( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )
Fecha____
Nome ______________________________idade ____
Data de nasc. _____/_____/____
Endereo _________________________SEXO: F( ) M( )
Profisso________________________________________
HISTRICO CLNICO
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
1 ESCOLIOSE: simetria de ombros e borda inferior da escapula,
nivelamento das espinhas ilacas anteriores e dissimetria do tanho de
membros

10 ( ) entre 10 e 20 ( ) > que 20 ( )

2- CIFOSE TORACICA:

20 a 50 ( ) > 50( )

3- LORDOSE LOMBAR

20 a 60 ( ) > que 60 ( )