener la transduccin de seales dentro de la
clula (JhonsonWT, 1999).
La toma de las clulas y la distribucin intracelular del esencial pero alta-
mente txico cobre se coordina por diversas protenas para asegurar que es
llevado a compartimentos celulares especficos y por protenas que requieren
cobre sin liberar iones libres de cobre que puedan daar componentes celu-
lares. Estudios genticos han identificado protenas asociadas a la membra-
na que toman o exportan el cobre de las clulas. Dentro de estas, hay unas
pequeas ciloslicas. llamadas chaperonas del cobre, que se han identifica-
do como tomadoras de iones de cobre y proveedoras de compartimentos
especficos y protenas que requieren cobre (Pena, 1999).
Tcnicas analticas
Las pruebas de laboratorio para la evaluacin del estado del cobre inclu-
yen el cobre urinario y plasmtico, asi como la ceruloplasmina del suero.
Cobre. La medicin del cobre srico muestra la situacin a largo plazo.
Sin embargo, es un indicador poco vlido para el corto plazo y las deficien-
cias marginales, porque la hipocupremia puede no ser evidente hasta que
los tejidos estn muy bajos. La medicin del cobre urinario es de uso clni-
co limitado, aunque se emplea en pacientes con la enfermedad de Wilson
para seguir la efectividad de la terapia quelante. Se usan dos tipos de mto-
dos para la determinacin del cobre en los fluidos biolgicos: colorimetncos
y espectrometra por absorcin de masas. Los mtodos colorimetncos son
tendentes a las interferencias y les falta sensibilidad y especificidad. La
espectrometra sigue siendo el mtodo de eleccin para determinar el cobre
en suero, plasma y orina. La espectrometra permite un mtodo rpido y
facilita el anlisis, lo que es requerido para uso clnico habitual. Los mto-
dos de preparacin de las muestras en suero, plasma o sangre completa
por absorcin de llama atmica incluyen: 1) dilucin simple y aspiracin en
la llama, 2) disociacin del cobre de las protenas (albmina y ceruloplas-
mina) con tratamiento con cido seguido de precipitacin de las protenas y
aspiracin del sobrenadante, y 3) liberacin del cobre plasmtico y eritroci-
tario por digestin acida seguida de quelacin y extraccin a un solvente
orgnico para la llama de la espectrometra que ofrece mayor sensibilidad y
requiere muestras mucho menores.
El intervato de referencia para el cobre plasmtico en adultos es de
70 pg/dl a 140 pg/dl (11 umol/l a 22 umol/l) para hombres y 80 pg/dl a 1
55 pg/dl (13 pmol/l a 24 umol/l) para mujeres.
Ceruloplasmina. Los niveles de ceruloplasmina son determinados ms
habitualmente por medios fotomtncos o mtodos inmunoqumicos como la
nefelometra. Los valores e referencia de la ceruloplasmina van desde
25 mg/dl a 43 mg/dl (250 mg1 a 430 mg1) y dependen del mtodo.
Hay que comentar que el estado nutricional del cobre no puede ser valora-
do adecuadamente slo con el uso del cobre srico o la concentracin de
ceruloplasmina. Las enzimas que contienen cobre como la superxido dis-
mutasa de los eritrocitos y la oxidasa del citocromo c de las plaquetas o leu-
 CAPTULO 10 INTERMEDIARIOS METABLICOS,
coritos pueden ser mejores indicadores de los depsitos metablicamente
activos del cobre (Milne. 1994).
Correlacin clinicopatolgica
La deficiencia de cobre y las enfermedades txicas pueden ser adquiridas
o hereditarias.
Dficit de cobre. Es raro en la poblacin general pero se observa con
cierta frecuencia en los nios prematuros y en nios malnutridos. Se mani-
fiesta por anemia, osteopenia, despigmentacin de la piel o el pelo y retraso
psicomotor. En los adultos, el dficit crnico diettico puede contribuir al des-
anolio de dos grandes patologas: osteoporosis y enfermedad cardiovascular.
La hipocuremia tambin se ha detectado en situaciones asociadas a hipopro-
teinemia como la malnutricin caloricoproteica o Kwashiorkor, sndromes de
malabsorcin intestinal proteinica o espru y la nefrosis.
Una deficiencia grave de cobre puede encontrarse en la enfermedad de
Menkes, tambin conocida por sndrome del pelo "peculiar" o tricopolio-
distrofia. La enfermedad de Menkes est ligada al cromosoma X, es una
patologa recesiva del metabolismo del cobre que se da en 1 de 200 000
nacidos vivos. Se caracteriza por deformidades esquelticas, grave retra-
so mental, deterioro neurologico, queratinizacin y pigmentacin de pelo
defectuosa (pelo ensortijado o pili lorti) y mortalidad precoz en la infancia.
Adems de la hipocupremia, este sndrome se asocia con un profundo
descenso en la ceruloplasmina y disminucin de los niveles de cobre en
el pelo. Los sntomas ms importantes del sndrome de Menkes derivan
de la disfuncin de muchas cuproenzimas, incluyendo la citocromo-c oxi-
dasa (regulador de la respiracin celular), la lisil oxidasa (necesaria para
los enlaces cruzados entre elastma y colgeno) y la dopamina |i-hidroxi-
lasa (biosntesis de catecolaminas). La enfermedad de Menkes est cau-
sada por la mutacin(es) en un gen que codifica la protena de Menkes.
que es una ATPasa traslocadora de cobre tipo-P (ATP7A). Estas funciones
permiten exportar el exceso del cobre intracelular que se activa en el
extremo amino-terminal tras la unin con Cu(l) a los seis dominios repeti-
dos que unen metales. La prdida de actividad proteinica en la enferme-
dad de Menkes bloquea la exportacin del cobre de la dieta desde el trac-
to intestinal y causa la deficiencia de cobre asociada a la enfermedad
(Harrison, 1999-). Aunque se administre oralmente, el cobre ha sido
inefectivo en el tratamiento del Menkes. La administracin parenteral ha
sido beneficiosa teraputicamente al ser capaz de estimular la formacin
de ceruloplasmina.
Toxicidad por cobre. La toxicidad por cobre se caracteriza por aumento
en tejidos y suero, y puede deberse a exposicin medioambiental, ingesta en
exceso y como resultado de distintas enfermedades. Las concentraciones
txicas de cobre se producen tras la ingesta de slo 1 g de Cu. La toxicidad
aguda puede ser causada por la ingesta en exceso, ingestin de fungicidas
que contengan sulfato de cobre o exposicin a fuentes industriales, y pueden
aparecer sntomas digestivos (nuseas, vmitos, diarreas, melenas o necro-
sis heptica), renales (lesin en los lbulos renales proximales con oliguria o
anuna) o sistmicos (letarga, coma, rabdomiolisis e hipotensin refractaria)
(Barceloux, 1999a). La hipercupremia tambin se puede dar en varias
enfermedades o situaciones como embarazo, linfomas, enfermedad de
Hodgkin, infecciones crnicas o agudas, artritis reumatoide, cirrosis biliar y
tirotoxicosis.
La enfermedad de Wilson. o degeneracin hepatolenticular, es una enfer-
medad rara, aulosmico recesiva del metabolismo del cobre con una presen-
tacin clnica muy vanable. Se manifiesta por una dificultosa excrecin del
cobre y su acumulacin en tejidos como hgado, cerebro y crnea En el hga-
do produce necrosis hepatocelular e inflamacin portal y penportal y final-
mente, fibrosis. Los depsitos crneos en la membrana de Descemet se
detectan en forma de anillos de Kayser-Fleischer, mientras que los depsitos
de cobre cerebrales provocan una variedad de manifestaciones neuropsi-
quitricas. El gen responsable de la enfermedad de Wilson se ha localizado
en el cromosoma 13 (Frydman, 1985) y codifica una ATPasa transportadora
de cobre tipo P, llamada ATP7B (Bull. 1993). La ATP7B se expresa de forma
ms acentuada en el hgado, nn. placenta, cerebro, corazn, pulmn, ms-
culo y pncreas. La precisa localizacin intracelular de esta protena est
IONES INORGNICOS Y MARCADORES BIOQUMICOS. 207
siendo investigada, y hay estudios que sugieren que se encuentra en la mem-
brana biliar canalicular. Ms de cuarenta mutaciones han sido identificadas en
pacientes con la enfermedad de Wilson, siendo la ms habitual el cambio de
una histidma por glutamina. Muchos de los defectos de la ATP7B son delec-
ciones pequeas, inserciones o mutaciones antisentido con muchos parien-
tes presentando diferentes mutaciones en cada uno de sus dos cromosomas.
Debido a la multiplicidad de las mutaciones, hoy en dia no es viable ninguna
prueba molecular de deteccin sistemtica de la enfermedad de Wilson (Pfeil.
1999).
El amplio espectro de las expresiones lenotipicas de la enfermedad de
Wilson se ha atribuido a la heterogeneidad allica y las individuales. Los
factores ambientales tambin parecen desempear un papel porque se ha
observado que hay grandes variaciones en las manifestaciones de la
enfermedad entre gemelos. Las manifestaciones de la enfermedad de
Wilson son raras antes de los 6 aos, producindose ms frecuentemente
en la mitad de la adolescencia, y se desarrolla inevitablemente en todos
los pacientes no tratados. La mayora de los pacientes debutan con enfer-
medad heptica (hepatitis activa crnica o aguda, hepatitis fulminante o
cirrosis), sntomas neuropsiquiatricos (temblor, espasticidad. corea, disla-
gia, disartria. psicosis, comportamiento extrao, esquizofrenia), o ambos.
Cerca de un 5% a un 10% presentan sntomas de otros rganos o siste-
mas como anemia hemolitica, artropata. osteoporosis o enfermedad
renal. La ceruloplasmina est disminuida en la enfermedad de Wilson,
generalmente menos de 20 mg/dl, pero de 5% a 15% tienen niveles nor-
males. Se duda de que el dficit de ceruloplasmina sea el responsable de
la enfermedad porque 1) el gen de la ceruloplasmina est en el cromoso-
ma 3 mientras que el cromosoma de la enfermedad de Wilson es el 13, 2)
algunos pacientes con la enfermedad de Wilson tienen niveles de cerulo-
plasmina normal es. 3) los niveles de ceruloplasmina no se correlacionan
con la gravedad de la enfermedad, y 4) en un ensayo clnico con cerulo-
plasmina intravenosa en parientes con enfermedad de Wilson, los niveles
de cobre no se corrigieran (Pfeil, 1999). El nivel de cobre plasmtico est
descendido, lgicamente. Los pacientes con la enfermedad de Wilson tie-
nen un balance positivo de cobre constante a pesar de una mayor excre-
cin de cobre urinario. El hecho de que la excrecin fecal y biliar de cobre
est disminuida puede ser de importancia patognica. El cobre tambin
est aumentado en el LCR.
El diagnstico precoz es importante para iniciar el tratamiento de manera
temprana. Los datos importantes para el diagnstico son la ceruloplasmina
srica, la excrecin urinaria de cobre y su concentracin heptica, asi como
la exploracin con lmpara de hendidura para descartar los anillos de Keyser-
Fleischer. La ceruloplasmina es una reaclante de fase aguda, por tanto sus
niveles pueden estar aumentados en situaciones de inflamacin heptica,
enfermedad heptica terminal, embarazo, administracin de estrgenos o
infeccin. Por otro lado, los niveles de ceruloplasmina pueden ser bajos en las
situaciones de dficit protenico, incluyendo el sndrome nefrotico. la entero-
pala con prdidas de protenas, la malabsorcin y la malnutricin. Los nive-
les en suero de ceruloplasmina no deben emplearse como el nico test de
despistaje del diagnstico, porque slo del 10% al 20% de los heterocigotos
para el gen de Wilson tendrn baios niveles de ceruloplasmina. La excrecin
urinaria durante 24 horas del cobre suele estar aumentada (>100 pg). Sin
embargo, la sensibilidad y especificidad de este test son subptimas. Los
niveles totales de cobre sricos son de poco valor en la enfermedad de Wilson
(el cobre total est habitualmente disminuido por la ceruloplasmina srica
baja). Sin embargo el libre, o no ceruloplasminico, se ha evaluado en la enfer-
medad de Wilson sintomtica y es un test diagnstico potencialmente til
(Pfeil. 1999). El diagnstico se confirma por 1) niveles de ceruloplasmina
menores a 20 mg/dl y los anillos de Kayser-Fleischer. o 2) un nivel de cerulo-
plasmina menor de 20 pg/dl y una concentracin en la biopsia heptica mayor
a 250 pg/g de peso seco.
El tratamiento de la enfermedad de Wilson busca restaurar los niveles de
cobre a la normalidad bien disminuyendo la absorcin de cobre (tratamiento
diettico), aumento de la excrecin de cobre (tratamiento con quelantes como
la D-penicilamina y trientina). y en algunos casos el trasplante heptico. Entre
los agentes prometedores para el tratamiento estn: el acetato de zinc y el
tetratiomolibdato. que interfieren en la absorcin del cobre desde el tracto
intestinal.
 208 SECCIN II
Zinc
El zinc es el segundo oligoelemenlo ms abundante en el cuerpo huma-
no. Es un cofactor esencial para las coenzimas, que desempean un papel
en muchos procesos, como la sntesis de ADN, el crecimiento normal, el
desarrollo cerebral, las respuetas de comportamiento, la reproduccin, la
estabilidad de la membrana, la formacin del hueso y la curacin de las
heridas. La deficiencia de zinc produce retraso en el crecimiento, anorexia.
retraso en la maduracin sexual, anemia por dficit de hierro y alteraciones
del gusto.
Qumica fisiolgica
Distribucin y m e t a b o l i s m o . Las dosis diarias de zinc recomendadas
para adultos van de 10 mg a 15 mg. mientras que en lactantes es de 3 mg a
5 mg. Durante el embarazo las necesidades se incrementan hasta 20 mg/dia
a 25 mg/dia para aportar zinc al feto. Los alimentos que contienen cantidades
relativamente altas de zinc son los bivalvos (ostras, mejillones), la carne, los
derivados lcteos, las nueces, las legumbres y el grano entero. La toma dia-
ria media de zinc en la poblacin de EE.UU. es de 0,14 mg/kg a 0.21 mg/kg
de peso.
La absorcin de zinc desde el tracto intestinal ocurre fundamentalmente
en la segunda porcin del duodeno. Aproximadamente de un 2 0 % a un 4 0 %
del zinc de la dieta se absorbe, lo que depende de diversos factores inclu-
yendo la cantidad de zinc, el tipo de alimento consumido y los requerimien-
tos del organismo. Como otros metales, el zinc induce la produccin de
metalotionina, una proteina que se une a metales. La protena se une al
zinc en la clulas de la mucosa intestinal. Debido a la excrecin de estos
complejos metalotionena-zinc durante el recambio de las clulas mucosas
se previene la absorcin de cantidades excesivas de zinc (Barceloux,
1999b).
La cantidad de zinc media en el adulto es de 1,4 g a 2,3 g. El msculo y el
hueso contienen cerca del 63% y 28%, respectivamente, del total corporal de
zinc. La prstata contiene concentraciones relativamente altas de zinc, posi-
blemente por la presencia de la enzima que contiene cobre, la fosfatasa
acida. Cerca del 9 9 % del zinc del cuerpo est dentro de las clulas, el resto
en el plasma y en los lquidos extracelulares. La concentracin de zinc plas-
mtico esl entre 70 mg/dl y 120 mg/dl. el 7 0 % unido a albmina y el reslo
asociado a la u2-macroglobulina. El zinc plasmtico es la fuente de metal
para las necesidades celulares y sus niveles son ms o menos constantes,
con pequeas variaciones diurnas.
Entre 2 mg a 5 mg del zinc (70% a 80%) se excretan cada da a travs de
secreciones del pncreas y el intestino. Tambin hay prdidas en el tbulo
intestinal y en las glndulas sudorparas ( - 1 5 % al 25%).
Funcin. El zinc es un colador para ms de 200 enzimas importantes (p.
ej., alcohol deshidrogenasa, anhidrasa carbnica, carboxipeptidasa), particu-
laremente enzimas implicados en la sntesis proteicas. El zinc es esencial
para la formacin y funcin del sistema inmune. Se requiere para la actividad
de la hormona tmica, llamada timodulina y su forma unida a zinc, y es impor-
tante para la maduracin y diferenciacin de las clulas T (Mocchegiani, 1998;
Prasad. 1998). El zinc tambin participa en el sentido del gusto y en la cura-
cin de heridas.
Tcnicas analticas
El mtodo de eleccin para medir el zinc es la espectrometra de absorcin
atmica para fluidos biolgicos en trminos de sensibilidad y coste. Dado que
el zinc es ubicuo, las imprecisiones pueden provenir de la no estandarizacin
en el manejo de las muestras que puede ocasionar contaminacin por zinc
exgeno. En los adultos la concentracin del zinc plasmtico es de 70 mg/dl
a 120 mg/dl. La concentracin meda del zinc en la sangre total es mayor que
las concentraciones en plasma en una tasa de 6 a 7 veces (Barceloux,
1999b). Los niveles plasmticos de zinc pueden estar afectados por su alta
afinidad a la albmina, la administracin exgena de esteroldes y la hemoli-
sis (Solomons. 1979).
QUMICA CLNICA
Aunque la concentracin plasmtica de zinc se usa como indicador de dfi-
cit de zinc, no es fiable para conocer la situacin del Zn, porque no parece
sensible a los cambios de zinc diettico. Este ltimo se ha correlacionado bien
con la concentracin plasmtica de metalotionena. La medicin de ambos,
zinc plasmtico y metalotionena plasmtica, puede diferenciar entre deficien-
cia de zinc por la dieta y otras causas como estrs, infeccin y otros trastor-
nos metablicos (King, 1990).
Correlacin clnicopatolgica
Dficit de z i n c . Los niveles de zinc plasmtico estn disminuidos en el
embarazo y con el uso de anticonceptivos orales, asi como por defectos en la
ingesta o en la absorcin (p. ej.. enteritis regional) o, con excrecin urinaria
aumentada (p. ej estados hipoalbuminmicos, situaciones catabhcas como
traumatismos, quemaduras o ciruga, administracin de agentes quelantes: y
en la anemia hemoltica y la anemia drepanoctica). Los niveles bajos de zinc
tambin se producen en asociacin con infarto de miocardio, infecciones,
enfermedades malignas, hepatitis y otras muchas enfermedades. La mejora
en las quemaduras extendidas o heridas se ha observado tras la administra-
cin de zinc en pacientes con dficil de zinc o inadecuacin diettica. La defi-
ciencia de zinc en los nios se asocia con anorexia, problemas de gusto, pica,
letarga, trastornos de crecimiento y retraso en la maduracin sexual (Chan,
1998).
La acrodermatitis enteroptica es una enfermedad autosmica recesiva
con inicio en la infancia temprana caracterizada por la deficiencia de zinc ms
probablemente debida a alteraciones en la absorcin con varias manifesta-
ciones cutneas y gastrointestinales, incluida dermatitis psoriasiforme. adel-
gazamiento de las vellosidades intestinales y ulceraciones mucosas, asi
como timo hipoplsico (Clayton, 1980).
T o x i c i d a d de z i n c . La toxicidad se produce tras inhalacin de humos
de zinc, ingesta oral o administracin intravenosa. Los sntomas de inges-
ta accidental incluyen irritacin gastrointestinal con fiebre, vmitos, nuse-
as, diarrea, dolor abdominal y gusto metlico. La exposicin industrial por
inhalacin produce la fiebre de humos metlicos, manifestada por fiebre,
escalofros, salivacin excesiva, tos, dolor de cabeza y leucocitosis. La
toxicidad puede ocurrir en dilisis de forma secundaria a la contaminacin
de los fluidos de dilisis por zinc debido a adhesivos, pipas galvanizadas y
serpentines.
Otros oligoelementos
El cobalto, es un componente de la vitamina B y en los sndromes con
v
dficit se asocian ambos, vitamina B y cobalto (vase Cap. 26). La toxicidad
}
por cobalto se manifiesta por cardiomiopata, insuficiencia cardiaca congesti-
va, policitemia, agrandamiento tiroideo y anomalas neurolgicas.
El manganeso acta como activador de enzimas y como componente de
metaloenzimas. Se asocia con la formacin de tejido conectivo y seo, con el
crecimiento y la actividad reproductiva, y con el metabolismo carbohidratado
y lipidico. La deficiencia de manganeso en humanos ha sido propuesta como
factor en el desarrollo de anomalas en la cadera, enfermedades articulares,
y malformaciones congnitas. En sujetos depleccionados experimentalmente
de manganeso se han visto trastornos en la coagulacin, dermatitis e incre-
mento del colesterol srico. Tras infarto de miocardio o convulsiones en nios
se ha detectado hipomanganasemia. La exposicin industrial ocasiona ano-
rexia, apata, dolor de cabeza, impotencia y ocasionalmente sntomas ms
graves.
El selenio tiene un papel importante como componente de la glutatin pero-
xdasa en el control del metabolismo del oxgeno, particularmente catalizando
la rotura del perxido de hidrgeno. El dficit de selenio se ha asociado a la
enfermedad de Keshan, una cardiomiopatia endmica que afecta fundamen-
talmente a nios y mujeres en edad de procrear en ciertas reas de China.
Los sntomas de esta enfermedad incluyen mareos, malestar, prdida del
apetito, electrocardiogramas anormales, choque cardiognico y finalmente
insuficiencia cardaca congestiva. La aportacin de selenio en la dieta de
estas zonas ha controlado la enfermedad de Keshan en las zonas endmicas.
La toxicidad por selenio se caracteriza por la prdida del pelo y las uas.
 CAPTULO 10 INTERMEDIARIOS METABLICOS.
lesiones cutneas, canes dental y anormalidades del sistema nervioso (Chan,
1998).
El cromo representa un papel importante en el metabolismo glucdico y lipi-
dico (Mertz. 1993). Hay estudios que han demostrado que el cromo potencia
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 C A P T U L O
Hidratos de carbono
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John Bernard Henry, M.D.
F U N C I O N E S N O R M A L E S D E L PNCREAS
ENDOCRINO 211
Insulina
Glucagn
Somatostatina
MEDICIONES DE GLUCOSA 214
C o n s i d e r a c i o n e s a c e r c a d e las m u e s t r a s
Mtodos p a r a la determinacin de g l u c o s a
DIABETES MELLITUS 215
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
M e d i d a s para el control de la g l u c e m i a
Los hidratos de carbono son componentes de gran importancia en los sis-
temas fisiolgicos. Son compuestos orgnicos formados por carbono, hidr-
geno y oxgeno [C, ( H 0 ) ] , y, junto a lipidos y protenas, proporcionan ener-
2 Y
ga y forman parte de la estructura de los organismos. Los hidratos de carbo-
no complejos son degradados en azcares ms simples, principalmente glu-
cosa, utilizados fundamentalmente como fuente de energa o almacenados
en forma de glucgeno. Las principales hexosas (monosacridos con seis
tomos de carbono) de la dieta son la rj-glucosa, o-galactosa y o-fructosa,
siendo la glucosa el azcar principal que circula a travs del torrente sangu-
neo. Los disacridos ms importantes son la lactosa (glucosa y galactosa) y
la sacarosa (glucosa y fructosa). Los hidratos de carbono son necesarios para
las funciones celulares especficas (como la ribosa de los cidos nucleicos) y
pueden modificar la estructura y funcin de las protenas mediante glucosila-
cin. Su importancia se hace evidente por la trascendencia de algunas enfer-
medades originadas por alteraciones de su metabolismo, como la diabetes
mellitus y la hipoglucemia.
Los hidratos de carbono se determinan en sangre total, suero y plasma.
Adems, son importantes clnicamente las determinaciones de glucosa en
orina, lquido cefalorraqudeo (LCR) y otros lquidos biolgicos, aspecto del
que nos ocuparemos en los Captulos 18 y 19. La concentracin de glucosa
en sangre se mantiene normalmente dentro de estrechos lmites regulada por
diversas hormonas, la ms significativa de las cuales, la insulina, es secreta-
da por el pncreas endocrino. La diabetes mellitus es la ms comn y devas-
tadora enfermedad del metabolismo de los hidratos de carbono. Las determi-
naciones de control de la glucemia son cada vez ms Importantes en la
diabetes, sobre todo desde que la hiperglucemia se ha asociado con el des-
arrollo y progresin de complicaciones microvasculares. En este capitulo se
revisan la mayora de aspectos del metabolismo de los hidratos de carbono
ms crticos en medicina.
11
HIPOGLUCEMIA 218
Insulinoma
O t r a s etiologas de h i p o g l u c e m i a
E R R O R E S INNATOS DEL METABOLISMO
DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 220
M e t a b o l i s m o de la fructosa
M e t a b o l i s m o de la g a l a c t o s a
A C I D O S I S LCTICA 220
BIBLIOGRAFA 222
FUNCIONES NORMALES DEL PNCREAS
ENDOCRINO
El pncreas funciona como rgano endocrino y exocrino en el control del
metabolismo de los hidratos de carbono. Como glndula exocrina, produce y
secreta una amilasa responsable de la degradacin de los hidratos de carbo-
no complejos ingeridos en la dieta, los cuales, mediante una digestin adicio-
nal, son convertidos en monosacridos, que ya pueden ser absorbidos y
actuar como seales para el pncreas endocrino, que secreta las hormonas
implicadas en la regulacin de la homeostasis energtica.
El pncreas endocrino secreta cuatro hormonas mediante clulas diferen-
tes situadas en los islotes de Langerhans: la insulina producida por las clu-
las 3, el glucagn por las clulas ot, la somatostatina por las clulas y el poli-
pplido pancretico por las clulas PP o F. En tejidos sensibles a la insulina
como el msculo esqueltico, grasa e hgado, la insulina estimula la captacin
de glucosa y formacin de glucgeno e inhibe la sntesis de glucosa. El
glucagn acta principalmente en el hgado, donde estimula la formacin
de glucosa y, posteriormente, la cetognesis. Por otra parte, la somatostatina
inhibe la secrecin de insulina y de glucagn, asi como la secrecin de varias
hormonas ms. La significacin biolgica del polipptido pancretico no est
clara, aunque se cree que puede estimular la movilidad gastrointestinal. Se ha
inlormado de algunos casos de pacientes asinlomticos, con tumores de
clulas de los islotes o hiperplasias productoras de polipptido pancretico,
mientras que en otros casos han eslado asociados con un sndrome de
diarrea acuosa (Bellows, 1998; Pasieka, 1999; Tomita, 1980).
La proporcin insulina/glucagn es importante en la regulacin del meta-
bolismo de los hidratos de carbono. Un aumento relativo favorece el anabo-
lismo, como sucede en el estado posprandial, mientras que en ayunas, una
 212 SECCIN II QUMICA CLNICA

disminucin relativa estimula el catabolismo. Esta proporcin depende de la
somatostatina. estmulos nerviosos, pptidos intestinales, asi como de la con-
centracin de glucosa y otros metabolitos. Adems, est estrechamente regu-
lado para mantener los valores de glucosa plasmticos dentro del intervalo de
normalidad.
Adems de las hormonas mencionadas anteriormente, las clulas |J pan-
creticas tambin secretan una proteina de 37 aminocidos denominada pp-
tido amiloide asociado a los islotes o amilina. Fue descubierta por primera vez
en 1987 y se localiza y secreta conjuntamente con la insulina en respuesta a
una estimulacin nutricional. La amilina puede inhibir la secrecin de insulina,
retrasar el vaciado gstrico e inhibir la secrecin de glucagn posprandial: es
sintetizada inicialmente como un pptido precursor ms grande, posterior-
mente procesado dentro de las clulas |5. Se han observado niveles altos de
amilina en estados hiperinsulinmicos y de resistencia a la insulina, como
a intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo 2 temprana, y niveles bajos en la
diabetes tipo 1. Los depsitos amiloides. formados en parte por la amilina, son
txicos para las clulas (3 y se han encontrado en los islotes de pacientes con
diabetes tipo 2. Los niveles de amilina tambin pueden estar aumentados en
el cncer pancretico. Las determinaciones de amilina no tienen utilidad clni-
ca, pero se estn realizando estudios clnicos de anlogos de sta para eva-
luar su eficacia en la mejora del control glucmico en la diabetes (Nyholm.
1999).
Insulina
La insulina es una hormona peptidica con un peso molecular de alrededor
de 5.800 daltons, secretada por las clulas 13 de los islotes pancreticos de
Langerhans. Est formada por una cadena A de 21 aminocidos y una cade-
na B de 30 aminocidos conectadas entre si mediante dos puentes disulfuro.
La insulina es sintetizada inicialmente como un precursor peptdico de una
sola cadena ms larga que la hormona, la pre-proinsulina. La promsulina
(9.000 daltons aproximadamente), precursora inmediata de la insulina, es
procesada a insulina en los granulos secretores de las clulas B mediante la
eliminacin enzimtica de un segmento peptdico de 31 aminocidos deno-
minado peptido C. que conecta las cadenas A y B (Figs. 11-1 y 11-2). Este pro-
cesamiento proteolitico est catalizado por las convertasas de proprotenas
PC2 y PC1/PC3, que convierten primero la proinsulina en dos metabolitos
intermediarios: la fraccin 32,33 proinsulina y la fraccin 65,66 proinsulina; a
continuacin, mediante una escisin enzimtica catalizada por la carboxipep-
tidasa H. se forman las f r a c c i o n e s : 31.32 proinsulina y 64.65 promsulina. En
adultos, son secretadas pequeas cantidades de promsulina intacta y de
otros intermediarios metablicamente activos (fundamentalmente la fraccin
31,32 proinsulina) junto con la insulina. Sin embargo, en nios sanos y en
recin nacidos pretrmino se encuentran niveles mayores de proinsulina y de
la fraccin 32.33 proinsulina que en adultos. La promsulina y sus metabolitos
pueden dar reacciones cruzadas en algunos radioinmunoanlisis de insulina;
esto es importante debido a que la vida media de la promsulina es al menos
tres veces superior a la de la insulina. Se ha demostrado mediante estudios
in vivo que la proinsulina posee entre un 10o y un 15% de la actividad biol-
gica de la insulina.
Se han encontrado niveles elevados de proinsulma (intacta y parcialmente
procesada) en la diabetes tipo 2 que han sido asociados con una disminucin
en la capacidad de las clulas |5 para secretar insulina (Roder. 1998).
Tambin se ha observado un aumento de los valores de promsulina en la pre-
diabetes tipo 1, caracterizada por una reduccin en la funcin de las clulas
|5, que puede ser el resultado del dao producido por citocinas liberadas
desde leucocitos infiltrados (Hostens, 1999). Otra causa menos frecuente
asociada con alios niveles de proinsulina es la presencia de insulinomas. La
hiperproinsulinemia familiar es un trastorno poco comn originado por muta-
ciones en el gen de la promsulina; esta anormalidad gentica se ha asociado
con intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2 en familias japonesas alecta-
das, si bien no se han encontrado anomalas de la homeostasis de la gluco-
sa en un caso recientemente descrito de tres generaciones de una familia
caucasiana con una hiperproinsulinemia y una promsulina mutada (Arg65-
His) (Roder, 1996).

Cadena B

Pptido ('
Figura 11-1. Proinsulina humana, con los sitios de escisin para las convertasas de proproteinas PC1 y PC2 y para la carboxipeptidasa H (CPE)
Los circuios negros representan los dos pares de aminocidos bsicos usados para el procesamiento proteolitico, y los circuios grises indican los
residuos de cisteina que participan en la formacin de los puentes disulfuro (De Mackin RB: Proinsulin: Recent observations and controversies
Celt Mol Lite Ser' 1998; 54 696-702, con autorizacin.)
 CAPITULO 11
Fraccin 65- Fraccin 32-33
66 proinsulina proinsulina
Fraccin 64-65 Fraccin 31 -32
proinsulina proinsulina
Insulina
Figura 11-2. Procesado de la promsulina a insulina. Los crculos pequeos repre-
sentan los residuos de aminocidos en las posiciones 31 y 32 (Arg-Arg) y 64 y 65
(Lys-Arg) (De Temple, R, Clark PMS. Hales CN: Measurement of insulin secretion
in type 2 diabetes. Diabetes Med 1992; 9.503-512, con autorizacin.)
El pptido C y la insulina son secretados en cantidades equimolares a la
vena porta, aunque la proporcin en suero es de 5:1 a 15:1 debido a la cap-
tacin heptica de insulina, que origina una mayor concentracin molar de
pptido C en sangre que de insulina. Aproximadamente el 50o de la insulina
es rpidamente eliminada en su paso inicial a travs del higado, mientras que
la extraccin heptica del pptido C es insignificante.
Se ha observado hiperinsulmemia en la cirrosis debido a la disminucin
de la captacin heptica de insulina. En sujetos sanos, la vida media del pp-
tido C y de la promsulina es aproximadamente de 30 minutos, mientras que
para la insulina es slo de cuatro a nueve minutos. En personas sanas y en
ayunas, la proporcin molar pptido C/msulma es de 5. Hasta ahora se pen-
saba que el pptido C circulante no tenia ninguna actividad biolgica signifi-
cativa, hecho que actualmente es debatido (Wojckowski, 1990; Ido. 1997).
Se llega a un estado patolgico cuando los niveles de insulina son inade-
cuados para las concentraciones de glucosa existentes en sangre. Una defi-
ciencia en insulina, tanto absoluta como relativa, origina diabetes mellitus. Los
niveles de insulina deben medirse conjuntamente con los de glucosa, ya que
la secrecin de insulina est regulada primariamente por la glucosa. Valores
altos de insulina en presencia de concentraciones bajas de glucosa indican
una secrecin inadecuada o una administracin externa de insulina, mientras
que niveles altos se encuentran normalmente en pacientes con resistencia a
la insulina que necesitan secretar cantidades adicionales de hormona para
mantener valores normales de glucosa en sangre.
La secrecin excesiva de insulina de forma no controlada produce hipoglu-
cemia. Esto se ha comprobado en pacientes con tumores secretores de insu-
lina, sobre todo insulinomas, que presentan valores bajos de glucosa en
suero (<50 mg/dl) y niveles altos de insulina y proinsulina junto a sntomas
hipoglucmicos (p. ej.. temblor, palpitaciones, diaforesis. confusin). Los nive-
HIDRATOS DE C A R B O N O 213
les de pptido C se determinan en estados hipoglucmicos para ayudar a
identificar la etiologa de la hipoglucemia. El suero de pacientes con insulino-
ma prsenla niveles altos de insulina y de pptido C. mientras que la hipo-
glucemia originada por la administracin exgena de insulina se caracteriza
por unos niveles altos de insulina y bajos de pptido C, ya que las prepara-
ciones de insulina disponibles comercialmenle estn libres de pptido C y de
proinsulina. Las muestras de suero deben centrifugarse rpidamente y con-
gelarse, pues el pptido C es menos estable que la insulina.
En personas con diabetes mellitus, los niveles de pptido C bsales y tras
la estimulacin con glucagn pueden ser determinados mediante inmunoan-
lisis para ayudar a clasificar la etiologa de la diabetes y proporcionar infor-
macin sobre la capacidad secretora de la clula |5. Esta prueba, por lo gene-
ral, no se realiza en la prctica clnica rutinaria, aunque s es utilizada en estu-
dios de investigacin. Unos niveles bajos de pptido C son caractersticos de
la deficiencia absoluta de insulina de la diabetes tipo 1. En el estudio del con-
trol y complicaciones de la diabetes (DCCT) tratado con posterioridad, el pp-
tido C y la glucosa fueron determinados previo ayuno nocturno de 8 horas y
90 minutos despus de la estimulacin con un preparado diettico oral.
Sustacal [Mead Johnson Nutritionals). El pptido C tambin se determina en
las evaluaciones de seguimiento tras una pancreatectoma y un trasplante
heptico. Al contrario que la insulina, tanto el pptido C como la proinsulina
son degradados fundamentalmente en los riones. por tanto, sus niveles
estarn aumentados durante el transcurso de una insuficiencia renal.
Actualmente estn disponibles diversos inmunoanlisis comerciales para la
insulina, pptido C y promsulina. La American Diabetes Association Task
Forc on Standardization o the Insulin Assay ha revisado 17 ensayos de insu-
lina, encontrando una variabilidad muy significativa (Robbins. 1996), adems,
recomienda que todos los ensayos estn estandarizados frente a un mtodo
de referencia. Los fabricantes han sido instados a publicar los datos referen-
tes al funcionamiento de sus ensayos, incluyendo caractersticas como exac-
titud, recuperacin, precisin, especificidad, linealidad y la concentracin
mnima medible estadsticamente distinta de cero/lmite de deteccin
(LOD/LOQ). Tambin se recomienda la acreditacin de los laboratorios. En
EE.UU. existe un programa para asesoramiento externo de la calidad en las
determinaciones de insulina y pptido C disponible a travs del Coliege o
American Pathologists".
Las concentraciones de insulina pueden estar falsamente disminui-
das en presencia de hemolisis, debido a la presencia de una enzima, encon-
trada en glbulos rojos y otros tejidos, que degrada la insulina. La hemolisis
parece afectar menos a las determinaciones de pptido C y proinsulina. Los
anticuerpos contra la insulina interfieren en los inmunoanlisis de insulina, y
se ha informado tanto de niveles falsamente elevados como disminuidos.
Glucagn
El proglucagn es sintetizado en las clulas pancreticas y en las clu-
las L del intestino delgado distal. Los productos del gen de la familia del glu-
cagn se forman mediante un procesamiento diferencial. En ayunas, las con-
centraciones plasmticas de glucagn son normalmente de 25 pg'ml a
50 pg/'ml. El glucagn pancretico estimula la produccin de glucosa median-
te la formacin de adenosina-monofosfato cclico (cAMP) y es un importante
regulador de la glucogenlisis. gluconeognesis y cetognesis heptica. Los
pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan con el tiempo una deficiencia pro-
gresiva de glucagn que provoca un incremento en la fluctuacin de los valo-
res de glucosa y dificulta su recuperacin durante la hipoglucemia.
El pptido similar al glucagn 1 (GLP-1) se sintetiza en el intestino a partir
del proglucagn y funciona principalmente como una mcretma, estimulando la
secrecin de insulina en respuesta a la ingesta de alimentos: adems, supri-
me la secrecin de glucagn y de lipasa, inhibe el vaciado gstrico y estimu-
la la secrecin de somatostatina. El GLP-1 puede tambin tener efectos sobre
el apetito y el gasto energtico (Flint, 1998). El GLP-1 (7-37) tiene una vida
media de tan slo dos o tres minutos, siendo rpidamente mactivado median-
te aminopeptidasas circulantes a GLP-1 inactivo (9-37). Esta lorma inactiva
representa el 8 0 % del GLP-1 circulante.
' College ol American Pathologists. Northifield Headquarters. 325 Waukegan
Road, Northfiels. Illinois 60093-2750.
214 SECCIN II
Las determinaciones de glucagn en suero son poco utilizadas en la prc-
tica clnica. Los glucagonomas son tumores poco (recuentes de las clulas de
los islotes que producen un exceso de glucagn. Clnicamente, se caracteri-
zan por la presencia de exantema eritematoso migratorio necrotizante. esto-
matitis, glositis, prdida de peso, anemia y diabetes mellitus leve.
Estos tumores se han asociado normalmente con niveles de glucagn
superiores a 120 pg/ml en ayunas, pudiendo alcanzar valores entre 900 pg/ml
y 7.800 pg/ml: el proceso de sntesis del proglucagn puede deteriorarse,
apareciendo en sangre formas de elevado peso molecular. Tambin se han
encontrado aumentos leves de glucagn en pacientes con tumores neuroen-
docrinos multifuncionales. cirrosis (debido a un incremento en la produccin
pancretica), diabetes, sndrome de Cushing, pancreatitis, acromegalia e
insuficiencia renal. En la hiperglucagonemia familiar, una enfermedad genti-
ca autosmica dominante, se detectan valores aumentados de glucagn en
ausencia de tumores y es necesario recurrir a los antecedentes familiares
para la confirmacin del diagnstico.
Somatostatina
La somatostatina, tetradecapptido con un puente disulfuro, fue aislada por
primera vez a partir del hipotlamo y se consider originalmente como una
hormona hipotalmica que inhiba la secrecin de la hormona del crecimien-
to, aunque el descubrimiento de somatostatina en los islotes pancreticos de
Langerhans provoc una mayor investigacin de su funcin en el pncreas
endocrino. Posteriormente, se detect somatostatina en el tracto gastrointes-
tinal. La somatostatina inhibe las hormonas hipofisarias (hormona del creci-
miento y tirotropina), gastrointestinales (gastrina, secretina, pptido vasoin-
testinal) y pancreticas (insulina, glucagn), adems, posee actividades no
endocrinas (p, ej., inhibicin de la secrecin de cido gstrico, del tiempo de
vaciado gstrico y de la liberacin de enzimas pancreticas). El primer ppti-
do aislado de la somatostatina estaba formado por 14 aminocidos y se llam
somatostatina-14. Con posterioridad, fue aislada la somatostatina-28, que
contiene una extensin N-terminal y es un inhibidor ms potente del resto de
hormonas de los islotes.
La somatostatina se sintetiza en las clulas 5 del pncreas, que represen-
tan entre un 5% y un 1 0 % de las clulas de los islotes. Los somatostatinomas
son tumores poco frecuentes de clulas de los islotes que secretan cantida-
des elevadas de la hormona. Tambin se han encontrado niveles altos de
somatostatina en el cncer de clulas pequeas de pulmn, cncer medular
de tiroides y en el feocromocitoma. La somatostatina tiene una vida media
muy corta y por lo general no se determina en la prctica clnica.
MEDICIONES DE GLUCOSA
Consideraciones acerca de las muestras
Las determinaciones de glucosa son fundamentales en el diagnstico y tra-
tamiento de las enfermedades relacionadas con el metabolismo de los hidra-
tos de carbono y se realizan en sangre total, plasma, suero, LCR, lquido pleu-
ral y orina (vanse tambin los Caps. 18 y 19). Se dispone, adems, de nue-
vos dispositivos que realizan determinaciones de glucosa en lquido intersti-
cial y monitorizan los niveles de glucosa en pacientes diabticos de forma
continua. Trataremos de cmo y cundo se recogen y procesan estas mues-
tras y de cmo afecta el lugar de extraccin a la interpretacin clnica de los
resultados analticos. La sangre venosa es la muestra de eleccin para el
anlisis de glucosa. A temperatura ambiente, la glucosa se metaboliza a una
S
velocidad de 7 mg/dl/h (0,4 mmol/l/h). y a 4 C , la prdida es de aproximada-
mente 2 mg/dl/h (Weissman, 1958). El ndice de melabolizacin es mayor en
presencia de contaminacin bacteriana o leucocitosis. Una muestra de suero
es vlida para el anlisis de glucosa si es separado de las clulas en un plazo
de 30 minutos; no obstante, para tiempos superiores, debe aadirse un con-
servante como el fluoruro sdico para inhibir la gluclisis. En muestras de
suero sin bacterias contaminantes o leucocitosis, un retraso superior a 90
minutos en la separacin del suero an puede proporcionar resultados clni-
cos aceptables. La gluclisis en sangre total refrigerada puede retrasarse en
un tiempo superior a 48 horas aadiendo 2 mg de fluoruro sdico por mililitro
QUMICA CLNICA
de sangre (Chan. 1989). En suero o plasma refrigerado, la glucosa permane-
ce estable durante un perodo de 48 horas: en muestras almacenadas duran-
te ms tiempo, aunque se encuentren a - 2 0 "C. los valores de glucosa dis-
minuyen de manera progresiva y significativa.
Existen dispositivos de diagnstico en los puntos de atencin mdica con
los que pueden obtenerse muestras de glucosa en sangre total. Estos apara-
tos se utilizan para la monitorizacin de la hipo e hiperglucemia en las con-
sultas mdicas o a la cabecera del enfermo en los hospitales. Algunos de
estos dispositivos han sido calibrados para dar resultados similares a los valo-
res plasmticos, mientras que en otros los resultados son referidos a sangre
total. Los valores de glucosa en sangre total son aproximadamente entre un
10% y un 15% inferiores a los plasmticos, aunque este porcentaje vara en
funcin del hematocrito. La mayora de estos aparatos utilizan sangre capilar.
La glucosa capilar es similar a la glucosa arterial, aunque puede variar nota-
blemente de los valores en sangre venosa dependiendo del tiempo relativo
transcurrido desde la ingestin de comida, as, los valores en sangre capilar
son mayores en las muestras posprandiales.
Los aparatos caseros de monitorizacin de glucosa ayudan a los pacientes
diabticos a un mejor tratamiento de su enfermedad. Existe una amplia varie-
dad de modelos. Es fundamental un entrenamiento adecuado de los pacien-
tes en el manejo de estos lectores individuales para evitar los errores inhe-
rentes al operador que. segn un estudio, pueden llegar a afectar al 12% de
los usuarios (Schrot, 1999). Entre estos errores se incluyen: la aplicacin de
un volumen insuficiente de muestra, el estrujamiento del dedo para adquirir
sangre suficiente, el uso de tiras reactivas caducadas, factores ambientales
(humedad, calor, altitud), la utilizacin de aparatos que no funcionen correc-
tamente, la presencia de un lector sucio y las determinaciones realizadas
fuera del rango de hematocrito o temperatura. Determinadas situaciones pue-
den interferir con la lectura de glucosa en estos aparatos, como la presencia
de altos niveles de salicilatos, acetaminofeno, L-dopa. cido rico, bilirrubina
y lpidos, o de bajos niveles de oxgeno. El anlisis puede tambin verse alte-
rado por contacto con el rea de reaccin. Estos aparatos deben tener una
serie de caractersticas, adems de las propias de su funcionamiento (preci-
sin y exactitud), como: facilidad de uso, requerir un pequeo volumen de
sangre, bajo mantenimiento, lectura fcilmente visible, rapidez, alarmas apro-
piadas, memoria de resultados y escasas sustancias que interfieran con la
tcnica.
Se estn desarrollando aparatos de medicin de glucosa intersticial para el
control de los pacientes diabticos (Service. 1997). Estos dispositivos utilizan
mtodos electroqumicos para determinar los niveles de glucosa en lquido
intersticial e informa sobre sus fluctuaciones. La glucosa intersticial se
encuentra en equilibrio con la glucosa capilar, pero con un cierto retraso
(5 minutos a 20 minutos) y, por tanto, no es igual a la glucosa sangunea
excepto en sistemas estables (Zierler. 1999).
Mtodos para la determinacin de glucosa
La mayora de mediciones de glucosa se basan en mtodos enzimticos.
Estos mtodos enzimticos tienen gran especificidad y pueden ser adaptados
para realizar determinaciones en los puntos de atencin mdica. Actualmente,
las determinaciones de glucosa se realizan mediante tres sistemas enzimli-
cos: glucosa-deshidrogenasa. glucosa-oxidasa y hexocinasa. En algunos
mtodos, la reaccin produce una corriente elctrica proporcional a la con-
centracin inicial de glucosa, y en otros se forma un produelo, medido espec-
trofotomtricamente, que tambin es proporcional a la cantidad de analito.
Otros mtodos se basan en el clculo de la variacin de la velocidad inicial de
reaccin, que depende de la glucosa presente inicialmente. o bien puede tra-
tarse de ensayos a punto final.
En el mtodo de la glucosa-deshidrogenasa, la glucosa es utilizada para
reducir un cromforo que permita ser medido especlrofotomtricamente
(Ecuacin 1 1 - 1 ) O para generar una corriente elctrica (Ecuacin 11-2) (Kost,
1998).
u-D-glucosa -(mutarrotasa) |i-D-glucosa (11-1)
|i-D-glucosa + NAD > (glucosa-deshidrogenasa) -
D-gluconolactona + NADH
MTT + NADH -> (diaforasa) -4 MTTH (color azul) t NAD

Glucosa + pyrroloquinoline quinone -> (PQQ) -
(glucosa-deshidrogenasa) -> gluconolactona + P Q Q H ,
3
PQQH - 2[Fe(CN)J - PQQ * 2[Fe(CN) ] + 2 H '
J
2[Fe(CN)J -> 2 [ F e ( C N ) J + 2e r Los criterios para el diagnstico de la diabetes fueron revisados en 1997
La glucosa oxidasa es una llavoenzima que cataliza las reacciones descri-
tas a continuacin. La reaccin de la peroxidasa puede medirse especlrofo-
tomtncamente (Ecuacin 11-3) y se inhibe con concentraciones altas de
cido rico, cido ascrbico. bilirrubina. glutatin, creatinma. i-cisteina. i-
dopa. dopamma. metildopa y cido citrico (Zaloga, 1997). Adems, la reac-
cin de la glucosa oxidasa puede acoplarse al par fernciamda/ferncianida
para generar una corriente elctrica (Ecuacin 11-4). Este sistema depende
de la presin parcial de oxigeno, que compite con la reaccin y produce per-
xido de hidrgeno, por tanto, cuanto mayor sea esta presin parcial de ox-
geno, la glucosa medida elctricamente ser ms baja (Kurahashi, 1997). La
glucosa oxidasa tambin puede utilizarse en otros sistemas elctricos
(Ecuacin 11-5).
|5-D-glucosa + 0 - > (glucosa-oxidasa) - >
2
D-gluconolactona + H 0 ? ?
Gluconolactona + H 0 -> cido glucnico
2
H 0 + aceptor cromognico de oxigeno (orto-dianisidina,
2 2
4-amino-fenazona, orto-toluidina) * (peroxidasa) >
color (cromgeno) + KO
P-o-glucosa + 2[Fe(CN) ] " 6
3
+ H.,0 - >
(glucosa-oxidasa) -> cido D-glucnico 2[Fe(CN),J' + 2 H '
< 3
2|Fe(CN) ] 0 -> 2[Fe(CN) ) fc
|J-c-glucosa + 0 -> (glucosa-oxidasa) ->
2 (11-5)
o-gluconolactona + H0
H 0 - 2H-+ 0 + 2e
2 2 2
La prueba de la hexocinasa est aceptada como el mtodo de referencia
para la determinacin de glucosa. La reaccin se muestra ms abajo (Ecuacin
11-6). La concentracin de glucosa es proporcional al ndice de produccin de
NAD(P)H. medido espectrofotomtncamente. Dependiendo de la fuente de glu-
cosa-6-fosfato-deshidrogenasa. la enzima puede ser especifica para el NADP
o utilizar adems NAD. Las muestras hemohzadas pueden crear problemas, ya
que el contenido liberado de los eritrocitos puede interferir en la relacin este-
quiomtrica entre la glucosa y la acumulacin de NAD(P)H.
Glucosa * MgATP - (hexocinasa) ->
Glucosa-6-fosfato (G6P) + MgADP
G6P t NA(P)- - (glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa) -*
6-fosfogluconolactona + NAD(P)H + H-
DIABETES MELLITUS
La diabetes meilitus constituye un grupo de trastornos caracterizado por
niveles elevados de glucosa en sangre debido a una deficiente secrecin de
insulina y/o a un funcionamiento anormal de la hormona. La diabetes es la
enfermedad ms comn del grupo de patologas relacionadas con el metabo-
lismo de los hidratos de carbono, afectando aproximadamente a 16 millones
de norteamericanos (Harris, 1998). Esta enfermedad crnica es la sexta
causa principal de muerte por enfermedad en EE.UU.. teniendo una morbili-
dad, mortalidad y un gasto econmico muy significativos. En 1997. el coste de
la diabetes en EE.UU se estim en 98 billones de dlares, de los cuales 44
billones fueron gastos directos y 54 billones gastos indirectos (American
Diabetes Association, 1998). La diabetes, en su fase terminal, es la causa
principal de enfermedad renal, de amputaciones no traumticas y de ceguera
en adultos con edades comprendidas entre 20 y 74 aos. Entre el 6 0 % y el
70% de pacientes diabticos presentan algn trastorno nervioso (neuropata
diabtica). No obstante, la mayora de muertes relacionadas con la diabetes
estn asociadas con el aumento en el riesgo de desarrollo de enfermedad
CAPTULO 11 HIDRATOS DE C A R B O N O 215
(11-2) aterosclertica. Los pacientes diabticos presentan al menos de dos a cuatro
veces ms probabilidad de desarrollar una enfermedad cerebrovascular y
J coronaria que los sujetos no diabticos.
6
por el Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes
Meilitus (1999). El diagnstico de diabetes se establece cuando la concentra-
cin de glucosa plasmtica en ayunas es mayor o igual a 126 mg/dl
(7.0 mmol/l) al menos en dos ocasiones: la prueba debe realizarse tras ocho
horas en ayuno. El valor normal es inferior a 110 mg/dl (6.1 mmol/l) en ayu-
nas, y menor de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) dos horas posprandial. Es suficiente
para el diagnstico de diabetes la deteccin de niveles ocasionales de gluco-
sa plasmtica mayores o iguales a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) asociados a sn-
tomas de hiperglucemia (p. ej.. poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso
inexplicable).
Las pruebas de tolerancia a la glucosa oral no estn generalmente reco-
mendadas para un uso rutinario en el diagnstico de la diabetes. En caso de
ser usadas, se recomienda el procedimiento descrito por la Organizacin
Mundial de la Salud (1985). que utiliza una sobrecarga de glucosa de 75 g y
(11-3) considera como diagnstico de diabetes un nivel de glucosa superior o igual
a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) dos horas poscarga, a excepcin del diagnstico de
la diabetes gestacional, intolerancia a la glucosa desarrollada aproximada-
mente por el 4% de las mujeres embarazadas (American Diabetes
Association. 1999a).
Para la deleccin precoz de la diabetes gestacional se recomienda una
prueba de sobrecarga con 50 gramos de glucosa oral. Si la concentracin de
glucosa tras una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l). se acon-
(11-4)
seja la realizacin de una prueba completa de tolerancia con 100 g de gluco-
1
sa durante tres horas. El diagnstico de diabetes gestacional se establece
+ 2e~ cuando la mujer iguala o supera al menos dos de los cuatro niveles de gluco-
sa plasmticos siguientes: en ayunas 105 mg/dl. despus de una hora
190 mg/ml. a las dos horas 165 mg/dl y a las tres horas 145 mg/dl.
2
Antes de realizar la prueba de tolerancia a la glucosa oral los sujetos deben
ingerir al menos 150 g diarios de hidratos de carbono durante los tres das
anteriores, y el ensayo debe realizarse tras una noche de ayuno. Durante el
transcurso de la misma, los sujetos no pueden comer, beber t, cal o alco-
hol, hacer ejercicios violentos o fumar cigarrillos. Es preferible recoger las
muestras de sangre venosa en tubos de tapn gris que contengan fluoruro y
un anticoagulante. Los niveles de hemoglobina A . . ( H g b A J . tiles en la
monitonzacin del control de la glucemia, no deben usarse en el diagnstico
de la diabetes, ya que an no estn estandarizados para todos los laborato-
rios y pueden no correlacionarse exactamente con los niveles de glucosa en
ayunas y tras dos horas de la ingesta de alimentos (Expert Committee on the
Diagnosis and Classification of Diabetes Meilitus. 1999).
(11-6)
Un metabolismo de la glucosa alterado es una situacin que indica una
homeostasis anormal del azcar, aunque los niveles sricos no sean lo sufi-
cientemente altos como para clasificarlo como diabetes. Nos referimos a una
glucemia de ayuno alterada cuando el nivel plasmtico es mayor de
100 mg/dl (6.1 mmol/l) y menor de 126 mg/dl (7,0 mmol/l), Se define una into-
lerancia a la glucosa cuando la concentracin de glucosa es superior o igual
a 140 mg/dl (7.8 mmol/l) y menor o igual a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) a las dos
horas en la prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Aproximadamente el 1 1 % de los adultos en E E U U tiene el metabolismo
de la glucosa alterado. Habitualmente son sujetos con resistencia a la insuli-
na, muchos de los cuales desarrollan posteriormente diabetes, presentando
un mayor riesgo de sufrir complicaciones macrovasculares. Son frecuentes la
obesidad abdominal, hipertensin, dislipidemia y niveles altos de cido unco.
Las anomalas lipdicas se caracterizan por niveles bajos de hpoprotenas de
alta densidad (HDL-colesterol) y valores altos de Inglicridos y partculas ms
pequeas, densas y aterognicas de LDL-colesterol (lipoproteinas de baia
densidad). Este estado de resistencia a la insulina se ha denominado "sn-
drome X" Aproximadamente entre el 40% y el 45% de los norteamericanos
de 65 aos o ms tienen una homeostasis de la glucosa alterada o una dia-
betes tipo 2.
La clasificacin de la diabetes fue revisada en 1997 y se muestra en
la Tabla 11 - 1 . Los tipos de diabetes ms habituales son la diabetes tipo 1 y la
diabetes tipo 2. La diabetes tipo 1 tambin es denominada diabetes juvenil o
insulinodependiente, aunque estos trminos no son ampliamente utilizados.
 216 SECCIN II QUMICA CLNICA

Tabla 11-1 Clasificacin de la d i a b e t e s m e l l i t u s

I. Diabetes tipo 1 (destruccin d e clulas 6. g e n e r a l m e n t e c o n d u c e a E. Inducida por frmacos o sustancias qumicas

una deficiencia absoluta de insulina) 1. Vacor
A. M e d i a d a inmunolgicamente 2. Pentamidina
B. Idioptica 3. cido n i c o t i n i c o
II. Diabetes tipo 2 (puede variar d e s d e el predominio d e una resistencia 4. G l u c o c o r t i c o i d e s
a la insulina |unlo a un dficit relativo de sta, hasta el p r e d o m i n i o d e l 5 H o r m o n a s tiroideas
defecto secretor junto a una resistencia a la insulina) 6 Diazoxida
III. Otros tipos especficos 7 A g o n i s t a s 8-adrenrgicos
A. Alteraciones genticas en la funcin de las clulas B 8. Tiazidas
1. C r o m o s o m a 12, H N F - 1 a {MODY3) 9 Dilantina
2. C r o m o s o m a 7, glucocnasa (M0DY2) 10. a-interfern
3. C r o m o s o m a 2 0 , H N F - 4 a (MODY1) 11. Otros
4. A D N mitocondrial F. Infecciones
5. Otras 1. Rubola c o n g e n i t a
B. Alteraciones genticas en la funcin de la insulina 2. Citomegalovirus
1 Resistencia a la insulina lipo A 3. Otras
2. L e p r e c h a u n i s m o G. Formas poco frecuentes de diabetes mediada
3 Sndrome de R a b s o n - M e n d e n h a l i inmunolgicamente
4. D i a b e t e s lipoairfica 1. Sndrome 'Slilt-man"
5. Otras 2. A n t i c u e r p o s contra el receptor de la insulina
C. Enfermedades del pncreas exocrino 3. Otros
1. Pancreatitis H. Otros sndromes genticos asociados con diabetes
2. Traumatismo / pancreatectoma 1 Sindrome de D o w n
3. Neoplasia 2. Sndrome de Klinefelter
4. Fibrosis qustica 3. Sndrome de Turner
5. H e m o c r o m a t o s i s 4 Sndrome de W o l f r a m
6. Pancreatopatia librocalculosa 5. Ataxia de Friedreich
7. Otras 6 . Corea d e Huntington
O. Endocrinopatas 7 Sndrome de L a u r e n c e - M o o n - B i e d l
1. A c r o m e g a l i a 8. Distrofia miotnica
2. Sndrome de C u s h i n g 9. Porfria
3. G l u c a g o n o m a 10. Sindrome de Prader-Willi
4. F e o c r o m o c i t o m a 11. Otros
5. Hipertiroidismo IV. Diabetes mellitus gestacional (GDM)
6. Somatoslatinoma
7. Aldosterona
8. Otras
De The Expert Commitlec on Ihe Diagnosis and Classification ol Diabtes Mellitus: The Reporl ol Ihe Experl Commillee on Ihe Diagnosis and Classification of Diabeles
Mellitus. Diabtes Care 1999; 22 (Suppl 1):S7 con aulorizacin.

Esta enfermedad es diagnosticada principalmente en jvenes, aunque puede
iniciarse a cualquier edad. El trmino "insulinodependiente" induce a confu-
sin y no debe ser utilizado, ya que en otros tipos de diabetes tambin se uti-
liza insulinoterapia. La diabetes tipo 2 hace referencia a la anteriormente
denominada diabetes del adulto o diabetes insulinoindependiente.
Estos trminos tampoco son ampliamente utilizados. Generalmente, la
diabetes tipo 2 suele comenzar en adultos mayores, aunque puede hacerlo
a cualquier edad, incluso durante la infancia. La denominacin de diabetes
insulinoindependiente no est muy extendida debido a que muchos pacien-
tes con diabetes tipo 2 tambin tienen insulinoterapia. Otras causas menos
frecuentes de diabetes son las producidas por alteraciones genticas que
afectan a la funcin de las clulas (i y de la insulina, enfermedades pancre-
ticas, endocrinopatas como el sndrome de Cushing, acromegalia y feo-
cromocitoma, y ciertos frmacos, sustancias qumicas e infecciones
(Tabla 11-1).
Diabetes tipo 1
La diabetes mellitus tipo 1 constituye aproximadamente el 10% de todos
los casos de diabetes. Por lo general se produce una destruccin autoinmu-
ne de las clulas 3 productoras de insulina de los islotes pancreticos que
provoca una deficiencia absoluta en la secrecin de hormona. La susceptibi-
lidad gentica para desarrollar diabetes tipo 1 est relacionada, al menos en
parte, con la herencia de genes de la respuesta inmunitaria especfica aso-
ciados con el sistema de histocompatibilidad HLA-DR/DQ del cromosoma 6,
as como con otros genes y marcadores genticos. Se piensa que factores
desencadenantes, como una infeccin viral, exposicin a toxinas u otro tipo
de estrs, provocan la destruccin autoinmune de las clulas B. La hiperglu-
cemia se desarrolla cuando la mayora de clulas 13 han sido destruidas.
Existen marcadores de destruccin de las clulas 6 que estn presentes tanto
antes como durante el inicio de la diabetes, como los autoanticuerpos 512
contra antgenos de las clulas de los islotes (ICA512), anticuerpos contra la
glulamato-descarboxilasa (GAD65), autoanticuerpos contra la insulina (IAA) y
anticuerpos contra la proteina IA-2 (similar a la tirosina-fosfatasa) o autoanti-
cuerpos contra los antgenos 2 y 26 asociados ai insulinoma (IA-2A y IA-2BA).
Los ICA512 son autoanticuerpos contra una parte del antgeno IA2, en tanto
que el IA-2B es un antgeno distinto pero parcialmente homlogo. Aunque la
presencia de anticuerpos puede ayudar en la diferenciacin de la diabetes
tipo 1 de otros tipos de diabetes tempranas durante el curso de la enferme-
dad, una ausencia de anticuerpos no excluye su diagnstico. En estudios
familiares, la deteccin de al menos dos de estos cinco autoanticuerpos se
asocia con un aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 (Maclaren,
1999). Las pruebas de anticuerpos se emplean en la deteccin de diabetes
tipo 1 y en la investigacin de su prevencin, aunque actualmente no se reco-
mienda su utilizacin en la deteccin precoz habitual en individuos asintom-
ticos. Estos ensayos no estn estandarizados, los valores discriminantes no
estn bien establecidos y todava no se ha demostrado la eficacia de su utili-
zacin (Verge, 1998).
 CAPTULO 11
La fase de "prediabetes", caracterizada por una destruccin gradual y pro-
gresiva de las clulas 6. puede prolongarse durante meses, aos e incluso
dcadas. Durante este perodo, la respuesta aguda de insulina a la presen-
cia de glucosa intravenosa, denominada liberacin de insulina en primera
fase, llega a estar disminuida o ausente. La ausencia de respuesta de insuli-
na en esta primera fase tambin se observa en otros tipos de diabetes.
Eventualmente. la mayora de pacientes con diabetes tipo 1 tienen destruidas
todas o casi todas las clulas (3. originando una secrecin insuficiente o
ausente de insulina. Los niveles de pptido C y de insulina estn, por tanto,
muy bajos o son indetectables. Los sujetos con diabetes tipo 1 no tratada de-
sarrollan cetoacidosis diabtica. La insulinoterapia es necesaria para todos
los pacientes con diabetes tipo 1.
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 es la forma ms comn de diabetes, afectando aproxi-
madamente al 90% de norteamericanos diabticos. Esta enfermedad es fami-
liar, aunque todava no se han determinado alteraciones genticas subyacen-
tes en la mayora de afectados. Entre los factores de riesgo se incluyen: obe-
sidad, estilo de vida sedentario, histona familiar, edad avanzada, grupo tni-
co (norteamericanos africanos, latinos, norteamericanos nativos, norteameri-
canos asiticos e isleos del Pacifico), historia de diabetes gestacional, meta-
bolismo de la glucosa alterado, hipertensin o dislipidemia (HDL-colesterol
< 35 mg/dl [0,90 mmol/l] y/o niveles de triglicridos >250 mg/dl [2,28 mmol/l]).
Las pruebas de anticuerpos no estn recomendadas, ya que no se trata de
una enfermedad autoinmune. Los niveles de pptido C no son bajos ni inde-
tectables. Se estima que puede afectar a 15 millones de norteamericanos, de
los cuales 5,4 millones no estn diagnosticados (Harris. 1998). A diferencia de
los pacientes con diabetes tipo 1 no diagnosticados, que generalmente pre-
sentan algunos sntomas, los sujetos con diabetes tipo 2 incipiente pueden
ser asintomticos. Es frecuente el diagnstico de la diabetes tipo 2 despus
del inicio de las complicaciones, por tanto, se recomienda el cribado habitual
en sujetos de alto riesgo.
La American Diabetes Association (1999b) recomienda el cribado de la dia-
betes tipo 2 en sujetos con uno o ms factores de riesgo (historia familiar,
obesidad, etnia de alto riesgo, edad >45 aos, hipertensin. HDL-colesterol
<35 mg/dl [0,90 mmol/l], triglicridos >250 mg/dl [2,28 mmol/l)), historia de
glucemia alterada en ayuno, intolerancia a la glucosa, diabetes gestacional o
parto de un nio que pese ms de 4 kg. La prueba de eleccin es la determi-
nacin de glucosa plasmtica en ayunas cada tres aos. La prueba de tole-
rancia a la glucosa oral (PTGO) no suele ser necesaria. Si el nivel de gluco-
sa esta alto (glucosa >126 mg/dl [7.0 mmol/l] en ayuno o PGTO >200 mg/dl
[11,1 mmol/l] a las dos horas), debe confirmarse el diagnstico mediante otra
prueba en das separados y los sujetos no deben comer ni beber ms que
agua durante las ocho horas previas a su realizacin. Si la concentracin de
glucosa plasmtica en una prueba realizada al azar es superior o igual a
160 mg/dl (8.9 mmol/1), debe realizarse otra en ayuno. Como se ha comenta-
do anteriormente, los valores de glucosa en sangre total determinados en
muchos aparatos caseros son de un 10% a un 15% inferiores a los valores
plasmticos. Estos dispositivos no deben utilizarse en el diagnstico de la dia-
betes, aunque si se obtienen resultados de glucosa capilar iguales o superio-
res a 140 mg/dl (7.8 mmol/l), se recomienda su repeticin en sangre venosa
HC=0 HC=N-/JA(Hgb)
HCOH HCOH
HOCH HOCH
(Hgb)|3A-NH, + HCOH HCOH
(rpida)
HCOH HCOH
CH OH
?
CH.OH
Aldimina
HgbA - Glucosa (base de Schiff
Pre A lbil)
1 C
H I D R A T O S DE C A R B O N O 217
mediante una prueba de glucosa plasmtica en ayunas o una PTGO (menos
recomendable).
La mayora de pacientes con diabetes tipo 2 son resistentes a la insulina,
tienen una relativa o absoluta deficiencia de secrecin de insulina, son obe-
sos, sintetizan glucosa heptica en exceso y tienen alterado el uso de gluco-
sa en los tejidos perifricos. Se ha demostrado una disminucin en el trans-
porte de glucosa en msculo y en tejido adiposo. El pncreas debe secretar
una cantidad extra de insulina para mantener los niveles de glucosa dentro de
valores normales: si se muestra incapaz, se produce una alteracin en la
homeostasis de la glucosa o diabetes tipo 2. La hiperglucemia tambin es
txica para la funcin de las clulas [3 y altera la secrecin de insulina.
Posteriormente se produce un fallo progresivo en las clulas 13 y una dismi-
nucin de secrecin hormonal. Muchos pacientes con diabetes tipo 2 son tra-
tados eficazmente mediante dieta, ejercicio y antidiabticos orales, mientras
que otros requieren insulinoterapia.
Mediciones para el control de la glucemia
La prueba de la hemoglobina glucosilada informa de la media de los nive-
les de glucosa plasmticos durante los dos o tres meses anteriores a su rea-
lizacin Los distintos mtodos se han estandarizado frente a la prueba de
la H b A . , considerada de eleccin en la valoracin del control glucmico. La
mejora en el control de la glucemia se ha asociado con la prevencin o retra-
so en la progresin de complicaciones microvasculares en la diabetes. El
DCCT ha demostrado que el mantenimiento de valores bajos de glucosa en
pacientes con diabetes tipo 1 disminuye o previene el desarrollo de retnopa-
tias, neuropatas y nefropatas (Diabetes Control and Comphcations Trial
Research Group. 1993) Se observ una disminucin de las complicaciones
entre un 50% y un 75% en el grupo tratado exhaustivamente, en el que con-
siguieron valores medios de HbA, de un 7,2 % (comparado con valores de
c
un 9% en el grupo tratado convencionalmente). Se han encontrado reduccio-
nes en las complicaciones microvasculares de pacientes con diabetes tipo 2
en un estudio prospectivo de diabetes en el Reino Unido (UKPDS) y en un
estudio japons ms reducido (UK Prospective Diabetes Study Group. 1998:
Ohkubo, 1995). En el UKPDS, las complicaciones microvasculares disminu-
yeron un 2 5 % en el grupo de pacientes tratados exhaustivamente (reduccin
de HbA, de un 7,9% a un 7,0%). Los mejores resultados se obtienen monito-
rizando el control de la glucemia mediante la determinacin peridica de nive-
les de H b A . .
La hemoglobina glucosilada se forma de modo no enzimtico medante una
reaccin de dos pasos. La primera reaccin es rpida y produce una aldim-
na lbil o base de Schrff; a continuacin, la aldimma experimenta lentamente
una reorganizacin de Amadori y se convierte en una cetoamina ms estable,
dando lugar a la hemoglobina glucosilada. La mayora de pruebas de HbA,,
miden la cetoamina estable y no el producto ms lbil, que es ms propenso
a estar influenciado por la dieta ingerida recientemente. El International
Federation ot Clinical Chemistry Working Group on HbA. define actualmente
:
la HbA como la hemoglobina A que se glucosila de forma irreversible en una
o en ambas valinas N-terminales de las cadenas 13 de la molcula letramri-
ca de hemoglobina, e incluye adems a la hemoglobina que contiene tambin
(pero no nicamente) residuos de lisina glucosilados.
(11-7)
reorganizacin
de Armadori
HgB glucosilada
(cetoamina)
 2 1 8 S E C C I N II
Generalmente, los sujetos no diabticos tienen niveles de HbA. compren-
didos entre el 4% y el 6%. Segn datos del DCCT (1993), la correlacin entre
la HbA,.. y los niveles promedio de glucosa en sangre es la siguiente:
HEMOGLOBINA A1C (%) GLUCOSA E N SANGRE (mg/dl)
6 120
7 150
8 180
9 210
10 240
11 270
12 300
13 330
14 360
Se dispone de numerosos mtodos para la determinacin de HbA,,.: croma-
tografa de intercambio catinico, electroforesis, concentracin isoelctrica,
colorimetra (cido tiobarbitrico) y mtodos inmunolgicos. Actualmente est
disponible un analizador fiable en los puntos de atencin mdica que emplea
un mtodo de inmunoanlisis basado en casetes (Guerci. 1997). Estos ensa-
yos varan en fiabilidad, interferencia mediante compuestos carbamilados y
acetilados, y en exactitud por presencia de uremia, salicilalos, hemoglobino-
patas, uso crnico de alcohol, deficiencia en hierro, hiperbilirrubinemia, intoxi-
cacin por plomo y esplenectoma. Pueden verse afectados tambin por un
almacenamiento prolongado de la muestra. Cualquier situacin que suponga
una disminucin en la supervivencia de los glbulos rojos, como una hemolisis
o una prdida aguda de sangre, disminuye los niveles de H b A . k
El National Glycohemoglobm Standadizalion Program se inici en 1996.
con el objetivo de estandarizar las pruebas de hemoglobina glucosilada fren-
te a la cromatografa liquida de alta resolucin (HPLC). mtodo utilizado en el
DCCT. Para obtener un "certificado de trazabilidad con el mtodo de referen-
cia del D C C T ' se realiza una evaluacin de la precisin y una comparacin de
muestras con estimacin del error sistemtico. El College of American
Pathologists tiene tambin un programa de ensayo de aptitud que utiliza san-
gre total y muestras liofllizadas.
La vida media de los glbulos rojos es de unos 120 das aproximadamen-
te, por tanto, los ensayos de HbA se correlacionan con el control de la glu-
1c
cemia durante los dos o tres meses anteriores. Por el contrario, el tiempo de
renovacin de las protenas sricas, principalmente de la albmina, es bas-
tante ms corto (15 a 20 das), as su glucosilacin refleja un control de la glu-
cemia durante un menor perodo de tiempo. Existen varios mtodos de deter-
minacin de protenas o albmina glucosilada, aunque el ms utilizado es la
prueba de la fructosamina. La glucosilacin no enzimtica de estas protenas
sricas se realiza de forma similar a la hemoglobina, mediante la formacin
de un enlace cetoamino entre la glucosa y la proteina.
Las pruebas de fructosamina se utilizan para evaluar el control de la glu-
cemia a corto plazo (3 a 6 semanas), debido a que el promedio de semivida
de las protenas est entre dos y tres semanas. Estos ensayos tienen la ven-
taja de utilizar muestras de suero y equipos automatizados, ser fciles de rea-
lizar y tener un bajo coste econmico; son ms fiables que otras pruebas de
protenas glucosiladas, aunque pueden verse afectados por alteraciones en
los niveles de protenas sricas presentes en procesos patolgicos agudos y
en enfermedades hepticas. La prueba no debe realizarse si el nivel de alb-
mina en suero es igual o inferior a 3,0 mg/dl. Tambin puede verse afectada
por niveles altos de cido rico y bilirrubina, y por la presencia de heparina.
La American Diabetes Association recomienda la determinacin de niveles
de HbA cada tres o seis meses para monitorizar el control de la glucemia,
ya que no existen estudios a largo plazo que relacionen los niveles de fructo-
samina con el desarrollo de complicaciones microvasculares (American
Diabetes Association, 1999c). No es necesario controlar mensualmente la
fructosamina. ya que la informacin obtenida es similar a la determinada en
la prueba de la H b A cada tres meses, y slo est recomendada cuando no
lf
pueden medirse con precisin los niveles de HbA, como en los pacientes con
c
hemoglobinopatas y anemia hemolitica.
QUMICA CLNICA
HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia se caracteriza por niveles plasmticos bajos de glucosa
asociados con un grupo de sintomas que se alivian mediante la ingestin de
comida o hidratos de carbono (trada de Whipple). Los sntomas clsicos
de una hipoglucemia son: confusin, mareo, prdida del conocimiento, episo-
dios de apopleja, diaforesis, palpitaciones, temblores, sensacin de hambre,
debilidad, ansiedad, fatiga, visin borrosa, diplopia, calambres, dolores
de cabeza, pesadillas y otras alteraciones mentales. Se llega a un estado de
hipoglucemia cuando existen niveles anormalmente altos de insulina y/o una
produccin insuficiente de glucosa. Se consideran patolgicos valores de glu-
cosa plasmtica en ayunas inferiores a 45 mg/dl (2,5 mmol/l): generalmente,
son consideradas normales concentraciones superiores a 55 mg/dl
(3,1 mmol/l). Cuando el paciente presenta sintomas de hipoglucemia o nive-
les de glucosa plasmtica menores de 50 mg/dl, se recomienda una evalua-
cin diagnstica que incluya, segn los casos, un ayuno controlado. En recin
nacidos con lactancia iniciada, la mayora de pediatras consideran anormales
valores de glucosa en sangre inferiores a 40 mg/dl en las primeras horas pos-
parto e iniciaran su tratamienlo y evaluacin, mientras que para otros pedia-
tras el valor discriminante estara entre 47 mg/dl y 50 mg/dl. En la Tabla 11-2
se muestra una clasificacin clnica de los sndromes hipoglucmicos, junto a
sus posibles etiologas, propuesta por Service (1999a). Es la evaluacin de
sujetos asintomticos la que supone un mayor refo.
Insulinoma
En personas asintomticas con estados de hipoglucemia documentados y
sin enfermedad subyacente o ingestin de frmacos potencialmente hipo-
glucemicos es necesario determinar si esta hipoglucemia est producida por
un exceso de insulina, como sucede en el insulinoma o en la hiperplasia de
los islotes. Estas patologas deben distinguirse de una administracin inade-
cuada de insulina o de frmacos como la sulfonilurea o la repaglinida (un
nuevo estimulador de la secrecin de insulina de accin rpida). Normal-
mente, para detectar una hipoglucemia se recomienda un ayuno prolongado
y controlado (superior a 72 horas). Los criterios para diagnosticar una hipo-
glucemia producida por insulina son: niveles plasmticos de insulina mayo-
res o iguales a 6 pU/ml (mediante radioinmunoanlisis) o superiores o igua-
les a 3 pU/ml (por inmunoquimioluminometra), valores de pptido C mayo-
res o iguales a 200 pmol/l, proinsulina mayor o igual a 5 pmol/l, 13-hidroxibu-
tirato menor o igual a 2.7 mmol/l y una buena respuesta de glucosa plasm-
tica (aumento de glucosa >25 mg/dl) Iras la administracin intravenosa de 1
mg de glucagn durante una hipoglucemia (Service, 1999b). Estos valores
sugieren la presencia de un insulinoma cuando la prueba de cribado para la
sulfonilurea es negativa, y son ms valiosos que los cocientes de insulina y
glucosa (Fig. 11-3).
Otras etiologas de hipoglucemia
Las posibles etiologas de una hipoglucemia son muy diversas (Tabla 11-
2). Son causas frecuentes: algunos frmacos, el alcohol, la administracin de
insulina u otros compuestos que estimulen su secrecin (como sulfonilurea o
meglitinida) y el dficit de glucocorticoides (la insuficiencia adrenal primaria
puede diagnosticarse mediante una prueba de estimulacin con corticotropi-
na). Alteraciones de la hipfisis, del tiroides y el dficit de glucagn tambin
se han asociado con estados de hipoglucemia. Los tumores de clulas no 3
de los islotes raramente producen hipoglucemia y pueden secretar formas
incompletas del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 2 (IGF-2). Los
niveles de insulina, pptido C e IGF-1 estn disminuidos. La mayora de estos
pacientes tienen tumores de origen mesenquimatoso o epitelial. Algunas
enfermedades hepticas pueden producir hipoglucemia se caracterizan por
unas pruebas de funcin heptica elevadas y una baja respuesta a la estimu-
lacin con glucagn. Tambin se observa hipoglucemia en la insuficiencia
renal, durante una sepsis y en estado de hambre prolongada donde puede
haber un dficit de sustratos para la gluconeognesis.
Otras causas de hipoglucemia son las enfermedades por depsito de glu-
cgeno, la ciruga gaslrointestinal (debido al rpido vaciamiento gstrico que
origina una respuesta exagerada de insulina) y la hipoglucemia posprandial.
 CAPTUIO 11 HIDRATOS DE C A R B O N O 219

Tabla 11-2 Clasificacin de t r a s t o r n o s hipoglucmicos No es frecuente una hipoglucemia reactiva en ausencia de ciruga gstrica.
Muchos pacientes presentan un sndrome posprandial idioptico. quejndose
PACIENTES ASINTOMTICOS de sntomas hipoglucmicos despus de las comidas, aunque los valores de
Sin e n l e r m e d a d s u b y a c e n t e glucosa posprandiales son normales mientras estn sintomticos. La hipoglu-
cemia autoinmune de la insulina es una enfermedad poco comn producida
Frmacos
por anticuerpos contra la insulina o por anlicuerpos contra el receptor de la
Elanol
Salicilatos insulina. Los anticuerpos contra la insulina tambin pueden originar hipoglu-
Quinina cemia tras un trasplante de pncreas (Larsen, 1998).
Haloperidol La hipoglucemia en nios pequeos y jvenes puede ser difcil de diag-
Insulinoma nosticar. Entre las posibles etiologas estn: frmacos, tumores, infecciones o
Hiperplasia de los islotes/nesidioblastosis estrs intenso, insuficiencia adrenal, dficit de hormona del crecimiento,
H i p o g l u c e m i a hiperinsulinmica persistente de la infancia enfermedad por depsito de glucgeno, alteraciones genticas de las clulas
Sndrome de h i p o g l u c e m i a p a n c r e a t o g e n i c a no insulinoma f3 o de los transportadores de la glucosa, cetognesis alterada, trastornos del
Hipoglucemia ficticia por insulina, sulfonylurea o r e p a g l a n i d a metabolismo de los aminocidos, galactosemia, intolerancia hereditaria a la
Ejercicio intenso fructosa, fallo heptico y tumores pancreticos de los no islotes (Lteif, 1999).
H i p o g l u c e m i a cetsica Pueden producirse hipoglucemias transitorias en recin nacidos pretrmino y
Enfermedad s u b y a c e n t e c o m p e n s a d a de corta edad gestacional, en nios de madres diabticas mal controladas, en
Frmacos la eritroblastosis fetal y sndrome de Beckwith-Wiedemann (Lteif, 1999).
Error de dispensacin
Se han descrito formas genticas de hipoglucemia hiperinsulinmica en
Disopiramida
nios, caracterizadas por una prdida de la funcin del canal K de las clu-
W P
B l o q u e a n t e s fi-adrenrgicos
las (3 de los islotes pancreticos, responsable de la secrecin de insulina indu-
Frmacos c o n g r u p o s tiol o sulfhidrilo en el sndrome autoinmune
cida por glucosa, debido a las mutaciones SUR1 y Kir6.2 (Meissner, 1999). La
de la insulina
hipoglucemia hiperinsulinmica en nios tambin puede estar asociada con
Fruta de akee i n m a d u r a y malnutricin
mutaciones de la glucocinasa, hiperamonemia (mutacin del gen GLUD1 de
PACIENTES SINTOMTICOS la glutamato-deshidrogenasa mitocondrial en el cromosoma 10) y con la pr-
Frmacos dida del segmento cromosmico 11p15. La nesidioblastosis es el trmino
Pentamidina y neumona p o r P n e u m o c y s t i s citado anteriormente para describir una hipertrofia y proliferacin
Sulfametoxazol y trimetoprim e insuficiencia renal de los islotes en nios con hipoglucemia hiperinsulinmica. Por el hecho de
Propoxifeno e insuficiencia renal encontrar hallazgos histolgicos similares en nios y recin nacidos norma-
Quinina y malaria cerebral les, actualmente se prefiere utilizar el trmino hiperinsulinismo congnito para
Quinina y malaria referirnos a estas formas genticas.
Salicilatos actuales e msuliciencia renal
Enfermedades predisponentes
Recin n a c i d o s de b a j o p e s o p a r a e d a d gestacin
Sndrome de B e c k w i t h - W i e d e m a n n
Eritroblastosis fetal
Nio de m a d r e diabtica mg/dl mM
E n f e r m e d a d p o r depsito de glucgeno
Alteraciones d e l m e t a b o l i s m o de los aminocidos y de los cidos
grasos
Sndrome de Reye
E n f e r m e d a d c a r d i a c a ciantica c o n g e n i t a
Hipopituitarismo
Dficit a i s l a d o de h o r m o n a d e l c r e c i m i e n t o
Dficit a i s l a d o de a d r e n o c o r l i c o t r o p i n a
Enfermedad de Addison
Galactosemia
Intolerancia hereditaria a la Iructosa
Dficit de carnitina
Alteracin del transportador de la g l u c o s a tipo 1 del c e r e b r o
E n f e r m e d a d heptica g r a v e a d q u i r i d a
Tumores g r a n d e s de clulas no 3
Sepsis
Insuliciencia renal
Insuficiencia c a r d i a c a c o n g e s t i v a
A c i d o s i s lclica Insulina (ICMA)
Hambre p r o l o n g a d a
Anorexia nerviosa
Postoperatorio Iras extirpacin de un f e o c r o m o c i t o m a Figura 11-3. Niveles de insulina y glucosa plasmtica en individuos normales ai
H i p o g l u c e m i a m e d i a d a por a n t i c u e r p o s contra el receptor de la final de un ayuno prolongado y controlado, y en pacientes con trada de Whipple
insulina e insulinoma confirmado histolgicamente. La insulina se determin mediante una
Pacientes hospitalizados prueba nmunoquimiolumimmtrica (ICMA). El rea sombreada representa los
E n f e r m e d a d e s p r e d i s p o n e n t e s a una h i p o g l u c e m i a valores de glucosa plasmtica iguales o menores de 50 mg/dl. La lnea vertical
Nutricin parenteral exclusiva e insulinoterapia representa el criterio diagnstico para el insulinoma, igual o mayor de 3 uVml
Interferencia d e l Q u e s t r a n en la absorcin de g l u c o c o r t i c o i d e s (18 pmol/l). Varios cocientes de insulina y glucosa (glucosa'insulina = 2.5, insuli-
Shock na'glucosa = 0,3 e insulina x 100/glucosa - 30 = 50) no fueron tiles, como se indi-
ca por su distribucin dentro del intervalo de insulinomas. (De Service FJ:
De S e r v i c e Fj. Classification of h y p o g l y c e m i c d i s o r d e r s . Endocrinol Metab Clin
Diagnostic approach to adults with hypoglycemic disorders. Endocrinol Metab Clin
North Am 1999 28 5 0 6 - 5 0 8 . c o n autorizacin
North Am 1999: 28:519-532, con autorizacin.)
 220 SECCIN II
ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO DE LOS
HIDRATOS DE CARBONO
Las bases genticas de muchos errores innatos del metabolismo de los
hidratos de carbono han podido ser descubiertas debido a la disponibilidad
de nuevas tcnicas en biologa molecular. Los defectos en el metabolismo
de la fructosa y de la galactosa se describen a continuacin y en el Capitulo
18. Las enfermedades por depsito de glucgeno se caracterizan por una
disfuncin en los tejidos debida a alteraciones en la sntesis y degradacin
del glucgeno, siendo los principales rganos afectados el hgado y el ms-
culo. Los errores innatos del metabolismo del glucgeno se resumen en la
Tabla 11-3.
Metabolismo de la fructosa
La fructosa abunda en la mayora de las comidas, incluso en cantidades
superiores a 100 g diarios, como en las dietas occidentales. Sus intermedia-
rios fosforilados son esenciales en el metabolismo normal de los hidratos de
carbono (gluclisis y gluconeognesis). Los niveles de fructosa plasmticos
son aproximadamente cero en ayunas (Hommes, 1993). son difciles de medir
y requieren el uso especfico de cromatografa gas-liquido o cromatografa en
capa fina.
Los sndromes clnicos del metabolismo de la fructosa se deben a anoma-
las de la Iructocinasa, fructosa-difosfato-aldolasa y a una deficiencia en fruc-
tosa-1,6-difosfatasa. La deficiencia de fructocinasa produce la fructosuna
esencial, que no presenta complicaciones ni a corlo ni largo plazo, y se carac-
teriza por el aumento de los niveles de fructosa en sangre tras la administra-
cin intravenosa de una carga de fructosa.
La fructosa-difosfato-aldolasa est constituida por tres isoenzimas: A,
abundante en tejido embrionario y msculo del adulto: B. abundante en higa-
do. rion e intestino del adulto: y C. abundante en tejido nervioso. La enzima
cataliza, de forma reversible, la conversin de fructosa-1,6-difosfato en ghce-
raldehdo-3-fosfafo y dihidroacetona-fosfato. La deficiencia de isoenzima A
est asociada con retraso mental, estatura pequea, anemia hemolitica y
rasgos faciales anormales. Una deficiencia de isoenzima B produce intole-
rancia hereditaria a la fructosa (Gitzelmann, 1995), que es el error innato del
metabolismo de la fructosa ms frecuente. Los sntomas se maniliestan con
la ingestin de fructosa, sacarosa o sorbitol. Son complicaciones agudas de
la enfermedad una alimentacin pobre, retraso en el crecimiento, hipogluce-
mia y vmitos (Hommes, 1993): entre las complicaciones crnicas se inclu-
yen: hepatomegalia con disluncin heptica, dao renal, dao retinal y muer-
te. Un tratamiento eficaz consiste en la eliminacin de toda la fructosa y sor-
bitol de la dieta.
La deticiencia en fructosa-1,6-difosfatasa afecta a la gluconeognesis. En
nios se manifiesta mediante episodios de acidosis lctica e hipoglucemia,
muy peligrosos para la vida. Posteriormente, estos episodios pueden ser pro-
vocados por un ayuno prolongado despus de que los depsitos de glucge-
no hayan disminuido, o durante periodos de estrs fisiolgico como fiebre o
exposicin a fructosa. Si se evitan estas situaciones, el curso de la enferme-
dad a largo plazo es benigno (Hommes, 1993; Gitzelmann, 1995).
Metabolismo de la galactosa
La galactosa es un monosacrido derivado de la lactosa, principal hidrato
de carbono de la leche. El metabolismo alterado de la galactosa se produce
por un dficit de alguna de estas tres enzimas: galactocinasa. galactosa-1-
fosfato-uridiltransferasa y UDP-galactosa-4-epimerasa. Estas enzimas son
importantes en la formacin de glucosa a partir de galactosa para aumentar
su metabolismo y en la formacin de UDP-galactosa. necesaria para la snte-
sis de hidratos de carbono complejos.
La deteccin precoz de la galactosemia en recin nacidos se realiza nor-
malmente mediante dos pruebas de sangre: la determinacin de galactosa
total, que detecta niveles elevados de galactosa y galactosa-1 -fosfato, y la
prueba fluorescente de Beutler. La prueba de la galactosa total se determina
mediante un mtodo bacteriano en el que se hace crecer una cepa mutada
de Escherichia colien presencia de galactosa o galactosa-1 -fosfato. La prue-
Q U M I C A CLNICA
ba fluorescente de Beutler se basa en la produccin de NADPH, que median-
te una reaccin acoplada da lugar a fluorescencia:
Galactosa + ATP -(galactocinasa) -> (11-8)
Galactosa-1-fosfato + ADP
Galactosa-1-fosfato + UDP-glucosa -* (11-9)
(galactosa-1 -fosfato-uridiltranslerasa) ->
UDP-galactosa + glucosa-1-fosfato
Glucosa-1 -fosfato -* (11-10)
(fosfoglucomutasa) > glucosa-6-fosfato
Galactosa-6-fosfato + NADP -> (11-11)
(glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa)
gluconato-6-fosfato + NADPH+ H-
La produccin de NADPH es normal cuando no existe deficiencia de galac-
tocinasa y galactosa-1 -fosfato-uridiltransferasa. En el dficit de galactosa-1-
fosfato-uridiltransferasa se elevan las concentraciones de galaclosa y galac-
tosa-1 -fosfato. Estos nios son ms propensos a sepsis por E.coli. disfuncin
heptica con hepatomegalia y cataratas durante el periodo neonatal: pueden
adems desarrollar enfermedades del sistema nervioso central y disfuncin
primaria de ovarios, aunque se realicen programas de deteccin precoz y tra-
tamientos con dietas sin galactosa (Segal, 1998). El dficit de galactocinasa
es ms benigno, aunque puede complicarse con cataratas y seudotumor
cerebral.
El sndrome de deficiencia de UDP-galactosa-4-epimerasa se puede pre-
sentar de dos formas: una limitada a los eritrocitos y leucocitos, y otra ms
generalizada. El dficit limitado a las clulas sanguneas no presenta compli-
caciones, mientras que la deficiencia generalizada se asemeja al dficit de
galaclosa-1 -fosfato uridiltransferasa.
ACIDOSIS LCTICA
El cido lctico se forma como producto final de la gluclisis y como alter-
nativa a la entrada de piruvato en el ciclo de Krebs. esto permite la produccin
del NAD necesario para que molculas adicionales de glucosa continen la va
glucoltica. El piruvato es convertido a cido lctico mediante la accin enzi-
mtica de la lactato-deshidrogenasa segn la reaccin siguiente:
En condiciones fisiolgicas normales, el cido lctico participa en el ciclo
de Cori: se forma en el msculo y se dirige al hgado, donde es convertido de
nuevo en glucosa y puesto a disposicin del msculo para su utilizacin.
Piruvato + NADH + H--> (11-12)
(Lactato-deshidrogenasa)-cido lctico + NAD
El cido lctico es un cido fuerte (pK = 3,9) que se encuentra disociado
3
en forma de lactato e ion hidrgeno en los sistemas fisiolgicos. Cuando se
acumula puede provocar una importante disfuncin celular, orgnica y global
del sistema. Las causas de acidosis lctica pueden clasificarse en condicio-
nes de hipoxia (cuando la demanda de oxigeno supera al suministro) y con-
diciones de no hipoxia (no hay evidencias aparentes de hipoxia). Las condi-
ciones de hipoxia pueden ser regionales (localizadas en reas concretas,
como un intestino necrotizado) o sistmicas (como en un shock o parada res-
piratoria), adems, la respiracin mitocondrial est inhibida y el ciclo de Krebs
no es suficiente para liberar completamente la energa almacenada en gra-
sas, hidratos de carbono y protenas. Las clulas productoras de energa
mediante la fosforilacin a nivel de sustrato, disminuyen su actividad y el
cido lctico comienza a acumularse rpidamente. Si la taita de oxgeno per-
siste, el dao puede ser irreversible.
En condiciones de no hipoxia se produce acidosis lctica debido a interfe-
rencias con el metabolismo normal del acetil-CoA durante el ciclo de Krebs
(Tabla 11-4). como en la deficiencia de tiamina, por enzimas como la piruva-
to-deshidrogenasa. la n-cetoglularalo-deshidrogenasa y la transcetolasa
requieren de la coenzima para realizar su actividad. La gluclisis sin ciclo de
Krebs provoca una rpida acumulacin de cido lctico.

Tabla 11-3 Errores innatos del metabolismo del glucgeno
Tipo de
Etiologa
glucogenosis
Deficiencia de
glucosa-6-tostalasa
(enfermedad por depsito
de glucgeno de von Gierke.
glucogenosis hepatorrenal).
Deficiencia de a- 1.4-glucosidasa
pH 4.0) (deficiencia de mallasa
acida, glucogenosis generalizada,
enfermedad de Pompe)
Deficiencia
de amilo- 1,6-glucosidasa
{desramiticadora)
(dextrinosis limile, enfermedad
de Forbe, enfermedad de Cori)
Deficiencia de la enzima
ramificadora del 1,4-a-glucano
(enfermedad de Andersen,
amilopectinosis)
Deficiencia de loslorilasa
muscular (sndrome de McArdle)
Deliciencia de loslorilasa
heptica (Enfermedad de Hers)
Deficiencia de tosfofruclocinasa
muscular (enfermedad de Tauri)
Foslorilasa heptica inactiva (HUG)
Deficiencia de losloriiasa-cinasa
heptica (HUG)
CAPTULO 11 HIDRATOS DE C A R B O N O
Hallazgos
bioqumicos
la Depsito de glucgeno
Ib normal en hgado y rion;
le hiperuricemia
II;! Depsito de glucgeno
normal en lisosornas de
todos los rganos
IIb Depsito de glucgeno
normal en lisosornas
musculares
c Poco o ningn glucgeno
INA Depsito de glucgeno anormal,
a altamente ramificado y de
liti cadena corla en hgado,
y, en algunos subtipos,
tambin en msculo esqueltico
y cardaco
IV Niveles generalizados.
bajos o normales,
de glucgeno estructurado
anormalmente con cadenas
largas y pocos puntos
de ramificacin
Depsito moderado de glucgeno
normal en msculo esqueltico.
niveles de piruvalo y lactato
en sangre disminuidos
durante el ejercicio fsico
VI Disminucin Oe la actividad
global de la fosforilasa
heptica (sistema de activacin
de la fosforilasa intacto),
depsito de glucgeno
normal en hgado
Actividad de la 6-fosfofructocinasa
ausente o bastante disminuida
en msculo y alrededor del 5 0 %
de su actividad normal
en eritrocitos, depsito de
glucgeno normal, glucosa-6-foslato
y fructosa-6-fosfato en msculo,
niveles bajos de fructosa-1 6-difosfato
en msculo
La fosforilasa heptica est
en forma inactiva, aunque
el sistema de activacin es normal.
Se desconoce su causa. Depsito
de glucgeno o en el hgado y en el
sistema nervioso central
IXa, IXb Defecto de activacin de la
loslorilasa en higado y leucocitos,
depsito de glucgeno normal
en higado
221
Caractersticas clnicas Herencia
Tratamiento
Hepatomegalia, hipoglucemia Autosom ica
(a veces asintomtica) recesiva
y acidosis lctica
disminucin del crecimiento,
retraso seo, etc.,
tendencia marcada a desarrollar gota.
nefropatia y hepatoma en el adulto.
Comidas frecuentes para evitar
la hipoglucemia (si es necesario.
glucosa mtragstrica por la noche).
shunt porta-cava
Cardiomegaha y muerte durante Autosmica
los primeros aos de vida, recesiva
o hipotona muscular, sntomas
neurolgicos y muerte durante
el segundo ao de vida,
prcticamente mortal.
Est en experimentacin
el tralamiento con -glucosidasa
recesiva (a-1.4 glucosidasa)
Debilidad muscular con Autosmica
inicio temprano durante recesiva
la infancia, muerte
en la adolescencia
Inicio de debilidad muscular Autosmica
entre la tercera y quinta recesiva
dcadas de la vida
Hepatomegalia durante Autosmica
la infancia, sntomas de recesiva
hipoglucemia, normalmente
menos severa que la enfermedad
de von Gierke, no se
produce retraso en el crecimiento
El tratamiento, si es necesario, similar
al de la enfermedad de von Gierke
Hepatoesplenomegalia, cirrosis Autosmica
heptica, disfuncin neurolgica, recesiva
muerte durante los tres
primeros aos de vida
Miastenia generalizada y, tras Autosmica
ejercicio, mialgias recesiva
que van empeorando
progresivamente, mioglobinuria
y fallo heptico en fases
posteriores. Evitar los
esfuerzos musculares intensos
Hepatomegalia asintomtica
y ligero retraso en el crecimiento
Miastenia generalizada y mialgias Autosmica
tras la realizacin de eiercicio. recesiva
mioglobinuria intermitente,
disminucin del periodo de vida
de los eritrocitos, reticulocitosis
Hepatomegalia, degeneacin
progresiva del sistema
nervioso central, muerte
durante la infancia
Hepatomegalia marcada, IXa autosmica
no hay esplenomegalia, recesiva
hipoglucemia o acidosis, IXb: recesiva
buen pronstico ligada al
cromosoma X
Contina en la pgina siguiente
 222 SECCIN II Q U M I C A CLNICA

Tabla 11-3 E r r o r e s i n n a t o s d e l m e t a b o l i s m o d e l glucgeno (continuacin)

Tipo de Hallazgos Caractersticas clnicas

Etiologa Herencia
glucogenosis bioqumicos Tratamiento

Delie/oncia de proteincinasa Depsito de glucgeno Hepatomegaha. a los 6 aos

dependiente de cAMP (HUG) normal en hgado y msculo
(deliciencia en cmasa de
foslorilasa-b-cnasa)
XII
hgado (a veces tambin en
rion) pero no en msculo,
tendencia a la acidosis, no se
produce un aumento de glucosa
sanguinea Iras la administracin
intravenosa de glucagon, aminoaciduria
(generalizada), glucosuria, loslatuna.
hiperlipidemia. no se ha delectado
ningn dficit enzimatico, metabolismo
anormal de la galactosa
Deliciencia de tostoglucomutasa Depsito de glucgeno
(Thomson) normal en msculo
Aglucogenosis (deliciencia Delecto enzimtico en hgado,
de glucgeno-sinlasa) aunque no en clulas
sanguneas ni musculo, no hay
sntesis de glucgeno en el higado
mialgia leve, pronsiico
generalmente bueno
He
crecimiento, raquitismo resistente
a la vitamina D El raquitismo
se cura medanle dosis altas
de vitamina D y toslato oral
Similar al tipo V
Sntomas de hipoglucemia
e hipercetonemia en
ayuno, hiperglucemia tras
la ingestin de hidratos

Scientific Tables. Vol 4; Biochemistry Metabolism ot Xenobiotics. Inborn :ON Learning

leimpreso con autwwacion de I C O N Learning Syslems. una lilial de Hav Mi : e-vi. m

Tabla 1 1 - 4 C a u s a s c o m u n e s d e a c i d o s i s lctica Se sospechan niveles patolgicos de cido lctico cuando el paciente tiene
un anin gap [Na - (CO.. total + Cl)] superior a 12. Las concentraciones nor-
C O N HIPOXIA IISULAR
males de lactato en sangre oscilan entre 0,4 mmol/l y 2,1 mmol/l, son deter-
Shock
minadas por mtodos enzimticos que, mediante la lactato-deshidrogenasa,
Hipoperlusin l o c a l i z a d a
Anemia grave miden la disminucin de NADH espectrofotomtricamente. En sangre arterial
Insuficiencia respiratoria los valores tienden a ser ms bajos. Para una correcta determinacin del lac-
Monxido de c a r b o n o tato, la puncin venosa debe realizarse con un tiempo de torniquete mnimo y
C A U S A S ME IABOLICAS SIN HIPOXIA TISUIAB sin presionar los msculos. Para prevenir un aumento del metabolismo del
Diabetes mellitus no controlada lactato tras la obtencin de la muestra, los tubos deben recogerse con hielo e
Fallo heptico inhibidores de la gluclisis como fluoruro sdico y oxalato potsico. La acde-
Fallo renal
mia lctica es lambin tratada en los Captulos 9 y 18.
Deficiencia d e tiamina
Biguanida
Zidovudina
Elanol
Metanol
Elilenglicol
Salicilatos
Cianida
Errores innatos del m e t a b o l i s m o

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Lpidos y dislipoproteinemia
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LIPOPROTENAS PLASMTICAS.
APOLIPROTENAS Y E N Z I M A S D E L
M E T A B O L I S M O DE L A S LIPOPROTENAS 224
L i p o p r o t e i n a s plasmticas
Apolipoprotenas
E n z i m a s q u e participan e n e l m e t a b o l i s m o
de las lipoproteinas
M E T A B O L I S M O DE L A S LIPOPROTENAS 227
Transporte de lpidos en las l i p o p r o t e i n a s
MEDICIN DE LPIDOS Y
DE LIPOPROTENAS 228
Toma de m u e s t r a s de s a n g r e y su a l m a c e n a m i e n t o
Estimacin de los lpidos plasmticos
A n a l i z a d o r e s de s o b r e m e s a , porttiles y domsticos
Estimacin de las l i p o p r o t e i n a s
Fiabilidad de las m e d i c i o n e s de lpidos
y lipoproteinas: pautas del N C E P
Anlisis de las apolipoprotenas
LIPOPROTENAS PLASMTICAS, APOLIPROTENAS Y
ENZIMAS DEL METABOLISMO DE LAS
LIPOPROTENAS
Lipoproteinas plasmticas
Las lipoproteinas plasmticas transportan esencialmente todo el colesterol
y lpidos esterificados de la sangre. Las cuatro clases principales de lipopro-
teinas (quilomicrones, lipoproteinas de muy baja densidad [VLDL], lipoprotei-
nas de baja densidad |LDL]. lipoproteinas de alta densidad [HDL] y algunas
lipoproteinas menos importantes cuantitativamente) pueden identificarse
basndose en el tamao de las partculas, caractersticas fisicoqumicas y de
flotacin, y movilidad electrofortica (Tablas 12-1 a 12-3).
La parte proteica de las lipoproteinas est compuesta por varias protenas
especficas denominadas apolipoprotenas. Cada lipoprotena tiene una com-
posicin apolipoproteica particular y relativamente constante. Las apolipopro-
tenas desempean papeles importantes en el transporte de los lpidos. acti-
vando o inhibiendo enzimas implicadas en el metabolismo de stos y/o lijan-
do lipoproteinas a los receptores de lipoproteinas de la superficie celular. La
composicin apolipoproteica de las diversas fracciones lipoproteicas est
resumida en la Tabla 12-3. Alaupovic (1971) propuso una clasificacin alfab-
tica til, y es actualmente la nomenclatura de apolipoprotenas ms comn-
mente utilizada (vase ms adelante).
C A P T U L O 12
F A C T O R E S Q U E A F E C T A N A LA VARIACIN
D E L A S C O N C E N T R A C I O N E S D E LPIDOS
Y LIPOPROTENAS EN P L A S M A EN
I N D I V I D U O S Y EN P O B L A C I O N E S 240
Pautas del N C E P
LPIDOS, LIPOPROTENAS Y E N F E R M E D A D 242
Colesterol alto con LDL-colesterol alto
Triglicridos altos y colesterol n o r m a l
Colesterol alto y triglicridos altos c o n o
sin H D L - c o l e s t e r o l bajo
C o l e s t e r o l total bajo aislado con H D L bajo o normal
H D L bajo aislado
H D L alto aislado
Lipoprotena L p ( a ) e l e v a d a
BIBLIOGRAFA 245
Quilomicrones
Los quilomicrones son partculas grandes producidas por el intestino, muy
ricas (del 85% al 95%) en triglicridos de origen exgeno (dieta), pobres en
colesterol libre y fosfolpidos, y que contienen de un 1% a un 2% (por peso)
de protenas. Debido a la muy elevada proporcin lipidoprotema. el quilomi-
crn es considerablemente menos denso que el agua y Ilota incluso sin cen-
trifugacin. Un alto contenido en quilomicrones origina un plasma "lechoso",
en el cual los quilomicrones se acumulan como una capa cremosa flotante
cuando se deja en reposo durante varias horas. Las apoliproteinas conteni-
das en los quilomicrones incluyen la apoB-48. apoA-l y apoA-IV, presentes
recin secretadas las partculas, y la apoC-l, apoC-ll, apoC-lll y apoE, que
son adquiridas desde otras lipoproteinas en la circulacin. La interaccin de
los quilomicrones y la lipoproleinhpasa da como resultado una partcula
menor, con deplecin de triglicridos y algunos elementos superficiales, deno-
minada quilomicrn residual.
Lipoproteinas de muy baja densidad
Las partculas de VLDL son ms pequeas que los quilomicrones y tam-
bin ricas en triglicridos, aunque en menor grado. T i e n e n una proporcin
lipido/proteina ms baja, flotando a una densidad algo ms alta. Al igual que
ocurre con los quilomicrones, las partculas son suficientemente grandes para
dispersar la luz, y cuando hay una cantidad excesiva de VLDL. el plasma es
turbio. Los triglicridos de VLDL son de origen endgeno, principalmente
 CAPTULO 12 LPIDOS Y DISLIPOPROTEINEMIA 225

Tabla 12-1 Principales clases de lipoprotenas en el plasma humano: caractersticas fisicoqumicas

Dimetro Densidad (Kg/I) Sf Movilidad electrofortica*

Quilomicrones 750-12 0 0 0 <0.95 >400 Origen

VLDL 300-700 0,95-1.006 20-400 Pre-B
IDL 1.006-1,019 12-20 B o pre-p
LDL 180-300 1.019-1,063 0-12 P
HDL2 1,063-1,125
50-20 a1
HDL3 1,125-1.210
Lp(a) 1.045-1.080 Pre- |i
' Electroforesis en gel de agarosa

Tabla 12-2 Principales clases de lipoprotenas en el plasma humano: composicin qumica

Proteina (%)' Colesterol (%) E s t e r e s colesterol (%) Triglicridos (%) Fosfolpidos (%)

Quilomicrones 1-2 1-3 2-4 80-95 3-6

VLDL 6-10 4-8 16-22 40-65 15-20
IDL Intermedio entre VLDL y LDL
LDL 18-22 6-8 45-50 4-8 18-24
HDL 45-55 3-5 15-20 2-7 26-32
Porcentaje de peso seco.
Dalos de Albers (1974); Fless (1984); Gaubalz 1983); Golto (1986) Gries (1988)

heptico, y constituyen alrededor de la milad de la masa de partculas. El
colesterol y los fosfolpidos constituyen alrededor del 4 0 % de las partculas, y
en torno al 10% de la masa es protena, principalmente apoB-100 y apoC,
pero tambin algo de apoE (Tablas 12-2 y 12-3). Hay un amplio margen de
tamao de partculas de VLDL. con una variacin concomitante de la compo-
sicin qumica: las partculas mayores son ms ricas en triglicridos y en
apoC. y las partculas ms pequeas, ms pobres en estos componentes.
Las partculas ms pequeas, con deplecin de triglicridos y de material
superficial, son resultado de la hidrlisis de las VLDL por la lipoproteinlipasa.
A menudo se denominan VLDL residuales e IDL (Tabla 12-1).
Lipoprotenas de baja densidad
Las LDL constituyen alrededor del 5 0 % de la masa total de lipoprotenas
plasmticas en humanos. Las partculas son mucho ms pequeas que las
lipoprotenas ricas en triglicridos. e incluso las concentraciones aumentadas
de LDL no dispersan la luz ni enturbian el plasma. El colesterol. en su mayor
parle esterificado. representa alrededor de la mitad de la masa de LDL. En
torno al 2 5 % de la masa de LDL son protenas, principalmente apoB-100 con
indicios de apoC (Tablas 12-1 a 12-3). Se han identificado distintas sublrac-
cones de LDL que difieren en tamao y composicin qumica. Las especies
ms pequeas contienen menos cantidad de esteres de colesterol, resultan-
do en una proporcin colesterol/apoB menor en estas partculas que en espe-
cies ms grandes de LDL. Cantidades aumentadas de partculas ms peque-
as han sido encontradas en pacientes con formas comunes de dislipoprotei-
nemia asociadas a enfermedad arteriocoronaria (vase ms adelante).
Lipoprotenas de alta densidad
La HDL es una pequea partcula que consta de un 5 0 % de proteina (sobre
todo apoA-l y apoA-ll, pero tambin algo de apoC y apoE), el 20% de coles-
terol (en su mayor parte esterificado), un 3 0 % de fosfolpidos y slo indicios
de triglicridos. La HDL puede separase en dos subclases principales: HDL
y HDL,. que varan en cuanto a la densidad, tamao de la partcula y compo-

Tabla 12-3 Principales clases de lipoprotenas en el plasma humano: composicin de apollpoprotenas

Concentracin en plasma % Distribucin'/entre:

Mr*(kDa) Localizada en cromosoma (pmol/l) (mg/dl) Qulomicrones VLDL, LDL HDL

A-l 29 11 32-46 90-130 1 90'

A-ll 17.4 1 18-29 30-50 - - - 95
A-IV 44,5 'I + - - +
B-100 512,7 2 1.5-1,8 80-100 <10 90 -
B-48 240,8 2 <0,2 <5 100 -
C-l 6,6 19 6 1-10.8 4-7 Mayor Mayor Menor Menor
C-ll 8,9 19 3.4-9.1 3-8 Mayor Mayor Menor Menor
C-lll 8,8 11 9.1-17,1 8-15 Menor 25 Menor 60
D 19 3 - +
C 34.1 19 0,8-1.6 3-6 Menor Mayor Menor Menor
Mr masa n olecular relativa
Porcentaje de la apolipoproteina total er plasma.
' Por encima del 10% de apoA-l se encuentra lormando complejos con los loslolipidos en el intervalo de densidad 1.21 1.25 kg/l y se ha denominado lipoprotema de
muy alta densidad (VHDL).
 226 SECCIN II
sicin. Al igual que las LDL, un nmero de subpoblaciones distintas de HDL
han sido separadas en funcin de su tamao o diferencias de carga (Blanche,
1981; MacKenzie. 1973; Sundaram. 1974). La HDL se ha subfraccionado en
partculas que contienen tanto apoA-l como apoA-ll usando tcnicas de sepa-
racin inmunoquimica (Fruchart. 1992; von Eckardstein, 1994). Actualmente
interesa el papel fisiolgico de estas partculas y la relacin de niveles bajos
de partculas con slo apoA-l con enfermedad cardiovascular; la determina-
cin de estas partculas en el laboratorio puede resultar til clnicamente.
Lipoproteina Lp(a)
Esta lipoproteina se encuentra fundamentalmente en el intervalo de densi-
dad de 1,055 kg/l a 1.085 kg/l. Est compuesta por un 2 7 % de proteina. 6 5 %
de lpidos y un 8 % de hidratos de carbono: tiene una composicin similar a
las LDL. aunque est presente normalmente en concentraciones mucho ms
bajas. Los componentes de apolipoprotena de la Lp(a) son apoB y apo(a). las
cuales estn unidas entre si a travs de puentes disulfuro (Fless, 1984,1985:
Gaubatz, 1983). La movilidad electrofortica de la Lp(a) es normalmente
pre-), aunque puede variar entre la LDL y la albmina. La apo(a) es una pro-
teina polimriica en la que los pesos moleculares de las distintas poliformas
van desde 350 kDa a 700 KDa. La apo(a) tiene un grado muy alto de homo-
logia con el plasmingeno. debido a un nmero variable de secuencias de
aminocidos repetidas que son homologas a la regin kringle 4 del plasmin-
geno (Scanu. 1988). El nmero de secuencias similares a la kringle 4 repeti-
das en la Lp(a) de cualquier individuo est determinado genticamente (Gaw.
1994) y varia entre 12 y 51 repeticiones La regin kringle 4 del plasminge-
no contiene el dominio proteasa y es activado por el activador hstico del plas-
mingeno o urocinasa, sin embargo la apo(a) presenta una sustitucin de una
serina en lugar de una arginina, en el punto en que el plasmingeno es acti-
vado, y, por tanto, no adquiere actividad similar a la plasmina al ser tratada
con estos activadores del plasmingeno.
Las concentraciones de Lp(a) en los sujetos normales puede variar desde
menos de 0,05 mmol/l a 1,90 mmol/l (<20 mg/l a 1.500 mg/l) o ms. existien-
do niveles aumentados de tipo familiar con herencia autosmica dominante.
Cuando las concentraciones en el plasma estn aumentadas por encima de
200 mg/l a 300 mg/l, la Lp(a) aparece electroforticamente como una banda
pre-B que se tie con tinciones lipdicas en la fraccin del plasma que contie-
ne lpoprotenas de densidad superior a 1,006 g/ml.
Lipoproteina LpX
La lipoproteina LpX es una lipoproteina anormal que se encuentra en
pacientes con enfermedad biliar obstructiva. Los lpidos representan ms del
90% de su peso (principalmente losfolipidos. colesterol no esterificado y muy
poco colesterol esterificado). Las protenas, principalmente apoC y algo de
albmina, constituyen menos del 10% del peso de la LpX.
La [5-VLDL (lipoproteina "beta flotante") es una lipoproteina anormal que se
acumula en la hiperlipoproteinemia de tipo III. Es ms rica en colesterol que
la VLDL y aparentemente es el resultado de un catabolismo defectuoso de la
VLDL. La partcula se encuentra en el intervalo de densidad de la VLDL, pero
migra electroforticamente con la LDL, o cerca de ella.
Apolipoprotenas
Como se mencion con anterioridad, las apolipoprotenas se denominan
comnmente mediante la nomenclatura introducida por Alaupovic (1971).
Apolipoprotena A (ApoA)
La apoA es el componente proteico principal de la HDL. Los dos compo-
nentes principales de la apoA son la apoA-l y la apoA-ll.
ApoA-l. Constituye alrededor del 75% de la apoA de la HDL. Consta de
243 a 245 aminocidos, con un peso molecular de 29.000. La apoA-l se sin-
tetiza en hgado e intestino; es un activador de la enzima lecitinxolesterol-
aciltranslerasa (LCAT: vase la explicacin siguiente), la cual esterifica coles-
terol en el plasma.
ApoA-ll. Constituye alrededor del 2 0 % de la apoA en la HDL. Consta de
154 aminocidos y tiene un peso molecular de 17.400. En el ser humano cada
Q U M I C A CLINICA
molcula de apoA-ll consta de dos pplidos idnticos unidos por un puente
disulfuro. El papel fisiolgico de la apoA-ll es desconocido.
Apolipoprotena B (ApoB)
La apoB es el principal constituyente proteico (95%) de la LDL y constituye
tambin alrededor del 4 0 % de la parte proteica de la VLDL y de los quilomi-
crones. Ha sido muy dilicil estudiar las caractersticas fsicas y qumicas de la
apoB, porque es insoluble en agua. La apoB es un grupo heterogneo de pro-
tenas (Kane. 1980). Su componenle principal es la apoB-100 Es sintetizada
por el hgado y se encuentra en las lipoproteinas de origen endgeno (VLDL
y LDL) La secuencia completa de aminocidos de la apoB se ha deducido de
estudios biolgicos moleculares de los genes apoB (Cladaras. 1986:
Hospattankar. 1986: Knotl. 1986; Law. 1986; Young, 1986).
Es una de las protenas ms largas conocidas, consta de una nica cade-
na de 4.536 aminocidos y tiene un peso molecular de alrededor de 513.000
(Tabla 12-3). La apoB-100 es secretada en la VLDL y es la seal de recono-
cimiento que dirige la LDL al receptor LDL (apoB.E) mediante un dominio de
reconocimiento del receptor en el extremo carboxiterminal de la molcula. La
a p o o - i o , (,un un peso molecular aproximado de 241.000 (Tabla 12-3). es de
origen intestinal y se encuentra en los quilomicrones. La sntesis tanto de la
apoB-48 como de la apoB-100 est dirigida por el mismo gen (Cladaras.
1986; Young, 1986); vanos estudios han revelado que la apoB-48 es igual
que la mitad ammoterminal de la apoB-100 (Marcel. 1987). Como la regin
de apoB-100 que se une al receptor apoB.E est en el tercio carboxitermina!
de la proteina (Hospattankar. 1986: Marcel. 1987). la apoB-48 no se lija a los
receptores LDL (Hui, 1984; Mahley. 1983. 1984). Las dos formas de apoB
son el resultado de la presencia de dos especies de mRNA, una de las cua-
les codifica para la apoB-100 y la otra contiene un codn de detencin pre-
matura y codifica para la ApoB-48 (Higuchi. 1988; Powell, 1987). La conver-
sin del mRNA de la apoB-100 en mRNA de la apoB-48 es catalizada por
una proteina (REPR) que procesa el mRNA de la apoB-100. Las clulas que
no expresan el gen REPR no producen apoB-48. aunque pueden ser induci-
das a hacerlo cuando se les transfiere el gen REPR (Giannoni, 1994; Yao.
1994).
Apolipoprotena C (ApoC)
La apoC es el componente proteico principal de la VLDL y tambin un
constituyente menor de la HDL y la LDL. Se conocen tres tipos diferentes de
apolipoprotena apoC.
A p o C - l . Consta de 57 aminocidos y tiene un peso molecular de 6.500. Es
un constituyente menor de los quilomicrones y de las protenas de la VLDL y
HDL. Su funcin no est del todo clara, aunque puede activar la LCAT. que cata-
liza la esfenficacion del colesterol durante la circulacin (vase ms adelante).
A p o C - l l . Tiene un peso molecular de 8.900 y consta de 78 a 79 restos de
aminocidos. Constituye del 5% al 10% de las protenas de la VLDL y menos
del 2% de las protenas de la HDL. La apoC-ll es un potente activador de la
enzima lipoprotemlipasa (LPL) (LaRosa. 1970), y cuando hay un dficit, se
reduce la captacin de lipoproteinas ricas en triglicndos desde el plasma
(Breckenridge, 1978; Gotto. 1986).
A p o C - l l l . Hay vanas formas que difieren en el contenido molar de restos
de acido silico. La apoC-lll es el componente pnncipal proteico de la VLDL
(25%-30 % ) . Es tambin la forma principal de apoC en la HDL. constituyen-
do alrededor del 2% de su porcin proteica. Su peso molecular es de 8.800
y consta de 79 restos de aminocidos El papel fisiolgico de la apoC-lll no
est completamente claro, aunque parece inhibir la liplisis de las lipopro-
teinas ricas en triglicrldos y puede estar implicada en la regulacin de la
velocidad de captacin de partculas residuales de lipoproteinas ricas en tn-
glicridos.
Apolipoprotenas menores
La apoD es un constituyente menor de las protenas de la HDL (5% o
menos). El peso molecular de la apoD es de alrededor de 32.000. Se ha
demostrado que la apoD activa la reaccin de la LCAT. posiblemente sirvien-
 CAPTULO 12 LIPIDOS Y DISLIPOPROTEINEMIA
do de portador especfico de la lisolecitina. La apoA-IV tiene un peso molecu-
lar de alrededor de 44.500 (Tabla 12-3) y se encuentra sobre todo en la frac-
cin d >1,21 del plasma, en la HDL, y tambin en cantidades muy pequeas
formado parte de los quilomicrones. Su luncin es desconocida, aunque
puede servir de cofactor para la LCAT. No obstante, la mayora de apoA-IV
parece estar libre o asociada muy dbilmente con los quilomicrones. Existes
evidencias de que podra tener algn papel en la regulacin del apetito.
Apolipoprotena E (ApoE)
Esta apolipoprotena rica en argnina se ha encontrado en VLDL, IDL. lipo-
proteinas residuales, quilomicrones y HDL. La apoE se presenta en vanas for-
mas que pueden separarse mediante concentracin isoelctrica y se desig-
nan como isoformas E-2, E-3 y E-4 (Pagnan, 1977; Utermann, 1975).
La apoE-3 es la isoforma ms comn y contiene un resto de cisteina en la
posicin 112 y un resto de argmina en la posicin 158. En la apoE-2, la posi-
cin 158 es sustituida por un resto de cisteina, que disminuye la capacidad
para unirse al receptor B. E. De otro modo. la*9poE-4 presenta una sustitu-
cin de cisteina por argnina en posicin 112, teniendo el efecto contrario:
esta isoforma se une al receptor B. E con mayor afinidad que la apoE-3. ori-
ginando una mayor captacin de colesterol por la clula, la desensibilizacin
del receptor B.E (analizado posteriormente) y niveles mayores plasmticos
de LDL. Se han identificado varias modificaciones postranslacin de las iso-
proteinas E principales mediante concentracin isoelctrica bidimensional
(Zannis. 1980, 1981). El peso molecular de la apoE es de 34.000 (Tabla
12-3) y consta de 299 restos de aminocidos. La sntesis de las diversas iso-
formas de apoE est bajo control gentico (vase posteriormente en
Disbetalipoproteinemia o tipo III) y, se cree, es el factor de reconocimiento
que dirige los quilomicrones y los restos de VLDL al receptor heptico; tam-
bin se une a los receptores LDL de la superficie celular (Green. 1981;
Shernll, 1980).
Enzimas que participan en ei metabolismo
de las lipoprotenas
Los principales sistemas enzimticos conocidos que participan en el meta-
bolismo de las lipoprotenas plasmticas son las enzimas lipoliticas y la LCAT.
Enzimas lipoliticas. En el plasma humano, en ayunas, se detecta fcil-
mente la actividad lipolilica. A los pocos minutos de una inyeccin intraveno-
sa de heparina pueden distinguirse diversas actividades lipoliticas. Se detec-
tan al menos dos triglicendohidrolasas en el plasma postheparinico: la lipo-
proteinlipasa y la lipasa heptica de triglicridos. Difieren en su pH ptimo,
en la inhibicin por protamina o una solucin salina concentrada, en la acti-
vacin por cofactores apolipoproteicos especficos y en la especificidad de
sustrato.
Lipoproteinlipasa. Esta enzima, derivada principalmente del tejido adi-
poso, hidroliza los triglicridos de quilomicrones y VLDL. La LPL se localiza
normalmente en la superficie de las clulas endoteliales de los capilares del
tejido adiposo y del msculo esqueltico y cardaco. La hidrlisis de triglicri-
dos en los quilomicrones tiene lugar tras la adhesin de estas partculas a las
clulas endoteliales capilares. Los fosfolipidos y la apoC-ll son cofactores
esenciales para la hidrlisis de triglicridos por la LPL.
Lipasa heptica de triglicridos. Esta enzima (HTGL) es secretada por
los hepatocitos. asocindose a la membrana plasmtica de las clulas hep-
ticas no parenquimatosas. La luncion de esta enzima no est clara. Posee
una capacidad limitada para hidrolizar triglicridos en quilomicrones intactos
y VLDL, y no requiere apoC-ll como cofactor. La HTGL puede participar en la
conversin de VLDL residuales e IDL a LDL (Clay. 1989: Eisenberg. 1976:
Havel. 1984). Esta enzima parece ser ms activa en la hidrlisis de fosfolipi-
dos y triglicridos de las HDL y podra desempear algn papel en el meta-
bolismo de la HDL (Tikkanen. 1981).
Lecitnxolesterol-aciltransferasa. Normalmente presente en el plasma
humano, esta enzima cataliza la esterificacin del colesterol promoviendo la
transferencia de cidos grasos desde la lecilina al colesterol, lo que da lugar
a la formacin de hsolecilina y ster de colesterol. La enzima se sintetiza en
227
el hgado y circula en plasma asociada a la HDL, que parece ser su sustrato
preferido. Se ha sugerido que este sistema enzimtico desempea tambin
algn papel en la eliminacin de material superficial en los quilomicrones y la
VLDL. La LCAT tambin puede estar implicada en la eliminacin del exceso
de colesterol libre y lecitina de la circulacin (vase ms adelante).
La apoA-l es un activador de la LCAT, aunque puede detectarse actividad
enzimtica aun en ausencia de sta. La LCAT puede medirse en plasma en
funcin de su actividad enzimtica o de su masa utilizando anticuerpos espe-
cficos contra la enzima (Albers, 1981).
METABOLISMO DE LAS LIPOPROTENAS
Transporte de lipidos en las lipoprotenas
La luncin pnncipal de las lipoprotenas plasmticas parece ser el trans-
porte de los triglicridos y del colesterol, desde los lugares de origen en el
intestino (origen exgeno: 0.079 mol a 0,113 mol [70 g a 100 gj de triglicri-
dos por da, y 0,779 mol a 2,597 mol [300 mg a 1.000 mg] de colesterol por
da) y en el hgado (origen endgeno: 0,028 mol a 0.056 mol [25 g a 50 g] de
triglicridos por da) hasta los lugares de almacenamiento y utilizacin de
energa.
Los triglicridos y el colesterol penetran en el plasma en forma de part-
culas lipoproteicas ricas en triglicridos (quilomicrones y VLDL). que sumi-
nistran cidos grasos a los te|idos para sus requerimientos energticos y su
almacenamiento. La grasa exgena de la dieta es transportada desde su
lugar de absorcin intestinal en forma de quilomicrones. Los triglicridos sin-
tetizados endgenamente son transportados desde el hgado en las VLDL.
La estructura general de las dos partculas ricas en triglicridos es similar,
pero difieren en tamao, contenido en triglicridos y en apohpoproteinas
(vase explicacin anterior). La apolipoprotena B (apoB) es el componente
proteico principal en ambos, pero, como se mencion antes, la apoB-48 est
presente en los quilomicrones, mientras que la apoB-100 se encuentra en las
lipoprotenas de origen heptico. Ambas partculas contienen las apolipopro-
teinas E y adquieren las apohpoproteinas C en el plasma, pero slo los qui-
lomicrones incluyen las apolipoprotenas A como principales componentes
proteicos de superficie. Los quilomicrones y la VLDL sufren un cambio intra-
vascular casi inmediatamente despus de su entrada en la circulacin
mediante la accin de la lipoproteinlipasa, que hidroliza los triglicridos y
diglicridos. Esta hidrlisis es activada por la apoC-ll, que est presente en
partculas ricas en triglicridos. Durante este proceso, el quilomicrn pierde
alrededor del 95% de su masa, principalmente en forma de triglicridos, asi
como de apolipopro-tenas A y C. Tanto los lipidos superficiales como las
apohpoproteinas son transferidos a la HDL. La partcula del quilomicrn dis-
minuida, o residual como es denominada, contiene apoB y apoE como apo-
lipoprotenas principales. A continuacin se fija a la superficie de los hepato-
citos y penetra por medio de un proceso de endocitosis mediado a travs de
un receptor altamente rpido y especfico, siendo entonces degradada. La
apoE dirige aparentemente al quilomicrn residual hacia su receptor. Las
otras apolipopro-tenas C parecen inhibir la captacin de sus quilomicrones.
permitindoles permanecer en la circulacin el tiempo suficiente para com-
pletar la hidrlisis de los triglicridos. En ayunas, el intestino contina produ-
ciendo apolipoprotena B y secreta "VLDL intestinal" (quilomicrones peque-
os). Estas partculas pueden constituir hasta el 10% o 2 0 % de la VLDL cir-
culante, y probablemente son melabolizadas como quilomicrones (Byers.
1960; Cenedella, 1974: Green, 1981; Risser, 1978).
La VLDL es sintetizada en el hgado. Es catabolizada en parte por la lipo-
proteinlipasa y convertida en VLDL residuales enriquecidas en colesterol.
algunas de las cuales son eliminadas por el receptor heptico de residuos y
otras son catabolizadas de nuevo a IDL (Bachorik. 1988). Los elementos
superficiales, incluyendo el colesterol libre, los fosfolipidos y las apolipopro-
tenas, son transferidos desde la VLDL hasta la HDL. que mleracta con la
LCAT para formar esteres de colesterol y hsolecitina. Los esteres de coleste-
rol son transferidos a continuacin de la HDL a la IDL. proceso catalizado por
una protena especifica del plasma, la protena transportadora de esteres del
colesterol (CETP). La IDL es entonces convertida a LDL. La LDL es, pues, un
 228 S E C C I N II
producto final del metabolismo intravascular de la V L D L La LDL contiene la
mayor parte del colesterol circulante en humanos y transporta colesterol a los
tejidos va endocitosis mediada por el receptor LDL, esto sucede tanto en
higadocomo en otros tejidos (Brown, 1981). La LDL (es decir, la apoB) se une
al receptor LDL y a continuacin penetra y se dirige al lisosoma, donde la
apoB-100 es degradada y los esteres del colesterol y otros lpidos son hidro-
lizados.
El mismo receptor LDL retrocede de nuevo a la membrana plasmtica y es
reutilizado para transportar ms LDL. El colesterol no esterificado producido
se convierte en disponible para la sntesis de la membrana, y el exceso de
colesterol es reesterificado por la enzima microsomal acil:colesterol-aciltrans-
ferasa (ACAT) y almacenado hasta que sea necesitado, siendo entonces
hidrolizado por una colesterol-ster-hidrolasa neutra (CEH). El colesterol celu-
lar, cuando se encuentra en cantidad suficiente, desensibiliza al receptor LDL.
disminuyendo el nmero de receptores en la membrana celular y, por consi-
guiente, la captacin de LDL. En condiciones de aumento de colesterol, la
enzima que limita la velocidad de sntesis de colesterol, la hidroximetilglutaril-
CoA-reductasa (HmG-CoA) es tambin desensibilizada, disminuyendo la bio-
sintesis celular de colesterol.
Alrededor de dos terceras partes de las LDL plasmticas son eliminadas
a travs de los receptores LDL hepticos. A diferencia de la mayora de otros
tejidos, los cuales nicamente pueden usar colesterol para la sntesis de
membrana o almacenarlo como colesterol esterificado, el hgado puede tam-
bin disponer de colesterol por varios caminos. Parte del esteral se excreta
a la bilis tanto como colesterol no esterilcado como despus de su transfor-
macin en cidos biliares. El colesterol es tambin reutilizado para la snte-
sis de lipoprotenas y secretado a la circulacin en las VLDL. Los tejidos
secretores de esteroides usan colesterol como precursor de hormonas este-
roideas.
La HDL es secretada tanto en el hgado como en el inlestino, como part-
culas discoidales nacientes que contienen colesterol y fosfolipidos (Havel,
1980: Oppenheimer. 1987; Oram. 1986; Scanu, 1982). Su formacin depen-
de casi exclusivamente de la sntesis y liberacin de apoA-l. Se cree que la
HDL es el vehculo para el transporte inverso del colesterol, el proceso por
el cual el exceso de colesterol es eliminado desde tejidos perifricos al hga-
do y transportado de nuevo al hgado para su reutilizacin o desecho a la
bilis. La HDL acumula colesterol de las membranas celulares y otras lipopro-
tenas, y se convierte en una partcula esfrica dentro de la circulacin a tra-
vs de la accin de la LCAT y el movimiento de los esteres de colesterol for-
mados en el ncleo de la partcula de HDL. En el hombre, los esteres de
HDL-colesterol son luego transferidos a la VLDL y la IDL, y eliminados con
estas lipoprotenas. Esta transferencia est catalizada por la CETP. que se
encuentra en el plasma y cataliza el cambio de esteres de colesterol por tri-
glicridos (Tall, 1990). Como consecuencia, la HDL se enriquece en triglic-
ridos y su tamao se incrementa. Este proceso parece dirigir la conversin
de HDLj a HDLj. Los esteres de colesterol tambin pueden ser distribuidos
directamente al hgado desde la HDL (Bachorik, 1987; Glass, 1983; Stein,
1984). Adems, una parte de HDL parece surgir de novo en la circulacin a
partir del exceso de material superficial (p. ej colesterol libre, apoA-l, apoA-
II, apoC, fosfolipidos) eliminado de las lipoprotenas ricas en triglicridos
cuando son catabolizadas.
La Lp(a) se sintetiza en el hgado, aunque los detalles de su metabolismo
no son bien conocidos. La Lp(a) se fija al receptor LDL por medio de su com-
ponente apoB, aunque con una afinidad inferior que la LDL (Armstrong, 1985;
Floren, 1981). La eliminacin de apo(a) en la Lp(a) aumenta la afinidad de la
partcula residual que contiene apoB por el receptor LDL (Armstrong, 1985);
se ha sugerido que la apo(a) puede interferir con la captacin de partculas
apoB-100 (Scanu, 1988). En virtud de su homologa con el plasmingeno se
especula s la Lp(a) o apo(a) pueden interferir con la tromblisis normal, lo
cual puede explicar la asociacin entre niveles elevados de Lp(a) y enferme-
dad cardiovascular. Esto se ha demostrado de forma efectiva in vitro, aunque
n vivo no parece haber relacin entre los niveles plasmticos de Lp(a) y
varios indicadores de tromblisis; las observaciones in vitro e in vivo an
deben ser confrontadas (Bachorik, 1993). El plasmingeno se une a las clu-
las endoteliales y, en menor medida, a los fibroblastos (Hajjar, 1986), aparen-
temente a travs de regiones de la molcula con las que la Lp(a) comparte
homologa. Se ha sugerido que si la Lp(a) se une de forma similar, puede pro-
QUMICA CLNICA
porcionar una va por la que las partculas ricas en colesterol puedan entrar
en la pared arterial (Scanu, 1988). Actualmente, no se conocen ni la luncin
de la Lp(a), ni sus propiedades aterognico coronarias, ni su asociacin con
enfermedad cerebrovascular.
MEDICIN DE LPIDOS Y DE LIPOPROTENAS
Las concentraciones de lipoprotenas se expresan de varias maneras.
Cuando se expresan en trminos de masa de la partcula, los valores repre-
sentan las contribuciones de ambos componentes, protenas y lpidos. de las
partculas. Las concentraciones de masa son generalmente determinadas
con la ultracentrfuga analtica o por mediciones qumicas de la protena y
cada una de las clases principales de lpidos. Ninguno de estos mtodos, tc-
nicamente complicados, es fcil de aplicar para exploraciones masivas o con
finalidades clnicas habituales.
Como la composicin de colesterol de cada clase de lipoproteina es gene-
ralmente similar interindividualmente, la manera ms corriente de determinar
el colesterol lipoproteico es como una medida de concentracin de la lipopro-
teina. Las concentraciones de lipoproteina-colesterol se correlacionan muy
bien con los valores de la ultracentrfuga analtica y fueron determinados en
la mayora de estudios de poblacin, relacionando la concentracin de lipo-
proteina con el riesgo cardiovascular. Ms recientemente, el creciente inters
en medir las apolipoprotenas reconoce su papel en el metabolismo lipopro-
teico y la asociacin entre las anomalias de las apolipoprotenas y problemas
clnicamente identificables. Adems, las mediciones de apolipoprotena. en
particular de la apoA-l y la apoB, pueden ser un complemento a la medicin
de otros componentes lipoproteicos y aumenta su capacidad para identificar
individuos con mayor riesgo de cardiopatia coronaria (CHD) y quiz de otros
tipos de arteriesclerosis (Albers. 1989a; Bachorik, 1988). Estas mediciones,
de forma individual o en combinacin (proporcin B:A-I), pueden predecir
tanto el inicio como el riesgo en el tratamiento de la CHD mejor que los lpi-
dos o las lipoprotenas.
Habitualmente, el anlisis de las lipoprotenas del plasma requiere pri-
mero la separacin de las distintas clases de lipoprotenas y segundo, la
medicin de la lipoproteina o del componente lipoproteico de inters. Ambos
pasos contribuyen al error en las mediciones y. por regla general, cuanto
ms complicados son los procedimientos analticos, mayores son el error y
la variabilidad de los anlisis (Bookstein, 1990; Brown, 1990). Los anlisis
de lipoproteinas deben ser, por tanto, revisados mediante algn sistema
estndar de control de calidad; siendo til para los individuos que deben
interpretar los datos de lpidos y lipoprotenas tener alguna idea de la varia-
bilidad de las mediciones. Consideremos el ejemplo de cmo afecta la
variabilidad del laboratorio a los resultados informados para una muestra de
plasma con una concentracin conocida de colesterol de 6,494 mmol/l (250
mg/dl). Si un laboratorio que funciona con un coeficiente de variacin del 3%
analizase la muestra una vez. en el 9 5 % de los casos el laboratorio infor-
mara un valor situado entre 6,104 mmol/ y 6,883 mmol/l (235 mg/dl y 265
mg/dl). Usando analizadores automticos informatizados, la mayora de los
laboratorios puede determinar el colesterol con un coeficiente de variacin
del 2% o menor; la variacin en los valores informados atribuible a errores
analticos es actualmente algo inferior. Hay que tener en cuenta tres puntos.
Primero, como se mencion antes, los anlisis de lipoproteina-colesterol
sern generalmente ms variables que aquellos de colesterol total, debido
a las manipulaciones adicionales requeridas para preparar las fracciones
que contienen lipoproteina. Segundo, como se explicar con detalle, existe
un cierto nmero de factores distintos del error analtico que contribuye a los
niveles medidos de lpidos y lipoprotenas. Algunos de estos factores act-
an antes de que la muestra llegue al laboratorio. En su sentido ms amplio,
el "control de calidad" empieza fuera del laboratorio y sigue durante todas
las fases del anlisis de lipoprotenas independientemente del mtodo utili-
zado o de los componentes medidos. Finalmente, las concentraciones de
lipoprotenas plasmticas pueden cambiar como resultado de una variacin
fisiolgica normal. Las variaciones fisiolgicas de colesterol, triglicridos y
lipoprotenas han sido examinadas en algunos estudios (Bookstein, 1990;
Brown. 1990: Demacker. 1982; Kafonek. 1992: Warnick, 1979).
 CAPTULO 12 LPIDOS Y DISLIPOPROTEINEMIA
Tabla 12-4 Variaciones fisiolgicas de lpidos, lipoprotenas y
apoliprotenas en el plasma
Componente C V p (%) CVp(%)>
Colesterol total 5,0 6,4
Triglicridos 17,8 23.7
LDL-coleslerol 7,8 8.2
HDL-coleslerol 7,1 7,5
ApoA-l 7,1
ApoB 6.4
CVp = coeficiente de variacin fisiolgica
Datos de pacientes de una lipid clinic (Kafonek, 1992)
I Dalos del Nolinonal Cholesterol Education Program (NCEP) 1995 Working
Group on Lipoprotein Measurement
El coeficiente de variacin lisiolgica inlraindividual para el colesterol
alcanza un promedio de alrededor del 6.5%, pudiendo ser mayor en ciertos
individuos. Por tanto, cuando se hacen mediciones en una serie de muestras
de la misma persona, los niveles de colesterol variarn en el 95% de las
muestras alrededor del 13%, por encima o debajo de su nivel medio. La varia-
cin fisiolgica es, por tanto, varias veces mayor que el error analtico, y las
mediciones deben hacerse en distintas muestras de sangre obtenidas al
menos con una semana de separacin, a fin de establecer la concentracin
habitual de lipoprotenas en el individuo (Tabla 12-4).
Toma de muestras de sangre y su almacenamiento
Algunas clases de variaciones fisiolgicas y de errores pueden introducir-
se antes de la puncin venosa o durante sta, o cuando las muestras son
manipuladas y almacenadas antes del anlisis; es importante estandarizar
tanto como sea posible las condiciones bajo las que las muestras de sangre
son conducidas y preparadas para el anlisis.
Lo ideal es que el paciente permanezca en ayunas durante 12 horas antes
de la puncin venosa. En el plasma posprandial hay habitualmente presentes
quilomicrones, y segn el tipo y cantidad de alimento ingerido puede aumen-
tar marcadamente la concentracin de triglicridos en plasma: las concentra-
ciones de LDL-colesterol y HDL-colesterol disminuyen de forma transitoria, en
parte como consecuencia de los cambios en su composicin producidos por
la CETP, que se producen durante el catabolismo de los quilomicrones (Cohn,
1988). Los quilomicrones son casi completamente eliminados entre unas seis
y nueve horas, y su presencia despus de un ayuno de 12 horas se conside-
ra anormal. El ayuno tiene poco efecto sobre los niveles de colesterol total en
plasma. El National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment
Panel /1 (1993) {National Cholesterol Education Program. 1993) recomienda
que se inste a los pacientes a permanecer en ayunas al menos nueve horas
antes de la toma de muestras de sangre para anlisis de lpidos y lipoprote-
nas; esto resulta ms cmodo para los pacientes incapaces o poco dispues-
tos a ayunar durante 12 horas. Esle periodo de ayuno ms corto supondra
slo errores menores y, la mayor parte de las veces, clnicamente insignifi-
cantes en la estimacin de los niveles de triglicridos. LDL-coleslerol y HDL-
colesterol normales del paciente, aunque un periodo de ayuno de 12 horas es
apropiado cuando se hacen determinaciones de lipoprotenas para estudios
clnicos y epidemiolgicos.
Cuando un paciente permanece acostado, el agua extravascular se trans-
fiere al sistema vascular y diluye los constituyentes no difundibles del plasma.
Despus de un periodo de 20 min en posicin decbito, se han observado
disminuciones de hasta un 10% en las concentraciones de colesterol total.
LDL-colesterol, HDL- colesterol. apoA-l y apoB (Miller, 1992). La disminucin
de triglicridos es alrededor de un 5 0 % superior, sugiriendo que podran inter-
venir otros factores distintos a una simple hemodilucin. Estos efectos son
alrededor de la mitad mayores en un sujeto que permanece sentado (Miller,
1992). Las variaciones posturales son reversibles cuando el paciente recobra
la posicin de pie. Es preciso, por tanto, estandarizar la posicin del paciente
durante la puncin venosa, preferiblemente la posicin sentada, que es la
ms frecuentemente usada. Si fuese necesario utilizar la posicin decbito,
cada vez que se toman muestras de este paciente, deber emplearse esta
posicin para reducir al mnimo la variacin poslural. La aplicacin prolonga-
229
da de un torniquete durante la puncin venosa puede aumentar las concen-
traciones aparentes de lpidos. por lo que el torniquete debe soltarse en un
minuto o dos si es posible.
Puede utilizarse plasma o suero cuando se determinen slo colesterol.
triglicridos y HDL-colesterol: el LDL-colesterol se calcula a partir de estas
tres mediciones (vase ms adelante). Se prefiere plasma cuando las lipo-
protenas van a ser determinadas mediante mtodos electroforticos o de
ultracentrfugacin porque las muestras pueden enfriarse de inmediato a 4
C para retrasar los cambios que pueden producirse en las lipoprotenas a
la temperatura ambiente. La eleccin de anticoagulante es importante.
Algunos anticoagulantes, como el curato, ejercen efectos osmticos bas-
tante grandes, lo que da como resultado concentraciones artificialmente
bajas de lpidos y lipoprotenas en plasma. La heparina. debido a su peso
molecular relativamente grande, tiene poco efecto sobre el volumen del
plasma, pero puede alterar la movilidad electrofortica de las lipoprotenas.
El cido etilendiaminotetraactico (EDTA) es el anticoagulante de preferen-
cia, aunque las concentraciones de colesterol y triglicridos en el plasma
con EDTA son alrededor de un 3% ms bajas que en el suero (Laboratory
Methods Committee olthe Lipid Research Clmics Program. 1977). Este anti-
coagulante retrasa cierto tipo de alteraciones oxidativas y enzimticas que
pueden producirse en las lpopro-teinas durante su almacenamiento.
Cuando se usa plasma, la sangre es enfriada en un bao de hielo tan pron-
to como ha sido extrada y las clulas se separan tan pronto como sea posi-
ble, generalmente dentro de las 3 primeras horas. El plasma no debe per-
manecer en contacto con las clulas toda una noche. Se guarda entonces
el plasma a 4 ' C hasta ser analizado. No obstante, a pesar de la presencia
del anticoagulante, puede producirse una agregacin de protenas del plas-
ma mantenido en el frigorfico durante unos pocos das o congelado duran-
te periodos ms largos. Esto puede dificultar la obtencin de una alcuota
homognea para el anlisis e interferir adems con el flujo de la muestra en
los analizadores automticos, originando resultados inexactos o variables
La agregacin proteica se produce con menor frecuencia en el suero, por lo
que ste se utiliza en ciertas circunstancias, como cuando es necesario
guardar las muestras durante semanas o meses antes del anlisis. El coles-
terol, los triglicridos y la HDL pueden ser analizados satisfactoriamente en
muestras congeladas, y las concentraciones de LDL pueden estimarse con
la ecuacin de Fnedewald (Friedewald, 1972). Las apolipoprotenas tam-
bin pueden medirse en muestras congeladas (vase ms adelante). Las
muestras congeladas, sin embargo, no son apropiadas para el anlisis con
ultracentrfugacin, ya que las lipoprotenas ricas en triglicridos no sopor-
tan la congelacin.
A l m a c e n a m i e n t o . Cuando el suero o plasma se almacenan durante
mucho tiempo, deben mantenerse a temperaturas de -70 "C o inferiores.
Durante periodos de tiempo ms cortos (sobre un mes o dos), las muestras
pueden mantenerse a - 2 0 ' C. aunque no deben ser almacenadas en un con-
gelador con autodescongelacin. La temperatura de un congelador con
autodescongelacin vara entre de -20 C y -2 C durante el ciclo de descon-
gelacin, sometiendo eficazmente las muestras a ciclos diarios de desconge-
lacin, lo cual puede acelerar su deterioro y ocasionar variabilidad en las
mediciones de lipoprotenas, es decir, menos reproducibihdad
Estimacin de los lpidos plasmticos
El colesterol y los triglicridos son lpidos plasmticos de gran inters en el
diagnstico y tratamiento de las alteraciones de las lipoprotenas. Por regla
general no se suelen realizar anlisis de fosfolpidos debido a que proporcio-
nan escasa informacin adicional; ocasionalmente pueden ser tiles en casos
de enfermedad obstructiva heptica o trastornos asociados con niveles anor-
malmente bajos de lipoprotenas.
C o l e s t e r o l . El colesterol representa la mayor parte de los esterles del
plasma. Se encuentra como una mezcla de formas no eslenficadas (30% a
40 %) y esterificadas (60% a 70 % ) . siendo bastante constante la proporcin
de ambas formas nter e intramdividuos normales.
Las concentraciones de colesterol total y lipoproteina-colesterol suelen
expresarse en trminos del ncleo de esteral sin distinguir la fraccin esterifi-
cada y la no esterificada. En general, no es necesario distinguir las dos for-
 230 SECCIN II
mas. excepto en casos en que la contribucin de la fraccin de cido graso a
la masa de ster de colesterol deba ser lenida en cuenta, o cuando la pro-
porcin masa colesterol/ster de colesterol sea de inters.
La presente exposicin considera fundamentalmente los mtodos enzim-
ticos, que virtualmente han reemplazado a los mtodos qumicos que fueron
utilizados para la mayora de las finalidades clnicas y de investigacin
(Bachorik, 1976; Lipid Research Clinics Program, 1982; Wood, 1980). Sin
embargo, uno de estos mtodos qumicos, una modificacin del mtodo de
Abell-Kendall (Abell, 1952), contina siendo la base del mtodo de referencia
para el colesterol del Centers or Disease Control and Prevention (CDC). asi
como para una red de laboratorios secundarios de referencia (Myers. 1989).
En el mtodo de Abell-Kendall, los esteres de colesterol son hidrolizados con
hidrxido potsico (KOH) en alcohol, el colesterol no esterificado se extrae
con ter de petrleo y se mide con el reactivo de Liebermann-Burchard utili-
zando calibradores de alcohol puro. Este mtodo tiene una exactitud de alre-
dedor del 0,5% sobre el valor verdadero y ha sido transferido a la National
Reference Melhod Laboralory Network. que fue establecida hace varios aos
como medio para que los laboratorios y fabricantes de reactivos de colesterol
y materiales de calibracin mantuvieran la trazabilidad con el mtodo de refe-
rencia para el colesterol del CDC.
Mtodos enzlmticos. Los mtodos, enzimticos para el anlisis de
colesterol se desarrollaron en los aos 70 y desde entonces han reemplaza-
do a los mtodos qumicos casi por completo. En estos mtodos (Allain, 1974)
se determina el colesterol total directamente en plasma o en suero en una
serie de reacciones, en las cuales se hidrolizan los esteres de colesterol; el
grupo 3-OH del colesterol es oxidado, y el agua oxigenada, que es uno de los
productos de la reaccin, se determina enzimticamente:
colranle q u i n o e m i a + 2 H . O
La absorbencia del color se mide a 500 nm.
Los mtodos enzimticos estn menos sujetos a interferencias por sustan-
cias no esterlicas que los mtodos qumicos. No obstante, no hay absolula
especificidad para el colesterol, dado que su oxidasa puede reaccionar
con otros esterles, que se sabe estn tambin presentes en el plasma, y con
esterles vegetales, presentes en concentraciones apreciables en la circula-
cin en pacientes con |i-sitosterolemia. Sin embargo, la mayora de los mto-
dos qumicos para la estimacin del colesterol tambin miden estos esterles.
Sustancias reductoras como el cido ascrbico y la bilirrubina pueden interfe-
rir con las pruebas al consumir H , 0 , (Naito, 1984; Witte, 1978). La interferen-
cia con la bilirrubina es compleja y, dependiendo de las concentraciones de
reactivo, pueden producirse artificialmente valores de colesterol altos o bajos.
La bilirrubina absorbe luz a 500 nm, lo que puede inducir un incremento de los
valores de colesterol. No obstante, es oxidada por el H , 0 . Adems, cuando
;
se oxida, la bilirrubina pierde su absorbencia a 500 nm, lo que complica la
aplicacin de un blanco srico para corregir la absorbencia de bilirrubina. sta
tambin puede interferir directamente reaccionando con un intermediario de
la reaccin de la peroxidasa. La interferencia de la bilirrubina parece ser sig-
nificativa slo en concentraciones superiores a 5 mg/dl, nivel en el que se ha
informado de disminuciones evidentes en los niveles de colesterol de un 5%
a 15% (Deacon, 1979; Naito, 1984; Pesce, 1977). La turbidez de la muestra
debida a concentraciones elevadas de triglicridos puede tambin interferir
con los mtodos enzimticos (Pesce, 1977). Aparentemente, el cido rico, la
hemoglobina y una larga serie de otras sustancias no afectan a las determi-
naciones de colesterol, aunque estn presentes en concentraciones anormal-
mente elevadas (Deacon, 1979; Pesce, 1977).
QUMICA CLNICA
Los mtodos enzimticos consumen slo cantidades de muestra prximas
al microlitro. no siendo necesario un paso previo de extraccin. Son mtodos
bstanle rpidos, y si se suprime la hidrolasa de esteres de colesterol, tam-
bin proporcionan una medida del colesterol no esterificado. Finalmente, los
mtodos enzimticos parecen ser bastante precisos, con coeficientes de
variacin que oscilan entre el 1% y el 2 %. En su mayora emplean patrones
de colesterol puro estabilizado o patrones de calibracin sricos, con valores
establecidos mediante trazabilidad con el mtodo de referencia para el coles-
terol del CDC (Pesce, 1977). Los valores enzimticos coinciden generalmen-
te con los de referencia en un 1 % o 2% cuando son determinados en un labo-
ratorio con tecnologa moderna. Los calibradores basados en suero son pre-
feribles al colesterol puro, ya que estn expuestos a todas las reacciones ana-
lticas que se producen en las muestras de los pacientes.
Triglicridos
Se ha desarrollado una amplia gama de mtodos para medir los triglicri-
dos plasmticos (Bachorik, 1977), pero los ms utilizados con fines clnicos y
epidemiolgicos son los basados en la hidrlisis de los triglicridos y la deter-
minacin del glicerol liberado en la reaccin:
Las reacciones se realizan, casi de forma general, enzimticamente y,
como ocurre con el colesterol, los mtodos enzimticos han reemplazado a
los mtodos qumicos iniciales (Kessler, 1966: Lipid Research Clinics
Program. 1982). Un mtodo qumico todava es utilizado como mtodo de
referencia para triglicridos del CDC (Myers. 1989). Este mtodo se basa en
un procedimiento de extraccin con cloroformo seguido por una cromatogra-
fa con cido silcico para aislar los triglicridos (Myers. 1989). El glicerol es
separado mediante saponificacin y oxidado con peryodato de sodio:
Glicerol i NalQa
El formaldehido producido se mide mediante reaccin con una solucin de
cido cromotrpico con cido sulfrico para producir un cromforo rosa.
La oxidacin del peryodato no es especifica para el glicerol; el formaldehi-
do tambin se forma a partir de sustancias con grupos hidroxilo y amino en
los tomos de carbono adyacentes, o de sustancias que como la glucosa tie-
nen grupos hidroxilo. Adems, los fosfolpidos que contienen glicerol, tales
como la fosfatidilcolina, son susceptibles de hidrlisis alcalina para dar ot-gli-
cerofosfato, que tambin es oxidado por peryodato para producir formaldehi-
do. Estas sustancias son eliminadas durante los pasos de extraccin y adsor-
cin, y no interfieren con la medicin de triglicridos realizada con el mtodo
de referencia del CDC.
Mtodos enzimticos. Los mtodos enzimticos son utilizados actual-
mente de forma general para los anlisis de triglicridos (Bucolo, 1973). Son
relativamente especficos, rpidos y fciles de utilizar; se realizan directa-
mente en plasma o en suero y no estn sujetos a interferencias por los fosfo-
lpidos o la glucosa. En una serie de reacciones los triglicridos son hidroliza-
dos, el glicerol formado se convierte en glicerofosfato y se mide del modo
siguiente:
Triglicridos ' ' P a s a
g l i c e r o l I cidos g r a s o s (12-6)
 CAPTULO 12 LPIDOS Y D I S U P O P R O T E I N E M I A
El NADH formado en la reaccin (12-8) puede medirse por espectrofoto-
melria. En otros mtodos, se ha aadido la reaccin (12-9) de forma que la
absorbencia puede leerse en la regin del espectro comprendida entre 500 y
600 nm, utilizando el instrumental que comnmente est disponible en cual-
quier laboratorio clnico. En una variante ms comn, el glicerofosfato forma-
do en la reaccin (12-7) es oxidado por la accin de la glicerofosfato-oxidasa:
El H j O producido se mide como se descnbi antes para los mtodos del
?
colesterol.
En un tercer mtodo se cuantilica el ADP, en lugar del glicerofosfato for-
mado en la reaccin 12-7:
En este caso, la desaparicin del NADH se mide a 340 nm.
Los mtodos enzimticos para los triglicridos generalmente funcionan
bien. Los reactivos estn disponibles comercialmente en forma de preparados
liofilizados que slo necesitan ser reconstituidos antes de su uso. En su
mayor parte los mtodos enzimticos se correlacionan muy bien con los
mtodos qumicos. Los mtodos enzimticos para los triglicridos se han
supervisado mediante encuestas recientes del College ol American
Pathologisls (CAP), dando valores medios, dentro de unos pocos miligramos
por decilitro, de acuerdo con los valores de referencia del CDC, los coeficien-
tes de variacin interlaboratono (CV) fueron del orden del 5% al 6% en alre-
dedor de 5.500 laboratorios participantes que utilizaban una variedad de
mtodos enzimticos. Sin embargo, antes de seleccionar un mtodo enzim-
tico conviene evaluar su exactitud y precisin conforme al intervalo de con-
centraciones de triglicridos ms frecuentemente encontradas (1.299 mmoLI
a 12,987 mmol/l, 50 mg/dl a 500 mg/dl).
B l a n c o s de triglicridos. La estimacin de blancos de triglicridos con-
tina siendo un rea de incertdumbre dentro de la medicin de triglicridos.
Lecturas de blancos aumentadas pueden deberse a una serie de factores,
dependiendo de las muestras, los mtodos empleados o el estado fisiolgico
del paciente. Los clculos deben tener en cuenta las sustancias no glicencas
que pueden aadirse a la medicin de triglicridos. Como ya se dijo antes, los
foslolipidos y la glucosa no interfieren con los mtodos enzimticos. El glice-
rol libre, en cambio, s interfiere El glicerol est presente en el plasma nor-
malmente en concentraciones inferiores a 0.163 mmol/l (1,5 mg/dl), equiva-
lente a una concentracin de triglicridos de alrededor de 14 mg/dl. aunque
puede hallarse en concentraciones ms elevadas tras un ejercicio vigoroso,
en algunos pacientes con diabetes no controlada, por contaminacin casual
con el glicerol usado como lubricante en los tapones de algunos tubos de
recogida de muestras, tras la ingesta reciente de medicamentos que contie-
nen glicerol o en la hiperglicerolemia, un trastorno poco frecuente.
231
Es una prctica corriente determinar los blancos de Iriglicridos omitiendo
la fase de hidrlisis. En un procedimiento alternativo, el glicerol libre es con-
sumido en una reaccin preliminar antes de que se inicie la hidrlisis de tri-
glicridos. En este caso, el equivalente del blanco es medido directamente.
Estos procedimientos son satisfactorios para corregir los blancos que surgen
de muchas fuentes no glicencas. En el plasma o suero frescos estn gene-
ralmente presentes glicndos parciales en muy bajas concentraciones, no
obstante, pueden formarse por la hidrlisis lenta de los triglicridos cuando se
almacenan las muestras. No est claro si los glicridos parciales presentes
en el plasma fresco deben ser restados, pero los que puedan formarse duran-
te el almacenamiento no deben serlo, porque se formaron a partir de los tri-
glicridos que estaban originalmente presentes en la muestra.
Afortunadamente, por muy complicado que sea el problema de los blancos,
suele ser de poca importancia prctica, y stos no se determinan rutinaria-
mente en muchos laboratorios. Los valores de los blancos encontrados en
la mayora de las muestras frescas son de alrededor de 0,056 mmol/ a 0,112
mmol/l (5 mg/dl a 10 mg/dl), expresados como triglicridos. aunque pueden
ser mayores (p. ej., 0,224 mmol/l, 20 mg/dl) en muestras con altas concen-
traciones de triglicridos Sin embargo, los blancos pueden tener alguna im-
portancia en la calibracin y control de calidad de las mediciones de triglicri-
dos, ya que pueden ser del orden de 0,226 mmol/l a 0,339 mmol/l (20 mg/dl
a 30 mg/dl) o superiores en las mezclas de suero utilizadas para estos fines,
debido probablemente en parte a la hidrlisis parcial de los triglicridos duran-
te la preparacin de la mezclas. En los mtodos de referencia, los triglicridos
son aislados antes del anlisis; los valores de referencia reflejan la concen-
tracin real de los triglicridos en el momento del anlisis y no incluyen los gli-
cridos parciales o el glicerol que pueda haberse producido durante la prepa-
racin de las mezclas. Los mtodos en los que se mide el glicerol libre junto
con los triglicridos. daran, por tanto, niveles ms elevados si no se emplea-
sen los blancos.
Fosfolpidos
La fosfatidilcolina y la esfingomelina constituyen el 9 0 % de los fosfolpidos
del plasma humano de dicho porcentaje, alrededor del 80% corresponde a la
fosfatidilcolina. Los foslolipidos restantes incluyen la fosfatidilserina y la fos-
fatidiletanolamina (del 3% al 6%) y la lisofoslatidilcolna (del 4% al 9 % ) .
Aunque los anlisis de fosfolpidos suelen proporcionar poca informacin adi-
cional respecto a la disupoproteinemia, en ocasiones sera conveniente deter-
minar los fosfolpidos totales o las clases individuales de foslolipidos en
pacientes con cierto tipo de trastornos, tales como ictericia obstrucliva. abeta
o hipolipoproteinemia, enfermedad de Tangier o deficiencia de LCAT, en los
que la concentracin, composicin y/o distribucin de los foslolipidos estn
alteradas.
Para los fosfolpidos totales resulta ms conveniente la determinacin
mediante medicin del fsloro de los fosfolpidos. Se extraen los lpidos de la
muestra y se oxidan completamente hasta convertir el fsforo en fosfato inor-
gnico, que posteriormente se determina por colorimetra. Son varios los sis-
lemas de extraccin que se han mostrado eficaces, como el etanol-dietilter
(Ellefson. 1976) o el cloroformo-metanol. empleado conforme a la descripcin
de Folch (1957). La oxidacin se realiza generalmente con H,SO, concentra-
do junto a H 0 o cido perclrico. a temperaturas de 150'C a 250'C (Bartlett.
2 2
1959; Ellefson, 1976). El fosfato liberado se convierte en fosfomolibdato por
reaccin con el molibdalo de amonio, y la mezcla se trata con un agente lige-
ramente reductor (cido aminoaftasulfmco. p-metilaminofenol. cloruro de
estao o cualquier otro) para formar heteropolimolibdeno azul, de color muy
intenso.
Los mtodos son reproducibles y sensibles, pudiendo ser adaptados a la
determinacin total del fsforo de los fosfolpidos en 100 ul o menos de plas-
ma o suero. Cada mol de fsforo contribuye con cerca del 4% a la masa total
de foslolipidos y si se expresa en miligramos por decilitro puede convertirse
en la masa fosfolipdica total multiplicando la concentracin de fsforo por 25.
Los fosfolpidos de suero o plasma pueden tambin determinarse enzim-
ticamente usando mtodos disponibles comercialmente. En el mtodo de la
WAKO Pur Chemical Industries. Ltd., (Osaka, Japn), la lecilina, la esfingo-
melina y la lisolecitna son hidrolizadas usando foslolipasa D. y la colma libe-
rada se oxida:
232 SECCIN II
Analizadores de sobremesa, porttiles y domsticos
Desde mediados de los aos ochenta, se han introducido pequeos instru-
mentos de sobremesa, porttiles y relativamente baratos, con los cuales pue-
den medirse un cierto nmero de analitos, incluyendo el colesterol, triglicri-
dos y HDL-coleslerol (Bachorik, 2000a). Estos analizadores utilizan mtodos
enzimticos similares a los descritos antes para medir el colesterol y los tri-
glicridos. y fueron originalmente diseados para su uso en ambientes distin-
tos al laboratorio, tales como la consulta del mdico (vase Cap. 2). Tambin
se han utilizado ampliamente en los programas de exmenes colectivos de
colesterol llevados a cabo en lugares como centros comerciales, f a r m a c i a s ,
congresos mdicos y otras localizaciones no tradicionales. Ms recientemen-
te, se han desarrollado dispositivos de automedicin desechables con barras
de colores de fcil lectura para ser usados directamente por los consumido-
res (Alien. 1990; Law, 1997). Generalmente, estos instrumentos son analiza-
dores de "qumica seca". Utilizan tiras o portaobjetos impregnados de reacti-
vo, a lo cuales se aplican de 10 ul a 30 ul de la muestra. sta difunde por la
zona impregnada de reactivo, disolviendo los reactivos y permitiendo que se
realicen las reacciones enzimticas. Las condiciones de la reaccin son con-
troladas por el analizador. Al terminar el perodo de incubacin, una fuente de
luz ilumina la tira y se mide la reflactancia de la mezcla de reaccin. Las lec-
turas son convertidas en unidades de concentracin y se exponen en una
pantalla digital o en una cinta de papel.
Los mtodos de sobremesa de primera generacin requeran muestras de
sangre separadas para el colesterol, triglicridos y HDL-colesterol, pero un
analizador de segunda generacin (disponible de Cholestech, Inc. Hayward,
Ca) puede medir los tres analitos en una sola muestra (Cholestech L-D-X).
Esto se lleva a cabo desviando porciones de la muestra a tres regiones dife-
rentes de reaccin; una para el colesterol, otra para los triglicridos y otra para
la HDL. El recorrido hacia la regin HDL contiene un precipitante que elimina
las lipoprotenas que conlienen apoB, asi el HDL-colesterol puede medirse
sin tener que eliminarlas manualmente.
Otros instrumentos utilizan soluciones de reactivos, en lugar de tiras
impregnadas, y miden la absorbencia de la muestra. Varios de estos analiza-
dores son capaces de hacer mediciones de lpidos plasmticos en sangre
total, as como en suero o plasma, pero la mayora requieren la eliminacin
preliminar de las clulas.
Todos los instrumentos utilizan cantidades de muestra del orden de micro-
litos, obtenidas ya sea por puncin venosa o por puncin digital, y proporcio-
nan resultados al cabo de tres a ocho minutos. Adems, muchos de ellos slo
requieren una calibracin peridica (p. ej una vez cada dos o tres meses) y
no cada vez que se utilice el instrumento. Generalmente pueden ser utiliza-
dos por usuarios sin entrenamiento adecuado por el laboratorio, aunque esto
no es recomendable, ya que la exactitud y la precisin de los anlisis estn
en relacin con el entrenamiento y la experiencia de los usuarios (Belsey,
1987a, 1987b; Lunz. 1987). Cuando estos instrumentos son apropiadamente
calibrados y manejados, los anlisis pueden ser razonablemente exactos y
precisos (Bachorik, 2000a, 1989; Belsey, 1987a, 1987b; Boerma, 1988; Koch,
1987; Shultz, 1985; Sedor, 1988; Stavljenic. 1987). A pesar de su sencillez y
facilidad de manejo, hay fases en los procedimientos donde pueden producir-
se errores, siendo detectados ms probablemente por tcnicos expertos.
En los ltimos aos se han incrementado los esfuerzos para desarrollar
una prueba de cribado para el colesterol que no requiera el uso de un anali-
zador. Esa primera prueba de uso domstico est ya disponible (Accumeter
Cholesterol Test, fabricado por Johnson & Johnson). Es una prueba enzim-
QUMICA CLNICA
tica de qumica seca que depende de una qumica similar a la indicada en las
reacciones 12-1 a 12-3. Sin embargo, el H , 0 originado en la reaccin 12-3
2
se mueve hacia una zona lineal de desarrollo de color, produciendo una barra
coloreada, cuya longitud depende de la cantidad de H 0 producido, y por
2 2
tanto de la concentracin de colesterol de la muestra. La longitud de la barra
coloreada se mide visualmente sobre una escala de unidades arbitrarias, que
pueden convertirse en miligramos por decilitro usando una tabla de conver-
sin suministrada con la prueba y calibrada a los 5 mg/dl ms prximos. La
prueba se suministra en forma de casetes de un solo uso: puede utilizarse con
sangre total, plasma o suero, e incluye instrucciones fcilmente comprensi-
bles por un profano. Un dispositivo posterior utiliza reactivos secos en todos
los compartimientos y, mediante el uso de tecnologa anloga a la conmuta-
cin digital, tiene la capacidad de proporcionar una lectura directa de resulta-
dos, eliminando tanto los inconvenientes como los errores potenciales de la
utilizacin de una tabla de conversin (Bachorik, 2000a). Ambos dispositivos
requieren an que el usuario mida el tiempo de la reaccin y carecen de un
sistema interno de control de calidad para detectar alguna muestra insufi-
ciente o deterioro en la integridad del reactivo. Los dispositivos domsticos o
de automonitorizacin disponibles ms avanzados (ACTIMED Laboratories.
Burlington, NJ: Lax, 1997) incorporan tecnologa adicional que monitoriza la
suficiencia del volumen de muestra con una ventana de inicio que se vuelve
roja cuando hay muestra suficiente contenida dentro del pocilio de mueslra.
Adems se monitoriza y expone al usuario la integridad del sistema median-
te una "ventana QA", que se vuelve verde si el sistema est funcionando
correctamente. La concentracin final se lee directamente en unidades de
concentracin en la zona de la tira de color azul. El intervalo de 120 mg/dl a
360 mg/dl, la precisin interensayo del 3% al 5% sobre este intervalo, y una
buena correlacin ( r = 0.93), pendiente (0,976) e intercepto (7,9 mg/dl) con el
procedimiento de Abeli-Kendall indican que esta tecnologa, en manos de
usuarios responsables, tiene la capacidad de reunir las pautas actuales de
exactitud y precisin del NCEP (Alien, 1980).
Estos dispositivos estn dirigidos slo a programas de cribado en la pobla-
cin, aunque pueden utilizarse como una ayuda adicional en pacientes some-
tidos a tratamiento para la hipercolesterolemia. Estas pruebas podran ser
potencialmente mal empleadas por el profano que. tras una lectura ms alta,
no busca asistencia mdica apropiada, quien intenta un programa de autotra-
tamiento sin una evaluacin mdica adecuada o quien sustituye mediciones
ms fiables del laboratorio clnico por el uso de esta herramienta de cribado.
Finalmente surge la cuestin de si las muestras tomadas por puncin digi-
tal deben ser utilizadas con estos analizadores. Aunque, por lo general, se
acepta que las muestras venosas y capilares son equivalentes, la informacin
disponible hasta el momento es limitada y algo contradictoria. Algunos inves-
tigadores han encontrado que las mediciones de colesterol en los dos tipos
de muestras concuerdan alrededor de un 4% (Koch, 1987) o algo menos
(Law, 1997; Lunz. 1987), aunque otros han informado diferencias del 8% al
12% (Bachorik, 1990). En general, las mediciones en muestras de sangre
capilar parecen ser un poco ms bajas que las de sangre venosa.
Adems, las determinaciones en muestras por puncin digital tienden a ser
ms variables que las de sangre venosa obtenida en el mismo momento. Las
razones para estas diferencias no estn claras. No hay razn para sospechar
que las propiedades fisico-qumicas de las muestras por puncin digital o
venosa puedan diferir de tal manera que afecten a su difusin o a otras carac-
tersticas que pudieran afectar a algunos de los sistemas de sobremesa o no
instrumentales. Es ms probable que tales diferencias, en particular la mayor
variabilidad de las mediciones en muestras por puncin digital, surjan actual-
mente de factores preanalticos como las tcnicas usadas para recoger la
muestra, la aplicacin del volumen de muestra suficiente en la lira, las varia-
ciones biolgicas en las concentraciones de lipoprotenas en las muestras de
puncin digital originadas por factores como la temperatura del dedo del
paciente, diferencias de los efectos posturales en muestras venosas y de pun-
cin digital, y otros. Estimaciones de las variaciones intraindividuales de com-
ponentes biolgicos fueron realizadas para lpidos y lipoprotenas en mues-
tras de sangre venosa y obtenidas mediante puncin digital, siendo similares
en ambos tipos de muestras para el colesterol, triglicridos, HDL y LDL
(Kafonek. 1996). Aunque el uso de muestras capilares puede ser inevitable
bajo determinadas circunstancias, es bueno tener en cuenta, primero, que los
datos epidemiolgicos de los que se derivan los niveles de riesgo para lpidos
 CAPTULO 12 LPIDOS Y DISLIPOPROTEINEMIA
y lipoprotenas estn basados en mediciones de muestras venosas y. segun-
do, que por varias razones fisiolgicos y metodolgicas, las mediciones en los
dos tipos de muestras pueden diferir.
Estimacin de las lipoprotenas
Dado que todas las lipoprotenas estn compuestas por lpidos comunes y
apolipoprotenas. el problema principal para el anlisis de aqullas consiste
en la separacin de las diversas clases de lipoprotenas. Entre los mtodos
que se han utilizado para la separacin de lipoprotenas se encuentran la
ultracentrifugacin. la adsorcin, la filtracin en gel, la afinidad cromatogrfi-
ca, la electroforesis en medios diversos, la precipitacin con polianiones y
alcohol, los procedimientos inmunoquimicos y las combinaciones de varios
mtodos. Algunos de ellos requieren una especial destreza y un equipamien-
to especfico, por lo que resultan de difcil adaptacin a fines clnicos o epi-
demiolgicos. El presente texto se limita a tratar los diversos procedimientos
utilizados por los laboratorios clnicos que asisten en el diagnstico y trata-
miento de las alteraciones del metabolismo de las lipoprotenas.
Mtodos de ultracentrifugacin
Los mtodos de ultracentrifugacin se sirven de dos propiedades de las
lipoprotenas. Primero, en virtud de su contenido lipdco, stas tienen densi-
dades ms bajas que otras macromolculas plasmticas. Segundo, cada
clase de lipoprotenas tiene una densidad diferente. Asi. los quilomicrones y
las VLDL flotan con una densidad de 1,006 kg/l. la densidad del plasma, mien-
tras que las LDL y las HDL sedimentan a esta densidad. Tanto las LDL como
las VLDL flotan a densidad de 1.063 kg/l, y estas lipoprotenas y las HDL tam-
bin lo hacen a densidad de 1,21 kg/l. En contraste, otras protenas plasm-
ticas tienen densidades por encima de 1.3 kg/l. Por tanto, las lipoprotenas
pueden ser separadas de otras protenas plasmticas, y a la vez entre si.
mediante el empleo de ultracentrifugacin a densidades apropiadas.
Ultracentrifugacin analtica: el "mtodo de r e f e r e n c i a " . Clsicamente
las lipoprotenas se han definido en trminos de sus tasas de flotacin en la
uitracentrifuga analtica bajo condiciones especficas (Lindgren. 1972).
Aunque este mtodo no se utiliza en la mayora de los laboratorios clnicos o
en muchos laboratorios de investigacin, es considerado el mtodo de refe-
rencia con el que se comparan otros mtodos. Tiene la capacidad de fraccio-
nar el espectro lipoproteico (especialmente VLDL, LDL y HDL) en varias sub-
clases diferentes que pueden ser cuantificadas con exactitud.
Primero se aislan las lipoprotenas del plasma mediante ultracentrifugacin
preparatoria y luego se realiza la centrifugacin analtica, a densidades de
1.063 kg/l para las VLDL y LDL, y de 1,21 kg/l para las HDL. Las clases y sub-
clases de lipoprotenas migran a velocidades diferentes dependiendo de su
densidad; su movimiento y concentracin pueden medirse utilizando la ptica
de Schlieren, que detecta la concentracin segn los cambios de los ndices
de refraccin a medida que las partculas migran en el campo centrfugo. Las
concentraciones de lipoprotenas se expresan en trminos de masa total de
lipoprotenas utilizando una serie de clculos que tienen en cuenta las rela-
ciones empricamente determinadas entre el ndice de refraccin y el peso
seco para cada una de las principales clases de lipoprotenas. Deben contro-
larse rigurosamente las condiciones de la muestra en lo que se refiere a su
preparacin, temperatura, ajuste de densidad y otros factores, y las medicio-
nes han de ser corregidas considerando factores tales como variaciones en la
tasa de flotacin con las concentraciones, electos de Ogston-Johnson, redis-
tribucin de sales que cambia la densidad previa durante el ultracentrifugado
y correccin de las mediciones conforme a las condiciones estndar de tem-
peratura y densidad. Los clculos son complejos y suelen realizarse por com-
putadora.
Ultracentrifugacin p r e p a r a t o r i a . Los diversos tipos individuales de
lipoprotenas pueden ser separados cuantitativamente empleando ultracentri-
fugacin a diferentes densidades (Havel, 1955). Posteriormente, una vez
separadas, las lipoprotenas se miden de diversas maneras, por lo general en
trminos de su contenido en colesterol. En una primera fase, el plasma se
centrifuga secuencialmente a densidades de 1.006 kg/l y 1.063 kg/l. Las con-
centraciones de colesterol de las respectivas fracciones flo'antes de VLDL y
233
LDL se miden como ndice de las concentraciones de estas lipoprotenas. El
colesterol infranatatono a densidad de 1,063 kg/l se asocia casi totalmente a
HDL, pudindose medir la concentracin de colesterol de esta fraccin sin
separar las HDL de otras protenas plasmticas. Si se desea aislar las HDL
se ajusta la densidad de 1,063 kg/l a 1,21 kg/l, separndose stas del mismo
modo. Con un ajuste apropiado de la densidad pueden utilizarse procedi-
mientos similares para determinar las subclases de lipoprotenas. por ejem-
plo. IDL (densidad de 1.006 kg/l a 1.019 kg/l), HDL,, (densidad de 1.063 k g l
a 1,12 kg/l) y HDL,, (densidad de 1.12 kg'l a 1,21 kg/l).
Otra va de aproximacin es centrifugar partes alcuotas de plasma simul-
tneamente a densidades de 1.006 kg/l, 1,063 kg/l y 1,21 kg/l. Se determina
el contenido de colesterol de las capas de flotacin y la concentracin indivi-
dual de lipoprotenas se calcula por la diferencia.
La ultracentrifugacin preparatoria puede proporcionar una estimacin
razonablemente exacta de las concentraciones de VLDL, LDL y HDL en
muestras que no contienen concentraciones apreciables de IDL, Lp(a) o de
otras lipoprotenas inusuales, o en las que las densidades de las lipoprotenas
principales no se alteran. La Lp(a) se solapa con los intervalos de densidad
de la LDL y HDL, aadindose al colesterol en ambas fracciones. De modo
similar, la IDL puede solaparse con el intervalo de densidad VLDL-LDL. La 13-
VLDL. que aparece en la hiperlipoproteinemia tipo III, es rica en colesterol,
flota a una densidad de 1,006 kg/l y, cuando est presente, amplia conside-
rablemente la concentracin de colesterol en la fraccin de VLDL.
Mtodos electroforticos
La electroforesis se ha utilizado ampliamente en el laboratorio clnico para
separar y medir las lipoprotenas, aunque las limitaciones de esta metodolo-
ga (de la que hablaremos a continuacin), asi como el hecho de que, dado
que no es una prueba realmente necesaria para el diagnstico de la mayora
de dislipoproteinemias. se ha limitado considerablemente su empleo en la
prctica clnica rutinaria. El medio de soporte mas corrientemente utilizado es
el gel de agarosa por su velocidad, sensibilidad y resolucin de las clases de
lipoprotenas. Si estn presentes, los quilomicrones permanecen en el origen
y las dems lipoprotenas principales migran a velocidades que aumentan en
el orden de HDL > VLDL > LDL. Las lipoprotenas separadas electrofortica-
mente se denominaron de acuerdo con su movilidad' la HDL (-lipoprotena)
se mueve con las u,-globulinas; la LDL (B-lipoproteina) migra con las (3-glo-
bulmas, y VLDL (lipoprotena pre-(3) migra con las u -globulinas. La base de
la separacin electrofortica y por ultracentrifugado estriba en las diferentes
propiedades de las lipoprotenas, pudiendo no ser idnticas, fracciones an-
logas separadas por ambas tcnicas.
P o r eemplo. la 6-VLDL se aisla junto a la VLDL mediante ultracentrifuga-
cin. pero se mueve electroforticamente con las LDL. En ausencia de infor-
macin adicional, una muestra que contenga I3-VLDL parece tener una alta
concentracin de VLDL-colesterol por ultracentrilugacin y una elevada con-
centracin de LDL por electroforesis. Otro ejemplo es la Lp(a), por ultracentri-
fugacin se aisla en el intervalo de densidad de LDL-HDL, pero tiene una
movilidad electrofortica similar a la de la VLDL: esta dicotoma es la razn de
denominar a la Lp(a) "lipoprotena pre-3 oculta".
Los electroforetogramas lipoproteicos suelen visualizarse con colorantes
para lpidos como el rojo-0 al aceite, grasa roja 7B o sudan negro B, pudien-
do realizarse la electroforesis en plasma no fraccionado o en fracciones de
plasma que contienen otras protenas sricas. Los colorantes lipideos reac-
cionan fundamentalmente con los enlaces ster de triglicridos y colesterol.
Las lipoprotenas ricas en colesterol libre y fosfolpidos (como la LpX) se lien
muy pobremente, de forma que con las tcnicas electroforticas resultan bas-
tante subestimadas.
Se ha intentado cuantificar las lipoprotenas por densitometria. Los niveles
de lipoprotenas se expresan en trminos de porcentaje de distribucin del
material de tincin de los lpidos en (3, pre-B y (/.-lipoprotenas. o se convier-
ten a concentraciones de lipoprotena-colesterol en base a los clculos que
consideran el contenido de colesterol y la captacin de colorante por las lipo-
protenas. En general, tales mtodos no son eficaces por razones que inclu-
yen, entre otras, la incompleta resolucin de las lipoprotenas 13 y pre-B, la
presencia de lipoprotenas secundarias o inusuales y la diferencia de intensi-
dad en la tincin. La electroforesis resulla ms eficaz en conjuncin con otros
mtodos (vase ms adelante).
 234 SECCIN I I
Mtodos de precipitacin polianinica
Las lipoproleinas se precipitan en presencia de polianiones tipo sulfato de
hepanna, sulfato de dextrano, fosfotungstato y otros, y tambin en presencia
: ? ?
de cationes divalenles como C a " . M g - y M n \ La precipitacin est influida
por factores como la concentracin de reactivo, el pH, carga inica, presen-
cia de otras protenas sricas y anticoagulantes, las cantidades relativas de
lipidos y protenas en las partculas de lipoprotena, y la duracin y condicio-
nes del almacenamiento de muestras. Se han establecido las condiciones en
que las principales clases de lipoprotenas pueden precipitarse en forma
escalonada, comenzando por las de menor densidad, las lipoprotenas ricas
en lipidos (Burstein, 1982). Cuanto menos parecidas entre s son las lipo-
protenas, ms satisfactoria resulta la separacin entre ellas. As, mientras
las lipoprotenas que contienen apoB se precipitan a partir de las muestras
en condiciones en que virtualmente todas las HDL continan siendo solubles,
resulta ms difcil separar las VLDL de las LDL. De forma similar, las HDL
pueden ser aisladas de las lipoprotenas de menor densidad mucho ms
fcilmente de lo que las H D L , pueden serlo de las HDL. En cierta medida,
cuanto ms parecida es la composicin de las lipoprotenas que deben sepa-
rarse, ya sean sus clases o subclases, ms cuidadosamente deben contro-
larse las condiciones de precipitacin para lograr la separacin. Ello aumen-
ta la probabilidad de que la concentracin de un reactivo til para algunas
muestras no lo sea para otras, resultando excesivamente elevada la fre-
cuencia de separaciones inadecuadas. Recientemente, se han desarrollado
ms procedimientos automticos o menos manuales que utilizan un reactivo
inmunolgico combinado con una variedad de tcnicas de separacin, o bien
sistemas de reactivos que forman complejos estables, pero no reactivos, con
varias lipoprotenas; estos mtodos simplifican de forma significativa las
determinaciones de HDL-colesterol y permiten mediciones directas de LDL-
colesferol en el laboratorio clnico (Nauck, 1997; Sugiuchi, 1998). Aunque
tericamente resulta atractiva, la cuantificacin de lipoprotenas basada por
completo en mtodos de precipitacin no ha ganado demasiada aceptacin,
emplendose con ms frecuencia la precipitacin con polianiones para eli-
minar las lipoprotenas que contienen apoB antes del anlisis del HDL-coles-
terol.
Mtodos de determinacin de los
valores de HDL-colesterol
Aunque la situacin est cambiando, en los mtodos ms empleados
habitualmente las lipoprotenas que contienen apoB [quilomicrones. VLDL,
IDL, LDL y Lp(a)] son eliminadas mediante precipitacin polianinica con
cationes divalentes, analizndose el HDL-colesterol directamente en el
sobrenadante. Se han empleado diversas combinaciones polianin-catin
divalente, sin que ninguna de ellas haya dado exactamente el mismo resul-
tado. Los valores de HDL-colesterol determinados con tcnicas de sulfato
2
de heparina-Mn - coinciden bastante con los obtenidos mediante ultracen-
trifugacin preparatoria o analtica (Bachorik, 1976; Warnick, 1979). El sul-
2 2
fato de dextrano (Mr-50.000) M g - y el fosfotungstato de sodio-Mg - dan
resultados aproximadamente un 5% ms bajos que la ultracentrifugacin,
2
mientras que la heparina-Ca - parece dar resultados un 10% superiores.
Las diferencias se presentan, en parte, segn el grado en que las lipopro-
tenas que contienen apoB permanecen sin precipitar y pueden conducir a
una sobrestimacin excesiva del HDL-colesterol. En otros casos puede pre-
cipitarse algo de HDL. originando una subestimacin del HDL-colesterol. La
calidad de la separacin tambin puede estar influida por factores como la
concentracin de lipoprotenas que contengan apoB en la muestra, el tiem-
po transcurrido desde su obtencin y otros factores. Hay que mencionar que
el mtodo del sulfato de heparina-Mn'''- fue ampliamente utilizado en los
principales estudios epidemiolgicos y revisiones de poblacin, en los cua-
les se estableci la relacin entre la concentracin de HDL-colesterol plas-
2
mtico y el riesgo cardiovascular. Sin embargo, se ha informado que el Mn -
interfiere con algunos mtodos enzimticos del colesterol para evitar este
problema se han introducido modificaciones como la eliminacin del exceso
2 t
de M n por precipitacin con N a H C 0 o adicin de EDTA al reactivo enzi-
3 conjunto similar de reacciones, exceptuando la etapa final, que genera un
mtico del colesterol, para formar un complejo con el Mn-'- que permanece
en el sobrenadante que contiene la HDL. La heparina-MnCI2 no se utiliza
Q U M I C A CLNICA
mucho ms en el laboratorio clnico. Otros precipitantes, en particular el sul-
2 ?
fato de dextrano-Mg ' o el fosfotungstato-Mg \ son utilizados en la actuali-
dad porque no interfieren con los mtodos enzimticos de colesterol.
Adems, la concordancia de esos mtodos con el mtodo de la heparina-
2 -
M n ha mejorado durante los ltimos aos, debido en parte a la mejora en
ellos mismos y en el material usado para calibrar las tcnicas de HDL. No
obstante, el mtodo de la heparina-Mn'- contina siendo el estndar con el
que se valoran otros mtodos.
Para reducir la laboriosidad, destreza y variabilidad requerida para la reali-
zacin exacta y reproducible de la fase de separacin de la HDL. se han
hecho intentos para proporcionar mtodos con sistemas cerrados que con-
tengan el dispositivo de precipitacin y un procedimiento de filtracin
(Tjersland, 1996). Aunque el procedimiento elimina el requisito de reparto de
una cantidad exacta de muestra y el pipeteo del sobrenadante srico que con-
tiene la HDL, an se requieren procedimientos de separacin mediante cen-
trifugacin y el uso de muestras separadas para el anlisis de colesterol. En
un procedimiento alternativo se ha ulilizado sulfato de dextrano recubierto de
partculas magnticas para conseguir una separacin selectiva entre la HDL
y las lipoprotenas que contienen apoB (Naito, 1995). El proceso elimina tam-
bin la necesidad de centrifugacin, siendo ms automatizable. Estos dos
procedimientos han sido superados por procedimientos homogneos ms
actuales que estn en vigor, requiriendo poco o ningn tratamiento adicional
de la muestra. Los procedimientos actuales estn basados en uno de estos
tres mtodos: inmunoseparacin. enzima modilicada con polletilenglicol o un
polmero sinttico. La caracterstica comn es que un reactivo inicial forma un
complejo estable con las lipoprotenas que contienen apoB, mientras que la
HDL permanece libre en la solucin para participar ms en el componente de
cuantificacin de colesterol de la prueba.
En una revisin completa sobre mltiples ensayos homogneos de HDL-
colesterol frente al procedimiento tradicional de precipitacin y ultracentrifu-
gacin, Nauck y cois. (1997) concluyeron que los nuevos procedimientos eran
precisos y simplificaban la determinacin de HDL-colesterol, aunque, debido
en parte a su falta de especificidad o a su susceptibilidad a interferencias,
tenan discordancias cuando eran comparados con el procedimiento estable-
cido de precipitacin.
Mtodos para las mediciones de LDL-colesterol
Los dos mtodos tradicionales han sido la ultracentrifugacin descrita ante-
riormente y el uso de una frmula descrita originalmente por Friedewald,
Fredrickson y Levy. y denominada frmula de Friedewald (Friedewald, 1972).
En los ltimos aos se han desarrollado mtodos directos para la determina-
cin de LDL-colesterol. stos han usado una variedad de tcnicas incluyendo
la precipitacin qumica, inmunoprecipitacin y una combinacin de reactivos
que inhiben selectivamente las lipoprotenas distintas de la LDL. El primer
procedimiento comercial en llegar a ser ampliamente utilizado fue desarrolla-
do por la Genzime Corporation y distribuido conjuntamente con la Sigma
Chemical Company (St. Louis, MO). Para eliminar la VLDL, IDL, quilomicro-
nes y HDL, se unieron anticuerpos contra la apoA-l y apoE a partculas de
ltex. El mtodo se ha evaluado ampliamente, con resultados contradictorios
y variables de distintos laboratorios y alguna disminucin en la exactitud en
muestras significativamente hipertrigliceridmicas (Bachorik, 2000b). Pro-
bablemente, el mtodo ms empleado habitualmente en los laboratorios cl-
nicos que deciden realizar la prueba del LDL-colesterol directo, es el procedi-
miento homogneo que permite la medicin directa sin ninguna otra manipu-
lacin de la muestra. Uno de estos ensayos es el desarrollado por Equal
Diagnostics (Exton, PA) y adaptado para su uso en una variedad de analiza-
dores qumicos automatizados (Rifai, 1998). En este procedimiento la adicin
del primer reactivo rompe especficamenle las lipoprotenas diferentes de la
LDL, causando la liberacin de su colesterol; este colesterol. procedente de
la desesterificacin, reacciona con la colesterol-oxidasa para generar perxi-
do de hidrgeno, que reacciona posteriormente para formar un compuesto de
menor color. El segundo reactivo contiene un detergente que libera colesterol
de la LDL; tras la desesteriticacin, el LDL-colesterol contina a travs de un
compuesto coloreado, cuya intensidad es proporcional a la concentracin de
LDL-colesterol.
 C A P T U L O 12 LPIDOS Y DISLIPOPROTEINEMIA
Un segundo procedimiento homogneo fabricado por Boehringer Mannheim
2-
(Indianapolis. IN), conocido como LDL-Plus, utiliza M g y maltohexaosa ccli-
ca y (/-ciclodextrano para inhibir selectivamente al HDL, VLDL y los quilomi-
crones, permitiendo la medicin directa de LDL-colesterol (Sugiuchi. 1998).
No todas estas pruebas son adecuadas para el anlisis de muestras con-
geladas y. aunque tienen buena precisin, producen discrepancias en algu-
nas circunstancias, cuando se comparan con el mtodo de referencia de la
ultracenlrifugacin. Las determinaciones directas de LDL-colesterol no son
necesarias en aquellos casos donde el HDL-colesterol y los triglicridos nece-
sitan ser medidos antes de hacer un diagnstico definitivo e iniciar un trata-
miento. Como la determinacin de colesterol total es barata, altamente repro-
ducible y es el parmetro ms fcil de estandarizar, calculando el LDL-coles-
terol mediante la ecuacin de Friedewald cuando los triglicridos son inferio-
res a 400 mg/dl, no se pierde tiempo ni se encarece el anlisis, siendo sufi-
ciente para un diagnstico clnico y tratamiento. No obstante, los mtodos de
LDL directos son tiles cuando los triglicridos superan los 400 mg/dl, ya que
no estn sujetos a interferencias por triglicridos hasta concentraciones de al
menos 600 mg/dl (Bachonk. 2000b).
Mediciones de las subclases de lipoprotenas
Como se ha explicado, el mtodo de referencia de la separacin de lipo-
protenas es la ultracentrifugacin analtica. En este procedimiento se hallan
subpoblaciones entre las principales clases de lipoprotenas: VLDL. LDL y
HDL.
Dentro de las especies de lipoprotenas con apoB, ha aumentado el inters
en el papel relativo de ciertas fracciones en la aterosclerosis. Especifica-
mente, el foco de inters se ha centrado en las series de menor densidad de
la LDL que contienen menos colesterol, ms triglicridos y relativamente ms
proteina que las lipoprotenas con apoB que la preceden en el proceso de
remodelacin en la circulacin. Se postula que esta fraccin, conocida como
LDL densa y pequea (LDL, y LDL,), es oxidada ms rpidamente y, por
tanto, aterognica.
Se han desarrollado tcnicas distintas a la ultracentrifugacin analtica, que
permiten el anlisis ms fcil de estas especies de lipoprotenas, como la des-
crita originalmente por Krauss (1987). Estos mtodos han dado lugar a dos
procedimientos principalmente, que son los ms utilizados: electroforesis en
gel con gradiente (Krauss, 1992) y espectroscopia de resonancia magntica
nuclear (Otvos, 1992). Ningn procedimiento est extendido en los laborato-
rios clnicos de rutina, ni parece tener en la actualidad algn papel en los diag-
nsticos habituales o el tratamiento de pacientes.
Mtodos combinados
La evaluacin de los pacientes hiperlipidmicos puede incluir la medi-
cin del colesterol plasmtico, VLDL, LDL, HDL y triglicridos, una valora-
cin de la presencia de quilomicrones en ayunas y una estimacin de la
presencia o ausencia de 3-VLDL (lipoprotenas "beta flotantes", caracters-
ticas de la hiperlipoproteinemia tipo III manifiesta). Por otro lado, la Lp(a)
est siendo muy valorada como un factor independiente de riesgo de enfer-
medad coronaria (Berg. 1979; Dahlen. 1983). al menos en ciertos tipos de
pacientes (Bachorik, 1993). En ocasiones tambin puede ser necesario
valorar la actividad de la hpoproteinlipasa o la presencia y naturaleza de
una o ms de las apoprotenas. Son dos las tcnicas ms comunes. La
ms extendida consiste en una combinacin de ultracentrifugacin prepa-
ratoria, precipitacin polianinica y electroforesis (Lipid Research Clinics
Program, 1982).
Las concentraciones de colesterol total, HDL-colesterol y de triglicridos
(TG) plasmticos se determinan segn se ha descrito anteriormente. Se ultra-
centrifuga una parte alcuota del plasma sin ajuste de densidad. Se recupera
la capa flotante, que contiene las VLD (y. si existen, los quilomicrones y las |S-
VLDL), y la fraccin infranadante que contiene LDL, Lp(a) y HDL. Se deter-
mina el contenido de colesterol de la fraccin infranadante. Las concentracio-
nes de colesterol lipoproteico se calculan de la siguiente forma:
1. HDL-colesterol, medido directamente
2. LDL-colesterol = (colesterol inlranadante) - (HDL-colesterol)
3. VLDL-colesterol = (colesterol total) - (colesterol infranadante)
235
Como se explic antes, la Lp(a) se encuentra en el intervalo de densidad
LDL-HDL. Sin embargo, precipita con las lipoprotenas que contienen apoB y
la medicin de LDL-colesterol incluye la contribucin de colesterol de la Lp(a).
que en la mayora de personas es del orden de de 2 mg/dl a 4 mg/dl.
Friedewald (1972) describi un procedimiento simplificado que no requiere
la ultracentrifugacin:
[LDL -colesterol! = [Colesterol total]
P l a s m a T G
[HDL-colesterol]-' '
2,175
donde las concentraciones estn expresadas en mmol/l Se utiliza el laclor
[TG plasmticos]/5 cuando las concentraciones son expresadas en miligra-
mos por decilitro.
En este mtodo, las concentraciones de colesterol total, triglicridos y HDL-
colesterol plasmticos se determinan de la lorma antes descrita Como la
mayora de los tnglicndos del plasma son transportados por la VLDL. la con-
centracin de VLDL-colesterol se estima a partir de la proporcin de triglicri-
dos y colesterol en la VLDL:
VLDL- colesterol J ^ m a T G ] (12-15)
2.175
Se ha informado de que el factor [TG plasmtico]/2,825 proporciona una
estimacin ms exacta del VLDL-colesterol (DeLong. 1986). Esto equivale a:
cuando las concentraciones se expresan en mg/dl.
Plasma TG (12-16)
6.5
No obstante, se encontr que el factor que mejor da la estimacin de VLDL-
colesterol. y por tanto la mejor estimacin de LDL-colesterol. puede variar con
la poblacin estudiada y con el mtodo utilizado para los triglicridos: tenien-
do en cuenta todo esto, el NCEP Working Group on Lipoprotein Measurement
prefiri la ecuacin no modilicada de Friedewald (National Choleslerol
Educalion Program Working Group on Lipoprotein Measurement. 1995).
Este anlisis debe realizarse en una muestra obtenida en ayunas. El mto-
do supone esencialmente que todos los triglicridos del plasma son transpor-
tados por la VLDL y que la proporcin triglicridos/colesterol de la VLDL es
invariable. Ninguna de estas hiptesis es enteramente cierta y pueden con-
ducir a un porcentaje elevado de errores en las estimaciones de VLDL-coles-
terol. No obstante, normalmente esto no produce errores mayores de
0,130 mmol/l a 0.260 mmol/l (5 mg/dl a 10 mg/dl) en las mediciones de LDL-
colesterol, porque la VLDL transporta, generalmente, slo alrededor del 25%
del colesterol total en plasma. Existen algunas limitaciones que dependen del
tipo de muestras a las que puede aplicarse la ecuacin. No es apropiada para
usarla en muestras donde las concentraciones de triglicridos excedan de
10.390 mmol/l (400 mg/dl). El error en el LDL-colesterol se hace evidente con
niveles de triglicridos por encima de 5.195 mmol/l (200 mg/dl). y se conside-
ra inapropiado cuando los niveles de triglicridos son superiores a 10.390
mmol/l (400 mg/dl).
De igual modo, el mtodo es inapropiado para muestras que tengan qui-
lomicrones o B-VLDL. En comparacin con la VLDL. la proporcin de trigli-
cridos y colesterol en los quilomicrones es mucho ms alta, y el uso del fac-
tor TG/2,175 puede sobrestimar la cantidad de VLDL-colesterol, conducien-
do a una subestimacin del LDL-colesterol. De forma similar, la proporcin
de triglicridos y colesterol en la (B-VLDL es mucho ms baja que en la VLDL.
y el uso del factor TG/2,175 puede subestimar el VLDL-colesterol y as
sobrestimar el LDL-colesterol. Asi, un paciente con hiperlipoproteinemia lipo
I I I puede ser mal clasificado como sujeto con un LDL-colesterol alio; es
importante distinguir las dos afecciones porque sus tratamientos son dife-
rentes. Teniendo en cuenta sus limitaciones, la ecuacin de Friedewald tiene
una ampla utilidad tanto como herramienta de cribado como para el segui-
miento de pacientes cuyos patrones lipoproteicos son conocidos por anlisis
ms completos.
El VLDL-colesterol puede medirse directamente en la fraccin d
<1.006 g/ml. pero el resultado tiende a ser inexacto a causa de la dificultad de
recuperar cuantitativamente la VLDL.
 236 SECCIN II
Prueba del plasma
Los quilomicrones, si esln presentes en cantidades apreciables, se detec-
tan utilizando la prueba "del plasma". Una alcuota de plasma (2 mi) se colo-
ca en un tubo de ensayo de 10 x 75 mm y se deja en el trigoritico a 4 C sin
tocarlo durante toda la noche. Los quilomicrones se acumulan como una
capa de "crema" flotante y pueden detectarse visualmente. En ayuno, la pre-
sencia de quilomicrones se considera anormal. Una muestra de plasma que
permanece turbia tras estar durante toda la noche en el frigorfico contiene
cantidades excesivas de VLDL, y si se detecta una capa de "crema" flotante,
es que adems hay presencia de quilomicrones.
Deteccin de -VLDL y de Lp(a)
La fraccin ultracentrifugada de d <1,006 kg/l se examina electrofortica-
mente en busca de la presencia de (3-VLDL (lipoproteinas "B-floanfes"), y la
fraccin de d > 1,006 g/ml puede examinarse de la misma manera en busca
de la presencia de Lp(a). En la prctica, el plasma no fraccionado y ambas
fracciones ultracentrifugadas se examinan al mismo tiempo; cada muestra,
as como su propio control, sirve para establecer la migracin relativa de las
bandas lipoproleicas. En el plasma normal, las bandas de las lipoproteinas 13,
pre-B y a son visibles en el plasma no fraccionado. Slo la banda pre-13 est
presente en la fraccin d <1,006 kg/l, y las bandas de lipoproteinas 3 y a se
ven solamente en la fraccin d >1,006 kg/l. Adems, si la Lp(a) est presen-
te en concentraciones superiores a 20 mg/dl o 30 mg/dl, (es decir, cuando
contribuye en aproximadamente ms de 10 mg/dl a la determinacin de LDL-
colesterol) se observa tambin una banda adicional con movilidad pre-13 en la
fraccin d >1,006 kg/l (de ah el nombre de lipoprotena pre-13 sumergida).
Bajo esas condiciones el mdico podra requerir tambin una determinacin
cuantitativa de Lp(a). Cuando est presente la (3-VLDL, se observa como una
banda con movilidad (3 en la fraccin d <1,006 kg/l. Su presencia se conside-
ra anormal y suele ir asociada a una disbetalipoproteinemia (hiperlipoprotei-
nemia de tipo III), aunque en ocasiones tambin se ve en otros trastornos. Los
quilomicrones que se ven a menudo en el tipo III quedan en el origen sobre
el gel de agarosa.
Proporcin VLDL-colesterol/TG plasmticos
Tambin se calcula la proporcin de VLDL-colesterol y TG plasmticos.
Esta proporcin (mol/mol [masa/masaj) est generalmente en el intervalo
0.230-0,575 (0,1-0,25) en las muestras sin (3-VLDL, dependiendo de las can-
tidades relativas de VLDL, LDL y HDL presentes y de los errores inherentes a
las mediciones de VLDL-colesterol y TG plasmticos. Los pacientes con
hiperlipoproteinemia tipo III manifiestan proporciones mayores de 0,689 (0,3),
habtualmente entre 0,689 y 0,919 (0,3 y 0,4). aunque se han observado pro-
porciones mayores. A causa del error en las mediciones, la observacin de
una proporcin de 0,689 (0,3) en una sola ocasin puede o no ser significati-
va. Los pacientes con hiperlipoproteinemia tipo III manifiesta presentan tanto
3-VLDL como una proporcin de VLDL-colesterol y TG plasmticos de 0,689
(0,3) o superior.
Ocasionalmente, el tratamiento clnico de un trastorno lipdico puede
requerir el estudio del fenotipo apoE para complementar el diagnstico de la
hiperlipoproteinemia tipo III (vase ms adelante), desde que se ha asociado
la homocigosidad para la apoE-2 con este trastorno. Sin embargo, no todos
los pacientes homocigotos tienen hiperlipoproteinemia tipo III, requirindose
an la ultracentrifugacin para valorar la presencia de B-VLDL.
Fiabilidad de las mediciones de lpidos
y lipoproteinas: pautas del NCEP
Las concentraciones de colesterol en sangre fueron originalmente interpre-
tadas en trminos de intervalos de normalidad definidos a partir de niveles de
colesterol determinados en las poblaciones normales. Queda bien entendido
que el riesgo cardiovascular es directamente proporcional a la concentracin
de colesterol. y que los individuos situados por encima del intervalo de nor-
malidad estn en un riesgo mayor que los situados por debajo. El Adult
Treatment Panel ol the National Cholesterol Education Program public las
QUMICA CLNICA
Tabla 12-5 P a u t a s d e l N E C P p a r a le medicin de lpidos y
lipoproteinas
Aceptable con:
Analito Error total E r r o r sistemtico CV
Colesterol <9% <3% <3%
Triglicridos <15% <5% <5%
HDL-colesterol <13% <5% <4%'
LDL-colesterol <12% <4% <4%
Coeficiente de variacin d e f i n i d o c o m o desviacin e s t a n d a r / m e d i a x 100.
* Criterio de precisin a p l i c a d o a los niveles de HDL-colesterol de 42 mg/dl
(1.09 mmol/l) y superiores. Para niveles ms bajos, no se usa el CV: o rneior, la
desviacin estndar no d e b e e x c e d e r de 1.7 m g / d l 10.044 mmol/l)
pautas, actualizadas en 1993, para el reconocimiento y tratamiento de la
hipercolesterolemia en adultos [National Cholesterol Education Program.
1993). Ellos incluyeron una redefinicin de los niveles de colesterol, LDL-
colesterol y HDL-colesterol en trminos de riesgo cardiovascular (vase ms
adelante). Los valores discriminantes, basados en el riesgo, para el coleste-
rol. triglicridos, HDL-colesterol y LDL-colesterol se establecieron a partir de
estudios en los cuales la exactitud de las mediciones se aproxima a las reali-
zadas con mtodos de referencia. Las recomendaciones del Adult Treatment
Panel requieren asi la adopcin de un solo grupo de valores discriminantes,
sin importar el laboratorio o equipo que realice las mediciones.
Es evidente la importancia de la interpretacin de los niveles de coleslerol
en trminos de riesgo, en lugar de que los intervalos de normalidad sean defi-
nidos arbitrariamente, aunque la adopcin de un solo grupo de valores discri-
minantes por parte de toda la comunidad mdica impone a los laboratorios la
normativa para medir los lpidos y las lipoproteinas. El Laboratory Standardi-
zation Panel of the National Cholesterol Education Program comunic sus
recomendaciones para las mediciones de colesterol en EE.UU. en 1990
[National Cholesterol Education Program. 1995). Su informe recomienda que
las mediciones de colesterol habituales tengan una exactitud dentro del 3% y
que la reproducibilidad de las mediciones, determinada como CV, no exceda
del 3% (Tabla 12-5). La base para la exactitud es el mtodo de referencia del
CDC para el coleslerol, el cual ha sido validado con un mtodo definitivo que
emplea espectrometra de masas. Actualmente, la mayora de laboratorios
renen estos criterios. Adems, el Panel no hace distincin en el criterio a ser
aplicado en las mediciones basadas en laboratorio y no laboratorio o a la
clase de equipos usados para realizar las mediciones. Para lograr estos obje-
tivos fue requerida la cooperacin conjunta de los laboratorios, varias agen-
cias gubernamentales, organizaciones profesionales de qumica clnica y
fabricantes de reactivos, materiales de calibracin de control de calidad e ins-
trumentacin. En los ltimos aos se han hecho grandes esfuerzos para
estandarizar las mediciones de lpidos y lipoproteinas y para definir los valo-
res discriminantes de lpidos y lipoproteinas basados en el riesgo cardiovas-
cular que no dependan de las definiciones locales de laboratorio de los inter-
valos de normalidad. La utilidad de un solo grupo de valores discriminantes,
basados en el nesgo, para lpidos y lipoproteinas presupone la capacidad
para realizar las mediciones con exactitud sin tener en cuenta dnde o cmo
se han realizado. Esta seccin resume las recomendaciones actuales para la
fiabilidad en las mediciones de lipidos y lipoproteinas. Estas recomendacio-
nes fueron desarrolladas por el NCEP Laboratory Standardization Panel
(National Cholesterol Education Program. 1990) y el NCEP Lipoprotein
Measurement Working Group {National Cholesterol Education Program
Working Group on Lipoprotein Measurement. 1995), despus de considerar
los requerimientos mdicos de exactitud y precisin, la tecnologa disponible
para las mediciones, variables biolgicas, factores preanalticos y analticos
que pueden afectar a los valores medidos, y los recursos disponibles para
mejorar la eficacia de las mediciones en EE.UU.
Triglicridos, HDL-colesterol y LDL-colesterol
Las recomendaciones para las mediciones de triglicridos, HDL-colesterol
y LDL-colesterol fueron desarrolladas por el NCEP Working Group on
Lipoprotein Measurement (1995). La realizacin de estas recomendaciones
 CAPTULO 12 LPIDOS Y DISLIPOPROTEINEMIA
se complic debido a ciertas consideraciones. Primero, a diferencia del
colesterol. ninguno de estos analitos tiene una estructura qumica nica.
Cada una de las dos clases de lipoproteinas consiste en una poblacin de
molculas similares que difieren un poco en cuanto a su tamao y composi-
cin; los restos de cidos grasos de los triglicridos pueden variar algo
dependiendo de la dieta y otros factores. Debido a estas caractersticas, no
existen verdaderos mtodos de referencia para estos componentes y cada
uno debe ser definido funcionalmente en trminos de los mtodos usados
para analizarlo.
Segundo, en el caso de la LDL, la base de datos clnica y epidemiolgica,
en la que estn basadas las estimaciones de riesgo coronario, fue estableci-
da fundamentalmente utilizando alguno de los mtodos combinados de ultra-
centrifugacin y precipitacin con polianiones o de Fhedewald. descritos ante-
riormente. El mtodo de la HDL utilizado para este propsito fue fundamen-
talmente el procedimiento de heparina-fv1n<\
Tercero, con cualquiera de los mtodos de combinacin o la ecuacin de
Friedewald. algunas lipoproteinas distintas a la LDL, fundamentalmente IDL y
Lp(a), las cuales adems son aterognicas, tambin quedan incluidas en las
mediciones; as, la relacin entre "LDL-colesterol" y riesgo cardiovascular
incluye la aportacin de estas lipoproteinas, y el LDL-colesterol determinado
con estos mtodos representa actualmente la concentracin de lipoproteinas
con apoB potencialmente aterognicas. Con esto, la LDL representa la mayor
parte del colesterol medido en la poblacin general: la IDL y la Lp(a) contri-
buyen slo con unos pocos miligramos por decilitro cada una. Hay que tener
en cuenta, sin embargo, que estas lipoproteinas pueden contribuir conside-
rablemente con ms colesterol a las mediciones cuando las determinaciones
se realizan en algunos pacientes hiperlipidmicos o con enfermedad arteno-
coronaria. Por ejemplo, un paciente adulto cuya muestra se analiz en uno de
nuestros laboratorios (P.S.B.) tuvo un LDL-colesterol de alrededor de
160 mg/dl, que est en el intervalo de alto riesgo. Este paciente tuvo una con-
centracin de Lp(a) de 150 mg/dl, la cual aportara alrededor de 45 mg/dl a la
medicin de LDL-colesterol. Cuando se corrigi esta contribucin, el valor de
LDL-colesterol se situ en el intervalo de concentracin deseable: la concen-
tracin aparentemente elevada de LDL se debi a un nivel alto de Lp(a).
Puede ser necesario conegir el valor de contribucin del colesterol de la
Lp(a) para estimar con ms exactitud el valor del LDL-colesterol. Como
hemos dicho, sin embargo, de este modo podra producirse un indicador
menos sensible de riesgo, porque el valor no incluira la contribucin de una
de las partculas aterognicas. No obstante, como se ilustra arriba, las medi-
ciones de Lp(a) son tiles porque pueden clarificar una aportacin importan-
te al valor determinado de "LDL-colesterol". Adems, debido a que los niveles
de Lp(a) no estn disminuidos por ciertos tratamientos que efectivamente
bajan los niveles de LDL, las mediciones de Lp(a) pueden, en algunas cir-
cunstancias, revelar por qu un paciente en particular puede presentar menos
respuesta a una terapia de disminucin de la LDL. La siguiente relacin se ha
utilizado para estimar la contribucin del colesterol de la Lp(a) al valor medi-
do de LDL-colesterol:
Lp(a) - colesterol = 0,3 x [Lp(a) masa] (12-17)
LDL - colesterol = total colesterol -
[HDL -colesterol] (0.3 |Lp(a) masa])
5 las apolipoprotenas apoA-l y apoB pueden ser mejores discriminantes de la
donde los valores se dan en miligramos por decilitro.
Despus de considerar stos y oros factores, las recomendaciones del
NCEP poprotein Measurement Working Group incluyeron lo siguiente
(National Cholesterol Education Program Working Group on poprotein
Measurement. 1995). En primer lugar, los valores medidos deben ser uni-
dos a las bases de datos epidemiolgicas y clnicas en las que se estable-
ci la asociacin entre nivel de lipoprotena y riesgo cardiovascular. Para
llevar a cabo esto, las mediciones deben tener trazabilidad con los mtodos
de referencia del CDC (Myers. 1989), y en ausencia de algn mtodo ver-
dadero de referencia para triglicridos o HDL-colesterol, debe definirse la
base para la exactitud de esos mtodos. El Working Group recomend tam-
bin el desarrollo de un programa de estandarizacin para el LDL-coleste-
237
rol basado en los programas existentes para colesterol total, triglicridos y
HDL-colesterol.
Las especificaciones para mediciones fiables se establecieron despus de
considerar entonces los criterios vigentes del CDC para la estandarizacin
de lipidos y lipoproteinas, los niveles de realizacin que podran ser razona-
blemente esperados en laboratorios acreditados usando equipos modernos,
criterios generalmente aceptados para la contribucin mxima del error ana-
ltico a las pruebas mdicas tiles, y la situacin tecnolgica vigente en la
medicin de lipoproteinas. Adems, estas pautas reafirman la decisin del
NCEP Laboratory Standardization Panel de recomendar un nico grupo de
pautas de realizacin que no distinga las mediciones basadas en el laborato-
rio de las no basadas en el laboratorio.
Las pautas del NCEP para las mediciones fiables de lpidos y lipoproteinas
se muestran en la Tabla 12-5. Esta tabla requiere algn comentario. En primer
lugar, las recomendaciones del NCEP Laboratory Standardization Panel para
el colesterol usaron especificaciones separadas para el error sistemtico y la
precisin (expresada en trminos de CV). y advirtieron que fuesen aceptables
con un error total igual o menor del 8,9% (9% aproximadamente). Las reco-
mendaciones del NCEP poprotein Measurement Working Group se agrupan
en trminos de un solo valor, el error total, que considera tanto el error siste-
mtico como la imprecisin al mismo tiempo. El error total puede calcularse
como sigue:
Error total (%) = error sistemtico (%) + 1.96 (CV %)
Los errores sistemticos y los CV mostrados se consideran ejemplos de
condiciones que cumpliran el criterio del error total, y se incluyeron porque
han sido utilizados tradicionalmente por los laboratorios y los trminos son
ms familiares. No obstante, la ventaja de utilizar un criterio de error total se
comprende ms fcilmente usando un ejemplo que compare los dos mtodos.
Se debe considerar el colesterol total. Para que un laboratorio cumpla los cri-
terios de fiabilidad del NCEP tendra que mantener un error sistemtico menor
o igual al 3% y un CV menor o igual al 3%. deben reunirse ambos cntenos.
Un laboratorio que trabaje en estos limites tendra un error total del 8.9% Otro
laboratorio que tenga un error sistemtico del 3.5% y un CV del 2% no reuni-
ra los criterios del NCEP porque se superara el limite del error sistemtico.
Sin embargo, el error total en este caso sera slo del 7,5% (esto es, 3.5% +
1,96 x 2%). Usando un criterio de error total se considerara que ambos labo-
ratorios cumplen las recomendaciones, y cualquier error sistemtico o impre-
cisin podra exceder ligeramente las especificaciones, a condicin de que el
otro fuese lo suficientemente pequeo como para mantener el error total den-
tro de las pautas.
En segundo lugar, las recomendaciones mostradas en la Tabla 12-5 para
el HDL-colesterol se aplican a niveles de 42 mg/dl (1,09 mmol/l) y superiores.
Por debajo de este nivel, la reproducibilidad absoluta de las mismas medicio-
nes de colesterol estara limitada y las recomendaciones requieren que la
desviacin estndar de las mediciones no exceda de 1,7 mg/dl (0,044
mmol/l).
Anlisis de las apolipoprotenas
La cuantificacin de las apolipoprotenas es prcticamente realizada en la
actualidad de modo rutinario. Un cierto nmero de esludios han indicado que
enfermedad aterosclertica que las determinaciones de lipidos o lipoprotei-
nas. En general, esto se ha comprobado de modo ms consistente para la
apoB que para la apoA-l, aunque las razones no estn claras. Un estudio a
gran escala con intervencin controlada mediante placebo, AFCAPS (Gotto,
2000) encontr que la apoB fue el mejor valor de la medicin nica de lipidos,
lipoproteinas o apolipoprotenas, para predecir tanto el inicio como el riesgo
en el tratamiento de la CAD, seguido por la apoA-l. La mayora de los mto-
dos de cuantificacin se basan en la identificacin inmunolgica de las apoli-
poprotenas. La inmunorreactvidad debe relacionarse entonces con la masa
determinada por otros medios. La simple determinacin qumica de la prote-
na total en una fraccin determinada de lipoprotena no es muy til, ya que
incluso las fracciones lipoproteicas cuidadosamente separadas contienen
ms de una apolipoprotena, y la determinacin qumica no discriminar entre
 238 SECCIN II
los diversos determinantes. La apolipoproteina B puede determinarse qumi-
camente en un "corte estrecho" de LDL (densidad de 1.030 kg/l a 1.050 kg/1)
que no contenga cantidades apreciables de otras apolipoproteinas. Las medi-
ciones de apoA-l se basaron, ltimamente, en patrones de apoA-l purificadas.
Estos procedimientos se usaron para desarrollar los actualmente disponibles
World Health Organization International-Federation tor Clinical Chemistry
(WHO-IFCC) First International Relerence Materials lor Apolipoproteins Al y B.
Inmunoanlisis para apolipoproteinas. Estas determinaciones se
basan en el reconocimiento del antigeno de la apolipoproteina por un anti-
cuerpo o un grupo de anticuerpos contra uno o ms de los lugares antigni-
cos de la molcula. La automatizacin de los inmunoanlisis utiliza general-
mente marcas no isotpicas (p. ej.. enzima, fluorescencia y quimioluminis-
cencia). Las ventajas y desventajas de ciertas clases de inmunoensayos han
sido estudiadas por Stein (1994).
Radioinmunoanlisis. Se han descrito radioinmunoanlisis (RA) sen-
sibles para la medicin de apoA-l, apoA-ll, apoB. apoC-ll, apoC-lll, apoE y
Lp(a) (Albers, 1975, 1977; Falko, 1980; Schonleld, 1974, 1979). El RA es
un anlisis competitivo. En este procedimiento se seleccionan primero las
condiciones en las cuales el antgeno radioyodado es precipitado aproxi-
madamente en un 5 0 % por el anticuerpo especifico. A estas condiciones se
les asigna arbitrariamente un valor de "precipitacin de 100 %" cuando no
est presente el antigeno no marcado (en patrones o muestras). Cuando
se aade, el antigeno no marcado compite con la apolipoproteina radio-
marcada por el anticuerpo y el grado de competicin es una medida de la
concentracin del antigeno no marcado. Se construyen curvas de calibra-
cin utilizando cantidades variables de antigeno no marcado y luego se uti-
lizan para calcular la concentracin de apolipoproteina en las muestras que
hay que medir. Las ventajas de esta tcnica son su sensibilidad y el hecho
de que slo necesite pequeas cantidades de anticuerpo. Adems, el
mtodo puede ser automatizado. Sin embargo, los radioinmunoanlisis
requieren un equipo especial y caro, y originan residuos radiactivos. El
radiomarcaje tambin puede daar el antigeno, acortar su vida media y
causar que el patrn marcado reaccione de forma distinta a la apolipopro-
teina del patrn no marcado o de la muestra clnica. Slo con el desarrollo
de pruebas independientes de la isoforma y tamao, la Food and Drug
Administralion (FDA) ha aprobado la realizacin de pruebas comerciales
para la determinacin de Lp(a). Sin embargo, la estandarizacin contina
siendo an un problema.
Inmunodifusin radial. ste es un mtodo relativamente sencillo en el
cual se deja que el antgeno difunda desde un pocilio en el gel circundan-
te (habitualmenle agarosa). que contiene un anticuerpo contra l. y forma
as un disco de precipitacin, cuya rea es proporcional a la cantidad de
antigeno de la muestra. La inmunodifusin radial (RID) no requiere un equi-
po complicado ni caro; sin embargo, no es susceptible de automatizacin
y. por tanto, no puede practicarse a gran escala. Puesto que el procedi-
miento es manual, puede ser menos preciso que las pruebas automatiza-
das. Requiere tambin de uno a tres das para completarse y utiliza gran-
des cantidades de anticuerpos. Otro problema que limita la utilidad de este
mtodo es el de las diferencias de difusin, relacionadas con el tamao,
entre las diversas partculas que contienen el antigeno. La RID para la
apoB, por ejemplo, puede ser completamente exacta para la medicin de
apoB de la LDL. pero puede subestimar la apoB de la VLDL y as ser
inexacta para muestras lipmicas como resultado de una difusin lenta e
incompleta de las grandes partculas de VLDL en el momento en que se
realizan las lecturas. Aunque esta caracterstica de la RID puede producir
una subestimacin sistemtica de la apoB cuando el objetivo es medir la
concentracin total de esta apolipoproteina en suero o plasma, es til
cuando se trata de estimar las concentraciones de apoB en LDL, ya que el
mtodo tiene un grado de selectividad para las partculas ms pequeas
que contengan apoB (Sniderman, 1980).
Electroinmunoanlisis. Es un mtodo bastante sencillo y relativamente
preciso basado en principios similares a los de la RID. excepto por el hecho
de que las muestras se someten a electroforesis y que las reas de precipi-
tacin tienen forma de "cohete", en vez de discos.
La mayora de las ventajas e inconvenientes de la RID son aplicables tam-
Q U M I C A CLNICA
bin a este mtodo. La eiectroloresis mejora la difusin de las grandes part-
culas en el gel. aunque tiene tambin sus propios problemas. Se ha descrito
el electroinmunoanlisis para la determinacin de la mayora de las apolipo-
proteinas A, B, C, D y E (Curry, 1976a, 1976b, 1977, 1978. 1980 1981).
Inmunonefelometra. Este mtodo se basa en la medicin de la turbidez
producida por el complejo apolipoprotena-anticuerpo (Lopes-Virella, 1980).
Puede medirse tanto la cantidad final de turbidez formada despus de que la
reaccin antigeno-anticuerpo llegue a completarse (ensayo a punto final)
como la velocidad de formacin del complejo antigeno-anticuerpo (velocidad
de la prueba). Una ventaja importante de estos mtodos es que son rpida-
mente automatizados y pueden proporcionar resultados en unos pocos minu-
tos, comparado con las horas o dias de otros mtodos. La nefelometra puede
subdividirse en mtodos basados en pruebas inmunoturrjidimtncas (ITA) y
mtodos basados en pruebas inmunonefelometncas (INA). En ambos se dilu-
ye apropiadamente una pequea alcuota de muestra (20 pl). mezclada con
anticuerpos contra la apolipoproteina de inters e incubada durante un pe-
riodo apropiado. La primera distincin entre ITA e INA es la instrumentacin
utilizada para medir la turbidez de la muestra. En ITA, un haz luminoso (840
nm) atraviesa la mezcla de reaccin, y la disminucin de luz transmitida se
mide y convierte en unidades de concentracin, utilizando patrones de con-
centracin conocida. Los mtodos basados en ITA se pueden realizar emple-
ando un espectrofotmetro o un analizador automatizado de qumica clnica
usado para pruebas de espectrofotomefra. Los mtodos basados en INA
requieren el uso de un nelelmetro; existen actualmente disponibles mtodos
automatizados de inmunonefelometra para la apoA-l y la apoB de diversos
fabricantes como Beckmann Instruments (Palo Alto, CA) y Behring
Diagnostics (Somerville, NJ). Una limitacin potencial de los mtodos basa-
dos en ITA e INA procede de la turbidez propia de las muestras lipmicas e
incluso de muestras no lipmicas sometidas a repetidas congelaciones y des-
congelaciones. Los sistemas automatizados descritos pueden corregir, dentro
de unos lmites tiles, la turbidez causada para cada muestra o lipoproteina.
Se ha descrito el uso de INA de velocidad para la determinacin de las distri-
buciones de apoA-l y apoB en una muestra grande de poblacin no institu-
cionalizada de EE.UU. (Albers. 1989b). Las determinaciones se realizaron en
el Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANESIII) y tie-
nen trazabilidad con el WHO-IFCC International relerence matenals torapoA-
I y apoB.
Inmunoanlisis ligados a enzimas y de fluorescencia. Se han des-
arrollado anlisis inmunosorbentes ligados a enzimas (ELISA) e inmunoan-
lisis de fluorescencia para las apolipoproteinas (Fruchart, 1992) son tiles
para aplicacin clnica. C o m o los RA. son anlisis basados en una fijacin
competitiva, aunque no requieren reactivos radiomarcados. El anlisis se rea-
liza comnmente recubriendo primero una serie de tubos de reaccin o de
placas de titulacin con anticuerpos monoespecficos o monoclonales contra
la apolipoproteina de inters. Se aaden entonces los patrones o las mues-
tras, y se incuban durante un cierto perodo durante el cual el "anticuerpo de
captura" se une al antgeno. La cantidad de antigeno fijado est en funcin
de su concentracin. Se elimina entonces la mezcla reactiva, se lava la placa
profusamente para quitar todo el antgeno no fijado y se aade un segundo
"anticuerpo de deteccin". El anticuerpo de deteccin, que es tambin espe-
cifico para la apolipoproteina fijada, se conjuga primero con una enzima,
como la peroxidasa o la fosfatasa alcalina, o una marca fluorescente. La can-
tidad de anticuerpo de deteccin lijado depende de la cantidad de antgeno
fijado. Despus de la segunda incubacin se elimina el exceso de anticuerpos
de deteccin, se lava profusamente la placa y se cuantifica la cantidad de anti-
cuerpos de deteccin fijados, midiendo la actividad de la enzima conjugada o
la fluorescencia de la marca conjugada. Tambin aqu se construyen curvas
de calibracin, utilizando soluciones que contengan concentraciones conoci-
das del antigeno. En otra variacin del mtodo, se incuba la muestra o el
patrn con el anticuerpo, en un tubo previamente recubierto con un antigeno.
La cantidad de anticuerpo presente en la solucin disponible para ser fijado
por el antigeno del tubo prerrecubierto depende de la concentracin de ant-
geno en la muestra. Cuanto ms alta sea la concentracin de antgeno en la
muestra, ms anticuerpo se fija y menos de ste queda para reaccionar con
el antigeno con el que previamente se ha recubierto el tubo. El anticuerpo fija-
do al tubo se hace r e a c c i o n a r con un segundo anticuerpo, que reacciona a su
 CAPTULO 12 LPIDOS Y DISLIPOPROTEINEMIA
vez con el primer anticuerpo. El segundo anticuerpo, que ha sido previamen-
te marcado, se mide cuantificando la marca, como se describi antes. Los
anlisis son tan sensibles como el RA; son susceptibles de automatizacin,
habitualmente utilizando anticuerpos bien caracterizados, y carecen de algu-
nos de los problemas inherentes al uso de reactivos radiomarcados. Algunos
investigadores han desarrollado mtodos de ELISA para la apoB que usan
anticuerpos monoclonales de captura contra la apoB (Albers. 1989b). Cada
uno de estos mtodos distingue entre apoB-48 y apoB-100 a travs del uso
de al menos dos anticuerpos, uno que detecta slo apoB-100 y otro que
detecta tanto apoB-48 como apoB-100. Tambin se ha utilizado ampliamente
el ELISA, para medir Lp(a) empleando anticuerpos monoclonales de captura
que reconocen las mltiples poliformas de apo(a). y anticuerpos policlonales
de deteccin.
Problemas con los inmunoanlisis de las apolipoproteinas.
Actualmente no existe un mtodo estndar de referencia para el anlisis de
apolipoproteinas. Uno de los problemas, particularmente para apolipoprotei-
nas como la apoB que estn presentes en ms de una fraccin lipoproteica.
es que su inmunorreactividad puede diferir en las diferentes fracciones lipo-
proteicas. Asi, la LDL purificada, que actualmente se utiliza como base para
asignar valores a los patrones y a las mezclas utilizadas para el control de
calidad, se aplica ms satisfactoriamente para medir concentraciones
de apoB en preparaciones similares aisladas de LDL. aunque puede no ser el
patrn apropiado para la medicin de apoB de la VLDL. Esto puede afectar a
la medicin de las concentraciones totales de apolipoproteinas plasmticas.
Se han utilizado diversos mtodos para eludir este problema, tales como el
tratamiento previo de las muestras con lipasa o detergentes, en un esfuerzo
por hacer que todas las partculas contengan apoB de igual inmunorreactivi-
dad. Otro mtodo, ha sido obtener mezclas de anticuerpos monoclonales, que
son especficos contra los eptopos de apolipoprolena que se expresan en
todas las clases de lipoprotenas. Este mtodo se ha propuesto como candi-
dato a mtodo de referencia para la apoB (Albers, 1989b). y parece detectar
la apoB de igual forma en las diversas clases de lipoprotenas.
Estandarizacin de las apolipoproteinas
Algunos de los temas que complican el desarrollo de pautas para la
medicin eficaz de lipoprotenas tambin son aplicables a las apolipoprote-
inas. La localizacin de apoA-l y apoB en varias subfracciones lipoprotei-
cas. habilidades diferentes para detectar las apolipoproteinas en fracciones
distintas, la falta de mtodos verdaderos de referencia para cualquier lipo-
proteina. dudas relacionadas con la asignacin de valores a los materiales
de calibracin, y otros factores han dificultado la fiabilidad de la medicin de
las dos apolipoproteinas. o la comparacin de los resultados obtenidos en
diferentes estudios usando distintos o, para ese asunto, incluso similares
mtodos. Estos esfuerzos llevaron a un esfuerzo conjunto de ciertos grupos
incluyendo CDC. WHO, IFCC. fabricantes de materiales de instrumentacin
y diagnstico, investigadores acadmicos, y otros, para comprender y defi-
nir la naturaleza del problema y desarrollar materiales y procedimientos que
condujeran a mtodos estandarizados de apolipoproteinas. Cada uno de
estos esfuerzos han sido estudiados (Bachorik, 2000a, Marcovina,
1990,1991; Stein, 1994). Aunque no se han resuelto lodos estos problemas,
se han realizado avances importantes mediante el desarrollo del WHO-
IFCC First International Relerence Materials lor Apolipoproteins Al y B.
Estos materiales estn destinados a su uso como calibradores que permi-
tan a los fabricantes una base comn para la asignacin de valores a los
materiales de calibracin y control de calidad, suministrados para su utiliza-
cin con mtodos diferentes. Los valores asignados a los materiales de
referencia del WHO-IFCC estn basados en el uso de preparaciones alta-
mente purificadas de apoA-l y LDL de "corte estrecho", utilizados como
patrones primarios.
Se asignaron valores a estos "patrones primarios" usando una versin bien
definida de estos mtodos qumicos (Henderson, 1990; Lowry. 1951).
El trabajo contina para desarrollar mtodos de referencia y un programa
de estandarizacin para la apoA-l y la apoB comparado con los programas de
estandarizacin del CDC para el colesterol, triglicridos y HDL-colesterol. No
obstante, la disponibilidad de un acuerdo internacional sobre materiales de
relerencia para las dos apolipoproteinas incrementar la fiabilidad de las
239
mediciones con distintos mtodos y la comparacin de valores determinados
en laboratorios diferentes.
Anlisis cualitativo de las apolipoproteinas. Diversos anlisis cualita-
tivos de apolipoproteinas suministran importante informacin para el investi-
gador o el clnico. Una sencilla tcnica de nmunodilusin puede determinar la
presencia o ausencia de una apolipoprolena determinada. Esto puede ser til
para evaluar ciertos trastornos de la lipoprotenas. en los cuales una apolipo-
prolena determinada puede no estar presente en la circulacin (enfermedad
de Tangier, abetalipoproteinemia, deficiencia de apoC-ll). Las tcnicas de
electroforesis en gel (poliacrilamida, agarosa u otros medios), que separan las
apolipoproteinas por el peso molecular, la concentracin isoelctrica, que
las separa por cargas, y especialmente la combinacin de las dos en un sis-
tema bidimensional han mejorado considerablemente nuestros conocimientos
sobre las disbetalipoproteinemias y algunos de los estados de deficiencia de
lipoprotenas (Utermann, 1975: Zannis. 1980, 1981). La aplicacin de estas
tcnicas puede tener importancia clnica en ciertas circunstancias.
FACTORES QUE AFECTAN A LA VARIACIN DE LAS
CONCENTRACIONES DE LPIDOS Y LIPOPROTENAS EN
PLASMA EN INDIVIDUOS Y EN POBLACIONES
Las concentraciones de lpidos y lipoprotenas en plasma varan dentro de
las poblaciones y entre unas poblaciones y otras, as como en diferentes
condiciones en un mismo individuo. Los factores tcnicos tambin pueden
explicar la variacin de los valores obtenidos en la medicin. Esta variabili-
dad plantea problemas en la seleccin de valores discriminantes para el
diagnstico y tratamiento de la hiperlipidemia. La seleccin de un nivel de
colesterol de 6,234 mmol'l (240 mg/dl) para identificar un colesterol en san-
gre alto por el Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (National Cholesterol Education Program. 1993)
se bas en parte en su definicin del cuartil superior de la distribucin del
colesterol en los adultos en EE.UU. El uso de este valor discriminante en
otras poblaciones, en las que la distribucin de colesterol era distinta, con-
ducira a que quedase definida de esta manera una mayor o menor propor-
cin de individuos.
Al considerar las diferentes influencias sobre el nivel de colesterol de un
individuo, el NCEP Laboratory Panel (National Cholesterol Education
Program. 1990) y el Working Group on Lipoprotein Measurement (Allen,
1990) describieron tactores que contribuyen a los niveles de lpidos y lipopro-
tenas habituales del paciente. stos son la edad, el sexo y el peso corporal
factores de conducta como la dieta, el consumo de alcohol y el ejercicio; fac-
tores genticos como una dislipoproteinemia primaria, y trastornos crnicos
como el hipotiroidismo, la hepatopatia obstructiva o la nefropata.
Las concentraciones de colesterol se elevan con la edad desde el inicio de
la etapa de adulto en ambos sexos. Las mujeres tienen niveles ms bajos que
los varones, excepto en la infancia y despus de los 50 aos. La variacin con
la edad es la razn por la que el NCEP recomend que el cribado para el
colesterol se repitiese cada 5 aos. En el colesterol se produce una ligera
variacin estacional, de modo que los niveles son ms altos en invierno
(Soutar, 1988).
La ingestin de grasas saturadas y colesterol con la dieta tiene una
influencia importante sobre los niveles de colesterol en plasma, tardando los
efectos en ponerse de manifiesto de 1 a 2 semanas. Para comprobar el
nivel habitual de colesterol en una persona es importante que se mantenga
con su dieta habitual durante las dos ltimas semanas y que no gane ni pier-
da peso.
Varias medicaciones pueden alterar los niveles lipideos, algunas de las
cuales son utilizadas por una proporcin muy alta de la poblacin, incluyendo
anticonceptivos orales, estrgenos posmenopusicos y diversos frmacos
antihipertensivos. Los principales trastornos que pueden conducir a una disli-
poproteinemia secundaria, como enfermedades tiroideas, hepticas y rena-
les, suelen ser fcilmente detectables El tratamiento subsiguiente de la hiper-
lipidemia est predominantemente en funcin del tratamiento del trastorno
subyacente.
 240 SECCIN II
El NCEP Laboratory Standardizaron Panel y el Working Group on
poprolein Measurement tambin identificaron actores que alteran el nivel
habitual del colesterol del paciente Estos incluyen ayuno, postura, oclusin
venosa, anticoagulantes, infarto de miocardio reciente, ictus. cateterizacin
cardaca, traumatismos, infeccin aguda y embarazo. Los niveles de coleste-
rol total y HDL-colesterol pueden medirse en individuos que no estn en ayu-
nas, lo que facilita muchsimo los exmenes colectivos y la monitorizacin,
aunque los niveles de HDL-colesterol cuando no se esf en ayuno pueden ser
algunos miligramos por decilitro ms bajos que los niveles en ayuno; esto no
conducira a una clasificacin errnea de los pacientes con niveles bajos de
HDL. Slo cuando es preciso medir los triglicridos y el LDL-colesterol es
necesario que el paciente est en ayunas, ya que una comida grasa reciente
origina la aparicin de quilomicrones neos en triglicridos en el plasma y cam-
bios en la composicin de la LDL. Ambos factores conducen a una subesti-
macin del LDL-colesterol y pueden dar como resultado una clasificacin
errnea de pacientes verdaderamente afectados.
Como se expuso con anterioridad, la postura influye apreciablemente sobre
el nivel de lpidos y lipoprotenas plasmticas. La sangre debe ser extrada
slo despus de que el paciente haya estado sentado tranquilamente duran-
te unos 5 minutos. Es de especial importancia evitar una prolongada oclusin
venosa antes de la puncin, ya que puede conducir a una hemoconcentra-
cin. y el colesterol aumenta de un 10% a 15%. Ya se han tratado los efectos
de diversos anticoagulantes.
Est demostrado que una hospitalizacin por un infarto de miocardio, un
ictus o una cateterizacin cardaca recientes estn asociados a cadas en los
niveles de colesterol y de LDL-colesterol. Se han observado tambin niveles
aumentados de VLDL despus de un infarto de miocardio. Tambin se han
encontrado depresiones en los niveles de colesterol despus de traumatis-
mos; una infeccin bacteriana y vrica conducen a una alteracin transitoria
de los niveles de colesterol y HDL-colesterol. Las mediciones de lipoprotenas
deben hacerse por lo menos 8 semanas despus de cualquier forma de trau-
matismo o de infeccin vrica o bacteriana aguda. El embarazo eleva de
manera constante los niveles de colesterol, y las mediciones deben pospo-
nerse hasta 3 4 meses despus del parto.
Pautas del NCEP
Adultos
El Expert Panel ol the National Cholesterol Education Program ha desarro-
llado las pautas para la deteccin, evaluacin y tratamiento de los niveles altos
de colesterol en sangre en adultos, y han sido promulgadas a nivel general
{National Cholesterol Education Program. 1993). Ellos identificaron el
LDL-colesterol como la prioridad principal en el tratamiento de disminucin del
colesterol. A este fin, los niveles de colesterol en suero deben medirse en todos
los adultos de 20 aos o mayores al menos una vez cada cinco aos; el HDL-
colesterol debe medirse a la misma vez si se dispone de resultados exactos.
Como se mencion antes, estas mediciones pueden hacerse sin necesidad de
estar en ayunas. Aunque con este propsito especifico pueden usarse los pro-
gramas de exploracin masiva, se prefiere la realizacin de una prueba de
colesterol total en el entorno de un examen mdico que tambin valore otros
factores de riesgo de CHD. En sujetos sin CHD, los niveles de colesterol total
por debajo de 200 mg/dl son clasificados como "colesterol en sangre deseable",
de 200 mg'dl a 239 mg/dl como "colesterol en sangre prximo al lmite supe-
rior", y de 240 mg'dl o superior como "colesterol en sangre alto" (Tabla 12-6).
En sujetos con niveles de colesterol deseables, el nivel de HDL-colesterol
determina el seguimiento adecuado: se debe proceder a un anlisis de lipo-
protenas cuando el HDL-colesterol es menor de 35 mg/dl. Los pacientes con
niveles prximos al lmite superior tambin deben realizarse un anlisis de
lipoprotenas si tienen el HDL-colesterol inferior a 35 mg/dl o al menos dos de
otros factores de riesgo de CHD. Se requieren tambin anlisis de lipoprote-
nas cuando los niveles de colesterol son altos; esto incluye determinaciones
de niveles en ayuno de colesterol total, triglicridos totales y HDL-colesterol.
El LDL-colesterol se calcula entonces usando la ecuacin de Fnedewald:
LDL - colesterol = colesterol total -
HDL - colesterol - [triglicridos) (12-19)
5 superior a 130 mg/dl.
QUMICA CLNICA
donde las concentraciones se expresan en miligramos por decilitro. Las limi-
taciones en el uso de esta ecuacin se han tratado con anterioridad.
Los niveles de LDL-colesterol se clasifican como "de alto riesgo" cuando
estn por encima de 160 mg/dl, como "prximos al limite superior" cuan-
do estn entre 130 mg/dl y 159 mg/dl, y como "deseables cuando estn por
debajo de 100 mg/dl (Tabla 12-7).
El enfoque de pacientes con historial de CHD se basa en criterios diferen-
tes, ya que, para un nivel dado de colesterol, el riesgo de un nuevo episodio
es mucho mayor que para los que no lo tienen. En estos pacientes debe rea-
lizarse un anlisis de lipoprotenas al inicio de su evaluacin. El nivel "ptimo"
de LDL-colesterol debe ser inferior a 100 mg/dl: un nivel superior se conside-
ra como "subptimo". Aunque el nivel de LDL-colesterol es importante en el
estudio de pacientes con o sin CHD, la decisin de si se trata y de cmo
hacerlo est basada no slo en esto, tambin en si existe, antes de la CHD.
la presencia de otros factores de riesgos (Tabla 12-8) y en la valoracin clni-
ca general.
Hipertrigliceridemia. El NIH Consensus Conference on hypednglyceride-
mia {National Institutes ol Health NIH Consensus Conlerence. 1984) reco-
mend que los valores de triglicridos alrededor de 5,650 rnmol/l (500 mg/dl)
se considerasen anormalmente altos y que los valores inferiores a 2,825
mmol/l (250 mg/dl) se considerasen generalmente como normales. La
Consensus Conlerence sugiri que las personas con unos niveles de triglic-
ridos plasmticos en ayunas entre 2,825 mmol/l y 5,650 mmol/l (250 mg di y
500 mg'dl) representaban un problema diferente, porque, en conjunto, estos
niveles se asociaban con un nesgo aproximadamente del doble de enferme-
dad cardiovascular. En un paciente individual estos niveles de triglicridos pue-
den ser normales o bien constituir un marcador de riesgo elevado. Si estos
niveles limtrofes son confirmados por repetidas mediciones, justifican nuevas
investigaciones en el paciente con historial familiar de enfermedad cardiovas-
cular prematura u otros factores de nesgo de enfermedad cardiaca, como nive-
les altos de colesterol, hipertensin, hbito de fumar, obesidad o una causa
secundaria de aumento de los triglicridos Algunas de estas personas tendrn
una dislipoproteinemia y otras sern finalmente consideradas normales.
El NCEPAdult Treament Panel //clasific los niveles de triglicridos entre
400 mg/dl y 1.000 mg/dl como altos, y los niveles por encima de 1.000 mg'dl
como muy altos.
Aunque existen muchos vnculos entre niveles de triglicridos altos y CHD.
nuestra comprensin de esta relacin con el riesgo no est completa, ya que
no se ha propugnado la reduccin de estos niveles para prevenir la CHD, y
es menos Importante que la disminucin de los niveles de LDL-colesterol.
Nios
El NCEP {NCEP Exped Panel on Children and Adolescents) National
Cholesterol Education Program. 1992) ha desarrollado tambin las pautas
para el tratamiento de nios y adolescentes. Ellos recomendaron un progra-
ma de cribado selectivo, en el contexto de cuidados para la salud, de nios y
adolescentes que tuvieran una historia familiar de enfermedad cardiovascular
prematura o que al menos uno de los padres presentara colesterol en sangre
alto. La clasificacin de estos nios mediante sus niveles de colesterol lotal y
LDL-colesterol se indica en la Tabla 12-9. En las personas jvenes que estn
siendo analizadas porque tienen al menos uno de los padres con colesterol
en sangre alto, la determinacin inicial debe ser de colesterol total. Un nivel
por encima de 200 mg'dl es alto y conducida a un anlisis de lipoprotenas
Un nivel de colesterol total entre 170 mg/dl y 199 mg'dl est prximo al lmite
superior y conducira a una repeticin de la medicin, y si la media est pr-
xima al lmite o ms alta, debera realizarse un anlisis de lipoprotenas.
En estas personas |venes que estn siendo analizadas debido a una his-
toria de enfermedad cardiovascular prematura en un padre o en un abuelo, la
prueba inicial sera un anlisis de lipoprotenas, puesto que una proporcin
alta de estos nios presenta alguna anomala de las lipoprotenas.
En ambos casos se realiz un solo anlisis de lipoprotenas. que sera
repetido para determinar los niveles medios de LDL-colesterol, el cual deter-
minara los pasos recomendados para la valoracin del riesgo y para el trata-
miento El LDL-colesterol es aceptable si est por debajo de 110 mg'dl. pr-
ximo al lmite superior si est entre 110 mg'dl y 129 mg/dl. y alto si es igual o
 CAPTUIO 12 LJPIOOS Y OISUPOPROIEINEMIA 241

Tabla 12-6 Clasificacin i n i c i a l d e a d u l t o s b a s a d a e n e l c o l e s t e r o l Tabla 12-8 Situacin d e r i e s g o b a s a d a e n l a p r e s e n c i a d e o t r o s

total y en el H D L - c o l e s t e r o l factores d e r i e s g o d e C H D distintos del LDL-colesterol

Colesterol lolal FACTORES DE RIESGO POSITIVOS

Colesterol en sangre deseable <200 mg/dl Edad
C o l e s t e r o l e n s a n g r e prximo a l l i m i t e s u p e r i o r 200-239 mg/dl Hombre > 4 5 aos
Colesterol en sangre alto >240 mg/dl Mujer >55 a n o s o m e n o p a u s i a p r e m a t u r a sin terapia
HDL-colesterol s u s t i l u t i v a c o n estrgenos
H D L - c o l e s t e r o l bfljO <35 mg/dl Historia familiar de C H D p r e m a t u r a (infarto de m i o c a r d i o confir-
m a d o o m u e r t e sbita a n t e s d e l o s 5 5 aos e n e l p a d r e o e n
o t r o f a m i l i a r m a s c u l i n o d e p r i m e r g r a d o o a n t e s d e l o s 6 5 aos
en la m a d r e u otro familiar f e m e n i n o
de primer g r a d o )
Fumar de forma habitual
LPIDOS, LIPOPROTENAS Y ENFERMEDAD Hipertensin ( > 1 4 0 / 9 0 m m H g o c o n medicacin a n t i h i p e r t e n s i v a )
HDL-colesterol bajo (<35 mg/dl)

Las lipoprotenas y sus lpidos. especialmente el colesterol. predicen el Diabetes melhtus

riesgo de enfermedad cardiovascular. Aunque las mediciones de lipopro-
tenas forman la base de las pautas del National Cholesterol Education
Program pata la deteccin, evaluacin y tratamiento de la hiperlipidemia.
conocedores de la historia de la medicina de laboratorio advertirn el papel
prominente que la clasificacin de Fredrickson ha desempeado en la
caracterizacin de las enfermedades relacionadas con los lpidos (Hansen,
1998). La clasificacin de Fredrickson empleaba una electroloresis en gel
para la separacin de partculas de lipidos combinada con una "prueba de
frigorfico" (prueba del plasma), donde la presencia de quilomicrones seria
detectada visualmente como una capa cremosa en la parte superior del
plasma almacenado durante toda la noche. La clasificacin de Fredrickson
permiti a los mdicos correlacionar los sndromes de enfermedad clnica,
muchos de los cuales eran hereditarios, con los estudios de laboratorio
(Fredrickson, 1967). La clasificacin de Fredrickson no cuantilicaba las
lipoprotenas ni trataba adecuadamente la HDL (Tabla 12-10). La tcnica
se ha desechado esencialmente, aunque ha permanecido la nomenclatu-
ra de unos pocos sndromes patognomnicos (tipo I. tipo III). Algunos deta-
lles pertinentes de la clasificacin de Fredrickson se detallan en la Tabla
12-11
Como han emergido nuevos campos de lpidos. metabolismo de las lipo-
protenas y gentica, se dispone de un sistema ms completo y complejo para
describir los trastornos clnicos de los lipidos. No existe un esquema ideal
para clasificar estos trastornos, ya que stos no son exclusivos de las vias
endgenas o exgenas de la sntesis de lipoprotenas. y pueden surgir del
estilo de vida o de causas secundarias como mutaciones en genes que codi-
lican para la secuencia de las apoproteinas, regiones promotoras, secuencia
de los receptores de apoproteinas o enzimas del metabolismo lipoproteico.
Algunos genes estn muy prximos y comparten elementos con una res-
puesta similar, permitiendo que una sola mutacin altere mltiples aspectos
del metabolismo de las lipoprotenas. Ya que el centro de este captulo es la
clasificacin de laboratono de los trastornos lipideos, las alteraciones conoci-
das del metabolismo de las lipoprotenas son clasificadas de acuerdo a su
F A C T O R DE RIESGO NEGATIVO
H D L - c o l e s t e r o l alto ( > 6 0 m g / d l )
presentacin en el anlisis de lipoprotenas, tal como se determina en el labo-
ratorio clnico.
Colesterol alto con LDL-colesterol alto
Este patrn se describe como colesterol total alto y LDL-colesterol alto, con
o sin HDL-colesterol bajo. Este patrn de lipoprotenas se puede encontrar en
las situaciones siguientes.
Factores del estilo de vida. Particularmente en individuos jvenes, el
ndice de masa corporal (BMI) se ha asociado con incrementos en la LDL
(Denke. 1993). Dietas con un exceso de colesterol yo grasas saturadas
pueden aumentar los niveles de LDL-colesterol en algunos sujetos al rango
de hipercolesterolemia (Beynen, 1987) la terapia mediante dieta en estos
pacientes puede conseguir reducciones similares a la terapia con estatina
(Denke. 1994). La explicacin gentica de estas variaciones individuales de
sensibilidad a la dieta es desconocida, aunque probablemente sea mullifac-
tonal. Un factor gentico sobre el que se especula es el lenotipo apoE. La
presencia del alelo apoE-4 se asocia con niveles superiores de LDL-coles-
terol, y los pacientes con niveles ms altos de LDL responden ms a la
modificacin de la dieta
Hipercolesterolemia secundaria. Se ha informado de elevaciones en el
nivel de LDL-colesterol y trastornos en el metabolismo de la apoB, en el hipo-
tiroidismo y en el sndrome nefrtico (Gaw. 1996). Los niveles de colesterol
descienden al intervalo de normalidad con el tratamiento del trastorno prima-
rio. Frmacos como los diurticos tipo tiazida y los esteroides se asocian con

Tabla 12-7 Decisiones de tratamiento basadas en el LDL-colesterol

T E R A P I A MEDIANTE DIETA
Nivel de miciac on Meta de LDL

Sin C H D y c o n m e n o s d o d o s factores d e r i e s g o >160 mg/dl <160 mg/dl

S i n C H D y c o n d o s o ms f a c t o r e s d o r i e s g o >130 mg/dl <130 mg/dl
Con CHD > 100 m g / d l <100 mg/dl

TRATAMIENTO C O N FRMACOS
N i v e l d e consideracin Mela de LDL

Sin C H D y c o n m e n o s d o d o s factores d e n e s g o >190 mg/dl <160 mg/dl

' S i n C H D y c o n d o s o ms f a c t o r e s d o r i e s g o >160 mg/dl <130 mg/dl
Con CHD > 130 m g / d l <100 mg/dl

C H D cardiopatia coronaria
 242 S E C C I N II
Tabla 12-9 Clasificacin de l o s n i v e l e s de c o l e s t e r o l t o t a l y
L D L - c o l e s t e r o l e n nios y a d o l e s c e n t e s d e f a m i l i a s
con hipercolesterolemia o enfermedad
cardiovascular premtura
Categora Colesterol total LDL-colesterol
(mg/dl) (mg/dl)
Aceptable <170 <110
Prximo al limite 170-199 110-129
superior
Alto >200 >130
un incremento, en respuesta a la dosis, en los niveles de colesterol total y
LDL-colesterol (Henkin, 1992).
H i p e r c o l e s t e r o l e m i a polignica. Alrededor del 8 5 % de las hiperco-
lesterolemias de la poblacin no se explican por un rasgo autosmico
dominante. La hipercolesterolemia "polignica" es un trmino general
usado para describir individuos en los que la causa de la hipercolesterole-
mia es probablemente multifactorial y gentica (Soutar, 1998). Al ser deno-
minado polignico, se han excluido causas secundarias de hipercolestero-
lemia y rasgos autosmicos dominantes. Algunos clnicos usan este trmi-
no para describir a aquellos pacientes que desarrollan riesgo de colesterol
relacionado con la edad y que no responden a la modificacin de su estilo
de vida.
H i p e r c o l e s t e r o l e m i a f a m i l i a r . Es un trastorno autosmico dominante
causado por alguna de las mutaciones del gen del receptor LDL, dando
como resultado un receptor defectuoso que no puede fijar o retirar LDL de
la circulacin (Hobbs. 1992). La hipercolesterolemia familiar heterocigota
(FH) se presenta en 1 de cada 500 individuos y se asocia con enfermedad
aterosclertica prematura. Los niveles no tratados de LDL-colesterol son
tpicamente superiores a 220 mg/dl. Los frmacos de la estatina son efec-
tivos debido al trabajo de las estatinas para incrementar la actividad del
receptor LDL; a pesar de dosis mximas de estatinas, no todos los sujetos
normalizarn su LDL con la terapia. La hipercolesterolemia familiar homo-
cigota se presenta en la infancia con niveles de LDL superiores a 400
mg/dl. Adems de la acumulacin vascular de depsitos de lpidos que
conduce a una enfermedad arteriocoronaria prematura sintomtica, pue-
den presentar sntomas de estenosis artica debido a depsitos grandes
de colesterol en las vlvulas y reas supravalvulares. Los pacientes homo-
cigotos tienen dos genes anormales del receptor LDL. haciendo que los
frmacos de la estatina sean ineficaces, a no ser que se combinen con af-
resis (Ose, 1999).
A p o B d e f e c t u o s a familiar. Es un trastorno autosmico dominante del
gen de la apoB, que interfiere con el reconocimiento de la apoB por el recep-
tor LDL (Hansen, 1998). La frecuencia estimada en la poblacin es de 1 cada
750. Los pacientes con apoB defectuosa familiar tienen estigmas fsicos simi-
Tabla 12-10 P a t r o n e s de las llpoprotenas en s a n g r e de p a c i e n t e s
con hiperlipoproteinemia
Tipo Patrn l i p o p r o t e i c o
I TG e x l r e m a d a m e n l e e l e v a d o s d e b i d o a la p r e s e n c i a
de quilomicrones
lia L D L elevada
llb LDL y VLDL elevadas
Colesterol. TG e l e v a d o s ; p r e s e n c i a de 13-VLDL.
proporcin V L D L - c o l e s t e r o l / T G plasmticos > 0,3
IV VLDL elevada
V V L D L elevada y p r e s e n c i a de quilomicrones
' Patrones observados en plasma obtenido Iras un periodo de ayuno de 12
horas.
, -
QUMICA CLINICA
lares a la FH: xantoma del tendn, xantelasma y enfermedad coronaria pre-
matura. Los niveles no tratados de LDL-colesterol pueden coincidir con la FH,
aunque tienden a ser ligeramente ms bajos. Los frmacos de la estatina son
efectivos.
S i t o s t e r o l e m i a . Es un trastorno autosmico recesivo muy poco frecuente
donde los fitosleroles. que se absorben normalmente de modo muy pobre,
son absorbidos y se acumulan en plasma y tejidos perifricos. Los nios pre-
sentan xantomas tendinosos y niveles normales o altos de LDL. Tambin
presentan enfermedad coronaria prematura. Las determinaciones de fitosle-
roles plasmticos son necesarias para confirmar el diagnstico: el tratamien-
to consiste en la restriccin de la ingestin de fitosteroles en la dieta (Patel.
1998).
X a n t o m a t o s i s c e r e b r o t e n d i n o s a . Es un trastorno muy raro que se debe
a un defecto en el gen de la 27-hidroxilasa. Los adultos jvenes presentan
ataxia cerebelar, demencia, paresia de mdula espinal, retraso mental, dia-
rrea, xantoma tendinoso y cataratas. Se encuenlran niveles altos de coleste-
rol y colestanol en plasma. Es comn la enfermedad coronaria prematura. El
metabolismo de la vitamina D puede estar alterado, conduciendo a una oste-
oporosis clnica. El tratamiento con cido quenodeoxiclico ha demostrado
que mejora la diarrea y previene el deterioro neurolgico (van Heijst, 1998).
Se puede aadir de modo seguro terapia con estatina a este rgimen para
disminuir an ms los niveles de colesterol.
Triglicridos altos y colesterol normal
Los triglicridos altos estn asociados con colesterol total normal y LDL-
colesterol normal con o sin HDL-colesterol bajo.
F a c t o r e s de e s t i l o de v i d a . Se observa una relacin lineal entre BMI y
triglicridos en ayuno (Denke, 1993). Dietas muy bajas en grasa elevan los
niveles de triglicridos y disminuyen los niveles de HDL-colesterol. La inac-
tividad fsica se asocia con triglicridos altos en ayuno y posprandial, en
parte debido a reducciones en la actividad de la lipoproteinlipasa (Hardman,
1998).
H i p e r t r i g l i c e r i d e m i a s e c u n d a r i a . Algunos frmacos como los diurticos
tipo tiazida, ciclosporina y (3-bloqueantes sin actividad simpaticomimtica
intrnseca, pueden aumentar los niveles de triglicridos (Henkin, 1992). La
diabetes resistente a la insulina se asocia con hipertrigliceridemia, que pare-
ce deberse en algunas ocasiones a un exceso de apoC-lll. La enfermedad
renal crnica y el sndrome nefrtico pueden elevar los niveles de triglicridos
(Grundy, 1990). La dislipidemia diabtica puede presentarse tambin con
hipertrigliceridemia aislada.
H i p e r t r i g l i c e r i d e m i a familiar. Es un trastorno autosmico dominante
relativamente comn que se presenta normalmente en la etapa de adulto con
niveles de triglicridos en ayuno entre 200 mg/dl y 500 mg/dl. La fisiopatolo-
ga sigue sin estar clara, aunque se incrementa la produccin de triglicridos
de la VLDL en el entorno de una produccin normal de apoB, formando par-
tculas de VLDL "lanudas". Algunos familiares tienen enfermedad coronaria
prematura, pero no est claro si la enfermedad prematura se debe a la hiper-
trigliceridemia o, a menudo, a factores presentes que la agravan, como la
obesidad y la resistencia a la insulina (Brunzell. 1983).
E x c e s o de A p o C - l l l . El exceso de apoC-lll interfiere con la actividad de
la lipoproteinlipasa: tambin se une al extremo carboxiterminal de la apopro-
lena B, evitando que la lipoprotena se una al receptor LDL. Los niveles de
apoC-lll pueden estar incrementados en diabticos; los diabticos con hiper-
trigliceridemia pueden tener defectos en el gen de la apoC-lll (Fredenrich,
1998). aunque no est clara la significacin fisiolgica exacta de estas muta-
ciones.
D e f i c i e n c i a de l i p o p r o t e i n l i p a s a . Es un trastorno autosmico recesivo
poco frecuente. Los nios con deficiencia de LPL presentan dolor abdominal
y pancreatitis a edad temprana. La lipoproteinlipasa defectuosa, o ausente,
crea incapacidad para eliminar las partculas de quilomicrn y da lugar al sin-
>
 CAPTULO 12 LPIDOS Y DISLIPOPROTEINEMIA 243

Tabla 12-11 Detalles pertinentes de la clasificacin de Fredrickson

Tipo Prueba del frigorfico Electroforesis en gel Presentacin clnica

I Posilivo. p l a s m a claro Normal Xantoma eruptivo, pancreatitis a g u d a recurrente en la

infancia t e m p r a n a , los lpidos m e j o r a n c o n dieta baja
e n grasas
Ha Negativo, p l a s m a claro B a n d a i i n c r e m e n t a d a Xantelasma, x a n t o m a del tendn, e n f e r m e d a d coronaria
prematura, herencia familiar autosmica d o m i n a n t e ,
c o n o c i d a comnmente c o m o hipercolesterolemia familiar
llb N e g a t i v o p l a s m a turbio B a n d a 8 y pre-R i n c r e m e n t a d a s P u e d e presentarse xantelasma aislado, e n f e r m e d a d
c o r o n a r i a p r e m a t u r a , patrn autosmico d o m i n a n t e , los
m i e m b r o s familiares a f e c t a d o s d e b e n tener patrones
v a r i a d o s (hipertrigliceridemia aislada, hipercolesterolemia
o hiperlipidemia c o m b i n a d a ) p a r a reunir los criterios
diagnsticos de hiperlipidemia c o m b i n a d a familiar

II O c a s i o n a l , p l a s m a turbio B a n d a pre-G i n c r e m e n t a d a Xantoma eruptivo y xantoma palmar, e n f e r m e d a d coronaria

(llamada b a n d a "fi a n c h a " ) p r e m a t u r a , patrn autosmico
recesivo, una c a u s a secundaria d e dislipidemia. c o m o e l
hipotiroidismo. p u e d e desenmascarar el tipo III y el tratamiento
d e l trastorno s e c u n d a r i o p u e d e retornar los lpidos a la
normalidad

IV Negativo, p l a s m a turbio B a n d a a-2 i n c r e m e n t a d a P u e d e o no estar a s o c i a d o c o n e n f e r m e d a d coronaria

prematura
V Positivo, plasma turbio B a n d a a-2 i n c r e m e n t a d a X a n t o m a eruptivo, p u e d e estar a s o c i a d o c o n pancreatitis,
o c o n e n f e r m e d a d coronaria prematura
-

drome quilomicronmico "tipo I" clsico. Los pacientes con deficiencia de LPL
no desarrollan enfermedad coronaria prematura, dando a entender que los
quilomicrones por s mismos no son aterognicos. El tratamiento con una
dieta baja en grasas para reducir la entrada de quilomicrones es efectiva,
debera suplementarse con vitaminas liposolubles. y se puede considerar la
farmacoterapia para disminuir la produccin endgena de VLDL (Brunzell,
1995). Los heterocigotos tienen la mitad de la actividad normal de la LPL y
estn presentes en la poblacin general con una frecuencia de 1 cada 500.
Se ha especulado que los sujetos heterocigotos con el gen de la LPL defec-
tuoso constituyen un subconjunto de familias con hiperlipidemia familiar com-
binada (Babirak, 1989).
Deficiencia de A p o C - l l . Es olro trastorno autosmico recesivo raro. La
deficiencia de apoC-ll se presenta en nios y adultos jvenes como ataques
recurrentes de dolor abdominal y pancreatitis. La apoC-ll es un cofactor de
activacin de la lipoproteinlipasa, y su ausencia produce una deficiencia fun-
cional de la LPL. Se han descrito varios defectos en el gen de la apoC-ll (Fojo,
1992). Los pacientes pueden tratarse con transfusiones de plasma durante la
hipertrigliceridemia severa, suministrando apoC-ll, que activar la LPL end-
gena.
Colesterol alto y triglicridos altos
con o sin HDL-colesterol bajo
Factores de e s t i l o de v i d a . La obesidad se puede asociar con este
patrn lipoproteico, probablemente debido al agravamiento del sndrome de
resistencia a la insulina. El tratamiento mediante pequeas y paulatinas pr-
didas de peso, incluso del 5%, puede mejorar drsticamente el patrn lipo-
proteico; un incremento en la actividad fsica tambin puede mejorar los trigli-
cridos.
D i s l i p i d e m i a s e c u n d a r i a . Este patrn lipoproteico se puede presentar
por el tratamiento con frmacos, sobre todo con esteroides a dosis altas o
ciclosporina (Henkin. 1992). El hipotiroidismo grave, la diabetes resistente a
la insulina y el sndrome nefrtico pueden presentarse tambin de esta
lorma
H i p e r l i p i d e m i a c o m b i n a d a familiar. La hiperlipidemia combinada fami-
liar es un trastorno autosmico dominante donde los sujetos afectados pue-
den tener slo hipercolesterolemia, slo hipertrigliceridemia, o un defecto
mixto. La frecuencia estimada en la poblacin es de 1 cada 100. Una familia
afectada debe tener ms de un trastorno del patrn de lpidos para reunir los
criterios diagnsticos de una hiperlipidemia combinada familiar. Se descono-
ce la base gentica (deGraaf, 1998), aunque parece ser multilactorial. Un
defecto en el gen de la LPL puede explicar un subgrupo de familiares con
hiperlipidemia combinada familiar. Algunos familiares tienen una sobrepro-
duccin de lipoprotenas que contienen apoB, mientras que otros tienen un
defecto en su captacin (Erkelens, 1998). No se ha descubierto el gen o
genes especficos que expliquen el defecto.
R e c e p t o r a c t i v a d o p o r el p r o l i f e r a d o r de peroxsomas. Mltiples
genes de las lipoprotenas. incluidos apoA-l. apoA-ll. apoC-llt y LPL. con-
tienen un elemento de respuesta especifico: el receptor activado por el
proliferador de peroxisomas (PPAR) subtipo y. Las condiciones que cam-
bian la actividad del PPAR tienen un efecto en cascada sobre el metabo-
lismo de las lipoprotenas (Staels. 1998). originando cambios en los trigli-
cridos, VLDL, LDL y HDL. Es probable que ciertos frmacos mejoren el
patrn lipoproteico por dimerizacin con el PPAR. La actividad del PPAR
puede incrementarse en la diabetes tipo 2; se especula que la actividad
del PPAR pueda explicar el patrn caracterslico de lipodistrofia perifrica
e hiperlipidemia observados con el uso de inhibidores de la proteasa en
sujetos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
(Carr, 1988).
D i s b e t a l i p o p r o t e i n e m i a o t i p o III. La apoE presenta tres isoformas elec-
troforticas comunes, cada forma es alribuible a varias mutaciones genticas
diferentes. El patrn electrofortico de apoE ms comn es la E-3. seguido
por la E-4 y la E-2. Los sujetos homoclgotos para el fenotipo E-2 son relati-
vamente comunes en la poblacin, con una frecuencia de 1 cada 100. Sin
embargo, la expresin del fenotipo tipo III se da en slo 1 de cada 10.000 y
requiere un segundo factor que an no se ha identificado (Mahley. 1995). Los
pacientes tipo III. cuando se expresa clnicamente, presentan de forma tpica
aumentos aproximadamente iguales de colesterol y triglicridos. El contenido
de colesterol de la VLDL aumenta y la determinacin de la proporcin VLDL-
 244 SECCIN II
colesterol/trighcridos es til para su deleccin precoz: normalmente, la pro-
porcin es de 0,2. y los pacientes tipo III tpicos tienen un proporcin mayor
de 0,3. La variacin da a da de los niveles lipideos es ms pronunciada de
lo normal. Los estigmas clnicos incluyen xantoma palmar y xantoma tubero-
so-eruptivo en codos, rodillas y nalgas. La prevalencia de la aterosclerosis
prematura es muy elevada y, a diferencia de la hipercolesterolemia familiar,
afecta ms a menudo a las arterias abdominal y femoral. La aterosclerorsis
revierte rpidamente con el tratamiento del trastorno lipidico (Kuo, 1988). Los
pacientes responden a dietas bajas en grasa, prdida de peso, y a la mayo-
ra de lrmacos que disminuyen los lipidos.
Deficiencia de l i p a s a heptica. Es un raro trastorno familiar asociado
con hiperlipidemia combinada, con niveles de colesterol entre 250 mg/dl y
1.500 mg/dl y triglicridos entre 400 mg'dl y 8.000 mg/dl. Los niveles de HDL-
colesterol estn normales o elevados. Los estigmas fsicos incluyen xantoma
palmar y tuboeruptivo: se cree que aumenta el nesgo de aterosclerosis. A dife-
rencia del tipo III. aunque se incrementa la I3-VLDL, la proporcin coleste-
rol/lriglicridos no est elevada. Se incrementa entre dos y cinco veces el con-
tenido en triglicridos de todas las lipoproteinas. Se han descrito familias con
mutaciones heterocigotas compuestas (Connelly, 1998).
Colesterol total bajo aislado con HDL bajo o normal
A b e t a l i p o p r o t e i n e m i a . Es un trastorno autosmico recesivo poco fre-
cuente donde la apoB se degrada muy pronto tras la transcripcin, dando
lugar a niveles circulantes de apoB indetectables. La degradacin prematura
de la apofi no se debe a defectos en el gen apoB o sus productos, sino a
defectos en la protena de transporte a los microsomas hepticos, que es
esencial para la secrecin de apoB (Rader. 1993). Ni la apoB-48 ni la apoB-
100 estn presentes en el plasma. Los pacientes presentan durante la infan-
cia o adolescencia temprana: malabsorcin de grasas, hipolipidemia, retinitis
pigmentosa, ataxia cerebelar y acantocitosis. Los niveles de colesterol total
son lpicamente menores de 50 mg/dl. Los pacientes desarrollan deficiencias
en vitaminas liposolubles debido a una malabsorcin de vitaminas A. K y E (la
vitamina D no requiere quilomicrones para su absorcin y. por lanto, es carac-
terstica su no deficiencia). Puesto que tanto la vitamina A como la vitamina K
tienen sistemas de transporte independientes de las lipoproteinas. la defi-
ciencia clnica no es tan severa como la que se observa con la vitamina E, la
cual no slo depende de los quilomicrones para su absorcin, sino que tam-
bin depende del transporte en las lipoproteinas VLDL y LDL para su reparto
a los tejidos. La reposicin de los depsitos de vitamina E mejora los snto-
mas retnales y de neuropata perifrica.
H i p o b e t a l i p o p r o t e i n e m i a . Es un trastorno autosmico dominante; en
algunas familias se explica por una mutacin sin sentido o sustitutiva en el
gen apoB. que conduce a unos niveles muy bajos de LDL-colesterol (Wu,
1999). La forma familiar est asociada con una disminucin en el riesgo de
enfermedad cardiovascular. Los sujetos homocigotos tienen niveles de co-
lesterol total menores de 50 mg/dl; los sujetos heterocigotos tienen la mi-
tad de niveles de LDL-colesterol que los controles de su misma edad y
sexo. Se pueden prevenir las complicaciones debidas a una deficiencia en
vitamina E, con un tratamiento a dosis altas de vitamina E (100 mg/kg/dia
a 300 mg/kg/da).
E n f e r m e d a d p o r retencin de q u i l o m i c r o n e s . Se presenta en la infan-
cia con malabsorcin de grasas y lipidos circulantes bajos; este sndrome es
distinto de la abetalipoproteinemia. ya que slo parece estar afectada la
apoB-48 Falta por determinarse el defecto gentico (Levy. 1996).
HDL bajo aislado
C a u s a d o p o r el estilo de vida. Los niveles de HDL-colesterol son direc-
tamente proporcionales a la actividad fsica; a mayor actividad fsica, mayo-
res niveles de HDL (King, 1995). Los niveles de HDL-colesterol son inversa-
mente proporcionales al peso corporal; a mayor sobrepeso, menores niveles
de HDL (Denke, 1993), excepto entre las personas con obesidad mrbida,
que tienen a menudo niveles normales de HDL-colesterol (Wclf, 1998). Dietas
QUMICA CLNICA
ricas en hidratos de carbono y bajas en grasas se han asociado con niveles
ms bajos de HDL-colesterol (Knuiman, 1987), aunque no est claro s la dis-
minucin de los niveles de HDL-colesterol inducida por la dieta confiere un
aumento del riesgo cardiovascular.
C a u s a s s e c u n d a r i a s . Algunos frmacos se conocen por sus profundos
efectos de disminucin del HDL-colesterol: isotretinona (Lestringant, 1997).
probucol (Buckley. 1989) y esteroides anabolizanles (Webb. 1984). Los R-blo-
queantes y ciertos progestgenos pueden disminuir tambin los niveles de
HDL-colesterol (Henkin, 1992).
H i p o a l f a l i p o p r o t e i n e m i a familiar. Es un trastorno autosmico dominan-
te frecuente que se produce en 1 de cada 400, caracterizado porque los hom-
bres tienen niveles de HDL-colesterol inferiores a 30 mg'dl y las mujeres,
menores de 40 mg/dl. La mitad de estas familias parece tener defectos en la
lipasa heptica o en el gen apoA-l/C-lll-A-IV (Breslow. 1995). En algunos
familiares, el nivel bajo de HDL se debe a una produccin reducida de la lipo-
proteina. La enfermedad coronaria prematura est presente de modo carac-
terstico.
D e f i c i e n c i a de A p o A - l y d e f i c i e n c i a de A p o C - l l l . Es una aleccin aulo-
smica recesiva poco Irecuente asociada con una reduccin en la formacin
de HDL se observan mutaciones puntuales en el gen apoA-l o deleccio-
nes/reordenamientos gnicos en el locus gnico apoA-l/C-lll/A-IV (Assman.
1995). Los niveles de HDL-colesterol son menores de 5 mg/dl. Ambas defi-
ciencias estn asociadas con opacidad corneal y enfermedad coronaria pre-
matura.
V a r i a n t e s de A p o A - l . Alteracin recesiva rara. Se ha demostrado que
sustituciones de aminocidos especficas del gen apoA-l incrementan el cata-
bolismo de la HDL y la apoA-l (Breslow, 1995).
Los pacientes presentan niveles bajos de HDL-colesterol, del orden de
10 mg'dl, y tienen, de modo caracterstico, opacidad corneal, xantoma y
enfermedad coronaria prematura. Los sujetos heterocigotos pueden tener
tambin niveles bajos de HDL. Una mutacin especfica, la apoA-l-Mlano. se
hereda como un rasgo autosmico dominante. La apoA-l-Milano se asocia
con niveles bajos de HDL-colesterol: no est asociada con enfermedad coro-
naria prematura (Calabresi. 1997).
E n f e r m e d a d de Tangier. Es un trastorno autosmico recesivo raro en el
estado homocigoto que se presenta con HDL plasmtica baja o indetectable,
hepatoesplenomegalia, neuropata perifrica, amgdalas de color naranja y
enfermedad coronaria prematura (Rust, 1999). Informes recientes sugieren
que una mutacin en el gen que codifica una prolena transportadora de
membrana, la ABC1, explica la alta velocidad de degradacin de la HDL
(Bodzioch. 1999; Rust. 1999).
D e f i c i e n c i a de l e c i t i n c o l e s t e r o l - a c i l t r a n s f e r a s a . La deficiencia fami-
liar de LCAT. o el fenotipo medio conocido como enlermedad del ojo de pez.
es un trastorno autosmico recesivo muy poco frecuente debido a una muta-
cin en el gen LCAT. La deficiencia familiar de LCAT est asociada con glo-
merulosclerosis, anemia normocrmlca, opacidades corneales y enfermedad
coronaria prematura. Los niveles de HDL-colesterol son caractersticamente
menores de 10 mg/dl. Aunque la enlermedad del ojo de pez es una forma
media de la deficiencia de LCAT informada inicialmente como que slo pre-
sentaba opacidades corneales y niveles bajos de HDL sin enfermedad coro-
naria prematura, se han encontrado algunos casos con enfermedad corona-
ria prematura (Kuivenhoven, 1997). Mientras que la deficiencia familiar de
LCAT se debe a mutaciones en elementos catalticos o estructurales conser-
vados de la enzima, la enfermedad del ojo de pez se debe a mutaciones loca-
lizadas en la superficie externa que afectan mnimamente a la estructura glo-
bal de la enzima LCAT (Peelman. 1999).
HDL alto aislado
E s t i l o de v i d a . El consumo de alcohol se ha asociado con niveles de
HDL-colesterol de un modo dosis-dependiente (Gaziano. 1993).
C a u s a s s e c u n d a r i a s . Varios frmacos aumentan los niveles de HDL-
colesterol mediante la induccin de enzimas P-450 en los microsomas hep-
 CAPITULO 12 LPIOOS Y DISLIPOPROTEINEMIA
ticos, incluyendo: lemtoina, fenobarbital. rifampicma y griseofulvina
( B o d z i o c h , 1999). L o s estrgenos a u m e n t a n l a H D L c u a n d o s e u s a n e n d o s i s
farmacolgicas ( W a l s h , 1 9 9 1 ) .
Defectos en el g e n de la protena t r a n s p o r t a d o r a de e s t e r e s d e l
colesterol. La deficiencia de C E T R q u e se presenta c o m o un trastorno autos-
m i c o recesivo, e s u n a c a u s a p o c o frecuente d e niveles altos d e H D L - c o l e s t e r o l
El HDL-colesterol es caractersticamente m a y o r de 100 m g / d l y se a s o c i a c o n un
riesgo incrementado de e n f e r m e d a d coronaria (Inazu. 1990). Los heterocigotos
tienen unos niveles m o d e r a d a m e n t e i n c r e m e n t a d o s de HDL-colesterol.
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c e n t r a c i o n e s d e L p ( a ) e n p l a s m a . L a influencia p r e d o m i n a n t e e n los niveles
d e L p ( a ) e s l a h e r e n c i a d e l g e n Lp(a). c a r a c t e r i z a d a p o r e l nmero d e repeti-
c i o n e s kringle d e l g e n . q u e s e c o r r e l a c i o n a c o n los niveles c i r c u l a n t e s d e
L p ( a ) . L o s n i v e l e s d e Lp(a) s o n u n f a c t o r d e n e s g o positivo d e e n f e r m e d a d
c o r o n a r i a ; s e h a e s p e c u l a d o c o n l a p o s i b i l i d a d d e u n p r o c e s o alterado d e fibri-
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TCNICAS DE SEPARACIN P R O T E I C A 250
Electroforesis
Precipitacin
Separaciones en columna
DETECCIN Y C U A N T I F I C A C I O N P R O T E I C A 253
El examen de las protenas del plasma puede proporcionar informacin que
refleje estados patolgicos en numerosos sistemas orgnicos. La medicin
ms Irecuenle realizada, la de las protenas totales, suele hacerse en suero,
sin fibrmgeno y sin ningn anticoagulante que pueda diluir ligeramente las
protenas del plasma. Aunque la determinacin de protenas totales propor-
ciona al mdico informacin acerca del estado general del paciente con rela-
cin a su nutricin o con alguna enfermedad orgnica grave (como en los
estados con prdida de protenas), otros fraccionamientos proteicos dan
mayor informacin clnicamente til.
La cuantificacin adicional de la albmina, por ejemplo, es ms informativa
con respecto al estado de nutricin, a la capacidad smtetizadora del hgado o
a la nefropata o enteropata con prdida de protenas. Tambin permite al trados en determinados estados patolgicos.
mdico interpretar los niveles altos o bajos de calcio y magnesio, ya que la
albmina lija alrededor de la mitad de cada uno de estos iones. El clculo de
la diferencia entre la protena total y la albmina representa el valor de todas
las globulinas, una mezcla de las otras fracciones que individualmente pue-
den elevarse varias veces en los trastornos graves.
La electroforesis de las protenas separa las globulinas de la albmina y
resuelve las protenas principales del suero en patrones que pueden ser alta-
mente especficos para algunas enfermedades. Las tcnicas de alta resolu-
cin pueden proporcionar una visin de lodos los componentes en concen-
traciones de hasta 1 g/l (0,1g/dl en las unidades tradicionales); sin embargo,
a este nivel, la cuantificacin mediante el examen de protenas teidas no es
totalmente fiable y deben emplearse mtodos alternativos. Tales tcnicas, que
implican la deteccin inmunolgica de determinadas protenas, tienen la doble
ventaja de la especificidad y la sensibilidad sobre la electroforesis.
Todava pueden apreciarse bastantes cosas con la simple inspeccin visual
de un eleclroloretograma de protenas, ya que el ojo humano es altamente efi-
caz en detectar variaciones sutiles de determinadas protenas, adems de
alteraciones en los patrones proteicos. La identificacin de estos patrones es
13
PROTENAS PLASMTICAS ESPECFICAS 254
C o m p o n e n t e s principales
Componentes menores
Inhibidores de la proteasa
Reactantes de fase aguda
PATRONES DE ANORMALIDADES PROTEICAS 260
BIBLIOGRAFA 262
un mtodo til de exploracin, que debe ir seguido de procedimientos confir-
matorios ms especficos para identificar y cuantificar bandas proteicas anor-
males. La electroforesis de las protenas tambin puede ser un instrumento
til para monitorizar a los pacientes durante largos perodos de tiempo, cuan-
do hay alteraciones marcadas en los niveles de determinadas protenas,
como en el mieloma, el sndrome nefrtico, la cirrosis o una quemadura cor-
poral extensa.
En este captulo se revisa la estructura de las protenas, las metodologas
de la medicin y separacin, las protenas plasmticas principales (excepto
los factores de coagulacin, las inmunoglobulinas y el sistema del comple-
mento, que se estudian en otros captulos) y algunos de los patrones encon-
ESTRUCTURA DE LAS PROTENAS
El esqueleto de las molculas proteicas es una cadena continua de tomos
de carbono y nitrgeno unidos mediante enlaces peplidicos enlre aminoci-
dos adyacentes. En un extremo hay un grupo amino libre (el aminoterminal)
y en el otro, un grupo carboxilo libre (el carboxiterminal). Mientras el esquele-
to del pptido es cualitativamente invariable entre las diferentes protenas (su
longitud total es equivalente al nmero total de aminocidos que se encuen-
tran en una determinada prolena), las protenas tienen una identidad estruc-
tural en virtud de los grupos laterales o restos de los aminocidos constitu-
yentes. El peso molecular medio de un aminocido es de 120 daltons. Las
pro-teinas sricas tienen un tamao que vara aproximadamente de 66 a ms
de 700 kilodaltons (kda). Estas cadenas laterales de aminocidos se agrupan,
convencionalmente, de acuerdo con su naturaleza qumica: hidrgeno (glici-
na), alillicas (alanina, valina, leucina e isoleucina), hidroximetilamma (serma
y treonina). aromticas (tirosina, fenilalanma y Iriptlano), imino (prolina e
 250 SECCIN II
hidroxiprolina). acidas (aspartato y glutamato), bsicas (arginina. hislidna y
lisina). amidas (asparragina y glutamina) y con azufre (cislena y metiomna).
Estas cadenas laterales diferentes son cargadas, polares o hidrfobas, dando
como resultado su tendencia a ser relativamente solubles o insolubles en
agua.
La secuencia lineal de los aminocidos de una protena se denomina
estructura primaria: esta secuencia de aminocidos determina la identidad de
una proteina. cul es su estructura molecular, qu funciones puede realizar,
cmo puede unirse a otras molculas y cmo puede participar en los proce-
sos de reconocimiento entre molculas y clulas. Estas interacciones biolgi-
cas estn dirigidas mediante reacciones entre los grupos cargados de una
molcula y los de otra y de modo similar, mediante interacciones hidrfobas
entre las molculas. Procesos analticos como la cromatografa, electrofore-
sis, unin con colorantes, absorbencia de luz y otros, tambin dependen de la
secuencia primaria de aminocidos.
La estructura secundaria se refiere a las conformaciones tridimensionales
regulares especificas en las que se pliegan las partes de la cadena polipepti-
dica. Existen tres estructuras (Branden. 1991). La primera es la hlice a, en
la cual la cadena forma una hehce regular de tal forma que el grupo C = 0 en
posicin i del esqueleto del pplido se une mediante puentes de hidrgeno al
grupo N-H en posicin (; + 4) de la unidad peptdica. La segunda es la estruc-
tura en hojas plegadas (3. en estructuras extendidas completamente, en las
cuales la cadena forma una estructura plana en la que las cadenas laterales
de los aminocidos adyacentes se sitan en direcciones opuestas; en esta
conformacin, pueden asociarse dos o ms cadenas extendidas de tal modo
que se formen el nmero mximo de enlaces C = 0 HN entre ellas. La
hoja plegada (3 puede tener sus cadenas 13 individuales en orientaciones para-
lelas o antiparalelas. Por ltimo, un tercer grupo de estructuras es la confor-
macin en giro, en la cual la direccin de la cadena polipeptdica se invierte
sobre si misma, permitiendo asi que las largas estructuras primarias se doblen
hacia atrs y sobre ellas mismas, adoptando configuraciones compactas.
El ncleo de una molcula de protena consiste normalmente en combina-
ciones de hlices o y cadenas 13 unidas por giros de distintas longitudes y for-
mas. Este ncleo interior contiene por lo general aminocidos hidrfobos,
mientras que los giros y otras zonas superficiales de la molcula de proteina
son ms ricas en aminocidos cargados y polares, que son hidrfilos. En la
degradacin, algunas protenas (p ej.. proteina srica asociada al amiloide.
cadenas ligeras de inmunoglobulinas. prealbmina) liberan fragmentos ricos
en regiones B. Estos fragmentos juntos son capaces de llegar a formar m vivo.
de modo espontneo, depsitos de hojas (3 en las fibrillas que constituyen el
amiloide Un trabajo reciente ha demostrado una asociacin entre el genotipo
de la apolipoproteina E (especialmente el alelo apoE-4) y la progresin de la
enfermedad de Alzheimer de inicio tardo, en la cual se forman placas de ami-
loide dentro del cerebro. Estos hallazgos genticos sugieren que la enferme-
dad de Alzheimer puede entenderse y tratarse como una enfermedad con una
base bioqumica en la generacin de hojas plegadas 13 (Roses. 1994).
Las regiones moleculares con agrupaciones de cadenas laterales hidrfo-
bas tienden a permanecer en el interior de una protena que sea soluble en
agua, mientras que las regiones con agrupaciones de cargas u otras fraccio-
nes hidrfilas tienden a aparecer en la superficie de la protena.
Inversamente, las protenas que estn unidas a la membrana suelen tener un
segmento hidrfobo distinto que sobresale para anclar la molcula proteica en
la fase lipdica de la membrana. La estructura tridimensional real o el patrn
de plegamienlo de la protena, determinado nicamente por su secuencia de
aminocidos, se denomina estructura terciaria. Protenas individuales o subu-
nidades monomricas pueden formar complejos mas estables como dimeros,
trmeros, tetrmeros, etc., lo cual se denomina estructura cuaternaria.
El grupo sullhidrilo de un resto de cistena puede formar un enlace disulfu-
ro (covalente) con otra cistena dentro de la misma proteina para mantener
segmentos diferentes fuertemente unidos. Esta accin ayuda a estabilizar la
estructura global de la disrupcin por fuerzas mecnicas, trmicas o de otra
clase. La mayora de estos enlaces disulfuro intramoleculares se forman con
toda probabilidad tras el plegamiento espontneo de la secuencia lineal de
aminocidos de la protena dentro de las conformaciones termodinmica-
mente ms estables. Los enlaces disulluro tambin pueden formarse entre
restos de cistena de molculas diferentes, estabilizando as estructuras mole-
culares multimricas (p. ej.. la haptoglobina, el antgeno de Von Willebrand).
QUMICA CLNICA
Los aminocidos cidos y bsicos determinan la carga neta de una protei-
na y por tanto su movilidad electrofortica. La carga de los grupos carboxilo y
amino depende del pH (es decir, si un ion hidrgeno est unido o disociado
del grupo). Combinando todos los grupos laterales y sus distintos grados de
disociacin, se denomina punto isoelctrico (pl) de una protena al pH en el
cual sta tiene una carga neta igual a cero. Las protenas con un pl inlerior a
7 son acidas y tienden a tener grupos laterales carboxilo disociados, mientras
que las que tienen un pl superior a 7 son bsicas (p. ej.. las histonas. que. de
forma alternada, se unen a la estructura helicoidal externa del ADN. que est
cargada negativamente con grupos fosfato).
Las protenas son sintetizadas desde el extremo aminoterminal al extremo
carboxiterminal mediante la traduccin ribosomal de la informacin codificada
en el ARN mensajero (ARNm). El producto inicial de la traduccin de algunas
protenas es modificado antes de su secrecin por enzimas proleoliticos que
convierten una protena preformada en una proteina madura mediante la eli-
minacin de un pptido seal (generalmente hidrfobo) que de olra manera
sostiene la nueva molcula de proteina al retculo endoplasmtico. La libera-
cin de una preproteina del retculo endoplasmtico implica el paso a travs
de un poro de membrana con la participacin de varios factores de transloca-
cin (Brodsky. 1998). El ensamblaje correcto de una protena tambin puede
depender criticamente de la funcin de los llamados chaperones moleculares,
los cuales son otras protenas que dirigen el plegamiento de protenas nacien-
tes conjuntamente con proteasas que eliminan segmentos selectivos para
conseguir las conformaciones funcionales (Wickner, 1999). Muchas enferme-
dades genticas se deben a mutaciones nocivas en el ADN que conducen a
alteraciones en la secuencia de aminocidos de una protena, pudiendo blo-
quear este proceso de ensamblaje complejo o generar algunas molculas de
protena ensambladas no funcionales (Kuznetsov, 1998).
Otras modificaciones de las estructuras proteicas se producen postraduc-
cin (es decir, despus de haberse completado la unin de los aminocidos)
(Harding, 1985). La fosforilacin consiste en una fijacin enzimticamente
regulada de grupos fosfato a los grupos senna o treonina en el esqueleto pep-
tidico. formando de esta manera fosfoproteinas con ms carga negativa. La
glucosilacion puede producirse espontneamente en presencia de molculas
de azcar o de un modo dirigido bajo control enzimtico. en el cual oligosa-
cridos. que terminan frecuentemente en cido silico (los cuales tienen
carga negativa), son fijados a la proteina (Van den Steen. 19981 Estas espe-
cies de molculas se denominan glucoproteinas. Las uniones son general-
mente a residuos de asparragina a travs de N-acetiIglucosamina o a restos
de serina y treonina mediante N-acetilgalaclosamina. La protelisis da como
resultado la ruptura o eliminacin de cortos segmentos del esqueleto peptidi-
co. que pueden abrir las zonas catalticas de un cimgeno (p. ej., plasmm-
geno a plasmina) o facilitar el reconocimiento por una molcula receptora (p.
ej proinsulina a insulina). Muchos de eslos pasos postraduccin son exclu-
sivos de clulas eucariotas, no ocurriendo en clulas procariotas; este punto
es muy importante para la industria biotecnolgica. que utiliza genes clonados
para producir protenas humanas en bacterias, levaduras u otros tipos de
clulas artificiales y que de este modo deben realizar pasos adicionales para
sintetizar las molculas exactas (Jenkins, 1996). Los cambios postraduccion
en la estructura de las protenas afectan su antigenicidad, sus actividades
qumicas o catalticas especificas, su capacidad de fijacin a los receptores y
sus movilidades electroforticas.
TCNICAS DE SEPARACIN PROTEICA
Electroforesis
El conocimiento actual de la composicin de las protenas del suero y del
plasma deriva de las tcnicas electroforticas introducidas por Tiselius. ste
separ las protenas disueltas en una solucin de electrlitos mediante la apli-
cacin de una corriente elctrica a travs de un lubo de cuarzo en forma de
U que contena la solucin proteica. A pH 7,6, fueron identificadas 4 fraccio-
nes proteicas en el suero, denominadas albmina,ot, (3 y -{. y se cuanlificaron
pticamente por modificaciones en el ndice de refraccin en los limites entre
estas bandas. Debido a que la separacin se realiz en una solucin homo-
 CAPTUIO 13
gnea sin medio de soporte slido, las fuerzas convectivas evitaron la reso-
lucin en distintas zonas. En consecuencia, esta tcnica se ha denominado
eleclroloresis libre o de limite mvil. La introduccin de un papel de filtro como
medio de soporte anticonveccin permiti la separacin de las tracciones pro-
teicas en bandas o zonas delimitadas; el proceso se conoce como electrofo-
resis zonal. Sobre un medio de sopode slido y a un pH de 8,6, la fraccin
se divide en dos grupos de protenas, u, y ctj. Se han empleado otros medios
de soporte, como la membrana de acetato de celulosa, el gel de agarosa. el
gel de almidn y el gel de pohacrilamida. El acetato de celulosa y la agarosa
han predominado en el laboratorio clnico gracias a su facilidad de uso. su
bajo coste y su disponibilidad comercial (Jeppsson. 1979).
La aplicacin de muestras se puede hacer en pocilios realizados dentro del
gel, aunque este proceso deja un artefacto caracterstico que puede interferir
con la exploracin. Un modo de evitar este problema consiste en empapar la
muestra dentro del gel por medio de una plantilla superpuesta. Cada extremo
del gel se sumerge entonces en cmaras de tampn separadas, en las cua-
les se montan los electrodos. Se aplica un voltaje entre los electrodos y se
genera una corriente elctrica que pasa a travs del gel, normalmente duran-
te un periodo de tiempo de unos 30 minutos, para conseguir la resolucin
deseada. La fuerza inica del lampn determina la cantidad de corriente y el
movimiento de las protenas para un voltaje fijo. Si la fuerza inica es baja, se
conduce relativamente ms corriente por las protenas cargadas. Si la fuerza
inica es alta, se conduce menos corriente por las protenas, que se despla-
zan a una distancia ms corta. Si los electrodos no estn alineados de modo
PROTENAS ESPECFICAS 251
apropiado, la corriente puede condensarse en un lado del gel ms que en el
otro: las protenas migrarn ms en el lado de mayor comente. Si la electro-
foresis transcurre durante demasiado tiempo, las protenas pueden migrar
fuera del gel. Si se produce un cortocircuito y no pasa corriente, las proleinas
no se movern del punto de aplicacin.
Tras la electroforesis, el gel se trata con un fijador suave, como el cido
actico, que precipita las protenas en las posiciones donde nan emigrado.
Entonces ellas se tien, el gel se seca y se libera del exceso de colorante. Los
patrones proteicos se pueden inspeccionar visualmente para la identificacin
cualitativa de protenas anormales. Los densitmetros se utilizan para gene-
rar grficos y cuantificar los porcentajes relativos de protena en cada frac-
cin. Estos porcentajes se multiplican por las protenas totales de la muestra
(medidas aparte) para calcular la concentracin proteica de cada fraccin.
Cuando un medio de soporte electroforetico tiene una carga negativa, la
fuerza electromotriz a la cual est sujeto tiende a desplazarlo hacia el nodo
(polo positivo). Sin embargo, el medio de soporte slido est fijo y no puede
desplazarse. De modo opuesto, los iones cargados positivamente del tampn
circundante estn libres para desplazarse bajo la fuerza electromotriz y pue-
den desplazarse con ellos molculas de agua de la disolucin, las cuales se
agrupan alrededor de sus cargas. El resultado final es un flujo de lampn
hacia el ctodo. Este flujo de tampn se denomina electro-osmosis o endos-
mosis y en cierto grado, tambin transporta con l las protenas por un flujo
mecnico, no por carga. La distancia real realizada por una proteina determi-
nada que migra en un campo elctrico viene determinada por las magnitudes

Figura 13-1. El patrn de la electroforesis de las protenas plasmticas en gel de agarosa esta formado por cinco fracciones, cada una
de las cuales esl compuesta de numerosas especies individuales Fig. 13-2). Algunas de las principales protenas se ilustran aqu en
forma de dibujo esquemlico para mayor claridad (Adaptado de Laurell CB: Electrophoresis, specific protein assays, or both in mea-
surement of plasma proteins? Clin Chem 1973:19:99, con autorizacin)

(i,Ac i <x,-Antiquimotripsina CRP = Proteina C reactiva

u,Ag = a,-Glucoproteina acida Ge = Globulina Ge (proteina transportadora de la vitamina D)
O , A I = (t,-Antitnpsina FB = Factor B
j-M = <t;-Macroglobulina Fibr = Fibringeno
U-LP = u-Lipoproteina Hpt = Haptoglobina
Alb Albmina Hpx = Hemopexma
AT3 = Antitrombina III Inmunoglobulinas:
B-Lp R-Lipoproteina IgA. IgD. IgE, IgG, IgM = Igual designacin
Componentes del complemento: laTI = Inhibidor de la inter-rx-tripsina
C1q. Clr, C1s, C3. C4, C5 = Igual designacin PI = Plasmingeno
C1lnh = C1 Inhibidor de la C1-esterasa Pre A = PrealbUmina
Cer = Ceruloplasmina Tf = Transfernna
 252 SECCIN II
combinadas de la fuerza electromotriz (una caracterstica de la proteina
misma y del pH) y la fuerza electro-osmtica (una funcin primordialmente del
medio de soporte). Cuando la fuerza electro-osmtica es superior a la fuerza
electrofortica que acta sobre protenas dbilmente aninicas (p. ej., las y
globulinas), esas protenas se mueven desde el punto de aplicacin hacia el
ctodo, aunque su carga sea levemente negativa.
Por medio de ciertas modificaciones de la composicin salina del tampn.
propiedades endosmticas del medio y del modo de aplicacin de la muestra,
las placas de elecfroforesis con agarosa. disponibles comercialmente en la
actualidad, consiguen calidades de alta resolucin, permitiendo, de modo
habitual, la separacin de las principales especies de protenas sricas
(Fig. 13-1). A causa de la variabilidad de las frmulas qumicas de los geles,
no debe esperarse que los sistemas electroforticos de distintos fabricantes
produzcan patrones idnticos de separacin proteica. Adems, la separacin
ptima de isoenzimas requiere generalmente una composicin de gel y un
tampn diferentes, comparado con las condiciones requeridas para la mejor
resolucin de las protenas sricas versus lipoproteinas versus hemoglobinas.
Una variacin significativa de las condiciones para una electroforesis de pro-
tenas es la que optimiza la separacin de la regin y para separar y detectar
bandas oligoclonales de inmunoglobulinas en el liquido cefalorraqudeo
(CSF). En este caso, la endsmosis se fija alta para maximizar el movimien-
to catdico de las inmunoglobulinas desde el punto de aplicacin hasta una
zona del gel conveniente para la inspeccin visual.
La poliacnlamida constituye un medio de soporte inerte cuya porosidad se
ajusta fcilmente modificando la composicin de acrilamida antes de la poli-
merizacin. Aunque la electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE) se apli-
ca a la separacin estndar de protenas en estado nativo, tambin puede uti-
lizarse para separar protenas de acuerdo con su peso molecular cuando se
encuentran desnaturalizadas en presencia de dodecil sulfato de sodio (SDS).
Actualmente, la SDS-PAGE es la tcnica de electroforesis proteica ms utili-
zada para la investigacin en biologa molecular. Sin embargo, debido a su
alto poder de resolucin y separacin de protenas en multitud de subunida-
des. esta tcnica no se utiliza de modo rutinario en el laboratorio clnico. An
as, parece prometedora la aplicacin clnica de la electroforesis bdimensio-
nal (2-DE), que utiliza una separacin estndar en una direccin, seguida por
una SDS-PAGE en direccin perpendicular. La 2-DE dara como resultado
centenares de picos identificables, de los cuales se obtendra importante
informacin diagnstica mediante sofisticados anlisis del patrn.
El isoelectroenfoque aporta una mayor resolucin de las protenas con
migracin similar o de diversas formas de una misma proteina que difiere en
carga por modificaciones leves (p. ej postraduccin). Mediante esta tcnica,
las protenas migran a travs de un gel que contiene un gradiente de pH esta-
blecido con una mezcla de anflitos. A medida que cada protena alcanza la
localizacin en el gel. en la que el pH es igual a su pl, la carga neta se con-
vierte en cero; cesa la fuerza electromotriz que acta sobre ella y queda en
reposo. De este modo, el patrn final depende estrictamente del pl.
Precipitacin
Las precipitaciones qumicas de las protenas sricas se idearon para
separar la albmina y las globulinas en dos o ms fracciones, que posterior-
mente pudieran medirse para valorar su contenido proteico. Con la adicin de
sulfato sdico, sulfilo sdico, sulfato amnico o metanol, las globulinas tien-
den a precipitar dejando la albmina en solucin. Al valorar las protenas tota-
les en el suero original y las protenas que forman el precipitado o el sobre-
nadante, pueden obtenerse los valores de albmina y globulina. La propor-
cin de estos valores (proporcin A/G) es un ndice muy utilizado, ya que pone
de manifiesto las alteraciones en la composicin de las protenas sricas que
en el desarrollo de patologas implican, generalmente, disminucin de la alb-
mina y elevacin de una o ms fracciones de globulinas. La albmina puede
bajar debido a cualquier disminucin en su sntesis (malnutricin. malabsor-
cin, fallo heptico, desviacin a la sntesis de otras protenas) o a una prdi-
da incrementada (proteinuria, acumulacin de lquido asctico. enteropata).
Las globulinas pueden elevarse debido a una sntesis incrementada de nume-
rosas protenas diferentes por reacciones agudas o crnicas en una enfer-
medad. La disminucin de albmina y elevacin de globulinas tiende a ocurrir
simultneamente en la enfermedad, conduciendo de este modo a cambios
exagerados en la proporcin A'G como el movimiento del numerador y el
denominador en direcciones opuestas. Los mtodos de precipitacin no son
Q U M I C A CLNICA
tan exactos como la electroforesis zonal, dado que ciertas (/.-globulinas pue-
den no precipitar, originando, en consecuencia, una sobreestimacin de la
fraccin de albmina.
Las tcnicas preparatorias para el aislamiento de un determinado constitu-
yente proteico menor se inician, en general, con una etapa de precipitacin
para eliminar los restos de otras protenas sricas que no se desean estudiar
El paso siguiente en el aislamiento proteico se basa principalmente en el uso
de una columna que separa en funcin del tamao molecular (filtracin en gel)
o de la carga (intercambio inico).
Separaciones en columna
Los medios de filtracin en gel. tales como las partculas de Sephadex o
agarosa. se evalan de acuerdo con los tamaos de los poros, que a su vez
determinan qu tamaos moleculares pueden pasar a travs del interior de
cada bola o partcula de la columna. Tras la aplicacin de una muestra com-
puesta de protenas de diversos tamaos en un solvente acuoso que contie-
ne tampn y sal, se aplica ms tampn para conducir la muestra a travs de
la columna. Las molculas muy grandes tienden a fluir a travs de los inters-
ticios de la columna sin penetrar en las partculas y emergen primero del
fondo de la columna en el "volumen vacio". Las molculas ligeramente meno-
res penetran en los poros ms grandes antes de ser arrastradas a su travs
y as quedan ligeramente retardadas a su paso a travs de la columna. Las
molculas proteicas pequeas penetran en poros de menor tamao y son
retenidas durante ms tiempo. Finalmente, las partculas del tamao de la sal
disuelta penetran en el interior de los poros de filtracin del gel y aparecen
despus de que todas las dems protenas hayan emergido, en una cantidad
del tampn aplicado conocida como el "volumen de sal". Por consiguiente, en
la filtracin en gel el orden de la elucin proteica est en funcin del peso
molecular o del tamao, apareciendo en primer lugar las de mayor tamao y
en ltimo lugar las ms pequeas. Dado que todas las especies proteicas se
mueven continuamente a travs de una columna de filtracin en gel al mismo
tiempo, pero con diferentes velocidades, es necesario aplicar la muestra en
un volumen pequeo y uniforme con el fin de optimizar la separacin entre los
picos. La filtracin en gel requiere que el medio sea inerte y no interacte, qu-
micamente o por carga, con las protenas. No es un mtodo que se emplee
para la separacin de alta resolucin.
Por otra parte, la cromatografa de intercambio inico tiene la ventaja de
que la carga de las protenas hace que se fijen a las partculas de un medio
de soporte cargado como el DEAE o el QAE. En la cromatografa de inter-
cambio aninico. las protenas suelen aplicarse a un pH bsico del orden de
8,6, en el cual estn cargadas negativamente (la albmina y las globulinas n-
1. a-2 y (3 son aniones) o no presentan carga neta (y-globulmas). Las prote-
nas neutras pasan inmediatamente a travs de una columna de intercambio
aninico. mientras que las aninicas se lijan a la matriz de la columna carga-
da positivamente. Si se lava la columna con un tampn de una concentracin
salina superior, los aniones de la sal desplazan las protenas aninicas y se
intercambian con ellas, fijndose al medio de soporte. Las protenas entonces
se eluyen a partir de la columna. Mediante la utilizacin de un gradiente uni-
formemente creciente de concentracin salina en el tampn eluyente. las pro-
tenas pueden separarse de acuerdo con su carga. Aquellas que presentan
una menor carga se eluirn en primer lugar, mientras que las que tengan la
mayor carga (como la albmina) slo se eluirn cuando sean desplazadas por
niveles superiores de sal.
Al contrario, si se disminuye el pH, mientras la concentracin salina se
mantiene baja, las protenas aninicas adquieren una carga neta neutra o
ligeramente positiva y pasan a travs de la columna. Puede utilizarse un gra-
diente de pH decreciente con el fin de separar las protenas aninicas. sien-
do el orden de elucin: globulinas 13. </-2, u-1 y albmina. Obsrvese que este
orden de elucin es el inverso al de la migracin electrofortica a pH 8,6. debi-
do a que en la cromatografa de intercambio aninico la movilidad se retrasa
en funcin de la carga neta negativa, mientras que en la electroforesis se faci-
lita la movilidad para esa carga.
La cromatografa de intercambio cannico se inicia a pH cido, presentan-
do las protenas carga positiva (cationes) y adhirindose a la matriz de la
columna cargada negativamente, como la carboximetilcelulosa. Las protenas
pueden ser desplazadas por los cationes de niveles elevados de sal en un
 CAPTUIO 13
tampn eluyenie o medante un incremento de p H . que invertir la carga de
las protenas transformndola en negativa. Por medio del intercambio catini-
co. la albmina se eluir en primer lugar, seguida de las globulinas oc-1, a-2,
Byy.
Otra modalidad de separacin mediante columna es la cromatogratia
hidrfoba, en la que se aplican las muestras a concentracin salina eleva-
da, siendo eluidas con niveles bajos de sal. El medio de soporte interacta
con las protenas de acuerdo con su carcter hidrfobo; sta es una tcni-
ca complementaria til para emplear a continuacin de la cromatografa de
intercambio inico, en la que la muestra se eluye con concentraciones altas
de sal.
La cromatografa de afinidad se basa en la fijacin especifica entre una
protena de inters y otra protena que se fija de forma covalente al medio de
soporte slido de una columna. Por ejemplo, el factor VIII de la coagulacin
que forma complejos con el factor de von Willebrand (vWF) puede separarse
selectivamente de otras protenas del plasma, pasando una muestra de plas-
ma a travs de una columna que contenga anticuerpos monoclonales contra
el vWF fijados a la fase slida de la matriz. El complejo factor VIII-vWF se fija
selectivamente a la columna mientras que otras protenas plasmticas son
arrastradas a travs de ella. A continuacin, el factor VIII se puede disociar del
vWF, permitiendo asi que se eluya en una fraccin pura adecuada para una
terapia de transfusin. Tales interacciones anligeno-anticuerpo pueden rom-
perse mediante una concentracin salina alta, un cambio en el pH o un des-
naturalizador qumico como la urea, en diferentes aplicaciones. Otros geles
de cromatografa por afinidad utilizan un fenmeno de fijacin que imita las
interacciones moleculares que se producen de forma natural. Asi, algunos
colorantes acoplados a la agarosa son capaces de fijar la albmina para
separarla selectivamente del suero. Las inmunoglobulinas tambin pueden
ser absorbidas de una muestra mediante la proteina e s t a f i l o c o c o A acopla-
da a la matriz del gel. Existen otras muchas pautas de separacin que logran
un elevado grado de purificacin en un nico paso mediante la tcnica de la
cromatografa de afinidad acoplada con colorantes, frmacos, cofactores
nucleotdicos y azcares. La prueba clnica ms generalizada, que utiliza la
cromatografa de afinidad, es la cuantficacin de hemoglobina glucosilada
mediante una matriz de afinidad de dihidroxiboronato que une selectivamen-
te especies moleculares de hemoglobina que poseen glucosa fijada covalen-
temente, mientras permite que las formas no glucosiladas pasen a travs de
la columna. A continuacin, la hemoglobina glucosilada se eluye de forma
separada y se cuantifica.
La eiectroforesis capilar es un mtodo de separacin basado en el flujo a
travs de un tubo capilar que puede adaptarse para la separacin de mol-
culas diferentes por su tamao, hidrofobicidad o estereoespecificidad. Es
aplicable tanto a molculas grandes, como el ADN y protenas, como a mol-
culas pequeas, como las hormonas y frmacos teraputicos. Fsicamente, el
mtodo es similar a la cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC). en la
cual el solvente es bombeado a travs de una columna que retiene o deja
pasar los solutos en base a interacciones qumicas. La electroloresis capilar
de protenas sricas emplea una columna con propiedades similares a la aga-
rosa. as la separacin de protenas es comparable a la realizada en la eiec-
troforesis. Este anlisis se puede automatizar con un detector en el extremo
del efluente que detecta y cuantifica las bandas de protenas sin necesidad de
teirlas y valorarlas por separado. Aunque en la eiectroforesis capilar los cos-
tes del equipo son relativamente altos, los costes de reactivos y laborales son
bajos; el procedimiento es rpido y muy cuantitativo, prometiendo mayores
aplicaciones clnicas en el futuro (Chen. 1991).
DETECCIN Y CUANTFICACIN PROTEICA
El principal mtodo de referencia para determinar la concentracin protei-
ca es el anlisis del contenido en nitrgeno. El nitrgeno est presente de
modo uniforme en los enlaces peptdicos a lo largo de loda la protena y ms
irregularmente en los grupos laterales de triptfano, arginina. lisina, hislidna,
asparragina o glutamina. La tcnica de Kjeldahl consiste en una digestin
acida de los compuestos que contienen nitrgeno, dando lugar a la liberacin
de iones amonio. El amonio puede ser cuantificado posteriormente mediante
su transformacin en gas amoniaco y titulacin como una base o mediante el
PROTENAS ESPECFICAS 253
reactivo de Nessler. donde los yoduros dobles (potsico y mercrico) forman
un complejo coloreado con amonaco en medio alcalino. Aunque la determi-
nacin del contenido de nitrgeno puede ser muy precisa, su uso para el cl-
culo de la concentracin de protenas depende de la composicin proteica
exacta de la muestra, dado que las protenas tienen un contenido en nitrge-
no variable en funcin de su composicin aminoacdica, Sin embargo, para
una muestra de una proteina purificada el contenido en nitrgeno es bastan-
te exacto para estimar la concentracin de protenas cuando el contenido de
nitrgeno en una base molar ya es conocido; naturalmente debe haber sido
medido previamente para ser utilizado en los clculos de las muestras de
prueba. El conocimiento de la secuencia exacta de aminocidos y protena
permite un clculo exacto de cul debe ser su contenido en nitrgeno. No se
utiliza de forma habitual en los laboratorios clnicos, ya que las muestras cl-
nicas constan de mezclas imprevisibles de diferentes protenas y la medicin
del contenido en nitrgeno no es un procedimiento sencillo.
El ndice de retraccin puede medir con exactitud la concentracin de pro-
tenas en suero, como un soluto disuelto en niveles superiores a 2,5 g/dl. La
hemolisis, lipemia, ictericia y azoemia producen resultados elevados errne-
os. El ndice de refraccin no se puede utilizar para la determinaciones de pro-
tenas urinarias, como consecuencia de las cantidades excesivas de solutos
en relacin al contenido proteico.
El peso especitico (y en consecuencia, por inferencia, el contenido protei-
co) se puede estimar mediante el pipeteo de gotas de suero o sangre en una
serie graduada de soluciones de sulfato de cobre. Se forma una capa de
cobre-proteina alrededor de la gota que evita su disolucin durante un pero-
do corto de tiempo, durante el cual la gota cae al fondo, permanece estacio-
naria o se eleva a la parte superior. La concentracin proteica se estima a par-
tir del peso especifico de la solucin de sulfato de cobre en la que la gola per-
manece estacionaria, Esta tcnica es sencilla, utilizndose ampliamente
como prueba de cribado para la concentracin de hemoglobina en sangre
total.
Las protenas en solucin absorben luz ultravioleta a 280 nm (A> ,). debido
B;
principalmente al triptfano. pero tambin a la tirosina y a la fenilalanina
(Layne, 1957). Para una conversin exacta de las lecturas de A . a concen-
?
tracin proteica, debe utilizarse la absortividad molar, ya que cada proteina
contiene una cantidad diferente de estos tres aminocidos. Sin embargo, la
k de una mezcla de protenas no es una medida exacta del contenido pro-
2m
teico, ya que las absortividades molares varan mucho entre las diferentes
protenas. Como los cidos nucleicos (que absorben fuertemente a 260 nm y
poco a 280 nm) pueden estar presentes en las preparaciones proteicas, la
proteina total puede estimarse mejor mediante la frmula:
Concentracin de proteina (mg/ml) = 1.55 x A^ - 0.76 x A ? f
Se pueden usar las mediciones directas de absorbencia para cuantificar las
protenas en el intervalo 0.05 mg/ml -1,5 mg/ml.
Los mtodos turbidimtricos se utilizan a menudo para un intervalo simi-
lar de concentracin en el lquido cefalorraqudeo o en la orina. La protei-
na forma un precipitado mediante la adicin de cido tricloroactico, cido
sulfosaliclico u otro reactivo cido. La turbidez resultante puede utilizarse
para la cuantficacin proteica por el incremento de la densidad ptica en
comparacin con patrones tratados de modo similar. Sin embargo, estas
tcnicas no son especificas para las protenas, ya que otras sustancias
insolubles en cido, tales como los cidos nucleicos, tambin pueden pre-
cipitar.
Una tcnica colorimtrica altamente especifica para las protenas y los pp-
lidos es el mtodo de biuret. medante el cual las sales de cobre en solucin
alcalina forman un complejo prpura con sustancias que contienen dos o ms
enlaces peptdicos. Las interferencias son mnimas, si bien el ion amonio
puede acidificar la reaccin, mientras que la hemoglobina y la bilirrubina
absorben en la misma regin que el complejo de biuret (540 nm a 560 nm).
El mtodo de biuret es muy utilizado en laboratorios clnicos, especialmente
en analizadores automticos, en los que se pueden determinar concentracio-
nes proteicas de hasta 10 mg/dl o 15 mg/dl.
Se puede obtener una mayor sensibilidad utilizando el reactivo de Folin-
Ciocalteu (o reactivo de fenol, cido fosfotungstomolibdico). que oxida com-
puestos fenlicos tales como la tirosina, el triptfano y la histidina. obtenin-
dose un color azul oscuro.
 254 SECCIN II QUMICA CLNICA

Figura 13-2. Inmunoeleclroloresis cruzada ^dimensional

sobre un gel que contiene antisuero humano completo de alta
calidad, en la que puede apreciarse una compleja poblacin
de protenas distribuidas desde la prealbumma a la y-globuli-
na. Puede comprobarse que cada traccin eleclrofortica con-
liene la totalidad o parte de numerosas especies individuales
identilicadas cada una de ellas como una elevacin diferente
El pico denso situado a la izquierda es la albmina y el pico
ms ancho de la derecha, la IgG. Sin realizar estudios espec-
ficos, no es posible identificar inequvocamente ninguna de las
dems (Placa cedida por DAKOPATTES. A-F, DK-2000,
Copenhague, Dinamarca.)

Lowry (1951) utiliz el mtodo de biuret complementado con reactivo de
fenol, que mejoraba en gran medida la formacin del color, ya que este reac-
tivo puede reaccionar con el complejo de biuret implicando a todos los enla-
ces peptdicos. La prueba de Lowry se ha utilizado ampliamente para deter-
minaciones invariablemente exactas de la concentracin de protenas.
Puede obtenerse una mayor sensibilidad para la deteccin de menos de
1 pg de protenas utilizando el colorante azul brillante de Coomassie. que est
libre de interferencias con un margen muy amplio de sustancias.
Tambin se obtiene una sensibilidad comparable con la ninhidrina, que
desarrolla un color violeta al reaccionar con las aminas primaras. Este reac-
tivo se usa ampliamente en la deteccin de pptidos y aminocidos tras la
cromatografa en papel, y en los anlisis de aminocidos a partir de las colum-
nas de intercambio inico.
Es posible cuantificar la albmina en presencia de otras protenas debido a
la unin especfica de la albmina con ciertos colorantes, como el azul de bro-
mofenol, el naranja de metilo, el cido hidroxibenceneazobenzoico (HABA), el
purpura de bromocresol y el verde de bromocresol (BCG). La utilizacin de
BCG est muy extendida en analizadores automticos para la determinacin
de la albmina srica en paralelo con el reactivo de biuret para protenas tota-
les. Los colorantes que se unen a la albmina presentan un mximo de absor-
bencia a longitudes de onda ligeramente diferentes, permitiendo asi la cuan-
tificacin directa de sta mediante espectrofotometria.
Los colorantes estndar utilizados para la tincin en la electroforesis son el
azul brillante de Coomassie, ponceau S y negro amido. La tincin de plata es
muy sensible para la deteccin de componentes menores en geles de alta
resolucin, alcanzando determinaciones del orden de nanogramos (Mernl.
1981).
Ciertos colorantes especiales, como el rojo O al aceite y el negro Sudn,
tien las lipoproteinas; el cido perydico de Schiff tie las glucoproteinas
separadas en aplicaciones eleclrolorlicas especiales.
Dado que la electroforesis seguida de mtodos de coloracin no aporta una
identificacin explcita de las protenas sricas, las determinaciones inmuno-
lgicas se han instaurado para la cuantificacin de protenas individuales
(Laurell. 1966) (Fig. 13-2). La nefelometra detecta la turbidez producida, nor-
malmente en cuestin de minutos, por la precipitacin de un anticuerpo reac-
tivo contra su protena diana en una muestra de suero. Actualmente, las pnn-

Tabla 13-1 Caractersticas de las principales protenas plasmticas

Protena I n t e r v a l o d e concentracin ( g / l ) Peso molecular Acciones

Prealbmina 0,15-0,36 62.000 Fija la tiroxina. t r a n s p o r t a la v i t a m i n a A

Albmina 39-51 66.000 Presin onctica. r e s e r v o r i o d e aminocidos.
t r a n s p o r t a molculas pequeas
a-antitripsina 2.0-4,0 54.000 Inhibidor de proteasa
a,-macroglobulina 1,5-3.5 725.000 Inhibidor de proteasa
Haploglobina 0.4-2,9 100 0 0 0 Fija la h e m o g l o b i n a
( t i p o 1-1)
R-Lipoprotena 2.7-7,4 380.000 Transporta lipidos
Transferrina 2,0-4,0 80.000 Transporta hierro
C3 0,6-1,4 185.000 C o m p o n e n t e del sistema del complemento
Fibringeno 1,0-4,0 340 000 Formacin d e l cogulo
Inmunoglobulina A 0,4-3,5 160.000 Inmunidad de superficie
Inmunoglobulina D 0,1-0,4 180 0 0 0
Inmunoglobulina E 50-600 (ug/l) 180 0 0 0 S e fija a l o s m a s t o c i t o s . r e a c c i o n e s d o
hipersensibilidad
Inmunoglobulina G 7-15 150.000 Inmunidad humoral
Inmunoglobulina M 0.25-2.0 850 000 Respuesta primaria de la inmunidad humoral
 CAPTULO 13
cipales protenas sricas se miden medante este mtodo en analizadores
automticos de inmunoquimica. que han sustituido las determinaciones ante-
riores por inmunodifusin radial. Debido a la especificidad del reactivo de
anticuerpos, la nefelometra tiene gran especificidad para cuantificar prote-
nas individuales, incluso en presencia de otras. Las protenas presentes en
concentraciones bajas tambin pueden cuantificarse mediante mtodos inmu-
nolgicos, como radioinmunoanlisis (RA) o anlisis inmunoabsorbentes
ligados a enzimas (ELISA).
PROTENAS PLASMTICAS ESPECFICAS
Componentes principales
Las principales protenas sricas son los componentes que rpidamente se
separan y se detectan en geles de electroforesis teidos mediante tcnicas
convencionales del laboratorio clinico (Tabla 13-1).
P r e a l b u m i n a . La prealbumina se define electroforticamenle como la
fraccin que se desplaza hacia el nodo de forma ms rpida que la albmi-
na Tiene una estructura tetramnca. con un peso molecular total de
62.000 Da, que la hace una de las protenas ms pequeas del suero. Cada
monmero puede fijar una molcula de tiroxina. Como tal. tambin se conoce
como prealbmina fijadora de tiroxina (TBPA) o transtiretina (TTR). si bien
slo una pequea fraccin de la hormona se encuentra realmente lijada a la
TBPA en individuos normales, dado que la globulina fijadora de tiroxina tiene
una afinidad cien veces superior (Oppenheimer. 1968). No obstante, existe al
menos una variante molecular de la prealbmina de transmisin hereditaria
que presenta una afinidad muy aumentada por la tiroxina, originando un con-
tenido srico elevado de la hormona, aunque esos individuos tienen concen-
traciones normales de tiroxina libre, siendo as eutiroideos (Moses. 1982).
La prealbmina tiene un papel significativo en el metabolismo de la vitami-
na A, formando complejos con la proteina fijadora del retinol (RBP), que a su
vez forma complejos con la vitamina A, para transportarla por el organismo
(Peterson, 1971). La RBP es una protena pequea de slo 182 aminocidos,
y sera asi rpidamente eliminada de la circulacin por filtracin renal si no
estuviese retenida en el plasma por una protena ms grande como la preal-
bmina. que no se elimina mediante la filtracin glomerular.
La prealbmina es rica en triptfano (denominada algunas veces como pre-
albmina rica en triptfano); tambin presenta una conformacin en hoja ple-
gada (. Una porcin de la prealbmina es la fuente del componente de fibri-
llas B del amiloide en la polineuropala amiloidtica familiar tipo I (Glenner.
1980). Esta amiloidosis hereditaria se debe a una mutacin en el gen de la
prealbmina que produce una proteina (como la variante TTR Met 30) sus-
ceptible de ser degradada proteoliticamente, creando fragmentos de estruc-
turas (3 que son los bloques de formacin de amiloide en las fibras nerviosas
(Li, 1991; Saraiva. 1989). Esta variante patognica de prealbmina no se
puede distinguir de la normal por electroforesis estndar de protenas.
Actualmente, el diagnstico se basa en el anlisis de A D N .
La prealbmina tiene una vida media relativamente corta en la circulacin
(dos das) comparado con otras protenas sricas. Su velocidad de sntesis es
muy sensible a una nutricin adecuada y a alteraciones de la funcin hepti-
ca, donde se produce. Por tanto, los niveles de prealbmina en suero fluct-
an ms rpidamente en respuesta a alteraciones de la velocidad de sntesis
que los de otras protenas como la albmina. Por esta razn la cuantificacin
de la prealbmina en suero tiene su principal aplicacin clnica como un mar-
cador del estado nutricional (Goflerje. 1978). Debido a esta dinmica rpida
de sntesis y eliminacin, se considera a la prealbmina un buen indicador
precoz de cambio en el estado nutricional mejor que otros marcadores usa-
dos comnmente como la albmina y la transferrina, que son ms abundan-
tes pero cuyos niveles responden tambin a otros factores y de modo ms
lento.
Debido a su naturaleza compacta, la prealbmina pasa al liquido cefalo-
rraqudeo ms fcilmente que otras protenas sricas. Por lo tanto, concen-
trando el lquido cefalorraqudeo antes de la electroforesis se consigue visua-
lizar una banda distinta de prealbmina en el mismo. El lquido cefalorraqu-
deo contiene normalmente un pico importante de albmina ms prealbmina
PROTENAS ESPECFICAS 255
y una cantidad pequea de transferrina. Normalmente, se requiere una elec-
troforesis de lquido cefalorraqudeo para la deteccin de bandas oligoclona-
les de inmunoglobulinas: la presencia de una banda distinta de prealbmina
se usa slo como referencia para confirmar que la muestra es con toda pro-
babilidad lquido cefalorraqudeo. La prealbmina real normalmente est por
debajo del nivel de deteccin de la electroforesis srica; en cambio, se cuanti-
fica mejor por mediciones inmunolgicas como la nefelometra. Frecuente-
mente aparece una banda proteica en la posicin de la prealbmina en
pacientes que han tenido terapia con heparina. En la circulacin, la heparina
activa y libera la actividad de la lipoprotena-lipasa. la cual degrada los trigli-
cridos de las fracciones lipoproteicas, aumentado en consecuencia su migra-
cin electrolortica hacia el nodo. La tincin proteica revela las apolipopro-
tenas en la posicin de la prealbmina. pero no la fraccin lipoproteica R.
ste es un efecto m vivo que no se produce si se aade heparina a las mues-
tras ya recogidas.
Albmina. La proteina ms abundante en el plasma normal es la albmi-
na, que habitualmente constituye hasta dos tercios de las protenas totales del
plasma (Peters. 1975). Por esta razn, las disminuciones del nivel de albmi-
na debidas a una alteracin de su sntesis (p. ej.. malnutricin. malabsorcin,
disfuncin heptica) (Rothschild. 1972) o prdidas (p. ej.. ascitis. nelropalia o
enteropatia con prdida de protenas) dan por resultado un grave desequili-
brio de la presin onctica intravascular. Esta prdida se manifiesta clnica-
mente por el desarrollo de edemas perifricos (Slater, 1975). Sin embargo, la
ausencia congnita de albmina (analbuminemia) no conduce a estos pro-
blemas, posiblemente a causa de mecanismos compensadores que duran
toda la vida y controlan las presiones hidrostticas (Waldman. 1964). La alb-
mina sirve adems como depsito mvil de aminocidos para su incorpora-
cin a otras protenas. Una tercera funcin atribuida a la albmina es la de
transporte general o de proteina transportadora. Numerosas sustancias org-
nicas e inorgnicas susceptibles de ser ligadas (p. ej., tiroxina, bilirrubina,
penicilina, cortisol, estrgeno, cidos grasos libres, warfarina [Coumadin], cal-
cio, magnesio y hemo) forman complejos con diferentes regiones de la mol-
cula de albmina de forma covalente (p. ej.. 6-bilirrubina) (Lauff, 1982) o diso-
ciaba (Koch-Weser, 1976). Estas interacciones de unin con muchas sustan-
cias diferentes, susceptibles de ser ligadas, son posibles debido a una amplia
variedad de lugares de fijacin en la molcula de albmina, que consta de 585
aminocidos dispuestos en nueve giros mantenidos juntos mediante enlaces
disulfuro entre restos de cistena (Meloun. 1975). La secuencia primana de
albmina contiene tres regiones principales con tres giros peptidicos cada
una, lo que sugiere que proceden de la duplicacin gnica de algn gen
ancestral en un proceso de reagrupamiento en tndem (Peters, 1977; Sevall,
1986). Tambin se observa que la i/.-fetoprotena tiene regiones homologas
con la albmina srica, lo que puede indicar un origen gentico ancestral
comn de las dos protenas.
Adems de la anormalidad gentica de la analbuminemia. hay muchas
vanantes hereditarias de la albmina que difieren del alotipo ms frecuente,
la albmina A, por sustituciones de un solo aminocido. Estas variantes pue-
den ser rpidas o lentas en su migracin en comparacin con la albmina A,
conduciendo a dos picos distintos de albmina (dialbummemia) en el estado
heterocigtico. Ninguna de las albminas variantes parece afectar la salud, no
obstante una variante recientemente descrita no presenta elevada afinidad
por la tiroxina, lo que conduce a un elevado contenido de tiroxina en el suero
de estas personas que. an asi. se mantienen eutiroideas (Ruiz, 1982).
Hasta el 8% de la albmina circulante en personas normales llega a estar
glucosilada de modo no enzimlico, mientras que hasta el 25% se glucosila
durante la hiperglucemia de modo anlogo a la hemoglobina glucosilada
(Guthrow. 1979). La vida media de la albmina circulante es alrededor de 17
das, de modo que las mediciones de la forma glucosilada pueden ser tiles
en la monitorizacin del control diabtico durante un intervalo de unas pocas
semanas. Las determinaciones de albmina glucosilada (tambin denomina-
da fructosamina) pueden ser muy tiles para la valoracin del control diabti-
co en pacientes con anemias hemolticas (p. ej., enfermedad de clulas falci-
formes, talasemia. hemolisis autommune). cuya supervivencia de glbulos
rojos est muy disminuida y en los que la medicin de hemoglobina glucosi-
lada no es fiable. Las determinaciones de albmina glucosilada pueden no ser
fiables para la valoracin del control diabtico en pacientes que tienen nefro-
 256 SECCIN II
palias con prdida de protenas, en los cuales la eliminacin de albmina est
acelerada.
El anlisis de la sntesis intracelular de albmina ha revelado la existencia
de una proalbmina precursora, que presenta un hexapplido adicional en su
extremo aminoterminal. La estructura primaria de la albmina tiene 35 restos
de cisteinas, de los cuales 34 forman puentes disulfuro intramoleculares y uno
permanece libre. Si se almacena durante muchos das, sta forma dmeros
unidos de forma covalente mediante las cisteinas libres, dando como resulta-
do, de forma ocasional, una banda exlra de albmina en la elecfroforesis.
Las mediciones clnicas de albmina son muy frecuentes, con determina-
ciones de protenas totales y albmina incluidas a menudo en los perfiles de
paneles qumicos. Los paneles de pruebas qumicas, orientados en base a
rganos o enfermedades, fueron establecidos durante el ao 2000 por la
Health Care Finance Administration, incluyendo estas mediciones del siguien-
te modo: el panel metablico completo presenta albmina y protenas totales,
el panel de funcin renal presenta albmina y el panel de funcin heptica
presenta albmina y protenas totales.
Los aumentos de la concentracin de albmina srica son poco frecuen-
tes, aunque ocurren durante la deshidrataron, debido a la disminucin de
la fase acuosa del plasma. Tras la rehidratacin. los niveles de albmina
deben de situarse en el intervalo de normalidad. Tambin puede ocurrir un
aumento de albmina srica de manera artefactada por la aplicacin pro-
longada de un torniquete durante la puncin venosa. En ese caso, el
aumento de la presin hidrodinmica de la reserva venosa obliga al agua y
solutos pequeos a salir del espacio intravascular, concentrndose por ello
los elementos celulares, las formas micelares de lipoproteinas y protenas
como la albmina.
La disminucin de la concentracin de albmina es frecuente en individuos
enfermos; una revisin de pacientes hospitalizados ha revelado una gran pro-
porcin de mediciones de albmina que estn por debajo de los intervalos de
normalidad. Aunque algunas de estas determinaciones se deben probable-
mente a un efecto de dilucin por la administracin de lquidos intravenosos,
otras esln causadas por la prdida de albmina en la orina, liquido asctico,
en el tracto gastrointestinal en enteropatias: por disminucin de su sntesis en
el higado debido a cualquier enfermedad heptica como cirrosis: al efecto
secundario en su sntesis debido a una nutricin deficiente o a la desviacin
de la capacidad sinttica hacia otras protenas. Las mediciones de las con-
centraciones de albmina son vitales para comprender e interpretar los nive-
les de calcio y magnesio, ya que estos iones se fijan a la albmina y. por tanto,
las disminuciones de albmina tambin provocan una depletion de sus con-
centraciones. En algunas enfermedades, las disminuciones de albmina se
compensan, al menos parcialmente, mediante incrementos de otras protenas
sricas, estabilizando as la presin onctica intravascular. En particular, en la
cirrosis se produce el principal aumento policlonal en la fraccin y de las inmu-
noglobulinas y en el sndrome nefrtico aparecen niveles elevados de .,-
macroglobulina (AMG).
Los lquidos biolgicos normales como el lquido cefalorraqudeo o los
patolgicos como los filtrados plasmticos (p. ej.. el liquido asctico), contie-
nen albmina como principal componente, con muy poca aportacin de otras
protenas plasmticas. La presencia de albmina en la orina se considera
anormal incluso en cantidades muy pequeas, aunque algunos sujetos sanos
presentan albuminuria despus de un ejercicio intenso. Se puede valorar la
progresin de la nefropata diabtica mediante la determinacin cuantitativa
de la albuminuria, ya que tiende a aparecer por delante de otras protenas
sricas en la orina durante el transcurso de un dao en los glomerulus rena-
les. La determinacin inmunolgica de microalbmina en orina se considera
en la actualidad un estndar en el cuidado y tratamiento de la diabetes melli-
tus y en la deteccin precoz de complicaciones diabticas. El sndrome nefr-
tico, que se caracteriza por una gran hipoalbuminemia, se debe a menudo a
una nefropata diabtica o a cualquier otra enfermedad glomerular primaria
(Orth, 1998).
,-Antitripsina. El componente principal de las u,-globulinas es el inhi-
bidor de la proteasa c/..-antitripsina (AAT). que tiene la capacidad de combi-
narse con la tripsina e inactivarla (Eriksson. 1965: Berninger. 1985) La pri-
mera pista de esta funcin lleg con el descubrimiento de que el suero de
algunos adultos jvenes con enfisema pulmonar era deficiente en (/.-globu-
Q U M I C A CLNICA
lina. Nuevas investigaciones revelaron una deficiencia similar de AAT en los
nios con cirrosis (Sveger. 1976). Habitualmenle no hay ningn nivel circu-
lante apreciable de tripsina en sangre, pero otras proteasas relacionadas,
como la elastasa, son liberadas de los leucocitos en respuesta a agentes
irritantes o a una inflamacin. La AAT tambin es capaz de neutralizar la
actividad de estas proteasas. de ahi que sea un factor intrnseco en el
mecanismo homeosltico que regula la proteinlisis endgena y previene
una repuesta bioqumica inapropiadamente severa a la inflamacin (Cox.
1986)
La mayora de personas son homocigotas para el alelo normal M de la AAT
plenamente activo o fenotipo MM (Lieberman, 1972). Alrededor del 10b de
los suietos blancos (menor para otras razas) son heterocigotos para M y algn
ofro alelo del inhibidor de la proteasa o sistema Pi. Ms del 2% llevan el alelo
PiZ y presentan el fenotipo MZ. Aunque estos individuos tienen algo reduci-
dos los niveles de capacidad inhibitoria de la tripsina, son asintomticos; sin
embargo, sus descendientes homocigotos ZZ son susceptibles de enferme-
dades pulmonares o hepticas. El fenotipo ZZ se presenta en 1 de cada 4.000
individuos. Se puede utilizar la electroforesis de protenas sricas para el cri-
bado de la deficiencia de AAT, pero la confirmacin debe hacerse con prue-
bas auxiliares, como la capacidad inhibidora de tripsina (TIC) y la determina-
cin del fenotipo mediante electroforesis cruzada o isoelectroenfoque
(Jeppsson, 1982), a fin de excluir la presencia de algunos otros alelos como
PiS o PiF, que migran de forma diferente. Estos alelos dan como resultado
una TIC ms baja, pero probablemente son suficientes para prevenir las
anormalidades observadas en el fenolipo ZZ, que tiene una TIC muy baja
correspondiendo a la baja concentracin de AAT antignica. La deteccin pre-
coz se puede realizar, en casos sospechosos, mediante nefelometra para
cuantificar los niveles sricos de AAT. Slo el fenotipo ZZ produce niveles
marcadamente bajos de AAT. El tipado definitivo puede requerir el anlisis de
la secuencia de ADN del gen AAT. Existen al menos 75 alelos del gen AAT.
alrededor de 17 producen niveles suficientemente bajos de protena como
para originar enfermedad pulmonar y slo unos pocos son responsables de
enfermedad heptica (Cox, 1986).
La terapia del enfisema pulmonar secundario a una deficiencia de AAT ha
avanzado bastante con la reposicin intravenosa de AAT, usando concentra-
dos o protenas recombinantes, para aumentar los niveles circulantes de
modo que sean suficientes para la proteccin contra la elastasa de los pul-
mones (Snider, 1989). El aumento de la reposicin tambin ha sido satisfac-
torio con la inhalacin de AAT en pacientes en los cuales todava no se haba
extendido la enfermedad pulmonar (Hubbard. 1989). Es esencial que los indi-
viduos homocigotos eviten el hbito de fumar, ya que el humo del cigarrillo es
la fuente principal de irritantes que provocan la liberacin de proteasas por los
leucocitos del pulmn (Gelb, 1977). La cirrosis en los nios pequeos se Irala
mediante trasplante heptico, ya que el higado es el lugar de sntesis de AAT.
Un aspecto interesante de la cirrosis y el fenotipo ZZ es la presencia de gra-
nulos con tipos mutantes de AAT sin cido silico en los hepatocitos, lo que
implica un defecto de secrecin en esos alelos. La cirrosis secundaria a una
anormalidad de la AAT no mejora mediante la terapia de reposicin. Los nios
con este trastorno pueden desarrollar colestasis severa progresiva que
requiere un trasplante heptico. Tras el trasplante, el receptor lleva el fenoti-
po AAT del donante.
La AAT es una de las glucoproteinas sricas que se elevan en respuesta a
una inflamacin aguda, aunque estas elevaciones carecen de especificidad
clnica. La fraccin a, nunca aparece completamente vacia en la deficiencia
de AAT. ya que otras protenas (p. ej., (/-lipoprotena, u.-glucoproteina acida)
migran en esa zona, aunque no se separan en bandas distintas.
r / - M a c r o g l o b u l i n a . La AMG es la principal protena no mmunoglobuli-
2
na ms grande del plasma, con un peso molecular de 725.000 daltons
(Ftoberts, 1985). Su concentracin srica en individuos normales es com-
parable a la otra inhibidora de proteasas principal, la AAT, si bien las m o e -
res presentan niveles superiores a los registrados en hombres debido a los
estrgenos (Horne, 1970). La concentracin de AMG aumenta diez veces o
ms en el sndrome nefrtico cuando se pierden otras protenas de peso
molecular inferior (Beetham. 1993). No se produce prdida de AMG en la
orina debido a su gran tamao. Por esta razn, la AMG alcanza niveles sri-
cos equivalentes o superiores a la albmina (aproximadamente 2 g/dl a 3
 CAPTULO 13
g di) en el sndrome nelrtico, lo cual tiene como consecuencia el manteni-
miento de la presin onctica. Puede haber tambin un aumento de la sn-
tesis de AMG en el sndrome nefrtico, lo que explica el aumento absoluto
de su concentracin. La AMG inactiva las proteasas formando enlaces
covalentes y complejos con ellas. Su propia conformacin queda alterada
de este modo, lo cual aumenta la eliminacin por el sistema reticuloendote-
Nal Existen al menos cuatro formas moleculares de la AMG que difieren en
su contenido en cido silico, maosa y galactosa y que pueden separarse
mediante enfoque isoelctrico. Otras variaciones moleculares tal vez sean
consecuencia de la fijacin de las proteasas a la AMG con anterioridad a su
eliminacin de la circulacin. El espectro de inhibicin debido a la AMG
varia ampliamente, incluyendo casi todos los tipos de proteasas portadores
de serina, grupos carboxilo, tiol y metales. Aunque la funcin de la AMG es
importante para el mantenimiento del equilibrio en el flujo y reflujo de la pro-
temlisis, no se ha reconocido ninguna deficiencia especfica asociada con
enfermedad, no existiendo ningn estado patolgico atribuible a concentra-
ciones baias de AMG. Se han observado elevaciones leves, pero claras, de
A M G en la electroforesis de protenas sricas durante el inicio de la nefro-
pata diabtica.
Haptoglobina. La otra protena importante que migra en la regin a es la
haptoglobina, la cual tiene la funcin de combinarse con la hemoglobina libe-
rada por la lisis de los eritrocitos para mantener los depsitos de hierro cor-
poral y de protenas. La vida media de la haptoglobina circulante, libre de
hemoglobina, es de cuatro dias. Los complejos hemoglobina-haptoglobina
son eliminados de la circulacin en unos minulos por el sistema reticuloendo-
telial, donde la hemoglobina es degradada a globina y hemo. el cual poste-
riormente se transforma en hierro y bilirrubma. Cuando se supera la capaci-
dad de la haptoglobina de fijacin de hemoglobina, la hemoglobina libre pasa
al filtrado glomerular como dmeros de cadenas a y . que son posterior-
mente reabsorbidos en los tbulos proximales del rion y convertidos en
hemosiderina.
La haptoglobina presenta dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras uni-
das por puentes disulfuro, de forma anloga a la estructura bsica de las
mmunoglobulinas. Algunas personas tienen un gen de cadena ligera que apa-
rece duplicado en disposicin de cabeza a cola (lipo 2). La haptoglobina nor-
mal (tipo 1-1) da lugar a una especie molecular nica de peso molecular
100.000. Los individuos heterocigotos (1-2) presentan, adems de la hapto-
globina tipo 1-1. una sene de multmeros (dmeros, trmeros) por medio de
enlaces disulfuro intermoleculares a travs de la cadena ligera duplicada. La
haptoglobina tipo 2-2 es una serie de distintos multmeros, dado que la cade-
na ligera tipo 2 tiene un peso molecular diferente de la cadena ligera tipo 1
(Knigsberg. 1974).
La haptoglobina puede cuantificarse en trminos de su capacidad de fija-
cin de hemoglobina o por mtodos inmunolgicos. especialmente la nefelo-
metra. Debido al impedimento estrico que se produce entre distintas zonas
moleculares de los multmeros. los diferentes fenotipos de haptoglobina dan
lugar a mediciones de la capacidad de fijacin de antgeno o hemoglobina que
pueden ser discrepantes con la cantidad absoluta de la protena haptoglobina
presente en la muestra. En consecuencia, el intervalo de referencia para la
haptoglobina es ms amplio para una poblacin entera de distintos fenotipos
que dentro de fenotipos individuales. Por esta razn, la interpretacin de las
concentraciones de haptoglobina es ms slida si se basa en mediciones
seriadas en el mismo individuo. Sin embargo, pueden distinguirse rpida-
mente los niveles muy altos de los muy baios, lo cual es muy importante en
la primera evaluacin de un paciente con hemolisis.
La haptoglobina srica aumenta en respuesta al estrs, a la infeccin, a la
inflamacin aguda o a la necrosis histica, probablemente debido a la estimu-
lacin de su sntesis (vase ms adelante reactivos de fase aguda). Tras un
episodio hemoltico. las concentraciones de haptoglobina disminuyen a medi-
da que los complejos de hemoglobina son eliminados de la circulacin. Este
efecto se incrementa tras la hemolisis masiva en situaciones de reaccin
transfusional hemoltica. quemaduras trmicas o anemia hemolitica autoin-
mune. Asimismo, constituye una determinacin til para la monitorizacin
seriada de los pacientes que presentan una tasa lenta, pero uniforme, de
hemolisis como los pacientes portadores de prtesis valvulares, los que pade-
cen hemoglobinopatas y los que presentan traumatismos debidos a ejercicio
PROTENAS ESPECFICAS 257
fsico. Las concentraciones bajas de haptoglobina pueden acompaar a
hepatopatias cuando la capacidad de sntesis heptica se ve alterada.
Tambin hay individuos con deficiencia congenita de haptoglobina que apa-
rentemente utilizan otros mecanismos para conservar los depsitos de hierro
del cuerpo. Las muestras de suero de sangre hemolizada in vitro, durante una
flebotoma o en su procesamiento, muestran una banda desplazada del com-
plejo haptoglobina-hemoglobma en la electroforesis proteica.
Hay que tener en cuenta que la mioglobina no se fija a la haptoglobina.
por lo tanto, la liberacin de grandes cantidades de mioglobina en la rabdo-
milisis no disminuye los niveles de haptoglobina en suero. Esta diferencia
puede ser til en la realizacin de una prueba positiva de lira de inmersin
en busca de sangre (realmente una prueba para la actividad seudoperox-
dasa del hemo en la hemoglobina o la mioglobina) en la orina s i n hemates
coexistentes. En ese caso, la haptoglobina baja en suero sugiere hemoglo-
binuria (hemolisis) y una haptoglobina alta en suero, mioglobinuna. La iso-
enzima 1 en suero de la lactato-deshidrogenasa (LD) tambin se asocia con
hemolisis, mientras que la LD5 y la creatina-cinasa son liberadas en la rab-
domiliss.
R-Lipoproteina. La (3-lipoproteina (lipoprotena de baja densidad. LDL)
migra con un borde conductor agudo caracterstico y un borde posterior con
aspecto de pluma. Aunque se cuantifica mejor utilizando colorantes para los
lpidos, hay suficiente contenido de apoprotena como para distinguirla como
banda en la tincin para protenas. La posicin exacta de la banda de B-lipo-
proteina es sensible a la ingestin reciente de alimentos grasos; asi. las
muestras obtenidas en ayuno y las postprandiales. presentarn las 13-lipopro-
teinas en posiciones ligeramente diferentes. Las otras lpoproteinas (VLDL.
HDL y quilomicrones) son relativamente pequeas en intensidad y aparecen
en posiciones electroforticas que se solapan con otras protenas sricas, de
manera que estas fracciones generalmente no se aprecian en la tincin pro-
teica. La administracin de heparina activa la lipoproleina-lipasa posthepari-
nica, que degrada los triglicridos en las fracciones de lpoproteinas circulan-
tes. Consecuentemente, los pacientes hepannizados muestran con frecuen-
cia una banda transitoriamente anmala de (Mipoproteina, que puede migrar
muy rpidamente y tambin de forma desigual a travs de la ruta electrofore-
tica, incluso en la regin de la prealbmina. Durante la hipercolesterolemia, se
producen elevaciones de LDL que se tien con ms intensidad a la banda de
(3-lipoproteina. Las lpoproteinas se estudian ms detalladamente en el
Capitulo 12.
Transferrina. La principal 13-globulina es la transferrina (siderofilina). que
transporta iones frricos desde los depsitos de hierro de la ferritina intrace-
lular o mucosa hasta la mdula sea, donde los precursores de eritrocitos y
linfocitos presentan receptores para la transferrina sobre su superficie (Irie,
1987).
La transferrina consta de 687 aminocidos, con un peso molecular calcu-
lado de 79.550 daltons (MacGillivray. 1982). El anlisis de la secuencia de
aminocidos muestra que la translerrina tiene dos dominios homlogos que
pueden haberse originado por duplicacin continua de un gen ancestral de
transferrina. Cada dominio tiene un lugar de fijacin con elevada afinidad para
el hierro. La transcripcin del ARNm para la sntesis de la transferrina en el
hgado est regulada por la concentracin de hierro en la circulacin y alre-
dedor de los hepatocitos.
En el suero normal, el intervalo de concentracin de la transferrina es de
200 mg/dl a 400 mg'dl y se determina como capacidad de fijacin del hierro
(IBC) (Tsung, 1975) En respuesta a un dficit frrico a corto plazo, los nive-
les de transferrina aumentan marcadamente al doble del nivel normal o a
niveles superiores. Dado que la transferrina es una especie molecular nica,
con movilidad electroforlica fija, un nivel elevado puede presentar la apa-
riencia de una paraprotena (seudoparaproteinemia) en casos de dficit inten-
so de hierro (Zawadzki. 1970). Debe esperarse cierto dficit de hierro y ele-
vacin de la transferrina en la gestacin (Mendenhall. 1970). La administra-
cin de hierro a pacientes deficitarios aumenta la saturacin, producindose
a continuacin una normalizacin de los niveles de transferrina.
La saturacin crnica de la transferrina aparece en la hemocromalosis idio-
ptica y en la hemosiderosis transfusional. Dado que en estos sndromes ape-
nas existe IBC no saturada, el hierro no puede desplazarse con normalidad
 258 SECCIN II
para su eliminacin, hecho que da lugar a trastornos en su depsito, que tam-
bin aparecen en el dficit congnito de transferrina. Las estrategias actuales
para la deteccin precoz de la hemocromatosis incluyen las mediciones de
hierro y transferrina sricos (normalmente mediante un inmunoensayo nefe-
lomtrico), con el clculo del porcentaje de saturacin como el mejor ndice
para la identificacin de casos no detectados previamente. La hemocromato-
sis es un trastorno hereditario que causa cirrosis, diabetes, cardiomiopata.
artritis y otras alteraciones endocrinas debido al efecto txico del exceso de
hierro libre. La deteccin precoz de la hemocromatosis es importante puesto
que se puede detener la progresin de la enfermedad con la disminucin de
la carga corporal de hierro mediante flebotoma o terapia de quelacin.
La transferrina tambin puede tener un efecto antibacteriano mediante la for-
macin de complejos con el hierro, con lo que deja de estar disponible para las
bacterias que lo requieren para su crecimiento (Reddy. 1970: Weinberg. 1978).
En las nefropatias con prdida grave de protenas, se pierde transferrina en
la orina, eliminndose hierro con ella. Esta prdida puede originar una anemia
hipocrmica.
Las variantes eleclroforticas de la transferrina aparecen de forma ocasio-
nal en el suero debido a variaciones alotipicas en la secuencia de aminoci-
dos y por tanto, tienen cargas diferentes. En ese caso, el estado heterocigo-
to muestra una doble, en lugar de una sola, banda electrofortica para la
transferrina (Kamboh, 1987).
La transferrina es una glucoprotena que se forma mediante la adicin de
varias molculas de azcar a las molculas de prolena recin sintetizadas en
el hgado. Las personas alcohlicas presentan en su suero una transferrina
anormal deficiente en hidratos de carbono (Stibler, 1991). Esta molcula abe-
rrante de transferrina se puede deber a cualquier fallo de las glucosiltransfe-
rasas de los hepatocitos, a un aumento en la actividad sialidasa del suero o a
una combinacin de ambos (Xin, 1995). La transferrina deficiente en hidratos
de carbono se puede detectar mediante isoelectroenfoque de las isoformas
en suero, seguido por inmunotransferencia.
Recientemente se ha detectado una variante de transferrina en liquido
cefalorraqudeo (Zaret, 1992), humor acuoso, humor vitreo del ojo (Tripathi,
1990) y perilinfa del odo (Thalmann, 1994). Qumicamente, sta carece de
cido silico durante la glucosilacin comparada con la transferrina encontra-
da en el plasma (Hoffman, 1995): es denominada asialo-transferrina, proteina
t o (32-transferrina, debido a una migracin electrofortica ligeramente dife-
rente (hacia el ctodo), ya que transporta menos carga negativa que la trans-
ferrina plasmtica (Blennow. 1995). El liquido cefalorraqudeo contiene ambas
formas, la protena plasmtica y la asialo-transferrina. mientras que en el plas-
ma slo est presenta una forma. En consecuencia, la deteccin de asialo-
transferrina en un lquido procedente de una fstula o un drenaje es una pre-
sunta evidencia de la presencia de lquido cefalorraqudeo en los casos de
fracturas craneales u otros traumatismos craneales con rinorrea (Solomon,
1999) o de la presencia de perilinfa en lquidos procedentes de fstulas de pro-
cesos otolgicos como los implantes cocleares (Delaroche, 1996). La asialo-
transferrina reacciona inmunolgicamente como la transferrina, por lo que
puede detectarse rpidamente mediante inmunotransferencia seguida de
electroloresis (Roelandse, 1998). Este procedimiento se realiza de forma fcil
mediante la adaptacin de sistemas disponibles de electroforesis en gel de
agarosa, que ya se usan en numerosos laboratorios para la inmunofijacin
directa de inmunoglobulmas (Normansell. 1994); mediante el uso de anti-
cuerpos contra la transferrina, se demuestra una sola banda de sta en las
muestras de suero, mientras que aparecen dos bandas si la muestra contie-
ne liquido cefalorraqudeo. Es necesario incluir suero, adems del liquido de
prueba del paciente, para descartar variantes allicas de transferrina que
podran causar falsos positivos si no se reconociesen (Sloman, 1993). La pre-
sencia de liquido cefalorraqudeo en un liquido de drenaje puede requerir una
reparacin quirrgica o antibioterapia; por tanto, la deteccin de asialo-trans-
ferrina como marcador de liquido cefalorraqudeo puede tener un impacto cl-
nico importante.
Complemento. Una fraccin independiente de las G-globulmas est for-
mada por el componente C3 del complemento. Si bien esta proteina puede
separarse fcilmente en una muestra de suero fresca, en muestras almace-
nadas y en suero control comercializado que ha sido liofilizado. el C3 se
escinde para formar C3c que migra andicamente al C3 nativo como una
Q U M I C A CLINICA
banda no distinta de otras 3-globulinas. La disminucin del C3 aparece en
trastornos auloinmunes cuando el sistema del complemento es activado y el
C3 se fija a los depsitos de inmunocomplejos en los tejidos, desapareciendo
del plasma. Asi. la concentracin de C3 (y tambin de C4I es un marcador
prctico para valorar la actividad patolgica en trastornos reumticos como el
lupus eritematoso y la artritis reumatoidea. El C4 no aparece en la electrofo-
resis de protenas sricas porque su concentracin normalmente es slo la
quinta parte de la concentracin de C3. Tanto C3 como C4 se cuantifican en
la actualidad tcilmente mediante nefelometra para la monitonzacin de la
actividad de la enfermedad reumtica. No se atribuye ningn diagnstico par-
ticular de importancia a niveles elevados de C3 y C4, excepto como ligeros
indicadores de una respuesta de fase aguda. El sistema del complemento y
sus inhibidores se estudian ms a fondo en el Capitulo 38.
Fibringeno. El plasma contiene entre 100 mg/dl y 400 mg/'dl de fibnn-
geno. que constituye el ms abundante de los factores de la coagulacin y
forma el cogulo de fibrina. Con un peso molecular global de 340.000 Da. el
fibringeno es un dimero compuesto por tres pares de cadenas peptidicas (A-
. B-3 y y) unidas mediante mltiples puentes disulfuro cerca de sus extre-
mos ammoterminales (Doolittle, 1975). Esta regin de la molcula se conoce
como dominio E o ncleo disulfuro (DSK). Las cadenas se extienden hacia
fuera entre dos dominios idnticos (D) en sus extremos carboxitermmales,
donde las tres cadenas se entremezclan. La trombina escinde los librinopp-
tidos A y B de los extremos aminotermlnales de las cadenas A- y B-B, origi-
nando un monmero de fibrina que se polimeriza en fibrillas que lorman un
cogulo de fibrina macroscpico. El factor XIII produce entonces enlaces
covalentes entre restos de lisina y glutamina en cadenas-y adyacentes de dis-
tintas molculas de fibrina, haciendo del cogulo de fibrina una molcula
nica. Un cogulo de enlace cruzado es refractario a la disolucin por desna-
turalizantes qumicos y mecnicamente es muy estable.
Se han identificado numerosas variantes hereditarias del fibringeno (disf-
brinogenemias), en las cuales una molcula de fibringeno funcionalmente
anormal se sintetiza con una secuencia de aminocidos alterada debido a
mutaciones gnicas, Algunas disfibrinogenemias dan lugar a trastornos de la
coagulacin y ditesis hemorrgica, mientras que otras presentan una ten-
dencia marcada a la trombosis (Menache, 1973). La afibrinogenemia conge-
nita, en la cual no se sintetiza fibringeno, produce un trastorno hemorrgico,
que de forma paradjica no es tan severo como las hemofilias en trminos de
anormalidades articulares secundarias a hemorragia (hemartrosis).
Los niveles de fibringeno aumentan con el resto de los reactantes de fase
aguda, en ocasiones ms de 1,0 g/dl. En tales circunstancias, la velocidad de
sedimentacin eritroctica (ESR) tambin se encuentra bastante elevada
como consecuencia directa del contenido en fibringeno. Los niveles de ste
tambin aumentan en la gestacin y con el empleo de anticonceptivos. Los
niveles bajos indican por lo general una activacin intensa de la coagulacin
con consumo de fibringeno. Durante este proceso, el plasmmgeno es tam-
bin activado a plasmina que degrada la fibrina y el fibringeno en productos
de degradacin, que son determinados para la evaluacin de la coagulacin
intravascular. Normalmente, los cogulos que se forman son eliminados por
accin de la plasmina. que a su vez es mactivada por la anliplasmina y por
otros inhibidores de las proteasas.
El fibringeno est ausente del suero normal, pero debera aparecer en la
electroforesis plasmtica como una banda distinta entre las 13 y y-globulinas.
No es infrecuente que la sangre extrada de pacientes heparinizados no se
coagule completamente, de manera que aparece una banda de fibringeno
en la electroforesis. Es posible distinguirla examinando la muestra en busca
de un cogulo fino y repitiendo la electroforesis de una muestra completa-
mente coagulada. Esta estrategia es importante para distinguir una banda de
fibringeno residual de un pico monoclonal de inmunoglobulinas que puede
migrar en la misma posicin electrofortica.
Componentes menores
El grupo siguiente de protenas individuales representa aquellas que no
suelen ser detectadas mediante la electroforesis estndar de las protenas
debido a sus bajos niveles en suero. Su cuantidcacin se realiza, de modo
caracterstico, por mtodos inmunolgicos.
 CAPTULO 13
Ceruloplasmiria. Migra con las (/. -globulmas y es una protena fijadora
2 tuido por hidratos de carbono: est formada por una nica cadena polipept-
de cobre, cuya funcin fisiolgica precisa es desconocida, aunque presenta
actividad oxidasa en el laboratorio (Cap. 14). Sintetizada en el hgado, tiene
un peso molecular de 132.000 Da y consta de una sola cadena polipeptdica.
Aunque ms baja al nacimiento (Al-Rashid, 1971), los niveles en suero son de
20 mg/dl a 40 mg/dl en los adultos normales, con elevaciones de hasta el
doble en los tratamientos con anticonceptivos orales, en el embarazo
(Burrows. 1971) y como un reactante de fase aguda. Cada molcula de ceru-
loplasmma puede fijar seis tomos de cobre, lo que le da un color azul a la
protena. La combinacin de este azul con el amarillo de otros cromgenos
del plasma da un color verdoso al plasma con concentraciones elevadas de
ceruloplasmma (Schenker. 1971); esta apariencia verdosa se observa fre-
cuentemente en las bolsas de plasma donadas para transfusiones. El hierro
es oxidado de iones ferrosos a frricos por la ceruloplasmina. lo cual puede
ser un medio de liberar hierro de la ferritina para lijarlo a la transferrina
(Roeser, 1970).
La enfermedad de Wilson (degeneracin hepatolenticular) es el resultado
de una alteracin del metabolismo del cobre, en la cual, la excrecin hepti-
ca de cobre a la bilis es defectuosa, originando depsitos txicos en los teji-
dos. El metabolismo normal del cobre incluye su incorporacin a la cerulo-
plasmma en el hgado (alrededor de seis a siete tomos de cobre por mol-
cula), siendo secretado posteriormente al plasma. En la enfermedad de
Wilson, este proceso est alterado y el cobre absorbido y transportado al
hgado no puede ser transportado a la circulacin formando parte de la ceru-
loplasmina. La excrecin normal de cobre a travs de la bilis est disminuida,
con un incremento global de los depsitos corporales de cobre, txicos para
hgado, cerebro, crnea, rones, huesos y glndulas paratiroideas. Se diag-
nostica normalmente durante la infancia o adolescencia cuando aparecen las
primeras alteraciones hepticas. En otras personas afectadas suele detectar-
se a edad ms avanzada cuando aparecen cambios neurolgicos. El trata-
miento consiste en la quelacin con penicilamina durante un tiempo prolon-
gado o, en los casos severos en un trasplante heptico, que puede ser cura-
tivo.
El diagnstico de la enfermedad de Wilson se basa en hallazgos fsicos
(enfermedad heptica, signos neurolgicos, anillos de Kayser-Fleischer en la
crnea), determinaciones de niveles bajos de ceruloplasmina srica, concen-
traciones elevadas de cobre en orina y biopsia heptica. La actividad oxidasa
de la ceruloplasmina puede utilizarse para cuantilicarla en un anlisis colori-
mtrico. con p-fenilendiamma como sustrato. Adicionalmente se utilizan mto-
dos inmunoquimicos, ya que la banda de la electroforesis proteica es dema-
siado tenue como para ser utilizada con fiabilidad.
Globulina Ge. La vitamina D se fija al componente globulinico especfico
de grupo (Ge) (protena transportadora de vitamina D. DBP) (Daiger, 1975;
Bikle, 1986), que migra como una ,-globulina y tiene un peso molecular de
alrededor de 51.000 Da. La concentracin normal en suero es de 20 mg/dl a
55 mg/dl. Puede estar disminuida en las hepatopatias graves. La globulina Ge
tiene dos alelos codominantes autosomicos expresados como 3 fenotipos; 1 -
1, 2-2 y 1-2 (Giblett, 1969) La ausencia congnita de esta protena puede
estar causada por una mutacin lelal que origina un transporte deteriorado de
la vitamina D, ya que sta tiene baja solubilidad en medio acuoso. La globu-
lina Ge fija la vitamina D y sus metabolitos sobre una base de mol por mol,
pero en el plasma probablemente no est completamente saturada. El sn-
drome nefrtico ocasiona una prdida urinaria de DBP, algunas de las cuales
forman complejos con la vitamina D. Esta prdida de vitamina D puede con-
tribuir a posteriores problemas en el metabolismo del calcio, encontrados en
el sndrome nefrtico (Goldstem. 1981). Como componente menor de las pro-
tenas del plasma, la globulina Ge debe cuanlificarse por radiommunoanlisis,
radioinmunodifusin o inmunoelectroforesis tipo Rocket (Walsh, 1982;
Westwood, 1986).
Hemopexina. La hemopexina es una globulina de migracin que fija el
hemo liberado en la degradacin de la hemoglobina (Muller-Eberhard, 1970).
Por este medio, esta pequea molcula porfirinica con su tomo de hierro
est protegida de la excrecin, preservando con ello los depsitos de hierro
corporales. Su concentracin srica normal est comprendida entre 50 mg/dl
y 120 mg/dl. de modo que debe cuantificarse mediante mtodos inmunolgi-
eos. Presenta un peso molecular de 70.000 Da, del cual el 20o est consti-
PROTENAS ESPECFICAS 259
dica. Aunque niveles bajos de hemopexina pueden deberse a prdidas urina-
rias no especificas o a una reduccin de su sntesis heptica, los descensos
ms intensos se producen como consecuencia de la hemolisis mtravascular,
cuando la cantidad de hemoglobina libre supera la capacidad de fijacin de la
haptoglobina. La hemoglobina plasmtica circulante puede entonces degra-
darse, liberando hemo que es fijado por la hemopexina molcula por molcu-
la. Los complejos hemo-hemopexina son eliminados de la circulacin por los
hepatocitos. lo que hace que se reduzca notablemente la concentracin sri-
ca de hemopexina. El exceso de hemo se fija entonces a la albmina, for-
mndose melahemalbumina. A medida que se dispone de ms hemopexina
por neosintesis, el hemo pasa de la metahemalbmina a la hemopexina. lo
cual sigue reduciendo su nivel. Como tal. puede ser una ayuda adicional para
diagnosticar la hemolisis de modo precoz, despus de que los niveles de hap-
toglobina han retornado a la normalidad, pero antes de la eliminacin com-
pleta del hemo (Wochner, 1974),
(/.,-Glucoproteina acida. Esta protena, tambin conocida como oroso-
mucoide. presenta un contenido muy elevado de hidratos de carbono, que
minimizan su visualizacin mediante tinciones proteicas estndar (Alvan,
1986). Con un peso molecular de aproximadamente 44.000 Da, se elimina por
liltracin glomerular en una importante proporcin, dando lugar a que su vida
media en la circulacin sea de tan slo unos 5 dias. Sus niveles sricos sue-
len oscilar entre 40 mg/dl y 105 mg/dl, elevndose en el curso de la gestacin
(Schmid, 1975). Es un reactante de fase aguda, pero se desconoce su fun-
cin biolgica. Como fijador de la progesterona puede ser importante en el
transporte y en el metabolismo de esta hormona esteroidea. Fija tambin
algunos frmacos (p. ej., lidocana) y los mantiene en un depsito circulante
inactivo. Las mediciones de esta protena tienen utilidad clnica en la inter-
pretacin de los niveles de frmacos, como la lidocana. que pueden conse-
guir concentraciones altas en suero sin efecto teraputico esperado, debido a
que estn formando complejos de forma inactiva con cantidades de </,-glu-
coproteina acida superiores a las normales. Hay tambin algunos polimorfis-
mos genticos de esta protena que pueden complicarse adicionalmente por
las formas isomrficas procedentes de fuentes hsticas especificas, aunque el
lugar primitivo de su sntesis parece ser el hgado.
Protena C reactiva. Este componente srico le descubierto por inter-
accin del suero de los pacientes que se haban recuperado de infecciones
neumoccicas con el polisacrido C de esa bacteria. Se formaban floculados
visibles que permitieron el estudio profundo y la purificacin de esta protena
C reactiva (CRP) del suero en los aos 40. Se puso de manifiesto que la CRP
se encuentra en el suero de los pacientes que sufren otros trastornos distin-
tos de las infecciones neumoccicas, pero que aumenta notablemente siem-
pre que existe necrosis hstica. Muchas otras sustancias reaccionan con la
CRP, como el ADN, los nuclelidos, diversos lipidos y otros polisacridos
(Hokama, 1982). As. parece servir como una molcula scavenger ("limpiado-
ra") general. Su peso molecular est entre 118.000 Da y 144.000 Da. con un
contenido sustancial de hidratos de carbono. Su concentracin srica normal
suele ser de 100 ng'ml en el momento del nacimiento, de 170 ng/ml durante
la infancia y de 470 ng/ml a 1.340 ng/ml en sujetos adultos. A pesar de estas
bajas concentraciones, la CRP tiene gran importancia como reactante de fase
aguda altamente sensible (Deodhar, 1989). Generalmente se determina por
su capacidad de precipitar la sustancia C o por mtodos inmunolgicos que
incluyen nefelometra, precipitacin. RA y enzimoinmunoanlisis (Saxstad,
1970: Claus, 1976). La CRP es una proteina con migracin y en la electrofo-
resis y puede formar una banda distinta de aspecto monoclonal en pacientes
que presentan una respuesta inflamatoria intensa. Los niveles de CRP se uti-
lizan en ocasiones como una prueba rpida para el diagnstico de presuncin
de infeccin bacteriana (CRP alta) contra infeccin vrica (CRP baja) (Clyne,
1999). La CRP es utilizada a menudo por los reumatlogos para monitorizar
la progresin o remisin de una enfermedad autoinmune. El gen de la CRP
ha sido recientemente localizado en el cromosoma 1 humano (Whitehead.
1983). Se ha demostrado, mediante estudios epidemiolgicos recientes, que
se puede aadir una prueba de alta sensibilidad para la CRP (hs-CRP) al
valor predictivo de los lipidos sricos en la identilicacin de sujetos con nes-
go cardiovascular, debido probablemente al papel que la inflamacin desem-
 260 S E C C I N II
pea en la alerognesis (Ridker. 2000). Las personas con concentraciones
normales altas de CRP presentan mayor nesgo de ictus o infarto de miocar-
dio que las que tienen valores normales bajos.
Inhibidores de la proteasa
Adems de la ,-antitripsina y la a ,-macroglobulina ya estudiadas, existen
en el plasma otros inhibidores distintos de diferentes proteasas. Entre ellos
estn la u-1-antiquimotripsina (AAC) (Berninger, 1985), el inhibidor de la inter-
t-tripsina (IATI) (Daniels. 1975), la antitrombina III (AT3), la anliplasmina, el
inhibidor de la C1-esterasa (Prograis, 1985), la protena C (Stenflo, 1984) y el
inhibidor tipo 1 del activador del plasmingeno (PAI-1) (Nilsson, 1984).
Ninguna de estas protenas alcanza concentraciones sricas suficientemente
altas para ser detectadas mediante tincin en la electroforesis proteica.
Mientras que otros inhibidores actan sobre un amplio espectro de proteasas.
la AAC es altamente especifica para la neutralizacin de la quimotripsina,
escindiendo los enlaces peptdicos en los radicales carboxilo de los restos de
tirosina y fenilalanina. La AAC tiene un peso molecular de 68.000 Da. con un
contenido aproximado en hidratos de carbono del 25%. Sus concentraciones
sricas normales oscilan entre 40 mg/dl y 60 mg/dl, aunque pueden aumen-
tar rpidamente a concentraciones cinco veces superiores a lo normal como
reactante de fase aguda, permaneciendo elevadas durante todo el periodo de
inflamacin (Kosaka. 1976). Puede perderse, junto con otras protenas sri-
cas de bajo peso molecular, en la proteinuria del sndrome nefrtico.
La IATI es una glucoproteina con un peso molecular de 160.000 Da. Su
concentracin se sita aproximadamente en 50 mg/dl. No aumenta de modo
apreciable como reactante de fase aguda y su funcin en situaciones patol-
gicas probablemente sea similar a la de los principales inhibidores de protea-
sas, evitando la autodigestin de tejidos por enzimas celulares endgenas
(Daniels. 1975).
La AT3 tiene un inters clnico especial por cuanto desempea un papel
destacado en la neutralizacin de la Irombina. que normalmente se activa
mtravascularmente a partir de la protrombina durante la formacin del cogu-
lo. Esta proleina, con un peso molecular de 62.000 Da, forma un complejo
covalente con la trombina, cuando se mezclan en solucin, a lo largo de un
periodo de varios minutos. Al aadir heparina. la formacin del complejo se
produce casi instantneamente (Rosenberg, 1975, 1985, 1987). Aunque la
AT3 es probablemente esencial para el xito de la administracin teraputica
de heparina. slo algunos individuos, muy poco frecuentes y con marcadas
deficiencias, parecen presentar trastornos trombticos (Carvalho, 1976). La
accin de la AT3 se extiende a otros factores de coagulacin (IX, X, XI, XII y
calicrena). Los niveles en suero de la AT3 pueden estar disminuidos en las
hepatopatas graves o en los trastornos con prdida de protenas, cuando se
pierden molculas con tamaos similares a la albmina y tambin en la coa-
gulopata intravascular diseminada (DIC). Un nuevo protocolo experimental
para el tratamiento de la DIC implica la reposicin de AT3, mediante infusin
de concentrados, cuando los niveles de AT3 del paciente descienden a con-
centraciones muy bajas como resultado de la coagulopata de consumo.
Si bien la AAT, la AMG y la AT3 aportan la mayor parte de la actividad neu-
tralizante de plasmina en suero (Harpel, 1976), existe una antiplasmina espe-
cfica que migra con la ot,-globulina (Lijnen, 1985). Esta reactividad cruzada
de los inhibidores de las proteasas sricas para la plasmina ilustra la comple-
jidad de la determinacin de la funcin fisiolgica precisa de cada especie
molecular, por cuanto cada una parece capaz de sustituir a las dems en dife-
rentes circunstancias. Sin embargo, la antiplasmina se fija cuantitativamente
a la mayor parte de la plasmina generada a partir del plasmingeno durante
la coagulacin. La antiplasmina sirve as como uno de los controles principa-
les dentro de la unin coagulacin-sistema fibrinolitico, que mantiene la
hemostasia mediante un equilibrio entre la formacin del cogulo y su disolu-
cin. Por este mecanismo, la formacin del cogulo y su ruptura estn gene-
ralmente contenidos dentro de regiones vasculares locales, sin extenderse a
toda la circulacin. La deficiencia hereditaria de antiplasmina origina un tras-
torno hemorrgico debido a una fibrinlisis relativamente ilimitada.
El PAI-1 acta para prevenir la activacin del plasmingeno, bloqueando
as la fibrinolisis en un paso inicial. La deficiencia de PAI-1 ongma una menor
inhibicin, conduciendo a un aumento de la fibrinolisis y potencialmente. a un
trastorno hemorrgico. Niveles elevados de PAI-1 previenen la fibrinolisis,
QUMICA CLNICA
dando lugar a trastornos trombticos y tambin a la progresin de la ateros-
clerosis. La protena C (con su cofactor. la protena S) inactiva los factores
activados V y VIII de la coagulacin. Una deficiencia de protena C o S (Griffin.
1987) permite una actividad prolongada in vivo de factores procoagulantes, lo
que causa alteraciones trombticas.
El inhibidor de la Cl-esterasa es capaz de inhibir los componentes activa-
dos del complemento C1r y C1s, ms algunos otros factores de la coagula-
cin y fbrinolticos. Aumenta como un reactante de fase aguda La deficien-
cia hereditaria del inhibidor de la C1-esterasa permite la activacin del com-
plemento que progresa relativamente sin obstculos, lo cual es un trastorno
denominado angioedema hereditario. El sistema del complemento y sus inhi-
bidores se describen con detalle en el Capitulo 38.
Reactantes de fase aguda
Las protenas reactantes de fase aguda comparten la propiedad de pre-
sentar elevaciones en sus concentraciones en respuesta a estados de estrs
o inflamatorios producidos por infecciones, heridas, ciruga, traumatismos u
otras necrosis de los tejidos (Daniels. 1974; Laurell. 1975: Dowton, 1988).
Incluyen la AAT, .-glucoproteina acida, haptoglobina. ceruloplasmina. fibri-
ngeno, proteina amiloide A srica y CRP Otros son: factor VIII. lerntina, lipo-
proteinas, protenas del complemento e mmunoglobulinas. Es fcil ver como
esta respuesta de las protenas plasmticas es ventajosa para el organismo:
la inflamacin hace que los leucocitos liberen enzimas proteolticas en los teji-
dos, que deben ser neutralizadas por inhibidores enzimticos para limitar la
extensin de la destruccin; las protenas scavenger (haptoglobina, CRP)
ayudan a recoger y transportar los restos celulares y los productos de degra-
dacin de los fagocitos (sistema reticuloendotelial) para procesarlos y con-
servar sustancias vitales (p. ej.. el hierro); la cicatnzacin de las heridas
requiere una gran cantidad de fibrina, que llega a travs de la circulacin en
forma de fibringeno. Asi, la respuesta humoral de los reactantes de fase
aguda puede considerarse como un fenmeno adaptado para controlar la
extensa ofensiva cada vez que se desencadena, aunque no todos los com-
ponentes sern necesarios en todas las ocasiones. Probablemente la eleva-
cin de los reactantes de fase aguda es una respuesta a las citocinas, entre
ellas la interleucina-1, el factor de necrosis tumoral. el intertern-y y la inter-
leucina-6 La respuesta fisiolgica total incluye induccin de fiebre, recluta-
miento de leucocitos, catabolismo muscular y desviacin de los patrones de
sntesis proteica, con una reduccin de la produccin de albmina.
Para el diagnstico clnico, otros parmetros pueden ser tan sensibles
como stos y mucho ms fciles de medir (p. ej., fiebre, leucocitosis o vcloc -
dad de sedimentacin globular). Sin embargo, estas protenas proporcionan
otra dimensin de cuantificacion que puede ser til para monitorizar median-
te determinaciones seriadas el curso de un paciente (Van Oss. 1975).
Naturalmente, estos pacientes con deficiencias congmtas (Gitlin. 1975),
aquellos con otros deterioros de la sntesis debido a frmacos o a alguna
enfermedad orgnica y los recin nacidos que normalmente muestran niveles
ms batos de muchos constituyentes (Gitlin. 1969). pueden no mostrar los
espectaculares aumentos esperados. Un reactante de fase aguda til para la
monitorizacin de la respuesta es la CRP, que es el que mas rpidamente se
eleva y uno de los que retornan a la normalidad rpidamente despus de
terapias apropiadas (Fischer, 1976). La CRP se aplica, con frecuencia, a la
deteccin y clasificacin preliminar de nlecciones ocultas, ya que las infec-
ciones bacterianas pueden estimular niveles de CRP bastante ms elevados
que las viricas. Tambin es muy utilizada para valorar la actividad patolgica
en los trastornos autoinmunes. aunque raramente se eleva de modo persis-
tente sm una respuesta inflamatoria continuada. Las elevaciones de la CRP
pueden alcanzar hasta mil veces los niveles normales, lo que ayuda bastante
a detectar los estados anormales en comparacin con otros reactantes de fase
aguda que pueden elevarse menos en tales respuestas, aunque los niveles de
ferritina pueden elevarse, de forma ocasional, hasta valores de 20.000 ng/ml.
PATRONES DE ANORMALIDADES PROTEICAS
Algunos de los patrones de anormalidades proteicas encontrados con ms
frecuencia en la electroforesis se muestran con su aspecto real en el gel te-
 CAPITULO 13 PROTENAS ESPECFICAS 261
a la coexistencia de una respuesta de fase aguda (haptoglobina) o a una
retencin selectiva de molculas grandes ((/. ,-macroglobulina).
;

La prdida especfica de protenas en orina, como en el sndrome netrti-

co. ocurre en base a su peso molecular, con una prdida ms rpida de pro-
teinas ms pequeas que de las de mayor tamao. De este modo, la albmi-
na aparece inicialmente durante el transcurso de una nefropatia c o n prdida
de proteinas. seguida de cantidades menores de AAT, transferrina y por lti-
mo, inmunoglobulinas. Las molculas grandes de AMG son retenidas, igual
que las grandes micelas de 8-lipoproteina El resultado es un patrn comple-
mentario de protenas en el suero (Figs. 13-3B y 13-4G). (disminuciones en la
albmina y en las ,. y y 13-globulinas, aumento de a/macroglobulina y
6-lipoproteina) frente a las de la orina (Fig. 13-3C) (proteinuria glomerular c o n
I r a c c i o n e s de albmina, a , , (3 y y-globulinas presentes, pero sin oymacro-
globulina en la muestra de orina). La proteinuria tubular, que se debe a un
deterioro de la reabsorcin tubular renal de pequeas proteinas. muestra un
patrn de fracciones </., 13 y y en la orina, con slo una prdida mnima de
albmina en orina (Killingsworth, 1982).
Los patrones de lase aguda o respuesta intermedia tienen su mayor elec-
to en la electroforesis de proteinas sricas mediante el aumento de la canti-
dad de haptoglobina. mientras que disminuye ligeramente la concentracin de
albmina. Los aumentos en la haptoglobina suelen indicar alguna forma de
respuesta aguda o crnica al estimulo estresante (Fig. 13-4B y C).
Otras proteinas. como la AAT, pueden contribuir a esta respuesta; los com-
ponentes menores como la CRP no contribuyen significativamente a este
patrn de proteinas teidas, aunque la medicin mmunolgica de CRP puede
estar hasta 1 000 veces aumentada. Si se ha producido una disminucin de
haptoglobina en un paciente como resultado de una hemolisis activa, puede

Figura 13-3. Patrones proteicos anormales de electroforesis en gel de agarosa E

anodo aparece a la izquierda. Las fracciones aparecen etiquetadas como en la
Figura 13-1: todas las muestras son sricas, excepto la C. A. Inanicin en un
paciente de edad avanzada con proteinas totales ba as y reduccin notable de la
albmina. 6. Sindrome nefrtico con elevacin de la (z-2-macroglobulina y de la (3-
lipoprotena. C, Orina en la nefropatia con prdida de protenas. D. Dficit de hie-
rro con elevacin de la transfernna. E, Elevacin notable de la traccin y y dismi-
nucin de la albmina secundaria a hepatopatia F. Fraccin y oligoclonal en un
paciente con nelropata. G. Hipogammagobulinemia.

do (Fig. 13-3) y como registros densitomtricos (Fig. 13-4). Las grficas per-
miten cuantificar cada fraccin, pero la inspeccin visual de la tira electrofo-
rtica proporciona una informacin ms detallada acerca de cada una de las
proteinas separadas en los sistemas de alta resolucin (Ritzman, 1975). La
interpretacin de los resultados electrolorticos depende de la inspeccin
visual para identificar patrones anormales o bandas aberrantes y de la cuan-
tificacin para calcular las cantidades relativas de las fracciones individuales.
Los patrones de hipoproteinemia debidos a malnutricin o una gran prdi-
da de proteinas muestran disminuciones en todas las fracciones, pero la
reduccin ms acentuada se ve a menudo en la albmina, en comparacin
con su valor normalmente alto, como la proteina srica ms abundante
(Fig. 13-3A). La inanicin severa, malabsorcin o la inanicin asociada con
enfermedad crnica severa, presentan una reduccin marcada de albmina a
niveles inferiores a 20 o/I. Las otras protenas sricas aparecen incluso ms
tenues en la electroforesis. incluyendo la AAT. AMG. haptoglobina, transfern-
na y C3. La reduccin de la intensidad de tincin de la f3-lipoproteina es para-
lela a una disminucin marcada de la concentracin de colesterol srico. El
sistema inmune se afecta enormemente por una inanicin severa, con snte-
sis disminuida de inmunoglobulnas que originan una hipogammaglobulinemia
y una alteracin de la resistencia a las infecciones bacterianas y no bacteria-
nas. La enteropata con prdida de protenas (Fig. 13-4H) presenta una varia-
cin en el patrn de hipoproteinemia, en el cual la mayora de fracciones dis- llipiigamina^lohiilincinia E n t c r o p a i i j c o n p c r i l u l a tlt- protenas

minuyen debido a la combinacin de una sntesis disminuida y una prdida

Figura 13-4. Electroforesis de protenas sricas: correlaciones clinicopatolgicas
incrementada, aunque la fraccin tx puede ser relativamente superior debido
(cortesa del Dr. A. F. Krieg).
 262 S E C C I N II
haber una banda independiente de hemoglobina que migra en la regin B o
Oj. La hemolisis de una muestra ir) vitro puede mostrar una banda de color
rojo del complejo haptoglobina-hemoglobina que migra de manera diferente a
la hemoglobina. El patrn de respuesta tarda o patrn crnico es una pro-
longacin de la respuesta de fase aguda (haptoglobina elevada, reduccin
leve de albmina) con una mayor disminucin de albmina y un incremento
policlonal de inmunoglobulinas que ensancha la regin y.
Se produce una notable elevacin de la transferrina en la regin 6 de
pacientes que padecen anemia lerropnica (Fig. 1 3 - 3 D ) . El incremento de
transferrina se corresponde con un aumento de la IBC y un porcentaje de
saturacin bajo (Koerper, 1 9 9 7 ) . Esta variacin se puede confundir con la pro-
tena de un mieloma, ya que la transferrina forma una banda estrecha y apa-
rentemente clonal.
La cirrosis heptica produce un patrn proteico caracterstico (Fg. 1 3 - 3 E y
1 3 - 4 F ) . El dao hepatocelular de la cirrosis origina una disminucin de la
capacidad de sntesis de albmina. Adems, el desequilibrio de presiones
hemodinmicas en la hipertensin portal secundaria a cirrosis conduce a la
formacin de lquido asctico. que contiene casi exclusivamente albmina.
Esta sntesis disminuida, junto a una prdida incrementada, reduce bastante
las concentraciones sricas de albmina. La prdida de albmina est equili-
brada hasta cierto punto por un marcado incremento policlonal de inmunoglo-
bulinas, con una fraccin y que puede contribuir, de modo significativo, a las
presiones oncticas. El incremento de la fraccin globulina y implica a todas
las inmunoglobulinas; el aumento de inmunoglobulina A (IgA) en la regin 3
lenta muestra una continuidad con la y (tambin denominado puente (3-y).
En contraste con los aumentos policlonales, las bandas otigoclonaies
constan slo de pocos clones de inmunoglobulinas diferentes que migran en
posiciones definidas (Fig. 1 3 - 3 F ) . Este patrn se observa en el suero de
aquellos casos donde est presente un trastorno inmunolgico o en pacien-
tes tratados con inmunosupresin crnica para trasplantes de rganos
(Myara, 1 9 9 1 ) . Las bandas oligoclonales del lquido cefalorraqudeo se utili-
zan como indicadores de actividad inmunolgica en el sistema nervioso cen-
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QUMICA CLNICA
tral y se producen en enfermedades infecciosas, autoinmunes o en trastor-
nos desmielinizantes.
La hipogammaglobulinemia se manifiesta con una casi o completa ausen-
cia de fraccin y (Figs. 13-3G y 13-4D). Esto sucede normalmente en recin
nacidos antes de la maduracin de su sistema inmune. Tambin ocurre en
algunos estados de inmunodeficiencia congenita como la agammaglobuline-
mia de Bruton y otras situaciones que implican a la (uncin de las clulas B.
Quizs de forma ms comn, este patrn se observa en adultos con altera-
ciones linforeticulares en las cuales las clulas plasmticas normales han sido
desplazadas por proliferaciones de linfocitos y tambin tras quimioterapia
para la erradicacin de tumores.
La aplicacin clnica aisalda ms importante y ampliamente utilizada de
la electroforesis de protenas sricas es la deteccin de las gammapalias
monoclonales. Este patrn muy explcito procede de una paraproteina
(inmunoglobulina) secretada como consecuencia de una proliferacin
monoclonal de clulas plasmticas: se encuentra, por lo general, sin canti-
dades normales de fraccin y policlonal, ya que las clulas plasmticas nor-
males son sustituidas por un clon maligno (Fig. 13-4F). La presencia de una
paraproteina con una fraccin y policlonal normal sugiere un posible plas-
macitoma an no extendido por la mdula sea. La evaluacin de laborato-
rio del mieloma debe incluir electroforesis de protenas en suero y en orina
para detectar bandas clnales aberrantes, inmunoelectroforesis o inmunofi-
jacin para tpar las cadenas pesadas y ligeras de la paraproteina y cuanti-
ficacin de inmuglobulinas para proporcionar una base para la monitoriza-
cin de la respuesta del paciente a la terapia o de la progresin de la enfer-
medad. Otras protenas que en ocasiones pueden confundirse con bandas
monoclonales de inmunoglobulina en la electroforesis de las protenas sri-
cas son: complejos haptoglobina-hemoglobina. C3 y sus variantes, B-lipo-
proteina, transferrina. fibringeno, inmunocomplejos, CRP y ocasionalmen-
te, Oj-macroglobulina.
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des del complemento se estudian en los Captulos 37, 38 y 42.
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 C A P T U L O 14

Evaluacin de la funcin y el dao heptico

D. Robert Dufour, M . D .

FUNCIN HEPTICA N O R M A L 264 E N F E R M E D A D E S HEPTICAS A G U D A S 272

F u n c i o n e s metablicas Hepatitis a g u d a
F u n c i o n e s de sntesis Ictericia colesttica u o b s t r u c t i v a
P R U E B A S DE DAO HEPTICO 268 E N F E R M E D A D E S HEPTICAS CRNICAS 275
Niveles d e e n z i m a s e n p l a s m a Hepatitis crnica
(/.-Fetoprotena Cirrosis
M a r c a d o r e s inmunolgicos Lesiones ocupantes de espacio
M a r c a d o r e s de infeccin por virus de hepatitis BIBLIOGRAFA 278
M a r c a d o r e s de fibrognesis heptica

Este captulo revisa las pruebas de laboratorio ms comunes para la evalua-

FUNCIN HEPTICA NORMAL
cin de la funcin y el dao hepticos, los mtodos usados para su medida, las
pruebas para determinar la causa del dao heptico y los patrones de anorma-
El hgado es el rgano interno ms grande y c o m p r o . Toda la sangre pro-
lidad observados en el laboratorio para enfermedades hepticas especficas.
cedente del intestino y el pncreas alcanza el hgado a travs del sistema
venoso porta, transportando los materiales necesarios para la sntesis de pro-
tenas, azcares sencillos para el almacenamiento de energa y hormonas Funciones metablicas
para regular la produccin de glucosa. El hgado es el principal centro de sn- Aspectos generales del metabolismo del hgado
tesis de protenas plasmticas. Iipidos endgenos y lipoprotenas. especial-
El hgado est implicado en la mayora de las funciones metablicas lleva-
mente colesterol. factores de coagulacin y glucgeno'glucosa. Es tambin el
das a cabo por el cuerpo. Una manifestacin muy evidente es la eliminacin
principal lugar de metabolizacin de las drogas liposolubles. asi como de otros
de la bilirrubma; la ictericia se ha reconocido como sntoma de la existencia
compuestos potencialmente txicos. El hgado es un componente fundamental
de una enfermedad heptica desde hace miles de aos. La eliminacin de la
del sistema reticuloendotelial, y las clulas de Kupffer constituyen el principal
bilirrubina es parte de la funcin ms general de convertir compuestos lipo-
centro de defensa frente a las bacterias intestinales y la sede ms importante
solubles en formas ms hidrosolubles, permitiendo su eliminacin del plasma
de eliminacin de la circulacin de los complejos antigeno-anticuerpo. El hga-
y su eventual excrecin. Se han utilizado pruebas de capacidad de metaboli-
do tambin est implicado en el almacenamiento de energa en forma de glu-
zacin de drogas para evaluar la funcin heptica, pero estas pruebas son
cgeno procedente de la glucosa, adems de en el almacenamiento de hierro
generalmente insensibles para la deteccin de disfuncin heptica. El hgado
y vitaminas como la A. la D y la B . El hgado es un importante rgano endo-
v
sintetiza cidos biliares, de importancia capital en la absorcin de grasa por
crino, sintetizando varias hormonas (p. ej.. angiotensma. factor de crecimiento
el intestino. El hgado es la principal localizacin del ciclo de la urea, esencial
semejante a la insulina de tipo I y tniodotironina) y siendo el lugar de elimina-
para convertir el ion amonio en urea. El hgado sintetiza lipoprotenas. tanto
cin de muchas otras (p. ej.. insulina, hormona paratiroidea o PTH. estrgenos
lipoprotenas de muy baja densidad (very-low-density hpoprotein. VLDL).
o cortisol). Los pacientes con enfermedades hepticas pueden presentar sn-
como liporoteinas de baia densidad (low-density Hpoprotein. LDL) y lipopro-
tomas relacionados con la alteracin de cualquiera de estas funciones.
tenas de alta densidad (high density hpoprotein. HDL). El hgado es tambin
A pesar de la complejidad funcional del hgado, las alteraciones clnicas evi- el centro principal de gluconeognesis y de almacenamiento de glucgeno
dentes en su funcin son poco comunes en la mayora de las enfermedades (glucognesis y glucogenlisis) y. bajo la influencia de insulina y glucagn,
hepticas. Aunque las pruebas de laboratorio de funcin heptica son ms regula la concentracin de glucosa en plasma. Aunque cada una de estas fun-
sensibles que los signos y sntomas clnicos, muchos pacientes con enferme- ciones se analiza con cierto detalle, la prueba ms importante de funcin
dades del hgado, particularmente hepatitis agudas y crnicas, muestran fun- melablica es la bilirrubina.
cin heptica normal. Los hepatocitos presentan una elevada actividad de
enzimas metablicas: las ms importantes se describen con detalle en el
Bilirrubina
Captulo 15. El aumento de la actividad de estas enzimas en el suero es a
menudo la primera pista de la existencia de dao heptico. METABOLISMO NORMAL DE LA BILIRRUBINA
Otro desalio al diagnstico de las enfermedades hepticas es el hecho de que La bilirrubina es el metabolito ms importante del grupo hemo. que se
el hgado presenta una cantidad limitada de patrones de respuesta a dao, inde- encuentra en la hemoglobina, la mioglobma y los citocromos. Los moividuos
pendientemente de la causa. A pesar de que a menudo es posible reconocer el adultos sanos producen entre 250 mg y 350 mg de bilmubma al da aproxi-
dao heptico, en la mayora de los casos son necesarias la historia clnica y madamente, cerca del 85% derivada de la degradacin de los glbulos rojos
pruebas de laboratorio adicionales para determinar la etiologa del mismo. senescentes (Chowdhury, 1988; Berk. 1994a: Berln, 1981). En el bazo, la
 CAPITULO 14 E V A L U A C I N DE LA F U N C I N Y EL D A O HEPTICO 265
gada son aproximadamente 5 mg/kg/da 0. para un individuo de 75 kg. apro-
ximadamente 400 mg/dia (Berk. 1994b). La vida media de la bilirrubina no
conjugada es corta: el 60o de la bilirrubina marcada aparece en el interior de
los hepatocitos a los 5 minutos de la inyeccin (Bloomer. 1973). La lasa de
CH CH2 2 CO H 2 eliminacin aumenta con concentraciones crecientes de bilirrubina hasta, al
menos, 4 mg/dl (Berk. 1994b).
En el retculo endoplsmico liso, la bilirrubina se esterifica para dar lugar a
cido glucurnico por accin de la bilirrubina-uridindifosfato (UDP)-glucuronil
CH CH C0 H transferasa; esta reaccin produce principalmente diconjugados, pero tam-
H,C=CH 2 2 2

bin se forman algunos monoglucurnidos y triglucurnidos de bilirrubina

(Chowdhury, 1988). A continuacin, la bilirrubina conjugada alcanza la mem-
brana canalicular de los hepatocitos y entra en el sistema biliar a travs de un
mecanismo de transporte dependiente de energa, alcanzando finalmente el
tracto intestinal. Normalmente, apenas llega bilirrubina conjugada al plasma.
Cuando la bilirrubina conjugada est presente en suero puede unirse cova-
lentemente a albmina, dando lugar a biliprolena o -bilirrubina (Lauff, 1982;
CO H C 0 H
2 2
McDonagh, 1984). Mientras que la bilirrubina conjugada tiene una vida media
I I
C H 2 CH C H ^ CH de menos de 24 horas, la -bilirrubina tiene una vida media, similar a la de la
?

II ' I I II albmina, de 17 das (Fevery, 1986). causando una prolongada ictericia

Me CH M e CH 2 CH 2 Me Me CH durante la recuperacin del dao hepatocelular (Van Hoolegem, 1985) o de la
obstruccin biliar (Kozaki. 1998). La bilirrubina conjugada, al ser hidrosoluble,
puede ser filtrada por los glomrulos y aparece en la orina: la bilirrubina en
orina aumenta en la mayora de los pacientes con bilirrubina conjugada ele-
vada (Binder. 1989).
Una vez que la bilirrubina alcanza el intestino es metabolizada por las bac-
HiliiTiihina terias. Los productos iniciales, los urobilingenos. son hidrosolubles y pueden
ser reabsorbidos y alcanzar la circulacin enteroheptica. Los niveles eleva-
dos en plasma se producen cuando aumenta la produccin de bilirrubina.
COOH HOOC como en la anemia hemolitica, o cuando disminuye la eliminacin plasmti-
Glucuronide* Glucuronide ca, como en la hepatitis o la cirrosis. Entonces puede aparecer en orina exce-
so de urobilingeno, donde puede ser detectado por medio de tiras reactivas;
no obstante, la medicin del urobilmgeno aporta poco a las pruebas estn-
dar de funcin o dao heptico (Binder. 1989). Por ltimo, el urobilingeno
intestinal es convertido en pigmentos biliares como la estercobilma: su ausen-
cia lleva a producir excrementos coloreados, a menudo un signo precoz de la
existencia de dao en el metabolismo de la bilirrubina.

Diglucurnido ilo hilirruhina

Sinusoide llcpatocilo Canalculo
Figura 14-1. Estructura de las molculas criticas en la conversin del grupo hemo
3
unido a ion trrico (Hemo-Fe ') y metabolizacin de la bilirrubina para producir su
diglucurnido La bilirrubina es transportada al interior del hepatocito. donde es
convertida en la lorma glucurnida y secretada a los canalculos. (Adaptado de
Crawford JM, Hauser SC. Gollan JL: Formation, hepatic metabolism and transport Hiiniiiinii.i i)
otbiie pigments. A status report. Semin Liver Dis 1988: 8: 105. con permiso).

melahemoglobina de los glbulos rojos se descompone para dar lugar a las

cadenas libres de globina y el grupo hemo (Fig. 14-1). El anillo porfirinico del
grupo hemo es oxidado por la hemooxigenasa microsomal para producir el
compuesto de cadena lineal denominado biliverdina. liberndose hierro. La
biliverdina es entonces reducida por la biliverdina reductasa. produciendo bili-
rrubina (denominada bilirrubina no conjugada). En su forma isomrica ms
comn, la bilirrubina es altamente insoluble en agua y la mayor parte es
transportada por la albmina, existiendo slo una pequea fraccin de bilirru-
bina libre. La luz puede causar la fotoisomerizacin de la bilirrubina a una
forma hidrosoluble que puede ser excretada en la orina (Onishi, 1986); esto
constituye la base de la lototerapia en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia
perinatal.
La ruta de eliminacin de la bilirrubina por el higado se ilustra en la Figura
14-2. En el higado. la bilirrubina libre y la bilirrubina transportada por la alb-
Figura 14-2. Esquema de la ruta de metabolismo y transporte de la bilirrubina. La
bilirrubina (B) es un producto del metabolismo del grupo hemo, que liene lugar
principalmente en el bazo, y es transportada al higado unida a albmina. Atraviesa
la membrana celular del hgado 1) a travs de un transportador de aniones org-
nicos, unindose finalmente a ligandina para ser transportada al retculo endo-
plsmico liso (REL). En el REL es conjugada para dar lugar a cido glucurnico
por la UDP glucuronil translerasa 1 2), produciendo mono y diglucurnidos de bili-
rrubina (B-Gu y B-[Gu] ) Vanas mutaciones que afectan al gen que codifica esta
2

mina penetran en el espacio de Disse. La bilirrubina libre se une a las prote-
nas Y y Z y. en ltimo lugar, a la ligandma. que la transporta al retculo endo-
plsmico liso para su conjugacin. Cuando la bilirrubina libre penetra en los
hepatocitos. se disocia de la albmina ms bilirrubina. Este proceso es alta-
mente eficiente: los valores normales de eliminacin de bilir-ubina no conju-
enzima estn implicadas en la patognesis del sndrome de Gilbert (Bosma. 1995)
y del sndrome de Cngler-Najjar (Berk. 1994c). Los conjugados de bilirrubina se
excretan en la bilis por el transportador canalicular multespecifico de anones
orgnicos 3): defectos en el gen para esta enzima causan el sndrome de Dubm-
Johnson (Paulusma, 1997). Defectos no conocidos en la excrecin de bilirrubina
son responsables del sndrome de Rotor.
 266 SECCIN II
TRASTORNOS CONGNITOS Y ADQUIRIDOS DEL
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Existe un cierto nmero de trastornos congnitos del metabolismo de la bili-
rrubina que pueden cursar con ictericia o niveles elevados de bilirrubina en
suero. El ms comn de estos trastornos es el sndrome de Gilbert, que
puede llegar a afectar hasta al 3% a 5 % de la poblacin. Este trastorno est
o
asociado a una actividad reducida (aproximadamente el 30 de la normal) de
la bilirrubina-UDP glucuronil translerasa I. un delecto que parece ser necesa-
rio pero no suficiente para la aparicin de la hiperbilirrubinemia. Mientras que
un porcentaje significativo de varones con este defecto sufra hiperbilirrubine-
mia. ninguna de las mujeres sufra la enfermedad (Bosma. 1995). En los indi-
viduos con el defecto causante del sndrome de Gilbert. la tasa de admisin
orgnica del anin est negativamente correlacionada con la bilirrubina en
suero (Prsico. 1999) lo que sugiere que debe presentarse un defecto adicio-
nal para causar la hiperbilirrubinemia. La bilirrubina total suele elevarse hasta
2 a 3 mg/dl; los niveles pueden elevarse an ms en ayunas, pero raramen-
te aumentan por encima de 5mg/dl a no ser que el paciente presente un
aumento de la degradacin de la bilirrubina por otra razn. Se han sugerido
procedimientos de diagnstico como el ayuno o el uso de fenobarbilal
(Thomsen, 1981), que deberan hacer aumentar y disminuir la bilirrubina res-
pectivamente, pero estos procedimientos no son suficientemente especficos
para su uso clnico. El sndrome de Crigler-Najjar se debe a un deficiencia
severa en la bilirrubina- UDP glucuronil transferasa. En el tipo I. la forma ms
grave, no existe actividad enzimtica en el hgado y los nios afectados de-
sarrollan una hiperbilirrubinemia no conjugada severa, que generalmente con-
duce al desarrollo de kerniclerus, que consiste en la deposicin de bilirrubina
en el cerebro y afecta fundamentalmente a los ganglios bsales. En el tipo II.
la forma menos severa, la actividad enzimtica es aproximadamente el 10%
de la normal y es posible la supervivencia hasta la edad adulta (Berk. 1994c).
El sndrome de Dubin-Johnson est asociado con un tratamiento imperfecto
por parle del hgado de la bilirrubina conjugada y otros pigmentos, debido a
defectos en el transportador canalicular multiespecifico de aniones orgnicos
(cMOAT, de canalicular multispecific organic anionic transponer) (Paulusma,
1997; Tsujii, 1999). El sndrome de Dubin-Johnson se asocia a niveles plas-
mticos elevados de bilirrubina conjugada, habitualmente con ictericia suave
(bilirrubina total entre 2 y 5 mg/dl). y pigmentacin intensamente oscura del
hgado debido a la acumulacin del pigmento lipofuscina. El sndrome de
Rotor es otro trastorno que causa excrecin defectuosa de la bilirrubina con-
lugada. aunque sin pigmentacin del hgado (Berk, 1994d). Su causa se des-
conoce actualmente.
Adems de deberse a enfermedades del hgado, el aumento de los niveles
de bilirrubina puede ser causado por otros trastornos. La hemolisis, si es
grave, puede superar la capacidad del hgado para extraer bilirrubina, cau-
sando hiperbilirrubinemia no conjugada. Esto es particularmente susceptible
de ocurrir en neonatos, cuya actividad de glucuronil translerasa es baja. La
septicemia, la alimentacin parenteral total y ciertas drogas, como los andr-
genos, ocasionan normalmente un aumento de la bilirrubina no conjugada,
aunque el mecanismo por el que esto ocurre no se conoce (Zimmerman,
1979). El ayuno aumenta la bilirrubina no conjugada en individuos normales,
pero en una grado menor que el observado en el sndrome de Gilbert.
PRUEBAS DE LABORATORIO OE BILIRRUBINA
La forma tpica de medir la bilirrubina es utilizando cido sulfanilico diazo-
tizado; el producto de reaccin se mide a 540 nm. Debido a que la bilirrubina
no conjugada reacciona lentamente, para medir la bilirrubina "total" se usan
acelerantes como la cafena o el metanol. La eliminacin de los acelerantes,
haciendo reaccionar directamente al suero o al plasma con el reactivo diazo,
permite determinar la bilirrubina de reaccin directa (normalmente denomina-
da "directa").
Hasta principios de los 80, el pensamiento general era que la bilirrubina
directa equivala a la bilirrubina conjugada. La introduccin de la tecnologa de
qumica seca, que utiliza la espectrometra diferencial para medir separada-
mente la bilirrubina conjugada y no conjugada, permiti observar que la suma
de ambos tipos de bilirrubina no equivala a la bilirrubina total y a caracterizar
la 6-bilirrubina. En el ensayo directo se miden aproximadamente el 70o a
80= de la bilirrubina conjugada y la -bilirrubina y un pequeo porcentaje de
Q U M I C A CLNICA
la bilirrubina no conjugada (Lo, 1983: Doumas. 1991). A pesar de los buenos
resultados que apoyan la medida de la bilirrubina conjugada en vez de su esti-
ma a partir de la bilirrubina total (Arva. 1985; Doumas, 1987). la prueba de la
bilirrubina directa es aUn ampliamente utilizada. La exactitud de las pruebas
de bilirrubina directa depende del tratamiento de la muestra y de la composi-
cin del reactivo. La exposicin prolongada a la luz produce lotoisomeriza-
cin. aumentando la bilirrubina directa capaz de reaccionar (Ihara. 1997). El
uso de agentes humedecedores o de lampones de pH incorrecto aumenta la
cantidad de bilirrubina no conjugada medida como bilirrubina "directa"
(Doumas. 1991). Normalmente, la bilirrubina directa debera estar entre 0 y
0,1 mg/dl en individuos normales, con valores raros de 0,2 mg/dl en ausencia
de enfermedades hepticas o del tracto biliar.
Los valores de referencia para la bilirrubina total dependen tanto de la edad
como del sexo. Los valores de bilirrubina normalmente alcanzan un pico entre
los 14 y 18 aos, descendiendo hasta los valores normales del adulto alrede-
dor de los 25 aos (Notter, 1985). Los valores son ms altos en hombres que
en mujeres a todas las edades (Notter. 1985; Dufour. 1988a: Carmel. 1985).
El ejercicio intenso provoca un aumento significativo en los valores de bilirru-
bina cuando se comparan con los observados en individuos sedentarios o en
los que practican ejercicio regularmente (Dufour, 1988b). Los valores de bili-
rrubina de los alroamericanos son significativamente menores que los de
otros grupos tnicos.
Otras pruebas metabh'cas
AMONIACO
El amonaco es el principal derivado del metabolismo de los aminocidos.
El metabolismo del amoniaco tiene lugar en el hgado a travs del ciclo de la
urea, con la enzima limitante ornitina carbamoiltranslerasa (OCT). La deficien-
cia congnita de esta u otras enzimas del ciclo de la urea conduce a un aumen-
to de los niveles de amonaco (Batshaw. 1994). Tambin se observan niveles
elevados de amoniaco en la cirrosis (Stahl, 1963). en el sndrome de Reyes
(Haubi. 1984) y en el fallo heptico agudo. La acumulacin de amoniaco esl
asociada a dislucin cerebral. Ha habido un largo debate acerca del papel real
representado por el amoniaco en la gnesis de la encefalopata heptica.
Niveles elevados de amonaco conducen a la acumulacin de glutamina en el
sistema nervioso central y a niveles bajos del neurotransmisor inhibitorio acido
Y-aminobutinco (GABA) (Butterworth. 1987). Sea o no el amoniaco patogni-
co en s mismo, los niveles arteriales de amoniaco generalmente muestran
correlacin con el grado de encefalopata. Los niveles venosos de amonaco
no se relacionan bien con el grado de encefalopata heptica (Stahl, 1963). El
amoniaco se utiliza a menudo para detectar dislunciones hepticas severas. El
amonaco es tambin elevado en algunas enfermedades hemalolgicas. inclu-
yendo la leucemia aguda (Xu, 1992), y despus del trasplante de mdula sea
(Davies, 1996). Despus de la reseccin transuretral de la prstata, el fluido de
irrigacin de glicina absorbido puede causar niveles muy elevados de amoni-
aco en plasma (Shepard, 1987). Otros factores que aumentan el amoniaco en
sangre son el tabaquismo, el ejercicio y el uso de cido valproico.
El amonaco normalmente se mide por medio de pruebas enzimticas,
generalmente utilizando la glutamato deshidrogenasa. que cataliza la conver-
sin del cido u-cetoglutrico y el amoniaco para formar glutamato, con la
oxidacin de NADPH a NADP como indicador. El amonaco tambin se mide
por medio de un mtodo de qumica seca, utilizando tampones de pH alcali-
no para convertir todos los iones amonio en gas amonaco, con azul de bro-
mofenol como indicador (Huizenga, 1994). Debido a que el amoniaco es un
producto del metabolismo celular, los mtodos utilizados en la recoleccin de
especmenes y el transporte son crticos para la prevencin de niveles artifi-
cialmente elevados. La sangre arterial es el espcimen preferido para la medi-
da del amonaco. Aunque la sangre venosa no es recomendable, si es utili-
zada el uso de torniquetes debe ser mnimo y se debe evitar apretar y relajar
el puo durante la extraccin. Los especmenes deberan mantenerse en
agua helada hasta la separacin de las clulas del plasma (Howanitz, 1984:
da Fonseca-Wollheim, 1990).
LiPiDOS
El hgado es el principal centro de sntesis del colesterol. las apolipopro-
teinas y todas las lipoprotenas circulantes excepto los quilomicrones: por
tanto, no es sorprendente que las enfermedades hepticas puedan alterar los
 CAPTULO 14 E V A L U A C I N DE LA F U N C I N Y EL D A O HEPTICO
niveles sricos de lpidos y lipoprotenas. El alcohol es un potente estimulan-
te de la sntesis heptica de triglicndos y apolipoprotenas Al y A l l , lo que
conduce a niveles elevados de VLDLs y HDLs. La esteatohepatitis no alco-
hlica (EHNA) a menudo est asociada a niveles de triglicndos elevados. En
la cirrosis, los niveles de lpidos y lipoprotenas a menudo descienden debido
a la disminucin de la sntesis heptica. Con la obstruccin de los conductos
biliares a menudo se encuentra en el suero una lipoprotena anormal (lipo-
proteina X). Contiene principalmente foslolpidos y colesterol y la protena
est formada por apolipoproteina C y un ncleo de albmina (Meredith, 1986;
Narayanan, 1979). La lipoprotena X puede reconocerse por su migracin
hacia el ctodo en la electroforesis de lipoprotenas. Aunque las anormalida-
des lipdicas son comunes en las enfermedades hepticas, raramente son ti-
les en diagnosis.
METABOLISMO DE FRMACOS
Un;i de las funciones del hgado consiste en hacer ms hidrosolubles los
compuestos liposolubles, facilitando su excrecin Esto lo llevan a cabo
vanas enzimas metablicas de los hepatoctos que se dividen en dos tipos
principales. Las reacciones de la fase I alteran el compuesto principalmente
aadindole oxgeno; estas reacciones incluyen las oxidaciones y los frma-
cos. Las reacciones de la fase II conjugan los metabolitos o los frmacos ini-
ciales en compuestos polares como el cido glucurnico, la glicina, la tauri-
na y el sulfato. La capacidad de metabolizar drogas est afectada en las
enfermedades hepticas; se ha sugerido, por tanto, que las pruebas para
evaluar la (uncin metablica pueden ser tiles para la evaluacin de la fun-
cin heptica. El metabolismo de drogas generalmente adopta uno de dos
patrones. Para algunas drogas (p. ej.. lidocaina). la extraccin por los hepa-
toctos es muy eficiente con un nico paso a travs del hgado; la eliminacin
de drogas por este mecanismo depende fundamentalmente del flujo sangu-
neo heptico. La mayora de las drogas son eliminadas lentamente por el
hgado, de modo que el flujo sanguneo no es crtico; el funcionamiento de
los hepatocitos es en este caso ms importante para la eliminacin del fr-
maco.
Aunque se ha estudiado un amplio nmero de drogas para su utilizacin
en las pruebas de funcin heptica, las tres utilizadas ms frecuentemente
son la aminopirina. la cafena y la lidocaina. La aminopirina es metabolizada
por medio de la eliminacin de un grupo metilo, que finalmente es converti-
do en dixido de carbono (CO.). El suministro de aminopirina marcada en el
grupo metilo con carbono radiactivo ( " C o C) permite la medida del Co-
marcado en el aire espirado para monitorizar la tasa metablica (Perri.
1994). Dado que las reacciones de desplazamiento del grupo metilo necesi-
tan vitamina B,., y cido flico. tambin se pueden obtener resultados falsa-
mente bajos debido a la deficiencia de cualquiera de estas vitaminas. La
metabolizacin de la cafena por el hgado rinde productos finales variados;
entre las aproximaciones para monitorizar su eliminacin se encuentran el
nivel matutino de cafena, los niveles de cafena varios tiempos despus de
una dosis oral y la cafena en saliva (Ziebell, 1995). La eliminacin de la
cafena disminuye con la edad y aumenta con el tabaquismo, stas son las
variables ms importantes en la interpretacin de las pruebas. Ninguna de
estas pruebas parece mejorar las pruebas convencionales de funcin o dao
heptico. A pesar de que algunos estudios sugieren que son ms sensibles
que la bilirrubina en la deteccin de la disfuncin heptica, son insensibles al
dao heptico producido por la hepatitis crnica y no presentan una frecuen-
cia alta de anormalidad hasta las etapas finales de la cirrosis (Beuers, 1991:
Holstege, 1989; Joeres, 1993). Como se mencion anteriormente, la lidocai-
na es rpidamente eliminada por el hgado, dependiendo de la tasa de flujo
sanguneo heptico. La lidocaina es convertida fundamentalmente en un
nico metabolito, la monoetilglicinexilidida (MEGX). por el sistema citocromo
P-450. La tasa de desaparicin de lidocaina o la tasa de aparicin de MEGX
se pueden monitorizar para determinar la tasa metablica. Puesto que el flujo
sanguneo heptico afectado es un problema comn tanto en el rechazo a un
trasplante como en el dao previo al mismo, se ha sugerido el uso del meta-
bolismo de la lidocaina como un mtodo efectivo para evaluar la viabilidad de
los alotrasplantes tanto antes como despus del trasplante (Schroeder, 1989);
no obstante, estudios posteriores han obtenido resultados que contradicen lo
anterior (Ziebell, 1995).
267
CIDOS BILIARES
Los hepatocitos producen cidos biliares a partir del colesterol para facili-
tar la absorcin de grasa por el intestino. Estos cidos biliares se almacenan
en la vescula biliar y se liberan al intestino despus de las comidas gracias a
la contraccin de la vescula biliar mediada por la colecistocinina. En el trac-
to intestinal, algunos de los cidos biliares ms importantes (cidos clico y
quenodeoxiclico) son metabolizados por bacterias, produciendo cidos
bihaes secundarios (cidos litoclico, deoxiclico y ursodeoxiclico). Aproxi-
madamente el 95% de los cidos biliares son reabsorbidos en el intestino del-
gado y pasan a la circulacin enteroheptica. Se ha sugerido que la medida
de los cidos biliares totales y de la proporcin de cidos biliares secundarios
respecto a los primarios pueden ser tiles para el reconocimiento y la diag-
nosis diferencial de vanos trastornos hepticos. Cuando la funcin heptica
est daada, los niveles totales de cidos biliares podran aumentar debido a
una disminucin de la eliminacin de los mismos, mantenindose la propor-
cin de cidos biliares primarios respecto a los secundarios. En general, los
cidos biliares son ms sensibles que la bilirrubina en la deteccin de las dis-
funciones hepticas. En algunas enfermedades hepticas, las cantidades
relativas de diferentes cidos biliares estn alteradas. En la cirrosis se obser-
va un descenso desproporcionado de los niveles de cido clico y una baja
proporcin de cidos biliares primarios respecto a los secndanos. Cuando
existe colestasis no se forman cidos biliares secundarios: por lanto, la tasa
de cidos biliares primarios respecto a los secundarios aumenta significativa-
mente.
Los cidos biliares deben medirse en ayunas o un determinado tiempo des-
pus de las comidas, ya que la ingesta de comida causa un aumento significa-
tivo de los niveles de cidos biliares. Se pueden utilizar muchas tcnicas para
medir los cidos biliares, pero los mtodos cromatogrficos (fundamentalmente
HPLC, de higa-performance liqutd chromatography. es decir, cromatografa
liquida de alta resolucin) se usan ms frecuentemente y permiten la separacin
de diferentes cidos biliares. A pesar de su sensibilidad, su uso clnico es raro.
Funciones de sntesis
Sntesis de protenas
El hgado es el lugar de sntesis de la mayor parte de las protenas plasm-
ticas; las excepciones ms importantes son las inmunoglobulinas y el factor
Von Willenbrand. En muchas enfermedades hepticas descienden los niveles
en plasma de las protenas sintetizadas en el hgado: generalmente, el des-
censo es mayor en las enfermedades hepticas crnicas, sobre todo en la
cirrosis, que en las agudas. La disparidad en los niveles de protenas entre las
enfermedades hepticas agudas y crnicas se debe en parte a las diferencias
en la vida media de las protenas. La albmina tiene una vida media de apro-
ximadamente 20 das; los cambios, por tanto, se producen lentamente. Entre
las protenas hepticas de vida media ms corta se encuentran el factor VII (de
cuatro a seis horas), la transtirretina (de uno a dos das) y la transferrina (seis
das). Otro factor importante en el descenso de los niveles de protenas en la
cirrosis es la hipertensin portal, que disminuye la liberacin de aminocidos
al hgado. La electroforesis de protenas sricas y la cuantificacin de inmuno-
globulinas pueden revelar cambios caractersticos del dao heptico En el
fallo heptico agudo, la concentracin de la mayora de las protenas produci-
das por el hgado disminuye; la tasa de disminucin depende de la vida media
de la proteina. Puesto que el dao heptico normalmente progresa de forma
rpida, un cuadro tpico incluira niveles bajos de globulinas o 1 , a2 y (3, con
niveles normales de albmina y y-globulinas. En la cirrosis, las bandas corres-
pondientes a la albmina, las globulinas 1 y u2 y la transferrina disminuyen:
sin embargo, se produce normalmente un aumento policlonal de las inmuno-
globulinas G (IgG) y A (IgA). lo que provoca el tpico puente f3-y. En la hepati-
tis autommune. la albmina normalmente disminuye, lo que va acompaado de
un importante aumento policlonal de la IgG. La cirrosis biliar primaria va acom-
paada de un aumento policlonal de la IgM.
ALBMINA
La albmina es la ms importante de las protenas producidas por el higa-
do; la sntesis heptica aumenta debido a la baja presin onctica plasmtica
y disminuye en presencia de atocinas, principalmente interleucina-6. Aunque
 268 SECCIN II
la tasa normal de sntesis de albmina es de 120 mg/kg/dia. puede llegar
prcticamente a doblarse cuando la presin onctica plasmtica es baja. La
disminucin de los niveles de albmina es uno de los principales sntomas
para el pronstico de los pacientes con cirrosis. Las tcnicas de medida de la
albmina se discuten con ms detalle en el Captulo 13. El mtodo de unin
a purpura de bromocresol produce resultados engaosamente bajos cuando
la 6-bilirrubina presenta niveles altos (Bush, 1987; Ihara. 1991); esto es
importante para los pacientes con enfermedades hepticas, ya que aproxi-
madamente el 5 0 % de los laboratorios de EE.UU. utilizan prpura de bromo-
cresol para medir la albmina.
OTRAS PROTENAS SRICAS
Aunque la mayor parte de las protenas analizadas en el Captulo 13 son
producidas por el hgado, dos son especialmente importantes para la detec-
cin de trastornos hepticos congnitos.
a , - A n t i t r i p s i n a . La u1 -antitripsina (AAT), la cx1 -globulina ms abundan-
te, es el inhibidor de proteasas en plasma ms importante. Aunque su nom-
bre indica que inhibe a la tripsina, tambin es un inhibidor de otras proteasas
de serina, como la elastina. La AAT es codificada por el gen Pi. situado en el
cromosoma 14; existen bastantes vanantes genticas debidas a mutaciones
puntuales, que conducen a sustituciones de un aminocido (Carrel. 1982). La
variante ms comUn. la M, est asociada a niveles normales de AAT en suero.
Las mutaciones presentes en las variantes S y Z impiden la glucacin normal
de la protena, lo que conduce a la acumulacin de AAT dentro de los hepa-
tocitos y a niveles bajos de AAT en plasma (Propst, 1994). La mutacin clni-
camente ms importante es la homocigosis para la variante Z, denominada
Pi ZZ. Los individuos afectados presentan una incidencia significativamente
elevada de enfisema y tambin pueden desarrollar hepatitis neonatal.
Curiosamente, aunque los nios pueden morir debido al dao heptico, en la
mayora de ellos el dao remite y slo en el 3% de ellos progresa a cirrosis
(Sveger, 1988). En adultos se observa una mayor propensin al dao hepti-
co en pacientes heterocigotos y homocigotos para la variante Z de la AAT
(Carison. 1985: Graziadei. 1998); esto puede deberse a una mayor suscepti-
bilidad al dao producido por otros agentes, particularmente al virus de la
hepatitis C (Propst, 1992). Existe controversia acerca de si la deficiencia en
AAT puede causar por si misma dao heptico en adultos (Morin. 1975;
Fisher, 1976). Debido a que la AAT es un reactivo de fase aguda, en inmuno-
ensayos se pueden observar niveles normales de AAT en el 4 2 % de los hete-
rocigotos (Hodges, 1981): el fenotipado por medio del enfoque isoelctrico es
ms fiable en la deteccin de variantes (Propst, 1994).
C e r u l o p l a s m i n a . Es la proteina srica de mayor contenido en cobre y
tambin la enzima que presenta mayor concentracin circulante. La cerulo-
plasmina es una ferrooxidasa esencial para que el hierro pase a su estado
frrico, lo que le permite unirse a la transfernna. Se encuentran niveles bajos
de ceruloplasmina en la enfemedad de Wilson, un transtomo congnito raro
(1:30.000 individuos) asociado a una de las muchas mutaciones de un gen
situado en el cromosoma 13 que codifica una adenosina trifosfatasa (ATPasa)
implicada en el transporte de cobre (Bull, 1993). Los niveles bajos de cerulo-
plasmina parecen deberse a una unin deficiente del cobre a la apoenzima,
lo que conduce a una liberacin defectiva desde los hepatocitos y a una acti-
vidad enzimtica en suero reducida. La ceruloplasmina se mide normalmente
por medio de inmunoensayos. pero tambin puede medirse enzimaticamen-
te; existe controversia en la bibliografa acerca de cul es el mtodo ms ade-
cuado para detectar la enfermedad de Wilson. La enfermedad de Wilson nor-
malmente se hace evidente en adolescentes o adultos jvenes cuando apa-
recen sntomas psiquitricos y neurolgicos acompaados o no de enferme-
dad heptica: con menor frecuencia, puede presentarse como una hepatitis
crnica y, raramente, como una hepatitis aguda que puede causar fallo hep-
tico agudo (Scheinberg, 1984). En la mayora de los pacientes con sntomas
psiquitricos o neurolgicos aparecen los anillos de Keyser-Fleischer. depsi-
tos de cobre en el borde del iris, pero estos anillos no estn siempre presen-
tes en los pacientes en los que el principal rgano afectado es el higado
(Steindl, 1997). A pesar de que en la enfermedad de Wilson los niveles de
ceruloplasmina son normalmente bajos (Gibbs. 1979), la presencia de facto-
res que aumentan la sntesis de ceruloplasmina (p. ej las citocnas, el emba-
QUMICA CLNICA
razo o los estrgenos) pueden hacer que los niveles de la misma sean nor-
males hasta en el 15% de los pacientes en general y hasta en el 35% por
ciento en aquellos con manifestaciones hepticas de la enfermedad de
Wilson (Dufour. 1997), sobre todo en los que presentan hepatitis wilsoniana
aguda (Berman. 1991). Las pruebas genticas son el mejor mtodo para esta-
blecer un diagnstico, pero stas resultan complicadas, ya que se conocen
ms de 30 mutaciones que producen la enfermedad (Schilsky, 1996).
FACTORES COAGULANTES
Como se mencion anteriormente, la mayora de los factores de coagula-
cin se sintetizan en el higado: adems, los productos de degradacin de la
fibrina se catabolizan en el higado. No es sorprendente, por tanto, que en los
pacientes con enfermedades hepticas sean comunes las anomalas en la
coagulacin, Entre las pruebas de laboratorio ms frecuentes para la detec-
cin de anormalidades en la coagulacin asociadas al hgado se encuentra ei
tiempo de protrombina (TP). No est claro cul es la forma de presentacin
de los resultados del TP en las enfermedades del higado que muestra mejor
correlacin con la funcin heptica. El ndice internacional normalizado (INR.
de International Normalized Ftalio) se ha usado frecuentemente para monito-
rizar la terapia anticoagulante oral; este mtodo ajusta el tiempo de prolrom-
bina segn las diferencias de fuerza en la preparacin del factor tisular utili-
zada, expresada como un ndice de sensibilidad internacional (ISI). Aunque el
INR corrige estas diferencias en pacientes tratados con anticoagulantes. el TP
aumenta mucho menos en pacientes con un ISI bajo que sufren una enfer-
medad heptica que en los tratados con warfarina; el uso del INR no parece
ser una buena eleccin para expresar los resultados de TP en las enferme-
dades hepticas (Kovacs. 1994; Tsa'o, 1994; Johnston, 1996; Roben, 1996).
DES-y-CARBOXIPROTROMBINA
Los factores de coagulacin dependientes de vitamina K (II, VII. IX y X) se
producen inicialmente en una forma inactiva y son activados por medio de una
Y-carboxilacin del cido glutmico mediada por vitamina K. Se ha desarro-
llado un inmunoensayo para la forma inactiva del factor II (des-y-carboxipro-
trombina). pero no se usa habilualmente. Se encuentran niveles elevados
en pacientes tratados con warfarina y en pacientes con deficiencia de vitami-
na K (en ocasiones debida a obstruccin del conducto biliar) (Liebman, 1984).
Aumentos significativos de los niveles de des-y-carboxiprotrombina (DCP)
tambin aparecen transitoriamente en pacientes con hepatitis aguda y de
forma crnica en pacientes con carcinoma hepalocelular (Liebman, 1984:
Fujiyama, 1988). Se puede aumentar la especificidad del ensayo para carci-
noma hepatocelular repitiendo la prueba despus de la administracin paren-
teral de vitamina K (Lelrere. 1987; Sakon, 1991). Se han desarrollado recien-
temente inmunoensayos ms sensibles que aumentan la utilidad de la prue-
ba para detectar pequeos carcinomas hepatocelulares (Nomura, 1999).
Otras funciones de sntesis
En enfermedades hepticas graves pueden estar afectadas otras funcio-
nes de sntesis del hgado. Como se mencion anteriormente, los niveles de
lpidos pueden descender en los ltimos estadios de la cirrosis. En la cirrosis
terminal puede producirse hipoglucemia debido a una disminucin del conte-
nido en glucgeno y a una gluconeognesis delectuosa. Tambin puede pro-
ducirse hipoglucemia en el fallo heptico agudo. La (/.-fetoproteina (AFP) se
analizar ms tarde, al hablar de las pruebas de dao heptico.
PRUEBAS DEL DAO HEPTICO
Niveles de enzimas en plasma
Como corresponde a clulas metablicamente complejas, los hepatocitos
presentan niveles elevados de varias enzimas. Cuando se produce dao
heptico, estas e n z i m a s pueden filtrarse al plasma y ser de utilidad para el
diagnstico y monitorizacin del dao heptico. Aunque se habla con ms
detalle de las enzimas en el Captulo 15. el conocimiento de la localizacin
celular de las enzimas y de sus patrones de cambio es critico para la com-
prensin de los hallazgos acerca de vanos tipos de enfermedades hepticas.
 CAPTULO 14 EVALUACIN DE LA FUNCIN Y EL DAO HEPTICO
Figura 14-3. Localizacin de las enzimas hepatoceiulares. Las enzimas hepato-
celulares ms importantes se localizan en distintos sitios del hepatocito. lo que da
lugar a diterentes patrones de liberacin de enzimas para distintos mecanismos de
dao. La alanina aminotransferasa (ALT) y la isoenzima citoplasmtica de la
aspartate aminotransferase (ASTc) se encuentran principalmente en el citosol del
hepatocito. Cuando se producen daos en la membrana en el dao hepatocelular
agudo, estas enzimas se liberan y pasan a los sinusoides, aumentando la activi-
dad en plasma de la AST y la ALT. La aspartate aminotransferase mitocondriai
(ASTm) se libera principalmente cuando existe dao mitocondnal. como el causa-
do por la ingesta de etanol. La fosfatasa alcalina (ALP. de alkaline phosphatase) y
la y-glutamiltransferasa (GGT) se encuentran principalmente en la superficie cana-
licular del hepatocito. En la colestasis, los cidos biliares se acumulan y disuelven
fragmentos de membrana, liberando al plasma enzimas unidas a membrana. La
GGT tambin se encuentran en los microsomas (circuios); las drogas que inducen
a las enzimas microsomales aumentan la sntesis de GGT y elevan su actividad
en plasma.
Localizacin celular de las enzimas
Las enzimas que se miden normalmente se encuentran en localizaciones
especificas en el interior del hepatocito; el tipo de dao heptico determinar
el patrn de cambios enzimticos. La Figura 14-3 ilustra las localizaciones de
las enzimas ms importantes de los hepatocitos. Entre las enzimas citoplas-
mlicas se encuentran la lactato deshidrogenasa (LDH), la aspartato amino
transferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT). Las enzimas mitocon-
driales, como la isoenzima mitocondnal de la AST, se liberan cuando existe
dao mitocondnal. Los niveles de las enzimas canaliculares. como la fosfata-
sa alcalina y la Y-glutamiltransferasa (GGT) aumentan cuando se producen
procesos obstructivos.
Mecanismos de liberacin de las enzimas
Las enzimas son liberadas por los hepatocitos a travs de diferentes meca-
nismos; stos determinan el patrn de aumento de los niveles enzimticos. El
patrn de dao ms comn es el dao irreversible en la mebrana celular que
acompaa a la muerte celular, que lleva a que se filtren las enzimas citoplas-
mlicas. El alcohol provoca rpidamente la liberacin de AST por los hepato-
citos y su expresin en la superficie celular (Zhou, 1998). La acumulacin de
cidos biliares en la obstruccin canalicular causa la liberacin de fragmentos
de membrana a la que estn unidas enzimas canaliculares (Schlaeger, 1982:
Moss, 1997). Puede producirse un aumento de la sntesis de GGT. y en menor
medida de fosfatasa alcalina, con frmacos que inducen la sntesis de enzi-
mas microsomales, principalmente el etanol, la fenitoina y la carbamazepina
(Aldenhvel, 1988).
Enzimas que reflejan principalmente dao celular
Los marcadores ms importantes de dao celular son las enzimas cito-
plasmlicas y mitocondriales. Como se analizar en el Captulo 15, estas
enzimas no son especificas de los hepatocitos. y sus niveles pueden aumen-
269
tar debido al dao en otros rganos: sin embargo, la causa ms comn de los
niveles elevados de ALT es la enfermedad heptica. La AST citoplasmtica
presenta su actividad ms elevada en los hepatocitos, con niveles aproxima-
damente 7.000 veces mayores que en plasma. Tambin la ALT presenta una
elevada actividad en hepatocitos, con niveles celulares aproximadamente
3.000 veces mayores que en plasma. Cuando existe deficiencia en la sntesis
de piridoxma. la sntesis heptica de ALT est alectada; un lenmeno similar
se produce en la fibrosis heptica y en la cirrosis. La vida media de la AST
citoplasmtica es de 17*3 horas, mientras que la ALT tiene una vida media de
42-11 horas ( D R . Dulour, observaciones no publicadas). La isoenzima mito-
condnal de la AST tiene una vida media de 87 horas (Panteghini, 1990). Las
isoenzimas de la LDH que se originan en el hgado (LDH-4 y 5) presentan una
actividad relativamente baja en los hepatocitos relativa a su aclividad en plas-
ma (-500 veces mayor). La vida media de las isoenzimas hepticas es apro-
ximadamente de entre cuatro y seis horas Los cambios enzimticos que se
observan en el dao heptico pueden explicarse fcilmente por las diferen-
cias en los niveles de actividad heptica y en la vida media de las enzimas.
En la mayora de las formas de dao hepatocelular agudo, al principio el nivel
de AST ser mayor que el de ALT, debido a la elevada actividad de la AST en
los hepatocitos. Al cabo de entre 24 y 48 horas, sobre todo si persiste el dao,
la ALT alcanza niveles mayores que la AST, ya que su vida media es ms
larga. Los niveles de LDH pueden aumentar transitoriamente, normalmente
en menor grado que los de AST y ALT, y normalmente han vuelto a alcanzar
los valores normales en el momento de la presentacin clnica (Dulour, 1988:
Fuchs. 1998; Singer, 1995). En el dao heptico alcohlico agudo, el aumen-
to de los niveles de AST normalmente persiste, debido a la mayor vida media
de la AST mitocrondial y a la coexistencia de deficiencia de piridoxma en
muchos pacientes (Mendenhall. 1981). En el dao heptico crnico, los nive-
les elevados de ALT son ms frecuentes que los de AST: sin embargo, a medi-
da que progresa la fibrosis. la actividad de la ALT normalmente disminuye y la
proporcin de AST respecto a ALT aumenta gradualmente, de modo que para
el momento en que se presenta la cirrosis, los niveles de AST son a menudo
mayores que los de ALT (Williams, 1988: Sheth, 1998).
Enzimas que reflejan principalmente dao canalicular
A diferencia de lo que ocurre con las enzimas citoplasmticas. la activi-
dad de las enzimas canaliculares dentro de los hepatocitos es normalmen-
te bastante baja; el dao en los hepatocitos rara vez provoca un aumento
significativo de los niveles de enzimas canaliculares. Cuando existe obs-
truccin canalicular normalmente se produce un aumento gradual de los
niveles de estas enzimas. La electroforesis suele revelar la existencia de
dos formas enzimticas en presencia de obstruccin: el producto gnico
(enzima libre) y una forma de alto peso molecular constituida por las enzi-
mas unidas a fragmentos de membrana canalicular. La fosfatasa alcalina
heptica tiene una vida media de tres das La GGT es ligeramente ms
sensible que la loslatasa alcalina (Sheeman, 1979; Ratanasavanh, 1982),
pero es menos especfica; aumenta en un 85% a 90 % en pacientes con
enfermedad heptica independientemente de la etiologa (Burrows. 1975).
La GGT tiene una vida media de 10 das, pero durante la recuperacin del
abuso del alcohol la vida media puede llegar a ser de 28 das. Tiende a ser
mayor en los trastornos obstructivos y en las lesiones hepticas ocupantes
de espacio que en el dao en hepatocitos (Kim, 1977). Los niveles de GGT
generalmente tambin aumentan debido a la exposicin a drogas inducto-
ras de enzimas. Su nivel es elevado en aproximadamente el 60% a 70% de
los individuos que abusan crnicamente del alcohol, existiendo una correla-
cin no muy exacta entre la cantidad de alcohol ingerido y la actividad de la
GGT (Whilehead, 1978). Los niveles normalmente disminuyen lentamente
con la abstinencia y permanecen altos durante al menos un mes despus
del comienzo de la misma (Beitrage. 1977: Moussavian, 1985). Los niveles
de GGT aumentan hasta 5 veces por encima de los lmites de referencia
con el uso de fenitoina y la carbamazepina (Aldenhvel, 1988) y aumenta
en menor medida con el uso de contraceptivos orales y estrgenos (Schiele,
1977). La fosfatasa alcalina de origen heptico es ms especifica de los
procesos obstructivos: slo el 2 5 % de los pacientes, aproximadamente, que
reciben fenitoina muestran niveles elevados, normalmente menos de tres
veces por encima de los lmites de referencia.
 270 S E C C I N II
oFetoprotena
La AFP es una de las protenas plasmticas ms importantes durante la vida
fetal; aunque su funcin no es conocida, es estructuralmente similar a la alb-
mina y puede servir como protena de transporte o unin. Los niveles caen a
lo largo de la gestacin y son de aproximadamente 10.000 ng/ml en el naci-
miento, pero alcanzan los niveles del adulto, menores de 10 ng/ml, alrededor
del ao de edad. Cuando existe dao heptico agudo, los niveles de AFP a
menudo aumentan hasta 10 a 20 veces por encima de los lmites superiores
de referencia; aumentos similares pueden producirse en las subidas agudas
de actividad en la hepatitis crnica (Di Bisceglie, 1989). Algo ms del 10% de
los pacientes con hepatitis viral crnica presentan niveles elevados de AFP
(Tong, 1999). A medida que la fibrosis progresa en la enfermedad heptica cr-
nica, los niveles de AFP aumentan, alcanzando un promedio de dos a tres
veces superior a los lmites de referencia (Goldstein, 1999). La principal utili-
dad de la AFP en la enfermedad heptica es su utilizacin en el cribado y diag-
nstico del carcinoma hepatocelular y en la monitorizacin del curso de la
enfermedad en el carcinoma hepatocelular y en el hepatoblastoma.
Marcadores inmunolgicos
Las enfermedades autoinmunes pueden en ocasiones ser la causa princi-
pal del dao heptico. La enfermedad heptica autoinmune ms comn, la
cirrosis biliar primaria (CBP). est asociada a anticuerpos antimitocondriales
(AMA) que pueden ser detectados por fluorescencia. Aunque los AMA pueden
aparecer en otras enfermedades, el subtipo de AMA especifico de la CBP, el
M2, reacciona con componentes del complejo multienzimtico piruvato deshi-
drogenase (Yeaman, 1988); el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA, de enzyme linked immunoassay) y otros ensayos capaces de detec-
tar este tipo especfico de AMA estn disponibles en el mercado. Otros tipos
de AMA presentes en otras enfermedades incluyen el anti-M1 en la sfilis, el
anti-M6 en la hepatitis inducida por isoniazida y el anti-M7 en miocardiopata.
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad autoinmune
asociada a la destruccin de conductos biliares tanto intrahepticos como
extrahepticos. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con CEP tie-
nen anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos perinucleares circulantes
(p-ANCAs, de perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) con especifi-
cidad para antigenos como la proteina bactericida/permeabilizante. la catep-
sina G y/o la lactoferrina (Mulder. 1993; Roozendaal, 1998). Hasta el 75% tie-
nen adems otros anticuerpos como los antinucleares (ANA. de antinuclear
antibodies) o los antimsculo liso (ASMA, de anti-smooth muscle antibodies)
(Chapman, 1986).
La hepatitis autoinmune es responsable de hasta el 3% al 5% de las hepa-
titis crnicas y puede presentarse ocasionalmente como hepatitis aguda. Hay
muchas variantes de hepatitis autoinmune asociadas con varios marcadores
(Czaja, 1995a). En Estados Unidos, la variante ms comn, el tipo 1, est
Sniomas
Aumento de A L T
L i m i t e de
deteccin
2 3 4 te entre tres y seis meses despus de la infeccin. El anti-HAV
Meses transcurridos desde la exposicin
QUMICA CLNICA
asociada en la mayora de los casos a ANA, asi como a anticuerpos para la
actina (a menudo detectados como ASMA). Ttulos de AMA y/o ASMA mayo-
res de 1:80 apoyan el diagnstico en pacientes con hepatitis (Johnson, 1993).
La hepatitis autoinmune de tipo 2 normalmente afecta a los nios y es mucho
ms comn en Europa que en EE.UU., donde raramente se encuentra.
Normalmente los ANA y los ASMA son negativos en el tipo 2, mientras que los
anticuerpos para los antgenos microsomales de hgado y rion (LKM1, de
iiver-kidney microsomal antigens) son positivos en la mayora de los casos.
En otras enfermedades heplicas se encuentran habitualmente ttulos ms
bajos de ANA y ASMA, en particular en la hepatitis C, en la que estos niveles
bajos aparecen hasta en el 40% de los casos (Czaja. 1995a). Con los prime-
ros ensayos anti-HCV se observaron falsos positivos anti-HCV, con ensayos
de inmunotransferencia recombinante negativos, hasta en el 60% de los
casos de hepatitis autoinmune (Czaja, 1995b); esto raramente se produce
con la generacin actual de pruebas.
Marcadores de infeccin por virus de hepatitis
Los virus causan entre el 8 0 % y el 9 0 % de las hepatitis crnicas y agudas.
Aunque existen varios virus que pueden afectar al hgado, la mayora de los
casos son causados por tres virus que afectan principalmente a los hepatoci-
tos y se denominan "virus de la hepatitis".
Hepatitis A
El virus de la hepatitis A (HAV) es miembro de la familia picornavirus. cons-
tituida por virus de ARN. Es transmitido por la va fecal-oral y normalmente
tiene un perodo de incubacin de menos de un mes. Los brotes epidmicos
de infeccin por HAV normalmente ocurren en condiciones sanitarias pobres,
en centros de cuidados de da, en acciones militares y debido a comida con-
taminada. La infeccin por HAV casi siempre se autolimita, aunque en el 5%
a 10% de los casos puede producirse un aumento secundario de los niveles
de enzimas. La evolucin en el tiempo de los marcadores de infeccin por
HAV se muestra en la Figura 14-4. Durante el perodo de incubacin, el ARN
del HAV est presente en heces y plasma y permanece detectable una
media de 18 das despus de la instauracin clnica de la hepatitis (Fujiwara,
1997). La respuesta inmune inicial del virus es IgM anti-HAV, que normal-
mente se desarrolla entre dos y tres semanas despus de la infeccin; el
aumento de los niveles de AST y ALT se produce despus de la aparicin de
los anticuerpos. Los anticuerpos IgM normalmente persisten entre dos y seis
meses tras la infeccin. Los anticuerpos IgG se desarrollan entre las sema-
nas 1 y 2 de los anticuerpos IgM y normalmente permanecen positivos de por
vida (Skinhoj. 1977). Los ensayos "totales" anti-HAV detectan tanto los anti-
cuerpos IgM como los IgG. La prevalencia de los anti-HAV totales vara, osci-
lando entre el 5% y el 10% para nios menores de 5 aos y llegando hasta
el 7 5 % en individuos mayores de 50 aos (Koff. 1995). Despus del des-
Figura 14-4. Tpica evolucin temporal de la aparicin de los ant-
genos virales y los anticuerpos antivirales en la infeccin por
hepatitis A (HAV). Durante el perodo de incubacin (entre dos y
tres semanas como media), el ARN de HAV se replica y se pue-
den delectar partculas virales en las heces por inmunomicrosco-
pa electrnica. El ARN viral tambin es detectable durante este
periodo por medio de tcnicas de amplificacin. Despus
del perodo de incubacin comienza la respuesta inmune, carac-
terizada por la presencia de anticuerpos IgM para HAV (IgM anti-
HAV). Otro ensayo mide tanlo los anticuerpos IgG como los IgM
(anti-HAV total). Los sntomas normalmente aparecen aproxima-
damente al mismo tiempo que se desarrollan los anticuerpos,
acompaados por niveles elevados de enzimas ciloplasmticas y.
ocasionalmente, ictericia. Normalmente los sntomas comienzan a
remitir espontneamente en varias semanas y los niveles de IgM
anti-HAV disminuyen gradualmente, desapareciendo normalmen-
total normalmente permanece positivo de por vida.
 CAPIUIO 14 E V A L U A C I N DE LA F U N C I N Y
Figura 14-5. Tpica evolucin temporal de la aparicin de los anti-
genos virales y los anticuerpos antivirales en la hepatitis B aguda
(HBV). El antigeno de superficie (HBsAg) es el primer marcador viral
en aparecer, despus de un periodo de incubacin de entre uno y
tres meses. Durante el perodo de incubacin y cuando an no hay
anticuerpos detectables. el paciente permanece asmtomtico.
Despus de entre tres y seis meses aparece el anticuerpo para el
antgeno central (HBcAg), normalmente primero como un anticuerpo
IgM (IgM anti-HBc). En el momento del desarrollo de los anticuerpos
aparecen los sntomas de la infeccin aguda, acompaados de nive-
les elevados de enzimas citoplasmticas y, en muchos casos, de
ictericia. Cuando desarrolla la ictericia, la mayora de los pacientes
an presentan niveles mensurables de HBsAg. En un pequeo por-
centaje de pacientes, no son detectables ni el antgeno de superficie
ni su anticuerpo, lo que deja a la IgM anti-HBc como el nico mar-
cador de la infeccin aguda (ventana central") El desarrollo de los
anti-HBs es un indicador de la eliminacin de los virus infecciosos y
de la recuperacin de la infeccin. La IgM anti-HBc persiste entre
tres y seis meses, pero el anti-HBc total normalmente se mantiene
de por vida.
arrollo de la inmunidad a HAV, se desarrollan niveles detectables de anti-
cuerpos a las dos a cuatro semanas y persisten hasta cinco aos en los indi-
viduos que responden a la infeccin (Totos, 1997). Si es necesario por moti-
vos epidemiolgicos, existen ensayos de PCR (de polymerase chain reaction
o reaccin en cadena de la polimerasa) que permiten identificar el ARN de
HAV en plasma y heces.
Hepatitis B
El virus de la hepatitis B (HBV) es miembro de la familia hepadnavirus, un
grupo de virus relacionados que causan hepatitis en varias especies animales.
La hepatitis B se transmite principalmente a travs de los fluidos corporales,
especialmente el suero; sin embargo, tambin se extiende de forma efectiva a
travs del sexo y puede ser transmitido de madre a hijo. La hepatitis B produ-
ce varias protenas antignicas que pueden ser detectadas en suero: un ant-
geno central (HBcAg), un antgeno de superficie (HBsAg) y el antigeno e
(HbeAg), que est relacionado con el antgeno central; existen ensayos comer-
ciales disponibles para HbsAg y HbeAg. Los anticuerpos para cada uno de
estos antgenos tambin pueden medirse y se dispone de ensayos comercia-
les para todos ellos. La evolucin temporal de la infeccin autolimitada por
HBV se ilustra en la Figura 14-5. El marcador serolgico inicial de la infeccin
es el HBsAg, que normalmente comienza a ser dtectable dos o tres meses
despus de la infeccin. Despus de entre cuatro y seis semanas ms apare-
cen las IgM anti-HBc acompaadas de un aumento en los niveles de AST y
ALT. Cuando aparecen los sntomas de hepatitis la mayora de los pacientes
an presentan niveles dtectables de HBsAg. aunque una minoria no presen-
ta niveles detectables ni de HbsAg ni de anti-HBs. quedando el anti-HBc como
nico marcador de la infeccin ("ventana central"). El IgM anti-HBc normal-
mente persiste entre cuatro y seis meses; sin embargo, puede aparecer inter-
mitentemente en pacientes con infeccin por HBV crnica (Czaja, 1988).
En la mayora de los individuos la hepatitis HBV se autolimita y el paciente
se recobra; aproximadamente entre el 1% y el 2 % de los adolescentes y adul-
tos normales presentan replicacin viral persistente La frecuencia de infeccin
crnica por HBV es del 5% al 10% en pacientes inmunocomprometidos y del
Tabla 14-1 Interpretacin de los patrones de los marcadores de HBV
Interpretacin IgM Anti-HBc
P e r i o d o d e incubacin d e l a infeccin p o r H B V
Infeccin a g u d a p o r H B V + +
Infeccin r e c i e n t e e n f a s e d e recuperacin + +
Inleccin a g u d a p o r H B V e n v e n t a n a c e n t r a l + +
Infeccin crnica p o r H B V a c t i v a
E s t a d o d e p o r t a d o r d e l a infeccin crnica p o r H B V
Infeccin p o r H B V r e s u e l t a
I n m u n i d a d a H B V t r a s l a vacunacin
EL D A O HEPTICO 271
Simonas
Anli-IIHa lnliil
Valor
I imite de
deteccin
Meses transcurridos desde la exposicin
8 0 % en neonatos, descendiendo la probabilidad de infeccin crnica a lo largo
de la primera dcada de vida. Con la recuperacin de la infeccin aguda des-
aparecen HBsAg y HBeAg y aparecen anti-HBs y anti-HBe; el desarrollo de los
anti-HBs es normalmente el ltimo marcador de la recuperacin y se cree que
es un indicador de la eliminacin del virus. Se considera que anti-HBs y anti-
HBc se mantienen de por vida, aunque en algunos casos (5%-10%) los anti-
HBs terminan por desaparecer (Seeff, 1987). Tambin se puede encontrar ni-
camente anti-HBc durante los periodos de eliminacin viral en las hepatitis cr-
nicas y agudas y como falso positivo. El ttulo de anti-HBc es importante para la
determinacin de su significacin; ttulos bajos corresponden generalmente a
falsos positivos, mientras que los ttulos altos casi siempre (50% a 80% de los
casos) indican inmunidad a la infeccin por HBV, como demuestra la respuesta
anamnstica a la vacuna de la hepatitis B (Aoki, 1993).
Otra herramienta para la monitorizacin de la infeccin por HBV es el ADN
de HBV, que puede medirse a travs de cualquiera de las tcnicas de ampli-
ficacin. La mayora de las tcnicas slo pueden detectar cantidades del
orden de 1x10" copias/ml, aunque la tcnica de hibridacin en fase lquida
puede llegar detectar hasta 40.000 copias/ml y los ensayos de PCR hasta 100
copias/ml. Los resultados a menudo se expresan en picogramos por mililitro,
lo que se calcula dividiendo el valor del nmero de copias por mililitro entre
5
2,85x10 . La mayora de los ensayos no detectan DNA de HBV en los pacien-
tes que se han recobrado de la infeccin por HBV y son anti-HB positivos.
Utilizando ensayos de PCR. que son muy sensibles, se puede encontrar ADN
circulante de HBV en un porcentaje elevado de los pacientes anti-HBS positi-
vos que se han recobrado de la infeccin (Yotsuyanag, 1998; Cabrerizo.
1997), asi como en los pacientes con hepatitis C y nicamente anti-HBc
(Cacciola, 1999). No se sabe cul es la significacin de la existencia de nive-
les bajos de ADN de HBV, aunque en pacientes con HCV pueden estar aso-
ciados a un dao heptico ms severo. El antgeno e se ha usado histrica-
mente para detectar la presencia de partculas virales circulantes; existe una
buena correlacin entre los niveles de HBeAg y la cantidad de ADN de HBV
(Hayashi. 1996). En la infeccin crnica por HBV. aproximadamente el 1% al
1.5% de los pacientes eliminan espontnemente el HBeAg cada ao; algunos
se recuperan, mientras que otros entran en una fase no replicativa en la que
Anti-HBc total HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe
-+ + -
+
+
-+
+
- +
+ + +
+ + +
-
 272 S E C C I N II
Tabla 14-2 Interpretacin de los patrones de los marcadores de
HVC
Interpretacin ANTI-HCV RIBA RNA de HCV
Infeccin argucia por H C V + no son intercambiables y los limites de deteccin varan de un mtodo a otro
Infeccin activa por HCV + + + (Ravaggi, 1997; Lunel, 1999). Los ensayos cualitativos para ARN de HCV tienen
Posible eliminacin d e l H C V + +
Falso posilivo en la p r u e b a +
d e HCV
- que utilizan la misma tcnica de amplificacin, son menos costosos y ms tiles
Requiere un estudio ms + Indeterminado'
detallado
Resultado indeterminado slo una banda positiva o mas de una banda y
reactividad no especifica.
el ADN del HBV se integra en el genoma celular. A menudo, esta transicin de
fase se asocia a un aumento en los niveles de AST y ALT y. ocasionalmente,
a ictericia. En raras ocasiones el HBeAg puede volver a ser detectable en el
plasma de estos pacientes. Los patrones de marcadores de HBV y su inter-
pretacin se muestran en la Tabla 14-1.
Hepatitis C
La hepatitis C (HCV) es un virus de ARN del grupo de los llavivirus. La
infeccin por hepatitis C se produce normalmente a travs de suero: la inyec-
cin de drogas y las transfusiones o los trasplantes anteriores a 1990 son las
causas comunes de infeccin. Tambin se han observado otras formas de
transmisin a travs de suero, como la causada por pinchazos con agujas en
profesionales de la salud, la dilisis y. raramente, la de la madre al hijo.
Existen evidencias contradictorias acerca de la transmisin sexual del HCV:
los compaeros sexuales mongamos de pacientes infectados por HCV rara
vez se infectan, pero los antecedentes de promiscuidad se consideran un fac-
tor de riesgo A diferencia de HAV y HBV, la infeccin crnica por HCV se pro-
duce en el 75% al 85% de los individuos infectados, estimndose que existen
entre 2,1 y 2,7 millones de individuos con infeccin crnica slo en Estados
Unidos (Alter, 1999). Las pruebas de laboratorio para infeccin por HCV y sus
usos ms comunes se resumen en la Tabla 14-2.
No se ha conseguido cultivar el HCV: no obstante, el genoma de HCV puede
amplificarse a travs de la tecnologa recombinante. Se han identificado varios
antgenos estructurales y no estructurales: por el momento no existen ensayos
comerciales para antgenos, aunque se est desarrollando un ensayo para el
antgeno central de HCV (Aoyagi, 1999). La mejor prueba para el diagnstico de
la infeccin por HCV es la segunda generacin de la prueba anti-HCV, que detec-
la la presencia de anticuerpos para uno de cuatro antigenos virales diferentes
entre 10 y 12 semanas, como media, despus de la infeccin (Alter. 1992). Un
ensayo anti-HCV de tercera generacin delecta los anticuerpos entre siete y
nueve semanas, como media, despus de la infeccin (Barrera, 1995). La igM
anti-HCV est presente tanto en la infeccin aguda por HCV como en la crnica
y no es til para el diagnstico (Bnllanti, 1993). Normalmente, los niveles signifi-
cativos de anli-HCV total persisten de por vida, aunque puede desaparecer des-
pus de la recuperacin de la infeccin por HCV (Seeff. 1994; Beld. 1999).
En poblaciones de alto riesgo, el valor predictivo de los anti-HCV para la infec-
cin por HCV es superior al 99%. de modo que normalmente no son necesarias
ms pruebas para comprobar la exposicin al virus (Pawlotsky. 1998). En pobla-
ciones de bajo nesgo, como la de donantes de sangre, el valor predictivo de un
anti-HCV positivo es slo del 25%. En pacientes de bajo riesgo o en aquellos en
los que es necesario confirmar la exposicin a HCV, sera necesario utilizar prue-
bas adicionales anti-HCV. El inmunoensayo de antgenos recombinantes (RIBA)
usa protenas recombinantes de HCV aisladas de un anlisis dotblot o stripblot:
se trata de un mtodo anlogo al de Western Wo utilizado para confirmar la posi-
tividad en otros tipos de enfermedades infecciosas. La presencia de anticuerpos
para dos o ms antgenos de HCV se considera un resultado positivo y la ausen-
cia de anticuerpos se considera un resultado negativo; la presencia de anticuer-
pos para un nico antigeno o de anticuerpos para ms de un anlgeno junto al
marcador inespecfico superxido dismutasa se consideran resultados indetermi-
nados. En el ensayo RIBA de tercera generacin, el aislado del anticuerpo para
el antigeno NS5 no est asociado prcticamente nunca a virema para HCV. lo
que sugiere que puede ser un indicador de tos falsos positivos (Vemelen. 1994:
LaPerche, 1999).
QUMICA CLNICA
La prueba por excelencia para confirmar la persistencia de la infeccin por
HCV es la del ARN de HCV. que se detecta a travs de varias tcnicas de ampli-
ficacin. Los ensayos cuantitativos normalmente son capaces de detectar hasta
1.000 copias/ml; sin embargo, los resultados obtenidos con diferentes ensayos
normalmente lmites de deteccin menores que tos de los mtodos cuantitativos
para detectar la presencia o ausencia de infeccin. Recientemente se ha des-
arrollado un estndar de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) que proba-
blemente facilitar la comparacin entre mtodos (Saldanha. 1999). Cuando
existe infeccin aguda, generalmente hay ARN de HCV en las dos semanas que
siguen a la infeccin, pero el nivel disminuye cuando aparecen los anticuerpos:
hasta el 15% de los individuos con infeccin aguda por HCV tienen ARN de HCV
negativo (Alter, 1992; Villano. 1999). El ARN viral puede estar presente de forma
intermitente durante el primer ao de infeccin, pero a partir de entonces est
presente de forma persistente (Villano. 1999). En estadios posteriores de la
infeccin los niveles de ARN de HCV generalmente no fluctan ms del logarit-
mo de 0,5 al log de 1,0 alrededor de los valores medios (Nguyen, 1996). La tasa
de mutacin del HCV es elevada, similar a la de otros retrovirus como el virus de
la inmunodeficiencia humana (HIV). Esto hace que pueda emerger cierto nme-
ro de "cuasiespecies" de HCV. a menudo asociadas con niveles fluctuantes de
ALT (Yuki, 1997). Existe cierto nmero de especies constituidas por un nico tipo
de HCV denominadas genotipos. En Estados Unidos, el genotipo ms comn es
el 1, que se divide en dos subtipos, 1a y Ib: ambos juntos causan el 65% de las
infecciones por HCV en personas de raza blanca y el 90% al 95% de las infec-
ciones en afroamericanos (Reddy, 1999; McHutchison, 1999). Los genotipos 2 y
3 generalmente responden mejor al tratamiento (Poynard, 1998; McHutchison,
1998); otras lneas son responsables del 1% al 2% de las infecciones. La detec-
cin en cada una de las lneas de las secuencias nicas de cido nucleico a tra-
vs de alguno de los mtodos de cidos nucleicos (Lau. 1995) es la forma ms
fiable de identificar el genotipo responsable en un individuo.
Otros virus
La hepatitis D (agente S, HDV) es un virus de ARN que slo puede replicar-
se en presencia de HBsAg: las partculas virales circulantes presentan ARN
viral en el interior de una envuelta de HBsAg. Aunque el HDV es raro en
EE.UU.. se da principalmente en consumidores de droga inyectada y hemofli-
cos, y es endmico en algunas partes del mundo (London, 1996). En pacientes
con infeccin por HBV, el HDV se puede presentar de dos formas. Si la infec-
cin por los dos virus se produce al mismo tiempo (coinfeccin), el curso de la
infeccin es ms severo, a menudo atipico y tiene una tasa de mortalidad mayor
que la del HBV solo. Si la infeccin por HDV se produce en presencia de una
infeccin previa y persistente de HBV (superinfeccin). puede haber una pro-
gresin ms rpida de la enfermedad. La mejor prueba para el diagnstico es
la presencia de anti-HDV; hay disponibles pruebas tanto totales como para anti-
cuerpos IgM. La hepatitis E (HEV). un virus de ARN con un curso similar al de
la infeccin por HAV, es comn en determinadas zonas de Asia, frica y Mxico,
pero rara vez aparece en EE.UU., excepto en individuos que han viajado a las
reas endmicas (Erker, 1999). Como el HAV. se transmite por la va fecal-oral.
Cuando la infeccin se produce durante el embarazo, la lasa de mortalidad es
de alrededor del 20%. Hay disponibles pruebas de anticuerpos para HEV. pero
parece que, segn que antgenos se utilicen para detectar la reactividad, pue-
den ser frecuentes los falsos-positivos (Mast, 1998). Se sospecha que otros dos
virus pueden causar hepatitis postransfusional: el virus de la hepatitis G (en
ocasiones llamado G-B) (Laskus, 1997) y el TTV (Matsumoto, 1999). Aunque
ambos virus se aislan en un elevado porcentaje de las personas con hepatitis
postransfusional y se detecta viremia en al menos un 1% de los donantes de
sangre, no parecen causar enfermedad heptica. Existen algunos otros virus
que pueden causar hepatitis, pero normalmente tambin afectan a otros rga-
nos; las pruebas para detectarlos no se analizarn aqu.
Marcadores de fibrognesis heptica
En la hepatitis crnica, el factor ms importante de prediccin de la proba-
bilidad de la progresin a cirrosis es la extensin de la fibrosis que se observa
en un espcimen de biopsia. Existe un gran inters en desarrollar pruebas de
 CAPTULO 14 E V A L U A C I N DE LA F U N C I N Y EL D A O HEPTICO
plasma o suero, menos traumticas, que puedan utilizarse para determinar la
extensin de la librosis en el hgado. El proceso de fibrosis en el hgado impli-
ca tanto la produccin de colgeno como el colapso de las protenas normales
de la matriz. Entre los muchos marcadores potencialmenle tiles que se han
evaluado se encuentran los Iragmentos de colgeno o procolgeno circulan-
tes; las enzimas implicadas en la sntesis de colgeno (proll oxidasa, lisil oxi-
dasa); las glucoproteinas de matriz como la laminina, la fibronectina y la elas-
tina; los proteoglicanos implicados en la formacin de la matriz, como el hialu-
ronato y las enzimas implicadas en el colapso de la matriz, como las metalo-
proteinasas. En general, estas pruebas muestran una correlacin significativa
con la actividad inflamatoria observada en los especmenes de biopsia, pero
una pobre correlacin con la extensin de la fibrosis; en general slo suponen
una pequea mejora sobre los marcadores de actividad, menos caros, como
eldeALT(Trinchet, 1995;Tsutsumi. 1996; Oberti. 1997). En trminos de corre-
lacin con el grado de fibrosis. no se comportan mucho mejor que las pruebas
funcionales como el tiempo de protrombina.
ENFERMEDADES HEPTICAS AGUDAS
Las enfermedades hepticas agudas son asntomticas en la gran mayora
de los individuos afectados; sin embargo, cuando los sntomas se presentan
el paciente generalmente necesita atencin mdica. Los sntomas ms claros
estn relacionados con un tratamiento anormal de la bilirrubina. Los indivi-
duos afectados normalmente notan una prdida de color en las heces, segui-
da de la prdida del color oscuro de la orina; estos sntomas se deben a una
disminucin de la eliminacin de bilirrubina al intestino y a la aparicin de bili-
rrubina conjugada hidrosoluble en plasma, lo que produce bilirrubinuria. En la
mayora de los casos el paciente nota la ictericia, generalmente en forma de
color amarillento en los ojos, unos das despus de la aparicin de los snto-
mas. Puesto que la ictericia es mucho ms comn en las enlermedades hep-
ticas agudas que en las crnicas, se puede sospechar que una persona ictri-
ca puede sufrir una hepatitis aguda o bien una obstruccin del tracto biliar.
Hepatitis aguda
La hepatitis aguda es un trastorno en el que existe dao agudo en los hepa-
tocitos. Aunque su nombre implica que existe una inflamacin aguda del hga-
do, la mayora de las causas de hepatitis aguda provocan una respuesta del
hgado ms linfoctica que neutroflica; en algunos casos, particularmente
cuando el dao se debe a isquemia o a toxinas, la inflamacin es minima o
inexistente. Por todas estas razones se utilizar el trmino "dao hepatocelu-
lar agudo", ms preciso, para hacer referencia a este grupo de enfermedades.
273
Patrones de dao hepatocelular agudo
y pruebas de laboratorio asociadas
La caracterstica principal del dao hepatocelular agudo es el aumento de
los niveles de aminotransferasas, que normalmente se sitan m a s de ocho
veces por encima de los lmites de referencia, con un aumento mnimo o
inexistente de los niveles de fosfatasa alcalina. En nios, slo el 1% presen-
ta un pico de bilirrubina mayor de 10 mg/dl (Stewart. 1978). En adultos, la icte-
c
ricia se desarrolla en el 70 o de los casos de hepatitis aguda A (Lednar. 1985).
el 33% de los casos de hepatitis B (McMahon. 1985) y alrededor del 20% de
los casos de hepatitis aguda C (Hoofnagle, 1997). Tanto clnicamente c o m o
segn las pruebas de laboratorio, existen dos tipos principales de dao hepa-
tocelular agudo, como se ilustra en la Figura 14-6.
En la forma ms comn, el dao a los hepalocitos est relacionado princi-
palmente con una respuesta inmune. Este patrn es tipico del dao hepatoce-
lular viral y de algunas formas del inducido por drogas. Normalmente se produ-
ce un aumento gradual de los niveles de enzimas citoplasmticas (AST y ALT),
seguido despus de unos das de un aumento de los niveles de bilirrubina. Los
niveles de fosfatasa alcalina suelen ser normales o ligeramente elevados, m i e n -
tras que los de GGT aumentan en la mayora de los casos de dao hepatoce-
lular agudo. Normalmente, los niveles de AST y ALT alcanzan sus valores mxi-
mos (generalmente entre 8 y 40 veces por e n c i m a de los limites de referencia)
cuando se presenta la ictericia o incluso antes y luego disminuyen gradual-
mente. La tasa promedio de disminucin de los niveles de AST y ALT es del
10% al 12% al da. mucho menor de la que seria previsible dada la vida media
de ambas, y constituye un indicador de la presencia de dao heptico
(Rozen.1970). Los niveles vuelven a la normalidad una media de cuatro sema-
nas despus del diagnstico clnico, pero existe una amplia variacin en el
tiempo de permanencia de los niveles elevados La bilirrubina generalmente
alcanza su valor mximo tras una o dos semanas, normalmente menos de 15
rngdl y luego diminuye lentamente. Normalmente, al principio entre el 50% y el
80% de la bilirrubina es de reaccin directa (Rozen, 1970; Stewart, 1978). repre-
sentando una mezcla de bilirrubina conjugada y -bilirrubina. Durante la recu-
peracin, la bilirrubina conjugada deja de estar presente, la bilirrubina en orina
desaparece y la -bilirrubina se acerca al 100% de la bilirrubina total, que per-
manece alta cinco semanas como media (aunque con una amplia variacin).
Normalmente, el tiempo de protrombina es normal o est menos de tres segun-
dos por encima de los limites superiores de referencia (O'Grady. 1989). En la
forma menos comn, el dao a los hepatocitos causa un cambio rpido en las
pruebas relacionadas con el hgado. Este patrn es el que se observa normal-
mente en el dao hepatocelular txico o isqumico. Se produce un importante
aumento de los niveles de AST y ALT, alcanzando en la mayoria de los casos

(I 5 10 15 20 25 30 35 40 ( 1 2 4 6 8 I 12 14 Ifi 18

Das despus d e l dao D i a s despus d e l dao

Figura 14-6. Patrones ms importantes de dao hepatocelular. El patrn ms comUn de dao hepatocelular es el debido a dao inmunolgico en los hepa-
tocitos, como el observado en enfermedad heptica viral o inducida por drogas (grfico de la izquierda). Normalmente se produce un aumento lento de los
niveles de enzimas citoplasmticas (lnea continua) con un moderado aumento de la bilirrubina (lnea discontinua) en casos reconocidos clinicamente.
Los niveles de enzimas y bilirrubina alcanzan una meseta y posteriormente descienden durante varias semanas. El tiempo de protrombina (linea de pun-
tos) generalmente es normal o ligeramente elevado. Con el dao directo en los hepatocitos (grfico de la derecha) el dao se produce rpidamente y duran-
te un periodo de tiempo muy corto. Los niveles de enzimas citoplasmticas y el tiempo de protrombina toman rpidamente valores anormales y tambin
rpidamente vuelven a la normalidad. La bilirrubina es normal o slo ligeramente elevada en la mayora de los casos.
LSR= lmite superior de referencia.
 274 S E C C I N II
valores mximos (a menudo ms de 100 veces por encima de los lmites de
referencia) en las primeras 24 a 48 horas de dao. Los niveles de AST son nor-
malmente mayores que los de ALT durante las primeras 24 a 36 horas y luego
descienden. Normalmente los niveles de AST y ALT disminuyen rpidamente
(con tasas que se aproximan a su tiempo de vida predicho) y vuelven a la nor-
malidad en poco tiempo. En la mayora de los casos la bilirrubina aumenta mni-
mamente, alcanzando su valor mximo entre tres y cinco das despus de que
aparezca el dao. El tiempo de protrombina est ms de cuatro segundos por
encima de los lmites superiores de referencia en ms del 9 0 % de los casos,
pero generalmente alcanza su pico de anormalidad en uno o dos das, antes de
volver gradualmente a la normalidad (Dufour, 1988: GitJin. 1992; Singer, 1995).
Dos patrones menos comunes de dao hepatocelular agudo pueden llamar
la atencin sobre caractersticas especiales importantes para el diagnstico y
el pronstico. Con dao heptico alcohlico, los niveles de AST y ALT nor-
malmente aumentan mnimamente (la AST menos de ocho veces por encima
de su limite superior de referencia y la ALT menos de cuatro veces por enci-
ma de su lmite superior de referencia). Los niveles de AST suelen mantener-
se ms de dos veces por encima de los de ALT. La bilirrubina y el tiempo de
protrombina siguen un patrn similar al del dao hepatocelular inmunolgico,
aunque los niveles de bilirrubina pueden ser ligeramente mayores en el dao
heptico alcohlico (Mihas, 1978: Mendenhall, 1981).
Cuando existe dao heptico masivo (a menudo denominado necrosis
heptica masiva) los niveles de AST y ALT pueden ser inicialmente altos, pero
muestran un patrn consistente de descenso (aunque generalmente no tan
rpido como en el dao directo). La bilirrubina sigue aumentando, predomi-
nando el aumento de bilirrubina no conjugada; los porcentajes de bilirrubina
conjugada y biliprotena disminuyen gradualmente. El tiempo de protrombina
contina aumentando incluso cuando disminuyen los niveles de enzimas.
Normalmente, los niveles de amonaco tambin se tornan anormales y se
desarrollan sntomas de encefalopata heptica (Tygstrup, 1986).
Causas de dao hepatocelular agudo
Aproximadamente entre el 8 0 % y el 9 0 % de los casos de dao hepatocelu-
lar agudo son debidos a infecciones virales: de stos, aproximadamente el
50% son hepatitis B, el 25% hepatitis A y el 2 0 % hepatitis C. Estos nmeros
reflejan los casos clnicamente diagnosticados; muchos afectados por estos
virus nunca son diagnosticados de dao hepatocelular agudo. La incidencia
del dao hepatocelular agudo debido a cada uno de estos virus ha ido des-
cendiendo a lo largo de los ltimos 10 15 aos; la disminucin se debe en
parte a las vacunas contra HAV y HBV. en parte a la prevencin de la infeccin
postransfusional por HCV con la introduccin de la prueba anti-HCV en 1990
y en parte a las prcticas de medicina preventiva. La hepatitis alcohlica repre-
senta entre el 5% y el 10% de los casos de dao hepatocelular agudo, aunque
en muchos hospitales se estn observando menos casos en los ltimos aos.
El dao hepatocelular txico y el isqumico son relativamente comunes en
pacientes hospitalizados, ya que causan un dao ms grave en la funcin
heptica y un aumento ms pronunciado de los niveles de enzimas hepticas:
el dao hepatocelular txico causa un porcentaje desproporcionado de casos
de necrosis heptica masiva. En raras ocasiones se puede observar dao hepa-
tocelular agudo en enfermedades que normalmente causan dao heptico crni-
co, como la hepatitis autoinmune o la enfermedad de Wilson.
Marcadores de la gravedad del dao
Los niveles plasmticos de enzimas no guardan relacin con la gravedad del
dao hepatocelular ni en trminos de grado de ictericia ni en trminos de necro-
sis heptica masiva; de hecho, los niveles de aminotransferasas a menudo des-
cienden hasta niveles normales a medida que se desarrolla el fallo heptico
(Tygstrup, 1986). Existe una dbil relacin entre el valor mximo de bilirrubina
y la probabilidad de desarrollar necrosis heptica masiva, pero este valor mxi-
mo no presenta una significacin independiente en un modelo multivariante
(O'Grady, 1989). Ms an, los niveles elevados de bilirrubina pueden persistir
durante semanas en entre el 15% y el 30% de los casos de hepatitis viral aguda
(Stewart, 1978) y, en raras ocasiones, durante meses en la hepatitis A (Gordon.
1984). El tiempo de protrombina es el mejor indicador para la prognosis del
dao hepatocelular agudo. En la mayoria de los casos de dao, un aumento
importante del tiempo de protrombina (ms de cuatro segundos por encima de
QUMICA CLNICA
los lmites de referencia) est asociado a un mayor riesgo de fallo heptico
(Tygstrup, 1986). En el dao relacionado con acetaminfeno. el mejor indicador
de dao heptico es una elevacin persistente, o un aumento a los cuatro das
de la ingestin, del tiempo de protrombina (Harrison, 1990). Un estudio ha suge-
rido tambin que un aumento en los marcadores de sntesis de vida media corta
(como la protena de unin a retinol, la GGT y la AFT) son indicadores de recu-
peracin en pacientes con dao heptico txico (Horn, 1999).
Evaluacin de los pacientes con dao hepatocelular agudo
Una evaluacin inicial de un individuo con dao hepatocelular agudo debe-
ra determinar la posible etiologa. En individuos con aumentos importantes
de los niveles de AST o ALT (ms de 100 veces por encima de los lmites de
referencia), en ms del 9 0 % de los casos la causa ser isquemia o ingestin
de toxinas (Johnson, 1995). Si los niveles de AST estn menos de diez veces
por encima de los lmites de referencia y los de ALT ms de dos veces por
encima de stos, normalmente la causa ser una hepatitis alcohlica. En la
mayora de los pacientes con un aumento marcado de la actividad enzimti-
ca y con niveles de ALT mayores que los de AST, la hepatitis viral es la causa
ms probable. Una batera inicial de pruebas incluira IgM anti-HAV, IgM anti-
HBc, HBsAg y anti-HCV para determinar cul de los tres virus de la hepatitis
ms comunes es el responsable. Dado que los anticuerpos IgM lanto para
HAV como para HBcAg normalmente slo estn presentes unos meses des-
pus de la infeccin, su presencia es considerada prcticamente patognmi-
ca de la infeccin aguda por HAV y HBV. respectivamente. En pacientes con
anti-HCV no es posible distinguir entre la infeccin aguda y la crnica median-
te pruebas de laboratorio. Un historial de exposicin reciente sugiere infeccin
aguda por HCV, especialmente si la prueba anti-HCV fue inicialmente negati-
va y pasa a positiva al repetirla. En individuos negativos para los tres marca-
dores virales es importante tener en cuenta el historial de ingestin de frma-
cos: muchos medicamentos, incluso los que no necesitan prescripcin mdi-
ca, pueden causar dao hepatocelular agudo. La enfermedad aguda de
Wilson produce a menudo un fallo heptico agudo. A diferencia de lo que ocu-
rre en la enfermedad crnica de Wilson (se explica ms adelante en este capi-
tulo) en la enfermedad aguda la ceruloplasmina es frecuentemente normal,
mientras que los niveles de cobre en plasma pueden ser muy elevados. Los
pacientes con enfermedad de Wilson aguda presentan tambin a menudo
anemia hemoltica, insuficiencia renal y niveles bajos de fosfatasa alcalina; el
hallazgo de estos sntomas ayuda a establecer el diagnstico (Berman,
1991). La hepatitis autoinmune puede presentarse con ictericia grave y nive-
les moderados de AST y ALT; sin embargo, igual que en la crnica, el nivel de
albmina suele ser bajo y se produce un aumento policlonal de la IgG, lo que
puede sugerir el diagnstico (Crapper, 1986; Amontree, 1989) Cuando se
han excluido estos casos ha de considerarse la posibilidad de infeccin por
otros agentes menos comunes o de la exposicin a hepatoloxinas.
Ictericia colesttica u obstructiva
La obstruccin del drenaje a travs del rbol biliar es la otra causa ms comn
del desarrollo de ictencia aguda; a este tipo de ictericia se la denomina tambin
ictericia colesttica. Puesto que el hgado tiene un margen de maniobra signifi-
cativo para el tratamiento de la bilirrubina, generalmente no se desarrolla icteri-
cia a no ser que se obstruyan la mayoria de los conductos. Para ello normal-
mente es necesaria la obstruccin del conducto biliar comn o de ambos con-
ductos biliares. Con menor frecuencia, una obstruccin intraheptica generaliza-
da, ya sea mecnica o funcional, puede producir ictencia (Zimmerman. 1979). La
ictencia obstructiva a menudo va acompaada de prurito: aunque durante largo
tiempo se pens que el prunto se deba a la acumulacin de cidos biliares, evi-
dencias recientes sugieren que los responsables pueden ser opiceos endge-
nos (Jones, 1999). En algunos trastornos, principalmente la colestasis autoin-
mune, el prurito normalmente precede al desarrollo de la ictericia.
Caractersticas de laboratorio de la colestasis
En los pacientes con colestasis pueden estar afectados cuatro componentes
que reflejan obstruccin biliar. En la mayora de las formas de colestasis, junio
a la obstruccin biliar, se desarrolla gradualmente un aumento de los niveles de
enzimas canaliculares. principalmente fosfatasa alcalina y GGT. La GGT tiende
a alcanzar valores anormales antes que la fosfatasa alcalina total, aunque
 CAPITULO 14 E V A L U A C I N DE LA F U N C I N Y EL D A O HEPTICO
Tabla 14-3 Patrones de colestasis
Tipo Localizacin de la obstruccin
Bilirrubinostasis" Hepatocito
Hepatitis colesttica Canalicular
Dao d u c t a l C o n d u c t o s biliares intrahepticos
Obstruccin c o m p l e t a C o n d u c t o s biliares exirahepticos
ALT= Alanina aminotranslerasa: ALP= loslalasa alcalina bilibilirrubina: N= normal, Elev= elevado; lig= ligeramenle. NPT nutricin parenteral total AAT=
tripsina; CBP= cirrosis biliar primaria; CEP= colangitis esclerosante primaria.
' Puede aumentar transitoriamente al comenzar la obstruccin
' Aumenta gradualmente con la obstruccin y es normal al principio de la misma.
ambas presentan niveles elevados en la obstruccin crnica. Cuando existe
obstruccin extraheptica o dao en el conducto biliar intraheptico, los niveles
de ambas enzimas pueden alcanzar valores entre 10 y 20 veces por encima de
los limites de referencia o incluso mayores: por razones que no estn claras, sin
embargo, algunos pacientes con obstruccin completa presentan aumentos
minimos de estos valores. Durante la obstruccin biliar se produce un aumento
de los niveles de bilirrubina conjugada: cuando existe obstruccin parcial este
aumento puede ser minimo, mientras que cuando existe obstruccin completa
normalmente se produce una ictericia severa. Como ocurre con la hepatitis, si
la ictericia persiste se acumula 8-bihrrubina. Cuando la obstruccin remite dis-
minuye la bilirrubina conjugada, siendo su vida media aproximadamente de un
da; si la obstruccin ha sido de corta duracin la bilirrubina total vuelve rpida-
mente a los valores normales. En la obstruccin crnica la bilirrubina total dis-
minuye rpidamente, con una remisin total ms lenta debido a la lenta elimi-
nacin de la -bilirrubina. La fraccin de bilirrubina de reaccin directa es simi-
lar en la hepatitis y la obstruccin, lo que descarta el uso de la bilirrubina para
distinguir entre colestasis y dao hepatocelular (Borsch, 1988). La mayora de
los pacientes con colestasis crnica presentan colesterol elevado, aunque esto
raramente ocurre en pacientes con dao hepatocelular o colestasis aguda
(Meredith, 1986; Zimmerman, 1979). Esto normalmente est asociado a la pre-
sencia de lipoproteina-X. Los cidos biliares presentan niveles elevados en la
mayora de las formas de colestasis: los niveles de los cidos biliares primarios
suelen estar claramente elevados, mientras que los de los secundarios dismi-
nuyen. Cuando existe obstruccin extraheptica aguda a menudo se produce
un aumento transitorio de los niveles de enzimas citoplasmlicas, muchas
veces con valores del orden de los que se observan en el dao hepatocelular
agudo (Forston, 1985); estos valores normalmente vuelven a ser normales en
los siguientes 10 das, incluso si persiste la obstruccin (Anciaux. 1986).
Patrones de colestasis
La colestasis puede producirse de varias formas, que se resumen en la
Tabla 14-3. En algunos casos existen defectos en la excrecin dependiente
de energia de compuestos de los hepatocitos en los canalculos. En estos
casos los niveles de bilirrubina conjugada suelen ser elevados, pero estn
ausentes otros marcadores de dao canalicular. Entre las situaciones que
Tabla 14-4 Distincin entre dao heptico y colestasis
Carcter Dao hepatocelular
Alanina aminotransferasa > 1 0 x LSR en la mayoria de las formas, persiste d u r a n t e
s e m a n a s en la m a y o r i a de las formas
Foslatasa alcalina <3 x LSR en la mayora de las formas
y-Glutamiltransferasa N o r m a l m e n t e <5 x LSR
Bilirrubina 5 0 % a 8 0 % d e reaccin d i r e c t a
N o r m a l o l i g e r a m e n l e e l e v a d a en la mayora de las f o r m a s ;
no r e s p o n d e a vilamina K
Tiempo d e p r o t r o m b m a
C o n d u c i o s normales
LSR= Limites
Anlisis superiores de referencia.
de imgenes
A J
275
ALT ALP BILI Ejemplos
N N Elev Sepsis, NPT, esleroides sexuales
Elev Elev. Elev. Dao i n d u c i d o por d r o g a s ;
d e l i c i e n c i a de AAT en neonatos
N a lig. elev Elev. N a lig. elev. CBP, CEP
1
Elev." Elev. Elev." Piedras en el c o n d u c t o biliar
cncer pancretico
normalmente producen "bilirrubinostasis" se encuentran el exceso de hormo-
nas esteroideas (andrgenos. contraceptivos orales, embarazo), la septice-
mia, la nutricin parenteral total y las transfusiones quirrgicas. Puede produ-
cirse dao en los hepatocitos que cause obstruccin funcional o mecnica de
los canalculos: esto a menudo se denomina hepatitis colesttica. En tales
casos, las caractersticas de la colestasis van acompaadas de aumento de
los niveles de enzimas canaliculares y citoplasmticas, hasta niveles simila-
res a los que se observan en el dao hepatocelular agudo. La hepatitis coles-
ttica se observa sobre todo en las reacciones a drogas, aunque raramente
se debe a dao alcohlico o viral. En lactantes, a menudo se debe a una defi-
ciencia de w1-antitripsina. El dao en los conductos intrahepticos normal-
mente ocasiona un aumento significativo de los niveles de enzimas canalicu-
lares. pero a menudo no se produce ictericia El dao en el conducto biliar
intraheptico normalmente es debido a cirrosis biliar primaria, colangitis escle-
rosante primaria o. menos frecuentemente, sarcodiosis. Como se explicar
ms adelante, las lesiones ocupantes de espacio normalmente producen un
cuadro similar. Por ltimo, la obstruccin mecnica de los conductos biliares
extrahepticos, generalmente debido a tumores cercanos a la ampolla de
Vater o a piedras en la vescula biliar, pueden causar obstruccin parcial o
completa del drenaje biliar. En la obstruccin incompleta, el patrn reproduce
parcialmente el del dao en el conducto intraheptico, mientras que la obs-
truccin completa normalmente causa ademas ictericia progresiva.
Colestasis autoinmune
Dos trastornos autoinmunes pueden causar colestasis crnica, que a menu-
do se reconoce por el aumento de los niveles de enzimas canaliculares o el
prurito. La cirrosis biliar primaria (CBP) es un proceso degenerativo que des-
truye gradualmente los conductos intrahepticos y produce fibrosis heptica e
hipertensin portal. La CBP la sufren fundamentalmente mujeres jvenes y a
menudo est acompaada de otras enfermedades autoinmunes (especial-
mente el sndrome de Sjgren). Los AMA de tipo M2 son altamente especfi-
cos de este trastorno. La colangitis esclerosante primaria (CEP) es un proce-
so destructivo multifocal que normalmente afecta tanto a los conductos intra-
hepticos como extrahepticos y produce fibrosis e hipertensin portal. La
CEP se da principalmente en hombres jvenes o de mediana edad y a menudo
Colestasis
A u m e n t o transitorio > 1 0 x LSR en la obstruccin
c o m p l e t a , d i s m i n u y e rpidamente
>3 x LSR en la mayora de las formas; p u e d e ser
n o r m a l en la obstruccin t e m p r a n a y en la
bilirrubinostasis
N o r m a l m e n t e >5 x LSR, p u e d e ser menor en la
obstruccin t e m p r a n a y la bilirrubinostasis
5 0 % a 8 0 % d e reaccin directa
Normal en la mayoria de las formas; p u e d e
aumentar en la obstruccin p r o l o n g a d a .
normalmente r e s p o n d e a vitamina K
C o n d u c t o s a n o r m a l e s en la obstruccin completa
 276 SECCIN II
est asociada a enfermedades inflamatorias intestinales, principalmente colitis
ulcerosa. Los p-ANCA atpicos, debidos a la reaccin con antgenos diferentes
de la mieloperoxidasa. son positivos en cerca del 80% de los casos.
Diagnstico diferencial de la colestasis
En la mayora de los casos no es difcil distinguir el dao hepatocelular y la
obstruccin. Aunque ambos producen ictericia, en el primer caso los niveles
de enzimas citoplasmticas aumentan entre moderada y notablemente, mien-
tras que los de enzimas canaliculares son normales o mnimamente elevados;
el patrn opuesto caracteriza la obstruccin. Hay situaciones, sin embargo, en
que puede ser difcil distinguir entre ambos trastornos. La hepatitis colestti-
ca normalmente produce un patrn intermedio entre el del dao hepatocelu-
lar y la colestasis, mientras que la obstruccin extraheptica temprana puede
causar un marcado aumento de los niveles de enzimas citoplasmticas y un
aumento mnimo de las enzimas canaliculares, mimetizando el patrn del
dao hepatocelular. Las caractersticas tiles para la diferenciacin de los dos
trastornos se resumen en la Tabla 14-4.
A pesar de que la colestasis es fcil de reconocer, en la mayora de los
casos determinar su causa no siempre es posible mediante pruebas de
laboratorio. Los individuos con colestasis y evidencia clnica de otras enfer-
medades autoinmunes, principalmente sndrome de Sjgren o colitis ulce-
rosa, deberan ser evaluados para CBP y CEP, respectivamente. Si el
patrn sugiere hepatitis colesttica debera investigarse el historial de inges-
tin de drogas. En la mayora de los pacientes, sin embargo, suelen ser nece-
sarios anlisis de imgenes para determinar si la colestasis se debe a un pro-
ceso intraheptico o extraheptico, necesitndose estudios morfolgicos de
muestras citolgicas conseguidas mediante biopsia o endoscopia retrgrada
guiada por colangiopancreotograf ia para establecer el diagnstico definitivo.
ENFERMEDADES HEPTICAS CRNICAS
Con el descenso de la incidencia de la hepatitis viral aguda, los nuevos
casos de enfermedad heptica crnica sern cada vez menos comunes. Sin
embargo, se mantendr un elevado nmero de individuos, normalmente entre
los 30 y los 50 aos, con infeccin crnica por HBV o HCV. El alcohol sigue
siendo una de las causas ms importantes de dao heptico crnico en
muchas partes del mundo. Modelos basados en la edad de los individuos
infectados, los periodos conocidos de retraso en la progresin de la enferme-
dad y las cifras actuales sugieren que en la primera parte del siglo XXI se pro-
ducir un marcado aumento del nmero de casos de cirrosis y de carcinoma
hepatocelular. Esto, junto con las mejoras en el control de otras enfermeda-
des, causar un importante aumento en la demanda de trasplantes de higa-
do. Por tanto, la enfermedad heptica crnica probablemente continuar sien-
do un importante problema para los trabajadores clnicos y de laboratorio al
menos durante los prximos 25 30 aos.
Hepatitis crnica
El trmino hepatitis crnica hace referencia al dao continuado a los hepato-
citos, normalmente acompaado de inflamacin crnica detectable en la biop-
sia. La hepatitis crnica es el factor ms importante de predisposicin a la cirro-
sis y al carcinoma hepatoceloular, las dos causas ms frecuentes de muerte por
enfermedad heptica. La hepatitis crnica es asintomtica o presenta sntomas
muy leves en la gran mayora de los individuos afectados; las pruebas de labo-
ratorio son los principales medios de diagnstico, especialmente los niveles ele-
vados de enzimas citoplasmticas y las serologas virales positivas.
Causas de hepatitis crnica
La hepatitis crnica generalmente se debe a una infeccin viral crnica, prin-
cipalmente por HBV o HCV. Aunque el alcohol causa dao heptico crnico, en
la mayora de los casos no se presenta el cuadro clnico de la hepatitis crnica.
Un cierto nmero de trastornos puede ser responsable del dao heptico crni-
co en pacientes que no presentan sntomas de dao crnico viral o alcohlico.
HEMOCROMATOSIS
La hemocromatosis es el defecto gentico ms comn en personas con
ancestros del norte de Europa, estando presente en entre 3:1.000 y 5:1.000 indi-
QUMICA CNICA
viduos (McLaren. 1995; Olynyk, 1999). En la mayora de los casos la hemocro-
matosis se debe a homocigosis para una mutacin puntual en el gen HFE del
cromosoma 6 que produce la sustitucin de una tirosina por una cisteina en la
posicin 282 del producto gnico [C282Y) (Feder, 1996; Crawford. 1998): en
EE.UU.. del 80% al 90% de los pacientes con hemocromatosis son homocigotos
para esta mutacin. La frecuencia del C282Y es ms baja en ciertas partes del
mundo, sobre todo frica y sur de Europa, donde las responsables parecen ser
mutaciones en otros genes (Pietrangelo, 1999). Parece ser que el gen codifica
una protena implicada en el reconocimiento de la seal del receptor transferri-
na-transferrina, ya que los ratones knockoul para este gen desarrollan una
absorcin incontrolada de hierro y una sobrecarga del mismo, cambios muy simi-
lares a los que se observan en la hemocromatosis (Zhou, 1999). Normalmente,
la mejor forma de bsqueda de hemocromatosis es la medida del hierro y de la
capacidad de unin de hierro en suero o de la capacidad de unin de hierro no
saturada en estado de ayuno. Una saturacin de transferrina de ms del 45%
tiene una sensibilidad de aproximadamente el 100% y un valor predictivo positi-
vo de alrededor del 10% para la hemocromatosis (Bacon, 1999); el uso de valo-
res de la capacidad de unin de hierro msaturada menores del valor de corte de
155 ug/dl. es menos caro y algo ms eficiente que la saturacin de transferrina
(Adams, 1999). Se puede hacer una prueba de confirmacin mediante anlisis
gentico, que es ms fiable que la determinacin del contenido de hierro en biop-
sias de higado (Bacon. 1999). Aunque el College of American Palhotogtsls reco-
mienda hacer bsquedas de hemacromatosis en la poblacin como una medida
econmicamente efectiva (Witte, 1996), la mayora de las compaas mdicas
an no propugnan esta bsqueda, basndose en su preocupacin acerca de la
edad apropiada para la misma, en las dudas acerca de si dicha bsqueda es
aceptable y en consideraciones acerca de la prueba ms adecuada para llevar-
la a cabo (Bassett, 1997; Burke, 1998; Cogswell, 1998).
ENFERMEDAD DE WILSON
La enfermedad de Wilson es un trastorno congnito raro (1:30.000 en
EE.UU.) causada por homocigosis para mutaciones en una ATPasa codificado
por un gen situado en el cromosoma 13 (Bull. 1993). Este gen est implicado en
el tratamiento del cobre por el higado, produciendo una incorporacin defectuo-
sa de cobre a la ceruloplasmina, as como una menor actividad enzimtica y una
liberacin de enzimas por parte de los hepatocitos reducida. La enfermedad de
Wilson est asociada a un depsito excesivo de cobre en los tejidos, en particu-
lar en los ganglios bsales, el higado y los ojos. A menudo cursa con sntomas
psiquitricos o neurolgicos o con enfermedad heptica: ambos tipos de snto-
mas pueden estar presentes en el mismo paciente y la enfermedad normalmen-
te se presenta en la segunda o la tercera dcada de vida, casi siempre antes de
los 40 aos. Normalmente, cuando se considera la posibilidad de la existencia
de enfermedad de Wilson se emplean pruebas del metabolismo del cobre, ya
que esta enfermedad puede ser causada por diferentes mutaciones y no existe
ninguna forma apropiada de comprobar la presencia de todas ellas. La cerulo-
plasmina es la prueba ms utilizada y normalmente sus niveles son bajos en el
65% al 95% de los individuos homocigotos y del 15% al 20% de los heterocigo-
tos (Schilsky, 1996). Puesto que las citocinas y los estrgenos aumentan la sn-
tesis de ceruloplasmina, los resultados pueden ser normales en personas con
inflamacin aguda o en mujeres embarazas o que consumen estrgenos (inclu-
yendo contraceptivos orales). Los niveles de cobre en suero son normalmente
reducidos, mientras que el cobre urinario generalmente es elevado.
HEPATITIS AUTOINMUNE
El dao autoinmune especifico a los hepatocilos es, junto con las drogas,
una de las causas ms comunes de hepatitis. Como se mencion anteriormen-
te, varios marcadores autoinmunes se han asociado a diferentes variantes de
hepatitis autoinmune. En EE.UU. la nica forma comn es el tipo 1, que se
observa principalmente en mujeres jvenes. El marcador ms fiable es la pre-
sencia de ttulos altos (>1:80) de ANA y/o ASMA. Otras caractersticas a menu-
do presentes son los niveles elevados de inmunoglobulinas (principalmente
IgG) y los niveles bajos de albmina, valores normales o casi normales de fos-
fatasa alcalina y ausencia de un historial de abuso de drogas o alcohol (pres-
critos o no prescritos), as como marcadores virales negativos (Johnson, 1993).
OTRAS CAUSAS
Algunos otros trastornos pueden causar hepatitis crnica, pero se trata de
trastornos raros o que no producen caractersticas de laboratorio anormales.
 CAPTULO 14 EVALUACIN DE LA FUNCIN Y EL DAO HEPTICO
Los frmacos constituyen una de las causas ms comunes de hepatitis cr-
nica, ya sea a travs de toxicidad directa (comn en sulfonamidas, especial-
mente en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida [sida]), a un
metabolismo anormal (p. ej., los acetiladores lentos de isoniazida) o a reac-
ciones de hipersensibilidad idiosincrticas. Aunque el dao heptico inducido
por medicamentos se produce fundamentalmente poco despus del inicio de
la terapia y se recupera cuando se suspende el suministro del frmaco, y en
algunas casos el dao heptico persiste a pesar de la retirada de la medica-
cin y en algunas ocasiones el dao heptico no comienza hasta que el indi-
viduo ha recibido la medicacin durante meses. Como se mencion anterior-
mente, el hallazgo de niveles elevados de enzimas tanto citoplasmticas
como canaliculares (tpicamente ALT y fosfatasa alcalina) debera hacer sos-
pechar la existencia de una hepatitis inducida por frmacos (Zimmerman,
1979). La EHNA (esleatohepatitis no alcohlica) y el hgado graso son las
causas ms comunes de hepatitis crnica leve que puede, en algunos indivi-
duos, progresar hasta el desarrollo de cirrosis. La EHNA es ms comn en
individuos obesos y/o diabticos, aunque una minora significativa de casos
se produce en personas sin ningn factor de riesgo. A diferencia de lo que
ocurre en la hepatitis alcohlica, a la que se parece histolgicamente, en la
EHNA los niveles de AST son mucho menores que los de ALT. Como se dis-
cuti anteriormente, la deficiencia de x,-antitripsina se asocia en algunos
estudios, aunque no todos, a un riesgo mayor de hepatitis crnica.
Reconocimiento en el laboratorio
del dao hepatocelular crnico
La hepatitis crnica normalmente se identifica por los niveles elevados de
enzimas citoplasmticas, en especial ALT. En la mayora de los casos, los
niveles de ALT son de una a cuatro veces superiores a los lmites de referen-
cia, siendo el aumento de los niveles de AST menor. Un pequeo porcentaje
de pacientes en los que la biopsia demuestra la presencia de hepatitis crni-
ca (particularmente HCV crnica) presentan niveles normales de enzimas
citoplasmticas. El porcentaje de casos con niveles enzimticos normales
decrece con el nmero de mediciones de enzimas llevadas a cabo (Inglesby.
1999). En algunos casos, los pacientes con hepatitis crnica son identificados
por primera vez a travs de programas de bsqueda, como los programas de
diagnstico de hemacromatosis o las pruebas para HBV o HCV a los donan-
tes de sangre. Las pruebas de luncin heptica son generalmente normales
y tambin son normales los niveles de enzimas canaliculares (aunque el nivel
de GGT puede ser slo ligeramente elevado).
Aproximacin al diagnstico diferencial en el laboratorio
Se debera determinar la presencia de marcadores virales, especialmente
HBsAg y anti-HCV, en los individuos con niveles ligeramente elevados de AST
o ALT. En pacientes con marcadores virales negativos y sin historial de con-
sumo de drogas o alcohol, se deberan considerar otras causas de aumento
de las aminotranslerasas, como dao muscular o ejercicio intenso. Si el hga-
do parece ser la causa del aumento de los niveles de enzimas, se deberan
evaluar las causas ms comunes de hepatitis crnica no viral, como la hepa-
titis autoinmune y la hemocromatosis; las globulinas normales (las protenas
totales menos la albmina) y los ANA negativos hacen improbable la hepati-
tis autoinmune, mientras que la saturacin de transferrina normal o la capaci-
dad de unin de hierro no saturada deberia descartar la hemocromatosis.
Dado que la EHNA slo puede ser diagnosticada mediante una biopsia,
muchos clnicos recomiendan que se mida la ceruloplasmina (en menores de
40 aos) y la (/.,-antitripsma antes de proceder a la biopsia de hgado.
Monitorizacin de pacientes con hepatitis crnica
La forma ms efectiva de monitorizar a los individuos con hepatitis crnica
varia dependiendo de la causa. Con hepatitis no viral, el nivel de ALT es la prue-
ba ms fiable para determinar el xito de la terapia. En la hemocromatosis. los
estudios de hieno deberan utilizarse para monitorizar el xito de la flebotoma
en la eliminacin del exceso de hierro; el objetivo de la terapia
es conseguir niveles bajos de ferritma en suero a travs de repetidas fleboto-
mas. En la hepatitis viral los marcadores virales son el mejor medio para seguir
a los pacientes que reciben tratamiento: tanto en la hepatitis B como en la C. la
277
ausencia persistente de cidos nucleicos virales es el indicador ms fiable del
xito del tratamiento. En los pacientes con hepatitis B no tratada, un pequeo
porcentaje ( 1 % a 1,5%) de los casos eliminarn el HBeAg cada ao, a menudo
con un aumento de los niveles de ALT. Despus de ello el HBsAg es el nico
marcador de ADN viral persistente que permanece en el hospedador. En
pacientes con hepatitis crnica no tratada o tratada sin xito, tambin se debe-
ria monitorizar la enfermedad peridicamente para detectar la progresin hacia
complicaciones tardas, incluyendo cirrosis o carcinoma hepatocelular. La pro-
babilidad de progresin presenta una buena correlacin con la extensin de la
fibrosis en una biopsia y. en menor medida, con el grado de actividad histolgi-
ca presente en la biopsia. Los niveles de enzimas citoplasmticas presentan
una correlacin dbil con el grado de inflamacin; como se mencion anterior-
mente, existe una correlacin algo mejor con los marcadores de fibrosis. Los
marcadores de fibrosis tienden a ser algo ms elevados en los pacientes que
en la biopsia presentan una fibrosis mas extendida; sin embargo, el solapa-
miento entre los distintos estadios de la fibrosis impide su uso como prueba
diagnstica. Algunos de los resultados de las pruebas normales de laboratorio
cambian con la progresin de hepatitis crnica a cirrosis; entre estas pruebas
se encuentran la proporcin AST/ALT (que pasa a ser mayor de 1 en la cirro-
sis), el tiempo de protrombma, la albmina, el recuento de plaquetas y el nivel
de AFP. Ninguna de estas pruebas es suficientemente sensible por si sola como
para permitir reconocer de lorma definitiva la progresin a cirrosis.
Cirrosis
La cirrosis representa el estado terminal de la hepatitis crnica y va acom-
paada de fibrosis. En estadios tempranos de cirrosis, la funcin heptica est
minmamente afectada y se dice que los pacientes tienen cirrosis compensada.
Normalmente, durante este tiempo slo se puede reconocer a los afectados por
medio de una biopsia o, en un pequeo porcentaje de casos, por anormalida-
des en las pruebas de laboratorio (como se explicar ms adelante). A medida
que progresa la fibrosis aumenta la resistencia al flujo sanguneo en el sistema
venoso portal, lo que causa evidencias clnicas de hipertensin portal y es per-
judicial para la funcin de sntesis y la funcin metablica del hgado. En los lti-
mos estadios de la cirrosis se pueden desarrollar complicaciones serias como
la encefalopata heptica, la hipoxemia, la ascitis severa o el sndrome hepato-
rrenal: los pacientes en este estadio normalmente disponen de poco tiempo de
vida a no ser que se pueda llevar a cabo un trasplante de hgado.
Reconocimiento de la cirrosis en el laboratorio
En sus estadios tempranos, se produce un cierto nmero de cambios ines-
pecficos en las pruebas de laboratorio que, juntos, sugieren a menudo la pre-
sencia de cirrosis. Los niveles de ALT disminuyen progresivamente, mientras
que los de AST permanecen aproximadamente iguales, lo que causa un
aumento del ralio AST/ALT hasta niveles mayores de 1 en entre el 40% y el 60%
de los casos. Normalmente se encuentran un tiempo de protrombina prolonga-
do y niveles bajos de albmina, junto a niveles bajos de otras protenas produ-
cidas por el hgado. A menudo hay un aumento policlonal de IgG y IgA. de modo
que las protenas totales estn menos afectadas que la albmina. El coleslerol
puede disminuir por debajo de los valores de relerencia y el BUN a menudo
desciende por debajo de sus niveles anteriores. El recuento de plaquetas nor-
malmente experimenta un descenso de ligero a moderado. Los niveles de AFP
en plasma a menudo aumentan, situndose ligeramente por encima de sus
valores anteriores. La bilirrubma total comienza a aumentar y normalmente la
bilirrubina directa constituye menos del 50% de la bilirrubina total. La cirrosis a
menudo causa en sus estadios tardos cierto nmero de complicaciones que lla-
man la atencin sobre la enfermedad. Cuando se produce la descompensacin
frecuentemente est presente la ictericia, acompaada de un empeoramiento
ms grave de otras funciones metablicas; los niveles de amoniaco aumentan
de forma crnica y los de colesterol a menudo descienden drsticamente. La
hipertensin portal causa vasodilatacin y puede producir un desvo de la san-
gre que atraviesa los pulmones, con hipoxemia y alcalosis respiratoria crnica
A menudo se presenta ascitis. con efusin transudativa: esto tambin predispo-
ne a la peritonitis bacteriana espontnea. A menudo se produce sangrado gas-
trointestinal a travs de varices esofgicas y se puede exacerbar la encefalo-
pata heptica Las anormalidades endocrinas, debidas a niveles elevados de
 278 S E C C I N II
esttgenos, incluyen menorragia en mujeres y ginecomaslia e hipogonadismo
en hombres. Aproximadamente en el 1.5% de los individuos aparece un carci-
noma hepatocelular una vez que se presenta la cirrosis descompensada.
Lesiones ocupantes de espacio
Las lesiones de masa en el interior del hgado son comunes en los pacien-
tes ancianos, ya que el hgado es uno de los sitios ms (recuentes de metsta-
sis tumorales. Otras lesiones ocupantes de espacio en el hgado son los gra-
nulomas (sarcodiosis y enfermedades infecciosas) y los abscesos hepticos.
Caractersticas generales
Normalmente, las lesiones ocupantes de espacio causan colestasis local,
provocando un aumento de los niveles de enzimas canaliculares. En general, la
GGT es la enzima canalicular ms sensible. Las isoenzimas de fosfatasa alca-
lina a menudo revelan a una segunda isoenzima heptica en la que la enzima
est unida a fragmentos de membrana canalicular y a lipoprotena-X. Este mar-
cador es tambin muy sensible, pero puesto que las isoenzimas de fosfatasa
alcalina no son tan ampliamente utilizadas como la GGT. raramente es el primer
indicador de una lesin masiva. Si hay muchas lesiones presentes, puede pro-
ducirse un aumento de los niveles de bilirrubina conjugada (directa), y, en raras
ocasiones, un aumento de la bilirrubina total. Los niveles de enzimas citoplas-
mticas y el tiempo de protrombina son normales en la mayora de los casos.
Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular (CHC) es la causa ms comn de maligni-
dad heptica primaria en adultos y uno de los tumores ms frecuentes en
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QUMICA CLNICA
todo el mundo: la incidencia ha aumentado en EE.UU. un 7 0 % en los lti-
mos 20 aos (El-Serag, 1999). Tanto la HBV como la HCV crnicas son
factores de riesgo importantes para el desarrollo de CHC; en EE.UU., la
cirrosis alcohlica es el factor de riesgo ms comn. La mayora de los
casos se producen despus de haberse desarrollado la cirrosis, aunque en
m u c h a s ocasiones la cirrosis no se ha diagnosticado clnicamente (Zaman,
1990). Una vez ha sido reconocido por su presentacin clnica, el CHC
raramente es curable, lo que ha llevado a propugnar su bsqueda en las
personas con HBV o HCV crnicas, especialmente si presentan cirrosis.
Los programas de bsqueda de CHC tienen costes por ao de vida simila-
res a los de cncer torcico o colon (Collier. 1998). Los programas de bs-
queda ms habituales utilizan la AFP con o sin ecografia del hgado. El uso
de la AFP en la bsqueda se complica debido a la alta frecuencia de valo-
res elevados en la hepatitis viral crnica y la cirrosis. Si se utiliza un valor
de corte bajo, la sensibilidad es alta pero el valor predictivo es bajo;
aumentar el valor de corte disminuye la sensibilidad. Por ejemplo, un estu-
dio utiliz el valor de referencia superior (10 ng/ml) como valor de corte y
encontr una sensibilidad del 7 5 % pero un valor predictivo muy bajo (Izzo,
1998). Cuando se utiliz un valor de corte de 20 ng/ml, la sensibilidad dis-
minuy hasta el 6 4 % , con un valor predictivo del 9% (Sherman, 1995). Al
aumentar el valor de corte hasta 100 ng/ml la sensibilidad disminuy hasta
el 2 1 % , mientras que el valor predictivo aument hasta el 9 3 % (Pateron.
1994). El D C P es elevado en algo ms de la mitad de los casos de CHC.
a menudo en pacientes con AFP normal. Hasta hace poco tiempo las prue-
bas no eran suficientemente sensibles para ser utilizadas con propsitos
de bsqueda, pero recientemente se ha desarrollado un nuevo ensayo con
un limite de deteccin menor (Nomura, 1999).
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 C A P T U L O
Enzimologia clnica
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John B e r n a r d H e n r y , M . D .
Nomenclatura de las e n z i m a s
Factores q u e afectan a las a c t i v i d a d e s enzimticas
en plasma
Cintica enzimtica
Ecuacin de M i c h a e l i s - M e n t e n
Inhibidores enzimticos
ANLISIS ENZIMTICOS 285
A c t i v i d a d enzimtica
M e d i d a de la actividad enzimtica
Otros factores q u e afectan a
la a c t i v i d a d enzimtica
Tcnicas de m e d i d a de e n z i m a s b a s a d a s
e n anticuerpos
E N Z I M A S ESPECFICAS 287
Fosfatasa cida ( E C 3.1.2.3)
Fosfatasa alcalina (EC 3.1.3.1)
Aminotransferasas (aspartato a m i n o t r a n s f e r a s a
[EC 2.6.1.1] y alanina a m i n o t r a n s f e r a s a [EC 2.6.1.2])
Las enzimas son protenas que catalizan reacciones qumicas. Las enzi-
mas tienen una alta especificidad por sus sustratos: lo que les permite ser
usadas como reactivos para medir la concentracin de sus sustratos, as
como que se usen sus sustratos para determinar la cantidad de enzima pre-
sente en un espcimen. Como catalizadores, las enzimas disminuyen la ener-
ga de activacin de las reacciones qumicas, permitiendo que stas sean ter-
modinmicamente favorables y tengan lugar sin necesidad de calor o fuentes
de energa qumica (Fig. 15-1). Como catalizadores, las enzimas estn pre-
sentes en cantidades mnimas y son objeto de saturacin; la mxima veloci-
dad de reaccin se alcanza cuando todos los sitios catalticos de la enzima
estn ocupados. Debido a su naturaleza proteica, las enzimas se diferencian
de otros catalizadores en varias caractersticas importantes. Como ocurre con
todas las protenas, la estructura terciaria de una enzima es importante para
su funcionamiento normal: factores que afectan a la estructura terciaria como
la temperatura, la fuerza inica y el pH pueden alterar la capacidad cataliza-
d o r de la enzimas. Mutaciones puntuales en el gen que codifica una enzima
pueden alterar su actividad enzimtica sin cambiar la cantidad de protena
sintetizada; sta es la causa de muchos errores metablicos congnitos. En
las clulas, las enzimas normalmente se acoplan para formar parte de "rutas"
bioqumicas como el ciclo de Krebs o el ciclo de la urea; en estos procesos
metablicos integrados el uso del producto de una reaccin en una segunda
reaccin puede permitir incluso que tenga lugar una reaccin termodinmica-
mente desfavorable. En humanos y otros animales, la mayora de las enzimas
se encuentran en concentraciones elevadas en el interior de las clulas, en
las que son necesarias para el metabolismo normal: los niveles plasmticos
de enzimas, normalmente muy inferiores al 1% de los niveles celulares, gene-
15
E n z i m a convertidora de angiotensina (EC 3.4.15.1)
Colinesterasa (EC 3.1.1.7) y
seudocolinesterasa (EC 3.1.1.8)
Creatina cinasa (EC 2.7.3.2)
Y-Glutamiltransferasa (EC 2.3.2.1)
Lactato d e s h i d r o g e n a s a (EC 1.1.1.27)
Leucina a m i n o p e p t i d a s a (EC 3.4.11.1)
5 - N u c l e o t i d a s a (EC 3.1.3.5)
CORAZN Y MSCULO ESQUELTICO 296
Bioqumica de e n z i m a s y protenas
Patologa cardaca
M a r c a d o r e s bioqumicos de dao c a r d i a c o
S i t u a c i o n e s e s p e c i a l e s y dao cardaco
Dao en el msculo esqueltico
BIBLIOGRAFA 301
ralmente reflejan la tasa de liberacin de la enzima durante el proceso de
recambio celular. Por ejemplo, la actividad lipasa en el jugo pancretico es de
f
aproximadamente 10 U<l frente a aproximadamente 100'- U'l en suero, una
diferencia de 10.000 veces: un aumento de los niveles de lipasa pancretica
es, por tanto, un marcador muy sensible de dao pancretico.
Nomenclatura de las enzimas
La nomenclatura de las enzimas que se miden ms habituaimente fue
estandarizada por la Comisin de Enzimas (Enzyme Commision. EC) de la
International Union of Biochemistry, los nombres oficiales y los nmeros EC de
las enzimas ms habitualmente medidas y ms tiles en el diagnstico clnico
se lacilitan en la Tabla 15-1 (Zollner, 1989). Muchas enzimas tienen isoenzi-
mas. es decir, lormas estructuralmente diferentes que catalizan la misma reac-
cin. Lo ms habitual es que las distintas isoenzimas se encuentren en rga-
nos o tejidos especticos: la determinacin del tipo de isoenzimas presente
puede ser til para la identificacin del tejido daado que est liberando la enzi-
ma. La nomenclatura estndar de las isoenzimas se basa en su migracin
electrolortica. siendo la isoenzima que migra ms rpidamente hacia el nodo
la que se designa como isoenzima 1. Las isoenzimas ms conocidas son las
que estn compuestas por combinaciones variables de subunidades; ejemplos
comunes son la creatina cinasa (CK). un dimero lormado por subunidades de
msculo (M) y cerebro (C) y la lactato deshidrogenasa (LD), un tetrmero con
subunidades de corazn (C) y msculo (M). En otros casos las isoenzimas
pueden tener la misma composicin proteica pero distinguirse por modificacio-
nes que tienen lugar en la clula de origen. Por ejemplo, las isoenzimas de la
282 S E C C I N 11 QUMICA CLINICA

la molcula, convirtiendo la isoforma de tejido en una isoforma de plasma con

Intermediario carga diferente. La cantidad relativa de isoformas de tejido y plasma puede
usarse como marcador de la duracin del dao en la clulas que contienen CK.

Factores que afectan a las actividades

Sustrato Producto
Figura 15-1. Efecto de una enzima sobre las reacciones qumicas. La enzima no
cambia los niveles relativos de energa de sustrato y producto, es decir, no cam-
bia la direccin de la reaccin quimica. Sin enzima es necesario proporcionar
energia (p. ej., en forma de calor) para superar la energa de activacin (E ) nece-a
saria para producir un producto intermediario antes de que la reaccin pueda con-
tinuar. Cuando la enzima est presente, la energa de activacin necesaria para
producir un nuevo intermediario, el complejo enzima-sustrato (E-S). es menor, lo
que hace ms probable que se pueda producir la reaccin sin energia adicional.
(Modificado de Dulour DR: Enzyme kmetics. In Dufour DR (ed.): Professional
Practice in Clinical Chemistry: A Companion Text. Washington, DC, American
Association for Clinical Chemistry. 1999, p 8-1. con permiso).
fosfatasa alcalina de hueso, rion e hgado tienen protenas idnticas pero se
diferencian en su composicin de carbohidratos. En algunos casos las isoen-
zimas pueden tener estructuras proteicas completamente diferentes. Existen
distintas isoenzimas citoplasmticas y mitocondriales tanto de la CK como de
la aspartato aminotransferasa (AST) con estructuras marcadamente diferen-
tes. Las isoenzimas de placenta e intestino de la fosfatasa alcalina tienen una
estructura proteica diferente de la de las formas "no especificas de tejido" que
se encuentran en hgado, hueso y otros rganos. Por ltimo, las enzimas pue-
den ser modificadas por proteasas que se encuentran en el suero y producen
formas que difieren ligeramente entre s y se denominan isoformas. Por ejem-
plo, las subunidades CK-M son parcialmente metabolizadas por la carboxi-
peptidasa N, que elimina un residuo de lisina del extremo carboxi-terminal de
enzimticas en plasma
Existe cierto nmero de mecanismos que pueden hacer que aumenten los
niveles enzimticos en plasma. Puesto que las enzimas son compuestos de
alto peso molecular, la causa ms comn del aumento de sus niveles en
plasma es la muerte de las clulas que las contienen. Cuando las clulas
mueren, la actuacin de las fosfolipasas lleva a la aparicin de agujeros en la
membrana plasmtica, lo que permite el vertido de las macromolculas cito-
plasmticas, entre las que se encuentran las protenas. Las enzimas tambin
son liberadas en los procesos normales de renovacin celular; se cree que
esta es la fuente normal de los niveles plasmticos de varias enzimas. El
aumento de la sntesis celular de enzimas tambin conduce a una elevacin
de sus niveles en plasma. Cuando aumenta la actividad de los osteoblastos,
los niveles de la isoenzima de hueso de la fosfatasa alcalina aumentan. Este
tambin puede ser el mecanismo responsable del aumento de los niveles de
enzimas relacionadas con el msculo que se observa en el ejercicio intenso
(Dickerman, 1999). Muchos medicametos que estimulan las enzimas micro-
somales, incluyendo el etanol y los agentes antiepilpticos, producen un
aumento de la y-glutamiltransferasa (GGT). En algunos casos, la liberacin
de la enzima desde las clulas se produce sin que exista muerte celular o
aumento de la sntesis. El etanol induce la expresin de la isoenzima mito-
condrial de la AST en la superficie de los hepatocitos y el aumento de sus
niveles en plasma. La isquemia de las clulas miocrdicas conduce a una fil-
tracin de la isoenzima BB de la glucgeno fosforilasa al plasma. La ingestin
de comida produce una liberacin de fosfatasa alcalina intestinal al fluido lin-
ftico y aumentar transitoriamente los niveles plasmticos de fosfatasa alcali-
na (ALP). Algunas enzimas hepticas (ALP. GGT, leucina ammopeptidasa. 5-
nucleotidasa [5-NT]) estn unidas a la superficie canalicular del hepatocito El
aumento de la concentracin de cidos biliares que se produce en la obs-
truccin biliar puede liberar a la circulacin de fragmentos de membrana con
enzimas unidas o solubilizar el dominio de unin a membrana (Van Hoof.
1997). Por ltimo, el aumento de los niveles plasmticos de enzimas puede
deberse a una disminucin de la eliminacin de las mismas de la circulacin.
Algunas enzimas ms pequeas, como la amilasa y la lipasa, son parcial-

Tabla 15-1 Nombres, nmeros enzimticos y sustratos de las enzimas

Enzima (Grupo UIB, Nmero EC) Sustrato Comentario
Acetilcoiineslerasa (hidrolasa. EC 3.1.1.7) Acetilcolina, acetiltiocolina
Seudoacetilcolinesterasa
(hidrolasa. EC 3.1 1.8) M u c h o s esteres alifdcos de c o l m a L a colina e s H O C H , C H C H , N ( C H , ) , - , una amina
S

cuaternaria. E l g r u p o - O H p u e d e esterificarse
c o n m u c h o s grupos; los sustratos son los esteres
Fosfatasa a c i d a (hidrolasa, EC 3.1.3.2) M u c h o s esteres fosfato (p ej., p N P R G6P. R o m p e los e n l a c e s ster fosfato igual q u e la ALP
fenil-P, a-glicerol(osfato. fenoIftalena-P. pero a un pH alrededor de 5
timolfialena-P naftol-P)
Fosfatasa alcalina (hidrolasa. EC 3.1.3.1) Vase fosfatasa a c i d a La A L P tiene un inusual pH ptimo de alrededor
de 9. El pH ptimo varia c o n el sustrato y el
tampn
Enzima convertidora de angiotensma (ECA) R o m p e los pptidos por ciertos sitios H i d r o l a s a no e s p e c i f i c a . Tambin acta s o b r e
(hidrolasa, EC 3.4.15.1) ( p . ej., entre Gly y Phe). tambin es sustrato angiotensina I, bradicinina, melaencefalina.
la hipuril-L-histidil-L-leucina leu-encefalina
AST (transferasa. EC 2.6 1.1) L-asparlato + 2-oxoglutarato Enzima altamente especifica. Slo reacciona
c o n L-aspartato. Estereoespecifica.
ALT (transterasa. EC 2.6.1.2) L-alanina + 2-oxoglutarato Enzima a l l a m e n t e especfica Slo reacciona c o n
L-alanina La enzima es estereoespecifica
Creatina cinasa (transferasa. EC 2.7.3.2) Creatina + ATP o creatina P + A D P A l t a m e n t e especfica
y-Glutamiltransferasa Transfiere u n g r u p o y-glutamilo d e m u c h o s
(transferasa. EC 2.3.2.1) pptidos "donantes" a un pptido 'aceptador" No especifica, pero requiere un g r u p o y-glutamilo
Lactacto d e s h i d r o g e n a s a (LD) Piruvato y otros cetocidos + N A D H Tambin
(xido r e d u c t a s a , 1.1.1.27) lactato y otros a-hidroxicidos + N A D M o d e r a d a m e n t e especifica

UIB= Unin International de Bioqumica; E C = E n z y m e C o m m i s s i o n ; p N P P = p-nitrofemlfosfato, G 6 P = glucosa-6-fosfato. P= fosfato: ATP= adenosin trifosfato. A D P =
adenosn difosfato; N A D = nicotn-adenin dinuclelido; N A D H = forma r e d u c i d a d e l N A D ; AST= a s p a r t a t o t r a n s a m i n a s a ; ALT= alanina aminotranslerasa.
 CAPTULO 15
mente eliminadas por filtracin glomerular; el fallo renal aumenta sus niveles
plasmticos. Para muchas enzimas, los anlicuerpos contra una o ms isoen-
zimas pueden dar lugar a la formacin de complejos enzima-anticuerpo (a
menudo denominados macroenzimas) que hacen que la vida media de las
enzimas sea similar a la vida media de tres semanas de la inmunoglobulina
G (IgG) (Remaley, 1989). En la mayoria de los casos no existe un rasgo cl-
nico especfico asociado a tales macroenzimas; sin embargo, es frecuente
observar anticuerpos contra la isoenzima intestinal de la fosfatasa alcalina en
las personas con infecciones bacterianas (Mader, 1994). Un fenmeno simi-
lar puede producirse cuando las enzimas se unen a anticuerpos dirigidos a
otros antgenos. como los compleos de LD con anticuerpos contra la estrep-
tocinasa (Podlasek. 1989).
El desarrollo temporal de la aparicin y desaparicin de enzimas cuando
existe dao celular depende de varios factores. Cuando existe dao celular,
los defectos en las membranas celulares aumentan gradualmente con el tiem-
po; as. las enzimas citoplasmticas de menor tamao saldrn de las clulas
daadas antes que las grandes. Por ejemplo, cuando existe dao miocrdico
la CK y la A S I que son ms pequeas que la LD, aparecen antes en plasma.
Algunas enzimas no son citoplasmticas, sino mitocondriales (isoenzimas de
la CK y la AST) o estn unidas a membrana plasmtica (como la ALP y la
GGT): la muerte celular normalmente no produce la liberacin de tales enzi-
mas. Si la muerte celular se debe a infarto, causado por la interrupcin del
riego sanguneo a una pade de un rgano, las enzimas liberadas por las clu-
las daadas deben difundir ms all de la zona no regada antes de aparecer
en la circulacin. En el infarto de miocardio, por ejemplo, los picos de CK apa-
recen ms tarde en las personas en las que el flujo en las arterias coronarias
no es satisfactoriamente restablecido por el uso de agentes trombolitcos. El
grado de aumento de los niveles de una enzima est relacionado con el
numero de clulas daadas, el gradiente de concentracin entre clula y plas-
ma y la relacin entre la liberacin de la enzima al plasma y su eliminacin del
mismo. En el infarto de miocardio, la cantidad de CK liberada est fuerte-
mente correlacionada con la extensin del infarto; por tanto, los niveles enzi-
mticos en el dao puntual estn relacionados con el grado de dao celular
existente. Si el dao se mantiene, los niveles de la enzima en plasma conti-
nuarn siendo altos durante un periodo de tiempo ms largo. En el dao
heptico agudo, por ejemplo, el desarrollo temporal de los cambios enzimti-
cos puede ser usado para distinguir la hepatitis viral, en la que el dao inmu-
nolgico causa muerte celular mantenida y un aumento prolongado de los
niveles enzimticos. de la isquemia y el dao txico, en los que el dao es
inmediato pero de corta duracin y los niveles enzimticos vuelven rpida-
mente a la normalidad (vase Fig. 14-6).
Otros determinantes importantes del desarrollo temporal de los cambios
enzimticos son el gradiente relativo de niveles enzimticos entre clulas y
suero y la tasa de eliminacin de la enzima del plasma. Para un grado deter-
minado de dao celular, la enzima con mayor gradiente relativo entre suero y
clula ser la que experimente un mayor aumento de sus niveles plasmticos.
Por ejemplo, cuando existe dao en los hepatocitos. los niveles de AST en los
mismos son mayores que los de alanina aminotransferasa (ALT) y ambos son
varias veces ms elevados que los de la LD. Inmediatamente despus del
dao, por tanto, el nivel de AST aumentar ms que el de ALT, mientras que
la LD mostrar el menor aumento. En el tejido cardiaco, el gradiente de CK
entre clulas miocrdicas y plasma es varias veces mayor que el de LD. Una
vez que la enzima llega al plasma, la tasa de eliminacin tambin es impor-
tante; por ejemplo, la vida media de la AST es mucho menor que la de la ALT,
y la vida media de la CK es menor que la de las isoenzimas cardacas de la
LD. Cuando existe dao heptico, por tanto, los niveles de ALT en plasma a
menudo pasan a ser mayores que los de AST poco tiempo despus del dao.
Despus del infarto de miocardio los niveles de CK vuelven a la normalidad
varios das antes de que lo hagan los de LD.
Cintica enzimtica
Las enzimas catalizan la conversin reversible del sustrato de la enzima.
S, en un producto de reaccin, P. Esto puede representarse por medio de la
Ecuacin 15-1, donde E es la cantidad de enzima disponible presente y
m
E-S representa al complejo enzima-sustrato, en el que el sustrato est unido
a la enzima.
ENZIMOIOGA CLNICA 283
Cuando se evala el equilibrio como se representa en la Ecuacin 15-1, a
menudo se asume que no ocurre la reaccin inversa, es decir, la combinacin
de enzima y producto para producir sustrato. Como se mencion anterior-
mente, las reacciones catalizadas por enzimas generalmente solo tienen
lugar si son termodinmicamente favorables, siendo el nivel energtico de los
productos menor que el del sustrato: bajo la mayora de circunstancias esta
asuncin es correcta. In vivo, sin embargo, muchos sistemas enzimticos son
"reversibles": por ejemplo, algunas de las enzimas de la ruta glicoltica tam-
bin estn implicadas en la gluconeognesis. En el msculo, la CK acta
almacenando energa en forma de creatina fosfato durante los periodos de
inactividad y convirtiendo creatina fosfato en ATP cuando es necesario para
la contraccin muscular. In viro, la actividad de una enzima puede, en oca-
siones, ser medida en ambas direcciones: en la medida de la LD, por ejem-
plo, se han empleado tanto las reacciones "directas" como las "inversas". El
pH y las condiciones de la reaccin pueden favorecer bien la reaccin direc-
ta o bien la inversa; esto se discutir con ms detalle ms adelante.
En las situaciones normales, cuando es correcta la asuncin de que la
reaccin inversa no ocurre, el equilibrio ilustrado en la Ecuacin 15-1 puede
transformarse en la ecuacin que se representa en la Ecuacin 15-2.
k. x , x S = {k x ES) + (k x ES] = (k + k X ES
2 3 z (15-2)
k, + fc
E^xS=ESx -!L
K
Como se muestra en la Ecuacin 15-3, se puede definir una nueva cons-
tante, denominada k o constante de Michaelis-fvlenten, derivada de las otras
constantes de equilibrio [k,. k y k ). Esta constante representa la probabili-
3
dad relativa de que un complejo enzima-sustrato se disocie (k + kj respec-
to a la probabilidad de que se forme en un principio ( A , ) . Puesto que general-
mente K es mucho mayor que k , una reaccin enzimtica con un valor de k
3 m
alto es menos susceptible de ocurrir que una con un menor valor de k . m
K -- - ^ L
(15-3)
"i
La velocidad de una reaccin enzimtica se mide como la tasa de conver-
sin del sustrato en producto. Esta tasa est determinada por la conversin
de complejo enzima-sustrato en enzima libre ms producto, como se expresa
matemticamente en la Ecuacin 15-4.
V=kxES (15-4)
La determinacin de la cantidad de complejo enzima-sustrato se basa tanto
en la cantidad de enzima como en la de sustrato. En cintica, las reacciones
se clasifican en reacciones de "orden cero" o de 'primer orden" segn su rela-
cin con la concentracin de sustrato, como se muestra en la Ecuacin 15-5:
el "orden" es simplemente el exponente del sustrato en la Ecuacin.
V=k x E x S "
3 tV (15-5)
Si n= 0, la tasa es independiente de la concentracin de sustrato y depen-
de nicamente de la cantidad de enzima presente, lo que se denomina "cin-
tica de orden cero". Esto ocurre cuando toda la enzima forma parte de los
complejos enzima-sustrato, o cuando es igual a E-S: eslo dar lugar a la
M
mxima velocidad de reaccin posible) V, ), como se muestra en la Ecuacin
r
15-6: en este punto, la velocidad de reaccin est directamente relacionada
con la cantidad de enzima presente.
V , = *, x E,
3 olal (15-6)
 284 SECCIN II QUMICA CLNICA

Ecuacin de Michaelis-Menten
En bioqumica, la Ecuacin de Michaelis-Menten se usa para describir la
relacin entre la velocidad de reaccin y la concentracin de sustrato prsen-
le. Para usar las ecuaciones anteriores con el fin de derivar la ecuacin de
Michaelis-Menten. es necesario transformar la Ecuacin 1 5 - 2 para que est
en trminos de enzima total en vez de en trminos de enzima libre. Dado que
la enzima slo puede existir en forma de enzima libre o en forma de comple-
jo enzima-sustrato, la cantidad total de enzima es igual a (E-S + E J , de B

modo que ,. es igual a ( - E-S). La sustitucin en la Ecuacin 1 5 - 2 de

0lJl

la por este trmino da lugar a la Ecuacin 1 5 - 7 .

[E -E-S]xS=K xE-S
mil m (15-7)
[K +S)xES
m
Figura 15-3. El grfico de Lineweaver-Burk que se muestra aqu se crea calcu-
lando la funcin inversa de la ecuacin de Michaelis Menten y representando 1 V
en el eje V y 1 <[S] en el eje X. Esto crea una linea recta que intercepta al eje Y en
1/ a l e e x e n 1 l v c u v a
^ma> y i ~ "m pendiente es kjV^,. La linea recta hace ms
La sustitucin de esta E en la Ecuacin 15-6 y la reordenacin de las
lom
fcil calcular estas dos importantes variables. (Modificado de Dufour DR. Enzyme
Ecuaciones 15-5 y 15-6 para eliminar el trmino k produce la Ecuacin 15-8, kinetics. In Dufour DR [ed.]: Profesional Practice in Clinical Chemistry: A
la ecuacin de Michaelis-Menten. Companion Text. Washington. DC. American Association for Clinical Chemistry.
1999. p 8 - 1 . con permiso.

v v
- - * ~ + s ~
El grfico de esta ecuacin se ilustra en la Figura 15-2. De esta ecuacin y
este grfico se extraen vanas relaciones matemticas. Primero, dado que la
V ,. est directamente relacionada con la concentracin total de enzima pre-
sente, la determinacin de la tasa de reaccin a V . j , puede usarse para deter-
minar los niveles de enzima en la muestra. Esto puede hacerse ajustando la
concentracin de sustrato a niveles muy altos, en los que S es mucho mayor
( 1 5 8 >
-
yen la base de las medidas enzimticas y del uso de las enzimas para ensa-
yar compuestos en los laboratorios clnicos. Por ltimo, cuando la velocidad
es la mitad de la V,. la concentracin de sustrato es igual a K; esto puede
usarse para evaluar las caractersticas de la reaccin catalizada por la enzi-
ma y para determinar las concentraciones ptimas de sustrato y las dilucio-
nes necesarias para la medida de enzimas o sustratos.
Una importante limitacin del grfico de Michaelis-Menten es que la V se
aproxima a la V asintticamente: no es posible, por tanto, determinar con
m

que K. A concentraciones de sustrato muy bajas, en las que S es mucho
menor que K. existe una relacin directa entre la concentracin de sustrato
y la tasa de reaccin; por tanto, medir la tasa de reaccin para una cantidad
fija de enzima y a concentraciones diluidas puede servir para determinar la
concentracin de sustrato presente en la muestra. Estas relaciones conslitu-
exactitud la V o la K,.. Es posible transformar la ecuacin de Michaelis-
Menten hallando el trmino reciproco de ambos trminos de la ecuacin, lo que
produce la Ecuacin 1 5 - 9 . Esta es la frmula para una lnea recia en la que se
representa 1 V en el eje Y y 1 S en el e j e de X: 1 1/, . corta el eje Y y (-1 ,'km)
el eje X. como se ilustra en la Figura 15-3. Este grfico "doble reciproco de
Lineweaver-Burk permite la determinacin precisa tanto de como de K. ,. A

Inhibidores enzimticos
Las enzimas pueden ser inhibidas (o activadas) de varias formas diferen-
tes. La inhibicin puede ser reversible o irreversible. En el caso de los inftibi-

T a b l a 15-2 Tres tipos de inhibicin enzimtica y sus efectos en

la ecuacin doble recproca'
Tipo de inhibicin Ecuacin doble reciproca

Figura 15-2. Se representa la tasa de reaccin (velocidad) Irente a la concentra-

cin de sustrato; K es la constante de Michaelis-Menten; est presente una can-
tidad conocida de enzima. A concentraciones de sustrato bajas, existe una rela-
cin directa entre la concentracin de sustrato y la velocidad de la reaccin (reac-
cin de primer orden con respecto a la concentracin de sustrato). A medida que
aumenta la concentracin de sustrato la tasa de aumento disminuye gradualmen-
te hasta que toda la e n z i m a se encuentra en forma de complejo enzima-sustrato;
en este punto la tasa alcanza su valor mximo ( l r J y es independiente de la can-
tidad de sustrato (cintica de orden cero respecto a la concentracin de sustrato).
Cuando la velocidad es la mitad de la V., la concentracin de sustrato es igual
a K.,. (Modificado de Dulour DR: Enzyme kinetics. In Dufour DR [ed]: Profesional
Practice m Clinical Chemistry: A Compamon Text. Washington. DC. American
Association for Clinical Chemistry, 1999. p 8 - 1 . con permiso).
 CAPTULO 15
I [S]
Figura 15-4. Electo fle vanos inhibidores en el grfico Lmeweaver-Burk. Los inhi-
bidores competitivos aumentan la K. pero no cambian la Vmax: por tanto, darn
lugar a una interseccin con el eje X ms prxima al origen, una pendiente ms
pronunciada y la misma interseccin con el eje Y. Los inhibidores no competitivos
reducen la Vmax pero no cambian la K, de modo que la interseccin con el eje Y
se producir en un punto ms alto, la interseccin con X se producir en el mismo
punto y la pendiente ser ms pronunciada. Los inhibidores acompetilivos redu-
cen la V y la Km; producen inlersecciones con los e|es X e Y ms lejanas del
m
origen, pero la pendiente es la misma que cuando no est presente el inhibidor
(Modificado de Dufour DR; Enzyme kinetics. In Dulour DR [ed.j: Profesional
Practice m Climca Chemistry: A Companion Text. Washington. DC. American
Association lor Clmical Chemistry. 1999. p 8-1. con permiso).
dores irreversibles hay una unin permanente del inhibidor a la enzima, de
modo que la inhibicin persiste durante toda la vida de la molcula de enzi-
ma. Habitualmente la inhibicin es reversible. En el caso de la inhibicin
reversible hay tres patrones principales de inhibicin denominados competiti-
vo, no competitivo y acompetitivo: los efectos de cada uno de ellos en la ecua-
cin de Lineweaver-Burk se ilustran en la Tabla 15-2. Los inhibidores compe-
titivos, como su nombre indica, compiten con el sustrato por la unin al sitio
cataltico (o activo) de la enzima: un ejemplo es la succinilcolina. que compi-
te con la acetilcolina por los sitios de unin de la colinesterasa. Con los inhi-
bidores competitivos disminuye la k,. aumentando la K,. Cuando existen
grandes cantidades de sustrato, el inhibidor es incapaz de competir de forma
efectiva y, en consecuencia, V permanece constante. Los inhibidores no
m
competitivos se unen a un sitio de la enzima diferente del sitio cataltico; los
inhibidores no competitivos pueden tambin eliminar un cofactor necesario
para la enzima. Un ejemplo de inhibidor no competitivo de la fosfatasa alcali-
na es el citrato, que forma complejos con magnesio v zinc, que son cofacto-
res necesarios para la actividad enzimtica. Los inhibidores no competitivos
reducen la capacidad de la enzima para convertir el sustrato en producto,
disminuyendo la V.. : sin embargo, no afectan a la probabilidad relativa de
lt
formacin o disociacin del complejo sustrato, de modo que la K no vara.
Los inhibidores acompetitivos, poco frecuentes, se unen al complejo enzima-
sustrato impidiendo su disociacin. Dado que esto disminuye la k y la K.. dis-
minuirn tanto la /C como la v ^ , . El efecto de cada u n o oe estos tipos de mhi-
b lores en el grfico Lineweaver-Burk se muestra en la Figura 15-4.
ANLISIS ENZIMTICOS
Existen dos formas principales de medir la cantidad de una enzima en plas-
ma u otros fluidos corporales. La mayora de las veces las enzimas se miden
como se ha descrito anteriormente, determinando la actividad enzimtica a
travs de la medida de la velocidad de la reaccin catalizada por la enzima.
Puesto que las enzimas sen protenas, tambin es posible desarrollar inmu-
noensayos o. algunas veces, en el case de enzimas que estn presentes en
conceniraciones muy elevadas, llevar a cabo electroloresis ip. ej.. electrofo
resis de anhidrasa carbnica en hemoglobina) Estos diferentes mtodos de
ENZIMOLOGA CLINICA 285
medida no producen resultados equivalentes en todas las circunstancias.
Cuando hay inhibidores enzimticos presentes, estos normalmente slo afec-
tan a la actividad enzimtica, pero no a la cantidad de enzima presente.
Algunas enzimas son inestables cuando se almacenan: la CK. por ejemplo,
se inactiva debido a la lormacin de puentes entre los grupos sullidrilo de la
enzima. En especmenes antiguos, la actividad de la CK puede reducirse,
mientras que los inmunoensayos producen resultados correctos. Las defi-
ciencias congnitas de procesos enzimticos a menudo estn asociadas a
mutaciones puntuales en los genes que codifican la enzima, lo que provoca
diferencias de un nico aminocido en la secuencia de la enzima. Esto puede
tener efectos importantes sobre la actividad enzimtica. pero no altera la
capacidad de medir la enzima por mtodos inmunolgicos. Por ultimo, una
vez que las enzimas llegan a la circulacin, normalmente son escindidas por
accin de las proteasas. que pueden daar el sitio cataltico sin afectar al sitio
reconocido por los anticuerpos. Para las enzimas que se evalan habitual-
mente. la medida se lleva a cabo por mtodos enzimticos debido a la sim-
plicidad de estas pruebas. Ejemplos de enzimas medidas mmunolgicamen-
te s o n la isoenzima CK-MC, la ceruloplasmina. la isoenzima amilasa pancre-
tica y la tripsina. Los inmunoensayos especficos se analizarnen el aparta-
do dedicado a la enzima correspondiente.
Actividad enzimtica
Hasta los aos 60. la unidad de medida de la tasa de reaccin de una enzi-
ma normalmente estaba basada en el mtodo utilizado para medirla. En 1964.
se desarroll un trmino comn, la unidad internacional (Ul). para estandari-
zar la medida de la actividad enzimtica. Una Ul se define como la cantidad
de enzima que cataliza la conversin de 1 pmol de sustrato en producto por
minuto en las condiciones utilizadas en el anlisis. Con el desarrollo del
Sistema Internacional de Unidades (SI) y el uso de los moles y los segundos
como unidades base, se ha desarrollado un termino diferente, el katal (kat):
1 kat se define como la cantidad de enzima que cataliza la conversin de un
mol de sustrato en producto por segundo en las condiciones utilizadas en el
anlisis. Una Ul es igual a 16,7 nkat. Una limitacin importante de ambos tr-
minos es que las condiciones del anlisis a menudo no esln estandarizadas
entre laboratorios; por tanto, aunque se usen los trminos "Ul" o "kat", los
resultados no s o n comparables a no ser que se utilicen las mismas condicio-
nes de anlisis. Variables importantes para determinar la actividad enzimti-
ca s o n la temperatura, el pH. la concentracin de sustrato, la concentracin
de cofactores. el uso de otras reacciones enzimticas como indicadores o si
se utiliza la reaccin normal o la inversa para medir la e n z i m a . Estas variables
pueden causar diferencias significativas entre mtodos en la actividad enzi-
mtica. Por ejemplo, la actividad de la LD medida utilizando la reaccin nor-
mal es habitualmente un tercio de la medida utilizando la reaccin inversa,
mientras que la lipasa medida en presencia de colipasa presenta una activi-
dad de 5 a 10 v e c e s superior a la actividad lipasa medida sin su cofactor.
Medida de la actividad enzimtica
En la medida de la actlvidao enzimtica. se pueden medir tanto la tasa de
desaparicin del sustrato como la tasa de aparicin del producto.
Generalmente es ms fcil medir pequeos aumentos en la cantidad de pro-
ducto que pequeas disminuciones en una gran cantidad de sustrato. En
muchas ocasiones, s i n embargo, ni el produelo ni el sustrato oe u n a reaccin
quimica se pueden medir convenientemente. E n tales casos la reaccin enzi-
mtica puede "acoplarse" a otra reaccin que usa el producto oe la reaccior
catalizada por ia enzima para produc una sustancia indicadora Un ejemplo
tpico de reaccin enzimtica acoplada es el mtodo Olive-Rosalki para la
medida de la actividad CK. ilustrada en la Ecuacin Ib-iO. Se utiliza la reac-
cin de CK inversa, producindose adenosin trifosfato (ATP), que se usa en
una segunda reaccin que produce glucosa-6-fosfato (G6P): una tercera
reaccin produce la forma reducida del nicotn-denn-dmucletido jNADJ
(NADH), el indicador de la reaccin. En las reacciones acopladas, es muy
importante que el paso limitante de la reaccin sea la cantidad de ATP gene-
rada por accin de la CK. Un proolema potencial con las medidas de CK que
utilizar esta reaccin es que otras enzimas pueden generar ATP. La adenila-
!o cinasa, una enzima oue se encuentra en los glbulos rojos de la sangre y
en el higade, conviene el adenosin-aifosfato lADP) en ATP (Ecuacin 15-11):
 286 S E C C I N II
los especmenes con actividad adenilato cinasa elevada presentarn niveles
engaosamente altos de actividad CK.
hexokmasa _
Glucosa + ATP < > G6P + ADP
G6P + NAD- 6-fosfogluconato + NADH
(15-11)
En los anlisis de actividad enzimtica. algunos mtodos usan medidas de
"punto linal", determinando la concentracin de sustrato o producto en iempos
especficos despus de aadir la muestra. Los mtodos de punto final nor-
malmente se usan en mtodos simples, como los instrumentos de medida de
glucosa o las tiras reactivas para medir la glucosa o la esterasa leucocitara
en orina. Los mtodos de punto final pueden dar lugar a resultados engao-
samente bajos en situaciones en las que la actividad enzimtica es muy afta.
La mayora de los anlisis enzimticos utilizan mtodos cinticos de medi-
da, en los que se determina la tasa de cambio en la concentracin de sustra-
to o producto. (En aras de la simplicidad, en el resto de esta seccin slo se
describirn sistemas que delectan la aparicin de producto; sin embargo, los
mismos principios se pueden aplicar a situaciones en las que se monitoriza la
tasa de desaparicin de sustrato). Los mtodos cinticos son ms precisos y
permiten detectar ms fcilmente los cambios en las condiciones de reaccin
y la muestras que requieren dilucin. En una reaccin cintica, la tasa de
reaccin se puede expresar como API Al, el cambio en la cantidad de pro-
ducto por unidad de tiempo; dado que la Ul y el katal representan la cantidad
de enzima que produce una determinada cantidad de producto en un perodo
de tiempo dado, esta aproximacin permite expresar directamente la actividad
enzimtica tanto en Uls como en katales, segn se desee.
La mayora de los anlisis enzimticos utilizan la espectrofotometria para
medir la cantidad de producto producido: sin embargo, podran ser apropiados
otros mtodos dependiendo del producto que fuera necesario medir. Por ejem-
plo, la lipasa acta en la emulsin de los lpidos; estos a menudo son turbios,
de modo que se podra medir la tasa de desaparicin de la turbidez para deter-
minar la actividad lipasa. La glucosa oxidasa, ampliamente utilizada para medir
la concentracin de glucosa, utiliza oxigeno o un aceptor de oxgeno alternati-
vo. La medida del cambio de potencial debida a la alteracin de la carga del
aceptor tambin puede usarse para determinar la tasa de reaccin. La ureasa
se utiliza frecuentemente para medir la concentracin de urea: la ureasa des-
compone la urea en bicarbonato y amoniaco. El cambio en la conductancia de
un espcimen debido a la aparicin de iones en la muestra puede ser usado
para determinar la tasa de reaccin. (En aras de la simplicidad, en la explica-
cin que sigue slo se utilizar el trmino "absorbencia" cuando se discuta la
medida de la actividad enzimtica. aunque es sabido que la misma relacin
que se describe se aplica tambin a otros mtodos de medida). Puesto que la
concenlracin de un producto se puede medir por su absorbencia, entonces
/Al a AMAl La frmula exacta para determinar la actividad enzimtica
partiendo de la medida de AAIA\ se da en la Ecuacin 15-12; en la ecuacin,
e es el coeficiente molar de absorbencia para el compuesto y b es la longitud
de onda de la luz que atraviesa la muestra. Si se conoce la absorbencia molar
del producto, la ecuacin se puede usar para determinar directamente la acti-
vidad enzimtica. puesto que todos los dems factores forman parte de las
condiciones de reaccin. Por ejemplo, un indicador comn en enzimologa cl-
nica es el NADH, que tiene su mximo de absorcin a 340 nm, mientras que
el NAD- no absorbe a esta longitud de onda. El coeficiente de absorbencia
!
molar para NADH es 6.22 x 10 Lmol 'cm '. Si la absorbencia molar del
producto no es conocida, se puede determinar representando . \A . ,t en el eje
Y frente a la actividad de los calibradores enzimticos conocidos en el eje X.
Volumen total
(15-12)
Volumen simple ' mezcla de reaccin no debe desviarse ms de 0,1 -C de la temperatura
Para medir la actividad enzimtica de una muestra es necesario disear un
sistema de medida en el que la reaccin ocurra siguiendo una antica de orden
QUMICA CLINICA
Actividad
enzimtica
ALIA
Modelada
Tiempo
Figura 15-5. La actividad enzimtica se puede calcular a partir de un grfico de
absorbencia frente a tiempo cuando se monitorza la reaccin enzimtica. Cuando
se mezclan reactivos y suero puede haber un periodo inicial en el que tienen lugar
la mezcla y las reacciones qumicas iniciales que se denomina periodo de retraso.
Despus de esta fase la reaccin tendr lugar con una cintica de orden cero
( i y en este punto la tasa de aparicin del producto (tal como se mide a partir de
la pendiente de la recta. AMAX) es directamente proporcional a la actividad enzi-
mtica presente. A medida que avanza la reaccin y se consume el susirato. la tasa
de reaccin cae por debajo de la V , y el grfico deja de ser lineal. En este punto
m
la reaccin deja de ser de orden cero respecto a la concentracin de sustrato; la
tasa de la reaccin depende ahora tanto de la cantidad de sustrato (que est dis-
minuyendo) como de la cantidad de enzima presente, lo que hace difcil calcular la
cantidad de enzima presente. (De Dufour DR; Enzyme kinetics. En Dufour DR [ed.]:
Profesional Practice in Clinical Chemistry: A Companion Text. Washington. DC.
American Association for Clinical Chemistry, 1999, p 8-1, con permiso).
cero. Como se discuti anteriormente, cuando la concentracin de sustrato es
/ C . la reaccin es de orden cero respecto al sustrato y tiene lugar a su V_ . En
a>
estas condiciones, la tasa de la reaccin es directamente proporcional a la can-
tidad total de enzima presente. Con un sistema cintico de medida de la enzima,
la tasa de reaccin se determina midiendo el cambio en la concentracin de pro-
ducto por unidad de tiempo, como se ilustra en la Figura 15-5. La pendiente de
la linea ( A A / A t ) en las regiones lineales del grfico est directamente relacio-
nada con la actividad de la enzima prsenle. En una reaccin enzimtica existe
normalmente una fase de retraso que sigue a la mezcla del espcimen con los
reactivos, cuando ocurren las reacciones preliminares y la mezcla de la muestra.
La absorbencia inicial de la muestra se debe a la absorbencia de los reactivos
de la misma y se considera que es "cero" en trminos de interpretacin de la acti-
vidad enzimtica. Una vez que comienza la reaccin, ei grfico sigue una lnea
recta durante un periodo de tiempo: en este punto la reaccin es de orden cero
y se puede determinar la actividad enzimtica. A medida que avanza la reaccin
se va consumiendo el sustrato, de modo que la concenlracin de sustrato dis-
minuye acercndose a K,; en un punto determinado, por tanto, la reaccin ser
de primer orden y depender tanto de la cantidad de sustrato (que no es cons-
tante) como de la actividad enzimtica: en este punto, la tasa de reaccin ya no
es reflejo nicamente de la cantidad de enzima presente. Con los instrumentos
modernos y automatizados no es necesario construir estos grficos; el instru-
mento simplemente mide AMAX en varios momentos especficos durante el
periodo en que normalmente la cintica es de orden cero y verifican que el cam-
bio en ANA\ es el mismo a lo largo de todo el perodo de medida. Si ANAX
disminuye durante el perodo de medida, el instrumento facilita un cdigo de Imea-
lidad indicando que se requiere una dilucin del espcimen.
Otros factores que afectan a la actividad enzimtica
Temperatura
Las tasas de las reacciones enzimticas son extremadamente sensibles a
los cambios de temperatura: para asegurar la precisin, la temperatura de la
J
especificada. En general, cada 10 C de aumento de temperatura, la actividad
enzimtica se duplica, aproximadamente, aunque esto varia ligeramente de
una enzima a otra. El uso de temperaturas ms altas produce tasas de reac-
 CAPTULO 15
cin ms elevadas, mejorando la sensibilidad, lo que constituye u n a ventaja
cuando las actividades enzimticas son bajas. Temperaturas ms bajas
aumentan el lmite lineal del anlisis, requiriendo diluciones menores. La elec-
cin de la temperatura con los instrumentos modernos viene dada por las
capacidades del instrumento. Existe un lmite para el aumento de temperatu-
ra; la mayora de las enzimas se desnaturalizan y se vuelven inactivas cuan-
do aumenta la temperatura. La CK. por ejemplo, comienza a deteriorarse a
S
37C, y la amilasa se comienza a desnaturalizar a los 45 C. Algunas enzimas
permanecen estables a temperaturas extremadamente altas; la Taq polimera-
sa usada en la reaccin en cadena de la polimerasa es estable a 95-C.
pH
Las enzimas tienen un pH ptimo para su mxima actividad; normalmente
se elige como pH de las condiciones de reaccin aquel al que la e n z i m a mues-
tra su actividad mxima. La seleccin del pH no siempre es crtica; algunas
enzimas tienen un rango de pH ptimo amplio, de modo que pequeos cam-
bios en el pH no producen cambios apreciables en su actividad. La fosfatasa
alcalina, por ejemplo, presenta su actividad mxima a pH entre 9 y 10. En algu-
nos casos, particularmente para enzimas con mltiples isoenzimas. la selec-
cin del pH representa un compromiso, ya que las diferentes isoenzimas pue-
den desarrollar su mxima actividad a diferentes pHs. En esa situacin, se
selecciona el pH de la reaccin que permita la medida de todas las isoenzimas.
Concentraciones de sal y protenas
La fuerza inica de las soluciones afecta a la actividad enzimtica; si la fuer-
za inica es demasiado elevada la actividad de la enzima desciende. La acti-
vidad de muchas enzimas tambin se ve aleclada por la concentracin de
protenas. Cuando la actividad enzimtica est por encima de los limites line-
ales del anlisis, la dilucin del plasma normalmente requiere "diluyentes
enzimticos' que contienen protenas plasmticas. El plasma humano nor-
malmente contiene aproximadamente 70 g de protenas por litro, pero la orina
normal apenas contiene protenas; el uso de protenas como la albmina
aumenta la actividad de la amilasa urinaria y estandariza su medida. En las
soluciones libres de enzimas, las enzimas pierden actividad rpidamente ya
sea por desnaturalizacin o por adsorcin por las paredes del contenedor.
Inhibidores e interferencias
Normalmente, las enzimas se miden en muestras de suero. Generalmente el
plasma heparmizado se considera una muestra equivalente al suero para la
mayora de los anlisis habituales, pero este puede no ser el caso para las enzi-
mas. La hepanna puede inhibir la actividad de algunas enzimas, principalmen-
te amilasa y ALT (usando algunos mtodos, aunque no todos). El citrato, utili-
zado en los tubos de recogida para las pruebas de coagulacin y como con-
servante de los productos sanguneos, se acompleja con los cationes divalen-
tes; los especmenes que contienen citrato pueden producir resultados enga-
osamente bajos para enzimas como la CK y la fosfatasa alcalina. El cido eti-
lendiammtetracelico (EDTA) y el fluorido inhiben la actividad de muchas enzi-
mas y no deberan ser usados nunca para especmenes destinados al anlisis
enzimtico. Una excepcin es la medida de la renina, en este caso el EDTA inhi-
be la accin de las enzimas que convierten la prorenina en la enzima activa
renina y previene un aumento artefactual de la actividad de la renia.
Tcnicas de medida de enzimas
basadas en anticuerpos
Como se mencion brevemente con anterioridad, los inmunoensayos se
pueden utilizar para medir la masa de la proteina enzimtica. Lo ms habitual
es que los inmunoensayos se utilicen para medir una isoenzima. simplifican-
do su determinacin. Generalmente los inmunoensayos se ven menos afec-
tados por los factores que afectan a la actividad enzimtica y suelen ser ms
precisos. No obstante, igual que ocurre con la actividad enzimtica, la deter-
minacin de la masa de enzima puede variar dependiendo de los reactivos
utilizados; los calibradores a menudo producen diferentes resultados para la
actividad de masa entre diferentes mtodos. Entre los ejemplos se encuen-
tran la isoenzima MB de la CK, la isoenzima pancretica de la amilasa, las
ENZIMOLOGA CLNICA 287
isoenzimas prosttica y de hueso de la fosfatasa cida y la isoenzima de
hueso de la fosfatasa alcalina. Los anticuerpos tambin pueden utilizarse
para inhibir selectivamente o para unirse a determinadas subunidades enzi-
mticas. Esta aproximacin permite expresar las medidas total y de isoenzi-
ma en las mismas unidades. Por ejemplo, los anticuerpos para las subunida-
des CK-M inhiben a la mitad de la isoenzima CK-MC y a la totalidad de la iso-
enzima CK-MM. La medida de la actividad CK de la muestra despus de la
incubacin con anticuerpo anti-M puede utilizarse para determinar la actividad
de las subunidades no-M de la CK. Los anticuerpos tambin se pueden utili-
zar como anticuerpos "captores", para separar una isoenzima en particular de
otras formas de la misma enzima para a continuacin medir la actividad enzi-
mtica. Entre los ejemplos de tales anlisis de captura se encuentran las
pruebas para la isoenzima de hueso de la fosfatasa alcalina y las isoenzimas
de hueso y prstata de la fosfatasa acida. Algunas enzimas circulan unidas a
antiproteasas. como el anligeno especifico de prstata (PSA. de prostate-
specific antigen) (vase Cap. 47) y la u.-antiquimiotripsma o tripsina y la
antitripsma. Los anticuerpos pueden diferenciarse en su capacidad para medir
formas libres y unidas. Algunas enzimas tambin estn unidas a ,-macro-
globulma igual que a PSA (Otto. 1998) y a fosfatasa acida (Brehme, 1999); la
enzima unida a su antiproteasa normalmente no es enzimticamente activa y
no puede ser medida por la mayoria de los inmunoensayos, debido a que el
sitio de unin est oculto y no puede ser reconocido por los anticuerpos. Por
ultimo, al igual que ocurre con otros inmunoensayos, la medida de las enzi-
mas por inmunoensayo puede sufrir interferencias debidas a sustancias que
se unen a los anticuerpos de la reaccin, como los anticuerpos helerofilos
(Sosolik. 1997) y al factor reumatoide (Dasgupta. 1999).
ENZIMAS ESPECFICAS
Varias enzimas son tiles en la monitorizacin y el reconocimiento clnicos
de determinados procesos patolgicos. Muchas de ellas se explican en otros
captulos de este libro. El anlisis sobre las enzimas de la orina utilizadas en
el reconocimiento de las enfermedades renales se encuentra en el Capitulo
9; las enzimas del metabolismo del hueso se presentan en el 10; las enzimas
tiles para el reconocimiento de la enfermedad heptica se mencionan en el
Captulo 14; las enzimas pancreticas se explican en el 23 y las deficiencias
enzimticas que producen anemia hemoltica se resumen en el Capitulo 26.
Este captulo se ocupa de aspectos generales acerca de las enzimas de utili-
dad clnica y trata especficamente los marcadores de dao muscular. Varias
enzimas de las que se ocupan otros captulos (amilasa. glucosa-6-loslato
deshidrogenasa. Iipasa y piruvalo cinasa) no se analizan con ms detalle en
ste.
El patrn de cambios enzimticos a menudo puede ayudar a identificar la
fuente de dao. En algunos casos, las isoenzimas son relativamente especi-
ficas de un nico rgano; la identificacin de la isoenzima que est elevada
puede sealar cul es el rgano daado. Para las enzimas que no tienen iso-
enzimas especficas de tejido, la cantidad relativa en plasma de diferentes
enzimas proporciona un indicio acerca del tipo de rgano daado. Por ejem-
plo. LD. AST y ALT se encuentran en muchos rganos pero la cantidad relati-
va es diferente en cada uno (Tabla 15-3). Si los niveles de LD son notable-
mente elevados, mientras que los de AST y ALT slo son ligeramente altos,
esto podra sugerir dao en un rgano o tejido (como los glbulos rojos, los
glbulos blancos o los tumoresi con una elevada proporcin LD A S T S i . ooi
el contrario, los niveles de AST y ALT son elevados pero la LD slo aumenta
ligeramente, esto sugiere dao heptico, que tiene un ratio LD AST bajo,
Fosfatasa acida (EC 3.1.2.3)
Bioqumica y fisiologa
La fosfatasa acida (ACP de acide phosphatase) es una enzima hidrolitica
secretada por algunas clulas; cada una de las formas es codificada por un
gen diferente. Hay vanas isoenzimas de ACP con especificidad por algn teji-
do. Las isoenzimas se pueden fraccionar en cinco bandas por electroforesis
(Moss, 1986). La banda 5, que se encuentra principalmente en los osteoclas-
tos, es adems resistente a la inhibicin por tartrato; una proteina idntica se
encuentra en los monocitos y las clulas de Kupffer, pero no est claro si
 288 S E C C I N II
'~* ~ ' " .. 11 1
Tabla 15-3 Cantidades relativas de enzimas en varios rganos
(relativas a suero)*
AST' ALT LD C K
Hgado 7.000 3.000 700
Rion 4.500 1.200 500
1.700
Cerebro
Bazo 700 150
Corazn 8.000 500 600 5.000-8.000
Msculo esqueltico 5.000 300 700 20 000-30.000
Msculo liso 300-600
Glbulos rojos 15 7 500
' La c a n t i d a d relativa se calcula d i v i d i e n d o la a c t i v i d a d de la e n z i m a en el te|i-
do (en U l / k g de tejido) entre el lmite superior de relerenca de la a c t i v i d a d de
la e n z i m a en p l a s m a ( e n Ul/I). a s u m i e n d o q u e 1 I de p l a s m a = 1 k g . D a d o q u e
los d a t o s p r o c e d e n de mltiples p u b l i c a c i o n e s , las c a n t i d a d e s relativas entre
enzimas p u e d e n ser aproximadas, pero la c a n t i d a d relativa de c a d a e n z i m a en
c a d a tejido es exacta.
' C a n t i d a d total en clulas; las c a n t i d a d e s variables representan a la isoenzi-
ma m i l o c o n d n a l . q u e slo llega al p l a s m a en pequeas c a n t i d a d e s
i AST= A s p a n a t o transaminasa. ALT= Alanina aminotranslerasa: LD= Lactato
I d e s h i d r o g e n a s a ; C K = Creatina cin a sa
eslas son inmunolgicamente distintas de la forma producida por los osteo-
clastos. La banda 3, la forma ms abundante en plasma de ACP. proviene de
plaquetas, eritrocitos y monocilos. Las bandas 2 y 4 se originan en los gra-
nulocitos y la fuente ms importante de la banda 1 es la prstata: la fosfata-
sa acida prosltica es inhibida por tartrato. La ACP de los liposomas tambin
se inhibe por tartrato. La actividad de la ACP prosttica en suero normal es
despreciable: prcticamente loda la ACP que se encuentra en individuos nor-
males proviene de plaquetas y eritrocitos.
La ACP prosttica parece ser necesaria para catalizar la fosforilacin y
defosforilacin de intermediarios en el metabolismo de los espermatozoides.
La prstata y el semen contienen aproximadamente 10- U7I de ACP frente al
nivel normal en suero de 1 U/I. Los nicos otros rganos con actividad signi-
ficativa de ACP son testculos, rones y bazo; la actividad de la ACP en estos
rganos es alrededor del 0 . 1 % de la que existe en tejido prosttico. Tambin
se puede encontrar actividad de la ACP en macrfagos. granulocitos. mdula
sea, osteoclastos. plaquetas y megacariocitos. Existe poca o ninguna activi-
dad en linfocitos. linfoblastos. mieloblastos o eritroblastos.
Rangos de referencia y variacin preanaltica
Los valores de referencia dependen de la edad, el sexo y el estado hormonal (en
mujeres). Los valores totales y resistentes a tartrato de la ACP son altos en nios,
aumentando a lo largo de la primera dcada de vida para alcanzar un pico tres o
cuatro veces superior a los niveles de adulto en la adolescencia, con cambios para-
lelos en la fosfatasa alcalina (Chen, 1979). En los ltimos aos de la adolescencia
los niveles disminuyen hasta alcanzar los de adulto, que son constantes en ambos
sexos hasta aproximadamente los 80 aos. Los hombres y mujeres normales de
hasta 55 aos aproximadamente tienen los mismos valores de referencia para la
ACP. En mujeres, los valores totales y resistentes a tartrato de ACP aumentan tras
la menopausia (Schiele. 1988) y aumentan con el uso de acetato de depomedroxi-
progesterona en mujeres premenopusicas (Mukherjea. 1981). El examen rectal
puede causar un aumento transitorio de los niveles de ACP prosttica en hombre
(Grenabo, 1984), aunque esto no se ha confirmado en todos los estudios.
La actividad enzimtica de la ACP es inestable al pH normal del plasma; los
especmenes deben acidificarse para prevenir prdidas de actividad de la
ACP (Theodorsen. 1985). El efecto del pH en el espcimen no se observa de
forma consistente en los inmunoensayos para ACP prosttica; algunos estu-
dios han recomendado el uso habitual de acidificacin para todos los espec-
menes de ACP, pero no est claro que esto sea esencial (Panteghini, 1992).
La vida media de la fosfatasa acida prosttica es de una a tres horas apro-
ximadamente (Wadstrom. 1985). La variacin diaria de la fosfatasa acida es
relativamente elevada: la variacin media de la soenzima prosttica es del
3 0 % (Maatman. 1993), aunque puede llegar a ser del 100% en pacientes con
carcinoma prosttico (Brenckman, 1981); la variacin promedio de la soenzi-
ma de hueso es de alrededor del 3 5 % (Panteghini, 1995).
QUMICA CLNICA
>. Medida
La fosfatasa acida total normalmente se mide a travs de su capacidad
para escindir los grupos fosfatos a pH cido. Lo ms habitual es utilizar el p-
nitrofenilfosfato como sustrato, dado que la aparicin del producto coloreado
10 p-nitrofenol es fcilmente medile. Esta reaccin tambin puede medirse
antes y despus de aadir tartrato (0.02 mol/I), que inhibe la soenzima pros-
ttica. La fosfatasa acida de plaquetas tambin es inhibida por tartrato. pera
no la de eritrocitos e isoenzimas de hueso. La timolflalena monofosfato es
sustrato que es escindido por la soenzima prosttica con preferencia sobre el
timol: sin embargo, una actividad muy alta de otras isoenzimas puede produ-
cir una elevacin de la fosfatasa acida por este mtodo. Los niveles altos de
0 bilirrubina pueden causar valores engaosamente bajos de actividad de la
fosfatasa acida resistente a tartrato. pero no de la fosfatasa acida total
(Alvarez. 1999).
Las isoenzimas de ACP pueden separarse por electroforesis: sin embargo,
generalmente hay poco inters por isoenzimas distintas de las de prstata y
hueso. Se han desarrollado inmunoensayos tanto para las isoenzimas pros
tticas como para las de hueso: a los primeros se puede acceder fcilmente.
Se han desarrollado varios anticuerpos monoclonales contra la soenzima de
hueso (Halleen. 1999): se ha desarrollado un inmunoensayo experimental uti-
lizando uno de ellos (Nakasato. 1999). Aparentemente hay diferencias en la
relacin entre las medidas de masa y de actividad de diferentes poblaciones
de pacientes que han de ser aclaradas antes de que esta prueba se pueda
utilizar clnicamente.
Causas de resultados anormales
La principal causa de niveles altos de ACP es la enfermedad prosttica;
con el desarrollo del PSA (vase Cap. 47) el uso de ACP ha pasado a ser
menos popular en el cncer de prstata. En los cnceres de prstata tempra-
nos, la sensibilidad de la ACP es inferior a la del PSA (Burnetl. 1992). mien-
tras que los niveles de ACP son elevados en un porcentaje significativo de
pacientes con hiperplasia benigna de prstata (Salo, 1990) o infarto prostti-
co. lo que hace que la ACP sea de escasa utilidad para la deteccin sistem-
tica del cncer de prstata (Kaplan, 1985). Casi todos lo pacientes con cn-
cer de prstata y niveles altos de ACP presentan extensin extracapsular o
metstasis (Salo, 1990: Burnett, 1992). de modo que los niveles elevados de
ACP pueden proporcionar informacin til para estadificar a los pacientes.
Despus del tratamiento quirrgico del cncer de prstata, la ACP cae antes
que el PSA (Price, 1991) y debera llegar a ser mdetectable tras la reseccin
completa del tumor. Dado que el PSA es una protena dependiente de andr-
genos, la terapia de deprivacin de andrgenos hace que disminuya la pro-
duccin de PSA, pero no afecta a la ACP (Price, 1991; Narayan, 1995). lo que
sugiere que la ACP puede ser til para monitorizar a los pacientes tratados de
esta forma.
Ocasionalmente, los niveles elevados de ACP prosttica pueden deberse a
otras causas. La obstruccin del tracto urinario produce niveles elevados de
ACP (Collier, 1986). Los tumores carcinoides, principalmente los de recto,
pueden producir ACP prosttica (Kimura, 1986). Se producen elevaciones
transitorias despus de la biopsia de prstata (Aus. 1992) y el masaje prost-
tico (Wadstrom, 1984); las pruebas se deben hacer antes de que se lleve a
cabo cualquiera de estos procedimientos.
La ACP se ha utilizado durante muchos aos en casos en que se sospe-
cha una violacin. El fluido recogido de la vagina por medio de un hisopo de
algodn dar positivo para ACP si hay semen presente siempre que se utilice
un fluido estabilizante con pH cido (Ricci, 1982). Los valores mximos nor-
malmente estn presentes en las primeras 12 horas, permaneciendo eleva-
dos hasta cuatro das.
Los osteoclastos degradan el hueso, y la forma tartrato-resistente de la
ACP. la banda 5, aumenta sus niveles, a veces sorprendentemente, con la
reabsorcin activa del hueso mediada por los osteoclastos (Price, 1995).
Niveles elevados de ACP tartrato-resistente se encuentran habitualmente en
enfermedades metablicas de hueso, pero son relativamente poco sensibles
(Ballanli, 1997). La ACP tartrato-resistente tambin se encuentra en las clu-
las de Gaucher y en los leucocitos de pacientes con tricoleucemia; los indivi-
duos que sufren la enfermedad de Gaucher tambin pueden tener niveles ele-
vados de fosfatasa acida total.
 CAPTULO 1 5 ENZIMOLOGA CLNICA 289

Fosfatasa alcalina (EC 3.1.3.1)
Bioqumica y fisiologa
Como la fosatasa acida, la ALP representa a una familia de enzimas codi-
ficada por diferentes genes. Las formas de ALP ms abundantes en plasma
estn codificadas por un nico gen que se encuentra en el cromosoma 1 y pro-
duce la isoenzima no especifica (a veces denominada mespecfica) de tejido
que se encuentra en rion, hgado y hueso: estas lormas se diferencian en sus
cadenas laterales de carbohidratos. Otros dos genes situados en el cromoso-
ma 2 codifican la fosfatasa alcalina de origen placentario e intestinal: otro gen
situado en el cromosoma 2 codifica la isoenzima denominada de clulas ger-
minales o semejante a la placenlaria (placental-like). que liene algunas simili-
tudes anlignicas y fsicas con la isoenzima de placenta. En las clulas, la ALP
se encuentra fundamentalmente unida a membranas celulares, donde parece
estar implicada en la escisin de compuestos que contienen fosfato y pueden
facilitar el movimiento de sustancias a travs de las membranas celulares. Los
hepatocitos producen ALP heptica: en ellos la enzima se encuentra unida a la
a lo largo de la primera dcada de vida, alcanzando valores mximos entre
tres y cuatro veces superiores a los niveles del adulto y siendo mayores en
nios que en nias. Los valores ms altos en nios se deben a la isoenzima
de hueso; otras isoenzimas son similares en nios. Despus de un aumento
en los primeros aos de la adolescencia, los valores disminuyen gradual-
mente hasta niveles de adulto en los primeros aos de la segunda dcada de
vida y son parecidos en hombres y mujeres hasta los 50 aos. Despus de la
menopausia, la isoenzima de hueso aumenta ligeramente en mujeres, cau-
sando un aumento en los limites de referencia despus de los 50 Los limites
de referencia son un 15% mayores en los hombres afroamericanos y un 10%
mayores en las mujeres afroamericanas (Manolio, 1992). El embarazo hace
que los niveles de ALP se multipliquen por dos o por tres, principalmente debi-
do a la isoenzima placentaria (Valenzuela, 1987).
Algunos otros factores tambin afectan a los niveles de ALP. Un alto ndice
de masa corporal est asociado a un aumento promedio del 10% de la ALP
(Salvaggio. 1991). Los contraceptivos orales disminuyen la ALP un 20% como
media (Dufour. 1998a: Schiele. 1998), mientras que los derivados de acido 1

superficie canalicular de las clulas. Los osteoblastos producen ALP de hueso,
que parece estar implicada en la escisin del pirolosfato, un inhibidor de la
mineralizacin sea. Las clulas del epitelio intestinal producen ALP intestinal,
que se libera al intestino despus de la ingestin de comidas grasas.
Parece haber diferentes mecanismos de liberacin de ALP desde las clu
las. lo que hace que existan distintas formas de ALP en plasma. Con el dao
heptico, la sntesis de ALP aumenta, pero los cidos biliares disuelven frag-
mentos de la membrana canalicular con enzimas unidas (incluyendo ALP,
GGT, leucina aminopeptidasa y 5'-NT) (Moss, 1997). Mientras que en suero
normal habitualmente se observa una nica forma de ALP heptica, cuando
existe dao hepatobiliar se pueden observar tanto el producto normal como la
forma unida a membrana (de alto peso molecular) unidas a lipoprotenas
(Wolf. 1994). La isoenzima intestinal de la fosfatasa alcalina se libera en gran-
des cantidades al fluido duodenal (Deng, 1992) y gran parte pasa al fluido lin-
ftico desde el tracto biliar despus de una comida (Reynoso, 1971). S i n
embargo, aparentemente gran parle de la isoenzima se une a los antgenos
ABO de los glbulos rojos sanguneos (Bayer, 1980), de modo que slo lle-
gan al plasma pequeas cantidades, salvo en el caso de individuos que pose-
en tanto el gen secretor como una gran cantidad de sustancia H (grupo 0 o
B), en los que la fosfatasa alcalina puede aumentar hasta 30 Ul'l despus de
una comida (Domar. 1993). La ALP es tambin ms alta en individuos de
grupo 0 o B que en los de grupo A y AB (Agbedana. 1996) debido a diferen-
cias en los niveles de ALP intestinal (Domar, 1993). Curiosamente, los nive-
les de la forma placentaria de ALP son tambin ms bajos en mujeres emba-
razadas de los grupos A y AB (Ind, 1994).
La vida media de las isoenzimas de ALP vara significativamente de unas
a otras, de modo que es necesario conocer la isoenzima cuyos niveles estn
aumentados para evaluar la tasa de eliminacin: intestino, minutos: hueso, un
da: hgado, tres dias: placenta, siete das. La variacin diaria de la ALP total
oscila entre el 5% y el 10%. aunque la isoenzima de hueso presenta una
variacin diana del 20%.
Rangos de referencia y variacin preanaltica
Los rangos de referencia para la ALP dependen en gran medida de la edad
y el sexo (Tabla 15-4). Durante la niez, los niveles aumentan gradualmente
fibrico disminuyen la ALP total en un 25% y la isoenzima de hgado en un 4 0 %
(Day. 1993). Los agentes antiepilpticos normalmente producen un aumento
de la ALP total, principalmente debido a un aumento de la isoenzima hepti-
ca: en algunos casos, sin embargo, tambin puede aumentar la isoenzima de
hueso (Nijhawan. 1990). El tabaquismo produce un aumento promedio del
10% en la ALP total, debido a la produccin pulmonar de ALP semejante a la
placentaria (Kallioniem, 1987). Las transfusiones sanguneas y las c o m n i c a -
ciones extracorporales hacen que disminuya la fosatasa alcalina, a menudo
produciendo niveles bajos (Kyd. 1998): esto puede deberse a la quelacin de
los cationes necesarios por el citrato.
Medida
La actividad fosfatasa alcalina normalmente se mide utilizando p-nitrolenol
fosfato como sustrato a pH alcalino. Se utilizan varios tampones para unir gru-
pos fosfato; esto aumenta la actividad, ya que el fosfato inorgnico inhibe a la
ALP. El zinc es un componente de la enzima y el magnesio y otros cationes
activan la enzima. Los quelantes presentes en los lubos de recogida de las
muestras (como EDTA. citrato y oxalalo) disminuyen de forma engaosa la
actividad ALP; en el caso del EDTA, la actividad es a menudo demasiado baja
para poder medirla. La actividad de la enzima aumenta ligeramente con el
almacenamiento debido a la prdida de inhibidores, pero los especmenes se
mantienen relativamente estables a 4 ' C hasta una semana.
Se han utilizado varios mtodos para separar las isoenzimas de ALP. La
inhibicin por fenilalanina reduce la reactividad de las isoenzimas intestinal y
de placenta, mientras que el levamisol inhibe las isoenzimas de hueso e higa-
do: los ensayos de inhibicin son poco reproducibles y no se suelen usar. El
fraccionamiento por calor se ha utilizado durante muchos aos para determi-
nar la fuente de los niveles elevados de ALP total. La isoenzima ms termo-
estable es la ALP de placenta (y clulas germinales), mientras que la isoenzi-
ma de hgado es moderadamente estable y la de hueso es la ms lbil al
calor. Para lograr resultados fiables es esencial el uso de estndares de com-
posicin conocida y un control cuidadoso tanto de la temperatura como del
tiempo. Por todas estas razones, se ha utilizado durante aos la separacin
eleclrofortica. El acetato de celulosa estndar y la electroforesis en gel de
agarosa no pueden resolver completamente las isoenzimas de hueso e higa-

Tabla 15-4 Niveles relativos de enzimas por sexo, relativas a las de adultos varones jvenes (1,0)*
Enzima Edad/sexo 8 12 16 22 30 40 50 60
Aspartate aminolranslerasa Hombre 0,75 0.86 0,82 1,00 1,16 1.2C 1.21 1.11
Mujer 0,73 0 80 0,69 0,89 0.89 1.01 0,77 0.96
Alanma aminotransferasa Hombre 1.14 1 09 0.89 1,00 1,03 1.11 1.06 0.83
Mujer 1.11 0.89 0.83 0,75 0.75 0.75 0.72 083
Fosfatasa alcalina Hombre 3,61 4 76 4.48 1.52 1.00 1.00 0.95 0,95
Mujer 3.14 4,10 2.52 0,81 0.86 0.76 1,00 1.38
y-Glutamil transterasa Hombre 0.25 0.29 0.37 0.62 1,00 1.07 1,16 0,99
Mujer 0,24 0.28 0.33 0,38 0,52 0.68 0.9 1,09
Resultados expresados como lmites superiores de relerencia como una fraccin de los limites superiores de referencia para adultos varones tovenes
Datos de Siest G. Henry J. Schiele R. Young DS Interpretation of Clinical Laboratory Tests. Reference Values and Their Biological Variation Foster City CA
Biomedical Publications. 1985
 290 S E C C I N li
do. lo que hace que estos mtodos no sean apropiados para estudios distin-
tos de los cualitativos. Dado que la diferencia entre estas isoenzimas reside
en sus cadenas laterales de carbohidratos, el uso de neuroamidasa (para eli-
minar el cido silico) y lecitina de germen de trigo (para unirse a otras iso-
enzimas) mejora la separacin de las formas de hueso e hgado, lo que per-
mite su cuantificacin. La electroforesis de alta resolucin utilizando geies de
poliacrilamida y el enfoque isoelctrico son capaces de resolver mltiples
bandas de fosfatasa alcalina. Existen nmunoensayos comerciales disponi-
bles para las isoenzimas de hueso y placentaria de ALP. Los ensayos de iso-
enzima de hueso normalmente presentan cierta reactividad cruzada con la
isoenzima heptica, mientras que los ensayos de la isoenzima placentaria
presentan una reactividad cruzada variable con las isoenzimas de clulas ger-
minales.
Causas de resultados anormales
Las causas ms comunes de niveles elevados de ALP son las enfermeda-
des de hgado y hueso. Las causas relacionadas con el hgado de niveles ele-
vados de ALP se explican con ms detalle en el Captulo 14; los trastornos
que causan colestasis producen elevacin de los niveles de ALP con mayor
frecuencia que los trastornos hepatocelulares. Las causas del aumento de la
ALP de hueso se tratan ms a fondo en el Capitulo 10. La actividad osleo-
blstica aumentada de la enfermedad de Paget, el osteosarcoma, los tumo-
res metastsicos de hueso y las enfermedades metablicas de hueso son las
causas ms comunes de niveles elevados de isoenzima de hueso.
Ocasionalmente, los pacientes pueden presentar un aumento de los niveles
tanto de la isoenzima de hueso como de la de higado. especialmente en el
carcinoma metastsico. En raras ocasiones se producen marcados aumentos
transitorios de los niveles de fosfatasa alcalina, generalmente en nios y a
menudo despus de enfermedades triviales: estos aumentos pueden llegar a
ser de varios miles de Ul/I y persistir durante semanas e incluso meses antes
de remitir (Steinherz. 1984).
Aumentos en los niveles de fosfatasa alcalina intestinal son normales en
pacientes con diabetes (Griffiths. 1992). fallo renal (Alpers, 1988) y cirrosis
(Saheki, 1992); tambin se observan aumentos en aproximadamente el 8%
de los pacientes hospitalizados (Griffiths, 1994). La diabetes tambin puede
ocasionar un aumento de los niveles de la isoenzima de hueso en aproxima-
damente el 35% de los pacientes (Maxwel. 1986). Aumentos en las isoenzi-
mas de placenta y las semejantes a la de placenta, como Regan y Nagao. son
frecuentes en pacientes con tumores malignos. La mayor frecuencia se
observa en tumores de clulas germinales, principalmente el seminoma (De
Broe. 1988) y su anlogo femenino, el disgerminoma (Nozawa, 1990); casi el
8 0 % de estos tumores presentan un aumento de la isoenzima semejante a la
de placenta. Otros tumores que muy frecuentemente afectan a la isoenzima
semejante a la de placenta incluyen el carcinoma seroso de ovario, los tumo-
res de clulas germinales no seminomatosos, el carcinoma endometrial (Ind,
1994) y la leucemia (Patel, 1993).
Como se mencion anteriormente, se pueden encontrar transitoriamente
niveles bajos de ALP despus de las transfusiones sanguneas o de una
comunicacin extracorporal. La hipofosfatasia, un trastorno hereditario raro
del metabolismo seo, produce niveles bajos continuados y graves (Whyte,
1996). Tambin se pueden encontrar niveles bajos de ALP cuando existe defi-
ciencia de zinc, ya que el zinc es un cofactor necesario para la actividad de la
ALP.
Aminotransferasas (aspartato aminotransferase
[EC 2.6.1.1] y alanina aminotransferasa [EC 2.6.1.2])
Bioqumica y fisiologa
La AST y la ALT estn ampliamente distribuidas por el cuerpo. La actividad
en un rgano de la AST por lo general es ms alta que la de la ALT y ambas
enzimas se encuentran en el citoplasma. Las cantidades relativas de
cada enzima en los rganos importantes se resumen en la Tabla 15-3. La
holoenzima de hgado de la AST es un dmero formado por dos subunidades
idnticas con un peso molecular total de 93 KDa. A cada monmero se une al
menos una molcula de piridoxal-5'-losfato (P-5-P). En todos los rganos se
encuentra una isoenzima mitocondrial de la AST (ASTm): se trata de una pro-
QUMICA CLNICA
tena claramente diferente de la AST citoplasmtica. aunque es tambin un
dmero formado por dos subunidades idnticas con un peso molecular total de
aproximadamente 90 KDa.
El P-5'-P acta como cofactor necesario tanto de la AST como de la ALT.
Se puede detectar una deficiencia de vitamina B si se produce un aumento
6
de los niveles de estas enzimas cuando se lleva a cabo un tratamiento con B
La AST y la ALT se catabolizan en el higado: ambas se encuentran en la bilis,
que parece ser una ruta menor de eliminacin. La vida media de la AST es de
17+5 horas, mientras que la de la ALT es de 4710 horas (Price, 1979). La
variacin diaria de la AST est enlre el 5% y el 10%, mientras que la ALT varia
entre un 10% y un 3 0 % : la mayor variacin de la ALT se debe en parte a que
esta muestra una variacin diurna significativa, con resultados hasta un 45%
ms altos por la tarde que a primera hora de la maana (Crdoba. 1999).
Rangos de referencia y variacin preanaltica
Los efectos de la edad y el sexo sobre los lmites de referencia de la AST y
la ALT se resumen en la Tabla 15-4. Hasta la edad de 15 aos aproximada-
mente, los niveles de ALT son mayores que los de AST: despus, los niveles de
AST generalmente son mayores que los de ALT, aunque en algunos individuos
el patrn vuelve a invertirse despus de los 60 aos. Los niveles de AST son un
15% mayores en hombres de ascendencia africana, aunque los niveles de ALT
son similares en todas las razas y los de AST son similares en las mujeres de
todas las razas (Manolio. 1992). Un ndice elevado de masa corporal se asocia
a un aumento de entre el 4 0 % y el 5 0 % de la media de AST y ALT (Pitn. 1998).
El ejercicio es el determinante ms importante de los valores de AST y, en
menor medida, de ALT en hombres. El ejercicio intenso, particularmente el
entrenamiento de fuerza, causa un aumento de los niveles de AST de hasta
tres veces y hasta un 5 0 % de aumento en los de ALT. El ejercicio a niveles
normales est asociado a niveles de AST y ALT significativamente menores
que los de los individuos inactivos (Dufour. 1998b). Los efectos del ejercicio
son mnimos en las mujeres. El fallo renal produce disminucin de los niveles
de ALT y, en menor medida, de AST: los niveles de ALT estn a menudo por
debajo de los lmites inferiores de referencia para individuos sanos. Esto pare-
ce deberse a la unin de P-5-P a protenas de suero, disminuyendo engao-
samente su actividad (Allman, 1992). La hemolisis aumenta tanto los niveles de
AST como los de ALT debido a que la actividad de la enzima en los eritrocitos
es mayor que en el suero normal; el efecto es mayor para AST que para ALT.
Medida
Tanto la AST como la ALT normalmente se miden a travs de reacciones
acopladas, utilizando el NADH como el producto final de la reaccin que se
mide. Los reactivos que contienen NHj+ harn que los niveles de ALT y AST
sean engaosamente elevados debido a la conversin de NADH en NAD por
el ion amonio en el proceso de aminacin reductiva de -cetoglutarato y glu-
tamato deshidrogenasa endgena. El mtodo recomendado por la
Federacin Internacional de Qumica Clnica (FIQC) aade P-5 -P. pero no
todas las pruebas comerciales contienen este reactivo debido a que aumen-
ta la lnea base de absorbencia. Adems, los lampones de las diferentes prue-
bas pueden ser distintos, lo que da lugar a una estandarizacin deficiente.
Esto es especialmente importante, ya que uno de los criterios ms significati-
vos en la determinacin del tratamiento de la hepatitis C crnica es si el nivel
de ALT es elevado.
Los especmenes para AST y ALT son estables en sangre durante un mxi-
mo de 12 o 24 horas, pero aumentan gradualmente despus de este tiempo
debido a la liberacin desde los glbulos rojos. La AST es estable en suero a
temperatura de refrigerador durante hasta tres semanas e indefinidamente si
es congelada. La ALT muestra una estabilidad similar cuando es refrigerada,
pero muestra descensos muy claros al ser congelada que dependen del tam-
pn utilizado en el ensayo (Prasad, 1990).
Causas de resultados anormales
La causa ms importante de aumento de los niveles de AST y ALT es el
dao en los hepatocitos. como se seal en el Captulo 14. Los niveles de AST
y, en menor medida, de ALT son elevados cuando existe dao muscular, ms
adelante se tratar en este capitulo. El aumento de los niveles de AST tambin
 CAPTULO 15
puede verse en pacientes con tumores malignos, aunque normalmente los
niveles de ALT son menos susceptibles de ser elevados. En ocasiones raras,
los infartos de rion pueden causar niveles elevados de AST y ALT. Como ya
se explic, ios niveles de AST y particularmente los de ALT pueden ser enga-
osamente bajos en caso de fallo renal, lo que produce problemas en el reco-
nocimiento del dao heptico en los individuos afectados (Guh, 1995).
Enzima convertidora de angiotensina (EC 3.4.15.1)
Bioqumica y fisiologa
La enzima convertidora de angiotensina (ACE. de angiotensin-converting
enzyme), tambin conocida como cininasa II y peptidil dipeptidasa A. es la
responsable de la conversin de la angiotensina I en angiotensina II; la ACE
tambin funciona mactivando la bradicinina. la encefalina y las taquicininas.
La ACE consiste en una nica cadena polipeptidica con zinc en el centro acti-
vo. Si el zinc est acomplejado o unido a un agente quelante como el EDTA
o es desplazado por un catin diferente, la ACE pierde su actividad. Aunque
la ACE est presente en las clulas endoteliales de todo el cuerpo, la mayor
actividad de ACE se encuentra en el pulmn. Se dispone de informacin acer-
ca de la biologa molecular de la ACE. asi como acerca de los receptores y
los sitios de unin de esta enzima (Takemoto, 1998). Parece ser que existen
diferentes formas de ACE: una forma sensible al fro se encuentra en el 8 0 %
de los pacientes con sndrome de fatiga crnica y disfuncin inmune, mien-
tras que una forma de ACE insensible al fro se encuentra en el 8 7 % de los
pacientes con sarcoidosis (Lieberman. 1993). De forma similar, la ACE del
liquido cefalorraqudeo (LCR) muestra patrones de inhibicin diferentes com-
parados con la ACE de suero, lo que sugiere que tambin es otra isoenzima
(Schweisfurth. 1984).
Rangos de referencia y variacin preanalitica
La actividad de la ACE es ms alta en nios que en adultos: durante la ado-
lescencia, los valores son generalmente ms altos en nios que en nias
(Beneteau-Burnat, 1990), descendiendo gradualmente hasta alcanzar los
niveles de adulto alrededor de los 18 aos. Los hombres y las mujeres tienen
los mismos valores, aunque no todos los estudios muestran este patrn.
Parece que la ACE es eliminada por el hgado: la vida media en plasma es
ms o menos de 48 horas. La variacin diana promedio es menor del 10%.
sin variacin diurna (Thompson, 1986).
Algunos otros factores afectan a los niveles de ACE. Los fumadores pre-
sentan actividades de ACE alrededor del 30% menores que las de no fuma-
dores o exfumadores que han dejado de fumar durante al menos 10 aos
(Ninomiya. 1987). La hormona tiroidea estimula la sntesis de ACE. Los inhi-
bidores de ACE tienen efectos variables sobre los niveles de ACE: mientras
que la sntesis puede aumentar, tambin pueden mtedenr con la actividad
enzimtica de la ACE y dar lugar a niveles bajos, tanto en suero (Weisser.
1993) como en LCR (Geppetti, 1987); el grado de inhibicin parece depender
del mtodo (Gorski, 1991). El reemplazamiento de los estrgenos despus de
la menopausia causa una disminucin del 2 0 % de la actividad de ACE en
suero (Proudler. 1995). Hay casos infrecuentes de familias que carecen del
inhibidor endgeno de la actividad ACE y, en consecuencia, tienen niveles de
ACE en suero marcadamente elevados iLuisetti. 1990)
Medida
La ACE se mide normalmente a travs de su capacidad para escindir pp-
tidos sintticos liberando cido hiprico u otras molculas indicadoras. Se
requiere una modificacin de la prueba para las muestras de LCR debido a
que en ellas la actividad de ACE es mucho ms baja (Oksanen. 1985)
Causas de resultados anormales
La razn ms habitual para medir los niveles de ACE es el diagnstico y
monitorizacin de la sarcoidosis. En general, los niveles de ACE estn direc-
tamente relacionados con el nmero de rganos afectados (Muthuswamy
1987) y con la actividad de los granulomas: los granulomas maduros tienden
a producir menos ACE que los que se estn desarrollando (Mimo. 1998). En
la sarcoidosis hay una correlacin similar entre la actividad de la enfermedad
y los niveles de ACE (Gupta, 1992): a medida que la enfermedad progresa
ENZIMOLOGA CLNICA 291
hacia fibrosis, los niveles de ACE decrecen. Es ms probable que los niveles
de ACE sean altos cuando existe implicacin pulmonar que cuando la adeno-
pata es puramente hilar. La ACE tambin aumenta en otras enfermedades
granulomatosas. aunque no tan frecuentemente como en la sarcoidosis:
mientras los niveles de ACE son altos en la mayoria de los individuos con sar-
coidosis, la frecuencia de aumento en otros trastornos granulomatoses es del
10% (Studdy. 1978). Por esta razn, la ACE normalmente no se considera
prueba diagnstica, aunque puede ser de ayuda en pacientes a los que no se
puede realizar fcilmente una biopsia (Power. 1995)
Los niveles de ACE a menudo son altos en otros trastornos, incluyendo la
esclerosis mltiple (Constantinescu. 1997), la enfermedad de Addison
(Falezza. 1985). el hipertiroidismo (Reiners. 1988), la diabetes mellitus
jSchernthaner, 1984). la hepatitis alcohlica (Borowsky. 1982). la lcera pp-
tica (DOnofrio. 1984). el sndrome nefrtico (Huskic. 1996) y en varios casos
en pacientes con infeccin bacteriana (Kerttula. 1986) y neumona neumocs-
tica (Singer. 1989). Oros trastornos pulmonares con niveles significativamen-
te elevados de ACE son el enfisema, el asma, el carcinoma de clulas peque-
as y el carcinoma de clulas escamosas (Ucar. 1997). En el fallo renal ero
meo. los niveles son altos slo en pacientes sometidos a hemodilisis y
aumentan durante el curso de un procedimiento de dilisis (Docci. 1988); son
bajos en individuos con fallo renal que no estn sometidos a dilisis (Le Treut.
1983). En la infeccin por el virus de mmunodeficiencia humana (VIH), la fre-
cuencia y el grado de aumento estn correlacionados con el estadio de la
enfermedad (Oullette. 1992) Los niveles bajos de ACE se observan en varios
tumores malignos (Romer. 1980; Schweisfurth. 1985). en enfermedad crnica
de hgado (Sakata. 1991). en anorexia nerviosa (Matsubayashi. 1988) y en
hipotiroidismo (Reiners, 1988).
Se ha criticado el uso de los niveles de ACE en LCR para el diagnstico y
la monitorizacin de la neurosarcoidosis (Dale. 19991. Algunas otras enfer-
medades pueden producir niveles altos de ACE en LCR. entre ellas la ence-
falitis viral, la esclerosis mltiple y la sfilis de sistema nervioso central (SNC)
(Schweisfurth, 1987).
Colinesterasa (EC 3.1.1.7) y
seudocolinesterasa (EC 3.1.1.8)
Bioqumica y fisiologa
Hay dos enzimas diferentes producidas por tejidos diferentes que son
capaces de escindir la acetilcolma. uno de los neurotransmisores ms impor-
tantes del cuerpo. La verdadera colinesterasa tiene como sustrato natural
principal la acetilcolina y tambin es inhibida por ella; se encuentra una alta
actividad en el SNC. los eritrocitos, el pulmn y el bazo. No se conoce la (un-
cin normal de la enzima de suero, la seudocolinesterasa (tambin denomi-
nada acilcolma acilhidrolasai. pero es importante en la escisin de la succi-
nilcolina. un relajante muscular utilizado en ciruga. La seudocolinesterasa es
producida principalmente por el hgado, aunque tambin es sintetizada por
otras clulas como las de miocardio y pncreas. Algunas variantes genticas
de la seudocolinesterasa presentan una afinidad reducida (mayor K) por la
acetilcolina as como por inhibidores competitivos como la dibucaina y el fluo-
rido: a stos, cuando se les compara con la forma usual (U). se les da el nom-
bre de A (de atipicos). F (de resistentes a fluondo) y S (de silente). La vanan-
te S en realidad representa a vanas mutaciones que pueden causar ausencia
de actividad enzimtica o ausencia de sntesis de seudocolinesterasa. La
deficiencia se encuentra en heterocigosis en aproximadamente el 4% de la
poblacin, mientras que la deficiencia en homocigosis aleda a entre el 0,3%
y el 0.5% de los individuos. Estas vanantes causan disminucin (o. en el caso
de la variante S. ausencia) de la actividad seudocolinesterasa cuando est
presente en homocigosis o en formas heterocigotas mixtas (AA. AF, AS, FF.
FS). Debido al amplio rango de valores normales, los heterocigolos normal-
mente no presentan niveles bajos de seudocolinesterasa. Otra forma de
detectar estas variantes es medir el porcentaje de la actividad enzimtica que
permanece despus de la incubacin con dibucaina o tluorido (denominados
nmero de dibucaina y nmero de lluondo. respectivamente). Estos nmeros
se calculan utilizando la frmula de la Ecuacin 15-13. Normalmente, los
homocigotos o los heterocigotos compuestos de lormas anormales presentan
muy poca inhibicin y nmeros alrededor de 15 o 20 para dibucaina. los hele-
292 S E C C I N II
rocigotos alrededor de 60 o 70, mientras que los homocigotos para la forma
U tienen nmeros entre 80 y 90.
Nmero de dibucaina (fluorido) = 100 x (15-13)
Actividad enzimtica con inhibidor
Actividad enzimtica sin inhibidor
La eleclroforesis puede resolver un nmero variable de bandas de activi-
dad seudocolinesterasa. pero parece que estas corresponden a diferentes
combinaciones de subunidades y no tienen relacin con el origen tisular.
Rangos de referencia y variacin preanalitica
Los valores de seudocolinesterasa son bajos en lactantes y aumentan gra-
dualmente hasta alcanzar los niveles de adulto alrededor de los cuatro meses
(Karlsen, 1981). En hombres, los valores no cambian a partir de este momen-
to y hasta la edad de 45 aos; en mujeres disminuyen alrededor de un 1 0 %
en la menarqua y aumentan un 15% despus de la menopausia. Los valores
en hombres son aproximadamente entre un 15% y un 2 0 % ms altos que en
mujeres hasta la edad de 45 aos, momento en que se igualan con los valo-
res de mujeres. Los contraceptivos orales causan una disminucin de alrede-
dor del 15% de la actividad seudocolinesterasa (Lepage, 1985). El rango de
valores puede llegar a multiplicarse por cuatro en individuos normales. Un
ndice de masa corporal elevado se asocia a niveles elevados de seudocoli-
nesterasa, mienlras que una baja ingesta de protenas conduce a descenso
de la seudocolinesterasa.
La vida media de la seudocolinesterasa se ha estimado en enlre 2 y 10
das. La variacin media diaria es de alrededor del 7% (Moses. 1986), mucho
menor que la de la mayora de las dems enzimas.
Medida
La actividad de la seudoclinesterasa en plasma se mide normalmente utili-
zando butiriltiocolina como sustrato; la tiocolina liberada reacciona con el
reactivo de Ellman (cido ditiobisnitrobenzoico |DTNB]), liberando cido 5-
mercapto-2-nitrobenzoico. que se mide fotomtricamente. La enzima es esta-
ble durante semanas incluso a temperatura ambiente y no se ve afectada por
la congelacin o descongelacin de los especmenes (Huizenga, 1985). Para
medir los nmeros de dibucaina o de fluorido, el suero se incuba con dibu-
caina (30 mmol'l) o fluorido (4 umol/l).
Causas de resultados anormales
Las principales razones para medir la seudoolnesterasa son 1) monitorizar
a los individuos expuestos a inhibidores de la colinesterasa. 2) como prueba
de la funcin heptica o 3) para diagnosticar variantes genticas. Los insecti-
cidas organofosfatos son inhibidores irreversibles tanto de colinesterasa
como de seudocolinesterasa, aunque normalmente la actividad de la seudo-
colinesterasa disminuye antes que la colinesterasa en eritrocitos cuando exis-
te intoxicacin (Arekul, 1981). Debido a las pequeas variaciones individuales
y a las grandes variaciones interindividuales en los valores de seudocolines-
terasa, es recomendable obtener los valores de base para la seudocolineste-
rasa antes de exponer a los empleados a organofosfatos (Trundle, 1988). Es
necesario un descenso del 40% por debajo de los valores de base antes de
que se desarrollen los sntomas y normalmente los sntomas severos se pro-
ducen cuando hay un descenso en los valores mayor del 80%; por tanto, los
sntomas a menudo se presentan dentro del rango de referencia. Si no se dis-
pone de valores de base a menudo son tiles las determinaciones en serie.
En un estudio se observ que el 9 0 % de las intoxicaciones sintomticas por
organolosfatos estaban asociadas a valores de seudocolinesterasa que se
encontraban dentro del rango de referencia, mientras que niveles elevados
posteriores a la exposicin confirmaban la toxicidad (Coye. 1987).
A diferencia de otras enzimas de los hepatocitos. la produccin de seudo-
colinesterasa por el hgado parece reflejar la funcin de sntesis ms que el
dao a los hepatocitos. Los niveles de seudocolinesterasa son bajos en la
hepatitis aguda y en la cirrosis pero son normales en la hepatitis crnica. La
seudocolinesterasa disminuye con la malnutricin. pero es normal o elevada
en el sndrome nefrtico. Como ocurre al monitorizar la exposicin a organo-
fosfatos. los cambios en los valores comparados con los valores de base son
QUMICA CLNICA
ms tiles que los valores por s mismos, lo que limita la utilidad diagnstica
de la seudocolinesterasa para monitorizar la nutricin o el dao heptico.
El otro uso habitual de las medidas de seudoacetilcolinesterasa es el reco-
nocimiento de la presencia de variantes genticas. Los ms habitual es que
estas pruebas se lleven a cabo en miembros de las familias de individuos que
sufren apnea prolongada despus del uso de succinilcolina durante una anes-
tesia. La prueba normalmente implica la determinacin tanto del nivel de seu-
docolinesterasa total como la de los nmeros de fluorido y dibucaina para
reconocer las variantes homocigolas o heterocigotas compuestas que supo-
nen para un individuo un factor de riesgo frente la exposicin a inhibidores de
la acetilcolinesterasa.
Creatina cinasa (EC 2.7.3.2)
Bioqumica y fisiologa
La CK est implicada en el almacenamiento de energa en los tejidos, prin-
cipalmente en msculo. Durante los periodos de contraccin muscular activa
se utiliza ATP y la creatina fosfato es convertida por la CK en creatina y ATP
para permitir que contine la contraccin; durante los perodos de descanso,
el ATP es convertido en creatina fosfato por la CK para ser utilizada como
reserva de energa. La CK necesita magnesio como cofactor y tiene grupos
sulfidrilo reducidos en su sitio cataltico. La CK se encuentra sobre todo en
forma de dmero de subunidades catalticas, cada una con un peso molecu-
lar aproximado de 40 KDa; las dos subunidades se denominan M (de mscu-
lo) y C (de cerebro). Las tres isoenzimas resultantes son la Ck, (CC), la CK 2
(MC) y la CK,(MM). En la mitocondria est presente otra lorma estructural-
mente diferente de CK con un peso molecular de 64 kDa, aunque sta rara
vez se libera a la circulacin; tambin pueden formar oligmeros denomina-
dos macro-CK , con pesos molecualres de hasta 250 kDa.
?
La CK se encuentra en pequeas cantidades en todo el cuerpo, pero est
presente en concentraciones altas slo en msculo y cerebro, aunque la CK
de cerebro prcticamente nunca cruza la barrera hemaloenceflica para
alcanzar el plasma. La Tabla 15-5 resume las cantidades relativas de soenzi-
mas en varios tejidos corporales, mienlras que las cantidades relativas de la
CK total se facilitan en la Tabla 15-3. En el msculo esqueltico la CK-MC
supone entre el 0% y el 1% de la CK total en las fibras de tipo 1 y entre el 2
y el 6% de la CK en las fibras de tipo 2. Durante la regeneracin del msculo
esqueltico, se producen cantidades relativamente elevadas de CK-MC fren-
te a la CK-MM. algo similar al patrn que se observa en el msculo fetal
(Tzvetanova, 1971). En un corazn normal, entre el 15% y el 20%, como
media, de la CK es CK-MC; su distribucin no es uniforme, siendo el porcen-
taje de CK-MC en el lado derecho del corazn mayor que en el izquierdo
(Marmor. 1980). Un estudio aislado, sin embargo, sugiere que la CK-MC no
se encuentra en miocardio normal (Ingwall, 1985). La CK-CC es la isoenzima
dominante de CK en cerebro y msculo liso.
Una vez liberadas a la circulacin, las subunidades de CK (en particular las
subunidad CK-M) son escindidas rpidamente por la carboxipeptidasa N. que
elimina el residuo de lisina y altera tanto la inmunorreactividad como la carga
de la subunidad modificada (forma plasmtica), que son diferentes a las de la
forma de tejido. Esto produce tres isoformas de CK-MM y dos isoformas de
CK-MC; sus cantidades relativas se pueden utilizar para determinar la dura-
cin del dao que ha provocado la liberacin a la circulacin ya sea la CK-MM
Tabla 15-5 Porcentaje de las isoenzimas de creatina cinasa ( C K )
en varios tejidos
CK 1 (CC) CK 2 (MC) CK 3 (MM)
97-98
Msculo esqueltico, p i e r n a O 2-3
Msculo esqueltico brazo 0 0-1 99-100
Msculo esqueltico.
respiratorio O 3-7 93-97
97-98
Msculo c a r d i a c o , n o r m a l 0 2-3
Msculo c a r d i a c o , a n o r m a l 0 10-15 85-90
Pulmn 20-50 0-5 30-60
Cerebro 97-98 2-3 0
Msculo liso intestinal 90-95 0 5-10
Prstata 95-100 0-2 0-5
Placenta 100 i) 0
^_ J
 CAPTULO 15
o la CK-MC. La vida media de la isoforma de tejido despus de la extraccin
es de una hora (George, 1984), aunque si la liberacin se mantiene debido a
la existencia de dao muscular la vida media aparente es aproximadamente
de tres o cuatro horas.
Rangos de referencia y variacin preanalitica
Los rangos de referencia para CK en suero se ven afectados por la canti-
dad de masa muscular, la edad, el sexo, la raza y la actividad muscular. En
neonatos, la CK-MC supone a menudo entre el 5% y el 10% de la CK total, lo
que refleja la elevada proporcin de CK-MC en el msculo esqueltico duran-
te la vida fetal. Las diferencias en la CK total debidas a edad y sexo se resu-
men en la Tabla 15-4. Los valores de referencia en personas de ascendencia
africana son aproximadamente un 3 0 % mayores que en las de ascendencia
europea. El ejercicio es la variable que ms influye sobre los niveles de CK.
Existe una relacin directa en hombres entre la intensidad del ejercicio y los
niveles de CK (Dickerman, 1999). sobre todo con el ejercicio de fuerza
(Dufour. 1998b). Paradjicamente, las personas que practican ejercicio aer-
bico a niveles de intensidad normales presentan niveles de CK mas bajos que
los que no practican ejercicio en absoluto. Los niveles de CK normalmente
disminuyen con la inactividad grave; los niveles de CK son generalmente
mucho ms bajos en individuos hospitalizados que en el momento de su
admisin. El ejercicio intenso de corta duracin, como el de los deportes de
contacto o las carreras de fondo, puede estar asociado a marcados aumen-
tos (entre 10 y 100 veces) de la CK. Los niveles de CK aumentan con cual-
quier tipo de dao muscular, incluyendo las inyecciones intramusculares y los
traumatismos romos (incluidos los que se producen durante la reanimacin car-
diopulmonar). Incluso el aumento del uso de los msculos respiratorios que se
produce en los individuos con enfermedades pulmonares obstructivas puede
ocasionar un aumento de los niveles de CK (Dufour. 1987b). Los niveles de CK
aumentan ligeramente durante el embarazo, pero la isoenzima CK-CC puede
suponer hasta el 10% de la CK total debido a su produccin por la placenta.
Las medicaciones asociadas a dao muscular, como los inhibidores de
reductasa 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA), la azidotimidina
(AZT) y los glucocorticoides, pueden aumentar los niveles de CK; no existe
efecto directo de los medicamentos sobre la liberacin de CK por los tejidos
si no existe dao muscular.
La CK-MC normalmente slo est presente en cantidades mnimas en los
individuos normales; la cantidad de CK-MC normalmente es menor de 5 ng mi
segn los inmunoensayos de masa y menor de 14 U/I segn los mtodos que
miden la actividad enzimtica. Los corredores de fondo a menudo presentan
niveles elevados de CK-MC en plasma que reflejan la elevada proporcin de
CK-MC en su msculo esqueltico (Appler. 1984).
La presencia de macro-CK, puede causar ocasionalmente niveles eleva-
dos de CK total. Esta es una de las macroenzimas de tipo "autoanticuerpo"
que se encuentran ms frecuentemente, normalmente asociada con anticuer-
pos IgG para la isoenzima CK-CC. aunque tambin se pueden encontrar algu-
nas veces otras combinaciones de anticuerpo e isoenzima. La macro-CK.
est presente fundamentalmente en mujeres mayores pero tambin se obser-
va habitualmente en personas infectadas por HIV y puede ser ms frecuente
en personas con enfermedades autoinmunes. No existen resultados signifi-
cativos que indiquen su presencia, salvo como interferencia en las pruebas
para CK, principalmente la CK-MC medida por algunos mtodos (vase en el
texto ms adelante).
La variacin diaria de CK en los individuos con niveles bsales de actividad
est aproximadamente entre el 2 0 % y el 3 0 % ; esta variacin es mucho menor
que la que se observa entre individuos. La vida media de la isoenzima CK-
MM es de entre 20 y 24 horas, la de la CK-MC de entre 10 y 12 horas y la de
la CK-CC de entre una y dos horas.
Medida
La CK total normalmente se mide por medio de una reaccin acoplada,
como se ilustra en la Ecuacin 15-10. La hemolisis puede causar un ligero
aumento de los niveles de CK debido a la presencia de adenilato cinasa.
como se muestra en la Ecuacin 15-11. La CK no es estable cuando se man-
tiene a temperatura ambiente por unas horas. La actividad puede ser rege-
ENZIMOLOGA CLNICA 293
I'roicinus de
SIICIO
M a c r o C'K-2
Figura 15-6. Migracin electrofortica de las isoenzimas de CK. Para poder com-
parar se muestra en la parte superior la migracin normal de las protenas de
suero. La isoenzima de migracin ms rpida (ms andica), denominada CK
est compuesta por dos subunidades B. La CK^ o MC muestra una migracin simi
lar a la de las -globulinas, mientras que la CK. (MM| migra ms lentamente que
las mmunoglobulinas. Ocasionalmente se pueden observar en suero una o dos
isoenzimas 'anormales'. La macro-CK,. un complejo de una CK (normalmente
CK-CC) y una inmunoglobulma (normalmente IgG) que migra como una banda
ancha localizada entre CK y CK,. La macro-CK, est compuesta por mltiples
;
copias de la CK mitocondnal y migra ms hacia ei ctodo que CK ;
nerada en su mayor parte utilizando W-aceMcisteina, que regenera los grupos
sulfidrilo del sitio cataltico. La CK es estable durante meses si se congela.
Se han desarrollado varios mtodos para medir las isoenzimas de la CK.
Durante muchos aos la electroforesis fue el mtodo de eleccin, ya que per-
mite determinar todas las isoenzimas de una vez. La precisin de las medi-
das electroforticas normalmente no es muy alta y la electroforesis es difcil
de automatizar; por estas razones actualmente no suele ser utilizada. La
migracin de varias isoenzimas de CK se muestra en la Figura 15-6. Los
ensayos de inmunoinhibicin para CK-MC utilizan anticuerpos para la subu-
nidad CK-M y miden la actividad CK residual El mtodo multiplica por dos la
actividad residual para convertirla en la de CK-MC. asumindose que nc
existen otras fuentes de actividad CK Estos ensayos producen niveles de
C K - M B engaosamente elevados en especmenes hemolizados. con pre-
sencia de CK-CC y en personas con macro-CK, o CK.,. Ocasionalmente, los
ensayos de inmunoinhibicin generan niveles de CK-MC mayores que los de
CK total, este resultado absurdo se debe a la presencia de elevadas canti-
dades de macro-CK, o de CK-CC lia actividad de la cual es multiplicada por
dos en este mtodo). El mtodo ms utilizado para medir la CK-MC es el
inmunoensayo de masa, ya sea usando dos anticuerpos diferentes o usan-
do el anticuerpo monoclonal "Conan", que es especfico para la isoenzima
CK-MC (Vaidya, 1986). Existen diferencias no muy grandes pero significati-
vas entre inmunoensayos (Henderson, 1998), lo que hace difcil la compara-
cin entre laboratorios de los limites de referencia y los valores ligeramente
elevados cuando se utilizan diferentes mtodos. A diferencia de lo que se
coment con relacin a la actividad CK. las medidas de masa de la CK son
estables incluso a temperatura de refrigeracin y muestran slo un ligero
descenso cuando se mantiene durante das a temperatura ambiente (Buttery.
1992).
La medida de las isoformas de CK se acomete normalmente por medio de
la electroforesis de alta resolucin. Debido a la baja actividad de las isofor-
mas CK-MC, normalmente la precisin no es muy elevada con este mtodo
y es necesario un cuidadoso control de las condiciones del ensayo para con-
seguir resultados reproducibles; para este propsito existe un mslrumento de
electroforesis automtico y especfico (Puleo, 1994). Tambin se han utiliza-
do inmunoensayos para cuantificar las isoformas de CK-MM (Bhayana.
1993).
Causas de resultados anormales
La causa ms importante de niveles elevados de CK es la existencia de
dao cardaco o en el msculo esqueltico; esto se explicar con ms detalle
 294 SECCIN II QUMICA CLNICA

ms adelante en este capitulo. La CK-MC es ms elevada en las miopatas Tabla 15-6 Frecuencia relativa y a u m e n t o de los niveles de
crnicas (Arenas, 1988) y en el fallo renal crnico (Medeiros, 1987); en ambas y-glutamil t r a n s f e r a s a (GGT) e n v a r i o s t r a s t o r n o s
situaciones, los niveles de CK-MC normalmente no muestran un aumento hepticos
seguido de una cada como en el infarto de miocardio, sino que permanecen Nmero de GGT GGT
relativamente estables durante dias. L o s msculos respiratorios contienen Trastorno pacientes a n o r m a l (%) m e d i a (x L S R )
ms CK-MC que la mayora de los msculos; a menudo se observa un por-
Cncer heptico 27 100 21
centaje elevado de CK-MC en los individuos que realizan un esfuerzo respi-
primario
ratorio importante debido a la exacerbacin de enfermedades pulmonares Tumor metastsico 138 100 14
(Dufour, 1987a). de higado
La CK-CC aumenta con el dao en el msculo liso como el que puede ocu- Cirrosis biliar primaria 26 100 14
rrir en la isquemia intestinal. A menudo se encuentra CK-CC en pacientes con Hepatitis crnica 38 96 7,5
Colestasis intraheptica 46 94 6,2
tumores malignos, especialmente cncer de prstata, carcinoma pulmonar de Hepatitis alcohlica 144 84 3.6
clulas pequeas y tumores intestinales malignos. La CK-CC puede aparecer Obstruccin 41 82 5,1
5transitonamente despus de un paro cardaco, lo que refleja probablemente extraheplica
la isquemia intestinal. Cirrosis 136 77 4,2
La macro-CK normalmente est presente en personas con tumores malig-
2 ^LSR= Lmite superior de referencia J
nos aunque no existen asociaciones especficas a ciertos tumores como ocu-
rra con la CK-CC. En el infarto de miocardio se encuentra macro-CK en 2

menos del 5% de los casos, pero est asociada a una prognosis desfavorable.
y-Glutamiltransferasa (EC 2.3.2.1)
Bioqumica y fisiologa
La GGT cataliza la transferencia del grupo y-glutamilo desde un pptido u
otro compuesto a si m i s m a , a otros pptidos, a aminocidos o al agua. La
enzima generalmente est unida a la membrana plasmtica de las clulas
que muestran una gran capacidad de secrecin o absorcin, como los hepa-
tocitos (en el lado canalicular), los tbulos renales proximales. las clulas epi-
teliales intestinales y las de prstata. No se detecta GGT en hueso ni en ms-
culo esqueltico o cardiaco. Por electroforesis se pueden identificar varias
isoenzimas de GGT; parece ser que estas isoenzimas no son especficas de
tejido (Nemesanszky, 1985). La liberacin de GGT desde las clulas est rela-
cionada principalmente con la liberacin de fragmentos de membrana: rion
e intestino parecen contribuir poco a la GGT total, siendo el hgado la mayor
luenle de actividad GGT.
Rangos de referencia y variacin preanalitica
La GGT muestra marcados cambios en sus valores de referencia que depen-
den de la edad y del sexo, como se resume en la Tabla 15-4. Adems, los valo-
res en los individuos de ascendencia africana aproximadamente doblan a los de
individuos de ascendencia europea a todas las edades (Manolio. 1992). Incluso
pequeos aumentos del ndice de masa corporal hacen que los niveles de GGT
aumenten un 25% como media; el aumento es del 5 0 % en los individuos cuyo
ndice de masa corporal es superior a 30 (Salvaggio, 1991). Los niveles de GGT
disminuyen despus de las comidas, pero aumentan con el tiempo despus de
la ingestin. Un consumo de tabaco moderado causa un aumento del 10% en
los niveles de GGT, mientras que un consumo elevado produce un aumento del
20% en estos valores (Nilssen, 1990). El embarazo causa en el primer trimes-
tre una disminucin del 25% en los niveles de GGT (Combes. 1977). Existen
algunos medicamentos que hacen que los niveles de GGT aumenten hasta
cinco veces; entre ellos se encuentran el etanol. la fenitoina, los barbitricos, la
carbamacepina y el cido valproico. Los anticonceptivos orales reducen los
niveles de GGT una media del 20% (Combes, 1977).
La GGT normalmente tiene una vida media de entre 7 y 10 dias; cuando
de enfermedad heptica se resumen en la Tabla 15-6. Debido a la cantidad
de factores preanaliticos que afectan a los niveles de GGT la especificidad de
la prueba no es alta y el valor predictivo del valor de GGT para la enfermedad
de higado es slo del 3 2 % (Burrows. 1975). Aumentos importantes en los
niveles de GGT normalmente indican la existencia de una enfermedad hep-
tica. A menudo se usa la GGT para determinar la causa de los niveles eleva-
dos de ALP; un aumento de los niveles de GGT, sin embargo, puede deberse
a otras causas y puede haber ms de una causa de aumento de los niveles
de ALP. Una reciente gua de pruebas de laboratorio para dao heptico
advierte que no se debera usar la GGT para el cribado ni la evaluacin inicial
de pacientes con enfermedad heptica (Dufour, 2000).
Tambin se ha sugerido el uso de los niveles de GGT como prueba del
abuso de alcohol; sin embargo, los niveles de GGT slo son anormales en el
3 0 % al 5 0 % de los que consumen alcohol en cantidades excesivas (Goldberg.
1994). Es ms probable que los niveles de GGT sean excesivos en bebedo-
res habituales de alcohol que en bebedores compulsivos (Whitehead, 1978).
Existe una cierta correlacin entre el consumo de alcohol y los niveles de
GGT, pero con un umbral de dos o tres copas al da como mnimo (Belfrage,
1977). Despus de comenzar la abstinencia, los niveles de GGT pueden tar-
dar meses en volver a los valores normales (Moussavian, 1985).
Normalmente no se consideran otras causas de niveles elevados de GGT.
En raras ocasiones los niveles de GGT aumentan en el carcinoma prosllico
y la radioterapia en pacientes con tumores malignos ocasionalmente aumen-
ta los niveles de GGT en plasma. Los niveles de GGT son mayores en el
hipertiroidismo, aunque estos niveles estn slo alrededor de dos veces por
encima de los lmites de referencia (Konrady. 1985).
Lactato deshidrogenasa (EC 1.1.1.27)
Bioqumica y fisiologa
La lactato deshidrogenasa (que a menudo se abrevia como LD) es una
enzima que contiene zinc y forma parte de la rula glucolitica; se encuentra
en el citoplasma de todas las clulas y tejidos del cuerpo. La LD es un
tetrmero formado por dos subunidades activas, C (de corazn) y M (de
msculo) con un peso molecular de 134 kDa. Las combinaciones de subu-
nidades producen 5 isoenzimas que van de LD, (CCCC) a LD (MMMM); las 5

existe una enfermedad heptica alcohlica, sin embargo, la vida media isoenzimas intermedias contienen distintas combinaciones de las subunida-
aumenta hasta 28 dias. La variacin diaria es aproximadamente de entre el des C y M (LD,, CCCM: LD,, CCMM: LD . CMMM). Existen (ormas heredi-
U

10% y el 15%. tarias de deficiencia tanto de la subunidad C (Joukyuu, 1989) como de la M

(Kanno, 1980) de la LD que estn asociadas a niveles bajos de LD en plas-
Medida ma y una nica isoenzima en las electroforesis. Otra forma de LD com-
puesta de cuatro subunidades C se encuentra en los espermatozoides y el
La GGT normalmente se mide a travs de la escisin de un cromgeno, semen pero nunca se ha detectado en suero, ni siquiera en individuos con
como el o-carboxy o la p-nitroanilna, de una forma glutamato-modificada del seminoma (Vogelzang. 1982). En ocasiones raras se puede ver en la elec-
compuesto. troforesis otra banda denominda "LD "; probablemente esta banda repre-
6

senta a la alcohol deshidrogenasa. que tambin puede metabolizar lactato

Causas de resultados anormales (Kato, 1984).

La medida de la GGT est indicada principalmente para la deteccin del Los distintos tejidos se diferencian principalmente en su composicin de
dao heptico; los aumentos relativos de los niveles de GGT en varios tipos isoenzimas y no en su contenido de LD (Tabla 15-3). A diferencia de otras
 CAPTULO 15 ENZIMOLOGA CLNICA 295

enzimas como la AST. la ALT y la CK. que muestran una importante variacin
de actividad entre tejidos, el rango de valores para la LD es solo de 1.5 veces
entre aquellos que presentan los valores ms altos (como el hgado) y los que
presentan cantidades ms pequeas (como el rion): la mayora de los teji-
dos presentan ratios de LD entre plasma y suero entre 500 y 1000:1. La dis-
tribucin tsular de las isoenzimas de LD se muestra en la Tabla 15-7. En
plasma, la mayora de la LD proviene de la degradacin de eritrocitos y pla-
quetas, con contribuciones variables de otros rganos Aparentemente la LD
es eliminada en la bilis, ya que la inyeccin de LD marcada radiactivamente
da lugar a radiactividad en la vescula biliar y el intestino delgado (Smith.
1988).
Rangos de referencia y variacin preanalitica
Los niveles de LD son mayores en recin nacidos y lactantes: los valores
no cambian con la edad en adultos y no existen diferencias entre sexos. Las
personas de ms de 65 aos tienden a presentar valores ligeramente ms
altos. El ejercicio causa, como mucho, ligeros aumentos de la LD total: inclu-
so el ejercicio intenso causa tan slo un aumento del 2 5 % en los valores
medios (Taada. 1993). La hemolisis, incluso si es muy leve, invalida los an-
lisis de LD e isoenzimas de LD. El contacto con los cogulos aumenta los
niveles de LD. y la agitacin fsica de los especmenes, como la que se pro-
duce en la mayora de sistemas de tubos neumticos, tiende a producir una
cierta hemolisis y un aumento de LD. La hemolisis afecta tanto a la LD total
como al ratio LD./LD,. El ejercicio ejerce poco efecto sobre los niveles de LD
o sus isoenzimas. El ejercicio extremo puede hacer que los niveles de LD.
aumenten por encima de los de LD. La LD total aumenta transitoriamente
NADH y las concentraciones subptimas de piruvato que se pueden utilizar
debido a la inhibicin por sustrato de la actividad de la LD.
La separacin electrolorlica de las isoenzimas de LD se utiliza habitual-
mente cuando es necesaria la cuantilicacin de diferentes isoenzimas: los
geles de agarosa son los que se usan ms frecuentemente. Para la cuantili-
cacin se utiliza normalmente la reaccin directa, que permite la deteccin del
NADH fluorescente o de un colorante reducido de formazn en una etapa
colorimtrica de revelado. El soporte electrofortico y el agente de revelado
afectan a los resultados y los rangos de referencia para los diferentes mto-
dos no son los mismos. Tambin se dispone de mtodos de inhibicin para
LD, pero estos slo permiten la cuantificacin de esta isoenzima: a menudo
los resultados se expresan como la proporcin de LD. respecto a la LD total.
El hidroxibulirato es escindido preferentemente por la isoenzima LD.. hasta
principios de los aos 70 se emple la medida de la "hidroxibutirato deshidro-
genasa" como prueba diagnstica para el infarto de miocardio.
La LD en suero es, de media, 30 Ul'l ms alia que la LD en plasma debido
a la liberacin de LD por las plaquetas. Con una incubacin prolongada de las
plaquetas contenidas en plasma (separadas por centrifugacin a menos de
1.200 g) la LD puede filtrarse desde las plaquetas daadas, lo que tambin
aumenta la LD en plasma (Hollaar. 1979). La LD no es estable cuando se
:
almacena a 4 C debido a la labilidad de la L D en fri. Los especmenes pue-
5
den almacenarse hasta 24 horas a temperatura ambiente sin apenas cam-
bios. Tres das de almacenamiento a temperatura ambiente disminuyen la LD
total en aproximadamente un 20%, aumentan la LD, aparente en un 20% y
disminuyen la L D aparente en un 18%. Si los especmenes se congelan, la
5

despus de una transfusin sangunea pero retorna a su valor de base en 24 L D disminuye de forma significativa y se desplaza el patrn de isoenzimas
5

horas (Wiesen, 1998). La separacin de los glbulos rojos del suero no afec-
ta a los valores de LD durante uno o dos das. Pocas drogas afectan directa-
mente a la actividad LD, pero el factor estimulante de colonias de granuloci-
tos-macrfagos (GM-CSF) parece aumentar los niveles de LD de forma para-
lela al aumento del recuento de glbulos blancos (Sarris. 1995).
La vida media de las isoenzimas de LD es muy variable, desde los aproxi-
madamente cuatro a cuatro das y medio de la LD, a las cuatro a seis horas
de la LD . La variacin diana de la LD es slo del 5% al 10%.
S
Medida
La actividad LD se puede medir utilizando tanto la reaccin directa (lactato
a piruvato) como la inversa (piruvato a lactato). como se muestra en la
Ecuacin 15-14. La gran mayoria de los laboratorios utilizan la reaccin direc-
ta: la reaccin inversa, usada sobre todo en el mtodo de tiras reactivas para
LD, produce actividades que tienen una buena correlacin con las de la reac-
cin directa pero que son aproximadamente tres veces mayores, lo que hace
difcil la comparacin de los resultados sin convertir los datos.
Lclate + N A D ' + (15-14)
Lactato deshidrogenasa
H- i > piruvato + NADH
La reaccin inversa (piruvato a lactato) actualmente slo es usada por una
minora de laboratorios a pesar de que la cintica de la reaccin es ms rpi-
da, que el cofactor necesario (NADH) es menos costoso y que se requiere un
menor volumen de espcimen. Las desventajas de la reaccin de piruvato a
lactato son la rpida prdida de linealidad de la cintica de la reaccin, el
efecto de potentes inhibidores de la LD sobre algunas preparaciones de
con un aumento artefactual de la LD, y una disminucin de la LD,. El suero
no debera congelarse para llevar a cabo pruebas de LD o de sus isoenzimas.
Causas de resultados anormales
Las pruebas de LD son muy inespecficas y los resultados anormales no
son especficos del dao en ningn rgano en particular. Como sugieren los
datos en la Tabla 15-3. las cantidades relativas de LD. AST y ALT (junto con
las de CK) pueden proporcionar alguna informacin acerca del origen del
aumento de la LD. Niveles de LD muy altos junto a niveles de AST, ALT y CK
normales o con un mnimo aumento sugieren dao en clulas bioqumica-
mente simples como los glbulos rojos o blancos y clulas de rion, pulmn,
nodulos linfticos o tumores. Los aumentos tanto de CK como de LD. con
aumentos mayores de AST y ALT. ocurren con dao en el msculo cardiaco
o esqueltico. Los aumentos en los niveles de LD no son frecuentes en las
enfermedades de higado, generalmente slo se producen transitoriamente
cuando existe dao heptico txico o isqumico (Cassidy, 1994): en lates
casos normalmente los niveles de AST y ALT aumentan ms que los de LD.
En muchas ocasiones, como en caso de choque o carcinoma melastsico. la
LD aumenta debido al dao en mltiples rganos, de modo que se pueden
observar patrones mixtos. Se observan marcados aumentos de los niveles de
LD (ms de 5 a 10 veces por encima de los normales) en anemia megalo
blstica, anemia hemoltica, tumores malignos avanzados (particularmente
linfoma y leucemia), sepsis y otras causas de choque y parada cardiorrespi-
ratoria. La LD es a menudo moderadamente elevada en la neumona por
Pneumocistis carinii (Smith. 1988) mientras que a menudo es normal en todas
las dems formas de neumona (Rotenberg. 1988). A pesar de que la LD es
altamente sensible (de modo que los valores normales hacen el diagnstico
improbable) (Quist. 1995), el valor predictivo de la LD no es adecuado para
establecer el diagnstico en un paciente de HIV (Grover, 1992).

T a b l a 15-7 Porcentaje relativo de Isoenzimas de lactato deshi- En los casos en los que la causa de los valores elevados de LD no se puede
drogenase ( L D ) en varios tejidos determinar por otros medios, las isoenzimas de LD pueden ser tiles para esta-
Tejido LD, LD, LD, LD, LD blecer la fuente de dao. En suero normal, las isoenzimas de LD en orden
5
decreciente de actividad, son 2> 1> 3 > 4 > 5. En tumores de clulas germina-
Suero 25 3b 20 15 5 les (particularmente seminoma y disgerminoma). los niveles de LD. aumentan
Corazn ir, 40 10 5 0
Glbulos ro|os li; 35 15 10 0 y pueden servir como marcadores tumorales (Eider von Eyben. 1995).
Crtox renal 35 30 25 20 0 La anemia hemoltica, la anemia megaloblstica y las enfermedades rena-
Pulmn 10 15 ni 30 5 les corticales, como los infartos renales o el carcinoma de clulas renales,
Msculo esqueltico O O 10 30 no
tambin producen un aumento de los niveles de LD. y. a menudo, una inver-
Hgado 0 5 io 15 70
sin del ratio LD,:LD; (a la que a menudo se hace referencia como flip" del
 296 SECCIN II
orden de abundancia de LD. y LD ). patrn similar al que se observa en el
2 cin de nutrientes y la proliferacin celular. La 5-NT es una metaloprotenay
miarlo de miocardio. En tumores de leucocitos (leucemia. Iinfoma. mieloma
mltiple) la L D , y. a menudo, la LD. presentan generalmente valores altos,
mientras que la cantidad relativa de LD. y LD disminuye (Copur. 1989:
Ricerca, 1988; Pandit, 1990). Las entermedades pulmonares pueden produ-
cir un patrn similar. Los aumentos de los niveles de L D y. en ocasiones, de
5
ID. se observan normalmente cuando existe dao en el msculo esquelti-
co o dao heptico txico o isqumico. La presencia de L D se asocia a un
6
mal pronstico (Ketchum. 1984). Un patrn isomrfico, en el que los niveles
de LD total aumentan pero las isoenzimas estn presentes en proporciones
normales, y un patrn ombsone. en el que la cantidad relativa de todas las
isoenzimas es aproximadamente igual, se observan normalmente en perso-
nas con dao tisular diluso, a menudo acompaado de choque e hipoxemia.
Las isoenzimas LD han dejado prcticamente de usarse como marcadores de
infarto de miocardio; los patrones que se observan en dao cardaco y de
msculo esqueltico se tratan ms adelante en este captulo.
Leucina aminopeptidasa ( 3.4.11.1)
Bioqumica y fisiologa
La leucina aminopeptidasa (LAP) est presente prcticamente en todos los
tejidos e hidroliza los aminocidos del extremo ammo terminal de los ppti-
dos. La actividad enzimtica es mayor cuando la leucina es el aminocido
amino terminal. En suero normal la mayora de la LAP parece proceder del
hgado, donde es una enzima unida a la membrana canalicular similar a la
GGT y la ALP. Las isoenzimas se pueden mostrar por medio de electroforesis
en gel de almidn. La placenta produce una enzima distinta de LAP que pare-
ce ser importante para la hidrlisis de la oxitocina (Tsu|imoto. 1992) y la angio-
tensina II (Mizutam. 1993).
Rangos de referencia y variacin preanalifica
Existen pocos datos acerca de la variacin preanaltica de la LAP. Los valo-
res aumentan durante el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre, lo que
es reflejo del aumento de los niveles de isoenzima placentaria. Los valores de
LAP en nios y adultos son esencialmente los mismos.
Medida
La actividad de la LAP suele medirse utilizando un sustrato sinttico que
contiene leucina y un crongeno. o bien un compuesto capaz de generar una
sustancia que pueda medirse fcilmente, como el amoniaco.
Causas de resultados anormales
La razn ms habitual para que se mida la LAP en suero es la determina-
cin de la fuente de niveles elevados de foslatasa alcalina: los niveles de LAP
aumentan cuando la isoenzima de hgado aumenta, pero no aumenta con las
enfermedades seas. La LAP parece ser tan sensible como la ALP o la 5-NT
para detectar enfermedades hepticas obstructivas y lesiones infiltrativas u
ocupantes de espacio, pero no es igual de especifica y es menos sensible
que la GGT: por esta razn, rara vez se usa para diagnosticar alecciones de
hgado. La LAP presenta niveles elevados en la mayora de los pacientes con
lupus erilematoso sislmico (LES) (Inokuma. 1999) y los niveles estn corre-
lacionados con la actividad de la enfermedad. Hay cierto tumores malignos
asociados a niveles elevados de LAP. incluso cuando no existen metstasis
en el hgado, incluyendo los carcinomas de mama, endometrio y ovario y los
tumores de clulas germinales de ovario y testculos (Gupta, 1989a. 1989b:
Khanolkar. 1992). En la preeclampsia. la LAP placentaria aumenta despus
de la semana 33 pero los niveles disminuyen hasta igualarse a los de las
mujeres embarazadas normales alrededor de la semana 39 (Mizutani, 1985).
5'-Nucleotidasa ( 3.1.3.5)
Bioqumica y fisiologa
La 5'-NT, tambin conocida como 5-ribonucleosido fosfohdrolasa o NTP,
es una fosfatasa con un peso molecular de aproximadamente 70 kDa. Acta
nicamente sobre nucletidos (como ATP y guanosina trifosfato [GTP]) y se
cree que est implicada en la produccin de adenosina extracelular, la absor-
Q U M I C A CLNICA
se cree que el zinc es parte integrante de la enzima. Est ampliamente distri-
buida por el cuerpo, predominantemente unida a membranas celulares (igual
que la ALP; la GGT y la LAP). La 5-NT de plasma deriva principalmente del
hgado. Existe una revisin detallada de la 5-NT (Sunderman. 1990).
Rangos de referencia y variacin preanaltica
La 5'-NT normalmente presenta actividades bajas en nios, aumenta en la
adolescencia y se estabiliza hastalos 40 aos, edad en la que los niveles
aumenten significativamente (Moses, 1986); los valores de relerencia son
independientes de sexo y raza. Existe un ligero aumento de los niveles de 5 -
NT durante los trimestres segundo y tercero del embarazo (Bacq. 1996). Igual
que ocurra con la ALP y la GGT. las drogas antiepilplicas pueden aumentar
a actividad 5-NT: los valores, s i n embargo, normalmente no llegan a doblar
los limites de referencia y menos del 25% de los individuos tratados con estos
agentes muestran niveles elevados de actividad 5-NT (Fortman. 19851.
Medida
La 5-NT es dificil de medir debido a que otras fosfatasas. principalmente la
ALP, son capaces de escindir el sustrato usado para medir la menor actividad
5-NT presente en la muestra. Las tcnicas usadas normalmente utilizan gran-
des cantidades de otros sustratos de la 5-NT para "inhibir competitivamente"
a la ALP (aunque en realidad son metabolizados por la ALP, estos sustratos
Impiden que la ALP acte sobre los nucletidos). Aunque podra ser ms fcil
medir el fosfato generado, esto no puede hacerse debido a que la escisin de
otros fosfatos por la ALP podra producir resultados incorrectos. Es necesario,
por tanto, medir los nucletidos liberados por accin de la 5-NT. La mayora
de los agentes quelantes. como el EDTA. inhiben la actividad enzimtica, pre-
sumiblemente impidiendo el acceso al zinc.
Causas de resultados anormales
Como ocurra con la GGT y la LAP, la 5'-NT normalmente se utiliza para
determinar si los niveles elevados de ALP tienen origen heptico u seo.
Aunque los niveles elevados de 5'-NT habitualmente se deben a trastornos
colestticos, la hepatitis aguda produce un aumento de la sntesis de 5-NT por
el hgado y una ligera elevacin de la 5'-NT en plasma (Fukano. 1990). La 5-
NT presenta niveles altos en el carcinoma ovnco (Chatterjee, 1981) y en la
artritis reumatoide. en la que los niveles estn correlacionados con el grado de
inflamacin reflejado por la lasa de sedimentacin entroclica (Johnson. 1999).
CORAZN Y MSCULO ESQUELTICO
Bioqumica de enzimas y protenas
El corazn y el msculo esqueltico presentan altas concentraciones de
enzimas y protenas implicadas en la generacin de energa y la contraccin
muscular. Como se resume en la Tabla 15-3. enzimas como la CK. la AST y la
LD estn presentes en concentraciones altas tanto en el msculo esqueltico
como en el cardaco, aunque existen diferencias en sus cantidades relativas y
(en el caso de CK y LD) en sus patrones de isoenzimas (Tablas 15-5 y 15-7).
Por tanto, aunque la CK y, en menor grado, la LD son sensibles al dao mus-
cular, slo sus isoenzimas distinguen el dao cardiaco del de msculo esque-
ltico. El msculo tambin contiene protenas que se hallan slo en cantidades
mnimas en otros tejidos, como la miosina. la tropomiosma. la troponma y la
mioglobma. Las dos ltimas presentan caractersticas que las hacen atractivas
como marcadores de dao muscular. Como ya se explic, su capacidad de
detectar dao tisular depende de varios factores: el gradiente de concentracin
del marcador entre plasma y suero, el tamao relativo del mismo, su elimina-
cin de la circulacin y si sta est unida o libre. La actividad CK, por ejemplo,
es varias veces mayor en msculo esqueltico que en el cardiaco; por tanto,
la CK en plasma se ve mucho ms afectada por el dao en el msculo esque-
ltico que por un dao miocrdico de magnitud similar. La mioglobina es una
proteina pequea y aparece en el plasma varias horas antes que las enzimas
ms grandes. La troponina se halla predominantemente unida a libras muscu-
lares, de modo que se libera gradualmente y sus niveles permanecen altos
 CAPTULO 15 ENZIMOLOGA CLNICA 297

Tabla 15-8 CaractertoMc de lo marcador a mlocardte

Capacidad de
Mediana de Tiempo para la Tiempo hasta Duracin de los Aumento detectar dao
Pm
Marcador tiempo de deteccin deteccin 1 0 0 % los valores niveles anormales medio relativo
(kDa)
(horas) (horas) mximos (h)* (horas)' (xLSR) en la angina
inestable?
Mioglobina 18 2-3 4-6 6-8 18-24 12
Troponina I 23 4-6 8-12 20-24 > 144 50 ++
Troponina II 42 3-4 6-8 20-24 >240 50 ++
CK BO 6-8 6-8 18-24 36-48 8
CK-MC masa 8G 3-4 6-8 10-12 24-36 12 +
C K - M C isotermas 80 3-4 4-6 6-8 8-12 6 +
AST 93 8-10 8-12 22-28 36-60 6
LD 140 12-14 24-36' 36-48 96-160 5
Valores para p a c i e n t e s c o n inlarto de m i o c a r d i o c o n o n d a O; los t i e m p o s para alcanzar el valor mximo y los tiempos do a n o r m a l i d a d son ms cortos q u e en los
Infartos sin o n d a O. mientras q u e los valores mximos son m a s altos p a r a la m i s m a m a g n i t u d de inlarto (vase Fig. 15-8)
t No a l c a n z a el 100% de s e n s i b i l i d a d ; s e n s i b i l i d a d mxima 8 0 %
L S R = limile superior de referencia: = d a t o s negativos o no p u b l i c a d o s : += positivo en entre el 0% y el 2 5 % de los c a s o s de angina inestable: positivo entre el
2 5 % y e l 5 0 % d e los c a s o s d e a n g i n a inestable P m . p e s o molecular. C K = creatina c i n a s a ; L D = lactato d e s t i i d r o g e n a s a ; A S T = aspartalo Iransaminasa

durante varios das. En la Tabla 15-8 y la Figura 15-7 se ofrece un resumen de sus niveles en plasma disminuyen lentamente despus del dao cardaco.
la evolucin temporal de los marcadores cardacos. Una pequea proporcin de la troponina del miocardio est libre en el cito-
plasma; esta proporcin es, como media, del 6% para la cTnT y ligeramente
Mioglobina ms baja (entre el 2 % y el 5%) para la cTnl. La traccin libre permite un fil-
trado temprano desde las clulas miocrdicas daadas y su deteccin en un
La mioglobina es una proteina que contiene un grupo hemo y que une oxi-
marco de tiempo similar al de la isoenzima CK-MC. Hay mltiples formas cir-
geno en el msculo cardiaco y esqueltico: existe una nica forma comn a
culantes de troponina en plasma, incluyendo monmeros y complejos de dife-
ambos tipos de msculo. El peso molecular de la mioglobina es de 18 KDa.
rentes subunidades (Giuliani. 1999).
10 que le permite filtrarse desde las clulas poco despus del dao muscular.
A diferencia de la mayora de los dems marcadores cardacos, las tropo-
En plasma, la mioglobina es eliminada principalmente por filtracin renal y
ninas cardacas T e I estn virtualmente ausentes del suero normal. Es raro
excrecin: su vida media es aproximadamente de cuatro horas, pero es ms ;
encontrar valores superiores a 0.1 ng ml en individuos normales, incluso utili-
larga si la luncin renal est deteriorada. En individuos normales los niveles
zando ensayos de alta sensibilidad. Se han encontrado falsos positivos debi-
de mioglobina estn relacionados con la masa muscular y la actividad mus-
cular, igual que ocurra con los patrones de CK. Los niveles plasmticos son
mayores en hombres que en mujeres y en los individuos de ascendencia afri-
cana comparada con los de ascendencia europea. Los niveles de mioglobina
aumentan al aumentar la edad, lo que es un rellejo del descenso de la tasa
de filtracin glomerular. La variacin diaria se encuentra aproximadamente
entre el 10% y el 15% (Panleghini, 1997).

Troponina

El trmino Troponina" hace referencia a una familia de compuestos que se

unen a tropomiosina y gobiernan el acoplamiento excitacin-contraccin en el
msculo. Hay tres subunidades de troponina que se nombran segn su fun-
cin: troponina T (subunidad de unin a tropomiosina). troponina I (subunidad
inhibitoria) y troponina C (subunidad de unin a calcio). A diferencia de la
mayora de los dems marcadores, las formas de troponina que se encuen-
tran en msculo cardiaco y esqueltico son diferentes. Las formas que se
encuentran en las libras de tipo 2 y el msculo cardiaco son idnticas para la
troponina C. lo que descarta su uso como marcador diferencial. Las subuni-
dades troponina T y troponina I difieren significativamente entre las formas de
msculo cardaco y esqueltico, lo que ha permitido desarrollar inmunoensa-
yos especficos para las isoformas cardacas de cada una de ellas. La tropo-
nina cardaca I (cTnl), con un peso molecular de 23 kDa, tiene una secuencia
que se diferencia en un 4 0 % de las dos formas de msculo esqueltico y una
secuencia adicional de 31 aminocidos que no est presente en el msculo
esqueltico. La troponina T. con un peso molecular de 42 kDa. tambin tiene
dos formas de msculo esqueltico y una de msculo cardiaco: sin embargo,
la troponina T cardiaca (cTnT) se diferencia de la forma de msculo en solo
11 aminocidos. Se encuentra una forma "cardiaca" de troponina T en el ms-
culo esqueltico fetal (Anderson. 1991) y de nuevo durante la regeneracin
del msculo en las miopatas crnicas (Bodor, 1997); sin embargo, esta forma
no parece ser reconocida por los anticuerpos para la forma cardaca que se
utilizan en la actual generacin de pruebas cTnT (Ricchiuli. 1998).
Las formas cardacas de troponina T e I se unen predominantemente a las
fibras musculares y esta unin solo se deshace lentamente a lo largo de las
primeras una o dos semanas posteriores a un infarto de miocardio. Por tanto,
aunque cTnl y cTnT son molculas pequeas y son eliminadas rpidamente,
04 R I 2 1 6 20 24 2 3 4 56 7 8 9 |o
l l o r a s T i e m p o despus del i n f a r t o Das
Figura 15-7. Evolucin temporal de la aparicin en suero de niveles elevados de
CK-MC. mioglobina y troponina. representados como mltiplos del limite superior
de referencia, en un paciente con infarto de miocardio con onda Q. Los promedios
de aumento de la CK-MC y la mioglobina son similares, mientras que el aumento
relativo de la troponina es mucho mayor; esto se debe a los bajos niveles de tro-
ponina que se encuentran en suero, mientras que normalmente hay algo de CK-
MC y mioglobina en el mismo. En concentraciones absolutas, las cantidades de
troponina y CK-MC (en ng<ml) son similares en sus picos. El primer marcador en
aparecer es la mioglobina. que alcanza su valor mximo aproximadamente 8
horas despus del infarto y que generalmente es normal entre 18 y 24 horas des-
pus. El valor mximo de CK-MC se alcanza entre 10 y 12 horas despus del
infarto y generalmente los niveles permanecen elevados entre 24 y 36 horas. La
troponina alcanza su valor mximo alrededor de 24 horas despus del infarto pero
disminuye lentamente debido a la liberacin gradual desde las clulas daadas; la
troponina normalmente es detectable entre los 7 y 10 das posteriores al inlarto
Existe poca diferencia en la evolucin temporal entre las subunidades I y T de la
troponina cardiaca. Los valores absolutos de cada marcador dependen de la mag-
nitud del infarto pero el grado relativo de aumento siempre ser mayor para la tro-
ponina que para los otros dos marcadores
 298 SECCIN II
do a que en especmenes coagulados de forma incompleta la fibrina interfie-
re la unin de los anticuerpos marcados (Wu, 1999) o a que el factor reuma-
Mide interfiere con el mtodo (Dasgupta. 1999): debido a ello las guas de
marcadores cardacos recomiendan a los fabricantes que sus ensayos per-
mitan el uso de sangre heparinizada y que el plasma hepannizado sea el
espcimen de eleccin para las pruebas de marcadores cardacos (Wu.
1999).
Aunque existen en la bibliografa varios trabajos que refieren resultados
positivos para cTnT en msculo cardiaco, todos ellos utilizaron los ensayos
de la primera generacin, en los que los anticuerpos mostraban cierta reacti-
vidad cruzada con la TnT de msculo esqueltico. La segunda generacin de
ensayos cTnT (Baum, 1997). asi como los ensayos cTnl, no muestran reacti-
vidad cruzada con las formas de msculo esqueltico En pacientes con fallo
renal crnico se producen ligeros aumentos de los niveles de cTnT y cTnl; la
frecuencia es mayor para cTnT (75%) que para cTnl (20%) (Apple. 1997): los
niveles parecen aumentar despus de la dilisis ( O o i . 1998). Los mayores
grados de aumento estn asociados a un alto riesgo de acontecimientos car-
diacos, en especial para cTnl (Apple. 1997).
Dado que slo existe un fabricante de ensayos para cTnT, los resultados
entre laboratorios generalmente son concordantes. Por el contrario, en los
ensayos para cTnl los distintos fabricantes utilizan diferentes anticuerpos con
diferente grado de reconocimiento para las distintas formas de cTnl que se
encuentran en la circulacin: esto hace que exista una ampla variacin entre
mtodos (Wu. 1998). La Association for Clinical Chemistry est llevando a
cabo un esfuerzo de estandarizacin que se espera que reduzca la desvia-
cin entre mtodos en un futuro prximo.
Patologa cardaca
La isquemia cardaca, el suministro insuficiente de oxgeno al corazn, nor-
malmente es el resultado de un estrechamiento progresivo o repentino de las
arterias coronarias por aterosclerosis o trombosis, respectivamente. En los
estadios tempranos de la aterosclerosis normalmente no hay sntomas o evi-
dencias clnicas o de laboratorio de dao cardiaco, ya que el flujo sanguneo
coronario se reduce gradualmente. Una vez que el dimetro de la arteria coro-
naria se reduce a menos de un 10% o 2 0 % de su tamao original, a menudo
aparece un dolor torcico (angina de pecho) cuando aumenta la demanda de
oxigeno, particularmente durante el ejercicio (angina de esfuerzo). Se puede
producir una reduccin ms rpida del flujo sanguneo debido a la formacin
de un trombo o a la ruptura de una placa ateromatosa: en tales situaciones el
dolor torcico suele aparecer en reposo (angina inestable). Las clulas mus-
culares cardacas son relativamente resistentes a la isquemia comparadas
con otras clulas como las neuronas o las clulas epiteliales de los tbulos
renales, en las que incluso la isquemia de corta duracin puede producir
muerte celular. En animales experimentales, el bloqueo completo del riego
sanguneo a un rea de corazn no causa muerte celular (infarto de miocar-
dioi hasta que transcurren al menos 20 o 30 minutos de isquemia; si el flujo
sanguneo se haba restringido previamente (como puede ocurrir en la ate-
rosclerosis de arterias coronarias), la muerte celular se retrasa hasta una
hora. Cuando existe una oclusin completa de la arteria coronaria, normal-
mente existe un gradiente de isquemia con una privacin de oxigeno ms
grave en las ltimas zonas en recibir riego sanguneo (las regiones subendo-
crdcas de la pared ventrcular). Las clulas cercanas al lmite entre el mio-
cardio isqumico y el miocardio perfunddo normalmente pueden recibir algn
aporte de oxigeno y. por tanto, pueden mantenerse viables durante varias
horas. Cuanto ms dure la isquemia, mayor ser el porcentaje de clulas en
riesgo que mueran; tres horas de isquemia aumentan la muerte celular hasta
el 8 0 % de las clulas en riesgo, mientras que una isquemia de 6 horas oca-
siona la muerte de prcticamente el 100% de las clulas en riesgo. Debido a
ello, son necesarios el reconocimiento precoz de la isquemia persistente y la
intervencin para restablecer el riego sanguneo, para minimizar la muerte
celular.
En las sociedades occidentales, la enfermedad isqumica del corazn es
la principal causa de muerte. Se producen aproximadamente 8 millones de
visitas a urgencias para evaluar sntomas de dolor torcico, la manifestacin
clnica ms comn de isquemia cardiaca: esto represencia casi el 9% de las
visitas a urgencias. Otras manifestaciones clnicas de la isquemia cardaca
QUMICA CLNICA
son la falta de aliento o la diaforesis: incluso puede que no se presenten sn-
tomas: entre el 10% y el 30%. aproximadamente, de las personas que son
diagnosticadas de infarto de miocardio niegan presentar un historial de dolor
torcico. La evaluacin de estos pacientes depende en gran medida del uso
de pruebas de laboratorio y de electrocardiogramas (ECGl.
Infarto de miocardio
El infarto agudo de miocardio, la causa de muerte ms comn en individuos
de ms de 40 aos, est causado en la mayora de los casos por una oclu-
sin aguda de una artera coronaria por un trombo. Se distinguen clnicamen-
te dos patrones principales de infarto que corresponden aproximadamente a
cambios observables a nivel morfolgico. Utilizando los resultados de os
ECGs. los infartos de miocardio se dividen normalmente en infartos con onda
Q e infartos sin onda Q. basndose en la presencia o ausencia de ondas Q
potencialmente palognmicas yo la elevacin del segmento ST en el ECG.
El infarto de miocardio con onda Q corresponde generalmente al infarto
Iransmural. en el que el infarto afecta a todo el grosor de la pared ventrcular.
En tales casos las arterias coronarias muestran prcticamente siempre evi-
dencias de la presencia de un trombo oclusivo. El infarto sin onda Q. para el
que no existen cambios diagnsticos en el ECG, corresponde generalmente
al infarto subendocrdico. en el que el infarto slo afecta a la porcin interna
del corazn. En estos casos no se suele encontrar un trombo oclusivo; los
estudios angiogrficos de estos pacientes, sin embargo, normalmente mues-
tran evidencias de una oclusin parcial por un trombo La teora ms acepta-
da es la de que estos pacientes tienen un trombo que se lisa espontnea-
mente despus de un cierto perodo de tiempo, lo que limita el alcance del
infarto a las regiones ms isqumicas (Schoen. 1999).
Angina inestable y sndromes coronarios agudos
El trmino "angina inestable" se utiliza a menudo de forma impecisa para
hacer referencia a un dolor torcico de nueva aparicin, un dolor torcico de
gravedad creciente durante un corto periodo de tiempo (angina 7i crescendo).
un dolor torcico que se produce con intensidades cada vez menores de
esfuerzo o un dolor torcico que se presenta sbitamente en reposo; en todos
estos casos, a diferencia de lo que ocurre en el infarto de miocardio, el dolor
torcico al final remite espontneamente en 30 o 60 minutos. Estos patrones
variables de dolor torcico presentan una cierta similitud con el infarto de mio-
cardio sin onda O. en el que no estn presentes cambios diagnsticos en el
ECG y el dolor torcico normalmente remite espontneamente Se ha utilizado
el trmino "sndrome coronario agudo" para hacer referencia de forma colectiva
a estas formas de presentacin. Algunos individuos con "angina inestable" pre-
sentan un evento cardaco importante, como infarto de miocardio, muerte sbi-
ta cardaca o necesidad de intervencin para restaurar el flujo sanguneo en las
arterias coronarias (revaluscarizacin quirrgica o angioplastia) poco tiempo
despus de la presentacin del dolor. Un subgrupo significativo de estos pacien-
tes tambin muestra evidencias de un ligero aumento de los marcadores card-
acos, principalmente troponina y CK-MC. El diagnstico de estos individuos ha
sido controvertido; ste ha ido desde "infarto de miocardio" a "miniinfarto" o
"dao miocrdico mnimo". Lo que ha quedado claro es que, sea cual sea el
diagnstico, los pacientes con sndrome coronario agudo que tienen marcado-
res cardiacos positivos tienen un pronstico mucho peor que los que tienen
marcadores negativos, con un mayor nesgo de infarto de miocardio con onda O
y muerte cardaca lOhman. 1996: Antman. 1996. Alexander. 2000).
Marcadores bioqumicos de dao cardaco
Los criterios comnmente aceptados de diagnstico del infarto de miocardio
son los de la Organizacin Mundial de la Salud, que requiere la presencia de dos
de las tres caractersticas siguientes: 1) dolor torcico (a menudo se sugiere que
ste debe ser prolongado"); 2) nuevos cambios en el ECG (o presumiblemente
nuevos s no se disponde de ECG anteriores) y 3) aumento y disminucin de las
enzimas cardiacas. Como se explic anteriormente, el dolor torcico no es espe-
cfico del infarto de miocardio, se da tambin en otros sndromes coronarios agu-
dos, como la angina inestable, y en enfermedades no cardiacas como el reflujo
esofgico. Los ECG muestran cambios diagnsticos en menos del 50% de los
infartos y en muchos infartos sin onda Q los cambios no existen o son transito-
 CAPTULO 15
ros. El diagnstico del infarto de miocardio, por tanto, descansa a menudo bsi-
camente en los niveles anormales de marcadores cardacos.
Es importante tener en cuenta que los marcadores cardiacos no son nece-
sarios para determinar el tratamiento de los pacientes con infarto de miocar-
dio con onda Q. Dado que el infarto con onda Q est asociado a oclusin
trombtica persistente de una arteria coronaria, el tratamiento se dirige a res-
taurar el riego sanguneo en el miocardio daado lo ms rpidamente posible.
Como quedar claro en la discusin, en un alto porcentaje de los casos la
mayora de los marcadores cardiacos no son positivos hasta tres horas des-
pus de la oclusin de una arteria coronaria (cuando el 8 0 % de las clulas en
riesgo han muerto); esperar a que los marcadores sean positivos retrasara
indebidamente el tratamiento.
Tambin es importante destacar que no se puede utilizar la medida de un
nico marcador cardiaco en el tiempo de presentacin para descartar un
infarto de miocardio. Slo el 25% de los pacientes con infarto de miocardio
presentan niveles anormales de CK o CK-MC en el espcimen inicial (Dufour,
1989). Esto ha llevado a recomendar que no se utilicen en las urgencias
medidas de un nico marcador para descartar un infarto (Lee. 1986).
Posteriormente varios estudios han demostrado que los marcadores carda-
cos en serie pueden ser muy tiles en la evaluacin de pacientes que segn
su historial y el ECG inicial presentan una probabilidad baja de sufrir un infar-
to de miocardio; sin embargo, estos estudios recomiendan que las medidas
en serie se realicen durante un mnimo de tres horas (si se usa mioglobina)
o, ms habitualmente. 8 12 horas si se usan otros marcadores (Wu, 1999).
No se debera usar una nica medida para descartar el infarto en un paciente.
Enzimas
Cuando existe isquemia miocrdica las enzimas cardiacas slo se liberan
si existe muerte celular (Ishikawa, 1997): las enzimas, por tanto, son marca-
dores de "infarto" de miocardio, pero no de isquemia. Otras causas de muer-
te celular tambin pueden producir liberacin de enzimas; por ejemplo, la ciru-
ga cardiaca y la miocarditis tambin causan muerte celular y pueden provo-
car la liberacin de enzimas cardiacas. La isquemia reversible, sin embargo,
no debera conducir a la liberacin de enzimas. La evolucin temporal de los
cambios en los niveles de enzimas cardacas se muestra en la Tabla 15-8.
La AST y la LD apenas se usan en el diagnstico del infarto de miocardio.
La AST presenta una evolucin temporal similar a la de la CK total, con valo-
res mximos que se presentan aproximadamente 24 horas despus del infar-
to, permaneciendo los niveles elevados entre 48 horas y 72 horas. La LD se
utiliz durante un tiempo debido a la aparicin tarda y a la larga vida meda
de las isoenzimas cardiacas. LD, y LD . Los valores mximos de LD normal-
2 En general, la cTnl y la cTnT se comportan de forma ms o menos equivalen-
mente se alcanzan entre 36 horas y 48 horas despus del infarto y la LD total
y el ratio L D . l D j suelen permanecer anormales entre cuatro y siete dias. No
obstante, la falta de especificidad de la AST, la LD y las isoenzimas de LD,
junto con la sensibilidad de la LD al dao cardiaco mucho menor comparada
con la de otros marcadores, han llevado a recomendar que no se utilicen
estos marcadores en el diagnstico del infarto de miocardio (Wu. 1999).
Marcadores proteicos
La mioglobina es el primer marcador que presenta un nivel anormal des-
pus de un infarto de miocardio. Como se explic anteriormente, existen dife-
rencias significativas entre individuos en los niveles de mioglobina (de modo
que los valores de mioglobina crecientes son ms especficos de dao car-
daco reciente que un valor alto aislado). Adems, la mioglobina est presen-
te tanto en msculo cardaco como en msculo esqueltico: incluso daos
menores del msculo esqueltico (una cada, una reanimacin cardiopulmo-
nar o una inyeccin intramuscular) pueden aumentar los niveles de mioglobi-
na. La mioglobina presenta una sensibilidad razonable, entre el 9 5 % y el
100%, pero una especificidad de diagnstico pobre para el infarto de miocar-
dio. Un mtodo alternativo es evaluar la proporcin de mioglobina frente a otro
marcador, como la isoenzima III de la anhdrasa carbnica (CA, de carbonic
anhydrase), que se encuentra en msculo esqueltico pero no en msculo
cardaco. La evolucin temporal de la liberacin de CA-lll es similar a la de la
mioglobina. Si tanto los niveles de mioglobina como los de CA-lll aumentan,
el responsable de la liberacin de los marcadores es el msculo esqueltico;
ENZIMOLOGA CLNICA 299
si el nivel de mioglobina aumenta pero el de CA-lll no, existe dao cardaco
(Vaananen. 1990). Desgraciadamente, no existen ensayos comerciales para
CA-lll y mioglobina.
En muchos centros, la troponina reemplaza a la CK-MC como prueba de
diagnstico de eleccin para el infarto de miocardio, y recientes guias de mar-
cadores de dao cardiaco recomiendan su uso como mtodo de referencia
para el diagnstico del infarto de miocardio (Wu. 1999). Como se mencion
anteriormente, la troponina en plasma est virtualmente ausente en individuos
normales; si se pueden eliminar interferencias metodolgicas como el tactor
reumatode, la formacin de fibrina o los anticuerpos heterfilos, la troponina
es virtualmente especfica de dao cardaco. A diferencia de lo que ocurre con
CK-MC, no est claro que la troponina slo sea liberada con la muerte celu-
lar. Se ha observado en un modelo experimental animal que la Iroponina car-
daca I aumenta con la isquemia miocrdica incluso cuando no existe eviden-
cia morfolgica ni ultraestructural de muerte celular (Feng. 1998). Esto sugie-
re que la troponina tambin puede ser un marcador de isquemia severa, lo
que puede ser una ventaja para reconocer la existencia de riesgo en pacien-
tes con sndrome coronario agudo. Numerosos estudios han mostrado que la
troponina es ms sensible que la CK-MC en pacientes con sndromes coro-
narios agudos y varios han mostrado que los pacientes troponina-positvos
pero MC-negativos todava presentan un riesgo elevado de sufrir aconteci-
mientos cardacos posteriores (Ohman. 1996; Animan, 1996). No est claro si
estos pacientes realmente sufren un "infarto" o simplemente una isquemia
severa ya que no hay ninguna evidencia morfolgica que permita apoyar un
diagnstico concreto en ninguno de estos estudios. Por estas razones, mien-
tras que parece claro que la troponina es un importante marcador cardaco,
no es necesariamente un marcador de "infarto de miocardio".
Despus de la aparicin del dao, la tasa de aparicin de troponina y su
lasa de aumento son similares a las de CK-MC. La Iroponina cardiaca T
alcanza el 100% de sensibilidad alrededor de las ocho horas despus del
infarto, mientras que el poolcitoplsmico, ms pequeo, de troponina I retra-
sa el tiempo del 100% de positividad hasta las 12 horas. Los valores mximos
de cada forma de troponina normalmente se alcanzan entre las 18 y las 24
horas y despus los valores disminuyen gradualmente, primero de forma rpi-
da hasta aproximadamente las 36 48 horas y luego ms lentamente, per-
maneciendo positivos una media de entre 7 y 10 dias, pero en ocasiones
hasta 14 dias. Existen algunas evidencias de que los pacientes con infarto de
miocardio que tienen cTnl o cTnT positivos en el momento del ingreso tienen
un peor pronstico (Ohman, 1996; Antman, 1996): no est claro si eslo repre-
senta un factor de pronstico independiente o simplemente infartos ms impor-
tantes o de presentacin retrasada, que tambin suponen un mal pronstico.
te como factores de pronstico: las guias recientes de marcadores cardiacos
las consideran igualmente tiles en el diagnstico del infarto de miocardio.
Nuevas pruebas para el dao miocrdico
Se han sugerido algunos otros marcadores para evaluar pacientes con sn-
dromes coronarios agudos. Debido a que la formacin de trombos es deter-
minante para la aparicin de la angina torcica inestable y el infarto de mio-
cardio, se estn investigando los marcadores de activacin del sistema de
coagulacin como la P-selectina (indicativa de la activacin de las plaquetas),
los monmeros de fibrina y las protenas precursoras de los trombos Aunque
es probable que estos factores no sean especficos, pueden detectar a las
personas con enfermedad arterial coronaria inestable antes incluso de que se
produzca el dao miocrdico. La isoenzima CC de la glucgeno fosforilasa se
halla en el cerebro y en el miocardio: forma parte del retculo sarcoplsmico
del msculo cardaco. Cuando existe isquemia, la forma unida se disocia y se
transforma en citoslica. desde donde aparentemente atraviesa las membra-
nas daadas. Tambin presenta niveles por encima de lo normal en la angina
inestable y posiblemente en algunos individuos con angina estable; es positi-
va antes que otros marcadores, lo que la hace potencialmente atractiva
(Rabitzsch, 1995). La protena de unin a cidos grasos, con un peso mole-
cular de 14,5 kDa, se encuentra tanto en msculo cardiaco como esquelti-
co, pero en cantidades mayores en msculo cardiaco. Su evolucin temporal
es similar a la de la mioglobina (Van Nieuwenhoven, 1995).
 300 S E C C I N II
Situaciones especiales y dao cardaco
Coexistencia con dao en el msculo esqueltico
En personas con dao muscular agudo o persistente (incluyendo el causa-
do por la reanimacin cardiopulmonar, la cardioversion elctrica, la ciruga,
etc.). los marcadores presentes tanto en msculo cardaco como esqueltico
(como CK total. AST y mioglobina) aumentan sus niveles, lo que descarta su
capacidad de reconocer el dao miocrdico. La CK-MC se encuentra en can-
tidades mnimas en la mayora de los msculos esquelticos: su presencia,
por tanto, no prueba la existencia de dao cardaco. Adems, en el msculo
esqueltico hay ms formas de CK. lo que puede "diluir" la MC liberada en el
dao cardaco, haciendo que el porcentaje o ndice relativo de CK-MC sea
engaosamente bajo. Por todas estas razones, la troponina es la prueba diag-
nstica de eleccin para el reconocimiento del dao cardiaco cuando se sabe
o se sospecha que existe dao en el msculo esqueltico
Reperfusin miocrdica
En infarto sin onda Q. la CK y la CK-MC normalmente aumentan ms rpi-
damente y alcanzan su valor mximo antes que en los infartos con onda Q.
como se ilustra en la Figura 15-8. La razn que se propone para explicar esto
es que, puesto que el miocardio esta siendo perfundido. la enzima liberada
por las clulas necrticas puede alcanzar directamente la circulacin, mien-
tras que en un infarto con onda Q la enzima debe difundir desde el tejido
daado al tejido pertundido normalmente antes de alcanzar la circulacin y
poder ser detectada. Esto ha despertado el inters por el uso de marcadores
cardacos para detectar el xito de los agentes trombolticos en lograr la
reperfusin. En general, el xito de la reperfusin produce un aumento ms
rpido de los niveles de CK y hace que el valor mximo se alcance antes, de
forma similar a lo que ocurre en un infarto sin onda Q. Ms an. el resultado
es diferente dependiendo del volumen de flujo de la arteria reperfundida: los
marcadores cardiacos no presentan una gran capacidad para distinguir un
flujo moderado de uno bueno despus del procedimiento; el grado de reper-
fusin est relacionado con el xito a largo plazo del procedimiento. Por lti-
mo, es necesario esperar un liempo significativo para reconocer la reperfu-
sin; las muestras se deben recoger 90 minutos despus de suministrar el fr-
Intimo con onda Q
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2 0 2 2 2 4
lloras l i e m p o despus d e l i n f a r t o Dias
Figura 15-8. Patrn temporal de liberacin de marcadores en diferentes tipos de
infarto. En el infarto de miocardio con onda Q, la evolucin temporal de la CK-MC
es igual que la que se muestra en la Figura 15-7. En infartos de miocardio sin onda
0. la presencia de vasos importantes en el rea del infarto permite que el marca-
dor se libere a la circulacin ms rpidamente: esto da lugar a un pico de CK-MC
ms temprano (generalmente entre 6 y 8 horas tras el infarto). El aumento de los
niveles de CK-MC tambin es mayor (para infartos de la misma importancia) y la
vuelta a los valores normales es ms rpida que en el infarto con onda Q La can-
tidad total de CK-MC liberada (representada por el rea que se encuentra bajo la
curva de niveles e CK-MC frente a tiempo) es similar para el infartos con onda Q y
sin onda Q de magnitud es similar, aunque los valores mximos son ms altos en
estos ltimos Si los agentes trombolticos tienen xito en la apertura de las arterias
coronarias relacionadas con el infarto en los individuos con infarto con onda 0, la
evolucin temporal de la CK-MC ser similar a la de los infartos sin onda Q.
QUMICA CLNICA
maco, lo que limita la capacidad para salvar miocardio si es necesaria una
intervencin posterior (Christerson. 1997). A pesar de estas limitaciones, las
guas recientes de marcadores cardacos recomiendan medir los marcadores
antes del tratamiento 90 minutos depus de suministrar los agentes trombol-
ticos (Wu, 1999).
Ciruga cardiaca
El dao en el miocardio despus de llevar a cabo revascularizacin quirr-
gica cardiaca se produce prcticamente en el 100% de los casos. La magni-
tud del aumento de la CK-MC es generalmente mayor que la de troponina: se
ha sugerido que la troponina puede ser mejor marcador para distinguir el
infarto de miocardio del dao perioperatorio "normal".
Dao en el msculo esqueltico
El dao en el msculo esqueltico puede proceder de varias fuentes. El
traumatismo directo, como el que ocurre con el dao fisco (incluyendo el que
se produce en los deportes de contacto), la ciruga, el ejercicio intenso y las
inyecciones intramusculares son causas comunes de aumentos ligeros de los
niveles de CK (hasta aproximadamente cinco o seis veces por encima de los
lmites de relerencia). Normalmente en estas situaciones la CK aumenta rpi-
damente y despus cae deprisa, volviendo a los valores de base en aproxi-
madamente 24 horas. Un trastorno clnico importante asociado al dao mus-
cular agudo es el sndrome neuroleptico maligno, una complicacin rara del
tratamiento con fenoliazinas u otros agentes psicotrpicos. Los individuos
afectados presentan normalmente rigidez muscular, fiebre y recuentos eleva-
dos de ieucocitos; se considera que la CK es una prueba diagnstica de este
trastorno. Para prevenir la muerte por este sndrome es necesario un recono-
cimiento rpido y un pronto tratamiento; las piedras angulares del tratamien-
to son la suspensin de la medicacin y el uso del agente estabilizante mus-
cular dantroleno (Pelonero, 1998).
El dao muscular crnico causa una elevacin ms persistente de la CK.
que puede ser leve o ms importante. El reconocimiento del dao muscular
leve y persistente est dificultado por los amplios rangos de valores normales
y la amplia variacin preanaltica que se observan en los valores de CK total.
Generalmente, para diagnosticar el dao muscular en individuos asintomt-
cos es necesario que el aumento persista por encima de los lmites de refe-
rencia para un grupo apropiado de comparacin a pesar del cese de otros fac-
tores que se sabe que afectan a los niveles de CK. La causas habituales de
dao muscular crnico incluyen la medicacin (particularmente los inhibidores
de la HMG-CoA reductasa y los glucocorticoides), las miopatas congnitas
(como la distrofia muscular de Duchenne), los trastornos inflamatorios (poli-
miositis y dermatomiositis). el hipotiroidismo y el abuso del alcohol. En las
miopatas crnicas aumentan a menudo los niveles de CK. lo que refleja su
produccin por el msculo en regeneracin.
Con el dao muscular agudo severo se puede desarrollar un cuadro clni-
co de rabdomilisis. No existen criterios especficos para diferenciar la rabdo-
milisis de daos musculares de menor grado; entre las caractersticas ms
importantes se encuentran los mayores niveles de CK total (se ha sugerido
como nivel diagnstico el de CK>20 veces por encima de los lmites de refe-
rencia), el aumento y cada rpidos de los niveles de CK y la aparicin de mio-
globinuria. Muchos ensayos para mioglobina son relativamente insensibles y
la mioglobina tiene una vida media corta: la CK. por tanto, es ms fiable como
prueba para el establecimiento del diagnstico. Como forma que es del "sn-
drome de lisis celular", la rabdomilisis se asocia a liberacin de otros conte-
nidos celulares como potasio, fosfato y nucletidos que pueden transformar-
se en cido rico. La mioglobina es potencialemte txica para los rones,
sobre todo si la persona adems est deshidratada; esto puede conducir a
desarrollar necrosis tubular aguda y la aparicin de tonos pigmentados en los
sedimentos de la orina. Si se desarrolla fallo renal, generalmente tambin
estn presentes hiperpotasiemia. hiperfosfatemia e hiperuricemia. No existe
una relacin directa entre el grado de aumento de los niveles de CK y la pro-
babilidad de que se produzca un fallo renal (Gabow, 1982; Ward. 1988). Las
causas ms comunes de rabdomilisis son el consumo de drogas (en espe-
cial etanol y cocana), la infeccin viral, el ejercicio extremo, la heridas por
aplastamiento, la isquemia de las extremidades inferiores y las miopatas
inflamatorias.
 CAPTULO 1 5
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Evaluacin de la funcin endocrina
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John Bernard Henry, M . D .
HIPFISIS 304
H o r m o n a d e crecimiento
Prolactina
H o r m o n a s de la neurohipfisis
TIROIDES 309
H o r m o n a estimulante del tiroides
Tiroxina
Tiroxina libre
Triyodotironina
Triyodotironina reversa
Tiroglobulina
Globulina ligadora de tiroxina
Anticuerpos contra el receptor de la h o r m o n a
estimulante del tiroides
P r o g r a m a s de deteccin p r e c o z del hipotiroidismo
neonatal
E n f e r m e d a d extratiroidea
La mayora de las hormonas del sistema endocrino se analizan en este
capitulo, aunque las siguientes hormonas se comentan en otras partes de
este libro: las hormonas del metabolismo del calcio: hormona paratiroidea y
calcitonina (vase el Cap. 10), las hormonas que regulan el metabolismo de
la glucosa, producidas por las clulas de los islotes pancreticos: insulina,
glucagn y somatoslatina (vase el Cap. 11), las hormonas producidas por
clulas neoplsicas (vase el Cap. 47), la gonadotropina corinica humana
(vase el Cap. 22). y las hormonas del tracto gastrointestinal (vase el Cap.
23). Las cilocinas (vanse los Caps. 38 y 39) se consideran cada da ms
tanto como reguladoras y mediadoras de la secrecin endocrina como facto-
res humorales en si mismas.
HIPFISIS
La hipfisis, localizada en la base del crneo, se divide en un lbulo anterior
(o adenohipfisis) y un lbulo posterior (o neurohipfisis) (Fig. 16-1). La ade-
nohipfisis produce hormona de crecimiento (GH), prolactina (PRL), tirotropina
(hormona estimulante del tiroides [TSH]). hormona folculo-estimulante (FSH),
hormona luteinizante (LH), y pro-opiomelanocortina (POMO). En la hipfisis la
POMO se escinde en hormona adrenocorticotropa (ACTH) y 3-lipotropma (B-
LPH) como muestra la Figura 16-2. En el cerebro la ACTH se escinde en x-
hormona estimulante de los melanocitos (ot-MSH) y pptido similar a la corti-
cotropina del lbulo intermedio (CLIP). La regin hipotalmica del cerebro pro-
duce hormonas que tienen un papel en el control de la sntesis y liberacin de
las hormonas de la adenohipfisis. La neurohipfisis libera vasopresina. tam-
bin llamada hormona antidiurtica (ADH), y oxitocma. que se sintetizan como
16
GLANDULA SUPRARRENAL 313
H o r m o n a s de la mdula s u p r a r r e n a l
H o r m o n a s de la corteza suprarrenal
EJE R E N I N A - A L D O S T E R O N A 322
R e n i n a e hipertensin
D e t e r m i n a c i o n e s de a l d o s t e r o n a
D e t e r m i n a c i o n e s de renina
Actividad de la e n z i m a convertidora
de angiotensina
GONADOTROPINAS Y HORMONAS SEXUALES 325
H o r m o n a luteinizante y h o r m o n a
folculo-estimulante
P r u e b a s dinmicas
Estrgenos
Progesterona
Andrgenos
BIBLIOGRAFA 332
precursores en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo. La
vasopresina y su protena transportadora neurolisina II se empaquetan en gra-
nulos neurosecretores y se transportan a la neurohipfisis. Durante el trans-
porte, el precursor se procesa para transformarse en vasopresina. La oxitoci-
na, con su protena transportadora neurofisina I. sufre un proceso similar.
La insuficiencia adenohipofisaria incluye un amplio espectro de entidades
que van desde la ausencia aislada de una hormona estimulante a la ausen-
cia completa de todas las hormonas hipofisarias. La causa subyacente puede
ser la incapacidad de las clulas hipofisarias para producir la hormona o una
deficiencia de la hormona liberadora hipotalmica. El la insuficiencia adeno-
hipofisaria puede derivarse de una deficiencia congnita, o de la ablacin
hipofisaria tras ciruga o radioterapia, tumores hipofisarios, tumores metast-
sicos. infartos o procesos infiltrativos granulomatosos. Algunas enfermedades
hipotalmicas y tumores hipofisarios pueden originar una excesiva secrecin
de una o varias hormonas de la adenohipfisis. Tambin puede darse una
produccin ectpica de alguna de estas hormonas.
Hormona de crecimiento
Clsicamente, el diagnstico de deficiencia de GH se establece utilizando
mediciones de GH tras estmulos farmacolgicos y el exceso de GH se con-
firma mediante el fracaso de la supresin de la GH srica tras una sobrecar-
ga oral de glucosa. La hormona de crecimiento ejerce mltiples acciones influ-
yendo en el crecimiento directa e indirectamente, mediante la estimulacin del
factor de crecimiento similar a la insulina I (IGF-I) (tambin llamado somalo-
medina C): el IGF-I circula unido a complejos de mayor tamao de protena
ligadora de IGF (IGF-BP). sobre todo a la proteina IGF BP-3, dependiente de
 CAPTULO 16 EVALUACIN DE LA FUNCIN E N D O C R I N A
Figura 16-1. Neuronas del hipotlamo que regulan la secre-
cin de 1) las hormonas del lbulo anterior de la hipfisis
mediante hormonas hipotalmicas transportadas a travs
del plexo venoso portal hipotlamo-hipofisario. 2), Las hor-
monas del lbulo posterior de la hipfisis, liberadas median-
te potenciales de accin nerviosos, que discurren por axo-
nes cuyos terminales nerviosos estn en el lbulo posterior.
GH (Rosen, 1999). El factor de crecimiento similar a la insulina y la IGF BP-3
estn siendo cada vez ms ulilizados para el diagnstico y seguimiento de los
pacientes con trastornos de la funcin de la GH. Existe una considerable hete-
rogeneidad molecular en la GH circulante, que en parte es consecuencia de
su unin a protenas.
Empleando inmunoensayos ordinarios, la GH srica es indtectable duran-
te la mayor parte del da en individuos sanos no sometidos a estrs. Adems
se producen normalmente picos discretos de secrecin de GH. lo que hace
difcil de interpretar un valor aislado de GH. La secrecin de GH aumenta con
el ejercicio, sobre todo en individuos en ayunas, y en relacin a varios otros
eventos, incluyendo el sueo (Tabla 16-1). Durante las dos primeras horas de
sueo, se secreta una cantidad substancial de GH, alcanzando habitualmen-
Figura 16-2. Estructura de la pro-opiocortina y los pptidos derivados
de ella. (MSH = hormona estimuladora de los melanocitos: B-LPH =
lipotropina; CLIP = pptido del lbulo intermedio similar a la cortico-
tropina)
305
Retroal imentaci- Organo
humora
afectado
y/o fisiolgica
te los valores mximos entre la primera y la segunda hora. A continuacin la
concentracin de GH desciende rpidamente a niveles bajos. En ocasiones
se produce un segundo e incluso un tercer pico de secrecin durante las res-
tantes horas de sueo. El pico de GH relacionado con el inicio del sueo
puede adelantarse o retrasarse muchas horas cuando se retrasa el sueo, y
en adultos mayores de 50 aos la liberacin de GH relacionada con el sueo
puede incluso estar ausente. Para distinguir las anomalas de GH del patrn
de secrecin del individuo sano, se realiza una estimulacin de la secrecin
de GH cuando se sospecha deficiencia de GH y una supresin cuando se
sospecha exceso de GH. La toma de mltiples muestras de sangre a lo largo
de determinados periodos de tiempo es importante para el diagnstico de
deficiencias neurosecretoras de la GH.
306 SECCIN II
Tabla 16-1 Causas de aumento de la hormona del crecimiento
(GH) srica
Acromegalia Gigantismo
Ayuno Hipoglucemia
Diabetes mellitus mal controlada Sueo
Ejercicio I n g e s t a de protenas
Enanismo de Laron Insuficiencia renal
E n f e r m e d a d heptica Malnutricin
Estrs Recin n a c i d o
Disminuciones
La causa ms frecuente de deficiencia de GH en nios es la deficiencia idio-
ptica de hormona de crecimiento, mientras que la de inicio en la edad adulta
suele ser consecuencia de un adenoma hipofisario. No existe un mtodo sim-
ple y reproducible para determinar las anomalas en el patrn de secrecin de
GH. En individuos sanos entre el 7 0 % y el 8 0 % de las mediciones de GH estn
por debajo de 1 ng/ml (<1 g/l), pero los picos secretorios alcanzan los 20 ng/ml
- 40 ng/ml (20 g/l - 40 g/l) (Baumann, 1987). Por tanto, un valor bajo o inde-
tectable de GH en un nio con disminucin de la velocidad de crecimiento no
indica necesariamente una deficiencia de GH. Antes de establecer el diagns-
tico de deficiencia de GH hay que utilizar agentes fisiolgicos o farmacolgicos
para estimular su secrecin. La respuesta de GH a un estmulo fisiolgico
como el ejercicio o el sueo se suele emplear como prueba de deteccin ini-
cial. Si la GH no aumenta adecuadamente tras estmulos fisiolgicos, se deben
emplear estmulos farmacolgicos en nios que sean candidatos a recibir tra-
tamiento sustitutivo con GH. Los estmulos farmacolgicos habitualmente utili-
zados son la hipoglucemia inducida por insulina, la infusin de arginina y la
administracin de clonidina. Se han propuesto muchos otros estmulos de la
secrecin de GH, incluyendo el propranolol, la L-dopa y el glucagn. No obs-
tante, no se ha evaluado de forma sistemtica la validez diagnstica de las
diferentes pruebas o de sus combinaciones (Rose, 1988).
Los nios sanos pueden no responder a cualquier prueba estimuladora ais-
lada; por ello se define la deficiencia de GH como la incapacidad para alcan-
zar determinados niveles de GH srica usando al menos dos estmulos farma-
colgicos. Los cambios en la disponibilidad de GH biosinttica para el trata-
miento de pacientes con deficiencia de GH han llevado a cambios en los
umbrales empleados para definir la respuesta normal a las pruebas de esti-
mulacin (Shalet, 1998). Dado que se encuentra una variacin considerable en
los resultados, que probablemente se debe sobre todo a la heterogeneidad
molecular de la GH, se recomienda que los puntos de corte se determinen para
el ensayo concreto de GH que se utilice. La mayora de los nios con defi-
ciencia de GH tienen nicamente una deficiencia parcial y muestran una res-
puesta moderada a estmulos fisiolgicos y farmacolgicos. Las mediciones de
IGF-1 se han utilizado para la deteccin de la deficiencia de GH, porque un
resultado dentro del rango de referencia en un nio bajo hace muy improbable
una deficiencia de GH. Niveles bajos de IGF-1 son compatibles, aunque no
diagnsticos, de la deficiencia de GH, ya que hay muchas otras causas de dis-
minucin de IGF-1. El IGF-1 disminuye en la malnutricin, la insuficiencia ade-
nohipofisaria, las enfermedades hepticas y la diabetes mellitus. Los niveles
sricos de IGF BP-3 a menudo estn disminuidos en pacientes con deficiencia
de GH, pero un resultado dentro del rango de referencia no excluye el diag-
nstico. Tanto IGF-1 como IGF BP-3 son dependientes de la edad, lo que difi-
culta el establecimiento de valores de referencia. En contraste con los adultos,
los resultados de ambos analitos son menores en nios y mayores en adoles-
centes. Al aumentar la edad se produce una disminucin de IGF-1, mientras
que la IGF BP-3 sigue un patrn similar pero menos marcado. Las mediciones
de GH urinaria se han utilizado satisfactoriamente para el diagnstico de la
deficiencia de GH. disminuyendo as el nmero de muestras de suero requeri-
das. No obstante, las mediciones urinarias parecen ser tiles nicamente en
nios con deficiencia grave de GH (Shalet, 1998).
Aumentos
Los pacientes en los que se sospecha un exceso de GH son evaluados
midiendo niveles sricos de GH durante un test de tolerancia oral a la gluco-
Q U M I C A CLNICA
sa (TTOG). En el adulto sano una sobrecarga de glucosa suprime la secre-
cin de GH a menos de 1 ng/ml (1 g/l), pero se produce un aumento secun-
dario de los niveles de GH unas horas despus. En respuesta a la sobrecar-
ga de glucosa, los pacientes acromeglicos pueden mostrar un aumento
paradjico, una ausencia de respuesta o una disminucin parcial (Ezzat,
1997). La mayoria de los pacientes con acromegalia activa no muestran
supresin de la GH durante el TTOG; es decir, la GH no cae por debajo de
2 ng/ml (2 g/l). La toma de muestras aleatorias para GH no es adecuada para
establecer el diagnstico de acromegalia, porque la superposicin de los
resultados de GH entre personas sanas y pacientes con la enfermedad es
considerable. Adems, la GH puede aumentar en varias enfermedades, que
incluyen enfermedades renales, cirrosis, malnutricin y pacientes sometidos
a estrs fsico o emocional. Aunque por lo general los adenomas de mayor
tamao se asocian con niveles superiores de GH, la correlacin entre los
niveles de GH y las manifestaciones de acromegalia es escasa tanto en
pacientes tratados como en los no tratados. En la mayoria de los pacientes
con acromegalia no tratada, la GH permanece por encima de los niveles
bsales a lo largo del da, oscilando entre 10 ng/ml y 100 ng/ml (10 g/l a
100 g/l). Los niveles de GH srica superiores a 50 ng/ml - 100 ng/ml
(>50 g/l-100 g/l) son verdaderamente excepcionales en personas no acrome-
glicas (Barkan, 1989). Ocasionalmente se produce acromegalia clnica con
niveles de GH en el rango de 2 ng/ml a 5 ng/ml (2 g/l a 5 g/l), mientras que
algunos acromeglicos presentan cifras superiores a 1.000 ng/ml (>1.000 g/l)
(Baumann, 1987). Otras estrategias diagnsticas incluyen la administracin
de hormona liberadora de tirotropina (TRH), y la medicin de IGF-1 e IGF BP-
3. Respecto a individuos sanos, los pacientes acromeglicos no tratados
muestran un aumento de GH tras el estmulo con TRH, pero esta respuesta
paradjica a TRH sucede tambin en otras afecciones, como enfermedades
renales y hepticas.
Habitualmente, si los niveles de GH son menores de 5 mg/ml (<5 ug/l, las
manifestaciones de acromegalia progresan lentamente. El seguimiento post-
tratamiento se realiza mediante la respuesta de GH al TTOG y la medicin del
IGF-1 plasmtico. La medicin del IGF-1 plasmtico, que refleja la concentra-
cin de GH integrada en el tiempo, es de ayuda en el diagnstico y se prefie-
re para el seguimiento de los pacientes acromeglicos excepto en adoles-
centes. En pacientes con acromegalia no tratada, los niveles medios de IGF-
1 srico son de 5 a 10 veces superiores a los de individuos sanos y se corre-
lacionan bastante bien con los signos y sntomas clnicos. En pacientes trata-
dos de acromegalia, los niveles de IGF-1 no descienden hasta el intervalo de
referencia hasta que los niveles de GH estn por debajo de 2 ng/ml (<2 pg/l)
(Baumann, 1987).
La GH srica aumenta con el estrs fsico y emocional, as como en la
cirrosis, la insuficiencia renal y la diabetes mellitus no controlada. Se encuen-
tran elevaciones mantenidas de la GH sin manifestaciones de acromegalia ni
descenso del IGF-I concomitantes en respuesta al ayuno, en la anorexia ner-
viosa y en la malnutricin secundaria al cncer o a las enfermedades crni-
cas. El sndrome de Laron, causado por una mutacin en el gen del receptor
de la GH, se caracteriza por retraso grave del crecimiento con valores de GH
normales o elevados, pero con IGF-1 e IGF BP-3 disminuidas (Shalet. 1998).
Prolactina
La prolactina es una hormona de la adenohipfisis necesaria para iniciar y
mantener la lactancia. La secrecin de prolactina est bajo el control inhibidor
del hipotlamo, siendo la dopamina el factor inhibidor ms importante. La prin-
cipal forma circulante de prolactina es un monmero, no glucosilado. Existen
varias otras formas que incluyen la prolactina "big" ("grande"), que consiste en
dmeros o trmeros glucosilados, y la prolactina "big. big" ("grande, grande")
(macroprolactina), fisiolgicamente menos activa, que se considera prolaclina
unida a nmunoglobulina (Yazigi, 1997; Conner, 1998). El intervalo de refe-
rencia para la prolactina srica es de 1 ng/ml a 25 ng/ml (1 mg/l a 25 mg/l)
para mujeres y de 1 ng/ml a 20 ng/ml (1 mg/l a 20 mg/l) para hombres.
Muchos factores fisiolgicos y patolgicos aumentan los niveles de prolac-
tina srica, asi como una gran variedad de frmacos, como las fenotiacinas,
los opiceos, la metoclopramida y la metildopa (Tabla 16-2). Dado que mlti-
ples estmulos fisiolgicos elevan los niveles sricos de prolactina, se deben
usar dos o tres muestras obtenidas en momentos diferentes para evaluar si
 CAPTULO 16 EVALUACIN DE LA FUNCIN ENDOCRINA
un paciente tiene o no hiperprolactinemia. Para determinar la etiologa de la
hiperprolactinemia. las pruebas dinmicas no se consideran de utilidad clni-
ca. La secrecin de prolactina muestra una variacin diurna, asi como un
patrn de secrecin pulstil. Con el sueo los niveles de prolactina comien-
zan a elevarse a los 60 o 90 minutos, alcanzando su valor mximo cuatro o
cinco horas despus. Los cambios en el horario del perodo de sueo dan
lugar a cambios en el patrn de secrecin de la prolactina, indicando que no
es un ritmo neural intrnseco. En el embarazo los niveles sricos maternos de
prolactina aumentan progresivamente, descendiendo a los niveles bsales
alrededor de tres semanas despus del parto en mujeres que no dan lactan-
cia materna. En madres que amamantan a sus hijos los niveles bsales de
prolactina permanecen algo elevados y la lactancia puede desencadenar
aumentos llamativos.
En la clnica la deficiencia de prolactina es rara; se ve tras necrosis o
infarto hipofisarios y en algunos pacientes con seudohipoparatiroidismo.
En mujeres con deficiencia completa de prolactina, se han encontrado alte-
raciones menstruales y baja fertilidad (Kauppila, 1997). La disfuncin
gonadal con frecuencia se asocia a niveles elevados de prolactina tanto en
hombres como en mujeres. Las manifestaciones clnicas en mujeres var-
an desde anomalas de la fase ltea hasta la amenorrea franca con o sin
galactorrea. La hiperprolactinemia en los varones se asocia con hipoan-
drogenemia. disminucin de libido e impotencia. Los adenomas hipofisa-
rios son una causa frecuente de hiperprolactinemia. Cerca del 30% de ellos
producen prolactina, pero los tumores no productores de prolactina tam-
bin pueden producir elevaciones de la prolaclina srica. Esto se produce
por compresin del tallo hipofisario, lo que interfiere con la circulacin de
los factores inhibidores hipotalmicos. El sndrome de la silla turca vacia
puede causar hiperprolactinemia por alteracin en la circulacin de los fac-
tores inhibidores desde el hipotlamo. Habitualmente el nivel de prolactina
srica se correlaciona con la probabilidad de que se encuentre un tumor
hipofisario, excepto en pacientes con macroprolactinemia. Aunque los
macroadenomas (>1 cm) habilualmente originan niveles de prolactina
superiores a 100 ng/ml (>100 pg/l), el 15% a 2 0 % de los pacientes tienen
niveles inferiores (Yazigi, 1997). Aunque los pacientes con macroprolacti-
nemia tengan niveles altos de prolactina, el complejo prolactina-inmuno-
globulina tiene baja bioactividad, por lo que los pacientes suelen permane-
cer asintomticos. Pueden producirse sntomas, no obstante, si el comple-
jo se disocia (Conner, 1998) Los adenomas secretores de prolactna se
asocian a las neoplasias endocrinas mltiples (MEN) tipo 1. En el 2 0 % a
4 0 % de los pacientes con acromegalia activa, la secrecin de prolactina
est aumentada, bien por un tumor mixto o por interferencia con los meca-
nismos inhibidores de la prolactina. Otra causa importante de hiperprolac-
tinemia es el hipotiroidismo primario, que puede originar marcados incre-
mentos de la prolactina srica. Tras el tratamiento sustitutivo los niveles de
prolactina suelen situarse de nuevo dentro del intervalo de referencia.
Raramente la hiperprolactinemia puede ser causada por produccin ect-
pica de la hormona.
Hormonas de la neurohipfisis
La oxitocina y la vasopresina son las principales hormonas de la neurohi-
plisis posterior. Cada una de ellas tiene distintas funciones fisiolgicas, con
Tabla 16-2 Hiperprolactinemia
Causas Ejemplos
Fisiolgica E m b a r a z o , l a c t a n c i a , estrs, sueo,
ejercicio, ingesta d e alimentos
Alteraciones intracraneales A c r o m e g a l i a , compresin d e l tallo
hipolisano, s i n d r o m e de la silla
turca v a c i a , e n f e r m e d a d e s
hipotalmicas, p r o l a c t i n o m a s
Otros Insuficiencia renal crnica, cirrosis.
produccin ectpica, hipotiroidismo.
idioptica. neurognica,
estimulacin d e l pezn
307
efectos parcialmente coincidentes en la estimulacin de la contraccin del
msculo liso y en el mantenimiento de la homeostasis del agua. Ambas son
pequeos oligopptidos. cada una compuesta de nueve residuos aminoci-
dos, con una masa total de aproximadamente 1 kDa. Son transportadas a lo
largo de los axones hasta las terminales nerviosas en la neuroipfiss. donde
son almacenadas en granulos de secrecin. Los potenciales de accin neu-
rales conducidos desde el hipotlamo a travs de estos tractos nerviosos
hacen que las vesculas de almacenamiento de las terminales nerviosas de la
adenohipfisis se degranulen y liberen oxitocina y vasopresina a la circula-
cin. Se debe recordar que la neurohipfisis. a diferencia de la adenohipfi-
sis. es poco ms que un lugar de almacenamiento donde las hormonas se
retienen hasta que se secretan. En consecuencia, la disrupcin traumtica del
tallo infundibular o la destruccin o extirpacin de la hipfisis posterior no con-
lleva necesariamente una prdida completa de estas hormonas, que se pro-
ducen en el hipotlamo.
Oxitocina
La secrecin de oxitocina es estimulada por el estiramiento del tero duran-
te el parto y por la lactancia. Adems, alguno de los estmulos que se sabe
estimulan la liberacin de vasopresina pueden causar tambin secrecin de
oxitocina. El principal efecto de la oxitocina es estimular la contraccin del
msculo liso. En mujeres en edad frtil, sus efectos se dirigen al tero duran-
te el parto, y a las clulas mioepitehales de los conductos de la glndula
mamaria para producir la eyeccin de la leche. La sntesis extrahipofisaria de
oxitocina en el amnios, el corion y la decidua pueden tambin desempear un
papel en la fisiologia normal del parto (Chibbar. 1993). En los hombres la oxi-
tocina parece tener un papel en las funciones gonadales y sexuales (Argiolas,
1993; Nicholson, 1993).
Los procesos patolgicos asociados a exceso o deficiencia de oxitocina
que necesiten su determinacin en el laboratorio son raros. Puede ser una
prueba til en algunas pacientes embarazadas para predecir el comienzo pre-
maturo del parto (Behrens, 1991). Tambin se ha encontrado que los niveles
de oxitocina aumentan tras una convulsin (Meierkord. 1994): esto puede
resultar til, junto con otras hormonas hipofisarias. como marcador de una
convulsin no presenciada. Y por ltimo, se han identificado tumores que pro-
ducen oxitocina ectpica, como el carcinoma pulmonar de clulas en avena o
el adenocarcinoma de pncreas (North, 1993).
La oxitocina se secreta de forma pulstil durante el parto y la lactancia. En
condiciones bsales, no obstante, no se produce secrecin pulstil (Challinor.
1994), por lo que una nica muestra de sangre aleatoria es adecuada para
medir niveles de oxitocina. En mujeres en edad frtil, los niveles plasmticos
de oxitocina no varan significativamente durante el ciclo menstrual, pero pro-
bablemente sern mayores y ms variables durante el embarazo (Stock,
1991). Dado su limitado papel, la deficiencia de oxitocina probablemente no
se reconoce como un sndrome clnico; en cualquier caso, su secrecin puede
ser estimulada utilizando la hipoglucemia inducida por insulina como prueba
de provocacin (Chioder. 1992).
La oxitocina tiene una vida media de slo tres a cinco minutos en el plas-
ma y est sujeta a una degradacin rpida por la oxitocinasa. Por lo tanto, una
vez tomadas las muestras de sangre para niveles de oxitocina, deben trans-
portarse al laboratorio en hielo, y el suero debe ser separado y congelado
hasta la realizacin del ensayo. El nivel normal de oxitocina srica puede ser
tan bajo como 1 ng/1. por lo que con frecuencia es ndetectable sin procedi-
mientos de extraccin previos como la cromatografa de afinidad (Torok,
1994). Se puede cuantificar la oxitocina srica mediante bioensayo o radioin-
munoensayo (RIA).
Vasopresina
La vasopresina se conoce tambin como ADH, y de acuerdo a estos dos
nombres tiene dos funciones fisiolgicas importantes. Tiene efectos vasopre-
sores mediados por la contraccin del msculo liso arterial, y tiene tambin
efectos antidurticos mediados por la reabsorcin renal de agua en los con-
ductos colectores corticales. Adems, estimula la reabsorcin de sodio y clo-
ruro en la porcin ascendente gruesa del asa de Henle. La regulacin de la
secrecin de ADH se controla mediante osmorreceptores situados en el sis-
tema nervioso central (SNC) y barorreceptores de baja y alta presin situados
 308 SECCIN II
en la aurcula derecha y los senos carotdeos, respectivamente. Junto con el
factor natriurtico atrial y el eje renina-angiotensina-aldosterona, mantienen la
presin sangunea, el volumen y la tonicidad. Por tanto, cuando evaluemos a
un paciente con un trastorno de la homeostasis del agua, habr que tener en
cuenta eslos mltiples factores interactivos (vanse los Caps. 5 y 9).
Bioqumicamente, la ADH es muy similar a la oxitocina. de la que se dife-
rencia nicamente en dos aminocidos. Uno de ellos es en la posicin 8,
donde la ADH tiene un residuo L-arginina, del que se deriva el nombre argini-
na-vasopresina (AVP). Este rasgo distingue la ADH humana de la ADH porci-
na, que tiene un residuo lisina en dicha posicin, y tambin de la forma sint-
tica, en la que ha sido sustituida por una D-arginina, que le confiere un menor
efecto vasopresor. La desaminacin hace a la D-AVP ms resistente a la
degradacin metablica. Esta forma sinttica de la ADH, conocida como dD-
AVP, con mayor actividad antidiurtica y menor actividad vasopresora que la
ADH humana nativa, es til en la clnica como agente teraputico de larga
duracin.
Los trastornos del metabolismo del agua debidos a excesos o deficiencias
de ADH se manifiestan clsicamente como el sndrome de secrecin inapro-
piada de ADH (SIADH) y la diabetes inspida, respectivamente. El diagnsti-
co diferencial de estas dos enfermedades mediante pruebas de laboratorio se
resume en la Tabla 16-3.
Los pacientes con SIADH se presentan con hiponatremia grave asociada a
osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada. Se produce generalmente
como un sndrome paraneoplsico asociado a diferentes tumores malignos,
especialmente cncer de pulmn, aunque tambin puede darse en otras
enfermedades pulmonares, infecciones o traumatismos del SNC. o secunda-
riamente a otras alteraciones endocrinas (North, 1993). Algunos frmacos,
como los alcaloides de la vinca, la ciclofosfamida, la carbamacepina. el clofi-
brato, los antidepresivos triciclicos y los inhibidores de la monoamina oxidasa
(MAO), tambin pueden causar un exceso de secrecin de ADH. Los estmu-
los fisiolgicos conocidos que aumentan la secrecin de ADH incluyen la nu-
sea, el embarazo, la hipoglucemia, la hipertensin intracraneal, la ventilacin
mecnica y la hipoxia. En el SIADH los niveles sricos de ADH pueden encon-
trarse aumentados de forma variable, en general de forma no proporcional a
la osmolalidad srica. En el contexto clnico adecuado, el diagnstico de
SIADH puede hacerse con toda confianza basndose exclusivamente en las
determinaciones de electrlitos en sangre y orina.
La diabetes inspida (DI) es la situacin contraria, en la que la disminucin
de ADH lleva a una excesiva prdida de agua por el rion, que origina un plas-
ma hipertnico asociado a una orina diluida. La DI puede ser neurognica,
debida a una alteracin de la secrecin de ADH por la neurohipfisis, o nefro-
gnica, debida a la insensibilidad renal a su presencia. En ambas circunstan-
cias la osmolalidad srica aumenta, con osmolalidad urinaria inapropiada-
mente baja. Ambas lormas se pueden distinguir, no obstante, mediante la res-
puesta a vasopresina endgena o exgena. En la DI neurognica, los niveles
de ADH son bajos, y el rion acta rpidamente para conservar agua una vez
que se administra ADH exgena. Por el contrario, la DI nefrognica se asocia
con niveles de ADH normales o elevados, y la administracin de ADH adicio-
nal no tiene un efecto significativo sobre la reabsorcin renal de agua.
La DI nefrognica puede ser congnita. debida generalmente a un defecto
del receptor ligado a X, o adquirida, generalmente secundaria a frmacos
(Holtzman. 1994). Los frmacos asociados a DI nefrognica adquirida que se
Tabla 16-3 Pruebas para el diagnstico diferencial de los trastornos de la homeostasis del agua
Basal
Enfermedad
Na* y Osm Na* y O s m A D H srica
en suero en orina
Control normal N N N N
SIADH Bajos N Altos Alta
DI neurognica N - Altos Bajos Baja
DI nefrognica N - Altos Bajos N - Alta
Polidipsia psicgena Bajos - N Bajos Baja
SIADH = Sndrome de secrecin inapropiada de hormona anlidiurlica DI = diabetes inspida; Osm = osmolalidad ADH = hormona antidiurtica. AVP arginina
vasopresina;
N - normal.
QUMICA CUNICA
conocen son el litio, la demeclociclina y los anestsicos metoxifluranos. Otras
causas de DI nefrognica adquirida incluyen la hipercalcemia, la hipopotasie-
miay la amiloidosis.
La DI neurognica puede derivarse de cualquier lesin que afecte al hipo-
tlamo, incluyendo tumores primarios y metastsicos, traumatismos, acciden-
te cerebrovascular o sarcoidosis. Los frmacos que pueden causar DI neuro-
gnica mediante la supresin de la liberacin de ADH son la fenitoina, la clor-
promacina. el factor natriurtico atrial, el alcohol y los agonistas rx-adrenrgi-
cos. Se ha especulado que autoanticuerpos dirigidos contra las clulas del
hipotlamo productoras de ADH pudieran ser responsables de algunos casos
de DI neurognica idioptica (De Bellis, 1994). Estos anticuerpos se detectan
mediante ensayos de inmunofluorescencia indirecta.
Otra afeccin frecuente en la que se han encontrado niveles bajos de ADH
es la enuresis nocturna primaria en nios. Aunque estos pacientes tienen
niveles de A D H slo discretamente inferiores a los controles (2,9 ng/l frente a.
3,6 ng/l). los sntomas clnicos mejoran claramente tras el tratamiento con
suplementos de vasopresina (Wille, 1994). Las determinaciones de los nive-
les de ADH no siempre son tiles para el diagnstico de este trastorno, dado
el solapamiento moderado en los valores limite entre nios normales y con
enuresis. En cambio, la determinacin de la gravedad especifica de la prime-
ra orina de la maana es una prueba ms fiable para identificar a los nios
que se beneficiarn de los suplementos de vasopresina para el tratamiento de
la enuresis nocturna. Los nios con enuresis tienen casi siempre una grave-
dad especifica de la orina inferior a 1,015, mientras que los que no mojan la
cama son capaces de concentrar su orina matutina hasta una gravedad espe-
cfica superior a 1,015 (Mevorach, 1995).
Habitualmente no es necesario medir directamente los niveles de ADH por-
que el propio cuerpo del paciente puede ser utilizado como un sistema de
bioensayo in vivo para probar la respuesta biolgica a la ADH exgena y a
estmulos osmticos. Estas pruebas in vivo requieren la exclusin de otros
posibles factores de confusin, para que de forma ideal se evale un nico
factor que afecte a la homeostasis del agua. Algunos de los factores de con-
fusin que interfieren con la interpretacin de estas pruebas son las enferme-
dades renales o urinarias intercurrentes, la insuficiencia suprarrenal, la dia-
betes mellitus, las enfermedades tiroideas y los diurticos y otros frmacos
que afecten a la secrecin o a la funcin de la ADH. Es esencial una estrecha
vigilancia del paciente durante la realizacin de la prueba e inmediatamente
despus, ya que estas pruebas pueden exacerbar la enfermedad que est
siendo evaluada.
En el SIADH la capacidad del paciente para suprimir la secrecin de ADH
se somete a prueba mediante una sobrecarga hdrica que induzca una situa-
cin de hipotonicidad. Esta prueba debe realizarse con precaucin y en un
entorno controlado: si un paciente con una hiponatremia moderada es
expuesto a una sobrecarga de agua, puede desarrollar una hiponatremia
grave. La prueba de sobrecarga hdrica para el SIADH se describe a conti-
nuacin. Por el contrario, el paciente en que se sospecha una DI se somete
a una restriccin de la ingesta de agua para evaluar la capacidad de concen-
trar la orina mediante la secrecin y la respuesta a ADH. Como en la prueba
de sobrecarga hdrica. es esencial una cuidadosa monitorizacin para evitar
una deshidratacin grave del paciente con DI, con una diuresis persistente no
controlada y al que se impide el acceso al agua. La prueba de la deshidrata-
cin para la DI tambin se describe a continuacin. Para terminar, cuando se
T r a s r e s t r i c c i n hdrica d e 1 2 h o r a s
Na* y O s m Na* y O s m A D H srica Osm en orina
en suero en orina tras AVP
Altos Alia Sin cambios
Bajos - N Altos Alta Sin cambios
Altos Bajos - N Baja Aumenta
Altos Bajos - N Alta Sin cambios
N N - Alios N - Alta Sin cambios
 CAPTULO 16 EVALUACIN DE LA FUNCIN ENDOCRINA
pretende distinguir entre la DI neurognica y nefrognica se puede evaluar la
capacidad del rion de responder a la ADH administrando ADH exgena y
midiendo el cambio en la osmolalidad urinaria.
PRUEBA DE SOBRECARGA HDRICA PARA LA SIADH'
1. El Na- srico inicial debe estar entre 125 mmol/'l y 150 mmol/l.
2. El paciente debe beber 20 mi de agua por kilogramo de peso corporal
(mximo 1500 mi) en menos de 30 minutos.
3. Con el paciente acostado se determina la diuresis horaria durante las
siguientes cinco horas.
4. Se miden el volumen y la osmolalidad en cada muestra por separado.
5. Interpretacin:
Normal: una eliminacin superior al 6 5 % de la sobrecarga hdrica a las
cuatro horas, o superior al 8 0 % a las cinco horas, siendo la osmolalidad
urinaria mnima inferior a 100 mOsrrvkg. Cuando no se cumplen estos cri-
terios en ausencia de frmacos u otras situaciones que alteren la diuresis,
esto es indicativo de SIADH por exclusin.
PRUEBAS DE DESHIDRATACION PARA DI
1. Inmediatamente antes de iniciar la prueba, se toman muestras bsales
de sangre y orina para medir la osmolalidad.
2. A tiempo cero se inicia la restriccin de lquidos.
3. Se toman muestras de orina para medir volumen y osmolalidad cada
hora durante 6 a 12 horas o hasta que la osmolalidad permanezca esta-
ble en tres horas consecutivas.
4. Se hace una extraccin de sangre para confirmar que la osmolalidad
srica es mayor de 288 mmol/kg antes de proceder con el siguiente
paso.
5. Se administran 5 unidades de AVP acuosa por via subcutnea
6. Una hora despus del estmulo con AVP, se toma una muestra de orina
para medir la osmolalidad.
7. Interpretacin
Normal: La osmolalidad urinaria linal antes del estmulo con AVP es
superior a la srica, y tras el estmulo con AVP es menos de un 10%
superior a la mxima osmolalidad urinaria conseguida mediante restric-
cin hdrica solamente.
DI neurognica: La orina se mantiene diluida aun con la deshidratacion,
y se concentra tras la AVP exgena aumentando la osmolalidad ms de
un 10%.
DI nefrognica: La orina se mantiene diluida aun con la deshidratacion y
no se concentra tras la AVP exgena.
Polidipsia psicgena: La orina se va concentrando gradualmente a lo
largo de 12 horas de restriccin hdrica. y la osmolalidad urinaria aumen-
ta menos de un 10% tras AVP exgena.
La medicin directa de la ADH en suero o en orina mediante inmunoensa-
yo puede ser til para confirmar el diagnstico de exceso o deficiencia de ADH
patolgicos en presencia de una segunda enfermedad, conocida o sospe-
chada, de la funcin renal o de la homeostasis de fluidos y electrlitos, o
cuando el paciente no puede tolerar una prueba de estrs fisiolgico. Tambin
puede resultar de utilidad en casos de deficiencia parcial de ADH o de insen-
sibilidad renal parcial a la ADH. La medicin directa de los niveles de ADH
puede utilizarse para demostrar alteraciones de la regulacin de la secrecin
de ADH por los osmorreceptores. En casos de DI congnita. los familiares que
son portadores heterociglicos de mutaciones en el gen de la ADH pueden
ser identificados demostrando una disminucin en los niveles de ADH, que
puede ser la nica manifestacin subclnica de la deficiencia de ADH
(Robertson, 1994).
Dado que la secrecin de ADH vara con los cambios de osmolalidad. volu-
men y presin sangunea, estas variables deben determinarse simultnea-
mente a la extraccin de sangre para medir niveles de ADH. Para descartar
' Los pacientes con msuliciencia renal o suprarrenal estn excluidos.
309
SIADH el paciente no debera presentar hipovolemia ni hipematremia. porque
ambas son potentes estmulos fisiolgicos para la secrecin de ADH Por el
contrario, para descartar DI es conveniente restringir los lquidos unas horas
antes de la extraccin de sangre, para no suprimir la secrecin endgena de
ADH. Tambin es importante determinar si cualquier frmaco que el paciente
pudiera estar lomando tiene electos conocidos sobre la secrecin de ADH. Se
deben enviar, junto con la muestra para medir niveles de ADH, muestras
simultneas de sangre y orina para medir su osmolalidad.
Los niveles de ADH se miden en el laboratorio clnico mediante RA. No
obstante, los resultados de determinaciones de ADH por RA no han resulta-
do tan fiables como los de otras hormonas debido a la presencia de sustan-
cias en el plasma que interfieren con el ensayo y que pueden dificultar la
medicin de los niveles de ADH, que normalmente son muy bajos. Se ha des-
arrollado un procedimiento de extraccin para concentrar el suero y eliminar
las sustancias que interfieren, que aumenta la sensibilidad del RA para detec-
tar ADH (Penny. 1992). El uso de un procedimiento de extraccin previo al
RA puede dar un limite infenor de sensibilidad tan bajo como 0,3 ng/l. Esto
permite distinguir los niveles normales (- 1.9 ng/l a 2.5 ng/l) de la supresin
fisiolgica de la ADH tras la sobrecarga hdrica ( - 1 , 4 ng/l a 1.8 ng/l) (Gerbes.
1992). Y. lo que es ms importante, se pueden diferenciar los niveles supri-
midos de ADH y su verdadera ausencia patolgica.
Finalmente se debe subrayar de nuevo que bajo ninguna circunstancia se
puede interpretar un ensayo de ADH sin el conocimiento simultneo de la
osmolalidad srica del paciente, la osmolalidad urinaria, el estado del volu-
men intravascular, y la tensin arterial. La importancia de correlacionar estas
variables fisiolgicas con los resultados del inmunoensayo de ADH queda
ilustrada mediante un caso de ADH notablemente aumentada en un paciente
con hiponatremia leve. El estudio de esta discrepancia puso de manifiesto un
tumor maligno que secretaba grandes cantidades de ADH con escasa activi-
dad biolgica junto con menores cantidades de ADH autntica (Mizobuchi,
1994). Adems, existe la posibilidad, al menos en muestras de orina, de que
los inmunoensayos de ADH midan tambin metabolitos biolgicamente inac-
tivos de la ADH, originando resultados falsamente elevados (Claybaugh,
1993).
TIROIDES
En individuos sanos, la tiroxina (TJ es la principal hormona tiroidea libera-
da por el tiroides, aunque tambin secreta L-3,5.3 triyodotironma (TJ (Fig.
16-3). Las hormonas tiroideas circulan unidas a protenas plasmticas. Cerca
del 7 0 % de la T, est unida a la globulina ligadora de tiroxina [thyroxme-bin-
dmg globulin. TBG), el 2 0 % a la transtiretina (llamada previamente prealbu-
mina ligadora de tiroxina) y el 10% a albmina, mientras que la mayor parle
de la T, est unida a TBG. Un pequeo porcentaje de las hormonas tiroideas
no se une a protenas, representando aproximadamente el 0.03% de la T y 4
el 0.3% de la T . Parte de la T deriva de la desyodacin perifrica, en la que
3 3
el hgado y el rion juegan un importante papel. Cerca del 3 5 % de la T se 4
translorma en T por monodesyodacin. y el 15% - 20% en cido tetrayodo-
3
tiroactico o se conjuga y se elimina por la orina o la bilis. La T, resultante
sulre desyodacin a 3,3 .5 -triyodotironina (T reversa [rTj]) como muestra la
3
Figura 16-4. Tanto la T como la rT, sufren una desyodacin posterior que da
lugar a 3,3 -diyodotironina.
La tirotropina (TSH). una hormona glicoproteica sintetizada en la adenohi-
plisis. regula la biosntesis y liberacin de hormonas tiroideas a partir de la
tiroglobulina. A su vez, la TSH es regulada desde el hipotlamo por la TRH.
asi como por retroalimentacin negativa de las hormonas tiroideas.
Las enfermedades del tiroides pueden clasificarse desde el punto de vista
funcional como hipertiroidismo, hipotiroidismo y eutiroidismo. Los signos y
sntomas de hipertiroidismo incluyen intolerancia al calor, taquicardia, prdida
de peso, debilidad, labilidad emocional y temblor El sndrome clnico asocia-
do a hipertiroidismo ms Irecuente es la enfermedad de Graves, causada por
anticuerpos circulantes contra el receptor de TSH. Otras enfermedades que
conducen a hipertiroidismo son el bocio multinodular txico, el adenoma txi-
co y. raramente, los tumores hipotisarios secretores de TSH y el carcinoma
tiroideo.
 310 SECCIN II
El hipolirodismo produce ronquera, intolerancia al fro, piel seca y debilidad
muscular. El coma mixedematoso es un estadio avanzado de deficiencia de
hormona tiroidea caracterizado por estupor progresivo, hipotermia e hipoven-
tilacin. La incapacidad del propio tiroides para secretar una cantidad sufi-
ciente de hormona tiroidea se denomina hipotiroidismo primario y su causa
ms frecuente es la ablacin de la glndula por una enfermedad o por ciru-
ga. El hipotiroidismo secundario se produce cuando disminuye la secrecin
de TSH como resultado de una enfermedad hipofisaria. Una lesin hipotal-
mica tambin puede producir hipotiroidismo. Distintas enfermedades tiroideas
suelen caracterizarse por el eutiroidismo, entre ellas el bocio, los tumores
benignos como los adenomas foliculares, y los tumores malignos. Mltiples
situaciones clnicas pueden dificultar la interpretacin de las pruebas de fun-
cin tiroidea. Entre ellas se incluyen los pacientes con fijacin anormal de las
hormonas tiroideas a las protenas o aquellos que consumen frmacos que
pueden afectar a los resultados de las pruebas de funcin tiroidea. No obs-
Q U M I C A CLNICA
tante, el problema ms importante y ms frecuente en las pruebas de funcin
tiroidea es probablemente el de los individuos con distintas enfermedades
que no afectan directamente a la glndula tiroides, conocido como enferme-
dad no tiroidea (nonthyroidal illness, NTI).
Hormona estimulante del tiroides
Hoy en da la TSH es la prueba ms importante para establecer disfuncin
tiroidea, tanto en pacientes hipotiroideos como hipertiroideos. Esto ha sido
posible gracias a la mejora en la sensibilidad de las mediciones de TSH a lo
largo de los aos. Los resultados de los ensayos sensibles de TSH dentro de
los valores de referencia habitualmente excluyen la disfuncin tiroidea. Los
pacientes hipertiroideos tienen niveles suprimidos de TSH, a excepcin de
los escasos pacientes cuyo hipertiroidismo est causado por un tumor hipo-
fisario productor de TSH u otras enfermedades raras como la resistencia
hipofisaria a hormonas tiroideas. El hipertiroidismo subclnico se define por
Figura 16-4. Estructura de la T , la T y la T reversa (rT ).
4 3 3 3
 CAPTULO 16 EVALUACIN DE LA FUNCIN ENDOCRINA
niveles bajos de TSH con niveles de T. y T dentro del intervalo de referen-
a altos de tiroxina que no se reflejan en las alteraciones correspondientes del
cia. En la mayora de los pacientes con hipotiroidismo la TSH srica esta
notablemente aumentada, pero puede haber resultados bajos en individuos
con hipotiroidismo causado por enfermedades hipofisarias o hipotalmicas.
El trmino hipotiroidismo subclnlco se usa para pacientes con TSH elevada
pero con tiroxina y tiroxina libre dentro del rango de referencia. Una impor-
tante causa de resultados de TSH tanto elevados como disminuidos es la NTI.
Los pacientes con NTI tienden a tener valores bajos de TSH durante la enfer-
medad aguda, pero con la resolucin de la enfermedad subyacente la TSH
aumenta hasta valores dentro del rango de referencia o superiores, para final-
mente volver a la normalidad. La situacin se complica porque los frmacos,
como el glucagn o la dopamina, suprimen la TSH. Los ensayos sensibles de
TSH son tiles para la evaluacin del tratamiento con hormona tiroidea, lanto
en terapia sustitutiva como a dosis supresoras para las enfermedades malig-
nas del tiroides.
Aunque la TSH es la mejor prueba considerada individualmente para la dis-
funcin tiroidea, pueden verse resultados de TSH altos o bajos en individuos
eutiroideos Para confirmar la presencia de disfuncin tiroidea pueden emple-
arse las determinaciones de T libre con o sin T total junto con la TSH en
4 4
pacientes en los que se sospeche hipotiroidismo o hipertiroidismo (Kaplan,
1999). Las mediciones de T y TSH sricas son apropiadas en pacientes con
3
sospecha de hipertiroidismo. Adems, hay aspectos de los ensayos que
deben ser tenidos en cuenta. Los anticuerpos heterfilos pueden producir
elevaciones espurias de la TSH y la sensibilidad del ensayo es determinante.
Con el desarrollo de ensayos sensibles de TSH se ha encontrado que la sen-
sibilidad analtica intraensayo basada en la imprecisin del cero del ensayo
(slo matriz) tiene escasa significacin clnica. Al comunicar resultados de
ensayos, la American Tyroid Associalion recomienda usar la sensibilidad fun-
cional, definida como el punto en el que la precisin interensayo tiene un coe-
ficiente de variacin igual o menor que el 2 0 % (Spencer, 1996). Se dispone
de ensayos con una sensibilidad funcional de 0,02 pUl/ml (0,02 mU/l), pero se
han descrito diferencias en la sensibilidad funcional incluso cuando el mismo
mtodo de manufacturacin ha sido empleado en diferentes laboratorios.
Tiroxina
Tras la liberacin de sus protenas de unin, la tiroxina srica (T., total) es
medida mediante mmunoensayo. El intervalo de referencia est alrededor
de 5,0 pg/dl a 12,5 pg/dl (71 nmol/l a 161 nmol/l) en adultos, con resultados
ligeramente inferiores para determinados rangos de edad peditricos.
Aunque la TSH es la prueba ms importante de funcin tiroidea, las medi-
ciones de tiroxina se utilizan habitualmente junto a las de TSH y pueden ser
importantes para interpretar el resultado de la T S H . La combinacin de una
T. baja y una TSH aumentada indica hipotiroidismo primario, mientras que
la elevacin de los valores de T y T, sricas con T S H disminuida es carac-
4
terstica del hipertiroidismo. No obstante, se han descrito pacientes con
hipertiroidismo con T srica elevada pero con valores de T srica dentro
4
del rango normal o bajos. Esta afeccin denominada tirotoxicosis por T ,
puede ocurrir en pacientes con hipertiroidismo inducido por yoduro y en
pacientes hipertiroideos con NTI. La enfermedad no tiroidea grave se aso-
cia a T. baja y T baja: se denomina sndrome de T y T. bajas y se asocia
s 5
a mal pronstico (Chopra. 1997).
Los niveles elevados de T en individuos eutiroideos. lo que se denomina
4
hipertiroxinemia eutiroidea, pueden deberse a una amplia variedad de causas
que incluyen el aumento de TBG y otras anomalas de las protenas ligado-
ras. Cuando lrmacos u otras causas producen aumento de la unin a prote-
nas hay un aumento del nivel de T. srica, y cuando disminuye la capacidad
de unin, hay un descenso de la T. srica. Estos efectos, no obstante, no se
manifiestan a nivel fisiolgico y. en estas situaciones, la T, libre se correlacio-
na mejor con el estado funcional del tiroides que la T< total srica.
Tiroxina libre
La tiroxina libre se puede determinar mediante inmunoensayo o se puede
calcular mediante el ndice de tiroxina libre (a partir de la T, total y los luga-
res de unin de T no ocupados en las protenas sricas). Debido a cambios
4
en las protenas ligadoras de tiroxina. pueden encontrarse niveles bajos o
311
estado clnico. En estas situaciones la tiroxina libre (no fijada) se correla-
ciona ms estrechamente con el estado clinico del paciente. Tpicamente la
T. libre srica (o el ndice de tiroxina libre, free thyroxine ndex FTIj) est
elevada en pacientes hipertiroideos y disminuida en el hipotiroidismo.
Dadas sus ventajas en situaciones en que se alteran las protenas de unin,
la T libre se ha usado sola o combinada con la TSH para diagnosticar dis-
4
funcin tiroidea. No obstante, con alteraciones importantes de las protenas
de unin, muchos mtodos de medir tiroxina libre no reflejan adecuada-
mente el estado metablico del paciente. Aunque los ensayos de T, libre
generalmente dan buenos resultados con alteraciones leves en las prote-
nas de unin, los cambios significativos pueden originar resultados espurios
en muchos mtodos. La hipertiroxinemia disalbuminmica familiar, tambin
llamada hipertiroxinemia asociada a la albmina, est causada por una
variante de albmina que liga T. anormalmente. Estos pacientes tienen tiro-
xina srica elevada y resultados de TSH en el rango de referencia, pero sus
niveles de T, libre son elevados al usar algunos mtodos. Dependiendo del
ensayo especifico utilizado, tambin pueden encontrarse resultados espu-
rios con anomalas en la T B G , la transfiretina (prealbmma ligadora de T.).
albmina o en presencia de autoanticuerpos contra T. o T, (Langsleger.
1997). Se han descrito aumentos o disminuciones de la T, libre srica sin
cambios concomitantes en el estado metablico en el embarazo, las enfer-
medades no tiroideas, y en pacientes tratados con determinados frmacos.
Por ejemplo, la administracin prolongada de fenilona o carbamacepina
3
causa una disminucin del 15% al 30 o tanto en la T. como en la T libre 4
sricas.
Triyodotironina
La triyodotironina srica (T,), medida mediante inmunoensayo, tiene habi-
tualmente un intervalo de referencia entre 60 y 160 ng'dl (0.92 nmol/l a
2,46 nmol/l). La triyodotironina se lija mucho menos estrechamente a las pro-
tenas sricas que la T : por lo tanto una proporcin relativamente mayor de
4
T q u e de T se encuentra en estado libre, capaz de difundirse. Se estima que
3 4
aproximadamente el 0.3% de la T, permanece libre (no ligada a protenas).
Las mediciones de T srica son tiles para confirmar el diagnstico de hiper-
3
tiroidismo, especialmente en pacientes con nula o mnima elevacin de la T,
srica o con manifestaciones clnicas ambiguas. En ms del 9 0 % de los
pacientes con hipertiroidismo aumentan los valores sricos tanto de T como3
de T , siendo habitualmente mayor el incremento de la T. srica que el de la
4
T., Los niveles sricos de T,, no obstante, pueden encontrarse en el rango de
referencia o incluso por debajo en pacientes con hipertiroidismo y enfermedad
no tiroidea coexistente.
El hipertiroidismo con niveles elevados de T-. srica en presencia de valo-
res de T, y T, libre dentro de sus respectivos rangos de referencia se deno-
mina lirotoxicosis por T . Los pacientes con este sndrome constituyen un
3
grupo heterogneo sin signos o sntomas distintivos. Aunque la mayora de
4
ellos tienen enfermedad de Graves, la tirotoxicosis por T. puede darse en
pacientes con otras causas de hipertiroidismo como el bocio nodular txico o
el adenoma txico. Alrededor del 1% a 4 de los pacientes con hipertiroidis-
3
mo tienen tirotoxicosis por T excepto en las regiones con deficiencia de
yodo, en las que es ms frecuente. Tambin pueden darse niveles elevados
de T.srica y niveles de T dentro del rango habitual en pacientes con hiper-
4
tiroidismo en la fase inicial del tratamiento con frmacos antitiroideos o duran-
te la recada tras el tratamiento. Se encuentran niveles elevados de T, en
pacientes con TBG aumentada.
Generalmente, los niveles sricos de T no son tiles en pacientes en los
que se sospeche hipotiroidismo, porque estn dentro del intervalo de refe-
rencia en el 15% - 3 0 % de los pacientes hipotiroideos. No obstante, los
niveles de T. descienden en los pacientes con hipotiroidismo grave, es decir
aquellos con niveles sricos de T inferiores a 2 pg/dl (32 nmol/l) (Bigos.
4
1978). Pueden encontrarse valores bajos de T srica, junto con otras alte-
3
raciones en las pruebas de funcin tiroidea, en pacientes con una gran
variedad de enfermedades no tiroideas. En pacientes con enfermedades
agudas como un infarto de miocardio, el descenso en la T, srica se produ-
ce rpidamente, disminuyendo a cerca del 5 0 % del valor de referencia en
pocos das (Uliger, 1980). Las concentraciones sricas de T tambin son
 312 SECCIN II
bajas en la sangre de cordn, pero aumentan rpidamente durante las pri-
meras horas de vida.
Los pacientes que reciben preparados que contienen T, como tiroides
desecado o combinaciones de T y T, sintticas, o los pacientes tratados
3
con T , tendrn valores de T sricas imposibles de interpretar a menos que
3 3
se conozca el momento en que la hormona ha sido administrada. La admi-
nistracin de T produce un aumento de las concentraciones de T, con un
3
pico entre dos y cuatro horas despus. En pacientes tratados con dosis dia-
rias de T, los niveles sricos de T no muestran un pico tras la ingestin del
3
medicamento, y slo se consiguen niveles estables de T, srica derivada de
la conversin perifrica de la T. tras semanas de tratamiento. Mltiples
agenles farmacolgicos se asocian con disminucin de la T y la T libre
3 3
sricas, con J, y J libre sricas dentro de la normalidad o elevadas. Aqu
se incluyen los glucocorticoides, el propranolol a dosis altas, y la amiodaro-
na. Habitualmente, estos pacientes tienen valores de TSH dentro del rango
de referencia; no obstante la amiodarona puede inducir hipertiroidismo e
hipotiroidismo.
Triyodotironina reversa
La T reversa (rT ), uno de los principales metabolitos de la troxina, se pro-
3 3
duce por 5-desyodacin de la T,,. En muchas situaciones clnicas se ha visto
que la T y la rT sricas varan de forma reciproca, pero la medicin de rT
3 3
ha encontrado escasa utilidad clnica. La rT srica con frecuencia est ele-
3 que generalmente no producen sntomas, pero que en algunos casos pueden
vada en pacientes con una NTI en los que la concentracin srica de T es 3 provocar hipotiroidismo. Las determinaciones de anticuerpos contra el recep-
baja. Tambin est aumentada en recin nacidos sanos, en pacientes con
hipertiroidismo, y en pacientes tratados con determinados frmacos como la
amiodarona o el propranolol.
Tiroglobulina
La tiroglobulina est presente en el suero de la mayor parte de los individuos
sanos en concentraciones de hasta 30 ng/ml (45 pmol/l). La determinacin de
tiroglobulina no se recomienda para la deteccin preoperatoria de tumores
malignos del tiroides, pero es til para monitorizar el curso de la enfermedad o
la respuesta al tratamiento. Es til en pacientes con carcinoma de tiroides bien
diferenciado, pero no en pacientes con tumores indiferenciados o con carcino-
ma medular de tiroides. De todos modos, el valor clnico de la determinacin
de tiroglobulina srica es limitado por una serie de problemas tcnicos como la
presencia de anticuerpos antitiroglobulina, presentes hasta en el 20% de los
pacientes con carcinoma de tiroides (Spencer, 1999). La tiroglobulina se eleva
en diversas enfermedades, como la enfermedad de Graves, las tiroiditis o el
bocio nodular. Los pacientes con tirotoxicosis facticia tienen niveles indetecta-
bles de tiroglobulina, en contraste con los niveles elevados hallados en pacien-
tes con otras enfermedades causantes de hipertiroidismo.
Globulina ligadora de tiroxina
La TBG es el principal transportador de T, y T en el suero. La determina-
3
cin de TBG puede resultar lil en pacientes con niveles sricos de T y T. no
a
concordantes con otros parmetros analticos de la funcin tiroidea o no com-
patibles con los hallazgos clnicos. La globulina ligadora de tiroxina, que se
mide mediante inmunoensayo, est en el rango entre 12 g/dl y 28 g/dl
(150 nmol/l a 360 nmol/l) en individuos sanos. Las alteraciones hereditarias
de la TBG comprenden su deficiencia parcial o completa, as como variantes
de TBG con afinidad disminuida para la T, y la T y el exceso de TBG
3
(Langstegar, 1997). Las alteraciones adquiridas son secundarias a frmacos
y enfermedades (Tabla 16-4).
Anticuerpos contra el receptor de la hormona
estimulante del tiroides
Para denominar a los autoanticuerpos contra el receptor de TSH se prefie-
re el trmino anticuerpos contra el receptor de TSH. Ante estos anticuerpos
se conocan como inmunoglobulinas estimulantes del tiroides o estimulantes
del tiroides de larga accin [long-acting thyroid stimulator, LATS). Los anti-
Q U M I C A CLNICA
Tabla 16-4 Algunas causas de alteracin en la globulina
ligadora de tiroxina (TGB)
Disminuciones
Aumentos
Frmacos Frmacos
Clolibrato Andrgenos
Estrgenos Glucocorticoides
5-Fluorouracilo Gentica
Herona Deficiencia completa
Metadona Deficiencia parcial
Gentica Insuficiencia heptica
E n f e r m e d a d heptica Malnutricin
Recin n a c i d o s Sndrome netrtico
Embarazo
cuerpos pertenecen a dos categoras generales: anticuerpos estimuladores y
bloqueantes. En pacientes con enfermedad de Graves, los anticuerpos con-
tra el receptor de TSH habitualmente actan como agonistas, activando el
monofosfato de adenosina cclico (cAMP) y causando hipertiroidismo.
3 Tambin puede haber en la enfermedad de Graves anticuerpos bloqueantes
tor de T S H se han empleado para predecir la evolucin en pacientes con
enfermedad de Graves tratados con frmacos y como herramienta diagnsti-
ca en casos difciles en los que se plantea la enfermedad de Graves como
una posibilidad. Tambin se han empleado para predecir el riesgo de disfun-
cin tiroidea en recin nacidos de madres con enfermedad de Graves; en
estos pacientes los ensayos capaces de diferenciar anticuerpos bloqueantes
y estimuladores son clnicamente importantes (Davies, 1998).
Programas de deteccin del hipotiroidismo neonatal
La deteccin precoz y el tratamiento del hipotiroidismo en el periodo neo-
natal es fundamental para evitar el retraso mental severo que se asocia a la
deficiencia de hormonas tiroideas. Para la deteccin se utilizan la determina-
cin de T, o de TSH o una combinacin de pruebas, medidas en sangre seca
o en suero de cordn. La tasa de deteccin depende de la prueba utilizada y
del momento de la toma de muestras. La determinacin de T aislada condu-
4
ce a una alta tasa de falsos positivos, que obligan a llamar a un gran nmero
de recin nacidos para repetir las pruebas. Las causas de esos resultados fal-
sos positivos incluyen los bajos niveles de T,, que se dan tanto en prematuros
como en la deficiencia congnita de TBG. La deteccin precoz mediante T.
nicamente puede pasar por alto a recin nacidos con insuficiencia tiroidea
parcial o compensada. Alrededor del 15% de los recin nacidos con altera-
ciones tiroideas primarias tienen hipotiroidismo compensado, es decir, T, sri-
ca dentro del intervalo de referencia y TSH elevada. Algunos programas de
deteccin miden los niveles de T, complementados con la determinacin de
TSH en el 3% a 6% de las muestras cuyos resultados de T, son ms bajos.
La TSH elevada es la prueba ms sensible para el diagnstico del hipotiroi-
dismo congnito; no obstante, ocasionalmente se encuentran resultados fal-
samente positivos, por ejemplo en recin nacidos prematuros o con estrs
importante. Adems, al utilizar la TSH nicamente, los recin nacidos con
hipotiroidismo congnito debido a enfermedades hipotalmicas o hipofisarias
quedarn sin diagnosticar. Tambin se ha recomendado que los recin naci-
dos con muy bajo peso al nacimiento se sometan a una deteccin adicional
en la segunda y entre la cuarta y la sexta semanas para detectar el hipotiroi-
dismo transitorio de inicio tardo (Frank, 1996).
Enfermedad extratiroidea
Una gran variedad de enfermedades que no afectan directamente al tiroi-
des ni a la hipfisis pueden producir alteraciones en la pruebas de funcin
tiroidea. Los niveles sricos de T descienden rpidamente tras el inicio de
3
una enfermedad aguda como el infarto de miocardio y en pacientes crtica-
 CAPTULO 16 EVALUACIN DE LA FUNCIN ENDOCRINA
mente enfermos se encuentran niveles bajos tanto de T, como de T.. Los
resultados de la T, libre varan dependiendo de la gravedad de la enfermedad
y del mtodo de medicin empleado. Inicialmente se produce una supresin
de la TSH. seguida de un rebote coincidiendo con la recuperacin. En algu-
nos casos los resultados de TSH pueden aumentar hasta el lmite superior del
intervalo de referencia durante la fase de recuperacin. La interpretacin de
los resultados se complica todava ms por el consumo de frmacos que
interfieran con la prueba.
En pacientes con hipertiroidismo y otra enfermedad leve concurrente, los
resultados de las pruebas de funcin tiroidea estn como es de esperar en el
hipertiroidismo. La T srica puede descender hasta encontrarse en el inter-
5
valo de referencia. En pacientes hipertiroideos con enfermedades concurren-
tes moderadamente severas, la T srica puede descender hasta encontrar-
4
se en el intervalo de referencia o incluso por debajo. Pueden encontrarse
niveles bajos de TSH en enfermedades no tiroideas con o sin hipertiroidismo:
las determinaciones seriadas de TSH pueden ayudar a distinguir la enferme-
dad no tiroidea del hipertiroidismo.
GLNDULA SUPRARRENAL
Hormonas de la mdula suprarrenal
Las determinaciones de catecolaminas y sus metabolitos se utilizan para
confirmar el diagnstico de feocromocitoma, asi como para el diagnstico y
seguimiento de los pacientes con neuroblastoma. Las catecolaminas epinefri-
na y norepmefrina son liberadas de la mdula suprarrenal en respuesta a
varios estmulos fisiolgicos. Pequeas cantidades de catecolaminas se eli-
minan por la orina sin modificar, pero la mayor parte es metabolizada por la
monoamino oxidasa y la catecol-o-metiltransferasa (COMT). Estas enzimas
inactivan las catecolaminas circulantes, produciendo los principales metaboli-
tos urinarios, cido vanilmandlico (VMA), metanefrina y normetanefrina.
Tambin pueden aparecer en la orina otros metabolitos de las catecolaminas,
como por ejemplo el cido 3-metoxi-4 hidroxifenilactico (cido homovanlico
[HVA]), el producto final del metabolismo de la dopamina.
Feocromocitomas
Los feocromocitomas son tumores productores de catecolaminas, benig-
nos en alrededor del 9 0 % de los casos. Pueden formar parte de los sndro-
mes MEN HA o B y pueden asociarse a sndromes neuroectodrmicos como
la neurolibromatosis. Aunque los feocromocitomas constituyen la causa sola-
mente de alrededor del 1% de los casos de hipertensin, es importante hacer
un diagnstico correcto dada la posibilidad de curacin de esta enfermedad.
La deteccin se realiza mediante pruebas urinarias, habitualmente metanefri-
nas junto con VMA o catecolaminas. La rigurosidad en la recogida de orina de
24 horas, la funcin renal del paciente y los tumores que secretan catecola-
minas slo influyen de forma intermitente en la fiabilidad de los resultados.
En pacientes con feocromocitoma suele haber un incremento proporcio-
nalmente mayor de metanefrina y de catecolaminas que de VMA. pero el VMA
predomina en pacientes cuyos tumores tienen gran cantidad de monoamino
oxidasa. Se ha comunicado algn caso de tumores productores de dopa o
dopamina puros. En la mayora de los casos el diagnstico de feocromocito-
ma se realiza mediante las determinaciones de VMA, metanefrinas o cateco-
laminas en muestras de orina de 24 horas (Klee, 1999) Si el diagnstico no
est claro, se realiza entonces la determinacin de catecolaminas plasmti-
cas. Con los mtodos habituales usados actualmente no son necesarias las
restricciones dietticas, pero lo ideal es que la recogida de las muestras se
realice cuando el paciente est libre de frmacos, mdicamente estable y no
sometido a estrs. Los frmacos estimulantes, o que contienen catecolaminas
o aquellos que interfieren con la prueba deben suspenderse, s es posible,
aproximadamente dos semanas antes de la recogida de muestras. La
Tabla 16-5 enumera algunos frmacos de los que se ha descrito que interfie-
ren con los resultados de catecolaminas.
Las metanefrinas totales en orina (metanefrina ms normetanefrina. medi-
das mediante cromatografa lquida de alta resolucin {high-performance
313
liqui chromotography [HPLC]) se consideran la prueba urinaria de deteccin
ms sensible para el feocromocitoma. El rango de referencia de metanefrinas
en adultos es inferior a 2 mg/24 h (metanefrina hasta 0.4 mg/2 h [2.0 mol/dl]
y normetanefrina hasta 0.9 mg/2 h [4.91 mol/dl] Independientemente de sus
patrones de tensin arterial, los pacientes con feocromocitoma tienden a
tener valores de metanefrinas francamente aumentados, superiores a 1.000
mg/24 h (Oishi, 1988). Numerosos investigadores consideran que las meta-
nefrinas en orina constituyen la prueba aislada ms fiable en el feocromocito-
ma. porque los resultados falsos negativos pueden ser tan bajos como el 1%
o 2% (Sheps, 1988). No obstante, se pueden encontrar valores elevados en
pacientes sometidos a estrs importante como en sepsis, choque o tumores
diseminados, y pequeos aumentos pueden deberse a interferencias con el
ensayo.
El rango de referencia para el VMA urinario en adultos es aproximadamen-
te 7.0 mg/24 h (- 35,3 mol/dl). Aunque la determinacin de VMA urinario se
utiliza habitualmente para descartar el diagnstico de feocormocitoma. se
considera menos sensible pero ms especifico que la determinacin de meta-
nefrinas urinarias. Un 10% a 30% o mas de los feocromocitomas presentan
resultados de VMA falsamente negativos. Aunque el aumento de las metane-
frinas y las catecolaminas urinarias suele ser mayor que el de VMA, el VMA
urinario muestra un aumento proporcionalmente mayor en los pacientes con
feocromocitoma cuyo tumor contiene grandes cantidades de monoamino oxi-
dasa.
El rango de referencia habitual para las catecolaminas urinarias es de
hasta 100 g'24 h (hasta alrededor de 20 g/24 h [110 mol/dlj de epinefrina y
hasta alrededor de 80 g/24 h [473 mol/dl] de norepnefrna). Las catecolami-
nas urinarias tambin se utilizan para el diagnstico inicial del feocromocito-
ma. Como hemos dicho para el VMA y las metanedrinas, las catecolaminas o
los lrmacos estimulantes que las contengan interfieren con los resultados.
Ms del 95% de los pacientes con feocromocitoma tienen aumentadas la epi-
nefrna. la norepnefrna o ambas en orina.
El rango de referencia para las catecolaminas plasmticas es de hasta
unos 750 pg/ml (4.43 nmoLI) de norepinefrina y 110 pg/ml (0,61 nmol/1) de epi-
nefrina (ambas en posicin decbito supino), Se deben extremar las precau-
ciones en la loma de muestras, tanto en la preparacin del paciente como en
la manipulacin de las muestras. Generalmente, las catecolaminas plasmti-
cas se usan solamente ante la sospecha de feocromocitoma en casos de
diagnstico difcil, y a menudo en combinacin con clonidina. La prueba de
supresin habitualmente se reserva para pacientes con elevaciones limite en
las determinaciones urinarias, y consiste en la determinacin de catecolami-
nas plasmticas antes y despus de la administracin de clonidina. Esta prue-
ba se desarroll para eliminar la contribucin del sistema nervioso simptico
a los niveles plasmticos de catecolaminas (Bravo, 1984). Los resultados de
catecolaminas plasmticas son difciles de interpretar debido al gran nmero
de causas fisiolgicas y farmacolgicas que elevan sus niveles.
Parece haber una variacin diurna en la secrecin de catecolaminas, asi
como un aumento con la edad. Los valores de catecolaminas plasmticas
Tabla 16-5 Algunos frmacos que pueden alterar los niveles de
catecolaminas y sus metabolitos
i Aumentos
Benzodiacepinas
Diurticos en c a n t i d a d suficiente c o m o p a r a producir deplecin de
sodio
C a t e c o l a m i n a s exgenas (gotas nasales, supresores del apetito)
Simpaticomimticos de accin indirecta ( a n f e t a m i n a s )
Metildopa
Miscelnea (fumar cigarrillos o marihuana, ingesta de cafena, elanol)
Nitratos
Fenotiacinas
A n t i d e p r e s i v o s Iricclicos
Disminuciones
Bromocriplina
Clonidina
Dexametasona
I Inhibidores de la m o n o a m i n o oxidasa
 314 SECCIN II
aumentan con los cambios de posicin, al pasar de tumbado a la bipedesta-
cin, con el esfuerzo, con el estrs fsico o emocional, y en pacientes que
toman diferentes frmacos. Tambin estn elevadas en enfermedades agu-
das y crnicas, y se ven aumentos moderados en algunos pacientes que pre-
sumiblemente tienen hipertensin esencial. En pacientes con feocromocitoma
las catecolaminas plasmticas pueden no estar significativamente aumenta-
das, bien porque el tumor no est secretando en el momento de la toma de
muesfras. bien porque produzca principalmente metabolitos farmacolgica-
mente inactivos. Los aumentos aislados de epinefrina plasmtica pueden ser
significativos, ya que son excepcionales los tumores que secretan solamente
epinefrina.
Pruebas adicionales para el seguimiento
Una vez diagnosticados mediante estudios bioqumicos, hay que localizar
los feocromocitomas mediante lomografa computarizada (TC) o resonancia
magntica (RM) ponderada en T2 de cara a la reseccin quirrgica. Si no se
encuentra el tumor, o si se sospechan metstasis, se puede hacer un rastreo
gammagrfico con metayodobencilguanidina marcada con 1131 (MIBG), un
anlogo de catecolaminas que se acumula en el tejido simptico mediante
mecanismos activos de recaptacin. Tumores individuales de la glndula
suprarrenal sospechosos de ser feocromocitomas y los feocromocitomas
extramedulares tambin pueden ser diagnosticados n vivo mediante mues-
treo venoso seleclivo guiado por lluoroscopia para determinar epinefrina y
norepmefrina. Aunque esta prueba tiene en su contra su naturaleza lesiva, ha
demostrado ser ms sensible y ms especfica que la combinacin de estu-
dios radiolgicos y de medicina nuclear para localizar satisfactoriamente feo-
cromocitomas secretores y paragangliomas (Chew, 1994). El muestreo veno-
so selectivo se suele reservar para pacientes con sospecha de tener mltiples
focos tumorales. Tras la reseccin exitosa del tumor, el pronstico es por lo
general excelente. Las metanefrinas urinarias se deberan medir varias sema-
nas tras la ciruga para asegurar que la reseccin ha sido completa, y peri-
dicamente desde entonces como un marcador precoz de recidiva (Werbel,
1995).
/~ ; ; : '
Tabla 16-6 Efectos de las h o r m o n a s de la corteza suprarrenal
Hormona representativa
Cortisol ( c o m o g l u c o c o r t i c o i d e representativo)
Aldosterona ( c o m o mineralcorticoide representativo)
Andrgenos ( c o m o h o r m o n a s sexuales representativas)
\ /
Q U M I C A CLNICA
Neuroblastoma
El neuroblastoma es un tumor maligno, relativamente frecuente en la infan-
cia, que se presenta habitualmente antes de los seis aos de edad. Los sn-
tomas se deben en primer lugar al efecto de masa producido por el tumor ms
que a la hipertensin, que a menudo es leve o inexistente. En el momento del
diagnstico cerca del 9 0 % de los pacientes tienen valores de HVA urinario
elevados, mientras que casi el 75% tiene los niveles de VMA urinario aumen-
tados (Tuchmann, 1987). En nios sanos, al menos hasta cerca de los 15
aos, las metanefrinas y el VMA urinarios tienden a ser ms elevados (por
miligramo de creatinina) y ms variables que en adultos. Las metanefrinas
urinarias tambin pueden aumentar en los pacientes con neuroblastoma, pero
no son un marcador sensible de tumor residual. El HVA urinario tambin
aumenta en la disautonoma familiar (sndrome de Riley-Day) y en algunos
pacientes con feocromocitoma.
Hormonas de la corteza suprarrenal
La corteza suprarrenal est compuesta por tres zonas distintas. La ms
superficial es la zona glomerulosa, la principal fuente del mineralcorticoide
aldosterona, que favorece la reabsorcin de sal y agua en el rion para ayu-
dar a mantener la tensin arterial y la tonicidad. Adems, las molculas pre-
cursoras 11-desoxicorticosterona (DOC) y 11-desoxicortisol tienen tambin
actividad mineralcorticoide que, en exceso, es responsable de la hipertensin
que aparece en alguno de los sndromes de hiperplasia suprarrenal congeni-
ta. La siguiente es la zona fascicular, donde se produce el glucocorticoide Cor-
tisol. Los glucocorticoides son compuestos esteroideos de 21 carbonos con
un grupo hidroxilo en el carbono 17, del que proviene el sinnimo 17-hidroxi-
corticosteroides. Estas hormonas son necesarias en momentos de estrs
para mantener el nivel de glucosa y prevenir el choque. El Cortisol regula su
propia secrecin mediante un efecto de retroalimentacln negativa en el eje
hipollamo-hipolisario, inhibiendo la liberacin de ACTH en la hipfisis.
Aunque el Cortisol es el glucocorticoide ms importante, la corticosterona, una
hormona de la via de los mineralcorticoides, tambin tiene actividad gluco-
: : :: : >
E f e c t o s biolgicos
A u m e n t o del c a t a b o l i s m o n i t r o g e n a d o proteico
Gluconeognesis
A u m e n t o de la concentracin de g l u c o s a en s a n g r e
Disminucin de la tolerancia a la g l u c o s a
A u m e n t o d e l glucgeno heptico
A u m e n t o de la glucogenlisis heptica
Disminucin de la captacin y utilizacin perifrica de g l u c o s a
Disminucin de la sntesis de mucopolisacndos cido-sulfatados
Sntesis y redistribucin de la g r a s a
Efectos s o b r e clulas o tejidos
Antiinflamatorio (retraso de las reacciones inllamatorias)
Disolucin d e l t e j i d o linftico
Lmfopenia
Eosinopenia
A u m e n t o de la eritropoyesis
Alteracin de la p e r m e a b i l i d a d celular, d i s m i n u y e n d o e s p e c i a l m e n t e
la p e r m e a b i l i d a d de las m e m b r a n a s al a g u a
A u m e n t o de la secrecin gstrica (HCI y p e p s i n a )
Regulacin electroltica
Retencin de s o d i o ( N a * )
-
Excrecin d e p o t a s i o ( K )
Retencin de a g u a y expansin d e l v o l u m e n extracelular
A u m e n t o de la presin sangunea
A n a b o l i s m o n i t r o g e n a d o proteico
C r e c i m i e n t o y maduracin: sea y m u s c u l a r
Vello c o r p o r a l (pbico y axilar)
Seborrea
 CAPITULO 16 EVALUACIN DE LA FUNCIN E N D O C R I N A 315
Sintesis y metabolismo de los esferoides suprarrenales

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Figura 16-5. Vas metabhcas simplificadas de la sntesis y el metabolismo de las hormonas de la corteza suprarrenal.

corticoide. La ms cercana a la mdula es la zona reticular, donde se sinteti-
zan las hormonas sexuales testoslerona y estradiol. Los androgenos son
esteroides de 18 carbonos con un anillo A saturado, en contraste con los
estrgenos, que son esteroides de 17 carbonos con un anillo A insaturado. La
funcin de estas hormonas se resume en la Tabla 16-6.
Enfermedades congnitas por deficiencia
de enzimas de la corteza suprarrenal
Todas las hormonas de la corteza suprarrenal son derivados esteroideos
sintetizados a partir del colesterol. como ilustra la Figura 16-5. Las enzimas
que catalizan las reacciones sintticas de estas vas son de cuatro tipos gene-
rales: hidroxilasas. deshidrogenasas, desmolasas e isomerasas. Dado que la
mayora de los errores congmtos del metabolismo que afectan a la sntesis
de las hormonas esteroideas en la corteza suprarrenal consisten en deficien-
cias de hidroxilasas, estas constituyen el grupo de enzimas de mayor rele-
vancia clnica.
Se han descrito al menos ocho defectos metablicos diferentes en la sn-
tesis de cortisol y aldosterona. cada uno de ellos caracterizado por la defi-
ciencia de una enzima suprarrenal especifica. La mayor parte de estas defi-
ciencias enzimficas se heredan como rasgos autosmicos recesivos, con
distintos grados de penetrancia. Dependiendo de la gravedad y la localizacin
en la va metabolica del defecto enzimtico, se producir una deficiencia de
glucocorticoides. mmeralcorticoides u hormonas sexuales, con manifestado-
 316 SECCIN II Q U M I C A CLNICA

Tabla 16-7 Alteraciones enzimtlcas congnltas de la suprarrenal: caractersticas clnicas y bioqumicas

Insuficiencia
Deficiencia Virilizacion suprarrenal Hipertensin Desarrollo hormonal Hallazgos de laboratorio
enzimatica (prdida de sal) anmalo

21-Hidroxilasa Presente Presente Ausente Virilizacion en m u j e r e s G r a n aumento del pregnanotriol y

en <1/3 los 17-KS urinarios, a u m e n t o de
l a 1 7 - O H P plasmtica
11-Hidroxilasa Presente Ausente Presento Virilizacion en mujeres A u m e n t o del 11-desoxicorlisol
-ri la srico y d e l o s 1 7 - O H C S y
mayora 17-KS en orina
3--hidroxiesleroide Leve Presente Ausente Normal en mujeres o c o n Aumento de dehidroepiandroslerona
deshidrogenasa (en mujeres) virilizacion leve na; a u m e n t o de 17-KS
17-Hidroxilasa Ausente Ausente Presente Ausencia de caracteres A u m e n t o de metabolitos de
sexuales secundarios corticosterona y DOC: aumento
d e 1 7 - O H C S y d e 17-KS
20.22-Desmolasa Ausente Presente Ausente F a l t a d e masculinizacin Disminucin d e t o d o s l o s
esteroides suprarrenales en
orina y en p l a s m a
18-Hidroxilasa y Ausente Presente Ausente Normal Aumento de metabolitos de
18-hidroxiesteroide corticosterona y I l-desoxicor-
deshidrogenasa ticosterona; aumento de
17-OHCS en deficiencia de
18-deshidrogenasa

17-KS = 17-cetoesleroides; 17-OHP = 17-a-hidroxiprogosterona; 17-OHCS = 17-hidroxicorticosteroides; D O C 11-desoxicoiticosteona

nes clnicas de choque, prdida de sal o desarrollo sexual anmalo, respecti-
vamente. Otros hallazgos se deben al exceso de hormonas causado por des-
viacin de los metabolitos acumulados hacia una va de la sntesis de hormo-
nas esteroideas cuando olra est bloqueada por una deliciencia enzimtica.
De esta manera, puede haber hipertensin por excesiva acumulacin de
mineralcorticoides. o virilizacion si los metabolitos se desvian hacia la snte-
sis de testosterona. Algunas veces, por ejemplo en las deficiencias parciales
de las enzimas de la sntesis de Cortisol, la sntesis de hormona es casi la
necesaria, siempre que la hipersecrecin hipofisaria de ACTH sea capaz de
estimular la hiperplasia suprarrenal hasta compensar la deficiencia. Las mani-
festaciones clnicas de varias deficiencias enzimticas de la corteza supra-
rrenal y los hallazgos de laboratorio asociados se resumen en la Tabla 16-7.
Cerca del 9 5 % de todos los casos de deficiencias congnitas de las enzi-
mas de la corteza suprarrenal deben a un nico defecto: la deficiencia de 21 -
hidroxilasa (21-OH). La deteccin precoz en recin nacidos utilizando sangre
capilar del taln en discos de papel de filtro ha identificado esta enfermedad
en aproximadamente 1 de cada 10.000 personas en Amrica del Norte y
Europa, y hasta en 1 de cada 300 esquimales Yupik en Alaska. La 21-OH est
implicada en la via que transforma la 17-i/-hidroxiprogesterona (17-OHP) en
11-desoxicortisol, y la progesterona en 11-desoxicorticosterona. Este defecto
desvia los metabolitos de la sntesis de Cortisol y aldoslerona hacia la snte-
sis de testosterona. Dependiendo del grado de deficiencia, el paciente puede
permanecer asintomtico excepto en momentos de estrs o puede debutar en
el periodo neonalal con prdida de sal severa, hipoglucemia y virilizacion en
las nias. La deficiencia de aldosterona y Cortisol se asocia a niveles aumen-
tados de los precursores 17-OHP y pregnanotriol en orina y de 17-OHP en
suero. La deficiencia parcial de 21-OH, como ocurre en los heterocigotos,
puede confirmarse comparando los niveles sricos de 17-OHP antes y 60
minutos despus de la administracin de 0.25 mg de ACTH para estimular la
sntesis hormonal. S existe una deficiencia parcial, los niveles de 17-OHP
deberan aumentar. En cualquier caso, si se dispone de un probando, el estu-
dio gentico es superior a estas pruebas bioqumicas ms antiguas para iden-
tificar a los heterocigotos (Honour,1993). El objetivo del tratamiento sustiluti-
vo con glucocorticoides y mineralcorticoides en los pacientes con deficiencia
de 21-OH es mantener los niveles de 17-OHP por debajo de 2 mg/l y los de
ACTH por debajo de 100 ng/l. as como evitar el desvio hacia la sntesis de
testosterona, lo que queda demostrado por un nivel normal de 13-4-andros-
tendiona. El gen responsable de la deficiencia de 21-OH. CYP21. se ha iden-
tificado y usado para el diagnstico prenatal mediante la reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR) y Southern-blot en muestras de vellosidades corini-
cas (New, 1995; White. 1994a).
La segunda deficiencia enzimtica corticosuprarrenal ms frecuente es la
deficiencia de 11-(3-hidroxilasa (11-OH). Este defecto bloquea la conversin
final de 11-desoxicortisol en cortisol y de DOC en corticosterona. Como en la
deficiencia de 21-OH, se produce un desvo por efecto de masa de precurso-
res esteroideos hacia la sntesis de testosterona. con la consiguiente viriliza-
cion. No obstante, la DOC tiene actividad mineralcorticoide. asi que su acu-
mulacin produce hipertensin por un mecanismo similar al del hiperaldoste-
ronismo. En algunas circunstancias la deficiencia de 11-OH puede afectar
solamente a la sntesis de cortisol. El diagnstico prenatal se realiza midien-
do los niveles de 11-desoxicortisol en la orina materna o en el liquido amni-
lico. Los niveles de DOC tambin estn elevados en estos pacientes. Se han
identificado mutaciones en los genes CYP11B 1 y 2 en pacientes con defi-
ciencia de 11-OH (White, 1994b).
La deficiencia de 20,22-desmolasa produce manifestaciones clnicas graves
que afectan a las tres clases de hormonas corticosuprarrenales porque la va
de sntesis de esteroides queda bloqueada en su primer paso, la conversin
de colesterol en pregnenolona. En el estudio patolgico la suprarrenal muestra
una importante acumulacin de colesterol y otros lpidos. siendo sta la princi-
pal caracterstica que permite distinguirla de la hipoplasia suprarrenal congni-
la. Esta afeccin puede diagnosticarse por la ausencia de testosterona, corti-
sol y aldosterona, asi como por las manifestaciones clnicas que se derivan.
La deficiencia de 3-IB-hidroxiesteroide deshidrogenasa, el segundo paso
enzimlico de la va, bloquea la sntesis de cortisol, aldosterona y andrge-
nos. El gen que codifica esta enzima se ha identificado, y se ha descrito una
mutacin puntual asociada con defecto de su actividad (Rheaume. 1994:
Simard, 1993). La pregnenolona, la 17-OH-pregnenolona y la dehidroepian-
drosterona en exceso se acumulan y se pueden detectar en o r i n a . Los varo-
nes afectos tienen virilizacion incompleta y las hembras tienen clitoromegaiia.
junto con otras manifestaciones de insuficiencia suprarrenal.
La deficiencia de 17-hidroxilasa bloquea la conversin de progesterona en
derivados 17-hidroxi, por lo que los precursores se desvian desde la sntesis
de testosterona y cortisol hacia la de aldosterona. Por ello, los pacientes
desarrollan hipertensin y alcalosis hipopotasmica, junto con masculiniza-
cin incompleta y niveles disminuidos de testosterona y cortisol. La deficien-
cia de 17-OH se diagnostica demostrado niveles elevados de DOC, junto c o n
disminucin de 17-cetoesteroides y 17-hidroxicorticosteroides en la orina de
estos pacientes. El gen asociado con esta afeccin. CYP17. se ha localizado
en el cromosoma 10 (Kater. 1994).
La deficiencia aislada de enzimas del paso final de la va de sntesis, cata-
lizado por la 18-hidroxiesteroide deshidrogenasa e hidroxilasa para producir
aldosterona, conduce a una prdida de sal. Esta afeccin puede diagnosti-
 CAPTULO 16 EVALUACIN DE LA FUNCIN ENDOCRINA
carse demostrando la presencia de metabolitos de la corticosterona y la 11-
desoxicorticosterona en la orina.
Cortisol y glucocorticoides
La secrecin de cortisol por parte de la corteza suprarrenal se produce en
respuesta a tres factores identificables: la ACTH. el ritmo circadiano y el
estrs. La ACTH y otros pptidos relacionados con la corticotropina compo-
nen una familia de pptidos simples sintetizados en una cadena nica, for-
mando parte de una prohormona mayor, cuya masa es de alrededor de
31 kDa (Figura 16-2). Esta prohormona ha sido denominada con varios nom-
bres, como POMC, precursor de ACTH y endortinas o precursor de ACTH/B-
LPH. En la adenohipfisis el procesamiento predominante de la POMC da
lugar a ACTH y B-LPH; la bB-LPH sufre una escisin proteolitica que da lugar
a y-LPH y B-endorfina. La secuencia de la ACTH incluye la de a - M S H y la del
pptido del lbulo intermedio similar a la corticotropina (CLIP). La endorfina
parece actuar sobre las neuronas cerebrales y comprende un sistema pepti-
drgico definido relacionado con la percepcin del dolor. Aunque la B-endor-
fina se secreta en paralelo con la ACTH se desconoce su trascendencia.
La ACTH est compuesta por 39 residuos aminocidos, pero los aminoci-
dos 1 a 24 del extremo amino-terminal tienen loda la accin esteroidognica.
Ocasionalmente el procesamiento de la POMC es incompleto; esto da lugar
a otras formas de ACTH. que suelen tener escasa actividad biolgica. Estas
formas pueden predominar en procesos malignos, como la produccin ect-
pica por parte de carcinomas pulmonares primarios o metastsicos. y en algu-
nos pacientes con sndrome de Nelson, un proceso caracterizado por la pre-
sencia de un tumor hipofisario e hiperpigmentacin cutnea tras una supra-
rrenalectomia bilateral por hiperplasia suprarrenal. Los defectos en las enzi-
mas de escisin de la POMC pueden ser causa de algunas formas raras de
deficiencia de ACTH aislada (Nussey, 1993).
La secrecin hipofisaria de ACTH es estimulada por la hormona libera-
dora de corticotropina (corticolropin-releasing hoimone, CRH) sintetizada
en el hipotlamo. La CRH se secreta siguiendo un patrn circadiano y en
respuesta a estmulos fisiolgicos c o m o el estrs y la hipoglucemia. Se uti-
lizan formas sintticas de CRH para evaluar la reserva de ACTH de la ade-
nohipfisis, comparando los niveles plasmticos de ACTH o cortisol antes y
una hora despus de la estimulacin con CRH (Grodum, 1993). Esta prue-
ba es til para distinguir lesiones que afecten al hipotlamo, a la hipfisis o
a la suprarrenal (Fukata, 1993). Si la lesin est en el hipotlamo, los nive-
les de ACTH aumentarn con un tiempo de retraso tras la administracin de
CRH. Si est en la hiplisis, no habr respuesta significativa de la A C T H . Si
hay una insuficiencia suprarrenal primaria, la administracin de CRH produ-
cir un incremento an mayor de los niveles de ACTH ya previamente ele-
vados.
Mediante su accin directa sobre la hiplisis el cortisol inhibe directamente
la ACTH y probablemente tambin la liberacin de CRH. Cuando el cortisol
plasmtico se eleva, suprime la liberacin de ACTH (y probablemente de
CRH), lo que al final resulta en una disminucin del cortisol. Por el contrario,
cuando el cortisol srico alcanza un nadir, la hipfisis responde aumentando
la produccin de ACTH, con la consiguiente estimulacin de la formacin de
cortisol. Por este mecanismo la ACTH y el cortisol regulan sus concentracio-
nes respectivas dentro de un rango muy estrecho, y un pequeo cambio en
uno de ellos desencadena un cambio concomitante en el otro. Cuando la
suprarrenal daada o enferma no es capaz de responder a la ACTH. los nive-
les de cortisol son bajos y los de ACTH elevados. En los procesos que con-
llevan destruccin hipofisaria. no se forma ACTH y por lo tanto los niveles de
cortisol son bajos. SI el e|e hipfisis-suprarrenal se interrumpe por la admi-
nistracin de altas dosis de glucocorticoides exgenos, stos ejercern un
efecto inhibidor sobre el hipotlamo y la hipfisis, suprimiendo la secrecin de
ACTH. Si la supresin contina durante semanas, la hipfisis quedar inhibi-
da de manera persistente, y las suprarrenales en ausencia de ACTH se atro-
fiarn. El eje hipfisis-suprarrenal ser entonces incapaz de secretar cortisol,
incluso en situaciones de estrs.
El segundo factor que determina los niveles plasmticos de cortisol es el
patrn diurno que. a su vez. es debido al patrn circadiano de liberacin de
ACTH. Se produce un marcado aumento de la secrecin entre las 0400 y las
0800 horas, seguido por una disminucin de ACTH durante el resto del da.
317
En sujetos con un horario normal de sueo-vigilia, los menores niveles de
ACTH se encuentran poco despus de la medianoche (Fig. 16-6). Los cam-
bios repentinos en los patrones de sueo-vigilia apenas influyen en este
patrn diurno, pero los cambios permanentes en los hbitos de sueo produ-
cen un cambio gradual en los patrones diurnos de secrecin Adems de esta
periodicidad circadiana existe un ritmo ultradiano de 5 a 10 picos de secre-
cin. Aunque el cortisol normalmente sigue a la ACTH, no se puede asumir
que la concentracin srica de cortisol sea siempre un reflejo directo de los
niveles de ACTH. Un pico ocasional de ACTH puede no conducir a un aumen-
to del cortisol por su carcter episdico y por el retraso de la secrecin de cor-
tisol. adems de la diferencia en sus vidas medias (la de la ACTH es -5 minu-
tos, la del cortisol - 6 5 minutos).
El tercer factor importante que influye en la secrecin de cortisol es el
estrs. Los estmulos como el estrs quirrgico, los pirgenos, la hipoglu-
cemia y las hemorragias son capaces de ocasionar un incremento agudo de
la secrecin de ACTH y cortisol. La respuesta al estrs puede estar ausen-
te o atenuada en pacientes que han recibido dosis altas de esleroides
durante un tiempo. El inicio de cualquier respuesta al estrs requiere tam-
bin un sistema nervioso intacto. Por ejemplo, un traumatismo desencade-
na una liberacin aguda de ACTH y cortisol; no obstante, en pacientes con
seccin de la mdula espinal, el mismo traumatismo aplicado en una extre-
midad no desencadenar ninguna respuesta de ACTH o cortisol Hay evi-
dencia de que la respuesta del cortisol al estrs est mediada por aferen-
cias excitadoras e inhibidoras que se integran en el hipotlamo y modulan
la secrecin de CRH.
La mayora de las alteraciones en la secrecin del cortisol se pueden cla-
sificar en base a los resultados de tres pruebas: la ACTH, el cortisol plasm-
tico y el cortisol libre urinario (Snow, 1992).
MEDIDAS DE L A B O R A T O R I O DE LA A C T H
La ACTH fue la primera hormona peptidica que se midi con RA; no obs-
tante, no se ha difundido su uso en medicina clnica. Aunque la determinacin
de ACTH por RA tiene utilidad diagnstica, las limitaciones tcnicas y prcti-
cas, asi como su coste, han limitado su uso. Entre ellas, la inestabilidad de la
ACTH en el plasma es probablemente la principal. La ACTH parece ser rpi-
damente desactivada por enzimas proteoliticas en el plasma, e incluso la adi-
cin de aprotinina (Trasylol), un inhibidor de la protelisis, liene un efecto
escaso sobre su preservacin. En Gran Bretaa se ha usado /V-etilmaleimida
(NEM). un inhibidor de las SH-peptidasas, de la que se ha publicado que inhi-
be la degradacin de la ACTH plasmtica durante un mximo de 72 horas.
Figura 16-6. Periodicidad circadiana de los niveles plasmticos de cortisol y ACTH
en un periodo de 24 horas, determinada mediante muestras tomadas cada media
hora. La ACTH y el cortisol son minimos sobre las 4 A M . y aumentan hasta el nivel
mximo al despertar. Las lineas continuas indican ACTH: las lineas intermitentes
indican cortisol. (Modificado de Krieger DT, et al: J Clin Endocrmol MetaD 1971:
32:266. con permiso. Copyright de The Endocnne Society.)
 318 SECCIN II
Aunque ninguno de los mtodos actuales detiene por completo la destruccin
de la ACTH, almacenar las muestras a 4 C reduce de manera importante su
degradacin enzimtica. No se debe permitir que la muestra entre en contac-
to con vidrio durante la extraccin, el almacenamiento o el ensayo, porque la
ACTH queda adsorbida al vidrio (Reinazartz. 1993).
El momento de la extraccin es importante, dada la variacin circadiana de
la ACTH. Si el plasma no puede ser analizado inmediatamente, se debe
almacenar por debajo de 20 C Otros problemas asociados con la determina-
cin de ACTH son el dao que se produce en la incubacin durante la reali-
zacin del ensayo, la escasa sensibilidad, y la escasa precisin del ensayo a
bajas concentraciones. Las concentraciones de ACTH plasmticas en indivi-
duos sanos estn habitualmente por debajo de 50 ng/1. mientras que en con-
diciones de estrs pueden llegar a cerca de 500 ng/1.
Los niveles de ACTH son tiles para diferenciar la insuficiencia suprarrenal
primaria de la secundaria. En la insuficiencia suprarrenal primaria se encuen-
tran niveles bajos de cortisol junto con niveles de ACTH aumentados. En la
insuficiencia suprarrenal secundaria a la disminucin de produccin hipofisa-
ria de ACTH, tanto la ACTH como el cortisol deben estar bajos. Aunque en el
pasado se han utilizado pruebas de estimulacin con infusin de cosintropina
o ACTH, un nico valor de ACTH distingue entre la insuficiencia suprarrenal
pnmana y secundaria. En la enfermedad primaria los niveles de ACTH suelen
ser superiores a 200 ng/1, mientras que en el fracaso hipofisario las concen-
traciones de ACTH suelen ser inferiores a 50 ng/l. La capacidad de los nive-
les de ACTH para discriminar entre individuos sanos o con insuficiencia supra-
rrenal es mayor si las muestras se toman entre las 0800 y las 1000 horas.
Las determinaciones de ACTH pueden ser de gran valor en el diagnstico
diferencial de los pacientes con sndrome de Cushing. Los pacientes con
tumores ectpicos secretores de ACTH tienen de forma caracterstica la
ACTH plasmtica elevada (habitualmente >200 ng/1) y un cortisol srico ele-
vado. En ocasiones se trata de tumores ocultos y. dadas las dificultades diag-
nsticas, la determinacin de ACTH en muestras obtenidas por muestreo
venoso selectivo puede ser til para localizar la lesin.
En pacientes con aumento de los niveles circulantes de glucocorticoides
debido a adenomas o carcinomas suprarrenales la secrecin de ACTH est
inhibida; por lo tanto, los niveles circulantes de ACTH son bajos o indetecta-
bles. En pacientes con hiperplasia suprarrenal de origen hipofisario, la ACTH
plasmtica puede estar en el limite superior del intervalo de referencia o por
encima de este a las 0900 horas, pero no muestra la esperable disminucin
tras la medianoche. Debe subrayarse que la ACTH discrimina mejor entre
individuos sanos y aquellos en los que se sospecha un sndrome de Cushing
cuando las muestras de sangre se toman entre las 2100 y las 2400 horas
(medianoche). El ensayo de ACTH tambin resulta til para determinar si el
cortisol est correctamente sustituido en los sndromes de hiperplasia supra-
rrenal congnita. Cuando el tratamiento sustitutivo es ptimo, los niveles de
ACTH son similares a los de una poblacin de referencia.
Los niveles de ACTH se pueden medir por RA o por IRMA (Tabarin, 1992).
Se han desarrollado mtodos no isotpicos, tal como los mmunoensayos de
quimioluminiscencia (Raff. 1994). Todos estos inmunoensayos tienen especi-
ficidad para epitopos del extremo aminoterminal. biolgicamente activo, de la
cadena polipeptdica de la ACTH.
DETERMINACIONES DE CORTISOL SRICO
Cerca del 9 0 % del cortisol circuanle est unido a protenas sricas, mien-
tras el resto est libre. Se estima que entre el 10% y el 2 0 % se une de forma
laxa a la albmina . y que el resto se une a la glicoprotena transcodina (glo-
bulina ligadora de cortisol), una (/.,-globulina. Se cree que slo el cortisol libre
es activo, y que la fraccin unida a protenas es inerte, sirviendo probable-
mente como reservorio de cortisol libre. La unin a protenas tambin puede
proteger al cortisol de la desactivacin heptica o de la filtracin renal.
Uno de los mtodos iniciales para determinar el cortisol srico y uno de los
ms sencillos fue un ensayo fluorimtrico. Con este mtodo el cortisol se
extraa del suero con diclorometano, se acidificaba en una mezcla de cido y
alcohol y se meda la fluorescencia. La corticosterona es la principal sustan-
cia que interfiere con este ensayo, contribuyendo en aproximadamente
40 ug/l, mientras que otros corlicoides suprarrenales como la dihdroepian-
droslerona. la lestosterona y el 11-desoxicortisol contribuyen en aproximada-
mente 20 ug/l. La espironolactona. las tetraciclinas y los anticonceptivos tam-
Q U M I C A CLNICA
bin dan lugar a niveles de cortisol falsamente elevados con la tcnica del
ensayo fluorimtrico.
Tambin puede medirse el cortisol mediante unin competitiva a protenas
{competitive protein binding. CPB), pero esta tcnica carece de especificidad.
Los ensayos CBP utilizan la protena ligadora de cortisol transcodina que se
da de forma natural en varias especies. La especificidad del mtodo depende
de las caractersticas de unin de la transcortina. La cortisona y el 11-desoxi-
cortisol compiten por igual por la unin a estas protenas ligadoras. La pro-
gesterona, presente en grandes cantidades durante el embarazo, tambin
compite con el cortisol por la unin a la transcortina. El mtodo CBP tiene la
gran ventaja de que el 11-desoxicortisol puede ser extrado con tetracloruro
de carbono y medido a continuacin en el ensayo. La tcnica CBP da unos
resultados alrededor de un 2 5 % inferiores a los obtenidos con la reaccin de
Porter-Silber y de un 25% a un 5 0 % inferiores a los obtenidos mediante el pro-
cedimiento fluorimtrico.
Un mtodo ms especfico para la estimacin del cortisol es el imunoensa-
yo. Entre las ventajas del inmunoensayo se incluyen el pequeo volumen de
muestra necesario y su rpida realizacin. Cuando se emplea el RA. el cor-
tisol debe ser previamente liberado de sus protenas ligadoras endgenas
mediante agentes bloqueantes como el cido 8-anilino-1 -naftaleno sulfnico
(ANS).
Algunos de los anticuerpos usados muestran un alto grado de reactividad
cruzada con otros esteroides como el 11 -desoxicortisol, la desoxicorticostero-
na y esteroides sintticos como la dexametasona. Aunque esta reactividad
cruzada no supone un problema en condiciones bsales, puede llevar a resul-
tados falsamente elevados tras maniobras estimuladoras o supresoras como
la metirapona o ia supresin con dexametasona. Al deteriorarse la funcin
renal se acumulan en la sangre varios esteroides y sus glucurnidos. Estos
conjugados, dada su estructura, pueden presentar reactividad cruzada con
algunos anticuerpos contra el cortisol. originando una interferencia que puede
llegar a ser de la misma magnitud que la propia concentracin de cortisol. En
la hiperplasia suprarrenal congnita se encuentran altas concentraciones de
precursores del cortisol en el suero debido a un defecto enzimtico. Al reac-
cionar estos precursores con los anticuerpos del ensayo, se encuentran ele-
vaciones espurias de las concentraciones de cortisol; el grado de interferen-
cia vara segn el ensayo utilizado y no puede predecirse fcilmente. Tambin
se han desarrollado mtodos de inmunoensayo no isotpicos para la determi-
nacin de cortisol. que emplean trazadores organometlicos, polarizacin de
fluorescencia y tcnicas de inmunoensayo enzimtico (Bacarese-Hamilton.
1992; Lentjes. 1993: Philomin, 1994). El principal inconveniente de los ensayos
de cortisol contina siendo la falta de especificidad; no obstante, la especifici-
dad del inmunoensayo es superior a la de los mtodos fluorimtricos o de CPB.
Los ensayos con HPLC parecen ofrecer la mxima especificidad. La mayo-
ra de los sistemas de HPLC para la determinacin de cortisol utilizan la cro-
matografa lquida de fase reversa con deteccin ultravioleta (Volin, 1992).
Este mtodo es sensible y al mismo tiempo se escapa de muchas de las fuen-
tes de interferencias encontradas en los inmunoensayos (Samaan, 1993)
Otra ventaja de esta tcnica es su facilidad para automatizarla y la capacidad
para realizar simultneamente determinaciones de otros esteroides, por ejem-
plo en la hiperplasia suprarrenal congnita o tras la prueba de la metirapona.
Los valores de referencia para el cortisol srico estn en el rango de 50 mg/l
a 250 ug/l entre las 08.00 y las 10.00 horas, cayendo a alrededor de 20 mg/l
a 120 pg/l hacia las 20.00 horas. Esta gran variacin diurna y circadiana hace
que los valores absolutos de cortisol se consideren clnicamente menos lia-
bles que la mayora de determinaciones de laboratorio. Los ensayos de corti-
sol srico son tiles principalmente para evaluar la respuesta a la estimula-
cin suprarrenal o a las pruebas de supresin.
DETERMINACIN DE GLUCOCORTICOIDES EN ORINA
Uno de los primeros procedimientos para estimar los glucocorticoides en la
orina fue el mtodo descrito por Porter (1950). Cuando se aaden fenilhidra-
cina y cido sulfrico a la orina, los esteroides que contienen 21 carbonos y
tienen una cadena lateral dihidroxiacetona caracterstica producen un color
con un pico de absorcin a 410 nm (cromgenos de Porter-Silber). Los pro-
gresos metodolgicos, como la extraccin con vanos disolventes orgnicos,
la purificacin de extractos de orina mediante cromatografa y la correccin
para un amplio intervalo (correcciones de Alien) han aumentado la precisin
 CAPTULO 16 EVALUACIN DE LA FUNCIN ENDOCRINA
de esta determinacin. Dado que la mayoria de los glucocorticoides se elimi-
nan en la orina en forma de conjugados, se realiza u n a hidrlisis con una glu-
curonidase antes de la medicin. Los glucocorticoides medidos incluyen el 11 -
desoxicortisol, el Cortisol y la cortisona (un metabolito del Cortisol), asi como
otros metabolitos del Cortisol y la cortisona, en los que el anillo A del esteroi-
de est saturado (tetrahidroderivados). Aunque este mtodo se ha utilizado
para estimar los 17-hidroxicorticoides (17-OHCS) urinarios, en algunos esta-
dos patolgicos no mide todos los 17-OHCS excretados. Por ejemplo, los
compuestos como el pregnanotriol (un metabolito de la 17-OH progesterona)
y algunos compuestos 20-OH pueden estar extremadamente elevados sin
que la tcnica los detecte. Muchos frmacos, como la reserpina, la clorpro-
macina, el meprobamato y la espironolaclona interfieren con la medicin de
l o s cromgenos de Porter-Silber. En pacientes tratados con carbamacepma
se han descrito 17-OHCS elevados, hoy sustituidos por el Cortisol libre urina-
rio (ver a continuacin); esto se debe a la formacin de un metabolito que
reacciona con los reactivos del ensayo. En recin nacidos con hiperplasia
suprarrenal congenita, esta determinacin es relativamente poco fiable, debi-
do a las interferencias producidas por algunos esferoides y sus metabolitos
que habitualmente no estn presentes en la orina, pero que estos pacientes
excretan en grandes cantidades.
El intervalo de referencia para los 17-OHCS urinarios es de 5 mg/24 h a
15 mg/24 h en varones adultos y de 5 mg/24 h a 13 mg/24 h en mujeres adul-
tas. En el hipopituitarismo y en la insuficiencia suprarrenal los valores de
17-OHCS pueden estar bajos o dentro del intervalo de referencia, aunque
pueden estar elevados en la hiperfuncin adrenocortical. Se obtiene una infor-
macin diagnstica ms definitiva utilizando estas determinaciones en combi-
nacin con la supresin con dexametasona. El mtodo de Porter-Silber no se
usa habitualmente para estimar los glucocorticoides sricos por su falta de
especificidad, porque requiere un gran volumen de suero y por la necesidad
de una extraccin previa. Las determinaciones de 17-OHCS muestran una
sensibilidad y especificidad de 73% y 9 4 % respectivamente para distinguir
pacientes con sndrome de Cushing de individuos sanos (Mengden. 1992)
Esto contrasta con la determinacin de Cortisol libre urinario, que tiene una
sensibilidad diagnostica del 100% y una especificidad del 9 8 % para esos mis-
mos grupos de pacientes (Rudd. 1985).
DETERMINACIN DE CORTISOL LIBRE URINARIO
Solamente el 1% de la secrecin suprarrenal total aparece en la orina como
Cortisol, pero esta fraccin proporciona una gran ayuda e n el diagnstico de
las enfermedades suprarrenales. En el rion, el filtrado glomerular del Cortisol
libre se sigue de una reabsorcin tubular pasiva, sin que exista un valor mxi-
mo de reabsorcin demostrable. La orina recogida durante 24 horas es la
mejor muestra a analizar, porque proporciona un perfil integrado de la secre-
cin total de Cortisol. La fiabilidad de esta prueba aun puede mejorarse si se
remite la orina recogida durante dos o tres das, ya que se sabe que hay varia-
ciones de un da a otro en la excrecin de Cortisol.
Con niveles sricos de Cortisol de alrededor de 200 pg/1 a 250 ug/l (el limi-
te superior del intervalo de referencia a las 08.00 horas), la capacidad de
unin de la transcortina se satura; esto lleva a un aumento muy rpido y des-
proporcionado de la fraccin libre en comparacin con el Cortisol srico total.
Por ejemplo, cuando el Cortisol aumenta al doble, de 200 pg/l a 400 pg/1, el
Cortisol libre srico se multiplica p o r cinco. A estos niveles el aclaramiento
renal de Cortisol libre es directamente proporcional a la concentracin srica
de Cortisol libre, lo que lleva a un marcado aumento del aclaramiento de Cor-
tisol. Por tanto, cuando se utiliza el Cortisol libre urinano en lugar del Cortisol
snco. es ms lcil discriminar pacientes con hiperfuncin suprarrenal de una
poblacin de referencia.
Los niveles de Cortisol libre urinario no se ven afectados por alteraciones
del metabolismo heptico del Cortisol. Aunque la produccin total de Cortisol y
de 17-OHCS urinarios est aumentada, el Cortisol srico y el Cortisol libre uri-
nario se mantienen dentro del intervalo de referencia. El Cortisol srico
aumenta en el embarazo y con el tratamiento con estrgenos como resultado
d e l aumento de la concentracin srica de transcortina. Este aumento no se
ve reflejado en los metabolitos urinarios del Cortisol, pero el Cortisol libre uri-
nario s puede aumentar. Dado que el aclaramiento renal de Cortisol necesita
de una (uncin renal normal, no sorprende que los pacientes con enfermedad
renal puedan tener valores en orina disminuidos. Las situaciones en que se
319
encuentran valores falsamente elevados incluyen el ayuno, la aplicacin de
corticodes tpicos y quizs la sobrecarga hdnca. Las tcnicas empleadas
para medir el cortisol libre urinario incluyen CPB. RA y HPLC. considerada
por muchos como el mtodo de referencia. La especificidad de la tcnica CPB
se ve limitada por la especificidad de la transcortina utilizada como protena
ligadora. Igualmente, la medicin del cortisol libre urinario mediante RA
depende del anticuerpo utilizado. Los intervalos de referencia para el cortisol
libre urinario medido con RA o con CPB son de 20 mg/24 h a 90 mg/24 h.
Cuando se utiliza RA el intervalo de referencia varia dependiendo del sexo
(los hombres tienen intervalos de referencia superiores a las mujeres), de la
utilizacin de procedimientos extractivos y del kit empleado (Lamb, 1994)
Para aumentar su especificidad, el RA se realiza tras cromatografa o extrac-
cin de las muestras de orina. Sin una cromatografa que punfique los esfe-
roides urinarios, los mtodos de CPB y de RA sobrestiman la cantidad de cor-
tisol presente. Por ejemplo, cuando el HPLC retira compuestos que pueden
producir interferencias antignicas antes de la cuantificacin con RA, el inter-
valo de referencia pasa a ser de 10 mg/24 h a 42 mg/24 h. La determinacin
de cortisol libre urinario mediante mtodos de CPB o RA puede proporcionar
un buen reflejo de la funcin adrenocortical. siempre que no haya grandes
alteraciones metablicas y que el intervalo de referencia se establezca cuida-
dosamente para cada mtodo. El mtodo ms especifico para la determina-
cin del cortisol libre urinario es la HPLC. cuyo intervalo de referencia es
menor que el del RA.
Un valor bajo de cortisol libre urinario es sugestivo de hipofuncin supra-
rrenal, como en la enfermedad de Addison. pero los valores se superponen
ampliamente con los valores normales. La principal utilidad de las determina-
ciones de cortisol libre urinario son los estados de hiperfuncin suprarrenal,
como el sndrome de Cushing, en el que los pacientes tienen valores de cor-
tisol libre urinario superiores al intervalo de referencia.
HIPERCORTISOLISMO: SNDROME DE CUSHING
El sndrome de Cushing es un conjunto de alteraciones clnicas y meta-
blicas caracterizadas por hiperfuncin corticosuprarrenal. Se asocia a un
exceso de produccin de glucocorticoides o de glucocorticoides y andrge-
nos. Los pacientes con formas graves del sndrome y enfermedad ms Hon-
da se reconocen fcilmente. En individuos con menor gravedad, los snto-
mas y signos presentes pueden ser vagos y no reconocerse fcilmente como
consecuencias del hipercortisolismo. Aunque muchos pacientes con tumores
ectpicos productores de ACTH tienen valores elevados de ACTH y gluco-
corticoides, el fallecimiento del paciente puede ocurrir antes de que aparez-
can los signos clnicos del sndrome dado el rpido crecimiento de estos
tumores.
Los hallazgos de laboratorio en el sndrome de Cushing son 1) produccin
e x c e s i v a y persistente de cortisol, que se puede medir como cortisol srico,
cortisol libre urinario o 17-OHCS: 2) prdida del ritmo circadiano habitual de
ACTH y cortisol; 3) prdida de la supresin de la sntesis de cortisol tras la
administracin del glucocorticoide sinttico dexametasona: e 4) hipergluce-
mia. Entre los hallazgos clnicos que sugieren sndrome de Cushing, los ms
comunes son la obesidad central, la hipertensin y el hirsutismo.
La enfermedad de Cushing o el sndrome de Cushing de origen hipofisario,
la causa ms frecuente de exceso de glucocorticoides, se debe a un tumor
hipofisario secretor de ACTH. Si la hipfisis es la fuente del exceso de ACTH,
puede demostrarse directamente mediante muestreo venoso selectivo de los
senos petrosos inferiores, un procedimiento traumtico con un coste y una
frecuencia de complicaciones relativamente elevados. La concentracin de
ACTH en la sangre del seno petroso debe ser al menos el doble respecto a
la sangre perifrica para asegurar una sensibilidad y una especificidad diag-
nsticas del 100% (Orth, 1995).
La enfermedad de Cushing debe distinguirse del sndrome de Cushing
secundario a un tumor ectpico productor de CRH, que indirectamente pro-
duce una hipersecrecin hipofisana de ACTH, y de los tumores eclpicos que
secretan ACTH en exceso. En pacientes con tumores hipofisarios o ectpicos
que secreten ACTH, los niveles de CRH mediante inmunoensayos estn
suprimidos; sin embargo, en el sndrome de CRH ectpica. estn elevados.
La administracin de CRH exgena a pacientes con un adenoma hipofisario
productor de ACTH producir un aumento de ACTH que no se puede suprimir
completamente con dosis altas de dexametasona. Por el contrario, en el sin-
 320 SECCIN II Q U M I C A CINICA

drome de CRH ectpica puro, el aumento de ACTH inducido por CRH exge-
na si puede suprimirse con dosis altas de dexametasona.
El sndrome de Cushmg suprarrenal es una alteracin primaria caracteri-
zada por un exceso de produccin autnoma de cortisol. en la que el eje hipo-
tlamo-hipotisario est suprimido. El Cushmg suprarrenal (adenoma o carci-
noma) es responsable de menos del 20% de los casos, mientras que el
Cushing hipofisario representa alrededor del 6 8 % y la produccin ectpica de
ACTH fuera del eje hipfisis-suprarrenal alrededor del 12% (Orth, 1995). Es
importante alcanzar un diagnstico especfico, ya que la modalidad teraputi-
ca y el pronstico dependen de la localizacin de la causa subyacente.
Concentraciones sricas de cortisol superiores a 300 ug/1 a las 0800 horas
y superiores a 150 mg/l a las 1600 horas permiten seleccionar a los pacien-
tes que precisan ulteriores pruebas diagnsticas. El sndrome de Cushing
puede ser confirmado entonces mediante pruebas de supresin o de provo-
cacin. Las pruebas de supresin suelen consistir en la administracin oral de
dexametasona, un esteroide con una potencia glucocorticoide al menos 25
veces superior a la del cortisol. Se administra en pequeas dosis para supri-
mir la ACTH, pero provoca mnimas interferencias con las determinaciones de
glucocorticoides con cualquiera de los mtodos habitualmente utilizados. Las
pruebas de supresin se dividen en dos grupos: 1) aquellas en las que sola-
mente se mide el cortisol srico, y 2) aquellas en que se recoge la orina de 24
horas antes y despus de las dosis de dexametasona. Dadas las dificultades
para conseguir una recogida completa de la orina de 24 horas y para la admi-
nistracin de la dexametasona con un horario fijo, las pruebas que requieren
recogida de orina se reservan habitualmente para los pacientes hospitaliza-
dos. La respuesta se las determinaciones sricas y u r i n a r i a s a la supresin
con dexametasona de muestra en las Tablas 16-8 y 16-9.
Una sencilla prueba de deteccin es la prueba de supresin nocturna con
dexametasona. El paciente toma un miligramo de dexametasona a las 23.00
horas, y a las 08.00 horas de la maana siguiente se mide el nivel srico de
cortisol. En individuos sanos el cortisol es inferior a 50 mg/l, mientras en
pacientes con sndrome de Cushing rara vez se suprime por debajo de
100 mg/l. Otras causas de ausencia de supresin del cortisol incluyen la
enfermedad psiquitrica, el alcoholismo y el estrs. La fenitona aumenta el
metabolismo de la dexametasona. por lo que el cortisol puede no suprimirse
completamente, originando resultados falsos positivos en la prueba de supre-
sin con dexametasona. Algunos frmacos como los estrgenos, que aumen-
tan la transcortina srica, la protena ligadora de cortisol, tambin pueden pro-
ducir niveles elevados de cortisol. Por todo ello y posiblemente por otros fac-
tores, alrededor del 1% de los individuos sanos, el 13% de los obesos y el
25% de los pacientes hospitalizados o con enfermedades crnicas presentan
resultados falsos positivos en la prueba de supresin nocturna con dexame-
tasona. Por otro lado, los resultados falsos negativos se producen en menos
del 2% de los pacientes.
La dexametasona en dosis bajas se utiliza para diferenciar a los individuos
sanos de los que tienen sndrome de Cushing. Se deben obtener al menos
dos muestras bsales de orina de 24 horas para medir 17-OHCS (intervalo de
referencia de 3 mg/24 h a 11 mg/24 h). Durante dos das se administran 0,5
mg de dexametasona cada seis horas y se analiza la respuesta de los 17-
OHCS urinarios o preferiblemente del cortisol libre urinario. En el segundo da
de administracin de dexametasona, un grupo de referencia suprime los 17-
OHCS por debajo de 3 mg/24 h y el cortisol libre urinario por debajo de 20
pg/24 h, mientras que los pacientes con sndrome de Cushing no alcanzan
ese grado de supresin. No obstante, se han descrito algunos pacientes con
sndrome de Cushing cuya respuesta est dentro del rango de referencia.
La prueba de supresin con dosis altas de dexametasona (2 mg adminis-
trados por via oral cada seis horas durante dos das) se usa para diferenciar
a los pacientes con hiperplasia suprarrenal de otras formas de hipercortisolis-
mo. En la poblacin normal y en los que tienen hiperplasia suprarrenal los
niveles de 17-OHCS sern inferiores al 5 0 % del valor inicial y el cortisol libre
urinario inferior al 2 0 % del basal. No obstante, en ocasiones se produce una
respuesta paradjica de no supresin en pacientes con hiperplasia suprarre-
nal La mayora de los pacientes con adenomas y c a r c i n o m a s suprarrenales
o con sndromes de ACTH ectpica no muestran supresin. Los pacientes
con carcinoma suprarrenal suelen tener valores de 17-cetoesteroides por
encima de 20 mg/24 h y signos de virilizacin, a diferencia de los pacientes
con adenomas suprarrenales. Los tumores hipofisarios y ectpicos pueden
ser localizados a continuacin mediante procedimientos radiogrficos.
Aunque los 17-OHCS pueden estar elevados en la obesidad, el cortisol libre
urinario y el cortisol srico estn dentro del intervalo de normalidad y se supri-
men tras la dexametasona nocturna. Esta respuesta y la variacin circadiana
habitual del cortisol plasmtico hacen posible distinguir a los individuos obe-
sos de los pacientes con sndrome de Cushing.
El diagnstico de sndrome de Cushmg puede establecerse tras las prue-
bas de supresin con dexametasona midiendo el cortisol tanto en suero como
en orina. Durante el segundo da de la prueba de supresin, se consideran
como no suprimidos valores de cortisol a las 1600 horas superiores a 50 ug/l
tras dosis bajas de dexametasona y superiores a 100 pg/l tras dosis altas de
dexametasona. En aquellos pacientes cuyo cortisol srico no se suprime, un
valor basal de dehidroepiandrosterona a las 0800 horas inferior a 0,4 mg/i es
indicativo de adenoma suprarrenal. Los hallazgos de laboratorio en pacientes
con hipercortisolismo se resumen en las Tablas 16-8 y 16-9.

Tabla 16-8 Respuesta de los corticosteroides sricos a los procedimientos diagnsticos diseados para demostrar la presencia o
ausencia de autonoma funcional suprarrenal
C o n c e n t r a c i o n e s sricas d e c o r t i s o l
Respuesta a las
08.00 h o r a s tras Respuesta a ACTH
Basal Variacin dexametasona pitresina acuosa Respuesta a plasmtica
Afeccin (08.00 h o r a s ) circadiana (1 mg a las 23.00 horas) (10 u n i d a d e s IM) cosintropina a las 08.00 h o r a s

Normal 10-25 Mg/dl A M. m a y o r <6 p g / d l > 15 p g / d l Doble del nivel 2 0 - 100 p g / m l

(276-690 nmol/l) quePM (166 n m o l / l ) (414 nmol/l) basal (4.4-22 pmol/l)
sobre el basal

Hiperplasia Normal o Ausente >6 pg/dl ( 166 nmol/l) Aumentado Aumentado Normal o
suprarrenal aumentado aumentada

Adenoma Normal Ausente >6 pg/dl ( 1 6 6 nmol/l) Ausente Sin respuesta o

suprarrenal o aumentado normal Disminuida

Carcinoma Aumentado Ausente > 6 p g / d l ( 1 6 6 mol/1) Ausente Sin r e s p u e s t a

suprarrenal Disminuida

Tumor Aumentado Ausente >6 pg/dl (166 nmol/l) Ausente Sin respuesta o
hipofisario respuesta escasa Muy aumentada

Sindrome de Aumentado Ausente >6 pg/dl (166 nmol/l) Ausente Habitualmente

A C T H ectpica sin respuesta Muy aumentada

ModilicaUo de Krieger DT: Diagnosis and management of Cushing s syndrome 2 8 * P o s t g r a d u a t e A s s e m b l y i ine Society Syllabus. Belhesda, MD 1976.
con permiso
 CAPTULO 16 EVALUACIN DE LA FUNCIN ENDOCRINA 321

Tabla 16-9 Respuesta de los corticosteroides urinarios a los procedimientos diagnsticos diseados para demostrar la presencia o
ausencia de autonoma funcional suprarrenal
17-HIDROXICORTICOSTEROIDES URINARIOS
Supresin con dexametasona
17-CETOESTEROIDES
AFECCIN Basal 2 mg 8 mg E s t i m u l a c i n c o n ACTH URINARIOS (BASALES)

Normal 3-10 mg/24 h <3 mg/24 h < 5 0 % del A u m e n t o de d o s a tres Muier: 5-15 m g / 2 4 h
(8.3-27,6 (8,3 pmol/dia) valor inicial veces sobre el (13.8-41,4 pmol/dia)
pmol/dia) nivel basal Hombre: 8-20 mg/24 h
(22,1-55,2 pmol/dia)
Hiperplasia Aumentados N o supresin < 5 0 % del valor Hiperrespuesta Normales o aumentados
suprarrenal inicial, o c a s i o n a l m e n t e
r e s p u e s t a paradjica"
A d e n o m a suprarrenal Aumentados N o supresin N o supresin Sin respuesta o Disminuidos o normales
respuesta normal
Carcinoma suprarrenal Muy aumentados N o supresin N o supresin Sin respuesta (raras Muy aumentados
(raras e x c e p c i o n e s ) excepciones)
Tumor hipofisario Muy aumentados N o supresin N o supresin Sm r e s p u e s t a o Aumentados
respuesta escasa
Sindrome de A C T H Muy aumentados N o supresin Habilualmenle H a b i t u a l m e n t e sin Aumentados
ectpica n o supresin respuesta
ACTH = hormona adrenocorticotropa
Modilicado de Krieger DT: Diagnosis and management o Cushing s Syndrome. 28" Postgraduale AssemDiy ol Ihe Endocnne Society Syllabus, Bethesda. MD, 1976.
con permiso.

La vasopresina, que libera ACTH probablemente porque su estructura es
similar a la de la CRH, ha sido de utilidad en el diagnstico de enfermedad
suprarrenal e hipofisaria. Una respuesta normal tras la administracin intra-
muscular de 10 unidades de vasopresina es que se doble el nivel de ACTH y
que el cortisol srico aumente 150 pg/l sobre el nivel basal. En pacientes con
carcinoma o adenoma suprarrenal, o con un tumor hipofisario, los altos nive-
les circulantes de cortisol, secretado autnomamente por la lesin, suprimen
el eje hipotlamo-hipofisario: por tanto no habr respuesta a la vasopresina.
Otra herramienta para la localizacin de la lesin responsable del sndrome
de Cushing es la respuesta del cortisol a las pruebas de estimulacin.
Aquellos pacientes cuyo sndrome de Cushing se debe a hiperplasia supra-
rrenal presentan una respuesta aumentada del cortisol srico a la vasopresi-
na y a la cosintropma. un anlogo sinttico de la ACTH. Los pacientes con
otras formas del sndrome tienen una respuesta escasa o nula a estos est-
mulos.
Se puede mejorar la precisin de la prueba de supresin con dexametaso-
na en el diagnstico del sndrome de Cushing gracias a dos modificaciones.
Cuando la dosis de dexametasona se administra en relacin con el peso cor-
poral (p. ej.. 5 mg/Kg/6 h para la dosis baja) y la excrecin urinaria de 17-
OHCS se expresa en miligramos por gramo de creatinina. la discriminacin
entre el sndrome de Cushing y la poblacin normal mejora.
Los niveles plasmticos de ACTH estn suprimidos en pacientes con tumo-
res suprarrenales, y se elevan por encima de 200 ng/l en la mayora de los
pacientes con produccin ectpica de ACTH. Cerca de la mitad de los pacien-
tes con sndrome de Cushing hipofisario tienen niveles normales de ACTH a
pesar de la presencia de hipercortisolismo.
HlPERCORTISOLISMO Y PRUEBA DE SUPRESIN CON
DEXAMETASONA EN LA DEPRESIN
En algunos pacientes con trastornos afectivos primarios se ha demostrado
un hiperactivacin del eje hipotlamo-hipofisario similar a la que se encuentra
en el sndrome de Cushing. Este fenmeno se ha denominado en ocasiones
seudo-Cushing. ya que comparte con el sndrome de Cushing los niveles ele-
vados de cortisol que no siguen un ritmo circadiano (Murphy, 1991). La supre-
sin de este eje tras dexametasona se ha usado como un indicador bioqu-
mico de depresin endgena.
Un protocolo habitual para la prueba de supresin con dexametasona en la
depresin es el siguiente: el paciente recibe 1 mg de dexametasona a las
23.00 horas, y el cortisol srico se mide a las 16.00 y a las 23.00 horas del
da siguiente. Aproximadamente el 50 de los pacientes con depresin pre-
sentan un escape precoz, anormal, de la supresin (p. ej.. niveles sricos de
cortisol >50 pg/l con CPB a las 16.00 o a las 23.00 horas). Si. por razones
prcticas, la obtencin de muestras se limita a la de las 16.00 horas, se pier-
de alrededor de un 20% de la sensibilidad de la prueba. Los pacientes depri-
midos que no suprimen la secrecin de cortisol en respuesta a la dexameta-
sona tambin presentan una alteracin en la respuesta de la ACTH a la CRH
exgena (Thalen 1993).
Muchos frmacos interfieren con la interpretacin de esta prueba, entre
ellos la metildopa, el meprobamato, la espironolactona, la reserpina y la cipro-
heptadina. Otros frmacos, como el fenobarbital y la fenitona, interfieren por-
que aceleran el metabolismo de la dexametasona. Las enfermedades, como
la insuficiencia cardaca, la diabetes mellitus mal controlada, la enfermedad
pulmonar, la fiebre y la anorexia tambin interfieren con los resultados de la
prueba. Un pequeo nmero de pacientes con enfermedades psiquitricas
como la demencia, la esquizofrenia, los trastornos de la personalidad y los
trastornos bipolares pueden mostrar tambin ausencia de supresin.
HlPOCORTISOLISMO: ENFERMEDAD DE ADDISON E HIPOPITUITARISMO
La insuficiencia adrenocortical primaria (enfermedad de Addison) se debe
en la mayor parte de los casos a un proceso autommune y con menor fre-
cuencia a la tuberculosis o a causas yatrognicas (Davenport, 1991) Cuando
el hipocortisolismo se debe a una lesin hipofisaria, se denomina insuficien-
cia suprarrenal secundaria. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal pri-
maria tienen deficiencia tanto de glucocorticoides como de mineralcorticoides,
a diferencia de los individuos con insuficiencia suprarrenal secundaria que
solamente tienen deficiencia de glucocorticoides Dado que los pacientes con
deficiencia de mineralcorticoides tienen una actividad de renina plasmtica
superior a la de aquellos con deficiencia aislada de glucocorticoides, las
determinaciones de renina pueden ser de utilidad en el diagnstico. Aunque
la mayora de los pacientes con hipocortisolismo tienen niveles bajos de cor-
tisol srico, un valor normal no excluye el diagnstico si proviene de una
muestra tomada en un momento de estrs. Al contrario, podra apoyar el diag-
nstico, ya que un valor dentro del intervalo de referencia reflejar un aumen-
to subptimo de cortisol en respuesta a niveles muy altos de ACTH inducidos
por el estrs.
La existencia de insuficiencia suprarrenal tanto primaria como secundaria
puede demostrarse por el fracaso de la suprarrenal para responder a una
serie de procedimientos estimuladores. El procedimiento ms cmodo para
estudiar al paciente en el que se sospecha hipocortisolismo es la inyeccin de
un anlogo de ACTH disponible en el mercado, la cosinlropina. Este pptido
 322 SECCIN II
es el extremo aminotermmal biolgicamente activo de la molcula de ACTH y
contiene los aminocidos del 1 al 24. Las muestras de suero para la determi-
nacin de cortisol se extraen basalmente as como a los 30 y 60 minutos de
la inyeccin de cosintropna. Una respuesta normal es que se doble el valor
de cortisol srico, pero tambin se han aplicado criterios ms estrictos como
un valor basal de 50 pg/l, con un aumento de al menos 70 pg/l a los 30 minu-
tos y 110 pg/l a los 60 minutos, o que el valor a los 30 minutos supere los
180 pg/l. La evidencia indica que la prueba de la cosintropina refleja con pre-
cisin la funcin integrada del hipotlamo, la hipfisis y las suprarrenales. El
diagnstico de insuficiencia hipofisaria o suprarrenal, o de ambas, se esta-
blece mediante la prueba de tolerancia a la insulina {insulin tolerance test,
ITT). Esta prueba es tan precisa como la de la cosintropina para el diagnsti-
co de hipocortisolismo.
Otra prueba de estimulacin se realiza mediante la infusin de ACTH o sus
anlogos durante dos a cinco das, midiendo la respuesta de 17-hidroxieste-
roides o codisol libre urinario. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal
tanto primaria como secundaria pueden presentar niveles bajos de cortisol
srico y no responder a la cosintropina. Por tanto, para establecer el diag-
nstico de insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria de forma incontes-
table es preciso exponer a la suprarrenal de forma prolongada a la accin de
la ACTH. Una infusin intravenosa de ACTH o sus anlogos durante dos das
parece ser la forma ms ventajosa de hacerlo. Con este procedimiento, se
considera una respuesta normal que los 17-hidroxicorticoides aumenten entre
tres y c i n c o veces respecto al nivel basal, mientras los pacientes con insufi-
ciencia suprarrenal primaria presentan niveles bsales extremadamente
bajos, que no muestran ese grado de estimulacin. Los pacientes con insufi-
ciencia suprarrenal secundaria (hipopituitarismo) o aquellos que reciben dosis
supresoras de esteroides durante perodos prolongados suelen presentar una
respuesta de los 17-hidroxicorticosteroides urinarios inadecuada o ausente el
primer da de la prueba, con un pequeo aumento en el segundo da hasta
cerca de 10 mg/24 h. Hay que decir que la prueba de infusin de ACTH puede
realizarse en pacientes que presenten signos de insuficiencia suprarrenal
aguda, una urgencia mdica. Si se sospecha este diagnstico, se deben
medir el cortisol y la ACTH bsales y realizar la prueba de estimulacin duran-
te dos das, administrando dexametasona al paciente como tuente inmediata
de glucocorticoides.
La metirapona se ha utilizado para evaluar la reserva hipofisaria de ACTH.
Para realizar esta prueba se administra metirapona en dosis divididas a lo
largo de dos das y se mide la excrecin urinaria de glucocorticoides. Dado
que la metirapona es un inhibidor de la enzima 11-hidroxilasa, bloquea la for-
macin de cortisol a partir de 11 -desoxicortisol. produciendo una cada en los
niveles de cortisol y un aumento en los de ACTH. Si contina la administra-
cin de metirapona durante un tiempo, se supera el bloqueo y los glucocor-
ticoides vuelven a aumentar. Los pacientes con disminucin de la reserva
hipofisaria, como los que padecen tumores hipofisarios. son incapaces de
aumentar la secrecin de ACTH para mantener los niveles de cortisol. Estos
pacientes pueden sufrir una insuficiencia suprarrenal aguda durante la prue-
ba si no se les administran glucocorticoides exgenos. En contraste con la
rpida evaluacin de la reserva hipofisaria que permiten las pruebas de tole-
rancia a la insulina o de cosintropina, esta prueba de provocacin requiere
tres das para su realizacin. Por ello, y por los importantes efectos adversos
que puede originar, la prueba de metirapona ha cado en desuso. No obs-
tante, la metirapona se contina utilizando como procedimiento nocturno,
administrando una dosis nica de 30 mg/kg de peso corporal en el momen-
to de acostarse. A la maana siguiente se miden el 11-desoxicortisol y la
ACTH plasmticos. En poblacin normal, el 11-desoxicortisol aumenta por
encima de 70 pg/l y la ACTH por encima de 100 ng/l, siendo la respuesta
mucho menor en los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria. La
prueba nocturna de metirapona puede ser superior a la de supresin con
dosis altas de dexametasona en el diagnstico diferencial del sndrome de
Cushing. Para evaluar la capacidad de la hipfisis para secretar ACTH, la
prueba nocturna de metirapona es comparable a la prueba de estimulacin
con CRH (Riddick, 1994).
La mayora de los pacientes gravemente enfermos en las unidades de cui-
dados intensivos tienen niveles sricos de cortisol elevados. Como ocurre en
los pacientes con sndrome de Cushing. el hipercortisolismo de los pacientes
con choque sptico no se suprime con dexametasona (Perot, 1993). Los
Q U M I C A CLNICA
enfermos crticos con niveles de cortisol interiores a 130 pg/l tienen un pro-
nstico especialmente infausto.
El uso de esteroides en el tratamiento de numerosos procesos malignos e
inmunolgicos es una causa frecuente de insuficiencia suprarrenal yatrogni-
ca. El grado de supresin de la suprarrenal depende de la dosis especfica de
glucocortlcoide. la duracin, la frecuencia y la va de administracin. Para
evaluar la funcin suprarrenal en un paciente en el que se estn retirando los
esteroides exgenos, se debe omitir la dosis matutina de glucocorticoide y
determinar el cortisol a las 08.00 horas. Si est por encima de 100 pg/l, se
pueden suspender los suplementos de esteroides. Dado que la corteza supra-
rrenal se recupera de la supresin por los esteroides ms tarde que la hipfi-
sis, tambin se puede demostrar la recuperacin completa de la suprarrenal
mediante un adecuado incremento del cortisol tras la infusin de cosintropina
durante 08.00 horas.
EJE RENINA-ALDOSTERONA
La hipertensin es uno de los grandes males de la sociedad moderna y
afecta al menos al 15% o 2 0 % de los adultos en los pases industrializados.
Al menos 20 millones de personas en Estados Unidos tienen hipertensin, y
entre el 9 0 % y el 9 8 % de ellos se clasifican como hipertensin esencial. La
mortalidad y morbilidad derivadas de las complicaciones miocrdicas. cere-
brovasculares y renales hacen necesario el tratamiento de este trastorno. La
investigacin de la etiologa de la hipertensin ha revelado la importancia del
sistema renina-angiotensina-aldosterona, no slo en el origen y la persisten-
cia de la hipertensin, sino tambin como guia en su tratamiento. El papel del
eje renina-aldosterona es mantener la presin sangunea dentro de lmites
normales detectando el estado del volumen plasmtico y ajustndolo.
La renina es una enzima proteoltica formada y almacenada en las clulas
yuxtaglomerulares del rion y liberada a la linfa y a la sangre venosa renal.
Existen varias isoenzimas de renina. Su liberacin se regula por cAMP. La
prorrenina, el precursor de la renina, entra en la circulacin sin regulacin
alguna, pero puede regular el tono vascular localmente. La renina acta
sobre el substrato de renia o angiotensingeno, una u~-globulina sintetiza-
da en el hgado, para dar lugar al decapptido angiotensina I. La angiotensi-
na I se convierte en la circulacin en un octapptido. la angiotensina II, gra-
cias a la accin de un sistema enzimtico de conversin que se encuentra
principalmente en el pulmn. Se cree que la angiotensina II es el pptido
responsable de los efectos fisiolgicos en los tejidos diana. La evidencia indi-
ca que el octapptido es posteriormente fragmentado a un heptapptido. la
angiotensina III. o bien que parte de la angiotensina I y pasa directamente a
la angiotensina III sin convertirse antes en angiotensina II. Aunque todava
se especula sobre la funcin de la angiotensina III, parece que modula la
secrecin de aldosterona. Las angiotensinas activas son rpidamente degra-
dadas por aminopeptidasas (angiotensinasas) tanto en la circulacin como
en los tejidos. Estas relaciones se muestran en la Figura 16-7. La renina se
sintetiza en una forma mayor (prorrenina o "big" renina) y pasa a la forma acti-
va en la clula yuxtaglomerular. Se ha asociado la prorrenina circulante con
algunos tumores renales, y se ha visto que aumenta en paralelo con la reni-
na en pacientes sometidos a determinadas maniobras diagnsticas y tera-
puticas. Baxter (1995) da una descripcin ms completa de la fisiologa y la
sntesis de la renina.
La renina, a travs de su producto la angiotensina II, estimula directamen-
te la sntesis y secrecin de aldosterona en la zona glomerulosa de la supra-
rrenal. La liberacin de renia depende de cambios en el volumen plasmtico
efectivo que, a su vez, depende de la reabsorcin tubular del sodio srico en
el rion. Una disminucin del volumen plasmtico y del sodio srico estimula
la secrecin de renina, con la consiguiente liberacin de aldosterona, que pro-
duce retencin de sodio con aumento del volumen plasmtico, aumento de la
presin arterial y prdida de potasio. Por el contrario, un aumento del volumen
de sangre efectivo o una elevacin aguda de la presin arterial producen un
descenso de renina, de angiotensina II y de aldosterona y, como consecuen-
cia, una prdida de sodio. La prdida de potasio estimula la secrecin de
aldosterona y suprime la liberacin de renina, mientras que un potasio eleva-
do tiene el efecto contrario. Algunos estudios han demostrado que la ACTH
 CAPTUIO 16 EVALUACIN DE LA FUNCIN ENDOCRINA
estimula la secrecin de aldosterona. Ms tarde se descubri que el potasio
y el sistema renina-angiotensina son ms importantes en el control de la pro-
duccin de aldosterona. La excepcin la constituye el hiperaldosteronismo
remediable con glucocorticoides (Dluhy, 1994).
Renia e hipertensin (Kiee. 1999).
Los trabajos de Laragh (1972, 1993) mostraron que la hipertensin esen-
cial puede clasificarse basndose en los niveles de renina, altos, bajos o nor-
males, y que la seleccin de los frmacos puede hacerse basndose en esta
clasificacin Alrededor del 15% de los pacientes con hipertensin esencial
tienen hipertensin con renina alta. El exceso de renina, que puede ser
secundario a patologa del rion o de su aporte vascular, lleva a un aumento
de la produccin de aldosterona y, por tanto, a que se produzca retencin de
sodio y excesiva eliminacin de potasio. Los pacientes con este trastorno pre-
sentan hipervolemia. vasoconstriccin intensa, y son ms propensos a la
isquemia. La renina ha demostrado ser un factor de riesgo independiente para
el infarto de miocardio. Incluso cuando la tensin se controla con antihiper-
tensivos, si estos no corrigen los niveles de renina el pronstico sigue siendo
peor que el de personas con niveles ms bajos de renina (Alderman, 1991).
El aumento de aldosterona (hiperaldosteronismo secundario) puede contribuir
significativamente a los sntomas y a la evolucin de la hipertensin de reni-
na alta. Algunas de las causas de hipertensin con renina alta se exponen en
la Tabla 16-10.
Tabla 16-10 Algunas causas de hipertensin asociada a niveles
elevados de renina plasmtica
Tumor secretor de renina Sndrome de C u s h i n g
Hipertensin maligna acelerada Yalrognica
Hipertensin renovascular A g e n l e s q u e p r o d u c e n deplecin
Lesiones arteriales m a y o r e s de volumen
Lesiones segmentarias A g e n l e s vasodilatadores
Insuficiencia renal crnica Glucocorticoides
Fase terminal Estrgenos
Rechazo del trasplante
323
Los tumores secretores de renina son un hallazgo excepcional y no son
fciles de diagnosticar. Pueden ser benignos o malignos, renales o extrarre-
nales. La localizacin ms frecuente es el aparato yuxtagiomerular. El caso
tpico es el de un paciente joven con niveles muy elevados de renina plas-
mtica, hiperaldosteronismo e hipopotasemia. en ausencia de lesiones reno-
vasculares (Corvol, 1994). La hipertensin maligna se asocia a valores ele-
vados de actividad de renina plasmtica y aldosterona. Cuando estos pacien-
tes reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como el
captopril, la actividad de renina habitualmente desciende hasta el rango de
referencia. Esto se denomina prueba del captopril Una prueba positiva debe
seguirse de estudios angiogrficos y cateterismo venoso selectivo. En la
enfermedad renal unilateral estn elevadas tanto la renina como la aldostero-
na plasmticas. La aplicacin clnica ms aceptada de los ensayos de renina
son precisamente estos pacientes. La asimetra en los niveles de renina
durante el cateterismo de las venas renales proporciona uno de los mejores
parmetros para predecir la respuesta de la tensin arterial tras la ciruga
correctora. Se ha establecido que cuando la relacin entre la renina plasm-
tica entre el lado afectado y el lado sano es superior a 1,5:1 la ciruga puede
condicionar una mejora. La supresin de la liberacin de renina en el lado no
afectado, asi como unos niveles de renia cercanos a los obtenidos en mues-
tras de sangre de la vena cava inferior, tambin predicen el probable xito de
una ciruga curativa. No obstante, cerca del 4 0 % de estos pacientes tienen
una actividad de renina plasmtica en sangre perifrica dentro del rango de
referencia (Streeten. 1979). Por tanto, la renina perifrica no es un buen pre-
dictor de la respuesta al tratamiento quirrgico. Se puede encontrar secrecin
de renina en tumores pulmonares, hamartomas hepticos y otros procesos
poco frecuentes (Anderson, 1989).
Cuando se agrava la hipertensin, la renina suele estar claramente aumen-
tada: no obstante, en la insuficiencia renal crnica se puede esperar practica-
mente cualquier valor de renina. Un escaso nmero de pacientes hipertensos
en dilisis presentan hipertensin acelerada de difcil tratamiento. En estos
pacientes en que la dilisis no controla la hipertensin, la nefrectomia puede
reducir los niveles de renina plasmtica tan aumentados. En pacientes some-
tidos a trasplante renal y con rechazo, un renina plasmtica elevada puede
indicar isquemia renal. Se ha encontrado hipertensin sistmica en pacientes
con sndrome de Cushing. En algunos de ellos la renina plasmtica y el subs-
trato de renia estn aumentados (Krakoff, 1975). En otros pacientes con sn-
drome de Cushing e hipopotasiemia se ha visto que la secrecin de un mine-
ralcorticoide secundario como la DOC o la corticosterona es responsable de la
hipertensin. Una renina plasmtica suprimida en un paciente con sndrome de
Cushing hace presuponer que existe un mmeralcorticoide en exceso. Otras
causas de hipertensin con renina alta incluyen el tratamiento con diurticos,
vasodilatadores o antihipertensivos. Tambin se ha visto que algunos trata-
mientos hormonales como los glucocorticoides o los anticonceptivos orales
que contienen estrgenos aumentan la actividad del sustrato de renina.
Aunque la renina plasmtica, la aldosterona y la excrecin urinaria de sodio
pueden ser normales en hasta el 60% de los pacientes hipertensos. hay evi-
dencia acumulada que demuestra que la renia y la angiotensina tienen un
papel importante en la hipertensin con renina normal. La respuesta de
muchos pacientes hipertensos con renina normal a los inhibidores de la enzi-
ma convertidora o a los antagonistas de la angiotensina II (saralasina)
demuestra la implicacin de la renina y la angiotensina II en el mantenimienlo
de la hipertensin en estos pacientes. Adems, Ames (1965) demostr que
una vez que se eleva la presin arterial mediante una perfusin de angiotensi-
na. sta se puede mantener con solamente un quinto de la dosis original.
Se ha descrito que la hipertensin esencial con renina baja, en la que hay
expansin del volumen plasmtico y del liquido extracelular. se caracteriza
por un exceso de secrecin de aldosterona y responde al tratamiento diurti-
co. Al menos el 25% de los pacientes con hipertensin esencial tienen la reni-
na baja. La mayor parte de los investigadores consideran este estado como
poco respondedor, con lo que quieren reflejar su falla de respuesta a la bipe-
destacin, la restriccin de sodio, los diurticos, los vasodilatadores o a la
combinacin de vanos de ellos en comparacin con el individuo sano. El pp-
tido natriurtico atrial puede estar elevado en estos pacientes, junto con una
respuesta exagerada de la aldosterona a la renina (Sergev. 1990). Se ha visto
que la supresin de la renia aumenta con la edad y es ms frecuente en
mujeres y en individuos mayores de raza negra.
 324 SECCIN II
La Tabla 16-11 presenta una lista de sndromes asociados a niveles bajos
de renina. Estos se han dividido en un subgrupo de origen suprarrenal (pri-
marios) y otro subgrupo de origen no suprarrenal o secundario. El hiperal-
dosteronismo primario es poco frecuente comparado con la hipertensin rela-
cionada con la renina. Se caracteriza por 1) hipertensin sistlica y diasthca
producida por la excesiva secrecin de aldosterona por un adenoma o una
hiperplasia suprarrenal, 2) una renina baja y una relacin aldosterona/renina
alta (>50), 3) deplecin de potasio, y 4) retencin de sodio. El 4 0 % de los
pacientes tienen proleinuria. Se han utilizado distintas pruebas potenciales
para detectar el hiperaldosteromsmo primario y para distinguir ios adenomas
unilaterales productores de aldosterona de otras causas de hiperaldostero-
nismo primario. Una dieta baja en sal (<2 g/dia). el estrs, la bipedestacin y
los diurticos aumentan la aldosterona plasmtica, mientras que una dieta
rica en sal y la posicin de decbito supino suprimen la secrecin de aldoste-
rona en sujetos sanos. Para diagnosticar una secrecin excesiva de aldoste-
rona se utiliza una combinacin de estas maniobras. Cuando un individuo
sano es sometido a una dieta rica en sal y se coloca en posicin de decbito
supino, suprime su nivel de aldosterona plasmtica por debajo de 10 n g d l
(278 pmol/l).
El algoritmo propuesto por Blumenfeld (1994) para evaluar a los pacien-
tes hipertensos en los que se sospeche hiperaldosteronismo primario
comienza midiendo el potasio srico. Si es inferior a 3,6 mmol/L, se mide la
actividad de renina plasmtica. Una actividad de renina plasmtica igual o
inferior a 1 ng/ml/h debe llevarnos a una recogida de orina de 24 horas para
medir la excrecin de aldosterona y de potasio. Si se encuentra una excre-
cin de potasio superior a 40 pmol/24 h y de aldosterona superior a 15
pg/24 h se debe proceder a la localizacin de la patologa suprarrenal. En
casos dudosos se debe realizar tambin una prueba de estimulacin postu-
ral, asi como determinaciones de 18-oxocortisol y 18-hidroxicortisol. En la
muestra de Blumenfeld de 15 pacientes con adenoma suprarrenal, 13 ten-
an el 18-oxocortisol superior a 15 ug/dl y 15 tenian el 18-hidroxicortisol
superior a 60 pg/dl. Uno de nueve pacientes con hiperplasia tambin tenia
valores similares. Se ha propuesto la determinacin de aldosterona urinaria
durante una sobrecarga de sal para evaluar casos dudosos (Bravo. 1994). El
adenoma, ms frecuente, difiere de la hiperplasia en los valores mayores de
tensin arterial, la mayor deplecin de potasio, mayores niveles de pptido
natnurtico atrial y mayor excrecin urinaria de 18-oxocortisol y 18-hidroxi-
cortisol. Adems, una prueba de estimulacin postural positiva (aldosterona
plasmtica con la deambulacin inferior al 130% del valor en posicin de
decbito supino) liene una sensiilidad y especificidad moderadas para el ade-
noma, pero no para la hiperplasia. El TAC o el cateterismo venoso suprarre-
nal, o ambos, pueden poner de manifiesto la enfermedad limitada a una gln-
dula. La reseccin del adenoma es curativa en el 35% de los casos y produ-
ce mejora en otro 55% (Blumenfeld, 1994). La hiperplasia no es siempre bila-
teral. La ciruga puede curar o mejorar a los pacientes con enfermedad unila-
teral. En aquellos con enfermedad bilateral, el tratamiento mdico con frma-
cos como la espironolactona produce una mejora en el 7 6 % de los casos.
Adems, la renina puede estar suprimida por la ingestin de regaliz, muy rico
en cido glicrrico, el tabaco de mascar, la carbenoxolona. el aporte excesivo
Tabla 16-11 Algunas causas de hipertensin asociada con
niveles bajos de renina plasmtica
Exceso "primario" de mmeralcorticoides
Aldosteronismo primario
Aldosteronismo seudoprimario (idioptico)
Aldosteronismo que se suprime con glucocorticoides
Exceso de 1 t-desoxicorticosterona
Exceso de 18-hidroxi-11-desoxicorticosterona
Carcinoma suprarrenal (exceso de mineralcorhcoides)
Exceso "secundario" de mineralcorticoides
Ingesta de regaliz
Excesiva ingesta de sodio no supervisada
Sndrome de renina baja y aldosterona baja
1. Hipertensin esencial de larga evolucin
2 Diabetes mellitus
Q U M I C A CLNICA
de sodio y el sindrome de renina baja con aldosterona baja, que se ve princi-
palmente en pacientes con diabetes mellitus y enlermedad renal.
El hiperaldosteronismo secundario es consecuencia de enfermedades
extrasuprarrenales, en las que ambas glndulas suprarrenales son estimula-
das. Tpicamente estos pacientes no presentan hipertensin arterial. El sn-
drome nefrtico. la cirrosis y la insuficiencia cardiaca son causas frecuentes.
En todas estas enfermedades tanto la renina como la aldosterona estn ele-
vadas. La respuesta del sistema renina-aldosterona durante el embarazo es
especialmente compleja: parece haber un aumento de renia, sustrato de
renina, angiotensina II y aldosterona.
El gen responsable de la renina est en el cromosoma 1. Los estuerzos de
investigacin para relacionar este gen con la hipertensin estn en sus pri-
meras fases y todava tienen que dar sus frutos (Lezin, 1993). Las variantes
del gen del angiotensingeno pueden estar relacionadas con la hipertensin
en algunos pacientes (Jeunemaitre, 1992). No obstante, hay evidencias que
sugieren que la hipertensin no depende de ninguna variante conocida y que
podra estar en una regin cercana al gen del angiotensingeno (Caullield.
1994). Las familias con hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides
presentan un patrn de herencia mendeliana bien documentado (Kurtz. 1993:
Lifton. 1992).
Determinaciones de aldosterona
Dado que la concentracin plasmtica de aldosterona es baja (1.000
veces inferior a la del cortisol). ha sido difcil de medir. El desarrollo ha hecho
posible medir aldosterona directamente en el plasma tras extraccin selecti-
va con disolvente para separar la aldosterona de las protenas plasmticas
Una determinacin aislada de aldosterona sin cuidar la preparacin del
paciente tiene en cualquier caso una utilidad clnica escasa. Incluso cuando
se controlan la hora de extraccin, la postura y el sodio y el potasio de la
dieta, es difcil discriminar con certeza entre el hiperaldosteronismo primario
y otras formas de hipertensin mediante la determinacin de aldosterona
plasmtica. Existen ensayos directos de aldosterona sin cromatografa que
i
emplean \" . En una poblacin de relerencia las concentraciones de aldos-
terona plasmtica estn en el orden de 10 ng'dl (278 pmol/'l) y las de aldos-
terona urinaria habitualmente entre 6 pg/24 h y 25 pg/24 h (16,6 mol/24 h y
69,4 nmol/24 h).
Determinaciones de renina
Existen diferencias importantes entre los distintos mtodos actualmente uti-
lizados para la determinacin de renina. Hay dos tipos fundamentales: los que
miden actividad de renia plasmtica y los que miden su concentracin. En el
pasado se utilizaban bioensayos de actividad precursora del angiotensinge-
no, pero hoy en da se usa habitualmente radioinmunoensayo de angiotensi-
na I generada. Una muestra de plasma que contenga renina se deja reaccio-
nar con su sustrato; entonces, tras un periodo de tiempo establecido, se da
por terminada la reaccin y se mide la angiotensina I o la II generada. Dada
la labilidad de la angiotensina. la sangre debe extraerse a un tubo con cido
etilenodiameletraactico (EDTA), que inactiva enzimas (como las angiotensi-
nasas): el plasma debera separarse de las clulas sin demora y congelarse
hasta el anlisis. Adems de quelantes (por ejemplo EDTA). se han utilizado
cido e inhibidores enzimticos especficos.
Para la estimacin de lo que hoy en da se conoce como actividad de reni-
na plasmtica (PRA), el substrato endgeno no se elimina. Por lo tanto, la
tasa de generacin de angiotensina I est influida tanto por la concentracin
de renina endgena como de su substrato. Este tipo de ensayo es el ms uti-
lizado para estimar la renina. La comparacin de resultados entre laboratorios
es imposible por diferencias en el procedimiento como variaciones en el pH,
en la fuerza inica, la duracin del ensayo, el inhibidor de angiotensinasas, la
ausencia de una preparacin especfica de referencia y las condiciones de
obtencin de la muestra. Adems, la literatura sobre los ensayos de renina es
confusa en lo referente a las unidades de medida utilizadas, e incluso cuan-
do se ha intentado expresar las distintas unidades arbitrarias en los mismos
trminos (nanogramos de angiotensina liberados por mililitro por hora) existen
amplias variaciones en los valores de actividad de renina plasmtica encon-
trados en poblacin normal.
 CAPTULO 16 EVALUACIN DE LA FUNCIN ENDOCRINA 325
Cuando se mide la concentracin de renina en lugar de la PRA. se elimina
el efecto del sustrato. Para conseguir esto la muestra debe someterse a
varios tratamientos; por eiemplo, el plasma debe incubarse a pH bajo, des-
naturalizando el substrato. Se aade entonces substrato bovino de alta acti-
vidad, y en esas condiciones de exceso de substrato la generacin de angio-
tensina I aumenta linealmente con el aumento en la concentracin de renina.
En estas condiciones, la generacin de angiotensina I es independiente del
substrato y proporcional a la concentracin de renina (cintica de orden cero).
Se ha establecido un estndar internacional de referencia para este mtodo
de forma que la PRA, que se expresa en unidades Goldblat por decilitro
(GU/dL). pueda compararse entre diferentes laboratorios.
Los ensayos de PRA y los de concentracin plasmtica de renina propor-
cionan una informacin similar excepto en unas situaciones clnicas concre-
tas. Con la administracin de anticonceptivos orales la concentracin de reni-
na plasmtica se mantiene dentro del rango normal, mientras que la PRA
aumenta debido al aumento de substrato. Se sabe que otros procedimientos
como congelar, descongelar y acidificar convierten la prorrenina en renina y
por lo tanto aumentan los valores en los ensayos de concentracin de renina.
La medicin directa del substrato de renia, la angiotensina I o la angio-
tensina II no se emplea habitualmente en la prctica climca por los laboriosos
pasos de extraccin y concentracin, as como por la dificultad para impedir
la lormacin y degradacin de estos compuestos por proteasas y otras enzi- 1

mas involucradas en el sistema de la renina. o 1 1 1

Dado que la liberacin de renina est controlada por numerosas variables
fisiolgicas y farmacolgicas, es extremadamente importante conocer las
condiciones en que se tom la muestra. Factores como la bipedestacin. la
administracin de diurticos o una dieta baja en sodio son potentes estmu-
los para la liberacin de renina y deberan estar bajo control antes de medir
la renina. La renina tambin parece ser muy lbil, por lo que las variables del
procesamiento de la muestra deben controlarse al mximo. La sangre debe
extraerse en tubos en hielo con agentes quelantes que inactiven enzimas
(angiotensinasas) y debe centrifugarse en fro, y el plasma debe congelarse
para evitar prdidas sustanciales debidas a la actividad angiotensmasa; con
esta tcnica la muestra es estable durante varios meses si se mantiene a
-20"C.
La renina plasmtica se ha interpretado en relacin a la excrecin simult-
nea de sodio en orina de 24 horas tras varios das con una ingesta estable de
sodio y sin diurticos. Con una funcin renal normal, la excrecin de sodio
depende del volumen exlracelular y se relaciona inversamente con la con-
centracin plasmtica de renina (Fig. 16-8). En este nomograma pueden dis-
tinguirse grupos de renina plasmtica alta, normal o baja.
Ya que la realizacin del perfil de sodio y renina de 24 horas es engorrosa,
se han utilizado vanos estmulos para la liberacin de renia. Uno de los ms
sencillos es el procedimiento descrito por Kaplan (1976); se determina la PRA
en el sujeto en ayunas tras 30 minutos en bipedestacin y tras la inyeccin de
40 mg de furosemlda intravenosa. Esta prueba no requiere hospitalizacin ni
una dieta especial ni bipedestacin prolongada. En dicho estudio, una pobla-
cin de referencia con individuos de raza negra y blanca present valores de
PRA superiores a 1,0 no/ml/h y 0,5 ng/ml/h. respectivamente, mientras que
pacientes hipertensos con renina baja no obtuvieron la misma respuesta.
Aunque los distintos mtodos para establecer categoras de renina no siem-
pre clasifican igual a los mismos pacientes, esta prueba tiene una buena
correlacin con otros procedimientos y se emplea para identificar pacientes
hipertensos con renina baja.
Actividad de la enzima convertidora de angiotensina
La determinacin de la actividad de la enzima convertidora de angiotensi-
na, aunque tiene escaso valor en el diagnstico y tratamiento de la hiperten-
sin, ha demostrado su utilidad en otras circunstancias. Se ven valores ele-
vados de actividad de esta enzima en pacientes con sarcoidosis activa. No
obstante, en pacientes con otras enfermedades granulomatosas o con sar-
coidosis inactiva la actividad enzimtica est dentro del intervalo de referen-
cia. La utilidad diagnstica de esta determinacin, no obstante, ha disminuido
al descubrirse valores sricos elevados en muchas otras enfermedades. Por
ejemplo, en numerosas enfermedades hepticas, como la hepatitis crnica
persistente, la hepatitis crnica, el hgado graso y la ictericia obstructiva.
100 200 300
Figura 16-8. Actividad de la renina plasmtica er funcin de la excrecin unnana
de sodio en 24 horas. La hipertensin con renia normal est representada oor al
rea sombreada (Modificado de Bumner HR y cois.: N Engl J Med 1972:286:441.
con permiso.)
Otras enfermedades, como el distrs respiratorio neonatal, la silicosis, la
asbestosis. el hipertiroidismo, la retmopata diabtica, la enfermedad de
Gaucher o la lepra pueden aumentar la actividad enzimtica del suero. Para
ms informacin sobre mtodos de medicin, vase Rohrbach (1982).
GONADOTROPINAS Y HORMONAS SEXUALES
(Demers, 1999)
Hormona luteinizante y hormona folculo-estimulante
El hipotlamo secreta la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).
una nica hormona peptidica que controla la secrecin de las gonadotropinas.
LH y FSH. desde la adenohipfisis. La GnRH, un decapptido. libera tanto LH
como FSH desde una misma poblacin de clulas hipofisarias. El nombre ini-
cial, ms anliguo, de la GnRH fue el de hormona liberadora de hormona lutei-
nizante (LRH).
Tanto la LH como la FSH tienen una estructura glucopeptidica a la que se
unen cadenas laterales de carbohidratos. Estructuralmente la LH y la FSH
estn relacionadas con otras hormonas glucoproteicas, la tirotropina (TSH) y
la gonadotropina corinica humana (hCG). Estas hormonas estn compues-
tas por dos subunidades diferentes, unidas por enlaces no covalentes, biol-
gicamente inactivas, designadas como o y (i. Estas subunidades u y 6 pue-
den separarse y despus recombmarse para dar lugar a una hormona activa.
La subunidad a es casi idntica en todas las hormonas glucoproteicas, mien-
tras la unidad 13 es diferente en cada una y es, por tanto, la que confiere la
especificidad hormonal. La estimulacin con GnRH produce liberacin de
subunidades u libres, LH, FSH y TSH (Samuels. 1990). La LH y la FSH son
liberadas por la hipfisis y transportadas en la sangre hasta sus lugares de
accin, el testculo y el ovario.
En la lactancia los niveles sricos de ambas gonadotropinas son bajos y
relativamente constantes. En nios de ambos sexos los niveles sricos de
FSH son superiores a los de LH, asi como su respuesta a la GnRH. Durante
la pubertad aumentan ambas gonadotropinas: la FSH alcanza una lase de
meseta a la mitad del desarrollo puberal. mientras la LH alcanza su mximo
al final de la pubertad. Al inicio de la pubertad se produce un mayor incre-
mento en la concentracin srica de LH siguiendo un patrn pulstil durante
 326 SECCIN II
el sueo. En general, estos episodios se inician nada ms comenzar el sueo
no-REM (rapio eye movement. movimiento ocular rpido) y terminan con el
sueo REM. Al avanzar la pubertad comienzan a producirse picos de secre-
cin tambin durante el da y. al completarse el desarrollo puberal. los patro-
nes durante el sueo y la vigilia son equivalentes.
En los varones la secrecin de LH y. en menor medida, la de FSH es epi-
sdica, con entre 9 y 14 picos de secrecin de LH cada 24 horas, con un
incremento del 200% al 300% sobre el nivel medio. La FSH tambin se secre-
ta de manera pulstil, pero sus oscilaciones son de menor magnitud, varian-
do solamente el 2 5 % de la media. La razn principal para estas diferencias en
la amplitud de los picos es que la vida media de la FSH es varias veces supe-
rior a la de la LH (Catt, 1991).
En las mujeres todos los ciclos menstruales ovulatorios siguen un patrn
de LH y FSH similar al que se representa en la Figura 16-9. El ciclo mens-
trual femenino se divide en una fase folicular y una fase luteinica, separadas
por un pico de gonadotropinas hipofisarias en la mitad del ciclo. Se produce
un nico pico en la concentracin de LH. alto y estrecho, aproximadamente
a la mitad del ciclo, cerca de la ovulacin. El pico de concentracin de FSH
se produce coincidiendo con el de LH. pero es de menor magnitud y dura-
cin. Los niveles de ambas gonadotropinas suelen ser mayores durante el
Q U M I C A CLNICA
perodo preovulatorio que durante la fase luteinica. Sin embargo, a medida
que transcurre la fase folicular disminuye la concentracin de FSH. Los nive-
les de FSH suelen ser mayores en la fase folicular que en la luteinica. Tras
el pico de LH y FSH que se produce a la mitad del ciclo, hay una cada en
las concentraciones de ambas hormonas a niveles inferiores y ms irregula-
res con picos ocasionales de LH no acompaados de FSH La naturaleza
pulstil de la LH asociada al sueo, y por tanto la de la GnRH parece ser
necesaria para conseguir ciclos normales. Su alteracin o ausencia puede
contribuir a la falta de menstruaciones que sufren algunas mujeres atletas
(Loucks, 1989). En la menopausia y tras ella, las gonadotropinas siguen
siendo secretadas en lorma episdica. No obstante, los niveles de FSH son
superiores a los que se ven durante el ciclo menstrual: esto probablemente
se deba a la ausencia de produccin de nhibina en las clulas de la granu-
losa, responsable del efecto de retroalimentacion negativa sobre la FSH
(Buckler. 1991). Es ms, la administracin de estrgenos a estas mujeres no
afecta a la FSH debido a la prdida de la produccin de inhibma. Los niveles
sereos de LH tras la menopausia pueden ser similares o discretamente
superiores a los del ciclo menstrual; esto puede reflejar la persistencia del
patrn episdico de liberacin de LH. asi como el efecto supresor del estra-
diol, secretado desde la suprarrenal.
 CAPITULO 16 EVALUACIN DE LA FUNCIN ENDOCRINA 327

Tabla 16-12 Niveles bsales de hormonas en enfermedades del eje hipotalmico-hipofisarlo-gonadal en hombres

Diagnstico LH FSH Testosterona Estradiol

Hipotlamo e hipfisis (sndromes hipogonadolrpcos)

Hipopituilansmo loN- IoN IoN IoN
Sndrome de K a l l m a n n 4oN l o N IoN i oN
Deficiencia aislada
de gonadotropinas IoN IoN l o N IoN
Retraso puberal s i m p l e 1oN IoN i 1
Gnada (sndromes hipergonadotrpicos)
Fracaso testicular primario T l 1 IoN
Anorquia t T ! IoN
Criptorquidia N NoT N N
Azoospermia y oligospermia No T Not N
Varicocele N N N N
Sindrome d e Klinefelter ToN T IoN NoT
Sindrome de feminizacin testicular c o m p i o t a T ToN NoT T
Pubertad precoz
Idiopatica o lesin d e l sistema nervioso central T 1 T T
Tumores suprarrenales o hiperplasia suprarrenal c o n g e n i t a i 1 ToN
* Normal se reprsenla como N, los aumenlos y disminuciones mediante flechas
Modificado de Marshall JC: Clin Endocrinol Metab 1975; 4:545, con permiso Copyright de The Endocrine Society.

En los hombres, hacia la sexta dcada, se produce un aumento gradual de
LH y FSH. aunque con grandes variaciones individuales. La testosterona ejer-
ce un efecto de retroalimentacin negativa sobre las gonadotropinas a nivel
hipotalmico e hipofisario. Adems, la testosterona se aromatiza dando lugar
a estradiol, que tambin inhibe la secrecin a los mismos niveles.
La FSH y la LH pueden medirse mediante bioensayo o inmunoensayo.
Debido a las multiples isoformas glicadas diferentes, los bioensayos fueron
preferibles a la determinacin de hormona reconocida inmunolgicamente.
Dependiendo del momento del ciclo menstrual, distintas cantidades de car-
bohidratos se incorporaban a la hormona y cada isoforma tenia una vida
media distinta. Adems, las hormonas glucoproteicas son estructuralmente
similares y la reactividad cruzada de los anticuerpos puede ser un problema.
Por lo tanto se utilizaba la relacin entre las mediciones biolgicas e inmu-
nolgicas. Hoy en da estos problemas se han superado ya que el nuevo
ensayo tipo sandwich tiene una buena correlacin con los bioensayos
(Santen, 1995). El patrn pulstil de liberacin de gonadotropina lleva a la
incertidumbre de si una muestra aislada representar el pico o el nadir de la
secrecin. La LH puede variar hasta el 6 0 % alrededor de la media diaria a lo
largo del dia, y la FSH el 20%. Por estas razones, algunos clnicos han pro-
puesto la extraccin de al menos seis muestras de LH en suero a lo largo de
un perodo de seis horas. Las muestras pueden analizarse por separado o
mezclarse previamente. No obstante, en aquellos pacientes cuyas gonado-
tropinas estn elevadas, por ejemplo en la anorquia o el fallo testicular o la
posmenopausia, una nica muestra puede bastar. Algunos clnicos han pro-
puesto la determinacin de gonadotropinas en muestras secuenciales de
orina como alternativa a mezclar las muestras de suero o cuando se encuen-
tran resultados limite.
Los valores de referencia para la LH srica son de hasta 12 mUI/ml (12
UI'L) en nios, hasta 15 mUI/ml (15 Ul/I) en hombres, y entre 30 mUI/ml y 200
mUI/ml (30 Ul/I a 200 Ul/I) en mujeres posmenopusicas. En mujeres en edad
frtil, los valores de LH se mantienen por debajo de 10 mUI/ml (10 Ul/I) excep-
to durante el pico en la mitad del ciclo, cuando pueden alcanzar las 80
mUI/mL (80 Ul/I). Los valores de referencia para FSH son de hasta 12 mUI/ml
(12 Ul/I) en nios, hasta 15 mUI/ml (15 Ul/I) en hombres, y hasta 200 mUI/ml
(200 Ul/I) en mujeres posmenopusicas. Las mujeres en edad frtil tienen
valores de FSH de hasta 10 mUI/ml (10 Ul/I), excepto durante el pico en la
mitad del ciclo, cuando se ven valores de hasta 20 mUI/ml (20 Ul/I). En
pacientes con fallo ovrico, como ocurre en la menopausia, se encuentran
valores elevados de FSH (>40 mUI/ml [40 Ul/I]) y LH. siendo la FSH superior
casi siempre. Los valores absolutos de LH y FSH pueden ser de ayuda en el
diagnstico del sndrome de ovario poliqustico, en el que se encuentran nive-
les elevados de LH (>35 mUI/ml [35 Ul/I]) y niveles de FSH normales o dis-
minuidos (<15 mlU/ml [15IU/I]). Las pacientes con estados hipoestrognicos
hipogonadotrpicos, como la amenorrea psicgena o la anorexia nerviosa,
tienen niveles deprimidos de gonadotropinas, con la FSH ligeramente supe-
rior a la LH. En una serie de pacientes con tumores hipofsarios, alrededor del
2 0 % presentaban niveles elevados de FSH, aunque los niveles de LH se
mantenan dentro o por debajo del rango de normalidad (Snyder, 1979). Las
mediciones de LH y FSH tambin se han usado para el diagnstico de tumo-
res productores ectpicos.
Los pacientes con alteraciones en la concentracin de las gonadotropinas
se clasifican como hipergonadolropinismos o hipogonadotropinismos. Los
hpogonadotropinismos (GnRH baja o disminucin o ausencia de la frecuen-
cia de los pulsos) es una causa muy frecuente de amenorrea secundaria y de
retraso en la menarquia. El hipergonadotropinismo puede producir pubertad
precoz. Los hallazgos de algunos trastornos del eje hipotlamo-hipofisario-
gonadal en varones se resumen en la Tabla 16-12. Como en otros sistemas
endocrinos, las enfermedades agudas afectan a este eje. La hormona lutei-
nizante, la FSH y la testosterona disminuyen en proporcin a la gravedad de
la enfermedad en hombres y en mujeres posmenopusicas con un rebote o
un retorno gradual a los niveles previos a la enfermedad cuando se produce
la recuperacin. Spratt (1993) lo atribuye a supresin central y en el rgano
diana.
Pruebas dinmicas
Existen tres pruebas que pueden usarse para evaluar la parte hipotlamo-
hipofisaria del eje. Una de las ms usadas es la prueba del clomifeno. El clo-
mifeno, un antiestrgeno. se utiliza como agente diagnstico y teraputico.
Bloquea la recaptacin de estrgenos en el hipotlamo. con lo que anula el
efecto de retroalimentacin normal en el sistema hipotlamo-hipofisario. En
las mujeres esto se traduce en la secrecin de grandes cantidades de LH y
FSH y en la regulacin al alza de los receptores de FSH y LH. El aumento de
FSH, a su vez, induce crecimiento folicular e inicia un ciclo ovulatorio.
Un eje hipotlamo-hiplisis-ovario funcionante es esencial para que el tra-
tamiento con clomifeno sea efectivo. Por lo tanto el clomifeno est indicado
en mujeres que no ovulan pero con evidencia de funcin folicular y produc-
cin adecuada de estrgenos (que menstran tras la administracin de pro-
gesterona). Las pacientes en las que se sospeche ovario poliqustico pueden
necesitar progesterona junto con el clomifeno para conseguir un medio ade-
cuado.
El citrato de clomifeno habitualmente se administra en dosis de 50 mg a
100 mg al da durante 5 a 10 das. El tratamiento suele comenzarse con la
dosis y la duracin menores y, si la paciente no ovula Iras dos o tres ciclos,
 328 SECCIN II
se incrementan la dosis o la duracin de la terapia. Para fijar el inicio del tra-
tamiento se puede tomar el quinto da de sangrado menstrual inducido
mediante administracin de progesterona.
Una poblacin de referencia (con una adecuada reserva hipofisaria de
gonadolropinas) muestra un aumento de LH del 100b sobre el valor basal y
un aumento de FSH del 5 0 % sobre el valor basal el ltimo da de una prueba
de clomileno de siete das (Santen, 1995). El clomifeno estimula la produccin
de estrgenos en los ovarios que. a su vez, ejercen un efecto de retroalimen-
tacin negativa sobre la hipfisis. Una prueba anormal es aquella en que se
producen insuficientes estrgenos, que resultan incapaces de suprimir la
subida normal de FSH. La FSH se mide los das 3 y 10 tras la administracin
del frmaco (Scott, 1995).
Se puede usar GnRH para evaluar la capacidad de las gonadotropas para
liberar LH y FSH. Consigue una mayor estimulacin de la hipfisis que el clo-
mifeno. La administracin intravenosa de GnRH en individuos sanos desen-
cadena un rpido aumento de LH srica, con un nivel mximo a los 30 minu-
tos. A continuacin, disminuye gradualmente a lo largo de pocas horas.
Tambin se produce una respuesta similar de FSH, pero no tan marcada y
con mayor variabilidad entre individuos. No obstante, si las gonadotropas no
se han mantenido con GnRH endgena, la respuesta ser limilada.
La tercera prueba disponible es la estimulacin constante con hCG duran-
te cinco das. Al final de la prueba, los niveles de testosterona deben aumen-
tar al doble del nivel basal (Wang, 1992).
Estrgenos
Los estrgenos son responsables de las caractersticas secundarias teme-
ninas. Son esteroides con un anillo A de tres dobles enlaces insaturados.
Aunque se han identificado ms de 30 estrgenos, en la prctica clnica se
miden solamente tres: el estradiol (E ), la estrona (E,) y el estriol (E ) -. El
2 3
estriol es el metabolito del estradiol. Su determinacin se utiliza para evaluar
la unidad fetoplacentaria y se comenta en el Captulo 22. La estructura de los
tres estrgenos habituales y sus interrelaciones se muestran all. Se puede
encontrar informacin detallada sobre estas hormonas publicada por Carr
(1992).
Los ovarios, los testculos y las glndulas suprarrenales tienen capacidad
para sintetizar estrgenos a partir de los andrgenos androstendiona y tes-
tosterona. Durante la lase folicular del ciclo menstrual, la secrecin ovrica
representa solamente un tercio de la produccin total de estrgenos. El ova-
rio secreta casi todo el estradiol, mientras la mayor parte de la estrona pro-
cede de la conversin perifrica de androstendiona y del metabolismo del
estradiol. En mujeres postmenopusicas sanas, los ovarios se atrofian, con lo
que prcticamente toda la produccin estrognica deriva de la conversin
penfrica de la androstendiona sintetizada en la suprarrenal. Aunque el estra-
diol es el estrgeno ms abundante en mujeres premenopusicas. la estrona
es el de mayor concentracin en postmenopusicas.
En los hombres, alrededor de un tercio del estradiol total se produce en los
testculos, que tambin producen una pequea cantidad de estrona. El resto
procede de la conversin perifrica de la testosterona y la estrona. Por tanto,
los testculos son responsables indirectos de la mayor parte de la produccin
de estrgenos.
Un gran nmero de rganos, como la piel, la grasa, los hemates, el tero
y el hgado tienen enzimas que metabolizan estrgenos, pero el higado des-
empea el papel principal. El estradiol y la estrona son conjugados en el hga-
do y se excretan como sulfates y glucuronatos. El sulfato de estrona y otros
conjugados de estrgenos se excretan en la bilis y son hidrolizados a conti-
nuacin en el intestino y reabsorbidos a la circulacin perifrica. El patrn
metablico o la tasa de metabolismo de los estrgenos aparentemente no
varia en distintos estados de enfermedad.
El estradiol, el estriol y la estrona se unen a la globulina ligadora de hor-
monas sexuales {sex hormone-binding globulin, SHBG). la misma proteina
transportadora que se une a la testosterona. En el suero el estradiol se
encuentra principalmente en forma conjugada, 6 0 % unido a albUmma, 38% a
SHBG y 2% a 3% en forma libre (Rosner.1991). Por el contrario, la mayor
parte de la estrona est presente como sulfato de estrona.
Las mediciones de las concentraciones de estrgenos en sangre y en orina
son mucho menos tiles que las de LH y FSH al evaluar trastornos del ciclo
Q U M I C A CLNICA
menstrual o de la fertilidad. Esto es debido a que el efecto de los estrgenos
sobre los caracteres sexuales secundarios femeninos, la mucosa cervical (fro-
tis de Pap) y el sangrado uterino tras la deprivacin de progestgenos son
mejores indicadores. Algunos clnicos utilizan los niveles de estrgenos para
confirmar la menopausia; otros consideran suficiente la evaluacin clnica y
posiblemente los altos niveles de FSH y LH. La FSH tambin ha demostrado
ser un mejor predictor de la reserva ovrica que los estrgenos (Scott. 1995).
La progesterona tiene mayor utilidad para apreciar la ovulacin que los estr-
genos. Las determinaciones de estrgenos continan siendo de utilidad para
diagnosticar los estados hiperestrognicos.
Como resea histrica, los estrgenos urinarios se median cuando los
inmunoensayos no tenan suficiente sensibilidad y especificidad. Los estrge-
nos estn presentes en la orina en forma de coniugados hidrosolubles de glu-
curonato y sulfato; estos grupos deben ser hidrolizados antes de extraer los
estrgenos con disolventes orgnicos. Tras la extraccin, el mtodo ms
usado para estimar los estrgenos urinarios totales es el de Brown (1968). La
reaccin final depende de la capacidad del grupo fenlico de los estrgenos
para reaccionar con el reaclante de Kober (una mezcla de fenol y cido sul-
frico) que da lugar a un color rosa.
Para estimar los estrgenos sricos totales, el mtodo de Brown resulta
demasiado insensible en la mayor parte de las ocasiones y se suele utilizar
un inmunoensayo de estradiol. Al igual que cuando se miden otras hormonas
esteroideas mediante radioinmunoensayo. el estradiol se suele cuantilicar
tras extraccin y purificacin con cromatografa. Se han desarrollado ensayos
no isotpicos que no requieren extraccin previa. Los anticuerpos preparados
con protena conjugada con estradiol en las posiciones C-3 o 17 pueden mos-
trar una reactividad cruzada de hasta el 2 0 % al 50% con otros estrgenos.
mientras los anticuerpos producidos empleando la conjugacin en la posicin
C-6 son ms especficos.
Cuando se han comparado las determinaciones de estradiol srico con los
estrgenos urinarios totales, el estradiol srico refleja de forma ms precisa la
funcin ovrica que la excrecin urinaria total de estrgenos Cuando la
secrecin ovrica de estradiol es elevada, la correlacin entre los niveles sri-
cos y urinarios es buena, pero cuando disminuye la secrecin ovrica la corre-
lacin empeora. Cuando las determinaciones de estrgenos urinarios se com-
paran con el estradiol srico para monitorizar la ovulacin, los picos y nadires
de los valores urinarios se retrasan uno o dos das respecto a los correspon-
dientes perfiles sricos (Roger, 1980).
El estradiol es el ms potente de los estrgenos y est presente en con-
centraciones inferiores a 50 pg/ml (18.4 pmol/l) en el periodo preovulatorio.
Las concentraciones aumentan durante la segunda mitad de la fase folicular
y alcanzan un pico de 150 pg/ml a 500 pg'ml (550 pmol'l a 1 836 pmol/l) el da
anterior al da en que se produce el pico de LH. El pico de LH de la mitad del
ciclo puede estar relacionado con estos niveles crecientes de estrgenos si
estn presentes el tiempo suficiente. Tras el pico de LH. el estradiol srico
sufre un marcado descenso, casi hasta alcanzar los niveles preovulatorios y
a continuacin aumenta ligeramente hasta 100 pg/ml o 200 pg/ml (367 pmol/l
a 734 pmol/l) durante la lase lutenica (Fig. 16-10). Durante la menopausia las
concentraciones de estradiol caen uniformemente hasta aproximadamente el
15% de los niveles premenopusicos, y la estrona, producida principalmente
por aromatizacin perifrica de la androsterona suprarrenal, pasa a ser el
estrgeno predominante. La concentracin de estrona en la lase folicular tar-
da est en el rango entre 150 pg/ml y 200 pg/ml (550 pmol/l y 730 pmol'l).
mientras los niveles de las mujeres posmenopusicas son de alrededor de 35
pg/ml (130 pmol/l).
En nios prepuberales los valores de relerencia para el estradiol con RA
son de hasta 20 pg/ml (73,4 pmol/l); en los hombres suelen estar entre
10 pg/ml y 80 pg/ml (36,7 pmol/l y 293,7 pmol/l). Ocasionalmente los pacien-
tes con tumores de las clulas de Leydig del testculo presentan caracteres
sexuales secundarios femeninos; en estos pacientes los niveles de estrge-
nos sricos estn aumentados. Para ms informacin acerca de las elevacio-
nes de los niveles de estrgenos producidas por estos tumores, vase Prez
(1980). Los tumores que con mayor frecuencia producen signos de exceso de
estrgenos en las mujeres son los de las clulas de la granulosa-teca. Para
determinar si existe hipogonadismo. habitualmente se interpretan las deter-
minaciones de estrgenos junto con las de gonadotropinas (vase anterior-
mente, en el epgrafe Hormona luleinizante y hormona foliculo-estimulante).
 CAPTULO 16 EVALUACIN DE LA FUNCIN ENDOCRINA
Figura 16-10. Cambios en la progeslerona y el 17-Fj-estradiol durante
el transcurso del ciclo menstrual
Progesterona
En mujeres con menstruaciones, la progesterona se secreta principal-
mente en el cuerpo lteo del ovario; es parcialmente responsable de los cam-
bios cclicos que sufre el endometrio, necesarios para la implantacin y el
crecimiento del embrin. Los niveles de progesterona son bajos antes del
pico de gonadotropmas de la mitad del ciclo. Poco despus de este pico
comienza a subir rpidamente, alcanzando los niveles mximos a la mitad de
la fase ltea. A continuacin caen progresivamente, llegando a niveles de
progeslerona apenas detectables antes de la menstruacin (Fig. 16-10).
Aunque la progesterona en grandes cantidades ejerce un efecto de retroali-
menlacin negativa sobre la secrecin de gonadotropinas, no es el compo-
nente principal del sistema de retroalimentacin negativa de los esteroides
ovricos.
Las pequeas cantidades de progesterona en hombres y en mujeres que
no menslran derivan principalmente de la conversin extraglandular de la
pregnenolona y el sulfato de pregnenolona suprarrenales en progesterona, y
de la secrecin suprarrenal de progesterona. En el suero, aproximadamente
el 18% de la progesterona est unida a la globulina ligadora de cortisol y el
79% a la albmina, quedando el resto en forma libre (no ligada).
La produccin de progeslerona en el cuerpo lteo puede evaluarse indi-
rectamente mediante la medicin de la temperatura corporal basal. Durante la
329
17-B-cstradiol
fase lutenica se produce un incremento en la temperatura de alrededor de
0.5 C, que dura unos 10 o 12 das (la porcin hipertrmica de la fase luteni-
ca), paralelo al aumento de la concentracin de progesterona. Para informa-
cin sobre la medicin de progesterona durante el embarazo, vase el
Capitulo 22.
Se puede evaluar la funcin del cuerpo lteo midiendo la concentracin
srica de progesterona. En los das 21 y 22 del ciclo menstrual, una pro-
gesterona elevada indica ovulacin. Aunque se han usado radioinmunoen-
sayos convencionales con extraccin de la progesterona con disolventes
orgnicos, los abordajes ms recientes, que emplean inmunoensayos no
isotpicos, desplazan la progesterona de sus lugares de unin mediante
danazol o ANS. liberando la progesterona para el ensayo sin extraccin.
Con mtodos de radioinmunoensayo se encuentran concentraciones sri-
cas de progesterona durante la fase preovulatoria inferiores a 1 ng/ml
(3.2 nmol/l). Coincidiendo con el pico de LH. los niveles de progeslerona
srica comienzan a aumentar, y aproximadamente de cuatro a seis das
ms tarde alcanzan un pico de entre 10 ng/ml y 20 ng/ml (31.8 nmol/l a 63.6
nmol/l). Tras permanecer ms o menos estable durante cerca de una sema-
na, las concentraciones de progesterona caen rpidamente hasta alrededor
de 1 ng/ml (3,2 nmol/l) poco antes del inicio de la menstruacin. Una con-
centracin srica de progesterona en la mitad de la fase lutenica de 5 ng/ml
(15.9 nmol/l) o superior es un indicador satisfactorio de ovulacin. En los
330 SECCIN II
hombres los niveles de progesterona son habitualmente inferiores a 1 ng/ml
(3,2 nmol/l): dichos niveles son bastante constantes y ligeramente inferiores
a los de las mujeres en la fase folicular del ciclo menstrual. En nios las con-
centraciones de progesterona son de alrededor de 0,3 ng/ml a 0.4 ng/ml
(10,5 nmol/l a 12,8 nmol/l) hasta la segunda mitad de la pubertad, cuando
aumentan cerca del 50%.
Se ha evaluado la funcin lutenica midiendo la progesterona en una
muestra de suero extrada a la mitad de la fase lutenica: un valor de 10 ng/ml
(31,8 nmol/l) discrimina entre una funcin lutenica adecuada o inadecuada
(Jordn, 1994). No obstante, dada la superposicin de niveles de progeste-
rona en individuos con funcin ltea normal y anormal, esta discriminacin se
ha cuestionado y todava se hace necesaria la biopsia endometrial en la
mitad de los casos (Kusuhara. 1992). Kusuhara tambin recomend que se
tomaran muestras de sangre durante las fases precoz, media y tarda de la
fase lutenica para aumentar la deteccin de defectos de la funcin lutenica.
En un gran estudio con 753 mujeres infrtiles, Aisaka (1992) encontr, usan-
do pruebas de estimulacin, que la principal causa subyacente a una pro-
gesterona baja era la hiperprolactinemia, seguida por el sndrome de LH alta,
en el que la relacin LH/FSH es superior a 1. Pueden demostrarse defectos
de la fase lutenica en numerosas pacientes, incluyendo las que presentan
abortos de repeticin, mujeres infrtiles (March, 1995) y las que reciben clo-
mifeno.
Puede evaluarse la capacidad del cuerpo lteo para secretar esteroides
mediante la administracin de hCG. Se administra una dosis diaria de 3 mg
de dexametasona durante seis das, comenzando el tercer da de la porcin
hipertrmica de la fase ltea. En los das primero, tercero y quinto adems se
administran 5000 unidades de hCG por va intramuscular. Los esteroides sri-
cos y urinarios se miden antes y tras hCG; pueden usarse la progesterona o
el estradiol sricos, los estrgenos urinarios o el pregnanodiol urinario. La res-
puesta normal es que el valor del ltimo (sexto) dia de administracin de
dexametasona sea el doble del nivel basal (Franchimont, 1974).
La progesterona puede monitorizarse indirectamente midiendo su metabo-
lito pregnanodiol en la orina. Este ensayo tiene nicamente un inters histri-
co ya que actualmente se puede medir la progesterona directamente. El preg-
nanodiol urinario, que est conjugado como glucurnido casi en su totalidad,
es hidrolizado y medido mediante colorimelria o cromatografa de gases, o
medido directamente mediante radioinmunoensayo usando un anticuerpo
altamente especfico para el conjugado. Se han encontrado valores elevados
de progesterona srica o de pregnanodiol urinario en los raros pacientes con
tumores feminizantes de las clulas intersticiales (de Leydig) del testculo
(vase previamente en el epgrafe Estrgenos).
Andrgenos
TestOSterona (Demers, 1999)
Los testculos tienen dos funciones principales: 1) la espermatognesis, o
produccin de clulas germinales; y 2) la esteroidognesis, la sntesis y pos-
terior secrecin de hormonas andrognicas. En los hombres la LH se une a
los receptores de las clulas de Leydig del testculo, favoreciendo la conver-
sin del colesterol en testosterona (Fig. 16-5). Una vez que la testosterona se
ha formado en la clula de Leydig, los capilares y las venas la conducen a la
periferia, o bien atraviesa las clulas mioides del testculo para entrar en los
tbulos seminferos, donde participa en la espermatognesis. La FSH es res-
ponsable de la activacin de los tbulos seminferos, que lleva a la produc-
cin de esperma (vase el Cap. 20) y a la conversin de la testosterona en
estradiol. La testosterona que difunde desde las clulas de Leydig hasta los
tbulos seminferos se encuentra unida a protenas ligadoras y est presente
en concentraciones 20 veces superiores a las de la circulacin perifrica. En
los tbulos seminferos la testosterona estimula los espermatocitos primarios
para que se transformen en espermatocitos secundarios y finalmente en
espermatocitos jvenes. La secrecin testicular es responsable del 9 5 % de la
testosterona circulante en los varones. Adems de testosterona, los testculos
secretan dihidrotestosterona, progesterona, 17-hidroxiprogesterona y andros-
tendiona.
En las mujeres la mayor parte de la testosterona sangunea deriva del
metabolismo de la androstendiona. El ovario y la glndula suprarrenal secre-
tan directamente pequeas cantidades de testosterona.
Q U M I C A CLNICA
Cerca del 6 0 % de la testosterona circulante estn unida estrechamente a
la SHBG. una B-globulina sintetizada en el hgado, que tambin se une. aun-
que con menor afinidad, al estradiol y a otros esteroides que contengan un
grupo 17-R-hidroxi. Se ha postulado que la testosterona libre es la que ejerce
la retroalimentacin sobre la LH a nivel hipofisario e hipotalmico, y que los
metabolitos de la testosterona probablemente tengan un electo similar. Casi
el 4 0 % de la testosterona est unida de forma laxa a la albmina, y aproxi-
madamente el 2% est en forma libre (no ligada). Un estudio ha indicado que
no slo la testosterona libre, sino tambin la fraccin unida a albmina, es
capaz de atravesar la barrera hematoenceflica.
Las hormonas y los frmacos que influyen en la unin de la testosterona
son importantes porque modifican la testosterona libre (cuando hay un des-
censo en la SHBG se produce un aumento de la concentracin de hormona
libre, y un aumento en la proteina ligadora lleva a un descenso en la concen-
tracin de hormona libre). El exceso de hormonas tiroideas y hormona de cre-
cimiento disminuye la concentracin de SHBG y la concentracin de andr-
genos, mientras los estrgenos y el hipotiroidismo aumentan la SHBG. Los
antiepilpticos aumentan la SHBG y disminuyen los niveles de testosterona
libre (Dana-Haeri. 1982).
La testosterona es metabolizada por la enzima 5r/-reductasa a otro andr-
geno biolgicamente activo, la dihidrotestosterona. Otros metabolitos de la
testosterona incluyen la androsterona, la etiocolanolona y sus sulfatos y glu-
curnidos, as como el estradiol. En los hombres el 7 0 % de la dihidrotestos-
terona srica deriva de la testosterona, pero en las mujeres la mayor parte
proviene de la androstendiona.
Los andrgenos tienen mltiples efectos en tejidos sexuales y no sexuales.
La testosterona es el andrgeno dominante en el cerebro, la hipfisis, el rion
y el testculo, mientras la dihidrotestosterona es el andrgeno principal en la
piel, la prstata, las vesculas seminales y el epiddimo. Los andrgenos pro-
ducen un aumento de la masa corporal total, siendo algunos tejidos, como el
msculo, el hueso, el rion y la laringe, relativamente ms sensibles a sus
efectos. Los andrgenos tambin tienen un efecto especfico sobre el creci-
miento del vello. Bajo su influencia el vello de determinadas localizaciones se
sustituye por pelo terminal, ms largo, spero y oscuro. La cantidad de andr-
geno necesaria para el cambio depende de la raza, el sexo y la edad del indi-
viduo, as como de la localizacin del folculo piloso.
Existe un patrn circadiano de secrecin de testosterona. con los niveles
mximos en el momento del despertar, pero este patrn desaparece con el
envejecimiento. Durante periodos de estrs, por ejemplo por enfermedad, los
valores sricos de testosterona disminuyen, pero el mecanismo de este des-
censo se desconoce. Aunque algunos esludios han demostrado un descen-
so de la testosterona srica en los hombres relacionada con la edad, proba-
blemente en individuos sanos no haya ningn descenso significativo con la
edad.
El crecimiento excesivo del vello corporal se denomina hirsutismo, y es un
indicador biolgico visible de secrecin inadecuada de testosterona o de su
precursor androstendiona. Etiolgicamente, las dos categoras de hirsutismo
-hirsutismo dependiente de andrgenos e hirsutismo no dependiente de
andrgenos- pueden diferenciarse por la distribucin corporal del vello. El hir-
sutismo dependiente de andrgenos se limita a la mejilla, el labio superior, el
trax y otras reas sensibles a los andrgenos: el hirsutismo no dependiente
de andrgenos, sin embargo, adems de a estas reas afecta a la frente, el
abdomen, los brazos y las piernas. Algunas causas de hirsutismo no depen-
diente de andrgenos son la acromegalia, la irritacin crnica de la piel y los
anabolizantes.
Las causas de hirsutismo dependiente de andrgenos se exponen en la
Tabla 16-13. La enfermedad de ovario poliquistico es la ms comn. En estas
pacientes la testosterona libre suele estar elevada; otras determinaciones
menos fiables son la testosterona y dihidrotestosterona sricas, la androsten-
diona srica, el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) y los 17-cetoes-
teroides urinarios No obstante, por definicin, la paciente con hirsutismo pre-
senta un sntoma de hiperandrogenismo. Tambin puede suceder que los
niveles sricos de testosterona sean normales pero que su efecto en el fol-
culo piloso est aumentado debido a una excesiva actividad de la 5</.-reduc-
fasa. como ocurre en el hirsutismo idioptico.
La medicin de los niveles sricos de testosterona total debe ser la pri-
mera prueba, ya que permite excluir el carcinoma suprarrenal en estas
 CAPTULO 16 EVALUACIN DE LA FUNCIN ENDOCRINA
Tabla 16 13 C a u s a s d e l h i r s u t i s m o d e p e n d i e n t e d e andrgenos
Causas ovricas
Ncopiasicas
T u m o r e s d e clulas d e S e r t o l i - L e y d i g ( a r r e n o b l a s t o m a )
T u m o r e s d e clulas d e l a g r a n u l o s a y e l e s l r o m a
Gonadoblastoma
T u m o r d e clulas l i p o i d e s
N o neoplsicas
Enfermedad por ovario poliquistico
Hipertecosis
H i r s u t i s m o idioptico
Alteraciones suprarrenales
Neoplsicas
Carcinoma suprarrenal
A d e n o m a suprarrenal virilizante
N o neoplsicas
H i p e r p l a s i a s u p r a r r e n a l congnita
Deficiencia de 21-hidroxilasa
Deficiencia de 11-hidroxilasa
Enfermedad de Cushmg
Frmacos
Andrgenos ( d a n a z o l f l u o x i m e s t e r o n a | H a l o t e s l i n | )
Derivados de la 19-nortestosterona
pacientes. De forma tpica esta rara causa de hirsutismo se caracteriza por
niveles bsales elevados de testosterona (>200 ng.'dl) y DHEAS (>700
pg/dl). Generalmente la supresin con dexamelasona no normaliza la
DHEAS ni los 17-celoesteroides urinarios en el carcinoma (Derksen, 1994).
Se han usado pruebas dinmicas de supresin con dexametasona en el
diagnstico y en el tratamiento, pero con resultados conflictivos. Abraham
public una serie (1981). Lo mismo puede decirse de la estimulacin con
ACTH, a excepcin de la deteccin del defecto de 21-hidroxilasa. No obs-
tante. Siegel (1990) encontr en una pequea serie que la estimulacin con
ACTH era ms til que los niveles bsales de hormonas para determinar la
etiologa del hirsutismo. por ejemplo la hiperplasia suprarrenal congnita de
presentacin tarda. Sugeran que esta prueba detectaba ms fcilmente los
defectos sutiles en la esteroidognesis. Entre la mayor parte de nuestros
endocrinlogos los anliandrgenos son el pilar del tratamiento independien-
temente de la causa, siempre que sea benigna. Por lo tanto, el objetivo prin-
cipal es descartar la presencia de un tumor y tratar a continuacin con
antiandrgenos. El tumor se descarta mediante la determinacin de los nive-
les sricos de testosterona total y DHEAS. La determinacin de los niveles
de prolactina ayudar a descartar un adenoma hipofisario s la paciente refie-
re disfuncin menstrual.
La testosterona total puede medirse directamente con RA usando agentes
que desplazan a la hormona de su unin a protenas, con principios similares
a los del ensayo de progesterona. Como alternativa se puede emplear un
paso previo de extraccin para purificar la muestra antes de la medicin.
Aunque este procedimiento lleva ms tiempo, es mucho menos sensible a la
SHBG y otras interferencias. Los anticuerpos reactivos usados para medir
testosterona estn sujetos a una gran reactividad cruzada con la dihidrotes-
tosterona. Esto no representa un problema cuando se desea evaluar los
andrgenos. Es mas, la testosterona esta presente en concentraciones
mucho mayores que sus melaboltos. El danazol, un andrgeno sinttico uti-
lizado para el tratamiento de la endometriosis, tambin presenta reactividad
cruzada con algunos anticuerpos usados para estimar la testosterona, lo que
eleva sus valores (Sharp, 1981). En ensayos sin reactividad cruzada, pueden
verse valores bajos porque el danazol desplaza a la testosterona unida a
SHBG. Otros esteroides sintticos que desplazan a la testosterona de la
SHBG son la melltestosterona. la fluoximesterona y el norgestrel. El interva-
lo de referencia para nios prepuberales es de menos de 1,0 ng/ml (3,5
331
nmol/l) en nios y de menos de 0,4 ng/ml (1,4 nmol/l) en nias. En adultos,
los valores de referencia son de menos de 3.0 ng/ml (10.4 nmol/l) en hombres
y de menos de 0.8 ng/ml (2.8 nmol/l) en mujeres.
Valores bajos en varones sugieren hipogonadismo. como ocurre en el sn-
drome de Klinefelter; hacen necesaria una evaluacin ms completa con
determinaciones de gonadotropinas para localizar el origen del hipogonadis-
mo. En las mujeres, valores de testosterona superiores a 1,6 ng/ml (5,5
nmol/l) suelen ponerse de manifiesto como virilizacin. Aunque las mujeres
virilizadas con tumores suprarrenales y ovricos productores de andrgenos
suelen tener niveles sricos de testosterona superiores a 2.5 ng/ml (8,7
nmol/l), se han descrito algunas pacientes con concentraciones inferiores
(Muechler, 1978). En el diagnstico diferencial de los valores elevados hay
que tomaren consideracin las interferencias con el ensayo (Young, 1990). El
ensayo directo puede comprobarse con un mtodo que emplee un paso pre-
vio de extraccin. como otro inmunoensayo, HPLC o cromatografa de gases-
espectroscopia de masas (GC-MS).
Algunas personas prefieren las determinaciones de testosterona libre en
suero porque se correlacionan mejor con la actividad biolgica que la tes-
tosterona total. No obstante, como afirmbamos antes, la evaluacin clnica
mostrar hiperandrogenismo. La testosterona en saliva se propuso como
muestra alternativa (Osredkar. 1989), por la facilidad para su obtencin y
porque en teora representara una determinacin fisiolgica de testosterona
libre de protenas. Este mtodo no se ha usado mucho, debido a problemas
como por ejemplo valores de testosterona en saliva superiores a los de tes-
tosterona libre en suero (Ruutiainen. 1987). Se han empleado mucho meto-
dos indirectos, en los que la testosterona libre se estima como el producto de
la concentracin de testosterona total y la fraccin de testosterona libre en el
suero, pero la mayora de estos mtodos tienen una o ms deficiencias. Los
mtodos de los que ms se ha publicado son la dilisis de equilibrio y la ultra-
filtracin. Un rango tpico de concentraciones de testosterona libre en indivi-
duos sanos segn Mol (1981) es de 1,5 pg/ml a 11.4 pg/ml (5,2 pmol/l a
39,5 pmol/l) en m o e r e s en edad frtil y de 56 pg/ml a 240 pg/ml (204 pmol/l
a 832 pmol/l) en hombres. La determinacin de testosterona biodisponible ha
sustituido en algunas instituciones a los ensayos de testosterona libre y total
(P.J. Howanitz. comunicacin personal. 1995).
17-Cetoesteroides
Los 17-cetoesteroides (17-KS) son un grupo de compuestos esteroideos
con una celona en la posicin C-17 del ncleo esteroide. Esta clase se con-
sidera esencialmente la misma que los 17-hidroxicorticosteroides. con la
excepcin de una pequea fraccin de compuestos C21-metil y C20-ceto
medidos por la reaccin de Porter-Silber. Histricamente supusieron un
gran ahorro de tiempo respecto a los bioensayos de corticoides suprarre-
nales. No obstante, junto con los 17-hidroxicorlicoides, deben abandonarse.
El desarrollo de inmunoensayos especficos para cortisol, testosterona,
dehidroepiandrosterona y otros son marcadores ms especficos y sensi-
bles (Rudd, 1985). En las mujeres, las glndulas suprarrenales secretan la
mayor parte de estos compuestos, mientras en los hombres las glndulas
suprarrenales son responsables solamente de dos tercios y el tesliculo del
resto. La determinacin de 17-KS fue importante por sus propiedades
andrognicas. La principal contribucin a los 17-KS es la del sulfato de dehi-
droepiandrosterona (DHEA-sulfato) que puede medirse directamente
mediante inmunoensayo. Por tanto hoy en da se utiliza el sulfato de DHEA
como sustituto de los 17-KS (Howanitz, 1995). Los 17-KS no miden espec-
ficamente los andrgenos. y dejan de lado los ms importantes. Por ejem-
plo, los andrgenos androsterona y dehidroepiandrosterona son medidos
como 17-KS. pero la etiocolanolona, que tambin es medida, carece de
electos andrognicos. La estructura de estos compuestos se muestra arri-
ba. Los andrgenos ms potentes, la testosterona y la dihdrotestosterona,
no son medidos como 17-KS, Compuestos como los estrgenos resultan
mediles en teora, pero no en la prctica ya que se eliminan durante el pro-
cedimiento de extraccin.
La medicin de 17-KS necesita una oxidacin selectiva y una reduccin de
los esteroides. La mayor parte de los 17-KS se excretan como sulfatos o con-
jugados con glucurmdos. Antes de la extraccin, los conjugados se lisan con
acido y se hacen reaccionar con m-dmitrobenceno y un lcali alcohlico para
 3 3 2 SECCIN II
dar lugar a un color rojo prpura que absorbe la luz con un mximo en
520 nm (reaccin de Zimmermann). Cuando el grupo ceto est en otro car-
bono, por ejemplo el grupo 3-ceto de la progesterona, se produce un color
menos intenso con un mximo de absorcin dilerente en la reaccin de
Zimmermann.
La interferencia de otros cromgenos hizo que se desarrollaran mtodos
que mejoraban la especilicidad. Se han usado extracciones para eliminar los
cromgenos que interfieren, o una frmula matemtica relacionada c o n las
diferentes longitudes de onda cercanas al pico de absorcin (correccin de
Allen) que minimiza el problema. Aun as, mltiples frmacos aumentan o dis-
minuyen de forma espuria los valores de 17-KS, como la carbamacepina, la
cefalotina y el cido tiaprofnico (Nahoul, 1979).
Los valores elevados de 17-KS en orina se asocian a algunos tumores
suprarrenales, testiculares y ovricos, el sndrome de Cushing, algunos sn-
dromes de hiperplasia suprarrenal congenita (vase previamente, en el ep-
grafe Enfermedades congnitas por deficiencia de enzimas de la corteza
suprarrenal) y el embarazo. No obstante, la deteccin de precocidad sexual
debida a tumores de clulas de Leydig y de hiperplasia suprarrenal congeni-
ta no es buena. Se produce una disminucin de 17-KS tras la suprarrenalec-
toma o la castracin, en la enfermedad de Addison, el sndrome nefrtico y
el hipotiroidismo.
QUMICA CLNICA
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 C A P T U L O 17

Toxicologic, y monitorizacin
de frmacos
M a t t h e u R. Pincus, M . D . , Ph.D.
N a i f Z. A b r a h a m , JR., M . D . , Ph.D.

TCNICAS BSICAS P A R A LA DETECCIN Cardiotrpicos

DE D R O G A S Y FRMACOS EN S U E R O Y O R I N A 335 Anticonvulsivos
Mtodos inmunoqumicos Antiasmticos
Unin de d r o g a s a a n t i c u e r p o s Antiinflamatorios
Tcnicas cromatogrficas Inmunosupresores
Deteccin sistemtica de d r o g a s ilcitas Frmacos utilizados en el tratamiento de los pacientes
DROGAS 342 manacodepresivos: litio y a n t i d e p r e s i v o s tricclicos
A s p e c t o s g e n e r a l e s de su m e c a n i s m o de accin Antipsicticos. neurolpticos o tranquilizantes m a y o r e s
Cocana Antineoplsicos: m e t o t r e x a t o y busulfn
Opiceos ( m o r f i n a , codena, herona) TOXINAS Y ENVENENAMIENTO AGUDO 358
Metadona Carcingenos a m b i e n t a l e s
Anfetaminas Cianida
Benzodiacepinas Monxido de c a r b o n o
Fenciclidina ( P C P ) A l c o h o l e s y glicoles
Barbitricos: h i p n o t i c o s e d a n t e s Arsnico
D e x t r o p r o p o x i f e n o (Darvon) Mercurio
Metacualona (Quaalude) Hierro
M a r i h u a n a (cannabis) Plomo
D i e t i l a m i d a del cido lisrgico ( L S D ) Organofosfatos y carbamates
MONITORIZACIN DE FRMACOS 347 BIBLIOGRAFA 363
Farmacocintica

La loxicologa es el estudio de las sustancias exgenas que se introducen
en el cuerpo. Todos los mtodos de anlisis explicados en el resto del libro
tratan de determinar la presencia y los niveles de sustancias naturales impli-
cadas en las funciones corporales normales. En este captulo se analizan los
efectos biolgicos y los mtodos de deleccin de compuestos qumicos ex-
genos, que tienen una profunda influencia sobre las funciones corporales, a
menudo nociva, aunque tambin pueden producir un beneficio teraputico.
Le evolucin de los ltimos aos ha dividido la toxicologa en cuatro reas.
Las dos primeras son la deteccin de las drogas y la determinacin de los
niveles de frmacos administrados a los pacientes. Tambin se ha descubier-
to que ciertos compuestos ambientales mutagnicos y cancergenos, como el
benzopireno y el acetilaminofluoreno. causan mutaciones en secuencias cri-
ticas del ADN humano, lo que lleva al desarrollo de cnceres. En la revolucin
de la biologa molecular que se est produciendo, este campo se ha expan-
dido hacia la deteccin de ciertos marcadores como secuencias de ADN anor-
males, la presencia de protenas mutadas o la presencia de carcingenos uni-
dos a ADN.
Por ltimo, los individuos estn expuestos a una variedad de toxinas como
el monxido de carbono, la cianida, los metales, etc. cuya deteccin es vital
para que los mdicos sean capaces de revertir sus efectos fisiolgicos adver-
sos. En este captulo se trata cada una de estas reas de la toxicologia.
poniendo especial nfasis en la deteccin de drogas y toxinas en los fluidos
corporales.
TCNICAS BSICAS PARA LA DETECCIN DE DROGAS
Y FRMACOS EN SUERO Y ORINA
Las tcnicas utilizadas para la deteccin de la presencia y/o los niveles de
determinadas drogas o frmacos (usaremos la palabra "drogas" en todo este
apartado para referirnos a ambas sustancias) son de dos tipos principales:
inmunoquimicas y cromatogrficas.
Mtodos inmunoqumicos
Actualmente la mayora de las pruebas de drogas se llevan a cabo utili-
zando el denominado inmunoensayo homogneo. El trmino homogneo
hace referencia al hecho de que estos ensayos se llevan a cabo en un solo
paso (es decir, slo se utiliza un anticuerpo en el proceso). Esta tecnologa ha
revolucionado la toxicologia, ya que permite llevar a cabo de forma rpida un
 336 SECCIN II Q U M I C A CLNICA

A. I V I I I
Esquema

Figura 17-1. Mtodos homogneos para la deleccin cualitativa o cuantitativa de los niveles de drogas en los Huidos corporales. A. En la tcnica inmu-
nologa mediada por enzima (EMIT) se utiliza como marcador un compleio droga-enzima. Cuando se une al anticuerpo antidroga, se bloquea el sitio
activo de la enzima (unida a droga). En consecuencia, cuando se aade sustrato no se produce reaccin, como se muestra en la Parte 1. Sin embar-
go si. como ocurre en suero, hay droga libre presente, algunos (o la mayoria) de los complejos enzima-droga se separan de los anticuerpos antidro-
ga. Ahora los sitios activos de los complejos enzima-droga liberados estn libres y el sustrato sigue la reaccin, como se indica en la Parle 2. B En el
mtodo de polarizacin de la lluorescencia (FPIA). la aproximacin general es la misma que en A salvo en que en este mtodo la droga est unida a
un marcador fluorescente. Cuando el complejo droga-marcador se une al anticuerpo antidroga, su fluorescencia se polariza en un componente para-
lelo y uno perpendicular. Cuando es desplazado por la droga libre, como la que se encuentra en suero u orina, el complejo droga-marcador es des-
plazado del anticuerpo antidroga, lo que da lugar a una disminucin de la polarizacin de la fluorescencia.

anlisis de los constituyentes de sangre y orina. La tcnica se muestra esque-
mticamente en la Figura 17-1 A. Aqu se muestran ejemplos de dos tipos de
ensayos. En el primero, la tcnica inmunolgica mediada por enzima o inmu-
noensayo por multiplicacin de enzimas (EMIT), la droga se une covalente-
mente a una enzima como la fosfatasa alcalina. Cuando el complejo droga-
enzima se incuba con un anticuerpo (generalmente monoclonal) contra la
droga, la actividad de la enzima disminuye significativamente como resultado
del bloqueo del sitio activo de la enzima por el anticuerpo. Cuando, como en
la Figura 17-1 A, la droga exgena (tal como se encuentra en suero) se aade
al complejo inmune, esta droga exgena compite con el complejo droga-enzi-
ma por el anticuerpo. La liberacin del complejo droga-enzima hace que
aumente la actividad enzimtica. Concentraciones crecientes de droga en
suero dan lugar a un aumento de la actividad enzimtica observada. En esta
metodologa ha sido pionera la corporacin Syva (Palo Alto, CA); la tcnica se
ha aplicado para el control tanto de frmacos como de drogas. El inmunoen-
sayo de polarizacin de la fluorescencia (FPIA) es el segundo tipo de ensayo
 CAPTULO 17 TOXICOLOGA Y MONITORIZACIN DE FRMACOS
homogneo y se muestra en la Figura 17-1B. Este mtodo es especialmente
sencillo y elegante. En vez de unirse a la enzima, como en la Figura 17-1 A.
la droga se une covalentemenle a una molcula fluorescente. Si la molcula
fluorescente se excita con luz polarizada y es estacionaria (es decir, no rota
en solucin), emitir luz fluorescente como un fluorforo. Sin embargo, si el
fluorforo rota cuando est libre en la disolucin, perder la polarizacin. No drogas en suero se transforman en concentraciones de drogas en suero.
obstante, si el fluorforo est unido a una macromolcula, por ejemplo a un
anticuerpo, la polarizacin es resistente, ya que al estar unido a un anticuer-
po que no rota, permanece relativamente estacionario. En estos ensayos, la
droga unida al marcador se incuba con el anticuerpo. Por supuesto, la polari-
zacin de la fluorescencia de la droga marcada es elevada, puesto que el
marcador fluorescente est relativamente inmovilizado unido al anticuerpo
contra l. Al aadir droga exgena. como la que se encuentra en suero, a la
mezcla de reaccin se da lugar al desplazamiento de algunas de las molcu-
las de droga marcadas, como se muestra en la Figura 17-1B Estas mol-
culas desplazadas pueden ahora rotar libremente en solucin. Esto da lugar
a una disminucin de la polarizacin de la fluorescencia. Esta disminucin
est directamente relacionada con la concentracin de la droga en suero.
Este ensayo puede detectar niveles de drogas del orden nanomolar y es
muy sensible y especfico. Tanto los laboratorios Abbot (Chicago. IL). con los
analizadores TDX y AXSYM. como los laboratorios Roche Diagnostic (Nutkey.
NJ), con los analizadores COBAS y INTEGRA, son pioneros en esta tcnica,
ms efectiva, de control de una amplia variedad de drogas y frmacos.
Unin de drogas a anticuerpos
En los dos mtodos homogneos que acabamos de explicar previamente
existe una relacin no lineal entre la concentracin de droga en suero y la res-
puesta del sistema, es decir, el color que resulta de la reaccin enzimtica
(Fig. 17-1 A) o la disminucin de la polarizacin de la fluorescencia (Fig. 17-
1B). Esta no linealidad de la respuesta se debe al fenmeno de unin (es
decir, la droga ha de unirse al anticuerpo para ser detectada). Este fenmeno
se puede expresar por el siguiente equilibrio:
D+D'-Ac^D-Ac + D' (17-1)
donde D es la concentracin de droga en suero. D' es el "marcador'de la
droga (es decir, la droga unida a la enzima o a la molcula fluorescenle) y Ac
es el anticuerpo. La concentracin de D' libre es igual a D - Ac, puesto que
ambos son equimolares. La concentracin de D - Ac est, a su vez. relacio-
nada con . cuanto ms Dest presente, ms D - A c s e formar. Sin embar-
go, dado que la concentracin de Ac es fija en un experimento determinado,
a concentraciones suficientemente altas de D, lodo el Ac estar saturado, de
modo que cuando las concentraciones de D son muy altas no se puede for-
mar ms D - Ac. La relacin entre D y D- Ac viene dada por la expresin de
Langmuir:
r=(D-Ac)/(Ac,) = nkDI(kD+\) (17-2)
donde {Ac.) es la concentracin total de anticuerpo, k es la constante de equi-
librio para la formacin del complejo D- Ac, n es el nmero de sitios de unin
por molcula de anticuerpo y D est definido ms arriba. La Ecuacin 17-2 es
muy similar a la ecuacin de Michaelis-Menten que se discuti en el Captulo
15, excepto en que aqu no hay paso cataltico. Esta ecuacin muestra que la
concentracin de D-Ac es no lineal en D excepto cuando * D 1 . Cuando
kD] se alcanza la saturacin. Esta ecuacin puede linealizarse de la forma
usada por un grfico de Scatchard, es decir:
r/D=nk-kr (17-3)
donde se representa r/D frente a r. Dados los resultados de un grupo de expe-
rimentos, se puede trazar la linea de mejor ajuste segn el mtodo de mni-
mos cuadrados y determinar los valores de n y k. Una vez que se conocen los
valores de n y k. se puede calcular directamente el valor de D para cualquier
valor de r a partir de la Ecuacin 17-3.
Los dos problemas que pueden surgir al usar la Ecuacin 17-3 provienen
de que los anticuerpos a menudo no son homogneos, de modo que el gr-
fico de Scatchard no es lineal, y de un posible bloqueo de los sitios libres de
los anticuerpos por molculas de droga en inmunoensayos de fase slida. El
primer problema fue resuelto por Rodbard (1971). aplicando el anlisis men-
337
cionado anteriormente a un equilibrio de unin mltiple. Este es el anlisis que
realizan normalmente los microprocesadores que analizan las curvas de cali-
bracin en los inmunoensayos. El segundo problema se ha abordado utili-
zando diferentes aproximaciones tericas (Pincus, 1981). La Ecuacin 17-3
ilustra el principio bsico de cmo los resultados de los inmunoensayos para
Tcnicas cromatogrficas
Los procedimientos cromatogrficos se han aplicado principalmente a la
deteccin cualitativa de drogas y toxinas en menor medida a la determinacin
de los niveles de frmacos. Los tres mtodos ms importantes son la croma-
tografa de capa fina (TLC, de Ihin-layer chromatography), la cromatografa en
fase lquida de alta resolucin (HPLC, de high-pedormance liquid chromato-
graphy) y la cromatografa de gases-espectroscopia de masas (GC-MS. de
gas chromatography-mass spectroscopy). Aunque la GC-MS se considera el
mtodo de referencia para la deteccin y cuantificacin de drogas voltiles y
venenos, se estn desarrollando nuevas tcnicas analticas como la electro-
foresis capilar (CE. de capillary electrophoresis) y la cromatografa liquida-
espectroscopia de masas (LC-MS. de liquid chromatography-mass spectros-
copy). Estas tcnicas se explicarn por separado.
Cromatografa de capa fina
Utilizando este mtodo se pueden separar muchos compuestos segn sus
afinidades relativas por una fase polar estacionaria slida (normalmente un
silicato hidratado) y una fase mvil lquida no polar (como un 10% de melanol
en cloroformo). Dependiendo de estas afinidades, los diferentes compuestos
sern adsorbidos por el silicato hidratado en diferentes posiciones a medida
que el disolvente no polar migra a lo largo del silicato hidratado estacionario.
El principio se ilustra en la Figura 17-2. Para un sistema disolvente determi-
nado, el ratio de la distancia recorrida por el compuesto frente a la distancia
recorrida por el frente de disolvente es constante para cada compuesto y
puede usarse para identificar al compuesto en una mezcla. Este ratio se
denomina d. Esta tcnica es de capital importancia para la identificacin de
drogas de abuso, que pueden separarse unas de otras por medio de la TLC.
Ahora se dispone de kits para utilizar este mtodo facilitados por Toxi-lab
(Irvine. CA) que facilitan al usuario tiras de silicato, disolventes de extraccin
y soluciones de revelado.
Procedimientos de Toxi-lab
Los procedimientos utilizados para procesar especmenes por medio de
esta tcnica resumen las caractersticas esenciales de la identificacin de
drogas. Primero, el mejor espcimen para la deteccin de drogas es la orina,
ya que se pueden recoger grandes cantidades de este Huido corporal de
forma no traumtica. Una vez que se ha recogido el espcimen, se somete a
procedimientos de extraccin. En estos procedimientos se separan las drogas
acidas de las bsicas. Casi todas las drogas ilcitas son drogas bsicas, con-
cretamente derivados de las aminas. Entre las drogas "acidas" importantes
se encuentran casi exclusivamente los barbitricos. Las drogas bsicas se
cargan en solucin acuosa debido al equilibrio que se expresa en la Ecuacin
17-4 A.
R - N H i- H- R - NH -
? 3 (17-4A)
RNH - + OH JZ RNH + H 0
3 ? ? (17-48)
en la que RNR, representa a una amina primaria (las aminas secundarias
y terciarias exhiben el mismo equilibrio). La forma "ion-amonio" (a la derecha
de la Ecuacin 17-4A) es soluble en agua pero no en disolventes orgnicos
no polares. Sin embargo, la base con el grupo ammo libre (lado izquierdo de
la Ecuacin 17-4A) es soluble en disolventes orgnicos no polares. Los pro-
cedimientos de extraccin para aislar las drogas bsicas estn dirigidos al tra-
tamiento de la orina con bases de modo que cantidades significativas de dro-
gas bsicas queden en forma no cargada (base con grupo ammo libre,
Ecuacin 17-4B). Esta forma puede entonces ser extrada en una fase org-
nica no polar y ser aplicada a la tira de silicato. Para las drogas acidas se lleva
a cabo el procedimiento inverso (es decir, son tratadas con cidos y extradas
con disolventes no polares). En la prctica se aade a la mezcla orgnica de
 338 SECCIN II
Frente del disolvente en la tira de silicato
Puntos de migracin; se
muestran c o m o d i s t r i b u -
ciones gaussianas de las
muestras A y B
El estuche que recubre y
asegura que la presin
del vapor se mantenga
constante
Tanqueta de d i s o l v e n t e
Puntos de aplicacin de la muestra
extraccin un pequeo disco de papel y a continuacin se evapora el disol-
vente, de modo que todas las drogas bsicas se adsorban en el disco de
papel. El disco se aplica entonces a un extremo de la tira de silicato y la tira
se coloca en el disolvente no polar para la migracin. Se utiliza una tira dis-
tinta para cada extraccin, la tira A se usa para las drogas bsicas y la B para
las drogas acidas. La principal utilidad de la tira B es la deteccin de barbit-
ricos. como se analizar ms adelante.
Identificacin de drogas especficas
Despus de la separacin de las drogas es necesario identificarlas. Este
objetivo se logra sometiendo las drogas a reacciones colorimtricas estndar
para cada compuesto. En este procedimiento, para drogas bsicas, simple-
mente se sumerge la tira sucesivamente en tres disolventes diferentes, lo que
produce como resultado patrones caractersticos de color para cada droga. La
tira tambin se ilumina con luz ultravioleta (UV), lo que excita la fluorescencia
determinados compuestos. Para las drogas acidas extradas en la tira B se
utilizan procedimientos similares. Como se muestra en la Figura 17-3A, que
procede del libro de patrones de referencia de Toxi-lab. cada droga se puede
identificar no slo por su rf. sino tambin por su color y sus cambios de color
caractersticos con cada reactivo. Estos patrones son reforzados por las
caractersticas de fluorescencia. Como ejemplo, vase en la Figura 17-3A que
la morfina, el principal metabolito de la herona, tiene una rf tpica de 0,14 y
un caracterstico color rojo en el primer disolvente que desaparece en el
segundo disolvente, el agua (esto ltimo no se muestra). Se trata de un com-
puesto no fluorescente. Si una o ms de estas caractersticas no coinciden
con el patrn, existiran grandes dudas a la hora de identificar este punto
como morfina. Si se renen todos los criterios aumentan la sensibilidad y la
especificidad del mtodo.
Fiabilidad del mtodo
Dado que la identificacin de cada droga se basa en cambios de color cua-
litativos y/o en la presencia de fluorescencia, la sensibilidad del mtodo est
limitada por la capacidad de detectar estos cambios a simple vista. En la prc-
tica, el nivel de deteccin es del orden de 1 ug/ml de compuesto en la tira. La
principal utilidad del mtodo cromatogrfico es confirmatoria (es decir, la con-
firmacin del resultado positivo de un inmunoensayo). A menudo se utilizan
los dos mtodos sobre un mismo espcimen.
El principal problema de estos mtodos es que los procedimientos de
extraccin en ocasiones no son eficientes, de modo que el disco adsorbe can-
Q U M I C A CLNICA
Figura 17-2. Ilustracin del principio de la cromatografa de capa fina
(TLC). Dos solutos, A y B, se aplican a la tira polar de silicato. A es ms
polar que B y, por tanto, tiene ms afinidad por la fase estacionaria
polar que por la fase mvil no polar (normalmente metanol en clorofor-
mo). Ms aun, esta afinidad relativa de A es mayor que la afinidad de B
por la fase polar. En la tira, por tanto. A queda ms cerca del punto de
aplicacin y B migra ms.
tidades insuficientes de droga. Adems, los procedimientos de extraccin y
evaporacin consumen bastante tiempo, requirindose aproximadamente
media hora para el proceso completo. Otro problema es que la cocana pro-
duce varios metabolitos polares (p. ej., la eegonina) que apenas mgran, que-
dando muy cerca del origen, de modo que a veces es difcil detectar la pre-
sencia de esta droga debido a que se ha transformado ntegramente en sus
metabolitos antes de la excrecin. Tambin puede existir alguna dificultad
para distinguir entre varios opiceos, como entre la morfina y otros opiceos,
dado que los valores de rfde estas drogas pueden estar muy cerca unos de
otros (vase Fig. 17-3A). No obstante, el personal experimentado puede dis-
tinguirlos en la mayora de los casos. Adems, los cambios de color y los valo-
res de rf de algunos frmacos pueden ser similares a los de algunas drogas
ilcitas. Un caso es el de ciertas antihistaminas. que en la tira A son muy simi-
lares a las anfetaminas.
Cromatografa en fase lquida de alta resolucin
La cromatografa de capa fina permite la deteccin cualitativa directa de
drogas de forma panormica. La HPLC permite la deteccin cuantitativa de
drogas y una separacin ms fina de las mismas. En la HPLC. la fase esta-
cionaria, que puede ser bien polar (cido silcico) o bien no polar (como en las
columnas C-18), est compuesta en una cromatografa en fase invertida de
partculas ultrafinas y uniformes que aumentan enormemente su rea de
adsorcin. Esta fase estacionaria se sita en una columna. La resistencia al
flujo de esta columna es alta, de modo que se requieren presiones elevadas
para desarrollar tasas de flujo constante razonables. En el instrumento de
HPLC de Waters (Millipore Corporation, Medlord, MA) se ejerce una presin
constante en la columna usando dos bombas que operan de forma que, mien-
tras una se retira, la otra empuja (es decir, operan 180 fuera de fase). La elu-
cin de la columna se monitoriza a travs de varios detectores que van desde
detectores multilongitud de onda UV a electrodos detectores de potencial
redox. La prctica habitual al llevar a cabo una HPLC cuantitativa es usar un
control interno, es decir, un compuesto similar en estructura a la(s) droga(s)
de inters, que se aade al espcimen a analizar en una concentracin cono-
cida. Sabiendo la cantidad de este marcador o control interno que se aade
a la columna y la cantidad que se recupera en la elucin se puede calcular el
porcentaje de recuperacin de la columna para este compuesto y. por extra-
polacin, para todas las drogas de inters cuyas concentraciones se estn
cuantificando. Por tanto, esta tcnica se puede ajustar para las prdidas debi-
das a la columna (adems de para las prdidas debidas a los procedimientos
 CAPTULO 17 * TOXICOLOGA Y MONITORIZACIN DE FRMACOS 339

de extraccin). La HPLC se ha utilizado habitualmente para la cuantificacin
de frmacos especficos, pero se ha descubierto que tambin es til para la
deteccin de cocana y herona en orina. La sensibilidad del mtodo se
encuentra en el rango de nanomolar a micromolar.
Unos de las utilidades ms importantes de la HPLC es la separacin y
cuantificacin de los antidepresivos tricclicos y sus metabolitos. Estos se
encuentran entre los frmacos ms frecuentemente prescritos y tambin se
usan, en exceso, como drogas en intentos de suicidio. A menudo es necesa-
rio determinar, no slo los niveles del antidepresivo tricclico, sino tambin los
de sus metabolitos activos e inactivos, de los que se hablar ms adelante.
La Figura 17-4 muestra una separacin tpica en una columna de silicato. La
protriptilina, un compuesto tricclico inactivo, es el control interno. Queda claro
que la separacin de los metabolitos y los compuestos de los que proceden
es muy fina. Esta separacin es completamente reproducible. Una variacin
reciente de la cromatografa de capa fina que incluye las ventajas de la HPLC
es la electroforesis capilar (CE) (Tagliaro, 1998; Shihabi, 1993). En este mto-
do un tubo capilar, relleno de silicato, de entre 10 y 100 pm de dimetro y
entre 100 y 1000 mm de longitud se utiliza como soporte slido en un apara-
to de electroforesis. En este caso, la fuerza conductora de la separacin es el
voltaje (del orden de 25 kV) en vez de la presin, como en el caso de la HPLC.
Las separaciones son muy finas debido a la enorme superficie. El sistema es
muy verstil y puede utilizarse para separar protenas sricas y molculas
pequeas. La CE posee un espectro analtico muy amplio (incluyendo biopo-
lmeros, pesticidas, compuestos aromticos, drogas, iones inorgnicos, etc.)
debido a su gran versatilidad en trminos de modos de separacin. Las dife-
rencias en la selectividad del anlisis se basan en diferencias en los principios
fisicoqumicos de la separacin, sin que existan cambios en los elementos
instrumentales, una clara ventaja de esta tcnica. La electroforesis capilar en
zona, la cromatografa capilar electrocintica micelar (MECK), la isotacofore-
sis capilar, el enfoque isoelctrico capilar, la electrocromatografa capilar y la
electroforesis capilar en gel son diferentes mtodos de separacin utilizados
en las separaciones por CE. Por ejemplo, aadiendo detergente al tampn,
como en la MECK, se formarn micelas. Un compuesto neutro (como un pes-
ticida) formar micelas que lo aislen del detergente y el complejo se separa-
r dependiendo de la movilidad/carga de la micela. Debido fundamentalmen-
te a la necesaria desproteinizacin de la muestras, la tcnica an no ha alcan-
zado un uso tan extendido en toxicologa clnica como los inmunoensayos dis-
cutidos anteriormente, pero se uliliza habitualmente en los estudios toxicol-
gicos forenses.
Cromatografa de gases-espectroscopia de masas
El campo de las pruebas de drogas se ha convertido en una de las reas
de los laboratorios clnicos que se desarrollan ms rpidamente, debido al
uso tan extendido (y siempre creciente) de estas drogas entre amplios seg-
mentos de la poblacin activa. En vista de la necesidad creciente de exme-
nes habituales de bsqueda de drogas, se ha hecho necesario disponer de
tcnicas de referencia para confirmar los resultados obtenidos por mtodos
de bsqueda como el EMIT y la TLC.
La GC-MS ha demostrado ser ese mtodo de referencia debido a su
gran sensibilidad y a su fiabilidad. Esta metodologia, como su nombre indi-
ca, incluye dos tcnicas: la cromatografa de gases y la espectroscopia de
masas. En la primera, los compuestos se calientan directamente para que
pasen a estado gaseoso o se derivan para hacerlos ms lbiles y facilitar
su paso al estado gaseoso por calentamiento. Entonces pasan por una
columna que contiene la fase estacionaria, que a menudo es un lquido,
generalmente un hidrocarburo o un derivado del aceite de silicona, que

H o j a de trabajo T o x i - I a b " A

Figura 17-3. Mueslra de los patrones tpicos de separacin de las drogas ms importantes (y de algunos frmacos) en una cromatografa de capa fina de Toxi-Iab. A.
Separacin tipica de las drogas bsicas en la tira A y cambios caractersticos de color. 8, Separacin de las drogas ms acidas en la tira B con sus cambios caractersti-
cos de color.
(La ilustracin contina en la pgina siguiente)
 340 S E C C I N II QUMICA CLNICA

H o j a de t r a b a j o T o x i - l a b " : s i s t e m a B

Figura 17-3. Continuacin. El uso ms importante de la tira B es identificar la presencia de barbitricos.

baa un soporte slido de la columna y ofrece una amplia superficie de fase gaseosa frente a la fase lquida. Normalmente, los compuestos que
absorcin. La separacin se basa, esencialmente igual que en la TLC, en eluyen de la columna se pueden detectar por medio de tcnicas conven-
la capacidad de cada compuesto de ser adsorbido por la fase estacionaria, cionales, tal y como se han descrito previamente, salvo que. una vez que
lo que depende en parte de la solubilidad relativa de los compuestos en la los compuestos se encuentran en la fase gaseosa en la que son calenta-
dos, se puede aprovechar otra caracterstica del sistema: la capacidad de
los compuestos que son calentados a altas temperaturas de perder o ganar
electrones.
A altas temperaturas, los electrones de alta energa de un compuesto (es
Amitriptilina decir, los de menor potencial de ionizacin) se pueden excitar, de modo que
la molcula pierde los electrones y adquiere carga elctrica. Este proceso
Imipramina puede facilitarse por medio de tcnicas como el bombardeo de electrones en
cmaras especialmente diseadas que crean directamente molculas ioniza-
Nortriptilina
das. La mayora de estas molculas ionizadas son cationes simples. En gene-
Desipramina ral, diferentes molculas ionizadas tienen diferentes tamaos y diferentes
pesos moleculares. Estas molculas ionizadas se descomponen en fragmen-
Protriptilina tos caractersticos cuyos ratios respecto a otros y cuyas posiciones de migra-
(control cin relativa frente a las de otros compuestos tambin son constantes. Las
interno)
molculas ionizadas pasan entonces a travs de un campo elctrico genera-
do por cuatro varillas sometidas a corrientes rpidamente alternantes, el
denominado detector cuadripolar. Dependiendo de cmo se module el campo,
slo ciertas molculas ionizadas, con ratios masa/carga especficos, podrn
pasar a travs del campo hasta el detector. Por tanto, las molculas ionizadas
se pueden separar segn su peso molecular o, ms exactamente, segn
su ratio masa/carga. El diseo general de la GC-MS se muestra en la
Figura 17-5.

Tiempo 12,0 (min)
Figura 17-4. Esquema de una separacin tpica de los antidepresivos triciclicos
mayores en cromatografa en fase liquida de alta resolucin (HPLC). Se puede lle-
var a cabo una separacin completa en 12 minutos. La concentracin de cada fr-
maco es del orden de 100 ug/ml.
La presencia de una molcula ionizada en la placa es detectada por un sis-
tema detector multiplicador de carga. La tcnica de la GC-MS se ha refinado
enormemente. Cada molcula ionizada creada en la fase gaseosa puede
sufrir cambios posteriores, como reacciones de eliminacin de fragmentos y
de reordenacin para rendir pequeos fragmentos que, a su vez, se ionizan y
tienen patrones de descomposicin caractersticos. Se han determinado los
 CAPTULO 17 T O X I C O L O G I A Y M O N I T O R I Z A C I N DE F R M A C O S 341

Figura 17-5. Cuadro esquemtico de los componentes del instrumental de la cromatografa de gases-espectroscopia de masas
(GC-MS). A la izquierda de la figura se encuentra el sistema de cromatografa de gases, en la que un compuesto volatilizado se
mueve a travs de una columna lormada por anillos recubiertos por un lquido transportado por un gas inerte. Los compuestos C,
B y A se separan en esta columna y son mantenidos en la fase gaseosa por el horno que rodea la columna Los compuestos sepa-
rados entran entonces en el espectrmetro de masas del lado derecho de la figura, donde se someten a un bombardeo de elec-
trones, dando lugar a especies moleculares ionizadas. Estas especies ionizadas son entonces aceleradas en un campo y pasan
a travs de un campo elctrico cuadripolar. Slo los iones que se encuentran dentro de un estrecho rango de ratios masa carga
(ratios rrve) pasan a travs del campo (adecuadamente modulado), y llegan al detector. Las corrientes elctricas resultantes son
digitalizadas y almacenadas en un ordenador que analiza los datos (vase Davis. 1989).

patrones de miles de compuestos, y la posicin de la molcula ionizada origi-
nal y de los Iragmentos de descomposicin producen una huella (fingerpnnt)
nica para cada compuesto. Estos patrones se almacenan en un ordenador,
de modo que cuando se obtiene el patrn de un compuesto o grupo de com-
puestos desconocido, este patrn se compara con los almacenados para
identificar el(los) compuesto(s) de inters. Esta metodologa ha obtenido un
gran xito en la deteccin de cocana y sus metabolitos. incluso en cantida-
des muy bajas, en los Huidos corporales. En la Figura 17-6 se muestra un
patrn tipico de cocana. Puesto que una nica especie molecular ionizada
puede producir corrientes significativas en el detector, es posible delectar
niveles muy bajos de drogas, lo que ha hecho de esta tcnica el mtodo de
referencia y la mejor prueba confirmatoria disponible en este momento.

Figura 17-6. Fragmentograma de la cocana obtenido utilizando cromatografa de gases-espectroscopia de masas (GC-MS). El espcimen es la orina. La figura muestra
los picos caractersticos de los metabolitos de la cocana (Cortesa del Dr Chip Walls, Onandaga County. NY, Medical Examiners Office).
 342 SECCIN II
Cromatografa liquida-espectroscopia de masas
(Maurer. 1998; Niessen, 1995)
Como se explic anteriormente, la GC-MS es el mtodo de referencia para
la identificacin de compuestos voltiles. Los compuestos no voltiles, sin
embargo, pueden identificarse utilizando la LC-MS. Sin embargo, a diferencia
de lo que ocurre en la GC-MS, el acoplamiento de LC y MS requiere elemen-
tos ms sofisticados de acoplamiento entre los componentes de ambas. El
elemento de acoplamiento debe volatilizar los compuestos no voltiles que se
han separado en la LC, eliminar el disolvente liquido de la LC y corregir la
incompatibilidad de tasas de flujo entre LC y MS. Recientemente, dos mto-
dos de acoplamiento, el electrospray (ES) y la ionizacin qumica a presin
atmosfrica (APCI, de atmospheric pressure chemical ionization), se han con-
vertido en los mtodos de referencia para la LC-MS. Ambos mtodos se utili-
zan con aparatos de ionizacin a presin atmosfrica que facilitan la elimina-
cin de la fase mvil. Se diferencian principalmente en el rango de compues-
tos que pueden analizar y en la forma de vaporizar la fase disolvente.
Los compuestos ionizables de alto peso molecular y/o alta polaridad pue-
den analizarse con ES, mientras que el APCI se usa para compuestos de
polaridad moderada y menor peso molecular. La LC-MS puede utilizarse para
confirmar resultados positivos de pruebas de bsqueda de varios compues-
tos y se ha utilizado para la confirmacin de pruebas de deteccin de drogas
y de agentes venenosos en intoxicaciones crnicas o agudas, de identifica-
cin y cuantificacin de frmacos, as como de estudios farmacocinticos y de
metabolismo de frmacos. Aunque la LC-MS tiene limitaciones significativas
cuando se la compara con la GC-MS, ha sido una potente tcnica en la toxi-
cologa analtica y un mtodo complementario de la GC-MS.
Deteccin sistemtica de drogas ilcitas
En la mayora de los estados de Estados Unidos se han reconocido dos
niveles en las pruebas de drogas: las pruebas de urgencias y las pruebas
forenses. Las primeras son pruebas de bsqueda rpidas, principalmente
EMIT (o FPIA) y TLC. El proposito de este tipo de pruebas de bsqueda es
detectar la presencia de una o varias drogas en la orina del paciente.
Raramente se usan para este propsito procedimientos cromatogrficos ms
sofisticados como HPLC y GC-MS. Por otro lado, las pruebas forenses
requieren no slo pruebas de bsqueda, sino tambin un mtodo confirmato-
rio independiente, que casi siempre es GC-MS y menos frecuentemente
H P L C Es importante tener en cuenta que la ley considera vlido cualquier
mtodo confirmatorio siempre que se trate de un mtodo completamente dife-
rente del primero. Por tanto, la TLC puede confirmar el EMIT, mientras que el
FPIA no puede confirmarlo, ya que tanto EMIT como FPIA son mtodos inmu-
noqumicos. Otro importante avance legal que se ha producido en las prue-
bas forenses es la denominada cadena de custodia (Poklis. 1996: Decrece,
1989). Este procedimiento se utiliza en la recogida de orina del individuo del
que procede el espcimen. Debera comenzar por la observacin de la reco-
gida de la orina por una tercera persona. A continuacin, esta persona u otro
individuo especficamente designado, normalmente un oficial de polica (en el
caso de detenidos o sospechosos) o algn otro oficial designado, acompaa
al mensajero que transporta el espcimen del individuo al laboratorio. Este
individuo es un testigo (y debe firmar un documento legal a este efecto) de la
prueba llevada a cabo con la muestra especfica de orina recogida. Puede
haber ms de un individuo que acte como testigo en la cadena de custodia.
DROGAS
Aspectos generales de su mecanismo de accin
Las drogas ms importantes se muestran en la Figura 17-7. Como se
puede ver en la figura, todas estas drogas, con la excepcin de los barbitri-
cos, son compuestos que contienen grupos amino. as como anillos de ben-
ceno. La relacin estrica del grupo amino con el anillo aromtico de bence-
no es bastante similar en todos los compuestos, especialmente en cocana,
opiceos y metadona. Como caba esperar, estos compuestos pueden pre-
sentar reacciones cruzadas con las dianas de otros compuestos.
Q U M I C A CLNICA
El principal mecanismo fisiolgico de accin de estos compuestos no se
conoce, pero a lo largo de las ltimas dcadas se han adquindo algunos cono-
cimientos rudimentarios acerca de las principales dianas de estas drogas.
Muchas de estas drogas actan directamente sobre los sistemas de neuro-
transmisores dopaminrgicos, especialmente el sistema lmbico (al que algu-
nas veces se denomina cerebro olfativo). Se trata de un rea primitiva del
cerebro asociada con la bsqueda de placer. En la Figura 17-8 se muestran
los posibles efectos sobre este sistema de algunas de las drogas mas impor-
tantes. Parece ser que las anfetaminas. estrechamente relacionadas estruc-
turalmente con la dopamina y las catecolaminas, pueden actuar direclamen-
te como neurotransmisores en sinapsis crticas y tambin pueden causar la
liberacin de dopamina por las vesculas del lado axonal de la sinapsis. La
cocana tambin parece estimular la liberacin de dopamina por este sistema,
lo que puede ser responsable en parte del sentimiento placentero que provo-
ca en muchos individuos (Hurd. 1988). Los anlidepresivos tricclicos tambin
estimulan las rutas dopaminrgicas pero en vez de provocar la liberacin de
los neurotransmisores, bloquean la recuperacin de la dopamina por las ves-
culas del lado axonal de la sinapsis. Es muy interesante que, paradjicamen-
te, los anlidepresivos tricclicos como la imipramina (Tofranil) se hayan utili-
zado con xito para tratar los efectos de la cocacna. Los tranquilizantes
mayores, como el halopendol (Haldol) y la clorpromazina parecen bloquear la
unin de la dopamina a los receptores dendriticos de la sinapsis, bloqueando
de esta forma los efectos estimulantes de la misma. Asociada a muchas neu-
ronas dopaminrgicas se encuentran neuronas inhibitorias que utilizan el
cido Y-aminobutirico (GABA) como neurotransmisor. Parece ser que en
estas neuronas existen muchos receptores de benzodiacepinas, que causan
la liberacin de GABA en las sinapsis del sistema, reduciendo los efectos
dopaminrgicos de las rutas estimulantes del sistema lmbico. De esta forma
se pueden explicar algunos de los efectos tranquilizantes del diacepam
(Valium) y otras benzodiacepinas. Varios receptores opiceos clasificados
principalmente como receptores u. y y e , estn ampliamente distribuidos por
el cerebro. Los receptores u parecen ser muy especficos de morfina y hero-
na, que producen un estado analgsico generalizado. Por el momento no
parece haber una relacin directa entre estos receptores y las rutas dopami-
nrgicas. Es interesante el hecho de que el pptido opiceo producido de
forma natural metencefalina, cuya secuencia de aminocidos es Tyr-Gly-Gly-
Phe-Met, presente una reaccin cruzada significativa con los receptores u,
aunque sus dianas primarias sean los receptores e. Se ha demostrado que el
Valium puede estar estructuralmente relacionado con la encefalina. que a su
vez puede estar relacionada estructuralmente con la morfina (Pmcus. 1987:
Murphy, 1992). Es posible, por tanto, que estos compuestos tengan el mismo
efecto, al menos indirectamente, sobre las rulas dopaminrgicas.
Cocana
La cocana deriva de la planta de coca y ha disfrutado de una gran popu-
laridad como aditivo de ciertos alimentos. A principios del siglo XX se utiliz
en la Coca-Cola pero, debido a sus efectos adictivos. esta prctica se sus-
pendi, La cocana es un derivado del alcaloide ecgonina (el metil-ster de la
benzoilecgonina), como se muestra en la Figura 17-7. Desafortunadamente,
la cocana se est volviendo a utilizar de un modo particularmente perverso
en nuestros das. En EE.UU. se ha producido prcticamente una epidemia de
abuso de cocaina y adiccin a la misma. Se estima que hay al menos 5 millo-
nes de adictos conocidos en en el pas, y se ha informado de la existencia de
30 millones de consumidores de esta droga (Hollande, 1998; DeCresce.
1989). Los accidentes producidos por el abuso de cocana son una importan-
te causa de muerte en EE.UU. Estos accidentes son de dos tipos; toxicidad
directa de la droga (Johanson, 1989) y crmenes relacionados con su adqui-
sicin ilcita. La va normal de administracin de la cocana es la nasal (es
decir, la inhalacin, denominada "esnifado"), de modo que la droga pasa a tra-
vs de las membranas nasales. La forma prevalenle de cocana usada actual-
mente, denominada crack, es la forma de base libre, que pasa rpidamente a
travs de las membranas nasales, razn por la cual es muy potente (es decir,
para una dosis determinada, la totalidad o la mayor parte de la droga entra
directamente en el torrente sanguneo). Su vida media es de una o dos horas
y tanto el compuesto inicial como sus metabolitos suelen ser eliminados del
cuerpo en dos das.
 CAPTULO 17 T O X I C O L O G A Y M O N I T O R I Z A C I N DE F R M A C O S 343
I . Opiceos

Figura 17-7. Estructura qumica de las drogas ms importantes. Se ha observado que todos los opiceos son compuestos bsicos, concretamente aminas tercianas, y
contienen anillos de benceno. Ntese que, en la sene de barbitricos. el cido barbitrico puede ser considerado un producto de la condensacin de la urea y el cido
s
malnico. (Estructuras reproducidas de Budavari S.. O'Neil MJ. Smith A y cois.: [eds]: The Merck Index. 12 ed. Whithouse Station, NJ, Merck & Co., Inc. 1996, con per-
miso).
La ilustracin contina en la pgina siguiente)

La cocana se utiliza mdicamente como anestesia local en la ciruga naso-
farngea. Sin embargo, en dosis altas induce un estado de euforia y tambin
puede inducir estados alucinatorios. Puede adems promover el comporta-
miento violento. Muchos de estos efectos se pueden explicar por la accin
dopaminrgica de la cocana. Un estudio (Azmitia, 1990) sugiere que la
cocana induce una mayor entrada de ion calcio en las neuronas dopaminr-
gicas. El aumento del calcio intracelular activa las fosfolipasas, que posible-
mente actan como segundos mensajeros, provocando finalmente la libera-
cin de dopamina en las sinapsis. La accin prolongada de las fosfolipasas,
sin embargo, termina por causar muerte celular. En el estudio mencionado
anteriomente, de hecho, se encontr que la cocana era un neurotxico.
Tambin tiene un efecto citotxico general a travs de la formacin del radi-
cal libre N-xido producido en el metabolismo de este compuesto en el hga-
do. Parece, por tanto, que con el tiempo la cocana induce prdida de
neuronas.
Algunos estudios (Lange, 1989) indican adems que un uso prolongado de
la cocana produce cardiotoxicidad. es decir, la cocaina causa una constnecin
de las arterias coronarias que puede, a su vez, inducir isquemia miocrdica y,
en ocasiones, un infarto. No se conoce la patognesis de la enfermedad de las
arterias coronarias inducida por cocaina. Un aspecto muy inquietante del
344 SECCIN II QUMICA CLNICA

4. Estimulantes de las ratas dopaminrgicas

Figura 17-8. Ilustracin de los posibles mecanismos de accin de las drogas sobre algunas rutas dopaminrgicas. A. Transmisin neuronal normal. Un impulso ner-
vioso es conducido a lo largo del axn hasta los botones terminales del linal del nervio. Las vesculas, representadas por los crculos grandes, liberan sus conteni-
dos de neurotransmisor, en este caso dopamina, representado por los circuios negros pequeos. Las molculas de dopamma atraviesan el espacio sinptico y se
unen a los receptores dendrticos. iniciando los potenciales de accin en las dendritas. Ntese que las flechas indican que la dopamina es tanto liberada como reco-
gida por las vesculas 8. En presencia de cocana y anfetaminas se produce un aumento de la liberacin de neurotransmisor por las vesculas, lo que aumenta la
lasa de excitacin de las dendritas C. Los antidepresivos Incidios bloquean la recuperacin del neurotransmisor (flecha con una x). lo que hace que "se rdete"
ms dopamina hacia los receptores dendrticos. aumentando la excitacin. D Algunos neurolplicos actan boqueando los receptores dendrticos potsmapticos para
la dopamina, lo que causa una disminucin de la excitacin
 CAPTULO 1 7 T O X I C O L O G A Y MONITORIZACIN DE FRMACOS
abuso de cocana es que sta atraviesa fcilmente la placenta y tambin pene-
tra fcilmente en las glndulas mamarias, de modo que pasa rpidamente de
madres a hijos. A menudo, en los hospitales, las madres reciben la droga de
sus suministradores y amamantan a sus bebes recin nacidos, que de este
modo continan recibiendo la droga. En recin nacidos la cocana causa retra-
so mental, retrasos en el desarrollo y una fuerte dependencia de la droga.
Tambin se pueden producir malformaciones intrauterinas. La cocana no ha
sido considerada clsicamente una droga adictiva, ya que no causa una ver-
dadera dependencia fsica como la que sufren normalmente los consumidores
de barbitricos y opiceos. Sin embargo, el estado de euforia producido por la
droga es extraordinariamente atractivo, de modo que el comportamiento de
bsqueda de droga de los consumidores de cocana y opiceos es muy simi-
lar. Clnicamente, los pacientes con sobredosis de cocana pueden tornarse
violentos e irracionales, requiriendo sedacin. Es interesante el hecho de que
muchos nuevos consumidores de esta droga se encuentran en un estado hipe-
rexcitable y sufren palpitaciones, por lo que consumen grandes cantidades de
Valium para calmarse. En consecuencia, no es infrecuente encontrar cocana
y Valium en la orina de los adictos a la cocana. Ocasionalmente, los pacien-
tes con sobredosis alcanzarn un estado embotado o comatoso. El tratamien-
to de estos pacientes es normalmente de apoyo. Como se hizo notar en la sec-
cin anterior, se ha descubierto que los antidepresivos, incluyendo los tricicli-
cos y la fluoxetina (Prozac), inhiben la accin de la cocana. Por tanto, a menu-
do se inicia un tratamiento con estas drogas.
Metabolismo
La vida media de la cocana, como se indic anteriormente, es aproxima-
damente de una o dos horas. Es metabolizada para dar lugar a compuestos
ms polares que son significativamente menos potentes que el compuesto del
que derivan. Estos metabolitos tienen vidas medias ms largas y, con tcni-
cas como la GC-MS, pueden ser detectados hasta 48 horas despus de la
administracin de la droga. Los mtodos de inmunoensayo pueden detectar
drogas aproximadamente entre 24 y 36 horas despus de la administracin.
Con la epidemia de crack, es posible detectar el compuesto inicial mediante
TLC varias horas despus de la administracin, debido a las altas dosis de
sustancia presentes.
Opiceos (morfina, codena, herona)
La estructura de estas drogas se muestra en la Figura 17-7; son bastante
similares unas a otras. La morfina se utiliza como un potente analgsico;
acta unindose a los receptores u en el sistema nervioso central (SNC) y se
ha convertido en un tratamiento muy importante del fallo cardiaco congestivo
agudo, ya que disminuye el retorno venoso al corazn (es decir, es un pode-
roso reductor precarga al producir un aumento de la reserva visceral de san-
gre). La codena se utiliza como analgsico suave y antitusivo. La herona
induce un estado placentero y eufrico y es altamente adictiva tanto fsica
como psicolgicamente. El abandono de esta droga es extremadamente dif-
cil y produce una mirada de sntomas como hipotermia, palpitaciones, sudo-
res fros, pesadillas y otros similares. Esta clase de compuestos exhibe cier-
tos efectos paradjicos bastante importantes sobre el sistema nervioso para-
simptico. Estas drogas ejercen un efecto procolinrgico en los ojos y los
vasos sanguneos perifricos (es decir, causan constriccin de las pupilas y
vasodilatacin perifrica). Por el contrario, en el intestino disminuyen la moti-
lidad gastrointestinal (Gl) (es decir, ejercen efectos anticolinrgicos en el trac-
to Gl). Este hecho permite un rpido diagnstico del consumo de herona, o
de opiceos en general, en pacientes ingresados en urgencias en estado
embotado o comatoso. Estos pacientes normalmente presentan una grave
miosis (constriccin de las pupilas). Aunque este sntoma no es til para el
diagnstico agudo, los pacientes normalmente presentan estreimiento.
La administracin de herona se produce por va intravenosa. Los adictos
son fcilmente reconocibles por la presencia de marcas de agujas en sus bra-
zos y manos y por una trombosis generalizada en sus venas perifricas. La
vida media de la herona administrada por via intravenosa es de alrededor de
tres minutos y los efectos de la droga duran aproximadamente tres horas. Sus
metabolitos ms importantes son la N-acetilmorfina y la morfina. La vida
meda de la morfina es aproximadamente de tres horas. Las sobredosis de
345
herona son extremadamente peligrosas y pueden causar letargo, coma, difi-
cultades respiratorias y arritmias cardacas. Una de las medidas teraputicas
ms frecuentes para las sobredosis de herona es el tratamiento intravenoso
con naloxona (Narcan). un potente antagonista competitivo de la accin de la
herona. La estructura de la naloxona se muestra en la Figura 17-7. La adic-
cin a la herona, como problema crnico, se trata farmacolgicamente con
un agonista parcial de la herona, la metadona.
Metadona
Este interesante compuesto, cuya estructura se muestra en la Figura 17-7,
es una droga no bicclica que compite con la morfina por la unin a los recep-
tores p del cerebro. Sin embargo, aunque puede llegar a ser adictiva, los efec-
tos adjetivos son menores que los de concentraciones equivalentes de hero-
na. Por tanto, la administracin de metadona a los adictos a la herona les
permite experimentar los efectos de la herona de una manera controlada.
Disminuyendo gradualmente la dosis de metadona se reduce la dependencia
fsica; parece que un nivel de metadona en suero mayor de 100 ng/ml es ade-
cuado para el mantenimiento de la metadona (Bell, 1988). Sin embargo,
debera tenerse en cuenta que tambin puede desarrollarse adiccin a la
metadona. En los laboratorios de toxicologia, la peticin ms comn de prue-
bas de metadona proviene de las clnicas de metadona que quieren determi-
nar si un paciente est consumiendo metadona o si ha recado en el consu-
mo de herona. Como se puede observar en la Figura 17-3, es fcil distinguir
la metadona de los opiceos. Las tcnicas EMIT y FPIA pueden detectar de
formar similar cada una de estas drogas con alta especificidad.
Anfetaminas
Estos compuestos, como se puede observar en la Figura 17-7, muestran
un extrao parecido a aminas adrenrgicas como la epinefrina y la norepine-
frina y puede esperarse que ejerzan efectos simpaticomimticos. Tambin se
parecen a la dopamina, de modo que tambin cabe esperar que tengan algn
efecto sobre las rutas dopaminrgicas. Se considera que los efectos ms
importantes de las anfetaminas derivan de su efecto sobre estas ltimas. De
hecho, las anfetaminas producen euforia y una mayor alerta mental, que
puede atribuirse a sus efectos sobre estas rutas. Este grupo de drogas, sin
embargo, tambin ejerce un importante efecto estimulante sobre los recepto-
res y 13 del sistema cardiovascular y el rion que causa importantes efectos
adrenrgicos como frecuencia cardiaca elevada, aumento de la presin arte-
rial, palpitaciones, broncodilatacin, ansiedad, palidez y temblores. Algunos
estudios indican que las anfelaminas tambin son inhibidores competitivos de
la enzima monoamina oxidasa, que inactiva los neurotransmisores adrenrgi-
cos eliminando oxidativamente sus grupos amino. El bloqueo de esta enzima
prolonga los efectos de la epinefrina y la norepinefrina, con las correspon-
dientes secuelas neurolgicas y cardiovasculares.
Sntomas clnicos
La accin farmacolgica de las anfetaminas incluye la estimulacin respi-
ratoria y del SNC y la actividad simpaticomimtica (p. ej.. la broncodilatacin,
la respuesta presora y la midriasis). Tambin se puede producir prdida de
peso como resultado de su efecto anorxico. Puede ocurrir que la estimula-
cin y excitabilidad psquicas conduzcan a un aumento temporal de la activi-
dad fsica y mental y tambin se puede producir nerviosismo.
Toxicidad aguda
Las manifestaciones iniciales de la sobredosis pueden ser de naturaleza
cardiovascular; los sntomas pueden incluir rubefaccin o palidez, taquipnea,
palpitaciones, temblores, pulso inestable, alteraciones de la tensin (hiperten-
sin o hipotensin), arritmias cardiacas, bloqueo cardaco, colapso circulatorio
y angina. Pueden producirse alteraciones mentales como delirio, confusin,
ilusiones, desorientacin y alucinaciones. Tambin sndromes psicticos agu-
dos caracterizados por vividas alucinaciones auditivas y visuales, nerviosismo,
tendencias homicidas o suicidas, pnico, ideas paranoides, prdida de las aso-
ciaciones de ideas, agresividad y cambios afectivos. Un sntoma potencial y
frecuente de intoxicacin aguda es la hiperpirexia; tambin se ha asociado la
 346 SECCIN I I
sobredosis aguda de anfetaminas con rabdomiliss. Normalmente, la causa
de la muerte es el colapso cardiovascular.
Consumo crnico
Se puede desarrollar tolerancia en pocas semanas y probablemente se
puede adquirir dependencia fsica o psquica con el consumo prolongado. Los
sntomas de consumo crnico incluyen inestabilidad emocional, somnolencia,
perdida de apetito, deterioro ocupacional. deterioro mental y aislamiento
social. Pueden aparecer traumatismos y lceras de lengua y labios como
resultado de tics, como masticar o apretar las mandbulas continuamente.
Con el consumo prolongado de dosis elevadas puede aparecer un sndrome
con las caractersticas de la esquizofrenia paranoide. La anemia aplstica y la
pancitopenia fatal son complicaciones raras.
Tratamiento
No existe un antdoto especfico para la sobredosis de anfetaminas y el tra-
tamiento de la sobredosis es sintomtico, con ejecucin inmediata de medi-
das generales de apoyo fisiolgico. Para los sntomas cardiovasculares el
propranolol (Inderal), discutido posteriormente entre los frmacos, puede ser
utilizado como antidoto.
Deteccin
Tanto los procedimientos de Toxi-lab (Irvme. CA) como los de EMIT-PFIA
(Palo Alto. CA) son electivos para la deteccin de estas drogas. En la tira A
de Toxi-lab las anfetaminas se pueden confundir ocasionalmente con antihis-
taminas como la difenhidramina.
Benzodiacepinas
Enlre este grupo de drogas, que se muestran en la Figura 17-7, el Valium
es la ms conocida: tienen un uso teraputico y reciben el sobrenombre de
tranquilizantes menores. Su mecanismo de actuacin parece ser la induccin
de la secrecin de GABA, un neurotransmisor que inhibe la conduccin en las
neuronas dopaminrgicas. Normalmente se usa como frmaco para producir
efectos calmantes en dosis entre 2.5 mg y 10 mg y para producir efectos de
relajacin muscular en dosis mayores; el Valium se usa en dosis elevadas por
los drogadiclos para compensar los efectos excitantes de otras drogas o
como medio para inducir eslados tranquilos. Algunos drogadictos utilizan las
benzodiacepinas para potenciar los efectos de la herona (Fraser. 1998)
Algunos drogadictos se han convertido en adictos al Valium al usarlo en dosis
elevadas varias veces al da. Una sobredosis aguda de benzodiacepinas
puede producir somnolencia, confusin, ataques y coma. En raras ocasiones
se pueden producir hipotensin, depresin respiratoria y paro cardaco. Se
puede producir dependencia fsica y psicolgica crnica. La interrupcin sbi-
ta de la administracin puede producir ansiedad, sudoracin. irritabilidad, alu-
cinaciones, diarrea y ataques. El tratamiento es de apoyo. La disminucin gra-
dual de las dosis de benzodiacepinas elimina la dependencia fsica. La vida
media del Valium es de entre 20 y 70 horas, pero la vida media de uno de sus
metabolitos activos es de 50 a 100 horas.
Fenciclidina (PCP)
Este interesante compuesto triciclico. que se muestra en la Figura 17-7,
ejerce numerosos efectos sobre varias rutas nerviosas diferentes. Usada casi
exclusivamente como droga, se encuentra en las calles con el nombre de
polvo de ngel o pelo de ngel. Curiosamente, el uso de esta droga parece
ser peridico. Los efectos fisiolgicos de la PCP parecen ser analgsicos y
anestsicos y. paradjicamente, estimulantes. Se ha descubierto que esta
droga interacciona con receptores neuronales colinrgicos, adrenrgicos,
secretores de GABA. serotoninrgicos y opiceos. Por tanto, se pueden
observar en el mismo paciente una serie de sntomas extraos y aparente-
mente paradjicos. Se ha visto que la droga se une a regiones especificas de
los canales internos de cloruro de las neuronas y aparentemente afecta pro-
fundamente al transporte de cloruro. Tambin se ha observado que se une
fuertemente a una nueva clase de receptores, los receptores c. que se han
aislado recientemente (Schuster, 1994). A estos receptores tambin se une
Q U M I C A CLNICA
fuertemente la droga neuroleptica y antipsictica haloperidol (Haldol), un des-
cubrimiento que puede implicar a los receptores o en algunos de los signos
clnicos de psicosis grave en pacientes que sufren sobredosis de PCP
Debido a la variedad de sus acciones, las manifestaciones clnicas agudas
van desde la depresin a la euforia y pueden incluir catatona, violencia, rabia
y alucinaciones visuales y auditivas. El abuso de esta droga tambin puede
producir vmitos, hiperventilacin. taquicardia, escalofros, ataques, coma e
incluso la muerte. La mayoria de los fallecimientos se deben a los efectos
hipertensivos de la droga, especialmente en las grandes arterias cerebrales
(Bayorh. 1984). Como se puede inferir del espectro de posibles sntomas, es
imposible el diagnstico basado en las observaciones clnicas. Solo pueden
ser diagnsticos los resultados de pruebas de deleccin de drogas. El trata-
miento del abuso de PCP es de apoyo, manteniendo al paciente asilado en
una habitacin oscura y tranquila. La acidificacin de la orina aumenta la tasa
de excrecin de PCP. Como se puede esperar de lo que se sabe sobre el
receptor a. el tratamiento con Haldol produce sedacin de los pacientes vio-
lentos y con alucinaciones.
Barbitricos: hipnoticosedantes
Existe una variedad casi sorprendente de estas drogas sedantes mayores.
Sin embargo, todas son derivados del cido barbitrico. que puede ser consi-
derado el producto de condensacin de la urea y el cido malnico, como se
muestra en la Figura 17-7. Dependiendo de los sustituyentes del grupo - C H ,
de la parte correspondiente al cido malnico, la droga puede ser de accin
larga, como el fenobarbital, con un anillo de benceno y un grupo etilo como
sustituyentes de este carbono: de accin coda, como el pentobarbital, con un
grupo neopentilo y un grupo etilo en esta posicin: o de accin ultracorta,
como es el caso del tiopental. El barbitrico de accin larga fenobarbital es un
frmaco que, a diferencia de las drogas de accin corta y ultracorta, se usa
como anticonvulsivo, como se explicar ms adelante al hablar de los frma-
cos. Todos los barbitricos son liposolubles y. por tanto, pasan fcilmente a
travs de la barrera hematoenceflica. Todos parecen estabilizar membranas,
de modo que hacen ms difcil la despolarizacin de la membrana. Por razo-
nes desconocidas los barbitricos de accin corta y ullracorta parecen inhibir
selectivamente el sistema de activacin reticular, implicado en el aumento de
potencial: de ah sus electos sedantes e hipnticos. Los barbitricos de
accin ultracorta difunden rpidamente fuera del SNC, lo que explica su
accin rpida. El fenobarbital. sin embargo, reduce selectivamente la excita-
bilidad de las neuronas de excitacin rpida y es. por tanto, un anticonvulsive
muy eficaz. Puede ser algo ms que una coincidencia el hecho de que el
fenobarbital y el anticonvulsivo igualmente eficaz fenitoina (Dilantin) sean muy
semejantes estrucluralmente y puedan ejercer efectos similares sobre las
neuronas de excitacin rpida. El mecanismo de accin del Dilantin se trata-
r ms adelante.
Clnicamente, pequeas dosis de barbitricos de accin corta y ultracorta
producen sedacin, adormecimiento y sueo. Tambin pueden afectar al jui-
cio. En dosis mayores se produce anestesia. En dosis muy altas estas drogas
pueden producir estupor, coma y muerte. Las manifestaciones txicas de
estas drogas son depresin, respiracin Cheyne-Stokes, cianosis, hipotermia,
hipotensin, taquicardia, arreflexia y constriccin de las pupilas.
El tratamiento de la sobredosis es de apoyo e incluye el tratamiento estn-
dar para los shocks. El carbono activado es un adsorbente qumico efectivo
de los barbitricos cuando se administra en los 30 minutos siguientes a la
ingestin de la droga.
El diagnstico del abuso de barbitricos de accin corta y ultracorta se lleva
a cabo por medio de inmunoensayos y procedimientos de bsqueda por
medio de TLC. Se ha observado que la HPLC puede ser til en este campo,
pero no es el mtodo estndar. Los barbitricos son cidos dbiles, los pro-
tones N-H son algo cidos, de modo que se extraen como tales y se aplican
a la tira B de los kits de Toxi-lab (Irvme, CA). Su presencia se detecta fcil-
mente a travs de la TLC de Toxi-lab, como se muestra en la Figura 17-3B.
Los inmunoensayos para estas drogas tambin son excelentes, siendo el
nico inconveniente que niveles altos de fenobarbital en orina presentan reac-
cin cruzada con los anticuerpos contra los barbitricos de accin corta. Es
importante, por tanto, confirmar por TLC los resultados positivos de los inmu-
noensayos para barbitricos hipnoticosedantes.
 CAPITULO 1 7 TOXICOLOGA Y MONITORIZACIN DE FRMACOS
Dextropropoxifeno (Darvon)
Este analgsico tiene propiedades larmacolgicas muy similares a las de
opiceos como la morfina. Puede tomarse oralmente, de modo que se pue-
den inducir los efectos sedantes y placenteros inducidos por los opiceos sin
necesidad de recurrir a la inyeccin intravenosa precisada por la herona. Una
causa importante de muertes relacionadas con las drogas es la sobredosis de
dextropropoxifeno. ya sea solo o acompaado de depresivos de SNC como
barbitricos o alcohol. Los sntomas txicos son muy similares a los que se
observan en sobredosis de opiceos (a saber, depresin respiratoria, arrit-
mias cardiacas, ataques, edema pulmonar y coma). Tambin se puede pre-
sentar diabetes nefrognica inspida. El tratamiento de la sobredosis de pro-
poxileno es principalmente de apoyo. La administracin de naloxona (Narcan)
revierte el efecto txico de la droga.
Metacualona (Quaalude)
La metacualona es una quinazolina 2,3-disustituida que tiene propiedades
hipnoticosedantes. El compuesto tambin posee propiedades anticonvulsi-
vas, antiespasmdicas. anestsicas locales, antitusivas y levemente antihis-
tamnicas. La administracin oral conduce a una rpida y completa absorcin
de la droga, de la que aproximadamente un 8 0 % se une a protenas plasm-
ticas. Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan aproximada-
mente en dos o tres horas y casi toda la droga parece ser metabolizada por
el sistema enzimtico heptico microsomal citocromo P-450, excretndose
slo un pequeo porcentaje (<5%) directamente a travs de la orina. La vida
media en suero oscila entre 20 y 60 horas.
Las dosis utilizadas con fines hipnoticosedantes son de entre 150 mg y
300 mg diarios Generalmente, concentraciones en suero de 10 pg/ml ya son
txicas. Se puede producir tolerancia a algunos de sus efectos, asi como
dependencia, de modo que las dosis abusivas pueden llegar a ser s e i s a siete
veces mayores que las empleadas teraputicamente. Los sntomas de sobre-
dosis pueden ser similares a los de toxicidad de los barbitricos y producen
depresin del SNC con letargo, depresin respiratoria, coma y muerte. Sin
embargo, a diferencia de lo que ocurre con la sobredosis de barbitricos, la
intoxicacin grave con metacualona puede producir espasmos musculares,
convulsiones y sntomas piramidales (hipertonicidad. hiperreflexia y mioclo-
na). El tratamiento de la sobredosis incluye tratamiento de apoyo, adems
del intento de retrasar la absorcin del remanente de droga con carbn acti-
vado y la eliminacin de la droga por medio de un lavado de estmago.
Marihuana (cannabis)
Esta es una de las drogas alucingenas ms antiguas y de uso ms exten-
dido. La marihuana es una mezcla de fragmentos corlados y secados de la
planta de camo Cannabis saliva. El trmino hachs hace referencia a un pro-
ducto ms potente producido por la extraccin de la resina de la planta. Se con-
sidera que el principal agente psicoactivo de la marihuana es el 6-9-tetrahidro-
cannabinol (THC). un compuesto Nposoluble que penetra fcilmente en el cere-
bro y puede actuar produciendo cambios en las membranas celulares. La mari-
huana puede introducirse bien a travs de los pulmones, fumndola, o bien a
travs del tracto gastrointestinal por ingestin oral. Una vez que el THC pene-
Ira en el cuerpo es rpidamente almacenado en la grasa corporal y tiene una
vida media aproximada de una semana. La biotransformacin es compleja y
generalizada, y menos del 1% de la dosis se excreta sin transformar. Alrededor
de un tercio se excreta en la orina, pnncipalmente como 6-9-carboxiTHC y 11-
hidroxi-fv-9-THC. Estos metabolitos pueden detectarse en la orina entre una y
cuatro semanas despus de la ltima ingestin, dependiendo tanto de la dosis
como de la frecuencia de la ingestin. La marihuana no parece causar depen-
dencia fisiolgica, pero parece que se desarrollan tolerancia y dependencia psi-
colgica (Reynolds, 1993). Los dos efectos fisiolgicos ms importantes de la
marihuana son el enrojecimiento del tejido conjuntivo y la aceleracin del pulso.
Tambin se pueden producir debilidad muscular y deterioro de la coordinacin
motora Los efectos preponderantes que se observan en la intoxicacin por
cannabis son cambios psquicos y en la percepcin. Van desde la euforia, la
relajacin, la pasividad y la percepcin alterada del tiempo que se observan con
dosis bajas a reacciones adversas como paranoia, ilusiones y desorientacin
que se pueden observar con dosis altas en individuos psicolgicamente s u s -
347
ceptibles. La dosis, la va de administracin, la estructura psicolgica del indivi-
duo y el ambiente son determinantes importantes de la reaccin de cada indivi-
duo a la intoxicacin por cannabis. Por tanto, las dosis altas en un individuo no
preparado o que no sea consciente de lo que est consumiendo pueden pro-
ducir experiencias perturbadoras. Ms frecuentemente, los consumidores habi-
tuales hablan de euforia moderada, exaltacin y alteracin de los sentidos,
introspeccin con alteracin del nfasis o la importancia de las ideas y poten-
ciacin de las experiencias subjetivas. El consumo habitual de dosis altas
puede producir trastornos broncopulmonares y. aunque la seguridad relativa del
uso crnico es controvertida, en ocasiones raras se producen reacciones de
pnico agudas, delirio y psicosis (Bryson, 1989; Reynolds, 1993). Pocos con-
sumidores buscan tratamiento y cuando esto ocurre en un paciente preocupa-
do, la actuacin mdica generalmente es un tratamiento farmacolgico. Sin
embargo, despus de un episodio agudo puede ser necesaria la evaluacin psi-
colgica en individuos con trastornos psiquitricos subyacentes. La marihuana
se consume en raras ocasiones por inyeccin intravenosa de un concentrado
hervido de la m i s m a . Esta va de administracin puede producir toxicidad mu-
tisistmica grave. La smtomatologa puede incluir fallo renal agudo, gastroente-
ritis, hepatitis, a n e m i a y tromobocitopenia.
Dietilamida del cido lisrgico (LSD)
El LSD es una indolalquilamina sinttica y un alucingeno. Es uno de los
compuestos farmacolgicos conocidos ms potentes, produciendo efectos a
dosis tan bajas como 20 pg, y es igualmente efectivo por inyeccin que por
administracin oral. Se cree que el LSD afecta a mltiples sitios del S N C y
puede actuar sobre los receptores presinapticos de serotonina. disminuyendo
la actividad de la serotonina a travs de la inhibicin de su liberacin. Este
proceso, a su vez, puede producir un estado de hipersensibilidad del SNC.
Estn afectados tanto el sistema nervioso simptico como el parasimptico.
Sin embargo, el efecto simptico parece ser mas importante y los sntomas
iniciales incluyen hipertensin, taquicardia, midriasis y piloereccin.
La dosis habitual de LSD es de 1 pg/Kg a 2 pg/Kg: el LSD produce una
experiencia que empieza en la primera hora despus de la ingestin, normal-
mente alcanza su climax en la segunda o tercera hora y generalmente dura
entre 8 y 12 horas. Su metabolizacin se produce en el hgado, donde la
excrecin se da principalmente en la bilis.
El LSD es la droga ilcita ms consumida entre las de su clase y s u s con-
sumidores creen que proporciona nuevas lormas de ver la realidad y nuevas
ideas acerca de cmo resolver los problemas. Los efectos psquicos son nor-
malmente intensos y varan dependiendo de la personalidad, las expectativas
y las circunstancias del consumidor. El LSD acta sobre los cinco sentidos,
pero los efectos visuales son ms intensos. Las anormalidades de la percep-
cin ms comunes son los cambios en el sentido del tiempo, las ilusiones
visuales organizadas o alucinaciones, la visin borrosa u "ondulante" y las
sinestesias. El humor puede volverse muy inestable y se puede producir una
disolucin o desprendimiento del ego. Los niveles de toxicidad del LSD son
bajos y las muertes se deben generalmente a traumas secundarios a los erro-
res de juicio de los consumidores. Las reacciones de pnico ("malos viajes")
son las reacciones adversas ms comunes. stas pueden producirse en cual-
quier usuario y no pueden predecirse ni evitarse de forma fiable. Los indivi-
duos al borde de la psicosis o la depresin corren el riesgo de precipitar el sui-
cidio o un episodio psictico prolongado al usar LSD Tambin se producen
llashbacks, que no son bien entendidos, das o meses despus de la inges-
tin. Se producen cuando el consumidor experimenta recurrencias de expe-
riencias alucingenas previas en ausencia de consumo de la droga.
Las reacciones agudas de pnico se pueden tratar infundiendo confianza al
paciente frecuentemente y por medio de un ambiente tranquilo y calmado; tam-
bin puede ser efectivo el diacepam. Sin embargo, salvo para tratar complica-
ciones especificas, el LSD no tiene un programa especifico de tratamiento.
MONITORIZACIN DE FRMACOS
Se ha llegado a la conclusin de que es critico determinar frecuentemente
los niveles de muchos de los frmacos que se administran a los pacientes,
debido tanto a los posibles efectos secundarios txicos de muchos de estos
 348 SECCIN II
medicamentos como a que los pacientes no tomen las dosis prescritas y
pueda dar lugar a que los niveles de frmaco sean subteraputicos. Tambin
es importante para el mdico al inicio del tratamiento con la droga asegurar-
se de que los niveles del frmaco en suero han alcanzado un nivel teraputi-
co estable. Es importante, por tanto, comprender los principios en los que se
basa la farmacoterapia (es decir, la farmacocmtica). En esta seccin se pre-
sentan algunos de los principios bsicos de la farmacocintica y, despus, los
efectos fisiolgicos de clases especficas de medicamentos. Se explican
aquellos cuyos niveles especficos son seguidos ms frecuentemente por los
mdicos y para los que se hacen pruebas ms a menudo en los laboratorios
clnicos. Debera advertirse que prcticamente todos los frmacos se buscan
en especmenes de suero, no orina, generalmente por medio de tcnicas de
inmunoensayo como el FPIA.
FarmaCOCintica (Gerson, 1987a, 1987b)
La Figura 17-9 resume las dos formas de administrar una droga teraputi-
ca a un paciente: discontinuamente o continuamente. El primer mtodo es el
ms comn. La mayora de los pacientes son tratados con medicaciones que
se toman oralmente a intervalos fijos. Por ejemplo, para conseguir efectos
antiinflamatonos. se toman dos pastillas de aspirina de 350 mg cada una cada
cuatro a seis horas. En este caso, la aspirina se toma a intervalos discretos;
una cierta dosis se excreta antes de que se administre la siguiente dosis.
Algunas veces se le administra al paciente por va intravenosa un medica-
mento como la hdocana (Xylocaine) en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) para tratar arritimias cardiacas o junio con la heparina para prevenir
efectos tromboemboliticos. En este caso se est administrando una cantidad
constante de frmaco al tiempo que va siendo metabolizado. Cuando se
administra un medicamento de forma continua, a la larga se alcanza una con-
centracin estable del mismo una vez que la cantidad administrada por uni-
dad de tiempo iguala a la cantidad de frmaco eliminado en la misma unidad
de tiempo. Tambin se alcanza una concentracin de medicamento estable
cuando ste se administra de forma discontinua. Sin embargo, la dosificacin
repetida (dosis iguales espaciadas igualmente) produce valores mximos y
concentraciones bsales en suero que tienden a variar en torno a un valor
estable o una concentracin media.
Tanto para la dosificacin continua como para la discontinua, el nivel final
de frmaco es determinado por el conflicto entre la cantidad de frmaco admi-
nistrada y la cantidad excretada. Todos los medicamentos son finalmente
excretados. Pueden ser excretados en la orina sin sufrir ningn cambio o
excretados en la orina como metabolitos del compuesto inicial. Estas conver-
siones metablicas tienen lugar en el hgado. Ocasionalmente, algunos medi-
camentos alcanzan la circulacin enteroheptica y son excretados en las
Tiempo
Figura 17-9. ilustracin de la evolucin temporal de los niveles de drogas como
funcin del tiempo de administracin- A. Mtodo discontinuo. Se administra una
dosis constante unavez cada vida media de la droga. Despus de cuatro vidas
meoias se alcanza un nivel aproximadamente igual al del nivel constante. B,
Mtodo continua (administracin intravenosa): La convergencia en el limite con el
nivel constante se alcanza en A.
Q U M I C A CLNICA
heces. Independientemente de su forma de excrecin, muchos, aunque no
todoas, tienen una vida media que es ms o menos independiente de sus
concentraciones. La vida media de un frmaco es el tiempo necesario para
que se excrete la mitad de ste que estaba micialmente presente en suero. La
razn de que la vida media de un frmaco sea independiente de su concen-
tracin es que muchos se excretan siguiendo la denominada cintica de pri-
mer orden. Este proceso se puede resumir como sigue:
k
D->E (17-5)
donde D es la concentracin de frmaco y E es la forma excretada de la
droga. La constante, k. es la constante para la lasa de desaparicin de D. La
vida media, denominada t , e s t relacionada con la constante, a travs de
la siguiente relacin:
!,,= 0,693 / k (17-6)
Como se observa en esta ecuacin, I , e s una constante y no depende de la
concentracin de frmaco. Por tanto, la vida media del medicamento deter-
mina el tiempo que tarda en alcanzar la concentracin estable o promedio.
El objeto de toda terapia con frmacos es alcanzar en suero el nivel cons-
tante de este medicamento que sea teraputico. Si se conoce la vida media
de un frmaco, es posible calcular la dosis proporcional de este que debera
suministrarse y el intervalo de tiempo entre dosis para que se alcance este
nivel. Como se puede observar en la Figura 17-9, al comenzar la administra-
cin del mediacamento existen grandes fluctuaciones en los niveles de fr-
maco hasta que, despus de un cierto periodo de tiempo, las fluctuaciones
convergen en torno a un valor constante. En general, para dosis discontinuas,
el nivel de frmaco se puede expresar como una suma de senes geomtricas:
D=(D lrxf-D /r) (r-1) (17-7)
0 0
donde D es el nivel estable de droga deseado; r es la fraccin de droga que
permanece despus del intervalo de tiempo constante entre dosis y n es el
nmero de la dosis (es decir, la segunda dosis, tercera dosis, etc.). Si se deci-
de que el intervalo de tiempo entre dosis sea t.,, r= 1/2. Si se decide que el
intervalo de tiempo sea el necesario para que queden 3/4 del medicamento,
r= 3/4. (Este tiempo se puede calcular directamente a partir de t,, como 1/2
t , ) . Despus de 4 dosis a tiempos determinados, si, por ejemplo, r - 1/2, el
?
primer trmino del numerado de la Ecuacin 17-7 es pequeo y, en la prctica:
D=(D /1/2)/(1/2)=0
0 0 (17-8)
es decir, despus de cuatro o ms vidas medias el nivel se acerca al nivel
constante.
Para administraciones continuas (Fig. 17-96), en el caso ms sencillo, en
el que la distribucin del medicamento es instantnea, se puede demostrar
que el nivel del mismo en cualquier momento viene dado por la siguiente
expresin:
2
D =[*,/*,] x ( 1 - e - * ) (17-9)
donde D es la concentracin de frmaco, k. es la constante de la tasa de
administracin, k es la constante de la tasa de excrecin del medicamento,
que sigue una cintica de primer orden, y / es el tiempo. Puesto que, como se
mostr en la Ecuacin 17-6, k,= 0,693 / 1 , despus de cuatro vidas medias,
cuando f e 41, j ,
2 2
D = [/c,/^]x(1 - e - " ) (17-10)
donde, en efecto, D est cercana a kjk,. Por tanto, para administraciones
continuas y asumiendo que no se suministra una dosis de carga, el ralio de
k, (la cantidad de frmaco administrado por unidad de tiempo) frente a k, (la
constante para la desaparicin de primer orden del frmaco) es el nivel esta-
ble de frmaco en sangre deseado (es decir, aquel para el que la cantidad de
droga suministrada es igual a la cantidad de frmaco liberada en la misma
unidad de tiempo).
De lo expuesto se desprenden dos puntos principales. El primer lugar, es
una buena regla general esperar cuatro vidas medias o ms para alcanzar el
nivel estable de medicamento. En segundo lugar, los resultados de un anli-
sis de los niveles de frmaco durante el perodo de tiempo en el que aun no
se ha alcanzado el nivel estable del mismo deben ser interpretados con suma
 CAPTULO 1 7 TOXICOLOGA
precaucin, una regla que a menudo se olvida en la prctica clnica.
Obsrvese en la Figura 17-9 que si los anlisis se llevan a cabo en el perio-
do de tiempo anterior a que se alcancen los niveles estables (antes de que
transcurran cuatro vidas medias o ms), se obtienen resultados bstanle err-
ticos debido a las fluctuaciones en las concentraciones de droga en el caso
discontinuo y los valores en aumento pero persistentemente bajos para el
caso continuo.
Las consideraciones de los prralos anteriores son la base para llevar a
cabo terapias electivas con frmacos sin efectos secundarios senos, en las
que siempre es necesario permanecer dentro de los rangos teraputicos, que
no son txicos para el paciente. Adems, se deben evitar los niveles no tera-
puticos. En el estado estable, se puede utilizar un ajuste apropiado de la
dosis de lrmaco y el intervalo de tiempo entre dosis para alcanzar una con-
centracin de medicamento en suero que se encuentre dentro del rango tera-
putico. Esto se debe a que la concentracin estable de frmaco no cambia
mientras no cambie la cantidad total de droga recibida por el paciente en un
tiempo determinado (generalmente 24 horas). La monilorizacin de los nive-
les mximos y los niveles de mantenimiento pueden utilizarse para determi-
nar si el nivel de droga en suero es teraputico, no teraputico o txico. Por
ejemplo, a un paciente que recibe 400 mg de droga cada 8 horas y que mues-
tra valores mximos txicos se le puede cambiar el tratamiento a 300 mg de
medicamento cada 6 horas (la dosis total de 1.200 mg cada 24 horas perma-
nece constante) para reducir los valores mximos txicos del mismo sin cam-
biar el estado estable o la concentracin media de frmaco.
Volumen de distribucin
Cuando se estn administrando frmacos, es de vilal importancia saber si
la droga se almacena en grasa u otro tejido o si est presente en suero. Dado
que la dosis de droga administrada se conoce y la concentracin de droga en
suero se puede determinar, se puede calcular el volumen total de fluido cor-
poral en el que est disuelto el medicamento a travs de la siguiente relacin:
D=D /V,oV =D /D
0 a 0 (17-11)
donde D es la concentracin de droga en suero, D , es la cantidad de droga
t
administrada y Vd es el volumen en el que se debe disolver D. para dar la
concentracin D. A este volumen V se le denomina volumen de distribucin.
Si toda la droga se encuentra en suero, el V. es el volumen de sangre, que
se determina por medio de tablas de conversin que relacionan el peso cor-
poral con el volumen de sangre. Si. por el contrario, parte de la droga se alma-
cena en tejidos corporales, la cantidad presente en suero es menor, de forma
que el denominador de la ecuacin 17-11 ( V = DJD) se reduce y V ser
a
mayor que el volumen de sangre esperado, lo que indica que parte del fr-
maco se almacena en el tejido Si se produce este resullado significa que el
medicamento se est liberando continuamente desde los centros de almace-
namiento (es decir, los tejidos), lo que puede hacer que aumenten de forma
anmala los niveles de droga en suero, potencialmente hasta niveles txicos.
Por tanto, antes de administrar cualquier medicamento se debera conocer el
volumen de distribucin.
Metabolismo en el hgado
Muchos frmacos son convertidos en sus metabolitos, algunos farmacol-
gicamente activos y otros inactivos. Muchas de estas transformaciones ocu-
rren en el sistema extramitocondrial, microsomal, presente en los hepatoci-
tos. El sistema metablico es principalmente oxidativo y usa una serie de
enzimas oxidativas que. a su vez, utilizan un sistema citocromo especial: el
sistema citocromo P-450 (Hardman, 1996). Este sistema citocromo. extre-
madamente importante, est implicado fundamentalmente en la predisposi-
cin de ciertos individuos a desarrollar cncer debido a la metabolizacin de
ciertos compuestos ambientales, como el benzopireno, en carcingenos
(vase el texto). La excrecin de muchos frmacos depende de la integridad
del hgado y del sistema P-450. En pacientes con fallo heptico debido a con-
gestin pasiva, hepatitis, cirrosis y similares, la vida media de la lrmaco
aumenta, lo que hace necesario disminuir la dosis. Por el contrario, algunaos
medicamentos inducen la sntesis celular de enzimas microsomales que lleva
Y MONITORIZACION DE FRMACOS 349
a valores de vida media ms bajos, de modo que puede ser necesario
aumentar la dosis.
Un ejemplo de droga que induce a las enzimas microsomales es el feno-
barbital. Este medicamento induce su propio metabolismo (de modo que sus
niveles de concentracin no siguen una cintica de primer orden). En los
casos en los que los niveles de frmaco metabolizata por el higado son
mayores que el valor teraputico ms alio, se deben inducir reducciones en
los niveles, administrando bajos niveles de lenobarbital para inducir el siste-
ma microsomal.
Este resumen de los principios generales de administracin de frmacos
debera ser til en la interpretacin clnica de los valores y permitir una mejor
comprensin del anlisis que sigue acerca de los frmacos especficos, los
medidos o determinados en el laboratorio ms frecuentemente. Las Tablas
17-1 a 17-7 resumen los datos farmacolgicos ms importantes para los fr-
macos medidos habitualmente.
Cardiotrpicos
Estos medicamentos se encuentran entre las que se usan ms frecuente-
mente para tratar el fallo cardiaco congestivo y las arritmias cardacas.
Los glucsidos cardiotmcos (derivados de Digitalis purpurea) ejercen
acciones cardiovasculares complejas y se usan en el tratamiento del fallo car-
diaco congestivo, la fibnlacin auricular y el aleteo auricular (para ralentizar la
respuesta ventricular). Su efecto inotrpico positivo directo puede aumentar el
gasto cardaco en el fallo cardaco, mientras que la prolongacin del tiempo
de conduccin nodal auriculoventricular (AV) y del perodo funcional refracta-
rio es importante en la terapia antiarrtmica,
Los glucsidos cardiotnicos actan a travs de la inhibicin de la ATPasa
de sodio-potasio y la inactivacin de la bomba de sodio de la membrana mio-
crdica. Estos efectos, a su vez. disminuyen la concentracin intracelular de
potasio y aumentan la concentracin intracelular de sodio, y van acompaa-
dos de un aumento del influjo celular de ion calcio y un aumento de su libe-
racin en el sistema T del miocardio. Se cree que estos cambios en la con-
centracin inica son los responsables del efecto inotrpico positivo y de los
efectos electrofisiolgicos, asi como txicos, observados en estos frmacos.
La digoxina (Tabla 17-1) es de accin rpida (el efecto comienza en la hora
o dos horas siguientes a la administracin por va oral) y tiene una vida media
relativamente corta (35 a 40 horas). La mayora de los pacientes excretan sin
cambios entre el 5 0 % y el 75% de la dosis, aproximadamente. El rango gene-
ral de niveles teraputicos en suero va desde 0.5 ng/mi a 2,0 ng/ml. Se
encuentran concentraciones altas de droga en msculo esqueltico y cardia-
co as como en higado, cerebro y rones.
La digitoxina, por el contrario, tiene una vida media ms larga (cuatro a seis
das) con una instauracin de la accin relativamente ms lenta (entre una y
cuatro horas cuando se administra oralmente, con efecto mximo a las ocho
horas): el 9 0 % al 100O de la dosis se absorbe, el 95% aproximadamente
unido a proteina plasmtica. El rango general de niveles teraputicos va de
9 ng/ml a 25 ng/ml. La droga es metabolizada fundamentalmente en el higa-
do (90%), siendo la digoxina el metabolito activo.
Los efectos secundarios txicos de los glucsidos cardiotnicos incluyen
molestias gstricas, nuseas, vmitos y arritmias atriales y ventriculares. Es
crucial que los niveles de digoxinas (o digitoxina) sean monitorizados atenta-
mente y de forma precisa al comenzar a administrar el frmaco al paciente.
Como se mencion anteriormente, los niveles teraputicos para la digoxina
estn entre 0,5 ng/ml y 2 ng/ml (es decir, el rango es estrecho). Los niveles
txicos son los que exceden los 3 ng/ml, de modo que la diferencia entre las
dosis teraputicas y las txicas es pequea. Esta diferencia hace necesario
un ensayo cuidadoso de digoxina.
La toxicidad de la digoxina se trata a menudo con Digibmd (Glaxo
Wellcome. Research Triangle Park. NC). que consiste en fragmentos de unin
a antgeno (fab) derivados de oveja. Este antidoto puede interfenr con la
determinacin de los niveles de digoxina en suero (Valdes, 1998). Existen
algunos ensayos que determinan nicamente los niveles de digoxina "libre",
es decir, la digoxina no unida a fab de Digibmd, que inactivan la digoxina. Para
otros ensayos, que determinan la digoxina total (es decir, la digoxina libre mas
la unida a fab) se recomienda el empleo de un suero ullrafiltrado para deter-
m i n a r los niveles de digoxina libre o activa. Se ha recomendado como aller-
 350 SECCIN II Q U M I C A CLNICA

Tabla 17-1 Digoxina cos de la quinidina incluyen cinconismo (vrtigo, tinitus. dolor de cabeza, per-
turbaciones de la visin y desorientacin), fiebre, hepatitis y discrasia sangu-
Propsito Tratamiento d e l fallo c a r d i a c o nea. Pueden producirse arritmias ventrculares, bloqueo AV y fibrilacin ven-
c o n g e s t i v o y la fibrilacin auricular tricular que conduzcan a un sncope o una muerte sbita.
Dosis general para adultos O r a l : 0,75-1.5 mg p a r a digitalizacin, La tidocaina (Xylocaine) puede utilizarse como antiarritmico y como
0.125-0.5 m g / d i a para m a n t e n i m i e n t o ! anestsico local. Su principal uso como antiarritmico se produce en el con-
Biodisponibilidad normal - 6 0 % - 8 5 % p o r tableta o elixir trol y la prevencin de las arritmias ventrculares despus de un infarto
9 0 % - 1 0 0 % para cpsulas rellenas agudo de miocardio. Acta disminuyendo la tasa de despolarizacin ventri-
d e liquido cular diastlica. Para tratar las arritmias ventrculares en adultos se inyecta
Vida m e d i a - 3 5 - 4 0 horas; no obstante, la vida en vena una dosis de 50 mg a 100 mg a los dos o tres minutos. Se puede
media se prolonga en pacientes continuar administrando dosis de 25 mg a 50 mg en intervalos de cinco a
c o n funcin renal d i s m i n u i d a diez minutos hasta un mximo de 300 mg en un perodo de una hora.
R a n g o leraputico g e n e r a l 0,5-2 n g / m l Despus de ello se puede continuar la administracin a una tasa de 1,4
Nivel txico g e n e r a l > 2 n g / m l . pero a l g o variable mg/min a 3,5 mg/min para un hombre de 70 kg. En nios se pueden admi-
Transporte ~20%-25% unido a protenas de plasma nistrar entre 0,5 mg y 1 mg cada cinco minutos con un mximo de tres
G e n e r a l m e n t e slo se m e t a b o l i z a n dosis.
Metabolismo
pequeas c a n t i d a d e s (hgado, luz La lidocana no se une frecuentemente a protenas ni se almacena en teji-
del intestino grueso) dos corporales; tiene una vida media de aproximadamente dos horas y su
Eliminacin - 5 0 % - 7 5 % inalterada e n l a orina rango teraputico en sangre de entre 1,2 pg/ml y 5,5 pg/ml. Generalmente se
Estado estacionario ~ 7 dias e n p a c i e n t e s n o digitalizados tarda entre cinco y ocho horas en alcanzar los niveles mximos. El noventa
c o n funcin renal n o r m a l por ciento de la dosis de lidocana se metaboliza en el hgado va W-dealqui-
M e c a n i s m o de accin C a u s a la liberacin de ion C a ' ' en el lacin. La excrecin urinaria es del 10%. Los efectos secundarios txicos
sistema T del m i o c a r d i o incluyen convulsiones, coma y depresin respiratoria (efectos sobre el SNC),
Molestias gstricas, nuseas, vmilos. as como bradicardia e hipotensin.
Efectos txicos
arritmias auriculares y ventrculares El propanotol se usa en el tratamiento de la angina de pecho, la hiperten-
( p u l s o irregular) sin, la enfermedad arterial coronaria sintomtica, particularmente despus
de un infarto agudo de miocardio, y las arritmias. Las dosis orales van desde
40 mg a 320 mg diarios, en adultos, para su accin antiarrtmica, hasta
480 mg diarios para el control de la hipertensin. El propanotol acta como
bloqueante no selectivo (3-adrenrgico, oponindose a los efectos de la epi-
nefrina sobre el corazn, sobre las arterias y arteriolas del msculo esquel-
nativa que, puesto que el Digibind causa resultados errneos y su vida media
tico y sobre los bronquios. El bloqueo de los receptores cardacos (B.) aumen-
es de 15 a 20 horas, los niveles de digoxina se determinen entre dos y cua-
ta el tiempo de conduccin AV y reduce la frecuencia cardaca, la contractili-
tro das despus de la ltima dosis de Digibind.
dad y el rendimiento miocrdicos y la automaticidad cardiaca. Se reducen
La procainamida (Pronestyl) (Tabla 17-2) es un frmaco antiarritmico til en
tambin la presin sangunea medida tanto en posicin supina como de pie.
el tratamiento de las arritmias supraventriculares o ventrculares. Su accin se
La biodisponibilidad del propanotol es aproximadamente del 30%. La vida
basa en la prolongacin del perodo refractario en el atrio y la disminucin de
media del propanolol es de tres horas, con un rango teraputico en suero de
la excitabilidad miocrdica. La biodisponiobilidad de la procainamida est entre
50 ng/ml a 100 ng/ml. alcanzndose los niveles mximos en suero aproxima-
el 75% y el 95%. Aproximadamente el 15% est unido a protena plasmtica y
damente en seis horas. Aproximadamente el 9 3 % est unido a protenas. El
aproximadamente el 5 0 % es excretado por los rones. La vida media es de
propanolol se metaboliza en el hgado, excretndose el 0,5% inalterado en la
unas 3,5 horas, con un rango general de nivel teraputico en suero de 4 ng/ml
orina. Los efectos txicos incluyen bradicardia, insuficiencia arterial (de tipo
a 8 ng/ml. La W-acetilacin para producir el metabolito activo ms importante,
Raynaud). hipotensin, bloqueo AV, nuseas, vmitos, faringitis, broncoes-
la W-acetilprocainamida, es la ruta metablica ms importante de biotransfor-
pasmos y prpura trombocitopnica trombtica. En ocasiones raras se pro-
macin. Los efectos secundarios txicos incluyen un sndrome reversible pare-
duce supresin medular.
cido al lupus en el que se observan niveles elevados de anticuerpos antinu-
cleares (ANA), urticaria, erupcin, agranulocitosis y sndrome nefrtico.
Este sindrome similar al lupus puede ser iniciado por el metabolismo leu-
cocitario de la procainamida para producir un metabolito qumicamente reac- Tabla 17-2 Procainamida
tivo que se podra unir covalentemente a protenas de membrana de monoci-
tos/macrfagos y estimular la produccin de autoanticuerpos. Adems, el Propsito Tratamiento de las arritmias
grupo amino terciario del metabolito de procainamida unido a membrana, s u p r a v e n t r i c u l a r e s y ventrculares
Dosis general para adultos Oral: 4g/dia. en dosis divididas, para
podra mimetizar una porcin de una histona y dar lugar a la produccin de
terapia d e mantenimiento
anticuerpos antinucleares antihistonas (Uetrecht, 1988).
Biodisponibilidad normal 75%-95%
La quinidina se utiliza para tratar las arritmias supraventriculares y ventr- Vida m e d i a - 3 . 5 horas en p a c i e n t e s c o n funcin
culares y las taquiarritmias. Sus dos utilidades principales son la prevencin renal normal
de la taquicardia ventricular o las contracciones ventrculares prematuras fre- R a n g o teraputico g e n e r a l 4-10 p g / m l
cuentes y el mantenimiento del ritmo sinusal despus de la conversin del Nivel txico g e n e r a l >12 pg/ml
aleteo o la fibrilacin auricular. Acta a travs de una disminucin de las con- Transporte - 1 5 % u n i d o a protenas de p l a s m a
tracciones miocrdicas debida, en parte, a su capacidad de bloquear los Metabolismo Heptico: /V-acetilprocainamida (activa).
c o n t1/2 ~7 horas en pacientes con
canales de sodio y de prolongar el perodo refractario efectivo del potencial de
luncin renal n o r m a l
accin (Valdes, 1998).
Eliminacin - 5 0 % - 6 0 % inalterada en la orina
La biodisponibilidad de la quinidina es de entre el 90% y el 100%. con apro- Estado estacionario 12 horas c o m o mnimo
ximadamente el 8 5 % de la droga unida a protenas plasmticas. Entre el 6 0 % M e c a n i s m o de accin Prolongacin del perodo relractario
y el 8 5 % de la quinidina se metaboliza en el hgado a travs de reacciones de auricular y disminucin de la
hidroxilacin, con algunos metabolitos activos. La excrecin urinaria es de e x c i t a b i l i d a d miocrdica
aproximadamente el 20%. La vida media de la quinidina es de 5 a 12 horas y Electos txicos Sndrome reversible similar al l u p u s
el rango teraputico general est entre 2.3 pg/ml y 5 pg/ml. Los niveles mxi- eritematoso, pulso irregular.
hipotensin, erupcin, agranulocitosis
mos en suero se alcanzan en una a tres horas. Los efectos secundarios txi-
 CAPTULO 17 T O X I C O I O G A Y MONITORIZACIN DE FRMACOS
Tabla 17-3 Fenobarbital
Proposito Tratamiento de los a t a q u e s tnicos-
clnicos g e n e r a l i z a d o s , los a t a q u e s
parciales simples, la a n s i e d a d y el
insomnio
Dosis general en adultos Oral: 100-200 m g / d i a p a r a el control de
los a t a q u e s : 3 0 - 1 2 0 m g / d i a para la
a n s i e d a d ; 100-320 m g / d i a p a r a la
induccin d e l sueo
Biodisponibihdad normal -90%-100%
Vida m e d i a - 5 - 6 dias en adultos. - 3 - 4 d i a s en nios
15-30 ug/ml para el control de la epilepsia
Rango teraputico general
> 4 0 g g / m l , a u n q u e s e p u e d e desarrollar
Nivel txico g e n e r a l
tolerancia
Transporte - 4 0 % - 6 0 % unido a protenas plasmticas
Metabolismo - 7 5 % heptico: p - h i d r o x i l e n o b a r b i t a l ,
inactivo
Eliminacin - 2 5 % inalterado e n l a orina
Estado estacionario - 1 4 - 2 1 das
M e c a n i s m o de accin Estabiliza las m e m b r a n a s daadas y
a u m e n t a el u m b r a l de despoiarizacin
de las m e m b r a n a s neuronales
S o m n o l e n c i a , depresin depresin
Efectos txicos
respiratoria, coma, sedacin, hipotensin.
La depresin respiratoria p u e d e ser
c a u s a d a por u n a administracin
intravenosa rpida
Anticonvulsivos
Los anticonvulsivos se utilizan en el tratamiento de trastornos convulsivos,
especialmente las convulsiones tonicoclnicas generalizadas, las ausencias
tpicas, los ataques psicomotores y otros trastornos convulsivos especializa-
dos como el tic doloroso (neuralgia del trigmino).
El fenobarbital (Tabla 17-3), un barbitrico de accin larga, se utiliza en el
tratamiento de los ataques tnicos-clnicos generalizados y los ataques sim-
ples parciales con sntomas motores o somatosensores, as como en el trata-
miento de la ansiedad y el insomnio. No se utiliza en el tratamiento de los ata-
ques de ausencia (es decir, pequeo mal), que pueden ser exacerbados por
el fenobarbital, ni en los ataques parciales complejos, que no responden bien
El fenobarbital tambin se utiliza para tratar los sndromes de abstinencia de
los bebs nacidos de madres adictas a los opiceos o los barbitricos. Debido
a que el fenobarbital estimula el metabolismo de la bilirrubma a travs de la
induccin enzimtica, se ha utilizado para tratar casos de hiperbilirrubinemia
congnita (ictericia familiar no hemoltica no obstructiva). Adems de inducir
a las enzimas hepticas microsomales, se cree que los barbitricos estabili-
zan las membranas daadas y aumentan el umbral de despolarizacin de las
membranas neuronales. La dosis oral de fenobarbital para la ansiedad en
adultos es de 30 mg a 120 mg diarios en dosis divididas; para la induccin del
sueo en adultos se administran normalmente de 100 mg a 320 mg diarios.
Para el control de los ataques se usan generalmente dosis divididas de
100 mg/dia a 200 mg/da en adultos y de 30 mg'da a 100 mg/dia en nios.
El fenobarbital tiene una vida media larga, de cuatro a seis dias. Las dosis
orales se absorben casi completamente (90% a 100% de biodisponibilidad) y
la concentracin ptima en suero para el control de los ataques es general-
mente de 15 pg/ml a 40 pg/ml; entre el 40% y el 60% se metaboliza en el
hgado, mientras que entre el 10% y el 4 0 % se puede eliminar inalterado en
la orina. Aproximadamente entre el 4 0 % y el 60% se encuentra unido a pro-
tenas plasmticas y el principal lugar de almacenamiento es el cerebro. Se
alcanza un estado estacionario entre los 14 y los 21 das. Los efectos secun-
darios txicos incluyen nistagmo. ataxia, estupor, depresin respiratoria,
coma e hipotensin. Los barbitricos estn contraindicados en pacientes con
porfiria intermitente aguda (es decir, deficiencia parcial de la porfobilingeno
desaminasa, ya que los barbitricos estimulan la sntesis de acido S-aminole-
351
vulinico sintetasa y, por tanto, la sntesis de los intermediarios del grupo hemo
en el hgado).
La fenitona (Dilantin) se usa para tratar ataques tmco-clonicos generali-
zados, parciales simples y parciales compleos (Tabla 17-4). No es efectivo en
el tratamiento de los ataques mioclnicos. de ausencia (pequeo mal) y at-
nicos. Normalmente se administra por va intravenosa junto con diazepam
intravenoso para detener el estado epilptico. Hay que destacar que el
Dilantin aparentemente no tiene electo sobre las neuronas en reposo o las
neuronas de activacin normal. Es. por tanto, especfico de los foci epilepto-
genicos del SNC (Yaari, 1986) En interesante el hecho de que la carbama-
cepina (Tegrelol) ejerza efectos similares, como se explicar mas adelante.
Los datos sobre los m e c a n i s m o s de accin de esta droga sugieren que el
Dilantin bloquea los canales de entrada de sodio y calcio en las neuronas del
SNC repetidamente despolarizadas, asi como en las neuronas parcialmente
despolarizadas. Reduciendo la entrada de sodio y calcio en estas clulas,
reduce su excitabilidad y prolonga su periodo refractario (Yaan, 1986). De
hecho, el Dilantin parece inhibir selectivamente a los canales de despolariza-
cin rpida en sus estados refractarios, prolongando de esta forma sus per-
odos refractarios (Bazil, 1998). Este descubrimiento contribuye a explicar su
capacidad para bloquear nicamente las neuronas que se activan rpida y
repetidamente.
Aunque la dosis media diana de mantenimiento en adultos es de 300 mg a
400 mg, la dosis debe personalizarse segn la respuesta del paciente y las
concentraciones de droga en suero. La concentracin teraputica en suero es
normalmente de 10 pg/ml a 20 pg/ml, alcanzndose el estado estacionario en
cinco a diez das (vase la meseta en la Figura 17-9). La vida media en suero
es generalmente de 24 horas, pero depende de la dosis. Su excrecin, por
tanto, no es un proceso de primer orden. La fenitona se almacena en el cere-
bro, se metaboliza en el hgado (95%) y aproximadamente entre el 9 0 % y el
9 5 % est unido a protenas plasmticas. Tanto la aspirina como la (enilbuta-
zona pueden desplazar a la fenitona de la albmina de suero y aumentar sig-
nificativamente la concentracin de fenitona en suero. Debido a que la feni-
tona. como el fenobarbital, es una inductora de enzimas relativamente poten-
te, puede hacer que se metabolicen ms rpidamente ciertos antibiticos, los
anticoagulantes orales, la quinidina y los contraceptivos orales, reduciendo
asi su eficacia.
Puesto que la relacin entre concentraciones en suero y dosis diana no es
lineal, aumentos pequeos en la dosis pueden hacer que aumente mucho la
concentracin teraputica en suero. Los sntomas de toxicidad generalmente
aparecen con concentraciones en suero mayores de 20 ug'ml. Los efectos
Tabla 17-4 Fenitona ( D i l a n t i n )
Propsito Tratamiento de los ataques tnicos-clnicos
generalizados, los a t a q u e s parciales
simples y los ataques parciales complejos
Oral: dosis d e mantenimiento
3 0 0 - 4 0 0 mg/da
Biodispombilidad normal Variable 3 0 % - 9 5 %
Vida m e d i a 24 12 lloras y d e p e n d i e n t e de dosis
Rango teraputico general 10-20 p g / m l
Nivel txico g e n e r a l >20 pg/ml
Transporte ~ 9 0 % - 9 5 % unida a protenas plasmticas
Metabolismo Heptico: 5-(p-hidroxifenil)-5-fenildantoina.
inactivo
Eliminacin - 5 % inalterado e n l a orina
Estado estacionario - 7 - 8 dias
M e c a n i s m o d e accin Parece bloquear la entrada de iones
sodio y c a l c i o en las neuronas de
despolarizacin r e p e t i d a d e l S N C
Efectos txicos N i s t a g m o . ataxia, diplopia. somnolencia,
c o m a , la administracin intravenosa
rpida p u e d e producir c o l a p s o
c a r d i o v a s c u l a r y/o depresin d e l S N C
 352 SECCIN II
secundarios txicos incluyen nistagmo. ataxia, estupor y coma. Se pueden
producir arritmias debido a la administracin rpida por va intravenosa.
La losfofentona es una nueva formulacin parenteral hidrosoluble del
Dilantin que se transforma rpidamente (vida media de 8 minutos a 15 minu-
tos) in vivo en Dilantin. La vida media es independiente de la concentracin
en plasma, lo que hace que sus propiedades farmacodinmicas. farmacoci-
nticas y clnicas sean idnticas a las del Dilantin. Esta prodroga ofrece al
paciente una mayor flexibilidad y tolerancia que las del Dilantin y est indica-
da en el tratamiento de los ataques parciales y generalizados en adultos en
los que est indicada la administracin intravenosa (Basil. 1998).
La primidona (Mysolina) se utiliza para tratar ataques tnicos-clnicos
generalizados, parciales simples y parciales complejos. Su estructura qumi-
ca est estrechamente relacionada con la estructura bsica de los barbitri-
cos y se metaboliza en el hgado dando lugar a dos metabolitos activos: feno-
barbital y feniletilmalonamida (PEMA). El mecanismo de actuacin de esta
droga no se conoce totalmente, pero puede que aumente el umbral de des-
polarizacin de membranas en el SNC.
Las dosis orales oscilan entre 250 mg diarios y 2 g'da en dosis divididas.
La absorcin es rpida y completa (100%). con concentraciones teraputicas
en suero normales de entre 5 pg/ml y 21 pg/ml. Se alcanza un estado esta-
cionario en entre cuatro y siete das y su vida media es de aproximadamente
12 horas. La unin a protenas plasmticas es relativamente baja (20%), per-
maneciendo la mayor parte de la droga libre en suero y almacenndose poca
droga en los tejidos corporales.
La sedacin es un efecto secundario toxico habitual. Tambin se han
observado mareos, ataxia y erupciones cutneas. La primidona. como el
fenobarbital, est contraindicada en pacientes con porfiria intermitente aguda.
La etosuximida (Zarontin) es la droga de eleccin para los ataques de
ausencia (pequeo mal) acompaados por ataques de otro tipo. Se prefiere
al cido valproico (vase el texlo). al menos inicialmenle, debido a que la
hepatotoxicdad es un efecto secundario raro pero peligroso del cido val-
proico. La etosuximida puede deprimir el crtex motor y reducir la frecuencia
de excitacin neuronal. pero no se sabe demasiado acerca de su sitio mole-
cular de actuacin
La dosis oral en adultos generalmente es de 500 mg a 1.000 mg diarios.
La absorcin es bastante rpida y completa (100%) alcanzndose concen-
traciones mximas en suero en entre una y cuatro horas. Se alcanza un
estado estacionario en ocho a diez dias. Las concentraciones teraputicas
en suero se encuentran normalmente entre 40 pg/ml y 100 pg/ml. pero pue-
den llegar a ser de hasta entre 170 pg/ml y 190 pg/ml en nios. La vida
media en suero es generalmente de 60 horas en adultos y 30 horas en
nios. La etosuximida generalmente est libre en suero y no se une a pro-
tenas. Se metaboliza principalmente en el hgado ( 6 0 % a 90%) a desmetil-
metasuximida. Entre los efectos secundarios txicos ms comunes se
encuentran las molestias gatrointestinales, como nuseas, vmitos y dolo-
res gstricos. Otros efectos incluyen somnolencia y ataxia. Se han hallado
efectos secundarios raros pero serios, como el lupus eritematoso sistmico
(LES), la anemia aplsica y la pancitopenia.
La carbamacepma (Tegretol) (Tabla 17-5) es un frmaco antiepilplico pri-
mario y se utiliza en el tratamiento de los ataques clnicos-tnicos generali-
zados y los ataques parciales simples y complejos, asi como en combinacio-
nes de estos tipos de ataques. Los ataques de ausencia (pequeo mal), mio-
clnicos y atnicos pueden ser exacerbados por este medicamento. Este fr-
maco tambin se usa para tratar el tic doloroso (neuralgia trigeminal) y la neu-
ralgia glosofarngea siendo, de hecho, la droga de eleccin en el tratamiento
de estas neuralgias.
La carbamacepma es un compuesto triciclico (concretamente, immostilbe-
no) y est relacionado qumicamente con la imipramina, un antidepresivo tri-
ciclico. Se cree que la base de la accin antineurlgica de este frmaco es la
reduccin de la transmisin neurlgica excitatona en el ncleo trigeminal. Su
accin antiepilptica es bastante similar a la del Dilantin. es decir, disminuye
la entrada de sodio y calcio en las neuronas hiperexcitables (Yaari, 1986;
Bazil, 1998).
Las dosis orales de carbamacepma se absorben completamente y las dosis
de mantenimiento normales en adultos son de 0.8 g/da a 1.2 g/dia. El noven-
ta y ocho por ciento se biotransforma en el hgado en dos metabolitos activos:
una forma 10,11 -epxida y una forma 10.11 -dihidrxida de carbamacepina. La
Q U M I C A CLINICA
Tabla 17-5 Carbamacepina (Tegretol)
Proposito Tratamiento de a t a q u e s tnicos-clnicos
generalizados, ataques parciales simples,
a t a q u e s parciales compleos; neuralgia
trigeminal y neuralgia glosofarngea
Dosis general para Oral d o s i s de mantenimiento 0.8-1.2 g/da
adultos para el conlrol de los alaques, 0.2-1.2
g/dia p a r a la neuralgia
B i o d i s p o n i b i l i d a d normal -70 %
Vida m e d i a Inicialmente - 3 5 horas. - 8 - 2 0 horas
despus de 3-4 s e m a n a s de
administracin
Rango teraputico general 4-12 pg/ml
Nivel l o x i c o g e n e r a l > 1 2 pg/ml
Transporte - 6 0 - 7 0 % u n i d a a protenas plasmticas
Metabolismo Heptica; epoxido-10,11 de carbamacepina,
activo; c a r b a m a c e p i n a - 1 0
11-transdihidrodiol (inactivo)
Eliminacin - 1 % - 2 % inalterado e n l a orina
Estado estacionario - 3 - 7 dias
Disminuye la entrada de iones sodio y calcio
e n neuronas d e e d despolarizacin
repelida del SNC. reduce la transmisin
smaplica excitatona en el ncleo espinal
trigeminal
Efectos txicos S o m n o l e n c i a , ataxia, vrtigos, nuseas
vmilos. movimientos involuntarios,
refleos anormales, p u l s o irregular
concentracin teraputica normal en suero es de 4 pg/ml a 12 pg'ml, alcan-
zndose un estado estacionario en tres o cuatro dias. La vida media en suero
del Tegretol es de 8 a 20 horas (despus de tres o cuatro semanas de admi-
nistracin) y entre el 6 0 % y el 7 0 % est unido a proteina plasmtica. Las reac-
ciones secundarias txicas ms comunes observadas con este frmaco son
somnolencia, ataxia, mareos, nusea y vmitos y atolondramiento. Pueden
producirse reacciones hematolgicas raras que pueden ser muy serias; inclu-
yen anemia aplsica. trombocitopenia y agranulocitosis.
El cido valproico (Depakene) se usa normalmente en el tratamiento de los
ataques tnicos-clnicos generalizados, los ataques de ausencia, los ataques
mioclnicos y los ataques atnicos. No es efectivo en el tratamiento de los
espasmos infantiles. Aunque no se conoce totalmente su mecanismo de
accin, se cree que el cido valproico estimula la accin del sistema inhibito-
rio mediado por GABA. Adems, su accin es similar a la del Dilantin y la car-
bamacepina en la prolongacin del periodo refractario de los canales de sodio
(Hardman, 1996). La absorcin del cido valproico es rpida y completa. La
dosis media diaria de mantenimiento es de 15 mg/kg a 30 mg/kg cuando se
utiliza solo y de 30 mg/kg a 45 mg/kg en combinacin con otras drogas antie-
pilpticas. La concentracin teraputica normal en suero est entre 50 pg/ml
y 100 pg/ml y se alcanza un estado estacionario en entre uno y cuatro das.
La mayora de la droga (90% a 100%) se metaboliza en el hgado y un alto
porcentaje (90%) est unido a protenas plasmticas. La vida media en suero
es de 8 a 15 horas.
Se ha demostrado que el cido valproico produce efectos teratogmcos en
animales experimentales que incluyen anormalidades del desarrollo y defec-
tos esquelticos. Por tanto, el cido valproico se debera usar con precaucin
en mujeres embarazadas. Los efectos secundarios txicos incluyen sedacin,
molestias gstricas, reacciones hematolgicas, ataxia, somnolencia y coma.
En raras ocasiones se ha producido una hepatotoxicdad mortal y se ha infor-
mado de pancreatitis grave o mortales
 CAPIUIO 17 T O X I C O I O G A Y MONITORIZACIN DE FRMACOS 353

Nuevos anticonvulsivos travs de la estimulacin medular. Se ha descubierto que la cafena es ms

El topiramato, la lamoirigina (Lamictal), la gabapentina (Neurontin) y el fel-
bamalo son cuatro agentes anticonvulsivos cuyo uso se ha aprobado recien-
temente en Estados Unidos y se estn utilizando en pacientes cuya respues-
ta a los anticonvulsivos tradicionales es subptima. El topiramato y la lamotri-
gina se utilizan como tratamiento accesorio para los ataques parciales en
adultos. El topiramato tiene una vida media de aproximadamente 21 horas,
estando aproximadamente el 15% del frmaco unido a protenas. La lamotri-
gina tiene una vida media variable que depende de si el medicamento se usa
como monoterapia o como inductor.
Aproximadamente el 5 5 % de la lamotrigina est unido a protenas. La
gabapentina tambin se utiliza como tratamiento accesorio para ataques par-
o
ciales y tiene una vida media de cinco a siete horas, con menos del 3 o del
frmaco unido a protenas. No se han determinado los niveles teraputicos y
las concentraciones txicas para estos frmacos. Los electos secundarios
habituales del topiramato incluyen fatiga, ralentizacin psicomotora, somno-
lencia y dificultad para concentrarse y hablar. Los efectos secundarios ms
comunes de la lamotrigina son ataxia, depresin del SNC, pensamiento anor-
mal, nuseas, nerviosismo, salpullido y somnolencia. Entre los efectos secun-
darios ms comunes de la gabapentina se encuentran la ataxia, los mareos,
la fatiga y la somnolencia. Un importante efecto txico que se ha observado
en la lamotrigina es el sndrome de Stevens-Johnson (Warner. 1998;
Brodtkorb. 1998). Se ha mostrado que el felbamato produce efectos secun-
darios raros pero graves en algunos pacientes, concretamente anemia apl-
sica y fallo heptico. Por tanto, el frmaco slo se puede utilizar en pacientes
en los que han fallado otros tratamientos y en los que los beneficios clnicos
potenciales compensan los riesgos clnicos potenciales (Bazil, 1998:
Brodtkorb. 1998)
Antiasmticos
El asma es una forma de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
que tiene varias causas, algunas de naturaleza alergenica. Actualmente estn
disponibles muchas modalidades teraputicas diferentes para tratar esta
enfermedad, desde los antihistamnicos hasta los inhibidores de la fosfodies-
terasa como la teolilina. Al bloquear la fosfodieslerasa, la teofilina induce nive-
les elevados de adenosina monosfosfato cclica (3'-5'-cAMP) que provoca la
relajacin del msculo liso de los arcos bronquiales (permitiendo la broncodi-
latacin) y de los vasos sanguneos pulmonares. Otros agentes agonistas del
receptor B tambin inducen la broncodilatacin: es el caso del albuterol
2
efectiva para este propsito debido a su menor toxicidad (Pesce. 1998). En el
tratamiento del asma la dosis se calcula dependiendo del peso corporal, la
ruta de administracin y la edad del paciente. Debido a que el ndice tera-
putico (es decir, la proximidad entre los niveles txicos y teraputicos) de la
teofilina es bajo, es esencial una cuidadosa determinacin de las dosis. Se
requiere una atenta monitorizacin de la respuesta del paciente y de los nive-
les de teofilina en suero, ya que la tasa de metabolizacin de la teolilina es
diferente para cada paciente. Los niveles de teofilina se pueden estimar a par-
tir de muestras de sangre extradas de forma apropiada una hora despus de
la administracin intravenosa, una o dos horas despus de la administracin
oral o. generalmente, entre tres y ocho horas despus de la administracin de
liberacin retardada.
Los niveles teraputicos en suero son de entre 10 pg'ml y 20 pg/ml y la vida
media promedio es de aproximadamente 8.7 horas en adultos no fumadores
(5,5 horas en adultos fumadores). Sin embargo, la vida media puede variar
ampliamente entre individuos, lo que de nuevo seala la necesidad de una
estrecha supervisin de los pacientes y una apropiada monitorizacin de las
concentraciones en suero para cada paciente. Aproximadamente el 60% del
frmaco est unido a protenas y alrededor del 9 0 % se metaboliza en el higa-
do. siendo la cafena uno de los metabolitos inactivos que se producen. La
teofilina atraviesa la placenta y puede ser teratognica en mujeres embara-
zadas. Otros efectos secundarios frecuentes incluyen taquicardias, arritmias,
ataques y sangrado gastrointestinal.
Antiinflamatorios
En esta seccin se analizan algunos de los frmacos antlmflamatonos no
esleroideos. Aunque muchos frmacos de esta categora, como el naproxeno
(Naprosyn) y el ibuprofeno (Motrin) se usan habitualmente y son frecuente-
mente prescritos, slo dos de ellos (el Tylenol y la aspirina) se monilorizan de
forma generalizada en suero. Por lano, estos dos frmacos sern los que se
traten aqu.
Tabla 17-6 Teofilina
Propsito Tratamiento y prevencin d e l a s m a
m o d e r a d a a severa
Dosis general para adultos D e p e n d e del p e s o corporal, la via de
administracin, y la e d a d y condicin

(Proventil, Ventoln) y la terbutalina (Brethine) Se ha descubierto que los este- del paciente
roides liposolubles, especialmente en forma de aerosol, si se evitan los elec- Biodisponibilidad normal Varia d e p e n d i e n d o de la forma siendo
tos sistmicos adversos, se encuentran entre los agentes ms efectivos con- - 1 0 0 % para lquidos orales y tabletas
tra el asma. Estos agentes incluyen la blecometasona. la flunisolida y la triam- no recubiertas
cinolona. Aunque an es un antiasmtico prescrito frecuentemente, la teofili- Vida m e d i a Vara: - 8 - 9 horas en adultos no
na est siendo reemplazada por otros anliasmticos como los esteroides y los fumadores 5-6 horas en adultos
inhaladores bronquiales (3-adrenrgicos, usados principalmente para ataques f u m a d o r e s y 3-4 horas en nios,
asmticos agudos y subagudos en adultos. Estos ltimos agentes tienen pero p u e d e variar m u c h o
menos efectos secundarios txicos (Pesce, 1998). Adems, agentes antiinfla- R a n g o teraputico g e n e r a l 10-20 u g / m l
matorios orales como los inhibidores de leucotrienos zileuton y zafirlukast Nivel txico general > 2 0 pg/ml
parecen ser efectivos contra el asma debido a que interrumpen las rutas leu-
Transporte - 6 0 % unida a protenas plasmticas
cotrieno/cido araquidonico implicadas en la inflamacin y la reactividad bron-
quial. Sin embargo, slo se llevan a cabo pruebas de laboratorio para niveles Metabolismo Heptico: cafena: cido 1,3-dimetilnco.
cido 1-metilrico; 3-metilxantma
teraputicos de antiasmticos para la teolilina. debido principalmente a que
su rango teraputico es estrecho y tiene efectos secundarios potenciales Eliminacin - 1 0 % inalterado en la orina
serios, como se explica a continuacin. Estado estacionario - 5 v i d a s m e d i a s , - 9 0 % del estado
estacionario se alcanza en tres vidas
La teolilina (Tabla 17-6) se usa como broncodilatador para el tratamiento
medias
del asma severa o moderada, tanto para la prevencin de los ataques como
M e c a n i s m o d e accin Aumenta el c A M P inlracelular inhibiendo
para el tratamiento de la exacerbacin de los sntomas. La teolilina tambin
la loslodiesterasa. lo que hace que
eierce acciones adicionales que incluyen vasodilatacin. diuresis, efectos car-
se relaje el msculo liso de los
dacos inotrpcos positivos y estimulacin de la contraccin del diafragma.
arcos bronquiales y los vasos
Debido a este ltimo efecto estimulante, la teofilina tambin puede suponer
sanguneos p u l m o n a r e s
ciertos beneficios para algunos pacientes con enfisema. La teofilina tambin
Efectos txicos Hipotensin, sincope, taquicardia,
ha sido efectiva en el tratamiento de la apnea primaria de los bebs prema-
arritmias, ataques, s a n g r a d o
turos, en la que la ausencia de esfuerzo respiratorio dura ms de 20 segun-
gastrointestinal
dos en los recin nacidos. Se cree que el frmaco ejerce este ltimo efecto a
 354 SECCIN II
El acetaminoteno (Tylenol) se usa como analgsico y antipirtico para tra-
tar la fiebre, el dolor de cabeza y las mialgias y artalgias leves a moderadas.
Sin embargo, el acetaminofeno no posee una actividad antiinflamatoria poten-
te y no acta satisfactoriamente sobre dolencias inflamatorias (p. ej., reuma).
Aunque el acetaminofeno es tan efectivo como la aspirina en sus actividades
analgsica y antipirtica, se prefiere sobre la aspirina en pacientes con tras-
tornos de coagulacin o hemorrgicos en nios que requieren nicamente
antipirticos o analgsicos, debido a que no se ha demostrado su asociacin
con el sndrome de Reye en nios. Ms an, la sobredosis accidental en nios
puede ser menos txica que la de aspirina, dado que la hepatotoxicidad rara
vez est asociada a la sobredosis de acetaminofeno en menores de seis
aos.
Las dosis orales de acetaminofeno se absorben rpida y completamente en
el tracto Gl. Generalmente a adultos y nios mayores de 12 aos se les pres-
criben entre 325 mg y 650 mg a intervalos de cuatro horas, con un mximo
de 4 g diarios. La vida media en plasma es de aproximadamente dos horas,
con valores mximos en plasma de 5 mg/ml a 20 mg/ml que se alcanzan entre
los 30 y los 60 minutos. El porcentaje de unin a protenas plasmticas no es
significativo con dosis teraputicas (-20%). Los metabolitos ms importantes
del acetaminofeno producidos por el hgado son conjugados del glucurnido
y el sulfato, siendo metabolitos menores los derivados de acetilado e hidroxi-
lado. Se cree que este ltimo metabolito produce hepatotoxicidad en las
sobredosis.
El mecanismo de actuacin del acetaminofeno parece estar relacionado
con la inhibicin central de la prostaglandina ciclooxigenasa. Sus efectos
sobre la prostaglandina sintetasa perifrica parecen ser menores y su accin
perifrica parece estar relacionada fundamentalmente con el bloqueo de la
generacin de impulsos dolorosos. La inhibicin de la prostaglandina sinte-
tasa en el hipotlamo es probablemente la responsable de su accin antipi-
rtica.
Las dosis txicas de acetaminofeno se producen con niveles agudos de
ingestin de 140 mg/kg (White, 1998). La manifestaciones agudas de las
dosis txicas generalmente se producen entre dos y tres horas despus de la
ingestin e incluyen nuseas, vmitos y dolor abdominal. Un signo caracte-
rstico de la toxicidad es la cianosis de la piel, las mucosas y las uas debida
a metahemoglobinemia. Sin embargo, este sntoma es ms frecuente en el
envenenamiento con fenatecina. En el envenenamiento grave se puede pro-
ducir estimulacin del SNC seguida de depresin del SNC. con colapso vas-
cular, choque y ataques totales. El coma normalmente precede a la muerte.
Tambin puede producirse necrosis heptica, no siendo observable el mxi-
mo dao heptico hasta entre dos y cuatro das despus de la ingesta de
droga.
El abuso crnico de acetaminofeno puede producir toxicidad crnica y
muerte. La anemia, el dao renal y las molestias gastrointestinales se asocian
normalmente a la toxicidad crnica.
El cido acetilsalicilico (aspirina) es un compuesto antiinflamatorio no este-
roideo que se usa como analgsico, antipirtico y, en mayores dosis, como
agente antiinflamatorio. En dosis menores muestra actividad anticoagulante.
Puede ser efectivo en el tratamiento de la fiebre, la neuralgia, el dolor de
cabeza, la mialgia y la atralgia y en el de algunas enfermedades reumticas.
El mecanismo de accin de la aspirina es similar al del acetaminofeno, ya
que la aspirina tambin inhibe a la prostaglandina sintetasa. A diferencia del
acetaminofeno, sin embargo, inhibe la prostaglandina sintetasa tanto central
como perifricamente y es esta ltima actividad la que parece producir su
efecto antiinflamatorio.
Las dosis orales de aspirina usadas normalmente en la analgesia y antipi-
resis de adultos oscilan entre los 500 mg cuando es necesaria y un mximo
de 4 g/da. Se utilizan dosis elevadas (3,5 g/da a 5,5 g/da) para el trata-
miento de la artritis reumatoide y la osteoartritis en adultos y para la artritis
juvenil (hasta 3,5 g/da) en nios.
El intestino delgado es el principal punto de absorcin de la aspirina y la
absorcin normalmente se produce rpidamente despus de la administra-
cin oral, establecindose los niveles mximos en plasma en una o dos horas.
Antes de entrar en la circulacin del sistema, la aspirina se hidroliza rpida-
mente en cido actico y cido saliclico. La hidrlisis es llevada a cabo en
parte por la esterasa de plasma y en parte por el hgado. Tanto la aspirina
como el cido saliclico entran en el SNC.
Q U M I C A CLNICA
Aproximadamente entre el 7 0 % y el 9 0 % del cido saliclico en plasma est
unido a protenas. La vida media en suero depende de la dosis y aumenta con
ella: desde aproximadamente tres horas con 500 mg hasta aproximadamen-
te 15 horas con 4 g. El cido saliclico no slo se elimina por metabolizacin,
sino tambin por excrecin urinara y a medida que aumenta la vida media dis-
minuye la tasa de excrecin urinaria. Esto puede producir efectos txicos si
no se aumenta apropiadamente el intervalo entre dosis. No obstante, la tasa
de eliminacin puede variar ampliamente dependiendo del paciente, siendo
necesaria la individualizacin de la dosis para grandes cantidades de droga
El tinitus, la audicin amortiguada y la sensacin de lleno en los odos son los
signos ms comunes de toxicidad crnica por aspirina. En bebs, nios
pequeos y pacientes con prdida de odo preexistente no se presentan los
sntomas ticos y el sntoma ms frecuente de sobredosis es la hiperventila-
cin. La sobredosis de aspirina puede causar acidosis metablica. Debido a
que el salicilato estimula los centros respiratorios centrales, la sobredosis
puede producir un aumento de la tasa respiratoria que conducira a una alca-
losis respiratoria. La intoxicacin aguda por aspirina es una causa comn de
envenenamiento mortal con frmacos en nios. Las dosis txicas producen
perturbaciones cido-bsicas, estimulacin directa de la respiracin en el
SNC, hiperpirexia e hipoglucemia, sangrado gastrointestinal y nuseas y
vmitos. Se pueden desarrollar fallo renal agudo, disfuncin del SNC con
estupor y coma y edema pulmonar. La Figura 17-10 resume los niveles txi-
cos de aspirina en nios en funcin del tiempo despus de la ingesta de la
dosis txica.
Inmunosupresores
Los frmacos de este tipo se utilizan en el tratamiento de enfermedades
autoinmunes y para reducir la inflamacin; entre ellos se encuentran la pred-
nisona, un esferoide y la ciclofosfamida (Cytoxan), una droga citotxica. Los
frmacos utilizados para la inmunosupresin en el trasplante de rganos (de
rion, corazn, hgado, pulmn, pncreas, intestino delgado y mdula sea)
son esenciales para la supervivencia al trasplante. Dos importantes obstcu-
los que an complican el xito del trasplante de rganos son el fallo del mismo
debido al rechazo crnico y la toxicidad del rgano debida a la inmunosupre-
sin crnica. Una droga inmunosupresora para la que actualmente existe una
gran demanda de monitorizacin es la ciclosporina A (CsA).
Adems, se estn desarrollando nuevos frmacos inmunosupresores des-
tinados al trasplante de rganos entre los que se encuentran el tacrolimus
(FK-506), el sirolimus/rapamicina (RAP), el mofetil micofenolato (MMF), la
mizorbina (MZ), el 15-deoxispergualina (DOS) y la leflunomida (LFM). Estas
drogas parecen interrumpir selectivamente diferentes pasos de la cascada de
activacin de las clulas T.
El MMF, la MZ y la LFM parecen actuar a travs de la inhibicin de la snte-
sis de novo de nucletidos, mientras que el mecanismo de accin de CsA, FK-
506 y RAP implica la unin a inmunofilina. Esta unin crea un complejo activo
inmunofilina-droga que inhibe a la calcineurina (una fosfatasa dependiente de
calcio: para CsA y FK-506) o que interfiere con la seal de recepcin del fac-
tor del crecimiento (RAP) (Isoniemi, 1997). Esto parece impedir la activacin
especifica de un factor de transcripcin de las clulas T necesario para la
expresin del gen de la citocinas, lo que finalmente inhibe la sntesis de atoci-
nas (p. ej.. interleucina-2 [IL-2]) y la transduccin de la seal. El DOS parece
inhibir la funcin monocito/macrfago interfiriendo la interaccin entre las clu-
las presentadoras de antgenos y los receptores de clulas T (Braun, 1998).
La ciclosporina es un polipptido cclico que contiene 11 aminocidos,
cinco de los cuales estn metilados. y se cree que inhibe selectivamente la
funcin ayudante de las clulas T aumentando las poblaciones de clulas T
supresoras. Este ltimo mecanismo parece ser importante en el manteni-
miento de un estado resistente a los alotrasplantes, ya que estas clulas pare-
cen tener un papel en la regulacin negativa de la activacin de las clulas T
ayudantes. La inhibicin de la produccin de IL-2 por las clulas T ayudantes
parece ser crtica en el efecto inmunosupresor de la ciclosporina (Kahan,
1989: Hess. 1988). La mxima supresin con ciclosporina se produce duran-
te las 24 primeras horas de estimulacin del antgeno por el alotrasplante. La
ciclosporina, por tanto, debe administrarse en la fase temprana de la res-
puesta inmune para la supresin ptima de la funcin de las clulas T y para
aumentar las probabilidades de xito del trasplante (McEvoy, 1999).
 C A P I U I O 17 T O X I C O L O G A Y MONITORIZACIN DE FRMACOS
L a s seis horas necesa- l l o r a s d e s d o l a ingestin (slo d o s i s nicas
rias para absorber la
p r i n c i p a l porcin t i c
la dosis
Figura 17-10. Niveles de toxicidad por aspirina en nios en funcin del tiempo. (Horwanitz, 1984, modificado de Done AK: Reproducido en Pedriatrics
1960: 26:800, con permiso).
La ciclosporina est indicada en la prevencin del rechazo de rion, cora-
zn e higado en trasplantes alognicos y es el medicamento de eleccin para
el mantenimiento de los alotrasplantes de rion, higado. corazn y corazn-
pulmn La ciclosporina tambin se puede utilizar en el tratamiento de la
enfermedad aguda del injerto contra el hospedador que se produce despus
del trasplante de mdula sea, de los estados activos de la artritis reumatoi-
de severa y de la soriasis de placa recalcitrante. Tambin se puede emplear
en el tratamiento de otras enfermedades autoinmunes y el trasplante de otros
rganos.
Debido a que la ciclosporina se absorbe de forma variable en el tracto Gl,
la dosis ptima se debe determinar cuidadosamente para cada paciente y se
deben monitorizar los niveles sanguneos frecuentemente. Se ha observado
en ocasiones que. mientras que los niveles en suero de la droga original son
bajos, los metabolitos. algunos de los cuales son activos, mantienen un nivel
teraputico de la droga. Por tanto, es necesario determinar los niveles de
metabolitos en pacientes con niveles aparentemente bajos de la droga origi-
nal. Las concentraciones mximas en sangre se alcanzan aproximadamente
3,5 horas despus de la administracin. Se absorbe entre el 2 0 % y el 4 0 % de
la dosis de ciclosporina y la droga se metaboliza a en un nico paso por el
higado. El citocromo P-450 IIIA3 humano, que pertenece a la familia gnica
P-450 III, parece ser la principal enzima responsable del metabolismo de la
ciclosporina. Dado que existen varias drogas que pueden bien inducir o bien
ser metabolizadas por esta soenzima del citocromo P-450. la coadministra-
cin de estas drogas puede ser responsable de alteraciones en los niveles de
ciclosporina que pueden complicar la terapia con ciclosporina (Kronbach,
355
1988). Se cree que niveles de mantenimiento en sangre o concentraciones
plasmticas a las 24 horas de 250 ng/ml a 800 ng/ml o 50 ng/ml a 300 ng/ml
respectivamente (determinados por inmunoensayo) minimizan el rechazo de
los trasplantes y los efectos txicos.
Los efectos adversos de la ciclosporina se pueden producir en todos los
sistemas de rganos del cuerpo. Los niveles de mantenimiento en suero
(determinados por radioinmunoensayo [RA]) mayores de 500 ng/ml estn
asociados a nefrotoxicidad inducida por ciclosporina, que es la reaccin txi-
ca que se observa ms frecuentemente en los tratamientos con ciclosporina.
La nefrotoxicidad inducida por ciclosporina va acompaada de hiperpotasie-
mia e hiperuncemia, hipertensin e hiperplasia gingival.
Otros efectos txicos incluyen efectos neurolgicos (temblores, ataques,
dolor de cabeza, parestesia, rubor y confusin), efectos dermatolgicos (hir-
sutismo, hipertricosis y salpullido), hepatotoxicidad, efectos Gl (diarrea, nu-
sea, vmitos, anorexia e incomodidades abdominales), complicaciones infec-
ciosas, efectos hematolgicos (leucopenia, anemia, trombocitopenia) y reac-
ciones de sensibilidad que incluyen anafilaxia (Philip, 1998). Es importante
lener en cuenta que existe un mayor riesgo de estados mmunosuprimidos y
de ocurrencia de linfoma, especialmente linfoma del SNC, tambin puede
estar asociada a inmunosupresin por ciclosporina. Se ha descubierto muy
recientemente que la ciclosporina induce un aumento de la mvasividad inde-
pendiente del sistema inmune de las clulas de adenocarcinoma en cultivo,
aparentemente activando el factor de transformacin del crecimiento (TGF-
b) (Hojo, 1999). Este comportamiento puede ser bloqueado por los anticuer-
pos monoclonales contra TGF-B.
 356 SECCIN II
Estn disponibles preparaciones tanto orales como intravenosas de la
ciclosporina. La absorcin interpaciente e intrapaciente de la preparacin oral
es variable y puede ser afectada por muchos factores. Generalmente se reco-
mienda que se utilice la sangre entera para momtorizar el nivel de droga y que
se use un ensayo con alta especificidad para la droga inalterada (frente a
metabolitos). Por tanto, la dosis ptima se debe determinar cuidadosamente
para cada paciente de forma individual y se deberan monitorizar frecuente-
mente las concentraciones de ciclosporina en sangre, informando de los flui-
dos biolgicos (sangre entera frente a plasma frente a suero) y el mtodo de
anlisis (inmunoensayo frente a HPLC) utilizados. Cualquiera de los inmuno-
ensayos disponibles en este momento (RA. FPIA. EMIT) es aceptable para
la monitonzacin habitual, aunque es importante que se trabaje con unos
laboratorios y mtodos de forma constante (McEvoy. 1999).
Una nueva presentacin de ciclosporina (Neoral), que es una microemul-
sin miscible en agua, aumenta la solubilidad de la ciclosporina en el intesti-
no delgado (Miller, 1998). Esta preparacin ha mostrado una farmacocintica
superior, con una mayor biodisponibilidad y una seguridad equivalente, no
mostrando un aumento aparente de la toxicidad. Parece ser que ofrece ven-
tajas sobre las soluciones orales de CsA, al disminuir la variabilidad de los
niveles sanguneos intra e interpacientes. La ciclosporina intravenosa se
reserva para los pacientes incapaces de tolerar la administracin oral debido
a un nesgo pequeo pero definitivo de anafilaxia (0.1 "o). No se ha informado
de la ocurrencia de anafilaxia despus de la administracin de ciclosporina en
solucin oral.
El Tacrolimus (FK-506) es un macrlido de lactona con un mecanismo de
accin similar al de la ciclosporina y ms potente que la CsA en su efecto inhi-
bitorio (McEvoy. 1999). Actualmente se utiliza en ciruga de trasplantes para
prevenir el rechazo de rganos. Igual que ocurre con la CsA, concentraciones
elevadas en sangre parecen aumentar el riesgo relativo de toxicidad y se
recomienda la monitorizacin teraputica del frmaco. Se usa el mismo anti-
cuerpo monoclonal en los dos mtodos de monitorizacin disponibles. Uno de
los mtodos es el del inmunoensayo enzimtico de micropartculas y el
otro es el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). La sangre
entera es el espcimen de eleccin. El potencial txico parece ser similar a
los electos txicos de la CsA. Los ms comunes incluyen nefrotoxicidad, neu-
rotoxicidad en forma de temblores y dolor de cabeza, efectos gastrointestina-
les como diarrea y nuseas, hipertensin, alteraciones en el metabolismo de
la glucosa'diabeles de nueva aparicin, hiperpotasiemia y complicaciones
infecciosas. No obstante, a diferencia de la CsA, no se producen hiperplasia
gingival e hirsutismo. La anafilaxia se puede producir con la administracin
intravenosa y se recomienda la terapia oral siempre que sea posible. El FK-
506 parece ajustarse mejor al uso en combinacin con otros agentes inmu-
nodepresores nuevos.
El strolimus (rapamicina. RAP) es un antibitico similar al FK-506 e nter-
acciona con las mismas protenas de unin mtracelular. Sin embargo, no
inhibe a la calcineurma. aunque parece inhibir a una cinasa implicada en la
fosforilacin ribosomal, lo que inhibe la progresin del ciclo celular de la
fase G. a la fase de sntesis de ADN. Esta es una diferencia con CsA y FK-
506. que inhiben el paso de la fase G a la fase G. del ciclo celular. No obs-
tante, el alcance total de la actividad de RAP no se conoce an. La prepa-
racin intravenosa es la nica forma de uso disponible actualmente. Los
efectos secundarios ms importantes incluyen sntomas Gl (anormalidades
en los niveles de lipidos) y trombocitopenia. Sin embargo, no parece ser
nefrotxico.
El mofetil micofelonato es un derivado del cido micofenlico. un antibiti-
co de hongos, que altera la biosintesis de novo de las purinas. inhibiendo a la
mosina monofosfato deshidrogenasa; parece inhibir especficamente las reac-
ciones de glicosilacin requeridas para la activacin de los leucocitos huma-
nos. El uso de esta droga parece disminuir la tasa de rechazo de alotrasplante
renal pero no se han demostrado diferencias definitivas en los pacientes y en
la supervivencia al rechazo (Isoniemi, 1998). Puede utilizarse en pacientes
que no toleran bien la CsA o el FK-506. Los efectos secundarios ms impor-
tantes incluyen sntomas Gl como diarrea y nuseas y mielosupresin. No se
han demostrado ni nefrotoxicidad ni neuroloxicidad.
La mizorbina (MZ). un nuclesido de imidazol, tambin inhibe a la inosina
monofosfato deshidrogenasa, alterando la sntesis de novo de purinas. La MZ
se utiliza en Japn y est siendo probada clnicamente. Nc parece causar
Q U M I C A CLNICA
hepatotoxicidad ni supresin de la mdula sea, aunque se ha descrito ente-
rotoxicidad con disfuncin renal.
La 15-deoxysperguatina es el anlogo sinttico del antibitico esperguali-
na. Aunque su mecanismo de accin no se conoce completamente, tiene un
potente efecto antimonoctico y parece interferir con la expresin del antige-
no MHC, as como con el procesamiento de los antigenos y la presentacin
por los monocitos/macrfagos. Tambin pueden estar presentes efectos anti-
linfocticos. Slo est disponible para la administracin intravenosa. Los efec-
tos secundarios ms importantes son la supresin de la mdula osea y los
sntomas Gl.
La leflunomida (LFM) es un derivado del isoxazole que inhibe la prolifera-
cin de los linfocitos: se cree que esto se debe a su efecto sobre la biosin-
tesis de novo de las pirimdinas y/o su efecto sobre la ruta de transduccin
de la seal de IL-2. Actualmente se usa en el tratamiento de la artritis reu-
matoide y, en animales, prolonga la supervivencia a los alotrasplantes No se
ha demostrado que la LFM cause nefrotoxicidad o mielosupresin en huma-
nos.
Frmacos utilizados en el tratamiento de los pacientes
manacodepresivos: litio y antidepresivos tricclicos
Tanto el litio como los antidepresivos tricclicos se usan en el tratam ento
de los trastornos psiquitricos afectivos.
Litio
El litio es un catin monovalente que forma parte del grupo de los metales
alcalinos y esta disponible comercialmente en forma de sales de citrato y car-
bonato. Se considera que las sales de litio son agentes antimanacos y se uti-
lizan en la profilaxis y el tratamiento del trastorno bipolar (psicosis maniaco-
depresiva). Adems, algunos investigadores consideran que el litio es el
medicamento de eleccin para la prevencin de la cefalea crnica en brotes
y tambin puede ser efectivo en formas episdicas o peridicas de cefalea en
brotes.
Las dosis orales iniciales de litio para la mana aguda oscilan entre 0.6 g y
1.8 g diarios (como mximo 2.4 g) para conseguir niveles teraputicos en
suero de 0.75 meq/l a 1,5 meq/l. Una vez que el ataque remite, la dosis se
reduce rpidamente hasta llegar a concentraciones en suero de 0,4 m e q l a
1 meq/l. Las dosis en adulto para dolores de cabeza en brotes generalmente
oscilan entre 0,6 g y 1,2 g diarios en dosis divididas. En general, los niveles
en suero y la respuesta de los pacientes se utilizan para individualizar la dosis
y deben ser monitorizados cuidadosamente.
La absorcin completa del litio se produce entre seis y ocho horas despus
de la administracin oral. La vida media en plasma varia desde 17 a 36 horas
y la instauracin de la accin es lenta (cinco a diez das) La eliminacin se
produce casi totalmente en los rones y aproximadamente el 80 del litio fil-
trado se reabsorbe. El litio no est unido a protenas y se distribuye por toda
el agua corporal, mostrando una distribucin tisular retrasada y variada. Los
sntomas de intoxicacin aguda, por tanto, pueden no presentar una buena
correlacin con los niveles en suero, ya que la distribucin de la droga por los
diferentes rganos puede ser lenta y/o variada. El mecanismo exacto de
accin del litio es desconocido, pero el litio, como catin monovalente, com-
pite con otros cationes monovalentes y divalentes (como sodio, potasio, cal-
cio y magnesio) por los canales inicos de las membranas celulares y por los
sitios de unin de protenas como receptores de membrana, proteinas/pepti-
dos transportadores de molculas y enzimas crticas para la sntesis, alma-
cenamiento, liberacin y recuperacin de neurotransmisores centrales. El litio
tambin tiene un marcado efecto inhibidor sobre la sntesis de los fosfatidili-
nositoles. que son segundos mensajeros implicados en la neurotransmisin y
en la sntesis de cAMP. tambin implicado en la neurotransmisin.
La toxicidad puede ser aguda, causada por una nica dosis txica, o cr-
nica, como resultado de dosificaciones altas y/o prolongadas o de cambios en
la farmacocintica del litio. Las prdidas de agua (como resultado de la fiebre,
una menor ingesta o trastornos gastrointestinales anormales como diarrea,
vmitos, diuresis o pielonefritis) son el factor ms importante subyacente a la
intoxicacin crnica.
 CAPTULO 17 T O X I C O L O G A Y MONITORIZACIN DE FRMACOS
Figura 17-11. Estructura de los antidepresivos tricclicos utilizados ms fre-
cuentemente
La gravedad de la intoxicacin no est relacionada claramente con los
niveles de litio en suero. No obstante, se puede intentar predecir de forma
imprecisa la seriedad de la intoxicacin a partir de los niveles de litio en suero
obtenidos 12 horas despus de la ltima dosis: intoxicacin ligera a modera-
da con 1,5 meq/l a 2,5 meq/l, intoxicacin severa con 2,5 meq/l a 3.5 meq/l e
intoxicacin potencialmente letal con niveles mayores de 3,5 meq/l. La gra-
vedad de la intoxicacin con litio tambin depende del tiempo de permanen-
cia de las concentraciones txicas en suero.
Los sntomas de intoxicacin leve a moderada ms comunes incluyen nau-
seas, malestar, diarrea y temblor fino de manos. Adems pueden aparecer
sed, polidipsia y poliuria, as como somnolencia, debilidad muscular, ataxia y
habla farfullante. Entre los sntomas de intoxicacin moderada a severa se
encuentran la hiperreflexia tendinosa profunda, los movimientos coreiformes.
las nuseas y vmitos persistentes, las fasciculaciones, los ataques generali-
zados y los movimientos clnicos de todos los miembros. Estos sntomas
pueden progresar rpidamente a ataques generalizados, oliguria, fallo circu-
latorio y muerte cuando los niveles son mayores de 3,5 meq/l.
Antidepresivos tricclicos
La estructura de estos compuestos se muestra en la Figura 17-11. Su
mecanismo de accin -bloqueo de la recuperacin de los neurotransmisores
adrenrgicos y dopammrgicos- se trata en el apartado de "Drogas" (vase
Fig. 17-8). La accin de estos neurotransmisores excitatonos se prolonga per-
mitiendo que se mantengan unidos a sus receptores. Adems de estimular las
rutas dopaminrgicas, los tricclicos. especialmenle la amitriptilina, ejercen
efectos anlicolinrgicos.
Los efectos farmacolgicos secundarios de los antidepresivos tricclicos
reflejan sus acciones anticolinrgicas. stos incluyen sequedad de la boca,
estreimiento, visin borrosa, hipertermia. leo adinmico, retencin urinaria y
retraso de la miccin. Otros electos sobre el SNC son somnolencia, debilidad,
fatiga y letargo, los ms comunes, asi como lagitacin, inquietud, insomio y
confusin. Tambin pueden producirse ataques y coma. Se pueden presentar
adems sntomas extrapiramidales que incluyen temblor fino persistente, rigi-
dez, distona y opistotonos.
Es importante tener en cuenta que los antidepresivos tricclicos se usan a
menudo en intentos de suicidio por individuos depresivos cuya depresin est
siendo Iratada con estos frmacos Los sntomas ms importantes de la
sobredosis de antidepresivos tricclicos son sntomas anticolinrgicos: pupilas
dilatadas y piel seca. La dilatacin de las pupilas es un indicio extremada-
mente importante en los pacientes embotados o comatosos.
Toxicidad. La sobredosis produce sntomas que son principalmente
extensiones de las reacciones adversas comunes de la estimulacin excesi-
va del SNC y la actividad anticolinrgica. Entre stos se encuentran los ata-
ques, el coma, la hipotensin, la depresin respiratoria, la arrellexia, el cho-
que y las paradas cardiorrespiralorias. Tambin se pueden producir agitacin,
contusin, hipertensin y sndrome parkinsoniano, asi como alucinaciones y
delirios. Entre las manifestaciones ocasionales estn la ataxia, el fallo renal,
la disartria y los vmitos.
Tratamiento. Generalmente el tratamiento incluye cuidados sintomticos
y de apoyo. El lavado gstrico, acompaado por instilaciones de carbn acti-
357
vado, se recomienda habitualmente para eliminar el tnciclico del tracto Gl. Los
ataques generalmente se tratan con diazepam intravenoso. Para sobredosis
de amitriptilina (Fig. 17-11). el uso de inhibidores de la colinesterasa como la
neostigmina ha probado ser efectivo en la reversin de los sntomas anticoli-
nrgicos.
Antipsicticos. neurolpticos o
tranquilizantes mayores
Estos frmacos se utilizan principalmente en el tratamiento de la esquizo-
frenia aguda y tienen como resultado la supresin del estado de agitacin.
Hay dos clases principales de este tipo frmacos: las fenotiazinas, cuyo ejem-
plo tpico es la clorpromicina. y las butirofenonas, cuyo ejemplo tpico es el
haloperidol (Haldol). Ambos tipos parecen bloquear los receptores postsinap-
licos (dendrticos) de dopamina y serotonina en las rutas excitatorias que uti-
lizan estos neurotransmisores (vase Fig. 17-8) Se sabe que el Haldol tam-
bin se une con alta afinidad a los receptores a del SNC y que esta accin
puede estimular las rutas inhibitorias que modulan la actividad de las rutas
dopaminrgicas.
Ha sido difcil momtonzar los niveles de estos frmacos en suero debido al
el gran nmero de metabohtos de cada una de ellos que resultan de su meta-
bohzacin en el hgado. La clorpromacina. por ejemplo, tiene aproximada-
mente 150 metabolitos. La eficacia teraputica de la mayora de estos meta-
bolitos se desconoce. Es, por tanto, bastante difcil establecer los rangos nor-
males de niveles en suero para estas drogas. Entre los mtodos de anlisis
se encuentran el FPIA y la HPLC. En el FPIA no est claro cul de los meta-
bolitos, si es que alguno de ellos lo hace, reacciona con el anticuerpo. Para la
clorpromacina. el rango teraputico estimado es amplio, entre 50 ng'ml y
300 ng'ml. La vida media de la droga es de 16 a 30 horas y su biodisponibili-
dad est entre el 25 % y el 35%. Las dosis normales de clorpromacina se
encuentran entre 200 mg/da y 600 mg/dia en dosis divididas. Otras drogas
de la serie fenotiacma son la tioridacina y la flufenacina (Prolixina).
Los principales efectos secundarios txicos de estos neurolpticos son la
discinesia tarda y los efectos parkinsonianos (es decir, los efectos sistmicos
extrapiramidales sobre el SNC). Tambin se sabe que se producen hipoten-
sin ortosttica. colestasis y. en raras ocasiones, anemia aplsica. como efec-
tos secundarios txicos. Se ha informado de que ocasionalmente se produce
dermatitis de contacto con las fenofiacinas. Tiene gran importancia el subgru-
po de pacientes que han sido tratados con estos medicamentos y desarrollan
discinesia tarda. En la mayora de estos pacientes las alteraciones motoras
son irreversibles.
Se han introducido varios frmacos antipsicticos nuevos que no producen
discinesia tarda. Entre ellos se encuentran la rispendona (Risperdal) y la
olanzapina (Zyprexa). Ambos prometen ser agentes antipsicticos efectivos
con efectos secundarios mnimos.
Antineoplsicos: metotrexato y busulfn
El metotrexato, un antimetabolito que consiste en una mezcla con no
menos del 8 5 % de cido 4-amino-10-metilflico y compuestos relacionados,
es un antagonista del cido flico (vase Tabla 17-7). Inhibe a la enzima dihi-
drofolato reductasa. Como resultado, se bloquea la sntesis de cido tetrahi-
 358 SECCIN II Q U M I C A CLNICA

Tabla 17-7 Metotrexato

Afeccin Dosis normal Nivel en suero

Sonasis IM o IV: 7,5-50 m g / s e m <1 x 1 0 " M (vase Roemgk, 1988)

Oral 7,5-30 m g / s e m
Artritis reumatoides refractarias IM: 5-25 m g / s e m '(vase Tugwell. 1987 a y b)
Oral: 7,5-15 m g / s e m
E n f e r m e d a d e s neoplsicas m a l i g n a s " IM o IV 25 mg/m-'. 1-2 x / s e m
O r a l : 2,5-5 mg/da
Dosis alia IV: 1,5 g/m- c o n Aproximadamente 5 x I C M
rescate c a d a tres s e m a n a s
(hay diferentes regmenes
disponibles)

' Se recomienda la rnonitonzaon de los parmetros de base de los pacientes (hemoglobina; recuento de glbulos blancos: volumen corpuscular medio; recuen-
to de plaquetas; urinalisis: nitrgeno de urea en sangre, niveles de creatinina, transaminasa y loslatasa alcalina en suero).
' Con terapias de dosis altas se siguen los niveles de metotrexato y se aiustan las dosis de leucovorma hasta que los niveles de melotrexato en suero son meno-
res de 5 x 10-8 M (vase Grem, 1995)

droflico, necesario para la formacin de N-5,10-tetrahidrofolato. un interme-
diario en la transferencia de un grupo metilo al deoxiuridilato para formar timi-
dilato, necesario para la sntesis de ADN. Tambin se ha sugerido que el
metotrexato puede causar un aumento de los niveles intracelulares de ATP.
que bloquea la reduccin de los ribonucletidos, lo que tambin bloquea la
sntesis de ADN. El metotrexato tambin parece inhibir a la ligasa de polinu-
cletidos implicada en la sntesis y reparacin del A D N .
El metotrexato es adems un importante agente inmunosupresor y se utili-
za en el tratamiento de la soriasis, la artritis reumatoide y algunas enferme-
dades del colgeno vascular. Dependiendo de la enfermedad especfica a tra-
tar varan las dosis y los niveles terputicos del medicamento. En la Tabla 17-
7 se facilitan las dosis y los niveles teraputicos para varias enfermedades
diferentes. Los niveles en suero se determinan por FPIA.
La cintica de los niveles del estado estacionario de esta droga es bifsi-
ca: una fase rpida en la que t es de dos o tres horas y una fase lenta en la
V 2
maco es estrecho. Niveles elevados en plasma aumentan la probabilidad de
desarrollar una enfermedad heptica venoclusiva (VOD), una complicacin
potencialmente mortal. Por tanto, en la actualidad se lleva a cabo habitual-
mente la monitorizacin teraputica de los niveles de busulfn, por medio de
HPLC o GC-MS, con medida de los intervalos entre dosis para este medica-
mento, en los centros de trasplante de mdula. Esto disminuye la incidencia
de la VOD en los pacientes cuyos niveles iniciales en suero de busulfn son
demasiado altos y permite aumentar la dosis en los pacientes con niveles ini-
ciales de busulfn demasiado bajos, optimizndose de esta forma los niveles
teraputicos para cada paciente.
TOXINAS Y ENVENENAMIENTO AGUDO

que t. es de ocho a diez horas. La excrecin de la droga tambin es bifsi-
ca: el 9 2 % se excreta en 24 horas y el resto a lo largo de un periodo de das.
Aproximadamente el 50% de la droga en sangre se encuentra unida a pro-
tenas sricas.
Entre los efectos txicos del metotrexato se encuentran efectos hematol-
gicos (leucopenia y trombocilopenia). efectos gatrointestinales (ulceracin,
glositis, estomatitis, nuseas y vmitos), lesiones hepticas como la cirrosis,
lesiones pulmonares como la fibrosis pulmonar, efectos dermatolgicos como
la urticaria y la vasculitis y efectos sobre el SNC debidos al metotrexato intra-
tecal que incluyen aracnoiditis, leucoencefalopata y aumento de la presin
del lquido cefalorraquedo (LCR). Ocasionalmente es necesario administrar
dosis altas de metotrexato a individuos con tumores que no responden a dosis
normales de este frmaco. En estos casos, el medicamento leucovorina (fac-
tor citrovorum) se administra entre 18 y 36 horas despus de la dosis inicial
de metotrexato, al tiempo que se monitorizan los niveles de metotrexato. La
leucovorina es N-5-formiltetrahidrofolato, que es el producto de la dihidrofola-
to reductasa. De este modo el compuesto supera el bloqueo causado por el
metotrexato. El fundamento de este rgimen es que las dosis altas de meto-
trexato matan las clulas tumorales de proliferacin rpida, mientras que
muchas clulas normales que no se dividen tan a menudo son "rescatadas"
por la leucovorina. En este tipo de rgimen de medicamentos es especial-
mente importante monitorizar cuidadosamente los niveles de metotrexato en
suero. Adems, se debera administrar rpidamente leucovorina a los pacien-
tes que reciben dosis bajas de metotrexato cuando se sospecha de la exis-
tencia de una sobredosis del mismo (Roenigk, 1988). Durante este tiempo se
deberan monitorizar los niveles del mismo en suero (Macdonald, 1995).
El busutfn es un agente alquilante usado para tratar varias leucemias y lin-
fomas antes del trasplante de mdula. Es citotxico para las clulas de mdu-
la y se usa en combinacin con ciclofosfamida, que es citxica para los linfo-
citos maduros que pueden estar implicados en la reaccin de rechazo inver-
so (injerto contra hospedador) (Slattery, 1998). El ndice teraputico del fr-
En esta seccin, se explican los agentes que causan dao crnico o agudo
al paciente. Este dao puede ser directo, como ocurre con venenos como la
cianida y el monxido de carbono, o indirecto, como con carcingenos que
inducen mutaciones en genes que codifican protenas crticas para el control
del ciclo celular.
Carcingenos ambientales
A lo largo de la pasada dcada, la atencin se ha centrado en los efectos
de los agentes qumicos ambientales, carcingenos, que predisponen a los
individuos expuestos a ellos al desarrollo de tumores en los distintos tejidos
en los que estos agentes se acumulan. Muchos de los individuos que estn
expuestos a estos agentes trabajan en industrias en las que se producen. Se
sabe que el benzopireno, un compuesto aromtico producido por los cigarri-
llos y tambin por los escapes de los motores, es un potente carcingeno y
est implicado en el origen del cncer de pulmn. Los nitritos, utilizados como
conservantes de las carnes rojas, se han asociado al cncer de colon. Se ha
implicado a la aflatoxina, producida por el hongo Aspergillus, en el origen del
carcinoma hepatocelular. Los hidrocarburos aromticos como el benceno y
las radiaciones ionizantes se han implicado en el origen de las leucemias agu-
das. El cloruro de vinilo y el colorante utilizado antiguamente thorotrash se
han relacionado con el angiosarcoma. Los colorantes de bencidina, la B-naf-
tilamina. el dimetilbenzantraceno y oros compuestos aromticos se han rela-
cionado con mltiples tumores malignos de humanos. La exposicin al asbes-
tos est fuertemente implicada como carcingeno en el cncer de pulmn y
el mesotelioma. En estudios animales, los bifenilos policlorados (PCB), pro-
ducidos en los fuegos, y la dioxina estn implicados en el origen de varios
cnceres. Varios carcingenos, como el benzopireno, son inactivos en su
forma nativa pero se transforman en carcingenos a travs de reacciones oxi-
dativas catalizadas por sistemas dependientes de citocromo P-450. As, para
ser un carcingeno activo, el benzopireno debe convertirse en benzopireno
 CAPTULO 17 T O X I C O L O G A Y MONITORIZACIN DE FRMACOS
rjol epxido. Puesto que slo determinadas Isotermas del citocromo P-450
reaccionan con determinados carcingenos, slo los individuos que portan los
genes que codifican esas formas son susceptibles (vase, p. ej., Caraco.
1998). Actualmente se est dedicando un esfuerzo importante a los individuos
con fenotipos de riesgo.
Se est prestando mucho inters a los trabajadores en cuyas ocupaciones
estn presentes cantidades significativas de carcingenos. Las fundiciones
de acero, los astilleros, las fbricas de plsticos y otras plantas industriales
pueden producir estos carcingenos en cantidades significativas. En algunas
de estas industrias las frecuencias de ciertos cnceres son superiores a las
de la poblacin normal (Brandt-Rauf. 1998). Por tanto, en estas poblaciones
expuestas es deseable la determinacin de los niveles de exposicin a cier-
tos carcingenos conocidos.
Se cree que los carcingenos se unen a ADN, conduciendo en ltimo tr-
mino a mutaciones en el cdigo gentico que a menudo tienen como resulta-
do la sntesis de protenas muladas implicadas en el control del ciclo celular
(Brandt-Rauf, 1998). Estas protenas se denominan protenas codificadas por
oncogenes u oncoproteinas. La mutagnesis y las oncoprotenas se tratan en
el Captulo 64.
En las poblaciones con un historial de exposicin a carcingenos, se han
desarrollado ensayos para detectar la presencia tanto de estos carcingenos
como de sus aductos de ADN. Para la deteccin de la mayoria de los carci-
ngenos sin modificar, el mtodo de eleccin es actualmente la GC-MS. Para
ciertos compuestos carcingenos como los PCB se utiliza el mtodo de cap-
tura de electrones. Los compuestos halogenados como los PCB se separan
en una columna de GC utilizando un gas ionizado como transportador. Los
compuestos halogenados "capturan" los electrones conducidos a travs del
gas transportador y de esta forma son delectados por las corrientes reducidas.
A menudo, la presencia de carcingenos en sangre u orina es difcil de
detectar directamente. Los carcingenos, no obstante, pueden estar unidos a
protenas o a ADN en el interior de las clulas. Estos aductos se pueden
detectar por medio de Weslern blot, como se describe en el Capitulo 59, que
aprovecha la existencia de anticuerpos monoclonales para aductos carcm-
geno-ADN (Sanlella, 1987; Perera, 1988). Esta tcnica es sensible a cantida-
des del orden de nanogramos de aducto del cido nucleico, que puede ser
convenientemente recogido de los linfocilos perifricos. Tambin es muy til
para la deteccin de oncoprotenas en los fluidos corporales de pacientes que
han estado expuestos a estos carcingenos (DeVivo, 1994), como se descri-
be en el Captulo 64.
Cianida
Los aniones de cianida se unen rpidamente al hierre en su estado frrico o
tnvalente. Debido a que la cianida forma un complejo ciano-frrico relativamen-
te estable, es capaz de inactivar a las enzimas que contienen hierro y que osci-
lan entre los estados ferroso y frrico en reacciones de oxidacin-reduccin.
La cianida produce hipoxia lisular y celular, principalmente revirtiendo la
unin a citocromo A. e inhibiendo su reoxidacin. Esto inhibe al sistema trans-
Tabla 17-8 Influencia de la ingestin aguda de etanol sobre los niveles de etanol y el comportamiento
Whiski (mi) Concentracin en sangre
3 0 mi - 60 mi 10-50 m g / d l ( 2 , 2 - 1 0 , 9 m m o / l )
9 0 m i - 120 m i 50-100 m g / d l (10.9-21.7 m m o / l ) o mayor
100 m g / d l ( 2 1 , 7 m m o / l )
120 m i - 180 m i 100-150 m g / d l (21,7-32,6 mmo/l)
180 m i - 2 1 0 m i 150-200 m g / d l (32,6-43,4 mmo/l)
240 mi - 270 mi 200-250 m g / di (43,4-54,3 mmo/l)
300 mi - 450 mi 250-400 m g / d l (54,3-86,8 mmol/l)
359
portador de electrones e impide la respiracin celular y la formacin de ATP
(fosfato de alta energa) Este bloqueo impide la utilizacin del oxgeno y del
metabolismo aerbico. produciendo una severa acidosis metablica (lctica).
Aunque la cianida se une preferentemente a la forma frrica del hierro, tam-
bin se puede unir al hierro ferroso de la hemoglobina, produciendo cianohe-
moglobma. que no puede transportar oxigeno. La cianida tambin forma
complejos con oirs enzimas que contienen hierro, pero sus efectos txicos
agudos son atribuibles a la inhibicin del transporte de electrones y a muerte
celular, principalmente en el SNC.
Los principales sntomas de sobredosis de cianida son la taquipnea (ini-
cialmente) seguida de depresin respiratoria y cianosis, hipotensin, convul-
siones y coma. La muerte puede ocurrir en cuestin de minutos, ya que la
cianida es una toxina de accin rpida. El diagnstico puede ser difcil y se
necesita un alto ndice de sospecha para hacer el diagnstico correcto. Entre
los indicios se encuentran el olor a almendras amargas, la presencia de un
estado mental alterado y de taquipnea en ausencia de cianosis y una acido-
sis metablica sin explicacin (con un desequilibrio aninico elevado).
La terapia por medio de antdotos est basada en una estrategia de dos
pasos. En primer lugar, para separar los iones CN- del citocromo A , la hemo- :|
globina es translormada en metahemoglobina (estado F e " ) utilizando oxi-
dantes especficos (nitrito de amilo o de sodio). El primero se suministra
antes, ya que puede ser inhalado. La metahemoglobina compile directamen-
te con el ferricitocromo A, para formar un complejo melahemoglobina-CN-,
Este complejo cianometahemoglobina es relativamente no txico. En un
segundo paso, se administra por va intravenosa tiosulfato de sodio Este
reactivo reacciona con la cianometahemoglobina para formar liocianato, que
no es nocivo y se excreta en la orina. El primer paso es necesario nicamen-
te para eliminar el CN- de la cadena respiratoria. Aproximadamente entre el
25% y el 40% de la hemoglobina total del paciente se translorma en metahe-
moglobina en este primer paso; esta metahemoglobina es rpidamente recon-
vertida en oxihemoglobma por las enzimas de los glbulos rojos. Los antdo-
tos implicados en cada paso se venden actualmente como un paquete de
antdotos de la cianida por Eli Lilly and Company (Indianpolis. IN).
Monxido de carbono
La intoxicacin por monoxido de carbono (CO) produce hipoxia en los teji-
dos como resultado de la disminucin del transporte de oxigeno. El monxi-
do de carbono afecta al transporte de oxgeno al unirse a la hemoglobina para
formar un complejo reversible, la carboxihemoglobina. Tambin produce toxi-
cidad al disminuir o inhibir la saturacin de la oxihemoglobma. desplazando la
curva de disociacin de la oxihemoglobina hacia la derecha, y al unirse a otras
protenas que contienen grupos hemo como la mioglobina y el citocromo A-,.
La unin a citocromo A, inhibe la respiracin celular y el transporte de elec-
trones, mientras que la unin a hemoglobina disminuye la reserva de oxge-
no disponible para el msculo cardaco y esqueltico, siendo el msculo car-
daco el ms afectado.
Influencia
De ninguna a euforia m o d e r a d a
Influencia leve s o b r e la visin estereoscpica y la adaptacin a la o s c u r i d a d
Intoxicacin l e g a l
E u f o r i a ; desaparicin de la inhibicin; t i e m p o de reaccin ms l a r g o
E n v e n e n a m i e n t o m o d e r a d a m e n t e g r a v e ; t i e m p o d e reaccin m u y l a r g o ;
prdida de la inhibicin y ligeras a l t e r a c i o n e s d e l equilibrio y la coordinacin
G r a d o de e n v e n e n a m i e n t o grave: alteraciones del equilibrio y la coordinacin:
retardo e n t o s p r o c e s o s d e p e n s a m i e n t o y enturbiamiento d e l a c o n c i e n c i a
C o m a p r o f u n d o , p u e d e ser m o r t a l
 360 SECCIN II
Debido a que el cerebro y el corazn son los ms susceptibles al envene-
namiento con monxido de carbono, la intoxicacin por monxido de carbono
se manifiesta normalmente a travs de sntomas respiratorios, neurolgicos y
cardiacos, siendo la disnea el sntoma principal. Otros sntomas son dolor de
cabeza, perturbaciones visuales, taquicardia, sncope, taquipnea. coma, con-
vulsiones y la muerte. La sintomatologia est relacionada de alguna manera
con las concentraciones de carboxihemoglobina en sangre. No obstante, el
diagnstico es difcil, puesto que no se producen sntomas patognmicos
excepto un color rojo cereza en la cara que es un importante indicio del enve-
nenamiento agudo por . El envenenamiento con debera ser conside-
rado en el diagnstico diferencial del estado encefaloptico agudo bajo las
circunstancias apropiadas.
Para el diagnstico definitivo se utiliza un cooxmetro, que mide la concen-
tracin de carboxihemoglobina en sangre. Este instrumento es un espectro-
fotmetro especfico que mide la hemoglobina total y el porcentaje de carbo-
xihemoglobina. oxihemoglobna y metahemoglobma por medio de un anlisis
simultneo a cuatro longitudes de onda. Este anlisis preciso y rpido es
necesario para establecer el diagnstico y debera realizarse con la mnima
demora despus de la exposicin . El tratamiento se lleva a cabo princi
palmente con oxigeno 100% y con tratamiento de apoyo adicional cuando es
necesario.
Alcoholes y glicoles
El etanol (Tabla 17-8) es probablemente la droga ms comn y frecuente-
mente es responsable de la presentacin de pacientes con su estado mental
alterado en los hospitales y las salas de urgencias. El etanol se absorbe rpi-
damente en el tracto gastrointestinal, tiene un volumen de distribucin aproxi-
madamente igual al del agua corporal total y se difunde libremente en los teji-
dos corporales. Es metabolizado predominantemente por la alcohol deshidro-
genase heptica para producir acetaldehido y cido actico y posteriormente,
a travs del ciclo de Krebs, dixido de carbono y agua. La dosis lelal es gene-
ralmente de 300 mi a 400 mi de etanol puro (600 mi a 800 mi de whisky de
100 grados) consumidos en menos de una hora. Las concentraciones mxi-
mas en plasma se alcanzan normalmente en la hora siguiente a la ingestin.
La Tabla 17-8 resume los electos de dilerentes niveles de etanol en suero
sobre las funciones corporales humanas.
El etanol acta como hipnoticosedante y deprime irregularmente el SNC,
en orden descendente del crlex a la mdula. La intoxicacin aguda se puede
manifestar en forma de inhibicin disminuida, descoordmacin, visin borro-
sa, habla ininteligible, estupor, coma, ataques y muerte. La mayora de las
intoxicaciones mortales se producen con concentraciones en sangre mayores
de 400 mg/dl. Las muestras de sangre capilar y arterial son las que reflejan
con mayor exactitud las concentraciones de etanol en el cerebro. Las con-
centraciones de etanol en suero se determinan normalmente por mtodos
enzimticos. cromatografa de gases o tcnicas de oxidacin electroqumica.
En los ensayos ms precisos para etanol. el suero se incuba con alcohol des-
hidrogenase, que oxida el etanol a acetaldehido. y el NAD se convierte en
NADH. Asi. la simple monitorizacin de la absorbencia del suero incubado a
340 nm proporciona una determinacin directa del alcohol presente. El enve-
nenamiento agudo generalmente se trata con terapia de apoyo, lavado de
estmago con agua o hemodilisis si est indicada (>500 mg/dl). Los snto-
mas de intoxicacin crnica, como la mana alcohlica aguda, pueden ser tra-
tados con diazepam. Se puede utilizar temtoina en pacientes con un historial
de ataques.
El envenenamiento con melanol (alcohol de madera) se produce en
pacientes que ingieren licores mediados o anticongelantes que contienen
metanol. Se absorbe rpidamente en el tracto gastrointestinal y su tasa de
metabolizacin y excrecin es aproximadamente del 2 0 % de la del etanol. Se
cree que el rango txico se encuentra entre los 60 mi y los 250 mi, aunque tan
solo 15 mi pueden causar la muerte, La alcohol deshidrogenasa metaboliza
el metanol a formaldehido y cido trmico. que es el responsable de la toxici-
dad ocular (sensacin de disminucin de la luz o franca ceguera), y la acido-
sis metablica con desequilibrio aninico. que son los principales sntomas de
intoxicacin Otros sntomas son nuseas, vmitos, dolores de cabeza, ata-
ques y coma. Se utiliza GC-MS para medir los niveles de melanol en sangre,
considerndose txicos los valores mayores de 50 mg/dl. Adems, la osmo-
Q U M I C A CLNICA
lalidad de los niveles en suero aumenta hasta niveles mayores de 300 mOsm.
Debera considerarse el envenenamiento con metanol (o etilenglicol) en
pacientes con indisposicin aguda e hiperosmolaridad. acidosis metablica y
aumento del desequilibrio aminico.
El etilenglicol (1,2-etanodiol) se utiliza en los radiadores de los automviles
como anticongelante. Su vida media es de alrededor de tres horas y su meta-
bolizacin produce tres compuestos txicos principales: el glicoaldehido, el
cido gliclico y el cido glioxlico. La oxidacin del etilnglicol a glicoaldehi-
do es catalizada por la alcohol deshidrogenasa heptica. Se forman en meno-
res cantidades tanto cido oxlico como cido frmico. El cido oxlico es un
compuesto altamente txico en si mismo, que puede precipitarse rpidamen-
te en forma de cristales de oxalato de calcio en varios tejidos y en la orina. La
formacin de estos cristales en la orina, aunque no siempre se observa, es un
importante indicio para el diagnstico del envenenamiento con etilnglicol. El
metabolito que se acumula en concentraciones mayores en la sangre es el
cido gliclico y su concentracin en sangre y orina parece estar directamen-
te relacionada con la sintomatologia y la mortalidad. Es el contribuyente ms
importante al elevado desequilibrio aninico que se observa en la acidosis
metablica. La dosis mortal de etilnglicol se encuentra en torno a los 100 g
y la anuria y la necrosis son los principales sintomas de envenenamiento
agudo. Otros sntomas son nuseas y vmitos, miocloma. ataques, convul-
siones, depresin de los reflejos y coma. El diagnstico definitivo de la intoxi-
cacin por etilnglicol se puede hacer a travs de la medida del etilnglicol y
el cido gliclico en suero por HPLC.
El tratamiento de la toxicidad tanto del etilnglicol como del melanol es
similar y se basa en la sintomatologia y los niveles en suero. El soporte prin-
cipal del tratamiento es la terapia con etanol, ya que el etanol compite tanto
con el melanol como con el etilnglicol por la alcohol deshidrogenasa. Si esta
enzima est saturada por el etanol, disminuye el metabolismo del metanol y
el etilnglicol. sus productos txicos no se acumulan en los tejidos y los com-
puestos originales se pueden excretar inalterados en la onna. Adems del
etanol, en los pacientes acidticos generalmente se lleva a cabo una terapia
con bases intravenosas (bicarbonato) para corregir la acidosis metablica. La
dilisis, tanto la hemodilisis como la dilisis peritoneal, tambin se utiliza,
tanto para eliminar el compuesto original como sus correspondienles meta-
bolitos txicos.
El isopropil alcohol tiene una vida media de aproximadamente tres horas y
un volumen de distribucin similar al del etanol. Es absorbido rpidamente en
el tracto Gl y su tasa de metabolizacin es aproximadamente del 50c de a
del etanol El metabolismo del isopropanol lo lleva a cabo principalmente la
alcohol deshidrogenasa y produce acetona, dixido de carbono y agua. La
dosis mortal de ingestin es de 250 mi. Tanto el isopropil alcohol como su prin-
cipal metabolito, la acetona, son depresores del SNC.
La depresin del SNC es el principal sntoma de intoxicacin aguda por
isopropanol. Adems, produce una irritacin Gl significativa que se puede
manileslar en forma de nuseas y vmitos, incluyendo hematemesis y mele-
na, dolor abdominal y gastritis. Otros sintomas son confusin, coma, hiper-
tensin, fallo respiratorio y muerte.
La intoxicacin con isopropanol es difcil de diagnosticar. Los indicios para
el diagnstico incluyen acetonuria, acetonemia e hiperosmolaridad sin glico-
suria, hiperglucemia o acidosis. Generalmente se considera que la cromato-
grafa de gases es la mejor tcnica para determinar las concentraciones de
isopropanol en sangre. El tratamiento incluye cuidados de soporte, carbn
activado con lavado de estmago y hemodilisis en el envenenamiento
grave.
Arsnico
El arsnico se utiliza en venenos para hormigas, raticidas, herbicidas,
insecticidas, pinturas, preservantes de la madera, cermicas, la produccin
de varias aleaciones de metales, alimentos de ganado y como agente bron-
ceador y en medicinas. Los arsnicos inorgnicos, incluyendo el arsenato de
sodio y los arsenitos de plomo o cobre, los arsnicos orgnicos, como el car-
barsono y la triparsamida. y el gas arsina son las principales formas lexicol-
gicas del arsnico. El envenenamiento con gas de arsina normalmente se
produce en un escenario industrial, donde su produccin se debe a la accin
de un cido o del agua sobre metales que contienen arsnico.
 CAPTULO 17 T O X I C O L O G A Y MONITORIZACIN DE FRMACOS
El arsnico se absorbe rpidamente en el tracto Gl y los pulmones, siendo
ms lenta la absorcin a travs de la piel. Venticuatro horas despus de la
ingestin, el arsnico se encuentra distribuido por todos los tejidos corpora-
les. La pnncipal ruta de excrecin es la renal. El arsnico puede atravesar la
placenta.
La principal consecuencia del envenenamiento con arsnico es el envene-
namiento sistmico, presumiblemente a travs de su interaccin irreversible
con mltiples enzimas poseedoras de grupos sulfidrilo, lo que a su vez con-
duce a la alteracin de muchas rutas melablicas,
El gas de arsina es la forma ms peligrosa de arsnico; puede unirse irre-
versiblemente a los grupos sulfidrilo de la hemoglobina causando hemolisis
intravascular, hemoglobinemia y como consecuencia fallo renal agudo, asi
como nefrotoxicidad directa.
La dosis mortal aguda de trixido de arsnico es de aproximadamente
120 mg, mientras que menos de 30 partes por milln (ppm) de gas arsnico
pueden producir envenenamiento. Los arsnicos orgnicos liberan arsnico
lentamente y las dosis mortales son de aproximadamente 0,1 g/kg a 0,5 g/kg.
La toxicidad aguda normalmente se manifiesta en la primera hora despus
de la ingestin y generalmente refleja una implicacin multiorgnica. La sin-
tomatologia gastrointestinal es la forma ms comn de presentacin, con
ardor y sequedad de la boca y la garganta, dificultad para tragar, vmitos y
diarrea acuosa o sanguinolenta que contiene fragmentos de revestimiento
intestinal o mucus. Puede haber olor a ajo en el aliento y un gusto metlico
en la boca del paciente. Se pueden desarrollar cianosis, hipotensin, taqui-
cardia y arritmias ventriculares. Normalmente la neuropata se produce bas-
tante tiempo despus de la ingestin (generalmente entre una y dos sema-
nas) o se hace ms intensa a lo largo de este perodo de tiempo. Se pueden
producir deplecin severa de volumen y necrosis tubular renal aguda, sobre-
viniendo la muerte como resultado de un fallo circulatorio. Los sntomas de
envenenamiento con gas de arsina se suelen manifestar aproximadamente
entre 2 y 24 horas despus de la exposicin y pueden incluir inicialmente nu-
seas, vmitos, dolor de cabeza, anorexia y parestesias. Tambin son comu-
nes la hematemesis y el dolor abdominal, pudindose producir adems fallo
renal agudo, dao cardaco, anemia y hemolisis o edema pulmonar. El diag-
nstico de la intoxicacin crnica es normalmente difcil y debera considerar-
se en pacientes con una combinacin de sntomas Gl. neuropata y perturba-
ciones cutneas, cardiovasculares y renales.
El anlisis de orina, cabellos y uas utilizando espectroscopia de emisin
de iones es importante para el diagnstico del envenenamiento crnico por
arsnico. El tratamiento del envenenamiento agudo incluye la eliminacin del
arsnico residual por lavado de estmago o emesis y el tratamiento con
dimercarpol o Brilish antilewisite (BAL), que se combina con el arsnico a tra-
vs de sus grupos sulfidrilo para producir complejos cclicos hdrosolubles.
Sin embargo, la toxicidad inherente a este compuesto limita su utilidad tera-
putica. Estn disponibles derivados menos txicos del BAL. como el
2,3-ditioeritritol, que es menos txico en cultivos celulares y a la vez muestra
mayor eficacia que el BAL en el rescate de las clulas envenenadas del cul-
tivo (Boyd, 1989). En el envenenamiento grave se puede utilizar la hemodi-
lisis para eliminar los complejos arsmco-dimercaprol.
Mercurio
Los compuestos de mercurio existen en cuatro formas con diferente poten-
cial toxicolgico: elemental o metlico (Hg''), mercuroso (Hg-). mercrico
1
(Hg/ ) y lcali de mercurio (es decir, organomercurios). El mercurio elemental
no se absorbe bien en el tracto Gl si se preserva la integridad de la mucosa
y no muestra efectos txicos a no ser que se convierta en la forma divalente.
Esto puede ocurrir lentamente por oxidacin-reduccin con agua e ion cloru-
ro si existe un sitio Gl de estasis de mercurio, pero esto es poco frecuente. Se
produce un envenenamiento significativo con mercurio elemental cuando es
inhalado o absorbido a travs de la piel. Puede atravesar la barrera hemalo-
encellica y acumularse en el SNC. donde la oxidacin produce ion mercri-
co; por tanto, se producen principalmente intoxicaciones pulmonares y del
SNC.
De las dos sales inorgnicas de mercurio, las sales mercurosas (Hg-) son
poco solubles y. por tanto, se absorben mal. Las sales mercricas (Hg ). sin
embargo, se disuelven fcilmente y se absorben rpidamente tras la ingestin
361
oral o la inhalacin. El resultado puede ser la inflamacin severa de la boca,
asi como otros sntomas Gl. El rion es tambin un sitio de preferencia para
la acumulacin de compuestos inorgnicos de mercurio y en el pueden
sobrevenir dao tubular y glomerular renal. Tanto el mercurio elemental como
los compuestos inorgnicos de mercurio se excretan fundamentalmente en la
orina.
A diferencia del mercurio elemental y del mercurio inorgnico, los com-
puestos orgnicos de mercurio, que contienen grupos alquilo, arilo y aleo-
xialquilo, son contaminantes ambientales. Estos compuestos contienen al
menos un enlace covalente mercurio-carbono. Tanto los compuestos de mer-
curio alcoxialquilados como los adiados sufren escisiones metablicas y bio-
transformaciones que producen mercurio inorgnico, que es el que acta lexi-
colgicamente y provoca manifestaciones de intoxicacin como las que se
han mencionado anteriormente al hablar de los compuestos inorgnicos de
mercurio. Por el contrario, los enlaces carbono-mercurio de las formas med-
iadas y etiladas son extremadamente estables y producen mayor toxicidad
que las formas ariladas y alcoxialquiladas. Las formas alquiladas son ms
liposolubles. atraviesan fcilmente las membranas biolgicas y generalmente
se absorben ms fcilmente por el cuerpo al ser ingeridas. Sus principales
efectos qumicos se producen sobre el SNC y muestran una vida media bio-
lgica de entre 70 y 90 das. Puesto que la bilis es la principal ruta de excre-
cin, el metil-mercurio puede ser reabsorbido por la sangre a travs del siste-
ma enteroheptico. lo que es responsable en parte de su larga vida media. El
principal mecanismo de accin del envenenamiento con mercurio tiene lugar
a travs de su enlace con los grupos sulfidrilo de las protenas que produce
disfuncin, inactivacin y desnaturalizacin generalizadas e mespecificas de
las enzimas.
El mercurio, dependiendo de la forma en que se encuentre, puede causar
toxicidad multisistmica o lesiones locales en la piel y las mucosas. Tanto el
mercurio orgnico como el elemental pueden actuar sobre el SNC, mientras
que la sintomatologia Gl se produce principalmente con las sales inorgnicas.
El mercurio elemental tambin puede producir reacciones pulmonares graves.
En general, la toxicidad aguda por formas elementales, inorgnicas o la
mayora de las formas orgnicas, puede diagnosticarse a partir de los niveles
en orina a las 24 horas. Los niveles en sangre pueden aumentar rpidamen-
te despus de la exposicin aguda, pero disminuyen rpidamente y pueden
no reflejar la carga corporal total. En contraste, puesto que debido a su corta
cadena alquilada, los compuestos mercricos orgnicos son excretados prin-
cipalmente en la bilis, los niveles en sangre son los mejores indicadores de
los niveles tsulares y de una exposicin aguda significativa. Los anlisis de
cabellos pueden ayudar a identificar la exposicin crnica a mercurio.
El tratamiento incluye lavado gstrico o emesis para eliminar el veneno
ingerido, asi como el uso de dimercaprol y succimero. Sin embargo, el dimer-
caprol est contraindicado en el envenenamiento con mercurio mediado y
alquilado debido a que se ha observado que aumenta la concentracin de
estos compuestos en el cerebro (Bryson. 1989). En estos casos el tratamien-
to es sintomtico, aunque se estn evaluando clnicamente nuevos agentes.
Hierro
El envenenamiento agudo por hierro es comn en nios pequeos y gene-
ralmente es el resultado de la ingestin de productos que contienen hierro.
Aunque los iones frricos de la comida normalmente son reducidos al estado
ferroso y absorbidos en el estmago, el intestino grueso y el intestino delga-
do pueden absorber rpidamente cantidades txicas (>30 mg/kg) de hierro
elemental. Un vez absorbido por el cuerpo, la eliminacin del hierro es difcil.
Se cree que dosis altas de hierro causan dao agudo en las clulas de las
mucosas: la absorcin significativa de hierro se produce una vez que se ha
sobrepasado la capacidad de la transferrina. El hierro en suero no unido a
protenas causa toxicidad por dao en las clulas hepticas, choque y pro-
duccin de acidosis lctica.
Los vmitos parecen ser una manifestacin temprana de la intoxicacin
con hierro, junto con gastroenteritis severa, melena, dolor abdominal y hema-
temesis. Esto ocurre en las seis horas posteriores a la ingestin. En las
siguientes diez horas puede parecer que el paciente mejora. Esto es enga-
oso, ya que pueden producirse manifestaciones de toxicidad sistmica (cia-
nosis, convulsiones, choque, coagulopatia renal y fallo heptico) que condu-
 362 SECCIN II
cen a la muerte. Tanto los pacientes que desarrollan sintomatologa sistmica
severa como aquellos que no lo hacen pueden desarrollar complicaciones tar-
das, incluyendo obstrucciones o estrechamientos Gl.
El diagnstico definitivo se lleva a cabo con medidas de la concentracin
de hierro en suero y de la capacidad total de unin de hierro (TIBC) de la
transferrina. Adems del tratamiento de apoyo, se utilizan la emesis o el lava-
do gstrico para prevenir la absorcin de hierro. La terapia de quelacin con
deferoxamina tambin se utiliza si la intoxicacin aguda es grave.
Plomo
Tanto los compuestos de plomo orgnicos como los inorgnicos pueden
ser altamente txicos, producindose sus efectos ms senos sobre los siste-
mas nervioso central y perifrico. La absorcin puede producirse tanto por
inhalacin como por ingestin. Se cree que se producen acumulacin de
plomo y toxicidad si se absorben ms de 0.5 mg de plomo al da, conside-
rndose que la absorcin de 0.5 g de plomo es una dosis mortal. Sin embar-
go, la toxicidad aguda no es habitual y se observa generalmente en pacien-
tes que han estado expuestos a dosis elevadas de polvo de plomo. El enve-
nenamiento con plomo se observa en nios de grandes ciudades que consu-
men plomo en forma de pintura. Las manifestaciones agudas son fundamen-
talmente sntomas del SNC (encefalopata, convulsiones, estupor) y sntomas
Gl como clicos. Es ms comn la intoxicacin crnica con acumulacin de
plomo en sangre, tejidos blandos y huesos. El compartimento corporal de
plomo mas importante es el hueso, que contiene aproximadamente el 96 o de
la carga total del cuerpo. La vida media del plomo en hueso es de 32 aos y
el hueso puede actuar como reservorio para la intoxicacin endgena. La
toxicidad crnica se puede manifestar a travs de un amplio rango de efectos
sistmicos que incluyen malestar general, prdida de peso, anorexia y estre-
imiento; la encefalopata por plomo que cursa con malestar y apata, som-
nolencia, estupor y ataques: la neuropata perilrica cursa con flacidez de las
muecas o de los pies y nefrosis por plomo con albuminuria, hematura y piu-
ra y anemia (hipocrnica microcitica o normoctica) con punteado basfilo.
siendo a menudo la observacin de este ltimo un indicio muy importante.
Adems, informes recientes sugieren que los cambios patolgicos inducidos
por plomo pueden producirse incluso con niveles bajos de exposicin a plomo.
Needleman y Gatsonis (1990) revisaron 24 estudios recientes de nios
expuestos a plomo con el fin de proporcionar pruebas estadsticas de que
dosis bajas de plomo pueden inducir un dficit intelectual en nios. Schwartz y
colaboradores (1990) examinaron la anemia inducida por plomo en nios de
uno a cinco aos de edad utilizando un estudio epidemiolgico transeccional.
Encontraron que existe relacin entre la edad, los niveles de plomo en sangre
y el hematocrito. de modo que nios ms pequeos presentaban un riesgo de
anemia mayor que el de nios slo unos aos mayores. Por tanto parece que
el plomo puede producir efectos nocivos, especialmente en nios, a niveles
bajos de exposicin. Generalmente los niveles de plomo en suero mayores o
guales que 10 pg/dl indican una excesiva absorcin de plomo en nios, mien-
tras que concentraciones mayores de 25 pg/dl indican que se debe considerar
el tratamiento por quelacin en los nios. Los CDC [Centers or Disease
Control and Prevention) recomiendan estudios de control universales en nios
a partir de los seis meses de edad (Klaasen, 1996).
Los compuestos orgnicos de plomo como el tetraetilplomo y el letrametil-
plomo son liposolubies y. como los organomercricos comentados previa-
mente, ejercen sus efectos txicos ms importantes sobre el SNC. Puede pro-
ducirse una encelopata poco tiempo despus de la instauracin de la intoxi-
cacin, esta encefalopata no se correlaciona bien con las concentraciones de
plomo en sangre. Los reflejos tendinosos hiperactivos profundos, temblor de
intencin, cnspacin anormal de la mandbula y anormalidades de la postura
y la marcha son las manifestaciones neurolgicas de la intoxicacin con orga-
noplomos que se observan habitualmente.
Parece ser que el plomo interacciona con los grupos tiol. carboxlico y fos-
fato para formar complejos estables con enzimas y protenas (Bryson, 1989).
Este fenmeno se conoce particularmente bien en el caso de la sntesis del
grupo hemo. en la que el plomo bloquea la accin de la -aminoevulimco
(ALA) sintetasa, la 6-ALA deshidratasa (ALAD), la coproporfiringeno sinteta-
sa y la lerroquelalasa. produciendo anemia. Estas alteraciones de la sntesis
del grupo hemo permiten llevar a cabo pruebas objetivas de exposicin a
Q U M I C A CLNICA
plomo inorgnico. En el envenenamiento con plomo inorgnico se pueden
encontrar cantidades elevadas de ALA en orina, baja actividad de ALAD en
glbulos rojos, cantidades elevadas de protoporfirina libre en eritrocitos y can-
tidades elevadas de zinc-protoporfirina. El ensayo para la zmc-protoporfirina
es un mtodo fluorimtrico particularmente sencillo que se utiliza habitual-
mente y constituye un test excelente. La prueba ms sensible para el enve-
nenamiento con organoplomos es la deleccin de una disminucin de la acti-
vidad de la ALAD en orina, ya que los cambios en la actividad de otras enzi-
mas y en los niveles de los productos de la sntesis del grupo hemo no son
consistentes. Aunque las concentraciones de plomo en sangre entera son
indicadores fiables de una exposicin a plomo reciente, la corta vida media
del plomo circulante en sangre hace que los clculos de la carga corporal total
sean poco fiables. No obstante, el uso de fluorescencia de rayos X in vivo en
los huesos permite determinar la carga acumulativa de plomo (Kosnetl. 1994).
El tratamiento del envenenamiento incluye terapia de apoyo, asi como la eli-
minacin de los compuestos solubles de plomo por medio de lavado de est-
mago. Se utilizan habitualmente soluciones diluidas de sulfato de magnesio o
de sulfato sdico. Adems, se pueden utilizar si es necesario agentes que-
lantes como el dimercaprol, el edetato disdico de calcio y succimero.
Determinacin del p l o m o en s u e r o . Los niveles de plomo en suero
pueden determinarse directamente tanto por medio de la espectroscopia de
absorcin atmica como por medio de un nuevo mtodo, ms accesible,
denominado voltametria de redisolucin andica. En este ltimo mtodo, se
construye una clula voltaica en la que el nodo consiste en una varilla de
grafito recubierta de mercurio. Cuando se aplica a este nodo un potencial
negativo, los metales catinicos, como el plomo, se depositan en su forma
metlica sobre el nodo. A continuacin se interrumpe la corriente. Puesto
que existe un exceso de eleclrones, la corriente fluir hacia el ctodo. Los
metales depositados en el nodo se oxidarn entonces de nuevo a sus res-
pectivas formas inicas (se redisolvern). Los metales con menor potencial
de oxidacin se redisolvern antes. Los metales se redisolveran ordenada-
mente segn su potencial de oxidacin, dado como potencial de media onda,
que es constante para cada metal. La corriente total asociada a la redisolu-
cin de cada metal es proporcional a la concentracin del mismo.
Organofosfatos y carbamatos
Los organofosfatos son esteres del cido fosfrico o el cido tiofosfrico,
mientras que los carbamatos son derivados sintticos del cido carbmico.
Aunque se trata de dos tipos diferentes de compuestos, ambos interfieren la
neurotransmisin y se usan habitualmente como plaguicidas en la agricultura.
Ambos compuestos inhiben a la enzima acetilcolinesterasa (AChE). que nor-
malmente hidroliza al neurotransmisor acetilcolina (ACh) despus de que ste
ha desencadenado un potencial de accin y ha sido liberado por su receptor.
Ambos compuestos producen la inhibicin reaccionando con el sitio activo de
la AChE. En el caso de los organofosfatos esto ocurre a travs de una fosfo-
rilacin que produce un enlace ester fosfato relativamente estable y en el caso
de los carbamatos a travs de una carbamoilacin que forma un enlace ester
carbamato ms lbil y, por tanto, ms fcilmente reversible. Ambos compues-
tos pueden provocar de esta forma una acumulacin de ACh en las sinapsis
neuronales y las uniones mioneurales que produce toxicidad.
La ACh es un importante neurotransmisor tanto en el sistema nervioso peri-
frico como en el central. Se encuentra en varios tipos de sinapsis del SNC,
en las sinapsis ganglionares entre las fibras simpticas y parasimpticas pre
y posganglionares. en las uniones entre las fibras parasimpticas posgan-
glionares y los rganos efectores y en las uniones entre las neuronas som-
ticas motoras y las clulas de msculo esqueltico. Entre los sntomas de
envenenamiento con organofosfatos se encuentran, por tanto, manifestacio-
nes parasimpticas como salivacin, lagrimeo, uresis y defecacin (SLUD):
constriccin pupilar; bradicardia y broncoconstriccin, que puede predominar
en el envenenamiento en dosis bajas. En la intoxicacin severa pueden pre-
dominar las manifestaciones autonmicas ganglionares y las manifestaciones
somticas motoras (como debilidad muscular, sacudidas, arreflexia, taquicar-
dia e hipertensin) y manifestaciones del SNC (como confusin, habla farfu-
llante, ataxia, convulsiones y depresin de los centros respiratorio y/o cardio-
vascular). La muerte sobreviene normalmente como resultado del fallo respi-
 CAPTULO 17 TOXICOLOGA
ratono debido a depresin central, broncoespasmo, secreciones bronquiales
excesivas y parlisis de los msculos respiratorios.
Hay que hacer notar que la morbilidad y la mortalidad debidas al envene-
namiento con carbamate son menos severas, puesto que los carbamates no
penetran en el SNC de forma lan efectiva como los organofosfatos y, por
tanto, sus efectos colinrgicos son mnimos. Adems, la mayor labilidad del
enlace ester carbamate permite la reactivacin espontnea de la AChE. Esto,
a su vez, hace que disminuya la pendiente de la curva de toxicidad dosis-res-
puesta en comparacin con la curva de organofosfatos, de modo que es
menos probable que pequeos aumentos de la dosis de carbamato produz-
can aumentos graves de toxicidad.
Adems del envenenamiento agudo, los organofosfatos pueden producir
un sndrome intermedio que ocurre entre uno y cuatro das despus del enve-
nenamiento y/o una neurotoxicidad retrasada que generalmente se origina
entre dos y cinco semanas despus de la exposicin aguda. El sndrome
mencionado en primer lugar se desarrolla despus de la crisis colinrgica
aguda y parece que implica parlisis de los nervios craneales, debilidad de los
miembros superiores y parlisis respiratoria que hace que el paciente requie-
ra ventilacin asistida (Senanayake, 1987). Por el contrario, la neurotoxicidad
retrasada, que no se observa con los organofosfatos, parece deberse a una
inhibicin neurotxica de la esterasa y normalmente produce una polineuro-
pata sensorimotora distal y simtrica de las extremidades (Davies, 1987;
Tafuri, 1987).
El diagnstico del envenenamiento con organostosfatos se basa en el his-
torial de exposicin en el perodo inmediatamente anterior a la instauracin de
la enfermedad, los sntomas de estimulacin parasimptica difusa y la confir-
macin en el laboratorio de la exposicin a travs de la medida de la activi-
dad acetilcolinesterasa en los eritrocitos y la actividad seudocolinesterasa en
plasma. Mientras que la AChE se encuentra fundamentalmente en el tejido
nervioso y los eritrocitos, la seudocolinesterasa se encuentra en plasma. Esta
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Y MONITORIZACIN DE FRMACOS 363
ltima enzima es mucho ms inespecfica en su accin que la AChE y, ade-
ms de hidrolizar ACh, puede hidrolizar muchos otros esteres naturales o sin-
tticos. Ambas actividades pueden descender y ser medidas en el laborato-
rio. Sin embargo, slo la inhibicin de la AChE se considera especfica de
envenenamiento con organofosfatos, ya que existen varias afecciones que
pueden producir un descenso de los niveles en plasma de la pseudocolines-
terasa (Tafuri, 1987). As, esta ltima medida es ms sensible pero menos
especfica del envenenamiento con organofosfatos que la medida de los nive-
les de colinesterasa en eritrocitos. Generalmente, niveles del 30% al 50% de
los normales indican exposicin y las manifestaciones txicas se producen
cuando la inhibicin es mayor del 50%; sin embargo, los sntomas pueden no
aparecer hasta niveles del 2 0 % de los normales o incluso menores. En la
actualidad, las pruebas de laboratorio permiten confirmar el envenenamiento
ms que diagnosticarlo. Debido a que es improbable que se disponga de los
valores de base de colinesterasa previos a la exposicin, las determinaciones
secuenciales posteriores a la exposicin parecen ser la mejor manera de con-
firmar el envenenamiento con organofosfatos (Coye, 1987).
El tratamiento del envenenamiento agudo incluye soporte respiratorio si es
necesario, descontaminacin del paciente y lavado gstrico o emesis. En pre-
sencia de sntomas se puede administrar atropina para aminorar la excesiva
estimulacin parasimptica a travs del bloqueo competitivo de la accin de
la ACh sobre los receptores muscarnicos. Tambin se administra pralidoxima
como antidoto especfico del envenenamiento con organofosfatos. Si se
administra la pralidoxima entre las 24 y las 48 horas posteriores a la exposi-
cin, puede reactivar la colinesterasa fosforilada eliminado el grupo fosfato
unido covalentemente al sitio activo de la enzima. No obstante, este perodo
de tiempo es variable y la utilizacin de pralidoxima puede estar indicada des-
pus de las 48 horas (Aaron, 1998; Howland. 1998). Normalmente el enve-
nenamiento crnico se trata evitando la exposicin hasta que los valores de
colinesterasa vuelven a la normalidad.
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 S E C C I N

Orina y otros fluidos corporales

Gregory A. Threatte, M.D.
John Bernard Henry, M.D.

Examen bsico de la orina
E. Fuller, M . D .
G r e g o r y A. Threatte, M . D .
John Bernard Henry, M.D.
FORMACIN DE LA O R I N A 367
C O M P O N E N T E S D E L ANLISIS D E O R I N A
BSICO ( H A B I T U A L ) 368
Evaluacin del espcimen
E x a m e n macroscpico/fsico
Anlisis qumicos
EXAMEN DE LOS SEDIMENTOS DE LA ORINA 388
Mtodos de e x a m e n de los s e d i m e n t o s
de la orina
C o m p o n e n t e s microscpicos de los
s e d i m e n t o s de la orina
MTODOS DE ANLISIS DE O R I N A 395
Se puede obtener una gran cantidad de informacin a travs del examen
de la orina. Un examen cuidadoso permite la deteccin de afecciones intrn-
secas del sistema urinario, tanto funcionales (fisiolgicas) como estructurales
(anatmicas). Tambin se pueden monitorizar la progresin o regresin de
varios tipos de lesiones con molestias mnimas para el paciente. Adems, se
pueden detectar dolencias sistmicas, como anormalidades endocrinas o
metablicas, a travs de la deteccin de cantidades anormales de metaboli-
tos especficos de la dolencia excretados en la orina. Los anlisis de orina
continuarn desempeando un papel esencial en la medicina clnica.
El propsito de este captulo es describir la informacin que puede ser pro-
porcionada por las pruebas de orina ms comunes. Actualmente se llevan a
cabo tres tipos principales de anlisis de orina. Se trata de 1) el anlisis de
orina con tiras reactivas, que normalmente se lleva a cabo en laboratorios de
bsqueda, consultas mdicas y en las visitas mdicas a los hogares de los
pacientes; 2) el anlisis de orina bsico (habitual), en el que adems de utili-
zarse tiras reactivas se lleva a cabo un anlisis microscpico de los sedimen-
tos de la orina y 3) el examen citopatolgico especializado de los sedimentos
de la orina. Estos exmenes utilizan varias disciplinas de laboratorio, princi-
palmente la qumica y la microscopa. Adems de estos procedimientos diag-
nsticos de primera lnea, nuevas tecnologas como la inmunocitoquimica, el
diagnstico molecular, la ploida de ADN y el anlisis de ciclo celular evolu-
cionan constantemente para proporcionar informacin diagnstica y pronosti-
ca adicional. Los estudios microbiolgicos de la orina, cruciales para el diag-
nstico de la presencia de patgenos infecciosos en el tracto urinario, se ana-
lizan en otra parte de este texto. Es importante recordar que cada una de
estas modalidades tiene una determinada utilidad clnica y la Tabla 18-1 enu-
mera los beneficios de los anlisis de orina ordenados habitualmente.
El anlisis de orina por medio de liras reactivas proporciona informacin
acerca de mltiples propiedades fisico-qumicas de la orina. Utilizado princi-
palmente en la bsqueda de enfermedades, requiere una formacin menos
sofisticada del personal y los resultados se pueden obtener en pocos minu-
tos. Se ha observado que en ciertas situaciones, sobre todo cuando se eva-
CAPTULO 18
P r o c e d i m i e n t o bsico (habitual) de anlisis de o r i n a
E x a m e n citopatolgico de la o r i n a
Anlisis de o r i n a a u t o m a t i z a d o
TCNICAS E S P E C I A L E S D E E N S A Y O
Y MONITORIZACIN 397
Clculos urinarios
P r u e b a s de laboratorio para investigar
la formacin de p i e d r a s
Bsqueda en la orina de e n f e r m e d a d e s
metablicas h e r e d i t a r i a s
M o d a l i d a d e s a d i c i o n a l e s de anlisis urinarios
BIBLIOGRAFA 401
la a pacientes que presentan sntomas que requieren un anlisis de orina
para la deteccin de sangre o infeccin en la orina, las tiras reactivas pueden
ser sustituidas por un anlisis de orina habitual completo que incluya el an-
lisis microscpico de la orina, normalmente reservado a los pacientes en los
que existen discordancias entre la presentacin clnica y los resultados de las
tiras reactivas (Jou. 1998). El anlisis de orina habitual consta de dos com-
ponentes principales: 1) las determinaciones fsico-qumicas (apariencia,
peso especifico y medidas con tiras reactivas) y 2) examen microscpico en
campo claro o por contraste de fases de los sedimentos de la orina para
encontrar evidencias de hematuria, piuria. cilindruria (cilindros) y cnstaluna
Este examen consume ms tiempo y precisa la participacin de un experto en
microscopa para una interpretacin rigurosa; no obstante, en la actualidad se
dispone de instrumentacin que automatiza los anlisis habituales parcial o
completamente. El examen citopatolgico de los sedimentos de la orina tam-
bin requiere una formacin especializada y es el soporte principal del diag-
nstico y el seguimiento de las neoplasias del tracto urinario, asi como de
ciertos estados no neoplsicos, en particular el rechazo al trasplante de rion.
Presentaremos en detalle los componentes pertinentes del anlisis de orina
habitual. Se revisan brevemente varias metodologas que incluyen la prepara-
cin de la muestra, las reacciones con tiras reactivas, las pruebas de confir-
macin y los mtodos microscpicos. Se pone mayor nfasis en la correlacin
clinicopatolgica con los resultados de las pruebas obtenidos en el laboratorio
FORMACIN DE LA ORINA
En un adulto normal, cada minuto atraviesan los riones aproximadamen-
te 1.200 mi de sangre, lo que supone aproximadamente el 25% del rendi-
miento cardaco. Los glomrulos (normalmente ms de un milln por rion)
reciben sangre de las arteriolas aferentes y un ultrafiltrado del plasma pasa a
travs de cada glomrulo y llega al espacio de Bowman. Desde aqu el filtra-
do pasa a travs de los tbulos y los conductos colectores, donde pueden
 368 SECCIN III O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES

T a b l a 18-1 Utilidad de las pruebas de orina de laboratorio ms habituales

U t i l i d a d clnica

Tipo de prueba Objetivo Bsqueda Diagnstico Monitorizacin Pronstico

Qumica d e l a o r i n a ( l i r a s Glucosuria +++ +/- + +

reactivas) Proteinuria
Hematuria
Leucocituria
Infeccin
Anlisis d e o r i n a hmedo ( h a b i t u a l ) Diabetes ++++ ++ ++ +
Proteinuria
Hematuria
Leucocituria
Infecciones
Cilindruria
Cristaluria
Microbiologa d e l a o r i n a Infecciones ++ ++++ ++ +
Citologa d e l a o r i n a Cncer + ++ +
(convencional) Inflamacin
Infecciones virales
Anlisis d e o r i n a citodiagnstico Trastornos glomerulares y + ++++ +++ ++
tubulares renales
Trastornos TUI
No bacterianos
Infecciones
Litiasis
Citometra d e i m a g e n y Cncer u r o t e l i a l ++ +++ +++
anlisis d e A D N
Citometra d e f l u j o Cncer u r o t e l i a l + +++ ++
TUI= Tracto urinario inferior
De S c h u m a n n G B , S c h u m a n n JL. M a r c u s s e n N: Cytoiagnostic Urinalysis ol Renal and Lower Uilnary Tracl Disorders N e w York. I g a k u - S h o m M e d i c a l Publishers.
1995. c o n p e r m i s o
.
tener lugar la reabsorcin o secrecin de varias sustancias y la concentracin constar el nombre completo del paciente y la lecha y la hora de recogida. La
de la orina. Al final, los aproximadamente 1801 de liquido filtrado por los glo- institucin puede requerir informacin adicional, pero estos tres datos consti-
merulus en 24 horas se reducen a 1 I o 2 I, dependiendo del estado de hidra- tuyen el etiquetado mnimo indispensable.
tacin. La orina formada en los rones pasa a travs de los conductos colec- La primera orina evacuada en la maana, que es la ms concentrada, es
tores a la pelvis renal y de aqui a los urteres, la vejiga y la uretra para ser la mejor para el anlisis habitual. En ocasiones se reciben especmenes cate-
posteriormente evacuada. terizados o de orina de recogida suprapbica. Si se enva un nico espcimen
Los rones toman parte en muchas funciones reguladoras. A travs de la para mltiples anlisis se debera realizar en primer lugar el anlisis bacterio-
filtracin glomerular y la secrecin tubular se eliminan del cuerpo numerosos lgico, suponiendo que la orina haya sido recogida adecuadamente. En
productos de desecho, incluyendo productos nitrogenados del catabolismo de pacientes peditricos y en personas con fallo renal agudo puede que slo se
protenas y cidos y bases tanto orgnicos como inorgnicos. El estado de los disponga de un pequeo volumen de orina para el procesamiento; en tales
fluidos, los electrlitos (incluyendo sodio, potasio, calcio y magnesio) y el casos se deberan llevar a cabo en primer lugar las medidas ms pertinentes
estado cido-base se regulan por homeostasis. Adems, los rones partici- para el diagnstico. Para las medidas cuantitativas, la recogida de orina cro-
pan en la regulacin hormonal produciendo ertropoyetina y renina y activan- nometrada (12 24 horas) se prefiere a los especmenes aleatorios.
do a la vitamina D. Cualquier alteracin de estas funciones por enfermedades
renales o sistmicas se puede reflejar en la orina en forma de alteraciones Examen macroscpico/fsico
qumicas o citolgicas.
Apariencia
En esta seccin se describen algunos de los cambios ms importantes en
COMPONENTES DEL ANLISIS DE ORINA BASICO la apariencia macroscpica de la orina. En la Tabla 18-2 se recoge una lista
detallada.
(HABITUAL)
COLOR
El anlisis de orina bsico (habitual) consta de cuatro partes: evaluacin del
El color amarillo de la orina se debe en gran parte al pigmento urocromo,
espcimen, examen macroscpico/fisico, anlisis qumico y examen de los
cuya excrecin generalmente es proporcional a la tasa metablica. Aumenta
sedimentos.
durante la fiebre, la tirotoxicosis y el ayuno. Tambin contribuyen a la colora-
cin de la orina pequeas cantidades de urobilinas y la uroeritrina (pigmento
Evaluacin del espcimen
rosa). Los individuos normales pueden producir orina tanto amarilla plida
Antes de proceder a ningn examen se debe evaluar la orina en trminos como amarilla oscura y estas diferencias son indicadores aproximativos de la
de aceptabilidad. Entre las consideraciones a tener en cuenta se encuentran hidratacin y la concentracin de la orina. La orina plida, normalmente de
el etiquetado adecuado, el que el espcimen sea el apropiado para el anlisis bajo peso especifico, se excreta despus de una elevada ingesta de fluidos,
requerido, la conservacin apropiada, la ausencia de signos visibles de con- mientras que la orina oscura se observa cuando se racionan los fluidos.
taminacin y que los posibles retrasos en el transporte puedan haber causa- Ntese que se puede encontrar orina plida de alto peso especfico en la dia-
do un deterioro significativo del espcimen. Cada laboratorio debera contar betes mellitus. Para saber ms sobre los cambios de color en la orina de
con guias escritas y de obligado cumplimiento para la aceptacin o rechazo nios, vase Cone (1968). La Tabla 18-3 enumera los cambios de color en la
de los especmenes. En un espcimen adecuadamente etiquetado deben orina asociados a drogas de uso habitual.
 CAPTULO 18 E X A M E N BSICO DE LA ORINA
Orina roja. El color anormal ms frecuente es el rojo o marrn rojizo.
Cuando se observa en mujeres se debera considerar la contaminacin con
flujo menstrual. La hematuria (presencia de glbulos rojos [RBC]), la hemo-
globinuria y la mioglobinuria pueden producir coloracin rosa, roja o marrn-
rojiza. Estas tres alteraciones se detectan fcilmente por medio de tiras reac-
tivas; sm embargo, es necesario un anlisis ms detallado para la diferencia-
cin absoluta (vase ms adelante bajo el epgrafe "Sangre, hemoglobina,
hemosiderina y mioglobma en orina")
En las porfirias. la coloracin de la orina es variable. Normalmente es roja
en la porfiria congenita eritropoytica y en la porfiria cutnea tarda, mientras
que en la porfirinuria por plomo el color de la orina generalmente es normal.
En la porfiria aguda intermitente heptica la orina es normal, pero se oscure-
ce si se deja reposar. La orina roja tambin puede estar asociada al uso de
drogas o de tinciones en las pruebas diagnsticas; por ejemplo, la fenolsul-
fonftalena, que se usa en ocasiones para medir la funcin renal, tie de rojo
la orina alcalina. Los pacientes con hemoglobina inestable pueden producir
orina de un color marrn rojizo que no da positivo para hemoglobina o bilirru-
bma. El pigmento probablemente es un dipirrol o la bililuscina. Una orina roja
Tabla 18-2 Apariencia y color de la orina
Apariencia Causas
Incolora Orina muy diluida
Turbia Fosfatos, carbonatos
U r a t o s . a c i d o rico
Leucocitos
Glbulos r o j o s
Bacterias, levaduras
Espermatozoides
F l u i d o prosttico
Mucma. fragmentos mucosos
Clculos
Grumos, pus. tejidos
Coniaminacin f e c a l
C o n t r a s t e radiogrfico
.echosa M u c h o s neutrfilos (piura)
Grasa
Lipiduria, opalescente
e n ter
Quiluria lechosa
Parafina e m u l s i o n a d a
Amarilla Acriflavina
Anaranjada Orina concentrada
E x c e s o de urobilina
Bilirrubina
Amarilla verdosa Bilirrubina-biliverdina
Marrn a m a r i l l e n t a Bilirrubina-biliverdina
Roja Hemoglobina
Eritrocitos
Mioglobma
Porfirina
F u s c m a , tincin d e a n i l i n a
Azcares d e r e m o l a c h a
Contaminacin m e n s t r u a l
R o j a prpura Porfinnas
Marrn r o j i z a Eritrocitos
H e m o g l o b i n a libre
Metahemoglobina
Mioglobina
Bililuscina (dipirrol)
Marrn o s c u r a Metahemoglobina
cido h o m o g e n t i s i c o
Melanina
Azul verdosa Indican
I n f e c c i o n e s p o r Pseudomonas
Clorofila
369
i n o c u a se asocia a la ingestin de azcares de remolacha que se observa en
personas genticamente susceptibles.
Orina marrn amarillenta o marrn verdosa. La orina marrn amari-
llenta o marrn verdosa generalmente est asociada a pigmentos biliares,
principalmente bilirrubina. Si se agita el espcimen de orina se puede obser-
var una espuma amarilla que distingue a la orina con bilirrubina de la orina
concentrada normal, cuya espuma es blanca. En la ictericia obstructiva grave
la orina puede ser verde oscura.
Orina roja anaranjada o marrn anaranjada. El urobilmgeno excreta-
do es incoloro, pero en presencia de luz y a pH bajo se convierte en urobih-
na. que es amarilla oscura o naranja. La urobilina no tie la espuma al agitar,
de modo que la orina con urobilina se puede confundir con la concentrada
normal; las tiras reactivas seran confirmatorias en esta situacin.
Orina marrn oscura o negra. Una orina acida que contenga hemoglo-
bina se oscurecer al dejarla en reposo debido a la formacin de metahemo-
globina. La orina de color "Coca-cola" se puede observar en la rabdomilisis
Comentarios
P o l i u r i a , d i a b e t e s inspida
S o l u b l e s e n cido actico d i l u i d o
S e d i s u e l v e n a 6 0 " C y e n m e d i o bsico
I n s o l u b l e s e n cido actico d i l u i d o
S e l i s a n e n cido actico d i l u i d o
I n s o l u b l e s o n cido actico d i l u i d o
I n s o l u b l e s e n cido actico d i l u i d o
P u e d e n ser floculemos
Fosfatos, oxalalos
Fstula r e c l o v e s i c a l
En orina acida
I n s o l u b l e s e n cido actico d i l u i d o
N e f r o s i s , dao p o r a p l a s t a m i e n t o , s o l u b l e
Obstruccin linftica, s o l u b l e e n ter
Cremas vaginales
Fluorescencia verde
Deshidratacin. f i e b r e
Sin e s p u m a amarilla
Espuma amarilla si hay suficiente bilirrubina
Espuma amarilla
Espuma marrn " c e r v e z a " o a m a r i l l a
Positivo 1
Positivo > tira r e a c t i v a p a r a s a n g r e
Positivo J
Puede ser incolora
Comidas, caramelos
A m a r i l l o a l c a l i n o , gentico
Grumos, mucus
P u e d e ser incolora
p H cido
Dao m u s c u l a r
Resultado de hemoglobina inestable
S a n g r e . p H cido
D e j a n d o reposar, alcalina; alcaptonuria
Deando r e p o s a r , r a r a
Infecciones del intestino d e l g a d o
Desodorantes bucales
 370 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
_ - - - X

T a b l a 1 8 - 3 Cambios en el color de la orina debido a los dificacin. Igualmente, el crecimiento bacteriano puede causar una opales-
frmacos ms comunes* cencia uniforme que no es eliminada por acidificacin o filtracin; se ha suge-
rido que una medida turbidimtrica por medio de un turbidmetro de doble haz
Frmaco Color
puede ser til para la deteccin de la presencia de infecciones urinarias
A l c o h o l , etlico Plida, d i u r e s i s (Livsey, 1995). La turbidez tambin puede deberse a RBCs, clulas epitelia-
A z u l d e m e t i l e n o ( u s a d o p a r a delinear fstulas) A z u l , azul v e r d o s a les, espermatozoides o fluido prosttico. El fluido prosttico normalmente con-
Carmn ndigo (funcin r e n a l , c i t o s c o p i a ) Azul tiene algunos leucocitos u otros elementos.
C l o r z o x a z o n a (Paraflex) (relajante m u s c u l a r ) Roja Entre las etiologas de la orina turbia se encuentran el mucus procedente
E t o x a c e n o ( S e r e n i u m ) (analgsico urinario) N a r a n j a , roja del tracto urinario inferior o el tracto genital, cogulos de sangre, perdidas
F e n a z o p i r i d i n a ( P y r i d i u m ) (analgsico urinario), N a r a n j a rojizo. p H menstruales u otro tipo de material particulado como fragmentos de tejido,
cido tambin c o n s u l f o n a m i d a s
pequeos clculos, grumos de pus y material fecal. El material fecal en la
(Azo Gantrisin, e t c . )
orina puede aparecer cuando existe una conexin fistulosa entre el colon o el
Fenindona ( H e d u l i n ) ( a n t i c o a g u l a n t e ) Naranja, alcalina; el
recto y la vejiga. La contaminacin con polvos o con antispticos que se pue-
( i m p o r t a n t e para distinguir de la h e m a t u r i a ) color d e s a p a r e c e
dan volver opacos al entrar en contacto con el agua (fenoles) tambin puede
p o r acidificacin
Marrn; se o x i d a a
causar turbidez en la orina.
Fenol, e n v e n e n a m i e n t o
quinonas (verde)
Q u i l u r i a . Es una alteracin rara en la que la orina contiene linfa. Est aso-
Fenolftalena ( p u r g a n t e ) R o j o prpura,
ciada a la obstruccin del flujo linftico y la rotura de los vasos linfticos en la
p H alcalino
pelvis renal, los urteres, la vejiga o la uretra. Aunque la infeccin por el par-
F e n o l s u l l o n f t a l e i n a (tambin s u l f o b r o m o f t a l e i n a ) R o s a rojizo,
pH alcalino sito Wuchereria bancrofti (filariasis) es la etiologa predominante (Cortvriend,
F l u o r e s c e i n a sdica (IV) Amarilla 1998), la linfadenomegalia abdominal y los tumores tambin estn asociados
Furazolidona (Fluroxona) (Tricofuron) Marrn a la quiluria. Incluso con filariasis, esta afeccin es rara.
(nilrofurano a n t i b a c t e r i a n o y a n t i p r o t o z o o a r i o ) La apariencia de la orina vara segn la cantidad de linfa presente, yendo
Sorbitol d e hierro (Jectofer) ( p o s i b l e m e n t e Marrn en r e p o s o desde clara a opalescente o lechosa. Se pueden formar cogulos y, si hay
otros c o m p u e s t o s d e hierro f o r m a n sulfuras suficiente linfa presente, la orina puede formar una pelcula con los quilomi-
d e hierro e n l a o r i n a ) crones en la parte superior y la fibrina y las clulas en la inferior. Este mate-
Laxantes d e a n t r a q u i n o n a ( s e n a , Rojiza, a l c a l i n a ; marrn rial lipdico puede extraerse de la orina usando un volumen igual de ter o clo-
cascara sagrada) amarillenta, a c i d a roformo. Los fosfatos de la orina, por el contrario, no sern eliminados por
L e v o d o p a (i - d o p a ) (por Parkinson) Roja y l u e g o marrn, este mtodo. La seudoquiluria se produce con el uso de cremas vaginales con
alcalina parafina usadas para el tratamiento de las infecciones por Candida.
M e p a c r i n a ( A t a b r i n e ) (antmalrico) ( l o m b r i c e s Amarillo
intestinales, Giardia) Lipiduria. La mayora de las veces los glbulos de grasa aparecen en la
Mesilato de d e l e r o x a m m a (Desleral) (quela hierro) Roja orina debido al sndrome nefrtico; se trata de grasas neutras (triglicridos) y
M e t i l d o p a ( A l d o m e t ) (antihipertensivo) Oscuro; si hay agentes colesterol. La lipiduria tambin puede presentarse en pacientes con un trau-
oxidantes presentes. ma esqueltico sostenido debido a fracturas de los huesos largos o de la pel-
roja o marrn
vis. Presumiblemente, la fuente de lipidos es la mdula grasa expuesta. Hay
M e t o c a r b a m o l ( R o b a x i n ) (relajante m u s c u l a r ) Marrn v e r d o s o
que tener en cuenta que adems de estos lipidos endgenos pueden flotar en
M e t r o n i d a z o l a (Flagil) ( p a r a infeccin p o r S e o s c u r e c e entre
la superficie de la orina contaminantes oleosos como la parafina. Puede ser
Trichomonas. amebiasis, Giardia) rojiza y marrn
Nitrofurantoina (Furadantin) (antibacteriano) Marrn a m a r i l l e n t o
necesario el examen microscpico de polarizacin de la orina para clasificar
Riboflavina (multivitaminas) A m a r i l l o brillante los materiales lipideos como gotas positivas a la tincin con aceite rojo o este-
Rifampicina ( R i f a d i n . R i m a c t a n e ) (terapia de la N a r a n j a rojizo brillante res del colesterol.
tuberculosis)
Sulfasalacina (Azulfidina) ( p a r a colitis u l c e r o s a s ) Amarillo anaranjado. Olor
pH alcalino
La orina normalmente tiene un olor leve y aromtico de origen indetermi-
'Otros frmacos usados habilualmenle producen cambios de color en ocasiones o
habitualmenle: amitriptilina (Elavil), azul verdoso; fenotiazinas, roio; triamtereno nado. Los especmenes con crecimiento bacteriano importante se pueden
(Dyrenium). azul plido (lluorescencia azul en la orina acida). Se puede encontrar una | reconocer por un ftido olor a amonaco. Tambin la ingestin de esprragos
lista detallada en Young y cois.: Clin Chem. 1 9 7 5 : 2 1 : 3 7 9 ) . o el timol producen olores caractersticos de la orina.
Los olores caractersticos de la orina asociados a trastornos de los amino-
cidos son los siguientes:
Acidemia isovalrica y acidemia glutrica Pies sudorosos
(Keverline, 1998) y en algunos pacientes que toman L-dopa. Causas menos Enfermedad de la orina de jarabe de arce Jarabe de arce
frecuentes de orina marrn oscura son el cido homogentsico (alcaptonuria) Mala absorcin de la metionna Repollo
y la melanina. La orina que contiene cido homogentsico se oscurece muy Fenilcetonuria Ratones
rpidamente cuando es alcalina. Trimetilaminuria Pescado podrido
Tirosinemia Rancio
CLARIDAD (CARCTER)
La falta de olor en la orina de los pacientes con fallo renal agudo sugiere
La orina normalmente es clara y la presencia de partculas en un espci- necrosis tubular aguda (y no fallo prerrenal).
men no centrifugado requiere ser investigada. El diagnstico diferencial para
la orina turbia es muy amplio e incluye muchas entidades no patolgicas. La
turbidez puede deberse simplemente a la precipitacin de cristales de sales
Volumen de orina
no patolgicas a los que se denomina amorfos. En la orina alcalina pueden En condiciones normales, el principal determinante del volumen de orina es
precipitar fosfatos, urato de amonio y carbonatos; todos se redisuelven cuan- la ingesta de agua. Un adulto produce como media entre 600 mi y
do se aade cido actico. El cido rico y los uratos producen una turbidez 2.000 mi de orina al da, contribuyendo la orina nocturna, generalmente, con
S
blanca, rosa o naranja y se redisuelven al calentar a 6 0 C . no ms de 400 mi. La variacin diurna normal puede invertirse en el embara-
La turbidez de la orina puede atribuirse a la presencia de varios elementos zo. Los nios pueden excretar tres o cuatro veces ms orina por kilogramo de
celulares. Los leucocitos pueden causar una turbidez blanquecina similar a la peso corporal que los adultos. La medida de produccin de orina a intervalos
de los fosfatos, pero en este caso la turbidez permanece despus de la aci- de tiempo determinados puede ser muy valiosa para el diagnstico clnico.
 CAPITULO 18
AUMENTO DEL VOLUMEN DE ORINA
Una produccin de ms de 2.000 mi de orina en 24 horas se denomina
poliuria; la nocturia es la excrecin de ms de 500 mi de orina en una noche
con un peso especfico menor de 1.018. En general, volmenes de orina altos
tienden a estar asociados a bajos pesos especficos.
Una ingesta excesiva de agua (polidipsia) causar poliuria, al igual que el
consumo de ciertas drogas con efecto diurtico como la cafena, el alcohol,
las tiacidas y otros diurticos. Las soluciones intravenosas pueden aumentar
la produccin de orina. Una ingesta elevada de sal y las dietas ricas en pro-
tenas tambin requieren ms agua para la excrecin.
Los estados patolgicos que tienen como resultado un exceso de prdida
de fluido renal/excrecin de orina pueden dividirse en tres grupos:
Regulacin h o r m o n a l de la h o m e o s t a s i s d e l v o l u m e n d e f e c t i v a . La
diabetes inspida puede deberse bien a la deficiencia (central o pituitaria) o
bien a la ausencia de respuesta renal (nefrognica) a la hormona antidiurti-
ca. En cualquiera de las situaciones existen una sed y una ingesta de agua
excesivas junto a unas marcadas poliuria y nocturia. Se pueden producir
hasta 151 de orina al da.
Absorcin renal d e f e c t i v a de s a l e s / a g u a . Puede deberse a la admi-
nistracin de agentes diurticos o a anormalidades en los tbulos renales, lo
que da lugar a una prdida de sodio o a un mecanismo de contracorriente
alterado. En el fallo renal crnico progresivo disminuye el funcionamiento del
tejido renal y la capacidad de concentrar la orina se pierde gradualmente.
Para excretar la carga renal diaria de agua y solutos es necesario un aumen-
to del volumen de orina por nefrona residual y la orina pasa a ser isosmtica
con el ultrafiltrado de plasma.
D i u r e s i s osmtica. En la diabetes mellitus con hiperglucemia existe una
excesiva excrecin de glucosa, lo que causa diuresis.
DISMINUCIN DEL VOLUMEN DE ORINA
La oliguria es la excrecin de menos de 500 mi de orina cada 24 horas y la
anuria es la supresin casi completa de la formacin de orina. La privacin de
agua causa una disminucin del volumen de orina incluso antes de que apa-
rezcan los signos de deshidratacin. La oliguria puede aparecer muy abrup-
tamente, como ocurre en el fallo renal agudo, o en la enfermedad renal pro-
gresiva. En cualquier caso, se puede producir retencin de los productos
nitrogenados de desecho (azoemia; vase Cap. 9).
Las causas de fallo renal agudo se clasifican normalmente de la siguiente
forma.
P r e r r e n a l . La prdida de volumen intravascular puede deberse a una
hemorragia o a la deshidratacin asociada a diarreas o vmitos prologados,
sudoracin excesiva o quemaduras severas. La denominada "formacin de
un tercer espacio" consiste en el desplazamiento de los fluidos intravascula-
res a espacios extracelulares. Tambin afecciones como el fallo congestivo
del corazn, las sepsis, la anafilaxia o la oclusin emblica de la arteria renal
pueden causar una disminucin del flujo renal sanguneo.
P o s r e n a l . La hidronefrosis bilateral, que resulta de una obstruccin impor-
tante o prolongada del tracto urinario puede estar asociada a un marcado des-
censo del flujo de orina de incluso a anuria. Esto puede producirse con la
hiperplasia o el carcinoma prostticos. La obstruccin bilateral uretral debida
a piedras, cogulos y fragmentos de tejidos, as como la obstruccin uretral
debida a constriccin de las vlvulas son otras formas de obstruccin. La anu-
ria asociada a la terapia con sulfonamidas y a la deshidratacin se debe a la
obstruccin causada por la precipitacin de cristales en los tbulos renales
cuando el pH urinario es cido.
E n f e r m e d a d renal p a r e n q u i m a t o s a . Esta enfermedad slo se debera
considerar cuando se han descartado otras causas de oliguria pre y posrre-
nal. La lista de afecciones es extensa e incluye varios trastornos vasculares,
la glomerulonefritls aguda, la nefritis intersticial y la necrosis tubular aguda
(NTA). Una causa habitual de NTA es la isquemia renal debida bien a un fallo
cardaco o bien a hipotensin. Numerosos agentes nefrotxicos pueden pro-
ducir NTA, entre ellos varios antibiticos, el mercurio, el tetracloruro de car-
bono y el glicerol. Otras etiologas incluyen la hemoglobinuria y la mioglobi-
EXAMEN BSICO DE LA ORINA 371
nuria, asociadas a hemolisis y dao muscular, respectivamente, as como a
cantidades excesivas de protenas intratubulares o a cristales.
El fallo renal crnico, una prdida progresiva e irreversible de la funcin
renal, es el resultado de varas afecciones. Entre ellas se encuentran la
nefrosclerosis hipertensiva y asociada a diabetes, la glomerulonefritis crnica,
la enfermedad renal poliquistica y otros trastornos urolgicos. El peso espe-
cfico de la orina es bajo y pueden observarse proteinuria. cilindros y clulas
renales. La pielonefritis o nefritis intersticial causa fundamentalmente disfun-
cin tubular con poliuria en la fase temprana, pero posteriormente sobrevie-
nen la oliguria y el fallo renal crnico.
Peso especfico y osmolalidad
El volumen de orina excretada y la concentracin de solutos son vanados
por el rion para mantener la homeostasis de los lquidos corporales y los
electrlitos. Las medidas del peso especfico y la osmolalidad reflejan el grado
relativo de concentracin o dilucin del espcimen de orina. Esto a su vez per-
mite la evaluacin de la capacidad de concentracin y dilucin de los riones.
Se ha observado que ambos ndices, asi como el color de la orina, son indi-
cadores fiables del estado de hidratacin (Armstrong, 1998).
El peso especfico de un espcimen indica la proporcin relativa de com-
puestos slidos disueltos en el volumen total de espcimen; en otras pala-
bras, refleja la densidad del espcimen. Por otra parte, la osmolalidad indica
el nmero de partculas de soluto por unidad de solucin. Las partculas ms
grandes, como las protenas y los azcares, tienden a elevar ms el peso
especfico que los electrolitos, ms pequeos. En circunstancias crticas se
prefiere la medida de la osmolalidad en orina (y plasma) a la medida del peso
especfico.
PESO ESPECFICO
La urea (20%), el cloruro de sodio (25%), los sulfatos y los fosfatos son los
principales contribuyentes al peso especifico de la orina normal. Los adultos
normales cuya ingesta de Huidos es adecuada producen una orina con un
peso especifico entre 1,016 y 1,022 a lo largo de un perodo de 24 horas; no
obstante, los riones normales son capaces de producir una orina con un
peso especfico de entre 1,033 y 1,035. Si un espcimen de orina al azar tiene
un peso especfico de entre 1,023 o mayor, se puede considerar que la capa-
cidad concentradora es normal. El peso especfico mnimo despus de una
carga de agua estndar debera ser menor de 1,003.
La orina de bajo peso especifico se denomina hipostenrica, siendo su
peso especfico menor de 1,007. En la diabetes inspida, la prdida de la
habilidad concentradora (tal como se ha descrito anteriormente) hace que
se produzcan grandes cantidades de orina de peso especfico que puede
llegar a ser de tan solo 1,001 (el peso especfico del agua es 1,000). La
excrecin prolongada de orina de bajo peso especifico tambin se puede
observar en varias anormalidades renales como la pielonefritis y la glome-
rulonefritis. Se puede observar un peso especfico alto despus de una
excesiva prdida de agua/deshidratacln, una insuficiencia adrenal, una
enfermedad heptica o un fallo congestivo del corazn. Cuando existe poca
o ninguna variabilidad entre varios especmenes de un paciente y el peso
especfico es estable alrededor de 1,010, el paciente recibe la denomina-
cin de isostenrico. Esta observacin es indicativa de un dao renal grave
en el que existe alteracin tanto de la capacidad de concentracin como de
la de dilucin.
Mtodos. Se disponen de varios mtodos para medir el peso especfico: las
tiras reactivas, los refractmetros, los urinmetros y el mtodo de cada de gota.
Tiras reactivas. Es un mtodo indirecto de medida del peso especfico. En
el rea reactiva estn presentes tres ingredientes principales: polielectrolitos,
indicador y tampn. Esta metodologa se basa en el cambio de pK, de los elec-
trolitos pretratados dependiendo de la concentracin inica de la orina. Cuando
la concentracin inica es alta disminuye el pK y tambin lo hace el pH. La sus-
a
tancia indicadora cambia entonces de color dependiendo de la concentracin
inica y este cambio se traslada a valores de peso especfico. Las cantidades
elevadas de glucosa, las protenas y el contraste radiogrfico, que tienden a
aumentar las lecturas de peso especfico obtenidas por los refractmetros y ur-
metros que se describen a continuacin, no afectan a este mtodo.
 372 SECCIN III O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
Refractmetro. Este mtodo es tambin indirecto. El ndice de refraccin
de una solucin est relacionado con el contenido de slidos disueltos pre-
sente en la m i s m a . Este ndice es el ratio de la velocidad de la luz e n el aire
respecto a la velocidad de la luz en la solucin. La variacin de este ratio es
directamente proporcional a la proporcin de partculas en solucin y, por
tanto, al peso especfico.
El refractmetro clnico es un instrumento que requiere slo unas gotas de
orina (a diferencia de los 15 mi necesarios para el unnmetro). Aunque el
refractmetro mide el ndice de refraccin de una solucin, la escala utilizada
slo es vlida para la orina y no puede usarse para indicar el peso especfico
de las soluciones de sal o azcar. Esto debera tenerse en cuenta cuando se
usan soluciones salinas para calibrar. Se requieren grficos o tablas especia-
les para convertir los nmeros del ndice relativo de refraccin en concentra-
ciones de solutos en soluciones acuosas en caso de que esto sea necesario
{American OpticaL Catalog Number 10403). La lectura del peso especfico del
refractmetro generalmente es ligeramente menor que la lectura del mismo
espcimen llevada a cabo por el unnmetro; la diferencia es aproximada-
mente de 0,002.
Procedimiento. Se dispone de un modelo porttil de temperatura compen-
e
sada. Este instrumento est compensado para temperaturas entre 6 0 F y
100 F. Le daan temperaturas superiores a 150 F y la inmersin del ocular
o el anillo de enfoque en agua. La lectura para el agua destilada deberia ser
cero; la lectura cero se puede reajustar si es necesario rompiendo el sello del
tornillo de presin, girndolo con un destornillador pequeo y volviendo a
sellar. Se debe comprobar la calibracin diariamente. Como comprobacin
adicional se puede ajustar con una solucin de sulfato de cobre para monito-
rizar un nivel de peso especifico alto.
Para determinar el peso especifico de la orina se deben limpiar las super-
ficies de la tapa y el prisma con una gota de agua destilada y un pao hme-
do y dejar secar. A continuacin se cierra la tapa. Se mantiene el aparato hori-
zontal y se vierte una gota de orina sobre el orificio de la tapa de modo que
sta fluye por la superficie del prisma por capilaridad. Se apunta el instru-
mento hacia una fuente de luz en el ngulo que proporciona el mximo con-
traste. Se gira el ocular hasta que la escala est enfocada. Se lee directa-
mente en la escala de peso especifico la lnea que divide entre el contraste
claro y el oscuro. Se debera repetir el procedimiento entero con una segun-
da gota de orina de la misma muestra.
Unnmetro. Se trata de un hidrmetro adaptado a la medida directa del
peso especifico de la orina a temperatura ambiente. Se debera chequear
cada da midiendo el peso especfico del agua destilada. Si el urinmetro
no da una lectura de 1,000, se debe aplicar la correccin apropiada a todas
las lecturas que se tomen con el mismo. Se puede realizar una comproba-
cin ms rigurosa del urinmetro con soluciones de peso especfico cono-
cido.
Puesto que la temperatura afecta al peso especfico, se debera permitir
que las muestras de orina alcancen la temperatura ambiente antes de
hacer la lectura, o aplicar una correccin de 0,001 por cada 3C por enci-
ma o por debajo de la temperatura de calibracin indicada en el urinme-
tro. Tambin se deben aplicar correcciones cuando estn presentes prote-
nas o glucosa; se resta 0,003 por cada 1g/dl de protena y 0,004 por cada
ig/dl de glucosa,
Procedimiento. La cubeta del unnmetro se llena de orina hasta tres cuar-
tos de su capacidad (el volumen mnimo requerido es de 15 mi aproximada-
mente). La muestra se inserta en el urinmetro con un movimiento de rotacin
para asegurar que flota libremente. (Cuando se lleva a cabo la lectura del uri-
nmetro es necesario asegurarse de no tocar los lados o el fondo del cilindro.
Se deben evitar las burbujas en la superficie, que oscurecen el menisco.) Se
lee el fondo del menisco.
Mtodo de cada de gota. Se trata de un mtodo directo de medida del
peso especifico. Es ms exacto que el refractmetro y ms preciso que el uri-
nmetro. Este mtodo utiliza una columna especialmente diseada rellena de
un aceite inmiscible con el agua. Se introduce una gota de orina en la colum-
na, y cuando la gota cae se encuentra con dos haces de luz; cuando rompe
el primer haz comienza a contar un cronmetro y cuando rompe el segundo
haz para. El tiempo de cada se mide electrnicamente y se expresa como
peso especifico (Free, 1996).
OSMOLALIDAD
Una adulto normal con una ingesta de fluidos normal producir una orina
de entre 500 mOsm/kg y 850 mOsm/kg de agua aproximadamente. Un rion
normal es capaz de producir orina con un rango de osmolalidad de entre 800
y 1.400 mOsm/kg de agua en condiciones de deshidratacin y con una osmo-
laridad mnima de entre 40 mOsm/kg y 80 mOsm/kg de agua en condiciones
de diuresis. Despus de un perodo de deshidratacin, la osmolalidad de la
orina debera ser entre tres y cuatro veces la del plasma (p. ej., con una osmo-
lalidad de plasma de 285 mOsm/kg de agua, la osmolalidad de la orina debe-
ria ser al menos de 855 mOsm/kg de agua).
Mtodos. El mtodo de disminucin del punto de congelacin es el que se
emplea habitualmente. Una solucin que contiene 1 osmol o 1.000 mOsm/kg
de agua disminuye el punto de congelacin 1,86 C por debajo del punto de
congelacin del agua. El mtodo se descnbe en el Capitulo 3.
Anlisis qumicos
Las tiras reactivas son el mtodo principal de examen qumico de la orina.
Aunque son de uso sencillo, representan mltiples reacciones qumicas com-
plejas y que se actualizan continuamente La Tabla 18-4 enumera las reco-
mendaciones de almacenamiento y de uso de las tiras reactivas.
Debera tenerse en cuenta que los mtodos utilizados por las tiras reacti-
vas cambian peridicamente, varan la sensibilidad y las reacciones de cam-
bio de color y se aaden nuevas medidas. Los fabricantes facilitan tablas de
las sustancias que normalmente interfieren los anlisis, que deberan ser con-
sultadas. Se pueden producir interferencias con el cido ascrbico y otras
drogas que producen coloracin de la orina como fenazopiridina (Pyridium) y
otros componentes nitrogenados como el azul de metileno. Informacin ms
detallada sobre la interferencia de drogas se encuentra en Young (1990).
Las medidas qumicas ms habituales en las tiras reactivas se analizaran
en primer lugar, dejando los parmetros qumicos que se miden menos fre-
cuentemente para despus. Un anlisis sobre la aplicacin qumica de cada
Tabla 18-4 Recomendaciones para las tiras reactivas
| Almacenamiento
Proteger de la h u m e d a d y calor e x c e s i v o
A l m a c e n a r e n l u g a r fro y s e c o , p e r o n o e n e l r e f r i g e r a d o r
C o m p r o b a r e n c a d a u s o q u e n o s e p r o d u c e decoloracin l a
decoloracin p u e d e i n d i c a r prdida d e r e a c t i v i d a d N o u s a r t i r a s
decoloradas o tabletas
Mantener el paquete perfectamente cerrado
C o m p r o b a r l a s r e c o m e n d a c i o n e s d e l f a b r i c a n t e e n c a d a n u e v o lote
por s existieran c a m b i o s en el procedimiento
Prueba
H a c e r l a p r u e b a d e o r i n a t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e despus d e
la recepcin
S a c a r nicamente l a s t i r a s q u e s e v a n a u t i l i z a r y v o l v e r a c e r r a r
perfectamente
C o m p r o b a r q u e l a m u e s t r a d e o r i n a est b i e n m e z c l a d a y n o
centrifugada
La muestras de orina d e b e n eslar a temperatura ambiente antes de
la prueba
N o t o c a r c o n l o s d e d o s e l rea d e p r u e b a
N o u s a r l a s t i r a s r e a c t i v a s e n p r e s e n c i a d e cidos voltiles o h u m o s
alcalinos
S u m e r g i r l a t i r a r e a c t i v a e n l a o r i n a b r e v e m e n t e , n o ms d e u n
segundo
S e c a r e l e x c e s o d e o r i n a : recorrer e l b o r d e d e l a tira c o n p a p e l
absorbente
No permitir q u e se m e z c l e n los reactivos
N o d e j a r q u e l a tira e n t r e e n c o n t a c t o d i r e c t o c o n l a m e s a d e t r a b a j o
Seguir exactamente el tiempo r e c o m e n d a d o para c a d a prueba
qumica
M a n t e n e r la tira r e a c t i v a c e r c a de la c a r t a de c o l o r e s y llevar a
c a b o l a l e c t u r a c o n b u e n a iluminacin
C o n o c e r las f u e n t e s d e error, s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d d e c a d a
p r u e b a s o b r e la lira reactiva
jAtencin! R e l a c i o n a r l a h i s t o r i a d e l p a c i e n t e y las p r u e b a s
individuales, entonces continuar
 CAPTULO 18 E X A M E N BSICO DE LA ORINA
analito precede a la descripcin sobre las tiras reactivas y otras metodolog-
as. Se incluyen los mtodos de confirmacin cuando stos existen y son
necesarios.
pH de la orina
Los rones y los pulmones normalmente trabajan juntos para mantener un
equilibrio cido-base. Los pulmones excretan dixido de carbono, mientras
que la contribucin renal es la de reclamar y generar bicarbonato y secretar
iones amonios. El tbulo renal proximal es responsable del volumen de reab-
sorcin/generacin de bicarbonato y el tbulo distal se ocupa de las funciones
restantes.
Las clulas tubulares intercambian iones hidrgeno por iones sodio en el
filtrado glomerular. La actividad metablica corporal produce cidos no volti-
les, principalmente sulfrico, fosfrico y clorhdrico, pero tambin pequeas
cantidades de cidos pirvico, lctico y ctrico y cuerpos cetnicos. Todos
ellos son excretados por los glomrulos en forma de sales (sdicas, potsi-
cas, calcicas y amnicas) y, junto con el amonaco producido por los tbulos
proximales. pueden entonces continuar atrapando iones hidrgeno secreta-
dos para su eliminacin en la orina (vase Cap. 9).
PH NORMAL
El adulto medio con una dieta normal excreta aproximadamente entre
50 mEq y 100 mEq de iones hidrgeno en 24 horas para producir una orina
de un pH aproximado de 6. En individuos sanos, el pH de la orina puede variar
entre 4,6 y 8.
ORINA ACIDA
La orina acida se puede producir debido a una dieta rica en protenas cr-
nicas o con algunas frutas como los arndanos. Durante la leve acidosis res-
piratoria del sueo, se puede formar una orina ms acida. Tambin se utiliza
una acidificacin teraputica de la orina por medio de varios agentes farma-
colgicos, como el cloruro de amonio, la metionina y el mandelato de mete-
namina, en el tratamiento de algunos clculos. Entre estos se encontraran las
piedras de fosfato y carbonato calcico que tienden a desarrollarse en las ori-
nas alcalinas.
En las perturbaciones cido-base, el pH de la orina refleja los intentos de
compensacin por parte de los riones. Los pacientes con acidosis metabli-
ca o respiratoria deberan producir una orina acida con aumento de la acidez
titulable y de la concentracin de ion amonio. En la cetoacidosis diabtica se
excretan grandes cantidaes de iones hidrgeno, en gran parte en forma de ion
amonio. Cuando se produce deplecin de potasio como la que ocurre en la
alcalosis hipopotasmica de vmito prolongado o en el hipercorticismo, o se
usan diurticos de forma prolongada, puede producirse una aciduria parad-
jica con orina ligeramente acida en presencia de una alcalosis metablica.
ORINA ALCALINA
Se puede inducir la produccin de orina alcalina por medio de una dieta rica
en ciertas frutas y verduras, especialmente ctricos. La orina tiende a ser
menos acida despus de las comidas. Durante largo tiempo se crey que esto
se debia a una compensacin urinaria de la secrecin gstrica de cidos; sin
embargo, estudios recientes no apoyan esta teora (Johnson, 1995). Se pue-
den utilizar bicarbonato sdico, citrato potsico y acetazolamida para inducir la
orina alcalina en el tratamiento de algunos clculos, en particular los formados
por cido rico, cistina u oxalato de calcio. Estos agentes tambin pueden
usarse en algunas infecciones del tracto urinario (los antibiticos neomicina,
kanamicina y estreptomicina son ms activos en orina alcalina), en la terapia
con sulfonamidas y en el tratamiento del envenenamiento con salicilatos.
La capacidad de intercambiar ion hidrgeno por cationes y la formacin de
amoniaco disminuyen cuando est daada la funcin tubular. En la acidosis
renal tubular clsica, la filtracin glomerular es normal pero la capacidad tubu-
lar distal para formar amonaco e Intercambiar iones hidrgeno por cationes es
defectiva. El resultado es una acidosis sistmica. La orina es relativamente
alcalina y el pH no puede bajar de 6 o 6,5, ni siquiera suministrando sustancias
de carga acida. Adems, la acidez titulable y la concentracin de amonio dis-
minuyen (Singh, 1995). En la acidosis renal tubular proximal se produce prdi-
da de bicarbonato. Esto tambin puede ocurrir en el sndrome de Fanconi,
373
En la alcalosis metablica. se produce una orina alcalina con mayores nive-
les de bicarbonato urinario y disminuye la produccin de amonaco. El rion
puede producir orina con un pH tan alto como 7.8. En la alcalosis respiratoria
se produce una orina alcalina que est asociada a un aumento de la excre-
cin de bicarbonato.
MTODOS
Tiras r e a c t i v a s . Los indicadores rojo de metilo y azul de bromotimol tie-
nen un rango de colores que va del naranja al verde y el azul a medida que
aumenta el pH, lo que permite estimar los valores de pH en el rango de 5 a 9
con una desviacin de menos de medio punto. Se debera leer inmendiata-
mente, pero el tiempo no es crtico. Se debera tener cuidado de no humede-
cer excesivamente las tiras en el punto en el que el lampn cido del parche
de protenas difunde en el parche de pH haciendo que se vuelva naranja.
La medida del pH de la orina se debe realizar siempre con especmenes
recin excretados. Si se requieren medidas precisas se debera llenar el reci-
piente para minimizar el espacio muerto y cerrarlo hermticamente.
El recipiente se debera mantener en fro, preferiblemente en hielo, pero no con-
gelado. En reposo el pH tiende a aumentar debido a la prdida de dixido de
carbono y a que el crecimiento bacteriano produce amoniaco a partir de la urea.
Peachmetro. Aunque la estimacin del pH obtenida mediante tiras reac-
tivas normalmente es suficiente, en algunos pacientes con alteraciones del
balance cido-base se debe medir con precisin el pH urinario con un pea-
chmetro con un electrodo. Puesto que el peachmetro tiende a descalibrarse,
se debe calibrar con tres lampones de pH conocido inmediatamente antes de
su uso. Despus de la estandarizacin, el electrodo se lava con agua deslila-
da, se limpia y se seca con papel. El electrodo se sumerge en la muestra de
orina y el aparato facilita el pH de la orina a la temperatura de medida.
A c i d e z t i t u l a b l e de la o r i n a . El pH de la orina depende en gran medida
de la cantidad de fosfato mono y dibsico presente. La acidez titulable se
mide titulando una alcuota de orina de 24 horas (mantenida en hielo) con
NaOH 0,1 N con pH 7,4 como punto final. La medida se puede utilizar conjun-
tamente con la determinacin del amonaco urinario en pacientes con acido-
sis crnica de origen desconocido. La acidez titulable normal se encuentra en
el rango de 200 mi a 500 mi de NaOH 0,1 N (o 6 mi de NaOH 0,1 N por kg de
peso corporal) o de 20 a 40 mEq/24 horas. Este procedimiento se puede
encontrar en ediciones previas de este libro (Henry, 1996).
Protenas en la orina
Normalmente se excretan diariamente en la orina hasta 150 mg de prote-
nas, encontrndose el promedio de concentracin de protenas en la orina
entre 2 mg/dl y 10 mg/dl dependiendo del volumen de orina. Anderson ha
demostrado que existen ms de 200 protenas urinarias, derivadas tanto del
plasma como del tracto urinario (Anderson, 1979). Alrededor de un tercio es
albmina y entre las restantes protenas plasmticas se encuentran pequeas
globulinas, incluyendo las , (3 y y-globulinas. Las protenas plasmticas con
peso molecular menor de 50.000 o 60.000 pasan a travs de la membrana
basal glomerular y normalmente son reabsorbidas por las clulas tubulares
proximales. La albmina, cuyo peso molecular es de 69.000, aparentemente
se filtra, pero slo en pequeas cantidades. La protena de unin a retinol, la
IVmicroglobulina, las cadenas ligeras de las nmunoglobulinas y la lisozima se
excretan en pequeas cantidades. La glucoprotena Tamm-Horsfall (uromuco-
des), secretada por las clulas tubulares distales y la clulas del asa de Henle
ascendente, supone aproximadamente un tercio de la prdida total normal de
protenas. La inmunoglobulina A (IgA) de las secreciones del tracto urinario, las
enzimas y protenas de las clulas tubulares epiteliales, otras clulas desca-
madas y los leucocitos tambin contribuyen a las protenas urinarias.
La deteccin de una cantidad anormal de protenas en la orina es un impor-
tante indicador de la enfermedad renal, ya que las protenas tienen una tasa
mxima de reabsorcin tubular (Tm) baja; el aumento de la filtracin de pro-
tenas satura rpidamente el mecanismo de reabsorcin. Los mtodos de
anlisis se utilizan habitualmente para diferenciar la excrecin normal de la
anormal y, por fanlo, no deberan detectar menos de entre 8 mg/dl y 10 mg/dl,
aproximadamente, en adultos normales con una tasa normal de llujo de orina.
 374 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
El mtodo de las tiras reactivas es sensible a albmina; los mtodos de pre-
cipitacin acida detectan todas las protenas y, por tanto, indican la presencia
de globulinas adems de la de albmina. Debera tenerse en cuenta que un
espcimen de orina muy diluido puede producir un valor de protenas enga-
osamente bajo. Puesto que un resultado positivo para protenas es impor-
tante, se debera confirmar con un segundo mtodo y con especmenes repe-
tidos. Dependiendo de la historia y del examen, las medidas confirmatorias de
las protenas elevadas se deberan acompaar de una evaluacin de la fun-
cin renal, un examen de los sedimentos de la orina y un cultivo de orina.
La proteinuria funcional normalmente es menor de 0,5 g/da y se puede
observar en varias situaciones en las que la deshidratacin contribuye a los
niveles elevados de protenas medidos en orina. Con el ejercicio intenso apa-
rece en la orina una mezcla de protenas de alto y bajo peso molecular y se
pueden observar muchos cilindros, tanto hialinos como granulosos. La protei-
nuria funcional tambin puede ir acompaada de fallo cardaco congestivo,
falta de proteccin frente al fro y fiebre. En cualquier caso, la proteinuria se
resuelve en dos o tres das con un tratamiento adecuado o reposo.
La proteinuria transitoria intermitente se puede observar ocasionalmente
en pacientes con historial y examen fsico normales y funcin renal por lo
dems normal. Excepto por la proteinuria ocasional, los anlisis de orina son
tambin normales. Generalmente se hace un seguimiento de estos pacientes
controlando cada seis meses la hipertensin u otras anormalidades y el pro-
nstico en general es bueno. Tambin se puede producir una proteinuria tran-
sitoria durante el embarazo, pero cualquier proteinuria durante el embarazo
es un hallazgo importante que debe ser investigado. La proteinuria persisten-
te de 1 g/da o 2 g/da en una persona asintomtica, o la que va acompaa-
da de hematuria, tienen peor pronstico que la proteinuria intermitente (tran-
sitoria) o la postural.
PROTEINURIA POSTURAL
La proteinura postural (ortostatica) ocurre en entre el 3 y el 5% de los adul-
tos jvenes aparentemente sanos. En esta situacin se observa proteinuria
durante el da pero no por la noche, cuando se adopta una posicin yacen-
te. Se puede desarrollar una proteinuria persistente en algunos de estos
sujetos sanos en una fecha posterior y en algunos casos las biopsias rena-
les han mostrado anormalidades en los glomerulus (Robinson, 1961).
Aparentemente, la proteinuria est relacionada con una posicin lordtica
exagerada y puede ser el resultado de una congestin renal o de isquemia.
La excrecin diaria total de protena rara vez supera 1 g y, en la mayora de
los casos, no se desarrolla ningn otro signo de enfermedad renal.
Para evaluar la posibilidad de una proteinuria postural, se insta al paciente
a vaciar su vejiga por la noche antes de irse a la cama. Inmediatamente des-
pus de levantarse por la maana, el paciente orina y guarda este espcimen.
Despus de dos horas de estar en pie o andando, el paciente orina de nuevo
y guarda el espcimen. Se miden las protenas en los dos especmenes de
orina, y si el primero es negativo y el segundo es positivo, el paciente puede
presentar una proteinuria postural. Se debera examinar al paciente frecuen-
temente para reevaluar esta afeccin.
PROTEINURIA EN LOS MAYORES
La incidencia de una proteinuria significativa encontrada en los anlisis de
orina de la poblacin mayor es sustancialmente ms elevada que la que se
encuentra en pacientes menores de 60 aos. Se ha estimado que la pobla-
cin mayor en general presenta una incidencia de glomerulonefritis tres o
cuatro veces mayor, y aproximadamente un cuarto de los afectados presen-
tan una enfermedad de cambio mnimo que puede responder a la terapia con
esteroides. Los tumores malignos ocultos en esta poblacin tambin pueden
dar lugar a glomerulonefritis membranosa, con la proteinuria resultante
(Threatte, 1986).
CUANTIFICACION DE LA PROTEINURIA
La informacin ms til para el diagnstico de las enfermedades renales y
para el seguimiento de la respuesta al tratamiento se obtiene del anlisis
cuantitativo de la cantidad de protenas excretada en un perodo de 24 horas.
Debera tenerse en cuenta que la precisin de las medidas de cualquier deter-
minacin cuantitativa de la orina depende de una recogida de la orina ade-
cuada y completa. Los resultados errneos se deben a menudo a problemas
en la recogida. Puede ser necesaria la repeticin de las medidas para decidir
si la proteinuria es intermitente o persistente.
Proteinuria severa (>4 g/da). La prdida severa de protenas se obser-
va tpicamente en el sndrome nefrtico Habitualmente acompaan a este
trastorno un nivel bajo de albmina en suero, un edema generalizado y un
aumento de los lpidos en suero (colesterol. Iriglicridos y fosftidos). Las
lipoproteinas de baja densidad y de muy baja densidad son altas en suero
mientras que las lipoproteinas de alta densidad, que son molculas ms
pequeas, se han observado en la orina (de Mendoza, 1976). Se ha sugeri-
do que la prdida de la lipoprotena lipasa en la orina contribuye al aumento
de los niveles de lpidos en suero. La y-globulina tambin se pierde en la
o r i n a , lo que puede contribuir a la susceptibilidad a infecciones bacterianas
que se halla frecuentemente en pacientes nefrticos. Cuando se pierden lpi-
dos en la orina, se encuentran en los sedimentos muchos cilindros granulo-
sos, cilindros grasos y clulas del epitelio tubular renal llenas de lpidos
(cuerpos grasos ovales). Se pueden observar gotas de esteres del coleste-
rol por polarizacin.
El sndrome nefrtico est asociado principalmente al dao/disfuncin glo-
merular debido a 1) enfermedades renales primarias, incluyendo la enferme-
dad idioptica y 2) a enfermedades sistmicas con implicacin renal. Entre las
causas transitorias o mecnicas se encuentran el fallo cardiaco congestivo
severo, la pericarditis constrictiva y la trombosis de las venas renales. Esta
ltima puede ser consecuencia del sndrome nefrtico, debido a prdida en la
orina de los factores anticoagulantes y aumento del fibringeno en suero. En
nios, una causa comn de sndrome nefrtico es la enfermedad de cambio
mnimo (tambin conocida como lesin nil), un trastorno glomerular que res-
ponde a los esteroides. Las glomerulonefritis aguda, de progresin rpida y
crnica causan proteinuria severa y pueden ir acompaadas de eritrocitos uri-
narios o cilindros eritroctcos. La diabetes mellitus y el lupus eritematoso son
enfermedades sistmicas que frecuentemente causan dao glomerular y pro-
teinuria severa. Los sedimentos en la orina pueden ser observados al micros-
copio y en ellos se pueden distinguir todo tipo de clulas y cilindros en el lupus
nefrtico o en una reaccin de hipersensibilidad. La malaria, la hipertensin
maligna, la toxemia del embarazo, los metales pesados (oro, mercurio), los
frmacos (penicilamina), las neoplasias en general, la amiloidosis. la anemia
falciforme, el rechazo al trasplante renal y, en raras ocasiones, el sndrome
antifosfolipdico primario (Levy, 1998) son otras causas de proteinuria grave.
Proteinuria moderada (1,0 g/da a 4,0 g/da). Se puede encontrar pro-
teinuria moderada en la gran mayora de las enfermedades renales, inclu-
yendo las mencionadas anteriormente y la nefrosclerosis, el mieloma mltiple
y las nefropatias txicas. Tambin se incluyen las alteraciones degenerativas,
malignas e inflamatorias del tracto urinario inferior, incluyendo las alteraciones
irritativas como la presencia de clculos.
Proteinuria mnima (<1,0 g/da). Se puede observar proteinuria mnima
en la pielonefritis crnica, en cuyo caso puede ser intermitente, y en fases
relativamente inactivas de las enfermedades glomerulares. Tambin se ha
observado en la nefrosclerosis. la nefritis intersticial crnica, las enfermeda-
des congnitas como la enfermedad policstica y la enfermedad cstca medu-
lar y en las enfermedades tubulares renales. En las enfermedades tubulares,
los sedimentos urinarios normalmente no son anormales, pero en la nefritis
intersticial pueden observarse eritrocitos, leucocitos y clulas tubulares. No
obstante, cantidades significativas de sedimentos pueden en ocasiones
acompaar a cantidades mnimas de protenas. La proteinuria mnima tam-
bin est presente en proteinurias posturales y transitorias.
CATEGORAS CUALITATIVAS DE LA PROTEINURIA
La deteccin de los tipos de protenas presentes en la orina requiere la
separacin electrofortica de las protenas de la orina. Basndose en ello y
en los signos, la proteinuria se puede dividir en dos tipos correspondientes a
un patrn glomerular y un patrn tubular, segn la parte de la nefrona princi-
palmente implicada. Sin embargo, estos dos grupos tienden a confundirse a
medida que avanza la enfermedad.
 CAPTULO 18 EXAMEN BSICO DE LA O R I N A
Patrn glomerular. La enlermedad glomerular causa proteinuria que
puede ser severa (>3 o 4 g/da). Una prdida o reduccin de la carga negati-
va constante de la membrana glomerular basal permite a la albmina permear
hacia el espacio de Bowman en grandes cantidades, mayores de las que pue-
den ser reabsorbidas por las clulas tubulares proximales. Cuando se pierde
la albmina en orina, se pierden tambin otras protenas de tamao o carga
similar (p. ej., la antitrombina, la transferrina, la prealbmina, la glucoprotena
acida a, y la (/,-antitripsina). Debido a que la funcin tubular puede continuar
siendo normal, muchas protenas pequeas de plasma son reabsorbidas en
gran medida. Las protenas grandes, por el contrario, no se observan en la
orina mientras el glomrulo sigue siendo selectivo (p. ej.. la u-macroglobulina
y la lipoprotena (3). A medida que aparecen las protenas de mayor tamao, la
protemuna es menos selectiva, lo que indica un mayor dao glomerular (p. ej..
en la nelropatia membranosa y la glomerulonefritis proliferativa).
Patrn tubular. Est asociado con la prdida de una pequea cantidad de
protenas urinarias que de otra forma se reabsorberan en su mayor parte. Se
trata normalmente de protenas de bajo peso molecular (p. ej., u.-microglo-
bulina, B-globulinas como la B,-microglobulina. cadenas ligeras de las inmu-
noglobulinas y lisozma). normalmente sin una predileccin clara por las mol-
culas del tamao de la albmina. Se ha medido mediante inmunoensayo que
la excrecin de G^-microglobulina en orina en cantidades de microgramos
como indicador del dao tubular; su excrecin normal es del orden de
100 mg/da aproximadamente. Se encuentra un patrn tubular de proteinuria
con las enlermedades renales tubulares tales como el sndrome de Fanconi,
la cistnosis, la enlermedad de Wilson y la pielonefritis y en el rechazo del tras-
plante renal. El grado de proteinuria normalmente es menor que el que se
observa en las enfermedades glomerulars y se encuentra alrededor de 1 /da
o 2 g/da. La proteinuria tubular puede no ser detectada por las tiras reactivas
debido a la ausencia de albmina o la presencia cantidades muy pequeas,
pero se puede detectar por el mtodo de precipitacin acida.
Proteinuria de sobrecarga. La proteinuria de sobrecarga se debe al
rebosamiento de los niveles excesivos de una proteina a la circulacin y
puede observarse con prdida de hemoglobina, mioglobina o inmunoglobuli-
nas en la orina. En principio estas protenas no estn asociadas a enferme-
dades g l o m e r u l a r s o tubulares, pero ellas mismas pueden causar dao
renal. La mioglobina puede producir necrosis tubular aguda (vase en el apar-
tado "Mioglobina"). La hemoglobina en pequeas cantidades no se cree que
sea txica a no ser que exista hipovolemia.
Proteinuria de Bence Jones. La proteinuria de Bence Jones est aso-
ciada al mieloma mltiple, macroglobulinemia y linfomas malignos. Se ha esti-
mado la incidencia de proteinuria en el mieloma mltiple entre el 5 0 % y el
80%; sin embargo, su manifestacin depende en gran medida de la tcnica
usada. La proteina de Bence Jones puede perderse si slo se realiza una
prueba de tiras reactivas. La electroforesis y la electroforesis de inmunofja-
cin (IFE) son los mejores mtodos de identificacin y cuantificacin.
La excrecin de proteina de Bence Jones en grandes cantidades, algunas
veces varios gramos en 24 horas, hace que las clulas tubulares se deterio-
ren debido a los altos niveles de proteina reabsorbida. Se pueden formar
inclusiones en las clulas y las clulas descamadas pueden formar cilindros
en el lumen tubular. Tambin se forman cilindros de inmunoglobulinas y mez-
clas de protenas Tamm-Horsfall. En el fallo renal se reabsorben menos pro-
tenas y aparecen en la orina ms protenas Bence Jones y de otro tipo. El
rion daado recibe en ocasiones el nombre de rion de mieloma y puede
desarrollarse un sndrome nefrtico.
Microalbuminuria. La microalbuminuria es la presencia de albmina en
la orina por encima del nivel normal pero por debajo del rango detectable por
los mtodos habituales de tiras de inmersin en orina. Varios autores han
sugerido que estos valores bajos de albmina en orina, que oscilan entre
20 mg/l y 200 mg/l (o aproximadamente 20 ug/min a 200 ug/mm) son indica-
dores de un dao glomerular temprano y posiblemente reversible (Mogensen.
1984; Viberti. 1982). En los pacientes diabticos, la microalbuminuria est
asociada a un aumento de la mortalidad cardiovascular de entre cuatro y seis
veces y es un factor independiente de riesgo para la mortalidad renal
375
Tabla 18-5 P r u e b a s p a r a la deteccin d e la p r o t e i n u r i a
Constituyentes de la Tiras reactivas Precipitacin
orina o condicin acida
Orina fuertemente alcalinizada Puede causar FP Puede causar FN
Melabolilos de drogas Ningn electo Puedo causar FP
Medio con radiocontraste Ningn efecto Puede causar FP
Ningn efecto Puede causar FP
Turbidez
Puede causar FP Ningn efecto
Grupos amonio
cuaternarios o clorhexidma
FP= Falso posilivo FN= Falso negativo
(Zelmanovitz, 1998: Bakris, 1996). Es tambin ms prevalente en sujetos
hipertensos (Gerber. 1998). Se han introducido varias metodologas, entre
ellas sistemas de pruebas inmunolgicas y pruebas qumicas de unin a
molcula colorante por medio de tiras; ambos se explican a continuacin.
MTODOS
Hay varios mtodos de deteccin y mtodos cuantitativos disponibles para
el anlisis de protenas en la orina: dado que un resultado positivo en una
prueba de deteccin puede tener implicaciones muy senas, es importante
tener la capacidad de confirmar este resultado con un segundo mtodo dife-
rente. Entre los mtodos habituales de deteccin se encuentran las pruebas
cualitativas y semicuantitativas con tiras reactivas colorimtricas y las pruebas
de precipitacin (vase la Tabla 18-5).
Con las tiras reactivas, slo se obtienen resultados precisos cuando aumenta
la albmina. Debido a la falta de sensibilidad de las tiras reactivas para globuli-
nas, puede ser necesano utilizar un mtodo de predpitacin acida para la detec-
cin. Esto depender de la poblacin de pacientes y de las enfermedades que
se pretenda detectar. Las tiras reactivas presentan la ventaja de que evitan los
falsos positivos por medio de reacciones de yoduros orgnicos, como los que se
usan como contraste para los rayos X y las tolbutamidas u otras sustancias.
La mayora de los otros mtodos cualilativos de deteccin se basan en la
precipitacin de protenas (p. ej., con calor y cido actico, con cido ntrico y
con cidos sullosaliclico [SSAj y tricloroacetico). Estos mtodos precipitan
tanto a las globulinas como a la albmina. En la prctica, los resultados nega-
tivos de las pruebas de orina con tiras reactivas y los positivos con la meto-
dologa SSA en especmenes de orina son atribulles a contrasle de rayos X,
a penicilinas y. en ocasiones raras, a un aumento aislado de globulinas. Los
cidos sullosaliclico y tricloroacetico se utilizan para precipitar protenas en
fri y se utilizan como mtodos de deleccin adecuados. La sensibilidad
puede llegar a ser de 0,25 mg/dl, dependiendo de la tcnica ulilizada.
T i r a s r e a c t i v a s . Este mtodo aprovecha el error proteico de los indicado-
res de pH. Puesto que las proteinas estn cargadas a pH fisiolgico, su pre-
s e n c i a se har evidente en los cambios de pH. La tira reactiva esta impreg-
nada con azul de tetrabromofenol tamponado a un pH 3 o con tetraclorofenol-
tetrabromosulfoftaleina. En ausencia de proteinas la tira es amarilla; entre 30
y 60 segundos despus de la aplicacin de la orina aparecen sombras varia-
bles de verde dependiendo del tipo y concentracin de proteinas presentes.
Los resultados pueden leerse en un sistema "plus" como negativos, trazas y
entre 1+ y 4+. La mayora de los mtodos pueden detectar entre 5 mg y
20 mg de albmina por decilitro.
Como se afirm anteriormente, las tiras reactivas tienden a ser ms sen-
sibles para la albmina que para las globulinas, la protena Bence Jones o
las mucoproteinas. Se pueden observar resultados "traza" con una excrecin
fisiolgica normal de protenas en especmenes de orina concentrados pro-
cedentes de individuos sanos. Los niveles altos de sales disminuyen los
resultados. Excepcionalmente, muestras de orina alcalinas y/o altamente
tamponadas pueden dar resultados positivos en ausencia de una proteinu-
ria significativa (p. e j . , en pacientes con medicacin alcalina o con contami-
nacin bacteriana). Se pueden producir lalsos positivos con compuestos
cuaternarios de amonio, aminoamidas de suavizantes de tejidos, clorhexidi-
na y con lixiviacin excesiva del tampn acido de la lira reactiva debido a un
humedecimiento excesivo. La turbidez de la orina, el medio radiogrfico y la
mayora de las drogas y sus metabolitos no afectan a este mtodo.
 376 SECCIN III
Mtodo d e l cido sulfosaliclico. C u a l i t a t i v o . Este mtodo depende
de la formacin de un precipitado para la determinacin de la presencia de
protenas.
Procedimiento. Los especmenes se debera centrifugar y usar solamen-
te el sobrenadante. A un volumen de aproximadamente 3 mi de orina en un
tubo de ensayo se le aade una alcuota de una cantidad equivalente de SSA
3%. Se invierte para mezclar. Se deja reposar exactamente 10 minutos. Se
invierte de nuevo dos veces. Usando la luz normal de la habitacin (no una
lmpara) se observa el grado de turbidez y/o precipitacin y se gradan los
resultados segn las siguientes descripciones:
Negativo: no hay turbidez (~5 mg/dl o menos)
Trazas: turbidez perceptible (-20 mg/dl)
1+: turbidez evidente, pero sin granulacin discreta (-50 mg/dl)
2+: turbidez con granulacin, pero no floculacin (-200 mg/dl)
3+: turbidez con granulacin y floculacin (-500 mg/dl)
4+: grumos de protenas precipitadas o precipitado slido (-1,0 g/dl o ms)
Este mtodo detectar aproximadamente entre 5 mg/dl y 10 mg/dl. Por
este mtodo pueden ser detectadas albmina, globulinas, glucoprotenas y
protenas de Bence Jones. Niveles altos de detergente pueden disminuir los
resultados. Cuando hay contraste radiogrfico presente, el precipitado de
SSA aumenta en reposo y se observan unos cristales tpicos en el examen
microscpico del precipitado. En esta situacin se debera hacer la prueba
con otro espcimen de orina del paciente. Sin embargo, los efeclos del medio
radiogrfico pueden persistir hasta tres das. Se puede sustituir este mtodo
por una prueba de tiras reactivas o se puede usar el mtodo de calor y cido
actico. En el mtodo del cido actico, el medio de contraste radiogrfico se
eliminar con el calor y las protenas aumentarn.
Determinacin c u a n t i t a t i v a de protenas y mtodos c o n f i r m a t o r i o s .
Las medidas cuantitativas de protenas en orina son normalmente adaptacio-
nes de uno de los mtodos de precipitacin o son de naturaleza colorimtrica.
El SSA y el cido tricloroactico (TCA) se usan habitualmente como precipi-
tantes; la turbidez resultante puede medirse por medio de un fotmetro o un
netelmetro. Si se lleva a cabo una interpretacin visual se puede utilizar un
set de estndares comerciales en gel que corresponden a 10, 20, 30. 40, 50,
75 y 100 mg/dl, expresndose los resultados en mg/dl. a diferencia de lo que
se proudce en el mtodo "plus" de las pruebas de precipitacin. La turbidez
producida por la albmina con SSA es 2.4 veces mayor de la producida con
globulina; los polipptidos, glucoprotenas y protena Bence Jones tambin
precipitan por este mtodo. Como nota histrica, el reactivo de Exton contiene
cido sulfosaliclico. sulfato sdico y un indicador, el azul de bromofenol. El
TCA, por el contrario, har que la precipitacin de y-globulinas cause mayor
turbidez que la de la albmina; no obstante, la diferencia no es muy marcada.
Se dispone de medidas ms precisas, adecuadas cuando se dispone de
cantidades ms pequeas de protenas: en estos mtodos se disuelve un pre-
cipitado de TCA en hidrxido de sodio y se mide por medio de una reaccin
biurtica. El mtodo cuantitativo TCA- biurtico es tedioso pero proporciona
una buena resolucin. Se usa un blanco para la correccin de color. Para una
comparacin de los mtodos de turbidez con SSA, vase Lizana (1977).
Hay varios mtodos colorimtricos disponibles para cuantificar las prote-
nas en orina. Entre ellos se encuentran los mtodos de turbidez con azul de
Comassie, Ponceau S y cloruro de bencetonio (McElderry, 1982). El rojo de
pirogalol-molibdato tambin reacciona con protenas para formar un comple-
jo prpura azulado que absorbe a 600 nm. Los mtodos del rojo de pirogalol-
molibdato (Dade, Dimensin) y el cloruro de bencetonio (Dupont, AC) se han
automatizado.
Los mtodos utilizados para cuantilicar protenas urinarias no son satisfac-
torios. Los miembros del Colllege of American Pathologists que se encargan
de evaluar la precisin de las pruebas, deben ser conscientes de que los valo-
res medios facilitados por distintos mtodos son muy dilerentes, pudiendo lle-
gar a doblarse de uno a otro. El mtodo SSA es el que produce valores ms
elevados. La precisin es pobre, siendo el mtodo turbidimtrico con SSA el
que presenta peor coeficiente de variacin. El mtodo TCA-biurtico y los
mtodos turbidimtricos con azul de Comassie y TCA se parecen ms entre
s en los valores de sus medidas y suelen tener aproximadamente la mitad del
coeficiente de variacin en comparacin con el mtodo SSA. Los problemas
provienen de los mtodos no estandarizados. En los mtodos turbidimtricos.
O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
stos incluyen diferentes concentraciones de cidos y diferentes tiempos y
variaciones en los estndares de protenas.
M i c r o a l b u m i b u r i a . Mtodos de determinacin. Cantidades muy
pequeas de protenas, como albmina y 62-microglobulina, se miden por
mtodos inmunolgicos que utilizan anticuerpos para estas protenas, por
mtodos nefelomtricos o por radioinmunoensayo. La prueba con la tira
Micral II (Boehringer Manheim, Indianpolis, IN) es un sistema mmunolgico
de prueba que proporciona una determinacin semicuantitativa fiable casi
inmediata de concentraciones bajas de albmina en orina (Kutter. 1998). La
oxitetraciclina puede interferir con este mtodo, haciendo que las lecturas
sean altas. No existe interferencia con el pH. Un mtodo nuevo, el mtodo
Clinitek de microalbmina (Bayer Diagnostcs. Tarrytown, NY) es un mtodo
muy sensible de unin a cromforo. Tambin tiene la ventaja de que adjunta
una prueba adicional para medir simultneamente la concentracin de creati-
nina. Este mtodo no es absolutamente especfico de albmina, ya que el cro-
mforo tambin reacciona con la mucoprotena Tamm-Horsfall.
Mtodos de determinacin de la p r o t e i n u r i a B e n c e J o n e s . El mejor
mtodo para la determinacin de la protena Bence Jones en orina es la elec-
troforesis de protena. Los procedimientos tradicionales de electroforesis
emplean la tincin negro-amida en orina concentrada 200 veces. Los nuevos
mtodos, que se llevan a cabo con orina menos concentrada e incluyen una
tincin con un nuevo azul de Comassie brillante son comparablemente sensi-
bles y especficos (Wong. 1997). La presencia de globulina de Bence Jones
o de produccin clonal de inmunoglobulinas est indicada por un nico pico
muy claro en la regin de las globulinas de la electroforesis de protenas. La
globulina Bence Jones representa a las cadenas ligeras K O A. de las inmu-
noglobulinas.
La protena Bence Jones precipita a temperaturas entre 40-C y 60C y se
redisuelve cerca de los 100C. Otros mtodos se basan en la precipitacin en
fro con sales, sulfato amnico o cidos. En presencia de una proteinuria
Bence Jones significativa, la mayora de los mtodos producen resultados
positivos. Cuando slo est presente una pequea cantidad de protena
Bence Jones o cuando estn presentas otras globulinas, los resultados pue-
den ser dudosos. Se observan falsos positivos cuando precipitan otras globu-
linas con cido actico en el mtodo de precipitacin por calor. Se puede pro-
ducir un falso negativo si la protena Bence Jones est demasiado concen-
trada y no se redisuelve al hervir.
Glucosa y otros azcares en la orina
Se pueden encontrar varios azcares en la orina en ciertas circunstancias,
tanto patolgicas como fisiolgicas. Entre ellos se encuentran la glucosa, la
fructosa, la galactosa, la lactosa, la maltosa, las pentosas y la sacarosa. La
glucosa es la ms comn con diferencia y se explicar a continuacin.
GLUCOSA
La presencia de cantidades detectables de glucosa en orina se denomina
glucosuria y esta alteracin est presente siempre que los niveles de glucosa
en sangre superan la capacidad de reabsorcin de los tbulos renales. La
glucosa puede aparecer en orina con diferentes niveles de glucosa en sangre
y no siempre es concomitante a la hiperglucemia. El flujo de sangre glome-
rular, la tasa de reabsorcin tubular y el flujo de orina tambin influyen en su
aparicin. Cuando existe hiperglucemia, no obstante, la glucosuria normal-
mente aparece cuando el nivel de glucosa en sangre es mayor de 180 mg/dl
a 200 mg/dl. La glucosuria se puede encontrar en situaciones muy diferentes
que se describen a continuacin.
D i a b e t e s m e l l i t u s . Aunque la hiperglucemia por si sola no es necesaria-
mente indicativa de diabetes mellitus. la aparicin de glucosa en la orina hace
necesaria una investigacin ms detallada. Cuando existe glucosuria, sta
normalmente va acompaada de poliuria y sed. La utilizacin inadecuada de
los carbohidratos por estos pacientes da lugar a niveles elevados de cetonas
en sangre y orina debido al aumento del metabolismo de grasas.
La ventaja de las pruebas de orina sobre las de sangre para los diabticos
es que stas son indoloras y poco costosas. Las medidas de glucosa en orina
son ms tiles para los diabticos bien controlados que no tienen que ajustar
frecuentemente sus agentes insulin-hipoglucmicos. En la diabetes depen-
 CAPTULO 18 E X A M E N BSICO DE LA ORINA
diente de insulina, una medida negativa de glucosa puede responder a un
amplio rango de niveles de glucosa en suero: esto se atribuye a la gran varia-
cin en el umbral renal para glucosa en los pacientes diabticos. Las medi-
das en orina, por tanto, pueden inducir a error, y se prefiere la monitorizacin
en casa de la glucosa en sangre.
La monitorizacin de la glucosuria en pacientes diabticos no est exenta
de problemas. Las tiras reactivas pueden ser difciles de interpretar cuando
los niveles de glucosa se encuentran entre 1 g/dl ( 1 % ) y 2 g/'dl (2%) y pueden
ser ms eficaces las pruebas de reduccin de cobre o las nuevas tiras reac-
tivas, ms sensibles. Con el mtodo de tabletas Clinitest, los pacientes dia-
bticos pueden estimar niveles de sustancias reductoras en la orina del orden
de 10 g/dl usando una gota de espcimen en vez de entre dos y cinco gotas.
En algunas clnicas se considera que la medida de la glucosa en la orina de
24 horas es til para la monitorizacin de los pacientes. Esta medida repre-
senta un periodo de tiempo definido ms largo y, junto con los niveles san-
guneos de hemoglobina glicada, contribuye a un tratamiento regular general
a largo plazo de la enfermedad.
Varios estudios han considerado la utilidad de los mtodos de qumica
hmeda en las pruebas de orina para glucosuria como mtodo de deteccin
de la diabetes y los resultados han sido variados. Bullimore (1997) centr su
atencin en pacientes mayores de 50 aos en el texto del sonsultorio de medi-
cina general y encontr que este mtodo era prctico y efectivo, mientras que
Friderichsen (1997) lleg a la conclusin opuesta. l sugiere que si las prue-
bas de deteccin de la diabetes se llevan a cabo en la prctica general, se
deberan utilizar medidas de glucosa en sangre para los pacientes de grupos
de nesgo seleccionados. Los anlisis habituales de tiras de glucosa pueden
identificar a las embarazadas con mayor riesgo de sufrir diabetes gestacional
(Gribble, 1995).
Otras causas de glucosuria. Se observa glucosuria con hiperglucemia
concomitante en varios trastornos endocrinos (vase Tabla 11-1). Entre ellos
se encuentran trastornos pituitarios y adrenales como la acromegalia, el sn-
drome de Cushing, el hiperadrenocorticismo, los tumores pancreticos de las
clulas funcionales a o B, el hipertiroidismo y el feocromocitoma. Las enfer-
medades pancreticas con prdida de funcionalidad de los islotes de
Langerhans, por ejemplo carcinoma, pancreatitis y librosis qustica, tambin
estn asociadas a glucosuria.
Se han reconocido muchas otras causas de glucosuria con hiperglucemia.
Entre ellas se encuentran trastornos del sistema nervioso central (SNC).
incluyendo tumores o hemorragias cerebrales, enfermedad hipotalmica y
asfixia. Los trastornos del metabolismo asociados a quemaduras, infeccin,
fracturas, infarto de miocardio y uremia, asi como enfermedades hepticas y
de almacenamiento del glucgeno, obesidad y alimentacin despus del
ayuno pueden estar asociados a glucosuria al igual que ciertos medicamen-
tos (p. ej., liacidas, corticosteroides y hormona adrenocorticotrpica [ACTHj y
pildoras anticonceptivas).
Durante el embarazo se produce un aumento de la tasa de filtracin glo-
merular y no se puede reabsorber toda la glucosa filtrada. En esta situacin
puede aparecer glucosuria con niveles de glucosa en sangre relativamente
bajos. La glucosuria persistente o en grado mayor que el de cantidades mni-
mas deberan ser investigados. En algunas pacientes la diabetes slo se pre-
senta durante el embarazo. La tolerancia a glucosa tambin puede disminuir
con la edad, especialmente cuando la ingesta de carbohidratos de los pacien-
tes es pobre, pero esto no va necesariamente acompaado de glucosuria.
La glucosuria sin hiperglucemia normalmente est asociada a una disfun-
cin renal tubular. La glucosuria renal hereditaria es poco comn y est aso-
ciada a una reabsorcin reducida de la glucosa. En las enfermedades de
transporte tubular renal, la glucosuria puede estar acompaada de alteracio-
nes en la reabsorcin de agua, aminocidos, bicarbonato, fosfatos y sodio,
patrn que se observa en el sndrome de Fanconi. La galactosemia, la cisti-
nosis, el envenenamiento con plomo y el mieloma son otros ejemplos de alte-
raciones asociadas a la disfuncion tubular renal y a una posible glucosuria.
OTROS AZUCARES EN LA ORINA
Normalmente se excretan en la orina pequeas cantidades de disacridos
(aproximadamente 50 mg en 24 horas). Cuando existen enfermedades intes-
tinales, como espre severo o enteritis aguda, el nivel puede aumentar a 250
377
mg o ms. Fructosa, galactosa, lactosa, mallosa y L-xilulosa se encuentran en
la orina de pacientes con trastornos metablicos hereditarios (Scriver, 1989).
Si se sospecha de la existencia de un trastorno hereditario se puede identifi-
car el azcar por medio de una cromatografa de capa fina. Las pruebas cua-
litativas de confirmacin generalmente no son satisfactorias para azcares.
Fructosa. La fructosa aparece en orina asociada a deficiencias heredita-
rias de enzimas que causan fructosuria esencial benigna y una sena intole-
rancia a la fructosa asociadas a vmitos severos y enfermedades hepticas y
renales. Tambin se puede observar fructusuria en pacientes con alimenta-
cin parenteral que incluye fructosa. La fructosa urinaria tambin se puede
utilizar como marcador de la ingesta de sacarosa en estudios de intervencin
diettica (Luceri. 1996).
Galactosa. Se encuentra galactosa en la orina en trastornos genticos del
metabolismo de la galactosa asociados a deficiencias de la galactosa 1-fosfa-
to uridil transferasa o galactocinasa. En estas enfermedades, la galactosa deri-
vada de la lactosa de la dieta no se transforma en glucosa y una deteccin
temprana seguida de una restriccin diettica puede controlar la enfermedad.
Lactosa. La lactosa puede aparecer en la orina al final del embarazo nor-
mal o durante la lactancia. Cuando existe intolerancia a lactosa, se acumulan
altos niveles de azcares en el intestino y la lactosa se excreta inalterada en
la orina.
Pentosas. La pentosuria puede aparecer despus de la ingestin de gran-
des cantidades de fruta, lo que ocasiona la excrecin de L-xilulosa y L-arabi-
nosa en cantidades de hasta 0,1 g/da. Tambin se puede observar en ciertas
terapias con frmacos o en la pentosuria esencial benigna.
Sacarosa. La sacarosa puede aparecer en la orina despus de la inges-
tin de cantidades muy grandes de sacarosa. La deficiencia de sacarosa esta
asociada a enfermedades intestinales como el espre de la misma forma que
la deficiencia de lactosa. La intolerancia a sacarosa es un trastorno heredita-
rio asociado a deficiencias de la sacarasa y la u-dextrinasa (isomaltasa). Los
sntomas son similares a los que se observan en la deficiencia de lactasa y se
producen en las primeras semanas de vida, cuando se ingiere comida azu-
carada. Se puede desarrollar tolerancia, pero puede tener que evitarse la
sacarosa de forma permanente. Una sacarosuna ficticia puede crear una
orina de elevado peso especifico con resultados negativos para las pruebas
de glucosa oxidasa y reduccin de cobre.
MTODOS
Tiras reactivas. Este mtodo se basa en un mtodo especifico de gluco-
sa oxidasa y peroxidasa, una reaccin enzimtica secuencial doble; las tiras
reactivas difieren nicamente en el cromgeno utilizado. El mtodo es espe-
cfico para glucosa. No reacciona con lactosa, galactosa, fructosa o metabo-
litos reductores de drogas. Las tiras reactivas se pueden utilizar para obtener
resultados semicuantitativos y los resultados se pueden expresar como gra-
mos por decilitro aproximados. La combinacin de tiras reactivas para gluco-
sa y cetonas no solo detecta la cetonuna. sino que tambin ayuda a detectar
la supresin por cetonas de la reaccin de la glucosa que se observa en algu-
nas tiras reactivas.
Los falsos positivos puede ser causados por la presencia de agentes lim-
piadores fuertemente oxidantes en el contenedor de la orina. El peso espec-
fico bajo puede elevar engaosamente los resultados. El fluoruro de sodio
usado como conservante da lugar a falsos negativos, que tambin pueden ser
causados por el alto peso especfico y, ocasionalmente, por el cido ascrbi-
co. Las enzimas glucoliticas de clulas y bacterias pueden reducir los niveles
de glucosa de la orina en reposo; es esencial que se refrigere o se realice la
prueba inmediatamente.
Qumica
378 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES

Entre los cromgenos utilizados en algunas pruebas habituales de tiras reac- contribuyen a que la prueba de reduccin del cobre obtenga resultados posi-
tivas se encuentran los siguientes: tivos. El mtodo de tabletas no resulta tan afectado como el de Benedict.
Clinislix; cromgeno: o-toluidina. Su color cambia de rosa a prpura. Esta Dosis muy elevadas de cido ascrbico no afectan el mtodo de dos gotas de
formulacin delecta niveles de glucosa de 100 mg/dl y es ms sensible a sus- reduccin del cobre. Las drogas producirn un resultado positivo o colores
tancias interferentes como el cido ascrbico que los que se citan a conti- inusuales con Clintest, especialmente las cefalosporinas y el medio radogr-
nuacin. fico. Aunque dosis altas de cido ascbico no afectan al mtodo de dos gotas
para azcares de Clinitest (es decir, no producen falsos positivos), pueden
Multistix; cromgeno: yoduro de potasio. El color cambia de azul a marrn
retrasar la aparicin del color en el mtodo de la glucosa oxidasa.
en 30 segundos.
Chemstrip; cromgeno: un aminopropil carbazol. El color cambia de amari- Qumica. Cada tableta de Clinitest incorpora sullato de cobre, hidrxido
llo a marrn anaranjado en 60 segundos. sdico, carbonato sdico y cido ctrico. El sulfato de cobre reacciona con las
sustancias reductoras de la orina, convirtiendo el sulfato cprico en xido
P r u e b a s de reduccin d e l c o b r e . Como prueba de deteccin, el mto- cuproso. La base es la reduccin de cobre de Benedict,
do de la glucosa oxidasa no detectar niveles elevados de galactosa u otros
azcares en la orina. Por tanto, es importante la utilizacin de una prueba de 2
solucin alcalina caliente 1
Cu ' - C u
reduccin del cobre, especialmente en pacientes pedriticos. Este mtodo
detecta cantidades suficientes de cualquier sustancia reductora en la orina, Cu' + OH ^ CuOH (amarillo)
incluidos los azcares reductores como lactosa, fructosa, galactosa, maltosa
y pentosas. En los casos en los que el mtodo del cobre arroja resultados
positivos y el mtodo de la glucosa oxidasa resultados negativos se descarta calor
la glucosuria, pero antes de investigar otros azcares se deberan consultar 2CuOH * C u 0 (rojo) + HjO
2

los hallazgos clnicos y el historial de consumo de drogas. Aunque el mtodo
de reduccin del cobre detecta azcares reductores distintos a la glucosa, el
rendimiento para estos azcares es extremadamente bajo.
Los neonatos normales pueden excretar durante los 10 a 14 primeros das
de vida orina que produce un resultado positivo debido a glucosa, galactosa,
fructosa y lactosa. Las mujeres normales tambin pueden dar resultados posi-
tivos debido a la presencia de lactosa durante el embarazo y tras del parto.
De los mtodos de reduccin de cobre usados para propsitos de detec-
cin, el mtodo cualitativo de Benedict es ms sensible a sustancias reducto-
ras en orina que el mtodo de tableta reactiva de reduccin del cobre
(Clinitest). Muchas sustancias de la orina, metabolitos o metabolitos relacio-
nados con drogas influencian los mtodos de azcares urinarios (Tabla 18-6).
Las sustancias fuertemente reductoras como el cido ascrbico o los cidos
genstico y homogenstico pueden inhibir el mtodo enzimtico, mientras que
El calor es producido por la reaccin del hidrxido sdico con agua y cido
ctrico.
Procedimiento. Las tabletas reactivas de Clinitest detectan 250 mg de sus-
tancias reductoras por decilitro de orina. Se puede usar tanto un mtodo
Clinitest de dos gotas como uno de cinco gotas y estn disponibles las cartas
de color correspondientes (Belmonte, 1967). El mtodo de dos gotas se de
sarroll en respuesta al fenmeno que puede producirse si estn presentes
en la orina ms de 2 mg/dl de azcar. Cuando se produce este fenmeno, la
solucin que resulta de aadir la tableta de Clinitest atraviesa todo el rango
de colores y vuelve al marrn verdoso oscuro. El color final no es similar a nin-
guno de los que aparecen en la carta de colores; no obstante, es ms pare-
cido a los colores que indican un resultado significativamente ba]o. Es impor-
tante observar la reaccin completa y seguir observando los 15 segundos
siguientes a que deje de hervir la solucin en el interior del tubo para evitar

: , : : : : .-, \
Tabla 18-6 Reacciones para llevar a cabo pruebas de glucosuria
Constituyente Tira reactiva de oxidacin de glucosa Prueba de tableta de reduccin de cobre

Glucosa Positivo Positivo

O t r o s azcares
Fructosa s
Galactosa
Lactosa Sin e f e c t o Positivo
Maltosa
Pentosas
Sacarosa , Sin efecto Sin e f e c t o
Cetonas (grandes cantidades) Puede reducir el color Sin e f e c t o
Creatina 1 Sin efecto P u e d e causar falsos positivos
cido rico J
cido homogenlsico ( a l c a p t o n u r i a ) Sin efecto Positivo
Frmacos*
A c i d o ascrbico ( g r a n d e s c a n t i d a d e s ) P u e d e retrasar el color Trazas
Cefalosporinas (Keflina), etc Sin efecto P o s i t i v o , c o l o r marrn
L-Dopa (mucho) Falso negativo Sin efecto
Glucurnico d e c i d o nalidxico Sin efecto Positivo
Probenecida Sin efecto Positivo
Piridium El color naranja p u e d e afectar al resultado
Salicilato ( m u c h o ) Puede disminuir la lectura Sin efecto
C o n t r a s t e d e r a y o s X (diatrzoatos) Sin efecto Color negro
Contaminantes
Perxido d e hidrgeno Falso positivo P u e d e inhibir u n a p r u e b a positiva
H i p o c l o r i t o (leja) Falso positivo
Fluoruro de sodio Falso negativo Sin e f e c t o
Otros frmacos i m p l i c a r l o s en la reduccin de c o b r e s o n : amiocidos. coronamide. d o r a l , c l o r o f o r m o , c l o r a n l e r n c o l , f o r m a l d e h i d o . cido hipurico, isomazida. naci-
d a s , oxitetraciclina. cido p-aminosalicilico, penicilina, fenoles, e s t r e p t o m i c i n a , fenotiacma y sulfamidas
Datos t o m a d o s de C a r a w a y (1962). Wirth (1965) y Young ( 1 9 7 5 )
i
 CAPTULO 18 E X A M E N BSICO DE LA ORINA
que pase inadvertida la reversin a un color diferente y se registre un resul-
tado engaosamente bajo.
Mtodo de cinco gotas. Poner cinco gotas de orina en un tubo de ensayo
y aadir 10 gotas de agua. Aadir una tableta de Clinitest dejndola caer en
el tubo sin tocarla, ya que contiene bases fuertes. Observar mientras hierve,
pero sin agitar ni tocar la parte inferior del tubo (est caliente). Esperar 15
minutos despus de que deje de hervir, agitar el tubo suavemente y compa-
rar inmediatamente el color de la solucin con los colores de la escala. Los
resultados corresponden aproximadamente a las siguientes concentraciones:
negativo: 0,25 g/dl: 0.5 g/dl; 0,75 g/dl: 1.0 g/dl: 2,0 g/dl; ms. Es importante
observar atentamente la solucin mientras hierve. Si la solucin pasa del
naranja a un marrn verdoso oscuro es que estn presentes ms de 2 g'dl de
azcar y se debe registrar una concentracin mayor de 2 g/dl sin recurrir a la
escala de colores. Las muestras de orina que presentan este fenmeno se
deberan volver a probar por medio del mtodo de dos gotas.
Mtodo de dos gotas. Poner dos gotas de orina en un tubo de ensayo y
aadir 10 gotas de agua. Aadir una tableta de Clinitest. Observar mientras
hierve, pero sin agitar. Esperar 15 segundos despus de que deje de hervir,
agitar suavemente el tubo y comparar el color de la solucin con el color de
la escala de colores proporcionada para el mtodo de dos gotas. El fenme-
no observado en el mtodo cinco gotas tambin se puede producir en el de
dos gotas con concentraciones mayores de azcar, superiores a 5 g/dl. Los
resultados son los siguientes: 1 g/dl, 2 g/dl, 3 g/dl, 5 g/dl y ms de 5 g/dl.
Los resultados bajos deberan someterse a una prueba por el mtodo de
cinco gotas.
Precauciones. Se deben observar las precauciones que se indican en la
documentacin que se facilita con las tabletas Clinitest. La botella se debe
mantener bien cerrada en todo momento para prevenir la absorcin de hume-
dad y protegida de las fuentes directas de calor y luz en un lugar fro y seco.
Las tabletas normalmente tienen un color blanco con puntos azules. Si no se
almacenan adecuadamente, absorbern humedad o se deteriorarn por el
calor, volvindose azules oscuras o marrones. En estas condiciones no pro-
porcionarn resultados fiables. Tambin estn disponibles envueltas indivi-
dualmente en papel de aluminio para prevenir esta absorcin de humedad.
Aunque ms caro, este empaquetamiento es til cuando se lleva a cabo un
nmero limitado de medidas.
O t r a s p r u e b a s p a r a azcares. Como se mencion anteriormente, el
mtodo de reduccin del cobre detecta la mayoria de los azcares distintos
de la glucosa que pueden estar presentes en la orina excepto la sacarosa,
que no es un azcar reductor. Sin embargo, no distingue entre estos azuca-
res, lo que hace necesarias pruebas ms complicadas. Las pruebas confir-
matorias adicionales se revisan a continuacin.
Fructosa. La fructosa se identifica por cromatogralia de capa fina. Tambin
es til una medida cualitativa, la prueba de resorcinol. La fructosa tambin
reduce el reactivo de Benedict a temperaturas bajas.
Galactosa Para identificar la galactosa en orina se usa la cromatografa de
capa fina. No obstante, cuando se sospecha la existencia de una enfermedad,
sta normalmente se identifica por un ensayo enzimtico de eritrocitos.
Lactosa. La lactosa se identifica por cromatografa de capa fina o una
prueba cualitativa de lactosa que se describe a continuacin.
Procedimienlo. Aadir 3 g de acetato de plomo a 15 mi de orina situados
en un tubo de ensayo. Agitar y filtrar. Hervir el liltrado, aadir 2 mi de NH.OH
concentrado y hervir. La lactosa dar lugar a la formacin de una solucin rojo
ladrillo y a continuacin de un precipitado rojo con un sobrenadante claro.
Rentosas. Concentraciones de L-xilulosa de entre 250 mg/dl y 300 mg/dl
9
reducen el reactivo cualitativo de Benedict a 50 C (en bao) en 10 minutos o
a temperatura ambiente en varias horas. Normalmente las pentosas se iden-
tifican por cromatografa de capa fina.
Sacarosa. La sacarosa fermenta las levaduras y puede separarse por cro-
matografa, pero necesita ser teida con una sustancia que no dependa de
propiedades reductoras.
Cetonas en la orina
Siempre que hay un defecto en el metabolismo o la absorcin de los car-
bohidratos o una cantidad inadecuada de carbohidratos en la dieta, el cuerpo
379
lo compensa metabolizando mayores cantidades de cidos grasos. Cuando
este aumento es grande empiezan a aparecer en la sangre cuerpos cetm-
cos. productos del metabolismo incompleto de los lipidos, que son excretados
en la orina. En la cetonuria, los tres cuerpos cetnicos presentes en la orina
son el cido acetoactico (diactico) (20%), la acetona ( 2 % ) y el 3-hidroxibu-
tirato (aproximadamente el 78%). La acetona procede de la transformacin no
reversible del cido acetoactico; el cido B-hidroxibutrico (3-hidroxibutirato)
procede de la transformacin reversible del cido cetoactico.
-C0 2
Acido acetoactico acetona
+ 2H
cido acetoactico < * 3-hidroxibutirato
-2H
Dependiendo del mtodo utilizado, los cuerpos cetnicos totales (como la
acetona) pueden llegar a oscilar entre 17 y 42 mg'dl. Segn Kilander (1962).
hasta 2 mg de cido acetoactico por decilitro se encuentran dentro de la nor-
malidad. La celonemia y la cetonuria se observan habilualmente en la diabe-
tes mellitus incontrolada, as como en muchas otras alteraciones que se expli-
can a continuacin.
CETONURIA DIABTICA
La cetonuria implica la presencia de cetoacidosis (cetosis) y puede consti-
tuir un aviso de un coma inminente. Pueden estar presentes hasta 50 mg de
cido actico por decilitro sin que existan evidencias qumicas de cetosis. Los
pacientes diabticos de tipo 1 son ms susceptibles de sufrir episodios de
cetosis, a menudo asociados con infecciones, estrs u otros problemas en el
tratamiento. Mientras que en la cetoacidosis diabtica existen grandes canti-
dades de cetonas y glucosa en la orina, no se encuentra cetonuria en el coma
hiperosmolar hiperglucmico que se produce en ocasiones en los diabticos
de tipo 2.
CETONURIA NO DIABTICA
En bebs y nios, la cetonuria normalmente se produce en varias situacio-
nes, como enfermedades febriles e intoxicaciones acompaadas de vmitos
y diarreas. Se debera sospechar la presencia de enfermedades metablicas
hereditarias cuando existe una cetosis neonatal persistente severa. Tambin
se puede presentar cetonuria en la hipermesis del embarazo, en la cachexia
y despus de la anestesia. En estos casos es problable que la cetonuria est
asociada a un aumento del catabolismo en los tejidos (especialmente el adi-
poso) en presencia de una ingesta de alimentos limitada. Durante el embara-
zo una paciente normal puede presentar un nivel de glucosa en ayunas bajo
y una cetonuria leve. Ocasionalmente se observa cetonuria despus de la
exposicin al fro o del ejercicio severo o en las dietas de adelgazamiento
bajas en carbohidratos.
ACIDOSIS LCTICA
La acidosis lctica puede coexistir con muchas alteraciones entre las que
se encuentran el choque, la diabetes mellitus. el fallo renal, las enfermedades
hepticas y las infecciones y producirse en respuesta a cieas drogas, espe-
cialmente fenformina y en envenenamientos con salicilato. Los niveles de
acetoacetato y de 3-hidroxibutirato pueden aumentar mucho, aunque normal-
mente el butirato es alto y el acetoacetato bajo. En estas circunstancias la
cetonuria puede no ser detectada por la prueba normal de nitroprstco.
MTODOS
Puesto que tanto acetona como cido acetoactico y 3-hidroxibutirato
estn presentes en la orina con cetonuria, los mtodos indicadores de la pre-
sencia de cualquiera de estos tres cuerpos cetnicos generalmente son satis-
factorios para detectar esta alteracin. Las pruebas de tiras y las tabletas de
nilroprsido basadas en el mtodo Ftothera usadas normalmente detectan el
cido acetoactico y la acetona. Distintos mtodos miden el acido acetoac-
tico slo o tanto la acetona como el cido acetoactico. El cloruro frrico
 380 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
(prueba de Gerhardl) detecta al cido acetoactico. Estos mtodos no miden
el 3-hidroxibutirato, el cuerpo cetnico predominante.
En orina y plasma, las tiras reactivas reaccionan con 10 mg de cido ace-
toactico por decilitro y son menos sensibles a la acetona Los niveles en san-
gre de cuerpos cetnicos pueden estimarse en la tira de cetonas a pie de
cama. Esto es especialmente til en la determinacin de la severidad de la
cetosis en el tratamiento de la acidosis diabtica.
Cuando se est siguiendo a un paciente por medio de la determinacin
cualitativa de la acetona y el cido acetoactico, resultados repetidos de
aumentos marcados de los niveles no reflejaran el cambio que realmente
est teniendo lugar. En tal caso, pueden obtenerse resultados semicuantitati-
vos con las tiras reactivas o con la prueba de tableta de Rothera. miediendo
varias diluciones de cada espcimen.
Pueden presentarse problemas con los falsos negativos debido a reactivos
inestables y a las cetonas lbiles. La accin bacteriana puede ocasionar la
prdida del cido acetoactico, que puede ocurrir tanto in vivo como in vitro.
La acetona se pierde a temperatura ambiente, pero no si se mantiene en un
contenedor cerrado en un refrigerador. Las muestras refrigeradas se debe-
ran dejar llegar a temperatura ambiente para la prueba. Los conservantes no
impiden la cada de las cetonas. Si los resultados son inesperados, se debe-
ran usar reactivos frescos comprobando de nuevo los controles positivo y
negativo.
T i r a s r e a c t i v a s . Este mtodo se basa en la reaccin el nitroprusiato (nitro-
ferricianuro de sodio) para las cetonas. Estn disponibles diferentes formula-
ciones. Las tiras reactivas sin lcali reaccionan con cido acetoactico y no
con acetona. Con resultados altos (3+), la orina puede diluirse y volverse a
medir, facilitndose un resultado "moderado" y el factor de dilucin.
Las tiras reactivas Chemstnp contienen mtroferricianuro de sodio y glicina
que reaccionan con cido acetoactico y acetona en medio alcalino, formn-
dose un pigmento violeta. Un cambio de color del beige al violeta, que se lee
a los 60 segundos, indica un resultado positivo. El mtodo detecta alrededor
de 10 mg/dl de cido acetoactico y 70 mg/dl de acetona y la sensibilidad y
la reaccin de la tira reactiva son similares a las de la tableta (Acetest) que se
describe a continuacin.
Multistix contiene lampones y ntroferricianuro de sodio que reacciona con
el acido acetoactico. produciendo un color granate rosceo en 15 segundos.
El rea reactiva detecta entre 5 mg y 10 mg de cido acetoactico por decili-
tro de orina. No reacciona con acetona.
Las tiras reactivas presentan slo una correlacin moderadamente buena
con el acetoacetato en plasma y pobre con las cetonas totales en sangre. La
reacciones coloreadas (falsos positivos) tienen lugar despus del uso de fta-
lenas (cromforos BSP o PSP) o en presencia de cantidades extremada-
mente grandes de fenilcetonas y del conservante 8-hidroxiquinoleina y meta-
bolitos de L-dopa. La acetilcistena (aerosol) produce un fuerte color rojo. Los
frmacos antihipertensivos metildopa y captopril producen resultados positi-
vos. Los falsos negativos se producen debido a la prdida de reactividad de
los reactivos.
Tabletas de n i t r o p r u s i a t o . Un mtodo de tableta puede ser til si la orina
tiene un color de interferencia. Estas tabletas son muy sensibles a la hume-
dad y se deterioran si no se almacenan adecuadamente. La tableta Acetest
contiene nitroprusiato sdico, glicina y un Lampn fuertemente alcalino. Puede
usarse para las pruebas de sangre entera, plasma, suero y o r i n a .
El Acetest detecta entre 5 mg y 10 mg de cido acetoactico por decilitro
de orina y entre 20 mg y 25 mg de acetona por decilitro de orina. Como ocu-
rre con las tiras reactivas, no reacciona con el 3-hidroxibutirato. Produce
resultados positivos con el L-dopa y grandes cantidades de fenilcetona y con
los cromforos BSP y PSP, que reaccionan con el lcali de las tabletas.
Procedimiento. Colocar la tableta sobre una superficie limpia, preferente-
mente un trozo de papel blanco. Situar una gota de orina, suero, plasma o
sangre entera sobre la tableta. Para las medidas de orina, comparar el color
de la tableta con una carta de colores a los 30 segundos. Para las medidas
de suero o plasma se compara el color de la tableta con los colores de la carta
a los dos minutos. Para las medidas de sangre entera, eliminar la sangre coa-
gulada de la tableta y comparar el color con los de la carta de colores 10 minu-
tos despus de la aplicacin del espcimen.
Si estn presentes acetona o cido acetoactico la tableta mostrar un
color entre el lavanda y el prpura. Expresar los resultados como negativos,
pequeos, moderados o altos. Si los resultados son alios, se puede hacer una
dilucin. Expresar estos anlisis de la siguiente forma: no diluida "alto": dilu-
cin 1:2 "alto": 1:4 "moderado", etc.
Otras pruebas para cetonas. La prueba Gerhardt de cloruro frrico se
ha usado durante muchos aos para medir el cido acetoactico. Sin embar-
go, los mtodos de cloruro frrico no son muy especficos y la sensibilidad es
baja, alrededor de entre 25 mg/dl y 50 mg/dl. El cloruro frrico produce resul-
tados positivos con salicilato y L-dopa. La prueba por el mtodo de Rolhera
de nitroprusiato en tubo es sensible a cido acetoactico, entre 1 mg/dl y
5 mg/dl aproximadamente, y a acetona, con una sensibilidad de entre
10 mg/dl y 25 mg/dl.
Sangre, hemoglobina, hemosiderina y mioglobina en orina
La presencia en orina de un nmero de glbulos rojos anormal se conoce
como hematuria, mientras que el trmino hemoglobinuria se refiere a la pre-
sencia de hemoglobina libre en solucin en la orina. La hematuria es relativa-
mente comn, la hemoglobinuria es poco comn y la mioglobinuria es rara.
HEMATURIA
Aunque la hemaluria microscpica asintomtica puede ser delectada por
medio de una prueba de tiras reactivas hasta en el 16% de las poblaciones
estudiadas (Rockall, 1997), muchas enfermedades serias del tracto unnano
liberan glbulos roios a la orina. Una investigacin retrospectiva de la hema-
turia microscpica por medio de biopsia renal descubri vanas anormalidades
histopatolgicas, incluyendo la nefropatia membranosa, la nefropata de IgA.
la glomerulonefritis mesangioproliferativa no IgA, la glomeruloesclerosis focal
y las anormalidades glomerulares leves. Ms del 15% de los pacientes de
este estudio mostraban histologas normales (McGregor, 1998), La hematuria
puede producirse con enfermedades (neoplsicas o no neoplsicas) o trau-
matismos (incluyendo los clculos) que afectan a cualquier punto de los ro-
nes o del tracto urinario, asi como con trastornos hemorrgicos y de la coa-
gulacin y con el uso de anticoagulantes y otros frmacos como la ciclofosfa-
mida. Se ha informado de un caso raro de arteritis de clulas gigantes que se
present con fiebre y hematuna (Govil, 1998). Tambin se puede observar
hematuria en personas sanas que hacen excesivo ejercicio (corredores de
maratn) en los que el sangrado procede de la mucosa de la vejiga.
Debido a la importancia diagnstica de pequeas cantidades de hematuna
y debido a la tendencia de los eritrocitos a Usarse en la orina, es til adjuntar
una prueba de deteccin de la hemoglobina al examen microscpico de los
sedimentos. De hecho, algunos estudios sugieren que las tcnicas reactivas
para la deteccin de la hemoglobina pueden ser ms sensibles que el exa-
men microscpico de la orina para la deleccin de la hemaluria (Ooi, 1998).
Sin embargo, un problema comn del mtodo es la inhibicin de la tira reac-
tiva de hemoglobina por sustancias interferentes, normalmente cido ascrbi-
co, y este problema enfatiza la necesidad de un examen microscpico de ruti-
na para la deteccin de la hematuria. Una prueba positiva para hemoglobina
con sedimentos urinarios normales sugiere que se debera examinar una
muestra fresca de orina para buscar eritrocitos, puesto que un pH alcalino o
una orina de peso especifico menor de 1,010 pueden causar la lisis de los eri-
trocitos.
HEMOGLOBINURIA
Cualquier causa de hemolisis es potencialmente capaz de causar hemo-
globinuria, pero la presencia de hemoglobinuria indica una hemolisis intra-
vascular significativa, por oposicin a la hemolisis extravascular. La hemoglo-
bina se une a la haptoglobma de plasma y la hemoglobina libre atraviesa los
glomerulus en forma de dmeros 13 (Pm 32.000) una vez que se satura la
capacidad de unin. Una cierta cantidad de hemoglobina es reabsorbida por
las clulas tubulares proximales y el resto de la hemoglobina se excreta.
La hemoglobinuria puede seguir a un esfuerzo severo en el que se produce
un traumatismo directo de pequeos vasos sanguneos y a muchas otras cau-
sas de lisis aguda de eritrocitos que se resumen en la Tabla 18-7. El plasma
 CAPTULO 18 E X A M E N BSICO DE LA ORINA 381

Tabla 18 7 Algunas causas de hemolisis y hemoglobinuria

Traumatismo en los eritrocitos Vlvulas protsicas c a r d i a c a s ( e s p e c i a l m e n t e articas)

Organismos
Deliciencias hereditarias de los eritrocitos
E n f e r m e d a d e s d e h e m o g l o b i n a inestable
Mediacin i n m u n o (vanse C a p s . 26 y 31)
Sujetos n o r m a l e s
Reparacin c o n p a r c h e d e l ostium primum q u e c a u s a t u r b u l e n c i a s
Q u e m a d u r a s masivas
Ejercicio intenso
Marcha
Traumatismo g r a v e del msculo u otros le|idos vasculares
Malaria
Bartonella
Toxina de Clostridium welchii
P i c a d u r a de la araa r e c l u s a marrn
G l u c o s a - 6 - l o s l a l o d e s h i d r o g e n a s a en las siguientes situaciones exposicin a
d r o g a s o x i d a n t e s (acetamlida. sulfametoxazol. mtrofurantoina). antimalricas
( p r i m a q u m a , etc.). judias b l a n c a s (Vicia taba) en g r u p o s susceptibles, c o n
a c i d o s i s diabtica y c o n i n f e c c i o n e s
C o n exposicin a d r o g a s o x i d a n t e s
Sndrome u r e r n i c o hemoltico
Prpura trombtica trombocitopnica
Transfusiones d e sangre incompatible
A n t i c u e r p o s calientes ( a u t o i n m u n e s . transitorios tras u n a infeccin i n d u c i d o s por
drogas)
A n t i c u e r p o s frios
i g M viral anti-i. m i c o p l a s m a anti-l
i g G : paroxismal, Donath Landstemer anti-P
Sensibilidad de las m e m b r a n a s , m e d i a d a por c o m p l e m e n t o (hemoglobinuria
paroxistica n o c t u r n a )
Frmacos
A c t u a n d o c o m o h a p t e n o s (penicilinas)
C o m p l e j o inmune (quinidina, fenacetina)
ot-MetlIdopa
Hemolisis oxidativa d e b i d a a frmacos, exposicin a g r a n d e s dosis de naftaleno
(mothballs), a l g u n a s sulfonamidas. sulfonas, nitrofurantoina

toma un color rosa cuando los niveles son de aproximadamente 50 mg/dl de tiras reactivas para la hemoglobina es a menudo negativo: sin embargo, se
hemoglobina, y con hemolisis marcada los niveles plasmticos pueden llegar puede encontrar hemosiderina en forma de granulos marrones amarillentos
a 1 g/dl. El nivel de hemoglobina en plasma es elevado ms frecuentemente libres, en clulas epiteliales y, ocasionalmente, en cilindros (Lmina 18-1), La
en las anemias hemolticas adquiridas severas que en las anemias hemolticas hemosiderina tambin aparece en los sedimentos de la orina en enfermeda-
hereditarias. No obstante, se dan niveles moderadamente elevados en la ane- des con siderosis verdadera del parnquima renal (hemocromatosis),
mia de clulas falciformes y en las talasemias homocigticas. Ntese que las Debido a la presencia intermitente de hemosiderinuria, se pueden cuantifi-
hemoglobinas inestables pueden causar una orina teida de marrn: se cree car los niveles urinarios de hierro para establecer la presencia de hemolisis
que esto se debe al dipirrol o la bilifuscina y no hay reaccin con la tira reacti- mtravascular crnica. La excrecin urinaria normal de hierro es de alrededor
va para el grupo hemo. Una comparacin de los resultados esperados en de 0.1 mg/dia y aumenta con la hemocromatosis y de forma asociada a eritro-
plasma y orina con hemolisis moderada y severa se muestra en la Tabla 18-8. citos traumatizados por las vlvulas cardiacas protsicas Los niveles de hie-
rro urinario son normales en la anemia perniciosa y la esferocitosis hereditana.
HEMOSIDERINA EN ORINA
MlOGLOBINURIA
La hemoglobina libre es filtrada rpidamente por los glomrulos y poste-
riormente puede ser absorbida por las clulas tubulares proximales. donde Cuando existe destruccin aguda de las libras musculares (rabdomilisis)
puede ser catabolizada y producir ferritma y hemosiderina. La hemosiderina como ocurre en los traumatismos, se libera mioglobina que es rpidamente
estar presente hasta dos o Ires das despus del episodio hemoltico agudo eliminada de la sangre y excretada en la orina en forma de pigmento marrn
que caus la hemoglobinuria. En este momento, el resultado de la prueba de rojizo. La mioglobina libre, un monmero con un peso molecular de 17.000,
se excreta rpidamente, mientras que el complejo hemoglobina-haptoglobina
se elimina ms lentamente. Se ha observado mioglobinuria despus de varios
Tabla 18-8 Resultados obtenidos en orina y plasma con tipos de ejercicio intenso, como las maratones o el krate. Oirs situaciones
hemolisis intravascular menos comunes asociadas a mioglobinuria sostenida o recurrente son la der-
matomiositis (Rose. 1996). los defectos de la fosfofruclocinasa y la adenosi-
Hemolisis Hemolisis
Prueba na monofosfato desaminasa musculares (Bruno, 1998) y la deficiencia de la
moderada marcada
protena trifuncional mitocondrial (Miyajima. 1997).
Orina El diagnstico de la rabdomilisis y la mioglobinuria normalmente se hace
Bilirrubina ( c o n j u g a d a ) Ausente Ausente a partir del historial y otros resultados de laboratorio, como se explica a con-
Urobilingeno Normal o e l e v a d a Elevada
tinuacin. Normalmente el paciente presenta debilidad muscular o calambres
Hemoglobina Ausente Presente
y evaca una orina marrn rojiza un da o dos despus del esfuerzo. La prue-
Hemosiderina Ausente Presente (tarde)
ba de orina con tiras reactivas para hemoglobina es marcadamente positiva y
Plasma
Elevada estn presentes protenas y algunas clulas. El suero es claro y presenta nive-
Bilirrubina ( c o n j u g a d a ) Elevada
Haptoglobina Baja Ausente les muy elevados de creatina cinasa (CK) y aldolasa y niveles normales de
Hemoglobina Elevada Elevada ( m a r c a d a ) haptoglobina. Puede aumentar la creatmma en suero. La orina normalmente
se aclara en dos o tres das y los niveles de CK en suero disminuyen. Las
 382 S E C C I N III O R I N A Y OTROS FLUIDOS C O R P O R A L E S
medidas en suero y ei histonal pueden ayudar a distinguir la mioglobinura de
la hemoglobinuria.
La distincin entre hematuria, hemoglobinuria y mioglobinuria basada en el
examen de la orina puede ser dificil. En los tres casos la orina puede ser entre
roja oscura y marrn y se pueden observar algunos eritrocitos en el sedimen-
to (en grado mucho mayor en la hematuria). La prueba de tiras reactivas para
sangre es tambin positiva en los tres casos. Si se examina el suero, a menu-
do ser rosa con la hemoglobinemia pero de un color normal en la mioglobi-
nemia, debido a la rpida eliminacin de este pigmento. Vase la Tabla 18-9
para la comparacin de hemoglobinuria, mioglobinuria y hematuria.
MTODOS
Tiras reactivas para compuestos hemo (hemoglobina y mioglobi-
na). Este mtodo se basa en la liberacin en la tira reactiva de oxgeno a par-
tir de un perxido debido a la actividad peroxidasa del grupo hemo en la
hemoglobina libre, los eritrocitos usados o la mioglobina. Los eritrocitos intac-
tos se lisan en la tira, haciendo que la hemoglobina reaccione. Por tanto, se
debe utilizar una orina bien agitada, ya que los eritrocitos intactos se pueden
perder si slo se utiliza el sobrenadante. El rea reactiva se impregna con una
mezcla tamponada de un perxido orgnico y el cromgeno tetrametilbenci-
dina.
hemo
Actividad
peroxidasa
El grupo hemo cataliza la oxidacin de la tetrametilbencidina para producir un
color verde. La tira se lee 60 segundos despus de la aplicacin de la mues-
tra.
Multistix y Chemstnp detectan entre 0.05 mg y 0.3 mg de hemoglobina por
decilitro de orina. Ntese que 0,3 mg de hemoglobina por decilitro equivalen
a la hemoglobina de 10 eritrocitos usados por microlitro. Los eritrocitos nor-
males contienen aproximadamente 30 pg de hemoglobina por clula.
La sensibilidad se reduce en especmenes de orina de alto peso especfi-
co en los que puede no producirse la lisis de eritrocitos, asi como cuando los
niveles de protenas son altos. El cido ascrbico en grandes concentracio-
nes puede producir un falso negativo al igual que la formalina cuando se usa
como conservante de la orina. La presencia de nitrito en grandes cantidades
puede retrasar la reaccin. Los contaminantes oxidantes como los hipoclori-
tos (leja) pueden producir falsos positivos. La peroxidasa microbiana, aso-
ciada a infecciones del tracto urinario, potencialmente puede causar un falso
positivo.
Otras pruebas para hemoglobina y mioglobina. Generalmente las
pruebas cualitativas para separar la mioglobina y la hemoglobina han sido
insatisfactorias y ambas alteraciones pueden estar presentes despus de
heridas por aplastamiento. La hemoglobina y la mioglobina pueden estar uni-
Tabla 18-9 Diferenciacin entre hematuria, hemoglobinuria y mioglobinuria
Afeccin Resultados en plasma
Hematuria Color normal
Hemoglobinuria Color: rosa (pronto)
Haptoglobina bajo
Mioglobinuria Color: n o r m a l
H a p l o g l o b i n a : normal
Creatina c i n a s a : a u m e n t o m a r c a d o
Aldolasa: a u m e n t o
das a protenas en la orina y esto contribuye a la dificultad para separarlas por
precipitacin con sales o electroforesis de acetato. La precipitacin con sales
por el mtodo de Blondheim (1958) se describe a continuacin.
Pruebas cualitativas para mioglobina
1. Usar un espcimen de orina fresco. Observar el color. Habitualmente.
con mioglobinuria la orina es roja cuando est fresca y se vuelve marrn
en reposo, pero puede haber algo de mioglobina sin cambio de color. La
mioglobina es menos estable a pH cido. Neutralizar y refngerar el
espcimen pendiente de prueba.
2. Mezclar 1 mi de orina y 3 mi de cido sullosaliclico 3% para ensayar la
presencia de protenas. Si el pigmento precipita, se trata de protenas.
Filtrar. Si el filtrado es de color normal, no hay pigmentos no proteicos
anormales presentes. (Nota: Las pruebas de calor y de cido actico no
precipitan mioglobina y hemoglobina).
3. Aadir a 5 mi de orina en un tubo de ensayo 2.8 g de sulfato amnico.
Disolver mezclando. La orina ahora est saturada al 80% con sulfato
amnico. Esto es ptimo para la precipitacin de la hemoglobina. Filtrar
o centrifugar. Si el sobrenadante muestra un color normal, el pigmento
precipitado es hemoglobina. El lquido sobrenadante coloreado es una
presunta evidencia de mioglobina.
Las pruebas inmunoqumicas con antisuero para mioglobina humana
requieren una mioglobina humana estndar procedente de msculo u orina
con mioglobina, as como un antisuero que no presente reaccin cruzada con
hemoglobina. El antgeno mioglobina no es muy estable, pero estas pruebas
son especficas y se prefieren. Estn disponibles los mtodos de punto final y
de tasa nefelomtrica y se estn investigando mtodos espectroscpicos.
Adems, la eleclroforesis capilar ha demostrado tener xito en la separacin
de la hemoglobina urinaria de la mioglobina, basndose en su diferente movi-
lidad electrofortica (Shihabi. 1995).
Deteccin de hemosiderina en orina. La reaccin con azul de Prusia se
usa para mostrar el hierro de la hemosiderina (Lmina 18-2). Un mtodo seco
de frotis y el procediemitno hmedo alternativo se describen a continuacin.
Procedimiento seco. Cuando se tie con el reactivo azul de Prusia, la
hemosiderina aparece en forma de granulos azules, de entre 1 pm y 3 pm,
aislados o en grupos, en clulas epiteliales tubulares, como un sedimento
amorfo o como granulos azules en los cilindros. Tambin es apropiada una
tincin de hierro para la deteccin de siderocitos en sangre o mdula sea. La
orina se recoge en un contenedor de cristal libre de hierro, a lo largo de la
noche. Dejar reposar durante dos horas. Decantar tres cuartos de la misma y
centrifugar el resto. Hacer un frotis del precipitado y dejar secar al aire. (Nota:
todos los cristales, portaobjetos, cubreobjetos, etc. deberan estar libres de
hierro. El agua debera estar desmineralizada.)
Reactivos. Se hace azul de Prusia fresco.
Tincin azul de Prusia: Aadir HCI concentrado a una alcuota de solucin
de ferrocianuro potsico (20% en agua desmmeralizada) hasta que se forma
Resultados en orina
Color normal, turbio, rosa, rojo, marrn
Eritrocitos m u c h o s
Renal: cilindros enlrociticos
Protenas a u m e n t o m a r c a d o
Tracto urinario inferior: sin cilindros
Protenas: p r e s e n t e s o a u s e n t e s
Color rosa. rojo, marrn
Eritrocitos o c a s i o n a l
Cilindros pigmentarios: ocasional
Protenas prsenles o a u s e n t e s
Hemosiderina: larde
Color: rojo, marrn
Eritrocitos: ocasional
Cilindros denaoa marrones ocasional
Protena: presente o a u s e n t e
 CAPTULO 18 E X A M E N BASICO DE LA ORINA
Observaciones en orina y heces en la Icteria
Observacin Normal Obstruccin del flujo biliar
Bilirrubina urinaria Ausente Elevada, orina o s c u r a
Urobilingeno urinario Presente N e o p l a s m a bajo o ausente;
piedras: variable
Color fecal Oscuro Plido: intermitente c o n p i e d r a s
en el c o n d u c t o biliar comn;
persistente c o n n e o p l a s m a en el
c o n d u c t o o el pncreas
un precipitado blanco que permanece estable en agitacin. Filtrar con papel
de filtro nmero 5.
Contratincin de trabajo: Diluir 1 mi de safranina (0.5 g en 100 mi de agua
destilada) hasta 50 mi con tampn fosfato (pH entre 6,4 y 4,7).
Procedimiento
1. Fijar el frotis en metil alcohol durante 10 minutos.
2. Lavar con agua libre de hierro (desmineralizada) y dejar secar al aire.
3. Teir con el reactivo azul de Prusia durante 30 minutos.
4. Lavar suavemente durante al menos cuatro minutos con agua libre de
hierro y secar al aire.
5. Contrateir con safranina durante entre 1 y 4 minutos.
6. Lavar con agua libre de hierro. Se seca al aire.
7. Montar el cubreobjetos.
Procedimiento hmedo
1. Centrifugar un espcimen completo, bien matutino o bien recogido al
azar, durante cinco minutos, y conservar el sedimento. Examinar al
microscopio varias gotas de sedimento, buscando granulos gruesos
marrones amarillentos, especialmente en el interior de clulas epiteliales
renales o cilindros.
2. Si se observan estos granulos, resuspender el resto del sedimento en
una mezcla fresca de 5 mi de solucin 2% de ferrocianuro potsico y 5
mi de cido clorhdrico (HCI) 1% y permitir que repose 10 minutos.
3. Centrifugar, descartar el sobrenadante. Examinar el sedimento al
microscopio. En esta preparacin los granulos gruesos de hemosiderina
aparecen azules en clulas, cilindros y material amorfo. Si los granulos
no se tien se r e e x a m i n a despus de 30 minutos (en ocasiones la reac-
cin se retrasa).
Bilirrubina en orina
La bilirrubina es un producto de degradacin de la hemoglobina que se
forma en las clulas del retculo endotelial de bazo, hgado y mdula sea.
Inicialmente se transporta en la sangre unida a albmina; esta es la bilirru-
bina no coniugada (o bilirrubina indirecta), que es insoluble en agua y. por
tanto, es incapaz de atravesar la barrera glomerular del rion. La bilirrubina
no conjugada se transporta al hgado, donde se conjuga con cido glucur-
nico para formar el glucurnido de bilirrubina. Esta forma conjugada de bili-
rrubina (bilirrubina directa) es soluble en agua y puede atravesar los glo-
mrulos del rion hasta la orina. La bilirrubina conjugada normalmente se
excreta al duodeno en la bilis y la orina normal de un adulto contiene slo
0,02 mg de bilirrubina por decilitro. Esta pequea cantidad no es detectada
por los mtodos de prueba habituales. La excrecin de bilirrubina es esti-
mulada por la alcalosis.
La bilirrubina conjugada en la orina generalmente indica que existe un
exceso de bilirrubina conjugada en el torrente sanguneo. Esto puede ocurrir
cuando existe bien 1) una obstruccin del flujo de salida de la bilis desde el
hgado o bien 2) cuando existe una enfermedad hepatocelular con la incapa-
cidad resultante de los hepatocitos para excretar bilirrubina conjugada en la
bilis. Por ejemplo, la bilirrubinuria puede presentarse cuando la presin intra-
canalicular aumenta como consecuencia de la inflamacin periportal, la fibro-
sis o la inflamacin de los hepatocitos. Las piedras en el conducto biliar
comn o el carcinoma de la cabeza del pncreas son posibles fuentes de obs-
truccin biliar exlraheptica conducente a bilirrubinuria. La bilirrubinuria se
observa a menudo en la hepatitis viral aguda o en la colestasis inducida por
383
Hemolisis, anemia Dao heptico,
hemolitica hepatitis, colestasis
Ausente Elevada t e m p r a n a m e n t e
Elevado Disminuido t e m p r a n a m e n t e
e l e v a d o ms adelante
Oscuro Plido al p r i n c i p i o y o s c u r o ms tarde
en la hepatitis; plido en la colestasis
drogas antes de la aparicin de ictericia y normalmente acompaa a la icteri-
cia de la hepatitis alcohlica. En personas expuestas a drogas o toxinas
potencialmente hepatotxicas, una prueba de bilirrubinuria puede ser una
indicacin temprana de colestasis o dao heptico. En hiperbilirrubmemias
congnilas. aparece bilirrubina en la orina de los tipos Dubin-Johnson y Rotor
y no est presente en la enfermedad de Gilbert o la enfermedad de Crigler-
Najjar.
La bilirrubinuria est asociada a una orina entre marrn amarillento y
marrn verdoso que puede tener una espuma amarilla, bilirrubina (conjuga-
da) elevada en suero y heces de color plido. Estas heces achcas se deno-
minan as debido a la ausencia del pigmento derivado de la bilirrubina Una
prueba positiva para la bilirrubina urinaria junto a una prueba negativa para
urobilingeno es indicativa de una obstruccin biliar intra o exlraheptica.
Esta prueba tiene un gran valor en la diagnosis diferencial de la ictericia,
puesto que la bilirrubinuria no se encuentra en la ictericia hemolitica La
Tabla 18-10 resume los resultados urinarios y fecales tpicos en la ictericia
de varias etiologas.
MTODOS
T i r a s r e a c t i v a s . La prueba se basa en el acoplamiento de la reaccin de
la bilirrubina con una sal de diazonio en medio cido. Cuando se usa este
mtodo, la orina normal no contiene bilirrubina detectable. Las pruebas espe-
cficas se diferencian en la sal de diazonio utilizada. Multistix usa como sal
diazo la 2,4-dicloroanilina diazitizada, con un cambio de color de crema a tos-
tado en 20 segundos. Este sistema detecta 0.8 mg por decilitro de orina; no
obstante, el cambio de color puede ser difcil de leer. Chemstrip utiliza tetra-
lluoroborato 2.6-diclorobencenodiazonio y el color cambia de rosa a violeta en
entre 30 y 60 segundos. Esta prueba detecta 0.5 mg por decilitro de orina.
La orina debe ser fresca, ya que el glucurnido de bilirrubina se hidroliza
rpidamente en la orina a bilirrubina libre, que es menos reactiva La oxida-
cin de la bilirrubina en especmenes que se han mantenido demasiado
tiempo, especialmente cuando han estado expuestos a la luz, producirn fal-
sos negativos. Las grandes cantidades de cido ascrbico y nitritos tambin
pueden disminuir los resultados de las pruebas de bilirrubina. Los metaboli-
tos de drogas como la fenazopiridina (Pyridium) producen un color rojizo al
pH bajo de la tira y enmascaran los resultados. La rifampicina y las cantida-
des elevadas de metabolitos de clorpromacina pueden causar falsos positi-
vos, mientras que los salicilatos no interfieren. El urobilingeno no afecta a
los resultados.
P r u e b a s de confirmacin p a r a b i l i r r u b i n a . La prueba por el mtodo
diazo (en forma de tableta o tira reactiva), en la que la bilirrubina se acopla al
sulfonalo p-nilrobenceno diazonio p-tolueno para tomar un color azul o pr-
pura, se utiliza habitualmente. La prueba con la tira es mucho menos reacti-
va para la bilirrubina libre que la de tableta, de modo que las diferencias en
los resultados se hacen mayores a medida que envejece la orina Otra prue-
ba emplea como reactivo el cloruro frrico para oxidar la bilirrubina a biliver-
dina, que es verde. El mtodo diazo de tableta se describe a continuacin.
Mtodo diazo de tableta. Las tabletas contienen p-nitrobenceno diazonio
p-tolueno, asi como cido sulfosaliclico y bicarbonato sdico. Estas ltimas
sustancias proporcionan un medio cido para la reaccin y una mezcla efer-
vescente que asegura la disolucin de una porcin de la tableta cuando se
aade agua. (El kit Icotest. que incluye servilletas de asbestos-celulosa y table-
tas reactivas, est disponible a travs de Bayer Corporation, Tarrytown. NY.)
 384 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
Nota: Las tabletas reactivas son higroscpicas y deberan protegerse de la
humedad. Las tabletas se envasan en una botella marrn, ya que la exposi-
cin prolongada a la luz directa da lugar a la descomposicin del compuesto
diazonio estabilizado. La exposicin a temperaturas mayores de 100 "F
durantes semanas tambin puede producir un deterioro de las tabletas. Una
coloracin marrn indica deterioro y cada vez que se abre una botella se
deberan comprobar las tabletas por medio de controles positivos y negativos.
Procedimiento
1. Poner 10 gotas del espcimen sobre la servilleta de asbestos-celulosa
proporcionada con el kit. Si hay bilirrubina presente, sta ser absorbida
por la superficie de la servilleta.
2. Situar la tableta reactiva sobre el rea hmeda de la servilleta.
3. Aadir una gota de agua a la tableta. Esperar cinco segundos; a conti-
nuacin, aadir una segunda gota, de modo que el agua salga de la
tableta y llegue a la servilleta. Si hay bilirrubina presente se producir un
acoplamiento de la bilirrubina al sulfonato p-nitrobenceno diazonio p-
tolueno de la tableta que se reflejar en la aparicin de un color entre
azul y prpura en menos de 30 segundos. Se debe mover la tableta
para revelar el color prpura. Un color rosa o rojo es negativo.
El test diazo reacciona positivamente con la bilirrubina en cantidades tan
bajas como entre 0,05 mg y 0.1 mg por decilitro. No se produce reaccin pr-
pura con urobilins u otros pigmentos, aunque niveles altos de urobilina o indi-
cano producen un color rojo. Los compuestos azo (p. e j . el Pyridium) produ-
cen un color atipico. La rifampina tambin puede interferir. Los metabolitos de
clorpamicina en grandes cantidades producen un color prpura y los metabo-
litos de los frmacos antiinflamatorios cido mefenmico y cido flufenmico
producen falsos positivos.
Mtodo de lavado de tableta. Cuando se sospecha de la existencia de
reacciones positivas falsas (p. ej con clorpromazina), el contaminante se
puede diluir con agua en la servilleta.
Procedimiento. Se preparan servilletas duplicadas con 10 gotas de orina en
cada una. Se aaden 10 gotas de agua a una de las servilletas. Se sita una
tableta reactiva en cada servilleta y se aaden dos gotas de agua a cada
tableta. La bilirrubina, si est presente, es absorbida por las fibras de la ser-
villeta y aparecer por igual en ambas servilletas; una sustancia que interfie-
ra la reaccin producir un color claro o ausencia de color en la servilleta con
agua extra.
Urobilingeno en orina
La bilirrubina conjugada del hgado llegan con el tiempo al duodeno acom-
plejado con colesterol. sales biliares y fosfolpidos de la bilis. La bilirrubina
conjugada no se absorbe en el intestino delgado, sino que pasa al colon,
donde las bacterias residentes hidrolizan el conjugado. Entonces la bilirrubi-
na libre se reduce a urobilingeno, mesobilirrubingeno y estercobilingeno.
Hasta el 5 0 % del urobilingeno es reabsorbido en la circulacin portal y reex-
cretado, no conjugado, en la orina. La gran mayora del urobilingeno restan-
te se excreta en las heces en forma de urobilinas o estercobilinas coloreadas,
que se forman despus de una eliminacin de hidrgeno postenor. Una
pequea cantidad se excreta en la orina.
El urobilingeno representa a un grupo de compuestos tetrapirrlicos estre-
chamente relacionados y, debido a que en realidad se mide una mezcla de
sustancias, frecuentemente se utiliza el trmino "unidades" en vez del trmi-
no ms preciso "mg por decilitro". Ambos son ms o menos equivalentes. El
valor normal de urobilingeno en la sangre es de 0.5 mg a 2,5 mg o unidades
/ 24 horas. Estas sustancias son incoloras y lbiles, a diferencia de las urobi-
linas, los productos de oxidacin del urobilingeno que confieren el color ama-
rillo a la orina normal. Los niveles de urobilingeno aumentan en la orina alca-
lina; el nivel disminuye en la orina acida.
Cuando el higado no es capaz de eliminar eficazmente el urobilingeno
absorbido en la circulacin portal, se dirige al rion una cantidad de urobilin-
geno superior a la normal, que es excretada en la orina. Esto puede produ-
cirse cuando hay dao hepatocelular debido a hepatitis vrica, frmacos o
sustancias txicas, y tambin en algunos casos de cirrosis. Si existe insufi-
ciencia cardaca congestiva, la congestin heptica impide una manipulacin
eficaz del urobilingeno, y se altera la reexcrecin en la bilis. En presencia de
una infeccin, como colangitis asociada a obstruccin, se excreta en orina
grandes cantidades de urobilingeno, junto con bilirrubina.
En contraste, un exceso de urobilingeno en la orina junto a la ausencia de
bilirrubina normalmente est asociado a hemolisis. Esto puede observarse
despus de una lisis aguda de eritrocitos, as como con la destruccin de pre-
cursores de los eritrocitos en la mdula sea en las anemias megaloblslicas.
Tambin se produce un aumento del urobilingeno acompaando a hemorra-
gias en los tejidos y la correspondiente formacin de un exceso de bilirrubina.
Estos pacientes ictricos tienen heces de color oscuro debido a que el exce-
so de urobilingeno tambin se excreta en las heces. El urobilingeno urina-
rio puede aumentar con la fiebre, asociado a la deshidratacin y la concen-
tracin de la orina.
La ausencia persistente de urobilingeno asociado se produce con la obs-
truccin completa del flujo de la bilis hacia los intestinos y va acompaada de
heces plidas. Los antibiticos de amplio espectro, que eliminan la flora intes-
tinal normal, pueden impedir que la bilirrubina se transforme en urobilingeno
y, por tanto, reducir su excrecin en heces y orina.
El pigmento marrn mesobililuscina es un dipirrol que normalmente contri-
buye al color de heces y orina. No reacciona con las pruebas para sangre o
bilirrubina. Aunque no deriva de la bilirrubina como el urobilingeno, proba-
blemente es un producto derivado de la sntesis del grupo hemo. Su exceso
produce un color marrn oscuro en la orina que se puede observar en la I5-
talasemia homocigtica o siempre que se formen cuerpos de Heinz en los eri-
trocitos (p. ej.. con las hemoglobinas inestables).
MTODOS
Tiras r e a c t i v a s . La prueba se puede basar bien en la reaccin del alde-
hido de Ehrlich o bien en la formacin de un pigmento azo rojo a partir de un
compuesto diazonio.
Multistix utiliza el primer mtodo; su rea de prueba se impregna con una
solucin tamponada acida y p-dimetilaminobenzaldehdo. que produce un
color marrn rojizo con el urobilingeno. El color vara del amarillo claro a las
sombras de marrn rojizo y los valores entre 0,2 mg y 1 mg por decilitro se
consideran normales. Esta metodologa no es especfica de urobilingeno y
detecta sustancias que se sabe que reaccionan con el reactivo de Ehrlich
entre las que se encuentran el porfobilingeno, los metabolitos del cido p-
aminosaliclico, las sulfonamidas, la procana, el cido 5-hidroxindolactico. el
indol y la metildopa (Aldomet). No es un mtodo fiable para la deteccin de
porfobilingeno.
El rea reactiva del Chemstrip para urobilingeno est impregnada con
4-metoxibenceno-diazonio-tetrafluoroborato, que se acopla al urobilingeno
en medio cido para formar un pigmento azo rojo. Los resultados se leen en
entre 10 y 30 segundos y la prueba puede detectar aproximadamente
0,4 mg/dl. Esta prueba es especfica del urobilingeno, a diferencia de los
mtodos basados en el reactivo de Ehrlich. Para la prueba, es mejor utilizar
una muestra de orina excretada recientemente, dado que el urobilingeno es
bastante lbil y puede llegar a formar urobilina en la orina acida. A ambas tiras
reactivas les afectan los metabolitos de frmacos como la fenazopiridina
(Pyridium), que tie la orina de rojo anaranjado en medio cido, y otros com-
puestos como el azo-Gantrisin. Estos compuestos pueden enmascarar la
reaccin con urobilingeno o producir falsos positivos. La bilirrubina y la san-
gre normalmente no afectan a la prueba, pero la bilirrubina puede producir en
ocasiones un color verde.
O t r a s p r u e b a s de urobilingeno y porfobilingeno. Las pruebas
cualitativas para urobilingeno y porfobilingeno pueden llevarse a cabo
cuando las pruebas de tiras reactivas indican la presencia en la orina de ms
de 1 mg/dl de sustancias reactivas a Ehrlich (vase ms tarde en el apartado
de porfirinas para ms informacin sobre esta modalidad de pruebas).
Las pruebas cuantitativas para urobilingeno en orina se llevan a cabo en
raras ocasiones. Consltese Henry (1979) para un mtodo cuantitativo para
urobilingeno de dos horas y Davidsohn (1974) o Schwartz (1944) para una
cuantificacin de 24 horas. Para propsitos cuantitativos comparativos en el
mismo paciente se utiliza un mtodo de dos horas en el que la orina se reco-
ge entre las 2 y las 4 de la tarde, despus de la comida. Este periodo des-
pus de las comidas coincide con la elevacin de la excrecin de urobilin-
 CAPTUIO 18 ' EXAMEN BSICO D E I A ORINA
geno a medida que el pH de la orina se vuelve ms neutro. Se pueden pro-
bar otros mtodos de dos horas para la comparacin.
Pruebas indirectas para infecciones del tracto urinario
No es extrao que infecciones significativas del tracto urinario estn pre-
sentes en pacientes que no experimentan la sintomatologia tpica. Dado que,
si no son tratadas, estas infecciones pueden causar un dao renal severo,
muchos mdicos encuentran prudente ordenar pruebas de bacteriuria en indi-
viduos de alto riesgo. Esto podra incluir a pacientes mayores, mujeres emba-
razadas y diabticos y a aquellos con una historia previa de infecciones del
tracto urinario. Las dos modalidades de pruebas utilizadas ms frecuente-
mente para la identificacin indirecta de la bacteriuria y la leucocituria son la
tira reactiva de nitrito y la esterasa leucocitaria respectivamente. Una tira
inmunocromatogrfica para la medida de la lactoferrina urinaria tambin
puede ser til para el diagnstico rpido de las infecciones del tracto urinario
(Arao. 1999). Los anlisis de orina microscpicos sirven como prueba confir-
matoria rpida para la presencia de leucocitos y bacterias, mantenindose el
cultivo bacteriolgico como estndar para la deteccin de bacteriuria.
NITRITOS
Muchas bacterias que son patgenos del tracto urinario son capaces de
reducir el nitrato a nitrito y. por tanto, generarn una prueba de nitritos en orina
1
positiva cuando estn presentes en un nmero significativo (>10 /ml a 10*/mi
en la orina de la vejiga). Entre los organismos comunes se encuentran espe-
cies como Escherichia culi, Klebsiella. Enterobacter. Proteus. Staphylococcus
y Pseudomonas; Enterococcus es incapaz de reducir el nitrato a nitrito. Si la
prueba de nitrito es positiva se debera considerar un cultivo, suponiendo que
el espcimen haya sido convenientemente recogido y almacenado antes de
la prueba. Un espcimen de miccin media de la primera orina de la maana
es el ms adecuado. Segn Kunin (1975), las pruebas de nitrito repetidas
(tres pruebas) autoaplicadas en un pequeo grupo de pacientes, revel, en
conjunto, un 7 0 % de resultados positivos cuando se los compar con los cul-
tivos. Cuando slo estaba presente E. coli. la bacteriuria detectada por una
prueba de nitritos positiva en cualquiera de estos tres especmenes matuti-
nos mostraba un 93% de coincidencia con los resultados de los cultivos. No
existia un nmero significativo de falsos positivos en las pruebas de nitritos en
este gran grupo de estudio. Otros autores han publicado resultados ms
decepcionantes con mtodos de tiras reactivas de nitrito para la deteccin de
infecciones del tracto urinario, particularmente en pacientes hospitalizados
(Zaman. 1998).
Mtodos. La prueba consiste en la transformacin de nitrato en nitrito
debido a la accin bacteriana en la orina. Debido a que normalmente se
requiere la incubacin en la vejiga a lo largo de la noche (como minimo duran-
te cuatro horas) para que la poblacin de bacterias responsable de la infec-
cin transforme el nitrato en nitrito, lo mejor es utilizar un espcimen de pri-
mera hora de la maana. Un resultado positivo indica que se debe llevar a
cabo un cultivo, a no ser que el espcimen haya sido almacenado inapropia-
damente despus de la recogida, permitiendo el crecimiento de bacterias con-
taminantes.
Tiras reactivas. El rea de prueba para nitrito de Multistix est impregna-
da de cido p-arsanlico, que forma una sal de diazonio cuando reacciona con
el nitrito presente en la orina, y este compuesto es entonces capaz de aco-
plarse a la benzoquinona para formar un pigmento azo rosa. Este mtodo
detecta 0,075 mg de nitrito por decilitro de solucin y se lee a los 40 segun-
dos. El Chemslnp contiene una benzoquinolina y una sulfanilamida, que con
el nitrito produce un pigmento azo rosa a los 30 segundos y es capaz de
detectar 0,05 mg de nitrito por decilitro. Nlese que los puntos o el borde de
la tira rosas se interpretan como negativos.
Los lalsos positivos normalmente ocurren con especmenes defectuosa-
mente recogidos o almacenados debido a contaminaciones y proliferacin
bacteriana posterior a la recogida. Los falsos positivos tambin se pueden
producir debido a medicaciones que tien la orina de rojo o que se vuel-
ven rojas en medio cido (p. ej fenazopiridina).
Los falsos negativos para nitritos pueden deberse a cido ascrbico. uro-
bilingeno o pH bajo (<6). Los especmenes recogidos en cualquier momen-
385
to del da y los de pacientes con sondas no muestran una buena correlacin
entre el resultado de la prueba de nitrito y una bacteriuria significativa, proba-
blemente debido al tiempo necesario para la reduccin qumica del nitrito en la
orina de la vejiga. Tambin pueden producirse algunos lalsos negativos debi-
do a algunos organismos reductores de nitrato que (orman compuestos distin-
tos del nitrito, como el amoniaco, los xidos ntrico y nitrosos, la hidroxilamina
y el nitrgeno y que. por tanto, producirn un resultado negativo en la prueba
del nitrito. La falta de nitrato en la dieta tambin puede producir falsos negati-
vos incluso cuando est presente un nmero significativo de organismos.
ESTERASA LEUCOCITARIA
Los extractos de granulos humanos neutroflicos azurofilicos (primarios)
contienen hasta 10 protenas que muestran actividad esterolitica y esta capa-
cidad esterasa se utiliza normalmente como marcador de estas clulas.
Debido a que los neutrfilos y otras clulas son lbiles en la orina, la actividad
de la esterasa leucocitaria puede ser un indicativo de la presencia de rema-
nentes de clulas que no son visibles microscpicamente.
La presencia de un nmero significativo de neutrfilos en la orina sugiere
la existencia de una infeccin del tracto urinario: sin embargo, la dificultad
surge al tratar de determinar los puntos de corte adecuados entre los nme-
ros de clulas normales y anormales. Debido a que los recuentos cuantitati-
vos son muy bajos, la precisin es pobre. Los resultados positivos de estera-
sa leucocitaria estn correlacionados con nmeros "significativos" de neutr-
filos. ya estn intactos o usados, y con el uso de un recuento de cmara de
aproximadamente 10 neutrfilos/pl de onna fresca como punto de corte, el
nmero de falsos negativos y falsos positivos es bajo. Asimismo, el uso de un
sedimento concentrado de orina (10:1) y una preparacin citocentrifugada
teida, una prueba de lira reactiva negativa est asociada a menos de 100
neutrfilos en un campo de alto aumento (hpf, de high power field) (450 x). La
prueba de esterasa leucocitaria tambin puede ser til en la investigacin de
una posible uretritis en los pacientes masculinos y tiene un alto valor predic-
tivo negativo en este tipo de diagnstico (Bowden ,1998).
Mtodos
Tiras reactivas. La prueba tiene un principio similar al de la reaccin de
naftol cloroacetato que se utiliza para la deteccin de la esterasa de granulo-
citos en hematologa. Las esterasas neutroflicas catalizan la hidrlisis de
esteres para producir sus respectivos alcoholes y cidos. Por ejemplo,
Multistix utiliza el ster 3-hidroxi-5- fenilpirrol-N-tosil-L- alanina como sustrato
que reacciona en presencia de la esterasa de leucocitos para formar alcohol
pirrlico. El alcohol reacciona entonces con la sal de diazonio para producir
un color prpura. La intensidad del color producido es proporcional a la can-
tidad de enzima presente, que est relacionada con el numero de neutrfilos
presentes.
La clulas procedentes del Irado urinario (por ejemplo del urotelio) y los
eritrocitos no contribuyen al nivel de esterasa. El peso especifico alto de la
orina, las protenas y la glucosa pueden hacer que disminuyan los resultados
de la prueba, al igual que la presencia de cido brico y de ciertos antibiti-
cos como tetraciclina. cefalexma y cefalotonina. Cantidades muy elevadas de
cido ascrbico pueden inhibir la reaccin.
La contaminacin de la orina con fluido vaginal puede producir resultados
positivos, pudindose observar un gran nmero de clulas epiteliales de des-
camacin y bacterias. Tambin las Tnchomonas y los eosinfilos pueden
representar fuentes celulares alternativas de esterasas que producen falsos
positivos. Los agentes oxidantes y la formalina pueden producir colores falsos
positivos y la nitrofurantoina y otros pigmentos fuertes pueden afectar a la
interpretacin del color.
Miscelnea de pruebas qumicas de deteccin
CIDO ASCRBICO
Ocasionalmente se pueden encontrar grandes cantidades de cido ascr-
bico en la orina de individuos que toman dosis teraputicas de vitamina C y
oros preparados que contienen cido ascrbico. Debido a sus propiedades
reductoras. el cido ascrbico puede inhibir varias reacciones de las tiras
 386 SECCIN Ili O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
reactivas (p. ej., para glucosa, sangre, bilirrubina, nitrito y esterasa leucocita-
ria). Las tiras reactivas de varios (abricantes se diferencian en su susceptibi-
lidad a esta sustancia; se deberan investigar los resultados sospechosos. Por
ejemplo, cuando el examen microscpico de los sedimentos de la orina mues-
tra ms de dos eritrocitos por campo de alto aumento pero no se detecta el
grupo hemo por el mtodo de las tiras reactivas, puede ser til comprobar la
presencia de cido ascrbico.
Las pruebas de orina para cido ascrbico tambin se han utilizado como
indicacin de una terapia adecuada de cido ascrbico. Con la dieta occi-
dental normal se excretan diariamente entre 2 mg/dl y 10 mg/dl. mientras que
despus de la ingestin de grandes cantidades de cido ascrbico, los nive-
les en orina pueden llegar a alcanzar los 200 mg/dl. El oxalato y el sulfato son
los metabolitos del cido ascrbico y con la ingestin de grandes cantidades
(1 g o ms al da) se pueden formar piedras de oxalato en personas suscep-
tibles.
Mtodos. Muchos fabricantes han desarrollado mtodos de tiras reactivas
para la deteccin de cido ascrbico. como se discute a continuacin. La
medida por cromatografa de gases-espectrometra de masas es un mtodo
cuantitativo ms preciso (Deutsch, 1997).
Tiras reactivas. El rea de prueba para el cido ascrbico de las tiras reac-
tivas C-Stix est impregnada con fosfomolibdatos tamponados en un medio
cido. Los fosfomolibdatos son reducidos por el cido ascrbico a azul de
molibdeno y esta prueba detecta 5 mg/dl de cido ascrbico en orina despus
de 10 segundos. El cido gentsico y el L-dopa pueden causar falsos positivos.
Las tiras reactivas Stix no son tan sensibles como las C-Stix; pueden detec-
tar aproximadamente 25 mg/dl de cido ascrbico en 60 segundos. El reacti-
vo en Stix es el verde de metileno, que se reduce a su forma incolora con
cido ascrbico. El rojo neutro proporciona un color de fondo y el color del
conjunto cambia de azul a prpura con niveles de 150 mg/dl. El mismo mto-
do de prueba se incorpora en las tiras reactivas mltiples Multistix. Grandes
cantidades de bilirrubina y un pH mayor de 7,5 interfieren con el color. No se
observan falsos positivos con uratos, salicilatos, cido gentsico o creatinina.
CIDO 5-HIDROXINDOLACETICO
La serotonina (5-hidroxitriptamina) es producida por las clulas argentafi-
nes del intestino a partir del triptfano y es transportada por la sangre y las
plaquetas. Los tumores carcinoides (argentafinoma) pueden producir cantida-
des excesivas de serotonina, especialmente si son metastsicos. Los snto-
mas caractersticos incluyen trastornos intestinales y vasomotores y bronco-
constriccin; tambin pueden presentarse edema, enfermedad valvular del
lado derecho del corazn y sntomas neurolgicos.
Aunque la serotonina en la orina puede ser analizada directamente por
mtodos de cromatografa en fase lquida de alto aumento (Panholzer, 1999).
los mtodos de deteccin que detectan el metabolito de serotonina cido
5-hidroxindolactico en la orina se usan ms frecuentemente. El mtodo
cuantitativo es ms sensible, ya que elimina los cetocidos y el cido indola-
ctico. que interfieren la reaccin. La excrecin normal de cido 5-hidroxin-
dolactico en 24 horas se encuentra entre 1 mg y 5 m g .
P r u e b a de deteccin. Un espcimen de orina al azar suele ser suficien-
te para propsitos de deteccin; si se lleva a cabo una recogida de orina de
24 horas, debera acidificarse con HCI. El cido brico tambin se puede uti-
lizar como conservante. Los pacientes deberan ser informados de que no
deben consumir ningn frmaco en las 72 horas previas al prueba; las feno-
tiazinas, los medicamentos acetanlidas y la mefesina. un relajante muscular,
pueden interferir con esta prueba.
La prueba se basa en la aparicin de un color prpura especfico de los 5-
hidroxindoles con el cido nitroso y el 1 -nitroso-2-naftol. Se usa el dicloruro de
etileno para eliminar los cromgenos interferentes. Para el procedimiento,
vase Henry (1984).
MELANINA
Los melanocitos normales transforman la trosina en dihidroxifenilalanina
(DOPA), despus en dopaquinona y posteriormente, por medio de pasos oxi-
dativos, en melanina. La enzima tirosinasa es necesaria para el primer paso
de la transformacin y se encuentra en orgnulos especficos de los melano-
citos denominados melanosomas. Su formacin aumenta con la hormona
estimulante de los melanocitos. Los melanosomas con pigmento normalmen-
te son transferidos de los melanocitos a la piel y las clulas de las membra-
nas mucosas. Se encuentran melanosomas ms grandes de lo normal en
algunas clulas cancerosas (p. ej., en el nevus o el melanoma).
Cuando el melanoma maligno metastatiza, se produce un aumento de la
excrecin urinaria de los metabolitos de melanina, aunque no es corrien-
te encontrar en estos pacientes una orina teida de oscuro, incluso cuando
el espcimen se mantiene a temperatura ambiente durante 24 horas. Entre
estos melangenos urinarios se encuentran ndoles, catecoles y catecolami-
nas. El DOPA no aparece en grandes cantidades en la orina de los pacientes
melanticos.
No existe una prueba especifica simple para la melanuria. Las pruebas de
deteccin de melanina deberan llevarse a cabo con especmenes frescos de
orina e incluir pruebas basadas en las reacciones de color no especificas que
se producen con el cloruro frrico, el reactivo aldehido de Ehrlich y el nitrofe-
rricianuro. Los procedimientos de las pruebas de cloruro frrico y nitroferricia-
nuro para melanina se pueden encontrar en Henry (1984).
Un mtodo de cromatografa en columna de intercambio de cationes per-
mite la deteccin de metabolitos en la orina. Otra aproximacin es la medida
de los niveles de DOPA-oxidasa en orina. Los niveles de enzima son altos en
los pacientes con melanoma y marcadamente elevados en los pacientes con
metstasis de hgado.
En raras ocasiones, las clulas que contienen este pigmento se observan
en los sedimentos de la orina cuando existe melanuria con admisin de pig-
mento por las clulas tubulares renales y cuando existe un melanoma metas-
ttico en la vejiga. Se puede usar una tincin con ion ferroso para teir la
melanina de las clulas de un color azul oscuro.
PORFIRINAS
Las porfirias son un grupo de enfermedades que se deben a defectos en
la sntesis del grupo hemo. Se trata de deficiencias enzimticas hereditarias
en las que normalmente el sustrato de la enzima se secreta en exceso en la
orina y/o las heces. Durante el ataque agudo de porfina se excretan niveles
elevados de porfobilingeno, pero entre ataques los niveles pueden ser altos
o normales. Los patrones de excrecin de distintas porfirinas varan en las
distintas enfermedades y, junto con los signos, ayudan a establecer el diag-
nstico.
Las porfirinas se excretan en la mayora de las porfirias y en el envenena-
miento con plomo. Adems, el metabolismo de las porfirinas puede ser anor-
mal en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) estableci-
do, especialmente cuando existe una infeccin concomitante con el virus de
la hepatitis C (O'Connor, 1996). Una explicacin ms detallada con correla-
ciones patolgicas clnicas se presenta en el Capitulo 10.
La fotosensibilidad de la piel y las lesiones cutneas acompaan frecuen-
temente a los niveles altos de porfirinas. La nica enfermedad sin lesiones
cutneas es la porfiria intermitente aguda. En pacientes que presentan enfer-
medad neurolgica y dolor abdominal agudo - e l grupo heptico- existe un
aumento de la produccin y excrecin de cido 6-aminolevulnico (ALA) y por-
fobilingeno durante el ataque porfrico agudo. Es probable que esto se deba
al aumento de actividad de la ALA-sintetasa y al aumento de produccin de
precursores resultante. Las exacerbaciones de las enfermedades hepticas
son precipitadas por drogas que se sabe que inducen la actividad enzimtica
del hgado (p. ej., los barbitricos y ciertos esteroides).
Mtodos. Se busca porfobilingeno en los especmenes de orina de
pacientes que se sospecha que sufren un ataque agudo de porfiria. Se usa la
prueba de Watson-Schwartz para distinguir las causas de un resultado positi-
vo de la prueba con el reactivo de Ehrlich y para proporcionar una indicacin
de las cantidades elevadas de urobilingeno o de la presencia de porfobilin-
geno. Un resultado positivo para porfobilingeno en la prueba de Watson-
Schwarz puede ser confirmado por la prueba de Hoesch, ya que la primera
puede producir falsos positivos para porfobilingeno como resultado de fr-
macos como la metildopa. Cuando se pide especficamente una prueba cua-
litativa de porfobilingeno o se est siguiendo a un paciente porfrico, se
puede usar el mtodo de Hoesch, ms sencillo, en vez de el de Watson-
Schwarz.
 CAPTUIO 18 E X A M E N BSICO DE LA ORINA
Los especmenes de urobilingeno o porfobilingeno deben ser frescos. Si
la prueba se retrasa, se debera ajustar el pH a 7 y el espcimen debera
almacenarse en un refrigerador, donde es estable durante cerca de una
semana. La orina se puede oscurecer si el paciente tiene porfiria, especial-
mente si se deja a temperatura ambiente.
Prueba de Watson-Schwarz. La reaccin con el aldehido de Ehrlich y la
prueba de Watson-Schwartz se basan en las diferencias de solubilidad entre
el urobilingeno y el porfobilingeno. El urobilingeno se puede extraer con
cloroformo o butanol, mientras que el porfobilingeno permanecer en la fase
acuosa.
Procedimiento
1. Se aaden 2,5 mi de reactivo de Ehrlich a 2,5 mi de orina fresca y se
mezcla.
2. Se aaden 5 mi de acetato sdico saturado y se mezcla. Se comprueba
con papel de pH para confirmar que la solucin est en el rango de pH
entre 4 y 5. Se ajusta el pH si es necesario.
3. Se aaden 5 mi de cloroformo; se tapa y se agita vigorosamente duran-
te un minuto. Se permite que se separen las fases.
4. Se examina la fase superior (acuosa). Si no se observa color se consi-
dera que el resultado de la prueba es negativo y se para.
5. Si se observa color, se separa la fase superior (acuosa) y se aaden
5 mi de butanol. Se tapa y se agita vigorosamente durante un minuto. Se
permite que las fases se separen.
6. Un color entre rosa y rojo rosado en la capa acuosa inferior indica un
resultado positivo y sugiere que la concentracin de porfobilingeno est
varias veces por encima de lo normal. El color en la capa superior de
butanol indica un aumento de concentracin del urobilingeno (Fig. 18-1).
Prueba de Hoesch. La prueba de Hoesch se basa en la reaccin inversa
a la de Ehrlich (es decir, en el mantenimiento de una solucin acida aadien-
Figura 18-1. Prueba de Warson-Schwarz. Interpretacin del mtodo de deteccin
en orina de urobilingeno y porfobilingeno.
387
do un volumen relativamente elevado de reactivo a un volumen relativamen-
te pequeo de orina), que elimina el problema de la reactividad del urobilin-
geno. La sensibilidad es similar a la de la prueba de Watson-Schwartz, pero
la reaccin es para porfobilingeno. Esta prueba detecta aproximadamente
entre 20 mg/l y 100 mg/l de porfobilingeno, y urobilingeno en cantidades de
hasta a 200 mg/l no producen resultados positivos (color rojo). La urea puede
producir un color amarillo.
El pigmento urinario urosena, relacionado con el cido indolactico, pro-
duce un resultado positivo del test de Hoesch (en respuesta a HCI fuerte) y el
color rosa puede confundirse con un resultado positivo para porfobilingeno.
Algunos de los problemas que ocasionan falsos positivos se pueden excluir
probando el espcimen con HCI concentrado (6mol/l) a la vez que se lleva a
cabo separadamente la prueba de Hoesch. La orina de un paciente con un
ataque de porfiria agudo puede tener un color rojo oscuro, haciendo necesa-
ria una dilucin 1:10 con agua previa a la prueba.
La prueba de Watson-Schwartz detecta cantidades mayores de 6 mg/l y el
test de Hoesch cantidades mayores de 11 mg/l de porfobilingeno. La prueba
de Watson-Schwartz es ms sensible que la de Hoesch para porfobilingeno
y puede producir resultados positivos entre los ataques de la porfiria intermi-
tente aguda. Dosis elevadas de metildopa (Aldomet) producen resultados
positivos como lo hacen los Indoles en algunos pacientes con ileus inteslinal
y el frmaco fenazopiridina (Pyridium), que se vuelve naranja con HCI, Es
necesaria una prueba cuantitativa para porfobilingeno si los resultados de la
prueba de Watson-Schwartz o la de Hoesch son cuestionables; esta situacin
se puede producir debido a la inestabilidad del porfobilingeno.
Se han descrito pruebas alternativas de deteccin de porfobilingeno. Entre
ellas se encuentran el mtodo cromatogrtico de capilaridad electrocintica
micelar (Luo, 1996), as como un kit semicuantilativo en el que la orina es pre-
tratada con una resina de intercambio inico y el color del aducto Ehrfich-por-
fobilingeno se compara con un conjunto de estndares (Deacon, 1998).
La uroporfirina y la coproporfirina se pueden delectar por fluorescencia. Se
puede observar una fluorescencia roja anaranjada si se coloca un espcimen
positivo cerca de una fuente de luz ultravioleta.
P r o c e d i m i e n t o de deteccin de p o r f i r i n a p o r f l u o r e s c e n c i a . En este
mtodo se acidifica la orina y la porfirina extrada se expone a la luz
ultravioleta.
1. Se ponen 5 mi de orina en un tubo de centrifuga de cristal con tapa. Se
aaden 3 mi de una mezcla de una parte de actico glacial y cuatro par-
tes de acetato de etilo.
2. Se agita y se permite la separacin. La centrifugacin acelera la sepa-
racin.
3. Usando una lmpara de Wood se observa la fluorescencia de la capa
superior. Se inspecciona el tubo en una habitacin oscura con luz ultra-
violeta reflejada. Un color entre lavanda y violeta indica la presencia de
porfirinas; una fluorescencia entre rosa y roja indica niveles mayores de
porfirinas. El color azul plido no rosado es negativo. La orina normal
puede fluorescer en azul.
Para aumentar la sensibilidad del mtodo se eliminan los metabolitos de
drogas que interfieren con la reaccin. Se transfiere la capa superior a un tubo
de cristal y se acidifica con 0.5 mi de HCI 3MI (25 mi de HCI concenlrado dilui-
do en 10 mi de agua). Se agita. Las porfirinas se extraen en la capa acuosa
y producen una fluorescencia naranja rojiza.
Un mtodo de deteccin alternativo utiliza una columna de resina de inter-
cambio aninico. Las porfirinas son adsorbidas, eluidas y expuestas a luz
fluorescente. Este mtodo elimina las sustancias interferentes y su principio
es similar al del mtodo cuantitativo para porfirinas totales y para coproporfi-
rina y uroporfirina.
Las pruebas de deteccin junto con los signos indican si se deberan hacer
pruebas cuantitativas. Las ltimas normalmente se llevan a cabo en laborato-
rios de investigacin de referencia.
Los especmenes de orina para porfobilingeno cuantitativo deberan man-
tenerse a un pH aproximadamente neutro (entre 6 y 7) y protegidos de la luz.
Los especmenes congelados son bastante estables, aunque el ALA es ms
estable si la orina es acida. Si se quieren buscar en la orina ambas sustan-
cias, se prefiere un pH cercano al neutro y se congela la alcuota de orina.
 388 SECCIN III O R I N A Y OTROS HUIDOS CORPORALES
Estas sustancias se cuantifican por elucin en diferentes columnas y reaccin
con el reactivo de Ehrlich. Se ha descrito un mtodo cromatogrfico de capi-
laridad electrocintica micelar que permite la separacin de ALA y porfobili-
ngeno (Luo. 1996).
Los especmenes de orina para cuantilicar las porfirinas se recogen en un
recipiente oscuro que contiene 5 g de carbonato de sodio para un espcimen
de 24 horas, con el fin de que la concentracin final sea de un 0 . 1 % de car-
bonato de sodio o para producir una orina de pH neutro. La coproporfirina y
la uroporfirina se pueden separar por cromatografa de capa fina o por extrac-
cin, fluorometra y cuantificacin por medio de columnas de intercambio ini-
co. Otros mtodos son el test de columna de Bio-Ftad (porfirina), la espectro-
fotometra (Zuijderhoudt, 1998), la electroforesis capilar (Chiang, 1997), la
espectrometra de masas por bombardeo de tomos acelerados (Luo, 1997)
y la espectrometra de masas por tiempo de vuelo con desorcin/ionizacin
(Jones, 1995).
Las porfirinas fecales pueden ser estimadas cualitativamente, o cuantifica-
das, por medio de extraccin y luz ultravioleta. En algunas podidas, los eri-
trocitos pueden mostrar fluorescencia cuando se examina al microscopio un
frotis de sangre sin teir. Los eritrocitos nucleados de mdula sea dan mayor
fluorescencia.
EXAMEN DE LOS SEDIMENTOS DE LA ORINA
El examen microscpico de la orina junto con el mtodo de anlisis qumi-
co de tiras permite la deteccin de enfermedades renales y del tracto urina-
rio. Por medio del microscopio se pueden detectar los elementos celulares y
no celulares de la orina que no sufren reacciones qumicas caractersticas. La
microscopa tambin sirve como prueba confirmatoria en algunas circunstan-
cias (p. ej.. eritrocitos, leucocitos y bacterias).
Para llevar a cabo una evaluacin microscpica de la orina de lorma eficaz,
se debe ser capaz de reconocer muchas entidades morfolgicas (por ejem-
plo, organismos, clulas hematopoyeticas y epiteliales, cristales y cilindros).
Ademas, los microscopistas deben ser conscientes de la relevancia clnica de
los hallazgos en la orina, as como de las anormalidades qumicas habituales
asociadas a las interpretaciones microscpicas. Se deberan investigar las
discrepancias antes de entregar un informe.
Los sedimentos de orina centrifugados deberan contener todos los mate-
riales insolubles (a los que normalmente se denomina elementos formados)
que se acumulan en la orina despus de la filtracin glomerular y durante el
paso del fluido por los tbulos renales y el tracto urinario inferior. Los ele-
mentos celulares proceden de dos fuentes: 1) clulas descamadas/exfoliadas
espontneamente del revestimiento epitelial del rion y el tracto urinario infe-
rior y 2) clulas de origen hematgeno (leucocitos y eritrocitos). Se pueden
observar cilindros celulares y no celulares; se forman en los tbulos renales y
los conductos colectores. Tambin pueden estar presentes cristales de signi-
ficacin clinicopatolgica variada. Los organismos (bacterias, hongos, clulas
con inclusiones virales y parsitos) y las clulas neoplsicas son elementos
normalmente extraos a la orina y, cuando son detectados, requieren una
investigacin ms extensa.
Los valores "normales" de referencia de los elementos formados varan de
un laboratorio a otro debido a 1) las variaciones de concentracin de los espe-
cmenes de orina al azar y 2) los diferentes mtodos utilizados para concen-
trar el sedimento por centrifugacin. No existe un procedimiento estndar
especifico. Cada uno de los laboratorios ha establecido sus propios valores
de referencia, a menudo de acuerdo con nefrlogos y nefropatlogos.
Mtodos de examen de los sedimentos de la orina
En general, los especmenes de orina recogidos al azar son satisfactorios
para la evaluacin microscpica; sin embargo, se recomienda que el examen
tenga lugar cuando la muestra est fresca, especialmente si no se le ha aa-
dido ningn conservante. Las clulas y cilindros comienzan a usarse a las dos
horas de la recogida. La refrigeracin (entre 2 "C y 8 C) ayuda a prevenir la
lisis de las entidades patolgicas: no obstante, esto puede aumentar la preci-
pitacin de vanos amorfos y materiales cristalinos. Se recomienda la recogi-
da de orina media en mujeres para evitar la contaminacin con elementos
vaginales.
Microscopio de campo claro
Aunque la microscopa de campo claro se puede llevar a cabo hasta cierto
punto en preparaciones de orina sin teir, la identificacin de leucocitos, his-
tiocitos, clulas epiteliales y cilindros celulares puede ser difcil. La luz suave
es ms electiva para distinguir las estructuras ms translcidas de la orina
como los cilindros hialinos, los cristales y los filamentos mucosos.
Normalmente se usa un cristal violeta de safranma para ayudar a distinguir en
la orina los elementos formados.
REACTIVOS DE TINCIN SUPRAVITAL
Solucin I: Cristal violeta 3,0 g
Alcohol etlico (95%) 20,0 mi
Oxalato de amonio 0.8 g
Solucin II: Safranma O 1.0 g
Alcohol etlico (95%) 40.0 mi
Agua destilada 400.0 mi
Se mezclan tres partes de la solucin I y 97 partes de la solucin II y se fil-
tran. La mezcla debera aclararse filtrando cada dos semanas y descartarse
despus de tres meses. Por separado, las soluciones I y II se pueden mante-
ner indefinidamente a temperatura ambiente.
Existen varios reactivos de tincin disponibles comercialmente. Tambin se
puede usar una solucin al 2% de azul de metileno y azul de toluidina como
una tincin supravital simple y rpida.
P r o c e d i m i e n t o . Se aaden una o dos gotas de tincin a 1 mi aproxima-
damente de sedimento de orina concentrado. Se mezcla con una pipeta, se
pone una gota de esta solucin en el portaobjetos y se cubre con el cubreob-
jetos.
Microscopio de contraste de fases
El microscopio de contraste de fases facilita la deteccin de los sedimen-
tos formados del sedimento urinario ms translcidos, principalmente los cilin-
dros que pueden escapar a la deteccin utilizando la microscopa de campo
claro ordinaria. La microscopa de contraste de fases presenta la ventaja de
perfilar las lineas exteriores incluso de los elementos formados ms transpa-
rentes, lo que facilita la deteccin (vanse las Lminas 18-13 A y B). El tiem-
po de deteccin es menor y el rendimiento aumenta. Muchos microscopios se
han diseado para permitir al operador llevar a cabo tanto exmenes de
campo claro como de contraste de fases, segn los objetivos y los conden-
sadores que utilicen.
Microscopio de luz polarizada
Se utiliza para distinguir las fibras y cristales del material celular y los cilin-
dros. Las gotas lipidicas y los esferocristales que contienen colesterol son
esteres anisotrpicos a la luz polarizada, aparecen brillantes sobre un fondo
oscuro y forman cruces de Malta con polandad cruzada. La evidencia visible
de anisotropia depende de la orientacin del cristal en el campo: no todos
sern visibles. Si se inserta una lmina de relardo roja, las gotas de coleste-
rol mostrarn unos cuadrantes amarillos y azules tpicos sobre fondo rojo. Los
granulos de almidn tendrn una apariencia similar cuando se polarizan, pero
son mucho mayores. Los cristales, pelos y fibras de ropa tambin brillan, pero
no muestran cruces de Malta. Los cidos grasos y trighcridos no forman
esferocristales lquidos y no muestran anisotropia, pero los glicoesfingolipidos
de la enfermedad de Fabry son birrefrmgentes y pueden verse en los sedi-
mentos urinarios.
Recuentos cuantitativos
El hemocitmetro se usa en muchos laboratorios para cuantificar los ele-
mentos del sedimento urinario. Las clulas y cilindros no diluidos en la orina
se cuentan y se expresan como nmero de clulas por microlitro. Los valores
normales para neutrfilos varan entre 5 pl y 30 pl segn dilerentes tcnicos:
los limites supenores para eritrocitos varan entre 3 pl y 20 pl y los cilindros
 CAPITULO 18 E X A M E N BSICO DE LA ORINA
son solo 1 ul o 2 ul. Kesson (1978) proporcion evidencias de que los recuen-
tos de los sedimentos centrifugados de la orina son ms fiables en la predic-
cin de anormalidades funcionales renales que el mtodo convencional, que
cuenta las clulas por campo de alto aumento. La recuperacin de clulas
puede variar dependiendo de la velocidad de centrifugacin, el peso especi-
fico y el pH.
Componentes microscpicos de los sedimentos
de la orina
Clulas
ERITROCITOS
Bajo alto aumento, los eritrocitos sin teir (RBC) aparecen como discos
bicncavos plidos cuyo tamao puede variar ligeramente pero que normal-
mente tienen 7 pm de dimetro. Si no se examina un espcimen fresco, los
eritrocitos pueden aparecer como discos plidos e incoloros debido a que la
hemoglobina se puede disolver. Pueden arrugarse en orina hipertnica y apa-
recer como clulas pequeas y rugosas con bordes arrugados. En orina dilui-
da las clulas se pueden hinchar y usarse rpidamente, liberando la hemo-
globina y quedando slo las membranas celulares vacias, que reciben el
nombre de "clulas fantasma".
En ocasiones, los eritrocitos pueden confundirse con gotas de aceite o
clulas de levadura. Las gotas de aceite, sin embargo, muestran una varia-
cin de tamao mayor y son altamente refrctiles y las clulas de levadura
normalmente muestran gemacin. Si su identificacin es difcil, se pueden
hacer dos preparaciones y aadir unas gotas de cido actico a una de ellas.
Los eritrocitos se lisan en la preparacin acidificada.
Los eritrocitos se encuentran en la orina normal en pequeo nmero (0 a 2
clulas /hpf); el que haya ms de 3 clulas'hpf se considera anormal. La pre-
sencia de un numero elevado de eritrocitos en la orina puede ser indicativa de
varias alteraciones del tracto urinario y sistmicas. Entre ellas se encuentran: 1)
enfermedades renales: glomerulonefritis. lupus nefrtico, nefritis intersticial aso-
ciada a reacciones a drogas, clculos, tumores, infecciones agudas, tuberculo-
sis, infartos, trombosis venosa renal, traumatismos (incluyendo biopsia renal),
hidronefrosis, rion poliqustico y, ocasionalmente, necrosis tubular aguda y
nefrosclerosis maligna; 2) enfermedades del tracto urinario inferior: infecciones
crnicas y agudas, clculos, tumores, estrechamientos y cistitis hemorrgica
despus del tratamiento con ciclosfamida; 3) enfermedad extrarrenal: apendici-
tis aguda, salpingitis, diverticulitis, episodios febriles agudos, malaria, endocar-
ditis bacteriana subaguda, panarteritis nodular, hipertensin maligna, discrasias
sanguneas, escorbuto y tumores de colon, recto y pelvis; 4) reacciones txicas
a frmacos, como las sulfonamidas, los salicilatos y la metenamina y a la tera-
pia anticoagulanle: y 5) causas fisiolgicas, incluyendo el ejercicio. Cuando se
encuentra en orina un nmero elevado de eritrocitos junto con cilindros eritroci-
ticos. se puede asumir que la hemorragia tiene un origen renal.
E r i t r o c i t o s dismrficos. Numerosos esludios se concentran en la morfo-
loga vanable de los eritrocitos urinarios para intentar localizar el origen de la
hematuria. Los glbulos rojos con protrusiones celulares o fragmentacin se
denominan dismrficos (Lmina 18-3) y algunos autores han sugerido que su
presencia en las muestras de orina es un importante indicio de hemorragia glo-
merular (Fracchia, 1995). Otros autores consideran que la morfologa dismrfi-
ca no es fiable para predecir una hematuria renal primaria (Favaro, 1997; Ward,
1998). La denominada "clula G 1 " . que tiene forma de donuts con una o ms
vejigas membranosas, puede ser ms especifica que la clulas dismrficas
para diagnosticar la hematuria glomerular (Dinda, 1997). Otro estudio describe
la tincin inmunocitoqumica de los entrocitos unnarios con proteina Tamm-
Horsfall en la hematuria renal, lo que parece ser ms fiable que la morfologa
celular en trminos de separacin de las fuentes de eritrocitos renales de las no
renales (Fukuzaki, 1996). Las personas sanas tambin pueden presentar una
mezcla de eritrocitos distorsionados y no distorsionados en la orina.
LEUCOCITOS
Neutrfilos. Los leucocitos polimortonucleolares (neutrfilos) constituyen
el tipo de leucocito que predomina en la orina. A alto aumento estas clulas
aparecen como esferas granulosas de aproximadamente 12 pm de dimetro
389
con ncleos multilobulados. Los segmentos nucleares pueden aparecer a
veces como ncleos pequeos, redondos y discretos. Cuando ha comenza-
do la degeneracin celular se puede perder el detalle nuclear; los neutrfilos
son entonces difciles de distinguir de las clulas tubulares epiteliales renales.
El cido actico diluido puede incrementar el detalle nuclear de modo que la
definicin todava sea posible (Lmina 18-4). No obstante, si contina la
degeneracin los segmentos nucleares acaban fusionndose, haciendo la
distincin de neutrfilos y clulas mononucleadas imposible. La tincin supra-
vital tambin puede ayudar a enfatizar el detalle nuclear. Con cnstal violela-
safranina los ncleos neutroflicos loman un color prpura rojizo y los granu-
los citoplasmticos un color violeta. La reaccin histoquimica peroxidasa tam-
bin es til para distinguir a los neutrfilos de las clulas tubulares.
En orina diluida o hipotnica. los neutrfilos se hinchan y sus granulos cito-
plsmicos exhiben un movimiento browniano. Debido a la relractilidad de los
granulos mviles, los neutrfilos en esta situacin se conocen como "clulas
brillantes". Estas clulas no se tien bien con tinciones supravitales y mues-
tran una prdida de la segmentacin nuclear. La lira reactiva de esterasa leu-
cocitaria es muy valiosa para la identilicacin de la piura en los especmenes
de orina hipolnica.
Adems, los leucocitos se lisan rpidamente en orina hipotnica o alcalina.
Aproximadamente el 50b se pierde tras dos o fres horas a temperatura
ambiente. Es necesario un examen rpido de los sedimentos urinarios des-
pus de la recogida.
Piura. Normalmente se observan menos de 5 leucocitos'hpf en la orina
normal, aunque no es infrecuente que las mujeres presenten cantidades algo
mayores. La presencia de un elevado nmero de leucocitos (principalmente
neutrfilos) en la orina se denomina piura e indica la presencia de infeccin
o inflamacin en el tracto urinario. Cuando va acompaada de cilindros leu-
cocitanos o cilindros mixtos de leucocitos y clulas epiteliales, se considera
que el aumento de leucocitos tiene un origen renal.
La infeccin, ya sea bacteriana o no bacteriana, se puede centrar en el
parnquima renal (pielonefntis) o localizarse como cistitis, prostatitis, uretritis
o balanitis. En mujeres, el sndrome uretral agudo (sndrome disuria-piuria)
est asociado a recuentos de neutrfilos mayores de 8 pl en especmenes
limpios de orina; sin embargo, los recuentos de colonias bacterianas son
menores de lo esperado. Chlamydia trachomatis, as como estafilococos y
coliformes. son los agentes causantes. Los recuentos de neutrfilos urinarios
mayores de 30 clulas/hpf sugieren infeccin aguda y cultivos estriles repe-
tidos en esta situacin pueden ser indicativos de una tuberculosis o una nefri-
tis. Una piuria importante puede reflejar la ruptura de un absceso renal o del
tracto urinario. Debera tenerse en cuenta que los recuentos normales de leu-
cocitos en la orina no constituyen un indicador tan fiable de infeccin del trac-
to urinano como la deteccin de bacteriuria por tincin Gram o por cultivo de
un espcimen fresco de orina media.
Se puede encontrar un aumento de los leucocitos en una variedad de otras
enfermedades del tracto urinario, entre ellas glomerulonefritis, lupus eritema-
toso sistmico (LES) y nefritis intersticial. Los clculos a cualquier nivel pue-
den dar lugar a un nmero elevado de leucocitos urinarios debido a infeccin
ascendente inducida por estasis o a la respuesta inflamatoria mucosal locali-
zada. Los tumores de vejiga, as como varios procesos inflamatorios localiza-
dos agudos o crnicos, tambin pueden hacer que aumenten los leucocitos
en la orina. Los leucocitos en la orina tambin pueden estar transitoriamente
elevados durante la liebre o despus del ejercicio intenso.
Eosinfilos. Estas clulas normalmente no se observan en la onna y el
hallazgo de ms de un t de eosinfilos entre la poblacin de leucocitos se
0
considera significativa (Lmina 18-5). Es necesaria la evaluacin de orina
concentrada teida para evaluar adecuadamente la presencia de eosinfilos
en la orina. Normalmente se usa una preparacin citocentrifugada con tincin
de Wright, Diff-Quik o Papanicolau y la tincin con secrecin de Hansel (azul
de metileno y eosina-Y en metanol, Libe Labs, Florissant, MO) tambin ha
demostrado ser una tincin excelente para el reconocimiento de la eosinofilu-
ria. Apropiadamente teidos, se pueden observar eosinfilos bilobulados en
los pacientes con enfermedad tubulointestinal asociada a hipersensibilidad a
drogas como la penicilina y sus anlogos. El patrn celular en la nefritis inters-
ticial alrgica normalmente tambin incluye muchos eritrocitos y algunas clu-
las epiteliales tubulares del rion. La eosinofiluna tambin se observa en otros
 390 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
trastornos agudos del tracto genitourinario, observndose recuentos bajos en
infecciones del tracto urinario y rechazo a trasplantes.
Linfocitos y leucocitos mononucleados. Normalmente estn presen-
tes pequeos linfocitos en la orina y, junto con los histiocitos, se diferencian
ms fcilmente en frotis teidos. Cuando las clulas mononucleadas (histio-
citos, linfocitos y clulas plasmticas) constituyen un 3 0 % o ms del recuen-
to diferencial, indican la existencia de una infeccin crnica. En la orina se
pueden encontrar muchos pequeos linfocitos durante el rechazo al trans-
plante renal. Las clulas plasmticas y los linfocitos atpicos deberan tener-
se en cuenta cuando estn presentes y obligar a una investigacin ms deta-
llada.
CLULAS EPITELIALES
Clulas epiteliales escamosas. Estas clulas son las clulas epiteliales
que se observan ms frecuentemente en la orina normal, y por tanto las
menos significativas. El tercio distal de la uretra est revestido de clulas epi-
teliales escamosas y. en la orina, el aspecto de estas clulas es largo y plano,
con abundante citoplasma y ncleos redondos y centrales (Lmina 18-6). A
menudo los mrgenes estn doblados; cuando se tien con violeta cristal-
safranina. los ncleos son prpura y los citoplasmas entre rosa y violeta
Muchas de las clulas escamosas presentes en la orina femenina pueden
derivar de la vagina o la vulva.
Clulas epiteliales de transicin (uroteliales). Las clulas de transi-
cin revisten el tracto urinario desde la pelvis renal al tercio inferior de la ure-
tra. Eslas clulas son ms pequeas que las escamosas, su tamao oscila
entre 40 um y 200 pm. Son redondas o con forma de pera, con un ncleo
redondo y central. Ocasionalmente se pueden observar formas binucleadas.
Cuando se tien, las clulas de transicin tienen ncleos azules oscuros con
cantidades variables de citoplasma azul plido (Lmina 18-7). Otra caracte-
rstica importante para la apropiada identificacin de las clulas de transicin
es un borde caracterstico "endo-ecto citoplsmico".
En la orina normal estn presentes algunas clulas epiteliales, lo que refle-
ja la descamacin normal; como las clulas escamosas, rara vez tienen una
significacin patolgica. La excepcin es la presencia de grandes cogulos o
lminas de clulas de transicin en ausencia de instrumentacin (es decir,
cateterizacin). Esta situacin hace necesario un examen citolgico con tin-
cin Papanicolau para evaluar un posible carcinoma de clulas de transicin.
Clulas del epitelio tubular renal. Este es el tipo de clulas epiteliales
observadas en la orina ms significativo, ya que un nmero elevado es indi-
cativo de dao tubular (Lminas 18-8 y 18-9). En la orina normal se puede
encontrar un pequeo nmero de clulas tubulares que reflejan el recambio
normal de clulas viejas. Pueden estar presentes en nmero algo mayor en
la orina de recin nacidos normales.
La tincin Papanicolau ha mostrado ser especialmente til en la distincin
de las clulas tubulares renales de otras clulas mononucleadas que se
encuentran en la orina. Las clulas epiteliales renales de los tbulos proximal
y distal son clulas aisladas grandes (14 pm a 60 pm) y oblongas con un cito-
plasma caracterstico granular y eosinfilo. Los ncleos pueden ser mltiples
pero son pequeos, con una cromatina densa y pocos nuclolos. Recuentos
elevados de clulas epiteliales renales de los tbulos proximal y distal se
observan en casos de necrosis tubular aguda y toxicidad producida por cier-
tas drogas o por metales pesados.
Las clulas epiteliales de los conductos colectores miden entre 12 pm y
20 pm y se identifican por su forma caracterstica cbica o poligonal y su
ncleo grande y generalmente algo excntrico. Entre las propiedades cito-
plsmicas se encuentra un borde basofilico endo-ecto citoplasmtico que se
observa habitualmente en las clulas epiteliales de transicin. Nmeros ele-
vados de clulas epiteliales de los conductos colectores se encuentran en el
rechazo al trasplante renal, la necrosis tubular aguda (fase diurtica) y otras
enfermedades isqumicas del rion. Tambin se pueden encontrar en nme-
ro elevado en la nefrosclerosis maligna, asi como en casos de glomerulone-
fritis aguda acompaada de dao tubular. La ingestin de algunas drogas y
frmacos puede causar una descamacin tubular significativa. Las clulas
tubulares de los conductos colectores se encuentran habitualmente en la
orina despus de la intoxicacin con salicilalo.
Se han descrito fragmentos de epitelio renal cuyo origen es el conducto
colector. Tres o ms clulas renales del conducto colector constituyen un frag-
mento epitelial renal e indican una forma ms grave de dao tubular renal con
rotura de la membrana basal. Los fragmentos epiteliales renales son indicati-
vos de necrosis isqumica y normalmente se encuentran acompaando gra-
dos variados de dao tubular renal y cilindros patolgicos. Las clulas tubu-
lares contorneadas proximal y distal no se encuentran en forma de fragmen-
tos. La identificacin apropiada de los fragmentos de epitelio renal es esen-
cial, no slo para el diagnstico de una forma ms severa de dao tubular
renal, sino tambin para evitar un diagnstico falso positivo de un carcinoma
de clulas de transicin de grado bajo.
Lipidos en las clulas epiteliales renales. Los cuerpos ovales grasos son
clulas tubulares que han absorbido hpoproteinas con colesterol y tnglicridos
que se han filtrado desde glomrulos nefrticos (Lmina 18-10). Los cuerpos
ovales grasos, por tanto, representan una forma de lipiduria. Los lipidos tam-
bin aparecen en la orina como gotas lipidicas libres o como material ingeri-
do en el interior de los histiocitos. La presencia de cualquiera de estas formas
lipidicas acompaada de una proteinuria marcada es caracterstica del sn-
drome nefrtico.
Es necesaria la identificacin positiva de lipidos antes de informar de una
lipiduria. Cuando las gotas libres o incorporadas contienen grandes cantida-
des de colesterol. forman cruces de Malta bajo la luz polarizada (Lminas 18-
11 y 18-12). Cuando contienen grandes cantidades de triglicndos, las tincio-
nes lipidicas (aceite rojo o Sudan III) son necesarias para una identificacin
positiva.
Pigmentos en las clulas epiteliales renales. Con hemogiobmuria y mio-
globinuria, el pigmento hemo es absorbido por las clulas y convertido en
hemosiderina. Las clulas cargadas de hemo se descaman y aparecen en los
sedimentos de la orina. Los granulos citoplasmticos aparecen con un color
marrn rojizo y se tien con la tincin para hierro azul de Prusia. Estas clu-
las tambin pueden incorporarse a cilindros (Laminas 18-1 y 18-2).
Los granulos de melanina son absorbidos por las clulas tubulares en
casos raros de melanuria. Cuando hay metslasis de melanoma en la vejiga
tambin se encuentran clulas pigmentadas descamadas.
El pigmento bilirrubina tie todos los elementos de los sedimentos, inclu-
yendo las clulas epiteliales tubulares renales y los cilindros. Ntese que la
urobilina no tie las clulas epiteliales y los cilindros.
Cilindros
Los cilindros son los nicos elementos formados de la orina cuyo nico
lugar de origen es el rion. La proteina Tamm-Horsfall es la glucoproleinase-
cretada por la parte gruesa del asa de Henle ascendente (y posiblemente por
el tbulo distal) y constituye aproximadamente un tercio de las protenas uri-
narias de los individuos normales. La opinin generalizada es que la protena
Tamm-Horsfall forma la matriz de todos los cilindros. La protena forma un
entramado de fibrillas que potencialmente puede atrapar cualquier elemento
presente en el filtrado tubular incluyendo clulas y fragmentos de clulas o
material granular.
Los cilindros pueden tener apariencia, tamao, forma y estabilidad bastan-
te variables. Es posible que esta variabilidad sea uno de los factores determi-
nantes de la baja precisin en la identificacin de cilindros de algunos labora-
torios (Yoo, 1995; Rasoulpour, 1996). La anchura de un cilindro depende del
tamao del tbulo en el que se form. Los cilindros grandes se observan en
tbulos dilatados o en conductos colectores con estasis. Los cilindros finos se
encuentran en tbulos comprimidos por tejido intersticial inflamado o por des-
integracin. Los cilindros pueden ser cortos y rectos o largos y con curvas.
Esta ltima variedad aparece cuando hay diuresis despus de la estasis uri-
naria. Los cilindros normalmente tienen dos lados paralelos y bordes romos,
pero al envejecer pueden empezar a desintegrarse y mostrar adelgazamien-
tos e irregularidades. Las fibrillas se pueden separar, dando lugar a una apa-
riencia rada. Se pueden observar colas y extremos afilados; a estas formas
en desintegracin se las denomina cilindroides.
En las personas normales se observan muy pocos cilindros en el sedimen-
to urinario. En las enfermedades renales aparecen en gran nmero y con
muchas formas. Nmeros elevados de cilindros indican que la enfermedad
renal est extendida y hay muchas nefronas implicadas. Tambin se pueden
 CAPTULO 18 E X A M E N BSICO DE LA ORINA
Tabla 18-11 Clasificacin de cilindro
Matriz
Hialinos: tamao variable
Creos: a menudo anchos
Inclusiones
Granulos: protenas, restos de clulas
Glbulos grasos: triglicndos. esteres del colesterol
Granulos de hemosidenna
Cristales: poco comunes
Granulos de melanina: raros
Pigmentos
Hemoglobina, mioglobina, bilirrubina, frmacos
Clulas
Eritrocitos y resto de glbulos rojos
Leucocitos neutrfilos, lintocitos, monocitos e histiocitos
Clulas tubulares epiteliales renales
Mezcla de clulas eritrocitos, neutrfilos y clulas tubulares renales
Bacterias
observar recuentos altos de cilindros acompaados de proteinuria en perso-
nas sanas despus de ejercicio intenso.
La formacin de cilindros aumenta con la disminucin del pH, el aumento
de la concentracin inica y cuando existe estasis u obstruccin de las nefro-
nas por clulas o desechos celulares. Tambin aumenta cuando penetran en
los tbulos cantidades de protenas plasmticas mayores de lo normal.
Normalmente la protena en exceso es la albmina, pero globulinas como la
inmunoglobulina de Bence Jones causan formacin de cilindros, al igual que
la hemoglobina y la mioglobina. Probablemente las protenas plasmticas
reaccionan o se combinan con la proteina Tamm-Horsfall para formar cilindros
menos translcidos y cilindros granulares.
Los cilindros se pueden clasificar dependiendo de su matriz, sus inclusio-
nes, sus pigmentos y las clulas presentes, como se muestra en la Ta-
bla 18-11. A continuacin se facilita una explicacin detallada que incluye la
significacin clnica.
MATRIZ DE LOS CILINDROS
Cilindros hialinos. Son los cilindros que se observan ms frecuente-
mente y estn formados casi completamente por protena Tamm-Horsfall; se
consideran normales entre cero y dos cilindros hialinos por campo de bajo
aumento (Ipf, de low power lela). Los cilindros hialinos son translcidos al
microscopio de campo claro y rosas con tincin supravital y se visualizan ms
fcilmente con un microscopio de contraste de fases (Lminas 18-13A y
18-13B). Se observan nmeros elevados en las enfermedades renales y, de
forma transitoria, con el ejercicio, la exposicin al calor, la deshidratacin. la
fiebre, el fallo cardaco congestivo y la terapia diurtica.
Cilindros creos. Cuando existen enfermedades renales crnicas,
algunos cilindros se hacen ms densos en apariencia y se conocen como
creos. Se diferencian de los cilindros hialinos en que se visualizan fcil-
mente debido a su elevado ndice de refraccin. Con el microscopio de
campo claro, los cilindros creos tienen una apariencia suave homognea,
con mrgenes limpios, extremos romos y grietas o circunvoluciones fre-
cuentes a lo largo de los mrgenes laterales, lo que indica su grado de fra-
gilidad (Lmina 18-14).
Los cilindros creos se observan normalmente asociados a inflamacin
tubular y degeneracin. Son ms frecuentes en pacientes con fallo renal
crnico. Tambin aparecen en el rechazo crnico y agudo a los alotrans-
plantes. Algunos investigadores creen que los cilindros creos tempranos
reflejan la fase final de la disolucin de los granulos finos o los cilindros gra-
nulares (Lmina 18-15). Debido al tiempo requerido por los granulos para
usarse, la presencia de cilindros creos implica obstruccin localizada de
las netronas y oliguria. Cuando los cilindros creos son desacostumbrada-
mente anchos se les conoce como cilindros de falto renal. La presencia de
cilindros implica una atrofia tubular avanzada y/o dilatacin, lo que a su vez
391
refleja una enfermedad renal en estado terminal y una estasis extrema del
flujo urinario.
CILINDROS CELULARES
Cilindros eritrocitarios (de glbulos rojos). El hallazgo de estos cilin-
dros en la orina es bastante significativo debido a que son indicadores de
hemorragia en el interior de la nefrona. El dao glomerular permite a los eri-
trocitos escapar al interior de los tbulos y si existe una proteinuria concomi-
tante y las condiciones son ptimas para la formacin de cilindros, se forman
cilindros de glbulos rojos en la nefrona distal. En la orina, estos cilindros se
ven amarillos bajo los objetivos de bajo aumento. Un prerrequisilo para la
identificacin de los cilindros eritrocitarios es que los bordes de los glbulos
rojos estn bien definidos, al menos en parte del cilindro (Lmina 18-6). La
cantidad de material matricial que puede ser visible va de una delicada
matriz hialina escasa a prominente, con slo uno o dos glbulos rojos visi-
bles. Estos cilindros se visualizan mejor con un microscopio de contraste de
fases o con tincin supravital, en cuyo caso los eritrocitos son incoloros o de
color lavanda en una matriz color rosa. Con la estasis prolongada, los cilin-
dros de glbulos rojos pueden degenerar y aparecer en la orina como cilin-
dros de hemoglobina (sangre) granulares de un color marrn rojizo.
Los trastornos patolgicos en los que los cilindros eritrocitarios aparecen
en el sedimento incluyen muchas glomerulonefritis agudas, las nefropatia
IgA, el lupus nefrtico, la endocarditis bacteriana subaguda y el infarto renal.
En raras ocasiones, la enfermedad tubulointersticial puede permitir la entra-
da Iranstubular de eritrocitos y su subsiguiente incorporacin a los cilindros.
Esto puede producirse en la pielonefrilis severa. Adems, se ha encontrado
que la aparicin de cilindros eritrociticos y leucootarios coincide con las
recadas renales en los pacientes con LES (Herbert, 1995).
Cilindros leucocitarios (de glbulos blancos). Los cilindros de gl-
bulos blancos son retrctiles, exhiben granulos y frecuentemente son visibles
ncleos multilobulados (Lmina 18-17) a menos que haya comenzado la
desintegracin La microscopa de contraste de lases puede ayudar a distin-
guir la segmentacin nuclear. Las tinciones supravitales tambin mejoran su
visualizacin
Los leucocitos normalmente pasan al lumen tubular desde los intersticios
y los cilindros leucocitarios (Lmina 18-18) reflejan la mayoria de las veces
enfermedad tubulointersticial con exudados neutrofilicos e inflamacin
intersticial. La enfermedad ms comn en esta categora es la pielonefritis.
Los cilindros leucocitarios tambin pueden estar presentes en la enfermedad
glomerular, debido al efecto quimiotctico del complemento. Tambin se
observan en la nefritis intersticial, el lupus nefrtico e incluso en el sindrome
nefrtico.
Cilindros de clulas epiteliales tubulares renales. Los cilindros de
clulas epiteliales tubulares renales pueden ser bastante difciles de distin-
guir de los cilindros leucocitarios. especialmente en tinciones no teidas
observadas al microscopio de campo claro. La tincin supravital, la micros-
copa de contraste de fases y la tincin Papanicolau (Lminas 18-18 y 18-19)
ayudan a distinguir ambos tipos de cilindros. La caracterstica distintiva ms
fiable de las clulas tubulares renales es su ncleo redondo y discreto.
Las clulas epiteliales tubulares renales se pueden ver en la orina en la
necrosis tubular aguda, en enlermedades vricas (p. ej., con citomegalovirus)
y tras la exposicin a algunas drogas. El envenenamiento severo con meta-
les pesados y la intoxicacin con etilenglicol y salicilato pueden hacer que
aparezcan en la orina clulas y cilindros tubulares. En las unidades de Iras-
plante, estas clulas y cilindros constituyen uno de los criterios ms fiables
para la deteccin del rechazo a los alotrasplantes tras el tercer dia tras la
operacin.
Cilindros celulares mixtos. No es infrecuente que se presenten dos
tipos distintos de clulas en el mismo cilindro. A este tipo de cilindros se les
denomina mixtos y ejemplos de los mismos son el leucocitario/renal. eritro-
citario/leucocitario y eosinfilo/renal (Lmina 18-20). Cuando no se pueden
establecer claramente los tipos celulares, el cilindro resultante se conoce
como cilindro celular (Lmina 18-21). Algunas interferencias acerca del tipo
celular pueden proceder de la poblacin dominante de clulas libres del sedi-
mento circundante.
 392 S E C C I N III O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
CILINDROS C O N INCLUSIONES
C i l i n d r o s g r a n u l o s o s . Los cilindros granulosos son bastante comunes y
pueden aparecer tanto en condiciones patolgicas como en condiciones no
patolgicas (Lmina 18-22). Los granulos pueden ser pequeos o grandes y
pueden tormarse a partir de agregados de protenas de plasma que pasan a
los tbulos desde los glomerulus daados o desde los restos celulares de leu-
cocitos, eritrocitos y clulas tubulares daadas. Precipitados finos de sales y
lisosomas tambin pueden ser componentes granulares. Entre los agregados
de protenas se encuentran el fibringeno, los complejos inmunes y las glo-
bulinas. Con la estasis prolongada, los granulos grandes de los cilindros pue-
den hacerse menores y no distinguir tipos de cilindros granulares no parece
aportar ninguna ventaja.
Los cilindros granulosos aparecen en enfermedades glomerulares y tubu-
lares, pero tambin son un sntoma de enfermedad tubulointersticial y de
rechazo al alotrasplante renal. Pueden acompaar a la pielonefritis, las infec-
ciones virales y el envenenamiento crnico con plomo. Aparecen cilindros de
granulos gruesos, junto a hematuria, en casos de necrosis papilar renal. Es
posible que algunos granulos finos representen precipitados de fosfato de cal-
cio en el hiperparatiroidismo. Los cilindros granulosos tambin se pueden
observar despus de perodos de estrs extremo o de ejercicio intenso.
C i l i n d r o s g r a s o s . El material lipdico se incorpora a la matriz del cilindro
desde las clulas tubulares renales cargadas de lpidos. Se observan habi-
tualmente cuando existe proteinuria severa y son un sntoma del sndrome
nelrtico (Lminas 18-23 y 18-24).
C i l i n d r o s c r i s t a l i n o s . Ocasionalmente se observan cilindros que contie-
nen uratos. oxalato de calcio y sulfonamidas (sulfametoxazol). En los verda-
deros cilindros cristalinos es visible una matriz: los cristales pueden polarizar
la luz. Estos cilindros indican la existencia de una deposicin de cristales en
el tbulo o el conducto colector. La hematuria, probablemente relacionada con
el dao tubular, acompaa habitualmente a los cilindros cristalinos. Es impor-
tante no confundir estos cilindros con cogulos o cristales que se forman a
temperatura ambiente o en el refrigerador.
CILINDROS PIGMENTADOS
C i l i n d r o s de h e m o g l o b i n a ( s a n g r e ) . Los cilindros de hemoglobina nor-
malmente muestran un color entre amarillo y rojo, aunque a veces el color es
bastante plido (Lmina 18-25). La mayora de las veces los cilindros de
hemoglobina, tambin conocidos como cilindros de sangre, se observan con
cilindros eritrocitarios y enfermedad glomerular. Menos frecuenlemnte, se
observan en las hemorragias tubulares y raramente en la hemoglobinuria.
C i l i n d r o s de h e m o s i d e r i n a . Los granulos de hemosiderina en los cilin-
dros derivan de las clulas renales tubulares cargadas de pigmentos.
C i l i n d r o s de m i o g l o b i n a . Estos cilindros son de color marrn rojizo y
aparecen cuando se produce mioglobinuria despus de un dao muscular
agudo. Pueden estar asociados a un fallo renal agudo.
C i l i n d r o s de b i l i r r u b i n a y o t r o s frmacos. La bilirrubina se observa en
la orina cuando hay ictericia obstructiva y tie los cilindros de un color ocre
oscuro. Drogas como la fenazopiridina (Pyridium) producen un color entre
amarillo brillante y naranja en la orina acida y tien los cilindros y las clulas.
CILINDROS ANCHOS
Los cilindros anchos se definen como aquellos cuyo dimetro es de entre
dos y seis veces el de los cilindros normales. Son indicativos de dilatacin
tubular y/o estasis en el conducto colector distal. Todos los tipos de cilindros
pueden presentar formas anchas: se observan tpicamente en individuos con
fallo renal crnico. Conllevan un mal prognstico.
MISCELNEA DE O T R O S CILINDROS Y E S T R U C T U R A S CILINDROIDES
Las bacterias pueden quedar embebidas en las matrices de los cilindros y
con tincin supravital se ven de color prpura oscuro con una matriz rosa pli-
do. Los jirones mucosos se confunden habitualmente con los cilindros. Son,
sin embargo, ms grandes, largos, con forma de cinta y bordes poco defini-
dos y extremos en punta o astillados, a diferencia de los cilindros, que tien-
den a tener bordes bien definidos y extremos romos.
SEDIMENTOS TELESCPICOS (EMPOTRADOS)
Este trmino se usa para describir la ocurrencia simultnea de elementos
de glomerulonefritis y de elementos del sndrome nefrtico en el mismo esp-
cimen de orina. Un sedimento telescpico podra incluir, por tanto, glbulos
rojos, cilindros de glbulos rojos, cilindros celulares, cilindros creos anchos,
gotas lipdicas, cuerpos grasos ovales y cilindros grasos. Este tipo de sedi-
mento se puede encontrar en la enfermedad vascular de colgeno (especial-
mente en el lupus nefrtico) y en la miocarditis bacteriana subaguda.
Cristales
Los cristales se forman debido a la precipitacin de sales urinarias cuando
las alteraciones de mltiples factores afectan a su solubilidad. Entre estos fac-
tores estn los cambios de pH, la temperatura y la concentracin. Los precipi-
tados pueden aparecer en la orina tanto en forma de cristales verdaderos
como en forma de material amorfo. La mayor parte de la formacin de crista-
les tiene lugar en los especmenes refrigerados o en los que se dejan a tem-
peratura ambiente durante varias horas. In vivo, el aumento de la concentra-
cin de solutos es normalmente el responsable de la formacin de cristales.
Aunque la mayora de los cristales en la orina tienen una significacin cl-
nica limitada, la identificacin apropiada es esencial para no dejar pasar los
relativamente pocos cristales asociados a condiciones patolgicas. El conoci-
miento del pH de la orina es una valiosa ayuda en la identificacin de crisla-
les. ya que es el pH el que determina qu compuestos qumicos precipitan.
Muchos de los cristales comnmente observados tienen morfologas caracte-
rsticas; no obstante, existe variabilidad, lo que a veces conduce a confusio-
nes entre estructuras cristalinas patolgicas y no patolgicas. Para separar
los cristales anormales de las formas "engaosas" ms comunes, se presen-
ta un sumario de la morfologa de los cristales (Tabla 18-12).
CRISTALES ENCONTRADOS EN ORINA ACIDA NORMAL
U r a t o s a m o r f o s ( c a l c i c o s , magnsicos, sdicos y potsicos). Los
uratos amorfos precipitan en reposo en la orina concentrada de pH ligeramen-
te cido. Cuando estn presentes cantidades elevadas, el sedimento de orina
muestra un color entre naranja rosado y marrn rojizo al examen macroscpi-
co; a esta apariencia se la denomina "polvo de ladrillos". Microscpicamente
este material amorfo aparece como pequeos granulos de color marrn ama-
rillento que pueden formar cogulos y adherirse a fibras y jirones mucosos. Los
uratos amorfos se convierten en cristales de cido rico al acidificarse con
cido actico y se disuelven con calor (60C) y con lcalis.
U r a t o s c r i s t a l i n o s (sdicos, potsicos y amnicos). Estos biuratos y
uratos cidos forman pequeas esferas marrones (Lmina 18-26) o agujas
incoloras en orina ligeramente acida. Las esferas pueden agruparse en pares
o tros. Como los uratos amorfos, estas formas cristalinas revierten lenta-
mente a lminas de cido rico al acidificar con cido actico.
cido rico c r i s t a l i n o . Los cristales de cido rico se producen a pH
bajo (entre 5 y 5,5) y aparecen con una variedad de formas entre las que se
encuentran lminas finas de cuatro lados, prismas, formas ovales con extre-
mos apuntados (forma de limn), cuas, rosetas y lminas irregulares
(Lminas 18-27 y 18-28). La mayora son coloreados, normalmente amarillos
o marrn rojizo. En raras ocasiones son incoloras y hexagonales (Lmina 18-
29). A diferencia de la cistina, muestran birrefringencia a la luz polarizada
(Lmina 18-30).
Nmeros elevados de cristales de cido rico y uratos pueden reflejar un
aumento del recambio de nucleoprotenas, especialmente durante la quimio-
terapia de leucemias o linfoma. Cantidades elevadas se pueden observar en
el sndrome de Lesch-Nyhan y pueden proporcionar una evidencia circuns-
tancial de la naturaleza de las pequeas piedras alojadas en los urteres,
especialmente cuando son radiotransparentes y aparecen junto a niveles
altos de cido rico. Tambin pueden anunciar la nefropata rica gotosa.
O x a l a t o c a l c i c o . Los dihidratos pueden aparecer a pH 6 o en orina neu-
tra. Su forma tpica es la de un octaedro pequeo e incoloro con aspecto de
sobre (Lmina 18-31). Tambin pueden aparecer las formas de mancuerna
 CAPTULO 18 E X A M E N BSICO DE LA ORINA 393

Tabla 18-12 Caractersticas de los sedimentos urinarios amorfos y cristalinos

pH de la orina Caractersticas de solubilidad
Sustancia Descripcin cido Neutro Alcalino y comentarios

Ampicilina Poco comn: en dosis altas, incolora; p r i s m a s +

grandes q u e forman grupos o haces
Bilirrubina Marrn rojizo: a g u j a s a m o r f a s , lminas + Soluble en lcalis, cido, acetona
romboidales o c u b o s : p u e d e colorear y cloroformo
los c r i s t a l e s de cido rico
Colesterol Raro; incoloro, lminas p l a n a s c o n m u e s c a s + + M u y soluble en cloroformo, ter y
en las e s q u i n a s ; acompaa a los cilindros - alcohol caliente
g r a s o s y los c u e r p o s g r a s o s o v a l e s
Carbonato calcico Incoloro: pequeos g r a n u l o s en parejas. + + Soluble en cido actico c o n
cuartetos; esferas; raramente a g u j a s efervescencia
Oxalato c a l c i c o Dihidrato: comn; incoloro; + + Soluble en HCI diluido
pequeo o c t a e d r o retrctil
M o n o h i d r a t o : p o c o comn; rectngulo
ovoide y mancuerna
Cistina Incolora; lminas h e x a g o n a l e s , a m e n u d o + Soluble en lcali (especialmente
l a m i n a d a s ; d e s t r u i d a s rpidamente por a m o n i a c o ) y HCI diluido:
b a c t e r i a s ; p u e d e n c o n f u n d i r s e c o n cido insoluole en a g u a hirviendo.
rico, p e r o la cistina es soluble en cido cido actico, a l c o h o l , ter;
clorhdrico d i l u i d o reaccin c o n nitroprusiato-cianuro
Hematma Pequeo; b i c o n v e x o , "piedra de afilar", +
visto c o n h e m o g l o b u l i n a -
Hemosidenna Marrn d o r a d o ; g r a n u l o s en cogulos, en + + Azul c o n azul de Prusia
clulas, en cilindros -
cido hiprico Raro, incoloro, a g u j a s , lminas r o m b o i d a l e s + + + Soluble en a g u a caliente y lcalis:
y p r i s m a s de cuatro lados; distinguir m s o l u b l e en cido actico
de los fosfatos
Indigolma Rara; azul; amorfos o cristales + + + M u y soluble en cloroformo;
pequeos; tie a otros c r i s t a l e s soluble en ter; insoluole en
acetona
Fosfatos
Amorfos d e fosfato Incoloros, finos, p r e c i p i t a d o granular + + Insoluble en calor; soluble en
(magnesio, calcio) cido actico; H C I diluido
Fosfato hidrgeno M e n o s comn; incoloro; forma de estrella I + i L i g e r a m e n t e soluble en cido
d e calcio p r i s m a s largos y d e l g a d o s , a g u j a s ; forman actico diluido soluble en H C I
rosetas diluido
Trifosfato F o r m a comn: incolora; p r i s m a s de entre + + Soluble en cido actico diluido
(amonio, m a g n e s i o ) tres y seis lados, " t a p a s de atad". M e n o s
frecuente: p l a n o , l o r m a de hoja de helcho,
lminas, e s c a m a s
M e d i o radiogrfico Intravenoso: incoloro, lminas r o m b o i d a l e s + Soluble en N a O H 10%; insoluble
(meglumina ditrizoato) finas, a l g u n a s c o n m u e s c a s , p a r e c i d a s a las en ter y cloroformo; p e s o
lminas de colesterol; cristales a l a r g a d o s especfico alto en orina; polariza
Retrgrado: incoloro, cristales largos y en p u n t a c o n colores de interferencia
Suifonamidas
Acetilsulfadiazina H a c e s c o n uniones excntricas +
Acetilsulfo-metoxazol Marrn; esferas d e n s a s o irregularmente d i v i d i d a s -
Sulfadiazina Marrn, glbulos d e n s o s Soluble e n a c e t o n a
Tirosina Rara; incolora o amarilla, a p a r e c e n e g r a al enfocar: + - S o l u b l e en lcalis, cido mineral
a g u j a s s e d o s a s (mas en h a c e s o rosetas - diluido, relativamente soluble al
calor: insoluble en alcohol, ter
Uratos
Amorfos (calcicos. C o m u n e s : incoloros a marrn amarillento; amorfos. + + S o l u b l e en lcalis diluidos:
magnsicos, sdicos, p r e c i p i t a d o granular - solubles a 60-C o menos;
potsicos) se convierten en cristales de
cido rico c o n C H I
c o n c e n t r a d o o cido actico
Urato monosdico Incoloro: a g u j a s o p r e c i p i t a d o amorfo +
ratos (sdicos, M a r r o n e s ; pequeos, esfricos: los g r u p o s se I + Soluble a 60 C: se convierte en
potsicos, amnicos) p a r e c e n a los biuratos - cido rico c o n actico glacial
Biurato amnico Cumn en orina "vieja", amarillo o s c u r o a marrn
:
esferas o "estranios" (esferas c o n e s p i n a s ) + + Soluble a 6 0 C c o n cido actico;
s o l u b l e en lcali fuerte; se
c o n v i e r t e en cido rico c o n
clorhdrico c o n c e n t r a d o o cido
actico
cido rico Comn; amarillo o amarillo rojizo; g r a n v a r i e d a d de Soluble en lcalis: insoluble en
formas: romboide, lminas de cuatro lados, rosetas alcohol y cidos, polariza c o n
f o r m a de limn, r a r a m e n t e hexgonos incoloros colores de interferencia
Xantina Rara; incolora; lminas pequeas y rmbicas + + S o l u b l e en lcalis: soluble c o n
- calor; insoluble en cido actico
I = ligero
 394 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
(Dumbbell) y ovoides (Lmina 18-32). Las formas ms grandes se producen
con el oxalalo monohidralo. Los cristales de oxalato son msolubles en cido
actico.
Los cristales de oxalato de calcio en nmero elevado pueden reflejar una
enfermedad renal crnica severa o toxicidad por etilenglicol o metoxiflurano.
La oxaluria ha cobrado preeminencia debido a que refleja un aumento en la
absorcin de oxalatos de la dieta despus de enfermedades y reseccin del
intestino delgado, especialmente para la enfermedad de Crohn. La oxaluria
tambin puede presentarse en personas genticamente susceptibles des-
pus de dosis elevadas de acido ascrbico.
CRISTALES ENCONTRADOS EN ORINA ALCALINA NORMAL
F o s f a t o s a m o r f o s ( c a l c i c o s y magnsicos). Como los uratos amorfos,
los fosfatos amoros presentan una apariencia granular al microscopio: a dife-
rencia de los primeros, macroscpicamente tienden a ser incoloros y produ-
cen un precipitado blanco fino o con forma de encaje. A menudo se pueden
ver cogulos o masas al microscopio de campo claro (Lmina 18-13). Pueden
precipitar cantidades grandes de este material debido a una permanencia pro-
longada a temperatura ambiente o en el refrigerador.
Los fosfatos monohidrgeno de calcio y magnesio son los menos solubles
en orina alcalina, aunque los fosfatos dihidrgeno pueden ser solubles a pH
similar. Los fosfatos, en general, se disuelven en cidos como el clorhdrico
diluido y el ntrico y su solubilidad en cido actico es vanable. No se disuel-
ven en soluciones de hidrxido sdico diluido o alcohol.
F o s f a t o s c r i s t a l i n o s . Los cristales de trifosfato (fosfatos de amonio y
magnesio) se encuentran entre los fosfatos urinarios ms fcilmente identifi-
cables, aunque normalmente muestran variacin en tamao. Son incoloros,
con forma de prisma de tres o seis lados y extremos oblicuos a los que se
denomina tapas de atad (Lmina 18-34). Puede formar lminas incoloras
(Lmina 18-35). El fosfato magnsico forma romboides incoloros, algunos con
muescas en los extremos o esquinas. Rara vez se reconocen. Los cristales
de fosfato hidrgeno diclcico. por otra parte, se pueden observar en orina
normal o ligeramente acida y son prismas largos, de tres lados y con extre-
mos en punta. Pueden formar grupos o rosetas. En general, los cristales de
fosfato tienen poca o ninguna significacin clinica. A menudo se observan en
orina infectada de pH alcalino
C a r b o n a t o c a l c i c o . Estos cristales poco comunes son pequeos e inco-
loros, con forma de pesa o esfrica. Pueden formar parejas cuartetos o gru-
pos. Se distinguen de otros cristales o amorfos en que producen dixido de
carbono en presencia de cido actico.
B i u r a t o amnico. Al igual que los tpicos cristales de uratos, los cristales
de biurato amnico tienen un color marrn amarillento y se observan como
esferas con estras radiales o concntricas con proyecciones irregulares o
espinas (Lmina 18-36). Se les denomina "estramonios": tambin se pueden
observar en orina neutra y, en ocasiones, ligeramente acida. Se disuelven con
calor a 60"C y con cido actico, reapareciendo como tpicos cristales de
urato a los 20 minutos.
CRISTALES QUE SE ENCUENTRAN EN ORINA ANORMAL
C i s t i n a . Los cristales de cistina son lminas hexagonales incoloras y
retrctiles (Lmina 18-37) que aparecen en la orina acida. Pueden ser solu-
bles en agua a pH menor de 2 o mayor de 8 y se pueden confundir con las
formas hexagonales del cido rico (Lmina 18-29). Mientras que los crista-
les de cido rico polarizan la luz (Lmina 18-30), los cristales finos de cisti-
na no lo hacen, aunque las formas gruesas laminadas pueden polarizar.
Adems, tanto los cristales de cistina como los de cido rico son solubles en
agua de amoniaco, pero los de cistina tambin se disuelven en cido clorh-
drico diluido y los de cido rico no.
Los cristales de cistina se encuentran entre los ms importantes que se
pueden identificar en los sedimentos urinarios. Se encuentran en pacientes
con cistinuria y pueden estar asociados a clculos de cistina. La prueba con-
firmatoria se lleva a cabo por medio de la reaccin cianuro-prusiato (vase
ms adelante el apartado Cistinuria)
T i r o s i n a . En la orina acida, la tirosina forma finas agujas sedosas que
pueden unirse para formar haces o cogulos, especialmente despus de la
refrigeracin. Pueden ser incoloras o amarillas, vindose negras cuando se
enfoca el microscopio (Lmina 18-38). Son solubles en lcalis (amonaco e
hidrxido potsico) y en cido clorhdrico diluido: no son solubles en alcohol
o ter.
Estos cristales son bastante infrecuentes. Son menos solubles que los de
leucina y, por tanto, precipitan ms a menudo en orina (vase ms adelante
bajo Tirosinuria). Los cristales de tirosina y leucina se observan ocasional-
mente en la orina de pacientes con enfermedad heptica aguda (vase ms
adelante el apartado Bsqueda en la orina de enfermedades melablicas
hereditarias).
L e u c i n a . Estos cristales tambin son raros. Aparecen como esferas ama-
rillas de aspecto oleoso con estras radales y concntricas (Lmina 18-39).
Son solubles tanto en cidos como en lcalis. Los cristales de leucina y tiro-
sina pueden presentarse juntos; la leucina puede precipitar con cristales de
tirosina si se aade alcohol a la orina.
C r i s t a l e s de s u l f o n a m i d a ( s u l f a d i a c i n a ) . Estos cristales se pueden
observar en la orina de pH cido y pueden tener varias morfologas depen-
diendo de la forma de droga implicada. Se pueden observar como haces de
trigo de color marrn amarillento con uniones centrales, haces estriados con
uniones excntricas (Lmina 18-40), rosetas, puntas de flecha, ptalos, agu-
jas y formas redondeadas con estriaciones radiales. Ocasionalmente son
incoloras. La prueba confirmatoria se lleva a cabo por medio de la reaccin
diazo. Tambin se han descrito una cromatografa lquida de alta resolucin y
mtodos colonmtricos (Simo-Alfonso, 1995; Mount, 1996).
Desde la aparicin de las sulfonamidas solubles, no se encuentran fre-
cuentemente en la orina cristales sulla, especialmente cuando se examina la
orina a 37"C. Anteriormente, estos cristales se podan observar en la orina de
pacientes sometidos a terapia con sulfonamidas hidratados inadecuadamen-
te. Esto poda ser causado por un dao tubular renal si se formaran cristales
en el interior de las nefronas. Actualmente se observa sulfometoxazol
(Bactrim. Septra) con cierta regularidad
A m p i c i l i n a ( d o s i s altas). La ampicilina puede cristalizar en la orina cuan-
do se suministra en dosis altas. Los cristales aparecen en la orina de pH cido
como estructuras incoloras largas y finas (Lmina 18-41). Pueden formar
haces grandes tras la refrigeracin.
M e d i o radiogrfico ( m e g l u m i n a d i a t r i z o a t o ) . Aparecen cristales urina-
rios despus de los exmenes urinarios en que se utilizan contrastes de
meglumina diatrizoato). Se pueden encontrar en la orina de pH cido poco
tiempo despus de los estudios radiogrlicos intravenosos (particularmente si
el paciente no ha sido bien hidratado), observndose como lminas romboi-
des delgadas, claras, incoloras y con muescas o como rectngulos ms lar-
gos y delgados. Se polarizan fcilmente, mostrando colores de interferencia
(Lminas 18-42 y 18-43). Tambin se pueden ver tras realizar cistografas
retrgadas como agujas largas e incoloras que forman grupos despus de la
refrigeracin. La presencia de cristales radiogrficos podra estar correlacio-
nada con un peso especfico alto (>1,040).
O t r o s frmacos. Debe recordarse que hay que comprobar si el paciente
sigue alguna terapia con frmacos cuando se encuentran en la orina cristales
inusuales. Se sabe que muchos medicamentos causan cristaluria cuando se
administran en dosis altas o Iras una sobredosis. Entre los ejemplos se
encuentran la terapia con dosis altas de 6-mercaptopunna. la sobredosis de
primidona y la dihidroxiadenina procedente de una transfusin sangunea
masiva.
CLULAS ANORMALES Y OTROS ELEMENTOS FORMADOS
Clulas t u m o r a l e s . Las clulas tumorales malignas exfoliadas de la pelvis
renal, los urteres, la pared de la vejiga y la uretra se identifican mejor median-
te tcnicas citolgicas. Tambin se han observado en la orina clulas de mie-
lomas. tanto con como sin implicacin renal aparente. Para un anlisis deta-
llado de los tipos de enfermedades y las morfologas citolgicas se recomien-
dan al lector referencias sobre citologas urinarias estndar (Bibbo. 1997).
Clulas c o n i n c l u s i o n e s vricas. Las clulas epiteliales que contienen
cuerpos de inclusin se pueden encontrar en los sedimentos urinarios de
 CAPTULO 18 E X A M E N BSICO DE LA ORINA
varias intecciones virales que afectan al tracto urinario. Se han observado
clulas sincitiales gigantes que contienen inclusiones intranucleares eosinfi-
las durante las infecciones herpticas. En nios o en pacientes inmunosupri-
midos con infeccin por citomegalovirus, las clulas afectadas aumentan su
tamao y contienen inclusiones intranucleares basfilas y/o cuerpos citopls-
micos. Las clulas infectadas por el poliomavirus contienen inclusiones intra-
nucleares densas, basofilicas y homogneas que a menudo llenan completa-
mente el ncleo. Las tcnicas citolgicas son mucho ms sensibles para
detectar los efectos virales citopticos descritos anteriormente.
Plaquetas. Se han observado en orina. Se han observado hasta 30.000 pl
por medio de microscopa de contraste de fases, confirmndose por micros-
copia electrnica, en la orina de pacientes con sndrome hemoltico-urmico.
Bacterias. Encontrar bacterias en la orina puede ser o no significativo
dependiendo del mtodo de recogida de la orina y de lo pronto que tenga
lugar el examen despus de la recogida. La identificacin de bacterias con
coloracin de Gram de un espcimen de orina no centrifugado bajo el objeti-
vo de inmersin sugiere que estn presentes ms de 100.000 organismos/ml
(es decir, bacteriuria significativa). Ms frecuentemente se observan bacterias
con forma de bastn, ya que los organismos entricos son los agentes cau-
santes de la mayora de las infecciones del tracto urinario (Lmina 18-44).
Tambin se observan habitualmente leucocitos en el sedimento.
Se pueden observar en el sedimento de la orina bacilos acidlilos. pero
puesto que la flora uretral puede contener organismos acidfilos no patogni-
cos, la presencia de tuberculosis en la orina debe ser sustentada por medio
de cultivos y/o de la metodologa de la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR).
H o n g o s . Las levaduras (principalmente las especies de Candida) pueden
ser agentes causantes de infecciones del tracto urinario (p. ej., en la diabetes
mellitus), pero las levaduras tambin son agentes contaminantes de la piel, el
tracto genital femenino y el aire. Al examen microscpico pueden ser confun-
didas con eritrocitos: la presencia de gemacin puede ayudar a identificarlas
como clulas de levadura (Lmina 18-45). Ocasionalmente se encuentran
seudohilas de Candida (Lmina 18-46).
Parsitos. Se pueden observar en la orina parsitos o huevos de par-
sitos como resultado de una contaminacin fecal o vaginal. Cuando se
observan se debera llevar a cabo un nuevo examen utilizando un espci-
men fresco de orina. Aunque Trichomonas vaginalis puede estar presente
en la orina como resultado de una contaminacin vaginal, puede producirse
una contaminacin uretral o vesical y cuando se sospecha se deberian bus-
car inmediatamente protozoos en una preparacin hmeda del sedimento.
La movilidad de los organismos ayuda a la adecuada identificacin. En
pacientes con esquistosomiasis debida a Schistosoma haematobium, los
huevos del parsitos son vertidos directamente a la orina acompaados de
eritrocitos de la vejiga urinaria. Raramente se observan amebas en la orina;
stas pueden alcanzar la orina desde la vejiga o los ganglios linfticos o,
ms probablemente, proceder de una contaminacin fecal de la uretra. La
patognica Entamoeba histolytica va normalmente acompaada de eritroci-
tos y leucocitos.
CONTAMINANTES Y ARTEFACTOS
Se pueden encontrar fibras musculares parcialmente digeridas o clulas
vegetales cuando existe contaminacin fecal (Lmina 18-47). Ocasional-
mente estn presentes espermatozoides y granos de polen que contaminan
los especmenes estacionalmente (Lmina 18-48). Se pueden observar
fibras procedentes de muy diversas fuentes, incluyendo algodn, pelo,
fibras de madera de varillas aplacadoras o fibras sintticas de paales des-
e c h a r e s . A diferencia de los cilindros, estas fibras se polarizan vivamente.
Los granulos de almidn procedentes de los guantes quirrgicos son los
contaminantes ms comunes de la orina y otros fluidos corporales.
Microscpicamente aparecen brillantes y ligeramente estriados, con un borde
Irregular y una depresin central. Con filtros de polarizacin cruzada, los gra-
nulos de almidn exhiben un patrn tpico de cruces de Malta y, debido a su
gran tamao (varias veces mayor que el de los eritrocitos), no es probable que
sean confundidos con gotas de colesterol. Las gotas de aceite de los lubri-
395
cantes de los catteres pueden confundirse con clulas, especialmente gl-
bulos rojos. El material lipdico de las cremas vaginales tambin forma gotas
en la orina y puede formar grandes agregados amorfos.
MTODOS DE ANLISIS DE ORINA
Procedimiento bsico (habitual) de anlisis de orina
1. Verter entre 10 mi y 15 mi de un espcimen de orina bien mezclado en
un tubo de centrifuga desechable. Llevar a cabo el examen fsico y las
evaluaciones por medio de tiras reactivas. Centrifugar a 450 g durante
cinco minutos.
2. Recuperar y guardar cuidadosamente el sobrenadante. El volumen final
utilizado para resuspender el sedimento puede variar dependiendo del
sistema estandarizado utilizado, pero debera ser constante dentro de
cada laboratorio. Usar una pipeta desechable, un tubo especifico o un
sistema de pipetas para concentrar el sedimento.
3. Resuspender suavemente el sedimento en el sobrenadante restante y
aadir una gota de tincin supravital si se desea. Usando una pipeta
adecuada, cargar la cmara de examen de un portaobjetos estandariza-
do. Permitir que la orina repose durante 30 segundos a 60 segundos.
4. Examinar con objetivos de alto y bajo aumento. Se requiere luz suave
para detectar entidades sedimentarias con bajo ndice de refraccin. El
enfoque fino variar continuamente durante el examen. Progresar siste-
mticamente a lo largo de toda la cmara de examen, teniendo cuidado
de examinar los bordes en busca de cilindros.
5. Contar el nUmero de cilindros en, al menos, 10 Ipf. promediar y registrar
el nmero de cilindros por Ipf. Se puede utilizar un intervalo razonable
(p, ej 0 a 2. 2 a 5, 5 a 10). Utilizar la alta resolucin para identificar el
tipo de cilindros. No pasan cilindros inadvertidos si se utiliza microscopa
de contraste de fases (Lminas 18-13 A y B).
6. Identificar y contar eritrocitos, leucocitos y clulas epiteliales renales uti-
lizando el objetivo de alto aumento. Contar al menos 10 hpf. promediar
y expresar como clulas/hpf. Se puede registrar un intervalo razonable.
7. Comentar:
a. Si las clulas escamosas o de transicin estn presentes en alto
nmero o como fragmentos (clulas de transicin)
b. Bacterias, levaduras y microorganismos. La bacteriuria detectable a
bajo aumento debera registrarse al menos como 2+.
c. Cristales (cuantificados a bajo aumento). La presencia de crisfales
anormales debera confirmarse qumicamente y correlacionando con
el historial del paciente
d. Grandes cantidades de mucus.
8. Los autores recomiendan confirmar los siguientes resultados mediante
examen citopatolgico o tcnicas qumicas especficas (cristales):
a. Ms de dos clulas epiteliales/hpl
b. Cilindros patolgicos
c. Clulas mononucleadas atpicas, en especial las clulas uroteliales
d. Fragmentos de tejido
e. Cristales patolgicos
Revisar el examen completo, incluyendo los datos fsicos, qumicos y
microscpicos, y correlacionar con la informacin clnica disponible. Las
discrepancias se deberian resolver antes de entregar el informe. Los
valores normales del procedimiento son: 0 a 10 RBCs /hpf, 0 a
10 WBCs/hpf, 0 a 2 cilindros hialinos/hpf. Los resultados variarn depen-
diendo del sistema estandarizado utilizado.
El anlisis de orina habitual es til como herramienta diagnstica en la
investigacin y seguimiento de varios trastornos del sistema urinario. La Tabla
18-13 resume los resultados tpicos macroscpicos, con tiras reactivas y
microscpicos de las entidades encontradas ms frecuentemente.
Examen citopatolgico de la orina
La orina orinada o cateterizada, los lavados de vejiga y los lavados o cepi-
llados de uretra o pelvis renal son especmenes adecuados para la evaluacin
396 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES

Tabla 18-13 Varias enfermedades urinarias sistmicas y anormalidades correspondientes en anlisis de orina
Anlisis de orina Anlisis de orina microscpico
Enfermedades macroscpico
Glomerulonelnlis a g u d a Hemaluna gruesa Cilindros eritrocilicos y sanguneos
Turbidez Cilindros epiteliales
Proteinuria Cilindros hialinos y granulares
C i l i n d r o s creos
Neutrfilos
Eritrocitos
Glomerulonelritis crnica Hematuria Cilindros granulares y creos
Proteinuria Cilindros sanguneos o c a s i o n a l e s
Eritrocitos
Leucocitos
Cilindros epiteliales
Gotas lipidicas
Pielonelritis a g u d a Turbidez N u m e r o s o s neutrfilos ( m u c h o s en cogulos)
Olor ocasional Pocos linfocilos e histiocitos
Proteinuria o c a s i o n a l Cilindros leucocitarios
Cilindros epiteliales
Clulas epiteliales renales
Eritrocitos
Cilindros granulares y creos
Bacterias
Pielonefritis crnica Proteinuria o c a s i o n a l Leucocitos
Cilindros creos a n c h o s
Cilindros granulares y epiteliales
Cilindros leucocitarios ocasionales
Bacterias
Eritrocitos
Sndrome nelrOlico Proteinuria Cilindros lipidicos y creos
Gotas lipidicas Cilindros celulares y granulares
C u e r p o s g r a s o s o v a l e s y/o clulas renales
v a c u o l a d a s aisladas o c o m o g r u p o s celulares
Necrosis tubular a g u d a Hematuria Clulas epiteliales renales necrticas o
degeneradas
Proteinuria ocasional Neutrfilos y eritrocitos
Cilindros granulares y epiteliales
C i l i n d r o s creos
Cilindros a n c h o s
Fragmentos de tejido epitelial
Cistitis Hematuria Numerosos leucocitos
Eritrocitos
Clulas epiteliales de transicin aisladas o
como fragmentos
Histiocilos y clulas g i g a n t e s
Bacterias
A u s e n c i a d e cilindros
S i n d r o m e disuria-piura Ligera turbidez Numerosos leucocitos, bacterias
Eritrocitos
Sin cilindros
Rechazo a g u d o al alotrasplanie renal (nefrosis inferior) Hematuria Clulas epiteliales renales
Proteinuria o c a s i o n a l Linfocitos y clulas plasmticas
Neutrfilos
Cilindros epiteliales renales
Fragmentos epiteliales renales
C i l i n d r o s g r a n u l a r e s , sanguneos y creos
Neoplasia del tracto urinario Hemaluna Clulas m o n o n u c l e a d a s a l i p i c a s c o n ncleos
grandes, irregulares e hipercromaticos. q u e
algunas v e c e s contienen nuclolos prominentes
y aparecen aisladas o c o m o fragmentos de tejido
Neutrfilos
Eritrocitos
Clulas epiteliales de transicin
Infeccin viral Hematuria Clulas m o n o n u c l e a d a s g r a n d e s o clulas muiti
Proteinuria ocasional n u c l e a d a s con prominentes inclusiones
intranucleares y/o citoplsmicas
Neutrfilos
Linfocitos y clulas plasmticas
Eritrocitos
 CAPTULO 18 E X A M E N BSICO DE LA ORINA
histopatolgica. Los obtenidos por medio de tcnicas ms traumticas (lava-
dos o cepillados) tienden a ser mucho ms celulares y a contener ms grupos
de clulas y clulas superficiales de transicin que los especmenes orina-
dos. Es importante para todos estos especmenes la fijacin inmediata, que
puede llevarse a cabo aadiendo un volumen equivalente de alcohol 50%. Si
el espcimen va a ser procesado por medio de la tcnica de mezcla de
Saccomano se debe aadir un 2% de polietilenglicol (Carbowax).
Se han descrito muchos mtodos diferentes para la recuperacin de las
clulas. Entre ellos se encuentran la citocentrifugacin, las tcnicas de mez-
cla de Saccomano y la filtracin de las preparaciones. El lector debe dirigirse
a textos ms detallados de citopatologa para encontrar detalles ms espec-
ficos de estos procedimientos (incluyendo la tincin Papanicolau). as como
los distintos rasgos morfolgicos de las clulas normales, reactivas y neopla-
smas que se pueden encontrar en estos especmenes .
El anlisis de orina citodiagnslico es una tcnica que combina los atribu-
tos del anlisis de orina bsico con una evaluacin citolgica rpida de los ele-
mentos formados de la orina. Se puede usar para identificar y cuantificar los
cambios en los sedimentos urinarios en las enfermedades renales parenqui-
matosas. Los cilindros celulares, las clulas mononucleadas (por ejemplo las
clulas plasmticas, los linfocitos y los histiocitos), los fragmentos de tejidos y
las clulas neoplsicas se pueden observar claramente con este mtodo. Una
descripcin detallada de este procedimiento se puede encontrar en ediciones
anteriores de este libro (Henry, 1996).
Anlisis de orina automatizado
Se han desarrollado varios instrumentos que automatizan total o parcial-
mente el anlisis de orina habitual. Adems de aumentar el ritmo de trabajo,
la automatizacin puede estandarizar algunos aspectos del anlisis de orina
manual. La mayora de estos instrumentos pueden conectarse a sistemas de
mlormacin de laboratorio, facilitando la elaboracin de informes y la recupe-
racin de los dalos.
Hay muchos instrumentos disponibles para automatizar tanto el anlisis
macroscpico/qumico como la parle microscpica del anlisis de orina habi-
tual. Por ejemplo, los analizadores completamente automatizados de tiras
reactivas de orina de muchos fabricantes estn equipados para pipetear de
forma automtica o para humedecer la tira, as como para llevar a cabo medi-
das fotomtricas de los campos reactivos de las tiras. La evaluacin de los
sedimentos urinarios se ha automatizado a travs del uso de instrumentacin
de citometra de flujo. Estos analizadores normalmente lien el ADN y las
membranas de los elementos formados de la orina nativa, atraviesan la mues-
tra como un flujo laminar por medio de un rayo lser y miden la dispersin de
la luz, la fluorescencia y la impedancia. Esta tecnologa puede ser til para
disminuir el nmero de especmenes de orina necesarios para la microscopa
de rutina (Fenili, 1998).
Las estaciones de trabajo de anlisis de orina IRIS combinan varios sub-
sistemas automatizados para llevar a cabo un anlisis de orina completo. El
peso especifico se mide por medio de un medidor de masa, las qumicas uri-
narias son medidas por un espectrofotmetro de refleclancia estndar y el
anlisis microscpico es facilitado por un sistema microscpico inteligente
automalizado. No se utiliza centrifugacin y la manipulacin del espcimen es
mnima. Una pantalla de video tctil elimina la entrada a travs del teclado. En
el anlisis, el espcimen de orina se vierte en el puerto de entrada del instru-
mento, sobre una tira reactiva qumica de orina. La tira reactiva se sita
entonces en la plataforma lectora del fotmetro de rellectancia. Las tiras uri-
narias son automticamente fechadas, ledas y cotejadas por el ordenador
interno. Una porcin del espcimen es desviada al oscilador armnico medi-
dor de masa para la determinacin del peso especfico y pasa a una cmara
de flujo laminar donde se detectan los elementos formados y una videocma-
ra acoplada a un microscopio y una lmpara estroboscpica permiten la toma
de imgenes. Las imgenes de clulas, cilindros, cristales, levaduras y bac-
terias encontrados en el sedimento se clasilican por tamaos y se presentan
al operador en la pantalla tctil para su identificacin. Puesto que el volumen
de la cmara de flujo laminar es conocido, las imgenes se pueden contar y
relacionar con el volumen de orina con una precisin mayor de la que se
puede obtener con un espcimen centrifugado, un portaobjetos y un cubre-
objetos. El ordenador consolida entonces el informe para su impresin o
transmisin al sistema de informacin del laboratorio (SIL).
397
TCNICAS ESPECIALES DE ENSAYO
Y MONITORIZACIN
Clculos urinarios
La nefrolitiasis es una alteracin comn que afecta a cerca de 5 de cada
1.000 personas. Es un trastorno heterogneo en el que las piedras se forman
debido a una amplia variedad de alteraciones metablicas o ambientales.
Aunque la mayora de los estudios se han centrado en los componentes no
orgnicos, se ha observado que muchas piedras estn asociadas a una
matriz orgnica que contiene lipidos y protenas, lo que sugiere la implicacin
de membranas celulares en la nucleacin de los cristales (Khan. 1996). Un
estudio demostr que los antisueros contra estas protenas de la matriz de las
piedras presentaban reactividad cruzada con las protenas aisladas de dife-
rentes piedras, independientemente de su composicin mineral (Siddiqui,
1998). Se ha encontrado que muchos pacientes con piedras muestran tam-
bin un aumento de los niveles de mterleucina 6 (IL-6), lo que puede ser til
en el futuro como marcador potencial de esta enfermedad (Rhee, 1998).
Las piedras superiores (renales) son ms comunes en los pases occiden-
tales industrializados, mientras que las piedras en la vejiga son poco comu-
nes. El paso de las piedras a lo largo del urter produce clico renal, que se
caracteriza por un dolor severo en el flanco que irradia hacia la ingle.
Frecuentemente, el paso de la piedra va acompaado de hematuria. Si las
piedras obstruyen la pelvis del rion o el urter, puede producirse hidronefro-
sis. y la infeccin es una consecuencia habitual. La recurrence es frecuente,
pero la formacin de piedras se puede reducir en gran medida con la identifi-
cacin de las piedras y los factores de riesgo asociados a ellas.
A menudo se encuentra en las piedras oxalate calcico o una mezcla de
oxalato y fosfato calcico (-80%). La mezcla de fosfato calcico, fosfato mag-
nsico y amnico y cido ricos son los siguientes constituyentes ms comu-
nes (3% a 10% cada uno), seguidos de las piedras de cistina ( 1 % a 2%). El
carbonato detectado frecuentemente en los anlisis qumicos probablemente
resulta de la adsorcin del dixido de carbono por los cristales de fosfato cal-
cico. Los hombres estn afectados ms a menudo por piedras de calcio que
las mujeres y los nios no se ven afectados a menudo por piedras de calcio.
El oxalato calcico precipita a pH cido o neutro y el fosfato calcico -hidro-
xiapatita C a , (PO) ( O H ) - forma clculos al pH urinario normal de 6,0 a 6,5.
c t 2
El cido rico, que no es muy soluble, cristaliza a pH bajo (5,3) y forma pie-
dras. Los fosfatos amnico y magnsico (estruvita) forman piedras a pH alca-
lino, al que el nivel de amonio es elevado. stas tienden a formarse en la pel-
vis renal, pero aparentemente no estn unidas a las papilas como las piedras
de calcio. Pueden, no obstante, desarrollarse sobre un ncleo preexistente
cuando hay infeccin por organismos como Proteus, que producen alcalini-
zacin de la orina. Las piedras de estruvita pueden crecer, formando cilindros
en la pelvis renal y mostrando cuernos de ciervo. Se pueden formar piedras
mixtas cuando los cristales (o piedras) de calcio o cido rico causan obs-
truccin seguida de infeccin y el subsiguiente depsito de sales de amonio.
Hipercalciuria y piedras de calcio
La homeostasis del calcio es mantenida por la hormona paratiroidea (PTH)
y el 1,25-dihidroxicolecalciferol [1,25 (OH),D). Ambos afectan a la reabsorcin
de calcio por los osteoclastos. La PTH provoca una disminucin de la reab-
sorcin de fsforo y un aumento de la reabsorcin de calcio por las clulas
tubulares renales. Tambin ocasiona un aumento de la sntesis de 1,25
(OH) D. que acta sobre la mucosa del intestino delgado haciendo que
2
aumente la absorcin de calcio y fosforo. Los niveles bajos de calcio ionizado
en suero hacen que aumente la secrecin de PTH y los niveles bajos de fs-
foro en suero estimulan la sntesis de 1.25 (OH) D.
2
Alrededor del 40% de los pacientes con piedras de calcio sufren de hiper-
calciuria. que se define como una excrecin urinaria diaria de un exceso de
calcio de alrededor de 0,1 mmol/kg (Houillier, 1998). El aumento de calcio en
la orina puede deberse a un aumento de la absorcin intestinal de calcio, a la
falta de una apropiada reabsorcin renal de calcio, a la resorcin o prdida de
calcio del hueso o a una combinacin de estos factores. En pocos casos de
hipercalciuria se puede identificar una enfermedad subyacente. En la mayo-
ra de los casos, sin embargo, se trata de hipercalciuria primaria o idioptica
(HI). Aunque el mecanismo exacto de la hipercalciuria en este trastorno toda-
 398 SECCIN lit O R I N A Y OROS FLUIDOS CORPORALES
va es desconocido, probablemente incluye una combinacin de (actores,
incluyendo los enumerados anleriormente. Se han propuesto tres hiptesis
para responder de la patofisiologa de la HI. Se trata de la existencia de posi-
bles defectos en el contenido de cidos grasos de las membranas celulares,
el aumento de expresin de la vitamina D o de los receptores de calcio de la
25-dihidroxivitamiona D, a-hidrolasa o de una enfermedad de los monocilos
(Bataille, 1998).
La excesiva prdida de calcio en la orina y la posibilidad de formacin de
piedras pueden ser secundarios a algunas otras alteraciones. Por ejemplo,
puede producirse hipercalciuria cuando existe una excesiva absorcin de cal-
cio en el intestino. Esto puede ocurrir cuando existe una excesiva prdida de
fsforo en el rion y los niveles de fsforo en suero son bajos y cuando se pro-
duce un aumento de los niveles de 1,25 (OH)-D con niveles normales de fs-
foro en suero. El aumento de la reabsorcin de hueso puede ocurrir con la
inmovilizacin del esqueleto, una enfermedad de hueso de progresin rpida,
la tirotoxicosis y la enfermedad de Cushing, y produce hipercalciuria. Se
puede perder calcio del hueso debido a tumores osteoliticos. as como en pre-
sencia de una enfermedad renal como la acidosis tubular renal distal o el rion
esponjoso medular. La sarcodiosis, el exceso de vitamina D y la furosemida
tambin pueden causar hipercalciuria renal.
Entre el 5% y el 1 0 % de las piedras de calcio estn asociadas a hiperpa-
ratiroidismo primario. En este trastorno, el aumento del recambio mineral en
el hueso y la hipercalcemia son causas importantes de hipercalciuria. Los
pacientes afectados a menudo presentan sntomas de piedras que pueden
ser depsitos de fosfato calcico en el tejido renal, la crnea y otros rganos.
La hipercalciuria diettica es una causa infrecuente de piedras de calcio;
est asociada a una gran ingesta de calcio, del orden de 3 g/dia a 4 g/da.
junto a una ingesta elevada de protenas. La ingesta normal recomendada
para un adulto es de aproximadamente 800 mg/da.
Como se mencion anteriormente, las piedras de oxalato calcico son las
ms comunes. Pueden formarse con exceso de oxalato y cido rico en la
orina, proporcionando el ltimo en ocasiones un nido para la formacin de pie-
dras. Los agregados de oxalato calcico recin formados tienen un dimetro
aproximado de entre 20 um y 25 pm, mucho menor que el de la salida de los
conductos colectores. La adherencia a la superficie epitelial aparentemente
permite a las piedras seguir creciendo en vez de ser excretadas. La formacin
de las piedras de fosfato calcico es favorecida por una orina menos acida,
como se observa en la acidosis tubular renal, con infeccin y en personas que
consumen cantidades elevadas de lcalis. Estas piedras tambin se observan
en el hiperparatiroidismo primario, aunque la orina est en el rango de pH nor-
mal. En un paciente expuesto a calor y deshidratacin. esto puede contribuir
al aumento de los niveles urinarios de solutos, seguido de cristalizacin y for-
macin de piedras.
Hiperoxalura
La mayora de las piedras de calcio (70% a 80%) contienen oxalato. Parte
del oxalato de la orina tiene un origen diettico y procede de bebidas (te,
cacao, cal, cola), verduras (judas, ruibarbo, espinacas), nueces, bayas y
ctricos. El oxalato tambin deriva del cido ascrbico.
El sistema gastrointestinal desempea un papel importante en la homeos-
tasis del oxalato. La absorcin de oxalato aumenta cuando disminuye la
ingesta de calcio y magnesio. Los trastornos del intestino delgado como la
enfermedad de Crohn, la reseccin del leo y la revascularizacin quirrgica
intestinal pueden causar una absorcin intestinal excesiva de oxalato con la
subsiguiente excrecin en la orina. La malabsorcin con esteanorrea produce
la prdida de calcio como esteatita y la malabsorcin con aumento de las
sales biliares que permanecen en el intestino se cree que promueve la absor-
cin de oxalato en el colon. Adems, la ausencia de Oxalobacter formigenes
en el tracto intestinal de pacientes con fibrosis quistica parece conducir a un
aumento de la absorcin de oxalato, aumentando de esta forma el riesgo de
hiperoxaluria (Sidhu,1998).
Oirs causas de hiperoxaluria incluyen la deficiencia de piridoxina y la hipe-
roxaluria primaria. La ltima es una enfermedad autosmica recesiva rara con
deficiencia de la oxoglutarato carboligasa. Se produce oxalosis sistmica y
fallo renal en adultos jvenes. Se han ensayado el trasplante renal y las dosis
altas de piridoxina o nicotinamida para el tratamiento de estos pacientes.
Hiperuricuria
La excrecin excesiva de cido rico puede deberse a una ingesta excesi-
va de purinas en la dieta (hgado, judias secas, algunos pescados, carne) o a
varias enfermedades. La produccin endgena de cido rico aumenta en la
gota, las enfermedades de almacenamiento del glucgeno, el sndrome
Lesch-Nyhan, muchas leucemias y tumores tratados con necrosis celular aso-
ciada. La quimioterapia y la radioterapia pueden conducir a un aumento del
colapso de las clulas tumorales (formas nucletido/purina de cido rico)
que pueden causar fallo renal agudo secundario a la obslruccin tubular y
uretral por masas de cristales de cido rico.
En la gota, alrededor del 2 0 % de los pacientes forman piedras, la mayora
de las cuales son de cido rico puro o de una mezcla de cido rico y cal-
cio. El calor, la deshidratacin y la orina inusualmente acida contribuyen a la
formacin de piedras. La nefropatia gotosa se produce con depsitos de urato
sdico en la mdula incluso cuando no hay piedras presentes y las masas de
cristales pueden obstruir los conductos terminales colectores del rion. Los
frmcos uricosricos causan problemas potenciales con la produccin masi-
va de cido rico en los primeros tres o cuatro das de tratamiento.
Normalmente, alrededor de un tercio del cido rico que se forma es degra-
dado por bacterias en el colon. La ausencia de bacterias o diverticulos intes-
tinales puede causar un aumento de la absorcin de cido rico en el intesti-
no. Puesto que los pacientes con ileostoma pierden grandes cantidades de
fluido alcalino en el intestino, excretan orina acida concentrada y es probable
que produzcan piedras de cido rico.
La excrecin promedio de cido rico en adultos es de entre 500 mg/da y
600 mg/da. La concentracin de solutos, as como el pH, parecen ser impor-
tantes para la solubilidad del cido rico y los uratos. El cido rico, un cido
dbil, forma cido rico libre insoluble e indisociado y un urato (que es ms
soluble cuando estn presentes sodio y potasio) a pH 5.5, La cantidad de
cido rico libre presente en la orina disminuye a medida que aumenta el pH
y a pH 7 el cido rico es ms soluble como urato. Con altas concentraciones
de sales el urato es menos soluble. Si el volumen de orina es pequeo, la
solubilidad del cido rico a pH cido ser superada.
Mientras que cantidades elevadas de cristales de cido rico se observan
regularmente en los sedimentos urinarios, la formacin de piedras de cido
rico no es habitual. Los cristales de cido rico forman un sedimento que
puede obstruir la nefrona sin formar una piedra. Por otra parte, se encuentran
cristales de cido rico y urato sdico como ncleos de las piedras de calcio.
La mayora de las personas normales con un pH de 6 tienen una orina satu-
rada con cido rico pero no forman piedras. Aparentemente se requiere una
mayor acidez o deshidratacin para dar lugar a la formacin de piedras.
Piedras de cistina
Las piedras de cistina se forman en pacientes con un trastorno hereditario
del transporte de aminocidos (vase ms adelante el apartado Cistmuria).
Debido a ello se excretan en la orina en grandes cantidades cistina, ornitina,
lisina y arginina. De todos ellos, slo la cistina forma cristales y piedras. La
cistina no es soluble hasta que el pH de la orina es 7,4 y las piedras se for-
man en un amplio rango de pH urinario normal. Los portadores heterocigotos
de la enfermedad tienen cantidades elevadas de cistina en la orina pero no
forman piedras; los homocigotos son formadores de piedras. Es necesaria
una medida cuantitativa de la cistina en orina de 24 horas para detectar a los
formadores potenciales de piedras y se debera hacer siempre que se
encuentren cristales de cistinas en especmenes recogidos al azar.
Clculos raros
Se han descrito clculos que contienen sulfonamidas y se ha informado de
clculos de slice en pacientes que han ingerido gel de slice durante un largo
perodo de tiempo. El triamtereno (Dyazide, Dyrenium), un diurtico relativa-
mente insoluble. puede contribuir a la formacin de piedras, Puede formar
piedras de 1 mm o 2 mm de color mostaza que producen una fluorescencia
azul brillante cuando se disuelven en butanol y cuando se exponen a la luz
ultravioleta. Se han descrito piedras raras de adenina en nios con una defi-
ciencia enzimtica hereditaria e hiperuricemia. La piedras de xanlina son
poco comunes y pueden estar asociadas a un trastorno gentico con ausen-
cia de xantina oxidasa.
 CAPTULO 1 8 E X A M E N BSICO D E I A ORINA
Pruebas de laboratorio para investigar
la formacin de piedras
Exmenes de orina
1. Anlisis de orina habitual, prueba cualitativa para cistina y cultivo de
orina. Siempre se encuentra hematuria cuando hay piedras presentes,
incluso si son asintomticas. La proteinuria normalmente no es una
caracterstica de la enfermedad calculosa, pero con dao tubular renal
puede haber un aumento de la excrecin de protenas plasmticas de
bajo peso molecular como la R -mcroglobulina y algunas albminas.
2
Normalmente no se encuentran cilindros eritrocticos y otros cilindros
son poco frecuentes. Los leucocitos aumentan cuando est presente
una infeccin y las tiras reactivas de nitritos y esterasa leucocitaria pue-
den ser elevadas. Se pueden encontrar mltiples grupos de clulas de
transicin no malignas en la orina de pacientes con enfermedad calcu-
losa que pueden ayudar al diagnstico de clculos no sospechados.
2. Espcimen de orina de 24 horas: eliminacin de sodio, calcio, fsforo,
cido rico, oxalato y creatina. Se ha observado que los valores de
supersaluracin de las muestras de orina de 24 horas reflejan fielmente
la composicin de las piedras (Asplin, 1998). Algunos autores sugieren
que las muestras puntuales de orina son suficientes para la evaluacin
metablica de los formadores de piedras aunque, debido a la variacin
diaria, se deberan oblener tres muestras para evitar la significacin
dudosa de un resultado simple (Strohmaier, 1997).
3. La determinacin del pH de la orina en un espcimen fresco es importan-
te para determinar la clase de cristales que es probable que precipiten; p.
ej., el cido rico a pH bajo (5 a 5.5) y el triple fosfato con orina alcalina.
Qumica de suero
Las pruebas incluyen las de calcio, fsforo, cido rico y electrlitos.
Anlisis de piedras
Los clculos pueden ser de distintos tamaos y normalmente se describen
como arena, grava y piedras. Las caractersticas fsicas de los distintos cl-
culos rara vez sern suficientes para su identificacin pero merece la pena lla-
mar la atencin sobre algunos puntos. Las piedras de cido rico y uratos nor-
malmente tienen un color entre amarillo y marrn rojizo y son moderadamen-
te duras. Las piedras de fosfato generalmente son plidas y friables. Las pie-
dras de oxalato calcico son muy duras, a menudo tienen un color oscuro y
normalmente presentan una superficie rugosa. Las piedras de cistina son de
color marrn amarillento y algo grasas.
Hay varios mtodos disponibles para el anlisis de clculos, como la cris-
talografa ptica, la difraccin de rayos X y la espectroscopia infrarroja.
Tambin se usan el anlisis con haces de electrones y la espectroscopia de
masas. Un mtodo simple para el anlisis de clculos renales es el presenta-
do por Farrington (1980). Se ha descrito un mtodo cuantitativo para cinco u
ocho sustancias medidas habitualmente que usa los mtodos de qumica cl-
nica disponibles: calcio, fsforo, magnesio, amonio y cido rico. Cistina, oxa-
lato y carbonato son detectados por medios cualitativos e interpretados con
los resultados cuantitativos para caracterizar las piedras. La mayora de los
laboratorios envan especmenes del clculo a laboratorios ms especializa-
dos para su anlisis qumico.
MTODO PARA EL EXAMEN MACROSCPICO DE CLCULOS
1. Lavar la(s) piedra(s) para eleminar la sangre, mucus, solucin conser-
vante, etc. Poner las piedras en un vaso de precipitado, cubrir con
varias capas de gasa sujetas firmemente con gomas y lavar con agua
corriente fra. Secar, eliminar las gasas cuidadosamente y colocar las
piedras en un vaso de precipitado seco en el horno. Lavar las piedras
pequeas con agua de una botella (no con agua corriente).
2. Anotar las dimensiones de la piedra.
3. Describir brevemente el color y la textura de la superficie exterior de la
piedra. La piedra puede ser fotografiada para almacenar la informacin.
4. Cortar, serrar o romper la piedra para examinar el interior. Observar si
hay algn cuerpo extrao que pueda haber actuado como ncleo para
39?
su formacin. Describir el color y la textura del interior y de las capas si
estn presentes.
5. Reducir las piedras pequeas a un polvo fino pulverizando con un
mortero.
6. Si es posible, cuando hay una piedra muy grande puede ser recomen-
dable llevar a cabo anlisis separados de las capas que parecen tener
constituyentes diferentes.
Debido a que los clculos ms pequeos estn formados por oxalato cal-
cico, la mejor manera de analizarlos es poner todo el polvo disponible en un
tubo de ensayo. (Si la piedra es muy pequea, puede ponerse directamente
en el tubo de ensayo y machacarse con una esptula.) Los reactivos utiliza-
dos para la determinacin qumica de las piedras raras se pueden encontrar
en la edicin anterior de este libro (Henry, 1996). Es importante disponer de
material positivo conocido para comprobar los reactivos.
Examen radiolgico
A veces se encuentran piedras asintomticas. La mayora de las piedras
son radiopacas, excepto las de cido rico puro y las de xantina, poco fre-
cuentes: las piedras de cistina son opacas debido a su contenido en sulfuras.
Bsqueda en la orina de enfermedades
metablicas hereditarias
La orina se ha utilizado durante muchos aos para buscar enfermedades
metablicas, especialmente aquellas que resultan de una predisposicin
gentica. En muchas de estas enfermedades se excreta en la orina ya sea un
metabolito anormal o una cantidad mayor de lo normal de un metabolito nor-
mal. Puesto que estas alteraciones son poco comunes, sus sntomas a menu-
do no son especficos y algunas se pueden tratar si se confirma un diagns-
tico temprano, la sangre y la orina se deberan analizar utilizando tcnicas
altamente selectivas y sensibles. Se han descrito numerosos errores cong-
nitos del metabolismo y esta seccin describe slo algunas de las enferme-
dades ms comunes.
Aminoacidurias
La excrecin de uno o ms aminocidos en la orina puede deberse al blo-
queo de una ruta metablica importante (por acumulacin) o a una deficien-
cia de la funcin tubular renal (de tipo renal). La fenilcetonuria es un ejemplo
de enfermedad metablica por acumulacin en la que el sustrato de la enzi-
ma y otros metabolitos de la ruta se acumulan, haciendo que aumenten los
niveles de Huidos corporales y que aumente la excrecin de sustrato en la
orina. A diferencia de las enfermedades por acumulacin, en las aminoacidu-
rias de tipo renal no aparecen niveles altos del aminocido en la sangre debi-
do que el defecto primario se halla en el mecanismo de reabsorcin tubular
renal. Un ejemplo de aminoaciduria de transporte renal es la cistinuria.
F e n i l c e t o n u r i a . La fenilcetonuria es un trastorno hereditario autosmico
recesivo en el que est ausente la enzima fenilalanina hidroxilasa. Ambos
sexos son afectados igualmente, con una incidencia de aproximadamente 1
en 11,000. La heterogeneidad allica puede ser bastante extensa, particular-
mente en Estados Unidos (Guldberg, 1996). El retraso mental es la observa-
cin clnica ms importante y la restriccin en la dieta de fenilalanina ha
demostrado ser eficaz para estos pacientes.
Debido a que en este trastorno no se convierten en tirosina, la fenilalanina
y otros metabolitos se acumulan en cantidades anormales. Los niveles en
plasma de fenilalanina y fenilpirvico son elevados: los niveles urinarios de
cido fenilpirvico (los ms altos), cido fenilactico y fenilalanina son eleva-
dos. El cido indolactico urinario y otros ndoles que proceden del metabo-
lismo alterado del triptfano y el indican (un indol) tambin aumentan. La
excrecin de cido 5-hidroxindolactico disminuye de forma paralela al bajo
nivel de 5-hidroxitriptamina en suero. La orina y el sudor de estos pacientes
tienen un olor caracterstico mohoso o "a ratones" por el cido fenilactico.
Mtodos. Las tiras reactivas Phenistix contienen sulfato frrico amnico,
sulfato magnsico y cido ciclohexilsulfmico. A los 30 segundos de la inmer-
sin en la orina el color del rea de prueba se compara con la carta de color.
 400 SECCIN III O R I N A Y OTROS FIUIDOS CORPORALES
Un resultado positivo de la prueba es un color gris o gris verdoso. La prueba
detecla de 5 mg/dl a 10 mg/dl. Los salicilatos y los metabolitos derivados de
fenotiazina pueden producir un color entre rosa y prpura. Se ha observado
que la cromatogralia liquida de alta resolucin (HPLC) de intercambio inico
es adecuada para llevar a cabo una prueba confirmatoria cuantitativa de los
especmenes anormales (Reilly, 1998).
Alcaptonuria. Normalmente, la fenilalanina y la tirosina se metabolizan a
cido homogentsico (cido dihidroxifemlactico) que a continuacin es oxi-
dado a cido maleilacetoactico. En la alcaptonuria, la enzima cido homo-
gentisico oxidasa (HAO. de homogentisic acid oxidase) es deficiente y el
cido homogentsico se excreta en la orina en grandes cantidades. Es carac-
terstico que la orina se vuelva marrn oscuro en reposo o a pH alcalino. Los
pacientes con alcaptonuria desarrollan una pigmentacin entre azul oscura y
negra de los cartlagos y el tejido conectivo y frecuentemente la enfermedad
no es diagnosticada hasta que se ha desarrollado la artritis.
Mtodos. Entre los mtodos de deleccin se encuentran las pruebas del
cloruro frrico y el nitrato de plata. Se observa un color transitorio azul oscu-
ro cuando se aaden dos gotas de solucin de cloruro frrico al 10% a apro-
ximadamente 2 mi de orina que contiene cido homogentsico. En la prueba
de nitrato de plata se aaden 4 mi de nitrato del plata al 3% a 0.5 mi de orina,
se mezclan y luego se aaden vanas gotas de NH.OH al 10%. El cido homo-
gentsico har que aparezca un color negro. Entre los mtodos confirmatorios
se encuentran la cromatografa en papel o de capa fina y la electroforesis
capilar. Estos mtodos deberan distinguir el cido homogentsico del cido
gentsico, un melabolito de la aspirina.
Tirosinuria. La tirosinemia con tirosinuria se produce cuando existe un
metabolismo anormal de la tirosina derivada de la dieta o de la fenilalanina.
Esto puede ser parte de un trastorno generalizado de los aminocidos aso-
ciado a una enfermedad heptica o puede representar uno de los varios tras-
tomos genticos que afectan al metabolismo de la tirosina. Los cristales de
tirosina pueden aparecer en la orina como cristales finos y sedosos aislados
o agregados formando haces. Son enlre marrones y negros, precipitan a pH
cido y son solubles en lcalis. Pueden aparecer pequeas cantidades de
tirosina en la orina de individuos normales.
La hipertirosinemia transitoria puede aparecer en los bebs de bajo peso al
nacer o en los prematuros como una alteracin benigna. Normalmente, estos
bebs son asmtomticos y no hay enfermedades hepticas o renales presen-
tes. En ocasiones, los niveles elevados de tirosina pueden ir acompaados de
un aumento transitorio de los niveles de fenilalanina. La tirosina y los cidos
fenlicos. p-hidroxifenilctico y p-hidroxifenilpirvico, se excretan en cantida-
des mayores de lo normal en la orina. La naturaleza del defecto enzimtico no
ha sido bien caracterizada y los niveles de tirosina de estos pacientes nor-
malmente vuelven a la normalidad en unas pocas semanas o meses.
La tirosinemia hereditaria de tipo I (tirosinosis) es un trastorno autosmico
recesivo caracterizado por defectos en la hidrolasa del fumarilacetoacetato y
la hidrolasa del malelacetoacetato. La succmilacetoacetona y la succimlace-
tona se acumulan e inhiben la funcin renal, varias enzimas hepticas y la
porfobilingeno sintetasa. Los pacientes pueden experimentar fallo heptico,
disfuncin renal, raquitismo y sntomas similares a los de la poriiria aguda
intermitente. El hepatoma es una complicacin tarda. Pueden producirse
aminoaciduria generalizada, foslaturia, glucosuria y uricosuria. Una dieta
pobre en lirosina'fenilalanina es la piedra angular de la terapia.
La tirosinemia de tipo II (sndrome de Richner-Hanhart) es una deficiencia
hereditaria aulosmica recesiva de la tirosina aminotransferasa. Los pacientes
presentan tirosinemia. tirosinuria y un aumento de los cidos urinarios fenli-
cos. El metabolismo de otros aminocidos, la funcin renal y la funcin hep-
tica son por lo dems normales. Las erosiones de la crnea, las plantas de los
pies y las palmas de las manos son habituales y en ocasiones se produce
retraso mental. La terapia se centra en una dieta pobre en tirosina/fenilalanina.
Mtodos. La prueba de nitrosonaftol para la tirosina es un mtodo de
deteccin no especfico y debera confirmarse por cromatografia o un ensayo
cuantitativo de suero para tirosina. La tirosina y la tiramina forman complejos
solubles rojos con el nitropsonaftol.
Enfermedad urinaria del jarabe de arce. La EUJA es un grupo de
enfermedades asociadas a un metabolismo anormal de las cadenas laterales
de los aminocidos Entre ellas se encuentran la hipervalinemia. la acidemia
isovalrica que produce un olor a "pies sudados" y otras enfermedades raras.
Se han descrito muchas formas clnicas diferentes de EUJA junto a varios
puntos de alteracin bioqumica. El tipo clsico de EUJA. que se hereda como
un carcter autosmico recesivo, se caracteriza por vmitos neonatales seve-
ros, ataques, estupor, respiracin irregular y a menudo hipoglucemia. Si no
son tratados, estos pacientes rpidamente caen en estado de coma y mue-
ren. La leucina. la isovalina. la valina y sus celocidos correspondientes pre-
sentan niveles elevados en plasma y son excretados en la orina. Se cree que
las deficiencias en descarboxilasas y otras enzimas impiden la conversin de
los cetoacidos en cidos grasos. Se han descrito las formas de EUJA inter-
mitente, intermedia, sensible a tiamina y de deficiencia de dihidrolipoil deshi-
drogenasa (E3) (Holmes. 1997),
La orina de los pacientes con EUJA tiene un olor parecido al del jarabe de
arce, el azcar caramelizado o el curri cuyo origen no se conoce. Se pueden
observar cetoacidos urinarios en la primera semana de vida.
Mtodos. La prueba de deteccin de dinitrolenilhidrazma indica la pre-
sencia de (/-cetoacidos en la o r i n a . Se forman hidrazonas insolubles debido
a la reaccin de los grupos carbonilo con dinitrofenilhidrazina. Se observa un
resultado positivo con EUJA y posiblemente con fenilcetonuria (cido fenilpi-
rvico), histidinemia (cido imidazol pirvico) y mala absorcin de metionina
(sndrome del secadero). La prueba es positiva con cetonuria debida a otras
enfermedades hereditarias u otras causas. Se debera llevar a cabo una prue-
ba preliminar de deteccin de cetonas.
Procedimiento
1. Reactivo y control (cido cetoglutrico. 25 mg en 100 mi de orina nor-
mal) deben estar a temperatura ambiente.
2. Aadir 10 gotas de reactivo (100 mg de 2.4-dinitrofenilhidrazina en
100 mi de HCI2N) a 1 mi de orina clara.
3. En 10 minutos, un precipitado amarillo o gredoso indica una reaccin
positiva. Debera ser igual o mayor que el precipitado del control.
Los anlisis cromatogrficos de gas o de capa fina o la espectroscopia de
la orina por resonancia magntica nuclear se pueden utilizar como mtodos
confirmatorios (Holmer, 1997).
Cistinuria. La cistinuna es un trastorno comn de los aminocidos que
ocurre igualmente en ambos sexos con una incidencia estimada de 1 por
10.000 (homocigotos) y en nmeros mayores en heterocigosis. En programas
de deteccin m a s i v a en lactantes se detecta la forma homocigota con una fre-
cuencia aproximadamente igual a la de la fenilcetonuria. El transporte defec-
tivo de cistina por las clulas epiteliales de los tbulos renales y el intestino se
transmite como un carcter autosmico recesivo. No se conoce el defecto
bsico. En esta enfermedad tambin se excretan grandes cantidades de ci-
dos dibsicos, ornitina. lisma y arginina, pero la cistina es la nica que crista-
liza, siendo la formacin de piedras la manifestacin clnica.
La cistinosis, un trastorno hereditario recesivo de causa desconocida, se
caracteriza por depsitos intracelulares de cristales de cistina en el interior de
los lisososmas. Los cristales se pueden acumular en el rion, los oos, la
mdula sea y el bazo. En la forma severa de este trastorno se producen foto-
fobia, fallo renal, raquitismo y defectos del crecimiento. Cuando hay implica-
cin renal tubular se desarrolla el sndrome de Fanconi y existen aminoaci-
duria y glucosuria generalizadas. Se han descrito variedades benignas e
intermedias de cistinosis. A diferencia de la cistinuria. la prdida de cistina en
la cistinosis es paralela a la prdida de otros aminocidos en la orina
A veces se detecta cistina urinaria en pacientes con vanas enfermedades
tubulares renales. Se excreta cistina con otros aminocidos en la enfermedad
de Wilson, la enfermedad de Lowe y en la aminoaciduria de la enfermedad de
Hartnup.
Mtodos. Examinar un espcimen matutino en busca de los cristales inco-
loros y hexagonales de cistina. La cistina no siempre puede cristalizar en la
orina concentrada aunque est presente en grandes cantidades.
La prueba de cianuro-nitroprusiato utilizada para la determinacin cualita-
tiva del cianuro en orina es una modificacin realizada por Brand de la reac-
cin del nitroprusiato de Legal. La cistina se reduce a cisteina por el cianuro
sdico y los grupos sulfidnlo libres reaccionan entonces con el nitroprusiato
 C A P T U I O 18 E X A M E N BSICO DE LA ORINA
para producir un color rojo prpura. Tanto la cisteina como la cistina, la
homocislina y las cetonas (rojo oscuro) producen resultados positivos. La
prueba cualitativa separa las reacciones normales de los rangos de excre-
cin de los heterocigotos y los homocigotos. El limite inferior de la prueba es
de entre 35 y 60 umoles de cistina por mol de creatinina. lo que correspon-
de al rango de heterocigotos. Los formadores de piedras homocigotos nor-
malmente excretan ms de 300 mg/ g de creatinina y tambin son detecta-
dos por este test.
Procedimiento
1. Poner entre 3 mi y 5 mi de orina en un tubo de ensayo y aadir 2.0 mi
de cianuro de sodio (5 g/dl de agua) y dejar reposar 10 minutos. El tiem-
po es importante. Tratar una solucin control de la misma forma. Como
control positivo usar 5 mg de cisteina disuelta en 10 mi de HCI 0,1 N
diluidos hasta 100 mi en orina normal.
2. Aadir solucin acuosa de nitroprusiato sdico fresca (5 g/dl) gota a
gota (aproximadamente 5 gotas) y mezclar
3. Leer inmediatamente el positivo o negativo. Con cisteina aparecer un
color rojo prpura estable. Tambin se puede informar de resultados
"traza". Un espcimen normal concentrado podria producir un resultado
"traza" dbilmente positivo.
Se puede llevar a cabo una posterior identificacin y cuantificacin de la
cistina por cromatografa de capa fina o de intercambio inico cuantitativa o
por electroforesis de alto voltaje.
Homocistinuria. La forma clsica de homocistinuria se debe a la deficien-
cia de cistationma B-sintasa, que cataliza la formacin de cislalionina a partir
de homocistena y serina en la rula de la metionina. La homocistena se oxida
rpidamente a homocistina, que se acumula junto con metionina y se excreta
en la orina. Los nios con esta enlermedad pueden sufrir ataques, trombosis,
retraso mental, aracnodactilia y cifoscoliosis. Se cree que las manifestaciones
en el tejido conectivo son causadas por la acumulacin del intermediario
homocistena, que interfiere con los entrecruzamientos del colgeno.
La orina utilizada para las pruebas debe ser fresca, ya que la homocistina
es lbil. La prueba de cianuro-nitroprusiato, descrita anteriormente, es positi-
va. Los anlisis qumicos cuantitativos revelan niveles altos de homocistina,
metionina y disulfuro de cisteina-homocisteina. Los niveles en orina se moni-
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que se trata esta enfermedad.
Modalidades adicionales de anlisis urinarios
Marcadores de cncer de vejiga. Se han diseado vanos mtodos para
diagnosticar el carcinoma de clulas de transicin de la vejiga con la espe-
ranza de suplementar a la citopatologia urinaria y. probablemente, reducir la
cistoscopia sistemtica. Ya se han sometido a una evaluacin intensiva las
pruebas que evalan el antgeno de tumores de vejiga, los productos de
degradacin de fibrina' fibringeno (Aura Tek FDP) y la proteina nuclear de
matriz (NMP-22) y han sido aprobadas por el FDA {Food and Drug
Administration) de EE.UU. Muchos de estos estudios han demostrado que
stos tienen un comportamiento diagnstico mejor que el de la citopatologia
urinaria (Iran. 1998). La evaluacin de marcadores adicionales, como la pro-
tena-1 quimioatrayenle de monocitos (MCP-1) (Ammn. 1998). el cido
hialurnico (Lokeshwar, 1997) y la CIFRA 21-1 urinaria (un ensayo que
detecta el fragmento 19 de una citoqueratma soluble) (Pariente. 1997). esta
en marcha. Las tcnicas de diagnstico molecular para evaluar la actividad
telomerasa ( L e e , 1998), el anlisis de microsatlites (Mourah, 1998) y la
hibridacin in s/fucon fluorescencia (FISH) (Junker. 1999) tambin son pro-
metedores para complementar la citologa urinaria estndar en el diagns-
tico de los tumores de vejiga.
Miscelnea de pruebas de deteccin. Se ha desarrollado un inmuno-
ensayo nefelomtnco de aglutinacin de ltex para medir la fetoproteina uri-
naria bsica (BFP). Los niveles de esta sustancia pueden aumentar cuando
hay piedras en el urter, infeccin o cnceres de prstata o vejiga, lo que hace
de la BFP un marcador inespecfico de inflamaciones o tumores (Itoh, 1998).
El tets puntual de orina de Trinder. llevado a cabo por los mdicos de
urgencias, es un sensible mtodo de deteccin de salicilatos.
Rend y cois, describen una prueba urinaria rpida con yoduros, adecuada
para los estudios epidemiolgicos de deficiencia de yodo, especialmente en
los pases en vas de desarrollo (Rend, 1998).
Por ultimo, un ensayo de anticuerpos monoclonales para la deteccin de
enlaces cruzados de piridinium urinario libre puede ayudar a identificar la
reabsorcin de hueso en pacientes con osleoporosis. hipertiroidismo. hiper-
paratiroidismo y enlermedad de hueso de Pagel (Gmez. 1996).
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 C A P T U L O 19

Lquido cefalorraqudeo, sinovial

y lquidos serosos del organismo
G r e g o r y P. Smith, M . D .
C a r l R. Kjeldsberg, M . D .

L I Q U I D O CEFALORRAQUDEO 403 E x a m e n macroscpico

Obtencin de la m u e s t r a y presin de a p e r t u r a E x a m e n microscpico
Indicaciones y p r u e b a s r e c o m e n d a d a s Anlisis qumico
E x a m e n macroscpico E s t u d i o s mmunolgicos
E x a m e n microscpico E x a m e n microbiolgico
Anlisis qumico LQUIDO PERICRDICO 419
E x a m e n microbiolgico Obtencin de la m u e s t r a y e x a m e n macroscpico
LQUIDO S I N O V I A L 412 E x a m e n microscpico
Obtencin de la m u e s t r a Anlisis qumico
Pruebas r e c o m e n d a d a s E s t u d i o s mmunolgicos
E x a m e n macroscpico E x a m e n microbiolgico
E x a m e n microscpico LQUIDO P E R I T O N E A L 420
Anlisis qumico Trasudados y exudados
E s t u d i o s nmunolgicos Obtencin de la m u e s t r a
E x a m e n microbiolgico Pruebas recomendadas
Correlacin clnica E x a m e n macroscpico
LQUIDO P L E U R A L 415 E x a m e n microscpico
Obtencin de la m u e s t r a Anlisis qumico
Trasudados y exudados E x a m e n microbiolgico
Pruebas r e c o m e n d a d a s BIBLIOGRAFA 422

LQUIDO CEFALORRAQUDEO
El liquido cefalorraqudeo (LCF) se produce a una velocidad aproximada de 500
ml'da, y cerca del 70% se origina de la urtrafillracin y secrecin a travs de los
plexos coroideos. La membrana ependimaria de los ventrculos y el espacio sub-
aracnoideo cerebral produce el resto. ste sale del sistema ventricular a travs de
los formenes medio y lateral, fluyendo por la superficie cerebral y mdula espinal
dentro del espacio subaracnoideo. El liquido cefalorraqudeo recoge los restos,
conduce los nutrientes y amortigua y lubrifica el sistema nervioso central (SNC).
La resorcin ocurre en las vellosidades aracnoideas. sobre lodo en el seno
sagital superior. Los volmenes totales de LCR son de 90 ml a 150 mi en los
adultos y de 10 ml a 60 mi en los neonatos.
La barrera hematoenceflica (BHE) es un concepto derivado de los estu-
dios de exclusin de tinciones ms que una estructura anatmica especifica.
Ciertas sustancias en el LCR estn reguladas firmemente por sistemas de
transporte especifico (p. ej.. H-, K-, C a \ M g - . bicarbonato), mientras que
otras como la glucosa, urea y creatinina difunden libremente pero emplean
varias horas para equilibrarse. Las protenas cruzan por difusin pasiva a una
velocidad dependiente del gradiente de concentracin del plasmaLCR e
inversamente proporcional al peso molecular y el volumen hidrodinmico. As,
la BHE mantiene una relativa homeostasis del entorno del SNC durante per-
turbaciones agudas de componentes del plasma.
Obtencin de la muestra y presin de apertura
El liquido cefalorraqudeo puede obtenerse por puncin lumbar, puncin de
cisternas, puncin cervical lateral o mediante cnulas ventriculares o deriva-
ciones. Un manmetro se adapta antes de extraer cualquier liquido para
registrar la presin de apertura.
La presin de apertura normal en los adultos es de 90 mm H,0 a 180 mm
H , 0 en la posicin de decbito lateral, ligeramente superior si se realiza sen-
 404 SECCIN III
lado o en pacientes notablemente obesos, y vara en hasta 10 mm H-0 con
la respiracin. En los bebs y nios jvenes, el rango normal es de 10 mm
HjO a 100 mm H,0. alcanzando el valor de adulto entre los seis a ocho aos
de edad (Fishman. 1992). Si la presin de apertura es mayor de 200 mm H 0
en un paciente relajado, no deber extraerse ms de 2 mi de liquido.
Pueden verse presiones elevadas en pacientes en tensin o desfalleci-
dos, y en la insuficiencia cardiaca congestiva, en la meningitis, en el sn-
drome de la vena cava superior, la trombosis de los senos venosos, el
edema cerebral, lesiones ocupantes, hipo-osmolalidad y cuadros que inhi-
ben la absorcin del LCR. La elevacin de la presin de apertura puede ser
la nica anormalidad en la meningitis por criptococos y en el seudotumor
cerebral (Hayward, 1987).
La disminucin de la presin puede verse en el bloqueo espinal subarac-
noideo. en la deshidratacion. en el colapso circulatorio y en fstulas de LCR
Una cada drstica de la presin tras la extraccin de 1 ml a 2 mi hace pen-
sar en una herniacin o en un bloqueo espinal por encima de la puncin: en
este caso no deber retirarse ms liquido.
Normalmente puede extraerse hasta 20 mi de liquido espinal. El mdico
debe ser consciente de la cantidad de LCR necesario para analizar las prue-
bas solicitadas y asegurarse de que se obtiene una muestra suficiente, y debe
proporcionar una adecuada historia clnica al laboratorio. El lugar de donde se
toma la muestra (p. ej., lumbar, cisternal) debe anotarse, ya que los parme-
tros citolgicos y qumicos varan en lugares diferentes. Debe realizarse una
determinacin simultnea de glucosa en plasma. sta se obtiene mejor de
dos a cuatro horas antes de la puncin lumbar debido al retraso en el equili-
brio entre el suero y el LCR.
Habitualmente. la muestra se dividir en tres tubos estriles: el tubo 1
para los estudios qumicos e inmunolgicos. el tubo 2 para el examen
microbiolgico y el lubo 3 para el recuento celular y diferencial. Un tubo
adicional puede aadirse en la tercera para realizar una citologa si hay
sospecha de una neoplasia. Evite los tubos de vidrio porque la adherencia
celular a l e d a al recuento celular y diferencial. Las muestras necesitan
enviarse al laboratorio y ser procesadas rpidamente para minimizar la
degradacin celular, que empieza una hora despus de la recoleccin. Se
recomienda meterla en nevera salvo en las muestras de cultivo ya que los
organismos exigentes c o m o el Haemophilus influenzae y la Neisseria
meningitidis no sobrevivirn.
Indicaciones y pruebas recomendadas
Las indicaciones para la puncin lumbar pueden dividirse en cuatro cate-
goras de enfermedades importantes: infeccin menngea, hemorragia sub-
aracnoidea, neoplasias del SNC y enfermedades desmielinizantes
[American College ol Physicians. 1986). La identificacin de infecciones
Tabla 19-1 Enfermedades detectadas mediante el examen
de laboratorio del LCR
Alia sensibilidad, alia e s p e c i f i c i d a d
Meningitis b a c t e r i a n a , t u b e r c u l o s a y fngica
Alta sensibilidad, m o d e r a d a e s p e c i f i c i d a d
Meningitis viral
Hemorragia subaracnoidea
Esclerosis mltiple
Sfilis d e l sistema nervioso central
Polmeuniis infecciosa
A b s c e s o paraespinal
M o d e r a d a sensibilidad, alta e s p e c i f i c i d a d
N c o p l a s i a menngea
M o d e r a d a sensibilidad, m o d e r a d a e s p e c i f i c i d a d
Hemorragia intracraneal
Encefalitis viral
Hematoma subdural
Sensibilidad = c a p a c i d a d de u n a p r u e b a de detectar una e n f e r m e d a d c u a n d o
esta existe, e s p e c i f i c i d a d c a p a c i d a d de u n a p r u e b a de excluir u n a e n f e r m e -
d a d c u a n d o sta no existe
C o n permiso del A m e r i c a n C o l l e g e of Physicans Health a n d Public Policy
Committee The diagnostic s p m a l t a p A n n Intern M e d 1986 104 8 8 0 - 8 8 5
O R I N A Y OROS FLUIDOS CORPORALES
Tabla 19-2 Pruebas de laboratorio recomendadas de LCR
Habituales
Presin de a p e r t u r a d e l LCR
2
Recuento celular total
R e c u e n t o celular diferencial (tincin del Irolis)
G l u c o s a (relacin L C R / p l a s m a )
Protenas
tiles en ciertas circunstancias
Cultivos (bacterias, h o n g o s , virus, Mycobacterium tuberculosis)
T i n c i o n e s (tincin de G r a m , tincin rpida de cidos)
A n t l g e n o s IUngios y b a c t e r i a n o s
Reaccin de la c a d e n a de polimerasa (TE. virus)
Citologa
Electroloresis proteinica
P r u e b a d e l VDRL p a r a la sfilis
D-dmeros d e r i v a d o s de la fibrina
LCR liquido cefalorraqudeo. TB - tuberculosis; VDRL Venereal Disease '
Research Laboratories (Laboratorios de Investigacin de las Enfermedades
Venreas)
M o d i f i c a d o c o n p e r m i s o d e K i e l d s b e r g C R . Knight J A Body Fluids: Laboratory
Examination of Amniotic. Cerebrospinal. Seminal, Serous a n d Synovial Fluids
3 r d e d . Copyright 63, A m e r i c a n Society of Clinical Pathologists, C h i c a g o , 1993
menngeas, particularmente la bacteriana, es la indicacin ms importante
para el examen del LCR (Tabla 19-1). Se recomiendan ensayos de labora-
torio dirigidos a identificar estas alteraciones (Tabla 19-2) En otras altera-
ciones, el examen del LCR es menos til, y proporciona slo evidencia a
(avor de un diagnstico clnico o ayuda a descartar otras enfermedades El
rendimiento potencial del examen del LCR en estas situaciones debera
sopesarse por el ba|0 riesgo de complicaciones potencialmente serias de la
puncin lumbar.
Examen macroscpico
El LCR normal es claro y transparente, con una viscosidad similar al agua.
Empieza a estar turbio u oscurecerse cuando el recuento de leucocitos se
encuentra por encima de 200 clulas pl o recuentos hemates (RBC) por enci-
ma de 400 clulas ul. Los microorganismos (bacterias, hongos, amebas), el
material de contraste radiogrfico, la grasa epidural aspirada y un nivel eleva-
do de protenas tambin pueden causar esta turbidez. Los observadores expe-
rimentados pueden detectar recuentos celulares menores de 50 clulas ul a
simple vista debido al efecto de Tyndall. La luz solar directa u otra fuente pun-
tual de luz distante dirigida hacia el tubo con un ngulo de 90 grados del obser-
vador producir una apariencia "chispeante" o "nevada" debido a que las par-
tculas suspendidas disipan la luz.
La formacin de cogulos puede verse en las punciones traumticas, en
los bloqueos espinales completos (sndrome de Froin) y en la meningitis
tuberculosa y supurativa. No se ve en la hemorragia subaracnoidea. Pueden
observarse partculas finas en la superficie despus de estar en la cmara fri-
gorfica durante 12 a 24 horas. Los cogulos pueden interferir en el recuento
celular exacto al atrapar clulas inflamatorias.
Un LCR viscoso puede encontrarse en casos de adenocarcinomas metas-
tticos productores de mucina. en la meningitis criptoccica debido al polisa-
crido capsular, o atribuido al contenido lquido del ncleo pulposo al lesio-
narlo con la aguja.
Un LCR de color rosa-rojo normalmente indica la presencia de sangre;
llega a ser macroscpicamente sanguinolento cuando el recuento del RBC
excede de 6.000/ul: y puede estar originado por una hemorragia subaracnoi-
dea, por hemorragia intracerebral, infarto o por puncin traumtica.
Xantocroma. El LCR se centrifuga y el liquido sobrenadante se compa-
ra con un tubo de agua destilada. El LCR xantocrmico es rosa, naranja o
amarillo debido a la lisis de RBC y la destruccin de la hemoglobina. La xan-
tocroma rosa plida a anaranjado debida a la descarga de oxihemoglobina
normalmente se descubre por la puncin lumbar de dos a cuatro horas de
instaurarse una hemorragia subaracnoidea. pero puede llegar hasta las 12
horas.
.
 CAPTULO 19 L Q U I D O C E F A L O R R A Q U D E O , S I N O V I A L Y L Q U I D O S S E R O S O S DEL O R G A N I S M O
La intensidad mxima ocurre casi a las 24 horas a 36 horas, desapare-
ciendo gradualmente en entre cuatro a ocho das. La xantocromia amarilla
deriva de la bilirrubina. sta se desarrolla 12 horas despus del sangrado
subaracnoideo, con mximos a los dos a cuatro dias. y puede persistir de dos
a cuatro semanas.
La xantocromia visible del LCR puede tambin ser causada por: 1) arte-
factos por la tisis de hemates causada por contaminacin con detergente, o
por la demora de la muestra sin haberse refrigerado antes del examen: 2) bili-
rrubina (bilirraquia) en pacientes con ictericia: 3) niveles de protenas del LCR
por encima de 150 mg.'dl (punciones traumticas con > 100.000 RBC.pl. blo-
queo espinal completo, polineuritis y meningitis); 4) contaminacin con el des-
infectante mertiolate: 5) carotenos (naranjas), en personas con hipercarote-
nemia por la dieta: 6) melanina (marroncillo). por melanoma metastsico
menngeo: 7) tratamiento con rifampicina (rojo-naranja).
La espectrofotometria puede ayudar a diferenciar los pigmentos derivados
de la hemoglobina de otros pigmentos xantocrmicos con diferentes picos
mximos de absorcin (Beetham. 1998).
Diagnstico diferencial del LCR sanguinolento. La distincin entre la
puncin traumtica y la hemorragia patolgica es de vital importancia Aunque
la presencia de RBC fenestrados no es til, ciertas observaciones ayudarn
a distinguir las dos formas de sangrado.
1. Cuando se obtiene un liquido sanguinolento, habitualmente en las pun-
ciones traumticas se aclarar durante el primer y tercer tubo recogido,
pero permanecer relativamente uniforme en la hemorragia subaracnoi-
dea.
2. Xantocromia. evidencia microscpica de eritrofagocitosis o macrfagos
cargados de hemosiderma. indican un sangrado subaracnoideo en
ausencia de una puncin traumtica previa. La lisis de las RBC comien-
za una a dos horas tras la puncin traumtica. Por tanto es necesaria
una evaluacin rpida para evitar estos falsos positivos.
3. Un mmunoanlisis comercialmente disponible con aglutinacin de ltex
para derivados D-dimeros de fibrina entrelazados es especfico de la
degradacin de la fibrina, y es negativo en la puncin traumtica (Lang.
1990). Los resultados falsos positivos pueden esperarse en procesos
como coagulacin mtravascular diseminada, librinlisis y traumatismo
por punciones lumbares repetidas.
Examen microscpico
Recuento celular total. Los recuentos celulares se realizan en LCR sin diluir
en una cmara de recuento manual Salvo las muestras macroscpicamente san-
guinolentas, los recuentos celulares encontrados en LCR son demasiado bajos
para la precisin adecuada usando mquinas automatizadas. La precisin inhe-
rente del recuento manual tambin est limitada. Por ejemplo, usando 18 cuadra-
dos grandes (1 mm/ cada uno) en una cmara de Fuchs-Rosenthal con una pro-
fundidad de 0.2 mm. se examina un volumen total de 3.6 pl (18 cuadrados x 0.2
pl'cuadrado). Con 5 clulas pi se contarn un total de 18 clulas. El coeficiente de
variacin (CV). definido como 100 dividido por la raz cuadrada del nmero de
clulas contadas, es 100' \'18 o el 24%. Por consiguiente. 2 CV es aproximada-
?
mente el 48%. Un hemacitmetro de Neubauer con nueve 1 mm cuadrados de
0,1 mm de profundidad tiene un CV del 45% con la misma concentracin celular.
El recuento leucocitario normal en adultos es de 0 a 5 clulasul. Es mayor
en los neonatos, oscilando de 0 a 30 clulas/pl. El limite superior disminuye a
los valores del adulto en la adolescencia.
El recuento de hemates del LCR tiene un limitado valor diagnstico pero
puede permitir una aproximacin til del verdadero recuento total de leucoci-
tos del LCR (WBC) o de las protenas totales en presencia de una puncin
traumtica, corregido para los leucocitos o las protena introducidas por el
sangrado. Para ser vlidas, todas las determinaciones (RBC. WBC. prote-
nas) deben realizarse en el mismo tubo. Esto tambin asume que la sangre
se deriva exclusivamente de la puncin traumtica.
El recuento corregido de WBC seria:
WBC = W B C -WBC
a o o s a t e M o
= WBC,, x RBC , RBC,
r
405
WBC : y = recuento de leucocitos en LCR
WBC = leucocitos agregados al LCR por la puncin traumtica
a n a 0 O )
W B C = recuento de leucocitos en sangre perifrica
B l :i
R B C , = recuento de eritrocitos en LCR
cg
R B C = recuento de eritrocitos en sangre perifrica.
BL
Una frmula anloga puede utilizarse para corregir las "protenas aadi-
das":
TP ^ = [TP _ x (1 - HCT)] x RFJC / R B C CSI B t 0
En presencia de un recuento normal de RBC en sangre perifrica y de pro-
tenas en suero, estos clculos equivalen a 1 WBC aadido por cada
700 RBC y aproximadamente 8 mg'dl de protenas por cada 10.000 RBCpl.
La exactitud est limitada por la precisin del recuento de RBC en el LCR, que
puede limitar su valor significativamente.
Una relacin del recuento observado esperado (aadido) de WBC mayor
de 10 tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 90% para la
meningitis bacteriana, en un contexto clnico apropiado (Mayefsky, 1987).
Cuando el recuento de WBC pronosticado est por debajo del recuento
observado, la probabilidad de meningitis bacteriana parece ser baja
(Mayefsky. 1987: Bonadio. 1990).
R e c u e n t o d i f e r e n c i a l . Los rangos de referencia sugeridos se muestran
en la Tabla 19-3. Un diferencial realizado en una cmara de recuento es poco
satisfactorio porque los nmeros celulares bajos producen resultados impre-
cisos, y la identificacin del tipo de clula ms all de los granulocitos y los
'mononucleares" es difcil en una preparacin hmeda. El frotis directo del
sedimento de LCR centrifugado est sujeto a un alto error por la distorsin y
fragmentacin celular
Las tinciones de Wright. preparaciones citocentrifugadas secadas al aire,
se recomiendan en el recuento celular diferencial de lodos los lquidos corpo-
rales (Rabinovitch, 1994). La produccin y preservacin celular es mejor que
la centrilugacin simple. Pueden concentrarse de treinta a 50 clulas de
0,5 mi de LCR normal. Puede observarse distorsin variable por artefactos
pero se minimiza cuando el espcimen est fresco, la albmina se agrega al
espcimen (dos gotas de 2 2 % de albmina de suero bovino), y la concentra-
cin celular se ajusta a aproximadamente 300 WBCs.pl antes de la centrifu-
gacin (Kjeldsberg. 1 9 9 3 ) .
Los mtodos de filtracin y de sedimentacin son demasiado incmodos
para su uso habitual. La filtracin, sin embargo, permite la concentracin de
volmenes grandes de LCR para el examen citoiogico o cultivo, mientras que
mantiene el fluido filtrado para estudios adicionales.
El LCR normalmente contiene un nmero pequeo de linlocitos y monoci-
tos en una proporcin aproximada de 70:30 en los adultos. Una proporcin
superior de monocitos est presente en los nios jvenes, y hasta el 8 0 %
puede ser normal (Pappu. 1982). Los entrocilos debidos a un traumatismo
sangrante menor normalmente se ven, sobre todo, en los bebs. Un nmero
pequeo de neutrfilos (PMN) puede verse en los especmenes de LCR or
males', sobre todo como resultado de una hemorragia menor (Hayward.
1 9 8 8 ) y de mejores mtodos de concentracin celular. No se ha llegado a un
consenso respecto al limite superior normal para PMN. El autor acepta hasta
un 7% de neutrfilos con un recuento de WBC normal. Se ha indicado ms de
un 6 0 % de neutrfilos en los neonatos de alto riesgo sin meningitis
(Rodrguez. 1990). El nmero de PMN puede disminuir tanto como el 68%
dentro de las primeras dos horas Iras la puncin lumbar debido a la lisis celu-
lar (Steele. 1986).
Tabla 19-3 Intervalos de referencia para el recuento diferencial
d e l L C R p o r citocentrifugacin
T i p o de clula A d u l t o s (%) N e o n a t o s ()
Linfocitos 6 2 s 34 2 0 18
Monocitos 36 20 72 22
Neutrfilos 2 5 3 5
Histiocitos Raros 54
Clulas e p e n d i m a l e s Raras Raras
Eosinfilos Raros Raros
406 S E C C I N III ORINA Y OTROS FLUIDOS CORPORALES

Tabla 19-4 Causas del incremento de neutrfilos en el LCR Tabla 19-6 Causas del incremento de clulas plasmticas (plas-
mocitosis) en el LCR
Meningitis
Meningitis bacteriana Meningitis tuberculosa Panencefalitis esclerosante
Meningoencelalitis viral p r e c o z subaguda
Meningitis tuberculosa precoz M e n i n g o e n c e f a l i t i s sifiltica Sndrome d e Guillain-Barr
M e n i n g i t i s mictica p r e c o z
E s c l e r o s i s mltiple Sarcoidosis
Encefalomielitis a m e b i a n a
Infeccin p a r a s i t a r i a d e l S N C Infecciones virales a g u d a s
Otras infecciones
Absceso cerebral SNC = sistema nervioso central; LCR = liquido celalorraquideo
Empiema subdural
Radiculopata p o r C M V r e l a c i o n a d a c o n e l s i d a
Consecuencia de convulsiones Se ha publicado un aumento de linfocitos en los procesos resumidos en
Consecuencia de hemorragias del S N C la Tabla 19-5. La linfocitosis (>50%) no es infrecruente en la meningitis bac-
Hemorragia subaracnoidea teriana aguda cuando el recuento de WBC en LCR es menor de 1.000 .'pl
Hemorragia intracerebral (Powers, 1985). Pueden existir variantes atipicas. reactivas, linfoplamoci-
C o n s e c u e n c i a d e inlUrto d e l S N C tode e inmunoblstica (Lmina 19-3). Los linfocitos tipo blastos pueden
Reaccin a p u n c i o n e s l u m b a r e s r e p e t i d a s observarse mezclados con linfocitos pequeos y grandes en el LCR de
Inyeccin d e m a t e r i a l e s extraos e n e l e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o neonatos.
( p . ej.. metotrexato. c o n t r a s t e ) Las clulas plasmticas habitualmente no estn en el LCR. apareciendo en
Metstasis t u m o r a l e n c o n t a c t o c o n L C R diversas situaciones inflamatorias (Tabla 19-6) junto con linfocitos pequeos
S N C = sistema nervioso central; L C R l i q u i d o cefalorraqudeo y grandes y asociadas con tumores cerebrales malignos. El mieloma mltiple
raramente puede afectar a las meninges.
Los eosintilos raramente se pueden ver en el LCR normal; un incre-
mento del recuento de eosintilos se asocia a diversas infecciones y situa-
Las clulas ependimarias y de los plexos coroideos raramente se obser- ciones no infecciosas (Tabla 19-7). La eosinofilia frecuentemente es leve
van (Lmina 19-1). Las punciones traumticas pueden producir clulas de ( 1 % al 4%) y parle de una respuesta inflamatoria general. Una cifra pro-
la mdula sea, clulas del cartlago, clulas escamosas, clulas del g a n - puesta para la meningitis eosinoflica es del 1 0 % (Kuberski, 1981). La infec-
glio y elementos de partes blandas en el LCR. Los agregados celulares cin del SNC por parsitos es la causa ms comn en todo el mundo. Las
como los blastos primitivos, sobre todo con origen la matriz germinal, se infecciones fngicas por Coccidioides immitis son una de las causas ms
encuentran a veces en nios prematuros con hemorragia intraventricular importantes de eosinofilia en el LCR en regiones endmicas de EE.UU.
(Lmina 19-2). (Ragland, 1993).
Un incremento de los neutrfilos puede producirse en las situaciones resu- El incremento de monocitos carece de especificidad y habitualmente for-
midas en la Tabla 19-4. En la fase precoz de la meningitis bacteriana, la pro- man parte de una "reaccin celular mixta" que incluye neutrfilos, linfocitos y
porcin de PMN habitualmente excede del 60%, pero cerca de un cuarto de clulas plasmticas. La meningitis tuberculosa y fngica, la meningitis por lep-
los casos de meningitis viral en fase inicial la proporcin de PMN tambin tospira, la rotura de abscesos cerebrales, la meningitis por Toxoplasma y la
exceder del 60%. La neutrofilia inducida por virus habitualmente cambia encefalomeningits ambica muestran este patrn. Un patrn de clulas mix-
hacia una pleocitosis linfoctica a los dos o tres das. Un recuento total de tas sin neutrfilos es caracterstico de la meningoencefalitis viral y sifiltica.
PMN por encima de 1.180 /pl (o >2.000 WBC'ul) tiene un valor predictivo del Los macrfagos con eritrocitos fagocitados (eritrfagos) aparecen desde las
99% para la meningitis bacteriana (Spanos, 1989). La meningitis neutroflica 12 horas a las 48 horas tras una hemorragia subaracnoidea o una puncin
persistente (ms de una semana) puede no ser infecciosa o deberse a pat- traumtica. Los macrfagos cargados de hemosiderina {siderfagos) empie-
genos menos comunes como la Nocardia, Actinomyces. Aspergillus y los zan a aparecer tras las 48 horas y pueden persistir durante semanas (Lmina
zygomycetes. 19-4). Pueden formarse cristales de hematoidina marroncillos amarillos o
rojos a los pocos das.
El examen del lquido cefalorraqudeo para las clulas tumorales tiene una
moderada sensibilidad y una alta especificidad (97% al 98%) (Marin, 1986).
Tabla 19-5 Causas del incremento de linfocitos en el LCR
La sensibilidad depende del tipo de tumor; el examen del LCR en los pacien-
Meningitis
Meningitis viral
Meningitis tuberculosa Tabla 19-7 Causas de pleocitosis eosinoflica
M e n i n g i t i s fngica
M e n i n g o e n c e f a l i t i s sifiltica Habitualmente asociado con
L e p t o s p i r o s i s meningtica Infecciones parasitarias
Meningitis bacteriana por organismos p o c o habituales I n f e c c i o n e s fngicas
p. e j . , Listeria monocytogenes Reaccin a m a t e r i a l extrao e n e l S N C (frmacos, c o r t o c i r c u i t o s )
Infecciones parasitarias del SNC: p ej.. cisticercosis, triquinosis. Polineuritis a g u d a
toxoplasmosis Sndrome hipereosinoflico i d i o p a t i c o
M e n i n g i t i s asptica p o r f o c o s spticos a d y a c e n t e s a l a s m e n i n g e s M e n i n g i t i s eosinoflica idioptica
Trastornos d e g e n e r a t i v o s Inlrecuentemenle asociado con
Panencefalilis esclerosante s u b a g u d a Meningitis b a c t e r i a n a ( p u e d e estar a s o c i a d a c o n cortocircuitos)
E s c l e r o s i s mltiple Meningoencefalitis tuberculosa
Encefalopata p o r a b u s o d e d r o g a s Meningitis viral
Sndrome d e Guillain-Barr Infeccin p o r R i c k e t t s i a ( f i e b r e m a n c h a d a d e l a s Montaas R o c o s a s )
Encefalomielitis a g u d a d i s e m i n a d a Leucemia, linfoma
Trastornos mieloproliferativos
Otras alteraciones
Sndrome d e H a n d l ( d o l o r d e c a b e z a c o n d e f i c i e n c i a s Tumores cerebrales primarios
Neurosarcoidosis
neurolgicas y l i n f o c i t o s i s e n e l L C R )
S a r c o i d o s i s d e las m e n i n g e s S N C = sistema n e r v i o s o c e n t r a l . L C R = lquido cefalorraqudeo
Polineuritis M o d i f i c a d o c o n p e r m i s o de K j e l d e s b e r g CR, Knight J A : Body Fluis:
Laboraiory Examination o Amniolic, Cerebiospinal. Seminal. Serous and
Periarteritis q u e a f e c t a a l S N C a
Synovia Fluids, 3 ed C o p y r i g h t A m e r i c a n Society ol Clinical Pathologists.
SNC = sistema nervioso central. LCR = l i q u i d o cefalorraqudeo. C h i c a g o . 1993. c o n permiso.
 CAPTULO 19 LQUIDO CEFALORRAQUDEO, SINOVIAL Y LQUIDOS SEROSOS DEL ORGANISMO 407

Tabla 19-8 Valores de referencia para el lqudo cefalorraqudeo Las amebas, los hongos (especialmente el Cryptococcus neolormans). y el
lumbar en adultos Toxoplasma gondi pueden estar presentes en muestras de citocentritugados
pero pueden ser difciles de reconocer sin la tincin de confirmacin.
Unidades
Unidades Sl
convencionales
Anlisis qumico
Protenas 15-45 m g / d l 0 . 1 5 - 0 , 4 5 g/l
Prealbmina 2-7% Los valores de referencia del LCR por puncin lumbar se enumeran en la
Albmina 56-76% Tabla 19-8.
,-Globulina 2-7%
u.-Globulina 4-12% P r o l e i n a s t o t a l e s . Cerca del 8 0 % del contenido en protenas del LCR
O-Globulina 8-18% deriva del plasma, con concentraciones menores del 1% de sus niveles en la
Y-Globulina 3-12% sangre (Tabla 19-9). Un aumento de las protenas en el LCR sirve como un
Electrlitos
indicador til aunque no especfico de enfermedad.
Osmolalidad 280-300 mOsm/l 2 8 0 - 3 0 0 mmol/1 Los mtodos turbidimtricos. comunmenle basados en cido tridoroactico
Sodio 135-150 mEq/l 135-150 mmol/1 (TCA). o cido sulfosaliclico (SSA) y sulfato de sodio para la precipitacin de
Potasio 2.6-3.0 mEq/l 2 6-3 0 mmol/1 protenas, son populares porque son simples, rpidos y no requieren equipos
Cloruro 113-130 mEq/l 115-130 mmol/l
especiales. stos son, sin embargo, sensibles a la temperatura y necesitan
Dixido d e c a r b o n o 20-25 mEq/l 20-25 mmol/l
Calcio 2,0-2,8 mEq/l 1,00-1.40 m m o l / l volmenes mucho mayores (0.2 mi a 0.5 mi), y algunos mtodos presentan
Magnesio 2,2-3,0 mEq/l 1,2-1,5 m m o l / l variaciones significativas debido a cambios en la proporcin de albmina-glo-
Lclalo 10-22 m g / d l 1.1-2,4 m m o l / l bulina (Schriever. 1965). Una elevacin falsa de las protenas se puede obser-
var mediante mtodos TCA en presencia de metotrexato (Kasper. 1988) El clo-
pH
Liquido lumbar 7.28-7,32 ruro de benzetonio o el cloruro de benzalkomo se han utilizado como agentes
L i q u i d o d e las c i s t e r n a s 7.32-7,34 precipitantes en micromtodos automatizados (Luxton. 1989. Shephard, 1992).
Peo, Los mtodos colorimtricos incluyen el mtodo de Lowry. mtodos de fija-
Liquido lumbar 44-50 m m H g cin a colorantes utilizando azul brillante de Coomassie (CBB) o de Ponceau
Lquido d e l a s c i s t e r n a s 4 0 - 4 6 m m H g S. y el mtodo modificado de biuret. El mtodo CBB es moderadamente popu-
Po , 40-44 m m H g lar debido a que es rpido, altamente sensible y puede ser utilizado en mues-
:

tras de pequeo tamao. La inmunoturbidimetria y la inmunonefelometra

Otros constituyentes determinan protenas especficas. Estos mtodos son precisos, relativamente
Amonaco 10-35 ug/dl 6-20 pmol/l
simples de realizar y requieren slo de 25 pl a 50 pl LCR.
Glutamina 5-20 mg/dl 0.3-1.4 mmol/l
Crealnma 0,6-1,2 mg/dl 45-92 pmol/l Los valores de referencia para las protenas totales del LCR varian conside-
Glucosa 50-80 mg/dl 2,8-4.4 mmol/l rablemente entre laboratorios basndose en las diferencias de metodologa,
Hierro 1-2 u g / d l 0,2-0 4 pmol/l instrumentacin y tipo de referencia estndar utilizada [College ol American
Fsforo 1,2-2,0 m g / d l 0.4-0.7 mmol/l
Pathologists' LCR chemistry survey, Set M-B. 1991) (Gerbaut, 1986). Las con-
Lpidos t o t a l e s 1-2 m g / d l 0 , 0 1 - 0 , 0 2 g/l
Urea 6-16 mg/dl 2.0-5.7 mmol/l centraciones de protenas normalmente se elevan en sentido caudal desde los
Urato 0,5-3,0 mg/dl 30-180 pmol/l ventrculos (5 mg/dl a 15 mg'dl) a las cisternas (15 mg.'dl a 25 mg'dl) y saco lum-
Zinc 2-6 ug/di 0.3-0 9 pmol/l bar. Los valores medios en el adulto varan desde 23 mg'dl a 38 mg'dl con un
rango generalmente aceptado entre 15 mg/dl y 45 m g d l (Silverman. 1994)
Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia. El lmite
superior del valor normal para los neonatos es de 150 mg di (1.5 g l ) y tan alto
como de 400 mgvdl (4.0 g l ) en los prematuros.
La elevacin de protenas en el LCR puede deberse al incremento de la
tes con leucemia tiene la mayor sensibilidad (sobre el 70%). despus el car-
permeabilidad de la barrera hematoencerflica, disminucin de la resorcin
cinoma metasttico (20% al 60%) y neoplasias primarias del SNC (30%). La
en las vellosidades aracnoideas, por obstruccin mecnica del flujo de LCR
sensibilidad puede ser optimizada utilizando medios de filtracin con mayores
debido a un bloqueo espinal por encima del lugar de la puncin, o por un
volmenes de lquido, o realizando una serie de punciones en casos de alta
incremento en la sntesis de inmunoglobulina intratecal. En la Tabla 19-10 se
sospecha.
resumen los estados ms comunes asociados con una elevacin de las pro-
La relacin leucmica de las meninges es ms frecuente en la leucemia
tenas en el LCR lumbar l>65 mg'dl).
linfoblstica aguda (LLA) que en la leucemia mieloblstica aguda (LMA).
que son mucho ms comunes que la relacin del SNC con leucemias cr-
* College of American Pathologists. 325 Waukegan Road. Nothfield. IL
nicas. Habitualmente se acepta cuando existe un recuento de WBC por
encima de 5/ul con lintoblastos en preparaciones citocentrifugadas de LCR.
La incidencia de recidiva del SNC en nios con lintoblastos pero con Tabla 19-9 Concentracin de protenas en plasma y lquido
recuento celular menor de 6/pl parece ser baja y no muy diferente de los cefalorraqudeo (LCR)
casos en donde no se identifican los blastos (Gilchrist. 1994: Tubergen, o,t.- Concentraciones de LCR
1994). Protenas . ... Relacin plasma/LCR
(mg/l)
Los linfomas No-Hodgkm que afectan las leptomeninges habitualmente son Prealbmina 17.3 14
tumores de alto grado (linfoblsticos. difusos de clulas B grandes y linfomas Albumina 155.0 236
de Burkitl) (Lmina 19-5); los linfomas de bajo grado y la enfermedad de
Transferrina 14.4 142
Hodgkin son mucho menos comunes. Las clulas T predominan en situacio-
Ceruloplasmina 1.0 366
nes normales o inflamatorias, mientras que la mayora de los linfomas, espe-
cialmente aquellos que se producen en huspedes inmunocomprometidos, y IgG 12.3 802
son de la linea celular B. La neoplasia ms comn de clulas T es el linfoma IgA 1.3 1.346
linfoblstico, que puede ser detectado por la tincin de Iranlerasa desoxinu- -Macroglobulina 2.0 1.111
cleolidil terminal (TdT). Fibringeno 0.6 4.940
La reaccin en cadena de la polimerasa y la citometria multiparmetro de igM 0.6 1.167
flujo puede incrementar la sensibilidad de deteccin de linfomas (Rhodes. -Lipoproteina 0.6 6.213
1996. Finn. 1998). Su utilidad clnica en la prctica diaria tiene que ser toda-
A d a p t a d o c o n p e r m i s o . Felgenhauer K: K/in Wocherischr 1974; 52 1158
va probada en estudios prospectivos de larga duracin.
 408 SECCIN III O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES

Tabla 19-10 Trastornos asociados con elevacin de las prote- Un ndice menor de 9 (o relacin <0,009) implica una barrera intacta.
nas totales en el LCR Valores del ndice entre 9 y 14 indican un ligero deterioro, un deterioro
moderado entre 14 y 30. y un deterioro severo de 30 a 100 (Silverman.
Puncin l u m b a r traumtica
1994). El ndice es algo ms elevado en nios de hasta seis meses de
Elevacin de la permeabilidad sangre-LCR
Aracnoiditis (p ej.. tras tratamiento c o n metotrexato) edad, reflejando la inmadurez de la BHE. y se incrementa gradualmente
M e n i n g i t i s ( b a c t e r i a n a , tngica. v i r a l , t u b e r c u l o s a , e t c . ) tras los 40 aos de edad Una puncin traumtica invalida los clculos del
Hemorragia (subaracnoidea intracerebral) ndice.
A l t e r a c i o n e s endocrinas/metablicas El incremento de la sntesis de IgG intratecal se refleja por un incremento
Sndrome d e l e c h e y lcali c o n h i p e r c a l c e m i a en la relacin LCR'lgG en suero.
Neuropata diabtica
Neuropatas y mielopatas h e r e d i t a r i a s
lgG l C B g'dl
Disminucin d e l a funcin e n d o c r i n a ( t i r o i d e s , p a r a n o i d e s )
O t r o s t r a s t o r n o s ( u r e m i a , deshidralacin) Albmina suero g'dl~~r (19-2)
Intoxicacin p o r d r o g a s
Etanol. fenotiazinas, fenitoina
Alteraciones en la circulacin del LCR La relacin normal es de 1:390 o 0.003 (Tourtellotte. 1985) Al igual que el
Obstruccin mecnica ( t u m o r , a b s c e s o , h e r n i a d e d i s c o ) ndice de la albmina, un ndice de LCR. IgG en suero se puede obtener en
Efusin l o c u l a d a d e l L C R miligramos por decilitro para el valor de la l g G . El rango normal del ndice
LCR

Elevacin de la sntesis de igG LCR'lgG en suero es de 3 a 8.

Neuroslfilis, esclerosis multiple
El ndice LCR'lgG en suero puede estar elevado cuando existe una snte-
Panencefalilis esclerosante s u b a g u d a (SSPE)
sis intratecal de IgG o por el incremento en el paso de IgG del plasma por un
Elevacin de la sntesis de IgG y de la permeabilidad sangre-LCR
defecto en la BHE. Las inmunoglobulinas derivadas por el paso desde el plas-
Sndrome d e Guillam-Barr
Colagenosis vasculares (p ej.. lupus, periarteritis)
ma pueden corregirse dividiendo el ndice LCR'IgG en suero por el ndice
Polirradiculopala d e s m i e l i n i z a n t e i n f l a m a t o r i a crnica LCR albmina en suero originando un ndice IgG en LCR:
LCR = liquido cefalorraqudeo
IgG - mg di
0 i Albmina, mg.dl
CP

ndice IgG / .,. . . o (19-3)

IgG,..., g/dl Albmina,,, g/dl

Normalmente en algunos nios pequeos entre 6 meses y dos aos de

edad, se observan niveles bajos de protenas totales en el LCR (<20 mg/dl),
y en situaciones asociadas con un incremento de la renovacin. Estas inclu-
yen 1) despus de la retirada de grandes volmenes de LCR: 2) por derrame
El rango normal de referencia para el ndice IgG varia, reflejando las varia-
de LCR inducido por un traumatismo o por puncin lumbar: 3) por un incre-
ciones en la determinacin de los cuatro ndices que lo componen. Un limite
mento de la presin intracraneal, probablemente debido a un incremento de
superior del normal razonable es de 0.8 (Souverijn, 1989). Cada laboratorio
la velocidad de resorcin de las protenas por las vellosidades aracnoideas: o
debera determinar su propia relacin critica.
4) por hipertiroidismo. de causa desconocida (Fishman, 1992).
La velocidad de sntesis de IgG se calcula por una formula emprica (Tour-
La electroforesis de protenas de LCR normal concentrado revela dos dife-
tellotte. 1985):
rencias en el suero: una banda marcada de translirretina y una banda extra
de transferrina. La translirretina es relativamente alta debido a su sntesis Sntesis IgG (mg/dia) = (19-5)
local por el plexo coroideo. La segunda banda de transferrina. conocida como
LVtransferrina o protenas tau. se mueve ms lentamente que su equivalente
en el suero, resultado de la digestin de neuraminidasa cerebral de residuos
de cido silico.

Diagnstico de derrame de LCR. El derrame de liquido cefalorraqudeo

tras un traumatismo habitualmente presenta otorrea o rinorrea, en algunos
casos meses o aos despus de la lesin. La meningitis recurrente es una
complicacin seria y hace que sea importante una identificacin precisa del
derrame del liquido. A este respecto la determinacin de glucosa es muy poco
especifica para ser valorable. Se recomienda la electroforesis de protenas
con inmunofijacn con transferrina. Es un anlisis atraumtico. rpido, bara-
to de alta sensibilidad y especificidad, que requiere tan poca cantidad como
0.1 mi de liquido (Normansell. 1994). El liquido cefalorraqudeo mostrar dos
bandas isoformes. mientras que otros lquidos corporales y secreciones care-
cen de la segunda isoforma. Una variante allica de polipptido de transferri-
na srica que pasa a ser como 8 -transferrina puede producir resultados fal-
2
sos positivos (Sloman, 1993).
Determinacin de la albmina y la IgG. La permeabilidad de la BHE
puede determinarse por cuanlificacin inmunoqumica precisa de la relacin
albmina del LCR'albmina del suero en gramos por decilitro (g'dl). La rela-
cin normal de 1:230 (Tourtellotte. 1985) produce un decimal de 0.004 difcil
de manejar, que ha provocado el uso del ndice de albmina LCRsuero. que
utiliza valores de albmina en LCR en miligramos por decilitro:
Albmina^,, mg-dl
Indice LCR
Albmina srica g/dl
Todas las concentraciones de protenas se expresan en miligramos por
decilitro. El primer trmino entre parntesis representa la diferencia entre
la IgG LCR determinada y la IgG esperada por la difusin a travs de la
BHE normal, donde la relacin suero LCR normal es de 369. El segundo
trmino entre parntesis representa la diferencia entre la albmina LCR
determinada y la esperada si la BHE est intacta. El nmero 230 es la rela-
cin normal de albmina en suero.'LCR. Este exceso de albmina LCR se
multiplica por la relacin IgG/albmina y la relacin del peso molecular de
la IgG con la albmina (0.43) para corregir los cambios en la IgG LCR debi-
do al aumento de la permeabilidad de la barrera. El nmero 5 convierte el
resultado de una concentracin a una cantidad diaria, asumiendo una pro-
duccin diaria media de 500 mi (5 di). La formula no considera variacin en
la produccin de LCR o en el consumo de inmunoglobulinas. Se asume
que la relacin de IgG/albmina permanece constante sobre varios grados
de deterioro de la barrera hematoenceflica. un concepto que puede con-
ducir a un error variable (Lefvert, 1985). El intervalo de referencia normal
para la velocidad de sntesis es de - 9 , 9 mg/dia a +3,3 mg/dia (Silverman.
(19-1) 1994).
 CAPTULO 19 LQUIDO CEFALORRAQUDEO, SINOVIAL Y LQUIDOS SEROSOS DEL ORGANISMO
El ndice de IgG LCR y la velocidad de sntesis de IgG tienen una sensibi-
lidad del 9 0 % en pacientes con esclerosis mltiple (EM) constatada, pero la
sensibilidad es menor en los pacientes con posible EM, en los que ms se
necesita un anlisis de precisin (Marton. 1986). La especificidad de EM slo
es moderada porque la sntesis intratecal de IgG aumentada aparece en
muchas otras enfermedades inflamatorias neurolgicas.
Los clculos del ndice de inmunoglobulina y de la velocidad de sntesis
pueden aplicarse a la IgM, IgA, cadenas ligeras de mmunoglobulinas y los
anticuerpos especficos contra microorganismos infecciosos. Por ejemplo, se
ha propuesto que el aumento de la sntesis de IgM y de las cadenas libres K
sean marcadores para la EM (Rudick. 1989: Lolli. 1991).
E l e c t r o f o r e s i s . La electroforesis en gel de agarosa de LCR concentra-
do se utiliza de forma generalizada en laboratorios para investigar bandas
oligoclonales, definidas como dos o ms bandas discretas en la regin p
que estn ausentes o que tienen menos intensidad en el suero normal del
paciente. La CBB o coloracin violeta de paragon puede resolver bandas
oligoclonales de slo 5 g de IgG (Silverman. 1994). La coloracin de plata
es de 20 a 50 veces ms sensible que CBB y puede utilizarse en LCR no
concentrado, pero el procedimiento es mucho ms complejo. Se pretiere
habitualmente la electroforesis por inmunolijacin (IFE) debido a su mejor
resolucin y habilidad para identificar bandas de inmunoglobulinas espec-
ficas.
Se han identificado bandas oligoclonales de LCR en el 83% al 94% de
pacientes con EM comprobada, del 4 0 % al 6 0 % de probables, y del 2 0 % al
3 0 % de casos posibles de EM. stos tambin se ven en casi todos los casos
de panencefalitis esclerosante subaguda. y del 2 5 % al 50% de vanas infec-
ciones virales del SNC. neurosfilis. neuroborreliosis, meningitis criptoccica.
sndrome de Guillam-Barr. mielitis transversa, carcinomatosis menngea,
glioblastoma multiforme, linfoma de Burkitt. polmeuropalia crnica recidivan-
te, enfermedad de Behcet, cislicercosis y tripanosomiasis, entre otras. En
resumen, los indices elevados de IgG y la presencia de bandas oligoclonales
son hallazgos complementarios utiles en el diagnstico de la esclerosis ml-
tiple, pero el valor predictivo positivo de estos anlisis depende en gran pade
del grado de sospecha clnica (predominio).
O t r a s protenas d e l L C R . Aproximadamente 300 protenas diferentes se
han identificado en el LCR utilizando la electroforesis bidimensional y la tin-
cin de plata.
a-Macroglobulina (AMG). Esta proteina se excluye habitualmente del
LCR debido a su gran tamao, excepto por una pequea cantidad transpor-
tada a travs de la BHE en vesculas pinociticas. El nmero de estas vescu-
las se incrementa en ciertas polineuriliva, produciendo unos niveles elevados
de AMG en LCR. Una elevacin significativa refleja una hemorragia subdural
0 problema de la BHE, como ocurre en la meningitis bacteriana. Una sola
determinacin de AMG. o relacionada con albmina y niveles de IgG, puede
ayudar en la evaluacin de trastornos neurolgicos. elevacin de las prote-
nas del LCR, y la rpida diferenciacin de meningitis asptica y bacteriana
(Meucci. 1993, Kanoh, 1977).
f, Microglobulina (BM). Esta protena es parte de las molculas de
HLA-clase I sobre la superficie de todas las clulas nucleadas. Los niveles de
LCR por encima de 1.8 mg.'l se asocian con leucemia leplomenmgea y linfo-
ma pero no son muy especficos (Weller. 1992). y tienen un valor predictivo
positivo mximo del 78% en los casos con citologa positiva (Jeffery. 1990).
Las infecciones virales (incluyendo la mmunodeficiencia humana tipo 1 [VIH-
1 ]). vanas situaciones inflamatorias y oirs neoplasias tambin tendrn nive-
les elevados. La determinacin de 13-M sigue estando principalmente en
investigacin.
Proteina C reactiva (CRP). Se ha recomendado la determinacin de
los niveles elevados de este reactante de fase aguda como via para dife-
renciar la meningitis viral de la bacteriana, especialmente en nios
(Sormunen, 1999). El valor predictivo negativo de un valor bajo descartan-
do la meningitis bacteriana es de al menos 97%, mucho mayor que la capa-
cidad para descartar la etiologa bacteriana con niveles elevados de CRP
(Gerdes, 1998).
409
G l u c o s a . Derivados de la glucosa sangunea, los niveles de glucosa en
ayunas en el LCR habitualmente son de 50 m g d l hasta 80 mg di (2.8 mmol l
a 4,4 mmol/l), el 6 0 % del valor del plasma. Los resultados deben compa-
rarse con los niveles del plasma, sobre todo despus de cuatro horas de
ayuno, para una interpretacin clnica adecuada. La relacin normal de glu-
cosa en LCR'plasma puede variar de 0,3 a 0.9 con fluctuaciones de niveles
de sangre debido al retraso en el tiempo de equilibrio de la glucosa en el
LCR.
Los valores de LCR por debajo de 40 mg-dl (2.2 mmoM) o una relacin
menor de 0.3 se consideran anormales. La hipoglucorraquia es un hallazgo
caracterstico de meningitis bacteriana, tuberculosa y fngica. Sin embargo, la
sensibilidad puede ser tan baja como del 55% en la meningitis bacteriana
(Hayward, 1987), as que un nivel normal no excluye estas situaciones.
Algunos casos de meningoencelalitis viral tambin tienen niveles de glucosa
bajos, pero generalmente no hasta el grado detectado en la meningitis bacte-
riana. La afeccin menngea por tumor maligno, sarcoidosis, cisticercosis. tri-
quinosis, ameba {Naegleria). meningitis sifiltica aguda, administracin intra-
tecal de albmina srica radio-yodada, hemorragia subaracnoidea. hpoglu-
cemla sintomtica y meningitis reumatoide puede tambin producir niveles
bajos de glucosa en el LCR (Fishman. 1992).
Los valores disminuidos de glucosa en el LCR se deben a la utilizacin
aumentada de gluclisis anaerbica por el tejido cerebral y leucocitos, y el
deterioro del transporte dentro del LCR. Las bacterias habitualmente se
encuentran en una concentracin insuficiente como para contribuir de lorma
importante. Los niveles de glucosa del LCR se normalizan antes de los nive-
les de protenas y los recuentos celulares durante la recuperacin de menin-
gitis, por lo que son un paramento til en la evaluacin a la respuesta del tra-
tamiento.
La elevacin de la glucosa en el LCR no tiene significado clnico, reflejan-
do niveles elevados de glucosa en sangre a las dos horas de la puncin lum-
bar. La puncin traumtica tambin puede causar un incremento falso.
L a c t a t o . Los niveles de lactato en el LCR y en la sangre son muy inde-
pendientes uno de otro. Los intervalos de referencia para nios mayores y
adultos son de 9,0 mg/dl a 26,0 mg-dl (1,0 mmol/l a 2.9 mmol/l) (Kmght, 1981).
Los recin nacidos tienen unos niveles mayores, con un rango aproximado de
10 mg/dL a 60 mg.'dL (1.1 mmol'l a 6.7 mmol'l) durante los dos primeros das,
y de 10 m g d l a 40 m g d l (1.1 mmol-1 a 4.4 mmoll) desde el tercer al dcimo
da (McGumness. 1983). Los niveles elevados de lactato reflejan el metabo-
lismo anaerbico dentro del SNC debido a la hipoxia tisular.
La determinacin de lactato se utiliza como un anlisis adjunto en la dife-
renciacin de meningitis viral de la bacteriana, por micoplasma. fngica y
meningitis tuberculosa cuando los parmetros habituales producen resultados
equvocos. Los niveles de lactato en la meningitis viral son habitualmente
menores de 25 mg/dl (2,8 mmol/l) y casi siempre por debajo de 35 mg.dl (3,9
mmol'l), mientras que la meningitis bacteriana tiene de forma caracterstica
niveles por encima de 35 mg/dl (Bailey, 1990. Cameron. 1993). La sensibili-
dad y especificidad varia entre el 80% y 9 0 % en casos de meningitis infec-
ciosa utilizando entre 30 mg di y 36 mg.dl como punto de corte. La meningitis
viral, la meningitis bacteriana parcialmente tratada y la meningitis tuberculosa
a menudo presentan niveles de lactato intermedios que se superponen uno al
otro, limitando la utilidad de la determinacin del lactato en esta diferencia-
cin.
Las determinaciones de lactato del LCR persistentemente elevados se han
asociado a un peor pronstico en pacientes con traumatismo craneal grave
(DeSalles. 1986).
E n z i m a s . Se ha descrito una amplia variedad de enzimas en el LCR. deri-
vadas de tejido cerebral, sangre o elementos celulares del liquido cefalorra-
qudeo. En general, el anlisis enzimtico del LCR no ha probado ser prcti-
co en el diagnstico clnico de laboratorio.
La lactato dehidrogenasa (LD) normalmente est presente en el LCR, con
un limite superior del normal razonable de 40 Ul en adultos, y de 70 U/I para
neonatos (Donald, 1986; Engelke. 1986).
Los valores de LD pueden ayudar a diferenciar la puncin traumtica de la
hemorragia intracraneal porque las punciones traumticas con RBC intactos
no elevan significativamente el nivel de LD (Engelke. 1986). La sensibilidad y
especificidad rondan el 70% y 8 5 % dependiendo del valor de corte usado.
410 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES

Como con el lactato. la aclividad de la LD es significantemente mayor en la
meningitis bacteriana que en la meningitis asptica (Donald, 1986, Engelke,
1986), con una sensibilidad de alrededor del 86% y una especificidad del 93%
utilizando un valor de corte de 40 U/1.
Los valores elevados de LD en el LCR a las 76 horas despus de la resu-
citacin anuncian un pobre desenlace en la lesin hipxica cerebral (Krkel.
1992).
La creatinacinasa (CK) habitualmente se encuentra en el LCR a una con-
centracin menor de 5 U/1, predominantemente en la isolorma CK-BB (cere-
bral) con una contribucin menor de la CK-MB y CK-MM. Las dos ltimas son
seguramente secundarias a la contaminacin sangunea. Las elevaciones de
la CK-BB se ven en las enfermedades desmielinizantes, convulsiones, idus,
tumores malignos, meningitis y traumatismos craneales. Los traumatismos
craneales tambin liberan CK mitocondnal (CK-mt) en el LCR.
Las determinaciones de CK-BB pueden proporcionar informacin pronosti-
ca en pacientes con una lesin cerebral generalizada por isquemia o anoxia
(Krkel. 1992). Los niveles de CK-BB en el LCR no deben obtenerse duran-
te al menos 24 horas despus de una parada cardiorrespiraloria
Amoniaco y aminas. Los niveles de amoniaco en el LCR son de un ter-
cio a la mitad del valor en sangre. Los valores elevados son por lo general
proporcionales al grado de encefalopata heptica pero son difciles de cuan-
lilcar. El -cetoglutarato se combina con el amoniaco en el tejido cerebral
para formar glutamina, protegiendo al cerebro de intoxicacin por amonaco.
Los niveles de glutamina por lo tanto reflejan el amoniaco cerebral. Los inter-
valos de referencia dependen del mtodo, con un limite superior del normal
de alrededor de 20 m g / d l . Los valores de glutamina por encima de 35 m g d l
se asocian de forma casi invariable con encefalopata heptica (Fishman.
1992). Los niveles elevados de glutamina pueden tambin pueden verse en
la encefalopata secundaria a hipercapnia o sepsis (Mizock, 1989).
Electrlitos y balance cido-base. No existen indicaciones clnicas ti-
les para la determinacin de sodio, potasio, cloruro, calcio, o magnesio en el
lquido cefalorraqudeo. Las determinaciones del pH. PCO.. y bicarbonato en
el LCR, no son prcticas en el cuidado de los pacientes.
Marcadores tumorales. El valor de la mayora de eslos anlisis en la
prctica clnica habitual no est establecido.
El antigeno carcinoembrionario (CEA) es una protena oncofetal producida
por vanos tipos de carcinomas. Los niveles elevados de LCR tienen una sen-
sibilidad slo del 31% y una especificidad del 9 0 % para detectar carcinoma
metasttico leptomenngeo (Klee, 1 9 8 6 ; Twijnstra, 1 9 8 6 i
Entre otras protenas oncofetales se incluyen la gonadotropma corinica
humana (hCG), producida por el coriocarcinoma y tumores malignos de clu-
las germinales con un componente trofoblslico. y la in-letoproletna. una glu-
coproteina producida por elementos del saco vitelino de las clulas germina-
les tumorales.
La elevacin de la lerntina del LCR es un indicador sensible de neoplasia
del SNC pero tiene una baja especificidad, porque tambin esta incrementa-
da en pacientes con enfermedades neurolgicas infamatorias (Zandman-
Goddard, 1 9 8 6 ) .
Examen microbiolgico
El diagnstico de infeccin del SNC es la razn mas importante para el
examen del lquido cefalorraqudeo debido a que una dilacin puede provocar
una morbimortalidad significativa. Los cambios en la presin de apertura,
recuento celular, diferencial, protenas y glucosa permiten diagnsticos provi-
sionales en la mayora de los casos (Tabla 19-11). pero el diagnstico etiol-
gico especfico necesita de anlisis ms dirigidos.

Tabla 19-11 H a l l a z g o s e n e l lquido cefalorraqudeo d e l a m e n i n g i t i s

Glucosa
Meningitis Presin d e a p e r t u r a Leucocitos/ul Protenas ( m g / d l ) Observaciones
(mg/dl)"

Bacteriana a g u d a Habitualmente 1 0 0 0 - 1 0 OOO o r n a s . 80-500 Habitualmente < 4 0 Casos parcialmente

aumentada ocasionalmente tratados p u e d e n
<1 000 PMNs derivar en linfocilosis
l a mayora c o n s e r v a n
anomalas
Viral Normal o moderado 5 - 3 0 0 ; a l g u n o s > 1.000; 30-100 Normal Disminucin d e l a g l u c o s a
aumento linfocitos P M N s p u e d e n vista en el 2 5 % de
p r e d o m i n a r en las primeras parotiditis en algunos
24-36 horas herpes simples
Fngica Aumentada 40-400; predominio de 50-300. media Disminuida P l e o c i t o s i s n e u t r o f i l i c a ms
linfocitos y/o P M N s ; alrededor comn c o n f o r m a s
eosmofilia en coccidioides d e 100 miceliales de hongos
Tuberculosa A u m e n t a d a ; d i s m i n u i d a 1 0 0 - 6 0 0 ; h a s t a 1.200; 50-300. notable Disminuida: L o s h a l l a z g o s varan
c o n bloqueo espinal m i x t o o linloctico. l o s aumento con <45 en dependiendo de la lase
PMNs suelen predominar bloqueo espinal muchos casos clnica
precozmente
Sifiltica a g u d a Aumentada Media de 500: Aumentadas; Normal H a s t a e l 1 5 % tendrn
linfocitico raramente habitualmenie parmelros n o r m a l e s
neutrofiheo no mayor del LCR
d e 100
A m e b i a n a (Nacgleria) Aumentada Medianamente Aumentadas Normal a RBCs sugiere necrosis
aumentada hasta puede disminuida cerebral hemorragica
densamente a l c a n z a r 1.000
purulento (>20.000), P M N s
Enfermedad Aumentada 5-400; predominio Normal a Normal a L C R n o r m a l e n las
de Lyme de linfocitos aumentadas: disminuida i n f e c c i o n e s en l a s e 1 y
(hallazgos de la mayora < 3 0 0 f a s e III
f a s e II)
Carcinomatosa Normal a De cero a cientos: Habitualmente Disminuida Notable pleocitosis
aumentada predominio de aumentadas: e n l a mayora neutroflica p u e d e
linfocitos: p u e d e mayora < 5 0 0 d e los c a s o s verse en grandes
verse un numero t u m o r e s necrticos
v a r i a b l e d e clulas
tumorales
* En presencia de nive es normales en suero.
P M N = neulrllios p o l i m o r f o n u c l e a r e s . R B C - clulas sanguneas rojas. LCR = l i q u i d o c e l a l o r r a q u i d e o .
A d a p t a d o en p a r l e c o n p e r m i s o de F i s h m a n AR Cerebrospinal Fluid in Diseases ot the Neivous System 2' ed Filadelfia. WB S a u n d e r s Company. 1992
 CAPTULO 19 LQUIDO CEFALORRAQUDEO, SINOVIAL Y LQUIDOS SEROSOS DEL ORGANISMO
Meningitis bacteriana. Los agentes ms comunes en la meningitis bac-
teriana son los estreptococos del grupo B y los Gram negativos imas comn-
mente en el grupo de edad entre cero a un mes); H. influenzae (un ao a cinco
aos): N. meningitidis (5 aos a 29 aos): Streptococcus pneumoniae (29
aos +; Lmina19-6); y Listeria monocytogenes (recin nacidos, ancianos y
pacientes inmunocomprometidos) (Graves. 1989: Wenger, 1990). Otros
estreptococos, estafilococos y anaerobios raramente provocan meningitis
bacteriana.
La tincin de Gram habitualmente es el anlisis ms importante que el
mdico utiliza para determinar el tratamiento inicial. Tiene una sensibilidad del
6 0 % al 9 0 % en manos expertas, dependiendo del nmero y tipo de organis-
mos presentes. La sensibilidad para la Listeria, organismos Gram negativos y
anaerobios es del 5 0 % o menor (Greenlee. 1990), con un lmite de deteccin
s
de alrededor de 10 unidades formadoras de colonias (CFU)'ml. La sensibili-
dad puede mejorarse mediante la sedimentacin de la muestra a 1500 g
durante 15 minutos, utilizando concentracin de citospina y colorante naranja
fluorocromo de acridma para el examen.
Los cultivos tienen una sensibilidad del 80% al 90% pero disminuyen hasta
el 3 0 % en casos parcialmente tratados (Greenlee, 1990).
Los anlisis de antigenos bacterianos rpidos (BAT) utilizando aglutinacin
con ltex son altamente especficos, fciles de usar y disponibles comercial-
mente, pero su sensibilidad no es mejor que la tincin de Gram. No estn
recomendados como anlisis habitual en la meningitis. La mejor aplicacin
del anlisis de aglutinacin con ltex de antigenos es para los casos parcial-
mente tratados de meningitis adquirida en la comunidad y que es negativa
para los microorganismos por tincin Gram.
El anlisis con Usado de Limulus es una prueba sensible para la presencia
de endotoxinas. Este identifica esencialmente todas las bacterias meningiti-
cas Gram negativas, y es particularmente til como anlisis rpido en el
recin nacido. Debe considerarse la existencia de falsos positivos por conta-
minacin con endotoxinas de reactivos o instrumentos.
Las tiras reactivas de orina se han utilizado de forma satisfactoria en el
LCR para caracterizar el origen bacteriano de la meningitis (Moosa, 1995). No
estn recomendadas en laboratorios bien equipados pero han demostrado
ser un recurso en instalaciones donde no se dispone de la microscopa habi-
tual y medios de cultivo.
Neurosfilis. La microscopa en campo oscuro se ha utilizado durante
mucho tiempo para identificar espiroquetas en el LCR pero no est disponible
debido a la rareza de la neurosfilis y a que requiere de una experiencia tc-
nica alta para su diagnstico preciso.
La fluorescencia de anticuerpos de treponema con absorcin del LCR (LCR
FTA-ABS) es bsicamente 100% sensible para la neurosfilis pero puede ser
demasiado sensible en este crtico diagnstico, ya que la especificidad ronda
el 9 6 % al 97%. La elevacin de la permeabilidad de la barrera hematoence-
flica por inflamacin o tan baja como 0.8 I de sangre por mililitro de LCR
(4.000 LCR RBC'ul) produce resultados falsos positivos (Davis. 1989). Un
suero no reactivo FTA-ABS descarta neurosfilis. Un LCR FTA-ABS negativo
y FTA-ABS en suero en un paciente con signos neurolgicos hace que la neu-
rosfilis aguda sea altamente improbable.
El anlisis de LCR del Laboratorio de Investigacin de Enfermedades
Venreas (LCR VDRL) tiene una sensibilidad solo del 5 0 % al 6 0 % pero es
altamente especifico: un anlisis positivo descarta la neurosfilis. El VDRL en
LCR no es apropiado como anlisis de deteccin para la neurosfilis: y slo se
debera realizar si los anlisis de suero FTA-ABS son positivos.
El anlisis de reagina plasmtica rpida (RPR) no es apropiado en el LCR
debido a la mayor tasa de falsos positivos que el VDRL.
La evaluacin de la sntesis de inmunoglobulina (Ig) intralecal mediante el
clculo del ndice de IgG, del ndice de IgM o el ndice de IgG especilica para
el Treponema pallidum utilizando cantidades cuantitativas de FTA-ABS puede
ayudar a descartar enfermedad en casos equivocos (Muller, 1983: Hische,
1988). Las bandas oligoclonales no se correlacionan con la actividad de la
enfermedad y pueden persistir tras una terapia satisfactoria.
Meningitis viral. Los enterovirus (echovirus. virus coxsackie. polivirus)
son responsables hasta en el 80% de los casos, con un pico estacional al final
del verano. El diagnstico de meningitis viral ha sido principalmente por exclu-
sion: el diagnstico etiolgico especfico por cultivo viral o por mtodos mmu-
411
nolgicos raramente se necesita en la meningitis sin complicaciones. La sen-
sibilidad de los cultivos virales de LCR vara desde el 7 2 % para los enterovi-
rus hasta uno tan bajo como del 5% para herpes virus simple (HSV) (Marin.
1986). La reaccin en cadena de la transcriptasa invertida de la polimerasa
(RT-PCR) se est usando cada vez ms para identificar los agentes etiolgi-
cos especficos en la meningitis asptica. Este anlisis puede suponer un
ahorro significativo de costes al recortar las estancias hospitalarias y utilizar
antibiticos empiricos o antivricos (Dumler. 1999). Los estudios epidemiol-
gicos retrospectivos se realizan con mtodos serolgicos.
Las inclusiones virales (citomegalovrus, HSV) raramente se pueden ver en
el LCR, y pueden demostrarse por inmunotincin. La amplificacin de la PCR
del ADN del HSV-2 en el lquido cefalorraqudeo ha llegado a ser una prcti-
ca habitual en el diagnstico precoz de la encefalitis por HSV. mostrando una
correlacin excelente con las biopsias cerebrales (Lakeman, 1995). Los fal-
sos negativos podran producirse en la fase ms inicial de las infecciones y en
punciones sanguinolentas. La PCR llega a ser negativa desde el primer da a
los 14 das tras la instauracin de los sntomas Por lo tanto se recomiendan
la serologia en el LCR y suero para la produccin de anticuerpos de HSV
junto con el PCR. La duracin y significacin clnica de la deteccin del ADN
de HSV en la encefalitis tratada todava no est clara.
Virus de la inmunodeficiencia humana. Una amplia variedad de anor-
malidades en el LCR pueden encontrarse en los pacientes VIH positivos con
o sin enfermedad neurolgica (Chalmers. 1990; Hall. 1992), incluyendo la ple-
ocitosis linloctica, ndices elevados de IgG y bandas oligoclonales. La identi-
ficacin de infecciones oportunistas es la indicacin ms importante de exa-
men del LCR. Pueden existir enfermedades fngicas serias en presencia de
pocas o ninguna anormalidad de los parmetros del LCR.
Meningitis fngica. Las tinciones de tinta india o nigrosma para los halos
capsulares de cnptococos tienen una sensibilidad cercana al 25%. aumen-
tndose hasta el 5 3 % con mltiples punciones lumbares (Manon. 1986).
stas se han reemplazado de forma importante con la deteccin de antigenos
de criptococos utilizando la aglutinacin del ltex. La sensibilidad varia desde
el 6 0 % hasta el 9 5 % : y los valores ms altos se ven con la repeticin de la
puncin y en pacientes con sndrome de la inmunodeficiencia adquirida
(sida). Puede haber falsos negativos por el efecto de la prozona, siendo nece-
saria la dilucin de 1:10 para su confirmacin. Tambin producirn falsos
negativos las enlermedades precoces, la infeccin intraparenquimatosa. la
infeccin con variantes no encapsuladas del Crypiococcus neoformans. y los
inmunocompleos (corregidos con tratamiento con pronasa) El factor reuma-
toide y las infecciones por Klebsiella pueden producir falsos positivos. La sen-
sibilidad del cultivo fngico ronda el 6 0 % con un solo intento, necesita de
grandes volmenes de LCR (40 mi a 50 mi) para obtener mejores resultados,
y puede llevar semanas para su crecimiento.
Meningitis tuberculosa. El diagnstico precoz de esta enfermedad es
extremadamente difcil. La terapia emprica debera empezarse en los casos
con sospecha clnica. Una sensibilidad razonable para tinciones acidas rpi-
das en los laboratorios hospitalarios solo es del 10% al 12% (Grenlee, 1990).
y puede mejorarse con tinciones fluorescentes de auraminarodamina. Las tin-
ciones fluorescentes positivas deberan confirmarse con tincin acida rpida,
que slo se puede realizar en el mismo portaobjetos Se recomiendan gran-
des volmenes de LCR para una mxima sensibilidad en el cultivo, que es del
7 5 % al 9 0 % (Marin. 1986).
La adenosina deaminasa es significantemente mayor en la meningitis
tuberculosa que en otros tipos de meningitis y trastornos del SNC (Pettersson.
1991). Esto se trata con ms detenimiento posteriormente en el apartado de
los Derrames pleurales.
Meningoencefalitis amebiana primaria (PAM). Esta rara enfermedad
est causada por amebas que viven libremente, especies de Naeglerta toiv/e-
rio de Acanthamoeba. La Naegleria suele provocar una respuesta inflamato-
ria aguda, mientras que la Acanthamoeba produce sobre todo una meningitis
granulomatosa. Los trofozoitos mviles de la Naegleha pueden verse por
microscopio ptico o por microscopio de contraste de lase en apilamientos
hmedos, permitiendo un diagnstico rpido. Los organismos intactos y dege-
nerados pueden ser identificados en tinciones de citospma de Wnght o
Geimsa pero deben ser distinguidos de los macrfagos (dos Santos. 1970:
 412 SECCIN
Benson. 1985). La tincin naranja de acndma ayudar a dilerenciar las ame-
bas (rojo ladrillo) de los leucocitos (verde brillante).
LQUIDO SINOVIAL
La membrana sinovial es el tejido que recubre las vainas de los tendones,
bolsas y articulaciones diartrodiales exceplo en su superficie articular. Se
compone de una a tres capas celulares que lorman una superficie discontinua
que recubre el tejido articular adiposo, fibroso o peristico.
El liquido sinovial (sinovio. LS) es un ultrafiltrado imperfecto de plasma
combinado con cido hialurmco producido por las clulas sinoviales. Los
iones y molculas pequeas como la glucosa y la urea penetran fcilmente
dentro del espacio articular y por tanto tienen una concentracin similar a la
del plasma, mientras que las molculas mayores estn ausentes o aparecen
slo en pequeos rastros. La resorcin se realiza por los linfticos y no depen-
de del tamao. El lquido sinovial acta como un lubricante y adhesivo, y apor-
ta los nutrientes a la articulacin avascular del cartlago.
Obtencin de la muestra
La aspiracin del liquido articular (artrocentesis) debera realizarse solo a
pacientes con un derrame sin diagnosticar o con un cambio clnico signifi-
cativo relacionado con un derrame conocido (Pal. 1999). Debera realizarse
por un mdico con experiencia utilizando una buena tcnica estril. Hay que
tener cuidado para evitar aspirar una articulacin estril en un paciente con
bacteriemia. o a travs de una infeccin de partes blandas, cutnea o
periarticular, en una articulacin estril. Incluso las articulaciones grandes
como la rodilla habitualmente no contienen ms de 4 mi de liquido sinovial.
as que a menos que exista un derrame los tamaos de las muestras son
escasos.
Extraiga el lquido sinovial con agujas estriles y desechables y con jerin-
guillas de plstico para evitar la contaminacin por partculas birrefringentes.
La jeringuilla puede estar hepannizada con 25 U de heparina sdica por mili-
litro de LS durante la artrocentesis habitual. Se debera evitar el uso de anti-
coagulantes como el oxalato, cido etilendiammotetractico pulverizado
(EDTA). y la hepanna de litio ya que forman artefactos cristalinos que pueden
despistar durante el examen. Flexione o manipule la articulacin antes de la
aspiracin para asegurar la mezcla de su contenido.
Idealmente la muestra debera separarse en tres partes: de 5 mi a 10 mi
dentro de un tubo o jeringuilla estril heparinizada para esludios microbiolgi-
cos: de 2 mi a 5 mi en un tubo anticoagulado (heparina sdica o liquido EDTA)
para examen microscpico; y cerca de 5 mi dentro de un tubo normal (sin anti-
coagulante) que permita su coagulacin (el LS normal no se coagula). Las
concentraciones de heparina superiores a 125 U/ml tienen un electo inhibidor
en algunas bacterias patgenas (Rosett, 1980). Las muestras para cultivo
deberan por tanto tener al menos 1 mi a 2 mi si se envan en tubos de hepa-
rina con tapn verde (Becton Dickinson. Rutherford. NJ). conteniendo 143 U
T a b l a 1 9 - 1 2 Anlisis recomendados para el lquido sinovial
Habituales
E x a m e n macroscpico (color y c l a r i d a d )
Recuento total y diferencial de l e u c o c i t o s
Tincin de G r a m y c u l l i v o b a c t e r i a n o (aerbico y anaerbico)
E x a m e n de cristales c o n m i c r o s c o p i o p o l a r i z a d o y c o m p e n s a d o r
tiles en ciertas circunstancias
Tincin de h o n g o s , tincin rpida de cidos y c u l t i v o s
PCR para el A D N b a c t e r i a n o y m i c o b a c t e n a n o
Variacin de la g l u c o s a en el lquido sinovial y en el suero
Lactato
Complemento
Enzimas
PCR reaccin en cadena de la polimerasa ADN = acido desoxirribonucleico.
Modihcado con permiso de Kieldesberg CR. Knigni JA Body FTuids:
I aboratory Examination ol Amniotic. Cerebrospmal. Seminal. Sorous and
Synovial Fluids. 3rd ed Copyrighl American Sooety ol Clinical Palliologists.
Chicago 1993
s .
O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
por tubo de heparina. o ser enviadas en jeringuillas tapadas tras haber retira-
do la aguja y el exceso de aire.
Las punciones en seco' pueden tener liquido dentro de la aguja, y puede
ser suficiente para anlisis ms crticos. Estas muestras deberan enviarse
con la aguja unida a la jeringuilla, y su punta clavada en un corcho estril. La
buena comunicacin con el laboratorio es crucial para el procesamiento ade-
cuado de estas muestras.
Pruebas recomendadas
El diagnstico de artritis infecciosa y de cristales del liquido sinovial son las
razones mas imperiosas para el anlisis del LS. Los anlisis habituales, por
tanto, estn dirigidos al diagnstico de estas alteraciones (Tabla 19-12). Es
vital que estn bien realizados porque pueden proporcionar informacin diag-
nstica altamente especfica. Una tcnica de calidad, desafortunadamente,
no es constante (Rabinovith, 1994). Otros anlisis no tienen valor prctico
para su uso habitual, pero pueden proporcionar una informacin diagnstica
en ciertas circunstancias.
Examen macroscpico
El volumen total debera detallarse en el momento de la extraccin, espe-
cialmente si la muestra se va a enviar a diferentes secciones del laboratorio.
El color se evala en un tubo de cristal transparente sobre un fondo blan-
co. El LS normal realmente es incoloro pero a menudo es amarillo plido debi-
do a la diapdesis de algunos RBC asociada incluso con un pequeo trau-
matismo. Los trastornos inflamatorios y no inflamatorios tienen habitualmente
un color pajizo a amarillo (xantocroma). El lquido sptico puede ser amarillo,
marrn o verde, dependiendo de los cromogenos producidos por el organis-
mo involucrado y la respuesta del husped, e incluyen WBC y RBC.
La puncin traumtica produce una distribucin desigual de sangre duran
te la artrocentesis o lineas en la jeringuilla. Aunque la xantocroma amarilla
plida es difcil de distinguir de la normal, un color rojo-marrn tras la centri-
fugacin es una buena evidencia de hemartrosis patolgica.
La claridad se relaciona con el nmero y tipo de partculas dentro del liqui-
do sinovial. Habitualmente el LS es transparente: fcilmente se puede leer un
papel a travs del tubo. El liquido translcido eclipsa detalles pero las reas
blancas y negras pueden distinguirse, mientras que el lquido opaco oscure-
ce completamente el fondo.
Los leucocitos son los responsables ms habituales de los cambios en la
claridad, pero un nmero masivo de cristales puede producir un liquido opaco,
lechoso opalescente sin clulas blancas. Una muestra poco resplandeciente,
de apariencia oleosa, sugiere la abundancia de cristales de colesterol, que
puede parecer como pus.
La elevada turbiedad es menos frecuente debido a la concentracin de
fibrina, "partculas de arroz" flotando libres (fragmentos de clulas prolilerali-
vas degeneradas o de membrana sinovial rmcroinfartada). partculas de pls-
tico o metal de pacientes con prtesis articulares, o fragmentos de cartlago
en la artrosis. Un aspecto en "pimienta en grano" por los fragmentos de cart-
lago pigmentario es un signo de ocronosis.
Examen microscpico
R e c u e n t o c e l u l a r t o t a l . El recuento leucocitario total debera realizarse
inmediatamente para evitar la prdida celular degenerativa, que empieza tan
pronto como una hora despus de la artrocentesis. Los tubos deben estar
invertidos antes de introducir la muestra para asegurar una mezcla umlorme.
Los recuentos habitualmente se realizan en un hematocitmetro estndar.
Pueden utilizarse contadores celulares automatizados, pero existe nesgo de
obstruir la apertura de la mquina o de obtener recuentos celulares falsa-
mente elevados de partculas que no son WBC (cristales y glbulos adipo-
sos), especialmente en las mquinas mullicanal. Un portaobjetos con una
preparacin hmeda y recuento de 0 a 2 leucocitos por campo de alta inten-
sidad (hpf) (media por encima de 10 campos) predice menos de 1.300 WBC
por recuento celular (Clayburne. 1992).
El recuento leucocitario por encima de 50.000 ul requiere dilucin, que
debera realizarse con salino, no con cido actico, para evitar la formacin
i de cogulos de mucina y aglomeraciones celulares.
 CAPTULO 1 9 LQUIDO CEFALORRAQUDEO. SINOVIAL Y LQUIDOS SEROSOS DEL ORGANISMO 413

El LS altamente viscoso deberia incubarse con hialuronidasa antes de su Polarizador

recuento, especialmente si se utilizan contadores automatizados.
Se deberan contar los hemates a menos que se haya producido una clara
puncin traumtica. Si un elevado nmero de hemates interfiere con el
recuento de WBC. pueden lisarse por dilucin con suero salino fisiolgico 0.3
N, o 0,1 CIH. o saponina al 1% en salino
El lmite superior del normal para los leucocitos en LS en las muestras cl-
nicas es de 150/pl a 200/pl (Kjeldesberg, 1993). Los recuentos celulares ele-
vados se usan para permitir realizar diferentes categoras de enfermedades
segn los hallazgos (vase ms adelante en Correlacin clnica) pero no
son especficos para ninguna enfermedad particular debido a su gran solapa-
miento.

Recuento diferencial. Se prefieren las preparaciones de citospina al fro-

tis de LS centrifugado por la mejor morfologa celular. Puede ser necesario el
tratamiento con hialuronidasa para producir frotis finos en las muestras visco-
sas. El Grupo I de artropatas (no inflamatorias) raramente necesitan de un
recuento diferencial.
Los neutrfilos habitualmente representan alrededor del 2 0 % de los leuco-
citos del LS. Utilizando el 75% como punto de corle, la sensibilidad de un pro-
ceso inflamatorio es del 75% y la especificidad del 92% (Shmerling. 1990). La
gota por uratos y la artritis reumatoide (AR) pueden tambin tener altos por-
centajes. Los neutrfilos frecuentemente exhiben cambios degenerativos, y
pueden contener bacterias, cristales, gotas de lipidos. vacuolas o inclusiones
azul oscuras (ragocitos. clulas AR).
Los linlocitos habitualmente representan el 15% del diferencial, y hay muchos
en la AR precoz, inlecciones crnicas y trastornos del colgeno. Pueden verse
formas reactivas, incluyendo los inmunoblastos.
Los monoalos y los macrtagos representan aproximadamente el 65% del
recuento celular normal. La monocitosis puede ser autolimitada en la artritis
viral o en la enfermedad del suero, o ms crnica en el lupus erilematoso o
en los trastornos indilerenciados del tejido conectivo. Las clulas de Reiter
son macrlagos que contienen neutrfilos.
La eosinofiia. definida como un recuento leucocitario por encima del 2%,
se ha observado en la artritis reumatoide, fiebre reumtica, carcinoma metas-
ttico, enfermedad de Lyme, en las infecciones parasitarias, en la urticaria Figura 19-1. A. Cristales de urato monosdico (MSU) mediante luz polarizada
crnica, en el angioedema, depus de una artrografa (reaccin al aire o el compensada. El mximo brillo se obtiene cuando el eje largo del cristal de MSU se
colorante) y en la irradiacin (Podell. 1980; Kay, 1988). sitUa 45 grados alejado del eje tanto del polarizador como del analizador La birre-
fringencia se pierde (extincin, E) cuando el cristal se sita paralelo al eje del pola-
Las clulas sinoviales no tienen significado patolgico. Se parecen a las
rizador o del analizador. Los cristales de MSU se muestran de color amarillo (Y)
clulas mesoteliales y pueden ser difciles de diferenciar de los monocitos.
cuando se sitan paralelos al compensador, y azules (B) cuando se alinean per-
Los cuerpos lipideos se asocian con traumatismos, necrosis asptica y AR. pendicularmente al compensador (birrefringencia negativa). B. Pirofosfato calcico
Estas golas a menudo forman cruces de Malta en el microscopio de luz pola- dihidratado (CPPDi mediante luz polarizada compensada. Los cristales mayores
rizada, pueden asociarse con una repuesta leucocitaria y provocar falsas ele- tienen una dbil birrelrmgencia positiva (azul cuando se sita paralelo al compen
vaciones del recuento automatizado de WBC (Wise. 1987). sador) y muestran una extincin inclinada alejados del eje del polarizador y del
analizador (Con permiso de McCarty DJ: Crystal Identification in human synovial
Examen de los cristales. La gota se refiere al proceso de depsito de lluids. Rheum Dis Clin North Am 1988:14:253).
cristales en el tejido articular. Por costumbre, tpicamente se refiere a la gota
por urato. Una respuesta inflamatoria al depsito de cristales se define como
una artritis gotosa. Los tipos ms habituales de cristales endgenos respon-
sable de la artritis golosa son el urato monosdico monohidraiado (gota por sellan con esmalte de uas, que retrasa aunque no evila la evaporacin. El
urato). el piroloslalo calcico dihidratado (gota por pirofosfato, condrocalcino- borde del cubreobjetos se utiliza para encontrar el plano de loco adecuado,
sis o "seudogota"). la apatita y otros tosalos calcicos bsicos (BCP; gota por pero los cristales en esta localizacin se ignoran debido a que suelen ser con
apatita), el oxalato calcico (gota por oxalato) y los lipidos (gota lipdica) ms probabilidad artefactos. La mayora de los cristales son rastreados con
Excepto los BCP, todos los otros cristales pueden detectarse por el micros- un objetivo de 10x y evaluados con al menos un objetivo de 40x. concentrn-
copio de luz polarizada. Debera utilizarse un microscopio polarizado de alta dose especialmente en las reas celulares. El examen completo requiere, sin
calidad con compensador de placa roja de primera generacin. El filtro pola- embargo, de la inmersin en aceite para alcanzar 10CX ya que los lquidos
nzador se sita directamente sobre la fuente de luz. El analizador (otro filtro aparentemente negativos en el rastreo pueden contener grandes cantidades
polarizado) se sita entre el portaobjetos con la muestra y la mira del micros- de pequeos cristales (Gatter. 1991). Alineando la orientacin de los cristales
copio orientado a 90 grados del polarizador para producir un fondo oscuro. El con el compensador rotando la lase del microscopio o el compensador se
compensador se sita entre el polarizador y el analizador, habitualmente facilita el reconocimiento e identificacin. Se detallan la morfologa del cristal,
orientado a 45 grados (en medio) entre los planos de los dos filtros polari- la dureza y los signos de birrefringencia y el ngulo de extincin.
zados. Los cristales de urato monosdico (MSU) aparecen como varillas en forma
El examen inicial debera realizarse en una preparacin hmeda utilizando de agujas de 5 pm a 20 pm de longitud (Lmina 19-7) pero pueden ser slo
luz polarizada. El microscopio de contraste de fases intensificar la deteccin de 1 pm o 2 pm de longitud, o. raramente, aparecer como eslerulilos redon-
de los cristales. El porta y el cubreobjetos necesitan haberse limpiado y seca- deados. Son fuertemente birrefringentes: amarillos cuando se orientan para-
do cuidadosamente inmediatamente antes de utilizarse para evitar artefactos lelos al compensador, azul con orientacin perpendicular (birrefringencia
de las partculas birrefringentes de polvo. Los bordes del cubreobjeto se negativa o elongacin). La extincin, el punto donde el cristal pierde su birre-
414 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
Tabla 1 9 - 1 3 Intervalos de referencia para los constituyentes del
lquido sinovial
Lquido s i n o v i a l Plasma
Protenas 1 -3 g/cil 6-8 g/dl
Albmina 55-70% 50-65%
<x,-Globulina 6-8% 3-5%
.-Globulina 5-7% 7-13%
-Globulina 8-10% 8-14%
y-Globulina 10-14% 12-22%
Hialuronato 0.3-0,4 g/dl
Glucosa 70-1l0mg/dl 70-110 mg/dl
cido rico 2-8 m g / d l 2-8 m g / d l
fringencia y llega a ser color rosa como el fondo, es rpida y completa en el
mismo ngulo que el polarizador y el analizador (extincin axial o paralela)
(Fig. 19-1 A). Un portaobjetos de control con cristales de MSU debera utili-
zarse siempre como comparacin.
Los cristales de MSU se encuentran en el 90% de casos de gota aguda por
urato y en cerca del 75% entre ataques. Los cristales intracelulares de MSU
son caractersticos de la gota aguda por uratos. Pueden observarse ocasio-
nalmente debido a la inflamacin en la artritis sptica (McCarty. 1988). Los
cristales de pirofosfato calcico dihidratado (CPPD) se encuentran en un grupo
de situaciones conocidas colectivamente como enfermedades por depsitos
de cristales de CPPD. Estos cristales aparecen como rombos, varillas o rec-
tngulos de 1 pm a 20 pm de longitud ( Lmina 19-8). Los cristales de CPPD
son dbilmente birrefringentes con elongacin positiva (azules cuando se ali-
nean con el eje del compensador). Otros muchos son demasiado pequeos
para polarizar la luz, asi que pueden ser difciles de detectar sin la ayuda aa-
dida del microscopio de contraste de fases. La extincin incompleta ocurre
entre los 20 grados y los 30 grados del ngulo del polarizador y analizador
(extincin oblicua o inclinada).
Los cristales de CPPD se asocian con artritis degenerativas y en artritis
asociadas con hipomagnesemia, hemocromatosis. hiperparatiroidismo e
hipotiroidismo (Jones. 1992).
La hidroxiapatita y otros cristales de BCP tpicamente son demasiado
pequeos y sin birrefringencia (isolrpicos) para observarse con microscopio
de luz a menos que estn agrupados en microagregados esfricos de entre
1 pm a 50 pm. El colorante S rojo de alizarin puede utilizarse para teir estos
y otros cristales que contienen calcio (Lazcano. 1993). Actualmente, la identi-
ficacin de cristales de BCP no es importante para el diagnstico, pronstico
o como gua de tratamiento.
Los cristales de oxalalo calcico dihidratado tienen un tamao de 5 pm a
30 pm. son bipiramidales "envueltos" y con birrefringencia variable y elonga-
cin positiva. Se ven en la artropatia asociada con dilisis renal crnica y en
la oxalosis primaria, un raro error innato del metabolismo. La forma monohi-
dratada es birrefringenle pero con una forma no descrita.
Los cristales lipideos son esferas de 1 pm a 20 pm con apariencia de cru-
ces de Malta y birrefringencia positiva con luz polarizada compensada. Se
han implicado como causantes de artritis agudas (McCarty, 1988).
Los codicosteroides cristalinos utilizados en la inyeccin intraarticular pue-
den tener una apariencia similar a los cristales de MSU o de CPPD y persis-
ten hasta un mes tras la inyeccin. Normalmente tienen bordes obtusos, en
forma de sierra, sin estructura cristalina clara debido a que estn preparados
a base de moler grandes formas cristalinas (Lmina 19-9). La triamcinolona
hexacetonido tiene birrefringencia negativa pero la mayora de los otros
muestran birrefringencia positiva.
Los cristales de coiesterol aparecen tpicamente como placas birrefringen-
tes irregulares con bordes en muesca (Lmina 19-10). Los cristales en forma
de agujas o rombos similares a los de MSU o CPPD pueden estar presentes
en derrames crnicos como la artritis tuberculosa o AR (Ettlinger, 1979). Los
cristales de coiesterol son, sin embargo, solubles en etanol o ter y no son
fagocitado por los leucocitos.
El polvo de guante introducido durante la ciruga articular aparece como
partculas de 5 pm a 30 pm de dimetro redondeadas, fuertemente birrefrin-
gentes, con apariencia de cruz de Malta cuando se polarizan.
Una variedad de otros cristales o partculas pueden observarse en el lqui-
do sinovial; stas incluyen cristales de inmunoglobulinas monoclonales o crio-
globulinas, cristales de Charcot-Leyden, fragmentos amiloideos, fragmentos
de cartlago, fibrillas de colgeno y hebras de fibrina, cristales de hematoidi-
na de hemorragias previas, cristales de ciertos anticoagulantes, esmalte de
uas, fragmentos protsicos y partculas de polvo (Gatter, 1991).
Anlisis qumico
Los anlisis qumicos del LS suelen aportar solo una informacin de apoyo
a los anlisis habituales. La alta viscosidad puede ser remediada diluyendo
con suero fisiolgico, exposicin a ondas sonoras o tratamiento con hialuro-
nidasa. Los intervalos de referencia se muestran en la Tabla 19-13.
Anlisis d e l cogulo de m u c i n a . Al aadir el cido actico al LS preci-
pita el hialuronato en un cogulo de mucina. y ste puede ser graduado como
bueno, regular o pobre. Un cogulo de mucina de regular a pobre refleja la
dilucin y despolimerizacin del cido hialurnico. un hallazgo no especfico
en bastantes artritis inflamatorias. Aunque tiene importancia histrica, el an-
lisis del cogulo de mucina tiene poca utilidad clnica (Baker, 1991).
G l u c o s a . La interpretacin adecuada de los valores de la glucosa en el LS
requiere una comparacin con los niveles del suero, realizado de forma ideal
con ocho horas de ayunas para permitir el equilibrio de la glucosa por la mem-
brana sinovial. La diferencia suero-lquido sinovial es menor de 10 mg/dL en
situaciones normales y en muchas situaciones no inflamatorias. En la artritis
sptica esta diferencia vara de 20 mg/dl hasta 60 mg/dl. pero se superpone
significativamente con otras situaciones inflamatorias, limitando su utilidad cl-
nica. La sensibilidad de los niveles de glucosa bajos en la deteccin de enfer-
medades articulares inflamatorias es slo del 2 0 % con una especificidad del
84%, utilizando un valor de corte de 75 mg/dl (Shmerling, 1990).
La gluclisis por grandes cantidades de leucocitos in vitro puede reducir fal-
samente los valores de glucosa en el LS a menos que el anlisis se realice
dentro de la hora siguiente a su extraccin o que se utilicen tubos que con-
tengan fluoruro sdico como inhibidor.
Protenas. La concentracin media de protenas es de 1,38 g/dL en volun-
tarios vivos (Weinberger. 1989). Con el aumento de la inflamacin, las prote-
nas ms grandes como el fibringeno penetran en el lquido sinovial. La for-
macin espontnea de cogulos puede detectarse en tubos con muestras no
anticoaguladas (anlisis del cogulo de fibrina). La determinacin de las pro-
tenas del LS tiene una sensibilidad del 5 2 % y una especificidad del 56% en
los trastornos inflamatorios, y raramente afecta al diagnstico de los pacien-
tes, su tratamiento o su resultado (Shmerling. 1990).
E n z i m a s . Las actividades enzimticas generalmente tienen poco valor cl-
nico en la evaluacin de los derrames articulares. La lactato dehidrogenasa
se encuentra elevada en la AR, la gota, en las artroplastias sin xito y en las
artritis infecciosas pero con ms probabilidad refleja el inliltrado leucocitario.
La elevacin de la losatasa acida puede tener un valor pronstico negativo
en la artritis reumatoide, pero no es especfica (Luukkainen, 1989).
L a c t a t o . Este anlisis se considera un indicador no especifico de leucoci-
tosis en el LS. Los niveles ms altos, tpicamente mayores de 15 mmol/l a
20 mmol/l. suelen asociarse con artritis sptica y podran proporcionar una
evidencia rpida y provisional de infeccin en las muestras con la uncin de
Gram. Los niveles intermedios no descartan ni reafirman la infeccin. La artri-
tis gonoccica es tpica al no elevar el lactato en el LS (Curts, 1983).
cido rico. Los niveles de cido rico en el liquido sinovial corren gene-
ralmente paralelos a los niveles sricos en la gota y en las artropatias no infla-
matorias. Una excepcin son los trastornos articulares inflamatorios diferen-
tes de la gota, donde los niveles de urato del LS pueden ser notablemente
ms bajos que en el suero (Beutler, 1996). Proporciona poco valor clnico en
el anlisis del liquido sinovial.
Lpdos. Las anormalidades de los lipidos en el lquido sinovial incluyen 1)
derrames seudoquilosos raros ricos en coiesterol tpicamente asociados con
la AR crnica: 2) gotas de lipidos. habitualmente como resultado de un trau-
matismo; 3) derrames quilosos extremadamente raros que se ven asociados
a AR. el lupus eritematoso sistmco (LES), las filariasis, la pancreatitis y los
 CAPTULO 19 LQUIDO CEFALORRAQUDEO, SINOVIAL Y LQUIDOS SEROSOS DEL ORGANISMO
traumatismos (Wse. 1987). Pueden diferenciarse habitualmente desde el
punto de vista clnico, microscpico y macroscpicamente: la cuantificacin de
lipidos actualmente no tiene valor clnico en los anlisis del liquido articular.
Estudios inmunolgicos
El factor reumatotde (FR) se encuentra en el liquido sinovial casi en el 6 0 %
de los pacientes con AR. habitualmente en una cantidad igual o algo ms baja
que en el suero. Los anticuerpos antinucleares (ANA) se encuentran en el LS
casi en el 70% de pacientes con LES y en el 20% de pacientes con artritis reu-
matoide. Ninguna es suficientemente especfica para su uso prctico. Los
niveles de complemento en LS. habitualmente son del 10% del nivel en suero,
se elevan del 4 0 % al 7 0 % de la actividad del suero con la inflamacin, pro-
porcional al aumento de la exudacin de protenas. El consumo del comple-
mento en el LES y. en particular, en la AR provoca niveles menores del 30%
de complemento en el suero. El complemento tambin se encuentra dismi-
nuido en algunos casos de artritis bacteriana o inducida por cristales, de esta
forma su determinacin no es una prctica de uso habitual.
Examen microbiolgico
Un envi rpido del lquido articular y una buena comunicacin con el labo-
ratorio respecto a las sospechas clnicas aumentarn las probabilidades de
identificar el agente infeccioso
Se debera realizar siempre una tincin de Gram como parte de la evalua-
cin habitual del liquido sinovial. La sensibilidad vara del 75% en las infec-
ciones eslafiloccicas. el 5 0 % para la mayora de las infecciones por Gram
negativos, hasta menos del 25% para las infecciones gonoccicas (GC)
(Goldenberg. 1985). La especificidad es muy alta en manos expertas.
Las tinciones de Ziehl-Neelson o de Kinyoun para bacterias cido-rpidas
tienen una sensibilidad casi del 20%. Los cultivos para la Mycobacterium
tuberculosis son positivos casi en el 8 0 % de los casos comprobados, pero
pueden requerir de seis a siete semanas para su finalizacin. La biopsia sino-
vial se recomienda cuando se sospecha artritis tuberculosa para proporcionar
un rpido diagnstico. Los equipos de PCR para la deteccin de infecciones
tuberculosas estn comercialmente disponibles y cada vez se utilizarn ms
como anlisis complementario.
La artritis se desarrolla casi en un 60% de los pacientes con la enfermedad
de Lyme. El anlisis de PCR en el A D N de la Borrelia burgdoden en el lqui-
do sinovial es positivo en el 96% de los casos no tratados (Nocton. 1994). y
se est haciendo disponible para su uso habitual en el laboratorio. El enzi-
moinmunoanlisis (ELISA) del plasma parece ser el anlisis de eleccin, con
una sensibilidad ptima del 9 4 % y una especificidad del 97%. El valor predic-
tivo positivo de una serologia de Lyme slo es del 6 . 1 % cuando se utiliza
415
como examen de deteccin, a pesar de la baja prevalencia de la enfermedad
de Lyme (Golightly, 1993). Para ser prcticos, los anlisis de laboratorio
deben estar restringidos a los pacientes con una fuerte sospecha clnica de
enfermedad de Lyme.
El cultivo del liquido sinovialTiene una sensibilidad del 75% al 95% para las
infecciones articulares no gonoccicas en los pacientes que no han recibido
antibiticos: para las GC. slo del 10% al 5 0 % (Shmerlmg. 1994). Los cultivos
bacterianos anaerbicos y aerbicos deberan ser habituales; los cultivos fng-
cos y de micobactenas deberan utilizarse slo en caso de sospecha clnica.
El anlisis de PCR del lquido sinovial y del tejido sinovial muestra un gran
potencial para la identificacin de Borrelia. Neissena. Chlamydia. y
Micoplasma. que son notablemente difciles de aislar por los mtodos habi-
tuales (Nocton, 1994; Li, 1996).
Correlacin clnica
Los hallazgos macroscpicos y microscpicos del examen del lquido sino-
vial se han dividido tradicionalmente en "tipos de reaccin", como se describe
en la Tabla 19-14,
Los derrames no inflamatorios (Grupo I) tpicamente tienen recuentos leu-
cocitanos menores de 3.000 pl. con una minora de neutrfilos. La artrosis.
la artritis traumtica, la osteoartropatia neuroptica. la sinovitis vellonodular
pigmentada y la fiebre reumtica precoz, entre otras, se presentan de esta
manera, pero la AR precoz o infecciones bacterianas precoces pueden oca-
sionalmente presentarse como derrames no inflamatorios.
Los derrames inflamatorios (Grupo II) presentan recuentos leucocitarios
entre 3.000/ul y 75.000/ul siendo los neutrfilos la mitad de la poblacin. La
artritis reumatoide, el LES, el sndrome de Reiter, la fiebre reumtica, la artri-
tis aguda inducida por cristales, la artritis asociada con la enlermedad infla-
matoria intestinal, la artritis psorisica y la sinovitis en gotas adiposas son
ejemplos de este grupo de reaccin
Los derrames purulentos (inlecciosos) (Grupo III) tienen un recuento leu-
cocitano mayor de 50.000 pl de stos ms del 9 0 % son neutrfilos. Las infec-
ciones articulares bacterianas, fngicas y tuberculosas se presentan de esta
manera.
Los derrames hemorragicos (Grupo IV) pueden verse asociados con la
artritis traumtica, la sinovitis vellonodular pigmentada, el hemangioma sino-
vial, la osteoartropatia neuroptica. las prtesis articulares y los trastornos
hematolbgicos (hemofilia, trombocitopema, terapia anticoagulanle. enferme-
dad de las clulas falciformes o rasgos de sta, sndrome mieloproliferativo).
Estas agrupaciones son ampliamente descriplivas, y hay mucha superpo-
sicin entre ellas. Excepto la tincin de Gram. los cultivos y el examen de cris-
tales, la mayora de los hallazgos del examen del lquido sinovial no son espe-
cficos y necesitan Integrarse en su contexto clnico.

Tabla 19-14 Hallazgos en el liquido sinovial segn la categora de la enfermedad

CATEGORA

Grupo I G r u p o II G r u p o III G r u p o IV
Hallazgos Normal"
(No inflamatorio)* (Inflamatorio)' (Infeccioso)' (Hemorragico)'

Claridad Transparente Transparente Translcido a o p a c o Opaco Opaco

Color C l a r o a a m a r i l l o plido Xantocrmico Xantocrmico a b l a n c o Blanco Rojo-marrn o
p u e d e ser d e l color d e xaniocromico
la sangre
WBC/ml 0-150 <3 000 3000-75.000 50 000-200 000 50-10.000
( 0 - 0 , 1 5 xlO'VI) ( 0 - 3 x 10-Vf) ( 3 - 7 5 x 1071) ( 5 0 - 2 0 0 x 1071) ( 0 , 0 5 - 1 0 xlO'VI)
Neutrfilos ( % ) <25 <30 >50 >90 <50
Presencia de RBC No No No SI Si
Glucosa (diferencia 0-10 (0-0,56 mmol/l) 0-10(0-0,56 mmol/l) 0-40 (0-2.22 mmol/l) 2 0 - 1 0 0 ( 1 11-5,5 0-20(0-1,11 mmol/l)
sanqre-LS en mmol)
mg/dl)
L o s valores entre parntesis estn en u n i d a d e s d e l SI
W B C = leucocitos; R B C = hemates. LS = l i q u i d o sinovial
J
M o d i f i c a d o c o n p e r m i s o de K i e l d e s b e r g CR, Knight JA Body Fluids Laboratory Examination of Amniotic. Cerebr is and Synovial Fluids. 3
e d . Copyright A m e r i c a n Society of Clinical Pathologists, C h i c a g o . 1993.
 416 SECCIN I I I O R I N A Y OROS FLUIDOS CORPORALES

Tabla 19-15 Clasificacin de los derrames pleurales T a b l a 1 9 - 1 7 Pruebas recomendadas en los derrames pleurales
Trasudados elevacin d e l a presin hidrosllica o disminucin d e l a Habitual
presin onctica d e l p l a s m a E x a m e n macroscpico
Insuficiencia cardiaca congestiva
Proporcin d e protenas e n l i q u i d o p l e u r a l / s u e r o
C i r r o s i s heptica
Proporcin d e L D e n l i q u i d o p l e u r a l / s u e r o
H i p o p r o t e i n e m i a ( p . e j . sndrome nelrtico) E x a m e n c o n tincin d e f r o l i s
Exudados: elevacin d e l a p e r m e a b i l i d a d c a p i l a r o disminucin d e l a Uto en la mayora de los pacientes
resorcin linftica
Infecciones Tinciones y cultivos de microorganismos
Citologa
Tuberculosis
C o l e s t e r o l e n lquido p l e u r a l
Neumonia bacteriana
Proporcin d e c o l e s t e r o l e n l i q u i d o p l e u r a l / s u e r o
Neumona v i r a l o p o r m i c o p l a s m a
Neoplasias Ulil en ciertas circunstancias
C a r c i n o m a broncognico PH
C a r c i n o m a metastsico Lactato
Linfoma Amilasa
M e s o l e l i o m a (elevacin d e l c o n t e n i d o e n h i a l u r o n a t o d e l d e r r a m e ) Biopsia pleural
I n f a r t o p u l m o n a r ( p u e d e a s o c i a r s e c o n d e r r a m e hemorrgico) Anlisis d e lpidos
E n f e r m e d a d inflamatoria no infecciosa afectando a la pleura E s t u d i o s inmunoigicos
E n f e r m e d a d reumtica ( b a j o c o n t e n i d o e n g l u c o s a d e l l i q u i d o Marcadores tumorales
p l e u r a l e n l a mayora d e l o s c a s o s ) G r a d i e n t e d e albmina
L u p u s e r i t e m a t o s o sistmico ( o c a s i o n a l p r e s e n c i a d e clulas d e
LE) LD = lactato d e h i d r o g e n a s a
M o d i f i c a d o c o n p e r m i s o de K j e l d e s b e r g CR. Knight JA. Body Fluids:
Lquido de fuentes extrapleurales Laboraloiy Examinalion o Amniotic. Cerebrospinal. Seminal. Seroiis and
Pancreatitis (elevada actividad de la amilasa en el d e r r a m e ) Synovial Fluids. 3' e d . C o p y r i g h t 0 A m e r i c a n Society ol Clmical Palliologisls,
R o t u r a esofgica ( e l e v a d a a c t i v i d a d d e l a a m i l a s a y p H b a j o ) C h i c a g o 1993
UrinolOrax (creatmina e l e v a d a y pH bajo)

ser enviado para maximizar la produccin de cultivos y tinciones. Los derra-

LQUIDO PLEURAL
mes serosos son menos exigentes que el LCR en el mantenimiento de la inte-
gridad celular: si es necesario, se pueden almacenar las muestras frescas
La cavidad pleural es un espacio potencial recubierto por el mesotelio de la para citologa hasta 48 horas en el refrigerador con resultados satisfactorios.
pleura parietal y visceral. La cavidad pleural contiene normalmente una peque- Para la determinacin del pH el lquido debera recogerse en medio anaero-
a cantidad de liquido que facilita el movimiento entre las dos membranas, una bio en una jeringuilla heparinizada y enviarlo al laboratorio en hielo. Las mues-
contra la otra. Este liquido es un filtrado del plasma derivado de los capilares de tras macroscpicamente purulentas no requieren la determinacin del pH ya
la pleura parietal. Se produce continuamente a una velocidad dependiente de la que pueden obstruir el analizador.
presin hidrosttica del capilar, de la presin onctica del plasma y la permea-
bilidad capilar. El lquido pleural se reabsorbe a travs de los linfticos y vnu-
Trasudados y exudados
las de la pleura visceral. El cmulo de liquido se denomina derrame, que resul-
ta del desequilibrio de la produccin y reabsorcin del lquido. El cmulo en las Los derrames trasudados habilualmente son bilaterales, debido a situacio-
cavidades pleural, pericrdica y peritoneal se conoce como derrame seroso. nes sistmicas que llevan a una presin hidrosttica capilar aumentada o una
presin onctica plasmtica disminuida (Tabla 19-15). Los derrames malignos
Obtencin de la muestra pueden ser trasudados de forma poco frecuente. Habitualmente. esto se debe
a que existe una situacin clnica que se confunde, como la insuficiencia car-
La toracocentesis est indicada en cualquier derrame pleural sin diagnos- daca congestiva (Ashchi. 1998).
ticar o con propsitos teraputicos en pacientes con derrames masivos sinto- Los exudados suelen ser con frecuencia unilaterales, asociados con tras-
mticos. Las muestras deberan recogerse en tubos heparinizados para evi- tornos localizados que incrementan la permeabilidad vascular o interfieren en
tar su coagulacin, excepto en el recuento celular y diferencial que se reco- la resorcin linftica (Tabla 19-15).
ger en un tubo EDTA. La muestras para el cultivo bacteriano de aerobios y
anaerobio, se recogern mejor en botes para cultivo sanguneo en el mismo
Pruebas recomendadas
lugar de la extraccin. Si hay sospecha de neoplasia. infeccin fngica o
infeccin micobactenana. todo el lquido remanente (100 mi o ms) debera La evaluacin de los lquidos serosos orgnicos (pleural, pencrdico, peri-
toneal) est dirigido a distinguir los derrames trasudados y exudados Los Ira-
sudados generalmente no requieren mas desarrollo. Para separar los dos. se
T a b l a 1 9 - 1 6 Criterios de laboratorio para los exudados del liqui-
do pleural han propuesto bastantes parmetros qumicos (Tabla 19-161. Ninguno tiene
una precisin del 100%. Las combinaciones de anlisis aumentan la sensibi-
Proporcin d e protenas e n l i q u i d o lidad (cualquier parmetro positivo indica un exudado), mepran la precisin,
pleural/suero >0,5
y son la base para el buen establecimiento de los criterios de Light (Light.
Proporcin d e L D e n l i q u i d o p l e u r a l / s u e r o > 0 . 6 1972). En consecuencia, un exudado cumple uno o ms de los siguientes cri-
LD en liquido pleural >2/3 d e l limite superior terios: 1) relacin de protenas en el liquido pleural-suero mayor de 0,5; 2)
del valor n o r m a l d e L D relacin de LD en el lquido pleural-suero mayor de 0.6; 3) nivel de LD del
en suero
lquido pleural mayor de dos tercios del limite superior del normal del suero
Coleslerol en liquido pleural >45 mg/dl (habitualmente > 200 U/ml). La sensibilidad es del 9 8 % y la especificidad
Proporcin d e c o l e s l e r o l e n l i q u i d o alrededor del 80%. Los anlisis adicionales del colesterol y gradiente de alb-
pleural/suero >0.3 mina pueden discriminar los derrames con criterios de Light equvocos. El
G r a d i e n t e d e albmina e n s u e r o - l i q u i d o gradiente de albmina se recomienda para confirmar un trasudado clnico mal
pleural <1.2g/dl
clasificado como exudado por los criterios de Light (Light. 1997). En muchos
Proporcin d e b i l i r r u b i n a e n l i q u i d o de estos casos, el paciente est en tratamiento diurtico. Otras combinacio-
pleural/suero >0.6
nes de anlisis han igualado pero no superado el rendimiento de los criterios
LD lactato d e h i d r o g e n a s a de Light. Algunos, como la combinacin del LD del lquido pleural y el coles-
 C A P T U L O 19 L Q U I D O C E F A L O R R A Q U D E O , S I N O V I A L Y L Q U I D O S S E R O S O S DEL O R G A N I S M O
terol. pueden ser ms prcticos y rentables al evitar la necesidad de anlisis
de sangre simultneos (Costa. 1995). La determinacin de bilirrubina no ha
logrado discriminar los derrames mediante un metaanlisis (Heffner. 1997).
Se han dirigido anlisis ms extensos de exudados para descartar neopla-
sia e infeccin. La citologa y los cultivos apropiados son los anlisis ms ti-
les a este respecto. Las pruebas recomendadas para la evaluacin de los
derrames pleurales se resumen en la Tabla 19-17. El tipo de prueba pedida y
su interpretacin deberan estar siempre correlacionados con los hallazgos cl-
nicos y diagnsticos diferenciales. Los recuentos totales de leucocitos y hema-
tes tienen una utilidad limitada en la evaluacin de los derrames serosos.
Examen macroscpico
Los trasudados son tpicamente claros, de color amarillo plido a pajizo,
inodoros, y no se coagulan (Lmina 19-11 A). Casi un 15% de los trasudados
pueden estar teidos con sangre.
Un derrame pleural sanguinolento (hematocrito >1%) sugiere un traumatis-
mo, neoplasia o un infarto pulmonar (Jay. 1986). Se sugiere una puncin trau-
matica por la distribucin desigualada de la sangre, la aclaracin del liquido
con la aspiracin continuada, o la formacin de pequeos cogulos de san-
gre. Un hematocrito de lquido pleural mayor del 5 0 % del sanguneo es una
buena evidencia de hemotrax (Light. 1995).
Los procesos exudativos pueden parecer como trasudados, pero la mayo-
ra muestran grados variables de turbidez y oscurecimiento, y a menudo se
coagulan si no estn heparinizados. Un olor fecal puede detectarse en infec-
ciones anaerbicas. Las muestras turbias, lechosas o sanguinolentas deber-
an ser centrifugadas y examinarse el sobrenadante. Si el sobrenadante es
claro, la turbidez suele deberse a elementos celulares o desechos. Si la tur-
bidez persiste tras la centrifugacin, es ms probable un derrame quiloso o
seudoquiloso.
Los derrames quilosos verdaderos se producen por fstula del conducto
torcico, por obstruccin por lnfoma o carcinoma, o por una interrupcin trau-
mtica (Lmina 19-11B). Se puede formar una capa superficial cremosa de
quilomicrones con la muestra en reposo. El quilotrax congnilo idioptico es
la forma ms comn de derrame pleural en el recin nacido.
Los derrames seudoquilosos o quiliformes pueden tener apariencia lecho-
sa, verdosa o enpintura dorada". Se acumulan gradualmente por la rotura de
los lpidos celulares en los derrames de larga duracin como en la pleuritis
reumatoide. la tuberculosis o el mixedema. Las caractersticas que distinguen
los derrames quilosos de los seudoquilos se resumen en la Tabla 19-18.
Examen microscpico
Recuento celular. Los recuentos leucocitahos no son fiables para dife-
renciar los trasudados (<1.000 lu\) de los exudados (>1000 ful). Los recuen-
tos de hemates por encima de 100.000 /ul son muy sugestivos de neoplasia.
Tabla 19-18 Caractersticas diferenciales de los derrames quilosos
y seudoquilosos
Quiloso" Seudoquiloso'
Aparicin Sbita Gradual
Aspecto Blanco-lechoso, o Lechoso o verdoso,
amarillo-sanguinolento brillo metlico
Examen Linfocilosis Reaccin celular
microscpico mixta, cristales de
coiesterol
Tnglicridos >110mg/dl <50 mg/dl
(>1.24 mmol/l) ( < 0 , 5 6 mmol/l)-
Electroforesis Presencia de quilomicrones A u s e n c i a de
de lipoprotenas quilomicrones
' Los valores entre parntesis estn en unidades del SI
I Algunos derrames seudoquilosos tienen niveles de tnglicridos mayores de
110 mg/dl
Modificado con permiso de Kjeldesberg CR. Knight JA Body Fluids:
Laboratory Examination ot Amniotic. Cerebrospinal. Seminal. Serous and
Synovial Fluids. 3- ed Copyright American Society of Clinical Pathologists.
Chicago. 1993
417
Tabla 19-19 Diferencias celulares en los derrames pleurales
Neutroilia (>50%)
Neumona b a c t e r i a n a ( d e r r a m e paraneumnico)
Infarto pulmonar
Pancreatitis
A b s c e s o subfrnico
Tuberculosis p r e c o z
Trasudados (por e n c i m a del 10%)
Lintocitosis (>50%)
Tuberculosis (clulas mesoteliales raras)
Infeccin viral
Neoplasia
Quilotrax v e r d a d e r o
Pleuritis reumatoide
L u p u s e r i l e m a t o s o sistmico
D e r r a m e s urmicos
Trasudados (aproximadamente 30%)
Eosinofilia (> 10%)
Aire en el e s p a c i o pleural
Traumatismo
Infarto pulmonar
Insuficiencia c a r d i a c a c o n g e s t i v a
Infeccin ( e s p e c i a l m e n t e parasitaria, fngica)
Sndromes de h i p e r s e n s i b i h d a d
Reaccin m e d i c a m e n t o s a
E n f e r m e d a d e s reumticas
Enfermedad de Hodgkm
Idioptico
traumatismo o infarto pulmonar. Los recuentos celulares formales lienen poco
valor prctico.
Recuento diferencial y citologa. El examen debera realizarse sobre
un frotis teido, preferiblemente preparado por citrocentrifugacin y con la tin-
cin secada por aire de Romanowski. Tambin pueden utilizarse mtodos de
filtracin o concentracin automatizada con tincin de Papanicolau, especial-
mente si hay preocupacin por la prdida celular. La preparacin de bloques
de clulas no es necesaria, excepto en los derrames en los que se considere
la posibilidad de neoplasia (Jonasson. 1990).
Las clulas mesoteliales son habituales en los derrames pleurales de pro-
cesos inflamatorios (Lmina 19-12). Se encuentran, sin embargo, claramente
en los pacientes con pleuresa tuberculosa, empiema y pleuritis reumatoide.
y en pacientes que han padecido pleurodesis. Los depsitos de fibrina y la
fibrosis que ocurren en estas situaciones pueden prevenir la exfoliacin de las
clulas mesoteliales. Las clulas carcinomatosas pueden formar conglomera-
dos de tumor fcilmente reconocibles (Lmina 19-13A) o imitar estrechamen-
te a las clulas mesoteliales (Lmina 19-13B). Un panel de tinciones mmuno-
citoqumicas puede ser necesario para su confirmacin.
Los neutrfilos predominan en el liquido pleural de los pacientes con infla-
macin de la pleura (Tabla 19-19). Cerca del 10% de los trasudados tambin
tienen un predominio de neutrfilos, pero esto no tiene significado clnico.
Los linfocitos predominan en los trastornos resumidos en la Tabla 19-19. La
mayora son pequeos, pero pueden verse de tamao medio, grande y
variantes reactivas (transformadas). Las divisiones nucleares y nucleolares
son ms frecuentes en los derrames que en la sangre perifrica. Tambin
pueden verse clulas plasmticas. La linfocitosis asociada con trasudados no
tiene significado clnico.
Los linfomas no-Hodgkin de bajo grado o la leucemia linfoctica crnica
iLLC) pueden ser difciles de distinguir de los derrames serosos ricos en lin-
focitos (Lmina 19-14). Los inmunofenolipos por citometria de flujo o mmuno-
ciloqumica, junto con la morfologa celular, habilualmente son tiles para
hacer el diagnstico correcto. Los porcenlajes relativos de clulas T. clulas
B y de cadenas ligeras no son por si solos definitivos para la diferenciacin
de los exudados benignos de los malignos (Ibrahim, 1989).
Un derrame eosmofilico se define por tener ms del 10% de eosinlilos.
Las causas ms comunes estn relacionadas con la presencia de aire o san-
gre en la cavidad pleural (Tabla 19-19). La mayora son exudados, y casi en
418 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
el 3 5 % de los pacientes la etiologa es desconocida (Adelman. 1984). Aunque
no ayuda mucho en el diagnstico de un derrame, la eosinofilia parece estar
asociada independientemente con una mayor supervivencia (Rubins, 1996).
Un nmero menor de clulas cebadas o bastilos a menudo acompaan a los
eosinfilos. Pueden observarse cristales de Charcot-Leyden derivados de los
esmfilos.
Anlisis qumico
Protenas. La determinacin de las protenas totales o albmina del liqui-
do pleural tiene poca utilidad clnica, excepto cuando se combina con otros
parmetros para diferenciar exudados de trasudados. La electroforesis de las
protenas muestra un patrn similar al del suero salvo por la alta proporcin
de albmina, y tiene un valor pequeo para el diagnstico diferencial (Light,
1995).
G l u c o s a . El nivel normal de glucosa del liquido pleural, del trasudado y de
la mayora de exudados es similar a los niveles de suero. La disminucin de
la glucosa en el lquido pleural, aceptada como un nivel por debajo de
60 mg/dl (3.33 mmol/l) o una relacin de glucosa en el liquido pleural/suero
menor de 0,5 (Sahn, 1982), es ms constante y drstica en la pleuritis reu-
matoide y en los exudados paraneumnicos macroscpicamente purulentos.
Una glucosa baja en el lquido pleural tambin puede verse en neoplasias,
tuberculosis, infecciones bacterianas no purulentas, pleuritis por lupus y rotu-
ra esofgica.
Lactato. Los niveles de lactato en el lquido pleural pueden ser una ayuda
til en el diagnstico rpido de las pleuritis infecciosas. Los niveles son signi-
ficativamente ms altos en la infecciones bacterianas y en las infecciones
tuberculosas pleurales que en otros derrames pleurales, observndose eleva-
ciones moderadas en los derrames malignos (Brook. 1980). Los valores
mayores de 90 mg/dl (10 mmol/l) tienen un valor predictivo positivo de pleuri-
tis infecciosas del 9 4 % y un valor predictivo negativo del 100% (Gstrin, 1988).
E n z i m a s . La elevacin de la actividad de la amilasa sobre el nivel del
suero (habitualmenle de 1,5 a 2,0 veces mayor o ms) indica la presencia de
pancreatitis, rotura esofgica o derrame maligno (Light. 1973). La elevacin
de la amilasa derivada de la rotura esofgica o de neoplasia es de la isoter-
ma salivar, que lo diferencia de la pancreatitis (Kramer, 1989).
Los niveles de LD en el lquido pleural se elevan en proporcin al grado de
inflamacin pleural. Adems de su uso en la diferenciacin de exudados de
trasudados, la disminucin de los niveles durante el curso de un derrame indi-
ca que se est resolviendo el proceso inflamatorio, mientras que el incre-
mento de los niveles indica un empeoramiento de la situacin lo que hace
necesaria una solucin ms agresiva o tratamiento. El anlisis de las isoenzi-
mas de LD raramente puede ayudar en el diagnstico de los exudados pro-
blemticos (Lossos. 1997) pero no se recomienda para su uso habitual.
p H . La determinacin del pH del lquido pleural tiene una precisin diag-
nstica mayor en la evaluacin del pronstico de los derrames paraneumni-
cos (relacionados con la neumona) (Heffner, 1995). Un exudado paraneum-
nico con un pH mayor de 7,30 se resolver generalmente completamente solo
con tratamiento mdico. Un pH menor de 7,20 indica un derrame paraneu-
mmco complicado (lobulado o asociado con empiema) que requiere un dre-
naje quirrgico. Los pacientes con exudados en el lmite de la complicacin
con valores de pH entre 7.20 y 7.30 deben de vigilarse de forma estrecha,
repitiendo las determinaciones. Un nivel de glucosa concomitante por debajo
de 60 mg.'dl (3,33 mmol/l). sin embargo, sugiere fuertemente un empierra
inminente. La pleuritis reumatoide y derrames malignos con escasa respues-
ta a la pleurodesis tienen un valor de pH menor de 7,20 y un nivel de gluco-
sa bajo (Rodrguez-Panadero. 1989).
Un valor del pH por debajo de 6,0 es caracterstico de la rotura esofgica,
aunque un empiema grave puede a veces ser asi de bajo (Good. 1980).
El urinotrax, una coleccin de orina presumiblemente producida por el
drenaje linftico de cmulos perineales dentro de la cavidad pleural, tam-
bin se asocia a un liquido pleural menor de 7,30. Estos derrames son tra-
sudados debido a su bajo contenido en protena, su olor a orina, y tendrn
un nivel de creatmina mayor que en el suero simultneamente extrado
(Miller. 1988).
L i p i d o s . Las determinaciones de lpidos ayudan en la identificacin de los
derrames quilosos. Los niveles de trigficridos del lquido pleural por encima
de 110 mg/dl indican un derrame quiloso. Los valores entre 60 mg/dl y
110 mg'dl (0.68 mmol/l a 1,24 mmol/l) son menos ciertos y requieren de elec-
troforesis de lipoprotenas para los quilomicrones para confirmar el quilotrax.
(Staats, 1980). Los derrames pseudoquilosos y no quilosos tienen general-
mente niveles de triglicridos por debajo de 50 mg/dl (0,56 mmol/l) sin quilo-
micrones (Tabla 19-18).
Las determinaciones del colesterol son tiles en la diferenciacin de trasu-
dados de exudados, tal y como se describi anteriormente. Rara vez se
observan niveles elevados y presencia de cristales de colesterol en los derra-
mes pleurales presentes durante aos.
M a r c a d o r e s t u m o r a l e s . Varios marcadores tumorales diferentes se han
estudiado en los lquido orgnicos. EL CEA quizs es el mas til marcador
lquido de neoplasia. pero los valores de corte indicados varan considerable-
mente. La sensibilidad de los derrames malignos vara dependiendo del ori-
gen del tumor y de forma global rondan el 4 0 % al 50%. Los derrames para-
neumnicos complicados suelen habitualmente tener niveles de CEA eleva-
dos (Garca-Pachn, 1997) pero no deberan suponer un problema para su
distincin clnica. Aunque no se recomienda como anlisis habitual, los mar-
cadores tumorales pueden servir de ayuda en exudados no inflamatorios
enigmticos con citologa negativa.
Estudios inmunolgicos
Aproximadamente el 5% de pacientes con AR y el 50% con LES desarro-
llan derrames pleurales alguna vez en el curso de su enfermedad.
El FR habitualmente est presente en los derrames pleurales asociados
con AR seropositiva. Aunque una cifra en liquido pleural de 1:320 o mayor en
un paciente con AR conocida es una evidencia razonable de pleuritis reum-
tica (Halla, 1980). se han identificado valores elevados de FR (hasta 1:1.280)
en el 4 1 % de los pacientes con neumona bacteriana, el 2 0 % de pacientes
con derrames malignos y el 14% de pacientes con tuberculosis: esto hace que
el anlisis habitual de FR tenga poco valor (Levine, 1968).
Las cantidades de ANA pueden ser tiles en el diagnstico de derrames
debidos a la pleuritis por lupus, con una sensibilidad del 8 5 % utilizando un
valor de corte de 1:160 (Good. 1983). La especificidad, sin embargo, no es
alta, ya que otras afecciones tambin provocan cantidades elevadas de
ANA.
La disminucin de los niveles de complemento ( C H <10 U m l o niveles de
M
C4 por debajo de 1 0 x 1 0 ' Ug de protena) se ven en la mayora de los pacien-
tes con pleuritis reumatoide o por lupus (Hunder, 1972; Halla, 1980). Estas
determinaciones no son altamente especficas y tienen poco valor en el diag-
nstico habitual. Algunas veces son tiles en el diagnstico de derrames por
otra parte enigmticos.
Examen microbiolgico
La bacteria ms habitualmente asociada con los derrames paraneumni-
cos son los Staphylococcus aureus y ciertos bacilos Gram negativos. Las bac-
terias anaerbicas se aislan en una proporcin significativa de casos, as se
deberan realizar cultivos aerobio y anaerbico.
Tabla 19-20 C a u s a s de d e r r a m e s pericrdicos
Infeccin Hemorragia
Pericarditis bacteriana Traumatismo
Tuberculosis Terapia anticoagulante
Pericarditis fngica Derrame de aneurisma de aorta
Pericarditis viral o por
micoplasma Metablica
R e l a c i o n a d o c o n el sida Uremia
Neoplasma Mxedema
C a r c i n o m a metaslsico E n f e r m e d a d reumatoide
Linfoma L u p u s eritematoso sistmico
Infarto d e m i o c a r d i o
SIDA = sndrome de la inmunodeliciencia adquirida.
 CAPTULO 19 LQUIDO CEFALORRAQUDEO, SINOVIAI Y LQUIDOS SEROSOS DEL ORGANISMO
La sensibilidad a la tincin de Gram slo es del 5 0 % (Ferrer. 1999]. Las
muestras para examen teidas con naranja de acridina pueden mejorar la
sensibilidad en un 2 0 % (Hanes. 1988). Se recomienda que los laboratorios
tengan microscopio fluorescente.
La tincin directa de los derrames tuberculosos para las bacterias cido-
rpidas tiene una sensibilidad del 10%. con cultivos positivos slo en el 3 0 %
de las veces (Kumar, 1981). La biopsia pleural obtiene el cultivo ms sensible
(50% ai 75%) y puede proporcionar un rpido y presunto diagnstico de luber
culosis al demostrar histopatolgicamente los granulomas o bacterias cido-
rpidas. La combinacin de los cultivos y las tinciones de cidos-rpidos con
la biopsia pleural puede incrementar la sensibilidad hasta el 9 5 % (Jay. 1986).
La adenosina deammasa (ADA) elevada, si se encuentra disponible, puede
proporcionar una evidencia qumica rpida en los derrames tuberculosos,
independiente del estado VIH (Rianlawan. 1999). La forma isoenzimtica
ADA-2 se elabora por linfocitos activados en la tuberculosis. Por tanto, pue-
den existir falsos positivos en el linfoma. pleuresa reumatoide. LES. y rara-
mente en los adenocarcinomas (Light. 1995). El empiema puede provocar fal-
sos positivos por niveles elevados de la isoenzima ADA-1 en los neutrlilos.
La relativamente baja prevalencia de la pleuresa tuberculosa en norteamri-
ca anticipa un valor predictivo positivo menor comparado con los excelentes
resultados publicados en la bibliografa asitica y europea, donde la tubercu-
losis es ms comn. El mlodo colorimtnco de G u s t i de donde se obtiene la
mayor parte de la informacin del ADA. desafortunadamente no se encuentra
ampliamente disponible en los EE.UU. (Rolh. 1999).
LQUIDO PERICRDICO
En el espacio pencrdico existe normalmente de 10 ml a 50 mi de lquido,
producido por un proceso trasudativo similar al lquido pleural. El derrame pen-
crdico puede estar producido por procesos inflamatorios, hemorrgicos o
neoplasias: las causas habituales se resumen en la Tabla 19-20. Los pacien
tes infectados con el VIH habtualmente tienen derrames pericrdicos asinto-
mticos. que pueden llegar a ser grandes en fases ms avanzadas de la enfer-
medad (Silva-Cardosa. 1999). Muchos de los anlisis de laboratorio recomen-
dados descritos para el lquido pleural (Tabla 19-17) tambin se aplican a los
derrames pericrdicos. No est establecido el valor de pedir anlisis para dife-
renciar la acumulacin de liquido pericrdico en trasudado y exudado.
Obtencin de la muestra y examen macroscpico
Los derrames pericrdicos de causa desconocida o los derrames grandes
con signos de taponamiento generalmente se envan para estudio de labora-
torio. El lquido se obtiene por pericardiotomia tras toracotoma limitada o bien
mediante pericardiocentesis, la aspiracin del liquido mediante una aguia
estril. El lquido pericrdico normal es amarillo plido y claro. Los derrames
importantes (>350 mi) se producen sobre todo en neoplasias o uremia, o son
idiopticos. El 45% de los taponamientos cardacos asociados al VIH son dio-
pticos, mientras que las infecciones tuberculosas y bacterianas se corres-
ponden con el 20% de los casos (Chen. 1999).
La infeccin o neoplasia tipicamenie producen un derrame turbio, mientras
que los derrames por uremia son habtualmente claros y de color pajizo. Estas
y muchas otras alteraciones pueden producir derrames hemorrgicos.
Un lquido como sangre obtenido por pericardiocentesis puede representar
un derrame hemorrgico o una aspiracin inadvertida de sangre del corazn.
La sangre que se obtiene de una cmara del corazn tendr un hematocrito
comparable a la sangre perifrica, y la determinacin de los gases en sangre
producir resultados similares a la sangre venosa o arterial. En conlraste, el
hematocrito de un derrame hemorrgico es habtualmente menor que el de
sangre perifrica. El anlisis de gases sanguneos demostrar un pH y PO
menores y un PCO. que es mayor que en la sangre venosa o arterial (Mann.
1978). La sangre de una puncin cardaca se coagula, mientras que los
derrames hemorrgicos habtualmente no lo hacen.
Una apariencia lechosa sugiere la presencia de un derrame quiloso verda-
dero o seudoquiloso. La identificacin y diferenciacin de stos se trat pre-
viamente bajo el epgrafe de Examen macroscpico del lquido pleural.
419
El sndrome pospericardiotomia es una complicacin bastante comn pero
no especfica de la ciruga cardiaca (u otro dao cardaco) que se desarrolla
en das a semanas de la lesin inicial. Se caracteriza por la aparicin de fie-
bre, dolor torcico pleurtico. y otros signos de inflamacin pleural, pericrdi-
ca y. menos frecuentemente, pulmonar. Casi en un 80% de los casos se des-
arrollan derrames plurales exudativos. stos son a menudo serosanguinolen-
los a hemorrgicos y tienen tpicamente un pH mayor de 7.4 y unos niveles
de glucosa normales (Stelzner. 1983). No hay anlisis especiticos para el
diagnstico del sndrome pospericardiotomia. El diagnostico, por tanto, sigue
siendo por exclusin clnica. La etiologa no est clara pero el tiempo de evo-
lucin, la presencia de anticuerpos antimiocrdicos, y la respuesta a terapia
anliinflmaloria sugieren un proceso mediado inmunoigicamenle. Se han
determinado niveles elevados de anticuerpos antimiocrdicos comparados
con el suero, niveles de complemento disminuidos, y de mmunocompleos en
el lquido pleural en un solo paciente con ei sndrome (Kim. 1996).
Examen microscpico
El hematocrito y el recuento de hematies apoyan la presencia de un
derrame hemorrgico pero tienen un valor limitado en el diagnstico dife-
rencial.
El recuento leucocitano total por encima de 10.000 Jji sugiere una pericar-
ditis tuberculosa, bacteriana o maligna. Sin embargo, un bajo recuento tam-
bin se encuentra en estas situaciones, limitando el valor de esla determina-
cin (Agner. 1979). La clsica diferenciacin leucocitaria aade poca infor-
macin al diagnstico, pero siempre debera realizarse un frotis teido.
La identificacin citolgica de clulas malignas habtualmente es difcil El
carcinoma metastsico de pulmn y de mama son los que con ms frecuen-
cia se observan en los derrames pericrdicos malignos. La citologa tiene una
sensibilidad del 95% y una especificidad del 100% (Meyers. 1997).
Anlisis qumico
Los parmetros qumicos para el diagnstico de los derrames pericrdicos
no se han estudiado con la misma extensin que otros liquido orgnicos. La
aplicacin habitual de estos anlisis debera por tanto esperar una futura evi-
dencia de su viabilidad.
Protenas. Un valor mayor de 3,0 g/dl tiene una sensibilidad del 97% para
las situaciones de exudado pero una especificidad slo del 22%. limitando su
utilidad Las protenas no tienen poder discriminatorio en el diagnstico
(Meyer, 1997).
G l u c o s a . Los niveles de glucosa pericrdica menores de 60 mg di tienen
una precisin diagnstica solo del 3 6 % para identificar exudados (Meyers.
1997). Los valores menores de 40 mg di <2.22 mmol I) pueden existir en
derrames bacterianos, tuberculosos, reumticos o malignos.
p H . El pH del liquido pericrdico puede estar notablemente disminuido
(<7,10) en situaciones reumticas o purulentas. La neoplasia, la uremia, la
tuberculosis y los trastornos idiopticos pueden presentar una disminucin
moderada en el rango de 7.20 a 7,40 (Kmdig. 1983).
Lpidos. La separacin de los verdaderos derrames quiloso y los seudo-
quilosos puede estar facilitada por la medicin de los triglicndos y del coles-
terol. asi como por la electroforesis de las protenas para los quilomicranes
(Tabla 19-18).
E n z i m a s . Se ha propuesto que un nivel de LD del liquido pericrdico
mayor de 300 U/dl o una relacin de LD en lquido / suero mayor de 0.6 junto
con la elevacin del nivel de protenas totales del pericardio (>3,0 g/dl) o la
relacin de protenas totales en lquido-suero mayor de 0,5 sea criterio que
diferencie un exudado pericrdico de un trasudado (Meyer, 1997) Antes de
su implantacin habitual, se necesitan estudios que corroboren y apoyer
estos criterios junto a su utilidad clnica.
La actividad de la adenosina deaminasa es un anlisis complementario til
en la pericarditis tuberculosa en casos sospechosos con tinciones negativas.
Se ha informado de una sensibilidad del 93% y una especificidad del 97% uti-
lizando un valor de corte de 40 U/1 (Koh, 1994).
 420 SECCIN I I I
Estudios inmunologicos
Se han descrito valores altos de anticuerpos antinucleares en derrames
asociados con el lupus eritematoso, pero no son especficos de este proceso
(Leventhal. 1990).
Examen microbiolgico
La sensibilidad de la tincin de Gram y cultivo en la pericarditis bacteriana
es aproximadamene del 5 0 % y 80%, respectivamente, similar a otros lquidos
serosos del organismo.
El diagnstico de un agente etiolgico especifico en la pericarditis viral
generalmente es innecesario porque la morbilidad es baja, y en los cultivos
virales de lquido pericrdico habitualmente no crece un organismo (Bellinger.
1987). La infeccin viral es probablemente la responsable de la mayora de
los derrames pencrdicos idiopticos asociados al V I H .
La sensibilidad de las tinciones rpidas de cidos y el cultivo para la
pericarditis tuberculosa ronda el 5 0 % (Agner. 1979). La sensibilidad puede
estar elevada tanto como el 9 0 % si tambin se adjunta un tejido de peri-
cardiotoma.
LQUIDO PERITONEAL
Normalmente hay casi 50 mi de lquido en el espacio virtual revestido de
mesotelio en la cavidad peritoneal. Al igual que el lquido pleural y pericrdi-
co, est producido por un ultrafiltrado de plasma dependiente de la permea-
bilidad vascular, y la fuerza hidrosttica y onctca de Starling. Un paciente
con un derrame peritoneal se dice que presenta ascitis, y el lquido se cono-
ce como liquido ascitico.
Trasudados y exudados
Las causas ms habituales de derrame peritoneal se enumeran en la Tabla
19-21. Los criterios de laboratorio para clasificar el liquido ascitico en trasu-
dado y exudado no estn tan bien definidos como en el liquido pleural. Por
ejemplo, no es infrecuente que muestras infectadas o relacionadas con neo-
plasias tengan concentraciones de protenas en el rango de los trasudados,
y muchos pacientes con ascitis cintica o insuficiencia cardaca tienen valo-
res de protena en el rango de exudado (Runyon. 1992).
El gradiente de albmina en suero-ascitis, definido como la concentracin
de albmina en el suero menos la concentracin de albmina en lquido asci-
tico. se considera un anlisis fisiolgico ms apropiado. La ascitis causada
Tabla 19-21 Causas de derrames peritoneales
Trasudados: elevacin de la presin hidrosttica o disminucin
de la presin onctica d e l p l a s m a
Insuficiencia cardaca c o n g e s t i v a
Cirrosis heptica
Hipoproteinemia (p. ej.. sndrome nefrtico)
Exudados elevacin de la p e r m e a b i l i d a d c a p i l a r o disminucin
de la resorcin linftica
Infecciones
Tuberculosis
Peritonitis bacteriana primaria
Peritonitis bacteriana s e c u n d a r i a (p ej., apendicitis)
Neoplasias
Hepatoma
C a r c i n o m a metastsico
Linfoma
Mesotelioma
Traumatismo
Pancreatitis
Peritonitis biliosa (p. e j , perforacin de la vescula biliar)
Derrame quiloso
Dao u obstruccin d e l c o n d u e l o torcico (p. e j . , t r a u m a t i s m o ,
linfoma, c a r c i n o m a , tuberculosis, infeccin parasitaria)
. , i
O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
T a b l a 1 9 - 2 2 Criterios establecidos para la evaluacin del lavado
peritoneal
i Resultado positivo
Aspiracin de > 15 mi de s a n g r e macroscpica al insertar el catter
Lquido d e l l a v a d o macroscpicamente sanguinolento
RBC > 100.000/pl Iras traumatismo c o n t u s o
RBC > 50.000/pl tras traumatismo penetrante
W B C > 500/ul
| Indeterminado
Pequea c a n t i d a d de s a n g r e macroscpica al introducir el catter
RBC 50.000-10O.O0O/pl tras traumatismo c o n l u s o
RBC 1.000-50.000/ul tras traumatismo penetrante
W B C 100-500/pl
Negativo
RBC <50.000/ul tras traumatismo c o n t u s o
RBC <1 OOO/pl tras traumatismo penetrante
W B C <100/ul
RBC = recuento de eritrocitos. WBC = recuento de leucocitos.
Modificado con permiso de Feed CF: Diagnoslic peritoneal lavage Postgrad
Met 1989. 85:40.
por la hipertensin portal tiene un gradiente de al menos 1.1 g/dl !>11 g l ) .
mientras que la ascitis producida por otras causas tiene un gradiente menor
de 1,1 g.'dl (Runyon, 1992). Como todo criterio utilizado para la separacin de
trasudados de exudados, el gradiente de albmina suero-ascitis es un discri-
minador imperfecto. Los pacientes con ascitis "mixta", por ejemplo, cirrosis
heptica con ascitis y tuberculosis peritoneal, suelen tener gradientes
amplios.
Obtencin de la muestra
P a r a c e n t e s i s . La paracentesis diagnstica se realiza en la mayora de los
pacientes con ascitis nueva, o si hay algn cambio en el cuadro clinico del
paciente con ascitis. como el acumulo rpido de liquido o el desarrollo de fie-
bre. Se necesita un mnimo de 30 mi para la evaluacin completa. Si es posi-
ble, se debera extraer al menos 100 mi para el examen citolgico. Las mues-
tras para el recuento celular deberan colocarse en un tubo EDTA-anticoagu-
lado de venotomia. Las muestras para cultivo deberan incluirse en botellas
para el cultivo sanguneo que hayan sido inoculadas con lquido ascitico en el
mismo lugar de la extraccin.
L a v a d o p e r i t o n e a l diagnstico ( L P D ) . Este procedimiento ya no se
realiza de forma habitual en la evaluacin del traumatismo abdominal. La pre-
ocupacin respecto a la sobresensibilidad y la ausencia de especificidad, y las
T a b l a 1 9 - 2 3 Anlisis recomendados en el derrame peritoneal
til en la mayora de tos pacientes
E x a m e n macroscpico
Citologa
Tinciones y cultivo para o r g a n i s m o s
G r a d i e n t e de concentracin de albmina suero-ascitis
til en ciertas circunstancias
Recuento leucocilario y recuento diferencial
Recuento d e RBC (lavado)
Foslalasa alcalina
I Colesterol (ascitis maligna)
Amilasa
M a r c a d o r e s tumorales
Inmunocitologa/citometra de flujo
Lactato dehidrogenasa
RBC = hemates.
M o d i f i c a d o c o n p e r m i s o de K i e l d e s b e r g C R . Knight JA Body Fluids:
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 CAPTULO 19 LQUIDO CEFALORRAQUDEO, SINOVIAL Y LQUIDOS SEROSOS DEL ORGANISMO
mejoras en los procedimientos diagnsticos atraumticos como la tomogra
fa computerizada y la ecografia. han limitado su uso habitual a 1) exmenes
rpidos en hemorragias abdominales significativas y 2) en la evaluacin de
las lesiones de visceras huecas.
Se introduce un catter a travs de una pequea incisin en la cavidad
abdominal. Si se aspira menos de 15 mi de sangre macroscpica, el LPD se
obtiene infundiendo 11 de salino o de lactato de Rmger (20 m g k g en nios) y
se retira el lquido por drenaje gravitacional. Se deberan recuperar al menos
600 mi para evitar recuentos falsos bajos (Sullivan. 1997). A veces, el catter
se deja insertado y asi el LPD se puede repetir a las dos o tres horas si el
resultado inicial fuese negativo o indeterminado.
Los criterios habitualmente aceptados para la interpretacin del LPD tras
un traumatismo se muestran en la Tabla 19-22. Se ha obtenido un valor pre-
diclivo positivo de slo un 2 3 % para un recuento de leucocitos aislado (sin
otros criterios anormales) de 500 pl o mayor (Soyka. 1990).
El criterio convencional del LPD puede ser poco fiable para detectar lesio-
nes en las visceras huecas cuando hay sangre por una lesin simultnea de
un rgano slido que no requiere ciruga reparadora, provocando una laparo-
toma exploradora innecesaria. Se ha propuesto la modificacin de los crite-
rios del LPD para ajustar esla luente de sangrado incluyendo un recuento de
WBC mayor o igual que el recuento de RBC dividido por (RBC'150). o una
^elacin del recuento celular mayor de 1 (Fang. 1998; Otomo. 1998). La rela-
cin del recuento celular se define como la relacin entre los recuentos de
WBC RBC en el liquido del lavado dividido por la relacin de WBC i RBC en
la sangre perifrica. Estos nuevos criterios han informado de especificidades
de al menos 97% para las lesiones de visceras huecas, especialmente si el
LPD se realiza al menos tres horas despus de la lesin.
Otras aplicaciones del LPD incluyen la evaluacin de pacientes con sos-
pecha de peritonitis aguda o pancreatitis.
Dilisis p e r i t o n e a l . El lquido dializado de pacientes renales sometidos a
dilisis peritoneal ambulatoria crnica se somete a comprobaciones para des-
cartar infecciones.
L a v a d o s perifonales. Se realizan durante la intervencin quirrgica
para comprobar la diseminacin precoz de carcinomas abdominales gineco-
lgicos o gstricos. Las muestras habitualmente se envian slo para examen
citolgico.
Pruebas recomendadas
Las pruebas mas tiles en la evaluacin del lquido peritoneal se enumeran
en la Tabla 19-23. La importancia relativa variar dependiendo del tipo de
muestra y las indicaciones clinicas. Los recuentos de RBC y leucocitos, por
ejemplo, son ms impodantes que la citologa o el gradiente de albmina
suero-asotis en la evaluacin del traumatismo. El examen macroscpico pro-
porciona una informacin inmediata til en el fr/age clnico y de laboratorio.
Examen macroscpico
Los trasudados habitualmente lienen color amarillo plido y claro. Los exu-
dados son lurbios y oscurecidos debido al cmulo de leucocitos, clulas tumo-
rales o protenas. La presencia de restos de alimentos, material extrao o la
coloracin verde biliosa en una muestra de LPD indican la perforacin del
tracto gastrointestinal o del tracto biliar. La pancreatitis aguda y la colecistitis
pueden tambin causar una decoloracin verde.
El lquido teido de sangre o macroscpicamente sanguinolento debe ser
diferenciado de las punciones traumticas, donde la sangre habitualmente se
aclara al prolongarse la paracentesis. Slo 15 mi de sangre harn que un litro
de liquido pase a rojo resplandeciente y opaco, de tal torma que no se pueda
leer un papel a travs del tubo de lavado. La habilidad para leer el papel a tra-
vs del tubo indicar en la mayora de los casos que el LPD es negativo. Las
muestras opacas necesitan de un recuento celular porque la lectura a travs
del papel se pierde por debajo de 100.000 RBC/ul, criterio de LPD positivo
(Bellows, 1998). La ascitis sanguinolenta tambin se observa en casos de
neoplasia y tuberculosis.
El lquido lechoso que no se aclara con centrifugacin sugiere un derrame
quiloso o seudoquiloso. Los derrames quilosos verdaderos son raros. Estn
causados habitualmente por la rotura o bloqueo del flujo linftico por un trau-
421
matismo, linfoma carcinoma, tuberculosis, cirrosis heptica, adherencias o una
infeccin parasitaria. La diferenciacin del derrame quiloso verdadero y del
seudoquiloso se trat en el epgrafe Liquido pleural, examen macroscpico.
Examen microscpico
El recuento leucocitario total es til para distinguir la ascitis por cirrosis no
complicada de la peritonitis bacteriana espontnea (PBE). causada por la
migracin de bacterias del intestino al liquido ascitico (Lmina 19-15) Casi un
9 0 % de pacientes con PBE presentarn un recuento leucocitario mayor de
500'pl. y de stos ms del 5 0 % sern neutrlilos (Runyon. 1984; Stewarl.
1986).
El recuento absoluto de neutrfilos en el liquido asctico se ha convertido
en el mtodo preferido para el diagnstico de la PBE. Los valores de corte de
250 neutrfilos'pl y de 500 neutrofilos.pl se han utilizado con una precisin
diagnstica de casi un 9 4 % para 500'pl y de casi un 90% utilizando 250 ul
(Stassen. 1986: Albulos. 1990).
Los valores de los recuentos celulares y gradientes de protenas y albmi-
na varan con el movimiento del lquido asociado a la formacin y resolucin
de la ascitis. Por ejemplo, la diuresis puede provocar que el recuento de WBC
se eleve desde 300<pl hasta 1.000'pl o ms. Cuando se obtiene por LPD un
recuento leucocitario de 200'pl o ms. esto indica un 9 9 % de probabilidad de
peritonitis aguda (Alverdi 1988: Larson. 1992).
La eosinolilia (>10%) se asocia ms habitualmente con procesos inflama-
torios crnicos asociados con dilisis peritoneal crnica. Tambin se ha aso-
ciado a insuficiencia cardaca congestiva, la vasculitis. Imfoma y la rotura de
quiste hidatdico.
La citologa tiene una sensibilidad global del 4 0 % al 65% para la ascitis
maligna. Sin embargo, la carcnomatosis peritoneal supone solo de un tercio
a dos tercios de los derrames malignos; la cilologia tiene una sensibilidad de
ms del 9 5 % cuando se limita a estos casos (Runyon. 1988). Las tinciones
inmunocitoqumicas son tiles en la caracterizacin de las clulas atpicas en
los casos equvocos.
Anlisis qumico
Protenas. Como se indic previamente, el gradiente de albmina en
suero-ascitis es superior al contenido total en protenas para diferenciar la
cirrosis de otras causas de derrame peritoneal (Runyon. 1992). La pentonit s
bacteriana espontanea se asocia habitualmente con protenas bajas y un gra-
diente de albmina alto; sin embargo, la realizacin de determinaciones de
protenas tiene poco valor en este trastorno. El movimiento del liquido extra-
celular asociado con la formacin y la resorcin de ascitis causar tambin
variaciones en el contenido de protenas.
G l u c o s a . Se han observado niveles de glucosa en liquido peritoneal dis-
minuidos en un 30% al 6 0 % de los casos de peritonitis tuberculosa y aproxi-
madamente en el 5 0 % de pacientes con carcnomatosis abdominal (Polak.
1973; Brown. 1976). La sensibilidad y especificidad de la determinacin de
glucosa generalmente son demasiado bajas para tener un valor prctico.
E n z i m a s . La actividad de la amilasa en el lquido peritoneal normal es
similar al de los niveles sanguineos. Un nivel de amilasa en liquido superior a
tres veces el valor del suero es una buena evidencia de ascitis relacionada
con el pncreas, como en la pancreatitis aguda, en el seudoquiste pancreti-
co o traumatismo (Runyon. 1987a). La perforacin gastroduodenal. la trom-
bosis de la vena mesentrica. la estrangulacin intestinal o la necrosis pue-
den tambin producir niveles elevados de amilasa. Varias neoplasias no pan-
creticas pueden raramente producir elevacin de la amilasa en la ascitis. La
evaluacin de isoenzimas habitualmente mostrar la isoforma salivar en estos
casos (Kosches. 1989). La determinacin habitual de amilasa no es rentable
para evaluar el traumatismo (Alyono, 1981). No se recomienda en la evalua-
cin habitual de ascitis debido a que la frecuencia de la ascitis pancretica es
baja. Est indicada la determinacin retrospectiva de amilasa en muestras
almacenadas, slo si los estudios iniciales no son diagnsticos.
Los niveles elevados de oslatasa alcalina (>10 U/1) lienen cierto valor en
la prediccin de lesin intestinal en pacientes con un diagnostico de lavado
peritoneal indeterminado que de otra forma se hubieran sometido a una lapa-
rotoma (Jaffm, 1993).
422 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
La actividad de la LD habitualmente se encuentra aumentada en los derra-
mes malignos (Gerbes, 1991). Una relacin de LD en lquido asctico.suero
mayor de 0.6 tiene una sensibilidad del 8 0 % (Boyer. 1978). La determinacin
combinada de LD en lquido asctico y de colesterol pretende una discrimina-
cin total entre la carcinomatosis peritoneal y la cirrosis y la ascitis relaciona-
da con el hepatocarcinoma (Castaldo, 1994). Se necesitan estudios adiciona-
les para confirmar el valor de esta combinacin. La LD se ha utilizado en el
diagnstico precoz de peritonitis bacteriana espontnea, que tiene una preci-
sin diagnstica del 7 4 % utilizando un valor de corte de la relacin lquido
asctico /suero del 0,4 (Lee, 1987).
L a c t a t o . El lclalo del lquido asctico se ha utilizado junto con la determi-
nacin del pH para diferenciar la PBE de la ascitis sin complicaciones. La sen-
sibilidad y la especificidad son casi del 90% utilizando un valor de corte de
40 mg/dl (4,44 mmol/l). con un valor predictivo positivo del 6 2 % (Stassen,
1986). Aunque no tan precisa como el recuento leucocitario, la alta especifici-
dad del lactato en la ascitis heptica sugiere que tiene cierto valor en el diag-
nstico de la PBE en casos de lo contrario equvocos. La ascitis maligna y
tuberculosa tambin estn asociadas con un lactato elevado.
Los pacientes con perforacin de visceras huecas, gangrena intestinal,
peritonitis o absceso mtraabdominal tienen un nivel de lactato peritoneal
menos lactato plasmtico de al menos 13.5 mg/dl (1.5 mmol/l), y ste diferen-
cia estos pacientes de otras situaciones que producen cuadros de abdomen
agudo (DeLaurier. 1994). Se necesitan estudios adicionales para determinar
la utilidad de la determinacin del lactato en la toma de decisiones quirrgicas.
C r e a t i n i n a y u r e a . La determinacin de la creatinina y la urea nitrogena-
da algunas veces es til para diferenciar entre lquido peritoneal y orina. Una
creatinina y urea nitrogenada peritoneal elevadas junto con la elevacin de la
urea en suero pero con una creatinina normal (debido a la difusin retrgrada
de la urea) sugiere una rotura vesical.
B i l i r r u b i n a . La bilirrubina en el lquido asctico mayor de 6.0 mg/dl (103
umol/l) y una relacin de bilirrubina en el liquido ascitico/suero mayor de 1,0
sugiere un coleperitoneo por rotura de la vescula biliar (Runyon. 1987b). Una
relacin mayor de 0,6 se ha propuesto como un marcador adicional de un pro-
ceso exudativo, aunque su precisin no sea tan alta como el gradiente de la
albmina (Elis, 1998).
p H . El pH del liquido asctico puede ser til en el diagnstico de la PBE en
los pacientes con ascitis cirrtica, especialmente si se utiliza junto con el
recuento leucocitario (Altali, 1986: Stassen, 1986).
Un pH menor de 7,32 o una diferencia del pH entre la sangre-lquido asc-
tico de ms de 0,1 ha demostrado una sensibilidad y especificidad casi del
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9 0 % para la PBE, siendo el pH diferencial algo ms preciso. El pH del liquido
peritoneal parece intil para la deteccin de la PBE, en ausencia de neutrfi-
los (Runyon, 1991). Los pacientes con un pH en lquido asctico de menos de
7,15 tienen un pronstico peor (Attali, 1986). Tambin se observa un pH bajo
en pacientes con ascitis maligna, ascitis pancretica y peritonitis tuberculosa.
Lpidos. El colesterol del lquido asctico es moderadamente til para dis-
tinguir la ascitis maligna de la ascitis cirrtica (Mortensen, 1988: Castaldo,
1994). La sensibilidad y especificidad tienen una media de un 90% utilizando
un valor de corte de 45 mg/dl a 48 mg/dl (1.2 mmol/l).
M a r c a d o r e s t u m o r a l e s . Estos anlisis raramente son necesarios en el
diagnstico del carcinoma cuando se tiene un buen examen citolgico. pero
tienen algn valor prctico en el seguimiento de la respuesta del paciente a la
terapia y en la deteccin precoz de recurrencia. El CEA tiene una sensibilidad
slo del 4 0 % al 5 0 % y una especificidad de alrededor del 9 0 % utilizando un
valor de corte de 3 ng'ml (Mezger. 1988). Los niveles elevados de CEA en el
lavado peritoneal sugieren un mal pronstico en el carcinoma gstrico
(Irinoda. 1998).
El CA-125 del liquido asctico est elevado de alguna forma en una diver-
sidad de situaciones no malignas. Los niveles extremadamente altos se
deben ms probablemente a carcinomas epiteliales del ovario, trompas de
Falopio o endometno. La sensibilidad para el carcinoma de ovario depende
del estadio del tumor (rango, del 4 0 % al 90%) y el subtipo histolgico (los ade-
nocarcinomas mucinosos tienen valores ms bajos) (Molina, 1998).
El anlisis de la ploidia del ADN por citometria de flujo o el anlisis de la
imagen podria proporcionar informacin diagnstica, aunque limitada, en
casos con resultados citolgicos equvocos cuando las clulas malignas
portan un cariotipo aneuploide. El estudio de imagen parece ser ms prc-
tico que la citometria de flujo cuando hay pocas clulas tumorales (Rijken.
1991).
Examen microbiolgico
En la PBE la tincin de Gram tiene una sensibilidad slo del 25% (Lee,
1987). y los cultivos habituales son positivos slo en el 5 0 % de los casos
(Castellote. 1990). La inoculacin en botes de cultivo sanguneo en el lugar
de extraccin y la concentracin de grandes volmenes de liquido pueden
mejorar la sensibilidad, pero hasta el 35% de los pacientes infectados todava
pueden tener cultivos de lquido asctico negativos (Marshall, 1988).
La sensibilidad de las tinciones cido-rpidas para la tuberculosis no es
superior al 2 0 % ai 30%. Los cultivos tienen una sensibilidad del 50% al 70%
Reimer. 1985). Los exmenes laparoscpicos con biopsia pueden ayudar en
los casos sospechosos.
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Laboratorio de androloga y evaluacin
de la fertilidad
S i d d h a r t h a Sarkar, Ph.D.
John B e r n a r d H e n r y , M . D .
INTRODUCCIN 425
P R O C E D I M I E N T O S DIAGNSTICOS 428
Anlisis del s e m e n
Anlisis inmunolgicos
Anlisis microbiolgicos
Anlisis bioqumicos
F u n c i o n e s r e p r o d u c t o r a s o anlisis
de la funcin espermtica
Anlisis a u t o m a t i z a d o d e l s e m e n
INTRODUCCIN
El laboratorio de androloga proporciona varias determinaciones y exme-
nes que ofrecen a los mdicos resultados diversos para ayudar en la obten-
cin de conclusiones precisas sobre la fertilidad del paciente. Las investiga-
ciones estn dirigidas fundamentalmente al anlisis del semen o de su mayor
componente, el espermatozoide (esperma), incluyendo un recuento lotal de
los espermatozoides, de su concentracin, su viabilidad, su movilidad y su
morfologa. Entre el 10% y el 2 0 % de las parejas americanas, de dos millones
a cuatro millones, tienen problemas de fertilidad y se gastan alrededor de cua-
tro mil millones de euros anualmente en cuidados mdicos {U.S. Congress
OTA Report 1988). Los mdicos que se dedican al tratamiento de la esterili-
dad utilizan los resultados de los anlisis del semen para aconsejar a las pare-
jas sobre las perspectivas de una futura fertilidad, para la seleccin de donan-
tes para inseminaciones teraputica, y para seleccionar entre las diferentes
tcnicas de reproduccin asistida (ART) de fertilizacin in vitro. incluyendo la
transferencia de gametos o embriones (Cohn, 1992; Tomlinson, 1999). Varias
terapias mdicas y quirrgicas para la esterilidad masculina se evalan
mediante el anlisis del semen lano antes de la operacin como en el posto-
peratorio. El anlisis del semen tambin se usa para examinar la exposicin a
txicos implicados en la reproduccin y para establecer sus niveles regulado-
res (Lamb, 1994).
El trabajo fundamental de los laboratorios de androloga se basaba anti-
guamente en el examen del semen y del espermatozoide para evaluar la fun-
cin testicular, y su actividad habitual estaba limitada cuando se compara a
los laboratorios de hoy en da. No hace mucho tiempo, el anlisis del semen
se utilizaba en los casos de sospecha de violacin o en el establecimiento o
denegacin de la paternidad basados en la esterilidad. En contraste, los an-
lisis forenses actualmente se llevan a cabo detectando antigenos polimrficos
del semen con anticuerpos monoclonales, o por las huellas del ADN, y
mediante la tipificacin del ADN (Jeffreys, 1993). La reproduccin se ha con-
vertido en el punto de convergencia de los conflictos en materia tica desde
las primeras conclusiones de Skinner v. Oklahoma en 1942, que destacan por
su explcita mencin de un "derecho a tener descendencia", y de Roe v. Wade
en 1973 permitiendo a las mujeres elegir la interrupcin del embarazo
(McCullough. 1994). La introduccin de las tcnicas de fertilizacin in vitro en
1978 tras el nacimiento de Louise Brown (Brinsden, 1992) ha conducido inevi-
tablemente al reciente xito abrumador en la clonacin de animales (Wilmut.
1997; Wakayama, 1998, 1999). Estos sucesos que han caracterizado esta
CAPITULO 2 0
P R O C E D I M I E N T O S TERAPUTICOS 430
L a v a d o espermtico
Crioconservacin d e l s e m e n
C O N T R O L DE CALIDAD Y SEGURIDAD
EN EL LABORATORIO 431
BIBLIOGRAFA 431
poca tambin han desafiado y cambiado nuestros conceptos de la vida fami-
liar (vase Cap. 21). La seleccin del esperma para elegir el sexo de los hijos
(Fletcher. 1983). que se lleva a cabo en algunos laboratorios de androloga.
es otro de estos problemas ticos (Billings, 1992). Actualmente se est deba-
tiendo la conveniencia de la extraccin y conservacin de espermatozoides
con propsitos de fecundacin en los pacientes en coma, en los enfermos
moribundos, o en personas que acaban de fallecer.
La fecundacin y el establecimiento del embarazo necesitan de una serie
de hechos probados: la ovulacin y la preparacin endometrial para la implan-
tacin, la produccin del espermatozoide y su trnsito en el varn, el trnsito
del espermatozoide y del ovocito en la hembra, y finalmente, la fertilizacin y
el desarrollo embrionario (Taylor. 1992). La esterilidad temporal se cree que
est causada por el estrs de los acontecimientos de nuestra vida cotidiana
(Cameron. 1997). Cada agente estresante puede tener su propio mecanismo
neuroquimico central y neuroendocnno perifrico para suprimir la fertilidad. La
hormona liberadora de corticotropina (CRH) es uno de los ms importantes
reguladores del eje adrenal hipotalmico-hipofisano (HPA) y coordinador prin-
cipal de la respuesta al estrs. En las mujeres, las anomalas pueden estar
limitadas a la irregularidad del ciclo ovulatorio. En varones, ciertas clases de
estrs afectan a la calidad del semen (Fenster, 1997). Es ms, la esterilidad
masculina puede ser un signo premonitorio de una seria enfermedad que
requiere una valoracin mas extensa (Honing, 1994).
La secuencia de acontecimientos que conducen desde la produccin del
espermatozoide y el vulo hasta la fertilizacin y formacin del embrin se
muestran en la Figura 20-1 y en la Figura 20-2 (Amann, 1994; Biasco, 1984):
el fracaso en la reproduccin sera la c o n s e c u e n c i a de que alguno de estos
acontecimientos no sigue su curso normal. Mientras se lueron desarrollando
nuevos mtodos para identificar las frgiles lagunas del proceso de fertiliza-
cin, como compensacin se fueron empleando nuevos procedimientos tera-
puticos, modificando asi los casos descritos de esterilidad mexplicada. Un
artculo que resume las observaciones de varios mdicos refleja que en las
parejas interfiles las frecuencias relativas de las anomalas en el diagnstico
fueron: anomalas en la ovulacin 30%, anormalidad del semen 22%, ano-
malas en las trompas 17%. otros trastornos 12% y la endometriosis en el 5%
restante de los casos (Taylor. 1992). Los procedimientos diagnsticos utiliza-
dos habitualmente para la esterilidad inexplicable son: en el varn, el anlisis
del semen, incluyendo la deleccin de anticuerpos contra espermatozoides, y
obteniendo los niveles sricos de testosterona (T) libre y total, hormona lutei-
nizante (LH), hormona folculo estimulante (FSH), y de prolactma (PRL): en
las mujeres, la biopsia endometrial, el anlisis de la progesterona srica, la
 426 S E C C I N Ili O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES

Ispcrmlidc

Capacitacin

Icslculo Epididimo Ulero I rompa ilc Falopio

In vilni

Figura 20-1. Recorrido hacia la fertilizacin y formacin del embrin desde la produccin del espermatozoide (Con pe^
miso de Amann RP, Hammerstedl RH: In vitro evaluation of sperm quality: An opinion. J Androl 1994; 14:397-408)

laparoscopia. la histerosalpmgografia y el anlisis poscoital (PCT). Un plan
para trabajar con las alteraciones aisladas en los parmetros del semen
(Sigman. 1991) se muestra en la Figura 20-3.
o se incluyen en los anlisis habituales del semen un grupo de procedi-
mientos normalmente conocidos como "anlisis de la (uncin espermtica"
(Mortimer. 1994; W H O Laboratory Manual. 1999), en los cuales se incluye: el
anlisis computarizado de las caractersticas del movimiento del espermato-
zoide en el semen (CASA), la interaccin del espermatozoide con el moco
cervical y la deteccin de las funciones asociadas a la membrana del esper-
matozoide tales como la capacitacin, la reaccin del acrosoma, la adhesin,
la penetracin y la fusin con la membrana vitelina. seguido por la forma-
cin del proncleo del espermatozoide. Actualmente existen procedimientos
estndar para medir grupos reactivos al oxgeno generados por los esperma-
tozoides en suspensin, adems de para establecer la integridad del ADN del
espermatozoide y del centrosoma. el elemento clave para la reordenacin de
los cromosomas en la primera divisin celular. Estos ensayos cubren el pe-

Rcuccin acrosomal I. Contacto con V 15 min

2. Penetracin de la P JO ' 5 mm

Membrana 3. Penetracin de la PVS l aeg

plasmtica 4. Penetracin de la membrana \ tetina
Membrana - I min
( ap. acrosomal
5. Moqueo de polipenelraeion
acrosomal \ ^ m j e r m t i e a : I min
externa
>./-/i|a a la / 1 * en 5 min despus de
\ . rosoma Membrana que el espemia alra\ esa el liuc\ o
acrosomal mero se completa el PB ames de la ovulacin
interna 7. Despus el PIT coniien/a a los 2 0 - 4 0 mm Iras la fusin
Segmento
ecuatorial S. i:i proncleo aparece a las 2 - . ' horas, se completa a las (i horas

Figura 20-2. Maduracin preovulatoria del huevo desde el estado de vescula germinal hasta el ovocito secundario rodeado por el espacio perivitelino (PVS). zona pel-
cida (ZP) y el primer corpsculo polar (PB). La parte baja de la figura muestra el espermatozoide con un ncleo central condensado rodeado por una membrana interna
y exlerna experimentando la reaccin acrosomal con liberacin de enzimas proteolticas necesarias para la capacitacin del espermatozoide: contacto del espermatozoi-
de con la ZP (15 minutos), penetracin de la ZP (20 minutos), penetracin del PVS y de la membrana vitelina, y bloqueo consecuente de la polipenetracion espermtica.
La fusin del proncleo masculino y lemenmo y la formacin del segundo PB ocurre de 20 minutos a 30 minutos tras la fusin. (Con permiso de Basco L: Clmical tesis
tot tertilizmg ability. Frtil Steril 1984: 41:177-192).
 CAPTULO 2 0 L A B O R A T O R I O D E A N D R O L O G A Y E V A L U A C I N D E LA FERTILIDAD 427

I'KI DOMINANCIA DI- I N PAKMITRO ANORM.AI

Figura 20-3. rbol de decisiones para el tratamiento de las anomalas aisladas de las variables del semen. (Con permiso de Sigman M, pschulz LI Howards S:
Evaluation of the subfertile male. In pschulz I. Howards SS (eds): Infertility in the Male. St. Louis, Mosby-Year Book, 1991. pgs. 179-210)

rodo del ciclo de vida del espermatozoide desde su produccin hasta la fer-
tilizacin (Figs. 20-1 y 20-2), y los resultados pueden ser particularmente
beneficiosos para seleccionar la terapia adecuada.
La esterilidad masculina fue casi intratable (vase Cap. 21) hasta la intro-
duccin de la inyeccin intracitoplsmica de esperma (ICSI) utilizando el
ncleo de un solo espermatozoide o su equivalente para instaurar el embara-
zo. Este procedimiento se aplica igualmente al esperma no eyaculado. Sin
embargo, esto no deja de tener fallos, ya que vanas enfermedades genticas
que causan la esterilidad masculina pueden ahora haber encontrado una
nueva va para transmitir el defecto gentico a la siguiente generacin. De
entre las enfermedades enumeradas en esta categora se encuentran micro-
supresiones del cromosoma Y, la fibrosis qustica, los defectos en los genes de
los receptores andrognicos (Gnffin. 1992). el sndrome de los cilios inmvilies
(Kartagener) y otros {American Society of Androtogy Workshop. 1999). Asi.
para la ICSI, el consejo gentico y las aplicaciones clnicas diagnsticas para
defectos gnicos especficos deberan ser una parte integral de la evaluacin
del paciente. Una prudente seleccin de un procedimiento diagnstico de entre
los mltiples anlisis de la funcin espermtica actualmente disponibles puede
realizarse nicamente cuando se sospecha que un defecto gentico especfi-
co est ligado a un fenotipo bien caracterizado. Ms aun. se debe ser cons-
ciente de las limitaciones intrnsecas de los resultados de los exmenes in vitro
cuando se aplican estos resultados a decisiones diagnosticas y teraputicas.
Una derivacin de la fertilizacin in vitro y la cilotecnologia gentica es la
micromanipulacin del espermatozoide y sus diferentes aplicaciones (Cohn.
1992). Uno de sus muchos usos para reforzar la penetracin espermtica de
los donantes oligosprmicos o astenosprmicos es la introduccin de un
nmero controlado de espermatozoides a travs de una zona perforada den-
tro del espacio perivitelino (insercin subzonal de esperma (SUZI)) o directa-
mente en el citoplasma del ovocito (ICSI). Otro uso de la ICSI es la fertiliza-
cin del huevo con espermatozoides ya clasificados X o Y (Sarkar. 1974) para
la seleccin del sexo de los hijos, una tcnica que ha tenido xito en ensayos
con animales (Johnson. 1993) y en un limitado nmero de casos en el hom-
bre. La tcnica debera ser aplicable especialmente a los portadores de defec-
tos genticos vinculados a los cromosomas sexuales. La seleccin de esper-
matozoides contra genes defectuosos vinculados a cromosomas autosmicos
puede ser posible con el uso de otras tcnicas de separacin de los esper-
matozoides (Sarkar. 1984).
Las tcnicas de reproduccin asistidas utilizan actualmente diferentes
mtodos para obtener un resultado pronosticado del embarazo. stas inclu-
yen la manipulacin de los espermatozoides, de los ovocitos y de las clulas
madre germinales (Brmster. 1998) seguido por la seleccin de embriones
basadas en los resultados de los diagnsticos genticos en un estado de
preimplantacin (Liu. 1994). Un detallado conocimiento del proceso de fertili-
zacin combinado con los resultados de la intensiva exploracin del genoma
humano han aumentado considerablemente las posibilidades de manipula-
cin en la seleccin de genes paternos para la descendencia.
El anlisis del semen tras una varicocelectomia se realiza dentro de los tres
a cuatro primeros meses tras el procedimiento quirrgico para determinar la
mejora en el recuento espermlico. la morfologa y la movilidad para alcan-
zar el embarazo (Mathews. 1998). Un varicocele es una dilatacin del plexo
pampiniforme de las venas escrotales. Mientras que se puede descubrir que
del 15% al 2 0 % de la poblacin masculina normal tiene varices escrotales.
este nmero se acerca al 4 0 % en hombres subfrtiles y es la causa ms comn
de anomala que puede ser tratada quirrgicamente. Los varicoceles ocurren
bilateralmente. predominantemente en el lado izquierdo, pero puede haber un
varicocele adicional en el lado derecho en ms del 50% de los pacientes. La
ligadura del varicocele puede ayudar en la oligospermia con pobre movilidad
espermtica e inadecuada morfologa en presencia de niveles normales de
gonadotropinas. Un varicocele puede alterar el transporte convectivo a travs
de los capilares testiculars debido a un incremento de la presin venosa y de
la temperatura, intensificando el intercambio de fluido intersticial y de la pro-
duccin linftica testicular. Las concenlraciones locales de sustratos dentro
del compartimiento intersticial pueden cambiar considerablemente como
resultado de esto, pues en los testiculos, el mayor volumen de productos tisu-
lares secretados alcanza la circulacin sislmica por el efluente venoso
(Gilbert. 1994)
En el paciente azoospermia) o en los muy oligosprmicos con bajo volu-
men, se debe discriminar entre la baja produccin de espermatozoides y el
 428 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
deterioro en la liberacin, o una combinacin de ambas cosas. Aunque la biop-
sia testicular sea el examen definitivo al estudiar la produccin de espermato-
zoides, un nivel significativamente alto de FSH es un firme indicativo de un epi-
telio seminfero anormal. La ecografa transrectal (TRUS) se puede utilizar
para identificar las anormalidades en el sistema genital masculino, algunas de
las cuales son tratables. Una ecografa de los vasos, de las vesculas semi-
nales y de los conductos eyaculronos puede revelar un defecto especfico
responsable de los problemas de liberacin de los espermatozoides, como
agenesia de los vasos, agenesia o atresia de la vescula seminal, dilatacin de
las vesculas seminales causada por una obstruccin y un quiste o calculo
prosttico causante de un bloqueo en el conducto eyaculatorio. La ausencia
bilateral del conducto deferente (encontrada en un 1% de los hombres estri-
les) en pacientes con fibrosis quistica es el resultado de un defecto en el gen
de la fibrosis quistica y es probablemente una consecuencia primaria ms que
una consecuencia indirecta secundaria del gen defectuoso (Oates. 1994).
El deterioro de la calidad del semen y la reduccin del recuento esperma-
tico estn frecuentemente atribuidos a nuestras condiciones sociales y
ambientales desde hace ya unas pocas dcadas (Gray. 1992). Los adoles-
centes se han vuelto vulnerables al extendido consumo de alcohol, abuso de
drogas y al tabaco, y las sociedades mundiales estn sufriendo un incremen-
to a la exposicin de toxinas medioambientales. La comida modificada gen-
ticamente (Weiss, 1999), ios productos farmacuticos y la exposicin a micro-
organismos creados por las nuevas tecnologas, pueden adems llegar a ser
otra fuente de riesgo potencial para nuestra salud reproductiva.
Las toxinas entran en nuestro sistema a travs del agua contaminada a
partir del escape del agua de uso agrcola. Existen alrededor de 60.000 pro-
ductos qumicos de uso comercial y 500 nuevos productos se empiezan a uti-
lizar cada ao. Se muestra alarmante la informacin obtenida de estudios
sobre los efectos potencialmente dainos de muchos de esos productos qu-
micos, particularmente de los txicos reproductivos que contienen halgenos,
glicol y ter glicol, metales, productos plsticos y sustancias estrognicas
(Lamb, 1994). Una toxina puede causar esterilidad en el varn por muy dife-
rentes mecanismos, bien afectando adversamente en la diferenciacin del
testculo fetal, o directamente daando los tbulos seminferos y las clulas
madre germinales, o inhibiendo el proceso de maduracin del espermatozoi-
de en el testculo adulto. Una toxina puede tambin actuar indirectamente,
induciendo cambios en la funcin de la hipfisis y el hipotlamo. Aunque los
estudios en animales pueden no ser comparables para entender todas las
dolencias humanas (Spearow, 1999). stos al menos descubren alguna de las
insidiosas maneras en que los metabolitos de un agente aparentemente ino-
cuo pueden llegar a ser muy precisos al elegir los objetivos donde producir
efectos txicos (Gray, 1992). Un ejemplo de tales txicos que afectan la repro-
duccin es el Vmclozolin, un funguicida, registrado para uso en diferentes fru-
tas y vegetales, plantas ornamentales y en el csped (Kelce. 1994). El
Vinclozolm compile dbilmente con los andrgenos para unirse a los recepto-
res andrognicos (Ki >700 pM). pero dos de sus productos de degradacin,
el cido 2-[(3,5-diclorofenil)-carbamoil)oxil)-2-metil-3-butenoico (M1) y el 3',5'-
dicloro-2-hidroxi-2-metilbut-3-enanilida (M2), son antagonistas efectivos de la
unin de los andrgenos (Ki = 92 pM y Ki = 9,7 u M , respectivamente). Los
tumores de las clulas de Leydig, la atrofia ventral de la prstata y las ves-
culas seminales se vieron afectadas por la exposicin crnica en las ratas
adultas masculinas. Hembras expuestas desde el da 14 de gestacin hasta
el tercer da posterior al nacimiento produjeron cachorros masculinos con
varas anomalas reproductivas, distancia anogenital reducida, desarrollo de
los pezones, falo hendido con hipospadias, testculos ectpicos supraingui-
nales, saco vaginal, granulomas epididimales y testiculares, vesculas semi-
nales atrficas y glndula prosttica ventral: siendo todas estas anomalas
indicaciones de la actividad antiandrognica del funguicida. Curiosamente, ni
el Vinclozolin ni sus productos de degradacin inhiben la actividad de la 5 a -
reductasa, que convierte la testosterona en la 5i/.-dihidrolestosterona, el
andrgeno ms potente.
La preocupacin general sobre el potencial infeccioso de los fluidos que
pueden contener el virus de la inmunodeliciencia humana (VIH) (WHO
Laboratory Manual. 1999), particularmente la albmina humana, un aditivo
complementario obligatorio en el medio nutritivo, o las muestras de semen
crioconservado adquiridas de donantes para la inseminacin artificial
{American Fertility Society, 1990), ha aadido una nueva dimensin a los pro-
cedimientos de seguridad en los laboratorios de androloga. Puede ser nece-
saria una educacin tcnica adicional para el personal que ya esta preparado
para la manipulacin de material infectado de pacientes con enfermedades de
transmisin sexual. Quizs debido a esta inquietud y a la legislacin CLIA
{Clinical Laboratory Improvement Amendments. 1998), la estandarizacin de
los procedimientos de laboratorio, el control de calidad y su evaluacin estn
ganando aceptacin intemacionalmente (vanse Caps. 1 y 6). Uno de los
pasos clave que puede tomarse para mejorar y mantener altos estndares en
el laboratorio es la participacin en exmenes de conocimientos relacionados
con las determinaciones del recuento espermlico, del porcentaje de la moti-
lidad y del porcentaje de la morfologa normal.
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Anlisis del semen
El anlisis del semen se puede recomendar como un procedimiento renta-
ble para parejas que han tenido problemas en la concepcin despus de seis
meses de contactos sexuales sin utilizar mtodos anticonceptivos. Los impor-
tantes indicadores del estado de la salud sexual y de la esterilidad del hom-
bre se pueden deducir de estos resultados y de resultados de futuros segui-
mientos. El examen bsico del semen consiste en la determinacin de la con-
centracin de espermatozoides, la motilidad y el porcentaje de la morfologa
normal, de acuerdo con las directrices descritas en el manual de laboratorio
de la Organizacin Mundial de la Salud para el examen del semen y de la
interaccin del semen con el moco cervical (WHO Laboratory Manual. 1999).
Un libro ms descriptivo. Practical Laboratory Andrology (Mortimer. 1994). es
otra guia de referencia til, y el problema fundamental de la evaluacin de la
esterilidad masculina mediante el anlisis del semen ha sido descrito de
forma concisa en recientes revisiones (Gilbert. 1992.1994; Tomlinson. 1999).
Se debera indicar al paciente cmo recoger el semen tras tres das y
nunca ms de cinco das de abstinencia sexual, debera registrarse en la peti-
cin del anlisis del semen el nombre, la fecha y hora de recoleccin, la dura-
cin de la abstinencia y el intervalo entre la recoleccin y el anlisis. Los pe-
riodos mayores de abstinencia suelen conllevar un volumen de semen mayor
pero con una movilidad espermtica menor. Una pequea parte de una
segunda muestra de semen puede ser recogida a las dos horas si hubiese
sospecha de un periodo de abstinencia mayor. La persona debe evacuar la
vejiga antes de la eyaculacin. Se debera entregar un recipiente estril pre-
determinado de plstico (polipropileno) con tapadera de rosca al laboratorio
en menos de una hora de su recoleccin mientras se mantiene cerca del cuer-
po para conservar una clida temperatura durante su transporte. Se puede
recoger en este momento una muestra de orina tras la eyaculacin si se sos-
pecha de eyaculacin retrgrada. Se deberan utilizar dos muestras recogidas
en un intervalo de dos a tres semanas para su evaluacin, y si stas son
notablemente diferentes, se deberan recoger muestras adicionales. Terica-
mente, las muestras de semen se deberan obtener en una habitacin priva-
da, cercana al laboratorio ya que. para algunas muestras, los espermatozoi-
des se deben separar del plasma seminal lo antes posible. El semen se debe-
ra obtener de la masturbacin, y si hay alguna circunstancia que impide esta
forma de recoleccin, se debera disponer de unos condones de goma espe-
ciales para su obtencin tras la copulacin. Las muestras de semen incom-
pletas no deberan ser analizadas.
Convendra realizar un examen microscpico inicial de semen tras la licue-
faccin, que se produce habitualmente en menos de 20 minutos a tempera-
tura ambiente. Si la muestra no se vuelve lquida, esto puede indicar una
secrecin inadecuada de la prstata, y puede que tengan que aadirse enzi-
mas proteolticas como la bromelina, plasmma o quimotripsina. Es importan-
te que la muestra de semen se agite vigorosamente antes del siguiente exa-
men, y se detalle la viscosidad. El volumen eyaculado puede ser medido por
la diferencia de peso del recipiente en que se deposita antes y despus de su
recoleccin. La aparicin de un color amarillento en la muestra de semen est
asociado con piospermia. y un color rojizo con una pequea hemorragia en la
vescula seminal. El pH oscila entre 7.2 a 7.8 pero puede ser de 8.0 o supe-
rior debido a una infeccin aguda en la prstata, vescula seminal o epiddi-
mo. El pH sera de 7.0 o menor si se contamina con orina, si existe una obs-
 C A P T U I O 20 LABORATORIO DE A N D R O I O G A Y EVALUACIN DE LA FERTILIDAD
truccin en los conductos eyaclatenos o cuando la muestra se compone fun-
damentalmente de liquido prosttico.
Debera realizarse un examen microscpico inicial para obtener la tasa de
concentracin de espermatozoides, de la motilidad y de la aglutinacin.
Tambin se pueden observar otros elementos celulares como las clulas del
tracto uretral y las "clulas redondas" como las clulas espermatognicas y
los leucocitos, cuando se recuentan los espermatozoides en un hemocitme-
tro (vase Cap. 24). Como la movilidad espermtica y la velocidad dependen
de la temperatura, la valoracin de la motilidad se realiza en un microscopio
de fase caliente. Un volumen fijo de 8 pl de un semen normalmente viscoso
bajo un cubreobjetos de cristal de 22 x 22 mm tendr una profundidad de
16,5 pm en la preparacin en medio lquido. Se necesita solo 4 pl del volumen
de la muestra para producir una profundidad estndar de 20 pl utilizando por-
taobjetos desechables con dos cubreobjetos de cristal bastante gruesos, sien-
do estos buenos para uso cotidiano. Un hemocitmetro o cualquiera de las
otras microcmaras de recuento disponibles pueden utilizarse para el recuen-
to espermtico. Al menos se deberan contar cuatro campos diferentes de
cada una de las dos muestras de semen bien mezclado, y se debera regis-
trar la media de las ocho diferentes lecturas. El recuento espermtico total se
calcula multiplicando el factor de dilucin (la concentracin normal oscila
entre 20 millones/ml a 50 millones/ml) por su volumen (rango normal de 2 mi
a 5 mi). La motilidad (rango normal del 50% o superior) se expresa como el
porcentaje de espermatozoides que tienen movimientos y su avance (rango
normal de 2, y mximo de 4 si es excelente) es anotado. Los espermatozoi-
des que se mueven rpidamente en linea recta con poca desviacin y movi-
miento lateral se clasifican como 4, y como 3 cuando el movimiento es menor.
La motilidad espermtica clasificada como 2 es todava ms lenta y con des-
viacin considerable, y de grado 1 cuando no progresan. La progresin cero
denota la ausencia de motilidad alguna. Si la motilidad es menor del 5 0 % , se
realiza una tincin de viabilidad con eosina complementado con nigrosina. En
el microscopio de campo brillante, el tinte rojo se acumula en la cabeza de los
espermatozoides inmviles.
En las muestras en las que no se visualizan espermatozoides, como en el
semen tras la vasectoma, se debera centrifugar la muestra completa, y exa-
minar el material restante tan pronto como sea posible para buscar fragmen-
tos de espermatozoides intactos o daados. El anlisis debera repetirse tras
4 a 6 meses.
La aglutinacin del esperma se observa cuando espermatozoides mviles
se pegan unos a otros en diferentes orientaciones como cabeza a cabeza,
cola a cola, cuerpo a cuerpo, o de diferentes maneras dependiendo de la
especificidad de los anticuerpos de los espermatozoides dirigidos contra anti-
genos de estas estructuras espermticas. La asociacin de espermatozoides
con detritus o como resultado de infecciones bacterianas puede diferenciarse
de la aglutinacin debido a los anticuerpos especficos de espermatozoides o
por la degradacin de fragmentos de tejido de los conductos seminferos. La
aglutinacin sugiere una causa inmunolgica de la esterilidad y debera ser
registrada una descripcin del tipo de aglutinacin.
Las clulas redondas se deberan diferenciar en dos clases: gametos
inmaduros con un ncleo simple o doble altamente condensado con un rea
relativamente grande de citoplasma rodendolo, y los leucocitos polimorfonu-
cleares. que son menores que las clulas anteriores y tienen una relacin
ncleo/citoplasma menor. La tincin con peroxidasa identifica especficamen-
te a los leucocitos polimorfonucleares en presencia de linfocitos y otras clu-
las que habitualmente se encuentran en el semen. Si se sospecha contami-
nacin bacteriana debera indicarse, como tambin la presencia o ausencia
de clulas epiteliales. Si no se ven espermatozoides asociados a un bajo volu-
men de semen, tras la eyaculacin debera realizarse un examen en la orina
con fructosa para descartar la eyaculacin retrgrada. Sin embargo, la impor-
tancia del examen con fructosa ha disminuido a lo largo de los aos debido a
la utilizacin de herramientas diagnsticas ms directas como la TRUS.
Los resultados de los anlisis de las caractersticas morfolgicas de los
espermatozoides han ganado importancia en aos recientes debido a su valor
predictivo como determinante de la fertilidad (Ombelet, 1997). Los esperma-
tozoides morfolgicamente anormales tienen habitualmente mltiples defec-
tos, y el promedio de defectos por espermatozoide, designado como el ndice
teratosprmico. es un factor pronstico significativo de la funcin del esper-
matozoide tanto fn vivo como in viiro. La caracterstica ms evidente de anor-
429
malidad espermtica es la amplia variabilidad del rea acrosomal. Los esper-
matozoides con un capuchn acrosomal menor de un tercio de la superficie
de la cabeza, con un rea citoplsmica de ms de la mitad del tamao de la
cabeza, y con una cola menor de 45 pm de longitud, son considerados anor-
males. Los "Criterios Precisos" propuestos por Kruger (1998) consideran
como anormales a todas las variedades difciles de clasificar. De particular
inters es la relacin directa entre el tamao del acrosoma y la frecuencia de
fertilizacin o de embarazos. Habitualmente la tincin Diff-Quik (Allegiance
Health-Care Corporation, McGraw Park, IL), es el mtodo de eleccin del
esperma, y la tradicional tcnica en cua se utiliza para una preparacin fina
del semen. La determinacin de la morfologa por ordenador es particular-
mente til en muestras con un nmero muy bajo de espermatozoides norma-
les donde de otra forma pueden permanecer sin ser detectados.
Anlisis inmunolgicos
La presencia de anticuerpos espermticos que se unen a los antigenos de
la cabeza o cola se considera determinante en la esterilidad inmunolgica,
Los anticuerpos son habitualmente de la inmunoglobulina A (IgA) o IgG, y
raramente de la clase IgM: los anticuerpos de IgA se considera que tienen la
mayor relevancia clinica. Los mtodos actuales detectan anticuerpos ligados
al espermatozoide por anlisis de reaccin mixta de aglutinacin (MAR) direc-
ta o indirecta para la IgG y la IgA o por anlisis de inmunoglobulinas, donde
se detectan todas las clases pero con una sensibilidad variable. Ambos an-
lisis necesitan que los espermatozoides sean mviles. El anlisis por MAR
directa puede realizarse en semen fresco completo y el resultado se puede
interpretar a los pocos minutos con un microscopio de luz ordinaria. Este an-
lisis se realiza mezclando semen con partculas de ltex recubiertas con IgG
humana. A esta mezcla se le aade antisuero monoespecfico de IgG huma-
na. La formacin de aglutinados mixtos entre las partculas y los espermato-
zoides mviles indica la presencia de anticuerpos espermticos. Con el
microscopio de luz habitual la unin localizada de las partculas identifica el
anticuerpo como especifico de la cabeza, cola u otra regin de la estructura
del espermatozoide. Puede realizarse tambin un anlisis indirecto con este
reactivo para detectar la presencia de anticuerpos centra espermatozoides en
el semen, en el moco cervical o en suero.
El anlisis de inmunoglobulinas puede detectar las tres clases de inmuno-
globulinas de los anticuerpos del espermatozoide cuando las partculas estn
recubiertas con antisuero monoespecfico para cada clase. Por ello, los
espermatozoides se lavan para eliminar todas las inmunoglobulinas libres
antes de aadir estas partculas. Con este reactivo tambin puede disearse
un anlisis indirecto. El anlisis se interpreta mejor bajo el microscopio de
contraste de lases. Se puede esperar un incremento del riesgo de presencia
de anticuerpos contra espermatozoides en los hombres como resultado de
una vasectomia, infecciones recurrentes, obstruccin de los conductos, crip-
torquidismo, varicoceles, biopsia testicular, traumatismo, torsin, cncer y
predisposicin gentica (Gilbert, 1992). El origen de los anticuerpos contra
espermatozoides en las mujeres se asocia habitualmente con la inflamacin
aguda de la mucosa del tracto genital.
Anlisis microbiolgicos
Las infecciones del tracto genital (vase Cap. 22) pueden tener un efecto
adverso significativo en la esterilidad masculina y femenina. Por ejemplo, la
Escherichia coli puede causar aglutinacin e inmovilizacin del espermatozoi-
de, y la adhesin de la E coli al espermatozoide est mediada por la maosa
y por estructuras de la superficie celular que se unen a la maosa, presentes
en ambos tipos celulares (Wolff. 1993, Sarkar. 1974). Se deberia tomar espe-
cial precaucin al recolectar muestras de semen para la deteccin de hongos
o bacterias y as eliminar las posibilidades de fuentes de contaminacin exter-
na. El cultivo del plasma seminal para evaluar la presencia de organismos
aerbicos y anaerbicos puede ayudar en el diagnstico de la infeccin de
glndulas accesorias en el hombre, particularmente de la prstata. Si la con-
centracin de bacterias excede de 1.000 unidades formadoras de colonias
(CFUs) por mililitro, las colonias se deberan identificar y analizar su sensibili-
dad antibitica. Las infecciones genitales, particularmente las conocidas como
enfermedades de transmisin sexual, requieren frecuentemente de la partici-
pacin de un laboratorio microbiolgico especializado, ya que un examen
 430 S E C C I N III O R I N A Y OTROS FLUIDOS C O R P O R A L E S
especifico de ADN puede ser eficaz en la deteccin y confirmacin de un micro-
organismo no descubierto mediante procedimientos normales de cultivo y ais-
lamiento. Las inlecciones microbianas del tracto genitourinario pueden produ-
cirse junto con ciertas enfermedades sistemicas conduciendo a la sospecha de
que ambas estn relacionadas por un mimetismo antignico (Bachmaier, 1999)
Anlisis bioqumicos
El funcionamiento de las glndulas accesorias, especialmente de la ves-
cula seminal, la prstata y el epiddimo, puede ser evaluado examinando la
presencia y cantidad de cada uno de sus exclusivos constituyentes. El conte-
nido de zinc y cido ctrico en el semen, a la vez que su pH y la actividad de
la fosfatasa acida, son medidas fidedignas de la secrecin de la glndula
prosttica. El contenido de fructosa del semen refleja la funcin secretoria de
las vesculas seminales. En caso de azoospermia causada por la ausencia
congnita de conductos deferentes, un nivel de fructosa bajo puede indicar
una malformacin conjunta de las vesculas seminales. La obstruccin del
conducto eyaculatorio o la agenesia de los conductos deferentes y las ves-
culas seminales, puede dar lugar a la produccin de semen de bajo volumen,
bajo p H , falta de coagulacin y ausencia del olor caracterstico del semen, La
u-glucosidasa neulra se origina slo en el epiddimo. y su medida es de valor
diagnstico en la obstruccin distal del conducto cuando se tienen en cuenta
los factores hormonales y testiculares.
Funciones reproductoras o anlisis
de la funcin espermtica
El funcionamiento defectuoso del espermatozoide puede afectar varias fun-
ciones reproductoras como el transporte de espermatozoides en el tracto
reproductor del hombre y la mujer y en acontecimientos directamente relacio-
nados con la fertilizacin, como la unin a la zona especifica, la penetracin
y la formacin del proncleo masculino. Pueden existir muchos factores res-
ponsables del funcionamiento espermtico defectuoso. Las evidencias
recientes indican que el dao producido por la peroxidasa. inducido por la
generacin excesiva de grupos reactivos al oxgeno, podra ser uno de ellos
Los niveles anormalmente elevados de actividad de la creatina fosfocinasa
y una ba|a proporcin entre la actividad del msculo (CK-M) respecto a las
actividades combinadas de las isoformas de msculo y cerebro (CK-M+B)
pueden ser indicativos de actividad anormal de la pieza media espermtica.
La crealmina cmasa (CK) es una enzima clave en la generacin de energa y
trasporto del espermatozoide. Esta cataliza la regeneracin de adenosina tri-
fosfato para mantener la interaccin de la tubulina con la dineina durante el
ciclo de la motilidad. El anlisis de la funcin espermtica incluye especfica-
mente el 1) anlisis de la penetracin espermtica (SPA). 2) el anlisis de la
hemizona. 3) el anlisis de la acrosina, 4) anlisis de la dilatacin hipo-osm-
tica (HOS) y 5) el anlisis de la penetracin del moco cervical.
1. El SPA usa la zona desnuda de los huevos del hmster rubio como hus-
ped para la penetracin del espermatozoide humano, analizando asi la
capacidad fertilizadora del esperma. El espermatozoide debe completar
muchas de sus lunciones anteriores para lograr penetrar en el huevo. El
anlisis de SPA mide la capacitacin del esperma. la reaccin del aero-
soma, la fusin del espermatozoide al oolema, la incorporacin del
espermatozoide en el ovoplama y la prdida de la condensacin de la
cromatina del espermatozoide Un anlisis SPA positivo, sin embargo, no
incluye las acciones de la unin y del paso del espermatozoide a travs
de la zona, y no garantiza el desarrollo normal del embrin. Un anlisis
SPA negativo puede ser una manifestacin falsa, ya que la reaccin del
acrosoma tras la interaccin con la zona no se analiza con este procedi-
miento.
2. Para el anlisis de la hemizona se utilizan ovocitos sin fertilizar obtenidos
por donacin; stos son divididos en dos y se contabiliza el nmero de
espermatozoides que rodean densamente la superficie externa. Se supo-
ne que las dos mitades de la hemizona son funcionalmente equivalentes,
proporcionando asi una comparacin controlada de esta unin. El resul-
tado de este anlisis muestra una buena correlacin con la morfologa de
los "criterios precisos" y con las tasas de fertilizacin in vitro.
3. El anlisis de la acrosina mide la acrosina. una proteinasa de serina simi-
lar a la tripsina especfica del acrosoma espermtico. Es responsable de
la penetracin del esperma en la zona pelcida, y tras su liberacin es
activada por la unin del espermatozoide a la zona.
4 El anlisis de la HOS mide la integridad de la membrana del esperma-
tozoide. sta es una estructura muy diferenciada y cada rea por
separado de esta membrana es metablicamente distinta en su capa-
cidad para transportar molculas selectivamente. Cuando los esper-
matozoides viables son expuestos a condiciones hipo-osmticas, el
agua entra en la clula, lo que produce una dilatacin y ondulacin de
la cola, que puede verse bajo el microscopio de contraste de fases. El
anlisis de la HOS es muy comparable al anlisis SPA en los eyacula-
dos normales.
5. El anlisis de la penetracin del moco cervical mide la relativa capaci-
dad del espermatozoide mvil para penetrar el moco cervical recogido
a mitad de ciclo, comparado con una muestra de moco estndar. L o s
espermatozoides son susceptibles a los cambios de pH del moco cer-
vical: los cidos del moco inmovilizan, mientras que el moco alcalino
intensifica la motilidad del esperma: el rango de pH ptimo es de 7 a
8,5, siendo el rango normal del moco cervical en la mitad del ciclo. El
moco con influencia de estrgenos favorece la penetracin: sin embar-
go, el momento ideal de mxima penetracin puede variar de un ciclo
a otro. El anlisis cuantifica la penetracin contando el numero de
espermatozoides mviles a diferentes distancias del camino desde el
punto de entrada dentro de una cmara rellena con moco. Ya que el
contenido de agua |y de ion calcio) del moco es mayor durante el pico
estrognico. un mayor nmero de espermatozoides pueden penetrar y
tienen una mayor velocidad de desplazamiento comparado al tiempo
que tardan en un control con progesterona cuando el contenido de
agua es un 10o ms bajo. El anlisis de PCT realizado en esle
momento tambin indica el momento de mayor penetrabilidad del
espermatozoide. El moco cervical humano o bovino se utiliza para ana-
lizar la penetracin de espermatozoides mviles y puede ser compa-
rado con los resultados del PCT.
Anlisis automatizado del semen
La evaluacin normal del semen puede hacerse mediante un anlisis
automatizado de la imagen, utilizando el movimiento de la cabeza del esper-
matozoide para deducir las magnitudes de varios parmetros de movilidad.
Existe software para los sistemas automatizados de los anlisis morfolgicos
de las muestras teidas basados en los "criterios esenciales" de Kruger. Hay
varios programas de software para la mortometria del esperma humano y ani-
mal. El automatismo persigue establecer mtodos estndar de anlisis y fijar
niveles aceptables de correccin en la determinacin de varios parmetros
que contribuyan a las comparaciones entre diferentes laboralorios. Sin
embargo, en cualquier muestra de semen, el espermatozoide humano es
extremadamente heterogneo y tiene una amplia frecuencia de distribucin
en casi todos los parmetros de morfologa, caractersticas de movimiento y
de contenido de ADN del espermatozoide. Recientemente han existido dis-
crepancias sobre el establecimiento de los valores estndar aceptables para
determinar si una muestra es normal o anormal, frtil o estril. Por esta razn,
el anlisis del semen por mtodos manuales realizado por tcnicos cualifica-
dos es la prctica normal de los laboratorios de androloga.
PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
Lavado espermtico
La preparacin del espermatozoide para la inseminacin se est convr-
tiendo en una de las actividades ms importantes dentro de los laboratorios
de androloga. Los procedimientos clnicos como la fertilizacin m vino (IVF).
la transferencia intratubrica de gametos (GIFT), la inseminacin intrauterina
(IUI) y otros, requieren que los espermatozoides mviles sean aislados del
plasma seminal en menos de una hora Iras su eyaculacin para proteger a los
espermatozoides de los efectos inhibitorios de la fertilizacin del plasma semi-
nal. El plasma seminal puede ser eliminado eficazmente mediante centrifuga-
ciones repetidas tras diluir el semen con un medio nutritivo (Mortimer. 1994).
Sin embargo, la produccin de grupos reactivos al oxigeno por la muerte del
espermatozoide y de otros tejidos y detritus celulares centrifugados, junto con
los espermatozoides vivos, es considerado tambin un mecanismo inhibitorio.
Por ello, la sedimentacin a travs de una solucin coloidal con gradiente de
densidad se usa como tcnica selectiva para el espermatozoide vivo (el cual
 CAPTULO 20 LABORATORIO DE ANDROLOGA Y EVALUACIN DE LA FERTILIDAD
tiene un contenido en agua menor y es ms denso que la mayoria de los
componentes del semen) y es habitualmente empleado para lavar las pre-
paraciones utilizadas en las tcnicas de reproduccin asistida. Otros usos
teraputicos del lavado espermtico se dan en pacientes c o n eyaculacin
retrgrada donde el esperma es recuperado directamente de la vejiga o de
la orina, y se usa para aislar los espermatozoides que se mueven libre-
mente de los aglomerados formados por anticuerpos de espermatozoides,
y adems para favorecer el trnsito del espermatozoide en las mujeres con
problemas cervicales.
Crioconservacin del semen
La crioconservacin de semen o el banco de esperma se recomienda en
los hombres que quieren conservar su funcin reproductora antes de comen-
zar una terapia contra el cncer, antes de la esterilizacin quirrgica por
vasectomia o para hombres que se encuentran en extraordinarias situaciones
de riesgo vital como en el servicio militar, asegurando la disponibilidad de
esperma en un momenlo preciso, como es el caso de la reproduccin asisti-
da. Tambin se recomienda para los donantes que tienen un recuento esper-
mtico bajo pero con buena supervivencia criognica, ya que esto proporcio-
na la oportunidad de concentrar eyaculaciones almacenadas para la insemi-
nacin. El semen de donantes con fines teraputicos esta crioconservado
porque ello permite que exisla un tiempo suficiente para el examen de una
pequea cantidad de la muestra, demostrando o no la presencia de virus y
oros agentes infecciosos antes de la inseminacin. La crioconservacin tam-
bin garantiza la rpida disponibilidad de una amplia variedad de genotipos (y
de fenotipos del donante) para su seleccin y para su uso en mltiples inse-
minaciones.
431
CONTROL DE CALIDAD Y SEGURIDAD
EN EL LABORATORIO
Cada aspecto del proceso experimental deber ser ratificado por tcnicas de
control de calidad, y su utilidad diagnstica y la satislaccin del usuario deben
controlarse por un sistema de garanta de calidad. La mayoria de los laborato-
rios encuentran amplias variaciones en los resultados de los anlisis de semen,
habitualmente en el recuento espermtico y en las identificaciones morfolgicas.
Los exmenes de valoracin de conocimientos o anlisis de valoracin similares
y seminarios de tecnologa mdica podrian ofrecer con el tiempo una ayuda para
lograr mayor uniformidad en estos resultados. La confidencialidad del paciente
debera ponerse de relieve en estas prcticas habituales. Los criterios de unifor-
midad en la realizacin de las tcnicas de laboratorio se garantizan mepr deter-
minando la vanabilidad entre el personal tcnico a intervalos regulares y obser-
vando la discrepancia potencial entre las determinaciones (vanse Caps. 1 y 6).
Ha de utilizarse una metodologa predeterminada para la formacin del personal
de laboratorio y disponerse de un mtodo de relerencia para la evaluacin de
cada procedimiento. Una amplia y reciente revisin de anlisis de semen evala
el calibre tcnico y la calidad de estas pruebas (Baker, 1994).
Los exmenes de esterilidad pueden tener una nueva dimensin en este
siglo, dotado con el mapa completo del genoma humano y enriquecido por los
prsperos xitos en la terapia gnica. Actualmente se est desarrollando un
registro de todos los genes con expresin testicular. Por comparacin directa
de la expresin gnica entre los testculos frtiles y estriles, las mutaciones
o supresiones sern pronto identificadas como causas potenciales de los Ira-
casos en la reproduccin masculina. Adicionalmente, es probable que surjan
de estas investigaciones otros mtodos diagnsticos y otra clasificacin de la
esterilidad, complementado todo ello por los nuevos avances teraputicos.

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 C A P T U L O 21

Tratamiento en el laboratorio de las

tcnicas de reprod uccin asistida
Andr V a n Steirteghem, M.D., Ph. D.

FERTILIZACIN IN VITRO CONVENCIONAL 432 Evaluacin y manipulacin del semen

Seleccin de pacientes Procedimiento ICSI
Estimulacin ovrica Estado de los oocitos tras la ICSI
Recuperacin de oocitos Transferencia de embriones y criopreservacin
Preparacin del semen RESULTADOS DE LOS PROCEDIMIENTOS FIV E ICSI 440
Inseminacin RESULTADOS DE LA ICSI 441
Evaluacin de la fertilizacin Limitaciones de los estudios de seguimiento
Divisin del embrin Consejo gentico
Reposicin del embrin Diagnstico prenatal en embarazos por ICSI
Congelacin de embriones Malformaciones congnitas en nios ICSI
Deteccin del embarazo OTROS RESULTADOS MDICOS Y
PROCEDIMIENTOS DE FERTILIZACIN ASISTIDA 435 DEL DESARROLLO EN NIOS ICSI 443
INYECCIN INTRACITOPLASMTICA DE ESPERMA 436 SUGERENCIAS PARA ESTUDIOS POSTERIORES 444
Seleccin de pacientes BIBLIOGRAFA 444
Estimulacin ovrica y manipulacin de oocitos

El nacimiento de Louise Brown en julio de 1978 tras fertilizacin in vitroy
transferencia del embrin (FIV/ET) (Tabla 21-1) fue un hito en el tratamiento
de la infertilidad (Steptoe, 1980). Inicialmente se desarroll para tratar muje-
res que eran incapaces de concebir debido a infertilidad tubrica, pero la
FIV/ET se ha extendido desde entonces para tratar muchas otras indicacio-
nes incluyendo la infertilidad de causa desconocida y la endometriosis, asi
como la infertilidad en parejas donde el problema reside en el esperma del
hombre. En todo el mundo, cientos de miles de nios han nacido por FIV y
procedimientos relacionados como la transferencia de gametos y cigotos
intrafalpica (GIFT Y ZIPT) (Tabla 21-1).
Slo en Estados Unidos hubo 65.863 ciclos de tratamiento con tecnologa
de reproduccin asistida (TRA) en 1996. Como resultado de estos procedi-
mientos se notificaron un total de 14.702 partos de los que resultaron 21.196
recin nacidos (TRA. ASRM, 1999).
En el Reino Unido, entre abril de 1996 y marzo de 1997 se realizaron tra-
tamientos de FIV en 25.565 pacientes: se iniciaron 35.520 tratamientos inclu-
yendo la transferencia de embriones congelados y posterior descongelacin
de los mismos lo que dio lugar a 27.981 transferencias de embriones. Hubo
6.755 embarazos clnicos (20,2% de todos los tratamientos iniciados) lo que
origin 5.601 nacimientos vivos (16,7% de todos los tratamientos comenza-
dos) (HFEA, 1998).
A pesar de estos impresionantes avances, todava la experiencia general
es que la FIV estndar falla en ciertas parejas, especialmente en aquellas con
infertilidad grave del varn donde los nmeros espermticos son demasiados
bajos y/o la funcin del esperma es defectuosa. Para tratar estos casos ha
sido necesario desarrollar los procedimientos de fertilizacin que soslayan las
barreras para la fertilizacin in vitro: diseccin parcial de la zona (PZD), inse-
minacin subzonal (SUZI) e inyeccin intracitoplasmtica de esperma (ICSI)
(Tabla 21-1). Este captulo revisa el estado actual de las tcnicas de repro-
duccin asistida, haciendo hincapi en el tratamiento en el laboratorio de la
FIV/ET estndar y de las tcnicas ms novedosas de fertilizacin asistida que
han sido introducidas recientemente en la prctica clnica.
FERTILIZACIN IN VITRO CONVENCIONAL
La FIV convencional es un tratamiento bien establecido para ciertos tipos
de infertilidad. Las diversas etapas de un ciclo de tratamiento con FIV consis-
ten en: 1) seleccin del paciente. 2) estimulacin ovrica, 3) recuperacin de
oocitos, 4) preparacin de semen, 5) inseminacin, 6) evaluacin de la fertili-
zacin, 7) divisin del embrin, 8) reposicin del embrin, 9) congelacin del
exceso de embriones y 10) deteccin del embarazo. Cada una de estas eta-
pas se resume a continuacin.
 CAPTULO 21 TRATAMIENTO EN EL LABORATORIO DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA 433

Tabla 21-1 Tcnicas c o m u n e s d e reproduccin a s i s t i d a una noche en el hospital. Actualmente, la recoleccin de oocitos se suele rea-
lizar mediante puncin folicular transvaginal guiada por ecografa bajo anes-
Acronimo Definicin
tesia local. Esto hace que la FIV sea ms cmoda y factible ya que puede ser
FIV/ET Fertilizacin in vitro y transferencia d e e m b r i o n e s llevada a cabo con pacientes ambulatorios.
GIFT Transferencia intralalpica de g a m e t o s El fluido folicular contiene fibringeno, que puede coagular en pocos minu-
ZIFT Transferencia inlralalpica de z i g o l o s tos. Por tanto, se aade una pequea cantidad de hepanna al medio de culti-
DI Inseminacin de d o n a n t e vo empleado durante la aspiracin folicular. Debido a que el medio de cultivo
PZD Diseccin p a r c i a l de la z o n a es utilizado durante la recoleccin de oocitos en un incubador con dioxido de
SUZI Inyeccin s u b z o n a l de e s p e r m a carbono (COj), se utiliza otro sistema de tamponamiento, como el HEPES
ICSI Inyeccin intracitoplasmatica de e s p e r m a
MESA Aspiracin m i c r o q u i r u r g i c a rie e s p e r m a d e l e p i d i d i m o
PESA Aspiracin percutnca de e s p e r m a d e l e p i d i d i m o
TESE Extraccin testiculai de e s p e r m a
PGD Diagnstico gentico p r e i m p l a n t e

Seleccin de pacientes
Entre las indicaciones de FIV se encuentran la enfermedad tubrica, la
infertilidad androlgica, la endometriosis y la infertilidad inmunolgica e idio-
ptica. No es infrecuente que estn presentes varias causas de infertilidad en
una pareja. La FIV convencional puede aplicarse tambin en parejas infrtiles
que requieren donacin de oocitos. Esta ltima implica dos grupos distintos
de pacientes: 1) mujeres sin funcin gonadal debida a disgenesia gonadal,
menopausia prematura (la cual puede ocurrir espontneamente o tras castra-
cin quirrgica o inducida por quimioterapia o radioterapia) o sndrome de los
ovarios resistenles, y 2) mujeres con ovarios funcionales pero que no desean
utilizar sus propios oocitos para quedarse embarazadas debido al riesgo de
transmitir anormalidades cromosmicas a los descendientes (p. ej.. si existen
antecedentes de enfermedad autosmica dominante o enfermedad ligada al
cromosoma X. o cuando ambos componentes de la pareja son portadores de
una enfermedad autosmica recesiva) (Van Steirteghem, 1992a; Pados.
1994).

Estimulacin ovrica
La finalidad de la estimulacin ovrica es lograr el desarrollo de mltiples
folculos maduros de forma que puedan ser recolectados una gran cantidad
de oocitos para maximizar la probabilidad de xito del tratamiento FIV.
Actualmente, el protocolo ms empleado de estimulacin ovrica combina el
tratamiento con un agonista de la hormona liberadora de gonadolropina
(GnRHa) y gonadotropinas (Fleming, 1982). Hasta hace poco todas las gona-
dotropinas se preparaban por extraccin de la orina de mujeres menopusi-
cas. La gonadotropina de las mujeres menopusicas (HMG) es un preparado
urinario que contiene cantidades aproximadamente iguales de folitropina
(FSH) y lutropma (LH). Ms recientemente, ha podido disponerse de FSH
pura biosinttica, preparada mediante tecnologa de ADN recombinante (Out,
1995). La GnRHa se administra para realizar la desensibilizacin de los gona-
dotropos de la hipfisis a la GnRH endgena de forma que la estimulacin
ovrica pueda ser realizada mediante la administracin de gonadotropinas
exgenas (Charbonnel. 1987; Loumaye. 1989,1990). Tambin pueden admi-
nistrarse antagonistas de la hormona liberadora de lutropma (LHRH) junto con
gonadotropinas (Albano, 2000). Cuando algunos folculos han madurado sufi-
cientemente, segn su tamao (>17 mm de dimetro, comprobado mediante
ecografa ovrica) y/o medida de la concentracin srica de estradiol (>3,7
nmol/l). la ovulacin puede ser inducida administrando gonadotropina corin-
ca humana (hCG). Debido a que este rgimen suprime la secrecin hipofisa-
ria de LH. la fase luteinica siguiente ha de ser "mantenida" administrando
pequeas dosis de hCG para estimular la produccin ltea de progesterona o
administrando directamente progesterona exgena (Smitz. 1992, 1993).

Recuperacin de oocitos
El propsito de esta etapa es aspirar de forma rpida y segura tantos ooci-
tos maduros como sea posible de los ovarios de las pacientes. Cuando se
empez a usar la FIV, la recuperacin de los oocitos se llevaba a cabo
mediante laparoscope bajo anestesia general, lo que requera la disponibili- Figura 21-1. Complejos de cmulos de oocitos en el momento de la recoleccin
dad de un quirfano con todo su personal y. generalmente, una estancia de de los oocitos a un aumento de x5 (A), x i o (B) y x40 (C).
 434 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
Inmediatamente despus de que el contenido de cada folculo ha sido aspi-
rado, estos son examinados para ver si hay complejos de cmulos de oocitos
(COC) en el portaobjetos calentado de un estereomicroscopio. Habitualmente
los COC pueden ser identificados con facilidad (Fig. 21 -1). Tras un cuidadoso
lavado de los COC con medio de cultivo son transferidos a placas Petri o
tubos con medio de cultivo. El cultivo in vilro puede realizarse en tubos abier-
tos o en placas de cultivo donde se utiliza un gran volumen de medio de cul-
tivo (>0,5 mi) o en pequeas gotitas de medio de cultivo (25 pl) cubiertas con
aceite de parafina. La calidad de los oocitos se evala indirectamente exami-
nando los cmulos de clulas. Este tipo de comprobacin slo puede hacer-
se si puede visualizarse el primer cuerpo polar o una vescula germinal. La
apariencia de los cmulos de clulas y de la corona radiante puede ser equi-
voca para una verificacin correcta de la etapa de desarrollo del oocito. Una
verificacin ms fiable puede ser traumtica para el oocito. Durante el tiempo
que se requiere para evaluar los cmulos u los oocitos puede haber cambios
de osmolalidad del medio de cultivo. De forma similar los cambios de tempe-
ratura pueden ser perjudiciales para el citoesqueleto. El uso de portaobjetos
calentados en los microscopios es, por tanto, muy recomendable.
El medio FIV
El medio FIV debe ser similar a los fluidos corporales donde los oocitos y,
posteriormente, los embriones residen durante la concepcin natural. La fer-
tilizacin y primeras divisiones tienen lugar en la trompa de Falopio. Hasta
ahora ha sido difcil imitar la compleja composicin dinmica del fluido tub-
rico. Por tanto, los laboratorios que realizan FIV utilizan medios de cultivos
definidos. Muchos medios de cultivo diferentes pueden ser utilizados para la
FIV La mayora son tampones bicarbonato que contienen suplementos pro-
teinicos (suero de la paciente, suero de sangre de cordn umbilical, albmi-
na srica humana o bovina) (Mnzo, 1984; Staessen, 1990,1994,1998). La
incubacin se realiza a 37C, generalmente en atmsfera de 0 al 5%, C O
? ?
al 5% y N al 9 0 % . La osmolalidad del medio es generalmente de unos
?
285 mOsm/kg H 2 0 , la cual se parece a la osmolalidad del plasma. Los
requerimientos energticos de los oocitos y de los embriones tempranos han
sido determinados empleando tcnicas atraumticas. La glucosa, el lactato y
el piruvato son los sustratos ms importantes para un oocito y un embrin.
El piruvato es el sustrato ms importante hasta la etapa en que consta de
ocho clulas; posteriormente el lactato y la glucosa son los sustratos preferi-
dos. Las soluciones de sales empleadas en los medios de cultivos derivan
de soluciones de bicarbonato de Krebs-Ringer. La calidad del agua utilizada
es de importancia capital. Puede prepararse agua de elevada pureza
mediante desmineralizacin y ultrafiltracin utilizando sistemas de osmosis
inversa.
Preparacin del semen
Los espermatozoides mviles deben ser separados del fluido seminal y
permitir su capacilacin antes de poder ser utilizados para la FIV convencio-
nal. El semen producido por masturbacin se deja licuar antes de diluirlo con
medio de cultivo y centrifugarlo para que sedimenten los espermatozoides.
Entonces se emplea uno de estos dos procedimientos para aislar el esperma
mvil del sedimento espermtico:
1. 'Nadado hacia arriba: en este tipo de protocolo, el medio fresco se colo-
ca en una capa sobre el sedimento espermtico. Tras incubar a
37 C el esperma ms mvil "nada hacia arriba" hacia el medio superior
alejndose del esperma inmvil y de los restos que quedan en el sedi-
mento tras la centrifugacin (Mahadevan, 1984).
2. Centrifugacin en gradiente de densidad: este mtodo es ms popular
cuando el contenido de esperma mvil del eyaculado inicial es bajo. En
este protocolo el sedimento de esperma centrifugado se resuspende en
el medio y se cenlrifuga (a 300 g, 20 minutos) a travs de un gradiente
de densidad discontinuo (dos o Ires capas de, p. ej., PureSperm). Un
gradiente tpico de dos capas contiene un 9 0 % y un 45% de PureSperm
(esto es, partculas de slice recubiertas de silano). El PureSperm reem-
plaza hoy en da al Percoll (partculas de slice recubiertas con polivinil
pirrolidona) que se usaba antes. Otra alternativa al Percoll es el Isolate
(partculas de slice con silano unido covalenlemente en un Fluido
Humano Tubnco taponado con HEPES). Tras la centrifugacin, los
espermatozoides ms mviles pueden ser recolectados del fondo del
tubo (Gorus, 1981; Sapienza, 1993).
El esperma mvil separado por alguna de estas tcnicas es recolectado,
lavado por centrifugacin, resuspendido en medio de cultivo y conservado a
3 7 C hasta la inseminacin.
Inseminacin
Los espermatozoides capacitados se aaden a oocitos encerrados en
cmulos unas pocas horas tras la recuperacin de los oocitos, tiempo en el
cual se espera que la mayora de los oocitos se encuentren en la etapa de
metafase-ll del desarrollo, listos para la fertilizacin. El nmero de esperma-
tozoides aadidos a cada oocito vara habitualmente entre 100.000 y 200.000
espermatozoides/ml de medio de cultivo. En el laboratorio del autor el cultivo
de gametos y embriones se lleva a cabo en microgotas de 25 pl de medio de
cultivo cubiertas c o n acecite de parafina ligero. El nmero de espermatozoi-
des aadidos a cada oocito vara entre 2.000 y 5.000, lo que corresponde a
una concentracin de 80.000 a 200.000 clulas espermticas/ml de medio. El
mayor nmero de espermatozoides se utiliza en parejas c o n un factor de
infertilidad debido al varn. En parejas con calidad del semen disminuida se
aaden, algunas veces. 20.000 clulas espermticas (800.000 clulas esper-
mticas/ml de medio).
Evaluacin de la fertilizacin
Unas 16 a 18 horas despus de que los espermatozoides hayan sido aa-
didos, los cmulos de clulas son sacados de cada oocito mediante un suave
pipeteo utilizando manualmente finas pipetas de vidrio con dimetros de entre
200 pm y 300 pm. Los oocitos denudados son entonces transferidos a un
medio de cultivo fresco y examinados microscpicamente (aumento de x200)
para la investigacin de proncleos y cuerpos polares (Fig. 21-1). La fertiliza-
cin normal es indicada por la presencia de dos proncleos distintos y, gene-
ralmente, tambin por dos cuerpos polares. Si solamente est presente un
proncleo, se realiza una segunda observacin tres o cuatro horas despus.
En nuestra experiencia, aproximadamente el 25% de los oocilos insemmados
que muestran slo un proncleo desarrollarn el segundo en este tiempo
(Staessen, 1993a). Alrededor del 5% de los oocitos inseminados desarrolla-
rn finalmente slo un proncleo, mientras que otro 5% desarrollar ms de
dos (o sea, sern polisprmicos) (Fig. 21-2).
Divisin del embrin
Los oocitos lertilizados se examinan de nuevo, generalmente despus de
una incubacin posterior de 24 horas (o sea, 42 horas despus de la insemi-
nacin), para confirmar que ha ocurrido la divisin del embrin y para valorar
la "calidad" del embrin (Fig. 21-3). La valoracin se basa en la extensin de
los fragmentos anucleados presentes en los embriones que se estn divi-
diendo. Un sistema tpico para clasificar los embriones es el que se expone a
continuacin. Los embriones "excelentes" (tipo A) son aquellos sin fragmen-
tos anucleados, los "buenos" (tipo B) son aquellos que tienen entre un 1% y
un 20% de su volumen relleno con fragmentos anucleados, los "regulares"
(tipo C) tienen entre un 2 1 % y un 50% de fragmentos anucleados y los
"malos" (tipo D) tienen ms del 5 0 % de fragmentacin (Staessen. 1989,1992;
Cummins, 1986; Puissant, 1987). Debe hacerse hincapi en que la asigna-
cin de una buena puntuacin morfolgica a un embrin individual no garan-
tiza que sea cromosmicamente "normal".
Reposicin del embrin
Tras establecer la divisin del embrin algunos embriones son selecciona-
dos para su transferencia transcervical al tero. La reposicin de los embrio-
nes divididos de suficiente calidad morfolgica (o sea, tipos A a C) se lleva a
cabo, generalmente, entre 44 y 48 horas despus de la inseminacin, cuan-
do deben encontrarse en la etapa de dos a cuatro clulas. La tasa de emba-
razo tras FIV incrementa con el nmero de embriones repuestos. Sin embar-
go, la tasa de embarazos mltiples tambin se incrementa con el nmero de
embriones reimplantados; por tanto, el nmero de embriones reirnplantados
en cualquier momento se restringe generalmente a un mximo de tres. En las
 CAPTULO 21 TRATAMIENTO EN EL LABORATORIO DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA
Figura 21-2. (A) Oocilo con dos proncleos claros (x400), (B) con un proncleo
(x400) y (C) tres proncleos (x200)
mujeres ms jvenes con mayores probabilidades de quedarse embarazada es
incluso conveniente restringir este nmero a dos. Esto evita que se den emba-
razos triples sin influenciar la tasa de embarazos (Staessen, 1992.1993b).
Giftyzm
GIFT y ZIFT son variantes del tratamiento FIV. En el procedimiento GIFT
los oocitos y el esperma se recogen igual que para FIV/ET pero luego ambos
conjuntos de gametos se combinan y se transfieren inmediatamente a la trom-
435
pa de Falopio de forma que la fertilizacin puede tener lugar in vivo. Un nme-
ro limitado de complejos de cmulos de oocilos, generalmente no ms de tres
(vase apartado inferior), se coloca en el extremo fmbrico de la trompa de
Falopio junto con 100.000 a 200.000 espermatozoides mviles (Braeckmans,
1987). EL ZIFT es otra variante de FIV/ET en la cual los oocitos fertilizados y
no divididos (cigotos) son colocados en la trompa de Falopio el primer dia tras
la reposicin del oocito. Alternativamente, los embriones divididos son repues-
tos a la trompa de Falopio de forma similar una vez que la divisin del embrin
ha comenzado (Devroey. 1989). La mayora de las reimplantaciones de cigo-
tos y embriones a la trompa de Falopio implican laparoscopia y anestesia
general, aunque la reimplantacin tubrica tambin puede ser llevada a cabo
a travs del tero.
Congelacin de embriones
No todos los embriones producidos en cualquier FIV pueden ser repuestos
a la paciente en ese ciclo por el elevado riesgo de embarazos mltiples. Es.
por tanto, una prctica habitual cnopreservar (almacenar congelados) los
embnones sobrantes para su uso luturo. Si la reposicin de embnones fres-
cos no conduce a un embarazo la paciente puede recibir, en un ciclo poste-
rior, embriones descongelados. De forma anloga, las pacientes tratadas con
xito que deseen repetir el tratamiento en el futuro pueden hacer uso de sus
embriones congelados almacenados, haciendo as al tratamiento FIV ms efi-
caz y rentable.
Los factores que influyen en el xito de la cnopreservacin de embriones
incluyen: 1) el protocolo de criopreservacin (o sea, el crioprofector utilizado
y las velocidades de congelacin y descongelacin), 2) la calidad morfolgica
de los embriones y su etapa de desarrollo en el momento de la congelacin.
3) el grado de dao sufrido por los embriones durante la congelacin y la des-
congelacin, 4) el protocolo de estimulacin ovnca que lleva a la recogida de
huevos, 5) el tratamiento del ciclo en el que los embriones descongelados son
repuestos, 6) el momento de la reposicin del embrin y 7) el nmero de
embriones repuestos (Van Steirteghem, 1992b). En la mayota de los centros
con experiencia, las lasas de implantacin utilizando embriones congelados-
descongelados es comparable con las tasas de implantacin utilizando
embriones frescos
Deteccin del embarazo
Dentro de los 12 a 14 das posteriores a la inseminacin la implantacin de
los embriones que han sido repuestos en el tero puede ser detectada
mediante el incremento en las concentraciones sricas de h C G Las clulas
trofoblsticas de los blastocilos secretan hCG, incrementndose las concen-
traciones exponencialmente en el plasma durante el primer trimestre de
embarazo. En un embarazo viable, las concentraciones de hCG se duplican
aproximadamente cada 1.3 dias. Las desviaciones importantes de esta pauta
normal de incremento son indicativas de un embarazo anormal como implan-
tacin ectpica, huevo imperfecto o aborto inminente.
El diagnstico de embarazo clnico depende de la visualizacin ecogrlica
de un saco geslacional que contenga un feto viable (o sea, con un latido car-
diaco detectable) localizado dentro de la cavidad uterina.
PROCEDIMIENTOS DE FERTILIZACIN ASISTIDA
Poco despus de su introduccin se hizo patente que los resultados de la
FIV convencional eran menos favorables cuando las caractersticas del
semen del varn estaban muy por debajo de los intervalos de referencia de la
concentracin, motilidad y morfologa. El porcentaje de complejos de cmulos
de oocitos fertilizados normalmente era claramente inferior; por tanto, se for-
maban menos embriones y en un nmero importante de parejas no haba
embriones disponibles para la transferencia (Toumaye. 1992). Con menos de
500.000 espermatozoides progresivos disponibles para la inseminacin un
cierto nmero de parejas no pudieron ser tratadas mediante FIV convencio-
nal. Los pacientes con azoospermia no deben ser aceptados para FIV con-
vencional
 436 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
Figura 21-3. Embrin humano en diferentes etapas del desarrollo: (A) embrin de dos clulas (x200), (B) embrin de 4 clulas (x200). (C) embrin de 8 clulas (x200) y
(D) blastocito (x200).
A finales de la dcada de los 80, algunos procedimientos de fertilizacin
asistida basados en la micromanipulacin de huevos y esperma fueron apli-
cados a parejas con algn factor de infertilidad debida al varn que no ha-
ban podido someterse a la FIV convencional. La estrategia fue reducir o
remover la barrera a la fertilizacin in vitro mediante la rotura de la zona pel-
cida permitiendo as el acceso directo del esperma al espacio perivitelino de
los oocitos. La primera de estas tcnicas fue la diseccin parcial de la zona
(PZD) (Fig. 21-4), en la que se hace una pequea hendidura en la zona para
permitir que el esperma pase hacia el oolema. Los resultados de la PZD no
fueron, en general, satisfactorios, asocindose a errticas, pero ms bien
bajas, tasas de fertilizacin (Cohn, 1993). La siguiente tcnica en ganar
aceptacin fue la SUZI, en la que algunos (entre 3 y 20) espermatozoides
mviles son inyectados a travs de la zona pelcida en el espacio pereviteli-
no (Fig. 21-4). La tasa de fertilizacin monosprmica durante la SUZI era
todava baja, alrededor del 2 0 % de todos los oocitos inyectados en metafase-
II (Cohn, 1993; Fishel. 1993: Palermo, 1992a). En conjunto, la experiencia
con PZD y SUZI fue que las tasas de fertilizacin normal eran demasiado
bajas. Consecuentemente, slo alrededor de dos tercios de las pacientes que
reciban estos tratamientos producan embriones (y an entonces, slo uno o
dos cada vez), de forma que las tasas de embarazo y nacimientos vivos eran
inaceptablemente bajas.
INYECCIN INTRACITOPLASMTICA DE ESPERMA
En julio de 1992 el grupo del autor public los primeros embarazos y naci-
mientos tras la reimplantacin de embriones generados mediante un nuevo
procedimiento de fertilizacin asistida conocido como inyeccin intracitoplas-
mtica de esperma (ICSI) (Palermo. 1992b). En esta tcnica, el esperma se
inyecta directamente en el oocito a travs de la zona pelcida y el oolema
(Fig. 21-4). Antes de esta aplicacin clnica, la ICSI haba sido utilizada con
xito para obtener descendencia viva en conejos y ganado vacuno. Otros dos
centros de FIV haban intentado la ICSI clnica en series de 143 oocitos noti-
ficaron la transferencia de cuatro cigotos en dos mujeres y de 11 embriones
divididos en otras siete, ninguna de las cuales lleg al embarazo. La expe-
riencia del autor con ICSI ha sido que la tasa de fertilizacin tras la ICSI es,
no slo significativamente mejor que tras la SUZI. sino que la ICSI tambin
conduce a la produccin de ms embriones y mayores tasas de implantacin
(Palermo 1993, Van Steirteghem, 1993a, 1993b, 1993c, 1993d). As, la ICSI
ha sido adoptada como la tcnica de eleccin cuando la fertilizacin asistida
es necesaria.
Ocho aos despus del nacimiento del primer nio ICSI en enero de 1992,
el procedimiento se aplica mundialmente a gran escala. Los datos de la expe-
riencia con la ICSI fueron recogidos por la Agrupacin sobre ICSI de la
Sociedad Europea de Reproduccin Humana y Embriologa (ESHRE). El
nmero de ciclos de ICSI informados por la Agrupacin ha aumentado con los
aos y son stos: 3.298 de 1991 a 1993 (35 centros); 12.284 en 1994 (90 cen-
tros); 29.291 en 1995 (138 centros) y 27.791 (111 centros) en 1996 (ESHRE
Tsc Forc on ICSI, 1998). Hasta ahora hay pocas publicaciones que resu-
man los resultados de gran nmero de procedimientos ICSI. Los resultados
de ICSI en la clnica del autor entre 1991 y 1997 sern, portento, resumidos
respecto a la seleccin de pacientes, estimulacin ovrica y manipulacin de
oocitos, evaluacin y preparacin del semen, procedimiento ICSI. estado
del oocito tras la ICSI y transferencia del embrin y congelacin.
 CAPTULO 21 TRATAMIENTO EN EL LABORATORIO DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA
Seleccin de pacientes
La mayora de las parejas con un importante factor de infertilidad debida al
varn pueden ser tratadas actualmente con ICSI. que requiere solamente un
espermatozoide con un genoma funcional y un centrosoma para la fertiliza-
cin de cada oocito. La ICSI puede emplearse tambin con espermatozoides
del epiddimo o de los testculos si hubiese una obstruccin de los conductos
excretores. Si un paciente es azoosprmico por una produccin reducida de
clulas germinales, la ICSI puede utilizarse si pueden recuperarse suficientes
espermatozoides de las muestras de tejido testicular.
La ICSI puede ser utilizada con espermatozoides eyaculados en los casos
de oligospermia, teratospermia o astenozoospermia. en presencia de ttulos
elevados de anticuerpos antiesperma, en casos de fallos en fertilizaciones
repetidas tras FIV convencional, en pacientes con cncer en remisin, utili-
zando espermatozoides congelados antes de la quimioterapia, y en alteracio-
nes eyaculatorias.
La ICSI puede ser utilizada con espermatozoides del epiddimo en casos
de ausencia bilateral congenita de conducto deferente (CBAVD). sndrome de
Young, de fracaso en vasoepiddimo o vasovasostoma. herniorrafia bilateral
u obstruccin de ambos conductos eyaculronos (Silber. 1994; Tournaye,
1994; Devroey, 1995a).
La ICSI puede ser utilizada con espermatozoides testiculares en todas las
indicaciones para espermatozoides del epiddimo, en presencia de extenso
tejido cicatricial que dificulte la aspiracin de espermatozoides del epiddimo.
(A) l'/l>
Figura 21-4. Evolucin de las tcnicas de fertilizacin asistida. (A). Diseccin par-
cial de la zona (PZD): la zona pelcida es abierta mecnicamente con una pipeta
de vidrio; despus, el oocito es inseminado con espermatozoides como en la FIV
convencional. (8), Inseminacin subzonal (SUZI) de un oocito en metafase-ll. El
oocito es inmovilizado con la pipeta de sujeccin (a la izquierda) y un nmero
variable (de 3 a 20) de espermatozoides es inyectado en el espacio perivitelmo por
medio de la pipeta de inyeccin (a la derecha). ( O . Inyeccin mtracitoplasmtica
de esperma (ICSI) en un oocito en metafase-ll El oocito es inmovilizado con el
cuerpo polar situado en la posicin 6 del reloj mediante una pipeta de sujecin. Un
unico espermatozoide es aspirado a la pipeta de inyeccin e inyectado profunda-
mente en el citoplasma del oocito Iras penetrar la zona pelcida y el oolema.
437
en azoospermia causada por fallo testicular y en necrozoospermia (Devroey.
1995b, 1996: Silber. 1995.1996: Tournaye, 1996a. 1996b).
La inseminacin artificial con espermatozoides del donante (AID) se utiliza
solamente cuando la ICSI con espermatozoides del eyaculado, epiddimo o
testculos no puede ser empleada o ha fallado, y en parejas que prefieren AID
a otros procedimientos debido a consideraciones econmicas, psicolgicas,
ticas o genticas o bien que consideran el procedimiento ICSI demasiado
sofisticado.
Antes de su aplicacin clnica el protocolo ICSI fue remitido y aprobado por
el Institutional Review Boarde la clnica del autor. Antes del tratamiento las
parejas candidatas son informadas completamente sobre los aspectos nove-
dosos de este tratamiento, los datos de resultados disponibles y los posibles
riesgos desconocidos, que pueden aparecer posteriormente a lo largo de la
vida. Las pareas son informadas de la posibilidad de diagnstico prenatal y
del seguimiento prospectivo de los nios que nazcan.
Entre enero de 1991 y diciembre de 1997 se llevaron a cabo 7.374 proce-
dimientos ICSI que implicaron la inyeccin de 74.520 oocitos en metafase-ll.
en la institucin del autor. Inicialmente. se haban planeado otros 236 proce-
dimientos adicionales, pero no se llevaron a cabo debido a que no hubo ooci-
tos disponibles (n = 106) o porque no se pudieron encontrar espermatozoides
(n = 130). especialmente en pacientes con azoospermia no obstructiva. Se
emplearon cuatro tipos de clulas germinales de los varones: del eyaculado
(86.8% de los ciclos), frescos (2,2%), congelados y posteriormente descon-
gelados (1.8%) y espermatozoides del epiddimo o testiculares (9.2%).
Estimulacin ovrica y manipulacin de oocitos
La estimulacin ovrica controlada y la recoleccin de oocitos se efectan
como se describi previamente para la FIV convencional.
Las clulas del cumulo y de la corona radiante son removidas por incuba-
cin durante unos 30 segundos en un medio tamponado con HEPES con
hasta 80 Ul de hialunoridasa por mililitro (Tipo VIII, Sigma Chemical Co.. St.
Louis, MO). La remocin de las clulas del cumulo y de la corona se aumen-
ta mediante la aspiracin de complejos dentro y fuera de las pipetas de vidrio
de diferentes dimetros de abertura (250 um a 300 pm y 200 pm-)
manipudas manualmente Los oocitos son posteriormente lavados varias
veces en gotas de medio tamponado con HEPES y observados cuidadosa-
mente bajo el microscopio invertido a un aumento de x200. Esto incluye una
valoracin del oocito y de la zona pelcida, asi como anotar la presencia o
ausencia de una vescula germinal o del primer cuerpo polar. Adems de la
valoracin de la madurez nuclear el citoplasma del oocito es examinado para
ver la presencia de vacuolas u otras anormalidades en la textura del ooplas-
ma. Los oocitos se incuban entonces en gotas de 25 pl de medio, cubiertas
con aceite mineral (Sigma) a 37"C en una atmsfera de 5% de 0 5% de CO_
y 90% de N . Justo antes del procedimiento ICSI los oocitos son observados de
2
nuevo para ver si ms oocitos han sacado el primer cuerpo polar. La inyeccin
intracitoplasmtica de esperma se lleva a cabo en lodos los oocitos morfolgi-
camente intactos que han sacado el primer cuerpo polar (Van de Velde. 1997),
En el curso de estos 7.610 ciclos de tratamiento. 92.838 COC fueron recu-
perados (o sea. una media de 12.2 COC por ciclo). El examen microscpico
tras la remocin del cmulo revel la presencia de oocitos con la zona pel-
cida intacta en el 95,0% de los COC. oocitos en metafase-ll con un cuerpo
polai en el 81,5% de los COC, oocitos en la etapa de vescula germinal en el
9,8% y oocitos en metafase-l en el 3,7% de los COC.
Evaluacin y manipulacin del semen
Los valores de semen fueron considerados "normales"' si 1) la concentra-
&
cin de esperma fue de. al menos. 20 X io /ml. 2) la movilidad del esperma
progresivo fue. al menos, del 4 0 % y 3) la morfologa del esperma normal fue
de, al menos, el 14%.
Las caractersticas de los 6.180 especmenes de semen eyaculado fresco
utilizado para la ICSI fueron las siguientes: oligoastenoleratozoospermia en el
44,0%; dos parmetros anormales del semen en el 30.4%: un parmetro
anormal en el 18,4% y parmetros "normales" de semen en el resto (7,2%).
Estos ltimos fueron pacientes que haban experimentado, al menos, dos
ciclos previos de FIV fallidos en los cuales la falta de oocitos no fue la causa
del fracaso. La preparacin del esperma a partir del eyaculado se lleva a cabo
igual que en la FIV convencional (Liu, 1994: De Vos, 1997).
 438 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES

Los espermatozoides para la ICSI fueron recolectados a partir del semen
eyaculado y del (luido del epididimo por centrifugacin en un gradiente de
densidad de dos capas, como se describi anteriormente. El esperma del epi-
didimo fue obtenido mediante aspiracin microepididimaria del esperma
(MESA). Si se recolectaba ms esperma del requerido para la ICSI, se alma-
cenaba congelado para una posterior utilizacin. Cuando el esperma del epi-
didimo, congelado y descongelado, se utilizaba para la ICSI. se procesaba
mediante centrifugacin en gradiente de densidad de forma similar al esper-
ma eyaculado. El esperma del epididimo puede ser obtenido lambin utili-
zando la aspiracin percutnea del esperma del epididimo (PESA).
En caso de fibrosis del epididimo, los espermatozoides testiculares pueden
ser aislados de un fragmento de biopsia testicular (TESE) o por extraccin del
esperma testicular. En los pacientes con azoospermia obstructiva y esperma-
tognesis normal, la biopsia testicular puede llevarse a cabo mediante aspi-
racin percutnea utilizando una aguja lina de calibre 21 o por un procedi-
miento quirrgico. Los pacientes azoosprmicos con testculos pequeos y
concentraciones sricas elevadas de FSH tienen una espermatognesis alte-
rada y disminuida. En alrededor de la mitad de los pacientes con fallo testi-
cular los espermatozoides pueden ser recuperados. Esto puede requerir una
investigacin de algunas horas por parte de los microembrilogos y de los tc-
nicos para encontrar unos pocos espermatozoides vitales (Verheven, 1995.
1997; Crabb, 1997; Tournaye, 1997a, 1997b).
Procedimiento ICSI
La preparacin de las pipetas de sujecin y de inyeccin es una etapa cr-
tica de la ICSI (Van Steirteghem. 1995; Joris. 1998). Estas pipetas pueden ser
preparadas en el laboratorio o pueden ser adquiridas comercialmente. Los
capilares de vidrio fueron realizados mediante un estirn en un microelectro-
do horizontal. Las pipetas de sujecin se cortaron y se pulieron al luego para
conseguir un dimetro externo de 60 pm con una abertura de 20 pm. Las
pipetas de inyeccin se prepararon en una microfundicin para conseguir di-
metros externos e internos de 7 pm y 5 pm, respectivamente, y un ngulo de
bisel de 50 grados. La microlundicin se empleo para realizar una punta
aguda en la pipeta de inyeccin y para doblar el borde de las pipetas de suje-
cin y de inyeccin a un ngulo de 45 grados con la finalidad de facilitar el
procedimiento de inyeccin en la placa de Petri.
Los procedimientos de inyeccin mtracitoplasmatica de esperma se lleva-
ron a cabo en un portaobjetos calentado (37 C) de un microscopio invertido a
un aumento de x400. El microscopio fue equipado con dos manipuladores de
posicin poco finos y dos micromanipuladores hidrulicos tridimensionales
controlados remotamente. Las pipetas de sujecin y de inyeccin se ajusta-
ron a un soporte de instrumentos y se conectaron a un inyector lipo micro-
metro. La dispensacin de las soluciones se control con un micrmetro ver-
nier de 1 pl de resolucin.

Figura 21-5. Procedimiento de inyeccin intracitoplasmtica. (A). La pipeta de inyeccin presiona la cola del espermatozoide contra el londo de la placa de Pelri hasta
que para su movimiento. Entonces, el espermatozoide es aspirado, primero la cola, a la pipeta de inyeccin (0), El oocilo en metafase-ll es inmovilizado mediante una
ligera presin negativa ejercida sobre la pipeta de suiecin colocada en la posicin de las 9 del reloj El cuerpo polar est en la posicin de las 6 del reloj. ( Q . La micro-
pipeta que contiene el nico espermatozoide es empujada a travs de la zona pelcida y el oolema hasta el ooplasma situado en las 3 del reloj. (D). La pipeta de inyec-
cin es retirada cuidadosamente y el oocito inyectado es liberado de la pipeta de sujecin.
 C A P T U L O 21 T R A T A M I E N T O EN EL L A B O R A T O R I O DE LAS T C N I C A S DE R E P R O D U C C I N ASISTIDA
Figura 21-6. Fertilizacin y desarrollo del embrin Iras la ICSI.
Un nico espermatozoide casi inmvil fue seleccionado de la gota que con-
tena los espermatozoides y se aspir por la cola en la punta de la pipeta de
inyeccin. La pletina del microscopio se movi entonces para visualizar un
oocito en una de las gotas que rodeaban la solucin de esperma. El oocito fue
inmovilizado mediante una presin ligeramente negativa ejercida sobre la
pipeta de sujecin El cuerpo polar fue mantenido en la posicin de las 6 del
reloj y la micropipeta fue empujada a travs de la zona pelcida y el oolema
dentro del ooplasma en la posicin de las tres del reloj (Fig. 21-5). Un nico
espermatozoide fue inyectado en el ooplasma junto con 1 mi a 2 mi de medio,
aproximadamente. La pipeta de inyeccin fue retirada cuidadosamente y el
Figura 21-7. Comparacin de los resultados tras la Fyuculucin
ICSI con cuatro tipos de espermatozoides.
439
oocito inyectado fue liberado de la pipeta de sujecin. La aspiracin de un
nico espermatozoide y la inyeccin en el ooplasma se repiti hasta que todos
los oocitos en la metafase-ll fueron inyectados. Los oocitos inyectados se
lavaron, entonces, con medio B. cubiertos con aceite de paralma ligero.
Estado de los oocitos tras la ICSI
Alrededor de 16 a 18 horas despus de la ICSI. los oocitos fueron exami-
nados microscpicamente en busca de signos de daos causados por el pro-
cedimiento de micromyeccin. La proporcin global de oocitos sin dao fue
del 90,9%. Se comprob la fertilizacin de los oocitos microinyectados
mediante la presencia de proncleos y de cuerpos polares (Nagy. 1994). La
fertilizacin normal ocurri en el 72,2% de los oocitos no daados, en el
65.6% de todos los oocitos y en el 52.6% del total de COCs que lueron recu-
perados (Fig. 21-6).
La fertilizacin anormal fue rara (es decir, el 2,8% de los oocitos tuvieron
slo un proncleo y el 3.7% de los oocitos tuvieron tres proncleos). Si tales
oocitos fertilizados anormalmente se dividan posteriormente in vitro. obvia-
mente no eran repuestos a las pacientes.
Los procedimientos ICSI con cuatro tipos de esperma se comparan en la
Figura 21 -7. La tasa de dao de los oocitos inyectados fue similar en los cua-
tro tipos de esperma. El porcentaje de oocitos fertilizados tras la ICSI fue
mayor cuando se emplearon espermatozoides eyaculados (67,0%) que cuan-
do se emplearon los otros tres tipos de esperma (de 56.6% a 59.8%). Fue
muy infrecuente que ninguno de los oocitos inyectados fuese fertilizado nor-
malmente ;esto ocurri cuando solamente unos pocos oocitos estuvieron dis-
ponibles, cuando slo pudieron utilizarse espermatozoides totalmente inmvi-
les, cuando ningn espermatozoide tena acrosoma, cuando todos los oocitos
tenan apariencia anormal o cuando todos los oocitos quedaron daados tras
la ICSI. La fertilizacin, sin embargo, tuvo lugar en un ciclo posterior de trata-
miento (Nagy. 1994. 1995a, 1995b; Liu, 1995; Vandervorst, 1997).
Transferencia de embriones y criopreservacin
La divisin de dos oocitos pronucleares se evalu tras 24 horas de cultivo
in vitro. Los embriones en divisin fueron puntuados como se describe ms
arriba para la FIV convencional. Los embriones divididos con menos de la
mitad de su volumen lleno con fragmentos anucleados fueron los elegidos
para la transferencia. Hasta dos, tres o, excepcionalmente, cuatro embriones
Krcscos del ( ongebdos Testieulares
cpididimu d e l epiddimo
440 SECCIN III O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
fueron almacenados con unos pocos microlitros de medio en un catter de
Frydman y transferidos a la cavidad uterina. La reposicin de los embriones
se realiz generalmente unas 48 horas tras el procedimiento de microinyec-
cin. Cuando se dispuso de un exceso de embriones con menos del 2 0 % de
fragmentos anucleados, stos se criopreservaron en el da 2 3 tras la repo-
sicin de los oocitos utilizando el protocolo de congelacin lenta con dimetil-
sulfxido (Camus, 1989; Van Steirteghem, 1994). Casi el 8 0 % de los oocitos
con dos proncleos se desarrollaron en los embriones divididos con menos
del 50% de su volumen lleno con fragmentos anucleados tras otras 24 horas
de cultivo n w'fro (Fig. 21-6). El porcentaje de embriones que fueron entonces
transferidos o congelados fue similar en los cuatro tipos de esperma y vari
entre el 59,6% y el 65,7% para los oocitos fertilizados normalmente.
La reposicin de. al menos, un embrin le posible en 6,834 de los 7.374
ciclos de tratamiento con ICSI (92,7%). Esta es una tasa ms bien elevada de
transferencia ya que incluye a parejas con fracasos previos en la fertilizacin
con FIV convencional, espermatozoides eyaculados demasiado pobres como
para ser incluidos en la FIV o provenientes de hombres con azoospermia obs-
tructiva o no obstructiva. La lasa de transferencia fue similar en los cuatro gru-
pos de esperma utilizados para la ICSI variando desde 86,2% a 93,0% de los
6.834 ciclos de reposicin de embriones: 6.758 transferencias se realizaron
con un resultado conocido de hCG srica. Para las otras 76 translerencias
(61,4 y 11, respectivamente, en el grupo de esperma eyaculado, esperma del
epddimo con congelacin-descongelacin y testicular), la hCG srica fue
desconocida. Las tasas generales de embarazo por transferencia con valores
conocidos de hCG srica y las tasas de embarazo por nmero de embriones
transferidos fueron similares en los cuatro tipos de espermatozoides (Fig.
21-7). Se han observado tasas de embarazo especialmente elevadas cuando
se ha realizado la transferencia selectiva de dos o tres embriones (Staessen.
1995). La tasa de embarazo por ciclo con valores conocidos de hCG srica
vari de 27,8% a 39,8% (Fig. 21-7). El exceso de embriones de suficiente cali-
dad morfolgica tambin puede ser criopreservado tras la ICSI para su uso
posterior (Aytoz, 1999).
xito p o r c i c l o de t r a t a m i e n t o
RESULTADOS DE LOS PROCEDIMIENTOS FIV E ICSI
Aunque la FIV y la ICSI convencionales se aplican en todo el mundo a gran
escala, de muchos pases slo se encuentran disponibles datos parciales que
no permiten realizar una auditoria vlida de los resultados de la FIV y de la
ICSI. En el Reino Unido la ley requiere que los datos de todos los ciclos de
tratamiento sean comunicados a la Human Feriilization and Embriology
Authority (HFEA). Los informes anuales de la HFEA proporcionan datos fia-
bles sobre el porcentaje de embarazos clnicos y de nacidos vivos (Fig. 21-8).
El xito de la FIV ha aumentado con los aos: el porcentaje de partos (de uno
o ms nios) por cada 100 procedimientos comenzados se ha incrementado
desde un 10% o menos en el perodo de 1985 a 1988 hasta un 15.8% en 1995
y un 17,9% en 1996.
Los datos de la HFEA desde agosto de 1991 a abril de 1994 en 36.961
ciclos de tratamiento se utilizaron para valorar los factores que pueden
influenciar los resultados de la FIV (Templeton. 1996). El porcentaje global de
nacidos vivos por procedimiento ha sido del 14,9%. El mayor porcentaje tuvo
lugar en el grupo de 25 a 30 aos; el porcentaje de xitos fue menor entre las
mujeres ms jvenes y mucho menor entre las pacientes mayores Ninguna
de las pacientes mayores de 45 aos se qued embarazada. Para todos los
grupos de edad por encima de 30 aos se produjeron ms embarazos tras la
donacin de oocitos que cuando se emplearon los oocitos de las pacientes.
El xito tambin disminuy cuando se incrementaba la edad de la receptora
en la donacin de oocitos. La duracin del tiempo de infertilidad tiene una
influencia negativa sobre el xito. La indicacin mdica para la IFV no tena
influencia significativa sobre el resultado. Hubo una mayor probabilidad de
embarazo en las pacientes que se haban quedado previamente embaraza-
das o haban dado a luz. La posibilidad de xito disminuy al incrementarse
el nmero de intentos previos de FIV (Templeton, 1996).
A partir de la experiencia de ms de dos dcadas de FIV queda claro que
existe un mayor riesgo de embarazos mltiples cuando se reponen varios
Figura 21-8. Tasas de xito en el Reino Unido desde 1985.
Los datos provienen de los informes anuales de la Human
Fertilisation and Embriology Authority.
 CAPTULO 21 TRATAMIENTO EN EL LABORATORIO DE LAS TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA
embriones. Examinando los datos de los registros de FIV de EE.UU.,
Francia y del Reino Unido es obvio que este alto porcentaje de nacimientos
mltiples es una preocupacin sanitaria de primer orden (HFEA, 1997,
1998; SART, 1995; FIVNAT, 1995). Existen consecuencias importantes
mdicas, sociales y econmicas, especialmente debido a la elevada morbi-
lidad entre los nios supervivientes de gestaciones mltiples de alto orden
(triples o superiores). Este problema de gestaciones mltiples de alto ries-
go surge debido al elevado nmero de embriones (muchas veces tres o
ms) que son reimplantados. Existe una gran presin por parte de clnicos
y pacientes para conseguir la mayor tasa de embarazos; sin embargo, un
elevado porcentaje de gestaciones mltiples debera considerarse como
una consecuencia inaceptable de esta prctica. Tambin existen diferentes
opiniones entre los profesionales de la salud: algunos creen que no deber-
an reponerse ms de dos embriones, mientras que otros no quieren acep-
tar esta limitacin debido a la pequea posibilidad de embarazo cuando se
reimplantan pocos embriones.
Se ha llevado a cabo una investigacin en un gran banco de datos de la
HFEA (44.236 procedimientos en 25.240 pacientes) para estudiar los factores
que coinciden con una mayor posibilidad de embarazo mltiple. Ha de tener-
se en cuenta que en el Reino Unido la ley prescribe que bajo ninguna cir-
cunstancia pueden reimplantarse ms de tres embriones. Existe menos posi-
bilidad de embarazo y de gestaciones mltiples en las pacientes de mayor
edad, en la infertilidad tubrica, la infertilidad de larga duracin y los fallos
repetidos de FIV. En caso de un parto previo existe una mayor posibilidad de
parto sin incremento en las gestaciones mltiples. La posibilidad de parto de
un nacido vivo se incrementa con el nmero de oocitos fertilizados. Este fen-
meno puede relacionarse con una mejor posibilidad de seleccin del embrin
para la transferencia cuando se dispone de ms embriones. Si. al menos, se
fertilizaban cuatro oocitos, la posibilidad de embarazo era similar tras reponer
dos o tres embriones; en este ltimo caso haba, sin embargo, un incremen-
to importante en las gestaciones mltiples (Templeton, 1998).
Parece evidente que deben realizarse mayores esfuerzos para disminuir
los casos de gestaciones mltiples tras la FIV ya que los embarazos mltiples
tienen ms complicaciones como hipertensin del embarazo, sangrados, par-
tos prematuros y la necesidad de ciruga en partos asistidos. Existen tambin
ms problemas durante el perodo neonatal como bajo peso al nacer, mayor
nmero de malformaciones congnitas y mayor mortalidad neonatal. En los
nios que sobreviven hay un incremento de la frecuencia de parlisis cerebral
y de otros problemas neurolgicos (Doyle, 1996).
RESULTADOS DE LA ICSI
Han surgido preguntas sobre la seguridad de la ICSI desde que se intro-
dujo como un procedimiento TRA debido a que algunos de los gametos del
varn utilizados en la ICSI no podran nunca fertilizar los oocitos sin TRA
(Meschede, 1995; Patrizio, 1995). Es razonable estimar que, por ahora han
nacido decenas de miles de nios ICSI, incluyendo algunos miles despus de
que la ICSI fuese realizada con esperma del epididimo o testicular. Han sur-
gido preguntas sobre los riesgos relacionados con el tipo de gametos de
varn empleados asi como sobre la invasividad del procedimiento ICSI. En
algunos casos el riesgo de aplicar la ICSI puede predecirse. Esto ocurre cuan-
do se utiliza esperma de hombres con CBAVD. La relacin entre CBAVD y
fibrosis qustica (FQ) ha sido claramente establecida; esto permite, tras la
prueba del ADN, que las parejas puedan ser informadas del riesgo de tener
un nio con FQ o con problemas de fertilidad tras un extensivo anlisis de
ADN (Anguiano, 1992; Chilln, 1995; Lissens, 1996). Tambin es conocido el
riesgo de tener un nio afectado para un hombre portador de anomalas cro-
mosmicas estructurales o constitucionales; dichas anomalas ocurren ms
frecuentemente en hombres subfrtiles que en hombres frtiles (Chandley,
1996: Van Assche, 1996). En estas circunstancias se establece el riesgo
mediante diagnstico gentico prenatal. El riesgo de aberracin cromosmi-
ca es probablemente mayor en los hombres con azoospermia no obstructiva
(Van Assche, 1996). Surgieron todava ms preguntas y se suscit ms preo-
cupacin cuando se introdujo la ICSI con espermatozoides no eyaculados,
tanto del epididimo como testiculares. Se sospechaba que la impronta deba
de ser menos completa en los espermatozoides testiculares (Tesarik, 1996).
441
lo que dara lugar a anormalidades que se haran manifiestas al nacimiento o
posteriormente en la vida pero que con poca probabilidad daaran la fertili-
zacin y el desarrollo inicial. La intencin de esta parte del capitulo es revisar
los datos existentes sobre los resultados de los embarazos por ICSI, en par-
ticular sobre las malformaciones congnitas principales y menores reconoci-
das prenatalmente o tras el nacimiento, asi como en el posterior desarrollo de
los nios, y comentar en general las limitaciones de los estudios de segui-
miento de los nios nacidos tras la FIV.
Limitaciones de los estudios de seguimiento
Se acepta generalmente que los embarazos que resultan de la FIV con-
vencional no causan ningn incremento en las malformaciones congnitas.
Hasta ahora, sin embargo, ha habido slo un nmero limitado de informes;
todos ellos tienen las siguientes limitaciones: los datos fueron obtenidos
mediante formularios estandarizados rellenados al nacer, los nios no fueron
examinados sistemticamente al nacimiento y los posteriores estudios de
seguimiento no se realizaron comparando los resultados de la FIV con los de
la concepcin natural. La comparacin de resultados tras la FIV puede ser
injusto, ya que las parejas infrtiles pueden tener ms riesgos de complica-
ciones por otras razones. Los estudios de seguimiento pueden ser imperfec-
tos por la ausencia de grupos de control adecuados sujetos a una vigilancia
intensiva similar. Las comparaciones se realizan muchas veces por medio de
varios registros de nacimiento o incluso censos de datos de nacimientos no-
FIV. por lo que la vigilancia en los casos de FIV puede ser o puede no ser
comparable con la aplicada habitualmente a los neonatos no-FIV. Todava es
excepcional, an en los estudios de seguimiento de FIV, que los exmenes de
los nios se lleven a cabo por expertos en dismorfologia y en la deteccin de
anomalas menores. Por otra parte, una vigilancia ms rigurosa de una pobla-
cin dada de nios revelar un mayor nmero de anomalas, especialmente
menores. Sin embargo, si una poblacin dada de neonatos es examinada por
obstetras no entrenados en examen neonatal, la tasa de anomalas podra ser
errneamente ms baja que en los registros, como en las ltimas presenta-
ciones informadas (p. ej., donde la vigilancia se aumenta mediante el examen
de archivos hospitalarios o mediante contacto telefnico).
Las malformaciones congnitas principales y menores han de estar clara-
mente definidas para que los datos sean comparables. Las malformaciones
que habitualmente causan deterioro funcional o que requieren correccin qui-
rrgica se definen como principales; las dems malformaciones se conside-
ran menores. Una malformacin menor puede distinguirse de la variacin nor-
mal si ocurre en el 4% o menos de los lactantes del mismo grupo racial. Las
malformaciones o anomalas se consideran sinnimos en las anormalidades
estructurales.
El protocolo para el seguimiento de los nios utilizado en la Universidad
Libre de Bruselas de habla holandesa (como estudio colaborador del Centro
de Gentica Mdica y del Centro para la Medicina Reproductiva) es un ejem-
plo de un estudio de seguimiento exhaustivo de los nios. ste incluye com-
pletar un cuestionario estandarizado que se devuelve a la enfermera de la
investigacin, y posibles visitas al Centro Mdico de Gentica con el nio Iras
el nacimiento.
Todas las parejas remitidas para fertillizacin fueron evaluadas para detec-
tar posibles problemas genticos, tanto antes de comenzar (en casos de edad
materna superior a 35 aos, historia familiar de enfermedad gentica o de una
aberracin cromosmica conocida portada por un progenitor) como a los seis
u ocho meses del embarazo. Se obtuvo una historia, incluyendo el rbol gene-
algico, para identificar los riesgos genticos o las posibles causas de mal-
formaciones genticas. La historia tambin incluy los detalles de la medica-
cin, abuso de alcohol, nivel socioeconmico y los posibles factores de ries-
go ambientales u ocupacionales. A las parejas se les realiz habitualmente el
cariotipo.
En los primeros dos aos de nuestro programa, cuando las tcnicas ICSI
eran relativamente nuevas, a todas las parejas se les aconsejaba que se
hicieran un diagnstico prenatal. Con la experiencia posterior los pacientes
podan ser informados de forma ms precisa sobre los diferentes riesgos y
podan elegir entre tener diagnstico prenatal o no. Los pros y los contras de
los diferentes tipos de diagnstico prenatal se analizaban en detalles hacia la
semana seis a ocho de gestacin: se recomendaba la amniocentesis para los
 442 SECCIN I I I
embarazos nicos y la biopsia de vellosidad corinica en los aquellos que son
mltiples. Las preparaciones de cromosomas se obtenian de amniocitos cul-
tivados o de vellosidades corinicas cultivadas o no cultivadas. Si estaba indi-
cado, se planeaban las pruebas prenatales o el diagnstico gentico preim-
plante de otras enfermedades genticas.
En ese momento se aprovechaba la oportunidad para explicar el segui-
miento adicional que requeramos del futuro nio: ste consista en una visita
al genetista peditrico a los dos y a los 12 meses de edad, y a partir de enton-
ces una vez al ao.
Tras el nacimiento, para todos los embarazos, se obtenian datos del obs-
tetra encargado sobre los resultados del embarazo. Se registraban los datos
perinatales. incluyendo la edad gestacional, modo de parto, peso al naci-
miento, puntuacin de Apgar y presencia o ausencia de malformaciones y
problemas neonatales. Si se mencionaba una anormalidad, se peda al pedia-
tra la informacin detallada.
A los nios nacidos en nuestro hospital universitario se les realizaba un
detallado examen fsico al nacer, investigando la presencia de malformacio-
nes principales y menores incluyendo la evaluacin del desarrollo neurolgi-
co y psicomotor.
Para los nios nacidos en otras partes se obtenan informes escritos de los
obstetras, as como de los pediatras mientras, que se llevaba a cabo un deta-
llado examen morfolgico por un genetista peditrico de nuestro centro a los
dos meses, cuando era posible. Si los datos de la anamnesis o el examen fsi-
co lo indicaban se realizaban investigaciones adicionales.
En los exmenes de seguimiento a los 12 meses y a los dos aos los ex-
menes fsicos, neurolgicos y psicomotores eran repetidos por el mismo equi-
po de genetistas peditricos. A los dos aos o ms se realizaba una prueba
de Bayley para puntuar el desarrollo psicomotor del nio. Una posterior eva-
luacin psicomotora y de funcionamiento psicosocial se evaluar a los cuatro
o seis aos de edad. Los pacientes que no acuden a los estudios de segui-
miento programados son avisados por telfono para darles una cita.
Consejo gentico
En la sesin de consejo gentico el autor ha observado 1.519 parejas
(85%) y ha concluido que hay un aumento del riesgo gentico en 557 nios.
Este incremento del nesgo se debi a la edad materna en 404 casos, a la
edad paterna en nueve, a aberraciones cromosmicas en 27. a enfermedad
monogenica en 79, a enfermedad multifactonal en 32 y a consanguinidad en
siete. Hemos encontrado que 20 de 415 hombres estudiados (4.8%) y 7 de
480 mujeres (1.5%) estudiadas tenan un cariotipo anormal. Dentro de las
enfermedades monognicas se encontraron problemas relacionados con el
CF en 60 parejas, siete de las cuales eran portadoras de CF detectadas en
un cribaje rutinario de CF que se ofrece a las parejas en tratamiento con ICSI.
La mayora de las otras 18 enfermedades monognicas se encontraron en
parejas que vinieron al centro con una solicitud para el diagnstico de la enfer-
medad antes del implante (Vandervorsl, en prensa).
Diagnstico prenatal en embarazos por ICSI
Los resultados de los estudios de centros individuales (Wennerholm. 1996:
Testan. 1996: Van Opstal. 1997: Govaerts, 1998: Bonduelle. 1998) y del estu-
dio del ESHFtE Task Forc sobre ICSI se resumen en la Tabla 21-2 (ESHRE
Tabla 2 1 - 2 Anlisis de cariotipo en el diagnstico prenatal tras la inyeccin intracitoplasmtica de esperma
Aberraciones cromosmicas de novo
Fetos Cromosoma sexual Autosmico
50
116 - -
71 6 3
101 1 3
1.082 9 9
362 3 1
' Esla revisin tambin i n l o r m a de l o s resultad' notipos posnatales i n c l u y e n d o un cariotipo anormal (47 XY+21). estas ar
c a d a s e n las otras publicaciones.
O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
Task Forc on ICSI. 1998). Un total de 1.428 cariotipos leales son notifica-
dos. Se encontraron 46 cariotipos fetales anormales: 28 aberraciones cromo-
smicas de novo (15 aberraciones en los cromosomas sexuales y 13 aneu-
ploidias autosmicas o aberraciones estructurales) y 18 aberraciones here-
dadas (16 balanceadas y dos no balanceadas) En la mayor serie proceden-
te de un nico centro (Bonduelle. 1998a, 1998b) se concluy que habia un
incremento estadsticamente significativo de las aberraciones cromosmicas
y de las aberraciones estructurales de novo comparadas con una poblacin
control de neonatos.
Estos resultados se utilizaron para informar a los pacientes durante el
consejo gentico sobre los riesgos de las aberraciones cromosmicas.
Ligeramente ms de la mitad de las pacientes embarazadas eligieron que se
les efectuase una amniocentesis o una biopsia de vellosidades corinicas
(BVC). El pronstico del desarrollo de los individuos que portan una ano-
mala en un cromosoma sexual debe discutirse en detalle, deando la opcin
de continuar o interrumpir el embarazo a los padres (Meschede. 1997). En
una revisin sobre el consejo respecto al diagnstico prenatal, el 82% de 107
mujeres embarazadas mediante ICSI optaron por pruebas prenatales no
invasivas (ecografa, cribaje srico) mientras que slo el 17% opto por la
amniocentesis o la obtencin de sangre fetal (Meschede. 1998). Ha surgido
la pregunta sobre si las pruebas prenatales habituales implican riesgos adi-
cionales para las pacientes tratadas con ICSI. Se realiz una comparacin de
576 embarazos tras el diagnstico prenatal con 540 embarazos sin diagns-
tico prenatal. La amniocentesis se recomend para embarazos nicos y la
BVC para embarazos de gemelos La obtencin de muestras prenatales no
elev la tasa de partos prematuros, la tasa de nacimientos de bajo peso la
tasa de nacimientos de muy bajo peso, comparado con los controles. La lasa
de prdidas de fetos en el grupo de diagnstico prenatal fue comparable con
la del grupo control (Aytoz. 1998).
Malformaciones congnitas en nios ICSI
Es imposible proporcionar un cuadro completo de los resultados perinata-
les de los embarazos por ICSI. Esto se hace evidente en las revisiones lleva-
das a cabo por la ESHRE Task Forc on ICSI (1998). Los datos sobre la expe-
riencia clnica de 13.666 ciclos fueron recibidos de 90 centros de 24 pases.
Mientras, slo 24 centros completaron la revisin sobre el seguimiento de 807
nios y slo dos centros informaron de 16 (15 y una) malformaciones cong-
nitas importantes Es una experiencia comn a todas las revisiones no obli-
gatorias sobre los resultados de FIV que los datos de parmetros como las
complicaciones durante el embarazo y los resultados perinatales sean incom-
pletos. La falta de uniformidad en la metodologa empleada, incluyendo pun-
tos como la forma en que las malformaciones congnitas principales y meno-
res son clasificadas, tambin imposibilitan una comparacin fiable entre las
distintas revisiones. La Tabla 21-3 resume los aspectos relevantes de los
informes de los grupos en Suecia (Wennerholm, 1996), Estados Unidos
(Palermo. 1996) y Blgica (Govaerts, 1998), los ltimos publicados de nues-
tra institucin (Bonduelle. 1999) y los de la ESHRE ICSI Task Forc (1998).
Cuando el nmero de nios revisados se clasifica en lrminos de originarse a
partir de embarazos nicos, dobles, triples o superiores se observa que el por-
centaje global de nios nacidos que no provienen de embarazos nicos en las
revisiones de ceiros aislados es del 48.6% (1.417 de 2.916 nios): este por-
centaje varia de 33.3% a 61.9% en los cuatro centros El porcentaje medio de
Aberraciones estructurales heredadas Bibliografa
W e n n e r h o l m , 1996
5 Testan, 1996
- Van O p s t a l , 1997
G o v a e r t s , 1990
10 Bonduelle. 1998a
4 ESHRE. 1998-
 C A P T U L O 21 T R A T A M I E N T O EN EL L A B O R A T O R I O DE LAS TCNICAS DE R E P R O D U C C I N ASISTIDA
Tabla 2 1 - 3 Tasa de malformaciones congnitas en nios procedentes de inyeccin espermtica infracitoplasmtica
Nios
% Nios procedentes
Total nicos Gemelos Trillizos de embarazos
mltiples
210 140 70 33.3
578 220 256 102 61.9
141 67 68 6 52.5
1.987 1.072 816 99 46.0
807 446 334 27 44.7
ND: No disponible
los nios provenientes de embarazos triples o superiores es del 7 . 1 % (207 de
2.916 nios); este porcentaje vara de forma importante en los cuatro informes
de centros aislados: 0% (Wennerholm, 1996). 4,2% (Govaerts, 1998). 5.0%
(Bonduelle, 1999) y 17,6% (Palermo, 1996). Estn bien descritas las compli-
caciones causadas por los nacimientos mltiples surgidas de la prctica de
reponer embriones mltiples (Doyle. 1996).
Como se indica en la Tabla 21-3, la mortalidad perinatal es de alrededor del
1 % . El nmero de anormalidades congnitas "principales" o "menores" tam-
bin se indica, pero una comparacin de los porcentajes de malformaciones
congnitas principales y menores entre las diferentes revisiones no es vlida
debido a los problemas metodolgicos descritos anteriormente. Los detalles
de las principales malformaciones encontradas en nuestra propia revisin de
los nios ICSI de 1987 puede resumirse como sigue: se encontraron malfor-
maciones principales en siete embarazos finalizados y en cuatro muertes
intrauterinas, entre un total de 21 nacimientos de nios muertos tras la sema-
na 20. Ninguna otra malformacin se detect prenatalmente, excepto un
gemelo con una holoprosencefalia detectada a las 15 semanas de embarazo,
donde la multiplicidad y el riesgo implicado en un aborto selectivo condujo a
la opcin de continuar el embarazo. Este nio muri al nacer. Se encontraron
alteraciones principales en 22 de 1.063 (2,1%) nios nicos. 22 de 805 (2,7%)
nios gemelos y 2 de 98 (2,0%) nios de nacimientos triples. Esto represen-
ta 46 de 1.966; o sea. 2.3%. de todos los nacimientos de nios vivos. Si defi-
nimos la tasa de malformacin hasta la primera semana de vida como:
(Nacidos vivos afectados + Fetos muertos afectados +
Abortos inducidos por malformaciones)
(Nacidos vivos + Nacidos muertos)
las cifras son: (46 + 4 + 7)/(1.966 + 21) o 2,9%. Durante las consultas de
seguimiento a los dos meses y al ao se detectaron 10 alteraciones principa-
les ms. Esto proporciona una tasa total de malformaciones tras un ao de 67
de 1.987, o 3.4%. teniendo en cuenta que no todos los nios haban alcan-
zado un ao en el momento de escribir estas lineas.
La tasa de malformaciones principales del 2.3% en nios nacidos vivos es
similar a la encontrada en la mayoria de los registros de la poblacin general
nacional y en las revisiones de reproduccin asistida. Aqu hemos tenido en
cuenta la tasa de malformacin en nacidos vivos (ya que es la ms frecuen-
temente ulilizada) en lugar de un clculo ms preciso del cociente que tiene
en cuenta las muertes fetales y las finalizaciones de embarazos afectados (el
cual se utiliza slo en unas pocas revisiones de malformaciones). Los regis-
tros nacionales registran muchas veces anomalas al nacimiento o en la pri-
mera semana de vida, mientras que en este estudio el seguimiento se realiza
durante dos aos: el nmero ms elevado a la edad de un ao (2.8%) debe
ser comparado con datos adecuados para ello. Blgica es uno de los pases
pertenecientes al Registro Europeo de Anormalidades Congnitas (EURO-
CAT) y la provincia de Antwerp durante el perodo de 1989 a 1996 registr un
2,3% de anomalas principales hasta la edad de un ao. sta es una menor
incidencia que la que nosotros hemos encontrado, pero las cifras de riesgo en
las estadsticas nacionales sern probablemente tambin algo menores ya
que no es probable que las malformaciones sean generalmente revisadas con
tanto detalle como en nuestra revisin.
443
Malformaciones
Mortalidad congnitas "principales'' Bibliografa
prinatal y "menores"
0.5% 2 principales y 4 menores Wennerholm, 1996
5 9 principales y 6 menores Palermo. 1996
1 2 menores Govaerts. 1998
1.1% 2,3% principales y Bonduelle. 1999
13% menores
ND 17 p r i n c i p a l e s ESHRE. 1998
En un artculo reciente se ha proporcionado una interpretacin menos tran-
quilizadora de nuestros datos (Kurinczuk. 1997). Utilizando el esquema de
clasificacin del registro de defectos del nacimiento de Australia del Oeste los
autores notaron que muchos defectos principales (la mayora cardiacos) de
nuestra serie belga haban sido clasificados incorrectamente como menores.
En nuestro comentario a ese artculo (Bonduelle, 1997) sealamos que la
mayoria de los defectos cardiacos menores fueron encontrados por nosotros
en la ecografa cardaca habitual y que todos se resolvieron espontneamen-
te al ao de edad, por lo cual son malformaciones menores. El nmero des-
proporcionadamente elevado de malformaciones cardiacas menores repre-
senta as un sesgo de descubrimiento debido al exceso de informes (como
malformaciones menores) y no son atribuibles a la tcnica ICSI en si.
Teniendo en cuenta de forma adecuada estas observaciones no se ha nota-
do un incremento significativo en las malformaciones cardiacas o de otro tipo
atribuibles a la propia tcnica ICSI (Mitchell, 1997).
La revisin de 1.987 nios en la Universidad Libre de Bruselas incluye
nios ICSI que han resultado de la transferencia de embriones frescos tras
ICSI empleando espermatozoides eyaculados {n = 1.699), espermatozoides
del epididimo frescos (n = 58) o congelados-descongelados (n = 33) o esper-
matozoides testiculares (n = 118) y nios nacidos tras la reposicin de embrio-
nes ICSI supernumerarios congelados-descongelados (n = 79).
Los bajos porcentajes de malformaciones importantes se observaron en los
diferentes subgrupos: 3.3% (3 de 91) en casos de ICSI con espermatozc des
del epididimo, 1,7% (2 de 118) en el grupo de espermatozoides testiculares y
1,3% (1 de 79) en nios nacidos tras la implantacin de embriones supernu-
merarios ICSI congelados-descongelados. Debido a que los totales de los
subgrupos son todava pequeos es demasiado pronto para alcanzar una
conclusin respecto a cualquier diferencia aparente pero no parece que exis-
tan razones particulares para preocuparse.
OTROS RESULTADOS MDICOS Y DEL DESARROLLO
EN NIOS ICSI
Dos publicaciones del Lancet informan sobre nuevos progresos en los
nios ICSI. Un estudio australiano (Bowen, 1998) compar los resultados
mdicos y de desarrollo al ao en 89 nios concebidos por ICSI con 84 con-
cebidos por FIV convencional y 80 concebidos de forma natural. La valoracin
del desarrollo fue realizada mediante escalas de Bayley para el Desarrollo de
los Nios. No hubo diferencias significativas entre la incidencia de malforma-
ciones congnitas principales o principales problemas de salud durante el pri-
mer ao de vida. Los ndices de Bayley sobre Desarrollo Psicomolor fueron
iguales en cada uno de los grupos. Sin embargo, el ndice de Bayley de
Desarrollo Mental fue significativamente inferior en los nios ICSI (especial-
mente en los nios varones) al ao de edad respecto de los concebidos
medante FIV o de los concebidos naturalmente; ms nios concebidos
mediante ICSI mostraron un retraso ligero o importante en el desarrollo con
esta prueba, la cual valora memoria, resolucin de problemas y destreza en
el lenguaje (generalmente en el lenguaje predominante del pas). En el mismo
 444 SECCIN I I I O R I N A Y OROS FLUIDOS CORPORALES
nmero d e l Lancet n u e s t r o g r u p o ( B o n d u e l l e , 1998) inform d e q u e a l o s d o s
aos d e e d a d e l d e s a r r o l l o m e n t a l , m e d i d o c o n e l ndice d e D e s a r r o l l o M e n t a l
de B a y l e y , de 2 0 1 nios I C S I y de 131 nios FIV n o - I C S I f u e s i m i l a r al de la
poblacin g e n e r a l . N o s o t r o s c o n c l u i m o s q u e n o e x i s t e n i n g u n a indicacin
o b v i a e n e s t e p u n t o d e q u e los nios I C S I t e n g a n u n d e s a r r o l l o m e n t a l ms
lento q u e los de la poblacin g e n e r a l . A m b o s artculos, as c o m o el c o m e n t a -
rio d e l Lancet (te V e l d e , 1 9 9 8 ) , s u g i e r e n q u e ms e s t u d i o s d e t i p o c a s o - c o n -
trol, q u e t e n g a n e n c u e n t a los a n t e c e d e n t e s d e los p a d r e s y o t r a s v a r i a b l e s
d e confusin c o m o e l l e n g u a j e h a b l a d o e n e l h o g a r s o n n e c e s a r i o s a n t e s d e
a l c a n z a r las c o n c l u s i o n e s finales.
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SUGERENCIAS PARA ESTUDIOS POSTERIORES
Se n e c e s i t a n ms e s t u d i o s p a r a tratar a l g u n o s a s p e c t o s en relacin c o n los
r e s u l t a d o s de los nios c o n c e b i d o s m e d i a n t e I C S I : 1) el p a p e l de las p r u e b a s
p r e n a t a l e s . 2) la significacin de las m a l f o r m a c i o n e s e n t r e los e m b a r a z o s ter-
m i n a d o s y los n a c i d o s m u e r t o s , 3) el r e s u l t a d o e s p e c i f i c o de los e m b a r a z o s
p o r ICSI e n los c a s o s e n los q u e s e e m p l e a e s p e r m a n o e y a c u l a d o . 4 ) l a p o s i -
b l e b a j a i n c i d e n c i a d e a n o r m a l i d a d e s tras l a implantacin d e e m b r i o n e s c o n -
g e l a d o s - d e s c o n g e l a d o s y 5) el s e g u i m i e n t o a l a r g o p l a z o de los nios I C S I .
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Aspectos del laboratorio en el tratamiento
de la gestacin
Robert E. W e n k , M D . ( M.S.
M i r i a m Blitzer, Ph.D.
EVALUACIONES HABITUALES 446
EVALUACIONES DE ALTO RIESGO 446
E m b a r a z o a n o r m a l precoz
Anemias maternas
Trombocitopenias m a t e r n a s y fetales
Coagulopatas m a t e r n a s
Trombofilias m a t e r n a s
Diabetes gestacional
Defectos del t u b o neural
Cribado del suero m a t e r n o y a n e u p l o i d i a fetal
Este capitulo describe la utilidad de las pruebas del laboratorio clinico en la
prctica obsttrica general y en las complicaciones frecuentes del embarazo.
Tambin se explican algunas reas especficas de la obstetricia de alto ries-
go. Se omiten muchas complicaciones mdicas infrecuentes, evaluaciones
intraparto y posparto y trastornos del neonato.
EVALUACIONES HABITUALES
En la primera visita de una paciente al obstetra, idealmente al comienzo del
primer trimestre, se piden de forma habitual un cierto nmero de pruebas de
laboratorio para evaluar los trastornos que pueden ser tratados o prevenidos.
Para la anemia, la aloinmunizacin de hemates y la sospecha de infecciones
vricas o bacterianas se realizan pruebas en sangre y orina sencillas y bara-
tas. Algunas veces la historia clnica, el examen fsico o los resultados de las
pruebas indican estudios adicionales para enfermedades genticas, altera-
ciones de la coagulacin o trombosis, causas de aborto espontneo y otras
alteraciones.
En el segundo trimestre (semanas 15 a 21 de la gestacin), la prctica
mdica preventiva incluye pruebas de cribado de laboratorio para el sndrome
de Down letal (SD) y de los defectos del tubo neural (DTN). Si existen razo-
nes para sospechar de SD por la historia clnica, debido a la avanzada edad
materna o a los resultados anmalos de las pruebas, entonces se llevan a
cabo pruebas especficas de seguimiento. Hacia el final del segundo trimes-
tre (semanas 24 a 28), se examina de nuevo a la paciente embarazada para
descartar anemia y se le hacen pruebas para diabetes mellitus. proteinuria y
trombocitopenia. Si est indicado se le hacen pruebas adicionales para con-
firmar el diagnstico (p. ej., diabetes), para monitorizar y tratar una enferme-
dad fetal (p. ej., enfermedad hemoltica Rh) o para descartar una infeccin
que pueda ser transmitida al feto posteriormente durante el embarazo (p. ej.,
la sifilis).
En el tercer trimestre (semanas 32 a 36) se realizan exmenes habituales
de laboratorio para descartar enfermedades infecciosas comunes y la toxema
del embarazo. Deben realizarse estudios de seguimiento. El laboratorio clni-
C A P T U L O 22
Errores innatos del m e t a b o l i s m o
Infecciones d u r a n t e el e m b a r a z o
Eritroblastosis fetal ( e n f e r m e d a d hemoltica a l o i n m u n e )
M a d u r e z p u l m o n a r fetal
P r e e c l a m p s i a (toxemia del e m b a r a z o )
PARTO 459
Rotura prematura de membranas
Asfixia fetal
Coagulopata de c o n s u m o intraparto
BIBLIOGRAFA 460
co puede proporcionar, tambin, informacin sobre la madurez pulmonar fetal,
la anemia fetal y otras afecciones.
Las evaluaciones habituales del laboratorio en el tratamiento habitual de la
gestacin se enumeran en la Tabla 22-1.
EVALUACIONES DE ALTO RIESGO
Embarazo anormal precoz
La gonadotropina corinica humana (hCG) se produce en la placenta, cir-
cula en el suero materno y se excreta intacta por los rones por lo que la
mayora de los laboratorios pueden proporcionar anlisis fiables de hCG en
orina o suero materno. El anlisis de la orina descubre el embarazo cuando
las concentraciones de hCG en orina son superiores a 10 mUI.'ml. Adems, la
hCG puede ser cuantificada con seguridad en suero materno mediante inmu-
noanlisis especficos en la implantacin, entre los das 6 y 12 (media 9,1)
tras la ovulacin (Wilcox, 1999). La implantacin ms retrasada se asocia a
aborto precoz. La cuantificacin de la hCG es til para evaluar tanto la ame-
naza de aborto como el embarazo ectpico. Habitualmente las concentracio-
nes de hCG se duplican cada dos das o menos. Si la duplicacin requiere
ms de tres das, el embarazo probablemente es anormal. Los anlisis seria-
dos deben realizarse en el mismo laboratorio.
Hacia la semana 10- de gestacin la hCG alcanza concentraciones nor-
males mximas. Si las concentraciones sricas continan aumentando ms
all de la semana 10, ha de sospecharse, sin embargo, una enfermedad tro-
foblstica (embarazo molar).
Los resultados cuantitativos de la hCG estn indicados cuando una pacien-
te presenta sangrado vaginal al inicio o dolor abdominal que podran sugerir
embarazo ectpico o aborto espontneo. Un protocolo sencillo que utiliza slo
ecografa y exmenes de hCG cuantitativos proporciona un diagnostico ms
exacto y un tratamiento ms seguro que slo el juicio clnico (Koh, 1997).
Debido a que las concentraciones de hCG se elevan rpidamente en el ini-
cio del embarazo normal, las medidas seriadas pueden utilizarse para asegu-
 CAPTULO 22 ASPECTOS DEL LABORATORIO EN EL TRATAMIENTO DE LA GESTACIN
Tabla 22-1 Evaluacin habitual de laboratorio durante la
gestacin
Visita de cuidados prenatales inicial
T i p a j e A B O . R h ( D ) y a l o a n l i c u e r p o s f r e n t e a hemates
Concentracin d e h e m o g l o b i n a / h e m a t o c r i t o y r e c u e n t o p l a q u e t a r i o
Deteccin d e v a r i a n t e s d e l a h e m o g l o b i n a ( H b ) y s u identilicacin
(p e j , Hb S si hay riesgo)
A n t i c u e r p o s f r e n t e a l a rubola ( e l c r i b a d o u n i v e r s a l e s c o n t r o v e r t i d o )
Antgeno d e s u p e r f i c i e d e l a h e p a t i t i s B
A n t i c u e r p o s frente al virus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a
Protenas e n o r i n a (anlisis qumico d e l a o r i n a ) y c u l t i v o d e o r i n a
( s i est i n d i c a d o )
C u l t i v o c e r v i c a l e n b u s c a d e N . gonorrheae y C . irachomatis ( s i est
indicado)
P P D ( s i est i n d i c a d o )
Evaluacin d e p o r t a d o r d e l a e n f e r m e d a d d e T a y - S a c h s ( s i est
indicado)
A n t i c u e r p o s f r e n t e a l t o x o p l a s m a ( s i est i n d i c a d o )
A n t i c u e r p o s d e l a sfilis ( s i est i n d i c a d o )
A las 15-21 semanas de gestacin
A l f a fetoprotena m a t e r n a ( u o t r a p r u e b a d e c r i b a j e )
A las semanas 24-28 de gestacin
Concentracin d e h e m o g l o b i n a / h e m a t o c r i t o y r e c u e n t o p l a q u e t a r i o
Deteccin d e d i a b e t e s ( s i est i n d i c a d o )
C r i b a j e d e a l o a n l i c u e r p o s f r e n t e a hemates
A n t i c u e r p o s d e l a sfilis ( s i est i n d i c a d o )
A las semanas 32-36 de gestacin
C u l t i v o v a g i n a l / c e r v i c a l : N. gonorrheae y C. Irachomatis. estreptococo
d e l g r u p o B ( s i est i n d i c a d o )
Protenas e n o r i n a (anlisis qumico d e l a o r i n a ) y c u l t i v o d e o r i n a
( s i est i n d i c a d o )
rarse de que existe la implantacin uterina. Cuando la concentracin de hCG
se doble cada dos o tres das indica una probabilidad de ms del 8 0 % de
implantacin intrauterina del vulo fertilizado. En el embarazo normal, cuan-
do las concentraciones de hCG superan las 1.500 plU/ml a 2.000 plU'ml se
Tratamiento del embarazo anormal precoz
Figura 22-1. Evaluacin y seguimiento de las pacientes con sangrado vaginal en el primer trimestre de embarazo utilizando hCG. ecogralia y datos clnicos.
44?
hace visible el saco gestacional intrauterino al examen ecogrlico. La ausen-
cia de un saco o la presencia de una masa aneja indica un posible embarazo
ectpico. Adems, el no doblar las concentraciones de hCG srica sugiere la
prdida del embarazo (Fig. 22-1).
La medida del estradiol y progesterona puede proporcionar informacin
adicional. Un valor bajo de progesterona (<15 ng/ml) o de estradiol
(<200 ng/ml) indica un vulo imperfecto con una fiabilidad del 90%. Si la hCG
es menor de 1.000 uUI/ml en una paciente con sangrado vaginal, una con-
centracin de progesterona menor de 5 ng/ml predice en un 9 4 % un embara-
zo anormal.
La intervencin mdica utilizando metotrexato intramuscular para el emba-
razo ectpico no roto es menos costosa que la ciruga, puede representar un
procedimiento menos complejo y mejorar la futura fertilidad de la paciente.
Los casos para el tratamiento con metotrexato pueden seleccionarse utilizan-
do ecografias para verificar la implantacin tubrica y diferenciarla de una
intersticial en la cual no est indicado el metotrexato. La ecograla tambin
asegura un pequeo volumen (<3 cm) de tejido procedente de la concepcin
con ausencia de movimiento cardaco fetal. Una disminucin de la progeste-
rona srica por debajo de 1.5 ng/ml puede tener mayor poder de resolucin
debido a que las concentraciones de hCG no disminuyen tan rpidamente
tras la ciruga (y pueden incrementarse algunas veces) (Saraj, 1998).
El laboratorio puede proporcionar pruebas que ayuden a determinar por
qu un embarazo incipiente se aborta espontneamente. Por ejemplo, en los
abortos recurrentes el sndrome antifosfolipido puede ser identificado por la
presencia de anticardiolipina y (especficamente) de anticuerpos antifosfolipi-
do en el primer trimestre. Si se detiene el embarazo en el segundo trimestre,
una prueba de clulas fetales en la sangre materna puede detectar una gran
hemorragia fetomaternal.
Anemias maternas
Durante el embarazo normal tienen lugar un cierto nmero de cambios
fisiolgicos que alteran los intervalos de referencia de la concentracin de
hemoglobina en la sangre de las mujeres adultas. La mayora de las muje-
 448 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
res embarazadas presentan una concentracin inicial de hemoglobina de
10,5 a 11,0 g.'dl. Aunque tiene lugar un incremento del 30% de la masa eri-
trocilaria existe un incremento relativamente mayor (50%) del volumen plas-
mtico. Por tanto, la hemodilucin disminuye la concentracin de hemoglo-
bina sangunea en 2 g'dl o 3 g'dl en los dos primeros trimestres. Valores
bajos (de 9 g<dl a 10 g'dl) durante el primer trimestre indican anemia
(DiGuiseppi. 1998). Si se detecta anemia durante el primer o el segundo tri-
mestre, la tarea del laboratorio comienza con un recuento sanguneo com-
pleto (CBC), seguido del recuento de reticulocitos, pruebas directas antiglo-
bulina y otros estudios.
Anemias nutricionales
Las anemias nutricionales. especialmente las deficiencias de hierro y fola-
to son las anemias que con ms frecuencia se observan en el primer y segun-
do mes de embarazo mientras que las alteraciones eritrocitarias (p. ej.. las
hemoglobinopatas) y las anemias hemolticas son tambin posibles. La des-
truccin de eritrocitos se caracteriza por un incremento en el recuento de ret
culocitos. Un estado de dficit muestra un recuento bajo.
La falla de hierro se caracteriza por una anemia hipocroma (volumen cor
puscular medio [VCM] <80 fl), recuento plaquetario aumentado, baja concen-
tracin intraeritrocitaria de protoporfinna y bajo recuento de reticulocitos. La
disminucin en el hierro srico y en la saturacin porcentual de transferrna
puede no ser de ayuda ya que la Iransferrina plasmtica se encuentra incre-
mentada fisiolgicamente en el embarazo. Las concentraciones disminuidas
de ferritma plasmtica (<80 pmol'l) pueden ser de ayuda a no ser que exista,
al mismo tiempo, una enfermedad inflamatoria que incremente la concentra-
cin de femtina y lleve a conclusiones engaosas.
Un dficit franco de folato causa anemia macroctica (MCV>95 fl) y se
caracteriza por cambios megaloblsticos, macrocitosis oval, neutrfilos hiper-
segmentados y pancitopenia. La ingestin de folato es especialmente impor-
tante antes y durante el embarazo debido a su asociacin etiolgica con el
aborto espontneo y con los defectos de cierre del tubo neural (DTN).
Actualmente, la mayora de las mujeres embarazadas toman suplementos de
folato (600 ug/da) por lo que la deficiencia absoluta no es habitual
(Christensen. 1995). Las mujeres que desean quedar embarazadas deberian
recibir suplementos de 400 pg de folato al da para reducir la frecuencia de
DTN y de otras anomalas.
Alteraciones de clulas falciformes
Las alteraciones de clulas falciformes. que constituyen las anemias here-
ditarias graves ms frecuentes, se asocian a una disminucin de la supervi-
vencia eritrocitaria. Las manifestaciones clnicas de las hemoglobinopatas
lalciformes (S) pueden verse en los genotipos S/S, S<0-talasema, S/C. S'D y
otros ms raros (Rust, 1995). Las mujeres embarazadas con alteraciones fal-
ciformes pueden desarrollar crisis hemolticas, aplsicas. megaloblsticas
(secundarias a un dficit agravado de folato) e infartivas (en pacientes S/C en
el penparto). Las mujeres afroamericanas deberan ser evaluadas habitual-
mente para estudiar la expresin de la hemoglobina S (ACOG. 1996). Las
mujeres que son portadoras sanas de un alelo de la hemoglobina S (p. ej.,
helerocigotos A S ) deberan ser asesoradas sobre la posibilidad de dar a luz
un nio afectado que podra heredar un alelo paterno patognico (p. ej.. S. C).
El diagnstico molecular de la anemia falciforme puede realizarse utilizando
ADN extrado de embriones preimplantados <Xu, 1999). vellosidades canni-
cas y de otras fuentes fetales.
Las mujeres con alelos conocidos de o fi-talasemia (expresados fenoti-
picamente como anemias microcticas frecuentemente con clulas en diana
en el Irolis sanguneo), con historia familiar y en aquellos grupos de apropia-
do bagaje tnico requieren estudios de seguimiento y asesoramiento. El
hallazgo de concentraciones elevadas de hemoglobina A y F puede ayudar
a confirmar el diagnstico de B-talasemia. Sin embargo, debe advertirse que
la hemoglobina F se incrementa fisiolgicamente en las mujeres embaraza-
das, que la A, disminuye en el dficit de hierro y que la propia deficiencia de
folato puede causar, por si misma, elevaciones de las hemoglobinas A2 y F.
El diagnstico molecular prenatal de las talasemias es posible y est disponi-
ble en reas del mundo donde su frecuencia es elevada. Otras varias ane-
mias se descubren ocasionalmente en el embarazo. stas incluyen las ane-
mias hemolticas autoinmunes calientes adquiridas y una variedad de altera-
ciones genticas de los eritrocitos (hemoglobinopatas. dficit enzimticos.
defectos de membranal Las pruebas diagnsticas y el asesoramiento gen-
tico pueden ser necesarios.
Trombocitopenias maternas y fetales
La trombocitopenia materna puede definirse como un nmero de plaquetas
en sangre total inferior a lOO.OOOul. Aunque el sangrado en las trombocito-
penias no suele ocurrir a no ser que el nmero de plaquetas sea inferior a de
10.000'ul a 15.000'Ul. las alteraciones cualitativas de las plaquetas pueden
causar sangrados con mayores cantidades.
Las trombocitopenias que se ven en el embarazo pueden ocasionarse por
un defecto en la produccin de plaquetas (como en las anemias megalobls-
ticas. leucemias, etc.). Estas enfermedades pueden requerir el examen
microscpico de aspirados de mdula sea para su diagnstico. La mayora
de las trombocitopenias gestacionales estn causadas por la destruccin pla-
quetana inducida por drogas, autoanticuerpos o a una coagulopatia de con-
sumo. Dependiendo del diagnstico, la trombocitopenia puede alectar a la
embarazada, a su feto o a ambos.
Prpura trombocitopnica idioptica
La prpura trombocitopnica idioptica (PTI) del embarazo puede eslar
relacionada con la gestacin o puede haber sido adquirida antes del embara-
zo (Bussel. 1997). Los autoanticuerpos tipo inmunoglobulina G (IgG) maler-
nos eliolgicos. que normalmente se unen a los antgenos plaquetarios lib Illa
o Ib.'IX. son capaces, generalmente, de atravesar la placenta. La enfermedad
es ms importante para el feto que para la madre debido a que la madre y sus
plaquetas son fcilmente observables. En una minora de los casos (10%) la
trombocitopenia fetal es significativa (<50.000 plaquetas-ul) y. raramente
(1%). produce hemorragia intracraneal fetal (p. ej.. duranle el parto). El parto
por cesrea puede evitar esta complicacin. El diagnstico y la identificacin
de los autoanticuerpos se realiza mediante enzimoinmunoanlisis en lase
slida de la IgG materna unida a las plaquetas yo mediante transferencia
Western del suero materno.
Si los anticuerpos maternos son indetectables. la instauracin de la PTI
fue, probablemente, durante el embarazo y el recuento plaquetario materno
es generalmente superior a 100.000'pl. En estas condiciones el pronstico
fetal es favorable. Aunque la enfermedad materna puede persistir o recurrir,
la gravedad de la enfermedad fetal o neonatal es probable que sea similar en
los siguientes embarazos. Generalmente, una madre afectada es tratada con
IgG intravenosa (IglV) o con esteroides cuando su nmero de plaquetas es
menor de 50.000 uil.
Los recuentos plaquetarios fetales pueden ser conocidos mediante mues-
treo percutneo de la sangre del cordn (MPSC) o mediante muestreo de la
sangre de cuero cabelludo fetal durante el parto. El MPSC probablemente no
est justificado, excepto en los casos donde hay un hermano mayor afectado
que haya tenido una hemorragia intracerebral espontnea. Un recuento de
plaquetas en sangre letal inferior a 50.000 ul indica la necesidad de realizar
una cesrea.
Trombocitopenia fetal aloinmune
La trombocitopenia fetal aloinmune (TFA) est causada por inmunizacin
materna por uno de los 10 aloanligenos fetales que son heredados del padre.
Las plaquetas fetales cruzan la placenta de forma que tiene lugar la aloinmu-
nizacin en la madre antgeno-negativa. El antigeno etiolgicamente ms fre-
cuente es HPA1 (Pl*'). La TFA causa frecuentemente recuentos plaquetarios
inferiores a 20.000/pl y puede producir, en algunos casos, hemorragia intra-
craneal antes del parto. Los recuentos plaquetarios maternos son normales
por lo que la enfermedad es silente antes del parto a no ser que exista una
historia de hijos previamente afectados Desafortunadamente un primer nio
afectado puede estar gravemente trombocitopnico. Los fetos afectados
siguientes tienen un recuento plaquetario en el cordn disminuido en el
segundo trimestre y pueden tener una enfermedad peor que los primeros
nacidos afectados. Se ha sugerido el cribado en busca de anticuerpos sricos
 C A P T U I O 22 ASPECTOS DEL LABORATORIO EN EL TRATAMIENTO DE LA GESTACIN
maternos Irente a los 10 aloantgenos plaquetarios (o tipaje materno de cinco
locus plaquetarios) pero no ha sido ampliamente establecido (Fig. 22-2). Si el
diagnstico se conoce anles del parto puede administrarse a la madre IglV y
esteroides o el feto puede recibir plaquetas compatibles con el anticuerpo. El
tratamiento materno con IglV eleva el recuento plaquetario fetal, medido en la
sangre del cordn y. probablemente, disminuye la frecuencia de hemorragia
cerebral durante el parto. Los neonatos afectados se tratan con plaquetas
compatibles (algunas veces donadas por la madre) y con IglV.
En la Tabla 22-2 se muestra una comparacin entre PTI y TFA.
Trombocitopenias con coagulopatia
Las trombocitopenias con coagulopatia son el resultado del consumo de
plaquetas durante la coagulacin. Son ejemplos la prpura trombtica trom-
bocitopnica (PTT) y la trombocitopema de la toxemia del embarazo. El sn-
drome HELLP (hemolisis, disfuncin heptica y plaquetas bajas) consiste en
una complicacin de la toxemia (preeclampsia) similar a la coagulacin intra-
vascular diseminada (DIC) que puede mimetizar a la PTT. Algunos casos de
HELLP parecen estar relacionados con un metabolismo anormal de los ci-
dos grasos de cadena larga (Sims, 1995). Ambas alteraciones pueden pre-
sentar anemia microangioptica (esquistoctica), incremento en la lactato des-
hidrogenase (LD), hiperbilirrubinemia, una haptoglobina marcadamente dis-
minuida y trombocitopenia. Aunque la PTT est causada habitualmente por
autoanticuerpos frente a la proteasa que escinde el factor de von Willebrand
(Tsai. 1998), no se ha desarrollado ninguna prueba para su diagnstico. La
presencia de hipertensin, proteinuria, elevacin de la actividad de las ami-
notransferases, prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activada
(APTT) y del de la protrombina (PT) y aparicin al final del embarazo sugie-
ren preeclampsia (Mokrzycki. 1995). La diferenciacin es importante debido a
que los tratamientos de la PTT y del HELLP son diferentes. Mientras que la
PTT responda a la transfusin de plasma o al intercambio de plasma, las pla-
quetas no estn indicadas. Si existe un sangrado clnico y trombocilopenia de
menos de 50.000pl en la preeclampsia, ha de garantizarse una terapia con
transfusin de plaquetas. Aunque los salicilatos pueden ayudar a elevar el
Tabla 22-2 Comparacin de las trombocitopenias fetales inmunes
Caractersticas PTI
Diagnstico p r e n a t a l Frecuente Inlrecuenie
H e m o r r a g i a intracraneal (fetal) No
(neonatal) 1%
G r a v e d a d d e l a s caractersticas Las mismas
d o los h e r m a n o s a f e c t a d o s
PTI = prpura Irombocitopnica idioplica: TFA = t r o m b o c i l o p e n i a a l o i n m u n e
449
recuento plaquetario en la preeclampsia, producen defectos en la calidad de
las plaquetas.
La DIC y las grandes hemorragias locales pueden reducir tambin el
recuento plaquetario y se discuten en otro sitio (vase Coagulopatias mater-
nas y Coagulopatias intraparto, ms adelante).
Coagulopatias maternas
Las causas de la mayor pane de las hemorragias obsttricas son clnica-
mente obvias, pero unas pocas alteraciones sangrantes se identifican
mediante pruebas de laboratorio para las deficiencias de protenas coagulan-
tes (Duerbeck. 1997). Estas incluyen alteraciones adquiridas (p. ej.. DIC) y
deficiencias hereditarias de factores de la coagulacin (p. ej., enfermedad de
Von Willebrand). Los inhibidores adquiridos de la coagulacin (p. ej.. autoan-
ticuerpos antifactor VIII) que pueden causar sangrado, se encuentran habi-
tualmente posparto o en la vejez.
Coagulacin intravascular diseminada aguda
La DIC aguda se encuentra frecuentemente como una urgencia obsttrica
(p. ej.. en placenta previa, aborto, sepsis, embolia de liquido amnitico). El tra-
tamiento es similar al de la DIC en la paciente no embarazada: la eliminacin
de la causa, si es posible, detiene el sangrado. La confirmacin por el labo-
ratorio de la DIC usualmente depende del hallazgo de trombocitopenia.
esquistocitos en el frotis sanguneo, concentracin de dimero-D muy elevada,
APTT y PT alargados y disminucin en la concentracin de fibringeno y anti-
trombina (Lusher, 1996).
Enfermedad de Von Willebrand
La enfermedad de Von Willebrand (vWD) es especialmente dificil de evaluar
durante la gestacin debido a que el factor VIII y la concentracin de antigeno
de Von Willebrand se elevan hacia la normalidad en el embarazo. El factor VIII
coagulante, el antigeno de Von Willebrand y la actividad del factor de la risto-
cetma son las pruebas diagnsticas habituales, y los subtipos de vWD se
determinan mediante el anlisis de mullimeros de la proteina de von
Willebrand. El Tipo III es raro, grave y fcilmente identifcable por la ausencia
de multimeros. mientras que el Tipo I es Irecuente. leve y puede mostrar resul-
tados normales de las pruebas, en especial durante el embarazo Asi, en la
mayora de los casos de vWD materna, el parto vaginal no se complica. La
administracin periparto de vasopresina deamino-D-arginma (DDAVP) puede
ser beneficioso en un caso aislado de vWD Tipo I y el soporte transfusional (p.
ej., con liofilizados pasteurizados de factor VIII y de factor de Von Willebrand)
slo es necesario en raras ocasiones. La actividad del cofactor de la nstocetina
puede evaluarse para detectar aquellos pacientes que necesitan tratamiento
(por ejemplo, pacientes con <30 lU.'dl o <30%): La DDAVP podra estar con-
traindicada en el raro Tipo Hb de vWD Los fetos generalmente no sulren vWD.
Trombofilias maternas
La trombofilia (o hipercoagulabilidad) tiene lugar cuando una o ms anor-
malidades identificadas por el laboratorio y circunstancias clnicas de alto nes-
go incrementan el nesgo de trombosis o embolizacin. Las variables clinicas
gestacionales que contribuyen a la trombofilia incluyen a la obesidad, la edad
materna avanzada y la estasis venosa. Exisle evidencia de que la prdida de
lelos y el retardo en el crecimiento, asi como la preeclampsia materna y la
trombosis venosa, se relacionan con una trombofilia subyacente El cribado
se sugiere cuando las alteraciones clnicas se encuentran durante el embara-
zo (Greer. 1999). La investigacin por el laboratorio de las alteraciones here-
ditarias implica la realizacin de pruebas para el dficit de proteina C, protei-
na S. antitrombina. resistencia a la proteina C activada (o factor V de Leiden
mediante estudios de ADN) y protrombina G20210A. as como estudios para
TFA hiperhomocisteinemia y disfibrinogenemia. Del 20% al 40% de las mujeres
embarazadas con dficit de antitrombina desarrollan trombosis gestacional y
requieren heparinizacin, pero aquellas con otras alteraciones pueden ser tra-
Si
tadas de acuerdo con su historia personal y familiar previa (Bonnar, 1998).
10%
Debe recordarse que la proteina S normalmente disminuye durante el emba-
Peores
razo, mientras que la antitrombina, el factor VIII y la protena C se incremen-
tan. Deben utilizarse intervalos de referencia gestacionales en las pruebas de
laboratorio que se realicen durante el embarazo.
 450 SECCIN ili O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
La investigacin por el laboratorio de alteraciones adquiridas debera incluir
el anticoagulante lpico (LLA), los anticuerpos antifosfolpido. aumento en las
concentraciones de factor VIII {por encima de lo esperado en el embarazo) y
hemoglobinuria paroxstica nocturna. Cuando los inhibidores de la coagulacin
son anticuerpos antifosfolipoproteinas, estos incrementan la tendencia trom-
btica in vivo, pero prolongan las pruebas de coagulacin mediadas por fosfo-
lipidos m vitro. Las pruebas iniciales incluyen APTT y el tiempo de veneno de
serpiente de Russell diluido (dRVVT). Asi. los autoanticuerpos inhibidores de
la coagulacin constituyen el LLA. El LLA se asocia a trombofilia, aborto espon-
tneo y trombocitopenia (sndrome antifosfolipido). Un estudio de mezclas
implica la mezcla de plasma normal con plasma del paciente seguido de una
prueba para ver si los tiempos prolongados de coagulacin se han corregido.
Los estudios de mezclas diferencian generalmente entre un dficit de un coa-
gulante plasmtico y un inhibidor porque este ltimo (el anticuerpo) no permi-
te la correccin de un tiempo de coagulacin prolongado. Las pruebas confir-
matorias para el LLA incluyen la absorcin del anticuerpo causal por fosfolipi-
dos (p. ej., la prueba de neutralizacin de fosfolipidos en fase hexagonal) para
ver si el tiempo de coagulacin prolongado se ha reducido.
Una paciente con el sndrome antifosfolpido puede presentar incialmente
una prueba falsamente positiva para la sfilis, como la reaginina plasmtica
rpida (RPR) con o sin el LLA. (Los anticuerpos anticardiolipina estn pre-
sentes en las pruebas serolgicas mespecificas para la sfilis, como el RPR).
Asi. adems de los estudios de coagulacin, las pruebas para los anticuerpos
IgG anticardiolipina son tiles para identificar anticuerpos antifosfolpido.
Existe evidencia de que las pruebas para las anticardiolipinas del LA aisla-
das son insuficientes en pacientes con fallo reproductivo autoinmune. Las
pruebas para anticuerpos especficos anticido fosfatidico, esteres de fosfati-
dil serina. glicerol. etanolamina, inositol y colina estn disponibles para estos
casos (Coulam, 1999). Las pruebas anti-B- glucoprotena I pueden ser tam-
bin valiosas.
Cuando hay sospecha clnica de trombosis venosa profunda o de embolia
pulmonar, independientemente de la causa, una prueba cualitativa de dme-
ro-D puede ser diagnstica y puede ayudar a monitorizar el progreso tera-
putico o la recurrencia de la enfermedad.
La anticoagulacin teraputica con heparina se prefiere a la warfarina
durante la gestacin.
Diabetes gestacional
Cualquier tipo de intolerancia a la glucosa durante el embarazo se deno-
mina diabetes gestacional. independientemente del estado de tolerancia a la
glucosa antes o despus del parto. El diagnstico temprano de la diabetes
gestacional puede ayudar a evitar la preeclampsia materna y la muerte fetal
despus de la semana 32, as como la macrosoma, la hipoglucemia. la poli-
citemia o la ictericia neonatales.
El cribado diagnstico se realiza en mujeres mayores de 25 aos, mujeres
ms jvenes obesas (p. e j , > 2 0 % por encima del peso ideal), mujeres con
historia de diabetes mellitus en un pariente de primer grado y mujeres de gru-
pos tnicos con alta prevalencia de diabetes (ADA, 1999). La presencia de
glucosuria no es un criterio para realizar el cribado.
El cribado se realiza entre las semanas 24 y 28 y consiste incialmente en
una evaluacin de la glucosa plasmtica. Las concentraciones superiores a
140 mg.'dl una hora despus de una sobrecarga oral de 50 g de glucosa son
sugestivas de diabetes y requieren una prueba de tolerancia a la glucosa
(GTT). La GTT consiste en un anlisis de glucosa plasmtica en ayuno, la
administracin de una carga oral de 100 g de glucosa y la determinacin cada
hora del contenido plasmtico de glucosa durante tres horas. Dos resultados
cualesquiera de los cuatro anlisis por encima de los valores de referencia
son diagnsticos de diabetes gestacional. El lmite es de 105 mg'dl. Los lmi-
tes a la hora, dos horas y tres horas son 190 rng/dl, 165 mg'dl y 145 mg/dl,
respectivamente (vase Cap. 11).
Una vez que es evidente el diagnstico de diabetes gestacional, se indica
la automonitorizacin diaria de la glucosa sangunea para controlar la hiper-
glucemia con medios dietticos y farmacolgicos. La hiperglucemia no puede
monitorizarse de forma efectiva mediante la evaluacin de la glucosuria. El
anlisis de orina tiene valor, sin embargo, para determinar si hay proteinuria
(evidencia de una preeclampsia concomitante) o si hay cetonuria. La cetonu-
ria gestacional tiene lugar con hipoglucemia, inadecuada ingesta calrica y en
cetoacidosis diabtica, an con una leve hiperglucemia e incluso concentra-
ciones normales de glucosa.
Defectos del tubo neural
El cribado de defectos del tubo neural utilizando marcadores bioqumicos
en el suero materno se ha convertido en una prctica obsttrica habitual. Los
programas de cribaje se iniciaron para detectar DTN por medio de la eleva-
cin de las concentraciones de a-fetoprotena (AFP) en suero materno. Es de
destacar que la suplementacin con cido flico se ha encontrado que redu-
ce el riego de recurrencia de DTN hasta en un 70% en las mujeres que
haban tenido previamente un nio afectado (ACOG, 1993).
Los defectos del tubo neural comprenden algunas de las malformaciones
congnitas graves ms comunes (Botto, 1999). Los DTN tienen lugar cuando
hay un fallo de la placa neural y de sus z cubiertas para fundirse adecuada-
mente alrededor del da 27 tras la concepcin. La anencefalia implica la
ausencia de la bveda craneal, parte inferior del crneo y de los hemisferios
cerebrales y es letal antes o poco despus del nacimiento. La espina bifida se
presenta comnmente como un meningomiocele lumbar (o cervical) con her-
nia de las meninges, mdula espinal y raices nerviosas. La gravedad de las
complicaciones como parlisis o debilidad muscular, incontinencia fecal y/o
urinaria y deterioro intelectual dependen, al menos parcialmente, del nivel ver-
tebral y de la extensin de la espina bfida, la cual puede estar abierta (refi-
rindose a si el defecto est completamente sin cubrir o cubierto slo con una
membrana muy delgada) o cerrada (cubierta con piel o una membrana grue-
sa). Aproximadamente el 8 0 % de las espinas bfidas son abiertas. La distin-
cin es importante, ya que el cribado en el suero materno detecta slo defec-
tos abiertos.
La incidencia de DTN en EE.UU. es del 1 al 2 por 1.000 de los embarazos.
La frecuencia en algunas poblaciones (p. ej., en Irlanda del Norte) es tan alta
como el 6 al 8 por 1.000. Los antecedentes raciales o tnicos parece que
influyen en la incidencia. Los caucsicos de EE.UU. tienen una meda de 1,6
casos por 1.000 comparado con los afroamericanos, que tienen una inciden-
cia de 0.9 por 1.000 (Myrianthopoulos, 1987).
Los DTN son espordicos en el 9 0 % de los casos y representan defectos
aislados de etiologa multifactorial que involucran factores genticos y no
genticos. Aunque los genes implicados en los DTN son desconocidos, se
observa un riesgo recurrente aumentado dentro de las familias. Por ejemplo,
cuando una pareja ha tenido un hijo con DTN el riesgo en cada embarazo
posterior de cualquier tipo de DTN se incrementa, aproximadamente, de un
1 % a u n 3% (Toriello. 1983).
Aunque los DTN son tpicamente defectos aislados es importante realizar una
evaluacin completa de los fetos o de los nios afectados para descartar otras
alteraciones que pueden asociarse a un pronstico determinado yo a un riesgo
de reaparicin diferente. Los fetos con ciertas anomalas cromosmicas pueden
presentar DTN: unas pocas alteraciones de un nico gen tambin producen
DTN. Las enfermedades adquiridas, como el sndrome de la banda de liquido
amnitico, pueden conducir a estos defectos pero no se asocian con un riesgo
de reaparicin incrementado. La exposicin a teratgenos, como la ingestin
materna de valproato, se asocia a un riesgo incrementado de DTN. Las muje-
res con diabetes dependiente de insulina tambin tienen un riesgo entre tres y
cinco veces superior de DTN sobre la poblacin general (ACOG, 1993).
a-Fetoproteina y cribaje en suero materno
La AFP es la protena ms abundante del suero del feto durante el des-
arrollo fetal. La produccin heptica de AFP es constante durante 30 sema-
nas de gestacin y luego disminuye. La concentracin mxima de AFP en el
suero fetal es de unos 3 mg/ml entre las semanas 12 y 14 de gestacin y des-
pus declina durante el resto del embarazo. Las concentraciones de AFP
conli-nan disminuyendo despus del nacimiento y, al ao de edad, la con-
centracin de AFP es de aproximadamente 1 ngrnil, concentracin que per-
siste durante la vida adulta. La concentracin de AFP en liquido amnitico es
aproximadamente 100 veces menor que en el suero fetal con un pico en la
semana 13 a 14, disminuyendo en el segundo trimestre alrededor de un 10%
por semana.
 C A P T U L O 22 A S P E C T O S DEL L A B O R A T O R I O EN EL TRATAMIENTO DE LA G E S T A C I N
La AFP difunde a travs de las membranas amniticas y se transfiere a tra-
vs de la placenta hacia el suero materno donde las concentraciones son casi
1.000 veces inferiores a las del liquido amnitico. En el segundo trimestre,
cuando se realiza el cribado materno, las concentraciones en el suero mater-
no se incrementan alrededor de un 1 5 % cada semana de gestacin.
La asociacin de concentraciones elevadas de AFP en el suero materno
(MS) y DTN fetales abiertos se notific por primera vez a comienzos de la
dcada de los setenta (Brock, 1974). Las elevaciones tienen lugar e n la DTN
abierta, por diseminacin del suero materno en el lquido amnitico a partir de
las membranas neurales expuestas y de los vasos sanguneos y de la trasu-
dacin posterior de esta proteina srica dentro del lquido amnitico. Como la
AFP es de origen exclusivamente fetal, la AFP del liquido amnitico puede
emplearse como marcador para detectar DTN. El aumento de las concentra-
ciones de AFP en liquido amnitico se refleja tambin, aunque en menor
extensin, en el suero materno (MS). Este aumento medible es la base de cri-
bado MSAFP que se realiza en el segundo trimestre para investigar los DTN
(UK Collaborative Study. 1977).
DETERMINACIN DE LOS RESULTADOS DEL CRIBADO DE LAS PACIENTES
El cribado en suero materno se basa en la comparacin de las concentra-
ciones de la AFP srica de las mujeres embarazadas en el segundo trimestre
de embarazo con la mediana de los valores de AFP de mujeres con fetos nor-
males y de edades gestacionales comparables. Estas comparaciones se
expresan como mltiplos de la mediana (MoM). Los valores de las medianas
se basan en datos de la poblacin de referencia que es investigada. La
expresin de los resultados de las pacientes como MoMs normaliza los valo-
res, permite la comparacin directa de resultados entre distintos laboratorios
y evita la variacin debida a diferencias en los procedimientos.
Los factores clnicos que han de ser considerados cuando se calculan los
resultados especficos de una paciente incluyen los siguientes:
1. Peso de la madre: La concentracin de MSAFP disminuye segn
aumenta el peso de la madre. Mientras que el feto produce por si mismo
una cantidad constante de AFP el volumen de sangre de la madre vara
de acuerdo con su peso. El no ajustar por el peso materno produce un
incremento tanto en los falsos positivos como en los falsos negativos y
afecta a la sensibilidad y especificidad de la prueba (Jonhson. 1990a).
Los laboratorios ajustan habitualmente los MoM de MSAFP por el peso
materno. Correcciones matemticas similares se aplican a los MoM de
la gonadotropma corinica humana y del estriol no conjugado (vase
ms adelante).
2. Raza: Aunque no se conocen las razones, las mujeres afroamericanas
tienen valores de MSAFP un 10% a un 15%, aproximadamente, supe-
riores a los de las mujeres caucsicas (Johnson. 1990b). Es necesario
corregir matemticamente esta diferencia o bien hacer la correccin
mediante la comparacin de las pacientes atroamericanas con valores
de la mediana generados a partir de esa poblacin de referencia.
3. Diabetes mellitus dependiente de insulina (IDDM): Los niveles de
MSAFP en mujeres con IDDM. que por otra parte son normales, son
inferiores, aproximadamente, en un 2 0 % a los de la poblacin general:
por tanto, los valores de los MoM deben ajustarse al alza para este fen-
meno. Esto se realiza habitualmente multiplicando el valor inicial de los
MoM por un factor, utilizando una constante matemtica para aumentar
el valor inicial del resultado de los MoM.
4. Gestaciones mltiples.lagestacin mltiple (por ejemplo, gemelos)dar
valores ms elevados de MSAFP ya que cada feto contribuye con su pro-
pia AFP a la sangre materna. La concentracin de MSAFP es aproxima-
damente proporcional al nmero de fetos y el efecto puede ser factoriza-
do en los clculos del laboratorio y en la interpretacin de los resultados.
El cribado de defectos fetales no es tan fiable como para los embarazos
nicos ya que no pueden determinarse las contribuciones individuales de
cada feto. Por tanto, la deteccin de la tasa de DTN es menor en los
embarazos mltiples que en los nicos. El mismo principio se aplica en
los ajustes de los MoM para la hCG y el estriol no conjugado cuando se
realiza un anlisis mltiple de marcadores (vase ms adelante).
5. Determinacin de la edad gestacional: Para establecer un valor vlido
del MoM en un embarazo en partcula! es esencial realizar una estima-
451
cin fiable de la edad gestacional De hecno. la razn ms comn de un
resultado anmalo en los resultados del cribado en MS es la esiinac on
incorrecta de la edad gestacional. Habitualmente. los laboratorios siguen
protocolos especficos basados en la inlormacin obtenida del obstetra
para determinar la edad gestacional ms fiable. Si el embarazo se data
inicialmente utilizando ecografa, la sensibilidad y especificidad del en-
baje es elevada (Wald. 1994); sin embargo, frecuentemente la informa-
cin ecogrfica no est disponible en el momento del cribaje del MS En
los embarazos con resultados positivos del cribaje que fueron datados
originalmente utilizando el ltimo periodo menstrual (LMP), se debe veri-
ficar la edad gestacional por ecografia. Si las dos estimaciones de la
edad gestacional difieren en una cantidad definida (los protocolos de los
laboratorios difieren pero generalmente en ms de nueve das) se recal-
culan los resultados basndose en los datos ecogrficos.
PUNTOS DE CORTE EN EL CRIBADO Y EVALUACIN
DEL RIESGO DE DEFECTOS FETALES
La finalidad de cualquier programa de cribado materno consiste en identifi-
car a aquellas mujeres con un riesgo suficientemente elevado de alteracin
fetal que justifique su posterior evaluacin y seguimiento Los valores de
MSAFP se utilizan como una herramienta principal de cribaje para identificar
aquellas mujeres que se consideran con un riesgo elevado de DTN abiertos.
Los valores de MSFAP de los embarazos con DTN abiertos se incrementan
(valor de la mediana: 7 MoM con anencefalia y 4 MoM con espina bifida abier-
ta). Es importante sealar que la prueba de MSAFP es una herramienla de
cribado ms que diagnstica y no puede discriminar todos los embarazos
afectados de los no afectados. Por tanto, se han establecido programas para
identificar individuos con un riesgo suficientemente elevado como para justifi-
car una evaluacin diagnstica posterior.
Un punto de corte del cribado se establece eligiendo un valor de MoM que
maximiza la tasa de deteccin de DTN pero que mantiene una tasa acepta-
blemente baja de falsos positivos. Dependiendo del laboratorio, el intervalo de
puntos de corte se encuentra entre 2.0 MoM y 2.5 MoM. de forma que la tasa
de deteccin de espina bfida abierta est entre el 7 5 % y el 8 5 % (mucho
mayor en la anencefalia). mientras que la tasa de falsos positivos est entre
el 2 % y el 4%.
Aunque los programas de cribaje de MSAFP se establecieron originalmen-
te para detectar DTN fetales, cualquier delecto fetal abierto que permita la
prdida de suero fetal hacia el liquido amnitico que hay alrededor o que
incremente la prdida de protenas en la orina fetal puede dar lugar a niveles
elevados de MSFAP. Los defectos abiertos de la pared ventral (gastrosquisis
y omfalocele) pueden ser detectados mediante valores elevados de AFP. La
nefrosis congmta, una enfermedad aulosmica recesiva, puede presentarse
con valores muy elevados de MSAFP y de AFP en lquido amnitico debido a
la funcin anormal del rion fetal. Asimismo, las anomalas de la piel fetal pue
den permitir que se pierda liquido seroso fetal hacia el liquido amnitico. lo
que produce valores elevados de AFP.
Las anormalidades de la placenta pueden ocasionar valores de MSAFP
elevados debido al compromiso de las membranas fetomaternas o de la
estructura placentaria. Los niveles elevados de AFP que no se explican por
un problema gentico o congmto se asocian frecuentemente con complica-
ciones obsttricas durante el embarazo, incluyendo amenaza de aborto, bajo
peso al nacer, preeclampsia y oligohidramnios (Burton. 1988).
ACETILCOLINESTARASA EN LIQUIDO AMNITICO
En las mujeres que eligen la amniocentesis por un riesgo aumentado de
defectos del tubo neural. muchos laboratorios miden habitualmente la acetnco-
linesterasa en lquido amnitico (AchE) junto con la AFP. La AchE es una enzi-
ma que denva especficamente del tejido neural. Su concentracin es especifi-
ca del tejido neural y muy elevada en el lquido cefalorraqudeo (CSF). Por tanto,
puede ser utilizada como un marcador sensible y especifico de DTN abiertos.
Los laboratorios que analizan las concentraciones de AFP en liquido amnitico
deberan analizar la AchE en cualquier muestra que tuviera concentraciones
elevadas de AFP (>2,0 MoM) ya que la AchE ayuda a identificar DTN abiertos
que pueden no ser visibles por ecografia, discrimina DTN de otros defectos feta-
les en los que se eleva la AFP y descarta resultados falsos positivos de AFP.
 452 SECCIN I I I O R I N A Y OROS FLUIDOS CORPORALES
Cribado del suero materno y aneuploidia fetal
Los programas de cribado de MSAFP se comenzaron para identificar
embarazos con nesgo aumentado de DTN. Posteriormente, se describi una
asociacin entre valores bajos de MSAFP y sndrome de Down (SD) en donde
se encontr que la concentracin era, aproximadamente, un 2 5 % inferior en
los embarazos afectados que en los no afectados (Merkatz. 1984). Esta
observacin ha sido explotada para identificar mujeres con riesgo aumentado
de tener un feto con SD. La tasa de deleccin y la tasa de falsos positivos
puede calcularse para cada valor particular de MoM de MSAFP y la informa
cin puede ser combinada con el riesgo especifico de sndrome de Down
debido a la edad de la paciente. El riesgo de sndrome de Down para una
paciente individual puede ser determinado matemticamente. Este nesgo se
notifica como la variable de cribado y no como valor absoluto de AFP. La fina
lidad de incorporar el cribado de MSAFP para el sndrome de Down fetal en
los protocolos de cribado de AFP es identificar embarazos con riesgo en
mujeres de edad inferior a 35 aos, ya que es una prctica aceptada ofrecer
evaluacin prenatal a las mujeres de edad maternal avanzada. Utilizando un
valor de MSAFP y la edad, la tasa de deteccin de DS se duplica respecto de
cuando se compara slo con la edad materna, pero no se considera un pro-
tocolo de cribado suficientemente sensible o especfico.
Se ha demostrado la alteracin de otros marcadores en suero materno con
el sndrome de Down. Las dos protenas ms frecuentemente analizadas en
el segundo trimestre junto con MSAFP son el estnol no conjugado (uE3) y la
hCG (Palomaki, 1997). Al igual que la MSAFP. las concentraciones de uE3
disminuyen en embarazos con sndrome de Down letal en un orden de mag-
nitud similar al que se encuentra con MSAFP. La MS-hCG, por el contrario, se
eleva en los embarazos afectados. En realidad, la hCG es el mejor discrimi-
nador individual de las tres medidas de laboratorio para separar los embara-
zos afectados de los no afectados estando el MoM en, aproximadamente, 2,0
en los embarazos afectados. El riesgo especifico para una paciente de sn-
drome de Down fetal puede calcularse utilizando los tres marcadores
(MSAFP, uE3 y hCG) junto con la edad materna La tasa de deteccin de este
mtodo de cribaje es de, aproximadamente, el 60%, con una tasa de falsos
positivos de un 5%, aproximadamente (Palomaki, 1996).
Cribado de otras aneuploidias fetales
Se ha evaluado la utilidad del cribado en suero materno para detectar otras
alteraciones cromosmicas, en concreto, la trisomia 18, la trisoma 13 y el sn-
drome de Turner.
El cnbaje de embarazos con trisoma 18 fetal tiene los tres marcadores dis-
minuidos (Palomaki. 1995). Este hecho es diferente de lo observado en el sn-
drome de Down en donde las concentraciones de MSAFP y uE3 son bajas
pero las de hCG estn elevadas. Debido al patrn nico visto en la trisomia
18 fetal, estos embarazos no pueden ser identificados mediante el protocolo
de cribado del sndrome de Down. Sin embargo, un mtodo de cribado espe-
cifico se utiliza actualmente para asignar un riesgo de trisoma 18 fetal a cada
paciente de forma similar al que se realiza para el sndrome de Down. El
mtodo liene una lasa de deteccin de trisoma 18 del 6 0 % con una tasa de
falsos positivos del 0,2%. Se esperaba que la trisoma 13 fetal pudiese ser
detectada mediante un cribaje materno pero no se han advertido anormalida-
des consistentes en los tres marcadores cuando se comparan con la pobla-
cin no afectada (Sallen 1999).
Los resultados de los cribados de los embarazos con sndrome de Turner
fetal (45,X) han dado resultados variados. Los embarazos en que el feto tiene
hidropesa (un hallazgo comn en 45.X) muestran un patrn similar al del sn-
drome de Down (baja AFP y uE3 con hCG elevada) mientras que los casos
sin hidropesa tienen concentraciones de hCG disminuidas. Por tanto, el sn-
drome de Turner fetal podra ser detectado con el protocolo del sndrome de
Down fetal y algunos de los casos no hidrpicos se detectan con el protocolo
de la trisomia 18.
Nuevas directrices en el cribado de sndrome de Down
La investigacin contina enfocada en las formas de mejorar el cribado en
suero materno para incrementar la tasa de deteccin del sndrome de Down
sin incrementar la tasa de falsos positivos. Se han identificado algunos nue-
vos analitos que podran aumentar la identificacin de embarazos de riesgo
mediante una sencilla prueba en sangre sin incrementar el nmero de proce-
dimientos diagnsticos traumticos (p. ej.. la amniocentesis) que hayan de ser
realizados. La inhibina A est siendo incorporada como un cuado marcador
en algunos laboratorios. Al igual que la hCG. la inhibina A se eleva en emba-
razos con sndrome de Down letal. Se estima que la adicin del anlisis de la
inhibina A al protocolo de los Ires marcadores actuales incrementa la lasa de
deteccin del sndrome de Down fetal hasta cerca del 7 5 % con una lasa de
falsos positivos del 5% (Haddow, 1998).
Otros esfuerzos se han enfocado en el desarrollo de un cribado de aneu-
ploidia fetal en el primer trimestre. Actualmente, el cribaje en el suero mater-
no se realiza de forma rutinaria entre las semanas 15 y 20 de gestacin: si un
resultado se considera positivo para el sindrome de Down, la amniocentesis
diagnstica dar resultados, aproximadamente, en la semana 18 (Las muje-
res tienen la opcin de un diagnstico prenatal ms temprano y de procedi-
mientos intervencionistas si las pruebas diagnosticas en el primer trimestre se
llevan a cabo por indicaciones distintas del cribado). Actualmente hay varios
analitos bajo investigacin y algunos protocolos de cribado esln en evalua-
cin para determinar la eficacia del cribado temprano junto con una ecografa
cuidadosa. Para que el cribado del primer trimestre funcione, las mujeres no
slo requerirn cuidados al comienzo del embarazo sino que tambin preci-
sarn ecografa para determinar exactamente la edad gestacional. La eco-
grafa podra obviar la amplia aplicacin del cribado en el primer tnmeslre en
una gran proporcin de mujeres por lo que el cribado del segundo trimestre
continuar proporcionando informacin predictiva a muchas pacientes.
Recientemente, el cribado del primer trimestre con una combinacin de an-
lisis de protena A asociada al embarazo y de ecografa para la translucidez
de la nuca y la AFP. uE3. hCG e inhibina A en el segundo trimestre ha demos-
trado una tasa de deteccin de SD del 8 5 % con una tasa de falsos positivos
de 0.9%(Wald, 1999).
Errores innatos del metabolismo
Los errores innatos del metabolismo estn causados por anormalidades
genticas que conducen al bloqueo de una de las muchas rutas bioqumicas
mterrelacionadas. Habitualmente. el bloqueo conduce a la acumulacin de un
sustrato y de metabolitos secndanos o a deficiencias de los productos que
hay por debajo del bloqueo. Aunque los errores innatos tienen varias causas,
los ms comunes surgen de mutaciones en los genes que codifican enzimas
especficos. Tambin pueden originarse a partir de protenas delicitarias o
anormales implicadas en la sntesis o en el reciclado de vitaminas o cofacto-
res implicados en el transporte o en la estructura celular (Scriver. 1995:
Seashore. 1996).
Los errores innatos se clasifican habitualmente por las rutas metablicas a
las que afectan, como las alteraciones del metabolismo de los ammocdos.
de los cidos grasos o de los carbohidratos. Debido a la complejidad e mte-
rrelacin entre las rutas, muchas alteraciones pueden clasificarse adecuada-
mente en ms de un grupo. Tambin hay alteraciones que implican rulas de
organillos celulares especficos, entre ellos los lisosomas. mitocondrias y
peroxisomas. Los fenotipos clnicos de las diferentes alteraciones pueden ser
muy similares y el diagnstico exacto no puede realizarse slo por los hallaz-
gos clnicos o pruebas de laboratorio "rutinarias". Por tanto, la mayora de los
errores innatos deben ser diagnosticados definitivamente por medio de anli-
sis especficos en el laboratorio. Las pruebas diagnsticas ms frecuentes
son a nivel del producto del gen: se mide la actividad o presencia de la enzi-
ma que causa la enfermedad en cuestin. En algunas alteraciones el diag-
nstico se realiza habitualmente cuantificando los metabolitos de una reac-
cin (p. ej.. midiendo fenilalanina y tirosina. el sustrato y el producto del dfi-
cit enzimtico que produce la lenilcelonuna). Con la aparicin de las pruebas
moleculares de mutaciones genticas especificas se pueden diagnosticar
ciertas enfermedades a nivel genlico (p. ej., investigando la mutacin espe-
cifica que produce la anemia falciforme). Un error innato del metabolismo que
puede ser diagnosticado enzimticamente o por medios moleculares es
potencialmente susceptible de diagnstico prenatal.
Hasta la fecha se han descrito, al menos. 350 alteraciones metablicas dife-
rentes. La mayora son raras (con frecuencias entre 1 en 500 a 1 en 10* naci-
dos vivos), pero, colectivamente, se dan en el 0.5% a 1.0% de la poblacin
 CAPTULO 22 ASPECTOS DEL LABORATORIO EN EL TRATAMIENTO DE LA GESTACIN
general. La gran mayora de los errores innatos se heredan de forma autoso-
mica recesiva. Esto significa que la mayora de los pacientes tienen historias
familiares negativas y padres fenotipicamente normales que son portadores de
la alteracin y que pueden transmitir el alelo mulante a su descendencia.
Un gran nmero de alteraciones metablicas son potencialmente diagnos-
ticabas en el feto tomando muestras de las vellosidades corinicas. por
amniocentesis o por otras tcnicas utilizadas para obtener tejido fetal o clu-
las para anlisis. Estos procedimientos se reservan habitualmente para
embarazos en los que se sabe anticipadamente que tienen un nesgo elevado
de una alteracin especfica. Puede ser determinado por 1) el nacimiento pre-
vio de un hijo afectado: 2) pruebas de portadores para una alteracin espec-
fica debido a una historia familiar positiva y 3) cribado de portadores de una
poblacin especifica.
El cribado de portadores prevalentes en determinados grupos tnicos es
una cuestin importante. Un ejemplo se encuentra en la elevada incidencia de
la enfermedad de Tay-Sachs (ETS) en la poblacin juda askenazi.
Aproximadamente, uno de cada 30 judos askenazi de los EE.UU. es porta-
dor de una copia del alelo mutante de Tay-Sachs (Petersen. 1983). La enfer-
medad est causada por un dlicit de la enzima lisosomal B-hexosaminidasa
A. Los portadores de un alelo de ETS se identifican por una baja actividad de
la enzima en el suero o los leucocitos. Las pruebas moleculares para muta-
ciones especificas se realizan en aquellos individuos que tienen actividad en
el intervalo de portador (helerocigoto) o no son concluyentes. La combinacin
de actividad enzimtica y pruebas moleculares puede identificar ms del 9 9 %
de los portadores de ETS. Algunos otros errores innatos son susceptibles de
cribado en la poblacin askenazi y es actualmente una prctica estndar ofre-
cer un cribado para portadores de la enfermedad de Canavan, una devasta-
dora enfermedad degenerativa con una frecuencia de portadores de 1 de cada
40 enlre los askenazi. Alrededor del 98% de los portadores son detectados
(Kaul, 1994). La enfermedad de Gaucher del Tipo I es vista con una frecuen
cia de portadores de 1 de cada 12 en la misma poblacin: las pruebas mole-
culares pueden detectar el 9 8 % de las mutaciones de Gaucher (Beutler. 1993).
Otra consideracin durante el embarazo es el impacto de la enfermedad
metablica materna en el desarrollo y estado de salud del feto. El ejemplo
ms aparente es el sndrome de la fenilcetonuria (SFC) materna. La madre
con SFC no puede metabolizar la fenilalanma; por tanto el feto (que es porta-
dor pero no est afectado por la enfermedad) est expuesto a concentracio-
nes muy elevadas, txicas, de este aminocido en lodas las etapas de su de-
sarrollo si la madre no es sometida a una estricta dieta. El sndrome de SFC
materna produce microcetalia. retardo del crecimiento intrauterino y aumento
de la incidencia de defectos cardacos congnitos (Rouse. 1997). Es obliga-
do que la mujer con alteraciones del metabolismo especficas hereditarias sea
controlada estrechamente antes y durante un embarazo.
Finalmente, ciertas complicaciones maternas durante el embarazo se han
mostrado asociadas con enfermedades metablicas del feto.
Especficamente, tanto el hgado graso agudo del embarazo (AFLP) como el
sndrome HELLP (vase Preeclampsia [Toxemia del embarazo], ms adelan-
te) se han encontrado en madres que portan fetos con dficit de hidroxiacil-
CoA dehidrogenasa (Sims, 1995). El seguimiento debe estar garantizado en
los fetos de mujeres que presentan sndrome de HELLP con prueba del per-
fil de acilcarnitina.
Infecciones durante el embarazo
Infecciones vricas
Las enfermedades vricas durante el embarazo se han asociado con perd
da del feto o anomalas congnitas si la infeccin se produce en un momen-
to critico durante el primer trimestre.
La inleccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede ser
detectada inicialmente durante la gestacin. Se recomienda que todas las
mujeres embarazadas reciban informacin, consejo y se les realicen pruebas
de laboratorio para VIH (generalmente anticuerpos) una vez que se haya con-
seguido el consentimiento informado (Groginsky, 1998). Si las pruebas son
denegadas, esta denegacin ha de quedar documentada.
El embarazo, por s mismo, no empeora la infeccin por VIH. pero la infec-
cin materna aumenta una variedad de complicaciones del embarazo como
el parto prematuro y la endometriosis. Tanto las pruebas serclgicas como las
453
de cido nucleico para VIH son diagnsticas La carga viral, que se relaciona
directamente con el nesgo de transmisin perinatal (Mofenson, 1999). podra
ser monitorizada mediante tcnicas de amplificacin de cido nucleico.
La mayora de las transmisiones maternofetales del VIH tienen lugar durante
el parto o al final del embarazo. El tratamiento de la madre disminuye la lasa de
transmisin de sta al feto del 2 5 % a menos del 10%. probablemente por dismi-
nucin de la carga viral, la cual es elevada durante el comienzo de la infeccin
Los m u s de la hepatitis A. BoC pueden adquirirse durante la gestacin
(Duff, 1998). Ninguno de estos virus eleva la lasa de complicaciones del
embarazo o es teratgena. La infeccin por el virus de la hepatitis A (HAV) es.
habitualmente. leve con poco efecto sobre el embarazo o el feto. El diagns-
tico depende de la presencia de anticuerpos IgM frente al HAV o de cambios
en la IgG anti HAV en el suero materno Tanto la inmunoglobulina pasiva
como la vacuna frente al HAV pueden ser administradas de forma segura
durante el embarazo a mujeres seronegativas que hayan estado expuestas.
El virus de la hepatitis B (HBV) es un problema mundial debido a la fre-
cuente transmisin vertical de la madre al nio, generalmente en el parto. Una
mujer que ha estado expuesta recientemente al HBV (o sea, que es anticuer-
po HBs negativa) y que est en riesgo de infectarse (p. ej.. su compaero
masculino es portador) debera someterse a la prueba del anligeno HBs. Si
ella es antigeno negativa debera ser vacunada activamente antes o durante
el embarazo. Tanto la vacuna frente al HBV como la inmunoglobulina se admi-
nistran a estas mujeres y a mujeres cuyo estado HBsAg es desconocido
El cribado habitual de las mujeres embarazadas en busca del virus C de la
hepatitis (HCV) no est recomendado. Si hay una historia de transfusin
reciente, abuso de drogas intravenosas u otra exposicin sangunea, los anti-
cuerpos frente al HCV o las pruebas de cidos nucleicos deben ser utilizados
para evaluar la exposicin y la susceptibilidad. El riesgo de transmisin del
HCV de la madre al hijo es bajo (6%). excepto en madres que tienen cargas
virales elevadas (determinadas mediante pruebas de cidos ribonucleicos).
Estas mujeres incluyen aquellas coinfectadas con VIH.
La infeccin por la rubola puede ser adquirida durante el embarazo y
puede ser causa de aborto, de dar a luz un nio muerto, del sndrome de la
rubola congnita (SRC) y de secuelas neurolgicas en el hijo El SRC puede
tener lugar si la madre se infect antes de la semana 20 de gestacin e inclu-
ye anomalas cardiacas, cataratas, glaucoma. bajo peso al nacer, neumona,
prpura trombocilopnica. hepatoesplenomegalia. meningoencefalitis y met-
fisis translcidas. Alrededor del 10% de las mujeres est en nesgo de infec-
tarse y el 6 0 % de los casos de SRC se producen en los primeros embarazos.
La susceptibilidad a la rubola puede ser determinada serolgicamente
(Rosa. 1998). La vacunacin de las mujeres seronegativas distinta de la glo-
bulina pasiva, sin embargo, se recomienda tras el parto. El cribado de la ru-
bola en todas las mujeres embarazadas est sujeto a controversia. El culti-
vo de muestras larngeas y los anlisis por reaccin en cadena de la pohme-
rasa (PCR) del acido nucleico viral proporcionan medios rpidos de diagns-
tico en la infeccin materna aguda.
La varicela se adquiere frecuentemente durante el embarazo. Puede pro-
ducir graves neumonas en la madre y el teto y enfermedades sistmcas,
pero las anormalidades fetales y la muerte son raras (<2%). Cualquier mujer
embarazada que ha estado expuesta al virus de la varicela debe ser analiza-
da serolgicamente. Si ella es negativa debe serle administrada la vacuna de
la varicela-zoster (VZV) dentro de las 96 horas siguientes a la exposicin.
La infeccin por el parvovirus B19 puede causar anemia por afectacin de
los precursores eritroides de la mdula tanto materna como del feto. Adems,
produce dao endolehal con prdida de protenas de los capilares y miocar-
ditis fetal con insuficiencia cardaca congestiva. El resultado final puede ser
hidropesa fetal, que se origina entre cuatro y seis semanas despus de la
exposicin. Las pruebas serolgicas deben ofrecerse a las pacientes emba-
razadas que han estado expuestas a alguien con eritema infeccioso o aplasia
eritrocitaria. Las mujeres con exposicin a mltiples nios con edades com-
prendidas entre cinco y siete aos (p. ej.. profesoras en guarderas) son las
que tienen el nesgo ms elevado (Valeur-Jensen. 1999). El feto afectado
puede ser tratado con transfusiones intrauterinas de eritrocitos con el fin de
reducir las prdidas fetales (generalmente el 6%). El lquido amnitico puede
ser una fuente de cido nucleico viral para utilizarse en las pruebas diagns-
ticas con PCR.
454 SECCIN Ili O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
El citomegalovirus (CMV) produce infeccin fetal en el 1% de los embara-
zos pero slo hay sntomas o secuelas neurolgicas en el 1 0 % de stos. El
cribado universal de las mujeres embarazadas no est recomendado pero las
mujeres que han estado expuestas pueden ser analizadas para comprobar la
presencia de anticuerpos IgM cuya presencia confirma la exposicin reciente.
Para realizar un diagnstico especfico pueden ser analizados los anticuerpos
IgM, el cultivo del virus y el cido nucleico en el lquido amnitico o en sangre
de cordn (Lazzararotto, 1998).
Entre los nios afectados de madres infectadas con VIH-1 la infeccin tem-
prana con CMV (adquirida tanto intrauterina como perinatalmente) incremen-
ta la tasa de progresin de la enfermedad por VIH y la tasa de enfermedad
del sistema nervioso central (SNC) (Kovacs. 1999).
Otros w'rusque pueden causar infecciones fetales pueden ser identificados
mediante pruebas de PCR de liquido amnilico o de otros especmenes. Las
pruebas para herpes, adenovirus, enterovirus, virus de Epsten-Barr, papilo-
mavirus y virus sincitial respiratorio estn disponibles, pero habitualmente no
son necesarias. Las lesiones herpticas abiertas transmiten el virus a la mitad
de los recin nacidos. El tratamiento para prevenir la transmisin fetal es cl-
nico (p. ej., la cesrea).
La infeccin por clamidias [Chlamydia trachomatis) es prevalente (10%)
entre las mujeres jvenes. Algunas veces se produce como infeccin prima-
ria durante el embarazo, pero el 17% de los casos son reinfecciones que
siguen un tratamiento adecuado (Miller, 1998). Las infecciones pueden ser
asinlomticas en la madre o pueden causar uretritis, cervicitis, endometritis e
infertilidad posterior o embarazos ectpicos. La transmisin a un recin naci-
do puede producir conjuntivitis y neumona. Los exmenes microscpicos en
montajes hmedos para verificar la presencia de leucocitos en moco cervical
no son adecuados. Pueden realizarse diagnsticos rpidos y seguros median-
te el empleo de tcnicas de biologa molecular como la reaccin en cadena
de la ligasa de ADN (Black. 1997).
Infecciones bacterianas
La bacteriuria en el embarazo se ve frecuentemente (15%), y de forma
especial enlre las mujeres multiparas, pobres, de edad avanzada y que han
tenido infecciones previas del tracto urinario (Orrel, 1995). Los sntomas tie-
nen lugar en slo el 2 0 % de los casos por lo que el cultivo ha de ser llevado
a cabo en las mujeres en las que el anlisis de orina qumico para nitritos o
leucocitos es positivo o bien tienen bacteriuria microscpica. Generalmente,
las especies recuperadas de la orina infectada durante la gestacin son simi-
lares a las encontradas en las mujeres no embarazadas.
El estreptococo del grupo B (EGB) coloniza la vagina o el tracto gastroin-
testinal inferior en alrededor del 2 5 % de las mujeres embarazadas y puede
producir endometritis, amnionitis e infecciones del tracto urinario. Cuando se
transmite a los neonatos en el parto (con una frecuencia de alrededor de 1 en
500 nacidos v i v o s ) , el EGB puede producir sepsis, neumona, meningitis y
muerte durante las primeras semanas de vida. Los cultivos rectales y vagina-
les obtenidos entre las semanas 35 y 37 de embarazo pueden demostrar la
colonizacin bacteriana e indican la profilaxis con penicilina o ampcilina.
En lugar del cultivo del EGB existe una alternativa aceptada que es prede-
cir, a partir de factores de riesgo especficos, si los antibiticos intraparto
deben ser dados (Glantz. 1998). Los factores de nesgo incluyen: un nacido
previo con enfermedad invasiva, comienzo del parto antes de la semana 37,
bacteriuria de EGB en cualquier momento durante la gestacin, rotura de
membranas sin parlo durante ms de 18 horas y fiebre.
La infeccin por Neisseria gonorrhoeae durante el embarazo puede ser
perjudicial tanto para la madre como para el nio. El nio puede adquirir oftal-
ma, abscesos, sepsis, meningitis y endocarditis. Las madres pobres, jvenes,
primerizas, con parejas mltiples o historias de abuso de drogas estn en
riesgo y deben ser analizadas al comienzo de la gestacin y otra vez duranle
el tercer trimestre. Deben demostrarse resultados negativos para asegurar
que el tratamiento de la gonorrea durante el embarazo ha sido adecuado.
El cribado de la sfilis se lleva a cabo en mujeres embarazadas de alto ries-
go debido a que la sfilis congenita es una enfermedad de la mayor importan-
cia entre las consumidoras de cocana americanas y otras mujeres con cui-
dados antenatales insuficientes (Sanchez, 1997). La sfilis congenita se
puede prevenir medanle profilaxis con penicilina. La sfilis fetal puede ser
adquirida a travs de la placenta despus de la semana 10 de gestacin (pero
especialmente tras la semana 34) y produce un 4 0 % de muertes perinatales.
Se recomiendan dos evaluaciones en las madres de alto riesgo, una en el
primer trimestre y otra al comienzo del tercero.
Los mtodos diagnsticos para la sfilis, primaria, secundaria y latente son
similares a los de las pacientes no embarazadas. Las espiroquetas del trepo-
nema pueden verse mediante examen en campo oscuro de los fluidos obte-
nidos de los chancros primarios o de los aspirados de los nodulos linfticos.
Serolgicamente. pueden utilizarse tanto una secuencia de pruebas no tre-
ponmicas (p. ej., RpR) como treponmicas (p. ej.. anticuerpo fluorescente al
Treponema [FTA ). o bien pueden determinarse anticuerpos IgM especficos
de treponema mediante mtodos menos laboriosos como el anlisis inmuno-
absorbente con la enzima ligada (ELISA) (Reisner, 1997). Los anticuerpos
IgM estn presentes durante la etapa primaria avanzada de la enfermedad.
Ellos pueden distinguir la reinfeccin de infecciones pasadas y pueden dife-
renciar la enfermedad congnita (fetal) de anticuerpos IgG transferidos pasi-
vamente de la madre al feto. Pruebas de IgM falsamente negativas pueden
producirse al comienzo de la enfermedad primaria y con la mmunodeticiencia
por VIH. Tanto las pruebas de la RPR como el ELISA IgM pueden ser utiliza-
das para seguir la disminucin de los anticuerpos que sigue al tratamiento.
La tuberculosis que se detecta en el embarazo es relativamente frecuente
en los inmigrantes que llegan a EE.UU. y entre las pacientes infectadas con
VIH (Anderson. 1997). El cribado de las madres con alto riesgo es til ya que
la enfermedad es debilitante para la madre, incrementa las tasas de nacimien-
tos prematuros y de abortos y puede ser transmitida al feto a travs del lqui-
do amnitico. La tuberculosis es tratable con agentes (como la isoniazida, la
rilampicina o el etambutol) que pueden administrarse durante la gestacin.
Infecciones por parsitos
La toxoplasmosis produce los efectos ms importantes en el feto, produ-
ciendo coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y dao neurol-
gico. Estos hallazgos clnicos pueden ser similares a la infeccin por citome-
galovirus. El cribado para la susceptibilidad a la infeccin no se recomienda
en la actualidad pero podria tener valor (Eskild. 1996). El riesgo de infeccin
fetal se incrementa con la duracin de la gestacin y los primeros sntomas
de enfermedad congnita se encuentran en los fetos afectados temprana-
mente (Dunn,1999). Los anticuerpos IgM no aumentan en la infeccin tem-
prana y. paradjicamente, pueden persistir en algunas pacientes con exposi-
ciones previas. Las tinciones o cultivo de lquido amnitico son de poca con-
fianza diagnstica, pero el lquido amnitico es una buena fuente de ADN para
las pruebas diagnsticas que emplean PCR. Los estudios de eficacia, sin
embargo, indican que an las pruebas de ADN pueden, ocasionalmente, pro-
ducir resultados falsos positivos y falsos negativos.
La malaria es un problema mundial e infecta a viajeros e inmigrantes que
llegan a los EE.UU.. algunos de los cuales son mujeres embarazadas.
Cualquier especie puede estar implicada pero el falciparum es la ms grave,
causa bajo peso al nacer en los nios y disminuye la supervivencia infantil,
mientras que la malaria vivax es la forma ms frecuentemente encontrada en
el embarazo. El Plasmodium vivax produce una ligera anemia materna y
nios de bajo peso al nacer, especialmente en multigrvidas (Nosten, 1999).
La malaria falciparum infesta preferentemente y adversamente la placenta,
especialmente en las pacientes primigestas (Matteelli. 1997). Adems de la
infestacin de los eritrocitos, el plasmodio se adhiere a las vellosidades cori-
nicas, incrementa la inflamacin e induce necrosis de la placenta. Aunque se
han desarrollado mtodos inmunolgicos y moleculares, el diagnstico de los
casos espordicos depende, generalmente, del examen de las extensiones
sanguneas de la madre.
Eritroblastosis fetal (enfermedad hemoltica
aloinmune)
Los mtodos clnicos y de laboratorio recientes, como la cordocentess y el
anlisis de cidos nucleicos, han modificado el tratamiento de la enfermedad
hemoltica aloinmune, pero los mtodos antiguos siguen siendo tiles y pue-
den ser utilizados cuando los nuevos no estn disponibles o estn contraindi-
cados, como se explica a continuacin (Bowman. 1997).
 CAPTULO 22 ASPECTOS DEL LABORATORIO EN EL TRATAMIENTO DE LA GESTACIN
Patognesis de la enfermedad hemoltica aloinmune
La aloinmunizacin materna frente a los antigenos eritrocitarios sigue a una
transfusin o a una hemorragia fetomaterna (FMH). Cuando los anticuerpos
IgG mafernos cruzan la placenta, generalmente en un embarazo posterior al
que acus la inmunizacin primaria, se unen a los antgenos eritrocitarios
fetales que se heredaron del padre. Los eritrocitos fetales sensibilizados tie-
nen una vida media disminuida y empeora segn avanza la gestacin. La
grave enfermedad hemoltica del feto est marcada por anemia que se acom-
paa de hiperplasia normoblstica (eritroblastosis) y puede estar seguida por
insuficiencia cardiaca congestiva (hidropesa) y muerte intrauterina.
La hemoglobina liberada por la hemolisis se cataboliza a bilirrubina no con-
jugada, que es un pigmento txico. Sin embargo, un feto con enfermedad
hemoltica no desarrolla hiperbilirrubinemia o llega a estar ictrico debido a
que la placenta excreta normalmente el pigmento txico y los hepatocitos
fetales inmaduros pueden producir algo de glucuronil transferasa que trans-
forma la bilirrubina sin conjugar en conjugada no txica. Tras el nacimiento el
neonato puede ser incapaz de conjugar la bilirrubina de manera suficiente y
aparece la ictericia.
Aloinmunizacin materna
La disminucin en la frecuencia de casos de enfermedad hemoltica aloin-
mune R h (D) se ha relacionado primariamente con la disminucin en el tama-
0
o de las familias (debido a que el anti-D se desarrolla generalmente tras
inmunizacin por embarazo) y secundariamente al uso de inmunizacin pasi-
va profilctica con nmunoglobulina Rho (Rhlg), la cual previene la inmuniza-
cin activa. Hoy en da la eritroblastosis est causada generalmente por el
fallo de la profilaxis con Rhlg pasiva frente a la aloinmunizacin activa por
FMH. La FMH tiene lugar al final del embarazo, en el parto, durante traumas
intragestacionales, tras la amniocentesis y con el aborto espontneo. La infra-
dosificacin con Rhlg puede ser un factor contribuyente tras una FMH grave
y tras una transfusin de urgencia de una mujer en edad reproductiva Rh - c
negativa con sangre que es Rh (D o Rh1) positiva.
0
Ocasionalmente la enfermedad hemoltica aloinmune grave est causada
por un anticuerpo distinto del anti-Rh . Aunque hay muchos anticuerpos poco
0
frecuentes que pueden causar enfermedad hemoltica, la enfermedad grave
se asocia ms frecuentemente con anti-Kell (K), -hr' (c) y -A. Otros anticuer-
pos dignos de mencionarse son Fya, Jka, C", k y S. Las mujeres deben ser
investigadas para ver la presencia de anticuerpos atpicos dos veces durante
el embarazo, si es posible, e inicialmente en la primera visita prenatal. Las
mujeres Rh -negativas requieren una segunda investigacin antes de la
c
semana 28 para determinar si est indicada profilcticamente la IgRh (cuan-
do no hay inmunidad activa anti-D) o si la IgRh no est indicada (cuando est
presente anli-D). El suero puede ser investigado otra vez tras la semana 28.
El cribado es especialmente til en el parto cuando el suero materno puede
ser utilizado en pruebas de compatibilidad en el caso de que la madre o el
recin nacido requieran una transfusin. (Generalmente los recin nacidos
poseen slo anticuerpos IgG eritrocitarios transferidos transplacentariamente
desde sus madres). El cribaje de anticuerpos intraparto tambin puede estar
indicado despus de traumatismos gestacionales (p. ej.. amniocentesis, biop-
sia de vellosidades corimcas). El anlisis por citometra de flujo o una tincin
de Kleihauer de la sangre postraumtica materna pueden demostrar eritroci-
tos fetales como evidencia de FMH. la cual, si hay suficiente volumen, podra
indicar la necesidad de repetir o incrementar las dosis de IgRh.
Tratamiento del embarazo aloinmunizado con Rho
El papel de la medicina de transfusin en el tratamiento de las madres
inmunizadas (sensibilizadas) Rh -negativas se revisa tambin en el Capitulo
0
3 1 . Cuando la inmunizacin Irente al antigeno Rh se descubre en un cribado
de anticuerpos en suero materno durante el primer trimestre el seguimiento
implica cuatro etapas:
Primero, se determina por la historia si ha existido una inmunizacin acti-
va frente al antgeno Rh; o sea, que no se administr IgRh (pasiva) de
forma profilctica antes del anlisis serolgico en busca de una embaraza-
da Rh -negaliva. La IgRh profilctica intramuscular se administra tras todos
0
455
los procedimientos traumticos y tras el traumatismo en la semana 28 de
gestacin, e inmediatamente despus del parto. Los anticuerpos pueden
permanecer detectables durante meses. La administracin preventiva (pasi-
va) de IgRh no eleva habilualmente los ttulos a ms de unos 8 (equivalen-
te a unas 0,25 Ul/ml). El problema de un falso positivo surge frecuente-
mente despus y tanto el obstetra como la propia paciente deben ser con-
sultados para obtener la historia clnica de la administracin profilctica de
IgRh.
Segundo, se determina si el feto, en un embarazo activamente inmuniza-
do, posee el antgeno R h (D). Debido a que la madre activamente aloinmu-
0
nizada es homocigota para la ausencia del antgeno D (o sea, su genotipo es
"d/d"), el feto puede ser D/d o d/d dependiendo del genotipo paterno.
Idealmente el fenotipo del compaero varn podra permitir la determinacin
de la probabilidad de heredar el feto el antigeno D reactivo. (P. ej., l podra
ser uno del 15% de hombres Rlynegativo: d/d que no pueden producir un hijo
D-positivo). Si el compaero porta el anlgeno D, la probabilidad de heteroo-
gosidad para el D puede ser calculada a partir de su fenotipo CcDEe y de las
frecuencias del haplotipo en su raza. El estudio del fenotipo eritrocitario del
compaero, sin embargo, puede ser engaoso debido tanto a que el compa-
ero examinado no sea el padre biolgico del nio que va a nacer, como a
que el genotipo probable no sea el correcto. Aunque un padre heterocigoto
conocido engendre un hijo D-negativo la mitad de las veces, el tipo D del nio
en cuestin es an incierto. Asi. es ms seguro evaluar el tipo fetal directa-
mente.
El fenotipaje de los eritrocitos fetales es posible utilizando los eritrocitos
obtenidos mediante biopsia de las vellosidades corinicas (BVC) en las sema-
nas 9 a 11 o de muestras de cordocentesis. Los pocos eritrocitos recogidos
requieren mtodos serolgicos extraordinarios.
El anlisis de ADN fetal del gen RhD utilizando tcnicas de sangre corini-
ca, amnilica o fetal puede ser tcnicamente ms sencillo que el tipaje sero-
lgico pero puede ser complicado. Una BVC precoz parece asociarse a un
incremento de la mortalidad fetal, complicaciones posteriores del embarazo,
anomalas en las mandbulas y las extremidades y FMH. El sangrado puede
producir una respuesta de anticuerpos anamnsica con aumento de la hemo-
lisis fetal y empeoramiento de la anemia.
Es posible una evaluacin menos lesiva mediante la exploracin del ADN
amnitico (fetal) en busca de secuencias del RhD genmico (Bennett, 1993).
Se toma un mL de lquido amnitico en el primer o segundo trimestre. Se
libera qumicamente el ADN de las clulas y las secuencias exnicas espe-
cficas del locus del RHD (cromosoma 1p34-36) se amplifican utilizando
cebadores seleccionados y la PCR. Las secuencias inespecificas tanto en el
gen RHD como en el gen adyacente RHCE pueden ser amplificadas simul-
tneamente como controles internos de un posible tallo de la reaccin de la
PCR. Los productos amplificados pueden ser identificados en unas pocas
horas.
La extraccin percutnea de muestra de sangre umbilical (PUBS) puede
llevarse a cabo en la semana 20 del embarazo, pero debe realizarse sola-
mente si el riesgo de enfermedad es alto y si la amniocentesis no es posible
(p. ej,, con placentacin anterior).
La forma menos invasiva de obtener ADN fetal es mediante la toma de
sangre materna en donde las clulas fetales (normoblastos, trofoblastos. leu-
cocitos) circulan en un pequeo nmero y donde el plasma contiene ADN fetal
en pequeas concentraciones (Lo, 1998). La recuperacin del ADN fetal de la
sangre materna es un procedimiento experimental en el momento actual y no
est ampliamente disponible.
Independientemente de la forma en que se obtenga el ADN. cualquier
mtodo de PCR puede producir resultados falsos positivos de D debido a con-
taminacin, inespecificidad de los oligonucletidos cebadores a bajos reque-
rimientos de hibridacin y a variantes allicas con secuencias diana de ADN
RHD normales pero parciales. Falsos negativos para D pueden ser causados
accidentalmente por omisin de un cebador o por fallo de un cebador para
hibridar durante los ciclos iniciales de la PCR. La utilizacin de ms de un
grupo de secuencias diana del gen RHD puede ser til para evitar algunos
errores.
Hasta la fecha slo se han llevado a cabo los anlisis de ADN fetal de los
genes RHD y KEL como un medio clnico para predecir la presencia del ant-
geno causante de la enfermedad hemoltica.
 456 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
Tercero, se establece la gravedad y progresin de la hemolisis si la madre
demuestra poseer aloanticuerpos frente al anlgeno paternofetal. La gravedad
puede ser confirmada de diferentes maneras.
En algunos centros la titulacin de los anticuerpos maternos se considera
poco importante y se realiza ecografa para comprobar si hay edema (hidro-
pesa). En ausencia de hidropesa, la gravedad de la enfermedad hemoltica
fetal puede ser determinada por la intensidad de la ictericia del lquido amni-
tico (determinada espectrofotomtricamentei.
En otros centros, se establece un "ttulo critico de anticuerpo" (general-
mente >16 >32, o una elevacin del ttulo de cuatro veces) antes de reali-
zar la amniocentesis (Welch. 1993). Un ttulo crtico se define como aquel por
debajo del cual no se observa enfermedad grave segn la experiencia del
centro. Un argumento en contra de emplear los ttulos maternos como indi-
cadores de la gravedad es que una enfermedad hemoltica moderada (que
requiera una transfusin de intercambio) y la enfermedad grave (muertes)
tienen lugar en el 10% de los recin nacidos con ttulos considerados inicial-
mente por debajo del punto critico cuando se combinan las experiencias de
muchos centros.
La toma de mueslra fetal y la determinacin de hemoglobina (Hb) propor-
cionan una valoracin ms fiable de la gravedad de la anemia que los ex-
menes de liquido amnitico (AF) llevados a cabo antes de la semana 26 de
gestacin. Los fetos hidrpicos pueden ser identificados mediante ecografia,
pero algunos fetos gravemente afectados sin hidropesa no pueden ser detec-
tados por ningn medio, excepto por toma directa de la sangre (Nicolaides,
1986). De forma destacable. hasta dos tercios de los casos de anemia grave
;
(Hb<6 g l) no son detectables por espectrofotometria AF antes del tercer tri-
mestre. Un hematocrito fetal menor del 25% indica una anemia clnicamente
importante y la necesidad de transfusin fetal. La administracin semanal de
IglV a la madre parece disminuir la tasa de hemolisis fetal (Gottvall, 1995). La
ausencia de anemia requiere seguir el curso de la enfermedad mediante estu-
dios ecogrficos y espectrololometra AF. La loma de sangre fetal puede ser
repetida con la deteccin de hidropesa por ecografia o cuando los resultados
fotomtncos de AF exceden el punto medio de la zona central en un grfico
de prediccin de Liley (Fig. 22-3). Por otra parte, la intensidad del pigmento
en lquido amnitico se monitoriza simplemente (p. ej.. a intervalos de dos
I X - i i M i l m l optici tlcl pico
:i 4511 nm
Semanas
semanas) hasta que existe la suliciente madurez pulmonar fetal y el paciente
puede ser dado a luz (vase ms adelante el apartado Espectrofotometria de
liquido amnitico: prueba de Liley).
La toma de sangre fetal no est disponible umversalmente, tiene un 1% de
riesgo de mortalidad fetal y puede complicarse con hemorragia felomaterna y
aumento de la inmunizacin. Algunas veces puede no poder realizarse clni-
camente o la paciente puede negarse.
En el tercer trimestre la amniocentesis proporciona una seguridad del 95%
en la determinacin de la gravedad de la anemia fetal (Steyn, 1992). Tanto las
series histricas como recientes de casos han mostrado suficiente correlacin
entre las concentraciones de hemoglobina de los neonatos y las medidas
netas de absorbencia del lquido amnitico a 450 nm como para tratar los
casos. Cuando los valores de los pigmentos caen en la zona media superior
del grfico de Liley se indica la cordocentesis para medir la hemoglobina fetal
y, si es necesario, para realizar una transfusin fetal.
Cuarto, una vez que la enfermedad hemoltica grave se ha confirmado se
trata la gestacin de acuerdo a ciertos factores clnicos como la edad gesta-
cional. las complicaciones fetales (hidropesa o inmadurez pulmonar fetal), las
complicaciones maternas, la habilidad clnica y los recursos disponibles. El
tratamiento obsttrico incluye la preparacin para un parto adelantado y sus
complicaciones, pero recientemente la IVIg se ha utilizado para tratar madres
alommunizadas como medio para disminuir la tasa de hemolisis letal y evitar
la transfusin intrauterina (Gottvall, 1995).
El laboratorio clnico y los servicios de transfusin proporcionan datos
importantes y componentes sanguneos para el tratamiento del paciente inclu-
yendo el anlisis del surfaclante. la identificacin positiva de la sangre fetal en
la muestra de cordocentesis (mediante la ausencia de hCG. el aumento del
volumen corpuscular medio, el contenido de hemoglobina F de los erilrocitos)
y la provisin de unidades de eritrocitos irradiadas, CMV negativas, para
transfusiones sencillas o de intercambio.
ESPECTROFOTOMETRIA DE LQUIDO AMNITICO: PRUEBA DE LILEY
La bilirrubina absorbe un mximo de luz a la longitud de onda de 450 nm y
proporciona un color amarillo (ictericia) al liquido amnitico. El LA tiene un ori-
Figura 22-3. Grfico de correlacin de Liley para predecir la gravedad de la
enfermedad hemoltica determinada a partir de las concentraciones de hemo-
globina de cordn de recin nacidos dados a luz unos das despus del an-
lisis de pigmentos en lquido amnitico. (En Liley AW: Am J Obstet Gynecol
1963:86:485. con permiso).
 CAPTULO 22 A S P E C T O S DEL L A B O R A T O R I O E N E L T R A T A M I E N T O D E L A G E S T A C I N 457

gen materno y fetal por lo que la pigmentacin no discriminar entre un pro-

ceso hemollico en la madre o en el nio. En la eritroblastosis. la gravedad de
la anemia (o tasa de hemolisis) se correlaciona con la absorbencia neta de luz
a 450 nm. La bilirrubina est unida a la albmina, su concentracin depende
de la tasa de recambio proteico y su concentracin en lquido amnitico no se
modifica rpidamente. Si el resultado de un embarazo previo fue la muerte
fetal por eritroblastosis. el liquido amnitico del embarazo actual debe ser
tomado unas 10 semanas antes de la semana gestacional en que ocurri la
muerte del feto anterior. La espectrofotometria del liquido aspirado es ms
exacta tras las semanas 26 a 28. Antes de ese tiempo, la anemia fetal leve
puede monitorizarse por los ttulos de anticuerpos o, posiblemente, mediante
la velocidad mxima del flujo de la vena umbilical demostrada por ecografa
(Iskaros, 1998). La anemia grave puede detectarse determinando la velocidad
del pico de sangre sistlica en la arteria cerebral media (Mari, 2000).
Se recoge un espcimen de lquido amnitico (5 mi) protegido de la luz y
se centrifuga o se filtra. La absorbencia del fluido se dibuja continuamente
entre 350 nm y 700 nm. La curva espectrofotomtrica resultante puede utili-
zarse para 1) determinar si el fluido contiene o no bilirrubina y otros produc-
tos pigmentados de la hemolisis y 2) para cuantificar la bilirrubina presente.
La absorbencia neta a 450 nm es la diferencia entre las absorbencias
observadas y esperadas (fondo). La absorbencia de fondo (del fluido sin pig-
mentos) disminuye segn se incrementa la duracin de un embarazo no afec-
Semanas de gestacin
tado por encima de la semana 28. (Antes de la semana 26 la absorbencia de
fondo es constante). La disminucin de la absorbencia refleja la dilucin del Figura 22-4. Valores secuenciales de absorbencias netas de AF que muestra un
liquido por la orina fetal y es el origen de la pendiente negativa de las lineas incremento en la importancia de la hemolisis en un caso (linea superior) y una ten-
que demarcan las zonas de prediccin de Liley (Inferior = zona 1, media = dencia favorable en otro caso (linea inferior). Los datos de tendencia proporcionan
zona 2, superior = zona 3) para hemolisis leve, moderada y grave, respecti- valoraciones ms exactas de la gravedad de la enfermedad y de su progresin
vamente (Fig. 22-3). Cuanto mayor sea la absorbencia neta a 450 nm, mayor que las medidas individuales.
es la hemolisis y menor la concentracin de hemoglobina esperada en el cor-
dn umbilical para cualquier edad gestacional. Los resultados de la absor-
bencia neta reproducibles dependen del cumplimiento del mtodo.
La curva inicial puede dibujarse colocando la longitud de onda en abscisas
frente a la absorbencia (en ordenadas) en coordenadas lineales. La absor- sangre y otros datos del laboratorio. Los desequilibrios cido-base maternos
bencia "verdadera" a 450 nm se observa sobre el grfico original (lineal). La y fetales pueden alterar el pH del lquido amnitico y desplazar la longitud del
curva del pigmento se transforma entonces a una lnea recta transfiriendo los mximo de absorcin del pigmento. Entre los pigmentos distintos de la bili-
dos valores de absorbencia observados a 365 nm y a 550 nm a un papel en rrubina que pueden estar presentes y afectar a los resultados se encuentran
escala semilogartmica (el eje y. en unidades logartmicas). Estos dos puntos la hemoglobina, la metahemalbmina y el meconio. Cada uno produce un
estn muy por encima y por debajo del pico de absorcin de la bilirrubina a efecto espectrofotomtrico caracterstico. La contaminacin con sangre (con
450 nm por lo que una lnea recta que pase por ambos representa la absor- interferencia por la hemolisis) se encuentra frecuentemente. Menos frecuen-
bencia de fondo del propio fluido sin pigmentar. La absorbencia "esperada" a temente la ictericia materna in vivo o la hemolisis pueden causar una inter-
450 nm se registra a partir de la linea recta dibujada sobre el grfico logart- pretacin errnea. La presencia de eritrocitos fetales en el AF indica empeo-
mico. La diferencia entre los valores de absorbencia verdadera y esperada es ramiento de la anemia por prdida de sangre o podra explicar una elevacin
la absorbencia "neta" calculada a 450 nm. La absorbencia neta es registrada del ttulo de anticuerpos maternos (respuesta anamnsica a una nueva hemo-
en un grfico de Liley que representa las semanas de gestacin en la absci- rragia fetomatema), desarrollo de nuevos anticuerpos y posterior incremento
sa lineal y la absorbencia neta en la ordenada logartmica. La interpretacin de la absorbencia neta a 450 nm. La tincin por meconio de un AF aumenta-
se hace sobre el grfico de Liley. do es signo de sufrimiento fetal. La exposicin del AF a la luz, el uso materno
El muestreo seriado (cada 14 das o menos) es una prctica comn y per- de esteroides, una importante elevacin de la hemoglobina en el AF y una
mite observar tendencias de las absorbencias netas. Absorbencias netas mala calibracin del espectrofotmetro pueden causar medidas de la absor-
elevadas y crecientes podran indicar la necesidad de anlisis de AF ms bencia neta inexactas.
frecuentes, parto prematuro o pruebas y tratamientos ms traumticos. Las
tendencias son. generalmente, unidireccionales, tanto cuando son paralelas
Identificacin del lquido amnitico
a las lneas de pendiente negativa del grfico de Liley como cuando mues-
tran una pendiente positiva. Las pendientes de las lineas de tendencia pue- Las tentativas de la amniocentesis derivan a veces en un aspirado que
den cambiar en algunos casos, algunas veces drsticamente. Por ejemplo, no es representativo del AF. La ascitis fetal, el AF de un gemelo, el conteni-
cuando los primeros valores de absorbencia se encuentran en la zona media do de los quistes amniticos y (ms frecuentemente) la orina materna pue-
la absorbencia neta puede incrementarse agudamente si empeora la hemo- den ser remitidos como AF. La traza espectrolotomtrica de la orina mater-
lisis (Fig. 22-4). na es similar a una curva de AF normal excepto que la curva tiene mayor
Tras 30 semanas de gestacin el resultado de la prueba de Liley se com- pendiente negativa. La orina materna contiene nitrgeno ureico en una con-
bina con una comprobacin de la madurez pulmonar fetal: el pigmento amni- centracin de unos 300 mg/dl y creatinina en ms de 10 mg/dl. En el AF la
tico y el anlisis de surfactante ayudan a la decisin clnica de inducir o no el concentracin de nitrgeno ureico es generalmente de 30 mg/dl y la de cre-
parto (vase ms adelante en el apartado Madurez pulmonar letal). atinina de menos de 3.5 mg/dl. Por precaucin deben llevarse a cabo medi-
das de la concentracin de urea y de creatinina en el AF de torma habitual
para distinguir el AF de la orina. El uso de tiras reactivas para detectar pro-
DIFICULTADES AL INTERPRETAR EL ANLISIS DE PIGMENTOS
tenas y glucosa en el AF es menos til debido a que ambos materiales pue-
EN LIQUIDO AMNITICO den estar presentes tanto en la orina como en el AF de las mujeres emba-
Los trazos han de ser interpretados por un mdico experimentado que razadas. Debe advertirse que la presencia de hemoglobina fetal interfiere
pueda integrar los hallazgos de la historia clnica, la informacin del banco de con muchos mtodos de creatinina.
 458 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FIUIDOS CORPORALES
La identificacin positiva del liquido amnitico puede ser til en el parto
debido a que su presencia en el contenido vaginal indica una rotura prematu-
ra de membranas. Clnicamente el AF se identifica por la prueba a la cabece-
ra de la paciente de la nilrazina y la prueba de la "formacin de la hoja de
helcho" en el fluido vaginal (vase ms adelante en Parto). Un marcador
ms especfico en el laboratorio de AF es la presencia de fibronectina fetal ia
cual puede ser detectada en el lquido cervicovaginal mediante anticuerpos
monoclonales (Linnala. 1994).
La tibronectina fe/a/est presente en los aspirados de lquido vaginal en el
9 4 % de las mujeres con rotura prematura de membranas y en el 50% con
contracciones prematuras sin rotura. El antgeno se halla (en concentraciones
de ms de 0,05ug'ml) en menos del 5% de los fluidos vaginales de mujeres
con embarazos no complicados que dan a luz a trmino (Lochwood. 19911.
Asi, la prueba de la fibronectina fetal parece anunciar un parto prematuro ade-
ms de servir como marcador de AF (vase Parto, ms adelante).
Amniocentesis traumtica (hemtica)
La sangre es visiblemente evidente aun cuando est diluida por el lquido
amnitico mil veces (v:v). Las punciones hemticas se producen en el 2% al
3% de los aspirados de amniocentesis tempranos y en el 2 0 % de los tardos.
La presencia de sangre puede interferir con las pruebas de creatinina en el
AF, de la absorbencia neta, de surfactante, y otras pruebas. Algunas veces la
sangre es de origen fetal lo que aumenta las posibilidades de anemia letal y
de aloinmunizacin primaria o anamnsica.
La tincin de Kleihauer de los eritrocitos del AF preparados sobre un por-
taobjetos permite la discriminacin entre poblaciones eritrocitarias puramente
fetales, puramente adultas y mixtas. Las clulas fetales contienen principal-
mente hemoglobina F la cual resiste la elucin con un tampn alcalino. Las
clulas fetales aparecen rojas, retrctiles y grandes en la preparacin de
Kleihauer teida con eosina. Generalmente, las clulas maternas contienen
principalmente hemoglobina A y aparecen como membranas vacas, incoloras
(clulas fantasma) o rojo plido, o clulas "intermedias" pobremente
teidas (indicando un aumento de la eritropoyesis materna con algo de hemo-
globina F). Raramente, la persistencia hereditaria de hemoglobina F (HPFH)
puede estar presente en la madre y confundir la prueba para clulas fetales.
Las tinciones de Kleihauer son difciles de controlar tcnicamente y son un
tanto imprecisas y subjetivas.
Los mtodos alternativos para el recuento de clulas letales se han des-
arrollado recientemente e incluyen la tincin mmunofluorescente de la hemo-
globina F, la electroforesis o el isoelectroenfoque de hemoglobina F, junto con
la citometra de flujo (Davis. 1998).
Los contadores habituales de clulas sanguneas pueden utilizarse en
especmenes muy hemticos de AF para determinar si hay clulas de la san-
gre fetal. Los contadores tambin pueden determinar las proporciones de
clulas fetales en las poblaciones mixtas debido a que las clulas fetales tie-
nen volmenes corpusculares medios de 140 II, mientras que el MCV de las
clulas maternas es, generalmente, menor de 100 II El solapamiento del
tamao celular, el contenido de hemoglobina F. etc. puede ser problemtico
en algn paciente ocasional.
Madurez pulmonar fetal
Maduracin pulmonar
La maduracin pulmonar fetal est marcada por la produccin de un mate
rial similar al detergente, el surfactante. el cual forma una pelcula sobre las
superficies alveolares. La presencia de surfactante reduce la tensin superfi-
cial de la interfaz tejido pulmonar-aire. El surfactante disminuye el esfuerzo de
introducir el aire a los pulmones mediante la reduccin de la resistencia a la
expansin del pulmn durante la inspiracin y evitando el colapso pulmonar
durante la espiracin. El dficit de surfactante produce el sndrome de dificul-
tad respiratoria (SDR), una alteracin que produce hipoxia. aademia y trasu-
dacin de protenas vasculares en los espacios areos alveolares (enferme-
dad de la membrana hialina).
Antes de la semana 35 de gestacin el componente principal del surfactan-
te es la lecitma (z-palmtica 13-mristica. A partir de entonces la lecitina dipalm-
tica (L) es la predominante y el fosfatidilglicerol (PG) aparece una semana des-
pus. El PG se incrementa hasta el trmino del embarazo y mantiene la esta-
bilidad alveolar. Los componentes fosfolipidicos menores del surfactante inclu-
yen el fosfatidilinositol (Pl), la fosfatidiletanolamina. las esfmgomielinas y la los-
fatidilserina. La concentracin de Pl se eleva en el AF de forma paralela al
cociente L'S hasta la semana 36 en la que aparece el PG
El proceso de maduracin fetal, observado qumicamente en el AF. tiene
lugar rpidamente (en uno o dos das). Debido a que la concentracin de
esfingomielina (S) en el AF es constante durante el tercer tnmestre. sirve
como material de referencia frente al que puede compararse la lecitina (L) del
surfactante. La medida del cociente L'S evita problemas asociados con la
variabilidad de la extraccin qumica y la inexactitud en las estimaciones de la
concentracin absoluta por volumen de AF.
Aunque hay surfactante exgeno disponible para la profilaxis y la terapia
del recin nacido con SDR. la enfermedad puede ser evitable en algunos
casos retrasando el parto hasta que los pulmones fetales han madurado o
bien medicando a la madre para inducir la produccin de surfactante por su
feto. La produccin de surfactante pulmonar puede ser observada utilizando
pruebas sobre las muestras de AF. Antes del parto los movimientos respirato-
rios fetales hacen que el surfactante difunda desde los pulmones sin expan-
dir a travs del rbol bronquial con fluido y en el espacio amnitico. El sur-
factante del AF puede monitonzarse durante el tercer trimestre. El anlisis del
surfactante es importante para el tratamiento de alteraciones asociadas con
el SDR: parto prematuro, ruptura prematura de membranas, diabetes mater-
na, hipertensin materna crnica, retraso del crecimiento fetal, enfermedad
hemoltica aloinmune y parto adelantado por cesrea.
Surfactante del lquido amnitico
El surfactante puede medirse tanto por medios fsicos como qumicos. El
gran nmero de procedimientos disponibles sugiere que ninguno es el ideal
para predecir el SDR o su ausencia. La utilidad clnica de un mtodo se rela-
ciona con su simplicidad, disponibilidad durante las 24 horas del da, el tiem-
po de respuesta, bajo coste y exactitud clnica El mtodo de referencia sigue
siendo el cociente L'S que se realiza mediante cromatografa en capa fina
pero las pruebas de microviscosidad (despolarizacin de fluorescencia) pro-
porcionan un mtodo barato, exacto y popular. Recientemente se ha reco-
mendado una prueba a la cabecera del paciente en la que se realizan obser-
vaciones con microscopio de los cambios rtmicos en el tamao de las bur-
bujas inducidos por el surfactante (Osborn, 1998). La fosfatidilcolina insatura-
da, la principal especie de surfactante que predice el SDR, o su ausencia,
tiene concentraciones similares en el AF de diabticos y en el de otros pacien-
tes pero la mayora de los mtodos clnicos no aislan este material por lo que
la prediccin del SDR y los intervalos de referencia difieren entre diabticos y
los dems (Delgado, 2000).
La prueba US fue la primera prueba qumica prctica para comprobar el
eslado pulmonar fetal (Gluck, 1971) y sigue siendo el mtodo de relerencia.
Hay equipos comerciales para realizar las determinaciones de US.
Tras la extraccin y purificacin del AF con disolventes, los lpidos del sur-
factante se cromatografian en una capa fina de slice. Los fosfolipidos se
hacen visibles mediante carbonizacin o tincin. La cuantificacin denstom-
Irica determina el cociente L'S. Cocientes US mayores de 3,0 indican, gene-
ralmente, madurez. Valores de 2,0 indican el limite de madurez. Cuando las
madres son no diabticas los cocientes L'S del AF mayores de 2.0 predicen
ausencia de SDR grave con una probabilidad del 95% (alta especificidad)
Los cocientes L S inferiores a 2.0 predicen el SDR con una probabilidad del
25% (baja sensibilidad). Cuando las madres son diabticas puede haber SDR
con cocientes L/S mayores de 2,0. Adems de un cociente L'S mayor de 2.0
la presencia de losfatidilglicerol en la cromatografa en capa fina de la prueba
US indica madurez pulmonar fetal de forma prcticamente segura en cual-
quier paciente
La prueba L S es lenta, laboriosa e insensible y las variables preanalticas
afectan a la exactitud. Una variable es la dilucin por los fluidos de las secre-
ciones (p. ej., cuando el AF es aspirado de la vagina en vez de por amnio-
centesis). El error analtico se produce por sobrecentrifugacin (en velocidad
y tiempo), contaminacin sangunea (hemolisis) y por la imprecisin de la cro-
matografa en capa fina. El meconio interfiere debido a que puede evitar una
separacin ntida de la lecitina y la esfingomielina.
 CAPTULO 22 ASPECTOS DEL LABORATORIO EN EL TRATAMIENTO DE LA GESTACIN
Las pruebas rpidas de PG se han desarrollado debido a que la cromato-
grafa es incmoda y muchas veces no est disponible cuando es necesaria
(p. e de noche, fines de semana). Hay disponible una prueba rpida de aglu-
tinacin en ltex para PG que puede investigar la madurez fetal. Si se obser-
van resultados equvocos o que sealan inmadurez, entonces est indicado
el mtodo cromatogrfico (Ashwood. 1992). La contaminacin por glicerol (uti-
lizado como lubricante) puede interferir en los anlisis de PG.
La micro-viscosidad del AF se correlaciona, en los estudios clnicos, con la
prueba de referencia del cociente US. Un marcador fluorescente (el 1,6-difenil-
1.3,5-hexatrieno) polariza la luz incidente a 365 nm y emite luz a longitudes de
onda superiores a 418 nm. En el AF, el marcador se reparte entre la albmina y
el surfactante. A mayor concentracin de surfactante, y concentracin constante
de albmina, menor viscosidad. La despolarizaron de la fluorescencia se rela-
ciona directamente con la concentracin de surfactante y su menor viscosidad.
El mtodo puede sobrestimar la madurez en especmenes de AF concentrados
(p. ej.. en obstruccin del tracto urinario fetal) y la presencia de sangre aumenta
la microviscosidad hasta producir resultados falsamente inmaduros. Las mues-
tras de AF se preparan por filtracin para evitar la prdida de surfactante que ori-
gina la centrifugacin. Un instrumento de anlisis comercial de polarizacin de
fluorescencia (Abbott Laboratories, Irving, TX) se utiliza ampliamente es rpido y
parece ser preciso en la mayoria de las situaciones clnicas (Bender. 1994).
Preeclampsia (toxemia del embarazo)
La preeclampsia es una enfermedad gestacional tardia (por encima de
la semana 20) y se caracteriza por hipertensin con proteinuria de ms de
0.3 g'l en una muestra de orina de 24 horas o mayor de 1,0 g/l en una orina
aleatoria. Afecta, aproximadamente, a 1 de cada 10 mujeres embarazadas
y es ms frecuente en los primeros embarazos, diabticas, gestantes
mltiples y mujeres que la han tenido en embarazos previos.
La preeclampsia puede prevenirse mediante la administracin oral de
salicilatos o calcio pero la monitorizacin en el laboratorio, a no ser anlisis
de orina, no se requiere en la enfermedad leve. La enfermedad grave o con
convulsiones (eclampsia) requiere la intervencin activa y la monitorizacin.
La toxemia del embarazo puede mimetizar otras alteraciones como la
hipertensin, la enfermedad renal o heptica, el lupus eritematoso sistmico,
la purpura trombocitopnica idioptica, las anemias microangiopticas y,
especialmente la TTP. La TTP raramente se presenta tardamente en el
embarazo pero, a diferencia de preeclampsia, persiste tras el parto (vase
ms adelante en Trombocitopenias con coagulopata).
La proteinuria de la toxemia es de tipo glomerular (mayoritariamente alb-
mina) y el sedimento urinario contiene cilindros hialinos y finamente granula-
res. No contiene bacterias, eritrocitos o cilindros creos o anchos. Las pro-
tenas en orina se monitorizan para determinar el progreso o el control de la
enfermedad. La depuracin (aclaracin) de creatinina disminuye a menos de
130 ml/min.
La sangre muestra, habitualmente, trombocitopenia y eritrocitosis relativa
debido a que el volumen de plasma no se incrementa como es normal duran-
te el embarazo. Hay un incremento de leve a moderado en la urea (>15 mg'dl)
y en la creatinina (>0,8 mg/dl) y un importante aumento en el cido rico. La
lactato dehidrogenasa (LD) aumenta primariamente debido a la enfermedad
heptica (principalmente LD ). Algunas veces, debido a la hemolisis (p. ej.. en
5
el sndrome HELLP), se incrementa la LD. y LD,, la ALT al doble de lo normal,
la bilirrubma ligeramente (>1,2 mg/dl) asi como tambin se encuentra elevado
el dmero-D. La excrecin de calcio en orina puede estar disminuida
(<12 mg'dl/24h) y este hallazgo puede preceder a la toxemia clnica.
El parto acaba con la toxemia por lo que puede ser inducido teraputica-
mente si la enfermedad es grave y el embarazo est ms all de la semana
36 o si existe evidencia de madurez pulmonar fetal (vase anteriormente
Surfactante del liquido amnitico). Antes de la semana 36. la paciente pree-
clmptica es tratada con reposo total. Las pruebas de funcin heptica y renal
se realizan, generalmente, todos los das junto con el recuento de plaquetas,
observaciones de los frotis sanguneos y el dmero-D plasmtico (preferible-
mente de forma cuantitativa).
El empeoramiento de la preeclampsia se caracteriza por oliguna
(<400 mL'24h), trombocitopenia importante (plaquetas <50,000/pl), aumento
de la creatinina srica y LD total superior a 1.000 U/I.
459
PARTO
Rotura prematura de membranas
La rotura prematura de membranas se define como el escape de liquido
amnitico antes del comienzo del parto. Puede estar seguido por un cierto
nmero de complicaciones, incluidas corioamnionitis. hipoplasia pulmonar
fetal, desprendimiento de la placenta y disnea respiratoria neonatal.
El liquido amnitico constituye parte de la reserva de fluido vaginal poste-
rior y la identificacin del componente amnitico se lleva adecuadamente a
cabo Centro de las dos horas siguientes a la rotura de las membranas. A dife-
rencia de las secreciones vaginales cuyo pH es cido (entre 4,5 y 5.5), el liqui-
do amnitico es alcalino, con pH comprendido entre 7.0 y 7.5. El aspirado de
la reserva vaginal de una embarazada con exudado seroso ha de ser some-
tido a la prueba del papel de nitrazina para estimar visualmente el pH. Una
prueba positiva viene indicada por un color azul y una negativa, por un color
verde amarillento. El tapn cervical no debe contaminar el aspirado Hay un
5% de falsos positivos relacionados con la presencia de sangre, moco,
semen, orina alcalina o jabn. Los falsos negativos se producen con menos
frecuencia (1%) pero pueden verse con roturas de membranas que han ocu-
rrido ms de 24 horas antes o si la obtencin de la muestra no ha sido ade-
cuada. La prueba de la nitrazina se realiza habitualmente al lado del pacien-
te y se dice que tiene una fiabilidad global de alrededor del 90% en ausencia
de exposicin a sangre, fluido vaginal, rotura de membranas prolongada y
otros (Friedman. 1969).
Una alcuota del Huido aspirado puede ser tambin colocada sobre un por-
taobjetos, secada durante cinco minutos y examinada microscpicamente en
busca de un patrn en "hoja de helcho". Hay falsos positivos en menos del
2% de los casos y se asocian a la presencia de sangre, orina o moco cervi-
cal. Los falsos negativos tienen lugar en menos del 5% de los casos.
La fibronectina fetal es una protena trofoblstica corinica que se acumu-
la normalmente en el espacio virtual que hay entre la placenta y la decidua
uterina. Si la fibronectina fetal se eleva en el plasma materno, en el liquido
amniticco o en las secreciones cervicovaginales entre las semanas 22 y 34
de la gestacin indica prdida de la integridad de las membranas fetales con-
secuencia de una infeccin, preeclampsia o rotura prematura. Los falsos posi-
tivos (<5%) pueden relacionarse con relaciones sexuales rdenles.
Cuando las membranas estn intactas pero hay un aumento de la fibro-
nectina fetal en el fluido vaginal (>0.05 pg;ml) es probable que haya un parto
prematuro (Ascarelli, 1997). En esos casos hay un incremento de 25 veces en
el riesgo relativo de parto en los siete das siguientes entre las mujeres con
sntomas de parto prematuro entre las semanas 24 y 34 de gestacin. La
prueba de la libronectina parece tener valor en embarazos nicos y de geme-
los pero no en los prolongados (>42 semanas). Los enzimoinmunoanlisis de
fibronectina letal estn disponibles comercialmente.
Asfixia fetal
Aunque los recin nacidos no suelen estar atedados adversamente por la
acidosis hasta que el pH sanguneo es inferior a 7.10. una acidemia con pH
inferior a 7,20 ha sido utilizada como limite para la accin obsttrica para pre-
venir el dao neurolgico por hipoxia En el parlo el pH de la sangre fetal se
determina en muestras de 50 pl de sangre capilar tomada de la piel de la zona
que se presenta (p. ej., del cuero cabelludo). La toma de la sangre es. muchas
veces, difcil y las muestras pueden ser rechazadas por el laboratorio debido
a su insuficiente volumen, contaminacin con burbujas de aire y a que estn
coaguladas. La toma repetida de muestras es habitual y tiene las ventajas de
poder demostrar una tendencia en los valores y de poder detectar algn resul-
tado falso. La alteracin del equilibrio cido-base materno puede afectar al pH
sanguneo fetal y producir una interpretacin errnea. Los problemas tcni-
cos, el bajo valor predictivo de dao neurolgico y la baja observancia a las
guias de prctica clnica (Skelton, 1997) han hecho surgir dudas sobre el valor
del pH fetal a partir de las medidas en cuero cabelludo.
En partos ordinarios un segmento de cordn umbilical cerrado por los
extremos puede ser retirado y almacenado hasta que el estado del neonato
sea comprobado a los cinco minutos. Si el nio parece clnicamente estable
y vigoroso y la puntuacin de Apgar es "satisfactoria", la muestra de cordn
 460 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
es descartada. Si hay alguna razn clnica por la que se necesite obtener
gases sanguneos puede tomarse sangre de la arteria umbilical (y de la vena
si es necesario) y remitirse para su anlisis (Comit del ACOG . 1994). El
benelicio de una medida simultnea de P C 0 es que puede determinarse si
2 What is the evidence of reducing a health problem? J Meo Screening 1996;
existe un dficit de base con lo que pueden medirse los componentes respi-
ratorios y metablicos de la acidosis.
Se ha informado de que los anlisis del cociente lactato'creatnina en el
neonato identifican el riesgo de encefalopata isqumica con una sensibilidad
del 9 4 % y una especificidad del 100% (Huang. 1999) y que podran obviar la
necesidad de los estudios intraparto.
Coagulopatia de consumo intraparto
Las urgencias obsttricas c o m o la embolia de lquido amnitico. la pla-
centa previa, la muerte letal y la sepsis tras infeccin plvica pueden pro-
ducir una coagulopata de consumo (o sea. DIC o un sangrado y coagula-
cin locales masivos). La eliminacin del agente etiolgico o de la causa
es el tratamiento definitivo. Puede consultarse con el laboratorio para rea-
lizar una serie de estudios diagnsticos y para proporcionar soporte de
componentes sanguneos como en las pacientes no embarazadas (vase
Cap. 29).
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 C A P T U L O 23

Diagnstico de laboratorio de las

alteraciones gastrointestinales y pancreticas
David G. Heisig, M . D .
G r e g o r y a . Threatte, M . D .
John B e r n a r d H e n r y , M . D .

E N F E R M E D A D PPTICA 462 DEFICIENCIA DE DISACARIDASA INTESTINAL 472

A L T E R A C I O N E S PANCRETICAS 463 MALABSORCIN DE G L U C O S A - G A L A C T O S A 473
Isoamilasas Pruebas de sustancias reductoras en heces
Macroamilasemia P r u e b a de tolerancia oral a la lactosa
MTODOS ANALTICOS 464 ENTEROPATA C O N PRDIDA DE PROTENAS 473
A m i l a s a total en suero y orina TUMORES NEUROENDOCRINOS 473
Isoamilasa EXAMEN DE LAS HECES 473
Macroamilasa Recogida
Lipasa E x a m e n macroscpico de las h e c e s
F I B R O S I S QUSTICA 466 E x a m e n microscpico de las h e c e s
Cloruro en sudor Otras p r u e b a s
DIARREA 467 SANGRE OCULTA EN HECES 475
Diarrea relacionada c o n V I H P R U E B A A P T PARA E L S A N G R A D O N E O N A T A L 475
ANEMIA PERNICIOSA 468 MARCADORES TUMORALES GASTROINTESTINALES 475
E N F E R M E D A D CELACA 468 BIBLIOGRAFA 476
ENFERMEDAD DE WHIPPLE 469
MALABSORCIN 470
PRUEBAS DE ESTEATORREA 470
Pruebas d e cribado
P r u e b a s de confirmacin de e s t e a t o r r e a
Distincin de c a u s a s

La gastroenterologia ha evolucionado en gran medida en las dos ltimas

dcadas. Enfermedades como las lceras gstricas y duodenales se evalua-
ban indirectamente mediante la medida del cido producido y de los conteni-
dos gstricos y duodenales, mientras que actualmente estas lesiones se
visualizan y biopsian directamente mediante la endoscopia. El Helicobacter
pylori ha sido vinculado a suficiente nmero de estos trastornos como para ini-
ciar nuevos procedimientos relacionados con la deteccin y control de este
microorganismo. Tambin han tenido lugar avances en las herramientas diag-
nsticas empleadas para la malabsorcin. maldigestion y la diarrea. En esta
edicin, hemos preferido adaptar las evaluaciones del laboratorio para que
reflejen la prctica habitual en la era de la endoscopia. Los lectores son remi-
tidos a ediciones previas de este libro para aquellos anlisis y procedimientos
que se realizan en la aclualidad con mucha menor frecuencia.
ENFERMEDAD PPTICA
La aproximacin prctica a la enfermedad pptica requiere la integracin
de los datos proporcionados por el clnico, el endoscopista. el radilogo, el
bioqumico clnico y el cirujano. El Helicobacter pylori ha sido reconocido
como la principal causa de duodenitis y lceras duodenales, asi como que
est fuertemente asociado con la gastritis antral crnica tipo B, las lceras
gstricas, la dispepsia no ulcerosa, el carcinoma gstrico y los MALTomas
(Veldhuyzen van Zanten. 1994; Wolherspoon, 1998: Peterson. 1991; Thiede,
1997). El uso de antiinflamafonos no esteroideos (AINE) produce o agrava la
inflamacin y la ulceracin ppticas y gstricas. Los estados hipersecretores
son una causa mucho ms rara de enfermedad pptica. Los datos recogidos
 CAPTULO 23 DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LAS ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Y PANCRETICAS
en la historia y en el examen tsico pueden sugerir micialmente enfermedad
pptica Las tcnicas radiolgicas y/o endoscpicas se emplean para confir-
mar los diagnsticos. El uso de AINE se confirma en la revisin mdica. Las
pruebas del H. pylori y de los estados hipersecretores implican el anlisis en
el laboratorio.
Debido a que se ha demostrado que el H. pylori es el agente causal ms
importante de la lcera pptica y que se asocia significativamente con otros
tipos de patologa gastrointestinal (Gl) superior, ha habido una tremenda
investigacin implicada en su deteccin y tratamiento y en la confirmacin de
su erradicacin. En la ltima dcada se han aprobado por la Food and Drug
Admmistration y se dispone comercialmente de numerosos productos para la
deteccin de esta bacteria. La revisin de cada uno de estos productos est
ms all del alcance de este texto. Se ha argumentado slidamente que todos
los pacientes que hospeden a este organismo deberan ser tratados.
(Graham, 1997). Aunque el nmero y tipo de pruebas continuar creciendo
probablemente, la obtencin de muestras de tejido, las pruebas del aliento y
la serologia son. actualmente, el principal sostn del armamento diagnstico.
Las pruebas del H. pylori utilizan, muchas veces, la capacidad de este
organismo para producir ureasa. Las pruebas radiactivas y no radiactivas del
hidrgeno en el aliento son ejemplos de medios atramuticos para detectar
infeccin activa por H. pylori. Estas son sensibles y especificas antes de
comenzar la terapia. La utilizacin incidental de inhibidores de la bomba de
protones, antibiticos o anticidos con bismuto puede conducir a resultados
falsamente negativos. El tratamiento del H. pylori puede no conducir a una
completa erradicacin del organismo. Las pruebas del hidrgeno en el alien-
to pueden ser falsamente negativas s se realizan demasiado pronto despus
de finalizar el tratamiento, antes de que la carga bacteriana sea suficiente-
mente grande como para detectarse (Atherton, 1994).
Los anticuerpos sricos frente al H. pylori pueden utilizarse para detectar la
exposicin a este microorganismo. Los anlisis inmunoabsorbent.es de enzi-
ma unida (ELISA) estn disponibles y son fiables (Feldman, 1995a), 1995b;
Van de Wouw, 1996). Aunque los niveles cuantitativos de estos anticuerpos
no se utilizan habitualmente en la clnica para determinar si la infeccin es
actual o ya pas, se ha informado de que son muy exactos (Lerang. 1998).
Actualmente se emplea la serologia para investigar el H. pylori y las pruebas
del aliento se emplean para confirmar su erradicacin tras el tratamiento a no
ser que la endoscopia permita la obtencin de tejido para realizar la prueba
rpida de la ureasa o la revisin histolgica (Megraud. 1997).
Las pruebas qumicas basadas en la ureasa se emplean habitualmente
para detectar H. pylori en muestras de biopsias obtenidas por endoscopia.
Los especmenes de biopsia frescos obtenidos por endoscopia se colocan en
lquidos o geles que contienen urea. La ureasa bacteriana escinde la urea
produciendo amonaco. El cambio en el pH afecta a un indicador de color,
proporcionando, de esta manera, la base para su deteccin. La carga bacte-
riana determinar la cantidad de ureasa presente y afectar a la rapidez de la
respuesta. Si la carga es demasiado bata, la prueba puede ser falsamente
negativa (Xia, 1994). La prueba es barata y fcil de llevar a cabo pero requie-
re el empleo de endoscopia, que es cara y tiene riesgos potenciales.
Existen disponibles equipos para hacer pruebas serolgicas rpidas en la
consulta. La exactitud de estos equipos depende de las preparaciones de
anticuerpos que se empleen. Las preparaciones de mmunoglobulina G |lgG)
son las que dan mejores resultados. Otras caractersticas de las pruebas
como reproducibilidad, costo y facilidad de empleo, son factores que han de
ser tenidos en cuenta a la hora de revisar la multitud de marcas comerciali-
zadas en la actualidad (Laheij, 1998). La revisin histolgica de los espec-
menes de biopsias teidos con tinciones de Warthin-Barry o de Giemsa
siguen siendo una de las tcnicas ms frecuentemente empleadas para
determinar s hay infeccin activa. El cultivo del organismo puede no ser con-
sistente y no se suele realizar habitualmente. Los estudios de las heces que
emplean anlisis de antigeno y enzima y la reaccin en cadena de la polime-
rasa (PCR) estn tambin disponibles comercialmente, pero, en este momen-
to, su eficacia sigue siendo controvertida (Makristathis. 1998).
Los estados hipersecretores vienen sugeridos por una extensa enfermedad
pptica, especialmente en ausencia de H. pylori del uso de AINE. El fracaso
en responder a las dosis habituales de agentes bloqueantes de los recepto-
res de histamina (H2) y a los inhibidores de la bomba de protones tambin
;
sugieren una secrecin aumentada de cido clorhdrico. Aunque el anlisis
463
gstrico sigue siendo el mtodo de referencia respecto a la cantidad secreta-
da de cido, esta tcnica es lesiva y se emplea con menos frecuencia. La tc-
nica se revisa en detalle en ediciones previas de este libro. Hay que tener cui-
dado para evitar el uso de medicaciones antisecretoras durante los intervalos
de tiempo adecuados antes de la prueba. Los bloqueantes de los receptores
H deben ser retirados durante 48 horas y los inhibidores de la bomba de pro-
t
tones deben ser evitados durante siete das Los bloqueantes de los recepto-
res H. estn disponibles sin prescripcin por lo que es importante la informa-
cin al paciente y los clnicos han de recordar el revisar todas las medicinas
que utilice ste.
Las concentraciones de gastnna, con o sin estimulacin con secretina,
pueden ser empleadas para el diagnstico del sndrome de Zollinger-Ellison,
en muchos casos ahorrando al paciente el anlisis gstrico. Las concentra-
ciones de gastnna mayores de 1.000 pg/ml (especialmente con valores de pH
gstrico <3) son muy sugerentes de gastrinoma. En los resultados equvocos
ha de administrarse intravenosamente secretina (2 U/kg de secretina Kab) y
se miden las concentraciones de gastnna a los dos, cinco, 10,15 y 20 minu-
tos. Un aumento en la concentracin de gastrina en ms de 200 pg/ml se con-
sidera una prueba positiva. El octetrido, una forma sinttica de somatostati-
na. ha sido empleada para la localizacin de tumores El octetrido radiactivo
se une a los receptores de somatostatma y puede ser localizado posterior-
mente mediante gammagrafia. Si esos tumores se eliminan quirrgicamente
las concentraciones de gastnna pueden emplearse para comprobar el poten-
cial xito o una futura recurrencia.
ALTERACIONES PANCRETICAS
La pancreatitis se sospecha cuando el paciente presenta un dolor central
epigstrico, "latoso", que se irradia hacia la espalda o los flancos y que se
asocia muchas veces con nuseas y vmitos. Habitualmente, cuando se sos-
pecha una pancreatitis se realizan anlisis de amilasa y lipasa en suero, y si
estn elevadas ste es el diagnstico de presuncin. Se sabe que la amilasa
y la lipasa pueden provenir de otras fuentes distintas que el pncreas (Frank.
1999). As. empleando ambos anlisis se puede optimizar la exactitud
(Corsetti. 1993). Otros piensan que la determinacin de isoamilasa es el
mtodo con mejor relacin coste-efectividad (Sternby. 1996). Debido a la falta
de un mtodo de referencia disponible para el diagnstico de pancreatitis
aguda y a la variabilidad de los mtodos qumicos es difcil calcular la sensi-
bilidad y la especificidad de estos anlisis de forma precisa.
La interpretacin de las medidas de amilasa srica total est perjudicada
por dos situaciones alternativas. En primer lugar, la elevacin de la isoamila-
sa salival puede conducir a lalsos positivos, asi como a elevar el intervalo de
referencia de los numerosos anlisis disponibles, lo que conduce a una dis-
minucin de la sensibilidad. En segundo lugar, muchos individuos normales
tiene una aparente elevacin de la amilasa srica total debido a la macroami-
lasemia.
Recientemente, las pruebas del tripsingeno-2 con tiras reactivas han
demostrado una sensibilidad del 94% y una especificidad del 95% compara-
das con la sensibilidad del 85% de la amilasa srica y su especificidad del
9 1 % . cuando se utiliza 300 U/l como limite superior de la normalidad
(Kemppainen. 1997). Esta puede ser una prueba rpida de cribado en las
condiciones correctas.
Aunque se ha examinado un nmero considerable de otras enzimas para
comprobar su potencial papel en el diagnstico y pronstico de la pancreati-
tis aguda ninguno ha tenido una amplia aceptacin. Adems, la amilasa uri-
naria no ofrece ninguna ventaja sobre las pruebas en suero, y la depuracin
(aclaramiento) de amilasa no es especifico ILankish, 1977). La tomografia
computarizada (TC) con contraste intravenoso es el mejor procedimiento
radiolgico para el diagnstico de la pancreatitis aguda y para medir su gra-
vedad. Este procedimiento no es necesario realizarlo muchas veces en la
enfermedad leve o moderada y un estudio retrospectivo ha demostrado un
curso clnico prolongado en aquellos pacientes con pancreatitis aguda que
son sometidos a habitualmente TC intensificada con contraste (McMenamin.
1996). No se conoce con certeza la exactitud de la TC pero parece prxima
al 90% (Sternby. 1996)
 464 SECCIN III O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
Tabla 2 3 - 1 Diagnstico difere ncial de hiperamilasemia y macroamilasemia
Afeccin A m Ha s a srica L i p a s a srica
H i p e r a m i l a s e m i a pancretica Alta Alta
Hipefamilasemia salival Alta Normal
Macroamilasemia tipo 1 Alta Normal
Macroamiasemia tipo 2 Alia Normal
Macroamilasemia tipo 3 Normal Normal
CamiCcr (cocienle enlre depuracin de amilasa y depuracin de crealinina) = (amilasa en orina /amilasa en suero) x (crealinina en suero/crealmina en orina)
Modilicado de Kleinman DS, O Buen JF: Macroamytase Mayo Clin Proc 1986; 61 669. con permiso.
La pancreatitis crnica se sospecha por el contexto clnico correcto y se
presenta desde una leve intolerancia a la glucosa a una diabetes mellitus fran-
ca, dolor abdominal crnico y/o maldigestin/malabsorcin. Las pruebas para
confirmar este diagnstico incluyen la colangiopancreatografa retrgrada y la
ecografa endoscpica (Sahai, 1998). Las pruebas de funcin pancretica se
emplean raramente. Son molestas y no tienen sensibilidad. Si los sntomas
son sugestivos de esta enfermedad se revisa la anatoma de la glndula y se
reponen la insulina y las enzimas pancreticas que sean necesarias. Hay
poca necesidad de estimar el porcentaje de funcin endocrina y exocrina.
Cuando se sospecha maldigestin pancretica como causa de una diarrea
muchos clnicos intentan un tratamiento emprico con enzimas pancreticas
exgenas. Si funciona, el diagnstico es el probable para el contexto clnico
adecuado. La prueba de secrecin y la prueba de la bentiromida se utilizan
raramente.
Isoamilasas
La amilasa presente en la sangre y orina de los individuos normales es pre-
dominantemente de origen pancretico y salival. Las amilasas de origen pan-
cretico y salival se abrevian como (isoenzima, isoamilasa) tipo P y tipo S,
respectivamente, siempre que esta distincin sea necesaria. Estos dos tipos
de amilasa son enzimas estrechamente relacionadas pero tienen variaciones
rgano-especficas. Tienen la misma composicin de aminocidos y propor-
cionan mapas peptdicos similares pero no idnticos. Cada una de ellas pare-
ce consistir en una nica cadena peptdica sin subunidades. La amilasa pan-
cretica tiene un peso molecular de 54.000. Para la amilasa salival se han
notificado mayores pesos moleculares. Las dos amilasas contienen grupos
sulfhidrilo. Las amilasas son metaloenzimas que contienen, al menos, un
tomo de calcio por molcula; este metal es necesario para su actividad cata-
ltica. El pH de actividad ptima se encuentra entre 6,9 y 7,0. El pH ptimo
para la amilasa salival vara segn el anin que se emplee como activador,
siendo el ms importante el cloruro. La concentracin ptima de cloruro es de
10 mmol/l, siendo la activacin alostrica. El bromuro y el yoduro activan tam-
bin la amilasa. Los puntos isoelctricos (pl) informados han sido 7,6 y 7.2
para la isoamilasa tipo P y 6,4 y 5.8 para las tipo S.
Macroamilasemia
Macroamilasemia es el trmino que se emplea para describir el estado de
una elevacin persistente de la actividad de la amilasa srica sin signos clni-
cos de alteracin pancretica. Se atribuye a la presencia de complejos
macromoleculares de amilasa cuyo mayor tamao impide su excrecin en
orina, prolongando su vida media. La macroamilasa es un complejo circulan-
te de amilasa normal unida, en la mayora de los casos, a una inmunoglobu-
lina y a polisacridos en otros casos. Las inmunoglobulinas son IgG e IgA. La
composicin de las macroamilasas es heterognea. El anlisis de los com-
plejos tras la disociacin con cido revela que las isoamilasas tipo P y S estn
presentes en proporciones variables. El peso molecular estimado va de
150.000 a ms de un milln. La macroamilasemia puede darse, tambin, en
los pacientes hiperamilasmicos con amilasa urinaria no disminuida y en
pacientes con actividad de la amilasa normal en suero y orina. La lipasa sri-
ca puede tambin formar complejos con las inmunoglobulinas circulantes, lo
que da lugar a la macrolipasemia (Zaman, 1994). La Tabla 23-1 muestra las
caractersticas distintivas de los diferentes tipos de hiperamilasemia.
i _ _
Amilasa urinaria CAM:Ccr M a c r o a m i l a s a srica
Alta Alia Ausente
Baja o normal Baja o normal Ausente
Baja M u y baia Alia
Baja o normal Baja Moderada
Normal Baja o normal Trazas
MTODOS ANALTICOS
Amilasa total en suero y orina
La amilasa es una enzima estable. Es estable en suero y orina duranle una
semana a temperatura ambiente y, al menos, seis meses refrigerada y en
contenedores bien cerrados. Puede ser conservada congelada mucho ms
tiempo sin prdida apreciable de actividad. Los especmenes de plasma que
han sido anticoagulados con citrato u oxalato deben evitarse para la determi-
nacin de amilasa debido a que esla en una enzima que contiene calcio y se
encuentran actividades falsamente disminuidas en estos especmenes. Los
especmenes plasmticos heparinizados no interfieren en el anlisis.
El primer mtodo para la medida de amilasa fue descrito en 1831. Desde
entonces, se han desarrollado ms de 200 mtodos analticos basados en
diferentes principios y sustratos. En un estudio interlaboratorlos de metodo-
logas para el anlisis de amilasas (College o American Pathologists [CAP
Chemistry Survey. 1999), los 5.335 laboratorios participantes emplearon 41
mtodos disponibles comercialmente para el anlisis de amilasa. Los valo-
res medios para el espcimen C-01 del estudio vari entre 54.3 Ul/I y 143,3
Ul/I y para el espcimen C-02 los valores estuvieron entre 127,3 Ul/I y 330,8
Ul/I. segn el mtodo empleado. Las actividades enzimticas variaron
dependiendo del sustrato utilizado o de condiciones como el pH y la tem-
peratura.
Aunque se ha recomendado el uso de las unidades internacionales, los
fabricantes de mtodos de amilasa rara vez los utilizan. Los diferentes mto-
dos utilizan diferentes expresiones de las unidades basadas en la definicin
del fabricante. La conversin entre las diferentes unidades es extremada-
mente difcil, y algunas veces imposible, porque muchos de los sustratos
empleados estn mal definidos y no son los sustratos naturales de la amila-
sa. Algunos mtodos utilizan un pH que no es el adecuado para la amilasa.
Por tanto, no se recomienda el intento de convertir las diferentes unidades de
la amilasa entre los diferentes mtodos. Con el gran nmero de diferentes
metodologas disponibles actualmente para determinar la concentracin de
amilasa, cada una con sus mritos y sus desventajas, ha de elegirse un mto-
do basado en la exactitud, precisin, facilidad de operacin y otros requeri-
mientos como disponibilidad de equipamiento y destreza del personal del
laboratorio. Independientemente del mtodo elegido ha de tenerse cuidado
para evitar la contaminacin de los especmenes con saliva debido a que su
contenido en amilasa es unas 700 veces superior al del suero. Los eritrocitos
no contienen amilasa por lo que la hemolisis no presenta, generalmente, nin-
gn problema con la mayora de los mtodos, excepto aquellos que tienen
mtodos enzimticos acoplados en los que el perxido liberado se mide con
una reaccin acoplada de la peroxidasa.
Interpretacin
Se observan elevaciones de la amilasa srica y urinaria en una amplia
variedad de alteraciones. La mayora de las elevaciones de la amilasa srica
se deben a una tasa aumentada de entrada de la amilasa en el torrente san-
guneo, a una tasa de depuracin disminuida o a ambas.
La actividad de la amilasa srica se eleva dentro de las 6 a 48 horas
siguientes al comienzo de una pancreatitis aguda en el 80% de los pacientes,
aproximadamente, pero no de forma proporcional a la severidad de la enfer-
medad. Los valores por encima de 600 unidades Somogyi/dl o por encima de
 CAPTULO 23 D I A G N S T I C O DE L A B O R A T O R I O DE LAS A L T E R A C I O N E S GASTROINTESTINALES Y P A N C R E T I C A S
cuatro veces el intervalo de referencia son muy sugestivas de este diagnsti-
co. La actividad, generalmente, retorna a la normalidad a los tres o cinco das
en los pacientes con formas edematosas leves de la enfermedad. Los valores
elevados persistentes por encima de este tiempo sugieren una necrosis o la
posible formacin de un seudoquiste.
La actividad de amilasa en orina se eleva de manera precoz, muchas veces
dentro de las primeras horas de la elevacin de la actividad srica, y puede
permanecer elevada una vez que esta ha vuelto a la normalidad. Valores por
encima de 1.000 unidades Somogyi/dl se observan, casi exclusivamente, en
pacientes con pancreatitis aguda. Los resultados falsos negativos se obser-
van en muchas ocasiones en los especmenes de orina si se recogen dema-
siado pronto o demasiado tarde o en pacientes con necrosis fulminante en los
que la produccin de amilasa disminuye o, incluso, llega a cesar. En la mayo-
ra de los pacientes con pancreatitis aguda la actividad de la amilasa srica
est aumentada y hay un incremento concomitante de la actividad urinaria de
la enzima Puede haber casos, sin embargo, en donde una amilasa urinaria
elevada no se acompae de una amilasa srica elevada.
El aumento de la depuracin renal de amilasa puede emplearse en el diag-
nstico de la pancreatitis aguda o recidivante y el cociente entre la depuracin
de amilasa y la de creatinma, expresado como porcentaje, se ha empleado
con fines diagnsticos. Este cociente (CAM/Ccr) puede ser calculado emple-
ando la siguiente frmula:
Actividad de amilasa en orina
Cociente de depuraciones (porcentual) =
Actividad de milasa en suero
Concentracin de creatinina en suero
X 100
Concentracin de creatinina en orina
El intervalo normal est entre el 1% y el 4%, mientras que en pacientes con
pancreatitis, generalmente, se encuentra por encima del 4% y, en muchas
ocasiones, en el intervalo entre 7% y 15%. Desafortunadamente, alrededor de
un tercio de los pacientes con pancreatitis tienen cocientes normales y
cocientes elevados pueden encontrarse en pacientes quemados, con cetoa-
cidosis, insuficiencia renal, enfermedad cardaca y con perforacin duodenal,
as como tras ciruga torcica. Por tanto, el cociente aade poca utilidad al
diagnstico.
Aproximadamente, el 2 0 % de los pacientes con pancreatitis tienen una
actividad de amilasa normal o cercana a la normalidad. En los pacientes
hiperlipidmicos con pancreatitis se encuentran frecuentemente valores nor-
males de amilasa en suero y orina. Los valores falsamente normales se cree
que son el resultado de la supresin de la actividad de la amilasa por los tri-
glicridos o por un inhibidor circulante en el suero.
Valores inferiores a los normales de actividad de amilasa en suero pueden
encontrarse en pacientes con pancreatitis crnica y tambin en condiciones
diversas e inesperadas como la insuficiencia cardaca congestiva, el embara-
zo (durante el segundo y tercer trimestres), el cncer gastrointestinal, las frac-
turas seas y la pleuresa.
La amilasa srica puede estar elevada en pacientes con carcinoma hep-
tico pero la elevacin es demasiado tarda como para tener utilidad diagns-
tica. Tambin se eleva frecuentemente (en ms del 6 0 % de los casos) en
pacientes con cetoacidosis diabtica. La electroforesis en gel de poliacrilami-
da ha demostrado que en esta situacin se eleva la amilasa salival ms que
la pancretica. La actividad de la amilasa srica puede elevarse tambin en
pacientes con colecistitis o lcera pptica o bien despus de una reseccin
gstrica, trasplante renal, hepatitis viral o embarazo ectopico interrumpido.
Actividades muy elevadas han sido informadas en pacientes con carcinoma
de pulmn. Menos pacientes hiperamilasmicos tienen obstruccin intestinal,
trombosis mesentrica y peritonitis. En algunos de estos pacientes, las secre-
ciones pancreticas fluyen hacia la cavidad peritoneal y son absorbidas hacia
el torrente sanguneo. En otros casos puede haber una inflamacin que impli-
que al pncreas.
Las concentraciones elevadas de amilasa en lquido asctico pueden
encontrarse en pacientes con pancreatitis, seudoquistes pancreticos perfo-
rados, roturas del conducto pancretico, cncer de pncreas, tumores abdo-
minales secretores de amilasa y perforacin de una viscera hueca.
465
Isoamilasa
El fraccionamiento de la amilasa del suero, orina u otro fluido corporal
puede realizarse mediante medios fsicos, como la electroforesis, cromato-
grafa e isoelectroenfoque. cuantificando, entonces, cada enzima por densito-
metria directa o por medio de tcnicas amiloclsticas o sacarognicas. Un
mtodo cromatogrfico simplificado, fcilmente adaptable, ha sido desarrolla-
do por Fridhandler (1980). Un anlisis de inhibicin qumica empleando un
inhibidor proteico especfico de la amilasa salival se utiliza tambin para
determinaciones de isoenzimas y est disponible comercialmente. La deter-
minacin de isoamilasa por inhibicin qumica es sencilla, rpida y adecuada
para situaciones de urgencia. Se ha informado de un mtodo de inmunoinhi-
bicin que emplea un anticuerpo monoclonal para inhibir la amilasa salival y
poder cuantificar. posteriormente, la restante amilasa pancretica (Mifflin.
1985). Debido a su simplicidad, aceptable precisin analtica y buena correla-
cin con el mtodo electrofortico de la amilasa, debera realizarse una mayor
investigacin para su aplicacin clnica.
Un gran nmero de informes ha apoyado el hallazgo de que. en la pan-
creatitis aguda, la amilasa tipo P est invariablemente elevada, tanto en suero
como en orina. La isoenzima tipo S. sin embargo, disminuye hasta del 0% al
15% de la actividad total de la hiperamilasemia srica en pacientes con pan-
creatitis aguda, hasta del 12% al 25% en los pacientes con pancreatitis crni-
ca recidivante y a prcticamente cero en aquellos con cncer de cabeza de
pncreas. La isoenzima de tipo P se eleva tambin en la pancreatitis crnica
recidivante, el hipoparatiroidismo y la glomerulonefritis. La amilasa tipo S se
halla elevada en el suero de pacientes con pancreatitis crnica, parotiditis,
insuficiencia pancretica, sndrome de Sjgren, colelitiasis. estrechamiento
del conducto comn, ingestin de alcohol, gastroenteritis aguda, insuficiencia
respiratoria aguda, fracaso renal agudo, cncer de pulmn y en otros cnce-
res asociados a hiperamilasemias. Los estudios de isoenzimas en suero,
orina y fluido duodenal de pacientes con fibrosis quistica revelan que dos ter-
cios de los pacientes tienen poca o ninguna amilasa pancretica.
La actividad relativa de la isoamilasa tipo P ha sido descrita como muy til
como ndice diagnstico del seudoquiste pancretico (Warshaw. 1980). La
isoamilasa P1 (la que migra ms lentamente, la menos andica) constituye,
normalmente, entre el 8 0 % y el 90% de la actividad total de la amilasa: la P2
y la P3 constituyen entre el 0% y el 4 % , tanto en suero como el jugo pancre-
tico. Los cocientes medios de P2/P1 y de P3/P1 en el jugo pancretico fres-
co, suero normal, suero de pancreatitis aguda, suero de pancreatitis crnica
y suero de cncer de pncreas son siempre inferiores a 0.25 y a 0,04, res-
pectivamente. Este cociente se eleva alrededor del 90% de los sueros de los
pacientes con seudoquistes probados, pero no en otros. En algunos casos
estos anlisis de isoamilasa descartan correctamente un seudoquiste, mien-
tras que la ecografa o la TC indican errneamente la presencia de un seu-
doquiste.
Macroamilasa
La macroamilasemia puede tener lugar con una frecuencia de 1.05% en
pacientes seleccionados aleatoriamente, en un 2.56% entre personas con
hiperamilasema y en 0.98% en personas con amilasa senca normal (Klonoff,
1980). La macroamilasemia, per se. no es una enfermedad ya que no existen
sntomas clnicos que la acompaen de forma consistente. Se trata de una
afeccin adquirida y benigna que puede surgir en individuos aparentemente
sanos y que se encuentra ms frecuentemente en hombres que en mujeres.
La edad en el momento del descubrimiento, en la mayora de los pacientes,
se encuentra entre la quinta y la sptima decadas. La incidencia de macroa-
milasemia puede ser un signo temprano de enfermedad como marcador o
como una disproteinemia inespecfica inducida por la enfermedad con capa-
cidad para unir amilasa y puede ser considerada como una de las alteracio-
nes enzimticas que forman complejos con las inmunoglobulinas.
Clnicamente, es importante diferenciar entre macroamilasemia y otras
alteraciones asociadas a la hiperamilasema. En cualquier paciente con hipe-
ramilasema, con un cociente de depuraciones de amilasa/creatinina muy bajo
(<1%) y funcin renal normal debe considerarse la posibilidad de que tenga
una macroamilasemia. La identificacin definitiva de la macroamilasemia, sin
embargo, requiere la demostracin directa de la existencia de molculas de
 466 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
macroamilasa por ullracentrifugado, cromatografa u otras tcnicas fsicas. Un
mtodo de deteccin empleando cromatografa ha sido utilizado durante
muchos aos y se ha informado de un ensayo sencillo y rpido basado en la
precipitacin selectiva de la macroamilasa en una solucin de polietilenglicol
(Levitt. 1982).
Lipasa
El pncreas es la fuente primaria y principal de lipasa srica. La lipasa
pancretica humana es una glucoproteina de 45.000 Da de peso molecular.
En contraste con la amilasa, que se encuentra en el pncreas y en las gln-
dulas salivales, la lipasa no se encuentra en estas ltimas. Las lipasas se
definen como enzimas que, de forma preferente, hidrolizan esteres de gli-
cerol de cadena larga en los carbonos 1 y 3 de las uniones ster, propor-
cionando 2 moles de cido graso y 1 mol de IB-monoglicrido por mol de tri-
glicrido. Tras la isomerizacln, el tercer cido graso puede ser separado a
una velocidad menor, La liplisis se incrementa en proporcin al rea de la
superficie de las gotitas lipdicas y la ausencia de sales biliares en el fluido
duodenal, con la falta resultante de emulsificacin, produce una lipasa
inefectiva.
La presencia de colipasa y sales biliares es necesaria para la actividad
cataltica completa y la mayor especificidad de la lipasa pancretica. La lipa-
sa srica se inhibe por protenas, cidos biliares y fosfolpidos; la colipasa
acta revirtiendo esta inhibicin. Tanto la lipasa como la colipasa se secretan
por el pncreas y estn, por tanto, presentes en el suero. La colipasa se
encuentra en la sangre de pacientes con pancreatitis pero en concentracio-
nes variables y. generalmente, por debajo de la cantidad necesaria para acti-
var la lipasa pancretica totalmente. Para determinar de lorma exacta y total-
mente la actividad de la lipasa pancretica en pacientes con pancreatitits es
esencial aadir colipasa al reactivo.
La lipasa pancretica debe diferenciarse de la lipoproteinlipasa, de la car-
boxilesterasa y de la arilester hidrolasa, las cuales estn relacionadas con
ella pero son enzimas diferentes. Las actividades de estas enzimas pueden
incluirse en la medida de la actividad de la lipasa a no ser que se adopten
condiciones de anlisis adecuadas para la lipasa "pancretica". La lipasa
tambin est presente en el hgado, estmago, intestino, leucocitos, adipoci-
fos y leche.
El calcio es necesario para la mxima actividad de la lipasa, pero a con-
3 graciadamente, a no ser que la prueba del sudor se realice correctamente,
centraciones superiores a 5 x 1 0 M tiene efectos inhibidores. Se especula con
que el efecto inhibidor se debe a su interferencia con la accin de las sales
biliares en la interfaz agua-sustrato. Al igual que la albmina srica, las
sales biliares previenen la desnaturalizacin de la lipasa en la interfaz. Los
metales pesados y la quinina inhiben la actividad de la lipasa.
La lipasa se liltra por el glomrulo debido a su bajo peso molecular; se
reabsorbe completamente en los tbulos proximales y no se encuentra en la
orina normal. En los pacientes con fallo de la reabsorcin tubular causado por
enfermedades renales se encuentra lipasa en la orina. La actividad de la lipa-
sa en orina en ausencia de enfermedad pancretica se relaciona inversa-
mente con la depuracin de creatinlna.
La lipasa srica es estable hasta una semana a temperatura ambiente y
durante ms tiempo si se refrigera o congela. La temperatura ptima de reac-
cin es de unos 40"C. El pH ptimo es de 8,8, pero se han sealado valores
desde 7,0 hasta 9,0. Esta diferencia se debe, probablemente, al efecto de los
diferentes tipos de sustrato, tampn, temperatura de incubacin y concentra-
ciones de reactivo que se han utilizado. El suero es el espcimen de eleccin
para los anlisis de lipasa srica. La ictericia, la lipemia y la hemolisis no inter-
fieren con los anlisis turbidimlricos de lipasa.
En la pancreatitis aguda la actividad de la lipasa srica tiende a elevarse al
mismo tiempo, si no antes, que la elevacin de la amilasa srica y permane-
ce elevada durante unos 7 a 10 das. Un aumento de la actividad de la lipasa
srica raramente se prolonga ms de 14 das; un incremento ms prolonga-
do sugiere un mal pronstico o la presencia de un quiste.
El uso combinado de la lipasa y amilasa sricas es efectivo para descartar
la pancreatitis aguda. Aunque las determinaciones de lipasa srica tienen
ventajas sobre las de la amilasa en la pancreatitis aguda, no es especfica de
esta enfermedad. La lipasa srica puede estar tambin elevada en los pacien-
tes con pancreatitis crnica, obstruccin del conducto pancretico y en cir-
cunstancias no pancreticas como las enfermedades renales, varias enfer-
medades abdominales como la colecistitis aguda, la obstruccin o el infarto
intestinal, la lcera duodenal y la enfermedad heptica, as como en el alco-
holismo, la cetoacidosis diabtica y en pacientes que son sometidos a colan-
giopancreatografa retrgrada endoscpica. Los pacientes con traumatismo
abdominal tienen incrementos uniformes tanto de amilasa como de lipasa
sricas, mientras que aquellos con dao primario de la cabeza o manipulacin
de la glndula partida durante la ciruga tienen un incremento significativo de
la actividad de amilasa srica solamente. La elevacin de la actividad de la
lipasa en los pacientes con parotiditis es muy sugestiva de una implicacin del
pncreas y de las glndulas salivales debida a la enfermedad.
Las pruebas de lipasa y amilasa sricas han sido y continan siendo utili-
zadas ampliamente para el diagnstico de pancreatitis aguda. Ambas se
encuentran elevadas en muchos pacientes con inflamacin u otras alteracio-
nes de los rganos de la cavidad abdominal. Se llega a la conclusin de que
el pncreas es exquisitamente sensible a las alteraciones inflamatorias o
metablicas del peritoneo y rganos cercanos.
FIBROSIS QUSTICA
La fibrosis qustica (mucoviscidosis) del pncreas es una enfermedad
autosmica recesiva con una incidencia de 1 de cada 1.600 nacimientos
caucsicos y de 1 de cada 17.000 nacimientos de afroamericanos en EE.UU.
Aproximadamente 1 de cada 20 caucsicos es portador. La fibrosis qustica
se caracteriza por una secrecin anormal de varias glndulas exocrinas del
cuerpo incluyendo el pncreas, las glndulas salivales, las glndulas peritra-
queales y peribronquiales, las glndulas lacrimales, las del sudor, las gln-
dulas mucosas del intestino e incluso de los conductos biliares. La implica-
cin de las glndulas intestinales puede conducir a la presencia de un leo
con meconio en el momento del nacimiento. La enfermedad pulmonar crni-
ca y la malabsorcin que resulta de la implicacin del pncreas son los prin-
cipales problemas clnicos de las personas que sobreviven ms all de la
lactancia.
Debido a los mltiples alelos del gen de la fibrosis quistica (vase el
Cap. 62), el diagnstico de laboratorio todavia depende, en gran medida, de
la demostracin de un aumento de sodio y cloruro en el sudor.Des-
probablemente sea la prueba menos fiable y tiene la mayor proporcin de fal-
sos positivos y negativos. En los nios, las concentraciones de cloruro en
sudor por encima de 60 mmol/l en, al menos, dos ocasiones, son diagnsti-
cas, Las concentraciones entre 50 mmol/l y 60 mmol/l sugieren la enfermedad
en ausencia de insuficiencia suprarrenal. Los pacientes en los que se sospe-
cha fibrosis qustica basndose en resultados indeterminados de electrlitos
en sudor deben ser confirmados repitiendo la prueba tras la administracin de
un mineralocorticoide como la fludrocortisone. En estos pacientes los valores
de los electrlitos deberan permanecer sin cambios, mientras que los con-
troles normales deberan mostrar una disminucin en los electrlitos del
sudor. Las concentraciones de sodio en sudor tienden a ser ligeramente
menores que las de cloruro en los pacientes con fibrosis qustica pero suce-
de al revs en los sujetos normales. Las concentraciones de cloruro en sudor
por encima de 60 mmol/l pueden encontrarse en algunos pacientes malnutri-
dos, con displasia ectodrmica hiperhidrtica. diabetes inspida nefrognica,
insuficiencia renal, dficit de glucosa-6-fosfatasa, hipotiroidismo, mucopolisa-
caridosis y fucosidosis. Estas alteraciones son habitualmente diferenciadas
con facilidad de la fibrosis qustica por sus sntomas clnicos. Los resultados
de la prueba del sudor en suero falsamente negativos se han visto en pacien-
tes con fibrosis quistica en presencia de edema hipoproteico.
Los electrlitos en sudor de alrededor de la mitad de un grupo de muje-
res adultas premenopusicas mostraron una fluctuacin cclica, alcanzn-
dose un pico de concentracin de cloruro, habitualmente. entre 5 y 10 das
antes del comienzo de la menstruacin. Los valores mximos fueron lige-
ramente inferiores a 65 mmol/l. Los hombres mostraron fluctuaciones
aleatorias hasta justo un poco menos de 70 mEq/l. Por esta razn, la inter-
pretacin de los valores de electrlitos en adultos debe ser realizada con
cuidado. En el Captulo 62 se presenta una aproximacin al diagnstico
gentico.
 CAPTULO 23 DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LAS ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Y PANCRETICAS
Cloruro en sudor
La pilocarpina se introduce en la piel mediante iontoforesis para estimular
localmente la secrecin de las glndulas sudorparas. El sudor obtenido se
absorbe sobre un papel de filtro, se pesa, se diluye con agua y se analizan las
concenlraciones de sodio y de cloruro. El mtodo es indoloro y fiable si se
realiza adecuadamente. Utilizando el sistema de recogida Wescor Macroduct
Sweat (Wescro Inc., Logan, UT) se pueden conseguir volmenes de sudor de
hasta 100 pl y el cloruro puede medirse directamente utilizando muestras de
20 pl en un analizador de cloruro como el Corning 925 (Chiron Diagnostics,
Ltd., East Walpole, MA). Esta reduccin de pasos en el procedimiento condu-
ce a una mayor reproducibilidad. El sudor total del cuerpo en los pacientes de
fbrosis qustica es peligroso y se han registrado muertes debidas a este pro-
cedimiento.
Cuando se realiza adecuadamente y por duplicado, la prueba del sudor
tiene una sensibilidad del 90% al 99%. Una tasa inaceptablemente elevada
de resultados errneos ha sido atribuida a problemas relacionados con la
obtencin de la muestra de sudor para el anlisis y con el mtodo analtico. mientras que la revisin histolgica de los especmenes de biopsia demues-
Las fuentes de error son la baja fiabilidad metodolgica, los errores tcnicos,
la recogida insuficiente e inapropiada del sudor, la inexperiencia de los tra-
bajadores del laboratorio, la falta de adecuados controles de calidad y la
interpretacin errnea de los resultados de las pruebas (LeGrys, 1994). Para
proporcionar la mejor calidad posible a la prueba del sudor se remite a los
laboratorios al documento Sweat Testing: Sample Collection and Gualitative
Analysis: Proposed Guidelines (documento C34-P, 1993) desarrollado por el
National Committee lor Clinical Laboratory Standards (NCCLS) (Villanova,
PA) para mejorar la realizacin de la prueba del sudor para el diagnstico de
la fibrosis qustica (LeGrys, 1994). Este documento del NCCLS incluye un
anisis sobre la estimulacin del sudor, medidas cuantitativas del sodio y el
cloruro en sudor y aspectos relacionados con el control de calidad. El CAP y
la Cystic Fibrosis Foundation han desarrollado conjuntamente el External
Proficiency Testing Survey tor Sweat Test Analysis (Set SW) para laborato-
rios que deseen aumentar la calidad de la prueba del sudor. La Cystic
Fibrosis Foundation recomienda que los laboratorios que realicen pocas
pruebas del sudor al ao remitan a los pacientes a un centro de fibrosis qus-
tica. (LeGrys. 1994).
DIARREA
La diarrea es, frecuentemente, definida de forma funcional como heces
acuosas o "sueltas" que tienen lugar a una frecuencia mayor que la que el
paciente considera normal. Las percepciones de los pacientes sobre lo que
consideran diarrea varan ampliamente. El diagnstico formal de diarrea
puede realizarse determinando el exceso de heces diarias del paciente por
encima de 200 g a 250 g. Con propsitos prcticos el peso de las heces no
se mide frecuentemente y el diagnstico del sndrome se realiza por medio de
la historia o por la observacin de heces marcadamente informes. En los
casos difciles es prudente recoger y pesar las heces.
La funcin principal del colon es absorber agua de la corriente lecal.
Aproximadamente el 9 0 % del agua que penetra en el colon es sacada
durante el trnsito por l. El colon recto-sigmoide tambin almacena heces
hasta que es posible defecar de forma socialmente aceptable. La diarrea
tiene lugar cuando la cantidad de agua en el lumen del colon (que es la
suma del agua que llega a l desde el intestino delgado y del agua secre-
tada porla mucosa del colon) excede la cantidad de agua capaz de ser
absorbida por la mucosa de ste. Tambin puede ser el resultado de la irra-
diacin o de la inflamacin del colon, la cual interfiere con la capacidad del
colon para almacenar heces. Un colon ausente o muy disminuido asegura
la presencia de un gran volumen de heces sueltas.
Las causas de la diarrea se dividen en muchas ocasiones en cuatro grupos
patognicos principales. Estos grupos son las diarreas inflamatorias, las
osmticas, las secretoras y las diarreas que resultan de una motilidad intesti-
nal alterada. Las causas especficas de diarrea pueden pertenecer a ms de
una causa patognica y ms de una etiologa diarreica puede presentarse en
un paciente simultneamente. Aunque muchos mdicos emplean la categora
"lctica" como una quinta clasificacin patognica para las diarreas autoindu-
467
cidas, la(s) metodologia(s) empleada(s) por el paciente pertenecen a uno de
los cuatro grupos anteriormente citados. La excepcin es. naturalmente, el
paciente que no tiene diarrea pero que dice que si la tiene. En los pacientes
con "diarrea lctica" se suelen encontrar importantes alteraciones psicolgi-
cas. De forma similar, la diarrea iatrognica no es una categora patognica
separada. Aunque muchos frmacos y otras terapias inducen diarrea como
efecto colateral no deseado, el mecanismo por el que actan implica inflama-
cin, sobrecarga osmtica, secrecin, motilidad alterada o alguna combi-
nacin de stas. La incontinencia rectal se informa muchas veces de forma
errnea como diarrea. La diarrea puede precipitar la incontinencia en quien
controle la defecacin de heces formes. El tratamiento de la incontinencia
puede ser totalmente diferente al de la diarrea, por lo que es importante dis-
tinguir entre ambas.
La diarrea inflamatoria o exudativa contiene sangre en muchas ocasiones,
pero puede no tenerla. La presencia de leucocitos fecales en la evaluacin
microscpica puede ser el nico indicio de inflamacin. En algunos casos de
diarrea inflamatoria la mucosa intestinal aparece normal a primera vista,
tra inflamacin. En estos casos no se presenta un proceso francamente exu-
dativo, clsico de diarrea inflamatoria. El solapamiento entre los tipos patog-
nicos de la diarrea queda demostrado de esta forma. Argumentos semnticos
aparte, es ms razonable determinar si hay sangre o leucocitos en las heces
de un paciente con diarrea. Su presencia sugiere que la inflamacin est
desempeando un papel en la diarrea del paciente. La enfermedad de Crohn,
la colitis ulcerosa, la colitis isqumica, los organismos infecciosos invasivos
y la colitis inducida por radiacin son causas comunes de diarrea inflamato-
ria. Las enfermedades inflamatorias atpicas del intestino como la colitis
microscpica o la colitis colagenosa no producen diarrea exudativa. La hiper-
secrecin de agua o la disminucin de su absorcin pueden ser los medios
por los que estas entidades producen diarrea. La clasificacin patognica per-
manece contravenida.
La diarrea osmtica tiene lugar cuando la carga osmtica de la corriente
fecal favorece un exceso de prdida de agua. En otras palabras, el gra-
diente osmtico conduce el agua hacia el lumen del colon creando unas
heces sueltas y ms voluminosas. Se puede calcular un intervalo osmtico
de las heces midiendo primero la osmolalidad de las heces, el sodio y el
potasio. El intervalo se calcula restando dos veces la suma del sodio y el
potasio de las heces de la osmolalidad de las mismas. Un valor superior a
100 mmol/l sugiere la presencia de un gran nmero de partculas osmtica-
mente activas no medidas que causan que el lquido llegue a la luz del
colon. La muestra de heces a partir de las cuales se realizan las medidas
debe estar muy fresca. Las bacterias fecales continan produciendo part-
culas osmticas c o m o resultado de la digestin mientras el espcimen
aguarda a ser procesado. Estos productos de degradacin bacteriana pue-
den elevar falsamente la carga fecal osmtica. La forma ms prctica de
determinar que la diarrea es osmtica, en los pacientes colaboradores, es
dejar al paciente en ayunas. Un ayuno estricto origina una disminucin en
la diarrea osmtica. Los pacientes que no cooperan o los pacientes con
"diarrea fctica" que continan ingiriendo sustancias osmticamente activas
continuarn con diarrea. Estos pacientes han de ser observados durante el
ayuno.
Las diarreas secretoras resultan de la secrecin activa de agua en la
corriente fecal que supera el proceso de absorcin. Mltiples toxinas, hormo-
nas y medicamentos pueden originar la secrecin activa de agua y electrli-
tos al lumen del colon. Estas diarreas pueden causar deshidrataron, deple-
cin de electrlitos e, incluso, la muerte. La diarrea secretoria clsica es el
clera. En los pases desarrollados los medicamentos son, probablemente, la
causa ms comn de diarrea secretora. Se han identificado una variedad
de causas hormonales como el gastnnoma (sndrome de Zollinger-Ellison), el
sndrome carcinoide, el carcinoma medular de tiroides, la mastocilosis. los
tumores productores de polipptidos intestinales vasoactivos (VIP) (como el
sndrome del VIPoma) y el adenoma velloso del colon rectosigmoide. A dife-
rencia de las diarreas osmticas, estas afecciones continan ocasionando
diarrea aun cuando el paciente se quede en ayuno estricto. Es ms, estos
pacientes pueden deshidratarse rpidamente sin una ingesta continuada de
fluidos y el ayuno ha de ser bajo observacin cuando se sospeche diarrea
secretora.
 468 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
Las alteraciones de la motihdad pueden apresurar la corriente fecal e impi-
den la completa absorcin de agua. El sndrome del intestino irritable puede
implicar un exceso de estimulacin neuronal con disminucin en los tiempos
de trnsito. Los sndromes del intestino corto (p. ej.. posquinirgicos) reducen
la cantidad de colon absorbente y pueden ocasionar diarrea. Las alteraciones
de la motihdad son, con mucho, las ms difciles de caracterizar y cuantilicar.
La mayora de los mtodos diagnsticos actuales alteran el ambiente del
colon y. presumiblemente, alteran la movilidad. Los estudios con bario o la
ingestin de marcadores radioopacos pueden ayudar a estimar el tiempo de
trnsito por el colon pero no existe un consenso sobre los valores de referen-
cia. A no ser que existan defectos estructurales obvios, o que el diagnstico
del sndrome irritable sea claro, las alteraciones de la motilidad se sospechan
por exclusin.
El diagnstico de diarrea comienza con una historia muy completa. Los
puntos principales que determinan la evaluacin posterior son si la diarrea es
blanda o con sangre, la presencia o ausencia de sntomas constitucionales y
la duracin de la enfermedad. La diarrea aguda, aulohmitada (de una dura-
cin inferior a dos semanas) sin sangrado o sntomas constitucionales rara-
mente requiere pruebas diagnsticas. La diarrea crnica, el paso de sangre y
los sntomas constitucionales sugieren la necesidad de realizar un diagnsti-
co especfico. La historia es la clave para estrechar las posibilidades diag-
nsticas El examen fsico, generalmente, ayuda menos que la historia: an
asi ha de ser extenso.
Un aspecto critico en la evaluacin de la diarrea gira alrededor de la mmu-
nocompetencia. En los pacientes con el sndrome de mmunodeficiencia
adquirida (sida) o que han sido significativamente nmunosuprimidos, la eva-
luacin diagnstica debe considerar infecciones no habituales. En cualquier
paciente con diarrea crnica es prudente establecer el estatus del virus de la
mmunodeficiencia humana (VIH).
Los pacientes con diarrea deben ser preguntados sobre sus medicacio-
nes, dieta e ingesta de agua. Ha de estimarse la duracin de los sntomas,
la frecuencia de defecacin, la urgencia, la incontinencia, las pautas diarias
de las heces, la consistencia de las mismas y el volumen de heces. La his-
toria de los viajes, prcticas sexuales e historia familiar puede ser til. Los
sntomas constitucionales como la fiebre, la prdida de peso, las artral-
gias/artritis, las erupciones cutneas y otros semejantes pueden propor-
cionar fuertes indicios sobre la etiologa de la diarrea. Si el paciente se
encuentra entre otros que desarrollan la diarrea simultneamente ha de
considerarse una fuente infecciosa comn (Cap. 50). El uso de antibiticos,
la ciruga reciente o la quimioterapia y cualquier cambio en el rgimen habi-
tual del paciente puede arrojar luz sobre la situacin. El clnico ha de pre-
guntar siempre sobre episodios similares que hayan tenido lugar en el
pasado y determinar si la diarrea es recurrente. Esto ayuda a saber si hay
brotes de enfermedad diarreca en la comunidad. En pacientes que tienen
una enfermedad diarreca similar en el mismo periodo de tiempo ha de sos-
pecharse una causa infecciosa o una toxina comn. Han de buscarse los
agentes infecciosos. El cultivo de heces, las enzimas para rotavirus y giar-
diasis y los exmenes de parsitos y sus huevos deben ser realizados en
el mbito climco adecuado (Cap. 55). La Tabla 23-2 muestra las pruebas
recomendadas que han de ser utilizadas durante la estrategia de la eva-
luacin.
Cualquier medicacin que produzca diarrea que pueda ser retirada ha de
serlo, especialmente si se comenz o se increment su dosis al mismo tiem-
po en que comenz la diarrea. Debe recordarse que el frmaco "activo"
puede no ser el responsable de la diarrea pero que la sustancia portadora
(por ejemplo, el sorbitol) si puede que lo sea. Las heces pueden ser alcalini-
zadas para analizar fenolftalena si se sospecha un uso clandestino de
laxantes. Debe recordarse que muchas sustancias fcilmente accesibles
pueden causar diarrea y que la alcalinizacin de las heces, aunque se ha
escrito ampliamente sobre ello, es muchas veces de poco valor prctico. Es
sencillo y barato, sin embargo, y debe ser considerada en condiciones clni-
cas adecuadas.
Las heces deben ser analizadas en busca de sangre, electrlitos, leuco-
citos y osmolalidad. Los agentes infecciosos deben ser vistos mediante
pruebas enzimticas, cultivo o evaluacin microscpica directa. La prueba
de grasas fecales es tambin relativamente sencilla. Un ayuno puede ser
muy til. Una vez que se han recogido los datos es posible, generalmente.
clasificar la diarrea y comenzar a buscar diagnsticos especficos si no han
sido evidentes hasta el momento. Las evaluaciones complicadas y caras
para la diarrea secretora no deben ser llevadas a cabo a no ser que otras
causas ms probables hayan sido descartadas o a no ser que los signos
sean sugestivos.
Diarrea relacionada con el VIH
Las causas reales de diarrea en el paciente con VIH se relacionan con los
mecanismos fisiopatolgicos anteriormente mencionados. Sin embargo, los
agentes etiolgicos especficos (especialmente los infecciosos) muchas
veces difieren en gran medida de los del paciente inmunocompetente Asi. en
todos los pacientes con diarrea crnica es prudente considerar la posibilidad
de sida.
ANEMIA PERNICIOSA
La anemia perniciosa es una alteracin de la falta de cobalamma (vitami-
na B ) debido a un factor intrnseco inadecuado. El cribado de un estado
1?
adecuado de vitamina B. es el primer paso del diagnstico. El dficit de vita-
mina B. . puede deberse a una reseccin del ileo con absorcin inadecuada,
r
a sobrecrecimiento bacteriano con consumo de vitamina y a una funcin
inadecuada del pncreas exocrino, as como a anemia perniciosa. La prue-
ba de Schilling ayuda a identificar la causa precisa de la anemia perniciosa.
Los anticuerpos frente al factor intrnseco sugieren anemia perniciosa. Las
pruebas de hidrgeno en el aliento pueden sugerir sobrecrecimiento bacte-
riano. Una histona de reseccin intestinal o de destruccin por la enferme-
dad de Crohn podra sugerir defectos de absorcin ileales. Un estudio
reciente sugiere que hay un gran nmero de casos sin identificar de anemias
perniciosas en la vejez en EE.UU. y aboga por un mayor diagnstico y trata-
miento (Carmel. 1996).
ENFERMEDAD CELACA
La enfermedad celaca es un trastorno que implica la sensibilizacin a la
porcin soluble en alcohol del gluten que se conoce como gliadina. El trigo,
el centeno, la cebada y, en menor medida, la avena contienen esta sus-
tancia proteica y pueden inducir dao de la mucosa del intestino. Esta
enfermedad tiene distintas manifestaciones clnicas que van desde una
anemia con dficit de hierro hasta una malabsorcin profunda, esteatorrea
y agotamiento. Hay asociaciones entre la enfermedad celaca y la diabetes
mellitus tipo 1. el sindrome de Down. la dermatitis herpetiforme. el dficit
de IgA. la enfermedad tiroidea autommune y otras (Barr. 1998). La enfer-
medad celaca no controlada parece predisponer a los pacientes al cncer
de intestino y a los linfomas (Nehra, 1998). Existe una predisposicin gen-
tica y es ms comn en los descendientes de los caucsicos de Europa del
Norte.
El mtodo de referencia para el diagnstico sigue siendo la biopsia de la
mucosa del intestino delgado y la identificacin de los cambios histolgicos
clsicos (Trier, 1998). Esto se realiza mediante endoscopia. Las lesiones
pueden ser poco uniformes y puede haber errores en la toma de muestra.
La biopsia se reserva para pacientes en los que la sospecha diagnstica se
basa en los signos y sntomas de la enfermedad, especialmente en las
poblaciones de alio riesgo. Debido al hecho de que estos pacientes deben
seguir una dieta sin de gluten durante toda su vida para controlar los snto-
mas y disminuir el riesgo de cncer, el diagnstico histolgico es muy impor-
tante.
Las pruebas serolgicas estn disponibles para el cribado de la enferme-
dad. Los anticuerpos antigliadina (AGA-lgA y AGA-lgG). antiendomisio
(EMA-lgA) y antirreticulma (ARA-lgA) estn disponibles comercialmente. Los
intervalos de sensibilidades y especificidades se enumeran en la Tabla 23-3.
Los anticuerpos antiendomisio tienen la mayor sensibilidad y especificidad,
pero se detectan, habitualmente, mediante inmunolluorescencia de seccio-
nes de esfago de mono o de cordn umbilical humano y son costosos, labo-
riosos y estn sujetos a la variabilidad de interpretacin entre observadores.
 CAPTULO 23 DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LAS ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Y PANCRETICAS 469

Tabla 23-2 Pruebas de laboratorio en el diagnstico diferencial de la diarrea

Sit.
Prueba Mtodo Utilizacin

Pruebas iniciales de cribado

Leucocitos fecales Tincin de Wright o c o n azul de metileno Identificar diarrea inflamatoria
Prueba de la sangre oculta en heces Reaccin de la peroxidasa p a r a la hemoglobina Identificar diarrea hemorrgica
(Hemoccult)
Intervalo osmtico fecal FOG=Osmolalidad fecai-(2 x [Na fecal+K]) Distinguir entre diarrea osmtica y secretora
Alcalinizacin de las heces C a m b i o de color tras aadir N a O H a las h e c e s Ingesta de laxantes a base de tenolftaleina
Causas infecciosas
Cultivo bacteriano de heces Cultivo de rutina y sensibilidad Identificar Shigella. Salmonella.
Campylobacter
Cultivo especial de heces Cultivo especializado y serotipaje Identificar E. coli 0157;H7, Yersinia. Vibrio
Anlisis de la toxina de Gtotoxicdad del cultivo celular Colitis seudomembranosa
C difficile en h e c e s
Serologa de VIH ELISA Enteritis con VIH
C r i b a d o de rotavirus en heces Enzimommunoanlisis Enteritis por rotavirus
Huevos y parsitos en heces Montaje hmedo Infecciones por parsitos entricos
Micobacteria en heces Tincin de cido-resistencia y cultivo, PCR M. tuberculosis. MAI
Protozoos en heces Tincin de cido-resistencia c o n yoduro o modificada Cryptosporidium. Isospora belli, etc.
Ttulos de anticuerpos frente a E. histoyllica Serologa Entamoeba histoyllica
Antigeno de Giardia en h e c e s Enzimommunoanlisis Giardia lamblia
Causas endocrinas
5-HIAA en orina HPLC Sndrome carcinoide
Serolonina en sangre HPLC Sindrome carcinoide
VIP en suero RIA VIPoma
TSH y T libres en suero
t
Inmunoanlisis Hipertiroidismo
Gastrina en suero RIA Sndrome de Zollinger-Ellison
Calcitonina en suero RIA Diarrea relacionada con la hipocalcemia
Somatostatina en suero RIA Somatostatinoma
Maldigestion
Prueba de tolerancia a la lactosa Vase texto Dficit de lactasa
Cloruro en sudor Vase texto Insuficiencia pancretica (fibrosis quistica)
Azcares reductores en h e c e s Tabletas del Clmilesl Intolerancia a carbohidratos
Malabsorcin
Prueba de la absorcin de o-xilosa Vase texto Evaluar el rea superficial de la mucosa
intestinal
Contenido de grasas en heces de 72 horas Saponilicacin y titulacin Malabsorcin de lipidos
Tincin de grasas fecales Tincin c o n S u d a n Malabsorcin de lipidos
Caroteno en suero Espectrofotometria Malabsorcin de lipidos
!u
Prueba del aliento con C-xilosa Vase texto Malabsorcin de lipidos
Anticuerpos anliendomisio Serologa Enfermedad celiaca
Anticuerpos antigliadina Serologa Enfermedad celiaca
Prueba del aliento con H, Cromatografa de gases d e l H. espirado Malabsorcin de carbohidratos
Recuento de colonias bacterianas Cultivo cuantitativo d e l aspirado del inlestno d e l g a d o Sobrecrecimiento bacteriano
Otras y miscelnea
Calcio inico en suero Electrodo in-especifico Diarrea relacionada con la hipocalcemia
Protenas sricas y albmina Reaccin del biuret, colranles aninicos IBD. enteropatia c o n prdida de protenas
a,-antitripsma en heces Vase texto Enleropatia c o n prdida de protenas
Inmunoglobulinas cuantitativas Nefelometra Agammaglobulinemia
Biopsia de colon Biopsia endoscpica Neoplasia, colitis linfociica, colitis
colagenosa
Biopsia intestinal Biopsia endoscpica o abierta Enfermedad de Whipple. MAI. abetalpo
proteinemia, linfoma, amiloidosis.
gastroenteritis eosinoflica, agammaglo
bulinemia. hnfangiectasia intestinal,
enfermedad de Crohn, tuberculosis,
enfermedad del injerto frente al husped.
giardia, otras infecciones por parsitos.
colitis colagenosa. colitis microscpica
PCR = reaccin en cadena de la pohmerasa; HPLC = cromatografia liquida de alta resolucin; RA = radioinrnunoanlisis; IBD = enfermedad inflamatoria intestinal,
MAI o Mycobacterium avium-intraceiiulare; VIH = vi us de la inmunodeficiencia humana; ELISA = anlisis inmunosorbente con enzima ligada: 5-HIAA = cido 5-
hidroxiindolaclico, Ab = anticuerpo

Tabla 23-3 Intervalos de sensibilidades y especificidades de las La reciente identificacin de la trasglutaminasa tisular como el principal auto-
pruebas serolgicas disponibles en el mercado para antgeno del endomisio podra permitir el desarrollo de ELISAs ms econ-
la enfermedad celiaca micos y reproducibles para poder realizar cribados clnicos ms amplios.
Adultos Nios (Dieterich, 1997; Troncone, 1999).

Sensibilidad (%) Especificidad (%| Sensibilidad (%| Especificidad (%)

AGA-lgA 31-100 85-100 90-100 86-100
AGA-IgG 46-95 87-98 91-100 67-100 ENFERMEDAD DE WHIPPLE
EMA-lgA 89-100 95-100 100-100 100-100
ARA-lgA 41-92 95-100 29-100 98-100
La enfermedad de Whipple es una enfermedad multisistmica muy rara
De Murray JA: Serodiagnosis of celiac disease. Clin Lab Med 1997: 17 452, con que se presenta muchas veces con artralgas, diarrea y prdida de peso. Est
permiso. causada por el bacilo Tropheryma whippelii. un organismo an no cultivado.
 470 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
Como esta enfermedad puede ser iratada y ya no es siempre letal es impor-
tante realizar el diagnstico. La prueba de la PCR del tejido infectado o del
liquido cefalorraqudeo (LCR) es la forma ptima de confirmar el diagnstico
y de monitorizar el tratamiento (Von Herbay, 1997). La biopsia de duodeno
con la tincin cido peridico-Schiff (PAS) se ha considerado patognomnica
de la enfermedad de Whipple. Se reconoce actualmente que los macrfagos
PAS-positivos pueden verse en pacientes con sida con el complejo
Mycobacterium avium. Asi, la PCR ha ganado an ms importancia en el tra-
tamiento de esta entidad. La terapia antibitica de larga duracin con pene-
tracin en el sistema nervioso central (SNC) se utiliza para tratar a los pacien-
tes con enfermedad de Whipple (Singer, 1998; Ramzan, 1997).
MALABSORCIN
La malabsorcin tiene lugar cuando hay una absorcin insufuciente de
aquellos nutrientes que se absorben normalmente o cuando hay sustancias
en el intestino que no pueden ser absorbidas. La maldigestion se refiere a la
afeccin en que los alimentos son degradados de forma incompleta en sus
sustratos absorbiles y, por tanto, no pueden ser lotalmenle absorbidos.
Estas condiciones pueden o no causar diarrea. Si no causan diarrea el meca-
nismo patognico es de tipo osmtico. Los azcares no absorbiles como la
lactulosa o el sorbitol pueden causar malabsorcin. La insuficiencia pancre-
tica con prdida de la luncin pancretica exocrina puede producir maldiges-
tion. La clsica malabsorcin/maldigestin puede tener lugar sin una diarrea
franca y aun asi tener una morbilidad significativa. Adems, los pacientes
pueden tener una malabsorcin/maldigestin selectiva de nutrientes especfi-
cos con secuelas clnicas. La malabsorcin de grasas clsica se diagnostica
mediante la demostracin de un exceso de grasas en heces. Los especme-
nes de heces del tamao de una lenteja pueden ser teidos con tincin de
Sudan para grasa fecales. El mtodo de referencia contina siendo la cuanti-
ficacin de grasas en heces de 24 horas recogidas durante 72 horas con una
dieta rica en grasas.
La maldigestion heptica resulta de la interferencia del flujo de bilis. La pr-
dida de sales biliares interfiere en la emulsin de las grasas, disminuyendo el
rea superficial disponible para la accin lipolitica. Adems, se pierde la acti-
vacin de las sales biliares de la actividad de la lipasa. Los pacientes estn,
habitualmente. ictricos, con orinas oscuras y presentan otros signos de
enfermedad heptica. La esteatorrea heptica puede coexistir con esteato-
rrea pancretica como sucede en los pacientes con un neoplasma obstructor
de la ampolla de Vater. La mala asimilacin, o la incapacidad para asimilar las
grasas y protenas debido a la maldigestion, tambin ocurre en los pacientes
con vasculitis, diabetes mellitus. sndrome carcinoide. hipogammaglobuline-
mia y deficiencias relativas de vitamina B y de vitamina B,,. Puede haber
s
asociados sndromes diarreicos.
La malabsorcin entrica comprende una variedad de condiciones que tie-
nen en comn una digestin normal pero una inadecuada asimilacin neta de
los alimentos. Esto puede ser el resultado de la competicin por parte de las
bacterias o de la flora bacteriana alterada, como en el sndrome del asa ciega
o en la diverticulosis del intestino delgado y de la obstruccin del flujo de linfa,
como sucede en el linfoma. Puede tambin resultar de enfermedades que
afecten a la mucosa del intestino delgado, como la amiloidosis, la inflamacin
que sigue a la radiacin, la disminucin del rea superficial de la mucosa,
como ocurre en la gastroileostomia, o de la reseccin del intestino delgado.
Los sndromes de malabsorcin clsicos, la enfermedad celiaca y la enfer-
medad de Whipple fueron descritos anteriormente.
La esteatorrea es un signo principal de malabsorcin generalizada. La
esteatorrea puede definirse como la presencia de ms de 5 g de lpidos (medi-
dos como cidos grasos) en las heces de 24 horas. Los individuos normales
con una ingesta normal de grasas excretan hasta 5 g de lpidos diariamente.
Aunque la fuente de lpidos fecales es principalmente diettica, las excrecio-
nes gastrointestinales, la descamacin celular y el metabolismo bacteriano
tambin contribuyen. Los lpidos suelen estar presentes como jabones y tri-
glicridos Adems, tambin esln presentes lipoides, incluyendo los alcoho-
les superiores, las parafinas y los carotenoides vegetales. Aunque la dieta
tiene un ligero efecto sobre el patrn de lpidos excretados, ste puede ser
muy diferente de los lpidos ingeridos en la dieta y la cantidad de grasa inge-
rida por un individuo normal tiene relativamente poco electo sobre el total de
grasa emitida. De acuerdo con un estudio, los lpidos fecales son iguales a
una constante (2.93 g) ms el 2 , 1 % de la ingesta de grasas de la dieta. En
una dieta sin grasas la cantidad total de grasas evacuadas vana de 1 g/dia a
4 g/da. En los casos graves de esteatorrea las heces son generalmente Hui-
das, semifluidas o blandas y pastosas, plidas y malolientes. Pueden ser
espumosas con tendencia a flotar en el agua. Las heces flotantes contienen
gas. que tambin puede aparecer en las heces de las personas sanas, por lo
que el signo no es especfico.
Los pacientes con malabsorcin tienen tendencia a desarrollar deficiencias
de vitaminas liposolubles (A, D. E y K). Las alteraciones primarias y secun-
darias de la mucosa intestinal pueden derivar tambin en deficiencias de vita-
minas hidrosolubles. Adems, estos pacientes son propensos a tener prdi-
das de peso y tienen posibilidades de tener otras evidencias de deficiencias
nulricionales como hipoprotrombinemia. glositis, anemia, edema, ascitis y
osteomalacia. Los diferentes alimentos pueden ser absorbidos primariamen-
te en sitios distintos por lo que una lesin de enteritis regional localizada en el
leo distal puede afectar slo a la vitamina B,, y a la absorcin de sales billa-
res. La intolerancia a la lactosa causada por un dficit de lactasa es un ejem-
plo de un sndrome de malabsorcin especifico.
PRUEBAS DE ESTEATORREA
Pruebas de cribado
Las pruebas de cribado para la deteccin de esteatorrea incluyen el exa-
men microscpico de las heces en busca de glbulos de grasa y la deter-
minacin de los carotenoides del suero. Los carotenoides son un grupo de
compuestos que son los principales precursores de la vitamina A en los
humanos. La absorcin de los carotenoides en los intestinos depende de la
presencia de grasa en la dieta y de su normal absorcin. Debido a que los
carotenoides no se almacenan en el cuerpo en un grado apreciable, la falta
de carotenoides en la dieta o las alteraciones en la absorcin de lpidos en
el intestino puede dar lugar a concentraciones disminuidas de los carote-
noides en el suero. Esta es una prueba de cribado sencilla y til de estea-
torrea. Adems de la esteatorrea y de la pobre ingesta diettica, las con-
centraciones ba|as de carotenoides pueden estar tambin causadas por las
enfermedades hepticas y la fiebre elevada. Las concentraciones elevadas
de carotenoides en suero se observan en hipotiroidismo, diabetes, hiperlip-
demia e ingesta excesiva de caroteno. El principio de la prueba se basa en
el transporte normal de los carotenoides en el suero como complejos con
las lipoprotenas. Estas uniones de los carotenoides son rotas con etanol y
los pigmentos se extraen con ter de petrleo. Una vez que se ha determi-
nado la absorbencia, la concentracin se calcula en referencia a una curva
patrn.
P r u e b a del a l i e n t o . La prueba se basa en la medida del " C O en el aire
espirado tras la ingesta de varios triglicridos marcados con "C (trioleina, Iri-
palmitina y trioctanoina). La esteatorrea de la insuficiencia pancretica o de
otras causas produce una disminucin de la absorcin de los tngl cendos por
el sistema digestivo. Esto produce una disminucin en el CO, espirado deri-
vado del metabolismo de los cidos grasos triglicridos.
Procedimiento. Tras un ayuno durante la noche, el paciente consume tri-
U
glicridos marcados con C . Peridicamente, el C O , del aliento se recoge en
una solucin atrapadora que contiene un indicador que cambia de color cuan-
do hay una cantidad predeterminada de CO. en la solucin. La radioactividad
S
del C 0 ; se mide en un contador de centelleo liquido y los resultados se ano-
;
tan como porcentaje de la dosis de C 0 excretada por hora.
Comentario. Para distinguir la insuficiencia pancretica de otras causas
de esteatorrea algunos investigadores han desarrollado una prueba del
aliento en dos etapas (Goff, 1982). En la primera etapa de la prueba el
paciente consume un triglicrido marcado con ''C y el ''CO- se mide como
se describi previamente. La segunda etapa de la prueba se realiza entre 5
y 7 das despus y es igual que la primera etapa, excepto en que al pacien-
te se le da una dosis oral de enzimas pancreticas junto con la dosis de tri-
 CAPTULO 23 DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LAS ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Y PANCRETICAS
IJ
glicridos marcada con C . En los pacientes con esteatorrea debida a insu-
liciencia pancretica, la cantidad de " C 0 espirado debera incrementarse
2 exceso de alcohol se destila antes de la extraccin, de forma que se recupe-
, J
relativamente a la cantidad de C 0 espirado en la primera etapa de la
2 ran completamente los cidos grasos de cadena media y larga.
prueba. Los pacientes con esteatorrea de otras causas no mostrarn un
cambio significativo en la cantidad de " C O espirado tras la administracin
; Distincin de causas
de las enzimas pancreticas.
Pruebas de confirmacin de esteatorrea
La prueba definitiva de esteatorrea es la determinacin de grasas en
heces. La cantidad de grasas de las heces puede determinarse y expresarse
como un porcentaje por peso de heces hmedas, como un porcentaje por
peso de heces secas, como un porcentaje de grasa ingerida y retenida
(absorbida) o como una cantidad de grasas, determinadas qumicamente, por
heces recogidas en 24 horas. Debido a las amplias variaciones del contenido
de agua de las heces, la concentracin por peso hmedo es la que menos
informacin proporciona. La concentracin por peso seco es slo un poco
menos variable debido al efecto de la dieta en la masa. La cantidad total de
grasas emitidas en las heces de 24 horas, basada en el anlisis qumico de
las heces recogidas durante, al menos, tres dias, es la medida ms fiable.
Con este fin, se le da al paciente una dieta estndar que contiene 100 g de
grasa al da. En bebs y nios, en los cuales la dieta estndar de 100 g no
puede utilizarse, una expresin ms til es el "coeficiente porcentual de reten-
cin de grasa". ste es la diferencia entre grasa fecal y grasa ingerida, expre-
sada como porcentaie de la grasa ingerida:
Grasa de la dieta - Grasa fecal
Coeficiente de retencin de grasa = 100
Grasa de la dieta
El coeficiente de retencin de grasa en nios y adultos normales es del
95% o mayor, aunque en nios prematuros puede ser mucho menor. Por lo
dems, un valor bajo es indicativo de esteatorrea.
El contenido normal de grasa de las heces consiste, principalmente, en ci-
dos grasos, sales de cidos grasos (jabones) y grasas neutras, junto con alco-
holes superiores, parafmas, esterles y carotenoides vegetales presentes en
cantidades mucho menores, El fraccionamiento de los lpidos totales en ci-
dos grasos libres y grasas neutras se pensaba antiguamente que ayudaba en
la evaluacin de las funciones exocnnas del pncreas. Sin embargo, debido
a la presencia de la lipasa bacteriana y a la hidrlisis espontnea de las gra-
sas neutras, el fraccionamiento de los lpidos totales no proporciona informa-
cin adicional sobre la causa de la esteatonea.
Algunos procedimientos del laboratorio estn disponibles para la evalua-
cin de la malabsorcin de grasas. Los mtodos de titulacin cuantilican
vanas lormas qumicas de los cidos grasos, mientras que los mtodos gra-
vimtricos y microscpicos evalan la grasa fecal total. El mtodo de titulacin
ha sido el procedimiento ms utilizado para la cuantificacin de grasas feca-
les. Las pruebas del aliento representan una aproximacin ms reciente al
diagnostico de la malabsorcin de las grasas. En estas pruebas la radiactivi-
:
dad especfica del ' C O se mide tras la ingestin de una comida de prueba
que contiene triglicndos marcados con carbono-14 C'C).
Mtodo de titulacin. ste es el mtodo de laboratorio para el diagns- bromoanilina para formar un compuesto coloreado. A 70 C, aproximadamen-
tico definitivo de esteatorrea. En este mtodo las grasas y los cidos grasos
se convierten en jabones (se saponifican) hirviendo las heces con hidrxido
potsico alcohlico, proporcionando una solucin que contiene jabones deri-
vados de las grasas neutras y cidos grasos y jabones originalmente presen-
tes en las heces. Tras enlriar, se aade un exceso de cido clorhdrico con el
fin de convertir los jabones en cidos grasos. stos se extraen con ter de
petrleo. Luego se evapora una parte alcuota, se introduce en alcohol neutro
y se titula con hidrxido sdico. Las grasas se calculan como cidos grasos.
En algunos casos de malabsorcin. el coeficiente de retencin de grasas
puede mejorarse mediante la sustitucin de los cidos grasos de cadena
media por cidos grasos de cadena larga en la dieta. El mtodo de titulacin
no recupera de forma cuantitativa los cidos grasos de cadena media. Un
aumento de la recuperacin de los cidos grasos de cadena media de las
heces puede obtenerse modificando ligeramente el procedimiento de titula-
471
cin. La cantidad de agua empleada durante la saponificacin se reduce y el
Cuando est siendo considerado un diagnstico de malabsorcin es impor-
tante distinguir entre maldigestin pancretica y malabsorcin entrica. En los
nios la causa principal de malabsorcin pancretica es la tibrosis qustica y
la determinacin de cloruro en sudor debera ser utilizada cuando la eviden-
cia clnica lo justifique. Las pruebas de cribado basadas en la ausencia de
tnpsma en heces tambin han sido utilizadas. Una de las pruebas de diag-
nstico diferencial ms valiosas es la prueba de la absorcin de o-xilosa. Sin
embargo, una mala funcin renal puede producir una disminucin en la excre-
cin haciendo difcil de interpretar la prueba en los pacientes con enfermedad
renal. Si la prueba se realiza en estas circunstancias tambin deben anali-
zarse los valores en sangre. Valores elevados en sangre junto con valores
bajos en orina es lo que cabe encontrar en la enfermedad renal. Debido a que
los valores de referencia no estn disponibles para esta situacin es mejor
evitar esta prueba en los pacientes con enfermedad renal.
La prueba de permeabilidad a los azcares celobiosa-mamtol y la prueba
de la lactulosa-manitol se han empleado para el diagnstico de la enfermedad
celiaca. La evaluacin moderna de esta enfermedad ha sido descrita ante-
riormente. Las tcnicas isotpicas y la prueba de tolerancia al almidn se han
empleado como alternativas a la prueba de la D-xilosa. La cuantificacin espe-
cfica de tripsina y quimotnpsina fecales puede ser de ayuda, as como la
prueba de Schilling de absorcin de la vitamina B. . la cual suele ser anormal
;
en pacientes con esteatorrea entrica y en los que la anormalidad no es
corregible con factor intrnseco. La endoscopia, los estudios radiolgicos y la
biopsia han reemplazado a estos mtodos en muchos casos.
Prueba de la D-xilosa
La prueba de la absorcin de la o-xilosa es muy til para el diagnstico dife-
rencial de la malabsorcin. De acuerdo con este procedimiento se administra
por va oral una dosis de 25 g de esta pentosa disuelta en agua y se deter-
mina la cantidad excretada en la orina durante un periodo de 5 horas. Si dicha
cantidad es inferior a 3 g. con toda probabilidad se trata de un diagnstico de
malabsorcin entergena. ya que no son necesarias las enzimas pancreti-
cas para la absorcin de la o-xilosa. La o-xilosa es absorbida pasivamente en
el intestino delgado y no se metaboliza en el hgado, aunque una parte de una
dosis administrada por va intravenosa u oral se destruye. La exactitud del
mtodo no slo depende de la velocidad de absorcin de la D-xilosa sino tam-
bin de la tasa de excrecin renal. Es. por tanto, aconsejable en los pacien-
tes con enfermedad renal recoger una muestra de sangre para la cuantifica-
cin de o-xilosa dos horas despus de la administracin del azcar.
MTODO
Principio. Se administran oralmente 25 g de D-xilosa. Dos horas ms
tarde se determina su concentracin en sangre. Tambin se determina la
excrecin urinaria en u n periodo de cinco horas despus de la administracin.
La determinacin qumica depende de la deshidrataron de la pentosa a fur-
fural en presencia de cido, seguida por la condensacin del furtural con p-
te un 9% de la pentosa disponible se transforma en furtural. pero a esta tem-
peratura se forma muy poco furtural a partir de otros precursores. La p-bro-
moanilina se utiliza porque no forma ningn color apreciable con otras sus-
tancias, y la tiourea. que es un antioxidante, tambin contribuye a evitar la for-
macin de compuestos coloreados interterentes.
RECOGIDA DE MUESTRAS
1. El paciente no ha de lomar nada por via oral despus de la medianoche
anterior al da de la prueba.
2. Entre la 8 y las 9 h de la maana, hacer que el paciente orine y dejar
aparte la orina.
3 Inmediatamente despus de que el paciente haya orinado, darle por via
oral 25 g de D-xilosa disueltos en 250 mi de agua del grifo, seguidos,
 472 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
inmediatamente, de oros 250 mi de agua. Apuntar la hora. En los nios,
administrar 0,5 g de o-xilosa/kg de peso corporal hasta 25 g. ajustando,
en consonancia, la cantidad de agua.
4. Exactamente dos horas despus de la administracin de la D-xilosa
extraer 4 mi de sangre venosa. Debe enviarse al laboratorio inmediata-
mente.
5. No dejar que el paciente tome ningn liquido ni alimento y mantenerlo
en reposo en la cama o en una silla hasta que finalice la prueba. El
paciente puede experimentar un leve diarrea a lo largo del da debido a
la D-xilosa.
6. Guardar toda la orina excretada durante la prueba. Cinco horas despus
de iniciada la prueba hacer que el paciente orine y aadir esta orina al
resto. Enviar inmediatamente al laboratorio la muestra de orina.
REACTIVOS
1. Reactivos desproteinizantes de Somogyi: a) sulfato de zinc: disolver 5 g
de ZnSOj 7 H,0 en agua desionizada y diluir a 100 mi con agua des-
lonizada: b) hidrxido brico. 0,3 N: disolver 25 g de Ba(OH) 8 H , 0 en
2
agua desionizada y diluir a 500 mi con agua desionizada.
2. Tiourea saturada: Aadir unos 4 g de tiourea a 100 mi de cido actico
glacial. Agitar y decantar el sobrenadante.
3. Reactivo colorante de D-xilosa: Preprese fresco antes de cada uso.
Aadir 4 g de p-bromoanilina a 200 mi de solucin saturada de tiourea
en cido actico glacial.
4. Patrn de almacenamiento de o-xilosa (2,0 mg/ml). Disolver 0,20 g de
D-xilosa en cido benzoico al 0.3% (peso/volumen) en un matraz afora-
do de 100 mi y diluir hasta los 100 mi con cido benzoico al 0,3%.
5. Patrn de trabajo de D-xilosa (0,040 mg/ml). Diluir 2 mi del patrn de
almacenamiento de D-xilosa hasta un volumen de 100 mi en un matraz
aforado con cido benzoico al 0,3% (peso/volumen).
6. Patrn de trabajo de D-xilosa (0,1 mg/ml). Diluir 5,0 mi del patrn de
almacenamiento de D-xilosa a un volumen de 100 mi en un matraz afo-
rado con cido benzoico al 0,3% (peso/volumen).
7. Patrn de trabajo de D-xilosa (0,20 mg/ml). Diluir 10 mi del patrn de
almacenamiento de D-xilosa a un volumen de 100 mi en un matraz afo-
rado con cido benzoico al 0,3% (peso/volumen).
PROCEDIMIENTO
1. Preparar una cantidad adecuada de reactivo colorante de D-xilosa.
2. Preparar un sobrenadante sin protenas diluido al 1:10 de la siguiente
manera: Mezclar un volumen de suero, siete volmenes de agua desio-
nizada, un volumen de sulfato de zinc y un volumen de hidrxido brico
0,3 N. Mezclar tras la adicin de cada solucin. Centrifugar la solucin
y recoger el sobrenadante para la determinacin de D-xilosa.
3. Medir el volumen de orina y preparar diluciones al 1: 50,1:100 y 1:250
con agua desionizada.
4. Pipetear 0,5 mi de agua, patrones, filtrados sricos y diluciones de orina
por duplicado.
5. Aadir a todos los tubos 2,5 mi de p-bromoanilina.
6. Incubar uno de los tubos duplicados en un bao de agua a 70 2C
durante 10 minutos. Enfriar los tubos con agua corriente a temperatura
ambiente. Utilizar el juego de tubos no calentados como blancos.
7. Colocar los tubos calentados y no calentados en un lugar oscuro duran-
te 70 minutos
8. Leer cada juego de tubos en un espectrofotmetro a 520 nm. El tubo no
calentado acta como blanco para su correspondiente tubo calentado.
Leer antes de 30 minutos.
9. Dibujar una curva patrn que represente la absorbencia corregida fren-
te a la concentracin de D-xilosa en mg/ml para los tres patrones. La
curva patrn debera ser lineal y pasar por el origen.
CLCULOS
Concentracin
mg D-xilosa/dl = mg/ml x 10 x 100
donde mg/ml se obtiene de la curva patrn utilizando la absorbencia corregi-
da. 10 es el (actor de correccin para la dilucin utilizada al preparar el filtra-
do libre de protenas y 100 convierte los miligramos por mililitro en miligramos
por decilitro.
Concentracin en o r i n a . Leer la concentracin de D-xilosa en miligramos
por mililitro correspondiente a la absorbencia corregida de la orina diluida a
partir de la curva patrn. Para la dilucin 1:50:
g D-xilosa excretada en 5 h = (mg/ml de D-xilosa)
x (50:1) x (volumen de orina en litros)
Para la dilucin 1:100:
g D-xilosa excretada en 5 h = (mg/ml de D-xilosa)
x (100:1) x (volumen de orina en litros)
P a r a l a dilucin 1:250:
g o-xilosa excretada en 5 h = (mg/ml de D-xilosa)
x (250:1) x (volumen de orina en litros)
Valores n o r m a l e s . Con una dosis de 25 g de D-xilosa los adultos debe-
ran excretar, al menos, 4 g de xilosa en el espcimen de orina de 5 horas.
La concentracin sangunea debe ser 36 mg/dl 16 mg/dl (2.4 mmol/l 1,07
mmol/l). Los nios deben excretar, normalmente, entre el 16% y el 3 3 % de la
dosis ingerida en la muestra de orina de 5 horas y la concentracin sangu-
nea debe ser mayor a 30 mg/dl (2,01 mmol/l).
DEFICIENCIA DE DISACARIDASA INTESTINAL
Muchas de las afecciones previamente reseadas que causan malabsor-
cin pueden asociarse, tambin, con intolerancia a los disacridos. La absor-
cin de disacridos disminuye, tanto por deficiencias primarias de disacanda-
sa como el dficit de sacarasa-isomaltasa. el dficit de lactasa, la alactasia
primaria, el dficit primario de trehalasa, o deficiencias secundarias de las
disacaridasas debidas a enfermedad celaca, espre tropical, gastroenteritis
vrica aguda o frmacos como la neomicina, kanamicna y metotrexato admi-
nistrados oralmente. Estas deficiencias secundarias de disacaridasas son.
generalmente, transitorias e implican a ms de un enzima. Aunque la inci-
dencia de intolerancia a la lactosa debido a un dficit congnito de lactasa es
baja, la prevalencia de intolerancia a la lactosa en adultos es muy elevada,
Alrededor del 10% de los caucsicos, del 7 0 % al 8 0 % de los afroamericanos
y an un porcentaje mayor de los asiticos manifieslan algn grado de intole-
rancia a la lactosa aun habiendo podido digerir la lactosa bien cuando eran
lactantes. En estas alteraciones los carbohidratos no hdrolizados ni absorbi-
dos son fermentados por las bacterias intestinales produciendo gas. cido lc-
tico u otros cidos orgnicos. Normalmente, la absorcin de los carbohidratos
digeridos es rpida, y prcticamente completa, en el intestino delgado proxi-
mal. Los disacridos no hdrolizados o los monosacridos no absorbidos por
deficiencias en su transporte son osmticamente activos y, por tanto, causan
secrecin de agua y electrlitos hacia el intestino delgado y grueso. Esto
puede derivarr en una diarrea prolongada as como en dolencias de hincha-
miento y flatulencia.
Las pruebas de cribado de las deficiencias de disacaridasa incluyen la
tolerancia oral de los disacridos sospechosos para reproducir la sintoma-
tologa abdominal seguida del anlisis de las heces. Las heces son, habi-
tualmente. acuosas, acidas, explosivas y fermentativas. Un pH de las heces
inferior a 5,0 es sugestivo pero la medida del Ph no es vlida si el paciente
est tomando antibiticos orales. Valores elevados de pH no excluyen el
diagnstico. Los lactantes normales entre Ires y siete das tienen, habitual-
mente, pH elevados en las heces. Han de analizarse los azcares de las
heces mediante cromatografa o por alguna de las pruebas inespecificas de
azcares en orina adaptadas al anlisis de heces. Las tabletas del Clinitest
(Bayer Diagnostics, Australia) son tiles para este fin. La presencia de 0,5
g/dl o ms de sustancias reductoras se considera anormal. En los pacientes
con intolerancia al azcar la cantidad total de sustancias reductoras en las
heces supera, generalmente, los 250 mg/dl de heces. Una prueba de tole-
rancia oral utilizando un azcar especfico, como lactosa o sacarosa, puede
ser empleada para establecer una intolerancia especfica a un carbohidra-
 CAPTULO 23 DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LAS ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Y PANCRETICAS
to. Aunque la prueba de tolerancia oral es muy sensible y especifica, en
algunos casos se han observado entre un 2 3 % y un 3 0 % de falsos positivos
tras la administracin de lactosa, esto es, una curva de tolerancia plana y
un incremento menor de 20 mg/dl (1,1 mmol/l) de azcar en sangre
(Krasilnikoff. 1975), Un retraso en el vaciado gstrico parece ser la causa
de los falsos positivos ya que la instilacin duodenal de lactosa elimina la
curva de tolerancia plana.
El diagnstico definitivo de las deficiencias de disacaridasas depende de la
demostracin de una baja actividad enzimtica en la mucosa de las biopsias
del intestino delgado. Se ha publicado un anlisis de disacaridasas (Dahlqvist.
1968).
MALABSORCIN DE GLUCOSA-GALACTOSA
La malabsorcin de glucosa-galactosa es una enfermedad hereditaria rara
de la absorcin activa de la glucosa y la galactosa en el intestino delgado Se
hereda de forma autosmica recesiva. Los signos y sntomas son similares a
los de los pacientes con malabsorcin de disacridos, siendo la diarrea el
principal problema. Las heces son acuosas y siempre contienen algunos gra-
mos de glucosa y galactosa por 100 mi.
Las pruebas diagnsticas de laboratorio para este trastorno incluyen la
identificacin de la glucosa y la galactosa en las heces mediante la glucosa
oxidasa. galactosa oxidasa o cromatografa y mediante pruebas de tolerancia
oral a la glucosa y a la galactosa, en los que se espera una curva plana. Una
curva de tolerancia plana aislada no indica la presencia de este trastorno. Hay
muchas variables que afectan a las concentraciones de glucosa en sangre.
Las curvas de tolerancia planas son normales en los neonatos. Ademas, las
concentraciones de glucosa en sangre se afectan por la carga oral de fructo-
sa. Si las pruebas de tolerancia oral al azcar dan resultados equvocos pue-
den ser necesarias la intubacin y la perfusin de un pequeo segmento del
intestino delgado para establecer el diagnstico.
Pruebas de sustancias reductoras en heces
Procedimiento. Aadir un volumen de heces a dos volmenes de agua
destilada y mezclar completamente. Transferir 15 gotas de esta suspensin a
un tubo de ensayo limpio y aadir una tableta de Clinitest. La reaccin e inter-
pretacin de los resultados se describen en el Captulo 18.
Interpretacin. La presencia de 0.25 g/dl de sustancias reductoras o
menos se considera normal; de 0,25 g/dl a 0,5 g/dl se consideran sospe-
chosos; ms de 0.5 g/dl se interpretan como una cantidad anormal de az-
car. La sacarosa, naturalmente, no es un azcar reductor y no reaccionar
con esta prueba. Sin embargo, en los pacientes con intolerancia a la saca-
rosa se encuentra poca sacarosa en las heces pero grandes cantidades de
glucosa y fructosa, presumiblemente debido a la hidrlisis de la sacarosa
por las bacterias intestinales, por lo que la positividad de esta prueba no
tiene sentido.
Prueba de la tolerancia oral a la lactosa
Tras una noche de ayuno se administran oralmente 50 g de lactosa disuel-
tos en 400 mi de agua. Se saca sangre en ayunas y muestras de sangre a los
30, 60 y 120 minutos tras la ingestin de forma similar a la prueba de tole-
rancia oral a la glucosa. Puede recogerse, opcionalmente, un espcimen de
heces de cinco horas, examinando y anotando su aspecto consistencia y pH.
Los pacientes con deficiencia de lactasa exhiben un pico de incremento
de menos de 20 mg/dl de sustancias reductoras. expresadas como glucosa.
En todas las personas con curvas de tolerancia planas la prueba ha de
repetirse a los dos das y el resultado menos anormal de las dos curvas es
el que se utiliza en la interpretacin. Puede realizarse una prueba control
utilizando 25 g de glucosa y 25 g de galactosa si la prueba de la lactosa indi-
ca malabsorcin. Algunos investigadores emplean una dosis de 100 g, que,
segn han informado algunos autores, proporciona resultados ms definiti-
vos. Puede causar sntomas en pacientes con una ligera deficiencia de lac-
tasa. En los nios, la dosis de lactosa o de otros azcares es de 2 g/kg de
peso corporal.
473
ENTEROPATA CON PRDIDA DE PROTENAS
La gastroenteropatia con prdida de protenas se refiere al sndrome de
exceso de prdidas de protenas por el intestino. De nuevo, puede o no haber
diarrea como parte del sndrome. Muchas alteraciones gastrointestinales
como la enfermedad de Mntrier, el cncer gstrico, la gastritis crnica, los
tumores benignos o malignos, la enfermedad de Crohn, la enfermedad celia-
ca. el espre tropical, la colitis ulcerosa, la obstruccin linftica intestinal (lm-
fangiectasia intestinal), la enfermedad del injerto frente al husped, la infec-
cin baclriana (enfermedad de Whipple) y la enteritis infecciosa (vinca, bac-
teriana y parasitaria), pueden causar en una malabsorcin proteica de leve a
grave y una excesiva prdida transmucosa de protenas sricas. La hipopro-
teinemia puede estar asociada o no a edema. La depuracin de n.-antitripsi-
na, calculada multiplicando el nmero de gramos de heces recogidas duran-
te 24 horas por el cociente entre las concentraciones de </.-antitripsina en
heces partido por las de suero, correlaciona bien con la albmina marcada
con cromo-51 p'Cr) como medida de la exudacin proteica en la mucosa. La
.-antitripsina es un inhibidor de la proteasa srica que resiste a la proteli-
sis intestinal y que no se absorbe. El paciente no ha de estar sangrando ni
5
tener una deficiencia de u.-antitripsina. La albmina marcada con ' C r no
est disponible. Tanto las concentraciones de o;,-antitripsina en heces como
orina se miden por inmunodifusin radial. Se ha informado de que los agen-
tes de medicina nuclear como el dextrano de tecnecio-99m (" Te) y la trans-
ferrina con indio-111 C'Tn) son tiles para cuantifcar la prdida intestinal de
protenas (Bhatnagar, 1996; de Kaski. 1996). Todava no hay una metodolo-
ga universalmente aceptada para cuantifcar esta condicin clnica.
TUMORES NEUROENDROCRINOS
Los tumores neuroendocrines del tracto gastrointestinal son lesiones neo-
plasmas relativamente raras con manifestaciones clnicas proteicas. El dolor
abdominal y la diarrea son los dos sntomas clnicos ms comunes. Debido al
hecho de que exhiben incorporacin de precursores de las aminas y descar-
boxilacin (APUD), tambin son conocidos como APUDomas. Los ms
comunes de estos tumores son los tumores carcinoides, que constituyen el
5 0 % del total. Los gastrinomas comprenden el 25% del total de los
APUDomas, mientras que el 15% son insulinomas y el 6% VIPomas. Los glu-
cagonomas son muy raros y completan del 2% al 5% del grupo. Se han iden-
tificado otros tipos an ms raros, como los somatostinomas (Perry, 1996). La
medida clnica de los secretagogos generalmente sugiere el diagnstico en el
marco clnico adecuado. La localizacin de los tumores puede ser muy difcil.
La ecografa. el examen con TC. la exploracin operativa con las imgenes
de resonancia magntica (RM), la endoscopia, la angiografa y el examen con
octetrido tienen limitaciones tcnicas significativas. Con la excepcin de la
ecografa y la RM, puede haber una morbilidad significativa al realizar la prue-
ba. Aunque inicialmente se esperaba que la exploracin con octetrido podra
reemplazar otros modos de localizacin, los datos recientes sugieren que es
til para determinar la extensin de los tumores carcinoides y de los gastnno-
mas. mientras que tiene poco uso en la deteccin insulinomas o tumores no
funcionales (Kisker. 1997). Estos tumores son, muchas veces, pequeos, con
frecuencia multifocals, y pueden localizarse en varios rganos. Pueden ser
malignos o benignos. Son similares al examen histolgico, por lo que la tin-
cin histolgica se emplea para distinguir los tipos (Perry, 1996). Como en
todas las lesiones neoplsicas. la biopsia es esencial para confirmar el diag-
nstico. La Tabla 23-4 muestra las caractersticas distintivas de varios
APUDomas.
EXAMEN DE LAS HECES
Recogida
Los pacientes que no han sido instruidos previamente, en ocasiones pre-
sentan una ingenuidad considerable en la recogida de muestras de heces,
pero unas simples indicaciones bastan para que las muestras recogidas
 474 SECCIN I I I O R I N A Y OTROS FLUIDOS CORPORALES
Tabla 23-4 Tumores no neuroendocrinos
APUDoma Hormonas S e c u e l a s clnicas
Carcmoide Serotonina (son posibles Dolor abdominal, sofocos,
otras muchas) diarrea, asma, e d e m a
Gasirinoma Gastrina Ulceras, diarrea
Insulinoma Insulina Hipoglucemia
VIPoma Polipeptido intestinal Diarrea hipocaliemia,
vasoactivo acidosis, hipoclorhidria
Glucagonoma Glucagn Eritema migratorio
necrotizante. perdida
de peso, diabetes,
depresin, trombosis
venosa profunda
Somatosialinoma Somatostatina Clculos biliarios,
diabetes, diarrea,
..
sean ms satisfactoriamente. Un orinal bien fregado y aclarado es un reci-
piente adecuado para recoger la muestra. En caso de carecer de l, puede
servir un tarro de vidrio de tamao adecuado y limpiado cuidadosamente.
Ha de advertirse a los pacientes que no deben orinar en el mismo recipien-
te porque, entre otras cosas, la orina tiene un efecto nocivo sobre los pro-
tozoos. Para trasladar las muestras de heces desde el recipiente de recogi-
da al contenedor de transporte, que puede ser de plstico, cartn o vidrio,
se puede utilizar un depresor lingual o unas tiras de cartn. Nosotros prefe-
rimos tarros de ungento de 60 g con tapn de rosca porque evitan el olor,
estn a prueba de cualquier escape y se pueden transportar con facilidad.
Debe recomendarse a los pacientes que no contaminen la parte exterior del
recipiente ni lo llenen demasiado. El gas que con frecuencia se acumula
debe liberarse gradualmente aflojando con cuidado la tapa. El no observar
esta sencilla precaucin puede dar lugar a una liberacin explosiva del con-
tenido.
Los restos fecales que quedan sobre el dedo enguantado del mdico
durante el examen rectal pueden transferirse a un trozo de papel de filtro para
inspeccin y prueba de sangre oculta. Debido a la amplia variacin en los
hbitos intestinales, el tiempo de trnsito intestinal y el volumen de las heces,
debe ponerse especial atencin a los mtodos de recogida de las heces
durante un tiempo determinado. Para la recogida de los especmenes de
orina durante un tiempo determinado la vejiga urinaria puede ser vaciada
antes y despus del periodo de recogida. El tracto gastrointestinal, sin embar-
go, no puede vaciarse completamente a voluntad y, por tanto, la cantidad de
heces recogidas durante 24 horas se correlaciona escasamente con la canti-
dad de comida ingerida en un periodo similar de tiempo. Para determinar la
excrecin fecal de una sustancia en 24 horas, las heces deben recogerse
durante un perodo de, al menos, tres dias y los clculos deben basarse en la
muestra completa dividiendo por el nmero de das de recogida. La exactitud
de este mtodo puede aumentarse algo haciendo que el paciente ingiera, al
principio, un colorante de carmn (0.3 g) y. al final, carbn vegetal (1 g). reco-
giendo las heces desde el comienzo de la aparicin del colorante hasta la
aparicin del carbn vegetal. Recientemente, con la aparicin en
Massachussets y California de salmonella cubana, se utiliz un trazador de
colorante de carmn. Otro mtodo para sealar el periodo de recogida con-
siste en el uso de marcadores inertes y no absorbibles de las heces. Estos
marcadores se toman en dosis divididas uniformemente durante varios das
antes del comienzo de la recogida y se continan tomando durante sta. La
concentracin del material encontrado en la muestra de heces se utiliza,
entonces, para determinar la cantidad de heces que contienen un da de
ingestin del material, como medida de la produccin de 24 horas. Para este
propsito se ha utilizado el sesquixido de cromo (Cr,0,) y se ha determina-
do qumicamente su concentracin en las heces La sustitucin del istopo
radiactivo de cromo o circonio ha hecho posible poder determinar su concen-
tracin mediante la medida de la radiactividad de las heces, pero estos mto-
dos, tal y como se utilizan actualmente, son demasiado tediosos para realizar
determinaciones habituales.
La recogida de las muestras fecales en el hogar no es sencilla ni fcil a no
ser que el paciente haya sido instruido adecuadamente. Hoffman (1973) ha
descrito un mtodo de recogida de muestras que tiene las ventajas de facili-
dad de transpone y almacenamiento, de no requerir equipamiento especial y
de ser aceptable para los pacientes y personal de laboratorio.
Un mtodo peditrico descrito por Jelliffe (1973) usa un tubo de vidrio de
pared gruesa que se lubrica por inmersin en agua y que se inserta, despus,
en el recto del nio. En unas dos terceras parles de los casos se puede obte-
ner un ncleo de heces que se puede sacar con un aplicador y pasar a otro
recipiente.
Examen macroscpico de las heces
La inspeccin de las heces es importante ya que puede conducir a un diag-
nstico de infestacin parasitaria, ictericia obstructiva, diarrea, malabsorcin.
obstruccin rectosigmoidea. disenteria, hemorragia del tubo digestivo o colitis
ulcerosa.
Debe anotarse la cantidad, forma, consistencia y color de las heces.
Normalmente, se excretan de 100 g a 200 g de heces al da. En la diarrea el
excremento es acuoso. La evacuacin de grandes cantidades de excremen-
to gris, esponjoso, de olor desagradable y que flota en el agua es caracters-
tica de la esleatorrea. El estreimiento puede asociarse a la deposicin de
pequeas masas esfricas y slidas de heces (escbalos). Con frecuencia el
estreimiento se debe a un sndrome del colon irritable en los pacientes que
tienen ansiedad o al uso excesivo de laxantes. En estos pacientes son nece-
sarias pruebas repetidas de sangre oculta con objeto de descubrir problemas
orgnicos ms serios, tales como un carcinoma, que tambin pueden afectar
a estos pacientes.
La presencia de unas heces estrechas, como encintadas, sugiere la posi-
bilidad de un intestino espstico o de un estrechamiento o estenosis rectal. Un
color arcilloso indica una disminucin o ausencia de bilis, o bien la presencia
de sulfato de bario. La aparicin de sangre, especialmente cuando tiene su
origen en la porcin terminal del intestino, puede dar lugar a que las heces
sean rojas; esto mismo puede ocurrir cuando el paciente ingiere remolacha en
su dieta. El sangrado del tracto gastrointestinal superior origina, con mayor
frecuencia, heces de color negro y de consistencia de alquitrn. Tambin dan
un color negro a las heces el bismuto, el hierro y el carbn vegetal. La expo-
sicin de las heces al aire durante un cierto tiempo puede ser la causa del
oscurecimiento de stas. El color verde en las heces puede deberse a la
ingestin de espinacas y de otros vegetales verdes o de calomelanos, o a la
presencia de biliverdma. que se observa en pacientes que toman antibiticos
orales. No es raro ver en las heces semillas y pieles de vegetales. Los par-
sitos en heces se estudian en el Captulo 55.
M o c o . La presencia reconocible de moco en una muestra de heces es
anormal y debe anotarse. La existencia de un moco gelatinoso y translcido,
adherido a la superficie de heces formes, sugiere un estreimiento espsti-
co o una colitis mucosa. Tambin se observa moco en las heces de pacien-
tes con alteraciones emocionales, que puede ser el resultado de una tensin
excesiva. El moco sanguinolento pegado a la masa fecal indica la posibilidad
de una neoplasia o de un proceso inflamatorio del canal del recto. El moco
asociado a pus y sangre se encuentra en el excremento de pacientes con
colitis ulcerosa, disentera bacilar, carcinoma ulcerado de colon y, ms rara-
mente, a diverticulitis aguda o a tuberculosis intestinal. Los pacientes con
carcinoma velloso de colon pueden presentar una gran cantidad de moco,
que puede llegar a alcanzar 3 I o 4 I en 24 horas y desarrollan frecuente-
mente una deshidrataron grave y alteraciones electrolticas, especialmente
hipopolasiemia.
Pus. Los pacientes con colitis ulcerosa crnica y disentera bacilar crnica
presentan, con frecuencia, gran cantidad de pus en las heces para cuya
deteccin se precisa de una examen microscpico. Esto ocurre, tambin, en
pacientes con abscesos localizados o fstulas que comunican con el colon sig-
moide. el recto o el ano. Raramente existen grandes cantidades de pus en las
heces de los pacientes con colitis amebiana: por tanto, su presencia es una
prueba en contra de este diagnstico. En las heces acuosas de los pacientes
con gastroenteritis vrica no se observan exudados inflamatorios.
 CAPTULO 23 DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LAS ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Y PANCRETICAS
Examen microscpico de las heces
G r a s a . La tcnica menos retinada es la del examen microscpico con tin-
ciones de Sudan III, Sudan IV o rojo oleoso O. Este procedimiento ha sido
empleado ampliamente para el cribado debido a su sencillez. Segn nuestra
experiencia, los resultados se correlacionan bien con las medidas cuantitati-
vas cuando se han analizado alcuotas de las mismas heces homogeneiza-
das. Con este fin se coloca una pequea alcuota de una suspensin de
heces en un portaobjetos y se mezcla con dos gotas de etanol al 95%; se
aaden, entonces, dos gotas de una solucin etanlica saturada de Sudan III
y se mezcla. Se aplica un cubreobjetos. En estas condiciones los cidos gra-
dos se presentan como escamas que se tien ligeramente o como cristales
en forma de aguja que no se tien y que pueden ser pasados por alto. Los
jabones tampoco se tien pero aparecen como escamas amorfas bien defi-
nidas o como masas redondeadas o cristales toscos. Las grasas neutras, sin
embargo, aparecen como grandes gotas de color naranja o rojo. Cuando se
observan 60 gotas o ms de gotas teidas de grasas neutras por campo de
gran aumento (hpf) puede estarse razonablemente seguro de que el pacien-
te tiene esteatorrea. Hay que tener, sin embargo, cuidado con la interpreta-
cin, ya que el aceite mineral o el aceite de ricino pueden comportarse de
forma similar a las grasas neutras. Despus se repite el procedimiento aa-
diendo algunas gotas de cido actico al 3 6 % (v/v) a la mezcla de heces y se
calienta el portaobjetos unas cuantas veces en una llama hasta que haya una
ligera ebullicin. Esto hace que las grasas neutras y los jabones se convier-
tan en cidos grasos que se funden y forman gotas que se tien fuertemen-
te con Sudan III. Se examina, entonces, el portaobjetos mientras todavia est
caliente. Despus de este procedimiento la presencia de hasta 100 gotas
teidas por campo de gran aumento se considera normal. Los pacientes con
esteatorrea de origen pancretico con probabilidad tienen mayores incre-
mentos en los cidos grasos y en los jabones. El uso de rojo oleoso O ha sido
propugnado por algunos autores porque permite sustituir el etanol por iso-
propanol.
F i b r a s de c a r n e . La tcnica de muestreo es la misma que la utilizada en
las preparaciones con Sudan para la deteccin de grasas fecales. Las
heces se mezclan homogneamente en un portaobjetos con una solucin
alcohlica al 1 0 % de eosina. dejando que se tina durante tres minutos y.
entonces, se examina para descubrir las fibras musculares. Se examina
toda el rea bajo el cubreobjetos y slo se cuentan las fibras rectangulares
con una estriacin cruzada. El examen de fibras de carne proporciona resul-
tados que correlacionan bien con la determinacin qumica de excrecin de
grasas.
L e u c o c i t o s . Se coloca una pequea partcula de moco o una gota de
heces lquidas en un portaobjetos de vidrio con una varilla de madera. Se
aaden dos gotas de azul de metileno de Loffler y se mezcla bien y con cui-
dado. Se coloca un cubreobjetos sobre la mezcla y se deja dos o tres minu-
tos para que tenga lugar una buena tincin de los ncleos. Con el objetivo de
bajo aumento se hace un recuento cuantitativo aproximado promediando el
nmero de leucocitos y eritrocitos. Todos los recuentos diferenciales deben
realizarse en un campo de gran aumento, contando 200 clulas cuando sea
posible. Slo aquellas clulas identificadas claramente como mononucleares
o polimorionucleares se incluyen en el recuento diferencial. Los macrfagos
y las clulas epiteliales que no puedan ser identificados se ignoran. El
recuento inicial de clulas debe realizarse en el momento de llegada del
espcimen.
Otras pruebas
Las pruebas de aglutinacin en ltex para detectar rotavirus y adenovirus
de la gastroenteritis en heces estn disponibles comercialmente. Las prue-
bas para rotavirus tienen una elevada sensibilidad, especificidad y valor pre-
dictivo positivo y negativo. Sin embargo, para un cribado preliminar de ade-
novirus se ha observado una baja sensibilidad en un producto. En general,
las pruebas de aglutinacin en ltex ofrecen una buena alternativa al exa-
men con microscopio electrnico o al cultivo de confirmacin del virus de la
gastroenteritis.
475
SANGRE OCULTA EN HECES
La confirmacin de un sangrado importante mediante anlisis qumico o
prueba de sangre oculta en heces es habitual en la prctica mdica. Como
determinados alimentos o colorantes (p. ej., la remolacha, los colorantes ali-
mentarios) pueden alterar el color de los excrementos de forma que parez-
can sanguinolentos, las pruebas qumicas pueden ser tiles para confirmar
una sospecha de sangrado. Debido a que el cncer de colon es la principal
causa de muerte por cncer en EE.UU., el cribado del cncer colorrectal es
muy recomendado por las organizaciones profesionales. Habilualmente.
este cribado implica la prueba de la sangre oculta en heces. La U.S.
Preventalive Services Task Forc recomienda actualmente la prueba de san-
gre oculta anual en la edicin 12/12/95 de la Guide to Clmical Preventive
Services y el Collage of American Pathologists Laboralory Teslmg Stralegy
Task Forc recomienda el cribado anual de sangre en heces como practica
estndar (Glenn. 1996). Cuando se detecta el sangrado, se recomienda,
generalmente, una endoscopia para averiguar la causa. Ninguna prueba dis-
ponible tiene una sensibilidad del 100% ni, obviamente, puede conseguirse
la especificidad necesaria para saber la causa precisa o el origen del san-
grado. La sangre fecal procedente de las hemorroides, lceras y otras cau-
sas puede dar resultados positivos y promover investigaciones posteriores
de una neoplasia que no existe. A pesar de su amplio uso y aceptacin, la
rentabilidad de las pruebas de sangre oculta en heces sigue siendo objeto de
debate (Ahlquist, 1997).
R. L. Hope (1996) compar recientemente tres productos comerciales
(Hemoccult II. Monohaem y BM Test colon albumin) para detectar neoplasias
colorrectales. El Monohaem es una prueba inmunoquimica con una sensibili-
dad informada superior a la del Hemoccult II. El BM Test colon albumin es una
prueba de albmina ms que de sangre. El estudio sugiri que la prueba
inmunoquimica era la ms sensible y especfica de las tres (Hope, 1996).
La endoscopia y los enemas de bario siguen desempeando papeles
importantes en el cribado de la neoplasia colorrectal.
PRUEBA APT PARA EL SANGRADO NEONATAL
Cuando la sangre se encuentra en el tracto gastrointestinal o en las heces
de los neonatos debe realizarse una prueba para saber si ha sido ingerida
sangre de origen materno o si es secundaria a una enfermedad del neonato
(Guritzky, 1996). La prueba del Apt es una prueba cualitativa que se utiliza
para realizar esta determinacin en heces muy sanguinolentas o en vmito
hemtico del neonato. Los lactantes pueden ingerir sangre materna si el
pezn se agrieta y sangra. La muestra se mezcla primeramente con agua y
se centrifuga.. El sobrenadante, que debera ser rosado, se mezcla entonces
con hidrxido potsico al 1% en una razn de 5 : 1 . Si la sangre es de origen
materno, la mezcla se vuelve amarilla-marrn tras unos minutos. La sangre
fetal permanece rosada. Esta prueba, basada en el hecho de que la HbF es
ms resistente a la desnaturalizacin por los lcalis que la hemoglobina de los
adultos, tiene una sensibilidad relativamente baja y los resultados han de
interpretarse con cuidado (McRury. 1994).
MARCADORES TUMORALES GASTROINTESTINALES
El antgeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19-9 son los dos marcado-
res tumorales gastrointestinales de amplio uso y ambos tienen limitaciones
respecto de su eficacia clnica. Ningn marcador tumoral ha suplantado la
necesidad de realizar un diagnstico del cncer en el tejido. Los marcadores
tumorales pueden estar elevados en procesos no malignos. stos no tienen
suficiente sensibilidad como para poder emplearse en un amplio cribado cl-
nico. Los marcadores tumorales no son especficos de ningn tipo particular
de cncer. Las concentraciones de CEA pueden estar elevadas en el cncer
de mama, de pulmn y de hgado, entre otros.
El CA 19-9 puede estar elevado en los pacientes con cncer colorrectal,
cncer gstrico y cncer de pncreas (Minghini, 1998).
 476 SECCIN III O R I N A Y OTROS FLUIDOS C O R P O R A L E S
La utilidad de los marcadores tumorales es accesoria. Las concentraciones
de CEA elevadas antes de la reseccin de colon pueden sugerir un peor pro-
nstico. La disminucin de las concentraciones durante la terapia sugiere que
hay respuesta a la terapia, mientras que una elevacin sugiere progresin de
la enfermedad. No pueden tomarse decisiones sobre el tratamiento de la
enfermedad basndose slo en las concentraciones de CEA (Mitchell. 1998).
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Aunque las concentraciones de CA 19-9 por encima de 1.000 unidades/ml
son altamente indicativas de cncer de pncreas, existen informes de falsos
positivos an a estas concentraciones (Minghini. 1998).
Aunque en la actualidad se estn evaluando muchos marcadores ninguno
ha conseguido una amplia utilizacin hasta este momento. En el Capitulo 47
se realiza una exposicin ms extensa de los marcadores tumorales.
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Hematologa, coagulacin y medicina transfusional

Frederick R. Davey, M.D.
John Bernard Henry, M.D.
 C A P T U L O 24

Examen bsico de la sangre

Michael W. Morris, M.S., DLM(ASCP)SH
Frederick R. Davey, M . D .

HEMOGLOBINA 479 Eritrocitos

Determinacin de la concentracin de h e m o g l o b i n a Leucocitos
Derivados de la h e m o g l o b i n a Plaquetas
HEMATOCRITO (VOLUMEN GLOBULAR) 482 VARIACIN FISIOLGICA 513
Micromtodo Variacin fisiolgica en los eritrocitos
E x a m e n macroscpico Variacin fisiolgica en los leucocitos
CMPUTO DE CLULAS SANGUNEAS 483 Variacin fisiolgica en las p l a q u e t a s
Cmputos eritrocitarios V E L O C I D A D D E SEDIMENTACIN G L O B U L A R 515
ndices eritrocitarios Principio
Cmputo de l e u c o c i t o s F a c t o r e s plasmticos
Cmputo de p l a q u e t a s Factores eritrocitarios
Plaquetas reticuladas F a s e s de la V S G
Instrumentos multicanales Mtodos
Cmputo de reticulocitos Interpretacin
E X A M E N D E L A EXTENSIN D E S A N G R E 501 BIBLIOGRAFA 517
Preparacin y tincin de las e x t e n s i o n e s de s a n g r e

La hematologa abarca el estudio de las clulas sanguneas y de la coagu-
lacin. Se incluyen en estos conceptos los anlisis de la concentracin,
estructuras y funcin de las clulas en la sangre; sus precursores en la mdu-
la sea; constituyentes qumicos del plasma o suero ntimamente relaciona-
dos con la estructura y funcin de las clulas sanguneas; y la funcin de las
plaquetas y protenas involucradas en la coagulacin sangunea. Cada vez
ms. las tcnicas de biologa molecular permiten la deleccin de mutaciones
genticas que se encuentran en la estructura y funcin alterada de clulas y
protenas que dan lugar a enfermedades hematolgicas.
HEMOGLOBINA
La hemoglobina (Hb). el principal componente de los glbulos rojos san-
guneos (RBC), es una protena conjugada que sirve como vehculo para el
transporte de oxgeno ( 0 ) y dixido de carbono (CO,). Cuando est comple-
2
Una molcula de hemoglobina consta en dos pares de cadenas polipepti-
dicas ("globina") y cuatro grupos prostticos hemo, conteniendo cada uno un
tomo de ion ferroso. Cada grupo hemo se localiza de forma precisa en un
hueco o pliegue de cada una de las cadenas polipeptdicas. Localizado cerca
de la superficie de la molcula, el hemo se combina reversiblemente con una
molcula de oxigeno o de dixido de carbono.
La principal funcin de la hemoglobina es transportar oxgeno desde los
pulmones, donde la lensin de oxigeno es elevada, a los tejidos, donde es
baja. A una tensin de oxigeno de 100 mm de Hg en los capilares pulmona-
res, del 9 5 % al 98% de la hemoglobina est combinada con el oxigeno. En
los tejidos, donde la tensin de oxigeno puede ser tan baja como 20 mm de
Hg, el oxgeno se disocia fcilmente de la hemoglobina; en este caso, menos
de un 30% del oxigeno podra permanecer combinado con la hemoglobina.
La hemoglobina reducida es hemoglobina con hierro no unido al oxgeno.
Cuando cada grupo hemo est asociado a una molcula de oxigeno, la hemo-
globina se conoce como oxihemoglobina (Hb0 ). Tanto en la Hb como en la
2

tamente saturada, cada gramo de hemoglobina contiene 1.34 mi de oxigeno. H b 0 , el hierro permanece en estado ferroso. Cuando el hierro se oxida al
2

La masa de glbulos rojos de un adulto contiene aproximadamente 600 g de estado frrico, se forma metahemoglobina (hemiglobina, Hi) y la molcula
hemoglobina, capaz de transportar 800 mi de oxigeno. La terminologa, sm- pierde su capacidad para transportar oxgeno o dixido de carbono. La ane-
bolos y absorcin mxima aparecen en la Tabla 2 4 - 1 . mia, una disminucin por debajo de la concentracin normal de hemoglobina.
480 SECCIN IV HEMATOLOGA, C O A G U L A C I N Y MEDICINA TRANSFUSIONAI

Tabla 2 4 - 1 Nomenclatura y mxima absorcin de hemoglobinas

Pico de absorscin 1 Pico de absorcin 2 Pico de absorcin 3

Trmino Smbolo k e X e X E

Hemoglobina Hb 4 3 1 (140) 555 (13.04)

Oxihemoglobina HbO, 415(131) 542(14.37) 577 (15,37)
Carboxihemoglobma HbCO 420(192) 539(14.36) 568.5 (14,31)
Hemiglobina (melahemoglobina) Hi 406(162) 5 0 0 (9,04) 6 3 0 (3 70)
Hemiglobincianuro ( c i a n m e t a h e m o g l o b i n a ) HiCN 421 (122,5) 540(10.99)
La longitud de onda (X) en nanmetros para cada mximo se sigue del codicente de extincin (r) localizado entre parntesis
Modificada de Van Assendelt OW Spectrophotometry of Haemoglobin Derivatives.. Assen. Holanda, Royal Van Gorcum Ltd, 1970. con permiso.
^ ^ ^

cmpulo de eritrocitos o hemalocrito es una afeccin muy comn y es fre-
cuentemente una complicacin de otras enfermedades. El diagnstico clnico
de la anemia o de una alta concenlracin de hemoglobina basado en la esti-
macin del color de la piel y de las membranas mucosas visibles es de muy
poca confianza. La correcta estimacin de la hemoglobina es importante y
una de las pruebas realizadas habitualmente en casi todos los pacientes.
en el colormetro fotoelctrico a 540 nm o con un filtro apropiado. Despus se
abre un vial de estndar de HiCN y se mide la capacidad de absorcin, a tem-
peratura ambiente, en el mismo instrumento de un modo similar. La muestra
debe analizarse en unas pocas horas despus de la dilucin. El estn-
dar debe mantenerse en la oscuridad cuando no se utilice y desecharse al
final del da.

Determinacin de la concentracin de hemoglobina A, test muestra

Hb (g/dl) = - 540 (24-1)
El mtodo de la cianometahemoglobina (hemiglobincianuro, HiCN) tiene la A . t e s t estndar
J()

ventaja de la conveniencia y una solucin estndar estable fcilmente dispo-

nible. Concentracin de estndar (mg'd)
X 251
100 mg/g
Mtodo del hemiglobincianuro (HiCN)
Es normalmente conveniente calibrar el lotometro para ser utilizado duran-
PRINCIPIO
te la hemoglobinometra preparando unas curvas estndar o tablas que rela-
La sangre se diluye en una solucin de ferrocianuro potsico y cianuro cionen la capacidad de absorcin con la concentracin de hemoglobina en
potsico. El ferrocianuro potsico oxida la hemoglobina a hemiglobina (Hi: gramos por decilitro.
metahemoglobina) y el cianuro potsico convierte iones cianuro (CN~) a la La capacidad de absorcin del estndar recin preparado de HiCN se mide
forma HiCN, que tiene una absorcin mxima amplia a una longitud de onda contra un blanco.
de 540 nm (Fig. 2 4 - 1 ; vase Tabla 24-1). La capacidad de absorcin de Las lecturas de capacidad de absorcin se hacen del estndar fresco de
la solucin se mide en un espectrofotmetro a 540 nm y se compara con una HiCN y de las diluciones de ese estndar en el reactivo (1 en 2 , 1 en 3 , 1 en
solucin estndar de HiCN. 4) contra un blanco reactivo. Los valores de Hb en gramos por decilitro se cal-
culan para cada solucin segn se describe previamente. Cuando las lectu-
REACTIVOS ras de la capacidad de absorcin se llevan a un papel grfico milimetrado en
las ordenadas y la concentracin de Hb en las abscisas, los puntos deberan
El diluyente es el reactivo de Drabkin modificado con detergente:
describir una lnea recta que pase por el origen.
Ferrocianuro potsico (K;|Fe(CN) ) 6 0,20 g Una ventaja del mtodo de la HiCN es que mide la mayoria de las formas
Cianuro potsico (KCN) 0,05 g de hemoglobina (Hb, HB O,, Hi, HbCO pero no SHB).
Fosfato de dihidrgeno potsico (anhidro) (KHjPO., 0,14 g
Detergente no inico: p. ej., Sterox SE 0,5 mi
(Harleco) o Tritn X-100 (Rohm y Haas) 1.0 mi
Agua destilada para 1.000 mi
La solucin debe ser clara y amarillo plido, tener un pH de 7,0 a 7,4 y dar
una lectura de cero cuando se mide en un espectrofotmetro a 540 nm fren-
te a un patrn agua.
Sustituyendo el fosfato de dihidrgeno potsico, KHPjPO^, en este reacti-
vo por bicarbonato sdico. N a H C O , en el reactivo original de la solucin de
:

Drabkin se acorta el tiempo necesario para completar la conversin de Hb a

HICN de 10 minutos a 3 minutos. El detergente aumenta la lisis de eritrocitos
y disminuye la turbidez provocada por la precipitacin de protenas.
Debe tenerse precaucin con la preparacin de KCN de la solucin de
Drabkin, ya que tanto las sales como soluciones de cianuros son venenosas.
El diluyeme en si contiene slo 50 mg de KCN por litro, menos que la dosis
letal para una persona de 70 kg. Sin embargo, ya que se libera HCN por aci-
dificacin, se debe evitar la exposicin del diluyente al cido. Es aconsejable
deshacerse de los reactivos y muestras en agua corriente en el fregadero. El
diluyente se conserva bien en botellas oscuras a temperatura ambiente, pero
4KO 500 520 540 S60 580 600 6211 640 660
debera preparase fresco una vez al mes.
Y(nm)

MTODO
Figura 24-1. Espectro de absorcin de oxihemoglobina (HbO ), deoxihemoglobi- ?

Se aaden veinte microlitros de sangre a 5,0 mi de diluyente (1:251), se na (Hb), metahemoglobina (hemiglobina, Hi) y cianometahemoglobina (HiCN) (de
mezclan bien, y se mantienen a temperatura ambiente durante al menos 3 Bunn HF. Forget BG, Ranney HM. Human Hemoglobins. Filadellia, WB,
minutos (Dacie, 1984). Se mide la capacidad de absorcin contra un blanco Saunders Company, 1977. pg. 2, con licencia).
 CAPTULO 24 E X A M E N BSICO DE LA SANGRE
La muestra puede ser directamente comparada con el estndar de HiCN y
las lecturas pueden hacerse a la conveniencia del operador gracias la estabi-
lidad de las muestras diluidas.
Aumentos de la capacidad de absorcin no debidos a la hemoglobina pue-
den ser causados por la turbidez debido a protenas plasmticas anormales,
9
hiperlipidemia. Gran cantidad de leucocitos (cmputo >30 x 10 /l) o gota de
grasa; cualquiera de estas causas puede producir un aumento de la disper-
sin de luz y de la capacidad de absorcin aparente.
Errores en hemoglobinometra
Las luentes de errores pueden ser debidas a la muestra, el mtodo, el equi-
po o el operador.
ERRORES INHERENTES A LA MUESTRA
Una tcnica de venopuncin incorrecta puede introducir hemoconcentra-
cin que har que la concentracin de hemoglobina y el cmputo de clulas capacidad del eritrocito de reducir el Hi que se est transformando constan-
sean demasiado altos. Una tcnica inapropiada en punciones de dedo o toma
de muestra capilar puede producir errores en cualquier direccin.
ERRORES INHERENTES AL MTODO
El mtodo HiCN es el mtodo de eleccin. El uso de HiCN estndar para
la calibracin del instrumento y para la prueba en si misma elimina una fuen-
te importante de error. La amplia banda de absorcin en la regin de 540 nm
hace conveniente utilizar tanto los fotmetros de filtro como los espectrofot-
metros de bandas estrechas. Con la excepcin de la SHb. todos los otros
tipos de hemoglobinas se convierten en HiCN.
ERRORES INHERENTES AL EOUIPO
La exactitud (precisin) del equipo no es uniforme. Un buen grado de pipe-
teo con una exactitud garantizada mayor del 9 9 % es deseable. La calibracin
de las pipetas reducir errores. Pueden introducirse errores significativos por
utilizar cubetas desiguales, por lo que se prefieren cubetas intercomunicadas.
El ajuste de la longitud de onda, los filtros y el medidor de lecturas requie-
ren comprobacin. El fotmetro debe ser calibrado en el laboratorio antes de
su primer uso y debe ser vuelto a comprobar frecuentemente para reducir el
error del mtodo al 2 % (CV).
ERRORES DEL OPERADOR
Los errores humanos pueden ser reducidos por un entrenamiento correcto,
comprendiendo la importancia clnica de la prueba y la necesidad de un mto-
do seguro, el seguimiento de las instrucciones orales y escritas y la familiari-
dad con el equipo y con las luentes de error. Los errores aumentan con la fati-
ga y tienden a ser mayores al final del da. Un tcnico que por naturaleza y
por adiestramiento es paciente y crtico y que est interesado en trabajar es
menos propenso a cometer errores.
El comentario precedente se aplica a tcnicas manuales de hemoglobino-
metra. Los equipos automticos son ampliamente usados y eliminan la
mayora de los errores.
Derivados de la hemoglobina
Las dos hemoglobinas fisiolgicas, oxihemoglobina y hemoglobina reduci-
da, son fcilmente convertidas en una sene de compuestos mediante la
accin de cidos, lcalis, sustancias oxidantes y reductoras, calor y otros
agentes.
Hemiglobina (metahemoglobina [Hi])
El Hi es un derivado de la hemoglobina en el que el hierro ferroso es oxi-
dado al estado frrico, lo que origina la incapacidad del Hi de combinarse
reversiblemente con el oxigeno. Las cadenas polipeptdicas no son alteradas.
En un individuo sano hasta el 1,5% de la hemoglobina es Hi. Los aumen-
tos de Hi causarn cianosis y "anemia" funcional si son bastantes altos, y cia-
nosis en concentraciones ms bajas. La cianosis llega a ser obvia en una con-
centracin de 1,5 g Hi/'dl (esto es 10% de hemoglobina). Grados comparables
de cianosis sern causados por 5 de SHb por decilitro de sangre, 1,5 g de Hi
por decilitro de sangre, y 0,5 g Hb S por decilitro de sangre. El grado de cia-
481
nosis, sin embargo, no est necesariamente correlacionado con la concen-
tracin de Hi.
Una pequea cantidad de Hi siempre se est formando pero es reducida
por los sistemas enzimticos dentro del eritrocito. El ms importante es el sis-
tema de la reductasa de metahemoglobina dependiente de la NADH (reduc-
tasa b citocrmica-NADH).
5
Otros, que funcionan principalmente como sistemas de reserva, son el
cido ascrbico. glutatin reducida y la reductasa metahemoglobina-NADPH.
El ltimo requiere un cofactor natural o un colorante autoxidable tales como el
azul de metileno para ser activo (vase Fig. 26-14).
La metahemoglobinemia, una cantidad aumentada de Hi en los eritrocitos,
resulta de cualquiera de las dos, una produccin aumentada de Hi o una acti-
vidad disminuida de NADH-citocromo-b,,, y puede ser hereditaria o adquirida
(Jaff, 1989). La forma hereditaria est dividida en dos categoras principales.
En la primera, la metahemoglobinemia es debido a una disminucin en la
temente en Hb. Esto es ms habitualmente debido a la deficiencia de ta
reductasa b, citocrmica-NADH. que es heredada como una caracterstica
autosmica recesiva El homocigtico tiene los niveles de metahemoglobina
del 1 0 % al 5 0 % y es ciantico. Slo ocasionalmente est presente la policite-
mia como un mecanismo compensador. Las concentraciones de hemiglobina
de 10% a 25% pueden no dar sintomas aparentes; niveles de 35% a 50% pro-
vocan sntomas leves como disnea de esfuerzo y dolores de cabeza: y nive-
les superando 7 0 % son probablemente letales. La terapia con cido ascrbi-
co o con azul de metileno en esta forma de metahemoglobinemia hereditaria
reducir el nivel de Hi. el ltimo aparentemente por activacin del sistema de
la reductasa de metahemoglobina-NADPH. Los heterocigticos tienen niveles
intermedios de actividad de la reductasa b citocrmica-NADH y niveles san-
guneos normales de Hi. stos pueden llegar a ser cianticos por la metahe-
moglobinemia despus de la exposicin a qumicos oxidantes o frmacos que
no afectaran a individuos sanos.
En la segunda categora principal de metahemoglobinemia hereditaria, los
sistemas reductores en el eritrocito estn intactos, pero la estructura de la
molcula de hemoglobina es anormal. Una alteracin gentica determinada
en la composicin de aminocidos de cualquiera de las dos cadenas de glo-
bina o globina (3 puede formar una molcula de hemoglobina que tenga una
tendencia aumentada hacia la oxidacin y una susceptibilidad disminuida a
que la metahemoglobina formada se reduzca a hemoglobina. Siete hemoglo-
binas anormales han sido identificadas cuya consecuencia principal es una
cianosis asintomtica como un resultado de la metahemoglobinemia; (ellas)
son designadas como varias formas de hemoglobina M (Hb M). En seis de las
siete variantes de Hb M. la tirosina es substituida por histidina en el grupo
hemo prximo o lejano de la cadena de globina. Nagai (1995) muestra por
espectroscopio que una proporcin considerable de las subunidades mulan-
tes de Hb M Saskatoon y Hb M Boston permanecen en la forma completa-
mente reducida en condiciones circulatorias. Se heredan como rasgos auto-
smicos dominantes (Lukens. 1998). La terapia del azul de mefileno en estos
individuos no tiene efectos y el tratamiento no es necesario.
La mayora de los casos de metahemoglobinemia estn clasificados como
secundarios o adquiridos, debido principalmente a la exposicin a drogas y
qumicos que causan una formacin aumentada de hemoglobina. Los qumi-
cos o las drogas que oxidan directamente HbO, a Hi incluyen nitritos, nitratos,
cloratos y quinonas. Otras sustancias, que son compuestos ammo y nitro aro-
mticos, probablemente acten indirectamente a travs de un metabolito, ya
que no provocan formacin de Hi in vitro. Estas incluyen acetanilid, fenaceti-
na, sulfamidas y colorantes anlicos. El sulfato lerroso puede producir meta-
hemoglobinemia tras la ingestin de dosis muy grandes. Los niveles de fr-
macos y qumicos que no causaran metahemoglobinemia significativa en un
individuo sano puede hacerlo en alguien con una ligera reduccin en la acti-
vidad de la reductasa b citocrmica, quien en circunstancias normales no es
5
ciantico. Tales individuos son los nios recin nacidos y las personas hete-
rocigticas para la deficiencia de la reductasa b,, citocrmica-NADH (Bunn,
1986).
La hemiglobina vuelve a ser Hb por los sistemas enzimticos del eritrocito.
Tambin puede ser reducida (lentamente) mediante la administracin de
agentes reductores, tales como el cido ascrbico o compuestos sullidrlicos
 482 SECCIN IV HEMATOLOGA, COAGULACIN Y MEDICINA TRANSFUSIONAL
(glutalin, cistena); stos, asi como el azul de metileno, son de valor en caso
de deficiencia hereditaria de la reductasa citocrmica NADH. En casos de
metahemoglobinemia txica o adquirida, el azul de metileno es de gran valor;
su accin rpida no est basada en su propia capacidad de reduccin sino
en su aceleracin de la va normalmente lenta de la reductasa de la metahe-
moglobina-NADPH.
La hemiglobina puede combinarse reversiblemente con varios qumicos
(p. ej., cianuros, sulfuras, perxidos, fluoruros y cidos). Por la fuerte afinidad
de la Hi al cianuro, la terapia del envenenamiento de cianuro es administrar
nitritos para formar Hi, que entonces se combina con el cianuro. Asi, el cia-
nuro libre (que es extremadamente venenoso a las enzimas celulares respi-
ratorias) se hace menos txico cuando se cambia a HiCN,
La hemiglobina y la sulfohemoglobina se cuantifican por espectrofotome-
tra. Si la Hi es elevada, los frmacos o las sustancias txicas deben ser eli-
minadas como causa primeramente. La metahemoglobinemia congnita debi-
da a la deficiencia de reductasa b citocrmica-NADH se determina por ensa-
s
yo de la enzima. Una hemoglobina anormal (Hb M; vase Cap. 26) tambin
puede ser responsable de metahemoglobinemia observada en el nacimiento
o en los primeros meses de vida.
Sulfohemoglobina
La sulfohemoglobina es una mezcla de formas oxidizadas parcialmente
desnaturalizadas formadas durante la hemolisis oxidativa (Jandl, 1996).
Durante la oxidacin de la hemoglobina, el azufre que proviene de alguna
fuente, que puede variar, se incorpora a los anillos hemo de hemoglobina, ori-
ginando un hemocromo verde. La nueva oxidacin normalmente provoca una
desnaturalizacin y una precipitacin de la hemoglobina como cuerpos de
Heinz (Fig. 24-2).
La sulfohemoglobina no puede transportar oxgeno, pero puede combinar-
se con monxido de carbono (CO) para formar carboxisulfohemoglobina. A
diferencia de la metahemoglobina, la sulfohemoglobina no puede volver a ser
hemoglobina, y permanece en las clulas hasta que stas se disgregan.
La sulfohemoglobina ha sido encontrada en pacientes que reciban trata-
miento con sulfamidas y frmacos aminoaromticos (fenacetina. acetanilida),
as como en pacientes con un estreimiento grave, en casos de bacteriemia
debido a Clostridium perfringens y en la condicin conocida como cianosis
enterognica. La concentracin de sulfohemoglobina en vivo es menos del
1% normalmente, y en estas condiciones raramente sobrepasa el 10% de la
hemoglobina total. Esto le da en la cianosis y es normalmente asintomtica.
La razn por la que algunos pacientes desarrollan metahemoglobinemia,
algunos sulfohemoglobinemia. y otros cuerpos de Heinz y hemolisis no es
bien comprendida.
Carboxihemoglobina (HbCO)
El CO endgeno producido en la degradacin de hemo a bilirrubina nor-
malmente representa en torno al 0,5% de carboxihemoglobina en la sangre,
y est aumentado en la anemia hemoltica. La hemoglobina tiene la capaci-
dad de combinarse con monxido de carbono con una afinidad 210 veces
mayor que con el oxigeno. El monxido de carbono se unir con la hemoglo-
bina incluso si su concentracin en aire es extremadamente baja (p. ej.,
0,02% a 0,04%). En estos casos, la hemoglobina se crear hasta que los sn-
tomas tpicos de envenenamiento aparezcan (Goldsmith, 1968).
La HbCO no puede unirse ni llevar oxgeno. Adems, las concenlraciones
aumentadas de HbCO cambian la curva de disociacin de Hb oxgeno diri-
gindola crecientemente a la izquierda, acarreando anoxia. Si un paciente
intoxicado con monxido de carbono recibe oxigeno puro la conversin de
Figura 24-2. Concepto simplificado de la oxidacin de la hemoglobina (Hb) tal y como propuso Jandl (1996). La unin reversible y la liberacin del oxgeno se produce en
los tejidos y pulmones: la oxidacin del ion ferroso y la formacin de hemoglobina son reversibles hasta cierto limite en las clulas. La continua oxidacin provoca cam-
bios conformacionales y sulfhemoglobina: la oxidacin continuada provoca una desnaturalizacin de la hemoglobina y su precipitacin en los hemates originando los cuer-
pos de Heinz.
HbCO a HbO-, est muy aumentada. La HbCO es sensible a la luz y tiene un
color rojo cereza tpico y brillante.
La intoxicacin aguda por monxido de carbono es bien conocida y se
coment en el Capitulo 17. La intoxicacin crnica resultado de una exposi-
cin prolongada a pequeas cantidades de monxido de carbono es menos
conocida, pero su importancia est aumentando. Las principales fuentes de
gas son motores de gasolina, gas de iluminacin, calentadores de gas. estu-
fas defectuosas y el humo del tabaco. La exposicin al monxido de carbono
es as uno de los peligros de la civilizacin moderna. El gas incluso ha sido
encontrado en el aire de calles de mucha actividad de las grandes ciudades
en una concentracin suficiente para causar sntomas leves en personas
como policas de circulacin que estn expuestos a ello durante largos pero-
dos de tiempo. La exposicin crnica a travs del humo del tabaco puede con-
ducir a una elevacin crnica de HbCO y un cambio hacia la izquierda en la
curva de disociacin del oxgeno; los fumadores tienden a tener ms alio los
hematocritos que los no fumadores y pueden tener policitemia (Smith, 1978).
Las personas sanas expuestas a varias concentraciones del gas durante
una hora no experimentan sntomas definitivos (dolor de cabeza, mareos
debilidad muscular y nuseas) a no ser que la concentracin del gas en la
sangre alcance de 2 0 % a 3 0 % de saturacin; sin embargo, parece que en una
intoxicacin crnica, especialmente en nios, sntomas serios pueden produ-
cirse con concentraciones ms bajas.
La HbCO puede ser contada por espectrofotometrias diferenciales o por
cromatografas de gas.
Pruebas de los derivados de la hemoglobina
Se puede obtener alguna informacin mediante un examen a simple vista
del espcimen de sangre. La aparicin normal del suero o el plasma identifi-
ca los hemates como el sitio del pigmento. La agitacin de sangre normal
completa en el aire durante 15 minutos le imparle un color rojo brillante cuan-
do la Hb se convierte en HbO,. La sangre es rojo cereza cuando el pigmento
es HbCO en intoxicacin por monxido de carbono. El color es marrn cho-
colate en metahemoglobinemia y lavanda malva en sulfohemoglobinemia.
Identificacin espectrofotomtrica de las h e m o g l o b i n a s . Las varia-
das hemoglobinas tienen espectros de absorcin caractersticos, que pue-
den ser fcilmente determinados con un espectrofotmetro. Los mximos de
absorbencia til se dan en la Tabla 2 4 - 1 . La mxima para Hi varia conside-
rablemente con el pH. Las mximas dadas en las dos columnas derechas
son tiles para distinguir entre estas formas de hemoglobina. La absorben-
cia entre 405 nm y 435 nm (la banda Soret) es considerablemente mayor y
puede ser usada cuando pequeas cantidades de hemoglobina tienen que
ser medidas.
HEMATOCRITO (VOLUMEN GLOBULAR)
Antes de tomar una muestra de un tubo de sangre venosa para una deter-
minacin hematolgica, es importante mezclar la sangre a fondo. Si el tubo se
ha colocado de pie, esto requiere al menos 60 inversiones del tubo, o 2 minu-
tos en una hlice mecnica; menos que esto conduce a un deterioro inacep-
table en la precisin (Fairbanks, 1971). El nmero de inversiones requeridas
para obtener la homogeneidad de un espcimen depende de las dimensiones
de su contenedor. Tubos estndar de 10 mm a 14 mm x 75 mm. con 5 mi de
sangre y una burbuja de aire que abarque al menos 20% del volumen del
tubo, requieren al menos ocho inversiones (NCCLS, 1993).
 CAPTULO 24 E X A M E N B S I C O D E L A SANGRE
El hematocrito de una muestra de sangre es el cociente del volumen de los
eritrocitos y el de la sangre total. Es expresado tanto como un porcentaje
(convencional) o como una fraccin decimal (unidades del SI). Las unidades
(L/L) estn implcitas. El hematocrito venoso coincide estrechamente con el
hematocrito obtenido por una puncin de la piel: ambos son mayores que el
hematocrito total del cuerpo. La heparina y el cido etilenediaminetetraacti-
co (EDTA) son anticoagulantes satisfactorios. El hematocrito se puede medir
directamente por centrifugacin con macromtodos y micromtodos. o indi-
rectamente como el producto del volumen corpuscular medio (VCM) por el
cmputo de eritrocitos en instrumentos automatizados. En sangre mantenida
a temperatura ambiente, el inflamiento de los eritrocitos entre 6 horas y 24
horas aumenta el hematocrito y el VMC. Las cuentas y los ndices celulares
son estables durante 24 horas a 4"C (Brittin, 1969b)
El macromtodo Wintrobe del hematocrito emplea la centrifugacin de san-
gre en un lubo de cristal de paredes gruesas con un orificio uniforme interno
y un fondo aplanado. No se usa mucho.
Micromtodo
Equipo
Se usa un tubo de hematocrito capilar de unos 7 cm de largo con un orifi-
cio unilorme de alrededor de 1 m m . Estn disponibles tubos capilares hepa-
rinizados para recolecciones de sangre directamente de una puncin de la
piel.
Procedimiento
El tubo de microhematocrito se llena por atraccin capilar, por el punto de
puncin de flujo libre o por una muestra venosa bien mezclada. El tubo capi-
lar debera ser llenado hasta al menos 5 cm. El extremo vaco se sella con
plstico moldeable. El tubo lleno se coloca en los huecos radiales de la cabe-
za centrifugadora del hematocrito con el extremo sellado lejos del centro.
Colocar el tubo contra el relleno de goma para evitar roturas. La centrifu-
gacin durante cinco minutos de 10.000 g a 12.000 g es satisfactoria a no ser
o
que el hematocrito sobrepase el 50 ; en este caso, una centrifugacin adi-
cional de cinco minutos debera ser empleada para asegurar el plasma atra-
pado al mnimo. Los tubos capilares no estn graduados. La longitud de las
columnas de sangre, incluyendo el plasma, y de la columna de hemates sola
debe ser medida en cada caso con una regla milimetrada y una lupa o con
uno de los muchos dispositivos comerciales de medida disponibles. Las ins-
trucciones del fabricante se deben seguir.
Interpretacin de resultados
Los valores tpicos de referencia para varones adultos son de 0,41 a 0 , 5 1 :
para mujeres, de 0,36 a 0.45. Un valor por debajo de lo normal de un indivi-
duo o por debajo del intervalo de referencia para edad y sexo indica anemia,
y un valor ms alto, policitemia. El hematocrito refleja la concentracin de
hemates, no la masa total de hemates. ste es bajo en la hidremia del emba-
razo, pero el nmero total de hemates que circulan no se reduce. El hema-
tocrito puede ser normal o incluso alto en choque acompaado por hemo-
concentracin. aunque la masa celular total puede estar considerablemente
disminuida debido a la prdida de sangre. El hematocrito no es fiable como
una estimacin de anemia inmediatamente despus de una prdida de san-
gre o inmediatamente despus de transfusiones.
Causas de error
CENTRIFUGACIN
Una duracin y una velocidad de centrifugacin adecuadas son esenciales
para una hematocrito correcto. Los eritrocitos deben estar concentrados para
que una centrifugacin adicional no reduzca an ms los valores del hemato-
crito.
En el curso de la centrifugacin, una pequea cantidad de leucocitos, pla-
quetas y plasma quedan atrapados entre los eritrocitos. El error resultante de
lo primero es, por lo general, bastante insignificante. La cantidad de plasma
atrapado es mayor en hematocntos altos que en hematocritos bajos. El plas-
ma atrapado se cuenta en alrededor del r al 3% de la columna de eritroci-
tos en sangre normal (alrededor de 0,014 en un hematocrito de 0.47). ligera-
483
mente mayor en anemias macrocticas. esferocitosis y anemias hipocrmicas
(Dacie, 1991). Incluso se dan cantidades mayores de plasma atrapado en los
hematocritos de pacientes con anemia drepanocitica. y varan segn el grado
de falciformidad y consiguiente rigidez de las clulas. Utilizando el micro
hematocrito como mtodo de referencia para calibracin de aparatos auto-
mticos, est recomendada la correccin de plasma atrapado (ICSH, 1980).
MUESTRA
La posicin, la actividad muscular y la estasis debida a un torniquete man-
tenido pueden causar el mismo orden de alteraciones en el hematocrito y con-
centraciones celulares como lo hace en los constituyentes solubles no filtra-
bles (vase Cap. 1, pg 6). Un error exclusivo del hematocrito se debe al
exceso de EDTA (sangre inadecuada para una cantidad fija de EDTA): el
hematocrito ser falsamente bajo como resultado de la concentracin celular,
pero la hemoglobina y los recuentos celulares no se vern afectados.
No hay uniformidad como cuando la sal EDTA se usa para anticoagulacin
(O'Brom, 1997). La sal tripotsica (K,-EDTA) encoge a los eritrocitos alrede-
dor de un 2% y reduce el volumen celular concentrado comparada con la sal
dipotsica (K.-EDTA) (Koepke. 1989). Tambin, como la K,-EDTAes un liqui-
do, los recuentos eritrocitanos y leucocilanos estn disminuidos de un 1% a
un 2%. Aunque la ICSH y la NCCLS recomiendan la sal K2-EDTA (en polvo),
la K3-EDTA se usa ms a menudo, quiz por su miscibilidad aumentada y los
pocos casos de coagulacin del espcimen (Geller, 1996).
OTROS ERRORES
Los errores tcnicos incluyen el fallo al mezclar la sangre adecuadamente
antes de la muestra, una lectura mapropiada del nivel de clulas y plasma, y
la inclusin del estrato leucocitario como parte del volumen eritrocitano.
Con tcnica adecuada de precisin del hematocrito, expresada como 2CV
(coeficiente de variacin), es 1%. Con valores bajos del hematocrito, el CV
es mayor debido al error de lectura.
Examen macroscpico
Cuando la determinacin del hematocrito se realiza por centrifugacin, la
inspeccin del espcimen despus de la centrifugacin puede proporcionar
informacin valiosa. Se deberan anotar las alturas relativas de la columna de
eritrocitos, capa espumosa y columna del plasma.
La capa espumosa es el estrato gris rojizo situado entre los eritrocitos y el
plasma: incluye las plaquetas y los leucocitos.
El color naranja o verde del plasma sugiere un incremento de la bihrrubina.
y el color rosa o rojo sugiere hemoglobmemia. Las causas ms frecuentes de
hemolisis son las tcnicas deficientes de recogida del espcimen de sangre
Si no se obtienen las muestras antes de una o dos horas de una comida rica
en grasas, el plasma turbio puede sealar nefrosis o ciertas hiperglobuline-
mias anormales, especialmente crioglobulinemia.
CMPUTO DE CLULAS SANGUNEAS
Los cmputos de eritrocitos, leucocitos y plaquetas se expresan cada uno
como concentraciones (clulas por unidad de volumen de sangre). La unidad
3
de volumen se expres como milmetros cbicos (mm ) por las dimensiones
lineales de la cmara hemacitomtrica (cmputo celular). 1 mm = 1,00003 ul.
3
Aunque no hay consistencia en la nomenclatura del uso de unidades tradi-
cionales/convencionales frente a las unidades del Sistema Internacional de
Unidades (SI), el International Comittee lor Standardization in Hematology
recomienda que la unidad de volumen sea el litro (unidades del SI) como en
el de la derecha en los siguientes ejemplos:
Eritrocitos:
6 3 6
5,00 x 10 / m m = 5,00 x 10 lu\ (convencional) =
5.00 x 10"/l (unidades del SI)
Leucocitos:
3 3 3
7,0 x 10 / m m = 7.0 x 10 lu\ (convencional) =
7.0 x10/l (unidades del SI)
 484 SECCIN IV H E M A T O L O G A , C O A G U L A C I N Y M E D I C I N A TRANSFUSIONAL

Plaquetas:
3 3 3
300 x 10 / m m = 300 x 10 / ul (convencional) =
9
300 x 10 /l (unidades del SI)

Excepto para algunos recuentos de plaquetas y a recuentos leucocitarios

bajos, el hemacilmetro ya no se usa para los recuentos sistemticos de las
clulas hemticas. Sin embargo, todava es necesario para el tcnico estar
capacitado para usar este mtodo con eficacia y conocer sus limitaciones.
Cualquier mtodo de cmputo de clulas incluye tres fases: dilucin de la
sangre, toma de muestra en la solucin diluida en un volumen determinado,
y cmputo de las clulas en ese volumen.

Cmputos eritrocitarios
Diluyentes
El mtodo por dilucin de la sangre para cmputos de clulas o de la hemo-
globina se puede realizar ms rpida y tiablemente por medios semiautom-
ticos que manualmente.
MTODOS SEMIAUTOMTICOS
Se dispone de instrumentos para obtener una dilucin precisa y adecuada,
ya que aspiran la muestra y la lavan con el diluyeme. El diluyeme debe reali-
zar una dilucin de grado 1:250 o 1:500 con un coeficiente de variacin menor
del 1 % ,
Figura 24-3. Diagrama esquemtico de contador de partculas donde las modifi-
caciones de la resistencia elctrica son contadas como impulsos de voltaje. (CS =
suspensin celular; GC = cilindro de cristal: A = orificio: E1 y E2 = electrodos de
platino; V = vlvula; M = columna de mercurio; CE1 y CE2 = contactos elctricos;
VP = bomba de vacio.) (Diagrama adaptado de Ackerman. 1972). (De Ackerman
P: Electronic Instrumentaron in the Clinical Laboratory. Boston Little Brown Co.
1972, pg. 140. con permiso.)

MANUAL
Los recuentos manuales de RBC casi nunca se realizan. Combinando un
tubo microcapllar con un vial plstico que contenga un volumen predetermi-
nado de diluyeme, el Unopette (Becton-Dickinson, Franklin Lakes N.J.) es un
sistema valioso para diluciones manuales. Despus de haber llenado el tubo
capilar, se empuja al recipiente y la muestra se lava por estrujamiento del vial
blando de plstico. Este sistema es especialmente conveniente para micro-
muestras. Se dispone de Unopettes con diluyentes para recuentos de eritro-
citos, leucocitos (WBC), plaquetas, eosinfilos, reliculocitos y para la deter-
minacin de la hemoglobina y de la fragilidad osmtica.
Mtodos de cmputo electrnico (Brittin y Brecher, 1971)
IMPEDANCIA ELCTRICA
Las clulas que atraviesan una abertura a travs de la cual est pasando
una corriente provocan cambios en la resistencia elctrica que se miden como
impulsos elctricos. Este principio, ilustrado en la Figura 24-3 se utiliza en ins-
trumentos como COULTER (MAXM, STKS, GEN'S. etc.: Beckman Coulter,
Inc., Brea, CA), TOA (Sysmex, NE-8000, SE-9000, etc., TOA Medical electro-
nics, Los Alamitos CA), Abbott (Cell-Dyn 3500, 3700, 4000, etc.; Abbott
Diagnostics, Abbott Park, IL). ABX (Micros 60, Pentra 60, Pentra 120, Penlra
120 Retic. etc.; ABX Diagnostics, Inc., Irvine, CA) y otros. Se prepara una sus-
pensin de sangre diluida con exactitud en una solucin sotnica conductora
(como Isoton) que preserva la forma de las clulas. El instrumento tiene un
cilindro de cristal (Ce) que puede llenarse con el lquido conductor y que con-
tiene un electrodo (E2) y una abertura (a) de 100 pm de dimetro en su pared.
Inmediatamente fuera del cilindro hay otro electrodo (E1). El cilindro se conec-
ta con un tubo en forma de U que est parcialmente lleno de mercurio (M) y
tiene dos contactos elctricos/(CE1 y CE2). El cilindro de vidrio est inmerso
en la suspensin de clulas que se van a contar (CS) y se llena con la solu-
cin conductora y se cierra con una vlvula (V). Se pasa ahora una corriente
entre la abertura E1 y E2. A medida que el mercurio se mueve en el tubo, la
suspensin de clulas fluye a travs de la abertura del cilindro. Cada clula
que pasa a travs de la abertura desplaza un volumen igual de liquido con-
ductor que aumenta la resistencia elctrica y crea unos impulsos elctricos,
ya que su resistencia es mucho mayor que la de la solucin conductora. Se
cuentan los impulsos, que son proporcionales en intensidad al volumen de las
clulas. Esto es el principio de Coulter.
En el mtodo ms sencillo, el mecanismo de cmputo comienza cuando el
mercurio contacta con el CE1 y para cuando contacta con el E2; durante este
tiempo las clulas se cuentan en un volumen de suspensin idntico al volu-
men del tubo de cristal enlre los dos alambres de contacto CE1 y CE2.
Si dos o ms clulas penetran por el orificio a la vez, se contarn como un
impulso; esto produce un error de coincidencia para los cuales los analizado-
res hacen automticamente correcciones.
Seales umbral o un discriminador de impulsos permiten la exclusin de
estos por debajo de una intensidad ajuslable a ciertos analizadores. En otros,
un segundo discriminador tambin excluye el cmputo de los impulsos por
encima de una cierta altura. Por tanto, slo se cuentan las clulas en la "ven-
tana" entre las dos marcas sealadas. Cambiando sistemticamente cada
umbral por incrementos dados se puede determinar una distribucin de fre-
cuencia de volmenes de clulas relativas. Tales distribuciones por tamaos
celulares pueden ser realizadas automticamente y son valiosas para el estu-
dio de los eritrocitos, glbulos blancos o plaquetas cuando existen dos o ms
poblaciones cambiantes de clulas. Esta es la base de la determinacin de
histogramas de clulas sanguneas, que actualmente son producidas de
forma habitual por los analizadores hematolgicos multicanales.
DISPERSIN LUMINOSA
En los analizadores pticos electrnicos (Fig. 24-4), un detector sensible a
la luz mide la dispersin luminosa. Todos los analizadores multicanales prin-
cipales emplean metodologa ptica, al menos en cierta medida. El tamao de
los impulsos detectados es proporcional al tamao de la partcula (leucocitos,
eritrocitos o plaquetas). Estos instrumentos se comentan con ms detalle en
la seccin de instrumentos multicanales. La precisin de los instrumentos que
emplean metodologa ptica es equivalente a aquellos sistemas que utilizan
la impedancia elctrica.
ndices eritrocitarios
Wintrobe introdujo los clculos para determinar el tamao, contenido y con-
centracin de hemoglobina de los glbulos rojos. Estos ndices eritrocitarios
han sido muy tiles en la caracterizacin morfolgica de las anemias. Se pue-
den calcular a partir del cmputo de glbulos rojos, la concentracin de hemo-
globina y hematocrito.
Volumen corpuscular medio (VCM)
El volumen corpuscular medio (VCM) es el volumen medio de los glbulos
rojos y se calcula a partir del hematocrito y el cmputo de glbulos rojos.
VCM = Hcto x 1.000/eritrocitos (en millones por pl) expresado en femtolitros
o micrmetros cbicos. Si el hematocrito = 0.45 y el cmputo de eritrocitos =
,2
5 x 10 /I, 1 I contendr 5 x 1 0 ' ' eritrocitos, que ocuparn un volumen de
0,45 I.
 CAPTULO 24 E X A M E N BSICO DE LA SANGRE 485

Los intervalos de referencia del 95% para adultos normales son los siguien-
tes: VCM =
(24-2)
80 fl a 96 fl. CHM = 27 pg a 33 pg; y CCMH = 33 g/dl a 36 g/dl (Williams.
1995). En una persona sana, la variacin es muy pequea, no ms de 1 uni-
15 3 dad en cualquiera de los ndices. Las desviaciones del valor de referencia
Un femloltro (II) = 10" = 1 micrmetro cbico (pm ).
para un individuo o las de fuera de los intervalos de relerencia para personas
Hemoglobina corpuscular media (HCM) normales son tiles particularmente para caracterizar los tipos morfolgicos
de anemia.
La HCM es el contenido (peso) de Hb en el promedio de eritrocitos: se cal- En las anemias microciticas, los ndices pueden llegar a ser tan baios como
cula a partir de la concentracin de Hb y del cmputo de eritrocitos. un VCM de 50 fl, un CHM de 15 pg y una CCMH de 22g/dl: raramente llegan
a ser ms bajos.
Hb (en g/l) En las anemias macrociticas. los valores pueden llegar hasta un VCM de
HCM = (24-3)
eritrocitos (en millones/pl) 150 II y un CMH de 50 pg, pero la CCMH est normal o reducida (Dacie,
1991). La CCMH aumenta de manera caracterstica slo en la esferocilosis. y
El valor se expresa en picogramos. Si la Hb = 15 g/dl y el cmputo de eritro- raramente supera 38 g/dl.
citos es 5 x 10*91,11 contiene 150 g de Hb distribuidos en 5 X 10'-' clulas.
Cmputo de leucocitos
1 5 9 , 2
HCM= = 3 0 x 10 g(pg) (24-4)
5x10* En el cmputo de leucocitos totales, no se hace distincin entre los seis
tipos de clulas normales (neulrfilos y bandas, Imfocitos, monocitos. eosin-
Un picogramo (pg) = 1 0 1 2
g = 1 micromicrogramo (ppg) filos y basfilos). Aunque cada tipo de clula tiene su funcin particular en
defender al organismo contra amenazas exteriores, en este comentario nos
Concentracin corpuscular media referimos a la concentracin total de leucocitos en sangre. El intervalo de refe-
de la hemoglobina (CCMH) rencia para adultos est entre 4,5 a 11,0 x 10/I.

La CCMH es la concentracin media de Hb en un volumen determinado de

MUESTRA
eritrocitos concentrados. Se calcula a padir de la concentracin de Hb y del
hematocrito. La heparina es insatisfactoria como anticoagulante: se debera usar EDTA.

Hb (en g/dl)
Mtodo del hemacitmetro
CCMH = * expresado en g/dl (24-5)
Aunque este mtodo slo se usa ocasionalmente en el cmputo leucocila-
Hcto rio. el tcnico debe ser capaz de realizarlo 1) como comprobacin de la vali-
dez de mtodos electrnicos con propsitos de calibracin: 2) como compro-
Si la H b = 15g/'dl y el Hcto = 0.45. la
bacin de la validez de cmputo electrnico en pacientes con leucopenia pro-
CCMH = = 33.3 g/dl (24-6)
150.45
g/dl funda o tromboctopenia; 3) para muestras de sangre con interferencias en el
cmputo de plaquetas (es decir, eritrocitos muy microciticos); y 4) como mto-
Comentarios do de apoyo. Tambin se usa comnmente como mtodo para contar clulas
en el lquido cerebroespinal (LCE).
Los indices se determinan en los instrumentos de impedancia elctrica de
forma un tanto diferente. La VCM se deriva de la altura media de los impulsos
CMARA DE COMPUTO
de voltaje formados durante el cmputo de glbulos rojos, y la Hb se mide por
la densidad ptica de la HiCN. Los otros tres valores se calculan como sigue: El hematocitmetro es un grueso portaobjetos de cristal con plataformas
Hcto = VCM x eritrocitos inscritas en el rea conocida y de profundidad controlada precisamente bajo
el cubreobjetos.
HB Hb Las cmaras de cmputo y tas cubiertas deben lavarse en agua templada
CHM = ;CCMH = x 100 (26-7)
eritrocitos Hcto inmediatamente despus de su uso; se frotan con un pao limpio sin hilos: y
Los valores de referencia de los ndices dependern de si se determinan a se dejan secar al aire. Las superficies no se deben locar con gasa o lino por-
partir del hematocrito centrifugado o de los contadores celulares. Los valores que estos materiales pueden araar las reas ralladas.
de individuos normales sern similares si ambos se corrigen en el plasma
retenido. Sin embargo, por el aumento del plasma retenido en anemias hipo- LIQUIDO DISOLVENTE
crmicas y drepanoclicas, la CCMH calculada a partir del micro hematocrito El lquido disolvente lisa los eritrocitos para que no oculten los leucocitos.
ser significativamente menor que la CCMH derivada de los contadores de El lquido debe refrigerarse y filtrarse frecuentemente para eliminar levaduras
impedancia elctrica. y hongos.

Regulador de
oscuridad central
de campo
Figura 24-4. Diagrama esquemtico de un contador celular ptico electrnico. La luz se focaliza sobre el flujo celular. Slo la luz dispersada por una clula alcanza el tubo
fotomultiplicador (TFM). que la convierte en un impulso elctrico. (De Mansberg HP: Adv Automated Anal 1970:1:213. con permiso. Reproducido por cortesa de Techmcon
Instrument Corporation, Tarrytown. NY).
 486 SECCIN IV H E M A T O L O G A , C O A G U L A C I N Y M E D I C I N A TRANSFUSIONAL

MTODO

1. La sangre bien mezclada se diluye 1:20 en lquido disolvente y en el vial

que gira durante alrededor de cinco minutos. La cmara se llena con
suficiente lquido para llenar el espacio bajo la cubierta.
2. Se permite a las clulas reposar varios minutos, y la cmara se exami-
na con el objetivo de bajo aumento para verificar la distribucin celular
uniforme,
3. Se realiza el cmputo. El diafragma condensador del microscopio se cie-
rra parcialmente para hacer que los leucocitos resalten claramente utili-
zando las lentes de bajo aumento (x 10). Los leucocitos se cuentan en
2
cada uno de los cuadrados grandes (1mm ) de las esquinas (A, B, C y
D en Fig. 24-5). Se cuentan un total de ocho cuadrados grandes en las
esquinas en las dos caras de una cmara. Cubreobjetos | Profundidad de la cmara 0,1 mm
4. Cada cuadrado grande incluye un volumen de 1/10 m m l y la dilucin es
1:20. Una frmula general es la siguiente: ' TWIIlilllilllH! 1^
ce Figura 24-5. La figura de la parte superior es un diagrama de una regla de
3
Cmputo de leucocitos (clulas/ mm ) = x d x 10 (24-8) Neubauer mejorada; est grabada en la superficie de cada lado del hemacitme-
tro. Los cuadrados grandes de las esquinas A, B, C y D se emplean para el cm-
donde ce es el nmero total de clulas contadas, d e s el factor de dilucin, 10 puto leucocitario. Los cinco cuadrados negros del centro se emplean para recuen-
tos de eritrocitos y de plaquetas, y los 5 cuadrados negros ms los 5 sombreados
es el factor que transforma el valor de uno de los cuadrados grandes (1/10
3 3 para cmputo de plaquetas. Adems, cada uno de los 25 cuadrados del milmetro
mm ) al volumen en m m , y cgc es el nmero de cuadrados grandes conta-
cuadrado central presentan 16 cuadrados menores para facilitar el cmputo.
dos.
La figura de la parte inferior es una imagen lateral de la cmara con el cubreobje-
En la leucopenia, con un cmputo total por debajo de 2.500, la sangre se tos colocado.
disuelve 1:10, En la leucocitosis, la dilucin puede ser 1:100 o incluso 1:200.

CAUSAS DE ERROR
Los errores pueden ser debidos a la naturaleza de la muestra, a la tcnica
su nmero es tan elevado como se observa en frotis teidos, debera hacer-
del operador y al equipo impreciso. Los errores que son inherentes a la dis-
se una correccin segn la siguiente frmula:
tribucin de las clulas en el volumen del cmputo se llaman errores de
"campo" y se pueden reducir al mximo slo con el cmputo de ms clulas. Cmputo total x 100
El cmputo leucocitario del hemacitmetro muestra un CV (coeficiente de Cmputo de leucocitos verdadero = (24-9)
100 + de NRBC
variacin) de alrededor del 6,5% para recuentos normales y aumentados, y
alrededor del 15% en sangre leucopnica. Utilizando contadores electrnicos, donde el de NRBC= Nmero de eritrocitos nucleados que se cuentan
por otra parte, el CV se presenta de un 1% a un 3%. durante la enumeracin de 100 leucocitos en el cmputo diferencial.
Ejemplo: el frotis sanguineo muestra 25 glbulos rojos nucleados por 100
Errores debidos a la naturaleza de la muestra. La coagulacin parcial
leucocitos. El cmputo total de clulas nucleadas es de 10.000.
de la sangre venosa introduce errores por cambios en la distribucin de las
clulas o por disminucin de su nmero. El fallo al mezclar la sangre a fondo 10.000 x 100
e inmediatamente antes de la dilucin introduce un error, que depende del Cmputo de leucocitos verdaderos = = (24-10)
125
grado de sedimentacin.
?

Errores del operador. Los errores causados por tcnica defectuosa pue-
den darse durante la dilucin, cuando la cmara se llena, y cuando se cuen-
tan las clulas.
Errores debidos al equipo. Los errores del equipo pueden disminuirse
usando pipetas y hemacitmetros certificados por la U.S. Bureau of
Standards.
Errores inherentes o de campo. Incluso en una muestra perfectamen-
te mezclada, se producen variaciones en el nmero de clulas suspendidas
que se distribuyen en un volumen dado (es decir, las clulas que llegan a
reposar sobre un cuadrado determinado). Este "error de campo" es el error
mnimo. Otros errores son el "error del cmara", que incluye variaciones en
llenados separados de una determinada cmara y en los tamaos de las dife-
rentes cmaras. Otro error ms es el "error de la pipeta", que incluye varia-
ciones en el llenado de una pipeta dada y en el tamao de pipetas diferentes.
Al llevar a cabo un cmputo de glbulos blancos, si 200 clulas se cuentan
utilizando dos cmaras y una pipeta, el CV = 9 , 1 % correspondiente al 9 5 % de
los lmites de confianza de 18,2% (dos veces el CV). Utilizando cuatro cma-
ras y dos pipetas y contando el doble de clulas se reduce el 95% del inter-
valo de confianza a 12,8%: este porcentaje de error relativamente grande es
de poca importancia en la prctica debido a la variacin fisiolgica del cm-
puto de leucocitos.
Hemates nucleados. Con los mtodos de aumento utilizados, los hema-
tes nucleados (NRBC) pueden contarse y no distinguirse de los leucocitos. Si
3.000/ul (8.0 x 10 /l)
Cmputo electrnico de leucocitos (Brittin, 1971)
El principio es el mismo que para los glbulos rojos, excepto que dichas
clulas son usadas antes del cmputo tanto en el cmputo ptico electrnico
como en el cmputo por impedancia. Debido al coste relativamente bajo, al
tiempo reducido (de trabajo y obtencin de resultados) y a una exactitud
aumentada de los pequeos analizadores automticos, los instrumentos
semiautomticos se utilizan muy poco en la prctica clnica. La velocidad de
puesta a punto, la eliminacin de la fatiga visual del tcnico y la mejora de la
precisin son ventajas decisivas de los contadores electrnicos sobre el
hemacitmetro. Los instrumentos mayores se comentan en el apartado de
instrumentos multicanales.
Cmputo de plaquetas
Las plaquetas son discos finos de 2 pm a 4 pm de dimetro y de 5 fl a 7 fl
de volumen (en sangre cifrada). Intervienen en la hemostasis, manteniendo la
integridad vascular y en el proceso de coagulacin sangunea. Los valores de
referencia para el cmputo de plaquetas son de 150 a 450 x 10>/l.
En sangre con EDTA, el volumen plaquetario medio (VPfvl) aumenta con el
tiempo hasta una hora in vitro. es relativamente estable entre una y tres horas,
y luego aumenta ms con el tiempo. El cambio de una forma discoidal a esfri-
ca es responsable este aumento en el volumen aparente en EDTA en compa-
racin con citrato (Rowan, 1982). Para conseguir resultados reproducibles, las
 CAPTULO 24
mediciones del volumen de plaquetas obtenido con instrumentos multicanales
se debera realizar entre 1 y tres horas despus de la extraccin de sangre. La
distribucin de frecuencia del volumen plaquetario en un individuo es normolo-
gartmica. Los valores de referencia para el VPM son de aproximadamente 6.5 fl
a 12 fl en adultos. Existe, sin embargo, una relacin inversa, no lineal entre el
VPM y el cmputo de plaquetas en individuos sanos (Fig. 24-6). Por ello, los
valores de referencia para el VPM parecen variar con el cmputo de plaquetas
(Bessman, 1981). El VPM est generalmente aumentado en el hipertiroidismo
(Ford, 1988) y en trastornos mieloproliferativos (Small, 1981).
Como los contadores de clulas sanguneas estn disponibles en muchas
situaciones clnicas, y en la mayora se incluye ahora el cmputo de plaque-
tas, el cribado de trombocitopenia se lleva a cabo en muchos individuos.
Rouse (1998) seala que el objetivo de un buen programa de cribado debe-
ra ser mejorar la calidad de vida disminuyendo la morbilidad y mortalidad.
Afirma que la bsqueda de trombocitopenia en mujeres embarazadas asinto-
mticas puede ser realmente peligrosa y debera dejar de hacerse, ya que
supone un riesgo para los fetos no afectados y para las propias madres, deri-
vado de los procedimientos lesivos usados.
Las plaquetas son ms difciles de contar ya que son menores y deben
distinguirse de los artefactos. Otra fuente de dificultad es su tendencia a
adherirse al vidrio, a cualquier cuerpo extrao y particularmente entre ellas.
Con frecuencia, es posible reconocer una disminucin en el nmero de pla-
quetas mediante una inspeccin cuidadosa de extensiones teidas. Con
sangre capilar, las extensiones deben ser uniformes y realizarse rpida-
mente despus de sacar la sangre para evitar la aglomeracin y minimizar
la disminucin debido a la adhesin de plaquetas a los mrgenes de los
vasos lesionados. Una estimacin mejor es posible examinando extensio-
nes teidas procedentes de sangre venosa utilizando EDTA como anticoa-
gulante, en el cual las plaquetas son uniformemente distribuidas y donde
normalmente no se produce la aglomeracin. Su morfologa en la extensin
se describe dentro del apartado del Examen de extensiones sanguneas.
El mtodo visual de eleccin emplea un microscopio de contraste de fases.
Es el mtodo de referencia. Los laboratorios que llevan a cabo ms de 5
recuentos de plaquetas por da pueden justificar un cmputo electrnico,
tanlo el cmputo de impulsos elctricos como los sistemas de cmpulo pti-
co electrnicos son satisfactorios.
Mtodo del hemacitmetro:
microscopio de contraste de fases
MUESTRA
La sangre venosa se recoge con EDTA como anticoagulante. La sangre de
puncin cutnea da resultados ms variables, pero es satisfactoria si la san-
gre flota libremente y si slo se usan las primeras pocas gotas.
6 ., _
100 200 300 400 500
Abscisas: Plaquetas x IO"/l
Figura 24-6. Volumen plaquetario medio relacionado con el cmpulo de plaquetas en
683 suietos normales. Cada grupo se reprsenla como media (nUmero) 2 DE (barra) de
sujetos agrupados por recuentos de plaquetas de 128 a 179. de 180 a 199. 200 a 219.
220 a 239.240 a 259.269 a 279,280 a 299, 300 a 319.320 a 339.340.359, 360 a 403.
V
404 a 462 x 10 'I El nmero de la posicin media es la cifra de sujetos en el grupo (De
Bessman JD. Williams U. Gilmer PR Jr: The inverse relation o platelet siza and count
in normal sub/eels, and an artifact of other particles. Am J Clin Pathol 1981; 76:289. con
permiso.)
E X A M E N BSICO DE LA SANGRE 487
SOLUCIN DILUYENTE
Un uno por ciento de oxalato de amonio se mezcla con agua destilada. Los
frascos se guardan en el refrigerador. La cantidad necesaria para el da se fil-
trar antes de su uso y la parte no usada se desechar al final del da.
MTODO
1. La sangre bien mezclada se diluye 1:100 en liquido diluyente, y el vial
que contiene la suspensin gira en un mezclador mecnico de 10 a 15
minutos.
2. El hemacitmetro se llena de la forma habitual, usando un tubo capilar
separado para cada lado.
3. La cmara se cubre con una placa de Petri durante 15 minutos para per-
mitir el depsito de las plaquetas en un plano ptico. Se deja un frag-
mento de algodn hmedo o de papel de filtro debajo de la placa para
prevenir la evaporacin.
4. Las plaquetas aparecen redondas u ovaladas y frecuentemente presen-
tan una o varias prolongaciones dendrticas. Su estructura granular inter-
na y una cubierta prpura permiten distinguir las plaquetas de los restos
celulares, que son a menudo retrctiles. Se ven restos de eritrocitos en
la parte trasera que han sido usados por el oxalato de amonio.
5. Las plaquetas se cuentan en 10 cuadrados pequeos (los cuadrados
negros en la Fig. 24-5), cinco a cada lado de la cmara. Si el nmero
total de plaquetas contadas es menor de 100, se cuentan ms cuadra-
dos pequeos hasta que se registran al menos 100 plaquetas; 10 cua-
drados por lado (cuadrados negros y sombreados en la Fig. 24-5) o los
25 cuadrados del cuadrado grande central a cada lado del hemacitme-
tro. si es necesario. Si el nmero total de plaquetas en los 50 cuadrados
pequeos es menor de 50. el computo debe repetirse con diluciones de
sangre a 1:20 o 1:10.
CLCULOS
Como cada uno de los 25 cuadrados pequeos define un volumen de
!
1/250 ul (1/25 m m de superficie x 1/10 mm de profundidad), el cmputo de
plaquetas (por pl) =
N" de clulas contadas
x dilucin x 250
de cuadrados contados
Ajustando el numero de cuadrados para contar al menos 100 plaquetas, el
error de campo (el error estadstico debido al cmputo de un nmero de pla-
quetas en la cmara) puede mantenerse en el mismo lmite para los recuen-
tos de plaquetas bajos como para los recuentos de plaquetas altos. Se ha
demostrado que el CV debido a la combinacin de errores de campo, pipetas
y cmaras es alrededor de un 11 " cuando se cuentan por lo menos 100 pla-
quetas y de un 15% cuando se cuentan 40 plaquetas.
CAUSAS DE ERROR
La mayora de las causas de error son las mismas que las comentadas
anteriormente para los recuentos eritrocitarios y leucoctarios. Hanseler
(1996) afirma que debido al bajo nmero de plaquetas contadas en el mto-
do manual, y el alto grado de imprecisin con trombocitopenia grave (CV
>15o), 7 x 10" plaquetas/I es el cmputo ms bajo que debera ser llevado a
cabo en la cuanlificacion manual. La sangre con EDTA es satisfactoria hasta
cinco horas despus de su recogida a 20 C y hasta 24 horas a 4 C, siempre
que no se haya presentado ninguna dificultad en la recogida. Las acumula-
ciones de plaquetas presentes en la cmara implican una mala distribucin y
niegan la confianza del cmputo; se debe recoger una nueva muestra. Las
causas de la aglomeracin de plaquetas son probablemente la iniciacin de
la agregacin plaquetaria y la coagulacin antes de que la sangre alcance el
anticoagulante; la puncin venosa imperfecta: retraso del contacto de la san-
gre con el anticoagulante; o, en la tcnica de puncin cutnea, retraso en la
toma de la muestra. La sangre capilar da valores similares, pero los enores
son casi el doble de los que se presentan en sangre venosa, probablemente
porque el nivel plaquetario varia en las sucesivas gotas de sangre obtenidas
de la puncin cutnea.
 488 SECCIN IV HEMATOLOGA, COAGULACIN Y MEDICINA TRANSFUSIONAI
Cmputo electrnico
IMPEDANCIA ELCTRICA
No se usan a menudo los contadores exclusivos para plaquetas, pues
hoy en da hasta los contadores de sangre completa relativamente baratos
incluyen capacidades del cmputo de plaquetas. El Sysmex NE-8000
(Bartels, 1997), Cell-Dyn 3500 (Chow, 1996), Coulter STKS (Stamworth.
1999) y ABX Vega (Corberand. 1999) usan la impedancia para el cmputo
de plaquetas.
DISPERSIN LUMINOSA/PTICA
Los analizadores de Bayer-Technicon ( H * 1 , H'2, H"3 y ADVIA120) utilizan
tcnicas de dispersin luminosa para el cmputo de plaquetas. El H"1 usa
una luente de luz lser y una detector de gran ngulo para contar plaquetas
en la presencia de eritrocitos (Bollinger, 1987.) Se genera un histograma que
muestra el nmero relativo de plaquetas frente al tamao de las plaquetas
(0 fl a 20 fl). El ADVIA 120 de Bayer utiliza dos luces lseres de dispersin
dimensionales de 2 a 3 grados y de 5 a 15 grados para contar las plaquetas
(Stanworth, 1999). El Abbott Cell-Dyn 4000 cuenta las plaquetas tanto por una
luz lser de dispersin como por impedancia para el control de calidad (CC)
de los resultados pticos (Kawai, 1999).
Causas de error en recuentos de plaquetas
Sea cual sea el cmputo de plaquetas en cuestin la extensin sangunea
(preparada con sangre EDTA) debe ser comprobada para corroborar el cm-
puto y para detectar anomalas en las plaquetas o en otros elementos san-
guneos que pueden dar un valor falso. Los fragmentos del citoplasma leuco-
cilario que a veces son numerosos en las leucemias pueden elevar falsa-
mente el cmputo. El mtodo del hemacitmetro con contraste de fases se
debe usar en esos casos con una correccin hecha basndose en la relacin
de fragmentos a plaquetas determinados a partir de la extensin sangunea.
Cmputos falsamente bajos se dan si las plaquetas se adhieren a los neutr-
filos (satelitismo de las plaquetas) (Ahmed, 1978) o si hay aglutinacin pla-
quetaria debida a las aglutininas (Lombarts, 1988), agregacin espontnea o
coagulacin incipiente debida a la recogida de sangre defectuosa. Los dos
primeros de estos fenmenos parecen depender de la EDTA (Dacie, 1991).
La incidencia manifestada de la induccin por EDTA inducida fl vitro de la
agregacin de las plaquetas y la seudotrombocitopenia ha vanado de 0,1 %
(Bartels, 1997) a 2% (Lippi, 1990). Bartels (1997) informa de que las altera-
ciones en los histogramas plaquetarios o en medidas cuantitativas obstructo-
ras derivadas de ellos deberan usarse para la bsqueda de seudotromboci-
topenia.
Los cmputos plaquetarios tienden a ser los menos reproducibles de los
recuentos flemticos, y los tcnicos deben estar atentos para asegurar su
exactitud. Esto incluye la lectura para confirmar resultados sospechosos o
anormales con muestras obtenidas recientemente.
Hanseler (1996) afirma que en los recuentos inferiores a 30 x 10-/1 el con-
tador Technicon automtico H'1 debe ser reemplazado por un procedimiento
manual.
Comparando el ADVIA 120 con el Coulter STKS, Stanworth (1999) mostr
que en algunos casos de trombocitopenia debida consumo perifrico, el
ADVIA da recuentos plaquetarios ms altos y la extensin sangunea mues-
tra algunas plaquetas grandes. Estudios ms recientes con anticuerpos
monoclonales especficos de las plaquetas, tales como el C D 6 1 , probable-
mente determinarn cul es el cmputo ms correcto.
Cantero (1996) demostr que el plasma visiblemente turbio en las mues-
tras de sangre produca de media un 4 7 % de aumento en el cmputo pla-
quetario con el Technicon H'3. Las simulaciones de turbidez por adicin expe-
rimental de triglicridos o qullomicrones a la sangre puede causar tambin un
aumento lineal en el cmputo plaquetario H"3 de Bayer (Technicon), pero no
en el Counter JS, que emplea la tecnologa basada en la impedancia. Infanti
(1998) informa de que en un paciente con crioglobulinemia cuyas protenas
precipitan en muestras de EDTA o de sangre heparinizada daban valores de
5.900 y 9.001 x 10'/|, respectivamente, en el Bayer H"3, comparado con un
cmputo de 226 en curato.
Plaquetas reticuladas
Las plaquetas reticuladas son aquellas plaquetas recientemente liberadas
a circulacin que tienen ARN residual: el cmputo de plaquetas reticuladas
sirve de estimacin de trombopoyesis (Rapi, 1998), similar al uso del cmpu-
to de reticulocitos como una estimacin de eritropoyesis. Matic (1998) descri-
be un mtodo de anlisis por flujo citomtrico optimizado despus de incubar
la sangre total con naranja de tiazol. que produce un incremento de 3.000
veces en fluorescencia despus de unirse al ARN. Los anticuerpos marcados
con Ficoeritrina dirigidos contra el GP1b en la superficie de las plaquetas
estn tambin en la mezcla incubada para distinguir las plaquetas de otras
clulas o restos.
Dependiendo de las condiciones de las medidas, los valores normales
publicados para las plaquetas reticuladas varan tremendamente de 3% a
2 0 % (Matic, 1998). Koike (1998) encontr en la prpura trombocitopnica
idioptica (PTI), valores de plaquetas reticuladas 2,6 veces superiores que en
sujetos normales; Saxon (1998) en sus resultados observ que en la PTI, los
valores eran 4,2 veces superiores que en sujetos sanos. Ambos investigado-
res encontraron valores disminuidos en pacientes con aplasia. Koike tambin
observ plaquetas reticuladas en menor nmero en cirrosis heptica. Stiegler
(1998) comunic una mayor cantidad de plaquetas reticuladas en el hiperti-
roidismo, las cuales disminuan despus de conseguir un eutiroidismo. Los
valores en neonatos menores de 30 semanas de gestacin fueron aproxima-
damente dos veces los de los nios a trmino (Peterec, 1996). La recupera-
cin de la mdula sea despus de la quimioterapia por una leucemia mieloi-
de aguda (LMA) mostr un aumento en las plaquetas reticuladas despus de
aproximadamente 20 das, precediendo a la elevacin en el cmputo de pla-
quetas perifricas en 2 a 3 das (Stohlawetz, 1999). Estos hallazgos pueden
reducir la necesidad de transfusiones profilcticas en pacientes estabilizados.
La eritropoyetina recombinante humana parece mejorar la funcin plaque-
taria en la uremia ya que corrige la anemia y tambin aumenta las plaquetas
jvenes, detectadas como plaquetas reticuladas (Tassies, 1998).
Los niveles medios significativamente ms bajos de plaquetas reticuladas
en donantes frecuentes de plaquetas que en nuevos donantes sugiere que la
donacin repetida podra llevar a un relativo agotamiento de la trombopoyesis
(Stohlawetz, 1998).
El uso y la utilidad del cmputo de plaquetas reticuladas estarn induda-
blemente mucho ms extendidos cuando los mtodos se incorporen a los
analizadores habituales de alta capacidad.
Instrumentos multicanales
Groner (1995) public una guia prctica para los analizadores hematolgi-
cos con informacin detallada sobre los contadores de clulas modernos.
Sistema hematolgico Coulter
Los primeros analizadores Coulter utilizaban el mtodo de impedancia, que
se desarroll y comercializ desde principio de los aos 60. En la mayora de
los instrumentos, la sangre total se aspira directamente y se diluye mecni-
camente en Isoton que mantiene el tamao de las clulas y conduce la elec-
tricidad. Una dilucin se utiliza para determinar la cantidad de eritrocitos y pla-
quetas. En la otra dilucin, se lisan los eritrocitos y la hemoglobina se trans-
forma en hemoglobincianuro. A partir de esta dilucin la concentracin de
hemoglobina se mide colorimtricamente a 530 nm y se determinan los par-
metros leucocitarios. El cmputo de glbulos rojos y blancos se lleva a cabo
por triplicado basado en el principio empleado en la Figura 24-3. Se obtiene
una media de las tres determinaciones, a menos que uno de los resultados no
coincida con los otros dos en ms de una cantidad predeterminada, en cuyo
caso el resultado discordante se desprecia y se marca la media de los otros
dos. Si los tres resultados son dispares, no se acepta ninguno (una "descali-
ficacin") y no se marca ningn valor. El VCM y la anchura de distribucin de
glbulos rojos (RDWj se derivan a partir del histograma de glbulos rojos (el
RDW y los histogramas se comentan ms adelante en este captulo). El
hematocrito se calcula al multiplicar el cmputo de los eritrocitos y el VCM. Se
calculan los otros ndices (HCM, CCHM).
 C A P T U I O 24 E X A M E N BSICO DE LA SANGRE
Cmputo de p l a q u e t a s y V P M . Excepto para los instrumentos interio-
res, la mayora de los analizadores hematolgicos ahora llevan a cabo un
cmputo automatizado de plaquetas a partir de sangre total como una parte
del cmputo completo de la sangre Las partculas en el intervalo de 2 fl a
2 0 I I se cuentan como plaquetas. El cmputo de plaquetas y su distribucin
se determinan utilizando un analizador de 64 canales de altura de impulso
(Canalizador). Con el ajuste de los cuadrados mnimos, un algoritmo basa-
do en la distribucin del tamao normal logartmico de las plaquetas extra-
pola una curva en el intervalo de 0 I I a 70 fl. siempre que las estadsticas de
cmputo sean vlidas. El VPM se determina por la media aritmtica del his-
tograma extrapolado. Los valores de referencia del VPM estn entre 6.5 fl a
12 fl, pero el tamao normal de plaquetas generalmente vara de manera
inversa al cmputo de plaquetas (Bessman. 1981) (Fig. 24-6). Incluso para
un cmputo anormal de plaquetas, esta relacin inversa se mantiene real
cuando la funcin normal de la mdula se conserva; por ejemplo, el VPM
tiende a estar elevado en la PTI y bajo en trombocitosis reactivas. Sin
embargo, con una mdula funcionando de modo defectuoso, como ocurre
en la deficiencia en folatos o la anemia aplsica. a pesar de la trombocito-
penia el VPM puede estar bajo (Schoentag, 1988). El volumen plaquetario
aumenta aproximadamente un 20% en EDTA durante las dos primeras
horas debido, al menos parcialmente, a la transformacin de discocitos a
equinocitos (Threatte. 1993). La utilidad del VPM est comprometida por su
variabilidad debido a la falta de condiciones estndar para su determinacin
(Threatte, 1993).
A n c h u r a de distribucin de l o s glbulos r o j o s . La RDW es una esti-
macin de la anisocitosis eritrocitaria. Utilizando un discriminador de 256
canales de altura de impulsos, los eritrocitos se enumeran en tres aperturas
de eritrocitos/plaquetas como partculas de 36 a 360 fl (pm). La RDW es el
coeficiente de variacin de la distribucin de los volmenes de glbulos rojos
individuales. En los instrumentos Coulter. se deriva de un rea central del his-
tograma eritrocitario. Los valores de referencia de RDW (Hospital
Universitario. SUNY- Upslale Medical University) son de 1 3 , 1 % 1,5%
(11,6% a 14,6%).
Bessman (1983) ha propuesto un sistema de clasificacin de las anemias
basado en el RDW y el VCM. Este esquema se ha utilizado para diferenciar
entre lalasemia heterocigtica no complicada (con un RDW normal y un VCM
bajo) y anemia ferropnica (elevado RDW y VCM normal o bajo). De todas las
medidas de glbulos rojos llevadas a cabo por instrumentos multicanales, el
RDW parece ser el primero en alterarse en anemias ferropnicas debido a la
prdida crnica de sangre (McCIure. 1985). Morgan (1988) tambin mostr
que un aumento en el RDW es un indicador sensible pero no especfico de
deficiencia de hierro en pacientes con hemodilisis crnica. El RDW, por lo
tanto, puede ser una ayuda ms en la clasificacin y tratamiento de las alte-
raciones que implican a los eritrocitos. Eldibany (1999) ha desarrollado un
complejo aparato de funciones lineales discriminatorias utilizando los valores
de HCM. cmputo de entrocitos. VCM y RDW que tiene una sensibilidad del
80% para diferenciar entre u-talasemia. 6-lalasemia y anemia lerropnica.
Los histogramas de glbulos rojos pueden ser tiles en el diagnstico y trata-
miento de dichos pacientes.
H i s t o g r a m a s de clulas sanguneas. Los modelos Coulter proporcio-
nan distribuciones de tamao nativas (volumen celular en femlolitros) frente a
un nmero relativo o frecuencia de clulas para los eritrocitos y las plaquetas.
Las distribuciones se ponen de manifiesto con los datos numricos sobre un
tubo de rayos catdicos y pueden imprimirse. La Figura 24-7 lustra el anli-
sis de una muestra de sangre normal en a) un Coulter GENS comparado con
b) Bayer ADVIA 120 y c) Abbot Cell-Dyn 4000. La Figura 24-8 muestra los
resultados de una muestra con LMA (leucemia mieloide aguda) en los mismos
analizadores.
La mayora de los laboratorios que utilizan cmputos diferenciales con ins-
trumentos tienen accin limitada basada en el cmputo completo de sangre
(RCS) y los resultados diferenciales de leucocitos que determinan si el cm-
puto puede aceptarse o requiere verificacin mediante exploracin de la
extensin sangunea o cmputo manual diferencial (Payne, 1986: Koepke.
1985).
Al evaluar el trasplante de clulas de pacientes poshematopoyticos,
Shulman (1999) recomienda un RCS con cmputo diferencial manual o revi-
489
sin de frotis. Si se observa un blasto o clula sospechosa, una citomelra de
flujo multidimensional con cribado utilizando CD45. CD2. CD19, CD71 y
CD38 se puede seguir por anticuerpos monoclonales secundarios Si los blas-
tos marcan como normales, probablemente el paciente est en remisin,
mientras que 9 de 10 recaen en 10 das si se observa un mmunolenotipo
maligno.
COULTER STKS
Este modelo basado en citometria de flujo incorpora la tecnologa VCS
combinando simultneamente medidas de impedancia volumtrica (V). con-
ductividad celular (c) determinadas por un sondeo electromagntico de alta
frecuencia de la clula y dispersin (S) que proviene de una fuente de luz
lser. Los leucocitos se analizan en su estado nativo mas cercano en una
clula de flujo ptico elctrico. Tpicamente se analizan ms de 8.000 leuco-
citos, o cmputo de 20 segundos, lo que llegue primero. El volumen celular se
determina utilizando el tradicional principio de Coulter de impedancia. La con-
ductividad se determina utilizando un campo electromagntico de alta fre-
cuencia que proporciona informacin sobre los constituyentes internos de las
clulas (composicin qumica, caractersticas del ncleo y componentes gra-
nulares). La conductividad especialmente ayuda a diferenciar entre clulas de
tamao similar como pequeos linfocitos y basfilos. La dispersin de un
ngulo hacia delante de una luz monocromtica generada por una lmpara
lser de helio-nen determina las caractersticas de la superficie de las clu-
las, morfologa y granulacin. La dispersin de la luz lser (DF1) es especial-
mente importante para reconocer clulas granulares tales como eosinfilos.
Sealando cada clula segn las medidas de su VCS. cada clula se locali-
za en un grupo leucocilario caracterstico en una red de tres dimensiones. Los
sealizadores de dispersin se colocan en un CRT con un cdigo de colores
para las densidades de la poblacin diferente.
Los STKS han sido evaluados ampliamente en la bibliografa, bien indivi-
dualmente comparados con recuentos diferenciales manuales (Warner. 1991;
Cornbleet, 1993; Verheul, 1993) o bien ms frecuentemente, contra recuen-
tos manuales y otros analizadores automticos tales como el Technicon H'1
(Robertson, 1992): Abbot Cell-Dyn 3000 (Stroop, 1994); STKS o S-Plus IVy
Sysmex NE-8000 y Technicon H'1 (Warner, 1990: Burns, 1992) o contra
Technicon H"1 (o H'2) y Sysmex NE-8000 y Cell-Dyn 3000 (Butarello, 1992:
Butarello, 1993: Bentley. 1993).
Los estudios muestran la aceptabilidad del STKS como un analizador
hematolgico rutinario con unos coeficientes de correlacin elevados compa-
rados con instrumentos manuales y otros analizadores para neutrfilos y lin-
focitos, y de satisfactorios a buenos para eosinfilos y monocitos.
Los basfilos continan siendo menos precisos, en gran parte debido a su
baja frecuencia usual, pero esto raramente ocasiona clnicamente un proble-
ma significativo. Las continuas actualizaciones de las versiones software de
los instrumentos complican la interpretacin de estudios comparativos pero
generalmente mejoran la precisin de los resultados. En conjunto, el examen
diferencial de los leucocitos para anomalas era aceptable, con variabilidad
considerable que depende del autor y de la transmisin del leucocito particu-
lar. Warner (1991) mostr los conjuntos falsamente negativos del 6% y los fal-
samente positivos del 3%. mientras que Stroop (1994) declar los falsamen-
te negativos del 25% y los falsamente positivos del 6,2%.
Los esludios de Robertson (1992) revelaron cocientes falsamente positivos
del 5%, 2% y 3 1 % para blastos, linfocitos variantes y granulocitos/bandas
inmaduros, respectivamente, con cocientes falsamente negativos del 0%,
0,4% y 2%.
Para el STKS. Thalhammer-Scherrer (1997) notific que un cociente falsa-
mente negativo del 7% cuando haba al menos un blasto presente y un 2%
con la presencia de al menos un 1% de blastos (frente al 4% y 1 % , respecti-
vamente, para el Sysmex SE-9000). Los cocientes de eficiencia para blastos
en transmisin eran 9 1 % para el STKS y 94% para el SE-9000. Recomienda
un anlisis microscpico de varios cenlos de clulas en el examen para clu-
las patolgicas extraas, como en los pacientes con remisin de leucemia.
Fournier (1996) compar el STKS con el Cell-Dyn 3500 y encontr que de
un 14% a un 15% de los casos neonatales y peditricos, el STKS fall al dar
un anlisis diferencial de leucocitos, mientras que el Cell-Dyn 3500 siempre
daba un anlisis. Para la transmisin de blastos el STKS mostr un 75% de
490 SECCIN IV H E M A T O L O G A , C O A G U L A C I N Y M E D I C I N A TRANSFUSIONAL
 CAPTULO 24 EXAMEN BSICO DE LA SANGRE 491

CELL-DYN 4000 Laboratory Worksheet 11/30/99 11: 12

Sequence : 4720 Open Tube Teat S e l e c t i o n : CBC+RETC

Patent/Hunan Para* Set(Chart Page): 1
Spec 1 n a n ID: Liait Set: 1
Run D a t e / T i m e : 11/30/99 11:07
X-B WBC RBC PLT RETC WVC I l d t d f t t u l mi-
In In In In In

WBC 5 . 3 5 IM/il WVF 998

SEG 3.15 XS 58.8
BAND 0.00 XBD 0.00
IG 0.00 XIG 0.00
BLST 0.00 XBL 0.00
MONe . 570 XMe 10.6
EOS .055 XE 1 .03
BASO .073 XB 1 . 36
LYMe 1 .51 XLe 2B. 2
VARI 0.00 XVL 0.00

RBC 4.94 min RBCO 4 91

H GB 15.2 i/
HCT 44.9 i
MCV 91 . 0 it
MCH 30.8 N
MCHC 33 .8 Irti
RDW 11.4 1
RETC 50. 1 IM/ll XR 1 .01
IRF . 1 SS
NRBC 0.00 mi/n NR/W 0.00

PLTO 2 1 1 . I M M PL TI 2 0 7 .
MPV 8 . 4 2 li CD81
PDW 1 6 . 2 intu PLT
PCT . 178 t PLT1

Figura 24-7. A. Sangre normal en un Couller GENS. Los histogramas de eritrocitos y plaquetas representan la frecuencia celular (nmero relativo) en el eje de las orde-
nadas frente al volumen celular en el eje de las abscisas. En el grfico de glbulos rojos, las partculas de tamao entre 36 fl y 360 fl se consideran eritrocitos. Esta es la
tpica curva en forma de campana estrecha, la cola a la derecha es debida a coincidencia: ms de una clula pasando a travs de la apertura a la vez y siendo detecta-
da como una clula nica ms grande. La RDW es normal en 12,8 (intervalo de referencia, 11.5% a 14,5%) El hislograma de plaquetas (derecha ms abajo) procede de
partculas de tamao entre 2 fl a 20 fl, mostrando la distribucin tpica logartmica normal, sesgada a la derecha.
En el extremo izquierdo inferior de la figura, el histograma (diagrama de dispersin) de leucocitos traza el volumen leucocitario (determinado por impedancia) frente a
la dispersin de luz lser (DF1) en el eje de las abscisas. Se ha aadido las regiones designadas de la poblacin celular. Se da el cmputo relativo (%) y absoluto (#, x
10Vpl) para los cinco tipos de glbulos blancos. No haba una marca sospechada'defnitiva. El diferencial manual (400 clulas contadas): 61,0% neutrfilos: 22.25 linfoci-
tos, 4,0 linfocitos atpicos, 10,25 monocitos. 1.25 eosmfilos y 1,25 basfilos.
En la parte inferior derecha de la figura, el diagrama de dispersin de reliculocitos emplea tecnologa VCS y tincin supravital con azul de metileno y registra el tama-
o (eje Y) contra la fluorescencia (eje X). EL mareaje de las poblaciones de eritrocitos y reticulocitos se ha aadido. El cmputo manual de reticulocitos (Disco de Miller,
cuatro recuentos utilizando 12.000 eritrocitos) le 0,9%. que coincida con el 0.85% del mtodo automatizado
S, Resultados en un Bayer ADVIA de la misma muestra de sangre normal como en 24-7A y C. En el grfico del tamao de la peroxidasa (dispersin luz. eje y) contra
la intensidad de tincin de la peroxidasa (eje X), se aaden designaciones de la regin celular. El ordenador analizador realiza el anlisis por grupos y segrega los tipos
celulares vanados. Las clulas grandes no teidas (LUC) corresponden a linfocitos atpicos (ms grandes) El mapa basfito/lobularidad muestra basfilos con citoplas-
ma intacto sobre ellos; abajo a la izquierda estn clulas mononucleares (linfocitos, monocitos) con granukxitos (bandas, eosinfilos y neutrfilos) a la derecha El anali-
zador realiza la determinacin de los leucocitos tanto en los canales de peroxidasa como en los basfilos. y proporciona habitualmente el cmputo basMo obtenido en
el canal basfilo.
En la parte interior derecha, se muestran los resultados reticulootarios trazando el tamao en el eje Y y la tincin por colorante Oxacme 750 en el eje X Las marcas
para los eritrocitos y la intensidad alta, media o baja de las poblaciones de reticulocitos se aadieron a la impresin, que tambin da el porcentaje para cada una de las
poblaciones eritrocitarias y el nmero de clulas adquiridas.
C, Resultados del Abbott Cell-Dyn 4000 del mismo espcimen de sangre normal que en la Figura 24-7A y B. Los dos grficos superiores (especialmente cuando se ven
en la pantalla a color) muestran poblaciones discretas de tipos de clulas. El grfico del centro a la izquierda (tamao frente a ADN) se usa para delermmar la viabilidad
de los leucocitos (viable al 99,6% en la muestra). Al morir las clulas, el colorante de ADN pasa a la membrana citoplasmtica y aparece ms a la derecha en la grfica.
El diagrama inferior de la derecha muestra el grfico de la tincin del ARN (eje Y) frente a 7 grados (de complejidad, eje X) mostrando la localizacin de plaquetas, en-
trocitos y reticulocitos. Los resultados de la muestra son 1.01% de reticulocitos. 50,1% x lO^pl de los reticulocitos absolutos, con el 16.8% de los reticulocitos inmaduros.
La fraccin de reticulocitos inmaduros (IRF) representa los reticulocitos ms grandes.
Se determinan los cmputos de plaquetas y de eritrocitos tanto por mtodos de impedancia como pticos: generalmente, se proporciona el cmputo ptico de plaque-
6
tas (211 x lOVpl en este caso) y el cmputo por impedancia de eritrocitos (4,94% x l0 /pl).
492 SECCIN IV H E M A T O L O G A , C O A G U L A C I N Y M E D I C I N A TRANSFUSIONAL

Oparator

11/30/99 14:54:44 Ni Reas Ir.str jr*-

Pitrnil 10 lut rirat

Gaodar a*q Dxara D a t a
Location Roa Oaar r i a l d 1
Ptiyaiclan Uaar r i a l d 2
Data o f B i r t h Uaar r i . l d 3
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t % 3.4 R 1" ' KT 3C.6 0 1 MTV . fe
L
Lt 6.C R I MCV 91.0 R L
N0 0.5 R | MCH 33.2 P9
10 % O.C R 4 acac 36.4 R SAO.
a* % 0.1 R RDV 16.8 R ' l:
as * ll. aH 10-3/uL
LT 1 1C.4 RaH 10'3/uL
N0 * C.9 R 10-3/wL RIT % 0.33 i
0 C.O R 10-3/uL n t .3110 10*/t.
BA < C.3 R 10"3/uL

Suapact/Dafnitiva Maaaagaa:
m Blaata D i a r p h i c Rada
l a m . MI 2
las. n 1
Lauaocytoaia
autxophlila
Lyaphocyto!

Figura 24-8. Vase la leyenda de la pgina opuesta.

 CAPTULO 24 E X A M E N BSICO DE LA SANGRE 493

CELL-DYN 4000 Laboratory Worksheet 11/30/99 09:38

Sequence a : 4694 Open Tube Test S e l e c t t o n : C B O R E T C

Paltent/Huaan Paraa S e t ( C h a r t P a g e ) : 1
Spectaan 1 0 : 120018078 L i a i t Sat: I
Run Date/Time 1 1 / 3 0 / 9 9 09:34
X-B WBC RBC PIT RETC
In In In In In
InvaiidOai
WBC 206. IM/Il WVF .982
SEG 2 04 XS 988
BAND 501 X80 .243 BAND
IG .021 XIG .010 IG
BLST 032 XSL 0'6'BLAST
MOfte 194 . XMe 94.1
EOS 064 XE .031
BASO 0 00 XB 0.00
IVMe 6.92* XLe 3.36
VARL 2 66" XVL 1.29'VARLYW

RBC 3 . 2 6 XI il RBCo 3 . 3 7
HGB 9 . 9 4 I'll
HCT 29.0 1
MCV 88.9
MCH 30.5
HCHC 34.3 i/a
RDW 15.3 I
RETC 15.5 M i XR .476
IRF .271
NHBC 0 . 0 0 IM/ll NR/W 0.00

PLTo 43.3IW/ll PLTI 82.5

MPV 8.72ll CD61
PDW 17.7ll(BII PLTs
PCT .038! PLT1

lull! Il lit Clui StNiil'M Htmt MaMilitim

num blu

Figura 24-8. A. Coulter GEN'S. Leucemia mielogenica aguda (variante intermedia poco comn entre la FAB-M1 y FAB-M4. leucemia mielomonoci-
lica aguda) con un 89% de blastos que yacen en el rea de neutrfilos/blastos. Apropiadamente, se genera la transmisin para los blastos NE. La
curva de plaquetas no est cuadrada, y el cmputo de 58 x 10Vpl se transmite "R" para la revisin. La extensin de sangre mostr fragmentos cito-
plasmticos que probablemente elevaron falsamente el cmputo de plaquetas. La transmisin de "eritrocitos dimrficos" se debe probablemente a
la pequea estribacin de alrededor de tres cuartos de la va bajo el lado derecho del hislograma eritrocitario.
El cmputo diferencial manual (400 clulas): 89,0% de blastos, 1,0 de promielocitos. 0,5 de mielocitos, 6,75 de Imfocitos, 2,75 monocitos.
Los blastos son positivos al Sudan negro B y a la mieloperoxidasa y la mayora se tie dbilmente por u-naftil acetato esterasa. Los blastos son
positivos para el marcador de clulas madre CD34 y para los marcadores mieloides CD13. CD33. CD15.
El cmputo reticulocitano manual (disco de Miller) era 0.3%. de acuerdo con el 0. 33% automatizado.
B. El mismo espcimen de leucemia mieloide aguda que en la Figura 24-8A y C. El Bayer ADVIA 120 clasific alrededor de dos tercios de las
clulas como monocitos y apropiadamente da transmisiones + + para blastos. Obsrvese la predominancia de clulas (blastos) al extremo izquier-
do en el rea mononuclear del grfico basodlo/lobulandad. El cmputo reticulocitario automatizado y los recuentos plaquelarios estn de alguna
manera falsamente elevados.
C. Resultados del Bayer ADVIA 120 del mismo espcimen de leucemia mieloide grave que en las Figuras 24-8A y B. Las clulas blsticas yacen
3
en el rea de los monocitos con una apropiada transmisin de BLASTOS. El cmputo ptico de plaquetas de 43 x 10 /pl parece correcto: el control
de impedancia de 82,5 x lO/Vul est falsamente elevado. El cmputo reticulocitario de 0,48% coincide con el cmputo manual.

sensibilidad y un 8 5 % de especificidad comparada con un 8 5 % y 9 1 % para el
Cell-Dyn 3.500. Ningn sistema realiz bien la deteccin de eritroblastos. con
sensibilidades del 37% para el STKS y de 43% para el Cell-Dyn 3500.
Germain (1994) afirm que el 8% de las muestras del virus de inmunodefi-
ciencia humana (VIH) los pacientes (VIH)-positivos tenan un cmputo bas-
filo falsamente elevado (valores de basfilos del 1 1 % al 29%). Alrededor del
9 0 % del tiempo, la incubacin de la muestra a 3 7 ' C hace que el cmputo
basfilo vuelva a ser normal. Cohn (1993) encontr que el STKS es menos
fiable que el S-Plus IV en el anlisis de poblaciones infectadas con VIH. La
exactitud del STKS (y Cobas Argos 5 diff) para el cmputo basfilo se deter-
min usando ambos analizadores y 800 clulas diferenciales manuales y un
flujo citomtrico Coulter Epics con anticuerpos monoclonales marcados con
doble tinte fluorescente, CD45-FITC y CD14-PE (Hubl. 1996). El STKS tiene
una correlacin menor ( r = 0,581) que el Argos {r= 0,718) comparado con el
flujo citomtrico Epic. Probablemente debido a la baja precisin con algunas
clulas contadas, ambos tenan correlaciones menores con el cmputo
manual, r = 0.517 y 0,562. respectivamente. En el STKS alrededor del 20%
de los pacientes eran considerados falsamente granulocitopnicos. especial-
mente aquellos que son macrociticos. En pacientes con VIH, la macrocitosis
es causada normalmente por tratamiento con zidovudina.
Aunque Verheul (1993) fue capaz de reducir la carga diferencial de laborato-
rio en conjunto a un 70%, el STKS no era til para el estudio de neonatos debi-
do a un cociente de transmisin sospechoso del 75%.
Usar la tisis hipotnica de eritrocitos, como en el Coulter STKS, puede pro-
vocar la enumeracin errnea de leucocitos en los casos donde los eritrocitos
tienen una resistencia osmtica aumentada como sndromes mielodisplsi-
cos, sangre neonatal, esplenectoma posterior, anemia megaloblaslica y
hemoglobinopatas (Elghetany, 1996).
 494 SECCIN IV H E M A T O L O G A , C O A G U L A C I N Y M E D I C I N A TRANSFUSIONAL
Despolis (1996) compar el STKS con el Couller MD 16, un pequeo ins-
trumento de tipo punto-de-cuidado con microneumticos que aspira slo 12 pl
de sangre completa anticoagulada. El MD16 compar favorablemente para
los recuentos diarios de WBC, eritrocitos, Hb, Hcto y plaquetas.
El GEN-S incorpora recuentos reticulocitarios automticos y tambin algo-
ritmos mejorados y software que aumenta la precisin y la transmisin y dis-
minuye el cociente de vista dilerencial. La cintica de reaccin de la prepara-
cin de la muestra se controla mejor por ajustes a la temperatura de reaccin
del reactivo, del tiempo de exposicin, y volmenes predeterminados basados
en condiciones ambientales. La tecnologa de entrada adaptada permite la
mejor separacin de grupos superpuestos de tipos celulares. Las transmisio-
nes sospechosas se dan para eritrocitos nucleados, blasto neutrfilo (NE).
blasto linfoctico (LY). blasto monocitico (MO) y lintocitos variantes. Un pre-
parador de extensiones GEN*S SM opcional puede producir un frotis de san-
gre automtico consistente, dependiendo de las reglas reflejadas relaciona-
das con los resultados de la muestra.
TOA Systems
SYSMEX NE-8000
El Sysmex NE-8000 usa una citometra de flujo enfocada hidrodinmica-
mente con impedancia elctrica de corriente directa (denominada como DC
sobre el diagrama de dispersin) y conductividad de frecuencia de radio (RF)
para colocar a los leucocitos en las categoras de granulocitos. linfocitos y
monocitos (Burns, 1992: Bentley, 1993). Los eosinfilos y los basfilos se
cuentan de forma selectiva en dos canales separados usando las medidas del
tamao de la impedancia despus de la lisis propia o del encogimiento de los
otros tipos celulares. Se calculan los neutrfilos mediante la substraccin de
la suma de los eosinfilos ms los basfilos, medidos de forma separada, del
nmero total de granulocitos. La Figura 24-9A muestra los resultados y los
citogramas de una muestra de sangre normal. La Figura 24-9B muestra un
paciente con leucemia mielognica grave.
El NE-8000 tambin proporciona un cmputo diferencia aceptable de las
cinco poblaciones celulares (Warner, 1990) y se calific como seguro y efec-
tivo para el uso en diagnstico (Bentley, 1993). Los coeficientes de correla-
cin comparados con los recuentos diferenciales manuales eran excelentes
para los neutrfilos y los linfocitos y aceptables para otros tipos celulares
(Warner, 1990: Buttarello, 1992).
Sin embargo, varios autores (Bentley, 1993; Warner, 1990; Buttarello,
1992) encontraron una variacin considerable en los recuentos de monocitos.
Durante el almacenamiento de las muestras de sangre total, el NE-8000 mos-
tr una desviacin de los granulocitos hacia los monocitos, quizs causada
por una activacin granulocitica y una degranulacin (Bartels, 1998).
Bruno (1998) concluye que el NE-8000 detecta poblaciones celulares anor-
males y en la mayora de los casos proporciona informacin diagnstica rele-
vante para las leucemias graves y crnicas. Sin embargo, en una minora sig-
nificativa de leucemias, se producen diagramas de dispersin o histogramas
confusos o inesperados.
Bartels (1997) compar el Sysmex SF-3000. un analizador hematolgico
completamente automatizado de 80 muestras por hora, con el NE-8000, que
realiza 120 muestras por hora. El SF-3000 da una alta frecuencia de seales
de manera inapropiada referida a los blastos, granulocitos inmaduros, des-
viacin hacia la izquierda y eritrocitos nucleados/grupo de plaquetas.
Normalmente se detectan linfocitos atipicos en vez de blastos con el SF-3000
y el NE-8000.
SYSMEX S E - 9 0 0 0
El Sysmex SE-9000 ha aadido un canal de clulas inmaduras para pro-
porcionar informacin adicional acerca de blastos y clulas mieloides inma-
duras. Esto mejora la especificidad y exactitud de las seales de leucocitos y
permite una revisin cuantitativa del grado de la seal. Stamminger (1998)
estudi el SE-9000 en una consulta oncolgica con un nmero significativo de
pacientes anormales. La fiabilidad de las seales para las clulas blsticas y
para granulocitos inmaduros era muy buena, mostrando una sensibilidad del
96% y una especificidad del 97%. Los eritrocitos nucleados y la seal de lin-
focitos atpicos/anormales era slo del 7 1 % y una sensibilidad del 6 5 % , con
falsos-positivos y falsos-negativos significativos.
MacDonald (1996) estudi el impacto de un Sysmex HST330 (un analiza-
dor de cmputo sanguneo SE-9000. contador reticulocitario R3000. unidad
de preparacin de extensiones sanguneas SP1 unida por un sistema de
transporte con una cinta transportadora) en su laboratorio de un centro espe-
cializado de un hospital universitario. Se permiti que la velocidad comentada
de la extensin sangunea disminuyera de un 4 0 % a un 2 0 % y los recuentos
diferenciales de un 16% a un 7%, permitiendo la reduccin de tres posiciones
de la plantilla.
Instrumentos Bayer-Technicon
H'1/H'2/H*3
El instrumento H'1 es un analizador de muestras individuales bastante
pequeo con componentes separados para el analizador del punto de refe-
rencia, reserva de potencia electrnica/neumtica a nivel del suelo, y un CRT
con un teclado conductor de men interactivo con impresoras duales y una
impresora con grficos de matriz de puntos opcional. Usando 100 pl de san-
gre total por muestra, el instrumento circula a 80 muestras por hora para CBC
y el cmputo plaquetario o 60 por hora incluyendo el cmputo leucocitario
diferencial. El tubo de aspiracin cerrado para un espcimen individual o un
tubo de muestras cerrado automatizado de un uso son opcionales.
El H*1 usa una fuente luminosa halgena de tungsteno y una citometria
para el anlisis de peroxidasa. El tiempo necesario para esta reaccin citoqu-
mica disminuye calentando a 75C. El ordenador analizador tambin realiza el
anlisis en grupo de los tipos celulares segregados, en vez de aplicar disper-
sin rgida y umbrales de absorcin. El ndice de peroxidasa medio (MPXI;
intervalo de referencia de - 1 0 hasta +10), una medida de la intensidad de la
tincin de neutrfilos. tambin se determina para cada espcimen. Esto per-
mite la deteccin de pacientes con deficiencia de mieloperoxidasa congnita o
adquirida (Ross, 1985). Kutter (1998) determin que aunque el 9% de la
poblacin tena algn grado de deficiencia de mieloperoxidasa, slo alrededor
del 0,04% tena deficiencias totales o sublotales. Un tercio de las deficiencias
graves tenan infecciones serias o problemas inflamatorios, incluyendo un ter-
cio de stos que eran potencialmente mortales. Los leucocitos se analizan ms
profundamente en un canal separado (basfilo/lobularidad) usando una fuente
de luz lser roja de helio-nen con detectores a un ngulo de dispersin bajo
y ms alto. En el canal de basfilo/lobularidad, un diluyente que contiene sur-
factante y cido itlico lisa los eritrocitos y extirpa el ciloplasma de todas las
clulas excepto de los basfilos (Simson, 1986). En el eje de ordenadas, se
traza la seal del detector de la dispersin del ngulo bajo (de 2 a 3 grados).
Los basfilos se cuentan porque retienen su citoplasma y por tanto sobrepa-
san el umbral horizontal. En el eje de abscisas, se traza la seal del detector
del ngulo ms alto (de 5 a 15 grados). Esta seal est afectada por el tama-
o y estructura (densidad) de los ncleos que permanecen. Las clulas mono-
nucleares caen hacia la izquierda y las clulas con ncleos sucesivamente
ms estructurados o lobulados caen hacia la derecha, separados por un
umbral vertical. Los blastos normalmente se desvian ms lejos hacia la
izquierda, seguidos a medida que nos desplazamos hacia la derecha en el eje
de abscisas por linfocitos y monocitos (los granulocitos inmaduros, si hay,
estn tambin en el rea mononuclear), bandas, eosinfilos, neutrfilos, y eri-
trocitos nucleados. La comparacin y la integracin de los resultados de los
canales de peroxidasa y basfilos/lobularidad permiten seales especficas de
blastos. linfocitos atipicos, granulocitos inmaduros, desviacin hacia la izquier-
da y los eritrocitos nucleados (Bollnger, 1987; Schoentag, 1988).
Hay comparaciones del H'1 con el Coulter STKS y el Sysmex NE-8000
(Warner, 1990: Burns, 1992). Buttarello (1992; 1993) tambin aade el Abbott
Cell-Dyn 3000. Todos encuentran el instrumento H"1 aceptable como analiza-
dor RSC y diferencial de leucocitos. El H'1 funciona bien en el reconocimiento
de basfilos (Warner, 1990: Burns. 1992). Davies (1996) demostr que la pre-
cisin del cmputo de basfilos era considerablemente mejor con el H'1 que
con el manual, pero peor si el error al azar era la nica fuente de imprecisin.
Un cmputo de basfilos elevado era debido ms a menudo a un "seudo-bas-
filo" que a una basofilia autntica. Tambin mostr una buena correlacin con
el mtodo manual para neutrfilos, linfocitos, monocitos y eosinfilos (Warner,
1990; Burns, 1992; Buttarello, 1992). El Technicon H'2 tena un cociente de
rechazo diferencial de leucocitos muy ba|0 (1%) en el instrumento (Bentley,
1987), que demanda una revisin rigurosa de los resultados antes del informe.
 CAPTULO 24 E X A M E N BSICO DE LA SANGRE 495

Figura 24-9. A. Resultados del Sysmex NE-8000 de un espcimen de sangre normal. En el lado izquierdo de la figura, los histogramas de leucocitos (histo-
grama leucocilario trimodal), eritrocitos y PLT (plaquetas) muestran un nmero relativo en el eje de ordenadas frente al tamao determinado por impedancia
en el eje de abscisas. Las reas sombreadas (punteadas) representan la distribucin normal. En la derecha estn los tres grficos de leucocitos usados para
determinar los cinco tipos de leucocitos. En el extremo superior de la derecha est el grfico de dispersin de la radiofrecuencia (RF) en el eje de ordenadas
frente al tamao de la impedancia DC en el eje de abscisas. El ordenador analiza las distribuciones y coloca umbrales para segregar poblaciones celulares.
Se han aadido designaciones para los tipos celulares. Los histogramas del medio a la derecha y abajo (volumen frente a frecuencia) se derivan del uso de
la regulacin de la temperatura y de reactivos usantes de clulas especficas que agrupan otros leucocitos y dejan intactos los eosinfilos y los basfilos y,
por tanlo, mayores en tamao. El diferencial manual (400 clulas); 55.5% de neulrfilos, 0,5% de bandas, 29.5% de linfocitos, 4,0% de linfocitos atpicos,
9,0% de monocitos y 0,5% de basfilos.
B. Leucemia monocitica aguda (FAB, M5a). Sysmex NE-8000. El histograma de leucocitos trimodal muestra dos poblaciones celulares principales con
nmeros absolutos altos (muy por encima de las reas de curva normales sombreadas). El tamao frente a la radiofrecuencia (RF) muestra una poblacin
en extensin hacia arriba y a la derecha del rea leucocitaria y otra bajo del rea granuloctica. Aunque se suprime el cmputo diferencial, se genera una
seal de blastos apropiada. El cmputo diferencial manual: 85% de monoblastos, 0,5% de mielocilos, 1,0% de bandas, 1,0% de neutrfilos, 11,5% de linfo-
citos, 0,5% de linfocitos atpicos, 0.5% de monocitos y raros eritrocitos nucleados. Los blastos son negativos al B negro Sudan, a la mieloperoxidasa y esle-
rasa cloroactica; el 50% son positivos al butirato de u-naftil. Los estudios citogenticos muestran recombinaciones entre los cromosomas 10 y 11, que se
han encontrado en AML, M5a.

Los informes clnicos son favorables teniendo en cuenta la inutilidad del (1992) demostr que las clulas grandes no teidas (LUCs) y los blastos en
H'1 en la deteccin de blastos en leucemia aguda (Kline, 1989; lalongo, la leucemia linfoctica B crnica se correlacionaban con factores de supervi-
1993), y en la distincin de la leucemia mieloblstica aguda de la leucemia lin- vencia y pronstico tales como subtipo linfoide. El H'1 puede ayudar a carac-
foblstica aguda (Krause, 1988; Penchansky. 1991; Tsakona, 1992). Lanza terizar tambin los sndromes mielodisplsicos (Watson, 1987) y ayuda en la
 496 SECCIN IV H E M A T O L O G A , C O A G U L A C I N Y M E D I C I N A TRANSFUSIONAL
deteccin de enfermedades infecciosas o inflamatorias (Wenz. 1987: Bentley.
1987) En general, el instrumento sobrepasa las capacidades de la explora-
cin selectiva del cmputo visual manual diferencial habitual, especialmente
cuando se combina con otros criterios de revisin.
Un cmputo leucocitario total se determina tambin en el canal
basfilo/lobularidad y se usa como una comprobacin en el cmputo leucoci-
tario del canal de peroxidasa. Whiteway (1999) inform de un caso de eleva-
cin por artefactos de los leucocitos con un Bayer-Techmcon H'2 en una
muestra de una puncin de una vena femoral del tejido adiposo subcutneo
que provoc agrupamientos tanto en los canales de peroxidasa como los de
basfilo/lobularidad que causan una duplicacin del cmputo leucocitario, con
poco electo en el Coulter GENS. En casos de discrepancia entre dos recuen-
tos leucocitanos (como puede ocurrir con la lisis incompleta de eritrocitos en
el canal de la peroxidasa), se informa del cmputo basfilo/lobularidad. La
falta de la lisis eritrocitaria completa en el canal de peroxidasa H-6000 y por
tanto interferencias con el instrumento total y los recuentos leucocitarios dife-
renciales a veces permite la deteccin de hemoglobinas anormales (p. ej. Hb (
C, S, E, D).
Los datos de eritrocitos/plaquetas se derivan tambin usando el sistema
ptico basado en lser del canal basfilo/lobularidad. Los eritrocitos se con-
vierten en esferas (sin cambiar el volumen) y se fijan ligeramente con gluta-
raldehdo. Esto es necesario porque la dispersin de la luz lser se ve afec-
tada por la forma. Una vez que los eritrocitos son esfricos, la dispersin del
ngulo bajo es una (uncin del tamao de los eritrocitos: de esto, se pueden
determinar tanto el VCM y el RDW como seales de anisocitosis, microcitosis
y macrocitosis. La dispersin de ngulo alto se determina primeramente por
la densidad de los eritrocitos (concentracin de hemoglobina por clula). Esto
permite seales de variacin (VAR) en cromasia (anisocroma), hipocromia e
hipercromia. Por tanto se pueden realizar histogramas del volumen celular
frente a la frecuencia y de concentracin de hemoglobina frente a la frecuen-
cia. Estos histogramas permiten la deleccin de poblaciones eritroides anor-
males que estn presentes en proporciones pequeas. El H ' l tambin calcu-
la la anchura de distribucin de la hemoglobina (HDW) a partir de los datos
de concentracin de hemoglobina. Con estudios clnicos ms profundos, esto
poda ser un parmetro til. Mohandas (1986) demostr que la anisocromia
(HDW elevado) se daba en anemias de clulas falciformes. y Bailas (1988)
demostr que algunos eritrocitos en pacientes con enfermedad de la Hb CS
son hipercrmicos y microciticos. Robertson (1992) demostr que el patrn
del eritograma del H'1 es til en la exploracin selectiva para talasemia.
Gulley (1990) afirm que la actividad mieloperoxidasa de los neutrfilos alta
(MPXI) en el H ' l es un indicador sencillo y til de anemia megaloblstica. par-
ticularmente de utilidad cuando el V C M est por debajo de 100 fl. lalongo
(1989) afirm que el histograma de la concentracin de la hemoglobina es
muy bueno para revelar la presencia de un alto porcentaje de eritrocitos hiper-
crmicos microciticos en la esplenocitosis hereditaria; los pacientes no esple-
neclomizados mostraron un aumento incluso ms drstico
El (Miles) Technicon H'2 es ms rpido con una salida de 100 RSC y dife-
renciales por hora y permite la eleccin tanto de un sistema de cassettes
como de una alimentacin continua para una operacin de un solo uso
Technicon asegura resultados precisos para muestras de sangre de hasta 48
horas. El H'3 tambin aade el anlisis reticulocitario automatizado a 100 por
hora y exhibe un trabajo a todo color.
Las plaquetas se enumeran en el canal eritrocitos/plaquetas usando una
ganancia mayor en el delector de dispersin de ngulo alto. Se produce un
histograma de plaquetas de 0 fl a 20 fl.
ADVIA 120
El Bayer ADVIA 120 proporciona una salida de muestras de 120 RSC/dife-
rencial por hora (74 por hora si se seleccionan tambin los reticulocitos auto-
matizados) en un tubo de ensayo cerrado de 155 pl. La tecnologa "Uni flui-
dles" que incorpora un bloque de circuito de plsticos fluidificantes grande y
claro minimiza el tubo y elimina la mayora de los valores pequeos. Estos
cambios deberan aumentar ms profundamente la fiabilidad y reducir el man-
tenimiento. Se incorpora tambin un sistema de soporte de uso fcil para
introducir mltiples muestras. Las Figuras 24-7B y 24-8B muestran las impre-
siones y grficos del ADVIA 120.
Abbott Diagnostics
CELL-DYN 3 0 0 0
El Cell-Dyn 3000 es un analizador hematolgico multiparamtrico que usa
tecnologa denominada Separacin de la Dispersin Polarizada de un ngulo
Mltiple (MAPSS) que realiza el cmputo diferencial leucocitario (Stroop.
1994). Un rayo lser se forma en un perfil ancho y se localiza en un flujo cito-
mtrico de cuarzo. Esta forma de rayo hace la alineacin lser menos critica
que en otras citometras de flujo. La sangre se diluye en una solucin que
mantiene a los leucocitos en un estado casi nativo pero que vuelve a los eri-
trocitos transparentes al lser. Se hacen cuatro medidas de dispersin de luz
simultnea en cada leucocito. Se determina primeramente el ngulo hacia
delante de cero grados por el tamao celular. La dispersin de luz a diez gra-
dos es un indicador de la estructura celular o la complejidad y es especial-
mente til para resolver los basfilos y separar todas las poblaciones celula-
res. La dispersin de luz a noventa grados separa las clulas granuladas y se
denomina lobularidad. La dispersin de luz despolarizada a 90 grados resuel-
ve los eosinofilos debido a su gran granulandad cristalina. Las clulas anor-
males pueden tener localizaciones distintivas en el tamao frente a la com-
plejidad de los grficos de dispersin y ayuda a determinar las seales sos-
pechosas de leucocitos (Cornbleet, 1992) tales como para blastos, linfocitos
variantes, bandas y granulocitos inmaduros.
Se ha evaluado el Cell-Dyn 3000 frente al cmputo diferencial manual (Van
Leeuwen. 1991; Cornbleet, 1992) y tambin frente al STKS, NE-8000, y H'1 y
H'2 (Buttarello. 1992. 1993: Bentley, 1993). La evaluacin de van Leeuwen
(1991) muestra buena exactitud y reproductibilidad. con alta sensibilidad y
clara especificidad que permiten una disminucin del 70% en la carga diferen-
cial de leucocitos. Cornbleet (1992) demostr una especificidad del 83% para
seales de leucocitos y una sensibilidad del 8 2 % para la deteccin de ms del
5% de clulas anormales. Los coeficientes de correlacin eran buenos para
todos los tipos celulares excepto para los basfilos. Su deficiencia primaria
estaba en la deteccin de menos del 5% de eritrocitos nucleados, Imfoblastos
o clulas peludas y ms del 5% para los linfocitos reactivos. Las seales eran
tambin pobres para las bandas con muchos falsos-positivos y falsos-negati-
vos. El Cell-Dyn 3000 tenia niveles muy bajos de cocientes de rechazo dife-
renciales de leucocitos, 0% en el estudio de Bentley (1993). La sensibilidad cl-
nica y la capacidad para identificar anomalas cuantitativas era similar al H'2.
NE-8000 y STKS (Bentley. 1993). Buttarello (1993) demostr un nivel elevado
de falsos-positivos por la morfologa (16%) para el instrumento.
CELL-DYN 3 5 0 0
El Cell-Dyn 3500 es pequeo en cuanto a tamao y silencioso en la ope-
racin. El cmputo de leucocitos habitual se basa en el anlisis de la impe-
dancia de apertura con el canal de lser ptico usado como una confirmacin
de los leucocitos (Sanzari, 1998). El "modo de lisis extensa" es un rasgo nico
para prevenir la interferencia con eritrocitos resistentes a la lisis comnmente
encontrados en las muestras neonatales (Sanzari, 1998) La apertura de la
impedancia tambin tiene una nica lmina de von Behrens para para evitar
que los eritrocitos/plaquetas vuelvan a entrar en la zona sensible despus de
pasar a travs del orificio (Vives-Corrons, 1996).
Vives-Corrons (1996) demostr la excelente correlacin {r= 0.98) entre el
Cell-Dyn 3500 y el Technicon H'2 y los recuentos manuales para neutrfilos.
linfocitos y eosinfilos. y 0.81 para monocitos, pero slo 0,22 para basfilos.
El Cell-Dyn 3500 demostr la sensibilidad de seales en conjunto del 85%
con una especificidad del 67% y un nivel falso-positivo del 33%. Chow (1996)
tambin demostr las buenas correlaciones con recuentos manuales (excep-
to basfilos donde slo se cuentan algunas clulas manualmente) y una sen-
sibilidad del 88% y una especificidad del 95% con alrededor de niveles falsos-
positivos del 9% y lalsos-negativos del 10% para seales combinadas de leu-
cocitos y plaquetas.
En una poblacin de pacientes con anomalas hematolgicas, el Cell-Dyn
3500 pas por alio bandas, granulocitos inmaduros o blastos significativos cl-
nicamente (lles-Mann, 1997). Para los linfocitos variantes, menos del 1% del
nmero total del espcimen se podra haber pasado por alto
Burchert-Graeve (1996) evalu el Cell-Dyn 3500 en 292 muestras con leu-
copenia (leucocitos de 0,28 a 2,48). En 277 casos con menos del 5% de blas-
 CAPTULO 24 E X A M E N BSICO DE LA SANGRE
tos, las correlaciones con neutrtllos, eosinfilos, llnfocitos y monocitos abso-
lutos eran altas (r > 0,92). Cuando los blastos sobrepasaban el 5%, se obser-
vaban buenas correlaciones para neutrfilos absolutos y eosinfilos, con
correlaciones ms bajas para clulas linfoides y monocitos, aunque 10 de 11
daban seales de blastos.
Wood (1999) demostr que el Cell-Dyn 3500 tenia alrededor de una dismi-
nucin del 8.5% en el cmputo de leucocitos ptico obtenido rutinariamente
(aunque no el cmputo por impedancia) y un aumento del 2% en el VCM des-
pus de 24 horas del almacenaje de muestras de pacientes a temperatura
ambiente. El nmero de seales diferenciales de leucocitos aument consi-
derablemente. El porcentaje de neutrfilos disminuy y el de linfocitos aumen-
t debido a la degranulacin de los neutrfilos. El almacenaje a 4"C previene
estos cambios.
CELL-DYN 4 0 0 0
El ltimo analizador hemalolgico de Abbott, el Cell-Dyn 4000, tiene algu-
nas caractersticas adicionales nicas. Este analizador usa su lser de argn
inico y el anlisis de la citomelra de flujo para discriminar de forma precisa
los eritrocilos nucleados de los leucocitos (Kim, 1998). Se usan un circuito en
gatillo con triple umbral en un espacio tridimensional de prdida de luz axial a
cero grados, una dispersin de ngulo intermedia a 7 grados y fluorescencia
roja. Esto permite tanto un cmputo absoluto de eritrocitos nucleados como
un cociente de eritrocitos nucleados por 100 leucocitos sin la interferencia de
otros factores. Se observa una correlacin excelente de 0,984 para 156
muestras.
El Cell-Dyn 4000 tambin usa un sistema de reactivos leucocitarios nove-
doso que lisa la membrana citoplasmtica ertroctica y tie tanto los ncleos
desnudos de los eritrocitos nucleados como cualquier leucocito no viable (per-
meable) con yoduro de propidio (Aoyama, 1998). Esto se puede usar para
determinar el porcentaje de leucocitos que son viables en cada muestra. Un
estudio comparativo de las clulas madre sanguneas congeladas en la peri-
feria analizadas en el Cell-Dyn 4000 con las determinadas por tincin con azul
tripano mostraron una buena correlacin de r= 0.90 (Aoyama, 1998). El Cell-
Dyn era un mtodo mucho ms sencillo, rpido y menos objetivo para la
determinacin del porcentaje de clulas viables.
Hoedemakers (1999) descubri que en el 8 0 % de las veces que el Cell-Dyn
4000 daba una seal de blastos, no se detectaron blastos microscpicamen-
te. Sin embargo, cuando los leucocitos eran ms de 4,0 x 1 0 / p l y se obtena
una seal de blastos, si la fraccin de confianza del analizador era mayor de
0.75, el analizador era de una sensibilidad del 97% para delectar blastos. Las
Figuras 24-7C y 24-8C son pantallas de un analizador ADVIA120.
4 ex
A mediado de los aos 80 el ABX perteneca y era distribuido por Roche
Diagnostics bajo el nombre de Cobas. En 1996, el ABX mediante Honba, el
fabricante japons lder de mecanismos de recuentos de partculas, adquiri
ABX. Los productos actuales en produccin incluyen el PENTRA 60 (RSC
completo, diferencial en cinco partes, y 27 parmetros a 60 muestras por
hora). PENTRA 120 (29 parmetros, 120 por hora) y PENTRA 120 RETIC (38
parmetros incluyendo 12 parmetros reticulocitanos. 120 por hora).
Corberand (1999) evalu el ABX Vega y lo compar con el Sysmex NE-
8000. El analizador Vega usa flujo hidrodinmico para el anlisis celular con
resistencia elctrica para leucocitos, eritrocitos y plaquetas. La difraccin y
absorbencia de la luz. junto con el negro de Sudan en eosinfilos, se usan
para la identificacin de clulas nucleadas, junto con la fijacin de clulas
nucleadas y la tincin de granulos eosinfilos por reactivo Eosmofix. Los
basfilos se detectan por resistencia elctrica en una cmara apartada des-
pus de la lisis de otros leucocitos por el reactivo Basolyse. Los dos instru-
mentos daban una excelente correlacin (r > 0,90) para neutrfilos, eosinfi-
los y linfocitos, 0,74 para monocitos y 0,45 para basfilos. Las seales tenan
una sensibilidad del 89% y un valor prediclivo positivo del 86%; el 9 1 % de las
muestras con blastos tenan varias seales, a menudo una seal de clulas
muy inmaduras (LIC).
Lippi (1997) compar el Roche Cobas Vega con el Bayer -Technicon H*2,
Coulter STKS, Abbott Cell-Dyn 3500, y con el mtodo de referencia manual.
El Vega tenia buena especificidad (90%), sensibilidad (92%) y valores predic-
497
tivos positivos (98%) y negativos (69%) con la mejor eficiencia global (90%)
de entre los cuatro analizadores evaluados.
Kawai (1999) compar la exactitud, precisin y nivel clnicamente acepta-
ble del cmputo de sangre completa para el Sysmex SE-9000, Cell-Dyn 4000.
Bayer ADVIA 120, y ABX Vega Retic y encontr una buena correlacin para
los eritrocitos, Hb. Ficto y VCM (variabilidad mteranaltica entre 3,0% y 4,2%);
sin embargo, era de 11,4% para los leucocitos y 9,6% para plaquetas.
Calibracin
Se dispone de un amplio nmero de calibradores comerciales para la cali-
bracin de analizadores hematolgicos. Los valores diana se asignan a partir
de instrumentos que se calibran frecuentemente con sangre total usando pro-
cedimientos de referencia. Estas suspensiones de clulas sanguneas son
adecuadas generalmente para calibracin, siempre que se sigan de manera
rigurosa las instrucciones del fabricante. El xito de la calibracin debera
verificarse mediante tres controles de nivel, comprobando los resultados ins-
trumentales frente a los procedimientos de referencia para algunas muestras
y, si es posible, la realizacin ms profundizada del promedio del xB en movi-
miento para los ndices eritrocitarios (Bull. 1974). La calibracin usando los
calibradores disponibles comercialmente es mucho ms fcil y rpida que la
realizacin de una calibracin completa de la sangre total por mtodos de
referencia replicados, y en la mayoria de los laboratorios tiene un resultado
final mejor.
Si no se dispone de un calibrador comercial, o si hay dudas sobre su vali-
dez, puede ser necesario realizar la calibracin de la sangre total. Los deta-
lles para un modo de hacerlo son los siguientes.
Se debera usar sangre fresca normal para la calibracin, como subraya-
ron Brittin (1969a) y Gilmer (1977). Se determina la hemoglobina por el mto-
do de HiCN, usando un estndar certificado y un fotmetro. Se mide el hema-
tocnto por la tcnica del microhematocnto. Los recuentos entreoanos y de
leucocitos se realizan con analizadores de canales individuales. Para los en-
trocitos, una dilucin de 1:50.000 se hace en una sola fase para reducir el
error. Una pipeta de 2pl 0,25% de Microcap se usa para liberar la sangre en
100 mi ( 0,08%) de Isoton en un matraz aforado. (Alternativamente, se pue-
den usar pipetas de 5 pl. 10 pl o 20pl de precisin similar para liberar la san-
gre en 250 mi. 500 mi o 1000 mi de diluyenle. respectivamente). La sangre
para el cmputo leucocitario se diluye a 1:500. otra vez con Microcap. 20pl +
0.25% de sangre en 10 mi de diluyeme
Cada una de las fases precedentes se realiza por triplicado (cada dilucin
leda en duplicado) en sangre fresca de 10 a 20 individuos normales. Si se
desea, el hematocrito se puede corregir mediante la substraccin de la pro-
porcin media del plasma atrapado encontrado en hematoentos de individuos
normales (ICSH. 1980). Esto se ha estimado entre 1.5% y 3% (Dacie. 1984).
Si un factor de correccin del 3% se usa, para un hematocrito de 0,44, enton-
ces 0,44 - 0.013 = 0,427. Los ndices eritrocitarios se calculan entonces. Se
comprueba el cmputo leucocitario realizando el hemacitmetro en duplicado
o recuentos analizadores. Las muestras de sangre normal se realizan por tri-
plicado en el instrumento y se promedian los resultados. La diferencia entre
los valores de los procedimientos de referencia y los del analizador hemato-
lgico se determinan para cada espcimen para que se pueda calcular la dife-
rencia porcentual. Un espcimen normal se realiza entonces en el analizador,
y los valores se reajustan en el instrumento multiplicando por el factor de
correccin adecuado. Por ejemplo, si los valores de la hemoglobina instru-
mental eran de un promedio de 5% ms bajos que los valores de referencia
de la cianmetahemoglobina. la hemoglobina instrumental se multiplicara por
1.05 y este valor se usa para fijar el instrumento. Es importante que esta cali-
bracin no se cambie hasta que se muestre una desviacin de los valores de
forma estadstica mediante los procedimientos de control de calidad (CC). En
ese tiempo, despus de que se haya hecho el trabajo de mantenimiento nece-
sario, el instrumento se recalibra de la misma forma. Los ajustes de calibra-
cin no se deberan cambiar basndose en una determinacin de un control
de suspensin de clulas. Los analizadores actuales son bastante estables;
la recalibracin normalmente no es necesaria hasta despus de varios
meses.
El mtodo de calibracin descrito da valores para los ndices eritrocitarios
a partir de los contadores celulares comparables con los que se calculan a
 498 SECCIN IV H E M A T O L O G A , C O A G U L A C I N Y M E D I C I N A TRANSFUSIONAL
partir de los mtodos individuales, excepto que los valores de referencia refle-
jan la ligera diferencia debido a la correccin del hematocrito por el plasma
atrapado. Est claro que en trastornos en los que el plasma atrapado aumen-
ta de forma considerable (en el microhematocrito) debido a la rigidez o a la
forma de los eritrocitos, tales como la anemia ferropnica y la enfermedad de
clulas falcilormes, el hematocrito y el VCM son mas bajos y el CCMH es lige-
ramente mayor con analizadores electrnicos que con mtodos convenciona-
les. Es bastante probable que el instrumento d valores ms correctos.
Control de calidad
Un control de muestras con clulas sanguneas, disponible comercialmen-
te, se puede usar y registrar cada maana y en intervalos durante el da. pero
esto es bastante caro y no totalmente satistactono. Brittin (1971) ha comen-
tado este problema en su excelente revisin de la instrumentacin, y Brittin
(1969b) present un mtodo til para emplear muestras de sangre del pacien-
te para el control de calidad. Demostr que los siete valores (leucocitos, eri-
trocitos, Hb, Hcto e ndices) son estables en la sangre recogida con EDTA
durante al menos 24 horas a 4C. El primer da se seleccionan por lo menos
5 muestras y preferiblemente 10 muestras con valores hemalolgicos dentro
de los lmites normales, mantenindolas en el refrigerador, y son reanalizadas
el segundo da. Un cambio importante en cualquier canal entre ambos das
puede detectarse estadsticamente usando la prueba de la t de Student para
pares de muestras:
f= \ n, con n -1 grado de libertad (24-11)
n = nmero de pares de observaciones
d = media de las diferencias (de un da para otro)
Sd = desviacin estndar en las diferencias.
(24 - 1 2 )
El valor / se calcula para cada parmetro. Si el valor f calculado excede del
valor crtico para los lmites del 9 5 % encontrados en una tabla estadstica de
valores ( d e referencia, la diferencia es significativa a un nivel del 5%. Para
n = 5, el valor f crtico es de 2,78. Por ejemplo, si el valor / calculado a partir
de los cinco pares de recuentos leucocitarios excede de 2.78, se puede estar
95% seguro en que hay una diferencia notable entre los dos das. Un valor f
significativo debe alertar sobre una posible alteracin, y valores t persistente-
mente significativos en el mismo canal indican la necesidad de actuar. A
menudo es posible determinar por simple inspeccin de los valores si la dife-
rencia media de un da a otro difiere significativamente de cero. Los clculos
pueden programarse fcilmente con un ordenador, y es til reflejar en un gr-
fico los valores r.
La tendencia a la derivacin a lo largo del da puede controlarse repitiendo
este procedimiento dos veces al da, o ms simplemente analizando dos o
tres muestras procedentes de la primera muestra a intervalos a lo largo del
da.
Este mtodo detectar el desarrollo de una prdida de calibracin, tales
como la debida a una deriva electrnica. Sin embargo, puede no delectar
hasta el siguiente dia una prdida significativa de calibracin que se produce
bruscamente, debida a una avera mecnica o electrnica. Bull (1974, 1983)
ha demostrado que el clculo de un promedio mvil para el VCM, HCM y
CCMH de cada 20 muestras sucesivas realizadas en el analizador a lo largo
del da proporciona un indicador efectivo y rpido de la prdida de calibracin.
Se basa en la constancia demostrada de los valores medios para estos ndi-
ces en hospitales de tamao medio a grande diarios o semanales. Si el pro-
medio mvil varia en un 3%, la calibracin debe ser comprobada de inmedia-
to. Las variaciones de este mtodo, de complejidad creciente, pueden resol-
verse en una calculadora manual o programable o pueden programarse en el
sistema de ordenador del laboratorio.
Los programas de control de calidad en los analizadores hemalolgicos
multicanales de volumen mayor son globales; los valores del paciente y de
control (incluyendo los histogramas de clulas sanguneas) se guardan en
bibliotecas. Los promedios mviles de los ndices eritrocitanos se calculan
automticamente y se localizan cada 20 muestras: se sealizan cuando se
sobrepasan los limites definidos por el laboratorio. Esto permite un mejor
control y ms frecuente de funciones instrumentales que las comparaciones
diarias. Tambin son tiles las comprobaciones delta (comparaciones con
resultados previos para el mismo paciente) y comparaciones entre labora-
torios.
Springer (1999) describi un reactivo nuevo, fcil de usar, Cyto-Chex
(Streck Laboratories, Omaha, NE) que mantiene fresca la sangre total por lo
menos durante 31 das. Esto permite el control de la exactitud y la precisin
del instrumento a largo plazo con muestras conservadas de personas sanas
o de aquellas con trastornos hemalolgicos. Esto es un aadido importante a
los matenales de control comerciales.
Fuentes de error
Los analizadores modernos tienen un 1% de remanencia o menos, elimi-
nando virtualmente este problema.
Los cmputos leucocitarios elevados, por encima de 30 x 10*71, producen
normalmente una elevacin falsa ligera pero importante de la hemoglobina
como resultado de su turbiedad. Un cmputo leucocitario muy alto puede ele-
var tambin el hematocrito y el VCM porque los leucocitos se cuentan y miden
con los eritrocitos.
Los errores que influyen en el VCM determinado por los anlisis de impul-
sos elctricos se han revisado por England (1976b). A partir de sus estudios
parece que si se calibra el VCM slo en el intervalo normal, los VCM microc-
ticos se sobrevalorarn al compararlos con los determinados por micro hema-
tocritos corregidos respecto a la retencin del plasma. Sugiere que se calibre
el VCM tanto con clulas de tamao pequeo como normal. Las altas con-
centraciones de glucosa (> 400 mg/dl) y la hiperosmolaridad debida a otras
causas puede provocar un VCM y un hematocrito falsamente elevados, pero
un CCMH bajo en las mediciones de los Contadores Coulter (Holt. 1982).
Ejemplos son diabetes, hipernatremia y la extraccin de sangre de una zona
distal a una va glucosada intravenosa. El mecanismo probable es que cuan-
do se diluyen en Isoton, los eritrocitos se hinchan ya que el Isoton es relati-
vamente hipotnico en relacin con la muestra de sangre hipertnica. La incu-
bacin a una dilucin 1:224 (44,7 pl de sangre ms 10 mi de Isoton) durante
10 minutos antes del anlisis corregir el problema.
Las aglutininas fras en titulo elevado tienden a dar macrocitosis falsa y
recuentos eritrocitarios bajos con CCMH inadmisiblemente alta (Hattersley.
1971). El problema se elimina calentando la sangre o el diluyeme.
En algunos pacientes con leucemia, los leucocitos parecen ser frgiles y
escapan al cmputo, dando un cmputo falsamente bajo. Los recuentos leu-
cocitarios errneamente bajos se pueden encontrar tambin en la uremia o en
algunos pacientes que reciben frmacos mmunosupresores (Luke, 1971), Los
recuentos hemacitomtncos se deberan usar para comprobar los recuentos
leucocitarios de tales pacientes. Taft (1973) comunic una seudoleucocitosis
debida a la mmunoglobulina G (IgG) o a la paraprotena IgM. Si el cmputo
leucocitario a partir del aparato presenta diferencias con respecto a la exten-
sin sangunea, se debe realizar un cmputo hemacitomtrico.
Los niveles muy altos de lpidos provocan turbiedad en el plasma, que
eleva falsamente a la hemoglobina, HCM y CCHM (Nosanchuk. 1974). Una
determinacin de la cianmetahemoglobma manual se debe realizar, usando
un volumen del plasma del paciente apropiado en el blanco a cero del espec-
trofotmetro. Para calcular la cantidad apropiada de diluyeme de Drabkin que
hay que aadir a 20 pl de plasma del paciente para preparar un blanco, usar
esta frmula:
donde N = mi de Drabkin aadido a 20pl de plasma del paciente. Por ejem-
plo, si el paciente tiene un hematocrito de 0,45.
(24-14)
 CAPTULO 24 E X A M E N BSICO DE LA SANGRE 499

Como alternativa, una lectura de la hemoglobina se puede determinar en el REACTIVO

plasma del paciente, multiplicado por el plasmacrito, y sustraeria del resulta-
do de hemoglobina de la sangre total.
Combleet (1983) resume muchas de las causas de los resultados falsos a
partir de analizadores celulares hematolgicos automatizados (Tabla 24-2).
Cmputo de reticulocitos
Principio
Los reticulocitos son eritrocitos no nucleados inmaduros que contienen
cido ribonucleico (ARN) y continan sintetizando hemoglobina despus de la
prdida del ncleo. Cuando la sangre se incuba brevemente en una solucin
de azul de metileno o de cresil brillante recin hecha, el ARN se precipita
como un complejo colorante-ribonucleoprotena. Microscpicamente, el com-
plejo aparece como una malla (retculo o trenza filamentosa) de color azul
oscuro o al menos dos granulos de color azul oscuro que permiten que los
leucocitos sean identificados y enumerados (ICSH, 1998). Un mtodo de refe-
rencia propuesto publicado para el cmputo reticulocitario se basa en la deter-
minacin del cociente reticulocitos/eritrocitos (ICSH. 1998). amplindose el
mtodo de referencia del cmputo eritrocitario de la ICSH de 1994.
Azul de metileno reciente al uno por ciento en una solucin alcalina de
citrato (una parte de 30 o/I de citrato sdico ms cuatro parles de 9 gl de clo-
ruro sdico).
CONTROLES
Aunque estn disponibles controles comerciales. Ebrahim (1996) describe
un mtodo que requiere alrededor de dos horas para producir un control mul-
tmivel que es estable durante varios meses La dilisis hipotonica de los eri-
trocitos en la presencia de ARN seguida por un corto perodo de dilisis hiper-
tnica para obturar los poros de la membrana de los eritrocitos dando lugar a
alrededor del 2 0 % de los eritrocitos como "reticulocitos sintticos" con canti-
dades variadas de ARN encapsulado.
Mtodo
Se mezclan en un tubo de ensayo tres gotas del reactivo y de la sangre,
se incuban durante 15 minutos a temperatura ambiente y se vuelven a
mezclar
Se hacen dos extensiones en portaobjetos de cristal y se secan al aire.

Tabla 2 4 - 2 Causas potenciales de resultados errneos con contadores celulares automatizados

Parmetros Causas de aumento falso C a u s a s de disminucin f a l s a

Leucocitos C r i o g i o b u l i n a . cnofibringeno Coagulacin

Heparina Clulas m a n c h a d a s
Protenas m o n o c l o n a l e s Uremia ms inmunosupresores
Eritrocitos n u c l e a d o s
Agrupaciones de plaquetas
Eritrocitos no Usados
Eritrocitos C r i o g i o b u l i n a . criofibringeno Autoaglutinacin
Plaquetas gigantes Coagulacin
L e u c o c i t o s e l e v a d o s (>50.000/ul) Hemolisis (m vilro)
Eritrocitos microcticos
Hemoglobina Carboxihemoglobina (>10%) Coagulacin
C r i o g i o b u l i n a . criofibringeno Sulfohemoglobma (?)
Hemolisis (in vitro)
Heparina
L e u c o c i t o s e l e v a d o s (>50.O00/ul)
Hiperbilirrubinemia
Lipemia
Protenas m o n o c l o n a l e s
Hematocrito C r i o g i o b u l i n a , criofibringeno Autoaglutinacin
(automatizado) Plaquetas g i g a n t e s Coagulacin
L e u c o c i t o s e l e v a d o s (>50.000/ul) Hemolisis (in vitro)
H i p e r g l i c e m i a ( > 6 0 0 rng/dl) Eritrocitos microcticos
Hematocrito Hiponatremia E x c e s o de EDTA
(microhematocrito) Retencin d e l p l a s m a Hemolisis (in vilro)
Hipernatremia
VCM Autoaglutinacin C r i o g i o b u l i n a . criofibringeno
Leucocitos e l e v a d o s (>50.000/pl) Plaquetas gigantes
Hiperglicemia Hemolisis (in vitr)
D e f o r m a b i l i d a d entrocitana r e d u c i d a Eritrocitos microcticos
Eritrocitos hinchados
HCM Leucocitos e l e v a d o s (>50.000/pl) Hb falsamente baja
Hb falsamente alta Eritrocitos falsamente altos
Eritrocitos falsamente bajos
CCMH Autoaglutinacin Leucocitos elevados
( > 5 0 0OO/pl)
Coagulacin H c t o falsamente bajo
Hemolisis (in vitro) H c t o falsamente alto
Hemolisis (in vivo)
Hb falsamente alta
H c t o falsamente bajo
Plaquetas C r i o g i o b u l i n a , criofibringeno Coagulacin
H e m o l i s i s (in vitro e in vivo) Plaquetas gigantes
Eritrocitos microcticos Heparina
Inclusiones entrocitarias Agrupamiento de
plaquetas
Fragmentos leucocitanos Satelitosis de plaquetas
De Combleet J Spurious results from automated hematology cell analyzers Lab Med 1983; 14:509, con permiso
 500 SECCIN IV H E M A T O L O G A , C O A G U L A C I N Y M E D I C I N A TRANSFUSIONAL
Vistos microscpicamente con un objetivo de inmersin en aceite, los reti-
culocitos son de color azul plido y contienen material reticular o granular de
color azul oscuro (Fig. 24-10), y los eritrocitos se tien de azul plido o verde
azulado.
El porcentaje de reticulocitos se determina en al menos 1.000 eritrocitos.
Un disco de Miller insertado en el ocular permite una estimacin rpida del
gran nmero de eritrocitos por la imposicin de dos cuadrados (uno con un
rea nueve veces mayor que el otro) sobre el campo de visin (Brecher.
1950). Los reticulocitos se cuentan en el cuadrado grande y los eritrocitos en
el cuadrado pequeo en sucesivos campos microscpicos hasta contar por lo
menos 300 eritrocitos. Esto aporta una estimacin de reticulocitos entre al
menos 2.700 eritrocitos, de la siguiente manera:
Reticulocitos (%) = (24-15)
N.' de reticulocitos en cuadrados grandes
x 100
N. de eritrocitos en cuadrados pequeos x 9
El cmputo absoluto de reticulocitos se determina multiplicando el porcen-
taje de reticulocitos por el cmputo de eritrocitos.
Valores de referencia
Los adultos normales tienen un cmputo reticulocitario de 0,5% a 1,5% o
de 24 a 84 x 1071. En nios recin nacidos, el porcentaje es de 2,5% a 6,5%;
y disminuye hasta el valor adulto hacia el linal de la segunda semana de vida.
Interpretacin
Como los reticulocitos son eritrocitos inmaduros que pierden su ARN apro-
ximadamente un dia despus de pasar a la sangre desde la mdula, un cm-
puto reticulocitano sirve como clculo de la velocidad de la produccin de eri-
trocitos. Un cmputo reticulocitario absoluto o un ndice de produccin reticu-
locitaria es ms til que el porcentaje (vase Cap. 25).
Causas de variacin
Debido al nmero tan pequeo de reticulocitos en realidad que se cuentan el
error de la toma de muestra en el cmputo reticulocitario es relativamente
grande. Los limites de confianza del 9 5 % pueden expresarse como sigue:
donde R es el cmputo reticulocitario en porcenlaje y N es el nmero de eri-
trocitos examinados. Esto significa que si slo se evalan 1.000 eritrocitos, los
lmites de confianza del 9 5 % para un cmputo del 1% son de 0,4% a 1.6%:
para un cmputo del 5%, de 3,6% a 6.4%: y para un cmputo del 10%. de
8 . 1 % a 11,9%.
Figura 24-10. Reticulocitos; en una extensin secada al aire preparada despus de la tincin vital de sangre con colorante de azul de merleno reciente El ARN precipi-
ta con el colorante y aparece como granulos azules, que estn conectados a veces en una red del retculo.
El cmputo de reticulocitos por ctometria de flujo es ahora un mtodo prc-
tico siempre que se lenga la instrumentacin necesaria. Los colorantes fluo-
rescentes tales como el naranja de acndma o tioflavina T se unen al ARN y
permiten la deteccin de reticulocitos. El cmputo de un gran numero de clu-
las conlleva un aumento en la precisin e incrementa la exactitud en la prac-
tica habitual (Metzger. 1987).
El colorante fluorescente naranja de tiazol puede utilizarse para unirse con
el ARN en los reticulocitos y entre 10.000 y 50.000 clulas pueden ser conta-
das fcil y rpidamente en el Becton-Dickmson FACSscan (Pappas, 1992).
Los resultados generalmente se correlacionan bien con los procedimientos
manuales, con un intervalo de referencia similar pero mejor precisin. Sin
embargo, con este instrumento y esta tcnica, se pueden obtener resultados
falsamente elevados en presencia de cuerpos de Howell-Jolly, eritrocitos
nucleados, clulas falciformes y plaquetas gigantes (Pappas, 1992: Lofsness.
1994).
TOA comercializa un analizador automtico slo para reticulocitos, el
Sysmex R-1000, con una precisin mejorada entre cinco a diez veces
(Tichelli. 1990: Batjer, 1994). El Sysmex R-1000 utiliza auramina-0 y aporta
aspiracin, dilucin, incubacin y mediciones automatizadas. TOA afirma que
un discriminador fluorescente de alto nivel elimina la interferencia de las inclu-
siones arriba comentadas. Utilizando luz lser el instrumento mide y traza la
intensidad fluorescente (tincin) frente a la intensidad de dispersin hacia
delante (tamao) (vase Fig. 24-11). Los reticulocitos se agrupan en relacin
fluorescente baja, media y alta (RFB. RFM, RFA). Las fracciones reticulocita-
rias basadas en citometra de flujo precisa (RFA. RFM) permiten la deteccin
ms temprana de recubrimiento o injertos despus del transplante de la
mdula y controla la quimioterapia (Kuse. 1996: d'Onofrio. 1996). El Sysmex
R-3000 proporciona una determinacin reticulocitaria de salida cercana al
contenedor, automatizada a 80 muestras por hora. Villamor (1997) demostr
que la especificidad de las medidas reticulocitarias por el Sysmex R-
1000/3000 y el FACScan Retic-Count puede ser ba|a debido a los leucocitos
clasificados como reticulocitos. El error en el cmputo reticulocitario y el indi-
ce de maduracin se correlacionan con el cmputo de leucocitos. Se relat
que el Sysmex R-3000 daba reticulocitosis extremas falsas causadas por el
cmputo de eritrocitos infectados por Plasmodium lalciparum como si fuesen
reticulocitos (Laurencet, 1997).
El Miles (ahora Bayer y primero fue Technicon) H'3 analiza sangre teida
fuera de linea (incubacin de 15 a 90 minutos) con colorante oxazine 750.
Para cada eritrocito y reticulocito, la citometra determina el volumen, conte-
nido de hemoglobina, concentracin de hemoglobina y tincin fluorescente
por medidas simultneas del ngulo menor de dispersin, ngulo mayor de
dispersin, y absorcin (vase Fig. 24-17). Brugnara (1994a) demostr que el
contenido de hemoglobina en las clulas reticulocitarias puede ser un indica-
dor temprano til de eritropoyesis deficiente en hierro y de la respuesta al tra-
tamiento con hierro (Brugnara, 1994b). El Bayer ADVIA 120 es el instrumen-
to ms reciente, y adems del CBC automatizado y diferencial puede ser ajus-
tado para incluir un cmputo reticulocitano automatizado usando colorante
Oxazine 750 (vanse Figs. 24-7B y 24-8B).
 CAPTULO 24 E X A M E N BSICO DE LA SANGRE
DATE 3' 13'91
Figura 24-11. Sysmex R-1000 con Analizador '.
Relicuiocilario automatizado. Diagrama de dis-
persin usando Auramina o colorante fluores-
cente. Volumen celular como funcin de la mten-
sidad del ngulo de luz lser hacia delante en el
eje de ordenadas y fluorescencia en el eje de l
abscisas. Obsrvense los umbrales que separan
los entradlos y las plaquetas de los reticulocitos. '
El pacent es extremadamente anmico con un
6
cmputo eritrocitano de 0,89/pl x 10 /ul, pero
tiene un 7,05% de reticulocitos medidos por el ;
analizador, que era del 7.9% si se determinaba
por el mtodo manual del disco de Miiler con I
azul de metileno N reciente.
Siguiendo una incubacin de 35 minutos fuera de lnea en dos fases de la
sangre completa con reactivos del Coulter Retic, el Coulter STKS o MAXM
usa su software y mide el volumen, la conductividad y la dispersin de luz
lser para determinar el cmputo reticulocitario absoluto y como porcentaje
(Rudensky, 1997). La precisin del Coulter STKS mostr un CV de 12,3% con
un coeficiente de correlacin de 0,98 comparado con el cmputo visual
(Davies, 1997). El Coulter GEN-S puede proporcionar un CBC automatizado
en lnea, y un cmputo reticulocitario diferencial si se programa (vanse
Figs. 24-7A y 24-8A). Usa una tincin supravital de azul de metileno y la tec-
nologa VCS para identificar reticulocitos (Yu, 1999).
El Abbott Cell-Dyn 4000 fue el primer analizador hemalolgico que propor-
cion medidas de reticulocitos completamente automatizadas que se pueden
determinar habitualmente como parte del CBC (d'Onofrio. 1996) (vanse Figs.
24-7C y 24-8C). El Cell-Dyn 4000 usa un lser de argn y aplica fluorescen-
cia (para distinguir reticulocitos de leucocitos y eritrocitos maduros), disper-
sin de luz ptica (para diferenciar reticulocitos de plaquetas) y principios de
impedancia (Yu, 1999). D'Onofrio (1997) evalu el Cell-Dyn 4000 y lo compa-
r con un mtodo manual, FACScan. y con el Sysmex R100O. El Cell-Dyn
4000 tena buena concordancia con el procedimiento manual de tincin
supravital sin sesgos entre mtodos. El Cell-Dyn 4000 tena una concordan-
cia excelente con el Sysmex R1000 en el intervalo de 0% a 6%; en ms del
10% el R1000 tenda a dar recuentos ms bajos. El FACScan tenda a dar
resultados altos para reticulocitopenias. estimando el 58% de ellas dentro del
intervalo normal. La fraccin inmadura del Cell-Dyn 4000 se correlaciona bien
(r = 0,82) con la suma de los cocientes fluorescentes medios y altos del
R1000.
Yu (1999) evalu el Abbott Cell-Dyn 3500 y 4000 y el Coulter GENS fren-
te al mtodo manual. El Cell-Dyn 4000 tenia el mejor coeficiente de correla-
cin (r = 0.945) y el coeficiente de variacin ms bajo (6,2%) comparados con
r = 0,787 y 7 . 1 % de CV del Cell-Dyn 3500 y r = 0,825 y 16,4% de CV del
GEN^S. Todos eran mucho ms precisos que el procedimiento manual con un
CV de 3 7 . 1 % , principalmente porque los instrumentos automatizados exami-
naban 30.000 clulas frente a las 2.000 analizadas por el mtodo manual.
Lacombe (1999) descubri que el ABX PENTRA 120 Retic mostraba una
precisin excelente y una linearidad sin remanente. El PENTRA 120 Retic usa
naranja de tiazol incubado a 35 C durante 25 segundos. Se observaron bue-
nas correlaciones (r > 0,9) al compararlo con el equipo de cmputo reticuloci-
tario manual Becton Dickinson, con el Sysmex R-2000. y con el Coulter XL de
citomelra de flujo. Los recuentos reticulocitanos eran estables durante 72
horas a 4 C. pero slo seis horas para la fraccin de reticulocitos inmaduros.
Cavill (1996) demostr alrededor de una prdida del 6% en el cmputo reti-
culocitario por da de almacenaje tanto con muestras anticoaguladas con K-
EDTA como con K,-EDTA. El efecto era ms pronunciado a temperatura
ambiente que a una refrigeracin de 4 ' C y ms con recuentos reticulocitarios
ms altos. Se recomienda que las muestras se analicen en las 72 horas
siguientes a la recogida.
501
14:46 1 D N 0 . 44019
EXAMEN DE LA EXTENSIN DE SANGRE
Preparacin y tincin de las extensiones de sangre
El examen de la extensin de sangre es una parte importante de la eva-
luacin hematolgica La fiabilidad de la informacin obtenida depende en
gran parte de lo bien hechas y bien teidas que estn las extensiones que son
sistemticamente examinadas. Las extensiones de sangre deberan prepa-
rarse inmediatamente si es posible.
Se describen tres mtodos de preparacin de las extensiones: mtodo de
doble portaobjetos o en cua, mtodo del cubreobjetos y el mtodo de capas
Mtodo en cua
Colocar una gota de sangre de 2 mm a 3 mm de dimetro aproximadamente
a 1 cm del final de un portaobjetos limpio y sin polvo que se coloca sobre una
superficie plana. Con el pulgar y el ndice de la mano derecha, sujetar el final
del segundo portaobjetos (extensor) contra la superficie del primer portaobje-
tos con un ngulo de 30 a 45 grados y deslizado hacia atrs para que con-
tacte con la gota de sangre. Permitir que la gota se extienda y cubra el ngu-
lo enlre los dos portaobjetos. Empujar el portaobjetos extensor a velocidad
moderada hacia delante hasta que toda la sangre se haya extendido en una
pelcula de un espesor moderadamente lino. El portaobjetos extensor debera
estar limpio, seco y ser ligeramente ms estrecho que el primer portaobjetos
para poder examinar fcilmente los bordes con el microscopio.
Los portaobjetos deben secarse rpidamente ai aire movindolos (por agi-
tacin) o con un ventilador elctrico. El espesor de la extensin se puede ajus-
far cambiando el ngulo del portaobjetos exlensor o la rapidez de extensin, o
usando una gota de sangre ms grande o mas pequea. A una velocidad dada,
aumentando el ngulo del portaobjetos extensor se aumentar el espesor de
la extensin. A un ngulo dado, aumentando la velocidad con la que el por-
taobjetos extensor se empuja tambin aumentar el espesor de la extensin.
La extensin no debe cubrir la superficie entera del portaobjetos. En una buena
extensin, hay una parte gruesa y una parte delgada y una transicin gradual
de una a otra. La extensin debera tener un aspecto liso y sin resaltes, ondu-
laciones, ni poros, El borde del portaobjetos extensor debe ser absolutamente
liso. Si es rugoso, la extensin presentar flecos con muchos leucocitos.
En las extensiones de espesor ptimo, hay algo de superposicin de hema-
tes en gran parte de ella pero la distribucin y la separacin de hemates son
buenas hacia el extremo delgado. Cuanto ms rpido se seca la extensin al
aire, mejor se obtiene la extensin de las clulas individuales sobre el por-
taobjetos. El secado lento (p. ej., en aire hmedo) da lugar a artefactos de
contraccin.
El portaobjetos puede etiquetarse escribiendo la identificacin con un lpiz
de plomo en el extremo esmerilado o directamente en el extremo ms espe-
so de la extensin de sangre.
 502 SECCIN IV HEMATOLOGA, COAGULACIN Y MEDICINA TRANSFUSIONAL
Mtodo del cubreobjetos
1 2 2
Se recomiendan cubreobjetos del n" 1 o 1 ' de 22 m m .
Poner en contacto un cubreobjetos con la parte superior de una gota
pequea de sangre sin tocar la piel y dejarlo, con la parte con sangre hacia
abajo, cruzado encima de otro cubreobjetos de manera que las esquinas
parezcan como una estrella de ocho puntas. Si la gota no es demasiado gran-
de y si el cubreobjetos est perfectamente limpio, la sangre se extender uni-
forme y rpidamente en una capa fina entre las dos superficies. En el momen-
to de parar de extenderse, tirar de los cubreobjetos rpida pero firmemente en
un plano paralelo a las dos superficies. La sangre normalmente est mucho
mejor extendida en uno de los cubreobjetos que en el otro. Los cubreobjetos
deben ser colocados con la extensin hacia arriba sobre papel limpio y hay
que dejar que se sequen al aire, o se pueden colocar unidos por su cara pos-
terior en hendiduras hechas en una caja de cartn.
Las extensiones de sangre venosa se pueden preparar de forma similar con
una gola de sangre en un cubreobjetos y procediendo como se ha descrito.
Mtodo de spinner
Las extensiones sanguneas que combinan las ventajas de una manipula-
cin fcil del portaobjetos en cua y la distribucin uniforme de las clulas en
la preparacin del cubreobjetos pueden hacerse con tipos especiales de cen-
trfugas conocidas como spiners (Rogers, 1973).
El portaobjetos del spinner produce una extensin de sangre uniforme, en
la que todas las clulas estn separadas (monocapa) y distribuidas aleatoria-
mente. Los leucocitos pueden ser fcilmente identificados en cualquier punto
de la extensin. En un sistema de cua hay una desproporcin de monocitos
en el borde de la extensin, de neutrfilos justo enfrente de dicho borde, y de
ambos en los bordes laterales de la extensin (Rogers, 1973). Esto es de
poca importancia prctica, pero provoca cmputos ligeramente ms bajos de
monocitos en las extensiones de cua.
Tinciones de sangre
Los colorantes de anilina usados en los trabajos de la sangre son de dos
clases generales: colorantes bsicos, como el azul de metileno; y colorantes
cidos, como la eosina. Los ncleos y algunas otras estructuras en la sangre
se tien con colranles bsicos y, por eso, se llaman basfilos. Las estructu-
ras que slo toman colorantes cidos se llaman acidfilas, o eosinfilas. Otras
estructuras que se tien con una combinacin de los dos se llaman neutrfilas.
El azul de metileno policromo y la eosina son las tinciones derivadas del
mtodo original consumidor de tiempo Romanowsky y se usan mucho. Tien
diferencialmente la mayora de las estructuras normales y anormales en la
sangre.
Los componentes bsicos de la tiacina consisten en el azul de metileno (tri-
metltionina) y, en proporcin variable, sus anlogos producidos por demetila-
cin oxidativa: azur B (tetrametiltonina); azur A (dimetiltionina asimtrica);
dimetiltionina simtrica y azur C (monometiltionina) (Lillie, 1997). El compo-
nente acdico, eosina, se deriva de un esqueleto de xanteno.
La mayora de las tinciones de Romanowsky se disuelven en alcohol met-
lico y combinan la fijacin con la tincin. Entre los mtodos ms conocidos
estn las tinciones de Giemsa y Wright.
TINCIN DE WRIGHT
Es una solucin en alcohol metlico de eosina y una mezcla compleja de
tiacinas, que incluyen azul de metileno (normalmente del 5 0 % al 75%), azur
B (del 10% al 25%) y otros derivados (Lubrano, 1977). El colorante de Wright
certificado por Biological Stain Commission est comercialmente disponible
como una solucin lista para usarse como polvo.
La solucin tampn (pH 6,4) contiene fosfato potsico primario (monobsi-
co) ( K H P 0 ) , anhidro 6,63 g; fosfato sdico secundario (dibsico)(Na;HPO,),
2 4
anhidro 2,56 g; y agua destilada para hacer 1 I. Una solucin tampn ms
alcalina (pH 6,7) puede prepararse utilizando 5,13 g de sal potsica y 4,12 g
de sal sdica.
Procedimiento
1. Para evitar que el plasma del fondo de la extensin se tina de azul, las
extensiones sanguneas deben teirse en pocas horas tras la prepara-
cin o fijarse si deben mantenerse sin teir.
2. La fijacin y la tincin se pueden hacer por inmersin de las preparacio-
nes en recipientes llenos de reactivos o cubriendo las preparaciones
mantenidas o los cubreobjetos en posicin horizontal con los reactivos.
En el ltimo mtodo, cubriendo la extensin con abundante colorante se
evita la evaporacin, lo que da lugar a la precipitacin.
3. La fijacin se hace durante uno o dos minutos con metanol absoluto.
4. La preparacin se expone a continuacin a una solucin no diluida
durante dos minutos. Luego, sin remover la tincin de la preparacin
horizontal, se aade cuidadosamente una cantidad igual de tampn, y se
mezcla soplando suavemente.
5. Se limpia la tincin de la preparacin horizontal con agua. El lavado
durante ms de 30 segundos reduce la coloracin azul. La parte poste-
rior de la preparacin se limpia con una gasa.
6. Se deja secar la preparacin en posicin inclinada.
7. Se montan los cubreobjetos sobre la extensin de la preparacin con
blsamo de Canad o cualquier otro medio de montaje.
Las extensiones bien teidas con la tincin de Wright tienen un color
rosa cuando se miran a simple vista. Con bajo aumento, las clulas deben
estar regularmente distribuidas. Los hemates son de color rosa, no de
color amarillo limn o rojo. Debe haber un mnimo de precipitado. El color
de la extensin debe ser uniforme. Las clulas de la sangre deben estar
libres de artefactos, tales como vacuolas. Los ncleos de los leucocitos son
de color prpura, la cromatina y la paracromatina se diferencian claramen-
te, y los granulos citoplasmticos neutroflicos son de color tostado. Los
granulos eosinoflicos son de color rojo naranja y cada uno discierne de
forma distinguible.
Los basfilos tienen granulos de color prpura oscuro. Las plaquetas tie-
nen granulos de color lila oscuro. Las bacterias (si estn presentes) son azu-
les. El citoplasma de los linfocitos es generalmente azul claro: el de los mono-
citos tiene un matiz ligeramente azul-grisceo. Los parsitos de la malaria tie-
nen el citoplasma azul celeste y la cromatina rojo prpura. Los colores son
propensos a desaparecer si la preparacin se monta con un blsamo de poca
calidad o se expone a la luz.
P r o b l e m a s de tincin
Tincin excesivamente azulada. Las extensiones gruesas, el tiempo
prolongado de tincin, el lavado inadecuado o la alcalinidad demasiado alta
del colorante o del diluyente tienden a provocar una basofilia excesiva. En
tales extensiones, los eritrocitos aparecen de color azul o verde, la cromati-
na nuclear tiene un color de azul oscuro a negro, y los granulos de los neu-
trfilos estn fuertemente teidos y aparecen grandes y prominentes. Los
granulos de los eosinfilos son de color azul o gris. Tiendo duranle un per-
odo ms corto de tiempo o usando menos colorante y ms diluyente se
puede corregir el problema. Si estos pasos no son electivos, el tampn
puede ser demasiado alcalino y uno nuevo con un pH ms bajo debe ser
preparado.
Tincin excesivamente rosada. La tincin insuficiente, el tiempo de
lavado prolongado, el montaje de los cubreobjetos antes de que estn
secos, o la acidez demasiado alta del colorante o del tampn pueden pro-
ducir acidofilia excesiva. En tales extensiones, los eritrocitos son de color
rojo brillante o naranja, la cromatina nuclear es de color azul plido, y los
granulos de los eosinfilos muestran un color rojo brillante. Una de las cau-
sas de la mayor acidez es la exposicin del colorante o del tampn a vapo-
res cidos. El problema puede ser un pH del tampn ms bajo o el alcohol
de metilo, que es propenso a producir cido frmico resultado de la oxida-
cin con el tiempo.
Otros problemas de tinciones. La tincin inadecuada de los hemates,
ncleos o granulos eosinoflicos puede deberse a una subtincin o a un lava-
do excesivo. Prolongando el tiempo de tincin o reduciendo el del lavado se
puede solucionar el problema.
Un precipitado en la extensin puede ser debido al uso de portaobjetos
sucios; a un secado durante el perodo de tincin; a un lavado inadecuado del
portaobjetos al final de dicho perodo, especialmente al fallo en mantenerse
horizontal durante el lavado inicial; la filtracin inadecuada del colorante; o a
permitir la deposicin de polvo en el portaobjetos o en la extensin.
 CAPTULO 24 EXAMEN B S I C O D E L A S A N G R E 503

OTRAS TINCIONES
Adems de la tincin de Wright las tinciones de tipo Romanowsky incluyen
varias otras: Giemsa, Leishman, Jenner, May-Grnwald, MacNeal y diversas
combinaciones. Algunas se han recomendado en particular para ciertos pro-
psitos, tales como la tincin de Geimsa que es la tincin por excelencia de
parsitos de la malaria y protozoos.

MTODOS DE REFERENCIA
Los estudios han demostrado la capacidad de combinacin de slo dos colo-
rantes (azur B y eosina Y) para dar la variacin completa de colores previstos que
se dan en las tinciones de Romanowsky de la sangre y de las clulas medulares.
Este es el mtodo de referencia para las tinciones de Romanowsky (ICSH. 1984.)

Eritrocitos
En la sangre de una persona sana, los eritrocitos, cuando no estn aglo-
merados, se presentan como discos circulares homogneos de tamao casi
uniforme, variando entre 6 pm a 8 pm de dimetro (Fig.,24-12.) Sin embargo, Figura 24-13. Esta extensin muestra un pequeo nmero de eritrocitos ligera-
incluso en la sangre normal, las clulas individuales pueden ser tan pequeas mente hipocrmicos: la mayoria son normocrmicos. Los dimetros celulares son
como de 5,5 pm y tan grandes como de 9.5 pm. El centro de cada una es algo normales. El VCM y el CCMH son normales. Los cuerpos irregulares de 2 pm a
ms plido que la periferia. En enfermedad, los eritrocitos varan en su con- 3 pm de dimetro son plaquetas sanguneas normales (x 875).
tenido de hemoglobina, tamao, forma, propiedades de tincin y estructura.

Color
CONTENIDO EN HEMOGLOBINA
La intensidad de la tincin proporciona una gua aproximada a la cantidad
de hemoglobina en los eritrocitos, y los trminos normocromo, hipocromo e
hipercromo se usan para describir esta caracterstica de los hemates.
Normocromo se refiere a una intensidad de tincin normal (Figs. 24-12 y 24-
13). Cuando la cantidad de hemoglobina est disminuida, la parte plida cen-
tral se hace mayor y ms plida. Esto se conoce como hipocromia. La HCM
y CCHM estn generalmente reducidas (Fig. 24-14). En la anemia megalo-
blstica, debido a que los eritrocitos son mayores y ms espesos, muchos se
tien ms profundamente y tienen menor palidez central (Figs. 24-15 y 24-
16). Estas clulas son hipercromas porque tienen un HCM elevado, pero el
CCHM es normal. En la esferocitosis hereditaria, las clulas tambin son
hipercromas (Fig. 24-17); aunque el HCM es normal, el CCHM est normal-
mente aumentado a causa de la reduccin del cociente superficie/volumen.
La presencia de clulas hipo y normocromas en la misma extensin se
llama anisocroma o, a veces, anemia dimrfica (Fig. 24-18). Esto es carac-
terstico de las anemias sideroblsticas, pero tambin se encuentra algunas
semanas despus del tratamiento con hierro de las anemias ferropnicas o en
las anemias hipocromas despus de una transfusin con clulas normales.
POUCROMATOFIUA
Un tinte gris azulado de los eritrocitos (policromatofilia o policromasia) es
una combinacin entre la afinidad de la hemoglobina hacia los colorantes ci-
dos y la afinidad del ARN hacia los colorantes bsicos. La presencia de ARN
residual en el eritrocito indica que se trata de una clula |Oven que ha estado
en la sangre uno o dos das. Estas clulas son mayores que los eritrocitos
maduros y puede faltar la palidez central (Figs. 24-18 y 24-19). Las clulas
jvenes con ARN residual son eritrocitos policromatfilos en extensiones de
sangre secadas al aire y teidas con el colorante de Wright pero son leucoci-
tos cuando se usa tincin supravital con azul de cresil brillante. Por tanto, el
aumento de la policromasia implica reticulocitosis; lo que es ms intenso en
hemolisis y prdida de sangre agudas.
Tamao
Los glbulos rojos pueden ser anormalmente pequeos o microcticos
(Figs. 24-14, 24-16 y 24-20); anormalmente grandes, o macrocticos (Figs.
24-15, 24-16 y 24-18) o mostrar una anormal variacin en el tamao (aniso-
citosis) (Figs. 24-14 hasta 24-20). La anisocitosis es una caracterstica de la
mayoria de las anemias; cuando es de grado muy marcado, generalmente
estn presentes tanto macrocitos como microcitos (Figs. 24-15 y 24-16). Al
analizar las causas de anemia, los trminos microcticos y macrocticos tienen
un mayor significado cuando se consideran volumen celular en vez de como
dimetro celular. El volumen celular medio se mide directamente en un anali-
zador multicanal. El dimetro se percibe directamente de la extensin san-
gunea y a partir de l se deduce el volumen (y el contenido de hemoglobina).
Asi pues, los eritrocitos en la Figura 24-14 son microcticos; como son hipo-
crmicos, son ms delgados que los normales y el dimetro no est dismi-
 504 SECCIN I V HEMATOLOGA, C O A G U L A C I N Y M E D I C I N A T R A N S F U S I O N A L

Figura 24-18. Anemia sideroblstica. Poblaciones dimrficas de clulas hipocr-

Figura 24-15. Anemia megaloblslica. Macrocitosis. Anisocitosis acentuada. micas y normocromicas, algunas de las cuales son macrociticas Anisocitosis
Obsrvense clulas elpticas y en forma de lgrima (x 875). moderada (x 875).

nuido proporcionalmente al volumen. Tambin, el volumen celular medio en la

sangre de pacientes con esferocitosis (Fig. 24-19) est en el intervalo normal;
aunque muchas clulas tienen un dimetro pequeo, su volumen no est dis-
minuido ya que son ms gruesas de lo habitual.

Forma
La variacin en la forma se denomina poiquilocitosis, Cualquier clula de
forma anormal es un poiquilocito. Se pueden ver clulas ovales, en forma de
pera, lgrima silla de montar, casco o en formas totalmente irregulares en un
nico casco de anemia, como la anemia megaloblstica (Figs 24-15 y 24-16).
Los eliplocitos son ms abundantes en eliptocitosis hereditaria (Fig. 24-21)
en la que la mayora de las clulas son elpticas: esta es una condicin domi-
nante que est slo ocasionalmente asociada con anemia hemoltica. Los
eliptocitos se ven en sangre de personas sanas, pero en un nmero menor
del 10% de las clulas. Son ms comunes, sin embargo, en anemia ferrop-
nica. mielofibrosis con metaplasia mieloide (Figs. 24-22 y 24-23), anemias
megaloblsticas (Figs. 24-15 y 24-16) y anemia de clulas falciformes.
Los esferocitos son eritrocitos casi esfricos en contraposicin a los discos
bicncavos normales. Su dimetro es ms pequeo que el normal. Carecen de
Figura 24-16. Anemia megaloblslica, macrocitosis. anisocitosis acentuada zona plida central o la tienen ms pequea, con frecuencia excntrica (ya que
(X 875). la clula es ms gruesa y puede situarse algo inclinada en vez de perfecta-
mente plana sobre el portaobjetos). Se encuentran en esferocitosis hereditaria
(EH) (Fig. 24-17); en algunos casos de anemia hemoltica autommune (AHA)
(Fig. 24-19); y en algunas condiciones en las que se ha producido un dao
directo fsico o qumico a las clulas, como calentamiento (Fig. 24-20). En cada

Figura 24-17. Esferocilosis hereditaria. Las clulas ms densas son ms estero-

cticas Obsrvese su palidez mnima y excntrica, anisocitosis moderada. Aunque Figura 24-19. Anemia hemoltica autoinmune. Las clulas grandes ms plidas
el dimetro celular est reducido, el VCM est dentro de los Imites normales son macrocitos policromticos (es decir, reticulocitos jvenes). Las clulas peque-
(x 875). as y densas son esferocitos Anosicitosis moderada (x 875).
 CAPTULO 24 E X A M E N BSICO DE LA SANGRE
Figura 24-20. Extensin sangunea de un paciente que acaba de sufnr quemadu-
ras extensivas en el cuerpo. Obsrvense los numerosos fragmentos entredanos
que se han separado de los eritrocitos como consecuencia del calor, dejando los
esferocitos. Anisocitosis notable (x 875).
uno de estos ejemplos, minsculos trozos de membrana (en exceso de hemo-
globina) se eliminan de los glbulos rojos adultos, dejando a la clula con una
relacin superficie/volumen disminuida. En la EH y la AHA. esto se produce en
el sistema retculo-endotelial; en otros casos (p. ej., en pacientes con quema-
duras) esto se produce intravascularmente.
Las clulas diana son eritrocitos que son ms delgados de lo normal (lep-
tocitos) y cuando se tien muestran un reborde perifrico de hemoglobina con
un rea central oscura que contiene hemoglobina. Aparecen en la ictericia
obstructiva (Fig. 24-24), en la que parece producirse un aumento en la super-
ficie de la membrana celular; en la postesplenoctomia, en la que hay una falta
de reduccin de la superficie de la membrana que se produce cuando las
clulas envejecen; en cualquier anemia hipocrmica. especialmente talase-
mia, y en la enfermedad de la hemoglobina O
Los esquislocilos (fragmentos de clulas) indican la presencia de hemoli-
sis, como en la anemia megaloblstica (Fig. 24-16), quemaduras severas
(Fig. 24-20) o anemia hemolitica microangioplica (Fig. 24-25). El ltimo pro-
ceso se asocia bien con alteraciones en los pequeos vasos sanguneos o
con fibrina en pequeos vasos sanguneos y provoca una fragmentacin
intravascular: particularmente caractersticas son las clulas en forma de
casco y clulas en forma triangular. Las clulas espinosas son glbulos ro|OS
irregularmente contraidos con espiculas prominentes y se ven en el mismo
proceso; sin embargo, este trmino se utiliza de forma diferente segn los
diferentes hematlogos y ocasiona, por lo tanto, confusin.
Los acantocitos son glbulos rojos espiculados de forma irregular en los
que los extremos de las espiculas son bulbosos y redondeados (Fig. 24-26);
Figura 24-21. Eliptocitosis hereditaria Hallazgo incidental, sin anemia (x 875).
505
Figura 24-22. Extensin sangunea de un paciente con mielolibrosis con metapla-
sia mieloide Eliptocitos numerosos. Clulas en lorma de lgrima (x 875)
Se observan en la abetalipoproteinemia, hereditaria o adquirida, y en ciertas
alteraciones hepticas. Las clulas dentadas con muescas o equinocitos (Fig.
24-27) son clulas regularmente retradas que pueden comnmente aparecer
como un artefacto durante la preparacin de la extensin, o pueden deberse
a la hiperosmolandad, o a la transformacin de discocito-equmocito. In vivo.
lo ltimo puede asociarse con una disminucin del adenosin trifosfato (ATP)
eritrocitario como resultado de varias causas.
Los artefactos que se asemejan a las clulas dentadas que consisten en
pequeas depresiones o vesculas que se encuentran en los glbulos rojos
(Fig. 24-28) pueden estar causados por una pequea cantidad de agua que
contamine la tincin de Wright (o metanol absoluto, si ste se utiliza primero
como fijador).
Estructura
PUNTEADO BASOFILO
Este se caracteriza por la presencia, dentro del eritrocito, de granulos bas-
filos irregulares, que pueden variar de finos a gruesos (Fig. 24-29). Se tien
de azul oscuro con el colorante de Wright. El eritrocito que los contiene puede
teirse normalmente o presentar polcromatolilia. El punteado basfilo fino se
ve comnmente cuando la policromatofilia est aumentada y. por tanto, con
una produccin aumentada de glbulos rojos. El punteado grueso puede apa-
recer en la intoxicacin por plomo u otras enfermedades con sntesis defec-
tuosa de hemoglobina, en la anemia megaloblstica y otras formas de anemia
grave; se atribuye a una inestabilidad anormal del ARN en las clulas jvenes.
Figura 24-23. El mismo espcimen que el mostrado en la Figura 24-22. Algunas
clulas hipocrmicas microciticas tambin estn presentes (x 875).
506 S E C C I N IV H E M A T O L O G A , C O A G U L A C I N Y M E D I C I N A TRANSFUSIONAL
Figura 24-24. Clulas diana que tienen un dimetro celular elevado. Extensin
sangunea de un paciente con ictericia obstructiva (x 875).
Figura 24-25. Anemia hemollica microangioptica; sndrome hemoliticourmico.
Obsrvense las clulas contraidas irregularmente, los esquistocitos y algunas
clulas dentadas. Una clula nucleada est prsenle (x 8 7 5 ) .
Los glbulos rojos con granulos inorgnicos que contienen hierro (como se
demuestra con tinciones para el hierro) se denominan siderotos.
Algunas veces estos granulos se tien con el colorante de Wright; si esto
ocurre, se denominan cuerpos de Pappenheimer. En contraste con el punte-
ado basfilo, los cuerpos de Pappenheimer son escasos en nmero en deter-
minados glbulos rojos y raramente se observan en sangre perifrica excep-
to despus de una esplenectomia.
Figura 24-27. Anemia megaloblstica. Algunas clulas dentadas estn presentes
(x 875).
CUERPOS DE HOWELL- JOLLY
Estas partculas lisas y redondeadas son restos de la cromatina nuclear.
Los cuerpos de Howell-Jolly sencillos se ven en la anemia megaloblstica,
anemia hemoltica y despus de la esplenectomia. Los cuerpos de Howell-
Jolly mltiples en una sola clula (Fig. 24-30) generalmente indican anemia
megaloblstica u otras formas de eritropoyesis alterada.
ANILLOS DE CABOT
Son estructuras en formas de anillo, ocho, o asa. Ocasionalmente se for-
man por dos o varias lineas concntricas. Se observan raramente en eritroci-
tos con anemia perniciosa, intoxicacin por plomo y otros trastornos de la eri-
tropoyesis. Se tien de rojo o rojizo prpura con el colranle de Wright y no
tienen estructura interna. Los anillos son probablemente microtbulos que
persisten en un tallo mittico (Bessis, 1977). Se interpretan como prueba de
una eritropoyesis anormal.
PUNTEADO DE LA MALARIA
Pueden aparecer granulos finos en los eritrocitos que albergan Plasmodium
vivax. Con la tincin de Wright, los diminutos granulos, "granulos de Schffner",
se tien de rojo prpura. A veces son tan numerosos que casi ocultan los par-
sitos. Estos hemates son, por lo regular, mayores que lo normal.
FORMACIN DE PILAS CELULARES
Esto es una alineacin de eritrocitos unos sobre otros por lo que parecen
pilas de monedas. En las extensiones secadas al aire, las pilas celulares
 CAPTULO 24 EXAMEN BSICO DE LA SANGRE
Figura 24-29. Punteado bastilo. Una clula punteada en el centro de cada
campo. A. talasemia menor; 6, intoxicacin por plomo (x 875).
aparecen como en la Figura 2 4 - 3 1 . La fibrinogenia o las globulinas plasmti-
cas elevadas causan pilas celulares para tormar y tambin promover un
aumento en la velocidad de sedimentacin de los eritrocitos. La formacin de
pilas celulares est especialmente marcada en la paraproteinemia (gamopa-
ta monoclonal). La aglutinacin, o aglomeracin, de eritrocitos se separa
ms fielmente del apilamiento en preparaciones hmedas, y en extensiones
secadas al aire (Fig. 24-32) tienden a mostrar grumos ms irregulares y
redondos que en las pilas lineales. Las aglutininas fras son las responsables
de este aspecto.
Eritrocitos nucleados
En contraste con los eritrocitos de los vertebrados inferiores y de la mayo-
ra de las clulas mamferas, los eritrocitos de los mamferos carecen de
ncleo.
Los eritrocitos nucleados (normoblastos) son los precursores de los eritro-
citos maduros no nucleados en la sangre. En el ser humano, los normoblas-
tos normalmente slo estn presentes en la mdula sea (Fig, 24-33). Las
fases de esta produccin (vase Lmina 25-1) desde la primera a la ltima
son la del pronormoblasto, normoblasto basfilo, normoblasto policromatfilo
y normoblasto ortocromo.
En general, los eritrocitos nucleados que pueden aparecer en la sangre en
casos de enfermedad son normoblastos policromos. En algunos, sin embar-
go, el citoplasma es tan basfilo que es difcil reconocer la clula como eri-
troide excepto por el carcter del ncleo; cromatina intensamente coloreada,
y clara separacin entre la cromatina y la paracromatina. Tales clulas eritroi-
des son a menudo confundidas con linfocitos, un error que normalmente se
puede evitar por la observacin detallada del ncleo. El megatoblasto (Fig. 24-
Figura 24-30. Anemia megaloblstica. El macrocito ovalado central tiene corps-
culos de Howell-Jolly pequeos: los tres ms bajos se tocan entre si (x 875).
507
Figura 24-31. Apilamientos e n una extensin sangunea de un paciente con
mieloma mltiple (x 875).
34) es una clula eritroide nucleada clara, no simplemente un normoblasto
mayor. Se caracteriza por el gran tamao y el perfil anormal de la cromatina
nuclear "abierta". Las clulas en estas series no se encuentran en la mdula
normal pero estn presentes caractersticamente en la mdula y a veces en
la sangre de pacientes con anemia perniciosa u otras anemias megaloblsti-
cas (vase Cap. 26).
SIGNIFICACIN DE LOS ERITROCITOS NUCLEADOS
Los normoblastos normalmente slo estn presentes en la sangre del feto
y de nios muy pequeos. En el adulto sano, estn confinados en la mdula
sea y aparecen en la circulacin sangunea slo en caso de enfermedad, en
la cual su presencia normalmente denota una extrema demanda realizada en
la mdula, hematopoyesis extramedular o reposicin de mdula. En la enfer-
medad hemoltica del recin nacido (eritroblastosis fetal: vase Cap. 26) y en
la talasemia mayor (vase Cap. 26) se encuentran particularmente cifras ele-
vadas de eritrocitos nucleados en la circulacin.
REACCIN LEUCOERITROBLASTICA
La presencia de normoblastos y de clulas inmaduras de la serie neutrfi-
la en la sangre se conoce como la reaccin leucoeritroblastica. Esto a menu-
do indica trastornos invasores de la mdula, tales como mielofibrosis con
metaplasia mieloide, carcinoma metastsico, leucemias, mieloma mltiple,
enfermedad de Gaucher, y otras. No obstante, en el estudio de Weick (1974),
ms de una tercera parte de los pacientes con reaccin leucoeritroblastica no
Figura 24-32. Extensin sangunea de un paciente con una alta dosilicacin de
aglutininas fras. Los eritrocitos se agregan en grupos. La separacin de clulas
duranle la preparacin de la extensin puede deformar las clulas (abajo a la dere-
cha) (x 875).
 508 SECCIN IV HEMATOLOGA, C O A G U L A C I N Y MEDICINA TRANSFUSIONAI
Figura 24-33. Normoblastos en la mdula de un paciente con anemia hemolitica.
La clula mayor es un normoblasto baslilo (x 875).
presentaban enfermedad maligna ni potencialmente maligna (Tabla 24-3). En
pacientes con cncer metastsico, una reaccin leucoeritroblstica es una
buena evidencia de invasin tumoral de la mdula.
Leucocitos
Cmputo diferencial de leucocitos
Antes de una evaluacin de los leucocitos en una extensin sangunea
teida por el mlodo de Romanowsky. se debera determinar primero que la
extensin est bien hecha, la distribucin de las clulas es uniforme y la tin-
cin de las clulas, satisfactoria. Aprender a identificar las clulas normales
con un microscopio de bajo aumento (x 100). as como con la inmersin en
aceite (x 1.000). facilitar la deteccin de clulas anormales cuando estn
presentes, fcilmente.
Primero se explora el rea de cmputo sobre el portaobjetos y. en los casos
de extensiones de cua, los bordes laterales y extremos, donde los monoci-
tos, neutrflos y grandes clulas anormales (si existen) tienden a estar repre-
sentados desproporcionadamente. Las clulas sospechosas se detectan a
100 aumentos, y se confirman a un aumento mayor. Como los eritrocitos
nucleados, los macrfagos, los granulocilos inmaduros, las clulas linfoides
inmaduras, los megacariocitos y las clulas anormales no se encuentran nor-
malmente en la sangre, deben registrarse si existen.
Mientras se observa a bajo aumento, es aconsejable calcular el cmputo
leucocitario de la extensin. Aunque es una cifra aproximada, a veces permi-
te detectar errores en el cmputo total. Entonces se procede a determinar el
porcentaje de distribucin de los diferentes tipos de leucocitos, lo que se
conoce como cmputo leucocitario diferencial. En la tcnica de cmputo por
Figura 24-34. Megaloblasto policromtico Amba. "clula mancha" (ncleo daa-
do; sin citoplasma) (x 875).
Tabla 2 4 - 3 Alteraciones asociadas con la leucoeritroblastosis
0,26 T u m o r e s slidos y h n f o m a s
0.63 0,24 T r a s t o r n o s m i e l o p r o l i f e r a l i v o s . i n c l u y e n d o
l a l e u c e m i a m i e l o i d e crnica ( L M C )
0,13 L e u c e m i a s a g u d a s
0,03 A l t e r a c i o n e s hematolgicas b e n i g n a s
0.37 i 0,08 H e m o l i s i s
0,26 Miscelnea, i n c l u y e n d o prdida d e s a n g r e
Las p r o p o r c i o n e s se b a s a n en u n a s series de 2 1 5 c a s o s descubiertos en un
e s t u d i o d e 5 0 2 7 7 e x a m e n e s d e e x t e n s i o n e s sanguneas e n u n periodo d e
seis m e s e s una proporcin d e l 0.004
L o s d a t o s s o n d e Weick JK. H a g e d o r n A B . Linman J W Leukoerythrootastosis:
Diagnostic and prognostic significance M a y o C l i n Proc 1974. 49 110
festoneado, el campo de visin se desplaza de lado a lado a travs de la
anchura del portaobjetos en la "zona de computo", justo por detrs del borde
del extremo, donde los eritrocitos se separan unos de otros y quedan libres
de artefactos. A medida que se cuenta cada leucocito, se clasifica, hasta que
se cuentan 100,200, 500 o 1.000 leucocitos. Cuanto mayor sea el nmero de
clulas contadas, mayor es la precisin (Tabla 24-4). pero por razones prcti-
cas normalmente se hacen recuentos de 100 clulas.
Se puede hacer un registro usando un tabulador electrnico o mecnico.
Los leucocitos que no pueden ser clasificados deben ser colocados juntos
en un grupo de no identificados. En algunas alteraciones, especialmente
leucemia, puede haber muchos de estos leucocitos no identificados.
Durante el procedimiento de cmputo diferencial de leucocitos, la morfolo-
ga de los eritrocitos y de las plaquetas se examina y se estima el nmero
de plaquetas.
La concentracin absoluta de cada variedad de leucocito es su porcentaje
en el cmputo total de leucocitos. Un aumento en la concentracin absoluta
es un aumento absoluto; un aumento slo en el porcentaje es un aumento
relativo. Con un cmputo leucocitario bajo, por ejemplo, el cmputo de neu-
trflos puede ser relativamente normal (porcentaje normal) pero reducido en
valores absolutos. Los intervalos de referencia resultan ms tiles si se dan
como concentraciones absolutas en vez de porcentajes (Tabla 24-5).
Leucocitos normalmente presentes en la sangre
NEUTRFLOS (LEUCOCITOS NEUTRFLOS POLIMORFONUCLEADOS;
GRANULOCITOS NEUTRFLOS SEGMENTADOS)
Los neutrflos tienen un dimetro medio de 12 pm: son ms pequeos que
los monocitos y eosnfilos y ligeramente ms grandes que los basfilos. El
ncleo se tie profundamente; es irregular y con frecuencia adquiere formas
comparables a letras como E, Z y S. Lo que parecen ser ncleos separados
son generalmente segmentos de material nuclear conectado por delicados
filamentos.
Un filamento tiene longitud, pero no tiene anchura cuando se enfoca. Un
neutrfilo segmentado tiene al menos dos de sus lbulos separados por un
filamento. Un neutrfilo en banda tiene o bien una banda de material nuclear
ms ancha que un filamento conectando los lbulos o un ncleo en lorma de
U de anchura uniforme. El ncleo en ambos tipos de neutrfilos tiene bloques
anchos de cromatina y espacios de paracromatma bastante bien definidos. Si.
como consecuencia de la superposicin de material nuclear, no es posible
asegurar si un filamento est presente o no. la clula debera clasificarse den-
tro de la categora de segmentada (Mathy, 1974). El nmero de lbulos en
neutrfilos normales oscila entre dos a cinco, con una media de tres.
El citoplasma, en si mismo incoloro, est relleno de diminutos granulos
(0,2 pm a 0,3 pm) que se tien de tostado a rosa con la tincin de Wright (
Fig. 24-35A y Lmina 24-1). Aproximadamente dos tercios de stos son gra-
nulos especficos y un tercio son azurfilos. En los neutrfilos ms inmaduros,
la intensidad de la tincin rojo-azulada o prpura de los granulos azurfilos ha
disminuido (vase Cap. 25); en las clulas maduras, los dos tipos de granu-
los con frecuencia no pueden distinguirse por microscopio ptico.
 CAPTULO 24 E X A M E N BSICO DE LA SANGRE 509

Tabla 24-4 Lmites de confianza del 9 5 % para varios porcentajes de clulas sanguneas de un tipo determinado como se determina
en los recuentos diferenciales'
a n = 100 n= 2 0 0 n= 500 n = 1.000 n=10 000

0 0.0-3.6 0.0-1.80 0.0-0.7 0,0-0,4 0.0-0.1

1 0.0-5.4 0.1-3.6 0.3-2,3 0,5-1.8 0.8-1.3
2 0.0-7.0 0,6-5,0 1.0-3,6 1,2-3.1 1.7-2,3
3 0.6-8.5 1,1-6.4 1.7-4,9 2.0-4.3 2.6-3,4
4 1.1-9.9 1,7-7,7 2.5-6,1 2,9-5,4 3.6-4,5
5 1,6-11.3 2.4-9.0 3.3-7,3 3,7-6,5 4,5-5,5
6 2,2-12,6 3.1-10.2 4.1-8,5 4.6-7.7 5.5-6,5
7 2.9-13,9 3.9-11.5 4 9-9.6 5.5-8.8 6.5-7.6
8 3.5-15.2 4.6-12.7 5.8-10.7 64-9.9 7.4-8,6
9 4.2-16.4 5.4-13.9 6,6-11.9 7.3-10.9 84-9.6
10 4.9-17.6 6.2-15.0 75-13.0 8.2-12.0 9.4-10.7
15 8.6-23.5 10.4-20,7 120-18,4 12.8-17.4 14.3-15.8
20 12.7-29.2 14.7-26,2 16,6-23.8 176-22.6 19.2-20.8
25 16.9-34.7 19.2-31.6 21.3-29.0 22,3-27.8 24,1-25.9
30 21,2-40,0 23.7-36,9 26.0-34,2 27.2-32.9 29.1-31.0
35 25,7-45,2 28.4-42,0 30.8-39.4 32.0-38.0 34.0-36.0
40 30,3-50.3 33.2-47,1 35.7-44.4 36.9-43,1 39.0-41,0
45 35.0-55.3 38 0-52.2 40.6-49.5 41.9-48.1 44.0-46.0
50 39,8-60 2 42.9-57.1 45.5-54.5 46.9-53.1 49,0-51.0
55 44,7-65.0 47 8-62.0 50.5-59.4 51.9-58,1 54.9-56.0
60 49.7-69.7 52.9-66.8 55.6-64 3 56.9-63.1 59.0-61,0
65 54,8-74.3 58.0-71.6 60,6-692 62.0-68.0 64,0-66,0
70 60,0-78.8 63.1-76.3 65,8-74.0 67,1-72,8 69,0-70,9
75 65,3-83.1 68.4-80.8 71,0-78.7 72,2-77,7 74,1-75,9
80 70,8-873 73.8-85.3 76.2-834 77,4-82.4 79,2-80,8
85 76,5-91.4 79,3-89.6 81,6-88,0 82,6-87,2 84,2-85.7
90 82,4-95,1 85.0-93.8 87,0-92.5 88,0-91,8 89,3-90,6
91 83,6-95.8 86.1-94.6 88.1-93 4 89,1-92,7 90,4-91,6
92 84,8-96.5 87.3-95.4 89,3-942 90,1-93.6 91.4-92.6
93 86,1-97.1 88.5-96 1 90.4-95.1 91.2-945 92,4-93.5
94 87,4-97.8 89.8-96 9 91.5-95.9 92.3-95 4 93.5-945
95 88,7-98.4 91.0-97 6 92.7-96 7 93.5-96,3 94.5-95.5
96 90,1-98.9 92.3-98.3 93,9-97 5 94.6-97.1 95,5-96,4
97 91,5-99.4 93,6-98 9 95.1-98.3 95.7-98.0 96.6-97,4
98 93,0-99.9 95.0-994 96,4-99,0 96,9-98,8 97,7-98,3
99 94,6-99,9 96,4-99.9 97,7-99.7 98,2-99,5 98,7-99.2
100 90,4-100,0 98,2-100,0 99,3-100,0 99 6-100,0 99.9-100,0

* n es el nmero de clulas c o n t a d a s , a. e l p o r c e n l a j e o b s e r v a d o d e clulas d e u n d e l e r m i n a d o t i p o L o s lim t e s p a r a n= 100. 2 0 0 5 0 0 . y 1 0 0 0 s o n exactos: para

n = 10.000. h a n s i d o d e t e r m i n a d o s c o n l a aproximacin d e F r e e m a n y Tukey c o m o s e d e s c r i b e e n l a s l a b i a s G e i g y

Tabla 2 4 - 5 Cmputo leucocitario normal, cmputo diferencial y concentracin de hemoglobina a varias edades
Leucocitos

Leucocitos Neutrfilos Neutrfilos Neutrfilos HEMOGLOBINA

Edad Eosinofilos Basfilos Linfoc tos Monocilos
totales totales en banda segmentados (g/dl de SANGRE!
12 m e s e s 1 1 . 4 ( 6 . 0 - 1 7 . 5 ) 3.5(1.5-8,5) 0,35 3,2(1.0 6,5) 0.30 ( 0 . 0 5 - 0 . 7 0 ) 0.05 (0-0,20) 7 0 ( 4 , 0 - 1 0 5) 0 . 5 5 ( 0 , 0 5 - 1 1) 1 2 6 ( 1 1 . 1 - 1 4 . 1 )
3.1 31 28 2.6 0.4 61 4.8
4 aos 9.1 ( 5 5-15.5) 3,8(1.5-8.5) 0 . 2 7 (0-1.0) 3,5(1,5-7.5) 0.25 ( 0 . 0 2 - 0 . 6 5 ) 0.05 (0-0.2) 4 5 (2.0-8.0) 0,45 (0-0 8) 12.7(11.2-14.3)
42 3.0 39 2.8 0.6 50 5.0
6 aos 8,5(5.0-14,5) 4,3(1,5-8,0) 0,25(0-1.0) 4,0(1,5-7,0) 0,23 ( 0 - 0 , 6 5 ) 0,05 (0-0,2) 3,5(1,50-7 0) 0,40(0-0 8) 13.0(11,4-14,5)
51 3.0 48 2.7 0.6 4? 4.7
10 aos 8,1(4,5-13,5) 4,4(1,8-8,0) 0,24 (0-1,0) 4 , 2 ( 1 , 8 7,0) 0.20 (0-0.60) 0.04 (0-0,2) 3,1(1,5-6,5) 0,35(0-0.8) 13,4(11,8-15,0)
54 3.0 51 2.4 0.5 38 4.3
21 aos 7.4(4,5-11,0) 4,4(1,8-7,7) 0 , 2 2 (0-0,7) 4 , 2 ( 1 . 8 7,0) 0.20 ( 0 - 0 , 4 5 ) 0.04 (0-0.2) 2,5(1,0-4,8) 0.30(0-0,8) 15,5 (13.5-17,5)
59 3.0 56 2.7 0.5 34 1.0 13.8(12,0-15,6)

" Los valores estn e x p r e s a d o s c o m o valores m e d i o s (referencia d e l 9 5 % ) Para los l e u c o c i l o s y l o s recuentos dilerenciales de tipos celulares las unidades son
clulas x l 0 ' / | i l . los nmeros en c u r s i v a son p o r c e n t a t e s m e d i o s
Fuonle: P a r a l e u c o c i t o s y r e c u e n t o s d i f e r e n c i a l e s A l l m a n PL. Ditlmer DS ( o d s ) Blood and other body fluids Washington, D C . Federation ol A m e r i c a n Societies lor
E x p e r i m e n t a l Biology, 1 9 6 1 ; p a r a las c o n c e n t r a c i o n e s de h e m o g l o b i n a D a l m a n PR Developmental changes in red blood cell production and lunction En Rudollh
A M . H o l f m a n JIE ( e d s ) : Pediatrics, 18" e d . Norwalk. CT A p p l e t o n & L a n g e 1987. p a g s 1.011 y 1.012
 510 SECCIN I V HEMATOLOGA, C O A G U L A C I N Y M E D I C I N A T R A N S F U S I O N A L

Los neulrfilos segmentados suponen el 5 6 % de los leucocitos; los inter-

9
valos de referencia son de 1.8 a 7.0 x 10 /l en adultos blancos pero tienen un
lmite inferior de 1,1 x 10'/l en negros. Los neutrfilos en banda suponen un
promedio del 3% de los leucocitos; el lmite de referencia superior es de 0,7
9
x 10 /l en blancos y ligeramente ms bajo en negros (utilizando la definicin
anterior y contando 100 clulas en el diferencial, Tabla 24-5).
Normalmente entre un 1 0 % y un 3 0 % de los neutrfilos segmentados tie-
nen dos lbulos. 4 0 % a 5 0 % tienen tres lbulos. 10% a 2 0 % tienen cuatro, y
no ms de un 5% tienen cinco lbulos. Se produce una "desviacin a la
izquierda" cuando hay un aumento de bandas y menos neutrfilos maduros
en sangre, as como un promedio inferior de lbulos en las clulas segmen-
tadas.
La produccin de neulrfilos y su fisiologa se comentan en el Captulo 25.
La neutrofilia o leucocitosis neutrofilica es un aumento en el cmputo absolu-
to, y la neutropenia es una disminucin; ambas se analizan en el Captulo 27.

EOSINFILOS (GRANULOCITOS EOSINOFLICOS) Figura 24-36. Neutrfilo (encima) y basofilo (debajo). El basfilo es ms pequeo
y tiene granulos grandes, intensamente basfilos, que con frecuencia pueden
Los eosinfilos tienen un dimetro medio de 13 um. La estructura de estas extraerse del lavado, dejando vacuolas (x 875).
clulas es similar a la de los neutrfilos polimorfonucleares, con la marcada
diferencia de que, en vez de granulos neutroflicos, su citoplasma contiene
granulos mayores redondos u ovales con una fuerte afinidad por la tincin
acida (Fig. 24-35B y Lmina 24-1F y G). Se reconocen fcilmente por el tama-
o y el color de los granulos, que se tien con rojo brillante y eosina. El cito- bsicos (Fig. 24-36 y Lmina 24-1H e I). En algunos basfilos. la mayora de
plasma es incoloro. El ncleo se tie menos intensamente que el de los neu- los granulos pueden faltar por ser solubles en agua, dejando vacuolas o aper-
trfilos y generalmente tiene dos segmentos (lbulos) conectados, raramente turas en el citoplasma. Entonces los granulos son de color malva. En una
ms de tres. extensin bien teida los granulos son de color prpura intenso, y el ncleo
es algo ms plido y est a menudo casi escondido por los granulos, por lo
Los eosinfilos suponen un promedio de 3% de los leucocitos en adultos,
9
que resulta difcil distinguir su forma. Los granulos de basfilos teidos des-
y el valor de referencia superior es de 0,6 x 10 /l cuando se calculan del cm-
igualmente pueden tener forma de anillo y parecerse al Histoplasma capsula-
puto diferencial. Si se excluyen a los individuos alrgicos, el lmite superior es
5
lum o a protozoos.
probablemente de 0.35 x 10 /l o 350 ul: el valor de referencia ms bajo es pro-
bablemente de 40 ul; una disminucin en los eosinfilos (eosinopenia) se Los basfilos son los menos numerosos de los leucocitos en la sangre nor-
puede detectar slo contando una gran cantidad de clulas, como en recuen- mal y comprenden de media el 0.5 %. Los valores de referencia del 95% para
5

tos directos del hemacitmetro (Dacie, 1991) o con un contador diferencial los adultos son de 0 a 0,2 x 10 /l cuando se derivan del cmputo diferencial.
automtico de citometra de flujo. Los recuentos directos del hemacitmetro empleando azul alciano (Gilbert,
1975) o recuentos diferenciales automticos en el H-6000 o H'1 permiten un
La eosinofilia, un aumento de eosinfilos y la eosinopenia se comentan en
intervalo de referencia ms estrecho.
el Captulo 27.
La basofilia (leucocitosis basofilica) y la basopenia (menor cmputo abso-
BASOFILOS (GRANULOCITOS BASOFLICOS) luto de basfilos) se exponen en el Captulo 27.

En general, los basfilos se parecen a los neutrfilos, excepto que su MONOCITOS

ncleo es menos segmentado (generalmente slo mellado o ligeramente
lobulado) y los granulos son mayores y con gran afinidad por los colorantes
Figura 24-35. A, Neutrfilo. El citoplasma est lleno con granulos diminutos, algu-
nos de los cuales se tien ms intensamente que otros (granulacin txica):
Obsrvese que la mayora de los glbulos rojos carecen de zona central plida; se
ve un artefacto cerca del extremo de la extensin. B. Eosinfilo. Tpicamente, esta
clula tiene menos lbulos nucleares y mayor cantidad de granulos citoplasmti-
cos que los neutrfilos (x 875)
El monocito es la clula mayor en la sangre normal (Fig. 24-37 y Lminas
24-1J, K, y L). Generalmente tiene entre dos y tres veces el dimetro de un
eritrocito (14 pm a 20 pm), aunque a veces se encuentran monocitos meno-
res. Contiene un solo ncleo, que est parcialmente lobulado, muy mellado,
o en forma de herradura. Ocasionalmente, el ncleo de un monocito puede
aparecer redondo u ovalado.
El citoplasma es abundante. La cromatina nuclear a menudo aparece en
unas hileras finas y paralelas separadas por paracromatina agudamente defi-
nida. El ncleo se tie con menos densidad que el de otros leucocitos. El cito-
plasma es gris azulado y tiene un aspecto de vidrio esmerilado y a menudo
contiene granulos finos de color entre rojo y prpura, que estn menos dife-
renciados y son menores que los granulos de neutrfilos. Ocasionalmente, se
pueden ver granulos azules.
Cuando el monocito se transforma en un macrfago, se hace mayor (20 pm
a 40 pm); el ncleo puede adoptar una forma ovalada y la cromatina ms reti-
cular o dispersa, de forma que los nuclolos sean visibles (Lmina 24-21).
Puede ser evidente una zona permuclear clara (Golgi). Los finos granulos
rojos o azurfilos son variables en nmero o pueden haber desaparecido. El
citoplasma ms abundante tiende a ser irregular en los mrgenes de la clu-
la y a contener vacuolas. Estas son vacuolas fagocticas. que pueden conte-
ner eritrocitos ingeridos, restos celulares, pigmentos o bacterias. La evidencia
de fagocitosis en monocitos o la presencia de macrfagos en extensiones
directamente hechas es patolgica y a menudo indica la presencia de una
infeccin activa.
Los monocitos representan un 4% de los leucocitos, y el intervalo de refe-
rencia para adultos es aproximadamente de 0 a 0,8 x dependiendo del
mtodo utilizado para el cmputo diferencial (Tabla 24-5).
 CAPTULO 24 E X A M E N BSICO DE LA SANGRE
La produccin de rnonocilos se expone en el Captulo 25. Un aumento de
monocitos (monocitosis) y una disminucin (monocitopenia) se comentan en
el Captulo 27.
LlNFOCITOS
Los linfocitos son clulas mononucleares sin granulos citoplasmticos
especficos. Los linfocitos pequeos son del tamao aproximado de un eritro-
cito o algo mayores (6 um a 10 pm) (Lminas 24-1B y C. y 24-2G y J). El lin-
focito tipleo tiene un solo ncleo claramente definido que contiene bloques
pesados de cromatina. La cromatina se tie de un color azul oscuro con la tin-
cin de Wright, mientras que la paracromatina resalta como estrias colorea-
das ms ligeras: en la periferia del ncleo, la cromatina se condensa.
Caractersticamente, hay una transicin gradual o confusa entre la cromatina
y la paracromatina El nUcleo es generalmente redondo pero a veces presen-
ta mellas a un lado. El citoplasma se tie de color azul, exceptuando una zona
perinuclear clara.
Los linfocitos mayores, 12 pm a 15 pm de dimetro, con ncleos menos
densamente teidos y citoplasma ms abundante, se encuentran frecuen-
temente, especialmente en la sangre de los nios, y pueden ser difciles de
distinguir de los monocitos. Los mrgenes citoplasmticos mellados y defor-
mes de los linfocitos se deben a la presin de las clulas colindantes. En el
citoplasma de una tercera parle de los linfocitos grandes, estn presentes
algunos granulos redondos de color rojo prpura. Son mayores que los gra-
nulos de los leucocitos neutrlilos (Fig. 24-38B). Hay un espectro continuo
de tamao entre los leucocitos grandes y pequeos y, de hecho, puede
haber una transicin desde los blastos grandes a los pequeos, asi como
en sentido inverso (Lmina 24-2J y K). No tiene sentido clasificar por sepa-
rado los linfocitos grandes y pequeos. La presencia de una proporcin sig-
nificativa de linfocitos atpleos y de blastos (linfoblastos no leucmicos, lin-
focitos reticulares) debe ser observada; stos indican la transformacin de
clulas linfoideas como respuesta a una estimulacin por antigenos (vase
Cap. 25).
Las clulas plasmticas tienen abundancia de citoplasma azul, a menudo
con eslrias claras o vacuolas, un ncleo redondo excntrico, y una zona clara
y bien definida (Golgi) adyacente al ncleo (Lmina 24-2H). El ncleo de la
clula plasmtica tiene la cromatina muy agrupada, que se distingue clara-
mente de la paracromatina, y a menudo ordenada en un pedil radial o en
forma de rueda. Las clulas plasmticas no estn presentes normalmente en
la sangre.
Los linfocitos representan el 3 4 % de todos los leucocitos, y varan de 1.5 a
4 x 10*/l en adultos.
Los linfocitos y sus derivados, las clulas plasmticas, funcionan en las
defensas inmunolgicas del cuerpo. La linfocitosis y la plasmacitosis se expo-
nen en el Capitulo 27.
Figura 24-37. A y B. Monocitos. De las clulas sanguneas normales, el monocito
es el ms grande y tiene el perfil de cromatina ms delicado: muestra propensin
a formar vacuolas citoplasmlicas (B). lo que indica normalmente fagocitosis
1x875).
511
Figura 24-38. A, linfocito pequeo. B, linfocitos mayores con granulos; obsrve-
se que muchos eritrocitos son clulas diana (x 875),
Artefactos
CLULAS ROTAS
Los leucocitos lesionados o rotos constituyen una pequea proporcin de
las clulas nucleadas en la sangre normal. Los ncleos desnudos proceden-
tes de clulas rotas varan de ncleos bien conservados sin citoplasma a
material nuclear sucio (Lmina 24-2G), a veces con tiras ordenadas en una
red basta, las llamadas clulas cesta (Fig. 24-39). Probablemente represen-
tan clulas frgiles, normalmente linfocitos, que se han roto en la preparacin
de la extensin. Tienden a ser numerosas cuando hay linfocitosis alpica
(vase Cap. 27), en leucemia linfoctica crnica y en leucemias agudas.
ALTERACIONES DEGENERATIVAS
Mientras la sangre EDTA permanece en el tubo de ensayo, empiezan a
producirse alteraciones en la morfologa del leucocito (Sacker, 1975). El grado
de alteracin varia segn las clulas e individuos. En media hora el ncleo de
los neutrfilos puede empezar a hincharse, con alguna perdida de la estruc-
tura de la cromatina. Las vacuolas citoplasmticas aparecen especialmente
en los monocitos y en los neutrfilos. La lobulacin nuclear aparece en clu-
las mononucleares; las profundas hendiduras pueden hacer que el ncleo se
parezca a una hoja de trbol (segmentacin radial de los ncleos; clulas de
Rieder). Finalmente, la prdida del citoplasma y un ncleo sucio puede ser
todo lo que queda de la clula.
Las alteraciones degenerativas se dan ms rpidamente en la sangre oxa-
latada que en la sangre EDTA Aparecen ms rpidamente al aumentar las
concentraciones de EDTA. como ocurre cuando los tubos evacuados para la
recogida de sangre no se llenan completamente.
CLULAS CONTRADAS
En la parte ms gruesa de las extensiones en cua, el secado es lento. Los
cambios ms evidentes en la extensin son el apilamiento de eritrocitos y el
encogimiento de los leucocitos. Como los leucocitos estn contrados y tei-
dos fuertemente, son difciles de distinguir las clulas mononucleares. En
estas zonas es normalmente imposible llegar a una identificacin celular pti-
ma (Lmina 24-2B).
CLULAS ENDOTELIALES
En la primera gota de sangre procedente de un espcimen obtenido por
puncin de un dedo o. raramente, en la sangre venosa pueden aparecer clu-
las endoteliales procedentes del revestimiento del vaso sanguneo (lmina
24-2C). Tienen un perfil de cromatina reticular e inmaduro y puede confundir-
se con histiocitos o con clulas tumorales.
 512 SECCIN IV H E M A T O L O G A , C O A G U L A C I N Y M E D I C I N A TRANSFUSIONAL
Figura 24-39. Clula en cesta. Es un resto nuclear de un linfocito sanguineo daria-
do o roto (x 875).
Causas de error en los cmputos
diferenciales de leucocitos
Incluso en las extensiones sanguneas perfectamente hechas, el cmputo
diferencial est sujeto a los mismos errores de distribucin aleatoria. Para la
interpretacin de las diferencias diarias o entre dos portaobjetos en el mismo
paciente, es til saber que parte de la variacin puede ser atribuida slo al
azar (Rmke. 1985). La Tabla 24-4 da los lmites de confianza para diferentes
porcentajes de clulas en diversos recuentos realizados, clasificando un total
de 100 a 10.000 leucocitos. Al comparar los porcentajes de los dos recuentos
separados, si un nmero queda fuera de los lmites de confianza del otro, es
probable que la diferencia sea significativa (es decir, no debida al azar). Por
ello, de acuerdo con un cmputo diferencial de 100 clulas, si los monocitos
fueran el 5% un da y 10% el siguiente, es probable que la diferencia sea debi-
da simplemente a un error en la muestra. Aunque la diferencia podra ser real,
no se puede estar seguro debido al pequeo numero de clulas contadas. Si,
por otra parte, el cmputo diferencial llega a un total de 500 clulas, la dife-
rencia entre el 5% y el 10% es significativa: se puede estar razonablemente
seguro (con una posibilidad del 5% de equivocarse) de que la diferencia es
real y no debida slo al azar. Evidentemente, esto es un clculo mnimo del
error implicado en los recuentos diferenciales, puesto que no incluye errores
mecnicos (debidos a las variaciones en la extraccin de las muestras de
sangre, mezcla inadecuada, irregularidades en la distribucin dependiendo
del tipo y la calidad de las extensiones de sangre y tinciones deficientes) o
errores en la identificacin celular, que depende del juicio y experiencia del
observador. Se requieren, por tanto, una tcnica meticulosa as como una cla-
sificacin celular exacta y coherente. El clnico que interpreta los resultados
debe conocer las posibles luentes de error, especialmente el error debido al
azar en la distribucin de las clulas.
La Tabla 24-5 muestra la distribucin de los distintos tipos de leucocitos en
la sangre de personas normales. Se dan las concentraciones absolutas, ya
que stas tienen una significacin considerablemente mayor que los porcen-
tajes por si solos.
Cmputo leucocitario diferencial automatizado
Debido a que el cmputo diferencial de leucocitos es inespecfico. inexac-
to, con tendencia al error, costoso de realizar y de importancia clnica limita-
da como prueba de exploracin selectiva, algunos especialistas han sugerido
que sera prudente interrumpir el uso del cmputo diferencial en las pruebas
hospitalarias de exploracin selectiva para adultos (Connelly, 1982). Por
ejemplo, Moyer (1990) declara que de 387 nios asintomticos y clnicamen-
te sanos, el 7 5 % presentaba una anomala en al menos uno de los nmeros
de los recuentos diferenciales relativos (porcentajes) o absolutos (totales); sin
embargo no se descubri ninguna enfermedad nueva o insospechada en este
grupo. No slo supone el gasto del cmputo diferencial original de leucocitos
sino que puede conducir a una bsqueda innecesaria y costosa. No obstan-
te, contina siendo uno de los procedimientos ms utilizados.
La automatizacin del cmputo diferencial elimina alguna de los proble-
mas. Idealmente, los requisitos para el sistema de cmputo leucocitario dife-
rencial automatizado deberan incluir los siguientes puntos: 1) la distribucin
de las clulas analizadas debera ser idntica a la de la sangre; 2) todos los
leucocitos hallados normalmente en las enfermedades sanguneas deberan
ser identificados acertadamente, o detectados y "marcados" de alguna forma:
3) la rapidez del proceso debera permitir el cmputo de un gran nmero de
clulas para minimizar el error estadstico; y 4) el instrumento debera ser ren-
table (Bentley, 1977).
Los contadores de impedancia y los sistemas cilomtricos de flujo y sus
cmputos diferenciales se comentan antes en el apartado Histogramas de
las clulas sanguneas. Los sistemas ptico-electrnicos/citoqumicos tienen
las ventajas de un anlisis rpido de un nmero mayor de clulas, reducien-
do significativamente el error estadstico de cmputo. Pueden estar ms
automatizados que los procesadores de imagen digitales. La desventaja es
que las categoras de clulas no son completamente consonantes con las
que estamos familiarizados en las extensiones teidas de Romanowsky. Una
categora "no clasificada" es difcil de interpretar. Cuando se da un cmputo
anormal, se debe hacer y examinar una extensin. Hasta ahora este tipo de
precisin en cmputos leucocitarios diferenciales no eataba disponible. La
variacin analtica del H'1 es suficientemente pequea para que las varia-
ciones fisiolgicas previamente no detectadas se hagan aparentes, y los pro-
pios valores de referencia bsicos de un individuo se hagan significativos
(Statland, 1978).
De los principales analizadores hematologa multiparametncos estudia-
dos (Coulter S T K S . Technicon H*1, Sysmex NE-8000. Cell-Dyn 3000), no se
encontr ninguno que fuese claramente superior (Bentley, 1993). Adems,
ninguno de los instrumentos permite que se suprima el microscopio (Bums.
1992). Debido a la preocupacin existente acerca de las seales (flaos) de los
instrumentos cada laboratorio debera disponer de una norma para el examen
de la extensin sangunea y el cmputo visual cuando sea indicado. Camden
(1993) proporciona preguntas gua para ser hechas en la seleccin de un ana-
lizador hematolgico nuevo para su laboratorio. El Comit Internacional para
la Estandarizacin en Hematologa (ICSH) (1984) tambin publica un proto-
colo para la evaluacin de los contadores automatizados de clulas sangu-
neas.
El otro principio en los sistemas era la elaboracin digital de la imagen, que
usa la identificacin por ordenador de clulas en las extensiones de sangre
teidas
E L A B O R A C I N DIGITAL DE LA I M A G E N
Una extensin sangunea teida y elaborada uniformemente se sita en la
platina de un microscopio accionado por motor Un ordenador controla la
exploracin del portaobjetos y pararlo para cuando los leucocito(s) estn en
el campo. Los detalles pticos (p. ej, tamao, densidad, forma y color nucle-
ar y citoplasmtico) se registran con una cmara de televisin, son analizados
por un ordenador, y convertidos en la forma digital; estas caractersticas se
comparan con un banco de datos de las mismas caractersticas para los dife-
rentes tipos de clulas. Si el perfil se ajusta al de un tipo celular normal, se
identifica como tal: de otra forma se clasifica como otro o como desconocido.
Las coordenadas de las clulas desconocidas son conservadas por el instru-
mento y se vuelven a solicitar al final del cmputo para que el tcnico las
pueda clasificar. Debido a que los clasificadores mformatizados slo pueden
tolerar una variacin limitada en la tincin, los fabricantes han hecho impor-
tantes mejoras en la composicin, estabilidad y reproducibilidad de las tincio-
nes de sangre (Lapen. 1982).
Haba cuatro sistemas disponibles en el mercado que han sido evaluados
clnicamente: el LARC (Leukocyte Automatic Recognition Computer) (Corning
Medical Instruments, Medfield. MA); el Hematrak (Geometric Dala Corp,
Wayne, FL): el "Sistema difl-3" (Coulter Electronics, Hialeah, PA); y el ADC-
500 (Abbott Laboratories. Dallas, T X ) . El ltimo de estos contadores diferen-
ciales de elaboracin de imgenes digitales (Hematrak) fue comercializado en
1986. Ya que algunos sistemas se usan todava y como el principio es desta-
cable, se hace un breve comentario.
El Hematrak (Dutcher. 1974) usa las extensiones en cua teidas por el
mtodo de Romanowsky y clasifica 100 leucocitos en aproximadamente 40
segundos. La morfologa de los eritrocitos y el clculo plaquetario se estable-
cen antes o despus del cmputo y entran en la consola. Se dispone de pro-
gramas para el clculo automatizado de reticulocitos y plaquetas, y para
medidas automatizadas de eritrocitos. Se ha descrito que la identificacin de
leucocitos, que incluye los recuentos de neutrfilos en banda y la deteccin
de clulas anormales, resulta satisfactoria (Egan, 1974). Los ltimos modelos
de Hematrak, tales como el 480, el 450, el 450 QP y el 590, llevan cintas con
portaobjetos que permiten la realizacin de diferenciales de leucocitos, inclu-
yendo la morfologa de los eritrocitos y el clculo de plaquetas. Con el
Hematrak 590. se procesan hasta 100 extensiones de sangre etiquetadas por
tanda en aproximadamente una hora y media. A diferencia de otros modelos de
aparatos de reconocimiento, se pueden acomodar frotis en cua o por agitacin.
Desde 1994. Intelligent Medical Imaging (IMI), Inc. (Palm Beach Gardens,
FL) comercializa el Micro 2 1 , un microscopio automtico y movible. Sin
embargo, slo los diferenciales de WBC tienen la aprobacin de la Food and
Drug Administralion (FDA); otros procedimientos microscpicos (cmputo de
leucocitos, fluidos corporales, AFBs, pruebas de ADN) se planean. La "Neural
visin" es una red neural y procesamiento de imgenes propiedad de IMI, que
se emplea para imitar la inteligencia artificial visual. Los rasgos de las clulas
medidos o derivados aparecen anlogos a la metodologa de reconocimiento
de perfiles previa.
Plaquetas
En las extensiones preparadas con sangre EDTA y teidas con el coloran-
te de Romanowsky, las plaquetas son redondas u ovaladas, de 2 pm a 4 pm
de dimetro, y estn separadas unas de otras (Lmina 24-1). El cmputo pla-
quetario puede obtenerse a partir de tales extensiones. Como promedio, si el
cmputo plaquetario es normal, se detecta aproximadamente una plaqueta
por cada 10 a 30 eritrocitos. A un aumento x 1.000. esto equivale aproxima-
damente a de 7 a 20 plaquetas por campo de inmersin en aceite en reas
donde la morfologa de los eritrocitos es ptima.
Las plaquetas contienen granulos finos de color prpura que normalmente
llenan el citoplasma. Ocasionalmente, los granulos se concentran en el centro
("granulmero") y estn rodeados por un citoplasma plido ("hialmero"): stas
son probablemente plaquetas activadas: la apariencia es el resultado de la con-
traccin de la banda microtubular (vase Cap. 28). Unas pocas plaquetas pue-
den mostrar menor concentracin de granulos (plaquetas hipogranulares).
En la sangre con EDTA de individuos normales, las fracciones de plaque-
tas con un dimetro superior a 3 pm y la de las plaquetas que son hipogra-
nulares son en ambos casos menores del 5% si las extensiones se preparan
en 10 60 minutos despus de obtener la mueslra de sangre. Si las exten-
siones se hacen inmediatamente o tres horas despus de obtener la sangre,
la fraccin de plaquetas grandes y la fraccin de las hipogranulares o pla-
quetas activadas aumentan (Zeigler. 1978). Estos artefactos hacen necesaria
Figura 24-40. Valores de la hemoglobina, hematocnlo (volumen
globular) y recuentos eritrocitarios desde el nacimiento hasta una
edad anciana. Los valores medios son las lineas gruesas Los inter-
valos de referencia de la hemoglobina se indican por lineas puntea-
das, de los recuentos eritrocitarios por lineas discontinuas, y del
hematocrito por lineas punteadas e discontinuas. Las escalas en la
ordenada son similares, asi que las variaciones relativas de la
hemoglobina, del cmputo eritrocitario y del hematocrito son visi-
bles al observar el dibujo. La escala de la edad, sin embargo, est
alterada progresivamente (De Winlrobe MM: Clinical Hematology.
7' ed. Filadelfia. Lea & Febiger. 1974. con permiso.)
la estandarizacin del tiempo de preparacin de la extensin cuando se eva-
la el tamao plaquetario a partir de dichas extensiones.
En los pacientes con trombocitopenia inmune, las plaquetas grandes
aumentan en nmero. Tambin aumentan en pacientes con el raro sndrome
de Bemard-Soulier (vase Cap. 28) y en pacientes con mieloptisis o sndro-
mes mieloproliferativos: en los ltimos, las plaquetas son frecuentemente
hipogranulares o tienen un distinguible e hialmero visibles.
En las extensiones sanguneas preparadas a partir de puncin cutnea, las
plaquetas asumen formas irregulares con proyecciones agudas y tienden a
agruparse juntas.
VARIACIN FISIOLGICA
Variacin fisiolgica en los eritrocitos
Las variaciones en los valores eritrocitarios son mayores durante las pri-
meras semanas de vida (Fig 24-40). En el momento del parlo, hasta 100 mi
a 125 mi de sangre placentaria pueden pasar al recin nacido si la ligadura
del cordn se pospone hasta que su pulsacin cesa. En un estudio de recien
nacidos cuyos cordones se haban ligado tarde, los valores medios de los
cmputos eritrocitarios capilares fueron 0,4 x 10"/l ms altos 1 hora despus
,:
y 0,8 x 10 /l ms altos 24 horas despus del parto comparados con los recin
nacidos cuyos cordones haban sido ligados a tiempo.
La sangre capilar (obtenida por puncin cutnea) da valores de eritrocitos
y de Hb mayores que en la sangre venosa (cordn). Los diferencias pueden
?
llegar aproximadamente a 0.5 x 1 0 eritrocitos/l y 3 g de Hb/dl. La lentitud de
la circulacin capilar y la perdida resultante de lquido pueden ser los factores
responsables. El examen de la sangre venosa proporciona resultados mas fir-
mes que el examen de la sangre capilar.
En el recin nacido a trmino, el promedio de los eritrocitos nucleados es
9
de alrededor de 0.5 x 10 /l. El cmputo de normoblastos disminuye a unos
200/ul a las 24 horas, 25 pl a las 48 horas y menos de 5/pl a las 72 horas. A
los siete das, es raro encontrar normoblastos en la circulacin (Nathan.
1993).
El cmputo reticulocitano normal al nacer varia de 3% a 7% durante las pri-
meras 48 horas, y durante este tiempo se eleva ligeramente. Despus del
segundo da, desciende bastante rpidamente hasta de 1% a 3% en el spti-
mo da de vida,
La concentracin de hemoglobina en la sangre capilar durante el primer da
de vida alcanza un promedio de 19,0 g/dl, con un 95% de los valores norma-
les que disminuyen hasta entre 14,6 g/dl y 23.4 g/dl. En la sangre del cordn
el promedio es de 16.8 g/dl, con un 95% de los valores normales entre
13.5 g/dl y 20 g/dl (Nathan. 1993). Frecuentemente hay un aumento inicial en
Edad
el nivel de hemoglobina en la sangre venosa al final de las 24 horas, compara-
do con la sangre del cordn. Al final de la primera semana, el nivel es casi el
mismo que en la sangre del cordn umbilical y no empieza a disminuir hasta
despus de la segunda semana. Durante las primeras dos semanas, el limite
ms bajo de los normales es 14,5 g/dl para la sangre capilar y 13.0 g'dl para la
sangre venosa
El hematocrito en la sangre capilar el primer dia alcanza un promedio de
0,61, con un 95% de los valores normales entre 0,46 y 0,76. En la sangre del
cordn, el promedio es de 0,53. Las variaciones durante las primeras pocas
semanas son paralelas a la concentracin de hemoglobina.
La Hb y el Helo son mayores en el parto pero disminuyen bastante brus-
camente en los primeros dias y semanas de vida hasta el minimo a los dos
meses de edad en ese momento el lmite menor del 95% de los valores de
referencia y los valores medios de la Hb son 9,4 g/dl y 11,2 g'dl, y del Hcto
son 0,28 y 0,35, respectivamente. Despus de la edad de cuatro meses, el
lmite menor de la Hb es 11.2 g/dl y del Hcto es 0.32: los valores aumentan
gradualmente hasta la edad de cinco aos, y despus algo ms bruscamen-
te en los nios que en las nias (Dallman, 1987).
El VCM normal en el parlo vara de 104 a 118 fl, comparado con el inter-
valo de referencia de los adultos de 80 fl a 96 fl. Debido a que los eritrocitos
no disminuyen en el grado en el que lo hace la Hb y el Hcto, el VCM dismi-
nuye bruscamente, luego gradualmente, durante los primeros meses de vida.
El valor ms bajo se alcanza aproximadamente al ao. En estudios en los que
la deficiencia de hierro y la talasemia se excluyen, el lmite de referencia ms
bajo (95% de los valores de referencia) para el VCM aumenta gradualmente
entre las edades de un ao y 15 aos: en nios de 70 fl a 76 fl, y en nias de
70 f i a 7 8 I I (Dallman, 1987).
Los intervalos de referencia para los valores entrocitanos en adultos
sexualmente maduros aparecen en la Tabla 24-6. Los ndices son parecidos
en varones y en mujeres, pero la Hb es de 1 g'dl a 2 g'dl ms alta en los varo-
nes, con incrementos proporcionales en el Hcto y en los eritrocitos (Fig. 24-
40). Se piensa que esto se debe principalmente a los efectos de los andrge-
nos que estimulan la produccin eritropoylica y su efecto sobre la mdula.
Los estrgenos probablemente tienen un ligero efecto supresor sobre la pro-
duccin de eritrocitos (Erslev, 1995),
En ancianos mayores, la Hb tiende a disminuir y en mujeres mayores tien-
de a disminuir en un grado menor (en algunos estudios) o incluso aumentar
ligeramente (en otros estudios). En los ancianos, por tanto, la diferencia entre
sexos es menor de 1 g de Hb/dl (Dacie, 1991).
La postura y la actividad muscular cambian la concentracin de los ele-
mentos formados. La Hb, el Hcto y los eritrocitos aumentan en varias unida-
des porcentuales cuando se hace un cambio de decbito a de pie (Mollison.
1987), y la actividad muscular intensa causa un nuevo incremento, debido
presuntamente a la prdida de agua del plasma.
Tambin se da una variacin diurna que no est relacionada con el ejerci-
cio ni con la variacin analtica. La Hb es mayor por la maana, disminuye
Tabla 2 4 - 6 Valores comunes de clulas sanguneas en una poblacin normal de adultos jvenes
Cmputo l e u c o c i t a r i o ( x 1071 d e s a n g r e )
Cmputo e n t r o c i t a r i o ( x 10-71 d e s a n g r e )
Hemoglobina (g/dl de sangre)
Hematocrito (porcentaje)
Volumen c o r p u s c u l a r m e d i o (fi/eritrocito)
Hemoglobina corpuscular media (pg/eritrooto)
Concentracin d e h e m o g l o b i n a
corpuscular m e d i a (g/dl eritrocitos)
A n c h u r a d e distribucin d e
glbulos r o j o s ( C V . p o r c e n t a j e )
Cmputo d e p l a q u e t a s ( x 1 0 ' / l d e s a n g r e )
Se d a n la m e d i a y el intervalo de reletencia (intervalo normal) Ya q u e las c u r v a s de distribucin p u e d e n ser no gausianas. el mlervalt
los intervalos de c o n l i a n z a no p a r a m e i r i c o s centrales Los resullados se basan en 4 2 6 h o m b r e s adultos y 2 1 2 muieres adultas s a n o s Los
un Coulter m o d e l o S-Plus IV. (Nelson y Morris. SUNY-Heaith S c i e n c e Center en Siracusa)
durante el da y es menor por la tarde, con una diferencia media de 8% a 9%
(Dacie, 1991).
En personas que habitan a una altitud mayor, la Hb. el Hcto y los eritroci-
tos son ms elevados de lo que seran a nivel del mar. La diferencia es de
aproximadamente 1 g de Hb/dl a 2 km de altitud y 2 g de Hb/dl a 3 km. La en-
tropoyesis elevada es secundaria a la estimulacin anxica de la produccin
de erilropoyetina. Las personas fumadoras tambin tienden a presentar en-
trocitosis leve (vase Cap. 26).
Variacin fisiolgica en los leucocitos
El cmputo leucocitario total al nacer y durante las primeras 24 horas varia
dentro de amplios lmites. Los neutrfilos son las clulas predominantes,
variando de 6 a 28 x 1WI; aproximadamente un 15% de estas son formas en
banda (Altman, 1974), y unos pocos mielocitos estn presentes. Los neutr-
filos disminuyen a aproximadamente 5 x 10'1 durante la primera semana y
permanecen casi al mismo nivel partir de este momento. Los linfocitos son
9
aproximadamente 5.5 x 10 /I en el parto, y varan poco durante la primera
semana. Se convierten en clulas predominantes, como promedio, despus
de la primera semana de vida y permanecen asi hasta la edad aproximada de
siete aos, cuando los neutrfilos vuelven a predominar. El lmite superior de
los intervalos de referencia del 95% para los linfocitos a la edad de seis
meses es de 13,5, a un ao 10,5, a los dos aos 9,5, a los seis aos 7,0, y a
los 12 aos 6,0 x 1C/I. Para los neutrfilos a las mismas edades, los valores
son 8,5,8,5,8,5,8,0, y 8,0 x 10*/l, respectivamente, todos algo superiores que
los de los adultos (vase Tabla 24-5).
La variacin diurna ha sido reconocida en el cmputo de neutrfilos, con
niveles mayores por la tarde y niveles ms bajos por la maana en descan-
so. Sin embargo. Slatland (1978) ha demostrado, usando mtodos precisos
(Hemalog D), que la variacin diurna en los neutrfilos y en los leucocitos tota-
les vara de paciente a paciente: en algunos hay muy poca variacin diurna,
pero el perfil es bastante consistente para el individuo.
El ejercicio produce leucocitosis, que incluye una aumento de la concentra-
cin de neutrfilos resultado de un desplazamiento de clulas de la reserva
marginal de granulocitos a la circulatoria (vase Cap. 25); el aumento del dre-
naje de los leucocitos en la sangre tambin parece contribuir al aumento total.
Ambos, el promedio y el valor de referencia ms bajo para la concentracin
de neutrlilos entre la poblacin negra son menores que en la lanca: esta
diferencia debe tenerse en cuenta al valorar la neutropenia.
Los fumadores tienen un cmputo leucocitario medio mayor que los no fuma-
dores. El aumento es mayor (cerca del 30%) en personas que fuman mucho y
que inhalan, y afecta a los neutrfilos, linfocitos y monocitos (Corre. 1971).
Parecen producirse variaciones leves durante el ciclo menstrual (England.
1976a). Los neutrfilos y los monocitos disminuyen y los eosinfilos tienden a
aumentar durante la menstruacin. Se ha descrito que los basfilos disminu-
yen durante la ovulacin (Mettler, 1974).
Hombres Mujeres
7 8 (4,4-11.3)
5.21 (4.52-5,90) 4,60(4.10-5.10)
15.7 (14,0-17,5) 13.8 (12,3-15,3)
46 (41,5-50.4) 40,2 (35.9-44.6)
88.0 (80.0-96.1)
30,4 (27,5-33,2)
34,4 (33,4-35,5)
13.1 (11,6-14,6)
311 (172-450)
sncia es el 9 5 % f
se han realizado er
 La disponibilidad de analizadores automatizados de leucocitos precisos
proporciona la posibilidad de investigar las causas fisiolgicas de la variacin
que han sido enmascaradas por el error estadstico en los recuentos diferen-
ciales microscpicos tradicionales (Statland. 1978).
Variacin fisiolgica en las plaquetas
El cmputo plaquetario medio es ligeramente inferior al nacer que en los
9 9
nios mayores y adultos, y puede variar desde 84 x 10 /i a 478 x 10 /l
(Nathan. 1993). Despus de la primera semana de vida, los intervalos de refe-
rencia son los del adulto. En mujeres, el cmputo plaquetano puede disminuir
en el momento de la menstruacin. Las mujeres tienen un cmputo plaqueta-
rio (y leucocitario y de neutrfilos) mayor que los hombres, y los africanos (e
incluso menos los afrocaribeos) tienen el cmputo plaquetario, leucocitario y
de neutrfilos menor que los caucsicos (Bain, 1996). La descripcin media
(intervalo de referencia del 95%) para los recuentos plaquetarios es 218 (143
a 332) para los hombres caucsicos y 183 (115 a 290) para los hombres afri-
canos frente a 246 (169 a 358) para las mujeres caucsicas y 207 (125 a 342)
para las mujeres africanas. Tsang (1998) incluye 247 (128 a 365) para el cm-
puto plaquetario medio para hombres y 275 (147 a 403) para mujeres, en aus-
tralianos del oeste de Sydney y de 49 aos de edad o de edad superior.
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR
Principio
Cuando se coloca sangre venosa bien mezclada en un tubo vertical, los eri-
trocitos tendern a caer hacia el fondo. La longitud de recorrido descendente
de la parte superior de la columna de eritrocitos en un intervalo de tiempo
determinado se llama velocidad de sedimentacin globular (VSG). Hay varios
factores implicados en este proceso.
Factores plasmticos
Una VSG acelerada es favorecida por niveles elevados de fibringeno y, en
menor medida, globulinas u fi, y y. Estas molculas proteinicas asimtricas
tienen un efecto mayor que otras protenas respecto a la disminucin de la
carga negativa de los eritrocitos (potencial zeta) que tiende a mantenerlos
apartados. La disminucin del potencial zeta promueve la formacin de apila-
mientos. que sedimentan ms rpidamente que las clulas aisladas. La elimi-
nacin del fibringeno por desfibrinizacin disminuye la VSG.
No hay una correlacin absoluta entre la VSG y cualquiera de las fraccio-
nes proteicas del plasma. La albmina y la lecitina retrasan la sedimentacin,
y el colesterol acelera la VSG.
Factores eritrocitarios
La anemia aumenta la VSG. debido a que la variacin de la relacin eritro-
citoplasma favorece la formacin de apilamientos. independientes de las
variaciones de la concentracin de protenas plasmticas. En cualquier mto-
do de delerminacin, la VSG es muy sensible a las protenas plasmticas
alteradas en el intervalo del hematocnto de 0,30 a 0.40 (Bull, 1975).
La velocidad de sedimentacin es directamente proporcional al peso del
agregado celular e inversamente proporcional al rea superficial. Los microcitos
se sedimentan ms lentamente que los macrocitos, que tienen un rea superfi-
cial disminuida menor en relacin con el volumen. Los apdilamientos tambin
tienen un rea superficial en relacin con el volumen y aceleran la VSG.
Los hemates con forma anormal o irregular, tales como las clulas falciformes
o los esferocitos, dificultan la formacin de apilamientos y disminuyen la VSG
Fases de la VSG
Se pueden observar tres fases: 1) en los 10 minutos iniciales, hay poca
sedimentacin en forma de apilamientos; 2) durante 40 minutos aproximada-
mente, la sedimentacin se da a una velocidad constante: 3) la sedimentacin
se retrasa en los 10 minutos finales a medida que las clulas se apilan en el
fondo del tubo.
Mtodos
Mtodo de Westergren
Debido a su simplicidad, este mtodo se utiliza mucho. La ICSH (1993) lo
ha recomendado como mtodo de referencia utilizando sangre total no dilui-
da. La ICSH declara que el hematocrito del paciente no debera sobrepasar el
35% porque la reproducibilidad de sedimentacin puede ser ms pobre en los
tubos estrechos. Una frmula para convertir entre VSG en sangre diluida y no
diluida es: VSG sangre diluida = (VSG no diluida x 0,86) - 12
E q u i p o . El tubo de Westergren es una pipeta recta de 30 cm de longitud.
2.55 mm de dimetro interno, y calibrado en milmetros de 0 a 200 Ocupa
alrededor de 1 mi. Tambin se usa la gradilla de Westergren, con niveladores
necesarios para una posicin del tubo vertical.
R e a c t i v o . Una solucin de 0,105 molar (inlervalo, de 0,10 a 0,136) de
citrato sdico se usa como solucin anticoagulante diluyeme (31 g de
Na.C.H O H 0 aadidos a un litro de agua destilada en una botella de vidrio
;
esterilizado). Esto se filtra y se guarda refngerada sin conservantes.
Procedimiento
1. Se aaden dos mi de sangre total a 0.5 mi de citrato sdico y se mezcla
por inversin.
2. Se llena una pipeta de Westergren hasta la seal 0 y se coloca exacta-
mente vertical en el portapipetas a temperatura ambiente sin vibracin ni
exposicin directa a la luz solar.
3. Despus de exactamente 60 minutos, la distancia desde la seal 0 hasta
el punto ms alto de la columna de eritrocitos se graba en milmetros
como un valor de la VSG. Si la demarcacin entre el plasma y la colum-
na de eritrocitos es confusa, se toma el nivel donde la densidad total
aparece en primer lugar.
Mtodo de Westergren modificado
Una modificacin del mtodo de Westergren produce los mismos resulta-
dos pero emplea sangre anticoagulada con EDTA en vez de con citrato. Esto
es ms conveniente, puesto que permite calcular la VSG a partir del mismo
tubo de sangre que se utiliza para los dems estudios hematolgcos. Se dilu-
yen dos mililitros de sangre bien mezclada con EDTA en 0,5 mi de citrato sdi-
co al 3,8% o con 0,5 mi de cloruro sdico al 0,85%. La sangre no diluida anti-
coagulada con EDTA proporciona escasa precisin (ICSH, 1977).
La VSG aumenta gradualmente con la edad. Los limites del mtodo origi-
nal de Westergren superiores de lo normal (10 mm/h para hombres y 20 mm/h
para mujeres) parece ser demasiado bajo. De acuerdo con los estudios de
Bltiger (1967) y Zauber (1987). los lmites superiores de los valores de refe-
rencia para el mtodo de Westergren deberan ser los siguientes:
Hombres Mujeres
P o r d e b a j o de 50 aos 15 m m / h 20 mm/h
Por e n c i m a de 50 a n o s 20mm/h 30 mm/h
P o r e n c i m a d e 8 5 aos 30 mm/h 42 mm/h
Smith (1994) declara que el aumento de la VSG con la edad parece refle-
jar una prevalencia mayor de enfermedades en los ms ancianos y por tanto
para propsitos prcticos puede ser recomendable usar los intervalos norma-
les estandarizados en los pacientes ms ancianos.
CAUSAS DE E R R O R
Si la concentracin del anticoagulante es mayor de la recomendada, la
VSG puede estar elevada. El citrato sdico o el EDTA no afectan a la veloci-
dad de sedimentacin si se usan en la concentracin adecuada. La heparina,
sin embargo, altera el potencial zeta de la membrana y no puede utilizarse
como anticoagulante.Tambin puede aumentar la VSG cuando se usa como
medicacin in vivo (Penchas. 1978). Las burbujas dejadas en el lubo cuando
se llena afectarn a la VSG.La hemolisis puede modificar la sedimentacin.
La limpieza del tubo es importante.
 La inclinacin del tubo acelera la VSG. Los eritrocitos se agregan a lo
largo del lado inferior mientras el plasma aumenta por el superior.
Consecuentemente, la influencia retaradora del plasma ascendente es
menos efectiva. Un ngulo de slo 3 grados a partir de la vertical puede ace-
lerar la VSG hasta en un 30%.
Las pipetas de VSG plsticas tienen valores (1 a 2 mm/h) ligeramente ms
grandes que el vidrio (Schneiderka, 1997).
La temperatura debera mantenerse entre 20 y 2 5 ' . Las temperaturas
superiores o inferiores en algunos casos alteran la VSG. Si la sangre se ha
guardado refrigerada, se debera permitir alcanzar la temperatura ambiente y
mezclarse por inversin un mnimo de ocho veces antes de que el anlisis se
realice.
La prueba debera prepararse antes de dos horas despus de obtener la
muestra de sangre (o 12 horas si se utiliza EDTA como anticoagulante y la
sangre se mantiene a 4 C): de otra lorma. algunas muestras con VSG eleva-
da sern falsamente bajas (Morris. 1975). Con el tiempo, los eritrocitos tien-
den a hacerse esfricos y menos propensos a los apilamientos.
No hay un mtodo efectivo para la correccin de anemia en el mtodo de
Westergren, como lo hay en el mtodo de Wintrobe.
COCIENTE ZETA DE SEDIMENTACIN
Un sistema de centrfuga (el Zetafuge) hace girar los tubos capilares en
una posicin vertical en cuatro ciclos de 45 segundos (Bull, 1972). Esto pro-
voca una comprensin y dispersin controladas de los eritrocitos, permitien-
do la formacin y sedimentacin del apilamiento en tres minutos. El tubo capi-
lar se lee a continuacin como un micro hematocrito. dando un valor denomi-
nado zetcrito. El verdadero hematocrito se divide por el zetacrito, y el resul-
tado, expresado como un porcentaje, es el cociente zeta de sedimentacin
(CZSi No resulla afectado por la anemia, lo que lo hace ms fcil de inter-
pretar. Su sensibilidad al aumento moderado de la VSG por el fibringeno es
la misma que en el mtodo de Westergren. El CZS slo requiere una mues-
tra de 100 pl y es considerablemente ms rpido. El intervalo de referencia
para adultos es de 4 1 % a 54% para ambos sexos.
Se demostr que el CZS era una alternativa satisfactoria a la VSG en algu-
nas pruebas clnicas (Morris, 1977): sin embargo, el Zetafuge no se produce
ms.
El instrumento Diesse VES-MATIC (Diesse Diagnostica Senese, Miln.
Italia) proporciona mezcla automatizada y determinacin del punto final infra-
rrojo despus de 20 minutos de sedimentacin. Las muestras mostraron una
buena conelacion con los valores de la ICSH y ofrecen una VSG ms segu-
ra, rpida y estandarizada (Caswell. 1991).
Imaluku (1998) estudi el SEDISYSTEM (Beclon Dickinson Vacutamer
Systems Europe. Meylan, Francia), que mezcla automticamente un lubo
SEDITAINER de recogida de sangre en vaco y determina la velocidad de
sedimentacin con una cmara movible y un microprocesador despus de 20
minutos a un ngulo 20 grados fuera de la vertical. Se ha observado una
excelente correlacin (R = 0.93) comparada con la VSG, con las ventajas adi-
cionales de tiempo ms corto, reduccin del peligro biolgico con un sistema
cerrado y sin pipeteo, y un procedimiento simplificado. Interesantemente, se
observaron pocos cambios en la VSG SEDISYSTEM incluso despus del
almacenaje de la sangre normal y del paciente hasta ms de 20 horas a tem-
peratura ambiente.
La PRUEBA 1 (SIRE Analytical Systems, Udine, Italia) es un analizador
VSG automatizado de sistemas cerrados que mezcla un tubo de recogida de
sangre estndar, agujerea el tapn con una aguja de aspiracin, y llena un
capilar, que se centrifuga a 20 g a 37 grados (Plebani, 1998). Un detector foto-
didico determina la curva de sedimentacin, que se transforma en valores
comparables con Westergren. El sistema opera unas 110 muestras por hora
con un resultado cada 32 segundos en 200 pl de la sangre total. Se encontr
una intensa correlacin ( r - 0 , 9 1 ) con la Diesse VES-MATIC, y con la VSG de
Westergren (r= 0,85).
Polymedco (Cortland, NY) distribuye el sistema SEDIMAT que puede pro-
barse en ocho tubos SEDIPLAST con un lector automatizado y un puerto de
impresin para transcribir los resultados en un ordenador o imprimirlos. El sis-
tema cerrado del lubo SEDIPLAST se caracteriza por la eliminacin del peli-
gro biolgico y el ajuste cero simple de la columna de sangre usando slo 0,8
mi para una VSG modificada. Los controles SED-CHECK 2 estn disponibles
a una temperatura de almacenamiento ambiente y a una estabilidad vial
abierta de 30 das, probado con mtodos manuales y automticos.
Los laboratorios Streck (Omaha. NE) comercializan el analizador de
Velocidad de Sedimentacin VSG-8. que explorar y leer la VSG en 10
minutos (lectura forzada), 30 minutos (modo rpido) o modo estndar des-
pus de 60 minutos de anlisis, usando tubos vacios de VSG en sistema
cerrado. Los controles de la VSG de Streck tambin estn disponibles.
MTODO MICRO-VSG
Barret (1980) describi un mtodo micro-VSG usando 0,2 mi de sangre
para llenar un tubo de un solo uso de plstico de 230 mm de longitud con
1 mm de luz interna. Los valores de la sangre capilar se correlacionaban bien
con los valores de sangre venosa de la micro-VSG y de la VSG Westergren.
Este mtodo tiene ms utilidad en pacientes peditricos Kumar (1994) se
refiere a una micro-VSG (mVSG) que utiliza la sangre total para llenar com-
pletamente un lubo capilar de microhematocrito heparinizado de 75 mm.
Interpretacin
La VSG es una de las pruebas de laboratorio ms antiguas que todava se
emplean. Aunque algunos de sus usos ha disminuido cuando se desarrolla-
ron mtodos ms especficos de evaluacin de enfermedades (tales como la
proteina C reactiva PCRj) (Zlonis. 1993). se han declarado nuevas aplicacio-
nes (Saadeh, 1998). Recientemente, se ha declarado que la VSG es de
importancia clnica en las enfermedades de clulas falciformes (bajos valores
en ausencia de crisis de dolor, moderadamente elevada una semana dentro
la crisis): osteomielitis (elevada, til en la terapia posterior): idus (VSG de >28
tiene un pronstico peor); cncer prosttico (VSG >37 mm/h tiene una mayor
incidencia en la progresin de la enfermedad y muerte), y enfermedad de la
arteria coronaria (EAC) (VSG >22 mm.'fi en hombres blancos presenta un
gran riesgo de EAC) (Saadeh. 1998).
En el embarazo, la VSG aumenta moderadamente, empezando de la
semana dcima a la duodcima, y se normaliza aproximadamente un mes
despus del parto.
La VSG tiende a ser notablemente elevada en los trastornos de las prote-
nas sanguneas monoclonales tales como mieloma mltiple o macroglobuli-
nemia. en las hiperglobuhnemias policlonales graves debidas a enfermedades
inflamatorias y en hiperfibrinogenemias.
Los incrementos moderados son corrientes en las enfermedades inflama-
torias activas tales como artritis reumatoide. infecciones crnicas, enferme-
dad del colgeno y enfermedad neoplsica. La VSG tiene escaso valor diag-
nstico en estos trastornos, pero puede ser ms til en su seguimiento. Es
ms simple que la medida de protenas sricas, que tienden a remplazar la
VSG. Como la prueba es a menudo normal en pacientes con neoplasias,
enfermedad del tejido conectivo, e infecciones, una VSG normal no se puede
usar para excluir estas posibilidades de diagnstico. Sin embargo, en pacien-
tes con cncer diagnosticado, cuando el valor sobrepasa los 100 mm'h, gene-
ralmente existen metstasis (Sox. 1986).
La VSG es de escaso valor en la bsqueda de pacientes asintomticos: la
historia y el examen fsico normalmente revelarn la causa del aumento de la
VSG (Sox. 1986).
La VSG es til y est indicada para establecer el diagnstico y el segui-
miento de polimialgia reumtica y arteritis temporal donde la velocidad tpica-
mente sobrepasa 90 mm/h (Zlonis, 1993).
Los clnicos de urgencias continan usando la VSG en la evaluacin de la
arteritis temporal, artritis sptica, enfermedad inflamatoria plvica y apendici-
tis (Olshaker, 1997). Freeman (1997) recomienda la estimacin rpida e
inmediata de la VSG si se indica clnicamente una arteritis de clulas gigan-
tes, ya que un retraso de slo unas horas en empezar la terapia esteroide
puede provocar un fallo visual irreversible. Harrovv (1999) concluye con que
una VSG de 5 mm o menos en 30 minutos identifica correctamente la mayo-
ra de los pacientes con VSG normal sin clasificar incorrectamente las VSG
elevadas.
En la enfermedad de Hodgkm, la VSG puede ser una medida del pronsti-
co sanguneo muy til en la ausencia de sntomas sistmicos ("B") (liebre,
prdida de peso, sudores de noche). En un estudio (Vaughan Hudson. 1987),
un tercio de los pacientes asintomticos lenian a la vez una VSG de menos
de 10 mm/h y una excelenle tasa de supervivencia sin tener en cuenta la
edad, la etapa o la histiopatologia. Los pacientes asintomticos con una VSG
de 60 mm/h o mayor presentan una tasa de supervivencia tan pequea como
la de los que tienen sntomas sistmicos.
Iversen (1996) declara que el 70% de los pacientes con carcinoma celular
renal presentaban una VSG elevada, que haba estado creciendo notable-
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ca sistemtica y llevar una determinacin basal de la VSG a lo largo del tiem-
po, que muestra una elevacin marcada en la VSG un ao antes del diag-
nstico. Tal tendencia al aumento de la VSG debera llevar a ms investiga-
ciones, como ecografia renal, que puede llevar a una nefrectomia curativa
antes de que aparezcan las metstasis.
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 C A P T U L O 25

Hematopoyesis
Frederick R. Davey, M . D .
Robert E. Hutchison, M . D .

CLULAS M A D R E 520 EOSINOFILOS 530

Clulas m a d r e p l u n p o t e n c i a l e s y m u l t i p o t e n c i a l e s Morfologa de los p r e c u r s o r e s de eosinfilos
Clulas p r o g e n i t u r a s c o m p r o m e t i d a s Distribucin y cintica
Factores de c r e c i m i e n t o hematopoytico Funcin
Molculas de adhesin en la h e m a t o p o y e s i s BASFILOS Y M A S T O C I T O S 532
T E J I D O S HEMATOPOYTICOS 524 Morfologa
H e m a t o p o y e s i s embrionaria y fetal Cintica
H e m a t o p o y e s i s posnatal Funcin
PRODUCCIN D E HEMATES 528 M O N O C I T O S Y MACRFAGOS 532
Maduracin normoblstica Morfologa
Maduracin megaloblstica Cintica
Regulacin de la produccin de hemates Funcin
Sntesis de la h e m o g l o b i n a MEGACARIOCITOS 533
Estructura y funcin de la h e m o g l o b i n a Morfologa
DESTRUCCIN D E L O S HEMATES 528 M e g a c a r i o c i t o s en la sangre
Degradacin de la h e m o g l o b i n a Cintica
ERITROCINETICA 528 Funcin
M e d i c i o n e s de produccin total de hemates LINFOCITOS 534
o de h e m o g l o b i n a Tejido linfoide primario
M e d i c i o n e s de destruccin total de hemates o Tejido linfoide secundario
de hemoglobina
Funcin y fisiologa d e l linfocito
M e d i c i o n e s de la produccin eficaz de hemates
E X A M E N D E M E D U L A SEA 537
M e d i c i o n e s de la s u p e r v i v e n c i a efectiva de hemates
Preparacin del material a s p i r a d o para e x a m e n
e n sangre
Tincin de las p r e p a r a c i o n e s de mdula
Resumen
E x a m e n de la mdula
NEUTRFILOS 530
Indicaciones para un estudio medular
Morfologa de los p r e c u r s o r e s de neutrfilos
BIBLIOGRAFA 541
Distribucin y cintica
Funcin

CLULAS MADRE clastos). eosinfilos, clulas plasmticas, basfilos. mastocilos y blaslos. La

Durante la vida posnatal en el hombre, los hemates, granulocitos. m o n o c i -
tos y plaquetas normalmente se producen slo en la mdula sea. Los linfo-
citos se producen en los rganos Imfoides secundarios, as como en la mdu-
la sea y timo.
La mayora de las clulas de la mdula sea son precursores morfolgica-
mente reconocibles de granulocitos o hemates con menor nmero de pre-
cursores de plaquetas (megacariocitos), linfocitos, monocitos. macrfagos.
clulas del estroma (clulas endotelales. fibroblastos, osteohlastos y osteo-
ltima incluye clulas madre, ambas clulas hematopoyticas progemtoras.
capaces de autorrephcarse y diferenciarse, y clulas progenituras comprome-
tidas, que se diferencian a una va especfica (Metcalf. 1989).
Clulas madre pluripotenciales y multipotenciales
En la mdula sea existe una clula madre pluripotencial o muitipotencial
que da lugar a dos progenitores mayores: la clula madre linloide y la clula
madre mieloide o hematopoytica. La ltima es una clula precursora comn
para granulocitos y monocitos, hemates y megacariocitos, mientras que la
primera origina clulas B y clulas T. La prueba de la diferenciacin mieloide
en modelos animales fue demostrada experimentalmente por TII (1961),
quien inyect clulas de mdula sea islogas en ratones irradiados Entre
siete y 10 dias despus, se lormaron colonias en el bazo que contenan clu-
las eritroides. granulocitos, megacariocitos o una mezcla de tipos celulares.
Esto mostr que todas las clulas en diferenciacin de una determinada colo-
nia eran derivadas de una sola clula madre, y despus de retrasplantar clu-
las de una nica colonia con un nico tipo de clula diferenciada presente,
clulas madre multipotenciales estaban an presentes en las colonias indivi-
duales. Estas clulas madre multipotenciales fueron operativamente denomi-
nadas unidades formadoras de colonias en el bazo ( UFC-B).
Prueba de la presencia de una clula madre hematopoytica multipotencial
en el hombre fue derivada de los trastornos mieloproliferativos (policitemia
vera, mielofibrosis con metaplasia mieloide. leucemia mieloide crnica). En
estos trastornos monoclonales, una clula precursora da lugar a hemates,
granulocitos y megacariocitos anormales, pero no a fibroblastos de mdula, y
en la mayora de los casos tampoco a linfocitos.
Las clulas precursoras hematopoylicas pueden detectarse inmunolgica-
mente mediante anticuerpos monoclonales contra el antgeno CD34. una glu-
coprotena asociada con precursores hematopoyticos que se codifica en el
cromosoma 1q. Las clulas fetales de la mdula CD34+. C038+ y HLA-DR pue-
den dar lugar tanto a clulas del estroma como a elementos linfohematopoyti-
cos (Queensbury, 1995). Estas clulas representan las primeras clulas pre-
cursoras conocidas, comprenden menos del 1% de las clulas de la mdula
sea y tienen la morfologa de blastos. Las clulas madre multipotenciales tam-
bin se encuentran en un pequeo nmero en la sangre perifrica y aumentan
con la administracin de factores de crecimiento yo algunos agentes quimiote-
rpcos. permitiendo el uso de sangre perifrica as como mdula sea para lucradas interacciones moleculares del MCH de clase II.
obtener clulas madre para trasplante de mdula sea (Siena.1989).
La clula madre pluripotencial o multipotencial origina clulas madre com-
prometidas, que a su vez proliferan o se diferencian y maduran, teniendo
como resultado el mantenimiento de un sistema hematopoytico que de
hecho es muy sensible a las necesidades variables de oxigenacin, defensa
y hemostasis. El control de la hematopoyesis incluye varias expresiones de
genes, factores de estimulacin y mecanismos de retroalimentacin.
Clulas progenitoras comprometidas
La clula madre hematopoytica es una clula madre multipotencial que
resulta de la influencia del factor de clula madre (FCM): (ligando C-KIT) y del
ligando //f-3 en s u s clulas madre precursoras pluripotenciales (Lyman. 1998:
Broudy. 1997). Las clulas progenitoras comprometidas son los productos de
la maduracin y diferenciacin de las clulas madre hematopoyticas. Estas
clulas progenitoras comprometidas tienen un linaje potencial restringido y la
capacidad regeneradora disminuida. La clula madre hematopoytica, tam-
bin conocida como la unidad formadora de colonias de granulocito, eritroci-
to, macrfago, megacariocito (UFC-GEMM). expresa marcadores de linaje
CD34 y CD33. Por la influencia del factor estimulador de colonias de granu-
locito, monocito (FSC-GM), interleucina-3 (IL-3). factor de clula madre (FCM)
y flt-3L: UFC-GEMM se transforma en las clulas progenitoras de la unidad
formadora de colonias granulocito-macrfago (UFC-GMi. Estas ltimas clu-
las precursoras se diferencian en las clulas progenitoras de la unidad for
madora de colonia de granulocito (UFC-G), precursores de neutrfilos, y uni-
dades formadoras de colonia de macrfago (UFC-M). precursores de mono-
citos, macrofagos y clulas dendriticas (Fig. 25-1). Tras la estimulacin por los
laclores de crecimiento adecuados. UFC-GEMM se diferencia en la unidad
formadora de blasto eritrocitica (UFB-E), unidad formadora de colonia mega-
carioctica (UFC-Meg). unidad formadora de colonia de eosinfilos (UFC-Eo),
unidad formadora de colonia de basfilos (UFC-Baso) y unidad formadora de
colonia de mastocitos (UFC-Masl). Estas clulas estn comprometidas al des-
arrollo de hemates, megacariocitos, eosinfilos, basfilos y mastocitos. La
clula madre hematopoytica tambin da lugar a osteoclastos. que forman
parte del sistema monoctico y fagoctico.
El compromiso de una clula madre pluripotencial a lo largo de un camino
cada vez ms especifico es el primer requisito para la diferenciacin en la
hematopoyesis. Actualmente se piensa que al menos inicialmente es un
hecho estocstico, o aleatorio, donde una proporcin de clulas madres
expresan una porcin limitada de su repertorio gentico y son positiva o nega-
tivamente seleccionadas (Trinchieri, 1993).
La diferenciacin de las clulas madre e m b r i o g e n i a s (ME) en clulas
madre pluripotenciales y multipotenciales lleva consigo la interaccin con
clulas del estroma asi como factores de trascripcin y de crecimiento.
(Shivdasani. 1996). Los factores de trascripcin regulan multitud de aspectos
de la diferenciacin hematopoytica desde el linaje comprometido hasta la
maduracin terminal. La diferenciacin es un proceso de regulacin gnica
ordenada que origina un nico complemento de genes especficos en cada
tipo celular. Se ha demostrado que las clulas ME se diferencian m vitro en la
variedad de clulas sanguneas precursoras cuando se cultivan con una lnea
de clula del estroma en ausencia de produccin del lactor estimulador de
colonias de macrofagos (FSC-M), el cual inhibe la produccin de clulas san-
guneas excepto macrofagos. La manipulacin de las condiciones del cultivo
con otros factores de crecimiento estimula la diferenciacin a otras lneas san-
guneas celulares (Nakono.1994).
La primera clula de la mdula sea que es un progenitor de clula del
estroma. as como de clulas hematopoyticas se reconoce mmunolgica-
menle por la expresin de CD34 pero carece del antgeno del complejo mayor
de histocompatibilidad (CMH) de clase II. HLA-DR. La primera clula hema-
topoytica es CD34+. HLA-DR+ y CD38- (Deeg. 1993). Un linaje comprome-
tido puede reconocerse por la expresin adicional del antgeno CD38 adems
de por otros antigenos como CD71 para la diferenciacin de eritroides, CD33
para la de mieloides. CD10 para la de linfoides-B y CD7/CD5 para la de lin-
foides-T (Terstappen. 1991). La seleccin y diferenciacin con restriccin del
linaje cada vez ms estrecho est influido por efectos locales en el microam-
biente de la mdula sea y factores humorales y probablemente estn invo-
Factores de crecimiento hematopoytico
Los factores bioqumicos solubles o unidos a la membrana que contribuyen
al control de la hematopoyesis son los factores de crecimiento hematopoyti-
cos o interleucinas. Estn compuestos de glucoprotenas acidas, que son
funcionalmente variadas pero estructuralmente conservadas (Kaushansky.
1993). Estas regulan la proliferacin y diferenciacin de las clulas precurso-
ras hematopoyticas y facilitan la funcin de la maduracin de clulas san-
guneas. Los factores de crecimiento hematopoytico pueden actuar local-
mente cerca del sitio donde se producen o pueden circular por la sangre.
Actan a bajas concentraciones, son producidas por muchos tipos diferentes
de clulas y normalmente afectan a ms de un linaje (Queensbury. 1995).
Normalmente actan sinrgicamente con otros factores de crecimiento y pue-
den actuar en clulas neoplsicas. asi como en clulas normales. Los facto-
res de crecimiento tambin tienden a aumentar la integridad de la membrana
y prevenir la apoptosis.
Los genes asociados con los factores de crecimiento hematopoyticos estn
identificados, clonados y secuenciados. Sus productos han sido generados por
mtodos de ADN recombmante. A menudo las estructuras moleculares se reco-
nocen usando mtodos informticos desde datos de la secuencia y se analizan
directamente mediante cristalografa y espectroscopia de resonancia magnti-
ca. Las molculas puras se utilizan experimentalmente, y actualmente algunos
se utilizan teraputicamente como medicamentos. La mayor comprensin de
los factores de crecimiento hematopoytico y la complejidad de sus actividades
hacen difcil la realizacin de un sencillo resumen. Los factores que aqu se
indican junto a sus funciones principales conocidas se enumeran por un orden
que facilite sus referencias ms que por su importancia.
La eritropoyetina (EPO) estimula la proliferacin, crecimiento y diferenciacin
de los precursores de los hemates, provocando un aumento del cmputo de
hemates, y podra tener un efecto menor en megacariocitos. La EPO tiene un
efecto dominante en UFC-Eo, proeritroblastos y eritroblastos basfilos. La esti-
mulacin mxima de UFB-E necesita otros factores de crecimiento, como la IL-
3 y FSC-GM. EPO. una protena de 18kD (34 a 39 kD cuando est glcosilada)
codificada por el brazo largo del cromosoma 7. y que principalmente se produce
en el nn en la vida adulta y es inducida por hipoxia (Bagby, 1991) La EPO
recombmante se utiliza para tratar la anemia, particularmente la asociada con
insuficiencia renal, quimioterapia o infiltracin de mdula sea por cncer
(Mertelsmann. 1994).
 Clula madre
pluripotencial

Clulas madre
Clula madre hematopoytica
Clula madre lini/bid pluripotenciales
CFU-GEMM

Clula p r e c u r s o r a T N K Clula p r e c u r s o r a D Clulas

(TI. - GM C M - Baso C F C - Eo BKU - h C U - Mee
progenituras
comprometidas
Col. pro-T Ccl. pro-NK Cl. pro-B
CFU - M CFU - H
CFU - Ci

Cl. prc-T Cl. pre-B Monoblasto Mieloblasto Mieloblasto Mieloblasto Pronormoblasto Megacarioblasto

Comportamiento
morfolgicamente
reconocible

Clula T Clula NK Clula B Monocito Neutrfilo Basfilo Eosinfilo Eritrocito Plaqueta Clulas
I maduras
Clula plasmtica Macrfago

Figura 25-1. Esquema hipottico de la hematopoyesis. UFC-GEMM = unidad (clula) formadora de colonias de granulocito eritrocito i macrfago megacariocito:
UFC-GM = unidad (clula) tormadora de colonias de granulocito -monocito: UFC-M = unidad (clula) formadora de colonias de monocito: UFC-G = unidad (clula) for-
madora de colonias de granulocito: UFC-Eo = unidad (clula) formadora de colonias de eosinfilos; UFC- Baso = unidad (clula) formadora de colonias de basfilos:
UFB-E = unidad (clula) formadora en estallido (burst) de hemates: UFC-E = unidad (clula) formadora de colonias eritroides: UFC-Meg = unidad (clula) formadora
de colonias de megacariocito.
 El factor estimulante de colonias de granulocitos/monocitos (FSC-GM) es
un factor de crecimiento panmieloide estimulante de precursores de hemat-
es, granulocitos. monocitos, megacariocitos y eosinfilos. teniendo como
resultado un aumento principalmente de neutrfilos. monocitos y eosinfilos.
y una activacin de la funcin fagocilica. Es una glucoprotena de 14- a 35-
kDa codificada en el brazo largo del cromosoma 5. El FSC-GM se utiliza cl-
nicamente para combatir neutropenia en pacientes que reciben quimioterapia
y en aquellos que han sufrido un trasplante de mdula sea (Mertelsmann,
1994). En estos casos podra ocasionar hiperplasia mieloide en la mdula
sea.
El factor estimulante de colonias de granulocitos (FSC-G) estimula la pro-
duccin y activacin funcional de los granulocitos. Es una protena de 18-kDa
codificada por el brazo largo del cromosoma 17 (Bagby. 1991). El FSC-G nor-
malmente se utiliza para tratar la neutropenia (Mertelsmann, 1994) y quiz
provoca menos toxicidad que el FSC-GM (Root. 1999).
El factor estimulante de colonias de monocilos/macrfagos (FSC-M) tam-
bin conocido como factor estimulador de colonias 1ITSC-1] estimula la pro-
duccin y actividad de monocitos-macrfagos. Est formado por dos tipos de
glucoprotena (de 40 kDa a 50 kDa y de 70 kDa a 90 kDa) que son codifica-
das por el brazo largo del cromosoma 5 (Bagby, 1991). El CSF-1 induce la
produccin de IL-1 por los macrfagos. El receptor del FSC-1 es el producto
del gen FMS y acta como una tirosincinasa que media la activacin celular.
La trombopoyetina es un factor de crecimiento principal regulador de la
produccin de plaquetas (Kaushansky, 1995). Estimula la produccin y dife-
renciacin de las clulas precursoras megacariocticas. Es esencial para la
completa maduracin de megacariocitos y para aumentar la produccin de
plaquetas. Se utiliza para acelerar la recuperacin de las plaquetas sangu-
neas despus de las terapias citorreductoras. Es un polipptido de 35-kDa
que es un ligando al producto del proto-oncogen c-mpl (Kaushansky, 1994).
Es un homlogo de la entropoyetina y puede que acte sobre las mismas
clulas madre. La trombopoyetina y eritropoyetina parecen actuar en compe-
ticin por una clula precursora comn (Wendling, 1994: Lok, 1994: de
Sauvage. 1994).
La IL-1 es principalmente una citocina activa producida por monocitos,
macrfagos, clulas dendrticas, hnfocitos, fibroblastos, clulas endoteliales
y, en cierta medida, por casi todas las clulas. Existe en dos formas de pro-
tena de 31-kDa (IL-1 y IL-1 B) codificadas por diferentes genes del cromo-
soma 2. La IL-1 es inducida por inflamacin y tiene como resultado la pro-
duccin de otras citocinas (IL-3, IL-6. FSC-GM) por los leucocitos, clulas del
estroma y clulas epiteliales (Bagby, 1991). Es un regulador de la inflama-
cin.
La li-2 estimula el crecimiento y activacin de linfocitos T. linfocitos B y Hn-
focitos citolticos naturales (NK). Es un producto de 23-kDa codificado en el
brazo largo del cromosoma 4 y producido por las clulas T activadas (Bagby.
1991). Ha sido objeto de un intenso inters debido a un papel como factor
autocrino en clulas T malignas y su uso experimental como un modulador de
la actividad teraputica inmune antitumoral. La IL-2 proporciona un buen
ejemplo de las complejidades de las interacciones entre el ligando y receptor
del factor de crecimiento. La IL-2 de suero (ligando) se une a los receptores
de IL-2 (IL-2R) en las clulas T, provocando la activacin y ms tarde la pro-
duccin de IL-2 asi como regulacin a un nivel superior (expresin aumenta-
da) de los receptores de IL-2 en un circuito de retroalimentacin (autocrino)
positivo. Este circuito es inhibido por la presencia en el suero de receptores
solubles de IL-2 que se unen a los ligandos de II-2 disponibles.
La IL-3 es un factor estimulante de colonias multipotencial que posee acti-
vidades anlogas a FSC-GM pero que tiene lugar a un nivel anterior. Es una
protena de 14-kDa a 28-kDa codificada cerca del gen de FSC-GM en el brazo
largo del cromosoma 5, y est estrechamente unida a los genes para IL-3,
FCS-GM, IL-4 e IL-5. IL-3 es producida por clulas T. clulas endoteliales,
fibroblastos, macrfagos, y mastocitos. Se activa indirectamente al estimular
otras citocinas (Bagby. 1991).
La /1-4 es una protena de 18-kDa producida por clulas T activadas y mas-
tocitos. Activa clulas B, clulas T, macrfagos y mastocitos. Induce el cam-
bio de isotipo de inmunoglobulina G (IgG) a IgE en clulas B, induce la expre-
sin del receptor de IL-2 en clulas T, e induce FSC-G y FSC-M en monoci-
tos (Bagby, 1991). Adems acta junto a IL-11 para estimular el crecimiento
de la clula madre.
La IL-5 activa clulas T citotxicas, induce la secrecin de inmunoglobuli-
nas. y estimula a eosinfilos. Es un producto de 50-kDa a 60-kDa del brazo
largo del cromosoma 5 que es producida por clulas T activadas Jandl. 1996).
La IL-6 es un amplio factor activador que parece ejercer sus influencias
indirectamente a travs de sinergia con otros factores. La IL-6 facilita la dife-
renciacin de clulas B, inicia la secrecin de mmunoglobulinas. y acta como
un factor de crecimiento de clulas malignas del plasma (Teoh. 1997).
Funciona junto con IL-3 para aumentar la replicacin de precursores mielo-
des. en sinergia con IL-2 e IL-4, y estimula la produccin de plaquetas. Es un
producto de 26-kDa del brazo corto del cromosoma 7 (Jandl. 1996) y es
secretada por clulas T, macrfagos y fibroblastos.
La /L-7es un factor de crecimiento que estimula la produccin de clulas
Imfoides inmaduras (pre-B y pre-T) y aumenta la produccin de citocinas por
los monocitos. La IL-7 es una protena de 17-kDa producida por clulas del
estroma de la mdula (Jandl, 1996).
La IL-8 es un factor quimiotctico para neutrfilos, monocitos y clulas T.
Es una proteina de 8-kDa a 16-kDa producida por monocitos. macrfagos.
fibroblastos y clulas T activadas (Herbert. 1993: Jandl. 1996).
La IL-9 es un factor de crecimiento de clulas T y un faclor activador de
mastocitos que tambin tiene efectos en la estimulacin y proliferacin eri-
trode y mieloide. Es una glucoprotena de 30-kDa a 40-kDa codificada en el
cromosoma 5 (Quesniaux, 1994).
La IL-10 es una citocina linfocitica reguladora que acta de manera com-
pleja inhibiendo la activacin de macrfagos y del subconjunto de clulas T
cooperadoras T H 1 . De este modo inhibe IL-2, IL-3: factor de necrosis tumoral
(TNF), interfern y (IFN-y) y FSC-GM. Tambin estimula timocitos y mastoci-
tos. Esta interleucina de 35-kDa a 40-kDa es producida por clulas T y macr-
fagos (MacLennan, 1999).
La IL-11 origina la formacin clulas B secretoras de inmunoglobulinas
antgeno-especificas y acta en sinergia con IL-3 para estimular la produccin
de megacariocitos y la proliferacin de clula madre pluripotencial. La IL-11
acta en sinergia con IL-4 para comenzar la proliferacin de la clula madre.
Es una glucoprotena de 23-kDa codificada en el brazo largo del cromosoma
19 (Querniaux, 1994).
La IL-12 es un factor estimulador de clulas NK y de clulas T tanto CD4+
como CD8+. Es una glucoproteina de 70-kDa (Quesniaux. 1994) que es el pro-
ducto de un gen del brazo largo del cromosoma 5 y es producido por clulas B.
La IL-13 es una protena de 10-kDa producida por clulas T activadas y
presenta una actividad similar a la IL-4. incluyendo electos antiinflamatorios
en macrfagos y regulacin de funciones de clulas B. Los genes de IL-13
estn localizados en el brazo largo del cromosoma 5. Sin embargo, no esti-
mula clulas T (Zurawski, 1994).
La IL-14 tambin llamada factor de crecimiento de clulas B de alto peso
molecular. Induce la proliferacin de clulas B. inhibe la secrecin de inmu-
noglobulinas. e induce la expansin selectiva de poblaciones de clulas B. Es
una protena de 53-kDa producida por clulas T y algunas clulas B malignas
(Ambrus, 1993).
La IL-15es un factor de crecimiento de clulas T de 14-kDa producido por
una diversidad de tejidos. Comparte actividades con IL-2. muestra similitud
antignica parcial, y parece usar componentes del receptor de IL-2
(Grabstein, 1994).
La IL-16 es un pptido de 17-kDa secretado por clulas epiteliales, masto-
citos, clulas T CD8+. clulas T CD4+ y eosinfilos (Center. 1997). La IL-16
activa clulas T CD4+ a travs del receptor de CD4 induciendo la motilidad
celular y acta como un factor de competencia de crecimiento para clulas T
CD4+ (Cruikshank. 1998). La IL-16 es tambin un factor quimiotctico para
monocitos y eosinfilos.
La IL-17es una citocina de 32-kDa producida por clulas T CD4+. Induce
la secrecin de IL-6, IL-8, FSC-G y otros mediadores de la inflamacin. Es
posible que IL-17 ]unto con IL-1 acte sobre sinoviocitos para aumentar la
reaccin proinflamatoria observada en la superficie de las articulaciones de
pacientes con artritis reumatoide (Chabaud, 1998).
La IL-18 es una citocina producida por macrfagos activados y clulas de
Kupffer. Induce la produccin de IFN-y y aumenta la citotoxicidad de las clu-
las NK. Los genes de IL-18 estn localizados en el brazo largo del cromoso-
ma 11. La IL-18 est relacionada con la familia de IL-1 y es estructuralmente
similar a IL-1 (Dinarello, 1998).
 El ligando Kit (KL) es el ligando del receptor de la tirosincmasa c-kit y se
conoce como factor de clula madre" o "factor de acero' Acta en sinergia
con la mayora de otros factores de crecimiento incluyendo FSC-GM e IL-3
para estimular progenitores mieloides. eritroides y linfoides (Quesniaux,
1994). El receptor de KL es codificado por el cromosoma 4, mientras que KL
o factor de acero es codilicado por el cromosoma 12 (Broudy. 1997). KL esti-
mula el crecimiento, viabilidad y adhesin de clulas progenitoras primiti-
vas, precursores eritroides (UFB-E: UFC-E), precursores mielodes (GM).
precursores megacanocticos (UFC-Meg) y mastocltos. Tambin estimula el
crecimiento de clulas B, clulas T. clulas NK y clulas dendriticas (Lyman.
1998).
El ligando Flt-3 (FL) estimula clulas precursoras primitivas, a menudo en
sinergia con KL. De forma similar al receptor de KL, el receptor de FL es tam-
bin una tirosina cinasa. Acta en sinergia con otros factores de crecimiento
para estimular clulas T, clulas B y clulas NK y clulas dendrticas. A dife-
rencia del KL. el FL no estimula mastocitos (Lyman, 1998).
Molculas de adhesin en la hematopoyesis
Las molculas de adhesin son requeridas para modular muchas interac-
ciones entre clulas hematopoyticas y tactores de crecimiento, clulas del
estroma, endotelio y matriz extracelular. Estas molculas de la superficie celu-
lar influyen en la induccin, diferenciacin y funcin de las clulas hematopo-
yticas. Ellas son tambin responsables de la retencin y liberacin de las
clulas hematopoyticas en la mdula sea (Veriaillie, 1998). Existen vanas
familias importantes de molculas de adhesin. stas incluyen las molculas
de adhesin de la supertamilia gnica de inmunoglobulinas, las integrinas y
las selectinas (Long. 1992; Inghirami. 1993).
La supertamilia gnica de inmunoglobulinas incluye el receptor de clulas
T e inmunoglobulinas. los cuales estn especializados en la deteccin de ant-
genos. Esta incluye tambin anligenos linfocilos funcionales (LFA-2 y LFA-3)
CD45RA. glucoproteina ligando-1 para la selectina-P (PSGL-1) y CD164
(Verfaillie, 1998). Estudios funcionales demuestran que las molculas CD164
pueden tener un papel importante en la adhesin de clulas progenitoras
hematopoyticas a las clulas del estroma de la mdula sea y puede ser una
potente molcula indicadora con la capacidad de inhibir la proliferacin de
clulas hematopoyticas (Zannetlino. 1998)
Muchos de los componentes de la matriz extracelular interaccionan con los
receptores de las clulas hematopoyticas. Estas incluyen fibronectina. trom-
bospondina, cido hialurnico. hemonectma y sulfato de hepanna. Se cono-
cen receptores para algunos de stos. El CD44, receptor para el acido hialu-
rnico, es un grupo antignicamente relacionado de protenas celulares indu-
cidas de superficie de expresin variable en todos los leucocitos. Se necesita
para la granulopoyesis precoz, as como en el trfico de linfocitos maduros.
Se conocen oirs molculas de adhesin con efectos en la hematopoyesis, e
indudablemente quedan muchas ms por ser descritas.
TEJIDOS HEMATOPOYTICOS
Hematopoyesis embrionaria y fetal
Al comienzo del primer mes de vida prenatal aparecen las primeras clu-
las sanguneas fuera del embrin en el mesnquima del saco vitelino como
islas de sangre. Estas clulas son predominantemente erilroblaslos prim
livos, que son grandes y megaloblsticos. se forman intravascularmente. y
retienen su ncleo. A la sexta semana, se inicia la hematopoyesis en el
hgado, que se convierte en el principal rgano hematopoytico durante los
perodos inicial y medio de la vida fetal. Los entroblastos definitivos, que
llegan a ser glbulos rojos anucleados, se forman extravascularmenle en
el higado. y la granulopoyesis y los megacariocitos existen en menor
grado. A la mitad de la vida fetal, el bazo y en menor medida los gangli