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Estudio SPRINT | 07 DIC 15

Control de la presin arterial: tratamiento intensivo vs.

tratamiento estndar
Este artculo seala los principales resultados del estudio SPRINT, que analiz los beneficios del tratamiento de la
presin sistlica para llegar a valores inferiores a 120 mm Hg en relacin al objetivo de llegar a valores inferiores a 140
mm Hg.
Autor:GrupodeinvestigadoresdelestudioSPRINTNEnglJMed2015373:21032116November26,2015

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Lahipertensinafectaaproximadamentea1000millonesdeadultosentodoelmundo.Entrelaspersonasdemsde50aos,
lahipertensinsistlicaeslaformamscomndehipertensin.Lapresinsistlicaesmsimportantequeladiastlicacomo
factorpronsticoindependientedeepisodioscoronarios,accidentecerebrovascular(ACV),insuficienciacardacaynefropata
terminal.ElestudioGlobalBurdenofDiseaseidentificlahipertensincomoelprincipalfactorderiesgo,entre67factores
estudiados,demuerteyaosdevidaperdidosdurante2010.

Estudiosclnicosmostraronqueeltratamientodelahipertensindisminuyeelriesgodeenfermedadescardiovasculares,entre
ellasunACVnuevo(enun3540%),elinfartodemiocardio(enun1525%)ylainsuficienciacardaca(enhastael64%).Sin
embargo,nosesabeacienciaciertaculeseldescensotensionaldeseable.Estudiosdeobservacinmostraronaumento
progresivodelriesgocardiovascularamedidaquelapresinsistlicaaumentaporencimade115mmHg,perolaevidencia
disponibledeestudiosaleatorizados,controladosenlapoblacingeneraldepacientesconhipertensinslodocumentael
beneficiodelograrunapresinsistlica<150mmHg.

Enunestudiodepacientescondiabetesmellitustipo2,latasadeepisodioscardiovascularesimportantesfuesimilarconel
descensotensionalpordebajode120mmHgyeldescensohabitualmenterecomendadodemenosde140mmdeHg,aunque
latasadeACVfuemenorconmenosde120mmHg.UnestudiorecienteconpacientesquehabansufridounACVcomparel
tratamientoparabajarlapresinsistlicaamenosde130mmHgconeltratamientoparabajarlaamenosde150mmHgyno
mostrbeneficiossignificativosdelobjetivodemenorpresinconrespectoalriesgoglobaldeotroACV,perosunbeneficio
significativoconrespectoalriesgodeACVhemorrgico.

Lahiptesisdequedisminuirlapresinarterialamenosde120mmHgreduciralosepisodiosclnicosmsqueelobjetivo
estndarfuedesignadaporungrupodeespecialistasdelNationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)en2007comola
hiptesismsimportanteaprobaracercadelaprevencindelascomplicacionesdelahipertensinentrepacientessin
diabetes.EsteartculomuestralosresultadosprincipalesdelestudioSystolicBloodPressureInterventionTrial(SPRINT),que
comparelbeneficiodeltratamientodelapresinsistlicaparalograrmenosde120mmHgconeltratamientoparalograr
menosde140mmHg.

Mtodos

SPRINTfueunestudioaleatorizado,controlado,abierto,efectuadoen102centrosmdicosdelosEEUU.Losrequisitosparalos
participantesfueron:tenerporlomenos50aos,presinsistlicade130180mmHgyaumentodelriesgocardiovascular(es
decirunoomsdelossiguientes:enfermedadcardiovascularclnicaosubclnicaquenofueraACVenfermedadrenalcrnica,
salvorinpoliqustico,conunafiltracinglomerularestimada(FGe)de20amenosde60mlporminutopor1.73m2de
superficiecorporalriesgoa10aosdeenfermedadcardiovasculardel15%omayorsobrelabasedelapuntuacinderiesgo
deFramingham,o75omsaos.SeexcluyeronlospacientescondiabetesmellitusoACVprevio.

Seasignalosparticipantesidneosaunobjetivotensional<140mmHg(grupodetratamientoestndar)o<120mmHg(grupo
detratamientointensivo).Losparticipantesyelpersonaldelestudiosabanaqugrupoestabaasignadocadaparticipante,pero
noasquienesevaluabanlosresultados.

Traslaaleatorizacin,lostratamientosantihipertensivosseajustaronsegnelgrupoasignado.Losalgoritmosteraputicos
fueronsimilaresalosempleadosenelestudioActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes(ACCORD).Seincluyeron
todaslasclasesprincipalesdeantihipertensivosenlalistademedicamentosposiblesyseproporcionaronsincargoalos
participantes.

Elprotocoloestimul,peronoexigi,elempleodefrmacosconlamayorevidenciadereduccindelosepisodios
cardiovasculares,entreotroslosdiurticostiacdicos,losdiurticosdelasa(paralosparticipantesconnefropatacrnicagrave)
ylosbloqueantesbetaadrenrgicos(paraqullosconenfermedadcoronaria).Seestimulelempleodeclortalidonacomoel
principaldiurticotiacdicoydeamlodipinacomoelprincipalbloqueantedeloscanalesdecalcio.

Losmedicamentosparalosparticipantesdelgrupodetratamientointensivoseajustaronmensualmenteparalograrunapresin
sistlica<120mmHg.Paralosdelgrupodetratamientoestndar,losmedicamentosseajustaronparalograrunapresin
sistlicade135139mmHg.Seestimularonloscambiosdeloshbitosdevidacomopartedelaestrategiateraputica.

Losdatosdemogrficosseobtuvieronantesdeiniciarelestudio,aligualquelosdatosclnicosydelaboratorio,quese
obtuvieroneesemomentoyulteriormentecada3meses.Seempleunaentrevistaestructuradaenambosgruposcada3
mesesparaobtenerinformacindelpropiopacientesobreepisodioscardiovasculares.Seobtuvieronhistoriasclnicasy
electrocardiogramasparadocumentarlosepisodios.

Losepisodiosadversosgravessedefinieroncomoaqullosquefueronmortalesopotencialmentemortales,queprodujeron
discapacidadclnicamentesignificativaopersistente,queexigieronhospitalizacinprolongadaoqueacriteriodelos Page 1 / 4
Losepisodiosadversosgravessedefinieroncomoaqullosquefueronmortalesopotencialmentemortales,queprodujeron
discapacidadclnicamentesignificativaopersistente,queexigieronhospitalizacinprolongadaoqueacriteriodelos
investigadoresrepresentabanunpeligrosignificativoparaelparticipante.Lossiguientessonalgunostrastornosmonitoreadosse
consideraroncomoepisodiosadversoscuandoseevaluaronenunserviciodeurgencias:hipotensin,sncope,cadas
perjudiciales,alteracioneselectrolticasybradicardia.

Criteriosdevaloracin

Elprincipalcriteriodevaloracincompuestofueinfartodelmiocardio,sndromecoronarioagudoquenoprodujoinfartodel
miocardio,ACV,insuficienciacardacaagudadescompensadaomuerteporcausascardiovasculares.Loscriteriosde
valoracinsecundariosfueronloscomponentesindividualesdelcriterioprincipaldevaloracincompuesto,lamuertepor
cualquiercausaylacombinacindelcriterioprincipalolamuerteporcualquiercausa.

Loscriteriosdevaloracinrenalesfuerondiferentessegnlospacientes.Enaqullosconnefropatacrnica(FGe<60mlpor
minutopor1,73m2)seconsideruncriteriocompuestodeFGedel50%omsolaaparicin

denefropataterminalqueexigidilisisotrasplanterenal.Enlosparticipantessinenfermedadrenalcrnicaaliniciodelestudio,
elcriteriodevaloracinrenalfueladisminucindelaFGedel30%omsaunvalorinferiora60mlporminutopor1.73m2.Los
casosnuevosdealbuminuria,(duplicacindelndicealbminaurinariaenmg/creatininaengdemenosde10ainicioamsde
10duranteelseguimiento,tambinfueronuncriteriodevaloracinrenal.

Resultados

Seincorporaronuntotalof9361participantesentrenoviembrede2010ymarzode2013.Laintervencinseinterrumpiantesde
sutrminotrasunamedianadeseguimientode3,26aos(elestudiosehabaplanificadopara5aos),debidoaunatasa
significativamentemenordeloscriteriosprincipalesdevaloracinenelgrupodetratamientointensivoqueenelgrupode
tratamientoestndar(1,65%poraovs.2,19%poraondicederiesgoconeltratamientointensivo,0,75intervalodeconfianza
del95%[IC],0,640,89P<0,001).

Presinarterial

Ambasestrategiasteraputicasprodujeronunadiferenciarpidayconsiderabledelapresinsistlicaentrelosdosgrupos.A
1aolapresinsistlicamediafue121,4mmHgenelgrupodetratamientointensivoy136,2mmHgenelgrupodetratamiento
estndar,esdecirunadiferenciade14,8mmHg.Lapresindiastlicamediaa1aofue68,7mmHgenelgrupodetratamiento
intensivoy76,3mmHgeneldetratamientoestndar.Durantelos3,26aosdeseguimiento,lapresinsistlicamediafue121,5
mmHgenelgrupodetratamientointensivoy134,6mmHgeneldetratamientoestndarylacantidadmediademedicamentos
antihipertensivosfue2,8y1,8,respectivamente.

Criteriosdevaloracin

Unepisodiodelcriteriodevaloracinprincipalseconfirmen562participantes243(1,65%porao)enelgrupodetratamiento
intensivoy319(2,19%porao)enelgrupodetratamientoestndar.Laseparacinenelcriterioprincipaldevaloracinentrelos
gruposfueaparentea1ao.

Seprodujeron365muertes155enelgrupodetratamientointensivoy210enelgrupodetratamientoestndar(ndicederiesgo,
0,73ICdel95%,0,600,90P=0,003).Ladiferenciademortalidadentrelosgruposfueaparenteaproximadamentealos2
aos.Elriesgorelativodemuerteporcausascardiovascularesfueun43%menorconlaintervencinintensivaqueconel
tratamientoestndar(P=0,005).

Entrelosparticipantesconnefropatacrnicaantesdeliniciodelestudio,noseobservdiferenciasignificativaentrelosgrupos
enelcriteriodevaloracincompuestodedisminucindelaFGedel50%omsoeldesarrollodenefropataterminal,aunqueel
nmerodeepisodiosfuepequeo.Entrelosparticipantesquenopadecannefropatacrnicaalinicio,laincidenciadelcriteriode
valoracindefinidopordisminucindelaFGedel30%omsamenosde60mlporminutopor1,73m2fuemayorenelgrupo
detratamientointensivoqueeneltratamientoestndar(1,21%poraovs.0,35%porao

(ndicederiesgo3,49ICdel95%,2,445,10P<0,001).

Episodiosadversosgraves

Seprodujeronepisodiosadversosgravesen1793participantesenelgrupodetratamientointensivo(38,3%)yen1736
participantesenelgrupodetratamientoestndar(37,1%)(ndicederiesgoconeltratamientointensivo,1,04P=0,25).Los
episodiosadversosgravesdehipotensin,sncope,alteracioneselectrolticasydaorenalagudooinsuficienciarenalaguda
fueronmsfrecuentesenelgrupodetratamientointensivoqueeneldetratamientoestndar.Untotalde220participantesenel
grupodetratamientointensivo(4,7%)y118participantesenelgrupodetratamientoestndar(2,5%)experimentaronepisodios
adversosgravesrelacionadosconlaintervencin(ndicederiesgo,1,88P<0,001).

Discusin

ElestudioSPRINTmostrqueentreadultoshipertensos,perosindiabetes,eldescensodelapresinarterialamenosde120
mmHg,enrelacinconelobjetivoestndardemenosde140mmHg,produjotasassignificativamentemenoresdeepisodios
cardiovascularesmortalesynomortalesydemuerteporcualquiercausa.

Losparticipantesasignadosalgrupodetratamientointensivo,enrelacinconaqullosasignadosalgrupodetratamiento
estndar,tuvieronunriesgorelativodelcriterioprincipaldevaloracinun25%menoradems,elgrupodetratamientointensivo
tuvomenorestasasdevariosotrosparmetrosdevaloracinimportantes,entreelloslainsuficienciacardaca(riesgorelativo
38%menor),lamuerteporcausascardiovasculares(riesgorelativo43%menor)ylamuerteporcualquiercausa(riesgorelativo
27%menor).Estosbeneficiosconrespectoalcriterioprincipaldevaloracinyalamuertefueronconstantesentodoslos
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subgruposprespecificados,incluidoslosparticipantesde75aosoms.
tuvomenorestasasdevariosotrosparmetrosdevaloracinimportantes,entreelloslainsuficienciacardaca(riesgorelativo
38%menor),lamuerteporcausascardiovasculares(riesgorelativo43%menor)ylamuerteporcualquiercausa(riesgorelativo
27%menor).Estosbeneficiosconrespectoalcriterioprincipaldevaloracinyalamuertefueronconstantesentodoslos
subgruposprespecificados,incluidoslosparticipantesde75aosoms.

DebidoenpartealadisminucinmenorquelaesperadadelaFGeyalaterminacinprecozdelestudio,elnmerode
problemasrenalesfuepequeo.Entrelosparticipantesconnefropatacrnicaantesdeliniciodeltratamiento,elnmerode
participantescondisminucindelaFGedel50%omsoquellegalanefropataterminalduranteelestudionofue
significativamentediferenteentreambosgrupos.

Entrelosparticipantesquenopadecannefropatacrnicaalinicio,ladisminucindelaFGedel30%omsaunvalorinferiora
60mlporminutopor1,73m2fuemsfrecuenteenelgrupodetratamientointensivoqueenelotrogrupo(1,21%poraovs.
0,35%porao).

Entretodoslosparticipantes,eldaorenalagudoolainsuficienciarenalagudafuemsfrecuenteenelgrupodetratamiento
intensivoqueenelgrupodetratamientoestndar.Estasdiferenciaspuedenhaberestadorelacionadasconelefecto
hemodinmicointrarenalreversibledelamayorreduccintensionalyelmayorempleodediurticos,inhibidoresdelaenzima
convertidoradeangiotensinaybloqueantesdelosreceptoresdeangiotensinaenelgrupodetratamientointensivo.

LosresultadosdelestudioSPRINTaportanconsiderablementealaevidenciadelosbeneficiosdeldescensodelapresin
sistlica,especialmenteenpacientesmayoresconhipertensin.

Uncomponenteimportantedelacontroversiasobrelaeleccindelobjetivotensionalfueronlosdatosinsuficientessobrelos
riesgosylosbeneficiosdeobjetivosparalapresinarterialmenoresa150mmHg.ElestudioSPRINTproporcionaevidenciade
beneficiosparaunametatensionalmsbajaanquelarecomendadaactualmenteparalamayoradelospacientescon
hipertensin.

EsinevitablecompararentreelestudioSPRINTyelACCORD,porqueambosanalizaronobjetivosidnticosparalapresin
arterial(<120mmHgvs.<140mmHg).EncontrasteconlosdatosdelSPRINT,losbeneficioscardiovascularesysobrela
mortalidadobservadosenelestudioACCORDnofueronestadsticamentesignificativosyfuerondemenormagnitud.

Ladiferenciaenlosresultadosentreambosestudiospodraserdebidaalasdiferenciaseneldiseodelosmismos,alas
interaccionesteraputicasoalazar.

EnelestudioACCORD,elobjetivotensionalmsbajoseasociconun41%demenorincidenciadeACVqueconunapresin
msalta.ElgrupodetratamientointensivoenelSPRINTtuvounadeincidenciadeACVun11%menor,valornosignificativo.

EnelestudioSPRINT,seobservarondiferenciassignificativasentrelosgruposenalgunosefectosadversosqueseatribuyeron
alaintervencin.Lahipotensinortostticaobservadadurantealgunavisitadecontrolfuemenosfrecuenteenelgrupode
tratamientointensivoqueenelgrupodetratamientoestndar(P=0,01),peroelsncopefuemscomnentrelosparticipantes
delgrupodetratamientointensivoqueeneldelotrogrupo(3,5%vs.2,4%,

P=0,003),aligualquelahipotensin(3,4%vs.2,0%,P<0,001).Hubomayorestasasdedaorenalagudooinsuficienciarenal
agudaenelgrupodetratamientointensivo.Esnecesariocontrapesarlosefectosadversosconlosbeneficiosconrespectoa
episodioscardiovascularesymuertequeseasocianconeltratamientointensivodelapresinsistlica.

LasfortalezasdelSPRINTsonelgrantamaodelamuestra,ladiversidaddelapoblacin(incluidaunagranproporcinde
pacientesde75aosoms)yelxitoparalograrladiferenciaprevistadelapresinsistlicaentrelosdosgruposdurantetodo
elestudio.Elnopodergeneralizarlosresultadosapoblacionesnoincluidasenelestudiocomopersonascondiabetes,con
ACVprevioopersonasmenoresde50aosesunalimitacin.

LosresultadosdelSPRINTplanteancuestionesprcticasimportantes.Eldescensodelapresinarterialamenosde140/90mm
Hgselogrsloenalrededordel50%delapoblacingeneraldelosEEUU,loquesugierequeanlograrestascifrasesdifcil.
Trasexcluiralospacientesconhipertensinmsgrave,eldescensoamenosde120mmHgexigi,enpromedio,un
antihipertensivoms.Estasobservacionessugierenquelograrunapresinsistlicamenorde120mmHgenlapoblacintotal
depacientesconhipertensinseramsdifcilyllevaramstiempoquelograrelobjetivode140mmHgytambinexigiraun
mayorcostoenmedicamentosymsvisitasalmdico.

Enconclusin,tenercomoobjetivounapresinsistlicamenorde120mmHg,enrelacinunmenosde140mmHg,en
pacientesenaltoriesgodeepisodioscardiovasculares,perosindiabetes,produjomenorestasasdeepisodioscardiovasculares
importantesnomortalesydemuerteporcualquiercausa.Sinembargo,algunosefectosadversosseprodujeronfrecuencia
significativamentemayorconelobjetivomsbajo.

Comentarioyresumen:Dr.RicardoFerreira

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