Versin en espaol de la 2.

a edicin de la obra original en ingls

Clinical Orthopaedic Rehabilitation
S. Brent Brotzman y Kevin E. Wilk

Copyright MMIV Mosby, Inc., an Elsevier Imprint

Revisin
Antonio Cabot Hernndez
Profesor de Fundamentos y Tcnicas de Fisioterapia
Escuela Universitaria de Fisiologa
Blanquerna. Universidad Ramon Llull. Barcelona

2005 Edicin en espaol

Elsevier Espaa, S.A.
Gnova, 17, 3.
28004 Madrid. Espaa KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
An Elsevier Imprint

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Coordinacin y produccin editorial: EDIDE, S.L.

ISBN edicin original: 0-323-01186-1
ISBN: 84-8174-844-7
Depsito legal: B-8.859-2005
Impreso en Espaa por Grafos S.A. Arte sobre papel

ADVERTENCIA
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida
que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los trata-
mientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fa-
bricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindica-
ciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en
funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad
alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

EL EDITOR

Nuestro objetivo al preparar la segunda edicin de Rehabilitacin
ortopdica clnica era ampliar el alcance de la informacin dispo-
nible para el mdico especializado en trastornos musculoes-
quelticos. El material ampliado debera ser relevante para sio-
terapeutas, cirujanos ortopdicos, mdicos de familia,
entrenadores de atletas, quiropracticantes y especialistas en tras-
tornos musculoesquelticos.
Hemos intentado aportar slidas tcnicas de exploracin,
sistemas de clasicacin, diagnsticos diferenciales, opciones
teraputicas y protocolos de rehabilitacin de problemas muscu-
loesquelticos comunes. Con este material, el mdico que sos-
pecha, por ejemplo, una tenosinovitis de De Quervain en la
mueca puede buscar fcilmente la exploracin adecuada, el
diagnstico diferencial, las opciones teraputicas y el protocolo
de rehabilitacin.
Aunque la literatura que describe las tcnicas quirrgicas
ortopdicas y el tratamiento de las fracturas agudas es slida y
completa, ha habido una relativa escasez de informacin referen-
Prefacio
te a la rehabilitacin no quirrgica y posquirrgica. Este vaco
existe a pesar de que el impacto del tratamiento rehabilitador en
los resultados a largo plazo con frecuencia es igual o mayor al de la
ciruga inicial. Una intervencin quirrgica tcnicamente magn-
ca puede verse afectada por tcnicas de sioterapia posquirrgi-
cas inadecuadas que conducen a la formacin de cicatrices, rigi-
dez, rotura de tejido mal curado o prdida de funcin.
Muchos de los actuales protocolos de rehabilitacin tienen
una base emprica. Se han moldeado a base de aos de ensayo y
error en un gran nmero de pacientes. Los cambios en estos pro-
tocolos mejorarn en el futuro con ms estudios biomecnicos e
investigacin clnica. Sin embargo, y por el momento, los prin-
cipios descritos en este texto son los aceptados por la mayora de
terapeutas y cirujanos ortopdicos.
Esperamos que el mdico encuentre que este libro es conci-
so, una gua fcil de usar para realizar exploraciones precisas, for-
mular opciones teraputicas ecaces, y lograr la rehabilitacin
satisfactoria de las lesiones ortopdicas.
xi
 Captulo 1
Lesiones de la mano y la mueca
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD,
Lesiones del tendn exor
Lesiones del tendn extensor
Fracturas y luxaciones de la mano
Sndromes de compresin nerviosa
Lesiones nerviosas
Reimplantacin
Contractura de Dupuytren
Artroplastia
Trastornos de la mueca
Sndrome de interseccin de la mueca tras la lesin o reparacin del tendn exor
Quistes ganglionales carpianos
palmares y dorsales
y Jesse B. Jupiter, MD
Lesiones del tendn exor
Puntos importantes para la rehabilitacin
Los tendones reparados sujetos al movimiento precoz y ade-
cuado incrementarn su fortaleza ms rpidamente y presen-
tarn menos adherencias que los que han sido reparados e
inmovilizados.
Las poleas A2 y A4 son las ms importantes para la funcin
mecnica del dedo. La prdida de una porcin sustancial de
cualquiera de las dos puede reducir la movilidad y la fuerza di-
gital o provocar contracturas en exin de las articulaciones
interfalngicas (IF).
Los tendones exores superciales de los dedos (FSD) se en-
cuentran en la cara palmar de los exores profundos de los
dedos (FPD) hasta que se introducen por la entrada A1 de la
vaina exora. El FSD se divide entonces (en el quiasma de
Champer) y acaba en la mitad proximal de la falange media.
Se requiere una excursin o deslizamiento del tendn exor
de hasta 9 cm para producir la exin compuesta de la mue-
ca y los dedos. Tan slo se requiere una excursin de 2,5 cm
para la exin completa del dedo cuando la mueca se esta-
biliza en la posicin neutra.
Los tendones de la mano poseen capacidad de cicatrizacin
tanto intrnseca como extrnseca.
Los factores que inuyen en la formacin de adherencias que
restringen la excursin alrededor de los tendones reparados
incluyen:
El grado de traumatismo inicial sufrido por el tendn y su
vaina.
La isquemia del tendn.
La inmovilizacin del tendn.
1
2 Rehabilitacin ortopdica clnica
La abertura en el punto de reparacin.
La perturbacin de los vnculos (aporte sanguneo), que
reduce la recuperacin de la excursin del tendn.
Las laceraciones de la cara palmar del dedo lesionarn casi
siempre el FPD antes de seccionar el FSD.
Los resultados del retraso de la reparacin primaria (dentro
de los primeros 10 das) son iguales o mejores que los de la re-
paracin inmediata del tendn exor.
La reparacin inmediata (primaria) est contraindicada en
pacientes con:
Graves lesiones mltiples de los tejidos de los dedos o la
palma.
Contaminacin de la herida.
Prdida signicativa de la piel situada sobre los tendones
exores.
Fundamento de la rehabilitacin y principios
bsicos del tratamiento tras la reparacin
del tendn exor
Cronologa
La cronologa de la reparacin del tendn inuye en la rehabili-
tacin y el resultado de las lesiones del tendn exor.
La reparacin primaria se lleva a cabo dentro de las primeras
12 a 24 horas que siguen a la lesin.
La reparacin primaria pospuesta se realiza dentro de los pri-
meros 10 das posteriores a la lesin.
Si no se lleva a cabo la reparacin primaria, la reparacin pri-
maria pospuesta se deber poner en prctica tan pronto como haya
evidencia de cicatrizacin de la herida sin infeccin.
La reparacin secundaria se efecta de 10 a 14 das despus de
la lesin.
La reparacin secundaria tarda se realiza ms de 4 semanas
despus de la lesin.
Transcurridas 4 semanas, resulta extremadamente difcil
pasar el tendn exor por la vaina, que generalmente est cica-
trizada extensamente. Sin embargo, las situaciones clnicas en
las que la reparacin del tendn tiene una importancia secun-
daria suelen establecer la necesidad de efectuar una reparacin
tarda, especialmente en pacientes con lesiones por aplasta-
miento masivo, cobertura inadecuada de tejido blando, heridas
muy contaminadas o infectadas, fracturas mltiples o lesiones
no tratadas. Si la vaina no presenta cicatriz o est destruida, se
puede efectuar un injerto de tendn en fase nica, la reparacin
directa o una transferencia de tendn. Si se ha producido una
alteracin extensa y aparicin de cicatriz, se debera realizar un
injerto de tendn en dos fases con una varilla de Hunter.
Antes de poder reparar los tendones secundariamente se
deben cumplir estos requerimientos:
Los tendones deben ser exibles y presentar una movilidad
til (grado de Boyes 1 o 2, Tabla 1-1). La restauracin de la
movilidad pasiva se consigue con rehabilitacin intensa an-
tes de llevar a cabo la reparacin secundaria.
La cobertura cutnea debe ser la adecuada.
El tejido circundante por el que se espera que se deslice el
tendn debe carecer relativamente de tejido de cicatrizacin.
Tabla 1 1
Clasicacin preoperatoria de Boyes
Grado Estado preoperatorio
1 Bueno: cicatriz mnima con articulaciones mviles
y sin cambios trcos
2 Cicatriz: grave cicatriz cutnea debida a la lesin
o a una intervencin previa; cicatriz profunda debida
a una fallida reparacin primaria o a infeccin
3 Deterioro articular: lesin de la articulacin con restriccin
del arco de movimiento
4 Deterioro nervioso: lesin de los nervios digitales resultante
de cambios trcos de los dedos
5 Deterioro mltiple: afectacin de mltiples dedos
con una combinacin de los problemas anteriores
El eritema y la hinchazn de la herida deben ser mnimos
o inexistentes.
Las fracturas debern haber sido reparadas satisfactoriamen-
te o cicatrizadas con la alineacin adecuada.
La sensibilidad del dedo afectado debe permanecer intacta o
haber sido restaurada, o bien debe ser posible reparar los ner-
vios daados en el momento en que se lleve a cabo la repara-
cin del tendn, ya sea directamente o con injertos nerviosos.
Las poleas A2 y A4 deben estar presentes o haber sido re-
construidas. La reparacin secundaria se retrasa hasta que se
haya realizado la reconstruccin. Durante la reconstruccin,
son tiles las varillas de Hunter (silicona) para mantener la luz
de la vaina del tendn mientras cicatrizan las poleas injertadas.
Anatoma
La zona anatmica de lesin de los tendones exores inuye en
el resultado y la rehabilitacin de estas lesiones. La mano se di-
vide en cinco zonas exoras distintas (Fig. 1-1):
Zona 1: desde la insercin del tendn profundo en la falange
distal hasta justo la zona distal de la insercin del sublimus
(exor supercial de los dedos).
Zona 2: tierra de nadie de Bunnell, o rea crtica de poleas
entre la insercin del sublimus (exor supercial de los dedos)
y el pliegue palmar distal.
Zona 3: rea de origen lumbrical, desde el comienzo de las
poleas (A1) hasta el margen distal del ligamento transverso
del carpo (retinculo exor).
Zona 4: rea cubierta por el ligamento carpiano transverso.
Zona 5: rea proximal al ligamento transverso del carpo.
Como norma, la reparacin de los tendones lesionados fuera de
la vaina del exor tiene resultados mucho mejores que las reparacio-
nes realizadas en tendones lesionados dentro de la vaina (zona 2).
Es esencial que se preserven las poleas A2 y A4 (Fig. 1-2)
para prevenir el fenmeno de cuerda de arco. En el pulgar, las
poleas A1 y oblicuas son las ms importantes. El pulgar carece
de vnculo para el aporte de sangre.
Cicatrizacin del tendn
Todava se desconoce el mecanismo exacto de la cicatrizacin
del tendn. sta se produce probablemente por medio de la
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 3

Zona distal al sublimis combinacin de procesos intrnsecos y extrnsecos. La cicatriza-

cin extrnseca depende de la formacin de adherencias entre el
tendn y el tejido circundante, logrando vascularizacin y bro-
blastos, pero desafortunadamente ello tambin impide que se
Zona
I deslice el tendn. La cicatrizacin intrnseca depende de la nutri-
cin proporcionada por el lquido sinovial, y tiene lugar nica-
mente entre los extremos de los tendones.
Los tendones exores situados en la vaina distal tienen una
Tierra de nadie
fuente dual de nutricin por medio del sistema de vnculos y de la
Zona difusin sinovial. Esta difusin parece ser ms importante que
II la perfusin en la vaina digital (Green, 1993).
Se han mencionado varios factores que afectan a la cicatri-
zacin del tendn:
Edad: el nmero de vnculos (aporte de sangre) disminuye
Origen
Zona
lumbrical con la edad.
III Salud general: el tabaquismo, la cafena y la mala salud gene-
ral retrasan la cicatrizacin. El paciente debe abstenerse
Tnel de tomar cafena y consumir cigarrillos durante las primeras
Zona carpiano 4 a 6 semanas posteriores a la reparacin.
IV
Formacin de cicatriz: la fase de remodelacin no es tan efec-
Zona tiva en pacientes que producen cicatrices y queloides im-
Zona proximal
V al tnel carpiano portantes.
Motivacin y cumplimiento: la motivacin y la capacidad
Figura 1-1. Zonas del tendn exor. (De Canale ST [ed]: Campbells para seguir el rgimen de rehabilitacin postoperatoria cons-
Operative Orthopaedics, 9th ed. St. Louis, Mosby, 1998.) tituyen factores crticos para el resultado.

Figura 1-2. A, mano no afectada mostrando la posicin de las poleas y las vainas
sinoviales de los dedos. B, anatoma normal del sistema de poleas. (A, modicado
de Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital exor tendons. Hand Clin
1:6, 1985, Gary W. Schnitz, dibujante; B, de Idler RS: Helping the patient who has
wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14[2]:21-35, 1997. Dibujante:
Charles H. Boyter.)

Tendones flexores

Vaina del flexor digital

Tenosinovio

A B
4 Rehabilitacin ortopdica clnica

Nivel de la lesin: las lesiones de la zona 2 son ms aptas para tantes del movimiento. Por tanto, los ejercicios se disean para
formar adherencias limitativas desde el tendn hasta el tejido lograr este movimiento.
circundante. En la zona 4, donde los tendones exores tienen
Tratamiento de las laceraciones del tendn exor
una gran proximidad entre s, las lesiones tienden a formar
La laceracin parcial que afecte a menos del 25% de la sustan-
adherencias tendn a tendn, limitando el deslizamiento
cia del tendn se puede tratar biselando los bordes cortados.
diferencial.
Las laceraciones del 25 al 50% se pueden reparar con una su-
Traumatismo y alcance de la lesin: las lesiones por aplasta-
tura continua de nailon 6-0 en el epitenn.
miento o contusin favorecen ms la formacin de cicatriz y
Las laceraciones que afectan a ms del 50% se deberan con-
causan mayor traumatismo vascular, deteriorando la funcin
siderar completas y deberan repararse con una sutura central
y la cicatrizacin. La infeccin tambin impide el proceso de
y otra de epitenn.
cicatrizacin.
Las laceraciones de FPD se deberan reparar directamente o
Integridad de la polea: es importante la reparacin de la po-
empujarse y reinsertarse en la falange distal con un alambre
lea para restaurar la ventaja mecnica (especialmente A2 y
de traccin, pero no se debera hacer avanzar ms de 1 cm
A4) y mantener la nutricin del tendn a travs de la difu-
para evitar el efecto cudriga (complicacin en la que un solo
sin sinovial.
dedo con movimiento limitado provoca la limitacin de la
Tcnica quirrgica: la manipulacin inadecuada de los teji-
excursin y, consecuentemente, el movimiento de los dedos
dos (como marcas de pinzas en los tendones) y la formacin
no afectados).
excesiva de hematoma postoperatorio desencadenan la for-
macin de adherencias.
Rehabilitacin tras la reparacin del tendn exor
Las dos causas ms frecuentes de fracasos de las reparaciones El protocolo de rehabilitacin elegido depende del momento de
primarias del tendn son la formacin de adherencias y la rotura del la reparacin (primaria retrasada o secundaria), la localizacin
tendn reparado. de la lesin (zonas de la 1 a la 5) y del cumplimiento del pacien-
Por medio de la observacin experimental y clnica, Duran te (movilizacin precoz para los pacientes que cumplen las rde-
y Houser (1975) determinaron que es suciente un deslizamien- nes mdicas y movilizacin tarda para los que no lo hacen
to de 3 a 5 mm para prevenir las adherencias tendinosas limi- y nios menores de 7 aos).
El texto contina en la pgina 12

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin primaria inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3
Protocolo de Duran modicado (Cannon)

Prerrequisitos el paciente puede comenzar estiramientos con exin

Paciente cumplidor prolongada con venda cohesiva
Herida limpia o cicatrizada Ocho repeticiones de cada uno de los ejercicios aislados
Reparacin durante los 14 das posteriores a la lesin de exin/extensin pasiva de las articulaciones IFP, IFD
y MCF dentro del IBD (Figs. 1-3 a 1-5)
1-3 das a 4,5 semanas
Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito
compresivo ligero
Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control
del edema
Adaptar el inmovilizador bloqueante dorsal (IBD) a la mueca
y los dedos para el uso continuo en las siguientes posiciones:
Mueca: 20 de exin
Articulaciones metacarpofalngicas (MCF): 50 de exin
Articulaciones interfalngica distal (IFD) e interfalngica
proximal (IFP): extensin completa
Inicie ejercicios de movilizacin pasiva controlada, incluyendo
ejercicios de extensin/exin pasiva con las articulaciones IFP
e IFD individualmente
Ejercicios de exin/extensin pasiva compuesta
de las articulaciones MCF, IFP e IFD de los dedos (programa de Figura 1-3. Ejercicios de exin y extensin pasivas de la articu-
Duran modicado). La extensin activa se debe realizar dentro lacin interfalngica proximal (IFP) en una frula dorsal que blo-
de las restricciones del IBD. Si no se obtiene exin completa, quea la extensin dorsal.
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 5

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin primaria inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3 (Cont.)
Protocolo de Duran modicado (Cannon)

Figura 1-4. Ejercicios de exin y extensin pasivas de la articu- Figura 1-5. Ejercicios de exin y extensin pasivas combinadas
lacin interfalngica distal (IFD) en una frula dorsal que bloquea de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), IFP e IFD.
la extensin.

4,5 semanas compuesto de extensin de dedos con la mueca inmovilizada

Contine el ejercicio y comience la movilidad activa para
los dedos y la exin de la mueca, permitiendo extensin
activa de la mueca hasta la posicin neutra o 0 de extensin
nicamente
El paciente debe llevar a cabo un ejercicio cada hora sin
el inmovilizador, incluyendo un compuesto de puo, exin
y extensin de mueca hasta una postura neutra, y otro
(Fig. 1-6)
Pida al paciente que forme un puo para conectarlo (posicin
mnima intrnseca) en un ejercicio con los dedos extendidos
(Fig. 1-7)
Vigile la presencia de contracturas de exin en la articulacin
IFP. Si hay enlentecimiento en la extensin, aada la extensin
pasiva protegida de la articulacin IFP sujetndola en exin

A B
Figura 1-6. Mueca en posicin exionada con puo cerrado (A), despus la mueca y los dedos estn extendidos (B).

A B C
Figura 1-7. El paciente forma un puo al principio (A), despus endereza las articulaciones MCF (nudillos de detrs) (B).
Entonces los dedos se enderezan cuando la mueca est en postura neutra (C).
(Contina)
6 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin primaria inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3 (Cont.)
Protocolo de Duran modicado (Cannon)

Esto lo deberan llevar a cabo nicamente los pacientes
o sioterapeutas ables. La articulacin IFP se debe bloquear
en 30 de exin durante 3 semanas si se realiza una reparacin
concomitante del nervio distal
Los pacientes pueden alcanzar un nivel determinado
en la movilidad, 2 meses despus de la intervencin quirrgica,
pero el movimiento mximo se suele lograr hacia los 3 meses
despus de la intervencin
5 semanas
Se puede emplear la estimulacin elctrica funcional (EEF)
para mejorar la excursin o deslizamiento del tendn.
Considere la calidad de reparacin primaria del paciente,
la naturaleza de su lesin y su historia mdica antes
de iniciar la EEF
5,5 semanas
Aada ejercicios de bloqueo para las articulaciones IFP e IFD
en el programa domiciliario previo
Interrumpa el uso del IBD
Concntrese en lograr una movilidad pasiva completa para
la exin. No inicie en este momento el estiramiento
con extensin pasiva. Si se nota tensin, se puede usar
el inmovilizador limitador de expansin colocado
en la amplitud disponible
6 semanas
Comience los ejercicios de extensin pasiva de la mueca
y los dedos
[Gran parte de los protocolos de rehabilitacin de este captulo se han tomado del Diagnosis and Treatment Manual for Physicians and therapists, 3rd ed., de
Nancy Cannon, OTR, The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana, PC. Recomendamos encarecidamente este manual como texto de referencia detallado para la
terapia de la mano.]
Adapte la placa de soporte de la extensin de la frula
si la tensin del exor intrnseco es signicativo; a menudo
el paciente puede necesitar nicamente llevar una frula
durante la noche
8 semanas
Comience los ejercicios de resistencia con esponjas o una bola
de Nerf y avance a la plastelina y un dispositivo para ayudar
la mano
Permita el uso de la mano para actividades laborales ligeras,
pero no para levantar peso o uso con mucha fuerza
10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano en todas las actividades
diarias
Use un programa estimulador de trabajo o de fortalecimiento
para aumentar la fuerza de la mano.
El mayor logro en cuanto al movimiento total se observa
de 12 a 14 semanas despus de la intervencin. No es infrecuente
que la movilidad del paciente alcance su nivel entre
las 6 y las 8 semanas
A los pacientes con una reparacin nerviosa digital asociada
con algn grado de tensin en el punto del nervio se les debe
adaptar un IBD digital separado en 30 de exin para
la articulacin IFP. Este inmovilizador se lleva durante 6 semanas
y se ajusta progresivamente al incremento de la extensin durante
este perodo de tiempo (vase la seccin sobre Reparacin
nerviosa digital)

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin precoz despus de la reparacin inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 4 y 5
Protocolo de Duran modicado (Cannon)

Prerrequisitos Articulaciones IFD e IFP: extensin completa

Paciente cumplidor Inicie ejercicios de movilidad pasiva de exin y de extensin
Herida limpia o cicatrizada dentro de las limitaciones del IBD (vanse las Figs. 1-3 a 1-5)
Reparacin durante los 14 das posteriores a la lesin
3 semanas
7-10 das Comience ejercicios de movilidad activa (incluyendo
Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito el bloqueo) de 10 a 15 minutos cada hora; estos ejercicios
compresivo ligero se pueden llevar a cabo dentro de las limitaciones del IBD
Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control Se puede iniciar la EEF o estimulacin elctrica muscular
del edema (EME) para mejorar la excursin del tendn a los 2 das del
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para el uso continuo comienzo de la movilidad activa
en las siguientes posiciones: Comience las tcnicas de masaje, estiramiento y remodelacin
Mueca: 30 de exin palmar de la cicatriz para remodelar el tejido de la misma y minimizar
Articulaciones MCF: 50 de exin las adherencias subcutneas
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 7

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin precoz despus de la reparacin inmediata o tarda
de la lesin del tendn exor en las zonas 4 y 5 (Cont.)
Protocolo de Duran modicado (Cannon)

4,5 semanas 7 semanas

Comience ejercicios activos con la mueca y los dedos fuera
del IBD. Si se ha realizado una reparacin del nervio a nivel
de la mueca, los ejercicios de movilidad se llevan a cabo
dentro de los lmites del inmovilizador para aliviar la tensin
adicional en el punto de la reparacin nerviosa (vase la seccin
sobre Reparacin nerviosa digital)
6 semanas
Interrumpa el uso del IBD
Comience los ejercicios pasivos de la mueca y los dedos
Si hay tirantez en el exor extrnseco, se puede usar una placa de
apoyo en extensin del inmovilizador o un extensor dorsal largo
con una barra lumbrical. Generalmente, este tipo
de inmovilizacin es necesario con este nivel de reparacin
No permita levantar pesos o el uso excesivo de la mano
Comience el fortalecimiento suave con una pelota de Nerf o masilla
Puede progresar en el fortalecimiento para incluir el uso
de un dispositivo para ayuda de la mano
10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano lesionada
Una vez se inicia el ejercicio activo a las 3 semanas, es importante
poner nfasis en los ejercicios de bloqueo junto con el conjunto
de movilizaciones activas. Si el paciente tiene dicultad para
recuperar la exin activa, es importante vigilar cuidadosamente
su progreso y pedirle visitas frecuentes para maximizar la exin.
Las primeras 3 a 7 semanas siguientes a la intervencin quirrgica son
cruciales para restaurar la excursin del tendn

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin primaria inmediata o tarda
de las lesiones del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3
Modicado del Programa de movimiento temprano (Cannon)

Prerrequisitos El paciente debe llevar el IBD entre las sesiones de ejercicios

Paciente cumplidor
Buena reparacin
Herida cicatrizada
1-3 das
Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito
compresivo ligero
Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control
del edema
Adapte el inmovilizador bloqueante dorsal (IBD) a la mueca
y los dedos para el uso continuo en las siguientes posiciones:
Mueca: 20 de exin palmar
Articulaciones MCF: 50 de exin
Articulaciones IFD e IFP: extensin completa
Inicie ejercicios de movilizaciones pasivas de exin
y extensin dentro de las limitaciones del IBD (consulte
el Protocolo modicado de Duran presentado anteriormente
en este captulo)
3 semanas
Comience los ejercicios activos de exin y extensin dentro
de las limitaciones del IBD de cuatro a seis veces al da,
adems del Protocolo modicado de Duran presentado
(vase anteriormente en este captulo)
4,5 semanas
Comience los ejercicios activos de exin y extensin
sin el IBD
y durante la noche
5,5 semanas
Comience ejercicios de bloqueo para las articulaciones IFP
e IFD, como se ha determinado en el Protocolo modicado
de Duran (vanse las Figs. 1-3 y 1-4)
6 semanas
Interrumpa el uso del IBD
Comience ejercicios de extensin pasiva de la mueca
y los dedos segn necesidad
Comience la inmovilizacin en extensin si el tendn exor
se tensa o hay contractura de la articulacin IFP
8 semanas
Comience el fortalecimiento progresivo
No permita levantar peso o el uso de la mano para hacer fuerza
10-12 semanas
Permita el uso de la mano, incluso para los deportes
Este protocolo diere del modicado de Duran porque el paciente
puede comenzar los ejercicios activos dentro de las limitaciones
del IBD a las 3 semanas en lugar de ejercitarse fuera
del inmovilizador a las 4,5 semanas
8 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin tarda despus de la lesin del tendn exor
en las zonas 1 a 5 en pacientes no cumplidores
Cannon

Indicaciones
Lesin por aplastamiento
Menor de 11 aos de edad
Cumplimiento y/o inteligencia deciente
Prdida de tejido blando, problemas con el tratamiento
de la herida
3 semanas
Retire el vendaje compresivo abultado y aplique un apsito
compresivo ligero
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para el uso continuo
en las siguientes posiciones:
Mueca: 30 de exin palmar
Articulaciones MCF: 50 de exin
Articulaciones IFD e IFP: extensin completa
Inicie ejercicios de movilizacin activos y pasivos de exin
y extensin cada hora dentro de las limitaciones del IBD;
se pueden incluir ejercicios bloqueantes de las articulaciones
IFP e IFD
La movilidad activa comienza antes que en otros protocolos
debido a la inmovilizacin ms prolongada (3 semanas)
en el IBD
4,5 semanas
Comience los ejercicios activos de los dedos y la mueca fuera
del IBD; contine con los ejercicios pasivos dentro
de las restricciones del IBD
Use EME o EEF para mejorar la excursin del tendn
Si una reparacin nerviosa digital tiene algn grado de tensin,
contine con los ejercicios dentro del IBD que resulten
apropiados para el nivel de reparacin nerviosa durante
6 semanas
6 semanas
Interrumpa el uso del IBD
Comience ejercicios pasivos con extensin de la mueca
y los dedos
Use la placa de soporte de la extensin de la frula para
la tensin del tendn exor extrnseco o la rigidez
de la articulacin
No permita levantar peso o el uso de la mano para hacer fuerza
8 semanas
Comience el fortalecimiento con masilla y un dispositivo
de ayuda para la mano
10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano
Este programa de movilizacin tarda para las reparaciones
de tendones desde el nivel digital al de la mueca se reserva
primariamente para las lesiones por aplastamiento signicativas,
que pueden incluir edema grave o problemas en las heridas.
Este programa se usa mejor en aquellos pacientes cuya reparacin
primaria ha sido en cierto modo irregular a causa de la
naturaleza aplastante o urente de la herida. Tambin est indicado
para nios de corta edad que no pueden cumplir
con un protocolo de movimiento precoz, como el del Programa de
Duran modicado. No est indicado para pacientes que tienen una
reparacin primaria simple

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin precoz tras la lesin del exor largo del pulgar
Cannon

Prerrequisitos Es importante asegurarse de que la articulacin IF del pulgar est

Paciente cumplidor en 15 de exin y no est extendida. Cuando se deja
Herida limpia y cicatrizada la articulacin IF en posicin neutra, puede resultar difcil
restaurar la exin de la misma
1-3 das a 4,5 semanas
Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito Inicie el programa horario de movilizacin pasiva controlada
compresivo ligero dentro de las limitaciones del IBD:
Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control Ocho repeticiones de exin y extensin pasivas
del edema de las articulaciones MCF (Fig. 1-8)
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para el uso continuo Ocho repeticiones de exin y extensin pasivas
en las siguientes posiciones: de las articulaciones IF (Fig. 1-9)
Mueca: 20 de exin palmar Ocho repeticiones de exin y extensin pasivas de modo
Articulaciones MCF e IF: 15 de exin en cada articulacin combinado de las articulaciones MCF e IF (Fig. 1-10)
Articulacin carpometacarpiana (CMC) del pulgar:
abduccin palmar
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 9

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin precoz tras la lesin del exor largo del pulgar (Cont.)
Cannon

Figura 1-8. Flexin y extensin pasivas de la articulacin MCF del Figura 1-10. Flexin y extensin pasivas de las articulaciones
pulgar. MCF e IF de forma combinada.

Figura 1-9. Flexin y extensin pasivas de la articulacin inter-

falngica (IF) del pulgar.

4,5 semanas
Retire el IBD cada hora para permitir la realizacin
de los siguientes ejercicios:
Diez repeticiones de exin y extensin activas de mueca
(Fig. 1-11) Figura 1-11. Flexin y extensin activas de la mueca.

Figura 1-12. Flexin y extensin activas del pulgar.

(Contina)
10 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin precoz tras la lesin del exor largo del pulgar (Cont.)
Cannon

Diez repeticiones de exin y extensin activas del pulgar

(Fig. 1-12)
Contine las movilizaciones pasivas
El paciente debe llevar el IBD entre sesiones de ejercicio
y por la noche

5 semanas
Use EEF o EME dentro de los lmites del IBD para mejorar
la excursin del tendn

5,5 semanas
Interrumpa el uso del IBD
Comience ejercicios activos cada hora:
Doce repeticiones bloqueando la articulacin IF del pulgar
(Fig. 1-13)
Doce repeticiones combinando exin y extensin activas
del pulgar
Contine con las movilizaciones pasivas segn necesidad

6 semanas
Comience las movilizaciones pasivas en extensin de mueca
y pulgar Figura 1-13. Ejercicios de la articulacin IF del pulgar, bloqueada.
Si fuera necesario por la tirantez del tendn exor extrnseco
en FLP, se puede usar un inmovilizador esttico de mueca
y pulgar con el n de mantenerlos en extensin. A menudo
se puede utilizar una simple frula acanalada de extensin en
extensin completa durante la noche
Generalmente, la movilidad comienza a alcanzar un nivel
8 semanas
aproximadamente a las 7 a 8 semanas despus de la ciruga
Comience el fortalecimiento progresivo con una pelota de Nerf Si hubiera una reparacin nerviosa digital a tensin, posicione
y progrese hasta el dispositivo de ayuda manual el pulgar en 30 de exin para las articulaciones MCF e IF
No permita levantar pesos o el uso excesivo de la mano Si est limitada la exin pasiva, se puede emplear la sujecin
con cinta adhesiva o la inmovilizacin en exin dinmica
10-12 semanas El control de las cicatrices, incluyendo la retraccin y el masaje
Permita el uso de la mano para la mayora de las actividades, de las mismas, y el empleo de Otoform o Elastmero, se puede
incluyndole deporte implementar a las 2 semanas de la ciruga

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin tarda despus de la lesin del tendn exor largo del pulgar
Cannon

Indicaciones Mueca: 30 de exin palmar

Lesin por aplastamiento Articulaciones MCF e IFP: 15 de exin en cada
Menor de 7 aos de edad articulacin
Cumplimiento y/o inteligencia deciente Articulacin CMC del pulgar: abduccin palmar
Inicie ejercicios de movilizacin activos y pasivos cada hora
Prdida de tejido blando, problemas con el tratamiento
dentro de las limitaciones del IBD, incluyendo ejercicios
de la herida
de bloqueo
Si la exin pasiva del pulgar es limitada, puede ser adecuada
3 semanas
la sujecin con cinta adhesiva o la inmovilizacin con exin
Retire el vendaje compresivo abultado y aplique un apsito dinmica
compresivo ligero Comience las tcnicas de masaje y tratamiento de la cicatriz
Use el dedal digital o venda cohesiva para el pulgar
segn necesidad para control del edema 4,5 semanas
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para uso continuo Comience los ejercicios activos cada hora con el pulgar
en las siguientes posiciones: y la mueca fuera del IBD

Protocolo de rehabilitacin
Movilizacin tarda despus de la lesin del tendn exor largo del pulgar (Cont.)
Cannon
Use EME o EEF para mejorar la excursin del tendn del exor
largo del pulgar (FLP)
6 semanas
Interrumpa el uso del IBD
Comience las movilizaciones pasivas de extensin
de la mueca y el pulgar
Si hay tirantez en el tendn FLP, se puede utilizar una frula
esttica para la mueca y el pulgar segn necesidad;
el paciente debe llevar la frula entre las sesiones de ejercicios
y por la noche
No permita levantar peso o el uso de la mano para hacer fuerza
8 semanas
Comience el fortalecimiento con una bola de Nerf o con masilla
Protocolo de rehabilitacin
Tras la reconstruccin en dos fases para la reparacin tarda del tendn
Cannon
Fase 1 (varilla de Hunter)
Antes de la intervencin quirrgica
Maximice la movilidad pasiva de los dedos mediante
movilizaciones pasivas manuales, sujecin con cinta adhesiva
a nivel digital o inmovilizacin dinmica
Use tcnicas de control de las cicatrices para mejorar
la elasticidad de los tejidos blandos, incluyendo el masaje
de las mismas, y el empleo de Otoform o moldes de silicona
de Elastmero
Comience ejercicios de fortalecimiento del futuro tendn
donante para mejorar la fuerza postoperatoria tras
el procedimiento de la fase 2
Si fuera necesario por proteccin o para ayudar a la movilidad,
aplique cinta adhesiva para unir el dedo afectado al contiguo
Despus de la intervencin quirrgica
5-7 das
Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito
compresivo ligero; use los dedales de nivel digital o venda
cohesiva
Comience los ejercicios activos y pasivos de la mano durante
aproximadamente 10 minutos, seis veces al da
Adapte una frula de extensin que sujete el dedo en extensin
completa, que se usar entre los ejercicios y durante la noche
Si se han reconstruido poleas en la fase 1, emplee la sujecin
con cinta adhesiva durante aproximadamente 8 semanas
en la fase postoperatoria
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 11
10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano para la mayora
de las actividades
Si se asocia a una reparacin nerviosa digital bajo tensin,
coloque las articulaciones MCF e IF en 30 de exin para
minimizar la tensin en el punto de reparacin
La exin activa del pulgar tiende a alcanzar un nivel entre
las 9 y 10 semanas despus de la ciruga
El retraso en la movilizacin de las reparaciones del FLP est
reservado para los pacientes con lesiones por aplastamiento,
prdida de tejido blando, problemas con el cuidado de la herida,
y aquellos en quienes la reparacin terminoterminal fue difcil
3-6 semanas
Haga que el paciente deje de utilizar gradualmente la frula;
contine con la sujecin con cinta adhesiva por proteccin
Los principales objetivos durante la fase 1 consisten en mantener
la movilidad pasiva y obtener tejidos blandos elsticos antes
del injerto del tendn
Fase 2 (injerto de tendn libre)
Despus de la intervencin quirrgica
Siga las instrucciones del programa de movimiento precoz para
lesiones en las zonas 1 a 3 (Protocolo de Duran modicado
que aparece anteriormente en este captulo), o del programa
de movilizacin tarda para lesiones en las zonas 1 a 5
Para la mayora de los pacientes, el Programa de Duran
modicado es preferible al de movilizacin tarda porque
promueve una mayor excursin del injerto y ayuda a mantener
la movilidad pasiva por medio de ejercicios de movilizacin
precoz
No emplee EEF antes de que transcurran entre 5 y 5,5 semanas
tras la ciruga a causa de la avascularizacin inicial del injerto
del tendn. Considere adems las razones del fracaso
de la reparacin primaria
12 Rehabilitacin ortopdica clnica
Dedo en resorte (tenosinovitis
estenosante del exor)
Steven J. Meyers, MD, y Michael L. Lee, MD
Generalidades
El dedo en resorte es un fenmeno de chasquido doloroso que
se produce cuando los tendones exores del dedo tiran brus-
camente a travs de una porcin de polea A1 tensada de la
vaina del exor. La siopatologa subyacente del dedo en re-
sorte es una incapacidad de los dos tendones exores del de-
do (FSD y FPD) para deslizarse suavemente bajo la polea A1,
creando la necesidad de incrementar la tensin para forzar al
tendn a deslizarse y un tirn brusco cuando el ndulo del
tendn tira de repente a travs de la polea constreida (efecto
resorte). El efecto resorte se puede producir con la exin o la
extensin del dedo o con ambas. Sigue habiendo una contro-
versia sobre si este estado patolgico surge primariamente a
partir de la estenosis de la polea A1 o del engrosamiento del
tendn, pero en la intervencin quirrgica se suelen encontrar
ambos elementos.
Historia clnica y examen
El dedo en resorte aparece con mayor frecuencia en el dedo pul-
gar, corazn o anular de las mujeres posmenopusicas que pade-
cen diabetes o artritis reumatoide, contractura de Dupuytren y
otras tendinitis (tendinitis de De Quervain o epicondilitis late-
ral [codo de tenista]). Los pacientes presentan un chasquido,
atrapamiento o salto brusco que suele ser doloroso, pero que no
lo es necesariamente.
Los pacientes a menudo presentan un ndulo palpable en el
rea engrosada de la polea A1 (que se encuentra al nivel del
pliegue palmar distal) (Fig. 1-14). Se puede palpar este ndulo
con el movimiento del tendn y puede ser doloroso con la pal-
pacin profunda.
Para inducir el efecto resorte durante el examen es necesa-
rio pedir al paciente que cierre con fuerza la mano en un puo
Primera polea anular
y que a continuacin extienda los dedos por completo, ya que l
puede evitar as que aparezca dicho efecto si exiona los dedos
slo parcialmente.
Tratamiento
Es rara la resolucin espontnea del dedo en resorte a largo pla-
zo. Si no se trata, esta alteracin permanecer como una moles-
tia dolorosa; no obstante, si el dedo llega a atraparse, el paciente
puede sufrir una rigidez articular permanente. Histricamente, el
tratamiento conservador inclua inmovilizar el dedo en exten-
sin para evitar el chasquido, pero esto se ha abandonado a causa
de la aparicin de rigideces y malos resultados.
En la actualidad, el tratamiento conservador incluye la in-
yeccin de corticoides con un anestsico local en la vaina del
exor. La preferencia del autor es 0,5 ml de lidocana, 0,5 ml de
bupivacana y 0,5 ml de metoprednisolona acetato (Fig. 1-15).
Se puede esperar que una inyeccin nica alivie el dedo en gati-
llo en aproximadamente el 66% de los pacientes. Las inyeccio-
nes mltiples pueden aliviar el fenmeno en un 75 a 85% de
pacientes.
Cerca de un tercio de los pacientes obtendrn un alivio durade-
ro de los sntomas con menos de tres inyecciones, lo que signica
que aproximadamente dos tercios de ellos precisarn una interven-
cin quirrgica.
La ciruga del dedo en resorte es un procedimiento ambula-
torio relativamente simple que se lleva a cabo con el paciente
bajo anestesia local. Implica la realizacin de una incisin en
la palma de 1 a 2 cm para identicar y dividir por completo la
polea A1.
Pulgar en gatillo peditrico (dedo en resorte, peditrico)
El pulgar en resorte peditrico es una alteracin congnita en la
que la estenosis de la polea A1 del pulgar de los lactantes causa
el atrapamiento en la exin (incapacidad para extender) de la
articulacin IF. Suele ser bilateral. No es frecuente que haya
dolor o chasquido, ya que el pulgar permanece atrapado. Cerca
del 30% de los nios tienen una resolucin espontnea hacia el
Figura 1-14. Ndulo o engrosa-
miento en el tendn exor que
bloquea la polea proximal, dicul-
tando la extensin. (De Idler RS:
Helping the patient who has hand
tenosynovitis. J Musculoskel Med
14[2]:62-67, 1997. Dibujante: Teri
McDermott.)
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 13

Avulsin del exor profundo

de los dedos (Jersey nger)
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD, y Steven J. Meyers, MD

Generalidades
La avulsin del exor profundo de los dedos (FPD) (Jersey n-
ger) puede ocurrir en cualquier dedo, pero es ms frecuente en
el anular. Esta lesin se suele producir cuando un atleta agarra a
un oponente por el jersey y siente un dolor brusco mientras la
falange distal del dedo se sita en extensin forzada cuando se
est exionando activamente (estrs por hiperextensin aplica-
do a un dedo exionado).
Se debe comprobar especcamente la ausencia de exin
activa de la articulacin IFD (funcin FPD) para realizar el
diagnstico (Fig. 1-16). Con frecuencia, el dedo hinchado
asume una posicin de extensin relativa respecto a los otros

Figura 1-15. El abordaje por la lnea media palmar se puede usar

para la inyeccin de corticosteroides en la vaina del tendn exor
en pacientes con el dedo en resorte; no obstante, el abordaje des-
de la base lateral de cualquier dedo (excepto el pulgar) es mucho
menos doloroso. (De Idler RS: Helping the patient who has wrist or
hand tenosynovitis. Part 2. Managing trigger nger, de Quervains
disease. J Musculoskel Med 14[2]:62-75, 1997. Dibujante: Teri
McDermott.)

ao de edad. El resto requiere una intervencin quirrgica para Figura 1-16. Con la avulsin del exor profundo del dedo, el pa-
liberar la estrecha polea A1 aproximadamente a los 2 o 3 aos ciente no es capaz de exionar la articulacin IFD, mostrada aqu.
de edad para prevenir que haya una contractura en la exin de (De Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois,
la articulacin. American Society of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 7.)

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la inyeccin de cortisona o liberacin en el dedo en gatillo
Despus de la inyeccin
No suele ser necesaria la sioterapia para el movimiento porque la mayora de los pacientes pueden recobrarlo una vez se resuelve
el engatillamiento

Despus de la ciruga para la liberacin del gatillo

0-4 das Movilizaciones activas suaves para la articulacin MCF/IFP/IFD (evite abrir la herida)
4 das Retire el vendaje voluminoso y cubra la herida con una tirita
4-8 das Contine los ejercicios de movilidad. Retire suturas a los 7-9 das
8 das-3 semanas Movilizaciones activas/pasivas con ayuda para la movilidad de las articulaciones MCF/IFP/IFD
+ 3 semanas Movilizaciones resistidas para el fortalecimiento. Vuelta a las actividades no restringidas
14 Rehabilitacin ortopdica clnica

dedos, que estn ms exionados. El nivel de retraccin del FPD Lesiones del tendn extensor
denota generalmente la fuerza de la avulsin.
Leddy y Packer (1977) describieron tres tipos de avulsiones de Anatoma
FPD basndose en el lugar donde se retrae el tendn que sufre la
avulsin. El tratamiento se basa en la anatoma de la lesin. Las lesiones del aparato extensor se agrupan en ocho zonas
anatmicas segn Kleinert y Verdan (1983). Las zonas identi-
Tratamiento cadas con nmeros impares estn situadas sobre los niveles de la
El tratamiento de la avulsin de FPD es primariamente quirr- articulacin de manera que las zonas 1, 3, 5 y 7 corresponden a
gico. El xito del tratamiento depende de la exactitud del las regiones IFD, IFP, MCF y de la mueca, respectivamente
diagnstico, la rapidez de la intervencin quirrgica y el nivel de (Figs. 1-17 y 1-18; Tabla 1-2).
retraccin. Los tendones con retraccin mnima habitualmente La actividad del aparato extensor normal depende de la
presentan fragmentos seos signicativos, que se pueden volver funcin concertada entre los msculos intrnsecos de la mano y
a adherir hueso con hueso hasta 6 semanas despus. Los tendo- los tendones extensores extrnsecos. Aun cuando la extensin
nes con mucha retraccin no suelen tener fragmentos seos y de las articulaciones IFP e IFD est controlada normalmente por
presentan interrupcin del aporte vascular (vnculos), lo cual msculos intrnsecos de la mano (interseos y lumbricales), los
diculta la reparacin quirrgica posterior a los 10 das que si- tendones extrnsecos pueden proporcionar extensin digital
guen a la lesin a causa de la retraccin y de la mayor prolonga- satisfactoria cuando se previene la hiperextensin de la articu-
cin del tiempo de cicatrizacin de una jacin hueso a hueso lacin MCF.
ms dbil, y del limitado aporte hemtico en la reparacin. La lesin en una zona produce tpicamente el equilibrio
Los procedimientos de tratamiento quirrgico para presen- compensatorio en las zonas circundantes; por ejemplo, una de-
taciones ms tardas incluyen artrodesis de la articulacin IFD, formidad cerrada de dedo en martillo puede estar acompaada
tenodesis y reconstruccin tendinosa por fases. por otra deformidad secundaria ms chocante en cuello de cisne
en la articulacin IFP.
La rotura de la aponeurosis del tendn terminal permite
al aparato extensor migrar proximalmente y extender una
fuerza de hiperextensin a la articulacin IFP por la insercin
central de la aponeurosis. De ese modo, las lesiones del ten-
Clasicacin de la lesin del Jersey nger dn extensor no se pueden considerar simplemente trastornos
(avulsin del exor profundo de los dedos) estticos.
Lesin tipo I
El tendn FPD avulsionado se retrae hacia la palma
(sin fragmento seo)
Ambos vnculos estn avulsionados, interrumpiendo el aporte
de sangre
La reimplantacin temprana en la falange distal (< 10 das)
proporciona buenos resultados. Despus de 2 semanas,
disminuye la elasticidad del tendn, evitando que ste alcance
la falange distal
Lesin tipo II
El tipo ms comn es la avulsin FPD
El tendn avulsionado se retira y es atrapado por la decusacin
FSD y sujetado por los vnculos
Los vnculos estn intactos
La avulsin puede o no afectar a un fragmento seo
de la falange distal
La reparacin quirrgica satisfactoria se puede retrasar hasta
3 meses, si fuera necesario, debido a la nutricin adecuada
del tendn (vnculos)
La reparacin temprana es el tratamiento de eleccin para evitar
el deterioro del movimiento de la articulacin IFD
y el deslizamiento del tendn
Lesin tipo III
Figura 1-17. Zonas del tendn extensor.
Un gran fragmento seo (de la falange distal) previene
la retraccin ms all del nivel de la polea A1 (falange media)
El suministro de sangre de FPD sigue intacto, y el tendn
se nutre dentro de la vaina Lesiones de los tendones extensores
El tratamiento implica reduccin y estabilizacin de la avulsin de las zonas 1 y 2
sea (sutura de anclaje o alambres de paso)
En los nios, estas lesiones se deben considerar lesiones episa-
rias de Salter-Harris tipo II o III. El entablillamiento de dedos

Protocolo de rehabilitacin
Tras la reparacin quirrgica del Jersey nger
Brotzman y Lee
Con reparacin sea segura
0-10 das
Aplique el IBD en la mueca a 30 de exin, la articulacin
MCF a 70 de exin, y las articulaciones IFP e IFD
en extensin completa
Flexin articular pasiva suave de IFD e IFP hasta 40 dentro
del IBD
Retirada de sutura a los 10 das
10 das-3 semanas
Sitelo en un IBD mvil con la mueca en posicin neutra
y la articulacin MCF en 50 de exin
Flexin articular IFD pasiva suave hasta 40, exin articular
IFP hasta 90 dentro del IBD
Flexin activa de la articulacin MCF hasta 90
Extensin activa del dedo de las articulaciones IF dentro
del IBD, 10 repeticiones por hora
3-5 semanas
Interrumpa el uso del IBD (5-6 semanas)
Ejercicios de movilidad articular MCF/IFP/IFD activos/asistidos
Comience ejercicios de postura mantenida (posturas
osteoarticulares)
+ 5 semanas
Fortalecimiento/potencia de agarre (prensin)
Avance las actividades
Comience ejercicios de deslizamiento de tendn
Contine con la movilidad pasiva, masaje de la cicatriz
Comience exin/extensin activa de la mueca
Combine la formacin de puo y extensin de la mueca,
despus extienda la mueca y los dedos
Con la reparacin puramente tendinosa
o reparacin sea deciente
0-10 das
Coloque un IBD en la mueca en 30 de exin
y la articulacin MCF en 70 de exin
extremadamente pequeos es difcil, y la jacin de la articula-
cin en extensin completa durante 4 semanas produce resulta-
dos satisfactorios. Las heridas abiertas son especialmente difci-
les de entablillar, y la articulacin IFD se puede atravesar con
una aguja de calibre 22 (vase tambin la seccin del Dedo en
martillo).
Lesiones del tendn extensor en las zonas 4, 5 y 6
La funcin normal suele ser posible tras lesiones unilaterales del
aparato dorsal, y no se recomienda el entablillamiento ni la in-
movilizacin. Se reparan las interrupciones totales de la expan-
sin dorsal y las laceraciones de aponeurosis central.
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 15
Flexin pasiva suave de las articulaciones IFD e IFP hasta 40
dentro del IBD
Retirada de sutura a los 10 das
10 das-4 semanas
Coloque un IBD en la mueca a 30 de exin y la articulacin
MCF en 70 de exin
Flexin articular IFD pasiva suave hasta 40, exin articular IFP
hasta 90 dentro del IBD, exin articular MCF pasiva hasta 90
Extensin activa del dedo dentro del IBD
Retire la aguja de paso
4-6 semanas
Coloque un IBD en la mueca en postura neutra
y la articulacin MCF en 50 de exin
Flexin articular IFD pasiva hasta 60, la articulacin IFP hasta
110 y la MCF hasta 90
Flexin combinada con mantenimiento de postura suave
Extensin activa del dedo dentro del IBD
Movilidad activa de la mueca fuera del IBD
6-8 semanas
Interrumpa el uso diurno del inmovilizador, selo slo durante
la noche
Flexin articular MCF/IFP/IFD activa y extensin completa
8-10 semanas
Interrumpa el uso nocturno del inmovilizador
Movilidad articular MCF/IFP/IFD asistida
Fortalecimiento suave
+ 10 semanas
Ms intensidad en las movilizaciones articulares
Fortalecimiento/potencia de agarre
Actividades no restringidas
Subluxaciones del tendn extensor de la zona 5
Las subluxaciones del tendn extensor de la zona 5 rara vez res-
ponden a un programa de inmovilizacin (frula). La articula-
cin MCF afectada se puede entablillar en extensin completa
y desviacin radial durante 4 semanas, con el acuerdo previo de
que probablemente se requerir una intervencin quirrgica. El
chasquido doloroso y la hinchazn, junto a un retraso en la ex-
tensin problemtico con desviacin radial del dedo afectado,
suelen hacer necesaria la reconstruccin precoz.
Las lesiones agudas se pueden reparar directamente, y las cr-
nicas se pueden reparar con tejido local. La mayora de los proce-
dimientos reconstructivos emplean porciones de uniones tendinosas
o aponeurosis del tendn extensor insertadas en el ligamento me-
16 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento y rehabilitacin de lesiones crnicas del tendn extensor
en las zonas 1 y 2
Tenodermodesis
La tenodermodesis es un procedimiento
simple empleado en pacientes
relativamente jvenes que no son
capaces de aceptar la discapacidad del
dedo en martillo. Con el empleo de
anestesia local, se extienden
completamente las articulaciones IFD
y se escinde el seudotendn redundante
de manera que se coapten los bordes del
tendn. Se puede usar una aguja de
Kirschner para jar la articulacin IFD
en extensin completa
Tenotoma de la vaina central
(Fowler)
Empleando anestsico local, se
secciona la interseccin de la vaina
central donde se confunde con la
cpsula de la articulacin IFP. La
banda combinada lateral y la
contribucin extrnseca no se deben
tocar. La migracin proximal del
aparato dorsal mejora la fuerza del
extensor en la articulacin IFD. Se
puede producir un enlentecimiento
extensor de 15 en la articulacin IFP
Reconstruccin del ligamento
retinacular oblicuo
La reconstruccin del ligamento
retinacular oblicuo se lleva a cabo para
corregir la deformidad del dedo en martillo
crnico y la deformidad en cuello de cisne
secundaria. Se pasa un tendn de injerto
libre, como el palmar largo, desde la base
dorsal de la falange distal y palmar al eje
de la articulacin IFP. El injerto se ancla
al costado contralateral de la falange
proximal en el borde broseo. Mediante
las agujas de Kirschner se coloca
la articulacin IFD en extensin completa
y la IFP en una exin de 10 a 15
de exin

3-5 das 0-2 semanas 3 semanas

Retire el inmovilizador postoperatorio
y adapte la articulacin IFD
a una frula en extensin. Puede ser
necesaria una frula con proteccin
de agujas si se dejan expuestas;
no obstante, algunos pacientes llevan
las agujas enterradas para permitir
el uso del dedo sin inmovilizador
Se comienzan los ejercicios articulares
IFP para mantener el movimiento
completo de esta articulacin
5 semanas
Retire la aguja de Kirschner
y comience el movimiento activo IFD
con intervalos de inmovilizacin
Contine con la inmovilizacin
nocturna durante un perodo adicional
de 3 semanas
El apsito postoperatorio mantiene
la articulacin IFP en exin de 45
y la articulacin IFD en 0
2-4 semanas
Permita la extensin y exin
activas de la articulacin IFD
Permita la extensin completa
de la articulacin IFP desde
la exin de 45
4 semanas
Comience ejercicios de movimiento
completo del dedo
Retire el apsito postoperatorio
voluminoso y las suturas
Retire el clavo de la articulacin IFP
Comience ejercicios de exin y
extensin activas de la articulacin IFP
4-5 semanas
Con la articulacin IFD, aguja
de Kirschner
Comience los ejercicios activos y pasivos
con las articulaciones IFP e IFD
Suplemente los ejercicios domiciliarios
con un programa supervisado durante
las siguientes 2 o 3 semanas para conseguir
el movimiento completo
Contine con la inmovilizacin interna
de la articulacin IFD en extensin
completa hasta que se cumplan 6 semanas
de la operacin

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensor
en las zonas 4, 5 y 6
0-2 semanas 4-6 semanas
Permita los ejercicios activos y pasivos articulares IFP, mantenga Comience con los ejercicios de exin activa de la articulacin
la articulacin MCF en extensin completa de la mueca y MCF con intervalo e inmovilizacin nocturna
y la mueca en 40 de extensin con la mueca en posicin neutra
Durante las 2 semanas siguientes, comience los ejercicios
2 semanas de exin pasiva suave y activa asistida
Retire las suturas y adapte una frula mvil al paciente
Mantenga las articulaciones MCF en extensin completa 6 semanas
y la mueca en posicin neutra Interrumpa el uso del inmovilizador a menos que se produzca
Contine con los ejercicios articulares IFP y retire la frula slo un enlentecimiento extensor de la articulacin MCF
para dar masaje a la cicatriz y con nes higinicos Use los ejercicios de exin pasiva de la mueca segn
necesidad
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 17

Extensor
comn de
los dedos
Extensor
largo
Hueso del pulgar
grande
Tercer
del carpo
metacarpiano
proximal
I Hueso
II Segundo
semilunar metacarpiano
III
proximal
IV TI
V Extensor corto
T II radial del carpo
Extensor
T III largo radial
del carpo
VI T IV
Articulacin
TV Polo
escafosemilunar
VII proximal de
la escafoides

Tubrculo
A B de Lister
Figura 1-18. A y B, zonas del tendn extensor y anatoma del mismo. (A y B, de Kleinert HE, Schepel S, Gill T: Flexor tendon injuries. Surg
Clin North Am 61:267, 1981.)

Tabla 1 2 requerir transposiciones de tendn, injertos de tendn libre o

Zonas de la lesin del mecanismo extensor
Zona Dedo
1 Articulacin IFD
2 Falange media
3 Punta de la articulacin IFP
4 Falange proximal
5 Punta de la articulacin MCF
6 Dorso de la mano
7 Retinculo dorsal
8 Antebrazo distal
transposiciones laterolaterales en lugar de la reparacin di-
recta. No obstante, el programa de entablillado o inmovi-
Pulgar lizacin para stas es idntico al de los traumatismos incisos
o penetrantes.
Articulacin IF Las reparaciones llevadas a cabo 3 semanas o ms despus
Falange proximal de la lesin pueden debilitar el msculo extensor largo del pul-
Articulacin MCF gar (ELP) lo suciente como para hacer necesaria la estimula-
Metacarpiano cin elctrica para que el tendn se deslice. El ELP se fortalece
selectivamente con ejercicios de extensin del pulgar realizados
contra una resistencia con la palma apoyada en una supercie
Retinculo dorsal plana.
Antebrazo distal

IF: interfalngica; IFD: interfalngica distal; IFP: interfalngica proximal;
MCF: metacaporfalngica.
De Kleinert HE, Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. J Hand
Surg 8:794, 1983.
tacarpiano transverso profundo o enroscadas en torno al tendn
lumbrical.
Lesiones del tendn extensor en las zonas 7 y 8
Las lesiones del tendn extensor en las zonas 7 y 8 suelen estar
causadas por laceraciones, pero a nivel de la mueca se pueden
producir roturas por atricin secundarias a fracturas de la extre-
midad distal del radio y a sinovitis reumatoide. stas pueden
Tenlisis de extensor
Indicaciones
El movimiento digital activo o pasivo ha alcanzado un nivel
determinado tras la lesin.
Flexin activa o pasiva restringida, aislada o compuesta de la
articulacin IFP o IFD.
Dedo con movimiento pasivo habitualmente exible que
muestra un enlentecimiento en la extensin (Fig. 1-19).
La intervencin quirrgica para las contracturas de exten-
sin sigue con frecuencia a un perodo extenso de terapia pos-
quirrgica. Los pacientes que han permanecido activos en su
rehabilitacin son ms aptos para apreciar que un programa
18 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin quirrgica de la subluxacin del tendn extensor
de la zona 5
2 semanas
Retire el apsito postoperatorio y las suturas
Mantenga las articulaciones MCF en extensin completa
Adapte una frula palmar corta para el brazo mvil para
mantener la articulacin MCF del dedo operado en extensin
completa y desviacin radial
Permita la retirada peridica de la frula con nes higinicos
y para dar masaje a la cicatriz
Permita el movimiento completo de la articulacin IFP e IFD
Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensor
en las zonas 7 y 8
0-2 semanas
Mantenga la mueca en 30 a 40 de extensin con
el inmovilizador postoperatorio
Aconseje la elevacin de la mano y el movimiento completo
con las articulaciones IFP e IFD para reducir la hinchazn
y el edema
Trate cualquier hinchazn signicativa aojando el apsito
y elevando la extremidad
2-4 semanas
A las 2 semanas, retire el apsito postoperatorio y las suturas
Moldee una frula palmar para mantener la mueca en 20
de extensin y las articulaciones MCF del dedo o los dedos
afectados en extensin completa
Contine con los ejercicios articulares IFP e IFD e inicie
el masaje de la cicatriz para mejorar el deslizamiento
piel-tendn durante las siguientes 2 semanas
posquirrgico y precoz es vital para su resultado nal. Siempre
se debe intentar el asesoramiento del paciente posquirrgico
para planicar el programa inmediato de tenlisis posquirrgi-
ca. La calidad del tendn extensor, el hueso y la articulacin
encontrada en la intervencin puede alterar el programa pre-
visto, y el cirujano transmite esta informacin al terapeuta y al
paciente. En una situacin ideal, los procedimientos quirrgi-
cos se llevan a cabo con el paciente bajo anestesia local o des-
pierto de la anestesia general cerca del nal del procedimiento.
ste puede entonces observar la mejora lograda, y el cirujano
puede evaluar el movimiento activo, el deslizamiento del
tendn y la necesidad de liberaciones adicionales. En circuns-
4 semanas
Comience los ejercicios activos y activos asistidos
de la articulacin MCF cada hora con inmovilizacin durante
el intervalo y durante la noche
En la quinta semana, comience el movimiento
de la articulacin MCF pasivo suave si fuera necesario para
lograr una exin completa de esta articulacin MCF
6 semanas
Interrumpa el uso de la inmovilizacin durante el da y permita
la actividad completa
4-6 semanas
Comience con los ejercicios horarios de la articulacin
de la mueca y MCF, con inmovilizacin durante el intervalo
y nocturna durante las 2 semanas siguientes
A partir de la semana 4 o 5, mantenga la mueca en extensin
durante los ejercicios de exin de la articulacin MCF
y extienda las articulaciones MCF durante los ejercicios
de exin de la mueca
A partir de la quinta semana, exin combinada de mueca.
Un retraso en la extensin de la articulacin MCF superior
a 10 a 20 requiere una inmovilizacin diaria intermitente
Se puede interrumpir el programa de inmovilizacin
a las 6 semanas
6-7 semanas
Comience la movilidad pasiva suave
Comience con los ejercicios de extensin con resistencia
tancias poco usuales se puede hacer que el terapeuta observe el
procedimiento.
Con frecuencia, son necesarias liberaciones de la cpsula
articular y el ligamento de las MCF e IFP para lograr el movi-
miento deseado en la articulacin. Puede ser necesaria la resec-
cin completa del ligamento colateral, y puede ser necesario
prestar especial atencin durante el perodo postoperatorio in-
mediato para detectar inestabilidad resultante.
Las tenlisis extensas pueden requerir dosicacin analg-
sica antes y durante las sesiones de terapia. Tambin se pueden
precisar catteres permanentes para la instilacin de anestsicos
locales con este propsito.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin quirrgica de las laceraciones
del extensor largo del pulgar
Despus de reparar las laceraciones del extensor largo del pulgar,
sin tener en cuenta la zona de la lesin, aplique una frula
en espiga para el pulgar con la mueca en 30 de extensin
y el pulgar en 40 de abduccin radial con retroposicin completa
0-2 semanas
Permita la actividad siempre que resulte cmoda en la frula
postoperatoria
Las medidas de control del edema incluyen elevacin
y ejercicios de movimiento con los dedos no afectados
2-4 semanas
A las 2 semanas de la reparacin, retire el apsito y las suturas.
Remodele una frula en espiga con la mueca y el pulgar
colocados con la mnima tensin en el punto de la reparacin
como lo estaba anteriormente
Adapte una frula mvil para los pacientes ables y permita
el masaje de la cicatriz
Los intereses vocacionales de algunos pacientes se sirven mejor
con una frula en espiga para el pulgar
Contine con las medidas para el control del edema
4-6 semanas
Adapte una frula en espiga mvil para uso nocturno y durante
los intervalos diurnos entre los ejercicios
Durante las 2 semanas siguientes, se retira la frula para
los ejercicios horarios con la mueca y el pulgar
Figura 1-19. La exibilizacin pasiva del dedo con enlentecimiento es una indicacin de la posible tenlisis del extensor. (De Strickland JW:
The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.)
Dedo en martillo (lesin del extensor: zona 1)
Generalidades
La avulsin del tendn extensor desde su insercin distal en el
dorso de la articulacin IFD produce un enlentecimiento exten-
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 19
Entre las semanas 4 y 5, los ejercicios de exin y extensin
con las articulaciones IF, MCF y CMC se deben realizar con
la mueca sujeta en extensin
Alternativamente, se recobra el movimiento de exin
y extensin de la mueca con la extensin del pulgar
Despus de la quinta semana, los ejercicios combinados
de mueca y pulgar se realizan concomitantemente
6 semanas
Interrumpa el programa de inmovilizacin a menos que
aparezca enlentecimiento extensor
Trate el enlentecimiento extensor de la articulacin IF de ms
de 10 con inmovilizacin en extensin IF intermitente
en adicin a la inmovilizacin nocturna con frula del pulgar
Los enlentecimientos problemticos de articulacin MCF
y CMC requieren inmovilizacin intermitente del pulgar con
una frula en espiga durante 2 semanas adicionales o hasta que
se obtengan resultados aceptables
Puede que sea necesario continuar con las medidas para
el control del edema durante 8 o ms semanas
Emplee la sujecin con cinta adhesiva para lograr una exin
del pulgar combinada completa
Use la estimulacin elctrica para la incapacidad de paso
del extensor
Enlentecimiento del extensor
Postura
pretenlisis
Flexin activa
Flexin pasiva
sor en dicha articulacin. La avulsin se puede producir con o
sin la avulsin de un fragmento seo procedente del dorso de la
falange distal. Esto se denomina dedo en martillo de origen
seo, o dedo en martillo de origen tendinoso (Figs. 1-20 y 1-21).
El hallazgo distintivo de un dedo en martillo lo constituye una
20 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Despus de la tenlisis de extensor
0-24 horas
Aplicar un apsito postoperatorio ligero para permitir el mayor
movimiento digital posible. Vigile la aparicin de sangrado
en el mismo, e implemente ejercicios horarios en sesiones
de 10 minutos para conseguir la mayor parte del movimiento
intraoperatorio observado posible
1 da-4 semanas
Retire el drenaje quirrgico y los drenajes en la primera visita
de la terapia. Aplique apsitos estriles de compresin ligera
Las medidas de control del edema son muy importantes en esta
etapa
Contine con los ejercicios activos y pasivos de movilidad
cada hora en sesiones de 10 a 15 minutos. La exin articular IF
deciente en la primera sesin en una indicacin para EEF de
exor. La EEF de extensor se debe usar inicialmente con la
mueca, con las articulaciones MCF, IFP e IFD extendidas
pasivamente para promover la mxima excursin proximal del
tendn. Despus de varias estimulaciones en esta posicin,
coloque las articulaciones de la mueca, MCF e IFD en mayor
grado de exin y contine con EEF
Retire las suturas a las 2 semanas; puede que sea necesaria la
inmovilizacin en exin dinmica y continuar con la EEF
Use inmovilizadores para mantener la articulacin en cuestin
en extensin completa entre los ejercicios y por la noche
durante las primeras 4 semanas. Los enlentecimientos del
extensor de 5 a 10 son aceptables y no constituyen
indicaciones para continuar con la inmovilizacin tras este
perodo
4-6 semanas
Contine con las sesiones horarias de ejercicios durante el da
en sesiones de 10 minutos. Se pone nfasis en lograr la exin
de las articulaciones MCF e IF
Figura 1-20. Dedo en martillo de origen seo con separacin del
aparato extensor. (De Lairmore JR, Engber WD: Serious, but often
subtle, nger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)
postura exionada o cada de la articulacin IFD (Fig. 1-22) y la
incapacidad para extender o enderezar activamente dicha arti-
culacin. El mecanismo es tpicamente la exin forzada de las
puntas de los dedos, frecuentemente a consecuencia del impac-
to de un baln lanzado.
Contine el movimiento pasivo con mayor nfasis durante este
perodo, especialmente para las articulaciones MCF e IF
Contine con la inmovilizacin en extensin nocturna hasta
la sexta semana
6 semanas
Aliente al paciente a reanudar su actividad normal
Pueden ser necesarias medidas para controlar el edema. Puede
resultar til la envoltura intermitente de los dedos con un
envoltorio de Coban en conjuncin con un agente
antiinamatorio oral
Tambin pueden ser ecaces los Banana splints (fundas
digitales cilndricas de espuma) para el control del edema
El terapeuta debe haber adquirido algo de informacin bsica
referente a la tenlisis del paciente. Los programa teraputicos
especcos y los resultados esperados dependen de lo siguiente:
La calidad de los tendones sometidos a tenlisis
El estado de la articulacin en la que acta el tendn
La estabilidad de la articulacin en la que acta el tendn
Los movimientos articulares logrados durante el procedimiento
quirrgico. Los movimientos pasivos se consiguen fcilmente;
no obstante, los movimientos activos tanto en la extensin
como en la exin son incluso ms beneciosos para guiar los
objetivos teraputicos del paciente
Es esencial alcanzar la exin articular MCF e IF mxima durante las
primeras 3 semanas. Tras este perodo los logros signicativos son muy
poco frecuentes
Clasicacin del dedo en martillo
Doyle (1993) describi cuatro tipos de lesin en martillo:
Tipo I: avulsin de tendn extensor desde la falange distal.
Tipo II: laceraciones del tendn extensor.
Tipo III: avulsin profunda que lesiona la piel y el tendn.
Tipo IV: fractura de la falange distal con tres subtipos:
Tipo IV A: fractura transepisaria en el nio.
Tipo IV B: menos de la mitad de la supercie articular de
la articulacin afectada sin subluxacin.
Tipo IV C: ms de la mitad de la supercie articular de la
articulacin afectada, y puede incluir subluxacin palmar.
Tratamiento
Abound y Brown (1968) comprobaron que hay varios factores
que pueden conducir a un mal pronstico tras la lesin de dedo
en martillo:
Edad superior a los 60 aos.

MECANISMO
Flexin forzada
LESIN
A Injerto de piel
B Tipo IV C (controvertido): Inmovilizacin frente a reduccin
C
Figura 1-21. A, estiramiento del aparato extensor comn. B, dedo
en martillo de origen tendinoso (interrupcin completa del tendn
extensor). C, dedo en martillo de origen seo. (A-C, Delee J, Drez D
[eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia, WB Saunders,
1994, p. 1011.)
Retraso en el tratamiento superior a 4 semanas.
Retraso del inicio extensor de ms de 50.
Perodo de inmovilizacin demasiado corto (< 4 semanas).
Dedos cortos y gruesos.
Patologa vascular perifrica o artritis asociada.
El resultado del tratamiento del dedo en martillo no es uni-
versalmente bueno por cualquier mtodo.
El tratamiento tpico para los dedos en martillo de origen
tendinoso es la extensin continua mediante inmovilizacin de
la articulacin IFD, dejando libre la IFP durante 6 a 10 sema-
nas (con una frula de stack de plstico) (Fig. 1-23). Si no exis-
te retraso extensor a las 6 semanas, se emplea el entablillado
nocturno durante 3 semanas y el entablillado durante las acti-
vidades deportivas durante 6 semanas adicionales.
El paciente debe trabajar activamente la movilidad de las
articulaciones MCF e IFP para evitar la rigidez de estas articula-
ciones afectadas. En ningn momento del proceso de cicatriza-
cin se permite que la articulacin IFD caiga en exin, o el
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 21
Tratamiento del dedo en martillo (Fig. 1-24)
Tipo I: avulsin tendinosa
Inmovilizacin continua de la extensin de la articulacin IFD
(frula stack) durante 4 semanas
Inmovilizador nocturno durante otras 6 semanas
Inmovilizador para la prctica deportiva durante otras
6 semanas
Movilizaciones activas de las articulaciones MCF e IFP
Tipo II: laceracin del tendn extensor
Reparacin quirrgica de la laceracin del tendn
Ver protocolo tipo I
Tipo III: avulsin profunda de la piel y el tendn
Reparacin quirrgica de la laceracin del tendn
Ver protocolo tipo I
Tipo IV: origen seo
Tipo IV A: reduccin de fractura e inmovilizacin durante
6 semanas, inmovilizador nocturno durante 6 semanas
Tipo IV B: reduccin e inmovilizacin durante 6 semanas,
inmovilizador nocturno durante 6 semanas
abierta y jacin interna (RAFI) con inmovilizacin frente
a colocacin percutnea de clavos con inmovilizador
nocturno durante 6 semanas
tratamiento se debe repetir desde el principio. Durante el pro-
cedimiento de lavado o cuidado cutneo, el dedo se debe sujetar
continuamente en extensin con la otra mano mientras no est
fuera de la frula.
Fracturas y luxaciones de la mano
Las fracturas y luxaciones que afectan a la mano se clasican
como lesiones estables o inestables para determinar el trata-
miento apropiado. Las fracturas estables son las que no se des-
plazan si se permite algn grado de movimiento digital inicial.
Las fracturas inestables son las que se desplazan hasta un grado
inaceptable si se permite algn grado de movimiento digital ini-
cial. Aunque algunas fracturas inestables se pueden convertir en
estables con una reduccin cerrada, resulta muy difcil predecir
cules de ellas seguirn manteniendo la estabilidad durante la
primera fase del tratamiento. Por ello, las fracturas ms inesta-
bles se deben someter a reduccin cerrada y colocacin de agu-
jas transcutneas o bien reduccin abierta y jacin interna
(RAFI) para permitir una proteccin temprana del movimiento
digital, y de este modo prevenir la rigidez.
Las fracturas que suelen requerir intervencin quirrgica
incluyen:
Fracturas abiertas.
Fracturas conminutas desplazadas.
Fracturas asociadas con luxacin o subluxacin articular.
Fracturas en espiral desplazadas.
22 Rehabilitacin ortopdica clnica

A B

C D

Figura 1-22. A, deformidad de dedo en martillo leve (enlentecimiento del extensor en la articulacin IFD con incapacidad para extender
dicha articulacin) visto como una articulacin IFD exionada. Es importante tratar esta lesin aguda antes de que se produzca desgarro adi-
cional del tendn extensor y el estiramiento del nuevo tejido de cicatrizacin conduzca a una deformidad an mayor. B, no se aprecia lesin
sea en la radiografa. Despus de 6 semanas en una frula, el dedo apareca casi normal. C, obsrvese que el fragmento est concntrica-
mente reducido con la falange media. A pesar del gran fragmento dorsal, que constituye ms de un tercio de la supercie articular, la inmo-
vilizacin continua en la frula durante 8 semanas dio como resultado la recuperacin de la funcin indolora con nicamente una reduccin
trivial de la movilidad. D, dedo en martillo con un fragmento palmar subluxado que puede requerir reduccin quirrgica y jacin interna.
La echa seala la prdida de concentricidad de las supercies articulares. E, la radiografa intraoperatoria muestra la reduccin y colocacin
de agujas (echa) a travs de un abordaje dorsal-cubital sin seccin del tendn extensor. Obsrvese la restaurada concentricidad de la super-
cie articular. (A-E, de Vetter WL: How I manage mallet nger. Physician Sports Med 17[3]:17-24, 1989.)

Fracturas intraarticulares desplazadas, especialmente las su-
fridas alrededor de la articulacin IFP.
Fracturas en las que hay prdida de hueso.
Fracturas mltiples.
Debido a la propensin de la mano a formar rpidamente una
cicatriz con rigidez permanente, las fracturas inestables se deben
convertir quirrgicamente en fracturas estables (colocacin de cla-
vos) para permitir ejercicios tempranos de movilidad. La falta de
ejercicios de movilidad tempranamente causar la rigidez de la
mano con funcin deciente sin tener en cuenta la cicatrizacin
sea.
Fracturas metacarpianas y falngicas
Las fracturas metacarpianas no desplazadas con lesiones esta-
bles se tratan con la aplicacin de una frula anteroposterior en
la posicin funcional: la mueca en extensin de 30 a 60, las
articulaciones MCF en 70 de exin y las articulaciones IF en
exin de 0 a 10. En esta posicin, los ligamentos importantes
de la mueca y la mano se mantienen en mxima tensin para
prevenir contracturas (Fig. 1-25).
Es esencial permitir el movimiento precoz de las articulacio-
nes IFP e IFD. El movimiento previene la adherencia entre los
tendones y la fractura subyacente, y controla el edema. La frula
dorsal de bra de plstico se debera extender desde debajo del
codo hasta las puntas de todos los dedos afectados y de un dedo
adyacente. La frula palmar se debera extender desde debajo del
codo hasta la cara distal de la falange proximal (Fig. 1-26A), per-
mitiendo al paciente reanudar de inmediato ejercicios de exin
y extensin activas de las articulaciones IFP e IFD (vase la
Fig. 1-26B).
Las fracturas falngicas conminutas, especialmente aquellas
que afectan a los segmentos diasarios con corticales gruesas,
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 23

Figura 1-23. A, uso de una frula de stack en la articulacin IFD para el tratamiento cerrado del dedo en martillo (obsrvese el enlenteci-
miento de la extensin). La frula se sujeta en su lugar con esparadrapo de papel o cinta adhesiva. B, ejercicios activos movilidad de la arti-
culacin IFP empleados para evitar que la articulacin quede rgida durante la inmovilizacin de la articulacin IFD. (A y B, de Regional Review
Course in Hand Surgery. Memphis, American Society of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 13.)

Rotura o Laceracin Avulsin Lesin de la placa Martillo seo Martillo seo

atenuacin transepifisaria sin subluxacin con subluxacin

< 6 meses de antigedad Reparacin de la laceracin

Reduccin cerrada Reduccin cerrada Reduccin cerrada

por extensin en extensin en 10 de flexin

Frula de espuma de aluminio

Arco congruente:
si hay hinchazn significativa
articulacin reducida

Disminucin de la hinchazn Arco incongruente

o subluxacin
nueva o persistente

Frula de stack
Continuo:
6 semanas por fractura Reduccin abierta con
8 semanas por fallo fijacin interna
del tendn Inmovilizacin con
Ms 2 semanas durante aguja K
la noche, 4 semanas para Sutura continua
deportes
Observe durante
Fallo 6 semanas tras Considere la opcin
aparente la lesin de la ciruga

Figura 1-24. Algoritmo para el tratamiento de varios trastornos de dedo en martillo. (Adaptado de Damron TA, Lange RW, Engber WD:
Mallet ngers: a review and treatment algorithm. Int J Orthop Trauma 1:105; 1991.)
24 Rehabilitacin ortopdica clnica
Figura 1-25. Posicin de inmovilizacin de la mano que implica la
colocacin de una frula en la mueca en aproximadamente 30 de
extensin, las articulaciones MCF en 60 a 80 y las articulaciones IF
en extensin completa. (De Delee J, Drez D [eds]: Orthopaedic
Sports Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
A B
Figura 1-26. Frulas anterior o palmar de bra de vidrio (A) y pos-
terior o dorsal usadas normalmente para tratar las fracturas falngi-
cas proximales y metacarpianas. (B) Se permite la exin y extensin
de las articulaciones IFP e IFD. La frula anterior se debe extender
2 cm distalmente al nivel de la fractura.
pueden ser lentas en la cicatrizacin, y es posible que precisen -
jacin hasta durante 6 semanas (Fig. 1-27).
Lesiones de la articulacin interfalngica
proximal (IFP) (Fig. 1-30; Tabla 1-3)
Las luxaciones palmares de la articulacin IFP son menos co-
munes que las luxaciones dorsales y a menudo son difciles de re-
3-5 semanas
5-7 semanas
10-14 semanas
Grosor de corte
sin casi hueso
esponjoso
Figura 1-27. El tiempo requerido para la cicatrizacin de la fractura
vara, dependiendo de la proporcin de hueso cortical respecto al
esponjoso en el punto de la misma. La cicatrizacin es ms lenta
donde esta proporcin es ms elevada. (Redibujo de Wilson RE,
Carter MS: Management of hand fractures. En Hunter JM, Schnei-
der LH, Mackin EJ, Callahan AD [eds]: Rehabilitation of the Hand.
St. Louis, Mosby, 1990, p. 290.)
ducir mediante tcnicas cerradas a causa del atrapamiento de las
bandas laterales alrededor del ensanchamiento de la cabeza de la
falange proximal. Si no se tratan adecuadamente, estas lesiones
pueden dar origen a una deformidad en ojal (contractura por la
combinacin de la exin de la articulacin IFP y la extensin
articular IFD). Habitualmente, la articulacin permanece esta-
ble despus de la reduccin abierta o cerrada; sin embargo, se re-
comienda la inmovilizacin en extensin de IFP durante 6 se-
manas para permitir la cicatrizacin de la aponeurosis central.
Las fracturas por avulsin que implican al margen dorsal
de la falange media tienen lugar en la insercin de la aponeuro-
sis central. Estas fracturas se pueden tratar mediante una tcni-
ca cerrada; no obstante, si el fragmento se desplaza ms de 2 mm
proximalmente con el dedo inmovilizado por una frula en ex-
tensin, est indicada la RAFI del mismo.
Las fracturas-luxaciones dorsales de la articulacin IFP
son mucho ms comunes que las luxaciones palmares. Si est
implicado menos del 50% de la supercie de la articulacin,
estas fracturas suelen permanecer estables despus de la reduc-
cin cerrada e inmovilizacin protectora.
Las fracturas-luxaciones dorsales que afecten a ms del
40% de la supercie articular pueden ser inestables, incluso
con el dedo en exin, y pueden necesitar una intervencin
quirrgica. El procedimiento ms comnmente empleado es pro-
bablemente el avance de la placa volar de Eaton (Fig. 1-31). Se
escinden los fragmentos de la fractura, y la placa volar se hace
avanzar hasta la porcin restante de la falange media. Habitual-
mente se colocan clavos en la articulacin IFP en 30 de exin.
Las contracturas de exin no son infrecuentes despus de
este procedimiento. Agee (1987) describi el uso de la jacin
externa combinada con bandas de goma que permite la movili-
dad precoz en la articulacin IFP en las fracturas-luxaciones
inestables mientras mantenan la reduccin. El vendaje volumi-
noso de la mano se retira de 3 a 5 das despus de la intervencin
quirrgica, y se realizan ejercicios de movilidad en sesiones de
10 minutos cada 2 horas. Se deben limpiar las agujas dos veces

Protocolo de rehabilitacin
Despus de una fractura metacarpiana o falngica
0-4 semanas
Antes de retirar los clavos, comience las movilizaciones activas
mientras el terapeuta sujeta el punto de la fractura
4-6 semanas
Se recomiendan ejercicios de estiramiento intrnseco
activos y activos asistidos (p. ej., extensin simultnea
de la articulacin MCF y exin de la articulacin IF)
Prevenga las contracturas en exin de la articulacin IFP
asegurndose de que el inmovilizador inicial inmoviliza esta
articulacin en una posicin casi neutra
Figura 1-28. Frula de extensin dinmica de la articulacin IFP
(LMB, o Louise M. Barbour).
Protocolo de rehabilitacin
Despus de una luxacin palmar de la articulacin interfalngica proximal
o una fractura por avulsin
Despus de la reduccin cerrada
Se adapta una frula de extensin para uso continuo
con la articulacin IFP en posicin neutra
El paciente debe realizar ejercicios de movilizaciones activas
y pasivas de las articulaciones MCF e IFD aproximadamente
seis veces al da
Durante 6 semanas no se permite el movimiento
de la articulacin IFP
Comience ejercicios activos a las 6 semanas
en combinacin con inmovilizacin intermitente
diurna y continua por la noche durante 2 semanas
adicionales
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 25
Cuando la fractura se considera slida en la radiografa,
se puede iniciar un programa de inmovilizacin dinmica.
La frula dinmica LMB y la de Capner son bastante tiles.
Se deberan llevar durante incrementos de 2 horas,
de 6 a 12 horas al da (Fig. 1-28), alternando con la colocacin
de cintas para la exin dinmica (Fig. 1-29)
La terapia se puede prolongar durante 3 a 6 meses despus
de la lesin
Figura 1-29. Sujecin de exin usada para ayudar a recobrar el
movimiento de la articulacin IFP e IFD.
Despus de la RAFI (reduccin abierta con jacin
interna)
Se retira el clavo transarticular entre 2 a 4 semanas despus
de la cicatrizacin de la herida
Se sigue con la inmovilizacin continua en una frula curva
de extensin durante un total de 6 semanas
El resto del protocolo es similar al empleado tras la reduccin
cerrada
Se contina con la inmovilizacin en extensin siempre que est
presente el enlentecimiento del extensor, y se evitan los ejercicios de
exin pasiva siempre que haya un enlentecimiento
de la extensin de 30
26 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tendn extensor

Banda lateral

Fascia digital
Placa palmar
Tendn flexor

Falange proximal Falange media

Falange
media

Ligamento
colateral

B Placa palmar C

Figura 1-30. A, el esqueleto de la falange proximal est rodeado de estructuras deslizantes, que son cruciales para la funcin digital. B, la
articulacin IFP est estabilizada por una compleja caja de ligamentos tridimensional, que consiste en los ligamentos colaterales y en una
gruesa placa palmar o volar. C, articulacin IFP en su anatoma normal (superior). Un desgarro de la compleja caja ligamentosa tridimensio-
nal (medio) provoca una lesin estable. La fractura-luxacin IFP inestable (abajo) se produce cuando los estabilizadores siguen unidos a un
fragmento que contiene ms del 40% de la supercie articular. (A, de Jupiter JB, Axelrod TS, Belsky MR: Fractures and dislocations of the
hand. En Browner B, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG [eds]: Skeletal Trauma, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998, pp. 1225-1342;
B y C, de Lairmore JR, Engber WD: Serious, but often subtle, nger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)

Protocolo de rehabilitacin
Despus de una fractura-luxacin de la articulacin interfalngica proximal
Si se cree que la lesin est estable despus de la reduccin
cerrada, se aplica un inmovilizador bloqueante dorsal (IBD)
con la articulacin IFP en 30 de exin. Esto permite la
exin completa pero previene la extensin terminal de 30
Despus de 3 semanas, se ajusta el IBD a intervalos semanales
para incrementar la extensin de la articulacin IFP
en aproximadamente 10 cada semana
El inmovilizador debe estar en posicin neutra hacia la sexta
semana, despus hay que interrumpir su uso
Se inicia un programa de movilidad activa, y se usa
un inmovilizador de extensin dinmica segn necesidad
A las 6 semanas se comienzan los ejercicios de fortalecimiento
progresivo

Tabla 1 3
Tratamiento de las lesiones de la articulacin interfalngica proximal (IFP) de la mano
Manifestaciones clnicas
Lesin o consideraciones especiales
Esguince Articulacin estable con movimiento activo
y pasivo; radiografas negativas; slo dolor
e hinchazn
Luxacin abierta Articulacin expuesta a luxacin
Luxacin IFP dorsal
Tipo 1 Hiperextensin, avulsin de la placa volar,
desgarro del ligamento colateral menor
Tipo 2 Luxacin dorsal, avulsin de la placa volar,
desgarro del ligamento colateral mayor
Tipo 3 Fractura-luxacin estable: < 40% del arco
articular en el fragmento de la fractura
Luxacin fractura inestable: > 40% del arco
articular en el fragmento de la fractura
Luxacin lateral Secundaria a lesin del ligamento colateral
y avulsin y/o rotura de la placa volar;
la angulacin > 20 indica rotura completa
Luxacin IFP palmar
Luxacin palmar directa El cndilo proximal causa una lesin signicativa
en la vaina del extensor central (puede reducirse
fcilmente, pero el tendn extensor puede
quedar seriamente daado; requiere examen
cuidadoso)
Desplazamiento palmar El cndilo suele sobresalir entre la vaina central
radial o cubital y la banda lateral; la reduccin suele ser
extremadamente difcil
AINE: frmacos antiinamatorios no esteroideos; IFP: interfalngica proximal.
De Laimore JR, Engber WD: Serious, but often subtle nger injuries. Physician Sports Med 26(6):226, 1998.
Protocolo de rehabilitacin
Despus de una fractura-luxacin dorsal de la articulacin interfalngica
proximal implicando a ms del 40% de la supercie articular
Tres semanas despus de la ciruga, se retira el clavo
de la articulacin IFP y se adapta un IBD con la articulacin
IFP en 30 de exin para uso continuo
Se inician las movilizaciones activas asistidas
sin las limitaciones del IBD
al da con escobillones de algodn y agua oxigenada, protegien-
do la base de la aguja con una gasa. La jacin externa se puede
quitar a las 3 a 6 semanas, momento en que se comienza un pro-
grama de ejercicios de movilidad activa y pasiva sin restriccin.
Las luxaciones dorsales de la articulacin IFP sin frac-
turas asociadas son generalmente estables despus de la re-
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 27
Tratamiento
Fijar el dedo con cinta adhesiva al contiguo para
proporcionar comodidad; comience ejercicios iniciales
de movilidad, hielo, AINE
Irrigacin, desbridamiento y antibiticos; tratar como
cualquier otra fractura abierta o luxacin
Reduccin; inmovilizacin muy breve, 3-5 das, seguidos
de ejercicios de movilidad con sujecin del dedo al contiguo
con cinta adhesiva y estrecho seguimiento radiolgico
Igual que el tipo 1
Frula para bloquear la extensin; derivar al cirujano
de la mano
Inmovilizador de extensin en bloque; reduccin abierta
con jacin interna si el tratamiento cerrado es imposible;
derive a cirujano de la mano
Igual que la dislocacin tipos 1 y 2 comentadas
anteriormente si la articulacin es estable y congruente
durante la movilidad activa
Derivar a un cirujano de la mano experimentado en estas
lesiones raras; reduccin cerrada con traccin
con las metatarsofalngicas e IFP exionadas y la mueca
extendida; inmovilizacin en extensin completa
de la articulacin IFP si las radiografas posreduccin
no muestran subluxacin; si no se logra la reduccin
cerrada o persiste la subluxacin, se recomienda la ciruga
Igual que para la luxacin IFP palmar directa (ms arriba)
A las 5 semanas, el IBD se deja de utilizar y continan
los ejercicios de extensin activa y pasiva
A las 6 semanas puede ser necesario un inmovilizador
de extensin dinmica si no se ha recobrado la extensin
pasiva completa
duccin cerrada. Tras la reduccin bajo bloqueo digital se ve-
rica la estabilidad, y, si se cree que la articulacin es estable,
son necesarios la aplicacin de cinta adhesiva para unir el de-
do afectado al adyacente (Fig. 1-32; Tabla 1-4) durante 3 a
6 semanas, ejercicios activos tempranos y control del edema.
Si hay inestabilidad en la extensin pasiva de la articulacin,
28 Rehabilitacin ortopdica clnica
Falange proximal
Ligamento
Placa palmar colateral
accesorio
Ligamento colateral
A
Agujas de Keith
Falange proximal
Placa palmar
B C
se tiene que emplear un IBD similar al usado en las fractu-
ras-luxaciones.
Las fracturas intraarticulares que afectan a la base del
metacarpiano del pulgar se clasican como fracturas de Ben-
nett (si existe un fragmento cubital palmar) o fracturas de Ro-
lando (si hay un patrn de fractura condilar en T). Estas frac-
turas suelen desplazarse a causa de la traccin proximal del
abductor largo del pulgar (ALP) en la base proximal del meta-
carpiano de este dedo.
Las fracturas de Bennett no desplazadas se tratan con un
yeso antebraquial corto con frula digital para el pulgar, que se
puede retirar a las 6 semanas si la fractura ha cicatrizado clnica-
mente. Se inician movilizaciones pasivas suaves. En ese mo-
mento, se realiza tambin la adaptacin de una frula de yeso
movible (de quita y pon) del pulgar, que se deber emplear entre
las sesiones de tratamiento y por la noche durante 2 semanas
adicionales. Se inician entonces ejercicios de fortalecimiento
empleando masilla de silicona. Habitualmente, el paciente
Figura 1-31. A, patologa de la lesin que demuestra prdida del
apoyo del ligamento colateral a la articulacin, lo que produce una
inestabilidad marcada. Comnmente se usa la artroplastia con la
placa volar de Eaton cuando hay ms del 40% de conminutacin o
impactacin de la cara inferior de la falange media de la articulacin
IFP. B, las suturas se pasan por los mrgenes laterales del defecto,
hacindolas salir dorsalmente. Se ha escindido el fragmento conmi-
nutado, y se hace avanzar a la placa volar. C, las suturas se ligan
sobre el botn almohadillado, tirando de la placa volar hacia el de-
fecto y reduciendo simultneamente la articulacin IFP. (A-C, de
Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)
Botn
Falange proximal
Placa palmar
Falange
completa
vuelve a la actividad normal en un plazo que va de las 10 a las
12 semanas. Si hay una subluxacin articular persistente tras la
aplicacin de un yeso de brazo corto con el pulgar colocado en
abduccin palmar y radial, se lleva a cabo la reduccin cerrada y
la colocacin percutnea de clavos. Tras sta, se coloca el pulgar
en una frula de yeso en espiga para protegerlo durante 6 sema-
nas. Despus de retirar los clavos, la terapia progresa como se ha
descrito para las fracturas no desplazadas.
Las fracturas de Rolando tienen mal pronstico. El trata-
miento de eleccin suele depender de la gravedad de la conmi-
nutacin o fragmentacin y el grado de desplazamiento. Si hay
grandes fragmentos con el desplazamiento, se lleva a cabo una
RAFI con agujas de Kirschner o una placa de minifragmentos.
Si la conminutacin es grave, se recomiendan el moldeado
manual en abduccin palmar y la inmovilizacin con un yeso de
espiga para el pulgar durante 3 a 4 semanas. Despus de la ja-
cin interna estable, se puede iniciar el movimiento a las
6 semanas de manera similar al de las fracturas de Bennett.
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 29

Figura 1-32. Los dedos se sujetan con cinta

despus de la luxacin, fractura o torcedura. La
sujecin al dedo adyacente del dedo lesio-
nado proporciona el mejor apoyo o soporte
para la articulacin. (De Idler RS: Treatment of
common hand injuries. J Musculoskel Med
17[1]:pp. 73-77, 1996.)

Tabla 1 4
Materiales para sujetar el dedo lesionado
Cinta blanca de xido de cinc o cinta elstica de 2,5 cm
Spray que se adhiera a la cinta

Fractura del cuello del quinto

metacarpiano (fractura del boxeador)
Steven J. Meyers, MD, y Michael L. Lee, MD

Generalidades
Las fracturas del cuello metacarpiano se encuentran entre las
fracturas ms comunes de la mano. La fractura del quinto meta-
carpiano es con diferencia la ms frecuente y se ha denominado
fractura del boxeador porque su mecanismo habitual es el lanza-
miento de un puetazo que no impacta en los metacarpianos se-
gundo y tercero que son ms fuertes.
Figura 1-33. Rotacin defectuosa de una fractura (y, consecuente-
mente, del dedo).
Historia clnica y examen
Los pacientes suelen presentar dolor, hinchazn y prdida de mo-
vimiento en la articulacin MCF. En ocasiones hay una defor-
midad rotacional. Se debe llevar a cabo un examen meticuloso
para comprobar que no existe una rotacin defectuosa cuando el signicativa del fragmento distal de la palma (desplazamiento
paciente forma un puo (Fig. 1-33), no hay una prominencia palmar), ni hay retraso del extensor en el dedo afectado.
30 Rehabilitacin ortopdica clnica
Exploracin radiolgica
En la radiografa lateral, el ngulo de la fractura metacarpiana
est determinado por lneas marcadas a lo largo del cuerpo del
metacarpiano y la medicin del ngulo resultante con un go-
nimetro.
Tratamiento
El tratamiento se basa en el grado de desplazamiento, medido en
el lateral verdadero de la mano (Fig. 1-34). Las fracturas del cue-
llo metacarpiano suelen estar impactadas y anguladas, con el
fragmento distal desplazado palmarmente a causa del tirn mus-
cular intrnseco. La angulacin excesiva provoca prdida del
nudillo de la articulacin MCF y puede hacer que la cabeza me-
tacarpiana palmar sea prominente durante las actividades. En las
fracturas del cuello metacarpiano segundo y tercero slo se puede
aceptar una angulacin de aproximadamente 10, mientras que se
puede aceptar hasta 30 en el cuarto metacarpiano y 40 en el quinto
a causa de la mayor movilidad existente en las articulaciones CMC
cuarta y quinta.
Si el desplazamiento es inaceptable, se puede intentar una
reduccin cerrada con un bloqueo anestsico de la mueca em-
pleando la maniobra acreditada a Jahss (1938), en la que la fa-
lange proximal se exiona hasta los 90 y se emplea para aplicar
una fuerza dirigida dorsalmente sobre la cabeza metacarpiana
(Fig. 1-35). Se inmoviliza despus la mano con una frula curva
cubital durante aproximadamente 3 semanas con la articulacin
MCF en 80 de exin, la articulacin IFP recta y la IFD libre
(Fig. 1-36).
Se requiere la rpida movilizacin de los dedos para evitar
la formacin de cicatrices, adherencias y rigideces no relaciona-
das con la propia fractura sino ms bien con la propensin de la
mano inmovilizada a ponerse rgida rpidamente.
El tratamiento quirrgico de la fractura de boxeador est
indicado si:
La alineacin de la fractura sigue siendo inaceptable (> 40
de desplazamiento).
Se produce un nuevo desplazamiento en una fractura previa-
mente reducida.
Hay alguna mala rotacin del dedo.
La jacin quirrgica suele implicar la colocacin percut-
nea de clavos en la fractura, pero puede ser necesaria la RAFI.
ngulo
Las fracturas tratadas quirrgicamente requieren an 3 se-
manas de inmovilizacin.
Lesiones del ligamento cubital colateral
de la articulacin metacarpofalngica
del pulgar (pulgar del guardabosques)
S. Brent Brotzman, MD
Generalidades
El clsico pulgar del guardabosques fue descrito por primera
vez en los guardabosques escoceses. La denominacin pulgar
del esquiador fue acuada por Schultz, Brown y Fox en 1973,
siendo el esqu la causa ms comn de la rotura aguda (tras la
cada que provoca que un bastn de esquiador aplique presin
en el LCC del pulgar).
La estabilidad del pulgar en el lado cubital se mantiene gracias
a cuatro estructuras: la aponeurosis del aductor, el msculo aductor
del pulgar, el ligamento colateral cubital (LCC) propio y acceso-
rio, y la placa volar. El LCC proporciona resistencia a las fuerzas
aplicadas radialmente (pellizcar o sujetar objetos grandes). La rotu-
ra del LCC debilita la fuerza de pellizco de prensin y permite la
subluxacin palmar de la falange proximal. En la inestabilidad cr-
nica, es frecuente la degeneracin de la articulacin MCF.
La cantidad de laxitud en valgo de los pulgares normales
vara ampliamente. En extensin completa de la articulacin
MCF, la laxitud en valgo media es de 6, y con 15 de exin de
la articulacin MCF aumenta hasta una media de 12. La apo-
neurosis aductora (cuando es arrancada y estirada distalmente)
atrapa ocasionalmente al LCC, previniendo la reduccin anat-
mica o la cicatrizacin (lesin de Stener) (Fig. 1-37). El meca-
nismo tpico de la lesin es una presin en valgo extrema sobre
el pulgar (cada sobre un pulgar abducido).
Evaluacin
Tpicamente, los pacientes presentan una historia de lesin en
valgo del pulgar seguida de dolor, hinchazn y a menudo equi-
mosis en la cara cubital de la articulacin MCF del pulgar. La
palpacin de la cara cubital de la articulacin MCF puede reve-
lar un pequeo bulto, que puede ser indicativo de una lesin de
Stener o una fractura por avulsin.
Figura 1-34. Fractura del boxeador. En la radio-
grafa lateral, se traza una lnea por la mitad de
cada fragmento de la fractura, y se miden los
ngulos con un gonimetro. Ms de 40 de an-
gulacin del foco ms movible de la fractura del
quinto metacarpiano requieren reduccin (ma-
niobra de Jahss). Si la fractura es inestable, suele
ser necesaria la colocacin percutnea de agujas.

B cubrir la mitad de la circunferencia de la mueca del paciente. Se
Figura 1-35. Maniobra de Jahss. A, se exiona 90 la articulacin IFP,
y el examinador estabiliza el metacarpo proximal al foco de la frac-
tura, empujando despus el dedo para desplazar dorsalmente la
fractura angulada palmarmente hasta la postura recta. B, se mol-
dea una frula en posicin alineada con la cara cubital en posicin
funcional. (A y B, de Regional Review Course in Hand Surgery. Ro-
semont, Illinois, American Society of Surgery for the Hand, 1991.)
Adems de placas simples (tres proyecciones del pulgar y el
carpo), se deben obtener radiografas aplicando el test de estrs
en valgo. Debido a que los pacientes con una lesin aguda se
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 31
A B
C D
Figura 1-36. A, para la aplicacin de una frula curva ventral, el
codo del paciente debe estar exionado 90 y la mueca en exin
dorsal de 10 a 15. Slo se incluyen en la frula los dedos cuarto y
quinto. B, la frula se debe extender desde el nal del quinto dedo
hasta dos o tres travesas de dedo del espacio antecubital. C, el
material de inmovilizacin debe ser lo bastante ancho como para
moldea la frula a la forma de la mano y la mueca del paciente y
se sujeta con una venda elstica. El movimiento envolvente se debe
llevar a cabo desde la parte distal a la proximal para que el edema se
pueda empujar proximalmente de la extremidad. Se envuelven los
dedos, la mueca y el antebrazo con material de almohadillado
(Webril) bajo la frula para evitar la presin cutnea. D, tras asegu-
rar la frula, se debe colocar la mano adecuadamente: de 10 a 15
de dorsiexin en la mueca; lo ms cerca de 90 de dorsiexin en
las articulaciones MCF, y de 10 a 15 de exin en las articulaciones
IFP. (De Petrizzi MJ: Making an ulnar gutter splint for a boxers frac-
ture. Physician Sports Med 27[1]:111, 1999.)
protegern del dolor, se debe inyectar lidocana al 1% en la arti-
culacin antes de realizar el test de estrs. La integridad del liga-
mento propio (colateral cubital) se valora mediante el test de
estrs en valgo con la articulacin MCF del pulgar en 30
de exin. Este test se puede llevar a cabo clnicamente o con
documentacin radiogrca. Existe algo de variacin en la lite-
ratura en cuanto al grado de angulacin en el estrs en valgo que
es compatible con la rotura completa del LCC. De 30 a 35 de
desviacin radial del pulgar en el estrs en valgo indican una
rotura completa de LCC, y es una indicacin de correccin
quirrgica. Con las roturas completas (> 30 de abertura), la
posibilidad de un desplazamiento del ligamento LCC (lesin de
Stener) es superior al 80%.
Tratamiento del pulgar de Skier
Tratamiento del pulgar de guardabosques en estrs en valgo
(no lesin de Stener)
El ligamento slo est parcialmente roto, y la curacin tendr
lugar con tratamiento conservador.
32 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura del boxeador
Brotzman y Lee

Despus del tratamiento cerrado (conservador) Despus del tratamiento quirrgico (aguja K, RAFI)
0-1 semanas 0-1,5 semanas
Elevacin de la mano, aplicacin de hielo, inmovilizacin Elevacin de la mano, aplicacin de hielo
con frula curva con las articulaciones MCF en 80 de exin, Inmovilizacin con las articulaciones IFP e IFD libres
y la articulacin IFD libre Movilizaciones activas suaves de las articulaciones IFP e IFD
Movimiento activo de los dedos pulgar, ndice y corazn Movilizaciones activas de los dedos y el pulgar no afectados
no inmovilizados Retirar suturas si se ha realizado una RAFI a los 10-14 das
Radiografas a las 6-8 semanas (tres proyecciones de la mano) 1,5-3 semanas
1-2 semanas Continuar la inmovilizacin con las articulaciones IFP
Contine con las movilizaciones activas de los dedos e IFD libres
en las articulaciones no inmovilizadas Movilidad activa suave de las articulaciones IFP e IFD
Radiografas a las 2 semanas Movilidad activa de los dedos y el pulgar no afectados
2-3 semanas Retirar la frula a las 3 semanas
Retire la frula curva cubital a las 3 semanas y haga radiografas Retirar los clavos a las 3-6 semanas
Aplique un yeso de brazo corto (que permita el movimiento 3-5 semanas
activo de las articulaciones IFD, IFP y MCF) durante Sujecin del dedo al contiguo con cinta adhesiva
3 semanas ms Movilizaciones activas/asistidas/pasivas
3-5 semanas de los dedos cuarto y quinto
Movilizaciones activas/asistidas suaves Extensin pasiva de todas las articulaciones
de los dedos cuarto y quinto 5-7 semanas
Extensin pasiva Movilizaciones activas/asistidas intensas/pasivas
5-7 semanas de los dedos cuarto y quinto
Movilizaciones activas/asistidas intensas/pasivas Fortalecimiento
de los dedos cuarto y quinto Actividades no restringidas
Fortalecimiento
Actividades no restringidas
Radiografas a las 6 semanas

Se inmoviliza el pulgar durante 4 semanas en un yeso en espiga

de brazo corto antebraquial o en una frula termoplstica (mol-
deada), generalmente con la articulacin IF del pulgar libre.
Comienza el movimiento activo y pasivo del pulgar a las 3 o
4 semanas, pero se evita el valgo.
Si la movilidad resulta dolorosa a las 3 a 4 semanas, est indi-
cada la revaluacin por parte del mdico.
Se retira la frula termoplstica varias veces al da para los
movimientos activos.
Se inician los ejercicios de fortalecimiento de la capacidad de
Aponeurosis Ligamento prensin 6 semanas despus de la lesin. Se lleva una abra-
del aductor colateral zadera por proteccin en las situaciones de contacto durante
cubital 2 meses.
Pulgar inestable con estrs en valgo (> 30)
A B C
Requiere la reparacin quirrgica directa con una sutura de
Figura 1-37. A, en la articulacin MCF del pulgar, la aponeurosis anclaje (Fig. 1-38).
del aductor cubre el ligamento colateral cubital. B, cuando la angu- Dado que el 80% de los pacientes que presentan una rotura
lacin del pulgar es suciente, el ligamento se puede romper y des-
completa resultan tener una lesin de Stener (logrando por
plazar. C, si el ligamento queda atrapado fuera de la aponeurosis, se
produce la lesin de Stener. El ligamento atrapado que no se repa- tanto malos resultados de cicatrizacin en los no tratados
re quirrgicamente sufre inestabilidad crnica. (De Lairmore JR, quirrgicamente), resulta fundamental realizar el diagnstico
Engber WD: Serious, but often subtle, nger injuries. Physician correcto de pulgar de guardabosques estable frente al inestable.
Sports Med 26[6]:57, 1998.)
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 33

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin o reconstruccin del ligamento cubital colateral
de la articulacin metacarpofalngica del pulgar
3 semanas Comience la inmovilizacin dinmica si fuera necesario para
Retire el apsito voluminoso incrementar la movilidad pasiva del pulgar
Retire la aguja de Kirschner de la articulacin MCF
8 semanas
si se ha usado para la estabilizacin
Adapte a la mueca y al pulgar una frula esttica Interrumpa el uso de la inmovilizacin. Puede ser til usar
de uso continuo un inmovilizador esttico o una frula oponente corta durante
las actividades relacionadas con el deporte o la elevacin
6 semanas de mucho peso
Comience las movilizaciones activas y pasivas suaves Comience el fortalecimiento progresivo
con el pulgar durante 10 minutos cada hora
12 semanas
Evite cualquier esfuerzo lateral en la articulacin MCF
del pulgar Permita al paciente retornar a la actividad sin restricciones

Figura 1-38. A, durante el examen con estrs del pulgar de es-

quiador, el mdico estabiliza el metacarpiano para prevenir la ro-
tacin, despus aplica fuerza radial (echas) al extremo distal de
la falange. Con el pulgar en 30 de exin se aplica un estrs en
valgo. Se realiza la prueba en ambos pulgares para determinar la
simetra, la laxitud congnita, etc. B, cuando se produce una ro-
tura completa del ligamento colateral cubital, el extremo distal de
los ligamentos rotos se suele desplazar proximal y supercialmen-
te hasta el borde proximal de la aponeurosis del aductor intacto.
C, para reparar el ligamento, se requiere la divisin de la aponeu-
rosis del aductor. (A, de Wadsworth LT: How I manage skiers
thumb. Physician Sports Med 20[3]:69, 1992; B y C, de Heyman
P: Injuries to the ulnar collateral ligament of the thumb MCP
joint. J Am Acad Orthop Surg 5:224, 1997.)

Fragmento
colateral roto

Aponeurosis del aductor Aponeurosis

B C del aductor (retrado)

Sndromes de compresin nerviosa blacin general. Ocurre con mayor frecuencia durante la edad
mediana o avanzada, siendo el 83% de 1.215 pacientes estudia-
dos mayores de 40 aos, con una edad media de 54. Las mujeres
Sndrome del tnel carpiano
se ven afectadas con una frecuencia doble a la de los hombres.
S. Brent Brotzman, MD El tnel carpiano es un espacio broseo rgido que acta
siolgicamente como un compartimiento cerrado. El STC
Generalidades est causado por la compresin del nervio mediano en la mue-
El sndrome del tnel carpiano (STC) es relativamente comn ca. El sndrome clnico se caracteriza por dolor, insensibilidad y
(es la neuropata perifrica ms comn), y afecta al 1% de la po- hormigueo en el rea de distribucin del nervio mediano (cara
34 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tipos de sndrome del tnel carpiano

Etiologa aguda
Traumatismo brusco
Fractura de mueca
Lesin por aplastamiento
Quemaduras
Heridas por arma de fuego
Etiologa crnica (habitualmente idioptica;
otras causas incluyen):
Causas extrnsecas
Yesos constrictivos (se deben retirar rpidamente y la mueca
debe dejar de estar en exin y colocada en postura neutra)
Esposas
Guantes apretados
Accin de agarrar repetitiva y con fuerza y/o instrumentos
elctricos vibratorios
Causas intrnsecas
Anomalas anatmicas como la hipertroa o localizacin
proximal del lumbrical, el palmar largo o el palmar corto
Tenosinovitis proliferativa inamatoria
Cicatrices perineurales por liberacin previa del tnel carpiano
Etiologa ocupacional (controvertida y no concluyente)
Flexin/extensin repetitiva de la mueca
Accin de agarre intenso
Flexin deciente de la mueca (ergonoma deciente)
Teclas del ordenador
Instrumentos elctricos vibratorios
palmar de los dedos pulgar, ndice y corazn). Estos sntomas
pueden afectar a todos ellos o una combinacin de los dedos
pulgar, ndice, corazn y anular. Sntomas comunes son dolor y
parestesias nocturnas en la cara palmar de la mano (distribu-
cin del nervio mediano).
Se cree que la exin o la extensin prolongada de las mu-
ecas bajo la cabeza o la almohada del paciente durante el sueo
contribuye a la prevalencia de los sntomas nocturnos. Los tras-
tornos que alteran el equilibrio de los lquidos (embarazo, em-
pleo de anticonceptivos orales y hemodilisis) pueden pre-
disponer al STC. Cuando ste se asocia con el embarazo es
transitorio y suele resolverse espontneamente. Por ello, duran-
te el embarazo se deber evitar la ciruga.
Presentacin clnica tpica
Los sntomas ms comunes son parestesias, dolor e insensibili-
dad u hormigueo en la supercie palmar de la mano en la distri-
bucin del nervio mediano (Fig. 1-39) (la cara palmar de los tres
primeros dedos y la mitad del radial). Las actividades cotidianas
(como conducir un automvil, sujetar una taza o mecanograar)
suelen agravar el dolor. ste y las parestesias se alivian a veces
cuando el paciente se aplica un masaje o sacude la mano.
Maniobras provocadoras de comprobacin (Tabla 1-5)
Maniobra de Phalen (Fig. 1-40)
Se colocan las muecas del paciente en exin completa
(pero no forzada).
Ligamento
transverso
del carpo
Nervio
mediano
Figura 1-39. Sntomas sensoriales del sndrome del tnel carpiano
localizados para la distribucin sensorial del nervio mediano. Con
mayor frecuencia, consisten en dolor, insensibilidad y quemazn u
hormigueo en las supercies palmares de los dedos pulgar, ndice,
corazn y la mitad radial del dedo anular (rea sombreada). (De Ste-
yers CM, Schelkuns PH: Practical management of carpal tunnel.
Physician Sports Med 23[1]:83, 1995.)
Si se producen parestesias en la distribucin del nervio me-
diano dentro de un plazo del test de 60 segundos, ste es posi-
tivo para STC.
Gellman et al (1986) comprobaron que sta es la maniobra
provocadora ms sensible (sensibilidad, 75%) en su estudio
del STC.
Signo de Tinel (percusin del nervio mediano)
El signo de Tinel se puede provocar golpeando levemente el
nervio mediano del paciente sobre la mueca, desplazndose
de proximal a distal.
El signo es positivo si el paciente se queja de sensacin de
hormigueo o calambre elctrico en el territorio del nervio
mediano.
Vericacin sensorial del territorio del nervio mediano
La disminucin de la percepcin de sensaciones se puede com-
probar mediante:
Pruebas de umbral: monolamento de Semmes-Weinstein;
percepcin de vibrometra por un diapasn de frecuencia
256-cps.
Test de densidad de inervacin: discriminacin de dos puntos.
Los hallazgos tardos suelen ser prdida sensorial y debilidad
del msculo tenar.
Pruebas electrodiagnsticas
Los estudios electrodiagnsticos son una ayuda til para la
evaluacin clnica, pero no suplantan la necesidad de una
historia y un examen fsico cuidadosos.
Estas pruebas estn indicadas cuando el cuadro clnico es
ambiguo o existe sospecha de otras neuropatas.

Tabla 1 5
Test disponibles usados para diagnosticar el sndrome del tnel carpiano
N. Test
1* Maniobra de Phalen
2* Test de percusin
(signo de Tinel)
3* Compresin del tnel
carpiano
4 Diagrama de la mano
5 Test de estrs
de volumen de la mano
6 Discriminacin esttica
de dos puntos
7 Discriminacin de dos
puntos en movimiento
8 Vibrometra
9* Test del monolamento
de Semmes-Weinstein
10* Latencia sensorial
distal y velocidad
de conduccin
11* Latencia de conduccin
motora distal
12 Electromiografa
STC: sndrome del tnel carpiano.
*Test ms comunes utilizados en nuestra consulta.
Adaptado de Szabo RM, Madison M: Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1:103, 1992.
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 35
Interpretacin de
Mtodo Trastorno medido Resultado positivo los resultados positivos
El paciente mantiene la mueca Parestesias en respuesta Insensibilidad Probable STC (sensibilidad,
en exin marcada durante a la posicin u hormigueo 0,75; especicidad,
30-60 segundos en los dedos 0,47). Gellman hall
del lado radial mejor sensibilidad de los
test de provocacin
El examinador golpea Punto de la lesin Respuesta de hormigueo Probable STC
suavemente la trayectoria del nerviosa en los dedos si la respuesta est
nervio mediano en la mueca, en la mueca (sensibilidad,
de proximal a distal 0,60; especicidad, 0,67)
Compresin directa del nervio Parestesias en respuesta Parestesias dentro Probable STC (sensibilidad,
mediano por parte a la presin de un plazo de 0,87; especicidad, 0,90)
del examinador 30 segundos
El paciente marca los puntos Percepcin del Aparicin de dolor Probable STC (sensibilidad,
del dolor o la alteracin paciente, del punto en el lado palmar 0,96; especicidad, 0,73),
de la sensibilidad en un dibujo del dcit nervioso de los dedos radiales sin valor predictivo negativo de
aparicin en la palma una prueba negativa, 0,91
Medicin del volumen de Volumen de la mano Volumen de la mano Probable STC dinmico
la mano por el desplazamiento incrementado
de agua; repeticin a los en 10 ml
7 minutos y a los 10 minutos
de prueba de estrs
Determine la separacin Densidad de inervacin Incapacidad para Disfuncin nerviosa
mnima de dos puntos de las bras de discriminar puntos avanzada (hallazgo tardo)
percibidos como diferenciados adaptacin lenta separados < 6 mm
al ser tocado ligeramente
en la supercie de la palma
o el dedo
Igual que antes, pero Densidad de inervacin Incapacidad para Disfuncin nerviosa
con los puntos en movimiento de las bras de discriminar puntos avanzada (hallazgo tardo)
adaptacin lenta separados < 5 mm
La cabeza del diapasn Dintel de las bras Asimetra en la mano Probable STC
se coloca sobre el lado palmar de adaptacin rpida contralateral o entre (sensibilidad, 0,87)
del dedo; amplitud de 120 Hz los dedos radiales
incrementada hasta el dintel o cubitales
de la percepcin; comparar
los nervios mediano y cubital
de ambas manos
Monolamentos de dimetro Dintel de las bras Valor > 2,83 Deterioro del nervio
creciente tocan el lado palmar de adaptacin lenta en los dedos radiales mediano (sensibilidad,
del dedo hasta que el paciente 0,83)
puede decir qu dedo no ha
sido tocado
Estmulo ortodrmico y registro Latencia y velocidad Latencia > 3,5 ms Probable STC
en toda la mueca de conduccin de o asimetra > 0,5 ms
las bras sensoriales comparada con la
mano contralateral
Estmulo ortodrmico y registro Latencia y velocidad Latencia > 4,5 ms Probable STC
en toda la mueca de conduccin de o asimetra > 1 ms
las bras motoras
del nervio mediano
Electrodos de aguja clavados Denervacin de Potenciales para Compresin del nervio
en el msculo los msculos tenares brilacin, ondas mediano motor muy
agudas, actividad avanzada
de insercin
incrementada
36 Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 1-40. Test de Phalen. Cuando el paciente

mantiene las muecas exionadas durante 60 se-
gundos, la insensibilidad y el hormigueo a lo largo
de la distribucin del nervio mediano indican sndro-
me del tnel carpiano. (De Slade JF, Mahoney JD,
Dailinger JE, Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians.
J Musculoskel Med 16:548, 1999. Dibujante: Amy
Collins [Art and Science].)

Diagnstico diferencial del sndrome del tnel carpiano

Sndrome del desladero torcico (SDT)
El SDT exhibe un test de Adson (vase el Captulo 3, Lesiones del hombro), maniobra costoclavicular, test de Roos, etc., positivos
Radiculopata cervical (RC)
La RC presenta test de Spurling positivo del cuello (vase el Captulo 3, Lesiones del hombro), sntomas proximales de brazo/cuello,
distribucin dermatmica, dolor de cuello ocasional
Plexopata braquial
Sndrome del pronador redondo (SPR)
Compresin del nervio mediano en la parte proximal del antebrazo (SPR) en lugar de la mueca (STC), que tiene sntomas del nervio
mediano similares
El SPR suele estar asociado con parestesias diurnas inducidas por la actividad, que no nocturnas (STC)
Dolorimiento y Tinel palpable en el pronador redondo, no en el tnel carpiano
El SPR (ms proximal) afecta a los motores del antebrazo inervado extrnsecamente por el nervio mediano y a la rama nerviosa cutnea
del palmar del nervio mediano (no STC)
Emplee los test de provocacin para el SPR (vase la Fig. 1-43 en la pg. 40)
Compresin del nervio digital (sndrome del jugador de bolos)
Causada por presin directa aplicada en la palma o la base de los dedos (base del pulgar en el pulgar del jugador de bolos)
Dolorimiento y signo de Tinel localizado en el dedo pulgar y no en el tnel carpiano
Neuropata (sistmica)
Alcohol, diabetes, hipotiroidismo (se notan hallazgos de neuropata ms difusos)
Tenosinovitis (RA)
Distroa simptica reeja (DSR) (vase el Captulo 8)
La DSR produce cambios de color y temperatura en la piel, hiperestesias, etc.

El criterio de una prueba electrodiagnstica positiva es una
latencia motora superior a 4,0 M/s y una latencia sensorial superior
a 3,5 M/s.
La interpretacin de los hallazgos en pacientes con STC se
clasica en la Tabla 1-6.
Pruebas especiales para la evaluacin
Maniobra de Phalen (60 segundos).
Signo de Tinel en el tnel carpiano (prueba de percusin).
Compresin directa del tnel carpiano (60 segundos).
Test sensorial con el monolamento de Semmes-Weinstein.
Palpacin del pronador redondo/de Tinel (descartar sndro-
me pronador).
Test de Spurling del cuello (descartar radiculopata cervical).
(Vase el Captulo 3, Lesiones del hombro.)
Test radicular (reejos motores y sensoriales) de la extremi-
dad afectada (descartar radiculopata).
Inspeccin para detectar debilidad o atroa de la eminencia
tenar (hallazgo tardo en el STC).
Exploracin para hallar posible neuropata global en la histo-
ria o mediante el examen (diabticos).
Si hay un rea gris, test electromiogrco/velocidad de con-
duccin nerviosa (EMG/VCN) de la totalidad de la extremi-
dad superior para excluir la radiculopata cervical frente al
STC frente al sndrome pronador.
Evaluacin
Los pacientes con neuropatas perifricas sistmicas (dia-
betes, alcoholismo, hipotiroidismo) presentan tpicamen-
te una anomala sensorial en la distribucin que no est

Tabla 1 6
Interpretacin de los hallazgos en pacientes
con sndrome del tnel carpiano
Grado de STC Hallazgos
Dinmico Sntomas primariamente activo-inducidos; paciente
asintomtico de otro modo; sin hallazgos fsicos
detectables
Leve El paciente tiene sntomas intermitentes;
disminucin de la percepcin del contacto ligero;
el test de compresin digital suele ser positivo,
pero el signo de Tinel, adems del resultado positivo
en la maniobra de Phalen, puede o no estar presente
Moderado Sntomas frecuentes; disminucin de la percepcin
vibratoria en la distribucin del nervio mediano;
maniobra de Phalen y test de compresin digital
positivos; signo de Tinel presente; aumento
de la discriminacin de dos puntos; debilidad
de los msculos tenares
Grave Los sntomas son persistentes; marcado incremento
en presencia o ausencia de la discriminacin
de dos puntos; atroa de la musculatura tenar
STC: sndrome del tnel carpiano.
circunscrita solamente a la distribucin del nervio me-
diano.
Las neuropatas compresivas ms proximales (radiculopata
cervical C6) producirn dcit sensorial en la distribucin
C6 (mucho ms all de la distribucin del nervio mediano),
adems de debilidad de los msculos inervados por C6 (b-
ceps) y un reejo anmalo en los bceps.
Protocolo de rehabilitacin
Despus de la liberacin abierta del sndrome del tnel carpiano
0-7 das
Aconseje ejercicios de extensin y exin cuidadosas
de la mueca y de exin y extensin completas
de los dedos inmediatamente despus de la ciruga dentro
del apsito posquirrgico
7 das
Retire el apsito
Prohba al paciente sumergir la mano en lquidos,
pero permtale ducharse
Interrumpa el empleo del inmovilizador de mueca
si el paciente se siente cmodo
7-14 das
Permita al paciente que use la mano para actividades
de la vida cotidiana siempre que el dolor se lo permita
2 semanas
Retire las suturas y comience con movilizaciones articulares
y ejercicios de fortalecimiento graduales
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 37
Los test de electrodiagnstico son tiles para distinguir las
neuropatas compresivas locales (como el STC) de las sist-
micas (como la neuropata diabtica).
Tratamiento
Se debe aplicar a todos los pacientes un tratamiento conser-
vador inicial, a menos que la presentacin sea aguda y est
asociado con un traumatismo (como el STC asociado a una
fractura del extremo distal del radio).
Se debe evitar la exin de la mueca de todos los pacientes
con STC agudo mediante un yeso y colocarla en una postu-
ra neutra (vase la seccin de fracturas del extremo distal del
radio).
Se deben retirar o dividir en dos valvas los yesos que rodeen
la circunferencia, y hay que iniciar la aplicacin de hielo y la
elevacin por encima del nivel cardaco.
La observacin seriada meticulosa debe comprobar la posible
liberacin de un tnel carpiano emergente si los sntomas
no mejoran.
Algunos autores miden la presin compartimental de la mu-
eca.
Tratamiento conservador
Todas las embarazadas se tratan de modo conservador debido
a la resolucin espontnea tras el parto.
El tratamiento conservador puede incluir:
Empleo nocturno de una frula prefabricada, que coloca
la mueca en una posicin neutra; uso diurno de la frula
si el trabajo del paciente lo permite.
Modicacin de la actividad (interrupcin del uso de ma-
quinaria vibratoria o colocando una almohadilla de apoyo
bajo los brazos frente al ordenador).
Consiga una remodelacin inicial de la cicatriz mediante
el empleo de Elastmero o una almohadilla de gel de silicona
para cicatrices por la noche y realizacin de masaje
en la cicatriz profunda
Si el dolorimiento de la cicatriz es intenso, emplee tcnicas
de desensibilizacin como la aplicacin de varias texturas
en el rea usando compresin ligera y progresando hasta
la presin profunda. Las texturas incluyen algodn, espuma,
lana y Velcro
Controle el dolor y el edema con el uso de guantes Isotoner
o estimulacin elctrica
2-4 semanas
Haga avanzar al paciente hacia actividades ms rigurosas;
permtale volver al trabajo si el dolor lo permite. El paciente
puede usar un guante almohadillado para tareas que requieren
aplicacin de presin sobre las recientes cicatrices de la palma
Comience el fortalecimiento de la capacidad para
pellizcar/agarrar con las actividades de estmulo del trabajo
del Equipo teraputico de Baltimore
38 Rehabilitacin ortopdica clnica

Inyeccin de cortisona en el tnel carpiano (Fig. 1-41)
(no en el propio nervio mediano). Los estudios han mos-
trado que menos del 25% de los pacientes que recibieron
una inyeccin de cortisona en el tnel carpiano no pre-
sentaban sntomas 18 meses despus de la misma. Un total
del 80% de los pacientes presentaban un alivio temporal
con inyeccin de cortisona e inmovilizacin. Green com-
prob que los sntomas recurran tpicamente de 2 a 4 me-
ses despus de la inyeccin de cortisona, conduciendo al
tratamiento quirrgico en el 46% de los pacientes.
La tcnica para la inyeccin se muestra en la Figura 1-41. Si
sta crea parestesias en la mano, se debe retirar la aguja de
inmediato y redirigirla; no se debe aplicar la inyeccin en el
nervio mediano.
En los ensayos clnicos no se ha demostrado que la vitamina B6
tenga algn efecto teraputico en los STC, pero puede ayudar
en las neuropatas carenciales (dcit de piridoxina).
Para controlar la inamacin se pueden emplear frmacos
antiinamatorios no esteroides (AINE).
Es preciso el control de cualquier enfermedad sistmica subya-
cente (como diabetes, artritis reumatoide o hipotiroidismo).
Tratamiento quirrgico
Las indicaciones para el tratamiento quirrgico del STC incluyen:
Atroa o debilidad tenar.
Prdida de percepcin sensorial en mediciones objetivas.
Fibrilaciones potenciales en los electromiogramas.

45
A

Figura 1-41. A, durante la inyeccin en el tnel car-

piano, se utiliza una aguja de calibre 25 a 27 para
introducir una mezcla de dexametasona y lidocana en
el tnel. B, la aguja es alineada con el dedo anular y
B
dirigida 45 dorsalmente y 30 radialmente a medida
que se introduce lentamente por debajo del ligamen-
to transverso del carpo hasta el tnel. C, tras la inyec-
cin, se dispersa la lidocana. Se debe evitar la in-
yeccin en el nervio. Si se produce alguna parestesia
durante la inyeccin, se debe retirar y redirigir la aguja
de inmediato. (De Royan GM: Understanding and ma-
naging carpal tunnel syndrome. J Musculoskel Med
16:661, 1999. Dibujante: Robert Marguiles.)

Nervio
mediano

C

Sntomas que persisten ms de 1 ao a pesar de las medidas
conservadores apropiadas.
Los objetivos de la liberacin del tnel carpiano son:
Descompresin del nervio.
Mejora del deslizamiento.
Prevencin del deterioro progresivo del nervio.
Nuestra recomendacin es la liberacin abierta del tnel
carpiano (ndice de complicaciones del 10 al 18%) en lugar de
la liberacin endoscpica (ndice de complicaciones de hasta el
35% en algunos estudios). En nuestra experiencia, los perodos
de tiempo necesarios para reanudar el trabajo y las actividades
deportivas no han sido sucientemente diferentes entre los dos
procedimientos para justicar las diferencias en el ndice de
complicaciones (con una frecuencia enormemente incrementa-
da de laceraciones de dedos con la tcnica endoscpica).
Sndrome del pronador
Una causa menos comn de atrapamiento del nervio mediano
ocurre en la parte proximal del antebrazo donde este nervio que-
da comprimido por el pronador redondo, el arco exor super-
cial o por la aponeurosis del msculo bceps (lacertus brosus) en
una alteracin denominada sndrome del pronador (Fig. 1-42).
Adems de disestesias en los dedos pulgar, ndice, corazn y anu-
lar, puede haber un trastorno sensorial en la base palmar de la
Apfisis supracondilar*
Ligamento de Struther
Nervio mediano
Cabeza humeral del
msculo pronador redondo
Aponeurosis bicipital
del bceps
Figura 1-42. Anatoma de la fosa coronoidea y estructuras superyacentes del curso del nervio mediano. La insercin muestra la apsis
supracondilar que ocasionalmente est presente. FSD: exor supercial del dedo. *Processus supracondylaris: resto logentico inconstan-
te (1%) de un espoln seo en el borde medial del extremo distal del hmero.) (De Idler RS, Strickland JW, Creighton JJ Jr: Hand clinic: pro-
nator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 39
eminencia tenar a causa de la afectacin de la rama cutnea pal-
mar del nervio mediano.
Los hallazgos fsicos incluyen un marcado dolorimiento en
la zona proximal del antebrazo; un test de compresin del nervio
mediano reproducir los sntomas. La causa ms comn de este
trastorno es el atrapamiento del nervio mediano por la fascia del
pronador redondo en la parte proximal, que se puede vericar
mediante la pronacin resistida con extensin gradual del codo
(Fig. 1-43). Un test positivo de exin resistida del dedo
corazn puede sugerir atrapamiento del nervio mediano por el
arco FSD, y la supinacin resistida con el codo exionado puede
sugerir atrapamiento por parte del lacertus brosus, que es una
extensin fascial del tendn del bceps.
Tratamiento
El tratamiento conservador de este trastorno incluye minimizar
las actividades de pronacin resistida y acciones de agarrar y
apretar repetitivas. Puede ser beneciosa la inmovilizacin con
una frula de brazo larga con el codo a 90 y el antebrazo en
rotacin libre, adems de medicacin antiinamatoria y vita-
mina B. El tratamiento conservador de este trastorno suele ser
inecaz, y habitualmente es necesaria la ciruga.
Sndrome del tnel cubital
La compresin del nervio cubital a nivel de la mueca puede
estar provocada por una alteracin patolgica dentro del canal
Nervio mediano
Cabeza humeral
del msculo
pronador redondo
Arco del FSD
Cabeza cubital
del msculo
pronador redondo
Aponeurosis bicipital
del bceps, reflejado
40 Rehabilitacin ortopdica clnica
A
B
C una neuropata de compresin aislada. Los pacientes con sn-
Figura 1-43. Test de provocacin para el sndrome del pronador.
A, pronador redondo: se resiste la pronacin del antebrazo con el
codo relativamente extendido. B, Aponeurosis bicipital: se resiste a la
exin del codo con el antebrazo en supinacin. C, FSD: se resiste a
la extensin del dedo mediano. (De Idler RS, Strickland JW, Creighton
JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.)
de Guyon, como un aneurisma de la arteria cubital, trombosis,
ganglios, vientres musculares anmalos o ligamentos anmalos.
La compresin extrema del nervio puede estar causada por en-
grosamiento fascial idioptico, el traumatismo repetitivo, la hi-
pertroa del palmar corto, y otras anomalas o hipertroas mus-
culares. El tratamiento conservador de este trastorno es similar
al del STC, aunque las inyecciones se deben administrar con
cautela a causa de la proximidad del nervio cubital a la arteria
del mismo nombre.
Protocolo de rehabilitacin
Despus de la descompresin quirrgica
para el sndrome del pronador redondo
0-7 das
Mantenga en el punto un apsito compresivo leve y suave
para permitir el movimiento completo del codo, el antebrazo
y la mueca
7 das
Retire el apsito y aconseje actividades segn se toleren,
incluyendo el trabajo manual ligero
Comience ejercicios de movilidad de la mueca y el codo,
incluyendo agarre en extensin con plastelina
2 semanas
Retire las suturas y aliente el fortalecimiento progresivo
y el uso de la extremidad superior
Sndrome del tnel radial, sndrome del nervio
interseo posterior
El atrapamiento del nervio interseo posterior puede estar aso-
ciado a dolor y dolorimiento con el contacto en la parte pro-
ximal del antebrazo sin debilidad (sndrome del tnel radial)
o con prdida motora (sndrome del nervio interseo poste-
rior). Los puntos de compresin incluyen las bandas brosas
situadas sobre la articulacin humerorradial, la sinovitis de la
articulacin humerorradial (como en la artritis reumatoi-
de), la cuerda vascular de Henry, el borde fascial proximal del
msculo extensor corto radial del carpo, el arco de Frohse
(borde proximal de la cabeza supercial del msculo supina-
dor), y el borde distal del supinador. Aunque est a menudo
asociado con el codo de tenista, este sndrome puede existir en
drome interseo posterior distal presentan tpicamente dolor
crnico dorsal en la mueca que se exacerba con la dorsiexin
forzada de la misma.
Tratamiento
El tratamiento conservador del atrapamiento del nervio inter-
seo posterior incluye un intento con un inmovilizador largo de
brazo con el codo a 90 y el antebrazo en posicin neutra, evi-
tando los tipos de actividades de supinacin resistida y exten-
sin de la mueca. Se pueden prescribir medicaciones antiina-
matorias y vitamina B6.
La rehabilitacin tras la descompresin del nervio interseo
posterior puede variar, dependiendo del abordaje quirrgico. El
intervalo entre el braquiorradial y el extensor largo radial del
carpo proporciona una exposicin excelente del nervio inter-
seo posterior desde la articulacin humerorradial a travs de la
mitad proximal del supinador. La rehabilitacin posterior puede
ser ms fcil porque las bras musculares del braquiorradial no
han sido alteradas.
4 semanas
Permita el trabajo pesado moderadamente
6 semanas
Permita el uso total y no protegido del brazo
Las molestias despus de la descompresin quirrgica del nervio
mediano en el antebrazo son menores que despus
de la descompresin del mismo nervio a nivel de la mueca,
y las tcnicas de desensibilizacin son innecesarias

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la descompresin quirrgica para el sndrome
del tnel cubital de la mueca
0-7 das
Adapte al paciente a una frula blanda y aliente la realizacin
de ejercicios de exin y extensin de la mueca
7 das
Retire la frula e incremente los ejercicios de extensin
y exin de la mueca hasta el movimiento completo
7-14 das
Ponga nfasis en las actividades de agarre y el movimiento
de los dedos (bsqueda de granos de maz o de arroz
o ejercicios con masilla blanda)
Retire las suturas a las 2 semanas
Lesiones nerviosas
Las lesiones nerviosas estn causadas con mayor frecuencia por
el traumatismo directo, la laceracin, la traccin o el estira-
miento, el atrapamiento o la compresin. El logro de la mxima
funcin de la mano tras la lesin nerviosa depende de la preser-
vacin de la movilidad pasiva de la mano, y la prevencin de le-
siones secundarias causadas por atenuacin o estiramiento de
estructuras implicadas debido a la mala postura o los patrones
de sustitucin. Las tcnicas de inmovilizacin, combinadas con
los programas de ejercicios apropiados, pueden ser efectivas para
la obtencin de estos objetivos.
Evaluacin
En el examen inicial se deben documentar el estado del tendn
y la funcin del nervio:
Examen motor y sensorial de los nervios cubital, mediano y radial.
Flexores y extensores de los dedos y la mueca.
Protocolo de rehabilitacin
Despus de la descompresin del sndrome del tnel radial/sndrome
interseo posterior
0-7 das
Retire el apsito quirrgico de compresin leve a los 3-5 das
Inicie los ejercicios de exin y extensin activas
del codo y el antebrazo
7-14 das
Retire el apsito a los 7 das
Comience ejercicios activos y activos-asistidos con la mueca,
el antebrazo y el codo
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 41
2-4 semanas
Trate la cicatriz con un masaje de friccin profundo empleando
una almohadilla de silicona para cicatrices
Comience ejercicios con resistencia (dispositivo de ayuda para
la mano, coger alleres, bucles con antebrazo y mueca)
4-6 semanas
Aliente la actividad normal
Permita actividades relacionadas con el trabajo
Pueden ser necesarias tcnicas de desensibilizacin para
el dolorimiento de la cicatriz palmar, y un guante
almohadillado puede permitir al paciente la vuelta temprana
a las actividades laborales de pesadas a moderadas
La funcin de tendones y nervios puede ser difcil de evaluar ini-
cialmente en pacientes con un traumatismo extenso de la extremi-
dad superior debido al dolor y la inestabilidad esqueltica. Si el exa-
men resulta equvoco, se debe documentar.
Las lesiones del nervio mediano provocan falta de coordi-
nacin, disminucin de la fuerza y disminucin o prdida de
aporte sensorial procedente de los dedos pulgar, ndice, corazn
y anular. Las lesiones distales deterioran primariamente la opo-
sicin y la aduccin, y la inmovilizacin tiene como objetivo
primario prevenir la contractura del primer espacio interdigital
y mantener el movimiento pasivo en la articulacin CMC del
pulgar.
Las lesiones del nervio cubital comprometen la coordina-
cin, la fuerza para pellizcar y agarrar y la estabilidad del pulgar, y
a menudo provocan formacin de garra en los dedos anular
y meique. La inmovilizacin va dirigida a la prevencin de la
formacin de garra, a la vez que permite la exin digital com-
pleta y la extensin de la articulacin IF.
Contine con el control del edema con mangas de compresin
y electroterapia de alto voltaje
2-4 semanas
Comience con ejercicios de resistencia para la supinacin
de la mueca y el antebrazo
6 semanas
Permita la actividad sin restricciones
42 Rehabilitacin ortopdica clnica

Clasicacin de las lesiones nerviosas

Seddon y Sunderland
Neuropraxia
(lesin de primer grado)
Axonotmesis
(lesin de segundo grado)
Lesin de tercer grado
Lesin de cuarto grado
Neurotmesis
(lesin de quinto grado)
Lesin mixta
(lesin de sexto grado,
neuroma de incontinuidad)
Bloqueo de la conduccin local con desmielinizacin segmentaria
No anomala axonal
Recuperacin excelente
Lesin axonal tal que la degeneracin walleriana se producir distalmente
Nacimiento axonal dentro del tubo endoneural apropiado
Prevista excelente recuperacin
Lesin axonal y grados variables de formacin de cicatriz con el endoneuro
La recuperacin no es completa pero vara desde la recuperacin casi completa hasta la casi inexistente,
dependiendo del grado de formacin de cicatriz endoneural y del grado de falta de correspondencia
entre las bras sensoriales y motoras que se regeneran dentro del fascculo lesionado
Nervio fsicamente en continuidad pero el tejido de cicatrizacin impide la regeneracin del nervio
en el rea lesionada
Transectoma del nervio
Sin recuperacin funcional
Combina varios patrones de lesin de fascculo a fascculo
El patrn de la lesin puede variar tambin a lo largo del nervio

Las lesiones del nervio radial provocan la prdida de ex- 2. Tcnica microquirrgica:
tensin activa de la mueca, el pulgar y el resto de los dedos, de- Magnicacin.
bilidad en la abduccin del pulgar, disminucin de la fuerza de Instrumentos microquirrgicos.
agarre o prensin y disminucin de la coordinacin. El nfasis Suturas.
de la inmovilizacin se centra en proporcionar estabilidad a la 3. Reparacin sin tensin.
mueca y mantener la posicin del pulgar. 4. Uso de un injerto nervioso interpuesto cuando no es posible
una reparacin sin tensin.
5. Reparacin e injerto nerviosos:
Tratamiento (Tabla 1-7) Con la extremidad en posicin neutra.
Ocho principios de la reparacin nerviosa Sin tensin en el punto de reparacin.
1. Valoracin clnica cuantitativa preoperatoria y postoperato- 6. Reparacin primaria cuando las condiciones clnicas y
ria tanto del sistema motor como sensorial: quirrgicas lo permitan.
Mediciones de la capacidad de pellizcar y agarrar. 7. Reparacin epineural cuando la funcin de los fascculos sea
Discriminacin esttica y mvil de dos puntos (test de mixta sensorial y motora sin grupos fasciculares bien deni-
densidad de inervacin). dos. Se puede llevar a cabo la reparacin de un grupo fascicu-
Mediciones del estmulo vibratorio y de presin (medi- lar cuando se reconoce un fascculo en particular como me-
cin de los umbrales). diador en una funcin especca.

Tabla 1 7
Tratamiento de las lesiones nerviosas
Signo de Tinel
presente/progresin Patrn
Grado de la lesin de la discapacidad de recuperacin Ritmo de recuperacin Procedimiento quirrgico

I. Neuropraxia / Completa Rpido, de das a 12 semanas Ninguno

II. Axonotmesis +/+ Completa Lento (2,5 cm/mes) Ninguno
III. Lesin de tercer grado +/+ Gran variacin* Lento (2,5 cm/mes) Ninguno o neurlisis
IV. Incontinuidad de neuroma +/ Ninguna Sin recuperacin Reparacin nerviosa o injerto
de nervio
V. Neurotmesis +/ Ninguna Sin recuperacin Reparacin nerviosa o injerto
de nervio
VI. Lesin mixta (vara con cada fascculo, dependiendo de la combinacin del patrn de lesin como se ha observado ms arriba)

*La recuperacin es al menos tan buena como una reparacin nerviosa, pero puede variar desde excelente a escasa, dependiendo del grado de formacin de cicatriz
endoneural y de la cantidad de desvo axonal sensorial y motor que se produzca en el fascculo lesionado.

8. Reeducacin postoperatoria sensorial y motora para maximi-
zar el resultado quirrgico potencial.
Reparacin epineural frente a fascicular
No se ha demostrado la superioridad de una tcnica sobre la
otra, posiblemente porque los benecios tericos de la ali-
neacin fascicular se pierden clnicamente a causa de la incre-
mentada manipulacin quirrgica. Una reparacin de un fas-
cculo inapropiado (p. ej., sensoriomotor) asegurara un resul-
tado deciente.
Cronologa de la reparacin nerviosa
Reparacin primaria (variable): laceracin aguda + cirujano
diestro + instrumentacin apropiada disponible.
Reparacin retardada (injerto nervioso) (variable): lesin
avulsiva + extensin distal y proximal de la lesin cuestiona-
ble (como pronto, 3 semanas despus de la lesin).
Con una lesin cerrada:
Tratamiento expectante hasta 3 meses, despus explora-
cin si no hay clnica o recuperacin EMG.
Si la lesin cerrada se localiza en el rea del atrapamiento
del nervio (como el tnel carpiano), est recomendada la
descompresin temprana del nervio para permitirle recu-
perarse sin un elemento superimpuesto de compresin
nerviosa.
Directrices generales:
Dcit nervioso debido a una lesin cortante (asume que
el nervio est cortado).
Dcit nervioso debido a una lesin cerrada (generalmen-
te el nervio tiene continuidad; EMG/SNC despus de 4 se-
manas lo debera claricar).
Espacio nervioso frente a defecto nervioso
Defecto nervioso: cantidad real de tejido neural perdido; cons-
tante para cada lesin dada.
Espacio nervioso: distancia entre los extremos distal y proximal
del nervio; puede variar (p. ej., movimiento articular o contrac-
tura del tejido blando). La discontinuidad del neuroma se evala
mediante el examen clnico y pruebas electrodiagnsticas para
determinar qu fascculos presentan lesiones de primero, segun-
do o tercer grado con posibilidad de recuperacin espontnea en
oposicin a las lesiones de cuarto o quinto grado que requieren
reconstruccin quirrgica. La exploracin microquirrgica del
nervio con neurlisis ayudar a tomar la decisin quirrgica.
Ocasionalmente, los estudios intraoperatorios de conduccin
del nervio resultan tiles.
El injerto nervioso se efecta cuando no se puede llevar a cabo
una reparacin terminoterminal sin que haya tensin. Los ner-
vios donantes incluyen el nervio sural, la rama anterior del
nervio cutneo antebraquial mediano, y el nervio cutneo ante-
braquial lateral. No se ha establecido el papel clnico de los injer-
tos nerviosos vascularizados. Los indicadores potenciales incluyen
la reconstruccin de grandes espacios nerviosos, la reconstruc-
cin de lechos comprometidos, y el uso de injertos nerviosos de
donante de gran calibre.
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 43
Inmovilizacin (frulas)
para parlisis nerviosa
Nancy Cannon, OTR
Nervio mediano: recomendaciones de inmovilizacin
(separador interdigital)
Finalidad
Mantener la anchura del primer espacio interdigital o prime-
ra comisura, previniendo la contractura del mismo. Esto es
necesario debido a la parlisis de la musculatura tenar.
Advertencias/precauciones
Cuando se fabrique una frula, hay que evitar la hiperexten-
sin de la articulacin MCF del pulgar o la aplicacin de
tensin en el LCC de la articulacin MCF.
Tiempo de empleo
Slo por la noche.
Si se observa cualquier contractura del primer espacio inter-
digital, se aade el empleo diurno peridico.
Nervio cubital: recomendaciones de inmovilizacin
(frula de Wynn-Parry simple o esttica o frula dorsal
que bloquea la extensin MCF)
Finalidad
Prevenir la formacin de garra de los dedos anular y meique
mientras se permite la extensin digital completa y la exten-
sin de la articulacin IF.
Se precisa la frula debido a la parlisis de los msculos
intrnsecos inervados por el cubital.
Advertencias/precauciones
Vigile cuidadosamente para prevenir las lceras por presin
en pacientes que no tienen retorno sensorial.
Tiempo de empleo
Empleo continuo hasta que las placas volares MCF se com-
pacten de modo que la hiperextensin ya no est presente,
haya retorno intrnseco, o se realicen las transferencias ten-
dinosas para sustituir la funcin de los intrnsecos.
Nervio radial: frula funcional de las articulaciones MCF
con estabilizacin de la mueca a diferentes grados (frula para
parlisis radial con extensin; frula dorsal de brazo larga)
Finalidad
La colocacin de la mueca en aproximadamente 15 o 20
de dorsiexin permite el uso funcional mejorado de la mano
y previene la cada de la mueca.
La incorporacin del componente resorte de la frula permi-
te ayudar en la extensin a nivel MCF de los dedos.
Tiempo de empleo
El paciente lleva la frula hasta que hay retorno de los mscu-
los inervados por el nervio radial o se llevan a cabo transfe-
rencias de tendones para mejorar la extensin de la mueca
y/o los dedos.
44 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin del nervio digital
2 semanas
Retire el vendaje abultado e inicie el control del edema
con los dedales o venda cohesiva
Adapte el IBD en 30 de exin en la articulacin IFP para uso
continuo, suponiendo que la reparacin est cerca de esta
articulacin o ligeramente distal a este punto. El IBD se puede
adaptar en mayor exin al nivel de la articulacin MCF o IFP
si la reparacin del nervio digital est sometida a mayor tensin.
Nota: si la reparacin del nervio se encuentra cerca de la
articulacin MCF, el IBD debe incluir slo a esta articulacin, con
aproximadamente 30 de exin en la articulacin mencionada
Comience movilizaciones activas y pasivas seis veces al da
dentro de las restricciones del IBD
Comience el masaje de la articulacin con locin y/o el empleo
de Otoform o Elastmero dentro de las 24 horas posteriores
a la retirada de la sutura
Reparacin nerviosa digital
La mayora de las laceraciones de los nervios digitales se deberan
reparar lo antes posible (en los 5 a 7 das posteriores a la lesin) si
la herida est limpia y ha sido cortante. Tambin hay que consi-
derar para la eleccin del momento de la reparacin nerviosa digi-
tal el estado del paciente, la presencia de otras lesiones que pudie-
ran tener preferencia ante la reparacin nerviosa, los trastornos de
la piel como la prdida extensa de tejido blando, la contamina-
cin de la herida y la disponibilidad de personal y equipo.
Dedo del jugador de bolos (lesin nerviosa digital)
La compresin nerviosa digital, o dedo del jugador de bolos,
es una neuropata por compresin del nervio digital dorsal
del pulgar.
La presin repetitiva del agujero de la bola sobre la mencio-
nada rea da origen a la formacin de brosis perineural o
a la formacin neuromatosa en el nervio digital dorsal.
Los pacientes presentan una tumefaccin dolorosa en la base
del pulgar y parestesias.
Generalmente se provoca el signo de Tinel, y la tumoracin
es dolorosa a la palpacin.
Los diagnsticos diferenciales incluyen ganglios, quiste por
inclusin y callo doloroso.
El tratamiento incluye:
Uso de un protector de pulgar.
Retraso del agujero de la bola para incrementar la exten-
sin y abduccin del pulgar.
Evitar la insercin completa del pulgar en el agujero.
Si las medidas conservadoras fallan, se debe considerar la des-
compresin y neurlisis interna o bien reseccin del neuroma.
Reimplantacin
La reimplantacin de partes del cuerpo amputadas y su revascu-
larizacin para salvar las extremidades cercenadas requieren una
3-6 semanas
Ajuste el IBD en extensin 10 cada semana hasta lograr una
posicin neutra a las 6 semanas
6 semanas
Interrumpa el empleo del IBD
Inicie la extensin pasiva en la articulacin MCF
Comience la inmovilizacin en extensin si est limitada
la extensin pasiva, pero los pacientes recuperan la extensin
y los inmovilizadores no son necesarios
Comience el fortalecimiento progresivo
8-10 semanas
Comience la reeducacin sensorial cuando haya algn signo
de trastorno sensorial (sensacin protectora)
dedicacin intensa tanto por parte del paciente como del ciru-
jano. Las inversiones emocionales y nancieras son enormes, y
la reimplantacin y revascularizacin satisfactorias exigen pro-
gramas de rehabilitacin posquirrgica prolongada que a me-
nudo se interrumpen y prolongan por mltiples procedimientos
quirrgicos reconstructivos.
La seleccin del candidato apropiado es fundamental para el xito
de la reimplantacin y revascularizacin de un miembro amputado.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas para la reimplantacin y vascula-
rizacin incluyen a vctimas de traumatismo mltiple con lesio-
nes asociadas signicativas en quienes el tratamiento de otros
sistemas orgnicos se antepone al salvamento de las extremida-
des. Algunos dedos han sido refrigerados y reimplantados hasta
3 das despus de la lesin. Tambin impiden los procedimientos
de salvamento las lesiones extensas en el miembro afectado, la
enfermedad crnica, las partes previamente carentes de funcin
y las enfermedades psiquitricas.
Las contraindicaciones relativas incluyen las lesiones por
avulsin, el tiempo de isquemia prolongado y el hecho de que
el paciente tenga ms de 50 aos. Los miembros mayores se
denen como aquellos que presentan contenido musculoes-
queltico signicativo. stos se pueden salvar si se mantienen
adecuadamente fros durante 12 horas despus de la lesin; se
puede tolerar hasta un mximo de 6 horas de isquemia en
caliente. Tan slo bajo circunstancias fuera de lo comn se
deben reimplantar dedos nicos, especialmente los proximales
a la insercin FSD.
Indicaciones
El candidato ideal para el reimplante es un paciente joven con
una estrecha zona de lesin. Las sierras mecnicas y las presas
automticas suelen producir partes reimplantables. Los indica-

dores para el reimplante incluyen cualquier extremidad superior
o inferior de un nio, adems de los pulgares, mltiples dedos,
manos y el nivel de la mueca, as como algunas amputaciones
a niveles ms proximales en adultos.
Protocolo de rehabilitacin
Reimplantacin y revascularizacin en adultos
1 da
Se recomienda el uso apropiado y liberal de analgsicos,
aunque las molestias postoperatorias suelen ser mnimas
en la reimplantacin. Los procedimientos de revascularizacin
suelen requerir mayor control del dolor postoperatorio,
especialmente cuando permanecen operativas las conexiones
neurales
Se administra dextrano de bajo peso molecular 40 en 500 ml
de suero glucosado al 5% en un perodo de 6-24 horas.
En pacientes con problemas pulmonares, se recomienda
la perfusin intravenosa continua a velocidad menor
Aspirina (325 mg, un comprimido va oral dos veces al da)
Torazina (25 mg por va oral tres veces al da)
Antibiticos: cefazolina o antibitico similar durante 3-5 das
Administre dextrano de bajo peso molecular 40 y 500 ml
de suero glucosado al 5% a un ritmo de 10 ml/kg/da durante
3 das a los pacientes peditricos
Los monitores automatizados con alarma proporcionan
retroalimentacin continua, aunque las inspecciones visuales
horarias durante las primeras 12 horas proporcionan ms
informacin, incluyendo color, rellenado capilar, turgencia
y sangrado de la parte reparada
Tratamiento de las complicaciones iniciales
Despus de la reimplantacin son necesarios de 5 a 10 das
de hospitalizacin. Tras este perodo, no es frecuente
que se produzca fracaso de la reimplantacin por compromiso
vascular. La insuciencia arterial provocada por trombosis
o vasoconstriccin requiere la vuelta inmediata al quirfano.
Realice un bloqueo de plexo, explore la anastomosis arterial,
escinda el segmento deteriorado y realice un injerto venoso
si fuera necesario. Administre heparina en los procedimientos
de salvamento de este tipo, e intente mantener el tiempo
parcial de tromboplastina de 1,5 a 2 veces por encima
de lo normal
La congestin venosa indica insuciencia del ujo venoso
de salida o trombosis venosa. Al primer signo de congestin
venosa, aoje todos los vendajes postoperatorios para eliminar
la constriccin externa. Las reimplantaciones digitales
con congestin venosa se pueden beneciar de la laceracin
longitudinal a travs de la pulpa digital o la retirada de la placa
ungueal. La aplicacin de gotas de suero heparinizado
en los lechos ungueales y la pulpa puede mejorar el drenaje
venoso. Si este ujo de salida procedente de los lechos
ungueales o del punto de drenaje es inadecuado, pero est
presente, puede estar indicada la terapia con sanguijuelas.
Aplique una sanguijuela mdica en el dedo o el rea
de congestin, cubriendo los dems puntos con una lmina de
plstico. Se puede adaptar una caja para la sanguijuela a partir
de las bolsas de plstico en las que se almacenan las bolsas
de lquidos intravenosos. Sujete con cinta adhesiva el extremo
abierto de la bolsa de plstico alrededor del apsito
postoperatorio voluminoso, introduzca una sanguijuela a travs
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 45
Consideraciones posquirrgicas
El cuidado posquirrgico tpico comienza en el quirfano, donde
se realizan bloqueos del plexo braquial antes de que salga el pa-
de un corte vertical practicado en la bolsa, y despus cierre este
corte con la cinta. La oxigenacin adecuada se produce
a travs del apsito quirrgico poroso. Las sanguijuelas poseen
efectos anticoagulantes y vasodilatadores duraderos adems de
aspirar aproximadamente 5 ml de sangre. No obstante,
el ujo de entrada arterial debe estar presente para
que la sanguijuela se adhiera. Si sta no se adhiere, el dedo
puede sufrir insuciencia arterial adems de venosa,
y el salvamento adicional requiere exploracin quirrgica
inmediata de la arteria y las anastomosis venosas
5-10 das
Se puede dar de alta al paciente del hospital si el aspecto
de la zona reimplantada es aceptable
Las restricciones dietticas y ambientales siguen siendo
las mismas, y el paciente recibe aspirina (325 mg) dos veces
al da durante un perodo adicional de 2 semanas
3 semanas
Retire el apsito y valore la herida. Los dedos reimplantados
suelen estar marcadamente edematosos con heridas
de granulacin
El cuidado de la herida consiste en limpieza de las heridas
con agua oxigenada y cauterizacin con nitrato de plata para
el tejido de granulacin redundante
Aplique apsitos suaves no adherentes y adapte una frula
a la mueca con una ligera exin de mueca y exin MCF
de hasta 50 a 60
Comience la exin pasiva de la mueca y los ejercicios
de exin MCF, con nfasis en el deslizamiento
del tendn exor
6 semanas
Comience las movilizaciones activas y activo-asistidas
y de exin y extensin con intervalos de inmovilizacin
Contine las medidas para controlar el edema
8 semanas
Acelere las movilizaciones de exin y extensin activa y
activa asistida de todas las articulaciones, y use estimulacin
elctrica si fuera necesario
Retire la jacin sea temporal
4 meses
Lleve a cabo los procedimientos de reconstruccin del tejido
blando y hueso
Las lesiones de la articulacin IFP se tratan comnmente con
fusin. La extensin y exin digital activa suele estar inhibida
por adherencias del tendn
Se consigue mejor el movimiento por medio del programa
de tenlisis en dos fases. Lleve a cabo primero la tenlisis del
extensor, seguida de una tenlisis del exor aproximadamente
de 2 a 3 meses despus del procedimiento inicial
46 Rehabilitacin ortopdica clnica
ciente. Se aplica un vendaje voluminoso no compresivo reforza-
do por frulas de yeso en el propio quirfano que se suele dejar
durante 3 semanas. Cuando la posibilidad de trombosis es mayor,
como en las lesiones de zona amplia, se debe administrar he-
parina. Las rdenes posquirrgicas incluyen mantener al pacien-
te en ayunas durante 12 a 24 horas tras la intervencin quirrgi-
ca, dado que el compromiso vascular puede hacer necesaria una
intervencin quirrgica de urgencia. Se mantiene el calor de la
parte reimplantada ya sea con una manta trmica o elevando
la temperatura ambiental hasta 25-28 C. Estn prohibidos los
artculos que contengan cafena, como caf, t, colas y chocola-
te, como tambin lo est el consumo de tabaco y sus productos
tanto por parte del paciente como de sus visitantes. No estn
permitidos el hielo ni las bebidas que lo contengan, y las visitas
se reducen a una o dos a la vez para intentar prevenir la altera-
cin emocional. El paciente est obligado a guardar cama duran-
te aproximadamente 3 das, y la parte reimplantada se sita por
encima del nivel cardaco con el apoyo de un cabestrillo.
Reimplante de miembros mayores
El reimplante de miembros mayores requiere que la mano y la
mueca se inmovilicen en una posicin funcional. Se permite el
movimiento pasivo completo de cada articulacin en el tejido
blando y lesin neurolgica ms proximal. Los ejercicios de mo-
vimiento continan hasta el retorno de la funcin neuromuscu-
lar proximal. Los resultados del reimplante dependen primaria-
mente del resultado de las reparaciones nerviosas. Son tambin
factores importantes la edad del paciente, el mecanismo de la le-
sin, el nivel de la misma y la calidad del procedimiento de
reimplante, especialmente la extensin de la revascularizacin.
Contractura de Dupuytren
Las manifestaciones de la enfermedad de Dupuytren son varia-
bles y pueden estar connadas a un solo dedo, pero es ms co-
mn la afectacin palmar y digital de los dedos anular y mei-
que. Es menos comn la afectacin difusa del primer espacio
interdigital y el pulgar adems de los otros dedos.
No existe un criterio exacto para la intervencin quirrgi-
ca en el sndrome de Dupuytren. Algunos pacientes que presen-
tan contracturas graves MCF e IFP se quejan sorprendente-
mente poco de incapacidad funcional, mientras que otros con
cordones y ndulos pretendinosos sin contracturas desean una
intervencin quirrgica.
Protocolo de rehabilitacin
Contractura de Dupuytren, fasciotoma subcutnea
0-7 das
Aliente al paciente a trabajar con los ejercicios de extensin
inmediatamente despus de la intervencin quirrgica.
Mantenga la extensin digital con una frula con placa
de apoyo y tiras de Velcro
Las directrices para la intervencin quirrgica incluyen:
Contractura articular MCF de 30.
Contractura articular IFP de 15.
Incapacidad para ponerse la mano en el bolsillo, ponerla
plana sobre una mesa o ponerla en oposicin a la otra (como
en actitud de plegaria).
Al margen de los criterios usados para la intervencin quirr-
gica, la contractura articular IFP es la ms difcil de corregir
y requiere una intervencin temprana.
Los procedimientos quirrgicos usados en el tratamiento de
la contractura de Dupuytren incluyen fasciotoma subcutnea,
fasciectoma selectiva parcial, fasciectoma completa, fasciec-
toma con injerto de piel y amputacin.
Fasciotoma subcutnea
En pacientes ancianos con contractura articular MCF, la fascio-
toma subcutnea es ideal, sin tener en cuenta la afectacin de
uno o dos dedos. Este procedimiento se puede llevar a cabo en la
consulta con anestesia local.
Tcnica de la fasciotoma subcutnea
Con la palma anestesiada, se introduce una hoja del nmero 15
a travs de la misma entre la piel y el cordn pretendinoso. Se
extiende el dedo y se presiona con la hoja del bistur contra el
cordn tensado. Cuando la transeccin del cordn se ha com-
pletado, se produce una brusca liberacin de la contraccin ar-
ticular MCF. La manipulacin de los dedos puede provocar algo
de desgarro en la piel palmar; no obstante, ste es menor, y la he-
rida se puede dejar abierta y cubierta con un apsito estril.
Los procedimientos quirrgicos distintos de la cordotoma
para la enfermedad de Dupuytren requieren una diseccin con-
siderable, y consecuentemente es ms probable que se pro -
duzcan hematomas palmares y digitales. Se pueden incorporar
pequeos sistemas de drenaje por aspiracin para prevenir la for-
macin de estos hematomas.
Artroplastia
Artroplastia de la articulacin
interfalngica proximal
La artroplastia articular IFP est indicada primariamente para
pacientes que estn relativamente libres de la enfermedad en las
Haga que el paciente lleve la frula durante el da entre
los ejercicios y por la noche durante la primera semana
Contine con la inmovilizacin nocturna durante 6 semanas
despus de la ciruga

Protocolo de rehabilitacin
Artroplastia de la articulacin interfalngica proximal
para la rigidez articular
0-3 semanas
Comience los ejercicios de exin y extensin activa los das
3-5 despus de la ciruga
Pida al paciente que use una frula de aluminio almohadillada
entre las horas de ejercicio para mantener la extensin
de la articulacin IFP
3-6 semanas
Contine la inmovilizacin de la articulacin IFP a intervalos
de da durante 6 semanas
Protocolo de rehabilitacin
Artroplastia de la articulacin metacarpofalngica
0-7 das
Retire los drenajes 2 das despus de la ciruga
Use un inmovilizador postoperatorio para mantener
las articulaciones MCF en extensin completa y en desviacin
de neutra a ligeramente radial
7 das
Adapte un inmovilizador con extensin dinmica
e inmovilizadores en reposo de las manos
Comience los ejercicios activos en las articulaciones MCF
Aplique un supinador al dedo ndice
2-4 semanas
Retire las suturas. Contine con una frula con placa de apoyo
nocturna
Contine con el inmovilizador con extensin dinmica durante
el da
Protocolo de rehabilitacin
Artroplastia de la articulacin interfalngica proximal
para la desviacin lateral
En esta deformidad se reconstruyen la vaina central
y los ligamentos colaterales
2-3 semanas
Emplee un inmovilizador de extensin y frulas curvadas
para corregir las deformidades angulares residuales
Lleve a cabo ejercicios activos de tres a cuatro veces al da
con sujecin con cinta adhesiva o extensores radiales
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 47
6 semanas
Comience los ejercicios de resistencia
Contine la inmovilizacin a intervalos para corregir cualquier
desviacin angular y enlentecimiento extensor de ms de 20
Haga que el paciente lleve la frula protectora de noche
durante 3 meses despus de la ciruga
Las amplitudes articulares ideales obtenidas son de 0-70
de exin en los dedos anular y meique, de 60 de exin
en el dedo corazn y de 45 en el ndice
4 semanas
Permita un uso ligero de la mano y actividades de la vida
diaria
Contine con la inmovilizacin nocturna durante 4 meses para
ayudar a reducir el enlentecimiento extensor
Nota: si el movimiento de la articulacin MCF no se consigue
en 2 semanas, la articulacin IFP se debe inmovilizar en extensin
completa y exin forzada concentrada a nivel de la articulacin
MCF. Es necesario un seguimiento cuidadoso durante
las primeras 3 semanas, que es cuando se debe lograr
el movimiento deseado. A las 3 semanas, las estructuras capsulares
estn signicativamente apretadas y no se puede esperar una
mayor movilidad. Puede ser necesaria la exin dinmica para
recobrar la exin de la articulacin MCF anterior
Haga que el paciente lleve inmovilizadores durante
6-8 semanas despus de la ciruga
6-8 semanas
Contine con la inmovilizacin nocturna durante 3-6 meses
48 Rehabilitacin ortopdica clnica
articulaciones MCF. sta suele descartar a los que padecen artri-
tis reumatoide con afectacin articular MCF signicativa. La
mejor opcin de tratamiento para estos pacientes es la artro-
plastia articular MCF y procedimientos en el tejido blando para
corregir deformidades del mismo o fusin articular IFP. Los pa-
cientes que padecen osteoartritis se pueden beneciar de artro-
plastia articular IFP aislada, que no sea en el dedo ndice.
Se puede usar un abordaje palmar para la colocacin del im-
plante cuando el mecanismo extensor no requiere reparacin o
ciruga correctiva. Inmediatamente despus de la intervencin
quirrgica se pueden iniciar los ejercicios de exin y extensin
activas.
La rehabilitacin despus de la artroplastia articular IFP
depende de si sta se realiza para una articulacin IF rgida, para
la reconstruccin con desviacin lateral o para corregir una de-
formidad botonosa.
Artroplastia de la articulacin
metacarpofalngica
La artroplastia de la articulacin MCF est indicada primaria-
mente para pacientes con artritis reumatoide, aunque trastornos
osteoartrticos o postraumticos infrecuentes pueden hacer ne-
cesario el implante artroplstico. Para obtener resultados acep-
tables es necesaria la correccin de la desviacin radial de los
metacarpos adems de su equilibrio intrnseco. El procedimien-
to incrementa el arco de movimiento funcional de los dedos,
aunque no mejora signicativamente la capacidad de pellizcar
o agarrar.
Artroplastia de la articulacin
carpometacarpiana del pulgar
La artritis en la articulacin CMC del pulgar ofrece otro claro
ejemplo de que la apariencia radiogrca no tiene correlacin
con la gravedad de los sntomas clnicos. La evidencia radiogr-
ca de cambios artrticos avanzados puede ser un hallazgo ca-
Protocolo de rehabilitacin
Artroplastia de interposicin con cincha tendinosa
2 semanas
Retire la frula quirrgica en espiga del pulgar y las suturas.
Aplique un yeso en espiga corto en el pulgar durante
2 semanas adicionales
4 semanas
Comience las movilizaciones activas, activo-asistidas y pasivas
con intervalos de inmovilizacin
En una situacin ideal, la frula o el yeso slo deberan incluir
la articulacin CMC, dejando libres las articulaciones MF o IF
para los ejercicios de movilidad
6 semanas
Comience los ejercicios de fortalecimiento suavemente
sual, mientras que el pulgar radiogrcamente normal puede
presentar una discapacidad signicativa. Se debera agotar el
rgimen de tratamiento con inyeccin de esteroides, inmovili-
zacin y AINE antes de la intervencin quirrgica.
La artroplastia articular total, la artroplastia con implante,
la artroplastia con interposicin, la artroplastia con suspensin
y la artrodesis de la articulacin CMC se han empleado para ali-
viar el dolor y restaurar la funcin de la articulacin CMC en-
ferma del pulgar.
Artroplastias de interposicin con cincha tendinosa
Las tcnicas de escisin del trapecio combinadas con la inter-
posicin de tejido blando o cincha tendinosa tienen protoco-
los posquirrgicos similares. Las artroplastias con suspensin
en cabestrillo estn diseadas para prevenir el acortamiento
de la columna osteoarticular del pulgar y proporcionar ms
estabilidad adicional de la que aporta la simple escisin del
trapecio.
Trastornos de la mueca
Fracturas de escafoides
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, y Michael L. Lee, MD
Generalidades
El escafoides (navicular carpiano) es el hueso carpiano que se
fractura con mayor frecuencia, y esto es a menudo difcil de
diagnosticar y tratar. Las complicaciones incluyen la falta
de consolidacin o consolidacin defectuosa, con alteracin de
la cinemtica de la mueca, y pueden producir dolor, disminu-
cin de la movilidad, disminucin de la fuerza y artrosis radio-
carpiana temprana.
El aporte hemtico al escafoides es precario. Las ramas de
la arteria radial entran en el escafoides por las supercies del
dorso, el tercio distal y la cara palmar lateral. El tercio proximal
8 semanas
Aconseje una actividad de leve a moderada
Se puede interrumpir el empleo de la frula esttica de mueca
y pulgar en presencia de una articulacin estable y libre
de dolor
3 meses
Permita la actividad normal
Las molestias suelen durar hasta 6 meses despus de la ciruga.
La funcin y la fuerza del pulgar mejorarn a lo largo
de un perodo de 6 a 12 meses

del escafoides recibe su aporte sanguneo de la circulacin in-
tersea en slo un tercio, y por tanto existe un elevado riesgo de
necrosis avascular (NAV).
Las fracturas de escafoides se suelen clasicar segn la loca-
lizacin de la fractura: tercio proximal, tercio medio (o mue-
ca), tercio distal o tuberosidad (Fig. 1-44). Las fracturas del ter-
cio medio son las ms comunes, y las del tercio distal las ms raras.
Polo distal
Mueca
Polo proximal
Fractura de tubrculo Transversa Horizontal oblicua Vertical oblicua
Figura 1-44. La vista dorsal del hueso escafoides demuestra varias
orientaciones en la fractura. Determinar la orientacin en las radio-
grafas es importante porque la orientacin ayuda a guiar las deci-
siones de tratamiento. (De Gutierrez G: Ofce management of sca-
phoid fractures. Physician Sports Med 24[8]: 60, 1996.)
Historia clnica y examen
Las fracturas de escafoides se suelen producir con hiperextensin
y desviacin radial de la mueca, con mayor frecuencia en
A B
Figura 1-45. Evaluacin de las fracturas de la escafoides. A, el dolorimiento de la escafoides se puede identicar mediante la palpacin dor-
sal dentro de la tabaquera anatmica. B, el dolorimiento se puede identicar tambin en el tubrculo de la escafoides, radial al tendn e-
xor radial del carpo y al surco proximal de la mueca (la mueca debe estar extendida). (De Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. Sports
Med Update, 1999.)
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 49
pacientes activos jvenes del sexo masculino. Los pacientes sue-
len presentar dolorimiento en la tabaquera anatmica (Fig. 1-45)
(entre los compartimientos dorsales primero y tercero), con
menos frecuencia en la tuberosidad distal del escafoides palmar-
mente, y pueden presentar aumento del dolor con la compresin
axial del metacarpiano del pulgar. Escafoides (navicular) se deriva
de la palabra griega que designa a un barco, y suele ser difcil eva-
luarlo radiogrcamente a causa de su orientacin oblicua en la
mueca.
Las radiografas iniciales deben incluir las exiones poste-
roanterior (PA), oblicua, lateral y cubital PA. Si hay alguna
duda clnicamente, la RM es extremadamente sensible para la
deteccin de fracturas de escafoides hasta incluso 2 das despus
de la lesin. Si no se dispone de esta prueba diagnstica, los
pacientes con dolorimiento en la tabaquera anatmica se deben
inmovilizar de 10 a 14 das y despus volver a repetir las radio-
grafas sin la frula. Si todava es cuestionable el diagnstico,
est indicado un escner seo.
La valoracin del desplazamiento de la fractura de escafoi-
des es crucial para el tratamiento y esta valoracin se suele rea-
lizar mejor con secciones delgadas (1 mm) de TC (Fig. 1-46). El
desplazamiento se dene como un espacio en la fractura de ms
de 1 mm, un ngulo escafosemilunar superior a 60 (Fig. 1-47),
ngulo radiosemilunar superior a 15 y un ngulo intraescafoide
superior a 35.
Tratamiento
Las fracturas verdaderamente no desplazadas se pueden tratar
cerradas y casi siempre curan con la inmovilizacin del pul-
gar con un yeso en espiga.
Todava est sujeta a controversia la inmovilizacin por enci-
ma y debajo del codo. Los autores preeren 6 semanas de
aplicacin de un yeso de brazo largo en U para el pulgar
seguido de un mnimo de 6 semanas de aplicacin de yeso en
espiga corto para brazo en el pulgar.
La unin del escafoides se verica con una seccin delgada
de TC.
50 Rehabilitacin ortopdica clnica

A B C

D E F
Figura 1-46. La TC de la escafoides es ms fcil de interpretar si se obtienen las imgenes en planos denidos por el eje longitudinal de la
escafoides. Para lograr esto, el paciente se acuesta en decbito prono sobre la mesa con el brazo por encima de la cabeza. A, para imgenes
del plano sagital, se mantiene el antebrazo pronado (con la palma hacia abajo) y se apoya la mano plana sobre la mesa. El antebrazo cruza
la supercie en un ngulo aproximado de 45 (ms o menos alineado con el metacarpo del pulgar abducido). B, se obtienen imgenes de
vericacin para comprobar si la orientacin es apropiada y asegurar que se incluye en la imagen toda la escafoides. Las secciones se obtie-
nen a intervalos de 1 mm. C, las imgenes obtenidas en el plano sagital son las mejores para medir el ngulo interescafoide. D, para imge-
nes del plano coronal, el antebrazo se coloca en posicin neutra. E, imgenes de vericacin que demuestran la alineacin de la mueca en
la supercie de la camilla del escner. F, la interpretacin de las imgenes obtenidas en el plano coronal es directa. (De Ring D, Jupiter JB,
Herndon JH: Acute fractures of the scaphoid. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231, 2000.)

El tratamiento quirrgico est indicado para fracturas no
desplazadas en las que las complicaciones causadas por la
inmovilizacin prolongada (rigidez de mueca, atroa tenar
y retraso en la reanudacin de trabajo pesado o deportes) pu-
dieran ser intolerables, las fracturas de escafoides previamen-
te no reconocidas o no tratadas, todas las fracturas de esca-
foides desplazadas (vase anteriormente para criterios de
desplazamiento), y para la ausencia de unin del escafoides.
Para fracturas no desplazadas, la jacin percutnea con tor-
nillos canulados se ha convertido recientemente en un trata-
miento aceptado.
Para las fracturas con desplazamiento es obligatoria la RAFI.
Fractura de la extremidad
distal del radio
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT,
y Jesse B. Jupiter, MD
Generalidades
El tratamiento satisfactorio de una fractura de la extremidad dis-
tal del radio debe respetar los tejidos blandos a la vez que restau-
ra la alineacin anatmica de los huesos (Fig 1-50). El cirujano
debe elegir un mtodo de tratamiento que mantenga la alinea-
cin sea sin basarse en yesos rgidos o restringir las estructuras
deslizantes que controlan la mano. El movimiento de la articu-
lacin MCF debe permanecer libre. La mueca no debe estar
desplazada o situada en postura exionada, dado que estas pos-
turas anormales reducen la ventaja mecnica de los tendones
extrnsecos, incrementan la presin en el canal carpiano, exa-
cerban la lesin del ligamento transverso del carpo y contribu-
yen a la rigidez. El reconocimiento y pronto tratamiento de la
disfuncin del nervio mediano y la evitacin de lesiones en las
ramas del nervio sensitivo radial tambin son importantes. Se
debe prestar especial atencin a la hinchazn limitante de la
mano. La hinchazn puede contribuir a la rigidez e incluso
a la contractura de los msculos intrnsecos de la mano. La
movilizacin y empleo funcional de la mano, la mueca y el
antebrazo completan la rehabilitacin de la fractura de mueca.
Las claves para el tratamiento satisfactorio de las fracturas de la
extremidad distal del radio incluyen la restauracin de la congruencia
articular, la longitud radial, la inclinacin palmar apropiada, la evita-
cin de rigidez, y el movimiento temprano de una estructura estable.
Antecedentes clnicos
Las fracturas de la extremidad distal del radio son comunes en
personas ancianas, particularmente en mujeres, debido a que
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 51

Tercer
metacarpiano

Hueso
grande
del carpo

< 30
Semilunar

Eje del semilunar

A

Radio

B C
la s

Eje d
e de ide
E ca o
j f
es

el hu
eso g
semilunar
30-60

Eje del

rande
> 30
Eje d
el
hueso
grand
ar e

del s
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Eje foide
a
mi

esc
se
Ej milu

l
de
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se

Eje
el ar

l
> 60 de des
Eje afoi
c
es

< 30
D E
Figura 1-47. A, la radiografa lateral muestra la relacin colineal normal del radio, el semilunar, el hueso grande y el tercer metacarpiano.
Con la alineacin carpiana normal, el ngulo escafoideosemilunar est entre 30 y 60 (B) y el ngulo hueso grande-semilunar es inferior a
30 (C). Obsrvese que el eje de la escafoides puede ser atrado hacia el centro de la escafoides, pero tambin es adecuado y puede resultar
ms fcil trazar una lnea a lo largo del polo inferior como se muestra en C. D, se sospecha inestabilidad en la dorsiexin inestabilidad del
segmento intercalar dorsal (ISID) cuando hay inclinacin dorsal del semilunar e inclinacin palmar del escafoides que resultan en un ngu-
lo escafoideosemilunar mayor de 60. E, se sospecha inestabilidad de la exin palmar inestabilidad del segmento intercalar palmar (ISIP)
con la inclinacin palmar del semilunar, que provoca un ngulo escafoideosemilunar inferior a 30 y/o un ngulo hueso grande-semilunar de
ms de 30. F, parmetros ISID para los ngulos radioescafoideo, radiosemilunar y escafoideosemilunar. (A, de Honing EW: Wrist injuries.
Part 2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med 26[10]:62, 1996; B-E, de Mann FA, Gilula LA: Post-traumatic wrist pain
and instability: a radiographic approach to diagnosis. En Lichtman DM, Alexander AH [eds]: The Wrist and its Disorders, 2nd ed. Philadel-
phia, WB Saunders, 1997, p.105; F, de Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society for Surgery of the
Hand, 1991, p. 12-21.)
52 Rehabilitacin ortopdica clnica

NGULO RADIOESCAFOIDEO NGULO RADIOSEMILUNAR NGULO ESCAFOIDEOSEMILUNAR

47 > 60 > 15 47 > 75

A B A B A B

NORMAL INESTABILIDAD NORMAL INESTABILIDAD NORMAL INESTABILIDAD

DORSIFLEXIN DORSIFLEXIN DORSIFLEXIN
Figura 1-47. (Cont.)

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento y rehabilitacin de las fracturas de escafoides
Para fracturas de escafoides tratadas en cerrado
(conservador), tratamiento en yeso para el pulgar
0-6 semanas
Yeso en espiga en forma de U para el pulgar
Movilizaciones activas del hombro
Movilizaciones activas de la segunda a la quinta articulacin
MCF/IFP/IFD
6-12 semanas (unin sea)
Si no hay dolorimiento a la palpacin, movilizaciones indoloras
sin el yeso
Yeso en espiga de brazo corto para el pulgar
Contine con los ejercicios de los dedos y el hombro
Comience la exin/extensin/supinacin/pronacin
activa del codo
12 semanas
Escner para conrmar la unin. Si no hay unin, contine
con yeso en espiga corto para pulgar y brazo (Fig. 1-48)
12-14 semanas
Suponiendo que haya unin a las 12 semanas, frula en espiga
para el pulgar
Empiece en casa un programa de ejercicios:
Movilizaciones de exin/extensin activas/asistidas
suaves de la mueca
Movilizaciones de exin cubital/radial activas/asistidas
suaves de la mueca
Movilizaciones de la articulacin MCF/IF activas/asistidas
suaves del pulgar
Ejercicio activo/asistido suave del cono tenar
14-18 semanas
Interrumpa toda la inmovilizacin
Terapia ocupacional formalizada
Movilizaciones en exin/extensin activas/asistidas de la mueca
Movilizaciones en exin cubital/radial activas/asistidas
de la mueca
Movilizaciones de la articulacin MCF/IF activas/asistidas
del pulgar
Ejercicio activo/asistido en el cono tenar
+ 18 semanas
Fortalecimiento del agarre, movilidad intensiva
Ninguna restriccin en las actividades

Para las fracturas de escafoides tratadas con RAFI

0-10 das
Elevacin en una frula en espiga en U, brazo largo,
para el pulgar, hielo
Movilizaciones del hombro
Ejercicios de movilidad activos de la articulacin
MCF/IFP/IFD
10 das-4 semanas
Figura 1-48. Yeso en espiga hasta el pulgar. (De Zabinski JJ: Retirada de sutura
Investigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.) Yeso en espiga en U para el pulgar (inmovilizando el codo)
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 53

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento y rehabilitacin de las fracturas de escafoides (Cont.)
Contine con las movilizaciones del hombro/la mano
4-8 semanas
Yeso en espiga corto para pulgar y brazo
Extensin activa/asistida, exin/supinacin/pronacin
del codo; contine con movilizaciones activas de los dedos
2 al 5 y movilizaciones activos del hombro
8 semanas
Escner para vericar la unin de la fractura
8-10 semanas (unin asumida) (Fig. 1-49)
Frula de espiga mvil para el pulgar
Comience el programa de ejercicios domiciliarios
Movilizaciones en exin y extensin activa/asistida
suave de la mueca
Movilizaciones en exin cubital/radial activa/asistida
Figura 1-49. TC que identica la unin sin necrosis avascular o
suave de la mueca
prdida de reduccin anatmica. (De Zabinski JJ: Investigating
Movilizaciones de la articulacin MCF/IF activa/asistida
carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)
suave del pulgar
Ejercicio activo/asistido suave del cono tenar
10-14 semanas Movilizaciones intensivas de la articulacin MCF/IF
Interrumpa el uso de todos los inmovilizadores activas/asistidas del pulgar
Terapia ocupacional formalizada Ejercicio activo/intensivo asistido del cono tenar
Movilizaciones intensivas en exin/extensin activas/asistidas + 14 semanas
de la mueca Fortalecimiento del agarre
Movilizaciones intensivas en exin cubital/radial Ejercicios intensivos de movilidad
activas/asistidas de la mueca Ninguna restriccin en las actividades

Metacarpianos Se requiere una considerable energa para fracturar el radio

de un adulto joven, y gran parte de estas fracturas se producen
en accidentes automovilsticos, cadas de alturas o prcticas de-
portivas. Es ms probable que las fracturas desplazadas en adul-
Hueso grande tos jvenes estn asociadas a fracturas carpianas concomitantes
del carpo y lesiones de ligamento, sndrome compartimental agudo y trau-
matismos mltiples.
Gancho El extremo distal del radio tiene dos funciones importan-
del ganchoso
Trapezoide tes: constituye el soporte primario del carpo y forma parte de
Hueso
ganchoso la articulacin del antebrazo. Cuando una fractura de la extre-
Pisiforme Trapecio midad distal del radio cicatriza con mala alineacin, las presio-
nes superciales sobre el cartlago articular pueden ser elevadas
Piramidal
y desiguales, el carpo puede perder su alineacin, el cbito pue-
Semilunar Escafoides de impactar con el carpo, o la articulacin radiocubital distal
Cbito (RCD) puede ser incongruente. Estas alteraciones pueden pro-
vocar dolor, prdida de movimiento y artrosis.
Radio
La alineacin de la extremidad distal del radio se monitori-
za usando mediciones radiogrcas para denir la alineacin en
tres planos. El acortamiento del radio se mide mejor como dife-
Figura 1-50. Huesos de la mueca. (De Honing EW: Wrist injuries. rencia entre la cabeza cubital y la faceta semilunar del radio en
Part 2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med la proyeccin PA varianza cubital. La alineacin del radio
26[10]:62, 1998.) en el plano sagital se evala midiendo la inclinacin de la super-
cie articular distal del radio en la radiografa PA inclinacin
cubital. La alineacin del radio en el plano coronal se evala
tienen los huesos ms dbiles y son susceptibles a las cadas. Los midiendo la inclinacin de la supercie articular distal en la ra-
ancianos estn ms sanos, son ms activos y ms susceptibles a diografa lateral. Estudios realizados en voluntarios normales
las cadas que nunca, y las decisiones de tratamiento no se pue- han determinado que la supercie articular distal del radio suele
den basar tan slo en la edad del paciente, sino que tambin hay estar orientada aproximadamente a 11 palmarmente y a 22
que considerar la posibilidad de la deciente calidad del hueso. cubitalmente, y que tiene una varianza cubital neutra.
54 Rehabilitacin ortopdica clnica

Impactacin de la extremidad distal del radio

(prdida de longitud radial)
Implica la prdida de longitud o altura radial. Normalmente,
la supercie articular radial est al mismo nivel o situada de
1 a 2 mm distal (cubital positiva) o proximal (cubital negati-
va) de la supercie articular cubital distal (Fig. 1-51). Las
fracturas de Colles tienden a perder una altura signicativa, lo
cual provoca prdida de congruencia con la articulacin ra-
diocubital distal (RCD) y dicultades con la rotacin de la
mueca.
Figura 1-53. Desplazamiento dorsal en la fractura de Colles que
Angulacin dorsal (prdida de inclinacin palmar) contribuye a la inestabilidad del fragmento distal. (De Newport ML:
El radio distalmente suele presentar una inclinacin palmar de Colles fracture. J Musculoskel Med 17[1]:296, 2000. Dibujante:
11 en su cara lateral (Fig. 1-52). Una fractura de Colles suele Charles H. Boyter.)
invertir la inclinacin palmar. La inclinacin dorsal de 20 o
ms afecta signicativamente a la congruencia de la unin RCD
y puede causar cambios compensatorios en la alineacin del Desplazamiento radial (desplazamiento lateral)
hueso carpiano. El desplazamiento radial tiene lugar cuando el fragmento radial
distal se desplaza alejndose del cbito (Fig. 1-54).
Desplazamiento dorsal
El desplazamiento dorsal contribuye signicativamente a incre- Prdida de inclinacin radial
mentar la inestabilidad del fragmento distal reduciendo el rea El radio tiene normalmente una inclinacin radiocubital de
de contacto entre los fragmentos (Fig. 1-53). aproximadamente 22, medida desde la punta de la estiloides

A B

2 a 2 mm Figura 1-51. Impactacin (prdi-

da de longitud). A, el radio nor-
mal suele estar al nivel o es de 1 a
2 mm distal o proximal a la super-
cie articular distal del cbito.
B, con una fractura de Colles, la
prdida signicativa de longitud
radial provoca la falta de con-
gruencia de la articulacin radio-
cubital distal. (De Newport ML:
Colles fractures. J Musculoskel
Med 17[1]:292, 2000. Dibujante:
Charles H. Boyter.)

A B

Figura 1-52. Angulacin dorsal.

A, en el radio normal, la inclina-
Dorsal cin palmar tiene una media de
11. B, la fractura de Colles pue-
de invertir la inclinacin. La incli-
nacin dorsal de 20 o ms pue-
de afectar a la congruencia de la
90 articulacin radiocubital distal y
puede alterar la alineacin car-
piana. (De Newport ML: Colles
fracture. J Musculoskel Med 17
[1]:292, 2000. Dibujante: Charles
H. Boyter.)
Volar
11-12

Figura 1-54. Desplazamiento radial (o lateral). En una fractura de
Colles, es posible que el fragmento distal se deslice en direccin
contraria al cbito. (De Newport ML: Colles fracture. J Musculoskel
Med 17[1]:294, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter.)
22 90
A dos en el sistema de Fernandez (Fig. 1-57), que distingue las
B cin de las facetas semilunar y escafoides, con progresin a la di-
Figura 1-55. Prdida de la inclinacin radial. A, en un radio normal,
la inclinacin radio-a-cbito es de aproximadamente 22 midin-
dola desde la punta de la estiloides radial hasta la esquina cubital
del radio en comparacin con la lnea vertical trazada a lo largo de
la lnea media del radio. B, con una fractura de Colles, la inclinacin
radial se pierde a causa de los desequilibrios de fuerza en el lado de
la mueca radial frente al cubital. (De Newport ML: Colles fracture.
J Musculoskel Med 17[1]:296, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter.)
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 55
radial hasta la esquina del radio y comparada con la lnea longi-
tudinal que discurre por toda la longitud del radio (Fig. 1-55). La
prdida de inclinacin puede causar debilidad y fatigabilidad en
la mano tras la fractura.
La supinacin no reconocida del fragmento radial distal
crea tambin inestabilidad en la fractura (Fig. 1-56).
Figura 1-56. La supinacin del fragmento distal de una fractura de
Colles crea inestabilidad. La deformidad por supinacin no suele ser
visible en la radiografa y se aprecia mejor durante la reduccin
abierta de la fractura. (De Newport ML: Colles fracture. J Musculos-
kel Med 17[1]:298, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter.)
Clasicacin
El tratamiento satisfactorio de las fracturas de la extremidad distal
del radio requiere la identicacin exacta de ciertas caractersti-
cas de la lesin y la comprensin de su importancia (Tabla 1-8).
Aunque se han descrito varios sistemas de clasicacin, la ma-
yora de los elementos importantes de la fractura estn captura-
fracturas por angulacin (tipo 1), las fracturas por cizalla-
miento (tipo 2), las fracturas por compresin (tipo 3), las
fracturas-luxaciones (tipo 4) y las fracturas de alta energa
que combinan mltiples tipos (tipo 5). Las fracturas tipo 1,
o fracturas por angulacin, son extraarticulares metasarias.
Las fracturas desplazadas dorsalmente se mencionan comnmente
con el epnimo fractura de Colles. Las fracturas por angulacin des-
plazadas palmarmente se suelen llamar fracturas de Smith. Las de
tipo 2, o fracturas por cizallamiento articular, comprenden las
fracturas de Barton dorsal y palmar, la fractura por cizallamien-
to de la estiloides radial (la llamada fractura de chfer), y las
fracturas por cizallamiento de la faceta semilunar. Las de tipo 3,
o fracturas por compresin, incluyen aquellas que dividen la su-
percie articular del radio distal. Cuando aumenta la fuerza de la
lesin hay una progresin en la misma primero hay una separa-
visin coronal de estas facetas y despus la fragmentacin adi-
cional. Las de tipo 4, fracturas-luxaciones radiocarpianas,
presentan luxacin de la articulacin radiocarpiana con
pequeas fracturas por avulsin ligamentosa. Las fracturas de
tipo 5 pueden combinar rasgos de todos los dems tipos y tambin
pueden incluir sndrome compartimental del antebrazo, herida
abierta o lesin asociada del carpo, el antebrazo o el codo.
56 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 1 8
Clasicacin basada en el tratamiento de las fracturas de la extremidad distal del radio
Tipo Descripcin Tratamiento

I No desplazada, extraarticular
II Desplazada, extraarticular
A Estable
B Inestable, reducible*
C Irreducible
III Intraarticular, no desplazada
IV Intraarticular, desplazada
A Estable, reducible
B Inestable, reducible
C Irreducible
D Lesin del tejido blando compleja,
signicativa, lesin carpiana,
fractura cubital distal, o rea
diasaria-metasaria fragmentada
del radio
Colocacin de frula o yeso con la mueca en posicin neutra durante 4-6 semanas. La frula
elegida depende del paciente y de su estado y cumplimiento de las rdenes mdicas, adems
de la preferencia del facultativo
Fractura reducida bajo anestesia local o regional
Frula, despus yeso
Remanipulacin, con posible colocacin de agujas percutneas para lograr estabilidad
Reduccin abierta y jacin interna
Inmovilizacin y posible colocacin de agujas percutneas para lograr estabilidad
Fijacin adjunta con agujas percutneas y, a veces, jacin externa
Colocacin de agujas percutneas y, probablemente, jacin externa para mejorar la rigidez
y la inmovilizacin
La fragmentacin dorsal contribuye a la inestabilidad, por tanto el injerto de hueso puede
ser necesario
Reduccin abierta y jacin interna, a menudo jacin externa
Reduccin abierta y jacin con clavos o placas, a menudo reforzada con jacin externa

*La inestabilidad se hace evidente cuando las radiografas muestran un cambio en la posicin de los fragmentos de la fractura. Se debe visitar a los pacientes a los 3,
10 y 21 das despus de la lesin para vericar si hay algn cambio en la posicin de la fractura.
De Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classication. Orthop Clin North Am 24(2):211, 1993.

Otra clasicacin utilizada por los cirujanos ortopdicos es
el sistema de clasicacin universal (Fig. 1-58).
Diagnstico y tratamiento
La mueca suele aparecer deformada con la mano desplazada
dorsalmente. Esto se denomina deformidad en tenedor de pla-
ta debido a la semblanza con un tenedor de mesa cuando se ob-
serva lateralmente. El extremo distal del cbito tiene tambin
un aspecto prominente. La mueca presenta hinchazn y dolo-
rimiento, y la palpacin puede producir crepitacin.
Los pacientes con fracturas desplazadas sustancialmente
deberan ser sometidos a una rpida reduccin cerrada bajo anes-
tesia para reducir la presin sobre los tejidos blandos, incluyendo
a los nervios y la piel, y para ayudar a denir los patrones de la
lesin. La manipulacin cerrada y las frulas en pinza (frulas en
U) proporcionan un tratamiento denitivo a muchos pacien-
tes. Esto se suele lograr con el denominado bloqueo anestsico del
hematoma. Se inyectan en el punto de la fractura de 5 a 10 ml de
lidocana al 1% sin adrenalina. Se debe considerar la inyeccin en
la unin RCD y en la fractura de estiloides cubital en algunos pa-
cientes. La inyeccin en el punto de la fractura resulta ms fcil
desde la cara palmar-radial de la mueca en las frecuentes fractu-
ras desplazadas dorsalmente. La manipulacin se realiza ma-
nualmente. El uso de las trampas o compensaciones digitales es
problemtico, limita la habilidad del cirujano para corregir las tres
dimensiones de la deformidad, y no ayudar a mantener la lon-
gitud en la impactacin o la fragmentacin metasaria.
Las radiografas tomadas despus de la reduccin cerrada
pueden necesitar el suplemento de un escner para precisar el
patrn de la lesin. En particular, puede resultar difcil determi-
nar si la faceta semilunar de la supercie articular cubital est di-
vidida en el plano coronal.
Las fracturas por angulacin son extraarticulares (metasa-
rias). Se pueden desplazar tanto en direccin dorsal como pal-
mar. El desplazamiento dorsal conocido eponmicamente como
fractura de Colles es mucho ms comn. Muchas fracturas por
angulacin desplazadas dorsalmente se pueden reducir en un
yeso o frula. En los ancianos, ms de 20 de angulacin dorsal
de la supercie articular distal en una radiografa lateral tomada
antes de la reduccin por manipulacin suele indicar fragmen-
tacin e impactacin sustancial del hueso metasario dorsal.
Muchas de dichas fracturas requieren una jacin operatoria
para mantener la reduccin. Las fracturas desplazadas dorsal-
mente se reducen bajo bloqueo anestsico del hematoma e inmo-
vilizacin con frula en forma de pinza o tipo Charnley. La ma-
niobra de reduccin consiste en traccin, exin, desviacin
cubital y pronacin. La mueca se debe inmovilizar en posicin
cubital desviada, pero sin exin de mueca. No se deben em-
plear yesos circunferenciales o vendajes apretados (Fig. 1-59).
Hay que tener mucho cuidado para evitar la restriccin del
movimiento de las articulaciones MCF.
Las opciones para el tratamiento de las fracturas por angu-
lacin dorsales incluyen la jacin externa que cruza la mue-
ca, la denominada jacin externa sin puenteo que sujeta el
fragmento distal de la fractura y no cruza la mueca, la jacin
percutnea con aguja de Kirschner y la jacin con placa inter-
na. La jacin externa que cruza la mueca se debe aplicar con
sumo cuidado. No se puede dejar la mueca en posicin e-
xionada, ni debe haber distraccin a travs de la misma. Habi-
tualmente, esto signica que se precisan agujas de Kirschner en

I: Angulacin
II: Cizallamiento
III: Compresin
IV: Avulsin
V: Fracturas combinadas
Figura 1-57. Clasicacin de las fracturas de la extremidad distal
del radio basada en el mecanismo de la lesin (Fernandez): angula-
cin (I), cizallamiento (II), compresin (III), avulsin (IV) y fracturas
combinadas (V). Esta clasicacin resulta til porque el mecanismo
de la lesin inuye en el tratamiento de la misma. (De Fernandez
DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. En Heckman
JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. Rosemont, Ill, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 1993, pp. 74-75.)
combinacin con la jacin externa. La placa de jacin se sue-
le reservar para fracturas con formacin de callo incipiente que
son resistentes a la manipulacin cerrada (esto puede ocurrir en
apenas 2 semanas despus de la lesin) y fracturas con fragmen-
tacin de la metsis palmar y dorsal. Todos estos mtodos supo-
nen un riesgo para el nervio sensitivo radial. Se debe tener sumo
cuidado en proteger este nervio y sus ramas.
Las fracturas por angulacin desplazadas palmarmente (o
fracturas de Smith) se subclasican como transversas, oblicuas
o fragmentadas. Las fracturas oblicuas y fragmentadas no sern
estables en un yeso y precisarn jacin operatoria. La jacin
del radio con una placa aplicada a su supercie palmar es senci-
lla y se asocia a pocos problemas. Por tanto, las fracturas pal-
mares inestables se tratan mejor mediante jacin con placa
interna.
Las fracturas cizallantes pueden afectar al margen dorsal o
palmar (llamadas fracturas de Barton), la estiloides radial o a la
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 57
TIPO I TIPO II
Sin desplazamiento Desplazamiento
no articular no articular
A B
TIPO III TIPO IV
Intraarticular Intraarticular
(no desplazada) (desplazada)
Reducible
C
(estable)
Reducible (inestable) Irreducible (inestable)
Figura 1-58. Clasicacin de las fracturas de la extremidad distal
del radio. A, tipo I, no articular, no desplazada. B, tipo II, no articu-
lar, desplazada. C, tipo III, intraarticular, no desplazada. D, tipo IV,
intraarticular desplazada. (De Cooney WP, Agee JM, Hastings H, et
al: Symposium: management of intraarticular fractures of the distal
radius. Contemp Orthop 21:71-104, 1990.)
faceta semilunar del radio. Estas fracturas articulares parciales
son inherentemente inestables. Si no se realinea y asegura el
fragmento se corre el riesgo de que haya una subluxacin del car-
po. Por ello, las fracturas cizallantes se tratan ms previsiblemen-
te con una reduccin abierta y colocacin de placa y tornillos.
Muchas fracturas articulares por compresin simples se
pueden tratar con manipulacin cerrada, jacin externa y ja-
cin percutnea con aguja de Kirschner. Cuando est dividida la
faceta semilunar en el plano coronal, el fragmento de la faceta
semilunar palmar suele ser inestable y se puede sujetar nica-
mente mediante una placa o una aguja en banda a tensin apli-
cada a travs de una pequea incisin palmar.
Las fracturas-luxaciones radiocarpianas y las de alta
energa requieren RAFI, suplementada en algunos casos por ja-
cin externa. Adems, hay que permanecer siempre muy vigi-
lante respecto al potencial del sndrome compartimental y el
STC con estas fracturas.
58 Rehabilitacin ortopdica clnica

A B
Figura 1-59. A, la frula en pinza o en U est hecha de una tira de yeso de aproximadamente 20 cm de ancho de grosor 10. Se usan cua-
tro capas de almohadillado de yeso sobre la frula en el lado que toca la piel. La frula parte de la palma de la mano, pasa por alrededor del
codo y termina en el dorso de la mano. Los dedos se dejan libres para que se ejerciten libre y activamente. B, las articulaciones MCF no se
deben restringir. (A, de Newport ML: Colles fractures. J Musculoskel Med 17[1]:300, 2000. Dibujante: Charles H. Boyter; B, de Ring D, Jupi-
ter JB: Managing fractures of the distal radius. J Musculoskel Med 12[10]:66, 1995. Dibujante: Robert Marguiles.)

Para todos estos tipos de fracturas, se debe evaluar la estabi-
lidad de la unin RCD tras la jacin del radio. La inestabilidad
del extremo distal del cbito requiere tratamiento del lado cubi-
tal de la mueca. Una gran fractura de la estiloides cubital con-
tiene el origen del complejo fribrocartilaginoso triangular
(CFCT), y la RAFI de dicho fragmento restaurar la estabilidad.
De manera similar, las fracturas de cabeza y cuello del cbito
inestables se pueden beneciar de la jacin interna. Si la unin
RCD es inestable en ausencia de fractura cubital, se debe sujetar
con clavos o cubrir con un yeso en supinacin media (45 de su-
pinacin) durante 4 a 6 semanas para aumentar la estabilidad de
esta unin.
Las indicaciones para el tratamiento operatorio de las fracturas
del extremo distal del radio incluyen fractura inestable, fractura irre-
ducible, ms de 20 de angulacin dorsal del fragmento distal, des-
plazamiento intraarticular o incongruencia de 2 mm o ms en los
fragmentos articulares, y desplazamiento radial (lateral) (Tabla 1-9).
Rehabilitacin despus de las fracturas
de la extremidad distal del radio
La rehabilitacin tras la fractura del radio es casi uniforme en
varios tipos de ellas, siempre que se haya identicado y tratado
apropiadamente la lesin. Las etapas de la rehabilitacin se pue-
den dividir en iniciales, medias y tardas.
El texto contina en la pgina 65

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

Fase inicial (0-6 semanas)
La parte crtica de la fase inicial de la rehabilitacin
es la limitacin de la hinchazn y la rigidez de la mano
La hinchazn se puede limitar y reducir elevando la mano
por encima del nivel cardaco, aconsejando la movilizacin
activa frecuente y envolviendo los dedos y la mano con venda
cohesiva (p. ej., Coban, 3M, St. Paul, Minn), y aplicando
una media de compresin a la mano y la mueca (Fig. 1-60)
La rigidez se puede limitar enseando al paciente un programa
de ejercicios intensivos activos y pasivos de la movilidad
de los dedos (Fig. 1-61)
El empleo de una jacin externa como una frula para
proteger la jacin percutnea o interna resulta til para evitar
la utilizacin de vendas restrictivas circunferenciales
en el perodo postoperatorio inicial
Las fracturas estables y las fracturas con jacin interna
se pueden apoyar con una frula termoplstica mvil. Nosotros
usamos una frula de mueca Corpus, que es una abrazadera

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro
A (10-14 das despus de la operacin) (Fig. 1-63)
B durante ms de 8 semanas
Figura 1-60. El vendaje compresivo puede ayudar a eliminar la
hinchazn de los dedos, la mano y la mueca. A, la venda elsti-
ca autoadhesiva se debe aplicar desenrollndola a la vez que se
aplica, ejerciendo una cantidad de compresin segura y limitada.
B, la mano y la mueca se comprimen con una media elstica.
termoplstica bien almohadillada pero que es moldeable
para cada paciente
Inicialmente se emplea una lengua bien almohadillada para
las fracturas de la extremidad distal del radio no tratadas
quirrgicamente. En ocasiones, el codo es liberado
de la U o de la pinza (para evitar su rigidez) cuando la
fractura parece pegada (aproximadamente a las 3-4 semanas)
Otra parte crtica de la fase inicial de la rehabilitacin
es el uso funcional de la mano. Muchos de estos pacientes tienen
una edad avanzada y presentan una disminucin
de la capacidad de adaptacin a su fractura de mueca
El tratamiento apropiado debera ser lo sucientemente estable
como para permitir el uso funcional de la mano para actividades
ligeras (p. ej., < 3 kg de fuerza)
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 59
Cuando se emplea la mano para ayudar a realizar
las actividades de la vida diaria como vestirse, comer
y la limpieza personal, se incorporar ms rpidamente al rol
fsico del paciente y ser menos proclive a volverse distrca
El uso funcional ayuda tambin a restaurar la movilidad
y reducir la hinchazn
La mayor parte de las fracturas son estables con rotacin del
antebrazo. La supinacin, en particular, puede ser muy difcil
despus de la fractura del radio en su extremo distal. El inicio
de ejercicios de rotacin del antebrazo activa y asistida suave
en la fase inicial de la rehabilitacin puede acelerar y favorecer
la recuperacin de la supinacin (Fig. 1-62)
Algunos mtodos de tratamiento (p. ej., jacin externa sin
puenteo y jacin con placas) ofrecen el potencial para iniciar
la exin/extensin de la mueca y la desviacin cubital/radial
durante la fase inicial de la cicatrizacin. Si la jacin
de los fragmentos es estable, solemos permitir la movilizacin
de la mueca cuando procedemos a la retirada de la sutura
El masaje de la cicatriz puede ayudar a limitar las adherencias
en el rea de las incisiones. En algunos pacientes con cicatrices
elevadas o hipertrcas, recomendamos aplicacin de Otoform
(Dreve-Otoplastik GMBH, Unna, Alemania) para ayudar
a aplanar y disminuir la cicatriz (Fig. 1-64)
El movimiento activo del hombro y el codo ipsilaterales
se emplea para evitar la congelacin del hombro o el codo
durante la rehabilitacin postoperatoria
Fase media (6-8 semanas)
Una vez se ha establecido la cicatrizacin inicial de la fractura
(entre las 6 y las 8 semanas despus de la lesin u operacin),
se pueden retirar los clavos y la jacin externa y el paciente
puede dejar de llevar el soporte externo
Esta transicin debe estar guiada por las radiografas ya que
algunas fracturas muy fragmentadas pueden precisar apoyo
Los ejercicios de movilizacin activo-asistida del antebrazo
y la mueca se emplean para maximizar la movilidad (vanse
las Figs. 1-65 y 1-66). No existe un rol para la movilizacin
pasiva en la rehabilitacin de las fracturas de la extremidad
distal del radio
La inmovilizacin dinmica puede ayudar a mejorar
el movimiento. En particular, si la supinacin es lenta
en su recuperacin, se puede usar una frula de supinacin
dinmica intermitentemente (Fig. 1-65)
Fase tarda (8-12 semanas)
Una vez se ha establecido bien la cicatrizacin
(entre 6 y 12 semanas desde la lesin u operacin),
se pueden iniciar ejercicios de fortalecimiento mientras
se contina con la movilizacin activo-asistida
La mueca y la mano han estado descansando durante varios
meses desde el momento de la lesin y se beneciarn
de los ejercicios centrados en el fortalecimiento, incluyendo
el fortalecimiento de los dedos con Theraputty (Smith
and Nephew, Memphis, Tennessee) (Fig. 1-66) el uso
de pequeos pesos (Fig. 1-67) y el uso de varios aparatos
(Fig. 1-68)
(Contina)
60 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

A B

C D

Figura 1-61. La restauracin de la movilidad es el primer y ms importante elemento de la rehabilitacin despus de la fractura de la
extremidad distal del radio. El paciente realiza ejercicios variados. A, movilizacin de las articulaciones MCF. B, puo en gancho para
movilizar las articulaciones IF. C, oposicin de cada dedo al pulgar. D, de postura de puo cerrado, al puo en gancho y a los dedos rec-
tos. E, abduccin y aduccin de los dedos.
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 61

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

Figura 1-62. La movilidad del antebrazo forma parte de la fase inicial de la rehabilitacin de la mayora de las fracturas de la extremi-
dad distal del radio. A, movilizacin activa del brazo, que se realiza con el codo estabilizado en el costado para evitar hacer trampa
moviendo el hombro en lugar del brazo. B, el estiramiento coadyuvante suave se puede lograr con la otra mano o usando el peso de un
martillo sujeto con la mano. C, el martillo se puede usar para ayudar a realizar la pronacin.

(Contina)
62 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

B
A

D D

Figura 1-63. A, la inmovilizacin de la mueca se suele retrasar de 6 a 8 semanas, pero se puede iniciar tan temprano como en la segun-
da semana cuando se consigue una placa de jacin estable. B, exin de mueca ayudada por la gravedad colgando la mano por
encima de una toalla. C, ejercicios de extensin de mueca. D, desviacin radial y cubital. E, desviacin de mueca y cubital.
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 63

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

Figura 1-64. Se pueden aplicar plsticos adaptables con presin

(y ser envueltos con venda cohesiva) para ayudar a reducir la pro-
minencia de la cicatriz.

Figura 1-65. La frula de supinacin proporciona una fuerza de

estiramiento constante que resulta til cuando la rigidez es resis-
tente a los ejercicios activo-asistidos simples.

A B
Figura 1-66. Se puede lograr el fortalecimiento digital mediante ejercicios que incorporan la manipulacin de plastelina. Ejercicios adi-
cionales enfatizando la manipulacin con las puntas de los dedos (A) y el puo cerrado (B).
(Contina)
64 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la extremidad distal del radio (Cont.)
Ring, Jupiter, Burchill y Calamaro

Figura 1-68. Aparatos ms sosticados, como ste fabricado por

Figura 1-67. Los ejercicios de fortalecimiento de la mueca for- Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimore, Md), pueden pro-
man parte de la fase de rehabilitacin nal. Se pueden emplear porcionar mtodos ms controlados y cuanticables para el for-
pequeas pesas. talecimiento.

Tabla 1 9
Algoritmo para el tratamiento palmar de las fracturas del radio distal
Tipo de fractura Protocolo de tratamiento

Grupo 1 (siolgicamente joven y/o activo) Grupo 2 (siolgicamente

Frula en pinza o U: 3 semanas viejo y/o inactivo)
Fractura no desplazada YBC: 3 semanas Frula en pinza o U:
Frula (R): 3 semanas 2 semanas
Reduccin cerrada YBC: 2 semanas
Fractura desplazada Hallazgos radiolgicos Frula (R): 3 semanas
Reduccin cerrada
1. Frula en pinza o U:
2 semanas
2. YBC: 3 semanas
Reduccin aceptable Reduccin inaceptable Frula (R): 3 semanas
(> 2 mm de acortamiento radial) 3. Reseccin cubital distal
(> 2 mm de desplazamiento tarda
del fragmento articular)
Fractura estable Fractura inestable (> 15 de dorsiexin del radio)
Frula en pinza 1. Fijacin externa con agujas
o U: 3 semanas percutneas suplementarias
YBL: 3 semanas Fij. ext.: 6 semanas 1. Fijacin externa con elevacin
Frula (R): 3 semanas Agujas: 8 semanas de fragmentos (agujas opcionales)
Frula (R): 3 semanas e injerto con hueso de la cresta ilaca:
2. RAFI (YBL) 5 semanas
FBC: 10 das
Frula (R): 5 semanas
3. Agujas percutneas 2. RAFI (aguja K) con injerto de hueso
Frula en pinza o U: 3 semanas de la cresta ilaca
YBC: 3 semanas Fij. ext.: 6 semanas
Agujas: 6 semanas Agujas: 6 semanas
Frula (R): 3 semanas FBC: 6 semanas
Frula (R): 4 semanas
Ex.: externo; FBC: frula de brazo corta; FP: frula en pinza o U; R: removible o mvil; RAFI: reduccin abierta y jacin interna; YBC: yeso de brazo corto; YBL: yeso
de brazo largo.
De Palmar AK: Fractures of the distal radius. En Green D (ed): Operative Hand Surgery, 3rd ed. New York, Churchill Livingston, 1993. Nuestro protocolo del tratamiento de
fracturas radiales distales desplazadas o no desplazadas en los siolgicamente jvenes y/o activos (grupo 1) y en los siolgicamente ancianos y/o inactivos (grupo 2). Las
fracturas no desplazadas son fcilmente tratadas con slo inmovilizacin en ambos grupos. Las fracturas desplazadas requieren reduccin en ambos grupos, pero slo en
el grupo 1 recomendamos un tratamiento adicional. Basndonos en la reduccin y en si la fractura es estable o no, se recomienda la inmovilizacin con o sin tratamiento
operatorio. Las fracturas en las que la reduccin es inaceptable requieren reduccin de los fragmentos con jacin externa y/o jacin interna e injerto de hueso.
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 65

Conclusiones
La rehabilitacin tras la fractura del radio (extremidad distal)
se centra en primer lugar en prevenir que un problema en la
mueca d origen a otro en la mano; en segundo lugar, en res-
taurar la movilidad funcional rpidamente, y nalmente en
optimizar la funcin de la mueca despus de la lesin. Se
debera abandonar cualquier mtodo de tratamiento que con-
tribuya a la hinchazn excesiva o a la restriccin del movi-
miento del dedo o el deslizamiento de un tendn. Por ejemplo,
si se moldea un yeso demasiado ceido para mantener la reduc-
cin de la fractura y se produce edema, el cirujano debe consi-
derar la posibilidad de cambiar a una colocacin percutnea de
clavos y jacin externa para evitar un vendaje constrictivo. E
Una vez se administra el tratamiento efectivo, el programa de S
CFCT
rehabilitacin es sencillo.

Lesin del complejo brocartilaginoso Cbito

triangular Radio

Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD, y Larry D. Field, MD

Antecedentes clnicos
El complejo brocartilaginoso triangular (CFCT) es un conjun-
to de varias estructuras. La estructura primaria es el bro-
cartlago triangular o disco del menisco, que es una estructu-
ra discoide relativamente avascular que proporciona un efecto
de almohadilla entre la supercie de la articulacin distal del
cbito y la hilera carpiana proximal, primariamente el pira-
midal. Como ocurre en gran medida con los meniscos de la rodi-
lla, los estudios vasculares han demostrado poca vascularidad
central, mientras que del 15 al 20% perifrico presenta la apor-
tacin de ujo arterial necesaria para la cicatrizacin. Adems,
no existe contribucin vascular desde la base radial del CFCT.
As pues, los defectos o desgarros centrales tienden a presen-
tar dicultades de cicatrizacin y las lesiones ms perifricas El sistema de clasicacin ms ampliamente aceptado de las le-
curan a un ritmo mucho ms rpido.
El disco es una estructura bicncava con un adosamiento
radial que se funde con el cartlago articular del radio. El adosa-
miento cubital est situado en la base de la estiloides cubital
Hay capas superciales y profundas del CFCT, que se inser-
tan por separado en la base del estiloides cubital (Fig. 1-69). Los
engrosamientos anterior y posterior del CFCT conuyen con la
cpsula radiocubital anterior y posterior y se denominan liga-
mentos radiocubitales palmar y dorsal. Estas estructuras crean ten-
sin cuando el brazo se coloca en pronacin y supinacin y pro- perodo de inmovilizacin ms prolongado seguido de terapia
porcionan la estabilidad primaria del CFCT (Fig. 1-70). El
propio CFCT soporta una tensin mxima en rotacin neutra.
Se han descrito los adosamientos adicionales al seminular, pira-
midal y ganchoso y la base del quinto metacarpiano. Estas
estructuras, combinadas con la subvaina cubital del extensor del
carpo, forman el CFCT. La funcin normal de la unin RCD
requiere la relacin normal de estas estructuras anatmicas. El
desgarro, la lesin o la degeneracin de cualquiera de ellas con-
duce a la siopatologa de la RCD y a la cinesia anormal de la
mueca y el antebrazo. Al evaluar el dolor cubital lateral de
mueca o la rotacin dolorosa del antebrazo, se deben conside-
rar varias entidades.
Figura 1-69. La escafoides (E) y el semilunar (S) se articulan con la
supercie articular del radio, y la cabeza del cbito se articula con
la escotadura sigmoidea. El complejo brocartilaginoso triangular
(CFCT) se interpone entre el carpo y la cabeza del cbito.
Clasicacin
siones de CFCT es el creado por Palmer (1989). Los desgarros
de CFCT se dividen en dos categoras: traumticos y degene-
rativos. El sistema emplea datos clnicos, radiogrcos, ana-
tmicos y biomecnicos para denir cada desgarro. La rehabi-
litacin de estas lesiones se basa en el tipo de procedimiento
realizado. En las lesiones de clase 1A y 2A, se desbrida la por-
cin central del disco y, en este caso, la rehabilitacin es la vuel-
ta a las actividades segn se toleren tras la curacin de la herida.
Para la mayor parte de las otras lesiones de CFCT, se requiere un
fsica intensiva.
Diagnstico
Para el diagnstico de las lesiones de CFCT es necesaria una his-
toria concienzuda. Se deben anotar factores como el comienzo y
la duracin de los sntomas, el tipo y fuerza del traumatismo, las
actividades permitidas, los cambios recientes en los sntomas y
los intentos de tratamiento anteriores. La mayora de las lesio-
nes de CFCT estn causadas por una cada con la mano exten-
dida, lesiones de rotacin o carga axial repetitiva. Los pacientes
se quejan de dolor y chasquido en el lado cubital de la mue-
ca y a menudo crepitacin con la rotacin del antebrazo, ca-
66 Rehabilitacin ortopdica clnica

Dorsal
Palmar
Cpsula
dorsal
Cpsula
palmar
Dorsal
Palmar

Cpsula dorsal
CFCT Cpsula palmar
CFCT

Pronacin Supinacin
A B
Figura 1-70. A, mueca derecha en pronacin. La cpsula dorsal est ajustada, y el margen palmar del complejo brocartilaginoso triangu-
lar (CFCT; ligamento radiocubital palmar) tambin lo est. B, mueca derecha en supinacin. La cpsula de la articulacin radiocubital distal
palmar est ajustada, y el margen dorsal del CFCT (ligamento radiocubital dorsal) est ajustado cuando el margen dorsal del radio se aleja
ms de la base de la estiloides cubital.

Diagnstico diferencial del dolor de mueca Clasicacin de las lesiones complejas

en el lado cubital del brocartlago triangular (Palmer)
Acortamiento radial (p. ej., fractura radial distal fragmentada)
Clase 1: traumticas
Desgarro CFCT (central versus perifrico)
Enfermedad articular degenerativa A. Perforacin central
Artritis semilunopiramidal B. Avulsin cubital
Inestabilidad o tendinitis del extensor cubital del carpo (ECC) Con fractura de la estiloides cubital
Fractura del gancho del hueso ganchoso Sin fractura de la estiloides cubital
Tendinitis calcicada del exor cubital del carpo (FCC) C. Avulsin distal
Artritis pisipiramidal D. Avulsin radial
Estenosis de la arteria cubital Con fractura de la escotadura sigmoidea
Sndrome del canal de Guyon Sin fractura de la escotadura sigmoidea
Fractura de la estiloides cubital
Varianza cubital positiva congnita Clase 2: degenerativas (sndrome de protrusin
Enfermedad del nervio cubital cubitocarpiana)
A. Desgaste CFCT
B. Desgaste CFCT
Con condromalacia cubital o semilunar
C. Perforacin CFCT
Con condromalacia cubital o semilunar
lambres y desviacin de la mueca. A menudo hay dolori- D. Perforacin CFCT
miento en el lado dorsal o palmar del CFCT. Se puede o no pro- Con condromalacia cubital o semilunar
ducir inestabilidad de la unin RCD o chasquido. Hay que tener Con perforacin del ligamento semilunar piramidal
cuidado de descartar tambin la subluxacin de tendones o las E. Perforacin CFCT
lesiones del lado radial de la mueca. Con condromalacia cubital o semilunar
Las maniobras provocativas suelen ser tiles para diferen- Con perforacin del ligamento semilunar piramidal
Con artritis carposemilunar
ciar lesiones de CFCT de la patologa semilunopiramidal. Sin
embargo, primero se debe comprobar la articulacin pisipirami-
dad para descartar cualquier enfermedad en la misma. Con la
mueca en rotacin neutra, se comprime el piramidal contra el
semilunar. El test de Reagan descrito por Reagan et al (1984) es supercie dorsal. Mientras que los dedos del examinador ejercen
una prueba ms sensible para la articulacin semilunopiramidal. fuerza contra el carpo, se crea una fuerza cizallante en la articu-
Se sujeta sta con los dedos ndice y pulgar mientras se estabili- lacin semilunopiramidal. Lester et al (1995) describieron un
za la mueca con la otra mano, y se desenvaina en direccin test de presin para diagnosticar los desgarros de CFCT. stos
dorsal-a-palmar. Kleinman y Graham (1996) sugirieron que la no diferenciaron la regin del desgarro, pero manifestaron que
prueba ms sensible para mostrar una patologa semilunopira- la prueba fue sensible al 100% para desgarros. En el test de pre-
midal es el test de cizallamiento. En ste se coloca un pulgar sin, el paciente agarra ambos lados del asiento de una silla
contra el pisiforme y con el otro se estabiliza el semilunar por su mientras permanece sentado en la misma. Presiona a continua-

cin con el peso de su cuerpo directamente hacia arriba, y, si el
dolor se replica en el lado cubital, el test se considera positivo.
Una vez se ha establecido la presencia de una articulacin
semilunopiramidal normal, se evala el CFCT. El test de roce de
la articulacin trapeciometacarpiana (TMC) es muy sensible
para mostrar los desgarros en el CFCT y la inestabilidad de la
unin RCD. Con la mueca en rotacin neutra y desviada cubi-
talmente, se hace rodar palmar y dorsalmente. El dolor o el chas-
quido sugieren un desgarro de CFCT. Cuando se lleva a cabo con
el antebrazo completamente pronado, se verican los ligamentos
radiocubitales dorsales. Con el antebrazo completamente supi-
nado, se verican los ligamentos radiocubitales palmares.
El test de la tecla de piano evala la estabilidad del CFCT.
Con el antebrazo completamente pronado, se comprime la parte
distal del cbito de dorsal a palmar. Este test est relacionado
con el signo de la tecla de piano observado en las radiografas
laterales de mueca.
Estudios diagnsticos
Las radiografas de la mueca incluyen proyecciones PA, lateral
y oblicua tomadas con el hombro abducido hasta los 90, el
codo exionado a 90 y el antebrazo plano sobre la mesa. Cuan-
do est indicado, se pueden obtener proyecciones especiales
como la supinacin-pronacin, una PA del puo cerrado y
una placa en supinacin de 30 para valorar la articulacin
pisotriquetral.
Se puede emplear la artrografa como prueba de conrma-
cin. Se inyecta material radioopaco de contraste directamente
en la unin radiocarpiana. Si hay algn desgarro, el contraste se
extravasar hacia la regin del mismo. Informes ms recientes
sugieren que las inyecciones en tres compartimientos (radiocar-
piano, RCD y carpiano medio) constituyen un mtodo de valo-
racin de las lesiones CFCT ms exacto. Se debe tener cuidado
cuando se interpretan artrografas de mueca a causa de la alta
ocurrencia de lecturas falsas negativas comunicada. En la artro-
grafa de mueca tambin pueden aparecer CFCT asintomtico,
desgarros de ligamentos interseos y detalles de la localizacin
exacta del desgarro, aunque no estn bien delineadas las estruc-
turas de tejido blando adyacentes o las supercies articulares.
La resonancia magntica (RM) de la mueca ha evolucio-
nado hasta convertirse en un recurso til para diagnosticar las
Protocolo de rehabilitacin
Despus del desbridamiento del complejo brocartilaginoso triangular (CFCT)
Byrk Savoie y Field
El protocolo inicial se centra en la cicatrizacin del tejido
y la movilizacin temprana. Cuando se lleva a cabo
la reparacin del CFCT, se inmoviliza la mueca durante
6-8 semanas y se evita la pronacin/supinacin
del antebrazo durante el mismo perodo de tiempo
mediante el empleo de un yeso de Mnster
Fase 1: 0-7 das
Apsito suave para favorecer la cicatrizacin de la herida
y reducir el edema del tejido blando
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 67
lesiones de CFCT. Auqnue es imprescindible un radilogo expe-
rimentado, en la actualidad las tcnicas se estn acercando a la
artroscopia en sensibilidad y valor predictivo de los desgarros de
CFCT. Potter et al (1997) comunicaron que la resonancia
magntica present una sensibilidad del 100%, una especi-
cidad del 90% y una exactitud del 97% en 57 muecas con
lesiones de CFCT vericadas artroscpicamente. La ventaja
de la RM sobre la artrografa reside en la habilidad para identi-
car la localizacin de la lesin. Potter et al comunicaron sensi-
bilidad del 100%, especicidad del 75% y exactitud del 92% en
la localizacin de la estructura lesionada. Ya no son necesarias
las artrografas por resonancia magntica con gadolinio para
producir resultados signicativos.
La artroscopia constituye el patrn oro en el diagnsti-
co de las lesiones de mueca. Ninguna otra tcnica es tan exac-
ta o able en la localizacin de la lesin. Adems, la artroscopia
permite al cirujano palpar y observar cada estructura de la
mueca, facilitando el tratamiento de todos los posibles compo-
nentes de la lesin. Este procedimiento tambin evita compli-
caciones asociadas con la ciruga abierta, y permite la rehabili-
tacin ms rpida despus de la inmovilizacin.
Tratamiento
La intervencin quirrgica para las lesiones de CFCT est indi-
cada nicamente despus de un curso completo de medidas no
operatorias.
Inicialmente, se coloca una abrazadera en la mueca duran-
te 4 a 6 semanas. Inicialmente se emplean AINE y ocasionalmen-
te puede resultar beneciosa una inyeccin de corticoides. Tras la
inmovilizacin, se inicia la sioterapia. Primero, se comienzan los
ejercicios de movilidad activa asistida y pasiva. Despus, se aa-
den ejercicios de movilizaciones intensas y rehabilitacin con for-
talecimiento resistido, seguidos de terapia pliomtrica y especca
para el deporte. La mayora de los pacientes con desgarros de
CFCT responden bien al uso de la abrazadera y la terapia.
Si el tratamiento conservador no tiene xito y persisten los
sntomas, est indicada la ciruga. En los atletas, la ciruga se lle-
va a cabo ms temprano debido a razones competitivas y esta-
cionales. Aunque se trate de un asunto controvertido, el retraso
del tratamiento quirrgico de los desgarros de CFCT puede afec-
tar adversamente al resultado.
Fase 2: 7 das-variable
Se aconsejan los ejercicios de movilidad
Vuelta a las actividades normales segn tolerancia
Fase 3: cuando desaparece el dolor
Ejercicios de fortalecimiento con resistencia, rehabilitacin
con ejercicios pliomtricos y deportes especcos (vase ms
adelante)
68 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin de un desgarro del complejo brocartilaginoso
triangular (CFCT) (con o sin colocacin de agujas semilunopiramidales)
Byrk, Savoie y Field
Fase 1
0-7 das
El perodo postoperatorio inmediato se centra en la reduccin
de edema del tejido blando y el derrame articular. Es importante
mantener e inmovilizar la mueca y el codo, y es deseable una
terapia combinada con hielo y fro, adems de elevacin.
La extremidad superior se coloca en un cabestrillo
Se inician ejercicios de exin/extensin digital para prevenir
la posible tenodesis y reducir el edema del tejido blando
Se instituyen ejercicios activo-asistidos y pasivos del hombro
para prevenir la prdida de movimiento de la articulacin
glenohumeral. stos se llevan a cabo en el domicilio
7 das-2 semanas
Durante la primera visita, se retiran las suturas y se aplica
un yeso de Mnster. De nuevo, se inmoviliza la mueca
por completo y se aconseja la exin/extensin del codo
Se continan los ejercicios de movilidad con la mano y el hombro
Se retira el cabestrillo
Fase 2
4-8 semanas
Se retira el yeso de Mnster y se aplica otro mvil. Se contina
la exin/extensin del codo, pero se evita la rotacin
del antebrazo
Se inician ejercicios suaves de exin/extensin de la mueca
Se inicia la progresin hacia la compresin de una bola
Se continan los ejercicios con la mano y el hombro
Fase 3
8 semanas
Se retira el yeso de Mnster y se emplea una frula neutra
de mueca segn necesidad
Se retiran las agujas semilunopiramidales en la consulta
3 meses
Se instauran ejercicios de movilidad activos y pasivos en los seis
planos de movimiento de la mueca (vase la seccin sobre
fracturas de la extremidad distal del radio)
Una vez se logra hacer los ejercicios de movilidad sin dolor,
comienzan los de fortalecimiento
1. Bucles (curls) con peso con la mueca en los seis planos
de su movimiento usando pequeas mancuernas o gomas
elsticas. Esto incluye las direcciones palmar, dorsal, cubital,
radial, pronacin y supinacin. Una vez recobrada la fuerza,
se puede usar el aparato de Cybex para desarrollo adicional
de la fuerza de pronacin-supinacin
2. Patrones con la extremidad superior diagonalmente
en las cuatro direcciones empleando mancuernas, poleas
y gomas elsticas
3. Ejercicios exores-pronadores del antebrazo. La mueca
comienza en extensin, supinacin y desviacin radial,
y utilizando una mancuerna como resistencia se lleva
a la mueca hasta la exin, pronacin y desviacin cubital
4. Ejercicios de extensin/exin de los dedos con resistencia
con asideros y gomas elsticas
5. Se inician ejercicios pliomtricos con la extremidad superior.
Una vez se completa la cada contra la pared/empuje desde
la misma (vase 6A, ms adelante), se comienzan
los ejercicios con los balones medicinales. Inicialmente,
se emplea un baln de medio kilo; despus se aumenta
el peso del mismo segn indicacin
6. Los ejercicios pliomtricos se toleran para los intereses
de actividad del paciente. Si ste es un atleta, se aaden
deportes especcos
En la cada contra la pared, en la que el paciente permanece
de pie a 60-80 cm de la misma, ste se deja caer hacia ella
y empuja con las manos, volviendo a la posicin inicial
En el lanzamiento del baln, ste se lanza y se coge
con ambas manos por encima de la cabeza. El baln se
lanza a un compaero o a una supercie elstica. Al volver,
el baln se agarra por encima de la cabeza
El baln se lanza con ambas manos desde la altura del pecho
El baln se pasa o lanza a un compaero o una supercie
elstica. Al volver, se coge a la altura del pecho. El baln
se lanza contra una pared y rebota hasta la altura del pecho
Lanzamiento de la bola, en la que sta se coge con una
mano en posicin diagonal y se lanza a un compaero o a
una supercie elstica. Al volver, la bola se agarra en
posicin diagonal sobre el hombro. Puede realizarse
cruzando el cuerpo o con las dos manos
Lanzamiento de la bola en la que el paciente est
acostado en decbito supino con la extremidad superor sin
apoyo en abducccin de 90 y en rotacin externa hasta
90. Un compaero deja caer una bola que pesa entre 240
y 500 g desde una altura de 60 a 90 cm. Cuando la bola se
recoge, se lanza de nuevo al compaero lo ms rpidamente posible
La bola se empuja hacia arriba con exin palmar,
dorsiexin, desviacin radial y desviacin cubital de la
mueca. Esto se puede realizar de rodillas para comenzar
y avanzar hasta apoyar el peso en los dedos de los pies
a medida que se recobra la fuerza
Los ejercicios deportivos especcos se disean para emular
la actividad biomecnica encontrada durante la prctica.
Con los atletas que realizan la actividad o lanzan por encima
de la cabeza, se debe establecer el siguiente programa:
Inicialmente, ejercicios de movilidad establecen
el movimiento sin dolor. Se establecen y ponen en
prctica todos los ejercicios antes mencionados
Se emplea un bastn con peso para recrear el movimiento
de los deportes de lanzamiento, disparo o uso de raqueta.
Esto progresa hasta la resistencia elstica. De igual modo
se inicia la prctica de bateo sin pelota
Finalmente, comienzan las verdaderas actividades
de lanzamiento, disparo o actividades con raqueta
por encima de la cabeza
Los atletas de contacto, como los defensas de ftbol
americano, comienzan a empujar contra un banco y a
saltar sobre l. Inicialmente, las barras no van cargadas
con peso.
Se realizan progresiones de peso sin dolor y progresin
de repeticiones segn se tolere
Tareas de endurecimiento del trabajo, como uso de llave
inglesa y alicates para apretar tuercas y tornillos. Se puede
utilizar un destornillador para aojar/apretar tornillos
Fase 4
3 meses
Tiempo mnimo para la vuelta a la prctica deportiva sin frula

La intervencin quirrgica se practica segn el tipo de des-
garro de CFCT. Sigue siendo controvertido el tratamiento de
algunos de ellos, mientras es ms ampliamente aceptado el tra-
tamiento de otros.
Para los desgarros de tipo 1A se suele preferir el desbrida-
miento del desgarro central si no hay inestabilidad de la unin
RCD. Se pueden retirar hasta dos tercios del disco central sin
alterar signicativamente la biomecnica de la mueca. Hay
que procurar evitar tocar los ligamentos radiocubitales dorsales
o palmares para prevenir inestabilidad de la unin RCD.
Los desgarros de tipo 1B afectan a la periferia del CFCT.
Esto se reconoce por la prdida del efecto trampoln del disco
central. Las reparaciones de estos desgarros cicatrizan bien por-
que hay un aporte de sangre adecuado.
Los desgarros de tipo 1D estn dentro de la categora con-
trovertida. El tratamiento tradicional ha sido el desbridamiento
del desgarro seguido de movilizaciones precoces. No obstante,
varios autores han comunicado mejora de los resultados con la
reparacin quirrgica de estos desgarros. En nuestra clnica se
preere la reparacin de los desgarros del lado radial en la esco-
tadura sigmoidea del radio.
Los desgarros de tipo 2 son degenerativos por denicin y
se producen con frecuencia en atletas que aplican mucha pre-
sin sobre las muecas (gimnasia, deportes que impliquen lan-
zamiento o uso de raqueta, deportes practicados desde la silla de
ruedas). El tratamiento conservador se debe continuar durante
al menos 3 meses antes de la artroscopia. La mayora de estas le-
siones se producen en pacientes con un cbito neutro y una mu-
eca positiva. En ellos, el desbridamiento del desgarro del disco
central va seguido de un procedimiento de acortamiento cubital
extraarticular como el de wafer o rebanada.
Tenosinovitis de De Quervain
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, y Kyle Phillips, PA
Generalidades
Este trastorno constituye el uso excesivo ms comn que afecta
a la mueca y se produce con frecuencia en individuos que em-
plean regularmente una fuerza de agarre unida al desvo cubital
de la mueca (como pasa en un servicio de tenis).
La lesin se produce a causa de una lesin alrededor de la
vaina del tendn del abductor largo del pulgar (ALP) y el exten-
sor corto del pulgar (ECP) en el primer compartimiento dorsal
(Fig. 1-71A). Los sntomas tpicos que se observan son dolor y
dolorimiento con el contacto localizados sobre la cara radial de
la mueca (sobre el primer compartimiento dorsal).
El test de Finklestein es el diagnstico para la tenosinovitis
de De Quervain (Fig. 1-71B). En esta prueba se aplica tensin en
el ALP y el ECP colocando el pulgar sobre la palma y cerrando el
puo, y desviando a continuacin la mueca en direccin cubi-
tal. Un caso de De Quervain leve se puede presentar con dolor
slo en la extensin de la articulacin MCF del pulgar.
Las otras posibles causas de dolor en la categora de do-
lor dorsal radial incluyen:
Artritis CMC del pulgar: hay dolor y crepitancia con el test
de girar manivela y moler. Este test se lleva a cabo aplican-
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 69
do una presin axial en el pulgar mientras se palpa la prime-
ra articulacin CMC. (El test slo es positivo con artritis
CMC del pulgar. Tanto el De Quervain como la artritis CMC
pueden dar un resultado positivo en el test de Finklestein
y dolor al mover el pulgar; sin embargo, el test de girar mani-
vela y moler ser positivo nicamente cuando hay artritis de
la articulacin basal [CMC] del pulgar.)
Fractura de escafoides: dolorimiento en la tabaquera anatmica.
Fractura de chfer: fractura de la estiloides radial.
Sndrome de interseccin: dolor y dolorimiento con el con-
tacto ms proximal (vase ms adelante en este captulo).
Tratamiento conservador
Se emplea un inmovilizador en espiga para el pulgar para inmo-
vilizar los tendones del primer compartimiento dorsal con una
frula disponible en el mercado o, dependiendo de la comodidad
del paciente, un dispositivo Orthoplast moldeado a medida.
La inmovilizacin mantiene la mueca en 15 a 20 de extensin
y el pulgar en 30 de abduccin radial y palmar. La articulacin
IF se deja libre y se aconseja el movimiento de la misma. El pa-
ciente lleva el inmovilizador durante el da las primeras 2 sema-
nas y por la noche hasta la siguiente visita en la consulta, gene-
ralmente a las 6 u 8 semanas. La inmovilizacin puede continuar
durante ms tiempo, dependiendo de la respuesta al tratamien-
to. La inmovilizacin puede no llevarse durante el da si los sn-
tomas lo permiten y se reanudan gradualmente las actividades
de la vida diaria. Las actividades laborales se van ampliando si-
guiendo la misma tnica. Otras consideraciones incluyen:
A los pacientes que presentan dolor de moderado a marcado
o que tienen sntomas que duran ms de 3 semanas se les pue-
de ofrecer una inyeccin de corticoides en la vaina. La in-
yeccin debe distender individualmente las vainas ALP y
ECP. Las molestias tras la inyeccin son variables, y se reco-
mienda suministrar un analgsico moderado para 2 a 3 das.
Comnmente, se prescribe un AINE para el tratamiento ini-
cial de 6 a 8 semanas.
Se restringe el uso del pulgar para que los tendones del primer
compartimiento dorsal estn en reposo relativo. Se evitan las
actividades que requieren exin prolongada de la articula-
cin IF del pulgar, pellizcar o movimientos repetitivos.
Vendaje cohesivo en el pulgar de distal-a-proximal, o masaje
con hielo sobre la estiloides radial.
Para controlar el edema se puede utilizar iontoforesis con hi-
drocortisona al 10%.
Se aconseja el movimiento suave activo y pasivo del pulgar y
la mueca durante 5 minutos cada hora para prevenir la con-
tractura articular y adherencias del tendn.
Tratamiento quirrgico
Los sntomas se suelen aliviar temporalmente y el paciente elige
repetir el tratamiento delineado previamente. La reduccin no
satisfactoria o la persistencia de los sntomas hace necesaria la
descompresin quirrgica.
Los mltiples compartimientos separados para el ALP (que
tpicamente tienen de dos a cuatro deslizamientos) y el ECP re-
quieren descompresin. El cuidado extremo en el abordaje evi-
tar las ramas sensoriales del nervio cutneo antebraquial y las
70 Rehabilitacin ortopdica clnica

Extensor
corto del Compartimiento
pulgar dorsal primero
Figura 1-71. A, composicin anatmica del primer
compartimiento extensor dorsal. El tnel contiene el
Abductor tendn del msculo extensor corto del pulgar y una
largo del o ms vainas del tendn del msculo abductor largo
pulgar del pulgar. B, test de Finkelstein. Flexin y desviacin
cubital de la mueca con los dedos exionados
sobre el pulgar. El dolor sobre el primer comparti-
miento sugiere poderosamente una tenosinovitis
estenosante de De Quervain. (De Idler RS: Helping
A
the patient who has wrist or hand tenosynovitis.
J Musculoskel Med 14[2]:183-189, 1997. Dibujante:
Teri McDermott.)

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la descompresin para la tenosinovitis de De Quervain
0-2 das
Deje libre la articulacin IF y aconseje el movimiento del tejido
blando hasta donde lo permita el vendaje compresivo quirrgico
Retire el vendaje 2 das despus de la ciruga
Comience el movimiento activo suave de la mueca y el pulgar
2-14 das
La frula posquirrgica se lleva por comodidad y se continan
los ejercicios de movilidad activa
Al 10-14 da se retiran las suturas
Los pacientes se suelen quejar de algo de hipersensibilidad
y parestesias en el punto de la incisin y distal a la misma.
Puede ser necesaria la desensibilizacin. Suele ser suciente
con el masaje del rea, y las molestias se resuelven casi siempre
1-6 semanas
Se avanza el programa de fortalecimiento y se contina
con la desensibilizacin de la cicatriz si fuere necesario
Generalmente, no se debe permitir la actividad sin restriccin
hasta aproximadamente 6 semanas despus de la ciruga

ramas dorsales sensitivas del nervio radial. Antes de la descom-
presin se deben exponer las bras retinaculares circulares cir-
cundantes que forman un arco a travs de la estiloides radial. El
suelo de este compartimiento es la insercin tendinosa del
tendn braquiorradial, que enva ramas a los mrgenes dorsales
y palmares del compartimiento. Los tendones ALP y ECP pue-
den ser difciles de diferenciar, especialmente en ausencia de
septacin. Cuando se identica este suelo tendinoso en Y, puede
servir como punto de referencia para indicar la descompresin
del primer compartimiento dorsal.
Sndrome de interseccin de la mueca
S. Brent Brotzman, MD
Generalidades
El sndrome de interseccin es la tendinitis o tenosinovitis del pri-
mer y segundo compartimiento dorsales de la mueca (Fig. 1-72).
El msculo y los tendones de estos dos compartimientos se cruzan
Tendn del msculo Abductor largo
extensor radial del pulgar
corto del carpo
Tendn del msculo Extensor corto
extensor radial del pulgar
largo del carpo
Figura 1-72. Anatoma de la mueca. La tendinitis del sndrome de
interseccin se produce en el rea mostrada. (De Servi JT: Wrist pain
from overuse. Physician Sports Med 25[12]:41, 1997.)
Protocolo de rehabilitacin
Despus de la descompresin quirrgica del sndrome de interseccin
0-14 das
Mantenga la mueca en posicin neutra dentro del yeso
quirrgico
Aconseje el movimiento de los dedos, el pulgar y el codo
si las molestias lo permiten
Retire las suturas a los 10-14 das de la intervencin quirrgica
2-4 semanas
Mantenga la frula prequirrgica hasta que el paciente pueda
llevar a cabo las actividades de la vida diaria con poco dolor
Los ejercicios activos y activo-asistidos de exin y extensin
de mueca deben lograr los valores preoperatorios completos
hacia las 4 semanas posteriores a la ciruga
Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 71
mutuamente en un ngulo de 60, una distancia de tres dedos pro-
ximales a la articulacin de la mueca en la cara dorsal (varios
centmetros proximales al tubrculo de Lister). Esto es proximal a
la localizacin de la tenosinovitis de De Quervain.
Este sndrome causado por el exceso de uso ocurre con ma-
yor frecuencia en el remo, el esqu, los deportes de raqueta, la
canoa y la halterolia. En los esquiadores, el mecanismo de
la lesin es la repetitiva dorsiexin y la desviacin radial de la
mueca cuando el esquiador tira del palo clavado por la resisten-
cia de la nieve profunda. Los levantadores de peso que usan en
exceso sus extensores radiales de la mueca y efectan un movi-
miento de enrosque excesivo sufren sndrome de interseccin.
Examen fsico
El examen revela puntos de dolorimiento a la palpacin en el
dorso de la mueca, a una distancia de tres dedos proximales
a la articulacin de la mueca.
Con el movimiento pasivo o activo de los tendones afectados se
puede percibir crepitacin o chirrido, y la hinchazn (te-
nosinovitis) puede ser visible a lo largo de los compartimientos.
El dolor est presente en la exin o extensin (dorsalmen-
te), y no en la desviacin radial o cubital como en el sndro-
me de De Quervain (el test de Finklestein es positivo en el de
De Quervain; Tabla 1-10).
Prevencin
Se debe ensear a los esquiadores las tcnicas apropiadas para el
empleo de los bastones, como evitar clavarlos profundamente o
arrastrarlos. El acortamiento de la longitud del palo en 4,5 cm y
la reduccin del dimetro de la cesta en 4,5 cm pueden ayudar
a prevenir el sndrome de interseccin.
Tratamiento
Se evitan las actividades exacerbantes (p. ej., remar) duran-
te varias semanas.
Se usa un inmovilizador comercial removible en espiga para
pulgar (mueca en 15 de extensin) con el n de inmovili-
zar y apoyar el pulgar durante 3 a 6 semanas.
4-6 semanas
Avance el programa de fortalecimiento
Espere la vuelta a las actividades completas al nal de la sexta
semana despus de la ciruga
Emplee la frula segn necesidad
Puede que sean necesarias las tcnicas de desensibilizacin
de la cicatriz, incluyendo el uso de una unidad de estimulacin
elctrica transcutnea (TENS) si la regin de la cicatriz
todava est sensible 6 semanas despus de la ciruga
72 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 1 10
Hallazgos clnicos distintivos en las formas comunes de tenosinovitis
Tenosinovitis Hallazgos Diagnstico diferencial

Sndrome de interseccin
De Quervain
Sexto compartimiento dorsal
Sndrome del exor del tnel
radial carpiano
Dedo en resorte
Edema, hinchazn y crepitacin en el rea de interseccin;
dolor sobre el dorso de la mueca que es exacerbado
por la exin y extensin de la misma, contrariamente
a lo que ocurre con la tenosinovitis de De Quervain,
que es exacerbado por la desviacin radial y cubital;
el dolor se extiende menos radialmente que en la
tenosinovitis de De Quervain
Dolor a lo largo de la cara radial de la mueca que empeora
con la desviacin radial y cubital de la mueca; el dolor
al realizar la maniobra de Finkelstein es patognomnico
Dolor sobre el dorso cubital de la mueca que empeora
con el desvo cubital y la extensin de la misma; otros planos
del movimiento tambin pueden ser dolorosos; dolorimiento
sobre el sexto compartimiento dorsal; la inestabilidad del
extensor cubital del carpo se muestra haciendo que el
paciente mueva la mueca circularmente mientras hace girar
el antebrazo de la supinacin a la pronacin
Dolor, hinchazn y eritema alrededor de la cara radial palmar
de la mueca en el tnel del exor radial carpiano; el dolor
es exacerbado por la resistencia a la exin de la mueca
Dolor con el movimiento digital, con o sin disparo
o atrapamiento en la articulacin interfalngica del pulgar
o la articulacin interfalngica proximal de otros dedos;
puede haber una tumoracin crepitante o nodular cerca de la
primera polea anular que se mueve con la excursin del dedo
Sndrome de Wartenberg, tenosinovitis
de De Quervain
Artritis de la primera articulacin
carpometacarpiana; fractura y falta de unin
de la escafoides; artritis radiocarpiana;
sndrome de Wartenberg; sndrome
de interseccin
Inestabilidad del extensor cubital del carpo;
desgarros del complejo brocartilaginoso
triangular; desgarro de los ligamentos
piramidosemilunares; sndrome de lmite
cubitocarpiano; artritis de la articulacin
radiocubital distal; rotura traumtica
de la subvaina que normalmente estabiliza
este tendn en la parte distal del cbito
Ganglios retinaculares; artritis trapecioescafoidea,
artritis del primer carpometacarpiano; fractura
y falta de unin de la escafoides; artritis
radiocarpiana; lesin de la rama cutnea palmar
del nervio mediano; sndrome de Lindberg
(adherencias entre el exor largo del pulgar
y el exor profundo de los dedos)
Enfermedad del tejido conectivo; laceracin
parcial del tendn; cuerpo extrao retenido;
ganglio retinacular; infeccin; subluxacin
del tendn extensor

De Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14(2):62, 1997.

Se efectan modicaciones en el entrenamiento al reanudar
la actividad (p. ej., evitar el enroscado excesivo de las pesas).
Se emplea crioterapia varias veces al da (criomasaje con un
vaso).
Se administran AINE, y una inyeccin de corticoides puede
ser efectiva (evtese la inyeccin en el propio tendn).
Se inician ejercicios de movilidad suaves de la mueca y la
mano, y se comienza el fortalecimiento del extensor cuando
el paciente permanece asintomtico durante 2 a 3 semanas
para evitar el uso excesivo de las unidades musculotendi-
nosas relativamente dbiles.
Quistes ganglionares carpianos
palmares y dorsales
S. Brent Brotzman, MD, y Anna Williams, PT
Generalidades
Los quistes ganglionares carpianos dorsales rara vez aparecen
en lugares que no estn cerca del intervalo escafosemilunar. Es-
tos quistes se pueden descomprimir hacia el ELP o las vainas del
tendn extensor comn y puede parecer que surgen de lugares
distintos apartados de su origen (Fig. 1-73).
La realizacin de una incisin transversa en una lnea de
Langer sobre el intervalo escafosemilunar expone claramente la
patologa a travs de una ventana limitada por un segundo y ter-
cer compartimiento radialmente, un cuarto compartimiento cu-
bitalmente, el ligamento intercarpiano dorsal distalmente, y el
ligamento radiocarpiano dorsal proximalmente.
Los quistes ganglionares carpianos palmares se originan en
el tendn exor radial del carpo o en las articulaciones situadas
entre el radio y el escafoides y el trapecio, o el escafoides y el se-
milunar. La escisin de estos quistes, como ocurre con los quis-
tes ganglionares carpianos dorsales, debe incluir una generosa
capsulectoma en el punto de origen.
Examen fsico (Fig. 1-74)
Los quistes ganglionares dorsales son ms visibles cuando la
mueca est exionada.
La palpacin puede producir molestias leves, y el movimien-
to de provocacin (extremos de exin y extensin de mue-
ca) suele incrementar el dolor.
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 73

Diagnstico diferencial de los ganglios de la mueca

Tumoraciones no neoplsicas Tumoraciones neoplsicas

Extraesquelticas Tejido blando

Aneurisma/malformacin arteriovenosa Tumor benigno (condroma, broma, tumor de clulas gigantes

Musculatura y otras estructuras anmalas de la vaina del tendn, hemangioma, lipoma, neuroma)
Bursa Tumor maligno (sarcoma epitelioide, histiocitoma broso maligno,
Tendn desplazado metstasis, sarcoma sinovial)
Granulomas de cuerpo extrao
Esquelticas
Estructura hipertrca
Atrapamiento del nervio Tumor benigno (quiste, condroma, tumor de clulas gigantes,
Ganglio del nervio osteocondroma de colgeno, osteoma osteoide)
Calcneas periarticulares Tumor maligno (condrosarcoma, metstasis, osteosarcoma)
Postraumticas (neuroma, tendn remanente)
Fibrosis por uso repetitivo Infecciosas
Cicatriz Hongos, micobacterias, pigenos, tuberculosis
Atrapamiento de tendn
Esclerosis tuberosa Patolgicas/metablicas

Esquelticas Artritis y enfermedad reumatoide, ndulo reumatoide, quiste

sinovial, tenosinovitis
Residuo artrtico Gota y seudogota
Sinovitis vellonodular pigmentada Neuritis (NIP), vasculitis, amiloidosis
Residuo postraumtico: escafoides subluxado
De Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Musculo Med 10(1):21, 1993.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la escisin de un ganglio de la mueca
2 semanas 4-6 semanas
Retire la frula de brazo corta y las suturas Permita las actividades normales segn tolerancia
Inicie la exin y extensin activas y activo-asistidas
Contine con el uso de la frula a intervalos durante 6 semanas
el da entre los ejercicios y por la noche Permita la actividad completa

2-4 semanas
Avance desde los ejercicios de movilidad hasta los de
fortalecimiento muscular gradual y contra resistencia
Interrumpa el uso de la frula a las 4 semanas

Para el ganglio palmar de la mueca, el diagnstico diferen-
cial incluye lesiones vasculares, y se debe realizar el test de
Allen para determinar la evidencia vascular.
Tratamiento
En primer lugar se intenta el tratamiento conservador, que
puede incluir inyeccin de corticoides.
Si los sntomas persisten, puede estar indicada la escisin del
ganglio.
Es habitual la resolucin despus de la operacin tanto de los
ganglios dorsales como de los ganglios palmares (ms del
90% de los casos con la tcnica ideal). Sin embargo, tambin
es posible la recurrencia o incluso una nueva formacin de
ganglios o la aparicin de dolor.
74 Rehabilitacin ortopdica clnica

Articulacin interfalngica
distal (quiste mucoso)

rea
intratendinosa
Vaina del flexor
(ganglios)
(quiste retinacular)

Carpo dorsal
(ganglin)
Articulacin
carpometacarpiana
2. y 3. (ganglin)
Canal de Guyon
(ganglin) Carpo palmar
(ganglin)

Carpo cubital
(ganglin)

Figura 1-73. Puntos comunes para la formacin de ganglios. (De Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and
treatment. J Musculoskel Med 10[1]:21, 1993. Dibujante: Dan Beisiel.)

Hallazgos en trastornos comunes de la mano y la mueca

Artritis degenerativa de los dedos

Ndulos de Heberden (lo ms comn)
Ndulos de Bouchard (comn)
Quistes mucosos (ocasional)
Disminucin del movimiento en las articulaciones IF afectadas
Inestabilidad en las articulaciones afectadas (ocasional)
Artritis de la articulacin trapeciometacarpiana del pulgar
Hinchazn y dolorimiento de la articulacin basilar
Subluxacin de la articulacin (TMC) (test de shuck) (casos ms graves)
Reduccin del movimiento en la articulacin TMC (abduccin palmar, oposicin)
Debilitamiento de la fuerza de oposicin y prensin
Compresin anormal en el test de molido
Hiperextensin de la primera articulacin MCF (casos ms graves)
Sndrome del tnel carpiano
Test de compresin del nervio mediano y de Phalen anormal (test ms sensibles)
Signo de Tinel en el nervio mediano (frecuente)
Sensacin anmala (discriminacin de dos puntos) en la distribucin del nervio mediano (casos ms graves)
Eminencia tenar hipotnica y atroada (casos ms graves)
Debilitamiento o ausencia de oposicin del pulgar (casos muy graves)
 Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 75

Hallazgos en trastornos comunes de la mano y la mueca (Cont.)

Tenosinovitis estenosante de De Quervain

Dolorimiento e hinchazn en el primer compartimiento dorsal en la estiloides radial
El test de Finkelstein agrava el dolor
Ganglios
Tumoracin palpable (puede ser rme o blanda)
Localizaciones ms comunes: zona palmar de la mano en el pliegue de exin de los dedos o el pliegue palmar transverso,
la zona dorsal de la mueca cerca de los tendones ECRL y ECRB, en la zona palmar de la mueca cerca de la arteria radial
Tumoraciones transiluminares (ganglios mayores)
Enfermedad de Dupuytren
Ndulos palpables y cordones pretendinosos en la aponeurosis palmar, que afectan con mayor frecuencia a los dedos anular y corazn
Contractura de exin secundaria de la articulacin MCF y, ocasionalmente, IFP
Artritis reumatoide
Tumefaccin blanda de mltiples articulaciones (las articulaciones MCF y la articulacin de la mueca son las afectadas ms comnmente)
Tumefaccin blanda de la vaina sinovial de los tendones extensores del dorso de la mueca y la mano (comn)
Tumefaccin blanda de la vaina sinovial y de los tendones exores en la supercie palmar de la mueca (comn)
Deformidades secundarias en los casos ms graves, como la desviacin cubital de las articulaciones MCF y deformidades en cuello
de cisne y de botn
Rotura secundaria de los tendones extensor o exor (variable)
Infeccin de la vaina del tendn exor
Signos cardinales de Kanavel presentes
El dedo en reposo adopta la postura exionada
Hinchazn en la supercie palmar del dedo
Dolorimiento en la supercie palmar del dedo a lo largo de la vaina del tendn exor
Dolor exacerbado por la extensin pasiva del dedo afectado
Lesin del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar
(dedo de esquiador o de guardabosques)
Hinchazn y dolorimiento en la cara cubital de la articulacin MCF del pulgar
Dolor exacerbado por la tensin del LCC
Laxitud aumentada del LCC del pulgar (lesiones ms graves)
Atrapamiento del nervio cubital de la mueca
La compresin del nervio cubital en el canal de Guyon reproduce los sntomas (test ms sensible)
Signo de Tinel anmalo en el canal de Guyon (variable)
Debilidad de los msculos intrnsecos (abduccin o aduccin del dedo) (casos ms graves)
Atroa de la eminencia intersea e hipotenar (casos ms graves)
Sensacin anormal en el dedo meique y la cara cubital del dedo anular (variable)
Signo de Froment anmalo (variable)
Inestabilidad escafosemilunar
Hinchazn en la zona radial de la mueca. Las radiografas muestran aumento del espacio escafosemilunar en la proyeccin
con el puo cerrado (> 1 mm)
Dolorimiento en el dorso de la mueca sobre el ligamento escafosemilunar
El test del desplazamiento del escafoides produce un chasquido anormal y reproduce el dolor del paciente
Dedo en martillo
Postura exionada o cada del dedo en la articulacin IFD
Historia de lesin con empujn (impacto de una bola lanzada)
Incapacidad para extender activamente o enderezar la articulacin IFD
Avulsin FPD (Jersey nger)
El mecanismo es el estrs de hiperextensin aplicado a un dedo exionado (p. ej., sujetando el jersey de un contrario)
El paciente carece de exin activa de la articulacin IFD (prdida de funcin FPD)
El dedo hinchado suele asumir una postura de relativa extensin en comparacin con los otros dedos ms exionados
Modicado de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination, Philadelphia, WB Saunders, 1999.
76 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tumoracin de la mueca
(posible ganglio)

Historia tpica Radiografas de la mueca Historia atpica

y examen fsico (PA y lateral) (resultados normales) y examen fsico

Asintomtico
Estudios sricos y obtencin de imgenes
especiales (RM, TC, ecografa).
Considere el diagnstico diferencial
(vase ms arriba)
Observacin
(40-60% resuelto)

Sintomtico

Palmar (30-40%) Dorsal (60-70%)

Inyeccin en la mueca Aspiracin directa,

inyeccin de corticoides

Recurrencia Resolucin
Apoyo hasta que est cmodo
Ensear masaje con presin
Repetir 3 veces si fuera necesario,
con puncin por segunda y tercera vez

Verificacin vascular
Test de Allen
Alta resolucin o
ultrasonografa Doppler
Resolucin (85%) Recurrencia (15%)

Escisin completa
Escisin completa
Considere la retirada
de las agujas
Rama terminal
Frula durante 2-3 semanas, movimiento
inmediato de los dedos, antebrazo,
codo y hombro, pero no de la mueca

El movimiento precoz
es esencial

Figura 1-74. Tratamiento de los ganglios de la mueca. PA: posteroanterior; NIOP: nervio interseo posterior. (De Kozin SH, Urban MA,
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 Captulo 2
Lesiones del codo
Kevin Wilk, PT, y James R. Andrews, MD
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

Evaluacin
Lesiones del ligamento colateral medial
(ligamento colateral cubital)
Lesin del nervio cubital en el codo
(tnel cubital)
Tratamiento de las contracturas en exin
(prdida de extensin) en los atletas lanzadores
Programa de ejercicios bsicos del codo Evaluacin
(realizados tres veces al da)
Tratamiento y rehabilitacin Habitualmente tomamos un enfoque orientado anatmicamen-
de las luxaciones de codo te para identicar y tratar las lesiones de codo. Con pocas excep-
ciones, el dolor en un rea particular del codo est causado por
Epicondilitis lateral y medial las estructuras circundantes o subyacentes (Fig. 2-1). Tambin
Fractura aislada de la cabeza radial se deben clasicar las lesiones en agudas (como una fractura de
la cabeza radial o la luxacin posterior del codo) o por uso exce-
Artroplastia de codo
sivo progresivo con microtraumatismo repetitivo. El atleta
Bursitis de olcranon deber ser capaz de localizar sus sntomas primarios en una de
Rigidez postraumtica de codo cinco reas.

Diagnstico diferencial del dolor de codo

segn la localizacin de los sntomas (Figs. 2-2 a 2-5)

Localizacin Posibles alteraciones

Anterior Distensin capsular anterior
Rotura/tendinitis del tendn distal del bceps
Luxacin de codo
Sndrome del pronador (lanzadores)
Medial Epicondilitis medial
Lesin del ligamento colateral cubital (LCC)
Neuritis cubital o subluxacin del nervio cubital
Distensin del grupo muscular pronador exor
Fractura
Codo de liga menor en lanzadores
esquelticamente inmaduros
Sntomas de uso excesivo y sobrecarga
de extensin en valgo
(Contina)

81
82 Rehabilitacin ortopdica clnica

Lesin aguda frente a progresiva.

Diagnstico diferencial del dolor de codo Intensidad de los sntomas.
segn la localizacin de los sntomas (Figs. 2-2 a 2-5) Duracin de los sntomas.
(Cont.) Inventario de los lanzamientos:
Frecuencia del lanzamiento.
Localizacin Posibles alteraciones Intensidad.
Posteromedial Fractura por distensin de la punta Duracin.
del olcranon Tipos de pronacin de los lanzamientos realizados.
Impedimento posterior en lanzadores Estilo del lanzamiento (colocacin lateral de los brazos
Condromalacia troclear
frente a colocacin por encima de la cabeza la primera es
Posterior Bursitis de olcranon ms perjudicial para el codo).
Fractura por distensin de la apsis olecraniana
Tendinitis del trceps
Tipos y pronaciones de los lanzamientos realizados (p. ej., las
curvas son ms perjudiciales que las bolas rpidas).
Lateral Fractura del cndilo humeral
Radiculopata cervical (dolor referido) Perodos de descanso empleados.
Epicondilitis lateral Regmenes de calentamiento y enfriamiento empleados.
Lesin colateral lateral Fases en que se maniesta el dolor (p. ej., inicio de la pre-
Cambios degenerativos osteocondrales paracin, aceleracin, seguimiento).
Osteocondritis disecante (enfermedad Restriccin del movimiento.
de Panner)
Sntomas de bloqueo o tipo falsa rienda.
Sndrome del nervio interseo posterior
Fractura de la cabeza radial
Sndrome del tnel radial Molestias comunes de los atletas lanzadores
Sinovitis Despus del lanzamiento intenso, puede haber dolor en el codo
LCM: ligamento colateral medial. medial a consecuencia de la sobrecarga de valgo del ligamento
Modicado de Conway JE: Clinical evaluation of elbow injuries in the colateral cubital (LCC) (lesin del LCC) con un pop agudo o
athlete. J Musculoskel Med 10(3):20-28, 1988.
molestias progresivas en la zona medial del codo. Estos atletas se
quejan de prdida signicativa de velocidad en sus lanzamientos.
Los signos del nervio cubital (incluyendo insensibilidad y pa-
Historia del lanzador restesias irradiadas hacia los dos dedos cubitales) se producen con
En un atleta lanzador, el examinador debe buscar detalles, inclu- la lesin del LCC en hasta el 40% de los atletas. La inestabilidad
yendo: del ligamento permite la lesin por traccin del nervio cubital.

Lateral Medial

Hmero

Fosa coronoidea
Cresta supracondilar lateral

Epicndilo medial
Epicndilo lateral

Fosa radial
Surco troclear Figura 2-1. Estructuras seas de las ar-
Trclea ticulaciones humerorradiales y hume-
Cndilo humeral rocubitales.

Cabeza radial

Apfisis coronoidea
Cuello radial

Tuberosidad radial
Tuberosidad cubital

Radio
Cbito
 Captulo 2: Lesiones del codo 83

Cpsula anterior
Tendinitis
del trceps
Tendinitis Sndrome
del bceps pronador Olcranon
(nervio Sndrome de inclusin
mediano) Cuerpos sueltos
Rotura
Bursitis de trceps
bicipital
Olcranon
Bursitis Fractura
de olcranon por avulsin
Rotura Fractura
de bceps por esfuerzo

Figura 2-2. Dolor en la cara anterior del codo. (De Mellion MB, Figura 2-4. Dolor en la cara posterior del codo. (De Mellion MB,
Walsh WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed. Walsh WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed.
Philadelphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.) Philadelphia, Hanley and Belfus, 2002, pp. 419-420.)

Nervio interseo posterior (nervio radial)

Fractura del Sndrome de compresin
epicndilo medial
(adolescentes)

Epicondilitis
Distensin del grupo medial
pronador flexor

Fractura de la cabeza radial

Distensin del ligamento
colateral medial
Epicondilitis
lateral Condromalacia humerorradial
Cuerpos sueltos intraarticulares
Sndrome cubital Osteocondritis disecante
(nervio cubital) del cndilo humeral (adolescentes)

Figura 2-3. Dolor en la cara medial del codo. (De Mellion MB, Figura 2-5. Dolor en la cara lateral del codo. (De Mellion MB, Walsh
Walsh WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed. WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed. Phila-
Philadelphia, Hanley and Belfus, 2002, pp. 419-420.) delphia, Hanley and Belfus, 2002, pp. 419-420.)

El dolor posterior del codo suele estar presente con el sn-
drome de sobrecarga de extensin del valgo.
El dolor lateral del codo en los lanzadores se produce por
compresin y subsiguientes lesiones de la cabeza radial o a con-
secuencia de cuerpos extraos.
Examen fsico
Los cambios siolgicos/patolgicos que a menudo se observan
en los lanzadores incluyen:
Contractura en exin del codo (prdida de extensin).
Cbito valgo.
Hipertroa muscular exora-pronadora.
Contractura de la cpsula anterior.
Hipertroa de olcranon.
Cuerpos extraos en el compartimiento anterior o posterior.
Examen de la articulacin medial
El dolor a la palpacin en un punto del epicndilo medial o
las uniones musculoesquelticas indica distensin exor-pro-
nador (rara vez se nota un defecto, indicando un desgarro).
El dolorimiento a la palpacin de la banda anterior del LCC
diferencia la patologa del grupo exor-pronador de la laxi-
tud o desgarro del LCC.
Se debe observar el dolor o la laxitud asimtrica en la prueba
de esfuerzo en valgo. Esta prueba se realiza exionando el
codo de 20 a 30 para desencajar el olcranon, comparndo-
lo con el codo asintomtico. Esto se puede realizar en la posi-
cin supina, pronada o sedente.
84 Rehabilitacin ortopdica clnica
La maniobra rpida de extensin en valgo se lleva a cabo
aplicando un valgo rme en el codo y despus extendiendo el
codo rpidamente. La reproduccin del dolor durante el test
es indicativa del sndrome de sobrecarga de extensin en
valgo del codo.
Se palpa la articulacin cubitohumeral posteromedial para
detectar dolor a la palpacin o los ostetos hallados en el
sndrome de sobrecarga de extensin en valgo.
Se puede identicar la inamacin del nervio cubital me-
diante la prueba de Tinel.
Se realiza el intento de subluxar el nervio cubital en su tnel
cubital.
Se verican el quinto dedo y la mitad cubital del anular para
detectar parestesias o prdida sensorial.
Examen de la articulacin lateral
Se palpa la articulacin humerorradial para comprobar si hay
ostetos.
El derrame articular puede ser palpable en la cara posterola-
teral de la articulacin.
Hallazgos en los trastornos comunes del codo y el antebrazo
Sndrome de sobrecarga de extensin en valgo
Dolorimiento alrededor de la punta del olcranon (codo posterior)
Dolor con la extensin pasiva forzada del codo
Aumento de la laxitud en valgo (variable)
Sndrome del tnel cubital
Dolorimiento sobre el curso del nervio cubital
Signo de Tinel anormal sobre el nervio cubital cuando atraviesa
el tnel cubital (en el codo medial)
Test de compresin del nervio cubital anmalo
Test anmalo de exin del codo (variable)
Sensacin anmala (discriminacin de dos puntos o contacto
ligero), dedo meique (quinto dedo); cara cubital del dedo
anular (cuarto dedo); cara cubital de la mano (variable)
Debilidad y atroa de los msculos intrnsecos de inervacin
cubital de la mano (variable)
Debilidad del exor profundo del dedo meique (variable)
Signos de inestabilidad concomitante del nervio cubital,
inestabilidad del codo o deformidad del mismo (ocasionalmente)
Epicondilitis lateral (tendinitis del origen del extensor)
Dolorimiento en el epicndilo lateral y en el origen
de los tendones afectados
Dolor producido por la extensin resistida de la mueca
(vase seccin de Epicondilitis lateral)
Dolor con exin pasiva de los dedos y la mueca con el codo
completamente extendido (variable)
Sndrome del tnel radial
Dolorimiento en la masa muscular del extensor del brazo
en la arcada de Frohse (distal al epicndilo lateral)
El test de extensin del tercer dedo reproduce el dolor familiar
Debilidad de los extensores de los dedos y el pulgar y el extensor
cubital del carpo (poco usual); vase texto
Se comprueba la estabilidad del complejo ligamentoso late-
ral con el esfuerzo en varo.
Se palpa el epicndilo lateral por si hubiera una posible epi-
condilitis lateral o una capacidad deciente en el dorso de la
mano.
Examen de la articulacin posterior
Se palpa el olcranon para detectar salientes, fracturas
o cuerpos extraos.
Se palpa la insercin del trceps para detectar tendinitis o un
desgarro parcial.
Examen de la articulacin anterior
La capsulitis anterior produce dolor a la palpacin mal loca-
lizado que se puede identicar mediante palpacin.
El tendn del bceps y del braquial se palpan para detectar
tendinitis o un desgarro parcial.
El fenmeno de falsa rienda puede producir sntomas ante-
riormente e hipertroa coronoide.
Sndrome del pronador redondo
Dolorimiento en el antebrazo proximal sobre el pronador redondo
Sensacin anormal (discriminacin de dos puntos o contacto
ligero) en el pulgar, el ndice, el dedo largo y la cara radial
del dedo anular (variable)
La pronacin resistida y prolongada reproduce los sntomas
Debilidad de los msculos inervados por el nervio mediano (variable)
Raro, pero a menudo diagnosticado incorrectamente como
sndrome del tnel carpiano
La exin resistida del codo y la supinacin del antebrazo
reproducen los sntomas (compresin del lacertus brosus)
La exin de la articulacin interfalngica proximal del dedo
largo reproduce los sntomas (compresin por el exor
supercial de los dedos)
Debilidad de los msculos inervados por el nervio mediano
(variable)
Sndrome del nervio interseo anterior
Debilidad del exor largo del pulgar y del exor profundo
del dedo ndice (signo 0)
Debilidad del pronador cuadrado (variable)
Epicondilitis medial (tendinitis exor-pronador)
Dolorimiento sobre el origen del exor comn
El test de exin resistida de la mueca reproduce el dolor
La pronacin resistida del antebrazo reproduce el dolor
Diferenciar esto del desgarro del LCC y/o el sndrome del tnel
cubital (nervio cubital)
Rotura del tendn distal del bceps
Hinchazn
Equimosis
Espacio palpable en el tendn del bceps
Supinacin y exin del codo dbil o ausente

Hallazgos en los trastornos comunes del codo y el antebrazo (Cont.)
Distensin o desgarro del ligamento colateral cubital (LCC)
Dolor en la articulacin del codo medial en un lanzador
Desgarros completos abiertos en el test de tensin en valgo con
el codo exionado a 25 (comparado con el lado no afectado)
Desgarros incompletos y dolorimiento a la palpacin del LCC,
pero no abiertos en el esfuerzo en valgo
Diferenciar esto de una distensin del exor-pronador
o epicondilitis medial (vase texto)
Codo de niera (sndrome de distensin del codo)
Edad media entre 2 y 3 aos
Historia de traccin longitudinal con el codo extendido
Deslizamiento parcial del ligamento anular sobre la cabeza
del radio y hacia la articulacin humerorradial
La historia es fundamental para la realizacin del diagnstico
El nio tpicamente sujeta el brazo en el costado con la mano
pronada (palma hacia abajo)
La reduccin cerrada es altamente satisfactoria (86 al 98%).
Primero supine (palma hacia arriba) el antebrazo. Luego
hiperexione el codo. Mantenga el pulgar del examinador
Modicado de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
Fundamentos para la rehabilitacin
de lanzadores
El lanzamiento repetitivo produce cambios hipertrcos muscu-
lares y seos en la zona del codo. Slocum fue uno de los primeros
en clasicar las lesiones por lanzamiento del codo en lesiones
por tensin medial y sobrecarga por compresin en valgo. El
mecanismo patolgico principal del codo del lanzador es la
Clasicacin de las lesiones del codo
en los atletas lanzadores
Esfuerzo medial
Distensin o desgarro del msculo exor
Avulsin del epicndilo medial
Atenuacin o desgarro del LCM
Traccin del nervio cubital
Compresin lateral
Hipertroa de la cabeza radial y el cndilo humeral
Necrosis avascular del cndilo humeral
Fracturas osteocondrales de la cabeza radial o el cndilo humeral
Extensin forzada
Formacin de ostetos sobre la punta del proceso del olcranon
Formacin de cuerpos intraarticulares
Cicatrices y tejido broso depositado en la fosa del olcranon
LCM: ligamento colateral medial.
Captulo 2: Lesiones del codo 85
sobre la cabeza radial lateralmente para sentir el chasquido
de la reduccin del ligamento
Codo de la liga menor
El trmino incluye un espectro de patologas de la zona
de la articulacin del codo en lanzadores jvenes
en crecimiento (peditricos)
Hay cuatro reas distintas vulnerables al esfuerzo
del lanzamiento: (1) sobrecarga de tensin del codo medial;
(2) sobrecarga de compresin de la supercie articular lateral;
(3) fuerzas de cizallamiento medial posteriores, y (4) sobrecarga
de extensin de los topes laterales
Puede estar presente como enfermedad de Panner (necrosis
del cndilo humeral), OCD, fractura epicondilar medial,
apositis medial, rotura del ligamento medial, formacin
de osteto posterior en la punta del olcranon
El cirujano ortopdico peditrico debe evaluar a este subgrupo
de atletas lanzadores peditricos
Osteoartritis
Restriccin de exin o extensin
Derrame (variable)
extensin forzada y el esfuerzo en valgo. La tensin (Fig. 2-6) se
produce en la cara medial del codo durante el lanzamiento. La
compresin es ejercida en la cara lateral del codo.
Principios generales de rehabilitacin
La rehabilitacin del complejo del codo en un atleta lanzador
requiere un programa dirigido cuidadosamente para asegurar la
restauracin total del movimiento y la funcin. Frecuentemen-
te, despus de la ciruga se pierde el movimiento a consecuencia
del elevado grado de congruencia del codo, la anatoma capsu-
lar y los cambios en el tejido blando. Para lograr la funcin total
sin complicaciones se debe establecer un programa de trata-
miento progresivo y secuencial. Este programa requiere que se
alcancen los criterios especcos de cada etapa antes de avanzar
hasta la prxima. El objetivo nal consiste en devolver al atleta
a la prctica de su deporte con la mayor seguridad y lo ms rpi-
damente posible.
Se deben considerar varios principios clave durante la re-
habilitacin de un atleta lanzador con un trastorno en el co-
do. (1) Se deben minimizar los efectos de la inmovilizacin.
(2) Nunca se debe forzar en exceso el tejido cicatrizante. (3) El
paciente debe satisfacer criterios especcos antes de progre-
sar de una fase a la otra durante el proceso de rehabilitacin.
(4) El programa de rehabilitacin se debe basar en la investi-
gacin clnica y cientca actual. (5) El programa de rehabili-
tacin debe ser adaptable a cada paciente y a los objetivos es-
peccos de cada uno de ellos. Finalmente, se deben seguir los
principios del tratamiento bsico durante todo el proceso de
rehabilitacin.
La rehabilitacin del codo en los atletas lanzadores sigue
generalmente una progresin en cuatro fases. Es importante que
86 Rehabilitacin ortopdica clnica

Lateral Medial

Lateral Medial

Desgarro
Articulacin de ligamento
Compresin humerorradial colateral
humerorradial cubital

Esfuerzo
en valgo

Fuerza de valgo

A B

Apfisis
Inclusin
del epicndilo Olcranon
medial posterior

Medial Lateral

Traccin
Compresin

Extensin rpida

Ligamento
colateral Rotacin
cubital

Esfuerzo en valgo

C
Figura 2-6. A, las fuerzas en valgo en el codo lesionan el ligamento colateral cubital (LCC) y comprimen la articulacin humerorradial. B, los
pacientes que padecen inestabilidad medial del codo con el lanzamiento estn sujetos a fuerzas de compresin lateral (cabezas de echa) en
la articulacin humerorradial y esfuerzo de valgo medial (echa). Esto puede conducir al desgarro del LCC. C, sndrome de sobrecarga de la
extensin en valgo. La extensin rpida del codo con esfuerzo de valgo y rotacin causa traccin medial, compresin lateral e inclusin pos-
terior intraarticular. Dicho esfuerzo puede lesionar el ligamento colateral cubital, la apsis del epicndilo medial, el compartimiento lateral
y el olcranon posterior. (A, de Nirsahl RP, Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Physician Sports Med
24[5]:230, 1996; B, de Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:430, 1992; C, de Fox GM, Jeb-
son PT, Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. Physician Sports Med 23[8]:58-73.)

se satisfagan ciertos criterios en cada nivel antes de avanzar a la
siguiente etapa. Esto permite a los atletas progresar a su propio
ritmo basndose en las limitaciones de la cicatrizacin del tejido.
Fase 1: recuperacin del movimiento
La primera fase implica la recuperacin del movimiento perdi-
do durante la inmovilizacin que sigue a la ciruga. Tambin se
tratan el dolor, la inamacin y la atroa muscular. Los reg-
menes comunes para el dolor y la inamacin incluyen mo-
dalidades como la crioterapia, la estimulacin mediante pul-
sos galvnicos de alto voltaje (EPGAV), el ultrasonido y la
piscina. Tambin se pueden usar tcnicas de movilizacin ar-
ticular para ayudar a minimizar el dolor y favorecer el mo-
vimiento.

Para minimizar la atroa muscular, se inician precozmente
ejercicios isomtricos (estticos) submximos para los exores y
extensores del codo, adems de para los pronadores y supinado-
res del antebrazo. Tambin se debe iniciar relativamente pronto
el fortalecimiento del hombro para prevenir la debilidad funcio-
nal. Al principio del programa de rehabilitacin se debe tener
cuidado de restringir los movimientos de rotacin externa del
hombro que pueden imponer un esfuerzo en valgo en las es-
tructuras mediales del codo.
La contractura en exin de codo es comn despus de la
lesin o la ciruga cuando no se trata adecuadamente la ampli-
tud de movimiento (ADM). Se ha comprobado que el 50% de
los lanzadores de bisbol tienen contracturas en exin del
codo, y que el 30% presentan deformidades de cbito valgo. La
prevencin de estas contracturas es la clave. Es vital la movili-
dad precoz para nutrir al cartlago articular y favorecer la ali-
neacin apropiada de las bras de colgeno. El incremento gra-
dual y la restauracin temprana de la extensin pasiva comple-
ta del codo son esenciales para prevenir la contraccin en e-
xin. Algunas tcnicas populares para mejorar la movilidad
limitada son la movilizacin articular, el estiramiento de con-
traccin y relajacin, y el estiramiento de baja carga y larga
duracin para la restauracin de la extensin completa del codo.
Las movilizaciones articulares se pueden realizar para las
articulaciones humerocubital, humerorradial y radiocubital. La
extensin limitada del codo tiende a responder a deslizamientos
posteriores del cbito sobre el hmero. El grado de movilizacin
depende de la fase de rehabilitacin en curso.
Otra tcnica para restaurar la extensin completa del codo
es el estiramiento de baja carga y larga duracin (postura man-
tenida) (Fig. 2-7). Se puede conseguir un buen estiramiento pa-
sivo con presin adicional haciendo que el paciente sostenga un
peso de 1 a 2 kg o emplee una banda elstica con la extremidad
superior descansando en una colchoneta proximalmente a la ar-
ticulacin del codo para una mayor extensin. Este estiramien-
to se debe llevar a cabo durante 10 a 12 minutos a n de incor-
porar un estiramiento de larga duracin y baja intensidad. Se ha
comprobado que el estiramiento de esta magnitud provoca una
respuesta plstica del tejido de colgeno resultante de la prolon-
Figura 2-7. Estiramiento del codo con baja carga y larga duracin
para restaurar la extensin completa.
Captulo 2: Lesiones del codo 87
gacin permanente del tejido blando. Es importante observar
que si la intensidad de este estiramiento es excesiva puede apa-
recer dolor y/o una respuesta muscular de proteccin, que podra
inhibir la elongacin de la bra de colgeno.
Fase 2: recuperacin de la fuerza y la resistencia
La fase intermedia consiste en mejorar la fuerza, resistencia y
movilidad totales del codo del paciente. Para progresar hasta esta
fase, el paciente debe demostrar movilidad completa del codo
(0-135), dolor o dolor a la palpacin ausente o mnimo, y un
buen grado (4/5) muscular para los grupos exores y extenso-
res del codo. Durante esta fase se refuerzan los ejercicios din-
micos de fortalecimiento de todo el complejo del brazo y el
hombro.
Fase 3: regreso a la participacin funcional
La tercera fase es la de fortalecimiento avanzado. El objetivo
primario de esta fase es preparar al atleta para el regreso a la par-
ticipacin funcional y el inicio de las actividades de lanzamiento.
Se emplea un programa de fortalecimiento total del brazo para
mejorar la potencia, la resistencia y el control neuromuscular de
todo el miembro. El avance hasta la fase 3 requiere la demostra-
cin de una movilidad completa sin dolor, la ausencia de dolor a
la palpacin, y el 70% de fuerza en comparacin con el lado
contralateral.
Los ejercicios pliomtricos son los ms beneciosos en esta
fase; estas prcticas estimulan estrechamente las actividades
funcionales, como el lanzamiento y el balanceo, y se llevan a
cabo a velocidades mayores. Tambin ensean al atleta a trans-
ferir la energa y estabilizar el rea implicada. Los ejercicios
pliomtricos emplean un ciclo muscular de estiramiento y acor-
tamiento, usando por tanto contraccin excntrica y concntri-
ca del msculo. Por ejemplo, se otorga mayor nfasis a la muscu-
latura del bceps en esta fase de la rehabilitacin porque juega
un papel principal excntricamente durante las fases de desace-
leracin y acompaamiento del movimiento de lanzamiento al
prevenir la hiperextensin. Una actividad pliomtrica espec-
ca implica realizacin de ejercicios con gomas elsticas. Comen-
zando con el codo exionado y el hombro en 60 de exin, el
paciente libera la sujecin isomtrica, iniciando la fase excn-
trica. Cuando se est alcanzando la extensin completa, el atle-
ta exiona rpidamente el codo de nuevo, entrando en la fase
concntrica. La actividad excntrica produce un estiramiento
muscular, activando as los husos neuromusculares y producien-
do una mayor contraccin concntrica.
Las metas primarias del fortalecimiento en esta fase son b-
ceps, trceps y msculos exores/pronadores. Los bceps, exores
de la mueca y los pronadores reducen en gran medida los es-
fuerzos en valgo que sufre el codo durante el movimiento de lan-
zamiento. Otros grupos musculares clave sometidos a esfuerzo en
esta fase son el trceps y el manguito de los rotadores. Los trceps
se usan en la fase de aceleracin del movimiento de lanzamien-
to, mientras que la atencin prestada al manguito de los rota-
dores ayuda a establecer el objetivo del fortalecimiento total
del brazo.
Para mejorar la fuerza del hombro se introduce al atleta en
un conjunto de ejercicios conocidos como el programa Diez
del lanzador, ms tarde en este captulo.
88 Rehabilitacin ortopdica clnica
La rehabilitacin de un codo lesionado es diferente de cualquier
otro programa de rehabilitacin para atletas lanzadores. Inicialmen-
te, se debe obtener la extensin del codo para prevenir la contractu-
ra en exin del mismo. A continuacin, se debe minimizar el esfuer-
zo en valgo durante el acondicionamiento de los exores del codo y
la mueca, adems del grupo de msculos pronadores. Finalmente,
se debe incluir en el proceso de rehabilitacin al hombro, especial-
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin posterior despus de la artroscopia de codo
(compartimiento posterior o ciruga de la sobrecarga por extensin en valgo)
Fase I: fase de movimiento inmediato
Objetivos
Mejorar o recobrar la movilidad completa
Reducir el dolor o la inamacin
Retrasar la atroa muscular
Das 1-4
Movilizaciones segn tolerancia extensin-exin
y supinacin-pronacin. A menudo no es posible la extensin
completa del codo a causa del dolor
Presin adicional suave hasta la extensin (Fig. 2-8)
Figura 2-8. Presin adicional leve del codo para lograr la ex-
tensin.
Estiramiento en exin-extensin de la mueca
Ejercicios de prensin con plastelina
Ejercicios isomtricos, exin-extensin de la mueca
Ejercicios isomtricos, fexin-extensin del codo
Vendaje compresivo, aplicacin de hielo de cuatro
a cinco veces al da
Das 5-10
Ejercicios de movilidad segn tolerancia (al menos 20-90)
Presin adicional hasta la extensin
Movilizacin de la articulacin para restablecer la movilidad
Estiramiento en exin-extensin de la mueca
Continuar con los ejercicios isomtricos
Continuar con el uso de hielo y compresin para controlar
la hinchazn
De Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.
mente al manguito de los rotadores. Este manguito es vital para el
patrn de lanzamiento y, de no ser reforzado, se pueden tener futu-
ros problemas de hombro.
Fase 4: regreso a la actividad
La etapa nal del programa de rehabilitacin para el atleta lanza-
dor es el regreso a la actividad. Esta etapa emplea un programa de
Das 11-14
Ejercicios de movilidad segn tolerancia (al menos 10-100)
Presin adicional hasta la extensin
(tres a cuatro veces diariamente)
Continuar con las tcnicas de movilizacin de la articulacin
Iniciar programa ligero de pesas (ejercicios de resistencia
progresiva para bceps, trceps, exiones de mueca, extensores,
supinadores y pronadores)
Continuar con el uso de hielo despus del ejercicio
Fase II: fase intermedia
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
Incrementar la movilidad
Iniciar actividades funcionales
Semanas 2-4
Ejercicios de movilidad completa
(cuatro o cinco veces diariamente)
Presin adicional hasta la extensin
Continuar el programa de ejercicios de resistencia progresiva
para el codo y la musculatura de la mueca
Iniciar el programa para el hombro (rotacin externa
y manguito de los rotadores)
Continuar con la movilizacin articular
Continuar con el uso de hielo despus del ejercicio
Semanas 5-7
Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente
Iniciar el programa ligero de la parte superior del cuerpo
Continuar con el uso de hielo despus de la actividad
Fase III: programa de fortalecimiento avanzado
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
Vuelta gradual a las actividades funcionales
Criterios para entrar en la fase III
Movilidad completa indolora
Fuerza del 75% o ms del lado contralateral
Sin dolor ni tolerancia
Semanas 8-12
Continuar con el programa de ejercicios de resistencia
progresiva para el codo y la mueca
Continuar con el programa para el hombro
Continuar con los estiramientos para el codo y el hombro
Iniciar el programa de lanzamiento a intervalos y volver
gradualmente a las actividades deportivas
 Captulo 2: Lesiones del codo 89

lanzamiento con intervalo progresivo para incrementar gradual-

mente las demandas en la extremidad superior mediante el con-
trol de la distancia de lanzamiento, la frecuencia y la duracin.

Lesiones del ligamento colateral medial Oblicuo anterior

Nervio cubital
(ligamento colateral cubital)
David W. Altchek, MD, y Michael Levinson, PT

Puntos importantes en la rehabilitacin

El ligamento colateral medial (LCM o LCC) del codo se ha
documentado claramente como punto frecuente de lesin en
los lanzadores por encima de la cabeza.
El lanzamiento genera una gran fuerza de valgo en el codo.
Estas fuerzas alcanzan su nivel mximo en el codo medial du-
rante la etapa nal de encogimiento e inicio de la fase de ace-
leracin del lanzamiento cuando el codo se mueve de la
exin a la extensin, y se puede estimar que las velocidades
alcanzan 3.000/segundo.
Dillman et al estimaron que la tpica bola rpida lanzada por
un lanzador de lite produce una carga que se aproxima a la
verdadera fuerza tensil del LCM.
Anatoma y biomecnica
El LCM tiene dos haces de importancia primaria, el anterior y
el posterior (Fig. 2-9). Estos haces se tensan en modo recproco
cuando el codo se exiona y extiende. El haz anterior se tensa en
la extensin y se aoja en la exin. El haz posterior se tensa
en la exin y se aoja en la extensin.
La mayora de los desgarros de LCM causan dolor durante
la fase de aceleracin del lanzamiento.
Oblicuo
posterior
Oblicuo transverso
Figura 2-9. Complejo del LCC del codo, que consiste en tres haces:
oblicuo anterior, posterior y transverso. (De Wilk KE, Arrigo CA, An-
drews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete. J Ort-
hop Sports Phys Ther 17:305, 1993.)
Tratamiento
El haz anterior del LCM es el centro primario de atencin
en la reconstruccin del ligamento.
El injerto ms comn es el del palmar largo ipsilateral; otras
opciones son el semitendinoso, el gracilis o el tendn plantar.
Altchek describi recientemente un procedimiento de aco-
plamiento para la reconstruccin del LCM. La reconstruc-
cin se lleva a cabo por medio de un abordaje de divisin
muscular que preserva el origen del grupo exor-pronador.

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento conservador de los esguinces colaterales mediales (cubitales)
Wilk, Arrigo y Andrews

Fase 1: fase de movilizacin precoz Fase 2: fase intermedia

Objetivos Objetivos
Mejorar la movilidad Aumentar la movilidad
Promover la cicatrizacin del LCC Promover el fortalecimiento y la resistencia
Retrasar la atroa muscular Reducir el dolor y la inamacin
Reducir el dolor y la inamacin Favorecer la estabilidad
Amplitud de movimiento Amplitud de movimiento
Movilidad no dolorosa con abrazadera o soporte (opcional) Incrementar gradualmente el movimiento 0-135
(20-90) (incrementar 10/semana)
Movilizaciones activo-asistidas, y pasivas del codo y la mueca Ejercicios
(amplitud de movimiento no dolorosa) Iniciar ejercicios isotnicos:
Flexiones de mueca
Ejercicios
Extensin de mueca
Isomtricos (musculatura de la mueca y el codo)
Pronacin-supinacin
Elevacin-exin del hombro (sin fortalecimiento
Bceps-trceps
de rotacin externa) Pesas: rotacin externa, deltoides, msculo supraespinoso,
Hielo y compresin romboides, rotacin interna
(Contina)
90 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento conservador de los esguinces colaterales mediales (cubitales)
(Cont.)
Wilk, Arrigo y Andrews

Hielo y compresin Programa Diez del lanzador

Programa bceps-trceps
Fase 3: fase avanzada Pronacin-supinacin
Criterios de progresin a la fase 2 Extensin-exin de mueca
Movilidad completa Fase 4: vuelta a la fase de actividad
Sin dolor ni dolorimiento a la presin
Criterios de progresin para volver a lanzar
Sin aumento de la laxitud
Movilidad completa y no dolorosa
Fuerza 4/5 de los exores-extensores del codo
Sin aumento de la laxitud
Objetivos El test isocintico satisface los criterios
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia Examen clnico satisfactorio
Mejorar el control neuromuscular Ejercicios
Ejercicios Iniciar intervalo de lanzamiento
Iniciar ejercicios con banda de goma elstica, Continuar con el programa Diez del lanzador
si lo permite el programa: Continuar con los ejercicios pliomtricos

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la lesin crnica del ligamento colateral cubital:
reconstruccin usando un injerto autgeno
Fase 1: fase del postoperatorio inmediato
(1-3 semanas)
Objetivos
Proteger el tejido cicatrizado
Reducir el dolor o la inamacin
Retrasar la atroa muscular
Semana 1
Soportes funcionales
Frula posterior a 90 de exin del codo
Vendaje de compresin en el codo (2-3 das)
Amplitud de movimiento
Mueca con movilidad activa en extensin-exin
Ejercicios
Ejercicios de prensin
Movilizaciones de la mueca
Ejercicios isomtricos de hombro
(sin rotacin externa del hombro)
Ejercicios isomtricos de bceps
Crioterapia
Semana 2
Ortesis funcional
Aplicacin de ortesis funcional a 30-100
Ejercicios
Iniciar ejercicios isomtricos de mueca
Iniciar ejercicios isomtricos de exin-extensin del codo
Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente
Semana 3
Ortesis funcional
Avanzar la ortesis 15-110 (incrementar gradualmente
la movilidad [5 de extensin y 10 de exin/semana])
Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente
Fase 2: fase intermedia (semanas 4-8)
Objetivos
Incremento gradual de la movilidad
Promover la cicatrizacin del tejido reparado
Recobrar y mejorar la fuerza muscular
Semana 4
Ortesis
Ortesis funcional jada en 10-120
Ejercicios
Iniciar ejercicios de resistencia leve para el brazo (1/2 kg):
Flexiones de mueca, extensiones, pronacin, supinacin
Extensin-exin de codo
Los programas de progreso del hombro ponen nfasis
en el fortalecimiento del manguito de los rotadores
(evitar la rotacin externa hasta la semana 6)
Semana 6
Ortesis
Ortesis funcional jada (0-130); movilidad activa
(0-145sin abrazadera)
Ejercicios
Avance con ejercicios de fortalecimiento del codo
Iniciar fortalecimiento de la rotacin externa del hombro
Avance en el programa para el hombro
Fase 3: fase de fortalecimiento avanzada
(semanas 9-13)
Objetivos
Incrementar la fuerza, la potencia y la resistencia
 Captulo 2: Lesiones del codo 91

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la lesin crnica del ligamento colateral cubital:
reconstruccin usando un injerto autgeno (Cont.)
Mantener la movilidad completa del codo
Iniciar gradualmente las actividades deportivas
Semana 9
Ejercicios
Iniciar exin-extensin excntrica del codo
Continuar con el programa isotnico; antebrazo y mueca
Continuar con el programa para el hombro
(Programa Diez del lanzador)
Resistencia manual en los patrones diagonales
Iniciar el programa de ejercicios pliomtricos
Semana 11
Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente
Continuar actividades deportivas ligeras (p. ej., golf, natacin)
Fase 4: vuelta a la fase activa (semanas 14-26)
Objetivos
Continuar aumentando la fuerza, la potencia y la resistencia
de la musculatura de la extremidad superior
Vuelta gradual a las actividades deportivas
Semana 14
Ejercicios
Iniciar programa de lanzamientos a intervalos (fase 1)
Continuar con el programa de fortalecimiento
nfasis en los ejercicios de fortalecimiento y exibilidad
del codo y la mueca
Semanas 22-26
Ejercicios
Volver gradualmente al lanzamiento competitivo

Esto evita generalmente la transposicin del nervio cubital
y minimiza el nmero de tneles seos necesarios.
La rehabilitacin tras la reconstruccin del LCM pone n-
fasis en la movilizacin precoz controlada para evitar el estira-
miento excesivo. Se anima al paciente a llevar una ortesis (co-
dera) postoperatoria en todo momento para evitar cualquier
posibilidad de imponer en el injerto esfuerzo en valgo. Tambin
se debe evitar el estiramiento pasivo realizado por el terapeuta.
Lesin del nervio cubital en el codo
(tnel cubital) (Fig. 2-10)
Los esfuerzos en valgo repetitivo del codo durante el lanzamien-
to suelen producir traccin medial en el nervio cubital. La
lesin del nervio cubital est causada por la traccin repetitiva
combinada con laxitud del ligamento del codo, subluxacin re-
currente o luxacin del nervio fuera del surco del nervio cubital,
compresin del nervio o traumatismo directo.

Bceps Zona 5: salida del nervio cubital del flexor cubital del carpo
Compresin causada por:
Aponeurosis del flexor-pronador profundo
Trceps Braquial

Grupo muscular
Arcada
flexor-pronador
de Struthers

Zona 1: septo intermuscular

Compresin causada por:
Arcada de Struthers
Flexor cubital del carpo
Septo intermuscular medial
Hipertrofia de la cabeza
medial del trceps Aponeurosis del flexor cubital del carpo
Chasquido de la cabeza Flexor digital profundo
medial del trceps

Zona 2: rea del epicndilo medial Zona 3: surco epicondilar Zona 4: tnel cubital
Compresin causada por: Compresin causada por: Compresin causada por:
Deformidad en valgo del hueso Lesin dentro del surco Engrosamiento del ligamento de Osborne
Trastornos externos al surco
Subluxacin o luxacin del nervio
Figura 2-10. Las cinco zonas de la compresin potencial del nervio cubital y las causas de la misma en cada punto. (Adaptado de Amadio
PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Surg Radiol Anat 8:155-201, 1986.)
92 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la transposicin del nervio cubital
Fase 1: fase del postoperatorio inmediato Inicie ejercicios de fortalecimiento para:
(semanas 1-2) Flexin-extensin de la mueca
Objetivos Pronacin-supinacin del antebrazo
Permitir la cicatrizacin del tejido blando del nervio recolocado Flexin-extensin del codo
Reducir el dolor o la inamacin Programa de hombro
Retrasar la atroa muscular Semana 6
Semana 1 Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente
Frula posterior en 90 de exin del codo con la mueca libre Iniciar actividades deportivas ligeras
para el movimiento (cabestrillo para comodidad)
Fase 3: fase de fortalecimiento avanzado
Vendaje compresivo
(semanas 8-11)
Ejercicios: ejercicios de prensin, movilizaciones de mueca,
ejercicios isomtricos del hombro Objetivos
Incrementar la fuerza, la potencia y la resistencia
Semana 2
Iniciar gradualmente las actividades deportivas
Retirar la frula posterior para ejercicio y bao
Avanzar en la movilidad del codo Semana 8
(movilizaciones pasivas de 15-120) Iniciar el programa de ejercicios excntricos
Iniciar ejercicios isomtricos de codo y mueca Iniciar ejercicios pliomtricos
Continuar con los ejercicios isomtricos de hombro Continuar con ejercicios de fortalecimiento y exibilidad
de hombro y codo
Fase 2: fase intermedia (semanas 3-7) Iniciar el programa de lanzamiento a intervalos
Objetivos
Fase 4: vuelta a la fase de actividad
Restaurar la movilidad completa indolora
(semanas 12-16)
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia de la musculatura
de la extremidad superior Objetivos
Incremento gradual de las demandas funcionales Vuelta gradual a las actividades deportivas
Semana 3 Semana 12
Interrumpir el uso de frula posterior Volver al lanzamiento competitivo
Avanzar en la movilidad del codo, enfatizar en la extensin Continuar con el programa Diez del lanzador
completa
Iniciar los ejercicios de exibilidad para:
Flexin-extensin de la mueca
Supinacin-pronacin del antebrazo
Flexin-extensin del codo

De Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.

La deciencia o laxitud del haz anterior del LCC del codo
provoca comnmente esfuerzo para el nervio cubital, y en los
lanzadores esto se suele ver concomitantemente. Los lanzado-
res suelen tener un grupo exor hipertroado (unido al epicn-
dilo medial) que comprime el nervio durante la contraccin del
msculo.
El tratamiento inicial de la clnica del nervio cubital en
los lanzadores consiste en reposo relativo, crioterapia, frmacos
antiinamatorios no esteroideos (AINE), y la modicacin de
los errores biomecnicos de lanzamiento. Eventualmente,
puede ser necesaria la transposicin quirrgica del nervio
(empleando una sujecin fasciodermal) para los sntomas ms
persistentes.
El mdico o sioterapeuta debe realizar un examen para hallar
la patologa asociada del codo (LCC inestable) en lanzadores con cl-
nica del nervio cubital. Si se hallaran, se deben solucionar estas
otras patologas.
Tratamiento de las contracturas
en exin (prdida de extensin)
en los atletas lanzadores
Gelinas et al comunicaron que el 50% de los lanzadores pro-
fesionales de bisbol que ellos haban sometido a pruebas pre-
sentaban una contractura en exin (prdida de extensin)
del codo.
Tpicamente, una prdida de hasta 10 de extensin pasa
desapercibida por el atleta y no se requiere para la movili-
dad funcional del codo.
Se recomienda la movilizacin de la articulacin y el estira-
miento de baja carga y larga duracin (vase la Fig. 2-7)
para la restauracin de la extensin.
El estiramiento de alta intensidad y corta duracin est con-
traindicado en casos de movilidad limitada del codo (puede
producir miositis osicante).

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la artrlisis artroscpica del codo
Fase 1: fase de movimiento inmediato
Objetivos
Mejora de la movilidad
Restablecer la extensin pasiva completa
Retrasar la atroa muscular
Reducir el dolor/la inamacin
Das 1-3
Movilizaciones segn tolerancia (extensin-exin de codo)
(dos series de 10/hora)
Presin adicional hasta la extensin (al menos 10)
Movilizacin de la articulacin
Ejercicios de prensin con plastelina
Ejercicios isomtricos para la mueca y el codo
Hielo y compresin cada hora
Das 4-9
Movilizaciones extensin-exin de codo (al menos 5-120)
Presin adicional suave hasta la extensin (pesa de 2 1/2 kg,
codo en extensin completa) (cuatro o cinco veces al da)
Movilizacin articular
Continuar con los ejercicios isomtricos y de prensin
Continuar con el uso de hielo
Das 10-14
Movilidad completa pasiva
Ejercicios de movilizacin (dos series de 10/hora)
De Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.
El tratamiento inicial incluye calor hmedo y ultrasonido,
inmovilizacin dinmica nocturna durante el sueo (estira-
miento de baja carga y larga duracin), movilizaciones ar-
ticulares y movilizaciones en los ltimos grados, realizados
varias veces al da.
Si fallan las medidas conservadoras en el raro caso de un pa-
ciente con prdida del movimiento funcional, puede ser nece-
saria una artrlisis artroscpica.
Despus de esta ciruga se requiere rehabilitacin acelerada,
pero se debe evitar la rehabilitacin excesivamente intensa
para evitar la inamacin (y as la proteccin reeja y la rigi-
dez) del codo.
Programa de ejercicios bsicos del codo
(realizados tres veces al da)
Kevin Wilk, PT
1. Masaje de friccin transversa profunda
Friccin transversa profunda en toda el rea del codo que
est dolorida; 5 minutos, varias veces al da (no se muestra).
2. Prensin
Aparato de prensin, plastelina, pequea pelota de goma, y
objetos por el estilo. selos tan continuamente como sea
posible todo el da (no se muestra).
3. Estiramiento de los exores (Fig. 2-11)
Captulo 2: Lesiones del codo 93
Estiramiento hasta la extensin
Continuar con los ejercicios isomtricos
Fase 2: fase de mantenimiento de movimiento
Objetivos
Mejorar la movilidad completa
Mejorar gradualmente la fuerza
Reducir el dolor/la inamacin
Semanas 2-4
Ejercicios de movilidad (cuatro a cinco veces al da)
Presin adicional hasta la extensin (estiramiento durante
2 minutos) (tres o cuatro veces al da)
Iniciar programa de ejercicios de resistencia progresiva (ERP)
(pesas ligeras):
Flexin-extensin de hombro
Flexin-extensin de mueca
Continuar con el uso de hielo despus del ejercicio
Semanas 4-6
Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente
Iniciar programa deportivo a intervalos
Estire el codo por completo. Con la palma hacia arriba, aga-
rre la mitad de la mano y el pulgar. Tire de la mueca hacia
abajo todo lo que pueda. Aguante mientras cuenta hasta 10.
Vuelva a la posicin anterior y repita de cinco a diez veces
antes y despus de cada sesin de ejercicio.
4. Estiramiento de extensores
Estire el codo por completo. Con la palma hacia abajo, aga-
rre el dorso de la mano y tire de la mueca hacia abajo todo
lo que pueda. Aguante mientras cuenta hasta 10. Vuelva a
la posicin anterior y repita de cinco a diez veces antes
y despus de cada sesin de ejercicio.
Ejercicios de resistencia progresiva con el codo
Comience cada ejercicio de resistencia progresiva (ERP) con una
serie de 10 repeticiones sin peso, progresando hasta cinco de 10
repeticiones segn se tolere. Cuando consiga realizar fcilmente
cinco series de 10 repeticiones, puede comenzar a aadir peso.
Comience cada ERP con una serie de 10 repeticiones con medio
kilo, progresando a cinco series de 10 si se toleran. Cuando sea
capaz de realizar fcilmente cinco series de 10 repeticiones con
medio kilo, puede comenzar a aumentar el peso de la misma forma.
En un programa de mantenimiento preventivo del codo
(excluyendo ejercicios especcos con el manguito de los rota-
dores), es permisible aumentar el peso si se tolera con ejercicios
de fortalecimiento, teniendo cuidado de poner nfasis en la tc-
nica adecuada de levantamiento.
94 Rehabilitacin ortopdica clnica

6. Extensiones inversas de mueca (curls) (Fig. 2-13)

Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano
sobresaliendo por el borde de la misma; la palma deber
estar hacia abajo. Empleando una pesa o un martillo, baje
esa mano tanto como pueda y luego haga una ondulacin
ascendente hasta donde pueda. Aguntela mientras cuenta
hasta dos.

Figura 2-13. Extensiones de mueca invertidas. (De Wilk KE: Elbow

exercises. HealthSouth Handout, 1993.)

7. Desviaciones de mueca en posicin neutra (Fig. 2-14)

Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano
sobresaliendo por el borde de la misma con la mano en po-
Figura 2-11. Estiramiento de los exores. (De Wilk KE: Elbow exer-
sicin neutra. Empleando una pesa o un martillo sujetado
cises. HealthSouth Handout, 1993.)
en posicin normal, baje la mueca en desviacin cubital
tanto como pueda. Despus llvela hasta una desviacin ra-
dial todo lo que pueda. Aguntela mientras cuenta hasta
5. Flexiones de mueca (curls) (Fig. 2-12) dos. Reljese.
Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano
sobresaliendo por el borde de la misma; la palma deber
estar hacia arriba. Empleando una pesa o un martillo, baje
esa mano tanto como pueda y luego haga una ondulacin
ascendente hasta donde pueda. Aguntela mientras cuenta
hasta dos.

Figura 2-14. Desviaciones (o movimientos laterales) de mueca en

posicin neutra. (De Wilk KE: Elbow exercises. HealthSouth Han-
dout, 1993.)

8. Pronacin (Fig. 2-15)

Figura 2-12. Flexiones de mueca. (De Andrews JR, Wilk KE: The
Athletes Shoulder New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 707.)
Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano en
posicin neutra. Empleando una pesa o un martillo sujeta-
do en posicin normal, haga girar la mueca y lleve el mar-
tillo a pronacin tanto como pueda. Aguante la posicin
mientras cuenta hasta dos. Vuelva a levantarla hasta la po-
sicin de inicio.

Figura 2-15. Ejercicios de pronacin. (De Andrews JR, Wilk KE: The
Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 387.)
9. Supinacin (Fig. 2-16)
Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano en
posicin neutra. Empleando una pesa o un martillo suje-
tado en posicin normal, haga girar la mueca y lleve el
martillo a supinacin completa. Aguante la posicin mien-
tras cuenta hasta dos. Vuelva a levantarla hasta la posicin
de inicio.
10. Flexiones y extensiones con palo de escoba (Fig. 2-17A)
Use el mango de una escoba de 20 a 40 cm con un cordn
sujeto en el medio para atar en el centro un peso de entre
1
/2 y 2 1/2 kg.
A B
Captulo 2: Lesiones del codo 95
Extensores (vase la Fig. 2-17B)
Sujete el palo a ambos lados del cordn con las palmas
hacia abajo. Enrolle el cordn hacia arriba haciendo
girar el palo en direccin hacia usted (el cordn est en
el lado del palo ms alejado de usted). Una vez se ha lle-
vado el peso hasta arriba, hgalo descender desenrolln-
dolo del palo al hacerlo girar en sentido contrario
a donde usted est. Reptalo de tres a cinco veces.
Flexores
Igual que los ejercicios anteriores (extensores) pero con
las palmas hacia arriba.
11. Flexiones de bceps (Fig. 2-18)
Apoye el brazo en la mano opuesta. Doble el codo hasta la
exin completa, despus estire el brazo por completo.
12. Extensiones de trceps con el brazo en elevacin (Fig. 2-19)
Eleve el brazo por encima de la cabeza. Tome la mano opues-
ta y preste apoyo a nivel del codo. Extienda el codo sobre el
nivel de la cabeza, aguante mientras cuenta hasta dos.
Pronacin excntrica del codo (Fig. 2-20)
Sujetando un martillo en la mano (unido a una banda de goma
elstica) comience con la mano supinada, pronada contra la
banda elstica. Despus permita que la banda de goma elstica
lleve lentamente la mueca hasta la supinacin.
Figura 2-16. Ejercicios de supinacin. (De Wilk KE:
Elbow exercises. HealthSouth Handout, 1993.)
Figura 2-17. Enrollado del palo de una escoba. (De
Wilk KE: Elbow exercises. HealthSouth Handout,
1993.)
96 Rehabilitacin ortopdica clnica
Figura 2-18. Flexiones de bceps. (De Andrews JR, Wilk KE: The
Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 706.)
Figura 2-19. Trceps francs en bipedestacin. (De Wilk KE: Elbow
exercises. HealthSouth Handout, 1993.)
Figura 2-20. Ejercicio de pronacin excntrica del codo. (De An-
drews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Li-
vingstone, 1994, p. 708.)
Supinacin excntrica del codo (Fig. 2-21)
Sujetando un martillo en pronacin (unido a una banda de go-
ma elstica) supine la mano contra la banda elstica. Despus
permita que la banda de goma lleve lentamente la mueca hasta
la pronacin.
Figura 2-21. Ejercicio de supinacin excntrica del codo. (De An-
drews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Li-
vingstone, 1994, p. 708.)
Tratamiento y rehabilitacin
de las luxaciones de codo
Kevin Wilk, PT, y James R. Andrews, MD
Consideraciones para la rehabilitacin
Las luxaciones de codo constituyen el 10 al 25% de todas las
lesiones de codo.
El 90% de las luxaciones de codo producen desplazamiento
posterior o posterolateral del antebrazo respecto a la zona
distal del hmero.
Las fracturas relacionadas con las luxaciones de codo afectan
con mucha frecuencia a la cabeza radial y a la apsis coro-
noides del codo.
La articulacin radiocubital distal (mueca) y la membrana
intersea del antebrazo se deben examinar en busca de dolor
a la palpacin y estabilidad para descartar una posible lesin
de Essex-Lopresti.
Cuando las fracturas de la cabeza radial, el olcranon o la
apsis coronoides se producen con luxacin de codo, se de-
nominan luxacin compleja.
La lesin neurolgica asociada es muy infrecuente, siendo el
nervio cubital el que resulta lesionado con mayor frecuencia
(neuropraxia por estiramiento).
La secuela ms comn de la luxacin posterior del codo es
una prdida menor (pero permanente) de extensin nal del
codo (5-15).
Despus de esta lesin caractersticamente no se ven afecta-
das la supinacin ni la pronacin.
Primero retorna la exin del codo, con una mejora mxima
que suele necesitar de 6 a 12 semanas. La extensin del codo
vuelve ms lentamente y puede continuar mejorando duran-
te 3 a 5 meses.
La inmovilizacin rgida prolongada se ha asociado a la ampli-
tud menos satisfactoria en el movimiento del codo y se debe evitar.
Es comn la osicacin heterotpica (calcicacin) tras la
luxacin del codo (hasta en un 75% de los pacientes) pero
rara vez limita el movimiento (menos del 5% de los pacien-
tes). Los puntos ms frecuentes de calcicacin periarticular
son la regin anterior del codo y los ligamentos colaterales.

Los test mecnicos conrman una media del 15% de prdida
de fuerza en el codo tras la luxacin del mismo.
Aproximadamente el 60% de los pacientes no creen que el
codo lesionado sea tan bueno como el no afectado al nal
del tratamiento.
Clasicacin
La clasicacin tradicional de las luxaciones de codo divide las
lesiones en luxacin anterior (2%) y posterior. Posteriormente,
las luxaciones se subdividen segn la posicin de reposo nal del
olcranon, en comparacin con la parte distal del hmero: pos-
terior, posterolateral (ms comn), posteromedial (menos co-
mn) y lateral puro.
Morrey establece una distincin clnica entre luxacin com-
pleta y luxacin colgada (Fig. 2-22). Dado que las luxaciones
colgadas presentan menos desgarro de ligamentos, tienen una
recuperacin y rehabilitacin ms rpidas. Para una luxacin
completa del codo, la cpsula anterior debe estar rota. Tambin
debe estar arrancado o signicativamente estirado el braquial.
Muchas luxaciones de hombro van acompaadas de algn
tipo de afectacin del LCC. Ms especcamente, la banda an-
terior oblicua del LCC est afectada. Tullos et al hallaron que en
34 de 37 pacientes que anteriormente haban sufrido una luxa-
cin posterior de codo la banda anterior oblicua del LCC estaba
rota. A veces est indicada la reparacin de este ligamento en
los atletas si la lesin se produce en el brazo dominante. Esto op-
timiza la posibilidad de la vuelta completa del atleta al nivel de
competicin previo.
Evaluacin, desarrollo y reduccin
En la inspeccin inicial se observan la hinchazn y la defor-
midad.
Se deben descartar lesiones concomitantes de la extremidad
superior mediante palpacin del hombro y la mueca.
Se deben llevar a cabo exmenes neurovasculares completos
antes y despus de la reduccin.
Para luxaciones posteriores:
Se retira al jugador del terreno con el brazo apoyado.
A B
Figura 2-22. Clasicacin simplicada de las luxaciones de codo que tiene implicaciones para el pronstico. A, colgada (subluxada). B, com-
pleta (luxada). (A y B, de Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop Sports Med 17:840, 1994.)
Captulo 2: Lesiones del codo 97
Se lleva a cabo un examen neurovascular, y el paciente se
coloca en pronacin con el brazo exionado a 90 sobre el
borde de la camilla (Fig. 2-23).
Se corrige suavemente cualquier traslacin lateral o medial
del cbito.
El mdico sujeta la mueca y aplica traccin y ligera supina-
cin al antebrazo para distraer y desencajar la apsis coro-
noides de la fosa del olcranon.
Un ayudante aplica contratraccin en el otro brazo. La pre-
sin se aplica en el olcranon mientras el brazo est prona-
do (p. ej., con la palma hacia abajo) para completar la
reduccin.
Un clunck obvio indica la reduccin.
Se repite el examen neurovascular y se evala la inestabili-
dad del codo hacindole realizar la movilidad suavemente,
a la vez que se observa para detectar inestabilidad cuando
el codo se extiende. La inestabilidad notada en cierto gra-
do de extensin (p. ej., 20) se debe documentar y comen-
tar al terapeuta.
Se coloca el brazo en un cabestrillo (a 90) y se le aplica hielo
y elevacin.
Si no se pudiera llevar a cabo una reduccin inmediata en el
terreno, la relajacin muscular en el servicio de urgencias
es de la mayor importancia.
Se obtienen radiografas (anteroposterior [AP] y lateral) del
codo, antebrazo y mueca para asegurar que no existen
fracturas asociadas.
Indicaciones quirrgicas
Para luxaciones agudas de codo cuando se requiere la exin
del mismo ms de 50 o 60 para mantener la reduccin.
Cuando la luxacin est asociada con una fractura inestable
en la articulacin.
Inestabilidades recidivantes
tras la luxacin de codo
La inestabilidad recidivante del codo es extremadamente
rara, y ocurre en menos del 1 al 2% de los pacientes.
98 Rehabilitacin ortopdica clnica

A B
Figura 2-23. A, la reduccin de una luxacin simple del codo posterior se puede realizar con el paciente acostado prono y el codo lesiona-
do exionado aproximadamente 90 sobre el borde de la camilla. B, despus de corregir cualquier traslacin lateral o medial del cbito pro-
ximal, el mdico o sioterapeuta aplica traccin hacia abajo en el antebrazo y presiona suavemente el olcranon.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la luxacin del codo
Wilk y Andrews

Fase 1 (das 1-4) Flexiones de la mueca/ondulaciones inversas con la mueca

Inmovilizacin de codo a 90 de exin en una frula posterior
bien almohadillada durante 3-4 das
Comenzar con ejercicios de prensin ligeros
(plastelina o pelotas de tenis)
Evitar cualquier movilizacin pasiva (el paciente realiza
movimientos activos cuando la frula posterior se retira
y sustituye por una ortesis articulada para el codo
o un cabestrillo)
Evitar esfuerzos en valgo con el codo
Use la crioterapia y la estimulacin mediante pulsos galvnicos
de alto voltaje (EPGAV)
Fase 2 (das 4-14)
Sustituir la frula posterior por una ortesis articulada
para el codo jada inicialmente en 15-90
Movilizaciones de mueca y dedos en todos los planos
Movilizaciones activas de codo (evitar esfuerzo en valgo):
Flexin-extensin-supinacin-pronacin
Ejercicios isomtricos de exin en mltiples grados
Ejercicios isomtricos de extensin en mltiples grados
(evite el esfuerzo en valgo)
Flexiones de bceps ligeras
Ejercicios de hombro (evite la rotacin externa del hombro,
porque ello impone esfuerzo en valgo en el codo). El codo
se estabiliza durante los ejercicios con el hombro
Fase 3 (semanas 2-6)
Ortesis articulada jada en 0 para exin completa
Avance de ERP con los ejercicios de codo y mueca
Est bien iniciar algn estiramiento (posturas mantenidas)
con cargas leves de larga duracin (vase la Fig. 2-7) hacia
las semanas 5-6 para la prdida de extensin del paciente
Progresin gradual del peso con las exiones, la extensin
del codo, etc.
Se inician ejercicios y prcticas de deportes especcos
Se pueden incorporar ejercicios de rotacin externa e interna
del hombro a las 6-8 semanas
Alrededor de la semana 8 en el paciente asintomtico,
iniciar un programa de lanzamiento con intervalo
No volver a jugar hasta que la fuerza sea el 85 al 90%
del miembro no afectado

Se ha identicado al LCC como estabilizador primario de la Los ligamentos laterales del codo juegan un papel en la es-
articulacin del codo. Estn recomendados el examen y repa- tabilidad, evitando que el codo se subluxe posteriormente
racin del complejo LCC y del origen musculotendinoso del y se desplace en rotacin (inestabilidad rotatoria postero-
pronador-exor. lateral).

Puntos importantes de la rehabilitacin
Es necesaria la movilizacin activa precoz (dentro de las
primeras 2-3 semanas) para evitar la rigidez postraumtica
(no la movilizacin pasiva).
Se deben usar frulas funcionales del codo o frulas estticas
ajustadas progresivamente al paciente si el movimiento es
inestable a las 4 a 6 semanas despus de la lesin.
Se debe evitar el esfuerzo en valgo durante la rehabilitacin
porque puede causar inestabilidad o repetir la luxacin.
Se deben evitar el exceso de movilizaciones pasivas precoces
porque causan hinchazn e inamacin.
Comenzando en la primera semana, se lleva una ortesis arti-
culada para la movilidad preprogramada para 30 a 90.
Cada semana se aumenta el movimiento con la ortesis en
5 de extensin y 10 de exin.
Se debe evitar la extensin forzada en los ltimos gra-
dos. La extensin completa del codo es menos crtica para
el paciente no lanzador y es preferible a la inestabilidad
recurrente.
Extensor largo radial del carpo
Extensor corto radial del carpo
Extensor comn de los dedos
A
B
Captulo 2: Lesiones del codo 99
Epicondilitis lateral y medial
Champ L. Baker, Jr., MD, y Mark Baker, PT
Epicondilitis lateral (codo de tenista)
Generalidades
La epicondilitis lateral (codo de tensita) se dene como una al-
teracin patolgica de los msculos extensores de la mueca en
sus orgenes en el epicndilo humeral lateral. El origen tendino-
so del extensor corto radial del carpo (ECRC) es el rea de ma-
yor cambio patolgico. Tambin se pueden hallar cambios en las
estructuras musculotendinosas del extensor largo del carpo ra-
dial, el extensor del carpo cubital y el extensor comn de los de-
dos (Fig. 2-24A). El traumatismo por uso excesivo o repetitivo
en esta rea provoca brosis y microdesgarros en los tejidos afec-
tados. Nirschl se reri a las microdesgarros y al crecimiento
vascular interno de los tejidos afectados como hiperplasia an-
giobroblstica. Tambin sugiri que el proceso degenerativo se
debera denominar tendinosis y no tendinitis.
Figura 2-24. A, desplazamiento del extensor
lateral. B, el paciente con epicondilitis lateral
(codo de tenista) presenta dolorimiento local
con la presin y dolor directamente sobre el
punto medio del epicndilo lateral cuando la
mueca se extiende contra resistencia. (A,
redibujado de Tullos H, Schwab G, Bennett
JB, Woods GW: Factors inuencing el bow
instability. Instr Course Lect 30:185-99,
1981; B, de Shaffer B, OMara J: Common
elbow problems, part 2: management speci-
cs. J Musculoskel Med 14[4]: 30, 1997.)
100 Rehabilitacin ortopdica clnica

La mayora de los pacientes con epicondilitis lateral tienen El dolor se suele exacerbar con la extensin de la mueca
entre 30 y 55 aos, y muchos presentan msculos escasamente contra una resistencia con el antebrazo pronado (palma ha-
condicionados. El 95% de casos de codo de tenista se producen cia abajo).
en jugadores que no son de tenis. Del 10 al 50% de los jugadores La extensin del codo puede estar ligeramente limitada.
regulares de tenis experimentan sntomas de codo de tenista en El test de Mill puede ser positivo. Con este test, el dolor se
varios grados durante sus vidas de tenistas. La causa ms comn produce en el epicndilo lateral cuando la mueca y los de-
en los jugadores de tenis es un revs tardo mecnicamente dos estn completamente exionados (Fig. 2-26).
pobre (Fig. 2-25) que ejerce una fuerza excesiva en toda la ban-
da extensora, es decir, el codo dirige al brazo. Otros factores
contribuyentes incluyen incorrecciones en el mango de agarre,
en la tensin del cordaje y en la amortiguacin de la raqueta,
y debilidad subyacente en los msculos del hombro, el codo y el
brazo. Los mangos de raqueta de tenis demasiado pequeos sue-
len exacerbar o causar codo de tenista.
A menudo, se obtiene una historia de actividad repetitiva
de exin-extensin o de pronacin-supinacin y uso excesivo
(p. ej., retorcer un destornillador, levantar equipaje pesado con
la palma de la mano). Una causa muy comn es agarrar con mu-
cha fuerza una maleta pesada. La epicondilitis lateral tambin
puede estar causada por rastrillar hojas, jugar al bisbol o al golf,
cuidar el jardn o jugar a los bolos.

Examen fsico
El punto de dolor con la presin se sita tpicamente sobre el
origen del ECRC en el epicndilo lateral (vase la Fig. 2-24B).
El dolor con la presin puede estar ms generalizado sobre la
insercin de la banda del extensor comn en el epicndilo Figura 2-26. Test de Mill. El dolor ocurre sobre el epicndilo lateral
lateral (justo distal y anterior al epicndilo lateral). cuando la mueca y los dedos estn completamente exionados.

A B
Figura 2-25. A, el revs retrasado o conducido con el codo causa una fuerza excesiva repetitiva en el desplazamiento del extensor del
codo. Esto provoca una epicondilitis lateral (codo de tenista). B, en la posicin correcta, el brazo golpea la pelota, frente al cuerpo, y el brazo
se eleva y extiende en el acompaamiento. (De Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:40,
1992.)
 Captulo 2: Lesiones del codo 101

Diagnstico diferencial del dolor lateral de codo

Tipo y punto del dolor Test de provocacin Hallazgos neurolgicos
Epicondilitis Punto de dolorimiento bien localizado Extensin resistida de mueca; Ninguno
lateral sobre el epicndilo lateral, el dolor pronacin resistida de antebrazo;
aumenta con el uso test del levantamiento de silla
Patologa Dolor de codo generalizado Test de compresin axial Ninguno
intraarticular
Radiculopata Dolor lateral difuso en el brazo; Movilidad cervical limitada; Resultados anormales
cervical dolor y/o rigidez de cuello test de Spurling positivo del examen de reejos,
sensorial o motor; EMG/ECN
anormal
Sndrome del Dolor sordo, vago y difuso Extensin del 3.er dedo resistida; Parestesias en el espacio
tnel radial en el antebrazo; el dolor es ms distal supinacin resistida del antebrazo; de la primera comisura
que en la epicondilitis lateral; dolor inyeccin de lidocana con dorsal de la mano (5-10%);
presente en reposo diferencial positivo EMG/ECN anormal (10%)

ECN: estudio de la conduccin del nervio; EMG: electromiografa.

De Warhold LG, Osterman AL, Shirven T: Lateral epicondylitis: how to test it and prevent recurrence. J Musculoskel Med June 10(10):243, 1993.

Con el test de Maudsley, el paciente puede sentir dolor en la

extensin con resistencia del dedo corazn en la articula-
cin MCF cuando el codo est completamente extendido
(Fig. 2-27).

1 3

4
2

Figura 2-27. Test de Maudsley para la epicondilitis lateral. Dolor en

la extensin con resistencia del dedo corazn en la articulacin
metacarpofalngica (MCF) cuando el codo est completamente
extendido.

La evaluacin debe percibir las posibles parestesias sensoriales

en la distribucin del nervio radial supercial para descartar
un sndrome de tnel radial. El sndrome de tnel radial (Fig. 2-
28) es la causa ms comn de dolor reejo lateral y coexiste
con la epicondilitis lateral en el 10% de los pacientes.
Se deben examinar las races nerviosas cervicales para descar-
tar radiculopatas cervicales.
Otros trastornos que se deberan considerar incluyen bursitis
de la bursa por debajo del tendn conjunto, irritacin cr-
nica de la articulacin o la cpsula humerorradial, condro-
malacia o artritis humerorradial, fractura del cuello radial,
enfermedad de Panner, codo de liga menor y osteocondritis
disecante del codo.
Figura 2-28. Sndrome del tnel radial. Cuatro elementos poten-
cialmente compresivos: (1) bandas brosas situadas sobre la cabeza
y la cpsula radial; (2) origen broso del extensor corto radial del
carpo (ECRC); (3) abanico arterial recurrente radial, y (4) arcada de
Frohse. (De Moss S, Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum
of clinical presentations. J Hand Surg 8:415, 1983.)
Tratamiento conservador
Modicacin de actividad
En los que no son atletas, la eliminacin de las actividades
dolorosas es la clave de la mejora (p. ej., abertura repetitiva
de una vlvula).
102 Rehabilitacin ortopdica clnica
Tratamientos como aplicacin de hielo o AINE pueden re-
ducir la inamacin, pero la continuidad del movimiento
agravante prolongar cualquier recuperacin.
Con frecuencia, los movimientos repetitivos de pronacin-
supinacin y el levantamiento de pesos pesados en el trabajo
se pueden modicar o eliminar. La modicacin de activida-
des como evitar agarrar en pronacin (Fig. 2-29) y sustituirlo
por el levantamiento en supinacin controlada puede aliviar
los sntomas (Fig. 2-30).
Figura 2-29. Actividad modicada evitando sujetar objetos pesados
en pronacin (es decir, incorrectamente).
El levantamiento se debe llevar a cabo con las palmas hacia
arriba (supinacin) siempre que sea posible, y se deben usar
ambas extremidades superiores de modo que se reduzca la
extensin y supinacin forzadas del codo y la extensin de
la mueca.
Correccin de la mecnica
Si un revs tardo o pobre causa dolor, est aconsejada la co-
rreccin de la mecnica del golpe.
Se pone de relieve evitar el impacto de la bola que carezca de
una transferencia del peso corporal hacia delante.
Si al mecanograar sin apoyo para los brazos se siente dolor,
resultar til colocar los codos sobre un soporte ergonmico
alnohadillado.
Frmacos antiinamatorios no esteroideos
Si no estn contraindicados, empleamos inhibidores Cox-2
(rofecoxib, celecoxib) por su mejorado perl de seguridad.
Aplicacin de hielo
De 10 a 15 minutos de hielo, de cuatro a seis veces al da.
Figura 2-30. Levantar en supinacin (palma hacia arriba) con am-
bas extremidades superiores. sta es una forma correcta de evitar el
dolor en pacientes con epicondilitis lateral.
Estiramiento
Ejercicios de movilidad poniendo nfasis en los ltimos gra-
dos y estiramientos pasivos (codo en extensin completa y
mueca en exin con ligera desviacin cubital) (Figs. 2-31
y 2-32).
Ortesis funcional
La ortesis se usa nicamente durante el juego real o en acti-
vidades agravantes.
Se ajusta la tensin para que sea confortable mientras los
msculos estn relajados para que la contraccin mxima de
los extensores de los dedos y la mueca quede inhibida por la
banda (Fig. 2-33).
La banda se coloca a dos traveses de dedo distal al rea dolo-
rosa del epicndilo lateral.
Algunos autores recomiendan el uso de una frula de mue-
ca durante 6 a 8 semanas, posicionada en dorsiexin de 45.
Los tenistas pueden reducir la tensin de la cordada de la ra-
queta, cambiar el tamao del mango (generalmente por uno
mayor) y cambiar a una raqueta que amortige mejor. Para el
tamao del mango, Nirschl recomend medir la distancia
entre el pliegue palmar proximal hasta la punta del dedo anu-
lar con una regla (Fig. 2-34). Si la distancia es de 10 cm, el
mango deber ser un 4 1/2.

Figura 2-31. Estiramiento de los extensores para la epicondilitis
lateral. Con el codo en extensin y la mueca en exin y una lige-
ra desviacin cubital, el paciente realiza cinco o seis estiramientos,
mantenindolos durante 30 segundos. Repetir dos o tres veces
al da.
Banda elstica para codo
de tenista (epicondilitis)
Epicndilo Extensor corto
lateral radial del carpo
Inyeccin de cortisona
Hemos tenido excelentes resultados con la inyeccin de cor-
tisona para el codo de tenista.
Recomendamos inyectar a una frecuencia no mayor de cada
3 meses, y no ms de 3 inyecciones al ao para evitar la posi-
ble rotura del tendn.
Tcnica
Emplee 2 ml de lidocana en una aguja de calibre 25 y 2,2 cm
de longitud centrada en el punto mximo de dolor en el ori-
gen del ECRC, sin entrar en el tendn.
Se deja la aguja colocada, y despus se cambia la jeringa para
inyectar 0,5 ml de betametasona. Se preere esto a las inl-
Captulo 2: Lesiones del codo 103
Figura 2-32. Estiramiento de los exores de mueca para la epi-
condilitis medial. Con el codo en extensin y la mueca en exten-
sin y una ligera desviacin radial, el paciente realiza cinco o seis
estiramientos, mantenindolos durante 30 segundos. Repetir dos
o tres veces al da.
Figura 2-33. Ortesis elstica funcional para el
codo (epicondilitis lateral). Colocar la ortesis o
banda elstica a dos dedos ms abajo del
epicndilo lateral (ajustado). Esto intenta funcio-
nar como banda de contencin que absorbe el
esfuerzo sobre la misma en lugar de causar dolor
en la insercin proximal del epicndilo lateral.
traciones cutneas con cortisona para evitar la atroa de la
piel y el tejido subcutneo a consecuencia del esteroide.
Ejercicios de movilidad (vanse las Figs. 2-31 y 2-32)
Ejercicios poniendo nfasis en el recorrido nal y el estira-
miento pasivo (codo en extensin completa y mueca en e-
xin con ligera desviacin cubital).
La movilizacin del tejido blando se realiza con el tejido afec-
tado y perpendicular a l.
Pueden ser tiles la fonoforesis y la iontoforesis.
Ejercicios de fortalecimiento
Se debe usar un programa de fortalecimiento suave para la
fuerza de agarre (prensin), los extensores de la mueca, los
104 Rehabilitacin ortopdica clnica
Figura 2-34. Tcnica de Nirschl para medir el tamao adecuado del
mango desde el surco palmar proximal hasta la punta del dedo anu-
lar. Coloque la regla de medir entre los dedos anular y corazn ade-
cuadamente sobre el pliegue palmar. La medida obtenida es el
tamao adecuado del mango es decir, si esta distancia es de 12 cm,
el tamao adecuado del mango es de 12 cm. (Con permiso de
Mayo Foundation for Medical Education and Research.)
exores de la mueca, los bceps, los trceps y el reforzamien-
to del manguito de los rotadores.
Sin embargo, antes se tiene que haber resuelto la fase agu-
da, con 2 semanas sin dolor antes de iniciar los ejercicios
de fortalecimiento graduales.
Figura 2-35. Flexores y extensores de la mueca. El paciente enrolla hacia arriba una cuerda con un peso atado en un extremo. El peso
puede incrementarse progresivamente. Se trabaja con los exores con las palmas hacia arriba, y con los extensores con las palmas hacia
abajo. (De Galloway M, De Maio M, Mangine R: Rehabilitative techniques in the treatment of medial and lateral epicondilitis. Orthopedics
15[9]:1089, 1992.)
La presentacin de sntomas (p. ej., dolor) modica la pro-
gresin del ejercicio, con un nivel de intensidad menor y ms
aplicacin de hielo si el dolor recurre.
El programa de ejercicios incluye:
Movimiento activo y ejercicios estticos submximos.
Ejercicios dinmicos excntricos con la mano con pesas
graduadas que no excedan los 2,5 kg.
Flexiones con la mueca:
Sintese con la mano sobre la rodilla. Con la palma hacia
arriba (supinacin), doble la mueca diez veces sujetando
una pesa de 0,5 a 1 kg. Aumente a dos series de 10 repeti-
ciones diariamente; despus aumente el peso en 0,5 kg
hasta alcanzar de 2,5 a 3 kg. Repita esto con la palma ha-
cia abajo (pronacin), pero progrese slo hasta 2 kg.
Fortalecimiento del antebrazo:
Mantenga la mano frente al cuerpo, con la palma hacia
abajo. El paciente cierra los dedos con fuerza y dobla la
mueca hacia arriba (extensin), y la mantiene apreta-
da durante 10 segundos. A continuacin, con la otra
mano, el paciente intenta empujar la mano hacia abajo.
Mantngalo durante 10 segundos, 5 repeticiones, incre-
mentando lentamente hasta 20 repeticiones de dos
a tres veces al da.
Se puede usar un peso al nal de una cuerda (Fig. 2-35)
para fortalecer los exores y extensores de la mueca. El
paciente enrolla una cuerda con el peso atado en el
extremo. El peso se puede incrementar gradualmente.
Los exores se trabajan con las palmas hacia arriba, y los
extensores con las palmas hacia abajo.
Ejercicios de exin y extensin del codo (Figs. 2-36 y 2-37).
Apretar una raqueta repetidamente para el fortalecimien-
to del antebrazo y la mano.
Aumente la fuerza, la exibilidad y la resistencia de manera
gradual con ejercicios de velocidad lenta que impliquen la
 Captulo 2: Lesiones del codo 105

A B

C D
Figura 2-36. A, entrenamiento contra resistencia de exin de mueca. B, entrenamiento contra resistencia de la extensin de mueca.
C, entrenamiento con una banda elstica, para la exin para codo. D, entrenamiento con una banda elstica para la extensin para codo.

aplicacin de resistencia incrementada gradualmente. Aqu
es incorrecta la losofa de no hay avance sin dolor.
Galloway, DeMaio y Mangine tambin dividieron su enfo-
que de los pacientes con epicondilitis (medial y lateral) en tres
etapas: la fase inicial se dirige a la reduccin de la inamacin,
preparando al paciente para la fase 2. La segunda fase pone de re-
lieve la vuelta de la fuerza y la resistencia. Los factores desenca-
denantes especcos se identican y modican. La fase 3 implica
rehabilitacin funcional diseada para hacer volver al paciente
al nivel de actividad deseada. Este protocolo tambin est basa-
do en la gravedad de los sntomas iniciales y los hallazgos objeti-
vos al inicio del tratamiento.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico del codo de tenista no se considera a
menos que el paciente presente sntomas persistentes durante
ms de 1 ao a pesar del tratamiento conservador previamente
comentado. Se han descrito varias operaciones para el dolor del
codo de tenista. Muchos autores han recomendado la escisin
del ECRC desgarrado y cicatrizado, la retirada del tejido de gra-
nulacin y el taladrado del hueso subcondral para la estimula-
cin de la neovascularizacin. No se toca la cpsula del codo a
menos que exista una patologa intraarticular. Nosotros preferi-
mos tratar a estos pacientes artroscpicamente siempre que sea
posible. La liberacin artroscpica del tendn ECRC y la des-
corticacin del epicndilo lateral son anlogas al procedimien-
to abierto. El tratamiento artroscpico de la epicondilitis lateral
ofrece varias ventajas potenciales sobre los procedimientos
abiertos, y su ndice de xito es comparable. La lesin se aborda
directamente, y se preserva el origen del extensor comn. La ar-
troscopia tambin permite el examen intraarticular para la de-
teccin de otras alteraciones. Permite tambin un perodo ms
106 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin basada en la evaluacin de la epicondilitis medial y lateral
Galloway, DeMaio y Mangine

Fundamentos: los pacientes comienzan el protocolo de rehabilitacin basndose en los sntomas y los hallazgos fsicos objetivos. La fase inicial
de cada protocolo va dirigida a restaurar la movilidad en la mueca y el codo. La fase 2 implica entrenamiento y la vuelta estructurada
a la actividad. Primero, obtener alivio del dolor agudo y despus incrementar el poder extensor, la exibilidad y la resistencia

Cundo Protocolo 1 Protocolo 2 Protocolo 3

(sntomas graves) (sntomas leves/moderados) (sntomas resueltos)
Dolor en reposo Dolor solamente con la actividad Sin dolor con la actividad
Punto de dolorimiento Punto de dolorimiento mnimo diaria
Dolor con la extensin de la mueca Dolor mnimo en la extensin-exin Sin dolor referido
resistida mnima resistida de la mueca Movilidad completa
Hinchazn DFP > 50% DFP < 10%
Diferencia en la fuerza de prensin Sin prdida de movimiento
(DFP) > 50% Duracin de los sntomas
> 5 de prdida de movimiento Dolor referido
en la mueca o el codo
Evaluacin Duracin de los sntomas Medicin de la fuerza de prensin Revisar la lesin inicial
Dolor referido Palpacin del codo o la actividad que la incita
Medicin de la fuerza de prensin Medicin del movimiento Identicar
Palpacin del codo Historia de lesin o actividad los requerimientos para
Medicin del movimiento incitante volver a la actividad
Historia de lesin o actividad incitante Diagnstico diferencial deseada
Diagnstico diferencial Identicar los dcit
funcionales restantes
Tratamiento Fase 1 (reducir la inamacin) Fase 1 (reducir la inamacin) Flexibilidad preactividad
Reposo Reposo Fortalecimiento:
Movilizaciones pasivas Movilizaciones pasivas Ejercicios isocinticos
Crioterapia Crioterapia Ejercicios isotnicos
Farmacologa Farmacologa Modalidades:
Piscina
Fase 2 (rehabilitacin) Fase 2 (rehabilitacin) Hielo despus
Limitar actividad Limitar actividad de la actividad
Crioterapia Flexibilidad Modicacin de la tcnica
Estiramiento (esttico) Fortalecimiento Modicacin del equipo
Fortalecimiento (isomtrico) Masaje con friccin transversa Ortesis para compensar
Ultrasonido y profunda la fuerza
Estimulacin mediante pulsos Crioterapia Masaje con friccin
galvnicos de alto voltaje (EPGAV) EPGAV profunda y transversa
Proseguir al protocolo 2 cuando Ultrasonido Vuelta gradual
se tolera lo anterior Proseguir al protocolo 3 a la actividad
Objetivos Indicaciones quirrgicas Sin dolor en las actividades diarias Vuelta indolora
Resolucin del dolor en el test Sin dolor con el estiramiento (ERP) a la actividad
Tolerar el estiramiento/fortalecimiento Movilidad completa Prevenir la recada
con molestias mnimas Prepararse para la rehabilitacin (programa de
funcional mantenimiento
Mejorar la movilidad Mantener acondicionamiento de estiramientos)
Mantener el acondicionamiento cardiovascular
cardiovascular

corto de rehabilitacin postoperatoria y un retorno ms tempra-
no al trabajo o al deporte.
Postoperatoriamente, aconsejamos a nuestros pacientes que
comiencen las movilizaciones activas a las 24 a 48 horas des-
pus. Se suele visitar al paciente para seguimiento al cabo de
unas 72 horas. En este momento, se le aconseja que comience
los ejercicios de exin y extensin. Cuando disminuye la hin-
chazn, habitualmente a las 2 o 3 semanas despus de la ciruga,
el paciente puede recobrar rpidamente la movilidad completa
y comienza los ejercicios de fortalecimiento. Se permite la vuel-
ta a los deportes de lanzamiento cuando el paciente ha recobra-
do toda su fuerza.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la intervencin quirrgica de la epicondilitis lateral
Baker y Baker
Das 1-7
Posicione la extremidad en un cabestrillo para lograr
comodidad
Controle el edema y la inamacin: aplique hielo durante
20 minutos dos o tres veces al da
Ejercicios de movilidad suaves con mano, mueca y codo.
Los ejercicios se deben realizar en una amplitud sin dolor
Movilizaciones activas del hombro (articulacin
glenohumeral), comienzo en el trapecio inferior
Semanas 2-4
Quitar el cabestrillo
Avanzar en las movilizaciones pasivas. Se debe continuar
con las movilizaciones pasivas combinando con movilizaciones
activo-asistidas dentro de los lmites de tolerancia del paciente
Ejercicios de estiramiento suaves con movimientos activos
e isomtricos submximos
Control de edema e inamacin: contine con la aplicacin
de hielo 20 minutos dos o tres veces al da
Fortalecimiento del hombro: facilitacin neuromuscular
propioceptiva D1 y D2 a la articulacin glenohumeral
A B
Figura 2-37. Ejercicios de fortalecimiento con banda elstica para el codo.
Captulo 2: Lesiones del codo 107
con el paciente en decbito supino. Estiramiento escapular con
resistencia manual e inicio continuado en el trapecio inferior
Semanas 5-7
Fortalecimiento avanzado segn se tolere para incluir pesas
o banda de goma elstica
Movilizaciones con nfasis continuado en el nal
del movimiento y la presin adicional pasiva
Control del edema e inamacin con aplicacin de hielo
durante 20 minutos despus de la actividad
Modicacin de actividades en preparacin para el inicio
del entrenamiento funcional
Suave masaje a lo largo de la orientacin de las bras
y transversalmente
Ortesis para compensar la fuerza
Semanas 8-12
Continuar con la ortesis para compensar la fuerza
si fuera necesario
Comience el entrenamiento funcional de tareas especcas
Vuelta al deporte o las actividades
108 Rehabilitacin ortopdica clnica

Epicondilitis medial (codo de golsta) Flexin Dolor

de mueca
La epicondilitis medial (codo de golsta) es mucho menos fre-
cuente que la lateral, pero tambin requiere un examen detalla-
do debido a la proximidad de las otras estructuras mediales que
pueden hacer que parezca una epicondilitis de este tipo. La ex-
clusin de otras etiologas del dolor medial del codo es impor-
tante para el tratamiento adecuado.
La epicondilitis medial (llamada a menudo codo de gols-
ta) se dene como una alteracin patolgica que implica a los
Dolor
orgenes del pronador redondo y el exor radial del carpo en el
epicndilo. No obstante, tambin puede haber cambios anma-
los en el exor cubital del carpo y los orgenes del palmar largo
en el codo.
El traumatismo repetitivo que provoca microdesgarros es el
factor causante. Los atletas lanzadores que realizan esfuerzos re- Figura 2-38. La epicondilitis medial se puede diagnosticar clnica-
mente mediante el dolor localizado en el epicndilo medio durante
petitivos con el codo en valgo y exiones repetitivas de la mus-
la exin de mueca y la pronacin contra una resistencia. El dolor
culatura del antebrazo desarrollan un sndrome de sobreuso que se suele provocar despus de haber formado un puo apretado, y la
afecta al origen del exor medial comn. La epicondilitis medial fuerza de prensin suele disminuir en el lado afectado. (De Morrey
es un ejemplo de sobrecarga de tensin medial del codo. El BF: The Elbow and Its Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1985.)
tenis, los deportes de raqueta, el squash y el lanzamiento suelen
Es extremadamente importante diferenciar la epicondilitis
producir esta alteracin. El servicio y los golpes de antebrazo son
lateral de la rotura e inestabilidad del LCC. En la ltima, los
los que con mayor probabilidad provocarn el dolor.
tests en valgo forzado revelan dolor de LCC y abertura (inesta-
bilidad) de la articulacin del codo (Fig. 2-39). La neuropata
Examen
concomitante en el codo puede estar presente con cualquiera de
La epicondilitis medial se diagnostica clnicamente por el dolor
estas alteraciones.
y el dolorimiento a la palpacin localizado en el epicndilo me-
dial con la mueca en exin y pronacin contra resistencia Diagnstico diferencial
(Fig. 2-38). El dolor medial se suele desencadenar despus de Rotura de LCC en los lanzadores
formar un puo apretado, y generalmente la fuerza de prensin Los tests de esfuerzo en valgo o valgo forzado del codo iden-
est disminuida. tican la lesin del LCC.

Esfuerzo
en valgo

Dolor en
el ligamento
colateral cubital

A B
Figura 2-39. A, el dolor en el punto medial es provocado aplicando una tensin en valgo en el codo en una lesin identicada de LCC.
B, para comprobar la inestabilidad del valgo, se supina y exiona el codo del paciente de 20 a 25 para liberar al olcranon. El examinador
estabiliza el hmero sujetndolo con una mano por encima del cndilo. La otra mano aplica una tensin en valgo en el codo con una
fuerza de abduccin en el cbito distal. (A, de Morrey BF: The Elbow and Its Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1985; B, de Nirschl RP,
Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Physician Sports Med 24[5]:230, 1996.)
 Captulo 2: Lesiones del codo 109

Se aplica al brazo un esfuerzo en valgo con el codo ligeramente
exionado y el antebrazo en supinacin (vase la Fig. 2-39B).
La abertura de la articulacin es indicativa de rotura e inestabi-
lidad de LCC.
Neuropata cubital
El signo de Tinel es positivo en el codo sobre el nervio cubi-
tal en el tnel cubital (codo) con neuropata crnica.
A menudo hay sntomas de neuropata de compresin con-
comitante, con insensibilidad y hormigueo en los dos dedos
cubitales (cuarto y quinto).
La neuropata cubital en los lanzadores rara vez est aislada y
con frecuencia se encuentra concomitantemente con lesin
de LCC o epicondilitis medial a causa de la traccin sobre el
nervio en el codo inestable.
Otras causas del dolor medial de codo que se deben consi-
derar son la osteocondritis disecante del codo y la osteo-
artritis.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador de la epicondilitis medial es simi-
lar al de la epicondilitis lateral y comienza con la modicacin
o interrupcin de actividades que producen sobrecarga de ten-
sin, la etiologa subyacente de la epicondilitis y la correccin
de los errores de entrenamiento (uso excesivo) y la mecnica
del lanzamiento que causan la sobrecarga de tensin.
Los AINE y la aplicacin de hielo se emplean para controlar
el edema y la inamacin.
Existen abrazaderas o soporte funcionales para proporcionar
apoyo de contrafuerza a la inestabilidad del exor medial,
pero tenemos poco xito con ellas.
Los ejercicios de estiramiento y movilidad son iguales a los
descritos para la epicondilitis lateral.
Tras la desaparicin del dolor agudo y la inamacin, se ini-
cian ejercicios de fortalecimiento con el codo, el antebrazo,
la mueca y el manguito de los rotadores, concentrndose en
el fortalecimiento de los exores de la mueca (vase Proto-
colo de la epicondilitis lateral).
Para los sntomas persistentes, puede resultar til una inyec-
cin de cortisona (0,5 ml de betametasona) en el rea de m-
ximo dolorimiento, pero no debe administrarse a una fre-
cuencia superior a cada 3 meses y no ms de 3 inyecciones al
ao (vase seccin sobre la tcnica de inyeccin para la epi-
condilitis lateral). La aguja se debe introducir anteriormen-
te al epicndilo medial para evitar el nervio cubital (poste-
rior al punto de la inyeccin). Si el paciente presenta dolor irra-
diado descendente hacia el antebrazo o los dedos (inyeccin acci-
dental en el nervio), no realice la inyeccin.
Puede estar indicada la intervencin quirrgica para los sn-
tomas que persisten durante ms de 1 ao.
Un paciente avanza hacia actividades funcionales de nivel
superior cuando la movilidad del codo es normal y est libre de

Protocolo de rehabilitacin
Epicondilitis lateral o medial
Wilk y Andrews

Fase 1: fase aguda Fase 2: fase subaguda Fase 3: fase crnica

Objetivos: Objetivos:
Reducir inamacin/dolor Mejorar la exibilidad
Promover la cicatrizacin del tejido Incrementar la fuerza
Retrasar la atroa muscular y la resistencia musculares
Crioterapia Incrementar las actividades
Piscina funcionales y vuelta a la funcin
Estiramiento para incrementar Enfatizar el fortalecimiento
la exibilidad: concntrico-excntrico
Extensin-exin de la mueca Concentrarse en el(los) grupo(s)
Extensin-exin del codo muscular(es) afectado(s)
Supinacin-pronacin del antebrazo Flexin-extensin de mueca
EPGAV Pronacin-supinacin de antebrazo
Fonoforesis Extensin-exin de codo
Masaje de friccin Iniciar fortalecimiento del hombro
Iontoforesis (con un antiinamatorio (si se observan deciencias)
como dexametasona) Continuar con los ejercicios
Evite movimientos dolorosos de exibilidad
(como la prensin) Usar abrazadera contrafuerte
Continuar el uso de crioterapia
despus del ejercicio o la funcin
Iniciar la vuelta gradual
a las actividades estresantes
Reiniciar gradualmente movimientos
previamente dolorosos
Objetivos:
Mejorar la fuerza y la resistencia
musculares
Mantener/aumentar la exibilidad
Volver gradualmente a actividades
deportivas de alto nivel
Continuar con los ejercicios
de fortalecimiento (poner nfasis
en los concntricos-excntricos)
Continuar enfatizando las deciencias
en la fuerza del hombro y el codo
Continuar con los ejercicios
de exibilidad
Disminuir gradualmente el uso
de la abrazadera de contrafuerza
Usar crioterapia segn necesidad
Iniciar la vuelta gradual a la actividad
deportiva
Modicaciones del equipo
(tamao del mango, tensin
del cordaje, supercie de juego)
Enfatice el programa de mantenimiento
110 Rehabilitacin ortopdica clnica
dolor, y la fuerza se encuentra dentro del 10% de la extremidad
no afectada. Es imperativo vigilar estos criterios estrechamente
para evitar la tendencia de la epicondilitis lateral y medial a vol-
verse crnica.
Resumen de los principios de rehabilitacin
del codo para la epicondilitis
Las directrices para la rehabilitacin se centran en los lmites de
la cicatrizacin del tejido y en los del dolor y la actividad. La fase
de fortalecimiento de la rehabilitacin comienza con movi-
miento activo y ejercicios isomtricos (estticos) submximos.
Cuando se toleran estas actividades durante 1,5 semanas sin
complicaciones, el paciente avanza con ERP.
Recomendamos una baja carga para repeticiones ms altas
dos veces al da, avanzando a intensidad moderada para repeti-
ciones ms bajas tres veces al da. La movilidad es muy impor-
tante durante todo el proceso de rehabilitacin; no obstante, se
debe dar un mayor nfasis a la movilidad durante las primeras
4 semanas para prevenir la brosis de los tejidos cicatrizantes. El
terapeuta tambin debe tener en cuenta el factor de irritacin,
que si se ignora puede provocar una brosis adicional debida a la
inamacin.
Las diferencias en los protocolos de rehabilitacin para la
epicondilitis lateral y medial se deben, por supuesto, a la ana-
toma. Sin embargo, este protocolo puede guiar al mdico o sio-
terapeuta para que establezca un programa especco destinado a
TIPO I
TIPO III
Figura 2-40. Clasicacin de Mason de las fracturas de cabeza radial. (De Broberg MA, Morrey BF: Results of treatment of fracture disloca-
tions of the elbow. Clin Orthop 216:109, 1987.)
satisfacer las necesidades del paciente. Una cosa permanece
constante: debemos limitar las fuerzas perniciosas que puedan
causar degeneracin adicional del tejido afectado durante el pe-
rodo de rehabilitacin en el tratamiento conservador o postope-
ratorio. Un factor que siempre se debera considerar en el pacien-
te sometido a rehabilitacin postoperatoria es la comprobacin
de que la alteracin del paciente no respondi al tratamiento
conservador. Consecuentemente, las lneas temporales y la pro-
gresin siempre deberan ser la representacin especca. Si estas
directrices se siguen con principios bsicos generales, los pacien-
tes deberan volver a sus actividades libres de modicacin.
Fractura aislada de la cabeza radial
La clasicacin de Mason de las fracturas de cabeza radial es la
ms ampliamente aceptada y til para determinar el tratamien-
to (Fig. 2-40; Tabla 2-1). La rehabilitacin se basa tambin en
esta clasicacin.
Principios de rehabilitacin
Las fracturas tipo I no desplazadas requieren poca o ninguna
inmovilizacin.
Las movilizaciones activas y pasivas se pueden comenzar in-
mediatamente despus de la lesin para promover la movili-
dad completa.
TIPO II
TIPO IV
 Captulo 2: Lesiones del codo 111

Tabla 2 1 El acondicionamiento de la fuerza de exin y extensin del

Clasicacin de Mason de las fracturas
de la cabeza radial
Tipo Descripcin
I Fractura no desplazada
Suele pasar inadvertida
en la radiografa
Signo de la almohadilla
de grasa posterior positivo
II Fractura marginal
de la cabeza radial con
desplazamiento, depresin
o angulacin
III Fractura conminuta de toda
la cabeza radial
IV Luxacin concomitante
del codo u otra lesin
asociada
RAFI: reduccin abierta y jacin interna.
Tratamiento
Inmovilizacin mnima
y movimiento precoz
RAFI, movimiento precoz
Reduccin abierta y jacin
interna, movimiento precoz
si es posible
Reseccin radial
Vericacin de la articulacin
distal de la mueca (lesin
de Essex-Lopresti)
Diagnstico reservado para
la vuelta a los deportes
codo, los ejercicios isomtricos de pronacin y supinacin, y
los ejercicios isotnicos de mueca y hombro se pueden im-
plementar de inmediato (habitualmente dentro de la prime-
ra semana) despus de la lesin.
Se minimiza el esfuerzo en la cabeza radial (p. ej., levanta-
miento de pesos pesados).
Se puede utilizar de 3 a 6 semanas de exin y extensin ac-
tiva del codo, junto con los ejercicios isotnicos de mueca.
Las fracturas tipo II y III suelen requerir RAFI. Con frecuencia,
se necesita inmovilizacin durante un corto perodo de tiem-
po, seguida de ejercicios activos y movilizaciones pasivas.
Las fracturas tipo IV fragmentadas suelen requerir estabiliza-
cin de la articulacin del codo y escisin de fragmentos,
y habitualmente causan alguna limitacin funcional.
En las lesiones de tipo IV rara vez se recobra la movilidad
completa y el dolor de codo crnico suele persistir.
Artroplastia de codo
Las indicaciones para la artroplastia de codo incluyen:
Dolor, inestabilidad y anquilosamiento bilateral, como en los
pacientes con artritis reumatoide avanzada de estadio 3 o 4
que no responde al tratamiento mdico.

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la fractura de la cabeza radial
(Fractura tipo I o fractura tipo II o III estabilizada con RAFI)

Fase 1: fase de movimiento inmediato
Objetivos:
Reducir el dolor y la inamacin
Recobrar la movilidad completa de la mueca y el codo
Retrasar la atroa muscular
Semana 1
Comenzar la movilidad activa y activo-asistida del codo;
movilidad mnima aceptada (15-105) a las 2 semanas
Comenzar los ejercicios con plastelina/de prensin
Comenzar los ejercicios isomtricos de fortalecimiento
(codo y mueca)
Comenzar los ejercicios isotnicos de fortalecimiento
para la mueca
Fase 2: fase intermedia
Objetivos:
Mantener la movilidad completa del codo
Ejercicios de fortalecimiento progresivo del codo
Aumentar gradualmente las demandas funcionales
Semana 3
Iniciar ejercicios de fortalecimiento del hombro; concntrese
en el manguito de los rotadores
Continuar los ejercicios de movilidad para el codo
(exin-extensin completa)
Iniciar exin-extensin del codo con resistencia ligera (1/2 kg)
Iniciar la movilidad activo-asistida y la movilidad pasiva
con supinacin-pronacin hasta lo que se tolere
Semana 6
Continuar con la movilidad activo-asistida y pasiva
con supinacin-pronacin hasta su extensin total
Avanzar el programa del hombro
Avanzar los ejercicios de fortalecimiento del codo
Fase 3: fase de fortalecimiento avanzado
Objetivos:
Mantener la movilidad completa del codo
Incrementar la fuerza, la potencia y la resistencia
Iniciar gradualmente las actividades deportivas
Semana 7
Contine con la movilidad activo-asistida y pasiva
hasta la supinacin-pronacin completa
Iniciar exin-extensin excntrica del codo
Iniciar programa de ejercicios pliomtricos
Continuar el programa isotnico para el antebrazo,
la mueca y el hombro
Continuar hasta las 12 semanas
112 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Despus de la artroplastia total del codo
3 das
Retirar el vendaje voluminoso y sustituirlo por un vendaje
compresivo ligero
Comenzar ejercicios de movilidad activa para el codo
y el antebrazo seis veces al da durante 10 a 15 minutos.
Los ejercicios de movilidad activa se deben realizar con el codo cerca
del cuerpo para evitar el estiramiento excesivo de los ligamentos
reconstruidos colaterales del codo
Adapte una frula de extensin del codo para llevarla entre
las sesiones de ejercicios y por la noche
Semana 2
Se pueden iniciar movilizaciones pasivas en el codo
Se puede iniciar estimulacin elctrica funcional (EEF)
para estimular los bceps o los trceps o ambos
De Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physicians and Therapists, 3rd ed. Indianapolis. The Hand Rehabilitation Center of Indiana, PC, 1991.
Fracaso de la artroplastia interposicional y anatmica.
Fracaso de la artroplastia protsica.
Artrodesis en posicin funcional deciente.
Despus de una reseccin en bloque por tumor.
Artrosis degenerativa despus del fracaso del desbridamiento
y escisin de cuerpos sueltos.
Artrosis reumatoide en la que han fallado la sinovectoma
y la escisin de la cabeza radial.
Las contraindicaciones de la artroplastia de codo incluyen:
Infeccin activa.
Ausencia de exores o codo debilitado por parlisis motora.
Paciente desobediente respecto a las limitaciones de la ac-
tividad.
Calidad inadecuada de la piel en la cara posterior.
Calidad de hueso inadecuada o inestabilidad de ligamentos
con implantes que vuelven a la supercie.
Articulacin neurotrca.
Las prtesis de codo se clasican en semiconstreidas (bi-
sagras ojas o sueltas), no constreidas (mnimamente cons-
treidas) o completamente constreidas. Las prtesis comple-
tamente constreidas ya no se usan a causa de su inaceptable
ndice de fracaso.
Bursitis de olcranon
La bursitis de olcranon, inamacin (o infeccin) de la bursa
subcutnea situada sobre la apsis del olcranon, puede ser
aguda (traumtica) o crnica, asptica o sptica. Debido a que la
bursa no se desarrolla hasta despus de los 7 aos, este trastorno
es raro en nios. El mecanismo de la lesin puede ser un golpe
directo (cada en una supercie de juego) o un traumatismo re-
petido crnico con acumulacin gradual de uido. La infeccin
Semana 6
Interrumpa el uso de la frula de extensin del codo durante
el da si la estabilidad del mismo es adecuada
Los ejercicios de movilidad se pueden realizar ahora con el codo
alejado del cuerpo
Semana 8
Interrumpa el uso de la frula de extensin del codo durante
la noche
Inicie ejercicios graduales y suaves de fortalecimiento para
la mano y el antebrazo. Se puede empezar a aplicar resistencia
leve al codo
Realice terapia dentro de los niveles de comodidad del paciente
se puede producir a consecuencia de una introduccin hemat-
gena (Staphylococcus aureus) o por inoculacin directa (corte
o inyeccin).
El examen fsico suele revelar hinchazn posterior del codo
y dolorimiento con bursa palpable y con frecuencia grande. En
la bursitis sptica, el rea suele estar caliente y eritematosa.
Aunque no haya afectacin intraarticular, la exin total puede
estar limitada.
El tratamiento de la bursitis asptica incluye un vendaje de
compresin, aplicacin de hielo y almohadilla blanda en el codo
para evitar la irritacin constante. Nosotros empleamos la almo-
hadilla universal para codo de Hayes fabricada por Hely y We-
ber (1-800-221-5465). Estas medidas deberan permitir una
reabsorcin rpida del lquido. Si el movimiento del codo est
gravemente afectado, la bursa se aspira y el lquido aspirado se
enva para realizar estudios como una tincin de Gram y culti-
vo. La bursitis sptica requiere incisin y drenaje, tratamiento
de la herida abierta y terapia antibitica basada en los resultados
del cultivo. Se puede iniciar la movilidad activa suave, pero la
movilidad excesiva se debera evitar hasta que la herida est
estable.
Rigidez postraumtica de codo
Michael L. Lee, MD, y Melvin P. Rosenwasser, MD
Evaluacin y tratamiento
La rigidez del codo puede estar causada por deformidades cong-
nitas, deformidades paralticas, artrosis degenerativa, quemadu-
ras o infecciones, pero la ms comn con diferencia es la pos-
traumtica.
El arco de movimiento normal del codo, como se ha de-
nido por la American Academy of Orthopaedic Surgeons, es

de 0 de extensin hasta 146 de exin, y 71 de pronacin a
84 de supinacin. Morrey et al (1981) han determinado que la
movilidad requerida para las actividades de la vida diaria, la mo-
vilidad funcional, es la extensin-exin de 30 a 130 y la pro-
nacin-supinacin de 50 a 50. La exin nal es ms importan-
te para actividades de la vida diaria que la extensin total o nal.
Clasicacin
La rigidez de codo postraumtica ha sido dividida por Morrey
(1993) en causas extrnsecas (extraarticular), intrnsecas (in-
traarticular) y mixtas.
Las causas extrnsecas incluyen todo lo que rodea al codo
excepto la supercie articular en s misma, desde la piel bajando
hasta la cpsula y ligamentos colaterales. Las contracturas de
piel o cicatrices subcutneas por incisiones o quemaduras pue-
den limitar el movimiento del codo. La lesin directa capsular
del codo, la lesin del braquial o la del trceps causan un hema-
toma que da origen a cicatrizacin en una posicin contrada
con limitaciones de movimiento. La lesin del ligamento cola-
teral con la subsiguiente cicatrizacin en postura contrada pue-
den alterar el eje normal de movimiento, inhibiendo an ms el
arco de movimiento.
Adems, el dolor agudo induce tanto la proteccin volun-
taria como la involuntaria del codo contra el movimiento lo
que favorece la contractura de la cpsula del codo y el msculo
braquial, y se cree que constituye el mecanismo que explica la
rigidez de codo en los traumatismos menores del codo con mni-
ma lesin del tejido blando. Las neuropatas por atrapamiento,
ms frecuentemente del nervio cubital pero tambin descritas
en el nervio radial y el mediano, pueden provocar un dolor que
induce la proteccin contra el movimiento.
Las causas intrnsecas pueden tener su origen en incon-
gruencias articulares, prdida del cartlago articular, callo
hipertrco en la supercie articular, adherencias intraarticula-
res, brosis dentro de la fosa normal (coronoides u olcranon) u
ostetos hipertrcos de intrusin.
Causas extrnsecas (extraarticulares) de rigidez de codo
Piel, tejido subcutneo
Cpsula (posterior o anterior)
Contractura del ligamento colateral
Contractura miosttica (posterior o anterior)
Osicacin heterotpica (OH)
Causas intrnsecas (intraarticulares) de rigidez de codo
Deformidad articular
Adherencias articulares
Inclusin de ostetos
Olcranon
Coronoides
Inclusin de brosis
Fosa olcranon
Fosa coronoides
Cuerpos sueltos
Mixtas
Captulo 2: Lesiones del codo 113
Evaluacin de la rigidez de codo
Historia
Las dos cuestiones ms importantes que se deben deducir de la
historia son:
1. Los dcit de movimiento percibidos.
2. Si el codo duele o no.
Los dcit de pronacin-supinacin implican patologa
humerorradial, y los dcit de exin-extensin implican pa-
tologa humerocubital. A menos que haya una grave osicacin
heterotpica (OH) o una anquilosis completa, en las quejas del
paciente predominar la pronacin-supinacin o la exin-ex-
tensin. Los dcit de extensin inferiores a 30 o dcit infe-
riores a 100 de arco total de movimiento se encuentran dentro
de la movilidad funcional, y es improbable que la correccin
quirrgica constituya un benecio.
Normalmente, la rigidez de codo postraumtica no es dolo-
rosa. El dolor implica artrosis, inclusin, neuropata por atrapa-
miento o, menos frecuentemente, inestabilidad.
Examen fsico
El examen fsico comienza con la inspeccin de la piel, obser-
vando las cicatrices y las reas de brosis en el plano del aborda-
je quirrgico. Se debera evaluar la naturaleza de la prdida de
piel, brosis o adherencia y su contribucin a la rigidez para de-
terminar la necesidad de un colgajo. La movilidad pasiva, acti-
va y activo-asistida se debe documentar cuidadosamente. Se
debe anotar la parada nal del movimiento restringido, aplican-
do la expresin parada nal blanda que hay una limitacin por el
tejido blando y parada nal dura que hay un impedimento seo.
Desafortunadamente, esta distincin no suele ser obvia. Se de-
ben valorar la fuerza y el control de los grupos musculares mayo-
res de la zona del codo para determinar si el paciente ser capaz
de cooperar con el programa vigoroso de sioterapia que sea ne-
cesario, ya se trate quirrgicamente o no. El examen neurovas-
cular se debera centrar en los nervios cubital y mediano, que
pueden mostrar sntomas y signos de atrapamiento en cicatrices
o callos seos.
Evaluacin radiogrca
La evaluacin radiogrca tiene tres propsitos:
1. Evaluar el grado de cambios degenerativos.
2. Descartar cuerpos de inclusin.
3. Descartar osicacin heterotpica.
En la mayora de los pacientes, bastarn las proyecciones
AP y lateral de codo, y la humerorradial oblicua. Para deformi-
dad grave u OH de puente, pueden ser necesarias una TC o to-
mografas laterales para evaluar la articulacin. La RM no pro-
porciona ms informacin que la TC, pero puede ser til en la
valoracin de la integridad del MCL y el ligamento colateral la-
teral. Se debe tener en cuenta que la prdida de cartlago arti-
cular focal puede ser difcil de apreciar con cualquier modalidad
de representacin de imgenes y slo puede ser visible en la
ciruga.
114 Rehabilitacin ortopdica clnica
Tratamiento
Tratamiento conservador
El tratamiento de la rigidez de codo comienza con la prevencin
por medio del movimiento precoz y tratamientos relacionados
para conseguir la actividad temprana, incluyendo la jacin in-
terna estable de las fracturas. Se deben corregir los trastornos
que provocan inamacin en el codo o a su alrededor. Las medi-
caciones antiinamatorias son tiles para reducir la hinchazn.
El calor antes del movimiento, el fro despus de l, las modali-
dades de sioterapia como iontoforesis, ultrasonido, masaje y
electroestimulacin pueden ayudar a incrementar el movimien-
to. La debilidad o el desequilibrio muscular se debe corregir con
ejercicios de fortalecimiento.
Despus del traumatismo de codo, ya se trate quirrgica-
mente o no, es crucial reconocer cundo el movimiento del co-
do del paciente no est progresando e iniciar un tratamiento
ms agresivo.
Tratamiento agudo
El tratamiento de primera lnea para la rigidez de codo son los
ejercicios de estiramiento graduales, controlados por el pacien-
te y dirigidos por un sioterapeuta. Si el movimiento an no
progresa, la inmovilizacin se convierte en el siguiente paso.
Las frulas de codo articuladas con resorte y banda de goma
son tiles para ayudar con los dcit de exin del codo. Las f- xin mxima es inferior a 100. No existen lmites absolutos de
rulas dinmicas suelen ser mal toleradas por los pacientes porque
impiden el estiramiento continuo que puede causar cocontrac-
cin y espasmo de los msculos antagonistas, dejando al pacien-
te sin otra alternativa que retirarse la frula.
Las ortesis estticas ajustables (cierre de rosca) se toleran
mejor para los dcit de exin o extensin con resistencia. Si Eleccin del momento
hay dcit en ambas direcciones, se puede usar la ortesis del cie-
rre giratorio ajustable en direcciones alternativas.
Finalmente, se pueden aplicar frulas estticas que exceden
la capacidad de exin o extensin pasiva mxima en 20 para para la liberacin del tejido blando.
uso nocturno.
La FES ha tenido un xito limitado y en la actualidad no se
puede recomendar. Los aparatos de movimiento pasivo con-
tinuo tambin tienen un papel limitado en las contracturas
establecidas.
Tratamiento crnico
Una vez el codo deja de doler, aunque exista dcit de movi-
miento a pesar de la frula (generalmente despus de 6 meses),
es improbable que un tratamiento conservador adicional sea
benecioso.
Se cree que la manipulacin cerrada bajo anestesia, que
antes se crea beneciosa, empeora la rigidez del codo inducien-
do una nueva inamacin y desgarro de la cpsula de tejido blando
y el msculo braquial, causando as ms hematoma y brosis adi-
cional. La nivelacin forzada tambin puede causar la deslami-
nacin del cartlago que ha estado rodeado de adherencias.
Tratamiento quirrgico
Si fallan las medidas conservadoras y si el paciente tiene expec-
tativas razonables respecto a los resultados esperados y puede
cooperar en la ardua rehabilitacin postoperatoria, se pue-
de considerar el tratamiento operatorio.
El grado de cambios degenerativos del interior del codo
determina la intervencin quirrgica de la rigidez de codo pos-
traumtica. Para pacientes sin cambios degenerativos o con
cambios mnimos, est indicada la liberacin de tejidos blandos
con o sin distraccin. Los pacientes con cambios degenerativos
moderados se pueden tratar con artroplastias seas limitadas:
artroplastia con desbridamiento o artroplastia humerocubital de
Outerbridge-Kashiwagi. Los pacientes ms jvenes que presen-
tan cambios degenerativos graves se pueden tratar con artroplas-
tia fascial de distraccin. Para pacientes ancianos (> 60 aos),
codos de baja demanda y aquellos en los que han fracasado pro-
cedimientos de los tejidos blandos o procedimientos seos limi-
tados, la artroplastia total de codo puede ser la nica opcin.
Para pacientes con cambios degenerativos mnimos o sin
ellos puede resultar til la liberacin del tejido blando combina-
da con retirada de impedimentos seos.
Indicaciones quirrgicas
El paciente que percibe dcit funcionales signicativos a con-
secuencia de la rigidez y que se muestra tanto cooperador
como sucientemente motivado para participar en un progra-
ma de terapia fsica intensiva es un candidato para la liberacin
operatoria. En la mayora de los casos, la ciruga ofrece mejora
de las contracturas de exin superiores a 30 y cuando la e-
edad del paciente para la liberacin operatoria, aunque los
nios pequeos pueden no ser capaces de participar en la sio-
terapia y los ancianos pueden presentar problemas mdicos
condicionantes.
Cuando se ha resuelto la fase inicial de cicatrizacin de tejido
blando, que puede ser tan breve como 3 meses despus de pro-
ducirse la lesin, se pueden considerar candidatos los pacientes
Abordajes
Al seleccionar el abordaje del codo, se deben tener en cuenta las
cicatrices existentes y el estado de la piel que rodea al codo
junto con la direccin de la restriccin de movimiento.
Si estn limitadas tanto la extensin como la flexin, el
acceso tanto a la parte anterior como a la posterior de la ar-
ticulacin cubitohumeral se puede lograr a travs del aborda-
je lateral (Kocher) o del medial. Resulta til abordar el codo
por el lado que presenta significativas inclusiones seas. Se
prefiere el abordaje medial si el nervio cubital requiere explo-
racin o liberacin. Ambos abordajes se pueden usar concu-
rrentemente.
Si existe una exin adecuada y slo est limitada la
extensin (contractura de exin), el abordaje anterior permi-
tir el acceso a la cpsula anterior, al msculo braquial y, rara vez
al tendn del bceps. Con este abordaje, la fosa del olcranon no
se visualiza y es necesario estar seguro de que no hay impedi-
mentos posteriores.
Si la exin es limitada y la extensin buena (contractura
de extensin), que a menudo es consecuencia de llevar un yeso
posquirrgico en extensin o jacin inclusiva del olcranon, el

abordaje directo posterior se puede emplear para permitir
el acceso al msculo trceps, la cpsula posterior y la fosa del
olcranon.
Si es limitado el movimiento de pronacin-supinacin, el
abordaje extendido lateral (Kocher) permite una buena visuali-
zacin de la articulacin humerorradial adems de ambas arti-
culaciones cubitohumerales anterior y posterior.
Liberacin
Despus de la artrotoma de la articulacin del codo, la libera-
cin se debe ajustar a las estructuras que provocan alteracin. Si
el msculo braquial est tirante, se debe liberar o seccionarse del
hmero. Si el trceps o el bceps est tirante, entonces se debe
poner en prctica una tendlisis o una movilizacin ms proxi-
mal del msculo, estando la tenotoma o el alargamiento en Z
reservados para casos ms graves. Si la cpsula anterior o poste-
rior est contracturada, se debe realizar una capsulotoma o cap-
sulectoma. La osicacin heterotpica en puente o incluyente
se debe liberar. Dentro de la articulacin deben retirarse los os-
tetos marginales incluyentes o el callo hipertrco. La fosa
coronoidea o del olcranon se debe desbridar de tejido brogra-
so, ya que puede servir de bloqueo para el movimiento. Si algu-
no de los ligamentos colaterales est contracturado, se puede li-
berar y efectuar un alargamiento en Z. Morrey (1993) cree que
si se liberan los ligamentos colaterales, se debe aplicar el dispo-
sitivo de distraccin para estabilizar el codo durante la cicatriza-
cin del tejido blando.
Si la cabeza radial est bloqueando la supinacin-pronacin
o la exin, se debe resecar (exresis) por la unin con el cuello,
teniendo cuidado de preservar el ligamento anular.
Para los abordajes mediales, se debe identicar y proteger el
nervio cubital. Cuanto ms rgida es la articulacin del codo,
ms necesario se hace transponer el nervio cubital para permitir
el deslizamiento del nervio y prevenir la lesin por traccin. Se
suele transponer subcutneamente, pero si el tejido subcutneo
presenta cicatrices resulta ms apropiada la transposicin sub-
muscular. La herida se cierra por capas sobre los drenajes de aspi-
racin para reducir el hematoma.
Codo rgido con cambios degenerativos articulares moderados
Cambios degenerativos
Para los codos rgidos con cambios degenerativos moderados son
necesarias artroplastias seas limitadas adems de liberaciones
del tejido blando para ayudar a restaurar el movimiento: las op-
ciones quirrgicas pueden ser la artroplastia de desbridamiento
o la artroplastia humerocubital de Outerbridge-Kashiwagi. Para
las artrosis sintomticas (dolorosas), la exresis de la cabeza ra-
dial, la ostectoma del olcranon, la escisin de ostetos, el
desbridamiento de la fosa olecraneana y la coronoidea y la libe-
racin de la cpsula a travs de una incisin lateral pueden in-
crementar el movimiento y reducir el dolor. Hay que tener cui-
dado con no daar los ligamentos colaterales, ya que puede
resultar el origen de la inestabilidad.
Artroplastia de desbridamiento
La artroplastia de desbridamiento se ha descrito como un trata-
miento para la osteoartrosis primaria del codo, pero se puede con-
siderar su empleo en la rigidez postraumtica con osteoartritis.
Captulo 2: Lesiones del codo 115
Se aborda el codo por una incisin lateral efectuada en la
piel siempre que lo permitan las cicatrices existentes. Se aborda
el hmero distalmente entre el trceps y el braquial. El ligamen-
to colateral radial se alarga en Z. Se abre la articulacin con e-
xin y varo. Se desbridan de ostetos el olcranon y su fosa.
Del mismo modo, se desbridan la apsis coronoides y la cabeza
radial y sus correspondientes fosas. No recomendamos reseccin
de la cabeza radial. Se repara el ligamento colateral radial, y se
cierra la herida sobre los drenajes. Inmediatamente despus de
la ciruga, se emplea el movimiento pasivo continuo.
Artroplastia humerocubital de Outerbridge-Kashiwagi
Kashiwagi emplea una tcnica de artroplastia con desbrida-
miento que permite la exploracin y el desbridamiento de los
compartimientos anterior y posterior con menos diseccin ex-
tensiva de tejido blando.
El codo se aborda a travs de una pequea incisin poste-
rior en la lnea media. Se divide el msculo trceps, y se abre la
cpsula posterior. Se escinde la punta del olcranon. La fosa del
olcranon es primero fenestrada con un buril dentado y despus
abierta hasta un dimetro de 1 cm, permitiendo la retirada de los
cuerpos sueltos del compartimiento anterior y el desbridamien-
to de la apsis coronoidea y cabeza radial. Morrey (1992) mo-
dic este procedimiento, recomendando la elevacin del tr-
ceps (en lugar de la divisin del mismo) y el uso de un trpano
para abrir la fosa del olcranon.
Cambios degenerativos articulares avanzados
Las opciones operatorias para los pacientes jvenes con rigidez
de codo y cambios degenerativos graves, que desafortunada-
mente constituyen el mayor grupo de pacientes con rigidez de
codo postraumtica, son bastante limitadas debido a la gran de-
manda que se le impone al codo. Las dos opciones quirrgicas
son la artroplastia fascial y la artroplastia total de codo. Dado
que no existe una nica posicin buena para el codo, la artrode-
sis no constituye una opcin. La artroplastia con reseccin suele
provocar una inestabilidad o una debilidad intolerable, o ambas.
Para los pacientes de mayor edad, la artroplastia total de
codo se convierte en una opcin ms atractiva. sta puede ser
tambin un procedimiento de recuperacin para pacientes que
se han sometido previamente a artroplastias con desbridamien-
to seo limitado o de tejido blando que han fracasado.
Artroplastia fascial con distraccin
Segn Morrey (1992), hay tres indicaciones para la artroplas-
tia interposicional:
1. Prdida de ms de la mitad de la supercie articular.
2. Adherencias signicativas que provocan la avulsin de ms
de la mitad de la supercie articular.
3. La unin deciente causa incongruencia signicativa de la
supercie articular.
Se realiza un abordaje posterior de tipo extendido en el
codo a travs de las cicatrices existentes. Se libera cualquier res-
triccin en la cpsula, ligamento o msculo para conseguir el
movimiento del codo. Entonces se escinde la cabeza radial o
cualquier hueso inclusivo, con lo que se puede lograr movi-
miento adicional. Se vuelve a dar despus contorno a los cndi-
116 Rehabilitacin ortopdica clnica
los humerales y las supercies articulares del olcranon (artro-
plastia anatmica) para conseguir una supercie de rotacin
lisa. Como material de interposicin se puede usar un injerto de
cutis o de fascia lata (actualmente ms comn). El injerto se esti-
ra sobre la parte distal del hmero y la parte proximal del cbito
y se ja mediante sutura, a menudo a travs de tneles seos.
Para proteger y conferir algn grado de estabilidad al codo,
se aplica un dispositivo de distraccin externa que permita la
movilidad. Este dispositivo se centra cuidadosamente alrededor
del centro de rotacin proyectado del codo en la parte distal del
hmero. Los puntos de referencia del centro son la cara inferior
del epicndilo medial y el centro del cndilo humeral o emi-
nencia inferior del hmero. El dispositivo de distraccin se une
entonces al hmero y el cbito, y la articulacin se tracciona
aproximadamente de 3 a 5 mm. Se debe reconstruir cualquier
ligamento colateral deciente.
Artroplastia total del codo
En general, la artroplastia total del codo en la artrosis pos-
traumtica no ha podido proporcionar los mismos resultados
satisfactorios que los obtenidos para la artritis reumatoide. Pro-
bablemente, la artroplastia total del codo se debera reservar
para pacientes mayores de 60 aos con codos de baja demanda.
No se recomiendan los implantes no constreidos porque los
codos postraumticos carecen a menudo de la estabilidad liga-
mentosa necesaria para lograr el xito. La artroplastia total de
codo semiconstreida ha mostrado un xito moderado pero
puede no ser duradero.
El codo se aborda posterior o posteromedialmente segn lo
permitan las cicatrices existentes. El nervio cubital se identica
medialmente y se inmoviliza para permitir la transposicin ante-
rior. La exposicin de Bryan-Morrey comienza con la elevacin
medial del msculo trceps y el tendn en continuidad con la
vaina peristica separndolo del cbito para permitir la sublu-
xacin del codo. Las cpsulas anterior y posterior se escinden o
se liberan. El hmero distal y el cbito proximal se preparan con
cortes seos especcos para el implante, tenindose cuidado de
preservar las columnas humerales lateral y medial. El implante
es cementado, se logra la hemostasis adecuada y se cierra la heri-
da sobre los drenajes. El movimiento comienza cuando la herida
est sellada.
Osicacin heterotpica
Estara ms all del alcance de esta revisin efectuar una diser-
tacin minuciosa sobre la osicacin heterotpica del codo. La
causa ms comn de la OH del codo es el traumatismo directo
en forma de sangrado intramuscular y fragmentos de fractura
desplazados. Otros factores de riesgo incluyen traumatismo del
eje neural (que se cree se debe a algn mediador humoral o
desencadenante sistmico), lesin trmica generalmente rela-
cionada con el grado, pero no necesariamente el punto de la
quemadura, y manipulacin pasiva forzada de la articulacin
rgida.
Parece haber correlacin directa entre la frecuencia de la
OH y la magnitud de la lesin. La incidencia en el codo oscila
entre 1,6 y 56% y generalmente aumenta con la gravedad de la
fractura y la fractura-luxacin.
Clnicamente, los pacientes presentan hinchazn, hipere-
mia y disminucin del movimiento entre 1 y 4 meses despus de
la lesin. El diagnstico diferencial incluye infeccin, trombo-
ebitis y distroa simptica reeja. En los pacientes con lesiones
de la mdula espinal, la OH se encuentra distal al nivel de la
lesin y as ocurre con mayor frecuencia en las extremidades in-
feriores. Cuando est afectada la extremidad superior, suele mos-
trarse en el lado de la espasticidad, ms a menudo en los mscu-
los exores o posterolaterales del codo. La OH es difusa y no
sigue necesariamente estructuras y planos anatmicos.
La OH se puede detectar radiogrcamente dentro de las
primeras 4 a 6 semanas. Es importante diferenciar las calcica-
ciones periarticulares, indicativas de lesin de LCM o LCL, de
la verdadera OH. El escner de hueso con tecnecio da resultados
positivos antes que las placas simples. La sensibilidad aumenta
con el escner de triple fase. La TC puede ayudar a denir la ar-
quitectura interna de la OH para valorar su madurez, y puede
ayudar a determinar su localizacin anatmica.
La OH de la extremidad superior ha sido clasicada por
Hastings y Graham en tres tipos:
Clase I: OH radiogrca sin limitacin funcional.
Clase II: limitacin subtotal:
Clase IIA: limitacin en el plano de exin-extensin.
Clase IIB: limitacin en el eje de pronacin-supinacin.
Clase IIC: limitacin en ambos planos del movimiento.
Clase III: anquilosis sea completa.
Tratamiento
La OH se puede inhibir farmacolgicamente. Los difosfonatos
inhiben la cristalizacin de la hidroxiapatita, reduciendo de
este modo la mineralizacin del osteoide. Se cree que los
AINE, particularmente la indometacina, reducen la OH al
interrumpir la sntesis de prostaglandina E2 y tambin inhi-
biendo la diferenciacin de las clulas precursoras en osteo-
blastos activos, y su administracin se debe comenzar al inicio
del postoperatorio o el perodo posterior a la lesin. Se deen-
de la radiacin de la zona de la cadera para prevenir la OH y
despus de la escisin de la misma (700-800 rads en una dosis
nica) dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la reseccin
para prevenir la recurrencia.
Obviamente, no todos los pacientes requieren intervencin
quirrgica. Existe evidencia de que la OH se puede reabsorber,
especialmente en nios y en los que tienen una recuperacin
neurolgica. Se puede considerar la intervencin quirrgica
para la creciente limitacin de movimiento y el deterioro fun-
cional que no responda a sioterapia. El momento de la ciruga
es crtico. La OH debe ser metablicamente quiescente en el
momento de la ciruga, segn el aspecto fsico del miembro (dis-
minucin de la hinchazn y el eritema) y el aspecto maduro de
las radiografas. Se debe equilibrar la contractura progresiva del
tejido blando si la ciruga se retrasa con el riesgo creciente de re-
currencia si la escisin es muy temprana.
Resumen
En resumen, la rigidez postraumtica del codo se puede clasicar
en la resultante de causas intrnsecas, causas extrnsecas y la

combinacin de ambas. La prevencin con modalidades dirigi-
das al movimiento precoz es crucial para el manejo de la rigidez.
El tratamiento de la rigidez de codo postraumtica comienza con
la sioterapia supervisada combinada a menudo con uso de fru-
las. Los pacientes con menos movimiento funcional, de 30 a
130 de extensin-exin o 50 a 50 de pronacin-supinacin y Gelinas JJ, Faber KJ, Patterson SD, King GJ: The effectiveness
que estn dispuestos a cooperar con la sioterapia intensiva pro-
longada son candidatos para el tratamiento quirrgico.
Para pacientes con cambios degenerativos leves o sin ellos,
es apropiada la liberacin de tejidos blandos. La direccin de la
limitacin del movimiento dictar el abordaje operatorio y las
estructuras capsuloligamentosas que hay que liberar. El movi-
miento pasivo continuo postoperatorio parece ser benecioso.
Los resultados muestran una mejora consistente del movimien-
to del arco.
Para pacientes con cambios degenerativos moderados, la ar-
troplastia sea limitada (artroplastia con desbridamiento o ar-
troplastia humerocubital de Outerbridge-Kashiwagi) presenta
elevados ndices de satisfaccin y una mejora able de la ampli-
tud de movimiento.
Para pacientes con cambios degenerativos avanzados, la ar-
troplastia fascial con distraccin se puede llevar a cabo en los
pacientes ms jvenes o una artroplastia total del codo en pa-
cientes ancianos, aunque los resultados son aceptables pero no
excelentes. Los resultados de la artroplastia fascial suelen ser im-
previsibles, y los de la artroplastia total del codo tienen un ele-
vado ndice de aojamiento (hasta el 20%), complicaciones
(hasta un 25%) y revisiones (hasta un 18%), pero parecen estar
mejorando con el renamiento del diseo de las prtesis y las
tcnicas de implantacin.
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Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD, y Bernard R. Bach, Jr., MD
Generalidades
Principios generales de la rehabilitacin
del hombro
Evaluacin inicial
La importancia de la anamnesis en la evaluacin
del dolor en el hombro
Exploracin del hombro
Objetivos generales de la rehabilitacin
del hombro
Sndrome de pinzamiento del hombro
o sndrome subacromial
(impingement syndrome)
Tendinitis del manguito de los rotadores
en el deportista que realiza movimientos
supracraneales
Desgarros del manguito de los rotadores
Inestabilidad del hombro
Hombro congelado (capsulitis adhesiva)
Rehabilitacin tras la artroplastia del hombro
(prtesis)
Trastornos del tendn del bceps
Lesiones de la articulacin acromioclavicular
Discinesia escapular
Captulo 3
Lesiones del hombro
Generalidades
La funcin normal del complejo del hombro requiere los mo-
vimientos coordinados de las articulaciones esternoclavicular
(EC), acromioclavicular (AC) y glenohumeral (GH), as como
la articulacin escapulotorcica y la existencia de una interfase
de movilidad entre el manguito de los rotadores y el arco coraco-
acromial suprayacente. Una elevacin con xito del brazo exige
un mnimo de 30-40 de elevacin de la clavcula as como una
rotacin de la escpula de al menos 45-60. Los movimientos
entre estas articulaciones se consiguen mediante la interaccin
de aproximadamente 30 msculos. La presencia de alteraciones
patolgicas en cualquiera de las partes del complejo puede inte-
rrumpir la biomecnica normal del hombro.
El objetivo primario del complejo del hombro es situar la
mano en el espacio para que pueda realizar las actividades de
la vida cotidiana. En segundo lugar, en el atleta que realiza movi-
mientos supracraneales (p. ej., lanzamientos y saques) el hombro
funciona como un embudo a travs del cual las fuerzas de los
msculos ms grandes y fuertes de las piernas y del tronco pasan
a los msculos del brazo, el antebrazo y la mano, cuyas habilida-
des motoras son mucho ms renadas. La capacidad para ejecu-
tar estas acciones con xito procede de la movilidad inherente
y de la estabilidad funcional de la articulacin GH.
En la articulacin GH existe un movimiento sin restriccio-
nes debido a su especial conguracin sea (Fig. 3-1). Una gran
cabeza humeral se articula con una cavidad glenoidea pequea, lo
que permite una gran movilidad de las partes a expensas de una
menor estabilidad (Tabla 3-1). De modo similar, la escpula tiene
asimismo una gran movilidad en la pared torcica, lo que permite
que siga al hmero y que la cavidad glenoidea se site adecuada-
mente y no choque con el acromion. La estabilidad sea de la arti-
119
120 Rehabilitacin ortopdica clnica

Articulacin Figura 3-1. A, huesos de la articulacin del hombro. B, msculos del hombro. La ar-
acromioclavicular Articulacin ticulacin glenohumeral (GH) es poco profunda (i, visin anterior) y su estabilidad
esternoclavicular procede de los tendones y msculos que la rodean, principalmente del manguito de
los rotadores (ii, visin posterior), formado por los tendones de los msculos supra-
espinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. La articulacin acromiocla-
vicular (AC) (iii, visin anterior) est rodeada por los ligamentos AC y coracoclavicu-
lar (CC). C, el ligamento AC proporciona estabilidad a la articulacin AC en los
sentidos anteroposterior y medial-lateral, mientras que los ligamentos CC le cone-
ren estabilidad vertical. La articulacin esternoclavicular posee una escasa estabili-
dad sea, pero unos fuertes ligamentos contribuyen a la estabilidad articular (prin-
Articulacin cipalmente los ligamentos costoclavicular, esternoclavicular e interclavicular). (B, de
glenohumeral Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: whats the best imaging approach? Physician
Sports Med 20[9]:150, 1992; C, de Hutchinson MR, Ahuja GS: Diagnosing and
treating clavicle fractures. Physician Sports Med 24[3]:26-35, 1996.)
Articulacin
escapulotorcica

Apfisis
Supraespinoso
coracoides Subescapular
Bolsa (anterior)
subdeltoidea-
subacromial

Tuberosidad
mayor Cabeza del hmero

Fosa glenoidea

Tendn Rodete glenoideo

del bceps
braquial,
porcin larga Espacio sinovial

Redondo
Cpsula articular Infraespinoso menor

Bi Bii

Ligamento Articulacin
acromioclavicular Msculo Ligamento
acromioclavicular
supraespinoso costoclavicular
Acromion Ligamento
Ligamentos esternoclavicular
Ligamento Clavcula coracoclaviculares
coracoacromial Ligamento
Ligamento
Tendn del acromioclavicular interclavicular
supraespinoso
Ligamento
Apfisis coracoacromial
coracoides anterior

Tendones
del bceps/braquial:
porcin larga
porcin corta Msculo
subescapular
Articulacin
glenohumeral
Biii C
 Captulo 3: Lesiones del hombro 121

Tabla 3 1 bilizador inferior. Asimismo, el ligamento GH medio conere

estabilidad frente a la traslacin anterior estando el brazo en rota-
Movimientos normales y posiciones seas alrededor cin externa y abduccin de menos de 90. Por su parte, el liga-
de la articulacin del hombro mento GH inferior es el estabilizador ms signicativo a nivel
Escpula anterior estando el hombro a 90 de abduccin y rotacin exter-
Arco de rotacin de 65 con abduccin del hombro na, que es la posicin ms inestable de esta articulacin (Fig. 3-2).
Traslacin sobre el trax hasta 15 cm
Los msculos son los estabilizadores dinmicos de la articu-
lacin GH, a la que coneren estabilidad de diversos modos.
Articulacin glenohumeral Durante la contraccin muscular aumentan la rigidez capsuloli-
Abduccin 140 gamentosa, lo que a su vez incrementa la estabilidad articular.
Rotacin interna/externa 90/90 Cuando sus elementos pasivos se expanden, actan como liga-
Traslacin mentos dinmicos (Hill, 1951). Sin embargo, lo ms importan-
Anterior-posterior 5-10 mm te es que constituyen los componentes de unos pares de fuerzas
Inferior-superior 4-5 mm que controlan la posicin del hmero y la escpula, con lo que
Rotaciones totales ayudan a orientar adecuadamente las fuerzas que atraviesan la
Bisbol 185 articulacin GH (Poppen y Walker, 1978) (Tabla 3-2).
Tenis 165 Para la funcin normal del hombro es fundamental que el
movimiento y la estabilidad de la escpula sean correctos. La es-
cpula forma una base estable a partir de la cual ocurren todos
los movimientos del hombro; por lo tanto, para un movimiento
culacin GH es reforzada por la presencia de un rodete (labrum) eciente y enrgico de la articulacin GH es necesario que la
brocartilaginoso que acta aumentando el tamao y la profundi- posicin de la escpula sea la correcta. El movimiento y la ali-
dad de la cavidad, as como la conformidad de las supercies arti- neacin anormales de la escpula, o discinesia escapulotor-
culares. Sin embargo, la mayor parte de la estabilidad del hombro cica, pueden ocasionar signos clnicos compatibles con el sn-
se encuentra determinada por las estructuras de tejidos blandos drome de inestabilidad y/o de impacto. El reforzamiento de los
que lo atraviesan. Los ligamentos y la cpsula constituyen unos estabilizadores de la escpula representa un importante compo-
estabilizadores estticos que actan limitando la traslacin y rota- nente del protocolo de rehabilitacin posterior a todas las lesio-
cin de la cabeza del hmero sobre la cavidad glenoidea. Se ha nes del hombro, y es asimismo esencial para la recuperacin fun-
demostrado que el ligamento GH superior es un importante esta- cional completa del complejo del hombro.

Porcin larga
del bceps braquial
M. Lig. glenohumeral superior
supraespinoso

Receso superior

M. subescapular
Figura 3-2. Ligamentos glenohumerales (GH) y esta- Rodete glenoideo
bilizadores de la articulacin GH (manguito de los M.
(labrum)
rotadores). (De Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The infraespinoso
Lig. glenohumeral
Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988, Cavidad
medio
p. 255.) glenoidea
Receso inferior
M. redondo menor
Lig. glenohumeral
Cpsula articular inferior

Posterior Anterior

Cara lateral de la articulacin del hombro derecho

122 Rehabilitacin ortopdica clnica
Tabla 3 2
Fuerzas y cargas que actan sobre el hombro
durante una actividad deportiva normal
Velocidades de rotacin
Bisbol 7.000/s
Tenis, servicio 1.500/s
Tenis, derechazo 245/s
Tenis, revs 870/s
Velocidades angulares
Bisbol 1.150/s
Fuerzas de aceleracin
Rotacin interna 60 Nm
Aduccin horizontal 70 Nm
Cizalla anterior 400 Nm
Fuerzas de desaceleracin
Abduccin horizontal 80 Nm
Cizalla posterior 500 Nm
Compresin 70 Nm
En la mayora de los pacientes, despus de una lesin del
hombro la rehabilitacin debe centrarse inicialmente en contro-
lar el dolor y en recuperar el movimiento coordinado de todos los
componentes que forman el complejo del hombro. Una vez recu-
perada la movilidad, la atencin pasa a centrarse en reforzar y
reeducar a los msculos del hombro para que realicen sus activi-
dades normales. Para reproducir la precisin con que funciona el
complejo del hombro, los msculos deben reeducarse a travs de
unos patrones motores aprendidos. Mediante estos patrones el
complejo del hombro adopta unas posiciones predeterminadas
y se activan los msculos siguiendo una sincronizacin exacta
que permite maximizar la recuperacin funcional. El condicio-
namiento asociado de los msculos del tronco y de las extremi-
dades inferiores tiene asimismo una gran importancia, puesto que
ms del 50% de la energa cintica de los lanzamientos y saques
se origina en los msculos del tronco y de las piernas. Por lo
tanto, antes de una reanudacin con xito de las actividades
deportivas enrgicas o de competicin es preciso conseguir la
rehabilitacin de todos los componentes de la cadena cintica.
Principios generales de la rehabilitacin
del hombro
Son numerosos los trastornos capaces de afectar al complejo del
hombro. Al igual que ocurre en otras localizaciones del sistema
musculoesqueltico, el problema puede ser el resultado tanto de
una lesin traumtica aguda asociada a interrupcin de una o
ms partes del sistema como de microtraumatismos repetidos que
modican lentamente la mecnica normal del complejo. Los tres
componentes de la funcin del hombro que pueden alterar las
lesiones agudas o crnicas son el movimiento, la fuerza y la estabi-
lidad. No obstante, mediante una rehabilitacin teraputica es
posible tratar de modo efectivo los tres tipos de trastornos.
Aunque los signos obvios de inestabilidad, los desgarros
musculares masivos y las disminuciones intensas de la movilidad
se diagnostican fcilmente, no necesariamente han de tener
tambin un tratamiento sencillo. As, presentan un diagnstico
difcil y un tratamiento a menudo complicado diversas ano-
malas aparentemente sutiles, como un aumento de la traslacin
humeral debido a prdida de la rotacin interna de la articula-
cin GH, la migracin superior de la cabeza del hmero secun-
daria a debilidad del manguito de los rotadores, o una posicin
anormal de la escpula debida a debilidad de los msculos trape-
cio o serrato anterior. Para el xito de la rehabilitacin, la iden-
ticacin y el tratamiento de la patologa son tan importantes
como entender bien su impacto sobre la funcin normal del
hombro. Independientemente de la patologa, el objetivo de la
rehabilitacin siempre es conseguir una recuperacin funcional.
El factor ms importante para determinar el xito o el fracaso
de un protocolo especco de rehabilitacin del hombro es hacer un
diagnstico correcto.
En el sistema sanitario actual no es raro que un mdico de
atencin primaria se encargue del tratamiento de lesiones mus-
culoesquelticas difciles, y que derive a los pacientes tan slo
para tratamiento. Si el programa de rehabilitacin no se corres-
ponde con el diagnstico correcto, el sioterapeuta debe solici-
tar una evaluacin ms completa del paciente. Por ejemplo, un
paciente diagnosticado de contusin en el hombro es deriva-
do para sioterapia. Si al cabo de 1-2 semanas de tratamiento no
muestra ningn progreso, hay que volver a examinarle cuidado-
samente. En la revaluacin, que incluye tomar radiografas ade-
cuadas (p. ej., una radiografa lateral de la axila), en ocasiones se
descubre que la causa del fracaso de la rehabilitacin radica en
una luxacin posterior cerrada de la cabeza del hmero, un
diagnstico nefasto que es omitido el 80% de las veces por el
mdico que ha tratado inicialmente al paciente.
En general, tras una lesin o una intervencin quirrgica
la rehabilitacin del hombro debe iniciarse con una moviliza-
cin activa precoz que ayude a restaurar la mecnica normal del
complejo. Las ventajas de la movilizacin articular precoz han
sido bien demostradas en otras partes del organismo. Por ejemplo,
tras una reconstruccin del ligamento cruzado anterior de la rodi-
lla, los programas de rehabilitacin acelerada se han asociado a
una normalizacin precoz del movimiento, la fuerza y la funcin
sin comprometer la estabilidad articular. Asimismo, se ha demos-
trado que una inmovilizacin estricta es responsable de la apari-
cin en el hombro de una inestabilidad funcional secundaria a
inhibicin del manguito de los rotadores, atroa muscular y mal
control neuromuscular. Una falta de movilizacin activa en el in-
terior del complejo del hombro compromete la relacin cinem-
tica normal entre las articulaciones GH y escapulotorcica y,
adems, puede causar la aparicin de anomalas en el manguito de
los rotadores o de un sndrome de pinzamiento del hombro. En los
pacientes con patologa del hombro y movilizacin activa precoz,
las preocupaciones son el miedo de empeorar un estado doloroso
ya existente y el riesgo de poner en peligro una reparacin quirr-
gica. El mdico que trata al paciente ha de indicar bien la crono-
loga de los ejercicios de movilizacin y reforzamiento, as como
explicarlos claramente al sioterapeuta y al paciente.
La sioterapia acutica (hidrocinesiterapia) es una modali-
dad teraputica que hace menos hincapi en los tejidos y que

est cada vez ms extendida en la rehabilitacin del hombro
(vase el Captulo 7, Temas especiales). Los benecios de la
rehabilitacin acutica estn relacionados con el efecto de o-
tacin que el agua proporciona a la extremidad superior y que,
en una abduccin de 90 o en exin, disminuye hasta ocho ve-
ces el peso del brazo. Durante la realizacin de ejercicios activos,
la aparente disminucin de peso del brazo o del hombro redu-
ce la tensin sobre los tejidos inamados o reparados. De este
modo se consigue una restauracin precoz del movimiento acti-
vo en un ambiente protegido que asegura una reanudacin tam-
bin precoz de los patrones motores normales.
Evaluacin inicial
Antes de comenzar el tratamiento del hombro debe hacerse una
evaluacin general inicial. El examen inicial comienza con
una evaluacin meticulosa de todos los componentes del com-
plejo del hombro, as como de todas las partes de la cadena
cinemtica. La exploracin empieza con una valoracin gene-
ral de la movilidad activa del paciente. El movimiento de ambas
escpulas a lo largo de la pared torcica ha de observarse desde
detrs del paciente. El movimiento de la escpula debe ser suave
y simtrico. Ante el hallazgo de signos como una escpula alada
o con movimientos asimtricos, el observador debe pensar en
Diagnstico diferencial del dolor en el hombro
Manguito de los rotadores o tendn del bceps
Distensin
Tendinitis
Desgarro
Inestabilidad glenohumeral
Anterior
Posterior
Multidireccional
Inestabilidad glenohumeral con sndrome subacromial secundario
Sndrome subacromial primario del manguito de los rotadores
o del tendn del bceps
Tendinitis calcicada
Patologa de la articulacin acromioclavicular
Artritis
Separacin
Ostelisis de los levantadores de pesos
Artritis glenohumeral
Artritis reumatoide
Artritis sptica
Artritis inamatoria
Artritis neuroptica (Charcot)
Artritis cristalina (gota, seudogota)
Artritis hemoflica
Osteocondromatosis
Sndrome de obstruccin de la salida torcica
Lesiones de la columna cervical/races nerviosas/plexo braquial
asociadas a dolor referido
Neuropata del nervio supraescapular
Luxacin del hombro
Aguda
Crnica (omitida)
Lesin esternoclavicular
Captulo 3: Lesiones del hombro 123
una posible lesin nerviosa o, con mayor frecuencia, en una
debilidad de los msculos que estabilizan la escpula. Como ya
se ha mencionado anteriormente, unos movimientos anormales
de la escpula pueden provocar la aparicin de sntomas compa-
tibles con un pinzamiento (conicto) o inestabilidad anterior.
Tambin es importante valorar los grados de movilidad y des-
cartar zonas de dolor a la presin en la articulacin acromiocla-
vicular, dado que esta pequea articulacin puede ser el origen
de una patologa muy dolorosa. La evaluacin del complejo del
hombro se naliza mediante una exploracin meticulosa
del arco de movilidad (ADM) de la articulacin GH, as como
de la estabilidad y de la fuerza muscular. Una vez realizada una
evaluacin completa del complejo del hombro, hay que exami-
nar tambin otras zonas que actan durante la realizacin de
movimientos supracraneales. As, se exploran las rodillas y cade-
ras del paciente, prestando una especial atencin a la exin y
rotacin de la cadera. Tambin debe documentarse el ADM y la
fuerza de la columna lumbar. En deportistas lanzadores no es
raro observar que una disminucin del movimiento en las cade-
ras, las rodillas o la zona lumbar contribuye a la aparicin de una
mecnica anormal del hombro. Asimismo, deben documentar-
se los signos de cifosis o escoliosis de la columna torcica, pues-
to que ambos trastornos se han asociado con alteraciones del
movimiento de la columna durante actividades de lanzamiento
y, tambin, con interrupcin del ritmo escapular normal.
Capsulitis adhesiva (hombro congelado)
Lesin del rodete superior anteroposterior
Fractura
Hmero
Clavcula
Escpula
Escpula alada
Hombro Little League
Distroa simptica reeja
Tumor
Metstasis
Primario
Mieloma mltiple
Neoplasia de tejidos blandos
Trastornos seos
Osteonecrosis (necrosis avascular)
Enfermedad de Paget
Osteomalacia
Enfermedad hiperparatiroidea
Infeccin
Trastornos intratorcicos (dolor referido)
Tumor de Pancoast
Irritacin diafragmtica, esofagitis
Infarto de miocardio
Trastornos psicgenos
Polimialgia reumtica
Amiotroa neurlgica (sndrome de Parsonage-Turner)
Trastornos abdominales (dolor referido)
lcera gstrica
Vescula biliar
Absceso subfrnico
124 Rehabilitacin ortopdica clnica

La importancia de la anamnesis En nuestro centro intentamos determinar a qu categora

en la evaluacin del dolor
en el hombro
Es importante determinar si el dolor en el hombro se debe a pro-
cesos traumticos agudos o bien a un sobreuso repetido y crni-
co. Por ejemplo, puede descartarse una separacin de la articu-
lacin AC en un lanzador (pitcher) con un dolor articular que ha
aparecido en 2 meses y que no presenta antecedentes de trau-
matismos o de golpes directos en el hombro. Ms que armar
que duele todo el hombro, hay que determinar con precisin
la localizacin anatmica del dolor (p. ej., insercin del man-
guito de los rotadores, hombro posterior).
Hay que preguntar al paciente acerca de dolor en el cuello
o de sntomas neurolgicos indicativos de que el dolor en el
hombro es referido (p. ej., lesin C5-6 o del nervio supraesca-
pular). Tambin es importante el sntoma de presentacin del
paciente, que adems con frecuencia sirve para diferenciar la pa-
tologa: debilidad, rigidez, dolor, captacin, estallido, subluxa-
cin, pinzamiento o cada de brazo muerto, desaparicin del
movimiento, crepitacin, irradiacin a la mano.
pertenece el dolor en el hombro del paciente. En caso de dolor
cervical referido, es la exploracin del hombro poco revelado-
ra y tienen los sntomas un carcter ms bien radicular? Es la
causa del dolor un hombro congelado secundario a no utilizar el
brazo y con un bloqueo que restringe igualmente el movimiento
activo y el movimiento pasivo? Ha presentado el paciente una
causa subyacente (p. ej., un desgarro en el manguito de los rota-
dores) que le hizo interrumpir el uso del hombro?
Es la etiologa un hombro inestable secundario a una luxa-
cin previa o como el que se observa en una persona con liga-
mentos muy laxos (congnitos o a causa de desgarros)? Radica
la causa en un desgarro del manguito de los rotadores asociado
a dolor y debilidad en los movimientos supracraneales, o bien se
origina el dolor en el espectro patolgico del manguito formado
por entidades como la tendinitis, el desgarro parcial, la bursitis,
el pinzamiento o conicto, etc.? Presenta el paciente un trau-
matismo en el hombro con fractura o dolor a la palpacin de la
articulacin AC y signos radiolgicos de ostelisis en la misma?
Deben realizarse una anamnesis y exploracin fsica completas
para no derivar el paciente al sioterapeuta con la simple indi-
cacin de dolor en el hombro: evaluar y tratar.

Datos importantes de la anamnesis en los deportistas lanzadores que presentan dolor en el hombro
Informacin general Inicio gradual o crnico
Edad Cada o golpe traumticos
Mano dominante Recurrente
Aos como lanzador Caractersticas de los sntomas
Nivel de competicin Localizacin
Informacin mdica Carcter y gravedad
Problemas mdicos agudos o crnicos Provocacin
Revisin por sistemas Duracin
Problemas de hombro preexistentes o recurrentes Parestesias
Otros problemas musculoesquelticos (agudos o antiguos) Fase del lanzamiento
Molestias en el hombro Actividades relacionadas, incapacidad
Sntomas Sntomas relacionados
Dolor Cervicales
Debilidad, fatiga Nervios perifricos
Inestabilidad Plexo braquial
Rigidez Atrapamiento
Captacin funcional (catching)
Tipo de lesin
Inicio brusco o agudo

De Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Exploracin del hombro

Exploracin fsica del hombro en el deportista lanzador

En sedestacin
Acromion, apsis coracoides
Inspeccin Surco bicipital
Palpacin Escpula
Articulacin esternoclavicular, clavcula, articulacin Musculatura
acromioclavicular Movilidad
 Captulo 3: Lesiones del hombro 125

Exploracin fsica del hombro en el deportista lanzador (Cont.)

Crepitacin Signo del cajn anterior
Movilidad glenohumeral Aprehensin
Movilidad escapulotorcica Prueba de recolocacin
Pruebas del manguito de los rotadores, msculos de la escpula Pruebas de inestabilidad posterior
Pruebas musculares aisladas Signo del cajn posterior
Prueba del supraespinoso Aprehensin
Escpula alada Pruebas relacionadas con el rodete glenoideo
Pruebas de estabilidad Prueba del golpe metlico (clunk test)
Lachman anteroposterior
Aprehensin anteroposterior En pronacin
Laxitud ligamentosa (movimiento del pulgar hasta la mueca,
Palpacin de las estructuras posteriores
dedos con doble articulacin)
Revaluacin de la movilidad
Signo del surco inferior
Estabilidad (aprehensin anterior)
Signos de pinzamiento
Pruebas del bceps Exploracin cervical y neurolgica
En decbito supino
Descartar el origen neurolgico o referido del dolor en el hombro
Movilidad
Pruebas de inestabilidad anterior Exploracin radiolgica

De Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Inspeccin del hombro: La palpacin del hombro comienza por la palpacin de la

Presencia de atroa, hipertroa, escpula alada, asimetra de
los hombros, tumefaccin, deformidad, eritema, o paciente
sujetndose el hombro con el otro brazo.
Atroa aislada de:
Fosa del supraespinoso e infraespinoso (posible afectacin
del manguito de los rotadores, atrapamiento o lesin del
nervio supraescapular, desuso).
Atroa de los msculos deltoides o redondo menor (posi-
ble lesin del nervio axilar).
Escpula alada (lesin del nervio torcico largo).
Deformidad de Popeye del bceps (signos de desgarro pro-
ximal de la porcin larga del bceps), empeorada por exin
de los codos (Fig. 3-3).
Deformidad de la articulacin AC (separacin articular de
grado 2 o 3).
Deformidad del hombro (probable luxacin y/o fractura).
Figura 3-3. Rotura de la porcin larga del tendn del bceps, conoci-
da a menudo como deformidad de Popeye. (De Reider B: The Ort-
hopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
articulacin esternoclavicular (EC) y de la clavcula proximal.
El hallazgo de prominencia, asimetra o dolor a la palpacin
indica luxacin (traumtica), subluxacin (traumtica)
o artritis (curso insidioso) de la articulacin EC.
La clavcula se palpa para descartar una posible fractura.
La articulacin AC se palpa para descartar dolor o promi-
nencias.
El hallazgo de una prominencia indica una separacin
traumtica de la articulacin AC de grado 2 o 3.
El dolor a la palpacin con ausencia de prominencias
(ausencia de traumatismo) indica una ostelisis de los le-
vantadores de pesos o una artritis de la articulacin AC.
Si existe dolor a la palpacin del surco bicipital debe pensar-
se en una tendinitis del bceps.
La tendinitis del bceps tiene a menudo su origen en una
sobrecarga del msculo en su rol secundario como de-
presor de la cabeza del hmero a causa de la presencia si-
multnea de patologa del manguito de los rotadores (con
la excepcin de un levantador de pesos que realice dema-
siados curls con el msculo, la tendinitis del bceps rara-
mente se observa de modo aislado).
La ausencia del bceps en el surco indica rotura de la por-
cin larga del msculo.
La palpacin de la articulacin GH anterior y de la apsis
coracoides permite identicar un dolor a la palpacin de la cara
anterior del hombro, un frecuente signo del todo inespecco.
El dolor a la palpacin de la tuberosidad mayor y en el lugar
de insercin del manguito de los rotadores (distal respecto
al borde anterolateral del acromion) indica:
Tendinitis o desgarro del manguito de los rotadores.
Sndrome subacromial primario o secundario.
Bursitis subacromial.
La palpacin de los msculos escapulotorcicos y del borde
medial de la escpula permite comprobar:
126 Rehabilitacin ortopdica clnica
La escpula alada, indicativa de una lesin del nervio to-
rcico largo o de debilidad de los msculos escapulotor-
cicos (posible discinesia escapular).
Crepitacin, que se observa en el sndrome de la escpu-
la chasqueante (snapping scapula syndrome) y en la bursi-
tis escapulotorcica.
Examen del arco de movilidad
de las articulaciones glenohumeral
y escapulotorcica
En el hombro del deportista que realiza lanzamientos se en-
cuentra a menudo una adaptacin funcional consistente en un
aumento de la rotacin externa del brazo lanzador (Fig. 3-4)
Figura 3-4. Adaptacin funcional (aumento de la rotacin externa)
en un deportista lanzador. (De McCluskey GM: Classication and
diagnosis of glenohumeral instability in athletes. Sports Med Arthros-
copy Rev 8[2]:158-169, 2000.)
A B
Figura 3-5. Examen de la amplitud de movimiento (o amplitud articular): rotacin interna (A) y rotacin externa (B).
asociado a una disminucin de la rotacin interna. En el exa-
men de la simetra del arco de movilidad (ADM) activo y pasi-
vo del hombro han de gurar:
Rotacin interna y externa (Fig. 3-5).
Abduccin.
Flexin (Fig. 3-6).
Extensin (Fig. 3-7).
En la evaluacin de la movilidad escapulotorcica debe re-
gistrarse la existencia de una escpula alada mnima o de un po-
sible retraso escapular (lag).
La capsulitis adhesiva (hombro congelado) provoca una limi-
tacin de la movilidad del hombro tanto activa (el pacien-
te levanta el brazo) como pasiva (quien levanta el brazo
Figura 3-6. Examen de la amplitud de movimiento: elevacin en
exin.

Figura 3-7. Examen de la amplitud de movimiento: extensin.
es el observador); en cambio, en el desgarro agudo del manguito
de los rotadores existe tambin limitacin de la movilidad activa,
pero la movilidad pasiva es normal o casi normal.
Exploracin neurolgica
Se evalan los reejos, la fuerza motora, las sensaciones y el
ADM del cuello. Tambin se utilizan pruebas especcas para
descartar el sndrome de obstruccin de la salida torcica
(SOST) y la invasin de una raz nerviosa cervical.
La prueba de Adson (Fig. 3-8) se realiza para descartar el
SOST.
El brazo del paciente (sentado o de pie) se coloca en ex-
tensin mxima y con una abduccin de 30 respecto al
hombro.
Figura 3-8. Prueba de Adson en el sndrome de obstruccin de la
salida torcica.
Captulo 3: Lesiones del hombro 127
Se palpa el pulso radial y el observador coge la mueca del
paciente.
A continuacin se pide al paciente que gire la cabeza ha-
cia el hombro sintomtico, que haga una inspiracin pro-
funda y que aguante el aire.
Se evala la calidad del pulso radial (en comparacin con
el pulso tomado en el brazo en reposo).
La disminucin o desaparicin del pulso sugiere el
diagnstico de SOST.
En una modicacin de la prueba, algunos mdicos piden
al paciente que gire la cabeza alejndola del lado que se
est explorando.
La maniobra de Wright es una prueba similar (hombro en
rotacin externa mxima y abduccin a 90).
La prueba de Roos (Fig. 3-9) tambin se realiza para descar-
tar el SOST.
El paciente coloca el hombro en abduccin a 90 y exio-
na el codo tambin a 90.
El paciente abre y cierra la mano 15 veces.
La aparicin de entumecimiento, calambres, debilidad o
incapacidad para nalizar las repeticiones es sugestiva del
SOST.
Figura 3-9. Prueba de Roos en el sndrome de obstruccin de la
salida torcica.
La prueba de Spurling (Fig. 3-10) sirve para detectar la inva-
sin de una raz nerviosa cervical (radiculopata cervical).
Se extiende y rota el cuello hacia el lado afectado (antes
de la compresin axial).
La maniobra est diseada para disminuir las dimensiones
del oricio nervioso (foramen neural) y exacerbar as la
invasin de la raz nerviosa.
El dolor radicular (resultado positivo) se irradia hacia la
extremidad superior siguiendo una distribucin especca
por dermatoma (tpicamente, irradia por debajo del codo).
La compresin del nervio supraescapular es difcil de diag-
nosticar. El paciente presenta a menudo dolor posterior
y atroa escapular posterior (fosa infraespinosa).
128 Rehabilitacin ortopdica clnica
Figura 3-10. Prueba de Spurling para descubrir la invasin de una
raz nerviosa cervical.
El dolor a la palpacin de la muesca supraescapular es un ha-
llazgo variable. El diagnstico se conrma por electromio-
grafa (EMG).
Examen del bceps
En la prueba de Speed, el observador opone resistencia a la ele-
vacin en exin del brazo del deportista (aproximadamente
60 de exin y 45 de abduccin, con el codo en extensin y
supinacin completas) (Fig. 3-11). La prueba es positiva (afec-
tacin del tendn del bceps proximal) si el paciente reere
dolor.
En la prueba de Yergason (Fig. 3-12), a partir de una posi-
cin inicial con exin del codo de 90 y pronacin (palma
de la mano hacia abajo), el observador opone resistencia a un
Figura 3-12. Prueba de Yergason para descartar patologa del
bceps.
intento de supinacin del deportista (palma de la mano hacia
arriba). La prueba es positiva si el paciente presenta dolor en
el surco bicipital.
En la prueba de carga del bceps se examina, en la regin del
rodete glenoideo superior, las lesiones de la jacin de la por-
cin larga del bceps en la zona glenoidea superior (vase la
pg. 223).
Con el paciente en decbito supino sobre la mesa de explo-
racin, el observador coge suavemente la mueca y el codo.
Con el antebrazo en supinacin, el brazo del paciente se
lleva a una abduccin de 90.
Estando el paciente relajado, se hace una prueba de apre-
hensin anterior.
Cuando el paciente hace la aprehensin durante la rota-
cin externa del hombro, se interrumpe esta ltima.
Figura 3-11. Prueba de Speed para descartar la
afectacin del tendn del bceps. (De Reider B:
The Orthopaedic Physical Examination. Philadel-
phia, WB Saunders, 1999.)

A continuacin se pide al paciente que exione el codo
mientras el observador hace resistencia a la exin con
una mano.
El observador pregunta al paciente si la aprehensin ha
cambiado o no. Si la aprehensin ha disminuido o el pa-
ciente se siente ms cmodo, se considera que la prueba es
negativa respecto a la presencia de una lesin del rodete
glenoideo superior.
Si la inquietud no cambia o el dolor aumenta, se conside-
ra que la prueba es positiva para una lesin del rodete gle-
noideo superior.
El observador debe estar sentado junto al hombro, a la
misma altura que el paciente y frente a l en ngulo recto.
Segn Kim et al (2001), esta prueba tiene una sensibilidad
del 90,9%, una especicidad del 96,9%, un valor predictivo
positivo del 83% y un valor predictivo negativo del 98%.
La prueba del rodete glenoideo superior se realiza con el brazo
del paciente en abduccin a 90 y la mano en supinacin.
El observador coloca una mano sobre el hombro del pa-
ciente con el pulgar en la axila (en posicin de las 6 horas).
La mano opuesta del observador aprieta hacia abajo la mano
del paciente, creando as un fulcro (punto de apoyo en una
palanca) donde desviar la cabeza del hmero hacia arriba.
La crepitacin o el dolor son una prueba positiva.
Pruebas de laxitud ligamentosa
La laxitud ligamentosa viene sealada por el signo del sur-
co (Fig. 3-13).
El paciente est sentado cmodamente en la mesa de ex-
ploracin, con los brazos colgando libremente a cada lado.
El observador se sita frente al paciente y aplica una fuer-
za de traccin en el eje longitudinal del hmero,
arrastrndolo hacia abajo.
La traccin se realiza en ambos brazos de forma simult-
nea o individual.
Se mide la distancia existente entre el acromion y la cabe-
za del hmero.
Figura 3-13. Signo del surco (v. el texto).
A, prueba de inestabilidad inferior. Esta
prueba, que se realiza mejor con el pacien-
te de pie, sirve para establecer el signo del
surco (que es una medida de la traslacin
en sentido inferior de la cabeza del hme-
ro). B, signo del surco positivo del hombro.
Obsrvese la subluxacin inferior. (A, de
Backer M, Warren RF: Recognizing and tre-
ating shoulder instability in female athle-
tes. Womens Health Orthop Ed 3[3]:
37-40, 2000.)
A
Captulo 3: Lesiones del hombro 129
Un surco por debajo del acromion de 2 cm o ms (o un
surco asimtrico) es indicativo de laxitud ligamentosa
o subluxacin inferior.
En la segunda parte de esta prueba, el paciente (sentado y
relajado) coloca sobre el hombro del observador el brazo
en reposo y en abduccin de 90. A continuacin el ob-
servador aplica una fuerza en sentido caudal en la parte
proximal del hmero. Se considera que la prueba es posi-
tiva si ocurre una traslacin inferior excesiva, con apari-
cin de surco en el acromion y sensacin de subluxacin.
Una maniobra adicional consiste en situar el brazo del pa-
ciente en rotacin externa mxima mientras se reaplica
una fuerza longitudinal. Se mide de nuevo el signo del sur-
co, y se compara con el surco observado cuando el brazo
est en posicin neutra y relajada. En rotacin externa, la
cpsula anterior y el intervalo rotador se hallan en ten-
sin, lo que debe disminuir la magnitud de la traslacin
inferior de la cabeza y asociarse a un signo del surco ms
pequeo.
Por regla general, los pacientes con laxitud ligamentosa gene-
ralizada presentan un signo del surco positivo, hiperextensin del
codo, hiperextensin de los dedos de la mano (doble articula-
cin), y una prueba pulgar-antebrazo positiva (capacidad para des-
plazar el pulgar en abduccin al antebrazo ipsilateral). En ocasiones,
esta laxitud puede contribuir a una inestabilidad multidireccional
(congnita).
Pruebas del manguito de los rotadores
La prueba de la lidocana (Fig. 3-14) sirve a menudo para dife-
renciar entre una tendinitis del manguito de los rotadores, una
bursitis y un desgarro del manguito (debilidad al realizar las
pruebas motoras). La inyeccin de lidocana en la bolsa subacro-
mial alivia con frecuencia el dolor y permite hacer una mejor
valoracin de la fuerza motora real (no limitada ya por la pre-
sencia de dolor).
La porcin del manguito de los rotadores correspondiente
al infraespinoso se examina buscando debilidad ante una ro-
B
130 Rehabilitacin ortopdica clnica

Acromion

Bolsa
subacromial

A B
Figura 3-14. A y B, la inyeccin en la bolsa subacromial de lidocana al 1% alivia el dolor y permite hacer un examen ms preciso de la fuer-
za del manguito de los rotadores. (B, de Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of shoulder pain. J Musculoskel Med
6[2]:63-69, 1998.)

tacin externa contra resistencia (Fig. 3-15). Con los codos al

lado (dejando al deltoides fuera del examen), se compara la asi-
metra de fuerza en los brazos.
Mediante la rotacin interna contra resistencia se examina
la porcin del manguito de los rotadores correspondiente al sub-
escapular. Para examinar el subescapular se utiliza tambin la
denominada prueba del despegue (lift-off test). Se coloca
la mano del paciente en la espalda y se pide que la aleje del cuer-
po contra resistencia (Fig. 3-16).

Figura 3-16. Prueba del despegue (lift-off test) para evaluar la

porcin subescapular del manguito de los rotadores.

La porcin del manguito de los rotadores desgarrada ms

Figura 3-15. Prueba de rotacin externa del manguito de los rota-
dores (porcin del infraespinoso).
a menudo es la correspondiente al supraespinoso. Con el brazo
en ligera abduccin, exin y rotacin interna, el paciente in-
tenta mantener la posicin mientras el observador hace fuerza
hacia abajo (Fig. 3-17). Es la llamada prueba de aislamiento del
supraespinoso.
La prueba del brazo cado (Fig. 3-18) sugiere un desgarro
completo del manguito de los rotadores.
 Captulo 3: Lesiones del hombro 131

hacer descender la cabeza del hmero, con lo que permite que

exista menos espacio libre subacromial cuando el paciente hace
lanzamientos o actividades supracraneales; de este modo ocurre
un pinzamiento secundario y se instaura un crculo vicioso.
En la prueba de Neer el observador hace una elevacin en
exin del hmero en rotacin interna. La aparicin de dolor
indica pinzamiento o conicto y/o inamacin del manguito de
los rotadores (la prueba es positiva a menudo en los pacientes
con tendinitis del manguito, desgarros y conicto subacromial
primario o secundario) (Fig. 3-19).

Figura 3-17. La prueba de aislamiento del supraespinoso se hace

oponiendo resistencia a la abduccin del deportista desde una posi-
cin inicial de abduccin a 90 y unos 30 de exin. El observador
aplica una fuerza dirigida al suelo y el deportista se opone a ella.

Figura 3-19. Prueba de pinzamiento o atrapamiento de Neer (v. el

texto).

En la prueba de Hawkins se realiza una aduccin horizon-

tal en exin y rotacin interna (Fig. 3-20); la aparicin de
Figura 3-18. Prueba del brazo cado. Una prueba positiva indica un dolor indica pinzamiento o atrapamiento del arco coracoacro-
desgarro completo del manguito de los rotadores. mial sobre el manguito de los rotadores. El diagnstico diferen-
cial es el mismo que en la prueba de Neer (tendinitis del man-
guito, desgarros y sndrome subacromial).
Se pide al paciente que haga descender el brazo desde una
elevacin mxima a 90 de abduccin (con el brazo del todo
extendido a un lado).
Los pacientes que presentan grandes desgarros completos del
manguito de los rotadores con frecuencia no pueden efectuar
este ejercicio y son incapaces de descender suavemente el
brazo a un lado. Por el contrario, el brazo cae, incluso tras
varios intentos.

Pruebas de pinzamiento o conicto

(impingement) (sndrome subacromial)
El sndrome subacromial secundario produce a menudo un
estrechamiento relativo del espacio subacromial que, a su vez,
causa inamacin y dolor a la palpacin en el manguito de los
rotadores (que se cierra ruidosamente sobre el arco acromial
suprayacente cuando el deportista realiza un lanzamiento por
encima de la cabeza). El manguito dbil y doloroso es incapaz de Figura 3-20. Prueba de pinzamiento de Hawkins (vase el texto).
132 Rehabilitacin ortopdica clnica
En la evaluacin del manguito de los rotadores es muy im-
portante valorar la estabilidad del hombro, puesto que los snto-
mas y signos relacionados con esta estructura (p. ej., dolor a la
palpacin en el lugar de insercin, tendinitis, etc.) constituyen
con frecuencia una manifestacin secundaria de un problema
subyacente de inestabilidad del hombro.
La prueba de resistencia a la rotacin interna se utiliza
para diferenciar el pinzamiento o conicto interno del externo
(Fig. 3-21).
Figura 3-21. Prueba de resistencia a la rotacin interna.
El observador se coloca detrs del paciente en bipedestacin.
El brazo del paciente se coloca a una posicin de abduccin
de 90 y rotacin externa de 80.
Se hace una prueba muscular manual isomtrica para la rota-
cin externa, y se compara con una prueba similar para la ro-
tacin interna.
Se considera que la prueba es positiva si existe fuerza en la ro-
tacin externa y debilidad en la rotacin interna.
Una prueba positiva de resistencia a la rotacin interna con
signo de impactacin positivo es indicativa de pinzamiento o
conicto interno (lesin del rodete glenoideo superior). En
cambio, una prueba negativa con signo de pinzamiento posi-
tivo es indicativa de pinzamiento externo. Segn Zaslar
(1999), esta prueba tiene una sensibilidad del 88%, una espe-
cicidad del 96%, un valor predictivo positivo del 88%, un
valor predictivo negativo del 96% y una precisin del 94%.
Pruebas de inestabilidad anterior
La prueba del cajn anterior (prueba de Lachman del hombro)
se utiliza para averiguar si el paciente presenta inestabilidad an-
terior (p. ej., laxitud en la zona anterior de la articulacin GH).
Con el hombro tal como se muestra en la Figura 3-22, se realiza
una traslacin pasiva de la cabeza del hmero por delante de la
cavidad glenoidea.
La prueba de aprehensin anterior (prueba de la manive-
la) (Fig. 3-23) se hace para examinar la inestabilidad anterior
recurrente.
El paciente est tumbado en decbito supino sobre la mesa
de exploracin, con el hombro en el borde.
Con el brazo en 90 de abduccin, el observador coge el codo
con una mano y realiza una lenta rotacin externa.
Con la otra mano, colocada con las puntas de los dedos por
detrs de la cabeza del hmero, se aplica una suave fuerza an-
terior en la cabeza del hmero.
Se considera que la prueba es positiva para inestabilidad an-
terior si el paciente presenta aprehensin (comunicacin
verbal, expresin facial, contractura reeja de los msculos
del hombro).
La prueba tambin puede hacerse a 45 y a 135 de abduccin.
A 45 de abduccin, la prueba examina el complejo formado
por el msculo subescapular y el ligamento GH medio. En
cambio, a ms de 90 de abduccin examina el complejo del
ligamento GH inferior.
La prueba de liberacin anterior (Fig. 3-24) evala una po-
sible inestabilidad anterior.
El paciente est tumbado en decbito supino sobre la mesa
de exploracin con el brazo afectado sobre el borde.
El paciente abduce el brazo 90, mientras el observador apli-
ca una fuerza posterior sobre la cabeza del hmero.
Se mantiene esta fuerza posterior mientras se lleva el brazo a
una posicin de rotacin externa mxima.
A continuacin se libera bruscamente la cabeza del hmero.
Se considera que la prueba es positiva si el paciente presenta
dolor brusco, aumento del dolor o reaparicin de sntomas
que ocurran al realizar actividades deportivas.
Segn Gross y Distefano (1997), esta prueba tiene una sen-
sibilidad del 91,9%, una especicidad del 88,9%, un valor
predictivo positivo del 87,1%, un valor predictivo negativo
del 93% y una precisin del 90,2%.
En la prueba de recolocacin del hombro (Fig. 3-25) se
evalan el pinzamiento o conicto interno, la subluxacin ante-
rior recurrente y la inestabilidad inferior anterior recurrente.
La prueba se realiza con el paciente en decbito supino sobre
la mesa de exploracin, por regla general despus de llevar a
cabo una prueba de aprehensin anterior.
Esta prueba puede utilizarse para diferenciar la inestabili-
dad anterior del conicto o sndrome subacromial.
Se coloca el brazo del paciente en abduccin, rotacin exter-
na e hiperextensin (la posicin de aprehensin), y se aplica
una fuerza posterior en la parte proximal del hmero.
Se considera que la prueba de recolocacin es positiva si al
aplicar la fuerza posterior disminuyen la aprehensin o el
dolor.
Si desaparece la aprehensin, la prueba es ms especca de
inestabilidad anterior.
Si desaparece el dolor, la prueba es ms especca de conic-
to interno.
Por regla general, en esta posicin los pacientes con conic-
to externo no presentan dolor. Si aparece dolor la prueba de
recolocacin es negativa y no lo alivia.
 Captulo 3: Lesiones del hombro 133

Fuerza
opuesta

A C
Figura 3-22. Prueba del cajn del hombro anterior. A, el observador est de pie frente a la axila del deportista, con el brazo de ste en abduc-
cin de 80-90 y rotacin externa de 10-20. Se coloca la mano del deportista entre el anco y la parte externa del brazo del observador, con
lo que quedan libres las dos manos de este ltimo. El observador debe aducir su brazo a un lado para mantener la mano del paciente en su
sitio. B, a continuacin, el observador coloca la mano que tiene ms cerca del deportista sobre su hombro para hacer un examen con el pul-
gar por delante (apsis coracoides) y los dedos por detrs (espina de la escpula). Esta posicin permite al observador estabilizar la escpu-
la y notar el movimiento de traslacin del hombro. Con la mano ms externa (la que sostiene la mano del deportista en la axila), el observa-
dor coge la parte superior del brazo del deportista justo distalmente a la insercin del deltoides. C, a continuacin el observador aplica una
fuerza anterior similar a la empleada para efectuar una prueba del cajn anterior en la rodilla. Al mismo tiempo, con la otra mano el obser-
vador debe mantener una fuerza opuesta en la escpula y en la apsis coracoides. Esta tcnica permite al observador notar el grado de tras-
lacin anterior de la cabeza del hmero y compararlo con el hombro opuesto. (A-C, de Andrews J, Zarins R, Wilk KE: Injuries in Baseball. Phi-
ladelphia, Lippincott-Raven, 1998.)

La prueba de carga y cambio (load-and-shift test) (Fig.

3-26) dene la traslacin pasiva anterior y posterior de la cabe-
za del hmero en la cavidad glenoidea de los pacientes con
hiperlaxitud o inestabilidad del hombro. La prueba puede hacer-
se con el paciente sentado o en decbito supino.

Con el paciente sentado:

Figura 3-23. Prueba de aprehensin anterior (prueba de la mani-
vela) para evaluar la inestabilidad anterior recurrente. (De Backer
M, Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in fe-
male athletes. Womens Health Orthop Ed 3[3]:37-40, 2000.)
El observador se coloca detrs del paciente y mientras po-
ne una mano sobre el acromion y la escpula para estabi-
lizar el hombro, con la otra mano ahueca el hmero pro-
ximal con el pulgar situado en la lnea articular posterior
y el ndice en la cara anterior del hombro.
Se empuja la cabeza del hmero hacia la fosa glenoidea y
se mueve en direccin anterior y posterior (desplaza-
miento).
Se anota el grado de traslacin junto con el dolor, crepita-
cin y aprehensin.
En decbito supino:
134 Rehabilitacin ortopdica clnica
Figura 3-24. Prueba de liberacin anterior (v. el texto).
Figura 3-25. Prueba de recolocacin para examinar la inestabilidad
anterior (vase el texto).
Con el paciente en decbito supino y el hombro sobre el
borde de la mesa de exploracin, se abduce el brazo a 45
en el plano escapular y con una rotacin neutra.
Mientras con una mano se ahueca el hmero proximal y
con la otra mano se hace lo mismo en el codo, mediante
esta ltima mano se aplica una carga axial al hmero para
comprimir la cabeza del hmero en la fosa glenoidea
(carga).
A continuacin la otra mano desplaza el hmero pro-
ximal en direccin anteroposterior respecto a la fosa
glenoidea.
Se anota el grado de traslacin, crepitacin, dolor y
aprehensin.
Pruebas de inestabilidad posterior
y del rodete glenoideo
La inestabilidad posterior se evala mediante la prueba de
aprehensin posterior (Fig. 3-27) y la prueba del cajn del
hombro posterior (Fig. 3-28).
La prueba del golpe metlico (clunk test) (Fig. 3-29) se
utiliza para evaluar los desgarros del rodete glenoideo.
El observador coloca una mano sobre la cabeza del hmero
con los dedos por detrs, mientras con la otra mano coge los
cndilos humerales del deportista en el codo; de este modo se
realiza un movimiento de atrs hacia adelante entre la rota-
cin interna y la externa.
El hombro del deportista se lleva a una abduccin por en-
cima de la cabeza superior a 120; con la mano del obser-
vador situada sobre la cabeza del hmero se hace una fuerza
de palanca anterior mientras con la otra mano se rota el
hmero.
El observador intenta capturar con la cabeza del hmero
posibles desgarros del rodete glenoideo y conseguir que el
movimiento de circunduccin ocasione la aparicin de un
chasquido o estallido.
La prueba es positiva si se escucha un golpe metlico o un es-
tallido intraarticular reproducible.
La prueba de la manivela del rodete (labral crank test)
(Fig. 3-30) se efecta para descubrir desgarros superiores del
rodete y puede hacerse con el paciente sentado o en decbito
supino.
Se eleva el brazo del paciente a 160 en el plano escapular.
Se aplica una carga axial a lo largo del hmero mientras se
rota al mximo el brazo en rotacin interna y en rotacin
externa.
La prueba se considera positiva si aparece dolor durante esta
maniobra (por regla general en la rotacin externa), con pre-
sencia o ausencia de un chasquido, o bien si el paciente
presenta unos sntomas (captacin o dolor) similares al dolor
que nota durante las actividades deportivas.
Segn Liu et al (1996), esta prueba tiene una sensibilidad del
91% y una especicidad del 93%.
La prueba de OBrien (Fig. 3-31) (prueba de compresin
activa) se utiliza para evaluar los desgarros del rodete glenoideo
superior, las lesiones del rodete, la patologa de la articulacin
AC y las lesiones del bceps intraarticular. La prueba se hace con
el paciente en bipedestacin.
El paciente exiona hacia adelante el brazo 90, con el codo
en extensin completa, y a continuacin lo aduce 10-15 en
sentido medial al plano sagital del cuerpo.
El brazo se coloca en rotacin interna mxima (el pulgar mi-
ra hacia abajo).
El observador se coloca de pie detrs del paciente y aplica en
el brazo una fuerza hacia abajo ante la que el paciente ofrece
resistencia.
La segunda parte de la prueba se hace con el brazo en la mis-
ma posicin, pero con el antebrazo del paciente en supina-
cin completa y con la palma de la mano mirando hacia el
techo. Se repite la misma maniobra.
 Captulo 3: Lesiones del hombro 135

A B

C D

E F

Figura 3-26. Prueba de carga y cambio (load-and-shift test). A, posicin estndar. B, traslacin anterior. C, traslacin posterior.
D, tcnica alternativa. E, traslacin anterior. F, traslacin posterior. Estas pruebas denen la traslacin pasiva del hombro (aumento de la ines-
tabilidad o hiperlaxitud). (A-F, de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

La prueba se considera positiva si aparece dolor durante la Pruebas de la articulacin acromioclavicular

primera parte de la maniobra, o bien si el dolor disminuye o
desaparece durante la segunda parte.
En ocasiones se escucha un chasquido o estallido.
Cuando el dolor se localiza en el vrtice del hombro se con-
sidera que la prueba es positiva para patologa de la articula-
cin AC.
Esta prueba es positiva con mayor frecuencia cuando la pal-
ma de la mano est mirando hacia el techo.
En presencia de ostelisis de los levantadores de pesos, artritis o
lesiones de la articulacin AC, la aduccin pasiva a travs del
trax (Fig. 3-32) puede reproducir el dolor articular.
Aunque la prueba de OBrien fue ideada en principio
como una prueba de la articulacin AC, tambin puede
indicar desgarros del rodete glenoideo superior (vase la
pg. 134).
136 Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 3-27. Prueba de aprehensin posterior. El hombro del Figura 3-29. Prueba del golpe metlico (clunk test) para
deportista se exiona al menos a 90 y se rota internamente, mien- evaluar los desgarros del rodete glenoideo (vase la pg. 134).
tras el observador aplica una fuerza posterior en el hmero e incre-
menta el grado de aduccin. Para evaluar la aprehensin posterior
e inferior el observador ha de utilizar una exin de hasta 120.

Pulgar
Pulgar
Apfisis
coracoides Clavcula Apfisis
Cabeza coracoides
Clavcula
del Cabeza
hmero del
hmero
Acromion
Acromion

Dedos por detrs

del hombro Dedos por detrs
del hombro

A B
Figura 3-28. Prueba del cajn posterior del hombro. A, el observador emplea la mano que tiene ms cerca del deportista para coger el
codo y colocar el hombro a aproximadamente 90-120 de abduccin y 30 de exin. El observador coloca la otra mano en el hombro del
deportista, con los dedos por detrs (sobre la espina de la escpula) y el pulgar sobre la apsis coracoides (detalle en imagen). B, a continua-
cin el pulgar del observador que est sobre la apsis coracoides se desplaza sobre la parte anterior de la cabeza del hmero y se aplica una
fuerza posterior (detalle en imagen) mientras se incrementa la exin y rotacin interna del hombro. El grado de traslacin posterior puede
apreciarse por el movimiento del pulgar del observador y notando el desplazamiento de la cabeza del hmero hacia los dedos situados detrs
del hombro. (A y B, de Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998. Dibujante: D. Nichols.)

Objetivos generales de la rehabilitacin
del hombro
Movilidad
Una vez nalizada la evaluacin inicial, el sioterapeuta ha de
poder pronosticar mejor cul ser la respuesta del paciente al
tratamiento. La clave de la recuperacin es la movilidad. El
principal impedimento de la movilidad es el dolor, que tambin
es responsable de un alto grado de inhibicin muscular. El dolor
tiene su origen en lesiones o en la ciruga. El dolor puede aliviar-
se mediante diversas modalidades, como el reposo, la evitacin
de los movimientos dolorosos, la crioterapia, los ultrasonidos, la
electroestimulacin analgsica y los frmacos (Fig. 3-33). Una
vez controlado el malestar, pueden iniciarse los ejercicios de mo-
vilidad. La movilidad precoz debe intentar conseguir una movi-
lidad sin dolor por debajo de los 90 de abduccin o de los 90
de exin. Para la mayor parte de los pacientes, el objetivo pre-
coz es conseguir 90 de elevacin y 45 de rotacin externa
con el brazo colocado cmodamente a un lado. Estas posiciones
 Captulo 3: Lesiones del hombro 137

del hombro son compatibles con la realizacin de la mayor parte

de patrones motores que dependen de la habilidad y la fuerza. En
los pacientes quirrgicos, es responsabilidad del cirujano conse-
guir en el quirfano al menos 90 de elevacin estable para que
el sioterapeuta pueda aumentar este movimiento poco tiempo
despus de la intervencin. Los ejercicios utilizados para recu-
perar la movilidad en el hombro incluyen las maniobras activo-
asistidas con poleas o picas y maniobras de movilizacin articu-
lar pasiva y estiramiento (Figs. 3-34 y 3-35).
En principio comenzamos con ejercicios de movilidad, con
el paciente en decbito supino y el brazo situado cmodamente
a un lado, con un cojn o toalla por debajo del codo exionado.
De este modo disminuye el efecto de la gravedad, se acorta el
brazo de palanca de la extremidad superior y se reducen las fuer-
zas que atraviesan la articulacin del hombro. A medida que el
paciente comienza a mover la articulacin sin presentar dolor,
los ejercicios se realizan ya con el paciente sentado y de pie.

Figura 3-30. Prueba de la manivela (crank test). El observa-
dor abduce el brazo a 90, realiza una traslacin anterior de la cabe-
za del hmero aplicando fuerza por detrs, y palpa el borde anterior
de la cavidad glenoidea buscando crepitaciones o rechinamiento.
(De Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Chur-
chill Livingstone, 1994.)
Reforzamiento muscular
El momento de inicio del reforzamiento muscular en la rehabi-
litacin est relacionado con el diagnstico y el tratamiento.
Por ejemplo, por regla general los pacientes sometidos a una re-
paracin del manguito de los rotadores deben evitar los movi-
mientos activos y el reforzamiento de los msculos del mangui-
to hasta pasadas 6 semanas de la ciruga, es decir, tras un tiempo
que permita al tendn operado cicatrizar de forma segura con el

A B

Figura 3-31. La prueba de OBrien (prueba de compresin activa) se utiliza para evaluar los desgarros del rodete glenoideo superior, las
lesiones del rodete (en la zona superior y de delante hacia atrs), la patologa de la articulacin AC y las lesiones del bceps intraarticular.
A, el paciente exiona hacia adelante el brazo a 90, con el codo en extensin y aducido 15 medialmente respecto a la lnea media (el pul-
gar mira hacia abajo). El observador aplica en el brazo una fuerza hacia abajo ante la que el paciente ofrece resistencia. B, a continuacin se
realiza la prueba en la misma posicin, pero con el brazo del paciente en supinacin completa y con la palma de la mano mirando hacia el
techo. Se repite la misma maniobra. La prueba se considera positiva para lesin del rodete glenoideo superior si aparece dolor durante la pri-
mera parte de la maniobra, o bien si el dolor disminuye o desaparece durante la segunda parte. (A y B, de Cannon WD, DeHaven KE: Eva-
luation and diagnosis of shoulder problems in the throwing athletes. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168, 2000.)
 138 Rehabilitacin ortopdica clnica
Figura 3-32. Aduccin horizontal pasiva para descartar patologa
de la articulacin acromioclavicular.
hueso de la tuberosidad mayor del hmero. El reforzamiento de
los msculos de la articulacin del hombro puede conseguirse
mediante diferentes tipos de ejercicios. En un principio, los ejer-
cicios de reforzamiento ms seguros son los ejercicios en cadena
cerrada ms bsicos (Fig. 3-36). La ventaja de los ejercicios en
cadena cerrada es que se asocian a una cocontraccin de los gru-
pos musculares tanto agonistas como antagonistas. Estos ejerci-
cios reproducen estrechamente los patrones motores siolgicos
normales y actan estabilizando el hombro y limitando la canti-
dad de fuerzas de cizallamiento que atraviesan la articulacin.
Un ejercicio en cadena cerrada es aquel en que el segmento dis-
tal se estabiliza contra un objeto jo. En el hombro puede tratar-
se de una pared, una puerta o una mesa. El objetivo de estos ejer-
cicios es generar una resistencia a travs del movimiento del
A B
Figura 3-33. Modalidades de alivio del dolor. A, ultrasonidos. B, electroestimulacin analgsica. C, crioterapia.
hombro y de la escpula. Un ejemplo es el ejercicio del reloj,
en que la mano se estabiliza en una pared o una mesa (depen-
diendo de la abduccin permitida) y se hace girar luego hasta
diferentes posiciones de la esfera del reloj. Este movimiento si-
mula de modo efectivo la actividad del manguito de los rotado-
res. Inicialmente, las maniobras se realizan con el hombro a
menos de 90 de abduccin o exin. Sin embargo, a medida que
los tejidos cicatrizan y se recupera la movilidad, el reforzamiento
progresa hasta conseguir mayores grados de abduccin y exin.
En el programa de rehabilitacin tambin es muy impor-
tante la implementacin precoz del reforzamiento de los esta-
bilizadores de la escpula. El reforzamiento de la escpula se ini-
cia con ejercicios en cadena cerrada (Fig. 3-37) y sigue con
ejercicios en cadena abierta (Fig. 3-38).
La recuperacin tambin puede incrementarse mediante ejer-
cicios de facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP). En
estos casos, el sioterapeuta aplica unos impulsos sensoriales
especcos para facilitar un patrn de movimiento o una actividad
especcos. Un ejemplo es el patrn de exin-extensin D2 para
la extremidad superior. Durante esta maniobra el sioterapeuta
realiza una estabilizacin rtmica a diferentes posiciones de eleva-
cin del brazo (p. ej., a 30, 60, 90 y 120). De este modo, median-
te el reforzamiento isomtrico de los estabilizadores dinmicos se
consigue una mejora de la estabilidad de la articulacin GH.
A medida que la recuperacin contina y se recupera una
mayor movilidad puede instaurarse un reforzamiento ms agre-
sivo. As, tras ejercicios en cadena cerrada pueden hacerse
ejercicios en cadena abierta, en los que la mano ya no se apoya
en ningn objeto jo. Esto hace que aumenten las fuerzas de
cizallamiento que atraviesan la articulacin del hombro. Los
ejercicios de rotacin interna y de rotacin externa son un tipo
ms de ejercicios de cadena abierta y han de hacerse con el
hombro situado en el plano escapular (Fig. 3-39). La posicin de
plano escapular se crea con el brazo situado entre 30 y 60 por
delante del plano frontal del trax, o bien aproximadamente en
El texto contina en la pgina 140
C
 Captulo 3: Lesiones del hombro 139

A B
Figura 3-34. Ejercicios para recuperar la movilidad. Ejercicios activo-asistidos utilizando un sistema de poleas (A) y una vara (B).

A B

C D
Figura 3-35. Movilizacin articular pasiva. A, exin. B, rotacin externa con el brazo al lado. C, rotacin externa con el brazo a 90 de
abduccin. D, aduccin a travs del cuerpo.
140 Rehabilitacin ortopdica clnica
A B
Figura 3-36. Ejercicios del hombro en cadena cerrada. A, reforza-
miento esttico del manguito de los rotadores en abduccin (empu-
jando contra la pared). B, reforzamiento esttico del manguito de
los rotadores en rotacin externa.
un punto medio entre a un lado (plano frontal) y enfrente del
paciente (plano sagital). Se ha demostrado que esta posicin su-
pone una tensin mnima para la cpsula articular y, asimismo,
que orienta el hombro hacia un estado de movimiento funcio-
nal. El ejercicio rotacional debe comenzarse estando el brazo c-
modamente a un lado del paciente, y avanzando a 90 segn el
estadio de cicatrizacin y los sntomas. La variacin de posicin
modica la estabilidad de la articulacin GH (desde una estabili-
B C
dad mxima estando el brazo a un lado, hasta una estabilidad
mnima estando el brazo en una abduccin de 90), con lo que se
pone en tensin a los estabilizadores dinmicos de la articulacin.
Los ejercicios en cadena abierta ms funcionales son los de-
nominados ejercicios pliomtricos. Las actividades pliomtricas
son aquellas que implican un ciclo muscular de estiramiento y
acortamiento. Este ciclo constituye un componente de toda ac-
tividad deportiva. Inicialmente, el msculo se estira en sentido
excntrico y a continuacin se acorta lentamente. El alto nivel
de tensin que estos ejercicios imponen a los tejidos exige que se
incorporen en el programa de rehabilitacin tan slo despus de
la cicatrizacin y una vez recuperada la movilidad completa. Los
ejercicios pliomtricos sirven para ayudar al msculo a recupe-
rar la fuerza y la potencia (fuerza-velocidad). Como dispositivos
pliomtricos pueden utilizarse gomas elsticas, un baln o pesas
(Fig. 3-40). Para evitar que el paciente se lesione estos ejercicios
han de ser controlados muy de cerca por un sioterapeuta.
Es importante que mientras se realiza la rehabilitacin del
hombro no se olvide el resto del sistema musculoesqueltico.
As, junto a la rehabilitacin del hombro debe hacerse tambin
un acondicionamiento o puesta en forma global que incluya
ejercicios de estiramiento, reforzamiento y resistencia de los
otros componentes de la cadena cinemtica.
La motivacin del paciente es un componente fundamental
del programa de rehabilitacin. Sin una automotivacin, cual-
quier plan de tratamiento est destinado al fracaso. Para conse-
guir una recuperacin completa, la mayor parte de los protocolos
de rehabilitacin exigen que el paciente realice algunos de los
ejercicios en su casa. Ello requiere no slo entender bien las ma-
niobras a efectuar, sino tambin la disciplina necesaria para que
el paciente las realice de modo regular. La automotivacin del
Figura 3-37. Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada de los
estabilizadores de la escpula. A, protraccin (abduccin) escapu-
lar. B y C, retraccin (aduccin) escapular.
 Captulo 3: Lesiones del hombro 141

A B

C D

E F

G H
Figura 3-38. Ejercicios de reforzamiento en cadena abierta de los estabilizadores de la escpula sin (A-D) y con el empleo de pesas ligeras (E-H).

paciente es incluso ms crucial en el sistema actual, en que cada el paciente debe realizar ya un exhaustivo programa de ejercicios
vez se presta ms atencin al control del coste. Muchas com- domiciliarios. Adems, de este modo los pacientes podrn
paas de seguros limitan ya la cobertura del sioterapeuta. En aumentar los ejercicios de rehabilitacin que hacen en su propia
consecuencia, en las primeras fases del proceso de rehabilitacin casa y ello les har sentirse responsables de su recuperacin.
142 Rehabilitacin ortopdica clnica

A B

Figura 3-39. Reforzamiento dinmico en cadena abierta del man-

guito de los rotadores (rotacin interna) mediante gomas elsticas
(A), pesas ligeras (B), y mediante reforzamiento de rotacin ex-
terna (C).

A B
Figura 3-40. Ejercicios pliomtricos de reforzamiento del hombro mediante gomas elsticas (A) y un baln (B).

Sndrome de pinzamiento del hombro
o sndrome subacromial
(impingement syndrome)
El trmino sndrome de pinzamiento del hombro o sndrome
subacromial fue divulgado por Neer en 1972 como una entidad
clnica en la que exista una compresin patolgica del manguito
de los rotadores contra las estructuras anteriores del arco cora-
coacromial, el tercio anterior del acromion, el ligamento coraco-
acromial y la articulacin AC (Fig. 3-41).
Acromion
Arco
Ligamento CA
Figura 3-41. El arco coracoacromial (CA) normal. (De Jobe FW [ed]:
Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis,
Mosby, 1996.)
La irritacin de los msculos del manguito de los rotadores
compromete su funcin como depresor de la cabeza del hmero
durante los movimientos supracraneales (existe una disminucin del
espacio libre de la cabeza del hmero por debajo del arco), lo que
intensica an ms el proceso de pinzamiento (Fig. 3-42).
La progresin reactiva de este sndrome se dene por el es-
trechamiento de la salida subacromial a causa de la formacin
de un espoln en el ligamento coracoacromial y en la supercie
inferior del tercio anterior del acromion (Fig. 3-43). Todos estos
factores causan un aumento de presin en el manguito de los ro-
tadores, lo que puede ocasionar un desgaste crnico y posterior
desgarro de los tendones. Neer tambin deni tres estadios de
pinzamiento relacionados con la edad del paciente, los signos f-
sicos y la evolucin clnica.
Los pacientes con pinzamiento o sndrome subacromial
presentan a menudo dolor en el hombro, debilidad y posibles
parestesias en la regin superior del brazo. En estos pacientes es
muy importante descartar otras causas de los sntomas (p. ej.,
patologa de la columna cervical). Cuando se sospecha un sn-
drome subacromial, es necesario diferenciar el sndrome sub-
acromial primario del sndrome subacromial secundario. Para
que el tratamiento tenga xito es esencial identicar correcta-
mente la etiologa del trastorno.
Captulo 3: Lesiones del hombro 143
Estadios progresivos del pinzamiento (conicto)
del hombro
Estadio 1: edema e inamacin
Edad habitual Menos de 25 aos (aunque puede ocurrir
a cualquier edad)
Evolucin clnica Lesin reversible
Signos fsicos Dolor a la palpacin en la tuberosidad
mayor del hmero
Dolor a la palpacin a lo largo de la cresta
anterior o del acromion
Arco de abduccin doloroso entre los
60 y los 120, aumentado con resistencia
a los 90
Signo de pinzamiento positivo
La movilidad del hombro puede estar
disminuida, con presencia de una
signicativa inamacin subacromial
Estadio 2: brosis y tendinitis
Edad habitual 25-40 aos
Evolucin clnica No es reversible tras modicar la actividad
Signos fsicos Los del estadio 1 ms los siguientes:
A causa de la cicatrizacin en el espacio
subacromial pueden notarse ms
crepitaciones de tejidos blandos
Sensacin de captacin (atrapamiento)
al bajar el brazo a aproximadamente 100
Limitacin de la movilidad activa y pasiva
Estadio 3: espolones seos y roturas de tendn
Edad habitual Ms de 40 aos
Evolucin clnica No es reversible
Signos fsicos Los de los estadios 1 y 2, ms los siguientes:
Limitacin de la movilidad, ms
pronunciada en los movimientos activos
Atroa del msculo infraespinoso
Debilidad en la abduccin y la rotacin
externa del hombro
Afectacin del tendn del bceps
Dolor a la palpacin de la articulacin
acromioclavicular
Sndrome subacromial primario
El sndrome subacromial primario es el resultado de una rela-
cin mecnica anormal entre el manguito de los rotadores y el
arco coracoacromial. Tambin incluye otros factores prima-
rios que pueden ocasionar un estrechamiento a nivel de la
salida subacromial (Tabla 3-3). Los pacientes con sndrome
subacromial primario suelen tener ms de 40 aos, presentan
dolor en la regin anterior del hombro y en la regin superola-
teral del brazo, y no pueden dormir tumbados sobre el lado afec-
tado. Tambin reeren debilidad en el hombro y dicultades
para hacer movimientos supracraneales. En la exploracin fsi-
ca, los pacientes pueden mostrar prdida de la movilidad o dis-
minucin de la fuerza del manguito secundaria a dolor. Asimis-
mo, por regla general presentan positividad del signo de
Hawkins (vase la Fig. 3-20) y tambin del signo de pinza-
miento descrito por Neer (vase la Fig. 3-19). La prueba de
pinzamiento se realiza inyectando 10 ml de lidocana al 1% en
144 Rehabilitacin ortopdica clnica

A B

Figura 3-42. El tendn del supraespinoso (del manguito de los rotadores) ayuda a estabilizar la cabeza del hmero frente a la traccin en
sentido superior del deltoides. A, la funcin de rotacin normal del manguito impide que ocurra un pinzamiento o conicto subacromial. B,
un desgarro supercial profundo del tendn del supraespinoso debilita la capacidad del manguito para sostener hacia abajo la cabeza del
hmero (deprime la cabeza del hmero para dejar libre el espacio que existe por debajo del acromion), lo que causa el pinzamiento del
tendn en el acromion cuando el paciente realiza movimientos supracraneales. (A y B, redibujado de Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial
impingement. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III [eds]: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990, p. 624.)

Acromion Tabla 3 3

Arco
Factores estructurales que pueden aumentar
el pinzamiento articular subacromial
Ligamento CA
Estructura Caractersticas anormales

Articulacin Anomala congnita

acromioclavicular Formacin de espolones degenerativos
Acromion Acromion no fusionado
Espolones degenerativos en la supercie inferior
Unin anmala o nula de una fractura
Apsis coracoides Anomala congnita
Forma anormal tras la ciruga o un traumatismo
Manguito de Engrosamiento del tendn a causa
los rotadores de depsitos de calcio
Engrosamiento del tendn (posquirrgico
o postraumtico)
Irregularidades en la supercie superior a causa
de desgarros parciales o completos
Figura 3-43. Estrechamiento patolgico del arco coracoacromial Hmero Prominencia aumentada de la tuberosidad
(CA). (De Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity mayor por anomalias congnitas
Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.) o consolidaciones defectuosas

Modicado de Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial impingement. En Rockwood

el espacio subacromial (vase la Fig. 3-14). Los pacientes con
sndrome subacromial primario pueden presentar una artritis
AC asociada, que en ocasiones contribuye a los sntomas y tam-
bin a la compresin del manguito. Estos pacientes a veces
tambin reeren la presencia de otros sntomas en la articula-
cin AC al hacer maniobras de rotacin interna, como rascar-
se la espalda, o aparicin de dolor superior al abducir el hom-
bro. En la exploracin fsica, los hallazgos que conrman el
diagnstico de artritis AC son dolor a la palpacin puntual de
CA Jr, Matsen FA III (eds): The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990.
la articulacin, empeoramiento del dolor en la articulacin
cuando se realiza una aduccin horizontal (vase la Fig. 3-32),
y desaparicin del dolor tras la inyeccin intraarticular de lido-
cana (Fig. 3-44). La exploracin radiolgica (con visin de la
axila y del tracto de salida del supraespinoso) puede favorecer
el diagnstico de sndrome subacromial primario o bien de
pinzamiento en el tracto de salida gracias a la demostracin
 Captulo 3: Lesiones del hombro 145

escapular, el pinzamiento se debe a una disposicin incorrecta

de la escpula en relacin con el hmero. La inestabilidad pro-
voca una retraccin insuciente de la escpula, lo que permite un
lmite precoz del arco coracoacromial sobre el manguito subya-
cente (Fig. 3-46).

Debilidad o fatiga Debilidad o fatiga

de los msculos del manguito de
escapulotorcicos los rotadores

Sobrecarga de
restricciones
pasivas

Inestabilidad
escapulotorcica
funcional
Figura 3-44. Mtodo de inyeccin en la articulacin acromioclavicular.
Inestabilidad
glenohumeral
de un os acromiale o de un acromion tipo III (grande y con un
espoln acromial ganchudo), respectivamente (Fig. 3-45). Interrupcin
del ritmo
escapulohumeral
Sndrome subacromial secundario Estrechamiento relativo
del espacio subacromial
El sndrome subacromial secundario es un fenmeno clnico que
produce un estrechamiento relativo del espacio subacromial.
Con frecuencia es el resultado de una inestabilidad articular
GH o escapulotorcica. En los pacientes con inestabilidad GH
subyacente, los sntomas son los propios de la disfuncin del Sndrome subacromial secundario
manguito de los rotadores (que aparecen a causa de las lesiones
Figura 3-46. Aparicin del sndrome subacromial secundario.
de sobreuso del manguito debidas al aumento de trabajo de los
msculos que han de estabilizar el hombro). La desaparicin de
la funcin estabilizadora de los msculos del manguito de los Los pacientes con sndrome subacromial secundaria suelen
rotadores tambin provoca una anormal traslacin superior de ser ms jvenes y participan con frecuencia en deportes que
la cabeza del hmero (disminucin de la depresin de la cabeza implican movimientos supracraneales (p. ej., bisbol, natacin,
durante el lanzamiento as como reduccin del espacio libre) voleibol y tenis). Al efectuar movimientos por encima de la
y pinzamiento mecnico del manguito sobre el arco coraco- cabeza, estos pacientes reeren dolor, debilidad o incluso la sen-
acromial (vase la Fig. 3-42). En los pacientes con inestabilidad sacin de que el brazo se va a romper. En la exploracin fsi-

Tipo I Tipo II Tipo III

Figura 3-45. Diferentes formas del acromion. (De Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby,
1996.)
146 Rehabilitacin ortopdica clnica
ca, el observador debe descartar posibles trastornos asociados,
como inestabilidad articular GH con aprehensin (vase la Fig.
3-23) y prueba de recolocacin (vase la Fig. 3-25) positivas, o
bien una funcin escapular anormal (p. ej., escpula alada
o movimiento escapular asimtrico). Los pacientes con acorta-
miento de la cpsula posterior muestran desaparicin de la
rotacin interna. El acortamiento capsular posterior causa
una traslacin obligada de la cabeza del hmero y del mangui-
to de los rotadores en direccin anterosuperior, lo que contri-
buye al trastorno de sndrome subacromial o pinzamiento.
En los pacientes con sndrome subacromial secundario, el
tratamiento del problema subyacente debe causar la resolucin de
los sntomas de pinzamiento. En estos pacientes con frecuencia
no se identica la inestabilidad articular GH o la inestabilidad
escapular subyacentes, con lo que el sndrome subacromial
secundario se trata incorrectamente como un sndrome sub-
acromial primario (gran espoln). En estos casos la maniobra
de descompresin subacromial empeora los sntomas, puesto
que el hombro se hace incluso ms inestable.
Tratamiento
La clave del tratamiento con xito del sndrome subacromial es
denir la causa de los sntomas del pinzamiento, tanto si son pri-
marios como secundarios a la relacin patolgica existente entre
el arco coracoacromial y el manguito de los rotadores. Este factor
es incluso ms signicativo cuando fracasa el tratamiento conser-
vador y est indicado un tratamiento quirrgico, puesto que las
intervenciones de estas dos entidades pueden ser completamente
distintas. En el sndrome subacromial primario, el tratamiento
quirrgico consiste en ensanchar la salida subacromial reali-
zando una descompresin (acromioplastia). En cambio, el tra-
tamiento quirrgico del sndrome subacromial secundario est
orientado a la etiologa de los sntomas. Por ejemplo, si los sn-
tomas del pinzamiento son secundarios a una inestabilidad GH
anterior, el tratamiento quirrgico es la estabilizacin anterior,
no una acromioplastia. Aunque en estos casos la realizacin de
una acromioplastia puede ofrecer algunas ventajas a corto plazo, a
medida que el paciente reanude las actividades relacionadas con el
inicio del problema los sntomas de inestabilidad reaparecern.
Tratamiento no quirrgico
El tratamiento no quirrgico tiene un gran xito y consiste en
combinar modalidades de tratamiento, por ejemplo frmacos
antiinamatorios y un buen programa de rehabilitacin. En ge-
neral, los protocolos de rehabilitacin globales de los sndromes
subacromiales primarios y secundarios son muy similares, y si-
guen el plan de rehabilitacin posquirrgico en los pacientes
con un manguito de los rotadores normal que han sido someti-
dos a una descompresin subacromial. Los objetivos iniciales del
proceso de rehabilitacin son aliviar el dolor y recuperar la mo-
vilidad. Junto con los frmacos orales, la administracin juiciosa
de inyecciones subacromiales de un corticoide ayuda a controlar
los sntomas del estadio agudo de la inamacin. Asimismo,
para controlar el dolor tambin son tiles otras modalidades de
tratamiento (p. ej., crioterapia y ultrasonidos). El alivio sin-
tomtico permitir avanzar en la mejora de la movilidad y el
reforzamiento. Puesto que el tendn del manguito est indem-
ne, los ejercicios de movilidad pueden ser tanto activos como
pasivos. De entrada, para evitar el pinzamiento del manguito se
hacen con el brazo a menos de 90 de abduccin. Sin embargo,
a medida que los sntomas mejoran puede aumentarse el ADM.
Inicialmente, los ejercicios de reforzamiento se efectan
con el brazo a un lado. El programa comienza con ejercicios en
cadena cerrada (vase la Fig. 3-36), pasando a los ejercicios
en cadena abierta cuando aqullos no empeoran ya los sntomas
(vase la Fig. 3-39). Estos ejercicios ayudan a restablecer la
capacidad del manguito de los rotadores para conseguir un
descenso y estabilizacin dinmicos de la cabeza del hmero,
con el consiguiente aumento gradual relativo del espacio sub-
acromial. En los pacientes con sndrome subacromial secunda-
rio, el reforzamiento se inicia con el brazo del paciente situado
cmodamente a un lado para evitar posiciones que provoquen la
aparicin de sntomas de inestabilidad (p. ej., abduccin combi-
nada con rotacin externa). A medida que los estabilizadores di-
nmicos responden al programa de reforzamiento, pueden aa-
dirse ejercicios en unos planos de abduccin ms elevados. En
general, en las primeras fases del programa de rehabilitacin
no se hace demasiado hincapi en reforzar el msculo deltoi-
des, para evitar as la aparicin en el hmero de un aumento
desproporcionado de la fuerza de exin.
En los pacientes con sndrome subacromial primario o se-
cundario, son asimismo importantes los ejercicios de estabiliza-
cin de la escpula (vanse las Figs. 3-37 y 3-38). La escpula
forma la base a partir de la cual se originan los msculos del
manguito de los rotadores. Para el funcionamiento correcto
del manguito y una correcta posicin del arco coracoacromial es
necesario que exista un movimiento recproco entre la articula-
cin GH y la articulacin escapulotorcica.
El movimiento escapular anormal o discinesia escapular
puede tratarse mediante un programa basado en la colocacin
de cintas escapulares (Fig. 3-47). Las cintas escapulares mejoran
la biomecnica de las articulaciones escapulohumeral y esca-
pulotorcica, lo que a su vez ayuda a aliviar los sntomas del
paciente.
Figura 3-47. Ejemplo de cinta escapular.

En el tiempo, se considera que un tratamiento no quirrgico
ha fracasado si no se observa mejora al cabo de 1 ao. Actual-
mente, debe considerarse que el tratamiento no quirrgico no
ha tenido xito si el paciente no muestra mejora una vez pasa-
dos 3 meses de estar sometido a un programa de rehabilitacin
exhaustivo y con coordinacin mdica. No obstante, debe te-
nerse en cuenta que, al cabo de 6 meses de un tratamiento con-
servador adecuado, la mayora de los pacientes han conseguido
una mejora mxima. Son indicaciones del tratamiento quirrgi-
co el fracaso del tratamiento conservador o no llegar ms all de
un nivel de recuperacin funcional mnimo.
Tratamiento quirrgico
El xito del tratamiento quirrgico depende de la eleccin de una
intervencin adecuada y de la habilidad tcnica del cirujano. En el
sndrome subacromial primario, actualmente el tratamiento
Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento conservador (no quirrgico) del pinzamiento del hombro
Wilk y Andrews
El pinzamiento es un trastorno inamatorio crnico que aparece
cuando los msculos del manguito de los rotadores (supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y subescapular) y la bolsa subdeltoidea
son pellizcados contra el ligamento coracoacromial y la parte
anterior del acromion si el brazo se eleva por encima de los 80.
La zona donde ocurre ms a menudo el pinzamiento o conicto
es la porcin del manguito correspondiente al supraespinoso-
infraespinoso. Este sndrome se observa con frecuencia en los
deportes de lanzamiento, con raqueta y en la natacin; no obstante,
puede aparecer en cualquier persona que de modo repetitivo coloque
el brazo en una posicin de elevacin superior a los 90
Fase 1: proteccin mxima (fase aguda)
Objetivos
Aliviar el dolor y la tumefaccin
Disminuir la inamacin
Retrasar la atroa muscular
Mantener/aumentar la exibilidad
Reposo activo
Eliminar las actividades que causen un aumento
de los sntomas (p. ej., lanzamiento)
Arco de movilidad
Ejercicios pendulares
Ejercicios activos de movilidad (limitados a la aparicin
de sntomas)
Con cuerdas y poleas
Flexin
Barra en L
Flexin
Rotacin externa neutra
Movilizaciones articulares
Grados 1 y 2
Deslizamiento inferior y posterior en el plano escapular
Modalidades
Crioterapia
Estimulacin elctrica transcutnea (TENS), electroestimulacin
mediante pulsos galvnicos de alto voltaje (EPGAV)
Captulo 3: Lesiones del hombro 147
de eleccin es la descompresin subacromial por artroscopia; sin
embargo, a largo plazo tambin pueden conseguirse unos resulta-
dos comparables mediante una acromioplastia abierta convencio-
nal. Despus de la ciruga, la rehabilitacin debe centrarse en el
control del dolor, la mejora del ADM y el reforzamiento muscular.
Cuando la inestabilidad articular GH se debe a un sn-
drome subacromial secundario, el tratamiento quirrgico con-
siste en un procedimiento de estabilizacin. En nuestro centro
atendemos a muchos pacientes con sndrome subacromial
secundario (debido a inestabilidad de la articulacin GH) trata-
dos incorrectamente por descompresin subacromial. En estos
casos lo nico que se consigue es empeorar la inestabilidad.
La intervencin realizada con mayor frecuencia es la esta-
bilizacin abierta; segn la etiologa, con reparacin de un des-
garro o avulsin del rodete o bien con una capsulorraa. Gracias
El texto contina en la pgina 152
Ejercicios de reforzamiento
Isomtricos (submximos) (vase la pg. 140)
Rotacin externa
Rotacin interna
Bceps
Deltoides (anterior, medio, posterior)
Educacin del paciente y modicacin
de las actividades
Estimar las actividades, la patologa, y evitar los movimientos
supracraneales, de alcance y de alzamiento
Fase 2: fase de movilidad (fase subaguda)
Criterios de progresin a la fase 2
Disminucin del dolor y/o los sntomas
Aumento del arco de movimiento
Arco doloroso solamente en abduccin
Mejora de la funcin muscular
Objetivos
Restablecer un arco de movimiento no doloroso
Normalizar la artrocinemtica del complejo del hombro
Retrasar la aparicin de la atroa muscular sin exacerbar el dolor
Arco de movilidad
Con cuerdas y poleas
Flexin
Abduccin (tan slo movimiento asintomtico)
Barra en L
Flexin
Abduccin (tan slo movimiento asintomtico)
Rotacin externa a 45 de abduccin, progreso a 90
de abduccin
Rotacin interna a 45 de abduccin, progreso a 90
de abduccin
Iniciar el estiramiento capsular anterior y posterior (Fig. 3-48)
Movilizacin articular
Grados 2, 3 y 4
Deslizamientos (traslacin) inferior, anterior y posterior
Deslizamientos combinados (si es necesario)
(Contina)
148 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento conservador (no quirrgico) del pinzamiento del hombro (Cont.)
Wilk y Andrews
Figura 3-48. Estiramiento de la cpsula posterior.
Modalidades
Crioterapia
Ultrasonidos/fonoforesis
Ejercicios de reforzamiento
Continuar los ejercicios isomtricos
Iniciar los ejercicios de reforzamiento escapulotorcico
(v. la seccin escapulotorcica)
Iniciar los ejercicios de control neuromuscular
Fase 3: fase de reforzamiento intermedio
Criterios de progresin a la fase 3
Disminucin del dolor y/o los sntomas
Movilidad activa normal
Mejora del reforzamiento muscular
Objetivos
Normalizar la movilidad
Actividades normales asintomticas
Mejorar el rendimiento muscular
Arco de movilidad
Movilidad activa y ms intensa en la barra en L
(en todos los planos)
Continuar el autoestiramiento capsular (anteroposterior)
Ejercicios de reforzamiento
Iniciar un programa con pesas con trabajo dinmico
En decbito lateral posicin neutra de la extremidad
Rotacin interna (vase la pg. 142)
Rotacin externa (vase la pg. 142)
En pronacin
Extensin
Abduccin horizontal
En bipedestacin
Flexin a 90
Supraespinoso
Iniciar ejercicios del msculo serrato
Ejercicios de plancha en la pared
Iniciar la progresin a ejercicios con gomas elsticas
en ligera abduccin (para el reforzamiento de la rotacin
interna y de la rotacin externa)
Iniciar la ergometra de brazo (para resistencia)
Fase 4: fase de reforzamiento avanzado dinmico
Criterios de progresin a la fase 4
Movilidad completa y no dolorosa
Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
Fuerza del 70% de la contralateral
Objetivos
Aumentar la fuerza y la resistencia
Aumentar la potencia
Aumentar el control neuromuscular
Pruebas isocinticas
Rotacin interna y rotacin externa (modicacin neutra)
Abduccin-aduccin
Iniciar el llamado Programa de ejercicios para
lanzadores (v. la seccin correspondiente)
Isocintica
Velocidad: 180/s a 300/s
Progresar desde una posicin neutra modicada
hasta una posicin 90/90 segn tolerancia
Iniciar los ejercicios pliomtricos (al nal de esta fase)
(vase la pg. 142)
Fase 5: retorno a la fase de actividad
Criterios de progresin a la fase 5
Movilidad completa y no dolorosa
Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
Criterios de la prueba isocintica
Exploracin clnica satisfactoria
Objetivo
Actividad sin restricciones y asintomtica
Prueba isocintica
Rotacin interna y externa 90/90, 180/s, 300/s
Abduccin-aduccin, 180/s, 300/s
Iniciar un programa de lanzamiento intermedio
Lanzamiento
Tenis
Golf
Programa de ejercicios de mantenimiento
Ejercicios de exibilidad
Barra en L
Flexin
Rotacin externa
Autoestiramientos capsulares
Ejercicios isotnicos
Supraespinoso
Extensin en pronacin
Abduccin horizontal en pronacin
Ejercicios con gomas elsticas
Rotacin interna y externa
Posicin neutra o de 90/90
Facilitacin neuromuscular propioceptiva D2
Ejercicios tipo plancha para el serrato
Fase II de lanzamiento intermedio para pitchers
 Captulo 3: Lesiones del hombro 149

Protocolo de rehabilitacin
Tras descompresin subacromial artroscpica (manguito de los rotadores
intacto) (reseccin clavicular distal)
Bach, Cohen y Romeo

Fase 1: semanas 0-4 Decbito prono y supinacin segn tolerancia

Restricciones Reforzamiento muscular
Arco de movimiento Reforzamiento de la sujecin o agarre en el juego con raqueta,
140 de exin masilla (putty), baln de Nerf
40 de rotacin externa
60 de abduccin Fase 2: semanas 4-8
Los ejercicios de movilidad se inician con el brazo colocado Criterios de progresin a la fase 2
cmodamente a un lado del paciente y luego progresan a 45 Mnimo dolor espontneo y a la palpacin
de abduccin y, al nal, a 90. El grado de abduccin progresa Movilidad casi completa
lentamente segn el nivel de bienestar del paciente Buena fuerza en el hombro 4/5 motora
No se realizan abduccin ni rotacin hasta 6 semanas despus Restricciones
de la ciruga (esta combinacin ocasionara la reaparicin Progreso en la movilidad a
del pinzamiento o conicto) 160 de exin
No se hacen movimientos contra resistencia hasta 4 semanas 45 de rotacin interna (nivel vertebral L1)
despus de la operacin
Inmovilizacin
(Si se ha hecho una reseccin clavicular distal, no se realiza
aduccin a travs del cuerpo hasta 8 semanas despus No
de la operacin) Control del dolor
Inmovilizacin AINE (en los pacientes con sntomas persistentes)
Es importante la movilizacin precoz Modalidades de tratamiento
Durante las 2 primeras semanas, inmovilizacin en cabestrillo Hielo, ultrasonidos, electroestimulacin analgsica
(tan slo para comodidad del paciente) de alto voltaje
El cabestrillo debe retirarse a las 2 semanas de la ciruga Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
Los pacientes pueden llevar el cabestrillo por la noche de la sesin
Inyeccin subacromial: lidocana/corticoide (en pacientes
Control del dolor
con sntomas inamatorios agudos que no responden
Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor
a los AINE)
y las molestias
Frmacos Movilidad
Opiceos (10 das, 2 semanas despus de la operacin) Objetivos
Antiinamatorios no esteroideos (AINE) en los pacientes 160 de exin
con sntomas posquirrgicos persistentes 60 de rotacin externa
Modalidades de tratamiento 80 de abduccin
Hielo, ultrasonidos, electroestimulacin analgsica 45 de rotacin interna (nivel vertebral L1)
de alto voltaje Ejercicios
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal de la Aumento de la movilidad activa (en todas las
sesin direcciones)
Movilidad: hombro Centrarse al nal en el estiramiento pasivo prolongado
Objetivos y suave para aumentar la exibilidad del hombro
140 de exin Utilizar la movilizacin articular en las restricciones
40 de rotacin externa capsulares, especialmente en la zona de la cpsula posterior
60 de abduccin (vase la Fig. 3-48)
Ejercicios Reforzamiento muscular
Comenzar con ejercicios pendulares de Codman para Reforzamiento del manguito de los rotadores (tan slo tres
favorecer el movimiento precoz veces por semana para evitar la tendinitis a este nivel)
Ejercicios pasivos de movilidad (vase la Fig. 3-35) Empezar con un reforzamiento esttico en cadena cerrada
Estiramiento capsular para las zonas anterior, posterior (vase la Fig. 3-36)
e inferior de la cpsula (utilizando el brazo opuesto) Rotacin interna
(vase la Fig. 3-48) Rotacin externa
Ejercicios activos de movilidad (vase la Fig. 3-34) Abduccin
Flexin del hombro Progresar a un reforzamiento en cadena abierta con gomas
Extensin del hombro elsticas (vase la Fig. 3-38)
Rotacin interna y externa Realizacin de ejercicios con el codo exionado a 90
Progresar a ejercicios activos de movilidad a medida La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
que mejoren los sntomas de exin, abduccin y rotacin externa (el brazo
Movilidad: codo colocado cmodamente a un lado del paciente)
Pasiva (progreso a activa) Los ejercicios se efectan dibujando un arco de 45
0-130 (Contina)
150 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tras descompresin subacromial artroscpica (manguito de los rotadores
intacto) (reseccin clavicular distal) (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
en cinco planos distintos de movimiento
Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
[0,4 a 2,7 kg], con incrementos de una libra)
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
que si presentan sntomas con la banda actual
no pasen a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico
de los msculos del hombro, son ejercicios dinmicos
(caracterizados por una velocidad variable
y una resistencia ja)
Rotacin interna
Rotacin externa
Elevacin a travs de la abduccin
Elevacin a travs de la exin
Extensin
Progreso a ejercicios dinmicos ligeros con pesas
(vase la Fig. 3-39B)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Extensin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
(vase la Fig. 3-37)
Retraccin (aduccin) escapular (romboides, trapecio
bras medias)
Protraccin (abduccin) escapular (serrato anterior)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato
anterior)
Progresar a ejercicios de reforzamiento de los
estabilizadores de la escpula tipo cadena abierta
(vase la Fig. 3-38)
Nota: no repetir ms de 15 veces cada grupo de ejercicios,
ni repetir tampoco ms de tres grupos. Si esta pauta es fcil para
el paciente, no aumentar las repeticiones de los ejercicios, sino
la resistencia. El reforzamiento del hemicuerpo superior
con excesivas repeticiones de ejercicios es contraproducente
Fase 3: semanas 8-12
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad completa e indolora
Dolor mnimo o nulo
Fuerza de al menos un 50% de la del hombro contralateral
Hombro estable en la exploracin clnica
(ausencia de signos de pinzamiento)
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia del hombro
Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin
del hombro
Preparar el retorno gradual a las actividades funcionales
Movilidad
Conseguir una movilidad igual a la del lado opuesto
Para mantener la movilidad, utilizar los ejercicios activos
y pasivos
Reforzamiento muscular
Progresar al reforzamiento del manguito de los rotadores
y de los estabilizadores de la escpula segn tolerancia
Repetir 8-15 veces cada ejercicio, en grupos de tres
Continuar con el reforzamiento tan slo tres veces por semana
para evitar una tendinitis del manguito de los rotadores debida
a entrenamiento excesivo
Reforzamiento funcional
Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)
En los pacientes sometidos a una reseccin clavicular
distal concomitante
Ahora empezar ejercicios de aduccin cruzada:
Primero pasivos, pasar a la movilidad activa cuando sea
mnimo el dolor en la articulacin acromioclavicular
Fase 4: semanas 12-16
Criterios de progresin a la fase 4
Movilidad completa e indolora
Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
Fuerza en el hombro que satisface los criterios exigidos
Exploracin clnica satisfactoria
Objetivos
Retorno progresivo a actividades no restringidas
Progreso en la fuerza y la movilidad del hombro mediante
un programa de ejercicios a domicilio (enseado durante
la rehabilitacin)
Programa sistemtico progresivo de reanudacin
de las actividades deportivas
Lanzadores (vase la pg. 182)
Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
Jugadores de golf (vase la pg. 186)
En los deportistas que realizan movimientos supracraneales,
instaurar el Programa de ejercicios para lanzadores
(vase la pg. 158)
Esperar una mejora mxima a los 4-6 meses despus
de una acromioplastia, y a los 6-12 meses despus de una
acromioplastia combinada con una reseccin clavicular distal
Signos de alarma
Prdida de la movilidad (especialmente de la rotacin interna)
Ausencia de progresin en la fuerza (especialmente
en la abduccin)
Dolor continuado (sobre todo nocturno)
Tratamiento de los problemas anteriores
En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades
rutinarias anteriores
A veces requieren incrementar las modalidades de control
del dolor mencionadas anteriormente
Si no aparece mejora, en ocasiones hay que repetir la ciruga
Es importante determinar qu tcnica quirrgica se hizo
inicialmente
Han de evaluarse los aspectos relacionados con un posible
lucro secundario
 Captulo 3: Lesiones del hombro 151

Protocolo de rehabilitacin
Tras descompresin subacromial artroscpica y/o desbridamiento parcial
del manguito de los rotadores
Wilk

El objetivo de este programa de rehabilitacin es conseguir Fase 3: fase de reforzamiento dinmico (avanzado)
que el deportista o paciente reanude lo antes posible el deporte Criterios de progresin a la fase 3
o actividad. El programa est basado en la siologa muscular, Movilidad completa e indolora
la biomecnica, la anatoma y la respuesta a la cicatrizacin Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
en la exploracin
Fase 1: fase de movilidad
Fuerza del 70% de la contralateral
Objetivos
Objetivos
Restablecer una movilidad indolora
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
Retrasar la atroa muscular
Mejorar el control neuromuscular
Disminuir el dolor/inamacin
Preparar al deportista para reanudar los lanzamientos
Movilidad y actividades similares
Ejercicios pendulares
nfasis en la fase 3
Cuerda y polea
Ejercicios de reforzamiento a alta velocidad y gran energa
Ejercicios con barra en L
Ejercicios excntricos
Flexin-extensin
Patrones diagonales
Abduccin-aduccin
Rotacin interna y rotacin externa (comenzar Ejercicios
a una abduccin de 0 y progresar a una abduccin de 45 Continuar el reforzamiento con pesas (supraespinoso,
y luego de 90) deltoides)
Autoestiramientos (de la cpsula) Iniciar ejercicios con gomas en la posicin 90/90 para
la rotacin interna y externa (grupos lento/rpido)
Ejercicios de reforzamiento
Ejercicios con gomas para la musculatura escapulotorcica
Estticos
Ejercicios con gomas para el bceps
Pueden iniciarse los ejercicios con gomas para rotacin interna
Iniciar ejercicios pliomtricos para el manguito de los rotadores
y externa a 0 de abduccin (fase tarda)
Iniciar los ejercicios de patrones diagonales (facilitacin
Disminuir el dolor y la inamacin neuromuscular propioceptiva)
Hielo, AINE, otras modalidades de tratamiento Iniciar ejercicios isocinticos
Continuar los ejercicios de resistencia: ejercicios de control
Fase 2: fase intermedia
neuromuscular
Criterios de progresin a la fase 2
Movilidad completa Fase 4: retorno a la fase de actividad
Mnimo dolor espontneo y a la palpacin Criterios de progresin a la fase 4
Pruebas musculares manuales buenas: exin y rotacin Movilidad completa
interna y externa Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
Objetivos Prueba isocintica que satisface los criterios exigidos
Recuperar y mejorar la fuerza muscular para el lanzamiento
Normalizar la artrocinemtica Exploracin clnica satisfactoria
Mejorar el control neuromuscular del complejo del hombro
Objetivo
Ejercicios Aumento progresivo de las actividades (preparar al paciente
Iniciar un programa dinmico con pesas para un retorno funcional completo)
Musculatura del hombro
Ejercicios
Musculatura escapulotorcica
Iniciar un programa de lanzamientos intermedio (vase la pg. 182)
Iniciar ejercicios de control neuromuscular
Continuar todos los ejercicios como en la fase 3
Iniciar ejercicios de tronco
Lanzamientos y entrenamiento el mismo da
Iniciar ejercicios de resistencia de la extremidad superior
Ejercicios de extremidades inferiores y de movilidad
Normalizar la artrocinemtica del complejo a das alternos
del hombro Programa de progreso intermedio
Movilizacin articular
Visitas de seguimiento
Control de la movilidad con barra en L
Pruebas isocinticas
Disminuir el dolor y la inamacin Exploracin clnica
Continuar la utilizacin de modalidades de tratamiento,
hielo, etc. (segn convenga)
152 Rehabilitacin ortopdica clnica
a los avances tecnolgicos en artroscopia, dispositivos de ja-
cin y electrotermia, son muchos los cirujanos que en la actua-
lidad realizan ya estas tcnicas de estabilizacin por artroscopia.
Las ventajas de las tcnicas artroscpicas son la reduccin del
tiempo de operacin, la disminucin de la morbilidad quirrgi-
ca, la menor reduccin del movimiento y una recuperacin ms
rpida. En la actualidad, la bibliografa reeja un mayor por-
centaje de fracasos despus de la estabilizacin artroscpica
que tras la estabilizacin abierta. La realizacin de las tcnicas
artroscpicas exige tener experiencia en la artroscopia, un buen
conocimiento de los trastornos anatmicos, saber aplicar las tc-
nicas de jacin, y conocer los programas de rehabilitacin ms
adecuados segn el diagnstico. Los principios de rehabilitacin
posteriores a un procedimiento de estabilizacin artroscpica
(con reparacin del rodete o capsulorraa con sutura) son simi-
lares a los existentes tras realizar una estabilizacin abierta.
A menos que los tejidos se hayan tratado con energa trmica, la
biologa del proceso de cicatrizacin es la misma tanto si el pro-
ceso se hace por artroscopia como si se hace por estabilizacin
abierta. La capsulorraa artroscpica electrotrmica (o ten-
sado-refuerzo de la cpsula del hombro) requiere tras el tra-
tamiento un perodo de proteccin de aproximadamente 3 se-
manas. Si el programa de rehabilitacin se efecta demasiado
precozmente (antes de que se haya iniciado una respuesta de ci-
catrizacin adecuada), existe un alto riesgo de aparicin de un
estiramiento de la cpsula y de que el procedimiento no con-
siga corregir la laxitud capsular. El protocolo de rehabilitacin
tras una reparacin abierta o una reparacin artroscpica de
Bankart (en la inestabilidad del hombro anterior) es fundamen-
talmente el mismo, con la excepcin del retraso de 3 semanas en
los pacientes tratados mediante capsulorraa electrotrmica.
Tendinitis del manguito de los rotadores
en el deportista que realiza movimientos
supracraneales
Las actividades deportivas con movimientos supracraneales
pueden clasicarse como aquellas en que deben hacerse movi-
mientos repetitivos con el brazo en al menos 90 de exin, de
abduccin o de una combinacin de ambas (exin ms abduc-
cin). Los deportistas que participan en algunas actividades
(p. ej., natacin, tenis o deportes de lanzamiento) experimentan
este tipo de traumatismos repetitivos y, en consecuencia, estn
ms predispuestos a los trastornos del hombro. La frecuencia de
lesiones depende de la edad del deportista y del nivel de compe-
ticin. Estos pacientes representan un importante reto diagns-
tico y de tratamiento para el mdico. Por regla general presen-
tan cierto grado de hiperlaxitud de la articulacin GH que es
secundario al aumento de la laxitud anterior de la cpsula del hom-
bro (requerido para efectuar este tipo de movimientos del brazo
por encima de la cabeza) y, tambin, a un tensamiento compensa-
dor de la cpsula posterior. En pacientes con notable laxitud o
acidez de la articulacin GH, la funcin asintomtica se con-
sigue mediante el desarrollo adecuado de los estabilizadores
dinmicos que atraviesan la articulacin.
En los deportes con movimientos supracraneales, el man-
guito de los rotadores se encuentra continuamente obligado a
mantener la cabeza del hmero centrada en la cavidad glenoi-
dea, y prevenir as su desplazamiento patolgico debido a las
fuerzas extremas que actan en el hombro (vase la Tabla 3-2).
Como consecuencia de estas situaciones tan tensas, en la cpsu-
la articular y en el manguito de los rotadores puede aparecer una
respuesta inamatoria secundaria. A su vez, una tendinitis pro-
longada del manguito de los rotadores provoca a veces una dis-
minucin de la eciencia muscular con prdida de la estabilidad
dinmica y, nalmente, inestabilidad funcional y fracaso progre-
sivo de los tejidos. En los deportistas que realizan lanzamientos
se encuentra a menudo un tensamiento capsular posterior que
puede provocar una traslacin de la cabeza del hmero en sen-
tido anterosuperior y, por lo tanto, contribuir an ms a la
irritacin del manguito de los rotadores.
Las caractersticas biomecnicas del lanzamiento han sido
muy bien estudiadas. Por lo tanto, estas caractersticas pueden
usarse como un modelo apropiado para examinar los movimien-
tos y las posiciones del brazo en estas actividades deportivas. El
movimiento de lanzamiento y sus caractersticas biomecnicas
se dividen en seis estadios: toma de impulso (wind-up), prepara-
cin precoz (early-cocking), preparacin tarda (late-cocking),
aceleracin, desaceleracin y movimiento complementario
(follow-through) (Fig. 3-49).
Toma de impulso: acta como fase preparatoria. Incluye la
rotacin del cuerpo del deportista y termina cuando la pelo-
ta sale de la mano no dominante.
Preparacin precoz: cuando la pelota sale de la mano en-
guantada, el hombro realiza una abduccin y rotacin exter-
na. El cuerpo empieza a desplazarse hacia adelante, con lo
que se genera un momento de fuerza. El estadio de prepara-
cin precoz termina cuando el pie delantero toca el suelo.
Preparacin tarda: a medida que el cuerpo se mueve rpida-
mente hacia adelante, el hombro dominante hace una rota-
cin externa con abduccin mxima. En este intervalo de
movilidad extremo, en el hombro aparecen unas signicati-
vas fuerzas de torsin (y otras fuerzas).
Aceleracin: empieza con un mayor movimiento hacia ade-
lante del cuerpo, con una rotacin interna del hmero que
ocasiona la rotacin interna del brazo lanzador. El estadio de
aceleracin termina cuando se suelta la pelota.
Desaceleracin: empieza tras soltar la pelota y representa el
30% del tiempo requerido para gastar el exceso de energa
cintica del movimiento lanzador.
Movimiento complementario: representa el 70% restante del
tiempo necesario para gastar el exceso de energa cintica.
Para conseguir este movimiento, deben contraerse excntri-
camente todos los principales grupos musculares. El estadio
del movimiento complementario termina una vez nalizado
todo el movimiento global.
Los deportistas que presentan dolor en la fase de prepara-
cin tarda habitualmente localizan los sntomas en la cara an-
terior del hombro. En esta fase de preparacin tarda, la posi-
cin del brazo es de abduccin mxima y rotacin externa, lo
que amenaza la estabilizacin anterior de la articulacin GH. En
este estadio, el dolor puede deberse a una inestabilidad anterior
o bien al manguito de los rotadores (sndrome subacromial
secundario relacionado con la inestabilidad anterior). Poste-

Toma Preparacin
Inicio de impulso Manos precoz
aparte
Figura 3-49. Las seis fases del lanzamiento. (De Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby,
1996.)
riormente el deportista puede presentar sntomas durante los
estadios de preparacin tarda y de aceleracin precoz; en estos
casos, los sntomas en ocasiones son secundarios a la irritacin
de la cpsula posterior y del manguito cuando se intenta equili-
brar la hiperlaxitud anterior. Otra posible causa son los trauma-
tismos de la regin posterosuperior del rodete glenoideo y de la
supercie articular del manguito (en relacin con la hiperab-
duccin y rotacin que ocurren en los deportes en que se hacen
movimientos supracraneales). Este trastorno se ha denominado
conicto o pinzamiento interno y puede ser otra consecuen-
cia de los pequeos aumentos de la laxitud articular GH ante-
rior. Adems, durante el estadio de movimiento complementa-
rio se absorbe una considerable cantidad de energa. Asimismo,
en esta fase existe una enorme tensin repetitiva en las estruc-
turas posteriores del hombro y en los msculos de contraccin
excntrica, lo que incrementa el riesgo de lesiones.
Estos pacientes constituyen un reto diagnstico para el m-
dico. Pueden obtenerse muchos datos a partir de la anamnesis
(vase la seccin La importancia de la anamnesis en la evalua-
cin del dolor en el hombro). Es importante identicar el esta-
dio especco del lanzamiento en que aparecen los sntomas.
Es importante la localizacin del dolor y documentar posibles
modicaciones recientes en las rutinas de entrenamiento del
deportista, incluidos el programa de puesta en forma o condi-
cionamiento general y las tcnicas de lanzamiento.
En la exploracin fsica, hay que descartar la inestabilidad
del hombro, el tensamiento (acortamiento) capsular poste-
rior, el sndrome subacromial primario y la tendinitis del
manguito de los rotadores.
Los signos de la exploracin fsica que indican tendinitis del
manguito son aparicin de dolor y, posiblemente, tambin
debilidad al realizar una maniobra de rotacin externa contra
resistencia o bien de abduccin en el plano escapular.
El dolor con resistencia se conoce como signos del tendn
y como mnimo implica la presencia de una inamacin de
los tendones que atraviesan el manguito de los rotadores. La
Captulo 3: Lesiones del hombro 153
Preparacin Aceleracin Desace- Movimiento
Pie tarda Rotacin Suelta leracin complementario Conclusin
en el suelo externa de la (follow-through)
mxima pelota
resolucin de los sntomas y la recuperacin de la fuerza tras
la inyeccin de lidocana en el espacio subacromial sugieren
ms una tendinitis que un desgarro de los tendones.
La tendinitis del manguito de los rotadores puede ocasionar
un sndrome subacromial de tipo secundario y, asimismo,
aumentar los sntomas de un sndrome subacromial primario. La
rehabilitacin debe centrarse en la resolucin de la inamacin,
la recuperacin de la movilidad y el reforzamiento meticuloso de
los msculos del manguito de los rotadores y de los estabilizado-
res de la escpula.
En la Figura 3-50 se muestra un sistema de clasicacin del
dolor y la disfuncin en el hombro en el deportista que realiza
movimientos supracraneales. En una seccin especial sobre lan-
zamientos (Interval Throwing) se muestran programas de rehabi-
litacin para pitchers, jugadores de posicin, tenistas y jugadores
de golf. Estos programas deben realizarlos todos los pacientes
que reanudan su deporte despus de un perodo de inactividad.
Para que tengan xito los programas de rehabilitacin deportivos
especcos, hay que reeducar de modo escalonado a
todo el organismo para que realice las diversas actividades propias
de cada deporte. De este modo se facilita una transicin suave al
deportista. Independientemente del tratamiento que reciban,
estos protocolos son apropiados para todos los pacientes que estn
en fase de recuperacin de una lesin del hombro. El diagnstico
y el tratamiento estipulan cundo pueden los pacientes empezar
a hacer ejercicios especcos de un deporte determinado y tam-
bin a qu nivel han de incorporarse en el programa de rehabili-
tacin. Un factor importante es que el equipo de tratamiento
empiece estos ejercicios despus de que el paciente haya recupe-
rado una fuerza y movilidad adecuadas en el hombro tras some-
terse a los programas de sioterapia ms tradicionales y estu-
diados en este mismo captulo. El equipo ha de progresar con el
paciente de un modo apropiado. Si aparecen sntomas por-
que el deportista hace ms de lo que puede, deben tomarse unos
das de reposo. A veces es preciso un tratamiento adicional para
reducir la inamacin; asimismo, en ocasiones hay que volver al
154 Rehabilitacin ortopdica clnica

SISTEMA DE CLASIFICACIN

Edades Grupo de Grupo Localizacin

inestabilidad de pinzamiento del pinzamiento

Acromion anteroinferior
Grupo IA
Pinzamiento
Ausencia Ligamento coracoacromial
externo
de inestabilidad
Articulacin acromioclavicular
Poblacin
de mayor
edad*
Grupo IB Pinzamiento Reborde glenoideo
Inestabilidad interno

Dolor/disfuncin
en el hombro Grupo II
del deportista Inestabilidad secundaria
a microtraumatismos Pinzamiento
Reborde glenoideo
Grupo III interno
Poblacin Inestabilidad secundaria
ms joven* a hiperlaxitud
Grupo IV
Inestabilidad secundaria Ausencia
a traumatismo de pinzamiento

*Existe cierto grado de superposicin entre los dos grupos de edades.

Figura 3-50. Clasicacin del dolor y la disfuncin en el hombro en el deportista que realiza movimientos supracraneales. (De Jobe FW [ed]:
Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)

nivel de ejercicios anterior hasta que los sntomas hayan desapa- Nuestro protocolo de rehabilitacin para deportistas lan-
recido. Los detalles descritos en estos protocolos sirven para ayu- zadores incluye los siguientes aspectos:
dar al deportista y al entrenador a seguir una evolucin progresi-
Tcnicas de autoestiramiento para las lesiones de tirantez
va y conseguir as la recuperacin completa y la posibilidad de
de la cpsula (vase la Fig. 3-51).
reincorporarse a la competicin. En la Tabla 3-4 se muestran Mediante el Programa de ejercicios para lanzadores, refor-
algunos datos objetivos a conseguir antes de la reanudacin de zamiento (fuera de la temporada) del manguito de los rota-
las actividades de lanzamiento. dores, del cinturn escapulotorcico y del hombro (Fig. 3-52).
Acondicionamiento o puesta en forma excelente del depor-
tista.
Tabla 3 4
Perodo de calentamiento y enfriamiento con prctica y juegos.
Criterios isocinticos para el retorno al lanzamiento* Evitacin del sobreuso (lanzamiento estando fatigado).
Utilizacin del programa de lanzamiento descrito por Wilk
Compresin bilateral RE 98-105%
et al (1998).
Compresin bilateral RI 105-115%
Utilizacin del Programa de ejercicios para el hombro
Compresin bilateral ABD 98-103% (Fundamental Shoulder Exercises program) desarrollado por
Compresin bilateral AD 110-125% Health-South Sports Medicine and Rehabilitation de Bir-
Relacin unilateral RE/RI 66-70% mingham, Alabama (Fig. 3-53).
Relacin unilateral ABD/AD 78-85%
Relacin fuerza de torsin
mxima/peso corporal
RE 18-22% Desgarros del manguito de los rotadores
Relacin fuerza de torsin RI 28-32% Los desgarros del manguito de los rotadores y el sndrome sub-
mxima/peso corporal acromial son las causas ms frecuentes de dolor en el hombro e
Relacin fuerza de torsin ABD 24-30% incapacidad. La frecuencia de los desgarros del manguito aumenta
mxima/peso corporal con la edad; as, los desgarros completos son infrecuentes en los
Relacin fuerza de torsin AD 32-38% pacientes menores de 40 aos. El denominado complejo del
mxima/peso corporal manguito de los rotadores se reere a los tendones de cuatro
*Todos los datos implican una velocidad de prueba del 180%.
msculos: subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redon-
ABD: abduccin; AD: aduccin; RE: rotacin externa; RI: rotacin interna. do menor. Estos cuatro msculos se originan en la escpula, atra-
Modicado de: Wilk KE, Andrews JK, Arrigo CA: The abductor and adductor viesan la articulacin GH y a continuacin terminan en tendones
strength characteristics of professional baseball pitchers. Am J Sports Med
23(3):307, 1995. El texto contina en la pgina 161
 Captulo 3: Lesiones del hombro 155

Causas ms frecuentes de las lesiones del brazo de los deportistas lanzadores*

Aun con una buena forma excelente, un buen calentamiento gradual, un reposo adecuado y una mecnica de lanzamiento correcta,
la extremidad superior de un deportista lanzador se encuentra sometida a grandes tensiones
Las causas de las lesiones del brazo de los lanzadores pueden dividirse en cuatro categoras: problemas de acondicionamiento
o puesta en forma, fatiga, sobreuso (o sobrecarga) y defectos mecnicos
Problemas de acondicionamiento o puesta en forma
Ausencia de un buen estado fsico:
Ausencia de aptitud fsica total
Falta de reforzamiento del brazo mediante un programa de lanzamiento progresivo, estructurado y pretemporada
No desarrollo de una energa y fuerza adecuadas en el brazo durante un largo perodo de tiempo (meses a aos):
Necesidad de un programa de lanzamiento fuera de temporada
Necesidad de un programa de lanzamiento supervisado y estructurado (pretemporada y en temporada)
Programa de reforzamiento y/o entrenamiento para peso incorrectos y causantes de:
Una movilidad limitada en el hombro y/o el tronco
Un trastorno de la fuerza de los msculos antagonistas
Un acortamiento o incremento de las bras musculares relacionado con el mecanismo del lanzamiento
Estiramiento excesivo de la articulacin del hombro causando una excesiva laxitud
Falta de un calentamiento y de un programa de estiramiento adecuados antes del lanzamiento
Experimentar nuevos tiros a velocidad o distancia mximas, o bien lanzamientos demasiado duros y precoces al inicio de la temporada
Lanzamientos en juegos antes de estar en buena forma y debidamente preparado para la competicin
Fatiga, sobreuso y/o factores de sobrecarga
Excesivo nmero de lanzamientos en una sola salida
Lanzamientos cuando se est cansado, fatigado o con las bras musculares tensas
No disponer de un tiempo de reposo y de recuperacin adecuados entre los turnos de lanzamiento
No realizacin de un programa de mantenimiento activo durante la temporada (correr, tracciones, reforzamiento ligero, lanzamientos
controlados)
Juego o prctica de otras posiciones entre los turnos de lanzamiento (con aparicin de sobreuso)
Trabajo demasiado enrgico o fatigoso entre los turnos de lanzamiento, con aparicin de fatiga muscular general o especca
Defectos mecnicos
Por regla general repercuten negativamente sobre el control y la velocidad; asimismo, causan un estrs sobreaadido en el brazo lanzador
*Para una buena revisin de los defectos en el lanzamiento y su correccin, recomendamos Injuries in Baseball, de Wilk, Andrews y Zarins.
De Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Prevencin de las lesiones del brazo de los deportistas lanzadores

Los sioterapeutas del deporte y entrenadores pueden ayudar a prevenir las lesiones en el brazo de los lanzadores del siguiente modo:
Antes de implicar a los pitchers en lanzamientos a velocidad mxima o en juegos de competicin, asegurarse de que estn en buena
forma (acondicionamiento corporal total)
Antes de lanzar la pelota de bisbol, asegurarse de que los pitchers han hecho un programa adecuado de estiramientos
y calentamiento-enfriamiento
Desarrollar un programa de lanzamiento anual para mantener la fuerza y energa, la exibilidad y una movilidad normal. Al nal
de una temporada larga recomendamos un perodo de reposo de 2-3 semanas, seguido de un programa de lanzamiento fuera
de temporada (limitado y modicado)
Ensear y supervisar un programa de resistencia y peso adecuado. Los responsables de este programa deben ser los instructores
o personal mdico. Muchos pitchers utilizan incorrectamente los pesos y limitan as su exibilidad y movilidad. En cambio,
otros pitchers llegan a debilitarse porque hipertraccionan la articulacin del hombro, causando una excesiva laxitud
Al aprender nuevas tcnicas o tiros, hacer que el pitcher lance a menor velocidad y a distancias ms cortas
Asegurarse de que el pitcher hace los lanzamientos con una mecnica adecuada. Aunque cada pitcher los realiza con cierto estilo propio,
en la fase crtica del lanzamiento (desde las manos aparte [hand-break] hasta la fase de desaceleracin), la mayor parte de los pitchers
sin lesiones utilizan unas tcnicas muy similares
Limitar la intensidad del lanzamiento que el pitcher hace en los ejercicios y prcticas al jugar en otra posicin defensiva. Las posiciones
defensivas que causan un estrs mnimo en el brazo son las de primera base (rst base) y outeld
Asegurarse de que el pitcher se abriga correctamente si las temperaturas son bajas, y prevenir la extenuacin por calor precoz cuando
las temperaturas son muy elevadas. Asimismo, saber que el deportista hace una ingesta adecuada de lquidos para prevenir
as la deshidratacin precoz y la fatiga muscular
Finalmente y no menos importante, se recomienda un buen estado fsico con movilidad y fuerza completos; asimismo, el mejor mtodo
para aumentar la fuerza y la energa del brazo lanzador es lanzar la pelota de un modo biomecnicamente correcto
De Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
156 Rehabilitacin ortopdica clnica

A, estiramiento capsular inferior. Sostener el brazo afectado por encima de la

cabeza, con el codo doblado y el brazo recto y hacia adelante. Con el brazo no
afectado, estirar del otro brazo an ms por encima de la cabeza. Al notar una
sensacin de estiramiento o traccin, aguantar 5 segundos y repetir la maniobra.

B, estiramiento capsular posterior. Con el brazo no afectado, coger el codo del

brazo afectado. Tirar del brazo afectado a travs del trax para traccionar as el
dorso del hombro afectado. Aguantar en el punto extremo 5 segundos y luego
repetir. Esta maniobra es muy importante en los lanzadores cuando existe una
cpsula posterior tensa.

C, estiramiento capsular anterior. De pie ante una puerta, el paciente se agarra

al marco con el codo recto y el hombro a 90 de abduccin y en rotacin externa.
Caminar a travs de la puerta hasta notar una sensacin de estiramiento en la
parte frontal del hombro. Aguantar 5 segundos y repetir la maniobra. Este estira-
miento no debe hacerse en pacientes con laxitud ligamentosa generalizada
o inestabilidad multidireccional.

C
Figura 3-51. Autoestiramiento del hombro. (A-F, de Wilk KE, Andrews JR: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)
 Captulo 3: Lesiones del hombro 157

D, estiramiento del pectoral menor. El paciente est tumbado

sobre la espalda y empuja los hombros hacia el techo mientras
un compaero ofrece resistencia. Relajarse y hacer que el com-
paero deprima el hombro hacia abajo. Aguantar 5 segundos.

E, estiramiento del pectoral mayor en una esquina. Ponerse

de pie frente a una esquina. Colocar un brazo a cada lado de la
esquina, con los brazos aparte unos 90 y los antebrazos des-
cansando sobre la pared. Inclinarse hacia adelante hasta notar
un estiramiento en la parte frontal de los hombros. Aguantar
segundos. Repetir veces.

F, estiramiento del bceps. Sentarse con el codo en extensin

y descansando sobre la pierna. Con el brazo no afectado em-
pujar sobre el antebrazo, tensar el codo y mantener la traccin
5 segundos.

F
Figura 3-51. (Cont.)
158 Rehabilitacin ortopdica clnica

A, extensin D2 en patrn diagonal. Con la mano del brazo

afectado, coger el asa de las gomas por encima de la cabeza
y a un lado. Traccionar de las gomas hacia abajo y a travs del
cuerpo, en direccin al lado opuesto de la pierna. Durante el
movimiento, guiarse con el pulgar. Realizar ___ grupos de ___
repeticiones ___ veces al da.
Flexin D2 en patrn diagonal. Con la mano del brazo afecta-
do, coger el asa de las gomas, empezando con el brazo 45 se-
parado del cuerpo y con la palma mirando hacia abajo. Tras
girar la palma hacia arriba, flexionar el codo y llevar el brazo
hacia arriba y por encima del hombro no afectado. Girar la pal-
ma hacia abajo al revs para llevar de nuevo el brazo a la posi-
cin inicial. El ejercicio debe efectuarse de manera controlada.
Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.

B, ejercicios con pesas para reforzar el deltoides y el supra-

espinoso. Estar de pie con el brazo a un lado, el codo recto y
la palma a un lado. Levantar el brazo a un lado, con la palma
hacia abajo, hasta 90. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones
___ veces al da.
Reforzamiento del supraespinoso. Estar de pie con el codo
recto y el pulgar hacia arriba. Levantar el brazo hasta el nivel
del hombro y con un ngulo de 30 frente al cuerpo. No levan-
tarlo por encima de la altura del hombro. Aguantar 2 segundos
y bajar despacio. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___
veces al da.

B
Figura 3-52. A-J Programa de ejercicios para lanzadores (Throwers Ten program). Este programa est diseado para ejercitar los prin-
cipales msculos necesarios para realizar lanzamientos. El programa pretende ser sucinto y organizado. Todos los ejercicios incluidos son
especcos de la actividad de lanzamiento, y estn pensados para mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia de la musculatura del com-
plejo del hombro. (De Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)
 Captulo 3: Lesiones del hombro 159

C, abduccin del hombro en pronacin para los romboi-

des: flexin D2 en patrn diagonal. Con la mano afectada,
coger el asa de las gomas a travs del cuerpo y contra el
muslo de la pierna opuesta. Comenzar con la palma mirando
hacia abajo y girarla luego hacia arriba. Flexionar el codo y lle-
var el brazo hacia arriba y por encima del hombro afectado,
con la mano mirando hacia dentro. Girar la palma hacia abajo
al revs para llevar de nuevo el brazo a la posicin inicial. El
ejercicio debe efectuarse de manera controlada. Realizar ___
grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.

D, extensin del hombro en pronacin para el msculo

dorsal ancho. Estar tumbado sobre la mesa de exploracin,
con la cara hacia abajo, con el brazo afectado colgando recto
sobre el suelo y la palma mirando tambin hacia abajo. Levan-
tar el brazo recto hacia atrs lo mximo posible. Aguantar
2 segundos y bajar despacio. Realizar ___ grupos de ___ repe-
ticiones ___ veces al da.

E, rotacin interna en abduccin de 90. Estar de pie

con el hombro en abduccin de 90 y rotacin externa de 90, con
el codo doblado a 90. Mantener el hombro en abduccin y
girarlo hacia adelante manteniendo el codo a 90. De modo
lento y controlado, colocar las gomas y la mano en la posicin
inicial.
Izquierda, grupos a baja velocidad: realizar ___ grupos de ___
repeticiones ___ veces al da.
Derecha, grupos a alta velocidad: realizar ___ grupos de ___
repeticiones ___ veces al da.
Rotacin externa a abduccin de 90. Estar de pie con el
hombro en abduccin a 90 y el codo flexionado a 90. Coger
el asa de las gomas mientras la otra mano est fija y recta ha-
cia adelante. Mantener el hombro en abduccin y girar el dor-
so, manteniendo el codo a 90. De modo lento y controlado,
colocar las gomas y la mano en la posicin inicial.
Izquierda, grupos a baja velocidad: realizar ___ grupos de ___
repeticiones ___ veces al da.
Derecha, grupos a alta velocidad: realizar ___ grupos de ___
repeticiones ___ veces al da.

Figura 3-52. (Cont.) E

160 Rehabilitacin ortopdica clnica

F, reforzamiento del bceps con tubos. Estar de pie con un

extremo de las gomas asegurado en la mano afectada y con
el extremo opuesto bajo el pie del lado afectado, controlando la
tensin. Con la ayuda de la mano opuesta, flexionar el brazo
en toda la amplitud de movimiento. Volver a la posicin inicial
contando hasta 5 poco a poco. Hacer de tres a cinco grupos
de 10 repeticiones.

G, ejercicios con pesas para el trceps y los flexores-exten-

sores de la mueca. Curls de trceps: levantar el brazo afecta-
do por encima de la cabeza. Con la mano no afectada sostener
el codo. Enderezar el brazo sobre la cabeza. Sostener 2 segun-
dos y luego bajar lentamente. Realizar ___ grupos de ___ repe-
ticiones ___ veces al da.
Flexin de la mueca. Apoyar el antebrazo en una mesa, con
la mano fuera del borde y la palma mirando hacia arriba. Sos-
tener una pesa o un martillo en la mano afectada y descender-
la lo mximo posible; a continuacin, enrollarla tambin al m-
ximo. Aguantar contando hasta 2. Realizar ___ grupos de ___
repeticiones ___ veces al da.
Extensin de la mueca. Apoyar el antebrazo en una mesa,
con la mano fuera del borde y la palma mirando hacia abajo.
Sostener una pesa o un martillo en la mano afectada y descen-
derla lo mximo posible; a continuacin, enrollarla tambin al
mximo. Aguantar contando hasta 2. Realizar ___ grupos de
___ repeticiones ___ veces al da.
Pronacin del antebrazo. Apoyar el antebrazo en una mesa
con la mueca en posicin neutra. Sostener una pesa o un mar-
tillo en una posicin normal de martilleo, enrollar la mueca y
colocar el martillo en pronacin lo mximo posible. Elevar has-
ta alcanzar la posicin inicial. Realizar ___ grupos de ___ repeti-
ciones ___ veces al da.
Supinacin del antebrazo. Apoyar el antebrazo en una mesa,
con la mueca en posicin neutra. Sostener una pesa o un mar-
tillo en una posicin normal de martilleo, enrollar la mueca y
colocar el martillo en supinacin completa. Volver a la posicin
inicial. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.
G

H, flexiones-extensiones de brazo en el suelo (fondos). Co-

menzar con un ejercicio tipo plancha en la pared. Progresar
gradualmente sobre la mesa y con el tiempo sobre el suelo,
segn se tolere. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones ___
veces al da.

Figura 3-52. (Cont.) H

 Captulo 3: Lesiones del hombro 161

I, elevacin (press-ups). Sentarse en una silla o en una mesa y

colocar ambas manos firmemente sobre los bordes, con la pal-
ma mirando hacia abajo y los dedos hacia afuera. Las manos
deben ponerse lo ms lejos posible del ancho de los hombros.
Presionar lentamente hacia abajo a travs de las manos para
elevar as el cuerpo. Aguantar la posicin 2 segundos. Realizar
___ grupos de ___ repeticiones ___ veces al da.

J, remo horizontal en decbito prono. Tumbarse boca abajo,

con la mano afectada colgando a un lado de la mesa, sosteniendo
la pesa y con el codo recto. Descender lentamente el brazo, doblar
el codo y elevar la pesa lo mximo posible. Sostener arriba durante
2 segundos y luego bajar despacio. Realizar ___ grupos de ___
repeticiones ___ veces al da.

J
Figura 3-52. (Cont.)

que se insertan en las tuberosidades de la extremidad proximal del
hmero. El manguito de los rotadores presenta tres funciones
bien conocidas: rotacin de la cabeza del hmero, estabilizacin
de la cabeza en la cavidad glenoidea (comprimiendo la cabeza re-
donda en una fosa glenoidea poco profunda), y la capacidad de
proporcionar un equilibrio muscular, estabilizando as la arti-
culacin GH cuando se contraen otros grandes msculos que
cruzan el hombro. Las lesiones del manguito de los rotadores pue-
den ocurrir en estadios progresivos (vase el cuadro de la pg. 143).
Los desgarros del manguito pueden clasicarse como agudos o cr-
nicos, segn su evolucin en el tiempo, y tambin como parciales
(articulares o del lado de la bolsa) o completos, segn la profundi-
dad del desgarro. A su vez, los desgarros completos pueden clasi-
carse segn el tamao en centmetros cuadrados (descrito poste-
rior a 1983): pequeos (0-1 cm2), medianos (1-3 cm2), grandes
(3-5 cm2) o masivos (> 5 cm2). Adems de los factores mdicos y
demogrcos del paciente, todos estos factores tambin son im-
portantes en la determinacin del plan de tratamiento.
Mediante la reparacin quirrgica de un desgarro del man-
guito de los rotadores se pretende disminuir el dolor, aumentar
la funcin y mejorar el ADM. Los cuidados postoperatorios de-
ben enfrentarse a un precario equilibrio entre unas restricciones
que permitan la cicatrizacin de los tejidos, el retorno del movi-
miento y la normalizacin gradual de la fuerza y de la funcin
musculares. Si la rehabilitacin postoperatoria no ha sido
correcta, no es raro que el paciente presente dolor y rigidez resi-
duales pese a que la reparacin quirrgica ha sido excelente.
Wilk y Andrews han descrito mltiples factores que afec-
tan signicativamente al programa de rehabilitacin postope-
ratorio posterior a la reparacin de los desgarros del manguito
de los rotadores.
Tipo de reparacin
Los pacientes en quienes el deltoides se ha desprendido o soltado
del acromion o de la clavcula (p. ej., durante una reparacin
162 Rehabilitacin ortopdica clnica

A, cuerda y polea, flexin. La cuerda y la polea (por encima de la cabeza) han de colocarse en
una puerta. Sentarse en una silla con la espalda contra la puerta, directamente por debajo de la
polea. Con el codo recto y el pulgar mirando hacia arriba, levantar el brazo afectado por delante
del cuerpo lo mximo posible. Si es preciso, para el descenso ayudarse con el brazo no afectado.
Aguantar por encima de la cabeza ___ segundos y repetir ___ veces.

B, flexin con barra en L. Tumbarse sobre la espalda y coger la barra en L entre el ndice y el
pulgar, con los codos rectos. Levantar ambos brazos por encima de la cabeza lo mximo posible,
manteniendo los pulgares hacia arriba. Aguantar ___ segundos y repetir ___ veces.

C, rotacin externa con barra en L, plano escapular. Tumbarse sobre la espalda, con el brazo
afectado a 45 del cuerpo y con el codo a 90. Coger la barra en L con la mano del brazo afectado
y mantener el codo estabilizado. Con el brazo no afectado, forzar el brazo afectado a la rotacin
externa. Aguantar ___ segundos y volver a la posicin inicial. Repetir ___ veces.

D, rotacin interna con barra en L, plano escapular. Tumbarse sobre la espalda, con el brazo
afectado a 45 del cuerpo y con el codo a 90. Coger la barra en L con la mano del brazo afectado
y mantener el codo flexionado. Con el brazo no afectado, forzar el brazo afectado a la rotacin
externa. Aguantar ___ segundos y volver a la posicin inicial. Repetir ___ veces.

E, gomas, rotacin externa. Situarse de pie con el codo afectado fijo al lado, el codo a 90 y el
brazo afectado por delante del cuerpo. Coger el asa de las gomas; el otro extremo de la goma ha
de estar fijo. Estirar con el brazo sosteniendo el codo a un lado. Aflojar la goma de modo lento
y controlado. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones.

E
Figura 3-53. Programa de ejercicios fundamentales del hombro. (A-J, de Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises. Birmingham, Ala,
HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)
 Captulo 3: Lesiones del hombro 163

F, gomas, rotacin interna. Situarse de pie con el codo afectado fijo al lado, el codo a 90 y
el hombro en rotacin. Coger el asa de las gomas; el otro extremo de la goma ha de estar fijo.
Tirar del brazo a travs del cuerpo sosteniendo el codo a un lado. Aflojar la goma de modo
lento y controlado. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones.

G, elevaciones laterales a 90. Estar de pie con el brazo afectado a un lado, el codo recto y
la palma mirando al lado. Levantar el brazo y rotar la palma hacia arriba a medida que el brazo
alcanza los 90. No sobrepasar el nivel del hombro. Aguantar ___ segundos y bajar lentamente.
Realizar ___ grupos de repeticiones.

H, lata vaca (empty can). Estar de pie con el codo afectado recto y el pulgar hacia abajo.
Levantar el brazo hasta la altura del hombro, a un ngulo de 30 por delante del cuerpo. No
sobrepasar el nivel del hombro. Aguantar ___ segundos y bajar lentamente. Realizar ___ grupos
de repeticiones.

I, abduccin horizontal en pronacin. Tumbarse sobre la mesa, con la cara hacia abajo, y
el brazo afectado colgando recto al suelo y con la palma mirando hacia abajo. Levantar el
brazo a un lado, paralelamente al suelo. No sobrepasar el nivel del hombro. Aguantar ___
segundos y bajar lentamente. Realizar ___ grupos de repeticiones.

J, rizos (curls) del bceps. Estar de pie con el brazo a un lado y la palma mirando hacia adentro.
Doblar el codo hacia arriba, girando la palma progresivamente. Volver a la posicin inicial
bajando lentamente. Realizar ___ grupos de ___ repeticiones.

J
Figura 3-53. (Cont.)

abierta tradicional del manguito de los rotadores) no pueden rea-
lizar contracciones activas de este msculo durante 6-8 semanas. El
objeto de esta prohibicin es prevenir la avulsin del deltoides.
La reparacin artroscpica del manguito de los rotadores se
asocia a una velocidad de progresin de la rehabilitacin algo
ms lenta; ello es debido a que, en comparacin con la tcnica
abierta, en la artroscpica la jacin es ms dbil. La tcni-
ca miniabierta, que implica una seccin vertical respetando la
orientacin de las bras musculares del deltoides, se asocia a
unas contracciones del msculo leves pero precoces. Sin embar-
go, y sea cual sea el abordaje quirrgico, en todos los pacientes
deben respetarse los aspectos biolgicos de la fase de cicatriza-
cin de los tendones.
Tamao del desgarro
Tras la ciruga del manguito de los rotadores, el resultado funcio-
nal y las expectativas estn directamente relacionados con el ta-
mao del desgarro que ha sido reparado. Wilk y Andrews (2002)
basan el avance de la rehabilitacin en el tamao y la extensin
del desgarro (vase Protocolo de rehabilitacin, pg. 176).
Calidad de los tejidos
La calidad del tendn, el tejido muscular y el hueso ayuda a de-
terminar la velocidad de la rehabilitacin. Los tejidos delgados,
grasos o dbiles progresan ms lentamente que los tejidos de ca-
lidad excelente.
164 Rehabilitacin ortopdica clnica

por lo que en estos casos somos un poco ms agresivos en el pro-

Factores que afectan a la rehabilitacin grama relacionado con el ADM. Coeld (2001) observ que los
tras la reparacin de los desgarros pacientes sometidos a una reparacin precoz progresaban con la
del manguito de los rotadores rehabilitacin ms rpidamente que los pacientes en quienes se
haba hecho una reparacin tarda.
Tipo de reparacin
Abierta
Miniabierta
Variables del paciente
Artroscpica Varios autores han publicado que el resultado es menos bueno
Tamao del desgarro en los pacientes mayores que en los ms jvenes. Ello puede de-
Tamao absoluto
berse a que habitualmente los pacientes de ms edad presentan
Nmero de tendones afectados unos desgarros ms grandes y complejos, lo que con probabilidad
afecta al resultado nal.
Calidad de los tejidos del paciente
Asimismo, en diversos estudios no se han notado diferen-
Buena, regular, mala cias en el resultado en relacin con el brazo dominante. Haw-
Localizacin del desgarro kins et al (1991) observaron que los trabajadores indemnizados
requeran el doble de tiempo para reincorporarse al trabajo que
Desgarro superior
Superoposterior
los trabajadores no indemnizados.
Superoanterior Finalmente, los investigadores han observado una correla-
cin entre la funcin preoperatoria del hombro y el resultado
Abordaje quirrgico
tras la reparacin quirrgica. Por regla general, los pacientes que
Inicio del fracaso de los tejidos antes de la intervencin llevan un estilo de vida activo lo recu-
peran en el postoperatorio.
Inicio agudo o gradual
Cronologa de la reparacin
Variables del paciente Condicin de la rehabilitacin
Edad
y enfoque losco del mdico
Brazo dominante o no dominante Recomendamos ms un tratamiento del hombro con un siote-
Nivel prelesional rapeuta bien formado que un tratamiento a domicilio del pa-
Nivel de funcin deseado (trabajo y deportes)
ciente. Finalmente, mientras algunos mdicos preeren una
Situacin laboral
Cumplimiento del tratamiento por el paciente
progresin ms agresiva, otros son muy conservadores.
Condicin de la rehabilitacin
Supervisada o no supervisada
Enfoque losco del mdico Objetivos bsicos de la rehabilitacin tras
la reparacin del manguito de los rotadores
De Wilk KE, Crockett HC, Andrews JH: Rehabilitation after rotator cuff
Objetivo 1 Conservar la integridad del manguito reparado.
surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128-144, 2000.
Evitar una tensin excesiva en los tejidos
en cicatrizacin
Objetivo 2 Restablecer lo ms rpido y seguramente posible
una movilidad pasiva completa
Localizacin del desgarro Objetivo 3 Restablecer el control dinmico de la cabeza
Los desgarros que afectan a estructuras posteriores del man- del hmero. No trabajar en un hombro
guito requieren una progresin ms lenta en el reforzamiento encogido!
de la rotacin externa. Despus de la reparacin del subesca- Objetivo 4 Mejorar la fuerza muscular de rotacin externa.
Restablecer el equilibrio muscular
pular (una estructura anterior), la rehabilitacin ha de consis-
Objetivo 5 Una vez restablecido el equilibrio muscular,
tir tan slo en una rotacin interna contra resistencia durante iniciar la exin y abduccin del hombro contra
4-6 semanas. La intensidad de la rotacin externa pasiva tam- resistencia
bin debe limitarse hasta que se haya iniciado la cicatrizacin de Objetivo 6 Tener cuidado con las actividades excesivamente
los tejidos. La mayor parte de los desgarros ocurren y afectan tan agresivas (restricciones de cicatrizacin
slo al tendn del msculo supraespinoso, una localizacin crti- de los tejidos)
Objetivo 7 Restaurar el uso funcional del hombro, aunque
ca de desgaste que, adems, con frecuencia se corresponde con el
de modo gradual
lugar donde hay un pinzamiento o conicto subacromial. Objetivo 8 Activar los msculos del manguito
de los rotadores a travs de una inhibicin
Inicio del desgarro del manguito del dolor
y momento de la reparacin De Wilk KE, Crockett HC, Andrews JH: Rehabilitation after rotator cuff
surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128-144, 2000.
Los desgarros agudos en los que se hace una reparacin precoz
presentan en ocasiones una tendencia algo mayor a la rigidez,
 Captulo 3: Lesiones del hombro 165

En la rehabilitacin posterior a la ciruga del manguito de

los rotadores se hace hincapi en la movilidad inmediata, la es-
tabilidad dinmica precoz de la articulacin GH y el restable-
cimiento gradual de la fuerza de los msculos del manguito. 45
30
Durante todo el perodo de rehabilitacin debe evitarse una ten-
sin excesiva en los tejidos en cicatrizacin, as como hallar un
equilibrio entre recuperar la movilidad del hombro y facilitar la
curacin de los tejidos blandos.

Desgarros agudos
Los pacientes con desgarros agudos del manguito de los rotadores
suelen acudir al mdico despus de un traumatismo. Presentan
dolor y debilidad de inicio brusco, que a veces se maniesta por
incapacidad para elevar el brazo. En la exploracin fsica se apre-
cia debilidad en los movimientos del hombro de elevacin desde
la exin, rotacin externa o rotacin interna (segn cules sean
los msculos afectados). Aunque depende de la cronologa de la
presentacin clnica, habitualmente la movilidad pasiva est pre-
servada. Si la lesin es crnica y el paciente ha evitado utilizar el
hombro a causa del dolor, tambin puede existir capsulitis adhe-
siva (limitacin de la movilidad pasiva) as como disminucin
del ADM activo (desgarro del manguito subyacente).

Radiologa Figura 3-55. Evaluacin radiolgica del hombro: visin lateral en el

Deben hacerse una exploracin radiolgica estndar (estudio del plano de la escpula. (De Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoul-
der, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
hombro traumtico), con proyeccin anteroposterior (AP) en el
plano de la escpula (proyeccin AP real de la articulacin GH)
(Fig. 3-54), una proyeccin lateral en el plano de la escpu-
la (Fig. 3-55) y una proyeccin axilar lateral (Fig. 3-56). Estas
radiografas sirven para descartar otras posibles patologas (p. ej.,

Figura 3-56. Evaluacin radiolgica del hombro: visin axilar late-

ral. Esta proyeccin es importante para no pasar por alto una luxa-
cin aguda o crnica del hombro (De Rockwood CA Jr, Matsen FA III:
The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

Figura 3-54. Evaluacin radiolgica del hombro: visin lateral en el fracturas y luxaciones). La resonancia magntica (RM) ofrece asi-
plano de la escpula. (De Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoul- mismo un estudio por la imagen directo del manguito de los rota-
der, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.) dores, y es til para conrmar el diagnstico clnico.
166 Rehabilitacin ortopdica clnica

Es importante recordar que la probabilidad de que una lu-
xacin del hombro se asocie a un desgarro del manguito de los
rotadores aumenta con la edad. En los pacientes mayores de
40 aos la luxacin del hombro se asocia a un desgarro del mangui-
to en ms del 30% de los casos; asimismo, en los pacientes mayores
de 60 aos se encuentra en ms del 80%. Por lo tanto, despus de
una luxacin es necesario hacer estudios seriados del hombro para
evaluar la integridad del manguito de los rotadores. Si al cabo de
3 semanas persisten sntomas signicativos de dolor y debilidad,
debe hacerse un estudio por la imagen del manguito. El desgarro
posterior a una luxacin es un problema quirrgico, por lo que una
vez hecho el diagnstico est indicada una reparacin quirrgica.
Tratamiento
En los pacientes activos con desgarros agudos del manguito de
los rotadores el tratamiento recomendado es la reparacin
quirrgica. Las ventajas de una reparacin quirrgica precoz son
una mejor movilidad del manguito (que facilita la tcnica de la
reparacin) y la buena calidad del tendn (que permite hacer
El texto contina en la pgina 171

Protocolo de rehabilitacin
En pacientes con desgarros crnicos del manguito de los rotadores tratados
de modo conservador (no quirrgico)
Bach, Cohen y Romeo

Fase 1: semanas 0-4 Flexin del hombro

Restricciones Extensin del hombro
Evitar las maniobras o los ejercicios causantes de molestias Rotacin interna y rotacin externa
Ello incluye los ejercicios de movilidad y los ejercicios Progresar a ejercicios activos de movilidad
de reforzamiento Ejercicios tipo caminar por la pared (wall-walking)
A veces los pacientes presentan una bursitis subacromial (Fig. 3-57)
subyacente, por lo que en estos casos los ejercicios de movilidad
y los ejercicios de reforzamiento muscular han de comenzarse
con el brazo a menos de 90 de abduccin
Evitar la abduccin-rotacin (reproduce la maniobra causante
del pinzamiento)
Evitar los ejercicios tipo lata vaca (empty can)
Inmovilizacin
Inmovilizacin en cabestrillo durante un tiempo breve
(tan slo para alivio de los sntomas)
Control del dolor
Para la recuperacin es esencial conseguir la reduccin
del dolor y los sntomas
Frmacos
AINE (en la poblacin de ms edad y presencia de otros
trastornos comrbidos, considerar el empleo de los modernos
inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [COX-2])
Inyeccin subacromial de corticoides y anestsicos locales;
administrar con precaucin en los pacientes con sntomas
inamatorios agudos debidos a una bursitis simultnea;
el lmite son tres inyecciones
Modalidades de tratamiento
Hielo, ultrasonidos, electroestimulacin analgsica de alto
voltaje
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal de la sesin
Movilidad del hombro Figura 3-57. Demostracin de una movilidad activa del hombro
Objetivos (caminar por la pared).
Rotacin interna y rotacin externa iguales a las del lado
opuesto, con el brazo colocado a menos de 90 de abduccin
Ejercicios
Comenzar con ejercicios pendulares de Codman para recuperar Movilidad del codo
una movilidad precoz Movilidad de pasiva a activa (progresos segn tolerancia)
Ejercicios pasivos de movilidad (vase la Fig. 3-35) 0-130
Flexin del hombro Decbito prono a supinacin segn tolerancia
Extensin del hombro Reforzamiento muscular
Rotacin interna y rotacin externa Reforzamiento de la sujecin o agarre (masilla, baln de Nerf,
Estiramiento capsular (zonas anterior, posterior e inferior juego con raqueta)
de la cpsula) utilizando el brazo opuesto (vase la Fig. 3-48) Utilizacin del brazo en las actividades de la vida cotidiana
Evitar los ejercicios de movilidad asistidos (vase la Fig. 3-34) por debajo del nivel del hombro
 Captulo 3: Lesiones del hombro 167

Protocolo de rehabilitacin
En pacientes con desgarros crnicos del manguito de los rotadores tratados
de modo conservador (no quirrgico) (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo

Fase 2: semanas 4-8 Existen bandas elsticas (gomas) en seis colores (cada una
Criterios de progresin a la fase 2 de ellas proporciona un aumento de la resistencia de
Mnimo dolor espontneo o a la palpacin 1-6 libras [0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
Mejora de la movilidad pasiva La progresin a la banda siguiente suele hacerse a intervalos
Retorno de la movilidad funcional de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes que si presentan
sntomas con la banda actual no pasen a utilizar la siguiente
Objetivos
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia en el complejo
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro
del hombro, son ejercicios dinmicos (caracterizados
Restricciones por una velocidad variable y una resistencia ja)
Evitar las maniobras o los ejercicios causantes de molestias Rotacin interna
Ello incluye los ejercicios de ADM y los ejercicios Rotacin externa
de reforzamiento Abduccin
Inmovilizacin Flexin
No Extensin
Control del dolor Progreso a ejercicios dinmicos ligeros con pesas
Para la recuperacin es esencial la reduccin (vase la Fig. 3-39B)
del dolor y las molestias Rotacin interna
Frmacos Rotacin externa
AINE (en la poblacin de ms edad y en presencia de otros Abduccin
trastornos comrbidos considerar el empleo de los modernos Flexin
inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [COX-2]) Extensin
Inyeccin subacromial de corticoides y anestsicos locales; Reforzamiento del deltoides (Fig. 3-58)
administrar con precaucin en los pacientes con sntomas Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula
inamatorios agudos debidos a una bursitis simultnea; Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
el lmite son tres inyecciones (vase la Fig. 3-37)
Modalidades de tratamiento Retraccin (aduccin) escapular (romboides, trapecio bras
Hielo, ultrasonidos, electroestimulacin analgsica medias)
de alto voltaje Protraccin (abduccin) escapular (serrato anterior)
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal Descanso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato
de la sesin anterior)
Encogimientos de hombro (trapecio superior)
Movilidad
Progreso a ejercicios de reforzamiento de los estabilizadores
Objetivo
de la escpula tipo cadena abierta (vase la Fig. 3-38)
Igual a la del hombro contralateral en todos los planos
de movimiento Fase 3: semanas 8-12
Ejercicios Criterios de progresin a la fase 3
Ejercicios pasivos de movilidad Movilidad completa e indolora
Estiramiento capsular Dolor mnimo o nulo al realizar los ejercicios de reforzamiento
Ejercicios activos de movilidad asistidos
Objetivos
Ejercicios activos de movilidad
Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin
Reforzamiento muscular del hombro
Tres veces por semana, 8-12 repeticiones, en tres grupos Preparar el retorno gradual a las actividades funcionales
Reforzamiento de los restantes msculos del manguito Establecer un programa de ejercicios de mantenimiento
de los rotadores a domicilio a realizar al menos tres veces por semana
Comenzar con un reforzamiento isomtrico en cadena cerrada (tanto para estiramiento como para reforzamiento)
(vase la Fig. 3-36)
Reforzamiento funcional
Rotacin interna
Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)
Rotacin externa
Abduccin Programa sistemtico progresivo de retorno
Progresar a un reforzamiento en cadena abierta con gomas a las actividades deportivas
elsticas (vase la Fig. 3-39) Deportistas lanzadores (vase la pg. 182)
Realizacin de ejercicios con el codo exionado a 90 Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra Jugadores de golf (vase la pg. 186)
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa Cabe esperar una mejora mxima al cabo de 4-6 meses
Los ejercicios se efectan dibujando un arco de 45 en cinco
planos distintos de movimiento (Contina)
168 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
En pacientes con desgarros crnicos del manguito de los rotadores tratados
de modo conservador (no quirrgico) (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo

A B
Figura 3-58. Reforzamiento del deltoides anterior. A, ejercicio esttico en cadena cerrada. B, ejercicio dinmico en cadena abierta.

Signos de alarma Tratamiento de los signos de alarma

Prdida de la movilidad (especialmente de la rotacin
interna)
Ausencia de progresin en la fuerza (especialmente
en la abduccin, elevacin con exin)
Dolor continuado (sobre todo nocturno)
En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades
rutinarias anteriores
A veces requieren incrementar las modalidades de control
del dolor mencionadas anteriormente
Asimismo, en ocasiones es necesario recurrir
a la intervencin quirrgica

Protocolo de rehabilitacin
Tras la reparacin quirrgica del manguito de los rotadores
Bach, Cohen y Romeo

Fase 1: semanas 0-6 140 de exin

Restricciones
No realizacin de ejercicios activos de movilidad
Inicio de los ejercicios activos de movilidad segn el tamao
del desgarro
Desgarros pequeos (0-1 cm): no ejercicios de movilidad
activos antes de 4 semanas
Desgarros medianos (1-3 cm): no ejercicios de movilidad
activos antes de 6 semanas
Desgarros grandes (3-5 cm): no ejercicios de movilidad
activos antes de 8 semanas
Desgarros masivos (> 5 cm): no ejercicios de movilidad
activos antes de 12 semanas
Retrasar los ejercicios activos asistidos durante unos perodos
de tiempo similares (segn el tamao del desgarro)
Solamente ejercicios de movilidad pasivos
40 de rotacin externa
60-80 de abduccin (sin rotacin)
No realizacin en el hombro de reforzamiento/movimientos
contra resistencia hasta 12 semanas despus de la ciruga
En los desgarros con elevada probabilidad de cicatrizacin
(desgarros pequeos, agudos, en pacientes de menos
de 50 aos, no fumadores), los ejercicios de reforzamiento
esttico con progresin a ejercicios con bandas elsticas
pueden iniciarse ya a las 8 semanas. Los ejercicios
de reforzamiento previos a las 12 semanas han de hacerse
con el brazo a menos de 45 de abduccin
Inmovilizacin
El tipo de inmovilizacin depende del grado de abduccin
requerido para reparar los tendones del manguito
de los rotadores (con una tensin escasa o nula)

Protocolo de rehabilitacin
Tras la reparacin quirrgica del manguito de los rotadores (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Empleo de cabestrillo (si la tensin de la reparacin es mnima
o nula con el brazo colocado a un lado)
Desgarros pequeos: 1-3 semanas
Desgarros medianos: 3-6 semanas
Desgarros grandes y masivos: 6-8 semanas
Ortesis de abduccin (si la tensin de la reparacin es mnima
o nula con el brazo a 20-40 de abduccin)
Desgarros pequeos: 6 semanas
Desgarros medianos: 6 semanas
Desgarros grandes y masivos: 8 semanas
Control del dolor
Los pacientes tratados mediante una reparacin artroscpica
del manguito presentan menos dolor postoperatorio
que los pacientes tratados con reparaciones miniabiertas
o abiertas (pero ms dbiles)
Frmacos
Opiceos (durante 7-10 das tras la intervencin)
AINE (en los pacientes con sntomas persistentes tras
la ciruga. En la poblacin de ms edad y en presencia
de otros trastornos comrbidos, considerar el empleo
de los modernos inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [COX-2])
Modalidades de tratamiento
Hielo, ultrasonidos, electroestimulacin analgsica
de alto voltaje
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad del hombro
Solamente pasiva
140 de exin antergrada
40 de rotacin externa
60-80 de abduccin
En los pacientes inmovilizados en abduccin con una almohada,
evitar las maniobras de aduccin (p. ej., llevar el brazo hacia
la lnea media)
Con la almohada de abduccin, los ejercicios deben comenzar
por encima del nivel de la abduccin
Comenzar con ejercicios pendulares de Codman
para favorecer la movilidad precoz
Solamente ejercicios pasivos de movilidad (vase la Fig. 3-35)
Movilidad del codo
Pasiva (progreso a activa)
0-130
Decbito prono y supinacin segn tolerancia
Reforzamiento muscular
Reforzamiento de la sujecin o agarre tan slo en esta fase
Fase 2: semanas 6-12
Criterios de progresin a la fase 2
Han transcurrido al menos 2 semanas de recuperacin
Movilidad pasiva e indolora a:
140 de exin
40 de rotacin externa
60-80 de abduccin
Restricciones
No realizar movimientos de reforzamiento/contra resistencia
en el hombro hasta 12 semanas despus de la ciruga
Durante la fase 2, no realizar ejercicios activos en los pacientes
con desgarros masivos
Captulo 3: Lesiones del hombro 169
Inmovilizacin
Interrupcin del cabestrillo o de la ortesis de abduccin
Utilizarla tan slo por comodidad para el paciente
Control del dolor
AINE en los pacientes con sntomas posquirrgicos persistentes
Modalidades de tratamiento
Hielo, ultrasonidos, electroestimulacin analgsica de alto
voltaje
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad del hombro
Objetivos
140 de exin; progresar a 160
40 de rotacin externa; progresar a 60
60-80 de abduccin; progresar a 90
Ejercicios
Continuar con los ejercicios de movilidad pasivas hasta
conseguir los objetivos antes mencionados (vase la Fig. 3-35)
Comenzar los ejercicios activos asistidos para los objetivos
antes mencionados (vase la Fig. 3-34)
Tras haber conseguido una movilidad completa
con los ejercicios activos asistidos, pasar a ejercicios activos
segn tolerancia
Estiramiento pasivo leve al nal de los ejercicios de movilidad
Reforzamiento muscular
En los desgarros pequeos y con excelentes posibilidades
de cicatrizacin (tal como se menciona ms adelante
en la fase 3), comenzar con un reforzamiento del manguito
de los rotadores y de los estabilizadores de la escpula
Continuar con un reforzamiento de la sujecin o agarre
Fase 3: meses 4-6
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad activa e indolora
Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin en el hombro
Examen clnico satisfactorio
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia del hombro
Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin
del hombro
Preparar el retorno gradual a las actividades funcionales
Establecer un programa de ejercicios de mantenimiento
a domicilio a realizar al menos tres veces por semana
(para reforzamiento)
Los ejercicios de estiramiento han de realizarse diariamente
Movilidad
Conseguir una movilidad igual a la del lado opuesto
Utilizar ejercicios pasivos, activos asistidos y activos
Estiramiento capsular pasivo al nal de los ejercicios
de movilidad, especialmente de aduccin horizontal
y de rotacin interna para estirar la cpsula posterior
Reforzamiento muscular
Reforzamiento del manguito de los rotadores
Empezar con un reforzamiento esttico en cadena cerrada
(vase la Fig. 3-36)
(Contina)
170 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras la reparacin quirrgica del manguito de los rotadores (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo

Rotacin interna Abduccin

Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Extensin
Progresar a un reforzamiento en cadena abierta con gomas
elsticas (vase la Fig. 3-39)
Realizacin de ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa. El brazo
ha de estar colocado cmodamente a un lado del paciente
Los ejercicios se efectan dibujando un arco de 45
en cinco planos distintos de movimiento
Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
[0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
que si presentan sntomas con la banda actual
no pasen a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro, son ejercicios dinmicos (caracterizados
por una velocidad variable y una resistencia ja)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Extensin
Progreso a ejercicios dinmicos ligeros con pesas
(vase la Fig. 3-39B)
Rotacin interna
Rotacin externa
Flexin
Extensin
Reforzamiento del deltoides, especialmente del deltoides
anterior (vase la Fig. 3-58)
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada (Fig. 3-59;
vase tambin la Fig. 3-37)
Retraccin (aduccin) escapular (romboides, trapecio
bras medias)
Protraccin (abduccin) escapular (serrato anterior)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, bras
inferiores, serrato anterior)
Encogimientos de hombro (trapecio superior, elevador
de la escpula)
Progresar a ejercicios de reforzamiento de los estabilizadores
de la escpula tipo cadena abierta (vase la Fig. 3-38)
Objetivos
Tres veces por semana
Empezar con 10 repeticiones para un grupo, y progresar
a 8-12 repeticiones para tres grupos
Reforzamiento funcional (comienza tras haber recuperado
el 70% de la fuerza):
Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)
Programa sistemtico progresivo de readaptacin
de las actividades deportivas
Lanzadores (vase la pg. 182)
Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
Jugadores de golf (vase la pg. 186)
Mejora mxima
Desgarros pequeos: 4-6 meses
Desgarros medianos: 6-8 meses

A B
Figura 3-59. Reforzamiento adicional con ejercicios de estabilizacin escapular en cadena cerrada. A, inicio. B, nal (el objetivo de la
rehabilitacin es el brazo derecho).

Protocolo de rehabilitacin
Tras la reparacin quirrgica del manguito de los rotadores (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Desgarros grandes y masivos: 8-12 meses
Los pacientes seguirn mostrando mejora de la fuerza
y de la funcin durante al menos 12 meses
Seales de aviso
Prdida de la movilidad (especialmente de la rotacin interna)
Ausencia de progresin en la fuerza (especialmente
en la abduccin)
Dolor continuado (sobre todo nocturno)
Tratamiento
En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades
rutinarias anteriores
A veces requieren incrementar las modalidades de control
del dolor mencionadas anteriormente
una reparacin ms estable); asimismo, en los pacientes con des-
garros asociados a luxacin la reparacin mejora la estabilidad
de la articulacin GH.
Desgarros crnicos
Los desgarros crnicos del manguito de los rotadores son a ve-
ces un trastorno asintomtico asociado al envejecimiento nor-
mal. Son varios los factores que contribuyen al envejecimiento
del manguito (especialmente del tendn del supraespinoso),
como la disminucin de la vascularidad, la presencia de un
ambiente hostil entre el arco coracoacromial y el hmero
proximal, la reduccin del uso y el deterioro gradual del
tendn. Lehman et al (1995) observaron desgarros del mangui-
to de los rotadores en ms del 30% de los cadveres de ms de
60 aos y tan slo en el 6% de los de menos de 60 aos. Asi-
mismo, en un estudio de Romeo et al (1999) la edad media de
los pacientes tratados a causa de un desgarro del manguito
de los rotadores fue de 58 aos. Muchos pacientes con desga-
rros crnicos del manguito tienen ms de 50 aos, no presentan
antecedentes de traumatismos del hombro, y muestran snto-
mas vagos de un dolor en el hombro intermitente y que progre-
sivamente se ha hecho ms sintomtico. Estos pacientes tam-
bin pueden tener una anamnesis que indique como etiologa
un sndrome subacromial primario.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica, en la fosa del supraespinoso pueden
encontrarse signos de atroa muscular.
Dependiendo del tamao del desgarro, en ocasiones tambin
existe atroa en la fosa del infraespinoso.
Por regla general la movilidad se conserva, aunque a veces
existe crepitacin subacromial.
La movilidad activa est disminuida; adems, cuando el brazo
desciende desde una posicin por encima de la cabeza los sn-
tomas reaparecen.
La debilidad muscular est relacionada con el tamao del
desgarro y los msculos afectados.
Captulo 3: Lesiones del hombro 171
Si no aparece mejora, en ocasiones hay que repetir la ciruga
Indicaciones para repetir la intervencin quirrgica
Incapacidad de conseguir una elevacin en exin
de ms de 90 a los 3 meses
Progreso continuado interrumpido por un episodio
traumtico y/o un estallido doloroso durante la fase
de cicatrizacin, junto a la prdida duradera de una movilidad
activa previamente recuperada
Signos radiolgicos de desprendimiento de implantes
intraarticulares (p. ej., tornillos) tras una lesin ocurrida
en el perodo de rehabilitacin postoperatorio. El paciente
presenta tambin desaparicin de la movilidad activa
y/o crepitacin articular
Una inyeccin subacromial de lidocana puede ayudar a dife-
renciar la debilidad causada por una inamacin dolorosa
asociada de la debida a un desgarro del tendn del manguito.
Aunque las maniobras de provocacin son a veces positivas,
como el signo de impactacin de Neer (vase la Fig. 3-19) y
el signo de Hawkins (vase la Fig. 3-20), son, sin embargo,
inespeccas, puesto que tambin pueden ser positivas en
otros trastornos (p. ej., tendinitis del manguito, bursitis o des-
garros del manguito parciales).
Tambin es importante investigar otras posibles etiologas.
Los pacientes con una radiculopata cervical a nivel C5-6
pueden presentar un cuadro de inicio insidioso de dolor en el
hombro, debilidad del manguito de los rotadores, y atroa
muscular en las fosas del supraespinoso e infraespinoso.
Estudios por la imagen
Los estudios por la imagen son tiles para conrmar el diagns-
tico de desgarro crnico del manguito de los rotadores, y ayu-
dan asimismo a determinar el posible xito de un tratamiento
quirrgico.
En un estudio del hombro traumtico (vase la pg. 165)
puede observarse a veces cierto grado de migracin humeral
proximal (superior), indicativo de insuciencia crnica del
manguito.
Las radiografas simples tambin pueden mostrar trastornos
degenerativos o un colapso seo compatible con una artro-
pata por desgarro del manguito; en estos casos, contribuyen
a los sntomas del paciente tanto las alteraciones del mangui-
to como la artritis.
La RM del hombro sirve para conrmar el desgarro del man-
guito de los rotadores y valorar su tamao y grado de retrac-
cin. Adems, la RM tambin es til para valorar la muscu-
latura del manguito. As, los signos de inltracin grasa o
brosa de los msculos del manguito son compatibles con un
diagnstico de desgarro de largo tiempo de evolucin; asimis-
mo, tambin constituyen un indicador de mal pronstico en
relacin con la recuperacin de la funcin.
La ecografa y la artrografa del hombro con doble contraste
son otros estudios utilizados ocasionalmente en el diagnsti-
172 Rehabilitacin ortopdica clnica
co de los desgarros del manguito de los rotadores. Sin embar-
go, estas exploraciones son menos tiles para determinar
cunto tiempo hace que existe desgarro.
Tratamiento
En la mayor parte de los pacientes con un desgarro crnico del
manguito de los rotadores, el tratamiento consiste en un pro-
grama de rehabilitacin. En esta poblacin de pacientes, la in-
tervencin quirrgica est indicada cuando no se observa res-
puesta al tratamiento conservador o si se agudiza un desgarro
crnico. El objetivo primario del tratamiento quirrgico de los
desgarros del manguito de los rotadores es aliviar el dolor. Otros
objetivos (ms fciles de conseguir en los desgarros agudos que
en los crnicos) son la mejora de la movilidad, de la fuerza y la
recuperacin de la funcin.
Desgarros del manguito de los rotadores
en los deportistas que realizan movimientos
supracraneales
Los deportistas que realizan movimientos supracraneales presentan
un mayor riesgo de aparicin en el hombro de estrs mecnico
repetitivo y de alta velocidad. Los deportistas que presentan un
grado de inestabilidad subyacente pueden presentar una compre-
sin del manguito y de la regin posterosuperior del rodete gle-
noideo (a lo largo del tercio superior de la regin posterior de la
cavidad glenoidea). Este trastorno, conocido como pinzamiento o
conicto interno, es un factor que contribuye a la aparicin de
desgarros tanto parciales como completos en estos deportistas.
El tratamiento con xito de esta poblacin de pacientes depen-
de de la identicacin de la inestabilidad subyacente.
El diagnstico exige hacer una anamnesis exhaustiva (cen-
trada en la cronologa y calidad del dolor), as como una explo-
racin fsica completa con maniobras de provocacin para el
diagnstico de la inestabilidad.
La exploracin radiolgica con RM-artrografa permite iden-
ticar los desgarros parciales.
En esta poblacin, los pacientes con desgarros parciales rara-
mente requieren una reparacin quirrgica, puesto que los
sntomas se solucionan tras hacer una rehabilitacin adecua-
da en el hombro (vase la pg. 166) y/o una tcnica quirrgi- posterior a la reparacin del manguito de los rotadores*
ca de estabilizacin.
Los deportistas que hacen movimientos supracraneales y
presentan un desgarro completo del manguito de los rotado-
Tabla 3 5
Criterios para la rehabilitacin tras una reparacin miniabierta del manguito de los rotadores
Tamao del desgarro Criterios
Pequeo ( 1 cm) Cabestrillo 7-10 das
Consigue una movilidad completa en menos de 4-6 semanas
Mediano-grande (2-4 cm) Cabestrillo 2-3 semanas
Consigue una movilidad completa en menos de 8-10 semanas
Grande-masivo ( 5 cm) Almohada de abduccin 1-2 semanas
Cabestrillo 2-3 semanas
Consigue una movilidad completa en menos de 10-14 semanas
res junto a inestabilidad anterior deben tratarse de un modo
agresivo (reparacin quirrgica del manguito y tcnica
quirrgica de estabilizacin). Esta recomendacin no con-
cuerda con las recomendaciones en pacientes mayores ms
antiguas: tratar el desgarro del manguito y a continuacin
evaluar la necesidad de un tratamiento adicional de la inesta-
bilidad.
Para un rendimiento deportivo mximo debe contarse con un
manguito de los rotadores intacto y con un hombro estable.
No se recomienda el desbridamiento agresivo de los desga-
rros parciales porque los tendones podran adelgazarse y el
desgarro parcial progresar a completo.
La rehabilitacin de los pacientes con desgarros parciales no
tratados quirrgicamente es similar al programa de la pg. 166. Los
pacientes tratados mediante tcnicas de estabilizacin quirrgicas
deben seguir las pautas postoperatorias que guran en la pg. 194;
asimismo, los pacientes sometidos adems a una reparacin del
manguito han de seguir el programa de rehabilitacin de la
pg. 176. Una vez que ha cicatrizado por completo la reparacin
hecha en el deportista y tras haber recuperado toda la movilidad as
como la fuerza, ya pueden pasar al programa de rehabilitacin
especco (vase la seccin sobre lanzamientos [Interval Thro-
wing]).
Rehabilitacin tras una reparacin del manguito
de los rotadores miniabierta y asistida por artroscopia
Utilizamos tres programas distintos de rehabilitacin segn el
tamao del desgarro y el estado de los tejidos a reparar (Tabla 3-5).
Los tres programas dieren principalmente en la velocidad de
progresin:
El programa tipo 1 se emplea en los desgarros pequeos de
pacientes jvenes y con tejidos de calidad buena o excelente.
Este programa es mucho ms progresivo que los tipos 2 y 3.
El programa tipo 2 se emplea en los desgarros medianos o
grandes de pacientes activos y con tejidos de buena calidad.
El programa tipo 3 se emplea en pacientes con desgarros
grandes o masivos, reparacin dbil y tejidos de calidad regu-
lar o mala.
Aspectos generales de importancia en la rehabilitacin
*De Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current concepts in the rehabilitation of
the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 30(1):136, Review 2002.
Programa de rehabilitacin
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
 Captulo 3: Lesiones del hombro 173

El restablecimiento de la movilidad pasiva precoz se conside-
ra de importancia fundamental.
En el primer da del postoperatorio, el brazo del paciente se
mueve pasivamente en la movilidad (exin en el plano esca-
pular; rotacin interna y rotacin externa en el plano escapu-
lar a 45 de abduccin).
Permitir la rotacin externa y la rotacin interna (activa
asistida) mediante una barra en L (Breg Corp., Vista, Calif)
en el plano escapular (Fig. 3-60). El paciente debe mover el
brazo segn lo tolere (pero no ms), y progresar despacio en
movilidad en los das posteriores.
A los 7-10 das se permite la elevacin del brazo (activa asisti-
da) mediante la barra en L. El sioterapeuta ha de ayudar o sos-
tener el brazo al paciente a medida que ste lo baja a 80-30 de
elevacin; de otro modo, el paciente presentar dolor se-
cundario a su incapacidad para controlarlo durante el descenso.
A medida que la movilidad progresa los ejercicios se hacen
con el brazo en abduccin a 75 durante la rotacin externa
y la rotacin interna (ejercicios de estiramiento de la movili-
dad activos asistidos).
A continuacin el paciente pasa a realizar estos ejercicios de
movilidad a 90 de abduccin.
Finalmente, se coloca el brazo a un lado (0 de abduccin)
durante la rotacin externa y la rotacin interna.
Objetivos para conseguir una movilidad pasiva completa
del hombro tras la reparacin del manguito de los rotadores:
Tipo 1: 3-4 semanas
Tipo 2: 4-6 semanas
Tipo 3: 6-8 semanas
El restablecimiento de la movilidad activa es mucho
ms lento en presencia de limitaciones a la cicatrizacin,

A, el paciente est tumbado sobre la espalda, con el brazo afectado pe-

gado al cuerpo y el codo a 90. Coger el mango de la barra en T con la
mano del brazo afectado, y con el otro brazo forzar la rotacin externa
del hombro afectado. Aguantar 5 segundos. Volver a la posicin inicial
y repetir.

B, el paciente est tumbado sobre la espalda, con el brazo afectado a

45 del cuerpo y el codo a 90. Coger la barra en T con la mano del brazo
afectado y mantener el codo en flexin. Con el brazo opuesto, forzar la
rotacin externa del hombro afectado. Aguantar 5 segundos. Volver a
la posicin inicial y repetir.

B
Figura 3-60. Ejercicios de movilidad activo-asistidos, rotacin externa. (A y B, de Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York,
Churchill Livingstone, 1994.)
174 Rehabilitacin ortopdica clnica
inhibicin del dolor y debilidad del manguito de los ro-
tadores.
Algunos movimientos (p. ej., extensin excesiva del hom-
bro, aduccin por detrs de la espalda y aduccin horizontal)
estn prohibidos durante al menos 6-8 semanas.
Durante los primeros 7-10 das, la crioterapia se utiliza de
cuatro a ocho veces al da para suprimir la inamacin, dis-
minuir el espasmo muscular e incrementar la analgesia.
Los ejercicios isomtricos multiangulares, sin dolor, subm-
ximos y activos se utilizan para los grupos musculares de los
rotadores externos, abductores, exores y exor del codo.
Los ejercicios de estabilizacin rtmica (en decbito supino)
se empiezan a los 10-14 das del postoperatorio (protocolo ti-
po 2) para restablecer as la estabilizacin dinmica de la ar-
ticulacin GH mediante cocontracciones de la musculatura
adyacente. Estos ejercicios estn pensados para prevenir y
Figura 3-61. Signo del encogimiento (shrug sign). Ntese el
desplazamiento superior del hmero y la actividad muscular com-
pensadora de la escpula.
tratar el denominado signo de encogimiento (shrug sign)
(Fig. 3-61).
Los ejercicios se hacen en posicin de equilibrio, denida
por una elevacin de 100-110 y una abduccin horizontal
de 10 (Fig. 3-62).
En esta posicin, el sioterapeuta ofrece una fuerza isomtri-
ca enormemente baja (1,3-1,8 kg) para resistirse a la exin,
extensin, abduccin horizontal y aduccin.
La posicin de equilibrio (100-110 de elevacin) se em-
plea de modo que el msculo deltoides produzca una fuerza
ms horizontal (y, por lo tanto, compresiva) (Fig. 3-63). Este
ejercicio se hace a 100-125 y activa el manguito de los ro-
tadores para que, con la ayuda del deltoides, impida la migra-
cin superior de la cabeza del hmero.
El signo de encogimiento ocurre cuando existe un mscu-
lo deltoides muy fuerte que predomina sobre un mangui-
to de los rotadores debilitado y provoca la migracin su-
Figura 3-62. Ejercicios de estabilizacin rtmica. El brazo de la pa-
ciente est colocado en posicin de equilibrio y se realizan contrac-
ciones isomtricas estticas recprocas para resistirse a la exin,
aduccin y abduccin horizontales del hombro.
perior de la cabeza del hmero (vase la Fig. 3-42). Este
signo est relacionado con una falta de control de la cabeza
del hmero. Al iniciar la elevacin del brazo a 25-30, se ele-
va o encoge todo el hombro. La alteracin disminuye con
los ejercicios de estabilizacin dinmica.
A medida que se recupera y restablece el control de la articu-
lacin GH, los ejercicios pueden hacerse a unos ngulos de
exin menores (30, 60, 90). La progresin es la siguiente:
(1) decbito supino (apoyo de la escpula), (2) decbito late-
ral (Fig. 3-64), y luego (3) en sedestacin.
Los ejercicios de estabilizacin rtmica (fuerza baja, 1,3 a
1,8 kg) se hacen en el plano de la escpula para los rotadores
internos y externos (se inician a los 7-10 das) (Fig. 3-65).
A las 3 semanas, con el brazo a un lado se realizan los ejer-
cicios isotnicos con gomas elsticas para los rotadores in-
ternos y externos (vase la Fig. 3-39). Al mejorar la fuerza,
puede pasarse al reforzamiento de la rotacin externa (en de-
cbito lateral). De este modo se hace hincapi en la fuerza de
rotacin externa.
El hincapi se hace en la fuerza de rotacin externa porque
es fundamental para restablecer la funcin del brazo.
El paciente no debe progresar en la realizacin de los ejercicios
si presenta un signo de encogimiento (es nocivo para la repa-
racin). En estos casos, hay que poner especial nfasis ms bien
en el restablecimiento de la estabilizacin dinmica.
Una vez conseguida la fuerza de rotacin externa ya puede
pasarse a la exin y abduccin activa.
A las 8 semanas se comienzan los ejercicios de reforzamien-
to isotnico suave y de exibilidad (con pesos bajos y mu-
chas repeticiones) para aumentar as la fuerza y resistencia
musculares.
A los 3 meses el paciente ya puede pasar al programa de ejer-
cicios para el hombro (vase la pg. 162).
Jugadores de tenis:

D 27
30
60
90
120
150
Deltoides solo
89%
45%
Figura 3-63. Vectores resultantes del msculo deltoides. Con el
brazo a un lado, la lnea de insercin del deltoides forma con
el hmero un ngulo de 27. Por lo tanto, el vector resultante es
superior a la migracin de la cabeza del hmero. A 90-100 de ele-
vacin del brazo, el msculo deltoides genera una fuerza
compresiva en la cavidad glenoidea. (De Andrews JR, Zarins B,
Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997.)
Los golpes en tierra (ground strokes) estn permitidos a los
5-6 meses.
Los servicios (serving) estn permitidos en ausencia de
dolor (a los 10-12 meses).
Las tablas de entrenamiento estn en la pg. 184.
Jugadores de golf:
Las oscilaciones (swing) pueden comenzarse a las 16 se-
manas.
El retorno gradual al juego se hace a los 6-7 meses.
Las guras de entrenamiento estn en la pg. 186.
Los programas de entrenamiento interno para deportistas
que realizan movimientos supracraneales deben realizarse
Captulo 3: Lesiones del hombro 175
Figura 3-64. Ejercicios de estabilizacin rtmica para restablecer la
estabilidad dinmica de la articulacin glenohumeral.
Figura 3-65. Ejercicios de estabilizacin rtmica para resistirse a la
rotacin externa y la rotacin interna de la articulacin glenohumeral.
tras perodos de inactividad prolongada o tras la curacin de
la reparacin quirrgica del deportista. En lugar de un lanza-
miento a velocidad mxima que pudiera causar lesiones,
estos programas favorecen ms bien una reanudacin gradual
de las actividades (vase la seccin especial sobre lanzamien-
tos [Interval Throwing]).
Por regla general, los pacientes sometidos a reparaciones
artroscpicas progresan 2-3 semanas ms lentamente
que los sometidos a tcnicas miniabiertas asistidas con ar-
troscopia (la jacin no es tan fuerte).
Rehabilitacin tras el desbridamiento de los desgarros
del manguito de los rotadores masivos o irreparables
El programa de rehabilitacin para pacientes con desgarros ma-
sivos irreparables del manguito de los rotadores mediante
El texto contina en la pgina 186
176 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 1 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros pequeos
y medianos [< 1 cm])
Wilk, Crockett y Andrews

Candidatos para el protocolo tipo 1 Precauciones

Pacientes jvenes
Calidad de los tejidos excelente
Desgarro pequeo (< 1 cm)
Fase 1: fase posquirrgica inmediata (das 1-10)
Objetivos
Mantener la integridad de la reparacin
Aumentar gradualmente la movilidad pasiva
Disminuir el dolor y la inamacin
Prevenir la inhibicin muscular
Das 1-6
Cabestrillo
Ejercicios pendulares
Ejercicios de movilidad activos asistidos (barra en L)
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Movilidad pasiva
Flexin segn tolerancia
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Ejercicios de movilidad del codo/mano y de prensin
Ejercicios estticos indoloros submximos
Flexin
Abduccin
Rotacin externa
Rotacin interna
Flexores del codo
Crioterapia para el dolor y la inamacin
(aplicacin de hielo 15-20 minutos cada hora)
Dormir (con cabestrillo)
Das 7-10
Interrumpir el cabestrillo a los das 7-10
Ejercicios pendulares (p. ej., exin, crculos)
Progresar a ejercicios de movilidad pasivos segn tolerancia
Flexin hasta al menos 115
Rotacin externa en el plano escapular hasta 45-55
Rotacin interna en el plano escapular hasta 45-55
Ejercicios activos asistidos (barra en L)
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Flexin segn tolerancia (el sioterapeuta ayuda sosteniendo
el brazo)
Continuar con los ejercicios de movilidad del codo/mano
y de prensin
Continuar los ejercicios estticos
Flexin con el codo doblado
Extensin con el codo doblado
Abduccin con el codo doblado
Rotacin externa y rotacin interna con el brazo
en el plano escapular
Flexin del codo
Si el paciente presenta una movilidad activa suciente,
pueden iniciarse los ejercicios de rotacin externa y rotacin
interna con formas y a 0 de abduccin
Continuar con la aplicacin de hielo para el control del dolor
(aplicar hielo al menos seis a siete veces/da)
Dormir (seguir durmiendo con el cabestrillo hasta que el mdico
lo diga [por regla general el da 7])
No levantar objetos
No mover excesivamente el hombro por detrs de la espalda
No hacer estiramientos excesivos ni movimientos bruscos
No aguantar el peso del cuerpo con las manos
Mantener la incisin limpia y seca
Fase 2: fase de proteccin (da 11-semana 5)
Objetivos
Permitir la cicatrizacin de los tejidos blandos
No aumentar demasiado la tensin en los tejidos en fase
de cicatrizacin
Restablecer gradualmente la movilidad pasiva (semanas 2-3)
Restablecer la estabilidad dinmica del hombro
Disminuir el dolor y la inamacin
Das 11-14
Ejercicios pasivos de movilidad
Flexin 0-145/160
Rotacin externa a 90 de abduccin: al menos 75-80
Rotacin interna a 90 de abduccin: al menos 55-60
Ejercicios activos asistidos segn tolerancia
Flexin
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Rotacin externa y rotacin interna a 90 de abduccin
Ejercicios de estabilizacin dinmica (ejercicios
de estabilizacin rtmica [vase la Fig. 3-65])
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Flexin-extensin a 100 de exin
Continuar los ejercicios dinmicos con gomas
(rotacin externa y rotacin interna)
Iniciar los ejercicios tipo remo (rowing) en pronacin,
exin del codo
Iniciar el ejercicio activo (exin-abduccin)
Continuar con la crioterapia
Semanas 3-4
El paciente debe mostrar una movilidad pasiva completa
y cercana a la movilidad activa completa
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Iniciar el programa de reforzamiento muscular escapular
Iniciar el reforzamiento de la rotacin externa en decbito
lateral (ejercicios suaves con pesas)
Iniciar la exin del codo dinmica
Continuar la aplicacin de hielo si es preciso
Los ejercicios de movilidad suaves pueden hacerse
en una piscina
Semana 5
El paciente debe mostrar una movilidad activa completa
Continuar con los ejercicios activos asistidos de movilidad
y con los ejercicios de estiramiento
Progresar a un programa de ejercicios de reforzamiento
dinmico
Ejercicios con gomas
Rotacin interna en decbito lateral
Ejercicios de remo en pronacin
Abduccin horizontal en pronacin
Flexin del hombro (plano escapular)
 Captulo 3: Lesiones del hombro 177

Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 1 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros pequeos
y medianos [< 1 cm]) (Cont.)
Wilk, Crockett y Andrews

Abduccin del hombro Iniciar un programa de golf intermedio (lenta velocidad

Rizos del bceps
Precauciones
No levantar objetos pesados
No aguantar el peso del cuerpo con las manos
No hacer movimientos bruscos
Fase 3: fase intermedia (semanas 6-11)
Objetivos
Normalizacin gradual de la fuerza y de la potencia del hombro
Retorno gradual a las actividades funcionales
Continuar con los ejercicios pasivos de movilidad
y los ejercicios de estiramiento (segn sea preciso para mantener
una movilidad completa)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin dinmica
Progresar a un programa de reforzamiento dinmico
Rotacin externa y rotacin interna con gomas
Rotacin externa en decbito lateral
Elevaciones laterales
Ejercicios tipo lata llena (full can) en el plano escapular
Remo en pronacin
Abduccin horizontal en pronacin
Extensin en pronacin
Flexin del codo
Extensin del codo
Si el mdico lo permite, el paciente puede iniciar
unas actividades funcionales suaves
Semanas 8-10
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Progresar al programa de ejercicios fundamentales
para el hombro
de progresin)
Fase 4: fase de reforzamiento avanzado
(semanas 12-19)
Objetivos
Mantener una movilidad activa, indolora y completa
Favorecer la utilizacin funcional de la extremidad superior
Mejorar la fuerza y la potencia musculares
Retorno gradual a las actividades funcionales
Semana 12
Continuar con los ejercicios de movilidad y los ejercicios
de estiramiento para mantener una movilidad completa
Autoestiramientos capsulares
Progresar de los ejercicios de reforzamiento del hombro
al programa de ejercicios fundamentales para el hombro
Iniciar un programa de tenis o natacin (si es apropiado)
Semana 15
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Progresar de un programa de golf a jugar al golf (si es apropiado)
Fase 5: retorno a la fase de actividad
(semanas 20-26)
Objetivos
Retorno gradual a las actividades laborales enrgicas
Retorno gradual a las actividades deportivas recreativas
Semana 20
Continuar con el programa de ejercicios fundamentales para
el hombro (al menos cuatro veces/semana) (vase la pg. 162)
Continuar con los estiramientos (si la movilidad es ajustada)
Continuar la progresin y participar en deportes

Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 2 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros
medianos y grandes [> 1 cm, < 5 cm])
Wilk, Crockett y Andrews

Candidatos para el protocolo tipo 2 Estiramientos pendulares

Desgarro mediano-grande Ejercicios de movilidad activo-asistidos (barra en L)
Paciente activo Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Buena calidad de los tejidos Movilizaciones pasivas
Flexin segn tolerancia
Fase 1: fase posquirrgica inmediata (das 1-10) Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Objetivos Ejercicios de movilidad del codo/mano y de prensin
Mantener la integridad de la reparacin Ejercicios isomtricos submximos indoloros
Aumentar gradualmente la movilidad pasiva Flexin
Disminuir el dolor y la inamacin Abduccin
Prevenir la inhibicin muscular Rotacin externa
Das 1-6 Rotacin interna
Cabestrillo o frula de abduccin (decisin del mdico) Flexores del codo (Contina)
178 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 2 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros
medianos y grandes [> 1 cm, < 5 cm]) (Cont.)
Wilk, Crockett y Andrews
Crioterapia para el dolor y la inamacin (aplicacin de hielo,
15-20 minutos cada hora)
Dormir (con cabestrillo o con frula)
Das 7-10
Interrumpir el cabestrillo a los das 10-14
Ejercicios pendulares (p. ej., exin, crculos)
Progresar a ejercicios de movilizacin pasiva segn tolerancia:
Flexin hasta al menos 105
Rotacin externa en el plano escapular hasta 35-45
Rotacin interna en el plano escapular hasta 35-45
Ejercicios de movilidad activo-asistidos (barra en L):
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Flexin segn tolerancia (el sioterapeuta ayuda sosteniendo
el brazo)
Continuar con los ejercicios de movilidad del codo/mano
y de prensin
Continuar con los ejercicios isomtricos:
Flexin con el codo doblado
Extensin con el codo doblado
Abduccin con el codo doblado
Rotacin externa y rotacin interna con el brazo
en el plano escapular
Flexin del codo
Continuar con la aplicacin de hielo para el control del dolor
(aplicar hielo al menos 6-7 veces/da)
Dormir (seguir durmiendo con la frula hasta que el mdico
lo indique)
Precauciones
No levantar objetos
No realizar una extensin excesiva del hombro
No hacer estiramientos excesivos ni movimientos bruscos
No aguantar el peso del cuerpo con las manos
Mantener la incisin limpia y seca
Fase 2: fase de proteccin (da 11-semana 6)
Objetivos
Permitir la cicatrizacin de los tejidos blandos
No aumentar demasiado la tensin en los tejidos
en fase de cicatrizacin
Restablecer gradualmente la movilidad pasiva (semanas 4-5)
Restablecer la estabilidad dinmica del hombro
Disminuir el dolor y la inamacin
Das 11-14
Interrumpir la utilizacin del cabestrillo o la frula
Ejercicios de movilidad pasiva segn tolerancia:
Flexin 0-125/145
Rotacin externa a 90 de abduccin: al menos 45
Rotacin interna a 90 de abduccin: al menos 45
Ejercicios de movilidad activo-asistidos:
Flexin
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Rotacin externa y rotacin interna a 90 de abduccin.
Ejercicios de estabilizacin dinmica (ejercicios de
estabilizacin rtmica [vase la Fig. 3-65])
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Flexin-extensin a 100 de exin
Continuar con todas las contracciones isomtricas
Continuar con la crioterapia
Seguir todas las precauciones
Semanas 3-4
El paciente debe mostrar una movilidad pasiva completa
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Iniciar un ligero reforzamiento de la rotacin externa
y de la rotacin interna mediante ejercicios con gomas
a 0 de abduccin
Iniciar la rotacin externa en supinacin contra resistencia
manual en el plano escapular
Iniciar los ejercicios tipo remo en pronacin hasta la posicin
neutra del brazo
Iniciar la exin del codo isotnica
Continuar con la aplicacin de hielo si es preciso
Antes de los ejercicios de movilidad puede aplicarse calor
Los ejercicios de movilidad ligeros pueden hacerse
en una piscina
Semanas 5-6
Puede aplicarse calor antes de los ejercicios
Continuar con los ejercicios activo-asistidos
y con los ejercicios de estiramiento
Iniciar ejercicios activos:
Flexin del hombro (plano escapular)
Abduccin del hombro
Progresar a un programa de ejercicios de reforzamiento
isotnico:
Ejercicios de rotacin externa con gomas
Rotacin interna en decbito lateral
Ejercicios de remo en pronacin
Abduccin horizontal en pronacin
Flexiones de codo (Curls de bceps)
Precauciones
No levantar objetos pesados
No hacer excesivos movimientos por detrs de la espalda
No aguantar el peso del cuerpo con las manos
No hacer movimientos bruscos
Fase 3: fase intermedia (semanas 7-14)
Objetivos
Movilidad activa completa (semanas 8-10)
Movilidad pasiva completa
Estabilidad dinmica del hombro
Normalizacin gradual de la fuerza y de la potencia del hombro
Retorno gradual de las actividades funcionales
Semana 7
Continuar con los ejercicios de movilizacin pasiva
y los ejercicios de estiramiento (segn sea preciso para mantener
una movilidad completa)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin dinmica
Progresar a un programa de reforzamiento isotnico:
Rotacin externa y rotacin interna con gomas elsticas
Rotacin externa en decbito lateral
Elevaciones laterales*
Ejercicios de elevacin (full can) en el plano escapular*
Remo en pronacin
Abduccin horizontal en pronacin
Extensin en pronacin
 Captulo 3: Lesiones del hombro 179

Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 2 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros
medianos y grandes [> 1 cm, < 5 cm]) (Cont.)
Wilk, Crockett y Andrews

Flexin del codo Autoestiramientos capsulares

Extensin del codo Progresar de los ejercicios de reforzamiento del hombro
Semana 8 al programa de ejercicios fundamentales para el hombro
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente Iniciar un programa de tenis o natacin (si es apropiado)
Si el mdico lo permite, iniciar actividades funcionales suaves Semana 20
Semana 14 Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente Progresar de un programa de golf a jugar al golf (si es apropiado)
Progresar al programa de ejercicios fundamentales Iniciar programa de tenis a intervalos (si procede)
para el hombro (vase la pg. 162) Puede iniciarse la natacin

Fase 4: fase de reforzamiento avanzado Fase 5: retorno a la fase de actividad

(semanas 15-22)
Objetivos
Mantener una movilidad activa, indolora y completa
Favorecer la utilizacin funcional de la extremidad superior
Mejorar la fuerza y la potencia musculares
Retorno gradual a las actividades funcionales
Semana 15
Continuar con los ejercicios de movilidad y los ejercicios
de estiramiento para mantener una movilidad completa
*Antes de iniciar los ejercicios isotnicos (dinmicos), el paciente ha de ser capaz de elevar el brazo sin excursin (hiking) del hombro o de la escpula; si ello no es
posible, continuar con los ejercicios de la articulacin GH.
(semanas 23-30)
Objetivos
Retorno gradual a las actividades laborales enrgicas
Retorno gradual a las actividades deportivas recreativas
Semana 23
Continuar con el programa de ejercicios fundamentales
para el hombro (al menos 4 veces/semana)
Continuar con los estiramientos (si la movilidad es ajustada)
Continuar la progresin y participar en deportes

Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 3 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros
grandes y masivos [> 5 cm])
Wilk, Crockett y Andrews

Candidatos para el protocolo tipo 3 Ejercicios isomtricos (estticos) submximos suaves:

Desgarros grandes-masivos Flexin
Mala calidad de los tejidos Abduccin
Reparacin dbil Rotacin externa
Rotacin interna
Fase 1: fase posquirrgica inmediata (das 1-10) Flexores del codo
Crioterapia para el dolor y la inamacin (aplicacin de hielo,
Objetivos 15-20 minutos cada hora)
Mantener la integridad de la reparacin Dormir (con cabestrillo o con frula)
Aumentar gradualmente la movilidad pasiva
Das 7-10
Disminuir el dolor y la inamacin
Continuar con la utilizacin del cabestrillo o de la frula
Prevenir la inhibicin muscular
Ejercicios pendulares (p. ej., exin, crculos)
Das 1-6 Progresar de ejercicios pasivos a ejercicios de sujecin o agarre:
Cabestrillo o frula de abduccin (decisin del mdico) Flexin hasta al menos 90
Ejercicios pendulares Rotacin externa en el plano escapular hasta 35
Ejercicios activos asistidos (barra en L): Rotacin interna en el plano escapular hasta 35
Rotacin externa y rotacin interna en fase escapular Continuar con los ejercicios de movilidad del codo/mano
Movilizaciones pasivas: y con ejercicios de sujecin o agarre
Flexin segn tolerancia Continuar con los ejercicios isomtricos submximos:
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular Flexin con el codo doblado
(ejercicios de movilidad suaves) Extensin con el codo doblado
Ejercicios de movilidad del codo/mano y de prensin Abduccin con el codo doblado (Contina)
180 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 3 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros
grandes y masivos [> 5 cm]) (Cont.)
Wilk, Crockett y Andrews
Rotacin externa y rotacin interna con el brazo
en el plano escapular
Flexin del codo
Continuar con la aplicacin de hielo para el control del dolor
(aplicar hielo al menos 6-7 veces/da)
Dormir (seguir durmiendo con la frula hasta que el mdico
lo indique)
Precauciones
Mantener el brazo en la frula (sacarlo slo para hacer
los ejercicios)
No levantar objetos
No realizar una extensin excesiva del hombro
No hacer estiramientos excesivos o agresivos ni movimientos
bruscos
No aguantar el peso del cuerpo con las manos
Mantener la incisin limpia y seca
Fase 2: fase de proteccin (da 11-semana 6)
Objetivos
Permitir la cicatrizacin de los tejidos blandos
No aumentar demasiado la tensin en los tejidos
en fase de cicatrizacin
Restablecer gradualmente la movilidad pasiva (semanas 4-5)
Restablecer la estabilidad dinmica del hombro
Disminuir el dolor y la inamacin
Das 11-14
Continuar con la utilizacin de la frula
Ejercicios de movilidad pasiva segn tolerancia:
Flexin 0 (aproximadamente 125)
Rotacin externa a 90 de abduccin: al menos 45
Rotacin interna a 90 de abduccin: al menos 45
Ejercicios activos asistidos segn tolerancia:
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Flexin-extensin a 100 de exin
Continuar todas las contracciones isomtricas
Continuar con la crioterapia segn sea necesario
Continuar respetando todas las precauciones
Semanas 3-4
Iniciar ejercicios de exin activo-asistidos en supinacin
(el sioterapeuta sostiene el brazo durante el movimiento)
Continuar con todos los ejercicios mencionados
anteriormente
Iniciar un reforzamiento ligero de la rotacin externa
y de la rotacin interna mediante ejercicios con gomas elsticas
a 0 de abduccin
Progresar a movilizaciones pasivas hasta conseguir
una movilidad completa en las semanas 4-5
Iniciar los ejercicios tipo remo en pronacin hasta la posicin
neutra del brazo
Iniciar la exin del codo isotnica
Continuar la aplicacin de hielo si es preciso
Antes de los ejercicios de movilidad puede aplicarse calor
Los ejercicios de movilidad suaves pueden hacerse
en una piscina
Continuar usando la frula durante el sueo (hasta el nal
de la semana 4)
Interrumpir el uso de la frula al nal de la semana 4
Semanas 5-6
Puede aplicarse calor antes de los ejercicios
Continuar con los ejercicios activo-asistidos y con los ejercicios
de estiramiento
Iniciar ejercicios activos:
Flexin del hombro (plano escapular)
Abduccin del hombro
Progresar a un programa de ejercicios de reforzamiento isotnico
(dinmico):
Ejercicios de rotacin externa con gomas
Rotacin interna en decbito lateral
Ejercicios de remo en pronacin
Abduccin horizontal en pronacin
Flexiones de codo (curls de bceps)
Precauciones
No levantar objetos pesados
No hacer excesivos movimientos por detrs de la espalda
No aguantar el peso del cuerpo con las manos
No hacer movimientos bruscos
Fase 3: fase intermedia (semanas 7-14)
Objetivos
Movilidad activa completa (semanas 10-12)
Conservar la movilidad pasiva completa
Estabilidad dinmica del hombro
Normalizacin gradual de la fuerza y de la potencia del hombro
Retorno gradual de las actividades funcionales
Semana 7
Continuar con los ejercicios de movilidad pasiva y los ejercicios
de estiramiento (segn sea preciso para mantener una movilidad
completa)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin dinmica
Progresar a un programa de reforzamiento:
Rotacin externa y rotacin interna con gomas
Rotacin externa en decbito lateral
Elevaciones laterales* (solamente activas)
Ejercicios de elevacin (full can) en el plano escapular*
(solamente activas)
Remo en pronacin
Abduccin horizontal en pronacin
Flexin del codo
Extensin del codo
Semana 10
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Si el mdico lo permite, iniciar actividades funcionales suaves
Semana 14
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Progresar al programa de ejercicios fundamentales
para el hombro
Fase 4: fase de reforzamiento avanzado
(semanas 15-22)
Objetivos
Mantener una movilidad indolora y completa
Favorecer los usos funcionales de la extremidad superior
Mejorar la fuerza y la potencia musculares
Retorno gradual a las actividades funcionales
 Captulo 3: Lesiones del hombro 181

Protocolo de rehabilitacin
Tras ciruga de reparacin tipo 3 del manguito de los rotadores
(reparacin miniabierta asistida y con artroscopia para desgarros
grandes y masivos [> 5 cm]) (Cont.)
Wilk, Crockett y Andrews

Semana 15 Fase 5: retorno a la fase de actividad

Continuar con los ejercicios de movilidad y los ejercicios (semanas 23-30)
de estiramiento para mantener una movilidad completa Objetivos
Autoestiramientos capsulares Retorno gradual a las actividades laborales enrgicas
Progresar de los ejercicios de reforzamiento del hombro Retorno gradual a las actividades deportivas recreativas
al programa de ejercicios fundamentales para el hombro
Semana 23
Semana 20 Continuar con el programa de ejercicios fundamentales
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente para el hombro (al menos 4 veces/semana)
Si la movilidad no es completa, seguir realizando ejercicios Continuar con los estiramientos (si la movilidad es ajustada)
de estiramiento
Semana 26
Puede iniciarse un programa deportivo (p. ej., golf)
*Antes de iniciar los ejercicios isotnicos (dinmicos), el paciente ha de ser capaz de elevar el brazo sin excursin (hiking) del hombro o de la escpula; si ello no es
posible, continuar con los ejercicios de la articulacin GH.

Protocolo de rehabilitacin
Programa de lanzamiento para pitchers
Wilk

Paso 1 Nmero de lanzamientos Distancia (pies)

Lanzar la pelota (sin impulso) contra una pared a das alternos. 10 30 (fase de calentamiento)
Comenzar con 25-30 lanzamientos, aumentar a 70 e incrementar 10 40-45
gradualmente la distancia 30-40 60-70
10 30 (fase de enfriamiento)
Nmero de lanzamientos Distancia (pies)
20 20 (fase de calentamiento) Paso 5
25-40 30-40
Durante este paso aumentar la distancia gradualmente
10 20 (fase de enfriamiento)
hasta un mximo de 150 pies (45,7 m)
Paso 2 Fase 5-1
Lanzar la pelota (con captura e impulso suave) a das alternos Nmero de lanzamientos Distancia (pies)
Nmero de lanzamientos Distancia (pies) 10 40 (fase de calentamiento)
10 20 (fase de calentamiento) 10 50-60
10 30-40 15-20 70-80
30-40 50 10 50-60
10 20-30 (fase de enfriamiento) 10 40 (fase de enfriamiento)
Fase 5-2
Paso 3 Nmero de lanzamientos Distancia (pies)
Lanzar la pelota con captura e impulso suave, pero aumentando 10 40 (fase de calentamiento)
la distancia de lanzamiento 10 50-60
Nmero de lanzamientos Distancia (pies) 20-30 80-90
10 20 (fase de calentamiento) 20 50-60
10 30-40 10 40 (fase de enfriamiento)
30-40 50-60 Fase 5-3
10 30 (fase de enfriamiento) Nmero de lanzamientos Distancia (pies)
10 40 (fase de calentamiento)
Paso 4 10 60
Aumentar la distancia de lanzamiento hasta un mximo de 60 pies 15-20 100-110
(18,2 m). Continuar tirando la pelota, con algn lanzamiento 20 60
ocasional no superior a la velocidad media 10 40 (fase de enfriamiento)
(Contina)
182 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Programa de lanzamiento para pitchers (Cont.)
Wilk

Fase 5-4 En este momento, si el pitcher ha nalizado la fase 6-4 sin dolor
Nmero de lanzamientos Distancia (pies) ni sntomas y realiza unos lanzamientos a una velocidad
10 40 (fase de calentamiento) aproximada de 3/4, el sioterapeuta y el entrenador pueden
10 60 permitirle progresar al paso 7: reserva o up/down bullpens.
15-20 120-150 El up/down bullpens se emplea para simular un juego. El pitcher
20 60 descansa entre una serie de lanzamientos para reproducir
10 40 (fase de enfriamiento) as el perodo de reposo entre las entradas (innings)

Paso 6 Paso 7
Progresar a lanzamiento fuera del montculo (off the mound) Up/down bullpens (velocidad 1/2 a 3/4)
a una velocidad de 1/2-3/4. Intentar el empleo de una mecnica Da 1
corporal adecuada, especialmente al realizar el lanzamiento desde Nmero de lanzamientos Distancia (pies)
el montculo 10 tiros de calentamiento 120-150 (lobbing)
Aguantar la pelota arriba 10 tiros de calentamiento 60 (fuera del montculo)
Mantener el codo hacia arriba 40 lanzamientos 60 (fuera del montculo)
Lanzar por encima de la cabeza 10 minutos de reposo
Seguir con el brazo y el tronco 20 lanzamientos 60 (fuera del montculo)
Utilizar las piernas para empujar
Da 2
Fase 6-1 Nada
Nmero de lanzamientos Distancia (pies) Da 3
10 60 (calentamiento) Nmero de lanzamientos Distancia (pies)
10 120-150 (lobbing) 10 tiros de calentamiento 120-150 (lobbing)
30 45 (fuera del montculo) 10 tiros de calentamiento 60 (fuera del montculo)
10 60 (fuera del montculo) 30 lanzamientos 60 (fuera del montculo)
10 40 (enfriamiento) 10 minutos de reposo
Fase 6-2 10 tiros de calentamiento 60 (fuera del montculo)
Nmero de lanzamientos Distancia (pies) 20 lanzamientos 60 (fuera del montculo)
10 50 (calentamiento) 10 minutos de reposo
10 120-150 (lobbing) 10 tiros de calentamiento 60 (fuera del montculo)
20 45 (fuera del montculo) 20 lanzamientos 60 (fuera del montculo)
20 60 (fuera del montculo) Da 4
10 40 (enfriamiento) Nada
Fase 6-3 Da 5
Nmero de lanzamientos Distancia (pies) Nmero de lanzamientos Distancia (pies)
10 50 (calentamiento) 10 tiros de calentamiento 120-150 (lobbing)
10 60 10 tiros de calentamiento 60 (fuera del montculo)
10 120-150 (lobbing) 30 lanzamientos 60 (fuera del montculo)
10 45 (fuera del montculo) 8 minutos de reposo
30 60 (fuera del montculo) 20 lanzamientos 60 (fuera del montculo)
10 40 (enfriamiento) 8 minutos de reposo
20 lanzamientos 60 (fuera del montculo)
Fase 6-4
8 minutos de reposo
Nmero de lanzamientos Distancia (pies) 20 lanzamientos 60 (fuera del montculo)
10 50 (calentamiento) En este momento, el pitcher ya est listo para comenzar una rutina
10 120-150 (lobbing) normal, desde batear a lanzar. Este programa debe ajustarse segn
10 45 (fuera del montculo) las necesidades del entrenador o del sioterapeuta. Cada paso
40-50 60 (fuera del montculo) puede durar ms o menos de lo indicado; el programa debe ser
10 40 (enfriamiento) monitorizado por el entrenador, el sioterapeuta y el mdico. Hay
que recordar al pitcher que debe trabajar duro pero sin excederse
 Captulo 3: Lesiones del hombro 183

Protocolo de rehabilitacin
Programa de lanzamiento a intervalos para catchers, inelders y outelders
Wilk

Nota: realizar cada paso tres veces. Todos los lanzamientos deben Paso 5
tener un arco o joroba (hump). La distancia mxima Outelders (jugadores en campo abierto): avanzar con el pie
de lanzamiento de los inelders y los catchers es de 120 pies del lado enguantado. Hacer un paso, andar en lnea recta y lanzar
(36,5 m). La distancia mxima de lanzamiento de los outelders la pelota
es de 200 pies (60,9 m) Inelders (jugadores de base interna): avanzar con el pie del lado
enguantado. Dar un paso arrastrando los pies y lanzar la pelota.
Paso 1 Lanzar los ltimos 5 lanzamientos en lnea recta
Lanzar la pelota sin impulso. Estar de pie con los pies separados Nmero de lanzamientos Distancia (pies)
a la anchura del hombro y hacer frente al jugador a quien se lanza. 5 70 (calentamiento)
Concentrarse en el giro del vrtice de la pelota 5 90
Nmero de lanzamientos Distancia (pies) 10 100
5 20 (calentamiento) 5 80 (enfriamiento)
10 30
5 20 (enfriamiento) Paso 6
Utilizar la tcnica de lanzamiento del paso 5. Colocarse
Paso 2 en posicin de juego. Los inelders y catchers no lanzan ms
Ponerse al lado del jugador contra quien se lanza. Los pies estn de 120 pies (36,5 m). Asimismo, los outelders no lanzan
separados a la anchura del hombro. Pivotar sobre el pie trasero ms de 150 pies (45,7 m).
al lanzar Nmero Distancia de Distancia de
Nmero de lanzamientos Distancia (pies) de lanza- inelders outelders
5 30 (calentamiento) mientos y catchers (pies) (pies)
5 40 5 80 (calentamiento) 80 (calentamiento)
10 50 5 80-90 90-100
5 30 (enfriamiento) 5 90-100 110-125
5 110-120 130-150
Paso 3 5 80 (enfriamiento) 80 (enfriamiento)
Repetir la posicin del paso 2. Avanzar hacia el objetivo
con la pierna delantera y seguir con la pierna trasera Paso 7
Nmero de lanzamientos Distancia (pies) Los inelders, catchers y outelders vuelven a sus posiciones
5 50 (calentamiento) de juego.
5 60 Nmero Distancia de Distancia de
10 70 de lanza- inelders outelders
5 50 (enfriamiento) mientos y catchers (pies) (pies)
5 80 (calentamiento) 80-90 (calentamiento)
Paso 4 5 80-90 110-130
Colocarse en la posicin del pitcher. Avanzar con la pierna 5 90-100 150-175
delantera. Seguir con la pierna trasera 5 110-120 180-200
Nmero de lanzamientos Distancia (pies) 5 80 (enfriamiento) 90 (enfriamiento)
5 60 (calentamiento)
5 70 Paso 8
10 80 Repetir el paso 7. Estando en sus posiciones normales, utilizar un
5 60 (enfriamiento) bate fungo para tirar a los inelders y outelders.

Protocolo de rehabilitacin
Programa a intervalos para jugadores de tenis
Wilk

Este protocolo de tenis est diseado para hacerlo a das alternos. Calentamiento
Cada sesin debe comenzar con los ejercicios de calentamiento Extremidad inferior
descritos ms adelante. Los das que no se realice el protocolo Dar cuatro vueltas a la pista al trote
de tenis deben hacerse los ejercicios de reforzamiento, exibilidad
y condicionamiento o puesta en forma (Contina)
184 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Programa a intervalos para jugadores de tenis (Cont.)
Wilk

Estiramientos: Semana 2
Gemelos Progresar para que la pelota llegue a uno con tiempo y de modo
Tendn de Aquiles que se disponga del tiempo suciente para recuperarse
Pantorrilla del movimiento complementario deliberado (esperar hasta
Cudriceps que la pelota bote en el otro lado de la pista antes de golpear
Extremidad superior otra pelota). Dirigir siempre la pelota hacia un objetivo
Estiramientos del hombro: o punto concreto de la pista
Manguito de los rotadores (posterior) Si se realizan golpes bsicos, pedir a alguien que haga llegar
Cpsula inferior la pelota a nivel de la cintura
Romboides Si se hacen derechazos, hacer que la pelota rebote a nivel
Estiramientos del antebrazo/mueca del hombro o ms arriba
Flexores de la mueca Da 1
Extensores de la mueca 25 derechazos altos
Tronco 50 derechazos a nivel alto de la cintura
Flexiones laterales 50 reveses a nivel alto de la cintura
Extensin 25 reveses altos
Rotacin Da 2
Derechazos 25 derechazos altos
Tirar hacia la red del lado opuesto de la pista. No preocuparse 50 derechazos a nivel alto de la cintura
de que la pelota caiga en la pista 50 reveses a nivel alto de la cintura
25 reveses altos
Durante todos los golpes mencionados, recordar los siguientes
pasos importantes: Da 3
Usando los derechazos y reveses altos y a nivel de la cintura,
Doblar las rodillas
alternar los golpes de la pelota en la pista y por debajo de la lnea
Girar el cuerpo
(down-the-line)
Avanzar hasta la pelota 25 derechazos altos
Golpear la pelota cuando est delante 50 derechazos a nivel alto de la cintura
No golpear en una postura abierta, puesto que de este modo 50 reveses a nivel alto de la cintura
se aumenta la tensin en el hombro. La tensin de los 25 reveses altos
derechazos es signicativamente ms alta si se han tenido
trastornos de inestabilidad o pinzamiento. Lo mismo puede decirse Semana 3
de los golpes de revs si se han tenido trastornos de inestabilidad Continuar con la misma pauta tres veces por semana. Aadir
posterior voleas del derecho y del revs (high forehand and backhand volleys).
El primer da que se hagan estos ejercicios especcos En este momento, pueden empezarse a golpear pelotas arrojadas
de un deporte en concreto, empezar haciendo botar la pelota por alguien desde una cesta. De este modo se siente la llegada
y luego golpearla. Intentar rebotar la pelota y golpear a nivel de la pelota desde otra raqueta de tenis. Antes de tirar otra,
de la cintura. De este modo se consigue lo siguiente: el compaero debe esperar que la pelota golpeada haya rebotado
Apreciar cmo se acerca la pelota en el otro lado de la pista. De este modo se tiene tiempo para
Calcular el tiempo entre los golpes subrayar el movimiento complementario y no apresurarse
Tirar contra un objetivo para asegurar un buen movimiento en el prximo tiro. Como siempre, hacer hincapi
complementario y una extensin completa en una mecnica corporal adecuada
Utilizar una mecnica apropiada, ejerciendo por lo tanto menos Da 1
tensin sobre el hombro anterior 25 derechazos altos
50 derechazos a nivel alto de la cintura
Semana 1 50 reveses a nivel alto de la cintura
Da 1 25 reveses altos
25 derechazos (forehand strokes) 25 voleas del derecho y del revs bajas
25 reveses (backhand strokes) 25 voleas del derecho y del revs altas
Da 2
Da 2
Igual que el da 1, semana 3
Si no hay problemas despus del primer da de entrenamiento,
aumentar el nmero de derechazos y reveses Da 3
Igual que el da 2, semana 3, haciendo hincapi en la direccin
50 derechazos
(a travs de la pista y por debajo de la lnea). Debe conservarse
50 reveses
una buena mecnica corporal:
Da 3 Mantener las rodillas dobladas
50 derechazos (a nivel de la cintura) Golpear la pelota en la subida
50 reveses (a nivel de la cintura) Golpear la pelota al frente
25 derechazos Girar el cuerpo
25 reveses No golpear la pelota en una postura abierta

Protocolo de rehabilitacin
Programa a intervalos para jugadores de tenis (Cont.)
Wilk
Semana 4
Da 1
Un compaero sigue arrojando pelotas desde una cesta. Alternar
los derechazos y los reveses con los movimientos laterales
en la lnea base (baseline). Conservar, como siempre, una buena
mecnica corporal
Alternar los golpes a travs de la pista y por debajo de la lnea.
Este ejercicio debe hacerse con una cesta llena de pelotas de tenis
(100-150 pelotas)
Seguir este ejercicio con voleas altas y bajas usando media cesta
de pelotas de tenis (50-75 pelotas). Este ejercicio tambin
se realiza con un movimiento lateral y volviendo al centro
de la pista tras golpear la pelota
Antes de golpear otra pelota, el compaero sigue dando tiempo
suciente para devolver la pelota al centro de la pista.
De este modo no se apresura el golpe ni se emplea una mecnica
deciente
Da 2
El mismo ejercicio que el da 1, semana 4
Da 3
El mismo ejercicio que el da 2, semana 4
Semana 5
Da 1
Encontrar un compaero capaz de tirar las pelotas siempre
aproximadamente en una misma zona (p. ej., tipo derechazo,
haciendo que la pelota rebote a un nivel alto de la cintura)
Iniciar los golpes con el compaero alternando derechazos
y reveses. Concentrarse unos 15 minutos y luego aadir voleas
(el compaero tira desde la lnea base). Alternar las voleas
del derecho y del revs as como las voleas altas y bajas. Proseguir
con las voleas otros 15 minutos. El tiempo total de prctica ser
de 30-40 minutos
Al nal de la sesin, hacer unos cuantos saques permaneciendo
en la lnea base. Primero, calentamiento durante 1-3 minutos.
Sostener la raqueta de tenis holgadamente y mecerla por el cuerpo
dibujando un 8. No hacer girar la raqueta demasiado fuerte.
Cuando est listo para practicar los saques con la pelota, asegurar
que el tiro ser anterior, levantar la raqueta hacia arriba y hacia
atrs, doblar las rodillas y golpear la pelota. Olvidarse
de la potencia que se genera y tambin de golpear la pelota entre
las lneas de saque (service lines). Probar de golpear la pelota como
si se tirase contra la otra parte de la red
Realizar aproximadamente 10 saques desde cada lado de la pista.
Recurdese que es la primera vez que usted saca, por lo que no debe
golpear con el 100% de la fuerza
Da 2
Igual que el da 1, semana 5, pero aumentando el nmero de veces
que se practica el saque. Tras practicar los golpes en el suelo
y voleas normales, volver a la lnea base y probar un segundo
saque. Golpear la pelota, doblar las rodillas, dejarse arrastrar
y mantener el tiro hacia adelante. Esta vez tirar 20 pelotas desde
cada lado de la pista (20 en la deuce court y 20 en la ad court)
Da 3
Igual que el da 2, semana 5, con golpes en el suelo, voleas y saques.
No aadir saques. Concentrarse en lo siguiente:
Doblar las rodillas
Captulo 3: Lesiones del hombro 185
Preparar la raqueta
Utilizar juegos de pies
Golpear la pelota desde delante
Mantener los ojos en la pelota
Movimiento complementario
Ponerse en posicin para el prximo tiro
Mantener el tiro al frente durante el saque
El entrenamiento debe ser el mismo que el del da 2; no obstante,
si se hace hincapi en una mecnica adecuada, debe sentirse
que el entrenamiento ha sido ms duro que el del da 2
Semana 6
Da 1
Tras el habitual programa de calentamiento, comenzar
con ejercicios especcos, como golpear la pelota por debajo
de la lnea y, en el otro lado, el compaero haciendo tiros de pista.
De este modo habr que moverse con rapidez por la pista. Hay que
seguir haciendo hincapi en una mecnica adecuada
Realizar este ejercicio 10-15 minutos y luego invertir la direccin
de los golpes. Haga ahora tiros de pista, y que su compaero pase
a golpear la pelota por debajo de la lnea
Pasar al siguiente ejercicio haciendo que su compaero le tire
la pelota. Devuelva las pelotas con un derechazo, con un revs
y luego con una volea. Repetir esta secuencia 10-15 minutos.
Terminar la sesin haciendo 50 saques a la ad court y 50 a la deuce
court
Da 2
Igual que el da 1, semana 6, aadiendo saques desde cada lado
de la pista (ad court y deuce court). Terminar con saques,
50 en cada lado de la pista
Da 3
Realizar la siguiente secuencia: calentamiento; ejercicios de pista
(cross-court) y por debajo de la lnea (down-the-line); reveses,
derechazos y voleas; retorno de saques, y saques
Semana 7
Da 1
Realizar el programa de calentamiento. Hacer los ejercicios como
antes y practicar los retornos de saque. Antes de hacer saques,
realizar 10-15 golpes por encima de la cabeza. Seguir haciendo
hincapi en una mecnica adecuada. Aadir los ejercicios tipo tiro
(approach shot)
Da 2
Igual que el da 1, semana 7, pero doblando el nmero de golpes
por encima de la cabeza (25-30)
Da 3
Realizar ejercicios de calentamiento y de pista (cross-court drills).
Aadir los ejercicios de golpe por encima de la cabeza
a los ejercicios de reveses, derechazos y voleas (ejercicio de revs,
derechazo, volea y por encima de la cabeza)
Si es un jugador de tenis formal, querr trabajar otros golpes
y otras partes del juego. Adalos libremente a sus sesiones de
prctica y entrenamiento. Al igual que en otros golpes, tambin
debe aplicarse una mecnica adecuada a otros golpes (drop volley,
slice, heavy topspin, drop shots y lobs, tanto ofensivos como
defensivos)
(Contina)
186 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Programa a intervalos para jugadores de tenis (Cont.)
Wilk

Semana 8 Da 2
Hacer otra partida simulada, pero con dos sets
Da 1
Realizar un calentamiento y jugar una partida simulada de un solo Da 3
set. Tomarse perodos de descanso tras cada tres juegos. Recurdese Hacer otra partida simulada, pero con tres sets
de que deber hacerse un mayor hincapi en una mecnica Si todo va bien, puede plantearse el retorno a la pauta normal
adecuada de entrenamiento y de juego. Si el estado fsico lo permite,
puede practicarse o jugar a das alternos

Protocolo de rehabilitacin
Programa a intervalos para jugadores de golf
Wilk

Este protocolo de golf est diseado para hacerlo a das alternos. Estadio 3
Cada sesin debe comenzar con los ejercicios de calentamiento Putt (tiro al hoyo) 50 3 veces/semana
descritos. Los das en que no haya juego o entrenamiento, Medio largo 40 3 veces/semana
continuar con los ejercicios de reforzamiento, exibilidad Largo 0 0 veces/semana
y condicionamiento o puesta en forma. Dependiendo No ms de un tercio de la mejor distancia
de la gravedad del problema de hombro, avanzar un estadio Estadio 4
cada 2-4 semanas (a medida que desaparezca el dolor) Putt (tiro al hoyo) 50 3 veces/semana
Medio largo 50 3 veces/semana
Calentamiento
Largo 10 2 veces/semana
Extremidades inferiores: andar o trotar en la zona verde 3-4 veces; Hasta la mitad de la mejor distancia
hacer estiramientos de los isquiotibiales, el cudriceps y el tendn Estadio 5
de Aquiles Putt (tiro al hoyo) 50 3 veces/semana
Extremidades superiores: estiramientos del hombro (manguito Medio largo 50 3 veces/semana
posterior, manguito anterior, romboides) y exores y extensores Largo 10 3 veces/semana
de la mueca Estadio 6
Tronco: hacer ejercicios de exin lateral, extensin y rotacin Putt (tiro al hoyo) 50 3 veces/semana
Estadio 1 Medio largo 50 3 veces/semana
Putt (tiro al hoyo) 50 3 veces/semana Largo 20 3 veces/semana
Medio largo 0 0 veces/semana Hacer un circuito de golf en lugar de una sesin de prctica por
Largo 0 0 veces/semana semana
Estadio 2
Putt (tiro al hoyo) 50 3 veces/semana
Medio largo 20 2 veces/semana
Largo 0 0 veces/semana

desbridamiento y descompresin subacromial artroscpica se La clave para restablecer en estos pacientes la elevacin
centra en cuatro reas de tratamiento crticas: activa del hombro es el reforzamiento de los msculos
posteriores del manguito de los rotadores.
Consecucin gradual de la movilidad mediante tcnicas de
Burkhart (2001) public que, de otro modo, la debilidad de
estiramiento pasivas y activas y pasivas. La movilidad com-
la zona posterior del manguito desacopla el par de fuerzas y
pleta debe conseguirse a las 3-4 semanas tras la ciruga.
ocasiona una traslacin anterior-superior
Restauracin gradual de la fuerza del hombro, empezando
de la cabeza del hmero junto a la elevacin activa del brazo.
por los msculos escapulotorcicos y del manguito de los
Restablecimiento de la estabilidad dinmica de la articu-
rotadores (Fig. 3-66) y siguiendo a continuacin con el del-
lacin GH mediante ejercicios neuromusculares y propio-
toides.
ceptivos.
Restablecimiento en la articulacin del hombro del equi-
Los ejercicios de estabilizacin rtmica con rotacin inter-
librio de fuerzas musculares para permitir la elevacin del
na y rotacin externa se realizan en diversos grados de ele-
brazo.
vacin indolora del brazo (vase la Fig. 3-65).
 Captulo 3: Lesiones del hombro 187

A B
Figura 3-66. Reforzamiento escapular en cadena abierta con banda elsticas. A, inicio. B, nal.

La rotacin externa se refuerza con ejercicios isomtricos La estabilidad de la articulacin GH depende de sus esta-
e isotnicos suaves. bilizadores estticos y dinmicos. Los estabilizadores estticos
Los pacientes deben proseguir con sus programas de ejer- (p. ej., el rodete glenoideo y la congruencia articular) pueden
cicio prelesionales (tres veces por semana). Tambin se modicarse tan slo mediante la ciruga, no con la rehabilita-
contina con el programa de ejercicios fundamentales cin. Sin embargo, los estabilizadores dinmicos (formados
para el hombro (vase la pg. 162). principalmente por el manguito de los rotadores y la coordi-
nacin entre el movimiento de la escpula y el movimiento del
hmero) s pueden ser modicados espectacularmente por la
realizacin de un programa de rehabilitacin adecuado. El fun-
Inestabilidad del hombro damento de todos los programas de rehabilitacin para la ines-
tabilidad del hombro es el reforzamiento de la musculatura.
Segn su conguracin sea, la articulacin del hombro es in-
trnsecamente laxa o no rme. Es la articulacin con mayor
grado de movilidad de todo el organismo. El hombro sacrica la
Clasicacin de la inestabilidad del hombro
estabilidad a costa de la movilidad, y como consecuencia es la
articulacin que se luxa con mayor frecuencia (ms del 90% de Frecuencia
las luxaciones son anteriores). Con el trmino inestabilidad
Aguda
del hombro se incluye una amplia gama de trastornos, como la
Recurrente
luxacin, la subluxacin y la laxitud patolgica. Para enten- Fija (crnica)
der bien la terminologa relacionada con la inestabilidad del
Causa
hombro hay que denir los diversos trminos asociados. Trasla-
cin es el movimiento del hmero en relacin con la supercie Traumatismo (macrotraumatismo)
articular glenoidea. Laxitud es el grado de traslacin que tiene Acontecimiento no traumtico (voluntario, involuntario)
Microtraumatismos
lugar. En los hombros normales se encuentra casi siempre cierto
Congnita
grado de laxitud. De hecho, es comn observar hasta ms de 1 Trastorno neuromuscular (parlisis de Erb, parlisis cerebral,
cm de laxitud posterior, especialmente en los deportistas. Por lo convulsiones)
tanto, la inestabilidad debe denirse como las traslaciones de
Direccin
la articulacin GH experimentadas por el paciente. La capa-
cidad del observador para hacer la traslacin del hmero ms de Anterior
1 cm o sobre el reborde de la cavidad glenoidea no implica la Posterior
Inferior
existencia de inestabilidad. Sin embargo, si esta maniobra Multidireccional
reproduce los sntomas del paciente, que pueden describirse
como deslizamiento (slipping), aojamiento (giving-way) o Grado
dolor, entonces los signos apoyan el diagnstico de inestabi- Luxacin
lidad de la articulacin GH. Finalmente, la luxacin de hom- Subluxacin
bro se dene como la completa desaparicin de la articulacin Microtraumatismos (transitoria)
entre la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea. Asimismo, De Warren RF, Craig EV, Altcheck DW: The Unstable Shoulder.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.
por subluxacin se entiende una desaparicin parcial de la arti-
culacin GH hasta el grado de aparicin de sntomas.
188 Rehabilitacin ortopdica clnica
Clasicacin de la direccin
Inestabilidad anterior del hombro
Traumtica, luxacin aguda (subcoracoidea, subglenoidea,
subclavicular, intratorcica)
Traumtica, subluxacin aguda
Inestabilidad anterior recurrente
Luxacin anterior recurrente crnica
Subluxacin anterior recurrente crnica
Luxacin anterior ja (cerrada)
Inestabilidad posterior del hombro
Traumtica, luxacin aguda (subacromial, subglenoidea,
subespinosa)
Traumtica, subluxacin aguda
Inestabilidad posterior recurrente
Luxacin posterior recurrente
Subluxacin posterior recurrente
Voluntaria (luxacin-subluxacin atraumtica)
Tipo posicional
Tipo muscular
Luxacin crnica (cerrada) (tamao de lesin de Hill-Sachs
inversa)
< 25% de la supercie articular
25-40% de la supercie articular
< 40% de la supercie articular
Inestabilidad multidireccional del hombro
Tipo I Inestabilidad global: inestabilidad multidireccional
atraumtica
Tipo II Inestabilidad anterior-inferior: episodio
macrotraumtico agudo en el mbito de una
hiperlaxitud subyacente
Tipo III Inestabilidad posterior-inferior: episodios
microtraumticos repetitivos en el mbito
de una hiperlaxitud subyacente
Tipo IV Inestabilidad anterior-posterior
De Warren RF, Craig EV, Altcheck DW: The Unstable Shoulder.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.
Ya se ha estudiado el diagnstico y el tratamiento de los de-
portistas que realizan movimientos supracraneales y presentan
una microinestabilidad que puede predisponerles al sndrome
subacromial secundario, el pinzamiento interno y la tendinitis
y/o los desgarros del manguito de los rotadores. Esta seccin se
centra en el diagnstico y el tratamiento de los pacientes con
inestabilidad sintomtica anterior, posterior y multidireccional.
Inestabilidad anterior del hombro
La inestabilidad anterior del hombro es el tipo ms frecuente de
inestabilidad de la articulacin GH; puede estar causada por
una luxacin traumtica o por microtraumatismos repetitivos
que provocan subluxaciones sintomticas. Ms del 90% de las
luxaciones del hombro son anteriores, por regla general con el
brazo en abduccin y rotacin externa. Desde un punto de vista
biomecnico, sta es la posicin ms dbil de la articulacin
GH; adems, es la posicin clsica de la inestabilidad anterior.
El diagnstico de luxacin anterior traumtica suele ser
evidente cuando se lleva a cabo una anamnesis (posicin del
brazo en el momento de la lesin y mecanismo lesional) y una
exploracin fsica detalladas. Por regla general, el mecanismo de
la lesin es una maniobra de palanca indirecta de la cabeza del
hmero en sentido anterior, estando el hombro en una posicin
combinada de abduccin ms rotacin externa. Aunque con
menos frecuencia, la luxacin tambin puede estar causada por
un golpe directo en la cara posterior del hombro (fuerza dirigida
en direccin anterior).
Exploracin fsica
Por regla general el hombro afectado se mantiene en ligera
abduccin y rotacin externa, con el antebrazo sostenido por
el brazo no afectado.
En la regin anterior en ocasiones se encuentra una plenitud
palpable.
La rotacin interna y la aduccin pueden ser limitadas.
Antes de intentar cualquier maniobra de recolocacin es
fundamental hacer una evaluacin de posibles lesiones neu-
rolgicas. En la luxacin anterior el nervio lesionado ms a
menudo es el axilar. El riesgo de lesin aumenta con la edad
del paciente, la duracin de la luxacin y la magnitud del
traumatismo causante.
En el proceso de evaluacin es fundamental hacer una explo-
racin radiolgica (estudio de hombro traumtico) para
descartar fracturas concomitantes.
El tratamiento inicial consiste en una reduccin asociada a
algn tipo de analgesia, con realizacin posterior de radio-
grafas (para conrmar el xito de la recolocacin) y la repe-
ticin de una exploracin neurolgica (para descartar la le-
sin o el atrapamiento nerviosos durante la reduccin).
La inestabilidad anterior recurrente es el problema obser-
vado ms a menudo despus de una luxacin anterior primaria.
El factor que inuye sobre la recurrencia de un modo ms constante y
signicativo es la edad en la primera luxacin; sin embargo, ello
tambin podra ser un reejo de las actividades realizadas ms frecuen-
temente por una poblacin joven que por una poblacin anciana. Si se
hace un tratamiento con un programa de rehabilitacin no
quirrgico, los pacientes de menos de 30 aos presentan un
riesgo medio de luxacin recurrente de aproximadamente un
70%. En conjunto, con un tratamiento conservador el porcentaje
medio de recurrencia es de aproximadamente el 50%. La inestabilidad
recurrente se diagnostica por la anamnesis y se demuestra por la explo-
racin fsica en los pacientes con un signo de aprehensin positivo
(vase la Fig. 3-23) y una prueba de recolocacin del hombro (vase la
Fig. 3-25) tambin positiva. Si se efecta una estabilizacin quirrgica
precoz, se modica la historia natural de la inestabilidad anterior re-
currente. En un estudio aleatorio prospectivo, Kirkley et al (1999)
demostraron una diferencia signicativa en el porcentaje de luxaciones
anteriores recurrentes observadas en dos grupos de pacientes cuya edad
media era de 22 aos. Un grupo tratado con un programa de
rehabilitacin mostr un porcentaje de reluxacin del 47%; el
otro grupo, tratado con un procedimiento de estabilizacin
artroscpico, present en cambio un porcentaje de reluxacin
del 15% (seguimiento medio de 2 aos).

Tratamiento conservador
En los pacientes de menos de 30 aos, el tratamiento conser-
vador de la inestabilidad anterior del hombro se ha asociado
con unos mejores resultados. Si se quieren mejorar los resulta-
dos, por regla general los pacientes ms jvenes tratados de mo-
do conservador requieren un mayor tiempo de inmovilizacin.
Sin embargo, debe reconocerse que la duracin de la inmovili-
zacin no se ha asociado demasiado signicativamente con la
disminucin del riesgo de recurrencia; adems, es necesario ha-
cer ms estudios cientcos para demostrar su valor. Puesto que
la recurrencia es la complicacin ms frecuente, el objetivo
del programa de rehabilitacin es optimizar su estabilidad. Tal
como se subraya en el siguiente protocolo, la evitacin de las
maniobras de provocacin y la realizacin de un reforzamiento
muscular meticuloso constituyen importantes componentes del
programa de rehabilitacin.
Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento no quirrgico de la inestabilidad anterior del hombro
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-2
Restricciones
Evitar las posiciones de provocacin del hombro
que aumenten el riesgo de inestabilidad recurrente
Rotacin externa
Abduccin
Distraccin
Inmovilizacin
Inmovilizacin en cabestrillo (quitarlo para hacer
los ejercicios)
La duracin de la inmovilizacin depende de la edad
(segn la ventaja terica de una mejora de la cicatrizacin
del complejo cpsula-rodete)
< 20 aos: 3-4 semanas
20-30 aos: 2-3 semanas
> 30 aos: 10 das-2 semanas
> 40 aos: 3-5 das
Control del dolor
Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor
y de los sntomas
Frmacos
Opiceos (5-7 das tras una luxacin traumtica)
AINE (para reducir la inamacin)
Modalidades de tratamiento
Hielo, ultrasonidos, estimulacin mediante pulsos
galvnicos de alto voltaje (EPGAV)
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro
Empieza durante la fase 1 para los pacientes de 30 aos o ms
El mismo protocolo que en la fase 2
Movilidad: codo
Pasiva: progreso a activa
0-130 de exin
Pronacin y supinacin segn tolerancia
Reforzamiento muscular
El reforzamiento estabilizador escapular empieza durante
la fase 1 para los pacientes de 30 aos o ms
Captulo 3: Lesiones del hombro 189
Tratamiento quirrgico
La estabilizacin quirrgica est indicada en pacientes con luxa-
ciones irreducibles, fracturas de la tuberosidad con desplaza-
miento y fracturas del reborde glenoideo que afecten a un 25%
o ms de su porcin anterior-inferior. Los pacientes que pre-
sentan tres o ms episodios de inestabilidad en 1 ao (inesta-
bilidad recurrente) o bien inestabilidad durante el reposo o el
sueo, son candidatos a un tratamiento quirrgico. Una indi-
cacin relativa de la intervencin quirrgica es la de los pacien-
tes jvenes, especialmente del deportista que desea una parti-
cipacin continuada en actividades deportivas o laborales. En
esta poblacin, la intervencin quirrgica precoz reduce el
riesgo de inestabilidad recurrente y permite reanudar las acti-
vidades deportivas. En estos pacientes, el problema del trata-
miento conservador es que modica menos a menudo la historia
natural de la inestabilidad del hombro. As, mediante un progra-
El texto contina en la pgina 193
El mismo protocolo que en la fase 2
Reforzamiento de la sujecin o agarre
Fase 2: semanas 3-4
Criterios de progresin a la fase 2
Disminucin del dolor espontneo y a la palpacin
Inmovilizacin adecuada
Restricciones
Evitar las posiciones de provocacin del hombro que aumenten
el riesgo de inestabilidad recurrente
Movilidad del hombro:
140 de exin antergrada
40 de rotacin externa con el brazo a un lado
Evitar la extensin (impone una tensin adicional
sobre las estructuras anteriores)
Inmovilizacin
Cabestrillo (los mismos criterios que en la fase 1)
Movilidad: hombro
Objetivos
140 de exin antergrada
40 de rotacin externa con el brazo en el costado
Ejercicios
Comenzar con ejercicios pendulares de Codman para favorecer
el movimiento precoz
Ejercicios de movilidad pasiva (vase la Fig. 3-35)
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Ejercicios activos
Reforzamiento muscular
Reforzamiento del manguito de los rotadores
Empezar con un reforzamiento isomtrico en cadena cerrada,
con el codo exionado a 90 y el brazo colocado
cmodamente a un lado (vase la Fig. 3-36)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula
(Contina)
190 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento no quirrgico de la inestabilidad anterior del hombro (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
(vanse las Figs. 3-37 y 3-59):
Retraccin escapular (romboides, trapecio bras medias)
Abduccin escapular (serrato anterior)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato
anterior)
Elevacin de hombro (trapecio superior, elevador
de la escpula)
Fase 3: semanas 4-8
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad indolora de 140 de exin y 40 de rotacin
externa, con el brazo al lado
Mnimo dolor espontneo o a la palpacin al hacer los ejercicios
de reforzamiento
Mejora de la fuerza del manguito de los rotadores
y de los estabilizadores de la escpula
Restricciones
Evitar posiciones que empeoren la inestabilidad:
Abduccin-rotacin externa
Movilidad del hombro:
160 de exin antergrada
40 de rotacin externa con el brazo a 30-45 de abduccin
Movilidad: hombro
Objetivos
160 de exin antergrada
40 de rotacin externa con el brazo a 30-45 de abduccin
Ejercicios
Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Ejercicios activos asistidos (vase la Fig. 3-34)
Ejercicios activos
Reforzamiento muscular
Reforzamiento del manguito de los rotadores
Reforzamiento isomtrico en cadena cerrada con el brazo
a 35-45 de abduccin
Progresar a reforzamiento en cadena abierta con bandas
elsticas (vase la Fig. 3-39A)
Ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa. El brazo
debe estar colocado cmodamente a un lado del paciente
Los ejercicios se realizan a travs de un arco de 45
en cinco planos de movilidad
Existen bandas de goma en seis colores; cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
(0,4 a 2,7 kg), con incrementos de 1 libra
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes que
si presentan sntomas con la banda actual no pasen
a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro, son ejercicios dinmicos (caracterizados
por una velocidad variable y una resistencia ja)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progreso a ejercicios dinmicos ligeros con pesas
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Continuar con los ejercicios de reforzamiento en cadena
cerrada (vanse las Figs. 3-37 y 3-59)
Progresar a ejercicios de reforzamiento isotnico
de los estabilizadores de la escpula tipo cadena abierta
(vase la Fig. 3-38)
Iniciar el reforzamiento del deltoides (en el plano
de la escpula) a 90 de elevacin
Fase 4: semanas 8-12
Criterios de progresin a la fase 4
Movimientos indoloros de 160 de exin y 40 de rotacin
externa, con el brazo a 30-45 de abduccin
Mnimo dolor espontneo o a la palpacin al hacer los ejercicios
de reforzamiento
Mejora continuada de la fuerza del manguito de los rotadores
y de los estabilizadores de la escpula
Exploracin fsica satisfactoria
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia (endurance)
del hombro
Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin
del hombro
Restablecer la movilidad completa del hombro
Restriccin
Evitar las posiciones que empeoren la inestabilidad
Control del dolor
Igual que en la fase 3
Movilidad: hombro
Objetivos
Conseguir una movilidad al menos igual a la del lado opuesto
Ejercicios
Para conseguir los objetivos de movilidad, utilizar
movilizaciones pasivas, activo-asistidas y activas
Estiramiento capsular
Especialmente de la cpsula posterior (vase la Fig. 3-48)
Reforzamiento muscular
Continuar con el reforzamiento del manguito de los rotadores,
de los estabilizadores de la escpula y del deltoides
De 8 a 12 repeticiones en 3 grupos
Entrenamiento de resistencia de la extremidad
superior
Incorporar un entrenamiento de resistencia de la extremidad
superior:
Ergmetro del hemicuerpo superior
Entrenamiento propioceptivo
Patrones de facilitacin neuromuscular propioceptiva
(Fig. 3-67)
Fase 5: semanas 12-16
Criterios de progresin a la fase 5
Movilidad indolora
Ausencia de evidencias de inestabilidad recurrente
Recuperacin del 70-80% de la fuerza del hombro
 Captulo 3: Lesiones del hombro 191

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento no quirrgico de la inestabilidad anterior del hombro (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo

A B
Figura 3-67. Ejemplo de un modelo de facilitacin neuromuscular propioceptiva. A, inicio. B, nal.

Exploracin fsica satisfactoria Signos de alarma

Objetivos
Preparar el retorno gradual a las actividades funcionales
y deportivas
Establecer un programa de ejercicios de mantenimiento
a domicilio a realizar al menos tres veces por semana
(tanto para estiramiento como para reforzamiento)
Reforzamiento funcional
Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)
Programa sistemtico progresivo de retorno
a las actividades deportivas
Jugadores de golf (vase la pg. 186)
Deportistas que realizan movimientos supracraneales:
antes de pasados 6 meses
Deportistas lanzadores (vase la pg. 182)
Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
Cabe esperar una mejora mxima al cabo de 6 meses
Inestabilidad persistente
Prdida de la movilidad
Ausencia de progresin en la fuerza
(especialmente en la abduccin)
Dolor continuado
Tratamiento de las complicaciones
En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades
rutinarias anteriores
A veces hay que aumentar la utilizacin de las modalidades
de control del dolor mencionadas con anterioridad
Asimismo, en ocasiones es necesario recurrir
a la intervencin quirrgica
Inestabilidad recurrente denida por tres o ms episodios
de inestabilidad en 1 ao o bien inestabilidad que aparece
en el reposo o durante el sueo. Estos hallazgos son
indicaciones de tratamiento quirrgico

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin de la inestabilidad anterior del hombro
sin intervencin quirrgica
Wilk

La duracin del programa variar individualmente segn varios Estado de la movilidad/fuerza

factores: Rendimiento/demandas de actividad
Gravedad de la lesin
Carcter agudo o crnico de la lesin (Contina)
192 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin de la inestabilidad anterior del hombro
sin intervencin quirrgica (Cont.)
Wilk

Fase 1: fase de movilidad precoz Bceps

Objetivos Ejercicios tipo plancha (push-ups)
Restablecer una movilidad indolora Iniciar ejercicios excntricos (gomas elsticas)
Retrasar la atroa muscular a 0 de abduccin
Disminuir el dolor y la inamacin Rotacin interna
Nota: al comienzo del programa de rehabilitacin, hasta haber Rotacin externa
restablecido una estabilidad articular dinmica hay que tener Normalizar la artrocinemtica
cuidado y no ejercer tensin en la cpsula anterior (es decir, evitar del complejo del hombro
la abduccin y la rotacin externa) Continuar con la movilizacin articular
Disminucin del dolor y de la inamacin Educacin del paciente respecto a la mecnica y la modicacin
Modalidades de tratamiento (p. ej., hielo, electroterapia) de las actividades/deportes
AINE Mejorar el control neuromuscular
Movilizacin articular suave del complejo del hombro
Ejercicios de movilidad Iniciar la facilitacin neuromuscular propioceptiva
Ejercicios pendulares (vase la Fig. 3-67)
Ejercicios de circunduccin Ejercicios de estabilizacin rtmica (vanse la Figs. 3-64 y 3-65)
Ejercicios de poleoterapia: Continuar la utilizacin de las modalidades
Flexin de tratamiento (segn convenga)
Abduccin a 90, progresar a la movilidad completa Hielo, modalidades de electroterapia
Barra en L:
Flexin Fase 3: fase de reforzamiento avanzado
Abduccin Criterios de progresin a la fase 3
Rotacin interna con el brazo en el plano escapular Movilidad completa e indolora
Rotacin externa con el brazo en el plano escapular Ausencia de dolor a la palpacin
(progresar con el brazo hasta 90 de abduccin segn tolerancia) Progresin continuada de los ejercicios contra resistencia
Estiramiento capsular posterior
Objetivos
Ergmetro de la extremidad superior
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
La hiperextensin del hombro est contraindicada Mejorar el control neuromuscular
Ejercicios de reforzamiento Preparar al paciente/deportista para la actividad
Ejercicios isomtricos (estticos): Continuar la utilizacin de las modalidades
Flexin de tratamiento (segn convenga)
Abduccin
Continuar los estiramientos capsulares posteriores
Extensin
Rotacin interna (multiangulares) Continuar el reforzamiento isotnico
Rotacin externa (plano escapular) (ejercicios de resistencia progresiva)
Desplazamientos de peso (ejercicios en cadena cerrada) Continuar el reforzamiento excntrico
Acentuar la facilitacin neuromuscular propioceptiva
Fase 2: fase intermedia
Iniciar ejercicios isocinticos
Criterios de progresin a la fase 2 Flexin-extensin
Movilidad completa Abduccin-aduccin
Mnimo dolor espontneo y a la palpacin Rotacin interna-rotacin externa
Buenas pruebas musculares manuales de rotacin interna, Abduccin horizontal/aduccin horizontal
rotacin externa, exin y abduccin
Iniciar el entrenamiento pliomtrico
Objetivos Gomas elsticas
Recuperar y mejorar la fuerza muscular Ejercicios tipo plancha (push-ups) en la pared
Normalizar la artrocinemtica Balones medicinales
Mejorar el control neuromuscular del complejo del hombro Cajones
Iniciar un reforzamiento isotnico (dinmico) Iniciar ejercicios de exin-extensin de codo
Flexin manteniendo la articulacin GH a 180 de exin
Abduccin hasta 90 Precaucin: evitar la excesiva tensin en la cpsula anterior
Rotacin interna
Rotacin externa (en decbito lateral) hasta 45
Fase 4: vuelta a la fase de actividad
Elevaciones de hombro
Extensin Criterios de progresin a la fase 4
Abduccin horizontal Movilidad completa
Supraespinoso Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
 Captulo 3: Lesiones del hombro 193

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin de la inestabilidad anterior del hombro
sin intervencin quirrgica (Cont.)
Wilk

Prueba isocintica satisfactoria Iniciar el programa a intervalos

Exploracin clnica satisfactoria Continuar las modalidades de tratamiento
Objetivos (segn convenga)
Mantener un nivel ptimo de fuerza, potencia y resistencia Seguimiento:
Aumento progresivo del nivel de actividad (preparar al paciente Prueba isocintica
para un retorno funcional completo a la actividad/deporte) Progresar al programa a intervalos
Continuar todos los ejercicios como en la fase 3 Mantenimiento del programa de ejercicios
Continuar los estiramientos de la cpsula posterior

ma de tratamiento conservador fuera de temporada el deportis-

ta puede presentar menos episodios de inestabilidad (o ningu- Factores que repercuten sobre la rehabilitacin
no). Sin embargo, si en la temporada siguiente el deportista pre- tras realizar procedimientos de estabilizacin
senta sntomas se arriesga a perder dos temporadas (lo que del hombro
esencialmente termina con su participacin competitiva, en es-
pecial en el caso de los deportistas de alto nivel). Tipo de procedimiento quirrgico
Entre las tcnicas de estabilizacin abierta, la tcnica es- Exposicin
tndar es la reparacin abierta tradicional de Bankart, que se
Abierto
asocia a un porcentaje de recurrencia inferior al 5%. Los por-
Artroscpico
centajes de recurrencia posteriores a las tcnicas de estabiliza-
cin artroscpicas que se han publicado son muy variables (las Tipo de procedimiento
primeras publicaciones sugeran que los porcentajes oscilaban Bankart
entre el 0 y el 45%). Probablemente, los porcentajes de fracaso Desplazamiento capsular, etc.
ms altos se deban a la realizacin de una mala tcnica quirrgi- Mtodo de jacin
ca as como a un programa de rehabilitacin demasiado rpido
y en el que no se tuvo en cuenta la biologa normal de la repara- Anclajes (suturas)
Bioabsorbible
cin de los tejidos (que es la misma para ambas tcnicas quirr-
Suturas
gicas). Publicaciones recientes mencionan un porcentaje de
recurrencia del 8-17% tras las reparaciones artroscpicas Tipo de inestabilidad
de Bankart, lo que puede relacionarse con la realizacin de una Anterior
mejor tcnica quirrgica as como con una rehabilitacin post- Posterior
operatoria ms tradicional. Las ventajas de las tcnicas de estabi- Multidireccional
lizacin artroscpicas son los mejores resultados estticos de las Estado de los tejidos del paciente
incisiones, la disminucin del dolor postoperatorio y una recupe-
Normal
racin ms precoz de la rotacin externa.
Hiperelasticidad
La eleccin de la tcnica quirrgica depende del cirujano. Hipoelasticidad
Lo mismo que las reparaciones artroscpicas del manguito de los
rotadores, las tcnicas de estabilizacin por artroscopia son tc- Respuesta del paciente a la ciruga
nicamente difciles y exigen conocer bien la anatoma patolgi- Estado de los estabilizadores dinmicos
ca de la lesin. En la pg. 194 se detallan los procedimientos de
Desarrollo muscular
rehabilitacin tras la estabilizacin. El programa de rehabilita- Fuerza muscular
cin es esencialmente el mismo tanto en las tcnicas abiertas Estabilidad dinmica
como en las artroscpicas (la biologa del tejido cicatricial es la Propiocepcin
misma); asimismo, la cicatrizacin del tendn subescapular est
Estado de actividad prelesional de los pacientes
ya incluida en el mbito temporal correspondiente a la curacin
del complejo formado por la cpsula y el rodete. Deportistas versus no deportistas
Deportista que realiza movimientos supracraneales
Complicaciones tras la ciruga de estabilizacin del hombro versus paciente sedentario
Despus de una ciruga de estabilizacin del hombro pueden Objetivos postoperatorios
aparecer numerosas complicaciones: Enfoque losco del mdico
El texto contina en la pgina 199
194 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tras un procedimiento quirrgico de estabilizacin anterior
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-4
Restricciones
Movilidad del hombro:
140 de exin
40 de rotacin externa:
Inicialmente con el brazo a un lado
Al cabo de 10 das, puede progresarse a 40 de rotacin
externa (con el brazo en una abduccin cada vez mayor,
hasta 45)
Realizar solamente ejercicios activos (no realizar
movilizaciones pasivas ni autopasivas)
En los pacientes sometidos a un procedimiento
de estabilizacin abierto con desmontaje (takedown)
de la insercin del subescapular, debe restringirse
la rotacin interna durante 4 semanas
Evitar las maniobras de provocacin que reproduzcan
la posicin de la inestabilidad (p. ej., abduccin-rotacin
externa)
Inmovilizacin
Inmovilizacin con cabestrillo:
Durante 4 semanas (de da y especialmente de noche)
Control del dolor
Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor
y de los sntomas
Frmacos:
Opiceos (7-10 das tras la intervencin)
AINE (en los pacientes con sntomas postoperatorios
persistentes)
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos: solamente ejercicios activos
140 de exin antergrada
40 de rotacin externa con el brazo a un lado
Al cabo de 10 das, puede progresarse a rotacin externa
con el brazo en abduccin, hasta 45)
No debe realizarse una rotacin interna activa
en los pacientes sometidos a un procedimiento
de estabilizacin abierto asociado a extirpacin y posterior
reparacin de la insercin del subescapular
Ejercicios:
Comenzar con ejercicios pendulares de Codman
para favorecer el movimiento precoz
Ejercicios activos:
Rotacin interna pasiva al estmago (en los pacientes
con restriccin de la rotacin interna activa)
Movilidad: codo
Pasiva: progreso a activa:
0-130 de exin
Decbito prono y supinacin segn tolerancia
Reforzamiento muscular
Reforzamiento del manguito de los rotadores (dentro
de los lmites con ejercicios activos):
Reforzamiento isomtrico en cadena cerrada, con el codo
exionado a 90 y el brazo colocado cmodamente a un lado
(vase la Fig. 3-36B)
Rotacin interna:
Antes de transcurridas 6 semanas, no realizar
el reforzamiento de la rotacin interna en los pacientes
sometidos a un procedimiento de estabilizacin abierto
asociado a extirpacin y posterior reparacin
de la insercin del subescapular
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de la sujecin o prensin
Fase 2: semanas 4-8
Criterios de progresin a la fase 2
Dolor y molestias mnimos al realizar los ejercicios activos
y los ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
Ausencia de sensacin o de signos de inestabilidad al hacer
los ejercicios antes mencionados
Restricciones
Movilidad del hombro: solamente movilidad activa:
160 de exin
60 de rotacin externa
70 de abduccin
Evitar las posiciones de provocacin del hombro
que aumenten el riesgo de inestabilidad recidivante:
Abduccin-rotacin externa
Nota: en los deportistas que realizan movimientos
supracraneales, las restricciones son menores. Aun cuando
existe un mayor riesgo de inestabilidad recurrente, los deportes
en que se hacen lanzamientos (movimientos supracraneales)
requieren una movilidad completa y, por lo tanto, antes
de 6-8 semanas despus de la intervencin en la mayor
parte de los deportistas el intervalo de movilidad en
el hombro ha de ser de 10 respecto al valor normal
Inmovilizacin
Cabestrillo (interrumpir)
Control del dolor
Frmacos:
AINE (en los pacientes con sntomas persistentes)
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos:
160 de exin
50 de rotacin externa
70 de abduccin
Ejercicios:
Ejercicios de movilidad activa
Nota: en los deportistas que realizan movimientos
supracraneales, los objetivos de movilidad del hombro afectado
han de ser de 10 respecto al valor normal
Reforzamiento muscular
Reforzamiento del manguito de los rotadores (dentro
de los lmites de los ejercicios de movilidad activa):
Reforzamiento isomtrico en cadena cerrada, con el codo
exionado a 90 y el brazo colocado cmodamente a un lado
(vase la Fig. 3-36B)

Protocolo de rehabilitacin
Tras un procedimiento quirrgico de estabilizacin anterior (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Rotacin interna:
Antes de transcurridas 6 semanas, no realizar
el reforzamiento de rotacin interna en los pacientes
sometidos a un procedimiento de estabilizacin abierto
asociado a extirpacin y posterior reparacin
de la insercin del subescapular
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progresar a reforzamiento isotnico leve en cadena abierta
con bandas elsticas (vase la Fig. 3-39A)
Ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa
Los ejercicios se realizan a travs de un arco de 45
en cinco planos de movilidad (dentro de los lmites
de movilidad permitidos)
Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
[0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
que si presentan sntomas con la banda actual no pasen
a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro, son ejercicios isotnicos (caracterizados
por una velocidad variable y una resistencia ja)
Rotacin interna:
En los pacientes sometidos a reparacin del subescapular,
continuar con el reforzamiento de la rotacin interna
hasta 6 semanas despus
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
A B
Figura 3-68. Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada de los estabilizadores de la escpula. A, inicio. B, nal.
Captulo 3: Lesiones del hombro 195
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada (Fig. 3-68;
vanse tambin las Figs. 3-37 y 3-59):
Retraccin escapular (romboides, trapecio bras medias)
Abduccin escapular (serrato anterior)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio,
serrato anterior)
Elevacin de hombro (trapecio, angular de la escpula)
Fase 3: semanas 8-12
Criterios de progresin a la fase 3
Mnimo dolor espontneo al hacer los ejercicios activos
y los ejercicios de reforzamiento muscular o a la palpacin
Mejora continuada de la resistencia del manguito
de los rotadores y de los estabilizadores de la escpula
Exploracin fsica satisfactoria
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin
del hombro
Restablecer la movilidad completa del hombro
Establecer un programa de ejercicios de mantenimiento
a domicilio a realizar al menos tres veces por semana
(tanto para estiramiento como para reforzamiento)
Control del dolor
Frmacos:
AINE (en pacientes con sntomas persistentes)
Inyeccin subacromial: combinacin de corticoide/anestsico
local:
En pacientes con hallazgos compatibles con sndrome
subacromial secundario
Articulacin GH: combinacin de corticoide/anestsico local:
En pacientes con signos clnicos compatibles con patologa
de la articulacin GH
(Contina)
196 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras un procedimiento quirrgico de estabilizacin anterior (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo

Modalidades de tratamiento: Entrenamiento propioceptivo

Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos
Conseguir una movilidad igual a la contralateral
Ejercicios activos
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Ejercicios de movilidad pasiva (vase la Fig. 3-35)
Estiramiento capsular (especialmente de la cpsula posterior
[vase la Fig. 3-48])
Reforzamiento muscular
Reforzamiento del manguito de los rotadores
(3 veces por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos):
Continuar con los ejercicios de reforzamiento avanzado
con bandas elsticas
Progresar a ejercicios isotnicos suaves con pesas
(vase la Fig. 3-39B)
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Continuar con los ejercicios de reforzamiento
en cadena cerrada
Progresar a ejercicios de reforzamiento en cadena abierta
(vanse la Figs. 3-38 y 3-39)
Entrenamiento de resistencia de la extremidad
superior
Incorporar un entrenamiento de resistencia de la extremidad
superior:
Ergmetro de la mitad superior del cuerpo
Patrones de facilitacin neuromuscular propioceptiva
(vase la Fig. 3-67)
Reforzamiento funcional
Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)
Programa sistemtico progresivo de retorno
a las actividades deportivas
Jugadores de golf (vase la pg. 186)
Deportistas que realizan movimientos supracraneales:
no antes de pasados 6 meses:
Deportistas lanzadores (vase la pg. 182)
Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
Cabe esperar una mejora mxima a los 12 meses; la mayora
de los pacientes pueden reanudar las actividades deportivas
y laborales a los 6 meses
Signos de alarma
Inestabilidad persistente
Prdida de movilidad
Ausencia de progresin en la ganancia de la fuerza
(especialmente en la abduccin)
Dolor continuado
Tratamiento de las complicaciones
En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades
rutinarias anteriores
A veces hay que aumentar la utilizacin de las modalidades
de control del dolor mencionadas con anterioridad
Asimismo, en ocasiones es necesario un seguimiento mediante
estudios por la imagen o bien repetir la intervencin
quirrgica

Protocolo de rehabilitacin
Tras reconstruccin anterior abierta de la cpsula y el rodete (capsulolabral)
(Bankart)
Wilk

Fase 1: fase postoperatoria inmediata Estabilizacin rtmica (vase la pg. 175)

Objetivos
Preservar el procedimiento quirrgico
Minimizar los efectos de la inmovilizacin
Disminuir el dolor y la inamacin
Semanas 0-2
Cabestrillo para los sntomas (1 semana)
El paciente puede llevar un inmovilizador mientras duerme
(2 semanas) (segn decisin del mdico)
Ejercicios de movilidad del codo/mano
Ejercicios de sujecin o prensin
Ejercicios de movilidad pasiva y ejercicios activo-asistidos
(barra en L):
Flexin (segn tolerancia)
Abduccin (segn tolerancia)
Rotacin externa y rotacin interna en el plano escapular
Ejercicios isomtricos submximos
Crioterapia, modalidades necesarias
Semanas 3-4
Progresar gradualmente en los ejercicios de movilidad:
Flexin a 120-140
Rotacin externa en el plano escapular a 35-45
Rotacin interna en el plano escapular a 45-60
Extensin del hombro
Iniciar ejercicios isotnicos suaves para la musculatura
del hombro:
Ejercicios con gomas para la rotacin externa y la rotacin
interna
Ejercicios con pesas; deltoides, supraespinoso, bceps,
escapular
Continuar con los ejercicios de estabilizacin dinmica,
facilitacin neuromuscular propioceptiva
Iniciar los autoestiramientos capsulares

Protocolo de rehabilitacin
Tras reconstruccin anterior abierta de la cpsula y el rodete (capsulolabral)
(Bankart) (Cont.)
Wilk
Semanas 5-6
Progresar en los ejercicios de movilidad segn tolerancia:
Flexin a 160 (mximo)
Rotacin externa y rotacin interna a 90 de abduccin:
Rotacin interna a 75
Rotacin externa a 70-75
Extensin del hombro a 30-35
Movilizacin articular, estiramientos, etc
Continuar con los autoestiramientos capsulares
Ergmetro del hemicuerpo superior a 90 de abduccin
Progresar en todos los ejercicios de reforzamiento:
Continuar con los patrones diagonales de la facilitacin
neuromuscular propioceptiva (tcnicas de estabilizacin
rtmica)
Continuar con el reforzamiento isotnico
Ejercicios de estabilizacin dinmica
Semanas 6-7
Progresar en los ejercicios de movilidad a:
Rotacin externa a 90 de abduccin: 80-85
Rotacin externa a 90 de abduccin: 70-75
Flexin: 165-175
Fase 2: fase intermedia
Objetivos
Restablecer una movilidad completa
Normalizar la artrocinemtica
Mejorar la fuerza muscular
Facilitar el control neuromuscular
Semanas 8-10
Progresar a una movilidad completa (semanas 7-8)
Continuar con todos los ejercicios de estiramiento:
Movilizacin articular, estiramiento capsular, estiramientos
musculares activos y pasivos
En los deportistas que realizan movimientos supracraneales,
progresar a rotacin externa de ms de 90
En los deportistas que no realizan movimientos supracraneales,
mantener la rotacin externa de 90
Continuar con los ejercicios de reforzamiento:
Programa de ejercicios para lanzadores
(Throwers Ten program) (para deportistas lanzadores
que realizan movimientos supracraneales)
Reforzamiento isotnico para todo el complejo del hombro
Tcnica manual de facilitacin neuromuscular propioceptiva
Ejercicios de control neuromuscular
Reforzamiento muscular isocintico
Semanas 10-14
Continuar con todos los ejercicios de exibilidad
Continuar con todos los ejercicios de reforzamiento
Pueden iniciarse ejercicios pliomtricos suaves
Captulo 3: Lesiones del hombro 197
Puede iniciarse natacin, golpes de golf, etc.
(de modo controlado)
Puede iniciarse un entrenamiento isotnico suave con mquina
de resistencias (semanas 12-14)
Fase 3: fase de reforzamiento avanzado (4-6 meses)
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Estabilidad satisfactoria
70-80% de la fuerza del lado opuesto
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia del hombro
Mejorar la resistencia muscular
Mantener la movilidad
Semanas 14-20
Continuar con todos los ejercicios de exibilidad:
Autoestiramientos capsulares (anterior, posterior e inferior)
Mantener la exibilidad de rotacin externa
Continuar con el programa de reforzamiento isotnico
Hacer hincapi en el equilibrio muscular (rotacin externa
y rotacin interna)
Continuar con la rotacin externa en decbito lateral
Pueden iniciarse y proseguirse los ejercicios pliomtricos
Iniciar un programa de lanzamiento a intervalos (es necesario
contar con la autorizacin del mdico) (vase la pg. 181)
Semanas 20-24
Continuar con todos los ejercicios mencionados
anteriormente
Seguir todo el programa de deportes a intervalos
(lanzamiento, etc.)
Fase 4: retorno a la fase de actividad (6-9 meses)
Criterios de progresin a la fase 4
Movilidad completa e indolora
Estabilidad satisfactoria
Fuerza satisfactoria (isocintica)
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Objetivos
Retorno gradual de las actividades deportivas
Mantener la fuerza y la movilidad del hombro
Ejercicios
Continuar con el estiramiento capsular para mantener
la movilidad
Continuar con el programa de reforzamiento:
Programa de ejercicios para lanzadores o bien programa
de ejercicios fundamentales para el hombro
Reanudacin de la participacin en los deportes
(sin restricciones)
198 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tras estabilizacin artroscpica anterior del hombro
Wilk
Fase 1: postoperatorio inmediato
Fase 2: movilidad restringida
Objetivos
Proteger la reparacin anatmica
Prevenir los efectos negativos de la inmovilizacin
Favorecer la estabilidad dinmica
Disminuir el dolor y la inamacin
Semanas 0-2
No hacer movimientos de rotacin externa, extensin
ni abduccin
Llevar cabestrillo (durante 2 semanas)
Dormir con inmovilizador (2-4 semanas)
Ejercicios de movilidad del codo/mano
Ejercicios de sujecin o prensin con la mano
Movilizaciones pasivas y ligeros ejercicios activo-asistidos:
Flexin a 60
Elevacin en el plano escapular a 60
Rotacin externa y rotacin interna con el brazo a 20
de abduccin
Rotacin externa a 5-10
Rotacin interna a 45
Ejercicios isomtricos submximos para la musculatura
del hombro
Crioterapia, modalidades necesarias
Semanas 3-4
Interrumpir el cabestrillo
El paciente puede llevar un inmovilizador mientras duerme
(segn decisin del mdico)
Continuar con ejercicios ligeros de movilidad
(movilizaciones pasivas y ejercicios activo-asistidos):
Flexin a 90
Abduccin a 75-85
Rotacin externa en el plano escapular a 15-20
Rotacin interna en el plano escapular a 55-60
Nota: la velocidad de progresin depende de la evaluacin
del paciente
No realizar movimientos de rotacin externa, extensin
ni elevacin
Continuar con los ejercicios isomtricos y de estabilizacin
rtmica (submximos)
Continuar con la crioterapia
Semanas 5-6
Mejora gradual de la movilidad:
Flexin a 135-140
Rotacin externa a 45 de abduccin: 25-30
Rotacin externa a 45 de abduccin: 55-60
Pueden iniciarse ejercicios de estiramiento
Iniciar ejercicios con tubos de rotacin externa y rotacin
interna (con el brazo a un lado)
Resistencia manual de facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Fase 2: fase intermedia (fase de proteccin
moderada)
Objetivos
Restablecimiento gradual de la movilidad completa (semana 10)
Preservar la integridad de la reparacin quirrgica
Restablecer la fuerza muscular y el equilibrio
Semanas 7-9
Progresar gradualmente en los ejercicios de movilidad:
Flexin a 160
Rotacin externa a abduccin de 90: 70-75
Rotacin interna a abduccin de 90: 70-75
Progresar a un programa de reforzamiento isotnico
Continuar con el reforzamiento de la facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Semanas 10-14
Puede iniciarse un reforzamiento ligeramente ms intensivo
Progresar a ejercicios de reforzamiento isotnico
Continuar todos los ejercicios de estiramiento
Progresar en los ejercicios de movilidad segn las demandas
funcionales (p. ej., deportista que realiza lanzamientos)
Fase 3: fase de proteccin mnima
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad completa e indolora
Estabilidad satisfactoria
Fuerza muscular (nivel bueno o mejor)
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Objetivos
Establecer y mantener una movilidad completa
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia musculares
Inicio gradual de las actividades funcionales
Semanas 15-18
Continuar con todos los ejercicios de estiramiento
(estiramientos capsulares)
Continuar con los ejercicios de reforzamiento:
Programa de ejercicios para lanzadores o ejercicios
fundamentales
Resistencia manual de facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Entrenamiento de resistencia
Iniciar un programa de ejercicios pliomtricos ligeros
Restringir las actividades deportivas (natacin ligera,
golpes de golf a la mitad)
Semanas 18-21
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Iniciar un programa deportivo a intervalos (lanzamiento, etc.)
Fase 4: fase de reforzamiento avanzado
Criterios de progresin a la fase 4
Mantener una movilidad indolora y completa
Estabilidad esttica satisfactoria
75-80% de la fuerza muscular del lado opuesto
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia musculares
Progresar en las actividades funcionales
Mantener la movilidad del hombro
Semanas 22-24
Continuar con todos los ejercicios de exibilidad
Continuar un programa de reforzamiento isotnico
Resistencia manual de facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Reforzamiento pliomtrico
Progresar a programas deportivos a intervalos

Protocolo de rehabilitacin
Tras estabilizacin artroscpica anterior del hombro (Cont.)
Wilk
Fase 5: retorno a la fase de actividad (6-9 meses)
Criterios de progresin a la fase 5
Movilidad funcional completa
Prueba isocintica satisfactoria (satisface los criterios)
Estabilidad del hombro satisfactoria
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Limitacin de la movilidad.
Inestabilidad recurrente.
Incapacidad para recuperar el nivel de juego previo a la lesin.
Aparicin de artrosis.
Tras la ciruga de estabilizacin del hombro, la complicacin
ms comn es la prdida de la movilidad (especialmente de la rota-
cin externa).
Por estas razones, despus de la estabilizacin del hombro
los objetivos de la rehabilitacin son los siguientes:
1. Mantenimiento de la integridad de la estabilidad conseguida
mediante la correccin quirrgica.
2. Restablecimiento gradual de toda la movilidad funcional.
3. Facilitacin de la estabilidad dinmica (de los msculos que
rodean al hombro).
4. Reanudacin sin restricciones de todas las actividades y de-
portes.
Inestabilidad posterior del hombro
La inestabilidad posterior es mucho menos frecuente que la in-
estabilidad anterior. Las luxaciones posteriores estn causadas a
menudo por la contraccin muscular generalizada de las convul-
siones (epilepsia, abuso de alcohol y shock elctrico grave). Los
pacientes con luxacin posterior del hombro sostienen el brazo
en aduccin y rotacin interna. En la zona posterior del hombro
se encuentra una plenitud palpable; asimismo, la abduccin y la
rotacin externa pueden estar limitadas. Es preciso realizar una
evaluacin radiolgica completa del hombro, especialmente
una proyeccin lateral axilar. Si no es posible hacer una radio-
grafa lateral axilar, hay que realizar una TC de la articulacin
GH. En aproximadamente el 80% de los pacientes con luxa-
cin posterior de la articulacin GH, el primer mdico que les
atiende no hace el diagnstico a causa de una evaluacin ra-
diolgica incompleta. Por este motivo, en el estudio radiolgi-
co de todas las lesiones del hombro debe gurar la proyeccin
lateral axilar.
En los deportistas, la inestabilidad posterior provoca con
frecuencia subluxacin, por regla general a causa de microtrau-
matismos repetitivos. Por ejemplo, en el ftbol americano un
guardalnea (lineman) ofensivo puede presentar este trastorno
porque para hacer el bloqueo debe colocar el hombro en exin
y rotacin interna. En la exploracin fsica, en la prueba del ca-
Captulo 3: Lesiones del hombro 199
Objetivos
Retorno gradual a las actividades deportivas
Mantener la fuerza, la movilidad y la estabilidad
Ejercicios
Progreso gradual de las actividades deportivas
a una participacin sin restricciones
Continuar con el programa de estiramiento y reforzamiento
jn posterior los pacientes con inestabilidad posterior presentan
un aumento de la traslacin en esa direccin. Adems, los sn-
tomas reaparecen al aplicar una fuerza posterior en el brazo del
paciente (que est en exin y rotacin interna).
Tratamiento de la luxacin posterior traumtica
Por regla general, el tratamiento de una luxacin posterior
traumtica reducida con xito empieza por la inmovilizacin en
una frula que mantiene el hombro en rotacin externa y ex-
tensin neutra o leve. Se prosigue con la inmovilizacin 6 se-
manas, y luego se sigue un programa de rehabilitacin estructu-
rado similar al de la pgina 200. Dependiendo de factores como
la posicin de la inmovilizacin, las posiciones de una inestabi-
lidad recurrente, la autonoma de una rotacin externa comple-
ta y la restriccin de la rotacin interna, el programa de rehabi-
litacin puede presentar variaciones. La premisa bsica del
tratamiento de sioterapia de un hombro inestable consiste en
reforzar los estabilizadores dinmicos (msculos y tendones)
mientras cicatrizan los estabilizadores estticos (incluido el
rodete glenoideo).
stas son las indicaciones de la estabilizacin quirrgica
de una luxacin posterior del hombro:
Fractura desplazada del tubrculo menor del hmero.
Fractura del rodete glenoideo posterior superior al 25%.
Fractura por impactacin de la supercie articular ante-
rior-superior del hmero (lesin de Hill-Sachs inversa) de
ms del 40%.
Luxacin irreducible.
Luxaciones posteriores recurrentes.
Reduccin inestable (por regla general asociada a una le-
sin de Hill-Sachs inversa del 20-40%).
Los pacientes con reducciones inestables presentan a veces
una patologa similar a la observada despus de una luxacin an-
terior, con avulsin de la cpsula y del rodete en el reborde gle-
noideo posterior. Esta alteracin puede repararse mediante una
tcnica abierta o bien por artroscopia. En la pgina 201 se mues-
tra el protocolo de rehabilitacin tras la reparacin quirrgica
del complejo cpsula-rodete glenoideo aparecido despus de una
luxacin posterior.
Por regla general, los pacientes con inestabilidad posterior
sintomtica sin antecedentes de luxacin traumtica suelen be-
neciarse de un programa de rehabilitacin centrado en el refor-
El texto contina en la pgina 204
200 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin para la inestabilidad posterior del hombro,
tratada de forma conservadora
Wilk

Este programa est pensado para que el paciente o deportista pueda Normalizar la artrocinemtica
reanudar su actividad o deporte lo ms rpido y seguramente del complejo del hombro
posible. La duracin del programa variar individualmente segn Continuar con la movilizacin articular
la gravedad de la lesin, el estado de la movilidad/fuerza Educacin del paciente sobre la mecnica
y las demandas de rendimiento/actividad de la actividad/deporte
Mejorar el control neuromuscular
Fase 1: fase aguda
del complejo del hombro
Objetivos Iniciar la facilitacin neuromuscular propioceptiva
Disminuir el dolor y la inamacin Ejercicios de estabilizacin rtmica
Restablecer una movilidad indolora Continuar con las modalidades de tratamiento
Retrasar la atroa muscular (segn sea necesario)
Disminuir el dolor y la inamacin Hielo, modalidades de electroterapia
Modalidades de tratamiento (p. ej., hielo, calor, electroterapia)
AINE Fase 3: fase de reforzamiento avanzado
Movilizacin articular suave Criterios de progresin a la fase 3
Ejercicios de movilidad Movilidad completa y no dolorosa
Ejercicios pendulares Ausencia de dolor a la palpacin
Ejercicios con poleas Progresin continuada de los ejercicios contra resistencia
Ejercicios con barra en L: Objetivos
Flexin Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
Abduccin Mejorar el control neuromuscular
Abduccin horizontal Preparar al deportista para la actividad
Rotacin externa
Continuar la utilizacin de las modalidades
Ejercicios de reforzamiento de tratamiento (segn sea necesario)
Ejercicios isomtricos:
Continuar los estiramientos capsulares anteriores
Flexin
Abduccin Continuar el reforzamiento isotnico
Extensin Continuar el reforzamiento excntrico
Rotacin externa Acentuar la facilitacin neuromuscular propioceptiva
Cambios de peso (ejercicios en cadena cerrada) (extensin D2)
Iniciar ejercicios isocinticos
Nota: evitar los movimientos que puedan aumentar la tensin Flexin-extensin
en la cpsula posterior (p. ej., exceso de rotacin interna, Abduccin-aduccin
abduccin o aduccin horizontal) Rotacin interna-rotacin externa
Abduccin horizontal-aduccin horizontal
Fase 2: fase inmediata
Iniciar el entrenamiento pliomtrico
Criterios de progresin a la fase 2
Gomas elsticas
Movilidad completa
Pelota
Mnimo dolor espontneo y a la palpacin
Ejercicios tipo plancha (push-ups) en la pared
Buenas pruebas musculares manuales
Iniciar ejercicios de exin-extensin de codo
Objetivos
manteniendo la articulacin GH a 180 de exin
Recuperar y mejorar la fuerza muscular
Normalizar la artrocinemtica Fase 4: retorno a la fase de actividad
Mejorar el control neuromuscular del complejo del hombro
Criterios de progresin a la fase 4
Iniciar un reforzamiento isotnico Movilidad completa
Flexin Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
Abduccin hasta 90 Exploracin clnica satisfactoria
Rotacin externa Prueba isocintica satisfactoria
Rotacin interna (de rotacin externa completa a 0)
Objetivos
Supraespinoso
Mantener un nivel ptimo de fuerza, potencia y resistencia
Extensin
Aumento progresivo del nivel de actividad (preparar al paciente
Abduccin horizontal (pronacin)
para un retorno funcional completo a la actividad/deporte)
Ejercicios tipo plancha (push-ups)
Continuar todos los ejercicios como en la fase 3
Iniciar un reforzamiento excntrico (gomas elsticas)
Rotacin externa (de 0 a rotacin externa completa) Iniciar y continuar el programa a intervalos
Rotacin interna (de rotacin externa completa a 0)
 Captulo 3: Lesiones del hombro 201

Protocolo de rehabilitacin
Desplazamiento capsular posterior
Wilk

El objetivo de este programa de rehabilitacin Ejercicios de movilidad

es que el paciente/deportista reanude la actividad/deporte Ejercicios activos asistidos con barra en L
lo ms rpida y seguramente posible, conservando, sin embargo, Rotacin externa a partir de 45-90 de abduccin
un hombro estable. Este programa est basado en la anatoma del hombro
del hombro, su biomecnica y las restricciones de curacin Flexin del hombro hasta que el paciente lo tolere
del procedimiento quirrgico Abduccin del hombro a 90
En el procedimiento de desplazamiento capsular posterior, Rotacin interna a 45 de abduccin: 35
el cirujano realiza una incisin en la cpsula ligamentosa posterior Ejercicios con poleas:
del hombro, y a continuacin la pone en tensin y la sutura Abduccin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Flexin del hombro a 90
Fase 1: fase de proteccin (semanas 0-6) Todos los ejercicios deben realizarse hasta que el paciente
Precauciones lo tolere
Frula postoperatoria a 30-45 de abduccin y 15 de rotacin Empezar por el nivel de dolor y/o grado de tolerancia y aguantar
externa (durante 4-6 semanas) (5 segundos)
El paciente siempre debe llevar puesta la frula (excepto Autoestiramientos capsulares suaves
al hacer ejercicio y al baarse) Movilizacin articular suave para restablecer
No realizar movimientos supracraneales la normalidad de los siguientes aspectos:
Dormir con la frula puesta Artrocinemtica
Objetivos Articulacin escapulotorcica
Permitir la cicatrizacin de la cpsula suturada Articulacin GH (evitar los deslizamientos posteriores)
Iniciar los ejercicios de movilidad de forma protegida y precoz Articulacin esternoclavicular
Retrasar la atroa muscular Ejercicios de reforzamiento
Disminuir el dolor y la inamacin Abduccin activa a 90
Semanas 0-4 Rotacin externa activa neutra a 90
Ejercicios Programa PRE codo/mueca
Ejercicios de sujecin o prensin con masilla Programa de condicionamiento
Flexin-extensin y pronacin-supinacin activas del codo o puesta en forma para:
Ejercicios activos de la columna cervical Tronco
Movilizaciones pasivas, con progresin a ejercicios Extremidades inferiores
activo-asistidos Cardiovascular
Ejercicios activo-asistidos: Disminuir el dolor y la inamacin
Rotacin externa a 30-45 de abduccin: 25-30 Hielo, AINE, otras modalidades
Flexin a 90 (segn tolerancia) Frula
Rotacin interna a 30-45 de abduccin (semana 3): 15-25 Interrumpir a las 4-6 semanas despus de la intervencin
Ejercicios isomtricos submximos del hombro: (segn las instrucciones del mdico)
Flexin
Abduccin Fase 2: fase intermedia (semanas 6-12)
Extensin
Objetivos
Rotacin externa
Restablecer la movilidad completa e indolora a la semana 8
Nota: en general, todos los ejercicios empiezan
(con la excepcin de la rotacin interna)
con un grupo de 10 repeticiones, y deben aumentar
Normalizar la artrocinemtica
en un grupo de 10 repeticiones al da (segn tolerancia)
Aumentar la fuerza
hasta llegar a 5 grupos de 10 repeticiones
Mejorar el control neuromuscular
Crioterapia: aplicacin de hielo antes y despus de los ejercicios
durante 20 minutos. Aplicacin de hielo para controlar el dolor Semanas 6-9
y la tumefaccin (20 minutos cada hora) Ejercicios de movilidad
Criterios del alta hospitalaria Ejercicios activos-asistidos con barra en L
Movilidad pasiva del hombro: 90 de exin y 25 de rotacin Rotacin externa hasta que el paciente lo tolere
externa Abduccin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Dolor y tumefaccin mnimos Flexin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Buena potencia muscular proximal y distal Ejercicios con cuerda y polea: exin-abduccin
Movilizacin articular
Semanas 4-6 Continuar como anteriormente
Objetivos Ejercicios de reforzamiento
Aumento gradual de la movilidad Ejercicios con gomas elsticas para la rotacin interna
Normalizar la artrocinemtica y la rotacin externa (a 0 de abduccin)
Mejorar la fuerza
Disminuir el dolor y la inamacin (Contina)
202 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Desplazamiento capsular posterior (Cont.)
Wilk

Iniciar un programa de ejercicios isotnicos con pesas: Ejercicios

Abduccin del hombro
Flexin del hombro
Dorsal ancho
Romboideos
Flexiones de codo (Curls de bceps)
Kick-out del trceps sobre la mesa
Elevacin del hombro
Flexiones de brazo contra la pared
Iniciar los ejercicios de control neuromuscular
para la articulacin esternoclavicular
Semanas 10-12
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Iniciar
Rotacin interna activa asistida (posicin 90/90)
Ejercicios con pesas para el supraespinoso
Ejercicios con gomas para los romboides, dorsal ancho,
bceps y trceps
Progresin en los ejercicios de exiones
Fase 3: programa de reforzamiento dinmico
(semanas 12-18)
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad completa e indolora
Ausencia de dolor a la palpacin
70% de la fuerza del lado opuesto
Semanas 13-15
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia del hombro
Mejorar el control neuromuscular
Hacer hincapi en la fase 3
Ejercicios de reforzamiento de alta velocidad/alta energa
Ejercicios excntricos
Patrones diagonales
Continuar con los ejercicios de rotacin interna y rotacin
externa a 0 de abduccin (con el brazo a un lado)
Ejercicios con gomas para los romboides
Ejercicios con gomas para el dorsal ancho
Ejercicios con gomas para el bceps y el trceps
Continuar con los ejercicios con pesas para el supraespinoso
y el deltoides
Ejercicios tipo plancha (push-up) y exin anterior
para el serrato anterior
Continuar con los ejercicios de reforzamiento
y de condicionamiento o puesta en forma en el tronco
y la extremidad inferior
Continuar con los autoestiramientos capsulares
Semanas 16-20
Continuar con todos los ejercicios como se indica
anteriormente
Hacer hincapi en un retorno gradual a las actividades
recreativas
Fase 4: retorno a la fase de actividad
(semanas 21-28)
Criterios de progresin a la fase 4
Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Exploracin fsica satisfactoria
Prueba isocintica satisfactoria
Objetivo
Aumento progresivo de las actividades para preparar al paciente
para un retorno funcional sin restricciones
Ejercicios
Continuar con los ejercicios con gomas y pesas descritos
en la fase 3
Continuar con los ejercicios de movilidad
Iniciar programas internos entre las semanas 28 y 32
(si el paciente realiza actividades deportivas recreativas)

Protocolo de rehabilitacin
Tras estabilizacin del hombro posterior
Bach, Cohen y Romeo

Fase 1: semanas 0-4 Los pacientes tratados mediante un procedimiento

Restricciones
de estabilizacin por artroscopia presentan menos dolor
Falta de movilidad del hombro postoperatorio que los tratados con un procedimiento
de estabilizacin de tipo abierto:
Inmovilizacin Frmacos:
Uso de una ortesis en abduccin (gunslinger) durante 4 semanas Opiceos (7-10 das tras la intervencin quirrgica)
Control del dolor AINE (en los pacientes con sntomas persistentes tras
Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor la ciruga)
y de los sntomas Modalidades de tratamiento:
 Captulo 3: Lesiones del hombro 203

Protocolo de rehabilitacin
Tras estabilizacin del hombro posterior (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo

Hielo, ultrasonidos, EPGAV Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato anterior)
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal Elevacin de hombro (trapecio superior, elevador
de la sesin de la escpula)
Movilidad: hombro
Fase 3: semanas 8-12
Ninguna
Movilidad: codo Criterios de progresin a la fase 3
Pasiva (progreso a activa): Dolor y sntomas mnimos al realizar los ejercicios de movilidad
0-130 de exin activa y los ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
Pronacin y supinacin segn tolerancia Ausencia de sensacin o de signos de inestabilidad al hacer
los ejercicios antes mencionados
Reforzamiento muscular
Solamente reforzamiento de la sujecin o prensin Restricciones
Movilidad del hombro: ejercicios de movilidad activos
Fase 2: semanas 4-8 y activo-asistidos:
160 de exin antergrada
Criterios de progresin a la fase 2 Rotacin externa completa
Inmovilizacin adecuada 70 de abduccin
Restricciones Rotacin interna y aduccin al estmago
Movilidad del hombro: tan slo ejercicios activos: Control del dolor
Flexin antergrada de 120 Frmacos:
Abduccin de 45 AINE (en los pacientes con sntomas)
Rotacin externa segn tolerancia Modalidades de tratamiento:
Rotacin interna y aduccin al estmago Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Evitar las maniobras de provocacin que reproduzcan Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal de la sesin
la posicin de la inestabilidad:
Movilidad del hombro
Evitar una rotacin interna excesiva
Objetivos
Inmovilizacin
160 de exin antergrada
Ortesis en abduccin (gunslinger) (interrumpir)
Rotacin externa completa
Control del dolor 70 de abduccin
Frmacos: Rotacin interna y aduccin al estmago
AINE (en los pacientes con sntomas)
Ejercicios
Modalidades de tratamiento:
Ejercicios activos
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin Reforzamiento muscular
Reforzamiento del manguito de los rotadores
Movilidad del hombro: solamente movilizaciones
(3 veces por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos):
activas
Continuar con los ejercicios de reforzamiento isomtricos
Objetivos en cadena cerrada
Flexin de 120 Progresar a ejercicios de reforzamiento en cadena abierta
Abduccin de 45 con bandas elsticas (vase la Fig. 3-39A):
Rotacin externa segn tolerancia Ejercicios con el codo exionado a 90
Rotacin interna y aduccin al estmago La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
Ejercicios de 0 de exin antergrada, abduccin y rotacin
Solamente ejercicios activos externa
Reforzamiento muscular Los ejercicios se realizan a travs de un arco de 45
Reforzamiento del manguito de los rotadores en cinco planos de movilidad
Reforzamiento isomtrico en cadena cerrada, con el codo Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
exionado a 90 y el brazo colocado cmodamente a un lado proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
(vase la Fig. 3-36): [0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
Flexin antergrada La progresin a la banda siguiente suele hacerse
Rotacin externa a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
Rotacin interna que si presentan sntomas con la banda actual
Abduccin no pasen a utilizar la siguiente
Aduccin Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula: un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada del hombro, son ejercicios isotnicos (caracterizados
(vanse la Figs. 3-37, 3-59 y 3-68) por una velocidad variable y una resistencia ja):
Retraccin escapular (romboides, trapecio bras medias) Rotacin interna
Abduccin escapular (serrato anterior) (Contina)
204 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tras estabilizacin del hombro posterior (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progreso a ejercicios isotnicos ligeros con pesas:
Rotacin interna (vase la Fig. 3-39B)
Rotacin externa (vase la Fig. 3-39C)
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Continuar con los ejercicios de reforzamiento
en cadena cerrada
Progresar a ejercicios en cadena abierta de reforzamiento
isotnico de los estabilizadores de la escpula
(vanse las Figs. 3-38 y 3-66)
Fase 4: meses 3-6
Criterios de progresin a la fase 4
Dolor y sntomas mnimos al realizar los ejercicios de movilidad
activa y los ejercicios de reforzamiento muscular
Mejora en el reforzamiento del manguito de los rotadores
y de los estabilizadores de la escpula
Exploracin fsica satisfactoria
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia musculares
Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin
del hombro
Restablecer la movilidad completa del hombro
Establecer un programa de ejercicios de mantenimiento
a domicilio a realizar al menos tres veces por semana
(tanto para estiramiento como para reforzamiento)
Control del dolor
Frmacos:
AINE (en pacientes con sntomas persistentes)
Inyeccin subacromial: combinacin de corticoide/anestsico
local en pacientes con hallazgos compatibles con sndrome
subacromial secundario
Articulacin GH: combinacin de corticoide/anestsico
local en pacientes con signos clnicos compatibles con
patologa de la articulacin GH
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
zamiento de los estabilizadores dinmicos. Los pacientes que no
mejoran tras la implementacin durante 3-6 meses de un pro-
grama de rehabilitacin organizado, suelen necesitar un trata-
miento quirrgico. Por regla general estos pacientes presentan
una cpsula posterior laxa, que puede tratarse mediante una tc-
nica artroscpica (plicatura capsular, capsulorraa electrotrmica
[contraccin o shrinkage]) seguida de un protocolo de rehabilita-
cin como el que gura en la pgina 201, o bien mediante un pro-
cedimiento de estabilizacin posterior abierto seguido de un
protocolo de rehabilitacin como el que gura en la pgina 202.
Movilidad: hombro
Objetivos
Conseguir una movilidad igual a la contralateral
Ejercicios de movilidad activa.
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Estiramiento capsular (especialmente de la cpsula posterior
[vase la Fig. 3-48])
Reforzamiento muscular
Reforzamiento del manguito de los rotadores
tal como se ha indicado anteriormente:
3 veces por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos
Entrenamiento de resistencia de la extremidad
superior
Incorporar un entrenamiento de resistencia de la extremidad
superior:
Ergmetro de la mitad superior del cuerpo
Entrenamiento propioceptivo
Patrones de facilitacin neuromuscular propioceptiva
(vase la Fig. 3-67)
Reforzamiento funcional
Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)
Programa sistemtico progresivo de retorno
a las actividades deportivas
Jugadores de golf (vase la pg. 186)
Deportistas que realizan movimientos supracraneales:
no antes de pasados 6 meses:
Deportistas lanzadores (vase la pg. 182)
Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
Cabe esperar una mejora mxima a los 12 meses
Signos de alarma
Inestabilidad persistente
Prdida de movilidad
Ausencia de progresin en la fuerza
(especialmente en la abduccin)
Dolor continuado
Tratamiento de las complicaciones
En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades
rutinarias anteriores
A veces hay que aumentar la utilizacin de las modalidades
de control del dolor mencionadas con anterioridad.
Asimismo, en ocasiones es necesario un seguimiento mediante
estudios por la imagen o bien repetir la intervencin
quirrgica
Inestabilidad multidireccional
La inestabilidad multidireccional del hombro no aparece a con-
secuencia de una lesin traumtica, sino que se asocia a una hi-
perlaxitud de la cpsula de la articulacin GH junto a debilidad
del manguito de los rotadores. La inestabilidad multidireccio-
nal del hombro puede denirse simplemente como la existencia
de una inestabilidad sintomtica en ms de una direccin. En
la anamnesis de estos pacientes destaca la laxitud en otras arti-
culaciones, con antecedentes de frecuentes esguinces del tobillo

o de luxaciones recurrentes de la rtula. Aunque en la explora-
cin fsica se encuentran a menudo signos de laxitud articular
generalizada, la clave diagnstica consiste en la reaparicin de
los sntomas despus de una traslacin no deseada de la articu-
lacin GH. Los pacientes muestran un incremento de la laxitud
en mltiples direcciones, un signo del surco positivo y grados va-
riables de traslacin inferior de la articulacin GH.
Tratamiento
La inestabilidad multidireccional se trata de un modo conserva-
dor mediante un programa de rehabilitacin centrado en el re-
forzamiento muscular del manguito de los rotadores, de los es-
tabilizadores de la escpula y del deltoides. La estabilizacin
quirrgica se considera si no se ha logrado una mejora de los sn-
Protocolo de rehabilitacin
Tras un desplazamiento capsular inferior abierto por una inestabilidad
multidireccional
Bach, Cohen y Romeo
Fase 1: semanas 0-6
Restriccin
Movilidad del hombro: ninguna durante 6 semanas
Inmovilizacin
Cabestrillo o bien ortesis en abduccin:
6 semanas (da y noche)
Control del dolor
Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor
y de los sntomas:
Frmacos:
Opiceos (7-10 das tras la intervencin quirrgica)
AINE (en los pacientes con sntomas persistentes
tras la ciruga)
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal de la sesin
Movilidad: hombro
Ninguna
Movilidad: codo
Pasiva (progreso a activa):
0-130 de exin
Pronacin y supinacin segn tolerancia
Reforzamiento muscular
Reforzamiento del manguito de los rotadores:
Empezar con un reforzamiento isomtrico en cadena cerrada,
con el codo exionado a 90 y el brazo colocado
cmodamente a un lado (vase la Fig. 3-36):
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de la sujecin o prensin
Fase 2: semanas 7-12
Criterios de progresin a la fase 2
Dolor y molestias mnimos al realizar los ejercicios activos
y los ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
Ausencia de sensacin o de signos de inestabilidad al hacer
los ejercicios antes mencionados
Exploracin fsica satisfactoria
Captulo 3: Lesiones del hombro 205
tomas tras un programa de rehabilitacin exhaustivo de al me-
nos 6 meses de duracin. Si el tratamiento conservador fracasa,
se recomienda el abordaje quirrgico anterior y realizar un des-
plazamiento capsular inferior abierto. El objetivo de este proce-
dimiento es equilibrar la tensin en toda la articulacin GH y
conseguir una reduccin quirrgica del volumen capsular. El pro-
tocolo de rehabilitacin postoperatorio se describe en esta misma
pgina. Asimismo, actualmente se est trabajando en el trata-
miento artroscpico de la inestabilidad multidireccional. Dos tc-
nicas de reduccin del volumen capsular al parecer muy promete-
doras son la plicatura capsular con suturas y la capsulorraa
electrotrmica (contraccin o shrinkage). El protocolo de rehabi-
litacin postoperatorio se describe en la pgina 207.
El texto contina en la pgina 216
Restricciones
Movilidad del hombro: solamente ejercicios activos:
140 de exin antergrada
40 de rotacin externa con el brazo a un lado
70 de abduccin
Rotacin interna al estmago
Evitar posiciones que ocasionen inestabilidad
Control del dolor
Frmacos:
AINE (en pacientes con sntomas persistentes)
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos:
140 de exin
40 de rotacin externa
70 de abduccin
Rotacin interna al estmago
Ejercicios:
Ejercicios activos
Reforzamiento muscular
Reforzamiento del manguito de los rotadores
(3 veces por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos):
Continuar con los ejercicios de reforzamiento isomtrico
en cadena cerrada
Progresar a reforzamiento en cadena abierta con bandas
elsticas (vase la Fig. 3-39A)
Ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa
Los ejercicios se realizan a travs de un arco de 45
en cinco planos de movilidad
Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
[0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
(Contina)
206 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tras un desplazamiento capsular inferior abierto por una inestabilidad
multidireccional (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
que si presentan sntomas con la banda actual
no pasen a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro, son ejercicios isotnicos (caracterizados
por una velocidad variable y una resistencia ja)
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progresar a ejercicios isotnicos suaves con pesas
(vase la Fig. 3-39B y C):
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
(vanse las Figs. 3-37, 3-59 y 3-68):
Retraccin escapular (romboides, trapecio bras medias)
Abduccin escapular (serrato anterior)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato
anterior)
Elevacin de hombro (trapecio, elevador de la escpula)
Progresar a ejercicios de reforzamiento en cadena abierta
(Fig. 3-69; vanse tambin las Figs. 3-38 y 3-59)
Fase 3: meses 3-6
Criterios de progresin a la fase 3
Dolor y sntomas mnimos al realizar los ejercicios activos
y los ejercicios de reforzamiento muscular
Mejora de la resistencia del manguito de los rotadores
y de los estabilizadores de la escpula
Exploracin fsica satisfactoria
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia del complejo
del hombro
Figura 3-69. Ejercicios de reforzamiento en cadena abierta de los
estabilizadores de la escpula mediante bandas elsticas.
Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin del hombro
Restablecer la movilidad completa del hombro
Establecer un programa de ejercicios de mantenimiento
a domicilio a realizar al menos tres veces por semana
(tanto para estiramiento como para reforzamiento)
Control del dolor
Frmacos:
AINE (en pacientes con sntomas persistentes)
Inyeccin subacromial: combinacin de corticoide/anestsico
local:
En pacientes con signos clnicos compatibles con sndrome
subacromial secundario
Articulacin GH: combinacin de corticoide/anestsico local:
En pacientes con signos clnicos compatibles con patologa
de la articulacin GH
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos:
Conseguir una movilidad igual a la contralateral
Ejercicios activos
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Estiramiento capsular en zonas selectivas del hombro
para equilibrar la laxitud (no pretender una movilidad
completa)
Reforzamiento muscular
Reforzamiento del manguito de los rotadores
y de los estabilizadores de la escpula tal como se ha descrito
anteriormente:
3 veces por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos
Reforzamiento del deltoides (Fig. 3-70; vase tambin la Fig. 3-58)
Entrenamiento de resistencia
de la extremidad superior
Incorporar un entrenamiento de resistencia de la extremidad
superior:
Ergmetro de la mitad superior del cuerpo
Entrenamiento propioceptivo
Patrones de facilitacin neuromuscular propioceptiva
(Fig. 3-67)
Reforzamiento funcional
Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)
Programa sistemtico progresivo de retorno
a las actividades deportivas
Jugadores de golf (vase la pg. 186)
Deportistas que realizan movimientos supracraneales:
no antes de pasados 6 meses:
Deportistas lanzadores (vase la pg. 182)
Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
Cabe esperar una mejora mxima al cabo de 12 meses
Seales de alarma
Inestabilidad persistente tras la ciruga
La aparicin de sntomas de inestabilidad a los 6-12 meses
sugiere que no se ha restablecido la estabilidad
de la articulacin GH
 Captulo 3: Lesiones del hombro 207

Protocolo de rehabilitacin
Tras un desplazamiento capsular inferior abierto por una inestabilidad
multidireccional (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo

A B
Figura 3-70. Reforzamiento isotnico del deltoides con pesas (elevaciones laterales). A, inicio. B, nal.

Prdida de movilidad A veces hay que aumentar la utilizacin de las modalidades

Ausencia de progresin en la fuerza de control del dolor mencionadas con anterioridad
(especialmente en la abduccin) Asimismo, en ocasiones es necesario realizar un seguimiento
Dolor continuado con estudios por la imagen o repetir la intervencin
Tratamiento de las complicaciones quirrgica
En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades
rutinarias anteriores

Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad multidireccional
Bach, Cohen y Romeo

Fase 1: semanas 0-6 Movilidad: hombro

Restricciones Ninguna
Inmovilizacin estricta del hombro durante 6 semanas: Movilidad: codo
Cabestrillo o bien ortesis en abduccin Pasiva: progreso a activa
(segn el grado de inestabilidad) 0-130 de exin
Pronacin y supinacin segn tolerancia
Control del dolor
Reforzamiento muscular
Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor
Reforzamiento de la sujecin o prensin
y de los sntomas:
Frmacos: Fase 2: semanas 6-12
Opiceos (7-10 das tras la intervencin quirrgica)
Criterios de progresin a la fase 2
AINE (en pacientes con sntomas persistentes
Inmovilizacin adecuada
tras la intervencin quirrgica)
Restricciones
Modalidades de tratamiento:
Movilidad del hombro: solamente ejercicios activos:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
140 de exin antergrada
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin (Contina)
208 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad multidireccional (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo

40 de rotacin externa con el brazo a un lado Rotacin externa con el brazo a un lado y segn tolerancia
60 de abduccin 90 de abduccin
Inmovilizacin Nota: el objetivo no es conseguir una movilidad completa,
Cabestrillo o bien ortesis en abduccin (durante la noche) sino la funcional y sin sntomas de inestabilidad
Control del dolor Ejercicios
Frmacos: Ejercicios activos
AINE (en los pacientes con sntomas persistentes) Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Modalidades de tratamiento: Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Hielo, ultrasonidos, EPGAV Reforzamiento muscular
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal de la sesin Reforzamiento del manguito de los rotadores (3 veces por
Movilidad: hombro semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos):
Objetivos Continuar con los ejercicios isomtricos de reforzamiento
140 de exin en cadena cerrada
40 de rotacin externa con el brazo a un lado Progresar a reforzamiento en cadena abierta con bandas
60 de abduccin elsticas (vase la Fig. 3-39A):
Ejercicios con el codo exionado a 90
Ejercicios
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
Ejercicios activos de 0 de exin, abduccin y rotacin externa
Reforzamiento muscular Los ejercicios se realizan a travs de un arco de 45
Reforzamiento del manguito de los rotadores: en cinco planos de movilidad
Empezar con un reforzamiento isomtrico en cadena cerrada, Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
con el codo exionado a 90 y el brazo colocado proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
cmodamente a un lado (vase la Fig. 3-36): [0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
Rotacin interna La progresin a la banda siguiente suele hacerse
Rotacin externa a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
Abduccin que si presentan sntomas con la banda actual
Flexin no pasen a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
Fase 3: meses 3-6 un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
Criterios de progresin a la fase 2 del hombro, son ejercicios isotnicos (caracterizados
Dolor y molestias mnimos al realizar los ejercicios activos por una velocidad variable y una resistencia ja):
y los ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada Rotacin interna
Ausencia de sensacin o de signos de inestabilidad al hacer Rotacin externa
los ejercicios antes mencionados Abduccin
Exploracin fsica satisfactoria Flexin
Restricciones Progreso a ejercicios isotnicos ligeros con pesas
Movilidad del hombro: (vase la Fig. 3-39B):
160 de exin antergrada Rotacin interna
Rotacin externa con el brazo a un lado y segn tolerancia Rotacin externa
90 de abduccin Abduccin
Evitar las posiciones extremas que puedan provocar Flexin
inestabilidad Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
Control del dolor
(vanse las Figs. 3-37, 3-59 y 3-68):
Frmacos: Retraccin escapular (romboides, trapecio bras medias)
AINE (en pacientes con sntomas persistentes) Abduccin escapular (serrato anterior)
Inyeccin subacromial: combinacin de corticoide/anestsico Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato anterior)
local: Elevacin de hombro (trapecio superior, elevador
En pacientes con signos clnicos compatibles con sndrome de la escpula)
subacromial secundario Progresar a ejercicios de reforzamiento en cadena abierta
Articulacin GH: combinacin de corticoide/anestsico local: (vanse las Figs. 3-38 y 3-69)
En pacientes con signos clnicos compatibles con patologa Reforzamiento del deltoides (vanse las Figs. 3-58 y 3-70)
de la articulacin GH
Modalidades de tratamiento: Fase 4: meses 6-12
Hielo, ultrasonidos, EPGAV Criterios de progresin a la fase 4
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal Dolor y molestias mnimos al realizar los ejercicios activos
de la sesin y los ejercicios de reforzamiento muscular
Movilidad: hombro Mejora de la resistencia del manguito de los rotadores
Objetivos y de los estabilizadores de la escpula
160 de exin Exploracin fsica satisfactoria
 Captulo 3: Lesiones del hombro 209

Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad multidireccional (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo

Objetivos Entrenamiento de resistencia

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia del complejo
del hombro
Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin del hombro
Restablecer la movilidad completa del hombro
Establecer un programa de ejercicios de mantenimiento
a domicilio a realizar al menos tres veces por semana
(tanto para estiramiento como para reforzamiento)
Control del dolor
Frmacos:
AINE (en pacientes con sntomas persistentes)
Inyeccin subacromial: combinacin de corticoide/anestsico
local:
En pacientes con signos clnicos compatibles con sndrome
subracromial secundario
Articulacin GH: combinacin de corticoide/anestsico local:
En pacientes con signos clnicos compatibles con patologa
de la articulacin GH
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos
Conseguir una movilidad funcional y sin sntomas
de inestabilidad; por regla general la movilidad es unos 10-20
menor que la del lado opuesto
Ejercicios
Ejercicios activos
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Estiramiento capsular:
Especialmente de la cpsula posterior (vase la Fig. 3-48)
Reforzamiento muscular
Reforzamiento del manguito de los rotadores, el deltoides
y los estabilizadores de la escpula (tal como se ha mencionado
anteriormente):
3 veces por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos
de la extremidad superior
Incorporar un entrenamiento de resistencia de la extremidad
superior:
Ergmetro de la mitad superior del cuerpo
Entrenamiento propioceptivo
Patrones de facilitacin neuromuscular propioceptiva
(vase la Fig. 3-67)
Reforzamiento funcional
Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)
Programa sistemtico progresivo de retorno
a las actividades deportivas
Deportistas lanzadores (vase la pg. 182)
Jugadores de tenis (vase la pg. 183)
Jugadores de golf (vase la pg. 186)
Cabe esperar una mejora mxima a los 12 meses
Signos de alarma
Inestabilidad persistente tras la ciruga
La aparicin de sntomas de inestabilidad entre los 6
y los 12 meses sugiere que no se ha restablecido la estabilidad
de la articulacin GH
Prdida de movilidad.
Ausencia de progresin en la fuerza
(especialmente en la abduccin)
Dolor continuado
Tratamiento de las complicaciones
En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades
rutinarias anteriores
A veces hay que aumentar la utilizacin de las modalidades
de control del dolor mencionadas con anterioridad
Asimismo, en ocasiones es necesario un seguimiento mediante
estudios por la imagen o bien repetir la intervencin
quirrgica

Protocolo de rehabilitacin
Programa de rehabilitacin acelerado tras un desplazamiento capsular
anterior-inestabilidad adquirida en deportistas que realizan movimientos
supracraneales
Wilk

Este programa de rehabilitacin est pensado para que el paciente Fase 1: fase de proteccin (semanas 0-6)
o deportista pueda reanudar su actividad o deporte lo ms pronto Objetivos
y seguramente posible. El programa est basado en la siologa Permitir la cicatrizacin de la cpsula suturada
del hombro, la biomecnica, la anatoma y el proceso Iniciar ejercicios de movilidad de forma protegida precoz
de cicatrizacin posterior a una intervencin quirrgica Combatir la atroa muscular
por desplazamiento capsular Disminuir el dolor y la inamacin
En el procedimiento de desplazamiento capsular posterior,
Semanas 0-2
el cirujano realiza una incisin en la cpsula ligamentosa
del hombro, y a continuacin la pone en tensin y la sutura Precauciones
El objetivo nal es conseguir un hombro funcional y el retorno Dormir con una frula durante 2 semanas
al nivel de funcin previo a la ciruga (Contina)
210 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Programa de rehabilitacin acelerado tras un desplazamiento capsular
anterior-inestabilidad adquirida en deportistas que realizan movimientos
supracraneales (Cont.)
Wilk

No realizar movimientos supracraneales durante 4-6 semanas Semanas 4-5

Dejar la frula y pasar a un cabestrillo lo antes posible Ejercicios activo-asistidos hasta que el paciente lo tolere
(segn diga el ortopeda o el sioterapeuta) (aproximadamente 145)
Ejercicios Rotacin interna y rotacin externa a 90 de abduccin
Ejercicios de sujecin o prensin hasta que el paciente lo tolere
Flexin-extensin y pronacin-supinacin del codo Iniciar un reforzamiento muscular isotnico (pesos ligeros)
Ejercicios pendulares (sin peso) Movilizacin articular ligera (grado III)
Ejercicios activo-asistidos con poleas: Semana 6
Flexin del hombro a 90 Ejercicios activo-asistidos; continuar con todos los ejercicios
Abduccin del hombro a 60 de estiramiento
Ejercicios con barra en L: Progresar a rotacin externa y rotacin interna a 90
Rotacin externa a 15-20 con el brazo en el plano escapular de abduccin
Flexin-extensin del hombro hasta que el paciente lo tolere Rotacin externa y rotacin interna a 90 de abduccin: 75
Ejercicios activos de la columna cervical Rotacin interna y rotacin externa a 90 de abduccin: 75
Ejercicios isomtricos: Flexin a 165-170
Flexores, extensores, rotacin externa, rotacin interna Extensin a 30
y abduccin
Fase 2: fase intermedia (semanas 7-12)
Criterios para el alta hospitalaria
Ejercicios de movilidad del hombro (activo-asistidos) con Objetivos
exin de 90, abduccin de 45 y rotacin externa de 40 Movilidad completa e indolora en la semana 8
Dolor y tumefaccin mnimos Normalizacin de la artrocinemtica
Buena potencia muscular proximal y distal Aumento de la fuerza
Mejora del control neuromuscular
Semanas 2-4
Semanas 7-9
Objetivos
Aumento gradual de la movilidad Ejercicios de movilidad
Normalizar la artrocinemtica. Ejercicios activo-asistidos con barra en L
Mejorar la fuerza Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Disminuir el dolor y la inamacin. Aumento gradual de la movilidad hasta una movilidad completa
en la semana 8:
Ejercicios de movilidad
Rotacin externa a 90 de abduccin: 85-90
Ejercicios activo-asistidos con barra en L
Rotacin interna a 90 de abduccin: 70-75
Rotacin externa a 45, con abduccin a 45 Continuar con los autoestiramientos capsulares
Rotacin interna a 45, con abduccin a 45 Continuar con la movilizacin articular
Flexin-extensin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Ejercicios de reforzamiento muscular
Abduccin del hombro hasta que el paciente lo tolere
Iniciar un programa isotnico con pesas:
Abduccin-aduccin horizontal del hombro.
Rotacin externa en decbito lateral
Ejercicios con poleas:
Rotacin interna en decbito lateral
Todos los ejercicios deben realizarse hasta que el paciente
Abduccin del hombro
lo tolere
Supraespinoso
Empezar por el nivel de dolor o el grado de resistencia
Dorsal ancho
(o ambos) y aguantar
Romboides
Autoestiramientos capsulares suaves
Flexiones de codo (curls de bceps)
Movilizacin articular suave para restablecer la artrocinemtica normal en Extensiones de codo (curls de trceps)
Articulacin escapulotorcica Elevacin de hombro
Articulacin GH Ejercicios tipo plancha (push-ups) en una silla
Articulacin esternoclavicular serrato anterior)
Ejercicios de reforzamiento muscular Continuar con los ejercicios con gomas a 0 y a 90
Ejercicios isomtricos de abduccin (rotacin externa y rotacin interna)
Pueden iniciarse ejercicios con tubos de goma de rotacin Iniciar ejercicios de control neuromuscular para la articulacin
externa y rotacin interna (a 0 de abduccin del hombro) escapulotorcica
Programa de acondicionamiento o puesta en forma para Semanas 10-12
Tronco Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Extremidades inferiores Iniciar ejercicios con gomas para los romboides, dorsal ancho,
Sistema cardiovascular bceps y trceps
Disminuir el dolor y la inamacin Iniciar un estiramiento intensivo con movilizacin articular
Hielo, AINE, otras modalidades (si es necesario)

Protocolo de rehabilitacin
Programa de rehabilitacin acelerado tras un desplazamiento capsular
anterior-inestabilidad adquirida en deportistas que realizan movimientos
supracraneales (Cont.)
Wilk
Ejercicios de movilidad progresivos hasta conseguir una
movilidad funcional (en los deportistas lanzadores)
Fase 3: fase de reforzamiento dinmico
(semanas 12-20)
Fase de reforzamiento avanzado (semanas 13-16)
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad completa e indolora
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Fuerza del 70% o ms (en comparacin con el lado opuesto)
Estabilidad satisfactoria de la articulacin del hombro
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
Mejorar el control neuromuscular
Mantener la movilidad del hombro
Preparar al deportista para iniciar los lanzamientos
Hacer hincapi en
Ejercicios de reforzamiento muscular de alta velocidad/alta
energa
Ejercicios excntricos
Patrones diagonales
Posiciones funcionales de estiramientos y reforzamiento
Ejercicios
Continuar con los autoestiramientos capsulares (muy importante)
Programa de ejercicios para lanzadores (vase la pg. 158):
Ejercicios con gomas en posicin 90/90 para la rotacin
interna y la rotacin externa (grupo lento, grupos rpidos)
Ejercicios isotnicos para:
Romboides
Dorsal ancho
Bceps
Patrones diagonales de extensin D2
Patrones diagonales de exin D2
Continuar con los ejercicios con pesas para el supraespinoso
y el deltoides
Continuar con los ejercicios de reforzamiento muscular
del serrato anterior, ejercicios tipo plancha (push-ups)
en el suelo
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin regular tras un desplazamiento capsular anterior en pacientes
de ortopedia general
Wilk
El objetivo de este programa de rehabilitacin es que el paciente
o deportista pueda reanudar su actividad o deporte lo ms pronto
y seguramente posible, conservando un hombro estable.
El programa est basado en la siologa muscular, la biomecnica,
la anatoma y el proceso de cicatrizacin posterior a una
intervencin quirrgica por desplazamiento capsular
En el procedimiento de desplazamiento capsular posterior,
Captulo 3: Lesiones del hombro 211
Continuar con todos los ejercicios de reforzamiento isotnico
Continuar con los ejercicios de reforzamiento
del tronco-extremidad inferior
Continuar con los ejercicios neuromusculares
Iniciar un programa de entrenamiento pliomtrico
Semanas 17-20
Iniciar programas deportivos a intervalos
Continuar con todos los ejercicios
Progresar a ejercicios pliomtricos para el hombro:
Rotacin externa a 90 de abduccin
Rotacin interna a 90 de abduccin
Ejercicios pliomtricos de extensin D2
Ejercicios pliomtricos del bceps
Ejercicios pliomtricos del serrato anterior
Fase 4: fase de lanzamientos (semanas 20-26)
Criterios de progresin a la fase 4
Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Prueba isocintica que satisface los criterios
para realizar lanzamientos
Exploracin fsica satisfactoria
Objetivos
Aumento progresivo de las actividades (preparar al paciente
para un retorno funcional completo)
Ejercicios
Progresar a un programa de lanzamientos a intervalos
Continuar con el programa de ejercicios para lanzadores
Continuar con cinco ejercicios pliomtricos
Continuar con todos los ejercicios de exibilidad
Programa de lanzamiento a intervalos
Fase 2 del programa de lanzamiento a intervalos, semana 22
Reanudacin de las actividades deportivas
(semanas 26-30)
el cirujano realiza una incisin en la cpsula ligamentosa
del hombro, y a continuacin la pone en tensin y la sutura
El objetivo nal es conseguir un hombro funcional y un retorno
indoloro al nivel de funcin previo a la ciruga
Para conseguir unos buenos resultados nales es imprescindible
el cumplimiento del programa de rehabilitacin
(Contina)
212 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin regular tras un desplazamiento capsular anterior en pacientes
de ortopedia general (Cont.)
Wilk
Nota: este protocolo progresa ms lentamente que el utilizado
en el deportista que realiza movimientos supracraneales, puesto
que se supone la presencia de unas estructuras capsulares
inadecuadas as como de unos estabilizadores dinmicos
relativamente malos
Fase 1: fase de proteccin (semanas 0-6)
Objetivos
Permitir la cicatrizacin de la cpsula suturada
Iniciar ejercicios de movilidad de forma precoz, limitada
y protegida con amplitud
Combatir la atroa muscular y favorecer la estabilidad
dinmica
Disminuir el dolor y la inamacin:
Frula: en los pacientes con inestabilidad bidireccional
se coloca un cabestrillo durante 4-6 semanas
En los pacientes con inestabilidad multidireccional se coloca
una frula de abduccin durante 4-6 semanas. La decisin
debe tomarla el mdico
Semanas 0-2
Precauciones
Dormir con frula durante 4 semanas
No realizar movimientos supracraneales durante 6-8 semanas
Es fundamental el buen cumplimiento del programa
de rehabilitacin
Ejercicios
Ejercicios de sujecin o prensin con masilla
Flexin-extensin y pronacin-supinacin del codo
Ejercicios pendulares (sin peso)
Ejercicios activo-asistidos con poleas:
Flexin del hombro a 90
Elevacin del hombro en el plano escapular a 60
Ejercicios con barra en L:
Rotacin externa a 15 con el brazo a 30 de abduccin
No abduccin ni extensin del hombro
Ejercicios activos de la columna cervical
Ejercicios isomtricos:
Flexores, extensores, rotacin externa, rotacin interna
y abduccin
Criterios para el alta hospitalaria
Movilizaciones del hombro (activo-asistidas) con exin
de 90, abduccin de 45 y rotacin externa de 20
Dolor y tumefaccin mnimos
Buena potencia muscular proximal y distal
Semanas 2-4
Objetivos
Aumento gradual de la movilidad
Normalizar la artrocinemtica
Mejorar la fuerza
Disminuir el dolor y la inamacin
Ejercicios de movilidad
Ejercicios activo-asistidos con barra en L, movilizaciones
pasivas suaves:
Rotacin externa a 25-30 en el plano escapular
Rotacin interna a 30-35 en el plano escapular
Flexin del hombro a 105-115
Elevacin del hombro en el plano escapular a 115
Ejercicios de exin con poleas
Todos los ejercicios deben realizarse hasta que el paciente
lo tolere y siguiendo las instrucciones del mdico
o del sioterapeuta
Empezar por el nivel de dolor o el grado de resistencia (o ambos)
y aguantar
Autoestiramientos capsulares suaves
Movilizacin articular suave para restablecer la artrocinemtica normal en
Articulacin escapulotorcica
Articulacin GH
Articulacin esternoclavicular
Ejercicios de reforzamiento muscular
Ejercicios isomtricos
Ejercicios de estabilizacin rtmica
Pueden iniciarse ejercicios con gomas para rotacin externa
y rotacin interna a 0
Programa de acondicionamiento o puesta en forma para:
Tronco
Extremidades inferiores
Sistema cardiovascular
Disminuir el dolor y la inamacin
Hielo, AINE, otras modalidades
Semanas 4-6
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Ejercicios de movilidad:
Ejercicios activo-asistidos con barra en L:
Rotacin externa a 45 de abduccin del hombro: 25-35
Continuar con los otros ejercicios hasta que el paciente
lo tolere (segn la ltima sensacin)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin:
Facilitacin neuromuscular propioceptiva con estabilizacin
rtmica, ejercicios neuromusculares
Fase 2: fase intermedia (semanas 6-12)
Objetivos
Movilidad completa e indolora en las semanas 10-12
Normalizar la artrocinemtica
Aumentar la fuerza
Mejorar el control neuromuscular
Semanas 6-8
Ejercicios de movilidad
Ejercicios activo-asistidos con barra en L a 90 de abduccin
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Aumento gradual de la movilidad hasta la amplitud completa
en la semana 12
Continuar con la movilizacin articular
Pueden iniciarse ejercicios de rotacin interna y rotacin
externa a 90 de abduccin
Ejercicios de reforzamiento muscular
Iniciar un programa de ejercicios isotnicos con pesas:
Rotacin externa en decbito lateral
Rotacin interna en decbito lateral
Abduccin del hombro
Supraespinoso
Dorsal ancho
Romboides
Flexiones de codo (curls de bceps)
Extensiones de codo (curls de trceps)

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin regular tras un desplazamiento capsular anterior en pacientes
de ortopedia general (Cont.)
Wilk
Elevacin de hombro
Ejercicios tipo plancha (push-ups) en una silla
(serrato anterior)
Continuar con los ejercicios con gomas a 0
(rotacin externa y rotacin interna)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin de la articulacin
GH
Iniciar ejercicios de control neuromuscular
para la articulacin esternoclavicular
Semanas 8-10
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente;
hacer hincapi en los ejercicios de control neuromuscular,
los ejercicios de estabilizacin de facilitacin neuromuscular
propioceptiva, y los ejercicios de reforzamiento escapular
Iniciar ejercicios con gomas para los romboides, dorsal ancho,
bceps y trceps
Progresar hasta una movilidad completa:
Rotacin externa a 90 de abduccin: 80-85
Rotacin interna a 90 de abduccin: 70-75
Flexin: 165-175
Fase 3: fase de reforzamiento dinmico
(semanas 12-20) (fase de reforzamiento avanzado)
Nota: la realizacin de un programa de estiramiento
o reforzamiento intensivo depende de cada paciente.
La decisin han de tomarla el mdico o el sioterapeuta
Semanas 12-17
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad completa e indolora. El paciente debe cumplir
este criterio antes de pasar a esta fase
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Fuerza del 70% o ms (en comparacin con el lado opuesto)
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
Mejorar el control neuromuscular
Preparar al paciente deportista para el retorno gradual
a las actividades deportivas
Hacer hincapi en
Ejercicios de estabilizacin dinmica
Ejercicios excntricos
Patrones diagonales, movimientos funcionales
Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad congnita atraumtica
Wilk
Fase 1: fase de proteccin (semanas 0-8)
Objetivos
Permitir la cicatrizacin de la cpsula operada
Comenzar un movimiento precoz y protegido del codo,
la mueca y la mano
Disminuir el dolor y la inamacin
Captulo 3: Lesiones del hombro 213
Ejercicios
Ejercicios fundamentales para el hombro:
Hacer hincapi en: ejercicios de control neuromuscular,
estabilizacin rtmica de facilitacin neuromuscular
propioceptiva, reforzamiento del manguito de los rotadores,
reforzamiento escapular
Continuar con los ejercicios con gomas en rotacin interna
y rotacin externa a 0 de abduccin (con el brazo a un lado)
Continuar con los ejercicios isotnicos para:
Romboides
Dorsal ancho
Bceps
Patrones diagonales de extensin D2
Patrones diagonales de exin D2
Continuar con los ejercicios con pesas para el supraespinoso
y el deltoides
Continuar con los ejercicios de reforzamiento del serrato
anterior, ejercicios tipo plancha (push-ups) en el suelo
Continuar con los ejercicios de reforzamiento muscular
del tronco-extremidad inferior
Continuar con los ejercicios neuromusculares
Continuar con los ejercicios de autoestiramiento capsular
Semanas 17-20
Continuar con todos los ejercicios
Hacer hincapi en el retorno gradual a las actividades
deportivas recreativas
Fase 4: retorno a la actividad (semanas 20-28)
Criterios de progresin a la fase 4
Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
Prueba isocintica que satisface los criterios
Exploracin clnica satisfactoria
Objetivos
Aumento progresivo de las actividades (preparar al paciente
para un retorno funcional completo)
Ejercicios
Iniciar programas deportivos a intervalos (si el paciente realiza
deportes en tiempo de ocio)
Continuar con los ejercicios con gomas mencionados en la fase 3
Continuar con todos los ejercicios de reforzamiento
Continuar con los ejercicios de movilidad
Semanas 0-2
Precauciones
Dormir con frula/cabestrillo durante 14 das
No realizar movimientos supracraneales durante 12 semanas
Evitar la abduccin, la exin y la rotacin externa
(Contina)
214 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad congnita atraumtica (Cont.)
Wilk

Ejercicios Continuar con la movilizacin articular

Ejercicios de sujecin o prensin con masilla Aumentar gradualmente hasta conseguir una movilidad
Flexin-extensin y pronacin-supinacin del codo completa en la semana 12
Ejercicios activos de la columna cervical Ejercicios de reforzamiento
Al cabo de 10 das puede permitirse la abduccin activa, Continuar con todos los ejercicios mencionados
aunque sin superar los 90 anteriormente
Semanas 3-4 Iniciar un programa isotnico con pesas y un programa
Objetivos con gomas:
Aumento gradual de la movilidad Rotacin externa en decbito lateral
Normalizar la artrocinemtica Rotacin interna en decbito lateral
Mejorar la fuerza Abduccin del hombro
Disminuir el dolor y la inamacin Supraespinoso
Ejercicios de movilidad Dorsal ancho
Ejercicios activo-asistidos (con polea y barra en L): Romboides
Flexin a 90 Flexiones de codo (curls de bceps)
Abduccin a 90 Extensiones de codo (curls de trceps)
Rotacin externa a 45 y a 0 y 90 de abduccin Elevacin de hombro
Extensin a 20 Ejercicios tipo fondos (push-ups) (ejercicios de exin
Ejercicios de reforzamiento muscular y extension de brazos)
Iniciar ejercicios isomtricos en todos los planos Continuar con los ejercicios de control neuromuscular
hasta que el paciente lo tolere para la articulacin escapulotorcica
Programa ERP codo/mueca Semanas 8-12
Reforzamiento escapular Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Programa de acondicionamiento o puesta en forma para Continuar con la movilizacin articular y los autoestiramientos
Tronco capsulares
Extremidades inferiores
Fase 3: fase de reforzamiento dinmico
Sistema cardiovascular
(semanas 12-20) (fase de reforzamiento avanzado)
Disminuir el dolor y la inamacin
Criterios de progresin a la fase 3
Hielo, AINE, otras modalidades
Movilidad completa e indolora
Semanas 4-6
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Objetivo
Fuerza del 70% o ms (en comparacin con el lado opuesto)
Aumento gradual hasta una movilidad completa
Objetivos
Ejercicios de movilidad
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
Ejercicios activo-asistidos con barra en L:
Mejorar el control neuromuscular
Rotacin externa hasta que el paciente lo tolere
Preparar al deportista para iniciar los lanzamientos
(a 0, 45 y 90 de abduccin)
Rotacin interna hasta que el paciente lo tolere Hacer hincapi en
(a 0, 45 y 90 de abduccin) Ejercicios de estabilizacin de alta velocidad/alta energa
Ejercicios excntricos
Ejercicios de reforzamiento muscular
Patrones diagonales
Continuar con los ejercicios antes mencionados
Facilitacin neuromuscular propioceptiva Ejercicios
Reforzamiento escapular Programa de ejercicios para lanzadores (vase la pg. 158)
Iniciar ejercicios con gomas Continuar con los ejercicios con gomas de rotacin interna
y rotacin externa
Movilizacin suave para normalizar la artrocinemtica en
Ejercicios con gomas para los romboides
Articulacin escapulotorcica
Ejercicios con gomas para el dorsal ancho
Articulacin GH
Ejercicios con gomas para el bceps
Articulacin esternoclavicular
Ejercicios con gomas para patrones diagonales
Fase 2: fase intermedia (semanas 6-12) de extensin D2
Ejercicios con gomas para patrones diagonales de exin D2
Objetivos
Continuar con los ejercicios con pesas para el supraespinoso
Movilidad completa e indolora en las semanas 10-12 y el deltoides
Normalizar la artrocinemtica Continuar con los ejercicios tipo plancha (push-ups) en el suelo
Aumentar la fuerza para el reforzamiento del serrato anterior
Mejorar el control neuromuscular Continuar con los ejercicios de reforzamiento del tronco
Semanas 6-8 y de la extremidad inferior
Ejercicios de movilidad Continuar con los ejercicios neuromusculares
Ejercicios activo-asistidos con barra en L a 90 de abduccin Continuar con los autoestiramientos capsulares
Iniciar los autoestiramientos capsulares Retorno gradual a las actividades deportivas recreativas
 Captulo 3: Lesiones del hombro 215

Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa trmica por inestabilidad congnita atraumtica (Cont.)
Wilk

Fase 4: retorno a la actividad (semanas 20-28) Ejercicios

Criterios de progresin a la fase 4 Iniciar programas deportivos a intervalos (si el paciente realiza
Movilidad completa deportes en tiempo de ocio)
Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin Continuar con los ejercicios con gomas mencionados
Prueba isocintica que satisface los criterios en la fase 3
Exploracin clnica satisfactoria Continuar con los ejercicios de movilidad
Objetivos Entre las semanas 22 y 28, iniciar un programa de lanzamientos
Aumento progresivo de las actividades (preparar al paciente a intervalos
para un retorno funcional completo)

Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa anterior trmica en deportistas que realizan movimientos
supracraneales
Wilk

Nota: este procedimiento est destinado a eliminar por artroscopia
la hipermovilidad articular de los deportistas lanzadores que
realizan movimientos supracraneales, sin asociarse a la posible
prdida de movilidad que aparece tras hacer un procedimiento
de desplazamiento capsular abierto
Fase 1: fase de proteccin (da 1-semana 6)
Objetivos
Permitir la cicatrizacin de los tejidos blandos
Disminuir el dolor y la inamacin
Iniciar un movimiento protegido
Combatir la atroa muscular
Semanas 0-2
Uso de cabestrillo durante 7-10 das
Dormir con cabestrillo/frula durante 7 das
Ejercicios
Ejercicios de sujecin o prensin
Ejercicios de movilidad en codo y mueca
Ejercicios activos de la columna cervical
Movilizaciones pasivas y ejercicios activo-asistidos:
Elevacin a 75-90
Rotacin interna en el plano escapular: 45 en 2 semanas
Rotacin externa en el plano escapular: 25 en 2 semanas
Ejercicios activo-asistidos con poleas (exin)
Crioterapia para controlar el dolor
Ejercicios isomtricos submximos
Ejercicios de estabilizacin rtmica a los 7 das
Ejercicios de control neuromuscular y de propiocepcin
Semanas 3-4
Ejercicios de movilidad (ejercicios activo-asistidos, movilizaciones pasivas,
ejercicios activos)
Elevacin a 125-135
Rotacin interna en el plano escapular, movimiento completo
Rotacin externa en el plano escapular: 45-50 en la semana 4
En la semana 4, comenzar la rotacin externa y la rotacin
interna a 90 de abduccin
Ejercicios de reforzamiento muscular
Iniciar un programa suave de ejercicios isotnicos
Ejercicios con gomas de rotacin externa y rotacin interna
(a 0 de abduccin)
Continuar con los ejercicios de estabilizacin dinmica
Ejercicios de reforzamiento escapular
Ejercicios de reforzamiento del bceps/trceps
Resistencia manual de facilitacin neuromuscular propioceptiva
(exin-extensin D2)
Control del dolor
Continuar con la crioterapia y las modalidades necesarias
Semanas 5-6
Continuar con todos los ejercicios mencionados anteriormente
Progreso de la movilidad a:
Elevacin a 145-160 en la semana 6
Rotacin externa a 90 de abduccin: 75-80
Rotacin interna a 90 de abduccin: 65-70
Iniciar el programa de ejercicios para lanzadores
Fase 2: fase intermedia (semanas 7-12)
Objetivos
Restablecer una movilidad completa (semana 7)
Restablecer una movilidad funcional (semanas 10-11)
Normalizar la artrocinemtica
Mejorar la estabilidad dinmica y la fuerza muscular
Semanas 7-8
Progreso de la movilidad a:
Elevacin a 180
Rotacin externa a 90 de abduccin: 90-100 en la semana 8
Rotacin interna a 90 de abduccin: 70-75
Continuar con el programa de estiramientos
Ejercicios de reforzamiento:
Continuar con el programa de ejercicios para lanzadores
Continuar con la resistencia manual, ejercicios
de estabilizacin dinmica
Iniciar ejercicios pliomtricos (ejercicios a dos manos)
Semanas 9-12
Progreso de la movilidad segn las demandas del deportista
lanzador:
(Contina)
216 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tras capsulorraa anterior trmica en deportistas que realizan movimientos
supracraneales (Cont.)
Wilk
Progresin gradual desde las semanas 9 a 12
Ejercicios de reforzamiento:
Progreso a un programa de ejercicios isotnicos
Puede iniciarse un reforzamiento ms agresivo:
Ejercicios tipo plancha (push-ups)
Prensa del hombro (shoulder press)
Prensa en banco (bench-press)
Tracciones-tirones (pull-downs)
Ejercicios pliomtricos con un solo brazo
Fase 3: fase de reforzamiento y de actividad
avanzada (semanas 13-20)
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
80% de la fuerza muscular del lado opuesto
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
Mejorar el control neuromuscular
Actividades funcionales
Semanas 13-16
Continuar con todos los ejercicios de estiramiento:
Autoestiramientos capsulares, estiramientos pasivos
(movilidad activa)
Continuar con todos los ejercicios de reforzamientos:
Ejercicios isotnicos
Ejercicios pliomtricos
Hombro congelado (capsulitis adhesiva)
En 1934, Codman introdujo el trmino hombro congelado
para describir a los pacientes con una prdida dolorosa de la mo-
vilidad del hombro asociada a una exploracin radiolgica nor-
mal. En 1946, Neviaser denomin al trastorno capsulitis adhe-
siva segn el aspecto radiolgico de la artrografa, que sugera
la existencia de unas adherencias de la cpsula de la articula-
cin GH que limitaban el volumen global del espacio articular.
Los pacientes con capsulitis adhesiva presentan una restric-
cin dolorosa de la movilidad de la articulacin GH tanto acti-
va como pasiva y en todos los planos (o bien una prdida glo-
bal de la movilidad de dicha articulacin).
Este trastorno se observa con mayor frecuencia en pacien-
tes de 40-60 aos de edad y su incidencia es mayor en las muje-
res. La aparicin de un hombro congelado idioptico se ha
asociado a perodos de inmovilizacin prolongada, traumatis-
mos relativamente leves (p. ej., esguinces o contusiones) y trau-
matismos quirrgicos (sobre todo intervenciones en la mama o
en la pared torcica. Asimismo, la capsulitis adhesiva se asocia
tambin a trastornos mdicos como diabetes, hipertiroidismo,
cardiopata isqumica, artritis inamatoria y espondilosis cervi-
cal. La asociacin ms signicativa es con la diabetes insuli-
nodependiente. El trastorno es bilateral en aproximadamente el
Ejercicios de control neuromuscular, ejercicios
de estabilizacin dinmica
Iniciar un programa deportivo a intervalos
(lanzamiento, tenis, natacin, etc.)
Semanas 16-20
Progresar en todos los ejercicios mencionados anteriormente
Puede reanudarse un programa de entrenamiento normal
Continuar con ejercicios de estiramiento especcos
Progresar a un programa a intervalos (programa de lanzamiento
en fase 2)
Fase 4: fase de retorno a la actividad
(semanas 22-26)
Criterios de progresin a la fase 4
Movilidad completa y funcional
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Fuerza muscular satisfactoria (prueba isocintica)
Exploracin clnica satisfactoria
Objetivos
Retorno gradual a actividades no restringidas
Mantener la estabilidad esttica y dinmica de la articulacin
del hombro
Ejercicios
Continuar con el mantenimiento de la movilidad
Continuar con los ejercicios de reforzamiento
Retorno gradual a las actividades de competicin
10% de los pacientes, y en hasta un 40% de los pacientes con
antecedentes familiares de diabetes insulinodependiente.
Clsicamente, en la capsulitis adhesiva se describen tres
estadios. Aunque la duracin de cada uno es variable, por regla
general el primero dura 3-6 meses, el segundo 3-18 meses y el es-
tadio nal 3-6 meses.
El primer estadio es la fase de helamiento y se caracte-
riza por la aparicin de dolor en el hombro. Por regla general
el dolor es ms intenso por la noche y al realizar actividades;
asimismo, en ocasiones se asocia a una sensacin de malestar
que irradia hacia abajo del brazo. Al paciente suele costarle
recordar un traumatismo especco inicial. A medida que los
sntomas evolucionan, cada vez son menores las posiciones en
que el paciente puede colocar el brazo con comodidad. La ma-
yora de los pacientes ponen el brazo en aduccin y rotacin in-
terna. sta representa la posicin isomtrica neutral de ten-
sin relajada ante la inamacin de la cpsula glenohumeral, el
bceps y el manguito de los rotadores. Por desgracia, muchos
de estos pacientes son tratados inicialmente mediante una in-
movilizacin que tan slo consigue empeorar el proceso de
congelacin.
El segundo estadio es la fase de congelacin o de rigidez
progresiva. Durante este estadio habitualmente disminuye el
dolor en reposo, y el paciente presenta un hombro con movili-
 Captulo 3: Lesiones del hombro 217

dad limitada en todos los planos. Tambin existe una gran limita-
cin de las actividades de la vida cotidiana. Los pacientes reeren
incapacidad para llegar al bolsillo trasero, abrocharse el sostn,
peinarse o llegar al hombro opuesto al lavarse. Al realizar estas
actividades, a medida que se acerca a la cpsula ajustada el pacien-
te puede notar una intensa molestia aguda. El dolor nocturno es
un sntoma frecuente y difcil de tratar mediante frmacos o tra-
tamiento fsicos. Este estadio puede durar entre 3 y 18 meses.
El estadio nal es la fase de descongelacin o resolu-
cin. Este estadio se caracteriza por una lenta recuperacin de la
movilidad. Siempre que cada da se realicen las actividades pro-
pias de amplitud de movimiento (ADM), los tratamientos agre-
sivos mediante sioterapia, manipulacin cerrada o liberacin
quirrgica pueden acelerar la recuperacin del paciente (paso de
la fase de congelacin a la fase de descongelacin).
El diagnstico de la capsulitis adhesiva a veces viene suge-
rido por una anamnesis y una exploracin fsica meticulosas. La
anamnesis debe centrarse en el inicio y duracin de los snto-
mas, en la descripcin de posibles traumatismos previos y en los
eventuales trastornos mdicos asociados. Los hallazgos de la
exploracin fsica varan segn el estadio en que el paciente
acude al mdico para tratarse. En general, el paciente presenta
una prdida global de la movilidad activa y tambin de la mo-
vilidad pasiva; una caracterstica clave de este trastorno es
la prdida de la rotacin externa estando el brazo a un lado. La
prdida de la rotacin externa pasiva es el signo ms signica-
tivo de la exploracin fsica, y sirve para diferenciar este
diagnstico de un problema del manguito de los rotadores (por
regla general los trastornos del manguito no provocan la de-
saparicin de la rotacin externa pasiva). El diagnstico de
hombro congelado se conrma al comprobar la normalidad
de las exploraciones radiolgicas. En las luxaciones posteriores
del hombro tambin faltan la rotacin externa y la abduccin,
pero en la radiografa lateral axilar se observa la cabeza dislocada
del hmero. En la Tabla 3-6 se muestra el diagnstico diferencial
de la rigidez del hombro. El mdico tambin deber tener en
cuenta otros posibles trastornos subyacentes que puedan haber
causado la capsulitis adhesiva (p. ej., un desgarro del manguito de
los rotadores que obliga al paciente a dejar de mover el brazo
a causa del dolor).

Tabla 3 6
Diagnstico diferencial de la rigidez del hombro
Causas neurolgicas
extrnsecas
Enfermedad de Parkinson
Distroa automtica (distroa
simptico-reeja)
Lesiones intradurales
Compresin nerviosa
Enfermedad del disco cervical
Neurobromas
Estenosis foraminal
Amiotroa neurolgica
Hemipleja
Traumatismo craneal
Causas musculares
Polimiositis
Causas cardiovasculares
Infarto de miocardio
Sndrome de la salida torcica
Hemorragia cerebral
Infecciones
Bronquitis crnica
Tuberculosis pulmonar
Causas metablicas
Diabetes mellitus
Enfermedades del tiroides
Esclerosis sistmica progresiva
(esclerodermia)
Enfermedad de Paget
Causas inamatorias Causas neoplsicas Trastornos gastrointestinales
Trastornos reumatolgicos Tumor de Pancoast Esofagitis (esophoglis)
(vase la Tabla 20-1) Carcinoma pulmonar lceras
Polimialgia reumtica Metstasis Colecistitis
Traumatismos Causas intrnsecas Inestabilidad (glenohumeral)
Ciruga Bursitis Luxacin recidivante anterior
Diseccin de ganglios axilares, Subacromial y posterior
esternotoma, toracotoma Luxacin crnica
Tendinitis calcicada
Fracturas
Escpula chasqueante (snapping) Artritis
Columna cervical, costillas,
codo, mano, etc. Tendn del bceps Glenohumeral y acromioclavicular
Tenosinovitis Artrosis
Frmacos
Desgarros parciales o complejos Reumatoideas
Isoniazida, fenobarbital
Lesiones del rodete glenoideo Psorisicas
Causas congnitas superior (anterior-posterior) Infecciosas
Klippel-Feil Neuropticas
Manguito de los rotadores
Deformidad de Sprengel
Sndrome subacromial Miscelnea
Displasia glenoidea
Desgarros parciales del manguito Necrosis avascular
Atresia
Desgarros completos del manguito Hemartrosis
Contracturas
Osteocondromatosis
Pectoral mayor Traumatismos
Parlisis del nervio supraescapular
Pliegue axilar Fracturas
Cavidad glenoidea
Trastornos de la conducta
Hmero proximal
Depresin
Ciruga
Parlisis histrica
Postoperatorio hombro, mama,
Dolor referido cabeza, cuello, trax, etc.
Irritacin diafragmtica

De Rockwood CA, Matsen FA: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990.

218 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tratamiento Los pacientes con antecedentes de diabetes, fracaso del trata-

Aunque se cree que la capsulitis adhesiva es un trastorno de evo-
lucin autolimitada, puede provocar una incapacidad grave du-
rante meses y aos y, por lo tanto, requiere un tratamiento inten-
sivo una vez hecho el diagnstico. El tratamiento inicial ha de
incluir un programa de sioterapia intensiva para recuperar la
movilidad del hombro. En los pacientes que se encuentran an
en la fase inicial o de helamiento, la analgesia puede conse-
guirse mediante antiinamatorios, la utilizacin prudente de in-
yecciones de corticoides en la articulacin GH, y con otras mo-
dalidades de tratamiento. Las inyecciones intraarticulares de
corticoides son a veces tiles para detener el trastorno inamato-
rio que se asocia con frecuencia al trastorno. El programa de re-
habilitacin de la capsulitis adhesiva se muestra en la pgina 219.
En la Figura 3-71 se presenta asimismo un algoritmo para el tra-
tamiento de la rigidez de hombro.
La intervencin quirrgica est indicada en los pacientes
que no mejoran tras un tratamiento intensivo de 3 meses con
fr macos, inyecciones de corticoides y fisioterapia. En los
pacientes sin antecedentes de diabetes, nuestra intervencin
inicial consiste en una manipulacin bajo anestesia seguida
de fisioterapia ambulatoria (vase la Fig. 3-71 en esta pgina).
miento conservador y sin recuperacin de la movilidad del
hombro tras la manipulacin, se tratan mediante una libera-
cin quirrgica artroscpica seguida de fisioterapia.
Rehabilitacin tras la artroplastia
del hombro (prtesis)
La artroplastia del hombro es una de las pocas intervenciones qui-
rrgicas de esta zona que exigen la hospitalizacin del paciente.
Por lo tanto, para iniciar la movilizacin de la articulacin re-
construida se comienza ya un programa de rehabilitacin super-
visado el primer da del perodo postoperatorio. Despus de una
artroplastia del hombro, la rehabilitacin sigue una secuencia
normal que permita la cicatrizacin de los tejidos, la movilizacin
articular y, nalmente, el reforzamiento y la funcin musculares.
La capacidad para iniciar la rehabilitacin al poco tiempo
de la ciruga es consecuencia directa de las mejoras del aborda-
je quirrgico de la articulacin GH. Para exponer el hombro y
proceder a la colocacin de la prtesis, los antiguos abordajes
El texto contina en la pgina 222

(p. ej.,
Antecedentes inestabilidad) Cpsula
Rigidez de anterior Liberacin
de ciruga quirrgica
hombro a tensin
(p. ej., reparacin del manguito) o artroscpica
Anamnesis Antecedentes
de (p. ej., No
desgarro S
traumatismo Es til?
Inicio parcial del
Cpsula
insidioso manguito) posterior
a tensin
Limitacin de la
Manipulacin
Radiologa rotacin externa en
bajo anestesia
Artrosis normal? supinacin y de
glenohumeral No Plano anteroposterior la rotacin externa
o rugosidad de la proyeccin en abduccin No S
subacromial lateral axilar de
la escpula Limitacin
Diabetes?
de la elevacin
antergrada, la
Normal rotacin interna No
hacia atrs, la Ejercicios de
lnea de rotacin estiramiento hasta Mejora?
externa la recuperacin
Dbil Fuerza del posterior S
manguito?
Rigidez No se tolera
Tejido del hombro Empeoramiento
del manguito direccional o meseta
de los < 6 meses
Inyeccin intraarticular sintomtica
rotadores? Intensa o se elige la
Ecografa no intervencin de corticoides
No
Artrograma
Activa
Restric- S Hombro
No cin de la y pasiva Limitacin congelado Continuar los
Solamente movilidad? Movilidad global? (duracin?) Fracaso de la estiramientos
activa uniforme fisioterapia y rigidez
Por > 6 meses
debajo Movilidad
del grado con Tratamiento de la rigidez del hombro, D. T. Harryman II, MD (seguir tan slo las lneas continuas)
medio crepitacin

Figura 3-71. Algoritmo de tratamiento para los pacientes con rigidez de hombro. (De Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
 Captulo 3: Lesiones del hombro 219

Protocolo de rehabilitacin
Hombro congelado (capsulitis adhesiva)
Bach, Cohen y Romeo

Fase 1: semanas 0-8 Frmacos:

Objetivos
Alivio del dolor
Restablecer la movilidad
Restricciones
Ninguna
Inmovilizacin
No
Control del dolor
Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor
y de los sntomas:
Frmacos:
AINE (analgsicos de primera lnea)
Inyeccin en la articulacin GH: combinacin
de corticoide/anestsico local
Corticoides orales a dosis progresivamente menores
(en pacientes con hombro congelado sintomtico
o rebelde al tratamiento) (Pearsall y Speer, 1998)
A causa de los posibles efectos secundarios
de los corticoides orales, deben comprobarse
meticulosamente los antecedentes mdicos
de los pacientes
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos
Ejercicios de movilidad intensivos y controlados
Centrarse en los ejercicios de estiramiento
(en los lmites del movimiento)
Sin restricciones en la movilidad; sin embargo, el paciente
y el sioterapeuta han de comunicarse para evitar lesiones
Ejercicios
Inicialmente centrarse en la exin, en la rotacin externa
y en la rotacin interna con el brazo a un lado y el codo a 90
Ejercicios activos
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Ha de instaurarse ya desde el principio un programa
de ejercicios a domicilio:
Los pacientes han de realizar los ejercicios de movilidad
de tres a cinco veces al da
Al nalizar todos los ejercicios de movilidad siempre debe
hacerse un estiramiento sostenido de 15-30 segundos
Fase 2: semanas 8-16
Criterios de progresin a la fase 2
Mejora de los sntomas del hombro
Mejora de la movilidad del hombro
Exploracin fsica satisfactoria
Objetivos
Mejorar la movilidad del hombro en todos los planos
Mejorar la fuerza y la resistencia del manguito de los rotadores
y de los estabilizadores de la escpula
Control del dolor
Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor
y de los sntomas:
AINE (analgsicos de primera lnea)
Inyeccin en la articulacin GH: combinacin
de corticoide/anestsico local
Corticoides orales a dosis progresivamente menores
(en pacientes con hombro congelado sintomtico
o rebelde al tratamiento) (Pearsall y Speer, 1998):
A causa de los posibles efectos secundarios
de los corticoides orales, deben comprobarse
meticulosamente los antecedentes mdicos
de los pacientes
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos
140 de exin antergrada
45 de rotacin externa
Rotacin interna hasta la doceava apsis espinosa torcica
Ejercicios
Ejercicios activos
Ejercicios activo-asistidos (vase la Fig. 3-34)
Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
Reforzamiento muscular
Reforzamiento del manguito de los rotadores (tres veces
por semana, 8-12 repeticiones, en 3 grupos):
Reforzamiento isomtrico en cadena cerrada, con el codo
exionado a 90 y el brazo colocado cmodamente a un lado
(vase la Fig. 3-36):
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progresar a reforzamiento en cadena abierta con bandas
elsticas (vase la Fig. 3-39A):
Ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa
Los ejercicios se realizan a travs de un arco de 45
en cinco planos de movilidad
Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
[0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
que si presentan sntomas con la banda actual
no pasen a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro, son ejercicios isotnicos (caracterizados
por una velocidad variable y una resistencia ja):
Rotacin interna
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progreso a ejercicios isotnicos ligeros con pesas:
(Contina)
220 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Hombro congelado (capsulitis adhesiva) (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo

Rotacin interna (vase la Fig. 3-39B) Objetivos

Rotacin externa (vase la Fig. 3-39C)
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
(vanse las Figs. 3-37, 3-59 y 3-68):
Retraccin escapular (romboides, trapecio bras medias)
Abduccin escapular (serrato anterior)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato anterior)
Elevacin de hombro (trapecio superior, elevador
de la escpula)
Progresar a ejercicios de reforzamiento en cadena abierta
(vanse las Figs. 3-38 y 3-69)
Reforzamiento del deltoides (vanse las Figs. 3-58 y 3-70)
Fase 3: a partir de los 4 meses
Criterios de progresin a la fase 4
Signicativa recuperacin funcional de la movilidad
del hombro:
Participacin con xito en las actividades de la vida cotidiana
Resolucin del hombro doloroso
Exploracin fsica satisfactoria
Programa de ejercicios de mantenimiento a domicilio:
Ejercicios de movilidad (dos veces/da)
Reforzamiento del manguito de los rotadores
(tres veces/semana)
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula
(tres veces/semana)
Cabe esperar una mejora mxima a los 6-9 meses despus
del inicio del tratamiento
Signos de alarma
Prdida de movilidad
Dolor continuado
Tratamiento de las complicaciones
En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades
rutinarias anteriores
A veces hay que aumentar la utilizacin de las modalidades
de control del dolor mencionadas con anterioridad
Si la prdida de la movilidad y el dolor son persistentes,
en ocasiones hay que operar a los pacientes:
Manipulacin bajo anestesia
Liberacin por artroscopia

Protocolo de rehabilitacin
Tras artroplastia del hombro
Bach, Cohen y Romeo

Fase 1: semanas 0-6 Movilidad: hombro

Restricciones Objetivos:
Movilidad del hombro: 140 de exin
Semana 1: 40 de rotacin externa
120 de exin 75 de abduccin
20 de rotacin externa con el brazo a un lado Ejercicios:
75 de abduccin con 0 de rotacin Comenzar con ejercicios pendulares de Codman
Semana 2: para favorecer el movimiento precoz
140 de exin Movilizaciones pasivas (vase la Fig. 3-35)
40 de rotacin externa con el brazo a un lado. Estiramiento capsular para las zonas anterior, posterior
75 de abduccin con 0 de rotacin e inferior, usando el brazo opuesto para favorecer la movilidad
No rotacin interna activa (vase la Fig. 3-49)
No extensin hacia atrs Ejercicios de movilidad activo-asistidos (vase la Fig. 3-34):
Flexin del hombro
Inmovilizacin
Extensin del hombro
Cabestrillo:
Rotacin interna y rotacin externa
Al cabo de 7-10 das, el cabestrillo se utiliza tan slo
Progresar a ejercicios de movilidad activa
para comodidad del paciente
Movilidad: codo
Control del dolor
Pasiva (progreso a activa):
Para la recuperacin es esencial la reduccin del dolor
0-130
y de los sntomas:
Pronacin y supinacin segn tolerancia
Frmacos:
Opiceos (7-10 das tras la ciruga) Reforzamiento muscular
AINE (en pacientes con sntomas persistentes tras la ciruga) Solamente reforzamiento de la sujecin o prensin
Modalidades de tratamiento:
Fase 2: semanas 6-12
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal Criterios de progresin a la fase 2
de la sesin Mnimo dolor espontneo y a la palpacin

Protocolo de rehabilitacin
Tras artroplastia del hombro (Cont.)
Bach, Cohen y Romeo
Movilidad casi completa
Subescapular ntegro, sin signos de dolor tendinoso
al hacer la rotacin interna contra resistencia
Restricciones
Aumento de la movilidad:
160 de exin antergrada
60 de rotacin externa con el brazo a un lado.
90 de abduccin con 40 de rotacin interna y de rotacin
externa
Inmovilizacin
Ninguna
Control del dolor
AINE (en los pacientes con sntomas persistentes
tras la ciruga)
Modalidades de tratamiento:
Hielo, ultrasonidos, EPGAV
Calor hmedo antes del tratamiento, hielo al nal
de la sesin
Movilidad: hombro
Objetivos:
160 de exin
60 de rotacin externa con el brazo a un lado
90 de abduccin con 40 de rotacin interna y de rotacin
externa
Ejercicios:
Aumentar los ejercicios de movilidad activa en todas
las direcciones
Centrarse en los estiramientos pasivos en los extremos
de la movilidad para mantener la exibilidad del hombro
(vase la Fig. 3-35)
Utilizar tcnicas de movilizacin articular para
las restricciones capsulares, especialmente de la cpsula
posterior (vase la Fig. 3-48)
Reforzamiento muscular
Reforzamiento del manguito de los rotadores (tan slo tres
veces/semana para evitar la tendinitis que aparece en caso
de entrenar con exceso):
Empezar con un reforzamiento isomtrico en cadena cerrada
(vase la Fig. 3-36):
Rotacin externa
Abduccin
Progresar a un reforzamiento en cadena abierta con bandas
elsticas (vase la Fig. 3-39A):
Ejercicios con el codo exionado a 90
La posicin inicial es con el hombro en la posicin neutra
de 0 de exin, abduccin y rotacin externa
Los ejercicios se realizan a travs de un arco de 45
en cinco planos de movilidad (dentro de los lmites
de movilidad permitidos)
Existen bandas elsticas en seis colores (cada una de ellas
proporciona un aumento de la resistencia de 1-6 libras
[0,4 a 2,7 kg], con incrementos de 1 libra)
La progresin a la banda siguiente suele hacerse
a intervalos de 2-3 semanas. Se dice a los pacientes
que si presentan sntomas con la banda actual no pasen
a utilizar la siguiente
Los ejercicios con bandas elsticas, que permiten realizar
un reforzamiento concntrico y excntrico de los msculos
del hombro, son ejercicios isotnicos (caracterizados
por una velocidad variable y una resistencia ja):
Captulo 3: Lesiones del hombro 221
Rotacin externa
Abduccin
Flexin
Progresar a ejercicios isotnicos ligeros con pesas:
Rotacin externa (vase la Fig. 3-39C)
Abduccin
Flexin
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula:
Ejercicios de reforzamiento en cadena cerrada
(vanse las Figs. 3-37, 3-59 y 3-68):
Retraccin escapular (romboides, trapecio bras medias)
Abduccin escapular (serrato anterior)
Descenso escapular (dorsal ancho, trapecio, serrato
anterior)
Elevacin de hombro (trapecio superior, elevador
de la escpula)
Fase 3: meses 3-12
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad completa e indolora
Exploracin fsica satisfactoria
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
Mejorar el control neuromuscular y la propiocepcin
en el hombro
Preparar el retorno gradual a las actividades funcionales
Programa de ejercicios de mantenimiento a domicilio:
Ejercicios de movilidad (dos veces/da)
Reforzamiento del manguito de los rotadores
(tres veces/semana)
Reforzamiento de los estabilizadores de la escpula
(tres veces/semana)
Movilidad
Conseguir una movilidad igual a la del lado opuesto
Realizar ejercicios de movilidad (tanto activa como pasiva)
para mantenerla
Reforzamiento muscular
Hombro:
Iniciar un reforzamiento de extensin y rotacin internas:
Comenzar con ejercicios isomtricos de reforzamiento
en cadena cerrada y progresar a ejercicios con bandas
elsticas y a ejercicios isotnicos con pesas ligeras
Estabilizadores de la escpula:
Progresar a un reforzamiento en cadena abierta y en cadena
cerrada (vanse las Figs. 3-58, 3-59 y 3-69)
Reforzamiento del deltoides (vanse las Figs. 3-58 y 3-70)
6-12 repeticiones de cada ejercicio, grupos de tres
Realizar el reforzamiento tan slo tres veces/semana
(para evitar la tendinitis del manguito)
Reforzamiento funcional
Ejercicios pliomtricos (vase la Fig. 3-40)
Cabe esperar una mejora mxima a los 12-18 meses
Signos de alarma
Prdida de movilidad
Dolor continuado
Tratamiento de las complicaciones
En ocasiones estos pacientes han de volver a actividades
rutinarias anteriores
A veces hay que aumentar la utilizacin de las modalidades
de control del dolor mencionadas con anterioridad
222 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras artroplastia total del hombro (en un grupo con tejido deciente
en el manguito de los rotadores)
Wilk

El objetivo de la rehabilitacin es proporcionar al paciente una Flexin

mayor estabilidad articular, con disminucin del dolor y mejora Rotacin externa
del estado funcional. En el grupo con tejido deciente Rotacin interna
en el manguito de los rotadores (disminucin del hueso Poleas:
o del msculo), el objetivo es aumentar la estabilidad y reducir Flexin
la movilidad de la articulacin. Tras la colocacin de la prtesis, Ejercicios pendulares
la clave del xito de la rehabilitacin est en poder realizar Ejercicios activos:
adecuadamente el programa de ejercicios recomendado Flexin, sedestacin (arco corto, 45-90)
Flexin, supinacin (todo el arco)
Fase 1: fase de movilidad intermedia (semanas 0-4) Abduccin 0-90, sedestacin
Objetivos Ejercicios con gomas de rotacin interna y rotacin externa
Aumentar la movilidad pasiva (semanas 4-6)
Disminuir el dolor en el hombro Ejercicios con pesas para el bceps y el trceps
Combatir la atroa muscular Movilizacin suave de la articulacin (semanas 6-8)
Ejercicios
Fase 3: fase de reforzamiento (semanas 8-12)
Movilizacin pasiva continua
Movilizaciones pasivas: Criterios de progresin a la fase 3
Flexin 0-90 Movilizaciones pasivas: exin 0-120:
Rotacin externa a 30 de abduccin: 0-20 Rotacin externa a 90 de abduccin: 30-40
Rotacin interna a 30 de abduccin: 0-30 Rotacin interna a 90 de abduccin: 45-55
Ejercicios pendulares Nivel 4/5 de fuerza para la rotacin externa, la rotacin interna
Ejercicios de movilidad en codo y mueca y la abduccin
Ejercicios de sujecin o prensin Nota: algunos pacientes nunca llegan a esta fase
Ejercicios isomtricos: Objetivos
Abductores Mejorar la fuerza de la musculatura del hombro
Rotacin externa y rotacin interna Mejorar y aumentar gradualmente las actividades musculares
Poleas (segunda semana) Ejercicios
Ejercicios de movilidad activo-asistidos Ejercicios con gomas:
(cuando el paciente pueda hacerlos) Rotacin externa
Rotacin interna
Fase 2: fase de movilidad activa (semanas 5-8)
Reforzamiento con pesas:
Objetivos Abduccin
Aumentar la fuerza del hombro Supraespinoso
Aumentar la movilidad Flexin
Disminuir el dolor y la inamacin Ejercicios de estiramiento
Aumentar las actividades funcionales Estiramientos con barra en L:
Ejercicios Flexin
Ejercicios de movilidad activo-asistidos con barra en L Rotacin externa
(empezar las semanas 2-3 o cuando el paciente lo tolere): Rotacin interna

exigan descubrir primero el origen del deltoides. En consecuen-
cia, para evitar el desprendimiento postoperatorio de la repara-
cin del deltoides era obligatorio implementar un programa de
rehabilitacin ms conservador y de inicio ms tardo. Actual-
mente el nico msculo invadido durante la exposicin quirr-
gica es el subescapular, lo que, sin embargo, tambin exige que el
protocolo de rehabilitacin tenga en cuenta el tiempo que tarda
en cicatrizar el tendn de este msculo. El grado de rotacin
externa y de rotacin interna activa que el paciente es capaz
de realizar durante las primeras 4-6 semanas est limitado a
los parmetros de movilidad que pueden conseguirse en la in-
tervencin. El objetivo de la rehabilitacin es restablecer una
movilidad que permita una recuperacin funcional.
La funcin a largo plazo y la progresin de la rehabilitacin
estn inuidas por la presencia o ausencia de un tejido de cali-
dad en el manguito de los rotadores. As, los protocolos de reha-
bilitacin postoperatorios se dividen con frecuencia en dos gru-
pos: tejido del manguito deciente y tejido del manguito de los
rotadores de calidad.
Trastornos del tendn del bceps
Aspectos signicativos de la rehabilitacin
La porcin larga del bceps acta como estabilizador y de-
presor secundario de la cabeza del hmero.

En muchos deportes en que se realizan movimientos supra-
craneales, el bceps ayuda en la aceleracin y desaceleracin
del brazo.
En los deportistas, por regla general los trastornos bicipitales
ocurren conjuntamente con otros trastornos del hombro (pa-
tologa del manguito de los rotadores, inestabilidad de la arti-
culacin GH).
Por este motivo, si se encuentra un trastorno del bceps
(p. ej., tendinitis) debe hacerse una evaluacin exhaustiva
del resto del hombro.
A medida que la porcin larga del tendn del bceps discurre
desde su unin a la parte superior del rodete glenoideo, sale de
la articulacin GH y prosigue, por debajo del ligamento cora-
cohumeral, a travs del intersticio del manguito de los ro-
tadores. A continuacin entra en el surco bicipital, donde es
contenido por el ligamento humeral transverso (Fig. 3-72).
Origen del bceps
Acromion
Ligamento coracohumeral
Ligamento
coracoacromial
Ligamento
Clavcula
humeral
transverso
Apfisis coracoides
Tendn
del bceps
Escpula
Rodete
glenoideo
Figura 3-72. Cara anterior del hombro derecho mostrando el
tendn de la porcin larga del msculo bceps y sus relaciones. (De
Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1997, p. 112.)
Para describir las lesiones del rodete glenoideo superior en el
origen del bceps, Synder (1990) introdujo el trmino SLAP
lesin. Segn este sistema de clasicacin existen cuatro
tipos de lesiones (Tabla 3-7). El epnimo SLAP indica que las
lesiones se localizan posteriormente a la insercin del bceps y
que luego se extienden en sentido anterior (lesin SLAP o
superior labrum from anterior to posterior lesion).
En la Fig. 3-73 puede verse el aspecto artroscpico (intraope-
ratorio) de las lesiones SLAP.
Los sntomas ms comunes de las lesiones SLAP son la cap-
tura (catching), el estallido (popping), el bloqueo (locking) y el
rechinamiento (grinding) del hombro. Estas molestias ocu-
rren tpicamente en las actividades en que se hacen movi-
mientos supracraneales.
Captulo 3: Lesiones del hombro 223
Tabla 3 7
Clasicacin de las lesiones del rodete glenoideo
superior anterior-posterior (superior labrum
for anterior to posterior, SLAP)
Tipo Caractersticas
Lesin SLAP tipo 1 Existe un deshilachamiento degenerativo del
rodete glenoideo superior, pero la jacin
del bceps al rodete no est afectada.
El anclaje del bceps est asimismo intacto
(vase la Fig. 3-73A)
Lesin SLAP tipo 2 El anclaje del bceps ha sido arrancado
del lugar de jacin en la cavidad glenoidea
(vase la Fig. 3-73B)
Lesin SLAP tipo 3 Hay un desgarro tipo asa de cubo (bucket-
handle) en el rodete glenoideo superior,
pero sin afectacin del anclaje del bceps
(vase la Fig. 3-73C)
Lesin SLAP tipo 4 Similar al tipo 3, pero el desgarro se extiende
tambin al tendn del bceps (vase la Fig. 3-73D).
El rodete glenoideo y el tendn del bceps
desgarrado estn desplazados hacia el interior
de la articulacin
Lesin SLAP Combinacin de dos o ms tipos SLAP,
combinada por regla general 2 y 3 o bien 2 y 4
Los mecanismos que ocasionan ms a menudo lesiones SLAP
son la traccin y la compresin. En muchos casos el paciente
realiza un tirn brusco, como agarrarse a un objeto al inten-
tar evitar una cada.
Las pruebas diagnsticas de las lesiones SLAP se estudian en
la pg. 128 (p. ej., prueba de Speed, prueba de Yergason).
Tratamiento quirrgico de las lesiones SLAP
Tambin debe hacerse un tratamiento de otros posibles tras-
tornos de la articulacin GH.
Lesin tipo 1: con una rasuradora se desbrida hacia atrs el
rodete glenoideo superior y se forma un borde estable para
prevenir una posterior captura mecnica.
Lesin tipo 2: se repara la lesin con grapas, puntas u otros
anclajes de sutura.
Lesiones tipo 3: en un desgarro tipo asa de cubo (bucket-
handle), se sondea con cuidado para asegurar la estabilidad
del anclaje del bceps y del resto del rodete glenoideo. A con-
tinuacin se reseca el fragmento desgarrado, dejando una zo-
na de transicin uniforme.
Lesiones tipo 4: el tratamiento se hace segn el grado de des-
garro del tendn del bceps. Si el segmento desgarrado repre-
senta menos del 30% del tendn, pueden resecarse el rodete
desprendido y el tejido del bceps. Si el desgarro afecta a ms
del 30% del tendn:
En un paciente mayor y con dolor en el bceps se hace un
desbridamiento del rodete con tenodesis del tendn del
bceps.
En un paciente joven se conserva el tendn (reparacin
artroscpica con sutura).
224 Rehabilitacin ortopdica clnica

A B

C D
Figura 3-73. Lesiones SLAP. A, tipo 1; B, tipo 2; C, tipo 3; D, tipo 4. (A-D, de Warren RR, Craig EV, Altchek DW: The Unstable Shoulder, Phila-
delphia, Lippincott-Raven, 1999.)

Aspectos relacionados con la rehabilitacin Rotura del bceps (desgarros completos

En las reparaciones de los tipos 2 y 4 se utilizan unas pautas
de rehabilitacin ms conservadoras. El paciente ha de llevar
un cabestrillo 3 semanas y hacer ejercicios del codo, mueca
y mano.
Los ejercicios pendulares se comienzan al cabo de 1 semana.
Durante al menos 4 semanas se evitan la rotacin externa
ms all de la posicin neutra y la extensin del brazo por de-
trs del cuerpo y con los codos extendidos.
Se comienza un reforzamiento del bceps (protegido), pero
no se permite poner el bceps en tensin durante 3 meses.
de la porcin larga)
El tratamiento de los desgarros completos de la porcin larga
del bceps es personalizado.
La mayor parte de los pacientes que aceptan la deformidad
esttica (brazo de Popeye) y en quienes el dcit funcional
es mnimo se tratan de un modo conservador.
A los deportistas jvenes que necesitan fuerza de supinacin
para realizar tareas o levantar pesos puede ofrecrseles una teno-
desis del bceps con descompresin subacromial artroscpica.
El texto contina en la pgina 228

Protocolo de rehabilitacin
Tras reparacin artroscpica de las lesiones SLAP tipo 2
Wilk
Fase 1: fase postoperatoria inmediata
(movilidad limitada) (da 1-semana 6)
Objetivos
Proteger la reparacin anatmica
Prevenir los efectos negativos de la inmovilizacin
Favorecer la estabilidad dinmica
Disminuir el dolor y la inamacin
Semanas 0-2
Cabestrillo durante 4 semanas
Dormir con inmovilizador (4 semanas)
Ejercicios de movilidad en codo y mano
Ejercicios de sujecin y prensin con la mano
Movilizaciones pasivas y activas asistidas suaves:
Flexin a 60 (semana 2: exin a 75)
Elevacin en el plano escapular a 60
Rotacin externa y rotacin interna con el brazo
en el plano escapular
Rotacin externa a 10-15
Rotacin interna a 45
Nota: no realizar movimientos de rotacin externa activa,
extensin ni abducci
Ejercicios isomtricos submximos para la musculatura del hombro
NO realizar contracciones aisladas del bceps
Crioterapia, modalidades necesarias
Semanas 3-4
Interrumpir el uso del cabestrillo en la semana 4
Dormir con frula hasta la semana 4
Continuar con los ejercicios de movilidad suaves
(movilizaciones pasivas y ejercicios activo-asistidos):
Flexin a 90
Abduccin a 75-85
Rotacin externa en el plano escapular a 25-30
Rotacin interna en el plano escapular a 55-60
Nota: la velocidad de progresin depende de la evaluacin
del paciente
No realizar movimientos de rotacin externa activa,
extensin ni elevacin
Iniciar ejercicios de estabilizacin rtmica
Iniciar entrenamiento propioceptivo
Ejercicios de rotacin externa y rotacin interna a 0
de abduccin, con gomas
Continuar con los ejercicios isomtricos
Continuar con la crioterapia
Semanas 5-6
Mejorar gradualmente la movilidad:
Flexin a 145
Rotacin externa a 45 de abduccin: 45-50
Rotacin interna a 45 de abduccin: 55-60
Pueden iniciarse ejercicios de estiramiento
Pueden iniciarse ejercicios de movilidad leves (sencillos)
a 90 de abduccin
Continuar con los ejercicios de rotacin externa y rotacin
interna (con el brazo al lado) con gomas elsticas
Resistencia manual de facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Iniciar la abduccin activa del hombro (sin resistencia)
Iniciar ejercicios de elevacin del brazo (full can)
(peso del brazo)
Captulo 3: Lesiones del hombro 225
Iniciar ejercicios tipo remo en pronacin, abduccin horizontal
en pronacin
NO realizar ejercicios de reforzamiento del bceps
Fase 2: fase intermedia (fase de proteccin
moderada) (semanas 7-14)
Objetivos
Restablecer gradualmente la movilidad completa (semana 10)
Preservar la integridad de la reparacin quirrgica
Restablecer la fuerza muscular y el equilibrio
Semanas 7-9
Progresin gradual de la movilidad:
Flexin a 180
Rotacin externa a 90 de abduccin: 90-95
Rotacin interna a 90 de abduccin: 70-75
Progresar a un programa de reforzamiento isotnico
Continuar con el reforzamiento de facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Iniciar el programa de ejercicios para lanzadores
Semanas 10-12
Puede iniciarse un reforzamiento algo ms agresivo
Progresar la rotacin externa hasta un movimiento de lanzamiento:
Rotacin externa a 90 de abduccin: 110-115
en los lanzadores (semanas 10-12)
Progresar a ejercicios de reforzamiento isotnico
Continuar con todos los ejercicios de estiramiento. Progresar
en la movilidad segn las demandas funcionales
(p. ej., deportistas que realizan movimientos supracraneales)
Continuar con todos los ejercicios de reforzamiento
Fase 3: fase de proteccin mnima (semanas 14-20)
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad completa e indolora
Estabilidad satisfactoria
Fuerza muscular (nivel bueno o mejor)
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Objetivos
Establecer y conservar una movilidad completa
Mejorar la fuerza muscular, la potencia y la resistencia
Iniciar gradualmente las actividades funcionales
Semanas 14-16
Continuar con todos los ejercicios de estiramiento
(estiramientos capsulares)
Mantener la movilidad del lanzador (especialmente la rotacin
externa)
Continuar con los ejercicios de reforzamiento:
Programa de ejercicios para lanzadores o ejercicios
fundamentales
Resistencia manual de facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Entrenamiento de resistencia
Iniciar un programa de ejercicios pliomtricos leves
Actividades deportivas limitadas (natacin ligera,
golpes de golf a la mitad)
Semanas 16-20
Continuar con todos los ejercicios mencionados
anteriormente
(Contina)
226 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tras reparacin artroscpica de las lesiones SLAP tipo 2 (Cont.)
Wilk
Continuar con todos los estiramientos
Continuar con el programa de ejercicios para lanzadores,
Continuar con el programa de ejercicios pliomtricos
Iniciar un programa de deportes a intervalos
(p. ej., lanzamiento). Vase el Programa de lanzamiento
a intervalos
Fase 4: fase de reforzamiento avanzado
(semanas 20-26)
Criterios de progresin a la fase 4
Movilidad completa e indolora
Estabilidad esttica satisfactoria
75-80% de la fuerza muscular del lado opuesto
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia musculares
Progresar en las actividades funcionales
Mantener la movilidad del hombro
Semanas 20-26
Continuar con todos los ejercicios de exibilidad
Protocolo de rehabilitacin
Tras desbridamiento artroscpico de lesin SLAP tipo 1 o tipo 3
y/o desbridamiento parcial del manguito de los rotadores
(no se trata de una reparacin del manguito)
Wilk
El objetivo de este programa de rehabilitacin es que el paciente
o deportista pueda reanudar su actividad o deporte lo ms pronto
y seguramente posible
El programa est basado en la siologa, la biomecnica,
la anatoma y la respuesta de cicatrizacin del msculo
Fase 1: fase de movilidad (das 1-10)
Objetivos
Restablecer una movilidad indolora
Combatir la atroa muscular
Disminuir el dolor y la inamacin
Ejercicios de movilidad
Ejercicios pendulares
Ejercicios con poleas
Ejercicios con barra en L:
Flexin-extensin
Abduccin-aduccin
Rotacin externa y rotacin interna (empezar a 0
de abduccin, y luego progresar a 45 y a 90 de abduccin)
Autoestiramientos (capsulares)
Ejercicios
Ejercicios isomtricos Nota: durante los primeros 5-7 das
del postoperatorio no realizar ejercicios isomtricos del bceps
Pueden iniciarse ejercicios con gomas para rotacin externa
y rotacin interna (a 0 de abduccin y en fase tarda, por regla
general a los 7-10 das del postoperatorio)
Continuar un programa de reforzamiento isotnico
Resistencia manual de facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Reforzamiento pliomtrico
Progresar a programas deportivos a intervalos
Fase 5: retorno a la fase de actividad (meses 6-9)
Criterios de progresin a la fase 5
Movilidad funcional completa
Prueba isocintica muscular satisfactoria
(satisface los criterios)
Estabilidad del hombro satisfactoria
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Objetivos
Retorno gradual a las actividades deportivas
Mantener la fuerza, la movilidad y la estabilidad
Ejercicios
Progreso gradual de las actividades deportivas
a una participacin sin restricciones
Continuar con el programa de estiramiento y reforzamiento
Disminuir el dolor y la inamacin
Hielo, AINE, otras modalidades
Fase 2: fase intermedia (semanas 2-4)
Criterios de progresin a la fase 2
Movilidad completa
Mnimo dolor espontneo y a la palpacin
Buenas pruebas musculares manuales de rotacin interna,
rotacin externa y exin
Objetivos
Recuperar y mejorar la fuerza muscular
Normalizar la artrocinemtica
Mejorar el control neuromuscular del complejo del hombro
Semana 2
Ejercicios
Iniciar un programa de ejercicios isotnicos con pesas:
Musculatura del hombro
Escapulotorcicos
Ejercicios para rotacin externa y rotacin interna
(a 0 de abduccin), con gomas
Rotacin externa en decbito lateral
Rotacin externa con remo en pronacin
Resistencia manual de facilitacin neuromuscular
propioceptiva con estabilizacin dinmica
Normalizar la artrocinemtica del complejo del hombro:
Movilizacin articular

Protocolo de rehabilitacin
Tras desbridamiento artroscpico de lesin SLAP tipo 1 o tipo 3
y/o desbridamiento parcial del manguito de los rotadores
(no se trata de una reparacin del manguito) (Cont.)
Wilk
Continuar con los estiramientos del hombro (rotacin
externa y rotacin interna a 90 de abduccin)
Iniciar ejercicios de control neuromuscular.
Iniciar entrenamiento propioceptivo
Iniciar ejercicios de tronco
Iniciar ejercicios de resistencia de la extremidad superior
Disminuir el dolor y la inamacin
Hielo, otras modalidades (segn sea necesario)
Semana 3
Ejercicios
Programa de ejercicios para lanzadores
Hacer hincapi en el reforzamiento escapular y del manguito
de los rotadores
Ejercicios de estabilizacin dinmica
Fase 3: fase de reforzamiento dinmico
(fase de reforzamiento avanzado) (semanas 5-6)
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad completa e indolora
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Fuerza del 70% o ms (en comparacin con el lado opuesto)
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
Mejorar el control neuromuscular
Preparar al deportista para iniciar los lanzamientos, etc
Ejercicios
Continuar con el programa de ejercicios para lanzadores
Continuar con el reforzamiento con pesas
(supraespinoso, deltoides)
Ejercicios en posicin 90/90 para la rotacin interna y la rotacin
externa (grupo lento, grupos rpidos), con gomas elsticas
Protocolo de rehabilitacin
Tras reparacin proximal del tendn del bceps
(rotura completa de la porcin larga del bceps)
Wilk
Frula/inmovilizador del hombro durante 4 semanas
Ejercicios pendulares
Ejercicios activo-asistidos en el codo (0-145) y ejercicios
suaves de extensin
Ejercicios isomtricos de hombro durante 10-14 das
Ejercicios activo-asistidos con barra en L (rotacin externa
y rotacin interna en el plano escapular)
Movilizaciones pasivas del hombro: exin, rotacin externa
y rotacin interna
Captulo 3: Lesiones del hombro 227
Ejercicios para la musculatura escapulotorcica
Ejercicios de bceps con gomas elsticas
Iniciar ejercicios pliomtricos (de ejercicios con dos manos
pasar a ejercicios con una sola mano)
Patrones diagonales (facilitacin neuromuscular propioceptiva)
Iniciar un reforzamiento isocintico
Continuar con los ejercicios de resistencia: ejercicios de control
neuromuscular
Continuar con los ejercicios propioceptivos
Fase 4: fase de retorno a la actividad
(a partir de la semana 7)
Criterios de progresin a la fase 4
Movilidad completa
Ausencia de dolor espontneo o a la palpacin
Prueba isocintica satisfactoria (satisface los criterios exigidos
para los lanzamientos)
Exploracin clnica satisfactoria
Objetivo
Aumento progresivo de las actividades (preparar al paciente
para una recuperacin funcional completa)
Ejercicios
Iniciar un programa deportivo a intervalos (lanzamiento,
tenis)
Continuar con todos los ejercicios de la fase 3 (lanzamientos
y entrenamientos el mismo da) (ejercicios de movilidad
y con la extremidad inferior a das alternos)
Progresar a un programa a intervalos
Visitas de seguimiento
Pruebas isocinticas
Exploracin fsica
4 semanas
Ejercicios ligeros de hombro
8 semanas
Progresar a un programa de ejercicios isotnicos:
Prensa en banco (bench press)
Prensa del hombro (shoulder press)
228 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras reparacin distal del tendn del bceps (en el codo)
Wilk

Inmovilizacin Semanas 3-4 Iniciar los ejercicios activo-asistidos

Frula posterior, inmovilizacin del codo a 90 durante 5-7 das de exin del codo
Frula Semana 4 Ejercicios activos de exin del codo
Codo en frula a los 5-7 das del postoperatorio. Movilidad a 45 Programa de reforzamiento
de exin completa Semana 1 Ejercicios isomtricos para el trceps
Aumentar gradualmente la movilidad del codo y los msculos del hombro
Progresin de la morbilidad Semana 2 Ejercicios isomtricos (exiones de codo
Semana 2 45 a exin completa del codo submximas)
Semana 3 45 a exin completa Semana 3-4 Ejercicios activos, sin resistencia (libres)
Semana 4 30 a exin completa del codo Semana 8 Se inicia un programa de ejercicios de exin
Semana 5 20 a exin completa del codo y supinacin-pronacin del codo
Semana 6 10 a exin completa del codo; Empezar con 0,45 kg y aumentar gradualmente
supinacin-pronacin completa Programa de reforzamiento del hombro:
Semana 8 Movilidad completa del codo; Semanas 12-14: puede iniciarse un entrenamiento ligero
supinacin-pronacin completa con pesos, como prensa en banco (bench press) y prensa
del hombro (shoulder press)
Ejercicios de movilidad
Semanas 2-3 Movilizaciones pasivas para la exin Programas de entrenamiento a intervalos para la reanudacin
y la supinacin del codo; ejercicios de los lanzamientos, tenis, golf. Vanse las secciones sobre
activo-asistidos para la extensin programas de lanzamiento a intervalos
y pronacin del codo

Lesiones de la articulacin Ligamento

acromioclavicular coracoclavicular:
Trapezoide
Msculo trapecio Conoide
Fundamentos de la rehabilitacin
Anatoma Ligamento AC
La articulacin acromioclavicular (AC) es una diartrosis que
tiene un disco intraarticular brocartilaginoso. En la articulacin Acromion
Clavcula
existen dos estructuras ligamentosas signicativas: los ligamentos
AC (que proporcionan estabilidad horizontal); (Fig. 3-74) y los
ligamentos coracoclaviculares (que constituyen el principal liga-
mento suspensorio de la extremidad superior y proporcionan
estabilidad horizontal a la articulacin).
Msculo
Estudios recientes sugieren que en la articulacin AC tan deltoides
slo existen 5-8 de movilidad (en cualquier plano).
En la articulacin AC, el mecanismo lesional ms frecuente
es una fuerza directa en el hombro a causa de una cada (Fig. 3-75).
Rockwood (1990) clasica las lesiones de la articulacin AC
en seis tipos (Fig. 3-76):
Figura 3-74. Esquema anatmico de una articulacin AC normal.
Tipo I: Se observan los ligamentos AC y coracoacromial, que se daan a
Esguince leve del ligamento AC. menudo cuando un deportista presenta una lesin AC. (De Bach,
Sin rotura de los ligamentos AC o coracoclavicular. BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies
Tipo II: in treatment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)
Rotura de la articulacin AC.
Articulacin AC ms ancha a causa de la rotura (< 4 mm Tipo III:
o diferencia del 40%). Rotura de los ligamentos AC y coracoacromial.
Ligamentos coracoclaviculares torcidos pero no rotos; el Desplazamiento inferior del complejo del hombro.
espacio coracoclavicular es esencialmente el mismo que se El interespacio coracoclavicular es de un 25 a un 100%
observa en las radiografas normales del hombro. mayor que el observado en un hombro normal (o bien se
La aplicacin de una fuerza descendente (peso) puede rom- observa una distancia de 4 mm, especialmente al aplicar
per el ligamento AC, pero no el ligamento coracoacromial. pesos).
 Captulo 3: Lesiones del hombro 229

Desprendimiento de los msculos deltoides y trapecio de

la regin distal de la clavcula.
Tipo V:
La separacin vertical de la clavcula respecto a la separacin
de la escpula es mucho mayor que en una lesin tipo III
(100-300% mayor que lo observado en un hombro normal).
Tipo VI:
Luxacin inferior de la clavcula (por debajo de la apsis
coracoides).
Las lesiones tipos I y II se tratan de modo conservador, lo
mismo que las lesiones tipo III en los pacientes inactivos y que
no trabajan. La mayora de las lesiones de los tipos IV, V y VI
exigen una reduccin abierta con jacin interna (lo mismo que
las lesiones tipo III en los pacientes ms activos).

Discinesia escapular
Figura 3-75. El mecanismo ms frecuente de lesin de la articula-
cin AC es una fuerza directa en el hombro a causa de una cada. W. Ben Kibler, MD, y John McMullen, MS, ATC

Tipo IV:
La clavcula se desplaza posteriormente a travs de las -
Generalidades
bras del trapecio. La escpula desempea numerosos roles en la funcin normal
Rotura de los ligamentos AC y coracoclavicular. del hombro. As, acta como cavidad en la cinemtica nor-

Tipo I Tipo II

Figura 3-76. El diagnstico de las lesiones de la articula-

Tipo III Tipo IV
cin AC incluye su clasicacin segn el grado de lesin.
En los esguinces tipo I existe una rotura parcial del liga-
mento AC y de la cpsula; en los esguinces tipo II hay rotu-
ra del ligamento AC y de la cpsula junto a una lesin
incompleta del ligamento coracoclavicular (CC); en las
lesiones por separacin tipo III existe un desgarro comple-
to de los ligamentos AC y CC; en la lesin tipo IV hay des-
plazamiento posterior de la clavcula (a travs del msculo
trapecio o hacia su interior); las lesiones tipo V son lesiones
graves tipo III con un mayor intervalo CC, y en las lesio-
nes tipo VI hay un desplazamiento inferior de la clavcula
hacia la apsis coracoides. (De Bach, BR, Van Fleet TA,
Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treat-
Tipo V Tipo VI
ment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)
230 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Lesiones de la articulacin acromioclavicular
Rockwood y Matsen

Lesin tipo 1
Da 1
Aplicar hielo en el hombro durante 24-48 horas
Ajustar un cabestrillo cmodo durante 7 das
Realizar ejercicios activos (para los dedos, la mueca y el codo)
cada 3-4 horas
Mantener una movilidad normal y reposo en el cabestrillo
(segn sea necesario)
Comenzar los ejercicios pendulares (el da 2 o el da 3)
Das 7-10
Por regla general los sntomas remiten
Retirar el cabestrillo
No permitir al paciente levantar pesos, las tensiones excesivas
ni hacer deportes de contacto hasta que presente una movilidad
completa e indolora, en ausencia de dolor espontneo
y a la palpacin en la articulacin AC (por regla general,
a las 2 semanas)
Lesin tipo 2
Da 1
Aplicar hielo durante 24-48 horas
Ajustar un cabestrillo cmodo durante 1-2 semanas
Da 7
Comenzar ejercicios suaves en el hombro y permitir el uso
del brazo para vestirse, comer y realizar las actividades
de la vida cotidiana
Dejar el cabestrillo a los 7-14 das
No permitir al paciente levantar pesos, traccionar, tirar ni hacer
deportes de contacto durante al menos 6 semanas
Lesin tipo 3
El tratamiento no quirrgico est indicado en los pacientes
inactivos y que no trabajan
Da 1
Hablar sobre el bulto que queda en el hombro, la historia
natural, los riesgos quirrgicos y la recurrencia
Aplicar hielo durante 24 horas
Prescribir analgsicos suaves durante varios das
Colocar un cabestrillo
Comenzar las actividades de la vida cotidiana a los 3-4 das
Progresar lentamente a las movilizaciones funcionales junto
a pasivas aproximadamente a los 7 das
Haciendo ejercicios suaves, habitualmente el paciente recupera
la movilidad completa a las 2-3 semanas

Protocolo de rehabilitacin
Tras estabilizacin de la articulacin acromioclavicular usando material
biodegradable
Wilk

Fase 1: fase de movilidad (semanas 0-2) Disminuir el dolor y la inamacin

Objetivos Hielo, AINE, otras modalidades
Restablecer una movilidad completa e indolora Fase 2: fase intermedia (semanas 2-8)
Combatir la atroa muscular
Criterios de progresin a la fase 2
Disminuir el dolor y la inamacin
Movilidad completa e indolora
Ejercicios de movilidad Mnimo dolor espontneo y a la palpacin
Ejercicios activo-asistidos con barra en T: Articulacin AC estable en la exploracin clnica
Flexin hasta que el paciente lo tolere Buenas pruebas musculares manuales de rotacin externa,
Rotacin externa y rotacin interna (empezar a 0 rotacin interna y abduccin (nivel 4/5)
de abduccin, y luego progresar a 45 y a 90 de abduccin)
Objetivos
Flexin con poleas
Recuperar y mejorar la fuerza muscular
Ejercicios pendulares
Normalizar la artrocinemtica
Autoestiramientos capsulares
Mejorar el control neuromuscular del complejo del hombro
Nota: limitar la abduccin y la aduccin horizontales
Semana 3
Ejercicios de reforzamiento Ejercicios de movilidad
Ejercicios isomtricos Continuar con los ejercicios activo-asistidos con la barra en T
Rotacin externa, rotacin interna, abduccin, extensin, Continuar con los autoestiramientos capsulares
bceps, trceps
Ejercicios de reforzamiento
Nota: no realizar una exin del hombro contra resistencia Iniciar ejercicios de reforzamiento isotnicos (ligera
Cuando el paciente no presente dolor, iniciar la rotacin resistencia):
externa y la rotacin interna haciendo ejercicios con gomas Abduccin del hombro
elsticas a 0 de abduccin Extensin del hombro

Protocolo de rehabilitacin
Tras estabilizacin de la articulacin acromioclavicular usando material
biodegradable (Cont.)
Wilk
Rotacin externa y rotacin interna del hombro
Bceps y trceps
Musculatura escapular
Nota: est prohibida la exin del hombro contra resistencia
Iniciar ejercicios de control neuromuscular
(facilitacin neuromuscular propioceptiva)
Iniciar la resistencia manual
Control del dolor
Continuar con las modalidades de tratamiento, hielo
(segn sea necesario)
Semana 6
Ejercicios de movilidad
Continuar con el programa de estiramientos
Ejercicios de estiramiento
Continuar con todos los ejercicios de reforzamiento descritos
anteriormente
Iniciar una exin suave del hombro contra resistencia
Iniciar ejercicios de resistencia de la extremidad superior
Iniciar una ligera progresin a ejercicios isotnicos contra
resistencia
NO deben realizarse ejercicios tipo prensa del hombro (shoulder
press), prensa en banco (bench press), tabla pectoral (pectoralis deck)
o tracciones (pullovers)
Ejercicio de estabilizacin rtmica para la exin-extensin
del hombro
Fase 3: fase de reforzamiento dinmico
(semanas 8-16)
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad completa e indolora
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
70% de la fuerza del lado opuesto
Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
Mejorar el control neuromuscular y la estabilidad rtmica
de la articulacin AC
Preparar al deportista para hacer movimientos supracraneales
Ejercicios de reforzamiento
Continuar con los ejercicios de reforzamiento isotnicos:
Iniciar ejercicios suaves tipo prensa del hombro (shoulder
press) y prensa en banco (bench press) (progresar lentamente
con los pesos)
mal de una articulacin de rtula. Se retrae y alarga cuando el
paciente realiza los movimientos de preparacin y de segui-
miento, se eleva cuando se abduce el brazo, proporciona una
base estable para el origen de los msculos del hombro, y consti-
tuye un nexo importante en la secuencia de activacin proxi-
mal-distal de las cadenas cinticas relacionadas con los movi-
mientos supracraneales. Todos estos roles dependen de la
adecuada movilidad y posicin de la escpula.
Las alteraciones de la movilidad y de la posicin de la
escpula se denominan discinesia escapular y se observan
en el 67-100% de las lesiones del hombro.
Captulo 3: Lesiones del hombro 231
Continuar con los ejercicios de resistencia para:
Abduccin del hombro
Rotacin externa y rotacin interna del hombro
Flexin del hombro
Dorsal ancho (ejercicios tipo remo, tracciones
[pull-downs])
Bceps y trceps
Iniciar ejercicios de facilitacin neuromuscular
propioceptiva, con gomas elsticas
Iniciar la rotacin externa y la rotacin interna
a 90 de abduccin
Reforzamiento escapular (cuatro direcciones):
Hacer hincapi en los aductores y elevadores
de la escpula
Ejercicios de control neuromuscular para las articulaciones
GH y escapulotorcica:
Estabilizacin rtmica:
Flexin-extensin del hombro
Rotacin externa y rotacin interna del hombro (90/90)
Abduccin-aduccin del hombro
Patrones D2 de facilitacin neuromuscular propioceptiva
Aduccin-abduccin escapular
Elevacin-descenso escapular
Progresar a ejercicios pliomtricos de la extremidad
superior
Continuar con los estiramientos para mantener la movilidad
Fase 4: fase de retorno a la actividad
(a partir de la semana 16)
Criterios de progresin a la fase 4
Movilidad completa e indolora
Ausencia de dolor espontneo y a la palpacin
Prueba isocintica que satisface los criterios (exin-extensin,
abduccin-aduccin del hombro)
Exploracin clnica satisfactoria
Objetivo
Aumentar progresivamente las actividades para preparar
al paciente/deportista para un retorno funcional completo
Ejercicios
Iniciar un programa de deportes a intervalos
Continuar con todos los ejercicios mencionados para la fase 3
Progresar a ejercicios de resistencia y estiramientos
La rehabilitacin escapular es un componente clave de la
rehabilitacin del hombro que debe iniciarse precozmente (con
frecuencia mientras la lesin del hombro an se est curando).
El protocolo de discinesia escapular que utilizamos aborda
la rehabilitacin de la escpula desde una perspectiva proximal-
distal. Emplea unos modelos de activacin muscular mediante
una facilitacin conseguida a travs de movimientos comple-
mentarios del tronco y de la cadera. La activacin del tronco
y de la extremidad inferior establecen unas secuencias de cade-
na cintica normales que ocasionan el movimiento escapular
deseado. Una vez normalizada la movilidad escapular, la base
El texto contina en la pgina 236
232 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Discinesia escapular
Kibler y McMullen

Fase aguda (habitualmente 0-3 semanas)

Inicialmente, evitar los movimientos dolorosos del brazo
y establecer la movilidad escapular
Si la falta de exibilidad muscular limita la movilidad, iniciar
la movilizacin de los tejidos blandos, modalidades
de tratamiento elctrico, ultrasonidos y los estiramientos
asistidos. A consecuencia de la lesin, se observa a menudo falta
de exibilidad en los msculos pectoral menor, angular
o elevador de la escpula, trapecio superior, dorsal ancho,
infraespinoso y redondo menor
En estas zonas, aplicar las modalidades de tratamiento
y las tcnicas de estiramiento activas, activas asistidas
y de facilitacin neuromuscular propioceptiva
Para favorecer unas cocontracciones seguras, comenzar con
desplazamientos de la extremidad superior, ejercicios en tablero
(wobble board), ejercicio en reloj escapular (scapular clock)
(Fig. 3-77) estabilizacin rtmica con pelota de reeducacin
y ejercicios de extensin isomtrica de carga (Fig. 3-78)
Realizar estos ejercicios en cadena cintica cerrada en diversos
planos y niveles de elevacin y coordinndolos con una
posicin adecuada de la escpula
Iniciar los ejercicios de movilidad de la escpula sin elevacin
del brazo Figura 3-78. Extensin isomtrica del hombro de carga. La carga
Utilizar la rotacin y la exin del tronco para facilitar axial con activacin muscular extensora estimula la extensin
la abduccin escapular y la extensin activa del hombro; torcica y la activacin del trapecio inferior.
asimismo, emplear la rotacin hacia atrs y la extensin
de la cadera para facilitar la aduccin escapular. Estos cambios
posturales exigen que el paciente adopte una posicin
contralateral con el pie desplazado hacia adelante y, asimismo,
que desplace activamente el peso hacia adelante para
la abduccin escapular y hacia atrs para la aduccin escapular
(Fig. 3-79). Los pacientes incapaces de conducir la movilidad

Figura 3-79. Posicin para realizar los ejercicios de movilidad

escapular.

Figura 3-77. Ejercicio en reloj escapular (scapular clock). El pacien-
te mueve repetidamente la escpula en una posicin en cadena
cintica cerrada, siguiendo la direccin de las agujas del reloj.
del tronco con las caderas a partir de esta posicin pueden dar un
paso hacia adelante y hacia atrs en cada movimiento recproco
En los ejercicios de movilidad escapular hay que incluir
los movimientos del brazo, puesto que al mejorar el movimiento
de la escpula se restablecen los patrones de acoplamiento
escapulohumerales. Inicialmente, para minimizar la carga
intrnseca debe mantenerse el brazo cerca del cuerpo
 Captulo 3: Lesiones del hombro 233

Protocolo de rehabilitacin
Discinesia escapular (Cont.)
Kibler y McMullen

En posicin de bipedestacin, hacer hincapi en los ejercicios

de extensin de la cadera y el abdomen inferior. Estos grupos
musculares ayudan a estabilizar la parte central y tambin
a establecer la postura torcica
La movilidad escapular activa completa est limitada a menudo
por la falta de exibilidad muscular y las restricciones miofasciales.
Para que la rehabilitacin escapular tenga xito hay que aliviar estas
limitaciones de los tejidos blandos. El dolor y la restriccin
de la movilidad asociados a estos trastornos limitan la progresin de
la rehabilitacin y ocasionan patrones de compensacin muscular,
pinzamiento o conicto y tambin posibles lesiones de la articulacin GH

Fase de recuperacin (3-8 semanas)

Para un reforzamiento y movilidad escapulares adecuados
es imprescindible conseguir la estabilidad proximal y la activacin
muscular
El reforzamiento depende de la movilidad, y la movilidad depende
de la postura
Continuar con los ejercicios de extensin de la cadera
y el abdomen inferior junto con ejercicios de exibilidad para
los estabilizadores de la escpula
Aumentar las cargas en los ejercicios en cadena cintica cerrada,
Figura 3-80. Progresin del movimiento del brazo en los ejerci-
por ejemplo ejercicios tipo fondo (push-ups, ejercicios de exin
cios de movilidad escapular.
y extensin de brazos) en la pared, ejercicios tipo fondo en la
mesa y ejercicios tipo plancha en pronacin modicados
En los ejercicios en cadena cintica cerrada, aumentar el nivel
de elevacin del brazo a medida que mejora el control escapular
Para realizar los ejercicios en cadena cintica cerrada, hacer que
el paciente ponga la mano en una mesa, en la pared o en otro objeto,
y que a continuacin mueva el cuerpo en relacin con la mano ja
(para denir as el plano y el grado de elevacin). Este mtodo asegura
una apropiada posicin escapular en relacin con la posicin del brazo.
Si de este modo no es posible conseguir una posicin escapular normal,
debe ajustarse la posicin del brazo
Aadir la elevacin del brazo y la rotacin a los ejercicios
de movilidad escapular (Fig. 3-80). Utilizar los patrones
diagonales, el plano escapular y la exin. Progresar
a la abduccin activa. Si al introducir la elevacin activa
las cargas intrnsecas son demasiado grandes, realizar ejercicios
de carga axial como transicin a los ejercicios en cadena
cintica abierta. Lo mismo que en aquellos en cadena cerrada,
en los ejercicios en cadena cintica abierta el paciente aplica
una carga moderada en la extremidad superior, pero al mismo
tiempo eleva tambin el brazo. Son ejemplos de estos ejercicios
los deslizamientos por la pared (Fig. 3-81) o por una mesa.
Asimismo, incorporar a estos ejercicios movimientos del tronco
y de la cadera Figura 3-81. Deslizamientos por la pared. Manteniendo una car-
Iniciar ejercicios con gomas elsticas utilizando la extensin ga axial, el paciente desliza la mano por la pared segn un patrn
del tronco y de la cadera en la aduccin, y la exin del tronco concreto.
y de la cadera en la abduccin (Fig. 3-82). Utilizar varios
ngulos de traccin y planos de movimiento. No realizar
tracciones ascendentes hasta que desaparezca la dominancia Utilizar fondos de la extremidad inferior (tijeras) (lunges)
del trapecio superior y pesas para destacar la coordinacin y la cronologa de la
A medida que se consiguen el control y el acoplamiento cadena cintica (Fig. 3-84). En bipedestacin o posicin
escapulohumeral, pueden introducirse las pegadas con pesas de retorno, variar el nivel de elevacin del brazo,
(dumbbell punches). Utilizar pasos complementarios para la intensidad de la rotacin externa y el grado de flexin
incorporar la contribucin de la cadena cintica del codo (de este modo se aumenta la demanda funcional
y los movimientos recprocos (Fig. 3-83). Variar la altura en los msculos escapulares). Para variar el plano de nfasis
de las pegadas, manteniendo el control escapular (Contina)
234 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Discinesia escapular (Cont.)
Kibler y McMullen

Figura 3-82. Tracciones con gomas elsticas que incorporan la Figura 3-83. Pegadas con pesas dando un paso largo.
extensin del tronco y de la cadera.

Figura 3-84. Elevaciones laterales con pesas. Dependiendo del

estadio de la recuperacin, la posicin inicial o erguida puede ser
con las manos en los hombros y los codos apuntando hacia
abajo, o bien incluir la elevacin del brazo.

en la movilidad escapular, variar la direccin de la tijera.
Evitar las compensaciones escapulares (p. ej., aleteos
o elevaciones). Si ocurre una compensacin, reducir
la carga hasta conseguir una movilidad escapular apropiada
y la congruencia escapulotorcica con el ejercicio
Fase funcional (6-10 semanas)
En presencia de un buen control escapular y de una adecuada
movilidad en toda la movilidad de elevacin del hombro, iniciar
ejercicios pliomtricos con o sin gomas (p. ej., tiro y captura
de pelota) (Fig. 3-85)
Continuar con la activacin de la cadena cintica. Pasar a otros
planos a medida que mejora el control escapular
Los movimientos deportivos lentos y contra resistencia
(p. ej., lanzamientos) son actividades adecuadas para favorecer
la estabilizacin de la cadena cintica junto a la carga dinmica
de los msculos escapulares
Los ejercicios de movimiento supracraneal en diversos planos
con pesas tipo prensa (presses) y tipo pegada (punches), son
ejercicios avanzados cuya realizacin exige tener un buen
control escapular en una movilidad de la articulacin GH
completa y cargada (Fig. 3-86)

Protocolo de rehabilitacin
Discinesia escapular (Cont.)
Kibler y McMullen
Figura 3-85. Ejercicio pliomtrico con pelota.
La serie de tijeras-llegadas (lunge-and-reach series) puede
progresar a tijeras supracraneales (overhead reaches)
en la posicin de retorno
Aadir una resistencia externa progresiva a los ejercicios
introducidos previamente en el programa. El volumen
Signos fsicos en algunos trastornos frecuentes del hombro y la regin alta del brazo
Sndrome subacromial
Prueba de pinzamiento o conicto de Hawkins anormal
Presencia frecuente del signo de casi-pinzamiento
Prueba de resistencia al supraespinoso a menudo dolorosa
Presencia frecuente de un arco de abduccin doloroso
Dolor a la palpacin de la bolsa subacromial
Desgarro del manguito de los rotadores
Resistencia al supraespinoso dolorosa y habitualmente dbil
Prueba de refuerzo de pinzamiento de Hawkins anormal
Presencia frecuente del signo de casi-pinzamiento
Arco de abduccin doloroso
Presencia de atroa del supraespinoso (en los casos ms graves)
Resistencia del infraespinoso dolorosa y, posiblemente, tambin
dbil (en los casos ms graves)
Prdida de la movilidad activa, especialmente de la abduccin
(variable)
Signo de la cada de brazo (drop-arm sign) (slo en los casos
ms graves)
Prdida de la rotacin externa activa (desgarros masivos)
El dolor mejora tras la inyeccin en el espacio subacromial
(prueba de la lidocana), pero persiste la debilidad del manguito
de los rotadores
Captulo 3: Lesiones del hombro 235
Figura 3-86. Elevaciones laterales con pesas por encima de la cabeza.
de trabajo se entiende como progresin, as como la dicultad
del ejercicio y el grado de resistencia
Las pruebas de la estabilidad de la extremidad inferior mediante
tableros (wobble boards), cama elstica (trampoline), slide boards
y otros, aumentan tambin la carga sobre la musculatura
escapular sin sacricar los movimientos funcionales
Inestabilidad anterior (subluxacin o dislocacin recurrente)
Aprehensin en respuesta a la prueba de aprehensin
Reduccin de la aprehensin en respuesta a la prueba
de recolocacin
Aumento de la laxitud anterior en las pruebas pasivas (prueba
del cajn, prueba de carga y desplazamiento [load-and-shift test])
Signos de lesin del nervio axilar (ocasionales) (debilidad
del deltoides y parestesias en la parte lateral del hombro)
Signos de lesin del nervio musculocutneo (debilidad del bceps
y parestesias en la parte lateral del antebrazo)
Inestabilidad posterior (subluxacin o luxacin recurrente
o recidivante)
Aumento de la laxitud posterior en las pruebas pasivas (prueba
del cajn, prueba de carga y desplazamiento [load-and-shift test])
Prueba del surco ligeramente anormal (variable)
Sntomas reproducidos por la prueba del tirn (jerk test)
o la prueba de la circunduccin (circumduction test)
Posible subluxacin o dislocacin voluntaria (ocasionalmente)
Inestabilidad multidireccional
Signo del surco anormal
(Contina)
236 Rehabilitacin ortopdica clnica
Signos fsicos en algunos trastornos frecuentes del hombro y la regin alta del brazo (Cont.)
Aumento de la laxitud anterior y/o posterior en las pruebas
pasivas (prueba del cajn, prueba de carga y desplazamiento
[load-and-shift test])
Signos adicionales de inestabilidad anterior-posterior segn
la direccin predominante de los episodios sintomticos
Capacidad de luxarse voluntariamente (en ocasiones)
Con frecuencia se nota una laxitud ligamentosa generalizada
(hiperextensin del codo, de pulgar a mueca)
Lesin de la articulacin acromioclavicular
Dolor a la palpacin de la articulacin AC
Tumefaccin localizada en la articulacin AC
Por regla general, golpe directo en el hombro (p. ej., una cada
o un golpe en el ftbol)
Aumento de la prominencia en la parte distal de la clavcula
(variable, segn la gravedad de la lesin)
Dolor a la palpacin de los ligamentos coracoclaviculares
(en las lesiones ms graves)
Dolor en la aduccin a travs del trax (vase la Fig. 3-32)
En raros casos, desplazamiento posterior de la parte distal
de la clavcula (lesiones tipo IV)
La prueba de OBrien causa dolor en la parte superior del hombro
(variable)
Tendinitis del bceps
Dolor a la palpacin del tendn del bceps
Prueba de Speed (Speed test) dolorosa
Prueba de Yergason dolorosa (ocasionalmente)
Prueba de inestabilidad del bceps anormal (ocasionalmente,
si el tendn del bceps es inestable)
Si el bceps (un depresor secundario de la cabeza del hmero)
intenta ayudar a un manguito de los rotadores debilitado,
descartar la existencia de trastornos en el manguito
Lesin o compresin del nervio supraescapular
Debilidad y atroa del supraespinoso y del infraespinoso
(si la compresin es previa a la inervacin del supraespinoso)
Debilidad y atroa tan slo del infraespinoso (si la compresin
se localiza en la muesca espinoglenoidea)
Artritis reumatoide
Calor y tumefaccin local
Modicado de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
de los ejercicios de reforzamiento de la musculatura escapular
son los ejercicios en cadena cintica. Los ejercicios en cadena
cintica cerrada (CCC) se inician en la fase precoz o aguda para
estimular las cocontracciones del manguito de los rotadores y
de la musculatura escapular, y tambin para favorecer el control
escapulohumeral y la estabilidad de la articulacin GH.
La zona distal representa una carga intrnseca para la esc-
pula; asimismo, la magnitud de la carga depende de la exin-
extensin del codo y de la posicin del brazo. Ms que el tiem-
po, es la funcin lo que determina el progreso de un paciente a
travs de los estadios del protocolo. En esta perspectiva proxi-
mal-distal, la movilidad del brazo y las actividades de reforza-
miento dependen del control escapular. Un prerrequisito para
Atroa muscular frecuente
Signos de afectacin reumatoide de otras articulaciones
Sndrome de la salida torcica
Reproduccin de los sntomas al realizar la prueba de Roos,
la maniobra de Wright, la prueba de Adson o la prueba
de hiperabduccin (variable)
Disminucin del pulso al realizar la prueba de Adson, la maniobra
de Wright, la prueba de Halsted o la prueba de hiperabduccin
(variable)
Capsulitis adhesiva (hombro congelado)
Disminucin generalizada de la movilidad tanto activa (el paciente
levanta el brazo) como pasiva (el observador levanta el brazo),
incluyendo la exin, abduccin, rotacin interna y rotacin
externa
Dolor evocado por la movilidad pasiva o por cualquier
manipulacin pasiva que ponga en tensin los lmites
de la movilidad reducida del paciente
Debilidad o atroa generalizada (variable)
Sndrome de estiramiento del plexo braquial
(Stinger syndrome, burners)
Dolor a la palpacin del plexo braquial
Debilidad en los msculos inervados por la porcin afectada
del plexo (el msculo afectado con mayor frecuencia
es el deltoides, seguido por los exores del codo)
Dolor referido a causa de una radiculopata cervical
Alteraciones motoras, sensoriales o reejas (radiculares)
Prueba de Spurling (Spurling test) del cuello positiva (variable)
Sntomas distales al codo (p. ej., parestesias en la mano siguiendo
la distribucin de C6)
Pruebas de provocacin del hombro normal
Ostelisis de la articulacin AC de los levantadores de peso
Dolor selectivo a la palpacin de la articulacin AC
Antecedentes de levantamientos de peso repetidos
Irregularidad y estrechamiento de la articulacin AC
(en las radiografas)
Por regla general, ausencia de antecedentes de traumatismos
Signo de aduccin a travs del trax positivo
aadir los movimientos del brazo a un programa escapular es
contar con una movilidad escapular apropiada y controlada. Por
lo tanto, el modelo de movimiento de la escpula es el que de-
termina el plano y el grado de elevacin o rotacin del brazo en
un ejercicio. Si aparece compensacin escapular en la introduc-
cin de una nueva posicin del brazo, en un nuevo movimiento
del brazo o en una nueva carga para la escpula, deben cambiar-
se la posicin o el movimiento del brazo para asegurar una movi-
lidad escapular nal adecuada. Asimismo, cuando convenga
tambin deben utilizarse los movimientos de la cadera y del
tronco para facilitar una movilidad escapular apropiada. Final-
mente, estos movimientos facilitadores pueden disminuirse
a medida que aumenta el control escapular.

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 Captulo 4
Lesiones de la rodilla
Michael DAmato, MD, y Bernard R. Bach, Jr., MD

Dolor en la rodilla: evaluacin, exploracin fsica

y pruebas de imagen
Lesiones del ligamento cruzado anterior
Lesiones del ligamento cruzado posterior
Lesiones del ligamento colateral medial (tibial)
Lesiones del menisco
Alteraciones femororrotulianas
Rotura del tendn rotuliano Dolor en la rodilla: evaluacin,
Cartlago articular de la rodilla exploracin fsica y pruebas de imagen
Quiste de Baker (quiste poplteo) Shawn Bonsell, MD, y Robert W. Jackson, MD

Fracturas rotulianas Las herramientas ms ecaces para el diagnstico de las altera-

ciones de la rodilla son la anamnesis detallada y la exploracin
fsica cuidadosa. El uso de un formulario estandarizado (vase la
pg. 250) para la evaluacin de la rodilla sirve para no olvidar
ningn aspecto de la anamnesis y la exploracin fsica, y para
realizar una evaluacin lgica y sistemtica.

Anamnesis
La anamnesis en un paciente con problemas en la rodilla pro-
porciona ms informacin para el diagnstico correcto y preciso
que ninguna otra parte de la evaluacin. La mayora de los ciru-
janos con experiencia en las alteraciones de la rodilla pueden re-
ducir las posibilidades diagnsticas a slo una o dos utilizando
nicamente la informacin obtenida en la anamnesis. La
mayora de las posibles etiologas del dolor en la rodilla pueden
descartarse a partir de los datos recogidos en la anamnesis (p. ej.,
si el dolor es de inicio insidioso e intensidad creciente y se obser-
va en la parte anterior de la rodilla sin traumatismo, chasquido
ni inestabilidad, el diagnstico de rotura del ligamento cruzado
anterior [LCA] es muy improbable). La anamnesis detallada y la
exploracin fsica cuidadosas son preferibles a un estudio rpido
con RM. Actualmente, se confa demasiado en las pruebas ra-
diolgicas, y esta tendencia debera evitarse.
Si el problema en la rodilla se debe a una nica lesin, los
diagnsticos posibles se limitan a un grupo muy especco
(p. ej., alteracin ligamentosa o del menisco, fractura, rotura
tendinosa, etc.). El dolor de la rodilla de inicio insidioso sin
239
240 Rehabilitacin ortopdica clnica
Tendn rotuliano
Ligamento
cruzado
anterior
Cpsula
medial
Menisco
Menisco
Ligamento medial
lateral
colateral
de la tibia
Ligamento Ligamento
Semimembranoso cruzado de Wrisberg
posterior
Anatoma de la rodilla. Izquierda: corte transversal que muestra la supercie de la tibia. Derecha: corte longitudinal (con la rtula extirpada).
(De Underwood DL., Chabon S: Sports injuries to the knee: A practical approach. PA Outlook (July-Aug.): 89-96, 1984.
traumatismo es indicativo de una lesin por sobrecarga, proceso
inamatorio o artritis, pudindose descartar, en principio, que se
trate de una lesin ligamentosa o del menisco.
Determine si la causa del dolor en la rodilla es de naturaleza
aguda y traumtica o, por el contrario, de naturaleza gradual
e insidiosa para ir limitando el nmero de posibles etiologas
(p. ej., rotura ligamentosa frente a proceso inamatorio).
La exploracin fsica completa incluye la obtencin de in-
formacin sobre una serie de variables:
Sntomas principales. Pregunte al paciente cmo empezaron los
sntomas y aclare si el sntoma principal es hinchazn, inmo-
vilidad, inestabilidad, chasquido o dolor articular.
Bilateralidad. Cuando la sintomatologa es bilateral, lo ms
probable es que se trate de un dolor insidioso no traumtico.
Inicio y duracin de los sntomas. Es importante determinar si
el dolor ha mejorado o empeorado con el tiempo. El pacien-
te puede presentar un episodio de dolor en la rodilla que no
ha mejorado en ningn momento, o, por el contrario, el do-
lor puede ser intermitente con exacerbaciones producidas
por determinadas actividades.
Naturaleza (crnica o aguda) de los sntomas. Cuando se trata
de una lesin aguda y traumtica, es importante conocer el
mecanismo de la lesin. Qu estaba haciendo el paciente
cuando se lesion la rodilla? Tuvo lugar la aplicacin de una
fuerza directa sobre la rodilla (p. ej., el cuerpo de otro jugador
en el caso de una lesin deportiva)? Si es as, golpe el obje-
to en la rodilla? En qu posicin forzada qued la rodilla des-
pus del golpe (valgo, varo, hiperextensin)? Se produjo el
golpe en la cara lateral de la rodilla, originndose una lesin
de tipo valgo? Fue una lesin sin contacto que se produjo
mientras el paciente recortaba o giraba? Sinti el paciente
Ligamento
cruzado
posterior
Cintilla
iliotibial Ligamento
cruzado
Tendn anterior
poplteo
Ligamento
Ligamento
capsular
capsular
medial
lateral
Menisco
Menisco
lateral
medial
Ligamento
colateral Ligamento
lateral colateral
de la tibia
Bceps
femoral
en ese momento un chasquido en la rodilla? Se hinch la ro-
dilla inmediatamente? Empez la inamacin dentro de las 2
primeras horas? (esto es sugestivo de un hemartros agudo) o
dentro de las 24 horas despus de producirse la lesin (sugestivo de
un derrame inamatorio)? Pudo el paciente seguir jugando?
Edad, sexo y nivel de actividad del paciente. Algunos problemas
de la rodilla son ms frecuentes en ciertos grupos de edad o
entre hombres o mujeres (p. ej., el dolor en la parte anterior
de la rodilla y el dolor femororrotuliano son frecuentes entre
mujeres jvenes deportistas).
Aproximadamente el 75% de las lesiones de la rodilla en las
que se observa la trada: 1) lesin producida por un golpe, giro o re-
corte, 2) derrame inmediato en la rodilla, y 3) incapacidad de
seguir jugando son lesiones del LCA. La obtencin de esta infor-
macin en la anamnesis conduce a un diagnstico correcto de lesin
del LCA antes de la exploracin fsica en el 75% de los casos.
Presentaba el paciente sntomas en la rodilla antes de la le-
sin aguda o haba sufrido alguna intervencin quirrgica en
la rodilla? Tiene el paciente en este momento algn proble-
ma para andar, tal como inmovilidad, chasquidos, debilidad en
la pierna, inestabilidad o inamacin? Tiene el paciente la sen-
sacin de que la rtula vuelve a su lugar cuando estira la pier-
na (sugestivo de una dislocacin rotuliana aguda que se redu-
ce simplemente con la extensin de la rodilla)?
En el caso de los pacientes con sntomas crnicos, es im-
portante descartar que la etiologa del dolor de la rodilla sea
una enfermedad sistmica. Deben considerarse las etiologas
infecciosas, neurolgicas, vasculares, neoplsicas, inamato-
rias y artrticas. Puede ser til preguntar por otras partes del
cuerpo (p. ej., dolor articular en varias partes). Ha presenta-
do recientemente ebre, escalofros, prdida de peso, infec-
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 241

cidad de exin, pero al paciente le cuesta trabajo recorrer

Dolor de la rodilla debido a causas los ltimos 5-20 del arco completo de extensin.
no traumatolgicas (generalmente crnico) Agarrotamiento. Muchos pacientes describen el agarrotamien-
Lesiones por exceso Distroa simptica reeja
to de la rodilla como un fenmeno pasajero que no requiere
de ejercicio (sobrecarga) Espondiloartrosis seronegativa
ninguna maniobra especca para corregirse. El agarrota-
Tendinitis miento suele observarse en las alteraciones del mecanismo de
Espondiloartritis
Bursitis anquilosante extensin (p. ej., alteraciones de la movilidad rotuliana) y en
Fractura por Sndrome de Reiter las roturas pequeas del menisco.
sobrecarga Espondiloartritis psorisica Factores que exacerban o alivian el dolor. Entre estos factores se
Artritis infecciosa Enfermedad inamatoria encuentran los tratamientos que mejoran el dolor de la rodi-
(TRATAMIENTO intestinal lla (p. ej., sioterapia, inltracin de cortisona, medicamen-
URGENTE) Enfermedad del tejido tos, entablillado, aparato ortopdico), as como los factores
conjuntivo vascular que empeoran el dolor (p. ej., andar, correr, actividad depor-
Artritis gonoccica
Escleroderma tiva o laboral, subir escaleras). Empeora el dolor por la ma-
Artritis reumatoide Polimiositis
Fiebre reumtica ana cuando el paciente se levanta y va desapareciendo du-
Poliarteritis nudosa
Artritis infantil Enfermedad del tejido rante el da? Empeora despus de andar mucho tiempo o con
Polimialgia reumtica conjuntivo mixta relacin al tiempo (hmedo, lluvioso, fro, etc.)? Afecta el
Enfermedad de Lyme dolor de la rodilla a las actividades de la vida diaria y a la cali-
Enfermedad reumtica
debida a la formacin Tuberculosis dad de vida del paciente? Cojea el paciente o ha tenido que
de cristales Sinovitis vrica utilizar muletas o un bastn? En una escala de 0 a 10, repre-
Gota/seudogota Micosis
sentando 10 el dolor ms intenso que el paciente ha sentido,
Articulacin de Charcot Tumor (benigno o maligno)
cul es la puntuacin diaria del dolor?
Osteocondritis disecante En la anamnesis tambin debe recogerse informacin sobre
(OCD) antecedentes mdicos, lesiones anteriores, intervenciones
quirrgicas en la rodilla, cualquier otro problema mdico exis-
tente, medicamentos que toma el paciente y alergia a medica-
mentos. Por ejemplo, es necesario saber si el paciente ha sufrido
cin de las vas respiratorias superiores o enfermedad de ya una meniscectoma media, porque, en tal caso, el radilogo
transmisin sexual? informar de que ha observado una seal sugestiva de rotura del
menisco. Una vez que se ha obtenido la anamnesis, es impor-
tante pedir al paciente que vuelva a hablar de los problemas
Anlisis detallado de la sintomatologa principales que tiene con la rodilla (dolor, inamacin, inesta-
Se debe preguntar siempre a cada paciente sobre la presencia de bilidad, rigidez, inmovilidad).
chasquidos, inmovilidad, agarrotamiento, episodios de inestabi- Como transicin entre la anamnesis y la exploracin fsica,
lidad, inamacin, rigidez, dolor nocturno, dicultad para le- se pide al paciente que seale el rea donde siente ms dolor o
vantar o transportar peso, subir escaleras, sentarse y levantarse de molestias. Esta localizacin se registra como anterior (cudri-
un silla, ponerse de cuclillas o arrodillarse Cojea el paciente? ceps, rtula, retinculo rotuliano, tendn rotuliano), lateral (ar-
ticulacin lateral, cndilo femoral lateral, supercie tibial la-
Chasquidos. Los chasquidos en la rodilla son un hallazgo muy
teral), medial (articulacin medial, cndilo femoral medial,
frecuente, por lo que es de muy poca utilidad para realizar un
supercie medial) o posterior (fosa popltea, articulacin poste-
diagnstico especco. Los chasquidos dolorosos suelen tener
rolateral o posteromedial).
ms relevancia clnica que los indoloros, pero todos los tipos
de lesiones pueden producir chasquidos en o en torno a la ar-
ticulacin de la rodilla. Exploracin fsica
Debilidad. La debilidad repentina de la pierna que provoca La exploracin fsica de la rodilla comienza con el paciente en
una ligera hiperextensin o exin de la misma suele ser de posicin cmoda y relajada. Se deben explorar las dos rodillas al
naturaleza muscular (p. ej., debilidad del cudriceps). Si el mismo tiempo para observar la existencia de posibles asimetras.
paciente describe una subluxacin articular verdadera con
desplazamiento del hueso, puede tratarse de una rotura liga- Exploracin de la extremidad
mentosa (generalmente del LCA) y/o de una inestabilidad Antes de pasar a la exploracin de la rodilla, se debe inspeccio-
rotuliana (subluxacin). nar toda la extremidad. Para ello, el paciente debe quitarse los
Inmovilidad. Se trata de un sntoma muy til cuando el pa- zapatos y los calcetines, y la rodilla debe siempre estar visible. Se
ciente reere inmovilidad en la rodilla durante un tiempo re- observa la forma en que camina el paciente. A veces, es til ob-
lativamente prolongado, y es necesario mover la rodilla de servar la forma de caminar del paciente cuando no se da cuenta
forma pasiva de una manera determinada para recuperar toda de que el mdico le est mirando, ya que de esta forma se pueden
la amplitud de la extensin. La inmovilidad de la rodilla sue- identicar posibles problemas secundarios con la marcha.
le ser indicativa de lesin en el menisco o artrto. La rodilla Con el paciente de pie, se evala el alineamiento de las ro-
con problemas de movilidad normalmente conserva la capa- dillas cuando soportan el peso del cuerpo, documentando la exis-
242 Rehabilitacin ortopdica clnica

tencia de varo o valgo o alineamiento normal; cualquier defor-

macin, rotacin externa o interna de la pierna (torsin tibial,
anteroversin femoral); ngulo Q de la articulacin femoro-
rrotuliana, rtula alta o baja o estrabismo de la rtula (Fig. 4-1).
La evaluacin de la alineacin biomecnica de la extremidad in-
cluye la determinacin de la existencia de pies planos, ya que
esta deformacin da lugar a un aumento del ngulo Q en la
rodilla (Fig. 4-2). Tambin debe examinarse la piel para detectar
cualquier alteracin en la cara de sta (p. ej., piel lustrosa con
brillo), en la temperatura (fra o caliente), en la sensibilidad (hi-
perestsica o hipoestsica) o en la sudoracin que pudiera ser in-
dicativa de una distroa simptico-reeja (DSR). Debe registrar-
se el pulso en las arterias dorsal del pie, popltea y posterior de la
tibia, as como la funcin de los nervios motores y sensitivos (pe-
rineal y tibial). La exploracin de la extremidad asintomtica es
til a efectos de comparacin con la extremidad sintomtica.
A veces el dolor en la rodilla se irradia desde la cadera (dolor en
la parte anterior del muslo), por lo que siempre debe descartarse
esta circunstancia. En los pacientes peditricos, si no se explora la
Figura 4-2. Rodilla valga (grave) agravada por la presencia de pies
cadera para descartar la existencia de un dolor referido a la rodilla,
planos, que contribuye a aumentar el ngulo Q.
se puede hacer un diagnstico errneo de enfermedad de Legg-
Calv-Perthes, lesin en la cabeza del fmur, fractura de cadera
o infeccin de la cadera. tamao circunferencial del cudriceps con el de la pierna no
afectada. Se mide la circunferencia del muslo y de la pantorri-
lla de ambas piernas desde un punto jo situado por encima
Exploracin detallada de la rodilla y por debajo de la protuberancia de la tibia.
Inspeccin visual de la rodilla. Debe registrarse la presencia de Palpacin de la rodilla. De forma sistemtica, se palpan todas
derrame, cambio de color, equimosis o incisiones quirrgicas. las caras de la rodilla. Se registra la presencia de sensibilidad
La inamacin debe describirse como generalizada (intraarti- anormal a la palpacin: articulacin lateral y medial, liga-
cular) o localizada (inamacin de la bolsa, p. ej. bursitis pre- mentos colaterales lateral y medial, articulacin femororro-
rrotuliana, bursitis de la pata de ganso). Debe compararse el tuliana, tendn rotuliano, polos superior e inferior de la rtu-

Figura 4-1. A, el ngulo Q (cudriceps) es el ngulo que se

forma entre las lneas que van desde la espina (cresta) ilaca
anterosuperior de la pelvis hasta la mitad de la rtula, y
desde la mitad de la rtula hasta la tuberosidad tibial. Este
ngulo se mide con la rodilla en extensin completa. Un n-
gulo mayor de 20 se considera anormal, y est asociado
frecuentemente con desplazamiento lateral o inestabilidad
de la rtula. B, mtodo de Install para la medicin de la
LR rtula alta. La longitud del tendn (LT) rotuliano se divide
entre la longitud de la rtula (LR). Un cociente de 1,2:1 es
indicativo de un mecanismo extensor normal. Un cociente
de ms de 1,2:1 es indicativo de rtula alta (tendn rotulia-
no largo). Con frecuencia, esto est asociado con dolor en
la parte anterior de la rodilla, alineamiento anormal de la
rtula e inestabilidad. La rtula alta no encaja adecuada-
mente en la trclea femoral. (A y B, de Sebastianelli WJ:
LT Anterior knee pain: sorting through a complex differential.
J Musculoskel Med 10[7]:55-66, 1993. Dibujo: William
ngulo Q 8 Westwood.)

A B

la, tubrculo tibial, tubrculo de Gerdy, insercin lateral
de la cintilla iliotibial, insercin de la pata de ganso (bursitis
del pie anserino o de Voshell) y fosa popltea posterior (quis-
te de Baker) (Fig. 4-3). Se evala la integridad del cudriceps
y del tendn rotuliano pidiendo al paciente que levante la
pierna mientras la mantiene recta.
Rtula
Fmur
Cavidad
Msculo
sinovial
gastrocnemio
(cabeza medial)
Quiste de Baker
Figura 4-3. Corte transversal de la rodilla que muestra un quiste de
Baker localizado posteriormente. (De Black KP, Skrzynski MC: Arth-
roscopy in knee diagnosis and surgery: an update. J Musculo Med
10[2]7994, 1993.)
Movilidad de la rodilla (activa y pasiva). La movilidad activa se
evala pidiendo al paciente que mueva la pierna en el arco com-
pleto de extensin y luego que la levante en contra de la gra-
vedad mientras la mantiene recta. Despus, se pide al paciente
que mueva la rodilla en exin completa. Este movimiento se
compara con la exin de la rodilla contralateral. Si se observa
restriccin en la movilidad activa, se evala la pasiva.
Se evala el movimiento de la rtula cuando el paciente
realiza la movilidad completa de la rodilla, y se registra la pre-
A B
Figura 4-4. A, prueba de la aprehensin de la rtula. Con esta prueba se determina si existe dolor o ansiedad cuando el mdico desplaza
lateralmente o comprime la rtula. Un resultado positivo es indicativo de inestabilidad o subluxacin de la rtula. B, desplazamiento lateral
de la rtula que provoca dolor o ansiedad.
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 243
sencia del signo J o alteraciones en el movimiento de la rtu-
la (vase la pg. 313).
La prueba de aprehensin rotuliana sirve para identicar
dolor o ansiedad cuando se produce el desplazamiento lateral y la
compresin de la rtula, lo que indica inestabilidad o subluxacin
rotuliana (Fig. 4-4). En la seccin sobre alteraciones femororrotu-
lianas (vanse las pgs. 313-314) se describen otras pruebas para
evaluar la movilidad, inclinacin y deslizamiento de la rtula.
Exploracin de los ligamentos de la rodilla
Para la exploracin de los ligamentos de la rodilla se utilizan va-
rias pruebas de presin (Tabla 4-1). La presin en valgo se apli-
ca al ligamento colateral medial (LCM) y a la cpsula medial
con la rodilla en 0 y 30 de exin, registrndose el grado de
abertura de la articulacin medial cuando se aplica la presin en
valgo (Fig. 4-5). La abertura de la articulacin medial a 30 de
exin es indicativa de una rotura del LCM de grado II o III
(vase la pg. 297). La abertura a 0 de exin indica una lesin
ms grave del LCM, acompaada de otra lesin coexistente, tal
como una lesin del LCA.
La evaluacin del ligamento colateral lateral (LCL) y de la
cpsula lateral se realiza con presin en varo en las mismas posi-
ciones, y se registra el grado de abertura (Fig. 4-6). El ligamento
cruzado posterior (LCP) se evala para observar la presencia
del signo del cajn posterior con la rodilla a 90 (Fig. 4-7) y el
combamiento posterior (Fig. 4-8).
El LCA se evala con la prueba de Lachman con la rodilla
exionada 30 (Fig. 4-9A). Tambin puede realizarse la prueba
del cajn anterior (Fig. 4-9B) con la rodilla exionada 90.
La prueba ms sensible para la rotura del LCA es la prueba de
Lachman con el paciente en posicin cmoda y la extremidad infe-
rior relajada.
Con los pacientes que cooperan bien en la exploracin fsi-
ca, puede realizarse la prueba de desplazamiento de pivote,
(vase la Fig. 4-9C) pero se trata de una prueba dolorosa y es ne-
cesario que el paciente colabore, por lo que, en todo caso, debe
reservarse para el nal de la evaluacin, ya que la mayora de los
pacientes no toleran el dolor, lo cual puede hacer que se mues-
tren ms reacios a someterse al resto de las pruebas.
M L
244 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 4 1
Pruebas para la evaluacin de los ligamentos de la rodilla
Prueba Indicacin Procedimiento Resultados

Prueba de Lachman Alteraciones del LCA El paciente se coloca en decbito supino
con la rodilla exionada 20. El mdico
se coloca de pie a un lado de la rodilla
afectada y tira de la tibia en sentido
anterior
Prueba del cajn Alteraciones del LCA El paciente se coloca en decbito supino
anterior con la rodilla exionada 90. El mdico
intenta tirar de la tibia desde su
posicin anatmica hasta una posicin
anterior desplazada
Prueba del cajn Alteraciones del LCP El paciente se coloca en decbito supino
posterior con la rodilla exionada 90. El mdico
intenta desplazar la tibia sobre el fmur
en sentido posterior empujando la tibia
posteriormente
Prueba de tensin Estabilidad de los ligamentos El paciente primero coloca la rodilla
en varo/valgo colaterales mediales y laterales; en extensin completa, y luego
evaluacin de una posible lesin exionada 30. El mdico se coloca
de la placa episaria en un de pie a un lado de la pierna afectada,
paciente esquelticamente y aplica tensin en varo y en valgo
inmaduro a la rodilla, tanto cuando est
completamente extendida como
cuando est exionada 30. Se
compara el grado de abertura articular
con el de la pierna no afectada
Prueba del pivot Alteraciones del LCA (evaluacin El paciente exiona la rodilla 30.
shift del desplazamiento anterior de El mdico coloca una mano debajo
la supercie lateral de la tibia del taln y la otra en la cara lateral
sobre el cndilo femoral lateral) de la tibia proximal. A continuacin,
aplica una fuerza en valgo. Luego,
coloca la rodilla en extensin
Prueba del pivot Alteraciones del LCP El paciente exiona la rodilla 30. Esta
shift inverso prueba se realiza igual que la del pivot
shift
Prueba del cajn Inestabilidad posterior El paciente exiona la rodilla 90.
activo del cudriceps El mdico aplica en la tibia una presin
posterior; luego, pide al paciente
que active el cudriceps intentando
deslizar el taln hacia delante
La reaccin elstica
o una terminacin blanda es
indicativa de alteracin del LCA.
Se trata de la prueba ms sensible
para evaluar el LCA
El resultado se considera positivo
si se puede desplazar la tibia sobre
el fmur en sentido anterior
Si hay una alteracin del LCP,
se observa un combamiento
posterior de la tibia
Si existe un esguince o distensin
de los ligamentos colaterales de
grado I, generalmente se observa
sensibilidad anormal a la palpacin
con poca o ninguna abertura de la
articulacin. La abertura de grado III
de ms de 15 mm es sugestiva de
alteracin ligamentosa. Las
radiografas de tensin de las
lesiones de la placa episaria
mostrarn abertura de la placa
episaria afectada o la presencia
de una hendidura o separacin
En la rotura del LCA, la meseta tibial
lateral se encuentra en posicin
anatmica cuando la rodilla est
exionada y muestra una
subluxacin anterior durante
la extensin
En las alteraciones posterolaterales
y del LCP, la supercie lateral de la
tibia se reduce al extender la rodilla
y, durante la exin, cae en sentido
posterior y gira con respecto
a la supercie medial de la tibia.
La laxitud recta posterior en las
lesiones aisladas del LCP hace
posible el desplazamiento posterior
de la tibia sobre el fmur, pero
impide el desplazamiento inverso
del pivote shift
Cuando hay laxitud posterior,
el cudriceps tira de la tibia
hacia delante

LCA: ligamento cruzado anterior; LCP: ligamento cruzado posterior.

De Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the kenee. J Musculoskel Med 24:11, 1996.

Evaluacin del menisco bien girados hacia el exterior (para evaluar el menisco medial) o
Las pruebas del menisco ms utilizadas son las descritas por hacia el interior (para evaluar el menisco lateral). Manteniendo
McMurray y Apley. La prueba de McMurray (Fig. 4-10) se hace la tibia en la posicin adecuada, se desplaza la rodilla desde la
con la rodilla exionada todo lo que sea posible y el pie y la tibia posicin de exin mxima hasta la posicin de extensin. El
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 245

A B

C D
Figura 4-5. Prueba de la tensin en valgo en el ligamento colateral medial (LCM) con la rodilla exionada 0 (A y B) y 30 (C y D). La
abertura medial de la rodilla exionada 0 es indicativa de una lesin (p. ej., del ligamento cruzado anterior o de la cpsula) asociada con la
rotura del LCM. (B, de Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee. Physician Sports Med 24:90-96, 1996; D, de Laprade RF,
Wentorff F: Acute knee injuries. Physician Sports Med 27:107-111, 1999.)

hallazgo clsico es un chasquido doloroso en la articulacin, que La prueba de compresin de Apley (Fig. 4-11) se realiza
el mdico puede palpar u or. En algunos casos se observa un do- con el paciente en decbito prono y la rodilla exionada 90. El
lor de intensidad considerable en la articulacin sin que se oiga mdico empuja hacia abajo sobre la planta del pie del paciente
o palpe un verdadero chasquido. hacia la mesa de exploracin. Esta maniobra produce una com-

Aspiracin de la rodilla
Caracterstica Rodilla normal Artritis infecciosa Artritis reumatoide Artropata degenerativa

Aspecto Claro Turbio (no se puede leer la pgina Opaco Transparente

de un peridico a travs del
tubo de recogida de la muestra)
Clulas/mm3 200 Generalmente > 50.000* 2.000-50.000 2.000
Frmula leucocitaria Leucocitos mononucleares Leucocitos polimorfonucleares 50/50 Leucocitos mononucleares
Glucosa 60% o ms de glucosa srica Muy baja Baja Normal

*Una cifra leucocitaria > 50.000 es indicativa de infeccin articular y requiere intervencin mdica de urgencia (desbridamiento e irrigacin de la articulacin).
246 Rehabilitacin ortopdica clnica

A B

C D
Figura 4-6. Prueba del ligamento colateral lateral (LCL). Se aplica una fuerza en varo con la rodilla exionada 0 (A y B) y 30 (C y D).
(B, De Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee. Physician Sports Med 24:90-96, 1996; D, de Laprade RF, Wentorff F:
Acute knee injuries. Physician Sports Med 27:107-111, 1999.)

A B
Figura 4-7. A, prueba del cajn posterior para el ligamento cruzado posterior (LCP). El mdico empuja posteriormente sobre la tibia.
La rodilla debe estar relajada y doblada en un ngulo de 90. El aumento de la laxitud en comparacin con la extremidad no afectada es indi-
cativo de una posible rotura del LCP. Se compara con la extremidad no afectada. La laxitud se mide en funcin de la relacin entre la super-
cie tibial medial y el cndilo femoral medial. B, la prueba del cajn posterior para las lesiones del LCP se lleva a cabo con el paciente en dec-
bito supino con la rodilla exionada 90 y el cudriceps y los isquiotibiales completamente relajados. El mdico sostiene la tibia en posicin
neutral sentndose sobre el pie del paciente. A continuacin, empuja con suavidad la parte proximal de la tibia posteriormente para evaluar
la integridad del LCP. El desplazamiento y la terminacin blanda, cuando se compara con la extremidad opuesta, son sugestivos de lesin.
(B y C, de Laprade RF, Wentorff F: Acute knee injuries: on-the-eld and sideline evaluation. Physician Sports Med 27[10]:107-111, 1999.)
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 247

Figura 4-8. A, prueba del combamiento posterior para el LCP. B, en la prueba de Godfrey, la tibia se comba posteriormente cuando se
exionan la cadera y la rodilla 90, lo que es indicativo de dao en el LCP. La fuerza de la gravedad hace que la parte proximal de la tibia
se combe posteriormente y se pierda el contorno normal del hueso. C, para descartar lesiones asociadas del ngulo posterolateral (comple-
jo arqueado) y posteromedial, el mdico evala la rotacin axial. El ayudante del mdico estabiliza los fmures del paciente mientras el mdi-
co gira externamente las tibias. El resultado de la prueba se considera positivo si el lado afectado presenta un grado mayor de rotacin de la
tibia. D, en la variante de Loomer de la prueba del cajn posterolateral, el paciente se coloca en decbito supino. Con las rodillas y caderas
del paciente exionadas 90 y las rodillas juntas, el mdico coge los pies del paciente y los gira al mximo externamente. Se considera que la
prueba ha dado positivo si se observa una rotacin externa excesiva en una de las dos extremidades, una circunstancia que es fcil de perci-
bir. El mdico tambin notar un ligero desplazamiento posterior o combamiento de la tibia. (B, de Allen AA, Harner CD: When your patient
injures the posterior cruciate ligament. J Musculoskel Med 13[2]: 44, 1996. Dibujante: Charles H. Boyter. C, de Meislin RJ: Managing colla-
teral ligament tears of the knee. Physician Sports Med 24[3]: 90-96, 1996; D, de Swain RA, Wilson FD: Diagnosing posterolateral rotatory
knee instability. Physician Sports Med 21[4]: 62-71, 1993.)

presin del menisco entre la tibia y el fmur. A continuacin, ve la rodilla a lo largo de toda la movilidad mientras se mantie-
con la tibia en rotacin bien externa (para evaluar el menisco ne la compresin. Un resultado positivo en esta prueba consiste
medial) o bien interna (para evaluar el menisco lateral) se mue- en dolor en la articulacin que se est evaluando.
248 Rehabilitacin ortopdica clnica

B Figura 4-9. A, la prueba de Lachman es la

maniobra ms sensible para la deteccin de
la inestabilidad del LCA. Con la rodilla del pa-
ciente exionada entre 20 y 30, el mdico es-
tabiliza el fmur con una mano y con la otra
aplica una fuerza dirigida en sentido anterior a
la parte proximal de la tibia. El aumento de la
traslacin anterior de la tibia (en comparacin
con la extremidad no afectada) o una termina-
cin blanda es indicativo de alteracin del
LCA. B, prueba del cajn anterior. El paciente
se coloca en decbito supino con la rodilla
doblada a 90. El mdico coloca el muslo del
paciente sobre el pie y tira hacia delante de
la tibia en relajacin para evaluar la trasla-
cin anterior y la calidad de la terminacin.
C, en la prueba del desplazamiento del pivote,
Extensin completa se aplican rotacin interna y fuerzas en valgo
con la rodilla en extensin casi completa (dibu-
jo de la parte superior). Si hay rotura del LCA,
la tibia presentar una ligera subluxacin ante-
rolateral. A continuacin, se pide al paciente
que exione la rodilla unos 40 (dibujo de la
parte inferior). La cintilla iliotibial pasar de ser
un extensor de la rodilla a un exor de sta, lo
que reducir la subluxacin de la tibia, y, en
algunos casos, se oye un golpe (lo que es indi-
cativo de rotura del LCA). Cuando se obtiene
un resultado positivo, no debe repetirse la
Flexin de 30 prueba ya que existe riesgo de daar el menis-
co. (A, de Cameron ML, Mizuno Y, Cosgarea
AJ: Diagnosing and managing ACL injuries.
J Musculoskel Med 17:47-53, 2000. Dibujan-
te: Robert Marguiles. C, de Rey JM: A propo-
C
sed natural history of symptomatic ACL knee
injuries. Clin Sports Med 7:697-709, 1988.)

Tambin deben registrarse la extensibilidad del tendn del
hueso poplteo y del cudriceps y los resultados de la prueba de
Ober (vase la seccin sobre alteraciones femororrotulianas,
pg. 312).
Aspiracin de la rodilla
En los pacientes que presentan hemartros tenso y doloroso, la
aspiracin de la rodilla proporciona un alivio considerable del
dolor. Diferentes estudios han demostrado tambin que los de-
rrames grandes (> 40 ml de lquido) proporcionan un mecanis-
mo de autorregulacin inhibitorio del cudriceps que, prctica-
mente, inhibe su funcin. La aspiracin de la articulacin de la
rodilla es til para obtener sangre y lquido seroso con el n de
descartar la presencia de cristales o de infeccin. El lquido se
enva al laboratorio (excepto en el caso de hemartros traumti-
co) para la determinacin de:
El texto contina en la pgina 253
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 249

1 2

3 4

Figura 4-10. Prueba de McMurray. Se exiona la rodilla al mximo. Se rota el pie externamente (para evaluar el menisco medial) y se ex-
tiende pasivamente la rodilla, observando si se oye algn chasquido o el paciente reere dolor en la zona medial. (De Hunter-Grifn LY (ed.):
Athletic Training and Sports Medicine, 2nd ed. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, Illinois, 1994.)

Cuestiones bsicas que debe tener en cuenta el mdico de medicina general en la anamnesis
y exploracin fsica de la rodilla
La aparicin de derrame sanguinolento inmediatamente despus de una lesin aguda suele ser indicativa de la existencia
de una rotura ligamentosa intraarticular (LCA, LCP, no extraarticular del LCM o del LCL), de una rotura que afecta a una estructura
situada por encima de la rodilla, rotura del cudriceps, luxacin de la rtula (rotura del retinculo medial) o rotura perifrica del menisco
(hemorragia procedente del plexo capilar perimeniscal)
El bloqueo de la rodilla en exin con dicultad para volver a la extensin completa es casi patognomnico de rotura del menisco
(generalmente, roturas en asa de cubo)
Otras causas probables del bloqueo de la rodilla son la luxacin o subluxacin de la rtula, la presencia de artrtos articulares
y las lesiones de la OCD. El verdadero bloqueo de la rodilla es casi siempre una indicacin quirrgica (artroscopia)
El dolor de inicio gradual en la parte anterior de la rodilla (dolor femororrotuliano) en una mujer joven que hace deporte
es una situacin frecuente en la prctica clnica
Este tipo de dolor generalmente se exacerba cuando se realizan actividades que exigen exionar mucho la rodilla (ponerse de cuclillas,
arrodillarse, subir escaleras, correr, levantarse de una silla). La exin de la rodilla produce un aumento de las fuerzas de reaccin
de la articulacin femororrotuliana (FRAFR) (vase la seccin sobre alteraciones femororrotulianas, pg. 308)
La inestabilidad de la rodilla (o cuando sta cede) suele ser indicativa de rotura ligamentosa (LCA) o de atroa del cudriceps
(generalmente despus de una intervencin quirrgica o secundaria a derrame crnico o a una lesin de la rodilla que provoca
un feedback inhibitorio del cudriceps)
La bursitis de la pata de ganso (profunda) o bursitis de Voshell es una causa del dolor en la cara medial de la rodilla que no suele
tenerse en cuenta. La sensibilidad anormal a la palpacin y la inamacin se observan generalmente en la zona medial, pero entre dos
y tres traveses de dedo por debajo de la lnea articular medial en la insercin del tendn semimembranoso (pata de ganso profunda)
La capacidad de realizar una elevacin de la extremidad con la rodilla en extensin (EEPE) es indicativa de que el aparato extensor est
intacto. Esto es importante a la hora de determinar si el tratamiento quirrgico est o no indicado (est indicado cuando el paciente no
puede realizar una EEPE). La incapacidad de realizar este ejercicio en un paciente con fractura rotuliana es una indicacin de reduccin
quirrgica de la fractura con desplazamiento (vase la seccin Fracturas rotulianas)
Condromalacia es un trmino anatomopatolgico que se reere al conjunto de suras y otras alteraciones que se observan
en el cartlago articular de la rodilla (tal como la supercie de la rtula y las supercies de la rodilla encargadas del soporte del peso).
Dolor en la parte anterior de la rodilla, dolor en la articulacin femororrotuliana o subluxacin son los trminos correctos para referirse
a los hallazgos de la exploracin fsica. El trmino condromalacia es incorrecto, a no ser que se utilice para referirse a los hallazgos
de la exploracin artroscpica del cartlago intraarticular
250 Rehabilitacin ortopdica clnica

FICHA DEL PACIENTE CON PROBLEMAS EN LA RODILLA

FECHA: NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: EDAD:

NUEVO
N de cuenta Fecha de nacimiento
SEGUIMIENTO
CONSTANTES PRESIN Pulso Temperatura Peso Estatura
VITALES: ARTERIAL POSTOPERATORIO

ASPECTO CC NUEVO PACIENTE

GENERAL ESTABLECIDO
Derecha Izquierda Bilateral
Nmero
NAD de semanas
de postoperatorio

REVISIN
ASA POR SISTEMAS

HA HABIDO CAMBIOS
Obeso DESDE ENTONCES?

S
Peso
normal

03

Profesin/
intereses
NO

Actividades que
exacerban los sntomas:
Subir/bajar escaleras
Ponerse en cuclillas
Ponerse de pie
Arrodillarse
Torcer
Correr
Radiografas
Por la noche
Otras

Subjetivo Traumatismo Inicio insidioso Crnico Otros Factores que alivian

agudo los sntomas:
Hielo
AINE
Sntomas Chasquidos Agarrotamiento Rigidez Empeoramiento
Descanso
Otros
Inmovilidad Hinchazn Cojera Mejora

Temperatura
Inestabilidad Dolor Signo
elevada
nocturno de la butaca
en la zona

INICIALES: Pgina 1 de 3
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 251

FICHA DEL PACIENTE CON PROBLEMAS EN LA RODILLA

FECHA: NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: EDAD:

Localizacin Anterior Medial Posterior Pata de ganso

de los sntomas
Femororrotuliana Lateral Difusa Tuberosidad tibial

Referido Bolsa Otras

por: prerrotuliana

Tiempo transcurrido
entre la lesin y la Ninguno 2 horas > 2 horas Hematoma
aparicin de la hinchazn
Exploracin Derrame Ninguna 1 2 3 Exploracin Normal Dolor en la rotacin
fsica ADM de la cadera interna
* Extensin/completa
* Flexin/completa Aspirado Sangre Material purulento
de la rodilla Serosidad C.C.
Femoro- Movilidad de la rtula Rgida
rrotuliano Normal Flexibilidad: Prueba Isquiotibiales
Excesiva Cudriceps de Ober

Rtula fuera de su sitio Resultado positivo en la prueba Plica palpable

Aumento del ngulo Q de la desviacin de la rtula
Pies planos
Laxitud ligamentosa general
Atrofia del VMO
Crepitacin
Resultado positivo en la prueba Subluxacin lateral de la rtula
de aprehensin

Medial o Lateral Signo J Levantamiento Puede No puede

(Marcar una de las opciones) de la pierna hacerlo hacerlo

Pulso pedio: Dos Radiografas Normales No hay fractura Exploracin de las otras
Uno tres extremidades:
Ausente Leve
Artritis Alineamiento OK
Sensibilidad anormal a la palpacin: Moderada Otros:
Lnea Grave
articular Lnea articular medial
Movilidad OK
Lnea articular lateral Lnea articular medial
Otros:
Femororrotuliana Lnea articular lateral
Posterior Tricompartimental
Estabilidad OK
Femororrotuliana
Sensibilidad anormal Otros:
Otras
a la palpacin leve
Sensibilidad anormal Fuerza/tono
Resultados de la RM
a la palpacin moderada muscular OK
Sensibilidad anormal Otros:
a la palpacin grave

INICIALES: Pgina 2 de 3
252 Rehabilitacin ortopdica clnica

FICHA DEL PACIENTE CON PROBLEMAS EN LA RODILLA

FECHA: NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: EDAD:

Diagnstico:

Menisco Signo de McMurray Diagnstico: LCA LCP

Rotura del menisco medial Rotura del menisco lateral
Positivo Negativo Lesin del LCM (tibial) Alteracin interna
Dolor en el signo de McMurray
Medial Lateral PLAN:
1. AINE
Ligamentos Signo de Lachman 2. Fisioterapia (FTP)
Positivo Negativo 3. Reposo
LCA No puede 4. RM GAMMAGRAFA SEA TC
(estabilidad) 5. Inyeccin en el da de la fecha Inyeccin de seguimiento
Blando relajarlo
Pivot shift: 6. Ciruga
Positivo Negativo
Cajn anterior: 7. Palumbo 8. McConnell 9. Ortopedia
Positivo Negativo
10. Bajo impacto/ FRAFR
Ligamentos LCM At 0 Estable 1 2 3
colaterales At 30 Estable 1 2 3 Otros:
Modificar actividad
LCL At 0 Estable 1 2 3
At 30 Estable 1 2 3 Medidas conservadoras

LCP Cajn posterior

Observacin
Positiva Negativa

Circunferencia La izquierda es centmetros Simtrico

Cada posterior del cudriceps: La derecha es centmetros Atrofia
Positiva Negativa

Alineamiento de pie Rodilla valga Rodilla vara Normal Con curvatura hacia atrs

Deambulacin Cojera Marcha normal Otra

Piel Normal Brillante Caliente Hematoma Eritematosa

Tipo de actividad laboral Restricciones Duracin de las restricciones

Hasta que vuelva
Pesada No ponerse de cuclillas No trepar/escalar
Gramos

Cuestiones a la consulta
laborales Ligera No inclinarse No tirar
Semanas
Ninguna No coger peso No empujar Meses
Sedentaria No subir/bajar escaleras Otras Pendiente de determinar

Volver a la consulta: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Semanas Meses

Hemos explicado a este paciente la naturaleza de su problema y las opciones de tratamiento
(tratamiento quirrgico frente a tratamiento no quirrgico) y los beneficios que en su caso puede obtener
de la ciruga. Tambin le hemos explicado los riesgos y posibles complicaciones del tratamiento quirrgico.

INICIALES: Pgina 3 de 3
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 253

Figura 4-11. Prueba de compresin de Appley (evaluacin del

menisco). Con el paciente en decbito prono, se exiona la rodilla
90. Se comprime la rodilla empujando hacia abajo mientras se gira
alternando la rotacin externa e interna del pie. La aparicin de
dolor en la zona medial en la rotacin externa es sugestiva de rotu-
ra del menisco medial, mientras que el dolor en la zona lateral en la
rotacin interna es sugestivo de rotura del menisco lateral.

El hemograma y la frmula leucocitaria (tubo de tapn

morado).
Cultivos (tincin de Gram, aerobios, anaerobios y baci-
los/hongos).
Cristales (tubo de tapn verde). La gota presenta birrefrin-
gencia negativa con la luz polarizada y cristales en forma de
aguja. La seudogota (condrocalcinosis) muestra birrefringen-
cia positiva con la luz polarizada, y es de apariencia polimor-
fa. Algunos autores recomiendan determinar tambin la glu-
cosa y la coagulacin y viscosidad de la sangre.
La presencia de gotitas de grasa en el aspirado despus de
una lesin aguda es indicativa de lesin sea (fractura) con co-
municacin de la cavidad medular con el interior de la articula-
cin. Las gotitas de grasa en el lquido procedente de la aspi-
racin de la rodilla normalmente se observan cuando el lquido
se vierte en un cuenco de metal o plstico.
La instilacin en la rodilla de lidocana al 1% durante la as-
piracin de sangre o lquido puede servir para evaluar mejor los
ligamentos una vez que el paciente haya mejorado.
Tcnica para la aspiracin de la rodilla y la inyeccin
de cortisona (Brotzman)
Se aplica polividona yodada o alcohol en la rodilla (Fig. 4-12).
El paciente est tumbado boca arriba con la rodilla recta, re-
lajada y bien apoyada.
Probablemente, el abordaje ms sencillo y seguro es el supra-
rrotuliano.
Se anestesia la zona con 5-10 ml de lidocana al 1%, utilizan-
do una aguja del calibre 25 de 3,80 cm, observando las medi-
das apropiadas de asepsia (vase la Fig. 4-12 para el lugar de
la puncin).
Se dejan transcurrir 2 minutos para que el anestsico haga
efecto. A continuacin, se inserta una aguja de puncin espi-
nal del calibre 18 o del 20 (que se conecta a una jeringuilla de
20 ml o ms) a travs del recorrido de la aguja utilizada para
la anestesia, observando las medidas apropiadas de asepsia.
Figura 4-12. Inyeccin y aspiracin en la rodilla. Para la aspira-
cin se utiliza el abordaje lateral en la bolsa suprarrotuliana hincha-
da y distendida. (De Goss JA, Adams RF: Local injection of corticos-
teroids in rheumatic diseases. J Musculoskel Med 10[3]:8392,
1993. Artist: Peg Gerrity.)
Se coloca el dedo pulgar en la lnea media de la rtula (rela-
jada) y se empuja la rtula en sentido lateral para identicar
el trayecto de la insercin de la aguja (tanto de la aguja de la
anestesia como de la aguja de puncin espinal). Este trayecto
se encuentra situado entre el borde lateral de la rtula y el
cndilo femoral lateral. La insercin horizontal de la aguja
debe hacerse en la cara superior de la rtula para aprovechar
el saco suprarrotuliano grande y lleno de lquido que se ex-
tiende en sentido superior (proximalmente) desde la rtula.
A travs de la aguja de puncin espinal, se aspira todo el l-
quido que sea posible, manteniendo en todo momento las
medidas de asepsia.
Se deja la aguja de puncin espinal puesta, y, sin contami-
narla, se saca la jeringuilla y se conecta a la aguja una jerin-
guilla de 5 ml con cortisona. Se inyecta la cortisona y se saca
la aguja.
Una vez que se ha extrado la aguja, se hace presin en el lu-
gar de la inyeccin durante 5 minutos.
254 Rehabilitacin ortopdica clnica
Se indica al paciente que debe descansar, mantener la extre-
midad elevada y aplicar hielo en la zona. Puede ser que el pa-
ciente necesite tomar un analgsico durante 2 o 3 das.
Pruebas de imagen
Las imgenes radiogrcas de la rodilla se utilizan para conrmar o
refutar el diagnstico que se ha realizado a partir de la informa-
cin obtenida en la anamnesis y la exploracin fsica. En los pa-
cientes con traumatismo agudo, las imgenes anteroposteriores
(AP), laterales y desde arriba de la rodilla suelen ser sucientes
para descartar la presencia de fractura desplazada. En los pacientes
con dolor crnico, se obtienen imgenes AP de pie, laterales, en
tnel (para descartar la presencia de lesiones de osteocondritis
disecante) y desde arriba. Las imgenes de la rodilla contralateral
(asintomtica) pueden ser tiles para comparar la anchura del
espacio articular, la densidad sea, las fracturas sarias, la inama-
cin de las partes blandas y la formacin de ostetos.
En todos los pacientes de ms de 30 aos, debe obtenerse
una imagen AP de pie para observar el estrechamiento de la
articulacin (indicativo de artritis). En los pacientes de menos
de 20 aos, debe obtenerse una imagen de tnel en la serie
radiogrfica para identificar posibles lesiones OCD que pueden
estar ocultas.
Generalmente, no es necesario utilizar RM para la evalua-
cin de la rodilla, pero esta tcnica puede ser til para la eva-
luacin de los tumores localizados a su alrededor. Cuando en la
radiografa se identican masas en las partes blandas o afecta-
cin sea, la RM puede ayudar a determinar su extensin. Des-
pus de un traumatismo agudo, cuando la rodilla se encuentra
demasiado dolorida o inamada para que pueda realizarse una
exploracin precisa y es necesario establecer un diagnstico
inmediato, la RM es til para distinguir entre una contusin,
una lesin del cartlago articular y una rotura del menisco. Esta
tcnica de imagen tambin es ecaz para determinar la exten-
sin de la osteomielitis y de la necrosis avascular.
Lo mejor es que sea el cirujano ortopdico y no el mdico de
cabecera del paciente quien decida si se va a realizar RM o ar-
troscopia o ambas, ya que puede que la RM no sea necesaria
cuando la artroscopia est indicada (p. ej., inmovilidad de la ro-
dilla, hemartros con rotura del LCA, cuerpo extrao sintomti-
co, etc.). Al tomar este tipo de decisin, deben tenerse en cuen-
ta varios factores. La RM es una tcnica de imagen no invasiva.
La artroscopia es invasiva, pero no slo sirve para conrmar o re-
futar el diagnstico sino que adems es de utilidad teraputica. La
RM es cara, por lo que debe utilizarse de forma prudente. No es
necesario realizar RM antes de todas las exploraciones artrosc-
picas. En general, el diagnstico debe hacerse mediante la anam-
nesis, la exploracin fsica y las radiografas simples realizadas
antes de la artroscopia. Los hallazgos de la exploracin artrosc-
pica deben servir para conrmar o refutar este diagnstico.
La TC es til para la evaluacin de las fracturas intraarticula-
res complejas, tales como las fracturas de la supercie de la tibia,
y para evaluar los tumores localizados alrededor de la rodilla.
La arteriografa es de utilidad cuando la causa del dolor alre-
dedor de la rodilla puede ser la isquemia o la claudicacin, y para
descartar la presencia de lesin vascular en las dislocaciones
agudas de la rodilla.
Lesiones del ligamento cruzado anterior
Michael DAmato, MD, y Bernard R. Bach, Jr., MD
Introduccin
Conforme nuestro conocimiento de la biologa y biomecnica de
la rodilla y las tcnicas de reconstruccin mediante injertos han
ido mejorando, la rehabilitacin de las lesiones del LCA tambin
ha ido cambiando. En la dcada de 1970, las reconstrucciones
del LCA se hacan mediante artrotomas extensas, utilizando
reconstrucciones extraarticulares, y, despus de la operacin, el
paciente quedaba inmovilizado con una escayola durante un pe-
rodo de tiempo prolongado. En la dcada de 1980, las tcnicas
de artroscopia permitieron realizar reconstrucciones intraarticu-
lares y eliminaron la necesidad de llevar a cabo artrotomas ex-
tensas; adems, posibilitaron la aplicacin de protocolos de
rehabilitacin acelerados que subrayaban la importancia de la
movilidad precoz. En la dcada de 1990, se produjo una evolu-
cin del concepto de rehabilitacin acelerada, en un intento
de conseguir que los deportistas volviesen a la prctica deportiva
lo antes posible. Debido a este inters en la vuelta rpida a la
prctica deportiva, todo lo referido a los ejercicios en cadena ci-
ntica abierta y cerrada y a la tensin sobre el injerto ha pasado
al primer plano, al igual que ha ocurrido con el papel desem-
peado por los aparatos ortopdicos postoperatorios y funciona-
les. Adems, se ha reconocido la utilidad de la rehabilitacin
preoperatoria para prevenir las complicaciones postoperatorias.
Fundamentos de la rehabilitacin
El tratamiento no quirrgico de la rodilla con problemas en el
LCA puede estar indicado en las personas mayores que llevan
una vida sedentaria, pero en el caso de las personas activas (j-
venes o mayores) la rodilla con problemas en el LCA presenta
una incidencia elevada de inestabilidad, que con frecuencia da
lugar a rotura del menisco y lesiones articulares y, como conse-
cuencia, a alteraciones degenerativas de la rodilla. A corto pla-
zo, puede mantenerse una funcin adecuada de la rodilla, espe-
cialmente con los programas de fortalecimiento de los msculos
isquiotibiales, pero esto es impredecible, y la funcin de la rodi-
lla no suele alcanzar el nivel que tena antes de producirse la
lesin.
Actualmente, con la reconstruccin quirrgica del LCA se
puede restaurar la estabilidad de la rodilla, y la rehabilitacin
se centra en recuperar el movimiento y fortalecer la rodilla, al
tiempo que se mantiene la estabilidad protegiendo el injerto en
proceso de curacin y el sitio donante. Los programas intensivos
de rehabilitacin acelerada han hecho posible avanzar en los
materiales de injerto y en los mtodos de jacin de stos. Asi-
mismo, han producido una mejora de nuestro conocimiento de
la biomecnica de los injertos y del efecto de los diferentes ejer-
cicios y actividades sobre la tensin de los injertos. Si bien estos
protocolos de rehabilitacin han demostrado ser ecaces y no
presentar riesgos, deben considerarse con cautela hasta que la
investigacin en curso sobre el proceso de curacin de los injer-
tos no determine hasta qu punto la rehabilitacin despus de la
reconstruccin del LCA puede ser acelerada.

Los protocolos de rehabilitacin despus de la reconstruc-
cin del LCA siguen varios principios directrices bsicos:
Lograr la movilidad completa y reducir la inamacin antes
de la operacin para prevenir la artrobrosis.
Comenzar pronto con los ejercicios de soporte de peso y de
movilidad, centrndose en la obtencin de una extensin
completa precoz.
Inicio precoz de la actividad del cudriceps y los isquiotibiales.
Control de la inamacin y del dolor para reducir la inhibi-
cin y la atroa musculares.
Uso adecuado de los ejercicios en cadena cintica abierta y
cerrada, evitando comenzar demasiado pronto con los ejerci-
cios en cadena abierta, ya que este tipo de ejercicios pueden
producir una rotura del injerto inmaduro y dbil del LCA
(vase la seccin sobre ejercicios en cadena cintica abierta
y cerrada).
Estiramiento, fortalecimiento y condicionamiento comple-
tos de los msculos de las extremidades inferiores.
Entrenamiento de las funciones neuromusculares y propio-
ceptivas.
Entrenamiento funcional.
Entrenamiento cardiovascular.
Progresin paso a paso basada en el logro de los objetivos te-
raputicos propuestos.
Cuestiones bsicas y biomecnica
del ligamento cruzado anterior
El LCA acta como la principal estructura que limita la trasla-
cin anterior de la tibia y, secundariamente, la rotacin de sta
en tensin en varo y valgo. Un LCA intacto puede resistir fuer-
zas de hasta 2.500 N y una tensin de aproximadamente el 20%
antes de ceder. El LCA de las personas mayores cede con cargas
ms bajas que el de los jvenes. Las fuerzas que soportan el LCA
intacto oscilan entre unos 100 N durante la extensin pasiva de
la rodilla hasta unos 400 N mientras se camina y unos 1.700 N
cuando se realizan recortes o actividades de aceleracin-desace-
leracin. Estas cargas exceden la capacidad del LCA nicamen-
te cuando se producen combinaciones inusuales de patrones de
carga sobre la rodilla.
Propiedades de los materiales de los injertos
El injerto tercer hueso central-tendn rotuliano tiene una resis-
tencia inicial de 2.977 N, y se calcula que la resistencia del
complejo cuadriplicado semitendinoso-msculo recto interno es
de 4.000 N. Sin embargo, esta resistencia disminuye mucho
despus de la implantacin quirrgica. Actualmente, se consi-
dera que la resistencia inicial del injerto debe ser superior a la
del LCA normal para conseguir una fuerza suciente, ya que se
pierde resistencia durante el proceso de curacin, y que un injer-
to ms resistente permitir un proceso de rehabilitacin ms e- cin despus de la reconstruccin del LCA. Sin embargo, los da-
caz y una vuelta ms rpida a la actividad normal.
Proceso de curacin del injerto
Despus de la implantacin quirrgica, los injertos del LCA pasan
sucesivamente por las fases de necrosis avascular, revasculariza-
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 255
cin y remodelado. Las propiedades del material del injerto van
cambiando a lo largo del proceso de ligamentizacin. La resistencia
nal a la carga de un autoinjerto puede ser slo un 11% de la del
LCA normal, y la rigidez del injerto puede descender hasta el 13%
de la del LCA normal durante el proceso de maduracin del injer-
to. Los datos de que disponemos sobre injertos humanos indi-
can que los injertos implantados empiezan a parecerse a las es-
tructuras naturales del LCA a los 6 meses de su implante, pero
la maduracin denitiva no se produce hasta los 12 meses.
Fijacin del injerto
Durante las primeras 6-12 semanas del proceso de rehabilita-
cin, la jacin del injerto ms que el injerto mismo es el prin-
cipal factor que limita la fuerza del complejo injertado. Los
ejercicios y actividades que se realizan durante este perodo de-
ben elegirse cuidadosamente con el n de no exceder la capaci-
dad de jacin del injerto.
En el caso de los injertos del tendn rotuliano-tercer hue-
so central, se ha demostrado que la jacin con tornillos de
interferencia de los bloqueos seos en los tneles tibiales y femo-
rales excede los 500 N, tanto en el caso de los tornillos metli-
cos como de los absorbibles. El deslizamiento del injerto no ha
sido un problema en este tipo de montaje.
En los injertos de los isquiotibiales, la jacin a las partes
blandas y el deslizamiento del injerto varan mucho dependiendo
de la jacin (Fig. 4-13). La jacin ms fuerte, con menos des-
lizamiento del injerto, se obtiene con arandelas en las partes
blandas. Con este montaje se logra una resistencia superior a los
768 N. La jacin con tornillos de interferencia no ha tenido
tanto xito, obtenindose resistencias inferiores a los 350 N, con
deslizamiento del injerto o fallo completo de la jacin con cargas
bajas.
Ejercicios en cadena cintica abierta y cerrada
En los ltimos aos se ha discutido mucho sobre la actividad en
cadena cintica abierta y cerrada despus de la reconstruccin
del LCA (para la denicin de ejercicios en cadena abierta y
cerrada, vase el Glosario). Un ejemplo de ejercicio en cadena
cintica abierta es el uso de un aparato para la extensin de la
pierna (Fig. 4-14). Un ejemplo de ejercicio en cadena cintica
cerrada es el uso de un aparato para presionar sobre la pierna
(Fig. 4-15). En teora, los ejercicios en cadena cintica cerrada
proporcionan una mayor fuerza de compresin en la rodilla,
activando la contraccin conjunta del cudriceps y los isquio-
tibiales. Se ha sealado que estos dos factores contribuyen a
reducir las fuerzas de rotura de la rodilla, que, de otra forma, ac-
tuaran sobre el injerto todava inmaduro del LCA. Por esta ra-
zn, se preeren los ejercicios en cadena cintica cerrada a los
ejercicios en cadena cintica abierta en el proceso de rehabilita-
tos de investigacin a favor de esta teora no son concluyentes.
Existen muchas actividades habituales que no pueden clasicar-
se claramente como en cadena cintica abierta o cerrada, lo que
produce an ms confusin en este debate. Andar, correr, subir
escaleras y saltar son actividades que implican una combinacin
de componentes en cadena cintica abierta y cerrada.
256 Rehabilitacin ortopdica clnica

A B C

Figura 4-13. A-F, mtodos de jacin del

D E
LCA con injertos de los isquiotibiales. Fijacin
femoral Endo inferior utilizando distintos m-
todos de jacin tibial. (A-F, de Steiner ME,
Kowalk DL: Anterior cruciate ligament recons-
truction using hamstrings for a two-incision
F technique. En Drez D Jr, DeLee JC [eds]: Oper
Tech Sports Med 7:172-178, 1999.)

Jenkins et al (1997) midieron la diferencia de lado a lado en (extensin de la rodilla) en cadena cintica abierta en compa-
el desplazamiento anterior de la tibia en pacientes con proble- racin con un ejercicio (ponerse en cuclillas) en cadena cinti-
mas del LCA en una de las rodillas durante la realizacin de un ca cerrada, con un intervalo de exin que oscilaba entre los
ejercicio (extensin de la rodilla) en cadena cintica abierta y 0 y 64. Kvist y Gillquist (1999) demostraron que el desplaza-
durante un ejercicio (presin sobre la pierna) en cadena cinti- miento se produce incluso con niveles ms bajos de actividad
ca cerrada, con una exin de la rodilla de 30 y 60, y llegaron a muscular: la generacin del primer 10% del momento de torsin
la conclusin de que los ejercicios en cadena cintica abierta mximo del cudriceps produca un 80% del total de la trasla-
con pocos grados de exin pueden producir un aumento de cin de la tibia observada con el momento de torsin mximo
las fuerzas de rotura anteriores, que puede provocar laxitud del cudriceps. Los modelos matemticos tambin sealan que
del LCA. las fuerzas de rotura que actan sobre el LCA son mayores cuan-
Diferencia de lado a lado en el desplazamiento anterior do se realizan ejercicios en cadena cintica abierta. Jurist y Otis
Flexin de la rodilla Flexin de la rodilla (1985), Zavetsky et al (1994) y Wilk y Andrews (1993) obser-
de 30 (mm) de 60 (mm) varon que cambiando la posicin de la almohadilla de resisten-
Cadena cintica abierta cia en los aparatos para realizar ejercicios isocinticos en cadena
(extensin de la rodilla) 4,7 1,2 abierta se poda modicar la fuerza de rotura anterior y el des-
Cadena cintica cerrada plazamiento tibial anterior. Wilk y Andrews observaron tam-
(presin sobre la pierna) 1,3 20,1 bin que los desplazamientos anteriores de la tibia eran de ma-
(3-5 mm = anormal; yor magnitud con velocidades isocinticas ms lentas.
> 5 mm = fallo artromtrico) Beynnon et al (1997) implantaron transductores para me-
Yack et al (1993) tambin encontraron un aumento del dir la fuerza ejercida sobre el LCA intacto durante la realizacin
desplazamiento anterior durante la realizacin de un ejercicio de varios ejercicios, y no observaron ninguna diferencia consis-
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 257

Comparacin de la tensin sobre el ligamento cruzado anterior durante los ejercicios de rehabilitacin
ms frecuentes
Ejercicio de rehabilitacin Tensin mxima (%) Nmero de pacientes

Contraccin isomtrica del cudriceps a 15 (30 Nm del par de torsin de la extensin) 4,4 8
Sentadillas con Sport Cord 4,0 8
Flexin-extensin activa de la rodilla con un peso en los pies de 45 N 3,8 9
Prueba de Lachman (150 N de la carga anterior de rotura) 3,7 10
Sentadillas 3,6 8
Flexin-extensin activa de la rodilla sin peso en los pies 2,8 18
Contraccin simultnea del cudriceps e isquiotibiales a 15 2,8 8
Contraccin isomtrica del cudriceps a 30 (30 Nm del par de torsin de la extensin) 2,7 18
Prueba del cajn anterior (150 N de la carga anterior de rotura) 1,8 10
Bicicleta esttica 1,7 8
Contraccin isomtrica de los isquiotibiales a 15 (a 10 Nm del par de torsin) 0,6 8
Contraccin simultnea del cudriceps y de los msculos isquiotibiales a 30 0,4 8
Flexin-extensin pasiva de la rodilla 0,1 10
Contraccin isomtrica del cudriceps a 60 (30 Nm del par de torsin de la extensin) 0,0 8
Contraccin isomtrica del cudriceps a 90 (30 Nm del par de torsin de la extensin) 0,0 18
Contraccin simultnea del cudriceps y de los isquiotibiales a 60 0,0 8
Contraccin simultnea del cudriceps y de los isquiotibiales a 90 0,0 8
Contraccin isomtrica de los isquiotibiales a 30, 60 y 90 (a 10 Nm del par de torsin de la exin) 0,0 8

De Beynnon Bd, Fleming BC: Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of previous work. J Biomech 31:519-525, 1998.

Figura 4-15. Ejemplo de un ejercicio en cadena cintica cerrada

(press de piernas).

tibiales o cuando stos se contraen al mismo tiempo que el cudriceps.

Figura 4-14. Ejemplo de un ejercicio en cadena cintica abierta
(extensin de la pierna).
tente entre los ejercicios en cadena cintica abierta y aquellos
en cadena cintica cerrada.
Este hallazgo contradice los resultados de los estudios an-
teriores, e indica que ciertos ejercicios en cadena cintica ce-
rrada, tales como ponerse en cuclillas, pueden no ser tan segu-
ros como indican los modelos matemticos, especialmente
cuando el ngulo de exin es bajo.
Se ha indicado que el tendn de los isquiotibiales ejerce un efec-
to protector, basndose en el hallazgo de que no se produce tensin so-
bre el LCA o sta es mnima con la contraccin aislada de los isquio-
La contraccin conjunta de los isquiotibiales y del cudriceps se
produce durante la realizacin de ejercicios en cadena cintica
cerrada, con una disminucin progresiva de la actividad de los
isquiotibiales conforme aumenta el ngulo de exin de la rodi-
lla. Durante la realizacin de ejercicios en cadena cintica abier-
ta, no se produce ninguna contraccin conjunta importante de
estas dos estructuras.
Varios autores han encontrado otras diferencias entre los
ejercicios en cadena cintica abierta y los ejercicios en cadena
cintica cerrada. Los ejercicios en cadena cintica cerrada gene-
ran una mayor actividad en la musculatura de los msculos vas-
tos intermedio, lateral y medio, mientras que los ejercicios en
cadena cintica abierta generan ms actividad del msculo recto
anterior del muslo. La actividad en cadena cintica abierta
produce ms actividad aislada de los msculos y, por lo tanto,
258 Rehabilitacin ortopdica clnica

proporciona un fortalecimiento ms especco de determinados Prdida de movimiento

msculos. Sin embargo, el cansancio puede hacer que disminu- La prdida de movimiento es quiz la complicacin ms fre-
ya el efecto estabilizador de estos msculos aislados, lo que pue- cuente despus de la reconstruccin del LCA. La prdida de la
de producir un aumento del riesgo sobre el LCA. Los ejercicios extensin es ms habitual que la prdida de la exin y es mal
en cadena cerrada permiten la actividad de los msculos agonis- tolerada por el paciente. Puede dar lugar a dolor en la parte an-
tas, por lo que su aportacin al fortalecimiento muscular puede terior de la rodilla, debilidad del cudriceps, alteraciones de la
ser muy reducida, pero, cuando aparece el cansancio, este tipo marcha y alteraciones degenerativas precoces de la articulacin.
de ejercicios son ms seguros para el LCA. Hay una serie de factores que contribuyen a la prdida de mo-
En resumen, durante el proceso de rehabilitacin del LCA vimiento despus de la reconstruccin del LCA (Schelbourne
se pueden usar sin riesgos los ejercicios en cadena cintica cerra- et al, 1996a):
da, ya que este tipo de ejercicio parece generar menos fuerzas an-
Artrobrosis, contractura infrarrotuliana, rtula infera.
teriores de rotura y menos desplazamiento de la tibia en la
Colocacin o tensionamiento inadecuado del injerto del LCA.
mayora de los grados de exin, aunque actualmente contamos
Sndrome del cclope.
con algunos datos que sealan que los grados de exin bajos
Intervencin quirrgica en una rodilla inamada e hinchada.
durante la realizacin de algunos ejercicios en cadena cintica
Reparacin en la misma operacin del LCM.
cerrada pueden ejercer una tensin sobre el injerto de igual
Programa de rehabilitacin mal diseado o inadecuadamen-
magnitud que la producida por los ejercicios en cadena cintica
te supervisado.
abierta, por lo que puede que no sean tan seguros como se pen-
Inmovilizacin prolongada.
saba. Actualmente, no sabemos qu nivel de tensin es perjudi-
Distroa simptico-reeja (DSR).
cial y si existe algn grado de tensin que sea benecioso duran-
te la fase de curacin del injerto. Mientras no dispongamos de La prevencin es el mtodo ms importante y ecaz para el
una respuesta a estas preguntas, la tendencia actual consiste en tratamiento de la prdida de movimiento despus de la opera-
recomendar las actividades que reducen al mximo la tensin cin. Muchos de los factores que contribuyen a la prdida de
sobre el injerto, con el n de asumir el menor riesgo posible para movimiento de la rodilla se pueden prevenir eligiendo adecua-
el LCA (p. ej., laxitud del LCA). La exin en cadena abierta damente el momento de la operacin y la tcnica quirrgica.
dominada por la actividad de los msculos isquiotibiales parece La colocacin en la parte anterior del tnel tibial y la re-
ser la actividad menos arriesgada para el LCA en todo el arco de construccin incorrecta de la hendidura pueden tener un
exin, pero la extensin en cadena abierta implica un riesgo efecto negativo sobre el injerto situado en la parte superior de
importante para el LCA, as como para la articulacin femo- la hendidura intercondlea, con la subsiguiente prdida del
rorrotuliana, por lo que debera evitarse. movimiento de la rodilla (Fig. 4-16). La colocacin en el tnel
femoral anterior puede producir un incremento de la tensin del
injerto en exin, lo que limitar la exin de la rodilla. El ten-
Diferentes aspectos de la rehabilitacin sionamiento inadecuado del injerto puede producir un exceso
despus de la reconstruccin del LCA de tensin en la rodilla, lo que tambin contribuir a las dicul-
Dolor y derrame
El dolor y la inamacin son frecuentes despus de cualquier
procedimiento quirrgico. Dado que las intervenciones quirr-
gicas provocan inhibicin reeja de la actividad muscular y, por
lo tanto, atroa muscular postoperatoria, es importante contro-
lar rpidamente estos problemas para conseguir lo antes posible
la movilidad y poder iniciar las actividades de fortalecimiento
muscular. Las modalidades teraputicas convencionales para
reducir el dolor y la inamacin son la crioterapia, la compre-
sin y la elevacin.
La crioterapia suele utilizarse para reducir el dolor, la ina-
macin y el derrame despus de la reconstruccin del LCA. Se
trata de una modalidad teraputica que produce efectos locales
y causa vasoconstriccin, lo que reduce la extravasacin de los
lquidos; inhibe los impulsos nerviosos aferentes, produciendo
una disminucin del dolor y de los espasmos musculares, y pre-
viene la muerte celular, lo que reduce la liberacin de los media-
dores qumicos del dolor, de la inamacin y del edema. Las
complicaciones de la crioterapia, tales como congelacin super-
cial y neuropraxia, pueden prevenirse evitando la exposi-
cin prolongada al fro directamente sobre la piel. La principal
contraindicacin de la crioterapia es la hipersensibilidad al fro
(p. ej., fenmeno de Raynaud, lupus eritematoso, periarteritis Figura 4-16. Alteracin del injerto del LCA como resultado de la co-
nodular, artritis reumatoide). locacin en el tnel tibial anterior.

tades para recuperar el movimiento completo. La preparacin
inadecuada de la hendidura y el desbridamiento incorrecto del
mun del LCA pueden predisponer a la formacin de un ndu-
lo cicatricial broproliferativo, denominado lesin del cclo-
pe, que puede afectar a la parte anterior de la rodilla, limitar el
movimiento y provocar dolor (Fig. 4-17). Los sntomas sugesti-
vos de la lesin del cclope son prdida de la extensin y un movimiento, tales como los ejercicios de colgar las piernas en de-
chasquido importante y doloroso cuando el paciente intenta la
extensin completa.
La reconstruccin del LCA se debe posponer hasta que la in-
amacin y la hinchazn postraumticas agudas se hayan resuelto
y el paciente haya recuperado la movilidad completa y la fuerza del
cudriceps.
Para conseguir estos objetivos, la rehabilitacin preoperato-
ria debe comenzar lo antes posible despus de la lesin. Los mto-
dos para controlar el dolor y la hinchazn, tales como la criote-
rapia, la elevacin, la compresin y la medicacin
antiinamatoria, son tiles para eliminar la inhibicin muscular
reeja del cudriceps. El fortalecimiento del cudriceps, las ele-
vaciones de la extremidad inferior manteniendo la pierna estira-
Figura 4-17. Lesin en cclope. Se observa un ndulo broproli-
ferativo cicatricial (cclope) que provoca un chasquido o golpe cuan-
do se extiende la rodilla. Este tipo de lesiones normalmente tiene su
origen en un desbridamiento inadecuado de las partes blandas de
la supercie tibial que entran en contacto con el tnel de la tibia.
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 259
da, (EEPE) y los ejercicios en cadena cintica cerrada, junto con
la electroestimulacin muscular y el biofeedback, son ecaces para
reactivar la funcin muscular de la extremidad inferior, prevenir
la atroa y fortalecer los msculos. Tambin se puede comenzar
con los ejercicios propioceptivos en el marco del entrenamiento
neuromuscular. Las actividades para aumentar la capacidad del
cbito prono, deslizamiento en la pared y tablas de extensin,
tambin pueden iniciarse en el perodo preoperatorio.
No existe ningn perodo de tiempo denido (p. ej., 3 sema-
nas) para prevenir la artrobrosis postoperatoria retrasando la
intervencin quirrgica. Lo importante es el estado de la rodilla
de cada paciente, y no un plazo predeterminado para realizar la
operacin. Se ha informado de una menor prdida postoperatoria
del movimiento y una recuperacin ms rpida de la fuerza del
cudriceps cuando la operacin se retrasa hasta que el paciente
recupera el movimiento. La reconstruccin precoz del LCA,
antes de que el paciente recupere el movimiento y la rodilla se
enfre, aumenta el riesgo de artrobrosis postoperatoria.
Las movilizaciones activas y pasivas comienzan inmediata-
mente despus de la operacin y pueden ir aumentando con el
uso de un aparato de movimiento pasivo continuo (MPC). La
inmovilizacin postoperatoria aumenta el riesgo de que despus
se necesite una manipulacin para recuperar el movimiento. El
control del dolor y de la hinchazn, la reactivacin precoz de la
funcin muscular del cudriceps y el retorno lo antes posible a
las actividades que implican soportar peso contribuyen a la recu-
peracin del movimiento de la rodilla. Se deben aplicar tcnicas
de movilizacin de la rtula para prevenir el acortamiento del
tendn rotuliano y la contractura retinacular, dos alteraciones
que pueden dar lugar a la prdida de movimiento.
El objetivo inmediato ms importante es conseguir y mantener la
extensin completa de la rodilla casi inmediatamente despus de
la operacin.
La exin de rodilla de 90 debe conseguirse entre 7 y 10 das
despus de la operacin. Si este objetivo no se alcanza, deben
ponerse en prctica inmediatamente medidas para prevenir la
aparicin de un problema crnico. Estas medidas se exponen en
detalle en la seccin de complicaciones/resolucin de problemas.
Movimiento pasivo continuo
La ecacia del MPC despus de la reconstruccin del LCA es un
asunto controvertido (Fig. 4-18). En el pasado, se recomend
para mejorar la nutricin del cartlago y limitar la prdida de
movimiento en una poca en la que la inmovilizacin despus
de la intervencin quirrgica era habitual. Conforme los pro-
gramas de rehabilitacin acelerada fueron ganando adeptos,
se fue poniendo cada vez ms nfasis en las tcnicas de movili-
zacin precoz y en los ejercicios que implican soportar peso, por
lo que el MPC fue cayendo en desuso. Unos cuantos estudios
realizados recientemente han demostrado que, a largo plazo, el
MPC produce importantes benecios. Actualmente, nosotros
no creemos que los benecios a corto plazo que se obtienen con
el MPC justiquen el coste adicional que esta tcnica represen-
ta, y, desde 1993, no la usamos de forma habitual. Sin embargo,
aceptamos que el MPC desempea un papel despus de la mani-
pulacin y de la ciruga artroscpica en los pacientes que desa-
rrollan artrobrosis.
260 Rehabilitacin ortopdica clnica
Figura 4-18. Dispositivo de movimiento continuo pasivo (MPC).
Ejercicios que implican soportar peso
Las ventajas tericas de las actividades que implican soportar
peso son la mejora en la nutricin del cartlago, la disminucin
de la osteopenia provocada por la falta de actividad y de la bro-
sis perirrotuliana, y la recuperacin ms rpida de la funcin del
cudriceps. Tyler et al (1998) demostraron que los ejercicios que
implican soportar peso, cuando se inician de forma precoz, redu-
cen la inhibicin muscular en la articulacin de la rodilla que se
produce en las primeras fases del perodo postoperatorio. Esta
reduccin de la inhibicin muscular se demuestra por un mayor
aumento de la actividad electromiogrca (EMG) en el mscu-
lo vasto medial oblicuo (VMO) durante las 2 primeras semanas
del postoperatorio. Estos autores observaron tambin que se pro-
duca una reduccin del dolor en la parte anterior de la rodilla
en los pacientes que empezaban inmediatamente a realizar este
tipo de ejercicios. Sin embargo, no se encontr ninguna dife-
rencia signicativa en la laxitud de la rodilla, movilidad ni pun-
tuaciones funcionales entre el grupo que realizaba estos ejerci-
cios y los pacientes que no los realizaban.
Un problema terico importante con respecto a los ejerci-
cios que implican soportar peso durante las 4-6 primeras semanas
del postoperatorio es la morbilidad en el sitio donante en los
pacientes en quienes se ha utilizado un autoinjerto hueso-tendn
rotuliano-hueso. Actualmente, no se conoce la incidencia de la
fractura tibial proximal y rotuliana y de la rotura del tendn rotu-
liano asociadas con estos ejercicios, pero, sin duda, es inferior al
1%. Aunque son infrecuentes, estas complicaciones pueden ser
difciles de tratar y los resultados pueden ser malos.
Actualmente, nosotros recomendamos mantener la rodilla en
extensin completa en un aparato ortopdico de inmovilizacin
cuando el paciente anda durante las primeras 4-6 semanas despus
de la operacin, con el n de reducir la intensidad de las fuerzas que
se transmiten a travs del aparato extensor y protegerlo si el pacien-
te se resbala o se cae.
Nota: sin embargo, los directores de este libro mantienen la rodilla
en extensin completa en un aparato ortopdico de inmovilizacin
cuando el paciente anda nicamente durante las primeras 2-3 se-
manas despus de la operacin.
Entrenamiento muscular
Iniciar lo antes posible el entrenamiento muscular es muy impor-
tante para prevenir la atroa y la debilidad de los msculos. La
electroestimulacin muscular puede ser til para comenzar con la
activacin muscular en los pacientes que no son capaces de supe-
rar de forma voluntaria la inhibicin reeja. El biofeedback (p. ej.,
el biofeedback del msculo VMO) se puede utilizar para aumentar
la fuerza de la contraccin muscular. Las actividades que impli-
can soportar peso han demostrado tambin ser ecaces para la
reactivacin muscular. El equilibrio muscular, una vez que se ha
conseguido un cociente adecuado, isquiotibiales/cudriceps,
mejora la proteccin dinmica del LCA. Barratta et al (1988)
informaron de un aumento del riesgo de lesin cuando disminu-
ye la actividad antagonista de los isquiotibiales. Estos autores
tambin demostraron una mejora de los cocientes de activacin
conjunta en respuesta al ejercicio. Se ha observado que el can-
sancio afecta de forma importante no slo a la fuerza de la con-
traccin muscular sino tambin al tiempo de la respuesta elec-
tromecnica y a la velocidad de generacin de fuerza muscular.
Dado que los dcit en estos elementos de vital importancia para
la estabilizacin dinmica de la rodilla reducen la proteccin de
sta durante la actividad, el entrenamiento para mejorar la resis-
tencia debe incluirse en los programas de rehabilitacin.
Electroestimulacin muscular y biofeedback
La electroestimulacin muscular (Fig. 4-19) y el biofeedback
(Fig. 4-20) pueden ser adyuvantes importantes en las tcnicas
convencionales de entrenamiento muscular. Aunque actual-
mente no disponemos de datos concluyentes que demuestren
que la electroestimulacin muscular sola sea superior a la contrac-
cin muscular voluntaria sola para mejorar la fuerza muscular
despus de la operacin, puede ser ecaz durante las primeras
fases del postoperatorio, cuando la inhibicin reeja del cudri-
ceps producida por el dolor y la hinchazn no permite iniciar la
actividad muscular voluntaria. Anderson y Lipscomb (1989)
observaron un efecto positivo de la electroestimulacin muscu-
lar sobre la prdida de fuerza del cudriceps y la crepitacin ar-
ticular femororrotuliana despus de la reconstruccin del LCA.
La combinacin de electroestimulacin muscular y actividad
muscular voluntaria durante las primeras fases del postopera-
torio parece ser la forma ms ecaz de utilizar esta tcnica.
El biofeedback puede ser til para el acondicionamiento
muscular. Utilizando un monitor de EMG, se enva al paciente
una seal visual o auditiva cuando se alcanza un umbral prees-
Figura 4-19. Electroestimulacin del cudriceps.

Figura 4-20. Biofeedback electromiogrco para el msculo vasto
medial oblicuo.
tablecido de actividad muscular. Este umbral se va modicando
conforme el paciente progresa. Mediante el uso de recompen-
sas que actan como refuerzos positivos, el biofeedback ayuda al
paciente a aumentar progresivamente la fuerza de la contrac-
cin muscular, lo que, a su vez, inuye positivamente en el en-
trenamiento destinado a incrementar la fuerza del msculo. Esta
tcnica tambin acelera la recuperacin de la fuerza muscular, lo
cual tiene un efecto positivo en la estabilizacin dinmica de la
rodilla.
Entrenamiento propioceptivo
El papel desempeado por el LCA en la propiocepcin de la
rodilla todava est en investigacin. Se ha informado de que las
alteraciones de la propiocepcin reducen la capacidad del pa-
ciente de proteger la rodilla y, probablemente, predisponen al
LCA a sufrir continuamente microtraumatismos, y, nalmente,
a las lesiones. Se ha demostrado que los pacientes que tienen
problemas en la rodilla debidos al LCA presentan menos habili-
dades propioceptivas, lo cual tiene un efecto negativo sobre la
estabilizacin dinmica del reejo de los isquiotibiales. Se han
observado diferencias en la propiocepcin entre pacientes sin-
tomticos y asintomticos despus de una lesin del LCA, as
como la existencia de una relacin entre la propiocepcin y el
desenlace clnico despus de la reconstruccin del LCA. No
est claro cul es el mecanismo mediante el cual la rehabilita-
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 261
cin consecutiva a la reconstruccin de este ligamento ejerce un
efecto positivo sobre la propiocepcin del paciente. Sin embar-
go, se han observado mejoras tanto en pacientes con problemas
en el LCA como en pacientes con LCA reconstruido que han
participado en programas de entrenamiento propioceptivo.
Lephart et al (1992 y 1998) recomiendan un programa di-
seado para tener efecto sobre los cuatro niveles de control neu-
romuscular. El control de los centros superiores del cerebro se desa-
rrolla a travs de actividades de posicionamiento conscientes y
repetitivas, que producen un aumento de la informacin sensi-
tiva/sensorial de entrada para reforzar las actividades dirigidas a
la estabilizacin correcta de las articulaciones. El control incons-
ciente se desarrolla incorporando en los ejercicios tcnicas de dis-
traccin, tales como lanzar un baln o cogerlo, mientras el pa-
ciente realiza la tarea requerida (Fig. 4-21).
Figura 4-21. Tcnica de distraccin para desarrollar el control
inconsciente. El paciente anda sobre una mini-rampa (mini-tramp)
guardando el equilibrio con una sola pierna mientras lanza una
pelota.
Para mejorar el control troncoenceflico, se realizan activida-
des posturales y de mantenimiento, comenzando con ejercicios
visuales con los ojos abiertos, para pasar luego a ejercicios con
los ojos cerrados (es decir, evitando la informacin de entrada
visual). Este programa de rehabilitacin incluye tambin ejerci-
cios progresivos desde supercies estables a supercies inestables
y desde posturas unilaterales a posturas bilaterales.
La mejora del control al nivel de la mdula espinal se consigue
con actividades que implican un cambio repentino en la posi-
cin de las articulaciones. Las actividades pliomtricas y los
ejercicios con movimientos rpidos sobre supercies cambiantes
mejoran el arco reejo de estabilizacin dinmica.
Aparatos ortopdicos para el LCA
La necesidad y ecacia de los aparatos ortopdicos despus de la
reconstruccin del LCA es un tema controvertido. Actualmen-
te, se utilizan dos tipos de aparatos ortopdicos para este liga-
262 Rehabilitacin ortopdica clnica
mento: los aparatos ortopdicos de rehabilitacin (de transicin)
(Fig. 4-22A) y los aparatos ortopdicos funcionales (Fig. 4-22B).
Los primeros se utilizan en las primeras fases del perodo post-
operatorio para proteger el sitio donante cuando se empieza con
las actividades de movilidad, de soportar peso y musculares. Los
aparatos ortopdicos funcionales se usan cuando el paciente
vuelve a realizar la actividad normal o regresa a la prctica de-
portiva con el n de proporcionar una mayor estabilidad a la
rodilla y proteger el ligamento reconstruido hasta que el injerto
madure. No existen datos de investigacin que demuestren la
ecacia del uso prolctico de los aparatos ortopdicos funcio-
nales para prevenir las lesiones despus de la maduracin del
injerto, ni son recomendables para este n. Beynnon et al
(1997) observaron que los aparatos ortopdicos tienen un efec-
to positivo con cargas bajas, pero este efecto va disminuyendo
conforme aumenta la carga. Se ha demostrado que los aparatos
ortopdicos aumentan la atroa del cudriceps y retrasan la
recuperacin de la fuerza de este msculo despus de la opera-
cin. Estos efectos negativos parecen cesar cuando se le quita al
paciente el aparato.
A B
Figura 4-22. A, aparato ortopdico (ortesis) provisional de rehabili-
tacin para el LCA. B, aparato ortopdico (ortesis) funcional para la
rodilla (LCA).
Factores relacionados con el sexo que pueden contribuir al aumento del riesgo
de lesiones del LCA en las mujeres
Diferencias anatmicas Diferencias musculares y neuromusculares
Pelvis ms ancha Menor fuerza muscular
Mayor exibilidad Dependencia del cudriceps para conseguir la estabilidad
Musculatura del muslo menos desarrollada Tiempo ms prolongado para la aplicacin de la fuerza
Trclea femoral ms estrecha muscular
LCA ms pequeo Tiempo de respuesta electromecnica ms prolongado
Mayor incidencia de rodilla valga
Mayor torsin de la parte externa de la tibia
De Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train 34:177-193, 1999.
No se ha demostrado ningn benecio a largo plazo de los apara-
tos ortopdicos sobre la laxitud de la rodilla, la movilidad ni la funcin.
Nosotros actualmente recomendamos el uso de un aparato
ortopdico de inmovilizacin durante las primeras 4-6 semanas
despus de la operacin. El aparato se cierra para inmovilizar la
pierna en extensin cuando el paciente duerme con el n de
prevenir la prdida de la extensin. En el caso de los pacientes
en quienes se ha realizado un autoinjerto hueso-tendn rotulia-
no-hueso, el aparato se cierra con la pierna en extensin cuan-
do el paciente est realizando actividades que implican soportar
peso para proteger el aparato extensor. El aparato se abre o se
quita varias veces al da cuando el paciente realiza ejercicios de
movilidad y aquellos que no implican soportar peso. Creemos
que el riesgo postoperatorio de fractura rotuliana o de rotura del
tendn rotuliano, aunque es pequeo, justica el coste y la in-
conveniencia de usar aparatos ortopdicos de transicin.
Cuestiones referidas al sexo del paciente
En los ltimos aos, ha aumentado de forma espectacular el
nmero de mujeres que se dedican a la prctica deportiva. Esto
ha servido para demostrar que las mujeres tienen un riesgo ms
elevado de sufrir lesiones del LCA. Se ha hipotetizado que
existen una serie de diferencias entre hombres y mujeres que ex-
plicaran este aumento de la susceptibilidad.
Ciertas modicaciones en los programas de rehabilitacin
pueden servir para compensar estas diferencias anatmicas, neu-
romusculares y de exibilidad entre un sexo y el otro. Estas modi-
caciones deberan incorporarse a los programas estandarizados.
Las diferencias anatmicas (pelvis ms ancha, mayor inci-
dencia de rodilla valga, mayor torsin tibial externa y muscula-
tura menos desarrollada) hacen que el LCA de las mujeres pre-
sente desventajas mecnicas, especialmente durante el salto,
momento en el cual las fuerzas rotacionales al pisar pueden so-
brecargar el ligamento.
Entre las diferencias neuromusculares entre hombres y muje-
res est la menor capacidad de stas para generar fuerza muscu-
lar, incluso cuando se ajusta la variable tamao corporal. Esto
produce una disminucin en la capacidad para resistir cargas de
desplazamiento mediante la estabilizacin dinmica de la rodi-
lla. Otras diferencias en la estabilizacin dinmica de la rodilla
que hacen que las mujeres presenten un mayor riesgo de lesin
del LCA son una activacin muscular ms lenta y mayor lenti-
tud en la generacin de fuerza muscular y en el reclutamiento
Laxitud y arco de movimiento
Mayor movilidad
Mayor incidencia de genu
recurvatum
Mayor laxitud de la rodilla
Mayor rotacin de la cadera
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 263

Protocolo de rehabilitacin
Programa de entrenamiento en saltos para la prevencin de las lesiones
del ligamento cruzado anterior en mujeres deportistas
Hewett

Ejercicio Duracin (s = segundos) o repeticiones (r) en cada semana del programa

Fase 1: tcnica Semana 1 Semana 2
1. Salto vertical con los dos pies 20 s 25 s
2. Saltos con levantamiento de las rodillas* 20 s 25 s
3. Salto hacia delante 5r 10 r
4. Salto en sentadilla* 10 s 15 s
5. Saltos entre conos* 30 s/30 s 30 s/30 s (de un lado al otro y de atrs adelante)
6. Saltos verticales con giro 20 s 25 s
7. Saltos sin moverse del sitio 20 s 25 s
Fase 2: ejercicios bsicos Semana 3 Semana 4
1. Salto vertical con los dos pies 30 s 30 s
2. Saltos con levantamiento de las rodillas* 30 s 30 s
3. Salto, salto, salto y salto vertical 5r 8r
4. Salto en sentadilla* 20 s 20 s
5. Rebotes recorriendo una distancia 1 tanda 2 tandas
6. Saltos entre conos* 30 s/30 s 30 s/30 s (de un lado al otro y de atrs adelante)
7. Salto en tijeras 30 s 30 s
8. Salto a la pata coja con aterrizaje retardado* 5 r con cada pierna 5 r con cada pierna
Fase 3: puesta en prctica Semana 5 Semana 6
1. Salto vertical con los dos pies 30 s 30 s
2. Salto combinado horizontal y vertical 5r 20 r
3. Salto sobre una estructura elstica 30 s/30 s 30 s/30 s (de un lado al otro y de atrs adelante)
4. Salto recorriendo una distancia con aterrizaje retardado* 5 r con cada pierna 5 r con cada pierna
5. Salto en sentadilla* 25 s 25 s
6. Salto con aterrizaje sobre una sola pierna* 3 tandas 4 tandas
7. Salto a la pata coja con aterrizaje retardado 5 r con cada pierna 5 r con cada pierna

Glosario de los ejercicios del programa de entrenamiento

Rebotes recorriendo una distancia: se comienza rebotando recorriendo una distancia corta; luego, se va aumentando lentamente la distancia
que se recorre con cada rebote. Las rodillas se mantienen elevadas
Salto a la pata coja con aterrizaje retardado: salto con una sola pierna, retardando el aterrizaje 5 segundos. Conforme la tcnica mejora,
se va aumentando progresivamente la distancia del salto
Salto combinado horizontal y vertical: se salta con las dos piernas en horizontal unos 15-20 cm, luego se salta esta misma distancia hacia atrs,
y, a continuacin, se realiza un salto vertical
Salto con aterrizaje sobre una sola pierna: salto amplio con dos pies aterrizando sobre una sola pierna. Despus, se convierte en salto recorriendo
una distancia
Salto de 180: salto con los dos pies. Cuando se est en el aire, se gira 180, manteniendo la posicin de aterrizaje 2 segundos. Se repite
con el giro en sentido contrario
Salto de longitud con aterrizaje retardado: salto de longitud con una sola pierna, con las rodillas dobladas. Se mantiene la posicin de aterrizaje
5 segundos
Salto en tijeras o zancadas: se comienza con las piernas abiertas (como para dar una zancada) con un pie delante del otro a la mxima distancia
Salto hacia delante: salto de longitud con los dos pies. Se intenta saltar la mxima distancia posible. Se mantiene la posicin de aterrizaje
durante 5 segundos
Salto, salto, salto y salto vertical: tres saltos amplios seguidos de un salto vertical inmediatamente despus de aterrizar en el tercer salto
Salto sobre una estructura elstica: salto con dos pies sobre un colchn, trampoln o cualquier otra estructura fcil de comprimir. Se realiza
de un lado al otro y de delante a atrs
Salto vertical con los dos pies: con las rodillas ligeramente exionadas y los brazos elevados por encima de la cabeza, se salta arriba y abajo
verticalmente con impulso de los dedos de los pies
Saltos con levantamiento de las rodillas: se inicia el ejercicio de pie y con el cuerpo recto. Se salta elevando las rodillas hacia el pecho
todo lo que sea posible. Se vuelve a saltar rpidamente
Saltos en sentadilla: se salta con el cuerpo recto elevando los dos brazos por encima de la cabeza y se aterriza en sentadillas tocando el suelo
con las dos manos
Saltos entre conos: salto con dos piernas con los pies juntos. Se salta rpidamente de un lado a otro de los conos. Se repite hacia delante y hacia atrs
Saltos sin moverse del sitio: saltar alternando las piernas con el cuerpo recto. Se van aumentando progresivamente el ritmo y la altura del salto

(Contina)
264 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Programa de entrenamiento en saltos para la prevencin de las lesiones
del ligamento cruzado anterior en mujeres deportistas (Cont.)
Hewett

Programa de estiramiento y de ejercicios con pesas

Estiramientos** Ejercicios con pesas*** Estiramientos** Ejercicios con pesas***
1. Estiramiento del msculo 1. Curl o exiones 6. Cintilla iliotibial/parte 6. Press banca
sleo con la rodilla doblada de abdominales inferoposterior 7. Bajadas o tirones para
2. Estiramiento de los gemelos 2. Hiperextensin del tronco 7. Deltoides posterior el dorsal ancho
(gastrocnemios) con 3. Press de piernas 8. Msculo dorsal ancho 8. Curl o exiones de antebrazo
la rodilla en extensin 4. Elevacin del taln 9. Pectorales/bceps 9. Estiramientos
3. Cudriceps 5. Pullover de recuperacin
4. Isquiotibiales o enfriamiento al nalizar
5. Flexores de la cadera
Nota: antes de los ejercicios de salto: estiramiento (15-20 minutos), saltos a comba, brincos (2 vueltas), andar arrastrando los pies (2 vueltas).
Durante los ejercicios de salto: despus de cada ejercicio de salto se hace una pausa para descansar de 30 segundos.
Despus de los ejercicios de salto: se termina andando durante 2 minutos, estiramientos (5 minutos) y pesas (despus de una pausa de 15 minutos para descansar).
*Estos ejercicios se realizan sobre una alfombra o esterilla.
**El estiramiento consiste en tres series de 30 segundos cada una.
***Los ejercicios con pesas consisten en una serie para cada ejercicio, generalmente con 12 repeticiones para los ejercicios que se realizan con la parte superior del cuerpo
y 15 repeticiones para el tronco y la parte inferior del cuerpo.
De Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. Am J Sports Med
27:699-706, 1999.

Factores que pueden contribuir a aumentar el riesgo de lesiones del LCA en mujeres deportistas,
y medidas de prevencin
Factor Medidas de prevencin
Las mujeres tienen una pelvis ms ancha y mayor incidencia Establecer un control dinmico del momento de valgo
de rodilla valga en la articulacin de la rodilla
Las mujeres deportistas utilizan el cudriceps para estabilizar Realizar entrenamiento del patrn neuromuscular para aprender
la rodilla a utilizar los isquiotibiales
Las mujeres generan la fuerza muscular ms lentamente Entrenar el sprint, la carrera rpida en distancias cortas
que los hombres y el tiempo de reaccin
Las mujeres tienen la musculatura del muslo menos desarrollada Entrenar el control de las caderas y del tronco
Las mujeres tienen mayor incidencia de genu recurvatum Entrenar la musculatura de la cadera para mejorar la estabilizacin
y de laxitud de la rodilla Entrenar el control de la extensin de la rodilla (posicin
Las mujeres tienen una estabilizacin dinmica menos ecaz de estabilidad)
Las mujeres tienen menor resistencia muscular Potenciar el control neuromuscular y los reejos de patrn protector
Entrenar para mejorar la resistencia muscular

De Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train 34:177-193,
1999.

del cudriceps (y, en menor medida, en los isquiotibiales y en los
gemelos). Otra razn del aumento de la tensin sobre el LCA en
las mujeres puede ser un cociente isquiotibiales/cudriceps bajo.
Las mujeres tienen mayor laxitud que los hombres. Esta dife-
rencia puede deberse a un factor hormonal, ya que se han obser-
vado cambios en la laxitud durante el ciclo menstrual. Como
consecuencia, las mujeres tienen mayor hiperextensin de la
rodilla, lo que hace que esta parte del cuerpo tenga una posicin
menos favorable para que el tendn del hueso poplteo genere
una fuerza protectora. Adems, generan menos estabilidad din-
mica de la rodilla que los hombres en respuesta a la contraccin
muscular. Estos factores dan lugar a un mayor desplazamiento
anterior de la tibia en las mujeres, lo que puede predisponer
a sufrir lesiones del LCA.
Hewett et al (1996) han diseado un programa de entrena-
miento prolctico especco para mujeres con el n de reducir el
riesgo de lesin en la rodilla. Estos autores demostraron que con
este programa se consigue una reduccin de las fuerzas que
actan al pisar despus del salto, un aumento de la fuerza mus-
cular, y una mejora del cociente isquiotibiales/cudriceps al
cabo de 6 semanas de entrenamiento. Tambin demostraron que
este programa, cuando se sigue antes del comienzo de la tempo-
rada deportiva, reduce de forma signicativa el nmero de lesio-
nes de la rodilla en las deportistas.
Wilk et al (1999) propusieron ocho factores clave que deben
tenerse en cuenta durante el proceso de rehabilitacin de las mujeres
que han sufrido una reconstruccin del LCA. Adems, los autores
disearon una serie de ejercicios especcos para contrarrestar
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 265

Protocolo de rehabilitacin
Ocho ejercicios especcos para la rehabilitacin
despus de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior en mujeres
Wilk, Arrigo, Andrews y Clancy

Musculatura de la cadera para la estabilizacin de la rodilla 4 cajones

Giro en 2 cajones
Pasos laterales (regulares, rpidos, muy lentos)
2 cajones atrapando un baln
Pasos laterales atrapando un baln
Rebotes
Pasos laterales con giro
Pasos laterales hacia delante y hacia atrs
Pasos laterales sobre espuma
Andar en la piscina Entrenamiento de alta velocidad
Sentadillas (espuma) (especialmente los isquiotibiales)
Zancadas frontales sobre espuma Ejercicios isocinticos
Tijeras hacia atrs
Entrenamiento del patrn neuromuscular
Lanzadera
para el control de los isquiotibiales
Zancadas laterales (saltos rpidos)
Zancadas laterales rectas Gomas de resistencia para los isquiotibiales
Zancadas laterales Correr hacia atrs
Zancadas laterales con giro Reaccin neuromuscular
Zancadas laterales sobre espuma
Zancadas laterales atrapando un baln Sentadillas en la rampa inclinada
Sentadillas de patrn inestable Almohadilla de equilibrio con cuerdas
Saltos con zancadas laterales Andar en la piscina con cuerdas
Patrn lateral inestable Equilibrio lanzando una pelota
Equilibrio con activacin conjunta mediante biofeedback Equilibrio lanzando una pelota con estmulos perturbadores
Rampa de deslizamiento Zancadas laterales en la rampa inclinada con estmulos
Programa de puesta a punto (Fitter International, Calgary, perturbadores
Alberta, Canada) Desarrollo de la musculatura del muslo
Control del momento de valgo Ejercicios de fortalecimiento de los exores y extensores
de la rodilla
Pasos frontales Sentadillas
Pasos laterales con banda elstica (The Higienic Corporation, Press de piernas
Akron, Ohio, EE.UU.) Sentadillas apoyado en la pared
Equilibrio con lanzamiento de pelota en la rampa inclinada Bicicleta
Control de la hiperextensin Aumento de la resistencia muscular
Press pliomtrico de piernas Subir escaleras
Press pliomtrico de piernas con cuatro ngulos Bicicleta
Saltos pliomtricos: Ejercicios con pesas (poco peso, muchas repeticiones)
1 cajn Entrenamiento cardiovascular
2 cajones Ejercicios de equilibrio durante tiempo prolongado
De Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anerior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train 34:177-193, 1999.

las reas ms problemticas. Otra observacin importante para
evitar las lesiones del LCA en las mujeres que practican depor-
te es entrenar a la deportista para que aprenda a pisar despus de
un salto con las rodillas ligeramente exionadas. Esto ayuda a
evitar el mecanismo de hiperextensin y reduce el riesgo de
lesin del LCA.
Pacientes mayores con lesin
en el ligamento cruzado anterior
Cada vez hay ms personas que son conscientes de los benecios
que para la salud tiene el ejercicio fsico, por lo que ha aumen-
tado el nivel de actividad de las personas mayores y, al mismo
tiempo, la incidencia de lesiones del LCA en esta poblacin.
Tradicionalmente, las lesiones del LCA en los pacientes mayo-
res se trataban de forma no quirrgica; sin embargo, se ha de-
mostrado que el desenlace clnico es mucho mejor cuando se
realiza tratamiento quirrgico.
La reconstruccin del LCA es ecaz en los pacientes de ms de
35 aos, y se pueden esperar resultados comparables a los que se
obtienen en pacientes ms jvenes; sin embargo, es necesario tratar
la disfuncin de este ligamento de forma precoz despus de la le-
sin, antes de que aparezcan alteraciones degenerativas crnicas.
No se pueden predecir los resultados de la reconstruccin
del LCA en pacientes mayores con problemas crnicos de larga
duracin en este ligamento. No se han estudiado los protocolos
de rehabilitacin existentes diseados especcamente para la
poblacin de personas mayores, ni est claro si es necesario rea-
lizar modicaciones en los programas estndar. Se ha demostrado
que los pacientes de ms de 26 aos tienen menos fuerza muscular
despus de la ciruga reconstructiva que los pacientes ms jvenes.
Esto se debe tener en cuenta durante la rehabilitacin, y es ne-
266 Rehabilitacin ortopdica clnica
cesario hacer hincapi en el fortalecimiento del cudriceps y los
isquiotibiales cuando se trata de pacientes de ms de 26 aos.
Nosotros ofrecemos la posibilidad de realizar un aloinjerto
no irradiado del tendn rotuliano a los pacientes mayores de
40 aos con el n de reducir las posibles complicaciones en el
aparato extensor.
Efecto del tipo de injerto sobre el protocolo
de rehabilitacin postoperatoria
Actualmente, nosotros utilizamos un nico protocolo de reha-
bilitacin despus de la reconstruccin del LCA, con indepen-
dencia del material del injerto, haciendo slo pequeas varia-
ciones en los ejercicios que implican soportar peso y en los
aparatos ortopdicos dependiendo de la fuente del injerto (vase
la pg. 272). La tendencia actual en rehabilitacin despus de la
reconstruccin del LCA consiste en una restauracin cada vez
ms agresiva del movimiento y la fuerza, y un retorno acelerado
a la actividad deportiva a los 4 meses de la operacin. Una serie
de estudios prospectivos han demostrado la ecacia y seguri-
dad de estos programas acelerados en el caso de los pacientes
con autoinjerto del tendn rotuliano.
Se ha informado de algunos benecios de los injertos del
tendn de los isquiotibiales: disminucin de la morbilidad en el
sitio donante, mejores resultados estticos y menos dolor resi-
dual en la parte anterior de la rodilla. Sin embargo, se han plan-
teado algunas dudas sobre la fuerza de la jacin, la laxitud resi-
dual del injerto y la seguridad de los programas de rehabilitacin
acelerada. Se siguen desarrollando mtodos cada vez mejores
de jacin de los injertos de las partes blandas, y, actualmente,
se est estudiando la fuerza de jacin de los injertos tendn
rotuliano-hueso. Los estudios en los que se han comparado los
autoinjertos del tendn rotuliano con los autoinjertos de los
isquiotibiales muestran una tendencia hacia una mayor laxitud
con el segundo tipo de injertos, pero no se ha demostrado de
forma consistente que esto se correlacione con un dcit fun-
cional. Howell y Taylor (1996) demostraron la seguridad de un
protocolo de rehabilitacin acelerado en pacientes con
autoinjerto de los isquiotibiales. Los autores permitieron a los
pacientes volver a la prctica deportiva normal a los 4 meses
despus de un programa de rehabilitacin en el que no se utili-
zaron aparatos ortopdicos, y los resultados clnicos fueron simi-
lares a los obtenidos en pacientes con autoinjerto del tendn
rotuliano. Los resultados no empeoraron entre la evaluacin a
los 4 meses y a los 2 aos despus de la operacin.
Los aloinjertos generalmente se reservan para las lesiones de
ms de un ligamento y para la ciruga de revisin. Al principio,
el miedo a la transmisin de enfermedades y las dudas sobre las
propiedades estructurales y el retraso en la curacin hicieron
poco recomendable el uso de aloinjertos en la primera recons-
truccin. Los avances en las tcnicas de deteccin sistemtica
(screening) han eliminado prcticamente en su totalidad el ries-
go de transmisin de enfermedades, y el abandono del xido de
etileno y de la radiacin para la esterilizacin ha dado lugar a
injertos ms fuertes y con mejores propiedades. Los aloinjertos
presentan una serie de ventajas, tales como la ausencia de mor-
bilidad en el sitio donante, la posibilidad de realizar montajes
ms grandes y la reduccin del tiempo operatorio. Aunque si-
guen existiendo dudas debidas al aumento en el tiempo necesa-
rio para la incorporacin del injerto en el husped, los estudios
comparativos entre los aloinjertos del tendn rotuliano conge-
lados en fresco y los autoinjertos del tendn rotuliano han de-
mostrado que existen pocas diferencias en los resultados clnicos
cuando se utilizan protocolos de rehabilitacin acelerada.
Reconstruccin del ligamento cruzado anterior
con reparacin del menisco
La falta de investigacin bsica y de estudios prospectivos ha
dado lugar a la existencia de una multitud de opiniones sobre
temas tales como la inmovilizacin, las limitaciones en la movi-
lidad y los ejercicios de soporte de peso despus de la reparacin
del menisco combinada con la reconstruccin del LCA. Se han
obtenido resultados similares a los de los programas de rehabili-
tacin conservadores cuando se ha aplicado la vuelta acelera-
da a la actividad normal y la realizacin inmediata de ejercicios
de soporte de peso sin limitacin en la movilidad. Encontramos
poca justicacin para modicar el programa de rehabilitacin
estndar despus de la reparacin del menisco combinada con la
reconstruccin del LCA. La rehabilitacin de los pacientes que
han sufrido una reparacin del menisco aislada se expone ms
adelante en este mismo captulo (vanse las pgs. 278 y 305).
Entrenamiento funcional
La rehabilitacin despus de la reconstruccin del menisco se
centra en el deportista como totalidad. Los objetivos son man-
tener la funcin cardiovascular, la propiocepcin y la coordina-
cin neuromuscular. Para ello se realizan ejercicios y actividades
apropiados que van siendo introducidos gradualmente en el pro-
grama de rehabilitacin. El entrenamiento funcional tambin es
til para mantener el inters del paciente durante el proceso de
rehabilitacin, ya que las actividades no siempre se centran en
la rodilla, por lo que son percibidas por el paciente como ms
entretenidas que los ejercicios convencionales de rehabilita-
cin. El uso de ayudas, tales como tablas de equilibrio, pequeas
caminatas, escalones, balones y piscina, sirve para aadir varie-
dad, romper la rutina de la rehabilitacin y mantener la mo-
tivacin del paciente. La prctica de habilidades especcas del
deporte que practica el paciente tambin puede servir para ace-
lerar la recuperacin de las aptitudes que va a necesitar cuando
se reincorpore a la actividad deportiva normal. Las actividades y
ejercicios que se realizan en el entrenamiento funcional deben
ser adecuadas y seguras en funcin de la fase en la que se en-
cuentre el proceso de rehabilitacin.
En las primeras fases de la rehabilitacin, la necesidad de
proteger el injerto impide realizar una actividad importante con
la extremidad inferior afectada; sin embargo, los ejercicios
ergomtricos con las extremidades superiores y la bicicleta est-
tica con la pierna no afectada pueden servir para mejorar la con-
dicin aerbica del paciente. En esta primera fase, se pueden
empezar tambin las actividades destinadas a mejorar la pro-
piocepcin. Conforme el paciente progresa y puede andar sin
proteccin, se pueden aadir otros ejercicios propioceptivos,
as como actividades de andar y subir escaleras que ayudarn a
preparar la musculatura para los patrones de carga excntricos.
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 267

Protocolo de rehabilitacin
Directrices para el entrenamiento funcional despus de la reconstruccin
del ligamento cruzado anterior
Fase 1 Propiocepcin
Rebotes en la mini-tramp
Entrenamiento aerbico
Equilibrio con zanco con muelles para saltar (pogoball)
Ergometra de las extremidades superiores
Tabla de deslizamiento lateral
Bicicleta con la pierna no afectada
Coger y lanzar un baln sobre una supercie inestable
Propiocepcin
Posicionamiento activo/pasivo de la articulacin Fase 4
Ejercicios de equilibrio
Entrenamiento aerbico
Plataforma estable, ojos abiertos
Continuar con los ejercicios de las fases anteriores
Plataforma estable, ojos cerrados
Coger y lanzar un baln en posicin sentada Agilidad
Comenzar a poca velocidad, progresar lentamente
Fase 2 Carrera en lanzadera
Deslizamientos laterales
Entrenamiento aerbico
Desplazamientos laterales
Pasar a la bicicleta con las dos piernas
Continuar con la ergometra de las extremidades superiores Propiocepcin
Continuar con los ejercicios de las fases anteriores
Ejercicios musculares pliomtricos/excntricos
Introducir actividades especcas relacionadas con el deporte
Subir y bajar escaleras:
que practica el paciente (entre 1/4 y 1/2 de la velocidad normal)
Arriba/abajo, adelante/atrs
Correr
Ejercicios en la piscina
Correr siguiendo la forma de un ocho
Andar en la piscina
Crculos pequeos
Jogging en la piscina (agua profunda)
Ejercicios pliomtricos
Propiocepcin
Subir escaleras corriendo
Ejercicios de equilibrio
Saltos desde un cajn
Plataforma inestable (Kinesthetic Ability Trainer [KAT]
Entre 30 y 60 cm de altura
o Biomechanical Ankle Platform System [BAPS]) con los ojos
abiertos y cerrados Fase 5
Mantenerse de pie en la mini-tramp
Coger y lanzar un baln de pie Entrenamiento aerbico
Continuar con los ejercicios de las fases anteriores
Fase 3 Agilidad
Entrenamiento aerbico Continuar con los ejercicios de las fases anteriores
Continuar con la bicicleta/ergometra de las extremidades Ejercicios de cambio de direccin
superiores Propiocepcin
Correr/nadar en la piscina Ejercicios de reaccin
Cinta de subir escaleras/cinta elptica Actividades especcas avanzadas del deporte que practica
Mquina de esqu de fondo el paciente (a velocidad normal)
Ejercicios pliomtricos Correr
Subir escaleras corriendo despacio Continuar con los ejercicios de las fases anteriores
Saltos desde un cajn Ejercicios pliomtricos
Entre 15 y 30 cm de altura Aumentar la altura del cajn
Correr
Jogging en lnea recta, progresando hacia la carrera
Correr siguiendo la forma de un ocho
Crculos amplios, andando o haciendo jogging (suave)

Cuando el paciente puede correr con seguridad, se pueden aa-
dir ms ejercicios propioceptivos y pliomtricos. En este mo-
mento, se puede introducir el ejercicio de correr siguiendo la
forma del ocho, pero siempre de forma progresiva, empezando
con crculos grandes andando rpido o corriendo suavemente, y
progresando luego a crculos ms pequeos a mayor velocidad,
conforme lo permita la fuerza muscular del paciente y la cura-
cin del injerto. En las ltimas fases de la rehabilitacin, se in-
troducen ejercicios de cambio de direccin y agilidad. Las habi-
lidades especcas de cada deporte, tales como driblar y lanzar
el baln, en el caso de los jugadores de baloncesto, y lanzar la
pelota y recogerla, en el caso de los jugadores de bisbol, se
van introduciendo lentamente cuando se est seguro de que
no comportan ningn riesgo. Estas habilidades deportivas son
el componente principal de las ltimas fases del proceso de re-
habilitacin.
268 Rehabilitacin ortopdica clnica
Pruebas funcionales despus de la reconstruccin
del ligamento cruzado anterior
Despus de la reconstruccin del LCA y de la rehabilitacin
posterior, los resultados de las pruebas clnicas, tales como la
medicin de la fuerza y de la laxitud, no se correlacionan bien
con la capacidad funcional en todos los pacientes. Las pruebas
funcionales se disearon para evaluar los resultados quirrgicos
y teraputicos, as como la aptitud del paciente para volver a la
actividad sin limitaciones. Las ms utilizadas son el salto de lon-
gitud, el triple salto y el salto de 6 metros cronometrado. Otros
autores han propuesto el salto cross-over, el salto en vertical sin
desplazarse del sitio y correr formando un ocho. La investigacin
en apoyo de la abilidad y la reproducibilidad de muchas de
estas pruebas funcionales es escasa. Ninguna prueba sola ha de-
mostrado ser adecuada para evaluar la funcin dinmica de la
rodilla, y muchos cirujanos recomiendan el uso de una serie de
pruebas funcionales para evaluar esta funcin.
Noyes et al (1991a) han desarrollado una batera de prue-
bas funcionales, que consiste en salto de longitud, triple salto,
salto cross-over y salto de 6 metros cronometrado (Tabla 4-2).
Los estudios realizados han demostrado que esta combinacin
de pruebas tiene buena abilidad y reproducibilidad. Reciente-
mente, algunos autores han indicado que la absorcin de la
fuerza puede ser un factor ms importante para la funcin de
la rodilla que la produccin de la fuerza. En consecuencia, se
han desarrollado pruebas funcionales alternativas, pero, en este
momento, los datos de investigacin sobre estas pruebas son es-
casos. Actualmente, nosotros utilizamos una batera de evalua-
cin que consiste en el salto con un solo pie, el salto con un solo
pie cronometrado a una distancia de 6 metros y el salto vertical
(vase la pg. 269).
Criterios para la reincorporacin a la actividad
deportiva despus de la reconstruccin
del ligamento cruzado anterior
La correlacin entre los resultados de las pruebas funcionales, de
las pruebas clnicas y de las pruebas subjetivas es escasa cuando
se evala al paciente despus de la reconstruccin del LCA. Esto
quiz se debe a que cada uno de estos mtodos evala un aspec-
to diferente del proceso de recuperacin. Por esta razn, noso-
tros recomendamos utilizar varios criterios, procedentes cada
uno de las distintas reas de la evaluacin, para determinar
cundo el paciente se puede reincorporar a la actividad normal.
Complicaciones y resolucin de problemas
despus de la reconstruccin del ligamento
cruzado anterior
Prdida de movimiento
La prdida de movimiento suele citarse como la complicacin
ms frecuente despus de la reconstruccin del LCA y puede
tener su origen en diferentes causas. La denicin del concepto
de prdida de movimiento vara de un autor a otro. Harner et al
(1992) denen la prdida de movimiento como una prdida de
10 en la extensin de la rodilla o una exin de la rodilla
de menos de 125, mientras que Shelbourne et al (1996b) la
Criterios para decidir la reincorporacin
a la actividad deportiva despus
de la reconstruccin del ligamento
cruzado anterior
Movilidad completa
Diferencia KT1000 entre un lado y el otro < 3 mm
Fuerza del cudriceps del 85% o ms de la de la extremidad
contralateral
Fuerza de los isquiotibiales del 100% de la extremidad
contralateral
Cociente de fuerza entre el cudriceps y los isquiotibiales
del 70% o ms
Resultados en la batera de pruebas funcionales iguales
a un 85% o ms del resultado obtenido en la extremidad
contralateral
Salto con una sola pierna
Salto con una sola pierna medido por tiempo (distancia: 6 m)
Salto vertical
No hay derrame
No hay dolor ni otros sntomas
denen como cualquier dcit sintomtico de la extensin o de
la exin en comparacin con la rodilla contralateral (no afec-
tada). El trmino artrobrosis se utiliza cuando la prdida de
movimiento es sintomtica y refractaria a las medidas de reha-
bilitacin. Algunos autores utilizan este trmino como sinni-
mo de prdida del movimiento.
Shelbourne et al han desarrollado un sistema de clasicacin
de la artrobrosis o prdida de movimiento:
Tipo 1 10 de prdida de la extensin y exin normal;
no hay contractura capsular; el dolor en la parte
anterior de la rodilla es frecuente.
Tipo 2 > 10 de prdida de la extensin ja y exin nor-
mal; posible bloqueo mecnico del movimiento
y rigidez capsular posterior.
Tipo 3 > 10 de prdida de la extensin y > 25 de prdida
de la exin con disminucin de la movilidad me-
dial y lateral de la rtula (rigidez rotuliana).
Tipo 4 > 10 de prdida de la extensin y 30 de prdida
de la exin; rtula infera con rigidez rotuliana
importante.
La rtula infera, o sndrome de la contractura infrarrotu-
liana, como Paulos et al (1987) la denominaron al principio,
tiene su origen en un proceso de curacin hipertrco que afec-
ta a los tejidos blandos de la parte anterior de la rodilla. La exu-
berancia del tejido broesclertico da lugar al atrapamiento e
inmovilizacin de la rtula, lo que provoca una disminucin
de la movilidad de la rodilla. El trmino rtula infera se reere
a la posicin inferior de la rtula afectada, en comparacin con la
rodilla contralateral no afectada, tal y como se aprecia en
la radiografa lateral (Fig. 4-23). La restriccin dolorosa de la
movilidad, la inamacin e induracin de las partes blandas
perirrotulianas, el retraso del extensor y el signo del estante,
que consiste en una separacin ente la rtula hinchada y la
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 269

Tabla 4 2
Pruebas funcionales que se realizan despus de la rotura del ligamento cruzado anterior
Introduccin: la rotura del LCA provoca un grado variable de limitaciones funcionales de la extremidad inferior afectada. Para evaluar estas limitaciones cuantitativamente
es necesario contar con pruebas objetivas que puedan aplicarse en situaciones de simulacin. Se han diseado cuatro pruebas funcionales de salto con una pierna. La ecacia
y la sensibilidad de estas pruebas para detectar las limitaciones funcionales se han evaluado en dos estudios. Estas pruebas deben utilizarse en combinacin con otros instrumentos
de medicin clnica (pruebas isocinticas, cuestionarios).

Mtodos
Distancia recorrida Distancia recorrida con saltos
con un salto con una sola Salto con una sola pierna Distancia recorrida con triple con una sola pierna cruzando
pierna medido por tiempo salto con una sola pierna una lnea
El paciente se coloca de pie El paciente salta con una sola pierna El paciente se pone de pie Se establece una distancia de 6 m,
apoyndose sobre una sola una distancia de 6 m lo ms rpido apoyndose en una sola pierna. y se marca una lnea de 15 cm
pierna. Salta lo ms lejos que pueda. Se anota el tiempo Da tres saltos consecutivos con de longitud en el centro. El
posible, y aterriza con la misma total que ha tardado en recorrer la una sola pierna, intentando paciente realiza tres saltos
pierna. Se mide la distancia distancia. Cada pierna se somete a saltar lo ms lejos posible, y consecutivos con una sola
saltada. Cada pierna se somete prueba dos veces. El tiempo que aterriza con la misma pierna. Se pierna, cruzando por encima
a prueba dos veces. Se calcula ha tardado en recorrer la distancia mide la distancia total saltada de la lnea central en cada salto.
la media de cada pierna, de 6 m saltando con una sola con los tres saltos. Cada pierna Se mide la distancia total
y el resultado se utiliza para pierna se calcula al 0,01 segundo se somete a prueba dos veces. que se ha saltado. Cada pierna
determinar la simetra entre ms prximo con un cronmetro. Se calcula la media de cada se somete a prueba dos veces.
las dos extremidades inferiores Se calcula la media de cada pierna pierna para determinar la Se calcula la media de cada
y se determina la simetra entre las simetra entre las dos piernas pierna para determinar la
dos piernas simetra entre las dos piernas

Clculo
Simetra entre las dos
extremidades inferiores
= puntuacin media de la
pierna afectada dividida
entre la puntuacin media
de la pierna no afectada.
El resultado se multiplica por
100 (pierna afectada/pierna
no afectada 100)
Simetra entre las dos piernas Simetra entre las dos piernas Simetra entre las dos piernas
= tiempo medio de la pierna = pierna afectada/pierna = pierna afectada/pierna
afectada dividido entre el tiempo no afectada 100 no afectada 100
medio de la pierna no afectada.
El resultado se multiplica por 100
(pierna afectada/pierna no
afectada 100)

Resultados del estudio

La simetra normal entre las dos La simetra normal entre las Se dispone slo de los resultados Se dispone slo de los resultados
extremidades inferiores fue dos piernas fue del 85%. para 26 rodillas con problemas para 26 rodillas con problemas
del 85%. Aproximadamente Aproximadamente el 42-49% en el LCA. La mitad de los en el LCA. El 58% de los
la mitad de las rodillas de las rodillas que tenan pacientes tuvo puntuaciones de pacientes tuvo puntuaciones de
con problemas en el LCA tuvo problemas con el LCA tuvieron simetra anormales. La prueba simetra anormales. Esta prueba
puntuaciones anormales puntuaciones anormales. La tasa tuvo una sensibilidad baja, por lo fue la que dio el porcentaje ms
en esta prueba. Las rodillas de resultados falsos positivos fue que no puede utilizarse como elevado de puntuaciones
normales y las que tenan baja y la especicidad fue alta; instrumento de deteccin anormales de simetra. La
problemas en el LCA mostraron por lo tanto, esta prueba puede sistemtica (screening) sensibilidad fue baja, por lo que
pocos resultados falsos utilizarse para conrmar no puede utilizarse como
positivos y una especicidad las limitaciones de la extremidad instrumento de deteccin
elevada. Esta prueba es ecaz inferior afectada. Se observ una sistemtica (screening)
para conrmar las limitaciones sensibilidad baja, por lo que esta
funcionales de la extremidad prueba no es ecaz como
afectada. Se observ que instrumento de deteccin
la sensibilidad era baja, por sistemtica (screening)
lo que la prueba no sirve como
instrumento de deteccin
sistemtica (screening)
Conclusiones: las pruebas diseadas y los anlisis estadsticos realizados en los dos estudios intentan corregir las deciencias que se han encontrado
en estudios anteriores. Los datos recogidos en 93 rodillas normales indican que el sexo, el nivel de actividad deportiva y la lateralidad no inuyen en
los resultados obtenidos sobre simetra entre las dos piernas. Esto permiti calcular una puntuacin global de simetra normal entre las dos piernas
que puede aplicarse a la poblacin general. Esta simetra normal fue del 85%. La puntuacin de simetra normal encontrada tambin permiti
simplicar los anlisis de las puntuaciones de las pruebas para las rodillas con problemas en el LCA. El porcentaje de rodillas con problemas
en el LCA que tuvieron una puntuacin anormal de simetra entre las dos piernas aument cuando se analizaron los resultados de las dos pruebas,
comparado con lo que ocurri cuando se analizaron los resultados de una sola prueba. Puede utilizarse cualquier combinacin de dos pruebas.
Cuando se analizan las seis combinaciones posibles de dos pruebas se observa que cualquier combinacin tiene una sensibilidad ms elevada que
cualquiera de las dos pruebas por separado. Estas pruebas funcionales deben utilizarse en combinacin con otros instrumentos clnicos de medida
(pruebas isocinticas, cuestionarios) para conrmar la simetra anormal entre las dos piernas. Los pacientes que tienen puntuaciones normales
de simetra deben, aun as, considerarse pacientes con probabilidad de que les falle la pierna cuando practican deporte.

De Andrews JR, Zarin B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lipppincott-Raven, 1997, p. 44.
270 Rehabilitacin ortopdica clnica
Figura 4-23. Rtula baja. En la radiografa lateral se observa la posi-
cin baja de la rtula afectada.
tuberosidad tibial, deben levantar sospecha de la existencia de
una rtula infera. La forma ms ecaz de prevenir esta alteracin
de la rodilla es comenzar lo antes posible las actividades dirigi-
das a fortalecer el cudriceps y a mejorar la exin de la rodilla.
El cudriceps mantiene la tensin en el tendn rotuliano, lo que
limita el acortamiento y la contractura del tendn. La exin de
la rodilla provoca un estiramiento del tendn y de las partes
blandas circundantes, lo que contribuye tambin a evitar el
acortamiento y la contractura.
La prevencin es el tratamiento ms ecaz de la artro-
brosis.
Inmediatamente despus de la operacin, se debe conseguir
y mantener la extensin total de la rodilla.
A los 7-10 das despus de la operacin, la distancia en dec-
bito prono entre los talones debe ser de menos de 5 cm.
A los 7-10 das despus de la operacin, debe conseguirse una
exin de la rodilla de 90.
Despus de la operacin, se debe lograr una progresin conti-
nua de la movilidad de la rtula utilizando tcnicas adecua-
das de movilizacin.
Si no se logra alguno de estos objetivos, deben aplicarse las
medidas adecuadas para prevenir la prdida crnica del movi-
miento. Para mejorar la extensin de la rodilla, se pueden intro-
ducir ejercicios en los que el paciente cuelga las piernas en dec-
bito prono o camina hacia atrs, y se puede utilizar una tabla de
extensin y la extensin de la presin manual contra una banda
(Fig. 4-24). Para mejorar la exin, se pueden realizar desliza-
mientos sobre la pared, ejercicios de colgar las piernas en dec-
bito prono, decbito supino o sentado, as como presin manual
(Fig. 4-25). El MPC y los aparatos ortopdicos de extensin, las
tcnicas para controlar el dolor y la inamacin y aumentar la
actividad del cudriceps y de los isquiotibiales y el uso prudente
de la crioterapia, los antiinamatorios no esteroideos, la electro-
estimulacin, la iontoforesis y la fonoforesis son tiles en estos
pacientes. Si la inamacin contina despus de la intervencin
quirrgica, nosotros a veces utilizamos un Medrol Dose-Pak.
El tratamiento quirrgico es necesario cuando la prdida
de la movilidad se ha vuelto crnica y el progreso del trata-
miento no quirrgico se ha estancado. Cuando se requiere una
intervencin quirrgica, el proceso de rehabilitacin destinado a
recuperar la movilidad debe ser lento para permitir que desapa-
rezca la inamacin en la rodilla, y los ejercicios de fortaleci-
miento deben realizarse a un ritmo que el paciente pueda tolerar.
El tratamiento quirrgico de la artrobrosis est contraindicado,
segn algunos cirujanos, en los pacientes con inamacin en la
rodilla; y, en estos casos, se obtienen mejores resultados cuando
se espera a que la inamacin se resuelva.
El primer paso en el tratamiento quirrgico de la artrobrosis
es la exploracin de la rodilla con anestesia local y el paciente
relajado. Esta exploracin sirve para determinar la gravedad de
la prdida del movimiento. La artroscopia, junto con la explora-
cin con anestesia, permite la evaluacin directa de la articu-
lacin de la rodilla para conrmar la presencia de la lesin del
cclope, cicatriz brtica y otras lesiones que pudieran ser res-
ponsables del bloqueo de la movilidad. Cualquier tejido cicatri-
cial anormal o acumulaciones de tejido graso deben desbridarse.
En los casos de prdida de la movilidad ms grave, puede ser ne-
cesario proceder a la liberacin de parte lateral y medial de la r-
tula, as como a la liberacin de la cpsula posterior. Depen-
diendo de la gravedad de la artrobrosis, puede ser necesario
realizar varias manipulaciones durante el procedimiento
artroscpico para evaluar el progreso del desbridamiento. (Entre
las lecturas sobre indicaciones y tcnica quirrgica para el trata-
miento de la artrobrosis que se recomiendan, est el trabajo de
Shelbourne et al [1996b].)
La rehabilitacin debe comenzar inmediatamente despus
de la intervencin quirrgica para el tratamiento de la artro-
brosis. Durante el proceso de rehabilitacin, se hace hincapi en
mantener y mejorar la movilidad. Debe prestarse especial aten-
cin al mantenimiento de la extensin, antes de ocuparse de la
exin. Puede ser conveniente utilizar un aparato ortopdico de
extensin, especialmente en los pacientes con artrobrosis
grave.
Dolor en la parte anterior de la rodilla
El dolor en la parte anterior de la rodilla es otra complicacin
frecuente despus de la reconstruccin del LCA. El dolor puede
aparecer en cualquier punto del aparato extensor. Algunos auto-
res han indicado que el dolor en la parte anterior de la rodilla
despus de la reconstruccin del LCA puede estar relacionado
con el tipo de material utilizado para el injerto. Aunque en la li-
teratura encontramos distintas opiniones sobre esta cuestin, la
mayora de los estudios muestran que la tendencia es que los
pacientes con autoinjertos de los isquiotibiales presenten menos
dolor en la parte anterior de la rodilla que los que tienen un
autoinjerto del tendn rotuliano. Es interesante observar que no
se han encontrado diferencias entre los autoinjertos y los aloin-
jertos del tendn rotuliano, lo que parece indicar que la relacin
entre la morbilidad en el sitio donante y el dolor en la parte an-
terior de la rodilla puede no ser tan clara como se pensaba.
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 271

A B

Figura 4-24. A, piernas colgadas en decbito prono

para que la fuerza de la gravedad ayude en la exten-
sin de las rodillas. Se puede aadir peso en los tobi-
llos para aumentar el movimiento de extensin. B, se
utiliza un dispositivo de hiperextensin cuando el
paciente tiene dicultad para recuperar o mantener la
extensin. El paciente est en decbito supino para
conseguir la relajacin de los isquiotibiales. Los talones
del paciente descansan sobre una cojn elevado, y se
colocan correas de resistencia sobre la parte superior
de la rodilla. Conforme las piernas del paciente se van
extendiendo y relajando mejor, se pueden ajustar las
correas de resistencia para que ejerzan ms presin.
Este dispositivo se puede utilizar en las fases 1, 2 y 3
del proceso de rehabilitacin entre 5 y 10 minutos va-
rias veces al da. C, extensin de la rodilla venciendo la
resistencia de una banda elstica almohadillada (posi-
cin de inicio). D, extensin de la rodilla venciendo la
resistencia de una banda elstica almohadillada (posi-
cin nal). (B, de Shelbourne D: ACL rehabilitation.
Physician Sports Med 28[1]: 31-44, 2000.)
C D

Es importante la rehabilitacin precoz para recuperar la Lesiones del ligamento

movilidad y mejorar el control del cudriceps, con el n de pre- cruzado posterior
venir la sintomatologa femororrotuliana. Durante el proceso
de rehabilitacin, deben incluirse tcnicas de movilizacin Michael DAmato, MD, y Bernard R. Bach, Jr., MD
rotuliana para prevenir las contracturas de las estructuras reti-
En los ltimos aos, se ha acumulado mucha informacin sobre el
naculares que rodean la rtula, ya que estas contracturas pue-
LCP. A pesar de estos avances, an existe una importante contro-
den provocar irritacin en la rtula. En el caso del paciente que
versia sobre algunos aspectos de la evaluacin y tratamiento de las
comienza a presentar signos de dolor en la parte anterior de la
lesiones de este ligamento, especialmente con respecto a la historia
rodilla, se debe modicar el programa de rehabilitacin, supri-
natural. La mejora en nuestro conocimiento de la anatoma y bio-
miendo los ejercicios que pueden provocar una tensin excesi-
mecnica del LCP ha posibilitado una base ms slida y racional
va en la articulacin femororrotuliana. Deben evitarse las acti-
para el diseo de los programas de rehabilitacin para estas lesiones
vidades que producen un aumento de las fuerzas de reaccin de
despus del tratamiento tanto quirrgico como conservador.
la articulacin femororrotuliana. Entre estas actividades se
encuentran el ponerse de cuclillas de forma forzada, el uso de
escaleras, el correr con suavidad y la carga excesiva durante los Fundamentos de la rehabilitacin
ejercicios de levantar peso. Los ejercicios de extensin terminal Ligamento cruzado posterior normal
de la rodilla tambin pueden provocar dolor en la parte ante- El LCP normal es una estructura ligamentosa compleja con in-
rior de sta. sercin en la cara posterior de la tibia, rea intercondlea, y en la
El texto contina en la pgina 281
272 Rehabilitacin ortopdica clnica

B
Figura 4-25. A, deslizamientos en una pared. El paciente coloca los pies descalzos o con calcetines en una toalla apoyada en la pared, y va
deslizando la toalla hacia abajo lentamente a favor de la gravedad hasta un determinado grado de exin de la rodilla. B, piernas colgadas
en decbito supino.

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior
DAmato y Bach

Fase 1: semanas 0-2 Dejar las muletas a los 7 das, siempre y cuando el paciente haya
Objetivos demostrado tener un buen control del cudriceps
Proteger la jacin del injerto Ejercicios teraputicos
Reducir al mximo los efectos de la inmovilizacin Deslizamientos con el taln/deslizamientos en la pared
Controlar la inamacin Cudriceps, isquiotibiales (electroestimulacin, si es necesario)
No realizar MCP Movilizacin de la rtula
Lograr la extensin completa y 90 de exin de la rodilla Ejercicios de los gemelos y del sleo y estiramientos
Informar al paciente sobre el desarrollo del proceso
de los isquiotibiales sin soporte de peso
de rehabilitacin
Flexin de la rodilla con las piernas colgadas en posicin
Aparatos ortopdicos (ortesis) sentada con ayuda
Bloqueada en extensin cuando el paciente anda y duerme Extensin con las piernas colgadas en decbito prono
Soporte de peso Elevacin de la extremidad con la pierna estirada (EEPE)
Segn la tolerancia del paciente, con dos muletas en todos los planos con aparato ortopdico

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior
(Cont.)
DAmato y Bach
en la extensin completa hasta que la fuerza del cudriceps sea
suciente para que no haya dicultades con la extensin
Entrenamiento funcional de la fase 1 (vase la pg. 267)
Fase 2: semanas 2-4
Criterios de progresin a la fase 2
Buen funcionamiento del cudriceps, EEPE sin problemas
con la extensin
Figura 4-26. Elevaciones con la pierna recta. Se puede aadir
peso en los tobillos o en los muslos (entre 1/2 y 1 kg) en los ejerci-
cios de aumento progresivo de la resistencia.
Aproximadamente 90 de exin de la rodilla
Extensin completa
No hay signos de inamacin
Objetivos
Restablecer la deambulacin normal
Restablecer la movilidad completa
Proteger la jacin del injerto
Mejorar la fuerza, la resistencia y la propiocepcin para preparar
al paciente para las actividades funcionales
Soporte de peso
Injerto del tendn rotuliano: continuar la deambulacin con
la ortesis bloqueada en extensin. Se puede desbloquear cuando
el paciente est sentado o durmiendo. Se puede desbloquear
el aparato para realizar los ejercicios de movilidad
Injerto del tendn del semitendinoso y aloinjertos: se puede
retirar la ortesis, siempre y cuando se haya conseguido un patrn
normal de deambulacin y el control del cudriceps
Ejercicios teraputicos
Mini-sentadillas (0-30)
Bicicleta esttica (empezar con el silln alto y poca resistencia)
Extensin en cadena cintica cerrada (press de piernas de 0-30)
Levantamiento de los dedos del pie
Continuar con los estiramientos de los isquiotibiales, empezar
los estiramientos de los gemelos y del sleo con soporte de peso
Continuar con las posturas (osteoarticulares) mantenidas
con las piernas colgando en decbito prono, aadiendo cada vez
ms peso en los tobillos hasta que el paciente consiga
la extensin completa
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 273
Entrenamiento funcional de la fase 2 (vase la pg. 267)
Fase 3: semana 6-mes 4
Criterios de progresin a la fase 3
Deambulacin normal
Movilidad completa
Suciente fuerza y propiocepcin para poder empezar
con las actividades funcionales
Injerto estable segn los resultados de la prueba de Lachman
y la KT1000
Objetivos
Mejorar la conanza del paciente en relacin a la rodilla
Evitar el exceso de tensin sobre la jacin del injerto
Proteger la articulacin femororrotuliana
Mejorar la fuerza, la resistencia y la propiocepcin para preparar
al paciente para las actividades funcionales
Ejercicios teraputicos
Continuar con los ejercicios de exibilidad en funcin
del estado del paciente
Pasar a los ejercicios de fortalecimiento en cadena cintica
cerrada (sentadilla con una sola pierna, press de piernas de 0-60)
Mquina de subir escaleras (Elliptical stepper)
Mquina de esqu de fondo
Entrenamiento funcional de la fase 3 (semana 6-12)
(vase la pg. 267)
Entrenamiento funcional de la fase 4 (a partir de la semana 12)
Fase 4: mes 4
Criterios de progresin a la fase 4
Movilidad completa sin dolor
No hay signos de irritacin de la articulacin femororrotuliana
Fuerza y propiocepcin sucientes para comenzar
con las actividades funcionales (vase la pg. 267)
Autorizacin del mdico especialista en rehabilitacin para
comenzar con los ejercicios avanzados en cadena cintica
cerrada y avanzar en las actividades funcionales
Injerto estable segn los resultados de la prueba de Lachman
y la KT1000
Objetivo
Reincorporarse a la actividad normal sin restricciones
Ejercicios teraputicos
Continuar y avanzar en los programas de exibilidad
y fortalecimiento
Entrenamiento funcional de la fase 5 (vase la pg. 267)
Fase 5: reincorporacin a la actividad deportiva
Criterios de progresin a la fase 5
No hay sntomas en la articulacin femororrotuliana
ni en las partes blandas
El paciente satisface todos los criterios para reincorporarse
a la actividad deportiva
Autorizacin del mdico especialista en rehabilitacin para
la reincorporacin a la actividad normal sin restricciones
Objetivos
Reincorporarse sin riesgos a la actividad deportiva
Mantener la fuerza, la resistencia
y la propiocepcin
(Contina)
274 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior
(Cont.)
DAmato y Bach

Informar al paciente de cualquier limitacin que pudiera Ejercicios teraputicos

encontrarse al reincorporarse a la actividad deportiva
Aparatos ortopdicos funcionales (ortesis funcionales)
Se puede recomendar al paciente que utilice una ortesis
funcional cuando practica deporte durante el primer ao
o los 2 primeros aos despus de la intervencin quirrgica
para aumentar la conanza desde el punto de vista psicolgico
Retorno gradual a la actividad deportiva
Programa de mantenimiento de la fuerza y la resistencia
Ejercicios avanzados de agilidad y especcos para el deporte
que practica el paciente

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior
Wilk

Consideraciones generales Progresin de los ejercicios funcionales propioceptivos

Extensin completa pasiva inmediatamente despus de la operacin
Movilizacin inmediata
Ejercicios en cadena cintica cerrada
nfasis en la recuperacin de la propiocepcin y del control
neuromuscular
Ortesis bloqueada en extensin durante la deambulacin:
2 semanas en deportistas
3 semanas en los pacientes no deportistas
Progresin ms gradual de la exin:
Semana 1: 90
Semana 2: 105-115
Semana 3: 115-125
Semana 4: ms de 125
Cuando se intenta recuperar la exin de una forma demasiado
rpida, suele aparecer inamacin, por lo que es necesario reducir
el ritmo e intensidad de los ejercicios
No todos los ejercicios en cadena cerrada producen la
contraccin conjunta, y, al principio, se utilizan los ejercicios
que han demostrado producir una contraccin conjunta real:
Sentadillas verticales (0-45)
Tijeras laterales
Ejercicios funcionales de equilibrio
Tabla de deslizamiento
Ejercicios de puesta a punto
Deben incorporarse el entrenamiento neuromuscular
y la propiocepcin en cada una de las fases del programa
de rehabilitacin
y neuromusculares:
Ejercicios funcionales de nivel 1 (inmediatamente despus
de la operacin):
Reproduccin articular, ejercicios funcionales en cadena
cerrada, rodillera, ejercicios funcionales de propiocepcin,
cambios de peso y distribucin del peso
Ejercicios funcionales de nivel 2 (semana 2-5 despus
de la operacin):
Ejercicios funcionales de soporte de peso, sentadillas,
ejercicios funcionales de equilibrio postural, equilibrio
con una sola pierna, tijeras laterales, piscina
Ejercicios funcionales de nivel 3 (semana 5-10 despus
de la operacin):
Ejercicios pliomtricos, ejercicios funcionales de agilidad,
ejercicios funcionales de control neuromuscular, estmulos
que diculten la ejecucin
Ejercicios funcionales de nivel 4 (a partir de la semana 10
despus de la operacin):
Ejercicios funcionales de entrenamiento especco en el
deporte que practica el paciente y reincorporacin gradual
a la actividad deportiva
Se hace hincapi en la resistencia muscular:
El cansancio muscular produce un aumento de la traslacin
(riesgo de tensin sobre el injerto y de rotura de ste)
El cansancio muscular tambin produce una disminucin
de la capacidad propioceptiva
El paso de una fase a otra se basa en una serie de criterios,
no en el tiempo transcurrido desde la operacin

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin acelerada despus de la reconstruccin del ligamento cruzado
anterior con el tercio central del tendn rotuliano
Wilk

Fase preoperatoria Restablecer la movilidad normal (especialmente la extensin

Objetivos de la rodilla)
Disminuir la inamacin, la hinchazn Restablecer la activacin muscular voluntaria
y el dolor Informar al paciente y prepararlo para la operacin

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin acelerada despus de la reconstruccin del ligamento cruzado
anterior con el tercio central del tendn rotuliano (Cont.)
Wilk
Ortesis
Venda elstica o rodillera
Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente, con y sin muletas
Ejercicios
Movimientos de exin y extensin de los tobillos
Extensin pasiva de la rodilla a 0 (Fig. 4-27)
Figura 4-27. Extensin pasiva de la rodilla hasta 0.
Flexin pasiva de la rodilla segn la tolerancia del paciente
Ejercicios de exin, abduccin y aduccin manteniendo
la extremidad elevada
Ejercicios en cadena cintica cerrada: mini-sentadillas de 30,
tijeras, subidas al banco
Estimulacin muscular
Electroestimulacin muscular del cudriceps durante
los ejercicios de contraccin voluntaria del cudriceps
(4-6 horas al da)
Crioterapia/elevacin
Aplicar hielo cada hora durante 20 minutos, elevar la pierna
con la rodilla en extensin completa (la rodilla debe quedar
situada por encima del corazn)
Informacin para el paciente
Revisar con el paciente el programa de rehabilitacin
postoperatoria
Ver con el paciente el vdeo informativo (opcional)
Elegir la fecha ms adecuada para la operacin
Fase 1: postoperatorio inmediato (das 1-7)
Objetivos
Restablecer la extensin pasiva completa de la rodilla
Disminuir la hinchazn y el dolor en la articulacin
Restablecer la movilidad de la rtula
Mejorar gradualmente la exin de la rodilla
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 275
Restablecer el control del cudriceps
Restablecer la deambulacin sin ayuda
Da 1
Ortesis
Ortesis articulada bloqueada en la extensin completa durante
la deambulacin (Protonics Rehab System, segn las
indicaciones del mdico)
Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente, con muletas
Ejercicios
Movimientos de exin-extensin de los tobillos
Sobrepresin en la extensin pasiva completa de la rodilla
Flexin activa y pasiva de la rodilla (90 hasta el da 5)
Ejercicios de exin, abduccin y aduccin, manteniendo
la extremidad elevada
Ejercicios isomtricos (estticos) del cudriceps
Estiramientos de los isquiotibiales
Ejercicios en cadena cintica cerrada (mini-sentadillas
de 30, cambios de peso)
Estimulacin muscular
Se utiliza durante la realizacin de los ejercicios musculares
activos (4-6 horas al da)
Movimiento pasivo continuo
Segn se necesite, 0-45/50 (segn lo tolere el paciente
y de acuerdo con las indicaciones del mdico)
Hielo y elevacin
Aplicar hielo cada hora durante 20 minutos y elevar la pierna
con la rodilla en extensin completa (elevar la rodilla por
encima del corazn colocando almohadas debajo del tobillo,
no de la rodilla)
Das 2-3
Ortesis
Aparato de compresin EZ/inmovilizador cerrado a 0
de extensin durante la ambulacin (abrir el aparato cuando
el paciente est sentado) (o Protonics Rehab System, segn
lo indicado por el mdico)
Soporte de peso
Segn lo tolere el paciente, con muletas
Arco de movimiento (movilidad)
La ortesis se quita durante la realizacin de los ejercicios
de movilidad entre cuatro y seis veces al da
Ejercicios
Ejercicios isomtricos multingulos a 90 y 60
(extensin de la rodilla)
Extensin de la rodilla (90-40)
Sobrepresin en extensin
Movimientos de exin-extensin de los tobillos
Ejercicios de exin, abduccin, y aduccin con la extremidad
elevada
Mini-sentadillas y cambios de peso
Flexiones de rodilla en posicin de pie
Ejercicios isomtricos del cudriceps
Ejercicios de equilibrio y propiocepcin
Estimulacin muscular
Continuar con la electroestimulacin muscular
6 horas al da
(Contina)
276 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin acelerada despus de la reconstruccin del ligamento cruzado
anterior con el tercio central del tendn rotuliano (Cont.)
Wilk

Movimiento pasivo continuo Extensin de la rodilla (90-40)

0-90, segn se necesite Sentadillas a la mitad (0-40)
Hielo y elevacin Cambios de peso
Aplicar hielo cada hora durante 20 minutos y elevar la pierna Tijeras frontales y laterales
con la rodilla en extensin completa Flexiones de rodilla (Fig. 4-29)

Fase 2: rehabilitacin precoz (semanas 2-4)

Criterios de progresin a la fase 2
Control del cudriceps (el paciente puede realizar una EEPE
y un buen conjunto de sentadillas)
Extensin completa pasiva de la rodilla
Movilizacin pasiva de 0-90
Buena movilidad de la rtula
Derrame mnimo en la articulacin
Deambulacin sin ayuda
Objetivos
Mantener la extensin pasiva completa de la rodilla
Aumentar gradualmente la exin de la rodilla
Disminuir la hinchazn y el dolor
Entrenamiento muscular
Restablecer la propiocepcin
Movilidad de la rtula
Semana 2 Figura 4-29. Curls o trabajo de exin con los msculos isquioti-
biales con un peso en el tobillo de entre 1/2 y 2 1/2 kg.
Ortesis
Dejar la ortesis a la semana 2-3
Soporte de peso
Bicicleta
Segn lo tolere el paciente (el objetivo es dejar las muletas
Ejercicios de propiocepcin
a los 10 das de la operacin)
Sobrepresin en la extensin
Arco de movimiento Movilizaciones pasivas (0-50)
Ejercicios de posturas mantenidas (osteoarticulares) realizados Movilizacin de la rtula
por el propio paciente entre cuatro y cinco veces al da. Se hace Ejercicios de piernas
hincapi en el mantenimiento de la movilidad pasiva completa Programa gradual de resistencia (comenzar con 453 g
Prueba KT2000 e ir avanzando 453 g por semana)
Slo la prueba anterior-posterior con 6,7 kg Control de la hinchazn
Ejercicios Hielo, compresin, elevacin
Estimulacin muscular en los ejercicios del cudriceps Semana 3
Ejercicios isomtricos del cudriceps
Ortesis
EEPE (cuatro planos)
Retirar la ortesis
Press de piernas (prensa) (Fig. 4-28)
Arco de movimiento
Continuar con las posturas mantenidas y la sobrepresin
en extensin
Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios de la semana 2
Movilizaciones pasivas (0-115)
Bicicleta para estimular la movilidad y mejorar
la resistencia
Programa de deambulacin en la piscina
(si la herida quirrgica ha cicatrizado)
Programa de ejercicios excntricos del cudriceps 40-100
Tijeras laterales
Subidas laterales al cajn
Subidas frontales al cajn
Pasos laterales (conos)
Mquina de subir escaleras o dispositivo elptico
Progresar en los ejercicios de propiocepcin
Figura 4-28. Press de piernas. Ejercicio en cadena cerrada. y de control neuromuscular
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 277

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin acelerada despus de la reconstruccin del ligamento cruzado
anterior con el tercio central del tendn rotuliano (Cont.)
Wilk

Fase 3: deambulacin controlada (semanas 4-10)

Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad activa (0-115)
Fuerza en el cudriceps del 60% de la extremidad contralateral
(prueba isomtrica con la rodilla exionada 60)
No hay cambios en los resultados bilaterales de la prueba KT
(+1 o menos)
No hay derrame en la articulacin o ste es mnimo
No hay dolor femororrotuliano ni en la lnea articular
Objetivos
Restablecer la movilidad completa de la rodilla (0-125)
Mejorar la fuerza de la extremidad inferior
Mejorar la propiocepcin, el equilibrio y el control
neuromuscular
Mejorar la conanza del paciente en la extremidad inferior as
como su funcin
Ortesis
No se utiliza ninguna frula ni ortesis. Se puede emplear
una rodillera
Arco de movimiento
Ejercicios de movilidad realizados por el propio paciente
(entre cuatro y cinco veces al da utilizando la otra pierna para Figura 4-30. Sentadillas de 30 con la espalda apoyada
conseguir la movilidad). Se hace hincapi en el mantenimiento en la pared.
de la exin pasiva a 0
Prueba KT2000
Semana 4, prueba anterior y posterior con 9 kg Semana 8

Semana 4 Prueba KT2000

Prueba anterior y posterior con 9 y 13 kg
Ejercicios
Avanzar en el programa de ejercicios isomtricos Ejercicios
de fortalecimiento Continuar con todos los ejercicios
Press de piernas Press de piernas pliomtrico
Extensin de la rodilla (90-40) Ejercicios con estmulos que dicultan la ejecucin
Ejercicios de exin de rodilla Ejercicios isocinticos (90-40) (120-240/segundo)
Abduccin y aduccin de la cadera Programa de deambulacin
Flexin y extensin de la cadera Bicicleta para mejorar la resistencia
Pasos laterales Mquina de subir escaleras para mejorar la resistencia
Tijeras laterales Semana 10
Subidas laterales al cajn Prueba KT2000
Bajadas frontales del cajn Con 9 y 13 kg y prueba mxima manual
Sentadillas apoyado en la pared (Fig. 4-30) Prueba isocintica
Sentadillas verticales Flexin-extensin concntrica de la rodilla a 180 y 300/segundo
Elevacin del taln y de los dedos de los pies
Ejercicios
Biodex Stability System (p. ej., equilibrio, sentadillas)
Continuar con todos los ejercicios
Ejercicios de propiocepcin
Ejercicios pliomtricos
Bicicleta
Continuar con los ejercicios de posturas mantenidas
Mquina de subir escaleras
(osteoarticulares)
Programa de ejercicios en la piscina (correr hacia atrs,
ejercicios de piernas y cadera) Fase 4: ejercicios avanzados (semanas 10-16)
Semana 6
Criterios de progresin a la fase 4
Prueba KT2000 Movilidad activa (0-125 o ms)
Prueba anterior y posterior con 9-13 kg Fuerza del cudriceps del 79% de la de la extremidad
Ejercicios contralateral
Continuar con todos los ejercicios Cociente entre el exor y el extensor de la rodilla de un 70-75%
Correr (hacia delante), ejercicios de agilidad No hay cambios en los resultados de la prueba KT
Equilibrio en el plano inclinado (comparado con la extremidad contralateral,
Avanzar en los ejercicios de equilibrio y de lanzar la pelota dentro de 2 mm)
(Contina)
278 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin acelerada despus de la reconstruccin del ligamento cruzado
anterior con el tercio central del tendn rotuliano (Cont.)
Wilk
No hay dolor ni derrame
La evaluacin clnica ha dado resultados satisfactorios
La prueba isocintica ha dado resultados satisfactorios (a 180):
75%, comparado con el cudriceps de la extremidad
contralateral
Los isquiotibiales son iguales que el de la extremidad
contralateral
Cociente entre el par de torsin mximo del cudriceps
y el peso corporal
Cociente entre los isquiotibiales y el cudriceps del 66-75%
El resultado en la prueba de salto con una sola pierna es el 80%
del de la pierna contralateral
Resultado de la valoracin subjetiva de la rodilla
(sistema de Noyes modicado) de 80 o ms puntos
Objetivos
Normalizar la fuerza de la extremidad inferior
Mejorar la potencia y la resistencia musculares
Mejorar el control neuromuscular
Realizar ejercicios especcos seleccionados
para el deporte que practica el paciente
Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios
Fase 5: reincorporacin a la actividad normal
(meses 16-22)
Criterios de progresin a la fase 5
Movilidad completa
No hay cambios en los resultados de la prueba KT2000
(dentro de los 2,5 mm de la extremidad contralateral)
Resultados satisfactorios en la prueba isocintica
Comparacin con el cudriceps de la extremidad
contralateral 80%
Comparacin de los isquiotibiales de la extremidad
contralateral 110%
Protocolo de rehabilitacin
Observaciones sobre el proceso de rehabilitacin despus
de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior
Wilk
Despus de la reconstruccin del LCA combinada
con reparacin del menisco
Movilizacin inmediata
Soporte de peso inmediato
Restricciones/limitaciones:
No se deben realizar contracciones aisladas
de los isquiotibiales durante 8-10 semanas
No se deben realizar sentadillas con ms de 60 de exin
de la rodilla durante 8 semanas
No se deben realizar sentadillas con rotacin o giro durante
10-12 semanas
No se deben realizar tijeras de ms de 75 de exin
de la rodilla durante 8 semanas
Reincorporacin a la actividad deportiva a los 5-7 meses
Cociente entre el par de torsin del cudriceps
y el peso corporal 70%
Resultado de la prueba de propiocepcin del 100% comparado
con el de la extremidad contralateral
Resultado de la prueba funcional 85% del de la extremidad
contralateral
Resultados satisfactorios de la evaluacin clnica
Puntuacin en la prueba de evaluacin subjetiva de la rodilla
(sistema de Noyes modicado) 90
Objetivos
Reincorporacin gradual a la actividad deportiva sin restricciones
Lograr la mxima fuerza y resistencia
Normalizar el control neuromuscular
Progresar en el entrenamiento en habilidades deportivas
especcas
Pruebas
Prueba KT2000
Prueba isocintica
Prueba funcional
Ejercicios
Continuar con los ejercicios de fortalecimiento
Continuar con los ejercicios para el control neuromuscular
Continuar con los ejercicios pliomtricos
Avanzar en el programa de correr y de agilidad
Avanzar en el programa de habilidades especcas para
el deporte que practica el paciente
Revisin del paciente a los 6 y 12 meses
Prueba isocintica
Prueba KT2000
Prueba funcional
Nota: nosotros utilizamos el vdeo informativo orthovid.com
y la serie de folletos explicativos para los pacientes con problemas
en el LCA. Este vdeo ha sido producido por el director de este libro
Despus de la reconstruccin del LCA utilizando
un injerto rotuliano de la extremidad contralateral
Pierna donante
Crioterapia, movilizaciones y ejercicios graduales
de fortalecimiento
nfasis en el fortalecimiento del cudriceps
Movilidad completa generalmente a las 3 semanas
Rodilla en la que se ha reconstruido el LCA
Menos dolor, movilidad ms rpida
Todava hay debilidad del cudriceps a pesar de que
se ha utilizado un injerto de la pierna contralateral
La rehabilitacin es la misma que despus
de la reconstruccin con un injerto ipsilateral
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 279

Protocolo de rehabilitacin
Observaciones sobre el proceso de rehabilitacin despus
de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior (Cont.)
Wilk

El paciente puede reincorporarse antes a la actividad deportiva
Riesgo de complicaciones en la rodilla contralateral
(p. ej., DSR)
Despus de la reconstruccin del LCA combinada
con una lesin articular cartilaginosa
Modicaciones en lo relativo al soporte de peso:
Tcnica de microfracturas: soporte de peso tocando
con los dedos de los pies
Mosaicoplastia: no hay soporte de peso durante 6-8 semanas
Programa de ejercicios en la piscina una vez que se ha cerrado
la herida quirrgica (vase la seccin de ejercicios aerbicos
en el agua)
Movilizacin inmediata (estimula la curacin del cartlago
articular)
No utilizar una carga excesiva durante 3-4 meses
Reincorporacin a la actividad deportiva
a los 6-9 meses

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior
utilizando autoinjerto del tendn rotuliano ipsilateral
Shelbourne

Fase Objetivos Ejercicios Comentarios

Preoperatorio Reducir la hinchazn
Conseguir un buen control
de la pierna
Mantener una actitud mental
positiva
Conocer el programa de
rehabilitacin postoperatoria
Operacin Prevencin del dolor con ketorolaco por va intravenosa
Mover ambas rodillas a travs de toda la movilidad desde la hiperextensin completa hasta la exin con los talones
tocando los glteos
Dispositivo de fro/compresin aplicado sobre una venda na esterilizada
Da 1-semana 1 Mantener la rodilla en reposo
disminuye la inamacin
Reducir el hemartros
Hiperextensin pasiva completa
Aumentar la exin hasta 110
Conseguir un buen control
de la pierna
Semanas 1-2 Mantener la hiperextensin
Piernas colgadas en decbito prono Este programa de
Dispositivo de hiperextensin rehabilitacin
(vase la Figura 4-24B) preoperatoria ha
Deslizamientos con los talones conseguido disminuir
Dispositivo de fro/compresin la incidencia de problemas
Ejercicios del cudriceps, subidas al cajn, postoperatorios
bicicleta con la movilidad < 1%
Explicacin del programa de rehabilitacin
al paciente
Reposo en cama, excepto para ir al servicio
Fro/compresin; elevacin en el aparato
de MPC
Ejercicios con los talones apoyados Esta medicin proporciona
Deslizamientos con los talones con una regla al paciente un punto
de medir: se coloca la regla de tal forma de referencia que le sirve
que el cero quede situado en el taln para evaluar el progreso
cuando el paciente extiende la pierna; que va realizando
realizar el ejercicio de deslizamiento con
los talones y observar el nmero de
centmetros al nivel del taln
Ejercicios de contraccin del cudriceps
EEPE
Ejercicios con los talones apoyados
Piernas colgadas en decbito prono
Dispositivo de hiperextensin
(si es necesario)

(Contina)
280 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior
utilizando autoinjerto del tendn rotuliano ipsilateral (Cont.)
Shelbourne
Semanas 1-2 Aumentar la exin
(Cont.) hasta 125
Conseguir la deambulacin
normal
Aumentar la fuerza
en la pierna
Mantener el derrame
al mnimo
Reincorporarse
a las actividades normales
de la vida diaria (estudios,
vida laboral sedentaria)
Semanas 2-4 Mantener la hiperextensin
Aumentar la exin
hasta 135
Mejorar la fuerza de la pierna
Mantener el derrame
al mnimo
Figura 4-31. Bajada de un escaln utilizando un pequeo banco o escabel.
Deslizamientos con los talones Si bien el mdico
(utilizando una regla de medir o sioterapeuta mide
para tener una referencia) la movilidad con
un gonimetro, al paciente
se le indica un objetivo
de exin relacionado con
el nmero de centmetros
de exin de la rodilla
contralateral (no afectada)
Entrenamiento para la deambulacin
realizado delante de un espejo
Subidas al escabel
Bajadas del escabel (con poca altura)
Deambulacin correcta al subir y bajar
escaleras
Aplicar fro/compresin continuamente
Si los ejercicios provocan un aumento del
dolor o de la hinchazn, reducir el nmero,
ritmo e intensidad de los ejercicios, elevar
la pierna y aplicar fro/compresin
Ejercicios con los talones apoyados
Piernas colgadas en decbito prono
(segn se necesite)
Deslizamientos con los talones
Bajadas del cajn con mayor altura Este programa
(Fig. 4-31) de rehabilitacin puede
Bicicleta esttica adaptarse en funcin del
Mquina de subir escaleras tipo de equipo del que
Extensin de la pierna disponga el paciente o el
Press con una sola pierna centro de rehabilitacin
Sentadillas
Ajustar los ejercicios en funcin
de las necesidades
Fro/compresin varias veces al da
Elevacin, segn se necesite
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 281

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin del ligamento cruzado anterior
utilizando autoinjerto del tendn rotuliano ipsilateral (Cont.)
Shelbourne

Meses 1-2 Mantener la movilidad
completa
Mejorar la fuerza de la pierna
Aumentar la propiocepcin
A partir del mes 2 Mantener la movilidad
completa
Mejorar la fuerza de la pierna
Aumentar la propiocepcin
Comprobar la movilidad todas las maanas
y realizar los ejercicios de movilidad que
sean necesarios (el paciente debe ser
capaz de sentarse sobre los talones)
Ejercicios de subir escaleras
Bicicleta esttica
Fortalecimiento de una sola pierna
(segn se necesite)
Press de piernas
Sentadillas
Avanzar en:
El programa de agilidad funcional
El entrenamiento en habilidades
especcas del deporte que practica
(el paciente solo)
El entrenamiento en habilidades
especcas del deporte que practica
(controlado)
La competicin deportiva
(a tiempo parcial)
Realizar un seguimiento todos los das
y hacer los ejercicios que sean necesarios
Ejercicios y prctica especcos para
el deporte que practica el paciente, segn
se necesite. Reincorporacin gradual
a la actividad deportiva completa,
incluyendo contacto fsico con los otros
jugadores
Hemos observado que, en
el momento en que el
paciente es capaz de aumentar
el nmero, ritmo e intensidad
de los ejercicios, se produce
a veces una disminucin
de la exin terminal. Se debe
realizar un seguimiento de
este hecho todos los das
La progresin de estas
actividades vara en
funcin de los objetivos
concretos del paciente
y el deporte que practique.
Se debe estar atento a la
aparicin de hinchazn y a
la prdida de movimiento
A veces, hay que recordar
al paciente que debe
continuar realizando
ejercicios de fortalecimiento
de la pierna debido a que slo
le preocupa volver cuanto
antes a la actividad deportiva.
Se debe dedicar suciente
tiempo al fortalecimiento de
la pierna para asegurarse de
que el paciente no va a
favorecer el uso de una
determinada pierna cuando
se reincorpore a la actividad
deportiva sin restricciones
Se debe estar atento
a la aparicin de
hinchazn y a la prdida
de movimiento

cara lateral del cndilo femoral medial. Est compuesto de dos
haces funcionales: un haz anterolateral ms grande que genera
tensin cuando se exiona la rodilla, y un haz posteromedial
ms pequeo que produce tensin cuando se estira la rodilla. El
LCP acta como estructura de restriccin primaria de la tras-
lacin posterior de la tibia y como estructura de restriccin se-
cundaria de la rotacin externa.
Mecanismo de la lesin
Generalmente, la rotura del LCP est causada por un golpe di-
recto en la parte proximal de la tibia o una cada sobre la rodilla
con el pie en exin/plantar o con hiperexin de la rodi-
lla (Fig. 4-32). Con menos frecuencia, la lesin se produce por
hiperextensin o por una combinacin de fuerzas rotacionales.
Normalmente, el ligamento falla en la parte media, pero se han
282 Rehabilitacin ortopdica clnica
A B
descrito tambin avulsiones de la unin tibial o femoral. La
lesin puede estar aislada en el LCP o asociarse con varias lesio-
nes ligamentosas o luxacin de la rodilla. Las lesiones aisladas
del LCP suelen verse en deportistas, mientras que las lesiones
combinadas son generalmente el resultado de un traumatismo
producido por un nivel de energa elevado.
Evaluacin
Existe una serie de pruebas para la evaluacin clnica de la inte-
gridad del LCP. La prueba del cajn posterior con la rodilla exiona-
da 90 ha demostrado ser la ms sensible (vase la Fig. 4-7). Otras
pruebas son la prueba de la combadura posterior (vase la Fig. 4-8),
la prueba activa del cudriceps y la prueba del pivot shift inverso
(Fig. 4-33). Tambin debe evaluarse la estabilidad rotacional de la
rodilla para descartar la existencia de una lesin asociada del com-
plejo del ligamento posterolateral. Se debe tener cuidado al reali-
zar la prueba de Lachman en un paciente con lesin del LCP. Es
fcil creer que la traslacin anterior representa una lesin del
LCA cuando, de hecho, puede tratarse de la tibia que vuelve a
su posicin normal desde una posicin anterior anormal con lu-
xacin posterior. Los ligamentos colaterales y los mecanismos
tambin deben evaluarse adecuadamente.
Los estudios biomecnicos nos han proporcionado varios
puntos clave que deben tenerse en cuenta en la evaluacin de
las lesiones del LCP.
El LCP es la estructura primaria para la restriccin de la trasla-
cin posterior en todas las posiciones exionadas de la rodilla.
Figura 4-32. Mecanismos de las lesiones del
LCP. A, golpe anteroposterior directo en la cara
anterior de la tibia proximal. B, hiperexin de la
rodilla con una fuerza de direccin anterior que
acta sobre el fmur. C, hiperextensin de la rodi-
lla. (A-C, de Miller MD, Harner CD, Koshiwaguchi
S: Acute posterior cruciate ligament injuries. En Fu
FH, Harner CD, Vince KG [eds]: Knee Surgery. Bal-
timore, Williams & Wilkins, 1994, pp. 749-767.)
La mejor forma de detectar la rotura del LCP es la prueba del
cajn posterior con la rodilla exionada entre 70 y 90.
La rotura aislada del LCP no provoca laxitud varo-valgo ni
aumento de la rotacin.
La rotura aislada del LCP y la lesin aislada del ngulo poste-
rolateral producen prcticamente el mismo grado de trasla-
cin posterior con la rodilla exionada 30.
Si se observa laxitud en varo o valgo con la rodilla en exten-
sin completa, por denicin existe una lesin combinada
del LCP y del complejo colateral.
Si la rodilla se hiperextiende de forma asimtrica, existe una
lesin combinada del ligamento cruzado y del ngulo (cpsu-
la) posterolateral.
Las lesiones de la cpsula posterolateral pueden producir la-
xitud en varo moderada o leve. La laxitud en varo de carc-
ter ms grave es indicativa de lesin en el LCP.
La combinacin de rotura del LCP y rotura de la cpsula pos-
terolateral produce una traslacin posterior y una rotacin
externa mucho ms marcadas que en el caso de cada una de
estas lesiones aisladas.
Es difcil observar inestabilidad marcada de la cpsula poste-
rolateral sin que exista una lesin del LCP, del ligamento co-
lateral peroneal y del poplteo.
Clasicacin
La clasicacin de las lesiones del LCP se basa en la relacin
entre la supercie tibial medial con el cndilo femoral medial
durante la prueba del cajn posterior (Fig. 4-34). Las lesiones de
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 283

Figura 4-33. Prueba de pivot shift in-

verso. A, con el paciente en decbito supi-
no y la rodilla exionada 90, se aplican
rotacin externa y cargas axiales y en varo
mientras se va extendiendo la pierna.
Cuando hay lesin del LCP, la supercie la-
teral de la tibia se traslada desde una posi-
cin posterior subluxada a una posicin re-
ducida cuando se extiende la pierna.
B, la prueba del desplazamiento inverso del
pivote se utiliza para identicar las lesio-
nes de las estructuras posterolaterales. El
mdico levanta con una mano la pierna del
paciente y la estabiliza sobre el taln con-
tra la pelvis, y con la otra mano sujeta la
parte lateral de la pantorrilla con la palma
colocada en la parte proximal del peron.
Izquierda, al principio de la prueba, la rodi-
lla del paciente est exionada entre 70 y
80 y el pie est rotado externamente, lo
que hace que la tibia del lado afectado
sufra una subluxacin posterior. Derecha,
en la segunda parte de la prueba, el mdi-
co extiende la pierna del paciente, y, al
mismo tiempo, aplica una fuerza en valgo
a la rodilla. El resultado de la prueba se
considera positivo si se reduce la subluxa- A
cin. Un resultado positivo indica que exis-
te rotura del LCP, del ligamento arqueado y
del ligamento peroneo colateral. (A, de Mi-
ller MD, Harner CD, Koshiwaguchi S: Acu-
te posterior cruciate ligament injuries. En Fu
FH, Harner CD, Vince KG [eds]: Knee Sur-
gery. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994,
pp. 749-767; B, de Morgan EA, Wroble RR:
Diagnosing PCL injuries. Physician Sports
Med 25[11]:29-37, 1997.)

B
284 Rehabilitacin ortopdica clnica

FUERZA
Figura 4-34. Clasicacin de las lesiones del
LCP. El grado de la lesin se establece basndo-
se en la relacin entre la cara anterior de la su-
percie tibial medial y la cara anterior del cndi-
lo femoral medial. En las lesiones de grado 1, la
tibia permanece en posicin anterior con res-
pecto al fmur. En las lesiones de grado 2, la ti-
bia est alineada con el fmur. En las lesiones de
grado 3, la tibia est desplazada en direccin
posterior con respecto al fmur. (De Miller MD,
3+ 2+ 1+ Bergeld JA, Fowler PJ, et al: The posterior cru-
ciate ligament injured knee: principles of evalua-
tion and treatment. In Zuckerman JD [ed]: Instr
Course Lect 48:199207, 1999.)
Alineada

grado 1 presentan una traslacin posterior de entre 0 y 5 mm y la

supercie tibial medial se mantiene en posicin anterior al cn-
dilo femoral medial. Las lesiones de grado 2 tienen una tras-
AH
lacin posterior de 5 a 10 mm, y la supercie tibial medial des-
cansa alineada con el cndilo femoral medial. Las lesiones de
grado 3 tienen una traslacin posterior de ms de 10 mm y la
supercie tibial medial est en posicin posterior con respecto al
cndilo femoral medial.

Evaluacin radiogrca
Las radiografas suelen dar resultados negativos, pero pueden
detectar la presencia de una avulsin sea que puede haberse re-
ligado con las estructuras adyacentes (Fig. 4-35). Las radiogra-
fas forzadas han demostrado ser ms tiles que otras tcnicas de
evaluacin clnica para el diagnstico de las lesiones del LCP. La
RM es de utilidad para conrmar el diagnstico de rotura del
LCP, as como para evaluar las estructuras restantes de la rodilla
(Fig. 4-36). La gammagrafa sea puede usarse para demostrar
el aumento de la tensin subcondral secundario a las alteracio-
nes en la cinemtica de la rodilla producidas por la lesin. El Figura 4-35. Radiografa que muestra una lesin por avulsin del
aumento de la tensin puede dar lugar a la degeneracin de la LCP. Se observa avulsin de la insercin de la tibia del LCP en la
rodilla en las primeras fases despus de la lesin, y algunos ciru- unin sea de la cara posterior de la tibia.

Figura 4-36. Imagen de RM de una lesin del LCP. Se observa una
interrupcin en la estructura vertical posterior (LCP).
janos utilizan los resultados de la gammagrafa sea para ver si es
necesario proceder a la estabilizacin quirrgica de la rodilla
(Fig. 4-37).
Figura 4-37. Gammagrafa sea de la rodilla en la que se observan
alteraciones degenerativas. En las lesiones crnicas del LCP, las alte-
raciones degenerativas suelen localizarse en los compartimientos
femororrotuliano y medial.
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 285
Biomecnica de las alteraciones
del ligamento cruzado posterior
Las lesiones del LCP provocan cambios en la cinemtica de la
ro dilla. Se ha demostrado la existencia de alteraciones en
la presin de contacto tanto en el compartimiento femororro-
tuliano como en el compartimiento tibiofemoral medial des-
pus de la rotura del LCP, con un aumento signicativo en las
fuerzas de la articulacin. Esta alteracin de la cinemtica de la
rodilla puede explicar la tendencia que presentan los pacientes
con lesin del LCP al desarrollo de cambios degenerativos en
estos dos compartimientos.
Biomecnica del ejercicio
Markolf et al (1997) demostraron que la movilidad pasiva de la
rodilla produce una generacin mnima de fuerza en el LCP in-
tacto a lo largo de toda la movilidad. Despus de la reconstruc-
cin del movimiento, los autores no observaron ningn cambio
signicativo en la produccin de fuerzas, excepto un pequeo
aumento cuando el ngulo de exin era mayor de 60.
Se han estudiado en detalle las fuerzas de rotura generadas
en la rodilla cuando se realizan ejercicios en cadena cintica
abierta y cerrada. Durante los ejercicios en cadena cinti-
ca cerrada, se produce una fuerza de rotura posterior en la rodi-
lla a lo largo de toda la movilidad, y las fuerzas de mayor mag-
nitud se generan conforme aumenta la exin de la rodilla.
Durante los ejercicios en cadena cintica abierta, parece haber
una fuerza de gran magnitud que acta sobre el LCP cuando
se realizan ejercicios de exin. Sin embargo, no aparece nin-
guna fuerza, o sta es mnima, cuando se realizan ejercicios en
cadena cintica abierta con una exin de 0 a 60, pero cuan-
do la exin es de entre 60 y 90, este tipo de ejercicio produ-
ce una tensin considerable sobre el LCP. Se ha demostrado
que cambiando la posicin de la almohadilla de resistencia se
pueden modicar las fuerzas generadas durante la realizacin de
los ejercicios en cadena cintica abierta.
La magnitud de la fuerza generada en el LCP durante el
ejercicio es mucho mayor que la que se genera en el LCA, lo
cual puede explicar por qu los injertos del LCP tienen ten-
dencia a estirarse despus de la reconstruccin quirrgica de
este ligamento. Como consecuencia, la tendencia ha sido la
de evitar la reconstruccin del LCP siempre que fuera posible;
sin embargo, un programa de rehabilitacin adecuado puede ser-
vir para prevenir la aparicin de laxitud en el injerto y mejorar
as el resultado de la reconstruccin.
OConnor (1993) demostr que es posible evitar dinmica-
mente las cargas en los ligamentos cruzados utilizando la con-
traccin simultnea del cudriceps, isquiotibiales y los msculos
gemelos. El papel desempeado por los msculos gemelos en la
estabilizacin dinmica del LCP viene demostrado indirecta-
mente por los hallazgos de Inoue et al (1998), quienes observa-
ron una activacin precoz del gemelo antes de la generacin del
par de torsin en la exin de la rodilla cuando exista un pro-
blema en el LCP, comparado con la rodilla intacta.
El objetivo debe ser reducir al mximo durante el proceso
de rehabilitacin la generacin de fuerzas que pueden ser dai-
nas. Parece que el movimiento pasivo puede realizarse sin riesgo
286 Rehabilitacin ortopdica clnica
a lo largo de todo el arco de exin y extensin. Los ejercicios
en cadena cintica cerrada de cualquier tipo y en cualquier
parte de la movilidad deben utilizarse con cautela durante el
proceso de rehabilitacin del LCP, tanto si se trata de un tra-
tamiento conservador como de un protocolo de rehabilitacin
despus de la reconstruccin quirrgica. Si se utiliza este tipo
de ejercicio, debe realizarse con una movilidad que limite la
exin de la rodilla a un mximo de 45 con el n de evitar modicar la historia natural de estas lesiones.
la generacin de fuerzas importantes en el LCP. Los ejercicios
en cadena cintica abierta en exin producen fuerzas de gran
magnitud en el LCP, por lo que deben evitarse; sin embargo, los
ejercicios en cadena cintica abierta en extensin parecen no
presentar riesgo cuando se realizan con ngulos de exin bajos
(de 60 a 0). No obstante, hay que tener en cuenta que con este
intervalo de exin la tensin femororrotuliana es mayor, por lo
que existe un riesgo considerable de que aparezcan sntomas fe-
mororrotulianos. Por lo tanto, nosotros normalmente no reco-
mendamos el uso de ejercicios en cadena cintica abierta du-
rante el proceso de rehabilitacin despus de una lesin del
LCP o de la reconstruccin quirrgica de este ligamento.
Historia natural
La historia natural de las lesiones aisladas del LCP sigue siendo
un tema controvertido. Varios estudios han demostrado que las le-
siones aisladas del LCP pueden tratarse con buenos resultados
sin ciruga; sin embargo, otros autores han demostrado que los
resultados son peores cuando se utiliza tratamiento conservador.
Se ha intentado determinar qu variables pueden servir
para predecir el desenlace clnico de las lesiones del LCP trata-
das conservadoramente. En algunos estudios, se ha demostrado
que el aumento en la fuerza del cudriceps est asociado con me-
jores resultados, mientras que otros autores no han encontrado
ninguna relacin signicativa entre estas variables. Shelbourne,
Davis y Patel (1999) observaron que los resultados funcionales
tanto objetivos como subjetivos eran independientes del grado
de laxitud de la rodilla; sin embargo, todos sus pacientes tenan
un grado de laxitud de 2 o menos. No est claro el efecto que
una laxitud ms grave puede tener sobre los resultados obtenidos
con el tratamiento conservador.
El desarrollo de alteraciones degenerativas, especialmente
en los compartimientos tibiofemoral y femororrotuliano, tam-
bin es un asunto polmico. Algunos estudios han demostrado
un aumento de la degeneracin a lo largo del tiempo cuando las
lesiones del LCP se tratan de forma conservadora, mientras que
otros no han podido demostrar este hecho.
Al contrario de lo que sucede en la rotura del LCA y, ms
an, en la rotura del LCM, el LCP puede recuperar la conti-
nuidad con el tiempo. Shelbourne et al (1999) observaron que,
durante el seguimiento, 63 de un total de 68 pacientes con le-
sin en el LCP tenan la misma o menor laxitud que en la eva-
luacin inicial. En el caso de los deportistas con lesin aislada
del LCP, es probable que el grado de laxitud remanente del LCP
mejore con el tiempo, pero esto no signica que necesariamen-
te mejore la funcin de la rodilla valorada subjetivamente.
Est claro que es posible que las lesiones aisladas del LCP no
sean tan benignas como se ha venido creyendo. El problema no
es tanto la inestabilidad como la incapacidad progresiva. La
mayora de los estudios demuestran resultados funcionales razo-
nablemente buenos cuando las lesiones aisladas del LCP se tra-
tan de forma conservadora; sin embargo, en un nmero impor-
tante de pacientes se observan dolor y alteraciones degenerativas
precoces en la rodilla, a pesar de que hayan conseguido una bue-
na recuperacin funcional. Por desgracia, no se ha demostrado
de forma consistente que el tratamiento quirrgico consiga
Fundamentos de la rehabilitacin
En general, la rehabilitacin despus de una lesin del LCP sue-
le ser ms conservadora que cuando se trata de la rehabilitacin
de una lesin del LCA. El grado de intensidad del tratamiento
no quirrgico de la lesin del LCP depender de la gravedad de
sta. El proceso de rehabilitacin puede progresar con ms rapi-
dez en las lesiones de grado 1 y 2, mientras que la rehabilitacin
de las lesiones de grado 3 es ms lenta. Despus de la reconstruc-
cin quirrgica del LCP, se utiliza un protocolo de rehabili-
tacin diferente, que tambin es ms conservador que el que se
utiliza despus de la reconstruccin quirrgica del LCA.
Movimiento
Dado que el movimiento pasivo genera una tensin apenas per-
ceptible en el LCP intacto y de muy poca magnitud en el injer-
to de este ligamento con un grado de exin de la rodilla de ms
de 60, el MPC puede ser benecioso para las lesiones de grado
3 tratadas de forma no quirrgica y despus de la reconstruccin.
El movimiento activo precoz expone al ligamento a una fuerza
excesiva, por lo que se corre el riesgo de que se produzca alarga-
miento, y, como consecuencia, laxitud. En el caso de las lesiones
de grado 1 y 2 tratadas sin ciruga, el movimiento activo sin re-
sistencia en el grado que el paciente tolere es probablemente
seguro; sin embargo, el movimiento con resistencia (p. ej., so-
portar peso) debe limitarse a un intervalo del arco de exin de
entre 0 y 60 durante las primeras fases del tratamiento.
Soporte de peso
Se recomienda la actividad que implica soportar peso. En las
lesiones leves tratadas sin ciruga, el soporte de peso debe hacer-
se con aparato ortopdico (ortesis) limitado a 0-60 de movi-
miento. En el caso de las lesiones ms graves tratadas de forma
no quirrgica y despus de la reconstruccin, este tipo de activi-
dad debe hacerse con un aparato ortopdico de inmovilizacin
en extensin durante las primeras fases del tratamiento y se debe
progresar gradualmente.
Soporte externo
Despus de la reconstruccin o durante el tratamiento no quirr-
gico de las lesiones del LCP de grado 3, es muy importante pre-
venir el desplazamiento posterior de la tibia provocado por los
efectos de la gravedad, del peso de la pierna y la accin de
los isquiotibiales. Estas fuerzas pueden contrarrestarse con el uso
de un aparato ortopdico adecuado; sin embargo, el terapeuta
debe ser consciente del riesgo de que se produzca combamiento
posterior. Si se utilizan aparatos de MPC, deben usarse correas de
resistencias para apoyar la parte proximal de la tibia. Adems, los
ejercicios deben realizarse con apoyo manual de la tibia. Como

alternativa, se pueden realizar los ejercicios de exin en dec-
bito prono (Fig. 4-38), con el n de neutralizar la fuerza poste-
rior de traslacin que la gravedad ejerce sobre la tibia.
Disponemos de pocos datos sobre la ecacia de los aparatos
ortopdicos funcionales despus de una lesin del LCP. Actual-
mente, suele recomendarse el uso de un aparato de este tipo, si
bien existen pocos datos procedentes de la investigacin que
avalen esta recomendacin.
Entrenamiento muscular
La base del proceso de rehabilitacin de las lesiones del LCP es
el fortalecimiento del cudriceps. Como ya hemos sealado, el
cudriceps funciona dinmicamente para estabilizar la tibia, y
contrarresta la accin posterior de los isquiotibiales. La actividad
en cadena cintica abierta es la que menos tensin ejerce sobre el
LCP, pero produce fuerzas considerables en la articulacin femo-
rorrotuliana. Nosotros recomendamos utilizar ejercicios en
cadena cintica cerrada entre 0 y 45, como solucin de com-
promiso para proteger tanto el LCP como la articulacin femo-
rorrotuliana. Deben evitarse los ejercicios en cadena cintica
abierta de exin, que producen fuerzas posteriores de tensin
elevadas.
Articulacin femororrotuliana
Existe un riesgo importante de aparicin de sntomas en la ar-
ticulacin femororrotuliana durante el proceso de rehabilitacin
despus de una lesin del LCP. Las alteraciones en la cinemtica
de la rodilla producen un aumento de las fuerzas que actan sobre
esta articulacin, lo que da lugar a alteraciones precoces de las
supercies articulares. Adems, los ejercicios en cadena cintica
abierta en extensin con un grado bajo de exin de la rodilla
(entre 0 y 60) provocan una fuerza de reaccin articular extre-
madamente elevada en la articulacin femororrotuliana.
A B
Figura 4-38. A, ejercicios de exin de la rodilla en decbito prono. B, exin de la rodilla en decbito prono con una banda de goma
o toalla.
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 287
Tratamiento
Todava existe un grado importante de desacuerdo sobre el tra-
tamiento de las lesiones del LCP. Actualmente, la mayora de
los autores estn de acuerdo en que las lesiones ligamentosas
combinadas de la rodilla requieren reparacin o reconstruccin
quirrgica; sin embargo, no existe consenso sobre cundo est
indicada la reconstruccin de las lesiones aisladas del LCP. En el
caso de las lesiones aisladas agudas del LCP de grado 1 y 2, se
suele recomendar el tratamiento conservador con rehabilita-
cin. Para las lesiones agudas de grado 3, la indicacin ms
clara de la ciruga es la avulsin o la lesin de tipo desgarro
del ligamento en el punto de insercin con el hueso. No est
tan claro si la ciruga est indicada en el caso de la rotura del li-
gamento en la parte media. Algunos autores recomiendan el tra-
tamiento conservador de todas las lesiones agudas aisladas del
LCP de grado 3, mientras que otros abogan por la reconstruc-
cin en los pacientes ms jvenes con un nivel elevado de acti-
vidad. En el caso de las lesiones crnicas, las de grado 1 y la ma-
yora de grado 2 y 3 son tratadas con rehabilitacin y cambios en
la actividad normal del paciente. La ciruga est indicada en las
lesiones crnicas sintomticas de grado 2 y 3. Los sntomas sue-
len ser dolor o inestabilidad. Un resultado positivo en la gam-
magrafa sea es indicativo de alteraciones cinemticas que pue-
den provocar una degeneracin precoz de la articulacin, por lo
que muchos cirujanos recomiendan la reconstruccin quirrgi-
ca inmediata con el n de prevenir la progresin de la artrosis
articular.
Tratamiento conservador
En el caso de las lesiones de grado 1 y 2, la progresin del trata-
miento conservador puede ser rpida, observndose una mnima
prdida del movimiento, fortalecimiento de las estructuras afec-
tadas y una reincorporacin rpida a la actividad sin restriccio-
288 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento no quirrgico de las lesiones del ligamento cruzado posterior
DAmato y Bach

Fase 1 Mini-sentadillas (0-60)

Das 1-7 Press de piernas (0-60)
Movilidad (0-60) Subidas al cajn
Soporte de peso con dos muletas Abduccin y aduccin de la cadera
Electroestimulacin del cudriceps Levantamientos de taln-dedos del pie
Ejercicios: Semanas 5-6
Cudriceps Continuar con todos los ejercicios
EEPE Utilizar ortesis funcionales
Aduccin y abduccin de la cadera Correr dentro de la piscina
Mini-sentadillas/press de piernas (0-45)
Fase 3
Semanas 2-3
Movilidad (0-60) Semanas 8-12
Soporte de peso sin muletas Comenzar con el programa de correr
Avanzar en los ejercicios con pesas Continuar con todos los ejercicios de fortalecimiento
Bicicleta (semana 3) para la movilidad Reincorporacin gradual a la actividad deportiva
Programa de ejercicios en la piscina (vase la seccin Criterios para la reincorporacin a la actividad deportiva:
correspondiente en el Captulo 7) No ha habido cambios en la laxitud
Press de piernas (0-60) No hay dolor, sensibilidad anormal a la palpacin
ni hinchazn
Fase 2 Los resultados de la evaluacin clnica son satisfactorios
Semana 3 Los resultados de las pruebas funcionales son el 85%
Movilidad, segn la tolerancia del paciente de los de la rodilla contralateral
Dejar de utilizar ortesis La fuerza del cudriceps es el 85% de la de la rodilla
Bicicleta, Stairmaster, remo contralateral
Avanzar en los ejercicios con pesas

nes (en algunos pacientes en el plazo de 3-4 semanas). Sin em-
bargo, el desenlace clnico de las lesiones de grado 3 es menos
predecible, y la probabilidad de que exista una lesin no detec-
tada en la cpsula posterolateral es considerable. Por lo tanto, en
el caso de las lesiones de grado 3, se recomienda un mtodo ms
conservador. Estas lesiones se tratan generalmente con un curso
corto de inmovilizacin, movimiento pasivo (mejor que activo)
durante las primeras fases del proceso de curacin, y un progra-
ma de fortalecimiento menos intenso.
Tratamiento quirrgico
El protocolo de rehabilitacin tras la reconstruccin del LCP
es bastante conservador en comparacin con el de la recons-
truccin del LCA, principalmente por las mayores fuerzas de
cizallamiento posteriores generadas durante la actividad y el
movimiento de la rodilla. Es fundamental prevenir la ca-
da posterior y la actividad isquiotibial para evitar una laxi-
tud residual. A pesar de este mtodo conservador, los proble-
mas de movimiento son raros despus de una reconstruccin
de LCP. A medida que se conozca mejor la biologa de la cu-
racin de los injertos y mejoren las tcnicas quirrgicas po-
dr demostrarse que los protocolos de rehabilitacin acelera-
da son seguros, pero por el momento la informacin referente
a la rehabilitacin agresiva es limitada y debe imponerse la
proteccin del injerto frente a fuerzas potencialmente perju-
diciales.
El texto contina en la pgina 296

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin quirrgica
del ligamento cruzado posterior
DAmato y Bach

Directrices generales No debe realizarse MPC

La resistencia en los ERP (ejercicios de resistencia progresiva)
No deben realizarse ejercicios en cadena abierta para los movimientos de abduccin y aduccin de cadera,
Debe tenerse cuidado con la traslacin posterior de la tibia se sita por encima de la rodilla; la resistencia puede ser distal
(gravedad, accin muscular) para la exin de la cadera

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin quirrgica
del ligamento cruzado posterior (Cont.)
DAmato y Bach
Fase 1: semanas 0-4
Objetivos
Proteger las estructuras seas y blandas en proceso de curacin
Reducir al mximo los efectos negativos de la inmovilizacin:
Movilizacin precoz con proteccin (proteccin frente
al combamiento posterior de la tibia, hipertensin)
Tope de resistencia para el cudriceps, cadera y pantorrilla,
teniendo cuidado de disminuir la compresin sobre
la articulacin femororrotuliana y la traslacin posterior
de la tibia
Informacin al paciente para que conozca y comprenda
las limitaciones y expectativas del proceso de rehabilitacin
y la necesidad de tener cuidado con la parte proximal
de la tibia y de evitar su combamiento o hiperextensin
Ortesis
Ortesis bloqueada a 0 durante 1 semana
Una semana despus de la operacin, la ortesis se desbloquea
para que el mdico o sioterapeuta pueda proceder
a la realizacin de movilizaciones pasivas
Se dan instrucciones al paciente para que realice l mismo
los ejercicios de movilidad pasiva con la ortesis puesta, haciendo
hincapi en la necesidad de tener cuidado con la parte proximal
de la tibia
Soporte de peso
Segn lo tolere el paciente, con muletas y ortesis cerrada
en extensin
Consideraciones especiales
Se debe colocar una almohada debajo de la parte proximal
posterior de la tibia cuando el paciente descansa para prevenir
el combamiento posterior o hiperextensin
Ejercicios teraputicos
Movilizacin de la rtula
Flexiones y extensiones pasivas en decbito prono
Ejercicios del cudriceps
EEPE
Abduccin y aduccin de la cadera
Movimientos de exin y extensin de los tobillos
Estiramiento de los msculos de la pantorrilla y los isquiotibiales
Ejercicios de exin plantar con bandas elsticas, progresando
gradualmente hasta que el paciente pueda levantar el taln
con extensin completa de la rodilla
Extensin de la cadera desde la posicin neutra
Electroestimulacin funcional (puede utilizarse para mejorar
la contraccin del cudriceps)
Fase 2: semanas 4-12
Criterios de progresin a la fase 2
Buen control del cudriceps (el paciente realiza bien
los ejercicios del cudriceps, no hay hiperextensin
con el ejercicio de elevacin de la extremidad con extensin
de la rodilla)
Aproximadamente 60 de exin de la rodilla
Extensin completa de la rodilla
No hay signos de inamacin activa
Objetivos
Aumentar la movilidad (exin)
Restablecer la deambulacin normal
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 289
Continuar mejorando el fortalecimiento del cudriceps
y la extensibilidad de los isquiotibiales
Ortesis
Semanas 4-6: la ortesis se desbloquea slo para realizar
los ejercicios controlados de deambulacin (el paciente puede
andar con la ortesis desbloqueada cuando asiste a las sesiones
de rehabilitacin o est en casa)
Semanas 6-8: la ortesis se desbloquea para realizar cualquier
ejercicio
Semana 8: el paciente deja de usar la ortesis
Soporte de peso
Semanas 4-8: segn lo tolere el paciente con muletas
Semana 8: el paciente puede dejar las muletas, siempre
y cuando:
No haya problemas en el cudriceps con los ejercicios
de elevacin de la extremidad con extensin de la rodilla
Haya logrado la extensin completa de la rodilla
Haya logrado una exin de la rodilla de 90-100
Presente un patrn normal de deambulacin (el paciente
puede utilizar una sola muleta o un bastn hasta que
la deambulacin sea completamente normal)
Ejercicios teraputicos
Semanas 4-8
Deslizamientos en la pared (0-45)
Mini-sentadillas (0-45)
Press de piernas (0-60)
Ejercicios de cadera (exin, abduccin, aduccin y extensin
desde la posicin neutral con la rodilla totalmente extendida)
Deambulacin en la piscina (el objetivo es restablecer el patrn
normal de deambulacin taln-dedos del pie con el agua al nivel
del pecho del paciente)
Semanas 8-12
Bicicleta esttica (el pie colocado en el pedal lo ms adelantado
posible sin sujetarlo para reducir al mximo la actividad
de los isquiotibiales; el silln se coloca un poco ms
alto de lo normal)
Stairmaster, cinta elptica, Nordic-Trac
Ejercicios de equilibrio y propiocepcin
Elevacin del taln estando sentado
Press de piernas (0-90)
Fase 3: meses 3-6
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad completa sin dolor (Nota: no es infrecuente
encontrar pacientes que carecen de 10-15 de exin hasta
5 meses despus de la operacin)
Deambulacin normal
Fuerza del cudriceps de buena a normal
Sin molestias femororrotulianas
Autorizacin del mdico especialista en rehabilitacin para
empezar con ejercicios ms intensos en cadena cintica cerrada
Objetivos
Restablecer cualquier prdida residual de la movilidad que
pudiera impedir el progreso funcional
Progresar desde el punto de vista funcional y prevenir
la irritacin femororrotuliana
(Contina)
290 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin quirrgica
del ligamento cruzado posterior (Cont.)
DAmato y Bach

Mejorar la fuerza funcional y la propiocepcin mediante Ejercicios teraputicos

ejercicios en cadena cintica cerrada
Mantener la fuerza del cudriceps y la extensibilidad
de los msculos isquiotibiales
Ejercicios teraputicos
Continuar con la progresin de los ejercicios en cadena cintica
cerrada
Continuar con los ejercicios de rutina para mejorar
la deambulacin
Jogging en la piscina con chaleco salvavidas o cinturn
Natacin (evitando la patada de rana del estilo braza)
Fase 4: mes 6 (actividad completa)
Criterios de progresin a la fase 4
No hay irritacin femororrotuliana ni de las partes blandas
clnicamente importante
Presencia de la movilidad articular necesaria, fuerza muscular,
resistencia y propiocepcin sucientes para reincorporarse
sin riesgos a la actividad deportiva
Objetivos
Reincorporarse gradualmente y sin riesgos a la actividad deportiva
Mantener la funcin, la fuerza y la resistencia
Continuar con la progresin de los ejercicios en cadena cintica
cerrada
Progresin funcional en actividades especcas del deporte
que practica el paciente
Estas actividades pueden incluir (pero sin limitarse a ellas):
Tabla de deslizamiento
Progresin en el jogging y en la carrera
Correr siguiendo la forma de un ocho, carioca, correr hacia
atrs, hacer recortes
Salto (pliomtrico)
Criterios para la reincorporacin a la actividad
deportiva
Movilidad completa sin dolor
Resultados satisfactorios de la evaluacin clnica
Fuerza del cudriceps del 85% de la de la pierna
contralateral
Resultados de las pruebas funcionales del 85%
de los de la pierna contralateral
No hay cambios en los resultados de las pruebas de laxitud

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin del ligamento cruzado posterior
con la tcnica de doble tnel
Wilk

Observaciones importantes Ejercicios

Se debe poner nfasis en el fortalecimiento del cudriceps Movilizacin de la rtula
Se debe realizar un seguimiento estricto de la degeneracin Estiramiento de los isquiotibiales y de la pantorrilla
de la lnea articular medial y femororrotuliana Movimiento de exin y extensin del tobillo
Se debe hacer un seguimiento de la laxitud, especialmente Ejercicios del cudriceps
del ngulo posterolateral Ejercicios de exin, abduccin y aduccin
Vuelta gradual a la prctica deportiva con la extremidad elevada
Extensin de la rodilla (0-60)
Fase 1: postoperatorio inmediato (semanas 1-2)
Estimulacin muscular
Objetivos Estimulacin muscular del cudriceps (4 horas al da)
Controlar la hinchazn y la inamacin durante la realizacin de los ejercicios de este msculo
Conseguir la extensin completa pasiva de la rodilla
Movimiento pasivo continuo
Aumentar gradualmente la exin de la rodilla hasta conseguir los 90
0-60, segn lo tolere el paciente
Control voluntario del cudriceps
Movilidad de la rtula Hielo y elevacin
Das 1-3 Aplicar hielo cada hora durante 20 minutos y elevar la pierna
Aparatos ortopdicos (ortesis) con la rodilla en extensin. No permitir que la parte proximal
EZ bloqueado a 0 de extensin (el paciente debe dormir de la tibia se combe posteriormente
con la ortesis puesta) Das 4-7
Soporte de peso Ortesis
Segn lo tolere el paciente, con dos muletas (50%) EZ cerrado a 0 de extensin, slo cuando el paciente anda
Arco de movimiento y duerme
Ejercicios de movilidad realizados por el propio paciente (0-90) Soporte de peso
sin la ortesis, entre cuatro y cinco veces al da Dos muletas (50%)
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 291

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin del ligamento cruzado posterior
con la tcnica de doble tnel (Cont.)
Wilk

Arco de movimiento Arco de movimiento

Ejercicios de movilidad (0-90) realizados por el propio paciente 0-100 en la semana 3; 0-110 en la semana 4
sin la ortesis, entre cuatro y cinco veces al da durante 10 minutos Estiramiento de los msculos isquiotibiales y los gemelos
Movilizacin de la rtula Ejercicios
Estiramiento de los msculos isquiotibiales y de los gemelos Cambios de peso
Ejercicios Mini-sentadillas (0-45)
Movimiento de exin y extensin del tobillo Sentadillas apoyado en la pared (0-50)
Ejercicios del cudriceps Ejercicios de movilidad intermitente (0-100/110)
Ejercicios de exin, abduccin y aduccin con la extremidad Extensin de la rodilla (60-0)
elevada Ejercicios de propiocepcin (deambulacin)
Extensiones de la rodilla (0-60) Biodex Stability System
Estimulacin muscular Andar en la piscina
Estimulacin muscular del cudriceps (4 horas al da) durante Bicicleta para mejorar la movilidad y la resistencia
la realizacin de los ejercicios del cudriceps
Fase 3: deambulacin controlada (semanas 5-10)
Movimiento continuo pasivo
0-60, segn la tolerancia del paciente Objetivos
Restablecer el movimiento completo
Hielo y elevacin
Mejorar la fuerza del cudriceps
Aplicar hielo cada hora durante 20 minutos y elevar la pierna
Restablecer la propiocepcin y la estabilidad dinmica
con la rodilla en extensin; no permitir que la parte proximal
Abandonar el uso del inmovilizador de la rodilla
de la tibia se combe posteriormente
Criterios para el soporte completo de peso
Fase 2: proteccin mxima (semanas 2-6) y el movimiento de la rodilla
Movilidad pasiva de 0-120
Objetivos
Fuerza del cudriceps del 70% de la de la pierna contralateral
Controlar las fuerzas externas para proteger el injerto
(prueba isomtrica)
Restablecer la movilidad
Disminucin del derrame articular
Nutrir el cartlago articular
Disminuir la inamacin Semana 5
Disminuir la brosis Arco de movimiento
Prevenir la atroa del cudriceps Movilidad pasiva de 0-120
Semana 2 Ejercicios
Aparatos ortopdicos (ortesis) Extensin de la rodilla (0-60)
EZ bloqueado a 0 de extensin Mquina Multihip
Soporte de peso Press de piernas (0-60/75)
Segn tolerancia (50% o superior, aproximadamente el 75% Sentadillas verticales (0-45)
del peso corporal), con una muleta Sentadillas apoyado en la pared (0-60)
Subidas laterales al cajn
Amplitud de movimiento
Tijeras frontales
Ejercicios de movilidad (0-90) realizado por el propio paciente
Tijeras laterales
sin la ortesis, entre cuatro y cinco veces al da
Ejercicios de propiocepcin
Movilizacin de la rtula
Equilibrio con una sola pierna
Estiramiento de los msculos isquiotibiales y los gemelos
Deambulacin
Ejercicios Elevacin del taln y de los dedos del pie
Ejercicios isomtricos multingulos (60, 40 y 20) Continuar con el estiramiento de los msculos isquiotibiales
Ejercicios del cudriceps y de los gemelos
Extensin de la rodilla (0-60) Progresar en los ejercicios realizados en la piscina
Ejercicios de movilidad intermitente (0-60), entre cuatro
Semana 6
y cinco veces al da
Arco de movimiento
Bicicleta con la pierna no afectada
Movilidad pasiva de 0-125/130
Sentadillas (0-45) para mejorar la propiocepcin
(Biodex Stability System) Prueba KT2000
Press de piernas (0-60) Fuerza anterior-posterior con 7 y 9 kg a 20-35 y anterior-
Electroestimulacin continua del cudriceps posterior con 7 y 9 kg en el ngulo neutral del cudriceps
Aplicacin continua de hielo y elevacin de la pierna (ANC) aproximadamente a 70 de exin, segn la tolerancia
del paciente
Semanas 3-4
Ejercicios
Aparatos ortopdicos (ortesis)
Continuar con todos los ejercicios
EZ bloqueado a 0 de extensin
Empezar con la natacin
Soporte de peso
Soporte completo del peso, no utilizar muletas (Contina)
292 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin del ligamento cruzado posterior
con la tcnica de doble tnel (Cont.)
Wilk

Aumentar los ejercicios en cadena cintica cerrada

Ejercicios funcionales
Semanas 8-10
Ejercicios
Empezar con los ejercicios isocinticos a 60-0 por segundo
Continuar con todos los ejercicios
Comenzar con los ejercicios de correr en la piscina
(slo hacia delante)
Comenzar con los curls o exiones (0-60) de los msculos
isquiotibiales con poco peso
Bicicleta para mejorar la resistencia (30 minutos)
Empezar con el programa de deambulacin
Mquina de subir escaleras, mquina de esqu

Fase 4: actividad ligera (meses 3-4)

Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia
Empezar a preparar al paciente para la reincorporacin
a la actividad normal
Mes 3
Ejercicios
Empezar con el programa ligero de deambulacin
Continuar con los ejercicios isocinticos (poca velocidad, A
amplitud completa)
Continuar con los ejercicios excntricos
Continuar con las mini-sentadillas, las subidas laterales al cajn,
las sentadillas apoyado en la pared, las bajadas frontales
del cajn y las extensiones de la rodilla
Continuar con los ejercicios en cadena cintica cerrada
Continuar con los ejercicios de resistencia
Empezar los ejercicios ligeros de agilidad
(andar de lado arrastrando los pies, carioca)
Mes 4
Pruebas
Prueba isocintica (semana 15)
Prueba KT2000 (semana 16)
Prueba funcional (antes de empezar el programa de correr)
Criterios para empezar el programa de correr
No ha habido modicaciones en los resultados
de la prueba KT2000
El resultado de la prueba funcional es el 70%
del de la pierna contralateral
El resultado de la prueba isocintica es satisfactorio
Ejercicios
Progresar en todos los ejercicios de fortalecimiento, con nfasis
en la fuerza del cudriceps B
Comenzar los ejercicios pliomtricos (saltos desde un escabel Figura 4-39. Saltos pliomtricos desde un cajn o escabel.
[Fig. 4-39], saltos con las dos piernas) A, al principio del ejercicio, el paciente se coloca en la parte
superior del escabel. B, a continuacin, salta, cayendo sobre el
Fase 5: reincorporacin a la actividad normal suelo de forma controlada. Conforme el paciente progresa, se
(meses 5-6) va aumentando de forma gradual la altura del escabel. Este
Objetivos ejercicio puede realizarse tambin con una sola pierna.
Preparar al paciente para la vuelta a la actividad deportiva
(generalmente, a los 6-7 meses) Ejercicios isocinticos a velocidad elevada
Conseguir la mxima fuerza y mejorar todo lo posible Programa de correr
la coordinacin neuromuscular y la resistencia Ejercicios de agilidad
Ejercicios Ejercicios de equilibrio y propiocepcin
Ejercicios en cadena cintica cerrada Ejercicios pliomtricos

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin del ligamento cruzado posterior
con la tcnica de doble tnel (Cont.)
Wilk
Criterios para la reincorporacin a la actividad
deportiva
Movilidad completa sin dolor
Resultado satisfactorio en la prueba isocintica (85% o ms)
Resultado satisfactorio en la prueba KT2000
Resultado de la prueba funcional (salto con una sola pierna)
del 85% del de la pierna contralateral
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin combinada del ligamento
cruzado posterior y de las estructuras posterolaterales (tenodesis del bceps)
Wilk
Rehabilitacin preoperatoria
Entrenamiento de la deambulacin, soporte de peso segn
lo tolere el paciente con muletas
Informacin al paciente sobre el postoperatorio y el proceso
de rehabilitacin que seguir a la operacin
La ortesis debe permanecer puesta en todos los ejercicios.
Se puede abrir para colocar el estimulador muscular y realizar
los ejercicios de movilizacin de la rtula
Fase 1: postoperatorio inmediato (das 1-4)
Ortesis
EZ bloqueado a 0 o en la extensin completa
Soporte de peso
Dos muletas, ir progresando hacia el soporte total de peso,
segn la tolerancia del paciente
Hielo y elevacin
Aplicar hielo cada hora durante 20 minutos, elevar la pierna
con la rodilla en extensin
Ejercicios
Movimientos de exin y extensin del tobillo
Movilizacin de la rtula y extensin pasiva a 0
Ejercicios del cudriceps, de aductores con el cudriceps
en contraccin isomtrica, ejercicios de glteos
Fase 2: mxima proteccin (da 5-semana 8)
Da 5-semana 2
Aparatos ortopdicos (ortesis)
Bloqueado en la extensin completa
Soporte de peso
Progresar hasta el soporte completo de peso o carga total
sin muletas
Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios
Empezar con ejercicios de resistencia progresiva (ERP)
con levantamientos de la pierna
Semana 6
Aparatos ortopdicos (ortesis)
Abandonar el uso de la ortesis
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 293
Resultados satisfactorios de la evaluacin clnica realizada
por un mdico
Seguimiento a los 6 y 12 meses
Prueba KT2000
Prueba isocintica
Prueba funcional
Ejercicios
Trabajar con el objetivo de conseguir la exin activa completa
en posicin sentada (no contra la fuerza de la gravedad)
Comenzar los ejercicios de bicicleta y natacin, hacer hincapi
en la movilidad
Empezar con los ERP slo para el cudriceps
Semana 10
Ejercicios
Empezar los ejercicios de los isquiotibiales contra la fuerza
de la gravedad y, luego, empezar los ERP
Continuar con todos los ejercicios de fortalecimiento
Semana 12
Prueba KT2000
Ejercicios
Continuar con las mini-sentadillas
Comenzar las subidas laterales al escabel
Comenzar los ejercicios de correr en la piscina
(slo hacia delante)
Curls o exiones de los isquiotibiales (0-60) con poco peso
Bicicleta para mejorar la resistencia (30 minutos)
Empezar el programa de correr
Fase 4: actividad ligera (meses 3-4)
Objetivos
Desarrollar la fuerza, la potencia y la resistencia
Empezar a preparar al paciente para la reincorporacin
a la actividad normal
Ejercicios
Empezar el programa ligero de correr
Comenzar los ejercicios isocinticos (poca velocidad,
movilidad completa)
Continuar con los ejercicios excntricos
Continuar con las mini-sentadillas y las subidas laterales
al escabel
Continuar con los ejercicios en cadena cintica cerrada
Continuar con los ejercicios de resistencia
Pruebas
Prueba isocintica (semana 15)
(Contina)
294 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin combinada del ligamento
cruzado posterior y de las estructuras posterolaterales (tenodesis del bceps)
(Cont.)
Wilk

Prueba KT2000 (antes de empezar el programa de correr) Ejercicios de agilidad

Prueba funcional (antes de empezar el programa de correr) Ejercicios de equilibrio
Criterios para empezar el programa de correr Comenzar los ejercicios pliomtricos
Resultado satisfactorio en la prueba isocintica Reincorporacin gradual a la actividad deportiva
No ha habido cambios en los resultados de la prueba KT2000 Criterios para la reincorporacin a la actividad
El resultado de la prueba funcional es el 70% deportiva
del de la pierna contralateral Cociente entre el par de torsin isocintico del cudriceps
y el peso corporal
Fase 5: reincorporacin a la actividad (meses 5-6) Resultado de la prueba isocintica del 85% del de la pierna
Objetivos contralateral
Preparar al paciente para la reincorporacin a la actividad No hay cambios en la laxitud
deportiva No hay dolor, sensibilidad anormal a la palpacin ni hinchazn
Conseguir la mxima fuerza y mejorar todo lo posible Los resultados de la evaluacin clnica son satisfactorios
la coordinacin neuromuscular y la resistencia Seguimiento a los 6 y 12 meses
Ejercicios Prueba KT2000
Ejercicios en cadena cintica cerrada Prueba isocintica
Ejercicios isocinticos a velocidad elevada Prueba funcional
Programa de correr

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin combinada
de los ligamentos cruzado posterior y cruzado anterior
Wilk

Fase 1: postoperatorio inmediato (das 1-14) Semana 2

Ortesis Ortesis
EZ bloqueada a 0 de extensin Ortesis bloqueada a 0, continuar con los ejercicios
intermitentes de movilidad
Soporte de peso
Segn lo tolere el paciente, con dos muletas (50%) Soporte de peso
Segn lo tolere el paciente, 50% o ms
Estimulacin muscular
Estimulacin muscular del cudriceps (4 horas al da) Prueba KT
durante la realizacin de los ejercicios del cudriceps Fuerza mxima con 7 kg a 70 de exin
Hielo y elevacin Ejercicios
Aplicar hielo cada hora durante 20 minutos y elevar la pierna Ejercicios isomtricos multingulos a 60, 40 y 20
con la rodilla en extensin Ejercicios del cudriceps
Movimiento pasivo continuo
Extensin de la rodilla (60-0)
0-60, segn la tolerancia del paciente Movilidad intermitente (0-60), entre cuatro y cinco veces
al da
Ejercicios
Movilizacin de la rtula
Movimiento de exin y extensin del tobillo
Bicicleta con la pierna no afectada
Ejercicios del cudriceps
Sentadillas para el entrenamiento propioceptivo (0-45)
Ejercicios de exin, abduccin y aduccin de la cadera
Continuar con la electroestimulacin del cudriceps
con la extremidad elevada
Press de piernas (0-60)
Extensin de la rodilla (0-60)
Continuar con la aplicacin de hielo y la elevacin de la pierna
Fase 2: mxima proteccin (semanas 2-6) Semana 4
Objetivos Ortesis
Control absoluto de las fuerzas externas para proteger el injerto Ortesis bloqueado a 0, continuar con los ejercicios
Nutrir el cartlago articular intermitentes de movilidad
Disminuir la hinchazn Soporte de peso
Disminuir la brosis Soporte completo de peso, no utilizar muletas
Prevenir la atroa del cudriceps (si es necesario, se puede utilizar una muleta)

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin combinada
de los ligamentos cruzado posterior y cruzado anterior (Cont.)
Wilk
Prueba KT
Fuerza mxima con 7 kg a 70 de exin
Ejercicios
Cambios de peso
Mini-sentadillas (0-45)
Ejercicios de movilidad intermitente (0-90)
Extensin de la rodilla (80-40) (a discrecin del mdico
o sioterapeuta encargado de la rehabilitacin)
Andar en la piscina
Bicicleta para mejorar la movilidad y la resistencia
Semana 5
Ortesis
Ortesis funcional para el LCP
Ejercicios
Comenzar los ejercicios en la piscina
Fase 3: deambulacin controlada (semanas 6-9)
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad activa de 0-115
Fuerza del cudriceps del 60% de la de la pierna contralateral
(prueba isomtrica, ngulo de exin de la rodilla de 60)
No ha habido cambios en los resultados de la prueba KT
(+1 o menos)
Objetivo
Controlar las fuerzas durante la deambulacin
Ortesis
Desbloquear la ortesis, dejando un arco de 0-125
Prueba KT
Realizar las pruebas en las semanas 6 y 8, con 9 y 13 kg
Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios
Movilidad pasiva (0-130)
Comenzar la natacin
Comenzar las subidas al cajn (empezar con una altura
de 60 cm, e ir aumentando gradualmente)
Aumentar los ejercicios en cadena cintica cerrada
Aumentar los ejercicios de propiocepcin
Fase 4: proteccin moderada (semanas 9-14)
Criterios de progresin a la fase 4
Movilidad activa de 0-125
Fuerza del cudriceps del 60% de la de la pierna contralateral
(prueba isocintica)
No ha habido cambios en los resultados de la prueba KT
(+2 o menos)
Derrame mnimo
No hay sntomas femororrotulianos
Los resultados de la evaluacin clnica son satisfactorios
Objetivos
Proteger el cartlago de la articulacin femororrotuliana
Fortalecer al mximo el cudriceps y la extremidad inferior
Pruebas
Prueba KT2000, semana 12
Prueba isocintica, semanas 10-12
Ejercicios
nfasis en los ejercicios excntricos del cudriceps
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 295
Continuar con los ejercicios en cadena cintica cerrada,
las subidas al cajn, las mini-sentadillas y los press de piernas
Continuar con la extensin de la rodilla (90-40)
Abduccin y aduccin de la cadera
Curls o exiones y estiramientos de los msculos isquiotibiales
Elevaciones de la pantorrilla
Bicicleta para mejorar la resistencia
Correr en la piscina (hacia delante y hacia atrs)
Programa de correr
Stairmaster
Empezar los ejercicios isocinticos (100-40)
Fase 5: actividad ligera (meses 3-4)
Criterios de progresin a la fase 5
Movilidad activa de 0-125 o ms
Fuerza del cudriceps del 70% de la de la pierna contralateral,
cociente exor-extensor de la rodilla del 70-79%
No ha habido cambios en los resultados de la prueba KT
(+2 o menos)
No hay derrame o ste es mnimo
Los resultados de la evaluacin clnica son satisfactorios
Objetivos
Desarrollar la fuerza, la potencia y la resistencia
Empezar a preparar al paciente para la reincorporacin
a la actividad normal
Pruebas
Prueba isocintica, semanas 10-12 y 16-18
Ejercicios
Continuar con los ejercicios de fortalecimiento
Empezar los ejercicios pliomtricos
Empezar el programa de correr
Empezar los ejercicios de agilidad
Empezar el entrenamiento en las habilidades especcas
del deporte que practica el paciente
Criterios para empezar el programa de correr
El resultado de la prueba isocintica es satisfactorio
No ha habido cambios en los resultados de la prueba KT2000
El resultado de la prueba funcional es el 70% del de la pierna
contralateral
El resultado de la evaluacin clnica es satisfactorio
Fase 6: reincorporacin a la actividad normal
(meses 5-6)
Criterios para la reincorporacin a la actividad normal
El resultado de la prueba isocintica es satisfactorio
No ha habido cambios en el resultado de la prueba KT2000
El resultado de la prueba funcional es el 80% del de la pierna
contralateral
El resultado de la evaluacin clnica es satisfactorio
Objetivos
Conseguir la mxima fuerza y mejorar todo lo posible
la coordinacin neuromuscular y la resistencia
Pruebas
Prueba isocintica (antes de que el paciente vuelva
a la actividad normal)
Prueba KT2000
Prueba funcional
(Contina)
296 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reconstruccin combinada
de los ligamentos cruzado posterior y cruzado anterior (Cont.)
Wilk

Ejercicios Acelerar el entrenamiento en habilidades especcas

Continuar con los ejercicios de fortalecimiento del deporte que practica el paciente
Continuar con los ejercicios de fortalecimiento en cadena Seguimiento a los 6 y 12 meses
cintica cerrada Prueba KT2000
Continuar con los ejercicios pliomtricos Prueba isocintica
Continuar con el programa de correr y de mejora de la agilidad Prueba funcional

Lesiones del ligamento colateral

medial (tibial)
Bruce Reider, MD, y Kenneth J. Mroczek, MD

Introduccin
La conguracin anatmica de la zona medial de la rodilla con-
siste en tres capas: una capa de fascia profunda de revestimiento
del muslo, el ligamento colateral medial (tibial) (LCM) super-
cial, y el LCM profundo o cpsula articular de la rodilla. El LCM
supercial es la estructura primaria de restriccin de la carga en
valgo, mientras que el LCM profundo y la cpsula posteromedial
son las estructuras secundarias de restriccin de la extensin
completa.
La mayora de las lesiones del LCM tienen su origen en un trau-
matismo en la cara lateral de la rodilla que da lugar a una fuerza en
valgo (Fig. 4-40). El mecanismo indirecto o sin contacto con la rodilla,
especialmente cuando hay rotacin, normalmente produce lesiones
asociadas, que generalmente afectan a los ligamentos cruzados.
El paciente puede referir sensacin de chasquido o desgarro
en la cara medial de la rodilla. La mayora de las lesiones se pro-
ducen en el origen femoral o en la parte media a lo largo de la l-
nea articular, aunque tambin se observan avulsiones de la tibia.
Los esguinces del LCM pueden ser aislados o presentarse en
combinacin con otras lesiones de la rodilla. Las lesiones aso- Figura 4-40. Mecanismo de la lesin del LCM. El golpe directo en la
cara lateral de la rodilla genera tensin en valgo, lo que produce
ciadas pueden ser diagnosticadas por el mdico experimentado
dao en el LCM. (De Baker CL Jr, Liu SH: Collateral ligament injuries
atendiendo a los datos que aparecen en la anamnesis y en la of the knee: operative and nonoperative approaches. In Fu FH, Har-
exploracin fsica, o mientras se realiza un seguimiento del pro- ner CD, Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, Williams & Wil-
greso clnico del paciente. kins, 1994, pp. 787 808.)

Clasicacin de las lesiones del ligamento colateral medial

Grado Tipo de dao al ligamento Resultados de la exploracin Laxitud en la exploracin (mm)

1 Microtraumatismo sin alargamiento Ligamento doloroso a la palpacin 0-5

2 Alargado pero intacto
3 Ligamento totalmente alterado
Laxitud valga normal
Aumento de la laxitud en valgo con terminacin rme 5-10
en la tensin en valgo cuando se exiona la rodilla 20
Aumento de la laxitud en valgo con terminacin blanda > 10
en la tensin en valgo cuando se exiona la rodilla 30
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 297

Exploracin fsica bin produce sensibilidad anormal a la palpacin, pero no provo-

La exploracin fsica comienza con el paciente sentado. El exa- ca laxitud anormal en valgo. La sensibilidad anormal a la palpa-
men de la rodilla puede revelar edema localizado sobre el LCM. cin cerca del tubrculo del aductor o del retinculo medial
Las lesiones de origen femoral se caracterizan por un agranda- adyacente a la rtula puede deberse a una luxacin o subluxacin ro-
miento visible de la prominencia normal del epicndilo medial. tuliana con avulsin del VMO o rotura del retinculo medial. El
La presencia de un derrame importante debe alertar al mdico signo de aprehensin rotuliana ayuda a distinguir un episodio de
de la existencia de una posible lesin intraarticular, tal como inestabilidad rotuliana de una lesin del LCM. Las fracturas sa-
una fractura o rotura del menisco o de los ligamentos cruzados. rias en los pacientes esquelticamente inmaduros producen sensi-
Dado que el LCM es extraarticular, las lesiones aisladas de bilidad anormal en el cartlago del crecimiento, y se observa la
este ligamento casi nunca producen hinchazn intraarticular abertura de ste en las radiografas con tensin de poca intensidad.
importante. La palpacin atenta a lo largo del LCM, desde el La sensibilidad anormal a la palpacin en la lnea articular
origen en el epicndilo femoral hasta la insercin en la parte puede observarse tanto en la rotura de la zona media del menisco
proximal tibial cara medial, revelar sensibilidad anormal a la como en el esguince del LCM. La abertura de la lnea articular en
palpacin ms intensa en la porcin lesionada del ligamento. la evaluacin de la laxitud en valgo sirve para diferenciar entre
La laxitud en valgo debe evaluarse con el paciente relajado en una rotura del menisco y un esguince del LCM de grado 2 o 3.
decbito supino (vase la Fig. 4-5). El mdico sujeta la pierna con Diferenciar entre un esguince del LCM de grado 1 y una rotura
una mano colocada debajo del taln y, con la otra mano, apli- de la zona medial del menisco es ms difcil. Se puede utilizar RM
ca una fuerza en valgo suave a la rodilla totalmente extendida. En o se puede observar al paciente durante unas cuantas semanas.
la rodilla normal, el mdico sentir una resistencia rme sin que En el caso del esguince del LCM, la sensibilidad anormal a la pal-
exista prcticamente separacin entre la tibia y el fmur. En la rodi- pacin generalmente se resuelve con el tiempo, pero persiste
lla anormal se nota que la tibia y el fmur estn separados cuando cuando se trata de una lesin del menisco.
se aplica la fuerza en valgo, y se siente un golpetazo como si estas
dos estructuras volvieran a unirse cuando la fuerza disminuye. Evaluacin radiolgica
El aumento de la laxitud en la prueba de tensin en valgo del
LCM con extensin completa (0) de la rodilla es indicativo de lesin
Se deben obtener siempre radiografas simples AP, desde arriba,
grave del LCM, de la cpsula posteromedial y, generalmente, de uno
laterales y en tnel de la rodilla con el n de descartar la existen-
o los dos ligamentos cruzados.
cia de una fractura o de una lesin osteocartilaginosa.
Las avulsiones seas de los ligamentos cruzados o la avulsin
Si la prueba de tensin en valgo da resultados normales con
tibial de la cpsula lateral (signo de Segond asociado con una lesin
la rodilla en extensin completa, se exiona la rodilla del pa-
del LCA) pueden ser indicativas de lesiones asociadas.
ciente unos 30 y se repite la prueba. Esta exin da lugar a la re-
lajacin de la cpsula posterior y permite al mdico realizar una El signo de Pelligrini-Steida no es indicativo de una frac-
prueba ms aislada del LCM. Con la rodilla del paciente exio- tura en avulsin, sino ms bien de una calcicacin ectpica
nada, el mdico evala de nuevo la rmeza de la resistencia (la que puede desarrollarse cerca del epicndilo medial despus
terminacin) y el grado de separacin articular. Debe explo- de un esguince del LCM proximal. Su presencia en las radio-
rarse tambin la rodilla contralateral para determinar la laxitud grafas es sugestiva de una lesin antigua del LCM. La RM no
normal que presenta el paciente, ya que la laxitud ligamentosa est indicada en la evaluacin de las lesiones aisladas del LCM,
generalizada puede interpretarse incorrectamente como una pero puede ser til si los resultados de la exploracin fsica son
abertura anormal a la tensin en valgo. equvocos o no concluyentes (Fig. 4-41). Las lesiones aisladas
Los hallazgos de la exploracin fsica son ms numerosos del LCM casi nunca estn asociadas con la rotura del menisco.
cuanto ms grave es la lesin. En el esguince de grado 1 el liga-
mento presenta sensibilidad anormal a la palpacin, pero la ro-
dilla exionada 30 se muestra estable en la prueba de tensin
en valgo. En el esguince de grado 2 se observa laxitud en valgo
anormal cuando se compara la rodilla lesionada con la rodilla
contralateral normal, pero la terminacin es rme. La termina-
cin rme puede ser difcil de apreciar debido a la contraccin
muscular involuntaria. Dado que los esguinces de grado 3 repre-
sentan una rotura completa, la laxitud en valgo es anormal, y la
terminacin es blanda o indenida.
Diagnstico diferencial
En el diagnstico diferencial de las lesiones aisladas del LCM
deben incluirse la contusin de la zona medial de la rodilla, la
rotura de la parte medial del menisco, la luxacin o subluxacin
rotuliana, y las fracturas sarias (en un paciente esqueltica-
mente inmaduro).
La exploracin fsica detallada ayuda a diferenciar el esguin-
ce del LCM de otros posibles diagnsticos. La contusin sea tam- Figura 4-41. Imagen de RM de una lesin del LCM.
298 Rehabilitacin ortopdica clnica
Tratamiento de las lesiones aisladas
y combinadas del ligamento colateral medial
El tratamiento de las lesiones ligamentosas aisladas del LCM de
cualquier grado no es quirrgico y consiste en un programa de
rehabilitacin intenso y decidido. Numerosos estudios han de-
mostrado que el programa de rehabilitacin funcional da como
resultado una recuperacin ms rpida con resultados iguales o
mejores a los que se obtienen con la ciruga o la inmovilizacin
prolongada. Cuando existe laxitud anormal del LCM, se utiliza
una ortesis articulada para apoyar y proteger el LCM, permitin-
dose la movilidad completa de la rodilla durante la rehabilitacin.
Cuando hay una lesin ligamentosa cruzada, el tratamien-
to de esta lesin es de gran importancia y, generalmente, se re-
comienda ciruga. En el caso de las lesiones ligamentosas del
LCM asociadas con rotura del LCA, la mayora de los autores
recomiendan la reconstruccin quirrgica del LCA sin repara-
cin directa del LCM. Se ha demostrado que las lesiones de am-
bos ligamentos (LCA y LCM) afectan negativamente a la cura-
cin del LCM. La reconstruccin del LCA mejora el proceso de
curacin del LCM. Algunos cirujanos recomiendan la recons-
truccin primaria del LCM junto con la reconstruccin del
LCA en los pacientes cuya rodilla se abre mucho con la tensin
en valgo cuando se produce su extensin completa. Sin embar-
go, no existen muchos datos que hablen a favor de este procedi-
miento, ya que estos casos son relativamente infrecuentes, por
lo que no es fcil realizar estudios comparativos controlados.
En el caso de las lesiones combinadas del LCP y el LCM, ge-
neralmente se recomienda la reparacin primaria de las estruc-
turas mediales y la reconstruccin del LCP.
Para las lesiones ligamentosas aisladas del LCM, nosotros uti-
lizamos el programa de rehabilitacin funcional que presenta-
mos ms adelante en esta misma seccin. El LCM en curacin se
protege todo el tiempo con una ortesis de poco peso articulada,
y se recomienda al paciente que realice actividades que implican
soportar el peso total del cuerpo, as como empezar lo antes posi-
ble con los ejercicios de resistencia, tales como montar en bici-
cleta o subir escaleras. Esto reduce al mximo la atroa muscu-
lar, de tal forma que el nico factor que limita la vuelta del
paciente a la actividad deportiva es la velocidad en la curacin
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de una lesin aislada
del ligamento colateral medial (tibial)
Reider y Mroczek
Fase 1
Objetivos
Conseguir la deambulacin normal
Reducir al mximo la hinchazn
Movilidad completa
Conseguir el control del cudriceps
del LCM y no la debilidad o rigidez causadas por las restriccio-
nes impuestas al movimiento. Lo ms importante que se ha de
tener en cuenta en este programa de rehabilitacin es que la
progresin de las actividades y ejercicios y la reincorporacin a
la prctica deportiva se basan en la consecucin de una serie de
objetivos personales y no en perodos arbitrarios de tiempo.
Cuando se produce una lesin del LCM asociada con una
rotura del LCA, el paciente es tratado con el mismo aparato or-
topdico y el mismo programa de rehabilitacin, hasta que se
consigue el soporte del peso completo del cuerpo y el movi-
miento casi completo y la hinchazn se reduce a niveles mni-
mos. A continuacin, generalmente, se lleva a cabo la recons-
truccin del LCA sin reparacin directa del LCM. Rara vez, en
el caso de los pacientes cuya rodilla presenta una laxitud impor-
tante en valgo en extensin completa, se realiza la reparacin
primaria de las estructuras mediales daadas al mismo tiempo
que la reconstruccin del LCA. En estos casos, la operacin
debe realizarse a los 7-10 das de haberse producido la lesin con
el n de facilitar la reparacin primaria de las estructuras media-
les. Cuando el LCM supercial est demasiado afectado para
permitir una reparacin completa, se refuerza con el tendn se-
mitendinoso, el cual se deja unido a la tibia y se ja en el punto
isomtrico ms importante sobre el epicndilo medial. Esta tc-
nica tambin se utiliza para la reconstruccin del LCM en los
casos raros en los que este ligamento no cura primariamente. Por
ltimo, en las lesiones combinadas del LCA, LCP y LCM, las es-
tructuras mediales generalmente se reparan durante la opera-
cin de los ligamentos cruzados.
Rehabilitacin de las lesiones del LCM
El programa de rehabilitacin se divide en tres fases. El nal de
cada fase y el paso a la siguiente se basan en la consecucin
de una serie de objetivos especcos. La duracin de cada fase
vara. El tiempo que el paciente tarda en reincorporarse a la
actividad deportiva depende del grado de la lesin y del tipo de
deporte que practique.
Como promedio, las lesiones de grado 1 requieren unos 10 das,
y las de grado 2 y 3 entre 3 y 6 semanas.
El texto contina en la pgina 303
Crioterapia
La crioterapia, mediante compresas fras u otros medios,
se aplica en la cara medial de la rodilla 20 minutos
cada 3-4 horas durante las primeras 48 horas
El inicio precoz de la crioterapia proporciona anestesia
y vasoconstriccin local, lo que sirve para reducir la hemorragia

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de una lesin aislada
del ligamento colateral medial (tibial) (Cont.)
Reider y Mroczek
y el edema secundario. La elevacin de pierna contribuye
a disminuir la hinchazn
Soporte de peso
Se permite el soporte de peso segn la tolerancia del paciente
Se utilizan muletas hasta que el paciente puede andar sin
claudicacin o cojera (aproximadamente a la semana)
Para los esguinces de grado 2 y 3, el paciente lleva una ortesis de
poco peso articulada. La ortesis debe proteger al paciente
de la tensin en valgo cuando realiza las actividades de la vida
diaria, pero no limitar el movimiento ni inhibir la funcin
muscular. Durante las primeras 3-4 semanas, tiene que llevar
puesta la ortesis todo el da, excepto cuando se ducha o se baa
No se recomienda el uso de inmovilizadores de la rodilla
ni de ortesis de pierna entera ya que estos aparatos tienden
a inhibir el movimiento y, por lo tanto, a prolongar el perodo
de discapacidad
Ejercicios
Se empieza inmediatamente con los ejercicios de movilidad.
La piscina de hidromasaje con agua fra puede facilitar
la realizacin de estos ejercicios
Ejercicios tales como extensin con una toalla y las piernas
colgadas en decbito prono se utilizan para conseguir una
extensin o hiperextensin igual a la pierna contralateral.
En los ejercicios de piernas colgadas en decbito prono,
se pueden usar zapatos lastrados o peso en los tobillos
Para la exin de la rodilla, el paciente se sienta en el extremo
de una mesa para permitir que la fuerza de la gravedad ayude
a la exin. La pierna contralateral (no afectada) ayuda a
la exin empujando suavemente la pierna afectada
Una tcnica similar de ayuda con la pierna no afectada
se puede utilizar en los deslizamientos en la pared
Para conseguir una exin de ms de 90, se realizan
deslizamientos de los talones con el paciente sentado
agarrndose el tobillo para lograr una mayor exin
La bicicleta esttica tambin es til para restablecer el
movimiento. Inicialmente, el silln de la bicicleta se coloca
lo ms alto posible, y luego se va bajando gradualmente para
aumentar el grado de exin
Se empieza inmediatamente con los ejercicios del cudriceps
y EEPE para reducir al mximo la atroa muscular
La electroestimulacin puede ser til para reducir la inhibicin
muscular reeja
Fase 2
Objetivo
Restablecer la fuerza de la pierna lesionada hasta
aproximadamente el 80-90% de la fuerza de la pierna
contralateral (no afectada)
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 299
Aparatos ortopdicos
El paciente contina utilizando la ortesis de poco peso articulada
Ejercicios
Los ejercicios de fortalecimiento empiezan con subidas al cajn
(altura de 10 cm) y sentadillas de 30 sin peso
Extensiones de la rodilla con poca resistencia, press o curls
(o exiones) de piernas en un banco de cudriceps
convencional o en un aparato especial de resistencias
Generalmente, se utilizan ejercicios con pesas ms ligeras pero
con un nmero mayor de repeticiones
El dolor y la hinchazn recidivantes son signos indicativos
de que el proceso de rehabilitacin va demasiado rpido.
Si se observan estos signos, se debe ralentizar el programa
de fortalecimiento
La puesta a punto aerbica de la parte superior del cuerpo
y de las extremidades inferiores mejora con la natacin,
la bicicleta esttica y/o el aparato para subir escaleras
Fase 3
Objetivos
Completar el programa de correr
Completar el programa de entrenamiento en habilidades
especcas del deporte que practica el paciente
Aparatos ortopdicos
Se recomienda que el paciente siga usando la ortesis durante
esta fase y cuando se termina la temporada de competicin
deportiva. Esto sirve para prevenir una nueva lesin de
la rodilla y, al menos, proporciona al paciente un apoyo
psicolgico
Ejercicios
El programa progresivo de correr empieza andando rpido
y continuamente con jogging suave, correr en lnea recta
y sprints. A continuacin, se realizan ejercicios de agilidad,
entrenando las habilidades de cambios de direccin y pivotar
(correr siguiendo la forma de un ocho, desplazamientos laterales
[cariocas], etc.)
Si se observa dolor o hinchazn, se deben introducir los cambios
oportunos en el programa
El refuerzo continuo por parte del mdico o sioterapeuta
es importante. El paciente debe estar informado en todo
momento del progreso del programa de rehabilitacin, y se le
debe indicar cul es la forma apropiada de realizar los ejercicios
Reincorporacin a la actividad deportiva
Se permite la reincorporacin a la actividad deportiva cuando
el paciente obtiene resultados satisfactorios en una serie
de pruebas funcionales, tales como correr una distancia larga,
hacer sprints cada vez ms rpidos, ntar y pivotar, y habilidades
especcas del deporte que practica
300 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Progreso de rehabilitacin despus de una lesin
del ligamento colateral medial
Reider y Mroczek

Fase 1 Fase 2 Fase 3

Aparatos ortopdicos
Ortesis ligera X X X
Soporte de peso
Soporte completo del peso (carga total) X X X
Muletas hasta que la deambulacin sea normal X

Amplitud de movimiento
Piscina de hidromasaje con agua fra X
Ejercicios de extensin
Extensiones con una toalla X
Piernas colgadas en decbito prono X
Ejercicios de exin
Sentado al borde de una mesa X
Deslizamientos en la pared X
Deslizamientos de los talones X

Fortalecimiento
Ejercicios isomtricos del cudriceps X X
EEPE X X
Subidas al cajn X X
Sentadillas X X
Extensiones de la rodilla X X
Press de piernas X X
Curls o exiones de piernas X X

Puesta a punto
Bicicleta esttica X X X
Natacin X X
Aparato para subir escaleras X X

Agilidad/habilidades especcas del deporte que practica el paciente

Programa de correr
Andar rpido X
Jogging suave X
Correr en lnea recta X
Sprints X
Correr siguiendo la forma de un ocho X
Cariocas o desplazamientos laterales X
Habilidades especcas del deporte que practica el paciente X
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 301

Protocolo de rehabilitacin
Progreso de rehabilitacin despus de una lesin
del ligamento colateral medial (Cont.)
Reider y Mroczek

Lesin del LCM

Aislada
S No

Lesin de los ligamentos

Laxitud anormal en valgo en la prueba
cruzados
de tensin en valgo con la rodilla
exionada 30

No S
Lesin del LCA Lesin del LCP
+ +
lesin del LCM lesin del LCM

Aparato ortopdico

Programa de rehabilitacin Restablecer la movilidad Restablecer la movilidad

funcional con la ortesis puesta con la ortesis puesta

Fase 1

Deambulacin normal
Reducir al mximo la hinchazn
Movilidad completa
Control del cudriceps Laxitud en valgo Reconstruccin del LCP
Lesin del
importante con + reparacin del LCM
Fase 2 LCM de leve
la extensin (7-10 das despus de la
a moderada
Fuerza del 80-90% de la pierna completa lesin, si es posible)
contralateral (no afectada)

Fase 3

Programa funcional completo

con entrenamiento en habilidades Reconstruccin Reconstruccin del LCA
especcas del deporte que del LCA (considerar la posibilidad
practica el paciente de reparar tambin el
Reincorporacin a la actividad LCM)
deportiva
302 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Esguinces aislados del ligamento colateral medial
Wilk

Fase 1: proteccin mxima Hacer hincapi en los ejercicios en cadena cintica cerrada
Objetivos (zancadas o tijeras, sentadillas, tijeras laterales, sentadillas
Movilidad precoz protegida apoyado en la pared, subidas laterales al cajn)
Prevenir la atroa del cudriceps Bicicleta para mejorar la resistencia y estimular la movilidad
Disminuir el derrame y el dolor Ejercicios en el agua, correr en el agua hacia delante y hacia atrs
Ejercicios de movilidad completa
Da 1
Ejercicios de extensibilidad: isquiotibiales, cudriceps, cintilla
Hielo, compresin y elevacin de la pierna
iliotibial, etc.
Ortesis articulada en la rodilla, movilidad no dolorosa,
Propiocepcin (ejercicios de equilibrio)
si es necesario
Ejercicios en el Stairmaster para mejorar la resistencia
Muletas, soporte de peso segn la tolerancia del paciente
Movilizaciones pasivas, activo-asistidas Das 11-14
Electroestimulacin del cudriceps (8 horas al da) Continuar con todos los ejercicios de la semana 2
Ejercicios isomtricos del cudriceps: sentadillas, EEPE ERP con nfasis en el cudriceps, isquiotibiales y abduccin
(exin) de la cadera
Hacer hincapi en los estiramientos de los msculos Empezar los ejercicios isocinticos, comenzar con una velocidad
isquiotibiales, ejercicios activo-asistidos de contraccin baja e ir aumentando gradualmente hasta
la velocidad mxima
Da 2
Empezar el programa de correr si el paciente ha conseguido
Continuar con los ejercicios del da 1
la extensin y la exin completas sin dolor
Ejercicios del cudriceps
EEPE (exin, abduccin) Fase 3: proteccin mnima
Ejercicios isomtricos de los msculos isquiotibiales
Criterios de progresin a la fase 3
Ejercicios con la pierna contralateral (no afectada)
No hay inestabilidad
Piscina de hidromasaje para la movilidad (agua fra durante
No hay hinchazn ni sensibilidad anormal a la palpacin
los 3-4 primeros das, luego agua templada)
Movilidad completa sin dolor
Estimulacin mediante pulsos galvnicos de alto voltaje
para controlar la hinchazn Objetivo
Aumentar la fuerza y la potencia
Das 3-7
Continuar con los ejercicios del da 2 Semana 3
Muletas, soporte de peso segn la tolerancia del paciente Continuar con el programa de fortalecimiento:
Movilidad segn la tolerancia del paciente Sentadillas apoyado en la pared
Ejercicios excntricos del cudriceps Tijeras laterales
Bicicleta para estimular la movilidad Extensin de la rodilla
Extensin de la rodilla con resistencia con electroestimulacin Sentadillas verticales
muscular Subidas al cajn
Empezar los ejercicios de aduccin y extensin de la cadera Abduccin-aduccin de la cadera
Empezar las mini-sentadillas Tijeras (o zancadas)
Empezar los press isotnicos de piernas Press de piernas
El paciente lleva puesta la ortesis por la noche, durante el da Curls o exiones de rodilla
la utiliza segn lo necesite Hacer hincapi en:
Continuar con los ejercicios de movilidad y de estiramiento Ejercicios funcionales
Ejercicios isocinticos a velocidad rpida
Fase 2: proteccin moderada Ejercicios excntricos del cudriceps
Aduccin isotnica de la cadera, isquiotibiales mediales
Criterios de progresin a la fase 2 Pruebas isocinticas
No ha habido aumento de la inestabilidad Pruebas de propiocepcin
No ha habido aumento de la hinchazn Ejercicios para mejorar la resistencia
La sensibilidad anormal a la palpacin es mnima Bicicleta esttica (30-40 minutos)
Movilizaciones pasivas de 10-100 Nordic-Trac, natacin, etc.
Objetivos Empezar el programa de agilidad y el entrenamiento
Movilidad completa sin dolor en habilidades especcas del deporte que practica el paciente
Restablecer la fuerza
Deambulacin sin muletas Fase 4: mantenimiento
Semana 2 Criterios para reincorporarse a la actividad deportiva
Continuar con el programa de fortalecimiento con ERP Movilidad completa
(ejercicios de resistencia progresiva) No hay inestabilidad
Continuar con la electroestimulacin del cudriceps durante Fuerza muscular del 85% de la de la pierna contralateral
los ejercicios isotnicos de fortalecimiento Capacidad propioceptiva satisfactoria
Continuar con los ejercicios de movilidad y de estiramiento No hay sensibilidad anormal a la palpacin en el LCM

Protocolo de rehabilitacin
Esguinces aislados del ligamento colateral medial (Cont.)
Wilk
No hay derrame
El cociente fuerza del cudriceps par de torsin-peso corporal
cumple los criterios
Ortesis en la parte lateral de la rodilla (si es necesario)
Los deportes que producen ms tensin sobre el LCM, tales
como el ftbol, pueden requerir un perodo de recuperacin ms
prolongado.
Lesiones del menisco
Michael DAmato, MD, y Bernard R. Bach, Jr., D
Introduccin
Se ha podido demostrar de forma muy clara la importancia que
tiene el menisco para mantener la salud y la funcin de la ro-
dilla. La mayora de las funciones realizadas por esta estructura
estn relacionadas con la proteccin del cartlago articular.
Al aumentar la supercie de contacto entre el fmur y la
tibia, el menisco produce una disminucin de la carga por
rea de supercie soportada por las supercies articulares. La
meniscectoma total produce una reduccin del 50% en la
supercie de contacto.
El menisco transmite las cargas centrales de compresin ha-
cia la periferia, lo que, a su vez, produce una disminucin an
mayor de la presin sobre las supercies articulares.
La mitad de la carga de compresin en la rodilla pasa por el
menisco cuando la rodilla est en extensin completa, y
el 85% de esta carga pasa por la rodilla cuando sta est e-
xionada 90.
Se ha demostrado que la meniscectoma reduce la capacidad
de absorcin de los golpes en la rodilla hasta un 20%.
Movimiento del menisco
Se ha observado que la parte lateral del menisco es ms mvil
que la parte medial. En cada menisco, el asta anterior tiene ms
movilidad que la posterior. La reduccin de la movilidad en la
zona media posterior del menisco puede provocar un aumento
de la tensin en esta rea, lo que produce una mayor susceptibi-
lidad a las lesiones. Esto explicara la mayor incidencia de rotu-
ras del menisco en la zona media posterior.
Se ha demostrado que las actividades que implican sopor-
tar peso afectan poco al movimiento del menisco, aunque se ha
indicado que la carga sobre el menisco puede dar lugar a la trac-
cin en las roturas radiales. La movilidad de la rodilla, especial-
mente cuando aumenta la rotacin y exin de sta ms de 60, radiales. Los patrones simples tienen mayor potencial de cura-
da lugar a cambios importantes en la posicin AP del menisco.
Desde el punto de vista clnico, la artroscopia de revisin ha
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 303
Programa de mantenimiento
Continuar con los ejercicios isocinticos de fortalecimiento
Continuar con los ejercicios de exibilidad
Continuar con los ejercicios de propiocepcin
demostrado que la extensin de la rodilla mantiene la rotura
del asta posterior del menisco en posicin reducida, mientras
que la exin de la rodilla da lugar al desplazamiento de la
rotura.
Curacin del menisco
King fue el primero en observar en 1936 que la comunicacin
con el riego sanguneo perifrico era de gran importancia para la
curacin del menisco. Arnoczky y Warren en 1982 describieron
la microvasculatura del menisco. En los nios, los vasos sangu-
neos perifricos abarcan toda la extensin del menisco. Con la
edad, la penetracin de los vasos sanguneos disminuye. En los
adultos, el riego sanguneo se limita a los 6 mm ms superciales
o a aproximadamente un tercio de la anchura del menisco. En
esta regin vascular es donde se produce la mayor parte de la cu-
racin despus de una rotura de menisco (Fig. 4-42). La veloci-
dad y ecacia de la curacin disminuyen drsticamente confor-
me la rotura progresa fuera de la periferia.
/3
ic o1
fr
ri
Pe 1/3
io
M ed 1/3
no
Inter
Figura 4-42. Zonas de rotura del menisco. Las roturas perifricas
del menisco suelen presentar un plexo capilar intacto alrededor del
menisco, por lo que curan ms rpidamente (existe irrigacin san-
gunea en la zona).
En la curacin del menisco inuye tambin el patrn de la
rotura (Fig. 4-43). Las roturas longitudinales curan mejor que las
cin que los complejos. Las roturas traumticas curan mejor que
las degenerativas, y las agudas mejor que las crnicas.
304 Rehabilitacin ortopdica clnica
A. Longitudinal vertical
D. Transversal (radial)
Figura 4-43. A-E, distintos patrones de rotura del menisco. (A-E, de Ciccotti MG, Shields Cl Jr, El Attrache NS: Meniscectomy. En Fu FH, Har-
ner CD, Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994, pp. 749-767.)
Cuestiones generales sobre la rehabilitacin
Soporte de peso y movimiento
Si bien el soporte de peso tiene poca inuencia sobre los pa-
trones de desplazamiento del menisco y puede ser benecioso
para aproximar las roturas longitudinales, puede producir una
fuerza de desplazamiento en las roturas radiales. Varios estu-
dios han conrmado los benecios que se obtienen con la movi-
lizacin precoz. En estos estudios, se han observado atroa del
menisco y disminucin del contenido en colgeno en esta es-
tructura despus de la inmovilizacin. La movilidad de la rodilla
de menos de 60 de exin tiene poco efecto sobre el desplaza-
miento del menisco, pero los ngulos de exin de ms de 60
producen una traslacin posterior de esta estructura. Este
aumento de la traslacin puede ocasionar fuerzas dainas en el
menisco en curacin. Conforme aumenta el grado de exin de
la rodilla, se va produciendo tambin un incremento de las car-
gas de compresin en el menisco. La combinacin de soporte de
peso y aumento de la exin de la rodilla debe equilibrarse con
cuidado durante el desarrollo del protocolo de rehabilitacin de
las lesiones del menisco.
Alineamiento axial de la extremidad
El alineamiento defectuoso en varo tiende a sobrecargar el
compartimiento medial de la rodilla, y el aumento de la tensin
recae sobre el menisco. El alineamiento defectuoso en valgo
B. Oblicua C. Degenerativa
E. Horizontal
produce el mismo efecto sobre el compartimiento lateral y la
parte lateral del menisco. Este aumento de la tensin puede in-
terferir o alterar el proceso de curacin del menisco despus de
la reparacin quirrgica. Los pacientes con un alineamiento de-
fectuoso de la extremidad tienden a sufrir ms roturas degenera-
tivas del menisco, y se ha indicado que esto podra, a su vez, dar
lugar a un peor desenlace clnico. Se recomienda el uso de un
aparato ortopdico sin carga para ayudar a proteger el me-
nisco en curacin, aunque no existen datos procedentes de la
investigacin que avalen este procedimiento.
Rehabilitacin despus de la meniscectoma
Dado que no hay ninguna estructura anatmica que deba prote-
gerse durante la fase de curacin, la rehabilitacin puede pro-
gresar de forma rpida y decidida. Los objetivos son el control
precoz del dolor y de la hinchazn, el inicio inmediato de las ac-
tividades que implican soportar peso, la obtencin y manteni-
miento de la movilidad completa, y la recuperacin de la fuerza
del cudriceps.
Rehabilitacin despus de la reparacin quirrgica
del menisco
Los estudios actuales hablan a favor del uso de protocolos de
rehabilitacin precoz del LCA no modicados despus de la re-
construccin del LCA combinada con la reparacin quirrgica
del menisco. En el caso de las roturas del menisco que curan
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 305

mal, tales como las roturas blanco-blanco, radiales y de patrn
complejo, se recomienda limitar los ejercicios que implican so-
portar peso y la exin de la rodilla a 60 durante las primeras
4 semanas para proteger mejor el menisco y aumentar las posi-
bilidades de curacin de estas roturas difciles. Sin embargo,
no conocemos ningn estudio que avale este procedimiento.
La rehabilitacin despus de una reparacin aislada del menis-
co sigue siendo un asunto controvertido. La posibilidad de cura-
cin es claramente inferior a la que existe cuando la reparacin del
menisco se realiza en combinacin con la reconstruccin del LCA,
pero se han obtenido buenos resultados con protocolos de rehabili-
tacin acelerada despus de la reparacin aislada del menisco.

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de una meniscectoma parcial artroscpica
lateral o medial
Wilk

Fase 1: fase aguda Das 10-17

Objetivos Bicicleta para mejorar la movilidad y la resistencia
Disminuir la inamacin y la hinchazn Zancadas o tijeras laterales
Restablecer la movilidad Tijeras frontales
Restablecer la actividad muscular del cudriceps Semisentadillas
Press de piernas
Das 1-3
Subidas laterales al cajn
Crioterapia
Extensin de la rodilla (90-40)
Electroestimulacin muscular del cudriceps
Curls o exiones de rodilla
Ejercicios del cudriceps
Abduccin y aduccin de la cadera
EEPE
Flexin y extensin de la cadera
Aduccin y abduccin de la cadera
Levantamientos de los dedos del pie
Extensin de la rodilla
Ejercicios de propiocepcin y equilibrio
Semisentadillas
Ejercicios de estiramiento
Movilizaciones activo-asistidas con estiramiento,
Movilizaciones activo-asistidas y pasivas de exin de rodilla
hacer hincapi en la extensin completa de la rodilla
(si es necesario)
(exin segn la tolerancia del paciente)
Stairmaster o cinta elptica
Soporte de peso segn la tolerancia del paciente (dos muletas)
Vendaje de compresin ligero Da 17-semana 4
Continuar con todos los ejercicios
Das 4-7
Programa en la piscina (correr en agua profunda y ejercicios
Crioterapia
de piernas)
Electroestimulacin muscular del cudriceps
Durante los ejercicios, se puede utilizar la ortesis de neopreno
Ejercicios de cudriceps
Extensin de la rodilla (90-40) Fase 3: fase de ejercicios avanzados (semanas 4-7)*
EEPE
Criterios de progresin a la fase 3
Aduccin y abduccin de la cadera
Movilidad completa sin dolor
Semisentadillas
No hay dolor ni sensibilidad anormal a la palpacin
Ejercicios de equilibrio/propiocepcin
El resultado de la prueba isocintica es satisfactorio
Movilizaciones pasivas y activo-asistidas
El resultado de la evaluacin clnica es satisfactorio
Movilidad (mnima: 0-115)
(derrame mnimo)
Estiramientos (isquiotibiales, gemelo y sleo, cudriceps)
Soporte de peso segn la tolerancia del paciente (una muleta) Objetivos
Continuar usando el vendaje de compresin o la ortesis Mejorar la fuerza y la resistencia musculares
Estimulacin mediante pulsos galvnicos de alto Mantener la movilidad completa
voltaje/crioterapia Reincorporacin a la actividad normal/actividad deportiva
Das 7-10 Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios Hacer nfasis en los ejercicios en cadena cintica cerrada
Press de piernas (con poco peso) Se pueden empezar los ejercicios pliomtricos
Levantamiento de los dedos del pie Empezar el programa de correr y los ejercicios de agilidad
Curls o exiones de rodilla (isquiotibiales) Nota: nosotros utilizamos el vdeo informativo para los pacientes
Bicicleta (cuando la movilidad sea de 0-102 hinchazn) que han sufrido una meniscectoma Orthovid.com, acompaado
de un folleto explicativo. Este vdeo ha sido producido por el
Fase 2: fase interna director de este libro
Objetivos
Restablecer y mejorar la fuerza y la resistencia musculares
Restablecer la movilidad completa sin dolor
Reincorporacin gradual a las actividades normales

*El paciente puede pasar a la fase 3 cuando cumple los criterios, lo cual puede ocurrir antes de la semana 4.
306 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin acelerada despus de la reparacin del menisco
DAmato y Bach

Fase 1: semanas 0-2 Ejercicios teraputicos

Objetivos Ejercicios con resistencia en cadena cintica cerrada (0-90)
Movimiento completo Bicicleta y natacin (segn la tolerancia del paciente)
Desaparicin del derrame Empezar el programa de entrenamiento funcional
Soporte completo de peso (carga total)
Fase 3: semanas 4-8
Soporte de peso
Criterios de progresin a la fase 3
Segn la tolerancia del paciente
Deambulacin normal
Tratamiento Fuerza y propiocepcin adecuadas para realizar el programa
Movilidad segn la tolerancia del paciente (0-90) funcional avanzado
Crioterapia
Objetivos
Electroestimulacin (segn las necesidades del paciente)
Resultados de las pruebas funcionales y de fuerza de al menos
Ejercicios isomtricos del cudriceps
el 85% de los de la pierna contralateral
EEPE
Dar el alta al paciente en rehabilitacin (reincorporacin
Fase 2: semanas 2-4 a la actividad normal)
Criterios de progresin a la fase 2 Ejercicios teraputicos
Movimiento completo Ejercicios de fortalecimiento (segn las necesidades
No hay derrame del paciente)
Soporte completo del peso Progresin en el programa de habilidades especcas centradas
en la prctica deportiva
Objetivos
Entrenamiento funcional avanzado
Aumentar la fuerza del cudriceps
Deambulacin normal

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reparacin del menisco
Wilk

Los factores clave para determinar la progresin del proceso
de rehabilitacin despus de la reparacin del menisco son:
Localizacin anatmica de la rotura
Fijacin de la sutura (un proceso de rehabilitacin demasiado
fuerte puede provocar un fallo de la sutura)
Sitio de la rotura (anterior o posterior)
Otras lesiones asociadas (LCP, LCM, LCA)
Fase 1: proteccin mxima (semanas 1-6)
Etapa 1: postoperatorio inmediato (da 1-semana 3)
Hielo, compresin, elevacin
Electroestimulacin muscular
Ortesis bloqueada a 0
Movilidad de 0-90
El movimiento es limitado durante los primeros 7-21 das,
dependiendo de la cicatrizacin del lugar donde se ha
realizado la reparacin. El aumento gradual en la movilidad
de la exin se basa en la evaluacin del dolor (grados 0-30,
0-50, 0-70, 0-90)
Movilizacin de la rtula
Movilizacin del tejido cicatricial
Movilidad pasiva
Ejercicios:
Ejercicios isomtricos del cudriceps
Ejercicios isomtricos de los msculos isquiotibiales
(durante seis semanas no se deben hacer ejercicios de los
isquiotibiales si se ha realizado reparacin del asta posterior)
Abduccin y aduccin de la cadera
Soporte de peso segn la tolerancia del paciente, con muletas
y ortesis bloqueada a 0
Ejercicios de propiocepcin
Etapa 2: semanas 4-6
Ejercicios de resistencia progresiva (ERP) (entre 1/2 y 2 kg)
Extensin de la rodilla de amplitud limitada (el intervalo
de amplitud que presente menos riesgo de afectar
negativamente a la reparacin o ejercer una tensin excesiva
sobre sta)
Levantamientos de los dedos del pie
Mini-sentadillas
Bicicleta (sin resistencia)
Ejercicios con gomas elsticas (patrones diagonales)
Ejercicios de exibilidad
Fase 2: proteccin moderada (semanas 6-10)
Criterios de progresin a la fase 2
Movilidad de 0-90
No ha habido cambios en el dolor ni en el derrame
Control del cudriceps

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la reparacin del menisco (Cont.)
Wilk
Objetivos
Aumentar la fuerza, la potencia y la resistencia
Normalizar la movilidad de la rodilla
Preparar al paciente para empezar los ejercicios avanzados
Ejercicios
Ejercicios de fortalecimiento (progresin en los ERP)
Ejercicios de exibilidad
Subidas laterales al cajn (30 segundos 5 series
60 segundos 5 series)
Mini-sentadillas
Ejercicios isocinticos
Programa de mejora de la resistencia
Natacin (sin patadas de impulso tpicas del estilo braza)
Bicicleta
Nordic-Trac
Mquina de subir escaleras
Correr en la piscina (vase hidrocinesiterapia en el Captulo 7)
Programa de coordinacin
Tabla de equilibrio
Bandas de alta velocidad
Sprints en la piscina
Andar hacia atrs
Programa pliomtrico
Alteraciones femororrotulianas
William R. Post, MD, John W. Brautigan, PT, ATC, y S. Brent Brotzman, MD
Introduccin
Las alteraciones femororrotulianas (dolor en la parte anterior de
la rodilla) son unas de las ms frecuentes en traumatologa y
ciruga ortopdica y en las consultas ambulatorias de los centros
de salud. La articulacin femororrotuliana es una articulacin
compleja cuya estabilidad depende tanto de las restricciones di-
nmicas como de las restricciones estticas. El dolor en la parte
anterior de la rodilla puede deberse a un gran nmero de altera-
ciones, por lo que no puede resumirse en un solo rbol de deci-
sin para el diagnstico diferencial.
La clave para tratar con xito el dolor femororrotuliano es
realizar un diagnstico preciso a partir de una anamnesis y una
exploracin fsica detalladas. El tratamiento de la DSR, por
ejemplo, es muy diferente al del sndrome de presin lateral ex-
cesiva (SPLE), por lo que debe realizarse un diagnstico dife-
rencial correcto.
La condromalacia se ha utilizado como un cajn de sastre
para diagnosticar todos los casos de dolor en la parte anterior de
la rodilla. La condromalacia, sin embargo, es en realidad un
diagnstico anatomopatolgico que se utiliza para describir las
alteraciones del cartlago que se ven mediante observacin di-
recta. Este trmino no debe utilizarse como sinnimo de dolor
femororrotuliano ni de dolor en la parte anterior de la rodilla.
Muchas veces, el cartlago articular de la rtula y de la trclea
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 307
Fase 3: fase avanzada (semanas 11-15)
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad completa sin dolor
No hay dolor ni sensibilidad anormal a la palpacin
El resultado de la prueba isocintica ha sido satisfactorio
El resultado de la evaluacin clnica ha sido satisfactorio
Objetivos
Aumentar la potencia y la resistencia
Hacer hincapi en los ejercicios dirigidos a preparar al paciente
para reincorporarse a la actividad normal
Preparar el paciente para reincorporarse a la actividad
sin restricciones
Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios
Aumentar los ejercicios con gomas elsticas, pliomtricos
y en la piscina
Empezar el programa de carrera continua
Reincorporacin a la actividad normal: criterios
Movilidad completa sin dolor
Resultado satisfactorio de la evaluacin clnica
Resultado satisfactorio de la prueba isocintica
femoral es normal, y el dolor se origina en el retinculo perirro-
tuliano o en la membrana sinovial, que son estructuras densa-
mente inervadas. Todas las estructuras perirrotulianas deben
inspeccionarse y palparse durante la exploracin fsica. Los
impulsos nociceptivos tambin pueden originarse en el hueso
subcondral, paratendn, tendn y nervios subcutneos de la ar-
ticulacin femororrotuliana.
Dye (1996) introdujo el concepto de prdida de la homeos-
tasis normal del tejido debida a la sobrecarga del mecanismo ex-
tensor. La presencia de una carga biomecnica excesiva supera
la capacidad del cuerpo de absorber energa, lo que conduce a
microtraumatismos, lesin tisular y dolor. Dye describe la rodi-
lla como un sistema biolgico de transmisin que funciona
aceptando, transriendo y disipando la carga que recibe. Duran-
te la deambulacin normal, los msculos de la rodilla absorben
ms energa de la que producen.
Dye tambin describe una envoltura de la funcin que
tiene en cuenta las cargas aplicadas a la rodilla y la frecuencia de
esta aplicacin. Este modelo es til para conceptualizar tanto los
traumatismos directos como los traumatismos repetidos como
causa de la patologa femororrotuliana. Bien una sola carga ex-
cesiva o bien mltiples variables relacionadas con las cargas por
encima de lo normal a lo largo del tiempo pueden exceder los
lmites de la funcin siolgica y alterar la homeostasis tisular.
Para que tenga lugar la curacin y la recuperacin de la homeos-
tasis, el paciente debe realizar los ejercicios y actividades de
rehabilitacin dentro de la envoltura de la funcin disponible.
Por lo tanto, es muy importante realizar ejercicios sin dolor, por
debajo del nivel mximo, evitando las actividades que implican
308 Rehabilitacin ortopdica clnica

servador. Sin embargo, la liberacin lateral no debe usarse

Posibles etiologas del dolor femororrotuliano para tratar la inestabilidad rotuliana. Una complicacin fre-
cuente de este procedimiento cuando se utiliza incorrecta-
Luxacin aguda de la rtula
mente para el tratamiento de la inestabilidad es la luxacin
Subluxacin de la rtula (crnica)
o inestabilidad iatrognica de la parte medial de la rtula.
Luxacin recidivante de la rtula
En el 40-50% de las luxaciones rotulianas, se han identica-
Rodilla del saltador (tendinitis rotuliana)
do mediante artroscopia fracturas osteocartilaginosas del
Enfermedad de Osgood-Schlatter
cndilo femoral lateral o de la carilla articular.
Sndrome de Sinding-Larsen-Johanssen (polo inferior de la rtula) El xito de la ciruga para el tratamiento de la rtula est rela-
Sndrome de presin lateral excesiva (SPLE) de la rtula cionado con el procedimiento quirrgico elegido y el nme-
Sndrome de presin global en la rtula (SPGR) ro de operaciones en la rtula que ha sufrido el paciente con
Sndrome de friccin de la cintilla iliotibial (parte lateral anterioridad.
de la rodilla en la tuberosidad de Gerdy) Las FRAFR (Fig. 4-44) aumentan con la exin de la rodilla
Enfermedad de Hoffa (inamacin del tejido graso) desde 0,5 veces el peso corporal con la actividad de andar
Bursitis hasta un nivel superior hasta tres a cuatro veces el peso cor-
Rotura del ligamento femororrotuliano medial poral cuando se suben escaleras, y hasta siete a ocho veces el
Traumatismo peso corporal cuando nos ponemos de cuclillas.
Artritis femororrotuliana
Anemia drepanoctica
Golpe en la parte anterior de la rtula
Osteocondritis disecante (OCD)
DSR
Plica hipertrca (en corredores)
Rodilla del jinete, rodilla del luchador
Fractura rotuliana
Rotura del cudriceps FRAFR
Contusin
Fractura de la tuberosidad tibial
Bursitis prerrotuliana (rodilla de la criada)
Rtula baja
Rtula alta
Retinaculitis medial
Dolor referido con origen en la cadera
Gota
Seudogota (condrocalcinosis)

Figura 4-44. Aumento de la fuerza de reaccin de la articulacin

femororrotuliana (FRAFR) cuando se exiona la rodilla (p. ej., al po-
nerse en cuclillas, arrodillarse, subir escaleras).

un rpido aumento del esfuerzo (aumento de las FRAFR) duran-

te el proceso de rehabilitacin de las lesiones femororrotulianas.
Consideraciones clnicas importantes
sobre el dolor femororrotuliano
Aproximadamente el 70% de las alteraciones femororrotu-
lianas mejoran con el tiempo y el tratamiento conservador
(no quirrgico).
Cuando se evala el dolor femororrotuliano, lo primero que
debe hacerse es intentar determinar si el problema se origina
en la inestabilidad o en el dolor. Una vez que las posibilida-
des diagnsticas se han situado correctamente dentro de una
de estas dos categoras, se pueden tomar decisiones adecuadas
sobre evaluacin y tratamiento.
La liberacin artroscpica puede ser ecaz en los pacientes
con desviacin lateral positiva (p. ej., rigidez de las estructu-
ras laterales) una vez que ha fracasado el tratamiento con-
Las mujeres generalmente tienen un ngulo Q mayor que los
hombres. Sin embargo, en una revisin crtica de los estudios
disponibles no se encuentran datos que indiquen que la me-
dida del ngulo Q se correlacione con la incidencia o grave-
dad del dolor en la parte anterior de la rodilla.
Los dcit en la exibilidad del cudriceps son frecuentes en
estos pacientes, especialmente en los casos crnicos. Los ejer-
cicios de estiramiento del cudriceps producen una mejora
drstica de los sntomas.
La restauracin de la exibilidad (cintilla iliotibial, cudri-
ceps, isquiotibiales) muchas veces se pasa por alto, pero es ex-
tremadamente ecaz en los pacientes que presentan dcit de
la exibilidad. El SPLE con rigidez del retinculo lateral y
de la cintilla iliotibial responde muy positivamente a los esti-
ramientos de la cintilla iliotibial, y al estiramiento de larga
duracin con baja carga del retinculo lateral.
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 309

Clasicacin puede ser necesario empujarla medialmente y/o extender la

rodilla. Las luxaciones normalmente se siguen de un gran
Existe en la literatura bastante confusin sobre la clasicacin
derrame sanguinolento (al contrario de lo que sucede en el
de las alteraciones femororrotulianas. Wilk et al (1998) indica-
caso de las subluxaciones recidivantes).
ron que un sistema de clasicacin comprehensivo de estas alte-
Exceso de esfuerzo y entrenamiento errneo. El exceso de es-
raciones debera: (1) denir claramente las categoras diagnsti-
fuerzo o las tcnicas errneas de entrenamiento deben sospe-
cas, (2) ayudar a elegir el tratamiento apropiado, y (3) permitir
charse en los deportistas, pacientes obesos que suben escale-
la comparacin entre los diferentes tratamientos para un mismo
ras o tienen que ponerse de cuclillas constantemente, etc.
diagnstico.
Localizacin del dolor. El dolor puede ser difuso o discreto. En
este segundo caso, puede estar localizado en el tendn ro-
Inestabilidad rotuliana:
tuliano (tendinitis rotuliana), parte lateral o medial del
Luxacin aguda de la rtula.
retinculo, tendn del cudriceps o polo inferior de la rtula
Luxacin crnica de la rtula.
(sndrome de Sinding-Larsen-Johanssen).
Luxacin recidivante de la rtula.
Crepitacin. La crepitacin con frecuencia se debe al dao en
Sndromes por exceso de carga o esfuerzo:
el cartlago articular en la articulacin femororrotuliana,
Tendinitis rotuliana (rodilla del saltador).
pero tambin puede deberse a una alteracin de las partes
Tendinitis del cudriceps.
blandas. Muchos pacientes reeren que oyen ruidos asin-
Enfermedad de Osgood-Schlatter (tubrculo tibial).
tomticos en la rodilla cuando suben escaleras.
Sndrome de Sinding-Larsen-Johanssen (polo inferior
Actividades que agravan los sntomas. La crepitacin dolorosa
de la rtula).
al correr cuesta arriba slo puede indicar una plica sinovial o
Sndromes de compresin rotuliana:
sndrome de la cintilla iliotibial. La agravacin de los snto-
Sndrome de presin lateral excesiva (SPLE).
mas al subir escaleras, ponerse en cuclillas, arrodillarse y
Sndrome de presin rotuliana global (SPRG).
ponerse de pie cuando se est sentado (signo de la butaca)
Lesiones de las partes blandas:
es sugestiva de que el problema radica en el cartlago articu-
Sndrome de friccin de la cintilla iliotibial (parte lateral
lar femororrotuliano o en el retinculo (suele tratarse de
de la rodilla).
SPRG o SPLE).
Sndrome de la plica sinovial.
Hinchazn. La hinchazn de la rodilla que se puede percibir a
Inamacin del tejido graso hipertrco (enfermedad
simple vista acompaada de dolor femororrotuliano no suele
de Hoffa).
deberse a un derrame, la causa es ms bien la sinovitis y la in-
Bursitis.
amacin del tejido graso. Los derrames grandes se observan
Dolor en el ligamento femororrotuliano medial.
despus de la luxacin rotuliana, y, en los dems casos, la pre-
Problemas biomecnicos:
sencia de derrame debe hacer sospechar al mdico la presen-
Hiperpronacin del pie.
cia de otra patologa intraarticular.
Diferencias en la longitud de la extremidad.
Debilidad. Aunque es una manifestacin clnica infrecuente,
Prdida de exibilidad.
la debilidad puede deberse a una inhibicin del cudriceps
Traumatismos directos:
secundaria al dolor o puede ser indicativa de dao extenso en
Lesin en el cartlago articular (aislada).
el aparato extensor (rotura del tendn rotuliano, fractura de
Fractura.
la rtula o luxacin rotuliana).
Fractura-luxacin.
Dolor nocturno. El dolor nocturno o sin relacin alguna con
Osteocondritis dissecans.
las actividades que realiza el paciente es sugestivo de tumor,
Sndrome de distroa simptica reeja.
artritis en fase avanzada o infeccin, entre otros. El dolor in-
tenso que no guarda proporcin con la lesin, la hiperestesia
ni otros sntomas similares es indicativo de distroa simpti-
Evaluacin de la articulacin ca reeja, alteracin neurognica, neuroma postoperatorio,
femororrotuliana exageracin del sntoma por parte del paciente, etc.
Signos y sntomas Exploracin fsica
Inestabilidad. Muchas veces, el paciente se queja de que le Deben explorarse las dos extremidades inferiores con el pacien-
falla la rodilla durante las actividades que se realizan en te en pantaln corto y sin zapatos. Debe observarse y explorarse
lnea recta (sin giros ni cambios de direccin) o cuando sube al paciente de pie, andando, sentado y tumbado (en decbito
escaleras. Esto es diferente a la inestabilidad causada por las supino). Se exploran la rodilla, cadera, pie y tobillo ipsilaterales,
lesiones del LCA o del LCP, que se caracteriza por estar aso- y se comparan con la extremidad contralateral para comprobar la
ciada con actividades que implican girar o cambiar de direc- simetra, la circunferencia muscular de los muslos, los ngulos Q
cin. En la anamnesis de la luxacin rotuliana, normalmen- y otras variables.
te no se encuentra ningn traumatismo, al contrario de lo En la exploracin fsica tambin debe incluirse la evalua-
que ocurre en la inestabilidad de la rodilla asociada con el cin de:
LCA. En los episodios francos de luxacin rotuliana, la rtu- La laxitud ligamentosa generalizada (del pulgar a la mueca,
la puede reducirse espontneamente o, por el contrario, hiperextensin del codo o de los dedos de la mano, signo del
310 Rehabilitacin ortopdica clnica

surco del hombro) debe despertar sospecha de subluxacin Prueba lateral.

rotuliana (Fig. 4-45). Zonas de posible dolor referido (espalda, cadera).
La forma de andar del paciente. Signos de distroa simptica reeja (temperatura, cambio de
El alineamiento del aparato extensor: color, hipersensibilidad).
ngulo Q (de pie y sentado) (vase la Fig. 4-1). Movilidad de la cadera, contractura en exin.
Hiperextensin de la rodilla, rodilla valga y rodilla vara
(vase la Fig. 4-2). Pruebas clnicas para la evaluacin
Torsin tibial. de las alteraciones femororrotulianas
Anteroversin femoral. ngulo Q
Mala colocacin de la rtula (baja, alta, desviada). El ngulo Q es el formado por la interseccin de las lneas que
Pies planos o pronacin del pie. van desde la espina ilaca anterosuperior hasta el centro de la
Hipoplasia del cndilo femoral lateral. rtula y desde el centro de la rtula hasta la tuberosidad tibial
Prueba de la desviacin rotuliana: lateral, medial, apre- (vase la Fig. 4-1). Estas lneas coinciden prcticamente con las
hensin (signo de Fairbank). lneas de accin de la musculatura del cudriceps y del tendn
Movilidad femororrotuliana. rotuliano, respectivamente, en la rtula. El ngulo Q debe me-
Signo J (si est presente). dirse con la rodilla ligeramente exionada, hasta el centro de la
Crepitacin femororrotuliana. rtula en la fosa troclear. La pronacin del pie (pies planos) y
Atroa, hipertroa del VMO. la rotacin interna de la extremidad producen un aumento del
Derrame (grande, pequeo, intraarticular, extraarticular). ngulo Q. El intervalo normal del ngulo Q vara en la literatu-
Zonas de sensibilidad anormal a la palpacin en las partes ra, y existe controversia sobre si la anatoma plvica ms ancha
blandas perirrotulianas: de las mujeres es o no un factor que contribuye al aumento del
Retinculo medial. ngulo Q. Los valores normales del ngulo Q informados con
Retinculo lateral. ms frecuencia son 10 para los hombres y 15 para las muje-
Bolsas (prerrotuliana, anserina, iliotibial). res. Existe consenso en que el alineamiento rotuliano se ve lige-
Tendn del cudriceps. ramente afectado por el grado de valgo en la rodilla; sin embar-
Tendn rotuliano. go, el grado de valgo no se correlaciona con la gravedad de los
Pliegue palpable. sntomas.
Bolsa/cintilla iliotibial.
Aumento del tejido graso. Estabilizadores de las partes blandas de la rtula
Atroa del muslo, VMO, pantorrilla. Adems de los estabilizadores seos, hay estructuras laterales y
Extensibilidad (exibilidad): mediales de tejido blando que restringen el movimiento de la
Msculos isquiotibiales. rtula. Las estructuras mediales son el retinculo medial, el liga-
Cudriceps. mento femororrotuliano medial y el VMO. El VMO es el esta-
Cintilla iliotibial (prueba de Ober). bilizador dinmico ms importante de la rtula, y acta como
Diferencia en la longitud de las piernas. una estructura de resistencia al desplazamiento lateral. Las -

A B
Figura 4-45. Laxitud ligamentosa generalizada. A, el paciente puede tocar la mueca con el pulgar. B, el paciente puede hiperextender las
articulaciones de los dedos de la mano (p. ej., dedos con doble articulacin).

bras del VMO estn orientadas en un ngulo de unos 50-55
con respecto al eje longitudinal del fmur (Fig. 4-46). Normal-
mente se inserta en la cara superior medial de la rtula a lo largo
de aproximadamente un tercio de su longitud. Sin embargo, en
algunos casos de inestabilidad, el msculo puede estar ausente
o hipoplsico o puede insertarse proximal a la rtula.
RF
VL 5-7
30-40
VML
15-17
VMO
50-55
Figura 4-46. Orientacin de las bras de los grupos musculares del
cudriceps. RF: recto femoral; VL: vasto lateral; VML: vasto lateral
medial; VMO: vasto lateral oblicuo. (De Wilk KE, Davies GJ, Mangi-
ne RE, Malone TR: Patellofemoral disorders: a classication system
and clinical guideline for nonoperative rehabilitation. J Orthop
Sports Phys Ther 28:307322, 1998.)
Las estructuras laterales de restriccin de la rtula son el re-
tinculo lateral, el vasto lateral y la cintilla iliotibial. La con-
tractura de cualquiera de estas estructuras puede ejercer un efec-
to de inmovilidad sobre la rtula (p. ej., SPLE), por lo que deben
evaluarse adecuadamente durante la exploracin de la regin
femororrotuliana.
Alineamiento del aparato extensor con el paciente de pie
Se debe explorar la totalidad de la extremidad inferior no slo
para evaluar el alineamiento del aparato extensor sino tambin
para detectar la posible presencia de pies planos, torsin tibial,
rodilla vara, valga, hiperextensin de la rodilla, anteroversin
femoral, o diferencias en la longitud de las extremidades inferio-
res, ya que todas estas situaciones pueden contribuir a la disfun-
cin femororrotuliana. Es importante realizar la evaluacin
con el paciente de pie. La posicin en la que el paciente tiene
que soportar el peso del cuerpo puede servir para desenmascarar
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 311
deformidades que, de otra forma, no podran detectarse, tales
como la pronacin excesiva del pie (que produce un aumento
relativo del ngulo Q cuando el paciente est de pie) o la dife-
rencia en la longitud de las extremidades inferiores. La observa-
cin de la forma como anda el paciente puede revelar alteracio-
nes mecnicas, tales como hiperpronacin del pie y la presencia
de patrones de evitacin cuando se baja una escalera. La atroa
muscular puede visualizarse cualitativamente o medirse cuanti-
tativamente (circunferencialmente desde un punto jo) con
una cinta mtrica. La presencia de eritema o equimosis en una
zona determinada puede darnos pistas adicionales que servirn
para conocer la patologa que presenta el paciente.
Palpacin
La palpacin sirve para detectar la posible presencia de sensibi-
lidad anormal en las partes blandas que rodean la rodilla. La sen-
sibilidad anormal a la palpacin a lo largo de las estructuras del
retinculo medial puede deberse a una lesin con luxacin rotu-
liana. Cuando la rtula sufre una luxacin en sentido lateral, el
retinculo medial se rompe para permitir el desplazamiento late-
ral de la rtula.
El dolor lateral puede ser secundario a la inamacin de las
estructuras laterales de restriccin de la rtula, incluyendo la cin-
tilla iliotibial. La sensibilidad anormal a la palpacin en la lnea
articular normalmente es indicativa de rotura del menisco. La sen-
sibilidad anormal debida a una episitis o tendinitis en el cudri-
ceps o tendn rotuliano generalmente presenta una sensibilidad
anormal a la palpacin caracterstica bien localizada en un punto
del rea afectada. Puede observarse crepitacin o dolor en los plie-
gues, generalmente a lo largo del borde medial de la rtula.
Amplitud de movimiento (cadera, rodilla, tobillo)
En las pruebas de movilidad deben incluirse no slo la rodilla
sino tambin la cadera, el tobillo y las articulaciones subastra-
galinas. Las alteraciones de la cadera pueden dar lugar a dolor
referido en la rodilla, y las alteraciones mecnicas del pie y el to-
billo pueden producir un aumento de la tensin sobre las es-
tructuras de tejido blando de la rodilla, que, a su vez, puede dar
lugar a dolor en esta ltima. Cuando se evala la movilidad de la
rodilla, debe prestarse atencin a la presencia de ruidos (p. ej.,
chasquidos) y valorarse el movimiento rotuliano. Los ruidos
audibles pueden ser dolorosos o indoloros, e indicar o no una pa-
tologa importante; sin embargo, siempre deben despertar sos-
pecha de lesin en el cartlago articular o afectacin de las par-
tes blandas. La prueba de compresin de la rtula (Fig. 4-47) ayuda
a determinar la etiologa. Para llevar a cabo esta prueba, se apli-
ca una fuerza de compresin en la rtula al tiempo que la rodilla
se mueve dentro de un ngulo determinado de movilidad. La
reproduccin del dolor con o sin un ruido acompaante es indi-
cativa de dao en el cartlago articular. Adems, con esta prue-
ba, los mdicos con ms experiencia son capaces de localizar el
dolor en una zona determinada de la rtula o trclea median-
te la observacin de cambios sutiles en la zona en la que se rea-
liza la compresin.
Extensibilidad de la extremidad inferior
Debe evaluarse la extensibilidad de la extremidad inferior. La
rigidez del cudriceps, isquiotibiales o cintilla iliotibial puede
312 Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 4-47. Prueba de compresin de la rodilla. El mdico evala

el dolor y la crepitacin articulares empujando la rtula hacia la tr-
clea en diferentes ngulos. No se deben comprimir las partes blan-
das perirrotulianas presionando la rtula con la eminencia tenar de
la mano. Los ngulos de exin que provocan dolor durante la com-
presin indicarn la localizacin probable de la lesin.
contribuir a la sintomatologa femororrotuliana. La extensibili-
dad del cudriceps se puede evaluar con el paciente en decbito
prono o echado de lado. Se extiende la cadera y se exiona poco
a poco la rodilla. La limitacin de la exin de la rodilla o la e-
xin compensatoria de la cadera es indicativa de rigidez del cu-
driceps. Tambin se puede evaluar especcamente la extensibi-
lidad de los isquiotibiales (Fig. 4-48).
La prueba de Ober (Fig. 4-49) se usa para evaluar la exten-
sibilidad de la cintilla iliotibial. La prueba se realiza con el pa-
ciente tumbado de lado con la pierna que se va a someter a prue-
ba levantada por encima de la otra. La parte inferior de la cadera
se exiona para compensar la lordosis lumbar y estabilizar la pel-
vis. El mdico se coloca detrs del paciente y agarra suavemente
la pierna proximalmente justo por debajo de la rodilla. A conti-
nuacin, exiona la rodilla para conseguir un estiramiento sua-
ve del cudriceps, y exiona la cadera 90 para compensar la lor-
Figura 4-48. Prueba de la extensibilidad de los msculos isquioti-
biales. Se exiona la cadera extendiendo la pierna hasta que la pel-
vis empieza a moverse o hasta que la rodilla comienza a exionarse.
El ngulo formado entre la pierna y la mesa de exploracin indica la
extensibilidad de los msculos isquiotibiales (ngulo poplteo).
dosis lumbar. Luego, se extiende la cadera hasta una posicin
neutral, y se observa la posible presencia de cualquier tipo de
contractura. Con la mano opuesta colocada en la cresta ilaca
para estabilizar la pelvis e impedir que el paciente se deslice ha-
cia atrs, el mdico aplica una abduccin mxima y extiende la
cadera. A continuacin, se permite que la cadera en abduccin
y extendida experimente la aduccin por efecto de la gravedad
mientras la rodilla se mantiene exionada, la pelvis estabilizada
y el fmur en rotacin neutral. Normalmente, el muslo debe
quedar en aduccin, en una posicin al menos paralela a la mesa
de exploracin. La palpacin proximal al cndilo femoral late-
ral con la cintilla iliotibial generalmente produce dolor en los

Figura 4-49. Prueba de Ober. Con el pa-

ciente en decbito lateral y la pierna afec-
tada levantada, se estabiliza la pelvis y la
cadera se coloca en abduccin y se extiende.
A continuacin, se permite la aduccin de la
pierna hacia la mesa de exploracin. El re-
sultado de la prueba es negativo si la rodi-
lla entra en contacto con la mesa de ex -
ploracin, y es positivo si la rodilla se queda
bloqueada debido a la rigidez de la cintilla
tibial, por lo que no puede entrar en con-
tacto con la mesa de exploracin.
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 313

pacientes con rigidez en el retinculo lateral. Cuando aparece

dolor a la palpacin, los estiramientos de la cintilla iliotibial se
convierten en una parte importante del plan de tratamiento.
Tambin en este caso, es importante proceder a la compresin
lateral. La posicin de Ober es til tanto para el tratamiento (es-
tiramientos) como para el diagnstico de la rigidez de la cintilla
iliotibial.

Signo J
La evaluacin del movimiento de la rtula comienza con la ro-
dilla en extensin total. En esta posicin, la rtula normalmen-
te descansa en posicin lateral a la lnea media. Conforme la
rodilla se exiona entre 10 y 30, la rtula se mueve hacia el
centro de la trclea femoral siguiendo una lnea relativamente 100% 75% 50% 25%

recta conforme va aumentando el grado de exin de la rodilla.

Esta direccin de la rtula debe progresar suavemente. El salto
brusco de la rtula hacia la trclea femoral se denomina signo J
o centramiento tardo de la rtula, y debe despertar sospechas de
inestabilidad rotuliana.
La exploracin de la inestabilidad de la rodilla debe incluir
una evaluacin completa de los ligamentos cruzados y colatera- MED. LAT.
les para examinar todos los componentes rotatorios, as como las
estructuras de restriccin de la rtula. Los pacientes con inesta-
bilidad en el ngulo posterolateral de la rodilla pueden desarro-
llar inestabilidad rotuliana secundaria debida al aumento din-
mico que se produce en el ngulo Q. Asimismo, los pacientes
con laxitud crnica del LCM tambin pueden desarrollar ines- Figura 4-50. Prueba de la traslacin lateral de la rtula.
tabilidad rotuliana secundaria. La aprehensin sobre el des-
plazamiento medial o lateral al someter a prueba la rtula debe Prueba de la traslacin medial
levantar sospechas de inestabilidad en las estructuras de restriccin La prueba de la traslacin medial se realiza con la rodilla en ex-
de la rtula. Tambin debe evaluarse la movilidad superior e infe- tensin completa. La rtula queda centrada en la trclea femo-
rior de la rtula. Esta movilidad puede ser menor de lo normal ral y la traslacin medial desde este punto cero se mide en
en caso de contractura global. milmetros. Una traslacin de ms de 10 mm se considera anor-
mal. La laxitud del retinculo lateral puede deberse a hipermo-
Prueba de la traslacin rotuliana vilidad de la rtula o, menos frecuentemente, a inestabilidad
La prueba de la traslacin rotuliana es til para evaluar las res- medial. La inestabilidad rotuliana medial es infrecuente, y general-
tricciones mediales y laterales de la rtula. En extensin, la rtu- mente es una complicacin iatrognica del realineamiento quirrgico
la se sita por encima de la trclea femoral, y debe moverse li- de la rtula, la mayora de las veces provocada por una liberacin
bremente tanto medial como lateralmente. Cuando se exiona lateral excesiva. La traslacin de entre 6 y 10 mm se considera
la rodilla 20, la rtula debe quedar centrada en la trclea femo- normal. Una traslacin de menos de 6 mm medialmente es in-
ral, lo que proporciona estabilidad tanto al hueso como a las par- dicativa de rigidez de las estructuras laterales de restriccin
tes blandas. y puede estar asociada con SPLE.

Prueba de la traslacin lateral Movilidad de la rtula

La prueba de la traslacin lateral sirve para evaluar la integri-
dad de la restriccin medial. La traslacin lateral se mide con un
porcentaje de la anchura de la rtula (Fig. 4-50). Las traslaciones
de un 25% de la anchura de la rtula se consideran normales,
mientras que las traslaciones de ms del 50% son indicativas de
laxitud de las estructuras mediales de restriccin. Se ha ob-
servado que el ligamento femororrotuliano medial proporciona el
53% de las fuerzas de estabilizacin que resisten a la subluxacin
lateral, y normalmente presenta un punto nal rme cuando se
realiza la prueba de la traslacin lateral. La reproduccin de los
sntomas que presenta el paciente con la traslacin lateral pasiva
de la rtula con desplazamiento de sta hacia las estructuras
mediales se conoce como signo positivo de aprehensin lateral. Este
signo es indicativo de inestabilidad lateral de la rtula.
La rigidez de las estructuras laterales de restriccin puede contribuir
a la inmovilidad de la rtula. Esta movilidad se evala con la
rodilla en extensin completa y mientras se realiza un esfuerzo
por elevar el borde lateral de la rtula (Fig. 4-51). Normalmen-
te, el paciente debe ser capaz de elevar el borde lateral entre
0 y 20 por encima del borde medial. Una elevacin de menos
de 0 es indicativa de inmovilidad secundaria a rigidez del
retinculo lateral, vasto lateral o cintilla iliotibial. La presencia
de inmovilidad lateral de la rtula clnica o radiolgica es indi-
cativa de rigidez de las estructuras laterales de restriccin, y ste
puede ser el factor responsable del SPLE. Si la rehabilitacin no
tiene xito, se pueden obtener buenos resultados con la libe-
racin lateral como tratamiento de la inmovilidad lateral de
la rtula.
314 Rehabilitacin ortopdica clnica

+15

A B
Laxitud
medial
Rigidez
lateral

Desviacin lateral
C
Figura 4-51. A, prueba de la desviacin de la rtula. Se agarra la rtula con la mano con el paciente en posicin de decbito supino y la rodi-
lla extendida. Se presiona suavemente hacia abajo en el borde medial y se intenta girar la rtula en el plano coronal para ver si existe incli-
nacin, y, si es as, se observa si se puede corregir la inclinacin llevando la rtula a una posicin neutral. Se considera que la rtula est
en una posicin neutral cuando la supercie anterior de sta es paralela a la mesa de exploracin. Se compara con la rodilla contralateral.
B, prueba de inclinacin pasiva de la rtula. El exceso de rigidez lateral (retinculo lateral) se demuestra por la existencia de un ngulo neu-
tral o negativo con la horizontal. Esta prueba se realiza con la rodilla extendida y el cudriceps relajado. C, en el sndrome de presin lateral
excesiva, el retinculo lateral est excesivamente rgido y tira de la rtula en sentido lateral, lo que generalmente provoca inclinacin late-
ral y estiramiento gradual hacia fuera del retinculo medial. (B, redibujado de Kolowich P: Lateral release of the patella: indications and
contraindications. Am J Sport Med 14:359, 1990; C, de Wilk KE, Davies GJ, Mangine RE, Malone TR: Patellofemoral disorders: a classi-
cation system and clinical guidelines for nonoperative rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther 28:307-320, 1998.)

Signo de Bassett
La sensibilidad anormal a la palpacin en el epicndilo medial
del fmur puede ser indicativa de una lesin del ligamento fe-
mororrotuliano medial en los pacientes con luxacin rotuliana
aguda o recidivante.
Prueba de la distensin lateral
La prueba de la distensin lateral se realiza mediante la contrac-
cin del cudriceps con la rodilla en extensin completa. El re-
sultado de la prueba es positivo si se observa desplazamiento
lateral de la rtula. Esta prueba sirve para demostrar la presencia
de fuerzas dinmicas laterales excesivas.
Evaluacin radiogrca
Se deben obtener tres imgenes radiogrcas de la rtula: AP, la-
teral con la rodilla exionada 30 y axial. La imagen AP sirve
para evaluar la presencia de fracturas. Estas fracturas deben dis-
tinguirse de la rtula bipartida, que es una variante normal. La
imagen AP tambin puede servir para valorar el tamao, forma y
alineamiento de la rtula. La imagen lateral se usa para evaluar el
espacio articular femororrotuliano y descartar la presencia de r-
tula alta (vase la Fig. 4-1) o baja. Adems, puede observarse la
presencia de fragmentacin de la tuberosidad tibial o del polo in-
ferior de la rtula. Tanto las imgenes AP como las laterales pue-
den utilizarse para conrmar la presencia y localizacin de
artrtos o defectos osteocondrales. La imagen axial, general-
mente una imagen de Merchant (rodilla exionada 45 y haz
de rayos X con una inclinacin de 30 con respecto al eje del
fmur) o imagen de lnea del horizonte, puede ser la ms im-
portante. Se utiliza para evaluar la traslacin de la rtula y la
subluxacin rotuliana. En la imagen axial, tambin se visualizan
bien la anatoma de la trclea femoral y la presencia y profundi-
dad de la displasia condlea. Hay una cuestin importante que
merece un comentario. Las radiografas sirven para visualizar
nicamente el hueso subcondral de la rtula y la trclea, pero no
el cartlago articular. Las supercies articulares no tienen necesa-

riamente un grosor uniforme en esta zona; por lo tanto, cualquier
medicin realizada a partir de una radiografa simple slo es una
indicacin indirecta de la estructura anatmica real.
La evaluacin comienza con la medicin del ngulo de las
vertientes trocleares (intercondleo, sulcus troclear) (Fig. 4-52).
Se traza una lnea a lo largo de las paredes condleas lateral y
medial de la trclea. El ngulo que se forma entre estas dos lneas
es el ngulo intercondleo. Un ngulo de ms de 150 es anormal,
e indicativo de la presencia de una trclea femoral displsica o
poco profunda, que puede predisponer al paciente a sufrir inesta-
bilidad rotuliana.
MEDIAL LATERAL
() (+)
ULO
NG
SUR
CO
C rotuliana son:
D La anteroversin femoral.
B La rodilla valga.
A La displasia femoral o rotuliana.
Figura 4-52. ngulo intercondleo y ngulo de congruencia. El ngu-
lo intercondleo est formado por las lneas BA y AC. El ngulo de
congruencia est formado por una lnea que bisecciona el ngulo del
surco y una lnea que pasa por el punto ms bajo de la supercie arti-
cular de la rtula (letra D en el diagrama). Un ngulo del surco de ms
de 150 es indicativo de la existencia de una trclea femoral de poca
profundidad, lo que predispone al paciente a sufrir inestabilidad de la
rtula. La subluxacin femororrotuliana se evala mediante el ngu-
lo de congruencia (vase el texto). (De Merchant AC, Mercer RL,
Jacobsen RH, Cool CR [eds]: Roentgenographic analysis of patellofe-
moral congruence. J Bone Joint Surg 56A:13911396, 1974.)
La subluxacin femororrotuliana se evala midiendo el
ngulo de congruencia (vase la Fig. 4-52). Este ngulo est for-
mado por una lnea que parte del vrtice de la trclea femoral
biseccionando el ngulo intercondleo y otra que parte del vr-
tice de la trclea y va hasta el vrtice de la rtula. La posicin
lateral del vrtice de la rtula en relacin con el vrtice de la
trclea se considera un resultado positivo. El ngulo de con-
gruencia normal tiene 6 6.
La inclinacin de la rtula se evala mediante el ngulo fe-
mororrotuliano (Fig. 4-53). Este ngulo est formado por las lneas
que transcurren a lo largo de las supercies articulares de la carilla
rotuliana lateral y la pared lateral de la trclea femoral. Las lneas
deben ser ms o menos paralelas. La divergencia se mide como un
ngulo positivo y se considera normal, mientras que la convergen-
cia de las lneas se mide como un ngulo negativo y es indicativa
de la presencia de una inclinacin anormal de la rtula.
Cuestiones importantes sobre la rehabilitacin
de las alteraciones femororrotulianas
Inestabilidad rotuliana
El trmino inestabilidad rotuliana se reere a los sntomas
secundarios a las luxaciones o subluxaciones episdicas late-
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 315
Medial Lateral
Figura 4-53. La desviacin de la rtula se evala mediante el ngu-
lo femororrotuliano. Las lneas que pasan por la supercie articular
(lnea superior) y la trclea femoral (lnea inferior) deben ser parale-
las. La convergencia de estas dos lneas indica la inclinacin de la
rtula.
rales (casi nunca mediales) de la rtula. La subluxacin late-
ral de la rtula es muy frecuente.
La subluxacin medial es rara. Suele ser iatrognica, y resul-
tado de una liberacin lateral excesiva o mal realizada.
Los factores de riesgo que predisponen a la inestabilidad
La rtula alta.
Un ngulo Q elevado.
Los pies planos.
La laxitud generalizada.
El exceso de liberacin del retinculo medial (inestabili-
dad medial).
La luxacin anterior de la rtula.
La atroa del VMO.
La subluxacin rotuliana generalmente se reere al movi-
miento lateral transitorio de la rtula durante las primeras fa-
ses de la exin de la rodilla. Muchas veces, el paciente se re-
ere a este tipo de subluxacin como algo que salta y se sale
de su lugar o como algo que est ah colgado.
Con frecuencia, se observa sensibilidad anormal a la palpa-
cin en el retinculo medial.
Al desplazar lateralmente la rtula es comn que el pacien-
te muestre aprensin (signo de Fairbank positivo).
La movilidad rotuliana debe evaluarse desplazando la rtula
medial y lateralmente con la rodilla exionada entre 20
y 30. Si se puede desplazar lateralmente ms del 50% de
la anchura total de la rtula sobre el borde del cndilo femo-
ral lateral, debe sospecharse la existencia de inestabilidad
rotuliana.
El examen del movimiento de la rtula debe hacerse prestan-
do especial atencin a la entrada y salida de la rtula de la
trclea con la rodilla exionada entre 10 y 25. Un movi-
miento lateral abrupto de la rtula con la rodilla en exten-
sin total (subluxacin en extensin) es indicativo de ines-
tabilidad o subluxacin rotuliana.
Conlan et al (1993) observaron en un estudio biomecnico
de las estructuras blandas mediales de restriccin que impi-
den la subluxacin lateral de la rtula, que el ligamento fe-
mororrotuliano medial proporciona el 53% de la fuerza de
restriccin total (Fig. 4-54).
El texto contina en la pgina 320
316 Rehabilitacin ortopdica clnica

Vasto
medial

Figura 4-54. Anatoma de la cara interna de la rodi-

lla. El ligamento femororrotuliano medial (LFRM) (li-
LFRM gamento alar) proporciona el 53% de las fuerzas de
restriccin para impedir el desplazamiento lateral
de la rtula, mientras que el ligamento meniscorrotu-
Ligamento
tibiorrotuliano liano y las bras del retinculo medial proporcionan,
medial como promedio, el 22%. (De Boden BP, Pearsall AW,
Garrett WE, Feagin JA [eds]: Patellofemoral instabi-
Ligamento
lity: evaluation and management. J Am Acad Orthop
meniscorrotuliano
Surg 5:47 57, 1997.)
y fibras del
retinculo medial

Tendn
del msculo
semimembranoso

Protocolo de rehabilitacin
Directrices generales para el tratamiento conservador de la inestabilidad
(no aguda) recidivante de la rtula (lateral)
Objetivos
Disminuir la intensidad de los sntomas y la inestabilidad
Aumentar la fuerza y la resistencia del cudriceps
(VMO > estructuras laterales)
Uso de restricciones pasivas (ortesis tipo Palumbo,
cinta de McConnell) para aumentar la estabilidad
durante la fase de transicin
Mejorar la estabilidad de la rtula mediante estabilizacin
dinmica o mecanismos pasivos

Ejercicios
Evitar o modicar las actividades que inducen o exacerban
los sntomas (correr, ponerse de cuclillas, subir escaleras, saltar,
actividades de alto impacto)
Descansar, aplicar hielo, elevar la pierna
Utilizar muletas o un bastn si es necesario
AINE (si no estn contraindicados) para controlar
la inamacin (no utilizar inltracin de corticoesteroides)
Reducir el dolor, la efusin y el edema
Electroestimulacin
Biofeedback del VMO para fortalecer este msculo
Ortesis con soporte lateral externo tipo Palumbo (Fig. 4-55)
o cinta de McConnell (Fig. 4-56), segn las preferencias A B
del paciente y la tolerancia de la piel a la cinta Figura 4-55. A y B, aparatos ortopdicos (ortesis) para estabilizar la
Plantilla ortopdica u ortesis plantar para controlar rtula.
la pronacin del pie, disminuir la amplitud del ngulo Q
o corregir la diferencia de longitud entre las dos Acondicionamiento general y cross-training
extremidades inferiores Ejercicios en el agua, correr en agua profunda

Protocolo de rehabilitacin
Directrices generales para el tratamiento conservador de la inestabilidad
(no aguda) recidivante de la rtula (lateral) (Cont.)
Figura 4-56. Cinta de McConnell (femororrotuliana).
Protocolo de rehabilitacin
Tcnica de la cinta de McConnell para el tratamiento de la rtula
DAmato y Bach
En la Figura 4-57 se muestra la cinta de McConnell
Se limpia la piel, se afeita y se prepara con spray adhesivo.
Si es posible, dejar transcurrir un tiempo entre el afeitado
de la rodilla y la colocacin de la cinta para disminuir
el riesgo de irritacin de la piel
La cinta se coloca en la rtula con la rodilla en extensin
El material que se utiliza es esparadrapo
Se corrige la posicin de la cinta en funcin de los cambios
en la alineacin anatmica que presente cada paciente,
tal y como se describe a continuacin
Correccin de la traslacin lateral de la rtula
Se comienza pegando la cinta en el borde lateral medio
Se extiende a travs de la supercie de la rtula y se asegura
al borde medial de los tendones mediales los exores de rodilla
mientras se tira de la rtula en direccin medial
Se empujan las partes blandas mediales sobre el cndilo femoral
medial en direccin a la rtula para conseguir una jacin
ms segura
Correccin de la inclinacin lateral
Se comienza a colocar la cinta en la mitad de la rtula
Se extiende sobre la supercie de la rtula y se asegura al borde
medial de los tendones mediales de los exores de rodilla,
elevando el borde lateral de la rtula
Las partes blandas mediales se empujan sobre el cndilo femoral
medial en direccin a la rtula para conseguir una jacin ms
segura
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 317
Natacin
Evitar el uso de la bicicleta en las primeras fases
del tratamiento
Ejercicios de fortalecimiento del cudriceps sin dolor
y de mejora de la ecacia del VMO
No hay ningn ejercicio para aislar el VMO, pero existen varios
ejercicios que provocan una actividad EMG elevada de este
msculo:
Press de piernas
Subidas laterales al escabel
Ejercicios isomtricos del cudriceps
Ejercicios de aduccin de la cadera
Restablecimiento gradual de la exibilidad (estiramientos)
para mejorar los dcit observados:
Cintilla iliotibial
Cudriceps
Isquiotibiales
Gemelo y sleo
Evitar la movilizacin del retinculo medial
Restablecer la propiocepcin adecuada de la rodilla
Correccin de la rotacin externa
Se aplica la cinta en el medio del borde inferior de la rtula
Se rota manualmente el polo inferior de la rtula internamente
Se asegura la cinta a las partes blandas mediales en direccin
superior y medial mientras se mantiene manualmente
la correccin
Mtodo alternativo: si se observa tambin un componente
de traslacin inferior, se puede empezar a colocar la cinta
en la mitad del polo superior. Despus de la correccin manual
de la deformidad rotacional, se asegura la cinta en direccin
superior y lateral. Esto no slo corrige la rotacin de la rtula,
sino que adems eleva el polo inferior alejndolo del tejido graso.
Con este mtodo alternativo se debe tener cuidado para no crear
una traslacin lateral de la rtula
Correccin de la inclinacin inferior de la rtula
La correccin de la inclinacin inferior siempre se combina
con la correccin de la inclinacin lateral o del componente
de traslacin
Para corregir el componente de inclinacin inferior, la zona
de colocacin inicial de la cinta se cambia desde la porcin media
de la rtula a la porcin superior de sta. A continuacin, se lleva
a cabo la correccin como se ha indicado anteriormente para
cada uno de los componentes individuales de la traslacin o de la
inclinacin. La posicin superior inicial de la cinta sirve para
elevar el polo anterior de la rtula y separarlo del tejido graso
(Contina)
318 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tcnica de la cinta de McConnell para el tratamiento de la rtula (Cont.)
DAmato y Bach

Medial Lateral

A B

C D
Figura 4-57. A, evaluacin de la traslacin de la rtula. B, la traslacin lateral se corrige colocando una cinta adhesiva a travs de la
rtula; esta cinta empuja medialmente. C, correccin de la traslacin lateral aplicando una traslacin medial a la rtula con una cinta
esparadrapo. D, evaluacin de la inclinacin de la rtula.

Observaciones tcnicas La friccin con alcohol despus de quitar la cinta ayuda

La cinta nunca se deja puesta ms de 24 horas cada vez
y debe quitarse por la noche mientras el paciente duerme
La duracin promedio del tratamiento con la cinta
de McConnell es de 2 semanas. Despus viene un perodo de
deshabituacin, durante el cual el paciente lleva puesta la cinta
slo cuando realiza ejercicios o actividades que requieren
esfuerzo. Se puede utilizar la cinta un total de 6 semanas,
si el paciente la tolera bien
La cinta se quita lentamente y con cuidado para prevenir
la irritacin de la piel, que podra hacer imposible volver
a ponerla otra vez. Existen comercializados disolventes
que ayudan a quitar la cinta
a endurecer la piel y a prevenir la aparicin de grietas o heridas
La aplicacin de crema hidratante antes de irse a la cama sirve
para nutrir la piel; antes de colocar de nuevo la cinta al da
siguiente hay que quitar la crema hidratante
En algunos pacientes en quienes se coloca por primera vez
la cinta de McConnell se observan reacciones alrgicas.
En estos casos, aparece en la rodilla un exantema pruriginoso,
generalmente a los 7-10 das de comenzar el tratamiento
con la cinta. El tratamiento tpico con cortisona puede mejorar
el exantema. En los pacientes en quienes se observa una
reaccin alrgica debe utilizarse nicamente cinta
hipoalrgica
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 319

Protocolo de rehabilitacin
Tcnica de la cinta de McConnell para el tratamiento de la rtula (Cont.)
DAmato y Bach

Lateral Medial

E F

G
Figura 4-57 (Cont.). E, con frecuencia, las estructuras rgidas del retinculo lateral tiran del borde lateral de la rtula, por lo que los
bordes de sta no estn del todo en posicin horizontal. F, correccin de la inclinacin lateral. G, correccin de la rotacin externa.

Protocolo de rehabilitacin
Principios del tratamiento con la cinta de McConnell
La cinta se utiliza como adyuvante de los ejercicios
y del equilibrio muscular
Se ha demostrado que durante el tratamiento con la cinta
mejora el cociente entre el VMO y el vasto lateral
Algunos autores dudan de que el tratamiento con la cinta
consiga cambiar realmente la posicin de la rtula
Para colocar la cinta correctamente es necesario evaluar
la posicin de la rtula con respecto al cndilo femoral
Estticamente, se evalan cuatro relaciones posicionales
(con el paciente sentado con las piernas extendidas
y el cudriceps relajado). A continuacin, se evalan estas
relaciones posicionales dinmicamente con el paciente
realizando ejercicios de cudriceps
El componente de traslacin es la relacin entre los polos lateral
y medial de la rtula y los cndilos femorales. Estticamente,
la rtula debe estar centrada en los cndilos y, dinmicamente,
debe mantenerse esta relacin. Cuando el paciente realiza
un ejercicio de cudriceps, la rtula debe moverse en sentido
superior sin que se produzca ningn movimiento lateral
perceptible. La mayora de los deportistas necesitan una correccin
del componente de traslacin debido a una mala alineacin
esttica o dinmica
El componente de inclinacin se evala comparando las relaciones
anterior y posterior de los bordes lateral y medial de la rtula.
Cuando el paciente est en decbito supino y tiene las rodillas
extendidas, los bordes deben ser horizontales, tanto esttica como
dinmicamente. Con frecuencia, el retinculo lateral tira del borde
lateral posteriormente hacia el cndilo lateral. Esto puede ocurrir
(Contina)
320 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Principios del tratamiento con la cinta de McConnell (Cont.)
tambin despus de corregir la traslacin mediante la cinta
de McConnell
El componente rotacional es la relacin entre el eje longitudinal
de la rtula y el eje longitudinal del fmur. La posicin ideal de
estos ejes es la paralela. Con frecuencia, el polo inferior de la rtula
est en posicin lateral con respecto al eje del fmur,
en cuyo caso se habla de rotacin lateral
La inclinacin anteroposterior es la relacin anterior y posterior
de los polos inferior y superior de la rtula. Cuando el polo inferior
de la rtula est en posicin posterior, es frecuente observar
irritacin del tejido graso
Una vez que se ha evaluado la posicin de la rtula, se identica
un ejercicio o actividad que provoque los sntomas que reere
el paciente. El bajar un escabel de 20 cm de altura suele valer para
este propsito. Despus de colocar la cinta, se repite la prueba
para asegurarse de que est colocada de forma correcta para hacer
desaparecer el dolor
Procedimiento para colocar la cinta
Las correcciones generalmente se hacen en el mismo orden
que la evaluacin, pero debe corregirse en primer lugar
la alteracin posicional ms importante
Generalmente, se utiliza cinta de esparadrapo
Para que la cinta sea lo sucientemente fuerte y adhesiva
debe llevar un recubrimiento protector
Sndromes por exceso de presin sobre la rtula
(SPRG comparado con SPLE)
El hallazgo clnico ms importante que diferencia al SPRG del
SPLE es la movilidad rotuliana. En el SPRG, la movilidad est
restringida tanto en la direccin lateral como en la medial. En
muchos casos, la movilidad superior tambin est restringida.
En el SPLE se observa rigidez slo en las estructuras laterales
del retinculo.
El programa de rehabilitacin para el SPLE se centra en el
estiramiento de las estructuras laterales rgidas del retinculo, e
incluye la movilizacin medial con inclinaciones mediales, la cin-
ta de McConnell para medializar o normalizar la rtula (corre-
gir la inclinacin), y el estiramiento de larga duracin con carga
baja de las estructuras laterales rgidas. El estiramiento musculo-
tendinoso debe incluir los isquiotibiales, el cudriceps y la cintilla
iliotibial. Es importante aumentar la fuerza del cudriceps, espe-
cialmente del VMO. Durante las primeras fases del proceso de
rehabilitacin no se utiliza la bicicleta ni la extensin de la rodi-
lla en cadena abierta. Para la sinovitis y la inamacin se pueden
utilizar antiinamatorios no esteroideos (AINE), as como esti-
mulacin mediante pulsos galvnicos de alto voltaje (EPGAV) y
crioterapia. El paciente debe realizar una serie de ejercicios en
casa todos los das, y se le indica qu actividades debe evitar (subir
y bajar escaleras, ponerse de cuclillas, arrodillarse, saltar, correr).
Se le aconseja sobre la posibilidad de cambiar de deporte.
El SPRG se trata de forma similar, pero con algunas modi-
caciones importantes. Se debe restablecer o mejorar la movi-
lidad de la rtula en todos los planos antes de empezar con las
Para corregir el componente de traslacin, la cinta se coloca
sobre el polo lateral de la rtula, se mueve manualmente
la rtula en sentido lateral y se asegura la cinta
El componente de inclinacin se corrige colocando
inicialmente la cinta en el medio de la rtula y tirando del polo
medial de la rtula en sentido posterior y asegurando la cinta
en su posicin
Los defectos rotacionales se corrigen colocando inicialmente
la cinta en la cara lateral del polo inferior de la rtula y tirando
hacia la lnea articular medial
Si se observa inclinacin anteroposterior, se corrige aplicando
la cinta para la correccin de la traslacin o la inclinacin
en la cara superior de la rtula para que tire de la cara inferior
de sta alejndola del tejido graso
Si el dolor se puede eliminar con una o dos correcciones,
no es necesario corregir todos los componentes
Se debe realizar una prueba de provocacin despus de cada
fase de la colocacin de la cinta con el n de comprobar
su ecacia
El paciente debe llevar la cinta puesta cuando realiza ejercicios
o actividades que le producen dolor, bien slo cuando practica
deporte o bien cuando realiza cualquier actividad de la vida
diaria
Una vez que ha mejorado el control muscular de la rtula,
se retira la cinta, ya que sta no est pensada para su uso
a largo plazo
actividades de rehabilitacin ms intensas con el n de dismi-
nuir la inamacin y la degeneracin del cartlago. Se puede
utilizar la piscina de hidromasaje con agua templada y los ultra-
sonidos antes de empezar con la movilizacin de la rtula. La
traslacin de la rtula se mantiene al menos entre 1 y 2 minutos
(entre 10 y 12 minutos, si es posible) durante la movilizacin. Se
utiliza la movilizacin de la insercin del cudriceps. El pacien-
te debe realizar movimientos sin restricciones de la rodilla varias
veces al da para mantener la movilidad de las partes blandas. La
restauracin de la extensin completa pasiva de la rodilla es
muy importante para preservar la integridad del cartlago de la
articulacin femororrotuliana. Inicialmente, se usan la contrac-
cin isomtrica multingulos del cudriceps, los levantamientos
de la pierna recta y las mini-sentadillas de 40 hasta que mejora
la movilidad de la rtula. Luego se pueden aadir al programa de
ejercicios el press de piernas, las sentadillas y las exiones sobre
la pared. Deben evitarse la bicicleta, las exiones fuertes de la
rodilla, las sentadillas fuertes y la extensin de la rodilla con
resistencia hasta que se haya conseguido restaurar la movilidad
de la rtula. Los aparatos ortopdicos y el vendaje no se utilizan
en los pacientes con SPRG porque estos procedimientos res-
tringen y comprimen la rtula.
Sndromes por sobrecarga o esfuerzo en la rodilla
Los sndromes por sobrecarga o esfuerzo en la rodilla que afectan al
aparato extensor generalmente reciben el nombre genrico de ro-
dilla del saltador. La tendinitis rotuliana es la forma ms comn,
y, generalmente, se presenta con dolor cerca del punto de insercin

Protocolo de rehabilitacin
Sndromes de compresin femororrotuliana: sndrome de presin lateral
excesiva (SPLE) y sndrome de presin global sobre la rtula (SPGR)
DAmato y Bach
Fase 1
Objetivos
Reducir el dolor y la inamacin
Aumentar la movilidad de la rtula, movilizar las estructuras
perirrotulianas afectadas por la contractura
Recuperar el control del cudriceps
Mejorar los movimientos femororrotulianos
Cinta/aparatos ortopdicos
SPLE: cinta de McConnell para corregir la inclinacin
SPGR: no se utilizan cinta de McConnell ni aparatos
ortopdicos
Ejercicios teraputicos
Hielo, electroestimulacin y AINE para disminuir
la inamacin y el dolor
Ejercicios del cudriceps y EEPE, ejercicios isomtricos
multingulos del cudriceps
Abduccin y aduccin de la cadera, ejercicios de exin
y extensin
Empezar con las tcnicas de movilizacin de la rtula:
SPLE: movilizar el tejido rotuliano lateral rgido
SPGR: movilizar el tejido perirrotuliano medial,
lateral y superior
Fase 2
Criterios de progresin a la fase 2
El dolor es mnimo
La inamacin es mnima
Objetivos
Realizar bien los ejercicios del cudriceps sin problemas
en la extensin
Mejorar la movilidad
Aumentar la movilidad de la rtula (Nota: en el caso del SPGR,
se debe evitar el fortalecimiento demasiado rpido e intenso hasta
que la movilidad de la rtula haya mejorado signicativamente)
Ejercicios teraputicos
Continuar con la movilizacin de la rtula
Colocar una ortesis para estabilizar la rtula o utilizar la cinta
de McConnell (SPLE) para corregir la inclinacin de la rtula
Continuar con el hielo y la electroestimulacin (especialmente
despus de realizar los ejercicios) y los AINE
EEPE, ejercicios del cudriceps
Ejercicios de exibilidad para el cudriceps, isquiotibiales,
la cintilla iliotibial, el gemelo y el sleo
Ejercicios en cadena cintica cerrada: mini-tijeras, deslizamientos
en la pared, subidas laterales al cajn, mini-sentadillas
Evitar la bicicleta, las exiones fuertes de la rodilla,
las sentadillas fuertes y la extensin de la rodilla con resistencia
del tendn en el polo inferior de la rtula (Fig. 4-58). Con menos
frecuencia, los sntomas pueden estar localizados en la insercin
distal del tendn en la tuberosidad tibial o en la insercin del
tendn del cudriceps en el polo proximal de la rtula. En los ado-
lescentes, caractersticamente se presenta como una forma de epi-
sitis que afecta a la tuberosidad tibial (Osgood-Schlatter) o al
polo distal de la rtula (Sinding-Larsen-Johanssen) (Fig. 4-59).
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 321
Ejercicios en la piscina, natacin
Ejercicios avanzados para los exores y extensores de la cadera,
abductores y aductores, y msculos del pie y de la parte inferior
de la pierna. Aumentar el peso segn la tolerancia del paciente.
Realizar entre 3 y 10 series y aumentar el peso hasta 1 kg
Fase 3
Criterios de progresin a la fase 3
No hay aumento del dolor ni de la inamacin
La fuerza del cudriceps es satisfactoria
Objetivos
Movimiento completo de la rodilla
Mejorar la fuerza y la exibilidad
Aparatos ortopdicos
Continuar utilizando ortesis o la cinta si resulta til
Ejercicios teraputicos
Avanzar en los ejercicios de fortalecimiento de los isquiotibiales
Bicicleta, natacin, subir escaleras o andar para mejorar
la funcin cardiovascular y la resistencia muscular; aumentar
primero la duracin y, luego, la velocidad
Continuar con los ejercicios de exibilidad
Avanzar en los ejercicios en cadena cintica cerrada
Fase 4
Criterios de progresin a la fase 4
Movimiento completo de la rodilla
Fuerza del cudriceps un 80% de la normal
Objetivo
Reincorporarse a la actividad sin limitaciones
Aparatos ortopdicos
El paciente, si as lo desea, lleva una ortesis o la cinta cuando
practica deporte. Puede llevar la cinta hasta un mximo
de 6 semanas, luego se deja de utilizar. Continuar utilizando
la ortesis segn las necesidades del paciente
Ejercicios teraputicos
Si se desea, empezar lentamente con el programa de carrera
continua; aumentar primero la distancia y, luego, la velocidad
Calentar bien antes de empezar a realizar los ejercicios
Aplicar hielo al terminar cada sesin
Continuar con el entrenamiento aerbico
Empezar los ejercicios de saltar, ntar y otras habilidades
relacionadas con el deporte
Reincorporacin a la actividad normal: criterios
Movimiento completo sin dolor
Fuerza y capacidad funcional del cudriceps del 85% de la
normal, segn los resultados de las pruebas funcionales
Anamnesis de la tendinitis rotuliana (rodilla del saltador)
La anamnesis de la tendinitis rotuliana caractersticamente re-
vela dolor en la parte anterior de la rodilla de inicio insidioso,
localizado en el lugar afectado, que se desarrolla durante o poco
despus de las actividades que implican correr o saltar. El dolor
generalmente se resuelve en poco tiempo cuando se descansa,
pero reaparece al renovar la actividad. Los deportes en los que se
322 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de una primera luxacin
de la parte lateral de la rtula
DAmato y Bach
Fase 1
Objetivos
Disminuir el dolor y prevenir la recidiva de la luxacin
Recuperar la funcin muscular
Disminuir la hinchazn
Limitar la movilidad para proteger el proceso de curacin
de los tejidos
Limitar el soporte de peso para proteger el proceso de curacin
de los tejidos
Evitar causar al paciente un sndrome disfuncional doloroso
debido a un tratamiento demasiado agresivo
Aparatos ortopdicos (ortesis)
Inicialmente, aparato ortopdico limitador de la amplitud
del movimiento cerrado a 0 durante la deambulacin;
luego, almohadilla lateral de apoyo en forma de donut
en el aparato ortopdico
Aparato ortopdico para la estabilizacin de la rtula o cinta
de McConnell
Vendaje de compresin ligero
Soporte de peso
Soporte parcial del peso con muletas
Ejercicios teraputicos
Crioterapia
Electroestimulacin para facilitar la movilidad del cudriceps,
haciendo hincapi en el VMO (estimulacin mediante pulsos
galvnicos de alto voltaje)
EEPE en decbito supino cuando la intensidad del dolor lo permita
Movilidad pasiva en la amplitud de movimiento
que no provoque dolor
Movimientos de arriba abajo del tobillo si hay hinchazn
Ejercicios isomtricos de isquiotibiales
Aspiracin de la sangre si el derrame inhibe la actividad
del cudriceps
Fase 2
Criterios de progresin a la fase 2
No hay derrame importante en la articulacin
No hay problemas con la extensin del cudriceps
No realizar aprehensin para evaluar la movilidad de la rtula
Poco o ningn dolor cuando el paciente realiza las actividades
de la vida diaria
Objetivos
Mejorar la funcin muscular del cudriceps
Conseguir la movilidad completa sin dolor
Empezar los ejercicios funcionales de bajo nivel
Iniciar el programa de puesta a punto
Prevenir los sntomas y la inestabilidad femororrotulianos
Aparatos ortopdicos
Continuar utilizando el aparato ortopdico o la cinta
observa con ms frecuencia la tendinitis rotuliana son el balon-
cesto, el voleibol y el atletismo. Se ha hipotetizado que la tendi-
nitis tiene su origen en la acumulacin del dao causado por los
episodios recurrentes de microtraumatismos en el tendn. Se ha
demostrado que, en comparacin con los deportistas asintom-
Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente
Dejar las muletas cuando se consiga el control del cudriceps
sin problemas con la extensin
Ejercicios teraputicos
Continuar con la electroestimulacin, segn las necesidades
del paciente
Continuar con las EEPE en decbito supino, y empezar los ERP
(ejercicios con resistencia progresiva), EEPE en aduccin
y abduccin
Levantamiento de los dedos del pie con igual soporte de peso
en ambas piernas
Otros ejercicios, segn las necesidades del paciente
Ejercicios en cadena cintica cerrada (sentarse apoyado
en la pared, levantamiento de los dedos de los pies)
Ejercicios de resistencia de nivel bajo (bicicleta con la pierna
no afectada)
Ejercicios de nivel bajo en la piscina
Fase 3
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad completa activa
Funcin del cudriceps de buena a normal
Soporte completo del peso sin desviaciones al andar
Objetivos
Mejorar la capacidad funcional
Incorporacin gradual a la actividad deportiva y otras
actividades que requieran esfuerzo, exibilidad y agilidad
Aparatos ortopdicos
Conforme va aumentando la fuerza del cudriceps
se va retirando el aparato ortopdico o la cinta
Ejercicios teraputicos
Ejercicios de la cadera (EEPE con aduccin, abduccin, exin
y extensin)
Ejercicios en la piscina, se pasa de andar a correr en el agua
Entrenamiento en habilidades especcas y en el deporte
que practique el paciente
Ejercicios de propiocepcin
Informacin y asesoramiento al paciente
Criterios para la reincorporacin a la actividad normal
(8-12 semanas)
Movilidad igual a la de la pierna contralateral
No hay dolor ni derrame
Fuerza del 85% de la de la pierna contralateral
Resultado satisfactorio en las pruebas de salto con una sola
pierna durante 1 minuto y de salto con las dos piernas
La evaluacin clnica revela que hay estabilidad en la rtula
ticos, los que tienen rodilla del saltador poseen la capacidad
de generar una fuerza mayor durante las actividades que impli-
can realizar saltos, lo que indica que la sobrecarga es una posible
causa de este sndrome. El tipo de supercie sobre la que se prac-
tica la actividad deportiva tambin puede desempear un papel,
El texto contina en la pgina 327

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la liberacin lateral del retinculo
DAmato y Bach
Indicaciones de la liberacin lateral
Dolor femororrotuliano refractario al tratamiento con resultado
positivo en la prueba de la inclinacin lateral de la rtula
(vase la pg. 314)
Rigidez del retinculo lateral (SPLE positivo)
Dolor en el retinculo lateral con resultado positivo
en la prueba de la inclinacin lateral
Fase 1: inmediatamente despus de la operacin
(2 semanas)
Objetivos
Proteger las estructuras blandas en proceso de curacin
Mejorar la exin y la extensin de la rodilla
Aumentar la fuerza en la extremidad inferior, incluyendo
la reeducacin del cudriceps
Informacin y asesoramiento al paciente con respecto
a sus limitaciones y al proceso de rehabilitacin
Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente, con dos muletas
Ejercicios teraputicos
Ejercicios y aduccin isomtrica del cudriceps con biofeedback
para el VMO
Deslizamientos de los talones
Ejercicios del gemelo, sleo y tendn de isquiotibiales
sin soporte de peso
EEPE en exin con aduccin y extensin; comenzar
la abduccin de cadera aproximadamente a las 3 semanas
Se puede utilizar la electroestimulacin funcional para
mejorar la contraccin del cudriceps cuando sta es
insatisfactoria
Empezar los ejercicios en la piscina a las 2 semanas (cuando
la herida quirrgica haya cicatrizado), haciendo hincapi
en la normalizacin de la deambulacin
Bicicleta esttica para la movilidad cuando se haya conseguido
una exin suciente de la rodilla
Fase 2: semanas 2-4
Criterios de progresin a la fase 2
El paciente realiza bien los ejercicios del cudriceps
Aproximadamente 90 de exin activa de la rodilla
Extensin activa completa de la rodilla
No hay signos de inamacin activa
Objetivos
Aumentar la exin
Aumentar la fuerza y exibilidad de la extremidad inferior
Restablecer la deambulacin normal
Mejorar el equilibrio y la propiocepcin
Soporte de peso
Deambulacin sin muletas segn la tolerancia del paciente
si se cumplen los siguientes criterios:
No hay problemas con la extensin en las EEPE
Extensin activa completa de la rodilla
Flexin de la rodilla de 90-100
Deambulacin sin dolor
El paciente puede utilizar una muleta o un bastn para
normalizar la deambulacin antes de andar sin ayuda
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 323
Ejercicios teraputicos
Deslizamientos en la pared con exin de la rodilla de 0-45,
progresando hasta las mini-sentadillas
Ejercicios de cadera (exin, extensin, aduccin)
Levantamientos de la pantorrilla
Ejercicios de equilibrio y propiocepcin (incluyendo
mantenerse de pie con una sola pierna, KAT y tabla BAPS)
Andar en la rueda, haciendo hincapi en la normalizacin
del patrn de deambulacin
Estiramientos de la cintilla iliotibial y de los exores de la cadera
Fase 3: semanas 4-8
Criterios de progresin a la fase 3
Deambulacin normal
Fuerza del cudriceps de buena a normal
Buen control dinmico sin evidencia de desplazamiento lateral
o inestabilidad de la rtula
Autorizacin del mdico especialista en rehabilitacin para
empezar a realizar ejercicios en cadena cintica cerrada avanzados
Objetivos
Recuperar cualquier prdida residual de la movilidad
Continuar aumentando la fuerza del cudriceps
Mejorar la fuerza funcional y la propiocepcin
Ejercicios teraputicos
Estiramientos del cudriceps cuando se haya conseguido
la exin completa de la rodilla
Curls de isquiotibiales
Press de piernas con exin de la rodilla de 0-45
Progresin en los ejercicios en cadena cintica cerrada
Abduccin en los ejercicios de cadera
Stairmaster o cinta elptica
Nordic-Trac
Jogging en la piscina con chaleco salvavidas o cinturn
Fase 4: reincorporacin a la actividad normal
(semana 8)
Criterios de progresin a la fase 4
Autorizacin del mdico para que el paciente se reincorpore
a la actividad completa o parcial
No hay sntomas femororrotulianos ni de las partes blandas
No hay evidencia de inestabilidad de la rtula
Movilidad articular necesaria, fuerza y resistencia musculares
y propiocepcin sucientes para reincorporarse sin riesgos
a la actividad deportiva
Objetivos
Continuar aumentando la fuerza del cudriceps
Mejorar la fuerza funcional y la propiocepcin
Reincorporarse a un nivel de actividad apropiado
Ejercicios teraputicos
Progresin de los ejercicios funcionales, que pueden incluir
pero sin limitarse a:
Tabla de deslizamiento
Progresin en andar/jogging
Correr hacia delante y hacia atrs, cambio de direccin,
correr siguiendo la forma de un ocho y cariocas
Ejercicios pliomtricos
Habilidades especcas del deporte que practica el paciente
324 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la liberacin lateral del retinculo
Wilk

Fase 1: fase del postoperatorio inmediato Extensin de la rodilla de 60 (movilidad sin dolor)
Objetivos Mini-sentadillas con aduccin (apretar un baln)
Disminuir la hinchazn y la inamacin (control del hemartros) Press de piernas (apretar un baln)
Empezar los ejercicios del cudriceps Bicicleta esttica, si la movilidad y la hinchazn lo permiten
Movilizacin medial de la rtula Ejercicios de propiocepcin
Deambulacin sin ayuda Flexibilidad
Soporte de peso Continuar con los estiramientos de los isquiotibiales
Segn la tolerancia del paciente, con dos muletas y de la pantorrilla
Empezar los estiramientos del cudriceps
Control de la hinchazn y de la inamacin
Crioterapia Fase 3: fase subaguda, proteccin moderada
Almohadilla lateral de apoyo en forma de C
Criterios de progresin a la fase 3
Vendaje de compresin
Inamacin mnima
Elevacin y movimientos de arriba abajo de los tobillos
Movilidad de 0-125
Arco de movimiento Contraccin voluntaria del cudriceps
Movilidad segn la tolerancia del paciente
Objetivos
Flexin de al menos 75 en los das 2-3
Eliminar la hinchazn articular
Movilizacin de la rtula (especialmente medial)
Mejorar la fuerza y el control musculares sin exacerbar
Ejercicios musculares los sntomas
Ejercicios isomtricos del cudriceps Realizar ejercicios funcionales
EEPE (exin)
Ejercicios
Aduccin de la cadera
Continuar con la estimulacin muscular del cudriceps
Extensin de la rodilla (movilidad que no produzca dolor)
si es necesario
Flexibilidad Ejercicios isomtricos del cudriceps
Estiramientos de los isquiotibiales Aparato para la cadera (aduccin, abduccin, exin, extensin)
Estiramientos de la pantorrilla Subidas laterales al banco (si el paciente puede hacerlo sin dolor)
Flexin de la rodilla activa con ayuda Subidas frontales al banco (si el paciente puede hacerlo
(segn la tolerancia del paciente) sin dolor)
Semisentadillas apoyado en la pared (0-60)
Fase 2: fase aguda
Press de piernas
Objetivos Extensin de la rodilla (90-0) (movilidad sin dolor)
Controlar la hinchazn y la inamacin Bicicleta
Mejora gradual de la movilidad Ejercicios en la piscina (andar, correr, fortalecimiento)
Fortalecimiento del cudriceps, especialmente del VMO Ejercicios de propiocepcin
Nota: la velocidad de progresin depende de la hinchazn Flexibilidad
y la inamacin Continuar con todos los ejercicios de estiramiento
Soporte de peso Control de la hinchazn y la inamacin
Progresar en el soporte de peso, segn la tolerancia del paciente, Continuar con el hielo, la compresin y la elevacin
con una muleta (la velocidad de progresin depende del dolor, de la pierna, segn las necesidades del paciente
la hinchazn y el control del cudriceps)
Cuando sea apropiado, dejar la muleta Fase 4: fase avanzada, proteccin mnima
Control de la hinchazn y de la inamacin Criterios de progresin a la fase 4
Continuar utilizando la almohadilla lateral de apoyo Movilidad completa sin dolor
en forma de C No hay hinchazn ni inamacin
Vendaje de compresin Fuerza de extensin de la rodilla del 70% de la de la rodilla
Crioterapia y elevacin de la pierna entre cinco y seis veces al da contralateral
Arco de movimiento Objetivos
Flexin de la rodilla de al menos 90-100 (semana 1) Conseguir la mxima fuerza y resistencia
Flexin de la rodilla de al menos 105-115 (semana 2) Ejercicios y actividades funcionales
Flexin de la rodilla de al menos 115-125 (semana 3) Ejercicios
Nota: la velocidad de progresin depende de la hinchazn Sentadillas apoyado en la pared (0-70) con movilidad sin dolor
y la inamacin Semisentadillas verticales (0-60)
Ejercicios musculares Press de piernas
Electroestimulacin del cudriceps Tijeras hacia delante
Ejercicios isomtricos del cudriceps Tijeras laterales
EEPE (exin) Subidas laterales al banco
Aduccin de la cadera Subidas frontales al banco

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la liberacin lateral del retinculo (Cont.)
Wilk
Extensin de la rodilla (movilidad sin dolor)
Fortalecimiento de la cadera (aduccin, abduccin, exin,
extensin)
Bicicleta
Stairmaster
Ejercicios de propiocepcin
Ejercicios funcionales especcos de las habilidades relacionadas
con el deporte que practica el paciente (deportistas
de competicin)
Continuar con todos los ejercicios de estiramiento
Continuar con la aplicacin de hielo, segn las necesidades
del paciente
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus del realineamiento distal y/o proximal de la rtula
DAmato y Bach
Directrices generales
No deben realizarse ejercicios en cadena cintica cerrada
durante las 6 primeras semanas
El protocolo de rehabilitacin es el mismo para el
realineamiento proximal y distal, excepto en lo que se reere
al soporte de peso (vase ms adelante)
Despus de un realineamiento combinado proximal y distal,
se utiliza el protocolo de rehabilitacin del realineamiento distal
Fase 1: postoperatorio inmediato (semanas 1-6)
Objetivos
Proteger la jacin y los tejidos circundantes
Controlar la inamacin
Recuperar la actividad del cudriceps y el control del VMO
Reducir al mximo los efectos adversos de la inmovilizacin
mediante el MPC y los ejercicios de deslizamiento de los talones
dentro de la movilidad permitida
Extensin completa de la rodilla
Informar al paciente sobre el desarrollo del proceso
de rehabilitacin
Arco de movimiento
0-2 semanas: 0-30 de exin
2-4 semanas: 0-60 de exin
4-6 semanas: 0-90 de exin
Aparatos ortopdicos (ortesis)
0-4 semanas: aparato ortopdico cerrado en extensin completa
para todas las actividades excepto para los ejercicios
teraputicos y el MPC; cerrado en extensin completa mientras
el paciente duerme
4-6 semanas: se abre el aparato ortopdico mientras el paciente
duerme, se cierra en extensin completa cuando anda
Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente con dos muletas en el caso
del realineamiento proximal; 50% con dos muletas
en el realineamiento distal
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 325
Fase 5: reincorporacin a la actividad normal
Criterios de progresin a la fase 5
Movilidad completa sin dolor
Fuerza adecuada (80% o ms de la de la pierna contralateral)
La evaluacin clnica ha dado resultados satisfactorios
Objetivo
Reincorporacin a la vida normal o a la actividad deportiva
Ejercicios
Ejercicios funcionales
Ejercicios de fortalecimiento (seleccionados)
Ejercicios de exibilidad
Ejercicios teraputicos
Ejercicios del cudriceps y ejercicios isomtricos de aduccin
con biofeedback y electroestimulacin del VMO (en el caso
del realineamiento proximal, no debe aplicarse
electroestimulacin durante las 6 primeras semanas)
Deslizamientos de los talones a 0-60 de exin para
el realineamiento proximal, 0-90 para el realineamiento distal
MPC durante 2 horas, dos veces al da, de 0-60 de exin para
el realineamiento proximal, 0-90 de exin para el
realineamiento distal
Estiramientos sin soporte de peso del gemelo, sleo y tendn
de isquiotibiales
EEPE en cuatro planos con el aparato ortopdico en extensin
completa (estos ejercicios se pueden hacer de pie)
Ejercicios de movilidad del tobillo con resistencia con gomas
elsticas
Movilizacin de la rtula (empezar cuando el paciente lo tolere)
Empezar los ejercicios en la piscina a las 3-4 semanas, haciendo
hincapi en la deambulacin
Fase 2: semanas 6-8
Criterios de progresin a la fase 2
El paciente hace bien los ejercicios del cudriceps
Aproximadamente 90 de exin
No hay signos indicativos de inamacin activa
Objetivos
Aumentar la amplitud de la exin
Evitar el exceso de tensin sobre la jacin
Aumentar el control del cudriceps y del VMO para restablecer
el movimiento correcto de la rtula
Aparatos ortopdicos
No utilizar el aparato ortopdico mientras el paciente duerme,
abrir el aparato cuando el paciente anda (si el mdico
especialista en rehabilitacin lo autoriza)
(Contina)
326 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus del realineamiento distal y/o proximal de la rtula
(Cont.)
DAmato y Bach

Soporte de peso Ejercicios teraputicos

Segn la tolerancia del paciente con dos muletas
Ejercicios teraputicos
Continuar con los ejercicios de la fase anterior, progresar
hacia la exin completa en los ejercicios de deslizamiento
del taln
Progresar a los ejercicios de estiramiento del gemelo y del sleo
con soporte de peso
Dejar el MPC si la exin de la rodilla es al menos de 90
Continuar con los ejercicios en la piscina
Ejercicios de equilibrio (mantenerse de pie con una sola pierna,
KAT, tabla BAPS)
Bicicleta esttica (con poca resistencia, silln colocado ms alto
de lo normal)
Deslizamientos en la pared progresando a mini-sentadillas
(0-45 de exin)
Fase 3: 8 semanas-4 meses
Criterios de progresin a la fase 3
El tono del cudriceps es bueno y el paciente puede realizar
los ejercicios de EEPE sin problemas con la extensin
El paciente anda sin dolor
Hay buen control dinmico de la rtula sin evidencia
de desviacin lateral ni de inestabilidad
Soporte de peso
El paciente puede dejar las muletas si se cumplen los siguientes
criterios:
Puede realizar los ejercicios de EEPE sin problemas
con la extensin
Extensin completa
Anda sin dolor (puede utilizar una muleta o un bastn
hasta que el patrn de deambulacin sea completamente
normal)
Subidas al banco, empezando con una altura de 5 cm
y aumentando gradualmente hasta 20 cm
Bicicleta esttica (resistencia moderada)
Ejercicios de cadera (exin, aduccin, abduccin, extensin)
Press de piernas (0-45 de exin)
Natacin y Stairmaster para mejorar la resistencia
Levantamiento de los dedos del pie
Curls de isquiotibiales
Andar en la rueda, haciendo hincapi en la normalizacin
del patrn de deambulacin
Continuar con los ejercicios de propiocepcin
Continuar con los ejercicios de exibilidad del gemelo, el sleo
y los isquiotibiales; empezar los ejercicios de exibilidad
de la cintilla iliotibial y el cudriceps, si est indicado
Fase 4: 4-6 meses
Criterios de progresin a la fase 4
La fuerza del cudriceps es de buena a normal
No hay evidencia de inestabilidad de la rtula
No hay sntomas en las partes blandas
Autorizacin del mdico especialista en rehabilitacin para
empezar ejercicios ms intensos en cadena cintica cerrada y
reincorporarse a la actividad normal de forma parcial o completa
Objetivos
Continuar con los ejercicios para mejorar la fuerza del cudriceps
Mejorar la fuerza funcional y la propiocepcin
Reincorporarse a la actividad normal
Ejercicios teraputicos
Progresar en los ejercicios en cadena cintica cerrada
Jogging/correr en la piscina con chaleco salvavidas o cinturn
Progresar en los ejercicios funcionales, ejercicios en habilidades
especcas del deporte que practica el paciente

Protocolo de rehabilitacin
Protocolo despus del realineamiento femororrotuliano distal
Wilk

Fase 1: postoperatorio inmediato (das 1-5) Arco de movimiento

Objetivos Extensin pasiva completa de la rodilla
Disminuir la hinchazn y la inamacin (control del hemartros) Flexin hasta 45 (das 1-4)
Disminuir el dolor postoperatorio Flexin hasta 60 (da 5)
Empezar con el control voluntario del cudriceps Movilidad pasiva y solamente movilidad activa suave con ayuda
Deambulacin independiente (activo-asistida)
Aparatos ortopdicos Ejercicios musculares
Aparato ortopdico slo para deambulacin (das 1-4) Ejercicios isomtricos del cudriceps
EEPE (exin)
Soporte de peso
Aduccin y abduccin de la cadera
Segn la tolerancia del paciente con dos muletas
No realizar extensin activa de la rodilla
(soporte de peso de aproximadamente el 50%)
Flexibilidad
Control de la hinchazn e inamacin
Estiramientos de la pantorrilla e isquiotibiales
Crioterapia
Movilidad pasiva y activo-asistida sin limitaciones
Vendaje compresivo
en la movilidad
Elevacin de la pierna y movimientos de arriba abajo del tobillo
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 327

Protocolo de rehabilitacin
Protocolo despus del realineamiento femororrotuliano distal (Cont.)
Wilk

Fase 2: fase aguda (semanas 2-4) Ejercicios teraputicos

Objetivos Continuar con la electroestimulacin muscular
Controlar la hinchazn y el dolor del cudriceps
Ayudar a la curacin de la protuberancia tibial realineada Ejercicios isomtricos del cudriceps
Fortalecer el cudriceps Aduccin, abduccin y extensin de la cadera
Sentadillas verticales
Aparatos ortopdicos
Press de piernas
Continuar utilizando el aparato ortopdico
Extensin de la rodilla suave (0-60)
slo para la deambulacin
Bicicleta (semanas 6-8)
Dejar el aparato ortopdico a las 4 semanas de la operacin
Ejercicios en la piscina, andar y fortalecimiento
Soporte de peso (cuando el paciente sea capaz)
Progresar en el soporte de peso segn la tolerancia del paciente
Flexibilidad
(utilizar dos muletas durante las primeras 4 semanas)
Continuar con todos los ejercicios de estiramiento
Control de la hinchazn e inamacin de la extremidad inferior
Continuar con la crioterapia
Vendaje compresivo Fase 4: fase de fortalecimiento (semanas 9-16)
Elevacin de la pierna Criterios de progresin a la fase 4
Arco de movimiento Movilidad de al menos 0-115
Ejercicios de movilidad pasiva y activo-asistida No hay hinchazn ni inamacin
Movilidad de 0-75 (semanas 1-3) Control voluntario del cudriceps
Movilidad de 0-90 (semana 4) Objetivos
Ejercicios musculares Mejora gradual de la fuerza muscular
Electroestimulacin muscular del cudriceps Actividades y ejercicios funcionales
Ejercicios isomtricos del cudriceps Ejercicios teraputicos
EEPE (exin) Semisentadillas verticales (0-60)
Aduccin y abduccin de la cadera Sentadillas apoyado en la pared
Extensin de la cadera Press de piernas
Extensin suave isomtrica de la rodilla submxima (multingulo) Tijeras hacia delante
Semana 4 Tijeras laterales
Press de piernas suave Subidas laterales al banco
Sentadillas verticales (sin peso) Extensin de la rodilla (60-0)
Flexibilidad Aduccin y abduccin de la cadera
Continuar con los ejercicios de estiramiento de la pantorrilla Bicicleta
e isquiotibiales Stairmaster

Fase 3: fase de movimientos (semanas 5-8) Fase 5: fase de reincorporacin a la actividad

Objetivos normal
Mejora gradual de la movilidad Criterios de progresin a la fase 5
Mejora de la fuerza y de la resistencia musculares Movilidad completa sin dolor
Control de las fuerzas que actan sobre el mecanismo extensor Fuerza adecuada (80% o ms de la de la pierna contralateral)
Soporte de peso Los resultados de la evaluacin clnica son satisfactorios
Una muleta (semanas 4-6) Objetivo
Dejar la muleta en la semana 6 Entrenamiento en habilidades especcas
Arco de movimiento Ejercicios teraputicos
Movilidad pasiva de 0-115 (semana 5) Ejercicios funcionales
Movilidad pasiva de 0-125 (semana 6) Ejercicios de fortalecimiento
Movilidad pasiva de 0-125/135 (semana 8) Ejercicios de exibilidad

y las actividades que se realizan sobre supercies duras dan lugar
a una mayor incidencia de este tipo de tendinitis.
Clasicacin
La clasicacin de la tendinitis de Blazina et al (1973) es la ms
utilizada, y es til para elaborar el plan de tratamiento.
Los pacientes que se encuentran en las fases 1 y 2 nor-
malmente responden al tratamiento conservador. Los pacien-
tes en fase 3 presentan una respuesta ms variable al tratamiento
conservador. La ciruga est indicada en los pacientes en fase 1, 2
y 3 en quienes el tratamiento conservador durante al menos
3-6 meses ha fracasado y en todos los pacientes en fase 4.
Sndrome de friccin de la cintilla iliotibial
La actividad repetitiva puede provocar tambin la irritacin de
las partes blandas. Uno de estos sndromes es la friccin de la
cintilla iliotibial, que es frecuente entre los corredores. La cin-
328 Rehabilitacin ortopdica clnica

25%

65%

10%

Figura 4-59. La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson es una

Figura 4-58. Localizaciones ms frecuentes del dolor en la rodilla
del saltador.
osteocondritis del polo inferior de la rtula que afecta a individuos es-
quelticamente inmaduros. Con el tratamiento conservador se obtie-
ne la curacin en el plazo de 3-12 meses. (De Colosimo A [ed]: Lower
extremity problems in the skeletally immature patient. Orthop Rev
19:139, 1990.)

Protocolo de rehabilitacin
Tendinitis rotuliana
DAmato y Bach

Fase 1 Ejercicios teraputicos

Objetivos Utilizacin de una correa de contrafuerza
Informar al paciente sobre el proceso de rehabilitacin Continuar con los ejercicios de exibilidad
Acelerar el tiempo de curacin Ejercicios en cadena cintica cerrada
Eliminar o controlar el dolor Ejercicios de fortalecimiento de la cadera
(aduccin, abduccin, exin, extensin)
Ejercicios teraputicos
Empezar los ejercicios para mejorar la resistencia
Descanso
(piscina, bicicleta, mquina de esqu de fondo)
AINE
Ejercicios de equilibrio
Crioterapia, electroestimulacin, iontoforesis, fonoforesis
Ejercicios de exibilidad, con especial atencin Fase 3
a los isquiotibiales
Criterios de progresin a la fase 3
Ejercicios de fortalecimiento de la extremidad inferior dentro
No hay dolor cuando el paciente realiza las actividades
de una movilidad sin dolor (slo ejercicios en cadena cintica
de la vida diaria
cerrada)
No hay dolor cuando el paciente corre
Puesta a punto general, fortalecimiento de los exores,
La fuerza del cudriceps es del 70-80% de la de la pierna
abductores y aductores de la cadera
contralateral
EEPE aumentando gradualmente la resistencia
Objetivos
Fase 2 Reincorporacin a la actividad normal sin dolor
Criterios de progresin a la fase 2 Informacin y asesoramiento al paciente para prevenir
No hay dolor en reposo la recidiva (cambio en las actividades)
Ha disminuido la sensibilidad anormal a la palpacin Mantener la fuerza y la exibilidad
No hay dolor cuando el paciente realiza las actividades Ejercicios teraputicos
de la vida diaria Continuar con los ejercicios de exibilidad
Ha disminuido la hinchazn Continuar con los ejercicios de fortalecimiento
Objetivos Programa de correr y entrenamiento en habilidades especcas
Aumentar la fuerza del deporte que practica el paciente
Aumentar la exibilidad Puesta a punto aerbica
Controlar la inamacin Informacin y asesoramiento al paciente
Acelerar la curacin
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 329

tilla iliotibial es una estructura gruesa formada por tejido bro-

Clasicacin de la tendinitis rotuliana
Fase 1 El paciente siente dolor slo despus de la actividad
deportiva
Fase 2 El paciente siente dolor durante la actividad deportiva
pero no afecta negativamente al rendimiento
Fase 3 El paciente siente dolor durante la actividad deportiva
y ste afecta negativamente al rendimiento
Fase 4 Alteracin total del tendn
so que transcurre a lo largo de la cara lateral del muslo y se
inserta en el tubrculo de Gerdy en la cara anterolateral de la
parte proximal de la tibia. Tiene una pequea zona de unin
con el retinculo rotuliano lateral y con el bceps femoral.
Cuando la rodilla se mueve desde la extensin completa a la
exin, la cintilla iliotibial pasa desde la posicin anterior en
relacin con el epicndilo femoral lateral a la posicin poste-
rior con respecto al epicndilo (Fig. 4-60). Esta transicin tiene
lugar a aproximadamente 30 de exin. La exin y extensin

Tensor
de la fascia
lata
Cintilla iliotibial Glteo
mayor
Epicndilo
femoral lateral

Epicndilo
Tendn del bceps
femoral lateral
Ligamento Cintilla
colateral lateral iliotibial

Tubrculo tibial
lateral
Tubrculo
de Gerdy

A B

C D
Figura 4-60. A, anatoma de la cara lateral de la rodilla que muestra la localizacin de la cintilla iliotibial. B, cuando se exiona la rodilla unos
30, la cintilla iliotibial se sita sobre el epicndilo femoral lateral. C, cuando se exiona la rodilla entre 30 y la exin completa, la cintilla
iliotibial se sita en posicin anterior al epicndilo femoral lateral y participa en la extensin de la pierna. D, cuando se exiona la rodilla ms
de 30, la cintilla iliotibial se sita en posicin posterior al epicndilo femoral lateral y participa en la exin de la pierna. (A, de Lineger JM,
Christensen CP: Is the iliotibial band syndrome often overlooked? Physician Sports Med 20:98-108, 1992; B-D, de Aronen JG, Chronister R,
Regan K, Hensien MA: Practical conservative management of iliotibial band syndrome. Physician Sports Med 21[9]: 59-69, 1993.)
330 Rehabilitacin ortopdica clnica

repetitivas de la rodilla que se producen al correr pueden pro- Factores predisponentes

vocar irritacin de la cintilla iliotibial cuando sta pasa hacia
delante y hacia atrs sobre el epicndilo femoral lateral. Poste-
riormente, los tejidos circundantes y la bolsa se inaman y se
vuelven dolorosos.
Anamnesis y exploracin fsica
El paciente generalmente se queja de un dolor de inicio gra-
dual, rigidez o quemazn en la cara lateral de la rodilla que apa-
rece al correr. Los sntomas normalmente desaparecen con el
descanso. La exploracin fsica revela sensibilidad anormal a la
palpacin y, posiblemente, hinchazn localizada en el epicn-
dilo femoral lateral o en el tubrculo de Gerdy, y, cuando la
rodilla recorre la movilidad, dolor, crujidos, o crepitaciones
cuando la cintilla iliotibial cruza el epicndilo. La contractura
de la cintilla iliotibial est asociada con la presencia de snto-
mas. Esta contractura puede evaluarse mediante la prueba de
Ober (vase la pg. 312).
Los factores que predisponen a los corredores a sufrir el sndrome
de friccin de la cintilla iliotibial son la inexperiencia, el aumen-
to reciente de la distancia para la que entrena el atleta, y el correr
sobre una pista de atletismo. Ortos factores son la diferencia en
la longitud de las extremidades inferiores, la hiperpronacin del
pie y correr repetidamente por una supercie inclinada.
Tratamiento del sndrome de friccin de la cintilla iliotibial
El tratamiento del sndrome de friccin de la cintilla iliotibial
comienza con la reduccin de la inamacin aguda, seguida de
estiramientos de la cintilla y fortalecimiento de los msculos ab-
ductores de la cadera para aliviar la contractura de las partes
blandas. Por ltimo, el deportista debe ser convenientemente
informado sobre las tcnicas correctas de correr. Es necesario
comenzar un programa de entrenamiento del corredor para pre-
venir las recidivas (vase el protocolo de rehabilitacin que apa-
rece en esta misma pgina).

Protocolo de rehabilitacin
Sndrome de friccin de la cintilla iliotibial en corredores
Brotzman

El paciente no debe correr hasta que no est asintomtico
Aplicar hielo antes y despus de realizar los ejercicios
AINE por va oral
Abstenerse relativamente de correr y de realizar ejercicios
que impliquen la extensin o la exin fuerte de la rodilla
(montar en bicicleta, correr, bajar escaleras, esquiar)
Evitar correr cuesta abajo
Evitar correr sobre supercies inclinadas con una pendiente
hacia la carretera
Utilizar calzado nuevo y suave para correr,
evitar el calzado duro
La iontoforesis puede ser til
Inltracin de corticoesteroides en la bolsa sinovial
si es necesario
Ejercicios de estiramiento (Fig. 4-61):
Estiramiento de Ober con ayuda de dos sioterapeutas
Estiramiento de Ober realizado por el paciente sin ayuda
Estiramiento lateral de las fascias
Estiramiento posterior de las fascias y estiramiento realizado
por el paciente del glteo mayor y del piriforme
Flexiones de cintura apoyado en la pared para el estiramiento
lateral de las fascias

A B C
Figura 4-61. A, estiramiento de Ober con la ayuda de dos personas. B, estiramiento realizado por el propio paciente. C, estiramien-
to cruzado de las fascias (la pierna afectada se cruza por detrs de la no afectada). D, aprendizaje del estiramiento lateral de las fas-
cias (la pierna afectada es la que se coloca ms cerca de la pared). E, estiramiento posterior de las fascias, incluyendo el glteo mayor
y el piriforme. F, estiramiento del cudriceps realizado por el propio paciente.

Protocolo de rehabilitacin
Sndrome de friccin de la cintilla iliotibial en corredores (Cont.)
Brotzman
D E
Figura 4-61. (Cont.)
Estiramiento realizado por el paciente del recto anterior
del muslo
Estiramiento realizado por el paciente del iliopsoas
y del recto anterior del muslo
Rotura del tendn rotuliano
Matthew J. Matava, MD, y Sue Million, MHS, PT
Introduccin
La rotura del tendn rotuliano es una lesin relativamente rara,
que se observa fundamentalmente durante la prctica deportiva
en personas de menos de 40 aos. La mayora de estas lesiones
son unilaterales, aunque se han descrito roturas bilaterales en
pacientes con enfermedades congnitas que producen un de-
bilitamiento de las estructuras de colgeno. Estrictamente ha-
blando, el trmino tendn rotuliano es incorrecto ya que este
tendn es en realidad un ligamento que une la rtula con la tu-
berosidad tibial. Sin embargo, se trata de un trmino de uso muy
extendido debido a que la rtula es tcnicamente un hueso sesa-
moide rodeado simplemente por la condensacin engrosada del
tendn del cudriceps.
Anatoma y biomecnica
El tendn rotuliano comprende las bras engrosadas del tendn
del recto anterior del muslo, que atraviesan la supercie anterior
de la rtula. Converge medial y lateralmente con el retinculo
extensor proximal en su insercin en la tuberosidad tibial. Estas
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 331
F
Utilizar una cua lateral en el tacn del calzado, especialmente
en caso de rigidez de la cintilla iliotibial
Correccin ja incorporada al calzado en caso de diferencias
en la longitud de las extremidades inferiores
relaciones anatmicas son importantes debido a que la rotura
del tendn generalmente afecta tambin al retinculo.
Las mayores fuerzas en el tendn se generan durante la ex-
tensin activa de la rodilla con la articulacin exionada unos
60. Se ha demostrado que la tensin sobre el tendn es mu-
cho mayor en los puntos de insercin sea que en la sustancia
media. La rigidez de las bras de colgeno tambin es menor en
estas zonas perifricas. Estas diferencias en la transmisin de la
fuerza pueden explicar por qu la rotura se observa la mayora de
las veces cerca de la insercin proximal y no en la sustancia me-
dia del tendn.
Etiologa
La rotura invariablemente se debe a una contraccin forzada del
cudriceps contra una estructura rgida o por una carga repenti-
na que sufre el peso del cuerpo del paciente frente a un cudri-
ceps en plena contraccin activa. El denominador comn de
estos dos mecanismos de la lesin es una contraccin excn-
trica del cudriceps con el msculo alargado en el momento de
producirse la contraccin.
La rotura aguda del tendn rotuliano generalmente se pro-
duce cuando existe una degeneracin de larga duracin del
tendn. Los hallazgos anatomopatolgicos son tendonopata
hipxica y calcicante, degeneracin mucoide y tendolipoma-
332 Rehabilitacin ortopdica clnica
tosis. Los pacientes con enfermedad sistmica preexistente, tal
como diabetes mellitus, insuciencia renal crnica o enferme-
dad autoinmune, son susceptibles a la rotura del tendn rotulia-
no durante la realizacin de actividades de intensidad baja o
moderada. Este tipo de rotura es generalmente bilateral debido
al estado general de debilidad de las estructuras de colgeno.
La rotura del tendn rotuliano puede producirse tambin como
resultado de la inyeccin de un corticoesteroide en o alrededor del
tendn. Nosotros recomendamos no inyectar corticoesteroides en ni
alrededor del tendn rotuliano. Este tipo de medicamentos provoca
necrosis y desorganizacin de las brillas de colgeno, lo que da lu-
gar al debilitamiento de la estructura en la que se ha inyectado.
La rotura del tendn rotuliano tambin se observa despus de
una intervencin quirrgica que ha alterado el aparato extensor
de la rodilla, tal como artroplastia total de rodilla y la reconstruc-
cin del LCA con recogida de tejido en el tercio central del
tendn rotuliano. En estos casos, la rotura no suele alterar el resul-
tado del procedimiento reconstructivo, pero el desenlace a largo
plazo vara debido a la alteracin de la anatoma y a la necesidad de
proceder a implantar injertos reconstructivos para restablecer la
extensin de la rodilla cuando los tejidos de la zona son decientes.
Evaluacin clnica
Exploracin fsica
Los pacientes con rotura aguda del tendn rotuliano general-
mente presentan hemartros tenso en la rodilla y no pueden so-
portar peso en la extremidad afectada. La extensin activa de la
rodilla suele ser imposible, especialmente cuando la rotura se
extiende a los retinculos medial y lateral. La exin activa de
la rodilla, aunque es posible, se ve limitada por culpa del dolor.
A veces, se puede palpar una hendidura en la zona de la rotura,
y la rtula, en la palpacin, se observa desplazada proximalmen-
te debido al empuje sin oposicin del msculo cudriceps. Puede
haber lesiones intraarticulares asociadas (p. ej., rotura del LCA),
y esta posibilidad siempre debe tenerse en cuenta.
Evaluacin radiolgica
Generalmente, el nico procedimiento de imagen que se nece-
sita para conrmar el diagnstico de rotura aguda del tendn
rotuliano es la radiografa simple.
El hallazgo ms frecuente en la evaluacin radiolgica es una
rtula alta, que se observa mejor en las imgenes laterales.
En algunos casos, se observa uno o ms fragmentos seos uni-
dos al tendn cuando la lesin tiene su origen en una avulsin.
La ecografa de alta resolucin se ha utilizado tambin con
xito para conrmar el diagnstico de rotura del tendn rotulia-
no tanto aguda como crnica. Las imgenes sagitales obtenidas
con un transductor lineal permiten la identicacin de un rea
de conuencia de la hipoecogenicidad, lo que es indicativo de
rotura completa. En el caso de las roturas crnicas, se observan
engrosamiento del tendn y alteracin del patrn normal de eco
en el tendn. La ecografa, aunque es una tcnica de imagen ba-
rata y fcil de usar, depende en gran medida del radilogo, lo que
da lugar a ciertas discrepancias en los resultados entre un centro
mdico y otro.
La RM es un medio excelente, aunque caro, para evaluar el
aparato extensor. Cuando hay rotura se observa discontinuidad
del tendn, ondulaciones en las terminaciones de ste y hemo-
rragia en el espacio intermedio. Esta prueba de imagen tambin
es til para descartar la presencia de lesiones asociadas intraar-
ticulares en la rodilla.
Clasicacin
Se han elaborado clasicaciones de las roturas del tendn rotu-
liano basadas en la localizacin, conguracin y cronicidad,
pero actualmente no existe ningn sistema de clasicacin que
haya sido aceptado en todo el mundo. El sistema ms utilizado es
el de Siwek y Rao (1981), que clasica estas roturas en dos cate-
goras en funcin del intervalo de tiempo transcurrido entre la
lesin y su reparacin: inmediatas frente a retrasadas (la repara-
cin tiene lugar ms de 2 semanas despus de producirse la le-
sin). Este sistema de clasicacin es el nico que ha tenido xi-
to a la hora de correlacionar el tipo de rotura con el mtodo de
tratamiento (reparacin primaria frente a reconstruccin del
tendn) y el desenlace clnico nal. La diferencia en lo que res-
pecta a la rehabilitacin entre estos dos tipos de rotura del
tendn rotuliano est relacionada fundamentalmente con el
mtodo de tratamiento, ms que con el tipo de rotura.
Tratamiento
La reparacin quirrgica del tendn rotuliano es necesaria si se
quiere conseguir un funcionamiento ptimo del aparato exten-
sor de la rodilla. En esta lesin, el tratamiento conservador no de-
sempea ningn papel. La reparacin quirrgica debe realizarse lo
antes posible despus de la rotura. Se han descrito mltiples pro-
cedimientos quirrgicos para la reparacin del tendn rotuliano,
aunque la reparacin trmino-terminal, con o sin sutura de cer-
claje de refuerzo, es el ms utilizado.
En el caso de las roturas crnicas (ms de 6 semanas), en
muchas ocasiones es imposible practicar una reaproximacin
simple de los extremos del tendn debido a la contraccin del
cudriceps y a la migracin proximal rotuliana resultante. En
estos casos, es necesario realizar antes de la intervencin quirr-
gica traccin rotuliana y movilizaciones pasivas.
Despus del restablecimiento de la movilidad de la rodilla
se han utilizado distintos procedimientos reconstructivos: repa-
racin primaria combinada con aumento mediante autoinjerto
de isquiotibiales o de la fascia extensa, reparacin con bra de
carbono inerte o sutura no reabsorbible, y aloinjerto del tendn
de Aquiles o del tendn rotuliano intacto.
Rehabilitacin despus de la reparacin
del tendn rotuliano
Principios generales
La rehabilitacin despus de la reparacin del tendn rotuliano
requiere un mtodo basado en la integracin de los conceptos de
curacin tisular y biomecnica con las tcnicas de acondiciona-
miento y fortalecimiento. Para conseguir una recuperacin
ptima es esencial la movilizacin precoz de la articulacin,
la introduccin gradual de las fuerzas que actan sobre el tendn
rotuliano, la normalizacin del movimiento y el fortalecimien-
to progresivo del cudriceps. Lo ideal es utilizar un protocolo
El texto contina en la pgina 336

Protocolo de rehabilitacin
Esquema del proceso de rehabilitacin despus de la reparacin
de la rotura aguda unilateral del tendn rotuliano
Matava y Millions
Semanas 0-2
Inmovilizador de la rodilla articulado cerrado a 15 de exin,
aparato ortopdico de apoyo en extensin
Soporte de peso tocando con el pie en el suelo
Ejercicios isomtricos del cudriceps
Ergometra para la parte superior del cuerpo
Semanas 3-6
Inmovilizador de la rodilla articulado cerrado a 0 de exin
Soporte de peso segn la tolerancia del paciente
Flexin activa de 0-45 con extensin pasiva
(con el aparato ortopdico puesto)
Movilidad con exin activa aumentando 15 cada semana
La movilidad completa se logra en la semana 6
Ejercicios isomtricos del cudriceps
Ergometra para la parte superior del cuerpo
Bicicleta esttica (sin resistencia)
Semanas 7-8
Se deja de utilizar el inmovilizador de la rodilla articulado
Soporte de peso completo
Ejercicios isomtricos del cudriceps
Ejercicios en cadena cintica abierta:
Arco corto del cudriceps
EEPE
Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin de la rotura aguda unilateral de la rtula
Matava y Millions
Fase 1: inmovilizacin (0-2 semanas)
Aparatos ortopdicos (ortesis)
Aparato ortopdico para la rodilla articulado jo a 15
de exin de la rodilla
Hasta la semana 6, el paciente debe realizar todas
las actividades, incluyendo los ejercicios de rehabilitacin,
con el aparato ortopdico puesto. Se lo puede quitar para ducharse
o baarse una vez que la herida quirrgica haya cicatrizado
Control del edema
Se dan instrucciones al paciente para que cuide el edema
de forma rpida e intensiva (hielo, compresin y elevacin
de la pierna) durante la primera fase del postoperatorio
Soporte de peso
Soporte de peso tocando con el pie en el suelo con el aparato
ortopdico articulado en la rodilla y muletas apoyndose
con las axilas
La colocacin de una pieza para elevar el taln en el zapato
contralateral facilita el balanceo de la pierna afectada durante
la deambulacin
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 333
Ejercicios en cadena cintica cerrada:
Mini-sentadillas con las dos piernas
Press de piernas
Bicicleta esttica aumentando progresivamente la resistencia
Semanas 9-12
Ejercicios en cadena cintica abierta
Ejercicios en cadena cintica cerrada
Ejercicios isocinticos
Bicicleta esttica aumentando progresivamente la resistencia
Andar en la rueda
Meses 4-6
Ejercicios en cadena cintica abierta
Ejercicios en cadena cintica cerrada
Ejercicios isocinticos
Bicicleta esttica aumentando progresivamente la resistencia
Andar en la rueda
Jogging/correr
Entrenamiento especco en habilidades deportivas:
Ejercicios pliomtricos
Tabla de deslizamiento
Correr, sprints, correr siguiendo la forma de un ocho
Ejercicios isocinticos avanzados
Ejercicios teraputicos
Ejercicios isomtricos del cudriceps
(da 1 despus de la operacin)
Movimientos de arriba abajo del tobillo y ejercicios isomtricos
(estticos) de los glteos e isquiotibiales
Los ejercicios isomtricos se hacen en cuatro series de seis
repeticiones cada una dos veces al da. Cada repeticin dura
5 segundos, y, entre una y otra, se hace un descanso
de 2 segundos
Se ha demostrado que la dorsiexin activa del tobillo es til
para facilitar la contraccin del cudriceps y, adems, puede
ayudar a disminuir la incomodidad del paciente
Se recomienda el uso de electroestimulacin, especialmente
si el paciente es incapaz de generar una contraccin
sucientemente fuerte del cudriceps. La electroestimulacin
debe aplicarse en sesiones de 15 minutos, de tres a cinco veces
por semana
(Contina)
334 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin de la rotura aguda unilateral de la rtula (Cont.)
Matava y Millions
Se ha demostrado que la frecuencia de rfagas es ms ecaz
para producir fuerza muscular
Movilizacin suave de la rtula mediante deslizamientos
en sentido tanto inferior-superior como medial-lateral
para mantener la movilidad normal de la articulacin
femororrotuliana
Mantenimiento aerbico mediante ergometra de la parte
superior del cuerpo
Fase 2: arco de movimiento (3-6 semanas)
Soporte de peso
La deambulacin con muletas progresa al soporte de peso segn
la tolerancia del paciente con el aparato ortopdico cerrado
en extensin completa
El soporte de peso debe conseguirse en la semana 6
Arco de movimiento
Flexin activa de la rodilla de 0-45 con el aparato ortopdico
puesto. La extensin de la rodilla debe ser pasiva. El arco
de exin activa se aumenta 15 cada semana. El arco
completo de exin de la rodilla se consigue en la semana 6.
Los ejercicios de movilidad deben hacerse durante 3 minutos,
tres veces al da
Bicicleta esttica para la movilidad pasiva de la rodilla una vez
que se ha conseguido una exin de la rodilla de 95-105
(en torno a la semana 5). No debe usarse resistencia
en el pedal
Ejercicios teraputicos
Ejercicios de rutina con resistencia para la aduccin, abduccin
y extensin en decbito prono de la cadera aplicando resistencia
a la rodilla
Ejercicios de exin plantar del tobillo con resistencia
con una cinta o cuerda
Se contina con el tratamiento del edema y la movilizacin
de la rtula
Para disminuir el dolor y facilitar el movimiento, se pueden usar
compresas calientes o TENS (electroestimulacin elctrica
transcutnea)
Puede considerarse la posibilidad de realizar ejercicios en cadena
cintica cerrada con el aparato ortopdico puesto una vez
que se ha conseguido el soporte completo del peso
Algunos ejercicios apropiados son el cambio de peso,
los levantamientos bilaterales del taln en posicin de pie,
y los ejercicios de equilibrio de pie y de propiocepcin
Fase 3: fortalecimiento (7-12 semanas)
Soporte de peso
Deambulacin con muletas, soporte completo del peso
con el aparato ortopdico de la rodilla articulado permitiendo
una exin activa de la rodilla de 0-60
Se van dejando gradualmente las muletas con apoyo
en las axilas conforme el paciente va pudiendo andar
con un patrn de deambulacin normal y simtrico
Se deja de utilizar el aparato ortopdico una vez que el paciente
es capaz de hacer una EEPE sin problemas con la extensin
Ejercicios teraputicos
Ejercicios en cadena cintica cerrada (mini-sentadillas
con las dos piernas, elevaciones del taln y press de piernas con
una exin de la rodilla de 0-60) (Fig. 4-62). Adems de para
mejorar la fuerza de los msculos ms importantes, estos ejercicios
estn pensados para ayudar al paciente a conseguir patrones
de movimiento coordinado y fuerza en las articulaciones.
Por lo tanto, debe animarse al paciente a que haga estos
ejercicios lentamente y de forma controlada, manteniendo
una alineacin correcta del tronco y de las extremidades
Ejercicios isomtricos multingulos del cudriceps submximos
segn la tolerancia del paciente. Estos ejercicios se hacen a 0,
30, 60 y 90 de exin de la rodilla
Ejercicios del cudriceps en cadena cintica abierta, tales como
arco corto del cudriceps (a partir de 0-30) y EEPE.
Se va aumentando la resistencia de forma gradual, utilizando
un protocolo de ERP (ejercicios de resistencia progresiva),
segn la tolerancia del paciente
Se dejan de hacer los ejercicios del cudriceps y de la EEPE
cuando el paciente es capaz de levantar 4,5 kg en los ERP
Ejercicios de equilibrio y propiocepcin con las dos piernas
sobre una supercie estable y rme. Se va progresando
gradualmente hasta conseguir realizar ejercicios de equilibrio
y propiocepcin con una sola pierna sobre supercies exibles
(p. ej., almohada, tabla de equilibrio)
De forma gradual, se va aumentando la resistencia
en la bicicleta esttica para mejorar la puesta a punto
de las extremidades inferiores
Ejercicios de estiramiento para mejorar la exibilidad
de la extremidad inferior (cudriceps, isquiotibiales,
pantorrilla y cintilla iliotibial) segn las necesidades del paciente
Semanas 9-12
Deambulacin en una rueda de andar a una velocidad
a la que el paciente se sienta cmodo. Continuar prestando
atencin al patrn de deambulacin (debe ser normal
y simtrico). Utilizar un espejo para ayudar al paciente
a recuperar el patrn normal de deambulacin, ya que esto
le proporciona un feedback visual
Progresar en los ejercicios en cadena cintica cerrada,
primero con las dos piernas y luego con una, segn la tolerancia
del paciente
Subidas laterales al banco con una altura de 5 cm (Fig. 4-63),
pasos laterales con cinta de resistencia, tijeras, y sentarse
apoyado en la pared segn lo permita el dolor
Ejercicios isomtricos multingulos submximos graduales
Progresin en los ERP del cudriceps en cadena cintica abierta.
Estos ejercicios deben hacerse entre dos y tres veces por semana,
en tres series de 8 a 12 repeticiones cada una. Se aumenta
la carga cuando el paciente consigue hacer 12 repeticiones
en cada serie, dejando un perodo de descanso de 1 a 2 minutos
despus de cada serie. La movilidad en estos ejercicios
aumenta a 0-60
Ejercicios isocinticos de fortalecimiento del cudriceps
e isquiotibiales (slo concntricos) a 180/segundo a lo largo
de la movilidad completa de la rodilla una vez que el paciente
es capaz de andar con un buen control del cudriceps
Tratamiento del edema para controlar el dolor y la hinchazn
que aparecen despus de realizar los ejercicios
Fase 4: rehabilitacin funcional en habilidades
relacionadas con la prctica deportiva (4-6 meses)
Ejercicios teraputicos
Ejercicios en cadena cintica abierta y cerrada entre dos y tres
veces por semana, aumentando la resistencia segn la tolerancia
del paciente
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 335

Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin de la rotura aguda unilateral de la rtula (Cont.)
Matava y Millions

A B

C D
Figura 4-62. Ejercicios en cadena cerrada. A, tobillo en dorsiexin (posicin de inicio). B, exin plantar (posicin nal). C y D, press
de piernas (C, en una mquina de prensa inclinada; D, en prensa de piernas horizontal).

A B
Figura 4-63. Pasos para subir un banco con una altura de 5 cm. A, posicin de inicio. B, posicin nal. (Contina)
336 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Despus de la reparacin de la rotura aguda unilateral de la rtula (Cont.)
Matava y Millions
Ejercicios isocinticos a diferentes velocidades (90, 180
y 300/segundo) para el cudriceps e isquiotibiales
Ejercicios pliomtricos, empezando con actividades
con las dos piernas, tales como saltar y aterrizar con las dos
piernas (distancia de 10, 15 y 20 cm). Progresin gradual
a la realizacin de ejercicios pliomtricos avanzados, tales
como salto con una sola pierna, salto a la pata coja y rebotar,
segn la tolerancia del paciente
Se empieza con los ejercicios pliomtricos cuando el paciente
tiene un equilibrio normal y controla los movimientos
de la extremidad en todos los ejercicios en cadena cintica
cerrada realizados con una sola pierna
El programa de correr empieza cuando el paciente cumple
los siguientes criterios:
Fuerza del cudriceps de un 65% de la de la pierna
contralateral (no afectada) (segn los resultados
de las pruebas isocinticas)
multifsico que incluya estrategias de rehabilitacin funcional
para conseguir la reincorporacin a las actividades de la vida dia-
ria y la vuelta a la actividad deportiva. El protocolo de la pgina
333 se ha diseado para la rehabilitacin despus de la reparacin
quirrgica de la rotura aguda y unilateral del tendn rotuliano.
Fin del proceso de rehabilitacin
La rehabilitacin termina cuando el paciente recupera la movi-
lidad completa y un 85-90% de la fuerza en la extremidad infe-
rior contralateral segn los resultados de las pruebas isocinticas.
La reincorporacin a la actividad deportiva intensa est pro-
hibida durante 4-6 meses.
Adems de las pruebas isocinticas, se recomienda realizar
una evaluacin funcional del rendimiento de las extremidades
inferiores antes de la reincorporacin a la actividad deportiva.
La prueba de salto de longitud con una sola pierna debe incluir-
se en esta evaluacin con el n de comparar la capacidad fun-
cional de cada una de las extremidades inferiores y determinar la
idoneidad de la reincorporacin a la actividad deportiva.
El paciente debe tener patrones de movimiento simtricos y
un alineamiento esttico normal antes de volver a la prctica de-
portiva.
Cartlago articular de la rodilla
G. Kelley Fitzgerald, PhD, PT, y James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Introduccin
El diseo de programas de rehabilitacin ecaces para los pa-
cientes que han sufrido una intervencin quirrgica en el cart-
lago articular de la rodilla requiere un examen atento del proce-
Alineamiento normal del tronco y las extremidades durante la
realizacin de todos los ejercicios en cadena cintica cerrada
Patrn de deambulacin simtrico
Al principio, el programa de correr se limita a 5 minutos sobre una
supercie rme y estable entre 3 y 5 das por semana. El jogging
comienza con 5 minutos por semana hasta que el paciente puede
tolerar 15 minutos seguidos (o 1,5 km). No se debe progresar
en el tiempo ni en la distancia si se observa dolor o derrame
importante o asimetra de los movimientos
Si el programa de correr y de fortalecimiento se hacen al mismo
tiempo, el paciente debe correr antes de realizar los ejercicios
de fortalecimiento
El entrenamiento en velocidad y agilidad debe incluir sprints,
salidas rpidas, paradas rpidas cuando se corre a velocidad, y
correr siguiendo la forma de un ocho. Los ejercicios de
velocidad y agilidad deben personalizarse en cada caso para
adaptarlos a las habilidades especcas requeridas por el deporte
que practica el paciente
so de curacin y un buen conocimiento de las fuerzas que actan
sobre las supercies articulares durante los ejercicios teraputi-
cos. Si bien es importante empezar con la rehabilitacin lo antes
posible para facilitar la curacin de los tejidos y restaurar el mo-
vimiento de la articulacin, los procedimientos de fortaleci-
miento muscular y capacitacin funcional deben aplicarse de tal
manera que no intereran con ni alteren el proceso de curacin
de la lesin articular.
Tipos de movimiento
Los estudios con animales indican que los ejercicios de movi-
miento activo y pasivo realizados poco despus de producirse la
lesin en el cartlago articular pueden mejorar la calidad del pro-
ceso de curacin tisular, disminuir los efectos adversos de la in-
movilizacin de la articulacin sobre el cartlago articular sano,
y reducir el riesgo de adherencias. No se recomienda la inmovi-
lizacin completa despus de la intervencin quirrgica del
cartlago articular.
No obstante, la tensin mientras la lesin articular en pro-
ceso de curacin est bajo compresin puede tener efectos ad-
versos sobre el proceso de curacin. Los ejercicios de movilidad
deben realizarse de forma controlada para evitar que la articula-
cin sufra una carga excesiva mientras se encuentra bajo com-
presin. Esto puede lograrse haciendo hincapi en las moviliza-
ciones pasivas, activas y asistidas y activas sin carga durante las
primeras fases del perodo postoperatorio.
Fortalecimiento muscular
Los ejercicios para mejorar el rendimiento muscular son una
parte esencial del proceso de rehabilitacin postoperatoria des-
pus de una intervencin quirrgica en el cartlago articular. Los
msculos tienen que ser lo sucientemente fuertes para ayudar a

absorber el choque y disipar la carga a travs de la articulacin.
El programa de resistencia muscular debe ser individualizado
para cada paciente con el n de reducir al mximo la carga apli-
cada a la lesin durante el proceso de curacin de sta. En gene-
ral, en las primeras fases de rehabilitacin deben evitarse los
ejercicios que presentan riesgo de producir fuerzas elevadas de
rotura en la lesin bajo compresin, tales como los ejercicios en
cadena cerrada.
Nosotros creemos que los ejercicios isomtricos son los que
menos riesgo presentan para restaurar la fuerza muscular durante
las primeras fases del proceso de rehabilitacin.
Los ejercicios isomtricos para el cudriceps con la rodilla
en extensin completa pueden ser ecaces para prevenir o resol-
ver los problemas de extensin de la rodilla, y la mayora de las
lesiones articulares no se vern afectadas por la extensin com-
pleta de sta. Los ejercicios isomtricos con una exin de 90
tambin pueden ser seguros, ya que es improbable que produz-
can una compresin excesiva o fuerzas de rotura en la mayora
de las lesiones articulares. Adems, se ha demostrado que los
ejercicios isomtricos para el cudriceps a 90 de exin pueden
aumentar la produccin de fuerza muscular en otros ngulos de
la articulacin. Los ejercicios isomtricos en ngulos de entre 20
y 75 deben utilizarse con cautela porque la mayora de las lesio-
nes articulares se ven afectadas cuando se realiza ejercicio en
este arco de movimiento. Si se decide utilizar ejercicios de ex-
tensin de la pierna en cadena abierta, es muy importante que el
arco de movimiento est dentro de un intervalo que no afecte
negativamente a la lesin. Para ello, es necesario que exista una
buena comunicacin entre el cirujano y el mdico encargado
del proceso de rehabilitacin con respecto a la movilidad dentro
de la cual el paciente puede realizar los ejercicios teraputicos.
Progresin del soporte de peso (carga)
La progresin del soporte de carga y las actividades funcionales
es un proceso gradual que comienza en la fase intermedia de la
rehabilitacin postoperatoria. El estado de la capacidad del pa-
ciente para soportar carga despus de la operacin depender del
tamao, naturaleza y localizacin de la lesin, as como del pro-
cedimiento quirrgico que se ha realizado. La progresin del so-
porte de carga depende tambin de la resolucin de la movilidad
de la articulacin y del dcit en la fuerza muscular durante las
primeras fases del proceso de rehabilitacin.
Despus del desbridamiento artroscpico, generalmente se
permite al paciente soportar peso con muletas, segn lo tolere. El
soporte de peso puede ir progresando siempre y cuando el aumen-
to de la carga no provoque dolor ni derrame. El paciente puede
dejar las muletas cuando ha conseguido la extensin pasiva com-
pleta de la rodilla y al menos 100 de exin de sta, puede reali-
zar ejercicios de elevacin de la pierna con la rodilla en exten-
sin sin problemas con la extensin, y anda sin dolor ni cojera.
En el caso de los pacientes que han sufrido artroplastia de
abrasin, intervencin de una microfractura, jacin de un
defecto del cartlago articular o colocacin de un injerto osteo-
condral, el soporte de peso se pospone 6 semanas para permitir
que se produzca una curacin inicial adecuada de la lesin. En el
postoperatorio inmediato se permite al paciente que apoye el pie
en el suelo con muletas. En algunos casos, dependiendo de la lo-
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 337
calizacin de la lesin o de la estabilidad de la jacin, se per-
mite que el paciente soporte algn peso, con muletas y un apa-
rato ortopdico de rehabilitacin bloqueada en la extensin
completa de la rodilla. El soporte progresivo de peso general-
mente comienza a las 6 semanas de la operacin. En ese momen-
to, el cartlago ya ha debido empezar a rellenar el defecto articu-
lar, y el injerto osteocondral o el fragmento de cartlago articular
ya deben haberse unido con el hueso subcondral adyacente. El
paciente puede dejar las muletas cuando ha conseguido la ex-
tensin pasiva completa de la rodilla y al menos 100 de exin
de sta, puede realizar ejercicios de elevacin de la pierna con
extensin de rodilla sin problemas con la extensin, y anda sin
dolor ni cojera. El mdico encargado de la rehabilitacin debe
estar atento a la aparicin de un aumento del dolor o del derra-
me durante la progresin del soporte de peso, y lenticar la pro-
gresin si aparecen estos efectos iatrognicos.
La progresin desde el soporte de peso protegido hasta el so-
porte de peso completo puede verse facilitada por el uso de tc-
nicas para aumentar gradualmente la carga sobre la rodilla. Se
puede utilizar un dispositivo para reducir el peso en los ejercicios
de rutina que implican andar y correr. La descarga del peso del
cuerpo mediante un dispositivo de reduccin del peso se aumen-
ta hasta el punto en el que el paciente pueda realizar los ejer-
cicios sin dolor ni alteraciones de la ambulacin. Luego se va
reduciendo la descarga de peso gradualmente hasta que el pa-
ciente pueda realizar los ejercicios sin dolor con soporte com-
pleto de peso. Tambin puede utilizarse la piscina para descargar
el peso del cuerpo en los ejercicios de andar y correr. En este
caso, se puede empezar con un nivel de agua que cubra al pa-
ciente hasta los hombros, y luego se va reduciendo progresiva-
mente el nivel del agua.
Una vez que el paciente puede soportar el peso completo sin
dolor, se puede realizar una serie de actividades aerbicas de bajo
impacto, tales como andar, pedalear, cinta para caminar o mqui-
nas de esquiar, con el n de aumentar la fuerza muscular de las
piernas y la resistencia cardiovascular. Puede ser que algunos
pacientes no puedan volver a la actividad deportiva, dependien-
do de la gravedad del dao en la articulacin. En estos casos, el
paciente debe recibir asesoramiento sobre las modicaciones que
debe hacer en sus actividades. Los pacientes que desean reincor-
porarse a la actividad deportiva, ya como profesin o como a-
cin, deben seguir un programa de reacondicionamiento funcio-
nal, incluyendo entrenamiento para mejorar la agilidad y
prctica en el deporte que practique el paciente. Estas activida-
des no deben comenzar hasta que el paciente pueda realizar ejer-
cicios aerbicos de bajo impacto sin dolor ni derrame. Las activi-
dades para mejorar la agilidad y la prctica en el deporte concreto
que practique el paciente deben graduarse, empezando por ejer-
cicios que supongan un 50% del esfuerzo y terminando con
ejercicios de esfuerzo completo. Durante la realizacin de estas
actividades debe realizarse un seguimiento del paciente para
detectar precozmente la reaparicin de dolor o derrame.
Consideraciones importantes
para la rehabilitacin
El cirujano debe hacer constar en el formulario de solicitud
para que el paciente comience la rehabilitacin el tipo de
338 Rehabilitacin ortopdica clnica

procedimiento quirrgico que se ha realizado, la localizacin
de la lesin y las restricciones de movilidad durante la reali-
zacin de los ejercicios. Tambin es til disponer de un dia-
grama del lugar de la lesin. El mdico que dirige el proceso
de rehabilitacin debe tener en cuenta las restricciones de la
movilidad indicadas por el cirujano con el n de que la lesin
no corra riesgos durante el proceso de rehabilitacin.
Movilizaciones pasivas o ejercicios activo-asistidos deben co-
menzar lo antes posible despus de la intervencin quirrgi-
ca. Durante las 6 primeras semanas despus de la operacin,
deben evitarse los ejercicios en cadena cerrada.
Debe hacerse hincapi en los ejercicios isomtricos con la ro-
dilla en extensin completa o extendida 90 con el n de
comenzar precozmente el programa de fortalecimiento. Se
pueden utilizar ejercicios en cadena abierta con un arco de
movimiento que no ponga en riesgo la curacin de la lesin.
Se debe proteger el soporte de peso con muletas, y, en al-
gunos casos, se debe utilizar un aparato ortopdico de re-
habilitacin durante las primeras 6 semanas despus de la
operacin. Estos dispositivos de ayuda pueden abandonarse
cuando el paciente consiga la extensin completa de la rodi-
lla y una exin de rodilla de 100, pueda realizar una eleva-
cin de la pierna en extensin de rodilla sin problemas con la
extensin, y ande sin dolor ni cojera.
La progresin del soporte de peso puede hacerse gradualmen-
te aumentando la carga sobre la rodilla. Esto se puede con-
seguir utilizando un dispositivo de descarga de peso o reali-
zando actividades en la piscina. Antes de dar autorizacin al
paciente para reincorporarse a la actividad deportiva plena,
debe llevarse a cabo un programa de entrenamiento en agili-
dad y en las habilidades especcas del deporte que practique
el paciente.
Protocolo de rehabilitacin
Nuestro protocolo de rehabilitacin se divide en tres fases:
perodo postoperatorio inicial (0-6 semanas), perodo post-
operatorio intermedio (6-12 semanas) y retorno a la actividad
(12 semanas en adelante). La duracin de estas fases slo es
orientativa. La progresin a cada una de estas fases depende de
que el paciente rena una serie de criterios basados en el tipo
de procedimiento quirrgico utilizado, la duracin estimada del
proceso de curacin, la restauracin de la fuerza, y la movilidad
de la articulacin y la reaparicin de dolor y derrame. Cada pa-
ciente progresa a un ritmo diferente, y el cirujano y el mdico
encargado de la rehabilitacin deben utilizar el juicio clnico
para determinar cundo se debe acelerar o retardar el proceso de
rehabilitacin.

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de una intervencin quirrgica
en el cartlago articular
Fitzgerald e Irrgang

Fase del postoperatorio inmediato (0-6 semanas)

Movilidad de la articulacin
Desbridamiento Movilidad pasiva y activa
artroscpico con ayuda sin restricciones
en la movilidad. La extensin
completa de la rodilla debe
conseguirse en la semana 1,
y la exin completa
en 3 semanas
Artroplastia por abrasin, Movilidad pasiva y activa
taladramiento subcondral, con ayuda en el que no haya
procedimientos dolor durante 6 semanas.
de microfracturas La extensin completa debe
conseguirse en 1 semana,
y la exin completa
en 3 semanas
Ejercicios musculares
Empezar los ejercicios
isomtricos. Se puede
progresar a ejercicios en
cadena cintica abierta con
resistenciaa cuando el paciente
lo tolere. Se empieza con los
ejercicios en cadena cintica
cerrada con resistenciab
cuando el paciente satisface
los criterios sobre soporte
completo del peso
Ejercicios isomtricos en una
movilidad que no ponga
en peligro la lesin. Los
ejercicios en cadena abierta
con poca resistencia pueden
comenzar a las 4-6 semanas
en una movilidad que no
ponga en peligro la lesin.
Se deben evitar los ejercicios
en cadena cintica cerrada
Soporte de peso
Soporte de peso segn la
tolerancia del paciente con
dos muletas hasta que se haya
conseguido la extensin
completa y 100 de exin,
y el paciente no tenga ya
problemas con el mecanismo
extensor de la rodilla y ande
sin dolor ni derrame. Empezar
con los ejercicios aerbicos de
bajo impacto (andar, bicicleta
esttica, natacin) a las
3-6 semanas, cuando el
paciente satisfaga los criterios
de soporte completo del peso
Sin soporte de peso o soporte
de peso tocando el suelo
con los dedos de los pies
con muletas
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 339

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de una intervencin quirrgica
en el cartlago articular (Cont.)
Fitzgerald e Irrgang

Injertos osteocondrales
Osteotoma
Movilidad pasiva y activa
con ayuda que no ponga
en peligro la lesin. La
extensin completa de la
rodilla debe conseguirse
en 1 semana, y la exin
completa en 6 semanas
Ejercicios de movilidad pasiva
y activa que no produzcan
dolor. La extensin completa
de la rodilla debe conseguirse
en 1 semana, y la exin
completa en 8 semanas
Ejercicios isomtricos que no
pongan en peligro la lesin.
Los ejercicios en cadena
cintica abierta de movilidad
con poca resistencia pueden
empezar a las 4-6 semanas en
una movilidad que no ponga
en peligro la lesin. Se deben
evitar los ejercicios en cadena
cintica cerrada
Ejercicios isomtricos durante
4-6 semanas. No se deben
realizar ejercicios en cadena
cintica ni abierta ni cerrada
durante 4-6 semanas, para
evitar la carga sobre la zona
de la osteotoma
Sin soporte de peso o soporte
de peso tocando el suelo
con los dedos de los pies
con muletas
Soporte de peso tocando con el
pie en el suelo durante las
2 primeras semanas, soporte
de peso parcial durante
2-4 semanas, soporte de peso
con muletas segn la
tolerancia del paciente
durante 4-8 semanas. Aparato
ortopdico de rehabilitacin
cerrado en extensin completa

Fase intermedia (6-12 semanas)

Desbridamiento
artroscpico
Artroplastia por abrasin,
taladramiento subcondral,
procedimientos
de microfracturas
Injertos osteocondrales
Movilidad
de la articulacin
y ejercicios musculares
En este momento, debe
conseguirse el movimiento
completo. Continuar con
los ejercicios de mantenimiento
de la movilidad activa. Progresar
a ejercicios en cadena cintica
abierta y cerrada con
resistenciac,d segn la tolerancia
del paciente
Progresar a ejercicios
de movilidad activa completa
Aumentar progresivamente
la carga en los ejercicios con
resistencia. Se puede empezar
con los ejercicios en cadena
cintica cerrada cuando
el paciente satisfaga los
criterios de soporte completo
del peso. Limitar los ejercicios
al arco de movimiento que no
ponga en peligro la lesin
Progresar a ejercicios
de movilidad completa activa.
Aumentar progresivamente
la carga en los ejercicios con
resistencia. Los ejercicios
en cadena cintica cerrada
pueden comenzar cuando
el paciente satisfaga los
criterios de soporte completo
del peso. Limitar los ejercicios
a un arco que no ponga
en peligro la lesin
Soporte de peso y ejercicios funcionales
Los ejercicios de agilidade y de habilidades deportivas especcas
empiezan con un 50% del esfuerzo mximo y se va progresando
hacia el esfuerzo completo de acuerdo con la tolerancia del
paciente. Empezar los ejercicios y actividades encaminados a la
reincorporacin a la actividad normal cuando estas actividades
no provoquen ya una recidiva del dolor o derrame
Dejar las muletas en la semana 6-8 cuando el paciente haya
conseguido la extensin completa de la rodilla y 100 de exin,
no tenga problemas con el mecanismo extensor y pueda andar
sin dolor ni derrame. Para la transicin hacia el soporte completo
de peso se puede utilizar un dispositivo de reduccin de pesof
o las actividades en la piscina
Dejar las muletas en la semana 6-8 cuando el paciente haya
conseguido la extensin completa de la rodilla y 100 de exin,
no tenga problemas con el mecanismo extensor y ande sin dolor ni
derrame. Para la transicin hacia el soporte completo de peso se
puede utilizar un dispositivo de reduccin de peso o las actividades
en la piscina. Los ejercicios aerbicos de bajo impacto pueden
empezar cuando el paciente satisfaga los criterios de soporte
completo del peso
(Contina)
340 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de una intervencin quirrgica
en el cartlago articular (Cont.)
Fitzgerald e Irrgang

Osteotoma Progresar a ejercicios de movilidad
completa activa. Aumentar
progresivamente la carga en los
ejercicios con resistencia. Los
ejercicios en cadena cintica
cerrada pueden comenzar
cuando el paciente satisfaga los
criterios de soporte completo del
peso. Limitar los ejercicios a un
arco que no ponga en peligro la
lesin
Dejar el aparato ortopdico de rehabilitacin. Progresar hasta
el soporte completo de peso sin muletas cuando el paciente haya
conseguido la extensin completa de la rodilla y 100 de exin,
no tenga problemas con el mecanismo extensor y ande sin dolor
ni derrame. Para la transicin hacia el soporte completo de peso,
se puede utilizar un dispositivo de reduccin de peso o las
actividades en la piscina. Los ejercicios aerbicos de bajo impacto
pueden empezar cuando el paciente satisfaga los criterios de
soporte completo del peso

Fase de reincorporacin a la actividad normal (a partir de la semana 12)

Movilidad
de la articulacin Ejercicios funcionales y reincorporacin
y ejercicios musculares a la actividad normal
Desbridamiento artroscpico En esta fase, el paciente debe incorporarse a la actividad normal
Artroplastia por abrasin, Continuar con los ejercicios de Empezar los ejercicios de agilidad y especcos en habilidades
taladramiento subcondral, mantenimiento de la movilidad deportivas cuando el paciente tolere los ejercicios aerbicos de bajo
procedimientos completa activa. impacto sin recidiva del dolor ni derrame. Los ejercicios de agilidad
de microfracturas Continuar aumentando y especcos en habilidades deportivas deben comenzar a un 50% del
progresivamente la resistencia esfuerzo total e ir progresando hasta el esfuerzo completo de acuerdo
en los ejercicios en cadena con la tolerancia del paciente. El inicio del programa de correr no
cintica abierta y cerrada segn debe empezar antes de los 6 meses despus de la operacin. Se puede
la tolerancia del paciente en un empezar la reincorporacin a la actividad normal cuando el paciente
arco de movimiento que no tolera los ejercicios de correr y de agilidad y los especcos
ponga en peligro la lesin en habilidades deportivas sin que haya recidiva del dolor o derrame
Injertos osteocondrales Continuar con los ejercicios Empezar los ejercicios de agilidad y especcos en habilidades
de mantenimiento de deportivas cuando el paciente tolere los ejercicios aerbicos de bajo
la movilidad completa activa. impacto sin recidiva del dolor o derrame. Los ejercicios de agilidad
Continuar aumentando y especcos en habilidades deportivas deben empezar a un 50%
progresivamente la resistencia del esfuerzo completo progresando hasta el esfuerzo completo segn
en los ejercicios en cadena la tolerancia del paciente. El programa de correr no debe empezar
abierta y cerrada segn antes de 6 meses despus de la operacin. Se puede empezar
la tolerancia del paciente con la reincorporacin a la actividad normal cuando el paciente
en la movilidad que no ponga tolera correr y los ejercicios de agilidad y especcos en habilidades
en peligro la lesin deportivas sin recidiva del dolor o el derrame
Osteotoma Continuar con los ejercicios Empezar los ejercicios de agilidad y especcos en habilidades
de mantenimiento de deportivas cuando el paciente tolere los ejercicios aerbicos de bajo
la movilidad activa completa. impacto sin recidiva del dolor o derrame. Los ejercicios de agilidad
Continuar aumentando y especcos en habilidades deportivas deben empezar a un 50%
progresivamente la resistencia del esfuerzo total, progresando hasta el esfuerzo completo segn
en los ejercicios en cadena la tolerancia del paciente. El programa de correr no debe empezar
cintica abierta y cerrada hasta 6 meses despus de la operacin
segn la tolerancia del Se puede empezar la reincorporacin a la actividad normal cuando
paciente en la movilidad que el paciente tolera correr y los ejercicios de agilidad y especcos
no ponga en peligro la lesin en habilidades deportivas sin recidiva del dolor o derrame
a
El trmino ejercicios en cadena cintica abierta con resistencia se reere a los ejercicios de extensin de la pierna sin soporte de peso para el fortalecimiento del cudriceps,
y a los curls de piernas para el fortalecimiento de los isquiotibiales.
b
El trmino ejercicios en cadena cintica cerrada con resistencia se reere al press de piernas, a las sentadillas con movilidad no completa, a los deslizamientos en la pared
y a las subidas al banco.
c
El trmino ejercicios en cadena cintica abierta con resistencia se reere a las extensiones de pierna sin soporte de peso para el fortalecimiento del cudriceps y a los curls
de piernas para el fortalecimiento de los isquiotibiales.
d
El trmino ejercicios en cadena cintica cerrada con resistencia se reere al press de piernas, a las sentadillas con movilidad no completa, a los deslizamientos en la pared
y a las subidas al banco.
e
Las actividades para mejorar la agilidad incluyen ejercicios tales como deslizamientos de lado, cariocas, carreras en lanzadera, cambios de direccin y pivotar, y correr
siguiendo la forma de un ocho.
f
El dispositivo de reduccin de peso consiste en un arns que se coloca en la pelvis y se cuelga en una estructura situada sobre la rueda de andar. Los cables del arns
se conectan a un motor elctrico que se puede programar para aplicar una carga de elevacin hacia arriba a la pelvis a travs del arns, lo cual, a su vez, reduce el efecto
de carga del peso corporal del paciente sobre las extremidades inferiores mientras anda en la rueda. La carga de elevacin hacia arriba se programa lo sucientemente alta
como para permitir que el paciente pueda andar en la rueda sin que reaparezca el dolor. El tratamiento se realiza en varias sesiones reduciendo gradualmente la carga
de elevacin hacia arriba segn la tolerancia del paciente, hasta que puede andar en la rueda con soporte completo del peso sin dolor.

Resolucin de problemas durante el proceso
de rehabilitacin despus de la reparacin
del cartlago articular
Aparicin de dolor y derrame durante el ejercicio
o cuando se progresa a otra fase de la rehabilitacin
La monitorizacin del dolor y el derrame como respuesta a la rea-
lizacin de los ejercicios o al progreso a otra fase del proceso de
rehabilitacin es importante para que ste sea ecaz y seguro. La
aparicin de dolor y derrame en respuesta al ejercicio puede ser
indicativa de que se est produciendo dao en la lesin articular
o de que el ejercicio es demasiado intenso. El mdico encargado
de la rehabilitacin debe asegurarse de que las restricciones de la
movilidad que se estn utilizando son las correctas y, si es necesa-
rio, modicarlas, para que el paciente pueda realizar los ejercicios
dentro de una amplitud de la movilidad que no produzca dolor.
Tambin es posible que haya que reducir la frecuencia y duracin
de los ejercicios para la movilidad de la articulacin o la magni-
tud de la carga durante los ejercicios de resistencia.
El dolor y el derrame recidivantes que se observan durante
la progresin del soporte de peso o de las actividades funciona-
les indican que la articulacin an no est preparada para pasar
a la siguiente fase del protocolo de rehabilitacin, por lo que
puede ser necesario llevar un ritmo de progresin ms lento.
Asimismo, a veces hay que revisar el calzado que usa el pa-
ciente y el tipo de supercie sobre la que se realizan los ejerci-
cios. Es probable que el paciente necesite un tipo de calzado que
proporcione mejor amortiguacin o un calzado ortopdico bio-
mecnico para compensar los defectos en la mecnica del pie. Es
posible que, al principio, haya que realizar los ejercicios sobre
una supercie ms blanda para atemperar las fuerzas de reaccin
del suelo cuando se van introduciendo ejercicios de ms nivel.
El derrame persistente durante las primeras fases del pero-
do postoperatorio puede provocar inhibicin del cudriceps
(disminucin de la capacidad para activar voluntariamente el
msculo cudriceps). Esto puede retrasar de forma importante
el proceso de rehabilitacin. La crioterapia, el vendaje compre-
sivo, la elevacin de la extremidad y las contracciones isomtri-
cas intermitentes de los msculos del muslo y de la pierna pue-
den ayudar a resolver el problema del derrame. Si un derrame
importante persiste ms de 1 o 2 semanas despus de la opera-
cin, el mdico o sioterapeuta que dirige la rehabilitacin debe
ponerse en contacto con el cirujano.
Inhibicin del cudriceps o problemas persistentes
en la extensin de la rodilla
Algunos pacientes tienen dicultad para conseguir la activacin
voluntaria del cudriceps despus de la operacin. Este proble-
ma se observa cuando el paciente no puede realizar una con-
traccin isomtrica completa y sostenida del cudriceps, o cuan-
do aparecen problemas con la extensin al realizar la elevacin
de la pierna con extensin de la rodilla. Si el paciente presenta
este problema, el rendimiento en los ejercicios de movimiento
voluntario puede ser malo. Adems, la incapacidad prolongada
para lograr la extensin activa completa de la rodilla puede pro-
vocar una contractura al exionar la rodilla, que, a su vez, dar
lugar a alteraciones en la forma de andar y a aparicin de una
carga excesiva en la rodilla en las actividades que implican so-
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 341
portar peso. Pueden ser necesarios otros adyuvantes para refor-
zar la activacin del cudriceps, tales como la electroestimulacin
neuromuscular y el biofeedback con EMG. Si se aplican estos tra-
tamientos adyuvantes, la intensidad del estmulo debe ser de
suciente magnitud como para producir una contraccin com-
pleta y sostenida del cudriceps, demostrada por la traslacin
superior de la rtula durante la contraccin del cudriceps. La
traslacin superior de la rtula es importante para prevenir el
atrapamiento en la fosa intercondlea, que, a veces, puede ser
el factor causal de los problemas de extensin de la rodilla.
Quiste de Baker (quiste poplteo)
S. Brent Brotzman, MD
Introduccin
Los quistes poplteos se conocen con el epnimo quiste de
Baker. En 1877, Baker describi un quiste poplteo agrandado
formado por la retencin de lquido en la bolsa sinovial relacio-
nada con tendn semimembranoso. Observ que exista comu-
nicacin entre el quiste y la membrana sinovial de la articulacin. El
lquido entra en la bolsa pero no puede salir siguiendo la direc-
cin contraria (vase la Fig. 4-3).
Wilson en 1938 observ que la bolsa situada debajo de la
cabeza medial de los msculos gemelos y la bolsa localizada de-
bajo del tendn semimembranoso muchas veces presentaban
conexiones entre s, y concluy que los quistes poplteos tenan
su origen en la distensin de la bolsa semimembranosa de los
msculos gemelos. En un estudio de diseccin, Taylor y Rana
(1973) observaron que un gran nmero de quistes poplteos pre-
sentaban una comunicacin valvular entre la bolsa medial de
los msculos gemelos y la articulacin de la rodilla. Lindgren
(1977) demostr que, conforme aumenta la edad del paciente,
aumenta tambin la frecuencia de comunicacin entre la bolsa
y la articulacin, un hecho que el autor pensaba que era secun-
dario a la prdida de grosor de la cpsula articular posterior.
El trmino quiste de Baker se reere a los quistes que apare-
cen en la cara posteromedial de la rodilla entre la cabeza medial del
msculo gemelo y el tendn semimembranoso.
Los quistes poplteos estn asociados con frecuencia con
una patologa intraarticular. Se ha informado de una asocia-
cin de las roturas del menisco, la artritis reumatoide, la osteoar-
tritis, las enfermedades que provocan sinovitis, las articulacio-
nes de Charcot y la tuberculosis con la formacin de quistes
poplteos. Fielding et al (1991) observaron que el 82% de los
quistes poplteos estaban asociados con rotura del menisco, y, la
mayora de las veces, se trataba de una rotura de la porcin pos-
terior del menisco medial. Slo el 38% de estas roturas afectaba
al menisco lateral. Las roturas del LCA estaban presentes en el
13% de los pacientes con quistes poplteos. Estos autores obser-
varon tambin que la prevalencia general de estos quistes era del
5% y que aumentaba con la edad.
Presentacin clnica
Los quistes poplteos generalmente se presentan como una masa
en la cara posteromedial de la rodilla. Son muy raros en la pobla-
342 Rehabilitacin ortopdica clnica
cin peditrica, y, en estos casos, se presentan generalmente como
una masa asintomtica que el paciente nota en la fosa popltea pos-
terior. En los adultos, la queja ms frecuente es una sensacin dolo-
rosa y de llenado en la parte de atrs de la rodilla, que se exacerba
con el ejercicio o las actividades que implican exin y extensin
importantes. Estos sntomas con frecuencia se acompaan de sin-
tomatologa sugestiva de una patologa subyacente, tal como rotu-
ra del menisco o del LCA o artritis degenerativa.
En cualquier momento de forma repentina se puede produ-
cir la rotura del quiste poplteo, lo que provoca dolor intenso e
hinchazn en la pantorrilla. Esta combinacin de sntomas se
denomina sndrome de seudotromboebitis, porque los sig- en muchos casos a la resolucin del quiste poplteo. Jayson (1972)
nos y sntomas de presentacin de la rotura de un quiste popl-
teo son idnticos a los de la tromboebitis, con signo positivo de
Homans y sensibilidad anormal a la palpacin en la cara poste-
rior de la pantorrilla.
La ecografa Doppler venosa o la venografa sirven para des-
cartar la presencia de una tromboebitis. En la exploracin fsi-
ca de la tromboebitis, se puede palpar un cordn duro que co-
rresponde a la vena trombosada. Este cordn no se observa en el
caso del quiste poplteo; sin embargo, el cordn no es fcilmen-
te palpable en algunos pacientes.
El diagnstico diferencial del quiste poplteo debe incluir el
brosarcoma, el sarcoma sinovial, el brohistiocitoma maligno
y los quistes degenerativos del menisco.
Dada la alta incidencia de patologa intraarticular asociada con
el quiste de Baker, se recomienda realizar RM en la evaluacin de
todos los pacientes con quiste poplteo.
En la RM, los quistes degenerativos del menisco normalmente
presentan un desgarro perifrico comunicante, y son ms media-
les o laterales que los verdaderos quistes poplteos. La RM tam-
bin puede servir para distinguir los quistes poplteos de las
lesiones slidas y tumores que se originan en la zona popltea.
Dado que el quiste contiene un contenido elevado de agua, la
RM normalmente muestra caractersticas de intensidad de seal
baja en las imgenes potenciadas en T1 y una intensidad de se-
al alta en las imgenes potenciadas en T2. Dentro de los quis-
tes poplteos suelen observarse tabiques, as como hemorragia,
artrtos y partculas residuales.
Tratamiento
En los nios, los quistes poplteos generalmente son benignos,
asintomticos y autolimitados, y casi nunca estn asociados con
patologa intraarticular. La RM normalmente est indicada para
conrmar el diagnstico y descartar la presencia de un tumor de
partes blandas. La mayora de los quistes poplteos que se obser-
van en los nios se resuelven espontneamente, y la ciruga no
est indicada.
En los adultos, algunos autores recomiendan la inltracin
del quiste con corticoesteroides. Esto generalmente slo es una
medida provisional, y se producir una recidiva a no ser que se
trate la patologa intraarticular asociada.
Si la RM da resultados negativos con respecto a una pato-
loga intraarticular, el quiste se trata, primero, sintomticamen-
te, y, despus, de forma conservadora. Est indicada la evaluacin
artroscpica si la RM revela la presencia de una lesin intraar-
ticular que provoca sntomas mecnicos que no responden al
tratamiento no quirrgico (antiinamatorios, compresin y -
sioterapia). Si el dolor o la hinchazn persistente interere en
las actividades de la vida diaria del paciente a pesar de la terapia
conservadora, est indicado el tratamiento quirrgico. Si la ar-
troscopia no sirve para resolver los sntomas, es necesario reali-
zar ciruga abierta. Se localiza el pednculo que va desde la ar-
ticulacin al quiste y se sutura o cauteriza, y se extirpa el quiste.
La tasa de recidivas de los quistes poplteos despus de la ciruga
abierta vara mucho de unos estudios a otros, y, en algunos, se
informa de una tasa de recidiva elevada.
El tratamiento de la patologa intraarticular asociada da lugar
comunic buenos resultados de la sinovectoma anterior en pa-
cientes con artritis reumatoide asociada con quistes poplteos.
Tcnica de la ciruga abierta
Hughston et al (1991) informaron de un procedimiento quirr-
gico en una serie de 30 pacientes con slo dos recidivas del quis-
te. En este procedimiento se utiliza un abordaje posteromedial a
travs de una incisin medial en palo de hockey con la rodilla
exionada 90 (Fig. 4-64). La incisin capsular comienza entre
el epicndilo medial y el tubrculo aductor, y se extiende distal-
mente a lo largo del borde posterior del ligamento colateral de la
tibia (anterior al ligamento poplteo oblicuo). El ligamento po-
plteo oblicuo se retrae posteriormente. El quiste se encuentra
entre el tendn del semimembranoso y la cabeza medial del
msculo gemelo. Una vez librado de sus adherencias circundan-
tes, se disecciona el quiste y se extirpa despus de haberse iden-
ticado su origen capsular. El desgarro de la cpsula se repara
con sutura no absorbible, y esta reparacin puede reforzar-
se con un colgajo en pedculo procedente de la cabeza medial
del msculo gemelo, tal y como describe Rauschning (1980).
Rehabilitacin postoperatoria
Una vez que se ha cerrado la herida quirrgica, se inmoviliza la
rodilla con una escayola grande con bisagras durante 2-3 das.
Durante este tiempo, el paciente lleva muletas para ayudarle en
el soporte del peso. Durante la primera fase del perodo postope-
ratorio, se realizan ejercicios de elevacin de la pierna con ex-
tensin de rodilla y movimientos suaves del tobillo de arriba
abajo. Se utiliza hielo para controlar el dolor y el edema. Los
ejercicios suaves activos de movilidad de la rodilla comienzan
entre los 3 y 7 das despus de la operacin. Se debe evitar la ten-
sin excesiva en la incisin medial en palo de hockey.
Fracturas rotulianas
S. Brent Brotzman, MD
Anatoma y siologa
La rtula es el hueso sesamoide ms grande del cuerpo huma-
no, y es un componente del aparato extensor muy importan-
te desde el punto de vista funcional.
La rtula sirve para aumentar la magnitud del momento de
fuerza del cudriceps. Aumenta la fuerza de extensin me-
 Captulo 4: Lesiones de la rodilla 343

Tubrculo aductor Cudriceps

Epicndilo interno
Ligamento Aductor
tibial
colateral Cabeza medial
del gastrocnemio
Retinculo Sartorio

Ligamento Recto
oblicuo interno
posterior

Incisin
por palo Semitendinoso
de hockey

Ligamento poplteo oblicuo

Gastrocnemio

Semimembranoso
A

Cabeza medial
del gastrocnemio
Oblicuo posterior
Semimembranoso

Quiste poplteo
Menisco interno Semimembranoso

Ligamento tibial colateral

B C
Figura 4-64. Procedimiento quirrgico de Hughston et al con abordaje posteromedial para la extirpacin del quiste poplteo. A, incisin
medial en palo de hockey y estructuras anatmicas de la rodilla derecha. B, exposicin lograda con la incisin. La piel y el tejido subcutneo
se han eliminado para mostrar la relacin anatmica entre el quiste poplteo, la incisin en el retinculo medial anterior (A-B) y la incisin en
la cpsula posterior (C-D). El ligamento oblicuo posterior se puede retraer posteriormente para inspeccionar el menisco medial y la cara intra-
articular de la cpsula posterior. C, abertura y retraccin del quiste. Se observa que est adherido al tejido circundante. En este momento, el
quiste puede aislarse y extirparse en su totalidad. (A-C, de Curl WW: Popliteal cysts: historical background and current knowledge. 1996
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Reimpreso a partir del Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 4[3],
pp. 129-133, con permiso.)

diante el incremento progresivo de la extensin de la rodilla, Evaluacin de las fracturas rotulianas

siendo casi del 30% cuando sta est en extensin completa.
Por esta razn, si es posible, debe evitarse la patelectoma total
como forma de tratamiento de las fracturas rotulianas.
La rtula est sometida a un sistema de cargas complejo. En
la extensin de la rodilla, la carga que acta sobre la rtula es
fundamentalmente tensional. Sin embargo, durante la exin
de la rodilla, la supercie articular entra en contacto con el
fmur distal y est sometida a fuerzas de compresin, deno-
minadas fuerzas reactivas de la articulacin femororrotuliana
(FRAFR) (vase la Fig. 4-44).
En la anamnesis de los pacientes con fractura rotuliana, suele
encontrarse una contraccin muscular fuerte o una exin
rpida e inesperada de la rodilla mientras el cudriceps esta-
ba contrado.
Durante la exploracin fsica, el mdico o sioterapeuta debe
buscar un defecto palpable de la rtula, contusin localizada
o sensibilidad anormal a la palpacin en la rtula localizados,
debilidad en la extensin de la rodilla o incapacidad en la
extensin activa de sta (p. ej., realizando la elevacin de
la pierna con extensin de rodilla).
344 Rehabilitacin ortopdica clnica

La incapacidad en la extensin activa de la rodilla acompaada

de evidencia radiolgica de fractura rotuliana desplazada es una in-
dicacin absoluta de reduccin abierta y jacin interna o reparacin
quirrgica abierta de la fractura rotuliana si el paciente es candidato
a tratamiento quirrgico. La operacin puede incluir reduccin abier-
ta y jacin interna y patelectoma parcial.
Transversa no desplazada Vertical
Rtula bipartida
Los centros de osicacin secundarios que nunca llegaron a
fusionarse con el cuerpo de la rtula pueden confundirse con
una fractura rara marginal o perifrica. Las radiografas de la
rtula contralateral suelen ayudar a distinguir estas dos enti-
dades clnicas ya que la rtula bipartida casi nunca es unila-
teral. En los pacientes con rtula bipartida generalmente no Transversa desplazada Osteocondral
se observa sensibilidad anormal a la palpacin en la zona sospe-
chosa, al contrario de lo que sucede en el caso de las fracturas
perifricas o marginales.

Clasicacin de las fracturas rotulianas

Las fracturas rotulianas se clasican segn el mecanismo de la
lesin (directo o indirecto) y la morfologa de la fractura. Conminuta no desplazada
Los golpes directos (p. ej., con el salpicadero del coche) sue-
len provocar una conminucin importante pero, la mayora de
las veces, apenas causan desplazamiento. El cartlago articular
del rea de contacto generalmente aparece afectado de forma
importante en este tipo de lesiones.
Los golpes indirectos (p. ej., al saltar) suelen producir menos
conminucin que los directos, pero generalmente producen
Conminuta desplazada Avulsin
fracturas desplazadas y transversales. El cartlago articular sufre
menos dao que en el caso de las lesiones provocadas por un Figura 4-65. Las fracturas rotulianas se clasican segn su patrn
radiolgico. Las fracturas con desplazamiento se tratan quirrgica-
golpe directo. mente. En general, se utiliza tratamiento no quirrgico para las frac-
La clasicacin morfolgica de las fracturas rotulianas es turas sin desplazamiento cuando el paciente puede hacer un levan-
til para planicar el tratamiento (Fig. 4-65). tamiento con la pierna recta. (De Carpenter JE, Matthews LS: When
the kneecap and kneecap extensors are injured. J Musculoskel Med
Las fracturas transversales se producen en direccin medial- 14[2]:8390, 1997. Artist: Charles H. Boyter.)
lateral. Suelen afectar al tercio distal o central de la rtula.
Las fracturas rotulianas transversales desplazadas general-
Las fracturas osteocondrales consisten en una fractura en man-
mente requieren reduccin con ciruga abierta y jacin in-
guito (vase anteriormente) y presencia de fragmentos osteo-
terna, mientras que las fracturas transversales no desplazadas
condrales como consecuencia de una luxacin de la rtula o de
suelen tratarse de forma no quirrgica.
un golpe directo. Las fracturas osteocondrales con fragmentos
Las fracturas verticales son raras, y se producen en direccin
pueden dar lugar a un fragmento desplazado que se convierte
superior-inferior. Generalmente, el aparato extensor se man-
en un artrto problemtico (escisin quirrgica o jacin
tiene intacto (tratamiento no quirrgico).
transsea de los fragmentos grandes), o a una fractura en frag-
Las fracturas marginales se producen en el borde de la rtula y
mentos sin desplazamiento (tratamiento no quirrgico).
no alteran el funcionamiento del mecanismo extensor (tra-
tamiento no quirrgico).
Las fracturas en manguito (sleeve fractures) suelen observarse Estudio radiolgico
en nios. Se produce avulsin del polo inferior (a veces del Deben obtenerse imgenes AP, laterales y desde arriba de la ro-
superior) de la rtula, y tiene lugar un dao importante en el dilla. En las imgenes laterales debe utilizarse el mtodo de In-
cartlago articular que es muy difcil de identicar radiolgi- sall (vase la Fig. 4-1B) para la evaluacin de la altura de la rtu-
camente. Normalmente, el diagnstico de fractura rotuliana la con el n de descartar la presencia de una rotura asociada del
en manguito se hace mediante la exploracin fsica (dolor y tendn rotuliano, con la consiguiente rtula alta cuando el cu-
sensibilidad anormal a la palpacin en la zona, incapacidad driceps distiende sin oposicin la rtula en sentido superior.
para la extensin activa completa de la rodilla) y la explora- Se mide la longitud del tendn rotuliano (desde el polo dis-
cin radiolgica, que muestra rtula alta en comparacin con tal de la rtula al tubrculo tibial) y se compara con la altura de
la rodilla contralateral (no afectada). Nosotros seguimos la la rtula. Si el cociente entre la altura de la rtula y la longitud
recomendacin de Houghton y Ackroyd (1979), y tratamos del tendn rotuliano es menor de 0,8, se considera que la rtula
este tipo de fracturas quirrgicamente. est demasiado alta (p. ej., rtula alta), por lo que cabe sospe-

char la presencia de rotura del tendn rotuliano con retraccin
proximal.
La imagen desde arriba ms utilizada es la de Merchant (ro-
dilla exionada 45).
Tratamiento
El restablecimiento de la congruencia articular de la porcin
articular de la rtula es muy importante para evitar la apari-
cin de la artritis postraumtica.
Los componentes ms importantes del tratamiento de las
fracturas rotulianas son el restablecimiento de la congruen-
cia articular y el mantenimiento de la capacidad de exten-
sin activa de la rodilla.
Las fracturas rotulianas con incongruencia articular de ms
de 2 mm o separacin (desplazamiento) de los dos fragmentos
(polos superior e inferior) de ms de 3 mm requieren tratamiento
quirrgico. La incapacidad de extensin activa de la rodilla (altera-
cin del aparato extensor) tambin es una indicacin quirrgica.
Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento no quirrgico de las fracturas rotulianas
Semanas 0-6
Aplicar hielo hasta que se resuelva el derrame
El paciente debe llevar una escayola cilndrica con la pierna
recta durante 2-3 semanas o un aparato ortopdico para
controlar el movimiento cerrado a 0 si el paciente muestra
una buena adhesin teraputica al tratamiento
Se permite el soporte de peso con muletas segn la tolerancia
del paciente
Dentro del zapato de la extremidad contralateral se coloca
una pieza para elevar el taln 0,65 cm de altura para ayudar
a la pierna afectada
Comenzar los ejercicios del cudriceps, glteos, isquiotibiales
y EEPE en todos los planos (en decbito supino y de pie) antes
de dar el alta hospitalaria al paciente (los ejercicios del
cudriceps contribuyen a disminuir la formacin de adherencias
durante el proceso de curacin)
Se puede empezar con los ejercicios en cadena cintica abierta
y cerrada mientras el paciente lleva puesta todava la escayola,
especialmente para el fortalecimiento de la cadera
A las 2-3 semanas, la escayola se sustituye por un aparato
ortopdico para el control del movimiento
Empezar con la electroestimulacin muscular del cudriceps
Progresar en el soporte de peso con muletas segn la tolerancia
del paciente hasta conseguir el soporte de peso con un bastn
Generalmente, se empieza con los ejercicios de fortalecimiento
y de movilidad en la semana 3 o 4 (ejercicios en cadena cintica
abierta y cerrada)
Empezar la movilizacin suave de la rtula; el paciente debe
realizar este ejercicio l mismo
En torno a la semana 6, empezar con la bicicleta esttica,
con el silln elevado y sin resistencia, para mejorar la movilidad
y fortalecer al paciente
Empezar con los ejercicios isocinticos a una velocidad
de 60-120/segundo para fortalecer el cudriceps y disminuir
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 345
Tratamiento no quirrgico
El tratamiento no quirrgico est indicado en la mayora de
las fracturas verticales, fracturas sin desplazamiento, y fractu-
ras con una incongruencia articular de menos de 2 mm de la
supercie articular y aparato extensor intacto de acuerdo con
los resultados de las pruebas de elevacin de la extremidad
con la pierna estirada (EEPE). Por ejemplo, el tratamiento
no quirrgico est indicado en un paciente con una fractura
transversal sin desplazamiento que puede realizar una EEPE.
Es frecuente que los pacientes sometidos a tratamiento no
quirrgico pierdan unos cuantos grados de exin de la rodi-
lla; sin embargo, el grado de satisfaccin de los pacientes con
los resultados del tratamiento es elevado (> 95%). Bostrom
(1972) observ que el 89% de los pacientes sometidos a tra-
tamiento no quirrgico no tenan dolor o ste era muy leve,
y el 91% presentaban una funcin normal o con alteracio-
nes leves. El 99% de estos pacientes tena una movilidad
de 0 a 120.
El tratamiento no quirrgico consiste en 4 a 6 semanas de in-
movilizacin en extensin en una escayola o aparato ortop-
las fuerzas que actan sobre la articulacin femororrotuliana
a velocidades bajas
Realizar salidas rpidas del banco para fortalecer el tendn
del hueso poplteo
Semanas 6-12
Empezar y progresar en los ejercicios en cadena cintica cerrada,
tales como las mini-sentadillas de 40 y las subidas al banco
Se puede utilizar una goma elstica para ejercer resistencia
en los ejercicios de cadera y en las mini-sentadillas
Empezar los ejercicios con la tabla BAPS
Empezar las tijeras (generalmente entre la semana 8 y 10)
Se puede usar la bicicleta esttica utilizando slo la pierna
afectada con resistencia para mejorar el fortalecimiento
Debido a que la mayora de los pacientes con fractura
de la rtula terminan desarrollando algn grado de
condromalacia, se debe hacer hincapi en el restablecimiento
de la fuerza del cudriceps, ya que sta es esencial para ayudar
a absorber la carga del peso corporal que se transmite hacia
arriba en la cadena cintica
En el programa de ejercicios se debe enfatizar
el restablecimiento de la fuerza y la exibilidad de la extremidad
inferior. Una vez que se ha alcanzado este objetivo, se pone en
marcha un programa de mantenimiento haciendo hincapi
en los ejercicios en cadena cintica cerrada. Todos los ejercicios
deben realizarse en una movilidad que no produzca dolor
Evaluar toda la extremidad, especialmente en lo que respecta
a la pronacin excesiva del pie, ya que esto contribuye a crear
tensin sobre la rodilla y a exacerbar los sntomas
femororrotulianos. Si se observa una pronacin excesiva, debe
usarse un aparato ortopdico (ortesis)
346 Rehabilitacin ortopdica clnica

dico u ortesis grande articulada, seguido de ejercicios suaves
de intensidad progresiva de movilidad, y, ms tarde, de ejer-
cicios de fortalecimiento del cudriceps.
Tratamiento quirrgico
La mayora de las fracturas rotulianas se tratan quirrgicamente.
El objetivo del tratamiento es preservar la funcin rotuliana,
siempre que sea posible, preferiblemente mediante reduccin abier-
ta y jacin interna, si as lo permite la calidad del hueso. El factor
clave para evitar la aparicin de artritis postraumtica es el resta-
blecimiento de la congruencia articular.
Es importante obtener una jacin estable y segura para
luego, durante la rehabilitacin, conseguir el movimiento de
la rodilla. Si la calidad del hueso es mala, se preserva un frag-
mento grande (generalmente superior) con una mayor canti-
dad de cartlago articular y se realiza patelectoma parcial
(Fig. 4-66).
Tcnica quirrgica de la patelectoma (principios generales)
Se debe reducir al mximo el traumatismo provocado a los
tejidos blandos por el exceso de exin de la rodilla, el con-
tacto directo con el hielo o las frulas que ejercen una com-
presin excesiva.
Si la presencia de un hematoma que produce tensin causa
un estiramiento de la piel anterior, debe considerarse la posi-
bilidad de aspirar el hematoma.
Se debe utilizar una incisin longitudinal (no transversal).
Aunque la incisin transversal es mejor desde el punto de
vista esttico, este tipo de incisin casi nunca se puede usar
en posteriores intervenciones quirrgicas (riesgo de apari-
cin de tejido necrtico).
Se debe evitar el exceso de tensin en la retraccin o la re-
traccin prolongada durante la operacin.
En muchos casos, las radiografas pueden subestimar la con-
minucin (especialmente del polo inferior), por lo que es de
gran importancia realizar una evaluacin intraoperatoria.
La patelectoma y la reparacin del tendn rotuliano son
preferibles a una reduccin abierta y jacin interna ende-
bles del hueso blando fragmentado.
Las fracturas con poca fragmentacin en muchos casos pue-
den ser reconvertidas a una fractura transversal simple me-
diante la jacin con tornillos de los fragmentos.
El objetivo ms importante es el restablecimiento de la con-
gruencia articular con visualizacin directa y palpacin.
Se recomienda la ampliacin de la exposicin con una pe-
quea incisin capsular pararrotuliana medial para poder vi-
sualizar directamente y palpar la congruencia articular.
La tcnica de banda de tensin modicada es actualmente el
mtodo quirrgico ms utilizado.
La banda de tensin anterior (aguja del 18 con una lazada
sobre las agujas de Kirshner y sobre la parte anterior de la
rtula) neutraliza la fuerza de traccin que se produce sobre
la rtula con la contraccin del cudriceps y la exin de la
rodilla.
El error ms frecuente en la tcnica de la banda de tensin
consiste en no poner en contacto directo el material de ten-
sin con los polos proximal y distal de la rtula, lo que deja
un espacio intermedio de tejido blando.
Se deben irrigar y extirpar todos los fragmentos y los residuos
que ms tarde pudieran actuar como artrtos intraarticulares.
Intraoperatoriamente, la rodilla debe colocarse en una movi-
lidad suave despus de la jacin para observar la estabilidad
del montaje quirrgico. Se debe documentar el grado de e-
xin en el que la reparacin es estable (p. ej., 90) y comuni-
carlo al mdico o sioterapeuta encargado del proceso de
rehabilitacin.

A B C D
Figura 4-66. Tcnica de la banda de tensin AO modicada para la jacin de las fracturas rotulianas (vase el texto). A, perforacin retr-
grada con taladro del fragmento proximal. Las agujas K sealan los extremos proximales de los oricios durante la reduccin. B, reduccin,
pinzamiento y perforacin antergrada con taladro del fragmento distal. A continuacin, las agujas K con extremos proximales predoblados
se clavan con martillo a travs del hueso remanente del polo distal. C, el alambre de la banda de tensin de 1,2 mm se coloca con una aguja
de calibre grande a distancia (en profundidad) de los extremos proximal y distal de las agujas K inmediatamente adyacentes a la rtula, a
travs de las uniones resistentes de las partes blandas del tendn del cudriceps y del ligamento rotuliano. Medial y lateralmente, el alambre
de la banda de tensin queda situado en posicin anterior a la rtula, y, generalmente, no queda en posicin cruzada. Se aprieta y se dobla
para que quede bien asegurado. El extremo en forma de cola de cerdo se dobla para que quede situado al nivel de la supercie sea. Se
puede hacer un nudo cuadrado o de vuelta. La tcnica consistente en atar el alambre AO doblado no ofrece las sucientes garantas de que
la jacin sea denitiva. D, los extremos proximales predoblados de las agujas K se introducen en el polo proximal, y, si es necesario, se recor-
tan los extremos distales. (A-D, de Sanders R, Gregory PR: Patellar fractures and extensor mechanism injuries. En Browner BD, Jupiter JB, Levi-
ne AM, Trafton PG [eds]: Skeletal Trauma, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.)

Patelectoma parcial
Se utilizan suturas de polister trenzadas del nmero 2 para
unir de nuevo el tendn rotuliano con la rtula a travs de
varios oricios de taladro.
Se preserva la mayor longitud posible del tendn rotu-
liano.
Los oricios hechos con taladro a travs de la rtula deben
entrar lo ms cerca posible de la supercie articular, de tal
forma que la separacin entre el tendn y el cartlago articu-
lar rotuliano restante sea mnima.
Se pueden reducir las complicaciones postoperatorias pres-
tando atencin a la evolucin de la herida quirrgica, rea-
lizando una reduccin precisa de la fractura y una ja-
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin postoperatoria despus de la reduccin abierta
y la jacin interna de las fracturas de rtula
S. Brent Brotzman, MD
Nota: el protocolo de rehabilitacin vara dependiendo del tipo
de fractura, la tcnica quirrgica utilizada y los principios sobre
rehabilitacin que tenga el cirujano. Despus de la tcnica
de alambres en banda de tensin (o de la patelectoma parcial),
se suele utilizar la movilidad suave intraoperatoria para determinar
la estabilidad de la fractura y del montaje. Esta informacin
(p. ej., estable a 90 de exin) es til para determinar el ritmo
de progresin de la movilidad postoperatoria. Anotar el grado de
exin alcanzado intraoperatoriamente con buena estabilidad
del constructo, y entregar esta informacin al mdico especialista
en rehabilitacin y al sioterapeuta encargados de la rehabilitacin
Postoperatorio (das 1-7)
Soporte de peso segn la tolerancia del paciente con muletas
o andador con una escayola cilndrica en toda la pierna o
un aparato ortopdico comercial en la rodilla que ocupe toda
la pierna cerrado en extensin a 0. El aparato ortopdico
se puede abrir en torno a la semana 3 durante la deambulacin
si hay un buen control del cudriceps
Elevacin mxima de la pierna y aplicacin de hielo durante
3-5 das
Ejercicios suaves del cudriceps, EEPE si el cirujano est seguro
de que el montaje es muy estable
Utilizar una pieza para la elevacin del taln en el zapato
contralateral para ayudar a la pierna afectada durante
la deambulacin con la escayola
Hallazgos en las alteraciones ms frecuentes de la rodilla
Artrosis
Inicio insidioso o gradual
Deformidad angular (variable)
Derrame (variable)
Estrechamiento de la lnea articular en las radiografas AP
Dolor y sensibilidad anormal a la palpacin en las lneas articulares
afectadas
Ostetos (variable)
Captulo 4: Lesiones de la rodilla 347
cin segura y comenzando lo antes posible los ejercicios de
movilidad.
Cuidados postoperatorios (principios generales)
Durante el postoperatorio se debe vigilar atentamente la he-
rida quirrgica.
En el postoperatorio, es prcticamente imposible descargar
del todo la rtula. La fractura recibe cierta cantidad de carga
cada vez que se produce una contraccin del cudriceps.
El soporte de peso por s mismo no produce un aumento de
la fuerza del cudriceps; por lo tanto, se permite al pacien-
te el soporte de peso con un aparato ortopdico bloqueado
en extensin.
Semanas 2-6
Empezar los ejercicios suaves de movilizacin de la rtula.
El paciente debe realizar estos ejercicios l mismo
Electroestimulacin muscular del cudriceps
Bicicleta esttica con el silln levantado y sin resistencia.
Empezar en la semana 5-6
Semana 6
Comprobar mediante radiografas que la fractura ha curado
Progresar en los ejercicios isomtricos con EEPE con 1/2-1 kg
de peso
Salidas rpidas del taburete
Bicicleta esttica. Se aumentan progresivamente la distancia,
la velocidad y la resistencia
Empezar los ejercicios suaves en cadena cintica cerrada:
Mini-sentadillas de 30
Sentarse apoyado en la pared
Salidas rpidas del banco
Subidas laterales al banco (10 cm de altura)
Curls de isquiotibiales con un peso de 0,9-2,25 kg en el tobillo
Nosotros utilizamos un aparato ortopdico articulado hasta que
el paciente consigue los 90 de exin y un control excelente
del cudriceps
Bursitis prerrotuliana (rodilla de la criada)
Se palpa una bolsa grande e hinchada en la cara anterior de la rodilla
Con frecuencia, la anamnesis revela antecedentes de exposicin
repetida a fuerzas de rotura en la cara anterior de la rodilla
(arrodillarse con frecuencia, p. ej. para fregar los suelos, etc.)
El resultado de la aspiracin de la rodilla es negativo. NO HAY derrame
intraarticular
(Contina)
348 Rehabilitacin ortopdica clnica
Hallazgos en las alteraciones ms frecuentes de la rodilla (Cont.)
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Paciente esquelticamente inmaduro que practica deporte
Sensibilidad anormal a la palpacin en el tubrculo tibial
Tubrculo tibial prominente
Lesin capsuloligamentosa posterolateral
Signo de cada hacia atrs (dropback)
Signo del cajn posterior positivo
Resultado positivo en la prueba de rotacin externa
(prueba de Loomer)
Suele haber otra lesin ligamentosa asociada
Lesin del ligamento colateral medial
Mecanismo de valgo forzado (lesin aguda)
Dolor medial y sensibilidad anormal a la palpacin en el ligamento
colateral medial
Derrame mnimo localizado (variable) sobre el LCI
Dolor o abertura en las pruebas de tensin en valgo con una exin
de la rodilla de 30 en el caso de las lesiones del ligamento colateral
medial de tipo 2 o 3
Luxacin aguda de la rtula
Los pacientes con frecuencia reeren que se les mueve la rodilla
Sensibilidad anormal a la palpacin en el retinculo medial
(cuando hay rotura de ste)
Generalmente, derrame con tensin (hemartros)
Resultado positivo en la prueba de aprehensin de la rtula y aumento
del desplazamiento lateral en la prueba de traslacin lateral
Las imgenes radiolgicas desde arriba pueden mostrar una fractura
osteocondral de la rtula o una posicin subluxada de la rtula
Osteocondritis disecante
Inicio insidioso y mal determinado con chasquidos,
bloqueo de la rodilla e hinchazn leve
Las radiografas (imgenes en tnel) suelen mostrar una lesin tpica
de la OCD
La RM es til hasta cierto punto para el diagnstico y la estadicacin
Quiste de Baker
Masa posterior detrs de la rodilla
Puede transparentarse
Incidencia elevada de alteraciones intraarticulares asociadas
(p. ej., rotura del menisco)
Rodilla del saltador
Dolor en el tendn rotuliano
Sensibilidad anormal a la palpacin en el tendn rotuliano
En la anamnesis, el paciente reere que se dedica a saltar o a correr
de forma repetitiva o hay evidencia de antecedentes de sndrome
por exceso de ejercicio
Rotura del ligamento cruzado anterior
Lesin aguda
Derrame que aparece rpidamente (< 2 horas)
Incapacidad para seguir realizando la actividad deportiva
Inestabilidad percibida subjetivamente
Resultado positivo en la prueba de Lachman y en la prueba
de desplazamiento del pivote
Resultado positivo en la prueba del cajn anterior (habitual)
Rotura del ligamento cruzado posterior
Resultados anormales en la prueba del cajn posterior
El mecanismo de la lesin es sugestivo (vase en el texto
la seccin correspondiente)
Derrame (variable)
Signo de cada hacia atrs (dropback)
Rotura del menisco
El bloqueo verdadero de la rodilla es un signo casi patognomnico
(tambin se observa en caso de artrto)
Dolor y sensibilidad anormal a la palpacin en la lnea articular
lateral o medial
Dolor en la lnea articular al torcer la rodilla o realizar una exin fuerte
Resultado positivo en la prueba de McMurray
Rodilla bloqueada o ausencia de extensin si la rotura es grande
(rotura en asa de cubo)
Resultado positivo en la prueba de compresin de Apley (variable)
Sndrome de la cintilla iliotibial
Dolor en la parte lateral de la rodilla y sensibilidad anormal
a la palpacin en la cintilla iliotibial
Se observa en corredores
Entrenamiento incorrecto (correr cuesta arriba, progresin rpida)
(variable)
Dolor al correr cuesta arriba o subir cuestas andando, en el Stairmaster,
y al hacer ejercicios que requieren una exin de la rodilla fuerte
Sndrome de Sinding-Larsen-Johanssen
Sensibilidad anormal a la palpacin en el polo inferior de la rtula
Las radiografas revelan alteraciones en el polo inferior de la rtula
(episitis por traccin)
Puede haber un bulto palpable en el polo inferior de la rtula
Sndrome femororrotuliano (dolor en la parte anterior
de la rodilla)
Dolor en la parte anterior de la rodilla
El dolor suele ser bilateral
Se exacerba con las actividades y ejercicios que producen un aumento
de las fuerzas de reaccin de la articulacin femororrotuliana
(ponerse de cuclillas, saltar, correr, subir escaleras)
Suele haber alteraciones biomecnicas (vase en el texto la seccin
sobre el sndrome femororrotuliano), tales como aumento del
ngulo Q, inclinacin de la rtula, pies planos y rtula alta
No hay sntomas ni signos mecnicos
Dolor a la palpacin de la carilla rotuliana, puede haber crepitacin

Bibliografa
Dolor en la parte anterior de la rodilla,
menisco y ligamentos
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 Captulo 5
Lesiones del pie y del tobillo
Ken Stephenson, MD, Charles L. Saltzman, MD, y S. Brent Brotzman, MD

Esguinces de tobillo
Inestabilidad lateral crnica del tobillo:
rehabilitacin tras la reconstruccin ligamentosa
lateral de tobillo
Dolor en el taln (fascitis plantar)
Disfuncin del tendn de Aquiles
Insuciencia del tendn tibial posterior
Metatarsalgia Esguinces de tobillo
Hallux rigidus Ken Stephenson, MD
Esguince de la primera articulacin
metatarsofalngica (dedo del csped o turf toe) Los esguinces del tobillo representan cerca del 15% del conjun-
to de las lesiones deportivas; en Estados Unidos ocurren cada da
Neurinoma de Morton (neurinoma interdigital) 23.000 lesiones de los ligamentos del tobillo. Estas lesiones son
especialmente frecuentes en actividades como el baloncesto, el
voleibol, el ftbol, la danza moderna y el ballet. Aunque la ma-
yor parte de los pacientes se recuperan por completo, aproxi-
madamente el 20-40% desarrollan sntomas crnicos de dolor
e inestabilidad.

Datos anatmicos signicativos

La estabilidad de una articulacin depende de las restricciones
inherentes debidas a la conguracin sea y, asimismo, de las li-
mitaciones activas y pasivas de los tejidos blandos. La articula-
cin del tobillo es muy estable en posicin neutra, puesto que la
ancha porcin anterior del astrgalo encaja cmodamente en
la mortaja del tobillo. La exin plantar del tobillo hace rotar la
estrecha porcin posterior del astrgalo en la mortaja, causando
un encaje mucho ms suelto y con especial tendencia a la inver-
sin. La restriccin activa de los tejidos blandos depende de las
unidades musculotendinosas que participan en el movimiento y
sostn de la articulacin. Sin embargo, el astrgalo no presenta
inserciones tendinosas, por lo que debe depender indirectamen-
te de las acciones musculares de los huesos adyacentes a la ar-
ticulacin del tobillo. El sostn pasivo del tobillo lo proporcionan
la sindesmosis y los ligamentos mediales, laterales y posteriores.
En los esguinces de tobillo la estructura afectada con mayor fre-
cuencia es el complejo ligamentoso lateral.
357
358 Rehabilitacin ortopdica clnica

Los tres principales componentes del complejo ligamentoso
lateral son el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el
ligamento calcaneoperoneo (LCP) y el ligamento peroneoastraga-
lino posterior (LPAP) (Fig. 5-1). El LPAA est relajado en posi-
cin neutra y en tensin durante la exin plantar. Este ligamen-
to es la principal restriccin contra la inversin mientras el pie est
en exin plantar. El LCP tambin est relajado en posicin neu-
tra, pero est en tensin durante la dorsiexin.
La lesin del tobillo observada con mayor frecuencia es el
desgarro aislado del LPAA, seguida del desgarro combinado del
LPAA y el LCP. Por regla general, el mecanismo de la lesin es
la inversin del pie en exin plantar (Fig. 5-2).
Clasicacin de los esguinces
de los ligamentos colaterales externos
En el esguince de tobillo leve o de grado 1 existe un estiramien-
to del ligamento, con ausencia de desgarro macroscpico, tume-
faccin y dolor a la palpacin escasos, trastorno funcional mni-
mo o nulo, y ausencia de inestabilidad articular. En el esguince de

Cartlago de
crecimiento
de la tibia

Ligamento
peroneoastragalino
posterior
Cartlago de crecimiento del peron

Ligamento
calcaneoperoneo Ligamento peroneoastragalino anterior

Tibial posterior
Flexor largo
de los dedos
Arteria tibial posterior
Tibial anterior
Nervio tibial
Flexor largo del dedo
gordo

B
Figura 5-1. A, la estabilidad del tobillo la proporcionan los tendones de los msculos peroneo lateral largo y peroneo lateral corto, en la cara
posterolateral, y los tendones de los msculos tibial posterior, el exor largo de los dedos y el exor largo del dedo gordo, en la cara interna.
Cuando se realiza la exin plantar del pie, se pone en tensin el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA); la lesin de este ligamento
es ms probable que la del ligamento calcaneoperoneo (LCP) y la del ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). En los nios, la placa
de crecimiento es especialmente vulnerable a las fracturas (es ms dbil que los ligamentos, el hueso y el periostio adyacentes). B, las estruc-
turas que pasan por delante de la cara interna del tobillo son el tendn del msculo tibial anterior, la vena safena y el nervio safeno. Asimis-
mo, por detrs del malolo interno se encuentran el tibial posterior, el exor largo de los dedos, la arteria tibial posterior, las venas tibiales
posteriores, el nervio tibial y, posteriormente, el exor largo del dedo gordo.
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 359

Tendn del peroneo Peron

lateral largo
Tibia

Tendn del peroneo Astrgalo

lateral corto
Ligamento
Tendn de Aquiles peroneoastragalino
anterior
Ligamento
peroneoastragalino
posterior Ligamento bifurcado

Ligamento
calcaneoperoneo

Peron
Peron
Tibia Tibia Membrana
intersea
Membrana Ligamento tibioperoneo
intersea inferior posterior

Ligamento Ligamento
tibioperoneo peroneoastragalino
inferior anterior Ligamento posterior
deltoideo
Ligamento
deltoideo
Ligamento
Ligamento Astrgalo calcaneoperoneo
peroneoastragalino Astrgalo
anterior
Calcneo
D
Figura 5-1 (Cont.). C, la visin lateral del tobillo muestra sus principales estabilizadores musculotendinosos y ligamentosos. D, visiones ante-
rior (izquierda) y posterior (derecha) de los ligamentos sindesmticos. El ligamento interseo es profundo con respecto a los ligamentos tibio-
peroneales anterior inferior y posterior inferior. Los esguinces sindesmticos suelen estar causados por fuerzas de rotacin de gran impacto
(externas o internas). Sin embargo, tambin pueden ocurrir lesiones sindesmticas menos intensas, tanto solas como en combinacin con
otras lesiones ligamentosas del tobillo o del pie. El esguince sindesmtico grave puede causar una desestabilizacin de la mortaja del tobillo
que por regla general se asocia a una fractura. (A, de Ganley TJ, Flynn JM, Pill SG, Hanlon PA: Ankle injury in the young athlete: fracture or
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17:563-576, 2000. Dibujante: Robert Marguiles.)

tobillo moderado o de grado 2 existe un desgarro parcial del li-
gamento, tumefaccin y dolor a la palpacin moderados, cierta
prdida de la funcin articular e inestabilidad articular leve. Fi-
nalmente, el esguince grave o de grado 3 se asocia a un desgarro
completo de los ligamentos (LPAA y LCP), con tumefaccin in-
tensa, equimosis, dolor a la palpacin, extremidad incapaz de
aguantar el peso e inestabilidad articular mecnica (Fig. 5-3).
Diagnstico
Las lesiones por inversin suelen asociarse con una sensacin de
desgarro o con que el paciente nota un chasquido en la zona ex-
terna del tobillo. En los esguinces de grados 2 y 3 la tumefaccin es
inmediata, con un intenso dolor inicial que remite al cabo de unas
pocas horas pero que aumenta nuevamente de intensidad a medi-
da que la hemorragia persiste a las 6-12 horas despus de la lesin.
Exploracin fsica
La exploracin fsica revela una tumefaccin leve en los esguin-
ces de grado 1, y una tumefaccin moderada o intensa y difusa
en los esguinces de grados 2 y 3. Por regla general, el paciente
presenta dolor a la palpacin del borde anterior del peron en
las lesiones del LPAA, o en el extremo del peron en las lesiones
del LCP. Tambin deben palparse la regin de la sindesmosis y la
base del quinto metatarsiano para descartar posibles lesiones de
estas estructuras.
360 Rehabilitacin ortopdica clnica
Tibia
Peron
Ligamento
peroneoastragalino
anterior
Ligamento
calcaneoperoneo
Figura 5-2. Mecanismo lesional ms comn del esguince de tobillo:
exin plantar, inversin y aduccin. Si el mecanismo es una inver-
sin de la exin plantar, el ligamento lesionado ms a menudo es
el peroneoastragalino anterior. (De Lane SE: Severe ankle sprains.
Physician Sports Med 19[11]:43-51, 1990.)
Figura 5-3. Esguince de tobillo de grado 3. Obsrvese la signicativa
equimosis y tumefaccin asociadas a las lesiones de grado 3. (De Lane
SE: Severe ankle sprains. Physician Sports Med 18[11]:43-51, 1990.)
En la identicacin de los signos de inestabilidad articular
se utilizan con frecuencia la prueba del cajn anterior y la prue-
ba de inversin forzada (Fig. 5-4A y B). La prueba del cajn an-
terior se realiza estabilizando con una mano la parte distal de la
tibia por delante y, con la otra mano, traccionando del pie (en
ligera exin plantar) hacia adelante desde detrs del taln. El
hallazgo de una traslacin anterior de ms de 5 mm indica un
desgarro del LPAA. La prueba de inversin forzada se hace esta-
bilizando con una mano la parte distal de la tibia mientras con
la otra mano se realiza una inversin subastragalina. El hallazgo
de ms de 5 mm junto a una parada nal blanda indica una le-
Exploracin del tobillo tras una lesin
por inversin
Palpacin de los colaterales externos (LPAA y LCP)
Palpacin medial del ligamento deltoideo
Palpacin del peron proximal, cerca de la rodilla,
para descartar una fractura de Maisonneuve (desgarro
de la membrana intersea y fractura peroneal proximal)
Prueba de compresin (squeeze test) para descartar
un desgarro de la sindesmosis del tobillo con la consiguiente
inestabilidad de la mortaja (Fig. 5-5A)
Prueba de rotacin externa (Cotton) (vase la Fig. 5-5B y C)
para valorar la lesin de la sindesmosis
Palpacin de la base proximal del quinto metatarsiano
para descartar una fractura por avulsin debida a un tirn
del peroneo lateral corto
Pruebas del cajn anterior y de inversin (inversin forzada)
Pruebas motoras de los tendones del tibial posterior (inversin)
y peroneal (eversin)
sin combinada del LPAA y el LCP (vase la Fig. 5-4C). Es
importante comparar siempre el tobillo afectado con el del otro
lado, puesto que algunos pacientes presentan una gran exibili-
dad natural (laxitud ligamentosa generalizada) que puede oca-
sionar un resultado falsamente positivo.
Lesin de la sindesmosis
La rotura del complejo ligamentoso de la sindesmosis (ligamen-
tos tibioperoneales y membrana intersea) se observa en hasta
un 10% de todas las lesiones ligamentosas del tobillo (Fig. 5-6).
El observador debe descartar siempre la presencia de esta lesin
(vanse la prueba de compresin y la prueba de rotacin exter-
na, pg. 363). Asimismo, la rotura de la sindesmosis se asocia a
menudo con rotura del ligamento deltoideo (interno) y fractura
simultnea del peron (vase la seccin sobre fractura del tobi-
llo). El mecanismo lesional puede ser una pronacin con ever-
sin del pie, combinada con una rotacin interna de la tibia en
el pie jo (p. ej., en los jugadores de ftbol americano, que apli-
can una fuerza de rotacin externa al pie de apoyo estando en
pronacin sobre el campo).
El dolor, espontneo y a la palpacin, se localiza principal-
mente en la cara anterior de la sindesmosis (no en los ligamen-
tos colaterales externos, como en el esguince de tobillo);
adems, por regla general el paciente es incapaz de soportar su
peso. Estas lesiones son habitualmente ms graves que los
esguinces de tobillo y se asocian a mayores niveles de dolor,
tumefaccin y dicultades para soportar el peso. Las radiografas
de estrs tomadas con el tobillo en rotacin externa (tanto en
dorsiexin como en exin plantar) muestran a menudo la
distasis (separacin) existente entre la tibia y el peron. Si el
diagnstico se sospecha pero es difcil conrmarlo, en ocasiones
resulta til la tomografa computarizada (TC).
Los desgarros parciales y aislados de la sindesmosis suelen
tratarse de modo no quirrgico mediante un yeso durante 6 a
8 semanas (carga parcial con muletas). En los casos de rotura
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 361

Figura 5-4 A, izquierda, valoracin de la inestabilidad ligamentosa mediante la prueba del cajn anterior. Coger el pie del paciente por el
taln y tirar hacia adelante, mientras con la otra mano se mantiene ja la tibia por la zona distal anterior. Una traslacin de ms de 3 mm (o
una diferencia en la traslacin anterior en un tobillo antes asintomtico) sugiere un desgarro del LPAA). Derecha, si al hacer la prueba del
cajn anterior se descubre una excesiva traslacin anteroposterior (AP) de la tibia sobre el astrgalo, el paciente presenta una lesin del LPAA.
(Contina)

completa de la sindesmosis, el peron puede romperse y rotar
hacia afuera. El desgarro completo se trata mediante sutura del
ligamento y jacin temporal de la tibia y el peron con un tor-
nillo de sindesmosis. Para evitar una dorsiexin limitada en el
postoperatorio, el tornillo de sindesmosis debe colocarse estan-
do el tobillo en posicin de dorsiexin o neutra (la porcin ms
ancha del astrgalo). En las primeras 6-8 semanas del postopera-
torio, el paciente debe llevar una bota de apoyo (walking boot)
(sin carga slo tocando el suelo). A partir del da 7 se recomien-
da hacer ejercicios de movilidad activa y pasiva sin la bota; asi-
mismo, a las 6 semanas se permite soportar todo el peso (carga
total). Tambin hay que instaurar un programa de rehabilita-
cin intensivo, con hincapi en un reforzamiento enrgico de la
amplitud de movimiento (ADM) y en los ejercicios propiocep-
tivos (vase protocolo de rehabilitacin del esguince de tobillo,
pg. 367). Hay que informar al paciente de que el tiempo de
recuperacin es ms largo que en los esguinces de tobillo, as
como de la posibilidad de aparicin de dolor y secuelas tardas
(p. ej., osicacin heterotpica).
Los factores ms importantes para conseguir un buen resul-
tado tras las lesiones de la sindesmosis son la identicacin de la
lesin, y la consecucin (y mantenimiento) de una reduccin
anatmica de la mortaja del tobillo y de la sindesmosis de la ex-
tremidad inferior distal. Asimismo, por regla general est indi-
cada una jacin de la sindesmosis para evitar complicaciones
peores como el ensanchamiento de la mortaja y la incongruen-
cia articular (p. ej., artritis postraumtica precoz).
Exploracin radiolgica
Las radiografas se hacen para descartar fracturas del malolo inter-
no, malolo externo, astrgalo y la base del quinto metatarsiano.
Las radiografas han de incluir tres proyecciones del tobillo en
clichs largos que comprendan todo el peron: proyecciones ante-
roposterior (AP), lateral y de la mortaja (Fig. 5-7A), y tambin tres
proyecciones del pie (AP, lateral y oblicua) (vase la Fig. 5-7B-D).
Asimismo, durante la prueba del cajn anterior y la prueba de
inversin forzada pueden hacerse radiografas de estrs para cuan-
ticar la inestabilidad. Una subluxacin anterior del astrgalo de
ms de 10 mm (o bien una diferencia de ms de 5 mm respecto al
tobillo contralateral) seala que la prueba del cajn anterior es
positiva. La prueba de inversin forzada es positiva cuando existe
una diferencia de 15 o 10 respecto al tobillo del otro lado.
Tratamiento de los esguinces colaterales externos
Como tratamiento de eleccin de los esguinces de tobillo, la bi-
bliografa actual recomienda la rehabilitacin funcional. En
362 Rehabilitacin ortopdica clnica

C
Figura 5-4 (Cont.). B, prueba de la inversin forzada (prueba de estrs de inversin). Esta prueba valora la integridad del LCP. La prue-
ba puede realizarse con una gua o con las manos protegidas por debajo de las radiografas. Realizar la inversin del pie mientras con una
mano se estabiliza la tibia y, con la otra, la articulacin subastragalina. C, izquierda, visin AP del tobillo antes del estrs. Derecha, la visin
AP del tobillo al hacer el estrs de inversin revela una signicativa lesin ligamentosa externa. (A, izquierda, de Ganley TJ, Flynn JM, Pill SG,
Hanlon PA: Ankle injury in the young athlete: fracture or sprain? J Musculoskel Med 17:311-325, 2000. Dibujante: Teri J. McDermott; dere-
cha, de Baker CL, Todd JL: Intervening in acute ankle sprain and chronic instability. J Musculoskel Med 12[7]:51-68, 1995; B, de Meisterling
RC: Recurrent lateral ankle sprains. Physician Sports Med 21[3]:123-135, 1993; C, de Lassiter TE, Malone TR, Garrett WE: Injuries to the late-
ral ligaments of the ankle. Orthop Clin North Am 20:632,1989.)
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 363

Peron

Tibia

Ligamento
interseo

A B C
Figura 5-5. A, la prueba de la compresin (squeeze test) se utiliza para valorar los ligamentos sindesmticos del tobillo. Se realiza suje-
tando la parte delantera proximal de la pierna y comprimiendo la tibia y el peron, con lo que se comprimen los ligamentos interseos. Si
existe una lesin de la sindesmosis, el jugador reere dolor distal en la articulacin del tobillo. B, la prueba de estrs de rotacin externa
se hace con el paciente en posicin neutra y la rodilla exionada 90. Mientras el mdico con una mano estabiliza la tibia y el peron, con la
otra mano realiza una rotacin externa del tobillo. La aparicin de dolor indica lesin de la sindesmosis. En la prueba de estabilidad (shuck
test o cotton test) tibioastragalina, el observador sostiene con una mano la parte inferior de la pierna del paciente mientras con la otra
mano aplica una fuerza interna y externa alternativa en el astrgalo. La aparicin de dolor en la sindesmosis, o bien de una sensacin de hol-
gura (en comparacin con el lado normal), indica lesin ligamentosa de la sindesmosis. (A, de Crosby LA, Davick JP: Managing common foot-
ball injuries on the eld. J Musculoskel Med 17:651-669, 2000. Dibujante: Robin Lazurus Clark; B y C, de Bassewitz HL, Shapiro MS: Persis-
tent pain after ankle sprain. Physician Sports Med 25[12]:58-67, 1997.)

Vista anterior Vista posterior

Membrana
intersea
Figura 5-6. Componentes de la sindesmosis distal
de la extremidad inferior. La sindesmosis compren-
Ligamento
de cuatro ligamentos y la membrana intersea. Los
tibioperoneo anterior
ligamentos son el tibioperoneo anterior, el tibiope-
roneo posterior, el tibioperoneo transverso y el
Ligamento interseo. (De Wuest TK: Injuries to the distal lower
interseo extremity syndesmosis. 1997 American Aca-
demy of Orthopaedic Surgeons. Reproducido del
Journal of the American Academy of Orthopaedic
Ligamento
Surgeons, vol. 5[3]: pp. 172-181 con permiso.)
tibioperoneo
posterior

Ligamento transverso
(tibioperoneo) inferior

comparacin con la inmovilizacin con yeso, la rehabilitacin
funcional permite una reanudacin precoz de las actividades la-
borales y fsicas sin asociarse por ello a un mayor porcentaje de
sntomas tardos (inestabilidad del tobillo, dolor, rigidez o debi-
lidad muscular).
En la fase aguda, inmediatamente despus de la lesin, se
sigue el denominado mtodo o protocolo PRICE (dejando apar-
te la h de hielo, iniciales de proteccin, reposo, hielo, com-
presin y elevacin) (vase el protocolo de rehabilitacin). El
objetivo es reducir la hemorragia, la tumefaccin, la inamacin
El texto contina en la pgina 367
 364
Rehabilitacin ortopdica clnica
Tibia
Peron

Malolo interno
Articulacin
tibioastragalina

Astrgalo
Malolo externo

Articulacin
calcaneoastragalina

Calcneo
A
 Falanges

Sesamoideos

Metatarsianos Cabezas
de los
Bases de los metatarsianos metatarsianos
Cuneiforme lateral
Cuneiforme medio
Cuneiforme medial
Escafoides Base del quinto
Articulacin astragaloescafoidea metatarsiano
Astrgalo Cuboides
Articulacin
calcaneocuboidea

Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo

Calcneo

B
Figura 5-7. A, proyecciones AP del tobillo. Izquierda, la radiografa muestra las relaciones de la articulacin del tobillo, incluida la mortaja medial. Derecha, dibujo de la anatoma para com-
paracin. Por regla general se toman tres proyecciones del tobillo (AP, lateral y de la mortaja). B, proyecciones AP del pie. Izquierda, la radiografa perpendicular demuestra la anatoma del
antepi, en especial de las falanges y de las articulaciones metatarsofalngicas. Obsrvese la existencia de fracturas distales en el tercero y cuarto metatarsianos. Centro, una radiografa angu-
lada proporciona un mejor detalle de la anatoma de la zona media del pie; se muestra el alineamiento normal del borde lateral de la primera articulacin metatarsofalngica y del borde
medial de la segunda articulacin metatarsofalngica. Derecha, dibujo de la anatoma para comparacin.
(Contina)

365
 366
Rehabilitacin ortopdica clnica
Astrgalo
Escafoides
Cuneiforme medio
Cuneiforme medial

Cuneiforme lateral Sesamoideos

Falanges
Cuneiforme medio
Cuneiforme medial
Falanges

Calcneo Escafoides Sesamoideo

Tubrculo Cuboides
Astrgalo Cuboides Cuneiforme lateral Metatarsianos
Metatarsianos Calcneo
C D
Figura 5-7 (Cont.). C, proyeccin lateral del pie. Arriba, la radiografa muestra las relaciones anatmicas de las zonas media y posterior del pie. Abajo, dibujo de la anatoma para compara-
cin. D, proyeccin oblicua interna del pie. Arriba, la radiografa muestra el alineamiento normal del borde interno de las articulaciones metatarsofalngicas tercera y cuarta. Esta proyeccin
tambin permite la evaluacin de las relaciones existentes entre los huesos astrgalo y escafoides as como entre el calcneo y el cuboides. Abajo, dibujo de la anatoma para comparacin.
(A-D, de Mann R, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. Philadelphia, Mosby, 1997.)

y el dolor. Se inicia un perodo de inmovilizacin cuya duracin
depende de la gravedad de la lesin. Algunos autores destacan la
importancia de inmovilizar el tobillo en posicin neutra y no en
exin plantar, puesto que en esta ltima se distiende el LPAA.
En los esguinces de grados 1 y 2, para la inmovilizacin se em-
plea una frula (brace) de tobillo (Fig. 5-8). En los esguinces de
grado 3, la bota de yeso proporciona ms estabilidad, ms pro-
teccin y, adems, permite soportar antes el peso con menos
dolor. La inmovilizacin se prosigue varios das en los esguin-
ces leves, y hasta 3 semanas en los esguinces graves de grado 3.
A medida que el esguince de grado 3 mejora, la bota de yeso se
reemplaza por una frula de tobillo.
Frula de tobillo estndar
Figura 5-8. Frula de tobillo Aircast (1-800-526-8785). (De DeLee
JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice.
Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
En la fase subaguda, los objetivos consisten en proseguir la
reduccin de la tumefaccin, la inamacin y el dolor, inician-
do al mismo tiempo cierto grado de movilidad, reforzamiento y
una carga parcial apropiada. ste es el perodo en que ocurre una
proliferacin de bras de colgeno, por lo que la aplicacin de
Protocolo de rehabilitacin
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos)
Stephenson
Fase 1: fase aguda
Cronologa
Esguince de grado 1: 1-3 das
Esguince de grado 2: 2-4 das
Esguince de grado 3: 3-7 das
Objetivos
Disminucin de la tumefaccin
Disminucin del dolor
Proteccin frente a nuevas lesiones
Mantener una capacidad apropiada de soporte del peso (carga)
Opciones de proteccin
Vendaje
Frula funcional (bracing)
Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 367
un exceso de estrs en los ligamentos podra ocasionar unos teji-
dos ms dbiles.
La fase de rehabilitacin se centra en la mejora de la fuerza,
la resistencia, el equilibrio y la propiocepcin de carga. Durante
esta fase de maduracin del ligamento en cicatrizacin (aproxi-
madamente 3 semanas despus de la lesin), el estiramiento con-
trolado de los msculos y el movimiento de la articulacin favo-
recen una orientacin ms normal de las bras de colgeno
(paralelas a las lneas de tensin o estrs). Se ha demostrado que
la realizacin de ejercicios repetidos durante esta fase aumenta la
fuerza mecnica y estructural de los ligamentos.
Prevencin de los esguinces de tobillo
Aunque el reforzamiento y la rehabilitacin adecuados son fun-
damentales para prevenir las lesiones del tobillo por inversin,
algunos pacientes requieren un soporte biomecnico adicional.
En los deportistas predispuestos a las lesiones de tobillo por rea-
lizar deportes de alto riesgo (p. ej., baloncesto, voleibol), noso-
tros siempre utilizamos frulas. Personalmente preferimos em-
plear una frula con cordn con tiras en forma de ocho o bien
una frula tipo estribo (que se coloca debajo de la plantilla del
zapato). La frula Ultimate Ankle Brace (Bledsoe Brace Com-
pany) consigue disminuir las lesiones por inversin y permite la
exin tanto dorsal como plantar. Sin embargo, algunos depor-
tistas (p. ej., los bailarines de ballet) encuentran difcil realizar
las actividades llevando la frula, lo que limita su utilidad en al-
gunos deportes. Otro medio efectivo para prevenir las lesiones
por inversin consiste en aplicar un leve ensanchamiento late-
ral en la suela del zapato de tenis, o bien una cua lateral en la
plantilla. Sin embargo, esta medida tan slo es efectiva en algu-
nos deportes en que se llevan zapatos de tenis.
Tambin el vendaje del tobillo resulta ventajoso, pero gran
parte de su fuerza se pierde ya durante los primeros 10 minu-
tos. Nosotros empleamos una tcnica de trenzado en cesta
(Fig. 5-16).
El texto contina en la pgina 376
Bota de yeso de quita y pon (en algunos esguinces de grado 2
y en la mayor parte de los esguinces de grado 3)
Reposo (uso de muletas para favorecer una deambulacin
sin desviacin de la marcha)
Hielo
Aparato de hielo Cryocuff
Bolsas de hielo
Hielo con otras modalidades (estimulacin mediante pulsos
galvnicos de alto voltaje, interferenciales [Fig. 5-9A],
ultrasonidos)
Compresin leve
Venda elstica (Ace)
Calcetines TED (Contina)
368 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos) (Cont.)
Stephenson

A B

Figura 5-9. A, estimulacin elctrica interferencial. B, Aqua ankle.

Con este dispositivo y remolinos de agua fra (y luego agua calien-
te) se realiza un entrenamiento de resistencia del tobillo (1-877-
272-2376, o www.kineticinnovations.com). C, reforzamiento
isomtrico. Eversin contra un objeto jo (la pared) usando una al-
mohada para amortiguar.

Bomba vasoneumtica Estimulacin elctrica (mediante pulsos galvnicos

Elevacin de alto voltaje o interferenciales)
Por encima del nivel del corazn (junto con bombas Ultrasonidos
vasoneumticas) Masaje de friccin (suave)
Ortesis exibles con cua lateral de 1/8-3/16 pulgadas
Fase 2: fase subaguda (segn sea necesario)
Cronologa Soporte del peso
Esguince de grado 1: 2-4 das Progresar en el soporte del peso (carga) cuando los sntomas
Esguince de grado 2: 3-5 das lo permitan
Esguince de grado 3: 4-8 das Soporte del peso (carga) parcial a total (si no existen signos
Objetivos de marcha antilgica)
Disminucin de la tumefaccin Ejercicios teraputicos
Disminucin del dolor Ejercicios activos:
Aumento de la movilidad indolora Dorsiexin
Iniciar el reforzamiento Inversin
Iniciar el entrenamiento propioceptivo sin soporte Crculos con el pie (circunduccin)
del peso (carga) Flexin plantar
Proporcionar proteccin segn sea necesario Eversin
Modalidades para disminuir el dolor y la tumefaccin Uso de Aqua Ankle en agua fra para ejercicios suaves
Hielo o baos de contraste de reforzamiento y de movilidad (vase la Fig. 5-9B)
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 369

Protocolo de rehabilitacin
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos) (Cont.)
Stephenson

Ejercicios de fuerza: Progresar en el entrenamiento propioceptivo

Ejercicios isomtricos en una movilidad indolora
(vase la Fig. 5-9C)
Flexiones con los dedos (curls) con toalla (poner peso
en la toalla para aumentar la resistencia)
Coger objetos con los dedos del pie (pauelos, bolitas)
Entrenamiento propioceptivo:
Seated Biomechanical Ankle Platform System (tabla BAPS)
(planos inestables circulares) (Fig. 5.10)
Figura 5-10. Los pacientes pueden realizar ejercicios de equili-
brio sobre un plano circular inclinado y mejorar as la propiocep-
cin (sentados o de pie). (De Meisterling RC: Recurrent lateral
ankle sprains. Physician Sports Med 21[5]:123-132, 1993.)
Aumentar el nmero de actividades de la vida cotidiana
no asociadas a dolor
Soporte del peso (carga) completo e indoloro y marcha
no compensada
Ejercicios teraputicos
Estiramiento:
Msculos gemelos y sleo con aumento de la intensidad
Movilizacin articular (grados 1, 2 y 3 para la dorsiexin,
la exin plantar y la eversin; sostener la inversin)
Reforzamiento:
Ejercicios de soporte del peso:
Elevaciones del taln (vase la Fig. 5-11A)
Elevaciones de los dedos del pie (vase la Fig. 5-11B)
Subir y bajar escaleras
Ponerse en cuclillas
Ejercicios excntricos/concntricos e isotnicos
(bandas elsticas y cuff weights):
Inversin (vase la Fig. 5-12A)
Eversin (vase la Fig. 5-12B)
Flexin plantar (vase la Fig. 5-12C)
Dorsiexin (vase la Fig. 5-12D)
Reforzamiento peroneal
Ejercicios isocinticos
Entrenamiento propioceptivo (progresar desde un estadio
sin soporte del peso (carga) o con soporte del peso (carga)
controlado a un estadio con soporte del peso (carga) completo):
Plano inestable circular
Tabla inestable lateral
Sistema KAT
Actividades de equilibrio con una sola pierna (pasando
de supercies estables a inestables, de no utilizar a utilizar
distracciones) (Fig. 5-13)
Continuar con las modalidades segn sea necesario (en especial
despus de los ejercicios) para prevenir la recurrencia del dolor
y la tumefaccin
Uso de vendajes, frulas u ortesis segn sea necesario.
Por regla general, acabamos la temporada deportiva haciendo
que el paciente lleve una frula funcional para evitar
as la reaparicin de lesiones

Fase 4: fase funcional o de retorno a la actividad

Tabla inestable (wobble board)
Plato inestable (ankle disc) Cronologa
Estiramiento: Esguince de grado 1: 1-2 semanas
Movilizaciones pasivas (tan slo dorsiexin y exin plantar Esguince de grado 2: 2-3 semanas
en la movilidad indolora, no eversin ni inversin) Esguince de grado 3: 3-6 semanas
Estiramiento del tendn de Aquiles (suave) Objetivos
Inmovilizacin articular (grados 1-2 para Recuperar toda la fuerza
la dorsiexin/exin plantar) Biomecnica normal
Retorno a la participacin
Fase 3: fase de rehabilitacin Proteccin y reforzamiento de cualquier posible inestabilidad
Cronologa articular residual leve
Esguince de grado 1: 1 semana Ejercicios teraputicos
Esguince de grado 2: 2 semanas Continuar con los ejercicios de movilidad y de reforzamiento
Esguince de grado 3: 3 semanas muscular
Objetivos Es fundamental hacer ejercicios de reforzamiento
Aumentar la movilidad indolora y entrenamiento de deportes especcos
Progresar en el reforzamiento (Contina)
370 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos) (Cont.)
Stephenson

(i) (ii) (iii)

A

Figura 5-11. A, elevaciones del taln en bipedestacin. Las ele-

vaciones se hacen estando el pie en posicin neutra (i), inver-
sin (ii) y eversin (iii). B, elevacin de los dedos del pie. (A, de:
Kovan JR, McKeag DB: Lower extremity overuse injuries in aero-
bic dancers. J Musculoskel Med 9[4]:33-46, 1992. Dibujante:
Gwenn Alton-Bird.)
B
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 371

Protocolo de rehabilitacin
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos) (Cont.)
Stephenson

A B

C D
Figura 5-12. A, inversin contra banda elstica. B, eversin contra banda elstica. Probablemente ste es el ms importante de los
ejercicios realizados con bandas elsticas. C, exin plantar contra banda elstica. D, dorsiexin contra banda elstica.
(Contina)
372 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos) (Cont.)
Stephenson

A B C
Figura 5-13. A, equilibrio sobre una sola pierna. B, equilibrio sobre una sola pierna en cama elstica. C, equilibrio sobre una sola pier-
na con perturbacin de la atencin.

Progresin en la carrera continua Hacer guras en ocho

Jogging sin carga en aparato ZUNI (Fig. 5-14) Correr en zig-zag
Correr sin carga en aparato ZUNI Ejercicios de agilidad:
Alternar trote-caminar-trote en supercies rectas y lisas Pedaleo hacia atrs
Alternar sprint-trote-sprint en supercies rectas y lisas Side stepping
Desplazamientos laterales (cariocas)
Ejercicios pliomtricos para deportes especcos
Progresar a ejercicios de equilibrio multidireccional con soporte
del peso (carga) y actividades de movimiento (Fig. 5-15)

Figura 5-14. Jogging sin carga. Figura 5-15. Uso de una tabla deslizante.
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 373

Protocolo de rehabilitacin
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos) (Cont.)
Stephenson

Retorno a la competicin Fase 5: fase prolctica

El deportista puede reanudar las actividades deportivas Objetivo
cuando realice las habilidades mencionadas anteriormente Prevenir las lesiones
a una velocidad mxima
Ejercicios teraputicos
Asimismo, cuando tolere la realizacin de las actividades
Ejercicios funcionales
puede reanudar la competicin
Actividades de equilibrio sobre tabla (multidireccionales)
Durante los primeros meses se recomienda el empleo de algn
Reforzamiento prolctico (con hincapi en la eversin
tipo de soporte del tobillo. Habitualmente nosotros usamos
peroneal)
un Aircast o la frula Bledsoe Ultimate Ankle Brace
Soporte de proteccin preventivo (segn sea necesario)

1. Pedir al deportista que se siente y ponga el tobillo a 90 (A).

2. Pulverizar un adherente sobre la zona a vendar (p. ej., Tuf-Skin,
QDA).
3. Aplicar un almohadillado con lubricante cutneo en las caras
anterior y posterior del tobillo (B).

A B

4. Aplicar un prevendaje (pre-wrap) o venda protectora, comen-

zando por la zona media del pie y continuando hacia arriba,
pasando hasta aproximadamente 12-15 cm por encima del
malolo interno (C).
5. Aplicar una tira de anclaje en los extremos proximal (#1) y distal
(#2) del prevendaje, con la mitad de la venda cubriendo el pre-
vendaje y la otra mitad adherida a la piel (D).

C D

6. Comenzando en la zona posterointerna de la tira de jacin

proximal, aplicar un estribo que cubra el tercio posterior del
malolo interno y que siga por debajo del pie hasta la cara
externa de la tira de anclaje proximal (#3) (Ei y ii).

Figura 5-16. Vendaje en los esguinces del tobillo. (Mark Bohling,

AT-C). Ei Eii
374 Rehabilitacin ortopdica clnica

7. Empezando en la tira de anclaje distal (#4), aplicar una tira en

herradura alrededor del taln (a unos 5 cm de la supercie plan-
tar) hasta el otro lado de la tira de anclaje distal (F) (tira activa).
8. Repetir dos veces los pasos 6 y 7. En cada ocasin, colocar la tira
previa la mitad del ancho de la venda (G).

F G

9. Para aplicar una gura en ocho, comenzar medialmente (Hi) en

la posicin del primer estribo (#5), tirar de la venda formando un
ngulo hacia el arco longitudinal interno (aproximadamente en
el lugar donde el tercer estribo pasa bajo el pie), y hacerla pasar
por debajo del pie, a travs de la cara anterior del tobillo, y luego
alrededor de ste (justo por encima de la tercera tira) (Hii).

Hi Hii

10. Cerrar la venda aplicando tiras sueltas alrededor de la pierna

una sobre otra hasta cubrir la tira de anclaje proximal (#6) (I).

11. Para aplicar un cierre de taln, comenzar en la cara anterior de

la jacin proximal lateral. Pasar la venda formando un ngulo
(echas) hacia la cara posterior del malolo externo, alrededor
de la cara posterior del tobillo, por debajo del taln, la cara
externa del pie y a travs de la cara anterior del tobillo (Ji-iii).
Seguir y aplicar un cierre de taln doble, hacer un asa completa
alrededor del tobillo (#7), continuar alrededor de ste, luego
hacia abajo y alrededor de la cara posterior del tobillo, por
debajo del taln y hasta la cara interna del pie (K), a travs de la
cara anterior del tobillo y nalizando con otra asa completa alre-
dedor de ste.

Ji Jii

Figura 5-16 (Cont.).

 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 375

Jiii K

Li Lii

12. Aplicar alrededor del pie una o dos tiras de cierre (venda oscura)
(#8) para sostener las tiras en herraduras y la tira de jacin (Li-v).

Liii Liv

Figura 5-16 (Cont.). Lv

376 Rehabilitacin ortopdica clnica
Inestabilidad lateral crnica del tobillo:
rehabilitacin tras la reconstruccin
ligamentosa lateral de tobillo
Mark Colville, MD, y Ken Stephenson, MD
Se estima que en el 20-40% de los pacientes con esguinces de
tobillo aparecen secuelas a largo plazo como dolor, tumefaccin
e inestabilidad. Merece destacarse que al parecer la gravedad del
esguince del tobillo no se correlaciona con la aparicin de snto-
mas crnicos. Si un paciente con un esguince del tobillo ha reci-
bido un tratamiento apropiado y una vez terminado el programa
de rehabilitacin sigue presentando sntomas signicativos,
debe buscarse otra etiologa. stas son las etiologas a tener en
cuenta en los pacientes con dolor de tobillo crnico: lesiones
seas ocultas (p. ej., fracturas, defectos osteocondrales y contu-
siones seas); lesiones del cartlago; inestabilidad del tobillo,
subastragalina o de la sindesmosis (secundaria a rotura de liga-
mentos); patologa tendinosa (p. ej., desgarro de un tendn pe-
Posibles etiologas del dolor de tobillo crnico
Inestabilidad ligamentosa crnica del tobillo (inestabilidad
tras provocaciones mnimas, como subir el bordillo)
Distroa simptica reeja (DSR) (vase el Captulo 8)
Esguince o distasis de la sindesmosis no detectados
(vase la pg. 360)
Desgarro del ligamento deltoideo no detectado (medialmente)
Fractura de estrs
Lesin del tendn tibial posterior
Fractura osteocondral u osteocondritis disecante del astrgalo
o de la parte inferior de la tibia
Fractura del hueso trgono (cola del astrgalo) (dolor posterior,
chasqueos, radiologa positiva)
Esguince o inestabilidad de la articulacin subastragalina
Sinostosis tibioastragalina (osicacin de la sindesmosis
que altera la movilidad tibioperoneal normal, con limitacin
de la dorsiexin en la exploracin fsica)
Esguince de las articulaciones tarsianas transversas
(mediotarsianas), intertarsianas o tarsometatarsianas
Impactacin sea secundaria a ostetos desprendidos
de la tibia anterior, con atrapamiento de tejidos blandos
entre el espoln y el astrgalo durante la dorsiexin
Artrosis del tobillo
Fracturas no detectadas:
Malolo externo, interno o posterior
Apsis posterior o externa del astrgalo
Apsis anterior del calcneo
Quinto metatarsiano
Escafoides u otro hueso de la regin mediotarsiana
Lesiones nerviosas:
Dilatacin del nervio peroneal supercial tras un esguince
del tobillo
Atrapamiento del nervio peroneal comn
Sndrome del tnel tarsiano (atrapamiento del nervio tibial
posterior)
Tumor
roneal o desgarro longitudinal del tendn tibial posterior); neu-
ropraxia de los nervios peroneal supercial o sural, y trastornos
de los tejidos blandos (p. ej., impactacin de los tejidos blan-
dos de la zona anterolateral del tobillo).
Exploracin radiolgica
Si el paciente presenta antecedentes o bien una exploracin f-
sica compatible con el diagnstico de inestabilidad, estn indi-
cadas las radiografas de estrs (pruebas del cajn anterior y de
inversin forzada). Aunque en la bibliografa sobre el tema exis-
te cierta controversia respecto a los valores normales de las ra-
diografas de estrs, en general en la prueba de inversin forzada
positiva es superior a los 15 (o hay ms de 10 de diferencia res-
pecto al otro lado). Una prueba del cajn anterior positiva consis-
te en una subluxacin anterior del astrgalo de 5-10 mm (o una
diferencia de ms de 5 mm respecto al otro lado). La resonancia
magntica (RM) es til para delimitar las contusiones seas, ne-
crosis avascular, defectos osteocondrales y lesiones tendinosas o
ligamentosas. El diagnstico de inestabilidad crnica de los liga-
mentos laterales del tobillo est basado en el hallazgo de ante-
cedentes de mltiples esguinces del tobillo por inversin, aso-
ciados a menudo a provocaciones mnimas (p. ej., bajar del
bordillo). El principal criterio de la reconstruccin ligamentosa
no ha de ser slo el dolor, sino tambin la inestabilidad.
Reconstruccin de los ligamentos del tobillo
Aunque para el tratamiento de la inestabilidad lateral del tobillo
se han descrito numerosas intervenciones quirrgicas, la utilizada
con mayor frecuencia es el procedimiento de Brostrom mo-
dicado. La tcnica consiste en una reparacin anatmica del
LPAA y del LCP, incrementada con una sutura del borde superior
del retinculo peroneal inferior hasta alcanzar el borde ante-
rior del peron. Este procedimiento est particularmente indicado
en los bailarines de ballet, en los pacientes cuyo medio de vida
depende de tener una movilidad completa, y tambin en la mayor
parte de los pacientes sometidos a una primera reconstruccin. En
cambio, el procedimiento de Brostrom modicado no es de elec-
cin en la ciruga de revisin ni en los pacientes que presentan
laxitud ligamentosa generalizada o un trastorno del tejido conjun-
tivo. En la ciruga de revisin, para incrementar la reparacin
quirrgica est indicada la utilizacin del tendn del peroneo late-
ral corto. Tambin los procedimientos de Watson-Jones, Chris-
man-Snook y Evans se asocian a unos buenos porcentajes de xito
(80-85%), pero limitan la movilidad subastragalina y del tobillo.
En un tobillo con inestabilidad, el objetivo de la recons-
truccin de los ligamentos es restablecer la estabilidad, preser-
vando si es posible una normal movilidad subastragalina y del
tobillo. La mayora de los pacientes con inestabilidad crnica
presentan tambin laxitud del LPAA y el LCP, as como aumen-
to de la movilidad articular subastragalina.
Principios generales de la rehabilitacin tras
la reconstruccin de los ligamentos del tobillo
En el postoperatorio, el paciente no debe soportar el peso (sin
carga) y se le aplica frula almohadillada de media pierna con el

Protocolo de rehabilitacin
Tras la reconstruccin de Brostrom modicada (ligamentos del tobillo)
Protocolo de Hamilton modicado
Das 0-4
Colocar el tobillo en frulas de yeso bivalvas (en dorsiexin
neutra) y dar el alta sin que apoye el pie en el suelo
Das 4-7
Cuando la tumefaccin ha remitido, aplicar un yeso de media
pierna con el tobillo en posicin neutra
Permitir la carga de peso segn la tolerancia del yeso
Semana 4
Retirar el yeso.
Aplicar frulas de aire para proteccin (llevarlas hasta
6-8 semanas despus de la intervencin)
Comenzar ejercicios de movilidad del tobillo suaves
Iniciar ejercicios peroneales isomtricos de reforzamiento
Evitar la aduccin y la inversin hasta la semana 6
del postoperatorio
Iniciar la natacin
Semana 6
Iniciar actividades de propiocepcin/equilibrio:
Balanceo unilateral a intervalos programados
Balanceo unilateral con pistas visuales
Ligamento
calcaneoperoneo
Ligamento
peroneoastragalino
anterior
A B
Figura 5-17. A, en exin plantar, el LPAA est orientado verticalmente y es particularmente vulnerable a las fuerzas de inversin. La
exin plantar es la posicin de funcin de los bailarines de ballet. B, durante la rehabilitacin tambin pueden hacerse ejercicios barr
en una piscina y aprovechar as la otabilidad del agua. (A y B, de Malone T: Rehabilitation of the foot and ankle injuries in ballet dan-
cers. J Orthop Sports Phys Ther 11:8, 1990.)
Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 377
Equilibrio sobre una pierna con captura de una pelota
Tabla deslizante, con aumento de la distancia
Actividad ajustadora, captura de pelota
Saltos bilaterales de lado a lado
(progresar a unilaterales)
Saltos bilaterales de delante hacia atrs
(progresar a unilaterales)
Patrones diagonales, saltos
Jogging mini-tramp (mini-rampa)
Lanzamiento de pierna con rebote, uni y bilateral
Desaceleracin positiva, aparatos de eversin del tobillo,
Kin-Com
Es esencial una completa rehabilitacin de los peroneales
Los bailarines han de realizar ejercicios peroneales en exin
plantar completa, que es su posicin de funcin (Fig. 5-17A)
En las primeras fases de la rehabilitacin pueden ser tiles
los ejercicios en piscina (vase la Fig. 5-17B)
Los bailarines deben realizar ejercicios de exin
plantar/eversin con un cinturn cargado (1-9 kg)
Semanas 8-12
Si la fuerza peroneal es normal, el paciente puede reanudar
las actividades (danza, deporte)
378 Rehabilitacin ortopdica clnica

tobillo en leve eversin mantenida por una banda o tira elsti-

ca. Al cabo de 1-2 semanas, se coloca una bota de yeso (botina)
(con el pie en posicin neutra); adems, se permite al paciente
que soporte peso, primero parcialmente y al nal todo el peso
(segn la tolerancia). A las 4 semanas, se aplica una frula fun-
cional o una bota de yeso y se inicia una rehabilitacin activa
mediante ejercicios de movilidad suaves y ejercicios de refor-
zamiento isomtricos (estticos). Por regla general, a las 6 se-
manas del postoperatorio se inician los ejercicios de propiocep-
cin y de equilibrio. En los deportistas, aproximadamente a las
8 semanas del postoperatorio se inician ejercicios especcos de
cada deporte. La reanudacin de los deportes o de la danza se
permite cuando la fuerza de los msculos peroneos es normal y
el paciente es capaz de realizar sin dolor mltiples saltos con una
sola pierna. Durante al menos la primera temporada los depor-
tistas han de llevar una frula lace-up (p. ej., Rocket Sock) o una
frula de estribo funcional; para practicar deportes, la mayora
de los deportistas preeren llevar frulas o vendajes por tiempo
indenido.
Diagnstico diferencial del dolor en el taln
Sntomas y signos plantares (inferiores)
Fascitis plantar/rotura de la fascia plantar/rotura parcial
de la fascia plantar
Espoln del calcneo o espoln del taln (nombre inapropiado)
Sndrome de la almohadilla grasa (fat pad syndrome)
Periostitis del calcneo
Compresin del nervio del abductor del quinto dedo (raro)
Apositis del calcneo (pacientes con inmadurez sea)
o enfermedad de Sever
Sntomas y signos mediales
Trastornos del tendn tibial posterior (insuciencia,
tenosinovitis, rotura)
Sndrome del tnel tarsiano
Pie del corredor de carreras lentas (joggers foot)
(neuropraxia plantar medial)
Neuritis del calcneo medial (muy rara)

Sntomas y signos laterales

Trastornos del tendn peroneal (tendinitis, rotura)
Dolor en el taln (fascitis plantar) Neuritis del nervio calcneo lateral

S. Brent Brotzman, MD Sntomas y signos posteriores

Bursitis retrocalcnea
Deformidad de Haglund (pump bump)
Generalidades
Exostosis del calcneo
La mejor forma de clasicar el dolor en el taln es segn su lo- Tendn de Aquiles: tendinitis/tendinosis/rotura parcial/rotura
calizacin anatmica (vase el siguiente cuadro). En esta sec- completa
cin se estudia la fascitis plantar (dolor en la regin plantar del
Sntomas y signos difusos
taln). El dolor en la regin posterior del taln se estudia en la
Fractura de estrs del calcneo
seccin dedicada a la tendinitis del tendn de Aquiles.
Fractura del calcneo

Otros sntomas y signos

Anatoma y mecnica lesional
Trastornos sistmicos (con frecuencia existe dolor bilateral
La fascia plantar es una densa estructura de tejido conjuntivo bro- en los talones)
so que se origina en la tuberosidad medial del calcneo (Fig. 5-18). Sndrome de Reiter
De sus tres porciones (bandas medial, lateral y central) la ms Espondilitis anquilosante
grande es la central. La porcin central de la fascia se origina en la Lupus
apsis medial de la tuberosidad del calcneo, supercialmente Artropata gotosa
respecto al origen de los msculos exor plantar, cuadrado plantar Seudogota (condrocalcinosis)
o carnoso y abductor del dedo gordo. La fascia se extiende a travs Artritis reumatoide
del arco longitudinal medial, forma unos haces individuales y se
Lupus eritematoso sistmico
inserta en cada una de las falanges proximales.
El nervio calcneo medial inerva la zona interna del taln. Modicado de Doxey GE: Calcaneal pain: a review of various disorders.
J Orthop Sports Phys Ther 9:925, 1987.
En raros casos, los msculos intrnsecos del pie comprimen el
nervio del abductor del quinto dedo. Algunos estudios, como
el de Baxter y Thigpen (1984), sugieren que en ocasiones raras el
atrapamiento nervioso (abductor del quinto dedo) desempea
un rol en la aparicin de dolor en la regin inferior del taln dad con el paso de los aos). La extensin pasiva de las articula-
(Fig. 5-19). ciones metatarsofalngicas (MTF) tira distalmente de la fascia
La fascia plantar constituye un importante soporte esttico plantar y aumenta tambin la altura del arco del pie (Fig. 5-20).
del arco longitudinal del pie. La tensin sobre el arco longitudi-
nal ejerce su traccin mxima en la fascia plantar, en especial a
nivel de su origen en la apsis medial de la tuberosidad del
El mito del espoln del calcneo
calcneo. Aunque la fascia plantar se alarga con el aumento de la El espoln seo localizado en el fondo del taln no es el cau-
carga y acta as como un absorbente de choques, su capacidad sante del dolor de la fascitis plantar. Por el contrario, el dolor
de dilatacin es limitada (especialmente al disminuir la elastici- de la fascia est causado por inamacin y microdesgarros de la
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 379

Vista
plantar

Fascia
plantar
medial

Aponeurosis
plantar Figura 5-20. Efecto cabrestante. La dorsiexin de las articulacio-
nes metatarsofalngicas provoca un aumento de la altura del arco
Fascia
plantar del pie. (De Mann RA, Coughlin MJ: Survey of the Foot and Ankle,
lateral 6th ed., St. Louis, Mosby, 1993.)

taje supera la prevalencia del 15% observada por Tanz (1963) en

Aponeurosis plantar
Vista medial
Figura 5-18. Desde su origen en el tubrculo del calcneo, la fascia
plantar se extiende distalmente hasta unirse a las articulaciones
metatarsofalngicas y la base de los dedos. Desde un punto de vista
funcional se divide en bandas contiguas medial, central y lateral. La
fascia cubre la musculatura intrnseca y la anatoma neurovascular
de la planta del pie. (De McGarvey WC: Heel pain: front line mana-
gement of a bottom line problem. J Musculoskel Med 15[4]:14-23,
1998. Dibujante: Robert Marguiles.)
fascia plantar. En realidad, el espoln es el origen de los exo-
res cortos de los dedos del pie. Pese a ello, este nombre errneo
persiste tanto en el pblico como en la literatura.
Se han encontrado espolones del calcneo en aproximada-
mente el 50% de los pacientes con fascitis plantar. Este porcen-
las radiografas de pacientes con espolones asintomticos. Sin
embargo, la formacin de los espolones est relacionada con la
edad. La prdida sintomtica de la elasticidad de la fascia plan-
tar que ocurre al inicio de la edad media de la vida sugiere que
en estos pacientes debera observarse un aumento de la inciden-
cia radiolgica de espolones.
Etiologa
El dolor en la regin plantar del taln (subcalcneo) puede muy
bien representar un espectro de trastornos que incluya la fascitis
plantar, el atrapamiento del nervio del abductor del quinto
dedo, la periostitis y la bursitis subcalcnea.
La fascitis plantar es ms comn en los deportes que impli-
can correr y caminar largas distancias; asimismo, tambin es fre-
cuente en los bailarines, jugadores de tenis, jugadores de ba-
loncesto, y en las personas no deportistas cuyo trabajo les exija
soportar peso durante mucho tiempo. Tambin se ha implicado
el posible rol de los microtraumatismos repetitivos directos con
golpes en las estructuras ligamentosas y nerviosas del taln, es-
pecialmente en las personas no deportistas, de mediana edad

Nervio tibial posterior

Ligamento lacinado
(retinculo de los flexores) Figura 5-19. Lugar del atrapamiento del nervio
Nervio plantar lateral tibial posterior y de sus ramas. Obsrvese el ner-
Ramas del calcneo
medial vio del abductor del quinto dedo, que en raros
Nervio plantar medial casos puede quedar atrapado y producir una sen-
Fascia sacin urente en la regin inferior del taln, dolor
Ligamento lacinado neurognico. (De Baxter DE, Thigpen CM: Heel
pain: operative results. Foot Ankle Int 5[1]:16.)
Nervio del msculo
abductor del quinto
dedo

Msculo abductor del dedo gordo

380 Rehabilitacin ortopdica clnica

y con sobrepeso que estn de pie en supercies muy duras as

como en los corredores de larga distancia. Causas de la inamacin del taln
Al parecer algunas caractersticas anatmicas aumentan la
probabilidad de aparicin de fascitis plantar. Campbell e Inman Inamacin Inamacin secundaria
(1974) observaron que en los pacientes con pie plano (pes pla- Idioptica Trastornos inamatorios
nus), la pronacin del taln aumenta la tensin en la fascia Factores locales locales
Alineamiento anormal Esguince del pie
plantar y predispone al paciente a la aparicin de dolor en el ta-
del pie Atrapamiento nervioso
ln. La pronacin de la articulacin subastragalina produce la Pie cavo (arco del pie alto) Rama medial del nervio
eversin del calcneo y prolonga la fascia plantar. Unos gemelos Pie planovalgo tibial posterior (raro)
a tensin (con aumento de la pronacin compensadora) tam- Pie en pronacin Nervio del abductor
bin predisponen a la aparicin de fascitis plantar. Asimismo, se (pie plano) del quinto dedo (raro)
ha observado que los pies cavos con rigidez relativa colocan ms Discrepancia de longitud Trastornos seos
de la pierna Coalicin accesoria
tensin sobre la fascia plantar cargada. En diversos estudios se
Extremidad inferior Coalicin tarsiana
ha observado tambin una asociacin de la fascitis plantar y la en rotacin externa Inestabilidad subastragalina
obesidad. Sin embargo, otros investigadores no han conseguido Aumento de la carga Periostitis calcnea
demostrarlo. de la fascia plantar Fractura
Aunque los espolones seos pueden asociarse a fascitis Tendn de Aquiles a tensin Deformidad de Haglund
plantar, al parecer no son la causa de su aparicin. En nume- Atroa de la almohadilla Bursitis subcalcnea
grasa Bursitis retrocalcnea
rosos estudios no se ha encontrado una asociacin clara entre
Osteopenia del calcneo Trastornos inamatorios
los espolones y la fascitis plantar. En estudios de pacientes con Factores sistmicos sistmicos
fascitis plantar se ha publicado que del 10 al 70% presentan un Sobrepeso Artritis inamatoria
espoln calcneo asociado; sin embargo, la mayora presentan Enfermedad sistmica Gota
tambin un espoln en el pie asintomtico contralateral. Estu- Artritis inamatoria Infeccin
dios anatmicos han mostrado que el espoln se localiza ms en Gota Gonorrea
el origen del exor corto de los dedos que en el origen de la fas- Sarcoidosis Tuberculosis
Hiperlipoproteinemia
cia plantar, lo que aumenta an ms las dudas sobre su rol en la Errores en el entrenamiento
aparicin del dolor en el taln. Sobreuso
Entrenamiento incorrecto
Calzado incorrecto
Historia natural Supercie dura
Aun cuando la fascitis plantar es un trastorno que puede parecer Edad media
muy debilitante durante la fase aguda, raras veces causa proble- Modicado de Noyes FE, Demaio M, Mangine RE: Heel pain.
Orthopedics 16:1154, 1993.
mas de por vida. Se estima que, despus de un tratamiento con-
servador, se recuperan el 90-95% de los pacientes con fascitis
plantar verdadera. Sin embargo, la curacin puede tardar entre
6 y 12 meses, tiempo durante el cual ha de animarse a los pa-
cientes a que prosigan con los ejercicios de estiramiento, a que
lleven un calzado apropiado, y a que eviten las actividades aso-
ciadas a impactos as como estar de pie mucho tiempo sobre su-
percies duras. El tratamiento quirrgico puede resultar muy
ventajoso en algunos pacientes en quienes ha fracasado el
abordaje conservador; a pesar de todo, el porcentaje de xitos de
la ciruga es de tan slo el 50-85%.

Afectacin bilateral del taln

Los sntomas de fascitis plantar bilateral exigen descartar la pre-
sencia de trastornos sistmicos como el sndrome de Reiter, la
espondilitis anquilosante y el lupus eritematoso sistmico. El
grado de sospecha de un trastorno sistmico ha de ser alto ante
un hombre de 15-35 aos con dolor bilateral del taln. Figura 5-21. El dolor en la fascitis plantar es inferior, localizado en
el origen de la fascia plantar.
Sntomas y signos
La presentacin clsica de la fascitis plantar es un inicio insi- mucho rato, as como al subir escaleras o realizar elevaciones de
dioso y gradual de dolor en la regin inferomedial del taln, a los dedos del pie. Es raro que los pacientes con fascitis plantar no
nivel de la insercin de la fascia plantar (Fig. 5-21). El dolor y la presenten dolor o rigidez al dar los primeros pasos por la maa-
rigidez empeoran al levantarse por la maana o tras caminar na o despus de un reposo prolongado.
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 381

Evaluacin de los pacientes Rotura de la fascia plantar

con dolor en el taln
Anamnesis y exploracin fsica.
Evaluacin biomecnica del pie:
Pie en pronacin o pie plano (pes planus).
Pie tipo cavo (arco alto).
Evaluacin de la almohadilla grasa (signos de atroa).
Tensin del tendn de Aquiles.
Prueba de compresin en la tuberosidad del calcneo (lados
interno y externo del calcneo) para descartar una posible
fractura de estrs del hueso.
Evaluacin de posibles errores de entrenamiento en los
corredores (p. ej., rpido aumento del kilometraje, correr
por pendientes cuesta arriba, calzado incorrecto, tcnicas
inapropiadas).
Exploracin radiolgica en tres proyecciones estndar del pie
y una proyeccin oblicua de 45.
Gammagrafa sea si existe un dolor rebelde al tratamiento
(> 6 semanas tras iniciar el tratamiento) o si la anamnesis
hace pensar en una fractura de estrs.
Estudio reumatolgico (Tabla 5-1) en los pacientes con sos-
pecha de trastorno sistmico subyacente (pacientes con dolor
bilateral en el taln, sntomas rebeldes al tratamiento, o aso-
ciacin a dolor en la articulacin sacroilaca o en mltiples
articulaciones).
Estudios de electromiografa (EMG) si existe sospecha clni-
ca de atrapamiento nervioso.
Establecer un diagnstico correcto y descartar otras posibles
etiologas (Tablas 5-2 y 5-3).
Generalidades
Aun cuando no se publica demasiado en la literatura, en los de-
portes en que se salta o se corre puede ocurrir una rotura parcial
o completa de la fascia plantar. Con frecuencia este trastorno se
pasa por alto o es diagnosticado errneamente como un brote
agudo de fascitis plantar. Por regla general, la rotura completa de
la fascia plantar causa una prdida permanente del arco medial
(longitudinal) del pie. Este tipo de colapso resulta habitualmen-
te muy incapacitante para los deportistas.
Exploracin fsica
El paciente suele notar un estallido o crujido en la zona inferior del
taln, junto a dolor inmediato e incapacidad para seguir jugando.
Por regla general el trastorno ocurre al empujar, saltar o iniciar un
sprint. Si previamente se administr una inyeccin de cortisona, el
traumatismo puede ser mucho menor (p. ej., al bajar el bordillo).
El paciente soporta el peso con gran dicultad, y aparecen
rpidamente tumefaccin y equimosis en la cara plantar del pie.
La palpacin de la fascia plantar es muy dolorosa. Asimismo, la
dorsiexin de los dedos y del pie causa a menudo la aparicin
de dolor en la zona plantar.
Evaluacin radiolgica
El diagnstico de la rotura de la fascia plantar es de tipo clnico.
Para descartar una fractura se hacen radiografas (en tres pro-
yecciones del pie). En ocasiones tambin se hace una RM, aun-
que no suele ser necesaria para el diagnstico (Fig. 5-37). La RM
puede pasar por alto la zona de la rotura real, pero habitualmen-
te capta la hemorragia y tumefaccin que rodean a la lesin.

Tabla 5 1
Signos reumatolgicos en los pacientes con sospecha clnica de trastorno sistmico
asociado a dolor en el taln
Sndrome Espondilitis Hiperlipoproteinemia
Artritis reumatoide de Reiter anquilosante tipo II Gota

Signos Bursitis retrocalcnea, Fascitis plantar Fascitis plantar Ndulos plantares Fascitis plantar
muy frecuente Tumefaccin difusa Puede aparecer tras y fascitis plantar Tofos
Dedos en martillo aguda de los dedos el sndrome de Reiter Ndulos xantomatosos Tumefaccin del tobillo
(cocking-up) Dolor en la Disminucin en la fascia plantar
Dolor
Subluxacin tuberosidad de la expansin
Dolor y tumefaccin
de las cabezas de calcnea medial torcica
metatarsianos
los metatarsianos o tumefaccin sobre Lumbalgia
Desviacin peroneal la insercin del
Articulaciones
de los dedos segundo tendn de Aquiles
sacroilacas dolorosas
a quinto Lumbalgia
Tumefaccin
de la articulacin
tibioastragalina
Prdida de la movilidad
subastragalina
Signos Alteraciones Entesopata Entesopata Artritis asimtrica Erosin sea
radiolgicos en las articulaciones Periostitis Periostitis en las articulaciones Tofos calcicados
metatarsiana Signos radiolgicos grandes y pequeas
e interfalngica caractersticos
del dedo gordo en la columna

De Noyes FE, DeMaio M, Mangine RE: Heel pain. Orthopedics 16(10):115, 1993.
382 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 5 2
Hallazgos tiles en la evaluacin de la etiologa del dolor en el taln
Etiologa Hallazgos

Fascitis plantar
Rotura de la fascia plantar
Fractura de estrs del calcneo
Enfermedad de Sever
(apositis del calcneo)
Tendinitis o rotura del tendn
de Aquiles, deformidad
de Haglund
Insuciencia del tendn tibial
posterior
Sndrome del tnel tarsiano
Sndrome de Reiter,
espondiloartropatas
seronegativas
Pie del corredor de larga
distancia (joggers foot)
Dolor espontneo y a la palpacin de localizacin inferior (no posterior) con respecto al origen de la fascia
plantar
Casi todos los pacientes presentan dolor en la regin inferior del taln por las maanas, al dar los primeros
pasos; asimismo, tambin pueden referir la aparicin de dolor tras estar de pie o andar durante mucho rato
Por regla general existen sntomas de fascitis plantar previa, con un chasquido o crujido al pivotar
y a continuacin un dolor intenso con incapacidad (o tan slo dicultades) para soportar el peso
Con frecuencia aparece a causa de un debilitamiento iatrognico de la fascia tras la inyeccin de cortisona
Es mucho ms frecuente en los deportistas y corredores con antecedentes de sobreuso y actividades de impacto,
o bien en mujeres mayores con osteoporosis que se exceden al caminar o en la pauta de ejercicios
(p. ej., 6,4 km/da, 7 das/semana)
El dolor es ms difuso que en la fascitis plantar y, en lugar de encontrar un dolor en el taln localizado
y aislado, la prueba de compresin es positiva (Fig. 5-22)
La gammagrafa sea es positiva para fractura lineal (en lugar del aumento de la captacin del marcador
en el origen de la fascia plantar observado en los pacientes con fascitis plantar). Sin embargo, a menos
que se sospeche una fractura de estrs del calcneo, la gammagrafa sea no forma parte habitual
del estudio diagnstico (Fig. 5-23)
Los sntomas son casi idnticos a los de la fascitis plantar
Se observa tan slo en pacientes con inmadurez sea e inamacin o apositis en la unin
El tratamiento es el mismo que el de la fascitis plantar, excepto que se emplea una ortesis UCBL
bien almohadillada
Ms que inferior, el dolor es de localizacin posterior
La deformidad de Haglund (pump bump) es blanda sobre la deformidad sea prominente; asimismo,
con frecuencia fricciona o es irritada por el balanceo del calzado en el taln
Los pacientes con rotura completa del tendn de Aquiles describen una sensacin de disparo en el tendn
al avanzar, una prueba de compresin de Thompson positiva (vase la Fig. 5-39), y una falta de exin plantar
activa excepto una pequea uctuacin en los exores largos de los dedos
Ms que inferior o posterior, el dolor es de localizacin interna
El paciente presenta a menudo dicultades o incapacidad para hacer una elevacin unilateral del taln
(v. la seccin sobre el tendn tibial posterior)
Curso a menudo doloroso a lo largo del lado interno del tendn tibial posterior
El dolor y el entumecimiento o parestesias de la zona interna del tobillo irradian tan slo a la cara plantar
del pie. No hay entumecimiento o parestesias dorsales (si existen, descartar una neuropata perifrica)
En el sndrome del tnel tarsiano, signo de Tinel positivo en el lado interno. La electromiografa (EMG)
tiene una precisin del 90% en la identicacin de un sndrome del tnel tarsiano bien establecido
Disminucin de la sensacin en la distribucin del nervio plantar interno, del nervio plantar externo o de ambos
(distribucin tan slo plantar)
La observacin de una fascitis plantar bilateral en un hombre joven constituye a menudo uno de los primeros
sntomas de artritis inamatoria
Si estn afectadas otras articulaciones, considerar la determinacin del HLA-B27 y de un perl reumatoide
El llamado pie del corredor de larga distancia (joggers foot) (descrito por Rask) consiste en un atrapamiento
local del nervio plantar interno en el tnel bromuscular formado por el msculo abductor del dedo gordo
y su borde con la tuberosidad del escafoides. El trastorno se asocia a menudo con una deformidad en valgo
del retropi (pronacin) y con correr largas distancias
El paciente presenta un dolor de origen nervioso (arco medial) inducido por la carrera y que se irradia hacia
los dedos ms internos siguiendo la distribucin del nervio plantar interno. Esta distribucin es interna
y sobre la cara plantar del pie

Disfuncin del tendn de Aquiles
Robert C. Greenberg, MD, y Charles L. Saltzman, MD
El tendn de Aquiles es el ms largo y resistente del organismo.
Aunque no tiene una verdadera vaina sinovial, est incluido en
un paratendn de grosor variable. La irrigacin vascular del
tendn procede distalmente de los vasos intraseos del calc-
neo, y proximalmente de las ramas intramusculares. Entre 2 y 6
cm de la insercin del calcneo existe una zona relativamente
avascular que es ms susceptible a la degeneracin y lesin. Las
lesiones del tendn de Aquiles se asocian con frecuencia a
impactos repetitivos al correr y saltar. Los factores primarios
que causan lesiones del tendn de Aquiles son los errores en el
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 383

Figura 5-22. La prueba de compresin del calcneo es positiva si el
paciente presenta una fractura de estrs. Asimismo, al hacer esta
prueba la palpacin de la tuberosidad calcnea es dolorosa.
Figura 5-23. Gammagrafa sea del pie de un corredor de 40 aos,
con un aumento de la captacin del marcador en la zona interna de
la tuberosidad calcnea derecha (echa) que es tpico de la fascitis
plantar aguda. (De Batt T: Overuse injuries in athletes. Physician
Sports Med 23[6]:63-69, 1995.)

Tabla 5 3
Signos de la palpacin en el sndrome del dolor en el taln
Diagnstico Localizacin anatmica del dolor

Fascitis plantar Origen de la aponeurosis plantar en el tubrculo calcneo medial

Sndrome de la almohadilla grasa
Periostitis del calcneo
Trastornos del tendn tibial posterior
Trastornos del tendn peroneal
Sndrome del tnel tarsiano
Neuritis calcnea medial
Neuritis calcnea lateral
Fractura de estrs del calcneo
Apositis del calcneo
Artritis generalizada
Almohadilla grasa plantar (en el fondo y los lados)
Dolor plantar difuso y en los bordes medial y lateral del calcneo difusos
Sobre la zona mediotarsiana interna del escafoides, a veces con irradiacin proximal por detrs
del malolo interno
Calcneo lateral y tubrculo peroneal
Dolor plantar difuso, a veces con irradiacin distal y hormigueos, parestesias y entumecimiento tan slo
en el fondo del pie (no dorsalmente)
Dolor bien localizado en la mitad anterior de la almohadilla plantar medial y de la cara interna del taln;
no irradia hacia la zona distal del pie
Dolor en el taln que irradia lateralmente, ms mal localizado
Dolor difuso sobre todo el calcneo, prueba de la compresin positiva en la tuberosidad calcnea
En pacientes con inmadurez sea (apsis), dolor generalizado en el taln posterior, especialmente
en los lados
Dolor mal localizado, aunque por regla general sobre toda la almohadilla grasa del taln

Modicado de Doxey GE: J Orthop Sports Phys Ther 9:30, 1987.

entrenamiento, como el aumento brusco de las actividades, el
incremento brusco de la intensidad del entrenamiento (dis-
tancia, frecuencia), la reanudacin del entrenamiento tras un
largo perodo de inactividad, y correr sobre supercies irregu-
lares o poco rmes. La disfuncin del tendn de Aquiles tam-
bin puede relacionarse con problemas posturales (p. ej., prona-
cin), calzado inadecuado (por regla general, un mal soporte en
el retropi), y con tirantez del complejo sleo-gemelos.
Diagnstico de la tendinitis del tendn de Aquiles
El dolor suele localizarse en la zona distal del tendn, por regla
general a unos 2-6 cm de la insercin en el calcneo. Al realizar
las primeras actividades por la maana el paciente nota un dolor
urente o intenso. Aunque al principio el dolor aparece tan slo
al realizar una actividad enrgica, ms adelante tambin se pre-
senta al llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana. Habi-
tualmente el dolor remite con el reposo.
Exploracin fsica
La exploracin se hace con el paciente en decbito prono y los pies
colgando fuera de la mesa de exploracin. Debe palparse la tota-
lidad del complejo miotendinoso sleo-gemelos mientras el tobillo
realiza un movimiento activo y pasivo. Valorar el dolor a la palpa-
cin, calor, tumefaccin o sensacin de plenitud, nodularidad y
defectos de falta de sustancia. La prueba de Thompson se realiza
para valorar la continuidad del tendn de Aquiles (Fig. 5-39). Una
prueba de Thompson positiva (ausencia de exin plantar del pie
al apretar los msculos de la pantorrilla) indica rotura completa del
tendn. Obsrvese la posicin de reposo del antepi con el tobillo
y las articulaciones astragaloescafoideas en posicin neutra. La mo-
vilidad subastragalina y del tobillo est a menudo disminuida. En
El texto contina en la pgina 388
384 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento de la fascitis plantar
Brotzman
Principios generales
Inspeccionar la extremidad inferior buscando posibles factores
contribuyentes: pie cavo (arco alto), pie plano (arco plano),
discrepancia de la longitud de la pierna, atroa de la almohadilla
grasa, signos de artritis inamatoria sistmica, etc.
Revisar y preguntar acerca de posibles errores de entrenamiento
o de hallazgos de sobreuso en corredores y deportistas
(vase el Captulo 7, Temas especiales)
Identicar calzados incorrectos, supercies duras para correr
o caminar, desgaste del calzado de los corredores tipo pronacin
o supinacin
Las fases del tratamiento son progresivamente ms agresivas,
o bien se utilizan medidas ms invasivas si la primera fase
no consigue aliviar los sntomas
Se ha demostrado que los estiramientos repetitivos diarios
plantares y del tendn de Aquiles son los que se asocian
a la mejora ms efectiva de la fascitis plantar (83%
de resultados con xito). El estiramiento debe hacerse cada
maana antes de andar, y luego cuatro o cinco veces a lo largo
del da. Para conseguir un alivio signicativo del dolor
en ocasiones hay que seguir hasta 1-2 meses de estiramientos
diarios
La clave del tratamiento con xito es la educacin del paciente,
y convencerle de que al cabo de 6-12 meses mediante
un tratamiento conservador se solucionan los sntomas
en el 95% de los pacientes con fascitis plantar, aunque al inicio
se encuentra a menudo un dolor intenso. Nosotros empleamos
un vdeo y un folleto (www.orthovid.com) (Fig. 5-24)
Figura 5-24. El vdeo sobre fascia plantar www.orthovid.com
(25 minutos) se utiliza para dar al paciente toda la informacin
general sobre la anatoma, los ejercicios de rehabilitacin y otros
datos difciles de tratar a fondo en la consulta. Las cintas de
vdeo se elaboraron en coordinacin de los mdicos de este
texto (www.orthovid.com).
Fase 1
Estiramiento de la fascia plantar
Hacer el ejercicio cuatro o cinco veces al da, 5-10 repeticiones
Hacerlo antes de dar los primeros pasos por la maana, antes
de ponerse de pie tras largos perodos de descanso
Estiramiento de la fascia plantar en sedestacin:
Estando el paciente sentado, coger los cinco dedos y tirar
de ellos en direccin a la rodilla (Fig. 5-25). Aguantar
30 segundos y repetir cinco veces. Otro mtodo consiste
en ponerse de rodillas, con los dedos arrollados
(con extensin en las articulaciones metatarsofalngicas)
bajo los pies. Sentarse hacia atrs sobre los talones hasta
notar tensin en el origen de la fascia plantar (Fig. 5-26).
Aguantar 30 segundos sin dar brincos. Repetir cinco veces
Estando el paciente sentado, colocar el pie tal como
se muestra en la Figura 5-27, y a continuacin aplicar presin
posteroanterior en la pantorrilla. Aguantar 30 segundos.
Repetir cinco veces
Estiramientos de la fascia plantar contra la pared:
Colocar el pie contra la pared tal como se muestra
en la Figura 5-28. Inclinarse suave y lentamente hacia
adelante y aguantar 30 segundos. Repetir de tres a cinco veces
Estiramientos en corredores para el tendn de Aquiles
Un tendn de Aquiles en tensin est implicado a menudo
como factor causal o de exacerbacin de la fascitis plantar.
Por este motivo hay que prestar gran atencin a los ejercicios
de estiramiento del tendn de Aquiles
Estiramiento del sleo:
Realizar un lento estiramiento del tendn de Aquiles
(sin balanceo) colocando hacia atrs la pierna afectada
(Fig. 5-29) y doblando lentamente la rodilla hasta una posicin
de exin. Aguantar 30 segundos y repetir cinco veces
Figura 5-25. Estiramiento de la fascia plantar. La paciente est
sentada, con las rodillas dobladas y el taln plano sobre el suelo.
Con la mano, se exionan suavemente hacia arriba los extremos
de los dedos del pie. Con el tobillo en dorsiexin, tirar de los
dedos hacia l. Aguantar el estiramiento 10 segundos, y repetir el
ejercicio diez veces al da. El estiramiento debe sentirse en la fas-
cia plantar.
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 385

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento de la fascitis plantar (Cont.)
Brotzman

Figura 5-26. Estiramientos alternativos de la fascia plantar. La Figura 5-28. Estiramiento de la fascia plantar contra la pared.
paciente se arrodilla, con los dedos arrollados hacia arriba por
debajo de los pies (extensin de la articulacin metatarsofalngi-
ca). Se hacen bajar con suavidad las nalgas hasta los talones hasta
sentir una tensin leve debajo de los pies. Aguantar 30 segundos
y repetir cinco veces por sesin. No dar brincos.

Figura 5-27. Estiramientos de la fascia plantar en sedestacin.

Mientras la paciente est sentada, coloca las articulaciones meta-
tarsofalngicas en hiperextensin y presiona suavemente la pan-
torrilla para dilatarlas an ms. Aguantar 30 segundos. Repetir Figura 5-29. Estiramiento de la rodilla doblada en el corredor
cinco veces por sesin. (estiramiento del sleo).
(Contina)
386 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento de la fascitis plantar (Cont.)
Brotzman

Estiramiento de los gemelos:

Mantener la rodilla recta y estirar lentamente la pierna
afectada durante 30 segundos (Fig. 5-30)

Figura 5-31. Estiramiento del corredor sobre un plano inclinado.

(De DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles
and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)

Figura 5-30. Estiramiento en el corredor (gemelos).

Estiramiento del tendn de Aquiles sobre una tabla inclinada:

Colocar los pies tal como se muestra en la Figura 5-31
y aguantar 30 segundos, inclinndose lentamente hacia
adelante para estirar el tendn de Aquiles
Reposo relativo
Interrumpir los ejercicios (correr y pasear) hasta permanecer
asintomtico durante 6 semanas
Cambiar a ejercicios de bajo grado de impacto:
Pedaleo en bicicleta ja
Natacin Figura 5-32. Viscoheels. Cojines o soportes blandos a colocar en
Correr con un aqua belt (vase la seccin sobre cualquier tipo de calzado que el paciente lleve (1-800-423-3405).
hidrocinesiterapia, Captulo 7)
Prdida de peso
Pasar de supercies duras (cementos) a supercies blandas Los pacientes con una biomecnica anormal de la extremidad
(hierba, pista de cenizas para carreras) inferior (p. ej., pie cavo o pie plano) pueden beneciarse
Soportes almohadillados para el taln con la utilizacin ocasional de ortesis almohadilladas y hechas
En un estudio multicntrico, la American Orthopaedic Foot a medida (vase la fase 2)
and Ankle Society (AOFAS) demostr que, en la fascitis Modicacin del calzado (para corredores)
plantar, los soportes almohadillados para el taln de venta libre Taln estable y ancho para controlar mejor la estabilidad
eran ms efectivos que las caras ortesis rgidas hechas a medida a ese nivel
Por regla general utilizamos calzado para carreras almohadillado Contrafuerte rme para controlar el retropi
y soportes Viscoheel (Fig. 5-32), o bien primero soportes Almohadillado del taln, elevndolo 12-15 mm por encima
plantares PTT/Plastizote (Alimed) de la planta
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 387

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento de la fascitis plantar (Cont.)
Brotzman

Almohadilla bien ajustada para el tendn de Aquiles

Evitar el calzado de cuero rgido (aumenta la fuerza de torsin
en el tendn de Aquiles)
Vendaje funcional para acortar la fascia plantar
Algunos pacientes mejoran con este tipo de vendaje,
aunque en la prctica es difcil mantenerlo durante el da
No se ha estudiado an de modo efectivo la base cientca
de este mtodo
Masaje con hielo
Colocar hielo en la zona inamada (efecto antiinamatorio)
Poner el hielo en un papel o en un recipiente Styrofoam
(picado) durante 5-7 minutos; evitar las lesiones
por congelacin
Antiinamatorios
Los antiinamatorios orales muestran resultados variables.
Primero se intenta un tratamiento de prueba con un inhibidor Figura 5-33. Tcnica de inyeccin de cortisona (fascitis plantar).
de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). El tratamiento se asocia
a posibles efectos secundarios, por lo que es mejor interrumpirlo
si no se observa en el paciente una respuesta espectacular infeccin); asimismo, deben sopesarse los posibles benecios
a corto plazo y las secuelas a largo plazo
Fase 2 Hay que administrar una inyeccin de corticoides
Si al cabo de varios meses no se ha conseguido aliviar (o posiblemente dos) en un perodo de 3-6 meses (y tan slo
los sntomas mediante las medidas de la fase 1, se utilizan tras el fracaso de las medidas de tratamiento de la fase 1)
los tratamientos de la fase 2 Frulas nocturnas
Antes de iniciar estas medidas, revaluar al paciente buscando Se han publicado los resultados ventajosos del uso de frulas
otras posibles causas del dolor en el taln: nocturnas con una dorsiexin de 5. La frula mantiene
Si se sospecha una fractura de estrs del calcneo, la fascia plantar en un estado de tensin continua. La base
considerar la gammagrafa sea cientca de la utilizacin de la frula nocturna implica
Si son evidentes otros sntomas y signos sistmicos, solicitar minimizar los cambios de tensin en la fascia que ocurren tras
un estudio del HLA-B27 y pruebas de laboratorio de la artritis realizar las nuevas actividades diurnas. Asimismo, existen otras
reumatoide y de las espondiloartropatas seronegativas frulas nocturnas que se colocan en posicin neutra (0);
Yesos pueden solicitarse a AliMed (1-800-225-2610) (Fig. 5-34)
Se ha demostrado que los yesos son tiles en aproximadamente
el 50% de los pacientes
Durante 1 mes puede usarse un yeso de media pierna para andar
(con el pie en posicin neutra)
Si est afectado el pie derecho se utiliza un yeso funcional
(cam boot) (para que el paciente pueda conducir)
Evaluar el xito del tratamiento al cabo de 1 mes;
si es necesario, llevar un yeso funcional otro mes
Finalizar el segundo mes de tratamiento con yeso llevando
una bota funcional, para permitir as una transicin gradual
entre el uso de la bota y el calzado para correr
Ortesis
Los pacientes con arcos del pie muy altos o muy bajos pueden
beneciarse de otras ortesis
En un pie cavo ms rgido (arco alto) puede aplicarse un soporte
plantar de menor rigidez, que requiere un mayor almohadillado
y un menor control del retropi
El soporte almohadillado, aunque rgido, est indicado
en los pacientes con un pie ms inestable y pronacin
compensadora (pie plano o arco bajo), que requieren un mayor
control Figura 5-34. Posicin de la frula durante la noche.
Inyeccin de cortisona (Fig. 5-33)
Aunque la inyeccin de cortisona en la zona cercana a la fascia
plantar mejora con frecuencia el dolor, puede debilitar Modalidades
la fascia y favorecer su rotura Iontoforesis (vase el Captulo 10 para posiciones)
Han de discutirse con el paciente los posibles riesgos Ultrasonidos (Fig. 5-35)
de la inyeccin (rotura, atroa de la almohadilla grasa, Masaje de friccin profunda (Fig. 5-36)
(Contina)
388 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento de la fascitis plantar (Cont.)
Brotzman

Figura 5-35. Ultrasonidos en la fascia plantar.

Aunque estas modalidades pueden resultar beneciosas para
pacientes seleccionados, la bibliografa sobre su eciencia
no es concluyente
Fase 3
Los pacientes en quienes han fracasado todas las medidas
de las fases 1 y 2 son candidatos a la intervencin quirrgica
(liberacin de la fascia plantar)
A causa del elevado porcentaje de complicaciones secundario
a esta ciruga y al carcter autolimitado que tiene la fascitis
plantar en el 90-95% de los pacientes, ampliamos
Figura 5-36. Masaje de friccin profunda de la fascia plantar.
las indicaciones quirrgicas al fracaso de todas las medidas
de fases 1 y 2 durante 18 meses. Gran parte de la bibliografa
recomienda un tratamiento conservador de 12 meses
Nosotros no utilizamos nunca la liberacin endoscpica
de la fascia, puesto que el porcentaje de complicaciones
es muy superior al de liberacin abierta, y tambin porque
con esta tcnica no puede identicarse el nervio del abductor
del quinto dedo

Posicin en la ciruga abierta del taln y endoscpica segn la American Orthopaedic Foot and Ankle
Society (AOFAS)
Se recomienda un tratamiento conservador durante un mnimo de 6 meses (preferiblemente, 12 meses)
Ms del 90% de los pacientes responden al tratamiento conservador antes de 6-10 meses
Si se considera la ciruga, antes debe hacerse una evaluacin mdica
Si est indicada una ciruga abierta o por endoscopia, debe informarse a los pacientes sobre sus complicaciones y riesgos
Si el dolor seo o fascial coexiste con una compresin nerviosa, no debe intentarse una tcnica endoscpica (cerrada)
La AOFAS no recomienda la intervencin quirrgica antes de haber probado con mtodos no quirrgicos
Cuando el tratamiento conservador fracasa y el estudio diagnstico es completo, la AOFAS recomienda una intervencin quirrgica
responsable y bien planicada
Si los resultados nales no varan demasiado, la AOFAS recomienda limitar los gastos del tratamiento del dolor en el taln
Antes de prescribir ortesis a medida o una sioterapia prolongada, la AOFAS recomienda medidas como el almohadillado del taln,
el tratamiento con frmacos y los ejercicios de estiramiento
Esta declaracin debe considerarse como una gua, no como un plan de tratamiento obligatorio

la disfuncin del tendn de Aquiles es frecuente observar atroa
de los msculos de la pantorrilla.
Estando sentado en la mesa de exploracin, se hace una
dorsiexin pasiva del pie del paciente, primero con la rodilla
exionada y a continuacin con la rodilla completamente ex-
tendida. De este modo el observador valora el grado de tensin
que presenta el tendn. Muchas mujeres que han llevado zapa-
tos de tacn alto durante aos son incapaces de pasar de la posi-
cin de dorsiexin a la posicin neutra estando la rodilla en
extensin completa.

Figura 5-37. RM sagital del pie derecho de un universitario jugador
de baloncesto. El aumento de intensidad de la seal y la interrup-
cin de la fascia plantar (echas) son compatibles con un diagnstico
de edema, hemorragia y rotura completa. (Cortesa de Radiology De-
partment of the Medical College of Ohio at Toledo. De Kruse RJ: Diag-
nosing plantar fasciitis. Physician Sports Med 23[1]:117-126, 1995.)
Protocolo de rehabilitacin
Tras la rotura de la fascia plantar
Brotzman
Fase 1: das 0-14
Interrumpir de inmediato el soporte del peso (carga)
mediante el uso de muletas
Vendaje compresivo leve, con cambios varias veces al da
(durante 2-3 das)
Masaje con hielo en la zona de tumefaccin y equimosis
(varias veces al da)
Elevacin mxima (4-5 almohadas) por encima del nivel
del corazn durante 72 horas, y luego elevacin 8-12 horas
al da (dormir con las almohadas bajo el pie)
Yeso de bra de vidrio (sin soporte del peso [carga]) el da 3,
a llevar durante 1-2 semanas segn la resolucin del dolor
Antiinamatorios no esteroideos (AINE) (si no existen
contraindicaciones) durante 2-3 semanas
Ejercicios de extensin y exin activa de los dedos
(con el yeso an colocado)
Fase 2: semanas 2-3
Retirada del yeso de bra de vidrio
Empleo de una almohadilla de eltro de 1/8 de pulgada desde
el taln a las cabezas de los metatarsianos (Fig. 5-38) junto
a algn tipo de vendaje (Coban, Unna, Ace). Para mantener
el eltro en su sitio, nosotros utilizamos venda elstica cohesiva
o un calcetn de algodn
El vendaje del pie y el eltro se colocan en una ortesis
funcional, de modo que pueda sacarse el pie durante el da para
realizar los ejercicios teraputicos y los ejercicios de piscina
Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 389
Clasicacin de los trastornos del tendn de Aquiles
Los trastornos del tendn de Aquiles suelen clasicarse como
paratendinitis, tendinosis y rotura.
Estudios por la imagen
La mayor parte de los trastornos del tendn de Aquiles pueden
diagnosticarse mediante una anamnesis y exploracin fsica me-
ticulosas. Los estudios por la imagen son tiles para conrmar el
diagnstico, planicar la ciruga y descartar otros diagnsticos.
Por regla general las radiografas de rutina son normales. Oca-
sionalmente pueden encontrarse calcicaciones en el tendn
o en su insercin. Con las radiografas es posible descartar
trastornos como las artropatas inamatorias (erosiones) y la
deformidad de Haglund.
La ecografa es una exploracin barata y rpida que permite
hacer un examen dinmico; sin embargo, exige bastante ex-
periencia por parte del observador. Es el mtodo ms able
para determinar el grosor del tendn de Aquiles y el tamao
del hueco que deja una rotura completa.
La RM no se utiliza para la valoracin dinmica, pero es muy
valiosa en la deteccin de los desgarros parciales y en la eva-
luacin de los diversos estadios de las lesiones degenerativas
Progreso en el soporte del peso (carga), desde lo que el paciente
tolere con la bota y las muletas hasta el uso de bota sin muletas.
En la progresin del soporte del peso (carga), el factor de gua
es el dolor
Los ejercicios se inician cuando el dolor lo permite:
Natacin
Uso de un cinturn de otacin (Aquajogger.com)
Pedaleo en bicicleta ja (sin resistencia)
Estiramientos suaves del tendn de Aquiles con una toalla
enrollada alrededor del pie
Fase 3: semanas 3-8
Ejercicios de propiocepcin con planos inestables
(si el dolor lo permite)
Por regla general el eltro y la ortesis funcional se llevan
durante 4-6 semanas
Progresin de los ejercicios activos de reforzamiento del tobillo
Los ejercicios de alto grado de impacto se mantienen hasta
que el paciente ha estado completamente asintomtico
(con deambulacin en zapatillas de tenis) durante 2-3 semanas
Para una eventual participacin en deportes con frecuencia
es til el empleo de una ortesis hecha a medida y cubierta
de una sustancia blanda (p. ej., Plastizote)
No es raro observar trastornos permanentes en los pacientes
que realizan deportes de alto grado de impacto y que han
presentado una rotura de la fascia plantar. Por este motivo,
en estos deportistas raras veces (o nunca) han de administrarse
inyecciones de cortisona
(Contina)
390 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tras la rotura de la fascia plantar (Cont.)
Brotzman
A
B plantar fascia rupture. Physician Sports Med 23[1]:65, 1995.)
Diagnstico diferencial de la tendinitis
del tendn de Aquiles
Rotura parcial del tendn de Aquiles
Bursitis retrocalcnea (bursitis de la bolsa retrocalcnea)
Deformidad de Haglund (pump bump)
Apositis del calcneo (pacientes con inmadurez sea)
o enfermedad de Sever
Exostosis del calcneo
Fractura de estrs del calcneo (prueba de compresin positiva)
Fractura del calcneo (cada aguda o MVA)
Tendinitis del tendn tibial posterior (dolor medial)
Fascitis plantar (dolor en la zona inferior del taln)
C
Figura 5-38. En la rotura de la fascia plantar se coloca eltro bajo
el pie. A, para permitir la movilidad de la fascia plantar desgarrada
tras retirar el primer yeso, se coloca una almohadilla de eltro de
1/8 de pulgada desde el taln a las cabezas de los metatarsianos.
B y C, la almohadilla se pone en un vendaje en bota de venda
cohesiva. (A-C, de Kruse RJ, McCoy RL, Erickson ATC: Diagnosing
crnicas (p. ej., inamacin y engrosamiento peritendinoso).
La RM tambin puede utilizarse para controlar la cicatriza-
cin del tendn cuando se sospecha una rotura parcial recu-
rrente; asimismo, es la mejor modalidad para la planicacin
de la ciruga (localizacin, tamao).
Paratendinitis del tendn de Aquiles
Generalidades
La inamacin se limita al paratendn y no existe una tendi-
nosis de Aquiles asociada. Cerca del tendn a menudo se acu-
mula uido, con lo que el paratendn se engruesa y se adhiere al
tejido tendinoso normal. La paratendinitis del tendn de Aqui-
les se observa principalmente en deportistas maduros que reali-
zan actividades como correr y saltar. Por regla general no evolu-
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 391

Figura 5-39. Prueba de compresin de Thompson

(squeeze test). Mediante esta prueba se valora la
rotura completa del tendn de Aquiles. En un pa-
ciente normal en decbito prono y con la rodilla
exionada a 90, si se aprietan los msculos de la
pantorrilla el pie hace una exin plantar (echa)
porque el tendn est indemne. Si existe una rotu-
ra completa del tendn, al apretar estos msculos
no ocurre la exin plantar del pie (es decir, una
prueba de Thompson positiva indica la presencia
de una rotura completa). Esta prueba es importan-
te, puesto que la mayor parte de los pacientes con
rotura completa de un tendn de Aquiles debilita-
do an son capaces de realizar una exin plantar
del pie utilizando los exores largos de los dedos.
(De Kovan JR, McKeag DB: Lower extremity overu-
se injuries in aerobic dancers. J Musculoskel Med
9[4]:43-52, 1992. Dibujante: Gwenn Alton-Bird.)

ciona a degeneracin. En los pacientes con paratendinitis, el
examen histopatolgico muestra clulas inamatorias, y proli-
feracin capilar y broblstica en el paratendn o en el tejido
areolar peritendinoso.
Sntomas y signos
El dolor aparece ya con las primeras actividades de la maana.
Existe un dolor a la palpacin localizado e intenso, junto a un
dolor urente al realizar actividades. El dolor se localiza 2-6 cm
proximalmente a la insercin del tendn de Aquiles en el
calcneo. Empeora con la actividad y mejora con el reposo.
Adems, hay dolor al elevar un solo taln y no lo hay al hacer
la prueba de Thompson. Una contractura signicativa exacer-
ba los sntomas.
Son frecuentes el calor, la tumefaccin, el dolor a la palpa-
cin y el engrosamiento del tendn. En los casos crnicos se ob-
servan atroa de la pantorrilla y debilidad tendinosa con apari-
cin de ndulos. La crepitacin es rara.
El signo del arco doloroso (Fig. 5-40) es negativo en la pa-
ratendinitis. Es importante localizar la zona exacta donde hay dolor
a la palpacin y sensacin de plenitud. En la paratendinitis, la zona
de dolor a la palpacin y la sensacin de plenitud permanecen jas
con la movilidad activa del tobillo. La inamacin afecta solamente
al paratendn, que es una estructura ja (al revs de la patologa del
tendn de Aquiles, que migra en direccin superior e inferior con la
movilidad del tobillo).
En una situacin aguda, habitualmente los sntomas son
transitorios, aparecen tan slo al realizar actividades y duran
menos de 2 semanas. Posteriormente, los sntomas aparecen ya
al comenzar los ejercicios o durante el reposo; asimismo, aumen-
ta el dolor a la palpacin. La zona de dolor a la palpacin est
bien localizada y es reproducible apretando a un lado de la re-
gin afectada.
La rotura parcial puede superponerse a una paratendinitis
crnica y manifestarse en forma de un episodio agudo de dolor
e inamacin.

1
123
3 2

1 1
A B
Figura 5-40. Signo del arco doloroso. A, en la paratendinitis, el dolor a la palpacin persiste en una posicin pese a mover el pie de la dor-
siexin a la exin plantar. B, en caso de tendinitis o rotura parcial del tendn, el punto de dolor a la palpacin se desplaza a medida que
el pie pasa de la dorsiexin a la exin plantar. (A y B, redibujadas de Williams JG: Achilles tendon lesions in sport. Sports Med 3:114, 1986.)
392 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento de la paratendinitis del tendn de Aquiles
Fase 1: 0-6 semanas
Se requiere reposo y/o modicacin de la actividad para reducir
los sntomas a un nivel en que puedan hacerse actividades
sin que aparezca dolor
Si el dolor es intenso, se lleva una frula, o una bota para andar
durante 3-8 semanas (para hacer las actividades de la vida
cotidiana sin dolor)
Si el dolor persiste aun con el uso de la bota o la frula, ayudarse
con muletas para la deambulacin
La mayor parte de los pacientes presentan un dolor crnico
que requiere un perodo inicial de reposo completo hasta que
los sntomas remiten, seguido de rehabilitacin y de un retorno
gradual a las actividades
Los AINE y el masaje con hielo disminuyen el dolor
y la inamacin, particularmente en la fase aguda
Es esencial hacer un programa de estiramientos. Se realizan
ejercicios suaves en la pantorrilla, el tendn de Aquiles
y tendones isquiotibiales (tres a cuatro veces/da)
Por regla general, el dolor agudo desaparece ya durante
las primeras 2 semanas
Si existe hiperpronacin o mal apoyo del retropi, se cambia
o se modica el calzado
Actividades deportivas:
Retorno gradual a las actividades
Perodos adecuados de calentamiento y enfriamiento
Estiramientos (antes y despus del ejercicio) del complejo
gemelos-sleo
Disminucin de la duracin y de la intensidad
Disminucin del entrenamiento sobre supercies duras
Evitar el entrenamiento en pendientes y alturas
Reemplazar el calzado inadecuado o desgastado
Progresar a un reforzamiento suave (mediante ejercicios
de bajo grado de impacto)
Fase 2: 6-12 semanas
Est indicada si fracasa la fase 1 o los sntomas recurren despus
de haberse solucionado
Tratamiento quirrgico de la paratendinitis
Por regla general, el tratamiento quirrgico est indicado si los
sntomas no han mejorado tras 4-6 meses de tratamiento conser-
vador. Habitualmente primero se hace una RM preoperatoria
para descartar una tendinosis asociada y conrmar el diagnstico.
Tcnica
El paciente se coloca en decbito prono y se aplica un tornique-
te en el muslo. Se realiza una incisin longitudinal en la cara
posterointerna del tendn de Aquiles. Se preparan colgajos ma-
nipulando muy suavemente los tejidos blandos. Si es preciso, se
extirpan el paratendn engrosado y las adherencias posterior,
externa e internamente. En cambio, se evita la diseccin ante-
rior porque la irrigacin sangunea del tendn transcurre prin-
cipalmente en el interior del mesotendn anterior y la almo-
hadilla grasa. Se inspecciona el tendn para descartar zonas de
engrosamiento y degeneracin (tendinosis); si se observan in-
Repetir o proseguir los estiramientos y la inmovilizacin
de la fase 1
Aadir modalidades:
Baos de contraste
Ultrasonidos
Calzado:
Ligera elevacin del taln si el dolor es intenso
Ortesis de apoyo del arco si hay hiperpronacin
La tirantez continua en el tendn se trata mediante ejercicios
de estiramiento y el empleo de frulas nocturnas
con una dorsiexin de 5 (al dormir y durante 3 meses)
Programas de entrenamiento por etapas para la mayora
de los deportistas (especialmente los corredores)
Aqua-jogging y natacin, pedaleo en bicicleta ja, subir
escaleras, esqu. Evitar los impactos repetitivos (p. ej., correr)
Fase 3: a partir de los 3 meses
Fragmentacin (brisement) (slo en la paratendinitis):
Inyeccin en la vaina del paratendn de un anestsico local
diluido con suero siolgico para fragmentar las adherencias
formadas entre el paratendn inamado y el tendn
de Aquiles (esta tcnica es preferible a la inyeccin
de corticoides). Puede hacerse con ecografa para conrmar
la administracin correcta de la inyeccin
Inyecciones de corticoides:
Por regla general se evitan
Estn indicadas en raros casos, tan slo en los casos rebeldes
al tratamiento para inhibir la inamacin y prevenir
la formacin de cicatrices
Si la inyeccin se hace en el interior del tendn o bien
si se realizan excesivas inyecciones, habitualmente el riesgo
de aparicin de efectos adversos no compensa las posibles
ventajas del tratamiento
traoperatoriamente o en la RM, el tratamiento quirrgico es el
mismo que el descrito en la tendinosis.
Protocolo postoperatorio
Se aplica una frula almohadillada en posicin neutra.
Se inician de inmediato movimientos sin carga, con ejerci-
cios activos (con tubos de goma) y dorsiexin pasiva.
Pasados 7-10 das y cuando el dolor lo permita y la tumefac-
cin haya disminuido, el paciente puede empezar a andar con
muletas. Si la herida cicatriza sin problemas a las 2-3 sema-
nas, se permite la deambulacin segn tolerancia.
Cuando el paciente es capaz de andar sin dolor, se inician los
ejercicios en una bicicleta esttica y en unas escaleras. Cuan-
do la herida ha cicatrizado, se permiten la natacin y el aqua
jogging segn lo tolere el paciente.
El paciente puede volver a correr a las 6-10 semanas del post-
operatorio.

A los 3-6 meses de la operacin se permite el retorno a la
competicin; la fuerza en la pantorrilla debe ser como mni-
mo del 80% de la que existe en el lado sano.
Tendinosis del tendn de Aquiles
Generalidades
La tendinosis del tendn de Aquiles se caracteriza por una dege-
neracin mucoide o intratendinosa del tendn no asociada a
signos de paratendinitis (inamacin). El proceso comienza con
un trastorno intersticial microscpico, que ocasiona una necro-
sis hstica central con posterior degeneracin mucoide. La ten-
dinosis se observa sobre todo en deportistas maduros a conse-
cuencia de microtraumatismos repetitivos por errores en el
entrenamiento. Se asocia a un aumento del riesgo de rotura del
tendn de Aquiles.
Por regla general la histopatologa es no inamatoria, con
disminucin de la celularidad y brilacin de las bras de col-
geno intratendinosas. Junto con los trastornos colgenos se ob-
serva tambin una proliferacin vascular difusa y, en ocasiones,
zonas de necrosis o incluso de calcicacin (raro).
Al principio se inama la vaina del paratendn; con el so-
breuso puede inamarse el mismo tendn o aparecer una hipo-
vascularidad a causa de la restriccin del ujo sanguneo en el
paratendn cicatricial.
Sntomas y signos
La tendinosis del tendn de Aquiles es con frecuencia asin-
tomtica y permanece en fase subclnica hasta que se maniesta
en forma de rotura. A veces se asocia a molestias leves relacio-
nadas con las actividades, y en ocasiones se palpa una masa o
ndulo indoloro a 2-6 cm de la insercin del tendn. Sin embar-
go, el cuadro puede progresar a engrosamiento gradual de todo
el tejido tendinoso.
En los pacientes con tendinosis del tendn de Aquiles el
signo del arco doloroso es positivo. La porcin engrosada del
tendn se desplaza con la exin plantar y la dorsiexin acti-
vas del tobillo (en cambio, en la paratendinitis la zona de dolor
a la palpacin permanece en una posicin pese a la exin plan-
tar y la dorsiexin del pie).
Protocolo de rehabilitacin
Tras desbridamiento de la tendinosis del tendn de Aquiles
Se coloca una frula almohadillada en posicin neutra
En la primera semana se inician movimientos suaves
y sin soporte del peso (carga): se hacen ejercicios activos
y dorsiexin pasiva (con gomas elsticas) varias veces al da
Se emplea una bota funcional de apoyo y con taln ajustable
durante 2-4 semanas. Deambulacin con muletas los primeros
10-14 das. A las 2 semanas se permite el soporte del peso
(carga) con la bota sin muletas, segn tolerancia
Cuando el paciente ande cmodamente, iniciar ejercicios
en bicicleta ja
Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 393
Si la inamacin afecta al paratendn y existe una degene-
racin focal intratendinosa, la paratendinitis y la tendinosis
pueden coexistir. Dado que los sntomas asociados a la tendino-
sis son poco maniestos o nulos, el cuadro clnico es el de una
paratendinitis. La mayora de los pacientes buscan tratamiento
por sntomas relacionados con la paratendinitis, y habitualmen-
te la tendinosis no se descubre hasta que se diagnostican ambos
trastornos en la RM o en la ciruga (sobre todo tras una rotura).
El tratamiento conservador es el mismo que el de la paraten-
dinitis. La RM es muy til para la planicacin preoperatoria,
y debe realizarse en ambos trastornos.
Tratamiento
El tratamiento inicial de la tendinosis del tendn de Aquiles
siempre es conservador y progresa tal como se ha descrito para la
paratendinitis. Si los sntomas son intensos, el tratamiento ini-
cial puede incluir 1-2 semanas de inmovilizacin y deambula-
cin con muletas, junto con uso de AINE, hielo y estiramientos
del tendn. Debe evaluarse con cuidado el alineamiento del pie
y la pierna, y aplicar ortesis si ello es necesario. El tratamiento
conservador se prosigue durante 4-6 meses; la ciruga est indi-
cada si mediante tratamiento conservador no se consigue una
mejora de los sntomas.
Tratamiento quirrgico
La RM se realiza para conrmar el diagnstico y planicar la in-
tervencin quirrgica.
Tcnica
Se coloca al paciente en pronacin, con el pie colgando fuera de
la mesa de exploracin, y se aplica un torniquete en el muslo. La
incisin es posteromedial, justo por fuera del borde del tendn
(se evita as el nervio safeno externo). Con una manipulacin
cuidadosa de los tejidos blandos se forman colgajos enteros. Se
inspecciona el paratendn y, si existe, se extirpa el paratendn
hipertroado y adherido al tendn. Se realiza una incisin lon-
gitudinal en el interior del tendn y sobre las zonas nodulares y
engrosadas, para exponer as las zonas de necrosis tendinosa cen-
tral. Se extirpan las zonas con degeneracin (han de concordar
con las observadas en la RM). Tras el desbridamiento se practi-
Cuando la herida ha cicatrizado del todo, iniciar natacin
y aqua jogging
Habitualmente el paciente puede volver a correr
a las 8-10 semanas de la operacin
El retorno a la competicin se permite a los 4-6 meses
Si se realiza una reconstruccin signicativa junto
con desbridamiento, la rehabilitacin debe progresar
ms lentamente (similar a la rehabilitacin hecha
tras la reparacin de un tendn por rotura)
394 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Criterios generales en la tendinitis, paratendinitis y tendinosis
del tendn de Aquiles en deportistas que realizan actividades
de alto grado de impacto
Brotzman

Hacer un diagnstico correcto

Corregir los problemas biomecnicos y de entrenamiento:
Interrumpir el rpido aumento del kilometraje
Interrumpir las carreras por pendientes cuesta arriba
Corregir aspectos diversos: entrenamiento de intensidad
inadecuada, duracin, pautas, supercies duras, calzado
incorrecto
Segn la intensidad de los sntomas en la presentacin
clnica, disminuir notablemente el kilometraje y/o iniciar
entrenamientos suplementarios (piscina, bicicleta)
Correccin de la hiperpronacin funcional y de la torsin
vascular del tendn (Fig. 5-41) mediante una ortesis hecha
a medida que habitualmente incorpora un post en el retropi
medial
Interrumpir el entrenamiento a intervalos
Reblandecer un contrafuerte duro o utilizar soportes plantares
en el taln (Fig. 5-42) para minimizar los sntomas
de frotamiento
Iniciar un programa de estiramiento para corredores,
antes y despus de los ejercicios (vase la pg. 519)
Antiinamatorios orales
Evitar las inyecciones de cortisona; causan el debilitamiento
o la rotura del tendn
Crioterapia (masaje con hielo) tras los ejercicios
(a causa de su efecto antiinamatorio)
Si existen, corregir las dismetras de las piernas; para una
dismetra de longitud de 1/2 pulgada, probar primero
con soportes plantares en el taln de 1/4 de pulgada;
si no hay mejora, pasar a los soportes de 1/2 pulgada.
Una hipercorreccin (correccin demasiado rpida
de una dismetra de las piernas) puede empeorar los sntomas
Si los sntomas persisten despus de 4-6 semanas de tratamiento Figura 5-42. Uso de soportes plantares blandos para el contra-
conservador, en ocasiones debe aplicarse una inmovilizacin fuerte del zapato (Dr. Scholls: www.DrScholls.com) para dismi-
en yeso o bota funcional durante 3-6 semanas nuir el frotamiento del retrotaln sobre el tendn de Aquiles.

Regin
de relativa
avascularidad

Golpe en el pie Posicin media

A B C
Figura 5-41. A, la correccin de la hiperpronacin funcional mediante una talonera en el retropi medial minimiza la posibilidad de
una posible torsin vascular (vascular wringing). B, movimiento en agelo del tendn de Aquiles causado por la hiperpronacin.
C, rotacin tibial externa producida por una extensin de la rodilla en conicto con la rotacin interna debida a la hiperpronacin pro-
longada. Ello causa una torsin de los vasos sanguneos de la zona de relativa avascularidad. (A-C, de Clement DB, Taunton JF,
Smart GW: Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am J Sports Med 12[3]:181, 1984.)
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 395

Protocolo de rehabilitacin
Criterios generales en la tendinitis, paratendinitis y tendinosis
del tendn de Aquiles en deportistas que realizan actividades
de alto grado de impacto (Cont.)
Brotzman

Progresin lenta e indolora a las actividades previas a la lesin:

Natacin
Correr con un cinturn de otacin Aquajogger.com
Ir en bicicleta
Caminar
Ejercicios excntricos para reforzamiento del tendn
de Aquiles
Jogging leve
El reforzamiento excntrico del tendn de Aquiles debe ponerlo
en condiciones y hacerlo menos susceptible a las lesiones por
sobreuso; sin embargo, estos ejercicios no se realizan hasta
que el paciente est asintomtico y sin dolor durante
2-3 semanas:
Elevaciones de los dedos en la piscina
Flexin plantar contra unas bandas elsticas progresivamente
de ms resistencia
Grupos de ejercicios en tabla inclinada o de ejercicios
gimnsticos mltiples no demasiado intensos (9 kg) Figura 5-43. Tabla deslizante y ejercicios gimnsticos para el
(Fig. 5-43) reforzamiento del tendn de Aquiles.

ca un cierre lateral para reparar posibles defectos. Si el defecto es
demasiado grande para llevar a cabo un cierre primario o si falta
tejido tras el desbridamiento, se procede a una reconstruccin
del tendn de Aquiles utilizando el tendn plantar, el exor lar-
go de los dedos o un colgajo evertido.
Rotura del tendn de Aquiles
Generalidades
Las roturas completas tienden a ocurrir en pacientes de media-
na edad y en ausencia de sntomas previos. En cambio, las rotu-
ras parciales ocurren en deportistas bien entrenados y afectan a
la cara externa del tendn. Las roturas agudas a menudo tienen
su origen en una sobrecarga excntrica aguda sobre un tobillo
con tendinosis crnica que se encuentra en dorsiexin. Hay
que preguntar a los pacientes sobre inyecciones previas de corti-
coides y administracin de uoroquinolonas (posible asociacin
con debilitamiento y rotura del tendn).
Sntomas y signos clnicos
En el momento de la rotura del tendn, el paciente presenta a
menudo un dolor intenso y se escucha un estallido. Los pacien-
tes reeren con frecuencia haber notado una sensacin de pata-
da en el tendn de Aquiles. En la mayor parte de los casos se
observa incapacidad para soportar el peso y reanudar las activi-
dades. Al principio a veces en el tendn se aprecia un defecto
palpable.
La rotura parcial del tendn se asocia a una tumefaccin
local y dolorosa a la palpacin en la que ocasionalmente existe
una zona de nodularidad.
En la rotura completa del tendn de Aquiles la prueba de
Thompson es positiva (vase la Fig. 5-39). La prueba es positiva
cuando al apretar la pantorrilla no se realiza una exin plantar
del pie debido a la solucin de continuidad (rotura) del tendn.
Prueba de Thompson
El paciente se coloca en decbito prono, con ambos pies exten-
didos por fuera del extremo de la mesa de exploracin. El obser-
vador aprieta los msculos de las pantorrillas. Si el tendn est
intacto, al apretar la musculatura el pie hace una exin plantar.
Si el tendn est roto, el pie no hace la exin plantar normal
(prueba de Thompson positiva).
En algunos pacientes es difcil hacer un diagnstico preciso
de rotura completa con tan slo la exploracin fsica. Un gran
hematoma enmascara el defecto del tendn. Asimismo, la prue-
ba de Thompson puede ser falsamente negativa: cuando se
aprietan los exores del tobillo accesorios junto con el conteni-
do del compartimiento supercial posterior de la pierna, la e-
xin plantar del tobillo est causada entonces por los exores
extrnsecos del pie. Es importante comparar crticamente la
prueba con los resultados observados en el lado normal.
Tambin las roturas parciales son difciles de diagnosticar con
precisin; para conrmar el diagnstico hay que utilizar la RM.
Tratamiento de la rotura aguda del tendn de Aquiles
Para restablecer la longitud y la tensin al tendn y optimizar as
la fuerza y la funcin, se emplean con frecuencia tratamientos
tanto conservadores como quirrgicos. Ambos mtodos son ra-
zonables y el tratamiento debe personalizarse. Por regla general,
en los deportistas acionados y de alto nivel se hace una repa-
racin primaria. La reparacin quirrgica se asocia a unos por-
centajes ms bajos de nuevas roturas, a una reanudacin ms pre-
coz de la actividad completa y, tericamente, a un mayor nivel de
funcin. Sin embargo, la diferencia observada por lo que respec-
396 Rehabilitacin ortopdica clnica
ta a los resultados (del tratamiento conservador o del tratamien-
to quirrgico) es variable. El principal riesgo de la ciruga es el
fracaso de la herida. Por regla general, la ciruga debe evitarse en
los pacientes con malas posibilidades de cicatrizacin de la heri-
da (diabticos); el tabaquismo es una contraindicacin relativa.
Independientemente de cul sea el tratamiento denitivo,
el tratamiento inicial es la colocacin de una frula corta para la
pierna (en una posicin cmoda de exin plantar), aplicacin El paciente ha de llevar el yeso 8 semanas sin soportar su peso.
de hielo, elevacin y deambulacin con muletas.
Por regla general, en los pacientes crnicos, malos candidatos
para la ciruga, los ancianos y los pacientes con bajo grado de
demanda, el tratamiento no quirrgico de las roturas completas del
tendn de Aquiles consiste en un yeso en exin plantar de 20. del taln de 2-2,5 cm durante 1 mes. Tambin han de iniciarse
La frecuencia de roturas es mucho ms alta en los pacientes tra-
tados no quirrgicamente (con un yeso en exin plantar durante
8 semanas, sin soporte del peso [carga]) que en los pacientes trata-
dos quirrgicamente. En una revisin de mltiples estudios se
observ un porcentaje medio de nuevas roturas del 17,5% en los
pacientes no quirrgicos y del 1,2% en los pacientes quirrgicos.
Sin embargo, las complicaciones mayores y menores fueron ms
frecuentes en los pacientes sometidos a tratamiento quirrgico.
Tratamiento no quirrgico de la rotura aguda
del tendn de Aquiles
En los pacientes que son malos candidatos para la ciruga, el tra-
tamiento no quirrgico requiere una inmovilizacin para permi-
tir la consolidacin del hematoma. La ecografa se utiliza para
conrmar que la aposicin del extremo del tendn tiene lugar
Protocolo de rehabilitacin
Tras la reparacin quirrgica de la rotura del tendn de Aquiles
en deportistas
Brotzman
Al principio del postoperatorio, frula almohadillada posterior
en equino de 20 con estribo de tobillo (ankle stirrup) de yeso
No soportar el peso y llevar muletas durante 4 semanas
Progresar a un soporte del peso (carga) parcial,
con deambulacin con muletas en un yeso corto de bra
de vidrio
En los deportistas de alto nivel
Inicialmente utilizar una bota u ortesis funcional con 15-20
de equino (exin plantar), utilizando un alza en el taln
y una bota para el tobillo con 20 de exin plantar
Los ejercicios de movilidad sin soporte del peso (carga) pueden
iniciarse ya a los 7 das de la intervencin quirrgica. Antes
de comenzar los ejercicios la incisin debe haber cicatrizado
El ejercicio inicial consiste en hacer una exin plantar
pasiva muy suave con dorsiexin activa limitada a 20
(2 grupos de 5, tres veces al da)
Al cabo de 1 mes, llevar el tobillo lentamente a la posicin
neutra (disminuyendo 1 cm el alzar del taln de la bota).
Interrumpir el uso del alza del taln entre las semanas 6 y 8
Utilizar una bota de apoyo durante 6-8 semanas, y cuando
se empleen las alzas del taln ms pequeas pasar a calzado
normal
con 20 o menos de exin plantar. En las roturas parciales y
pequeas, el mejor tratamiento es el conservador. La repara-
cin quirrgica est indicada si con la pierna colocada a 20 de
exin plantar persiste la separacin o distasis.
El paciente debe llevar durante 8 semanas un yeso corto en e-
xin plantar de 20 (sin soporte del peso [carga]) o una frula re-
movible (que el paciente no puede quitarse) con un taln elevado.
A las 6-8 semanas, se disminuye lentamente la exin plan-
tar del yeso (ello se hace fcilmente en una bota comercializada
con un ajuste regulable para el tobillo). Cuando se inicie el so-
porte progresivo del peso, el paciente deber llevar un elevador
ejercicios activos (sin soporte del peso [carga]) y suaves ejerci-
cios de estiramiento pasivo con gomas elsticas. A las 10-12 se-
manas, el elevador del taln se baja 1 cm, y al cabo de 1 mes se
va disminuyendo de modo progresivo de forma que el paciente
camine ya sin l al cabo de 3 meses.
Los ejercicios de resistencia progresiva para los msculos de la
pantorrilla han de comenzarse entre las 8 y 10 semanas. Si la fuer-
za es un 70% la de la pierna no afectada, el paciente puede empe-
zar a correr al cabo de 4-6 meses. En ocasiones la potencia de e-
xin plantar mxima no se recupera hasta pasados 12 meses o ms.
Tratamiento quirrgico de la rotura completa
del tendn de Aquiles
En los pacientes jvenes, deportistas y activos por regla general se
preere el tratamiento quirrgico. La incisin y el abordaje son los
Iniciar los ejercicios en bicicleta ja (sin resistencia)
y la natacin en la semana 6
Retorno gradual al deporte de competicin igual que
en el tratamiento conservador. El paciente debe presentar una
fuerza mxima (en comparacin con el lado no operado),
una resistencia (endurance) completa, y ha de haber acabado
el programa actual
En los deportistas con bajo grado de demanda
Utilizar un yeso corto en equino sin soporte del peso (carga)
durante 6-8 semanas, seguido de un alza del taln de 1 cm
en una bota funcional durante 1 mes
A las 8-10 semanas se comienzan los ejercicios de resistencia
sin soporte del peso (carga)
Los ejercicios en bicicleta ja y la natacin se comienzan
aproximadamente a las 8 semanas
Si la fuerza es del 70% en comparacin con la de la pierna
no afectada, retorno a actividades deportivas leves (carreras
no intensas) a los 5-6 meses
Por regla general, para el retorno a un nivel mximo ha de pasar
1 ao o incluso 18 meses

mismos que en los pacientes con paratendinitis y tendinosis. Se
utiliza un abordaje medial para exponer los extremos del tendn,
y una tcnica de Bunnell modicada para reparar la rotura.
Insuciencia del tendn tibial posterior
S. Brent Brotzman, MD
En los adultos, la insuciencia del tendn tibial posterior (TTP) es la
causa ms frecuente de pie plano adquirido.
Las lesiones y/o la insuciencia del TTP son algunos de los
diagnsticos omitidos con mayor frecuencia en atencin prima-
ria y traumatologa. La no exploracin del paciente en bipedes-
tacin hace que a menudo el mdico no pueda diagnosticar las
lesiones del TTP ms caractersticas (colapso del arco longitu-
dinal interno, valgo del retropi e incapacidad para hacer una
elevacin unilateral del taln). Este diagnstico debe tenerse en
cuenta al evaluar el dolor en la zona interna del tobillo y el pie,
y tambin en el colapso unilateral del arco del pie con deformi-
dad tipo pie plano.
Anatoma y siopatologa
El TTP acta como exor plantar del pie y como inversor de la
articulacin subastragalina. Se origina en la cara posterior de
la tibia, la membrana intersea y el peron. Discurre por detrs
de la cara interna del tobillo, junto al malolo interno y por
detrs suyo. A continuacin el TTP se inserta en la zona media
del pie, en la tuberosidad escafoidea, y emite unas bandas que
unen la cara plantar de los cuneiformes, el segundo, tercero y
cuarto metatarsianos, y la apsis menor del calcneo (sustenta-
culum tali) (Fig. 5-44).
Tendn tibial
posterior
Malolo
interno
Figura 5-44. Tendn tibial posterior. (De Myburgh KH, Grobler N,
Nockes TD: Factors associated with shin soreness in athletes. Physi-
cians Sports Med 16[4]:129-137, 1988.)
El TTP y su tendn opuesto (el peroneo lateral corto) ac-
tan durante la fase de bipedestacin media de la marcha (mids-
tance). El TTP es muy largo (rea transversal = 16,9 cm2) en
comparacin con cualquier otro de los tendones que puedan uti-
lizarse para sustituirlo (p. ej., el tendn del exor largo de los
dedos tiene tan slo 5,5 cm2).
Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 397
En los pacientes con insuciencia del TTP, la prdida de la fuerza
de inversin de este tendn se demuestra por incapacidad o dismi-
nucin de la capacidad de realizar una elevacin del taln unilateral.
Al progresar la disfuncin del TTP, ocurren un colapso del
arco longitudinal medial del pie y eversin de la articulacin sub-
astragalina, el taln adopta una posicin de valgo (Fig. 5-45A) y,
al nal, abduccin del pie (vase el Captulo 10) en la articula-
cin astragaloescafoidea (vase la Fig. 5-45B).
Figura 5-45. Valgo del retropi y colapso del arco del pie a causa de
una insuciencia del tendn tibial posterior. El antepi est asimis-
mo abducido (se desplaza de la lnea media) en la articulacin
astragaloescafoidea. (De Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the
Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1993.)
Etiologa
La etiologa de la insuciencia del TTP va desde una sinovitis
inamatoria (que ocasiona degeneracin, alargamiento y rotu-
ra) hasta un traumatismo agudo. Holmes y Mann (1992) publi-
caron que el 60% de los pacientes que presentaron una rotura
del TTP tenan antecedentes de obesidad, diabetes, hiperten-
sin, ciruga previa o traumatismos en la cara interna del pie o
de tratamiento previo con corticoides. La rotura traumtica aguda
del TTP es muy rara. Ms que a traumatismos, la mayor parte de
casos de rotura e insuciencia del TTP se deben a una insu-
ciencia gradual o a algn tipo de anomala intrnseca.
Frey et al (1990) descubrieron una zona de hipovasculari-
dad en el tendn que se iniciaba en los 1-1,5 cm distales del ma-
lolo interno y que luego se extenda 1 cm ms all. Esta zona es
precisamente donde se encuentran la mayor parte de las roturas
y lesiones degenerativas cuando se opera a los pacientes.
La disfuncin del TTP puede asociarse a trastornos ina-
matorios seronegativos (p. ej., espondilitis anquilosante, psoria-
sis y sndrome de Reiter). Asimismo, otros trastornos que en
ocasiones se asocian a la disfuncin del TTP son la artritis reu-
matoide y el pie plano. Al parecer la inyeccin de corticoides
(cortisona) alrededor del TTP aumenta signicativamente el
riesgo de rotura.
La inyeccin de cortisona en el TTP est contraindicada a causa
del riesgo de debilitamiento y rotura del tendn.
398 Rehabilitacin ortopdica clnica

Diagnstico
El diagnstico de la insuciencia del TTP es principalmente de
tipo clnico. Si es incierto, puede tener cierto valor la RM del
trayecto del tendn en el tobillo y el pie. Sin embargo, no se re-
comienda la realizacin rutinaria de la RM; asimismo, su utili-
dad clnica es dudosa.

Sntomas y signos
En los primeros estadios de la insuciencia del TTP, la mayor
parte de los pacientes presentan fatiga, molestias y dolor en las
caras plantar e interna del pie y en el tobillo, justo proximal-
mente a la insercin del tendn en la tuberosidad escafoidea
(Fig. 5-46). Las molestias se localizan medialmente al trayecto
del tendn. Si la disfuncin se asocia a tenosinovitis, son fre-
cuentes la tumefaccin y el empastamiento en dicho trayecto.
El dolor empeora con la actividad, el soporte del peso (carga) y
la elevacin de la pantorrilla. Asimismo, por regla general dis-
minuye la capacidad del paciente para caminar distancias largas. Figura 5-47. Signo del exceso de dedos. En la pierna derecha,
por fuera del taln se observa un mayor nmero de dedos. El signo
se encuentra en la insuciencia del tendn tibial posterior y se aso-
cia a colapso, abduccin del antepi y valgo del retropi. (De DeLee
JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice.
Philadelphia, WB Saunders, 1994.)

Los pacientes con insuciencia del TTP precoz (estadio 1)

pueden presentar tan slo tumefaccin y dolor a la palpacin
medial. A medida que la insuciencia progresa, aparece un co-
Tibial posterior lapso del arco longitudinal. Al principio el valgo del retropi es
exible (puede corregirse y pasar a una posicin neutra subastra-
galina), aunque al nal la deformidad se ja.
Flexor largo Flexor largo Con el paciente en bipedestacin debe probarse la prueba de
de los dedos del dedo
gordo
elevacin de una sola extremidad o de un solo taln (Fig. 5-48).
Malolo interno
Esta prueba es de gran utilidad para determinar la funcin del
Tnel
ligamentoso

TTP
FLD FLDG
Figura 5-46. Dolor en el tendn tibial posterior, proximalmente a su
insercin en la tuberosidad del escafoides. FLD: exor largo de los
dedos; FLDG: exor largo del dedo gordo; TTP: tendn tibial poste-
rior. (De Hunter-Grifn LY [ed]: Athletic Training and Sports Med.
Park Ridge, III., AAOS, 1991.)

Exploracin fsica
Hay que examinar ambos pies con el paciente en bipedestacin
y con las dos extremidades inferiores completamente a la vista.
Tambin hay que observar los pies desde detrs para apreciar as
un posible valgo del retropi en la bipedestacin. El signo del
exceso de dedos (too-many-toes sign), descrito por Johnson
(1983), debe valorarse tambin por detrs del paciente: la ab-
duccin del antepi en relacin con el retropi permite ver por
fuera del pie un mayor nmero de dedos en el pie sintomtico
que en el pie no afectado (Fig. 5-47).
Figura 5-48. Prueba de elevacin de un solo taln. Cuando el
paciente intenta ponerse de puntillas, el taln derecho afectado
(con deciencia del tendn tibial posterior) no adopta una posicin
estable (varo, tal como se aprecia en el taln izquierdo) (para ms
detalles, vase el texto). (De DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic
Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saun-
ders, 1994.)
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 399

TTP. Mientras el observador sostiene al paciente para que no

pierda el equilibrio, se le dice primero que levante al aire la pier-
na no afectada y que a continuacin pruebe de elevar el taln
del pie afectado. En la disfuncin del TTP, la inversin del ta-
ln es dbil y el paciente es incapaz de elevarlo sobre el retropi,
o bien el taln permanece en valgo en lugar de pasar a varo
mientras se hace la elevacin.
Con el paciente sentado, el observador tambin debe valo-
rar la fuerza del TTP (inversin) contra resistencia. Para ello,
primero el retropi ha de colocarse en exin plantar y eversin,
y el antepi en abduccin (Fig. 5-49); de este modo se elimina la Figura 5-50. Impactacin del seno tarsiano. (De DeLee JC, Drez D
Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadel-
accin sinrgica del tendn tibial anterior, que de no ser as se
phia, WB Saunders, 1994.)
contraera y enmascarara la prdida de fuerza del TTP. Se dice
al paciente que haga una inversin del pie contra la mano del
observador, y a continuacin se evala la fuerza. Esta prueba es
menos sensible que la elevacin del taln unilateral.
Hay que palpar las zonas doloridas, con tumefaccin y em- Tabla 5 4
pastadas. En los estadios posteriores del colapso, como resultado
Clasicacin de la insuciencia
de la impactacin del astrgalo bajo el peron, el paciente puede
del tendn tibial posterior
presentar dolor espontneo y a la palpacin en la regin del seno
tarsiano (Fig. 5-50), lo que se conoce como impactacin del Estadio 1 Ausencia de pie jo o de deformidad del tobillo (excepto
seno tarsiano. contractura del tendn de Aquiles)
Alineamiento normal del pie en bipedestacin
Tambin hay que valorar el retropi (taln) para comprobar
Dolor espontneo y a la palpacin o tumefaccin medial
si la articulacin subastragalina puede reducirse hasta una posi- a lo largo del trayecto del TTP
cin neutra (retropi exible) o bien si ello no es posible (retro- Estadio 2 Deformidad en valgo del retropi de tipo dinmico
pi con deformidad ja). En los estadios posteriores con frecuen- (corregible)
cia existe tambin acortamiento o contraccin del tendn de Debilidad del TTP en las pruebas de resistencia
Aquiles, y su movilidad pasiva en dorsiexin debe compararse Signo del exceso de dedos
con la de la otra extremidad. Incapacidad para realizar una elevacin del taln
unilateral
Arco de movilidad subastragalina relativamente normal
Exploracin radiolgica
Estadio 3 Deformidad en valgo del retropi ja
En la exploracin radiolgica han de estudiarse cuatro proyec-
Con el pie en valgo jo no es posible reducir
ciones: AP de los dos tobillos, AP de los dos pies, lateral de los la articulacin subastragalina
dos tobillos y lateral de los dos pies. En la radiografa lateral del Por regla general, la deformidad de supinacin
pie (con soporte del peso [carga]) en que existe un colapso lon- del antepi jo compensa el valgo del retropi
gitudinal, el astrgalo se inclina en direccin plantar (en com- (y permite as el carcter plantgrado del pie)
paracin con el pie normal). Asimismo, las radiografas AP del Ausencia de deformidades obvias en el tobillo
pie muestran a menudo una abduccin de la regin media que Estadio 4 Estadio 3 ms deformidad del tobillo
revela una cabeza astragalina descubierta en la articulacin De Myerson MS: Adult acquired at foot deformity: treatment of dysfunction of
astragaloescafoidea. the posterior tibial tendon. Instr Course Lect 46:393, 1997.

Figura 5-49. Prueba del tendn tibial posterior. El tendn tibial posterior es un inversor. Al probar un tendn tibial posterior ya debilitado,
con frecuencia participa tambin el tendn tibial anterior. Para valorar exclusivamente el tendn tibial posterior, colocar primero el pie en e-
xin plantar y eversin (para eliminar as el tendn tibial anterior). A continuacin, evaluar la fuerza de inversin contra la mano del obser-
vador. (De McKeag DB, Dolan C: Overuse syndromes of the lower extremity. Physician Sports Med 17[2]:108-123, 1989.)
400 Rehabilitacin ortopdica clnica

Clasicacin de la insuciencia
del tendn tibial posterior
Johnson y Strom (1989) describieron una clasicacin de la in-
suciencia del TTP que resulta til en la elaboracin de algorit-
mos de tratamiento, pero que no tiene en cuenta la contractura
de los gemelos que se observa en algunos pacientes (acorta-
miento del tendn de Aquiles) (Tabla 5-4).
Tratamiento (Tabla 5-5)
El tratamiento inicial de los pacientes con insuciencia del TTP
en cualquier estadio es no quirrgico, con reposo relativo duran-
te 6-8 semanas (yeso, frula, ortesis), AINE y valoracin del
grado de mejora.
En la tenosinovitis aguda, el paciente ha de llevar una fru-
la de yeso durante 6-8 semanas, con soporte del peso segn la to-
lerancia (uso de bastn o muleta). Se administran AINE y se
aplica masaje con hielo en el tendn durante 1-2 semanas. Si no
se observa mejora de los sntomas y en la exploracin fsica, se
retira el yeso y se coloca una ortesis con soporte del arco longi-
tudinal medial y calzado de planta rgida. Algunos autores reco-
miendan un calzado de planta rgida con cua taln-planta
medial. Las actividades de bajo grado de impacto (natacin, bici-
cleta) se sustituyen por las actividades previas con mayor grado
de impacto (jogging, caminar largas distancias). Si no se observa
mejora con el tratamiento conservador, est indicada la tenosi-
novectoma quirrgica (vase ms adelante).
En la insuciencia del TTP (estadios 1-4), el empleo de
una ortesis tobillo-pie (ankle-foot orthosis) a medida, de una fru-
la doble en bipedestacin con tira medial en T (Fig. 5-51) o una
frula funcional de tobillo (Fig. 5-52) pueden ayudar a controlar
la deformidad y mejorar los sntomas. Si toleran bien los snto-
mas, los pacientes ancianos o de vida sedentaria tambin pue-
den tratarse mediante frulas. La frula no corrige la defor-
midad, pero acta a modo de estabilizador. Si el tratamiento
conservador fracasa o el paciente no quiere llevar una frula vo-
luminosa, est indicado el tratamiento quirrgico. La ciruga in-
cluye con frecuencia el alargamiento del tendn de Aquiles,
puesto que en los pacientes con insuciencia del TTP habitual-
mente este tendn est contrado y acortado.
Metatarsalgia
Brett R. Fink, MD, y Mark S. Mizel, MD
Generalidades
Por metatarsalgia se entiende un conjunto de trastornos que
causan la aparicin de dolor plantar en el retropi, alrededor de
las articulaciones metatarsofalngicas.
De hecho, la metatarsalgia no es un diagnstico sino una
descripcin anatmica de la localizacin de los sntomas del pa-
ciente. El tratamiento con xito de este trastorno se basa en la
identicacin de la causa subyacente. Para conseguirlo es pre-
ciso conocer bien sus posibles etiologas y realizar una explora-
cin sistemtica. La metatarsalgia se caracteriza por la apari-
cin de dolor por debajo de las cabezas de los metatarsianos
que empeora al soportar el peso.

Tabla 5 5
Tratamiento de la disfuncin del tendn tibial posterior (TTP)
Estadio Caractersticas Tratamiento no quirrgico Tratamiento quirrgico

Tenosinovitis Tumefaccin y dolor medial agudo AINE Tenosinovectoma

Rotura en estadio I
Rotura en estadio II
Rotura en estadio III
Rotura en estadio IV
Puede elevar el taln Inmovilizacin durante 6-8 semanas Tenosinovectoma osteotoma
Inamacin seronegativa Si los sntomas mejoran, frula con del calcneo
Desgarro extenso estribo en el taln Tenodesis del FLD al TTP
Si los sntomas no mejoran,
tratamiento quirrgico
Tumefaccin y dolor medial Cua taln-planta medial Desbridamiento del TTP
Retropi corregible Ortesis articulada tobillo-pie Transferencia del FLD
Puede elevar el taln (hinged ankle-foot orthosis) Transferencia del FLD osteotoma
Ortesis de soporte del arco del calcneo
Angulacin en valgo del taln Cua taln-planta medial Transferencia del FLD osteotoma
Dolor lateral Ortesis de soporte rgida del calcneo
Retropi rgido (jo) Ortesis articulada tobillo-pie Transferencia del FLD artrodesis
No puede elevar el taln Inyeccin de corticoides de bloqueo seo en la
en el seno tarsiano articulacin calcaneocuboidea
Angulacin en valgo del taln Ortesis de soporte rgida Artrodesis triple
Dolor lateral
Retropi rgido
No puede elevar el taln
Retropi rgido Ortesis de soporte rgida Artrodesis tibioastragalocalcnea
Angulacin en valgo del taln
Afectacin del tobillo

AINE: antiinamatorios no esteroideos; FLD: exor largo de los dedos; TTP: tendn tibial posterior.
De Myerson MS: Adult acquired at foot deformity: treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. Instr Course Lect 46:393, 1997.
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 401

La almohadilla grasa del antepi es un tejido muy especiali-

zado. Unos tabiques brosos subdrmicos dividen en comparti-
mientos la grasa subcutnea. Al aplicar peso, aparece una presin
hidrosttica en el interior de los compartimientos que amortigua
y dispersa las fuerzas que actan sobre la piel plantar. Este meca-
nismo acta a modo de cojn y protege a la zona de concentracio-
nes focales de presin potencialmente nocivas.
La artritis inamatoria, los traumatismos y los trastornos
neuromusculares pueden causar alteraciones de las fuerzas de e-
xin y extensin alrededor de las pequeas articulaciones de los
dedos de los pies. Una consecuencia de estas alteraciones son las
deformidades de los dedos. Un componente comn de estas de-
formidades es la hiperextensin de la articulacin metatarso-
falngica, que desplaza distal y dorsalmente (con la falange pro-
ximal) el cojinete de grasa del antepi (Fig. 5-53). Cuando esto
ocurre, el peso transmitido a travs de las cabezas de los meta-
tarsianos es aplicado a la piel proximal ms delgada sin que haya
en medio un cojinete de grasa. Los aumentos de la presin local
provocan una reaccin hiperqueratsica en la piel plantar, lo
que se asocia a posteriores incrementos de la presin y, nal-
mente, a formas de queratosis plantar intratables y dolorosas
(Fig. 5-54).

Figura 5-53. En el dedo en garra (claw toe), la articulacin meta-

Figura 5-51. Frula tobillo-pie de polipropileno, con recubrimiento tarsofalngica est en hiperextensin, lo que hace que la cabeza del
de Plastizote. (De Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and metatarsiano toque el suelo. (De Coady CM, Gow, MD, Stanish W:
Ankle, St. Louis, Mosby, 1993.) Foot problems in middle-aged patients: keeping active people up to
speed. Physician Sports Med 26[5]:107-113, 1998.)

Las queratosis plantares intratables se confunden a menudo

con verrugas plantares. Ambas lesiones causan lesiones hiper-
queratsicas de la supercie cutnea plantar, a veces dolorosas.
No obstante, las verrugas plantares se deben a la infeccin de la
epidermis por un papilomavirus. Mientras el tratamiento de
la queratosis plantar intratable es mecnico (raspado, almohadi-
llado, rellenos), el tratamiento de las verrugas plantares sin-
tomticas est orientado a la erradicacin del tejido infectado.
Algunos preparados contra las verrugas plantares son custicos
y producen una cicatrizacin de la piel plantar que en ocasiones
es ms dolorosa que las verrugas. Al contrario de las verru-
gas plantares, las queratosis plantares intratables se encuentran
casi siempre por debajo de una zona de soporte del peso del pie
(p. ej., cabeza de los metatarsianos). Con el raspado las verrugas
plantares sangran de un caracterstico modo punteado (ml-
tiples puntos hemorrgicos).
La sinovitis y la inestabilidad (Fig. 5-55) de las articulacio-
nes metatarsofalngicas causan a veces dolor en las cabezas de
los metatarsianos. Aun cuando las artritis inamatorias tam-
bin pueden producirlo, la etiologa de la inestabilidad suele ser
Figura 5-52. Ortesis de tobillo. de carcter mecnico. La hiperextensin crnica de las articula-
402 Rehabilitacin ortopdica clnica
Queratosis plantar
B que produce esta callosidad aumenta el dolor bajo las cabezas de
Figura 5-54. A, queratosis plantar intratable bajo la cabeza del
segundo metatarsiano. B, la seccin transversal del pie muestra una
queratosis plantar bajo el cndilo externo prominente de la cabeza
de un metatarsiano. (A, de Gould JS: Painful feet. En McCarthy DJ
[ed]: Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology,
11th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1989, p. 1406; B, de Mizel MS,
Yodlowski ML: Disorders of the lesser metatarsophalangeal joints.
J Am Acad Orthop Surg 3:166-173, 1993.)
Figura 5-55. Sinovitis causante de subluxacin de la articulacin
metatarsofalngica. La almohadilla de grasa est desplazada dor-
salmente a causa de la subluxacin de la articulacin metatarso-
falngica. El paciente presenta dolor en la cara plantar del metatar-
siano. (De Mann RA, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle,
6th ed. St. Louis, Mosby, 1993.)
ciones metatarsofalngicas (dedos en garra, claw toes) y la e-
xin de las articulaciones interfalngicas ocurren a veces para
acomodarse a un refuerzo de la puntera del zapato (toe box) de-
masiado pequeo (Fig. 5-56). Con el tiempo, se atenan la l-
mina plantar y los ligamentos colaterales, lo que ocasiona ines-
tabilidad y subluxacin (Fig. 5-57). A causa de este trastorno a
veces los dedos se alinean incorrectamente en varo o en valgo.
En los casos ms graves en ocasiones se observa una luxacin
dorsal de la articulacin metatarsofalngica.
Callosidad
secundaria
a presin
del calzado
Callo (queratosis plantar intratable)
Figura 5-56. Queratosis plantar intratable bajo la cabeza del meta-
tarsiano (plantar) y callosidad en la articulacin interfalngica proxi-
mal (dorsal) secundarias a friccin (toe-box rub). Puede aparecer un
efecto en bucle (buckling effect), con la consiguiente formacin de
un dedo en martillo en la articulacin interfalngica proximal y
de una queratosis plantar intratable bajo la cabeza del segundo
metatarsiano (seccin transversal del calzado). La misma presin
los metatarsianos (metatarsalgia). (De DeLee JC, Drez D Jr: Ortho-
paedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB
Saunders, 1994.)
En la regin del metatarso tambin debe tenerse en consi-
deracin una posible causa de dolor extraarticular. El neurino-
ma de Morton es una hipertroa con posterior irritacin del
nervio interdigital comn en su paso entre las cabezas de los me-
tatarsianos. Al parecer, contribuyen a la aparicin de este tras-
torno la inamacin de la bolsa intermetatarsiana y su atrapa-
miento por el ligamento intermetatarsiano. El trastorno afecta
principalmente al nervio del tercer espacio interdigital.
Adems, se confunde a menudo con una sinovitis (vase la sec-
cin sobre el neurinoma de Morton), aunque tambin puede
coexistir con ella. Raras veces afecta a ms de un nervio digital
comn. En la fractura de estrs del metatarso existe habitual-
mente dolor a la palpacin en el cuerpo o el cuello de los meta-
tarsianos. A veces, despus del inicio del trastorno, el cuerpo o el
cuello de los huesos no son visibles en las radiografas durante
varias semanas. Finalmente, en el antepi los pacientes tambin
pueden presentar un dolor secundario a sndrome del tnel tar-
siano, herniacin discal lumbar o bien otros trastornos neu-
rolgicos; este dolor se confunde a menudo con el dolor de un
trastorno originado en el pie.
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 403

A B
Figura 5-57. A, la desviacin medial del segundo dedo (secundaria a sinovitis y a la posterior alteracin de los ligamentos colaterales y la
lmina plantar) se asocia a la aparicin de un dolor agudo en el segundo espacio intermetatarsiano. B, la hiperextensin de la segunda arti-
culacin metatarsofalngica puede asimismo asociarse a dolor capsular plantar. (A y B, de Coughlin MJ: The crossover second toe deformity.
Foot Ankle 8[1]:29-39, 1987.)

Anamnesis y exploracin fsica

Una anamnesis y exploracin fsica meticulosas son las herra-
mientas ms importantes para diferenciar correctamente las
etiologas de la metatarsalgia. En primer lugar ha de empezarse
con una evaluacin de la idoneidad del calzado en relacin con
el tamao del pie. Deben medirse el tamao y la anchura real
del calzado del paciente, y a continuacin comprobar qu zapa-
A
tos lleva en la consulta. Una evaluacin completa del pie y del
tobillo pueden descubrir problemas en otras zonas del pie que
pueden causar dolor en el antepi. Por ejemplo, los trastornos
mediales del pie causan a veces dolor en el antepi externo a
causa de un desplazamiento del peso hacia afuera. La debilidad del
tendn tibial anterior produce en ocasiones una deformidad de
los dedos a travs de un sobreuso adaptativo de los extensores
extrnsecos de los dedos, lo que causa la aparicin de dolor en el
B
antepi.
Figura 5-58. Signo del cajn en los dedos del pie. A, se coge el
Hay que inspeccionar la piel plantar para descartar la que- dedo entre el pulgar y el ndice del observador. B, en la articulacin
ratosis plantar. Es importante rebajar estas lesiones, tanto para metatarsofalngica, se manipula el dedo en direccin plantar y dor-
disminuir la presin como para diferenciarlas de las verrugas sal. La inestabilidad se caracteriza por una laxitud excesiva (signo del
plantares. Al revs de las queratosis, el tejido queratinizado de cajn positivo) en la direccin dorsal. (A y B, de DeLee JC, Drez D Jr:
las verrugas contiene vasos sanguneos que se seccionan y san- Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia,
gran fcilmente con el raspado. Tambin hay que inspeccionar WB Saunders, 1994.)
los espacios interdigitales para descartar cuernos blandos. Hay
que examinar la sensacin y palpar los pulsos. Es posible limitar dorsal en la base plantar de la falange proximal mientras con la
mucho el diagnstico diferencial mediante la palpacin meticu- otra mano se estabiliza el metatarso.
losa de las cabezas de los metatarsianos y de los espacios inter- Para establecer el grado de traslacin normal de la articula-
metatarsianos, as como localizando exactamente la zona de cin metatarsofalngica y poder valorar la prueba del cajn en
dolor a la palpacin. cada paciente, han de examinarse los otros dedos del pie ipsila-
En el neurinoma de Morton, la compresin manual del es- teral y tambin los dedos del pie del otro lado. La observacin de
pacio interdigital (clic de Mulder) ocasiona crepitacin, mo- dolor a la palpacin, tumefaccin y empastamiento de la articu-
lestias y dolor difuso (vase la seccin sobre el neurinoma de lacin metatarsofalngica suelen indicar una sinovitis en esta
Morton). En la articulacin metatarsofalngica, mediante una localizacin; en cambio, el dolor asociado a un aumento relati-
maniobra del cajn (Fig. 5-58) pueden identicarse problemas vo de la traslacin por regla general es diagnstico de inestabili-
de estabilidad. Esta maniobra se hace aplicando una presin dad articular.
404 Rehabilitacin ortopdica clnica
Evaluacin radiolgica
Las radiografas son importantes para delimitar las deformidades
del antepi y tambin para identicar neoplasias, fracturas, luxa-
ciones y artritis que puedan contribuir a la aparicin de dolor en
la regin metatarsiana. Hay que comparar las longitudes relati-
vas de los metatarsianos adyacentes, puesto que las discrepan-
cias pueden causar concentracin del estrs. Los pacientes que
tras una operacin de hallux valgus presentan un acortamien-
to signicativo del primer metatarsiano desarrollan con fre-
cuencia dolor bajo el segundo metatarsiano (metatarsalgia de
transferencia). Combinadas con marcadores colocados sobre
una piel con queratosis plantar intratable, las radiografas ayudan
a identicar unos cndilos prominentes o unos sesamoideos
situados bajo la cabeza del metatarsiano y que causan queratosis
plantar. Un dolor aislado en el segundo metatarsiano tambin
puede deberse a una infraccin de Freiberg (Fig. 5-59).
Figura 5-59. Infraccin de Freiberg. Este paciente presenta una de-
formidad de la cabeza del segundo metatarsiano. El hueso est en-
sanchado, aplanado, algo esclertico y presenta ostetos. Tam-
bin han aparecido ostetos en la base de la segunda falange
proximal (lesiones degenerativas sobreaadidas a la infraccin de
Freiberg). Obsrvense el engrosamiento cortical del cuerpo del se-
gundo metatarsiano y la deformidad en hallux valgus. (De Brower
A: Orthopaedic radiology. Orthop Clin North Am 14:112, 1983.)
Otros estudios por la imagen (p. ej., RM y TC) son tiles
tan slo cuando existen indicaciones especcas (no forman
parte habitual de la evaluacin de una metatarsalgia).
Aunque los ejercicios y los estiramientos ofrecen escaso ali-
vio a la mayor parte de los pacientes con metatarsalgia, el trata-
miento pedrtico puede ser til en el tratamiento inicial. En la
mayora de los pacientes que presentan un calzado demasiado ti-
rante o inapropiado (tacones altos), la discusin sobre su ido-
neidad debe centrarse en la forma y el espacio existente en la
puntera para los dedos. Asimismo, los zapatos con cordones,
suelas rgidas y tacones bajos ayudan a disipar y a reducir la pre-
sin sobre el antepi. En ocasiones los pacientes presentan unas
deformidades en el antepi jas que exigen prescribir un calzado
con una profundidad extra.
Las plantillas largas del TTP, Plastizote o de silicona son
muy tiles para disipar la presin en las zonas ms doloridas del
antepi. Si el uso de las plantillas no basta, a veces es preciso re-
currir a ortesis ms sosticadas. As, para aliviar la presin pue-
den utilizarse unas almohadillas metatarsianas blandas hechas
de eltro o silicona (Fig. 5-60A), solas o aadidas a un soporte
plantar. La colocacin correcta de la almohadilla tiene una im-
portancia crucial. La cresta de la almohadilla debe estar aproxi-
madamente 1 cm proximal respecto a la zona dolorida (vase la
Fig. 5-60B). Para ayudar a colocar el soporte plantar, puede apli-
carse un marcador o lpiz de labios en la zona dolorida del pie y
pedir al paciente que d un paso sobre la plantilla, para destacar
as la zona donde debe situarse la almohadilla (1 cm proximal).
Tambin puede elaborarse un soporte plantar a medida, con una
depresin bien marcada debajo del metatarsiano en que ha de
descansar (depresin de alivio).
Aunque tambin pueden colocarse en el zapato unas barras
para metatarsianos que sirvan para descargar el antepi, tienden
a desgastarse muy rpidamente y muchos pacientes no quieren
usarlas por motivos estticos. Una suela muy baja (rocker-bot-
tom), utilizada junto a un contrafuerte (stiffener), ayuda a redu-
cir la movilidad del dedo y a alejar la presin de las cabezas de
los metatarsianos.
Las inyecciones de corticoides (combinadas con lidocana
al 1%) tienen un rol denido, aunque limitado, en el diagnsti-
co y el tratamiento del dolor causado por sinovitis o por la irri-
tacin de un neurinoma de Morton secundario a bursitis inter-
metatarsiana.
La ciruga se propone a los pacientes en quienes el trata-
miento no quirrgico no ha conseguido aliviarles el dolor.
Hallux rigidus
Mark M. Casillas, MD, y Margaret Jacobs, PT
Generalidades
El trmino hallux rigidus describe una artrosis limitada de la
primera articulacin metatarsofalngica. La primera articula-
cin metatarsofalngica y el dedo gordo (hallux) ofrecen un em-
puje activo y una signicativa transferencia del peso desde el pie
al suelo. Una primera articulacin metatarsofalngica intacta
implica tener una movilidad completa e indolora, as como una
completa fuerza motora tanto intrnseca como extrnseca.
La movilidad de la primera articulacin metatarsofalngica
es variable. La posicin neutra se describe como de una angula-
cin de 0 (o 180) entre una lnea a travs del primer metatar-
siano y una lnea a travs del dedo gordo (Fig. 5-61). La dorsie-
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 405

B
Figura 5-60. A, hay que colocar las almohadillas Felt Hapad (1-800-544-2723) 1 cm proximalmente a las cabezas de los metatarsianos,
para empujarlas as en direccin dorsal y disminuir la presin sobre ellas. Aplicamos esta almohadilla en las plantillas Spenco o bien TTP
Plastizote de 1/8 de pulgada. B, ejemplos de soportes de eltro de gran utilidad para aliviar zonas de presin por debajo de las cabezas de
los metatarsianos.
(Contina)
406 Rehabilitacin ortopdica clnica

i ii iii iv v
C
Figura 5-60 (Cont.). C, almohadillas utilizadas ms a menudo para aliviar los trastornos dolorosos del pie. i, almohadilla diseada para
aliviar la presin en los sesamoideos. ii, almohadilla de soporte para varias cabezas de metatarsianos (en este caso, para el tratamiento de
un neurinoma de Morton). iii, almohadilla de soporte del primer metatarsiano corto y tambin de alivio de la presin en las cabezas de los
otros metatarsianos. iv, almohadilla de soporte del arco longitudinal y de alivio de la presin en las cabezas de los metatarsianos. v, almoha-
dilla de alivio de la presin en las cabezas de los metatarsianos. (B y C, de Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis,
Mosby, 1993.)

Diagnstico diferencial de la metatarsalgia del pie

Brotzman
Metatarsalgia. Dolor plantar bajo las cabezas de los metatarsianos menores que empeora con el soporte del peso. El dolor tambin puede
aumentar por hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica (dedo en garra), con impulso de la cabeza del metatarsiano en
direccin plantar, atroa de la almohadilla grasa, etc. La metatarsalgia de transferencia ocurre cuando un metatarsiano acortado
(p. ej., primer metatarsiano naturalmente corto o incompetente, o por causas iatrognicas [hallux valgus]) no permite un soporte
del peso bien distribuido, con lo que el exceso de presin es transferido lateralmente hacia el segundo, tercero y, posiblemente tambin,
cuarto y quinto metatarsianos
Sinovitis de la articulacin metatarsofalngica. La inamacin de las articulaciones metatarsofalngicas (sinovitis) puede observarse
en la artritis reumatoide, deformidad tipo dedos cruzados (vase la Fig. 5-57), etc. Esta sinovitis suele cursar con empastamiento,
tumefaccin y dolor a la palpacin de la articulacin metatarsofalngica, tanto plantar como dorsal
Artritis de las articulaciones metatarsofalngicas. Se conrma en las radiografas del pie
Neurinoma de Morton. El dolor, entumecimiento, quemazn y parestesias se localizan en un espacio interdigital aislado (el segundo
o el tercero) y no en la articulacin metatarsofalngica. En el espacio interdigital hay dolor a la palpacin y clic de Mulder, pero no existe
dolor a la palpacin de las articulaciones metatarsofalngicas (v. la seccin sobre el neurinoma de Morton)
Tumor de los tejidos blandos. Ejemplos: ganglin, quiste sinovial, lipoma, neoplasia, ndulo reumatoide
Queratosis plantar intratable. Se forma una callosidad directamente por debajo de una zona del pie que soporta peso (p. ej., la cabeza
de un metatarsiano). Por regla general aparece a consecuencia de una atroa de la almohadilla grasa, dedo en garra (claw toe) o exceso
de presin. La callosidad (hiperqueratosis) es formada por el organismo en respuesta a excesos de presin repetitivos (vase la Fig. 5-54)
Absceso. Por regla general hay eritema, calor, tumefaccin y uctuacin
Fractura de estrs de uno o ms metatarsianos. Puede conrmarse por gammagrafa sea positiva y/o posibles signos de formacin
del callo seo en la radiografa simple ( 2 semanas despus de la fractura)
Artritis inamatoria. El paciente puede presentar afectacin de mltiples articulaciones, presencia de marcador (HLA-B27) o sntomas
sistmicos
Dolor neurgeno o urente
Neurinoma de Morton
Sndrome del tnel tarsiano: signo de Tinel positivo en el nervio tibial, en la zona interna del tobillo; distribucin del nervio plantar
medial y/o lateral
Disco lumbar
Neuropata perifrica
Distroa simptica reeja
Infraccin de Freiberg del segundo metatarsiano. Dolor bajo el segundo metatarsiano y signos radiolgicos compatibles
con el diagnstico de infraccin de Freiberg (vase la Fig. 5-59)

80
25
Figura 5-61. La dorsiexin y la exin plantar del dedo gordo se
determinan con referencia al eje longitudinal del primer metatarsia-
no. (De Coughlin MJ: Conditions of the forefoot. En DeLee JC, Drez
D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Phila-
delphia, WB Saunders, 1994, p. 1861.)
xin, la movilidad por encima de la posicin neutra, vara entre
60 y 100 (Fig. 5-62A). La exin plantar, la movilidad por deba-
jo de la posicin neutra, vara entre 10 y 40 (vase la Fig. 5-62B).
En la articulacin no lesionada, la movilidad no se asocia a dolor
ni a crepitacin.
Dos huesos sesamoideos (el medial o sesamoideo tibial y el
lateral o sesamoideo peroneal) aumentan la distancia existente
entre el centro emprico de la articulacin y los tendones res-
pectivos, con lo que proporcionan una ayuda mecnica a los e-
xores plantares intrnsecos.
El hallux rigidus es un trastorno artrsico limitado a la
cara dorsal de la primera articulacin metatarsofalngica.
Conocido tambin como juanete dorsal o hallux limitus, el tras-
torno es casi siempre idioptico (aunque puede asociarse a una
osteocondritis disecante postraumtica de la cabeza del meta-
A B
Figura 5-62. Dorsiexin (A) y exin plantar (B) pasivas del dedo gordo.
Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 407
tarsiano), y se caracteriza por la presencia de un gran osteto
dorsal as como por lesin y prdida del tercer cartlago dorsal.
Una sinovitis asociada puede empeorar la movilidad ya limitada
y dolorosa.
Un pie con aumento de la movilidad (rst ray ROM) y de la
pronacin puede estar predispuesto al trastorno. Una excesiva
exibilidad del calzado en el antepi aumenta la posibilidad de
hiperdorsiexin de la articulacin metatarsofalngica del dedo
gordo (Fig. 5-63). Por este motivo hay que evitar este tipo de
calzado.
Clasicacin del hallux rigidus
Un sistema de clasicacin muy til ordena los hallazgos clni-
cos y radiolgicos desde leves hasta de estadio nal (Tabla 5-6).
Diagnstico
Exploracin clnica
Los pacientes con hallux rigidus presentan dolor dorsal, tumefac-
cin y rigidez localizados en la articulacin metatarsofalngica
del dedo gordo. Con el paciente sentado, la exploracin demues-
tra a veces una disminucin de la movilidad en la dorsiexin y,
en menor grado, tambin en la exin plantar. A medida que el
trastorno avanza, la movilidad se hace ms y ms dolorosa. La
dorsiexin forzada revela un brusco bloqueo seo dorsal dolo-
roso. Asimismo, la exin plantar forzada tambin es dolorosa
(la cpsula y el tendn del extensor largo del dedo gordo son
traccionados a travs del osteto dorsal). El osteto dorsal
puede palparse fcilmente; asimismo, por regla general es doloro-
so a la palpacin.
Evaluacin radiolgica
La exploracin radiolgica estndar consta de proyecciones AP
y lateral del pie soportando peso (Fig. 5-64). La gammagrafa, la
TC y la RM tambin son capaces de diagnosticar el trastorno,
pero no suelen formar parte de una evaluacin de rutina.
En la Tabla 5-7 se muestra el diagnstico diferencial del
hallux rigidus.
408 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 5 6
Clasicacin del hallux rigidus
Grado Hallazgos Tratamiento

Leve Movilidad casi normal, dolor Sintomtico

en la hiperdorsiexin forzada,
articulacin dorsal dolorida,
osteto dorsal mnimo
Moderado Hiperdorsiexin dolorosa y limitada, Sintomtico,
articulacin dorsal dolorida, considerar
osteto en la radiografa lateral la reparacin
quirrgica precoz
Grave Hiperdorsiexin dolorosa y muy Sintomtico,
limitada, articulacin dorsal dolorida, considerar
gran osteto en la radiografa la reparacin
lateral, disminucin del espacio quirrgica,
articular en la radiografa AP osteotoma
de dorsiexin
dorsal
Estadio Dolor intenso y limitacin Sintomtico,
nal de la movilidad, artrosis global considerar
y formacin de osteto, prdida la artrodesis
del espacio articular en todas
las proyecciones radiogrcas

ADM: amplitud de movimiento; AP: anteroposterior.

del soporte del peso. El hallux rigidus crnico se trata mediante

Figura 5-63. Una excesiva exibilidad del calzado en el antepi
aumenta la posibilidad de hiperdorsiexin de la articulacin meta-
tarsofalngica del dedo gordo.
Tratamiento
El tratamiento del hallux rigidus es sintomtico. Las exacerba-
ciones agudas se tratan con RICE (reposo, hielo, compresin y
elevacin), seguido de un programa de movilidad y proteccin
un programa de movilidad y proteccin del soporte del peso. La
articulacin metatarsofalngica del dedo gordo puede proteger-
se mediante modicaciones del calzado (p. ej., suela muy baja o
rocker-bottom, un soporte plantar rgido (Fig. 5-65), zapatos de
suela rgida, o bien con diversos mtodos de vendaje que contra-
rrestan la dorsiexin forzada (Fig. 5-66). Si la puntera del zapa-
to es blanda (en sentido superior y en profundidad), se disminu-
ye la presin sobre el osteto dorsal. La articulacin tambin
puede protegerse reduciendo los niveles de actividad, aumen-
tando los intervalos y la duracin del reposo, y evitando unas su-
percies de juego excesivamente rmes. Asimismo, en ocasiones
un paciente con pronacin excesiva se beneciar de una orte-

A B
Figura 5-64. Proyecciones laterales del pie, pre (A) y postoperatorias (B) a la extirpacin del espoln dorsal del primer metatarsiano.
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 409

Tabla 5 7
Diagnstico diferencial del hallux rigidus
Diagnstico diferencial Hallazgos signicativos

Hallux rigidus Trastorno crnico

Limitacin de la dorsiexin
Osteto dorsal en la radiografa
lateral
Hallux valgus (juanete) Trastorno crnico
Desviacin lateral del dedo gordo
Dolor a la palpacin de la eminencia
lateral (no del espoln dorsal)
Aumento del ngulo del hallux valgus Figura 5-65. Los soportes plantares de lmina de carbono en el cal-
en la radiografa zado aumentan la rigidez y disminuyen la dorsiexin de la primera
Artrosis del dedo gordo Trastorno crnico articulacin metatarsofalngica.
(primero artritis Movilidad dolorosa y limitada
de la articulacin Prdida de todo el espacio articular
metatarsofalngica) en la radiografa
Gota Intenso dolor agudo
sis antipronacin. Los AINE y la crioterapia se utilizan para re-
Dolor a la palpacin, eritema, irritabilidad ducir la tumefaccin y la inamacin. Como tratamiento coad-
articular localizada en la primera yuvante a veces se emplean tambin las inyecciones de corticoi-
articulacin metatarsofalngica des en la articulacin metatarsofalngica.
Aumento del cido rico El tratamiento quirrgico est indicado cuando los snto-
Cristales de urato sdico
mas no responden tras un perodo razonable de tratamiento con-

A B

C D
Figura 5-66. Mtodo de vendaje con limitacin de la dorsiexin: recubrimiento inferior (A), base (B), tiras de 2,54 cm (1 pulgada) atrave-
sando la cara plantar de la articulacin (C), y cubierta circunferencial para completar y jar el vendaje (D).
410 Rehabilitacin ortopdica clnica

A B
Figura 5-67. Movilizacin de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo: suave traslacin dorsal (A) y plantar (B) de la falange proxi-
mal en relacin con la cabeza del metatarsiano.

Tipo de lesin

Sntomas agudos Trastornos crnicos

con sinovitis

RICE

Protocolo de rehabilitacin no quirrgica

Recuperacin

S No

Continuar Considerar
con la modificacin la reparacin
del calzado del hallux rigidus

Protocolo
de rehabilitacin
postoperatoria

Mantener la movilidad

Figura 5-68. Algoritmo de tratamiento del hallux rigidus. RICE: reposo, hielo, compresin y elevacin.
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 411

servador bien supervisado (Fig. 5-67). El tratamiento estndar
del hallux rigidus es el desbridamiento de la articulacin metatar-
sofalngica del dedo gordo junto con exostectoma. Lo ideal es
que la movilidad intra y postoperatoria pasiva sea de unos 90
de dorsiexin. Si la artrosis es extensa y no puede conseguirse
esta movilidad, puede aadirse a la reparacin quirrgica una
osteotoma de dorsiexin. La osteotoma tiene como objetivo
situar la movilidad funcional del dedo gordo dentro de unos va-
lores de modo que la movilidad sea indolora. A los pacientes
con trastornos signicativos debe advertrseles de que en los es-
tadios avanzados los resultados son menos predecibles. Las im-
genes de TC son tiles para diferenciar un hallux rigidus grave de
una franca enfermedad articular degenerativa. En los casos ms
avanzados de hallux rigidus, el mtodo de reconstruccin cuyos
resultados son ms predecibles es la artrodesis (fusin). Con esta
tcnica se consigue la desaparicin denitiva del dolor a costa
de una prdida permanente de la movilidad articular.
Tratamiento recomendado por los autores (Fig. 5-68)
El hallux rigidus con dolor y tumefaccin agudos se trata varios
das mediante el mtodo RICE (reposo, hielo, compresin y ele-
vacin). En los trastornos crnicos prescribimos un calzado de
suela rgida con un soporte plantar de carbono. Con frecuencia
tambin usamos una suela muy baja (rocker-bottom). Para redu-
cir la inamacin acostumbramos a administrar AINE y aplicar
hielo. Asimismo, se planican un reposo y recuperacin adecua-
dos con una frecuencia y duracin cada vez mayores. Si los sn-
tomas persisten o si el paciente presenta hallazgos moderados a
graves, se considera la reparacin del hallux rigidus. Se practica
un desbridamiento adecuado con liberacin de tejidos blandos
para conseguir as una dorsiexin intraoperatoria de 90. Si
est afectada toda la articulacin (artrosis del dedo gordo), se
realiza una artrodesis.
Tratamiento de rehabilitacin del hallux rigidus
en el tratamiento conservador
En ocasiones, el hallux rigidus se asocia a una sinovitis que mejo-
ra tras un tratamiento conservador. En estos casos es fundamen-
tal prevenir las lesiones recurrentes limitando la dorsiexin de
la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo mediante un
calzado apropiado, soportes plantares rgidos o vendajes funcio-
nales. Aunque los vendajes (por el sioterapeuta del deporte)
son tiles en los acontecimientos deportivos, con el tiempo aca-
ban por fracasar y los resultados son malos si se los pone el mis-
mo paciente. Existen dispositivos especiales as como a medida
para tamaos difciles o calzado especializado. Las fases de la re-
habilitacin tienen una duracin variable y dependen por com-
pleto del restablecimiento de la movilidad y de la resolucin del
dolor. Asimismo, durante todo el protocolo de rehabilitacin se
hace hincapi en la exibilidad.
El texto contina en la pgina 415

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento no quirrgico del hallux rigidus
Casillas y Jacobs

Fase 1: fase aguda (das 0-6)

Reposo, baos en hielo, baos de contraste, de remolinos,
y ultrasonidos para el dolor, la inamacin y la rigidez
articulares
Movilizacin articular (vase la Fig. 5-67), seguida de suaves
ejercicios activos y pasivos
A medida que el dolor lo permita, ejercicios isomtricos
alrededor de la articulacin metatarsofalngica
Estiramientos aislados de la fascia plantar con un cilindro
(Fig. 5-69) o una pelota de golfo de tenis
Actividades alternas (p. ej., en el agua e ir en bicicleta)
para tness aerbico
Vendajes de proteccin y modicaciones del calzado
para actividades continuadas de soporte del peso

Fase 2: fase subaguda (semanas 1-6)

Modalidades para disminuir la inamacin y la rigidez articular
Hacer hincapi en aumentar la exibilidad y la movilidad
(mtodos tanto activos como pasivos y movilizacin articular)
Estiramiento de la fascia plantar
Estiramiento de los gemelos (Fig. 5-70) Figura 5-69. Estiramientos de la fascia plantar haciendo rodar
Reforzamiento progresivo: una lata o un cilindro debajo del pie aplicando fuerzas de intensi-
Estirar la toalla con exiones de dedos (towel scrunches) dad variable.
(Fig. 5-71)
Prensin con los dedos del pie (Fig. 5-72) (Contina)
412 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento no quirrgico del hallux rigidus (Cont.)
Casillas y Jacobs
A B
Figura 5-71. Recoger la toalla con exiones de los dedos (towel
scrunches). Se coge la toalla con los dedos del pie.
Figura 5-70. A, estiramiento de los gemelos sobre
un plano inclinado y con la rodilla extendida. B, el
estiramiento del sleo se consigue de un modo
ms efectivo exionando la rodilla y relajando los
gemelos.
Paciente sentado, dorsiexin del tobillo y los dedos del pie
con progresin posterior a la bipedestacin (Fig. 5-73)
Paciente sentado, dorsiexin aislada de los dedos del pie
con progresin posterior a la bipedestacin
Paciente sentado, supinacin-pronacin con progresin
posterior a la bipedestacin
Actividades de equilibrio, con progresin de la dicultad
hasta incluir un plano inestable (BAPS) (Fig. 5-74)
Actividades alternas (p. ej., tabla deslizante, correr en el agua,
ir en bicicleta) para mantener el tness aerbico
Fase 3: retorno a la fase deportiva (semana 7)
Utilizacin continuada de soportes plantares de proteccin
o de vendajes
Ejercicios continuados de movilidad y reforzamiento
Correr (con progresin hasta la aparicin de dolor)
Programa de ejercicios pliomtricos monitorizados de dicultad
progresiva
Durante la realizacin de estas actividades hay que tener cuidado
y prevenir la aparicin de nuevas lesiones
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 413

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento no quirrgico del hallux rigidus (Cont.)
Casillas y Jacobs

A B
Figura 5-72. Prensiones con los dedos del pie. Se coge un objeto pequeo, en este caso una bola de cinta adhesiva (A), con los dedos
del pie (B).

Figura 5-73. Paciente sentado, dorsiexin del tobillo y los Figura 5-74. Tabla Biomechanical Ankle Platform System
dedos del pie. (BAPS).
414 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Tras queilectoma de hallux rigidus (extirpacin del espoln dorsal)
Casillas y Jacobs
Principios generales
En la rehabilitacin postoperatoria es fundamental restablecer
en dorsiexin la movilidad de la articulacin
metatarsofalngica del dedo gordo
El apsito quirrgico no debe tocarse durante 7-14 das
El primer da del postoperatorio se permite ya un soporte
del peso completo (en un calzado postoperatorio rgido)
La rehabilitacin puede iniciarse cuando la herida parezca
estable y no necesariamente antes de retirar la sutura
Las fases de la rehabilitacin tienen una duracin variable
y dependen por completo del restablecimiento de la movilidad
y de la resolucin del dolor
Durante todo el protocolo de rehabilitacin se hace hincapi
en la exibilidad
Fase 1: fase aguda (das 6-13)
Reposo y aplicacin de hielo para el dolor, la inamacin
y la rigidez articular
Movilizacin articular seguida de suaves ejercicios activos
y pasivos
A medida que el dolor lo permita, ejercicios isomtricos
alrededor de la articulacin metatarsofalngica
Estiramientos aislados de la fascia plantar con un cilindro
o una pelota de golf
Actividades alternas (p. ej., ir en bicicleta) para mantener
el tness aerbico
Calzado rgido postoperatorio para el soporte del peso
continuado durante las primeras 3 semanas
Fase 2: fase subaguda (semanas 2-6)
Hielo, baos de contraste, de remolino, y ultrasonidos
para disminuir la inamacin y la rigidez articular
A B
Figura 5-75. Dorsiexin (A) y exin plantar (B) de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo contra resistencia de la mano.
Hacer hincapi en aumentar la exibilidad y la movilidad
(mtodos tanto activos como pasivos y movilizacin
articular), junto con movilizacin de la articulacin
y de la cicatriz
Estiramiento continuado de la fascia plantar
Estiramiento del complejo gemelos-sleo
Reforzamiento progresivo:
Estirar la toalla con exiones de los dedos
(towel scrunches)
Prensin con los dedos del pie
Dorsiexin y exin plantar de la articulacin
metatarsofalngica del dedo gordo contra resistencia manual
(Fig. 5-75)
Paciente sentado, dorsiexin de los dedos del pie
con progresin a la bipedestacin
Paciente sentado, dorsiexin aislada del pie con progresin
a la bipedestacin
Paciente sentado, supinacin-pronacin con progresin
a la bipedestacin
Actividades de equilibrio, con progresin de la dicultad
hasta incluir un plano inestable (BAPS)
Actividades alternas (p. ej., tabla deslizante, correr en el agua,
ir en bicicleta) para mantener el tness aerbico
Fase 3: retorno a la fase deportiva (semana 7)
Ejercicios continuados de movilidad y reforzamiento
Carrera continua (con progresin hasta la aparicin
de dolor)
Programa de ejercicios pliomtricos monitorizados
de dicultad progresiva
Durante la realizacin de estas actividades hay que tener cuidado
y prevenir la aparicin de nuevas lesiones

Esguince de la primera articulacin
metatarsofalngica
(dedo del csped o turf toe)
Mark M. Casillas, MD, y Margaret Jacobs, PT
Generalidades
El esguince de la primera articulacin metatarsofalngica (dedo
del csped o turf toe) es capaz de producir un trastorno e incapa-
cidad signicativos en los deportistas corredores. Este trastorno
comprende varias lesiones del complejo capsuloligamentoso de
la primera articulacin metatarsofalngica.
La movilidad de la primera articulacin metatarsofaln-
gica es variable. La posicin neutra corresponde a una angu-
lacin de 0 (o 180) entre una lnea que atraviesa el primer
metatarsiano y una lnea que atraviesa el dedo gordo (vase la
Fig. 5-61). La dorsiexin, la movilidad por encima de la posi-
cin neutra, vara entre 60 y 100. La exin plantar, la movi-
lidad por debajo de la posicin neutra, vara entre 10 y 40. En
la articulacin no lesionada, la movilidad no se asocia a crepi-
tacin y es indolora.
La potencia necesaria para desplazar la articulacin meta-
tarsofalngica tiene su origen en grupos musculares tanto in-
trnsecos (exor corto del dedo gordo, extensor corto del dedo
gordo, abductor del dedo gordo, aductor del dedo gordo) como
extrnsecos (exor largo del dedo gordo, extensor largo del dedo
gordo). Dos huesos sesamoideos (sesamoideo medial o tibial y
sesamoideo lateral o peroneal) aumentan la distancia existente
entre el centro emprico de rotacin de la articulacin y los ten-
dones respectivos, con lo que ayudan as mecnicamente a los
msculos exores plantares intrnsecos (Fig. 5-76). El complejo
de los huesos sesamoideos se articula con unas carillas situadas
en la cara plantar de la cabeza del primer metatarsiano; asimis-
mo, en la cabeza del metatarsiano que separa los dos sesamoi-
deos, es estabilizado por una cpsula plantar (lmina plantar)
y por una arista o cresta.
El mecanismo lesional del esguince de la primera articu-
lacin metatarsofalngica es una dorsiexin forzada de esta
articulacin (Fig. 5-77). La lesin asociada habitualmente al
rugby ocurre cuando un jugador apoya con rmeza el antepi en
el suelo y a continuacin recibe un golpe desde atrs. El movi-
miento antergrado continuado de la pierna (por encima del
antepi jo) provoca la hiperdorsiexin de la primera articula-
cin metatarsofalngica, y un aumento de tensin en la cpsula
y la lmina plantar. Llevadas a un extremo, estas fuerzas pueden
proseguir y causar una impactacin dorsal en el cartlago y el
hueso de la cabeza del metatarsiano.
La extrema movilidad requerida para producir una lesin
aguda es ms probable que ocurra en un calzado excesivamente
exible que en un calzado con una suela relativamente rgida
(vase la Fig. 5-63). Otro factor asociado a la aparicin de esta
lesin ha sido la supercie de juego. La supercie de juego dura
de un campo de csped articial puede asociarse a un aumen-
to de la incidencia del esguince de la primera articulacin meta-
tarsofalngica (de ah el trmino dedo del csped o turf toe). Un
mecanismo lesional acumulativo y crnico se asocia a unos fac-
tores de riesgo similares.
Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 415
Msculo
flexor largo
del dedo
gordo
Componentes
Ligamento sesamoideos
intermetatarsiano
transverso
profundo
Msculo
aductor del
dedo gordo
Msculo
abductor del
dedo gordo
Figura 5-76. Anatoma de la articulacin metatarsofalngica, que
est afectada en el esguince de la primera articulacin metatarso-
falngica (dedo del csped o turf toe). Los tendones del exor corto
de los dedos, del aductor del dedo gordo y del abductor de este
mismo dedo se combinan con los ligamentos metatarsianos trans-
versos profundos y forman una lmina brocartilaginosa en la cara
plantar de la cpsula de la articulacin metatarsofalngica. En el
interior de esta lmina brocartilaginosa estn incluidos los dos hue-
sos sesamoideos. (De Rodeo SA, OBrien SJ, Warren RF, et al: Turf
toe: diagnosis and treatment. Physicians Sports Med 17[4]:132-
El mecanismo lesional del esguince de la primera articula-
cin metatarsofalngica no es en modo alguno especco. As,
tambin debe descartarse la presencia de muchos otros trastor-
nos de la primera articulacin metatarsofalngica as como de
sus estructuras adyacentes (Tabla 5-8).
Clasicacin
Los esguinces agudos de la primera articulacin metatarsofaln-
gica se clasican segn el grado de lesin capsular (clasicacin
de Clanton) (Tabla 5-9).
Diagnstico
Sntomas y signos
Los esguinces de la primera articulacin metatarsofalngica
cursan con dolor local agudo, tumefaccin, equimosis y defensa
muscular. A medida que aumenta la gravedad de la lesin,
aumentan tambin los grados de tumefaccin, dolor y prdida
de la movilidad articular. El paciente puede presentar una mar-
cha antilgica as como supinacin del pie para evitar el apoyo
sobre el primer dedo.
Evaluacin radiolgica
La exploracin radiolgica estndar comprende proyecciones
AP y lateral del pie en apoyo, as como una proyeccin de los se-
416 Rehabilitacin ortopdica clnica

A B

Msculo
flexor corto Cpsula articular
del dedo rota y componentes
gordo del sesamoideo

Componentes
separados
C del sesamoideo
Figura 5-77. A, el mecanismo lesional primario del esguince de la primera articulacin metatarsofalngica (dedo del csped o turf toe)
es el siguiente: el antepi del jugador est jo sobre el suelo y, cuando otro jugador cae sobre la supercie dorsal de su pierna, la articulacin
metatarsofalngica es forzada en hiperextensin. B, un soporte plantar de acero en resorte de 0,51 mm ofrece rigidez a lo largo de la parte
distal del calzado y previene la hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica. El soporte tiene una construccin bilaminar. C, en el
esguince de la primera articulacin, la rotura de la cpsula articular provoca la separacin de los componentes de un sesamoideo con mlti-
ples partes. (A-C, de Rodeo SA, OBrien SJ, Warren RF, et al: Turf toe: diagnosis and treatment. Physician Sports Med 17[4]:132-140, 1989.)

samoideos (Fig. 5-78). El diagnstico se conrma mediante RM
(observacin de desgarros capsulares y edema). La gammagrafa,
la TC y la RM tambin pueden utilizarse para descartar diversos
trastornos (necrosis avascular de los sesamoideos, fractura de los
sesamoideos, lesin de estrs de los sesamoideos, artrosis de la ar-
ticulacin metatarsofalngica del dedo gordo, artrosis del meta-
tarso y los sesamoideos, y tenosinovitis exora estenosante).
Tratamiento
El tratamiento de los esguinces de la primera articulacin meta-
tarsofalngica es sintomtico. La lesiones agudas se tratan con
RICE (reposo, hielo, compresin y elevacin), seguido de un pro-
grama de movilidad y proteccin del soporte del peso. Las lesiones
crnicas se tratan asimismo mediante un programa de movilidad
y proteccin del soporte del peso. Existen diversos mtodos para
el sostn de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo
(p. ej., yeso de apoyo, yeso de apoyo de quita y pon, calzado con
modicaciones rgidas, soporte plantares rgidos, calzado con sue-
las rgidas y varios mtodos de vendaje) (vase la Fig. 5-66). La
articulacin tambin puede protegerse reduciendo los niveles de
actividad, aumentando los intervalos y la duracin del reposo, y
evitando unas supercies de juego excesivamente rmes. La
inyeccin intraarticular de corticoides no ofrece ninguna venta-
ja, e incluso puede resultar perjudicial para la articulacin.
En los esguinces aislados de la primera articulacin meta-
tarsofalngica raras veces se hace un tratamiento quirrgico. Sin
embargo, en ocasiones se diagnostica un trastorno asociado y
entonces la ciruga se convierte en una opcin de tratamiento
(Tabla 5-10).
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 417

Tabla 5 8
Trastornos de la primera articulacin metatarsofalngica
Diagnstico diferencial Hallazgos signicativos Diagnstico diferencial Hallazgos signicativos

Esguince de la primera Lesin aguda o crnica radiotransparente (cartlago)

articulacin
metatarsofalngica (dedo
del csped o turf toe)
Fractura del dedo gordo
Luxacin del dedo gordo
Hallux rigidus
Artrosis del dedo gordo
(artrosis de la primera
articulacin
metatarsofalngica)
Fractura de sesamoideo
Fractura de estrs
del sesamoideo
Ausencia de unin
del sesamoideo
Sesamoideo bipartido
Dolor a la palpacin de la articulacin
metatarsofalngica
Movilidad limitada
Lesin aguda
Dolor a la palpacin exclusivamente
en la articulacin metatarsofalngica
o la falange
Fractura en la radiografa, gammagrafa
sea, TC o RM
Lesin aguda
Grave deformidad en la exploracin
(conrmada en la radiografa)
Trastorno crnico
Dorsiexin limitada, movilidad dolorosa
Osteto dorsal en la radiografa lateral
Trastorno crnico
Movilidad limitada y dolorosa
Prdida de espacio articular
en la radiografa
Lesin aguda
Dolor a la palpacin del sesamoideo
Fractura en la radiografa, gammagrafa
sea, TC o RM
Lesin crnica
Dolor a la palpacin del sesamoideo
Fractura de estrs en la radiografa,
gammagrafa sea, TC o RM
Lesin aguda o crnica
Dolor a la palpacin del sesamoideo
Falta de unin en la radiografa,
gammagrafa sea, TC o RM
Ausencia congnita de fusin de los dos
huesecillos del sesamoideo, con lo que
entre ellos queda una lnea
Artrosis del sesamoideo
Necrosis avascular
del sesamoideo
Tenosinovitis exora
estenosante
Gota
que con frecuencia se confunde
con una fractura
Asintomtico, sin dolor a la palpacin
En las radiografas del pie contralateral
(para comparacin) se observa a veces
un sesamoideo bipartido similar
Alta incidencia de trastornos bilaterales,
por lo que siempre debe hacerse una
radiografa de comparacin para
diferenciar el sesamoideo bipartido
de la fractura
Lesin aguda o crnica
Movilidad dolorosa
Dolor a la palpacin del sesamoideo
Artrosis en la radiografa, gammagrafa
sea, TC o RM
Lesin aguda o crnica
Dolor a la palpacin del sesamoideo
Fragmentacin en la radiografa,
gammagrafa sea, TC o RM
Sndrome de sobreuso
Fenmeno en gatillo
(trigger phenomenon)
Excursin dolorosa del exor largo
del dedo gordo
Tenosinovitis en la RM
Dolor agudo intenso
Dolor a la palpacin, eritema
e irritabilidad articular localizada
en la primera articulacin
metatarsofalngica
Con frecuencia, elevacin del cido
rico, cristales de urato sdico
en la aspiracin articular

Tabla 5 9
Clasicacin de los esguinces de la primera articulacin metatarsofalngica (dedo del csped o turf toe)
(clasicacin de Clanton)
Tipo Hallazgos objetivos Trastorno patolgico Tratamiento Retorno a los deportes

I Ausencia de equimosis Estiramiento del complejo Hielo/elevacin Inmediato

Tumefaccin mnima o nula capsuloligamentoso AINE
Dolor localizado a la palpacin Plantilla rgida
plantar o medial Participacin continuada en deportes
II Dolor difuso a la palpacin Desgarro parcial Igual que en el tipo I 1-14 das
Equimosis del complejo Restriccin de la actividad deportiva
capsuloligamentoso durante 7-145 das (segn
Dolor, restriccin de la movilidad
la evolucin clnica)
III Intenso dolor a la palpacin Desgarro del complejo Igual que en el tipo II 3-6 semanas
Equimosis y tumefaccin capsuloligamentoso Muletas y limitacin del soporte
signicativas Lesin de compresin del peso (carga)
Signicativa restriccin de la supercie articular Si hay luxacin metatarsofalngica,
de la movilidad reduccin e inmovilizacin (con yeso)
Restriccin de la actividad deportiva
De Brotzman SB, Graves SG: Orthopaedic Knowledge Update: Sports Medicine, Grifn LY (ed.). Rosemont, Ill, American Academy of Orthopedic Surgeons, 1993.
418 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 5 10
Opciones quirrgicas para la primera articulacin
metatarsofalngica
Lesin Tratamiento quirrgico

Cuerpo extrao intraarticular Desbridamiento articular

Hallux rigidus
Artrosis del dedo gordo
Falta de unin del sesamoideo
Artrosis del sesamoideo
Tenosinovitis exora
estenosante (exor largo
del dedo gordo)
Fractura o luxacin
del dedo gordo
Desbridamiento articular
y exostectoma (queilectoma)
Artroplastia (no silicona)
Procedimiento de Keller,
o artrodesis metatarsofalngica
Injerto seo
Extirpacin del sesamoideo
Liberacin del tnel del exor
Reduccin abierta y jacin interna

Figura 5-78. Proyeccin radiolgica del sesamoideo.

La prevencin del esguince de la primera articulacin me-
tatarsofalngica consiste en utilizar calzado apropiado (evitando
una excesiva exibilidad en el antepi), soportes plantares
rmes, y en evitar las supercies de juego duras (p. ej., csped
Astroturf).
Tratamiento recomendado por los autores
El esguince agudo de la primera articulacin metatarsofalngica
se trata varios das mediante el mtodo RICE (reposo, hielo,
compresin y elevacin). A continuacin se realiza una segun-
da evaluacin para efectuar una estadicacin subaguda y deli-

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento del esguince de la primera articulacin metatarsofalngica
(dedo del csped o turf toe)
Casillas y Jacobs

Fase 1: fase aguda (das 0-5)
Reposo, baos en hielo, baos de contraste, de remolinos,
y ultrasonidos para el dolor, la inamacin y la rigidez
articulares
Movilizacin articular (vase la Fig. 5-67), seguida de suaves
ejercicios activos y pasivos
A medida que el dolor lo permita, ejercicios isomtricos
alrededor de la articulacin metatarsofalngica
Actividades alternas (p. ej., en el agua e ir en bicicleta)
para tness aerbico
Vendajes de proteccin y modicaciones del calzado
para actividades continuadas de soporte del peso
Fase 2: fase subaguda (semanas 1-6)
Modalidades para disminuir la inamacin y la rigidez articular
Hacer hincapi en aumentar la exibilidad y la movilidad
(mtodos tanto activos como pasivos y movilizacin articular)
Reforzamiento progresivo:
Estirar la toalla con exiones de los dedos (towel scrunches)
(vase la Fig. 5-71)
Prensin con los dedos del pie (vase la Fig. 5-72)
Dorsiexin y exin plantar de la articulacin
metatarsofalngica del dedo gordo contra resistencia manual
(vase la Fig. 5-75)
Paciente sentado, dorsiexin del tobillo y los dedos
del pie con progresin a la bipedestacin (vase la Fig. 5-73)
Paciente sentado, dorsiexin aislada de los dedos
del pie con progresin a la bipedestacin
Paciente sentado, supinacin-pronacin con progresin
a la bipedestacin
Actividades de equilibrio, con progresin de la dicultad
hasta incluir un plano inestable (BAPS) (vase la Fig. 5-74)
Actividades alternas (p. ej., tabla deslizante, correr en el agua,
ir en bicicleta) para mantener el tness aerbico
Fase 3: retorno a la fase deportiva (semana 7)
Utilizacin continuada de soportes plantares de proteccin
o de vendajes
Ejercicios continuados de movilidad y reforzamiento
Carrera continua (con progresin hasta la aparicin de dolor)
Programa de ejercicios pliomtricos monitorizados de dicultad
progresiva
Durante la realizacin de estas actividades hay que tener cuidado
y prevenir la aparicin de nuevas lesiones

mitar mejor la localizacin y el grado lesional. En las lesiones le-
ves y sin desgarros capsulares signicativos, se dice al paciente
que realice ejercicios de movilidad. Asimismo, cuando el pa-
ciente hace actividades deportivas se limita la movilidad (con
vendajes o modicaciones del calzado). En las lesiones modera-
das y graves (incluidos los desgarros capsulares graves y las frac-
turas articulares dorsales), el tratamiento inicial consiste en la
utilizacin de un yeso de apoyo durante un breve perodo de
tiempo o, tambin, de una bota de apoyo de quita y pon. Una
vez han remitido la tumefaccin y el dolor, el tratamiento se
centra en restablecer la movilidad. La actividad puede reanu-
darse una vez se ha restablecido la movilidad indolora.
El esguince crnico de la primera articulacin metatarso-
falngica se trata mediante actividad y modicaciones del calza-
do para limitar la progresin de las lesiones. Para minimizar el
dolor y proteger la articulacin metatarsofalngica, se valora y
ajusta el empleo en el calzado de clavos y soportes plantares; asi-
mismo, hay que tener en cuenta la supercie de juego y el uso de
vendajes. Los AINE y el hielo se emplean como mtodos coad-
yuvantes para reducir la inamacin. Asimismo, se planican
un reposo y recuperacin adecuados con una frecuencia y dura-
cin cada vez mayores.
Rehabilitacin para el esguince de la primera
articulacin metatarsofalngica
En el protocolo de rehabilitacin es fundamental prevenir las le-
siones recurrentes limitando la dorsiexin de la articulacin
metatarsofalngica del dedo gordo mediante un calzado apro-
piado, vendajes o soportes plantares rgidos en el calzado. Aun-
que los vendajes son tiles, con el tiempo acaban por fracasar y
los resultados son malos si se los pone el mismo paciente. Exis-
ten dispositivos especiales (p. ej., lminas de acero y soportes
plantares de bra de carbono). Tambin pueden utilizarse dispo-
sitivos a medida para tamaos difciles o calzado especializado.
Las fases de la rehabilitacin tienen una duracin variable y de-
penden por completo del restablecimiento de la movilidad
y de la resolucin del dolor. Asimismo, durante todo el protoco-
lo de rehabilitacin se hace hincapi en la exibilidad. nudo a la aparicin de dolor y un estallido o clic en el tercer (o
Neurinoma de Morton
(neurinoma interdigital)
Presentacin
La forma de presentacin ms frecuente de un neurinoma inter-
digital (neurinoma de Morton) es la aparicin de un dolor entre
las cabezas de los metatarsianos tercero y cuarto (tercer espacio
interdigital) (Fig. 5-79) que irradia hacia los dedos tercero
y cuarto. Los pacientes lo describen a menudo como un dolor
urente que cambia de lugar intermitentemente. Por regla gene-
ral, el dolor empeora si el paciente lleva zapatos de taln alto y/o
muy apretados o, tambin, si aumenta la actividad sobre el pie.
El dolor disminuye a menudo quitndose el zapato y frotando el
antepi. A veces estos sntomas aparecen en el segundo espacio
interdigital y entonces irradian a los dedos segundo y tercero. En
raros casos los neurinomas aparecen simultneamente en ambos
espacios interdigitales.
Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 419
En la Tabla 5-11 se muestra una lista de los sntomas pre-
operatorios (porcentajes) referidos por los pacientes con neuri-
noma interdigital en una serie estudiada por Mann (1997).
Anatoma y siopatologa
El neurinoma de Morton clsico es una lesin del nervio digital
comn que inerva los dedos tercero y cuarto (vase la Fig. 5-79).
Esta lesin no es un verdadero neurinoma, sino una brosis peri-
neural irritada que se localiza en la zona donde el nervio pasa al
ligamento transverso del metatarso (Fig. 5-80).
Se ha especulado que como el nervio digital comn del es-
pacio interdigital posee ramas procedentes de los nervios plan-
tar medial y plantar lateral (por lo que presenta un aumento de
grosor), ello explicara la afectacin ms frecuente del tercer es-
pacio interdigital. La afectacin ocasional del segundo espacio
interdigital puede ser el resultado de una variacin anatmica
de la distribucin de los nervios digitales comunes.
La incidencia del neurinoma de Morton es de ocho a diez veces
ms alta en las mujeres.
El mecanismo lesional es probablemente una hiperexten-
sin crnica de las articulaciones metatarsofalngicas, con ja-
cin e irritacin del nervio a travs del ligamento transverso
del metatarso. Ello causa la aparicin de una neuropata por
atrapamiento.
Diagnstico
El diagnstico del neurinoma de Morton es clnico. No existen
exploraciones radiolgicas ni electrodiagnsticas de utilidad.
Para establecer un diagnstico correcto en ocasiones es preciso
hacer exploraciones seriadas.
Exploracin
Por regla general, la palpacin directa y la palpacin junto a
un movimiento de desplazamiento (stripping) del interespacio
(Fig. 5-81) causan la reaparicin del dolor. Esta maniobra, deno-
minada signo de Mulder, (o signo del clic) se asocia a me-
en el segundo) espacio interdigital. El observador coloca el ndi-
ce y el pulgar en el espacio interdigital, proximalmente a las ca-
bezas de los metatarsianos, y mientras empuja con rmeza des-
plaza el extremo del espacio interdigital en direccin distal, lo
que se asocia a menudo con un estallido o clic que reproduce el
dolor (clic de Mulder).
La presencia de la masa del neurinoma en el espacio inter-
digital hace que en ocasiones se note un ensanchamiento de los
dedos afectados (el tercero y el cuarto). Aunque a menudo en
los dedos afectados tambin hay parestesias subjetivas, la explo-
racin sensorial puede revelar un dcit parcial, completo
o nulo en la distribucin del nervio (vase la Fig. 5-79).
El paciente con neurinoma de Morton no presenta dolor sobre
las cabezas de los metatarsianos.
A veces la exploracin es positiva tan slo despus de un
entrenamiento enrgico o de llevar un calzado muy apretado.
Sin embargo, la exploracin fsica es con frecuencia no conclu-
yente, por lo que deben hacerse exploraciones seriadas y descar-
tarse trastornos relacionados.
420 Rehabilitacin ortopdica clnica

Neurinoma
de Morton

B
Figura 5-79. A, el neurinoma de Morton repre-
senta una proliferacin de tejido broso que rodea
el nervio plantar justo donde las ramas plantares
medial y lateral se aproximan en la zona existente
entre la tercera y la cuarta cabezas de los metatar-
sianos. A medida que los dedos del pie realizan
durante la deambulacin un movimiento normal de
dorsiexin, proximalmente el nervio es jado por
el tendn del exor corto de los dedos y es estirado
Nervio plantar medial
Nervio plantar alrededor del ligamento transverso del metatarso.
lateral Este traumatismo repetitivo provoca la aparicin de
inamacin e irritabilidad locales en la zona de los
espacios interdigitales tercero y cuarto. B, tpica dis-
tribucin de los trastornos sensitivos causados por
el neurinoma de Morton en el tercer espacio inter-
digital (aunque puede haber variaciones). (A, de
A Vista ventral Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and
Ankle. 6th ed., St. Louis, Mosby, 1993, p. 560.)

Tabla 5 11
Porcentaje de sntomas preoperatorios referidos
por los pacientes con neurinoma de Morton Ligamento transverso
profundo del metatarso
Sntoma Incidencia (%)

Dolor plantar que aumenta al andar 91

Alivio del dolor con el reposo 89
Dolor plantar 77
Alivio del dolor al quitarse los zapatos 70
Dolor que irradia a los dedos del pie 62 Neurinoma
Dolor urente 54
Dolor difuso o punzante 40 Figura 5-80. Neurinoma interdigital. (De Mann RA, Coughlin MJ:
Surgery of the Foot and Ankle. 6th ed., St. Louis, Mosby, 1993.)
Parestesias en el pie o en los dedos 40
Dolor que irradia hacia arriba del pie o la pierna 34
Sensacin de calambres 34

De Mann R, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1997.
 Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 421

Figura 5-81. Signo de Mulder. El observador coloca el ndice y el

pulgar en el espacio interdigital, proximalmente a los metatarsianos,
y empujando con rmeza desplaza el espacio en direccin distal.
Esta maniobra ocasiona la aparicin de un estallido o clic que repro-
duce el dolor del paciente. (De Coughlin MJ, Pinsonneault T: Opera-
tive treatment of Interdigital neuroma. J Bone Joint Surg 83A[9]:
1321-1328, 2001.)

Nervio al msculo
abductor
del quinto dedo
Nervio plantar lateral

Nervio al msculo Nervio plantar

abductor lateral Msculo abductor
del quinto dedo del quinto dedo

Nervio plantar
medial
Nervio plantar medial Msculo abductor
del quinto dedo

Nervio plantar medial

Nervio plantar lateral

Figura 5-82. A, distribucin en la planta del pie de los

nervios plantares medial y lateral. B, distribucin de
los sntomas (parestesias) que aparecen en la cara plantar
del pie (solamente en la planta) a causa del sndrome del
tnel tarsiano. (A, izquierda, de Gray H: Anatomy: Des-
criptive and Surgical. Philadelphia, Henry C Tea, 1870,
p. 660. Derecha, modicado de Mann RA, Coughlin MJ:
Foot and Ankle Surgery, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993.
Ramas calcneas Nervio plantar lateral Nervio plantar medial B, de Chapman MW: Operative Orthopaedics, Philadel-
B phia, JB Lippincott, 1988.)
422 Rehabilitacin ortopdica clnica
Diagnstico diferencial
Existen diversos trastornos capaces de simular un neurinoma de
Morton. Para descartar un diagnstico incorrecto de neurinoma
de Morton han de tenerse en cuenta los siguientes diagnsticos
diferenciales:
1. Parestesias, hormigueos, dolor neurgeno:
Por regla general en la neuropata perifrica predominan las
parestesias globales (en todo el pie, con distribucin en
guante y en media, ms que en el espacio interdigital y sus
dos dedos); adems, el paciente presenta entumecimiento
y no dolor (a menos que se trate de una neuropata perif-
rica en estadio muy precoz).
La enfermedad discal degenerativa se acompaa a menudo de
alteraciones motoras, sensoriales y reejas (y no de pares-
tesias en un solo espacio interdigital y sus dos dedos).
En el sndrome del tnel tarsiano se observa un signo de
Tinel positivo sobre el tnel tarsiano (cara interna del tobi-
llo) y parestesias limitadas a la cara plantar del pie (no
existen parestesias en el dorso del pie) (Figs. 5-82 y 5-83).
Lesiones de los nervios plantares medial y lateral (vase
anteriormente).
2. Patologa de la articulacin metatarsofalngica:
En la sinovitis de la(s) articulacin(es) metatarsofalngica(s)
menor(es) debida a artritis reumatoide o a una sinovitis ines-
Tibial posterior
Figura 5-83. Sndrome del tnel tarsiano. El
signo de Tinel reproduce el dolor y/o las pareste-
sias tras la palpacin del nervio tibial en la cara
interna del tobillo. Las parestesias siguen la distri-
Abductor
bucin del nervio tibial (piel plantar). Pueden del dedo gordo
estar afectados el nervio plantar medial, el nervio
plantar lateral o ambos. (De Mann RA, Coughlin
MJ: Surgery of the Foot and Ankle, St. Louis,
Mosby, 1993, p. 554.)
Tratamiento
Protocolo de rehabilitacin
Tras extirpacin de neurinoma de Morton
Brotzman
Elevacin mxima del pie durante 72 horas
Vendaje ligeramente compresivo y almohadillado en el antepi,
en un zapato de madera durante aproximadamente 3 semanas
Soporte del peso (con muletas) segn tolerancia,
los das 1-14 del postoperatorio
pecca, hay dolor a la palpacin sobre la cabeza del me-
tatarsiano o en la articulacin metatarsofalngica (ms que
en el espacio interdigital) (vase la Fig. 5-55).
En la atroa de la almohadilla grasa o degeneracin de la cp-
sula o de la almohadilla grasa plantar existe dolor a
la palpacin sobre la cabeza del metatarsiano o de la arti-
culacin metatarsofalngica (ms que sobre el espacio
interdigital).
En la subluxacin o luxacin de las articulaciones metatarso-
falngicas menores hay dolor a la palpacin sobre la cabeza
del metatarsiano o de la articulacin metatarsofalngica
(ms que sobre el espacio interdigital).
En la artritis de la articulacin metatarsofalngica existe tam-
bin dolor a la palpacin sobre la cabeza del metatarsiano o
de la articulacin metatarsofalngica (ms que sobre el es-
pacio interdigital).
3. Lesiones plantares:
Los quistes sinoviales suelen ser dolorosos a la palpacin,
pero no cursan con parestesias u hormigueos.
Tumores de los tejidos blandos del espacio interdigital: ganglin,
quiste sinovial, lipoma, neoplasia de tejidos blandos; por
regla general son masas dolorosas a la palpacin, pero no
cursan con parestesias u hormigueos.
Absceso. Absceso plantar. Habitualmente existe dolor a la
palpacin, pero no parestesias u hormigueos.
Arteria y vena tibial posterior
Flexor largo Flexor largo
de los dedos del dedo gordo
Nervio tibial posterior
Ligamento lacinado
(retinculo flexor)
Nervio plantar medial Rama calcnea
Nervio plantar lateral
Ejercicios activos del tobillo y estiramientos para evitar
la rigidez
A las 3-4 semanas, comenzar a utilizar zapatos deportivos
de cordones, anchos y exibles; actividades de bajo grado
de impacto (p. ej., ir en bicicleta)

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento inicial no quirrgico del neurinoma de Morton
(neurinoma interdigital)
Brotzman
Modicacin del calzado
Utilizar unos zapatos anchos y exibles, con puntera ancha
que permita al pie extenderse y disminuya la presin
de los metatarsianos sobre el nervio. Las mujeres deben llevar
los zapatos deportivos de hombres (son ms anchos)
Usar unos tacones bajos para evitar la hiperextensin
de las articulaciones metatarsofalngicas asociada con
los tacones altos
Cambiar el modo de atarse los cordones de los zapatos
para evitar la presin en el antepi
Almohadillas en los zapatos
La colocacin de una almohadilla metatarsiana (Hapad)
proximalmente al metatarsiano afectado puede aliviar un poco
la presin en la zona inamada. Nosotros colocamos Hapad
en el sitio adecuado (proximalmente a las cabezas
de los metatarsianos) y empleamos un rotulador Magic Marker
para sealar las zonas del pie (Fig. 5-84), y luego ponemos
la almohadilla proximalmente a las marcas dejadas
por las cabezas de los metatarsianos
Figura 5-84. Con el taln en posicin correcta en la ortesis,
sealar con un marcador las cabezas de los metatarsianos que
se quieren almohadillar (p. ej., el tercero y el cuarto); a conti-
nuacin hacer bajar el pie sobre el soporte plantar. De este
modo sobre el soporte queda un crculo oscuro. Colocar el
Hapad justo proximalmente a estos crculos.
Bibliografa
Dolor del taln (fascitis plantar)
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Captulo 5: Lesiones del pie y del tobillo 423
Inyeccin en el espacio interdigital
La inyeccin de una pequea cantidad (2-3 ml) de lidocana
al 1% (sin adrenalina) y de 1 ml de cortisona constituye a veces
una til prueba diagnstica (Fig. 5-85). El alivio de los sntomas
indica con frecuencia la presencia de un neurinoma doloroso.
El mdico debe realizar la inyeccin en el espacio interdigital
afectado
La utilizacin de corticoides inyectados es de gran ayuda.
Greeneld et al observaron que en el 80% de los neurinomas
inyectados haba un alivio sintomtico que duraba ms
de 2 aos
Asimismo, muchos mdicos administran AINE durante 2 semanas
para disminuir la inamacin
Si el paciente presenta sntomas continuados pese a las
modicaciones del calzado, el almohadillado y las inyecciones
de cortisona, est indicada la reseccin quirrgica del neurinoma
de Morton
Figura 5-85. Zona de inyeccin de 1 ml de cortisona (p. ej., 40 mg
de Depo-Medrol) y 1 ml de lidocana al 1% (sin adrenalina) para
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 Captulo 6
Artrosis de la extremidad inferior
Hugh Cameron, MD, y S. Brent Brotzman, MD

Artrosis de la cadera
Artroplastia total de cadera
Artrosis de la rodilla
Artroplastia total de rodilla

La artrosis es la enfermedad articular ms prevalente en Estados

Unidos. Se calcula que afecta a 43 millones de personas. Un in-
forme de los Centers for Disease Control and Prevention indica
que los pacientes con artritis tienen una calidad de vida consi-
derablemente peor que la poblacin general.

Artrosis de la cadera
Introduccin
La artrosis de la cadera puede deberse a muchas causas, tales co-
mo a un proceso infeccioso durante la infancia, herniacin de la
epsis de la cabeza del fmur y artritis reumatoide. Aproxima-
damente el 30% de los pacientes con artrosis de la cadera pre-
senta una forma leve de displasia cotiloidea (cavidad poco pro-
funda), y el 30% presenta una cavidad retrovertida. Estas dos
situaciones producen una reduccin del rea de contacto entre
la cabeza del fmur y la fosa cotiloidea, lo que, a su vez, provoca
un incremento de la presin y aumenta las posibilidades de des-
gaste. En torno al 30% de los pacientes no presenta ningn fac-
tor de riesgo.
La artrosis de la cadera se caracteriza por una prdida pro-
gresiva del cartlago articular, estrechamiento del espacio articu-
lar y dolor. La rigidez contribuye a la formacin de ostetos
(crestas seas), lo que, a su vez, empeora la rigidez, haciendo que
el paciente tenga dicultades para ponerse los calcetines o los
zapatos. Esto, nalmente, conduce al cuadro general de la artro-
sis de la cadera, caracterizado por acortamiento, deformacin en
aduccin y rotacin externa de la cadera, muchas veces con
contractura en exin. La prdida de hueso suele producirse de
forma lenta, pero en la necrosis avascular (NAV) puede ser muy
rpida.
425
426 Rehabilitacin ortopdica clnica

Caractersticas generales de la artrosis*

Grupo heterogneo de enfermedades que comparten carac-
tersticas comunes patolgicas y radiolgicas.
La prdida focal de cartlago auricular en parte de una articu-
lacin sinovial se acompaa de reaccin hipertrca en el
Cotilo hueso subcondral y el borde articular.
(acetbulo) Cambios radiogrcos de estrechamiento del espacio articu-
lar, esclerosis subcondral, formacin de quistes y ostetos
marginales.
Comn y relacionada con la edad, con patrones identicados
de afectacin centrada en manos, caderas, rodillas y articula-
ciones aposarias de la columna vertebral.
Los hallazgos clnicos con frecuencia incluyen dolor articular
con la utilizacin, rigidez articular despus de un perodo de
inactividad, y prdida de la amplitud de movimiento (ADM).
Fmur
Principales sntomas y signos de la artrosis*
Sntomas
Dolor cuando se realiza alguna actividad.
Rigidez despus de haber estado inactivo (la rigidez general-
mente dura menos de 30 minutos).
Alteraciones de la cadera en las que puede
Prdida de movimiento (dicultad para realizar ciertas tareas).
estar indicada la artroplastia total
Sensacin de inseguridad o inestabilidad.
Artritis Limitaciones funcionales y discapacidad.
Artritis reumatoide
Artritis reumatoide juvenil (enfermedad de Still)
Artritis pigena (infeccin resuelta)
Signos
Espondilitis anquilosante reas de sensibilidad anormal a la palpacin alrededor del
Necrosis avascular margen articular.
Posfractura o luxacin Hinchazn rme a la palpacin en el margen articular.
Idioptica Crepitacin (chirridos o crujidos).
Tumor seo
Enfermedad de Cassion
Inamacin leve (derrames pequeos).
Artropata degenerativa Restriccin de los movimientos, movimiento doloroso.
Artrosis Agarrotamiento de la articulacin (rigidez articular).
Displasia evolutiva de la cadera (DEC) Inestabilidad (destruccin evidente del hueso o de la arti-
Reconstruccin de la cadera despus de una intervencin culacin).
anterior
Artroplastia del ctilo
Prtesis de la cabeza del fmur Clasicacin de la artrosis de la cadera
Procedimiento de Girdlestone
Artroplastia de reestructuracin de la supercie La apariencia radiogrca de la artrosis puede clasicarse de la
Artroplastia total de cadera siguiente forma: (1) concntrica, en la que se observa una pr-
Fractura o luxacin
dida uniforme de cartlago articular, (2) migracin hacia el me-
Acetbulo
Fmur proximal dio y hacia debajo de la cabeza del fmur, y (3) migracin hacia
Anquilosis o seudoartrosis de la cadera arriba y superolateral de la cabeza del fmur. Esta clasicacin
Enfermedad de Gaucher es importante cuando se est considerando la posibilidad de rea-
Hemoglobinopatas (anemia drepanoctica) lizar una osteotoma correctora, pero en las dems circunstan-
Hemolia
cias carece de importancia.
Enfermedades hereditarias
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes
Osteomielitis (antigua, no activa)
Hematgena
Diagnstico de la artrosis de cadera
Osteotoma postoperatoria El dolor de la cadera puede ser un dolor referido producido por
Nefropata alguna alteracin de la columna vertebral, citica de L3-4 o es-
Inducida por cortisona
Alcoholismo
tenosis de la arteria ilaca interna. Por lo tanto, debe descartar-
Desplazamiento de la epsis de la cabeza del fmur (DECF) se la presencia de un dolor referido a la cadera. La prueba clsi-
Tuberculosis
*Basado en Dieppe P: Osteoarthritis: Are we asking the wrong ques-
tions? Br J Rheumatol Aug 23(3):161, 1984.
 Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 427

Hallazgos de la exploracin fsica en las alteraciones ms frecuentes de la pelvis, cadera y fmur

Artrosis de la cadera
Se puede reproducir el dolor mediante rotacin interna pasiva de la cadera
Sensibilidad anormal a la palpacin en la cpsula anterior de la cadera (variable)
Restricciones de la movilidad (generalmente la rotacin se ve afectada en primer lugar)
Se puede reproducir el dolor mediante la prueba de Stincheld
Cojera del abductor (cuando hay afectacin grave)
Dismetra de las extremidades inferiores (con repercusin funcional)
Luxacin posterior de la cadera
Accidente con vehculo a motor (AVM) o antecedentes de traumatismo importante
La cadera se mantiene en posicin de exin, rotacin interna y aduccin
Posible lesin asociada del nervio citico (debilidad de la dorsiexin y exin plantar del tobillo)
Luxacin anterior de la cadera
Accidente de trco o antecedentes de traumatismo mayor
La cadera se mantiene en ligera exin, abduccin y rotacin externa
Posible lesin del nervio femoral asociada (debilidad del cudriceps)
Fractura de cadera
Sensibilidad anormal a la palpacin en la cpsula anterior de la cadera o en la regin pertrocantrea (intertrocantrea)
Extremidad en rotacin externa y acortada (fractura con desplazamiento)
La prueba de Stincheld no puede realizarse o provoca dolor
Alteracin o fractura de la pelvis
Sensibilidad anormal a la palpacin en la snsis pbica, cresta ilaca o articulacin sacroilaca
Dolor en respuesta a las pruebas de compresin de la pelvis (pruebas de compresin lateral y anteroposterior [AP], prueba de tensin
en la snfisis pbica)
Dolor en respuesta a la prueba de Patrick o a la prueba de Gaenslen (especialmente en el caso de fractura de la articulacin sacroilaca)
Alteracin de la articulacin sacroilaca
Sensibilidad anormal a la palpacin en la articulacin sacroilaca
Dolor en respuesta a la prueba de Patrick o a la prueba de Gaenslen (especialmente en la articulacin sacroilaca)
Compresin del nervio cutneo lateral del fmur (meralgia parestsica)
Alteracin de la sensibilidad en la parte anterolateral del muslo
Los sntomas pueden reproducirse mediante presin o percusin en la porcin del nervio medial en la espina ilaca anterosuperior (EIAS)
Tendinitis del piriforme (piramidal)
Sensibilidad anormal a la palpacin cerca del gancho del trocnter mayor
El dolor puede reproducirse mediante la prueba del piriforme
Tendinitis del glteo mayor
Sensibilidad anormal a la palpacin en el surco del glteo en la cara inferior del glteo mayor
El dolor puede reproducirse mediante la prueba de Yeoman
Tendinitis del glteo menor
Sensibilidad anormal a la palpacin en la zona proximal al trocnter mayor
El dolor puede reproducirse mediante abduccin de la cadera contra resistencia
Bursitis trocantrea
Sensibilidad anormal a la palpacin en la cara lateral del trocnter mayor
Chasquido o crepitacin cuando se exiona o se extiende la cadera (en ocasiones)
Rigidez del tracto iliotibial, segn los resultados de la prueba de Ober (variable)
Esguince o contusin del cudriceps
Sensibilidad anormal a la palpacin e hinchazn en la zona afectada del cudriceps
Contraccin dbil del cudriceps
Limitaciones en la exin de la rodilla, especialmente cuando la cadera est extendida
Abultamiento palpable en el cudriceps (lesiones ms graves)
Temperatura elevada y endurecimiento sobre el cudriceps (riesgo de miositis osicante)

(Contina)
428 Rehabilitacin ortopdica clnica
Hallazgos de la exploracin fsica en las alteraciones ms frecuentes de la pelvis, cadera y fmur (Cont.)
Esguince o distensin en los msculos isquiotibiales
Sensibilidad anormal a la palpacin e hinchazn localizadas en la zona de la lesin
Equimosis (frecuente)
Limitaciones en la extensin de la rodilla y en la elevacin de la extremidad con la pierna estirada (EEPE) debido al dolor
en la parte posterior de la rodilla
Abultamiento palpable en los isquiotibiales (lesiones ms graves)
Signo del trpode anormal
Modicado de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
ca para el diagnstico de la artrosis de cadera es la rotacin
interna de la cadera en exin. En los pacientes con artrosis de
cadera, la rotacin interna ser limitada y dolorosa. El diagns-
tico diferencial incluye la luxacin de cadera, la fractura de
cadera, la fractura o alteracin de la pelvis, el pinzamiento del
nervio cutneo femoral lateral, la tendinitis del piriforme o
del glteo mayor o menor, la bursitis trocantrea, la citica de
L3-4, el dolor referido desde la columna vertebral, la estenosis
de la arteria ilaca interna, y la distensin muscular o traumatis-
mo del cudriceps o de la musculatura popltea.
El examen radiolgico incluye una imagen anteroposterior
(AP) de la pelvis e imgenes AP y laterales de la cadera. La ima-
gen lateral debe ser una imagen modicada de piernas en rana
o de Lauenstein. Las imgenes laterales de perl no son tiles
para el cirujano ya que dan una visin distorsionada del fmur.
Casi nunca es necesario realizar pruebas serolgicas. La nica in-
dicacin para la realizacin de otras pruebas de imagen, tales
como la RM, es la sospecha de NAV en ausencia de hallazgos ra-
diolgicos positivos.
Tratamiento de la artrosis de cadera
Los antiinamatorios y analgsicos son de utilidad, aunque li-
mitada. En general, los antiinamatorios no esteroideos (AINE)
actan inhibiendo de forma reversible el componente ciclooxi-
genasa o lipooxigenasa del metabolismo del cido araquidnico.
Esto bloquea la produccin de agentes proinamatorios, tales
como las prostaglandinas y los leucotrienos. Adems, inhiben
los efectos beneciosos de las prostaglandinas, tales como el
efecto protector sobre la mucosa gstrica, el ujo sanguneo re-
nal y el equilibrio del sodio. Al contrario de lo que sucede con el
cido acetilsaliclico, que produce un efecto antiplaquetario
irreversible que persiste durante toda la vida del trombocito (en-
tre 10 y 12 das), el tiempo de sangrado en los pacientes que to-
man AINE generalmente se corrige a las 24 horas de dejar de
tomar el medicamento.
La dispepsia (molestias en el tracto gastrointestinal) es el
efecto adverso ms frecuente de los AINE. Otros posibles efec-
tos adversos son las lceras gastrointestinales, la toxicidad renal,
la hepatotoxicidad y la insuciencia cardaca.
Las contraindicaciones de los AINE son la presencia de
gastroenteropata, nefropata y hepatopata, y el tratamiento
con anticoagulantes. El American College of Rheumatology re-
comienda realizar una vez al ao un hemograma completo y
pruebas de funcin heptica y creatinina en los pacientes trata-
dos con AINE durante un tiempo prolongado. Se recomienda
realizar hemograma y una prueba de sangre oculta en heces an-
tes de empezar el tratamiento y de forma regular durante ste.
Debido a su buen perl de efectos adversos y una ecacia
analgsica equivalente (Bradley, Brandt, Katz et al, 1991), el para-
cetamol ha empezado a utilizarse como analgsico de primera elec-
cin por parte de los reumatlogos y traumatlogos. Se recomienda
una dosis de paracetamol de 650 mg cada 4-6 horas, segn sea nece-
sario, hasta una dosis mxima de 4.000 mg al da. Generalmente,
es suciente con una dosis de 1.000 mg al da. Los neutraceuticals
(alimentos con propiedades farmacoteraputicas) tales como el sul-
fato de condroitina y la glucosamina, son populares entre algunos
mdicos, pero, hasta la fecha, no se ha demostrado su ecacia.
La glucosamina y el sulfato de condroitina actan en el cart-
lago articular como molculas endgenas sinrgicas. Se cree que
la glucosamina estimula el metabolismo de los condrocitos y sino-
viocitos, y el sulfato de condroitina parece que inhibe las enzimas
de degradacin e impide la formacin de trombos de brina en los
tejidos periarticulares (Ghosh, Smith y Wells, 1992).
Las dosis recomendadas son de un mnimo de 1 g de gluco-
samina y 1.200 mg de sulfato de condroitina. El coste promedio
de este tratamiento por va oral es de 50 dlares al mes.
El uso de un bastn de mano en el lado opuesto ayuda a des-
cargar la cadera de forma importante (Fig. 6-1). Un bastn bien
diseado debe alcanzar la parte superior del trocnter mayor de
la cadera mientras el paciente lleva zapatos. Con los ejercicios
de estiramiento y fortalecimiento y el yoga se pueden conseguir
resultados sorprendentes en lo que respecta a la recuperacin de
la movilidad cuando es la rigidez (p. ej., incapacidad para poner-
se los calcetines o los zapatos), en mayor medida que el dolor, lo
que hace necesario el tratamiento quirrgico.
Artroplastia total de cadera
Opciones quirrgicas para la artrosis de cadera
Las osteotomas, tales como la plvica y la intratrocantrea, fue-
ron muy utilizadas en el pasado y todava hoy pueden desem-
pear un papel, aunque limitado, en determinados casos. La
artrodesis todava se utiliza, pero nicamente durante la prime-
ra infancia. El principal procedimiento en el tratamiento
quirrgico de la cadera es hoy la artroplastia total (Fig. 6-10).
En general, en los pacientes mayores con un nivel bajo de acti-
vidad, tanto el componente cotiloideo como el del vstago pue-
El texto contina en la pgina 433
 Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 429

3X
peso
corporal

Centro
del cuerpo Peso
1X corporal

Abductores de la cadera
Figura 6-1. El uso de un bastn produce un cambio en la direccin de las fuerzas que actan sobre la cadera. Sin el bastn, la fuerza resul-
tante en la cadera es de aproximadamente tres veces el peso corporal debido a que la fuerza de los abductores acta sobre el trocnter mayor
para desviar el peso corporal y los niveles de la pelvis cuando el sujeto est de pie. (De Kyle RF: Fractures of the hip. En Gustilo RB, Kyle RF,
Templeton D [eds]: Fractures and Dislocations. St. Louis, Mosby, 1993.)

Ejercicios para la artrosis de cadera (NO realizar despus de la artroplastia total de cadera)
Nosotros utilizamos ejercicios para el fortalecimiento y estiramiento de los msculos y de la cpsula de la cadera artrsica, teniendo
en cuenta el movimiento y la fuerza que el paciente necesite para desenvolverse en la vida diaria. Estos ejercicios son para los pacientes
con artrosis de la cadera, no para los que han sufrido una artroplastia total de cadera
Rotaciones de la pierna (Fig. 6-2)
1. Tumbado boca arriba, estire la pierna derecha y doble la rodilla
izquierda para disminuir la posible tensin de la columna lumbar
2. Coloque los dedos del pie sealando hacia el techo (pie recto);
luego gire la pierna en el sentido de las agujas del reloj
y mantngala girada durante 10 segundos. A continuacin, gire
el pie en el sentido contrario al de las agujas del reloj, sealando
otra vez al techo con los dedos de los pies; luego, seale hacia
dentro hacia el lado izquierdo del cuerpo
Nmero de repeticiones: series de 10 repeticiones con cada pierna
Nmero de series: 2 al da
Figura 6-2. Rotaciones de la pierna. El paciente rota la cadera ex-
terna e internamente en decbito supino. (De Patient handout.
Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)

(Contina)
430 Rehabilitacin ortopdica clnica

Ejercicios para la artrosis de cadera (NO realizar despus de la artroplastia total de cadera) (Cont.)
Levantamientos de piernas (Fig. 6-3)
1. Colquese de pie apoyado en el respaldo de una silla
2. Levante la pierna izquierda recta hacia delante
lo ms lejos que pueda, mantenindola recta
3. Baje la pierna izquierda y repita el ejercicio con la pierna derecha
4. Apoyado en el respaldo de la silla, levante la pierna izquierda
lateralmente lo ms lejos posible (hasta donde se sienta cmodo)
5. Baje la pierna izquierda y repita el ejercicio con la pierna derecha
Nmero de repeticiones: 10-15
Nmero de series: 2 al da

Figura 6-3. Levantamientos de la pierna. (De Patient handout.

Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)

Cruce de la pierna con exin de rodilla (Fig. 6-4)

1. Tumbado sobre el lado derecho del cuerpo en una cama
o en el suelo, coloque la cabeza sobre el brazo derecho. Apyese
doblando el brazo izquierdo con la palma
de la mano extendida sobre el suelo. Estire las piernas
2. Doble la rodilla izquierda y llvela hacia el pecho.
En ese momento, el pie izquierdo debe haberse movido Figura 6-4. Cruce de la pierna en exin de rodilla. (De Patient
hasta quedar cerca de la rodilla derecha (cara posterior) handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
3. Cruce la rodilla izquierda sobre la pierna derecha y debajo
hacia la cama o el suelo
4. Mantenga el pie izquierdo sobre la rodilla derecha, levante
la rodilla izquierda y vuelva a ponerla en la posicin de inicio
del paso 2
5. D la vuelta sobre la pierna izquierda y repita el ejercicio
con la pierna derecha
Nmero de repeticiones: 10-15
Nmero de series: 2 al da

Ejercicios de fortalecimiento
Abducciones con resistencia (Fig. 6-5)
1. Coloque una cinta elstica en los tobillos, pantorrillas o muslos
2. Tmbese boca arriba en una cama o en el suelo. Extienda
las piernas y mantngalas rectas. Deje los brazos descansando
sobre la cama o el suelo a ambos lados del cuerpo
3. Separe las piernas todo lo que pueda venciendo la resistencia
de la cinta elstica; luego, vuelva a juntar las piernas.
(Si el mdico lo autoriza, puede levantar las piernas ligeramente
antes de separarlas)
Nmero de repeticiones: 5-10 Figura 6-5. Abduccin de las piernas con resistencia. (De Patient
handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
Nmero de series: 2-3 al da
 Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 431

Ejercicios para la artrosis de cadera (NO realizar despus de la artroplastia total de cadera) (Cont.)
Elevacin de la extremidad con la pierna estirada (EEPE)
(Fig. 6-6)
1. Tmbese de espalda. Mantenga las rodillas dobladas
y los pies apoyados en el suelo. Coloque los brazos sobre
el suelo a ambos lados del cuerpo
2. Estire la pierna derecha y, a continuacin, levntela lo ms alto
que pueda manteniendo la rodilla en extensin
3. Baje la pierna lentamente hasta el suelo y doble la rodilla.
Vuelva a la posicin inicial
4. Repita el ejercicio con la pierna izquierda
Nmero de repeticiones: 10-15
Nmero de series: 2 al da
Figura 6-6. Elevacin de la extremidad con la pierna estirada
(EEPE). (De Patient handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62,
Aug-Sept 1999.)

Llevar la rodilla exionada hasta el pecho (Fig. 6-7)

1. Tmbese de espalda. Mantenga las rodillas dobladas y los pies
apoyados en el suelo. Coloque los brazos sobre el suelo
2. Doble la pierna derecha a la altura de la cadera, llevando
la rodilla lo ms cerca posible del pecho
3. Baje la pierna lentamente hasta la posicin inicial y reljese
4. Repita el ejercicio con la pierna izquierda
Nmero de repeticiones: 10
Nmero de series: 2-3 al da

Figura 6-7. Llevar la rodilla exionada hasta el pecho. (De Patient

handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)

Abducciones en decbito lateral (Fig. 6-8)

1. Tmbese del lado derecho con la cabeza descansando sobre
el brazo derecho. Apyese doblando el brazo izquierdo
con la palma de la mano apoyada en el suelo y doble
la rodilla derecha
2. Mantenga la pierna superior (la izquierda) recta y en lnea
con el cuerpo, y levntela lo ms alto que pueda. Asegrese
de que los dedos del pie sealan hacia arriba
3. Mantenga esta posicin durante unos cuantos segundos; Figura 6-8. Abduccin de la extremidad en decbito lateral.
luego, baje la pierna lentamente (De Patient handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-
4. chese sobre el lado izquierdo y repita el ejercicio con la pierna Sept 1999.)
derecha
Nmero de repeticiones: 10-15
Nmero de series: 2 al da
(Contina)
432 Rehabilitacin ortopdica clnica

Ejercicios para la artrosis de cadera (NO realizar despus de la artroplastia total de cadera) (Cont.)
Mini-sentadillas (exin de las rodillas de slo 30) (Fig. 6-9)
1. Pngase de pie apoyado en una silla o en la pared.
Coloque los brazos a ambos lados del cuerpo
2. Doble la cadera y las rodillas y empiece a descender hasta
sentarse sobre el reposabrazos de la silla
3. Detngase cuando se haya doblado un mximo de 30
y vuelva a colocarse de pie. No utilice las manos ni los brazos
para descender y ascender. No doble las rodillas de forma
forzada ni bruscamente. En este ejercicio, las rodillas deben
doblarse suavemente (el sioterapeuta o mdico especialista
en rehabilitacin le indicar en qu consisten 30 de exin
de la rodilla)
Nmero de repeticiones: 10-15
Nmero de sesiones: 2 al da

Figura 6-9. Mini-sentadilla de 30 con el paciente de pie apoya-

do en una silla.

Nota: no descienda nunca hasta una posicin en la que luego no pueda ponerse otra vez de pie utilizando slo los msculos de las piernas ni hasta un punto
en el que sienta dolor en las rodillas.
De Eichner ER: Patient handout for the arthritic hip. Womens Health Orthop Edition 2(4):1, Aug-Sept, 1999.

Tabla 6 1
Programa de ejercicios para los pacientes con artrosis de la cadera*
Sntomas leves Sntomas de leves a moderados (arco de movimiento doloroso)

Ejercicios activos Ejercicios activo-asistidos

Estiramientos de los exores y aductores de la cadera, banda iliotibial,
gemelos e isquiotibiales
Fortalecimiento (ejercicios con correa, elevaciones de la extremidad,
ejercicios en cadena cintica cerrada, mantenerse de pie con una sola
pierna, andar)
Acondicionamiento aerbico (preferiblemente, andar 1 hora
cinco veces a la semana)
Ejercicios en el agua (templada, no caliente) para descargar el peso
Estiramientos
Ejercicios isomtricos de fortalecimiento (slo en los grados
de amplitud menos dolorosos)
Fisioterapia instrumental (modalidades segn las necesidades
del paciente)
Deambulacin sin carga (piscina, Aquasizer, bastn, andador).
Inicialmente, la duracin debe ser aquella con la que el paciente
se sienta cmodo (si es necesario, slo 1 minuto), de una a varias
veces al da, aumentando gradualmente hasta llegar a 45 minutos.
A continuacin, se va introduciendo la carga de forma progresiva
(piscina menos profunda, menos presin sobre el bastn) hasta
conseguir la carga completa durante 1 hora entre tres y cinco veces
a la semana

*Los pacientes con sntomas leves necesitan una o dos sesiones de sioterapia instrumental. Los pacientes con sntomas de moderados a graves deben acudir
a sioterapia todos los das durante 1-2 semanas, luego tres veces a la semana durante 1-2 meses, a continuacin una vez a la semana durante 1-4 semanas,
y luego una vez al mes durante aproximadamente 6 meses, hasta que el paciente consiga progresar l solo.
De Ike RW, Lampman RM, Castor CW: Arthritis and aerobic exercise: a review. Phys Sports Med 17(2):27-31, 1989.
 Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 433

Tabla 6 2
Aparatos adecuados para los pacientes con artrosis
Articulacin afectada

Cadera Rodilla Tobillo Hombro Columna vertebral

Bicicleta esttica
Ergmetro de brazos
Mquina de remo
Mquina de esqu de fondo
Mquina de subir escalones (steps)
Andar en la piscina con chaleco para otacin limitada

: tensin fuerte sobre la articulacin; : tensin sobre la articulacin; : ligera tensin sobre la articulacin; : no hay tensin sobre la articulacin.
De Ike RW, Lampman RM, Castor W: Arthritis and aerobic exercise: a review. Physician Sports Med 17(2):27-31, 1989.

Tabla 6 3
Protocolo de acondicionamiento aerbico
para los pacientes con artrosis (intensidad de baja
a moderada en la bicicleta ergomtrica)
Frecuencia Tres veces a la semana
Carga Resistencia con la que se consiga el 70%
de la frecuencia cardaca mxima
a 50 lpm en un paciente estable
de tipo 1 o 2
Estructura Cinco sesiones de ejercicio
con un perodo de descanso
de 1 minuto entre cada sesin
Progresin de la duracin 2 minutos (intensidad baja)
del ejercicio inicialmente 15 minutos (intensidad moderada)
Ritmo de aumento 2 minutos cada 2 semanas
Mximo 15 minutos/sesin (intensidad baja)
35 minutos/sesin (intensidad moderada)

De Ike RW, Lampman RM, Castor CW: Arthritis and aerobic exercise: a review.
Physician Sports Med 17(2):27-31, 1989.

den cementarse. En el caso de los pacientes jvenes y de aque-

llos que tienen un nivel elevado de actividad, la tendencia
actual consiste en usar implantes no cementados. Se trata slo
de directrices generales. Cuando el hueso es de poca calidad, la
eleccin del cirujano con respecto al tipo de jacin se basa en
los hallazgos intraoperatorios.
Las restricciones del soporte del peso son muy diferentes
cuando en la artroplastia de cadera se ha utilizado un dispositi-
vo tanto cementado como no cementado. El cemento alcanza su
mxima dureza 15 minutos despus de la operacin. Algunos ci- Figura 6-10. Artroplastia total de cadera. (De Howmedica Instruc-
rujanos aconsejan proporcionar al paciente algn tipo de pro- tional Handout. Salt Lake City, Howmedica Press, 1993, p2.)
teccin hasta que el hueso en contacto con el cemento (que ha
sido daado por el traumatismo quirrgico mecnico y trmico)
se haya reconstituido mediante el desarrollo de la placa sea al- En el caso de la prtesis de cadera no cementada, la ja-
rededor del implante. Este proceso dura 6 semanas. La mayora cin inicial se hace a presin, y es improbable que la jacin m-
de los cirujanos, sin embargo, creen que la estabilidad inicial xima del implante se consiga hasta que los tejidos situados en el
que se logra con la jacin con cemento es suciente para que interior del y sobre el implante no se hayan establecido. La esta-
el paciente pueda soportar el peso inmediatamente con un bilidad suele ser la adecuada aproximadamente a las 6 semanas
bastn o andador. de la operacin. Sin embargo, la estabilidad mxima no suele
434 Rehabilitacin ortopdica clnica
lograrse hasta los 6 meses en el caso de las prtesis no cemen-
tadas. Por esta razn, muchos cirujanos aconsejan el soporte del
peso tocando con los dedos de los pies en el suelo durante las
primeras 6 semanas. Otros opinan que la estabilidad inicial que
se obtiene en la operacin es suciente para permitir el soporte
del peso (segn la tolerancia del paciente) inmediatamente des-
pus de la intervencin.
Las elevaciones de la extremidad con la pierna estirada
(EEPE) pueden producir cargas fuera del plano sobre la ca-
dera muy elevadas, por lo que deben evitarse. Los levanta-
mientos laterales de la pierna con el paciente tumbado tambin
generan cargas muy fuertes en la cadera. Incluso las contraccio-
nes isomtricas fuertes de los abductores de la cadera deben rea-
lizarse con prudencia, especialmente si el paciente ha sufrido
una osteotoma trocantrea.
La resistencia rotacional inicial de una cadera no cementa-
da puede ser baja, por lo que puede ser preferible proteger la
cadera de las fuerzas rotacionales vigorosas durante las pri-
meras 6 semanas o ms. Las cargas rotacionales ms fuertes se
generan cuando el paciente est sentado y se levanta. Por esta
razn, debe recomendrsele que apoye las manos en la silla
y empuje hacia arriba al levantarse.
Una vez que se ha conseguido el soporte completo del peso,
es muy importante que el paciente contine utilizando un
bastn en la mano contralateral hasta que desaparezca la cojera.
Esto contribuye a prevenir la aparicin de la deambulacin de
Trendelenburg, que puede ser difcil de corregir despus. En
algunos casos difciles, en los cuales ha habido problemas para
realizar el implante o conseguir la estabilidad sea, se puede
aconsejar al paciente que siga utilizando el bastn indenida-
mente. En general, cuando el paciente se levanta por la maana
y se va a dar un paseo olvidndose el bastn en casa, puede de-
cirse que puede dejar de usar el bastn sin riesgo.
Contraindicaciones de la artroplastia total
de cadera
Contraindicaciones absolutas
1. Infeccin activa de la articulacin, a menos que se realice
una intervencin de revisin (intercambio inmediato
o procedimiento de intercambio)
2. Infeccin sistmica o septicemia
3. Neuropata articular
4. Tumor maligno que no permite una jacin correcta
de los componentes
Contraindicaciones relativas
1. Infeccin localizada, especialmente de la vejiga,
la piel o el trax, o de otras regiones locales
2. Insuciencia total o parcial de los abductores
3. Dcit neurolgico progresivo
4. Cualquier proceso que produzca una destruccin rpida
del hueso
5. En los pacientes que requieren un procedimiento
odontolgico o urolgico extenso, tal como prostatectoma
transuretral, ste debe realizarse antes de la artroplastia total
de cadera
Rehabilitacin despus de la artroplastia total de cadera
Los protocolos que presentamos en este captulo para la rehabili-
tacin despus de la artroplastia total de cadera son genricos y,
por lo tanto, deben individualizarse y adaptarse para satisfacer las
necesidades de cada paciente. Por ejemplo, el soporte del peso
debe limitarse a tocar con los dedos del pie el suelo (sin carga
signicativa) si el paciente ha sufrido una osteotoma del f-
mur (con independencia de la razn por la que fue operado).
Las osteotomas pueden realizarse para corregir el alineamiento,
ya sea angular o rotacional; para acortar, como en el caso de la
episiotoma calcar o el acortamiento subtrocantreo, o para
exponer (osteotoma o deslizamiento trocantreo, ampliacin de
una osteotoma o deslizamiento trocantreo, o una comunica-
cin). Las osteotomas de ampliacin permiten la insercin de
prtesis grandes, mientras que las osteotomas de reduccin
hacen posible el estrechamiento de la parte proximal del fmur.
En los pacientes que han sufrido alguno de estos tipos de osteo-
tomas, debe retrasarse el soporte de peso (la carga) hasta que
haya tenido lugar algn grado de unin sea. Como es lgico, es
el cirujano que ha operado al paciente quien debe decidir sobre
esta cuestin. Estos pacientes deben evitar tambin los ejerci-
cios de EEPE y los levantamientos laterales de la pierna hasta
que, en opinin del cirujano, se puedan realizar sin riesgos.
A veces, hay que hacer ajustes en el tratamiento debido a
las dicultades con la jacin inicial. En algunos casos es difcil
conseguir un ajuste a presin estable del componente cotiloi-
deo, por lo que puede ser necesario recurrir a la jacin con va-
rios tornillos. En estos casos, se debe tener prudencia durante el
proceso de rehabilitacin.
En otros casos, los ajustes del tratamiento se deben a pro-
blemas con la estabilidad. El tratamiento de las luxaciones reci-
divantes puede requerir el uso de una ortesis de abduccin para
impedir la aduccin y la exin de ms de 80 durante un pe-
rodo variable (hasta 6 meses). Asimismo, en el caso del acorta-
miento de la pierna a travs de la cadera con o sin restriccin de
la depresin, es necesario proteger al paciente durante varios
meses con una ortesis de abduccin hasta que las partes blandas
se tensen.
Todas estas consideraciones deben tenerse en cuenta cuan-
do se est planicando e individualizando el protocolo de reha-
bilitacin para cada paciente.
Precauciones postoperatorias despus de la artroplastia
total de cadera
Para evitar la luxacin de la prtesis (ms tarde, en el caso del
abordaje quirrgico posterior que nosotros practicamos), entre-
gamos a nuestros pacientes el folleto que se muestra en el cuadro
siguiente. Adems, en la consulta les damos instrucciones sobre
los movimientos que deben evitar.
Problemas que pueden presentarse despus de la artroplastia
total de cadera
1. Deambulacin de Trendelenburg (debilidad de los abducto-
res de la cadera):
Hacer hincapi en los ejercicios de abduccin de la cade-
ra para fortalecer los abductores.
Evaluar la posible diferencia en la longitud de las extremi-
dades inferiores.
El texto contina en la pgina 440
 Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 435

Instrucciones para el paciente despus de la artroplastia total de cadera (abordaje posterior)

No se doble demasiado hacia delante No se siente en sillas o tazas de vter demasiado bajas
Nunca se doble hacia delante de tal forma que las manos Debe utilizar una taza de vter alta
sobrepasen sus rodillas. Utilice algn instrumento para coger Si la silla es demasiado baja, ponga una almohada o cojn
cosas del suelo (Fig. 6-11) (Fig. 6-14)

Figura 6-11. Figura 6-14.

Cuando est de pie, no cruce los pies hacia dentro

Mientras est sentado no debe girar las rodillas hacia dentro
No se incline hacia delante para levantarse de una silla
(Fig. 6-15)
En lugar de inclinarse hacia delante, deslice primero las caderas
sobre la silla y luego levntese (Fig. 6-12)

Figura 6-12.

Figura 6-15.
No retire las sbanas ni las mantas de esta forma No cruce las piernas
Utilice un instrumento para hacerlo (Fig. 6-13) Evite cruzar las piernas cuando se siente o se tumbe (Fig. 6-16)

Figura 6-13. Figura 6-16.

(Contina)
436 Rehabilitacin ortopdica clnica
Instrucciones para el paciente despus de la artroplastia total de cadera (abordaje posterior) (Cont.)
No se eche sin ponerse una almohada entre las piernas
No quiera cruzar ni girar las piernas hacia dentro (Fig. 6-17)
Figura 6-17.
Debe evitar:
1. Cruzar las piernas o juntarlas (aduccin)
2. Elevar las rodillas demasiado cerca del pecho (exin extrema
de la cadera). (Puede doblarse hacia delante siempre
y cuando las manos no sobrepasen las rodillas)
3. Girar el pie en direccin a la otra pierna (hacia dentro)
(rotacin interna)
A continuacin, le damos una lista con una serie de posiciones
que Ud. seguramente tendr que adoptar a lo largo del da.
Tenga en cuenta las siguientes precauciones:
1. Cuando se siente, mantenga las rodillas sucientemente
separadas, pero recuerde que debe sentirse cmodo
2. No se siente en sillas bajas ni en sofs o sillones demasiado
mullidos (no debe hundirse al sentarse)
3. No se tumbe sobre el lado afectado hasta que el mdico
lo autorice
4. Cuando se tumbe sobre el lado no afectado, colquese
una almohada grande o dos almohadas pequeas entre
las rodillas. Mantenga las rodillas ligeramente dobladas
5. En casa, despus del alta del hospital, siga usando la silla
elevada con orinal hasta que el mdico le autorice a dejar
de utilizarla (generalmente a las 6-10 semanas)
6. No cruce las piernas al andar, especialmente cuando gire
o cambie de direccin
7. Evite doblarse ms de 80 (p. ej., para tocarse los pies,
estirarse las medias, coger algo del suelo o arroparse
en la cama)
Esta hoja de precauciones se ha reproducido con permiso de los propietarios de los derechos de autor de la serie de vdeos con instrucciones para los pacientes
sometidos a artroplastia total www.orthovid.com.
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin postoperatoria despus de la artroplastia total de cadera
(abordaje posterior)
Cameron y Brotzman
Objetivos
Prevenir la luxacin del implante
Recuperar la fuerza funcional
Fortalecer la musculatura de la cadera y la rodilla
Prevenir las complicaciones asociadas con la convalecencia
prolongada en cama (p. ej., tromboebitis, embolia pulmonar,
lceras por presin, neumona)
8. Sintese en posicin ligeramente reclinada (evite doblarse
hacia delante cuando se siente en la silla elevada con orinal).
Evite que los hombros sobrepasen las caderas cuando
se siente o se levante
9. Evite elevar la rodilla por encima de la cadera cuando
se siente en una silla
10. No intente baarse en la baera a no ser que disponga
de un asiento especial para bao
11. Subir y bajar escaleras:
Subir: suba el escaln con la pierna no afectada
manteniendo las muletas apoyadas en el escaln
de ms abajo hasta que los dos pies estn en el escaln
de ms arriba, y luego suba las dos muletas al escaln.
Bajar: coloque las muletas en el escaln de ms abajo,
baje el escaln con la pierna afectada, y luego
con la no afectada
12. Siga utilizando las muletas o el andador hasta que el mdico
le indique lo contrario
13. No est sentado ms de 1 hora seguida
14. Puede volver a conducir a las 6 semanas despus
de la operacin, siempre y cuando tenga un buen control
sobre la pierna afectada y pueda moverla desde
el acelerador al freno sin apenas esfuerzo
15. Para dormir, colquese del lado de la pierna no afectada.
Evite girar el cuerpo hacia el lado de la pierna afectada, ya
que esto equivaldra a girar la pierna afectada hacia dentro
16. chese estirado en la cama (boca arriba o de espaldas)
durante al menos 15-30 minutos al da para prevenir
la rigidez en la parte anterior de la cadera
17. Si una vez en casa, despus del alta en el hospital, observa
que tiene la pierna afectada ms hinchada, apoye la pierna
en alto (recuerde que debe inclinarse hacia atrs).
Si la hinchazn persiste, pngase en contacto con su
mdico. Tambin debe ponerse en contacto con su mdico si
observa sensibilidad anormal al tocarse en la pantorrilla.
Recuerde que, mientras Ud. realice una marcha sin apoyo,
los msculos no trabajan para bombear sangre en la pierna,
por lo que es probable que la pierna se hinche un poco hasta
que se establezca el soporte completo del peso
(carga total o parcial). Esta hinchazn generalmente
desaparece durante la noche
Ensear al paciente la forma de andar y de pasar de un lugar
a otro con la ayuda de dispositivos
Conseguir la movilidad sin dolor dentro de los lmites
de precaucin
Consideraciones generales sobre el proceso
de rehabilitacin en las tcnicas con y sin cemento
Artroplastia total de cadera cimentada:

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin postoperatoria despus de la artroplastia total de cadera
(abordaje posterior) (Cont.)
Cameron y Brotzman
Soporte de peso segn la tolerancia del paciente con andador
inmediatamente despus de la operacin
Instrucciones preoperatorias
Instruir al paciente sobre las precauciones que debe observar
para prevenir la luxacin de la cadera (folleto)
Instrucciones sobre cmo pasar de un lugar a otro:
Meterse en la cama/salir de la cama
Sentarse en una silla:
Restricciones sobre sillas que se hunden al sentarse:
evite este tipo de sillas. Nosotros aconsejamos tambin
al paciente que mire al techo en el momento de sentarse
para reducir al mximo la exin del tronco
Una vez sentado: evite cruzar las piernas
Al levantarse de la silla: deslcese hasta el borde de la silla,
luego levntese
Utilice una silla elevada con orinal: esta silla se coloca
inclinada, con la parte ms alta en la espalda, para ayudar
al paciente a levantarse. Compre o consiga la silla antes
de la operacin para que todo est preparado cuando vuelva
a casa
Deambulacin: dar instrucciones al paciente sobre el uso
de las ayudas para andar (andador)
Ejercicios: el da 1, hacer una demostracin al paciente
de los ejercicios
Instrucciones postoperatorias
Fuera de la cama, sentado en una silla especial dos veces al da
con ayuda 1 o 2 das despus de la operacin. NO utilizar
una silla baja
Empezar a andar con ayuda (andador) dos veces al da
con ayuda del sioterapeuta 1 o 2 das despus de la operacin
Soporte de peso
Prtesis cementada: soporte de peso segn la tolerancia del
paciente con andador durante al menos 6 semanas. Despus,
se utiliza un bastn en la mano contralateral durante 4-6 meses
Prtesis no cementada: marcha sin apoyo, dejando que el pie
toque el suelo con andador durante 6-8 semanas (algunos autores
recomiendan 12 semanas). Despus se utiliza un bastn en la mano
contralateral durante 4-6 meses. Para distancias largas se puede
utilizar una silla de ruedas teniendo cuidado de evitar la exin
excesiva de la cadera (ms de 80) mientras el paciente est
Figura 6-18. Abduccin de la cadera
en decbito lateral. Despus de la ope-
racin, el paciente se coloca en de-
cbito lateral y levanta la pierna afec-
tada entre 20 y 25 cm del suelo. El
paciente debe girar el cuerpo 30 ha-
cia el prono. Este ejercicio no se debe
realizar hasta que no lo autorice el ciru-
jano. Existe riesgo de prdida de la ja-
cin de la osteotoma trocantrea.
Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 437
sentado en la silla de ruedas. El sioterapeuta debe comprobar que
los reposapis son lo sucientemente largos. Colocar un cojn
triangular en el asiento de la silla de ruedas con la parte ms
elevada del cojn hacia atrs para evitar que se produzca una
exin excesiva de la cadera
Ejercicios isomtricos (revisar las restricciones)
EEPE (si no estn contraindicadas): estire la rodilla y levante
la pierna, manteniendo la rodilla recta. Flexione la rodilla
contralateral para que el ejercicio sea ms fcil. Las EEPE
son ms importantes despus de la artroplastia total de rodilla
que tras la artroplastia total de cadera. Dependiendo
del montaje, es posible que el cirujano preera que el paciente
no realice EEPE
Ejercicios isomtricos de cudriceps: apriete el cudriceps
empujando la rodilla hacia abajo y mantenindola en esa
posicin hasta que cuente 4
Ejercicios isomtricos de glteos: apriete los glteos
y mantngalos as hasta que cuente hasta 4
Tobillos: realice movimientos de los tobillos hacia arriba
y hacia abajo de forma repetida
Abduccin isomtrica de la cadera con autorresistencia:
tmbese, y a continuacin coloque una banda elstica alrededor
de las rodillas y realice la abduccin venciendo la resistencia
de la banda elstica
Ejercicio en cuatro fases:
De pie, doble la rodilla hacia arriba
Ponga la rodilla recta
Doble la rodilla hacia atrs
Vuelva a colocar el pie en la posicin inicial
Abduccin-aduccin de la cadera (al principio, no deben
realizarse estos ejercicios si el paciente ha sufrido
una osteotoma trocantrea):
En decbito supino: abduccin (mover la pierna hacia
un lado y luego hacia atrs, manteniendo los dedos de los pies
hacia arriba. Asegrese de que la pierna no est en rotacin
externa ni el msculo glteo medio tenso)
De pie: mueva la pierna hacia un lado y luego hacia atrs.
No se incline hacia un lado
Tumbado de lado (probablemente entre 5 y 6 semanas despus
de la operacin): tumbado de lado, el paciente realiza una
abduccin de la pierna contra la fuerza de gravedad
(Fig. 6-18). Debe colocarse 30 hacia el decbito prono para
(Contina)
438 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin postoperatoria despus de la artroplastia total de cadera
(abordaje posterior) (Cont.)
Cameron y Brotzman
poder utilizar los msculos glteo mayor y medio.
Si no se hace as, la mayora de los pacientes suelen girar hacia
el decbito supino, lo que da lugar a una abduccin realizada
con el tensor de la fascia lata
Cameron (1999) subraya que el fortalecimiento de los abductores
de la cadera es el ejercicio ms importante, ya que ayudar
al paciente de forma muy signicativa a volver a andar sin cojera.
El tipo de procedimiento quirrgico (p. ej., osteotoma trocantrea)
y de jacin del implante (p. ej., cementado) nos indican cul
es el momento de empezar a realizar los ejercicios de abduccin
(vanse las pgs. 433 y 434)
Ejercicios de movilidad y de estiramiento
Empezar a realizar a diario el estiramiento de Thomas 1 o 2 das
despus de la operacin para prevenir la contractura en exin
de la cadera. Empujar la rodilla no afectada hacia arriba hasta
el pecho con el paciente en decbito supino. Al mismo tiempo,
colocar la rodilla afectada en extensin haciendo fuerza contra
la cama. La extensin de la cadera produce un estiramiento
de la cpsula anterior y de los exores de la cadera afectada,
y ayuda a corregir la contractura de exin que pudiera existir
antes de la operacin y a prevenir la contractura durante
el postoperatorio. Realizar este estiramiento cinco a seis veces en
cada sesin, seis veces al da (Fig. 6-19)
Figura 6-19. Estiramiento de Thomas. El paciente se coloca en
decbito supino, exiona la cadera y la rodilla afectada, llevn-
dola hasta el pecho y la mantiene en esta posicin, mientras con
la pierna afectada (izquierda) bien estirada presiona sobre la
camilla.
Se pueden empezar los ejercicios en bicicleta con el silln alto
a los 4-7 das despus de la operacin. Para montar, el paciente se
coloca a un lado de la bicicleta y coloca una mano
en el centro del manillar y la otra en el silln. A continuacin,
coloca la pierna no afectada sobre la barra y en el suelo
para colocarse a horcajadas sobre el silln. Se debe evitar
el soporte completo del peso con la pierna afectada haciendo
presin con las manos. Con las dos manos en el manillar
y el soporte parcial del peso en la pierna afectada, se coloca
la pierna no afectada en el pedal. El paciente se mantiene
sobre la pierna no afectada para sentarse en el silln. Luego, gira
los pedales de tal forma que pueda colocar la pierna afectada
sobre el pedal cuando ste est en la posicin ms baja
Hasta que se logre realizar bien el giro completo, el silln debe
estar lo ms alto posible. Al principio, a la mayora de los pacientes
les resulta ms fcil pedalear hacia atrs hasta que son capaces
de realizar un giro completo de los pedales. Se puede ir bajando
progresivamente el silln para aumentar la exin de la cadera,
pero siempre dentro de los parmetros de seguridad
Al principio, el paciente pedalea con una resistencia mnima
a una velocidad de 24 km/h, entre dos y cuatro veces al da.
Nosotros llevamos la bicicleta del hospital a la habitacin
del paciente, y la dejamos all para que pueda utilizarla
sin moverse de la habitacin. A las 6-8 semanas de la operacin,
se puede aumentar la resistencia hasta que el paciente se sienta
cansado despus de pedalear unos 10-15 minutos
Tambin se pueden realizar estiramientos en extensin
de la cpsula anterior para prevenir la contractura de exin de
la cadera. Este ejercicio se realiza extendiendo la pierna afectada
al mismo tiempo que se exiona ligeramente la pierna
no afectada por la cadera y la rodilla apoyndose en el andador
(el sioterapeuta debe estabilizar el andador). Lentamente,
el paciente empuja la pelvis hacia delante y los hombros hacia
atrs para conseguir un estiramiento sostenido de la cpsula
anterior (Fig. 6-20)
Figura 6-20. Estiramiento de la cpsula anterior en extensin de
cadera con el paciente de pie. El sioterapeuta debe estabilizar
el andador durante el estiramiento.
Es necesario observar al paciente y corregir los defectos
de la deambulacin ya que muchos de estos defectos tienen
que ver con el hecho de que el paciente intenta no estirar
las estructuras anteriores de la cadera debido al dolor
(vase la pg. 441)
Almohada de abduccin
Con el paciente en la cama, colquele una almohada
de abduccin entre las piernas
 Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 439

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin postoperatoria despus de la artroplastia total de cadera
(abordaje posterior) (Cont.)
Cameron y Brotzman

Nota: muchos cirujanos utilizan tambin un inmovilizador de la rodilla
en la rodilla ipsilateral durante la primera semana para prevenir
la posible luxacin de la prtesis. Este inmovilizador impide la exin
o extensin excesiva de la cadera. La almohada de abduccin se utiliza
mientras el paciente duerme o descansa en la cama durante
5-6 semanas; luego se puede dejar de usar sin ningn riesgo
Cuarto de bao
Ayudar al paciente a utilizar una silla elevada con orinal
Ensear al paciente cmo utilizar el cuarto de bao cuando
sea capaz de andar 1 m fuera de la habitacin
Utilizar siempre la silla elevada con orinal
Dispositivos de ayuda
El terapeuta ocupacional muestra al paciente los dispositivos
de ayuda y le ensea a utilizarlos para poder realizar
las actividades de la vida diaria:
El dispositivo para agarrar sirve para coger objetos del suelo
y ayudar al paciente a ponerse los calcetines o las medias.
Se debe dar instrucciones al paciente para que no se doble
para coger las zapatillas
El paciente debe utilizar calzado cmodo, abierto, sin cordones
y fcil de poner y quitar
Progresin de los ejercicios
Abduccin de la cadera: progresar en los ejercicios isomtricos
de abduccin con autorresistencia con banda elstica alrededor
de las rodillas. En la semana 5-6, empezar los ejercicios de
abduccin de la cadera con el paciente de pie utilizando poleas o
pesas. Tambin pueden realizarse pasos laterales con una cuerda
alrededor de las caderas y escalones laterales con poca altura si lo
permite la situacin clnica del paciente
Progresar en los ejercicios de abduccin de cadera hasta que
el paciente realice una deambulacin normal y tenga una fuerza
aceptable en los abductores. Nuestra progresin para los pacientes
con prtesis cementada que no han sufrido osteotoma trocantrea
generalmente se ajusta al siguiente esquema:
1. Ejercicios isomtricos de abduccin en decbito supino contra
la mano o la barandilla de la cama (2 o 3 das)
2. Ejercicios de abduccin en decbito supino (deslizamientos
de la pierna afectada hacia fuera y hacia atrs)
3. Ejercicios de abduccin tumbado de lado con la pierna afectada
arriba y abduccin contra la fuerza de gravedad
4. Ejercicios de abduccin de pie (moviendo la pierna hacia
un lado y hacia atrs) (Fig. 6-21)

Instrucciones para pasar de un lugar a otro

De la cama a una silla:
Evitar doblarse hacia delante para levantarse de una silla
o de la cama
Deslizar las caderas hacia delante hasta el borde de la silla
y luego ponerse de pie
El paciente no debe cruzar las piernas cuando se levanta
despus de haber estado tumbado
La enfermera, el sioterapeuta o el terapeuta ocupacional
debe ayudar al paciente hasta que sea capaz de levantarse
de la cama o de una silla sin riesgos
Cuarto de bao:
Ayudar al paciente a utilizar la silla elevada con orinal
Continuar ayudndole hasta que la utilice sin riesgos

Vuelta a casa despus del alta en el hospital

Explicar al paciente que debe viajar en el asiento de atrs
del coche, reclinado con las piernas estiradas en el asiento,
colocando una o dos almohadas bajo la cabeza o los hombros
para evitar hundirse al sentarse en el asiento del coche
Debe evitar sentarse de la forma convencional (cadera
exionada ms de 90) para prevenir la luxacin posterior
en caso de que el conductor tenga que frenar bruscamente
En el caso de que el coche tenga slo dos puertas, el paciente
deber sentarse en el asiento de delante, colocando
dos almohadas y reclinando el asiento para reducir al mximo
la exin de la cadera
El paciente debe seguir estas instrucciones durante 6 semanas
hasta que las partes blandas se hayan estabilizado (Steinberg
et al [1988])
Puede empezar a conducir 6 semanas despus de la operacin Figura 6-21. Abduccin con el paciente de pie, moviendo la
Antes de dar el alta al paciente en el hospital, pierna hacia un lado y hacia atrs.
revisar con l todas las instrucciones y precauciones
(vanse los cuadros)
(Contina)
440 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin postoperatoria despus de la artroplastia total de cadera
(abordaje posterior) (Cont.)
Cameron y Brotzman
5. Ejercicios con banda elstica, cuerda y subidas a un escabel
(5-6 semanas)
Realizar ejercicios de extensin de la cadera en decbito prono
para fortalecer el msculo glteo mayor (Fig. 6-22).
Estos ejercicios se pueden hacer con la rodilla exionada
(para aislar los isquiotibiales) y con la rodilla extendida para
fortalecer los isquiotibiales y el msculo glteo mayor
Nota: en ciertos pacientes, la progresin de estos ejercicios debe ser lenta
(vanse las pgs. 433 y 434)
Figura 6-22. Los ejercicios de extensin de la cadera en decbito
prono sirven para fortalecer el glteo mayor. En decbito prono,
el paciente levanta la pierna entre 20 y 25 cm del suelo, mante-
niendo la rodilla sin exionar.
Colocar al paciente de pie sobre la pierna afectada mien-
tras exiona la rodilla de la pierna contralateral (no afec-
tada) 30. Si desciende la cadera contralateral, pedir al pa-
ciente que intente levantarla y mantenerla para conseguir
el adiestramiento del msculo glteo medio (abductor de
la cadera).
2. Contractura en exin de la cadera:
Evitar colocar almohadas debajo de la rodilla despus de
la operacin.
Andar hacia atrs ayuda al estiramiento de la contractura en
exin. Realizar los ejercicios de Thomas (vase la pg. 438)
con 30 estiramientos cada da (cinco estiramientos seis
veces al da). Empujar la rodilla de la pierna no afectada
hacia el pecho con el paciente en decbito supino. Empujar
la pierna afectada en extensin contra la mesa. De esta
forma se consigue el estiramiento de la cpsula anterior y de
los exores de la cadera de la pierna afectada.
Alteraciones de la deambulacin
Se debe estar atento a las alteraciones de la deambulacin que
pueden aparecer despus de la operacin para proceder a su co-
rreccin. Chandler (1982) seala que la mayora de las altera-
ciones de la deambulacin en los pacientes sometidos a una ar-
troplastia total de cadera estn causadas por deformaciones de la
exin de la cadera. En algunos casos, si bien sta no es la causa,
es un factor que contribuye a la aparicin de estas alteraciones.
Comenzar los ejercicios de fortalecimiento general: resistencia,
acondicionamiento cardiovascular y fortalecimiento general
de todas las extremidades
Instrucciones para casa
Continuar realizando los ejercicios en casa (vanse las pgs. 437
y 438) y las actividades de deambulacin
Continuar observando las precauciones para prevenir
la luxacin del implante
Instalar la silla alta con orinal en casa
Asegurarse de que el paciente dispone de un andador
para utilizarlo en casa
Revisar con el paciente la situacin de la casa
(p. ej., escalones, escaleras, puertas estrechas)
Asegurarse de que se han arreglado todos los papeles para
que el paciente pueda recibir sioterapia en su domicilio
y/o asistencia domiciliaria de enfermera
Aconsejar a la familia sobre las necesidades, posibilidades
y limitaciones del paciente, y revisar con la familia
las precauciones que deben observarse para prevenir la luxacin
de la prtesis
Repetir una vez ms que el paciente no debe conducir hasta
6 semanas despus de la operacin (la mayora de los coches
tienen los asientos muy bajos)
Prescribir al paciente antibiticos por si es necesario proceder
a antibioterapia prolctica en caso de que tenga que realizarse
un procedimiento odontolgico o urolgico
La primera y ms frecuente de las alteraciones de la deam-
bulacin consiste en que el paciente da pasos muy largos con la
pierna afectada y pasos cortos con la no afectada. Esto se hace
para evitar la extensin de la pierna afectada, y provoca moles-
tias en la ingle debido al exceso de estiramiento. Se debe
ensear al paciente a concentrarse para dar pasos ms largos
con la pierna no afectada.
La segunda alteracin ms comn de la deambulacin
consiste en que el paciente fuerza la rodilla en la ltima fase del
movimiento. Tambin esto se hace para evitar la extensin de la
cadera. Esta alteracin est asociada con la exin de la rodilla
y un levantamiento excesivo y precoz del taln. Se debe ensear
al paciente a mantener el taln en el suelo en esta ltima fase
del movimiento.
La tercera alteracin ms comn de la deambulacin con-
siste en que el paciente exiona la cintura hacia delante en las
fases media y nal del movimiento. Tambin aqu el paciente in-
tenta evitar la extensin de la cadera. Para corregir esto, se le
ensea al paciente a empujar la pelvis hacia delante y los hom-
bros hacia atrs durante las fases media y nal del movimiento
de deambulacin.
Otra alteracin de la deambulacin consiste en una cojera
que aparece simplemente como un hbito que puede ser difcil
de corregir. Un espejo de cuerpo entero es un instrumento til
para la correccin de las alteraciones de la deambulacin ya que
permite al paciente verse cuando camina hacia el espejo.
 Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 441

Localizacin de la inestabilidad postoperatoria de la cadera (Cameron)

Luxacin posterior: la exin, aducccin y rotacin interna provocarn luxacin
Luxacin anterior: la extensin, aduccin y rotacin externa provocarn luxacin
Cuestiones importantes sobre la rehabilitacin
Subir escaleras: suba el escaln primero con la pierna no afectada, manteniendo las muletas apoyadas en el escaln de ms abajo
hasta que los dos pies estn en el escaln de arriba; luego apoye las dos muletas en este escaln. Si la hay, agrrese a la barandilla
Bajar escaleras: apoye las muletas en el escaln de ms abajo; luego baje hasta este escaln con la pierna afectada y, despus,
con la pierna no afectada. Si es posible, agrrese a la barandilla
Se puede conseguir un estiramiento suave de las estructuras anteriores de la cadera colocando la pierna afectada colgando lateralmente
fuera de la mesa. El sioterapeuta al mismo tiempo estabiliza la pelvis del paciente (Fig. 6-23)

Figura 6-23. Estiramiento de las estructuras an-

teriores de la cadera realizado por el terapeuta.

Subir y bajar escaleras

Para subir y bajar escaleras, el paciente puede utilizar el siguiente truco mnemotcnico:
El bueno sube al cielo: la pierna buena sube el escaln en primer lugar
El malo baja al inerno: la pierna mala baja el escaln en primer lugar
Restricciones en casa y en las actividades de la vida diaria
Evaluar el entorno de la casa del paciente y las actividades de la vida diaria:
Evaluar las necesidades del paciente con respecto a los dispositivos y aparatos de ayuda que tiene que utilizar en casa
Evaluar las barreras arquitectnicas que pueden dicultar la movilidad del paciente
Ensear al paciente un programa de ejercicios para casa (el programa debe ser realista para que el paciente lo siga de verdad)
Bastn
Nosotros aconsejamos a los pacientes que utilicen un bastn a largo plazo en la mano contralateral para reducir las fuerzas que actan
sobre la artroplastia de cadera. Cabe esperar que el bastn aumente la longevidad del implante (vase la Fig. 6-1)

Prevencin de la trombosis venosa profunda en los pacientes con artroplastia total de cadera
La enfermedad tromboemblica es la causa ms frecuente de complicaciones graves despus de la artroplastia total de cadera.
Cuando no se administra medicacin prolctica, la mortalidad por embolia en los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera
es cinco veces ms elevada que la que se observa en los pacientes que han sufrido una intervencin quirrgica abdominal o torcica.
Es la causa ms comn de muerte durante los primeros 3 meses despus de la artroplastia. Kakkar et al (1985) informan
de que el 29% de los casos de trombosis tuvo lugar antes de los 12 das despus de la operacin, y el 23% entre los 12 y 24 das.
Por lo tanto, el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) parece ser especialmente alto durante las 3 primeras semanas
despus de la operacin
(Contina)
442 Rehabilitacin ortopdica clnica

Prevencin de la trombosis venosa profunda en los pacientes con artroplastia total de cadera (Cont.)
Numerosos estudios han demostrado que hasta en un 50% de los pacientes sometidos a una operacin programada se produce
coagulacin en las venas de la pantorrilla y del muslo, y que entre el 80 y el 90% de los trombos se forman en la extremidad
en la que se ha realizado la operacin. Es improbable que los trombos de la pantorrilla por s mismos sean capaces de provocar
una embolia pulmonar clnicamente evidente; los trombos que causan embolia pulmonar normalmente se originan en venas ms proximales
y de mayor tamao. Entre el 5 y el 23% de los casos de TVP que se origina en las venas de la pantorrilla se propagan proximalmente
Existen varios factores de riesgo de tromboembolia:
Antecedentes de tromboembolia
Antecedentes de ciruga venosa y de varices
Antecedentes de ciruga ortopdica
Edad avanzada
Cncer
Insuciencia cardaca congestiva e hinchazn crnica de las extremidades inferiores
Inmovilizacin
Obesidad
Anticonceptivos orales y terapia hormonal
Prdida excesiva de sangre y transfusiones de sangre o derivados sanguneos
La anestesia raqudea y epidural estn asociadas con un riesgo ms bajo de TVP que la anestesia general
(13 frente al 27%, respectivamente)
La mejor forma de prevenir la TVP sigue siendo un tema en discusin. Gran parte de la literatura mdica publicada sobre este tema es difcil
de interpretar, debido a que unos estudios informan sobre la TVP de la pantorrilla y otros sobre la TVP del muslo. Adems, existe
una notable variabilidad en los procedimientos clnicos utilizados para detectar la TVP y la embolia pulmonar, as como en los protocolos
farmacolgicos utilizados como prolaxis. Actualmente, disponemos de varios frmacos para la prolaxis. Los resultados varan mucho
de un estudio comparativo a otro. Los frmacos ms utilizados son la warfarina a dosis baja, la heparina a dosis baja, la heparina
con ajuste de dosis, el dextrano y el cido acetilsaliclico. Tampoco queda claro en la literatura mdica cul debe ser la duracin
del tratamiento prolctico
La mayora de los autores recomiendan la deambulacin precoz, la elevacin de la pierna y el uso de medias de presin graduada;
sin embargo, hasta la fecha no se ha demostrado de forma concluyente la ecacia de estas medias. El uso de dispositivos de compresin
neumtica secuencial externa puede producir una disminucin global de la incidencia de TVP, pero estos dispositivos no son tan ecaces
para reducir la incidencia de formacin de trombos ms proximales. La eleccin del tratamiento prolctico con anticoagulantes
corresponde al mdico especialista y, por lo tanto, est fuera del alcance de un libro sobre rehabilitacin

Recomendaciones sobre antibioterapia prolctica para los pacientes de alto riesgo odontolgico
sometidos a artroplastia total de cadera

Antibioterapia prolctica para procesos odontolgicos y urolgicos (vase la pg. 443)

Para prevenir la colonizacin bacteriana de las prtesis articulares secundaria a bacteriemias causadas por procesos odontolgicos
o urolgicos invasivos, la mayora de los traumatlogos, cirujanos ortopdicos y reumatlogos recomiendan realizar antibioterapia
prolctica. Hasta ahora no existen datos concluyentes que permitan determinar el verdadero riesgo de infeccin de las artroplastias
despus de una bacteriemia causada por un proceso odontolgico. Existe un desacuerdo importante en la literatura odontolgica. Dado
que las infecciones de las artroplastias totales son muy peligrosas, nosotros recomendamos la antibioterapia prolctica para los procesos
odontolgicos y urolgicos y las infecciones purulentas de la piel. En los pacientes con riesgo odontolgico elevado se debe proceder a
irrigacin del surco gingival y enjuague con un colutorio que contenga clorhexidina antes de las extracciones de piezas dentales y de los
procedimientos de periodoncia
Protocolos ms utilizados en pacientes alrgicos
Protocolos ms utilizados a la penicilina o a las cefalosporinas
Cefadrina (1 g por va oral 1 hora antes del proceso Clindamicina (600 mg por va oral 1 hora antes del proceso
odontolgico) odontolgico)
Cefalexina (1 g por va oral 1 hora antes, 500 mg 6 horas Clindamicina (300 mg por va oral 1 hora antes del proceso
despus) odontolgico)
Cefalexina (2 g por va oral 1 hora antes, 1 g 6 horas Clindamicina (600 mg por va oral 1 hora antes, 600 mg 6 horas
despus) despus)
Cefalexina (1 g por va oral 1 hora antes, 500 mg 4 horas Eritromicina (500 mg por va oral 1 hora antes, 500 mg 4 horas
despus) despus)
De Little JW: Managing dental patients with joint prostheses. J Am Dent Assoc 125:1376, 1994.
 Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 443

Clasicacin
Pacientes con riesgo elevado de infeccin Las deformaciones artrsicas de la rodilla se clasican en dos
postoperatoria despus de la artroplastia total
grupos: deformaciones en varo y deformaciones en valgo, con
de cadera
independencia de que haya o no afectacin sintomtica de la
Factores de riesgo (sistmicos) rtula. La artrosis femororrotuliana es un hallazgo frecuente en
los pacientes con artrosis de la rodilla, pero, sorprendentemen-
Artritis reumatoide
Administracin de corticoesteroides
te, casi nunca provoca sntomas.
Administracin de otros frmacos que provocan Se han elaborado varias clasicaciones del dao en la su-
inmunodepresin percie articular, pero la ms til desde el punto de vista clnico
Diabetes insulinodependiente es la que divide el dao en mnimo (no se observa estrecha-
Hemolia miento en las radiografas), leve (prdida de un tercio del espa-
Hemoglobinopatas (p. ej., anemia drepanoctica)
cio articular), moderado (prdida de dos tercios del espacio ar-
Factores de riesgo (locales) ticular) y grave (contacto hueso-hueso).
Complicaciones asociadas con la prtesis articular:
Sustitucin de la prtesis
Aojamiento de la prtesis
Diagnstico
Antecedentes de infeccin local en el lugar donde En la exploracin fsica de la artrosis de la rodilla, se mueve la ar-
se ha colocado la prtesis ticulacin al tiempo que se la somete a una carga (p. ej., para ex-
Infecciones locales agudas distales plorar el compartimiento medial se aplica tensin en varo a la
Piel rodilla y, al mismo tiempo, se mueve sta). Cuando se aplica
Otras tensin en varo, el mdico sentir una crepitacin en la mano y
el paciente se quejar de dolor. De la misma forma, se aplica una
Modicado de Little JW: Managing dental patients with joint
prostheses. J Am Dent Assoc 125:1376, 1994. fuerza de tensin en valgo en la articulacin lateral. Debe com-
probarse la laxitud de los ligamentos colaterales y, hasta cierto
punto, de los ligamentos cruzados, aunque esto ltimo es menos
importante. Debe buscarse cualquier deformacin de la exin
Todas estas alteraciones de la deambulacin se corrigen con
que pudiera existir (p. ej., ausencia de extensin pasiva de la ro-
observacin y educacin del paciente.
dilla). Es importante determinar la posicin de la rtula (central
o subluxada). Asimismo, un hallazgo importante es la presencia
de una deformacin rotatoria de la tibia. Cuando el paciente se
Artrosis de la rodilla pone de pie se debe comprobar si hay rodilla vara o valga.
Durante la anamnesis y la exploracin fsica de la artrosis de
Introduccin la rodilla, nosotros obtenemos la siguiente informacin:
La artrosis de la rodilla puede deberse a muchas causas, tales co- 1. Localizacin de los sntomas:
mo deformaciones congnitas (p. ej., desviaciones axiales y ro- Aislados (medial, lateral o femororrotuliana).
tatorias), traumatismo y artritis reumatoide (Tabla 6-4). El 80% Difusos.
de los pacientes presenta artrosis del compartimiento medial, y, 2. Tipo de sntomas:
conforme el hueso se va desgastando, aparece una deformidad Hinchazn.
en varo conocida como rodilla en reverencia. Entre el 5 y el La rodilla cede, inestabilidad (rotura ligamentosa o debi-
10% de los pacientes presenta la artrosis en el compartimiento lidad del cudriceps).
lateral de la rodilla, lo que provoca una deformidad en valgo. Disminucin de la movilidad.
Por ltimo, un pequeo porcentaje de pacientes sufre deforma- Sntomas mecnicos (crepitacin, bloqueo, agarrotamien-
ciones rotatorias de la tibia que provocan una subluxacin to, seudobloqueo).
o desplazamiento importante de la rtula. 3. Forma de inicio:
Agudo.
Tabla 6 4 Insidioso.
Factores de riesgo de la artrosis de la rodilla 4. Duracin.
5. Factores que exacerban los sntomas.
Evidencia clara Evidencia poco clara 6. Tratamientos anteriores (p. ej., AINE, ciruga) y resultados
Obesidad Actividad fsica que se obtuvieron.
Edad Gentica
Artrosis de otras articulaciones Tabaquismo Evaluacin radiolgica de la artrosis
Antecedentes de traumatismo o lesin Deciencia de estrgenos de la rodilla (Tabla 6-5)
en la rodilla
Antecedentes de ciruga de la rodilla
La evaluacin radiolgica de la artrosis de la rodilla debe in-
Sexo femenino
cluir siempre una imagen AP (soporte de peso) de la rodilla
con el paciente de pie. Si se est considerando la posibilidad de
444 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 6 5 Tratamiento conservador

El tratamiento de la artrosis de la rodilla cuando sta se encuentra
Hallazgos indicativos de artrosis de la rodilla en las primeras fases puede ser muy ecaz si se realiza de forma
Sntomas Signos Hallazgos radiolgicos adecuada. Se debe recomendar al paciente perder peso, pero no
hay que esperar que lo consiga inmediatamente. El fortalecimien-
Dolor al realizar Sensibilidad anormal Esclerosis subcondral to del cudriceps es un factor muy importante. Cuando el pa-
las actividades a la palpacin en la lnea Fragmentos seos ciente tiene un cudriceps muy fuerte, tarda mucho ms tiempo
articular o en el cndilo intraarticulares (artrtos en necesitar tratamiento quirrgico. Si hay dolor en la r-
o ratones articulares)
tula, deben realizarse ejercicios de extensin slo en los ltimos
Rigidez Derrame Estrechamiento
20 de la extensin. Las actividades que provocan un aumento de
de la articulacin
(unicompartimental) las fuerzas reactivas de la articulacin femororrotuliana (FRAFR),
Crepitacin Irregularidad
tales como ponerse de cuclillas de forma forzada, arrodillarse y
de la articulacin subir escaleras, producen una exacerbacin del dolor, por lo que
Disminucin de la Quistes subcondrales deben evitarse. Si el paciente tiene los msculos muy dbiles,
movilidad puede usarse electroestimulacin al principio del tratamiento. Las
Deformacin angular Osteotosis (central diferentes modalidades de tratamiento no han demostrado ser
o en los mrgenes) tiles, excepto el calor y el fro. La inltracin de cido hialur-
nico en la rodilla es de poca utilidad. Este tipo de inltracin pare-
ce ser ms ecaz cuando se realiza antes de que aparezca la crepita-
cin provocada por el contacto hueso-hueso. En los estudios
realizar tratamiento quirrgico, es necesario obtener una imagen
realizados por investigadores independientes se ha encontrado
de la pierna completa para detectar cualquier deformacin que
que la inltracin de cido hialurnico es igual de ecaz que el
pudiera existir por encima o por debajo de la rodilla (p. ej., una
tratamiento con antiinamatorios no esteroideos (AINE) (napro-
deformidad en valgo del tobillo), ya que estas deformaciones pa-
xeno). Patrella (2002) informa de que la inyeccin intraarticular
saran desapercibidas si slo se obtienen imgenes radiolgicas
de cido hialurnico es ecaz. Sin embargo, la revisin atenta de
convencionales de la rodilla. Tambin es necesario obtener una
este estudio revela que la inltracin de hialuronato sdico no es
imagen lateral de la rodilla y otra en skyline de la rtula. Si el
mejor que el placebo. Asimismo, la inyeccin intraarticular de
problema est en el lado lateral de la articulacin, se debe ob-
corticoesteroides tiene una ecacia transitoria y muy limitada.
tener una imagen posteroanterior con el paciente de pie y la
Keating (1993) encontr que de 85 pacientes con artrosis del
rodilla exionada 30, ya que la prdida de cartlago articular
compartimiento medial de la rodilla, ms del 75% tuvo una me-
en el compartimiento medial se produce en la parte distal del f-
jora estadsticamente signicativa en la escala de puntuacin del
mur y central de la tibia, mientras que la prdida de cartlago ar-
dolor del Hospital for Special Surgery a los 12 meses de haber
ticular en el compartimiento lateral tiene lugar en la parte pos-
empezado el tratamiento con una plantilla lateral en forma
terior del fmur y de la tibia.
de cua colocada en el zapato. Por ejemplo, una cua blanda de
0,62 cm o una plantilla con una cua de 5 colocada lateralmen-
Tratamiento de la artrosis de la rodilla te pueden reducir las fuerzas de compresin de la zona medial de
(vase el Protocolo de rehabilitacin) la articulacin procedentes de la lnea articular medial.
El texto contina en la pgina 449

Protocolo de rehabilitacin
Algoritmo para el tratamiento quirrgico y no quirrgico de los pacientes
con artrosis de la extremidad inferior (cadera o rodilla)
Brotzman

Nivel 1: opciones no quirrgicas Abstenerse de practicar deportes de alto impacto

Adelgazamiento! La prdida de peso (difcil de conseguir)
produce una mejora drstica del dolor en la extremidad afectada
por la artrosis y prolonga la longevidad de la prtesis articular
despus de la artroplastia. El mdico debe tomar
la iniciativa y recomendar la realizacin de ejercicios aerbicos
de bajo impacto (aerbic en la piscina, natacin, bicicleta),
as como aconsejar al paciente acudir a un centro especializado
en adelgazamiento que tenga buena reputacin
Modicaciones en las actividades que vena realizando
el paciente (Tabla 6-6):
(p. ej., correr, tenis, baloncesto) cambiar a deportes acuticos
de bajo impacto o a ciclismo
Evitar subir escaleras, ponerse de cuclillas, arrodillarse
y sentarse en sillas bajas si hay artrosis femororrotuliana
Si es posible, cambiar las supercies duras por supercies
blandas, sentarse con ms frecuencia que antes
Realizar ejercicios aerbicos en el agua (templada, nunca
caliente) para la puesta a punto aerbica o el fortalecimiento

Protocolo de rehabilitacin
Algoritmo para el tratamiento quirrgico y no quirrgico de los pacientes
con artrosis de la extremidad inferior (cadera o rodilla) (Cont.)
Brotzman
Tabla 6 6
Programa de ejercicios para los pacientes con artrosis de la rodilla
Sntomas leves*
Ejercicios de movilidad activa para la cadera, la rodilla
y el tobillo
Fisioterapia (modalidades segn las necesidades
del paciente)
Rodillera (si el paciente se siente cmodo con ella)
Ejercicios del cudriceps para el vasto medial oblicuo,
especialmente si la sintomatologa tiene un componente
femororrotuliano importante
Progresar de forma gradual a ejercicios isomtricos
con resistencia para el cudriceps, isquiotibiales
y aductores y abductores de la cadera
Ejercicios de puesta a punto de bajo impacto. Evitar
las cargas fuertes sobre la zona femororrotuliana
Nosotros somos muy partidarios de los ejercicios
en la piscina (sin carga) para los pacientes con artrosis
leve, moderada o grave (vase el Captulo 7)
*El programa de ejercicios para pacientes con sntomas leves se realiza en una o dos sesiones de rehabilitacin.
De Baum AL, Baum J: Coming to grips with depression in rheumatoid arthritis. J Musculoskel Med 15:36, 1998.
AINE:
Nosotros solemos utilizar inhibidores de la ciclooxigenasa-2
(COX-2) por su mejor perl de efectos adversos
(no hay diferencia en ecacia teraputica)
Empleamos la dosis mnima teraputicamente ecaz.
Si es posible, el uso debe ser intermitente (con vacaciones
teraputicas entre una pauta y otra)
La tasa considerablemente elevada de complicaciones hace
que los AINE sean una opcin poco atractiva:
lcera pptica
Alteraciones renales
Hemorragias gastrointestinales
Bastn en la mano contralateral (vase la Fig. 6-1):
El uso de un bastn disminuye de forma importante
la tensin sobre la articulacin artrsica, pero, debido
a consideraciones estticas, muchos pacientes jvenes
y mujeres no querrn utilizarlo
Complementos para mejorar el estado de la rodilla
(p. ej., hilano G-F 20, hilauronato sdico):
Aunque algunos pacientes responden bien a las inltraciones
repetidas, los estudios realizados han demostrado que
la ecacia slo es comparable a la del naproxeno
Aparato ortopdico de grato sin carga (para la rodilla, no para la
cadera):
Si el paciente presenta afectacin unicompartimental
de la rodilla (p. ej., medial), el aparato ortopdico sin carga
puede ser de algn benecio:
Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 445
Sntomas de moderados a graves
Ejercicios de movilidad activa con ayuda para la cadera, la rodilla y el tobillo
Fisioterapia (modalidades segn las necesidades del paciente)
Estiramientos del cudriceps, isquiotibiales, aductores (Fig. 6-24) y gemelos.
Pueden utilizarse ultrasonidos para los isquiotibiales si hay contracturas
Ejercicios del cudriceps para el vasto medial oblicuo (empezar en decbito
supino si hay contractura de los isquiotibiales, y, gradualmente, ir cambiando
hasta llegar a la posicin sentada)
Puesta a punto aerbica sin carga (piscina, andador, bastn); ir progresando
gradualmente tal y como se ha explicado en el caso de la artrosis de cadera
Progresar en el fortalecimiento hasta llegar a los ejercicios isomtricos en cadena
cintica cerrada, tales como sentarse apoyado en la pared (no realizar
deslizamientos porque esto conlleva repeticiones que, generalmente,
no son bien toleradas por el paciente)
Fortalecimiento de los aductores y abductores de la cadera
Ms adelante, introducir los ejercicios de levantamiento con la pierna recta,
aadiendo resistencia de forma gradual (1 kg en el muslo)
Despus, probar con las tijeras. Sin embargo, las tijeras requieren mucha fuerza
y una coordinacin y equilibrio excelentes, y hay pocos pacientes que tengan
la fuerza suciente y comprendan la importancia de la colocacin para realizar
bien estos ejercicios, por lo que las tijeras pueden agravar los sntomas
Es muy caro
La mayora de los pacientes dejan de ponrselo debido
a que abulta bastante y es incmodo
Rodillera para mejorar la propiocepcin (artrosis de la rodilla):
En algunos pacientes, la rodillera ligera de neopreno puede ser
ecaz ya que mejora el feedback propioceptivo
(las indicaciones de la rodillera no estn claras, pero
es barata, no tiene efectos adversos ni produce complicaciones)
Sulfato de condroitina/glucosamina:
Relativamente caro (40 dlares al mes)
No existen estudios multicntricos que demuestren de forma
concluyente su ecacia
No tiene efectos adversos ni produce complicaciones.
Si el paciente acepta seguir este tipo de tratamiento
y es ecaz (efecto placebo?), nosotros no tenemos ningn
inconveniente en seguir con esta terapia. Si no es ecaz, damos
instrucciones al paciente para que lo deje a los 3 meses
Fisioterapia:
Un curso breve para ensear al paciente cmo realizar
los ejercicios en casa (fortalecimientos del cudriceps
y de los isquiotibiales, exibilidad, ADM y ejercicios
en la piscina o en la baera) es muy til si el paciente colabora.
Se le debe citar para visitas peridicas con el n de comprobar el
progreso y el grado de cumplimiento del programa
(Contina)
446 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Algoritmo para el tratamiento quirrgico y no quirrgico de los pacientes
con artrosis de la extremidad inferior (cadera o rodilla) (Cont.)
Brotzman

B
Figura 6-24. Los ejercicios de estiramiento contribuyen a preservar o aumentar la amplitud de movimiento (ADM). A, en este ejem-
plo de estiramiento de los aductores de la cadera, el paciente se coloca en decbito supino sobre una supercie rme, con las cade-
ras y las rodillas exionadas y los pies tocando el suelo. Luego, separa las rodillas, manteniendo juntas las plantas de los pies, hasta
que percibe un estiramiento en la cara interna del muslo. B, para el estiramiento de los isquiotibiales, el paciente se tumba en el suelo
cerca de una puerta abierta, colocando una pierna en extensin tocando el marco de la puerta. A continuacin, se desliza hacia delan-
te, y, al mismo tiempo, levanta suavemente la otra pierna con la planta del pie recta apoyada en la pared hasta que percibe un esti-
ramiento suave detrs de la rodilla. (A y B, de Hicks JE: Rehabilitation strategies for patients with rheumatoid arthritis. J Musculoskel
Med 17:191, 2000.)

Inltracin intraarticular de cortisona (para la rodilla, no para
la cadera):
La respuesta a la aspiracin e inltracin vara mucho
de un paciente a otro (2 semanas-6 meses)
No deben realizarse ms de tres inltraciones al ao (riesgo de
ablandamiento del cartlago articular/NAV (necrosis avascular).
Se debe advertir al paciente de que, despus de la inltracin,
puede aparecer enrojecimiento en la zona. La aplicacin de hielo
despus de la inyeccin puede prevenir el enrojecimiento
Tratamiento tpico:
Segn nuestra experiencia clnica, es inecaz
La Arthritis Foundation ofrece el siguiente programa de ejercicios
a las personas con artrosis:
Ejercicios en la piscina: piscina climatizada, 6-10 semanas,
tensin mnima sobre la articulacin, aumento de la movilidad
Ejercicios para la articulacin: 6-8 semanas, dirigidos
a pacientes con muy poca movilidad y personas mayores
Programa PAPHE (Las Personas con Artrosis Pueden Hacer
Ejercicio) en ingls PACE, People with Arthritis
(Can Exercise): 6-8 semanas, dos niveles de clases
Programa PEP (Programa de Ejercicios en la Piscina): vdeo
de 45 minutos de duracin sobre ejercicios para mejorar
la exibilidad, la fuerza y la resistencia
Los pacientes disponen de varios folletos informativos sobre
la artrosis. Llame al telfono 1-800-283-7800 de la Arthritis
Foundation o visite la pgina web www.arthritis.org
Nivel 2: opciones quirrgicas para los pacientes
con artrosis sintomtica de la rodilla
Artroscopia
En la artrosis, el cartlago articular degenerativo y el tejido
sinovial liberan citocinas proinamatorias, lo que, a su vez,
hace que los condrocitos liberen enzimas lticas, y esto
provoca la degradacin de los proteoglucanos y del colgeno
de tipo 2
El lavado artroscpico puede eliminar o al menos diluir estos
mediadores inamatorios, aunque el efecto es slo temporal
Muchos pacientes con artrosis tienen expectativas poco realistas
sobre la artroscopia; por lo tanto, es necesario
que el mdico deje claro que el efecto de este tratamiento
es slo transitorio y paliativo
Las tcnicas de microfracturas sirven para mejorar el dolor
en algunos pacientes. La condroplastia con taladramiento
y abrasin parece ser poco ecaz
Los pacientes que ms benecio obtienen de la artroscopia
son aquellos que presentan sntomas mecnicos (bloqueo
del menisco) de corta duracin (< 6 meses) con artrosis leve
segn el estudio radiolgico
Los pacientes que han seguido un tratamiento no quirrgico
supervisado por un mdico especialista durante 3-6 meses
sin resultados y presentan artrosis de leve a moderada
y alineamiento normal segn el estudio radiolgico,
son candidatos a desbridamiento artroscpico
 Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 447

Protocolo de rehabilitacin
Algoritmo para el tratamiento quirrgico y no quirrgico de los pacientes
con artrosis de la extremidad inferior (cadera o rodilla) (Cont.)
Brotzman

Tabla 6 7
Factores pronstico del desbridamiento artroscpico en la artrosis de la rodilla
Anamnesis Exploracin fsica Hallazgos radiolgicos Hallazgos artroscpicos

Buen pronstico
Duracin corta Sensibilidad anormal a la palpacin Unicompartimental Alteraciones Outbridge I o II
de la lnea articular de la rodilla
Traumatismo asociado Derrame Alineamiento normal Rotura peduncular del menisco
Primera artroscopia Alineamiento normal Alteraciones de Fairbank mnimas Fractura condral o peduncular
Sntomas mecnicos Ligamentos estables Artrtos Artrtos
Osteotosis importante Presencia de ostetos
en la zona sintomtica

Mal pronstico
Duracin prolongada Sensibilidad anormal a la palpacin Bicompartimental Alteraciones Outbridge III o IV
de la lnea articular de la rodilla o tricompartimental
Inicio insidioso No hay derrame Alineamiento anormal Degeneracin del menisco
Antecedentes de varios Alineamiento anormal Alteraciones de Fairbank Condrosis difusa
procedimientos quirrgicos Varo > 10 signicativas
Valgo > 15

Dolor en reposo Ligamentos inestables Osteotosis irrelevante Presencia de ostetos fuera

de la zona sintomtica
El paciente quiere conseguir
una indemnizacin econmica
Enfermedad relacionada
con la actividad laboral

De Di Nubile N: Osteoarthritis of the knee a special report. Physician Sports Med May: 2000.

Los pacientes con dolor en la espina tibial, formacin
de ostetos y ausencia de extensin (deformacin en exin)
pueden beneciarse de la reconstruccin artroscpica
y de la extirpacin de los ostetos
En la Tabla 6-7 se presentan los factores pronstico
del desbridamiento artroscpico de la artrosis de rodilla
El tratamiento artroscpico de la artrosis de la rodilla debe
considerarse una terapia paliativa y transitoria. Su mxima
ecacia se observa en los pacientes con sntomas mecnicos
(p. ej., rotura del menisco en asa de cubo con resultado positivo
en la prueba de McMurray)
Tratamiento quirrgico de los defectos
cartilaginosos focales del fmur (transferencia
de cartlago o implante de condrocitos)
(Tabla 6-8)
Osteotoma
Los defectos del alineamiento en varo de la rodilla
en un paciente joven y activo con artrosis del compartimiento
medial se tratan con osteotoma tibial alta con produccin
de valgo
Los defectos leves (< 10) del alineamiento en valgo pueden
tratarse con osteotoma tibial alta con cierre en cua.
Los pacientes con valgo de ms de 10 deben sufrir osteotoma
femoral
Las osteotomas femorales supracondleas no intereren
en una posterior artroplastia total de rodilla; por el contrario,
las osteotomas tibiales ponen en riesgo los resultados
de la artroplastia total de rodilla. Por esta razn, en Estados
Unidos casi nunca se realizan osteotomas. Parece
que las nuevas tcnicas de osteotoma en cua abierta
no alteran la lnea articular, por lo que cabe esperar
que no pongan en riesgo los resultados de una posterior
artroplastia total de rodilla
Artroplastia unicompartimental de rodilla
Se trata de un tratamiento ms controvertido, la seleccin
de los pacientes es un factor clave
El candidato ideal debe reunir los siguientes criterios:
Mayor de 60 aos de edad
Poca actividad (vida sedentaria)
Delgado
Artrosis unicompartimental aislada (Tabla 6-9)
Nivel 3: opciones para los pacientes con artrosis
sintomtica de la rodilla
Artroplastia TOTAL de rodilla
La artroplastia total de rodilla es ms ecaz en los pacientes
mayores de 65 aos con poca actividad (vida sedentaria)
(Contina)
448 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Algoritmo para el tratamiento quirrgico y no quirrgico de los pacientes
con artrosis de la extremidad inferior (cadera o rodilla) (Cont.)
Brotzman

Tabla 6 8
Tratamiento quirrgico de los defectos cartilaginosos sintomticos focales del fmur*
Lesin Tratamiento Rehabilitacin** Comentarios

Primario
< 2 cm2 Desbridamiento y lavado Completa Se consigue una mejora de los sntomas a corto plazo
Tcnicas de estimulacin Importante Ideal para las lesiones ms pequeas localizadas en el cndilo
de la mdula sea femoral; se consigue una mejora de los sntomas a corto
o medio plazo; coste econmico bajo
Autoinjerto osteocondral Moderada Procedimiento relativamente nuevo; probablemente tan bueno
(si no mejor) como las tcnicas de estimulacin de la mdula sea;
se puede conseguir una mejora de los sntomas a largo plazo
> 2 cm2 Desbridamiento y lavado Completa Se consigue una mejora de los sntomas a corto plazo
Tcnicas de estimulacin de la mdula Importante En el caso de las lesiones de mayor tamao la ecacia es baja; til
para conseguir la mejora sintomtica en pacientes con nivel bajo
de actividad; es posible conseguir una mejora de los sntomas
a medio plazo; coste econmico bajo
Biopsia del cartlago para implante Completa Procedimiento de estadicacin
autlogo de condrocitos
Autoinjerto osteocondral Importante En el caso de las lesiones ms grandes, existe riesgo de morbilidad
en la zona donante; resultados variables
Aloinjerto osteocondral Importante til en el caso de las lesiones ms grandes con prdida importante
de hueso; hay un ligero riesgo de transmisin de enfermedades;
la disponibilidad de donantes para el aloinjerto puede ser un
problema; se consigue una mejora sintomtica a largo plazo

Secundario
< 2 cm2 Autoinjerto osteocondral*** Moderada Procedimiento relativamente nuevo; probablemente tan bueno
(si no mejor) como las tcnicas de estimulacin de la mdula sea;
se puede conseguir una mejora sintomtica a largo plazo
Implante autlogo de condrocitos Importante Muy ecaz para conseguir que el paciente vuelva a la actividad
normal; se puede conseguir una mejora sintomtica a largo plazo;
coste econmico relativamente elevado
> 2 cm2 Autoinjerto osteocondral Importante En el caso de las lesiones ms grandes, existe riesgo de morbilidad
en la zona donante; resultados variables
Aloinjerto osteocondral Importante til para las lesiones ms grandes con prdida signicativa
de hueso; hay un ligero riesgo de transmisin de enfermedades
y la disponibilidad de donantes para el aloinjerto puede ser un
problema; se puede conseguir una mejora sintomtica a largo plazo

Implante autlogo de condrocitos Importante Muy ecaz para conseguir que el paciente vuelva a la actividad
normal; se puede conseguir una mejora sintomtica a largo plazo;
coste econmico relativamente alto

*La eleccin del procedimiento quirrgico depende de la edad del paciente, las expectativas de ste, el nivel de actividad, la comorbilidad existente, y la localizacin
y extensin del defecto. Para la rehabilitacin despus del tratamiento quirrgico de los defectos articulares, vase el Captulo 4 (Lesiones de la rodilla).
**Completa: soporte precoz del peso y reincorporacin a la actividad normal a las 4 semanas; moderada: soporte de peso protegido a corto plazo y reincorporacin
a la actividad normal a las 12 semanas; importante: proteccin prolongada del soporte del peso y perodo de tiempo considerablemente prolongado antes de la
reincorporacin a la actividad normal (6-8 meses).
***Despus de que el tratamiento primario no haya tenido xito.
De Cole BJ: Arthritis of the knee a special report, Physician Sports Med 28(5):1-15, 2000.

En cierta proporcin de artroplastias totales de rodilla se produce la obesidad, las actividades de alto impacto y el exceso
con el tiempo un desgaste de la prtesis (ostelisis). de ejercicio fsico
Los factores de riesgo del desgaste de la prtesis son, entre otros,
 Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 449

Protocolo de rehabilitacin
Algoritmo para el tratamiento quirrgico y no quirrgico de los pacientes
con artrosis de la extremidad inferior (cadera o rodilla) (Cont.)
Brotzman

Tabla 6 9
Criterios para el tratamiento de la artrosis unicompartimental de la rodilla
Artroplastia unicompartimental de rodilla Osteotoma tibial alta Artroplastia total de la rodilla

Historia
> 60 aos de edad < 60 aos de edad, idealmente > 65 aos de edad
dcada de los 50
Vida sedentaria Vida laboral activa Vida sedentaria
Dolor con el soporte de peso Dolor relacionado con la realizacin Artritis inamatoria o artrosis
de actividades degenerativa o traumtica
Artrosis no inamatoria Artrosis no inamatoria
No hay sintomatologa femororrotuliana No hay sintomatologa
femororrotuliana
Exploracin fsica
ADM de 5-90 o mejor Flexin > 90 Sensibilidad anormal
a la palpacin en la lnea articular
Deformacin coronal < 15 Contractura de exin < 15 Alteracin de la ADM
LCA intacto (criterio controvertido) LCM funciona bien Deformacin en varo o valgo
Ligamentos colaterales intactos Pacientes con ms peso corporal
< 90 kg
Radiologa
Afectacin unicompartimental aislada Artrosis de leve a moderada Afectacin multicompartimental
Afectacin femororrotuliana asintomtica Alineamiento en varo Alineamiento en varo o valgo
Aceptable
No hay arqueamiento de la tibia ni del fmur
Hallazgos intraoperatorios
Compartimiento contralateral sin condensacin La evaluacin de la supercie Degeneracin articular
sea y menisco normal articular antes de la osteotoma multicompartimental
no es de valor pronstico
No hay evidencia de un proceso inamatorio Defectos seos
Contraindicaciones
Artritis inamatoria Artritis inamatoria Infeccin en la articulacin
ADM limitada ADM limitada Alteracin del aparato extensor
Afectacin femororrotuliana avanzada Afectacin femororrotuliana avanzada Deformacin en recurvatum grave
o afectacin del compartimiento contralateral
Condrocalcinosis (criterio controvertido) Varo > 10 Vasculopata grave
Alteracin del LCA (criterio controvertido)

ADM: amplitud de movimiento; LCA: ligamento cruzado anterior; LCM: ligamento colateral medial.
De Seigel JA, Marwin SE: The role of unicompartmental knee arthroplasty. Orthopaedics Special Ed 5(2):62, 1999.

Tratamiento quirrgico
El desbridamiento artroscpico tiene una ecacia transitoria,
ya que nicamente sirve para limpiar los restos de las roturas del
menisco y otros tejidos y eliminar el lquido articular que con-
tiene pptidos que provocan dolor. El artculo de Cole y Harners
(1999) sobre la evaluacin y tratamiento de la artrosis de la ro-
dilla contiene una excelente revisin sobre la artroscopia en pa-
cientes con artrosis de la rodilla.
Livesley et al (1991) compararon los resultados obtenidos
en 37 rodillas artrsicas con dolor tratadas con lavado artrosc-
pico por un mismo cirujano con los obtenidos en 24 rodillas tra-
tadas slo con sioterapia por otro cirujano. Los resultados de
este estudio indican que hubo una mayor disminucin del dolor
en el primer ao en el grupo tratado con lavado artroscpico.
Edelson et al (1995) comunicaron resultados de buenos a exce-
lentes al ao slo con lavado en el 86% de sus pacientes y en el
81% a los 2 aos, utilizando para evaluar los resultados la escala
del Hospital for Special Surgery.
Jackson y Rouse (1982) informaron de los resultados obte-
nidos con lavado artroscpico solo y los compararon con los ob-
tenidos con lavado combinado con desbridamiento artroscpico
mediante un seguimiento de 3 aos. De los 65 pacientes tratados
450 Rehabilitacin ortopdica clnica
con solo lavado, el 80% tuvo una mejora inicial, pero nica-
mente el 45% mantuvo la mejora a lo largo del seguimiento. De
los 137 pacientes tratados con lavado combinado con desbrida-
miento, el 88% tuvo una mejora inicial, y, de stos, el 68%
mantuvo la mejora durante el seguimiento. Gibson et al (1992)
no encontraron ninguna diferencia estadsticamente signicati-
va, ni siquiera a corto plazo, entre ambos mtodos de tratamien-
to. Los pacientes que presentan una deformacin de la exin
asociada con dolor o molestias y formacin de ostetos alrede-
dor de la protuberancia tibial pueden mejorar si se realiza extir-
pacin de los ostetos y reconstruccin de la hendidura, tal ral de la tibia sobre el fmur y la contractura de exin de ms de
y como demostraron Puddu et al (1994).
La ecacia del lavado artroscpico con o sin desbridamien-
to es un asunto discutido, y, hasta la fecha, no se ha realizado
ningn estudio clnico prospectivo, aleatorizado y controlado.
Los estudios publicados en la literatura mdica indican que el
lavado y el desbridamiento artroscpicos, cuando se realizan
para las indicaciones adecuadas, mejoran el dolor en el 50-70%
de los pacientes, y que esta mejora dura entre varios meses y va-
rios aos. El taladramiento y la artroplastia de abrasin no pare-
cen ofrecer ningn benecio adicional. La artroscopia tambin
es un mtodo sensible para evaluar el cartlago cuando se est
considerando la posibilidad de realizar una osteotoma o una ar-
troplastia de rodilla unicompartimental, ya que las radiografas
simples y la RM muchas veces subestiman la verdadera exten-
sin de la artrosis.
Hay varios factores que inuyen en el pronstico despus
del lavado y el desbridamiento artroscpico. Los pacientes que
obtienen un mayor benecio son aquellos que presentan an-
tecedentes de sntomas mecnicos, sntomas de corta duracin
(< 6 meses), alineamiento normal y evidencia radiolgica de ar-
trosis de leve a moderada. No es infrecuente encontrar pacien-
tes que tienen unas expectativas poco realistas con respecto a los
resultados del desbridamiento artroscpico, por lo que es im-
portante informar a los pacientes adecuadamente sobre las limi-
taciones de este procedimiento y sobre su efecto nicamente
paliativo.
Osteotoma de la rodilla
Se trata de un procedimiento que produce un efecto mecnico
(desplazamiento de la carga). El eje mecnico de la rodilla se
desplaza desde el compartimiento afectado (generalmente el
medial) al compartimiento no afectado. Las osteotomas con cie-
rre en cua tienen una desventaja inherente, que consiste en que
hay que producir algn tipo de dao a la articulacin peroneoti-
bial debido al acortamiento y alteracin de la lnea articular.
Dado que la lnea articular debe permanecer horizontal, en
los pacientes con artrosis de la rodilla y deformacin en valgo
la osteotoma se hace a travs de la regin supracondlea del los injertos seos estructurales realizados en un paciente que
fmur, y, en el caso de deformacin en varo, a travs de la parte
proximal de la tibia. Las contraindicaciones de la osteotoma
tibial son la panartrosis (afectacin tricompartimental), las alte-
raciones femororrotulianas graves, una movilidad gravemente res-
tringida (prdida de ms de 15-20 de extensin o exin desarrollado la placa sea alrededor del implante. Los problemas
de menos de 90) y la artritis inamatoria. Existen muy pocas
contraindicaciones de la osteotoma en varo, la principal de las
cuales es el dao en el compartimiento medial. Por el contrario,
la osteotoma tibial tiene muchas contraindicaciones. El resul-
tado de la osteotoma en valgo depende de la fuerza en varo.
Esta fuerza, sin embargo, puede determinarse nicamente me-
diante el uso de un aparato muy complejo, existiendo muy pocos
en el mundo, por lo que deben utilizarse otros factores pronsti-
co. El cociente entre la fuerza y el peso es muy importante. Este
cociente nos indica que cuanto ms mayor y ms obeso sea el pa-
ciente, ms probable es que la osteotoma en valgo no est indi-
cada. Una disis tibial recta dar lugar a una lnea articular
oblicua. Las supercies tibiales inclinadas o en forma de pagoda
generalmente producen un mal resultado. La subluxacin late-
7 tambin producen malos resultados.
Ninguna osteotoma dura indenidamente. Las osteoto-
mas femorales supracondleas no intereren en caso de tener
que realizarse posteriormente una artroplastia total de rodilla,
porque este tipo de osteotoma se hace por encima del nivel de
los ligamentos colaterales. La osteotoma tibial, en cambio,
hace que el resultado de la artroplastia total de rodilla sea
peor, ya que este tipo de osteotoma se hace dentro de los liga-
mentos colaterales y de los tendones rotulianos, y puede pro-
vocar una deformacin denominada rtula baja. Finalmente,
estos pacientes requieren una artroplastia total de rodilla. Por
esta razn, en Estados Unidos casi nunca se realizan osteoto-
mas, aunque se siguen practicando con relativa frecuencia en
otros pases. Actualmente, se estn evaluando nuevas tcnicas de
cua abierta con jacin tipo placa de Puddu. El valor de estas
tcnicas parece residir en el hecho de que la cua abierta no afec-
ta negativamente a la lnea articular en la artroplastia total de
rodilla, en caso de que tenga que realizarse posteriormente.
Artroplastia total de rodilla
Muchos cirujanos utilizan los mismos procedimientos despus
de la artroplastia total de rodilla, con independencia de si se ce-
menta o no el implante. Este proceder se basa en que la ja-
cin inicial de los componentes femoral y tibial no cementados
es en general tan buena que el aojamiento es una complica-
cin muy rara. La tibia se ve afectada por la carga fundamental-
mente en compresin. La estabilidad que se consigue con las
clavijas, tornillos y vstagos en los implantes modernos es su-
ciente para permitir el soporte completo del peso. Sin embargo,
si el hueso es demasiado blando, debe retrasarse el soporte de
peso. El ritmo de progresin al soporte del peso, por lo tanto,
debe basarse nicamente en el juicio clnico del cirujano y en
los hallazgos intraoperatorios.
Las directrices para la rehabilitacin despus de la artro-
plastia total de rodilla que damos aqu son slo generales y de-
ben individualizarse en cada caso. Las osteotomas realizadas y
sufre una artroplastia total de rodilla son indicaciones para li-
mitar el soporte del peso hasta que se haya producido la cura-
cin. Asimismo, si el hueso est muy afectado por la osteopo-
rosis, el soporte completo del peso se retrasa hasta que se haya
de exposicin que se presentan en la osteotoma del tubrculo
tibial o la divisin del tendn del cudriceps pueden hacer que
los ejercicios EEPE deban posponerse hasta que se haya produ-
cido la curacin, lo que normalmente ocurre a las 6-8 semanas.

El diseo de los componentes, los mtodos de jacin, la ca-
lidad del hueso y las tcnicas quirrgicas son los factores que
afectan a la rehabilitacin perioperatoria. Sin embargo, el tipo de
implante elegido no inuye actualmente en la rehabilitacin. No
debe haber diferencias en la rehabilitacin cuando el implante es
no restringido, semirrestringido o totalmente restringido.
La recuperacin postoperatoria de 90 de exin de la ro-
dilla se considera el requerimiento mnimo para que los pa-
cientes con afectacin de una rodilla puedan realizar las acti-
vidades de la vida diaria. No obstante, si se realiza artroplastia
total de las dos rodillas, es muy importante que una de ellas
tenga ms de 105 de exin para que el paciente pueda levan-
tarse del vter.
Despus de la operacin, se puede usar movimiento conti-
nuo pasivo (MCP); sin embargo, con esta tcnica se produce un
aumento de las complicaciones de la herida quirrgica. Adems,
si se aplica MCP durante perodos prolongados de tiempo, tien-
de a desarrollarse una contractura en exin. Por lo tanto, si se
va a utilizar MCP, el paciente debe salir de la mquina durante
parte de la sesin de rehabilitacin y realizar ejercicios dirigidos
a conseguir la extensin completa. Nosotros nunca hacemos un
uso intenso ni prolongado del MCP en los pacientes que pre-
sentan riesgo de desarrollar complicaciones en la herida quirr-
gica (p. ej., pacientes obesos o diabticos).
Inmediatamente despus de la operacin, los pacientes pre-
sentan muchas veces una contractura en exin debido al he-
martros y a la irritacin de la articulacin. Estas contracturas de
exin generalmente se resuelven al cabo de un tiempo y con
rehabilitacin apropiada. Sin embargo, si no se hace nada por
corregir la contractura en exin en el momento de la opera-
cin, muchas veces el paciente es incapaz de conseguir la exten-
Artroplastia total de cadera: indicaciones
y contraindicaciones
Indicaciones: dolor discapacitante en la rodilla con dcit
funcionales y evidencia radiolgica de afectacin artrsica
importante, para el cual el tratamiento conservador
no ha dado resultados (incluyendo dispositivos de ayuda
[p. ej., bastn], AINE y cambios en las actividades
y en los hbitos del paciente) (vase la pg. 445)
Contraindicaciones
Absolutas
Infeccin reciente o recidivante de la articulacin
(a no ser que se trate de una intervencin quirrgica
para la correccin de la infeccin)
Infeccin sistmica o septicemia
Artropata neuroptica
Artrodesis slida y dolorosa de la rodilla (las artrodesis
dolorosas curadas de la rodilla suelen deberse a una DSR.
La DSR no mejora con nuevas intervenciones quirrgicas)
Relativas
Osteoporosis grave
Mal estado general de salud
Ausencia del mecanismo extensor
Artrodesis indolora sin dcit funcionales
Vasculopata perifrica importante
Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 451
sin completa. Es importante, por lo tanto, conseguir la exten-
sin completa en el quirfano.
A veces puede ser necesario proceder a la manipulacin bajo
anestesia. Se trata de una decisin muy personal por parte del ciru-
jano. Nosotros realizamos una manipulacin completa bajo anes-
tesia utilizando relajantes musculares si a la semana el paciente no
ha conseguido una exin de ms de 70. La zona donde aparecen
adherencias con ms frecuencia es la bolsa suprarrotuliana.
Muchos cirujanos casi nunca realizan manipulacin bajo aneste-
sia, y piensan que el paciente podr trabajar y realizar las activida-
des de la vida diaria a pesar de la prdida de movimiento. Las
manipulaciones tardas (despus de 4 semanas) bajo anestesia pre-
sentan el riesgo de provocar una lesin grave en la rodilla. Como
alternativa se puede realizar una lisis artroscpica de las adheren-
cias de la bolsa suprarrotuliana utilizando un obturador artroscpi-
co y un pequeo elevador peristico.
La distroa simptico-reeja (DSR) de la rodilla es infre-
cuente despus de la artroplastia total de rodilla, y, generalmen-
te, se diagnostica tarde. Los signos patognomnicos son dolor
crnico que est presente 24 horas al da, alodinia o sensibilidad
anormal a la palpacin. Estos pacientes generalmente no pue-
den conseguir una movilidad normal y suelen desarrollar una
contractura en exin. Si existe sospecha de DSR, el bloqueo
simptico lumbar puede ser no slo de valor diagnstico sino
tambin teraputico, por lo que debe realizarse lo antes posible.
Clasicacin de los implantes
tricompartimentales totales de rodilla
Restriccin
Sin restriccin (Fig. 6-25)
Dependen en gran medida de la integridad de las partes
blandas para proporcionar estabilidad a la articulacin
Casi nunca se utilizan en la artroplastia total de rodilla
Semirrestringidos
La mayora de las prtesis de rodilla pertenecen a este grupo
Con una liberacin correcta de las partes blandas
y una eleccin adecuada del implante, se pueden corregir
las contracturas de exin de hasta 45 y las deformaciones
angulares de hasta 25
Totalmente restringidos
Restriccin total en uno o ms planos de movimiento
Debido a la restriccin en uno o ms planos de movimiento,
las tensiones sobre el implante son muy elevadas,
por lo que existe un riesgo importante de aojamiento,
desgaste excesivo y rotura
Se reservan para los pacientes con inestabilidad
y deformacin graves demasiado grandes para poder tratarse
con implantes semirrestringidos
Objetivos de la rehabilitacin despus de la artroplastia
total de rodilla
Prevenir las complicaciones del encamamiento prolongado
(p. ej., trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, lce-
ras por presin).
452 Rehabilitacin ortopdica clnica
Figura 6-25. Artroplastia total de rodilla. (De Howmedica Instruc-
tional Handout. Salt Lake City, Howmedica Press, 1993, p2.)
Restablecer una movilidad funcional adecuada:
Fortalecimiento de la musculatura de la rodilla.
Ayudar al paciente para que pueda realizar de forma inde-
pendiente las actividades de la vida diaria.
Deambulacin independiente con un dispositivo de ayuda.
Comparacin entre la rehabilitacin
de los pacientes con implantes hbridos
y la rehabilitacin de los pacientes
con implantes totales cementados de rodilla
Artroplastia total de rodilla cementada
Soporte del peso segn la tolerancia del paciente
con andador desde el da 1 despus de la operacin
Artroplastia total de rodilla con implante hbrido
Marcha simultnea en dos tiempos* (MSDT) con andador
durante las 6 primeras semanas
A las 6 semanas de la operacin, el paciente empieza
a andar con muletas; soporte del peso segn tolerancia
Nota: cada cirujano tiene sus propios criterios y preferencias.
Muchos creen que, debido a la compresin que se produce con
el soporte del peso y la buena estabilidad de los implantes tibiales,
se debe permitir el soporte del peso con un andador segn la
tolerancia del paciente inmediatamente despus de la operacin
*Avance sucesivo de las dos ayudas (dos brazos) y el miembro inferior
lesionado y del miembro inferior sano. Despus se utiliza en casos en
que un miembro inferior no puede soportar la totalidad del peso
corporal, ya que permite una descarga total o parcial del mismo.
Cuestiones importantes sobre la rehabilitacin perioperatoria
El diseo de los componentes, el mtodo de jacin, la calidad
del hueso y la tcnica quirrgica utilizada (osteotoma, tcni-
ca del aparato extensor) son factores que inuyen en la rehabi-
litacin perioperatoria. Los implantes pueden ser con sacricio
del ligamento cruzado posterior (LCP), con sacricio y sustitu-
cin del LCP, o con preservacin del LCP. Vase el cuadro
correspondiente sobre las ventajas y desventajas de cada uno de
estos diseos de los componentes.
Ligamento cruzado posterior: sacricio
o preservacin
Ventajas de la preservacin del ligamento
cruzado posterior
Puede obtenerse un restablecimiento ms normal
de la cinemtica de la rodilla, lo que da lugar a una mayor
capacidad para subir escaleras comparada con la de los
pacientes en quienes se ha sacricado este ligamento
Desventajas de la preservacin del ligamento
cruzado posterior
Se produce una reduccin excesiva del fmur sobre la tibia
si sta est demasiado rgida
Es necesario reproducir preoperatoriamente la lnea articular
Es ms difcil conseguir el reequilibrio del ligamento colateral
Es ms difcil la correccin de las contracturas en exin
Mtodos de jacin del implante
en la artroplastia total de cadera
Cementada
Se utiliza en los pacientes mayores, con poca actividad
(vida sedentaria)
Porosa
Tericamente, la jacin porosa no debe deteriorarse
con el tiempo (al contrario de lo que sucede con la jacin
cementada), y, por lo tanto, es el mtodo ideal para
los pacientes ms jvenes o con un nivel elevado de actividad
Hbrida
Componente femoral y rotuliano no cementado
con un componente tibial cementado
Se suele utilizar cuando no es posible conseguir la jacin
con alguno de los componentes tibiales revestidos de poros
informados en la literatura
Movimiento continuo pasivo
Existen datos contradictorios sobre los efectos a largo plazo del
MCP sobre la movilidad, la trombosis venosa profunda (TVP),
la embolia pulmonar y la mejora del dolor. Varios estudios han
demostrado que la estancia en el hospital se reduce cuando se
utiliza MCP, ya que se consigue acortar el perodo de tiempo ne-
cesario para conseguir los 90 de exin. Sin embargo, tambin
se ha informado de un aumento de la tasa de complicaciones de
la herida quirrgica. Los resultados de los estudios son contra-
dictorios sobre si se produce algn tipo de mejora a largo pla-
zo (1 ao) de la exin postoperatoria en los pacientes en quie-
 Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 453

nes se utiliza MCP comparado con aquellos que no reciben este

tratamiento. Factores de riesgo de complicaciones
Se ha demostrado que la tensin transcutnea del oxgeno en postoperatorias relacionados con el paciente
la piel situada cerca de la incisin realizada para la artroplastia total despus de la artroplastia total de rodilla
de rodilla disminuye signicativamente despus de exionar la ro- Administracin crnica de corticoesteroides
dilla ms de 40. Por lo tanto, se recomienda una velocidad del Tabaquismo
MCP de 1 ciclo por minuto y limitar la exin mxima a 40 duran- Obesidad
te los 3 primeros das despus de la operacin. Estado nutricional deciente (albmina < 3,5
Si se utiliza una unidad de MCP, la pierna casi nunca reali- y cifra linfoctica < 1.500)
Diabetes
zar una exin completa. Es necesario quitar la unidad de MCP
Administracin de inmunodepresores (p. ej., metotrexato)
varias veces al da, de tal forma que se pueda prevenir la apari- Hipovolemia
cin de una deformacin de la exin. Vasculopata perifrica
El texto contina en la pgina 457

Esquema del proceso de rehabilitacin despus de la artroplastia total de rodilla

Fisioterapia preoperatoria
Revisar con el paciente los mtodos para pasar de un lugar a otro:
De la cama a una silla
En el cuarto de bao
En la baera (utilizacin del asiento especial para la baera)
Ensear al paciente la forma de realizar los ejercicios postoperatorios de rodilla y entregarle el folleto informativo
Ensear al paciente cmo andar con el dispositivo de ayuda (andador); explicarle todo lo relativo al soporte del peso
(segn la modalidad preferida por el cirujano)
Revisar con el paciente las precauciones que debe observar despus de la operacin:
Prevenir la luxacin de la prtesis, no realizar ejercicios sentados para los msculos isquiotibiales si el paciente tiene una prtesis
con estabilizacin posterior (sacricio del ligamento cruzado)
Objetivos de la rehabilitacin en el hospital
Movilidad de entre 0 y 90 en las 2 primeras semanas antes del alta hospitalaria (rehabilitacin en el servicio donde ha sido operado
el paciente o en el servicio de rehabilitacin)
Restablecimiento rpido del control y la fuerza del cudriceps para conseguir que el paciente pueda andar sin una frula inmovilizadora de
la rodilla
Evitacin de los riesgos en la deambulacin con andador y en el paso de un lugar a otro (cama-silla, cuarto de bao, baera)
Movilizacin precoz para prevenir las complicaciones asociadas con la convalecencia en cama
Debido a que durante el postoperatorio es necesario conseguir un compromiso entre el restablecimiento precoz de la movilidad de la rodilla
(especialmente de la exin) y la estabilidad de la herida quirrgica, se utilizan diferentes protocolos de rehabilitacin dependiendo
de las preferencias de cada cirujano

Protocolo de rehabilitacin
Artroplastia total de rodilla: protocolo acelerado
de rehabilitacin postoperatoria
Cameron y Brotzman

Da 1 Prtesis no cementada: soporte del peso tocando con el pie

Empezar con los ejercicios isomtricos (vase la pg. 431):
EEPE
Ejercicios del cudriceps
Andar dos veces al da con una frula inmovilizadora
de la rodilla, andador y ayuda por parte del sioterapeuta
Nota: se utiliza una frula inmovilizadora de la rodilla durante
la deambulacin hasta que el paciente es capaz de hacer tres EEPE
seguidas sin la frula inmovilizadora
Prtesis cementada: soporte del peso segn la tolerancia
del paciente con andador
en el suelo (sin carga) con andador
Pasar dos veces al da de la cama a una silla con la pierna
en extensin completa apoyada en un taburete o en otra silla
Mquina de MCP:
No realizar exiones de ms de 40 hasta despus del da 3
Normalmente, se hace a una velocidad de 1 ciclo por minuto
Aumentar entre 5 y 10 cada da, segn la tolerancia
del paciente
No hacer mediciones de la movilidad pasiva a partir
de la mquina de MCP, sino a partir del propio paciente
(Contina)
454 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Artroplastia total de rodilla: protocolo acelerado
de rehabilitacin postoperatoria (Cont.)
Cameron y Brotzman
(puede haber una discrepancia de 5-10 entre un tipo
y otro de medidas)
Empezar con los ejercicios activos y activo-asistidos
Mientras el paciente duerme, se quita la frula inmovilizadora de
la rodilla y se coloca una almohada debajo del tobillo para
facilitar la extensin pasiva de la rodilla
2 das-2 semanas
Continuar con los ejercicios isomtricos durante toda
la rehabilitacin
Utilizar el feedback del vasto medio oblicuo (VMO)
si el paciente tiene problemas con el fortalecimiento
o el control del cudriceps
Empezar los ejercicios suaves de movilizaciones pasivas
de la rodilla:
Extensin de la rodilla (Fig. 6-26)
Flexin de la rodilla
Deslizamientos del taln
Deslizamientos en la pared
Empezar la movilizacin de la rtula cuando la herida quirrgica
est estable (das 3-5 postoperatorios) para evitar las contracturas
Realizar ejercicios de abduccin y aduccin de la cadera
Continuar con los ejercicios activos y activo-asistidos de la rodilla
Continuar y avanzar en estos ejercicios hasta que hayan
transcurrido 6 semanas desde la operacin. Ensear al paciente
el programa de ejercicios que deber realizar en casa (con ayuda
de un sioterapeuta domiciliario). Decir al paciente que debe
venir entre dos y tres veces por semana para hacer
un seguimiento del progreso y del grado de cumplimiento
del programa de ejercicios para casa
Dar las instrucciones oportunas para cuando se le d el alta.
El paciente es enviado a casa cuando la movilidad de la rodilla
afectada es de 0-90 y puede andar y pasar de un lugar a otro
(cama-silla, cuarto de bao, baera, etc.) con independencia
Figura 6-26. Ejercicios pasivos para la extensin de la rodilla. Se coloca una toalla debajo del pie del paciente. Se realiza un empuje
lento y sostenido hacia abajo con las manos sobre el cudriceps.
10 das-3 semanas
Continuar con todos los ejercicios anteriores
Continuar utilizando el andador hasta que el mdico indique
otra cosa
Asegurarse de que el paciente dispone de asistencia domiciliaria
por parte de un sioterapeuta y/o enfermera
Prescribir antibiticos para el caso de que fuera necesario realizar
antibioterapia prolctica si el paciente tiene que sufrir una
intervencin odontolgica o urolgica
Insistir en que el paciente no puede conducir durante
4-6 semanas despus de la operacin. Antes de conducir, tiene
que haber recuperado la movilidad funcional y el control
del cudriceps, y haber superado las pruebas funcionales
realizadas por el sioterapeuta
Dar al paciente un andador y otros dispositivos de ayuda
para su uso en casa
Orientar a la familia sobre las necesidades, capacidades
y limitaciones del paciente
Revisar las instrucciones sobre el uso de la baera:
Muchos pacientes no tienen la fuerza, la movilidad
o la agilidad suciente para meterse en la baera para
ducharse
Instalar un asiento especial en la baera (lo ms atrs
posible), de tal manera que el paciente quede situado mirando
a los grifos. El paciente se apoya en el borde
de la baera y se sienta sobre el asiento especial
Tambin se recomienda colocar una alfombrilla pegada
a la baera y adhesivos antideslizantes para evitar las cadas
6 semanas
Empezar el soporte del peso segn la tolerancia del paciente
(si no se ha empezado ya) con ayuda para andar
Ejercicios de deslizamientos en la pared; progresar
a los ejercicios de tijeras
 Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 455

Protocolo de rehabilitacin
Artroplastia total de rodilla: protocolo acelerado
de rehabilitacin postoperatoria (Cont.)
Cameron y Brotzman

Ejercicios para el fortalecimiento del cudriceps (Fig. 6-27)

Empezar los ejercicios en cadena cintica cerrada de la rodilla en
la mquina multiusos; progresar gradualmente durante
4-5 semanas:
Ejercicios bilaterales de las extremidades inferiores
Ejercicios con una sola pierna
Pendiente
Progresar en la bicicleta esttica
Ejercicios en el taburete giratorio (fortalecimiento
de los msculos isquiotibiales) (Fig. 6-28)
Andar con conos: pasar gradualmente de conos de 10-15 cm
a conos de 20 cm

Figura 6-28. Ejercicios en el taburete giratorio para el fortaleci-

miento de los isquiotibiales.

Utilizar la cinta de McConnell en la rtula para reducir

la tensin femororrotuliana, si el paciente presenta sntomas
Figura 6-27. Subidas al escabel (altura: 10 cm) para el fortaleci- femororrotulianos al realizar los ejercicios
miento del cudriceps. Continuar con la sioterapia en casa

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la artroplastia total de rodilla
Wilk

Fase 1: fase del postoperatorio inmediato Movimiento pasivo continuo

(das 1-10) 0-40, segn la tolerancia del paciente, si la herida quirrgica
Objetivos est estable y no hay contraindicaciones. Sacar la rodilla varias
Contraccin activa del cudriceps veces al da de la mquina de MPC y colocarla en una frula
Deambulacin independiente y sin riesgos (control isomtrico) inmovilizadora de rodilla poniendo almohadas debajo
Extensin pasiva de la rodilla hasta 0 del tobillo (no debajo de la rodilla) para facilitar la extensin
Flexin de la rodilla hasta 90 o ms pasiva de la rodilla (vase la pg. 454)
Control de la hinchazn, la inamacin y la hemorragia Crioterapia
Das 1-2 Se utilizan sistemas comerciales de crioterapia
Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente con andador o dos muletas (Contina)
456 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la artroplastia total de rodilla (Cont.)
Wilk

Prevencin de la trombosis venosa profunda Estimulacin de la movilidad con la bicicleta esttica

Segn las instrucciones del mdico especialista
Ejercicios
Movimientos hacia arriba y hacia abajo de los tobillos
con elevacin de la pierna
Ejercicios de extensin pasiva de la rodilla
EEPE, si no est contraindicado (vase la pg. 431)
Ejercicios del cudriceps
Ejercicios de extensin de la rodilla (90-30)
Ejercicios de exin de la rodilla (suaves)
Das 4-10
Soporte de peso
Segn la tolerancia del paciente
Movimiento pasivo continuo
0-90, segn la tolerancia del paciente
Ejercicios
Movimientos hacia arriba y hacia abajo de los tobillos
con elevacin de la pierna
Estiramiento pasivo de la rodilla en extensin
Ejercicios de movilidad (exin activa de la rodilla con ayuda)
Ejercicios del cudriceps
EEPE
Abduccin y aduccin de la cadera
Ejercicio de extensin de la rodilla a 90-0
Continuar con la crioterapia
Entrenamiento de la deambulacin
Continuar con la deambulacin con ayuda y sin riesgos
Dar instrucciones al paciente sobre cmo debe pasar de un lugar
a otro (cama-silla, cuarto de bao, etc.)
Fase 2: fase de movimiento (semanas 2-6)
Criterios de progresin a la fase 2
Control de la pierna, el paciente es capaz de realizar las EEPE
Movilidad activa de 0-90
El dolor y la hinchazn son mnimos
El paciente anda y pasa de un lugar a otro con independencia
Objetivos
Mejorar la movilidad
Mejorar la fuerza y la resistencia musculares
Estabilidad dinmica de la articulacin
Disminuir la hinchazn y la inamacin
Comenzar el entrenamiento para las actividades funcionales
Mejorar el estado general de salud
Semanas 2-4
Soporte del peso
Segn la tolerancia del paciente con dispositivo de ayuda
Ejercicios
Ejercicios del cudriceps
Ejercicios de extensin de la rodilla (90-0)
Extensin nal de la rodilla (45-0)
EEPE (exin-extensin)
Abduccin y aduccin de la cadera
Flexiones de los isquiotibiales
Cuclillas
Estiramientos:
Isquiotibiales, gemelos, sleo, cudriceps
Seguir el estiramiento pasivo de la rodilla en extensin
Continuar aplicando crioterapia
Dejar de utilizar una media de compresin; para evitar
el tromboembolismo a las 2-3 semanas (con autorizacin
del mdico)
Semanas 4-6
Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios anteriores
Empezar con:
Las subidas frontales y laterales al taburete (altura mnima)
Las tijeras frontales
El programa de ejercicios en la piscina
El hielo, la compresin y la elevacin de la pierna
para controlar la hinchazn
Fase 3: fase intermedia (semanas 7-12)
Criterios de progresin a la fase 3
Movilidad de 0-110
Control voluntario del cudriceps
Deambulacin independiente
El dolor y la inamacin son mnimos
Objetivos
Progresar en la movilidad (0-115 o ms)
Mejorar la fuerza y la resistencia
Control excntrico-concntrico de la extremidad
Puesta a punto cardiovascular
Realizacin de actividades funcionales
Semanas 7-10
Ejercicios
Continuar con todos los ejercicios de la fase 2
Empezar el programa progresivo de andar
Empezar el programa de mejora de la resistencia en la piscina
Empezar con las actividades funcionales
Tijeras, sentadillas, subidas al taburete (empezar con una altura
de 5 cm)
Hacer hincapi en el control excntrico-concntrico
de la rodilla
Fase 4: fase de actividades avanzadas
(semanas 14-26)
Criterios de progresin a la fase 4
Movilidad completa y sin dolor (0-115)
Fuerza de 4+/5 o del 85% de la de la pierna contralateral
No hay dolor ni hinchazn, o son mnimos
El resultado de la evaluacin clnica ha sido satisfactorio
Objetivos
Permitir que determinados pacientes se reincorporen a un nivel
de actividad avanzado (prctica deportiva)
Mantener y mejorar la fuerza y la resistencia de la extremidad
inferior
Reincorporacin a la vida normal
Ejercicios
Ejercicios del cudriceps
EEPE (exin-extensin)
Abduccin y aduccin de la cadera
Sentadillas
 Captulo 6: Artrosis de la extremidad inferior 457

Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin despus de la artroplastia total de rodilla (Cont.)
Wilk

Subidas laterales al taburete Estiramientos:

Ejercicios de extensin de la rodilla (90-0) Extensin de la rodilla hasta 0
Bicicleta para estimular la movilidad y mejorar la resistencia Flexin de la rodilla hasta 105
Comenzar el programa de golf, tenis, natacin, bicicleta y andar
(ir progresando gradualmente)

Prevencin de la trombosis venosa profunda
La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) despus de la
artroplastia total de rodilla es mucho ms elevada de lo que se
pensaba. Basndose en los datos procedentes de la deteccin cl-
nica, se pens que la incidencia era de entre el 1 y el 10%. Sin
embargo, los estudios realizados con tcnicas ms sensibles (gam-
magrafa del bringeno) han revelado una incidencia consi-
derablemente ms alta (entre el 50 y el 70%). Por lo tanto, est
indicado el tratamiento prolctico de la TVP despus de la ar-
troplastia total de rodilla (vase la pg. 441).
Actividades a largo plazo recomendadas
despus de la artroplastia total
DeAndrade (1993) ha desarrollado una escala de evaluacin de
las actividades de los pacientes con algn tipo de artroplas-
tia total. La tensin sobre la prtesis implantada debe reducirse
al mximo para disminuir el desgaste que acortara la longe-
vidad del implante. La intensidad de los ejercicios y activida-
des debe ajustarse para que no produzcan dolor, pero, al mismo
tiempo, deben contribuir a desarrollar la puesta a punto car-
diovascular. Se debe evitar correr y saltar, y el paciente debe
usar calzado bien mullido en el taln y una plantilla. La articu-
lacin no debe forzarse hasta el extremo de la movilidad.
El tiempo dedicado a determinadas actividades y ejercicios
debe ir aumentando progresivamente, y se debe descansar con
frecuencia entre un perodo de actividad y otro. Se recomienda
el uso correcto de los aparatos de ayuda para la deambulacin
para reducir al mximo la tensin sobre la articulacin afecta-
da. La primera actividad que debe realizar el paciente es andar
(Tabla 6-10).
Problemas de la rehabilitacin despus de la artroplastia
total de rodilla
Contractura en exin refractaria al tratamiento
(dicultad para conseguir la extensin completa de la rodilla)
Andar hacia atrs.
Realizar la extensin pasiva con el paciente en decbito pro-
no con la rodilla fuera de la mesa, con y sin peso en el tobillo
(vase la Fig. 4-24). Esto debe evitarse si est contraindicado
por el estado del LCP despus de la artroplastia.
Extensin en contraccin excntrica. El sioterapeuta ex-
tiende pasivamente la pierna del paciente, y, luego, sujeta

Tabla 6 10
Actividades recomendadas a largo plazo para los pacientes con artroplastia total de cadera o rodilla
Realizar con cuidado
Se necesita algn tipo (consultar antes
Muy recomendables Recomendables de entrenamiento antes al mdico) EVITAR

Bicicleta esttica Bolos Montar en bicicleta (por la calle) Ejercicio aerbico Bisbol
Bailes de saln Esgrima Piragismo Gimnasia para Baloncesto
Bailar en grupo Remo Equitacin acondicionamiento Rugby
Golf Marcha (andar rpido) Baile de jazz/aerbic Softball
Esqu esttico Tenis de mesa Escalada Balonmano
(Nordic-Track) Esqu de fondo (cross-training) Patinaje en lnea Footing/jogging
Natacin Ejercicios con mquina Nautilus Frontn/squash
Andar Lacrosse
Levantamiento de pesas Patinaje sobre hielo Tenis (dobles) Ftbol
Esqu (descenso) Mquina de steps (escalones) Tenis (simple)
(para pacientes con
Voleibol
artroplastia de cadera; evitar
en el caso de los pacientes
con artroplastia de rodilla)
De De Andrade RJ: Activities after replacement of the hip or knee. Orthop Special Ed 2(6):8, 1993.
458 Rehabilitacin ortopdica clnica
la pierna al mismo tiempo que el paciente intenta bajarla
lentamente.
Con el paciente de pie, se exiona y se extiende la rodilla
afectada. Para ejercer resistencia, se puede utilizar una banda
de goma o un sistema de poleas.
Utilizar electroestimulacin y biofeedback del VMO para
estimular los msculos, si el problema es la extensin activa.
Realizar extensin pasiva con una toalla enrollada colocada
debajo del tobillo. El paciente empuja hacia abajo sobre el
fmur (tambin se puede poner peso sobre el fmur) (vase
la Fig. 6-26).
Retraso en conseguir la exin de la rodilla
Estiramiento pasivo en exin por parte del sioterapeuta.
Deslizamientos en la pared con ayuda de la fuerza de la gra-
vedad.
Bicicleta esttica. Si el paciente no tiene suciente mo-
vimiento para pedalear con el silln elevado, se empie-
za pedaleando primero hacia atrs y luego hacia delante,
hasta que el paciente pueda hacer un giro completo de los
pedales. Normalmente, resulta ms fcil hacerlo primero
hacia atrs.
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 Captulo 7
Temas especiales
Thomas Clanton, MD, Stan L. James, MD,
y S. Brent Brotzman, MD

Lesiones de los msculos isquiotibiales

en deportistas
Distensiones y contusiones del cudriceps
Dolor inguinal y de la cadera
Terapia acutica para el deportista lesionado
Lesiones del corredor
Periostitis tibiales en corredores
Volver a jugar despus de una conmocin Lesiones de los msculos isquiotibiales
cerebral en deportistas
Osteoporosis: evaluacin, tratamiento y ejercicio Thomas Clanton, MD, Kevin J. Coupe, MD, S. Brent Brotzman, MD,
y Anna Williams, BS, MSPT

Antecedentes clnicos
Las lesiones de los msculos isquiotibiales son comunes en los
deportistas y con frecuencia acaban siendo un proceso crnico
molesto. El grupo isquiotibial est formado por tres msculos:
semimembranoso, semitendinoso y bceps crural (cabezas larga
y corta). Los tres msculos actan durante la fase postural inicial
para aguantar la rodilla, durante la fase postural tarda para pro-
pulsar la extremidad, y durante la oscilacin media para contro-
lar el impulso de la extremidad. La lesin de los msculos isquio-
tibiales, ya sea parcial o completa, suele producirse a nivel de la
unin miotendinosa donde se concentra la fuerza excntrica.
Los msculos isquiotibiales destacan tambin por su facili-
dad para volver a lesionarse, con frecuencia por una rehabilita-
cin incorrecta y una vuelta prematura a la competicin antes
de que el grupo muscular se haya recuperado completamente.

Anatoma
Los tres msculos isquiotibiales (semimembranoso, semitendi-
noso y bceps crural [cabezas larga y corta]) (Fig. 7-1) se originan
como una masa tendinosa en la tuberosidad isquitica de la pel-
vis, excepto la cabeza corta del bceps crural.
La tuberosidad isquitica acta como punto comn de ja-
cin y, por tanto, ocasionalmente puede producirse una frac-
tura por avulsin.
461
462 Rehabilitacin ortopdica clnica

Gmino
superior

Gmino
inferior Bceps crural

Semimembranoso

Figura 7-1. Orgenes de los tendones (izquier-

da) y msculos del grupo isquiotibial (derecha).
Aductor (De Clanton TO, Coupe KJ: Hamstring strains
mayor Semitendinoso
in athletes: diagnosis and treatment. 1998
American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Reproducido del Journal of the American Aca-
Semimembranoso
demy of Orthopaedic Surgeons, Volumen 6
Semitendinosos [4], pp. 237-248, con permiso.)
y cabeza larga
del bceps crural
Recto interno

Cabeza corta
del bceps crural

La cabeza corta del bceps crural se origina en la lnea spera
a lo largo de la parte distal del fmur. Es el nico msculo is-
quiotibial con inervacin dual.
El semimembranoso, el semitendinoso y la cabeza larga del
bceps crural estn inervados por la rama tibial del nervio ci-
tico. La cabeza corta del bceps crural est inervada por la
porcin peroneal del nervio citico.
Los msculos semimembranoso y semitendinoso transcurren
por la cara medial del fmur hasta sus puntos de jacin me-
diales separados (Fig. 7-2). El semimembranoso tiene mlti-
ples inserciones en la cara posteromedial de la rodilla, y par-
ticipa signicativamente en la estabilidad de la rodilla. El
semitendinoso se une con el msculo recto interno (grcil) y
el sartorio para formar la unin de la pata de ganso en la me-

Recto Semitendinoso
interno
Semimembranoso

Sartorio
Figura 7-2. Izquierda, unin del semitendinoso
con la pata de ganso en la cara medial proximal
Tendn del de la tibia. Derecha, inserciones del recto interno
recto interno (RI), sartorio (S), semimembranoso (SM) y semi-
tendinoso (ST). (De Clanton TO, Coupe KJ:
Hamstring strains in athletes: diagnosis and tre-
SM atment. 1998 American Academy of Ortho-
Tendn del
semitendinoso paedic Surgeons. Reproducido del Journal of the
American Academy of Orthopaedic Surgeons,
S
Volumen 6 [4], pp. 237-248, con permiso.)

RI

ST

tsis medial de la tibia muy prxima a la insercin distal del
ligamento colateral medial de la rodilla.
El bceps crural se ja lateralmente, tal como se muestra en la
Figura 7-3.
Los isquiotibiales son un grupo muscular biarticular, es decir,
los msculos cruzan dos articulaciones. Se cree que ello hace
a este grupo ms vulnerable a las distensiones. Clanton y
Coupe (1998) describen el mecanismo de lesin como un
aumento de la fuerza generada durante la accin excntrica
del msculo, a diferencia de la contraccin concntrica. Al
correr, los msculos isquiotibiales son ms vulnerables cuan-
do el grupo muscular desacelera la extensin de la rodilla
durante la oscilacin hacia delante y tambin al despegar,
debido al cambio sbito de la funcin muscular que pasa de
estabilizar la rodilla en exin a tener que ayudar en la exten-
sin paradjica de la rodilla.
El lugar ms comn de lesin de los msculos isquiotibiales es
la unin miotendinosa, igual que la mayora de lesiones musculares
intrnsecas.
Mecanismo de lesin
Los dos factores ms comunes de lesin de la musculatura isquioti-
bial son la falta de extensibilidad adecuada y los desequilibrios de
fuerza muscular (exin/extensin y derecha/izquierda).
Puede existir un desequilibrio en la fuerza muscular de los
isquiotibiales entre las extremidades del paciente, y tambin
puede existir una disminucin de la relacin entre los grupos e-
xor (isquiotibiales) y extensor (cudriceps). Como factor causal
de la lesin de la musculatura isquiotibial se ha propuesto un
cociente fuerza exora/extensora inferior a 0,6 o un desequili-
brio de la fuerza del 10% o superior entre los msculos isquioti-
biales derechos e izquierdos. Numerosos estudios han utilizado
Bceps
crural
Figura 7-3. Inserciones de las cabezas larga y Tendn
corta del bceps crural en la cara lateral de la rodi- del bceps
lla. (De Clanton TO, Coupe KJ: Hamstring strains crural
in athletes: diagnosis and treatment. 1998
American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Reproducido del Journal of the American Aca-
demy of Orthopaedic Surgeons, Volumen 6 [4],
pp. 237-248, con permiso.)
Captulo 7: Temas especiales 463
la dinamometra isocintica para proponer cocientes exin/ex-
tensin, torsin/extensin y torsin/exin adecuados. Inicial-
mente y durante aos se consider estndar un cociente e-
xin/extensin de 0,5 a 0,6. Se ha puesto en evidencia que estos
cocientes realmente varan entre deportistas hombres y mujeres,
y entre deportistas de diferentes deportes y que ocupan posicio-
nes diferentes en un mismo deporte.
Los desequilibrios de fuerza de los isquiotibiales derechos/iz-
quierdos parecen aumentar la probabilidad de lesin de los mismos
en la extremidad inferior. Adems, para disminuir la probabilidad de
lesin isquiotibial se recomienda una relacin del 50 al 65% de la
fuerza de la musculatura isquiotibial en comparacin con la fuerza
del cudriceps (relacin exin/extensin).
Para minimizar la probabilidad de lesin isquiotibial
deberan corregirse otros factores controlables, como la falta de
calentamiento adecuado, la falta de extensibilidad, el acondi-
cionamiento general y la fatiga muscular.
Prevencin
Debido a que el desequilibrio de fuerza, la falta de extensibilidad
adecuada, la falta de calentamiento adecuado y el acondiciona-
miento general desempean diversos papeles en la etiologa de las
lesiones isquiotibiales, es muy importante seguir un rgimen de
prevencin centrado en estos factores. Ms adelante se describe un
rgimen de estiramiento de los msculos isquiotibiales antes de la
participacin y un algoritmo de calentamiento (vase la pg. 466).
Manifestaciones clnicas
Las lesiones de los msculos isquiotibiales son comunes en todos
los deportistas, especialmente entre chutadores, corredores y
saltadores. Normalmente, la lesin se produce al hacer un sprint
o ejercicios de alta velocidad (p. ej., la pierna de ataque en un
Fascia lata
Insercin
del bceps
crural
Cabeza
del peron
464 Rehabilitacin ortopdica clnica

corredor de vallas y la pierna de despegue de un saltador). Tam-
bin pueden producirse fracturas por avulsin de la tuberosidad
isquitica en otros deportes como esqu acutico, levantamien-
to de pesas, danza y patinaje sobre hielo.
La mayora de lesiones de la musculatura isquiotibial son
agudas; el deportista presenta un dolor de inicio sbito en la cara
posterior del muslo durante un ejercicio extenuante. Ms co-
mnmente se produce durante un sprint. Con frecuencia puede
obtenerse la historia de un calentamiento incorrecto o fatiga.
El participante puede describir un chasquido audible y dolor,
que podran no permitirle seguir participando en el deporte. En
lesiones ms graves, el paciente puede describir que se ha cado al
suelo. Las lesiones ms leves con frecuencia se describen como un
tirn o tensin en la cara posterior del muslo durante el ejercicio
que no limita la participacin pero que posteriormente tira ms.
Las fracturas por avulsin de la tuberosidad isquitica nor-
malmente son consecuencia de una exin intensa de la cadera
con la rodilla en extensin completa.
Exploracin fsica
Una distensin menor de los msculos isquiotibiales puede no
dar lugar a ningn hallazgo clnico, mientras que un desgarro
grave puede producir un gran hematoma, hinchazn, dolor a la
palpacin y, quiz, un defecto palpable.
En una lesin aguda, el deportista puede estar echado en el
suelo, agarrndose la parte posterior del muslo. No es patog-
nomnico pero s muy indicativo de una lesin de la musculatu-
ra isquiotibial.
El examinador debe palpar los msculos isquiotibiales en
toda su longitud. Habitualmente se realiza con el paciente
en decbito prono y la rodilla exionada 90 (Fig. 7-4). La
extensin de la rodilla puede producir calambres o aumentar el
dolor, lo que limitara el alcance de la exploracin. El msculo
se palpa totalmente relajado y luego con una tensin ligera. La
palpacin tambin debe realizarse a nivel de la tuberosidad
isquitica por una posible avulsin sea palpable. Debe do-
cumentarse la posicin de tolerancia mxima para elevar la
pierna recta (EEPE) porque es til para ayudar a determinar
la gravedad inicial de la lesin y la probable respuesta a la reha-
bilitacin.
Otra pauta til es la limitacin de la extensin pasiva de la
rodilla con la cadera exionada a 90 (Fig. 7-5). En esta posi-
cin, la exin activa de la rodilla indicar el grado de tensin
que puede formarse antes de que duela, en comparacin con la
pierna contralateral, no afectada.

A B

Figura 7-4. A, exploracin de la musculatura isquiotibial con la rodilla exionada 90.

B, deportista con un gran desgarro de la musculatura isquiotibial. C, la radiografa
demuestra una lesin por avulsin (punta de echa) del tendn comn isquiotibial. (B y C,
de Clanton TO, Coupe KJ: Hamstring strains in athletes: diagnosis and treatment. 1998
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Reproducido del Journal of the American
Academy of Orthopaedic Surgeons, Volumen 6 [4], pp. 237-248, con permiso.)

C
 Captulo 7: Temas especiales 465

El grado III representa una rotura completa del msculo con

extremos gravemente desgarrados, deshilachados, parecidos
a los observados en la rotura del tendn de Aquiles.
Pueden producirse fracturas por avulsin en la tuberosidad
isquitica proximalmente o en la insercin distal de la rodilla.
Kujala y Orava (1993) han clasicado adems las lesiones
de la apsis isquitica (placa de crecimiento). Esta clasicacin
incluye apositis, lesiones por traccin del adulto, apsis no fu-
sionadas dolorosas, y avulsiones agudas y crnicas de la apsis.
Los pacientes muy jvenes tienen una frecuencia mucho menor
de distensiones isquiotibiales. Ello puede deberse en parte a la
mucha mayor exibilidad de este grupo de edad y a la suscepti-
bilidad a lesionarse de la jacin aposaria de la musculatura
isquiotibial, que es bastante mayor que la de la unin miotendi-
nosa. La intervencin quirrgica se considera en casos de luxa-
cin de la apsis (avulsin sea) superior a 2 cm.

Figura 7-5. Determinacin de la restriccin de la extensin pasiva

de la rodilla despus de una lesin isquiotibial. (De DeLee JC, Drez D
Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelp-
hia, WB Saunders, 1994.)
Raramente la lesin es espectacular y existe un gran defec-
to con un impresionante taco de msculo palpable que apare-
ce en el muslo posterior durante la contraccin de la musculatu-
ra isquiotibial.
Clasicacin
Las lesiones isquiotibiales se dividen en tres grupos: leves (grado I),
moderadas (grado II) y graves (grado III) (Tabla 7-l).
La distensin de grado I o tirn muscular signica un so-
breestiramiento del msculo que da lugar a una alteracin
inferior al 5% de la integridad estructural de la unidad mus-
culotendinosa.
El grado II representa un desgarro parcial con una lesin ms
importante, pero con una rotura incompleta de la unidad
musculotendinosa.
Estudios radiolgicos
Actualmente, apenas est indicado realizar estudios radiolgicos
detallados para las lesiones agudas isquiotibiales.
La informacin aportada por la RM no suele cambiar el curso
del tratamiento.
La RM no debe utilizarse con frecuencia. En la RM, las le-
siones agudas normalmente aparecen como intensidad de seal
alta en imgenes potenciadas en T2 por la hemorragia o el ede-
ma del vientre muscular. Las lesiones musculares crnicas tie-
nen un aspecto menos previsible.
Las radiografas simples tienen poco valor, salvo que se sos-
peche una fractura por avulsin de la tuberosidad isquitica.
Debido a que las avulsiones seas con un desplazamiento mayor de
2 cm se reparan quirrgicamente, si se sospecha una fractura por
avulsin de la tuberosidad isquitica deben realizarse radiogra-
fas simples de la pelvis (proyeccin anteroposterior de la pelvis
que incluye la tuberosidad isquitica).
La miositis osicante crnica puede observarse en una ra-
diografa simple, pero es muy infrecuente. El descubrimiento de
una calcicacin u osicacin de las partes blandas del muslo en
las radiografas simples debe hacer sospechar al examinador la
presencia de otra patologa (p. ej., una neoplasia) e iniciar una
exploracin y diagnstico ms amplios.

Tabla 7 1
Signos y sntomas de las distensiones musculares
Intensidad Sntomas Signos

Leve (primer grado)
Moderada (segundo grado)
Grave (tercer grado)
Dolor local, dolor leve al estiramiento pasivo
y contraccin activa del msculo afectado;
discapacidad menor
Dolor local, dolor moderado al estiramiento pasivo
y contraccin activa del msculo afectado;
discapacidad moderada
Dolor intenso, discapacidad
Espasmo leve, hinchazn, equimosis; dolor local
a la palpacin; prdida menor de funcin y fuerza
Espasmo moderado, hinchazn, equimosis, dolor local
a la palpacin; alteracin de la funcin y fuerza
musculares
Espasmo intenso, hinchazn, equimosis, hematoma,
dolor local a la palpacin; prdida de funcin muscular;
puede existir un defecto palpable

De Andrews JR, Harrelson GL: Physical Rehabilitation of the Injured Athlete, 1st ed. Philadelphia, WB Saunders, 1991, p. 344.
466 Rehabilitacin ortopdica clnica

Prevencin de las lesiones

de la musculatura isquiotibial
Debido a la cronicidad de las lesiones isquiotibiales, nuestra ins-
titucin centra su atencin en la prevencin de la lesin. De-
bido a que los factores ms comunes citados en la lesin de la
musculatura isquiotibial son la falta de extensibilidad y el desequi-
librio de la fuerza (msculos isquiotibiales/cudriceps; pierna
derecha/izquierda), nuestros ejercicios estn centrados en estas
reas.
Se utilizan los siguientes regmenes de estiramientos muscula-
res en deportistas de instituto, universitarios, antes de entrenarse:

Rgimen de estiramientos de la musculatura isquiotibial

Estiramiento de los msculos isquiotibiales de una pierna
Colocarse en decbito supino con las dos piernas estiradas sobre
la mesa. Pasar una toalla alrededor del pie y aguantar los extre- Figura 7-7. Separacin de las piernas y estiramiento de los mscu-
los isquiotibiales.
mos de la toalla con las manos. Mantener la rodilla recta y el pie
en dorsiexin (apuntando hacia el techo). Tirar la pierna hacia
el techo. Tirar hasta notar un estiramiento en la parte posterior deras, con la espalda recta. Llegar hasta el tobillo de la pierna
de la pierna y aguantar durante 30 segundos. Relajar la pierna lesionada hasta notar un estiramiento de los msculos isquioti-
y repetir (Fig. 7-6). biales, y aguantar 30 segundos (Fig. 7-8). Relajarse y repetir.

Figura 7-8. Separacin de las piernas y estiramiento lateral de los

Figura 7-6. Estiramiento de los msculos isquiotibiales de una pierna. msculos isquiotibiales.

Separacin de las piernas y estiramiento Inclinacin de la pelvis y estiramiento

de los msculos isquiotibiales
Sentarse en el suelo con las piernas abiertas (Fig. 7-7). Mante-
ner las rodillas estiradas con la rtula mirando hacia el techo y
los pies en dorsiexin (apuntando hacia el techo). Asegurarse
de mantener la espalda recta y doblarse hacia delante por las ca-
deras. Primero estirarse adelante hasta notar un estiramiento en
los msculos isquiotibiales y aguantar durante 30 segundos. Re-
lajarse y estirarse hacia la derecha hasta notar un estiramiento,
y aguantar 30 segundos. Relajarse y estirarse hacia la izquierda.
Separacin de las piernas y estiramiento lateral
de los msculos isquiotibiales
Sentarse en el suelo con la pierna lesionada recta, la rtula y la
punta del pie mirando al techo. La pierna no afectada est rela-
jada con la rodilla doblada. Inclinarse hacia delante por las ca-
de los msculos isquiotibiales
Sentarse en el borde de una silla con la pierna lesionada recta.
La pierna no lesionada est doblada a 90 (Fig. 7-9). Con la
espalda recta, doblarse hacia delante por las caderas. Colocar las
manos sobre los muslos para apoyarse. Inclinarse adelante hasta
notar un estiramiento y aguantar 30 segundos. Relajarse y repetir.
Rgimen de estiramiento de los msculos isquiotibiales
para prevenir lesiones
Los ejercicios de reforzamiento de los msculos isquiotibia-
les tambin se utilizan para mejorar la relacin cudriceps/
musculatura isquiotibial y cualquier asimetra entre los is-
quiotibiales de la pierna derecha e izquierda. Una musculatura
isquiotibial fuerte y simtrica debera ser menos propensa
a lesionarse.

Figura 7-9. Estiramiento de los msculos isquiotibiales con inclina-
cin plvica anterior.
Flexiones isomtricas de los msculos isquiotibiales
Sentarse en el suelo con la pierna sana recta. La pierna afectada
se dobla con el taln en el suelo. Empujar el taln en el suelo y
luego tirar hacia las nalgas para estirar la musculatura isquioti-
bial (Fig. 7-10). Aguantar la contraccin 5 segundos. Relajarse.
Empezar con una serie de 12 a 15 y progresar hasta realizar dos
a tres series de 12-15 repeticiones.
Flexiones de los msculos isquiotibiales en decbito prono
Colocar un peso en el tobillo de la pierna afectada. En decbito
prono, poner una almohada bajo la rodilla afectada si es nece-
sario. Con el pie en posicin, de la forma mostrada en la foto,
levantar el taln hacia las nalgas de forma lenta y controlada.
Empezar con una serie de 12 a 15 repeticiones y progresar hasta
realizar dos a tres series de 12-15 repeticiones (Fig. 7-11).
Flexiones de los msculos isquiotibiales de pie
Colocar un peso en el tobillo de la pierna afectada. Ponerse de
pie con los pies separados a la anchura de los hombros. Apoyn-
dose, subir el taln hacia las nalgas de forma lenta y controlada.
Asegurarse de mantener una alineacin adecuada de la rodilla
A B
Figura 7-11. A y B, exiones de los msculos isquiotibiales con peso.
Captulo 7: Temas especiales 467
Figura 7-10. Ejercicio isomtrico de los msculos isquiotibiales. La
paciente empuja hacia abajo contra la camilla con la pierna izquier-
da (afectada).
con la pierna no afectada. Empezar con una serie de 12 a 15 re-
peticiones y progresar hasta realizar dos a tres series de 12 a
15 repeticiones (Fig. 7-12).
Flexiones de los msculos isquiotibiales en mquina
El ejercicio puede realizarse en una mquina para los msculos
isquiotibiales en decbito prono o de pie. El peso se colocar en
el tobillo. Flexionar la pierna contra resistencia llevando el taln
hacia las nalgas. Empezar con una serie de 12 a 15 repeticiones y
progresar hasta realizar dos a tres series de 12-15 repeticiones.
Caminar sentado
Sentarse en un taburete con ruedas. Empezar a caminar hacia
adelante sentado en el taburete (Fig. 7-13).
Tratamiento de las lesiones
de los msculos isquiotibiales
El tratamiento de las lesiones de la musculatura isquiotibial
se centra en el restablecimiento de la fuerza y extensibilidad del gru-
po muscular. Esto es crtico para tener una regeneracin muscular
468 Rehabilitacin ortopdica clnica
Figura 7-12. Flexiones de los msculos isquiotibiales en bipedes-
tacin.
Figura 7-13. Caminar sentado en un taburete con ruedas.
adecuada y prevenir una nueva lesin. Una musculatura isquiotibial
acortada y con cicatrices tiene ms tendencia a distenderse.
Das 1 a 5 despus de una lesin
de los msculos isquiotibiales
Durante los primeros 3 a 5 das despus de la lesin, el principal
objetivo del tratamiento es controlar la hemorragia, la hinchazn
y el dolor. Durante este perodo se utiliza el rgimen familiar
RICE (reposo, hielo, compresin y elevacin). La amplitud de
movimiento (ADM) se aumenta ligeramente, y los ejercicios
de estiramiento evolucionan gradualmente al reanudar las activi-
dades. Ello puede tardar varios das o semanas segn el grado de
lesin, el nivel de competicin y las actividades futuras previstas
para el deportista. Los dos procesos que debe tratar el mdico son
la regeneracin muscular y la produccin de tejido conjuntivo
cicatricial.
El objetivo es maximizar la regeneracin muscular y minimizar
la formacin cicatricial densa restrictiva.
Reposo. Jarvinen y Lehto (1993) han demostrado que es ven-
tajoso realizar un perodo de inmovilizacin relativamente corto
para limitar el grado de cicatriz del tejido conjuntivo denso
en el lugar de la lesin. No se ha denido el tiempo ptimo
absoluto de inmovilizacin, pero en la literatura se recomien-
da normalmente menos de 1 semana de inmovilizacin relativa.
Despus de 1 a 5 das de inmovilizacin se empieza una
movilizacin precoz controlada guiada por la tolerancia al
dolor. Ello facilita la mejor regeneracin y alineacin de la
bra muscular lesionada.
En el laboratorio, el msculo debilitado puede volver a tener
la capacidad normal de absorber energa en aproximadamente
7 das. Hasta que llega este momento, es ms susceptible de
sufrir otra lesin.
En la fase aguda, las muletas u ocasionalmente el reposo
en cama pueden estar justicados en lesiones graves de la
musculatura isquiotibial de grado II o III, aunque la inmovili-
zacin completa de la rodilla o cadera no est indicada. Se pasa
de dos muletas a una, y luego se abandonan cuando el pa-
ciente puede caminar sin cojear o sin alteracin de la mar-
cha. La movilizacin precoz es importante, aunque progresa
de forma controlada.
Hielo. El hielo debe aplicarse inmediatamente en la muscu-
latura isquiotibial, en un intento de retrasar y disminuir la in-
amacin y el edema. Los efectos siolgicos del hielo son
beneciosos en el proceso de curacin y permiten regresar
ms rpidamente a la prctica deportiva.
El hielo debe aplicarse en los msculos isquiotibiales en
una bolsa de plstico y envuelto directamente sobre la cara
posterior del muslo con un vendaje Ace. Normalmente lo
utilizamos durante 20 a 30 minutos por aplicacin, y volve-
mos a aplicar el hielo de dos a cuatro veces al da o incluso
hasta cada 2 horas durante las primeras 48 a 72 horas.
Compresin. La compresin suave se utiliza con un vendaje
elstico rme alrededor del muslo. No existen estudios que
documenten la ecacia de la compresin sola como trata-
miento de una lesin muscular.
Elevacin. En un intento de reducir el edema y dejar que re-
torne el lquido al corazn, el deportista eleva la extremidad
por encima del corazn, dos a tres veces al da, siempre que sea
posible. No utilizamos el reposo en cama para lesiones de los
msculos isquiotibiales.
Medicacin antiinamatoria. La nica controversia en cuan-
to a la utilizacin de antiinamatorios es cundo administrar-
los. Almekinders (1993) recomienda utilizarlos inmediata-
mente despus de la lesin y retirarlos al cabo de 3 a 5 das.
Otras investigaciones indican que los antiinamatorios inter-
eren en la quimiotaxis de clulas necesarias para establecer
nuevas bras musculares y, por tanto, inhibiendo posiblemen-
te la respuesta de curacin. Estos estudios recomiendan retra-
sar la administracin de antiinamatorios durante 2 a 4 das.
Nosotros los utilizamos al tercer da y los interrumpimos
al sexto da.

Tratamiento general y objetivos
de la rehabilitacin
El objetivo del tratamiento es restablecer la fuerza y la extensi-
bilidad de esta unidad muscular. Incluso poco despus de la le-
sin, la atencin se centra en iniciar una accin muscular suave
para prevenir la atroa y potenciar la curacin.
Debido a que al inicio el movimiento est limitado y es
doloroso, primero se inician los ejercicios isomtricos, con
contraccin isomtrica submxima (ejemplo: dos a tres series
de 5 repeticiones, contraccin de 5 segundos, variando en
incrementos de 15 a 20). Debe prestarse atencin a limitar
la tensin al msculo lesionado para evitar que vuelva a
lesionarse durante este perodo.
Al mejorar el movimiento y el dolor, los ejercicios isomtri-
cos son sustituidos por un ejercicio isotnico con pesos ligeros. El
peso puede aumentarse medio kilogramo cada da. Este pro-
grama utiliza contracciones concntricas sin dolor. Se evita
la actividad muscular excntrica para impedir una tensin
aumentada en la unidad muscular.
Cuando el deportista deja de tener dolor durante el programa
de ejercicios de la musculatura isquiotibial en decbito pro-
no, se empieza un programa de ejercicios isocinticos de resisten-
cia baja y alta velocidad. Se utilizan mquinas que slo crean
contracciones concntricas. Los ejercicios isocinticos avan-
zan a medida segn la tolerancia para incluir una resistencia
ms alta y velocidades ms lentas.
En las primeras etapas tambin se practica el caminar en la
piscina y la bicicleta esttica sin resistencia porque permiten
un movimiento indoloro con resistencia controlada. Las e-
Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento de la distensin de los msculos isquiotibiales
Protocolo modicado de Clanton, Coupe, Williams y Brotzman
Perodo de tiempo
Fase 1: aguda 3-5 das
1-5 das
Despus de 5 das
Captulo 7: Temas especiales 469
xiones de los msculos isquiotibiales en el agua tambin son
beneciosas en la fase inmediata poslesin. Por ltimo, evo-
lucionar hasta correr en el agua con un chaleco en la zona
profunda de la piscina, adems de nadar con un aleteo suave
de los pies con una tabla kick board.
Durante todo el acondicionamiento aerbico tambin se rea-
lizan ejercicios en la pierna sana y ejercicios de la parte supe-
rior del cuerpo.
Cuando el paciente tiene una marcha normal, con mnimo
dolor a la palpacin y fuerza muscular mejorada, se utiliza un
programa para caminar sobre la pista con una progresin nal
a un programa para caminar/hacer jogging.
Las pruebas isocinticas se utilizan para tener informacin
til sobre fuerza, equilibrio y grado de dcit persistente en la
fuerza de los msculos isquiotibiales. La decisin nal se toma
segn los parmetros clnicos y la progresin y actividades
funcionales del deportista.
Estiramientos despus de la lesin
El estiramiento para evitar la prdida de extensibilidad es un
componente importante del tratamiento poslesin. Al inicio se
utiliza un suave estiramiento activo con progresin hacia un esti-
ramiento esttico pasivo si el dolor lo permite. Worrell (1994)
destac la ventaja del estiramiento de los msculos isquiotibiales
en una inclinacin plvica anterior (vase la Fig. 7-9), y mini-
miz la ventaja del estiramiento de la facilitacin neuromuscular
propioceptiva (FNP) sobre el estiramiento esttico. El primero
generalmente necesita un ayudante entrenado en una tcnica,
como un terapeuta o entrenador deportivo. Otros preeren este
mtodo para ganar y mantener la extensibilidad.
El texto contina en la pgina 474
Objetivos Tratamiento
Controlar el dolor y el edema Rgimen RICE
Limitar la hemorragia Inmovilizacin (breve en extensin),
y la inamacin AINE
Prevenir las adherencias Movilizaciones pasivas sin dolor
de las bras musculares (estiramiento suave). Sentarse sobre
una supercie rme con un calcetn
sobre el pie. Poner una toalla
alrededor del pie como si ste
estuviera en cabestrillo. Estirar
suavemente la toalla para acercar
el tobillo hacia las nalgas. Aguantar
3-5 segundos y volver lentamente
a la posicin inicial (Fig. 7-14)
Deslizamientos del taln. Sentarse
sobre una supercie rme con
un calcetn sobre el pie o una toalla
bajo el taln. Flexionar suavemente
la rodilla con el pie acercndose
a las nalgas, luego volver a la posicin
inicial (Fig. 7-15)
(Contina)
470 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento de la distensin de los msculos isquiotibiales (Cont.)
Protocolo modicado de Clanton, Coupe, Williams y Brotzman

Figura 7-14. Amplitud de movimientos (ADM) pasiva sin dolor Figura 7-15. El taln se desliza sobre una mesa.
(estiramiento suave) de los msculos isquiotibiales.

Perodo de tiempo Objetivos Tratamiento

Fase 1: aguda Deslizamientos por la pared. Echarse
sobre una supercie rme con los pies
descansando sobre la pared. Empezar
a caminar lentamente con los pies
bajando por la pared, aumentando
suavemente la exin de la rodilla. Al
llegar al nal, empezar a volver
lentamente a la posicin inicial
(Fig. 7-16)
Estiramiento de los msculos
isquiotibiales. Sentarse sobre una
supercie rme con un travesero
pequeo o una toalla enrollada bajo
el tobillo. Poner un peso de 1 a 2 kg
encima del muslo para ejercer
un estiramiento pasivo de los
msculos isquiotibiales (Fig. 7-17)
Hasta 1 semana Marcha normal Muletas

Fase 2: subaguda Da 3 > 3 semanas Controlar el dolor y el edema
ADM totalmente activa
Alineacin de colgeno
Aumentar la fuerza
del colgeno
Hielo, compresin y estimulacin
elctrica
Actividades indoloras en la piscina
Movilizaciones pasivas y activas
sin dolor
Ejercicios isomtricos submximos sin dolor.
Sentarse sobre una supercie rme con
la pierna afectada en ligera exin y el
taln sobre la esterilla. Empujar el taln
hacia la supercie rme y luego tirar
hacia las nalgas
(Fig. 7-18). Es importante destacar
que realmente no se produce ningn
movimiento en la extremidad slo
una contraccin de los msculos
isquiotibiales. Aguantar la contraccin
durante 5 segundos y luego relajar.
Realizar tambin bicicleta esttica
 Captulo 7: Temas especiales 471

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento de la distensin de los msculos isquiotibiales (Cont.)
Protocolo modicado de Clanton, Coupe, Williams y Brotzman

Figura 7-16. Deslizamientos por la pared. Figura 7-17. Estiramiento de los msculos isquiotibiales.

Perodo de tiempo Objetivos Tratamiento

Mantener el Bicicleta esttica para la pierna sana,
acondicionamiento nadar con boyas de pierna, ejercicios
cardiovascular de la parte superior del cuerpo

Fase 3: 1-6 semanas Alcanzar los objetivos Hielo y compresin

remodelacin de la fase 2
Controlar el dolor y el edema Hielo y estimulacin elctrica
Aumentar la fuerza Ejercicios isotnicos concntricos en
del colgeno decbito prono. Echarse en decbito
prono sobre una supercie rme con
una almohada bajo las caderas para
aumentar su exin. Colocar un peso
alrededor de la pierna afectada
y exionarla acercando el taln
a las nalgas. Realizar lentamente
el movimiento de exin y luego
devolver la pierna a la posicin inicial
(Fig. 7-19)

Figura 7-18. Ejercicio isomtrico submximo de la musculatura Figura 7-19. Ejercicio isotnico concntrico en decbito prono.
isquiotibial sin dolor.
(Contina)
472 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento de la distensin de los msculos isquiotibiales (Cont.)
Protocolo modicado de Clanton, Coupe, Williams y Brotzman

Perodo de tiempo Objetivos Tratamiento

Ejercicios isotnicos concntricos
Fase 3:
en bipedestacin. Ponerse de pie cerca
remodelacin
de una mesa o pared para apoyarse.
Colocar un peso alrededor del tobillo
de la pierna afectada. Manteniendo
las rodillas alineadas, exionar la
pierna afectada para acercar el taln a
las nalgas, de forma lenta
y controlada. Devolver la pierna
a la posicin inicial (Fig. 7-20)
Ejercicio isocintico. Debe realizarse en
una instalacin con el equipo
adecuado. Echarse en decbito prono
sobre la mesa con una correa
de estabilizacin sobre las caderas.
Tambin se colocar una correa
de estabilizacin en el muslo de
la pierna afectada. El tobillo se sujeta
en el brazo mvil. El terapeuta
entonces programa el ordenador
para realizar el movimiento
a una determinada velocidad
y ngulo* (Fig. 7-21)
Taburete rodante. Sentarse
en un taburete rodante y dirigirse
adelante. Empezar utilizando las dos
piernas a la vez, progresando para
alternarlas. Para seguir avanzando,
impulsarse utilizando slo una
extremidad (Fig. 7-22)
Aumentar la extensibilidad Calor hmedo o ejercicio antes
de la musculatura isquiotibial de estiramiento de los msculos
isquiotibiales con inclinacin
de la pelvis.

Figura 7-20. Ejercicio isotnico concntrico de la mus-

culatura isquiotibial en bipedestacin.

Figura 7-21. Ejercicio isocintico de la mus-

culatura isquiotibial. (De Andrews JR, Harrel-
son GL, Wilk KE: Physical Rehabilitation of
the Injured Athlete, 2nd ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1998.)
 Captulo 7: Temas especiales 473

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento de la distensin de los msculos isquiotibiales (Cont.)
Protocolo modicado de Clanton, Coupe, Williams y Brotzman

Perodo de tiempo Objetivos Tratamiento

Aumentar la carga excntrica Ejercicios excntricos en decbito prono.
Fase 3:
Realizados igual que
remodelacin
los concntricos, excepto que
la pierna se exiona rpidamente
y vuelve a la posicin inicial
de forma muy lenta y controlada.
Tambin saltar a la cuerda
(Fig. 7-23)
Ejercicio isotnico excntrico
en bipedestacin. Realizado igual
que los concntricos, excepto
que la pierna se exiona rpidamente y
vuelve a la posicin inicial
Regresar a la prctica de forma muy lenta y controlada

Figura 7-22. Caminar sentado en un taburete con ruedas. Figura 7-23. Saltar a la cuerda.

Fase 4: funcional 2 semanas-6 meses deportiva sin volver Caminar/jogging, jogging/sprint,

a lesionarse
Aumentar la extensibilidad
de la musculatura isquiotibial
Objetivos
aptitudes y ejercicios especcos
de cada deporte (plancha deslizante,
ejercicios laterales)
Inclinacin plvica y estiramiento
de los msculos isquiotibiales. Sentarse
en el borde de una silla
con la columna en posicin neutra.
La pierna afectada est recta,
con el taln descansando sobre
el suelo y los dedos en dorsiexin. La
pierna no afectada descansa
en una posicin cmoda
con la cadera y la rodilla exionadas
90. Manteniendo recta la columna,
inclinarse adelante, doblndose
por las caderas. Se notar
un estiramiento en la cara posterior
de la pierna (Fig. 7-24)
(Contina)
474 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento de la distensin de los msculos isquiotibiales (Cont.)
Protocolo modicado de Clanton, Coupe, Williams y Brotzman

Perodo de tiempo Tratamiento

Estiramiento de los msculos
isquiotibiales en decbito supino.
Sentarse sobre una supercie rme.
Poner una toalla alrededor
de la planta del pie. Manteniendo
recta la rodilla y los dedos
en dorsiexin, estirar la toalla hacia
el trax. El pie se levantar como
si se estuviera realizando una EEPE.
Aguantar el estiramiento
30 segundos. Volver a la posicin
Aumentar la fuerza inicial (Fig. 7-25)
Fase 5: vuelta 3 semanas-6 meses de la musculatura isquiotibial Ejercicios concntricos y excntricos
a la competicin Controlar el dolor en decbito prono. Calor, hielo
y modalidades; AINE a demanda
Evitar una nueva lesin

Estiramiento y reforzamiento
de mantenimiento

Figura 7-24. Inclinacin plvica y estiramiento de los msculos Figura 7-25. Estiramiento de los msculos isquiotibiales en dec-
isquiotibiales. bito supino.
AINE: frmacos antiinamatorios no esteroideos.
*Al principio velocidades altas concntricas, y luego pasar a velocidades bajas excntricas.

Indicaciones quirrgicas
La ciruga suele considerarse despus de una avulsin completa
de los msculos isquiotibiales de la tuberosidad isquitica con un
desplazamiento por avulsin sea de 2 cm o ms.
Las lesiones distales de la musculatura isquiotibial suelen com-
binarse con lesiones ms graves, como roturas del tendn del bceps
crural asociadas a lesiones de la regin posterolateral de la rodilla.
Las avulsiones distales se tratan como las avulsiones proxi-
males cuando son aisladas (raramente).
Preparacin para volver a competir
Se utilizan las pruebas isocinticas para conrmar la recupera-
cin de los equilibrios de la fuerza muscular a unos cocientes
adecuados.

Distensiones y contusiones
del cudriceps
Steven J. Meyers, MD, y S. Brent Brotzman, MD
Puntos importantes de la rehabilitacin
de lesiones del cudriceps
Las lesiones agudas del muslo son comunes y representan
aproximadamente el 10% de todas las lesiones deportivas.
Es importante diferenciar entre una distensin o desgarro
(mecanismo indirecto) y una contusin (mecanismo traum-
tico directo) del cudriceps para un tratamiento adecuado.
Las contusiones del cudriceps derivan de un golpe directo
en la cara anterior del muslo por una rodilla o casco.
Los desgarros o distensiones del cudriceps estn tpica-
mente causados por un traumatismo indirecto. El paciente se
queja de una sensacin de tirn muscular, y el mecanismo
suele producirse cuando el paciente pierde un baln de ftbol
y golpea violentamente el suelo con un estiramiento forzado
del msculo cudriceps en contraccin.
Distensin o desgarro del cudriceps
(mecanismo indirecto)
Los factores de riesgo de las distensiones (o desgarros) del
cudriceps incluyen un estiramiento incorrecto, un calenta-
miento inadecuado antes de un ejercicio enrgico, y un dese-
quilibrio muscular de la extremidad inferior.
La prevencin de las lesiones del cudriceps utiliza estiramien-
tos del cudriceps antes de realizar la actividad (Fig. 7-26) e
instauracin de un calentamiento adecuado antes de un juego
intenso. Los desequilibrios musculares (p. ej., cudriceps gran-
de e isquiotibiales atrcos) se corrigen en un entrenamiento
fuera de temporada.
El paciente suele quejarse de un tirn en el muslo.
A B
Captulo 7: Temas especiales 475
La exploracin suele revelar dolor a la palpacin del recto fe-
moral (distensin) o un defecto (desgarro). Suele hallarse en
el vientre del msculo.
Debido a que el recto femoral es el nico msculo que cruza
la articulacin de la cadera, la extensin de la cadera con la
rodilla exionada produce ms molestias que la exin
de la cadera con la rodilla extendida. Esta maniobra de la
cadera extendida causa dolor por el aislamiento del recto
femoral.
Buscar un defecto muscular (desgarro) con esta maniobra o al
contraer el cudriceps.
Contusiones del cudriceps (mecanismo directo
por golpe [casco])
Diversos grados desde un hematoma leve a un hematoma
grande profundo que tarda meses en curarse.
Raramente, sndrome compartimental de muslo o lesin ar-
terial (tener en cuenta).
Intentar evitar el desarrollo de una miositis osicante.
Jackson y Feagin (1973) clasican funcionalmente las contu-
siones del muslo en leves, moderadas o graves. La clasica-
cin se disea 24 a 48 horas despus de la lesin para obser-
var el edema y el hematoma, que debe haberse estabilizado
en ese momento (Tabla 7-2).
La crioterapia (hielo) para reducir el edema y la hemo-
rragia es clave en las primeras fases de esta lesin (Ta-
bla 7-3).
La exin normal de la rodilla suele ser el parmetro
que tarda ms en normalizarse despus de contusiones
del muslo. Por esta razn, el protocolo de Jackson y Fea-
gin recomienda colocar la rodilla y la cadera en exin
(120 en la rodilla) slo durante las primeras 24 horas
(Fig. 7-28).
Aronen (1990) coloca la rodilla en exin pasiva inmediata
a 120 con hielo en los 10 minutos siguientes a la lesin y lo
Figura 7-26. A, estiramiento del cudriceps en bipe-
destacin. B, estiramiento del cudriceps de una
pierna. Se utiliza una toalla para estirar gradualmen-
te el msculo cudriceps. En etapas posteriores de la
rehabilitacin, puede utilizarse la tcnica de con-
traccin-relajacin de facilitacin neuromuscular
propioceptiva para aumentar la ADM.
476 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Tratamiento de las distensiones (o desgarros) del cudriceps
Fase aguda
RICE
AINE si no estn contraindicados
Muletas con apoyo o carga parcial (indoloro)
Evitar cualquier actividad deportiva de la extremidad inferior
Evitar una EEPE al inicio de la rehabilitacin por la mayor
tensin sobre el recto femoral desgarrado

Fase intermedia (normalmente 3-10 das despus

de la lesin)
Objetivos
Recuperar la marcha normal
Recuperar el movimiento normal de la rodilla y la cadera
La fase intermedia suele empezar 3-10 das despus de la lesin,
segn la gravedad de la misma

Ejercicios
Iniciar un programa de estiramiento suave del cudriceps
(vase la Fig. 7-26) y de la musculatura isquiotibial (Fig. 7-27)
Patrones de FNP
Programa de rehabilitacin acutica en agua profunda
con cinturn de otacin
Hacer bicicleta sin resistencia
Volver a la fase funcional
Ejercicios de extensin nal de la rodilla
Aumentar el programa acutico (correr en agua profunda)
Empezar la extensin de la rodilla con pesos ligeros, progresar
EEPE, series de cudriceps progresando a ERP (ejercicios
de resistencia progresiva) con un peso de 1/2 a 2 kg en el tobillo
Aumentar los ejercicios de bajo impacto para aumentar
la resistencia y la fuerza
Aumentar la resistencia de la bicicleta y la intensidad
de los ejercicios
Mquina elptica
Bandas elsticas para exin, extensin, abduccin
y aduccin de la cadera
Caminar con progresin a jogging (indoloro)
Mini-squats a 30 (indoloro)
Iniciar los ejercicios especcos del deporte y el entrenamiento
de agilidad
Figura 7-27. Estiramiento de los msculos isquiotibiales de una
pierna.
Equipo isocintico (a velocidades ms altas) con el paciente
en decbito supino
Nota: incluso los desgarros del cudriceps con defectos palpables
suelen responder a este rgimen conservador. Los defectos
persistentes son comunes, pero raramente, o nunca, requieren
ciruga o producen una prdida de la funcin
Utilizar un programa de estiramiento del cudriceps previo
a la actividad y un rgimen de calentamiento adecuado
al volver a la prctica deportiva
Criterios para volver a jugar
Flexibilidad del cudriceps igual bilateralmente
Asintomtico con ejercicios funcionales con esfuerzo completo
Fuerza del cudriceps del 85 al 90% (por pruebas isocinticas)
del cudriceps contralateral

mantiene durante 24 horas. Esta exin sita el cudriceps
bajo tensin y puede disminuir el sangrado intramuscular.
Ello maximiza el estiramiento del cudriceps y disminuye la
prdida de exin.
Otros autores utilizan simultneamente la crioterapia con in-
tervalos frecuentes de 20 minutos de exin de la rodilla.
No aspirar ni inyectar cortisona ni enzimas.
Evitar inicialmente calor, masaje o ultrasonidos en las con-
tusiones del muslo, ya que aumentan la hinchazn y la
reaccin inamatoria.
Cuando los pacientes vuelven a jugar en deportes de contac-
to llevan un acolchado especial para el muslo hecho de pls-
tico cubierto de espuma. El acolchado se ja al muslo para
evitar su desplazamiento (Fig. 7-29).
Criterios para volver a jugar despus de una contusin
en el muslo
El rea lesionada se protege adecuadamente en deportes de
contacto (acolchado del muslo).
Extensibilidad completa simtrica del cudriceps.
Fuerza del 85-90%, potencia y tiempo hasta la torsin mxi-
ma en las pruebas isocinticas y dinamomtricas en compa-
racin con el cudriceps no afectado.
Sin dolor a la palpacin del cudriceps lesionado.
 Captulo 7: Temas especiales 477

Tabla 7 2
Clasicacin clnica de la intensidad de la contusin del cudriceps*
Intensidad de Amplitud de movimiento
la contusin de la rodilla Marcha Manifestaciones clnicas Puede doblar la rodilla?

Leve > 90 Normal Dolor leve a la palpacin S

Moderada 45-90 Antilgica Muslo agrandado, dolorido No
Grave < 45 Cojera grave Muslo bastante hinchado, dolor al contraer No
el cudriceps

*La intensidad se mide 24-48 horas despus de la lesin.

De Kaeding CC, Sanka WA, Fisher RA: Quadriceps strains and contusions: decisions that promote rapid recovery. Physician Sports Med 23(1):59, 1995.

Tabla 7 3
Tratamiento de las contusiones del cudriceps
inmediatamente despus de la lesin
Tiempo transcurrido
desde la lesin Tratamiento

Inmediatamente Inmovilizacin de la rodilla en 120

de exin
Primeras 24 h Yeso articulado de la rodilla en 120
de exin, muletas, y luego interrumpirlo
Ms de 24 h Muletas, estimulacin mediante pulsos
galvnicos de alto voltaje (EPGAV), hielo,
ejercicios de estiramiento del cudriceps
Volver a jugar Protector acolchado sobre la zona
de la lesin durante el resto de Figura 7-28. Despus de una contusin aguda del cudriceps, la
la temporada rodilla del deportista se exiona pasivamente y se inmoviliza en
120 de exin con un vendaje elstico.

A B
Figura 7-29. El acolchado especial llevado despus de una contusin del cudriceps puede ayudar a prevenir una nueva lesin en pacientes
que practican deportes de contacto. A, un acolchado adecuado del muslo consiste en una cubierta rgida de plstico recubierta de espuma
con un acolchado grueso, de espuma en forma de anillo (echa) en su interior. Debe tener la forma y el tamao adecuados para cubrir y pro-
teger la zona lesionada, y que sea cmodo para hacer deporte. B, el rea lesionada debe estar centrada en el acolchado en forma de anillo,
y el acolchado debe jarse al muslo para que no se desplace. (A y B, de Kaeding CC, Sanko WA, Fisher RA: Quadriceps strains and contu-
sions: decisions that promote rapid recovery. Physician Sports Med 23[1]:59-64, 1995.)
478 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Contusin del cudriceps
Fase 1
Objetivo
Modalidades
Cundo avanzar hacia
la siguiente fase
Modicado de Ryan JB, Wheeler JH, Hopinkson WJ, et al: Quadriceps contusions: West Point update. Am J Sports Med 19(3):299-304, 1991.
Limitar la hemorragia
Estimulacin mediante pulsos
galvnicos de alto voltaje
(EPGAV)
Reposo: cargar hasta tolerancia,
caminar con muletas si cojera;
hielo frecuente; masaje con
hielo durante 10 min; compresas
fras/hidromasaje fro, 20 min
Compresin: vendaje elstico
de todo el muslo (uso ocasional:
malla de proteccin en toda
la pierna, conrmar la jacin
con esparadrapo)
Elevacin: durante el da, cadera
y rodilla exionadas hasta
tolerancia; contraccin
isomtrica del cudriceps
< 10 repeticiones; inmovilizar
la rodilla en 120 de exin
durante 24 horas (aparato
articulado para la pierna)
Cmodo; indoloro en reposo;
contorno del muslo estabilizado
Fase 2 Fase 3
Restablecer el movimiento Rehabilitacin funcional;
sin dolor fuerza y resistencia
Hielo o hidromasaje fro, Siempre sin dolor: bicicleta
15-20 min; ejercicios esttica con resistencia
isomtricos del cudriceps sin creciente; Cybex; nadar;
dolor, 15-20 min; exin activa caminar; jogging (piscina
en decbito supino y prono; y supercie); correr
movimiento segn la gravedad
en la pierna sana; bicicleta
esttica, resistencia mnima;
rechazar: (1) muletas cuando
la ADM > 90, sin cojera,
buen control del cudriceps
e indoloro con marcha
exionada en carga; (2) vendaje
elstico cuando el contorno
del muslo se ha reducido
al equivalente del muslo
no lesionado; iniciar
estiramiento del cudriceps
sin dolor varias veces al da
(vase la Fig. 7-26)
> 120 de movimiento activo ADM activa plena; exin
sin dolor; mismo contorno completa de piernas; todas las
del muslo bilateralmente actividades sin dolor; llevar
una proteccin acolchada
gruesa del muslo 3-6 meses
en todos
los deportes de contacto

Dolor inguinal y de la cadera En segundo lugar, intentamos establecer el rea anatmica

S. Brent Brotzman, MD
Antecedentes
El dolor inguinal es un trmino amplio, confuso, tipo cajn
de sastre, que signica diferentes cosas a distintas personas.
Los pacientes pueden describir me estir la ingle (disten-
sin inguinal) o me dieron una patada en la ingle (tes-
tculo), o tengo un bulto en la ingle (pared abdominal
baja).
La clave para este problema desaante desde el punto de vista
diagnstico es realizar una anamnesis y una exploracin
exhaustivas.
En nuestro centro, primero intentamos establecer con exac-
titud si es una lesin aguda (habitualmente musculoesquel-
tica) o un sntoma crnico (de origen no musculoesqueltico
con frecuencia).
correcta descrita como la ingle (p. ej., aductores de la cadera
[medial], cadera, testculo, pared abdominal baja).
La denicin comnmente aceptada de una distensin in-
guinal se centra en la lesin de los aductores de la cadera e
incluye las unidades musculotendinosas de iliopsoas, recto fe-
moral y sartorio (Fig. 7-30). El examinador debe denir un
rea exacta de dolor anatmico (p. ej., origen en los aducto-
res o dolor testicular con irradiacin).
Anamnesis
Es necesario hacer una anamnesis cuidadosa para no olvidar un
problema potencialmente catastrco (p. ej., fractura del cuello
femoral por sobrecarga).
Lesiones agudas (traumticas)
Mecanismo de lesin (p. ej., cambio de direccin, giros).
Oy o sinti un chasquido?
 Captulo 7: Temas especiales 479

Diagnstico diferencial del dolor inguinal: utilizar la regla

Msculo recto mnemotcnica How to Approach Groin Pain
abdominal (Cmo abordar el dolor inguinal) (Cont.)
Thigh (muslo)
Ligamento Distensiones musculares
inguinal Anillo inguinal Aductor largo*
superficial
Recto femoral*
Msculo Hueso pbico Iliopsoas*
iliopsoas Sartorio*
Msculo recto
interno Recto interno*
Hernia femoral
Msculo Linfoadenopata
aductor largo
Abdomen (abdomen)
Pared abdominal baja
Distensin del recto abdominal*
Hernia inguinal*
Atrapamiento del nervio ilioinguinal*
Hernia inguinal del deportista (sndrome del jugador de hockey)*
Patologas de rganos abdominales
Aneurisma artico abdominal
Apendicitis
Diverticulosis, diverticulitis
Enfermedad intestinal inamatoria
Enfermedad plvica inamatoria
Quiste ovrico
Figura 7-30. Entre las lesiones miotendinosas del muslo que pue-
den producir dolor inguinal, las lesiones del msculo aductor largo Embarazo ectpico
son las ms comunes. La lesin del msculo iliopsoas, recto femo- Genitalia (genitales)
ral, sartorio o recto interno tambin puede producir dolor inguinal.
Prostatitis
(De DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles
and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.) Epididimitis
Hidrocele/varicocele
Torsin testicular
Neoplasia testicular
Diagnstico diferencial del dolor inguinal: utilizar la regla
Infeccin de vas urinarias
mnemotcnica How to Approach Groin Pain
(Cmo abordar el dolor inguinal) Pain (referred) (dolor [referido])
How (cmo) Hip/pelvis (cadera/pelvis) Hernia discal
To Thigh (muslo) Litiasis renal
Approach (abordar) Abdomen (abdomen) Espondiloartropata
Groin (inguinal) Genitalia (genitales)
*Causa musculoesqueltica relacionada con deportes comunes.
Pain (el dolor) Pain (referred) (dolor [referido]) De Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med
28(1):66-86, 2000.
Hip/pelvis (cadera/pelvis)
Fractura del cuello femoral por sobrecarga*
Fractura de una rama del pubis*
Not hinchazn o hematoma? Si es as, dnde?
Ostetis del pubis*
Alguna lesin previa de la ingle?
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes* Algn cambio reciente en el rgimen de entrenamiento?
Desplazamiento de la epsis proximal femoral*
Fractura por avulsin alrededor de la pelvis* Lesiones crnicas o sin un mecanismo claro traumtico
Cadera en resorte* musculoesqueltico
Desgarro del borde acetabular* Dolor en reposo o nocturno (posible neoplasia).
Bursitis (iliopectnea*, trocantrica) Irradia el dolor (p. ej., hacia espalda, muslo, cadera, escroto
Necrosis avascular o perin)?
Artrosis Qu alivia el dolor (p. ej., sioterapia, reposo, AINE)?
Sinovitis o capsulitis Entumecimiento asociado (buscar un patrn dermatomrico
originado en la espalda).
480 Rehabilitacin ortopdica clnica
Dolor al toser o estornudar, que aumenta la presin intraab-
dominal (hernia o disco lumbar).
Puede el paciente reproducir el dolor con el ejercicio o rea-
lizar ciertos movimientos?
Factores de riesgo de las lesiones inguinales
Deportes de contacto
Obesidad
Mal acondicionamiento muscular
Acortamiento muscular
Deportes que requieren inicios rpidos
Tabla 7 4
Exploracin fsica de la ingle (Fig. 7-31)
Posicin del paciente Procedimiento
De pie Observar postura, marcha, alineacin
de las extremidades, atroa muscular,
habilidad para sentarse y ponerse
de pie, hinchazn
Explorar la zona lumbar: movilidad
activa
Explorar la cadera: movilidad activa
Explorar la hernia
Decbito supino Explorar el abdomen
Explorar los genitales masculinos
Examen plvico en mujeres, si procede
Explorar la zona lumbar, races
del nervio citico
Explorar la movilidad de la cadera
Palpar las estructuras plvicas
Explorar las articulaciones sacroilacas
Decbito prono Buscar dismetras en la longitud
de las piernas
Decbito lateral Explorar la movilidad de la cadera
Sentado Explorar el tracto iliotibial
Evaluar la fuerza muscular
Explorar los reejos
Explorar la sensibilidad
ADM: amplitud de movimiento; EEPE: elevacin de la extremidad con la pierna estirada; EIAS: espina ilaca anterior superior; EIPS: espina ilaca posterior superior.
De Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med 28(1):66, 2000.
Fiebre o escalofros (posible infeccin o neoplasia).
Actividades que producen el dolor.
Reciente adelgazamiento (neoplasia).
Sntomas urinarios como disuria, urgencia, frecuencia, hema-
turia (posible enfermedad de transmisin sexual, infeccin
de vas urinarias, clculos).
Sntomas intestinales como sangre en heces, moco, diarrea
(enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa).
Exploracin
La exploracin debe incluir la ingle, la cadera, la zona lum-
bar, la regin genitourinaria y la pared abdominal baja.
Vanse las Tablas 7-4 y 7-5 para la exploracin y causas po-
tenciales de dolor inguinal.
Detalles
Pedir al paciente que seale el rea de dolor y el patrn de irradiacin
Hacer que el paciente reproduzca movimientos dolorosos
Flexin adelante, doblarse lateralmente, extensin
Signo de Trendelenburg (fuerza del aductor de la cadera), habilidad para
ponerse en cuclillas y hacer la marcha anserina
Palpar la regin inguinal (hacer que el paciente tosa o haga fuerza
hacia abajo)
Palpar en busca de un aneurisma de aorta abdominal, dolor, rebote,
defensa, hernia, pulsos, ndulos
Explorar el dolor a la palpacin del ngulo costovertebral (rea renal)
Cuando proceda, realizar un tacto rectal para palpar la prstata y descartar
sangre oculta
Palpar en busca de una masa testicular, varicocele o epiddimo doloroso
Buscar ujo vaginal purulento de enfermedad plvica inamatoria y cuello
cerleo de embarazo (ectpico)
Palpar por si hay cuello uterino o anejos dolorosos, masa ovrica
Realizar una EEPE, explorar el signo de Lasgue y el signo de Bragard
(dorsiexin del tobillo)
Evaluar exin, rotacin externa, rotacin interna, abduccin, aduccin,
juego articular, pruebas de cuadrantes, existe dolor inguinal
con la rotacin interna?
Realizar una EEPE pasiva, Thomas y pruebas de estiramiento del recto
femoral
Palpar la snsis, ramas pbicas, crestas ilacas, inserciones de los aductores,
EIAS, EIPS, tuberosidades isquiticas
Realizar la prueba de Patrick (exin, abduccin, rotacin externa, extensin
[FABERE]), palpar la articulacin sacroilaca
Comprobar a simple vista y determinar la longitud real midiendo desde
la EIAS hasta los malolos laterales
Evaluar la extensin, adems de la rotacin interna y externa
Realizar las pruebas de Ely y de estiramiento del nervio femoral
Realizar la prueba de Ober
Explorar la exin (L2, L3), extensin (L5, S1, S2), abduccin (L4, L5, S1)
y aduccin (L3, L4) de la cadera
Evaluar el tendn rotuliano (L4)
Evaluar abdomen bajo (D12), ingle (Ll), muslo medio (L2), cudriceps
anterior (L3)
 Captulo 7: Temas especiales 481

Si las molestias del paciente son un dolor situado anatmica-
mente en la cadera, ms que en la ingle, el diagnstico dife-
rencial puede incluir diversas posibles causas de dolor de ca-
dera en los deportistas.
Terapia acutica para el deportista
lesionado
Teresa Triche, M Ed
Aspectos importantes de la rehabilitacin
para el entrenamiento con terapia acutica
Las lesiones por sobreutilizacin son cada vez ms frecuentes
a medida que los deportistas entrenan ms fuerte, compiten
con ms frecuencia y tienen menos tiempo para disminuir de
intensidad (a edades avanzadas).
Los deportistas de lite tienen limitaciones de tiempo (con fre-
cuencia autoimpuestas) para la rehabilitacin de las lesiones.
La investigacin ha demostrado que 6 semanas de inactivi-
dad pueden producir una prdida signicativa de resistencia
cardiovascular (hasta un 14-16% del consumo mximo de
oxgeno). Cada 3 semanas de inactividad se produce una pr-
dida signicativa de resistencia cardiovascular.
La terapia acutica permite un reposo activo que evita el
alto impacto en la extremidad lesionada (p. ej., fracturas del
pie por sobrecarga), aunque mantiene:
La resistencia cardiovascular.
La exibilidad (movilidad).
La velocidad.
El equilibrio y la propiocepcin.
La coordinacin.
La fuerza.
Los ejercicios realizados contra resistencia del agua casi siem-
pre producen contracciones musculares concntricas. Pue-
den desarrollarse contracciones excntricas de la extremidad
inferior si el agua es lo bastante supercial como para mini-
mizar la otabilidad (p. ej., las entradas en agua muy profun-
da producen una contraccin excntrica del cudriceps).
El texto contina en la pgina 488

A B

Hernia inguinal
del deportista

Oblicuo
externo
(corte)
Oblicuo
interno
(corte) Neuralgia
ilioinguinal
Transverso
abdominal Sndrome del
jugador de hockey
Nervio
ilioinguinal Hernia inguinal
indirecta

Ostetis
del pubis

Figura 7-31. A, un traumatismo directo, un entrenamiento muscular abdominal intenso o trastornos inamatorios pueden producir un atra-
pamiento del nervio ilioinguinal, que inerva las porciones ms inferiores de los msculos transverso abdominal y oblicuo interno y la piel por
encima del ligamento inguinal. El nervio transmite la sensibilidad desde la base del pene, el escroto (o labio mayor) y parte del muslo medio.
Los pacientes describen un dolor urente o fulgurante en estas reas. La hiperextensin de la cadera puede exacerbarlo. El tratamiento suele
consistir en la inyeccin de anestsicos o corticosteroides. B, zonas tpicas de dolor en la hernia inguinal deportiva, sndrome del jugador
de hockey y otros procesos que producen dolor en la misma regin anatmica general. C, proyecciones anterior (i, ii), superior (iii) y poste-
rior (iv) de la pelvis que dibujan la anatoma relacionada con diversas causas de dolor inguinal producidas por deportes. D, localizaciones de
diversos orgenes e inserciones musculares mayores de la pelvis y el fmur proximal. Se han descrito lesiones por avulsin en cada uno de
estos lugares. (A y B, de Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med 28[1]:32-37, 2000; C, de Swain R, Snodgrass
S: Managing groin pain even when the cause is not obvious. Physician Sports Med 23[1]:54-62, 1995; D, de Anderson K, Strickland SM,
Warren R: Hip and groin injuries in athletes. Am J Sports Med 29[4]:521-533, 2001.)
482 Rehabilitacin ortopdica clnica

i ii

Avulsin
de la insercin
del recto femoral Artrosis o necrosis
avascular de la
Bursitis
Desplazamiento cabeza femoral
iliopectnea
de la epfisis
femoral (cabeza)

Distensin de la Ostetis
insercin del grupo del pubis
aductor

iii iv

Bursitis
trocantrica

Avulsin de la espina Avulsin de la espina

ilaca anterior superior ilaca anterior inferior
(recto femoral)

Distensin de la insercin
del recto abdominal
(sartorio)

Sartorio

Recto femoral

Glteo

Iliopsoas

Isquiotibiales

Aductores

Figura 7-31. (Cont.) D


Tabla 7 5
Causas potenciales de dolor inguinal: principales manifestaciones y tratamientos
Causas
Musculoesquelticas
Desgarro muscular abdominal
Tendinitis del aductor
Necrosis avascular de la cabeza
femoral
Fractura por avulsin
Bursitis
Dehiscencia tendinosa conjunta
Ncleo pulposo herniado
Enfermedad de
Legg-Calv-Perthes
Distensin muscular
Miositis osicante
Atrapamiento nervioso
Ostetis del pubis
Artrosis
Inestabilidad pbica
Dolor referido de rodilla
o columna vertebral
Espondiloartropata seronegativa
Desplazamiento de la epsis
femoral**
Fractura por sobrecarga
Rama pbica
Principales manifestaciones
Dolor localizado a la palpacin; dolor al activar el recto
abdominal
Dolor sobre el tendn afectado, dolor con aduccin
resistente de la extremidad inferior
Irradiacin del dolor hacia la ingle con rotacin interna
de la cadera; ADM disminuida en la cadera
Dolor a la palpacin de la zona lesionada; dolor con
estiramiento del msculo afectado, radiologa positiva,
not un chasquido cuando aument la velocidad
Dolor sobre la zona de la bolsa
Dolor con la maniobra de Valsalva
Signos positivos de tensin dural o citica
Cadera irritable con dolor a la rotacin, radiologa
positiva, peditrico (5-8 aos de edad normalmente)
Dolor agudo sobre msculos proximales de la regin
medial del muslo; hinchazn, hematoma ocasional
Dolor y ADM disminuida en el msculo afectado; masa
palpable en la sustancia del msculo, la radiologa
muestra calcicacin, con frecuente historia de golpe
(casco) en el rea
Dolor urente o fulgurante en la distribucin del nervio;
sensibilidad tctil supercial alterada en la zona inguinal
media; dolor exacerbado con la hiperextensin
de la articulacin de la cadera, posible irradiacin;
dolor cerca de la espina ilaca superior
Dolor alrededor de abdomen, ingle, cadera o muslo,
aumentado por aduccin resistida del muslo, dolor
a la palpacin de la snsis del pubis, radiologa positiva
con irregularidad por esclerosis, ostelisis en la snsis
pbica, gammagrafa sea positiva
Dolor inguinal con movimiento de la cadera,
especialmente rotacin interna
Movimiento excesivo en la snsis pbica; dolor en pubis,
ingle o en la parte baja del abdomen
ADM de la cadera y respuesta a la palpacin normales
Signos de enfermedad sistmica, otra afectacin articular
Dolor inguinal con el movimiento de la cadera; desarrollo
insidioso a los 8-15 aos de edad; cojera al caminar,
aguantando la pierna en rotacin externa
Dolor jo o continuo o dolor en ingle, nalgas y muslos
Captulo 7: Temas especiales 483
Opciones teraputicas
Reposo relativo, analgsicos
AINE, reposo, sioterapia
RM recomendada
Leve: medidas conservadoras, posible
descompresin central; grave: sustitucin
total de la cadera, necesita consulta a
especialista en ortopedia de la cadera
Reposo relativo; hielo; AINE; quiz muletas,
evaluar para RAFI si fragmento desplazado
> 1 cm
Inyeccin de cortisona y/o anestsico;
evitar inyecciones alrededor de los nervios
(p. ej., citico)
Remitir a ciruga (cirujano general)
Fisioterapia o remisin correspondiente
(especialista en columna vertebral)
Remitir a cirujano ortopdico peditrico
Reposo; evitar actividades agravantes; hielo inicial,
con calor despus de 48 horas; vendaje de la
cadera tipo espica; AINE durante 7-10 das.
Vase la seccin sobre tratamiento
Ejercicios pasivos o activos moderadamente
agresivos de movilidad; vendar el muslo con
la rodilla en exin mxima durante las primeras
24 horas; AINE utilizados con moderacin
durante 2 das despus del traumatismo
Posible inltracin de la zona con anestesia
local; crema tpica (p. ej., capsaicina)
Reposo relativo; hielo inicial y AINE;
posiblemente muletas; despus, ejercicios
de estiramiento
Analgsicos no narcticos o AINE; sustitucin
de la cadera por dolor intratable.
Vase el Captulo 6, Artrosis de la extremidad
inferior
Fisioterapia, AINE; compresiones cortas
Identicar el origen real del dolor referido
Remitir al reumatlogo
Interrumpir la actividad deportiva; remitir
al cirujano ortopdico para probable
colocacin de clavos, muletas TDWB
Reposo relativo; evitar actividades agravantes,
muletas PWB
(Contina)
484 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 7 5
Causas potenciales de dolor inguinal: principales manifestaciones y tratamientos (Cont.)
Causas Principales manifestaciones Opciones teraputicas

Cuello femoral** Dolor jo o continuo o dolor en ingle, nalgas y muslos, Remitir al especialista en ortopedia
o dolor con disminucin de la movilidad de la cadera si las radiografas o las gammagrafas seas
(rotacin interna en exin) muestran lesin; muletas TDWB y dejar
de cargar peso hasta la consulta ortopdica

No musculoesquelticas
Hinchazn o inamacin genital
Epididimitis Dolor a la palpacin sobre la cara superior de los testculos Antibiticos si corresponde o remitir al urlogo
Hidrocele Dolor en la regin del cordn espermtico inferior Remitir al urlogo
Varicocele Masa gomosa, elongada alrededor del cordn espermtico Remitir al urlogo
Hernia Episodios recurrentes de dolor; masa palpable que es ms Remitir para evaluacin y tratamiento quirrgico
prominente al toser o hacer un esfuerzo; molestias (cirujano general)
producidas por tensin de la pared abdominal
Adenopata Adenopatas palpables justo debajo de los ligamentos Antibiticos, diagnstico diferencial, descartar
inguinales; ebre, escalofros, ujo tambin una enfermedad de transmisin
sexual subyacente
Quiste ovrico Dolor inguinal o perineal Remitir al gineclogo
EIP Fiebre, escalofros, ujo purulento, signo Chandelier+, EIP Remitir al gineclogo
Separacin de la snsis posparto Parto vaginal reciente sin antecedentes de dolor inguinal Fisioterapia, reposo relativo, analgsicos
Prostatitis Disuria, ujo purulento Antibiticos, AINE
Litiasis renal Dolor intenso que irradia hacia el escroto Control del dolor, aumentar lquidos hasta
eliminar el clculo; hospitalizacin a veces
necesaria
Neoplasia testicular Masa dura palpable en el testculo; puede no doler Remitir al urlogo
a la palpacin
Torsin o rotura testicular* Dolor intenso en el escroto; nuseas, vmitos; testculos Remitir inmediatamente al urlogo
duros a la palpacin o no palpables
Infeccin de vas urinarias Quemazn al orinar; picor, miccin frecuente Serie corta de antibiticos

*Remisin urgente inmediata.

**No cargar peso hasta evaluacin ortopdica para evitar una fractura.
AINE: frmacos antiinamatorios no esteroideos; EIP: enfermedad inamatoria de la pelvis; PWB: carga parcial; RAFI: reduccin abierta y jacin interna; TDWB: soporte
de peso slo tocando con el pie en el suelo (sin carga).
Modicado de Ruane JJ, Rossi TA: When groin pain is more than just a strain.
Physician Sports Med 26(4):78, 1998.

Diagnstico diferencial del dolor de cadera Diagnstico diferencial del dolor de cadera
en deportistas en deportistas (Cont.)
Luxacin de cadera Lesin de arteria o nervio femoral
Subluxacin de cadera con o sin lesin del acetbulo Necrosis avascular idioptica de la cabeza femoral
o del labrum Condrlisis idioptica
Osteocondritis disecante Desplazamiento de la epsis femoral capital
Fractura del acetbulo o pelvis o fractura por sobrecarga
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes
Fractura del cuello femoral o fractura por sobrecarga
Trastornos metablicos
Avulsin de la espina ilaca anterior superior
Drepanocitosis
(origen de sartorio y recto femoral)
Enfermedad inamatoria
Contusin en la espina ilaca
Distensin del msculo aductor Enfermedad de discos lumbares

Ostetis del pubis Anomalas neoplsicas de pelvis, acetbulo o fmur

Hernia inguinal Sndrome del piriforme (piramidal)
Atrapamiento o lesin del nervio cutneo femoral lateral De Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med
(meralgia parestsica) 28(1):66-86, 2000.
 Captulo 7: Temas especiales 485

Diagnstico urgente de cadera/ingle que requiere atencin inmediata y un tratamiento adecuado

Luxacin de cadera Torsin o rotura testicular
Lesin neurovascular (Fig. 7-32) Hernia incarcerada
Fractura de cadera: Debe prestarse una atencin especial a:
Acetbulo
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes
Cuello femoral
Neoplasia
Fmur
Necrosis avascular
Cadera sptica (infectada)
Condrlisis idioptica
Desplazamiento de la epsis femoral (cabeza)
Fractura del cuello femoral por sobrecarga
Crisis drepanoctica

Lesin aguda de cadera

Exploracin neurovascular

Pulso dorsal del pie y tibial Difcil evaluar el pulso Pulsos disminuidos
posterior palpables
Funcin motora intacta
Sensibilidad intacta Normal
Repetir la exploracin vascular:
comparar con la otra extremidad

Anormal
Dolor continuado Dolor disminuido
Normal
Examen Doppler

Volver a Sin pulso

competir
Derivar a un cirujano vascular
Exploracin Exploracin
neurolgica neurolgica
anormal normal

Repetir exploracin vascular y neurolgica: Repetir la exploracin vascular:

comparar con la otra extremidad comparar con la otra extremidad

Pulsos disminuidos y Pulsos disminuidos y Pulsos normales Sin pulso Pulso normal
exploracin neurolgica exploracin neurolgica y exploracin palpable
anormal normal neurolgica normal

Examen Doppler y Examen Doppler Observar Examen Doppler Observar

repetir la exploracin volver a volver a
neurolgica competir* competir*

Cualquier Las dos Anormal Normal Anormal Normal

exploracin exploraciones
anormal normales

Derivar a Derivar a
Derivar al un cirujano un cirujano
especialista vascular vascular

Detener la competicin y observar

*El mdico de la competicin decide si el deportista debe volver a la competicin segn sus sntomas.
Figura 7-32. Evaluacin neurovascular del deportista con dolor en la cadera durante una prueba deportiva. (De Lacroix VJ: A com-
plete approach to groin pain. Physician Sports Med 28[1]:32-37, 2000.)
486 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Despus de una distensin inguinal (aductor)
Brotzman

Fase 1: fase inmediata poslesin

Actividad
Reposo relativo de la lesin deportiva hasta que el paciente est
asintomtico y haya nalizado el protocolo de rehabilitacin
Evitar movimientos laterales, giros, vueltas, cambios de direccin
Iniciar rgimen PRICE (proteccin, reposo, hielo, compresin,
elevacin por encima del corazn)
Muletas
Utilizar muletas como ayuda a la marcha, segn tolerancia, hasta
que el paciente camine a una marcha normal, no antilgica
Modalidades
Crioterapia postejercicio (recuperacin)
Ultrasonidos pulsados
Estimulacin elctrica
Ejercicios
Correr en agua profunda de la piscina
Bicicleta esttica sin resistencia
Ejercicios activos de la cadera:
Flexin, extensin, abduccin, aduccin suave
Ejercicios isomtricos:
Aduccin de la cadera
Abduccin de la cadera Figura 7-33. Estiramiento inguinal en la pared.
Flexin de la cadera
Extensin de la cadera
EEPE, series de cudriceps

Fase 2: fase intermedia

Criterios de progresin a la fase 2
Suave estiramiento inguinal con dolor mnimo o ausente
Marcha normal, indolora
Hinchazn mnima
Ejercicios de resistencia progresiva
(de 1/2 a 2 kg de peso)
Abduccin, aduccin, exin y extensin de la cadera
EEPE
Seguir las modalidades (ultrasonidos, calor hmedo)
Ejercicios propioceptivos
Iniciar estiramientos suaves de la ingle
Estiramiento inguinal en la pared (Fig. 7-33)
Estiramiento inguinal (Fig. 7-34)
Separacin de las piernas y estiramiento de los msculos
isquiotibiales (vase la Fig. 7-7)
Separacin de las piernas y estiramiento lateral
de los msculos isquiotibiales (vase la Fig. 7-8)
(Nota: estiramientos de 10 a 15 segundos sin peso)
Estiramientos de los msculos isquiotibiales
Estiramiento pasivo del recto femoral (Fig. 7-35) Figura 7-34. Estiramiento inguinal.
Estiramiento pasivo del exor de la cadera (Fig. 7-36):
Progresar la resistencia en la bicicleta esttica
Correr en agua profunda en la piscina (vase la seccin
Terapia acutica) Ejercicios funcionales despus de calentamiento y estiramiento
Patrones de FNP completo:
Desplazamientos laterales (cariocas)
Fase 3: fase avanzada Plancha deslizante
Seguir los estiramientos anteriores Jogging/correr
Abduccin y aduccin concntrica y excntrica Box drill (cuatro esquinas)
de la cadera con banda elstica Vendaje protector o proteccin de la cadera tipo espica (Fig. 7-37)
 Captulo 7: Temas especiales 487

Protocolo de rehabilitacin
Despus de una distensin inguinal (aductor) (Cont.)
Brotzman

Figura 7-35. A, estiramiento pasivo del recto fe-

moral. El grado de estiramiento pasivo puede
modicarse segn el grado de extensin de la ca-
dera, que se basa en la tolerancia al estiramiento
A del deportista. Puede utilizarse junto con tcnicas
de crioterapia. B, puede utilizarse el estiramiento
manual del recto femoral para estirar el msculo
y tambin para determinar su longitud. (B, de An-
drews JR, Harrelson GL, Wilk KE: Physical Rehabi-
litation of the Injured Athlete, 2nd ed. Philadel-
phia, WB Saunders, 1998.)

Criterios para volver a jugar Capacidad de realizar todos los ejercicios funcionales especcos
Misma fuerza muscular de aductores, abductores, exores del deporte a la mxima velocidad sin dolor
y extensores en las pruebas musculares manuales El deportista debe desarrollar un programa riguroso
ADM completa sin dolor de estiramiento inguinal antes y despus de la actividad
deportiva durante el resto de la temporada

Modicado de Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE: Physical Rehabilitation of the Injured Athlete. Philadelphia, WB Saunders, 1998.

(Contina)
488 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Despus de una distensin inguinal (aductor) (Cont.)
Brotzman
Figura 7-36. Estiramiento pasivo del exor de la cadera.
Modicado de Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE: Physical Rehabilitation of the Injured Athlete. Philadelphia, WB Saunders, 1988.
En general, la frecuencia cardaca durante los ejercicios en
agua profunda ser de aproximadamente 17 pulsaciones por mi-
nuto (ppm) menor que con el mismo ejercicio en tierra. Las frecuen-
cias cardacas del entrenamiento se establecern en el agua en vez
de aplicar las frecuencias basadas en tierra. Debido a que los cam-
bios siolgicos se han producido dentro del agua, se recomienda
que el deportista entrene a una frecuencia cardaca de 17 a 20 ppm
menor que en tierra.
El valor de la percepcin subjetiva del esfuerzo (PSE), o es-
cala del Borg por el deportista con frecuencia no es able
por los efectos de las aptitudes y la comodidad del ejercicio
percibido.
El calentamiento y el enfriamiento son esenciales y deben
realizarse en la piscina.
Al diseo del programa deben incorporarse las directrices b-
sicas para el entrenamiento cardiovascular: 25 minutos cinco
veces por semana como mnimo, con perodos de entrena-
miento ms largos para deportistas de lite.
Los ejercicios no deben realizarse en baeras a temperaturas
muy calientes (37,8 a 39,4 C).
Las piscinas de tratamiento para la poblacin afectada de
trastornos ortopdicos suelen estar entre 32,2 y 34,4 C. La
Arthritis Foundation requiere que la temperatura de la pisci-
na para sus cursos autorizados sea de al menos 28,8 a 30 C.
Thein y Brody (1998) recomiendan a los deportistas de lite
sometidos a un entrenamiento intenso que lo hagan en agua
entre 26 y 28 C para prevenir las complicaciones relaciona-
das con el calor. El agua caliente aumenta las demandas car-
diovasculares por encima de las del ejercicio realizado. El de-
portista debe mantenerse bien hidratado.
Figura 7-37. Soporte de neopreno tipo espica de la cadera para
lesiones de la ingle. (De Kinetic Innovation, 1-887-272-2376.)
Antes de reanudar las actividades de impacto en tierra, el de-
portista se somete a una batera de pruebas especcas del
deporte en agua supercial para evaluar si est listo para
el impacto. Los deportistas deben ser capaces de completar la
prueba sin dolor, hinchazn ni inamacin importantes.
Al iniciar un programa de impacto en tierra, el programa en
el agua se sigue realizando a das alternos.
Solemos utilizar equipo Aqua Jogger (p. ej., cinturn de o-
tacin, mancuernas, Aquarunners). Se encuentran disponi-
bles en www.aquajogger.com o 1-800-922-9544.
La VO2max, mencionada en la seccin siguiente, es la canti-
dad mxima de oxgeno que el cuerpo puede tomar, liberar
a los msculos y utilizar.
Correr en agua profunda: antecedentes
En caso de producirse una lesin, puede ser necesario que los in-
dividuos que realizan ejercicios en tierra, como correr o jogging,
tengan que interrumpir la actividad. Un tratamiento para las le-
siones producidas al correr es simplemente disminuir o interrum-
pir la actividad durante 4 a 6 semanas. Los corredores temen que
esta interrupcin disminuir su resistencia o aumentar su peso
corporal, y pocos estn dispuestos a soportar largos perodos de
inactividad. Es bien sabido que el cese de la actividad produce
una prdida signicativa de capacidad funcional. Un perodo
de inactividad de 4 a 6 semanas producir una reduccin del 14
al 16% en la VO2max durante este perodo. Por tanto, utilizamos
la terapia acutica como reposo activo de una lesin. El obje-
tivo es mantener la resistencia cardiovascular, la movilidad, la
fuerza y la exibilidad durante el reposo de la lesin.

Hoy da muchas organizaciones deportivas, desde los insti-
tutos hasta los deportistas profesionales, aceptan los benecios de
incluir un componente de rehabilitacin acutica en caso de una
lesin en proceso. Correr en agua profunda es la forma ms nueva
de terapia acutica para deportistas lesionados. Se ha aceptado
como una forma popular y ecaz de acondicionamiento cardio-
vascular tanto para la rehabilitacin como para el entrenamien-
to. Se est haciendo popular entre corredores como ejercicio de
entrenamiento durante perodos de lesin porque existe menos
tensin musculoesqueltica que cuando se corre normalmente.
Los corredores tambin sustituyen parte de su programa de en-
trenamiento habitual por correr en agua profunda para reducir
las lesiones por sobreutilizacin. Correr en agua profunda permi-
te al deportista seguir una actividad especca para correr pero
sin los posibles efectos perjudiciales de cargar peso.
Correr en agua profunda consiste en correr de forma simu-
lada en la parte profunda de la piscina con la ayuda de un siste-
ma de otacin (chaleco o cinturn) que mantiene la cabeza
fuera del agua. El deportista puede aguantar en el lugar con una
cuerda, corriendo esencialmente en el mismo lugar, o realmen-
te puede correr en el agua a lo largo o ancho de la piscina.
Al correr en agua profunda, el cuerpo se inclina ligeramente
hacia delante aproximadamente a 5 de la vertical, con la co-
lumna en posicin neutra. Debe doblarse por las caderas, no
por la cintura.
La cabeza se aguanta cmodamente fuera del agua, mirando
adelante; evtese la extensin del cuello.
La accin de los brazos es la misma que cuando se corre en
tierra; el movimiento primario se produce a nivel del hombro
y con las manos relajadas pero ligeramente cerradas.
Los tobillos deben realizar una dorsiexin y una exin
plantar.
La exin de la cadera debe llegar a 60-80.
No se entra en contacto con el fondo de la piscina, elimi-
nando as el impacto.
Esta forma de correr en el agua sigue estrechamente el patrn
utilizado en tierra. Sin embargo, el centro de gravedad en tie-
rra est a nivel de las caderas. En el agua, el centro de otabi-
lidad est en los pulmones. Para acostumbrarse al cambio, el
deportista debe adaptar el cuerpo para utilizar los msculos
abdominales para mantener la postura vertical correcta.
Correr en agua profunda ha atrado a la comunidad depor-
tiva como una forma de mantener el acondicionamiento cardio-
vascular durante la recuperacin de una lesin. La literatura ha
demostrado que puede duplicar la capacidad de correr de un de-
porte especco, y con 4 a 6 semanas de correr en agua profunda
se produce una cada de la VO2max del 5 al 7%. Correr en agua
profunda permite que los corredores hagan kilmetros sin reci-
bir el impacto del entrenamiento realizado en tierra. Adems,
los corredores que entrenan en el agua maximizan las ganancias
de velocidad, ganancias que pueden transferirse al rendimiento
en tierra.
La otabilidad del agua prcticamente elimina los efectos
de la gravedad soportar el 90% del peso en el agua profunda re-
duce el impacto y genera una mayor exibilidad. El agua acta
como un cojn para las articulaciones del cuerpo que cargan el
peso, reduciendo la tensin en msculos, tendones y ligamentos.
Captulo 7: Temas especiales 489
La profundidad del agua afecta directamente al grado de impac-
to transferido a travs del aparato locomotor. Movindose ms
profundamente en el agua disminuye el impacto de un ejercicio
dado. Moverse en la parte ms supercial de la piscina aumenta
la carga sobre el cuerpo. Es muy prctico utilizar diversas pro-
fundidades durante la recuperacin de una lesin, despus de
una dura sesin de entrenamiento o para descargar parcialmen-
te el cuerpo.
La intensidad del ejercicio es una parte importante de cual-
quier programa. La prescripcin convencional de ejercicios de
correr en agua profunda se basa en la frecuencia cardaca y en el
grado subjetivo de ejercicio percibido. Existen tres mtodos para
clasicar la intensidad del ejercicio y maximizar las respuestas
siolgicas durante el ejercicio en agua profunda: frecuencia
cardaca, escala de Borg (percepcin subjetiva del esfuerzo,
PSE) y cadencia. El American College of Sports Medicine:
Guidelines for Graded Exercise Testing and Exercise Prescrip-
tion (1986) sugiere que, para que tenga efecto de entrena-
miento, el ejercicio debe realizarse a un nivel entre el 55 y
90% de la frecuencia cardaca mxima. Este mtodo se aplica
cuando alguien quiere entrenar a una frecuencia constante, es
decir, a una frecuencia cardaca objetivo. La mayora de autores
sugieren que es importante realizar un entrenamiento alternati-
vo a las intensidades de entrenamiento reales o casi reales.
Frecuencias cardacas
En el medio acutico, la frecuencia cardaca puede afectarse por
la temperatura, la compresin, la gravedad reducida, la presin
parcial y el reejo de inmersin en el agua. Se recomienda utili-
zar el recuento de la frecuencia cardaca durante 6 segundos en
el agua. Los niveles de frecuencia cardaca en el agua tienden a
ser inferiores a los obtenidos en tierra. Si debe utilizarse una fre-
cuencia cardaca de un ejercicio acutico para medir la inten-
sidad, deben tomarse 13 o 17 ppm como los umbrales de entre-
namiento mnimo y mximo. Los cambios siolgicos que se
producen cuando el deportista es sumergido hasta el cuello en el
agua harn que la frecuencia cardaca sea un 10-15% inferior a
la de un esfuerzo similar en tierra.
En otras palabras, debido a que los cambios siolgicos se han
producido dentro del agua, se recomienda que el deportista entrene
a una frecuencia cardaca 17 a 20 ppm menor que en tierra. La esca-
la de Borg no es con frecuencia able por los efectos de las aptitu-
des y comodidad del ejercicio percibido.
Tasa de ejercicio percibido
La escala ms comnmente utilizada de ejercicio percibido es la
escala de Borg, una escala de 15 puntos con descripciones ver-
bales que oscilan entre extraordinariamente ligero y extraordi-
nariamente duro (Tabla 7-6). En el ejercicio de correr en agua
profunda, en cambio, la escala de Brennan es muy popular (Ta-
bla 7-7). Es una escala de 5 puntos diseada para correr en agua
profunda, con descripciones verbales que oscilan entre muy lige-
ro y muy duro. En este mtodo el nivel de intensidad est deter-
minado subjetivamente por el participante. La escala de Bren-
nan facilita la incorporacin de la velocidad y distancia en el
ejercicio del deportista.
490 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 7 6 Tabla 7 8
Escala de Borg para la percepcin subjetiva Grca de cadencia para correr en agua profunda
del esfuerzo
Ritmo en el agua
6 PSE (cpm) Equivalente en tierra (min/km)
7 Extraordinariamente ligero
1 Muy ligero (50) Caminar lento (> 13)
8
2 Ligero (50-60) Caminar a medio ritmo (9,3-12,4)
9 Muy ligero
3 Algo duro (60-75) Caminar rpido/jogging (< 9,3)
10
4 Duro (75-85) Correr (3,1-6,2)
11 Bastante ligero
5 Muy duro (> 85) Correr muy deprisa (< 3,1)
12
13 Algo duro cpm: ciclos por minuto; doblar el nmero de veces que la rodilla derecha va
adelante y arriba. Este recuento se toma durante los ltimos 30 segundos de
14 cada intervalo; PSE: tasa de ejercicio percibido (percepcin subjetiva del ejercicio).
15 Duro
16
17 Muy duro Las frecuencias cardacas se utilizan principalmente du-
18 rante carreras largas, perodos prolongados de un ejercicio a
19 Extraordinariamente duro
una frecuencia especca (frecuencia cardaca diana). La es-
20
cala de Borg y la cadencia se utilizan con mayor frecuencia en
las sesiones de intervalo. La escala de Borg es muy til en gru-
pos, mientras que la cadencia es ms adecuada para sesiones
individuales (Wilder y Brennan, 1993b).
David Brennan, M. Ed., profesor clnico adjunto en el depar-
Cadencia tamento de medicina fsica y rehabilitacin del Baylor College of
Otra forma de monitorizar la intensidad es contar la cadencia Medicine en Houston, recomienda que las personas que nunca han
(Tabla 7-8). Brennan (1997) hace contar al deportista el nme- seguido terapia acutica empiecen con velocidades lentas, por
ro de veces que la rodilla derecha va hacia delante y arriba. Este ejemplo menos de 65 cpm. Luego, los participantes pueden aumen-
recuento se realiza en los ltimos 30 segundos de cada intervalo. tar la velocidad gradualmente. Los corredores de largas distancias
Multiplicando por dos el recuento se obtienen los ciclos por mi- tienden a presentar el mximo a 85-95 cpm.
nuto (cpm). Los pacientes con lesiones de las extremidades inferiores
Wilder et al (1993b y c) descubrieron una alta correlacin empiezan en la parte profunda del agua. Un programa de 6 sema-
entre la cadencia, una medida especca del entorno, y la fre- nas incluye correr en agua profunda, incorporando todos los m-
cuencia cardaca durante el correr en agua profunda. En su estu- todos de entrenamiento utilizados en el programa de tierra. A una
dio, hallaron que poda utilizarse una medida objetiva cuantita- pauta de entrenamiento pueden incorporarse carreras largas,
tiva (cadencia) para predecir una respuesta cardiovascular a un entrenamiento a intervalos y carreras de reforzamiento. El equipo
trabajo determinado para correr en agua profunda, y concluye- resistivo puede introducirse aproximadamente a las 3 semanas.
ron que la cadencia poda utilizarse como una medida de pres- A las 6 semanas, el deportista puede pasar de la zona pro-
cripcin de ejercicio para correr en agua profunda. funda a tener el agua a nivel del pecho, que es aproximadamen-

Tabla 7 7
Con qu intensidad realiza los ejercicios en la piscina? Tasa de Brennan del ejercicio percibido
Tasa de Brennan del ejercicio percibido

1 2 3 4 5

Muy ligero Ligero Algo duro Duro Muy duro

Cadencia (ciclos/min) 60 60-70 70-80 80-90 90
Equivalente en tierra Paso ligero Jogging tranquilo Jogging enrgico Ritmo de carrera Atletismo

Nivel 1 (muy ligero): jogging ligero o carrera de recuperacin

Nivel 2 (ligero): carrera larga continua
Nivel 3 (algo duro): ritmo de carrera de 5-10 km en carretera
Nivel 4 (duro): velocidad de 400-800 m en pista
Nivel 5 (muy duro): sprinting (velocidad de 100-200 m en pista)
Nota: los ciclos/min son nmeros aproximados para un deportista bien acondicionado. Sustituir los nmeros de cadencia por los correspondientes
al nivel de entrenamiento.
 Captulo 7: Temas especiales 491

te una carga del 25%. Al cabo de varias semanas, el deportista
puede moverse hasta el nivel de la cintura, que es aproximada- cos utilizados en el agua.
mente el 50% de la carga. Se sigue llevando el cinturn para re-
ducir el impacto. Para empezar a progresar hacia tierra, se retira
el cinturn para aumentar el efecto de la carga y la transferencia
a tierra.
En las Figuras 7-40 a 7-43 se ilustran otros ejercicios aerbi-
El texto contina en la pgina 495
Terapia acutica en pacientes con alteracin
de ortopedia
Los pacientes con trastornos ortopdicos que pueden
beneciarse de la terapia acutica incluyen pero
no se limitan a:

Indicaciones de la terapia acutica Lesiones deportivas: entrenamiento y rehabilitacin

de deportes especcos sin o con carga de peso parcial
Se beneciar de la terapia acutica el deportista Lesiones musculares y del tejido conjuntivo: p. ej., esguinces,
que presente alguna pero sin limitarse a las siguientes distensiones, contusiones y desgarros, tendinitis, bursitis
condiciones: Politraumatismos
Incapacidad para entrenarse en un deporte especco Lesiones articulares: prequirrgicas, posquirrgicas
en tierra en un ambiente normal de entrenamiento y no quirrgicas
Poca estabilidad proximal y debilidad central Recambios articulares: total de cadera, rodilla y hombro
Debilidad y desacondicionamiento Fracturas: reduccin abierta y jacin interna (RAFI),
Dolor jacin externa, fracturas no reparadas, fracturas
ADM limitada escayoladas (yesos extrables o yesos que pueden taparse),
Espasmo muscular retirada de instrumental e injertos seos
Carga de peso limitada o inexistente Lesiones de la columna (cervical, dorsal o lumbar): lesin
Desviaciones de la marcha aguda, lesin crnica, exacerbacin, distensin, esguince,
Capacidad funcional limitada espasmo, hernias discales, estenosis, espondilosis,
Tono anormal espondilolistesis, fractura y fractura por aplastamiento,
Sensibilidad alterada cuidado conservador (no quirrgico o prequirrgico),
Capacidad pulmonar disminuida y posquirrgico (p. ej., fusin, discectoma, laminectoma)
Problemas de percepcin espacial Artritis
Descoordinacin Fibromialgia
Resistencia aerbica disminuida Lupus
Reduccin de peso Espondilitis anquilosante
Depresin Distroa simptico reeja
Alteracin de la circulacin Enfermedad de Parkinson
Edema (especialmente en las extremidades) Espina bda
Capacidad de relajacin disminuida Sndrome de Guillain-Barr
Autoimagen disminuida secundaria a la incapacidad Lesiones de la motoneurona superior
de realizar actividades normales Neuropata perifrica

De Harvey G: Why Water? Sports Med Update. HealthSouth Patient De Harvey G: Why Water? Sports Med Update. HealthSouth Patient
Education Handout. Birmingham, Alabama, HealthSouth, 1996. Education Handout. Birmingham, Alabama, HealthSouth, 1996.

Precauciones de la terapia acutica

Crisis epilpticas mdicamente controladas
Diabetes. (Determinar la gravedad, mtodo de control y sntomas relacionados. Indicar al paciente que tome adecuadamente
la medicacin, y que coma y se hidrate antes de hacer los ejercicios en la piscina)
Afectacin cardaca. (Determinar el tipo de afectacin y si est mdicamente controlada. Indicar al paciente que tome la medicacin
segn la receta. Si el paciente lleva nitroglicerina u otra medicacin de urgencia, debe tenerla a mano en el rea de la piscina)
Problemas o trastornos pulmonares (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma). (Puede utilizarse una unidad porttil
de oxgeno al lado de la piscina cuando sea necesario. Debe poder disponerse fcilmente de los inhaladores al lado de la piscina)
Dcit o problemas neurolgicos. (Los pacientes pueden necesitar tratamiento prctico)
Temor o aprensin al agua. (Determinar la capacidad de nadar del paciente y el nivel de comodidad en el agua. Si el paciente tiene miedo,
hacer un esfuerzo especial para progresar lentamente, prestar atencin extra y no entrar en la parte profunda del agua. Mantener
al paciente cerca del borde de la piscina y quedarse con l/ella en el agua. Ayudar al paciente o evitar actividades que necesiten los pies
para otar fuera del fondo de la piscina. Controlar estrechamente)
Capacidad pulmonar de 1,5 l o menos. (El paciente puede tener que tratarse en agua supercial o en decbito supino, sumergiendo
los pulmones gradualmente durante un perodo de tiempo para aumentar la tolerancia a la presin hidrosttica)
Disreexia autonmica. (El paciente puede necesitar tratamiento prctico y ms personal)
Problemas de conducta (depresin, conducta de dolor magnicado, conducta combativa, conducta sexual inadecuada u otras
alteraciones de la conducta). (El paciente puede necesitar un calendario especial o personal de soporte)
(Contina)
492 Rehabilitacin ortopdica clnica

Precauciones de la terapia acutica (Cont.)

Traqueotomas. (El paciente puede tratarse si se toman precauciones adecuadas para que no entre agua en el estoma)
Heridas abiertas, incisiones quirrgicas o trastornos cutneos. (Si una herida, incisin o lesin cutnea no est sangrando ni supura,
puede taparse con un apsito oclusivo para evitar el contacto con el agua. El agua caliente aumenta la circulacin y exacerbar
el sangrado, supuracin, formacin de ampollas o fornculos)
Fijadores externos. (El paciente puede entrar en la piscina si los oricios de las agujas no supuran ni sangran. Los oricios de las agujas
pueden taparse con un apsito oclusivo, pero normalmente no es necesario si antes y despus de la terapia acutica se realiza
un tratamiento adecuado de las agujas)
Estomas de colostoma. (Existen tapones o tapas que se adaptan al estoma, evitando la contaminacin del agua. Si el paciente
no lo tiene, el estoma puede taparse con un apsito oclusivo)
Catteres permanentes. (La bolsa puede vaciarse, pinzarse y pegarse a la pierna del paciente)
Catteres de subclavia y cierres de heparina. (Tambin pueden taparse con un apsito oclusivo y no pueden supurar. Utilizar un aplicador
de algodn estril para aplicar una generosa capa de tintura de benceno sobre la piel donde los bordes del apsito la tocan. Aplicar
el apsito de forma que el benceno est debajo y tambin se extienda ms all de los bordes. Adems, piezas ms pequeas de apsito
superpuestas entre s son ms adhesivas y crean un sello ms hermtico. Si un borde se despega, supurar. Volver a colocarlo, y cortar una
tira de apsito oclusivo para reforzar el borde. Esta misma tcnica funciona para tapar incisiones o cualquier cosa con el apsito)
Incontinencia urinaria o intestinal. (Si el paciente sigue un programa intestinal satisfactorio y puede eliminar de forma regular, puede
tratarse con xito en la piscina, sin percances. Sin embargo, el paciente debe evacuar antes de cada sesin en la piscina para asegurar
que no se produce ningn accidente. Pueden adquirirse paales impermeables como precaucin)
Hipotensin ortosttica. (Monitorizar a todos los pacientes que salen de la piscina y de la baera. Una persona joven sana puede tener
hipotensin ortosttica y quedar inconsciente sin avisar)
Hipersensibilidad tctil o trmica. (El agua aumenta la estimulacin tctil. Esto puede utilizarse con frecuencia para desensibilizar
al deportista, pero monitorizar al paciente de cerca por intolerancia)
Hipertensin mdicamente controlada. (Obtener los resultados de la ltima lectura de la presin arterial del paciente. Si el paciente
no est seguro de la lectura, una prueba en reposo puede revelar que la presin arterial no est controlada. Si la presin arterial en reposo
sigue siendo superior a 165/95 despus de tres determinaciones, el paciente ser remitido al facultativo que trata la hipertensin,
y no podr hacer ejercicios en agua caliente hasta que no tenga la presin arterial dentro de lmites razonables)
Presin arterial baja. (No hay estndares para limitar la participacin; sin embargo, monitorizar estrechamente, en especial la hipotensin
ortosttica)
De Harvey G: Why Water? Sports Med Update. HealthSouth Patient Education Handout. Birmingham, Alabama, HealthSouth, 1996.

Contraindicaciones de la terapia acutica Contraindicaciones de la terapia acutica (Cont.)

Las siguientes condiciones contraindican el tratamiento
seguro en la piscina al deportista y otros pacientes:
Fiebre (el ejercicio en agua caliente la aumentar)
Incontinencia intestinal (y quiz de orina)
Heridas abiertas, incisiones o lesiones cutneas que supuran
o sangran y no pueden taparse con un apsito oclusivo
Ampollas
Bullas a punto de romperse
Procesos infecciosos como hepatitis A (enfermedades
de transmisin fecal-oral), inamacin de garganta y otras
enfermedades contagiosas, infeccin vaginal o urinaria
no tratada con antibiticos o tratada durante menos
de 24 horas, infeccin estaloccica que estar expuesta
en una herida u otros procesos infecciosos con lesiones
cutneas. (Los patgenos de transmisin hemtica
no pueden diseminarse en el agua, salvo que la sangre
contamine el agua)
Infecciones cutneas
Trastorno epilptico no controlado (la luz, el reejo
y la acstica de una piscina pueden desencadenar auras)
Problemas cardacos no controlados
Capacidad vital alterada con intolerancia a la presin
del agua incluso en posiciones modicadas
Infeccin pulmonar aguda (tuberculosis)
Catteres o vas intravenosas que no pueden pinzarse
ni taparse con un apsito oclusivo
Traqueotomas
Ninguna proteccin interna durante el ciclo menstrual
Presin arterial excesivamente alta o baja
Miedo extremo
Conducta inadecuada o alterada
De Harvey G: Why Water? Sports Med Update. HealthSouth Patient
Education Handout. Birmingham, Alabama, HealthSouth, 1996.
 Captulo 7: Temas especiales 493

Protocolo de rehabilitacin
Entrenamiento en agua profunda para un deportista
con una lesin de la extremidad inferior
Triche

Semana 1
Objetivos
Introducir al deportista en ejercicios de correr en agua profunda
Mantener la resistencia cardiovascular
Ejercicios especcos segn la lesin
Proceder segn la tolerancia
Empezar por introducir al deportista en la forma correcta de utilizar
el ejercicio de correr en agua profunda (Figs. 7-38 y 7-39)
20-40 min con percepcin subjetiva del esfuerzo (escala de Borg)
a ritmo constante de 1 o 2 (vanse las Tablas 2 y 3), empezar
por tres o cuatro veces por semana
Utilizar ejercicios de movilidad segn la lesin
Ejemplo: lesin del tobillo:
Flexin y extensin del tobillo
Crculos, inversin y eversin del pie

Semanas 2-3
Objetivos
Introducir al deportista a la cadencia con entrenamiento
a intervalos (vase la seccin Terapia acutica)
Mantener la resistencia cardiovascular
Aumentar las series y repeticiones de los ejercicios de movilidad
segn la lesin
Proceder segn tolerancia; de no tolerarse bien, repetir la semana 1
Ensear al deportista cmo contar la cadencia
Empezar por intervalos de 2 das/semana
Repeticiones de PSE de 2-4 min de 3-4 con recuperacin
de 30 segundos (segn el nivel de resistencia del deportista;
aumentar el tiempo de recuperacin si es necesario)
2 das/sem de carrera tranquila a una PSE de 2 (30-45 min)
Figura 7-39. Forma correcta para correr en agua profunda. La
forma de correr deseada en el agua es casi idntica a la forma de
correr en tierra. Mantener la postura vertical con la cabeza alta
y el pecho fuera; coordinar los movimientos de brazos y piernas
como si se estuviera corriendo.
Empujar hacia abajo con el pie plano como si se estuviera
pisando uva, luego levantar el taln hacia las nalgas a medida
que avanza el ciclo
Ahuecar las manos y balancear el brazo desde el hombro
de forma relajada, con el codo apartado unos 7 cm
Evitar que los hombros se encorven, doblarse por las caderas
o llegar demasiado lejos con la pierna por delante del cuerpo
(De Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Eugene,
Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998.)

Alineacin Alineacin corporal

corporal correcta incorrecta
Figura 7-38. Posicin correcta para correr en agua profunda. La clave de todo ejercicio o movimiento ecaz y seguro es corregir la ali-
neacin corporal. Al inicio, a medida que se ajusta a la otabilidad, puede encontrarse en una posicin encorvada en el agua. Cuando
se entra por primera vez en el agua es frecuente inclinarse adelante por la cintura a medida que se ajusta a un nuevo centro de grave-
dad. Para adaptarse a este nuevo entorno y conseguir una posicin correcta del cuerpo, es necesario inclinarse ligeramente hacia atrs
e intentar realizar un pequeo aleteo con los pies directamente por debajo. Lista de comprobacin de la alineacin corporal vertical:
Cabeza hacia arriba Nalgas apretadas y ligeramente metidas hacia dentro
Pecho fuera (inclinacin plvica)
Hombros colocados directamente sobre las caderas (De Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Eugene,
Abdominales rmes (no aguantar la respiracin) Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998.) (Contina)
494 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Entrenamiento en agua profunda para un deportista
con una lesin de la extremidad inferior (Cont.)
Triche
Figura 7-40. Posicin de esqu de fondo para correr en agua
profunda. Mover brazos y piernas en tijeras adelante y atrs.
Mantener las extremidades bastante rectas y trabajar desde los
hombros y las caderas. El tronco debe mantenerse estable
y los abdominales y las nalgas rmes.
Ahuecar las manos y apuntar hacia los dedos de los pies
para aumentar la resistencia
Trabajar los dos lados del cuerpo con la misma fuerza
(De Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Eugene,
Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998.)
Figura 7-41. Posicin de luchador de sumo para ejercicios en
agua profunda. Ponerse de pie y girar aparentemente las cade-
ras con las piernas hacia fuera y los pies exionados. Empujar
cada pierna hacia abajo alternativamente con los pies planos
para tener una supercie mxima. Nadar a braza con los brazos.
Asegurarse de mantener la columna rme neutra, es decir,
con la espalda y el cuello verticales y relajados
Las piernas en la posicin de sumo trabajarn bien con
diferentes movimientos de los brazos; probar diversos
ejercicios de la parte superior del cuerpo
(De Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Eugene,
Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998.)
Figura 7-42. Dar patadas sentado en agua profunda. Imaginar-
se sentado en una silla con las piernas en el asiento y la colum-
na contra el respaldo de la silla. Mantener los muslos nivelados
con las caderas. Dar una patada desde la rodilla, luego tirar el
taln atrs hacia la nalga. Nadar a braza, remar o levantar agua
hacia el pecho
Poner los pies en punta para aumentar la resistencia
Quedarse vertical y mantener los msculos abdominales tensos.
(De Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Eugene,
Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998.)
Figura 7-43. Batir las piernas en agua profunda Quedarse verti-
cal y batir las piernas, centrndose en empujar los muslos hacia
delante y manteniendo los tobillos y las rodillas relajados. Es un
ejercicio pequeo pero de refuerzo, que va bien para tonicar
las nalgas.
Es un ejercicio excelente de piernas para mezclar y combinar
con diferentes movimientos de los brazos. Probar exiones
del bceps, guras en 8 al lado o braza
Mantener las patadas pequeas y potentes
(De Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Eugene,
Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998.)
 Captulo 7: Temas especiales 495

Protocolo de rehabilitacin
Entrenamiento en agua profunda para un deportista
con una lesin de la extremidad inferior (Cont.)
Triche

Ejercicios de movilidad Ejemplo: maratonianos:

Ejemplo: fractura por sobrecarga (fractura de estrs)
Semana 4
Objetivos
Aadir equipo resistivo segn la tolerancia
(guantes, delta bells, aqua runners)
Mantener la resistencia cardiovascular
El deportista sigue con entrenamiento en intervalos (especco
del deporte y del nivel de resistencia) dos veces por semana
1 da/sem: carrera larga; correr en el agua a PSE de 2-3 durante 1-2 h
(segn el nivel de resistencia y la cronologa del entrenamiento)
1 da/sem: entrenamiento a intervalos a PSE de 4-5 con 30 s
de recuperacin
1 da/sem: intensidad de la carrera; carrera constante de 20-40 min
a PSE de 3 (tambin puede hacer carreras de 2 20 min
con un descanso de 1 min entre ellas)
2 das/sem: carrera tranquila en el agua; 30-60 min a PSE de 2

Ejemplo: el entrenamiento de los sprinters es distinto
del de los corredores de maratn los corredores de maratn
pueden realizar un ejercicio cardiovascular de baja intensidad,
prolongado, manteniendo la carga al 70-80% del consumo
mximo de oxgeno. Un sprinter trabajara al consumo mximo
de oxgeno, con jogging intermitente para recuperarse
Sprinters: 1-2 min (10 ) PSE 4-5 (15-30 segundos de descanso)
Maratonianos: 3-5 min (6-8 ) PSE 4 (30-60 segundos
de descanso)
Dos veces por semana, carrera tranquila (30-45 min)
con equipo resistivo (segn la tolerancia)
Ejemplo: aadir aquarunners (otacin para los pies) a los deportistas
con fracturas por sobrecarga. Ello aumenta la carga
Seguir con los ejercicios de movilidad
Semanas 5-6
Objetivos
Entrenamiento especco del deporte
Aumentar el acondicionamiento cardiovascular
Seguir con el equipo resistivo (segn la tolerancia)
El deportista se entrena en el agua especcamente
para su deporte
Pasar das tranquilos entre sesiones de entrenamiento intenso
Da la opcin al cuerpo de recuperarse. El sistema difcil-fcil
de entrenamiento funciona mejor
Introduccin a los ejercicios en tierra: carga
Despus de 6 semanas de correr en agua profunda,
existen dos opciones de introduccin a la carga
Opcin 1
El deportista empieza con 1 da/sem en tierra, con un jogging
tranquilo lento sobre una supercie blanda (10-15 min) segn
tolerancia. Los otros das son una continuacin de las semanas 5-6
Progresin de ejercicios en tierra
Cada semana se aade otro da de carrera en tierra; puede
aumentarse el tiempo en 5 minutos. Seguir todo el entrenamiento
a intervalos en el agua
Seguir hasta que el deportista vuelve a correr, mantenerlo luego
en el agua 1-2 das/sem hasta el nal de la temporada, para que
no se repita la lesin
Opcin 2
1 o 2 das/sem llevan al deportista a agua profunda hasta el pecho.
Mantener puesto el cinturn de otacin. Hacer que el deportista
corra en el agua durante 10-15 min (segn tolerancia). Seguir
con los ejercicios de correr en agua profunda los otros das

Lesiones del corredor Tabla 7 9

Stan L. James, MD Factores de riesgo de las lesiones de corredores
Caractersticas de Caractersticas Caractersticas del
Antecedentes (Tabla 7-9) los corredores de la carrera entorno de la carrera

La incidencia de lesiones entre corredores de alto nivel (ms de Edad Distancia Terreno
30 km por semana) en 1 ao concreto es de aproximadamente el Sexo Velocidad Supercie
34 al 65%. Las causas ms comunes de lesiones por correr son Anomalas Estabilidad del patrn Clima
errores del entrenamiento. Los errores de entrenamiento ms estructurales Forma Hora del da
signicativos son en duracin (kilometraje alto), frecuencia e Constitucin fsica Estiramiento, Calzado
intensidad junto con cambios o transiciones rpidos del progra- Experiencia entrenamiento con
ma. Factores tambin contribuyentes son los factores anatmi- Susceptibilidad pesas, calentamiento,
cos y biomecnicos, el calzado, las supercies, el sexo, la edad, la individual enfriamiento
experiencia y el terreno. Los antecedentes de lesin tambin Lesin anterior
son un factor de riesgo signicativo para volver a lesionarse. Es
de destacar que con los aos no se ha establecido ninguna corre-
lacin entre la variacin especca anatmica o biomecnica
y una lesin especca por correr.
 496 Rehabilitacin ortopdica clnica

Las lesiones ms frecuentes en corredores son: Tendinopata del tendn de Aquiles.

Dolor en la cara anterior de la rodilla con problemas del apa- Sndrome de estrs medial de la tibia.
rato extensor (Fig. 7-44). Fascitis plantar.
Sndrome del tracto iliotibial (Fig. 7-45). Fracturas por sobrecarga (Tabla 7-10).

Sndrome
de friccin
del TIT

Tendinosis
del cudriceps Sndrome
de presin
lateral
Inestabilidad excesiva
Sndrome rotuliana
de presin
lateral Pliegue
excesiva Tenosinovitis
Tendinosis popltea
rotuliana
Inestabilidad
Inestabilidad
del ligamento
profunda Inestabilidad
peroneal
del ligamento del ligamento
colateral
colateral peroneal Artrosis
colateral
Bursitis
de Voschel
Inestabilidad
Bursitis de la del ligamento
pata de ganso cruzado
anterior
Fractura por
sobrecarga
Lesin meniscal

Proyeccin anterior Proyeccin lateral

Figura 7-44. Zonas de la rodilla frecuentemente afectadas en corredores. TIT: tracto iliotibial. (De James SL: Running injuries of the knee.
J Am Acad Orthop Surg 3[6]:312, 1995.)

Tracto iliotibial
Epicndilo lateral
del fmur

Figura 7-45. A medida que la rodilla pasa de exin a

extensin, el tracto iliotibial (TIT) pasa de detrs
a delante del epicndilo femoral lateral. El dolor expe-
rimentado por corredores con sndrome de friccin
del TIT est causado por la estrecha friccin del tracto
sobre la prominencia sea del epicndilo lateral. Este
dolor se presenta como un dolor lateral y dolor a la
palpacin en la insercin del TIT justo distal a la lnea
articular lateral. (De Dugas R: Causes and treatment of
common overuse injuries in runners. J Musculoskel
Med 17[2]:72-79, 1991.)

Tabla 7 10
Problemas ms comunes de los corredores (n = 232)
Dolor de rodilla 29%
Periostitis tibiales 13%
Tendinitis aqulea 11%
Fascitis plantar 7%
Fracturas por sobrecarga 6%
Tendinitis del tracto iliotibial 5%
De James SL, Bates BT, Oslering LR: Injuries to runners. Am J Sports Med 6:40,
1978.
Los tejidos de estas reas estn sometidos a fuerzas repetiti-
vas de varias veces el peso corporal mientras se corre y, por tan-
to, con ms susceptibilidad de lesionarse. En carreras de fondo,
las lesiones suelen deberse a la utilizacin excesiva repetitiva de
varios tejidos que superan sus caractersticas de tensin/dis-
tensin por el uso sostenido, dando lugar a un proceso dege-
nerativo o a un sndrome de sobreutilizacin crnica. El apa-
rato locomotor se adapta tremendamente a los cambios de
tensin pero necesita tiempo para adaptarse. Su respuesta al
estrs es o bien una respuesta deseable siolgica, anablica,
regenerativa, o una respuesta indeseable, patolgica, catabli-
ca, degenerativa, segn el nivel y duracin de la tensin. El
entrenamiento con un umbral siolgico de estrs o un nivel
subumbral con pequeos aumentos de estrs (entrenamiento)
produce un aumento de la fuerza tisular con un efecto de entre-
namiento deseable, y evita la lesin. Para alcanzar este objeti-
vo es esencial realizar un programa de entrenamiento diseado
adecuadamente.
Tratamiento de las lesiones del corredor
Este protocolo de tratamiento se aplica a prcticamente todas
las lesiones de los corredores, y es una gua lgica y coherente
para el mdico.
Programa de entrenamiento
La mayora de lesiones en los corredores estn relacionadas con
el programa de entrenamiento y, por tanto, es esencial anali-
zar el entrenamiento. Es probable que los corredores experimen-
tados cometan los mismos errores que los corredores que empie-
zan. Los errores ms comunes son un kilometraje alto y un cam-
bio o transicin sbitos en el programa. En menor grado, el
calzado, las supercies, el terreno y los factores anatmicos de-
sempean un papel. Un programa ptimo, con el menor entre-
namiento pero maximizando la capacidad del corredor, es ideal.
Un programa de entrenamiento debe constar de das duros o de
calidad mezclados con das fciles, esenciales para la recupera-
cin. Un da duro, de calidad, es uno de aumento adecuado,
mientras que un da fcil es aquel que no resta los benecios del
entrenamiento de un da de calidad. La mayora de corredores
pueden tolerar 3 das de calidad en un perodo de 7-10 das. El
kilometraje no debera aumentar ms del 5-10% por semana.
Los mximos benecios del entrenamiento para correr distan-
cias pueden alcanzarse en aproximadamente 80-90 kilmetros
Captulo 7: Temas especiales 497
por semana. Es mejor estar ligeramente subentrenado y co-
rrer que lesionado por sobreentrenamiento.
Es deseable un programa de entrenamiento individualizado
para cada corredor por debajo de la lnea en la que la lesin o
la enfermedad pasa a ser un riesgo grave. Es entonces cuando un
buen entrenamiento, unos objetivos adecuados y el sentido co-
mn son esenciales. Con demasiada frecuencia la lesin se pro-
duce cuando se presta atencin al entrenamiento del sistema
aerbico y se ignora la capacidad del aparato locomotor de aco-
modarse a la sobrecarga repetitiva impuesta, producindose una
lesin y alterando el entrenamiento.
Si se produce una lesin, es ms aceptable reducir el entre-
namiento que interrumpirlo, aunque esto ltimo puede ser ne-
cesario en algunos casos. El acondicionamiento aerbico debe
mantenerse con cross-training con actividades de bajo o ningn
impacto como correr en el agua con un equipo de otacin
(vase la seccin Terapia acutica), ciclismo, steps y entrenado-
res elpticos.
Factores biomecnicos y anatmicos
Ninguna variacin especca anatmica o biomecnica se co-
rrelaciona con un trastorno especco o lesin, pero la biomec-
nica desempea un papel. El aspecto ms importante de la
exploracin es evaluar toda la extremidad inferior y no con-
centrarse slo en el rea de la lesin. La extremidad inferior
funciona como una cadena cintica, y la alteracin en un rea
concreta puede afectar a toda la funcin.
La zancada al correr se divide en una fase de absorcin ac-
tiva y pasiva y una fase de generacin (Fig. 7-46). El objetivo
de la fase de absorcin activa es inicialmente desacelerar la re-
cuperacin rpida de la oscilacin hacia delante de la pierna
con actividad excntrica de la musculatura isquiotibial, absor-
biendo primero y luego transriendo la energa a la cadera en
extensin, sometiendo a la musculatura isquiotibial a una ten-
sin considerable. La absorcin pasiva empieza al apoyar el pie
con absorcin del shock (toma de contacto) de la fuerza de reac-
cin del suelo (FRS) que da lugar a una fuerza 2,5 a 3 veces el
peso corporal (PC) y hasta 10 veces el PC corriendo abajo por
una cuesta. Este shock inicial se atena por la supercie, el cal-
zado y la almohadilla del taln aunque no en gran medida. Por
consiguiente, la FRS es absorbida por los msculos y los tendo-
nes a medida que aumenta el apoyo medio con un acortamiento
relativo de la extremidad. Ello se consigue con una exin de
cadera y rodilla, una dorsiexin del tobillo y la pronacin sub-
astragalina, acompaada de la contraccin excntrica de aduc-
tores de la cadera, cudriceps y msculos gemelos (gastrocne-
mios) y sleo, junto con un estiramiento del cudriceps y del
tendn rotuliano, el tendn de Aquiles y la fascia plantar. En
este punto, la FRS al correr puede ser de incluso cinco veces
el PC. Los tendones estirados absorben energa, la guardan
como energa potencial, y luego devuelven el 90% de ella en la
fase de generacin o propulsin como energa cintica, y el 10%
restante crea calor en el tendn.
Durante la fase de generacin en la segunda mitad del apoyo,
existe un alargamiento relativo de la extremidad con contraccin
muscular concntrica y extensin articular, con devolucin de la
energa potencial conservada como energa cintica de los tendo-
El texto contina en la pgina 501
 498
Rehabilitacin ortopdica clnica
CICLO NORMAL DE LA MARCHA AL CORRER

Contacto inicial Postura media Dedos despegados Flotacin doble Oscilacin media Flotacin doble Contacto inicial
Absorcin Propulsin Oscilacin inicial Oscilacin terminal o final

Fase postural 45% Fase de oscilacin 55%

Flotacin Flotacin
doble doble
CARRERA (5%) (5%)

Postura (45%) Oscilacin (55%)

22% 75%

Absorcin Propulsin Oscilacin inicial Oscilacin terminal o final

Contacto Postura media Dedos despegados Oscilacin media Contacto

inicial inicial
Figura 7-46. Ciclo normal de la marcha al correr. (De Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993, p 28.)
 Captulo 7: Temas especiales 499

HOJA PERSONAL DEL CORREDOR

Nombre Fecha

Edad Sexo Peso Estatura

1. Describa cmo se produjo la lesin y dnde le duele

2. Cunto hace que not los primeros sntomas?

3. El dolor aparece 4. Si el dolor mientras corro empieza:

En todo momento A media carrera
Mientras corro Al final de la carrera
Mientras camino Despus de correr
Despus de correr Al empezar a correr
En reposo

5. El dolor est mejorando empeorando no cambia

6. Distancia recorrida actual

kilmetros al da
kilmetros por semana

7. Cuntos das corre por semana?

8. Distancia recorrida antes de la lesin

kilmetros al da
kilmetros por semana

9. Sobre qu superficie corre?

Hierba Pista interior
Hormign Colinas
Asfalto Calle con cuesta o pendiente
Ceniza Otra

10. Recientemente
Ha aumentado la distancia Corre ms por colinas Ha aumentado la intensidad del ejercicio
Ha ganado mucho peso Ha cambiado el calzado Ha empezado un entrenamiento a intervalos
Ha cambiado las superficies

11. Hace estiramientos

Antes de correr
Despus de correr

12. Enumere y describa otras lesiones producidas por correr el ao pasado

(Contina)

Figura 7-47. Hoja personal del corredor (historia clnica).

500 Rehabilitacin ortopdica clnica

13. Describa el dolor

Urente Punzante
Fijo y continuo Silente
Calambres Hormigueo

14. En una escala de 1 a 10 (10 es el peor dolor que ha tenido nunca)

Punte el dolor En reposo Durante la actividad

15. Cuntos kilmetros corre con cada par de zapatos antes de cambiarlo? (aproximadamente)

16. Se gastan los zapatos en ms de un rea

Parte interna de los dedos
Parte externa de los dedos
Taln interno
Taln externo
Otras Describir

Otras notas:

Figura 7-47. (Cont.)


nes ayudando signicativamente a los msculos que ahora se estn
contrayendo concntricamente. Las fuerzas pico son mximas en
las zonas de lesin crnica (Scott y Winter, 1990). Las fuerzas en la
articulacin femororrotuliana calculadas de 7 a 11,1 veces el PC;
4,7 a 6,9 veces el PC en el tendn rotuliano; 6 a 8 veces el PC en
el tendn de Aquiles, y 1,3 a 2,9 veces el PC en la fascia plantar
predisponen a los tejidos a una lesin potencial por una utilizacin
repetitiva excesiva especialmente si se combina con incluso una
variacin menor anatmica o funcional.
La exploracin de toda la extremidad inferior es esencial
(Fig. 7-47) cuando la extremidad se contempla como una cade-
na cintica cuya funcin normal depende de la funcin secuen-
cial adecuada de cada segmento. Por tanto, concentrarse slo en
el rea afectada puede pasar por alto la causa subyacente del pro-
blema (p. ej., dolor en la cara anterior de la rodilla por prona-
cin compensatoria del pie).
La exploracin evala (Fig. 7-48):
La longitud bilateral de las extremidades inferiores.
La alineacin de la extremidad en los planos frontal y sagital.
El movimiento de la cadera.
La fuerza y extensibilidad musculares.
La dinmica del aparato extensor.
La alineacin rodilla-taln.
La alineacin taln-antepi.
El movimiento subastragalino.
La inspeccin del calzado.
Tambin es til realizar un anlisis bsico del vdeo de la
marcha de un corredor, y puede conseguirse con una videoc-
mara econmica en la consulta.
Calzado
La mayora de fabricantes tiene tres clasicaciones generales del
calzado para correr: (1) control del movimiento para controlar
la pronacin compensatoria, (2) soporte para un pie de tipo
normal, y (3) cojn para un pie ms rgido, de mayor arco.
stas son pautas generales y la seleccin sigue siendo un factor
en gran parte de que se adapta, es cmodo y ha funcionado en el
pasado. Se ha prestado mucha atencin al papel del calzado en
la absorcin del shock al apoyar el pie, y el calzado es en parte
benecioso, pero proporciona poca o ninguna atenuacin de la
fuerza cuando sta es mxima en el apoyo medio. Ello no signi-
ca que el calzado no tenga importancia en la proteccin del co-
rredor, quiz no tanta como antes se pensaba.
El calzado puede modicarse en condiciones especcas
concretas como dismetras en la longitud de las piernas; diferen-
cia en la conguracin, funcin o tamao entre los pies, y reas
de descompresin de presin al cambiar la conguracin supe-
rior o de la suela media y la rigidez de las cuas del taln.
Inspeccionar el calzado que el corredor ha llevado durante
la carrera por utilizacin o distorsin excesiva, especialmente la
cua del tacn y las taloneras.
Patrones de desgaste del calzado para correr
Con frecuencia una pronacin compensatoria grave supera (es decir,
desgasta) la talonera medialmente y el pie tipo cavo deforma (es de-
cir, desgasta) la talonera lateralmente.
Captulo 7: Temas especiales 501
El calzado deformado debe sustituirse cuando sea necesario.
Una talonera mal acolchada puede presionar el lugar de inser-
cin del tendn de Aquiles. Los patrones de desgaste de las sue-
las pueden indicar un problema funcional o anatmico, y el rea
de desgaste sugiere la aplicacin de una fuerza anormal (p. ej., la
exin plantar del primer radio mostrar un desgaste bajo la pri-
mera articulacin metatarsofalngica). Los cambios de tempe-
ratura pueden afectar a la rigidez de la suela intermedia y de la
cua del tacn, alterando la funcin del calzado.
Una suela intermedia relativamente inexible en un zapato
puede asociarse a una tendinopata aqulea por aumento funcional
del brazo de palanca del antepi aplicando una mayor sobrecarga al
tendn de Aquiles.
Un zapato con un buen aspecto puede haber perdido mu-
chas de sus cualidades protectoras, y gran parte del material
de la suela intermedia tiene una vida de aproximadamente
450-500 kilmetros.
Recomendamos un calzado nuevo al corredor de alto nivel
cada 450-500 kilmetros.
El calzado para correr debe tener una punta adecuada para
los dedos; una talonera bien moldeada, sustancial, alineada y
acolchada adecuadamente; proteccin de los cordones; una
suela intermedia exible acolchada adecuadamente, y un tacn
de altura adecuada respecto a la suela intermedia.
Ortesis
Las plantillas ortopdicas se han utilizado en numerosas pato-
logas relacionadas con la prctica de correr con resultados satis-
factorios, pero los datos signicativos sobre su ecacia y funcin
precisa no son concluyentes. En teora, el objetivo de las planti-
llas ortopdicas es estimular un movimiento ms normal y e-
ciente subastragalino y mediotarsal que, a su vez, dar lugar a
una funcin ms normal de los segmentos cinticos proximales
de la extremidad inferior, reduciendo la lesin. Empricamente,
una plantilla ortopdica bien fabricada parece til en muchos
casos. He encontrado ortesis muy satisfactorias para la fascitis
plantar (considerar un soporte lateral en el antepi con fasci-
tis plantar) y el sndrome de estrs medial de la tibia. Otros casos
que se han visto ayudados por las plantillas son trastornos femo-
rorrotulianos, la tendinopata aqulea y la dismetra en la longi-
tud de las piernas. Los ltimos aos vieron una pltora de plan-
tillas ortopdicas en el mercado, con una variedad de plantillas
que oscilaba entre las plantillas ya fabricadas y las plantillas ca-
ras individualizadas principalmente semirrgidas. En teora,
una plantilla menos rgida acomodativa se aplica al pie cavo
ms rgido (arco alto), que requiere ms almohadilla y menos
control, mientras que una plantilla ms rgida est indicada
para el pie ms inestable con pronacin compensatoria que se
benecia del mayor control.
Un mtodo razonable puede ser probar una plantilla ms
econmica ya fabricada para ver si tiene algn benecio antes
de recetar una plantilla individualizada ms cara. Al recetar una
plantilla individualizada, asegurarse de entender y cumplir los
requisitos del fabricante en cuando a medidas y moldes de yeso.
Una plantilla mal fabricada es una prdida de tiempo y dinero.
La plantilla debe ser lo ms ligera posible, pues el pie de un co-
rredor es el peor lugar para aplicar peso adicional.
502 Rehabilitacin ortopdica clnica

HOJA DE EXPLORACIN DEL CORREDOR

Examen de pie Exploracin en sedestacin Examen en decbito supino

ngulo Q aumentado Mala alineacin rotuliana Longitud de la pierna
Genu valgo Crepitacin rotuliana Dismetra de
Genu varo Fuerza motora La pierna ms corta es D o I
Alineacin normal Extensin de la cadera ADM
de la rodilla Flexin Cadera
Torsin tibial Flexin de la rodilla Rodilla
Pronacin del pie Extensin Tobillo
(pie plano) Tobillo Subastragalina
Supinacin del pie Inversin ACORTAMIENTO-EXTENSIBILIDAD
(pie cavo) Eversin Cadera
Oblicuidad plvica FD Msculos isquiotibiales
Escoliosis FP Cudriceps
Obesidad Desequilibrio(s) muscular(es) Tracto iliotibial (Ober)

Meniscal
Alineacin del antepi Patologa
Alineacin del retropi Femororrotuliana

Miscelnea
Evaluacin de la marcha Movimiento asimtrico Patologa
Marcha antilgica de los brazos
Pronadora Supinadora Inclinacin plvica excesiva
Neutral Derrame de la rodilla
reas de puntos sensibles a la palpacin Ligamento
Examen de la rodilla
Laxitud ligamentosa
generalizada
Calzado Alineacin del antepi
Nuevo Muy gastado Alineacin del retropi
Tipo de calzado Exceso de callosidades
Patrn de desgaste
Cuadro del dedo medio
Cuadro del dedo lateral
Retropi medial
Retropi lateral

Figura 7-48. Hoja de exploracin del corredor (historia clnica).

Medicaciones ticos (anestsicos) para seguir corriendo ni la inyeccin de anal-

Medicaciones como aspirina, paracetamol y AINE son tiles
para reducir el dolor menor y la inamacin, pero no son susti-
tutos del cese de la actividad abusiva o seguir pasos para corregir
el proceso causante. No se puede aprobar la utilizacin de narc-
gsicos. El uso excesivo o prolongado de AINE puede tener efec-
tos secundarios signicativos, incluso a la dosis reducida reco-
mendada cuando se adquieren sin receta.
La literatura advierte sobre el uso indiscriminado de es-
teroides orales o inyectables. Un caso en el que la inyeccin de

esteroides puede tener un xito razonable es el sndrome por
friccin aguda del tracto iliotibial con inyeccin profunda del
tracto iliotibial sobre el epicndilo femoral lateral. Debe evitar-
se la inyeccin directamente en los tendones y administrarse
con precaucin en los tejidos peritendinosos.
NUNCA inyectar cortisona en o alrededor del tendn de Aquiles o
el tendn del tibial posterior. Ello producir un debilitamiento y
probable rotura del tendn.
Ciruga
Un programa de rehabilitacin concienzudo conservador suele
ser ecaz para la mayora de trastornos del corredor. Deber con-
siderarse la ciruga slo despus de que un programa conservador
haya fracasado; sin embargo, ello no signica un retraso innece-
sario de una ciruga bien indicada, sino que muchos corredores
de alto nivel pueden ser impulsivos al elegir la ciruga como un
remedio rpido. Las indicaciones quirrgicas son las mismas
que para una persona deportivamente activa. Si se elige la
ciruga, debern explicarse todas las opciones detalladamente y,
en algunos casos, debe advertirse al paciente que, a pesar de la
ciruga bien planicada y ejecutada, puede tener posibilidades
de no volver a correr.
Fisioterapia y rehabilitacin
El tratamiento de los corredores debe ser un esfuerzo coordina-
do por parte del mdico, el sioterapeuta del deporte, el entre-
nador y el corredor.
El objetivo del programa de rehabilitacin para corredores des-
pus de una lesin o intervencin quirrgica es recuperar la exten-
sibilidad, la movilidad articular, la fuerza muscular, el equilibrio y la
resistencia de toda la extremidad inferior volviendo a correr sin inte-
rrupcin.
Como regla general, los corredores preeren ejercicios en
cadena cerrada con actividad muscular concntrica y excntri-
ca. Los ejercicios aislados, concntricos, en cadena abierta pue-
den inducir cambios de fuerza en la ADM no presentes al correr,
adems de desequilibrios musculares. Los regmenes especcos
de rehabilitacin para un trastorno dado se incluyen en otra par-
te del manual bajo el trastorno.
El estiramiento para la extensibilidad (Figs. 7-49 y 7-50)
debe ser una parte integral no slo de un programa de rehabili-
tacin sino tambin del programa diario de entrenamiento
(vase cada seccin). Aunque importante para todos los corre-
dores, independientemente de la edad, es incluso ms signica-
tivo al envejecer ya que los tendones se vuelven menos extensi-
bles y las articulaciones tienden a perder movilidad.
La imprecisa molestia de que la extremidad no est bien
puede deberse a un desequilibrio muscular secundario a debilidad
o contractura. Los corredores con frecuencia tienen contracturas
crnicas de los msculos isquiotibiales y gastrocnemio-sleo dan-
do lugar a distensiones musculares o tendinosas recurrentes o
crnicas con desequilibrio. Ello puede producir alteraciones en la
zancada, predisponiendo a los tejidos a una tensin excesiva.
Un consejo para las distensiones de los isquiotibiales, agu-
das o crnicas, es subir por una cuesta o por una escalera, pues
produce menos tensin sobre los msculos isquiotibiales antes
Captulo 7: Temas especiales 503
de apoyar el pie cuando los isquiotibiales desaceleran simult-
neamente la pierna que va delante y extienden la cadera.
Debe disearse un programa que sea lo ms parecido al fun-
cionamiento normal muscular y articular de correr. Con fre-
cuencia, se pone tanto nfasis en el rea lesionada que se ignora
el resto del cuerpo. Debe incluirse el tness total del cuerpo, y las
tcnicas de cross-training como correr en el agua pueden ser be-
neciosas, adems de reacondicionar el rea lesionada.
Una vez que el corredor est listo para volver a correr des-
pus de haber perdido entrenamiento, las siguientes directrices
pueden ser tiles. Si se dejan a su propio juicio, la mayora vol-
vern demasiado rpido y la recuperacin se retrasar o volver
a lesionarse.
Volver a correr
Este programa es una gua para volver a correr despus de una
signicativa ausencia del entrenamiento durante 4 semanas
o ms (Tabla 7-11). El objetivo es acondicionar el aparato lo-
comotor y no pretende ser un programa de acondicionamiento
aerbico signicativo, que puede conseguirse con un cross-trai-
ning de bajo o ningn impacto. El ritmo de carrera no debe ser
superior a 4,35 minutos por kilmetro, y la marcha debe ser a
paso ligero. El programa se basa en el tiempo, no en la distancia.
Deber programarse un da de descanso cada 7 a 10 das. El pro-
grama puede variar segn las situaciones individuales. Si es ne-
cesario, el corredor puede estar ms tiempo en un nivel dado,
bajar un nivel y, en algunos casos, saltarse un nivel si progresa
bien. Puede sentirse malestar, pero debe ser transitorio y por su-
puesto no acumularse. Incluir entrenamiento de reforzamiento
general, ejercicios concretos prescritos para la rehabilitacin
y estiramiento para ganar extensibilidad.
Periostitis tibiales en corredores
Mark M. Casillas, MD, y Margaret Jacobs, PT
Periostitis tibial es un trmino inespecco utilizado normal-
mente para describir un dolor en la pierna por el ejercicio. Aun-
que comn en corredores, este trastorno probablemente se diag-
nostica en exceso. Se sabe que diversos trastornos especcos
tambin producen dolor en la pierna por el ejercicio. Es adecua-
do identicar una etiologa especca siempre que sea posible.
Anatoma relevante
En los huesos de la pierna (tibia y peron) se originan los mscu-
los extrnsecos del pie y del tobillo. Los msculos de la pierna
estn rodeados y divididos por la fascia crural. Los compar-
timientos resultantes (anterior, lateral, posterior supercial y
posterior profundo) son inextensibles en cuanto al volumen
y tienden a desarrollar un aumento de la presin (Fig. 7-51). El
compartimiento anterior contiene los msculos extensores,
como el tibial anterior, el extensor largo de los dedos y el exten-
sor largo del dedo gordo. En la cara posteromedial de la tibia se
origina el msculo tibial posterior, el msculo exor largo de los
dedos, el msculo sleo y la fascia crural profunda.
504 Rehabilitacin ortopdica clnica

PROGRAMA DE EXTENSIBILIDAD DEL CORREDOR

1. Estiramiento de la espalda: chese sobre la espalda con las rodillas

dobladas. Estire una o las dos rodillas hasta el pecho y aguante
5 segundos. Repetir.

2. Estiramiento del abductor de la cadera: pngase de pie con los pies

juntos. Mueva las caderas hacia los lados, mientras mueve el tronco
en sentido opuesto. Notar un estiramiento en la cara externa de
la cadera. Aguante 5 segundos. Ponga las manos sobre las caderas
o coja un objeto esttico para apoyarse.

3. Estiramiento del tracto iliotibial: cruce una pierna por delante de

la otra. Doble ligeramente la rodilla de la pierna que est detrs.
Mueva las caderas lateralmente hacia el lado de la rodilla doblada.
Notar un estiramiento en la zona externa de la rodilla doblada.
Aguante 5 segundos.

4. Estiramiento de los msculos isquiotibiales: sintese en el suelo

con las piernas rectas delante. Llegue hasta los dedos de los pies hasta
que note un estiramiento en la parte trasera de los muslos. Aguante
5 segundos.

5. Estiramiento del cudriceps: pngase de pie de cara a un objeto esttico

para apoyarse. Doble una rodilla lo ms lejos posible, llegue atrs
y cjase el pie. Estire el taln hacia las nalgas hasta que note un
estiramiento en la parte anterior del muslo. Aguante esta posicin
5 segundos. No arquee la espalda.

6. Estiramiento del taln de Aquiles: pngase de pie frente a un objeto

esttico con los pies separados y los dedos girados ligeramente. Ponga
las manos sobre el objeto e inclnese adelante hasta que note un
estiramiento en la pantorrilla. Aguante 5 segundos. No doble las rodillas
ni deje que se levanten los talones del suelo.

7. Estiramiento del sleo: pngase en la misma posicin que en el nmero 6.

Ponga un pie delante del otro y doble las rodillas. Inclnese adelante,
manteniendo el taln del pie anterior sobre el suelo. Debe notar
un estiramiento en la pantorrilla inferior de la pierna que est delante.
Aguante 5 segundos.
Figura 7-49. Programa de extensibilidad del corredor.

Etiologa Diagnstico (Tabla 7-12)

Las periostitis tibiales anteriores estn relacionadas con la dis-
funcin del compartimiento anterior de la pierna o sus estructu-
ras contiguas. El sndrome de estrs medial de la tibia es la enti-
dad clnica que representa ms probablemente las periostitis
tibiales mediales. El dolor inducido por el ejercicio asociado al
sndrome de estrs medial de la tibia tiende a afectar a los dos
tercios distales de la pierna. No se conoce completamente la
etiologa de las periostitis tibiales anteriores; ms comnmente
intervienen la sobreutilizacin o la lesin crnica de los mscu-
los del compartimiento anterior, fascia e inserciones seas y pe-
risticas. La causa ms probable del sndrome de estrs medial de
la tibia es una periostitis por traccin de las inserciones del sleo
o del msculo exor largo de los dedos. Un factor de riesgo pro-
puesto es una mayor eversin del taln.
El diagnstico de las periostitis tibiales viene indicado por una
historia de dolor inducido por el ejercicio en los dos tercios dis-
tales de la pierna. El dolor se localiza en el compartimiento an-
terior en las periostitis tibiales anteriores y en los dos tercios
distales del borde posteromedial tibial en el sndrome de estrs
medial de la tibia (Fig. 7-52). El dolor aparece por una actividad
como caminar o correr de forma prolongada, y se alivia al dismi-
nuir la actividad. El trastorno nunca se asocia a sntomas
o hallazgos neurolgicos o vasculares.
Exploracin radiolgica
Las radiografas son negativas en este trastorno, pero debe recor-
darse que tambin son negativas en las primeras semanas de pro-
ducirse una fractura por sobrecarga (o de estrs). Por tanto, se
 Captulo 7: Temas especiales 505

PROGRAMA DE ESTIRAMIENTO DEL TRACTO ILIOTIBIAL

Cada ejercicio debe realizarse veces al da, con repeticiones de cada ejercicio.
Aguante todos los estiramientos 5 segundos.

1. ESTIRAMIENTO DEL ADUCTOR DE LA CADERA

Pngase de pie con las piernas rectas y los pies juntos. Dblese por
la cintura hacia el lado contrario de la pierna a estirar. La rodilla
no afectada puede estar doblada.

2. ESTIRAMIENTO DEL TRACTO ILIOTIBIAL

Pngase de pie con las rodillas rectas; cruce la pierna
a estirar por detrs de la otra, lo ms lejos posible.
Estire hacia el lado de la pierna que est delante.

3. ESTIRAMIENTO DEL TRACTO ILIOTIBIAL

Misma postura que en el ejercicio 2. Doble ligeramente la rodilla de atrs.
Mueva el tronco desde el lado no afectado y las caderas hacia el lado
afectado. Notar un estiramiento en la cara exterior de la rodilla doblada.

4. ESTIRAMIENTO DEL TRACTO ILIOTIBIAL/MUSCULATURA ISQUIOTIBIAL

Pngase de pie con las rodillas rectas. Cruce las piernas de forma que la
rodilla afectada repose contra la cara posterior de la pierna no afectada.
Aleje el tronco del lado afectado tanto como sea posible, alcanzando
e intentando tocar el taln de la pierna afectada.

5. ESTIRAMIENTO DEL TRACTO ILIOTIBIAL

chese sobre el lado no afectado con la espalda a unos centmetros del
borde de la mesa. Doble la cadera no afectada para mantener el
equilibrio. Estire la rodilla afectada y colquela sobre el borde de la
mesa de forma que la pierna cuelgue recta. Deje que la gravedad
estire la pierna hacia abajo, produciendo el estiramiento.

6. ESTIRAMIENTO DEL TRACTO ILIOTIBIAL

chese sobre el lado afectado con la rodilla bloqueada y la pierna en lnea
recta con el tronco; doble la parte superior de la rodilla con las manos
colocadas directamente bajo los hombros para llevar el peso del tronco.
Empuje hacia arriba, extendiendo los brazos lo ms lejos posible. La pierna
afectada debe mantenerse recta o tener un estiramiento mximo a nivel
de la cadera.

Figura 7-50. Programa de estiramiento del TIT. (Modicado de Lutter LD: Form used in Physical Therapy Department at St. Anthony Ortho-
paedic Clinic and University of Minnesota, St. Paul, Minn.)

utiliza una gammagrafa sea para diferenciar entre una fractura
por sobrecarga y una periostitis tibial. Una captacin longitudi-
nal junto al borde posteromedial de la parte distal de la tibia es
compatible con el sndrome de estrs medial de la tibia. Ello
contrasta con una captacin lineal o focal diagnstica de una
fractura por sobrecarga (Fig. 7-53). Deben excluirse un sndro-
me compartimental, claudicacin vertebral, claudicacin vas-
cular, msculo anmalo, infeccin y tumor.
Tratamiento
Quiz el abordaje ms ecaz para tratar las periostitis tibiales sea
la prevencin. El acondicionamiento a menor impacto y el
cross-training parecen reducir la incidencia de periostitis tibiales.
El dolor agudo por el ejercicio asociado a las periostitis ti-
biales se trata con el rgimen RICE hasta la resolucin de los
sntomas. Tambin es benecioso aumentar los intervalos y la
506 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Para volver a correr despus de perder entrenamiento
James

El siguiente protocolo es una gua conservadora que puede variarse
segn situaciones individuales
Ausencia del entrenamiento durante:
1 semana o menos: reducir el entrenamiento un 60% durante
3 das, un 30% durante los 3 das siguientes, y luego reanudar
el entrenamiento normal pero con estrecho control
1-2 semanas: reducir el entrenamiento un 60% durante
los primeros 5 das, un 30% durante los 5 das siguientes,
y luego reanudar el entrenamiento correspondiente
2-3 semanas: reducir el entrenamiento un 60% durante
los primeros 5 das, un 40% durante los 5 das siguientes,
un 20% los 5 das siguientes, y luego reanudar el entrenamiento
correspondiente
4 semanas o ms: vase la Tabla 7-11

Escala de fase de dolor de Nirschl para lesiones por sobreutilizacin en deportistas

Fase 1. Rigidez o sensibilidad dolorosa despus de la actividad. El dolor normalmente desaparece en 24 h
Fase 2. Rigidez o sensibilidad dolorosa antes de la actividad que mejora con calentamiento. No hay sntomas durante la actividad
pero aparecen despus, durando hasta 48 h
Fase 3. Rigidez o sensibilidad dolorosa leve despus de deporte especco o actividad ocupacional. Dolor parcialmente aliviado
con calentamiento. Mnimamente presente durante la actividad pero no obliga al deportista a alterar la actividad
Fase 4. Dolor similar pero ms intenso que el dolor de la fase 3. El dolor de la fase 4 hace que el deportista altere el rendimiento
de la actividad. Tambin puede notarse un dolor leve en las actividades de la vida diaria
Fase 5. Dolor signicativo (moderado o mayor) antes, durante y despus de la actividad, produciendo una alteracin de la misma.
El dolor se produce con actividades de la vida diaria, pero no produce un mayor cambio en ellas
Fase 6. El dolor de la fase 5 persiste incluso con reposo completo. El dolor de la fase 6 altera las actividades simples de la vida diaria
e impide realizar las tareas domsticas
Fase 7. Dolor de la fase 6 que tambin altera el sueo de forma constante. El dolor es jo y continuo y aumenta con la actividad
De OConnor FG, Nirschl RP: Five step treatment for overuse injuries. Physician Sports Med 20(10): 128, 1992.

duracin del reposo en los dos tipos de periostitis tibiales. Est

Tabla 7 11
Gua para corredores para volver a correr despus
de dejar el entrenamiento durante 4 semanas o ms
Semana Esquema
1 Caminar 30 min, alternando 1 min normal y 1 min
rpido
2 Caminar 30 min, alternando 1,5 min normal y 1,5 min
rpido. Si va bien, jogging tranquilo en vez de caminar
deprisa
3 Alternar caminar 1 min y jogging 2 min 7. Al da
siguiente, correr con tranquilidad 5 min y caminar
1 min 3
4 Alternar caminar 1 min y jogging 3 min 7. Al da
siguiente, correr 5 min y caminar 1 min 4
5 Correr 20 min sin parar. Al da siguiente, correr 5 min
y caminar 1 min 5
6 Correr 20 min sin parar. Al da siguiente, correr 10 min
y caminar 1 min 3
7 Correr 20 min sin parar 1 da y 35 min al da siguiente
8 Correr 20 min sin parar 1 da y 40 min al da siguiente
9 Si va bien, reanudar un calendario de entrenamiento,
aumentando la duracin, intensidad y frecuencia
adecuadamente. La clave est en evitar volver
a lesionarse
De James SL, Bates BT, Oslering LR: Injuries to runners. Am J Sports Med 6:40, 1978.
prohibido correr hasta que el paciente est asintomtico.
Las periostitis tibiales anteriores se tratan con calenta-
miento y estiramiento intensivo, con especial atencin al com-
plejo gastrosleo-tendn de Aquiles (Fig. 7-54). Los sntomas
anteriores tambin pueden responder a un calzado ms ligero y
a la nivelacin de las supercies para correr. El sndrome de es-
trs medial de la tibia se trata de forma similar. Los sntomas
mediales tambin pueden responder al vendaje con esparadrapo
antipronacin y a las ortesis (Figs. 7-55 y 7-56) y correr en una
supercie rme, sin taludes.
La ciruga nunca est indicada para las periostitis tibia-
les anteriores. En el sndrome persistente de estrs medial de la
tibia se ha propuesto la fasciotoma del compartimiento poste-
rior profundo y la liberacin de la insercin del msculo sleo
fuera del periostio tibial posteromedial.
El aspecto ms importante del tratamiento es un diagns-
tico adecuado. Se realizan radiografas y gammagrafas seas
a todos los pacientes para excluir una fractura por sobrecarga.
Una vez establecido el diagnstico de periostitis tibial, la acti-
vidad de correr se interrumpe hasta que se ha resuelto el dolor
relacionado con el ejercicio. El estiramiento y el acondiciona-
miento se acentan mediante un programa completo de reha-
bilitacin. Las ortesis antipronacin se adaptan si el vendaje
con esparadrapo reduce los sntomas. Tambin debe tratarse
 Captulo 7: Temas especiales 507

Pautas generales para el tratamiento de lesiones por sobreutilizacin en corredores

Brotzman
Primero, establecer el diagnstico correcto y la anatoma patolgica
1. Interrumpir o disminuir la carrera, segn la gravedad
2. Cross-train con ejercicio cardiovascular sin impacto (ejercicio de correr en agua profunda con cinturn Aquajogger [www.aquajogger.com],
ciclismo, natacin, entrenador elptico)
3. Hielo
4. AINE
5. Iniciar ejercicios de estiramiento para el rea de la lesin (p. ej., tracto iliotibial, msculos isquiotibiales, cudriceps)
6. Formacin del paciente para prevenir errores de entrenamiento en el futuro (p. ej., progresin demasiado rpida)
7. Correccin conservadora de la mala alineacin biomecnica subyacente (p. ej., ortesis para pronadores, vendaje con esparadrapo
de McConnell u ortesis de Palumbo por una mala alineacin femororrotuliana, elevacin del taln por dismetra en la longitud
de las piernas)
8. Formacin para llevar un calzado para correr correcto y correr menos de 450-500 kilmetros por par
9. Estudiar y tratar cualquier contribuyente metablico subyacente de lesin por sobreutilizacin (p. ej., estudiar amenorrea, obesidad,
deciencia de calcio o protenas, osteoporosis, trastornos de la alimentacin)
10. Ciruga slo como ltimo recurso para lesiones en las que fracasan el tiempo y las medidas conservadoras
11. Reanudacin gradual de la actividad de correr segn describe James (vase la pg. 506) ms que intentar un regreso demasiado diligente
por todos los corredores si no estn controlados
12. Alteracin de la supercie a hierba, ceniza o pista acolchada. Evitar correr en una carretera con pendiente; evitar correr por colinas
13. No inyectar cortisona salvo por tendinitis del tracto iliotibial
14. Mejorar el tness (resistencia) global y la resistencia a la rotura o sobreutilizacin segn la agilidad especca del deporte, velocidad
y ejercicios de aptitud como pliomtricos, reforzamiento excntrico y coordinacin y reforzamiento de msculos antagonistas
y msculos de soporte

Compartimiento anterior Compartimiento

(funcin: dorsiflexin, posterior profundo
inversin/eversin del tobillo, Tibia (funcin: flexin plantar,
extensin de los dedos) inversin del tobillo,
soporte del arco longitudinal)
Msculo tibial anterior
Msculo extensor largo Msculo tibial posterior
de los dedos
Msculo flexor largo
Msculo extensor largo de los dedos
del dedo gordo
Msculo flexor largo
del dedo gordo
Nervio peroneal
Nervio tibial
Arteria y vena tibial posterior
Compartimiento anterolateral
(funcin: eversin del tobillo)
Compartimiento posterior
Nervio peroneal superficial superficial
(funcin: flexin plantar)
Msculo peroneo corto
Msculo sleo
Msculo peroneo largo
Msculo plantar

Msculo gastrocnemio

Peron Nervio sural

Figura 7-51. Corte transversal de la parte media de la pierna. Ntese la fascia crural de los cuatro compartimientos de la fascia.
(De McKeag DB, Dolan C: Overuse syndromes of the lower extremity. Physician Sports Med 17[7]:108-123, 1989.)
508 Rehabilitacin ortopdica clnica
Tabla 7 12
Diagnstico diferencial de las periostitis tibiales
Diagnstico diferencial Hallazgos signicativos
Periostitis tibiales anteriores Dolor en la pierna inducido
por el ejercicio, dolor a la palpacin en
el compartimiento anterior, radiografa
y gammagrafa sea normales
Sndrome de estrs medial Dolor en la pierna inducido
de la tibia (periostitis por el ejercicio, dolor a la palpacin
tibiales mediales) en el borde medioposterior de la tibia,
radiografa normal, captacin lineal
en la gammagrafa sea
Fractura tibial Dolor en la tibia con el ejercicio; tibia
por sobrecarga dolorosa a la palpacin en un punto;
dolor con sobrecarga en tres puntos;
radiografa anormal, captacin
fusiforme en la gammagrafa sea,
TC o RM anormales
Fractura peroneal Dolor peroneal con el ejercicio;
por sobrecarga pronacin o alineacin valga; peron
doloroso a la palpacin en un punto;
radiografa, gammagrafa, TC o RM
anormal
Sndrome compartimental Dolor en la pierna secundario
agudo a traumatismo, compartimientos
dolorosos a la palpacin, dolor
con movimiento pasivo, sensibilidad
disminuida, presiones
compartimentales elevadas, parestesias
Sndrome compartimental Dolor en la pierna con el ejercicio,
crnico por el ejercicio traumatismo no agudo,
compartimientos dolorosos
a la palpacin, hernia muscular,
disminucin de la sensibilidad
despus del ejercicio, presiones
compartimentales postejercicio
elevadas, parestesias
Anomala congnita Dolor en la pierna con el ejercicio,
traumatismo no agudo, msculo
anmalo como sleo accesorio,
sntomas similares al sndrome
compartimental crnico por el ejercicio,
msculo accesorio identicado
en la RM
Tumor Dolor nocturno; radiografa,
gammagrafa sea, TC o RM anormales
cualquier causa subyacente biomecnica, anatmica o nutri-
cional.
Fundamental en el protocolo de rehabilitacin es la auto-
disciplina del paciente de no correr hasta que el dolor relacio-
nado con el ejercicio se haya resuelto completamente. Las fases
de rehabilitacin varan de longitud y dependen totalmente de
la resolucin del dolor con carga del peso y, nalmente, corrien-
do. Durante el protocolo se pone nfasis en la extensibilidad,
con especial atencin al complejo del tendn de Aquiles-gas-
trocnemio-sleo en la periostitis tibial anterior y al sleo en el
sndrome de estrs medial de la tibia.
Volver a jugar despus
de una conmocin cerebral
S. Brent Brotzman, MD, Jenna Deacon Costella, MA, ATC,
y Mark Bohling, MS, ATC
Antecedentes
Una conmocin es un sndrome clnico caracterizado por la
afectacin sbita y transitoria de la funcin neural. Incluye alte-
racin de la conciencia, alteracin de la visin y prdida de
equilibrio por lesin mecnica.
Se produce prdida de la conciencia en menos del 10% de
todas las conmociones cerebrales (Cantu, 1996).
Sntomas comunes de las conmociones incluyen cefalea, ma-
reo, desorientacin, tinnitus, visin borrosa y nuseas.
Rutinariamente se utilizan pruebas neuropsicolgicas simples
para evaluar a un deportista con sospecha de tener una con-
mocin. Se hacen preguntas de orientacin al deportista
como:
En qu campo estamos jugando?
Qu equipo ha marcado el ltimo?
En qu parte estn?
Gan nuestro equipo la semana pasada?
Con qu equipo jugamos la semana pasada?
Los criterios para volver a jugar despus de una conmocin
son un tema controvertido. El objetivo es evitar la exposi-
cin del deportista a un mayor riesgo de lesin.
La prevencin de un sndrome de segundo impacto es de
extrema importancia.
El sndrome de segundo impacto se produce cuando un juga-
dor tiene una segunda lesin craneal (menor) antes de haber
desaparecido los sntomas de una conmocin previa. Este
sndrome produce una inamacin cerebral, seguido de con-
gestin vascular producida por autorregulacin del ujo san-
guneo cerebral (Fig. 7-57). Esta congestin vascular produce
un aumento masivo de la presin intracraneal. Con frecuen-
cia se produce el fallecimiento.
Tanto si tarda das o semanas como meses en quedar asin-
tomtico, nunca debe dejarse que el deportista compita o
haga deporte con un sndrome posconmocin.
Debido a los efectos aditivos de los golpes repetidos en la cabe-
za manifestados en la encefalopata de los boxeadores, el n-
mero de conmociones permitidas a un deportista debe ser muy
limitado. El deportista debe ser inhabilitado con rapidez y se-
guridad para seguir compitiendo en deportes de alto riesgo.
Los jugadores de ftbol, hockey, ftbol americano y lucha-
dores tienen un mayor riesgo de conmocin. Los jugadores
de ftbol americano de instituto hacen frente a un riesgo del
20% cada temporada, y los jugadores de hockey a un riesgo
del 10%.
Cantu (1986) utiliza una escala que aplica la duracin de la
prdida de conciencia (LOC) y la amnesia postraumtica
(PTA) para diferenciar entre conmociones leves, moderadas
y graves (Tabla 7-13). Otras escalas comnmente utilizadas
incluyen las Colorado Guidelines for Management of Con-
cussion in Sports (Tabla 7-14) y las directrices de la Ameri-
can Academy of Neurology (AAN).
 Captulo 7: Temas especiales 509

a b

Peron
Tibia
Msculo
plantar

Tibia

Msculo
Tibial sleo
posterior

Astrgalo Calcneo

Cuboides
Msculo
plantar Peron
Metatarsianos Tendn
de Aquiles

A B
Figura 7-52. A, el dolor se localiza en el compartimiento anterior en las periostitis tibiales anteriores (izquierda) o en los dos tercios distales del
borde mediotibial posterior en el sndrome de estrs medial de la tibia (derecha). B, proyecciones posteriores de las inserciones del msculo tibial
posterior (izquierda) y el msculo sleo (derecha). (A, de Fick DS, Albright JP, Murray BP: Relieving painful shin splints. Physician Sports Med
20[12]:105-111, 1992; B, de McKeag DB, Dolan C: Overuse syndromes of the lower extremity. Physician Sports Med 17[7]:108-112, 1989.)

A B C
Figura 7-53. A y B, gammagrafas seas diagnsticas de fractura por sobrecarga posteromedial del lado derecho. C, la radiografa simple de per-
l de la tibia muestra una lnea radiotransparente focal transversa nefasta (fractura por sobrecarga). (A y B, de Hutchinson MR, Cahoon S, Atkins
T: Chronic leg pain. Physician Sports Med 26[7]:37-46, 1998; C, de Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1999.)
510 Rehabilitacin ortopdica clnica
Protocolo de rehabilitacin
Periostitis tibiales
Casillas y Jacobs
0-3 das: fase aguda
Esta fase se dene por la fecha inicial de tratamiento hasta
la resolucin del dolor por cargar el peso (en carga). Para el dolor
agudo se utilizan reposo relativo (no correr), masaje con hielo
e hidromasaje
Se considera el tratamiento con ultrasonidos si la gammagrafa
sea no demuestra afectacin sea
Se inician actividades sin impacto y se avanza cuando el dolor
lo permite:
Estiramiento de gastrocnemio y sleo
Isometra
Tirar de una toalla con los dedos de los pies en sedestacin
Ciclismo
Actividades acuticas (correr en agua profunda)
con un cinturn Aquajogger y natacin
Da 4-semana 6: fase subaguda
Esta fase empieza con la resolucin del dolor en carga y naliza
con la resolucin del dolor relacionado con la actividad
Se continan las modalidades para disminuir
la inamacin
Se pone nfasis en mejorar la extensibilidad
Los ejercicios isomtricos progresan a ejercicios con banda
elstica
A B
Nosotros utilizamos las directrices de Colorado o de la AAN
en nuestra prctica porque una prdida de la conciencia de
hasta 5 minutos en la clasicacin de Cantu se considera
que slo es una lesin de grado 2. Nosotros la consideramos
una lesin de grado 3.
Los ejercicios de tirar de una toalla con los dedos de los pies
progresan de la posicin sentada a bipedestacin
Empiezan las actividades de equilibrio con progresin
de la dicultad para incluir el sistema de plataforma
inestable (BAPS)
La resistencia aerbica se mantiene con actividades de cross-
training como la plancha deslizante (slideboard), correr en el agua
y ciclismo
Semana 7: volver a la fase deportiva
Se empieza a correr una vez se ha resuelto todo el dolor
relacionado con la actividad
Se pone nfasis en el calentamiento y los estiramientos
Se puede correr progresando dentro de los lmites de una pauta
libre de dolor. Vase el protocolo de James para una vuelta
gradual a la carrera (vase la pg. 506)
Inicialmente, los pacientes deben evitar correr en supercies
irregulares
Si el paciente usa una pista oval (pista de atletismo),
debe utilizarse cambiando el sentido y direccin
La atencin se centra en restablecer primero la distancia, seguido
de la velocidad
Las ortesis antipronacin se adaptan para pacientes
con sndrome de estrs medial de la tibia o si est justicado
por un ensayo satisfactorio del vendaje funcional
Figura 7-54. A, estiramiento del msculo gastroc-
nemio en un plano inclinado con la rodilla extendida.
B, el sleo se estira ms ecazmente exionando la
rodilla o relajando el msculo gastrocnemio.
La evaluacin y tratamiento de una conmocin debe
incluir el estudio de la RCP (va area, ventilacin, circula-
cin). Si el paciente tiene dolor cervical o sntomas neuro-
cervicales, realizar el traslado con precauciones para la
columna cervical. Si el paciente est inconsciente, suponer
 Captulo 7: Temas especiales 511

A B C D
Figura 7-55. A-D, vendaje funcional antipronacin con esparadrapo.

Evaluacin neurolgica en la lnea de banda

tras una conmocin

Anamnesis
Mecanismo o descripcin de cmo se produjo la lesin
Prdida de conciencia? Duracin?
Amnesia? Duracin?
Cefalea? Duracin?
Sntomas asociados? Duracin?
Sensibilidad intacta?
Embotamiento?
Movimiento de las extremidades?
Dolor cervical?
Exploracin fsica
Aspecto (alerta, aturdido, inconsciente)
Estado mental (persona, lugar, tiempo)
Ojos (pupilas, campos visuales, movimientos oculares iguales,
fondo de ojo si se dispone de oftalmoscopio)
Pares craneales
Sensibilidad (supercial, profunda)
Motor (fuerza, movimiento)
Reejos.
Figura 7-56. Ortesis para corregir el pie plano. Los pies planos tie- Cognicin (serie del 7, puntuacin, escuela, presidente)
nen una disminucin de la absorcin del shock en la articulacin Extensin de los brazos
subastragalina durante actividades de alto impacto porque dicha Signos de los dedos de los pies
articulacin ya est evertida al apoyar el taln. Ello excluye la absor- Funcin cerebelosa (dedo-nariz, Romberg)
cin del shock habitual de la articulacin subastragalina normal. Las Marcha
ortesis colocan el pie en una posicin subastragalina ms neutra.
Pruebas funcionales antes de volver a jugar
Correr, saltar, lanzar
Aptitudes especcas del deporte

una lesin de columna cervical y utilizar precauciones para La proteccin de la va area es prioritaria.
la misma. Al evaluar a un deportista con sospecha de conmocin, el
No quitar el casco si se sospecha una lesin de la columna examinador debe considerar y documentar:
cervical. En su lugar, cortar (despegar) los clips de plstico La hora y lugar de la lesin.
de la mscara con unas tenazas especiales. El mecanismo de lesin.
El texto contina en la pgina 514
512 Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 7-57. En el sndrome de segundo impacto, la congestin vascular

Tienda del Lbulo craneal aumenta la presin intracraneal, produciendo una herniacin del
cerebelo A Tronco temporal gancho del lbulo temporal (echas) por debajo de la tienda del cerebe-
enceflico lo en este corte frontal (A) o herniacin de las amgdalas cerebelosas (e-
chas) por el agujero magno en este corte medio sagital (B). Estos cambios
afectan al tronco enceflico, y rpidamente se desarrollan coma e insu-
ciencia respiratoria. Las reas sombreadas del tronco enceflico son las
reas de compresin. (A y B, de Cantu RC: Neurologic athletic injuries.
Clin Sports Med 17[1]:37-45, 1998.)

Cerebelo

Agujero
magno

Tronco
enceflico
B

Tabla 7 13
Sistemas de clasicacin de la conmocin cerebral y recomendaciones para volver a jugar
Cantu
Intensidad Primera conmocin cerebral Segunda conmocin cerebral Tercera conmocin cerebral

Grado 1 (leve)
Sin prdida de conciencia:
amnesia postraumtica
< 30 min
Grado 2 (moderado)
Prdida de conciencia
< 5 min o amnesia
postraumtica > 30 min
Grado 3 (grave)
Prdida de conciencia > 5 min
o amnesia postraumtica > 24 h durante 1 semana
Puede volver a jugar si est
asintomtico
Volver despus de estar
asintomtico durante 1 semana
Esperar al menos 1 mes; entonces
puede volver si est asintomtico
Puede volver en 2 semanas si en ese
momento ha estado asintomtico
durante 1 semana
Esperar al menos 1 mes; puede
volver entonces si ha estado
asintomtico durante 1 semana;
considerar nalizar la temporada
Finalizar la temporada; puede volver
el ao prximo si est asintomtico
Finalizar la temporada; puede
volver el ao prximo si est
asintomtico
Finalizar la temporada; puede
volver el ao prximo si est
asintomtico

De Cantu RC: Guidelines for return to sports after cerebral concussion. Physician Sports Med 14(10):75, 1986.
 Captulo 7: Temas especiales 513

Tabla 7 14
Directrices de Colorado para volver a practicar deportes de contacto despus de una conmocin cerebral
(eleccin del autor)
Intensidad Primera conmocin cerebral Segunda conmocin cerebral Tercera conmocin cerebral

Grado 1 (leve)
Confusin sin amnesia;
sin prdida de conciencia
Grado 2 (moderado)
Confusin con amnesia;
sin prdida de conciencia
Grado 3 (grave)
Prdida de conciencia
Puede volver a jugar si est
asintomtico durante
al menos 20 min
Finalizar competicin/prctica;
puede volver si est asintomtico
durante al menos 1 semana
Puede volver al cabo de 1 mes
si est asintomtico durante
2 semanas en ese momento;
puede reanudar antes
del acondicionamiento si est
asintomtico durante 2 semanas
Finalizar la competicin o prctica Finalizar la temporada; puede
del da volver en 3 meses si est
asintomtico
Considerar nalizar la temporada, Finalizar la temporada; puede
pero puede volver si est volver a jugar la siguiente
asintomtico durante 1 mes temporada si est asintomtico
Finalizar la temporada; desaconsejar
cualquier vuelta a deportes
de contacto

Roos R: Guidelines for managing concussion in sports: a persistent headache. 24(2):67, 1996.

HOJA DE INSTRUCCIONES PARA UNA LESIN CRANEAL

Fecha:

ha sufrido una lesin craneal. Aunque el deportista ahora est despierto y consciente y no muestre signos ni
sntomas de lesin craneal grave, an puede producirse un trastorno potencialmente catastrfico con un dficit neurolgico permanente
o incluso la muerte. Ocasionalmente, despus de incluso las lesiones craneales ms leves, la sangre se acumula lentamente, produciendo
una compresin del cerebro horas o hasta das despus de la lesin inicial. Por tanto, debern seguirse las siguientes pautas, junto con
el consejo del mdico y del entrenador:

1. El deportista lesionado nunca debe estar solo durante las primeras 24 horas despus de la lesin
2. Deber despertarse cada 2 horas por la noche para determinar el estado de vigilia y alerta
3. Los siguientes signos obligan a una evaluacin inmediata en la sala de urgencias:

Salida de sangre o lquido acuoso por las orejas o la nariz

Pupilas asimtricas o dilatadas
Debilidad o torpeza en brazos o piernas
Habla titubeante o embrollada
Asimetra de la cara
Aumento de la hinchazn en el cuero cabelludo
Difcil despertar, irritable o estuporoso (sensibilidad reducida)

4. Los siguientes sntomas (molestias) obligan a una evaluacin inmediata en la sala de urgencias:

Cambio en el estado mental (incapacidad para concentrarse o comprender instrucciones, alteracin de la alerta
o del estado de conciencia)
Visin doble o borrosa
Cefalea intensa
Aumento de la incoordinacin (torpeza) o debilidad
Vmitos
Prdida de memoria
Dificultad para hablar

Obsrvese que las pautas anteriores son slo de ayuda. Si se desarrolla un signo o sntoma que es nuevo y no se ha mencionado
anteriormente, peque de cauteloso y haga que un mdico examine inmediatamente al deportista.

Figura 7-58. Hoja de instrucciones para una lesin craneal.

514 Rehabilitacin ortopdica clnica
La duracin de la prdida de conciencia.
La conducta despus de la lesin.
La presencia de convulsiones despus de la lesin.
Los antecedentes mdicos.
El uso de medicacin.
Evaluacin en la lnea de banda
despus de la conmocin
RCP (va area, ventilacin y circulacin).
Evaluacin de la prdida de conciencia.
Evaluacin de la columna cervical.
Evaluacin de pares craneales, coordinacin y funcin motora.
Evaluacin de la funcin cognitiva.
Evaluacin de la memoria a corto y largo plazo (p. ej., cues-
tiones detalladas sobre episodios recientes, recordar tres pala-
bras, serie del 7).
Revaluacin frecuente del deportista lesionado para determi-
nar si los sntomas continan o empeoran.
Toda prdida de conciencia debe llevar al traslado del depor-
tista al hospital para una posterior evaluacin y diagnstico
(TC, consulta neurolgica).
Una prdida de la conciencia prolongada tambin debe lle-
var al traslado inmediato al hospital con precauciones para la
columna cervical. Realizar una TC o RM para excluir una
hemorragia aguda epidural o subdural.
Los deportistas que estn sintomticos despus de una le-
sin craneal no deben participar en deportes de choque o
contacto hasta que no hayan desaparecido todos los snto-
mas cerebrales durante al menos 1 semana.
Los deportistas que han tenido una conmocin deben ser
revaluados por un mdico en un entorno clnico a los pocos
das de la lesin y tambin antes de que se les autorice a vol-
ver a participar.
Si un deportista con una conmocin es enviado a casa des-
pus de jugar, debe ser bajo la supervisin de un adulto res-
ponsable experimentado y una hoja de instrucciones de le-
sin craneal (Fig. 7-58).
Osteoporosis: evaluacin,
tratamiento y ejercicio
S. Brent Brotzman, MD
Antecedentes
En Estados Unidos tienen osteoporosis 20 millones de perso-
nas, predominantemente mujeres posmenopusicas.
La osteoporosis produce ms de 1,5 millones de fracturas cada
ao.
Una de cada 2 mujeres mayores de 50 aos de edad tendr
una fractura relacionada con la osteoporosis.
Uno de cada 3 hombres mayores de 75 aos tendr osteo-
porosis.
El objetivo actual del tratamiento en mujeres con riesgo de
osteoporosis, o que tienen osteoporosis, es prevenir la frac-
tura previniendo la prdida de hueso y aumentando la
masa sea.
Denicin de osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una
masa sea baja, deterioro de la microarquitectura del tejido
seo que produce fragilidad sea, y un aumento posterior del
riesgo de fractura.
La osteoporosis reeja la acumulacin inadecuada de tejido
seo durante el crecimiento y la maduracin y/o la prdida
excesiva posterior.
Las fracturas ms comunes son las de mueca, columna ver-
tebral y cadera. Las fracturas de costillas, hmero y pelvis no
son infrecuentes.
Existen dos categoras de osteoporosis: primaria y secundaria.
Osteoporosis primaria
Es la forma ms comn de osteoporosis.
Incluye la osteoporosis posmenopusica (tipo 1) y la osteo-
porosis asociada a la edad (tipo 2), antes denominada os-
teoporosis senil.
Osteoporosis secundaria
La prdida de hueso est causada por un agente identicable
o proceso de enfermedad como un trastorno inamatorio,
trastorno de celularidad de la mdula sea y el uso de corti-
costeroides.
Posibles causas secundarias de la osteoporosis
Uso crnico de corticosteroides
Medicacin antiepilptica (p. ej., fenitona)
Gonadotropinas (para el tratamiento de la endometriosis)
Uso excesivo de anticidos que contienen aluminio
Medicacin excesiva de hormonas tiroideas
Ciertos antineoplsicos
Trastornos inamatorios tratados con esteroides
(artritis reumatoide, asma y lupus)
Hipogonadismo (funcin inadecuada de las gnadas)
Hiperparatiroidismo
Sndrome de Cushing (glndulas suprarrenales hiperactivas)
Sndrome de Turner o de Klinefelter
Concentraciones bajas de hormonas sexuales:
En mujeres: resultado de un ejercicio excesivo (amenorrea)
o trastornos de la alimentacin que disminuyen
la produccin de estrgenos o una menopausia precoz
En hombres: por descenso de la produccin de testosterona
Trastornos hemticos o de la mdula sea (mieloma)
Trasplante de rganos (inmunosupresores como ciclosporina
o esteroides)
Trastornos crnicos de rin, hgado, pulmn o tubo digestivo
Cncer de mama o prstata (si el tratamiento disminuye
los estrgenos)
Lesin de la columna vertebral con parlisis
de las extremidades inferiores
Esclerosis mltiple (si se utilizan esteroides o la marcha
est alterada)

Factores de riesgo para desarrollar osteoporosis
Directrices de la National Osteoporosis
Foundation Physician para los factores
de riesgo de fractura osteoportica
Tabaquismo habitual
Bajo peso corporal (< 57,6 kg)
Alcoholismo
Deciencia de estrgenos:
Amenorrea prolongada (> 1 ao)
Menopausia precoz (< 45 aos) u ovariectoma bilateral
Ingesta baja de calcio prolongada
Cadas repetidas
Poca salud/fragilidad
Actividad fsica inadecuada
Vista alterada
Prevencin de la osteoporosis
La prevencin de la osteoporosis empieza en la infancia con
una ingesta adecuada de calcio y vitamina D y sigue durante
la vida (Fig. 7-59).
La prevencin es muy importante por las alternativas
teraputicas limitadas existentes para revertir la prdida de
masa sea.
Si existen factores de riesgo, debe excluirse una osteomala-
cia, que puede quedar enmascarada como una osteoporosis.
Medidas preventivas
Actividad fsica adecuada con carga del peso durante 3-4 h
por semana
Evitar el peso corporal bajo o una delgadez excesiva
(< 57,6 kg)
Evitar el consumo excesivo de alcohol
Ingesta adecuada prolongada de calcio y vitamina D
Evitar si es posible medicinas que afecten al hueso
Acumulacin mxima de hueso durante el crecimiento
y la madurez sea, y reducir o eliminar la prdida sea
una vez madurado el esqueleto
Evaluacin y tratamiento de la osteoporosis
Los pacientes con riesgo aumentado de fracturas pueden
identicarse segn los factores clnicos (p. ej., factura previa,
tabaquismo) y por las pruebas de densidad mineral sea
(densitometras seas) (DMO) (Tabla 7-15).
La National Osteoporosis Foundation ha identicado los si-
guientes factores de riesgo clave de la osteoporosis (con una
recomendacin para realizar las pruebas de DMO en estos
pacientes):
Antecedentes de fractura en el adulto.
Antecedentes de fractura en familiares de primer grado.
Tabaquismo habitual.
Bajo peso corporal o delgadez (< 57,6 kg).
Captulo 7: Temas especiales 515
Se considera el tratamiento farmacolgico si la puntuacin T
de la DMO es inferior a 1,5 si existen factores de riesgo con-
comitantes (p. ej., tabaquismo).
Los pacientes con una puntuacin T de DMO inferior a 2
deben someterse a tratamiento farmacolgico.
Debido a la slida correlacin entre las pruebas de DMO y el
riesgo de fractura, las categoras diagnsticas de la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS) se basan en las determina-
ciones de la DMO.
Parmetros de densidad mineral sea (DMO)
para la osteoporosis
Normal: densidad sea en la DMO no inferior a 1 desviacin
estndar (DE) por debajo de la media en mujeres adultas
jvenes normales (puntuacin T superior a 1)
Masa sea baja (osteopenia): densidad sea en la DMO
entre 1 y 2,5 DE por debajo de la media para mujeres
adultas jvenes normales (puntuacin T entre 1 y 2,5)
Osteoporosis: densidad sea en la DMO 2,5 DE por debajo
de la media adulta joven normal (puntuacin T 2,5
o inferior); se considera que las mujeres de este grupo que
ya han tenido una o ms fracturas presentan una osteoporosis
grave o establecida; como norma general, por cada DE
por debajo de la normal se duplica el riesgo de fractura
Vitaminas y medicamentos para la osteoporosis
Calcio
Folleto de informacin sobre el calcio para el paciente
Suplementos de calcio. Aunque se preeren las fuentes de
alimentos de calcio, a veces es necesario utilizar un suple-
mento de calcio para cumplir las necesidades diarias de cal-
cio. La cantidad del suplemento necesario depende del nivel
de calcio de la dieta (Tabla 7-16).
Existen muchas marcas de suplementos de calcio en su-
permercados, tiendas de alimentacin sana y farmacias (Ta-
bla 7-17). La marca ms cara no es necesariamente la mejor.
Los suplementos de calcio ms comunes son el carbonato cl-
cico y el citrato clcico (existen otros). El carbonato clcico,
el suplemento de calcio ms popular, tiene el porcentaje de
calcio ms alto y el menor coste unitario. El carbonato clci-
co y el citrato clcico se absorben fcilmente y son utilizados
por el organismo. El carbonato clcico debe tomarse con las
comidas, mientras que el citrato clcico puede tomarse con
o sin ellas.
Consejos para tomar los suplementos de calcio:
Mirar la cantidad de calcio elemental que aporta el su-
plemento (puede encontrarse leyendo la etiqueta del pros-
pecto del suplemento de calcio). Elemental signica la
cantidad de calcio utilizable en el mineral. Calcular cun-
to debe tomarse para llegar a las necesidades diarias.
El suplemento debe cumplir los requisitos de disolucin,
que signica que se disolver en el estmago (necesario para
la absorcin). Buscar las etiquetas que digan test de disolu-
cin pasado o disolucin USP probada. Si no se est
seguro acerca del suplemento, puede probarse poniendo la
516 Rehabilitacin ortopdica clnica

FOLLETO DE INFORMACIN PARA EL PACIENTE

FACTORES DE RIESGO QUE PUEDE CAMBIAR

NIVELES HORMONALES
La menopausia precoz, producida de forma natural o quirrgica (p. ej., extirpacin quirrgica de los ovarios) puede aumentar la
probabilidad de desarrollar osteoporosis. Si entra dentro de esta categora, existen suplementos hormonales. Es importante hablar
de su salud sea y el tratamiento hormonal con el mdico

DIETA
La ingesta inadecuada de calcio y vitamina D es perjudicial para la salud sea. El consumo excesivo de otros nutrientes, como protenas
y sodio, puede disminuir la absorcin de calcio

EJERCICIO
Es importante mantener un estilo de vida fsicamente activo durante la vida. Los individuos inactivos, inmovilizados o encamados
durante largo tiempo, tienen riesgo de osteoporosis

TIPOS DE ESTILO DE VIDA

El tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol son perjudiciales para el esqueleto. Las fumadoras tienen niveles de estrgenos
ms bajos que las no fumadoras y presentan antes la menopausia. El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de prdida
sea y fracturas, por malnutricin y el mayor riesgo de cadas

FACTORES DE RIESGO QUE NO PUEDE CAMBIAR

SEXO
Las mujeres tienen ms probabilidades de desarrollar osteoporosis que los hombres, porque los huesos son ms ligeros y delgados
y despus de la menopausia pierden masa sea rpidamente

EDAD
Cuanto ms aos viva, mayor ser la probabilidad de desarrollar osteoporosis. Aunque todos perdemos tejido seo con la edad,
la cantidad y velocidad de la prdida varan ampliamente en los diferentes individuos

HERENCIA
La susceptibilidad a la osteoporosis se debe en parte a la herencia. Las mujeres jvenes cuyos progenitores han tenido fracturas
tienden a presentar una menor masa sea

TAMAO CORPORAL
Las mujeres y los hombres delgados de huesos pequeos tienen un riesgo mayor que las personas ms altas y de huesos grandes,
aunque un hueso ms grande no implica que no pueda tener osteoporosis

ETNIA
Las personas de raza blanca y las de origen asitico tienen un mayor riesgo de desarrollar osteoporosis que los individuos
de ascendencia afroamericana; sin embargo, todo el mundo puede tener el riesgo

Figura 7-59. Folleto de informacin para el paciente sobre osteoporosis. (De Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE [ed]:
Managing Osteoporosis: Part 3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press, 2000.)

pastilla en un pequeo vaso de agua caliente o vinagre. Agi-
tarlo ocasionalmente; la pastilla debe disolverse a los 30
minutos. Si no lo hace, probablemente tampoco se disol-
ver en el estmago ni se absorber.
Evitar el calcio de concha de ostra no renada, harina de
huesos o dolomita. Estas formas pueden contener cantida-
des ms altas de plomo y otros metales txicos. Adems,
debe evitarse la utilizacin de anticidos que contienen alu-
minio, no calcio.
El calcio se absorbe mejor si se toman 500 mg o menos de
una vez.
Algunos preparados de calcio pueden tener efectos secun-
darios como estreimiento o gases. Puede ayudar beber ms
lquidos e ingerir ms bra. Puede ser necesario probar dife-
rentes suplementos de calcio hasta encontrar uno que fun-
cione.
No deben tomarse ms de 2.000 mg de calcio elemental al
da.
Los individuos con antecedentes personales o familiares de
litiasis renal deben hablar con el mdico antes de aumentar
la ingesta de calcio. El calcio raramente produce clculos
renales en personas con una funcin renal normal.
 Captulo 7: Temas especiales 517

Tabla 7 15 Tabla 7 16
Recomendaciones para realizar las pruebas Pautas de ingesta adecuada de calcio
de densidad mineral sea
Ingesta diaria de
Quin debe realizarse Principales factores Grupo de edad calcio adecuada (mg)
una prueba de DMO? de riesgo
Lactantes: nacimiento-6 meses 210
Mujeres posmenopusicas menores DMO baja 6-12 meses 270
de 65 aos de edad con uno o ms (puntuacin T < 1,5) Nios pequeos (1-3 aos) 500
factores de riesgo Nios mayores (4-8 aos) 800
Todas las mujeres posmenopusicas Antecedentes de fracturas Adolescentes y adultos jvenes (9-18 aos) 1.300
mayores de 65 aos de edad personales o en familiares
Hombres y mujeres: 19-50 aos 1.000
de primer grado
51 aos y mayores 1.200
Mujeres posmenopusicas Fumadora de cigarrillos
con fracturas Nota: las necesidades durante el embarazo y la lactancia son las mismas que
en mujeres no embarazadas (es decir, 1.300 mg para adolescentes/adultas
Mujeres que consideran Bajo peso corporal
jvenes y 1.000 mg para mujeres de 19 aos y mayores).
el tratamiento para la osteoporosis (< 57,6 kg) Adaptado del Standing Committee on the Scientic Evaluation of Dietary
Reference Intakes. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Washington, DC,
DMO: densidad mineral sea. National Academy Press, 1997.
Recomendaciones basadas en la National Osteoporosis Foundation Guide to
Prevention and Treatment of Osteoporosis. Para ms informacin, ponerse en
contacto con la NOF en 202-223-2226 o en http://www.nof.org. Directrices
basadas en datos de mujeres posmenopusicas de raza blanca.

Tabla 7 17
Algunos suplementos de calcio utilizados comnmente (EE.UU.)
Tipo Nombre comercial Dosicacin por comprimido (mg) Calcio elemental (mg)*

Carbonato clcico Alka-Mints 850 340

Caltrate 1.600 600
Os-Cal 625 o 1.250 250 o 500
Rolaids 550 220
Titralac 420 168
Titralac Liquid 1.000 400
Tums/Tums E-X 500 o 750 200 o 300
Tums Ultra/Tums 500 1.000 o 1.250 400 o 500
Citrato clcico Citracal Liquitabs 2.376 500
Citracal 950 200
Citracal Caplets + D 1.500 315 200 UI de vitamina D

*Cantidad de calcio utilizable.

Hablar con el mdico o farmacutico sobre posibles inter-
acciones entre los suplementos de calcio y la prescripcin
de frmacos sin receta. Por ejemplo, cuando el calcio se
toma con el antibitico tetraciclina, se reduce la absorcin
de sta.
Debido a que el calcio interere en la absorcin de hierro,
no deben tomarse suplementos de hierro al mismo tiempo
que los suplementos de carbonato clcico. Ello no sucede si
el suplemento de hierro se toma con vitamina C
o citrato clcico.
Vitamina D
Ingesta diaria recomendada: 400 a 800 UI/da.
Evitar dosis ms altas para evitar la toxicidad por vitamina D.
Los ancianos pueden beneciarse de una ingesta ms alta de
calcio (1.200 mg) y de vitamina D (hasta 800 UI/da).
Folleto de informacin sobre vitamina D para el paciente
La vitamina D desempea una papel principal en la absor-
cin de calcio y en la salud sea. La vitamina D se ha llama-
do la llave que abre la puerta de la pared intestinal, de
forma que el calcio puede dejar el intestino y entrar en el
torrente circulatorio. La vitamina D tambin ayuda a absor-
ber el calcio en los riones, que, por lo dems, podra perder-
se en la orina.
La vitamina D se forma de forma natural en el cuerpo tras la
exposicin de la piel a la luz del sol. Quince minutos de sol al
da es tiempo suciente para crear y guardar toda la vitami-
na D necesaria. Debe recordarse que el ltro solar bloquear
la capacidad del cuerpo de fabricar vitamina D.
La capacidad de fabricar vitamina D en la piel disminuye con
la edad, de forma que un anciano quiz tendr que tomar un
suplemento de vitamina D.
518 Rehabilitacin ortopdica clnica
Los estudios han demostrado que los ancianos se benecian
de ingestas ms altas de vitamina D (hasta 800 UI) y calcio
(1.200 mg) diarias.
Las fuentes de alimentos con vitamina D son los productos
lcteos enriquecidos con vitamina D, yema de huevo, pesca-
do de agua salada e hgado. Algunos suplementos de calcio
y muchas multivitaminas contienen vitamina D.
Los expertos recomiendan una ingesta diaria de 400 a 800 UI
de vitamina D para la salud sea. No tomar ms de 800 UI sal-
vo indicacin del mdico. Las dosis masivas de vitamina D pue-
den ser perjudiciales.
Consideraciones para el tratamiento
de la osteoporosis (Fig. 7-60; Tablas 7-18 a 7-21)
En la Figura 7-60 se propone un algoritmo para la evaluacin
y el tratamiento del riesgo de fracturas osteoporticas.
Osteoporosis secundaria
En pacientes recin diagnosticados debern considerarse
las posibles causas de una osteoporosis secundaria (vase la
pg. 514).
Una puntuacin z puede ser til para determinarla. Una pun-
tuacin z es similar al concepto de la puntuacin T (vase la
pg. 514), salvo que en una puntuacin z la DMO se compara
con un grupo de control de edad equiparable, no con un grupo
de control joven sano. Una puntuacin z baja puede reejar una
prdida sea no atribuible slo a la edad, y sugiere la posibilidad
de osteoporosis secundaria. Una puntuacin z de 1,5 debe
plantear la sospecha clnica de una osteoporosis secundaria.
Las directrices de la National Osteoporosis Foundation pro-
ponen que las mujeres con sospecha de osteoporosis secun-
daria deben someterse a una evaluacin analtica inicial con
hemograma, perl bioqumico y anlisis de calcio en orina. Des-
pus de la evaluacin clnica pueden necesitarse pruebas
complementarias, como:
Tirotropina srica.
Electroforesis de protenas.
Hormona paratiroidea.
Cortisol en orina.
Metabolitos de la vitamina D.
Determinaciones seriadas de la densidad mineral sea
Las determinaciones de lugares perifricos del esqueleto
no son tiles para las determinaciones seriadas de la
DMO.
Por razones tcnicas, las determinaciones de la DMO deben
realizarse en la misma mquina siempre que sea posible.
Los intervalos habituales de las determinaciones seriadas de
la DMO son cada 1 a 2 aos. Sin embargo, algunas situacio-
nes dictan intervalos ms frecuentes (p. ej., la prdida signi-
cativa de DMO por tratamiento esteroideo puede detectar-
se en 6 meses).
Prevencin de cadas en pacientes osteoporticos
La eliminacin de riesgos ambientales es un factor de riesgo f-
cilmente modicable en pacientes geritricos. El American Co-
llege of Rheumatology recomienda:
Tabla 7 18
Opciones teraputicas para la osteoporosis
Opcin Comentarios
Calcio Aumenta la DMO vertebral y reduce el riesgo
de fracturas (vertebrales y no vertebrales)
Ingesta recomendada para adultos:
1.000-1.500 mg/da
Las fuentes preferidas son dietticas; los
suplementos deben tener denominacin USP
Vitamina D Esencial para la absorcin del calcio
Se piensa que la dosis ecaz mxima
es de 400-1.000 UI/da
Ejercicio Es probable que los ejercicios de resistencia
e impacto sean los ms beneciosos para
el hueso
Puede estimular la obtencin de una masa
sea mxima alta durante la infancia y la
adolescencia
Puede retrasar el descenso de la DMO si se
realiza ms adelante, siempre que la ingesta
de calcio y vitamina D sea adecuada
Bisfosfonatos Aumentan la DMO en columna y cadera;
(etidronato, reducen el riesgo de fracturas vertebrales
alendronato, en un 30 al 50%
risedronato) Reducen el riesgo de fracturas osteoporticas
no vertebrales, incluida la osteoporosis
inducida por glucocorticoides (alendronato
y risedronato)
No se ha evaluado la seguridad en nios
ni adultos jvenes
Terapia hormonal Tratamiento establecido para la osteoporosis
sustitutiva Los datos observacionales apuntan a una
(incluidos SERM) reduccin del riesgo de fracturas de cadera
Los datos de los ensayos indican una reduccin
del riesgo de fracturas vertebrales
Aprobada por la FDA para el tratamiento y la
prevencin de la osteoporosis; reduce el riesgo
de fracturas vertebrales en un 36% (raloxifeno,
un SERM). Mantiene la masa sea en mujeres
posmenopusicas; no est claro el efecto en el
riesgo de fracturas (tamoxifeno, un SERM)
Calcitonina Tiene efectos positivos sobre la DMO
de salmn en la columna lumbar
Datos no claros sobre el riesgo de fracturas
Fitoestrgenos Tienen dbiles efectos tipo estrognico
Tienen efectos positivos sobre la DMO
en la columna lumbar
Otras intervenciones La sioterapia ayuda a fortalecer y mejorar
el equilibrio
Los protectores de las caderas pueden absorber
o desviar el impacto de una cada
DMO: densidad mineral sea; FDA: U.S. Food and Drug Administration; SERM:
modulador selectivo de los receptores de estrgenos; USP: United States
Pharmacopeia.
De Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE (eds): Managing Osteoporosis: Part
3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press, 2000.
Luces de noche en lavabos y pasillos.
Suelas antideslizantes para el calzado.
Antideslizantes para las alfombras.
Equipar la baera, ducha y zonas del lavabo con barras para
agarrarse.
Levantarse con cuidado desde el decbito supino.
 Captulo 7: Temas especiales 519

ALGORITMO PARA EVALUAR EL RIESGO DE FRACTURA OSTEOPORTICA

Fracturas vertebrales conocidas?

S No

Tratamiento: Desea considerar el tratamiento?

THS S No
(tratamiento
hormonal
sustitutivo)
Raloxifeno Calcio
Alendronato Ejercicio
Risedronato Dejar de fumar
Edad
Calcitonina Vitamina D

< 65 aos > 65 aos

Factores de riesgo
No S

Calcio Medir la densidad

Ejercicio mineral sea de la
Dejar de fumar cadera (prueba de
Densidad mineral densidad mineral
sea opcional sea)

Tratamiento con
un agente
adecuado para
la osteoporosis

Figura 7-60. Algoritmo para evaluar el riesgo de fractura osteoportica. (Modicado de la National Osteoporosis Foundation: Physicians
Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Copyright 1998 National Osteoporosis Foundation, Washington, DC. Para informacin
sobre la solicitud de copias simples o mltiples de las pautas de la NOF, pngase en contacto con la National Osteoporosis Foundation, Pro-
fessional Education Order Fulllment, 1150 17th Street, NW, Suite 500, Washington, DC 20036.)

Asegurar que las barandillas de las escaleras sean resistentes.
Tener una linterna a la cabecera de la cama.
Tratamiento de ejercicios para pacientes con osteoporosis
Cmo el ejercicio fortalece el hueso
Aunque existen pruebas sustanciales de que el ejercicio previe-
ne y combate la osteoporosis, an no est claro cmo lo hace.
Parecen intervenir procesos mecnicos y hormonales. Una ex-
plicacin de la forma en que el hueso responde al ejercicio es la
hiptesis de distribucin errnea de la tensin.
Segn esta teora, las clulas seas notan la distensin me-
cnica inducida por la carga de peso o el ejercicio de resistencia.
Las clulas entonces comunican entre s desequilibrios de la car-
ga a nivel local. In vitro, la tensin mecnica produce un inu-
jo celular de iones de calcio, seguido de la produccin de prosta-
glandina y xido ntrico, un aumento de la actividad enzimtica
y la liberacin de hormonas del crecimiento; estos cambios pue-
den desencadenar la remodelacin sea. La teora sugiere que
estos cambios tambin se producen in vivo.
Prescripcin de ejercicios (entrenamiento de impacto)
Por razones de salud general, el hecho de caminar o cargar
peso debera aumentar la frecuencia cardaca bastante como
para resultar en un acondicionamiento aerbico.
Los pacientes deben caminar (o realizar un ejercicio compa-
rable) 15 a 20 minutos tres a cuatro veces por semana.
Ningn estudio disponible ha demostrado que una duracin
mayor o una frecuencia aumentada mejore el efecto sobre la
osteoporosis. Pueden producirse lesiones por sobreutilizacin
(p. ej., fracturas por sobrecarga) con un entrenamiento exce-
sivo y la falta de intervalos de descanso adecuados.
Los pacientes deben aumentar el ejercicio gradualmente,
1 minuto cada dos sesiones, hasta que lleguen a la duracin
diana del ejercicio.
Casi siempre el ejercicio de eleccin de carga de peso para
la osteoporosis es caminar a paso ligero, salvo que est con-
traindicado (p. ej., extremidades inferiores artrticas, limita-
ciones cardiovasculares).
No utilizar la inclinacin en el tapiz rodante.
520 Rehabilitacin ortopdica clnica
Tabla 7 19
Opciones farmacolgicas para tratar la osteoporosis
Frmaco Indicaciones Dosis diaria
THS Prevencin y tratamiento Estrgeno equino conjugado,
0,625 mg; estropipato, 0,625 mg;
estradiol micronizado, 0,5 mg;
estradiol transdrmico, 0,05 mg
Alendronato Prevencin y tratamiento 5 mg para prevencin;
10 mg para tratamiento
Calcitonina Tratamiento 200 UI
Raloxifeno Prevencin 60 mg
THS: tratamiento hormonal sustitutivo; TVP: trombosis venosa profunda.
Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE (ed): Managing Osteoporosis: Part 3, AMA Continuing Medical Education Program.
Los ejercicios aerbicos de bajo impacto pueden ser adecua-
dos para la mayora de pacientes, pero los ejercicios aerbicos
de alto impacto pueden imponer demasiada tensin sobre un
hueso ya debilitado y deben evitarse.
Evitar correr (cinco veces el peso corporal al apoyar el ta-
ln) en pacientes con osteoporosis.
Evitar mquinas de remar, que producen fracturas por aplas-
tamiento vertebral en los pacientes de riesgo.
Los pacientes que no tienen osteoporosis (o contraindicacio-
nes mdicas) pueden realizar algunos ejercicios de alto im-
pacto para ayudar a evitar la osteoporosis.
Aconsejar a las pacientes jvenes que un ejercicio enrgico
y tomar menos caloras de las necesarias para un entrena-
miento intenso producirn una prdida signicativa de hueso
(amenorrea deportiva).
La trada de la deportista describe la interrelacin comple-
ja perjudicial de la irregularidad menstrual (amenorrea), el
trastorno de la alimentacin y la osteoporosis precoz obser-
vada en algunas deportistas de alto nivel.
La prdida mineral sea en deportistas jvenes con ameno-
rrea deportiva de ms de 6 meses de duracin se parece a la
observada despus de la menopausia.
Entrenamiento de resistencia para la osteoporosis
El otro componente de la prescripcin de ejercicios para la
osteoporosis, el entrenamiento de resistencia, debera incluir
todos los grupos musculares mayores de forma que afecten a los
Comentarios
Tratamiento de primera lnea; deben sopesarse los benecios de
cardioproteccin y reduccin de los sofocos frente al riesgo
de un aumento moderado del riesgo de cncer de mama
y de TVP; la combinacin de estrgeno y progesterona reduce
el problema del sangrado cclico
Bisfosfonato que inhibe especcamente la resorcin sea
mediada por los osteoclastos; una alternativa para mujeres
no candidatas de THS o en quienes el THS no es ecaz; reduce
la incidencia de fracturas de columna, cadera y mueca
en un 50%; la irritacin esofgica puede reducirse tomando
el frmaco con un vaso de agua al levantarse por la maana
y evitando el decbito supino y otras medicinas, alimentos
o bebidas durante media hora
Hormona polipeptdica que hiporregula la actividad
osteoclstica; una alternativa para mujeres en quienes el THS
no es idneo o en quienes el THS o el alendronato no han sido
ecaces; menos ecaz que estos otros agentes;
se administra en forma de aerosol nasal (existe una forma
subcutnea pero raramente se utiliza)
Modulador selectivo de receptores estrognicos; reduce
la incidencia de fracturas vertebrales en un 40-50%;
no puede utilizarse para tratar los sntomas menopusicos;
incidencia de TVP similar a la observada con estrgenos;
sin efecto estrognico sobre el tero
huesos tanto de la parte superior del cuerpo como de las piernas.
Los movimientos deben ser lentos y controlados, y las car-
gas deben inducir la fatiga muscular deseada despus de 10 a
15 repeticiones. La buena forma es crtica (utilizar un prepara-
dor o entrenador al principio). Empezar lentamente con un
aumento gradual del ejercicio. A continuacin se presenta una
lista de ejercicios recomendados y los grupos musculares afectados.
Ejercicios del entrenamiento de resistencia
Extensin de la cadera: glteos, isquiotibiales y zona lumbar.
Extensin lumbar: zona lumbar (evitar la exin lumbar).
Prensa de las piernas: glteo, cudriceps e isquiotibiales.
Pullover: dorsal ancho, hombros, trapecio y abdominales.
Ejercicios de remo con brazos en el tronco: dorsal ancho,
hombros y bceps.
Cruzar los brazos: trax y hombros.
Press banca: trax, hombros y trceps.
Idealmente, este ejercicio debe ser supervisado al inicio y
realizado en mquinas de un centro de tness. Realizar los ejer-
cicios de resistencia cada 3 das.
Folleto de informacin sobre el ejercicio para el paciente
El ejercicio es importante durante toda la vida para crear y man-
tener los huesos y los msculos rmes. Los huesos se parecen a
los msculos en cuanto a que responden al ejercicio al volverse
ms rmes y densos. Igual que los msculos se vuelven cidos si
no se utilizan, los huesos pierden densidad si no se utilizan. Las
 Captulo 7: Temas especiales 521

Tabla 7 20
Resumen de los riesgos y benecios del tratamiento de la osteoporosis
Estrgenos Raloxifeno Calcitonina intranasal Alendronato Risedronato

Las pruebas S S S S S
respaldan la
reduccin de
las fracturas
de la columna
Las pruebas S No No S S
respaldan la
reduccin
de fracturas
que no son de
la columna
Experiencia con Amplios estudios Ensayo aleatorizado Ensayo aleatorizado Ensayo aleatorizado Ensayo aleatorizado
el uso prolongado epidemiolgicos 3 aos 5 aos 4 aos 3 aos
durante dcadas
Administracin Va oral: una vez Va oral: una vez Intranasal: una vez Una vez al da por Una vez al da por
al da a cualquier al da a cualquier al da a cualquier hora la maana, 30 min la maana, 30-60 min
hora hora antes de comer, antes de comer,
Va transdrmica: con agua, en posicin con agua, en posicin
parches semanales erguida erguida
Efectos adversos Dolor a la palpacin Riesgo aumentado Irritacin nasal Dispepsia; esofagitis; Dispepsia
especcos mamaria, sangrado de trombosis venosa, evitar en pacientes
vaginal, trastornos sofocos, calambres con trastornos
tromboemblicos en las piernas esofgicos
Efecto sobre Posiblemente Sin datos nales No No No
la mortalidad disminuido; de las consecuencias
cardiovascular no conrmado
en ensayos
aleatorizados
Cncer de mama Aumentado, pero Riesgo posiblemente No No No
probablemente disminuido de cncer
un aumento muy de mama
pequeo en el riesgo con receptores
de cncer estrognicos positivos
Cncer Aumentado No No No No
de endometrio si no se utilizan
estrgenos
en contraposicin
Demencia; Los estudios Quiz No No No
enfermedad epidemiolgicos
de Alzheimer indican una incidencia
disminuida

De Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE (ed): Managing Osteoporosis: Part 3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press, 2000.

personas encamadas con frecuencia tienen una densidad sea National Osteoporosis Foundation (NOF)
baja porque no pueden levantarse ni moverse. 1232 22nd Street NW
Los ejercicios de carga de peso y de resistencia son los Washington, DC 200371292
mejores ejercicios para la salud sea. La carga de peso signifi- 202-223-2226
ca que las piernas y los pies estn cargando su peso. Jogging, http://www.nof.org
caminar, su bir escaleras y bailar son ejemplos de carga de National Institutes of Health
peso. Osteoporosis and Related Bone DiseasesNational Resource
Gran parte de la informacin de esta seccin procede del Center
programa de formacin mdica continuada de la American 1232 22nd Street NW
Medical Association, Managing Osteoporosis-Part 3. Washington, DC 200371292
Los recursos adicionales de informacin para el paciente 800-624-BONE
con osteoporosis incluyen: http://www.nof.org
522 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 7 21
Preparados de estrgenos y progesterona para el tratamiento con estrgenos (EE.UU.)
Indicacin aprobada
Dosis mnima por la FDA para
Nombre del tratamiento Dosis la prevencin
comercial Nombre genrico prolctico (mg) mxima (mg) de la osteoporosis Comentarios
Premarin Estrgenos equinos 0,3 1,25 Prevencin Dosis habitual de 0,625 mg,
Cenestin conjugados 0,625 0,625-0,9 pero a veces se necesitan
2,5 mg para controlar los
sofocos en mujeres jvenes
Ogen Estropipato 0,625 1,25 Prevencin A veces se necesitan 2,5 mg
Ortho-Est para controlar los sofocos
en mujeres jvenes
Estratab Estrgeno estericado 0,3 2,5 Prevencin Derivado de precursores
(estrona, equilina) esteroles de plantas
Estratest H.S. Estrgenos estericados 0,625-1,25 1,25-2,5 Sin indicacin para Contiene andrgenos
Estratest y metiltestosterona 1,25/2,5 la osteoporosis
Estrace Estradiol micronizado 0,5 2,0 Prevencin 0,5 mg ecaces para
conservar el hueso
Estrgeno
transdrmico
Alora Estradiol 0,05-0,1 Sin indicacin Parches aplicados una o dos
Climara 0,025 (Climara) Prevencin veces por semana segn
Estraderm Prevencin el fabricante
Vivelle Prevencin

Estradiol/
progesterona
transdrmico
Combi Patch Estradiol y noretindrona 0,62 u 81 y 2,7-4,8 Sin indicacin para Parche aplicado dos veces
la osteoporosis por semana
Prempro Estrgenos equinos 0,625/2,5 o 5 Prevencin Si hay sangrado excesivo
Premphase conjugados/AMP 0,625/5 Prevencin puede considerarse
aumentar la dosis de AMP
a 5 mg
Femhrt 1/5 Etinilestradiol 0,005/1 Prevencin
Noretindrona
Progestgenos Progesterona 100 (dosis diaria) Sin indicacin para No atena los efectos
Prometrium micronizada 200 (dosis cclica) la osteoporosis lipdicos del estrgeno

Provera AMP 5 o 10 (dosis cclica) Sin indicacin para

Cycrin 2,5 (dosis diaria) la osteoporosis
Amen
Aygestin Noretindrona 2,5-10 Sin indicacin para
la osteoporosis

AMP: acetato de medroxiprogesterona; FDA: U.S. Food and Drug Administration.

De Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE (ed): Managing Osteoporosis: Part 3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press, 2000.

American Academy of Orthopedic Surgeons 404-633-3777

6300 North River Road http://www.rheumatology.com
Rosemont, Ill 600184262
800-346-AAOS
http://www.aaos.org Bibliografa
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 Captulo 8
Distroa simptico-reeja
Harris Gellman, MD, y Andrew D. Markiewitz, MD

Fisiopatologa
Epidemiologa
Sntomas y signos
Criterios diagnsticos
Tipos especiales de pacientes
Diagnstico
Tratamiento
La causalgia ya era conocida en los tiempos de la Guerra de Sece-
Pronstico sin de Estados Unidos, y fue descrita por Mitchell en 1864. Esta
enfermedad ha recibido otras denominaciones, tales como atroa
de Sudeck y sndrome del hombro y de la mano. El trmino
distroa simptico-reeja (DSR), trmino introducido por Evans
en 1946, se reere tambin al sndrome de distroa reeja del sis-
tema nervioso simptico (DSR). Ms recientemente, se ha pro-
puesto el trmino sndrome doloroso regional complejo (SDRC)
en un intento de denir con ms precisin la enfermedad. Hay dos
tipos de SDRC: el tipo I (DSR), que no est asociado con ningn
proceso patolgico especco, y el tipo II (causalgia), que siempre
est asociado con una lesin nerviosa conocida. La DSR se dene
como un estado doloroso mantenido por la activacin aferente
del sistema simptico, las catecolaminas circulantes
o la accin de sustancias neuroqumicas.

Sndrome doloroso regional complejo

de tipo I (distroa simptico-reeja)
El SDRC de tipo I es un sndrome que aparece despus de un
acontecimiento daino.
Se caracteriza por dolor espontneo o alodinia/hiperalgesia.
El dolor no est restringido al territorio inervado por un ner-
vio perifrico concreto, y es desproporcionado en compara-
cin con el acontecimiento que lo ha producido.
Hay o ha habido evidencia de edema, alteraciones del ujo
sanguneo en la piel o sudoracin anormal en la zona doloro-
sa desde el momento en que se produjo el acontecimiento
daino.
No se puede diagnosticar SDRC si el paciente presenta otro
proceso que por s mismo pueda explicar el cuadro clnico.
525
526 Rehabilitacin ortopdica clnica
Sndrome doloroso regional complejo
de tipo II (causalgia)
El SDRC de tipo II es un sndrome que aparece despus de
una lesin nerviosa.
Se observa dolor espontneo o alodinia/hiperalgesia, y los
sntomas no estn restringidos necesariamente al territorio
inervado por el nervio lesionado.
Hay o ha habido evidencia de edema, alteraciones del ujo
sanguneo de la piel o sudoracin anormal en la zona doloro-
sa desde que se produjo la lesin.
El SDRC de tipo II no se puede diagnosticar si el paciente
presenta otro proceso que por s mismo pueda explicar el cua-
dro clnico.
Fisiopatologa
En los sujetos normales, la estimulacin del sistema nervioso
simptico secundaria a una lesin provoca vasoconstriccin, la
cual, a su vez, produce una disminucin de la prdida de sangre
e hinchazn. Luego, el tono del sistema nervioso simptico va
disminuyendo, lo que produce un aumento del ujo sanguneo.
En la situacin patolgica (DSR), la actividad del sistema ner-
vioso simptico contina, lo que provoca edema, con atelecta-
sia capilar e isquemia, lo que, a su vez, produce dolor de forma
continua (bucle de retroalimentacin positiva).
Epidemiologa
La incidencia de DSR es tres veces ms elevada entre las muje-
res comparadas con los hombres. Dado que parece que el riesgo
de sufrir DSR es mayor entre los familiares de los pacientes afec-
tados, se ha indicado que podra existir una susceptibilidad ge-
ntica, especialmente en el caso de los pacientes que no respon-
den al tratamiento.
El hallazgo ms frecuente en los pacientes con DSR es una
lesin menor o, incluso, trivial, acompaada de un dolor despro-
porcionado que persiste mucho tiempo despus de la curacin de
la lesin. Un factor muy frecuente de predisposicin al SDRC de
tipo I (DSR) es la fractura de Colles: de hecho, el 25% de los
pacientes que presentan este tipo de fractura tiene sntomas o
signos sugestivos de DSR (Atkins et al, 1989), y en el 26% se
pueden observar caractersticas clnicas residuales de la enfer-
medad incluso 10 aos despus de haberse producido la fractura
(Field et al, 1992). Field et al informan de que la presin excesi-
va dentro de la escayola (indicativa de que la escayola est muy
apretada y de hinchazn) est asociada con una probabilidad del
60% de que el paciente desarrolle sntomas de DSR. Bickerstaff
y Kanis (1994) observaron que el 50% de los pacientes con DSR
que presentaban sntomas residuales de la enfermedad 1 ao
despus de haber sufrido una fractura de Colles tenan alguna de
las siguientes caractersticas: fractura grave o fractura que requi-
ri manipulacin, afectacin de la estiloides cubital, o curacin
primaria mediante escayola.
El traumatismo en el nervio es el factor causal del SDRC de
tipo II (causalgia). Richards (1967) observ que el 83% de 461
pacientes con causalgia presentaba una lesin que afectaba al ner-
vio mediano o tibial, el 53% tena ms de un nervio afectado, y el
88% presentaba una lesin proximal al codo o a la rodilla. Las
lesiones nerviosas parciales tenan tendencia a presentar patrones
atpicos.
La neuropata por compresin a cualquier nivel puede com-
plicarse por una DSR (SDRC de tipo II). Grundberg y Reagan
(1991) observaron que 7 de 22 pacientes con DSR resistente al
tratamiento, tenan compresin del nervio en otro nivel; 5, sn-
drome del tnel cubital; 1, compresin del nervio cubital en el
canal de Guyon, y 1, hernia discal cervical. Tambin se ha infor-
mado de que la lesin de la rama infrarrotuliana del nervio safe-
no interno durante una artroscopia de la rodilla puede provocar
SDRC de tipo II.
Sntomas y signos
Con independencia de cul sea el trmino utilizado (DSR o
SDRC), el sntoma predominante es un dolor desproporciona-
do en comparacin con la lesin inicial. El dolor es general-
mente constante, persistente, tipo quemazn, y es exacerbado
por factores emocionales. La hinchazn, la rigidez y los cambios de
color en la piel son los signos iniciales. Los signos secundarios son des-
mineralizacin sea, alteraciones seudomotoras, trcas y de la tem-
peratura, y brosis palmar.
Signos primarios
Hiperalgesia grave: mal localizada, progresa a difusa sin ajus-
tarse a la distribucin de los dermatomas.
Edema: se extiende proximalmente, con el tiempo cambia de
blando a duro (musculoso).
Rigidez: si la hinchazn no se trata, la rigidez se instaura
rpidamente (es muy importante empezar con la siotera-
pia lo antes posible). Con el tiempo aparece anquilosis arti-
cular profunda.
Signos secundarios
Osteopenia.
Alteraciones vasomotoras o de la sudoracin (piel moteada,
cambios de color).
Alteraciones de la temperatura (sensibilidad al fro).
Alteraciones trcas.
Fibrosis palmar.
Hiperhidrosis (sudoracin excesiva).
Alteraciones de la piel.
Prdida de los pliegues cutneos.
Prdida del pelo.
Disminucin de la hidratacin de la piel (signo tardo).
Postura distnica de la extremidad afectada.
Hallazgos asociados
Temblores.
Debilidad muscular, alteraciones musculares (atroa).
Distona.

Criterios diagnsticos
Generalmente, el diagnstico se hace despus de un inciden-
te sin importancia (p. ej., un esguince de tobillo).
Se observan dolor, alodinia y/o hiperestesia ms all de la zo-
na inervada por un mismo nervio perifrico, y estos snto-
mas son de una intensidad desproporcionada con respecto al
acontecimiento precipitante.
Hay o ha habido evidencia de edema, alteraciones del ujo
sanguneo de la piel o alteraciones seudomotoras en la zona
desde el momento en que se ha producido el acontecimiento
precipitante.
Se ha descartado cualquier otro proceso que pudiera explicar
la intensidad del dolor y las disfunciones que presenta el
paciente.
Tipos especiales de pacientes
Los pacientes con alteraciones neurolgicas causadas por una
lesin en la mdula espinal presentan un riesgo ms elevado de
desarrollar DSR. La prevalencia de DSR en pacientes paraplji-
cos, tetrapljicos y hemipljicos se aproxima al 10%. Braus et al
(1994) observaron sntomas de DSR en un 27% de los pacientes
hemipljicos que presentaban sntomas que afectaban al hom-
bro. Estos autores pudieron identicar los siguientes factores de
riesgo: subluxacin del hombro, debilidad importante de las ex-
tremidades superiores y defectos del campo visual. No se ha en-
contrado ninguna correlacin entre el carcter completo o in-
completo de la lesin medular o el nivel de la lesin, por un
lado, y el desarrollo de DSR, por otro.
La DSR se observa en aproximadamente el 12% de los pa-
cientes con lesin cerebral traumtica. En estos pacientes, la en-
fermedad puede ser difcil de diagnosticar debido a los problemas
que presentan estos enfermos con el habla, y, por lo tanto, la di-
cultad para indicar al mdico la localizacin del dolor. El ni-
co signo puede consistir en que el paciente retira la extremidad
cuando el mdico toca la zona dolorida. La extremidad afecta-
da puede estar ms hinchada o ms caliente de lo normal, y la piel
puede presentar manchas (piel moteada) y estar brillante y lustro-
sa. En estos pacientes, la rigidez articular no es tan signicativa
como en otros, ya que puede presentarse con independencia de si
el paciente sufre o no una DSR. Gellman et al (1997) informaron
de una mayor incidencia de lesiones en las extremidades superio-
res asociadas en pacientes con DSR, especialmente en los que
presentaban espasticidad o rigidez de la movilidad.
En los pacientes que han sufrido un accidente vascular cere-
bral se ha informado de una incidencia de DSR de entre el 12 y el
15%. La gammagrafa sea puede ser til para identicar a los
pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral que
presentan riesgo de desarrollar DSR. Weiss et al (1993) realiza-
ron un estudio prospectivo para evaluar la ecacia de la gamma-
grafa sea trifsica para predecir qu pacientes pueden desa-
rrollar DSR despus de un accidente vascular cerebral. De los
22 pacientes a quienes se realiz una gammagrafa sea trifsica
despus de sufrir un accidente vascular cerebral, en 16 los hallazgos
de la gammagrafa se consideraron compatibles con DSR. Adems,
en 5 las extremidades presentaban sntomas en el momento de rea-
Captulo 8: Distroa simptico-reeja 527
lizarse la gammagrafa. De los 11 pacientes asintomticos con gam-
magrafa positiva, 7 desarrollaron DSR despus. Ningn paciente
con resultados negativos en la gammagrafa desarroll DSR.
La presentacin clnica de la DSR en nios es prctica-
mente la misma que en los adultos. Es ms frecuente en nias
que en nios, y las extremidades inferiores se afectan con ms
frecuencia que las superiores. El pronstico, tanto con respecto
a la recuperacin como a la mejora, es mejor en los nios que
en los adultos; sin embargo, los pacientes peditricos pueden
desarrollar diferencias en la longitud de ambas extremidades
debido a las alteraciones trcas y del ujo sanguneo.
Diagnstico
La disminucin o modicacin del dolor despus del bloqueo del sis-
tema nervioso simptico es prcticamente diagnstica de DSR. Si los
sntomas no mejoran despus del bloqueo simptico, hay que consi-
derar la posibilidad de que la fuente del dolor sea independiente del
sistema nervioso simptico.
El procedimiento de imagen ms able para el diagnsti-
co de la DSR es la gammagrafa sea trifsica. La desminerali-
zacin periarticular o difusa moteada se puede observar con la
gammagrafa sea trifsica en una fase ms precoz de la enfer-
medad que con las tcnicas radiolgicas convencionales.
Gammagrafa sea trifsica para el diagnstico
de distroa simptico-reeja
Fase I: angiografa.
Fase II: acumulacin local de sangre.
Fase III: adquisicin de imgenes a las 3 o 4 horas despus de
la inyeccin.
Para que los resultados de la gammagrafa sea trifsica
puedan considerarse positivos, es necesario que las imgenes de
la fase III muestren evidencia de un aumento difuso de la activi-
dad en las articulaciones afectadas acompaado de acentuacin
periarticular. MacKinnon y Holder (1984) observaron que la
captacin sea en la fase III de la gammagrafa sea trifsica tena
una sensibilidad del 96% y una especicidad del 98% para la
deteccin de DSR. Werner et al (1989) encontraron una sensibi-
lidad del 50% y una especicidad del 92%. Adems, estos autores
observaron que tanto la sensibilidad como la especicidad
aumentaban si la gammagrafa se haca en los primeros 6 meses o
el paciente era mayor de 50 aos. Sin embargo, un resultado posi-
tivo en la gammagrafa sea trifsica por s mismo no siempre se
correlaciona con la disfuncin autonmica vascular que se obser-
va en la DSR. Pollock et al (1993) observaron que los patrones de
la respuesta vasomotora a la prueba de provocacin con fro eran
los mismos con independencia de si el paciente haba tenido
resultados positivos o negativos en la gammagrafa sea trifsica.
Por su parte, ODonoghue et al (1993) encontraron que en las tres
fases de la gammagrafa puede observarse una asimetra importan-
te tanto en los pacientes asintomticos como en los que tienen
DSR, especialmente en las fases I y II.
Cuando existe sospecha de DSR, el mdico debe pedir al servi-
cio de medicina nuclear una gammagrafa sea trifsica en vez de la
gammagrafa sea bifsica convencional.
528 Rehabilitacin ortopdica clnica
Las radiografas muestran muchas veces osteoporosis mo-
teada difusa o periarticular, pero el contenido en calcio debe haber
disminuido entre el 30 y el 50% para que pueda visualizarse ra-
diolgicamente. La desmineralizacin en parches no es especca
de la DSR, y se ha informado de que su incidencia es de entre el 30
y el 80% en los pacientes con esta enfermedad. La osteopenia por
inactividad puede producir errores de interpretacin de las imge-
nes radiolgicas en pacientes con parlisis muscular, y la espastici-
dad puede limitar el desarrollo de la osteoporosis.
La termografa para comparar el ujo sanguneo y la tem-
peratura corporal en reposo en la extremidad afectada con los de
la extremidad normal puede ser til para conrmar el diagnsti-
co de DSR en algunos pacientes, pero los resultados de este pro-
cedimiento diagnstico no pueden interpretarse de forma abso-
luta. La medicin del ujo sanguneo y de la temperatura
muscular puede ser de utilidad para evaluar la respuesta del
paciente. Dependiendo del momento en que se realice la prue-
ba, un aumento en la temperatura de 1 C o ms en la extremi-
dad afectada se considera un resultado positivo.
Fases de la distroa simptico-reeja
Las tres fases de la DSR no tienen necesariamente que presen-
tarse de forma secuencial.
1. Fase I (fase traumtica)
a. Inicio: en el momento de producirse la lesin inicial
o varias semanas despus.
b. Aumento del edema:
i. Blando y localizado.
ii. Se extiende al tejido periarticular, lo que provoca un
aumento de la rigidez.
c. Hiperhidrosis.
d. Se puede observar un temblor no (entre 3 y 6 Hz).
e. Piel:
i. Fra, plida, ciantica, moteada.
ii. Pueden observarse eritema y aumento de la temperatu-
ra secundarios al incremento en el ujo sanguneo
supercial.
f. Aumento del crecimiento del pelo y las uas.
g. Dolor:
i. Aumenta con el movimiento y el soporte de peso.
ii. El paciente deja de hacer movimientos para reducir el
dolor.
iii. Con el tiempo va aumentando la intensidad del dolor.
iv. Difuso.
h. Osteopenia en las radiografas a las 4-8 semanas despus
del inicio del dolor.
i. Duracin: entre 3 y 6 meses.
2. Fase II (fase distrca)
a. Inicio: 3 a 6 meses despus de empezar el dolor.
b. El dolor es ms difuso, aumenta de intensidad.
c. El edema pasa de ser un edema blando a indurado (los plie-
gues desaparecen).
d. Calor seguido de cianosis.
e. Cambios trcos:
i. Prdida de vello.
ii. Uas frgiles, agrietadas, con muescas.
iii. Piel brillante.
iv. Disminucin de la humedad.
f. Disminucin de la amplitud de movimiento (ADM) arti-
cular, aumento de la rigidez.
g. Debilidad o atroa muscular.
h. Menos respuesta al bloque simptico.
i. Radiografas: osteopenia.
j. Duracin: de 3 a 6 meses.
3. Etapa III (fase atrca)
a. Inicio: entre 6 y 12 meses despus de la lesin inicial.
b. Dolor:
i. Intratable, aunque la intensidad puede disminuir en al-
gunos pacientes.
ii. Se extiende proximalmente.
iii. Empeora con el movimiento.
c. Articulaciones:
i. Disminucin de la movilidad o falta de movimiento
funcional (impotencia funcional).
ii. Rigidez (anquilosis brosa).
iii. Contracciones de los exores tendinosos.
iv. Subluxacin articular.
v. Riesgo de anquilosis.
d. Piel:
i. Alteraciones trcas importantes secundarias a la dis-
minucin del ujo sanguneo.
ii. Fra, plida, seca, brillante, lustrosa.
iii. Atroa del tejido graso subcutneo (estrechamiento de
los dedos).
e. Atroa muscular.
f. Radiologa:
i. Difusa.
ii. Osteoporosis u osteopenia difusa.
g. Duracin: aos o de por vida.
Tratamiento
Si es posible, el tratamiento inicial debe centrarse en la causa
que ha provocado el dolor. El objetivo del tratamiento es inte-
rrumpir el bucle de retroalimentacin continua. Es esencial que
el tratamiento lo realice un equipo multidisciplinario.
El mejor tratamiento es el diagnstico precoz. Poplawski et al
(1983) en una revisin de 126 pacientes observaron que el factor
ms importante para predecir una buena respuesta al tratamiento
era que no hubiesen transcurrido ms de 6 meses entre el inicio de
la sintomatologa y el comienzo del tratamiento.
El retraso diagnstico puede hacer que el proceso de reha-
bilitacin sea ms largo y que las alteraciones fsicas secundarias
a la DSR sean ms difciles de erradicar. Como consecuencia, la
enfermedad puede hacerse ms resistente al tratamiento.
Durante el perodo agudo despus de la lesin inicial, el tra-
tamiento puede incluir antiinamatorios no esteroideos (AINE),
analgsicos, corticoesteroides, sioterapia y terapia ocupacional.
Fisioterapia y terapia ocupacional
Los objetivos fundamentales de la sioterapia y de la terapia
ocupacional en las primeras fases de la DSR son disminuir el do-

lor y prevenir la rigidez. Estas dos modalidades teraputicas por
s mismas pueden tener xito en los casos leves. Es importante
que la sioterapia sea rpida y decidida, y animar al paciente
a moverse y realizar ejercicio. Omer y Thomas (1971) infor-
maron que el 20% de los pacientes con causalgia podan tratar-
se con xito slo con sioterapia, incluyendo frulas, elevacin
y traccin de la extremidad afectada, y entrenamiento para
mejorar el estado fsico general.
Principios de la sioterapia en los pacientes
con distroa simptico-reeja
Reducir al mximo el movimiento pasivo doloroso.
El programa de ejercicios para casa es importante.
Es necesario ejercitar y fortalecer los huesos, msculos y arti-
culaciones.
Movilizar las zonas no afectadas para impedir que otras ar-
ticulaciones se vuelvan rgidas y dolorosas (p. ej., en el caso
de un paciente con DSR que afecta a la mano debe prestarse
atencin al codo y al hombro para prevenir la rigidez de estas
estructuras).
El uso incorrecto de la sioterapia y de la terapia ocupacional
puede producir un empeoramiento de los sntomas.
Se pueden utilizar compresas fras o calientes, pero siempre
deben evitarse las temperaturas extremas.
Las movilizaciones activas y activo-asistidas (no las pasivas)
son esenciales
Programa de carga de Watson y Carlson (1987):
Ejercicios de traccin y compresin.
Mejoran las puntuaciones en la escala del dolor.
El movimiento mejor en el 95% de los pacientes, el 84%
pudo reincorporarse a la actividad laboral y en el 88% dis-
minuy el dolor.
Tratamiento del edema:
Elevacin de la extremidad afectada.
Colocar la mano en una posicin funcional.
En la extremidad dependiente se puede observar un
aumento del edema.
Masaje.
Prendas compresivas.
Frulas:
Se utilizan para prevenir las contracturas.
En las fases II/III de la enfermedad, puede ser necesario
recurrir a las frulas dinmicas para tratar la rigidez.
Medicacin por va oral
Se han obtenido resultados esperanzadores con varios frmacos
en el tratamiento de los pacientes con DSR. En los casos en que
el dolor se debe fundamentalmente a la mediacin del sistema
nervioso simptico, los bloqueantes alfaadrenrgicos parecen
ser los frmacos ms ecaces. El principal mecanismo de accin
de los bloqueantes alfaadrenrgicos en la DSR consiste en un
efecto vasoconstrictor en la piel y en el tejido subcutneo. El
bloqueo provoca la expansin de los vasos sanguneos y un
aumento de la excrecin de sodio y agua.
Se ha observado que la fenoxibenzamina es un bloqueante
ecaz con pocos efectos adversos. La dosis inicial es de 10 mg/da
Captulo 8: Distroa simptico-reeja 529
(se mantiene durante 2 das). Si el paciente reere mareo, visin
borrosa, aturdimiento o hipotensin postural, se debe interrum-
pir el tratamiento. Adems, la hipotensin postural es una con-
traindicacin para este frmaco y, si se observa, el tratamiento
no debe iniciarse de nuevo. Si no aparecen efectos adversos, de-
be mantenerse el tratamiento hasta que se consiga la mejora
sintomtica. Cada 5 das puede aumentarse la dosis, siempre y
cuando el paciente sea supervisado por un mdico. La desapari-
cin de los sntomas puede requerir hasta 80 mg/da en varias
dosis. El tratamiento generalmente dura 6 semanas.
La fentolamina es otro frmaco bloqueante (alfabloquean-
te) ecaz, pero est contraindicado en los pacientes con asma
o cardiopata.
La clonidina es un activador de los receptores alfaadrenr-
gicos del cerebro. Produce una disminucin de la actividad del
sistema nervioso simptico. Se puede administrar en parches
transdrmicos (mximo 0,1 mg) para reducir la hiperestesia en
la extremidad afectada. El parche se aplica en una zona sin pelo,
y puede dejarse un mximo de 7 das en cada zona. Al colocar un
parche nuevo, debe hacerse en otra zona. Se ha demostrado que
los parches de clonidina slo son ecaces en los pacientes en
quienes se ha conseguido una disminucin del dolor con el blo-
queo del sistema nervioso simptico. Los efectos adversos son
somnolencia, sequedad de boca, cefalea, respuestas de hipersen-
sibilidad en la piel o dermatitis de contacto, e hipertensin arte-
rial de rebote. La clonidina no debe administrarse a pacientes
que estn tomando antihipertensivos, a no ser que exista una
buena comunicacin con el mdico que controla el tratamiento
antihipertensivo del paciente. Tampoco debe administrarse a
pacientes con arritmia cardaca, insuciencia coronaria, otras
cardiopatas o insuciencia renal.
Se ha observado que el propranolol (betabloqueante) es e-
caz para reducir la intensidad del dolor, la hiperalgesia y la hiper-
sensibilidad. Adems, produce menos hipotensin ortosttica
que los alfabloqueantes. Sin embargo, est contraindicado en los
pacientes con cardiopata, asma o antecedentes de broncoespas-
mo. La dosis recomendada es de 40 mg cada 4 ho-
ras hasta un mximo de 240 mg/da. Como tratamiento adyu-
vante puede utilizarse una dosis de 10 mg entre tres y cuatro
veces al da.
La guanetidina es un inhibidor adrenrgico posganglionar
que bloquea la liberacin de noradrenalina, modulando as el
efecto del sistema nervioso simptico en los rganos sobre los
que acta. Tiene algunos efectos adversos, tales como depresin
(prdida del apetito, tono vital bajo), disfuncin erctil, hipo-
tensin ortosttica, diarrea, disminucin del gasto cardaco y
aumento de la resistencia de las vas areas al paso del aire. La do-
sis recomendada oscila entre 20 y 30 mg/da durante 8 sema-
nas. Est contraindicada en pacientes con asma.
Se ha informado de que los antidepresivos ayudan a reducir
el dolor y otros sntomas de la DSR cuando se utilizan como tra-
tamiento adyuvante. La amitriptilina se puede administrar a
una dosis de inicio de 25 mg a la hora de acostarse, aumentando
25 mg cada semana hasta llegar a 200 mg. Este frmaco dismi-
nuye la ansiedad (antidepresivo), mejora el sueo del paciente y
es ecaz para tratar la depresin asociada. Otros psicofrmacos
que se han utilizado en el tratamiento de la DSR son la clorpro-
mazina, la triuoperazina, el clordiazepxido y el diazepam.
530 Rehabilitacin ortopdica clnica
Los antagonistas del calcio se utilizan en el tratamiento de la
DSR debido a su capacidad para revertir la inestabilidad vaso-
motora. Estos frmacos provocan vasodilatacin perifrica sin
afectar a la funcin perifrica del sistema nervioso simptico.
Tambin bloquean la entrada de los iones de calcio en la clula,
inhibiendo as el acoplamiento excitacin-contraccin y provo-
cando la relajacin de la musculatura arterial de bra lisa, lo que a
su vez produce vasodilatacin. Dado que no tienen ningn efecto
sobre la musculatura venosa de bra lisa, apenas existe riesgo de
hipotensin ortosttica. Debido a su efecto antagonista, la nora-
drenalina acta sobre la musculatura de bra lisa inhibiendo el
ciclo nociceptivo. Se ha informado que el nifedipino (10 mg tres
veces al da) es moderadamente ecaz en el tratamiento del fen-
meno de Raynaud. Se va aumentando la dosis cada semana hasta
un mximo de 30 mg tres veces al da. Esta dosis se mantiene
durante 3 semanas. Cuando la intensidad del dolor ha disminuido
y se ha estabilizado, se va disminuyendo la dosis progresivamente.
En algunos casos, se puede retirar el medicamento sin recidiva. De
un total de 12 pacientes con DSR de Prough et al (1985), en 7 de-
sapareci el dolor, en 2 se produjo una mejora de ste, y en 3 hu-
bo que interrumpir el tratamiento debido a los efectos adversos.
Los AINE se utilizan con mucha frecuencia en el trata-
miento de los pacientes con DSR debido a que, segn parece,
mejoran el dolor, la hinchazn y el edema. Sin embargo, Wilder
et al (1992) informaron de que, de 70 pacientes con DSR, el
60% no obtuvo ningn benecio con los AINE. Si no hay ms
remedio que utilizar AINE, nosotros preferimos la indometacina
(25 mg por va oral tres veces al da).
El uso de corticoesteroides en el tratamiento de la DSR es un
tema controvertido. Suelen ser ms ecaces en las primeras fases
del curso de la enfermedad, y, segn se ha informado, sirven para
disminuir el dolor y el edema. Christensen et al (1982) informa-
ron de que el 63% de los pacientes respondi bien al tratamien-
to con corticoesteroides; sin embargo, la dosis necesaria fue muy
elevada (de hasta 100 mg/da). Tambin se ha informado de bue-
nos resultados con 60-80 mg de prednisona durante 2-4 das, dis-
minuyendo luego la dosis entre 10 y 20 mg cada 2-4 das hasta
llegar a 40 mg, despus de lo cual se reduce rpidamente has-
ta 5 mg, y esta dosis se mantiene durante varias semanas. No est
claro cul es el mecanismo de accin de los corticoesteroides en
la DSR. Parece que consiste en un efecto estabilizador de las
membranas basales, lo que, a su vez, reduce la permeabilidad ca-
pilar y la extravasacin de plasma que se observa en la DSR. Los
principales efectos adversos de los corticoesteroides son ganancia
de peso, cara de luna llena y dispepsia.
Se ha informado de que la calcitonina (un frmaco que
regula la ostelisis) mejora el dolor y el movimiento a una dosis
de 100 unidades/da administrada mediante nebulizador nasal;
sin embargo, en muchos casos no es posible mantener los efec-
tos beneciosos a lo largo del tiempo.
Bloqueo del sistema nervioso simptico
El bloqueo del sistema nervioso simptico es de valor tanto
diagnstico como teraputico. La disminucin de la intensidad
del dolor puede persistir incluso una vez que han desaparecido los
efectos del bloqueo, y puede ser curativa. Esta modalidad de tra-
tamiento debe utilizarse en las primeras fases de la enfermedad
cuando han fallado otras opciones teraputicas. El bloqueo se
puede repetir hasta que se consigue controlar el dolor (mximo:
8-12 bloqueos, 2-3 bloqueos a la semana); despus, en algunos
casos, puede ser necesario recurrir a una segunda serie de blo-
queos. Si los resultados no son concluyentes, se puede realizar un
bloqueo de comprobacin con solucin salina para denir el
grado de contribucin por encima del nivel en el que se ha inyec-
tado la solucin. Si la mejora del dolor va disminuyendo despus
de varios bloqueos, debe considerarse la posibilidad de realizar
tratamiento quirrgico. La simpatectoma precoz puede servir
para prevenir las alteraciones trcas irreversibles y el estableci-
miento de patrones lgidos jos. La simpatectoma quirrgica no
est indicada en los pacientes en quienes los bloqueos del sistema
nervioso simptico han sido inecaces.
Bloqueo de los ganglios cervicotorcicos
Se realiza entre C7 y T1.
Lidocana al 1% o bupivacana al 0,25%.
Abordaje anterior directo.
Es fcil de realizar.
La tasa de complicaciones es baja.
Se puede utilizar de forma continua.
Se puede realizar antes de cualquier procedimiento quirrgi-
co en las extremidades afectadas (continuar durante el pero-
do postoperatorio).
Signos indicativos de que el bloqueo ha tenido xito:
Sndrome de Horner profundo.
Aumento de la temperatura y sequedad de las manos.
Mejora del dolor.
Aumento del ujo sanguneo.
Complicaciones:
Leves:
Mareo.
Zumbidos en los odos.
Desmayos, prdida del conocimiento.
Dolor en el lugar donde se ha inyectado la solucin.
Bloqueo del nervio larngeo recurrente, vago o frnico.
Graves:
Reaccin txica que provoca shock respiratorio y circula-
torio.
Anestesia raqudea total.
Neumotrax.
Embolismo gaseoso cerebral.
Resultados:
Mejora del dolor en el 80% de los casos con uno o ms blo-
queos (Kleinert et al, 1973).
Mejora del dolor y del movimiento en la mayora de los
29 pacientes sometidos a bloqueo continuo y sioterapia
(Linson et al, 1983).
Bloqueo lumbar
Ms difcil de realizar que el bloqueo de los ganglios cervico-
torcicos.
Se colocan tres agujas a aproximadamente 5 cm laterales a la
lnea media opuesta de las apsis transversas de L1, L2, L3 y
L4. Las agujas se empujan profundamente para aplicar la
anestesia a lo largo del borde lateral anterior de las vrtebras
lumbares.

Se aplican 10 ml de lidocana al 1% en cada una de las tres
agujas.
Signos indicativos de que el bloqueo ha tenido xito: aumen-
to de la temperatura y sequedad en la extremidad, mejora del
dolor.
Complicaciones:
Leves:
Parlisis de los nervios lumbares.
Bloqueo epidural.
Graves:
Reaccin txica sistmica grave.
Shock respiratorio y circulatorio.
Crisis convulsivas.
Anestesia raqudea total.
Las comparaciones realizadas teniendo en cuenta el momento
en que se realiz la intervencin muestran que el 70% de los pacien-
tes mejoran si el tratamiento se hace antes de los 6 meses del inicio
de la sintomatologa, comparado con un 50% de mejoras cuando la
intervencin se realiza en pacientes que llevan sintomticos entre
6 y 12 meses. Por lo tanto, es esencial realizar el diagnstico y empe-
zar el tratamiento lo antes posible.
Bloqueo de Bier
Mejora la movilidad y el dolor cuando se combina con reser-
pina, guanetidina o bretilio y prednisolona seguido de mani-
pulacin de la articulacin.
Otros medicamentos pueden prolongar la mejora obtenida
en el dolor.
El bloqueo puede repetirse cada 48-72 horas.
Los bloqueos dejan de realizarse cuando la respuesta del pa-
ciente ha alcanzado una fase estable.
Despus del bloqueo, el movimiento mejora en el 46-81% de
los pacientes, y se obtiene un autoinforme de disminucin
del dolor en el 80% de los casos.
Complicaciones:
Hipertensin ortosttica.
Mareo.
Somnolencia.
Nuseas.
Vmitos.
Cuando el bloqueo del sistema nervioso simptico se combina
con sioterapia, se obtiene mejora en el 80% de los pacientes.
Simpatectoma qumica
Es til cuando el bloqueo del sistema nervioso simptico ha
producido slo una mejora transitoria.
Se realiza con fenol acuoso al 6% o alcohol al 50%.
Puede producir bloqueo del sistema nervioso simptico du-
rante semanas a meses.
Se utiliza en los pacientes mayores o que presentan riesgo
quirrgico elevado.
Simpatectoma quirrgica
La simpatectoma quirrgica es til en los pacientes en quienes
el bloqueo del sistema nervioso simptico produce slo una me-
jora transitoria, as como en los ms jvenes y los que gozan
de un buen estado de salud. Se realiza normalmente a travs del
Captulo 8: Distroa simptico-reeja 531
abordaje posterior de Smithwick (1940). Mediante un abordaje
abierto, Olcott et al (1991) han informado de un 74% de resul-
tados excelentes, un 17% de resultados buenos y un 9% de re-
sultados insatisfactorios despus de un seguimiento de 14 meses.
Atkins (1954) recomienda el abordaje transaxilar, que tiene la
ventaja de mejorar la exposicin y permitir el acceso directo a
la cadena torcica proximal desde T1 a T4. Tambin se ha des-
crito en la literatura la simpatectoma endoscpica quirrgica.
La morbilidad intraoperatoria y postoperatoria de la simpatec-
toma quirrgica est relacionada con la toracotoma (por lo que
la tasa de morbilidad puede ser ms baja con la simpatectoma
endoscpica), el riesgo de lesin en los nervios perifricos y el
neumotrax.
Bioautorregulacin (biofeedback)
La bioautorregulacin puede ser til para disminuir el dolor.
Tambin puede ser de utilidad la psicoterapia, ya que los
pacientes con DSR crnica de larga duracin sufren altera-
ciones emocionales y psicolgicas provocadas por la discapa-
cidad y el dolor permanente. En estos casos, es necesario un
apoyo psicoteraputico continuo e intensivo, y la depresin,
si se presenta, debe tratarse de forma adecuada. Si existe un
trastorno psiquitrico importante, debe consultarse con el
especialista.
Otras opciones teraputicas
Stilz et al (1997) demostraron que la estimulacin nerviosa trans-
cutnea es til en los nios con DSR, y, por lo tanto, esta modali-
dad teraputica puede utilizarse en la poblacin peditrica como
tratamiento de segunda eleccin. Kesler et al (1988) informaron de
que el 90% de los pacientes mejoraron con estimulacin nerviosa
transcutnea, y el 70% tuvo una disminucin clara de la intensidad
de la sintomatologa despus de 2 meses de tratamiento.
La electroestimulacin puede considerarse otra opcin
teraputica de segunda eleccin en los nios con DSR. Shealy y
Maurer (1974) informaron de una mejora completa del dolor
crnico en el 25% de los pacientes y una mejora parcial en el
60%. Sin embargo, no debe olvidarse que el tratamiento de
primera eleccin en los nios con DSR es la medicacin por
va oral combinada con sioterapia.
La electroacupuntura con estimulacin de baja frecuencia
(< 10 Hz) durante 20 minutos produce disminucin del dolor en
el 90% de los pacientes, segn los resultados informados por
Chan y Chow (1981). Por su parte, Hill et al (1991) informaron
de una mejora en la vasodilatacin, la temperatura y el edema
con esta modalidad teraputica. Se cree que el mecanismo de
accin de la electroacupuntura consiste, al menos en parte, en la
liberacin de endornas en el sistema nervioso central. Otra
hiptesis sostiene que la electroacupuntura es ecaz debido a la
transmisin de las bras grandes que se produce durante el tra-
tamiento, lo que da lugar a una disminucin del dolor. Los cam-
bios en la respuesta neurovascular producidos por las alteracio-
nes neuroqumicas centrales pueden ocasionar modicaciones
duraderas.
Amputacin
Puede considerarse la posibilidad de realizar una amputacin en
los pacientes con dolor persistente o en quienes la recidiva del
532 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tratamiento de la distroa simptico-reeja (presentacin aguda) (Fig. 8-1)

Diagnstico precoz Considerar la posibilidad de realizar otras modalidades
teraputicas (p. ej., acupuntura)
Movilizar las articulaciones todo lo que sea posible
AINE, si no estn contraindicados Seguimiento del paciente durante las fases iniciales
Analgsicos segn necesidades
Si se observa mejora, continuar con el tratamiento
Metilprednisolona
Si no ha habido mejora, realizar dos bloqueos de los ganglios
Amitriptilina (comenzar con 25 mg al acostarse)
cervicotorcicos y continuar el tratamiento con
Hielo y elevacin de la extremidad metilprednisolona
Fisioterapia, terapia ocupacional Repetir el bloqueo si es necesario (si el paciente ha respondido
Realizar un seguimiento estricto del paciente a los dos bloqueos anteriores)

Algoritmo I. DSR (presentacin aguda)

Centrarse en: dolor, hinchazn, cambios en la coloracin de la piel

DSR de No
nuevo inicio Pasar al algoritmo II

Determinar la etiologa del dolor (p. ej., traumatismo, intervencin quirrgica)

Evaluar los factores que agravan el cuadro clnico:
El paciente depende de otras personas para moverse o realizar
las actividades de la vida diaria
Hinchazn
Inmovilidad importante

Factores que mejoran S No AINE

Existen?
la sintomatologa Analgsicos
Metilprednisolona durante 1 semana
Amitriptilina (al acostarse)
Ha habido No Fisioterapia o terapia ocupacional (FT o TO)
mejora? intensiva
Mejorar el movimiento
S Elevar la extremidad
Aplicar compresas fras
Mejorar el movimiento
Considerar la Bloqueo del sistema nervioso
posibilidad de simptico (2 bloqueos dejando
No Se observa
realizar TO transcurrir 2 das entre uno y otro)
Elevar la extremidad Repetir el tratamiento con mejora a la
Aplicar compresas metilprednisolona semana
fras
Realizar un S
seguimiento estricto Ha habido S
del paciente mejora?
Completar
el tratamiento No Continuar con la TO hasta
que la sintomatologa se
Considerar la posibilidad de resuelva y se hayan
que el diagnstico sea errneo obtenido resultados
(puede tratarse, p. ej., de una satisfactorios
lesin en el nervio) Tratamiento con AINE

Figura 8-1. Algoritmo del tratamiento que utilizamos en los pacientes que
presentan sntomas de distroa simptico-reeja (DSR) aguda (postraumti-
ca o postoperatoria). AINE: antiinamatorios no esteroideos; FT: sioterapia;
TO: terapia ocupacional.
 Captulo 8: Distroa simptico-reeja 533

Tratamiento de la distroa simptico-reeja crnica (Fig. 8-2)

Establecer el diagnstico Probar con el bloqueo del sistema nervioso simptico
Determinar la etiologa del dolor En algunos pacientes, puede ser necesario manipular
AINE, amitriptilina y tratamiento suavemente las estructuras afectadas si estn rgidas
(con la anestesia del bloqueo de Bier)
Metilprednisolona
En los pacientes que no responden a los bloqueos, debe
sospecharse otra etiologa

Algoritmo II. DSR (presentacin crnica)

Centrarse en: dolor, hinchazn, cambios en la coloracin de la piel

S DSR de No
Pasar al algoritmo I nuevo inicio Determinar el patrn del dolor
que presenta el paciente
S Con alteraciones cutneas,
FT o TO intensiva con rigidez de los dedos
AINE/analgsicos de la mano/mueca
Amitriptilina
Metilprednisolona x 2
No

Ha habido No Probar con el bloqueo del

mejora? sistema nervioso simptico

S
Serie completa de bloqueos de
los ganglios cervicotorcicos
Continuar con el tratamiento
(12 bloqueos, tres veces a la
TO (3 sesiones a la semana hasta
semana durante 4 semanas)
que se resuelva la sintomatologa)
Amitriptilina (para tratar los
trastornos del sueo)
AINE
TO intensiva
TENS
Baos fros y calientes (baos
de contraste)
Analgsicos
S No
Continuar con la TO Ha habido
AINE mejora?
S Ha
respondido
el paciente
a los
bloqueos?
No
Evaluar la posibilidad de que
se trate de otra etiologa
Cabe la posibilidad de que
se trate de un dolor en el que
no interviene el sistema
nervioso simptico
Referir al paciente a un
mdico especialista en el dolor

El movimiento y las actividades de la vida diaria

del paciente estn limitados por la rigidez

Manipulacin durante el bloqueo de Bier

Alternar los bloqueos de Bier con los bloqueos de los ganglios cervicotorcicos
Considerar la posibilidad de realizar una segunda serie de bloqueos

Figura 8-2. Algoritmo del tratamiento que utilizamos en los pacientes que
presentan sintomatologa crnica o estable compatible con distroa simp-
tico-reeja (DSR). AINE: antiinamatorios no esteroideos; FT: sioterapia;
TENS: electroestimulacin nerviosa transcutnea; TO: terapia ocupacional.

dolor es frecuente. Muchos pacientes quedan satisfechos con los extremidad despus de la amputacin. La mayora de los pacien-
resultados de la amputacin, a pesar de que sufren cierto grado tes no puede o no quiere llevar una prtesis despus de la inter-
de dolor en la zona afectada. Dielissen et al (1995) encontraron vencin quirrgica debido al dolor. Normalmente, no se reco-
que 26 de 28 pacientes (93%) todava se quejaban de dolor en la mienda la amputacin para el tratamiento de la DSR.
534 Rehabilitacin ortopdica clnica
Pronstico
El pronstico de la DSR es mejor cuando el diagnstico es pre-
coz y el tratamiento comienza lo antes posible, y an es mejor
si el diagnstico y el tratamiento se realizan antes de los
6 meses del inicio de la sintomatologa. Es mejor en los nios
que en los adultos. Como principio general, la DSR debe tratar-
se lo antes posible de una forma rpida y decidida.
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KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Deniciones y trminos frecuentes
Incidencia del dolor lumbar
Falsos positivos en los estudios radiolgicos
por dolor lumbar
Factores de riesgo antiguamente asociados
al dolor lumbar
Factores pronstico de la reincorporacin laboral
de los pacientes con dolor lumbar (cronicidad)
Valoracin de los pacientes con dolor lumbar
Claves clnicas sobre el dolor lumbar
Mtodos de sioterapia para el dolor lumbar
(ejercicios en exin o en extensin)
Captulo 9
Lesiones lumbares
S. Brent Brotzman, MD
El estudio minucioso y objetivo del dolor lumbar, su evolucin na-
tural y su tratamiento ecaz se ve obstaculizado por numerosos fac-
tores. stos abarcan la evolucin natural favorable de la mayora de
las lumbalgias y su tendencia a la resolucin espontnea con inde-
pendencia del tratamiento, la obtencin de un benecio econmi-
co por dolor lumbar en las sociedades industrializadas, y los proble-
mas metodolgicos que surgen a la hora de organizar los estudios.
La incidencia de la incapacidad por problemas lumbares en
los pases occidentales ha aumentado de forma espectacular desde
1970. No obstante, Waddell (1998) lleg a la conclusin de que
este hecho no es indicativo de un incremento en la prevalencia
de la lumbalgia, sino ms bien de un aumento de las bajas labora-
les, de las declaraciones de enfermedad, de las compensaciones
y de las indemnizaciones por incapacidad de larga duracin.
Entre los pases industrializados, la tasa ms elevada de
ciruga vertebral corresponde a Estados Unidos, y sta es hasta
cinco veces mayor que la de Gran Bretaa (Taylor, 1994). Los
estudios que analizan los resultados de los tratamientos quirrgi-
co y conservador del dolor lumbar no han demostrado que la
ciruga sea claramente superior. En un estudio prospectivo de
Weber (1983) en el que participaron 280 pacientes diagnostica-
dos por mielografa de hernia del ncleo pulposo, el grupo inter-
venido quirrgicamente consigui una mejora ms rpida que el
grupo sometido a tratamiento conservador. Al cabo de 4 aos,
sin embargo, la evolucin era semejante a grandes rasgos, y a los
10 aos no se apreciaron diferencias en cuanto a los resultados.
Deniciones y trminos frecuentes
Dolor lumbar mecnico agudo
Se trata de un dolor mecnico, es decir, que vara con la acti-
vidad fsica (p. ej., sedestacin prolongada, inclinarse hacia
537
538 Rehabilitacin ortopdica clnica

delante) y con el tiempo. El dolor se localiza en la regin lum-
bosacra, las nalgas y los muslos, pero no se irradia hacia el pie
o los dedos.
Citica (dolor radicular)
Dolor radicular o radiculalgia es un trmino preferible a ci-
tica, pues describe con mayor precisin el origen anatomopa-
tolgico del problema. La radiculalgia puede deberse a una her-
nia discal, a una estenosis del conducto raqudeo o a una brosis
posquirrgica. Este tipo de dolor se irradia a lo largo de una
extremidad inferior siguiendo un dermatoma.
El paciente describe el dolor de la extremidad inferior (uni-
lateral) como ms intenso que el dolor lumbar. En caso de haber
hipoestesia y parestesias, stas tienen la misma distribucin que la
raz nerviosa. La prueba de Lasgue reproduce el dolor de la extre-
midad inferior. Las alteraciones motoras, sensitivas o de los ree-
jos se limitan de forma clsica a una nica raz nerviosa.
As pues, el trmino citica, o dolor radicular, se emplea
para describir el dolor de la extremidad inferior que predomina
en el territorio de una raz nerviosa lumbosacra, exista o no un
dcit neurolgico.
Hernia discal
La hernia discal alude a una protuberancia de la sustancia gela-
tinosa del disco (el ncleo pulposo) a travs del anillo broso
(Figs. 9-1 y 9-2).

CP

AF NP

Vrtebra lumbar normal

Disco
intervertebral Ligamento
longitudinal
posterior

Carilla articular
Pedculo superior

Ligamento amarillo
Apfisis
transversa
Apfisis espinosa
B
Figura 9-1. A, representacin esquemtica de la orientacin de las bras en el disco y en el platillo vertebral. AF: anillo broso; NP: ncleo
pulposo; CP: platillo cartilaginoso. B, vrtebra lumbar normal. (A, de Canale TE. Campbells Operative Orthopaedics, 9th ed. St. Louis, Mosby,
1998, p 3018; B, de Garn SR: Acquired spinal stenosis: making the diagnosis in the elderly. J Musculoskel Med 1[1]:63, 1987. Dibujante:
C. Boyter.)
 Captulo 9: Lesiones lumbares 539

Figura 9-2. A-E, A, normal. B, se produce una distensin inicial del anillo broso con un desplazamiento
posterior del ncleo pulposo, lo que ocasiona un abombamiento del disco intervertebral. C, ms adelante,
la rotura del anillo broso permite al ncleo atravesarlo por completo en direccin posterior y situarse bajo
el ligamento longitudinal. Aqu se muestra una hernia discal contenida (prolapso). D, la salida del ncleo a
travs del ligamento longitudinal posterior produce una hernia extruida o no contenida. E, por ltimo, una
porcin del ncleo se separa y migra para constituir una hernia secuestrada. F, imagen axial de una disco-
A tomografa computarizada en la que se observa una rotura de la porcin posterior del anillo broso (echa
blanca). No hay hernia del ncleo pulposo (HNP). El contraste se dispersa posteriormente sobre las bras
del anillo externo y queda contenido por el complejo formado entre el anillo broso y el ligamento longi-
tudinal posterior. G, durante la discografa, el paciente experiment un dolor lumbar concordante al inyec-
tar el disco L5-S1 y llenarse de contraste la sura de la porcin posterior del anillo broso. La inyeccin de
contraste en los discos L3-L4 y L4-L5, que fueron normales, no desencaden dolor. (A-E, de Gill K: Percu-
B taneous lumbar diskectomy. J Am Acad Orthop Surg 1[1]:33-40, 1993; F y G, reproducido con autorizacin
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American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1992.)

F G

Diversos estudios han demostrado mediante resonancias muestran mayor reabsorcin. Esta evolucin espontnea favora-
magnticas (RM) sucesivas que el disco herniado se reabsor- ble explica por qu hasta el 50% de los pacientes que tienen do-
be de manera gradual y desaparece en ausencia de una inter- lor por una hernia discal conrmada mejora sin ciruga en un
vencin quirrgica. Las hernias discales ms grandes son las que plazo de 1 a 6 meses.
540 Rehabilitacin ortopdica clnica
Incidencia del dolor lumbar
La lumbalgia mecnica es muy frecuente, afectando al 70-85%
de los adultos estadounidenses en algn momento de su vida. Se
calcula que cada ao se pierden 1.300 millones de das de trabajo
debido a este problema en EE.UU. El dolor lumbar es la segunda
causa de absentismo laboral, precedida slo por las enfermedades
de las vas respiratorias superiores. Tambin es la causa ms fre-
cuente de incapacidad en pacientes menores de 40 aos.
En el 90% de los pacientes, el dolor desaparece en un
plazo de 6 semanas (resolucin espontnea). En otro 5% re-
mite 12 semanas despus de su aparicin. Menos del 1% de las
lumbalgias se debe a un problema raqudeo grave (p. ej., tu-
mores, infecciones). Menos del 1% tiene su origen en una enfer-
medad inamatoria (que precisa pruebas diagnsticas especcas
y tratamiento por un reumatlogo). En menos del 5% de los
casos existe un dolor radicular verdadero. La mayora de los pa-
cientes que sufren dolor lumbar presenta uno o ms de los snto-
mas siguientes:
1. Dolor lumbar.
2. Dolor en la extremidad inferior.
3. Sntomas neurolgicos.
4. Deformidad vertebral.
Falsos positivos en los estudios
radiolgicos por dolor lumbar
El cribado diagnstico del dolor lumbar debe basarse ante todo
en una valoracin clnica (anamnesis y exploracin fsica) diri-
gida y minuciosa, evitando la tendencia cada vez ms extendi-
da a realizar una exploracin apresurada y depender en exceso
de las tcnicas de imagen. Se ha observado que la tomografa
computarizada (TC ) y la RM muestran con frecuencia signos
positivos en personas asintomticas. Jensen et al (1994)
encontraron que el 64% de las personas asintomticas que se
sometan a una RM presentaba algn disco intervertebral
lumbar de aspecto anormal. A menudo, la conanza excesi-
va en el diagnstico rpido mediante una exploracin preci-
pitada y una RM inmediata dar un diagnstico incorrecto.
Dada la elevada frecuencia con que se detectan signos fal-
samente positivos en la RM (p. ej., hernia discal L2-L3 dere-
cha en un paciente que slo presenta dolor lumbar), el mdico
debe correlacionar de manera correcta los sntomas clnicos (al-
teraciones sensitivas y motoras en el territorio de L5 en la extre-
midad inferior derecha) con los datos observados en la RM (her-
nia discal derecha en el nivel L4-L5).
Con frecuencia, las anomalas que se identican en la
RM o en la TC (p. ej., alteraciones degenerativas del disco
intervertebral) no son el origen del dolor lumbar del paciente (es
decir, son pruebas muy sensibles pero inespeccas). Lo esencial
para un diagnstico exacto son los datos observados por el mdi-
co y su correlacin con los signos radiolgicos.
Aconsejamos al mdico de atencin primaria que deje que
sea el especialista de la espalda quien solicite la RM, la TC o
la mielografa, ya que para cada diagnstico clnico sospechado
(p. ej., estenosis del conducto raqudeo, infeccin del espacio dis-
cal o hernia discal) est indicada una prueba diagnstica diferente.
Factores de riesgo antiguamente
asociados al dolor lumbar
Casi todos nosotros (entre el 70 y el 85%) padeceremos dolor
lumbar en algn momento de nuestra vida. Por lo tanto, est
fuera de lugar que los mdicos transmitan a los pacientes que
su lumbalgia es consecuencia de la obesidad, la inactividad
u otros factores.
En su recomendable libro, Gordon Waddell (1998) hace un
anlisis crtico de la falta de metodologa y de ciencia de-
mostrada por los estudios que dieron pie a la enumeracin de los
factores de riesgo para el dolor lumbar. Entre tales factores se
encuentran los siguientes:
Trabajo manual pesado.
Levantamiento de pesos y giros repetitivos.
Sobrecarga postural.
Vibracin corporal total.
Trabajo montono.
Falta de control personal en el trabajo.
Escasa satisfaccin laboral.
Mala forma fsica.
Fuerza del tronco escasa o insuciente.
Tabaquismo.
Despus de analizar aquellos estudios, Waddell lleg a va-
rias conclusiones interesantes:
La mayora de las personas padecen dolor lumbar; los factores
genticos, el sexo y la constitucin fsica establecen pocas
diferencias.
Dejar de fumar, evitar o corregir la obesidad y lograr una bue-
na forma fsica son buenos consejos generales para la salud.
Es posible que estas pautas ayuden a disminuir la probabili-
dad de sufrir nuevos episodios de dolor lumbar.
Waddell sostiene que probablemente sea la clase social el
factor personal que ms inuye en el riesgo de sufrir pro-
blemas lumbares. Ello se debe en parte al trabajo manual
pesado y en parte a la desventaja social.
Segn los argumentos de Waddell, la clase social reeja
la profesin (trabajo manual frente a trabajo administrativo) y la
desventaja social (p. ej., mala asistencia mdica). El dolor lum-
bar parece tener una prevalencia ligeramente superior en los
pacientes que llevan a cabo una actividad laboral ms manual.
No est claro qu aspectos concretos del trabajo, la desventaja
social (p. ej., mala asistencia mdica), el estilo de vida, las acti-
tudes o la conducta inuyen en esta conclusin sobre la clase
social.
El dolor lumbar tiene mayores repercusiones en los profe-
sionales que llevan a cabo actividades manuales pesadas. Estos
trabajadores son ms propensos a coger una baja laboral, y sta
suele ser ms prolongada, que aquellos que desempean una
funcin administrativa. El motivo puede ser el efecto de su lum-
balgia (p. ej., el paciente no puede coger los pesos que debe car-
gar en su trabajo), o bien el consejo mdico recibido (no trabajar
para evitar la posibilidad de que el dolor lumbar se intensique
al reanudar una tarea pesada).

Clasicacin de los sndromes de dolor lumbar
Causas mecnicas o asociadas a la actividad
Degeneracin discal y segmentaria
Traumatismo, trastorno o distensin musculoaponeurtica
o de partes blandas
Hernia discal con posible radiculopata
Inestabilidad vertebral con posible espondilolistesis o fractura
Fractura de un cuerpo vertebral
Estenosis del conducto raqudeo o del receso lateral
Aracnoiditis, incluida la brosis posquirrgica
Espondilosis
Sndrome facetario
Artropata degenerativa de la columna vertebral
Enfermedades generales
Neoplasia primaria o metastsica, incluido el mieloma
Infeccin sea, discal o epidural
Espondiloartropata inamatoria
Osteopata metablica, incluida la osteoporosis
Vasculopatas, como aterosclerosis o vasculitis
Sndromes neurolgicos
Mielopata de causa intrnseca o extrnseca
Plexopata lumbosacra, en especial la diabtica
Neuropatas, incluidas las desmielinizantes de origen
inamatorio (p. ej., sndrome de Guillain-Barr)
Mononeuropata, incluida la causalgia
Miopata, incluidas la miositis y las de causa metablica
Dolor referido o dolor psicgeno
Trastornos del aparato digestivo
Trastornos genitourinarios, como nefrolitiasis, prostatitis
y pielonefritis
Trastornos ginecolgicos, incluidos el embarazo ectpico
y la enfermedad inamatoria plvica
Aneurisma de la aorta abdominal
Coxartropata
Causas psicosociales
Compensacin econmica
Trastorno de dolor somatomorfo
Sndromes psiquitricos, incluido el dolor delirante
Bsqueda de sustancias txicas
Relaciones de maltrato
Bsqueda de un estado de discapacidad o de inactividad
Modicado de Wheeler AH: Low back pain and sciatica. Am Fam
Physician 52(5): 1333, 1341, 1995.
El mdico debe investigar y descartar durante la anamnesis
y la exploracin fsica las causas de dolor lumbar que suponen
una urgencia. Una anamnesis sistemtica y minuciosa puede de-
tectar el origen osteomuscular del problema. Nuestra norma
para el estudio diagnstico de la lumbalgia consiste en descar-
tar en primer lugar las causas urgentes o extralocomotoras.
Una vez hecho esto, se llevan a cabo las exploraciones y las
pruebas convenientes para conrmar o desechar la etiologa
mecnica, radicular, tumoral, infecciosa, traumtica, sistmica
o inamatoria del problema.
Captulo 9: Lesiones lumbares 541
Signos de alarma: indican la posible existencia
de un trastorno raqudeo grave que requiere
un estudio diagnstico activo del dolor lumbar
Signos de alarma
Edad de comienzo < 20 o > 55 aos (tumor?)
Traumatismo violento, p. ej., cada desde altura, AVM (tumor?)
Dolor constante, progresivo, no mecnico
Dolor dorsal
Antecedentes personales:
Carcinoma
Tratamiento corticoesteroideo
Toxicomana, VIH
Sntomas generales:
Adelgazamiento
Limitacin intensa y persistente de la exin lumbar
Sntomas neurolgicos generalizados
Deformidad estructural
Pruebas positivas:
VSG > 25
Radiografas simples: aplastamiento vertebral u ostelisis
Sndrome de la cola de caballo, enfermedad neurolgica
difusa, o ambas cosas
Trastornos de la miccin/retencin urinaria
Hipotona del esfnter anal o incontinencia fecal
Anestesia en silla de montar (hipoestesia en ano, perin
o genitales)
Deterioro motor progresivo o extenso (ms de una raz
nerviosa) en miembros inferiores, o alteracin
de la marcha
Nivel sensitivo
Enfermedades inamatorias (espondilitis anquilosante
y enfermedades anes)
Aparicin gradual antes de los 40 aos de edad
Rigidez matutina intensa
Limitacin persistente de los movimientos vertebrales
en todas las direcciones
Afectacin de articulaciones perifricas
Iritis, exantemas cutneos (psoriasis), colitis, exudado uretral
AVM: accidente con vehculo motorizado.
De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill
Livingstone, 1998.
Factores pronstico de la reincorporacin
laboral de los pacientes con dolor lumbar
(cronicidad)
Cats-Barril y Frymoyer (1991) hicieron un seguimiento de
250 pacientes para determinar cul de numerosos factores pre-
deca mejor quin iba a seguir sin trabajar (sin reincorporarse
al trabajo) despus de 6 meses. Segn ellos, los mejores facto-
res pronstico fueron, en orden decreciente de precisin, los
siguientes:
1. Caractersticas del empleo: antecedentes laborales, ocupa-
cin, satisfaccin con el trabajo, satisfaccin con las actitu-
des y las retribuciones.
542 Rehabilitacin ortopdica clnica
Causas de dolor lumbar que suponen una urgencia
Sndrome de la cola de caballo
Es indicacin de descompresin quirrgica urgente
Es la nica entidad de la columna lumbar que necesita
una intervencin quirrgica urgente
Baja incidencia (< 1%)
La causa habitual es la compresin extrnseca de la cola
de caballo por una hernia del ncleo pulposo (HNP)
central y masiva
Otras causas posibles:
Absceso epidural
Hematoma epidural
Traumatismo
Tumor epidural
Sntomas y signos:
Retencin urinaria:
Puede haber incontinencia por rebosamiento
Polaquiuria
Anestesia en silla de montar:
Hipoestesia con distribucin en silla de montar
(perin, ano, genitales)
Dcit sensitivo o motor bilateral
Dolor en la columna lumbar
Requiere una intervencin quirrgica urgente
Rotura de aneurisma de la aorta abdominal
Masa abdominal pulstil palpable (en el 50% de los casos)
Pulsos dbiles en las extremidades inferiores
Inestabilidad hemodinmica
Habitualmente en mayores de 50 aos
Requiere una interconsulta inmediata con ciruga vascular,
y una reanimacin y estabilizacin cardiovascular intensivas
Fractura de la columna lumbar
El mecanismo tpico es el traumatismo de alta velocidad
(p. ej., accidente de vehculo motorizado)
Requiere inmovilizacin y estudio diagnstico por un equipo
de cirujanos ortopdicos y neurocirujanos, y estabilizacin
vertebral a corto y largo plazo
Para un anlisis minucioso, vase un libro sobre fracturas
vertebrales
Absceso epidural
Los sntomas suelen evolucionar en 1 semana
Dolor raqudeo ms ebre
Dolor radicular
Astenia
Parlisis
Signos del sistema nervioso central
Sepsis
2. Opinin del paciente sobre el derecho a recibir una indem-
nizacin por dolor lumbar, sobre la parte culpable y sobre las
implicaciones legales (factores sociales).
3. Antecedentes de ingreso hospitalario por dolor lumbar.
4. Nivel cultural.
El puesto de trabajo y los factores sociales fueron con
diferencia los que ms inuan en la cronicidad (precisin
pronstica del 84% para la incapacidad crnica). Estos facto-
res predecan la evolucin del dolor lumbar mejor que otras
caractersticas, como el tipo de lesin, las conductas saludables
u otras variables.
Factores de riesgo para la cronicacin
del dolor lumbar
Antecedentes de dolor lumbar
Absentismo laboral signicativo (por dolor lumbar)
en el ltimo ao
Escasa satisfaccin laboral
Proceso medicolegal adversarial
Dolor irradiado hacia la extremidad inferior
Prueba de Lasgue positiva
Signos de lesin radicular
Debilidad y escasa resistencia de los msculos del tronco
Mala forma fsica
Apreciacin de la salud propia como mala
Tabaquismo intenso
Tensin psicolgica y sntomas de depresin
Conducta exagerada de enfermedad
Problemas personales: alcoholismo, conyugales, econmicos
Un nivel cultural bajo y un trabajo con una actividad fsica
intensa aumentan poco el riesgo de dolor lumbar
y de cronicacin, pero dicultan notablemente
la rehabilitacin y la readaptacin laboral
Valoracin de los pacientes
con dolor lumbar
La anamnesis y la exploracin fsica minuciosas permiten esta-
blecer un diagnstico de sospecha acertado en el 90% de los
pacientes con dolor lumbar.
Hay que prestar atencin al dolor constante que no guarda
relacin con la actividad o la postura, al dolor nocturno, al dolor
que no cede con el tratamiento y a los sntomas generales con-
comitantes (Tabla 9-1).
La anamnesis debe abarcar tambin los sntomas extraloco-
motores (p. ej., sntomas digestivos, exudado peniano) (Tabla 9-2).
Datos generales*
1. Informacin demogrca:
a. Edad:
i. Joven: es frecuente el dolor discgeno.
ii. Anciano: estenosis raqudea, dolor seo, hernia discal
lateral.
*Modicado de Cole AJ, Herring SA: The Low Back Pain Handbook. Phila-
delphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997.
 Captulo 9: Lesiones lumbares 543

Tabla 9 1
Signos de alarma de posibles causas graves de dolor lumbar (indican la necesidad de pruebas complementarias)
Posible sndrome de la cola de caballo
Posible fractura Posible tumor o infeccin (indicacin de tratamiento quirrgico urgente)

De la anamnesis
Traumatismo importante,
como accidente de vehculo
motorizado o cada desde
altura
Traumatismo leve o incluso
levantamiento vigoroso
de peso (en un paciente
anciano o posiblemente
osteoportico)
De la exploracin fsica
Dolor a la palpacin
de la espalda, puede haber
sntomas neurolgicos
Edad mayor de 50 o menor de 20 aos
Antecedentes de cncer
Sntomas generales, como ebre reciente, escalofros
o adelgazamiento injusticado
Factores de riesgo de infeccin raqudea: infeccin
bacteriana reciente (p. ej., de vas urinarias); consumo
de drogas i.v.; inmunosupresin por corticoesteroides,
trasplante o infeccin por VIH
Dolor que aumenta en decbito supino: dolor nocturno
intenso o dolor que no remite
Puede haber elevacin de la temperatura corporal
Anestesia (hipoestesia) en silla de montar en la zona
sobre la que el paciente suele apoyarse (perin)
Disfuncin vesical de comienzo reciente, como
retencin urinaria, polaquiuria o incontinencia
por rebosamiento
Dcit neurolgico intenso o progresivo
en la extremidad inferior
Laxitud inesperada del esfnter anal
Hipoestesia perianal/perineal
Dcit motor importante: cudriceps (debilidad para
la extensin de rodilla); exores plantares, eversores
y dorsiexores del tobillo

De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.

b. Sexo: (b) Comienzo gradual.

i. Hombre: dolor discgeno, espondilitis anquilosante,
sndrome de Reiter.
ii. Mujer: osteoporosis, bromialgia.
c. Profesin:
i. Tareas fsicas especcas: es posible que la carga de pe-
sos, los giros y las vibraciones repetitivas aumenten la
incidencia de lesin lumbar.
ii. Tensin emocional vinculada al trabajo: si es intensa,
viglese el componente no orgnico del dolor.
iii. Insatisfaccin laboral: muy relacionada con la baja
laboral.
iv. ltimo da que trabaj el paciente: cuanto ms pro-
longada sea la baja laboral, menor ser la probabilidad
de reincorporarse al trabajo.
v. Posibilidad de encontrar actividades ligeras o admi-
nistrativas en el trabajo: nuestros resultados con los
pacientes que reanudaron rpidamente una actividad
sedentaria en jornadas de 8 horas (aun en circunstan-
cias muy montonas) fueron mucho mejores que con
los que permanecieron en casa.
vi. Tiempo que queda para la jubilacin.
2. Deportes de ocio.
Enfermedad actual
1. Comienzo del dolor:
a. Cundo comenz el episodio?
b. Cmo empez el dolor?:
i. Espontneamente:
(a) Comienzo sbito.
ii. Tras un traumatismo:
(a) Con un vehculo motorizado, en el trabajo, en cir-
cunstancias ilegales.
(b) Mecanismo: exin, extensin, giro, levantamien-
to de peso, cada, estornudo, tos, esfuerzo, otros.
c. Accidentes con vehculos motorizados:
i. Tipo de vehculos involucrados.
ii. Direccin del impacto.
iii. Alcance de los daos de los vehculos: no obstante,
se puede producir una lesin grave con daos mni-
mos en el vehculo.
iv. Llevaba el cinturn de seguridad? ste era de rega-
zo o de hombro?: lesiones por exin con los cintu-
rones de regazo, por torsin con el arns del hombro.
v. Prdida de conciencia.
vi. Se golpe la cabeza con el parabrisas, o el trax con
el volante?
vii. Localizacin concreta del dolor inmediato, si lo hubo.
viii. Acudi a un servicio de urgencias? Medidas
diagnsticas y teraputicas adoptadas.
d. Lesiones laborales:
i. Circunstancias en que se produjo la lesin.
ii. Litigio pendiente.
iii. Compensacin por baja laboral.
e. Lesiones deportivas:
i. Deportes que implican torsin (p. ej., golf, deportes de
raqueta, bisbol): mayor incidencia de dolor discgeno.
ii. Deportes que implican una hiperextensin repetitiva
(p. ej., gimnasia, baile, remo): sobrecarga del pilar
posterior (p. ej., espondillisis, sndrome facetario).
544 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 9 2
Enfermedades que pueden imitar una lumbalgia de origen osteomuscular o mecnico
Vasculares Hiperostosis esqueltica Edad superior a 50-60 aos
Aneurisma Edad mayor de 50 aos idioptica difusa Rigidez o dolor dorsolumbar
de la aorta abdominal Dolor abdominal y de espalda (Enfermedad Calcicacin vertebral anterior exuberante
Masa abdominal pulstil de Forrestier) en las radiografas
Ginecolgicas Sndrome del piramidal Dolor en nalgas y extremidad inferior
Dolor con la rotacin externa y abduccin
Endometriosis Mujer en edad frtil
resistidas de la cadera
Dolor plvico y de espalda cclico
Dolor transglteo o transrectal
Enfermedad Mujer joven, sexualmente activa
Cifosis de Scheuerman Edad 12-15 aos
inamatoria plvica Sntomas generales (ebre, escalofros)
Dolor dorsal o dorsolumbar
Flujo vaginal o disuria
Hipercifosis dorsal rgida
Embarazo ectpico Amenorrea Acuamiento e irregularidades en los platillos
Dolor abdominal o plvico, o ambos vertebrales de tres o ms vrtebras
Prueba de embarazo positiva
Bursitis trocantrea, Dolor espontneo o a la palpacin
Genitourinarias fascitis gltea del trocnter mayor
Prostatitis Hombres mayores de 30 aos Escoliosis del adulto Dolor lumbar
Disuria Hombros asimtricos, escpula sobresaliente
Dolor lumbar y perineal Giba paravertebral en la exin de tronco
Nefrolitiasis Dolor en fosa renal e inguinal, Metablicas
a menudo de tipo clico
Osteoporosis Mujer mayor de 60 aos
Hematuria
Dolor dorsal agudo e intenso (fractura)
Pielonefritis Dolor a la palpacin en el ngulo Dolor plvico intenso en carga (fractura)
costovertebral (unilateral) Dolor dorsal sordo y profundo, se alivia
Fiebre, disuria en decbito supino (mecnico)
Digestivas Disminucin de la talla, hipercifosis dorsal
Pancreatitis Dolor abdominal irradiado a la espalda Osteomalacia Dolor seo difuso, espontneo
o carcinoma Signos generales (ebre, nuseas, vmitos, o con la palpacin
pancretico adelgazamiento) Fosfatasa alcalina elevada
Amilasa srica elevada, esteatorrea Enfermedad de Paget Dolor seo: lumbar, pelvis, tibia
(grasas en heces) Fosfatasa alcalina elevada
lcera duodenal Dolor abdominal irradiado a la espalda Aspecto radiolgico caracterstico
penetrante Polirradiculopata Paciente mayor de 50 aos
o perforada diabtica Dolor difuso en la extremidad inferior,
empeora por la noche
Reumatolgicas Mujer joven o de mediana edad Debilidad de los msculos proximales
Fibromialgia Dolor diseminado
Neoplasia maligna Edad superior a 50 aos
Numerosos puntos dolorosos con la palpacin
Dolor lumbar que no se alivia al cambiar
Alteracin del sueo, astenia
de postura, dolor nocturno
Radiografas y pruebas analticas normales
Antecedentes de tumor maligno
Polimialgia reumtica Edad mayor de 50-60 aos VSG elevada
Dolor y rigidez en la cintura escapular
o plvica
VSG alta
Respuesta espectacular a la prednisona
en dosis bajas
Espondiloartropatas Hombre joven (espondilitis anquilosante,
seronegativas sndrome de Reiter)
(espondilitis Dolor lumbosacro
anquilosante, Rigidez matutina
sndrome de Reiter, Mejora con la actividad
artropata psorisica) Sacroiletis radiolgica, puede haber
HLA-B27 positivo

iii. Circunstancias en que se produjo la lesin. i. Mejora o agravamiento general: cuanticar con la
2. Evolucin del dolor en el tiempo: escala analgica visual o pidiendo al paciente que
a. Intensidad del dolor: es til la escala analgica visual del asigne al dolor un valor numrico o un porcentaje.
dolor: ii. Respuesta a un tratamiento concreto.

b. Recadas: frecuencia y duracin.
3. Localizacin del dolor:
a. Es til trazar un diagrama del dolor (se pide al paciente
que dibuje sobre una silueta humana):
i. Lesiones estructurales.
ii. Posibilidad de un componente funcional.
b. Dnde es ms intenso el dolor?: espalda o extremidad
inferior (izquierda, derecha o bilateral):
i. Dolor fundamentalmente de espalda: pensar en rotura
del anillo broso, sndrome facetario, anomala mus-
cular local, lesin sea.
ii. Dolor de predominio distal en la extremidad inferior:
pensar en hernia del ncleo pulposo (HNP) lateral o
extruida, estenosis raqudea, lesin de un nervio.
c. La localizacin del dolor, ha cambiado con el tiempo y en
respuesta a determinados tratamientos?
4. Relacin del dolor con las actividades cotidianas:
a. Qu posturas aumentan el dolor?:
i. Decbito prono: dolor facetario, HNP lateral, proceso
sistmico.
ii. Sedestacin: rotura del anillo broso, HNP parame-
dial.
iii. Bipedestacin: estenosis central del conducto raqu-
deo, sndrome facetario, HNP lateral.
b. Duele al incorporarse desde una silla? Una respuesta ar-
mativa es tpica del dolor discgeno.
c. De qu manera inuye la deambulacin sobre el dolor?:
i. Qu distancia puede caminar el paciente? Es una dis-
tancia variable (estenosis lumbar) o constante (clau-
dicacin vascular)?
ii. Cundo duele ms, al subir o al bajar pendientes?:
(a) Al subir pendientes, el dolor de la estenosis raqu-
dea o del sndrome facetario disminuye porque se
exiona la columna lumbar, lo cual aumenta el
tamao de los agujeros intervertebrales y del con-
ducto central.
(b) Los sntomas discgenos se alivian al caminar
cuesta abajo, porque la extensin de la columna
lumbar descarga a los discos intervertebrales.
iii. Resulta ms cmodo caminar empujando un carro o
en una postura en exin? Una respuesta armativa es
tpica de estenosis raqudea.
d. Cmo evoluciona el dolor a lo largo del da?:
i. Despierta al paciente? En caso armativo debe sospe-
charse un proceso sistmico.
ii. Hay rigidez matutina? Qu duracin tiene? Los pro-
blemas discales provocan rigidez durante 20 a 30 mi-
nutos, mientras que los enfermos reumticos pueden
presentar rigidez de hasta 2 horas.
iii. A medida que avanza el da, aumenta o disminuye el
dolor? La respuesta orienta el tratamiento.
e. La tos, los estornudos, la risa y la maniobra de Valsalva,
aumentan el dolor? En qu localizacin lo hacen?:
i. Indica una discopata o, infrecuentemente, un tumor
intrarraqudeo.
ii. La reproduccin del dolor distal apoya con fuerza un
dolor discgeno.
f. Qu actividades es incapaz de llevar a cabo el paciente?
Captulo 9: Lesiones lumbares 545
g. Existe alguna postura o maniobra que alivie el dolor
u otros sntomas?
5. Sntomas neurolgicos acompaantes:
a. Distribucin de la anestesia, hipoestesia, hiperestesia, pa-
restesias:
i. Regional.
ii. Dermatmica.
iii. Esclerotmica.
iv. Extrasiolgica.
b. Siente el paciente debilidad?:
i. Distinguir entre la imposibilidad de realizar una tarea
a causa del dolor y la debilidad verdadera.
ii. Ha notado el paciente que arrastra un pie, que se le
dobla una rodilla, o que tiene dicultades para acceder
a las escaleras o a las aceras? Indica afectacin de un
miotoma, del plexo lumbosacro o de la mdula espi-
nal, o bien un proceso extrasiolgico.
c. Ha notado el paciente alguna disfuncin vesical, intesti-
nal o sexual? En caso armativo, debe sospecharse un sn-
drome de la cola de caballo.
d. Existen sntomas asociados de las extremidades superio-
res, el sistema nervioso central o el tronco enceflico?
6. Pruebas diagnsticas:
a. Hay que pedir al paciente que aporte todos los estudios de
imagen y todos los informes de que disponga.
b. El paciente debe comunicar los resultados de las pruebas
que no estn disponibles.
7. Respuesta a tratamientos previos: preguntar especcamente
por cada uno de ellos (la respuesta orientar el tratamiento):
a. Reposo absoluto: tiene escasa utilidad en la estenosis
raqudea.
b. Tratamiento farmacolgico:
i. Benecios.
ii. Efectos secundarios.
c. Modalidades:
i. Calor y fro superciales.
ii. Electroestimulacin.
iii. Ultrasonidos.
iv. Electroestimulacin nerviosa transcutnea (TENS).
d. Terapia manual o mecnica:
i. Tcnicas de centralizacin: extensin pasiva y activa,
correccin del desplazamiento lateral.
Una respuesta positiva apunta hacia un dolor discgeno.
ii. Traccin.
iii. Estiramiento.
iv. Movilizacin:
(a) El alivio al movilizar una articulacin interapo-
saria concreta indica un sndrome facetario.
(b) La movilizacin trata tambin otras causas de do-
lor (p. ej., la disfuncin segmentaria).
v. La manipulacin permite tratar el dolor facetario
y otras causas de dolor lumbar.
vi. Una respuesta rpida a la manipulacin de las articu-
laciones interaposarias apunta hacia un sndrome
facetario.
e. Ejercicios:
i. Flexibilidad.
ii. Fortalecimiento y estabilizacin.
546 Rehabilitacin ortopdica clnica

iii. Acondicionamiento aerbico. i. Dolor.

f. Aprendizaje de la mecnica corporal adecuada. ii. lceras.
g. Corss u otras ortesis. h. Huesos, articulaciones, msculos:
h. Biorretroalimentacin. i. Fracturas patolgicas.
i. Inltraciones de partes blandas: ii. Sntomas de articulaciones perifricas o cervicodor-
i. Puntos gatillo. sales.
ii. Tendones. iii. Dolor o debilidad muscular.
iii. Ligamentos. i. Mamas:
j. Inltraciones epidurales: i. Dolor.
i. Alivio durante la fase anestsica o durante la fase cor- ii. Bultos.
ticoesteroidea. iii. Secrecin.
ii. Se emplearon radioscopia y medio de contraste? j. Aparato respiratorio:
k. Rizlisis percutnea. i. Dolor.
l. Acupuntura. ii. Disnea.
m. Ciruga: iii. Tos.
i. Tcnica concreta y fecha de ejecucin. k. Aparato cardiovascular:
ii. Cambios inmediatos en los sntomas y signos. i. Dolor torcico.
iii. Cambios a largo plazo en los sntomas y signos. ii. Palpitaciones.
iv. Complicaciones. iii. Ortopnea.
iv. Disnea de esfuerzo.
v. Claudicacin intermitente.
Antecedentes mdicos vi. Lesiones cutneas distales.
1. Enfermedades anteriores y actuales: vii. Edema.
a. Diabetes. l. Aparato digestivo:
b. Hipertensin arterial. i. Disfagia.
c. Cardiopata. ii. Nuseas.
d. Cncer. iii. Vmitos.
e. Infecciones. iv. Hematemesis.
f. Enfermedades reumticas. v. Ictericia.
g. Trastornos gastrointestinales (tolerancia a los antiina- vi. Alteracin del ritmo intestinal.
matorios no esteroideos [AINE]). vii. Incontinencia fecal.
2. Tratamiento farmacolgico actual y alergias medicamentosas. m. Aparato genitourinario:
3. Intervenciones quirrgicas, lesiones y hospitalizaciones ante- i. Urolgico:
riores, con el nombre, la direccin y el nmero de telfono de (a) Nicturia.
todos los mdicos involucrados en la asistencia al paciente. (b) Disuria.
4. Anamnesis por aparatos, con un interrogatorio selectivo: (c) Hematuria.
a. Sntomas generales: (d) Piuria.
i. Adelgazamiento. (e) Polaquiuria.
ii. Anorexia. (f) Retencin urinaria.
iii. Fiebre o sudoracin nocturna. (g) Incontinencia.
iv. Escalofros. ii. Ginecolgico:
v. Astenia. (a) Nmero de embarazos a trmino.
vi. Dolor nocturno. (b) ltimo perodo menstrual (embarazo actual?).
b. Trastornos tegumentarios: reumatolgicos (p. ej., exante- (c) Menstruacin regular o irregular?
mas, psoriasis). (d) Fecha y resultados de la ltima exploracin gine-
c. Ganglios linfticos: colgica y de la citologa vaginal.
i. Neoplasia maligna. (e) Dolor lumbar o de la extremidad inferior asociado
ii. Infeccin. a la menstruacin.
d. Sistema hematopoytico: n. Sistema nervioso:
i. Anemia. i. Pares craneales.
ii. Hemorragia. ii. Trastornos del movimiento.
e. Sistema endocrino: sntomas indicativos de: iii. Coordinacin.
i. Diabetes. iv. Convulsiones.
ii. Disfuncin tiroidea. v. Estado mental.
f. Ojos:
i. Prdida de capacidad visual.
ii. Inamacin.
Antecedentes familiares
g. Boca: 1. Enfermedades familiares.
 Captulo 9: Lesiones lumbares 547

2. Miembros de la familia que padecen sndromes de dolor cr-
nico, dolor raqudeo o ambas cosas.
3. Miembros de la familia con discapacidad.
Antecedentes sociales
1. Pregunta abierta: Hbleme de su familia.
2. Situacin conyugal: repercusin de la enfermedad sobre la
relacin y viceversa.
3. Nios: repercusin de la enfermedad sobre la relacin con
ellos y viceversa.
4. Antecedentes de consumo de sustancias txicas:
a. Alcohol.
b. Tabaco.
c. Drogas ilegales.
5. Nivel socioeconmico:
a. Grado de formacin.
b. Problemas econmicos especiales.
Exploracin fsica de la regin lumbar
Existen varios libros excelentes que tratan de la exploracin de la
columna vertebral, entre los que se encuentran Physical Exami-
nation of the Spine and Extremities (Hoppeneld, 1976), Orthopa-
edic Neurology (Hoppeneld, 1988), y The Orthopaedic Physical
Examination (Reider, 1999). Para la exploracin del paciente que
presenta dolor lumbar deben seguirse algunas pautas generales.
Observacin y palpacin
Piel (lipomas, vello sobre la columna vertebral [espina b-
da]) (manchas caf con leche, excrecencias cutneas, neuro-
bromas o neurobromatosis).
Oblicuidad plvica o diferencias de longitud entre las extre-
midades inferiores.
Inclinacin.
Escoliosis, hipercifosis, hiperlordosis.
Lordosis lumbar.
Deformidad en escaln o sndrome de la espalda plana (es-
pondilolistesis).
Postura.
Dolor a la palpacin de las estructuras posteriores (articulacio-
nes interaposarias, apsis espinosas, apsis transversas).
Msculos paravertebrales (contractura).
Cresta ilaca (contusin de la cresta ilaca; meralgia parestsica,
que cursa con hipoestesia de la cara anterior del muslo y dolor
al palpar el neuroma del femorocutneo sobre la cresta ilaca).
Articulaciones sacroilacas (SI).
Escotadura citica.
Palpacin en busca de dolor local en todas las zonas de dolor
referido, que abarcan:
Ingle.
Isquiotibiales.
Abdomen.
Trocnter mayor del fmur.
Marcha
Marcha de talones (explora los dorsiexores del tobillo
tibial anterior, inervado por L4).
Marcha de puntillas (explora los gemelos disco L5-S1).
Marcha antilgica, longitud de la zancada y postura durante
la deambulacin.
Marcha con la cadera en extensin y la rodilla en exin (los
pacientes que presentan una irritacin radicular intentarn
disminuir la tensin del nervio citico caminando con la
cadera extendida y la rodilla exionada).
Amplitud de movimiento de la columna lumbar
y las caderas
Flexin lumbar (obsrvese si hay dolor o limitacin del mo-
vimiento).
Extensin lumbar (el dolor o la limitacin del movimiento
suelen indicar un problema del pilar posterior, como una es-
pondillisis o un sndrome facetario).
Inclinacin lateral (dolor o limitacin del movimiento).
Rotacin de la columna vertebral (dolor o limitacin del
movimiento).
Prueba FABER (flexin, abduccin y rotacin externa
de la cadera) (tambin llamada prueba de Patrick)
(Fig. 9-3A).
Disminucin de la exibilidad de los isquiotibiales y de los
exores de la cadera (p. ej., posible espondilolistesis).
Fuerza muscular (Tabla 9-3)
En bipedestacin:
Marcha de Trendelenburg (debilidad de los abductores de
la cadera).
Marcha de talones (gemelos: disco L5-S1).
Extensin de cadera (glteos).
Marcha de talones (tibial anterior).
Extensin del dedo gordo (extensor largo del dedo
gordo).
En sedestacin:
Flexin de cadera (psoas ilaco).
Extensin de rodilla (cudriceps).
Flexin de rodilla.
Abduccin de cadera.
Aduccin de cadera.
Reejos osteotendinosos, reejos patolgicos
Reejo rotuliano (L4).
Reejo aquleo (S1).
Signo de Beevor (explora la inervacin del msculo recto del
abdomen).
Reejo de Babinski (patolgico).
Clono de tobillo (patolgico).
Exploracin de la sensibilidad
Distribucin de los dermatomas (Fig. 9-4).
Signos de tensin del nervio
Prueba de Lasgue (Fig. 9-5).
Prueba de Bragard (Fig. 9-6).
Prueba de Lasgue contralateral (Fig. 9-7).
Signo de la cuerda de arco (Fig. 9-8).
Slump test (Fig. 9-9).
Prueba del estiramiento del nervio femoral (Fig. 9-10).
548 Rehabilitacin ortopdica clnica

A B

Seccin transversal
de la articulacin sacroilaca
Hueso ilaco
Ligamento
sacroilaco anterior

Sacro Cartlago articular

Ligamento interseo
Ligamento sacroilaco
posterior

Ligamento sacrotuberoso
C D

Vista posterior

Ligamento
sacroilaco
posterior

Ligamento
sacroespinoso

Ligamento
sacrotuberoso

E
Figura 9-3. A-E, maniobras de exploracin de la articulacin SI, concebidas para provocar dolor o detectar un movimiento aberrante.
A, prueba de Patrick: el paciente se coloca en decbito supino con la rodilla ipsilateral en 90 de exin, y se aplica una fuerza de exten-
sin sobre la cadera situada en exin, abduccin y rotacin externa. B, la prueba de Yeoman se realiza con el paciente en decbito prono
y con la cadera ipsilateral en extensin de 20 y rotacin externa. C, maniobra de Gaenslen: el paciente se sita en decbito supino con la
extremidad ipsilateral colgando fuera de la camilla de exploracin, y se aplica una fuerza de hiperextensin sobre la cadera. Si durante algu-
na de estas maniobras el paciente experimenta dolor unilateral en la espalda o la regin gltea, la prueba se considera positiva. D y E, rela-
ciones de los distintos componentes del ligamento SI. El ligamento posterior es palpable porque no est recubierto por msculo. D, seccin
transversal de la articulacin SI. E, vista posterior. (A-C, de Slipman CW, Patel RK, Whyte WS, Lenrow DA: Diagnosing and managing sacroi-
liac pain. J Muscoloskel Med 18:325-332, 2001. Dibujante: C. Boyter. D y E, de Mooney V: Understanding, examining for, and treating
sacroiliac pain. J Musculoskel Med 10[7]:37-49, 1993. Dibujante: C. Boyter.)
 Captulo 9: Lesiones lumbares 549

Tabla 9 3 tensin completa (recta). En los pacientes normales se ob-

serva algn grado de tirantez de los isquiotibiales a partir de
Pruebas musculares manuales (escala de 0 a 5) 80 a 90 de exin de la cadera.
Puntuacin Interpretacin En presencia de citica o irritacin radicular, el paciente sen-
tir un dolor fulgurante que se irradia hacia la cara posterior
5/5 Fuerza normal, ADM completa contra una resistencia del muslo, a menudo hasta la pierna.
importante
4/5 Fuerza disminuida, ADM completa contra Prueba de Bragard (vase la Fig. 9-6)
una resistencia ligera
Esta maniobra es un complemento de la prueba de Lasgue.
3/5 ADM completa contra gravedad, sin resistencia
En el punto en que la elevacin de la extremidad inferior ex-
2/5 ADM incompleta sin la inuencia de la gravedad tendida reproduce el dolor citico del paciente, el examina-
1/5 Notable disminucin de la ADM sin la inuencia dor realiza una exin dorsal pasiva del pie. Si este movi-
de la gravedad
miento intensica el dolor, la prueba se considera positiva.
0/5 Ausencia de contraccin palpable

ADM: arco de movimiento (movilidad).
Maniobras de elongacin del nervio
Prueba de Lasgue (vase la Fig. 9-5)
La elevacin de la extremidad inferior extendida produce un
estiramiento de las races nerviosas L5 y S1. As pues, una
prueba anormal indica una alteracin de alguna de estas dos
races. El nervio citico desciende por la cara posterior del
muslo y est constituido por las races nerviosas L4, L5, S1,
S2 y S3.
Esta prueba se lleva a cabo con el paciente tumbado boca
arriba. La extremidad inferior se eleva con la rodilla en ex-
Prueba de Lasgue contralateral (vase la Fig. 9-7)
El examinador eleva la extremidad inferior contralateral
a la de la citica. Un resultado positivo de esta prueba (p.
ej., la elevacin de la extremidad inferior izquierda repro-
duce la citica derecha) es muy sensible y especco de
hernia lumbar L5-S1 o L4-L5.
Signo de la cuerda de arco (vase la Fig. 9-8)
La prueba comienza con una maniobra de Lasgue hasta que
aparece el dolor. A continuacin se exiona la rodilla 90, lo
cual alivia de forma caracterstica los sntomas. El examina-
dor presiona con los dedos sobre la cara posterior del nervio
citico en la fosa popltea. La reproduccin del dolor conr-
ma la citica.

Tibial Extensor Peroneo

anterior largo
de los
dedos
Figura 9-4. La distribucin dermatmica del
nervio citico abarca los territorios inervados
por las races nerviosas L4, L5, S1, S2 y S3.
La afectacin de la raz L4 provoca dolor irra-
diado hacia la cara medial de la pierna y el pie
y la cara anterior de la rodilla. Los sntomas
de la raz L5 se localizan en la cara lateral de la
pierna, el dorso del pie y la porcin dorsal del
primer espacio interdigital. El dolor procedente
de la raz S1 suele irradiarse hacia la planta del
pie, el taln y la parte lateral del pie. La raz S2
sita el dolor en la cara dorsal de los dedos del
pie y la porcin posteromedial de la pierna y el
muslo, y el dolor de S3 se irradia hacia la zona
medial de la nalga. (De Hoppeneld S: Ortho-
paedic Neurology: A Diagnostic Guide to Neuro-
logic Levels. Philadelphia, JB Lippincott, 1977.)
550 Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 9-5. Prueba de Lasgue. Figura 9-8. Signo de la cuerda de arco.

Figura 9-6. Prueba de Bragard. Figura 9-9. Slump test.

Figura 9-7. Prueba de Lasgue contralateral positiva:

la elevacin de la extremidad inferior sana en extensin
provoca el dolor lumbocitico en el lado afecto. (De
Hoppeneld S: Physical Examination of the Spine and
Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-Century-Crofts,
1976. Reproducido con permiso de Pearson Education,
Inc., Upper Saddle River, N.J.)

Slump test (vase la Fig. 9-9) Se solicita al paciente, que se encuentra sentado en posicin
Esta es una variante de las pruebas de Lasgue y Bragard, y su erguida, que adopte una posicin ciftica y exione por com-
nalidad es poner en tensin las races del nervio citico. pleto la columna cervical.

Al mismo tiempo, el paciente realiza la extensin activa de la
extremidad inferior.
A continuacin exiona dorsalmente el pie ipsilateral (lo
que reproduce la maniobra de Bragard). La prueba se realiza
con cada extremidad inferior. La provocacin del dolor radi-
cular durante estas maniobras es muy indicativa de tensin
de las races del nervio citico.
Prueba del estiramiento del nervio femoral (vase la Fig. 9-10)
La prueba del estiramiento del nervio femoral tiene como
nalidad comprimir las races nerviosas L2, L3 o L4. La com-
presin de estas races lumbares superiores es infrecuente.
El paciente se coloca en decbito prono sobre la camilla y
con la rodilla en exin de 90. El examinador extiende pasi-
vamente la cadera despegando el muslo de la camilla de
exploracin. La prueba es positiva cuando provoca el dolor
radicular del paciente en la cara anterior del muslo, en lugar
de una sensacin leve de tirantez.
Tacto rectal (tono del esfnter)
Cinco signos que apuntan hacia un trastorno extraorgnico
(signos de Waddell)
1. Dolor provocado por la palpacin supercial o que no sigue
una distribucin anatmica:
El paciente reere un dolor desproporcionado ante una
palpacin sumamente suave, o dolor en un territorio que
no se correlaciona con las estructuras anatmicas.
2. Signo de la simulacin:
La compresin axial de la cabeza o la maniobra de rota-
cin simulada (rotacin en bloque en bipedestacin,
sin rotacin verdadera en la zona afectada) produce do-
lor a pesar de que no hay una provocacin real.
3. Signo de la distraccin:
La misma prueba (p. ej., prueba de Lasgue en decbito y
en sedestacin [Fig. 9-11]) llevada a cabo con el paciente
Figura 9-10. Prueba de estiramiento del nervio femoral.
Captulo 9: Lesiones lumbares 551
Figura 9-11. Signo de la distraccin.
distrado no provoca dolor, aun cuando la primera vez
que se realiz result muy dolorosa para el paciente.
4. Alteracin motora o sensitiva de distribucin regional:
El paciente reere una sensacin anormal que no tiene
una distribucin anatmica (p. ej., toda la extremidad
inferior), en lugar de dolor o hipoestesia con una distribu-
cin anatmica o dermatmica.
5. Respuesta exagerada:
El paciente muestra una reaccin verbal o fsica exagera-
da o teatral ante una palpacin o una exploracin suaves.
Otros aspectos importantes que se deben explorar
simultneamente
Caderas (explorar las rotaciones interna y externa para descar-
tar una artropata coxofemoral): el dolor provocado por la rota-
cin interna o externa de la cadera es ms indicativo de un tras-
torno intraarticular coxofemoral que de una anomala lumbar.
Articulaciones SI (maniobra FABER y palpacin de las arti-
culaciones SI para descartar una sacroiletis).
Exploracin abdominal (p. ej., descartar un problema de la
vescula biliar, un aneurisma de la aorta).
Pulsos de las extremidades inferiores (descartar una claudica-
cin isqumica).
Sacro (fractura, tumor).
Cccix (descartar coccigodinia).
Ganglios linfticos (descartar adenopatas asociadas a enfer-
medades de transmisin sexual [ETS], infeccin, tumor).
Exudado uretral o vaginal (ETS).
En las Figuras 9-12 a 9-14 y en las Tablas 9-4 y 9-5 se ilus-
tran los niveles discales lumbares, los niveles neurolgicos co-
rrespondientes y las alteraciones motoras, sensitivas y de los re-
ejos que les caracterizan.
En los nios que realizan maniobras repetitivas de exin y
extensin de la columna vertebral, nosotros realizamos adems
la prueba de la hiperextensin en apoyo monopodal (prueba
de la cigea, Fig. 9-15) para valorar una posible espondillisis.
Diagnstico por imgenes del dolor lumbar
Radiografas simples (Fig. 9-16)
La Agency for Health Care Policy and Research estableci las
siguientes directrices sobre las radiografas simples para el
dolor lumbar:
552 Rehabilitacin ortopdica clnica
NIVEL MOTOR
NEUROLGICO
L4 Tibial
anterior
REFLEJO
L4
SENSIBILIDAD
L4
Figura 9-12. Nivel neurolgico L4. (De Hoppeneld S: Physical Exa-
mination of the Spine and Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-
Century-Crofts, 1976. Reproducido con permiso de Pearson Educa-
tion, Inc., Upper Saddle River, N.J.)
Las radiografas simples no est indicadas para el estudio sis-
temtico de los pacientes con dolor lumbar agudo durante el
primer mes de evolucin salvo que en la exploracin clnica
se detecte algn signo de alarma (vase la pg. 541).
Las radiografas simples de la columna lumbar estn indica-
das para descartar fracturas en pacientes con dolor lumbar
agudo cuando existe uno de los signos de alarma siguientes:
Traumatismo importante reciente (cualquier edad).
Traumatismo leve reciente (pacientes mayores de 50 aos).
Antecedente de consumo prolongado de corticoesteroides.
Antecedente de osteoporosis.
Pacientes mayores de 70 aos.
La combinacin de radiografas simples con un hemograma
completo y una velocidad de sedimentacin globular (VSG)
est indicada para descartar un tumor o una infeccin en pa-
cientes con dolor lumbar cuando aparece alguno de los signos
de alarma siguientes:
Antecedente de cncer o de infeccin reciente.
Fiebre superior a 37,5 C.
Consumo de drogas i.v.
Consumo prolongado de corticoesteroides.
Dolor lumbar en reposo.
Adelgazamiento injusticado.
Ante la presencia de signos de alarma (en especial de infec-
cin o tumor) est indicado hacer una gammagrafa sea, una
NIVEL MOTOR
NEUROLGICO
L5 Ext. L. dedo gordo
REFLEJO
o
un
ng
L5
Ni
SENSIBILIDAD
L5
Figura 9-13. Nivel neurolgico L5. Ext. L. dedo gordo: extensor
largo del dedo gordo. (De Hoppeneld S: Physical Examination of
the Spine and Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-Century-
Crofts, 1976. Reproducido con permiso de Pearson Education, Inc.,
Upper Saddle River, N.J.)
TC o una RM aun cuando las radiografas simples sean nega-
tivas (Fig. 9-17). Aconsejamos que sea un especialista en la
columna vertebral quien solicite tales pruebas de imagen.
En los adultos no est indicada la obtencin sistemtica de
radiografas lumbares en proyeccin oblicua.
En ausencia de embarazo est indicado realizar una gamma-
grafa sea para estudiar un dolor lumbar agudo en el que los
signos de alarma de la anamnesis, la exploracin fsica, las
pruebas analticas o las radiografas simples hacen sospechar
la existencia de un tumor raqudeo, una infeccin o una frac-
tura. La gammagrafa sea est contraindicada durante el
embarazo.
Nota: nosotros aconsejamos adems obtener radiografas sim-
ples de la columna lumbar en los casos de indemnizacin la-
boral o de litigio, ms por cuestiones legales (defensa del m-
dico) que por motivos mdicos.
Claves clnicas sobre el dolor lumbar
Hernia discal
Ms del 95% de las hernias de disco lumbares se produce en los
niveles L4-L5 (signos de afectacin de la raz L5) o L5-S1 (sig-
nos de afectacin de la raz S1). El 75% de las hernias discales
de la regin lumbar se resuelve espontneamente en un plazo
 Captulo 9: Lesiones lumbares 553

NIVEL MOTOR de 6 meses. El dolor y las parestesias en la extremidad inferior

NEUROLGICO predominan sobre la lumbalgia. Slo entre el 5 y el 10% de los
S1
Peroneos l. + b. pacientes con citica persistente necesita ciruga. Los pacientes
con una hernia de disco lumbar demostrada y sintomtica que se
han tratado mediante intervencin quirrgica tienen una pro-
babilidad de sufrir una nueva hernia de disco diez veces mayor
que la de la poblacin general.
La manifestacin tpica de una hernia de disco aguda con-
siste en una molestia lumbar y dolor radicular en la extremidad
REFLEJO inferior de comienzo sbito.

Dolor de la articulacin interaposaria

SENSIBILIDAD
S1
Figura 9-14. Nivel neurolgico S1. Peroneos l. + b.: peroneos largo
y corto. (De Hoppeneld S: Physical Examination of the Spine and
Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-Century-Crofts, 1976. Re-
producido con permiso de Pearson Education, Inc., Upper Saddle
River, N.J.)
(pilar posterior)
El origen del 15 al 40% de las lumbalgias crnicas est en las
articulaciones interaposarias. Estas estructuras son las interfa-
ces donde los elementos posteriores de un segmento vertebral
contactan con los elementos posteriores de segmento contiguo.
Al igual que las dems articulaciones sinoviales, las articulacio-
nes interaposarias pueden inamarse. Una caracterstica del
sndrome facetario lumbar es la intensicacin del dolor me-
diante la extensin de la columna lumbar (movimiento que
comprime la articulacin, situada posteriormente), y el alivio
del mismo mediante la exin (las supercies articulares se sepa-
ran). El diagnstico es clnico (no hay maniobras de explora-
cin fsica o pruebas de imagen especcas) y se establece por
exclusin. Es frecuente el dolor intenso que aparece con la ex-
tensin y rotacin de la columna lumbar. Suele tratarse de un
dolor lumbar no irradiado (en ocasiones se irradia hasta la nalga
y raramente ms all de la rodilla). Aproximadamente el 80%
de los pacientes que presentan un sndrome facetario tiene sig-
nos de discopata antigua. Este sndrome carece de sntomas

Tabla 9 4
Exploracin motora en la citica o irritacin radicular
Raz nerviosa Dermatoma Exploracin motora Comentarios

L4 (disco L3-L4) Porcin medial de Tibial anterior, tibial posterior, La funcin de la raz nerviosa se evala mejor comprobando
la pantorrilla y cara medial cudriceps femoral, glteo medio, la fuerza del msculo tibial anterior, que dirige la exin
del pie (primeros dos dedos) glteo menor, tensor de la fascia lata dorsal y la inversin del pie
L5 (disco L4-L5) Dorso del pie (cara lateral Tibial anterior, extensor largo Para investigar L5 se explora la fuerza del extensor largo
de la pierna) del dedo gordo, glteo mayor, del dedo gordo; es ms fcil valorar la resistencia
isquiotibiales, extensor largo a la extensin del dedo gordo en la articulacin
de los dedos del pie metatarsofalngica; un indicador algo menos sensible
de la funcin de la raz L5 es la fuerza del glteo mayor
y de los extensores largo y corto de los dedos del pie.
La marcha de talones permite valorar esta raz
S1 (disco L5-S1) Planta, taln y borde lateral Gemelos, glteo mayor, La forma ms sencilla de comprobar la funcin de la raz
del pie isquiotibiales, msculos del pie, S1 es explorar la fuerza del trceps sural y de los exores
peroneo largo, peroneo corto plantares. La marcha de puntillas valora esta raz
S2 Cara posteromedial Flexor largo de los dedos del pie, Cualquier deformidad del antepi o de los dedos indica
del muslo y de la pierna exor largo del dedo gordo, un posible problema neurolgico que afecte a S2
msculos del pie
S3 Porcin medial de las nalgas Colabora en la inervacin
de los msculos intrnsecos del pie

Adaptado de Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD: Low Back Pain: Medical Diagnosis and Comprehensive Management, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1995.
554 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 9 5
Caractersticas clnicas de la hernia discal lumbar
Signos Disco L3-L4, raz L4 Disco L4-L5, raz L5 Disco L5-S1, raz S1

Dolor Zona lumbar, cadera, cara posterolateral Regin sacroilaca, cadera, cara Regin sacroilaca, cadera, cara posterior
del muslo, a travs de la rtula, cara posterolateral del muslo, cara anterolateral del muslo y la pierna
anteromedial de la pierna de la pierna
Hipoestesia Cara anteromedial del muslo y la rodilla Cara lateral de la pierna, primer espacio Cara posterior de la pantorrilla, borde
interdigital externo del taln y del pie, quinto dedo
Debilidad Extensin de la rodilla Flexin dorsal del dedo gordo (ELDG) Flexin plantar del pie y del dedo gordo
Atroa Cudriceps Mnima cara anterior de la pierna Gemelos y sleo
Reejos Reejo rotuliano dbil Ninguno de trascendencia diagnstica Reejo aquleo dbil o ausente

ELDG: extensor largo del dedo gordo.

De Boden SD, Weisel SW, Laws ER, et al: The Aging Spine: Essentials of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997.

La respuesta drstica a la manipulacin de las articulaciones

interaposarias es un signo clnico sugestivo de un sndrome fa-
cetario. La inltracin facetaria con contraste que proporciona
alivio del dolor durante la fase anestsica es diagnstica.

Espondillisis, espondilolistesis y lesiones

de la porcin interarticular
Deniciones
Porcin interarticular o istmo: zona situada entre las ap-
sis articulares superior e inferior de una vrtebra, es decir, el
punto en el que la apsis articular se aproxima al pedculo
(Fig. 9-25A).
Espondillisis: lnea de ostelisis que atraviesa la porcin in-
terarticular. Con el tiempo se puede producir un deslizamien-
to de la vrtebra (espondilolistesis) (vase la Fig. 9-25B y C).
Espondilolistesis: deslizamiento anterior de la vrtebra afec-
tada por la espondillisis sobre la vrtebra inmediatamente
inferior a ella (vase la Fig. 9-25D).
La espondillisis se produce con mayor frecuencia en nios
que realizan movimientos repetitivos de exin y extensin de
la columna vertebral (p. ej., gimnastas). La tomografa compu-
tarizada por emisin de fotn nico (SPECT) a menudo conr-
ma la existencia de una fractura por sobrecarga de la porcin in-
terarticular (espondillisis).

Figura 9-15. Para valorar el dolor local de la espondillisis se lleva a Espondillisis

cabo la prueba de hiperextensin en apoyo monopodal o prueba
de la cigea. El paciente se apoya sobre una extremidad inferior
e hiperextiende la columna vertebral. La reproduccin del dolor del
paciente apunta hacia un diagnstico de espondillisis mientras no
se demuestre lo contrario. (De Congeni J: Evaluation spondylolysis
in adolescent athletes. J Musculoskel Med 17:123-129, 2000.)
neurolgicos asociados que permitan localizar la lesin. Los epi-
sodios sbitos de lumbalgia son ms sugestivos de afectacin
interaposaria. En las lesiones discales es ms frecuente el dolor
que aumenta de una forma constante.
Lo que mejor la dene es una fractura por sobrecarga de la
porcin interarticular.
Predisposicin hereditaria.
Suele haber un antecedente de exoextensin repetitiva
de la columna vertebral (p. ej., volteretas hacia atrs en los
gimnastas).
Los sntomas habituales consisten en dolor lumbar y ocasio-
nalmente en la nalga y la cara posterior del muslo, sin dcit
neurolgico.
La SPECT muestra la zona afectada.
El dolor local de la espondillisis se explora mediante la ma-
niobra de hiperextensin en apoyo monopodal o prueba de
El texto contina en la pgina 565
 Captulo 9: Lesiones lumbares 555

Duodcima costilla

Apfisis espinosa de L1
Espacio intervertebral L1-L2

Apfisis espinosa de L2
Pedculo de L3
Articulacin interapofisaria
Apfisis articular superior de L4
Apfisis articular inferior de L3
Porcin
Lmina de L4
interarticular Cuerpo vertebral de L4

Sacro
Articulacin lumbosacra
Primer agujero sacro

Cuerpo vertebral de L1
L1

Pedculo de L2 L2
Apfisis
espinosa de L2 Disco intervertebral
Platillo superior de L3
Apfisis articular
inferior de L2
L3
Apfisis articular
superior de L3 Platillo inferior de L3

Apfisis L4
transversa de L4

Porcin
interarticular L5

Sacro

Figura 9-16. A, radiografa AP de la columna lumbar. B, radiografa lateral de la columna lumbar. (A y B, de Cole AJ, Herring SA: The Low
Back Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997.)
556 Rehabilitacin ortopdica clnica

Dolor lumbar dolor

en extremidad inferior

Sndrome de la cola de caballo?

No S

Antecedente de Intervencin quirrgica

traumatismo, urgente (derivacin a ciruga
tumor o infeccin? ortopdica o neurociruga)

No Tumor o infeccin Traumatismo

Tratamiento
Radiografa Sistema neurolgico Dficit neurolgico
conservador
simple indemne incompleto
4-6 semanas

TC RM

Sospecha de Dolor en Dolor Antecedente Tumor/

espondilolistesis extremidad lumbar de ciruga lumbar infeccin
inferior
Radiografas dolor lumbar
dinmicas
Gammagrafa Sin implantes Implantes RM
Dolor en sea metlicos metlicos
extremidad
inferior
dolor lumbar

Edad Edad < 18 Pruebas RM con Mielo/TC Metstasis? Gammagrafa

18-50 aos o > 50 aos metablicas/ gadolinio sea
mdicas

Hernia Estenosis Rehabilitacin Seudoartrosis? Estructura TC

discal? raqudea? 3 meses sea?

RM Radiografas
RM Mielo/TC dinmicas,
tomografa,
TC 3-D
Desarreglo
interno del disco?

Posiblemente discografa

Figura 9-17. Algoritmo para la realizacin de pruebas de imagen durante el estudio de los pacientes con trastornos de la columna lumbar.
Mielo/TC: mielotomografa; TC-3D: tomografa computarizada tridimensional. (De Boden SD, Wiesel SW: Lumbar spine imaging: Role in cli-
nical decision making. 1996 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Reproducido de Journal of the American Academy of Ortho-
paedic Surgeons, Vol 4[5], p. 238-248, con permiso.)
 Captulo 9: Lesiones lumbares 557

Sinopsis de la actitud diagnstico-teraputica ante el dolor lumbar agudo

Primera consulta Prescribir una baja laboral slo si es inevitable:
Cribado diagnstico (Tabla 9-6 y Figs. 9-18 a 9-24) reincorporacin precoz al trabajo (administrativo
Dolor lumbar simple o de actividad ligera)
Dolor radicular (citica, radiculopata) La ausencia prolongada por enfermedad diculta
Enfermedad vertebral grave >> derivacin urgente progresivamente la reincorporacin del paciente al trabajo

Estrategia teraputica inicial Valoracin biopsicosocial al cabo de 6 semanas

Objetivos: Revisar el diagnstico inicial
Alivio sintomtico del dolor VSG, hemograma completo y radiografas de la columna lumbar
Prevenir la discapacidad en caso de que est indicado
Valoracin psicosocial y profesional
Tratamiento
Programa de rehabilitacin activa
Prescribir analgsicos simples,
AINE si no hay contraindicacin Programa progresivo de ejercicio aerbico y de puesta en forma
Evitar los opiceos cuando sea posible y nunca administrarlos para el acondicionamiento fsico
durante ms de 2 semanas Principios de medicina conductista
Pautar sioterapia si los sntomas duran ms Actuar en colaboracin estrecha con el medio laboral
de unos cuantos das Derivacin secundaria
Ejercicio activo y actividad fsica (modica los mecanismos
Segunda opinin
del dolor, acelera la curacin)
Rehabilitacin
Aconsejar reposo absoluto slo si es imprescindible: 1-3 das
Valoracin y orientacin profesional
El reposo absoluto es perjudicial
Ciruga
Fomentar la actividad precoz (no intensa;
Tratamiento del dolor
p. ej., evitar levantar grandes pesos y los movimientos
de exin del tronco) Criterio de valoracin nal: conservacin de la actividad
La inactividad es nociva productiva; baja laboral breve
La actividad disminuye el dolor
Una buena forma fsica resulta beneciosa
Practicar el tratamiento psicosocial; esto es fundamental
Promover actitudes positivas hacia la actividad y el trabajo
Tratar la ansiedad y la depresin concomitantes

Tabla 9 6
Mtodos de tratamiento sintomtico
ACONSEJADOS

Analgsicos de venta sin receta

Paracetamol (el ms inocuo)
AINE (cido acetilsaliclico1, ibuprofeno1)

Frmacos de venta con receta Mtodos fsicos prescritos

Sntomas lumbares inespeccos y/o citica Sntomas lumbares inespeccos Citica

AINE de venta con receta1 Manipulacin/terapia (en lugar de medicacin
o un ciclo corto de prueba si se combina con AINE)
OPCIONES

Sntomas lumbares inespeccos y/o citica Sntomas lumbares inespeccos Citica

2,3,4 2
Relajantes musculares Agentes y modalidades fsicos (modalidades Manipulacin/terapia (en lugar
de fro o calor slo para programas domiciliarios) de medicacin o un ciclo corto
de prueba si se combina con AINE)
Opiceos3 Plantillas2 Agentes y modalidades fsicos
(modalidades de fro o calor slo
para programas domiciliarios)
Reposo durante pocos das4
Plantillas2
1
El cido acetilsaliclico y otros AINE no deben combinarse entre s debido al riesgo de complicaciones digestivas.
2
Ecacia dudosa.
3
Importante probabilidad de producir mareo y debilidad; riesgo de dependencia.
4
Un perodo corto (unos pocos das) para los sntomas intensos.
De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
Modicado de Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998. (Contina)
558 Rehabilitacin ortopdica clnica

Sinopsis de la actitud diagnstico-teraputica ante el dolor lumbar agudo (Cont.)

A qu se debe el dolor?

A un problema lumbar A un problema en otro lugar

(p. ej., abdominal, GU, sistmico)

Existe lesin medular Diagnstico y tratamiento

o de la cola de caballo? apropiados

Cribado diagnstico Alteracin de esfnteres

del dolor lumbar Alteracin de la marcha
Anestesia en silla de montar

Derivacin urgente a un
cirujano de columna

Posible enfermedad Afectacin de una raz Dolor lumbar simple

raqudea grave nerviosa

SIGNOS DE ALARMA: Dolor en una extremidad inferior > DL Edad de inicio 20-55 aos
Edad < 20 o > 55 aos Irradiacin hasta pie o dedos Lumbosacro, nalgas
Dolor no mecnico Hipoestesia y parestesias de igual y muslos
Dolor dorsal distribucin Dolor mecnico
Antecedentes de carcinoma, Prueba de Lasgue positiva Paciente bien
esteroides, VIH Signos neurolgicos limitados
Sntomas generales,
Control en
adelgazamiento
Existe un deterioro asistencia primaria
Sntomas neurolgicos
diseminados motor intenso o
Deformidad estructural progresivo?
S No

Tratamiento en
atencin primaria

Hay
mejora?
No S

Remisin Continuar
urgente al tratamiento en
especialista atencin primaria

Reincorporacin
laboral
Figura 9-18. Cribado diagnstico del dolor lumbar. DL: dolor lumbar; GU: genitourinario. (De Waddell G: The Back Pain
Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
 Captulo 9: Lesiones lumbares 559

Sinopsis de la actitud diagnstico-teraputica ante el dolor lumbar agudo (Cont.)

Adultos con menos de 3 meses
de intolerancia a la actividad
por dolor lumbar, en la extremidad
inferior, o ambos

Anamnesis y exploracin fsica dirigidas

Buscar SIGNOS DE ALARMA (vase la pg. 541)
La exploracin abarca el examen neurolgico y la prueba
de Lasgue

Hay algn SIGNO DE ALARMA?

S No

SOSPECHA
de fractura
Radiografas simples de la
columna lumbosacra
Si tras 10 das persiste
la sospecha de fractura
oculta, o hay varios focos
de dolor, considerar
la gammagrafa sea
y la interconsulta antes
de definir la anatoma
con una TC
En ausencia de
SOSPECHA de cncer SOSPECHA de sndrome SIGNOS DE ALARMA,
o infeccin de la cola de caballo las pruebas diagnsticas
o dficit neurolgico carecen de utilidad clnica
rpidamente antes de 4 semanas de
progresivo evolucin
Hemograma completo, VSG,
PCR, anlisis de orina
Si persiste la sospecha, Interconsulta inmediata
considerar una interconsulta para pruebas urgentes
o buscar ms datos con y tratamiento definitivo
gammagrafa sea,
radiografas u otra analtica
La radiografa negativa no
descarta por s sola una
enfermedad
En caso positivo, definir
la anatoma con RM

Signos de
enfermedad grave?
S No

Signos de problemas
mdicos extrarraqudeos
causantes de dolor
referido?
S No

Disponer el tratamiento
conveniente o interconsulta

Salir del algoritmo Ir al Algoritmo A-2

(Fig. 9-20)
Figura 9-19. Algoritmo A-1: estudio inicial del dolor lumbar agudo. (De Waddell G: The Back Pain Revolution. New
York, Churchill Livingstone, 1998.) (Contina)
560 Rehabilitacin ortopdica clnica

Sinopsis de la actitud diagnstico-teraputica ante el dolor lumbar agudo (Cont.)

Adultos con dolor lumbar
y sin enfermedad grave subyacente
(vase el Algoritmo A-1 [Fig. 9-19])

Tranquilizar: informar
acerca del dolor lumbar

Necesita el paciente medidas

de alivio sintomtico?

S No

Aconsejar o prescribir medidas Recomendar modificaciones de la actividad

de alivio sintomtico segn para evitar la irritacin lumbar
los riesgos y beneficios y la Analizar las limitaciones de la actividad
preferencia del paciente (Tabla 9-6) (si existe alguna) debidas al problema
lumbar; animar a mantener o reanudar
las actividades normales (incluido el trabajo,
con o sin restricciones) lo antes posible
Fomentar el ejercicio aerbico de bajo impacto

Mejoran los sntomas?

S No

Reanudar las
actividades normales

Revisiones

Han cambiado los sntomas?

S No

Repasar los datos Insistir en que lo previsible es la curacin

de la anamnesis y la
exploracin fsica Recomendar actividades para evitar el debilitamiento
y reducir el riesgo de recada
Propugnar la vuelta al trabajo o a las actividades
Algn SIGNO cotidianas
DE ALARMA?
Despus de unas pocas semanas se pueden
S No empezar ejercicios de acondicionamiento muscular

Volver al Algoritmo A-1

Se ha recuperado una tolerancia razonable
(Fig. 9-19)
a la actividad al cabo de 4 semanas?
S No

S Hay sntomas de recada? Ir al Algoritmo A-3

No (Fig. 9-21)

Reanudar las
actividades normales
Figura 9-20. Algoritmo A-2: tratamiento del dolor lumbar agudo en la primera consulta y en las revisiones. (De Wad-
dell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
 Captulo 9: Lesiones lumbares 561

Sinopsis de la actitud diagnstico-teraputica ante el dolor lumbar agudo (Cont.)

Adultos cuyas limitaciones por trastornos
lumbares no mejoran en 4 semanas
(vase el Algoritmo A-2 [Fig. 9-20])

Sntomas neurolgicos
en extremidad(es)
No inferior(es)? S

Sntomas Citica intensa No

principalmente > 4 semanas?
lumbares Ir al
S Algoritmo A-2
(Fig. 9-20)
Investigar las sospechas (revisiones)
diagnsticas especficas: Nivel claro de disfuncin
hemograma completo, VSG, radicular en la exploracin
fsica? S
radiografas AP y lateral,
gammagrafa sea
No

EMG (puede incluir PES

Pruebas positivas?
en > 50 aos)
S No

Slo S
No Signos de disfuncin
alteraciones
degenerativas? radicular en EMG/PES?

S
No

Consultar al cirujano la prueba de

Hacer las imagen de eleccin (RM, TC) para
pruebas indicadas delimitar la compresin radicular

Salir del No Hay signos fisiolgicos

algoritmo y anatmicos de compresin
radicular?

Ir al Algoritmo A-5 Ir al Algoritmo A-4

(Fig. 9-23) (Fig. 9-22)
Figura 9-21. Algoritmo A-3: estudio del paciente que presenta una mejora lenta (sntomas > 4 semanas). AP: antero-
posterior; EMG: electromiograma; PES: potenciales evocados sensitivos. (De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York,
Churchill Livingstone, 1998.) (Contina)
562 Rehabilitacin ortopdica clnica

Sinopsis de la actitud diagnstico-teraputica ante el dolor lumbar agudo (Cont.)

Adultos limitados por una citica intensa
persistente > 4 semanas; anomala
concreta definida por signos fisiolgicos
y tcnicas de imagen (vase el
Algoritmo A-3 [Fig. 9-21])

El mdico de atencin primaria

y/o el cirujano revisa con el paciente
los resultados de las pruebas y comenta
la ciruga frente a otras opciones
Analizar los resultados a corto
y a largo plazo

Se plantea el paciente la ciruga No

para acelerar la mejora?
S
Estn disminuyendo S
las limitaciones fsicas?
No
Derivar al cirujano para
recomendaciones especficas
segn los resultados previstos
a corto y a largo plazo

No
Realizada la intervencin
quirrgica?
S
Tratamiento Ir al Algoritmo A-5
posquirrgico (Fig. 9-23)

Figura 9-22. Algoritmo A-4: consideraciones quirrgicas para los pacientes con citica persistente. (De Waddell G:
The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
 Captulo 9: Lesiones lumbares 563

Sinopsis de la actitud diagnstico-teraputica ante el dolor lumbar agudo (Cont.)

Adultos con limitacin de la actividad Tranquilizar al paciente
por un problema lumbar > 4 semanas
Pautar un plan de ejercicios inocuo
y < 3 meses, tras pruebas diagnsticas
para aumentar la tolerancia
especiales o ciruga (vanse los
Algoritmos A-3 y A-4 [Figs. 9-21 y 9-22]) a la actividad propuesta

S
Reanudar las actividades normales Mejora?
No

Necesita el paciente alivio Aconsejar opciones de alivio

S
sintomtico para tolerar un aumento sintomtico (Tabla 9-6) considerando
de la actividad y el ejercicio? los riesgos y beneficios del ejercicio
No

Repasar la anamnesis, la exploracin

S Supera el paciente la No
fsica y los resultados de las pruebas
intolerancia a la actividad?
especiales

Volver al Algoritmo A-3

Nuevas dudas acerca S
(Fig. 9-21)
del diagnstico?
o pedir interconsulta
No

El paciente est convencido

S No Ayudar al paciente a
de que podr tolerar
sopesar las opciones
la actividad propuesta?

S Busca el paciente informacin

sobre las opciones?
No

Explicar que los sntomas lumbares

raramente impiden pedir informacin.
Preguntar si podran estar interviniendo
otros factores

Tratar problemas concretos

o disponer una valoracin
psicosocial

Continuar fomentando el ejercicio

No
diario para maximizar la tolerancia Mejora?
a la actividad y reducir la recada Reanudar las
S
del dolor lumbar actividades
normales
Figura 9-23. Algoritmo A-5: tratamiento ulterior de los trastornos lumbares agudos. (De Waddell G: The Back Pain
Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
(Contina)
564 Rehabilitacin ortopdica clnica

Sinopsis de la actitud diagnstico-teraputica ante el dolor lumbar agudo (Cont.)

Tratamiento del dolor lumbar Tratamiento del dolor lumbar
El paciente est angustiado?
en atencin primaria No S y la ansiedad aguda
en atencin primaria

Tranquilizar de entrada: nada grave, Tranquilizar de entrada: nada grave,

la curacin es previsible
Medidas sintomticas: analgsicos, AINE,
calor local, fro
Modificar la actividad: evita
el empeoramiento y el debilitamiento
la curacin es previsible, no hacen falta
radiografas ni especialistas
Medidas sintomticas: analgsicos, AINE,
calor, fro, evitar opiceos si es posible
Modificar la actividad: reposo absoluto
1-3 das

Remite la ansiedad aguda?

S No
Fisioterapia
Remite el dolor, aunque an est presente? o clnica del dolor

S No
Modificar los analgsicos
Modificar los analgsicos
Fisioterapia
Aumentar progresivamente la actividad
Aumentar progresivamente la actividad

Mejora la funcin, aun con algo de dolor?

No S

Reanudar el trabajo
Considerar la fisioterapia
o la actividad normal

Mejora la funcin, aun con algo de dolor?

S
No

Revaluar Reanudar el trabajo

o la actividad normal
Repasar el cribado diagnstico
Considerar radiografas y VSG
Valoracin psicosocial y profesional
Positivo
Negativo

Continuar el tratamiento en atencin primaria Derivar o tratar en

consecuencia
Informacin y consejos para el dolor
Medidas sintomticas alternativas
Fisioterapia
Programa de rehabilitacin activa

Mejora la funcin, aun con algo de dolor?

S
Reanudar el trabajo
No o la actividad normal

Fisioterapeuta especialista
Considerar una segunda opinin
MG con un inters especial

Mejora la funcin, aun con algo de dolor?

Reanudar el trabajo
No o la actividad normal
S
Fracaso del tratamiento Derivacin secundaria al servicio
en atencin primaria de rehabilitacin del dolor lumbar

Figura 9-24. Algoritmo B-2: enfoque diagnstico-teraputico del dolor lumbar simple. AINE: antiinamatorios
no esteroideos; MG: mdico generalista. (De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
 Captulo 9: Lesiones lumbares 565

Resumen de las opciones teraputicas para el dolor lumbar agudo segn la informacin disponible
en las publicaciones actuales
Waddell Uso de opiceos o de diazepam (en especial durante
Indicios, como mnimo moderados, de que mejoran la evolucin ms de 2 semanas)
clnica Reposo en cama con traccin
Manipulacin bajo anestesia general
Aconsejar al paciente que permanezca activo Cors de yeso
y mantenga sus actividades habituales
AINE Indicios insucientes de que mejoren de alguna manera
Fisioterapia slo en las primeras 4-6 semanas la evolucin clnica

Indicios, como mnimo moderados, de que no mejoran Ejercicios para acondicionar los msculos del tronco
la evolucin clnica Acondicionamiento aerbico
Inltraciones epidurales de corticoesteroides
Reposo absoluto durante ms de 2 das Escuela de espalda en el entorno laboral
TENS Acupuntura
Traccin Alzas en el calzado
Ejercicios especcos para la espalda Corss
Folletos informativos sobre los sntomas lumbares Biorretroalimentacin
Modalidades fsicas (abarcan hielo, calor, onda corta, diatermia,
Indicios, como mnimo moderados, de que los siguientes masaje, ultrasonidos)
tratamientos, que no deben emplearse en un episodio agudo
de dolor lumbar, pueden resultar perjudiciales

Recomendaciones sobre el reposo absoluto para el tratamiento del dolor lumbar

Directrices del Royal College of General Practice

Conclusiones
En el dolor lumbar agudo o recurrente con o sin dolor irradiado a la extremidad inferior, el reposo absoluto durante 2-7 das es peor
que el placebo o la actividad habitual. No es tan efectivo como las alternativas teraputicas con las que ha sido comparado en cuanto
al alivio del dolor, la velocidad de recuperacin, la reanudacin de las actividades cotidianas y los das de baja laboral
El reposo absoluto prolongado produce debilitamiento, discapacidad crnica y mayor dicultad para la rehabilitacin
La recomendacin de continuar la actividad habitual puede hacer que la recuperacin del episodio agudo sea equivalente o ms rpida,
y acorta la discapacidad y la baja laboral con respecto al tratamiento mdico tradicional consistente en analgsicos a demanda,
reposo y dejar que sea el dolor el que dirija la reincorporacin a la actividad normal
El aumento progresivo de la actividad a lo largo de unos pocos das o semanas, combinado con el tratamiento conductista del dolor,
muestra pocas diferencias en cuanto a la velocidad de la mejora inicial del dolor y de la incapacidad, pero acorta la duracin
de la discapacidad y de la baja laboral
La recomendacin de reincorporarse al trabajo normal en un perodo breve y programado reduce la duracin de la baja laboral
Recomendaciones
No aconsejar o pautar el reposo absoluto como tratamiento de un dolor lumbar simple
Algunos pacientes necesitan guardar cama durante unos pocos das como consecuencia de su dolor, pero esto no debe considerarse
un tratamiento
Aconsejar a los pacientes que se mantengan tan activos como sea posible y continen sus actividades cotidianas normales
Aconsejar a los pacientes que aumenten progresivamente la actividad fsica a lo largo de unos pocos das o semanas
Si el paciente est trabajando, aconsejarle que se mantenga en activo o que vuelva a trabajar lo antes posible probablemente
resultar benecioso
De RCGP 1996 Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. London, Royal College of General Physicians, 1996.

la cigea (vase la Fig. 9-15). El paciente se mantiene de Espondilolistesis

pie sobre una pierna y coloca el pie opuesto sobre la rodilla
de apoyo. A continuacin hiperextiende la columna lumbar.
La reproduccin del dolor lumbar del paciente indica un
diagnstico de espondillisis mientras no se demuestre lo
contrario.
Deslizamiento de una vrtebra sobre otra.
Limitacin del arco de movimiento lumbar. ste es un signo
muy importante de la exploracin en los nios.
Prominencia del sacro con un escaln palpable.
Desaparicin de la lordosis lumbar (cifosis lumbosacra).
 Articulacin entre
Articulacin entre cuerpos vertebrales
apfisis articulares

Articulacin entre Articulacin entre

apfisis articulares apfisis articulares

Vista lateral Vista posterior

A

Apfisis
articular
superior

Apfisis
Apfisis
espinosa
transversa

Collar
(defecto
espondiloltico
de la porcin
interarticular)

Apfisis
articular
inferior

C D
Figura 9-25. A, visiones lateral (izquierda) y posterior (derecha). B, la radiografa oblicua de la columna lumbar de un chico de 17 aos mues-
tra una espondillisis de la porcin interarticular de L5; en la imagen de la derecha se ha perlado el perrito escocs. C, el defecto espon-
diloltico de la porcin interarticular se observa en la radiografa oblicua como el collar del perrito escocs. D, radiografa lateral de la colum-
na lumbar de un paciente de 30 aos que muestra una espondilolistesis (deslizamiento) en L4-L5. (A, de Cole AJ, Herring SA: The Low Back
Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997; B-D, de Micheli LS, Couzens GS: How I manage low back pain in athletes. Phy-
sician Sports Med 21[3]:182-194, 1993.)
 Captulo 9: Lesiones lumbares 567

Tensin en los isquiotibiales. Tabla 9 7

Dolor lumbar en el 75% de los pacientes.
Contracturas musculares frecuentes. Diferencias entre la claudicacin vascular
Glteos en forma de corazn. y la claudicacin neurgena
El deslizamiento se observa en la radiografa lateral focaliza- Claudicacin Claudicacin
da en bipedestacin. vascular neurgena
Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, detener el
Distribucin
avance del deslizamiento y minimizar la deformidad.
Las alternativas teraputicas abarcan la observacin peridi- Pantorrilla, rara vez nalga Nalga, muslo, pantorrilla o toda
la extremidad inferior
ca, los ejercicios de estabilizacin lumbar, los estiramientos,
Sntomas
la espica-pantaln de yeso, la fusin in situ, la laminectoma
Dolor de tipo calambre Dolor de tipo calambre, hipoestesia,
con fusin y la reduccin con fusin.
debilidad
Desencadenantes
Estenosis degenerativa del conducto Ejercicio en cualquier Caminar, correr, bipedestacin
raqudeo lumbar postura prolongada
Factores aliviantes
La manifestacin clsica de la estenosis raqudea lumbar es la
Permanecer de pie Flexionar el tronco, sentarse
claudicacin neurgena: o sentarse o tumbarse
Dolor que aumenta al permanecer de pie o al caminar. Distancia
Dolor irradiado hacia las nalgas y las extremidades inferiores. Claudicacin a una Claudicacin a una distancia variable
Dolor que se alivia con la exin lumbar. distancia ja
Actividades
El cuadro clnico suele consistir en sntomas lumbares y
Dolor al caminar cuesta Caminar cuesta arriba no causa dolor
radiculares lentamente progresivos que aparecen al caminar arriba
una distancia variable. Hay que descartar la existencia de una Dolor al montar en bicicleta Montar en bicicleta no causa dolor
claudicacin vascular. Signos fsicos
Por lo general, los pacientes que presentan una claudicacin Pulso dbil o ausente Pulso habitualmente normal
vascular tienen antecedentes de tabaquismo, diabetes melli- Porcin distal Vello y piel normales
tus o hiperlipidemia (Tabla 9-7), y unos pulsos dbiles o de la extremidad lampia
ausentes. En el sndrome de Leriche, secundario a una arte- y de piel brillante
riopata aortoilaca oclusiva, el paciente sufre una claudica- Rara vez limitacin Frecuente limitacin de la movilidad
de la movilidad raqudea raqudea
cin vascular con dolor en las nalgas e impotencia.
Modicado de Herkowitz HN: Spinal Stenosis: Clinical Examination. En Eilert RE
La estenosis lumbar degenerativa es una causa frecuente de (ed): Instruct Course Lectures. Rosemont, III, AAOS, 1992.
dolor lumbar invalidante en pacientes mayores de 50 aos. Este
trastorno tiene una incidencia general que oscila entre el 1,8 y
el 8% (DeVilliers y Booysen, 1976). La causa de la estenosis
raqudea lumbar es la presencia de un tejido hipertrco dentro Desde el punto de vista siopatolgico, lo ms frecuente es
del conducto raqudeo, lo cual reduce el espacio disponible para la ocupacin de los recesos laterales, donde se encuentran las
las estructuras nerviosas. El proceso comienza con la degenera- races nerviosas lumbares, por unas articulaciones interaposa-
cin de las articulaciones interaposarias y de los discos inter- rias hipertrcas, un ligamento amarillo plegado y un anillo -
vertebrales, cuyo resultado es un estrechamiento de los agujeros broso protuberante. Al proceso de la estenosis degenerativa se le
de conjuncin y del conducto vertebral. Una inestabilidad aade en ocasiones una inestabilidad vertebral segmentaria.
raqudea asociada (denida como un desplazamiento de ms de Antes de la intervencin quirrgica, nosotros aconsejamos de-
3 mm entre vrtebras en las radiografas laterales dinmicas) o tectar esta anomala mediante radiografas lumbares en decbi-
un conducto raqudeo congnitamente estrecho agravan la to prono y en decbito supino. La identicacin de una inesta-
estenosis. bilidad segmentaria en las proyecciones dinmicas es una
Arnoldi et al (1976) clasicaron las estenosis lumbares en indicacin para aadir a la descompresin un injerto seo inter-
congnitas, adquiridas o mixtas. El trmino estenosis central se transverso.
emplea cuando el componente principal es la compresin del
saco dural. Si lo que se produce es una compresin de la raz ner- Presentacin clnica de la estenosis raqudea
viosa en el receso lateral, en el agujero de conjuncin o lateral La mayora de los pacientes tienen un largo antecedente de do-
a este ltimo, se denomina estenosis lateral (Kirkaldy, 1978). lor lumbar que ha evolucionado hasta afectar a la extremidad
Se han descrito tres tipos de conducto raqudeo: redondo, inferior (complejo de claudicacin neurgena). Amundsen et al
ovoide y en forma de trbol. Los conductos en forma de trbol (1995) encontraron que los sntomas ms frecuentes de la es-
son los que tienen una seccin transversal ms pequea, y a ellos tenosis raqudea lumbar eran el dolor lumbar (prevalencia del
les corresponde la mayor incidencia de estenosis lumbar sin- 95%), la claudicacin neurgena (91%), el dolor en la extremi-
tomtica (Bolender et al, 1985). dad inferior (71%) y la debilidad (31%). En el 70% de sus pa-
568 Rehabilitacin ortopdica clnica

cientes, el dolor lumbar y el dolor irradiado a la extremidad infe- estenosis lumbar que rehusaron la intervencin quirrgica o que
rior tenan una distribucin semejante. fueron rechazados para la misma por motivos mdicos. El 70%
Por lo general, la estenosis del conducto raqudeo se de los pacientes no present cambios en este tiempo. Del 30%
acompaa de escasos signos fsicos. Amundsen et al (1995) restante, la mitad haba mejorado y la mitad se encontraba peor.
detectaron alteraciones sensitivas en el 51% de los pacientes, Los resultados de la tercera parte del Maine Lumbar Spine Study
alteracin de los reejos osteotendinosos en el 47%, dolor a la (Atlas et al, 1996) demostraron que la evolucin de la estenosis
palpacin lumbar en el 40%, disminucin de la movilidad ver- lumbar sintomtica tratada quirrgicamente era mejor al cabo
tebral en el 36%, prueba de Lasgue positiva en el 24% y debili- de 1 ao que con el tratamiento conservador. Despus de 3 aos,
dad en el 23%. La exploracin fsica despus del ejercicio el estado de los pacientes sometidos a ciruga continuaba siendo
(p. ej., subir escaleras o caminar) puede mostrar un dcit motor mejor.
ms intenso que el observado en la exploracin esttica.
La clave para diagnosticar correctamente la estenosis Tratamiento conservador de la estenosis lumbar
raqudea lumbar radica en identicar los sntomas caractersti- Para el tratamiento conservador de la estenosis raqudea lumbar
cos de la claudicacin neurgena. Clsicamente, los pacientes de causa degenerativa aconsejamos seguir el algoritmo emplea-
con claudicacin neurgena reeren dolor, debilidad, entumeci- do por Hilibrand y Rand (1999) (Fig. 9-26).
miento, hormigueo o calambres en una o ambas extremidades Salvo que estn contraindicados, los AINE forman parte
inferiores. Estos sntomas aparecen al caminar o al permanecer del tratamiento inicial. Para la sioterapia se emplea una modi-
de pie; sentarse o inclinarse hacia delante alivia los sntomas, cacin del programa estndar de ejercicios para la columna
al menos en parte. Montar en bicicleta, una actividad que se rea-
liza en inclinacin anterior, tambin suele ser tolerada por los
pacientes que presentan una estenosis lumbar. Paciente con
estenosis lumbar
Diagnstico diferencial
Dada la escasez de signos fsicos, es esencial descartar otros tras-
tornos capaces de causar sntomas lumbares o en la extremidad
inferior. Asintomtico Sntomas
Los pacientes con claudicacin vascular presentarn unos
pulsos dbiles y signos de vasculopata perifrica, y sus sntomas
No ms pruebas AINE
se alivian con el reposo y no con la exin lumbar. Otros tras- complementarias Fisioterapia
tornos que deben tenerse en cuenta son la neuropata perifrica, Adelgazar
que se maniesta por parestesias y disestesias con independencia
de la actividad y la postura, y la artropata coxofemoral, que a
menudo se acompaa de dolor en la nalga pero tambin de dolor
con la rotacin interna y la abduccin de la cadera. Adems, Mala evolucin tras Buena
hay que excluir problemas tales como un aneurisma de la aorta, 6-12 semanas evolucin
una artropata de la rodilla, una anomala plvica o sacra, una mie-
lopata cervical, una esclerosis lateral amiotrca, una enfermedad Estudios de imagen No ms pruebas
desmielinizante, una depresin o un tumor retroperitoneal. especializados complementarias

Modalidades diagnsticas
Las radiografas simples de la columna lumbar se utilizan para des-
cartar un tumor, una fractura, una infeccin, etc. En los pacientes Estenosis Estenosis leve Estenosis
que presentan signos y sntomas compatibles con una estenosis grave o moderada mnima
raqudea es necesaria una RM o una mielotomografa para conr-
mar la compresin de las estructuras nerviosas. En la mielografa, Intervencin Corticoesteroides Investigar otras
la compresin de una raz nerviosa en el receso lateral se demues- quirrgica epidurales causas
tra por el nivel en el que se bloquea el medio de contraste. Herno
et al (1994) encontraron que el bloqueo completo del medio de
contraste (estenosis grave) en la mielografa se correlaciona con Derivacin
Buena No ms pruebas
un mejor resultado quirrgico. Riew et al (1998) llegaron a la con- Mala evolucin
complementarias
evolucin
clusin de que la mielotomografa es superior a la RM como prue-
ba nica para la planicacin preoperatoria de la descompresin Intervencin AINE
por una estenosis raqudea lumbar. Los estudios electrosiolgicos quirrgica Fisioterapia
rara vez estn indicados en la evaluacin de estos pacientes. Adelgazar

Figura 9-26. Algoritmo para el tratamiento conservador de la este-

Evolucin natural con tratamiento conservador nosis lumbar degenerativa. (De Hilibrand AS, Rand N: Degenerati-
Johnsson et al (1992) estudiaron la evolucin de los sntomas ve lumbar stenosis: diagnosis and management. J Am Acad Ortho
durante un perodo de 4 aos en un grupo de 32 pacientes con Surg 7:239-248, 1999.)

lumbar. Los ejercicios posturales en exin se combinan con un
programa de estabilizacin plvica y con un acondicionamiento
aerbico. Se aconseja el ejercicio en bicicleta, ya que la ligera
exin lumbar que conlleva suele ser bien tolerada por estos
pacientes. Un cors lumbar con una leve exin anterior a veces
proporciona alivio, pero su uso prolongado puede acabar provo-
cando un desacondicionamiento del tronco.
La inltracin epidural con corticoesteroides (IEC) se em-
plea con frecuencia en el tratamiento de los pacientes con este-
nosis lumbar. Cuckler et al (1985) llevaron a cabo un estudio
prospectivo, aleatorizado y con doble ocultacin sobre la admi-
nistracin de corticoesteroides epidurales en pacientes con sn-
tomas radiculares, la mitad de los cuales tena un diagnstico de
estenosis lumbar. En los pacientes con estenosis de conducto ra-
qudeo no se detectaron diferencias estadsticamente signicati-
vas entre las IEC y las inltraciones con placebo en cuanto al
alivio de los sntomas al cabo de 24 horas y despus de 1 ao. Sin
embargo, en un estudio parecido realizado por Dilke et al (1973)
se demostr que la mejora del dolor y de los criterios funciona-
les a corto plazo era estadsticamente signicativa (p < 0,05).
Hilibrand y Rand (1999) reservan las inltraciones epidu-
rales con corticoesteroides para los pacientes con estenosis leve
o moderada y problemas mdicos concomitantes que no han
mejorado con sioterapia y otros tratamientos conservadores.
Tratamiento quirrgico (Fig. 9-27)
Los ndices de xito del tratamiento quirrgico de la estenosis
raqudea lumbar varan desde el 57 hasta el 85% (Spengler,
1987; Hilibrand, 1999). Se aconseja hacer un estudio diagnsti-
co exhaustivo para identicar cualquier anomala degenerativa
asociada (p. ej., espondilolistesis, inestabilidad segmentaria o es-
coliosis) que pudiera hacer necesaria una estabilizacin conco-
mitante a la descompresin.
Sndrome del piramidal (seudocitica)
Este sndrome es la consecuencia de la compresin o inama-
cin del nervio citico a su paso bajo el msculo piramidal, o
Candidato a ciruga por estenosis lumbar
Sin espondilolistesis
Inestable (> 3 mm Estable
en radiografas o superior, o > 3 mm
dinmicas) en radiografas dinmicas)
Fusin Escoliosis Escoliosis
instrumentacin mnima o nula importante
Slo Fusin
descompresin instrumentacin
lumbar
Captulo 9: Lesiones lumbares 569
a travs de ste, en la nalga. El paciente presenta un cuadro de
seudocitica con dolor en la nalga y en la extremidad inferior.
La palpacin del msculo piramidal es dolorosa. El 50% de los
pacientes reere dolor lumbar, y el 23% dispareunia. Para dis-
tinguir el sndrome del piramidal de una radiculopata lumbar
hay que llevar a cabo una prueba de elongacin del nervio (posi-
tiva en la radiculopata). El diagnstico diferencial con la sa-
croiletis se establece examinando las radiografas de la pelvis,
donde la sacroiletis se maniesta por una esclerosis e irregulari-
dad de las articulaciones SI (Tabla 9-8).
Mtodos de sioterapia para el dolor
lumbar (ejercicios en exin
o en extensin)
McKenzie (1981) describi, en pacientes con dolor lumbar e
irradiacin concomitante a la extremidad inferior, un fenmeno
clnico denominado centralizacin. Durante la valoracin
mecnica y la manipulacin exploratoria de McKenzie, lo de-
seable es que el dolor se desplace desde una localizacin perif-
rica (o distal) hasta otra ms proximal (o central).
El patrn de movimiento con el que debe empezar el tera-
peuta se establece en funcin de la lesin sospechada (p. ej., do-
lor discgeno frente a dolor del pilar posterior), de las carac-
tersticas del dolor y del xito de la centralizacin del dolor. De
nuevo, esto subraya la importancia de hacer un estudio exhaus-
tivo que permita al mdico clasicar con precisin el problema
como discal, interaposario o de cualquier otro tipo antes de
derivarlo al sioterapeuta para su tratamiento.
Ejercicios en extensin
Una pauta muy generalizada consiste en utilizar los ejercicios en
extensin (vase ms adelante) para el tratamiento de los pro-
blemas discales; la extensin repetitiva durante la exploracin
del patrn de movimiento alivia los sntomas, y el dolor se cen-
traliza con la extensin.
Espondilolistesis
Figura 9-27. Algoritmo para el trata-
miento quirrgico de la estenosis lumbar
Inestable (grado II Estable degenerativa. (De Hilibrand AS, Rand N:
Degenerative lumbar stenosis: diagnosis
and management. J Am Acad Ortho
Surg 7:239-248, 1999.)
Fusin Fusin
instrumentacin in situ
570 Rehabilitacin ortopdica clnica
Tabla 9 8
Signos frecuentes en los trastornos de la columna lumbar (resumen)
Hernia discal lumbar (hernia del ncleo pulposo)
Reproduccin o agravamiento de los sntomas citicos
con las pruebas de elongacin del nervio (prueba de Lasgue,
prueba de Bragard, Slump test, signo de la cuerda de arco)
Reproduccin de la citica con la exin de la columna lumbar
Reproduccin de la citica con la prueba de Lasgue contralateral
(muy especca)
Dolor con la palpacin de la escotadura citica
Contractura de la musculatura lumbar o inclinacin contralateral
a la raz nerviosa afectada (variable)
Dcit neurolgico en el territorio de la raz nerviosa afectada (variable)
Exacerbacin del dolor por la maniobra de Valsalva (p. ej., estornudo,
tos, defecacin)
La RM se correlaciona con el lado (D o I) y el nivel neurolgico
observado en la exploracin
Estenosis raqudea
Claudicacin neurgena: entumecimiento o dolor de tipo calambre
en la extremidad inferior y la zona lumbar que aumenta al caminar
una distancia variable y se alivia al inclinarse hacia delante, sentarse
o tumbarse. Suele ser bilateral y no sigue una distribucin dermatmica
Desaparicin de la lordosis normal
La caracterstica distintiva es la modicacin de la intensidad
de los sntomas al cambiar de postura
La extensin pasiva de la columna vertebral reproduce los sntomas
de la extremidad inferior
Los signos neurolgicos, como las alteraciones de los reejos
o el dcit sensitivo o motor, suelen ser escasos
Dcit motor o sensitivo variable (p. ej., disminucin o abolicin
del reejo aquleo, atroa de los msculos del muslo, de la pantorrilla
y de los dorsiexores del tobillo)
No suele haber signos de tensin del nervio
Signos radiolgicos de hipertroa interaposaria, disminucin
del espacio discal, disminucin del espacio interlaminar
Espondillisis lumbar
Se describe mejor como una fractura de la porcin interarticular
o istmo
Dolor a la palpacin lumbar en el nivel afectado (variable)
Disminucin de la lordosis lumbar (variable)
Lesin por hiperextensin repetitiva
SPECT y gammagrafa sea positivas
Dolor que se agrava con la extensin y se alivia con la exin
Tensin de isquiotibiales en las pruebas de Lasgue y de movilidad
pasiva
Dolor que aumenta con la hiperextensin de la columna lumbar
(extensin pasiva, extensin activa, extensin en apoyo
monopodal) (frecuente)
En caso de espondilolistesis asociada, pueden aadirse sus signos
Fractura lumbar
Antecedente de traumatismo (en un paciente con osteoporosis
puede ser un traumatismo leve)
Dolor a la palpacin en el nivel de la lesin
Tumefaccin y hematoma o equimosis locales
Posible dcit de motoneurona inferior debido a la lesin de la cola
de caballo o de las races nerviosas (variable)
Posible dcit de motoneurona superior si la lesin est por encima
de la cola de caballo
Lumbalgia mecnica
Dolor a la palpacin de los msculos paravertebrales
Contractura de los msculos paravertebrales (variable)
Los sntomas se exacerban con la exin anterior y se alivian con reposo
Inclinacin hacia un lado (variable)
Exploracin neurolgica normal, dolor limitado a la zona lumbar
Rotura del anillo broso
Predominio del dolor lumbar sobre el de la extremidad inferior
Signos de tensin del nervio en la exploracin fsica, pero ausencia
de signos radiolgicos de compresin radicular
La discografa es diagnstica
El dolor empeora con la maniobra de Valsalva, al toser, al tumbarse
o al sentarse hacia delante
La TC y la RM no muestran signos de hernia discal
Artropata interaposaria
Dolor con la extensin vertebral y la inclinacin ipsilateral
Dolor unilateral al presionar sobre la articulacin interaposaria
La inltracin de la articulacin interaposaria con lidocana
o corticoesteroides, o con ambos, alivia bien el dolor
Infeccin
Elevacin de la VSG, la cifra de leucocitos puede ser normal
El hemocultivo y la prueba de la tuberculina pueden ser positivos
Las radiografas pueden mostrar una erosin del platillo vertebral,
prdida de altura del disco intervertebral, erosin sea
u osteognesis reactiva
La gammagrafa con citrato de galio o leucocitos marcados
puede ser positiva
Tumores malignos
Elevacin de la VSG, puede haber anemia
Erosiones blsticas o lticas en las radiografas
El antgeno especco de la prstata (PSA) o la fosfatasa alcalina
pueden estar elevados
La TC localiza las lesiones corticales ms precozmente
que las radiografas
RM para los tumores de partes blandas (mdula espinal)
La gammagrafa demuestra precozmente las lesiones blsticas
Sndrome de la cola de caballo (urgencia)
Imposibilidad de orinar o permanecer de pie
Dolor en ambas extremidades inferiores y lumbalgia intensa
Anestesia en silla de montar (hipoestesia) alrededor del ano
y en el perin
Dcit motor o sensitivo difuso o de intensidad progresiva
en las extremidades inferiores
Hipotona del esfnter anal, incontinencia fecal
Espondilolistesis
Tensin en los isquiotibiales
Inversin de la lordosis lumbar
A menudo hay un escaln palpable

Tabla 9 8 (Cont.)
Signos frecuentes en los trastornos de la columna lumbar (resumen)
Deslizamiento vertebral en las radiografas laterales
Defectos del istmo bilaterales (habitualmente en L5 sobre S1)
Enfermedades inamatorias de la columna vertebral
Aparicin progresiva antes de los 40 aos
Rigidez matutina intensa
Afectacin de articulaciones perifricas
Puede haber iritis, exantema o exudado uretral (sndrome de Reiter)
Discitis
Edad habitual entre 1 y 18 aos
PCR: protena C reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
Modicado de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
Los ejercicios en extensin disminuyen la presin intradis-
cal y de este modo reducen la migracin anterior del ncleo
pulposo, que se aleja de la zona de compresin patolgica
(Figs. 9-28 y 9-29).
Los ejercicios en extensin realmente intensican los snto-
mas en los pacientes que presentan una hernia central volu-
minosa, una estenosis del agujero de conjuncin o una hernia
foraminal.
A continuacin se puede comenzar el acondicionamiento car-
diovascular con un ejercicio realizado en extensin o en posi-
cin neutra, con el n de evitar que el dolor lumbar del pacien-
te se agrave durante el ejercicio aerbico (p. ej., ejercicios de
estabilizacin en el agua, mquina de esqu de fondo).
Ejercicios en exin
Los ejercicios en exin se utilizan sobre todo en los pacientes
que presentan dolor del pilar posterior (p. ej., articulacin in-
teraposaria). En estos casos, los sntomas disminuyen con la
exin repetitiva en la exploracin del patrn de movimiento y
el dolor se centraliza con la exin.
Los ejercicios en exin (vase ms adelante) disminuyen la
compresin interaposaria y producen un estiramiento de los
msculos, los ligamentos y las estructuras musculoaponeur-
ticas de la regin lumbar.
La exin realmente aumenta la presin intradiscal y exa-
cerba los sntomas discgenos.
En los pacientes con dolor procedente de las estructuras ra-
qudeas posteriores, el ejercicio cardiovascular se puede em-
pezar con bicicleta ergomtrica o con ejercicios acuticos de
estabilizacin con una exin lumbar ligera. Estas activida-
des sitan a la columna vertebral en una posicin neutra o en
exin.
Programas de cinesiterapia para el dolor lumbar
Existen diversos programas de cinesiterapia para el dolor lumbar
agudo, entre los que se encuentran los concebidos por McKen-
zie (principalmente ejercicios en extensin) (1981), Williams
(1937), Aston (1999), Heller (1991) y Feldenkrais (Lake, 1985),
Captulo 9: Lesiones lumbares 571
Dolor lumbar intenso de comienzo brusco
Fiebre, malestar general e irritabilidad
Elevacin de la VSG y de la PCR
Disfuncin de la articulacin sacroilaca (ASI)
Dolor con la palpacin de la ASI, prueba FABER a menudo positiva
(vase la Fig. 9-3)
Dolor lumbosacro irradiado a nalgas, ingle o muslo
Es frecuente la esclerosis o irregularidad de la ASI en las radiografas
Conrmacin mediante inltracin de la ASI bajo radioscopia
as como los programas de estabilizacin lumbar, de estiramien-
to y de acondicionamiento aerbico.
Tcnica de McKenzie
La tcnica de McKenzie es una de las ms populares entre los
numerosos programas existentes para el tratamiento conserva-
dor de los problemas raqudeos. Se trata de un mtodo diagns-
tico y teraputico basado en los patrones de movimiento de la
columna vertebral (Fig. 9-30). En todo trastorno raqudeo, de-
terminados movimientos agravan el dolor y otros lo alivian. La
mejor indicacin del mtodo de McKenzie es el dolor lumbar
agudo que mejora con la extensin, la movilizacin y los ejerci-
cios lumbares, y por ello se ha etiquetado errneamente de pro-
grama de ejercicios en extensin. De hecho, McKenzie preconi-
za utilizar la postura y los patrones de movimiento, en exin
o en extensin, que mejor alivian los sntomas del paciente.
El de McKenzie es un mtodo complejo sobre el cual se ha
escrito mucho con el n de explicar sus fundamentos tericos.
En The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy (1981),
McKenzie clasica el dolor lumbar de acuerdo con los patrones
de movimiento vertebral, las posturas y la respuesta del dolor,
y describe un sndrome, un desarreglo y una disfuncin postu-
rales. Cada categora tiene un tratamiento especco que abar-
ca la educacin del paciente y algn tipo de correccin postural.
A continuacin se ofrece una explicacin bsica del mtodo.
Algunas etapas de la cascada degenerativa de la columna
lumbar provocan sntomas debidos a las alteraciones anatomo-
patolgicas, las cuales pueden modicarse favorablemente me-
diante la postura raqudea. Esta hiptesis ha dado pie a diversas
clases de manipulacin vertebral, incluidas la quiropraxia y la
osteopata.
La tcnica de McKenzie es un tipo de manipulacin verte-
bral ms pasiva en la que es el propio paciente quien genera el
movimiento, la posicin y las fuerzas que mejoran el trastorno.
Son ejemplos de alteraciones anatomopatolgicas la rotura del
anillo broso y la artritis interaposaria aguda. La extensin
lumbar repetitiva puede reducir el edema y la migracin del n-
cleo en una rotura del anillo broso o bien realinear una articu-
lacin interaposaria, disminuyendo de este modo la ina-
macin y los estmulos dolorosos. La postura y el programa de
572 Rehabilitacin ortopdica clnica

275

220

185

150
140

100

75

25

B
Figura 9-28. A, cambio relativo de la presin (o carga) del tercer disco lumbar en diversas posturas en personas vivas. B, cambio relativo de
la presin (o carga) del tercer disco lumbar durante diversos ejercicios de potenciacin muscular en personas vivas. (A y B, de Nachemson AL:
The lumbar spine, an orthopaedic challenge. Spine 1:59-71, 1976.)
 Captulo 9: Lesiones lumbares 573

Vista anterior Vista posterior

Figura 9-29. Las fuerzas aplicadas durante la compresin asimtrica del disco producen una migracin del ncleo pulposo, que huye de la
presin. Adems, generan una tensin vertical sobre la porcin del anillo broso opuesta a la compresin. A, durante la compresin anterior
que acompaa a la postura en exin tpica de nuestras actividades cotidianas, la tensin se concentra en la parte posterior del anillo bro-
so y a menudo provoca dolor. B, en los pacientes que tienen preferencia direccional por la extensin, la compresin posterior que ocurre en
esta posicin invierte la direccin de esa tensin y alivia la sobrecarga cotidiana que soporta la parte posterior del complejo ncleo-anillo
broso. El dolor disminuye o desaparece. C, la hernia se forma cuando las fuerzas asimtricas de compresin anterior generan un gradiente
de presin a travs del disco de suciente magnitud como para producir un desplazamiento importante del contenido del ncleo contra el
anillo broso, como en este ejemplo de hernia posterolateral. (A-C, de Donelson RG: Mechanical assessment of low back pain. J Musculos-
kel Med 15[5]:28-39, 1998. Dibujante: C. Boyter.)

ejercicios que mejor alivian los sntomas del paciente se identi-
can de forma emprica (vase la Fig. 9-30).
La piedra angular del programa de McKenzie es la repeti-
cin de los ejercicios de amplitud de movimiento (habitualmen-
te en extensin pasiva). Estos ejercicios repetitivos centrali-
zan el dolor, y en determinadas posturas se evita la sobrecarga
de los ltimos grados del movimiento. Ms adelante, cuando el
paciente haya alcanzado una movilidad vertebral completa, se
podrn aadir ejercicios en exin lumbar.
El tratamiento se basa en la exploracin de la localizacin
del dolor y de las maniobras que la modican hasta convertir
un dolor referido en un dolor centralizado (Fig. 9-31). Una vez
identicada la direccin del ejercicio y del movimiento (p. ej.,
la extensin), sta se aplica como tratamiento. McKenzie de-
ne la centralizacin como un cambio rpido del lugar donde se
percibe el dolor, el cual pasa de una zona distal o perifrica a otra
proximal o central. Donelson et al (1990) observaron que en las
primeras 48 horas de tratamiento el dolor asimtrico o irradiado
se centralizaba en el 87% de los pacientes.
Para que nalmente centralice el dolor, el movimiento debe
realizarse de forma repetida, ya que al principio suele agravar o
intensicar los sntomas. Adems, la centralizacin se consigue
con mayor rapidez si los primeros movimientos se llevan a cabo de
forma pasiva y hasta el nal del recorrido. El fenmeno de la cen-
tralizacin ocurre con mayor frecuencia con la extensin, ocasio-
nalmente con los movimientos laterales y rara vez con la exin.
574 Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 9-30. Durante la exploracin de McKenzie, el paciente se somete consecutivamente a movimientos completos y ejecutados de forma
repetida por l mismo. Las pruebas se hacen en bipedestacin (si los sntomas lo permiten) y en decbito, primero en exin y despus en
extensin (A-D). Si la exin y la extensin completas no muestran una direccin de centralizacin, la exploracin continuar con el desliza-
miento lateral (E y F; tambin se llevan a cabo con el paciente sentado y tumbado) y la exin ms rotacin en decbito supino (G). En el des-
lizamiento lateral completo, el examinador puede mantener quietos los hombros del paciente mientras ste desplaza la pelvis hacia un lado
(E). Adems, el examinador puede aadir presin al nal de los movimientos de deslizamiento lateral (F) y de exin-rotacin (G).
Una vez que se ha identicado la direccin del movimiento benecioso, el mdico puede aadir un componente pasivo al movimiento
explorado, a menudo incluyendo una movilizacin al nal del recorrido. En ocasiones hay que realizar una manipulacin en esa direccin con-
creta para conseguir una mejora clnica. sta slo es necesaria para poner en marcha o facilitar el proceso de la centralizacin o abolicin.
Para garantizar la inocuidad de la exploracin y maximizar la informacin obtenida, el nmero de repeticiones realizadas durante la valo-
racin estar determinado por la respuesta de los sntomas. La valoracin contina al da siguiente durante una revisin que ofrece otra opor-
tunidad para comprobar la precisin, la abilidad y la consistencia de la informacin obtenida en la primera exploracin.
Si se identica una preferencia direccional, los movimientos beneciosos que se han utilizado para la exploracin pasan a formar parte
del programa domiciliario de ejercicios teraputicos. Adems, el paciente evitar temporalmente las posturas, actividades y ejercicios ejecu-
tados en la direccin que exacerba los sntomas. (A-G, de Donelson RG: Mechanical assessment of low back pain. J Musculoskel Med
15[5]:28-39, 1998. Dibujante: C. Boyter.)
 Captulo 9: Lesiones lumbares 575

CENTRALIZACIN

PERIFERIALIZACIN

Figura 9-31. La centralizacin es una variacin rpida del dolor con maniobras que hacen que el dolor distal o perifrico se haga ms cen-
tral (es lo deseable). Lo contrario (periferializacin del dolor) no es lo que se pretende ni es conveniente. (De Donelson RG: Mechanical
assessment of low back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Dibujante: C. Boyter.)

Segn McKenzie, el 98% de los pacientes que presentaban
sntomas de menos de 4 semanas de evolucin y que experimen-
taron la centralizacin durante la valoracin inicial obtuvo unos
resultados excelentes o buenos; el 77% de los pacientes con sn-
tomas subagudos (4-12 semanas de evolucin) obtuvo un resul-
tado bueno o excelente si el dolor se centraliz desde un princi-
pio. No hay que olvidar que la evolucin natural del dolor
lumbar es hacia la resolucin espontnea (ndice de resolucin
del 90% a las 6 semanas).
Las ventajas de este mtodo son que aporta al paciente una
nocin de su trastorno y le otorga la responsabilidad de conser-
var una alineacin y una funcin adecuadas. Entre los inconve-
nientes se encuentra el hecho de que el programa exige la parti-
cipacin activa y voluntaria del paciente, quien debe ser capaz
de centralizar el dolor. Adems, se obtienen mejores resultados
en pacientes con dolor agudo que en aquellos con dolor crnico,
y se trata de un rgimen muy complejo que para lograr resulta-
dos ptimos necesita un terapeuta especializado en las tcnicas
de McKenzie.
Cada movimiento se ejecuta hasta el nal de su recorrido de
forma repetitiva mientras disminuya el dolor distal. McKenzie
hace hincapi en lo importante que es llevar los movimientos
hasta el lmite permitido por el paciente para poder observar
con exactitud las variaciones que sufre el patrn del dolor. Si los
sntomas distales empeoran, ese movimiento concreto se sus-
pende. Hay que observar minuciosamente y registrar la localiza-
cin del dolor durante estas maniobras.
La respuesta clnica a la centralizacin determina la direc-
cin del movimiento (habitualmente la extensin) para los ejer-
cicios vertebrales que el paciente har en su domicilio. Por ejem-
plo, el programa personal de ejercicios para un paciente con un
dolor agudo puede abarcar la extensin en decbito prono duran-
te unos segundos, haciendo series de 10 repeticiones cada 1 o
2 horas. Tambin se ensea al paciente posturas de descanso
modicadas (sentado, de pie y tumbado) y posturas de trabajo que
mantendrn la centralizacin y evitarn la periferializacin.
La mayora de los pacientes logran la centralizacin del do-
lor en los primeros 2 das. Una vez ms, los resultados del trata-
miento en los pacientes centralizadores es tpicamente bueno.
McKenzie clasic los movimientos lumbares que tienen la
capacidad de centralizar el dolor en movimientos de extensin,
exin, inclinacin lateral, rotacin y deslizamiento lateral
(una combinacin de inclinacin lateral ms rotacin). stos se
pueden utilizar por separado o combinados para disminuir el
dolor perifrico. La reduccin de los sntomas al suprimir el efec-
to de la gravedad (decbito prono) o mediante la gravedad (bi-
pedestacin) eleva an ms el nmero de combinaciones de
movimiento lumbar que el terapeuta debe conocer y posible-
mente manejar en un esfuerzo por centralizar los sntomas. El
resultado es la disponibilidad de ms de 40 regmenes de ejerci-
cios diferentes, y para aplicar el rgimen apropiado es necesario
que ste se adapte convenientemente al paciente.
Ejercicios de Williams en exin (Fig. 9-37)
Los objetivos de este mtodo de ejercicios isomtricos en e-
xin, concebido en la dcada de 1930, son los siguientes: (1) en-
sanchar los agujeros intervertebrales y las articulaciones inter-
aposarias para disminuir la compresin del nervio, (2) estirar los
exores de la cadera y los extensores lumbares, (3) fortalecer
los msculos abdominales y glteos, y (4) disminuir la jacin
posterior de la unin lumbosacra. Este mtodo plantea el incon-
veniente de que determinadas maniobras en exin aumentan
El texto contina en la pgina 579
576 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Dolor lumbar agudo
McKenzie

McKenzie recomienda que sea un terapeuta especializado

en el mtodo el que lleve a cabo este protocolo, con el n de
garantizar la correcta identicacin y ejecucin del tratamiento
en respuesta al alivio sintomtico obtenido por el paciente con
unas maniobras concretas. Para determinar qu ejercicios
producen la centralizacin, el sioterapeuta explora al paciente
con una serie estandarizada de movimientos lumbares,
como la exin, la extensin (Fig. 9-32), la inclinacin
lateral, la rotacin y el deslizamiento lateral (una
combinacin de inclinacin lateral ms rotacin). Un vez que el
terapeuta identica el movimiento (por lo general la extensin
o la exin lateral) que disminuye los sntomas perifricos,
se ensea al paciente un programa personalizado de ejercicios
ejecutados en esa direccin. El movimiento se lleva a cabo
de forma repetida hasta el nal del recorrido pasivo.
Hay que interrumpir las maniobras que periferializan
o exacerban los sntomas
Repetir los movimientos completos en bipedestacin
Inclinacin hacia atrs (extensin) (Fig. 9-33):
Paciente de pie, erguido y con los pies ligeramente separados (A).
Colocar las manos sobre la zona lumbar con los dedos hacia atrs.
Doblarse hacia atrs (por la cintura) lo mximo posible, utilizando

Figura 9-33. Extensin en bipedestacin.

las manos como punto de apoyo (B). Las rodillas deben

Movimientos completos en decbito
Figura 9-32. Extensin pasiva sobre una camilla.
permanecer estiradas. Mantener esta posicin durante
1-2 segundos y volver a la posicin de partida. Este ejercicio
incorpora el efecto de la gravedad porque se realiza en una
postura erguida
Deslizamiento lateral (Fig. 9-34)
Flexin anterior (exin lumbar)
Extensin pasiva en decbito prono (Fig. 9-35):
En este ejercicio, el paciente se tumba boca abajo y coloca
las manos bajo los hombros (A). A continuacin extiende
lentamente los codos para elevar el trax (B) mientras la pelvis,
 Captulo 9: Lesiones lumbares 577

Protocolo de rehabilitacin
Dolor lumbar agudo (Cont.)
McKenzie

las caderas y las piernas permanecen relajadas (de este modo

se arquea la zona lumbar). Esta posicin se mantiene durante
1-2 segundos y a continuacin se baja despacio el trax hasta
el suelo. Este ejercicio elimina el efecto de la gravedad porque
se realiza en decbito prono
Posicin genupectoral en decbito supino (Fig. 9-36):
Paciente en decbito supino, con las rodillas exionadas
y las plantas de los pies apoyadas en el suelo o la cama (A).
Colocar las manos alrededor de las rodillas (B) y llevarlas
despacio hacia el pecho, hasta donde pueda llegar
(C). Mantener esta posicin durante 1-2 segundos y volver
lentamente a la posicin de partida. Durante este ejercicio
no hay que levantar la cabeza. Al bajar las piernas, las rodillas
deben permanecer exionadas
Desplazamiento lateral de la pelvis (pacientes con sntomas
unilaterales):
Paciente tumbado boca abajo, con los brazos en los costados
(A). Mover las caderas hacia el lado opuesto al del dolor
y mantener esta posicin durante unos pocos segundos (B).
Con la pelvis descentrada, colocar los codos bajo los hombros
y apoyarse sobre los antebrazos (C y D). Mantenerse relajado
en esta posicin durante 3-4 minutos. A continuacin se puede
realizar la maniobra de extensin en decbito prono con las
caderas descentradas
Flexin en sedestacin:
Paciente sentado al borde de una silla o de un taburete estable,
con las piernas separadas y las manos apoyadas sobre las rodillas
(A). Inclinarse hacia delante doblndose por la cintura hasta
tocar el suelo con las manos. Mantener esta posicin durante
1-2 segundos y a continuacin incorporarse lentamente.
Cuando sea capaz de exionarse de forma cmoda, el paciente
puede agarrarse los tobillos y bajar un poco ms (B)

Figura 9-34. Deslizamiento lateral.

Figura 9-35. A y B, extensin pasiva

en decbito prono.
A
(Contina)
578 Rehabilitacin ortopdica clnica

Protocolo de rehabilitacin
Dolor lumbar agudo (Cont.)
McKenzie

Figura 9-35. (Cont.).

B

B C

Figura 9-36. A-C, posicin genupectoral en decbito supino.


1 2
A
Figura 9-37. Ejercicios posturales de Williams.
la presin intradiscal, lo cual puede agravar una protuberancia
o una hernia discal. Segn Nachemson (1981), el pri-
mer ejercicio de Williams eleva la presin intradiscal hasta
un 210% de la presin existente en bipedestacin (vase la
Fig. 9-35). Tres de los seis ejercicios incrementan la presin
intradiscal, y los tres estn contraindicados en los pacientes
con una hernia de disco aguda.
Programas de estabilizacin lumbar
No existen pruebas de que la vuelta precoz a la actividad aumen-
te la probabilidad de recada del dolor lumbar. Al contrario, las
personas que tienen una buena forma fsica padecen menos epi-
sodios de lumbalgia, y stos son ms breves. Tambin presentan
una mayor tolerancia al dolor. Conociendo bien la biomecnica
raqudea y las actividades y posturas concretas que sobrecargan a
la columna vertebral, se puede evitar que la lesin se repita. Son
muchos los estudios que han demostrado que los pacientes con
dolor lumbar pueden llevar a cabo las actividades escogidas prc-
ticamente con normalidad sin un aumento del dolor. La me-
cnica corporal que evita las posturas dolorosas se denomina pre-
ventiva. La mecnica corporal que intenta superar el trastorno
mediante el esfuerzo muscular y el conocimiento de las posturas
del cuerpo ha conducido al entrenamiento de estabilizacin.
En las escuelas de la espalda, que tuvieron mucha impor-
tancia en la dcada de 1970, se enseaba y practicaba la mec-
nica corporal preventiva para las actividades cotidianas, pero no
se aportaban tcnicas tiles para los que desempean trabajos
pesados o para los deportistas de alto rendimiento; unos y otros
necesitan una mecnica corporal dinmica y explosiva para sus
actividades de gran intensidad. Estos pacientes fueron el princi-
pal objetivo del entrenamiento de estabilizacin ideado por m-
dicos con conocimientos de artes marciales y de entrenamiento
deportivo, y por algunos sioterapeutas inuidos por las tenden-
cias europeas acerca del entrenamiento.
Captulo 9: Lesiones lumbares 579
3
5 6
A o B
La premisa fundamental del mtodo de estabilizacin es que
una persona que padece dolor lumbar (lo que se considera un
problema de inestabilidad) puede aprender a estabilizar la es-
tructura dolorosa mediante el fortalecimiento de los msculos,
as como aprender los patrones de movimiento que permiten
reanudar sin dolor las actividades funcionales de alto nivel. El
entrenamiento de estabilizacin incorpora prcticamente todos
los aspectos del tratamiento conservador: educacin, mecnica
corporal, terapia manual, tcnica de McKenzie, ejercicios de
Williams, yoga, artes marciales, fortalecimiento para el trabajo y
rehabilitacin funcional. Existen numerosos libros y cintas de
vdeo que explican de forma detallada las tcnicas de este mto-
do, aplicadas por numerosos sioterapeutas para el tratamiento
de deportistas de alto rendimiento con dolor lumbar.
El principal objetivo del programa de estabilizacin lumbar es
fortalecer los msculos que estabilizan el tronco, con una cocontrac-
cin de los msculos abdominales para conseguir un efecto de encor-
setamiento de la columna lumbar. Este concepto se basa en la su-
posicin de que un segmento lumbar mvil que est daado
constituye un eslabn dbil dentro de la cadena cintica, lo cual
predispone a la recada de la lesin. El programa se aplica con-
juntamente con otros mtodos dirigidos a aliviar el dolor agudo
(como los AINE). Lo ms importante es colocar la columna ver-
tebral en una posicin indolora, denominada neutra. En esta po-
sicin se realizan a diario los ejercicios de estiramiento y de am-
plitud de movimiento. Es aconsejable disponer de la supervisin
de un instructor que conozca bien el mtodo.
La segunda fase del tratamiento consiste en mtodos activos
de movilizacin articular, que abarcan ejercicios en extensin
en decbito prono y bipedestacin, as como movimientos alter-
nantes de exin y extensin en cuadrupedia. Las rampas abdo-
minales simples evolucionan hacia otros ejercicios ms dinmi-
cos en los que se alternan los movimientos de las extremidades
inferiores y superiores en decbito supino (de insecto muerto).
580 Rehabilitacin ortopdica clnica

Preparacin para el ejercicio en el programa de estabilizacin lumbar

Flexibilidad de partes blandas Cuadrupedia:

Unidad musculotendinosa de los isquiotibiales Movimientos alternos de brazos y piernas
Unidad musculotendinosa del cudriceps Estabilizacin en genuexin:
Unidad musculotendinosa del psoas ilaco Dos rodillas
Unidad musculotendinosa del trceps sural Una rodilla
Rotadores internos y externos de la cadera Tijeras, con y sin peso
De pie, deslizamiento contra la pared para potenciar
Movilidad articular
el cudriceps
Movilidad segmentaria de la columna lumbar: Cambio de posicin con control postural:
Extensin Programa abdominal:
Flexin (en descarga) Flexiones abdominales
Amplitud de movimiento de la cadera Ejercicios dead bug*, con y sin apoyo
Movilidad segmentaria dorsal Flexiones abdominales oblicuas
Programa de estabilizacin Flexiones abdominales oblicuas en plano inclinado
Descenso de piernas extendidas
Encontrar la posicin neutra:
Programa en gimnasio:
De pie
Jalones para el dorsal ancho
Sentado
Empuje de piernas en prensa inclinada
Saltando
Tijeras
En decbito prono
Banco de hiperextensin
Contraccin de glteos en decbito prono:
Ejercicios generales del tren superior con pesas
Levantando los brazos
Programa aerbico:
Levantando los brazos de forma alterna
Marcha progresiva
Levantando las piernas
Natacin
Levantando las piernas de forma alterna
Bicicleta ergomtrica
Levantando piernas y brazos
Mquina de esqu de fondo
Levantando piernas y brazos de forma alterna
Correr (al principio en cinta ergomtrica bajo supervisin)
Bscula plvica en supino
Serie del puente:
Posicin bsica en supino
Levantar una pierna con el tobillo lastrado
Dar pasos
Equilibrio sobre baln de reeducacin
De Frymoyer JW: The Adult Spine: Principles and Practice, New York, Raven, 1991.
*Ejercicios en decbito supino, manteniendo las extremidades superiores en 90 de exin y las inferiores en exin de cadera y rodillas 90. En esta posicin
se realizan ejercicios con brazos y piernas de forma combinada y alternante.

Tambin se realizan abdominales en diagonal y en plano
inclinado.
Progresivamente se aade el ejercicio aerbico, los ejerci-
cios con pelota suiza y el entrenamiento con pesos (vase el cua-
dro ms adelante). El nal del programa se establece en funcin
de la mejora funcional mxima, que es el punto a partir del cual
la funcin no mejorar ms con ejercicio.
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 Captulo 10
Trminos, modalidades y tcnicas
de uso frecuente en la rehabilitacin
de las lesiones ortopdicas
Anna Williams, PT, MS

Cinemtica
Vocabulario de las contracciones musculares
Vocabulario de la actividad muscular
Tcnicas teraputicas empleadas en rehabilitacin
Modalidades empleadas en rehabilitacin

Cinemtica
La cinemtica es la ciencia que estudia el movimiento de los
cuerpos en el espacio (Smith et al, 1996). El movimiento puede
abarcar el desplazamiento de un punto nico sobre el cuerpo, la
posicin de varios segmentos, la posicin de una sola articula-
cin, o los movimientos que tienen lugar entre supercies articu-
lares adyacentes. La cinemtica se subdivide en dos categoras:
osteocinemtica y artrocinemtica.
La osteocinemtica hace referencia al movimiento que se
produce entre huesos. Existen varios trminos asociados a la os-
teocinemtica. El eje mecnico es la lnea trazada en la posicin
de partida de un movimiento a travs del hueso que se desplaza,
pasa por el centro de la supercie articular opuesta y es perpen-
dicular a ella. Rotacin es el movimiento de un hueso alrededor
de su eje mecnico (Fig. 10-1A). La oscilacin pura es el movi-
miento de un hueso en el que la trayectoria de un extremo del
eje mecnico describe una cuerda con respecto al ovoide forma-
do por la supercie articular opuesta (vase la Fig. 10-1B). La
oscilacin impura alude al movimiento en el cual el eje mecnico
traza un arco con respecto a la supercie ovoidea opuesta.
La rotacin conjunta es una oscilacin impura que se acom-
paa de un elemento de giro. Tambin puede referirse a la rota-
cin que tiene lugar con una sucesin de oscilaciones (Fig. 10-2).
La artrocinemtica analiza el movimiento entre las super-
cies articulares (Fig. 10-3). De nuevo, son varios los trminos
que describen los distintos tipos de desplazamiento que tienen
lugar entre las supercies articulares. Rodadura es el movimien-
to en el que puntos separados por un intervalo sobre la super-
cie articular que se desplaza contactan con puntos separados por
el mismo intervalo sobre la supercie opuesta. En el deslizamien-
583
584 Rehabilitacin ortopdica clnica

Trayectoria descrita
por el eje mecnico
Eje mecnico

Figura 10-1. Los movimientos de rotacin (A) y oscila-

Rotacin
cin (B) ayudan a denir los movimientos osteocinem-
ticos a partir del concepto de eje mecnico.

Oscilacin

A B

1 100 2 Figura 10-2. Rotacin conjunta que tiene lugar con una suce-
1 90 2
30 50 sin de oscilaciones puras con regreso a la posicin de partida
90 90
3 (A), con una nica oscilacin impura (B) y con un ciclo comple-
to de oscilaciones puras e impuras (C).
3

A B C

to un nico punto de contacto situado sobre la supercie que se Deslizamiento

puro Rodadura
mueve conecta con varios puntos en la supercie opuesta. pura
Las posibles consecuencias de un movimiento artrocinemti-
co anormal son la luxacin y la compresin. En la Figura 10-4 se
muestra un movimiento artrocinemtico que no es normal y que
tiene como resultado una compresin (A) y una luxacin (B).
Al hablar de osteocinemtica y artrocinemtica hay que te-
ner en cuenta una regla importante, la regla de lo cncavo-conve- Compresin
xo. Si una supercie cncava se mueve sobre una supercie con-
vexa esttica, los movimientos de rodadura y deslizamiento
deben ocurrir en la misma direccin. Cuando una supercie
convexa se desplaza sobre una supercie cncava esttica, la
A B
Figura 10-4. La ausencia de movimiento artrocinemtico normal
Rodadura Deslizamiento provoca compresin (A) y luxacin (B).

rodadura y el deslizamiento tienen lugar en direcciones contra-

rias. Este concepto se puede adaptar a la recuperacin de la
movilidad de una articulacin que est limitada. Sin embargo,
no es un principio vlido para todas las articulaciones. La regla
de lo cncavo y lo convexo no es aplicable a las articulaciones
planas, a los movimientos en los que el eje de rotacin atraviesa
las supercies articulares, ni a los movimientos de aquellas arti-
culaciones cuyo lado cncavo forma una cavidad profunda.

A B
Figura 10-3. Movimientos artrocinemticos de rodadura (A) y desli-
zamiento (B). Las letras indican los puntos sobre las supercies articu-
lares enfrentadas que entran en contacto entre s. Los puntos a y b
se encuentran en la supercie que se desplaza; los puntos a y b estn
situados en la supercie esttica. Obsrvese que durante la rodadura
(A) los puntos a y b contactan con diversos puntos de la supercie
articular mvil opuesta; durante el deslizamiento (B), los puntos a y b
contactan con un nico punto de la supercie que se mueve.
Cadenas cinemticas
Una vez analizadas las articulaciones por separado, considera-
mos varias articulaciones en conjunto. Una combinacin de va-
rias articulaciones que realizan movimientos sucesivos constitu-
ye una cadena cinemtica. Las cadenas cinemticas pueden ser
abiertas o cerradas (Fig. 10-5). En una cadena cinemtica abierta,
el segmento distal de la cadena puede moverse en el espacio.
Por el contrario, el segmento distal de una cadena cinemtica
 Captulo 10: Trminos, modalidades y tcnicas frecuentes en la rehabilitacin ortopdica 585

A B
Figura 10-5. A, cadena cintica cerrada. B, cadena cintica abierta. En los ejercicios en cadena abierta, el extremo distal del miembro se
mueve sin restricciones en el espacio. Los ejercicios contra una resistencia mnima ejercida por una cinta elstica, como se muestra en la gu-
ra, mejoran la fuerza de los msculos del hombro. (B, de Richards DB, Kibler B: Sports-related rehabilitation: an overview of concepts. J Mus-
culoskel Med 14[8]:44-63, 1997.)

cerrada (el pie) est jo y el movimiento tiene lugar en el seg-
mento proximal (la rodilla) (Tabla 10-1).
Posicin de bloqueo y posicin de reposo
Las supercies ovoides de una articulacin encajan a la perfec-
cin nicamente en una posicin articular concreta, la llamada
posicin de bloqueo. En esta posicin, (1) la supercie de contac-
to es mxima, (2) las inserciones de los ligamentos presentan
una separacin mxima y estn bajo tensin, (3) las estructuras
capsulares estn tensas, y (4) la articulacin se encuentra some-
tida a compresin mecnica y es difcil de distender. Todas las
dems posiciones de la articulacin se consideran de reposo, y en
ellas tanto los ligamentos como las estructuras capsulares estn
relajados. Adems, las supercies articulares se pueden separar
varios milmetros, lo cual permite un movimiento accesorio de
giro, rodadura y deslizamiento, y al mismo tiempo disminuye la
friccin articular. En la Tabla 10-2 se menciona la posicin de
bloqueo de algunas articulaciones.
Vocabulario de las contracciones
musculares
Isomtrica
La contraccin muscular que produce fuerza sin una modica-
cin mensurable del ngulo articular se denomina contraccin
isomtrica o esttica. La resistencia se puede aplicar tanto de for-
ma manual como mecnica, haciendo que el paciente empuje
contra un objeto inamovible o que mantenga la posicin
en contra de una fuerza intensa (Figs. 10-6 y 10-7). La longitud
de un msculo en el momento de su contraccin inuye direc-
tamente en la tensin que se puede generar en un punto deter-
minado de la amplitud de movimiento (ADM). Al variar la lon-
gitud del msculo, la actividad electromiogrca (EMG)
tambin vara. A medida que el msculo se alarga y su tensin
aumenta la actividad EMG disminuye, mientras que el alarga-
miento muscular con poca tensin incrementa la actividad EMG.
Isotnica
Una contraccin muscular isotnica hace que la articulacin se
mueva a lo largo de una cierta ADM. La resistencia, ya sea ma-
nual o mecnica, permanece constante mientras el msculo cam-
bia continuamente de longitud. Hay que describir dos tipos de
contracciones isotnicas. La contraccin concntrica (Fig. 10-8)
provoca un acortamiento de las bras musculares. La fuerza que
genera el msculo supera a la resistencia encontrada. Las contrac-
ciones concntricas producen la aceleracin de un segmento del
cuerpo. Un ejemplo de este tipo de contraccin es la exin de
codo con una resistencia ligera a lo largo de toda la ADM de la
articulacin.
La contraccin excntrica tiene lugar cuando la resistencia
opuesta es mayor que la fuerza que generan las bras musculares
(Fig. 10-9). Bajo esta resistencia las bras musculares se alargan.
Las contracciones excntricas producen una desaceleracin de
un segmento del cuerpo y al mismo tiempo amortiguan el im-
pacto durante diversas actividades. Sin embargo, las contraccio-
nes excntricas en contra de una resistencia de gran intensidad
conllevan el peligro de una sobrecarga cardiovascular excesiva,
de modo que podran estar contraindicadas en algunos pacien-
586 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 10 1
Comparacin entre ejercicios en cadena abierta y en cadena cerrada
Ejercicios en cadena Ejercicios en cadena Ejercicios en cadena Ejercicios en cadena
abierta cerrada abierta cerrada

Caractersticas Caractersticas Ejercicios de movilidad Mquina de cadera para

El segmento distal est libre
Se realizan en descarga
Slo hay movimiento distal
al eje del mismo
La contraccin muscular
es sobre todo concntrica
Los movimientos suelen
ser aislados
La resistencia es articial
La velocidad est
predeterminada
La estabilizacin
es a menudo articial
(cinchas y cinturones)
El movimiento se realiza
habitualmente en un plano
cardinal
La transferencia
propioceptiva para
las actividades funcionales
es dudosa
Los ejercicios suelen estar
limitados por el material
Ejemplos de ejercicios
Isomtricos
Elevacin de la pierna
extendida
El segmento distal no est libre de rodilla la extremidad sana
Se realizan en carga parcial Extensin nal de rodilla Sentado con la rodilla exionada,
Bicicleta esttica deslizamientos de toalla
Hay movimiento tanto distal como
proximal al eje del mismo FNP Ejercicios en cadena cerrada
en carga parcial
Hay contraccin muscular concntrica,
Ejercicio en mquina Minisentadillas en carga parcial
excntrica, isomtrica e isotnica
de isocinticos Sentadas en el aire con la espalda
Los movimientos son funcionales.
contra la pared, en carga parcial
Se puede hacer hincapi en un grupo
muscular, pero toda la cadena Tijerillas en carga parcial
cintica trabaja conjuntamente Ejercicios propioceptivos en tabla BAPS
Las resistencias son siolgicas (inestables)
y afectan a toda la cadena cintica Permitir la marcha en carga parcial
La velocidad es variable cuando el paciente alcance el 50%
de la carga
La estabilizacin se debe Ejercicios de cadena cerrada
a los mecanismos posturales normales en carga completa
Sentadas en el aire con la espalda
El movimiento tiene lugar en todos contra la pared
los planos Minisentadillas con o sin resistencia
Tijerillas
Hay una transferencia propioceptiva Propiocepcin con tabla BAPS (inestables)
considerable para las actividades o cinta sin n Fitter (marcha hacia atrs
funcionales y hacia delante)
Mquina de escaleras (de frente
Los ejercicios slo estn limitados y de espaldas)
por la imaginacin
Mquinas de esqu NordicTrack
Ejemplos de ejercicios Ejercicios de agilidad
Ejercicios en cadena cerrada Subir escalones
en descarga Tijerillas

ADM: amplitud de movimiento; BAPS: Biomechanical Ankle Platform System; FNP: facilitacin neuromuscular propioceptiva.

tes. Un ejemplo de contraccin excntrica es la extensin con- Vocabulario de la actividad muscular

trolada de codo con peso.

Isocintica Agonista y antagonista

Una contraccin muscular isocintica es aquella que tiene lu-
gar a una velocidad constante. Puesto que la velocidad a la que
se permite realizar el movimiento de la extremidad es constan-
te, la resistencia que encontrarn las bras musculares ser va-
riable. Las contracciones isocinticas del msculo pueden ser
concntricas o excntricas. Existen diferentes tipos de aparatos
para la realizacin de ejercicios isocinticos (Fig. 10-10). Estas
mquinas permiten imponer diferentes velocidades y que la
fuerza muscular generada durante todo la ADM sea mxima. El
terapeuta tambin puede reproducir la contraccin isocintica
mediante la aplicacin de una resistencia manual que se adapta
a lo largo de la ADM para regular la velocidad del movimiento.
El principal msculo o grupo muscular que produce un movi-
miento articular o mantiene una postura recibe el nombre de
agonista. El agonista, o motor primario, se contrae de manera
excntrica, concntrica o isomtrica. Un antagonista es el mscu-
lo o grupo muscular que realiza la accin anatmica contraria a
la del agonista. El msculo antagonista se alarga o acorta pasiva-
mente para permitir el movimiento.
Los msculos agonistas y antagonistas cambian dependien-
do de la posicin del cuerpo y del efecto de la fuerza de la grave-
dad sobre la extremidad que se mueve. Un buen ejemplo de ello
es la exin del codo con trceps braquial y el bceps braquial en
distintas posiciones (Fig. 10-11).
 Captulo 10: Trminos, modalidades y tcnicas frecuentes en la rehabilitacin ortopdica 587

Tabla 10 2
Posicin de bloqueo de las articulaciones*
Articulacin Posicin articular de bloqueo Articulacin Posicin articular de bloqueo

Acromioclavicular Abduccin de hombro de 30 Metacarpofalngicas Flexin mxima

Cigaposaria Extensin mxima (2.-5.)
(columna vertebral) Metacarpofalngica Oposicin mxima
Codo (humerorradial) Flexin de codo de 90, (pulgar)
supinacin de 5 MTF (dedos del pie) Extensin mxima de las articulaciones MTF
Codo (cubitohumeral) Extensin mxima de codo Radiocarpiana Extensin mxima y desviacin cubital mxima
Coxofemoral Extensin mxima y rotacin interna mxima Radiocubital (distal) Supinacin de 5
Esternoclavicular Elevacin mxima del hombro Radiocubital (proximal) Supinacin de 5
Femorotibial Extensin mxima y rotacin externa mxima Subastragalina Supinacin mxima
Glenohumeral Abduccin mxima de hombro Tarsometatarsiana Supinacin mxima
y rotacin externa Temporomandibular Dientes cerrados
IF (dedos de la mano) Extensin mxima de las articulaciones IF Tobillo Flexin dorsal mxima
IF (dedos del pie) Extensin mxima de las articulaciones IF
Mediotarsiana (pie) Supinacin mxima

*En orden alfabtico.

IF: interfalngica; MTF: metatarsofalngica.

Figura 10-6. Los programas para aumentar la fuerza y

la resistencia musculares utilizan dos tipos bsicos de
ejercicios: isomtricos e isotnicos (estticos y dinmi-
cos). El ejercicio isomtrico tambin se denomina est-
tico porque, al empujar contra un objeto esttico o tirar
de l, la longitud del msculo no se modica ni se pro-
duce movimiento alguno.
En el ejercicio isotnico (dinmico), el msculo se
acorta (contracciones concntricas) y se alarga (contrac-
ciones excntricas) con el movimiento, como al levantar
una barra con pesas. El ejercicio isotnico es dinmico
y puede abarcar la amplitud de movimiento completa.
Hay algunas mquinas de pesas que permiten el
entrenamiento isocintico en deportistas. Este mtodo
se parece al ejercicio isotnico, con la excepcin de que
la mquina iguala la fuerza ejercida por el deportista.
(De Beckham-Burnett S, Grang WA: Safe and effective
weight training for tness and sport. J Musculoskel Med
4[11]:26-36, 1987.)

Msculos sinrgicos exin de codo contra resistencia, el pronador redondo inhibe

La accin de un msculo sinrgico consiste en contraerse al
mismo tiempo que el agonista. Esta contraccin puede ser idn-
tica a la del agonista, o bien impedir un efecto indeseado de la
contraccin isomtrica del agonista. Cuando el agonista se con-
trae, la fuerza generada puede mover tanto la insercin proximal
como la distal. El msculo sinrgico se contrae automticamen-
te para estabilizar el segmento que no debe desplazarse. El pro-
nador redondo es un ejemplo de msculo sinrgico. Durante la
la supinacin causada por la contraccin del bceps braquial.
Insuciencia pasiva
Los msculos que se encuentran alargados sobre dos o ms arti-
culaciones al mismo tiempo pueden impedir la accin del ago-
nista a partir de un punto determinado. Este fenmeno se deno-
mina insuciencia pasiva. Un ejemplo de insuciencia pasiva
588 Rehabilitacin ortopdica clnica
Figura 10-8. En una contraccin concntrica, el msculo se acorta
contra resistencia. (De Athletic Training and Sports Medicine. Park
Ridge, III, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1991.)
Bajar lentamente
Figura 10-9. En una contraccin excntrica, el msculo se alarga
contra resistencia. (De Athletic Training and Sports Medicine. Park
Ridge, III, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1991.)
lo proporcionan los isquiotibiales. Los msculos isquiotibiales
cruzan dos articulaciones: la cadera y la rodilla. Cuando la rodi-
lla se encuentra en exin, es posible exionar la cadera hasta
Figura 10-7. Durante el ejercicio isomtrico, el msculo se
contrae sin cambiar de longitud. En este ejemplo, el pacien-
te intenta enrgicamente la abduccin horizontal en contra
de una resistencia inamovible. (De Richards DB, Kibler
B: Sports-related rehabilitation: an overview of concepts.
J Musculoskel Med 14[8]:44-63, 1997.)
La carga disminuye
10 lb
dda
oci
Vel 10 lb
10 lb
50
40
Carga 30
20
10
10 20 30 40 50
Velocidad
Figura 10-10. Efecto del aumento de la velocidad sobre la carga
opuesta al msculo con aceleraciones al nal del arco de movi-
miento. (De Athletic Training and Sports Medicine. Park Ridge, III,
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1991.)
125. Con la rodilla en extensin, sin embargo, la exin de ca-
dera slo puede alcanzar entre 60 y 80, dependiendo de la lon-
gitud del msculo.
Insuciencia activa
Cuando un msculo cuyas inserciones se encuentran muy pr-
ximas entre s intenta contraerse, genera una fuerza de poca in-
tensidad. Esto es lo que se conoce como insuciencia activa. El
cuerpo consta de numerosos msculos biarticulares o poliarticu-
lares, que para producir los movimientos deseados necesitan
mantener una relacin favorable entre la longitud y la tensin.
El cuerpo est diseado para adaptarse a tales movimientos. La
fuerza de prensin es un ejemplo de insuciencia activa. La fuer-
za de prensin mxima se consigue con la mueca en ligera ex-
tensin. A medida que aumenta la exin de la mueca, la
 Captulo 10: Trminos, modalidades y tcnicas frecuentes en la rehabilitacin ortopdica
A B
Origen del bceps
Origen del trceps
Bceps
Trceps
Insercin del bceps
Flexin
Insercin
del trceps
C
Extensin
Figura 10-11. A, mecanismo del movimiento articular impulsado
por dos msculos opuestos. B, la contraccin del bceps exiona el
codo. C, la contraccin del trceps extiende el codo. (A-C, de Athle-
tic Training and Sports Medicine. Park Ridge, III, American Academy
of Orthopaedic Surgeons, 1991.)
prensin se debilita. Esta disminucin de la fuerza es conse-
cuencia de una insuciencia activa de los exores largos de los
dedos y de una insuciencia pasiva de los extensores largos de
los dedos.
Tenodesis
La tenodesis es un movimiento articular producido por tensin
pasiva cuando un msculo se alarga sobre dos o ms articulacio-
nes. La exin y la extensin de la mueca ilustran bien este
efecto. A medida que la mueca se exiona, el aumento de la
tensin del msculo extensor de los dedos provoca una exten-
sin pasiva de los dedos. Por el contrario, la extensin de la mu-
eca hace que los dedos se exionen pasivamente a causa de la
tensin progresiva de los msculos exor profundo y exor su-
percial de los dedos (Fig. 10-12).
Tcnicas teraputicas empleadas
en rehabilitacin
En la rehabilitacin de un paciente se pueden utilizar numero-
sas tcnicas teraputicas. Slo se exponen unas pocas con el n
de proporcionar una base de conocimientos necesaria para co-
municarse con los dems profesionales sanitarios que participan
en la rehabilitacin del paciente.
589
A
B
Figura 10-12. Tenodesis. Los dedos se cierran con la extensin de
mueca (A) y se abren con la exin de mueca (B).
Facilitacin neuromuscular propioceptiva
La facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP) es un mto-
do que potencia la respuesta del sistema neuromuscular median-
te la estimulacin de los receptores propioceptivos (Fig. 10-13).
El objetivo del tratamiento con FNP es mejorar y normalizar
aquellos movimientos articulares que son disfuncionales. Al de-
sarrollarse esta tcnica teraputica se hizo hincapi en la aplica-
cin de una resistencia mxima a lo largo de toda la ADM, uti-
lizando muchas combinaciones de patrones y sirvindose de los
reejos posturales y de enderezamiento. Los patrones globales de
facilitacin son espirales o diagonales, y se parecen mucho a los
movimientos que se emplean en el deporte y en las actividades
laborales. Los patrones espirales y diagonales se ajustan a las ca-
ractersticas espiral y rotatoria del sistema constituido por los
huesos, las articulaciones y las estructuras ligamentosas.
Cada una de las partes principales del cuerpo tiene dos dia-
gonales de movimiento. Cada diagonal consta de dos patrones
que son antagonistas entre s. El elemento que dene el patrn
es el principal componente de exin o de extensin. As pues,
cada parte del cuerpo posee dos patrones exores y dos patrones
extensores. Estos componentes principales se combinan siempre
con otros dos, ya sea abduccin-aduccin, rotacin externa-
supinacin-inversin, o rotacin interna-pronacin-eversin
(Tabla 10-3).
La FNP tiene numerosas aplicaciones en la rehabilitacin
de un paciente. El terapeuta debe saber en qu posicin ha de
colocar al paciente, cules son las maniobras apropiadas, qu pa-
trn debe emplear, qu patrn de contraccin muscular convie-
ne utilizar, etc. La descripcin pormenorizada de tales aspectos
est fuera del alcance de este libro.
Tcnicas de masaje
Masaje con friccin profunda
El masaje mediante friccin transversal profunda restablece la
movilidad de los msculos de la misma manera que la mani-
pulacin libera una articulacin (Tappan, 1988). Cuando se
ejecuta de forma correcta, el masaje con friccin profunda
(masaje transverso y profundo de Cyniax, MTP) tiene dos efec-
tos: la hiperemia traumtica y el movimiento. La hiperemia
590 Rehabilitacin ortopdica clnica

Figura 10-13. Los ejercicios de facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP) son patrones de movimientos combinados que se sirven de
un estmulo sensitivo especco proporcionado por el terapeuta para ayudar al paciente a realizar una actividad concreta. En estos ejercicios
se ensea al paciente a retraer y deprimir (A) o estirar y elevar (B) el hombro mientras el terapeuta aplica resistencia. (A y B, Andrews JR,
Harrelson GL, Wilk KE [eds]: Physical Rehabilitation of the Injured Athlete, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.)

Tabla 10 3
Patrones de las diagonales y sus acrnimos
Cabeza y cuello y porcin superior del tronco Porcin inferior del tronco

Patrn Acrnimo Extremidades superiores* Patrn Acrnimo Extremidades inferiores*

Flexin ms rotacin D , Dcha. D1 ex, Dcha.; D2 ex, I Flexin ms rotacin D , I D2 , I; D1 , Dcha.

derecha izquierda
Extensin ms rotacin D ex, I D2 , I; D1 , Dcha. Extensin ms rotacin D ex, Dcha. D1 ex, Dcha.; D2 ex, I
izquierda derecha
Flexin ms rotacin D , I D1 ex, I; D2 ex, Dcha. Flexin ms rotacin D , Dcha. D2 , Dcha.; D1 , I
izquierda derecha
Extensin ms rotacin D ex, Dcha. D2 , Dcha.; D1 , I Extensin ms rotacin D ex, I D1 ex, I; D2 ex, Dcha.
derecha izquierda
Rotacin izquierda Ro, I D1 ex, I; D1 , Dcha. Rotacin izquierda Ro, I D1 ex, I; D1 , Dcha.
Rotacin derecha Ro, Dcha. D1 ex, Dcha.; D1 , I Rotacin derecha Ro, Dcha. D1 ex, Dcha.; D1 , I
*En las combinaciones bilaterales asimtricas (BA), para el refuerzo de los patrones diagonales de la porcin superior del tronco es necesario el contacto entre
las extremidades superiores. La mano de la extremidad que acompaa el movimiento agarra el antebrazo y la mueca de la extremidad que acta como gua.
Los patrones de rotacin de la porcin superior del tronco se refuerzan con los patrones bilaterales recprocos D1. Los patrones de rotacin de la porcin inferior
del tronco se refuerzan con los patrones BA de las extremidades inferiores (en decbito supino).
El refuerzo de la porcin inferior del tronco mediante combinaciones BA de las extremidades inferiores requiere el contacto entre las extremidades.
D: diagonal; Dcha.: derecha; ex: extensin; : exin; I: izquierda; Ro: rotacin.
De Vose DE: Proprioceptive neuromuscular facilitation. Am I Phys Med 46:846-848, 1967.

traumtica alivia el dolor gracias al aumento del aporte san- de modo que est indicado en el tratamiento de las lesiones
guneo. Al disminuir el dolor, el paciente puede mover con musculares, tendinosas y ligamentosas. La friccin reduce la
mayor libertad la estructura que resulta dolorosa. Asimismo, el brosis cicatricial que hace que persistan las adherencias anor-
MTP que se aplica en sentido transversal libera las adherencias, males en una estructura. No obstante, el MTP es un mtodo
 Captulo 10: Trminos, modalidades y tcnicas frecuentes en la rehabilitacin ortopdica
que no todos los pacientes toleran, y debe aplicarse durante un
tiempo breve.
Liberacin miofascial
La fascia es un tejido conjuntivo duro que consta de un componen-
te elstico, un componente de colgeno o plstico, y una matriz
o sustancia fundamental que en condiciones normales es gelatino-
sa. Existen numerosas causas por las que se pueden producir res-
tricciones en la fascia. La liberacin miofascial, una tcnica manual
que aplica sobre el sistema fascial una presin ligera y prolongada
en determinadas direcciones, puede emplearse como complemen-
to de prcticamente cualquier tratamiento prescrito a un paciente.
Modalidades empleadas en rehabilitacin
Calor hmedo
Uno de los mtodos ms empleados para la aplicacin de calor
son las bolsas calientes. Las bolsas de calor transeren al cuerpo
su energa calorca mediante conduccin. El calor supercial
suele elevar la temperatura en los tejidos subyacentes hasta una
profundidad de 1 cm. El tejido adiposo acta como una capa ais-
lante que disminuye la profundidad del calentamiento. Las bol-
sas comercializadas son de lona, habitualmente estn rellenas de
una sustancia hidrla, y se sumergen en agua a 77 C en
un calentador regulado mediante un termostato. Estas bolsas
pueden retener el calor durante 30 minutos. El calor supercial
aumenta el metabolismo local y produce vasodilatacin local
ms hiperemia. En las capas profundas de los tejidos, la vasodi-
latacin est precedida por una vasoconstriccin inicial.
Adems, las bolsas calientes favorecen la relajacin muscular y
la sedacin de las terminaciones nerviosas sensitivas.
Indicaciones
Procesos subagudos o crnicos de origen traumtico o ina-
matorio.
Calentamiento previo a la electroestimulacin.
Contraindicaciones
Procesos inamatorios agudos.
Fiebre observada con anterioridad.
Posibles metstasis o neoplasias malignas.
Zonas de hemorragia activa.
Insuciencia cardaca.
Zonas de tejidos sometidos a radioterapia.
Vasculopata perifrica.
Parana
La parana es otra manera de suministrar calor, especialmente til
para las zonas difciles como la porcin distal de las extremidades.
Un bao de parana es un recipiente que contiene una mezcla de
parana (aproximadamente unos 2,5 kg) y aceite mineral (apro-
ximadamente medio litro). La temperatura de la cera licuada se
mantiene en 52-53 C. Debido a que el calor especco de la para-
na es bajo, algunos pacientes toleran temperaturas ms altas que
con un compuesto acuoso. Aparte de su aptitud para el calenta-
miento, la parana y el aceite ayudan a suavizar la piel.
591
Indicaciones
Artropata crnica de las manos y de los pies.
Procesos subagudos o crnicos de origen traumtico o ina-
matorio.
Contraindicaciones
Heridas abiertas o lesiones cutneas infectadas.
En las artropatas inamatorias agudas, el calentamiento de
la cpsula articular puede acelerar la destruccin del cartla-
go articular.
Ultrasonidos
Los ultrasonidos son un mtodo de termoterapia profunda de
uso frecuente en rehabilitacin (Tabla 10-4). Los agentes que
producen un calentamiento profundo pueden aumentar la tem-
peratura de los tejidos hasta un espesor de 3 a 5 cm. El ultraso-
nido est constituido por energa acstica en lugar de electro-
magntica. En rehabilitacin se aplican habitualmente dos
frecuencias de ultrasonidos: 1 MHz para penetrar en tejidos ms
profundos y 3 MHz para los tejidos ms superciales. Esta moda-
lidad se puede utilizar con ondas pulsadas, en las que la intensi-
dad se interrumpe peridicamente y la intensidad promedio de
la emisin a lo largo del tiempo es ms baja, o bien con ondas
continuas, en las que la intensidad permanece constante y se
produce energa durante el 100% del tiempo.
El ultrasonido aumenta la extensibilidad de las bras de co-
lgeno, disminuye la rigidez articular, reduce el espasmo muscu-
lar, modula el dolor, aumenta el riego sanguneo, y desencadena
una reaccin inamatoria leve. Las dos reglas esenciales para su
aplicacin son utilizar un gel o una locin como medio de con-
tacto, y mantener el cabezal en movimiento continuo.
Indicaciones
Acortamiento de partes blandas (contracturas articulares,
brosis).
Inamacin subaguda y crnica.
Contracturas musculares, puntos gatillo, rigidez muscular an-
tilgica, neuromas.
Contraindicaciones
Insuciencia arterial.
Hemorragia activa.
La aplicacin de ultrasonidos sobre los ojos provoca cavita-
cin en los compartimientos lquidos.
Embarazo.
No aplicar ultrasonidos sobre la mdula espinal despus de
una laminectoma porque pueden producir cavitacin del l-
quido cefalorraqudeo.
Infeccin.
No aplicar ultrasonidos sobre los senos carotdeos porque
pueden alterar el ritmo cardaco normal o estimular a los ba-
rorreceptores.
Crioterapia
El fro tiene la misma aplicacin en la rehabilitacin de las lesio-
nes que el calor. La crioterapia se utiliza a menudo para aliviar el
592 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 10 4
Resumen de estudios con ultrasonidos para diversas aplicaciones y con diferentes parmetros
Mximo temporal y espacial promedio

Aplicacin Autores Frecuencia Intensidad Modo Pauta Resultado

Lesiones de partes blandas

Lesiones agudas * P *
Lesiones deportivas Patrick (1978) *
Fracturas menores 0,5-2,0 P 5 veces/sem Mejora
signicativa
Lesiones laborales y recientes Middlemast y Chatterjee 1,5
de partes blandas (1978)
Subaguda 2,0-4,0 * Hasta 5 min al da xito slo
3 y luego a das en casos agudos
alternos
Bursitis subacromial aguda Bearzy (1953) 1,0 0,8-3,0 * 5-10 min 12 Mejora
Bursitis de hombro Newman et al (1958) 1,0 1,2-1,3 C 6 min 3 veces/sem Sin diferencia
4 signicativa
Hombro doloroso Downing y Weinstein (1986) 1,0 0,5 C 3-5 min 10 Mejora
Bursitis subacromial Munting (1978) 1,5 2,0 * 3 veces/sem 3 Ms satisfactorio
con 0,89 MHz
Artritis crnica Grifn et al (1978) 0,89/1,0 1,0-2,5 C 5 min 8-10 Alivio del dolor
Fascitis plantar Clarke y Stenner (1976) 0,75/1,5 1,05-2,5 C 5 min 10 Tamao
sin cambios;
alivio del dolor
Ndulos reumatoides 3,0
Fonoforesis
Artropata Grifn et al (1967) 1,0 1,5 mx C 1 vez/sem 9 mx Satisfactorio
Epicondilitis o bursitis Kleinkort y Wood (1975) 1,0 2,0 mx C 6-9 min Mejora
Heridas
Episiotomas Fieldhouse (1979) * 0,5-0,8 * 5 min 3 veces/sem Mejora
6
Episiotomas y heridas quirrgicas Ferguson (1981) 1,0 0,5 P1:5 3 veces al da 2-4 Mejora
Episiotomas McLaren (1984) * 0,5 * 5 min Mejora
Cicatrices
Contractura tras jacin Lehmann et al (1981) * 1,0-2,5 * 5 min al da hasta Mejora
de cadera 3 semanas signicativa
1,0-2,0 * 6-8 min, a das Mejora
alternos
Cicatrices en manos Bierman (1954) 1,0 0,25-0,75 C 4-10 min, 1 vez/sem Mejora
Contractura de Dupuytren Markham et al (1980) 1,0/3,0 * *

Dolor
Dolor lumbar
Dolor radicular Patrick (1978) * 1,0-1,5 P 5 min al da Mejora
10 mx
Prolapso de disco intervertebral Nwuga (1983) * 1,0-2,0 * 10 min 3 veces/sem Mejora
4 signicativa

*Sin un valor especco para ese campo.

C: continuo; P: pulstil.
De Prentice WE: Therapeutic Modalities in Sports Medicine, 4th ed. Boston, WCB/McGraw-Hill, 1999.

dolor, reducir la ebre, detener una hemorragia, prevenir o dismi-
nuir el edema secundario a un traumatismo y la inamacin,
reducir la contractura muscular y disminuir la espasticidad. Como
norma general, el fro se aplica en las 24 a 48 horas siguientes a
una lesin. Aplicar en primer lugar el fro disminuye la ltracin
de lquido hacia el intersticio tisular, reduce la inamacin y el
dolor, y disminuye el metabolismo. Existen numerosas tcnicas
diferentes de crioterapia, entre las que se encuentran las bolsas de
hielo, los baos de remolinos fros, los baos de remolinos hela-
dos, el criomasaje, los baos de contraste y los aerosoles fros.
 Captulo 10: Trminos, modalidades y tcnicas frecuentes en la rehabilitacin ortopdica
Indicaciones
Primeras etapas de una lesin o inamacin aguda.
Espasmo muscular.
Espasticidad.
Fiebre.
Edema.
Tratamiento de urgencia de las quemaduras (Athlete Trai-
ning and Sports Medicine, 1988; Downer, 1988).
Limitacin antilgica de la ADM.
Contraindicaciones
Angina de pecho o disfuncin cardaca.
Heridas abiertas de ms de 48 a 72 horas de evolucin.
Insuciencia arterial.
Hipoestesia o hiperestesia cutneas.
Nervios perifricos en fase de regeneracin.
Electroestimulacin
Otra modalidad de uso frecuente en la rehabilitacin de las le-
siones es la electroestimulacin.
Indicaciones
Reeducacin muscular.
Prevencin de la atroa muscular.
Mejorar la contraccin muscular.
Fortalecer el msculo.
Estimular la contraccin de los msculos denervados.
Estimular la regeneracin del nervio.
Disminuir el espasmo muscular o la contractura antilgica.
Estimular la cicatrizacin de las heridas.
Estimular la consolidacin de una fractura.
Estimular la curacin de ligamentos y tendones.
Estimular a los broblastos y los osteoblastos.
Mejorar la circulacin.
Contraindicaciones
Neoplasias malignas.
Infeccin.
Marcapasos.
Embarazo.
Electroestimulacin nerviosa transcutnea
El aparato de electroestimulacin nerviosa transcutnea (TENS,
del ingls transcutaneous electrical nerve stimulation) est concebi-
do para ayudar a aliviar el dolor de la disfuncin y las respuestas
siolgicas, reejas y autnomas, a la nocicepcin. Existen diver-
sos modos que pueden resultar tiles para el paciente.
Modo convencional
La TENS convencional alivia el dolor tericamente a travs de
un mecanismo de control de las seales que llegan a la mdula
espinal. La intencin es proporcionar una sensacin agradable
de hormigueo sin producir una estimulacin motora. Los par-
metros de este modo son: anchura de pulso entre 50 y 125 s,
frecuencia de pulso de 50 a 100 pulsos por segundo, y una ampli-
tud por debajo del nivel motor que produce parestesias o sensa-
cin de cosquilleo.
593
Este modo de estimulacin est indicado tanto para los pro-
cesos crnicos como para los agudos, y sus resultados en cuanto
a la modulacin del dolor son relativamente rpidos. El tiempo
real de tratamiento vara en funcin del paciente y del problema
a tratar. No obstante, la adaptacin al estmulo es frecuente
en el modo convencional. A veces es necesario modicar conti-
nuamente la anchura y la frecuencia de pulso para que el pacien-
te perciba las parestesias.
Modo de baja frecuencia
La TENS de baja frecuencia se denomina a menudo TENS de
seudoacupuntura. El objetivo de este modo es aportar otro ins-
trumento capaz de desencadenar una respuesta analgsica. El
reclutamiento de diferentes bras sensitivas profundas produce
un efecto inhibidor central a travs de los opiceos endgenos.
Los parmetros de la TENS de baja frecuencia son: anchura de
pulso de 200 a 500 s, frecuencia de pulso entre 1 y 5 pulsos por
segundo, y una amplitud sucientemente fuerte como para pro-
vocar una contraccin muscular local en los miotomas del seg-
mento correspondiente (Hayes, 1993).
La estimulacin de baja frecuencia ofrece como ventaja un
efecto ms duradero. Adems, la adaptacin del paciente al es-
tmulo es mnima. Sin embargo, algunos pacientes la encuen-
tran molesta y se sienten limitados durante su aplicacin. Esta
modalidad de TENS est indicada tanto para trastornos agudos
como crnicos, pero el tratamiento suele reducirse a una sola
sesin diaria de 60 minutos de duracin.
Modo en rfaga
La TENS en rfaga es muy parecida a la de baja frecuencia en lo
que a su mecanismo de accin y efectos clnicos se reere. En el
modo en rfaga se utilizan impulsos tanto de alta como de baja
frecuencia. La frecuencia de pulso de cada rfaga oscila entre
70 y 100 pulsos por segundo; la anchura de pulso es de 200 a
500 s, la frecuencia de las rfagas vara entre 1 y 5 rfagas por
segundo, y la amplitud es lo sucientemente fuerte como para
provocar una contraccin muscular.
Al igual que la estimulacin de baja frecuencia, el modo en
rfagas se puede aplicar en procesos dolorosos agudos y crnicos.
Los efectos duraderos parecen persistir ms tiempo despus del
tratamiento, pero la TENS de baja frecuencia resulta molesta en
algunos pacientes.
Modo intenso y breve
La electroestimulacin intensa y breve suele producir una elec-
troanalgesia prcticamente inmediata en el momento de poner
en marcha el aparato. Este modo se basa en el concepto de que la
conduccin de las bras A-delta y C disminuye, provocando un
bloqueo selectivo de la transmisin del dolor. La anchura de pulso
es de 250 , la frecuencia alcanza 110 pulsos por segundo, y la
amplitud de pulso es la tolerable para unas parestesias mximas.
El modo breve e intenso est indicado tanto para problemas
agudos como crnicos. El concepto de que bloquea las bras ner-
viosas que conducen la sensacin del dolor lo convierten en la
mejor opcin para un dolor extremadamente intenso. Tambin
se emplea asociado al masaje por friccin profunda para aliviar
la molestia causada por el masaje. Puesto que su mecanismo de
accin terico es el bloqueo sostenido de la conduccin de la
El texto contina en la pgina 596
 594
Rehabilitacin ortopdica clnica
Tabla 10 5
Pautas aconsejadas para la estimulacin mediante pulsos galvnicos de alto voltaje segn el objetivo teraputico
Intervalo
Objetivo del Polaridad del (intrapulso) Ubicacin del Tiempo de Frecuencia de
tratamiento Fundamento Intensidad Frecuencia electrodo activo (s) Modulacin electrodo activo tratamiento tratamiento

Aliviar el dolor Estimulacin Slo estimulacin > 50 pps 100 para que Continua Puntos motores 30 min o ms A demanda
de bras sensitiva cmoda Para despolarizar resulte cmodo Puntos
sensitivas las bras de acupuntura
grandes sensitivas grandes Lugar del dolor
Miotoma
Dermatoma
Reducir el edema Desplazamiento Slo estimulacin Tan alta como 100 Continua Ctodo sobre 30-45 min Cada da-dos
(secundario de lquido sensitiva sea posible Para repeler la zona de edema veces al da
a alteracin al modicarse a las protenas nodo proximal
vascular) el gradiente
de concentracin
Bombeo muscular Suciente para 30-40 pps 5 Exponencial Sobre los msculos 30 min Cada da-dos
una contraccin Para despolarizar con un ciclo que rodean el veces al da
cmoda las motoneuronas de activacin drenaje venoso de
alfa de 1:4 o 1:5 la zona lesionada
Cicatrizacin Destruccin Slo estimulacin Tan alta como 100 Continua Herida 2h Hasta cuatro
de heridas de bacterias sensitiva; el lecho sea posible veces al da
Infectadas de la herida debe
tornarse rosa plido
Limpias Posible atraccin Slo sensitiva; Tan alta como sea das 1-4 100 Continua Herida 45 min-2 h Dos veces al da
de broblastos el lecho posible + das 1-4
de la herida debe
ser rosa plido
Ejercitar Hipertroa o mayor Contraccin 50 pps 5 Exponencial Puntos motores 10 contracciones Cada da
el msculo reclutamiento muscular potente, Para despolarizar con un ciclo de los msculos (10 min)
para disminuir tan intensa como las motoneuronas de trabajo de1:5 a estimular
la atroa sea tolerable alfa
o aumentar
la fuerza
Aumentar Incremento Contraccin Tetnica mnima 5 Exponencial Puntos motores Duracin Aumentar hasta

Captulo 10: Trminos, modalidades y tcnicas frecuentes en la rehabilitacin ortopdica

la resistencia del metabolismo muscular cmoda (40 pps) Para despolarizar con una proporcin de los msculos progresiva varias sesiones
del msculo aerbico las motoneuronas cmoda a estimular al da
alfa
Reeducar Ayuda al paciente Contraccin Tetnica (30 pps) 5 Exponencial Puntos motores 20-30 min Cada da
el msculo a recuperar muscular cmoda o interrumpida de los msculos
el control manualmente a estimular
Mejorar La contraccin Contraccin Tetnica (30 pps) 5 Exponencial Msculos 10-20 min Cada da-dos
la circulacin aumenta muscular cmoda de la zona que veces al da
perifrica los metabolitos que (10-30% necesita
abren los esfnteres de la mxima) aumentar su
precapilares circulacin
Disminuir Aprender a relajar Contraccin Tetnica 100 En espigas 10-20 min Cada da
la contractura y reducir el dolor muscular tan (30-50 pps) Msculos que
muscular a travs intensa como sea necesitan relajarse
antilgica de los receptores tolerable
articulares
y del huso

595
596 Rehabilitacin ortopdica clnica

membrana del nervio, el tratamiento con TENS breve e inten- La duracin del tratamiento de los trastornos agudos o cr-
sa no debe superar los 15 minutos. Sin embargo, se pueden lle- nicos depende slo de la comodidad del paciente. Los efectos
var a cabo varias sesiones diarias. son semejantes a los de la TENS convencional.

TENS modulada Estimulacin mediante pulsos galvnicos de alto voltaje

La TENS modulada ejerce su accin por los mismos principios
que la TENS convencional. La modulacin pretende disminuir
la adaptacin del nervio o perceptiva a la estimulacin, tan fre-
cuente cuando el estmulo es invariable (Wolf, 1989). A lo largo
del tratamiento se modulan de forma cclica la anchura de pulso,
la frecuencia de pulso y la amplitud. Estos parmetros se pueden
modular por separado o en combinacin.
La estimulacin mediante pulsos galvnicos de alto voltaje
(EPGAV, del ingls high-voltage pulsed galvanic stimulation)
tiene una fuerza electromotriz de 500 voltios, mientras que los
aparatos de bajo vol taje no suelen superar los 150 voltios.
Los voltajes ms altos desvan la impedancia de la piel, lo cual
permite utilizar corrientes de menor voltaje para tratar a los
pacientes.

Iones aconsejados para su uso por parte de los sioterapeutas del deporte

Iones positivos
Antibiticos: sulfato de gentamicina (+), 8 mg/ml; para la condritis supurante de la oreja
Calcio (+): a partir de cloruro de calcio, en solucin acuosa al 2%; se le atribuye una estabilizacin del umbral de excitacin en ambas
direcciones, tal y como sugieren las necesidades siolgicas de los tejidos. Es ecaz con los trastornos espasmdicos, los tics y los dedos
en resorte (articulaciones)
Cinc (+): a partir de una pomada de xido de cinc al 20%; es un oligoelemento necesario para la cicatrizacin, especialmente ecaz para
las lesiones abiertas y las lceras
Cobre (+): a partir de cristales de sulfato de cobre, en solucin acuosa al 2%; fungicida, astringente, indicado en los procesos intranasales
(p. ej., rinitis alrgica [ebre del heno], sinusitis) y en las dermatotosis (pie de atleta)
Dexametasona (+): a partir de Decadron; se utiliza para el tratamiento de trastornos inamatorios del sistema musculoesqueltico
Hialuronidasa (+): a partir de Widasa, cristales en solucin acuosa en la concentracin que se indique; para el edema localizado
Lidocana (+): a partir de Xilocana, pomada al 5%; anestsico y analgsico, especialmente en los procesos inamatorios agudos
(p. ej., bursitis, tendinitis, tics dolorosos y dolor de la ATM)
Litio (+): a partir de cloruro o de carbonato de litio, en solucin acuosa al 2%; ecaz como in de intercambio para los tofos gotosos
y la hiperuricemia*
Magnesio (+): a partir de sulfato de magnesio (sales de Epsom), en solucin acuosa al 2%; excelente relajante muscular, buen
vasodilatador, analgsico suave
Mecolil (+): derivado comn de la acetilcolina, en pomada al 0,25%; vasodilatador potente, buen relajante muscular y analgsico
Se emplea en las radiculopatas lumbares discgenas y en la distroa simptico-reeja
Priscolina (+): a partir del hidrocloruro de benzazolina, en solucin acuosa al 2%; se ha encontrado ecaz contra las lceras poco activas

Iones negativos
Acetato (): a partir de cido actico, en solucin acuosa al 2%; tremendamente ecaz como in de intercambio escleroltico**
para las calcicaciones***
Citrato (): a partir de citrato de potasio, en solucin acuosa al 2%; se ha encontrado ecaz para la artritis reumatoide
Cloro (): a partir de cloruro sdico, en solucin acuosa al 2%; buen escleroltico. Indicado para las cicatrices, los queloides y las quemaduras
Salicilato (): a partir de Iodex con metilsalicilato, pomada al 4,8%; descongestionante general, escleroltico y antiinamatorio
Si se preere sin yodo, se puede obtener a partir de la pomada Myoex (salicilato de trolamina), o bien a partir de una solucin acuosa
al 2% de salicilato de sodio en polvo. Se ha empleado con xito en el hombro congelado, las cicatrices, las verrugas y otros trastornos
que cursan con edema o adherencias
Yodo (): a partir de la pomada Iodex, al 4,7%; excelente escleroltico y bactericida, vasodilatador aceptable. Tambin es ecaz para
la capsulitis retrctil (hombro congelado), las cicatrices, etc.

Mixtos
Agua corriente (+): habitualmente se administra con polaridad alterna y en ocasiones con bromuro de glicopirronio para la hiperhidrosis
Solucin de cloruro sdico compuesta (Solucin de Ringer) (+): con polaridad alterna para las lceras de decbito abiertas

*El in litio sustituye al in sodio, ms dbil, en el tofo de urato sdico insoluble, convirtindolo en urato de litio soluble.
**El radical acetato sustituye al radical carbonato del depsito de carbonato clcico, convirtindolo en acetato clcico soluble.
***Escleroltico: que descompone los depsitos de calcio u otros depsitos (duros).
ATM: articulacin temporomandibular.
De Kahn J: Non-steroid iontophoresis. Clin Manage Phys Ther 7(1):14-15, 1987.
 Captulo 10: Trminos, modalidades y tcnicas frecuentes en la rehabilitacin ortopdica
La EPGAV est constituida por impulsos unidireccionales
apareados que ascienden instantneamente y disminuyen de
manera exponencial. La duracin de la fase en la base de cada
componente del par es de 50 a 100 s.
Los parmetros de la EPGAV son adecuados para estimular
las bras sensitivas grandes, de modo que su efecto analgsico se
produce por el mecanismo de control de la entrada de impulsos
en la mdula espinal. El alivio del dolor tambin se debe en oca-
siones a una disminucin del espasmo muscular. La EPGAV es-
timula la contraccin muscular, lo que a su vez fomenta la circu-
lacin sangunea y produce relajacin. Adems, los posibles
efectos polares de este tipo de electroestimulacin aceleran la
cicatrizacin de los tejidos. Se ha observado que la estimulacin
catdica es bactericida, mientras que la estimulacin andi-
ca podra avivar la actividad de los broblastos. Asimismo, la
EPGAV puede producir una contraccin muscular intermiten-
te, que ayuda a disminuir el edema y aumenta el ujo sanguneo.
Adems de reducir el edema, las contracciones musculares
desencadenadas mediante este tipo de electroestimulacin dis-
minuyen la atroa muscular y favorecen la reeducacin. En la
Tabla 10-5 se muestran varias de las indicaciones posibles de
esta modalidad teraputica, y se aconseja la manera de aplicarla
para lograr los objetivos. Las contraindicaciones y precauciones
son las mismas que las de los dems tipos de electroestimulacin.
Iontoforesis
La iontoforesis es una tcnica teraputica que consiste en intro-
ducir iones en el cuerpo por medio de una corriente elctrica di-
recta. Los iones tienen una carga negativa o positiva y se en-
cuentran en suspensin en solucin. Dichos iones se desplazan
dentro de la solucin dependiendo de la corriente elctrica que
acte sobre ellos.
Las cargas del mismo signo se repelen; ste es el principio
fundamental de la iontoforesis. Un electrodo positivo impulsar
a los iones positivos hacia el interior del cuerpo, y un electrodo
negativo har lo propio con los iones negativos. Como fuerza
propulsora, las corrientes de bajo amperaje parecen ser ms e-
caces. Se aconseja emplear amplitudes de corriente de 3 a
5 mA. El tiempo de tratamiento variar entre 10 y 20 minutos.
La clave de la iontoforesis radica en elegir el in apropiado.
Indicaciones posibles (iontoforesis)
Inamacin.
Analgesia.
Espasmo muscular.
Isquemia.
Edema.
Depsitos de calcio.
Tejido cicatricial.
Hiperhidrosis.
Hongos.
Lesiones cutneas abiertas.
Herpes.
Rinitis alrgica.
Gota.
Quemaduras.
Distroa simptico-reeja.
597
Contraindicaciones
Reacciones de hipersensibilidad cutnea.
Hipersensibilidad a salicilatos.
Gastritis o lcera gstrica activa (hidrocortisona).
Asma (mecolil).
Hipersensibilidad a los metales (cinc, cobre, magnesio).
Hipersensibilidad al marisco (yodo).
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abduccin: movimiento en el que una parte del cuerpo se sepa-
ra de la lnea media.
Adson, prueba de: prueba de provocacin del sndrome del des-
filadero torcico, en la que el mdico intenta eliminar o dismi-
nuir el pulso radial del paciente mediante una maniobra de
abduccin y extensin del hombro ms rotacin del cuello hacia
el lado que se evala.
aduccin: movimiento en el que el segmento distal a la articu-
lacin se desplaza hacia la lnea media.
ngulo Q (o ngulo del cudriceps): ngulo formado en el
plano frontal por dos segmentos: uno desde la tuberosidad ante-
rior de la tibia hasta el centro de la rtula, y otro desde el centro
de la rtula hasta la espina ilaca anterosuperior (EIAS).
anillo fibroso: porcin perifrica del disco intervertebral cons-
tituida por fibrocartlago.
antepi: porcin anterior del pie constituida por los metatarsia-
nos y las falanges.
anterior: delantero.
anteversin, retroversin femoral: ngulo formado entre el
cuello del fmur y el plano definido por la dilisis femoral y el eje
de flexin de la rodilla; en anteversin, el cuello del fmur est
desplazado en sentido anterior, y en retroversin lo est en sen-
tido posterior.
Apley, prueba de compresin de: prueba de compresin y rota-
cin de la rodilla en flexin de 90 que pretende provocar el
dolor asociado a la rotura de un menisco.
apofisitis: inflamacin de la apfisis (p. ej., enfermedad de
Sever).
arco de movimiento (ADM): recorrido y direccin normales
del movimiento de una articulacin. Una limitacin del ADM
indica que una articulacin o parte del cuerpo concreta no
puede desplazarse a lo largo de su ADM normal o completo.
artrofibrosis: rigidez, fibrosis y prdida de la movilidad de una
articulacin.
artroscopia: tcnica quirrgica que permite visualizar el interior
de una articulacin mediante una fuente de luz y lentes de fibra
ptica.
Glosario
avulsin del flexor profundo (Jersey finger): rotura del flexor
profundo de los dedos de la mano en la insercin del tendn en
la falange distal.
Babinski, signo de: reflejo plantar anormal y patolgico consis-
tente en una dorsiflexin inicial de los dedos del pie al rozar su
superficie plantar.
Baker, quiste de: tumefaccin en el espacio poplteo, en la parte
posterior de la rodilla (vase el Captulo 4, Lesiones de la rodilla).
Beevor, signo de: signo de deterioro asimtrico de la funcin
motora de la raz de un nervio torcico; cuando el paciente rea-
liza una flexin de tronco en decbito supino, el ombligo se des-
plaza en direccin opuesta al dermatoma inervado por la raz
afectada.
bilateral: que afecta a los dos lados, derecho e izquierdo.
cajn anterior de la rodilla: prueba que explora la laxitud ante-
rior de la rodilla (ligamento cruzado anterior) en flexin de 90;
no es tan sensible como la prueba de Lachman.
cajn anterior del tobillo: prueba que explora la laxitud del
ligamento peroneoastragalino anterior (PAA) o una lesin
del tobillo.
callo, callosidad: engrosamiento y queratinizacin de la piel del
pie que indica las zonas donde el apoyo es mayor o hay una pre-
sin excesiva.
callo duro (heloma durum): tejido queratsico denso que apa-
rece en las zonas de presin de los pies.
cartlago hialino (cartlago articular): capa delgada de cartla-
go laxo que recubre las superficies de una articulacin.
cintilla iliotibial: porcin lateral dura de la aponeurosis profun-
da del muslo que constituye la insercin del tensor de la fascia
lata.
circunferencia: permetro.
Colles, fractura de: epnimo para la fractura del extremo distal
del radio con desplazamiento dorsal del fragmento distal.
condromalacia rotuliana: diagnstico anatomopatolgico (no
clnico) que describe el reblandecimiento degenerativo de la
superficie posterior de la rtula (cartlago articular).
599
600 Glosario
conmocin cerebral: lesin cerebral consistente en un trastor-
no funcional transitorio.
consolidacin viciosa: unin de una fractura con una alinea-
cin defectuosa.
contraccin excntrica: el msculo ejerce tensin pero sufre un
alargamiento causado por una fuerza externa.
contractura en flexin: trastorno en el que la contractura de
partes blandas impide la extensin (enderezamiento) normal
de una articulacin.
contrafuerte del taln: porcin posterior del zapato que roza o
est en contacto con la parte del tobillo correspondiente al
tendn de Aquiles.
contragolpe: lesin que se produce como consecuencia de un
traumatismo sobre el lado opuesto al de la lesin (p. ej., lesin
cerebral).
contralateral: del lado opuesto.
contusin (hematoma): lesin de la piel o de partes blandas
producida por un traumatismo directo, y que se manifiesta por
equimosis.
crepitacin: sensacin de crujido o chasquido que se produce
por el roce entre dos superficies irregulares.
De Quervain, tenosinovitis de: tenosinovitis del abductor largo
o del extensor corto del pulgar, es decir, del primer comparti-
miento dorsal; prueba de Finklestein positiva.
dedo en garra: deformidad del dedo del pie consistente en hiper-
extensin de la articulacin metatarsofalngica ms flexin
de la interfalngica proximal.
dedo en martillo: rotura de la insercin del tendn extensor
comn de los dedos, con una incapacidad para extender activa-
mente la articulacin interfalngica distal.
dermatoma: segmento de piel inervado por un nervio espinal
concreto.
desfase de extensin: se puede lograr la extensin pasiva com-
pleta (o enderezamiento) de la articulacin (habitualmente la
rodilla), pero no la extensin activa.
discrepancia de longitud de los miembros inferiores (DLMI):
diferencia real o aparente entre la longitud de los dos miembros
inferiores de un paciente.
distal: ms alejado del tronco central que una parte del cuer-
po situada ms proximal (p. ej., la mueca es ms distal al tron-
co que el codo).
dorsal: cumbre o dorso del pie.
edema: tumefaccin.
ejercicios en cadena abierta: el extremo distal del miembro no
est fijo, lo que permite la funcin independiente de la articula-
cin sin necesidad de que se produzca movimiento en otra articu-
lacin. Un ejemplo sera la extensin de la rodilla en sedestacin.
ejercicios en cadena cerrada: la cadena cintica cerrada (CCC)
alude a cualquier ejercicio en el que la extremidad se encuentra
fija contra un objeto inmvil (p. ej., el suelo). Las sentadillas
son un ejemplo de ejercicio de cadena cerrada.
epfisis: extremos de los huesos largos.
equimosis: fuga de sangre hacia el tejido, que da lugar a hema-
tomas o cardenales.
espoln calcneo: nombre inapropiado; prominencia sea sobre
la superficie plantar de la tuberosidad del calcneo, en el origen
de los flexores cortos de los dedos del pie; no es la causa de la fas-
citis plantar.
espondillisis: defecto en la porcin interarticular. Fractura de
la lmina de la vrtebra, la articulacin facetaria queda separa-
da del resto.
espondilolistesis: desplazamiento o deslizamiento anterior de
una vrtebra sobre otra.
espondilosis: alteraciones degenerativas de las vrtebras que abar-
can la formacin de hueso (ostefitos) en los espacios discales.
eversin: movimiento por el que la planta del pie gira hacia
fuera (se separa de la lnea media).
facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP): el estira-
miento mediante FNP es un ejercicio de flexibilidad que combi-
na la contraccin y relajacin del msculo con un estiramiento
pasivo y asistido por un colaborador.
Finklestein, prueba de: maniobra de provocacin que consiste
en colocar el pulgar dentro del puo cerrado y a continuacin
realizar una desviacin cubital de la mueca, lo que desencade-
na el dolor sobre el primer compartimiento dorsal (lado radial)
de la mueca.
flexin: doblamiento de una articulacin.
flexin dorsal: extensin del pie o del tobillo; es decir, movi-
miento del pie hacia arriba.
flexin plantar: movimiento hacia abajo (plantar) del pie o del
tobillo.
fractura abierta: fractura que se asocia a una herida en la piel.
fractura con desplazamiento: el hueso ha perdido su alineacin
normal o est desplazado; a menudo es necesaria la reduccin
o una intervencin quirrgica.
fractura de marcha: fractura por sobrecarga de un metatarsiano;
tradicionalmente frecuente entre los soldados que caminan lar-
gas distancias (fracturas de fatiga).
fractura del boxeador: fractura del cuello del quinto meta-
carpiano.
fractura epifisaria: fractura del cartlago de crecimiento de los
huesos largos que tiene lugar en los nios.
fractura por arrancamiento: fractura en la que se separa una
porcin de hueso en el lugar de insercin de un tendn, mscu-
lo o ligamento.

Gaenslen, prueba de: maniobra de provocacin del dolor sacro-
ilaco consistente en tensar la articulacin mediante la hiperex-
tensin de la cadera ipsilateral fuera de la camilla de exploracin.
genu recurvatum: capacidad de hiperextender la rodilla ms
all de la posicin neutra.
genu valgum: deformidad en valgo de la rodilla (piernas zam-
bas) en la que las rtulas estn prximas, y la porcin distal de
las piernas est ms alejada de la lnea media que las rtulas.
genu varum: angulacin de la porcin distal de las piernas hacia
la lnea media (piernas arqueadas).
giba: cifosis con una angulacin notable.
gonimetro: transportador que se emplea para medir el arco de
movimiento de una articulacin.
Haglund, deformidad de: engrosamiento anormal de la superfi-
cie posterior de la tuberosidad del calcneo.
hallux rigidus: disminucin de la extensin de la primera arti-
culacin metatarsofalngica.
hallux valgus (juanete): deformidad en valgo de la primera arti-
culacin metatarsofalngica; el dedo gordo se desva hacia fuera
de la lnea media.
Hawkin, prueba de (compresin): prueba de la compresin del
manguito de los rotadores con el hombro en flexin de 90 ms
rotacin interna.
hemartros: acumulacin de sangre dentro de una articulacin.
hip pointer: contusin directa de la cresta ilaca.
hiperestesia: aumento anormal de la sensibilidad o hipersensi-
bilidad a los estmulos dolorosos, tctiles, etc.
hiperextensin: movimiento de una articulacin en extensin
ms all de la posicin anatmica.
hipoestesia en guante y calcetn: dficit sensitivo circunferen-
cial y distal a un punto determinado (p. ej., el tobillo) de un
miembro, caracterstico de una neuropata perifrica (p. ej.,
neuropata diabtica o alcohlica).
Homan, prueba de: maniobra de provocacin para el diagns-
tico de la trombosis venosa profunda de la pantorrilla.
ndice de masa corporal (IMC): ndice que relaciona el peso de
un paciente con su talla; se calcula dividiendo el peso en kilo-
gramos entre el cuadrado de la altura en metros.
ipsilateral: del mismo lado.
isomtrica: contraccin muscular que no modifica la longitud
del msculo.
isotnica: contraccin muscular que produce movimiento en
una articulacin.
Jones, fractura de: fractura en la unin diafisometafisaria del
quinto metatarsiano, que tiene una elevada incidencia (50%)
de seudoartrosis.
Glosario 601
juanete (hallux valgus): protuberancia de la cara medial de la
cabeza del primer metatarsiano con desviacin lateral del primer
dedo del pie.
juanete de sastre: protuberancia de la cara lateral de la cabeza
del quinto metatarsiano.
Lachman, prueba de: maniobra de exploracin de la rodilla que
detecta una laxitud anterior anormal, lo que indica una rotura
del ligamento cruzado anterior; es la maniobra ms sensible para
determinar la integridad del ligamento cruzado anterior (frente
al cajn anterior, menos sensible).
Lasgue, prueba de: flexin dorsal del tobillo del paciente des-
pus de levantar la pierna extendida para poner en tensin las
races de los nervios lumbares inferiores.
lateral: alejado de la lnea media del cuerpo.
ligamento: banda de tejido fibroso que une a dos huesos entre s.
Lisfranc, articulaciones de: articulaciones tarsometatarsianas
del pie.
Maisonneuve, fractura de: fractura proximal (en la rodilla) de
la difisis del peron asociada a una lesin del ligamento deltoi-
deo del tobillo.
malolo: protuberancia en el extremo distal de la tibia y del
peron.
marcha antilgica: alteracin de la marcha debida a un dolor
intenso en el miembro afectado durante la fase de apoyo.
McMurray, prueba de: maniobra para provocar el dolor y
el chasquido de rodilla que se asocian a la rotura de un me-
nisco.
mecanismo de lesin: manera en la que se aplica sobre el cuer-
po una fuerza excesiva que provoca una lesin (p. ej., traumatis-
mo en valgo sobre la rodilla como causa de lesin del ligamento
colateral lateral).
menisco discoide: menisco grande y redondo que se observa
como una malformacin congnita en un porcentaje pequeo
de la poblacin.
metatarsalgia: dolor espontneo y con la palpacin sobre las
cabezas de los metatarsianos.
movimiento pasivo continuo (MPC): mquina de MPC que se
utiliza con frecuencia despus de la ciruga de la rodilla para
mejorar la nutricin del cartlago articular, la movilidad, el
derrame, mantener el movimiento, etc.
Mulder, clic de: chasquido palpable en el tercer espacio interdi-
gital al comprimir el neuroma entre las cabezas de los metatar-
sianos.
necrosis avascular (NAV): muerte de clulas (del hueso)
secundaria a una privacin de riego sanguneo.
Neer, prueba de compresin de: signo de compresin del man-
guito de los rotadores producida por una flexin anterior mxi-
ma del hombro.
602 Glosario
neuroapraxia: lesin del nervio por contusin, sin rotura
completa o laceracin.
Ober, prueba de: maniobra que detecta la contractura de la cin-
tilla iliotibial.
Osgood-Schlatter, sndrome de: masa sea palpable sobre la
epfisis de la tuberosidad anterior de la tibia que aparece en ado-
lescentes deportistas.
parestesias: sensacin anormal, como quemazn u hormigueo,
de origen neurgeno.
periostio: membrana fibrosa densa que rodea a los huesos largos.
pes cavus: pie con un arco longitudinal anormalmente elevado.
pes planus: pie plano; arco longitudinal del pie ausente o bajo.
pie cavo (pes cavus): pie con un empeine elevado e inflexible,
escasa amortiguacin del impacto y rigidez.
pie pndulo: debilidad o parlisis de los msculos dorsiflexores
del pie.
pliomtrico: accin muscular concntrica inmediatamente pre-
cedida por una accin excntrica. Un ejercicio pliomtrico es un
movimiento rpido y enrgico precedido por un estiramiento
o movimiento opuesto, lo que constituye el ciclo de estiramien-
to-acortamiento (CEA). En un ciclo de estiramiento-acortamien-
to, el msculo se estira rpidamente y a continuacin se contrae, lo
cual aumenta la fuerza aplicada al msculo. Son ejemplos de ello
los ejercicios con cajones, los saltos abriendo y cerrando las pier-
nas, los saltos sobre una pierna, los saltos sin desplazamiento, etc.
pronacin: rotacin del antebrazo hasta colocar la palma hacia
abajo.
prueba de aprensin: prueba que valora una posible subluxa-
cin del hombro (vase el Captulo 3, Lesiones del hombro).
prueba de inversin forzada (tobillo): prueba para explorar el
ligamento calcaneoperoneo (CP) del tobillo.
prueba del brazo cado: como consecuencia de una rotura com-
pleta del manguito de los rotadores, el paciente es incapaz de
mantener la abduccin del hombro e impedir que el brazo caiga
hasta el costado.
prueba del crujido: prueba para la rizartrosis del pulgar que con-
siste en aplicar rotacin y compresin axial del metacarpiano
contra el trapecio, con el fin de provocar un crujido en la arti-
culacin daada.
prueba FABER (prueba de Patrick): prueba de provocacin
del dolor de la articulacin sacroilaca que consiste en colocar la
cadera en flexin, abduccin y rotacin externa, y a continua-
cin presionar sobre la extremidad ipsilateral.
pruebas musculares manuales (PMM): clasificacin subjetiva
de la fuerza muscular basada en la aplicacin de resistencia
manual contra los movimientos activos.
retraso de la consolidacin: ausencia de consolidacin de una
fractura dentro del perodo previsto (habitualmente 6-12 meses).
retropi: parte posterior del pie que abarca el calcneo y el
astrgalo.
rodilla del saltador (tendinitis rotuliana): tendinitis e inflama-
cin rotuliana que se observa de forma tpica en el polo inferior
de la rtula.
rtula alta: rtula de posicin elevada debida a que el tendn
rotuliano es relativamente largo.
rtula baja: rtula de posicin baja debida a que el tendn rotu-
liano es relativamente corto.
seudoartrosis: fracaso de la consolidacin de una fractura
(habitualmente > 6 meses).
signo de la cuerda de arco: reproduccin del dolor al comprimir
el nervio citico en la fosa popltea (citica).
signo del surco: aparicin de un surco transversal entre la cabe-
za del hmero y el acromion al tirar longitudinalmente del
brazo; es un signo de laxitud inferior o de inestabilidad multidi-
reccional (IMD) del hombro.
sndrome compartimental: aumento de la presin tisular dentro
de un compartimiento osteoaponeurtico que daa a los mscu-
los y nervios, dando lugar a necrosis de los mismos.
sndrome de la cola de caballo: trastorno vertebral urgente con
afectacin de las races de los nervios espinales inferiores que
provoca una disminucin de la sensibilidad perineal en silla de
montar, retencin urinaria, deterioro motor, y as sucesiva-
mente (vase el Captulo 9, Lesiones lumbares).
sndrome del tnel cubital: irritacin o compresin del nervio
cubital en el tnel cubital (codo) debida a la maniobra de lanza-
miento.
sndrome del tnel del carpo: sntomas resultantes del estre-
chamiento del tnel del carpo y la compresin secundaria del
nervio mediano.
Thompson, prueba de: maniobra consistente en comprimir la
pantorrilla para observar si la flexin plantar es normal. La
ausencia de flexin plantar indica una rotura del tendn de
Aquiles.
Tinel, signo de (signo de formicacin): signo de compresin,
lesin o regeneracin de un nervio despus de una lesin; gol-
peteando sobre el nervio en el lugar de la lesin se producen
parestesias o disestesias en el territorio de dicho nervio.
varo: la porcin distal de la extremidad est ms prxima a la
lnea media que la porcin intermedia (p. ej., genu varum o pier-
nas arqueadas).
volar: superficie palmar de la mano.
Waddell, signos inorgnicos de: grupo de cinco signos fsicos
que indican que los sntomas del paciente se deben a un trastor-
no que no es orgnico: dolor a la palpacin sin una distribucin
anatmica, pruebas de simulacin, signo de la distraccin, alte-
raciones sensitivas o motoras regionales e hiperreaccin (vase
el Captulo 9, Lesiones lumbaresz).

A Aloinjertos, reconstruccin LCA, 266
Abduccin cadera de pie, 439, 439f
despus artroplastia total cadera,
437, 437f, 439, 439f
hombro pronacin, romboides, 159f
piernas con resistencia, artrosis cadera,
430, 430f
Abduccin-aduccin cadera, artroplastia total
cadera, 437f, 437-438
Abductor largo pulgar, tenosinovitis
De Quervain, 69, 70f
Absceso epidural, 542
metatarsalgia, 406
plantar, 422
Absorcin pasiva, corredor, 497
Accidentes vasculares cerebrales, distrofia
simptico-refleja, 527
Aceleracin, lanzamiento, 152, 153f
Acolchado muslo, contusin cudriceps,
477f, 477t, 478
Acondicionamiento aerbico, artrosis, 432t
global, hombro, 140
Acromion, espoln hueso, 143, 144f
Actividad muscular, vocabulario, 586-589, 589f
Actividades propioceptivas despus
reconstruccin ligamentosa tobillo, 377
Adelgazamiento, artrosis rodilla, 444
Adenopata, causa dolor inguinal, 484t
Aduccin pasiva a travs trax, 135, 138f
Agonista, 586, 589f
Alendronato, osteoporosis, 518t, 520-522t
Algoritmo tratamiento palmar, 64t
Alineamiento axial extremidad, lesin menisco
posterior, 304
defectuoso valgo despus lesin menisco, 304
varo despus lesin menisco, 304
Almohada abduccin despus artroplastia total
cadera, 438-439
Almohadilla codo Hayes, 112
metatarsiana, neurinoma Morton, 423, 423f
metatarso, metatarsalgia, 404f, 405-406f
zapato, metatarsalgia, 404f, 405-406f
neurinoma Morton, 423, 423f
Los nmeros de pgina seguidos de f indican figuras y de t, tablas. Las entradas en cursiva indican Protocolos.
ndice alfabtico
Alteracin reconstruccin injerto LCA,
258, 258f
Alteraciones femororrotulianas, 307-331
clasificacin, 309
consideraciones clnicas, 308, 308f
evaluacin radiogrfica, 314-315, 315f
exploracin fsica, 309-310, 310f
introduccin, 307
posibles etiologas dolor, 308
pruebas clnicas, 310-315f, 314f
rehabilitacin posterior, 315-320
cuestiones importantes, 315, 316f
directrices generales, 316-317f
signos/sntomas, 309
tcnicas cinta McConnell, 317-320f,
318-319f
Amen, osteoporosis, 522t
American Academy of Orthopedic Surgeons,
521-522
American College of Rheumatology, 522
American Orthopaedic Foot and Ankle Society
(AOFAS), tratamiento quirrgico fascitis
plantar, 388
Amitriptilina, distrofia simptico-refleja, 529
Amplitudes articulares despus artroplastia
articulacin interfalngica proximal, 47
Amputacin, distrofia simptico-refleja, 531-
533
Analgsicos, artrosis cadera, 428
dolor lumbar, 557, 557t
Aneurisma artico abdominal, dolor lumbar,
542, 544t
Angiografa, distrofia simptico-refleja, 527
ngulo congruencia, 315, 315f
escafoideosemilunar, 51-52f
femororrotuliano, 315, 315f
intercondleo, 315, 315f
Q, 242, 242f, 308, 310
radioescafoideo, 51-52f
radiosemilunar, 51-52f
Anillo, hernia discal, 539f
Antagonista, 586, 589f
Antebrazo, hallazgos trastornos comunes, 84-85
Antidepresivos, distrofia simptico-refleja, 529
Antiinflamatorios, artrosis cadera, 428
fascitis plantar, 387
lesiones msculos isquiotibiales, 468
AOFAS (American Orthopaedic Foot and
Ankle Society), tratamiento quirrgico
fascitis plantar, 388
Aparato extensin pierna, 255, 257f
presin pierna, 255, 257f
Apfisis isquitica, lesiones, 465
Apofisitis calcneo, 382t, 383t
Aqua ankle, 368f
Arco CA (coracoacromial), estrechamiento
patolgico, 143, 144f
normal, 143f
coracoacromial (CA), estrechamiento
patolgico, 143, 144f
normal, 143f
Arteriografa rodilla, 254
Articulacin acromioclavicular (AC),
anatoma, 119, 120f, 228f, 228-229
artritis, 144
inyeccin lidocana, 144, 145f
lesin, 228-229, 229f, 236
ostelisis levantadores peso, 236
palpacin, 125
pruebas, 135, 138f
astragaloescafoidea, abduccin, 397, 397f
carpometacarpiana (CMC) despus laceracin
extensor largo pulgar, 19
fractura boxeador, 30
pulgar, artritis, 69
artroplastia, 46-48
despus lesin flexor largo pulgar, 8
EC (esternoclavicular), anatoma,
119-121, 120f
palpacin, 125
escapulotorcica, anatoma, 120f
examen amplitud movimiento,
126f, 126-127, 127f
inestabilidad causante pinzamiento, 145
esternoclavicular (EC), anatoma, 119, 120f
603
604 ndice alfabtico
palpacin, 125
Articulacin femororrotuliana despus
reconstruccin LCP, 287
glenohumeral (GH), anatoma, 119, 120f
estabilidad, 119-121, 121f, 187
estabilizadores dinmicos, 187
estticos, 187
examen amplitud movimiento,
126f, 126-127, 127f
inestabilidad. Ver Inestabilidad hombro
laxitud, 152, 187
movimiento sin restricciones,
119-121, 121t
palpacin, 125
subluxacin, 187
traslacin, 187
interfalngica proximal (IFP), 24-28, 26f
artroplastia, 46-48
avulsin flexor profundo dedos, 14-15
contractura Dupuytren, 46
dedo en martillo, 21
despus lesin tendn flexor, 4f, 5f
modificado Programa movimiento
temprano, 7
pacientes no cumplidores, 8
protocolo Duran modificado,
4f, 4-6, 5f
desviacin lateral, 47
estable/inestable, 26f
fracturas metacarpianas/falngicas,
22-24, 24f, 25f
por avulsin, 24
fracturas-luxaciones dorsales, 24, 27, 28f
lesin tendn extensor, 16, 18, 20
luxacin dorsal, 27t, 27-28, 29f, 29t
luxaciones abiertas, 27t
palmares, 24, 27t
rigidez, 47
metacarpofalngica (MCF), artroplastia, 47
avulsin flexor profundo dedos, 14, 15
contractura Dupuytren, 46
dedo en martillo, 16-20
despus lesin tendn flexor, modificado
Programa movimiento temprano, 7
pacientes no cumplidores, 8
protocolo Duran modificado, 4-6, 5f
fractura boxeador, 29-30
fracturas distales radio, 50, 60f
metacarpianas/falngicas, 22, 24f
inmovilizacin parlisis nerviosa, 43-44
lesiones articulacin interfalngica
proximal, 25
pulgar despus lesin flexor largo, 8-10
guardabosques, 30-32, 32f
lesiones ligamento colateral cubital,
30-32, 32f, 33f, 75
subluxacin tendn extensor, 18
Articulacin metacarpofalngica (MCF),
tenlisis extensor, 18, 20
metatarsofalngica, anatoma, 415, 415f
artritis, 406, 409t, 422
hiperextensin, 401, 401f, 403f
maniobra cajn, 403, 403f
(MTP), dolor. Ver Metatarsalgia
luxacin, 422
primera, esguince. Ver Dedo csped
(turf toe)
sinovitis/inestabilidad, 401-402, 402f,
406, 422
radiocubital distal (RCD), fractura distal radio,
53, 56, 58
sacroilaca, alteracin, 427, 571t
exploracin, 548f
Articulaciones interfalngicas distales (IFD),
avulsin flexor profundo dedos, 13f, 13-15
dedo en martillo, 21, 22f, 23f
despus lesin tendn flexor, 4-8, 5f
pacientes no cumplidores, 8
programa movimiento
temprano, 7
protocolo Duran modificado, 4-6, 5f rodilla, 450-458
fractura boxeador, 30
fracturas metacarpianas/falngicas,
22, 24f, 25f
lesin tendn extensor, 16-18
lesiones articulacin interfalngica
proximal, 25
tenlisis extensor, 19, 20
interfalngicas (IF). Ver tambin Articulacin
interfalngica proximal (IFP)
despus lesin flexor largo pulgar, 8-11,
9f, 10f
metatarsofalngicas, dorsiflexin, 378, 379f,
414, 414f
subluxacin, 378, 379f, 422
Artritis, articulacin acromioclavicular, 144
metatarsofalngica, 406, 409t, 422
trapeciometacarpiana pulgar, 74
dedos, 74
inflamatoria, metatarsalgia, 406
metatarsalgia, 406
reumatoide, hombro, 236
mano, 75
taln, 381t
taln, 383t
ultrasonidos, 592t
Artrocinemtica, 583-584, 584f
Artrofibrosis rodilla despus reconstruccin
LCA, 258f, 258-259f, 268-270f,
270-272f
Artrlisis artroscpica codo, 93
Artroplastia cincha tendinosa, 48
desbridamiento, codo, 115
Artroplastia fascial distraccin, rigidez codo,
115-116
hombro, 218-222
rehabilitacin posterior, 218-222
humerocubital Outerbridge-Kashiwagi, 115
interposicin, 48
por abrasin, rodilla, 337-340
total cadera, 428-443, 433f
antibioterapia profilctica pacientes alto
riesgo odontolgico, 442
contraindicaciones, 434
inestabilidad total cadera postoperatoria
posterior, 441, 441f
instrucciones paciente, 435-436f
prevencin trombosis venosa profunda,
441-442
prtesis cementadas/no cementadas,
433, 436-437
rehabilitacin posterior, 434
protocolo Cameron y Brotzman,
436-440f
restricciones soporte peso, 433, 437
codo, 111-112, 116
clasificacin implantes, 451
contractura flexin refractaria, 457-458
contraindicaciones, 449t, 451
factores riesgo complicaciones
postoperatorias posteriores, 453
fisioterapia preoperatoria, 453
mtodo fijacin implante, 452
preservacin LCP, 452
rehabilitacin posterior, actividades
a largo plazo, 457, 457t
hbrida/cementada, 452
movimiento pasivo continuo,
452-453, 455
objetivos, 452, 453
perioperatoria, 452
protocolo Cameron y Brotzman acelerado,
453-455, 454f, 455f
Wilk, 455-457
retraso flexin rodilla, 458
Artroplastias, articulacin carpometacarpiana
pulgar, 48
interfalngica proximal, 47
metacarpofalngica, 48
codo, 111-112, 114-116
desbridamiento, rigidez codo, 115
rodilla, 337-340
interposicin/cincha tendinosa, 48
Artroscopia codo, 88
rodilla, 254
Artrosis cabeza femoral, 482f
cadera, 425-443
 ndice alfabtico 605

antiinflamatorios/analgsicos, 428 reparacin quirrgica, 172 Betabloqueantes, distrofia simptico-refleja, 529

Artrosis cadera, bastn, 428 Atletas lanzadores, dolor/disfuncin hombro, Bicicleta esttica, artrosis, 433t
caractersticas generales, 426 clasificacin, 153-154, 154f despus artroplastia total cadera, 438
clasificacin, 426 hombro, arco movimiento, 126-127f lesiones msculos isquiotibiales, 469
diagnstico, 426-428 inestabilidad hombro, capsulorrafia trmica, Bifosfonatos, osteoporosis, 518t
diferencial, 427-428 215-216 Bioautorregulacin, distrofia simptico-refleja,
ejercicios, 429-432f, 432t desplazamiento capsular anterior, 531
glucosamina/sulfato condroitina, 428 209-211 Biofeedback despus reconstruccin LCA,
introduccin, 425 lesiones/dolor codo, clasificacin, 85 260-261, 261f
osteotomas, 428, 434 contractura flexin, 87, 92-93 Biomechanical Ankle Platform System (BAPS),
signos/sntomas, 426, 427 evaluacin, 82-84, 83f 412, 413f
causa dolor inguinal, 482f, 483t fundamentos rehabilitacin, 85-89f, Bloqueadores alfaadrenrgicos, distrofia
dedo gordo, 409t, 417t 86-88f simptico-refleja, 529
femororrotuliana, 443 localizacin, 83f, 83-84 Bloqueo anestsico hematoma, 56
rodilla, 443-458 nervio cubital, 84, 91f, 91-93 Bier, distrofia simptico-refleja, 531
adelgazamiento, 444 prevencin lesiones, 155 ganglios cervicotorcicos, distrofia simptico-
AINE, 444-445 programa ejercicios lanzadores, refleja, 530
artroplastia total rodilla. Ver Artroplastia 154f, 158-161f lumbar, distrofia simptico-refleja, 530-531
total rodilla rgimen lanzadores, 154f, 156-163f sistema nervioso simptico, distrofia
unicompartimental rodilla, 449t tendinitis manguito rotadores, 152-154 simptico-refleja, 530-533
bastn, 445 autoestiramiento, 154f, 156-157f Bolsas calor, 591
ciruga defectos cartilaginosos sintomticos clasificacin, 153-154, 154f Brazo pitchers, lesiones, 153
focales fmur, 448, 448t etiologa, 152, 155 Bucles (curls) mueca, lesin complejo
clasificacin, 443 localizacin dolor, 153 fibrocartilaginoso triangular, 68
desbridamiento artroscpico, 446-447, 448t, programa ejercicios lanzadores, Burners, 236
449-450 154f, 158-161f Bursitis, causa dolor inguinal, 482f, 483t
diagnstico, 443, 444t programas ejercicios hombro, iliopectnea, 482f
factores riesgo, 443t 154f, 162-163f olcranon, 112
fisioterapia, 445-446 rehabilitacin, 154f, 156-163f pata ganso (Voshell), 249
hallazgos, 443-444, 444t retorno lanzamiento posterior, prerrotuliana, 347
infiltracin cido hialurnico, 444 154, 154t subacromial, ultrasonidos, 592t
introduccin, 443 Atrapamiento nervio cubital, 75 trocantrica, 427, 482f
inyeccin intraarticular corticoesteroides, ilioinguinal, 481f causa dolor lumbar, 544t
444, 446 nervioso, causa dolor inguinal, 481f, 483t Voshell, 249
ortesis grafito sin carga, 445 Atrofia almohadilla grasa, 422
osteotoma, 449t, 450 Autoestiramiento cudriceps, 330-331f C
rodillera, 445 hombro, 156-157f Cabeza femoral, artrosis/necrosis avascular,
sulfato condroitina/glucosamina, 445 Autoinjerto tendn rotuliano ipsilateral, 482f, 483t
tratamiento tpico, 446 279-281, 280f Cadenas cinemticas, 584-585, 585f, 586t
sesamoideo, 417t Avance placa palmar Eaton, lesiones abiertas, 584, 585f
Aspiracin rodilla, 248-254, 253f articulacin interfalngica proximal, 24, 28f cerradas, 584-585, 585f
Atletas lanzadores, biomecnica lanzamiento, Avulsin espina ilaca anterior superior, 482f Cadencia, terapia acutica, 490t, 490-491
152, 153f flexor profundo dedos, 13f, 13-15, 75 Cadera, artrosis, 425-443
criterios isocinticos retorno lanzamiento, Axonotmesis, 42, 42t antiinflamatorios/analgsicos, 428
154, 154t Aygestin, osteoporosis, 522t bastn, 428, 429f
desgarros manguito rotadores, 172t, caractersticas generales, 426
172-187 B clasificacin, 426
aspectos generales rehabilitacin, Bailarines, reconstruccin ligamentosa lateral diagnstico, 426-428
172-173f, 173-175f tobillo, 376-378, 377f diferencial, 427-428
diagnstico, 172 Baera despus artroplastia total rodilla, 454 ejercicios, 429-432f, 432t
factores riesgo, 172 BAPS (Biomechanical Ankle Platform System), glucosamina/sulfato condroitina, 428
programas intervalos, 181-186 hallux rigidus, 412, 413f introduccin, 425
catchers/infielders/outfielders, 183 Bastn, artrosis cadera, 428, 429f osteotomas, 428, 434
jugadores golf, 186 rodilla, 445 signos/sntomas, 426, 427
tenis, 183-186 despus sustitucin total cadera, 441 fractura, 427
pitchers, 181-182 Batir agua, ejercicio agua profunda, 494f luxacin, 427
606 ndice alfabtico
Cada contra pared, lesin complejo
fibrocartilaginoso triangular, 68
Calcio, osteoporosis, 515-517, 517t, 518t
Calcitonina, distrofia simptico-refleja, 530
osteoporosis, 518t, 520t
salmn, osteoporosis, 518t
Calor hmedo, 591
Calzado, 501
corredor, 501
Caminar en piscina, lesiones msculos
isquiotibiales, 469
lesiones msculos isquiotibiales, 469
sentado, prevencin lesiones msculos
isquiotibiales, 467, 468f, 472, 473f
Cpsula anterior en extensin despus
artroplastia total cadera, 438, 438f
Capsulitis adhesiva, 216-218
desarrollo, 216
diagnstico, 217
diferencial, 217t
estadios, 216-217
signos fsicos, 236
tratamiento, 218, 218f
anterior codo, 83
Capsulorrafia trmica, inestabilidad hombro,
congnita atraumtica, 213-215
multidireccional, 207-209
Carbonato clcico, osteoporosis, 515, 517t
Carcinoma pancretico, causa dolor lumbar, 544t
Carga inferior, estiramiento larga duracin,
lesiones codo, 87, 87f
Catchers, programa lanzamiento intervalos, 183
Causalgia, 526
Causas gastrointestinales dolor
lumbar, 544t
genitourinarias dolor lumbar, 544t
ginecolgicas dolor lumbar, 544t
metablicas dolor lumbar, 544t
reumatolgicas dolor lumbar, 544t
vasculares dolor lumbar, 544t, 567, 567t, 568
Cenestin (estrgenos equinos conjugados),
osteoporosis, 522t
Centralizacin dolor, 573, 575f
Citica, consideraciones quirrgicas, 562f
definicin, 538
irritacin radicular, 553t
Ciclo normal marcha correr, 497, 498f
Cifosis Scheuerman, 544t
Cinemtica, 583-585, 584f, 585f, 586t
Cinta adhesiva fractura boxeador, 32
Cintilla iliotibial, 327-330, 329f, 496f
flexibilidad, 312f, 312-313
sndrome friccin, 327-330f, 329f, 330-331f,
348, 496f
Citrato clcico, osteoporosis, 515, 517t
Clasificacin Fernandez, fractura distal radio,
55, 57f
fractura distal radio, 57
Clasificacin Mason, fractura cabeza radial,
110f, 110-111, 111t
Palmer, lesiones complejo fibrocartilaginoso
triangular, 65-66
preoperatoria, 2t
Boyes, 2t
Claudicacin neurgena, causa dolor lumbar,
567, 567t, 570t
vascular, causa dolor lumbar, 567, 567t, 568
Clavcula, palpacin, 125
Climara (estradiol), osteoporosis, 522t
Clonidina, distrofia simptico-refleja, 529
Cociente fuerza-peso, 450
Codo, anatoma, 82f
artrlisis artroscpica, 93
artroplastia, 111-112, 114-116
total, 111-112
bursitis olcranon, 112
capsulitis anterior, 84
contractura, extensin, 114-115
flexin, 87, 92-93, 114
epicondilitis lateral, 99-107
AINE, 102
correccin mecnica, 102
definicin, 99 etiologa, 99, 99f, 100f
diagnstico diferencial, 101
ejercicios fortalecimiento, 104, 104f,
105f, 107f
epidemiologa, 100
estiramiento, 102, 103f
etiologa, 99, 99f, 100f
examen fsico, 100f, 100-101, 101f
hielo, 102
inyeccin cortisona, 103
manifestaciones clnicas, 84
modificacin actividad, 101-102, 102f
ortesis funcional, 102, 103f, 104f
protocolo rehabilitacin, 106, 109
tratamiento quirrgico, 105-106
medial, 84, 108f, 108-110, 109f
fractura cabeza radial, 110f, 110-111, 111t
golfista, 108f, 108-110, 109f
hallazgos trastornos comunes, 84-85
inestabilidad despus luxacin, 97-98
liga menor, 85
luxaciones, 96-99f, 97-98f
movilidad, 112, 113
niera, 85
osificacin heterotpica, 96, 116
osteoartritis, 85
pronacin excntrica, 95, 96f
rehabilitacin despus artroscopia, 88
rigidez postraumtica, 112-117
clasificacin, 113
etiologa, 113
evaluacin, 112-113
Codo, rigidez postraumtica, tratamiento
conservador, 114
quirrgico, 114-116
rotura tendn distal bceps, 84
sndrome nervio interseo anterior, 84
pronator redondo, 84
tnel cubital, 84, 91f, 91-93
radial, 84
sobrecarga extensin valgo, 83, 84
supinacin excntrica, 96, 96f
tendinitis flexor-pronador, 84, 108f,
108-110, 109f
origen extensor. Ver Codo, epicondilitis
lateral
tenis. Ver Codo, epicondilitis lateral
tenista, 99-107
AINE, 102
correccin mecnica, 102
definicin, 99
diagnstico diferencial, 101
ejercicios fortalecimiento, 104, 104f,
105f, 107f
epidemiologa, 100
estiramiento, 102, 103f
examen fsico, 100f, 100-101, 101f
hielo, 102
inyeccin cortisona, 103
modificacin actividad, 101-102, 102f
protocolo rehabilitacin, 106, 109
tratamiento quirrgico, 105-106
Colapso arco, 397, 397f
Complejo fibrocartilaginoso triangular (CFCT),
anatoma, 65, 65f, 66f
fractura distal radio, 58
hombro, 119
ligamentoso lateral tobillo, 358, 358f
manguito rotadores, 154
Complementos artrosis rodilla, 445
Compresin, contusin cudriceps, 478
lesiones msculos isquiotibiales, 468
nervio supraescapular, 127, 236
nerviosa digital, 44
frente a sndrome tnel carpiano, 36
Compuesto puo despus lesin tendn
flexor, 5, 5f
Condromalacia rodilla, 249, 307
Conmocin, clasificacin, 512t
definicin, 508
directrices Colorado volver a practicar
deportes, 508, 513t
evaluacin lnea de banda, 511
neurolgica, 511
sndrome segundo impacto, 508, 512f

volver a jugar, 508-514t, 512f, 512-513t, 513f
Consumo alcohol, osteoporosis, 516f
Contraccin muscular isocintica, 586, 588f
isomtrica, 585, 587f
isotnica, 585-586, 587f, 588f
Contracciones estticas, 585, 587f
musculares, vocabulario, 585-586, 587f, 588f
Contractura despus fractura
metacarpiana/falngica, 24
lesin articulacin interfalngica
proximal, 24, 27
Dupuytren, 46
ultrasonidos, 592t
extensin codo, 114-115
flexin codo, 87, 92-93, 114
refractaria despus artroplastia total rodilla,
457-458
infrarrotuliana, 268-270, 270f
tras fijacin cadera, ultrasonidos, 592t
Contusiones cudriceps, 427, 475-478, 477t
hueso frente a esguince ligamento colateral
medial, 297
seas frente a esguince ligamento colateral
medial, 297
Corredor, programa entrenamiento, 497
Corredores, lesiones rodilla, 496f
periostitis tibiales, 503-508
anatoma relevante, 503, 507f
anteriores, 504, 508t, 509f
definicin, 503
diagnstico, 504, 509f
diferencial, 508t
etiologa, 504
mediales, 504, 508t, 509f
protocolo rehabilitacin, 510
tratamiento, 505-508, 511f
sndrome friccin cintilla iliotibial, 330-331f
Correr agua profunda, cadencia, 490t, 490-491
contraindicaciones, 492
frecuencia cardaca, 489
indicaciones, 491
precauciones, 491-492
protocolo rehabilitacin, 493-494f, 495f
tasa ejercicio percibido, 489, 490t
aguas profundas, 488-489, 490t, 490-491
antecedentes, 488-489
despus reconstruccin LCA, 267
reparacin rotura aguda unilateral
rtula, 336
esguinces tobillo, 372, 372f
sin carga, 372, 372f
Corticoesteroides, distrofia
simptico-refleja, 530
Crepitacin rodilla, 309, 311, 443
Cuarto bao despus artroplastia total
cadera, 439
Cuello femoral, fractura estrs, 484t
Cycrin, osteoporosis, 522t
D Desbridamiento artrosis rodilla, 446-447, 447t,
Dar patadas sentado, ejercicio agua profunda, 494f
Deambulacin Trendelenburg despus
artroplastia total cadera, 434-440
Debilidad, trastornos femororrotulianos
causantes, 309
Dedo csped (turf toe), 415-423
clasificacin, 415, 417t
diagnstico, 415-416, 418f
diferencial, 417t
lesiones agudas, 416
crnicas, 416, 419
mecanismo, 415, 416f
prevencin, 418
rehabilitacin, 419
tratamiento, 416-419, 418t
en garra, 401, 401f, 403f
martillo, 19-21f, 20-23f, 75, 402f
resorte, 12-13f, 72t
Dedos, artritis degenerativa, 74
Jersey, 13f, 13-15, 75
pie, signo cajn, 403, 403f
reimplantacin/revascularizacin, 44-46
Defecto nervioso, 43
Deformacin rotatoria tibia, artrosis rodilla, 443
Deformidad Haglund, 382t
Popeye, tendn bceps, 125, 125f, 224
tenedor plata, 56
valga, artrosis rodilla, 443
vara, artrosis rodilla, 443
Dehiscencia tendinosa conjunta, causa dolor
inguinal, 483t
Densidad mineral sea (DMO), 515, 517t, 518
Deportistas, dolor cadera, diagnstico
diferencial, 484
tratamiento urgente adecuado, 485f
lesiones msculos isquiotibiales, 461-474
antecedentes clnicos, 461
clasificacin, 465, 465t
estudios radiolgicos, 465
exploracin fsica, 464f, 464-465,
465f, 465t
indicaciones quirrgicas, 474
manifestaciones clnicas, 463-464
mecanismo, 463
prevencin, 463f, 466-467f-468f
rgimen RICE posterior, 468
signos/sntomas, 465t
tratamiento, 467-474f
por sobreutilizacin, 506
terapia acutica, 481-495
Derrame rodilla despus intervenciones cartlago
articular, 341
reconstruccin LCA, 258
ndice alfabtico 607
Desaceleracin, lanzamiento, 152, 153f
Desbridamiento artroscpico rodilla, 337-340
449-450
lesin complejo fibrocartilaginoso triangular, 67
manguito rotadores parcial, 151
tendinosis tendn Aquiles, 393
Descompresin, sndrome interseo posterior, 40
nervio radial, 40
pronador redondo, 40
tnel carpiano, 39
tenosinovitis De Quervain, 70
Desgarro manguito rotadores, signos fsicos, 235
muscular abdominal, causa dolor inguinal, 483t
Desgarros cudriceps, 475f, 475-476, 476f
manguito rotadores, agudos, 161, 165, 165f
anamnesis, 124
atletas lanzadores, 172t, 172-187
aspectos generales rehabilitacin,
172-173f, 173-175f
diagnstico, 172
factores riesgo, 172
grande-masivo, 172t, 179-181
medio-grande, 172t, 177-179
pequeo-medio, 172t, 176-177
programas intervalos, 181-186
catchers/infielders/outfielders, 183
jugadores golf, 186
pitchers, 181-182
tenistas, 183-186
reparacin quirrgica, 172
clasificacin, 161
completos, 161
crnicos, 161, 166f, 168f, 171-172
desgarro hombro, 166
grandes-masivos, 161, 172t, 179-181
irreparables/masivos, 186, 187f
jugadores golf, 175, 186
tenis, 174-175, 183-186
medianos-grandes, 161, 172t, 177-179
pequeos-medianos, 161, 172t, 176-177
prueba, 130f, 130-131, 131f
rehabilitacin, atletas lanzadores,
172t, 172-187
aspectos generales, 172-173f,
173-175f
grande-masivo, 172t, 179-181
medio-grande, 172t, 177-179
pequeo-mediano, 172t, 176-177
programas intervalos, 181-186
despus reparacin quirrgica,
168-171, 170f
efectos factores, 164
grande-masivo, 172t, 179-181
irreparable/masiva, 186, 187f
medio-grande, 172t, 177-179
608 ndice alfabtico
objetivos, 164
pequeo-mediano, 172t, 176-177
Desgarros manguito rotadores, reparacin
abierta tradicional, 161-163
artroscpica, 163
atletas lanzadores, 172
mini abierta asistida artroscopia, 163, 172
tipo 1, 172, 172t, 176-177
2, 172, 172t, 177-179
3, 172, 172t, 179-181
Deslizamiento, arcocinemtica, 584, 584f
artrocinemtica, 584, 584f
taln, lesiones msculos isquiotibiales,
469, 470f
Desplazamiento capsular anterior despus
inestabilidad hombro, 209-213
atletas lite, 209-211
pacientes ortopedia general, 211-213
inferior abierto, inestabilidad hombro
multidireccional, 205-207, 206f, 207f
inestabilidad hombro multidireccional,
205-207, 206f, 207f
posterior, 201-202
Desviacin cubital despus fractura distal
radio, 62f
mueca despus fractura distal radio, 62f
posicin neutra, lesiones codo, 94, 94f
radial despus fractura distal radio, 62f
rtula, 313, 314f, 315, 315f
Dextrano, reimplantacin/revascularizacin, 45
Diagnstico urgente dolor cadera
deportistas, 485f
Diagonales movimiento, 589, 590t
Diagrama mano, sndrome tnel carpiano, 35t
Dieta, osteoporosis, 516f
Directrices Colorado volver a practicar deportes,
508, 513t
Discinesia escapular, 229-235f, 236f
escapulotorcica, 121
Discitis causante dolor lumbar, 571t
Discontinuidad neuroma, 42, 42t, 43
Discriminacin dos puntos movimiento,
sndrome tnel carpiano, 35t
esttica dos puntos, sndrome tnel
carpiano, 35t
Disfuncin tendn Aquiles, 382-397
clasificacin, 389
diagnstico, 383-390, 391f
estudios imagen, 389-390
exploracin fsica, 383-388, 391f
Dispositivo hiperextensin rodilla, 271f
Orthoplast, tenosinovitis De Quervain, 69
Distensin sartorio, 482f
Distribucin dermatmica nervio citico, 549f
Distrofia simptico-refleja (DSR), 525-535
criterios diagnsticos, 527
definicin, 525
despus artroplastia total rodilla, 451
Distrofia simptico-refleja (DSR), diagnstico,
527-528
epidemiologa, 526
fases, 528
fisiopatologa, 526
frente a sndrome tnel carpiano, 36
pronstico, 534
sntomas/signos, 526
tipos especiales pacientes, 527
tratamiento, 528-530
agudo, 532, 532f
amputacin, 531-533
bioautorregulacin, 531
bloqueo sistema nervioso simptico, 530
crnico, 533, 533f
electroacupuntura, 531
electroestimulacin, 531
estimulacin nerviosa transcutnea, 531
fisioterapia/terapia ocupacional, 528-529
medicacin por va oral, 529-530
simpatectoma quirrgica, 531
Dolor cadera, diagnstico diferencial, 484
tratamiento urgente adecuado, 485f
cervical referido, 124
codo atletas lanzadores, clasificacin, 85
evaluacin, 82-84, 83f
fundamentos rehabilitacin, 85-89f,
86-88f
localizacin, 83f, 83-84
diagnstico diferencial, 81-82, 83f, 101
hombro, anamnesis, 124
atletas lanzadores, 153-154, 154f
diagnstico diferencial, 123
referido, radiculopata cervical causante, 236
tendinitis manguito rotadores causante, 153
ultrasonidos, 592t
inguinal, 478-481
anamnesis, 478-480
causas, 479f, 480f, 481-482f, 483-484t
definicin, 478
diagnstico diferencial, 479
exploracin, 480t, 480-481
lumbar, 537-582
absceso epidural, 542
aneurisma artico abdominal, 542, 544t
artropata psorisica, 544t
bursitis trocantrica, 544t
carcinoma pancretico, 544t
causas, 542
gastrointestinales, 544t
genitourinarias, 544t
ginecolgicas, 544t
metablicas, 544t
reumatolgicas, 544t
vasculares, 542, 544t, 567, 567t
citica, consideraciones quirrgicas, 562f
Dolor lumbar citica, definicin, 538
irritacin radicular, 553t
cifosis Scheuerman, 544t
clasificacin, 541
claves clnicas, 552-569
comienzo, 543-544
consideraciones quirrgicas, 562f
cronicidad, 542
diagnstico, 557, 558f
discitis causante, 571t
disfuncin articulacin sacroilaca
causante, 571t
dolor mecnico agudo, actividad, definicin,
537-538
referido, 541
embarazo ectpico, 544t
endometriosis, 544t
enfermedad Forrestier, 544t
inflamatoria plvica, 544t
Paget, 544t
enfermedades inflamatorias, 541, 571t
escoliosis, 544t
espondilitis anquilosante, 541, 544t
espondiloartropatas seronegativas, 544t
espondillisis, 551, 554f, 554-565, 566f, 570t
espondilolistesis, 565-567t, 566f, 570-571t
estenosis degenerativa conducto raqudeo
lumbar, 567t, 567-569t, 568f, 569f, 570-571t
evolucin, 544-545
factores riesgo, 540-541
fascitis gltea, 544t
fibromialgia, 544t
fisioterapia, ejercicios extensin, 569-571,
572f, 573f
fractura lumbar, 542, 543t, 570t
hiperostosis esqueltica idioptica difusa, 544t
historia natural, 540
incidencia, 537, 540
infecciones causantes, 543t, 570t
localizacin, 545
nefrolitiasis, 544t
nervio citico, distribucin dermatomas, 549f
osteomalacia, 544t
osteoporosis, 544t
pancreatitis, 544t
pielonefritis, 544t
polimialgia reumtica, 544t
polirradiculopata diabtica, 544t
prostatitis, 544t
psicgeno, 541
relacin actividades cotidianas, 545
resumen opciones teraputicas, 565
signos alarma, 541, 543t
sndrome cola caballo, 541, 542, 543t, 570t

piramidal, 544t, 569
Reiter, 544t
Dolor lumbar, sndromes neurolgicos, 541
sntomas neurolgicos asociados, 545
tratamiento, ejercicio flexin, 571
ejercicios Williams flexin, 575-579, 579f
mtodos, 557t
pacientes mejora lenta, 561f
programas estabilizacin lumbar, 579-580
reposo cama, 557, 565
tcnica McKenzie, 571-575f,
574-578, 578f
tratamiento inicial, 557, 557t, 560f
ulterior, 563f
tumor causante, 543t, 544t, 570t
lcera duodenal, 544t
ultrasonidos, 592t
valoracin, 542-552
amplitud movimiento, 547, 548f
datos generales, 542-543
antecedentes familiares, 546-547
mdicos, 546
sociales, 547
enfermedad actual, 543-546
exploracin fsica, 547-551
sensibilidad, 547, 549-550f
fuerza muscular, 547, 549t
imgenes, 540, 551-552, 555f, 556f
inicial, 557, 559f
irritacin radicular, 553t
marcha, 547
niveles neurolgicos, 551, 552f, 553f
observacin/palpacin, 547
prueba hiperextensin apoyo monopodal,
551, 554f
pruebas tensin nervio, 547-551f
reflejos osteotendinosos, 547
muesca supraescapular, 128
mueca, cubital lateral, diagnstico
diferencial, 65
neurgeno frente a metatarsalgia, 406
psicgeno, 541
radicular, definicin, 538
distribucin dermatomas, 549f
ultrasonidos, 592t
referido hombro, 124, 236
ingle, 483t
radiculopata cervical, 236
rodilla, actividades agravantes sntomas, 309
agudo, 240, 254
anamnesis, 239-240, 249
anterior, 308
aspiracin, 248-254, 253f
crnico, 240, 254
despus procedimientos cartlago articular, 341
reconstruccin LCA, 258, 270-271
etiologas femororrotulianas, 308
exploracin fsica, 240-254
Dolor rodilla, exploracin fsica, ficha, 250-252
factores exacerbantes/alivio, 241
nocturno, 309
pruebas imagen, 254
sndrome tnel carpiano, 33-34, 34f
taln, diagnstico diferencial, 378t, 381-383t
inferior. Ver Fascitis plantar
tobillo crnico, 376
Dorsal ancho, extensin hombro
pronacin, 159f
Dorsiflexin, articulacin metatarsofalngica,
378, 379f, 414, 414f
esguinces tobillo, 369, 371f
tobillo despus reparacin rotura aguda
unilateral rtula, 333, 334, 335f
E reconstruccin LCA, 255-258, 257f, 274
Ecografa fascitis plantar, 389
ECRC (extensor corto radial carpo),
epicondilitis lateral, 99, 100, 103, 105
Edad lesin LCA, 265-266
Edema despus reparacin rotura aguda
unilateral rtula, 333
lesin flexor largo pulgar, 10
tenlisis extensor, 20
Efecto cabrestante, 379f
Eje mecnico, 583, 584f
Ejercicio bajada escaln, 280f
caminar por pared, 166f
cuatro fases despus artroplastia total
cadera, 437
elevacin despus artroplastia total rodilla,
455, 455f
estiramiento deltoides, desgarro manguito
rotadores, 168f
flexin, dolor lumbar, 571
lata vaca, 163f
msculos isquiotibiales excntricos decbito
prono, 473
isotnicos concntricos bipedestacin,
472, 472f
decbito prono, 471, 471f
excntricos bipedestacin, 473
submximos sin dolor, 470-471, 471f
pliomtrico, discinesia escapular, 234, 235f
reforzamiento deltoides, tendinitis manguito
rotadores, 158f
supraespinoso, 158f
reloj escapular, 232, 232f
Ejercicios acondicionamiento, artrosis, 432t
aerbicos, lesin LCM posterior, 299, 300
barra T, desgarro manguito rotadores, 173f
bloqueo despus lesin tendn flexor, 5-7
cadena abierta, 584, 586t
ndice alfabtico 609
desgarros manguito rotadores, 167, 168f,
170, 187f
Ejercicios cadena abierta despus artroplastia
hombro, 222
reconstruccin LCA, 255-258, 257f
LCP, 285-286
estabilizadores escapulares, 138, 141f
hombro congelado, 219
inestabilidad hombro, 194
multidireccional, 205-206
despus capsulorrafia trmica,
208-209
posterior, 203-204
lesiones hombro, 138f, 141-142f
cerrada, 584-585, 586t
desgarros manguito rotadores, 167, 168f,
169, 170, 170f
despus artroplastia hombro, 222
LCP, 286
reparacin rotura aguda unilateral rtula,
334, 335f
discinesias escapulares, 232, 232f, 233
estabilizadores escapulares, 138, 140f
hombro congelado, 219
inestabilidad anterior hombro,
190, 194-196, 195f
hombro multidireccional, 208
posterior, 203
cintica abierta despus reconstruccin
LCA, 255-258, 257f
LCP, 285-286
cerrada despus reconstruccin LCA,
255-258, 257f
LCP, 286
discinesias escapulares, 232f, 232-233
con gomas elsticas, discinesia escapular,
233, 234f
pelota, discinesia escapular, 234, 235f
pesas, desgarro manguito rotadores, 167, 170
discinesia escapular, 233-235f
flexores-extensores trceps/mueca, 160f
hombro congelado, 219
inestabilidad anterior hombro, 190
hombro congnita atraumtica, 214-215
multidireccional, 206, 207f
capsulorrafia trmica posterior, 209
posterior, 204
tras desplazamiento capsular anterior,
211, 213
reforzamiento supraespinoso/deltoides, 158f
rotura tendn bceps, 226-227
concntricos, 585, 588f
esguinces tobillo, 369
equilibrio, esguinces tobillo, 369f, 372, 372f
reconstruccin ligamentosa tobillo, 377
610 ndice alfabtico

estabilizacin dinmica, desgarro manguito posterior hombro despus desplazamiento propioceptiva), 589, 590f
rotadores, 176, 178 capsular posterior, 201-202 hombro, 138, 190, 191f
Ejercicios estabilizacin rtmica, desgarro Ejercicios estiramiento inestabilidad posterior Ejercicios fortalecimiento, artrosis cadera,
manguito rotadores, 174, 174f, 175f, 178 hombro, tratamiento no quirrgico, 200 429-432f, 432t
lesin hombro, 138 lesiones msculos isquiotibiales, decbito despus intervenciones cartlago articular
estiramiento, artrosis rodilla, 444, 445, 446f supino, 474, 474f rodilla, 336-340
codo con banda elstica, 105f, 107f movilizaciones pasivas sin dolor, transposicin nervio cubital, 92
con banda elstica, lesiones codo, 469, 470f fracturas Bennett, 28
105f, 107f msculos isquiotibiales, lesiones msculos cabeza radial, 111
bandas elsticas despus reparacin LCA, isquiotibiales, 469, 470, 471f hombro, fracturas cabeza radial, 111
270, 271f corredores, 504f, 505f lesin LCC, 89-91
inestabilidad anterior hombro, 190, 194 decbito supino, 474, 474f lesiones codo, 87
gomas elsticas, desgarros manguito distensiones/desgarros lesiones codo, 87, 87f, 94f
rotadores, 167, 170, 187f cudriceps, 476f mueca despus fractura distal radio, 59, 64f
cudriceps, 475, 475f, 504f movilizaciones pasivas sin dolor, tendones isquiotibiales despus artroplastia
desgarros manguito rotadores despus 469, 470f total rodilla, 455
reparacin mini abierta asistida artroscopia, prevencin lesiones, 466-467, 467f, 468f inversin, esguinces tobillo, 369, 371f
tipo 1, 176 prevencin lesiones isquiotibiales, 466-467, isocinticos, inestabilidad anterior hombro, 192
2, 177-179 467f, 468f posterior hombro, 200
3, 180 sndrome friccin banda iliotibial, 330-331f lesiones msculos isquiotibiales, 469, 472, 472f
quirrgica, 169-170 tendinitis manguito rotadores, 158-161f isomtricos, desgarro manguito rotadores,
irreparables/masivos, 186, 187f eversin, esguinces tobillo, 369, 371f 174, 176, 179, 180
tratamiento conservador excntricos, 585-586, 588f despus artrlisis artroscpica codo, 93
(no quirrgico), 166-167 esguinces tobillo, 369 artroplastia total cadera, 437, 437f
despus artroplastia total cadera, 438, 438f inestabilidad anterior hombro, 192 rodilla, 453, 454
rodilla, 455f posterior hombro, 200 reparacin rotura aguda unilateral
distensiones/desgarros cudriceps, 476f extensibilidad, corredores, 503, 504f, 505f rtula, 333
epicondilitis lateral, 102, 103f, 104, 104f, extensin cadera decbito prono despus discinesia escapular, 232, 232f
105f, 107f artroplastia total cadera, 440, 440f distensin inguinal (aductor), 486
medial, 109 codo, 104, 105f, 107f esguinces tobillo, 368f
esfuerzo aductor inguinal, 486f, 487f despus avulsin flexor profundo dedos, hombro congelado, 219
fascia plantar, 384, 385f 14, 15 inestabilidad anterior hombro con
fractura metacarpiana/falngica, 24 lesin flexor largo pulgar, 9f, 9-10, 10f tratamiento no quirrgico, 192
hombro desgarros manguito rotadores tendn flexor, 4f, 4-6, 5f despus estabilizacin quirrgica
despus reparacin mini abierta asistida dolor lumbar, 569-571f, 572f, 573f, 576-578f anterior, 194
artroscopia, tipo 1, 176 rodilla despus reparacin LCA, 270, 271f hombro multidireccional despus
2, 177-179 facilitacin neuromuscular propioceptiva capsulorrafia trmica, 208-209
3, 180 (FNP), 589, 590f posterior hombro despus desplazamiento
quirrgica, 169-170 hombro, 138, 190, 191f capsular posterior, 201
irreparable/masiva, 186, 187f flexin codo, 104, 105f, 108f tratamiento no quirrgico, 200
tratamiento conservador decbito prono despus reconstruccin LCP, lesin LCC, 89-90
(no quirrgico), 166-167 287, 287f lesiones codo, 87
inestabilidad anterior hombro despus despus avulsin flexor profundo dedos, msculos isquiotibiales, 469, 470, 471f
estabilizacin quirrgica anterior, 194-196 14, 15 rotura tendn bceps, 228
reconstruccin capsulolabral lesin flexor, 4, 4f, 5f, 6, 8-10 isotnicos, desgarro manguito rotadores,
anterior abierta (Bankart), 197 largo pulgar, 9f, 9-10, 10f 174, 176-178, 180
tratamiento no quirrgico, 189-200 dolor lumbar, 571, 579f esguinces tobillo, 369
posterior hombro despus desplazamiento flexin/extensin activa despus lesin flexor hombro congelado, 219
capsular posterior, 201-202 largo pulgar, 9f, 9-10, 10f inestabilidad anterior hombro con
tratamiento no quirrgico, 200 pasiva, avulsin flexor profundo dedos, tratamiento no quirrgico, 192
pinzamiento hombro, 147-152 14, 15 despus estabilizacin quirrgica
tendinitis manguito rotadores, 158-161f lesin flexor largo pulgar, 8-10, 9f anterior, 194
inestabilidad anterior hombro despus tendn flexor, 4f, 4-6, 5f hombro congnita atraumtica, 214-215
estabilizacin quirrgica anterior, 194-196 flexores-pronadores antebrazo, lesin complejo multidireccional, 206
tratamiento no quirrgico, fibrocartilaginoso triangular, 68 posterior tras estabilizacin hombro
189-192 FNP (facilitacin neuromuscular posterior, 204

tras desplazamiento capsular anterior,
211, 213
Ejercicios isotnicos, inestabilidad posterior
hombro, tratamiento no quirrgico, 200
lesin articulacin acromioclavicular,
230-231
LCC, 89-90
lesiones codo, 87
msculos isquiotibiales, 469, 472,
472f, 473
rotura tendn bceps, 226
movilidad escapular, 232-233f
lesiones hombro, 136-137, 139f
pinzamiento hombro, 146, 147f, 147-151
sndrome interseccin mueca, 72
movilizacin antebrazo despus fractura distal
radio, 59, 61f
pelota, lesin complejo fibrocartilaginoso
triangular, 68
peroneales despus reconstruccin ligamentosa
tobillo, 377, 377f
piscina, artrosis rodilla, 446
despus reconstruccin LCA, 267
pliomtricos despus reconstruccin LCA, 267
transposicin nervio cubital, 93
lesin complejo fibrocartilaginoso
triangular, 68
lesiones codo, 87
hombro, 140, 142f
pronacin, lesiones codo, 94, 95, 95f, 96f
reforzamiento con bandas elsticas
despus artroplastia hombro, 222
esguinces tobillo, 369, 371f
inestabilidad hombro multidireccional,
205-206, 206f
despus capsulorrafia trmica, afectacin hombro, 152
208-209
posterior, 203-204
deltoides, inestabilidad hombro, 206, 207f
despus artroplastia hombro, 220-222
meniscectoma, 305-307
reconstruccin LCA, autoinjerto tendn
rotuliano ipsilateral, 279-281
injerto tercio central tendn rotuliano,
274-278
protocolo DAmato y Bach, 272-274
Wilk, 274
LCP, protocolo DAmato y Bach, 288-290
reconstruccin LCA, 294-296
tcnica doble tnel, 290-293, 292f
tenodesis bceps, 293-294
esguinces tobillo, 368f, 368-369, 370f, 371f
hombro congelado, 219-220
despus artroplastia hombro, 220-222
inestabilidad hombro congnita
atraumtica, 213-215
ndice alfabtico 611
multidireccional despus capsulorrafia 273, 273f
trmica, 208-209 taln bipedestacin, 369, 370f
Ejercicios reforzamiento hombro, inestabilidad esguinces tobillo, 369, 370f
hombro multidireccional tras desplazamiento Embarazo ectpico, causa dolor lumbar, 544t
capsular inferior abierto, 205-206 sndrome tnel carpiano, 34, 37
posterior tras estabilizacin hombro Encefalopata boxeadores, 508
posterior, 203-204 Endometriosis, causa dolor lumbar, 544t
tras desplazamiento capsular anterior, Enfermedad discal degenerativa frente a
209-213 neurinoma Morton, 422
rotura tendn bceps, 225-228 Dupuytren, 75
inestabilidad hombro congnita atraumtica, Forrestier, causa dolor lumbar, 544t
213-215 inflamatoria plvica (EIP), causa dolor
multidireccional despus capsulorrafia inguinal, 484t
trmica, 208-209 lumbar, 544t
tras desplazamiento capsular inferior Legg-Calv-Perthes, causa dolor inguinal, 483t
abierto, 205-206 Osgood-Schlatter, 321, 348
posterior tras estabilizacin hombro Paget, causa dolor lumbar, 544t
posterior, 203-204 Sever, 382t
lesin LCM, 298-299, 301-303 Enlentecimiento extensor, 19, 19f, 20, 23f
lesiones hombro, 137-142f, 140-142f Entrenamiento aerbico despus reconstruccin
rotura tendn bceps, 225-228 LCA, 267
sndromes exceso presin rtula, 321 agilidad despus lesin LCM, 299, 300
despus liberacin lateral retinculo, reconstruccin LCA, 267
323-325 especfico deportes despus lesin LCM, 300
realineamiento distal/proximal, funcional despus reconstruccin LCA,
325-327 266-267
resistencia despus lesin tendn flexor, 5-6 muscular despus reconstruccin LCA,
progresiva, distensin inguinal (aductor), 260f, 260-261
486-488f LCP, 287
supinacin, lesiones codo, 95, 96, 96f propioceptivo, esguinces tobillo,
Williams flexin, dolor lumbar, 575-579, 579f 369, 369f, 372f
Electroacupuntura, distrofia simptico-refleja, resistencia, osteoporosis, 520
531 EPGAV (estimulacin mediante pulsos
Electroestimulacin, 593-597t, 594-595t galvnicos alto voltaje), 594-595t, 596-597
capsulorrafia artroscpica electrotrmica, Epicondilitis lateral, 99-107
AINE, 102
despus artroplastia total codo, 112 correccin mecnica, 102
reconstruccin LCA, 260f, 260-261, 275 definicin, 99
distrofia simptico-refleja, 531 diagnstico diferencial, 101
funcional (EEF) despus artroplastia total ejercicios estiramiento, 104, 104f,
codo, 112 105f, 108f
lesin flexor largo pulgar, 11 estiramiento, 103f
tendn extensor, 20 etiologa, 99, 99f, 100f
flexor, 6, 8, 11 examen fsico, 100f, 100-101, 101f
interferencial, esguinces tobillo, 368, 368f hielo, 102
lesin flexor largo pulgar, 11 inyeccin cortisona, 103
tendn extensor, 20 manifestaciones clnicas, 84
flexor, 6, 7 modificacin actividad, 101-102, 102f
nerviosa transcutnea (TENS), 593-597 protocolo rehabilitacin, 106, 109
sndrome interseccin mueca, 71 tratamiento quirrgico, 105-106
Elevacin, contusin cudriceps, 478 medial, 84, 108f, 108-110, 109f
Elevaciones dedos pie, esguinces tobillo, ultrasonidos, 592t
369, 370f Epididimitis, causa dolor inguinal, 484t
extremidad con pierna estirada, artrosis cadera, Epfisis femoral, desplazamiento, 482f, 483t
431, 431f Equilibrio una pierna, 369, 372f
pierna recta despus reconstruccin LCA, Equipo Aqua Jogger, 488
612 ndice alfabtico
Ergmetro brazos, artrosis, 433t
Escala Borg percepcin subjetiva esfuerzo,
489, 490t
Escala fase dolor Nirschl, lesiones por
sobreutilizacin deportistas, 506
Escpula alada, 125-126
palpacin, 125-126
Escoliosis, 544t
Esfuerzo cudriceps bipedestacin, 475f
Esguinces articulacin interfalngica
proximal, 27t
metatarsofalngica primera. Ver Dedo csped Estimulacin mediante pulsos galvnicos alto
(turf toe)
ligamento colateral cubital, 89-90
lateral, 360f
medial, 297
tobillo, 357-375
causantes inestabilidad lateral tobillo,
376-378, 377f
clasificacin, 358-359, 360f
datos anatmicos significativos,
357-358, 358f
esparadrapo, 367f, 373-375f
evaluacin radiolgica, 361f, 364-366f
exploracin fsica, 359-360f, 361-362f
frula, 367
lesin por inversin, 360f, 360-362f
ligamento colateral lateral, 360f
mecanismo lesin, 358, 360f
prevencin, 367f, 373-375f
rehabilitacin, 367-373f, 368-372f
sindesmosis, 360-361, 363f
tratamiento, 361-367, 367f
Espacio nervioso, 43
Esparadrapo tobillo, 367f, 373-375f
Espolones dorsales, extirpacin, 414
huesos, ligamento coracoacromial/
acromin, 143, 145f
seos, hallux rigidus, 414, 414f
taln, 378-379
taln, 378-379
Espondilitis anquilosante, dolor lumbar,
541, 544t
taln, 381t
Espondiloartropata psorisica, causa dolor
lumbar, 544t
seronegativa, causa dolor inguinal, 483t
lumbar, 544t
taln, 382t
Espondillisis, dolor lumbar, 551, 554f, 554-565,
566f, 570t
lumbar, 551, 554f, 554-565, 566f, 570t
Espondilolistesis, dolor lumbar, 565-567t, 566f,
570-571t
Estabilizacin hombro anterior artroscpica,
198-199
quirrgica, 194-196, 195f
complicaciones posteriores, 193, 199
factores efecto rehabilitacin posterior, 193
Estabilizacin hombro posterior, 202-204
Estabilizadores dinmicos, articulacin
glenohumeral, 187
estticos, articulacin glenohumeral, 187
Estenosis espinal, 567t, 567-569, 568f, 569f
lumbar degenerativa, 567t, 567-569,
568f, 569f
lumbar, 567t, 567-569, 568f, 569f
voltaje (EPGAV), 594-595t, 596-597
Estiramiento abductor cadera, 504f, 505f
antebrazo, epicondilitis lateral, 104, 104f,
105f, 108f
bceps, 157f
tubos, 160f
capsular anterior, 156f
inferior, 156f
posterior, 156f
espalda, 504f
estabilizador escpula, 187f
desgarros manguito rotadores, 167, 168f,
169, 170f
despus artroplastia hombro, 222
ejercicios cadena abierta, 203-204
cerrada, 138, 140f
inestabilidad hombro multidireccional,
206, 206f
despus capsulorrafia trmica, 209 pasiva, dolor lumbar, 576-578f
posterior, 203-204
extensin cpsula anterior despus artroplastia
total cadera, 438, 438f
extensores mueca, epicondilitis lateral, 103f
lesiones codo, 104, 104f
fascia plantar, hallux rigidus, 411, 411f
fascias, 330f
flexor, lesiones codo, 94f
gastrocnemio, periostitis tibiales, 510f
gemelos, hallux rigidus, 411, 412f
inguinal, 486f
pared, 486f
lateral fascias, 330f
manguito rotadores, inestabilidad anterior
hombro, despus estabilizacin quirrgica
anterior, 194-196
hombro posterior, 203-204
msculos isquiotibiales con inclinacin
plvica, 466-467, 467f, 473, 474f
una pierna, 466, 466f
Ober con dos personas, 330f
pasivo flexor cadera, 488f
recto femoral, 487f
pectoral mayor esquina, 157f
menor, 157f
pronador, lesiones codo, 87
sleo, 504f
taln Aquiles, 504f
Estiramiento Thomas despus artroplastia total
cadera, 438, 438f, 440, 441f
tracto banda iliotibial, 504f, 505f
trceps, lesiones codo, 87
Estrace (estradiol micronizado),
osteoporosis, 522t
transdrmico, osteoporosis, 522t
Estraderm, osteoporosis, 522t
Estradiol/progesterona transdrmico Combi
Patch, osteoporosis, 522t
Estrgenos equinos conjugados (Premarin,
Cenestin), osteoporosis, 522t
osteoporosis, 516f, 518t, 520-522t
Etidronato, osteoporosis, 518t
Examen amplitud movimiento, articulaciones
glenohumeral/escapulotorcica,
126f, 126-127, 127f
Exploracin rectal, dolor lumbar, 551
tono esfnter, dolor lumbar, 551
Extensin D2 patrn diagonal, 158f
hombro pronacin, dorsal ancho, 159f
mueca despus fractura distal radio, 62f
lesin flexor largo pulgar, 9f, 9-10, 10f
tendn flexor, 5, 5f
liberacin abierta sndrome tnel
carpiano, 37
ejercicios con pesas, 160f
rodilla, 275f
rodilla despus artroplastia total rodilla, 454f
Extensiones trceps con brazo en elevacin,
lesiones codo, 95, 96f
Extensor corto pulgar, tenosinovitis
De Quervain, 69, 70f
radial carpo (ECRC), epicondilitis lateral,
99-101, 103, 105
Extremidad inferior, flexibilidad, 311-315f,
312-314f
F
Frmacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), artrosis cadera, 428
rodilla, 444-445
distrofia simptico-refleja, 530
dolor lumbar, 557, 557t
epicondilitis lateral, 102
lesiones corredor, 502-503
sndrome tnel carpiano, 38
Fascia plantar, rotura, 382t, 389-390, 390f, 391f
Fasciotoma subcutnea, contractura
Dupuytren, 46
Fascitis gltea, causa dolor lumbar, 544t
plantar, 378-382

anatoma, 378, 379f
anatoma/mecnica lesional, 378, 379f
bilateral, 380
Fascitis plantar, diagnstico diferencial, 378t,
381-383t
espoln taln, 378-379
etiologa, 379-380
evaluacin, 381, 383f
generalidades, 378
historia natural, 380
signos/sntomas, 380f, 380t, 382-383t
ultrasonidos, 592t
Fase generacin, ciclo marcha correr, 497-501
Feedback vasto medio oblicuo (VMO) despus
artroplastia total rodilla, 454
Fmur, defectos cartilaginosis sintomticos
focales, 448t
Fenmeno falsa rienda, 84
Fenoxibenzamina, distrofia simptico-refleja, 529
Fentolamina, distrofia simptico-refleja, 529
Frula articulada con resorte, rigidez codo, 114
curva extensin, lesiones articulacin
interfalngica proximal, 25
dedo en martillo, 23f
distrofia simptico-refleja, 529
dorsal bloqueo extensin dorsal, lesiones
tendn flexor, 4-11
modificado Programa movimiento
temprano, 7
pacientes no cumplidores, 8 Flexos largo dedo gordo, 358f
protocolo Duran modificado, Fortalecimiento cudriceps, artrosis rodilla, 444
4f, 4-7, 5f
en pinza, 58f, 59
epicondilitis lateral, 102
esguince tobillo, 367, 367f
extensin dinmica despus fractura
metacarpiana/falngica, 25, 25f
fascitis plantar, 387f, 387-388
fractura boxeador, 30, 31f
distal radio, 63f
lesin articulacin interfalngica proximal,
25, 26
mueca, epicondilitis lateral, 102
nocturna, fascitis plantar, 387f, 387-388
rigidez codo, 114
stack, dedo en martillo, 23f
supinacin, fractura distal radio, 63f
termoplstica, fractura distal radio, 58-59
tobillo-pie polipropileno, rotura tendn tibial
posterior, 400, 401f
Wynn-Parry, 43
Fibromialgia, causa dolor lumbar, 544t
Fijacin externa, fractura distal radio, 58
Fisioterapia antes artroplastia total rodilla, 453
artrosis rodilla, 445-446
distrofia simptico-refleja, 528-529
dolor lumbar, 569-580
lesiones corredor, 502f, 503, 504f
Fitoestrgenos, osteoporosis, 518t
Flexibilidad cudriceps, 311-312
extremidad inferior, 311-315f, 314f
tendones isquiotibiales, 312, 312f
Flexin con barra L, 162f
D2 patrn diagonal, 158
mueca despus fractura distal radio, 62f
lesin flexor largo pulgar, 8-10, 9f, 10f
tendn flexor, 5f, 5-8
liberacin abierta sndrome tnel
carpiano, 37
ejercicios con pesas, 160f
plantar despus reconstruccin ligamentosa
tobillo, 377, 377f
esguinces tobillo, 369, 371f
rodilla, retraso, despus artroplastia total
rodilla, 458
Flexiones bceps, lesiones codos, 95, 96f
mueca, epicondilitis lateral, 104
lesiones codo, 94, 95f
msculos isquiotibiales con peso, 467, 467f
Flexiones/extensiones con palo escoba, 95, 95f
Flexor largo dedos, 358f
pulgar, rehabilitacin, 8-11, 9f, 10f
Flexores profundos dedos (FPD), 1
avulsin, 13f, 13-15, 75 evaluacin, 49f, 49-52f
superficiales dedos (FSD), 1
despus artroplastia total rodilla, 455, 455f
reconstruccin LCP, 287
digital despus fractura distal radio, 63f
Fosa infraespinoso, atrofia, 125
supraespinoso, atrofia, 125
FPD (flexor profundo dedos), avulsin,
13f, 13-15, 75
Fractura avulsin, tuberosidad isquitica, 465
boxeador, 29-30f, 29-31f
Colles, 54f, 54-55f, 55
distrofia simptico-refleja, 526
columna lumbar, 542, 543t
cuello quinto metacarpiano, 29f, 29-30,
30f, 31f
dedo gordo, 417t
pie, 417t
distal radio, 50-65
angulacin dorsal, 54, 54f
clasificacin, 55-56, 56t, 57f
combinada, 55, 57f
compresin, 55, 57, 57f
con desplazamiento radial/lateral, 54, 55f
prdida longitud radial, 54, 54f
desplazamiento dorsal, 54, 54f
diagnstico/tratamiento, 56-58, 58f
ndice alfabtico 613
impactacin, 54, 54f
por cizallamiento, 55, 57, 57f
rehabilitacin posterior, 58f, 59-64f, 64t
Fractura distal radio, supinacin fragmento
distal, 55, 55f
vendaje, 57f
estrs calcneo, 382-383t, 383f, 384
metatarsianos, 402, 406
sesamoideo, 417t
Maisonneuve, 360
plvica, 427
peroneal por sobrecarga, 508t
por avulsin, causa dolor inguinal, 483t
sobrecarga, causa dolor inguinal, 483t
tibial por sobrecarga, 504, 508t, 509f
Fractura-dislocaciones, articulacin
interfalngica proximal, 24-27, 28f
Fractura-luxaciones radiocarpianas, 55, 57
Fracturas Barton, 55, 57
base pulgar, intraarticulares, 28
Bennett, 28
cabeza radial, 110f, 110-111, 111t
cadera, 427
chfer, 55, 69
compresin distal radio, 55, 57, 57f
escafoides, 48-50
clasificacin, 49, 49f
historia, 49
tenosinovitis De Quervain, 69
tratamiento, 49-50, 52f
falngicas, 24f, 25f
intraarticulares base pulgar, 28
mano, 21-32
avulsin, 24
cuello quinto metacarpiano (boxeador),
29f, 29-30, 31f
estable/inestable, 21
intervencin quirrgica necesaria, 21-22
metacarpianas/falngicas, 24f, 25f
metacarpianas, 24f, 25f
riesgo osteoporosis, 519f
Rolando, 28
rotulianas, 342-348
anatoma/fisiologa, 342-343
clasificacin, 344, 344f
evaluacin, 343-344
radiografas, 344-345
tratamiento no quirrgico, 345-346
quirrgico, 346f, 346-347
sesamoideo, 417t
Smith, 55, 57
tiempo cicatrizacin, 24f
vendadas, radio distal, 57f
FRAFR (fuerza reaccin articulacin
femororrotuliana), 308, 308f, 343
614 ndice alfabtico
Fragmento radial distal, supinacin, 55, 55f
Frecuencias cardacas terapia acutica, 481, 489
FRS (fuerza reaccin suelo), 497
FSD (flexores superficiales dedos), 1
Fuerza muscular, evaluacin, dolor lumbar,
547, 549t
reaccin articulacin femororrotuliana
(FRAFR), 308, 308f, 343
suelo (FRS), 497
G congelado, 216-218
Gammagrafa sea, dolor lumbar, 552, 556f
trifsica, distrofia simptico-refleja, 527-528
Glucosamina, artrosis cadera, 428
rodilla, 445
Golpeteo escapular, pinzamiento hombro,
146, 146f
Gota, hallux rigidus, 409t
taln, 381t
turf toe, 417t
Gotitas grasa, aspirado rodilla, 253
Guanetidina, distrofia simptico-refleja, 529
H exploracin, 124-135
Hallux rigidus, 404-414
anatoma/fisiopatologa, 404-407, 407f, 408f
clasificacin, 407, 408t
definicin, 404
diagnstico, 407, 408f
diferencial, 409t, 417t
tratamiento, 408-411, 409f, 410f
despus queilectoma, 414, 414f
no quirrgico, 411-413f
valgus, 409t
Hernia, causa dolor inguinal, 481f, 484t
deportes, 481f
discal, 538-539, 552-553
caractersticas clnicas, 552-553, 554t, 570t
definicin, 538
historia natural, 538-539, 539f, 552-553
vrtebra lumbar normal, 538f
Herniacin disco frente a vrtebras lumbares
normales, 538f
Hialuronato sdico, artrosis rodilla, 445
Hidrocele, causa dolor inguinal, 484t
Hidroterapia. Ver Terapia acutica, indicaciones
Hielo, 591-593
contusin cudriceps, 475, 478
despus reconstruccin LCA, 258, 275
epicondilitis lateral, 102
esguinces tobillo, 367
lesiones msculos isquiotibiales, 468
Hinchazn, fractura distal radio causante, 50, 58
trastornos femororrotulianos causantes, 309
Hiperlipoproteinemia, taln, 381t
Hiperostosis esqueltica idioptica difusa, 544t
Hiperplasia angiofibroblstica, 99
Hiperpronacin funcional, 394, 394f
Hoja instrucciones lesin craneal, 513f, 514
Hoja personal corredor, 499-500f
Hombro, 119-238
articulacin acromioclavicular, lesin,
228-229f, 236
ostelisis levantadores peso, 236
artritis reumatoide, 236
atrofia, 125
anamnesis, 124
desarrollo, 216
diagnstico, 217
diferencial, 217t
estadios, 216-217
signos fsicos, 236
tratamiento, 218, 218f
discinesia escapular, 229-236f, 232-235f
ejercicios estiramiento, 137-142f
movilidad, 136-137, 139f
estabilizadores, 121, 121f
evaluacin inicial, 123
examen amplitud movimiento,
126f, 126-127, 127f
inestabilidad posterior/rodete glenoideo,
134-135, 136f, 137f
inspeccin, 125, 125f
palpacin, 125-126
prueba articulacin acromioclavicular,
135, 138f
bceps, 128f, 128-129
inestabilidad anterior, 132-134f, 133-135f
laxitud ligamentosa, 129, 129f
manguito rotadores, 129-131, 130f, 131f
neurolgica, 127f, 127-128
pruebas pinzamiento/conicto, 131f, 131-132
fuerzas/cargas, 122t
funcin normal, 119-122, 120f, 121f,
121t, 122t
manguito rotadores. Ver Manguito rotadores,
funciones
movimiento sin restricciones, 119-121, 121t
musculatura, 120f
rehabilitacin acutica, 122-123
objetivos, 136-142
estiramiento muscular, 137-142f, 140-142f
movilidad, 136-137, 138f, 140f
principios generales, 122-123
sndrome salida torcica, 236
Stinger syndrome (burners), 236
tendinitis bceps, 125, 236
trastornos tendn bceps, 222-228
anatoma, 222-223, 223f
clasicacin, 223, 223t, 224f
desbridamiento artroscpico, 226-227
palpacin, 125
Hombro, trastornos tendn bceps,
rehabilitacin, 223-224, 228
reparacin artroscpica, 225-226
distal, 228
proximal, 227
tratamiento quirrgico, 223
traumtico, estudio, 171
Huesos sesamoideos, 415f
proyeccin radiolgica, 418f
Hmero, traslacin, 187
I
Imgenes radiogrcas rodilla, 254
resonancia magntica (RM) rodilla, 254
Impactacin seno tarsiano, 399, 399f
Implante cadera. Ver Artroplastia total cadera
condrocitos, artrosis rodilla, 448t
rodilla. Ver Artroplastia total rodilla
Inclinacin cubital, 53
radial, prdida, 54-55f
Inestabilidad articulacin metatarsofalngica,
401-402, 402f, 403f
cadera despus artroplastia total cadera,
441, 441f
dorsiexin mueca, 51f
escafosemilunar, 75
exin palmar, 51f
hombro, 187-216
adquirida, atletas lanzadores, desplazamiento
capsular anterior, 209-211
desplazamiento capsular anterior, 209-213
atletas encima cabeza, 209-211
pacientes ortopedia general, 211-213
anamnesis, 124
anterior, 188-199
etiologa, 188
posicin clsica, 188
prueba, 132-134f, 133-135f
recurrente, 188
reparacin, 193
complicaciones posteriores, 193, 199
eleccin, 193
estabilizacin hombro anterior
artroscpica, 198-199
quirrgica anterior, 194-196, 195f
factores efecto rehabilitacin
posterior, 193
reparacin abierta tradicional Bankart,
193, 196-197
signos fsicos, 235
tratamiento no quirrgico, 189-193, 191f
traumtica, 188
atletas lanzadores, capsulorraa trmica,
215-216
 ndice alfabtico 615

causante pinzamiento, 145, 146 protocolo rehabilitacin, 267 pasiva/activa, 587-589

clasicacin, 187 Injerto, reconstruccin LCA, rtula Insuciencia tendn tibial posterior (TTP),
Inestabilidad hombro congnita atraumtica, contralateral, 278-279 397-400
capsulorraa trmica, 213-215 tendn rotuliano ipsilateral, 279-281, 280f anatoma/siopatologa, 397, 397f
denicin, 187 tendones isquiotibiales, 255, 256f, 266 clasicacin, 399t, 400
etiologa, 187 tercer hueso central-tendn rotuliano, diagnstico, 398-399f
multidireccional, 188, 204-216 255, 274-278, 275f, 276f, 277f etiologa, 397
capsulorraa trmica, 207-209 LCP, 290-293, 292f exploracin, 398-399f
denicin, 204 rtula, extremidad contralateral, 278-279 radiolgica, 399
desplazamiento capsular inferior abierto, tendn libre, lesin tendn exor, 11 signos/sntomas, 383t, 398, 398f
205-207f tercer hueso central-tendn rotuliano, tratamiento, 400, 400t, 401f
diagnstico, 205 reconstruccin LCA, 255, 274-278, 275f, Intervenciones cartlago articular rodilla,
signos fsicos, 235-236 276f, 277f 336-341
tipos, 188 Injertos nerviosos vascularizados, 43 introduccin, 336
tratamiento, 205 tendones isquiotibiales, reconstruccin LCA, rehabilitacin posterior, consideraciones
posterior, 188, 199-204 255, 256f, 266 importantes, 337-338
desplazamiento capsular posterior, 201-202 Inmovilizacin, contusin cudriceps, 477f, 477t fortalecimiento muscular, 336-337
estabilizacin hombro posterior, 202-204 desgarros manguito rotadores, 166, 169 movimiento, 336
etiologa, 199 despus artroplastia hombro, 220-221 progreso soporte peso, 337
prueba, 134-135, 136f, 137f descompresin subacromial artroscpica, 149 protocolo Fitzgerald e Irrgang, 338-340
rehabilitacin no quirrgica, 200 fractura distal radio, 59 resolucin problemas, 341
signos fsicos, 235 dinmica despus fractura microfracturas rodilla, 337-340
tratamiento, 199-204 metacarpiana/falngica, 25, 25f Inyeccin betametasona, epicondilitis
lateral tobillo, 376-378, 377f fractura distal radio, 59 medial, 109
pbica, causa dolor inguinal, 483t esguinces tobillo, 361-367, 367f corredores, 503
rtula, causante dolor rtula, 308 inestabilidad anterior hombro, 189 corticoesteroides, artrosis rodilla, 444, 446
clasicacin, 309 hombro multidireccional despus corticoides, dedo en resorte, 12-13f
denicin, 315 capsulorraa trmica, 207-208 epicondilitis lateral, 103
directrices generales tratamiento tras desplazamiento capsular inferior lesin compleja brocartilaginosa
conservador, 316-317f abierto, 205 triangular, 67
evaluacin, 313, 315 posterior, 199-204 tenosinovitis De Quervain, 69
factores riesgo, 315 interposicin/cincha tendinosa, 48 cortisona epicondilitis medial, 109
tcnica cinta McConnell, 317-320f, 318-319f mueca, 43 fascitis plantar, 387, 387f
segmento intercalar dorsal (ISID), 51f parlisis nerviosa, 43 neurinoma Morton, 423, 423f
palmar (ISIP), 51f rotura tendn bceps, 228 sndrome tnel carpiano, 38, 38f
Infeccin, causa dolor lumbar, 543t, 570t tenosinovitis De Quervain, 69 dexametasona, sndrome tnel carpiano, 38f
vaina tendones exores, 75 Inmovilizador bloqueante dorsal (IBD), lidocana (xilocana), articulacin
vas urinarias, causa dolor inguinal, 484t avulsin exor profundo dedos, 14, 15 acromioclavicular, 144, 145f
Inelders, programa lanzamiento intervalos, 183 lesin exor largo pulgar, 8-11 xilocana (lidocana), articulacin
Inltracin cido hialurnico, artrosis lesiones articulacin interfalngica acromioclavicular, 144, 145f
rodilla, 444 proximal, 27-28 Iontoforesis, 597
epidural con corticoesteroides, estenosis lumbar, 569 dinmico, lesin articulacin interfalngica Irritacin radicular, citica, 553t
Infraccin Freiberg, 404, 404f, 406 proximal, 26 ISID (inestabilidad segmento intercalar
Infraespinoso, prueba, 130, 130f sndrome interseccin mueca, 71 dorsal), 51f
Ingle, exploracin fsica, 480t, 480-481 Insensibilidad, sndrome tnel carpiano, 34, 34f
Inhibicin cudriceps despus intervenciones Insercin grupo aductor, distensin, 482f J
cartlago articular, 341 manguito rotadores, palpacin, 125 Jersey nger, 13f, 13-15, 75
Inhibidor adrenrgico posganglionar, distroa recto abdominal, distensin, 482f Jogging sin carga, 372, 372f
simptico-reeja, 529 femoral, avulsin, 482f Juanete, 409t
Injerto nervioso, 43 Instrucciones casa despus artroplastia total Jugadores golf, desgarros manguito rotadores, 175, 186
osteocondral rodilla, 337, 339-340 cadera, 440 tenis, desgarro manguito rotadores, 174-175,
reconstruccin LCA, aloinjerto, 266 paciente despus artroplastia total cadera, 183-186
alteracin, 258, 258f 435-436f
curacin, 255 traslados despus artroplastia total cadera, 439 L
jacin, 255, 256f Insuciencia activa, 588-589 Laceraciones, extensor largo pulgar, 19
material, 255 pasiva, 587-588 tendones exores, 2, 4
616 ndice alfabtico

Lanzamiento, biomecnica, 152, 153f
criterios isocinticos retorno, 154, 154t
Latencia conductora motora distal, sndrome
tnel carpiano, 35t
sensorial distal, sndrome tnel carpiano, 35t
Laxitud, diferencias gnero, 264
ligamentosa generalizada, 309-310, 310f
LCL (ligamento colateral lateral), esguince, 360f
prueba, 243, 244t, 246f
Lesin articulacin pisotriquetral, 67
articular cartilaginosa, reconstrucin LCA, 279
capsuloligamentosa posterolateral rodilla, 348
complejo brocartilaginoso triangular
(CFCT), 65-69
antecedentes, 65, 65f, 66f
clasicacin, 65
diagnstico, 67
diferencial, 66
rehabilitacin, 68
tratamiento, 67-69
ELP (extensor largo pulgar), 19
en cclope, 258, 259f
extremidad inferior, correr agua profunda,
488-489f, 490-491f, 493-495f, 494f
mdula espinal, distroa simptico-reeja, 527
mixta, 42, 42t
nerviosa digital, 44
Stener, 30-31, 32f
Lesiones aplastamiento, tendn exor, 8
cerebrales traumticas, distroa simptico-
reeja, 527
codo, 81-117
agudas, 81
atletas lanzadores, clasicacin, 85
evaluacin, 82-84, 83f
examen fsico, 83-84
fundamentos rehabilitacin, 85-89f,
86-88f
programa ejercicios resistencia
progresiva, 93-95f, 96f
evaluacin, 81-89
ligamento colateral cubital (medial), 82-83,
85, 86f, 89f, 89-91
nervio cubital, 84, 89-91, 91f
programa ejercicio bsico, 93-96f
uso excesivo progresivo causante, 81
corredor, 495-508
causas, 495
ciruga, 503
escala fase dolor Nirschl, 506
exploracin, 501, 502f
factores biomecnicos/anatmicos, 497-501
riesgo, 495t
sioterapia/rehabilitacin, 503, 504f
historia clnica, 499-500f
incidencia, 497
Lesiones corredor ms frecuentes,
496, 496f, 497t
medicaciones, 502-503
ortesis, 501
pautas tratamiento general, 507
volver a correr, 506, 506t
ingle agudas frente a crnicas, 478-480
factores riesgo, 480
ligamento cruzado anterior (LCA) con lesin
LCM, 298
hallazgos, 348
mujeres, prevencin, 262-265
riesgo, 262, 264
posterior (LCP), 271-296
biomecnica, 285-286
clasicacin, 282-284, 284f nerviosas, clasicacin, 42
evaluacin, 282-284f, 285f
hallazgos, 348
historia natural, 286
lesin LCM, 298
mecanismo, 281-282, 282f
reconstruccin quirrgica, 288
indicaciones, 287
reconstruccin estructuras
posterolaterales, 293-294
LCA, 294-296
tcnica doble tnel, 290-293, 292f
rehabilitacin posterior, biomecnica,
285-286
fundamentos, 271-282, 282f,
286-287, 287f
protocolo DAmato y Bach, 288-290
reconstruccin estructuras
posterolaterales, 293-294
LCA, 294-296
tcnica doble tnel, 290-293, 292f
tratamiento conservador, 287-288
tratamiento conservador, 287-288
menisco, 303-307
alineamiento axial extremidad, 304
curacin posterior, 303, 303f, 304f
hallazgos, 348
introduccin, 303
lesiones LCM, 297
meniscectoma, 304-305
movimiento posterior, 303, 304
patrones, 304, 304f
reconstruccin LCA con reparacin,
266, 278
rehabilitacin posterior, 304-307
reparacin menisco, 304-307
soporte peso, 304
zonas, 303, 303f
msculo aductor largo, 478, 479f
rehabilitacin, 486-488f
msculos isquiotibiales, 461-474
Lesiones msculos isquiotibiales, antecedentes
clnicos, 461
clasicacin, 465, 465t
corredores, 503
despus rgimen RICE, 468
estiramiento posterior, 469
estudios radiolgicos, 465
exploracin fsica, 464f, 464-465,
465f, 465t
indicaciones quirrgicas, 474
manifestaciones clnicas, 428, 463-464
mecanismo, 463
prevencin, 463f, 466-467f, 468f
signos/sntomas, 465t
tratamiento, 467-474
mano, 41-44, 42t
por sobreutilizacin deportistas, 506
rodete glenoideo superior, prueba, 132, 132f
SLAP combinadas, 223t
denicin, 223
tipo 1, 223, 223t, 224f, 226-227
2, 223, 223t, 224f, 225-226
3, 223, 223t, 224f, 226-227
4, 223, 223t, 224f
tendn exor, 1-11
anatoma, 2, 3f
avulsin exor profundo dedos, 13f, 13-15
cicatrizacin, 2-4
clasicacin preoperatoria, 2, 2t
cronologa reparacin, 2
exor largo pulgar, 8-11, 9f, 10f
fundamento/principios bsicos, 2-4
laceraciones, 2, 4
lesiones aplastamiento causantes, 8
reconstruccin dos fases, 11
rehabilitacin tras reparacin, 4-11
exor largo pulgar, 8-11, 9f, 10f
pacientes no cumplidores, 8
protocolo Duran modicado, 4-5f, 7f
Programa movimiento temprano, 7
puntos importantes, 1-2
zonas 1/2/3, 4-5f, 7, 7f
4/5, 6-7
tenosinovitis estenosante exor, 12-13f
tendones extensores, 14-21
anatoma, 14, 14f, 17f, 17t
dedo en martillo, 19-21f, 23f
extensor largo pulgar, 19
subluxaciones, 18
tenlisis extensor, 17-21, 19f
zonas 1/2, 14-15
4/5/6, 15-17
7/8, 17
Levantamiento supinacin, 102, 102f
Levantamientos pierna, artrosis cadera, 430-431f

Liberacin abierta, sndrome tnel carpiano,
37, 39
lateral retinculo, 323-325
miofascial, 591
Ligamentizacin, reconstruccin LCA, 255
Ligamento acromioclavicular, 120f, 228, 228f
CA (coracoacromial), espolones huesos, 143
CC (coracoclavicular), 120f, 228, 228f
colateral cubital (LCC), 89, 89f
anatoma/biomecnica, 89, 89f
inmovilizacin parlisis nerviosa, 43
lesiones, articulacin metacarpofalngica
pulgar, 30-32, 32f, 33f, 75
codo, 82-83, 85, 86f, 89-91
frente a epicondilitis medial,
108-109, 109f
luxaciones codo, 97-98
rehabilitacin, 89-91
sobrecarga valgo, 83
lateral (LCL), esguince, 360f
prueba, 243, 244t, 246f
medial (LCM), rodilla, anatoma, 296
lesiones, 296-303
clasicacin, 296, 297
diagnstico, 297, 297f
diferencial, 297
evaluacin radiolgica, 297, 297f
exploracin fsica, 297
hallazgos, 348
introduccin, 296
lesin LCA/LCP, 298
mecanismo, 296, 296f
rehabilitacin posterior, 298-303
tratamiento, 298
prueba, 243, 244t, 245f
coracoacromial (CA), espolones huesos, 143
coracoclavicular (CC), 120f, 228, 228f
cruzado anterior (LCA), biomecnica, 255
prueba, 244t, 248f
posterior (LCP), artroplastia total rodilla, 452
prueba, 243, 244t, 246f, 247f, 282, 283f
(PCL), normal, 271
femororrotuliano medial, 313, 315, 316f
peroneoastragalino anterior (LPAA),
anatoma, 358f, 358-359f
evaluacin, 359-360, 361f
lesin, 358-359, 360f
reconstruccin, 376-378, 377f
posterior (LPAP), 358f, 358-359f
Ligamentos glenohumerales (GH), 119-121, 121f
Litiasis renal, causa dolor inguinal, 484t
Luxacin artrocinemtica, 584, 584f
cadera, 427
dedo gordo, 417t
hombro anterior, 188
posterior, 199-204
Luxacin posterior traumtica, 199-204
rtula, 309
frente a esguince LCM, 297
hallazgos, 348
protocolo rehabilitacin, 322
Luxaciones articulacin interfalngica
proximal dorsal, 27t, 28, 29f, 29t
palmar, 24, 27t
metatarsofalngica, 422
codo, 96-99f, 98f
M cubital, 39-40
Manejo cicatrices despus fractura distal
radio, 59
liberacin abierta sndrome tnel
carpiano, 37
Manguito rotadores, anatoma, 161
desbridamiento parcial, 151
funciones, 153
sndrome pinzamiento hombro,
143, 144, 144f
Maniobra cadera extendida, 475
Gaenslen, 548f
Jahss, 30f, 30-31f
Phalen, 34, 35t, 36f
Wright, 127
Manos, 1-48
articulaciones interfalngicas proximales. Ver
Articulacin interfalngica proximal (IFP)
artroplastia, 46-48
avulsin exor profundo dedos, 13f, 13-15
contractura Dupuytren, 46
dedo en resorte, 12-13f
fracturas, 21-32
avulsin, 24
cuello quinto metacarpiano (boxeador),
29f, 29-30, 30f, 31f
estables/inestables, 21
intervencin quirrgica necesaria, 21-22
metacarpianas/falngicas, 24f, 25f
hallazgos trastornos comunes, 74-75
lesiones nerviosas, 41-44, 42t
tendn extensor, 14-21
anatoma, 14, 14f, 17f, 17t
dedo en martillo, 19-21f, 23f
extensor largo pulgar, 19
tenlisis extensor, 17-21, 19f
zonas 1/2, 14-15
4/5/6, 15-17
7/8, 17
luxaciones dorsales, 27t, 27-28, 29f, 29t
palmares, 24, 27t
luxaciones-fracturas, 24-27, 28f
pulgar guardabosques, 30-32, 32f, 33f
reimplantacin/revascularizacin, 44-46
sndromes compresin nerviosa, 33-40
ndice alfabtico 617
Manos, sndromes compresin nerviosa digital, 36
nervio interseo posterior, 40
pronador, 39f, 39-40f
tnel carpiano, 33-40
diagnstico diferencial, 36
etiologa, 34
grado, 37t
maniobras provocadoras
comprobacin, 34-36, 35t, 36f, 37t
presentacin clnica, 34, 34f
tratamiento, 37-39, 38f
radial, 40
Mquina esqu fondo, artrosis, 433t
subir escaladas, artrosis, 433t
Marcha, dolor lumbar, 547
Masaje, 589-591
fascitis plantar, 387, 388f
friccin profunda, 589-591
lesiones codo, 93
hielo, fascitis plantar, 387
Membrana intersea, 359f, 360
Meniscectoma, rehabilitacin posterior,
304-305
Menisco, funciones, 303
movimiento, 303
prueba, 244-245, 249f, 253f
Meralgia parestsica, 427
Metatarsalgia, 400-404
anamnesis, 403
denicin, 400
diagnstico diferencial, 406
evaluacin radiolgica, 404, 404f
exploracin fsica, 403, 403f
siopatologa, 400-402f, 403f
Metatarso, absceso, 406
artritis inamatoria, 406
Metilprednisolona acetato, dedo en resorte, 12
Mini-sentadilla, artrosis cadera, 432, 432f
Miositis osicante, 465, 483t
Modicacin actividad, epicondilitis lateral,
101-102, 102f
sndrome tnel carpiano, 37
calzado, neurinoma Morton, 423
Movilidad activa, desgarros manguito rotadores,
tratamiento conservador (no quirrgico),
166, 166f
artrosis rodilla, 445, 446f
codo, 112, 113
desgarros manguito rotadores despus
reparacin mini abierta asistida artroscopia,
172-173, 173f
tipo 1, 176-177
2, 177-179
3, 179-181
quirrgica, 168-170
618 ndice alfabtico
Movilidad despus artrlisis artroscpica codo, 93
artroplastia articulacin
metacarpofalngica, 47
hombro, 220-222
total cadera, 437f, 437-438, 438f
codo, 112
rodilla, 454, 454f, 456
descompresin quirrgica sndrome pronador
redondo, 40
interposicin/cincha tendinosa, 48
intervencin cartlago articular rodilla,
336, 338-340
meniscectoma, 305-307
reconstruccin LCA, autoinjerto tendn
rotuliano ipsilateral, 279-281
injerto tercio central tendn rotuliano,
274-278
protocolo DAmato y Bach, 272-274
Wilk, 274
LCP con tcnica doble tnel,
290-293, 292f
protocolo DAmato y Bach, 288-290
tenodesis bceps, 293-294
LCP/reconstruccin LCA, 294-296
distensin inguinal (aductor), 486
epicondilitis lateral, 102, 103f, 107
fracturas cabeza radial, 110-111
hallux rigidus, 411
hombro congelado, 219
inestabilidad anterior hombro despus
estabilizacin artroscpica hombro
anterior, 198
tratamiento no quirrgico, 189-192
tras estabilizacin quirrgica anterior,
194-196, 195f
reconstruccin anterior abierta
cpsula/rodete (Bankart), 196-197
hombro congnita atraumtica, 213-215
multidireccional despus capsulorraa
trmica, 207-209
tras desplazamiento capsular inferior
abierta, 205-206
posterior tras estabilizacin hombro
posterior, 203-204
tras desplazamiento capsular anterior,
209-213
posterior hombro despus desplazamiento
capsular posterior, 201-202
tratamiento no quirrgico, 200
lesin articulacin acromioclavicular, 230-231
complejo brocartilaginoso triangular, 67, 68
LCC, 89-91
LCM, 298-299, 301, 302
lesiones msculos isquiotibiales, 469, 470f
quistes gangliores, 73
rodilla, 243, 313
Movilidad rodilla despus reconstruccin LCA,
258f, 258-259f, 268-270f, 270-272f
rotuliana, 315
sndromes exceso presin rtula, 320
rotura tendn bceps, 225, 226, 228
sndromes presin excesiva rtula, 321
despus realineamiento distal/proximal,
325-327
Movilizacin activa, fractura
metacarpiana/falngica, 25
articulacin, pinzamiento hombro, 147
articular, lesiones codo, 87, 88
pasiva hombro, 137, 139f
despus luxacin codo, 99
Movilizaciones activas, fractura boxeador, 32
lesiones articulacin interfalngica proximal,
25-27
despus liberacin abierta sndrome tnel
carpiano, 37
transposicin nervio cubital, 92
esguinces tobillo, 369
fracturas Bennett, 28
escafoides, 52-53
Movimientos activos, pulgar guardabosque, 32
MPC (movimiento pasivo continuo) despus
artroplastia total rodilla, 451-453, 455
reconstruccin LCA, 259, 260f
LCP, 286
Mujeres, lesin LCA, 262-265
Muletas, contusin cudriceps, 477t, 478
lesiones msculos isquiotibiales, 468
Mueca, 48-76
atrapamiento nervio cubital, 75
fractura distal radio, 50-65
angulacin dorsal, 54, 54f
clasicacin, 55-56, 56t, 57f
combinada, 55, 57f
desplazamiento dorsal, 54, 54f
radial/lateral, 54, 55f
diagnstico/tratamiento, 56-58, 58f
impactacin, 54, 54f
prdida inclinacin radial, 54-55, 55f
por compresin, 55, 57, 57f
rehabilitacin posterior, 58f,
59-64f, 64t
supinacin fragmento distal, 55, 55f
escafoides, 48-50
clasicacin, 49, 49f
evaluacin, 49f, 49-52f
historia, 49
tratamiento, 49-50, 52f
hallazgos trastornos comunes, 74-75
huesos, 53f
lesin complejo brocartilaginoso
triangular, 65-69
antecedentes, 65, 66f
Mueca, lesin complejo brocartilaginoso
triangular, clasicacin, 65-66
diagnstico, 67
diferencial, 66
rehabilitacin, 68
tratamiento, 67-69
quistes ganglionares, 72-73, 74f, 76f
sndrome interseccin, 69, 71f, 71-72, 72t
tenosinovitis De Quervain, 69, 70f, 72t
Msculo bceps crural, 461-463, 462f, 463f
deltoides, atroa, 125
redondo menor, atroa, 125
semimembranoso, 461-463, 462f
semitendinoso, 461-463, 462f
Msculos escapulotorcicos, palpacin, 125
isquiotibiales, anatoma, 461-463, 462f, 463f
N
National Institutes of Health, 521
National Osteoporosis Foundation (NOF), 521
Necrosis avascular, cabeza femoral, 482f, 483t
fractura escafoides causante, 48-49
sesamoideo, 417t
Nefrolitiasis, causa dolor lumbar, 544t
Neoplasia testicular, causa dolor inguinal, 484t
Nervio citico, distribucin dermatomas, 549f
cubital, atrapamiento, 75
compresin, codo, 84, 91f, 91-93
frente a epicondilitis medial, 109
mueca, 75
lesiones, 41, 43
transposicin, 92
cutneo lateral fmur, compresin, 427
ilioinguinal, atrapamiento, 481f
mediano, lesiones, 41
sndrome pronador, 39f, 39-40f
tnel carpiano, 34, 34f, 35t, 36f
radial, lesiones, 42, 43
tibial posterior, atrapamiento, 378, 379f
Nervios plantares, distribucin, 421f, 422
Neuralgia ilioinguinal, 481f
Neurinoma Morton, 419-423
anatoma/siopatologa, 419, 420f
diagnstico, 419-422f, 421f
diferencial, 402, 406, 422, 422f
mecanismo, 419
presentacin, 419, 420t
rehabilitacin despus extirpacin, 422, 423f
Neuritis calcnea, 383t
lateral, 383t
medial, 383t
Neuroma interdigital. Ver Neurinoma Morton
Neuropatas perifricas, neurinoma Morton, 422
sistmicas, 36
Neuropraxia, 42, 42t
Neurotmesis, 42, 42t

Neutraceuticals, artrosis cadera, 428
Nifedipino, distroa simptico-reeja, 530
Nios, distroa simptico-reeja, 527
pulgar en gatillo, 12-13
Nivel neurolgico L4, 552f
L5, 552f
S1, 553f
Niveles neurolgicos lumbares, 551, 552f, 553f
Ndulo, dedo en resorte, 12-13f
NOF (National Osteoporosis Foundation), 521
Ncleo pulposo, hernia, 539f
causa dolor inguinal, 483t
normal, 538f
O parmetros densidad mineral sea,
OH (osicacin heterotpica), codo, 96, 116
Opiceos, dolor lumbar, 557t
Ortesis, contusin cudriceps, 477t
corredores, 501
despus reconstruccin LCA, 261-262, 262f
reparacin rotura aguda unilateral
rtula, 333
epicondilitis lateral, 102, 103f
estabilizacin rtula, 316, 316f
fascitis plantar, 387
funcional despus reconstruccin LCA,
262, 262f
LCP, 287, 289
epicondilitis lateral, 102, 103f
lesin inguinal, 486, 488f
LCM, 299, 300
menisco, 304
luxacin codo, 99
pie plano, 511f
rotura tendn tibial posterior, 400, 401f
sndromes exceso presin rtula despus
primera luxacin rtula, 322
tobillo, rotura tendn tibial posterior,
400, 401f
Ortosis, pie-tobillo, rotura tendn tibial
posterior, 400, 401f
Oscilacin impura, osteocinemtica, 583, 584f
pura, osteocinemtica, 583, 584f
Osicacin, heterotpica, codo, 96, 116
Ostetis pubis, 481f, 482f, 483t
Osteoartritis cadera. Ver Rodilla, artrosis
caractersticas clnicas, 426
codo, 85
signos/sntomas, 426
Osteocinemtica, 583, 584f
Osteocondritis disecante rodilla, 348
rodilla, 328f
Ostelisis, levantadores peso, articulacin
acromioclavicular, 236
Osteomalacia, causa dolor lumbar, 544t
Osteopenia, 515
Osteoporosis, 514-522
calcio, 515-517, 517t
causa dolor lumbar, 544t
causas secundarias, 514, 518
denicin, 514
ejercicio, 516f, 518t, 519-522
epidemiologa, 514
evaluacin, 515, 517t
factores riesgo, 515, 516f
informacin, 521
paciente, 516f
medicamentos, 515-518t, 520-522t
medidas preventivas, 515, 516f
opciones teraputicas, 518t
515, 517t, 518
primaria, 514
riesgo fractura, 519f
vitamina D, 517-518, 518t
Osteotomas, artritis cadera, 428, 434
rodilla, artrosis, 449t, 450
rehabilitacin posterior, 339-340
Otoform despus fractura distal radio, 59, 63f
P Press-ups, 161f
Pacientes ancianos, lesiones LCA, 265-266
no cumplidores, lesin tendn exor, 8
peditricos, pulgar en gatillo, 12-13
Pancreatitis, causa dolor lumbar, 544t
Paracetamol, artritis cadera, 428
Parana, 591
Parlisis nerviosa, inmovilizacin, 43
Paratendinitis tendn Aquiles, 390-395,
391f, 394f
Parestesias, sndrome tnel carpiano, 34, 34f
Partes amputadas,
reimplantacin/revascularizacin, 44-46
Patelectoma, 344, 346-347
Patrn D2 exin-extensin, extremidad
superior, 138, 158f, 159f
Prdida consciencia (LOC), conmocin, 508
Periferializacin, dolor, 575f
Periostitis calcneo, 383t
tibiales, 503-508
anatoma relevante, 503, 507f
anteriores, 504, 508t, 509f
denicin, 503
diagnstico, 504, 509f
diferencial, 508t
etiologa, 504
mediales, 504, 508t, 509f
protocolo rehabilitacin, 510
tratamiento, 505-508, 511f
Pie corredor, 382t
plano, ortesis, 511f
Pielonefritis, causa dolor lumbar, 544t
ndice alfabtico 619
Pitchers, programa lanzamiento intervalos,
181-182
Plantillas, dolor lumbar, 557t
metatarsalgia, 404
zapato, metatarsalgia, 404
Plsticos adaptables despus fractura distal
radio, 59, 63f
Polimialgia reumtica, causa dolor lumbar, 544t
Polirradiculopata diabtica, 544t
Porcin interarticular, espondillisis,
554-567, 556f
Posicin bloqueo, 585, 587t
equilibrada, ejercicios estabilizacin rtmica
hombro, 174, 174f
esqu, corredor aguas profundas, 494f
mnima intrnseca, 5, 5f
plano escapular, 138-140
reposo, 585
Premarin, osteoporosis, 522t
Preparacin precoz, lanzamiento, 152, 153f
precoz/tarda, lanzamiento, 152, 153f
Presin pierna despus reconstruccin LCA, 276f
Press piernas despus reparacin rotura aguda
unilateral rtula, 334, 335f
Prevencin lesiones atletas lanzadores, 155
trombosis venosa profunda (TVP), artroplastia
total rodilla, 457
Primera articulacin metatarsofalngica,
esguince. Ver Dedo csped (turf toe)
Procedimiento Brostrom modicado, 376
Chrisman-Snook, 376
Evans, 376
Fowler, lesin tendn extensor, 16
Watson-Jones, 376
Procedimientos estabilizacin artroscpica,
inestabilidad hombro anterior, 198-199
pinzamiento hombro, 146
realineamiento rtula, 325-327
Programa Diez lanzador, lesiones codo, 87
ejercicios lanzadores, tendinitis manguito
rotadores, 154f, 158-161f
resistencia progresiva (ERP), lesiones codo,
93-95f, 96f
entrenamiento, corredores, 497
saltos, prevencin lesiones LCA, atletas
femeninas, 263-264
ERP (ejercicio resistencia progresiva),
lesiones codo, 93-95f, 96f
exibilidad corredores, 502f
Fundamental Shoulder Exercises,
154f, 162-163f
movimiento temprano modicado, lesiones
tendn exor, 7
Programas cinesiterapia, dolor lumbar,
571-580, 579f
620 ndice alfabtico
Programas estabilizacin lumbar, 579-580
intervalos, 181-186
catchers/inelders/outelders, 183
jugadores golf, 186
pitchers, 181-182
tenistas, 183-186
Prometrium (progesterona micronizada),
osteoporosis, 522t
Pronacin antebrazo, ejercicios con pesas, 160f
excntrica codo, 95, 96f
levantamiento, 102, 102f
Propranolol, distroa simptico-reeja, 529
Propiocepcin despus reconstruccin LCA,
261, 261f, 267, 274
Prostatitis, causa dolor inguinal, 484t
lumbar, 544t
Proteccin cadera tipo espica, lesin inguinal,
486, 488f
Prtesis cadera. Ver Artroplastia total cadera
codo, 112
rodilla. Ver Artroplastia total rodilla
Protocolo Bach, Cohen y Romeo, desgarros
manguito rotadores despus reparacin
quirrgica, 168-171
tratamiento conservador
(no quirrgico), 166f, 166-168, 168f
despus artroplastia hombro,
220-221
descompresin subacromial
artroscpica, 149-150
hombro congelado, 219-220
inestabilidad anterior hombro tras
procedimiento estabilizacin quirrgica
anterior, 194-196, 195f
tratamiento no quirrgico, Harvard, fractura distal radio, 58-64
189-191, 191f
hombro, multidireccional tras
capsulorraa trmica, 207-209
desplazamiento capsular inferior Kibler y McMullen, discinesia escapular,
abierto, 205-207, 206f, 207f
posterior hombro despus
estabilizacin hombro posterior, 202-204
Baker y Baker, ciruga epicondilitis lateral
posterior, 107
Brotzman despus extirpacin neurinoma
Morton, 422, 423f
reparacin quirrgica rotura tendn
Aquiles deportistas, 396
distensin inguinal (aductor), 486-488f
fascitis plantar, 381-383t, 383-387f,
384-388t
fractura rtula despus reduccin
abierta/jacin interna, 347
rotura fascia plantar, 389-390, 390f
sndrome friccin cintilla iliotibial
corredores, 330-331
Protocolo Brotzman tendinitis/ paratendinitis/
tendinosis tendn Aquiles deportistas alto
grado impacto, 394f, 394-395
y Lee, fractura boxeador, 32
Jersey nger, 15
Cameron y Brotzman despus artroplastia total
cadera, 436-440f
rodilla, 452-453, 454f, 455f
Cannon despus artroplastia total
codo, 112
Casillas y Jacobs, hallux rigidus,
despus queilectoma, 414, 414f
tratamiento no quirrgico, 411-413f
periostitis tibiales, 510
turf toe, 418
DAmato y Bach despus meniscectoma, 306
reconstruccin LCA, 272-274, 273f
LCP, 288-290
sndrome exceso presin rtula, 321
despus liberacin lateral
retinculo, 323-325
primera luxacin, 322
procedimientos realineamiento
distal/proximal, 325-327
tcnicas cinta McConnell, 317-320f, 319f
tendinitis rotuliana, 328
Duran modicado, lesiones tendones exores,
4-5f, 7f
Fitzgerald e Irrgang despus intervenciones
cartlago articular rodilla, 338-340
Galloway, DeMaio y Mangine, epicondilitis
medial/lateral, 105, 106
Hamilton modicado despus reconstruccin
ligamentosa tobillo, 377, 377f
Hewett, prevencin lesiones LCA atletas
femeninas, 263-264
James, volver a correr, 506, 506t
lesiones articulacin acromioclavicular,
232-235f
Matava y Millions despus reparacin rotura programa lanzamiento intervalo,
aguda unilateral rtula, 333-336, 335f
tendn rotuliano, 333
modicado Clanton, Coupe, Williams y
Brotzman, distensin msculos isquiotibiales,
469-474f
PRICE, esguinces tobillo, 363
protocolo Reider y Mroczek, lesin LCM,
298-301
Rockwood y Matsen, lesiones articulacin
acromioclavicular, 230
Stephenson, esguinces tobillo, 367-373f,
368-372f
Triche, entrenamiento agua profunda,
493-494f, 495f
Waddell, dolor lumbar, 557f, 557t, 558-564f
Protocolo Wilk, Arrigo y Andrews despus
artrlisis artroscpica codo, 93
transposicin nervio cubital, 92
esguinces colaterales mediales
(cbito), 89-90
rehabilitacin posterior despus
artroscopia codo, 88
Crockett y Andrews, desgarros manguito
rotadores, grande-masivo, 179-181
medio-grande, 177-179
pequeo-medio, 176-177
despus artroplastia hombro, 222
total rodilla, 455-457
descompresin subacromial
artroscpica, 151
meniscectoma, 305
reconstruccin LCA, 274
injerto tercio central tendn rotuliano,
274-278, 275f, 276f, 277f
observaciones, 278-279
reparacin menisco, 306-307
inestabilidad anterior hombro despus
estabilizacin hombro anterior artroscpico,
198-199
despus reconstruccin capsulolabral
anterior abierta (Bankart), 196-197
tratamiento no quirrgico, 191-193
hombro congnita tras capsulorraa
trmica, 213-215
desplazamiento capsular adquirida
anterior, atletas lanzadores, 209-211
pacientes ortopedia general,
211-213
tras capsulorraa trmica atletas
lanzadores, 215-216
posterior hombro despus desplazamiento
capsular posterior, 201-202
tratamiento no quirrgico, 200
lesin LCM, 302-303
230-231
catchers/inelders/outelders, 183
jugadores golf, 186
pitchers, 181-182
tenistas, 183-186
rotura tendn bceps despus desbridamiento
artroscpico lesin tipo 1/3 SLAP, 226-227
parcial manguito rotadores, 226-227
reparacin artroscpica lesiones
SLAP 2, 225-226
distal, 229
proximal, 227
sndromes exceso presin rtula despus
liberacin lateral retinculo, 324-325
realineamiento distal
femororrotuliano, 326-327

Protocolo Wilk y Andrews, epicondilitis
lateral/medial, 109
luxacin codo, 98
pinzamiento hombro, 147-148, 148f
Protocolos Byrk, Savoie y Field, lesiones complejo
brocartilaginoso triangular, 67-68
Cannon, lesin exor largo pulgar, 8-11
tendn exor, 8-11
Provera, osteoporosis, 522t
Prueba activa cudriceps, 244t, 282
Adson, 127, 127f
aislamiento supraespinoso, 130, 131f
aprehensin anterior, 132, 133f
posterior, 134, 136f
rotuliana, 243, 243f, 313
brazo cado, 130-131, 131f
cajn anterior hombro, 132, 133f
rodilla, 243, 244t, 248f
tobillo, 360, 361f, 376
posterior hombro, 134, 136f
rodilla, 243, 244t, 246f, 282
variante Loomer, 247f
carga bceps, 128-129
cigea, 551, 554f
combamiento posterior, 243, 247f, 282
compresin activa, 134-135, 137f
Apley, 245-248, 253f
ligamentos sindesmticos, 360, 363f
rtula, 311, 312f
tendn Aquiles, 383, 391f, 395
Thompson, 383, 391f, 395
tuberosidad calcneo, 381, 382t, 383f
cotton, 363f
distensin lateral, 314
elevacin un taln, 398f, 398-399
elevaciones pierna recta, 550f
cruzadas, 550f
estiramiento nervio femoral, 551, 551f
Godfrey, 247f
golpe metlico, 134, 136f, 137f
Hawkins, 131-132
hiperextensin apoyo monopodal, 551, 554f
inversin forzada, 360, 362f
Lachman, 243, 244t, 248f
Lasgue, 59, 550f
liberacin anterior, 132, 134f
lidocana, manguito rotadores, 129, 130f
manguito rotadores, 129-131, 130f, 131f
manivela, 132, 133f
McMurray, 244-245, 249f
mejora estiramiento pierna cruzada, 550f
motora, dolor lumbar, 549t
Neer, 131, 131f
neurolgica, hombro, 127f, 127-128, 128f
OBrien, 134-135, 135, 137f
Ober, 312f, 312-313
Prueba Patrick, 547, 548f
pinzamiento, 143
pivot shift, 243, 244t, 248f
inverso, 244t, 282, 283f
recolocacin hombro, 132, 134f
resistencia rotacin interna, 132, 132f
rodete glenoideo superior, 129
Roos, 127, 127f
rotacin externa, 360, 363f
salto con una pierna, distancia, 269t
tiempo, 269t
triple, 269t
saltos con una pierna, cruzando, 269t
despus reconstruccin LCA, 268, 269t
sensorial nervio mediano, 34
Speed, 128, 128f
tensin valgo, rodilla, 243, 244t, 245f, 297
varo, 243, 244t, 245f
tibioastragalina, estabilidad, 363f
traslacin medial rtula, 313
rtula, 313, 313f
Yeoman, 548f
Yergason, 128, 128f
Pruebas densidad inervacin nervio
mediano, 34
electrodiagnsticas, sndrome tnel
carpiano, 35t
funcionales despus reconstruccin LCA,
268, 269t
tensin nervio, 547-551, 550f, 551f
dolor lumbar, 547-551f
umbral nervio mediano, 34
PSE (valor percepcin subjetiva esfuerzo),
terapia acutica, 488, 489, 490t
PTA (amnesia postraumtica), conmocin, 508
Pulgar, articulacin carpometacarpiana,
artritis, 69
artroplastia, 48
despus lesin exor largo, 8
metacarpofalngica despus lesin exor
largo, 8-10
lesiones LCC, 30-32, 32f, 33f, 75
artritis articulacin trapeciometacarpiana, 74
base, fracturas intraarticulares, 28
esquiador, 30-32, 32f, 33f, 75
extensor largo, lesin, 19
exor largo, lesin, 8-11, 9f, 10f
guardabosques, 30-32, 32f, 33f, 75
jugador bolos, 44
sndrome jugador bolos, 36, 44
Puo, ejercicio, 5, 5f
Q pacientes ancianos, 265-266
Queilectoma, hallux rigidus, 414, 414f
Queratosis plantar intratable, 402, 402f, 406
Quiste Baker, 243, 243f, 341-342, 343f, 348
ndice alfabtico 621
Quiste ganglionar, 72-73, 74f, 75, 76f
ovario, causa dolor inguinal, 484t
poplteo, 243, 243f, 341-342, 343f, 348
sinovial, 422
R
Radiculopata cervical, dolor referido, 236
frente a codo tenista, 101
sndrome tnel carpiano, 36
prueba Spurling, 127, 128f
lumbar, 569
Radiografas, dolor lumbar, 551-552, 555f, 556f
Raz nerviosa cervical, invasin, 127, 128f
Raloxifeno, osteoporosis, 521t
Rama pbica, fractura por sobrecarga, 483t
Raqueta tenis, tamao, 102, 104f
RCD (articulacin radiocubital distal),
fractura distal radio, 53, 56, 58
Reconstruccin anterior abierta cpsula,
196-197
Bankart, 196-197
ligamento cruzado anterior (LCA), 254-271
aloinjerto, 266
antes rehabilitacin, 259
autoinjerto tendn rotuliano
ipsilateral, 279-281, 280f
biomecnica, 255
combinada con lesin articular
cartilaginosa, 279
complicaciones posteriores,
268-271f, 272f
derrame posterior, 258
despus movimiento pasivo continuo,
259, 260f
dolor posterior, 258, 270-271
electroestimulacin
muscular/biofeedback, 260-261f
entrenamiento muscular posterior,
260f, 260-261, 274
injerto, alteracin, 258, 258f
curacin, 255
jacin, 255, 256f
material, 255
protocolo rehabilitacin, 267
rtula contralateral, 278-279
tendones isquiotibiales,
255, 256f, 266
tercer hueso central-tendn
rotuliano, 255, 274-278, 275f, 276f, 277f
introduccin, 254
mujeres, 262-265
ortesis, 261-262, 262f
prdida movimiento posteriores, 258f,
258-259f, 260f, 268-270f, 270-272f
propiocepcin posterior, 261, 261f, 274
622 ndice alfabtico
Reconstruccin ligamento cruzado anterior
(LCA), pruebas funcionales posteriores,
268, 269t
rehabilitacin posterior acelerada,
274-278, 275f, 276f, 277f
autoinjerto tendn rotuliano
ipsilateral, 279-281, 280f
combinada con lesin articular
cartilaginosa, 279
ejercicio cadena cintica
cerrada/abierta, 255-258, 257f
eleccin injerto, 266
entrenamiento funcional, 266-267
fundamentos, 254-255
injerto rtula contralateral,
278-279
tercio central tendn rotuliano, Retinculo medial, 310
274-278, 275f, 276f, 277f
protocolo DAmato y Bach,
272-274, 273f
Wilk, 274
reconstruccin LCP, 294-296
reparacin menisco, 278
tiempo, 259
valores mximos, 257t
reincorporacin actividad
deportiva, 268
reparacin menisco, 266, 278
soporte peso, 260, 273
retinacular oblicuo, lesin tendn
extensor, 16
ligamentosa lateral tobillo, 376-378, 377f
Reduccin abierta con jacin interna (RAFI),
fracturas cabeza radial, 111
escafoides, 50, 52
Rolando, 28
lesin articulacin interfalngica
proximal, 24
cerrada, fractura boxeador, 30, 31f
Reejos, dolor lumbar, 547
osteotendinosos, dolor lumbar, 548
Reforzamiento manguito rotadores despus
artroplastia hombro, 220-221
hombro congelado, 219
inestabilidad hombro multidireccional
despus capsulorraa trmica, 208-209
tras desplazamiento capsular inferior
abierto, 205-206
pinzamiento hombro, 149
Rgimen lanzadores, 154f, 158-161f
RICE, contusin cudriceps, 478
lesiones msculos isquiotibiales, 468
Regla cncavo-convexo, artrocinemtica, 584
Reimplantacin, 44-46
Relajantes musculares, dolor lumbar, 557t
Reparacin epineural, 42-43
Reparacin fascicular, 42-43
mini abierta asistida artroscopia, manguito
rotadores, 163, 172
tipo 1, 172, 172t, 176-177
2, 172, 172t, 177-179
3, 172, 172t, 179-181
nerviosa digital, 44
despus lesin exor largo pulgar, 10-11
tendn exor, 6, 8
principios, 42
Reposo cama, dolor lumbar, 557, 565
lesiones msculos isquiotibiales, 468
dolor lumbar, 557, 565
lesiones msculos isquiotibiales, 468
Resonancia magntica (RM), dolor lumbar,
540, 552, 556f
Retropi rgido, 400t
(jo), 400t
Revascularizacin, 44-46
Rigidez hombro, diagnstico diferencial, 217t
postraumtica codo, 112-117
clasicacin, 113
etiologa, 113
tratamiento conservador, 114
quirrgico, 114-116
Risedronato, osteoporosis, 518t, 521t
Rizos bceps, lesiones hombros, 163f
RM (imgenes resonancia magntica),
dolor lumbar, 540, 552, 556f
rodilla, 254
Rodete glenoideo, prueba, 134-135, 137f
traumatismo, 153
Rodilla, 239-356
agarrotamiento, 241
alteraciones femororrotulianas, 307-331
clasicacin, 309 fracturas rotulianas, 342-348
consideraciones clnicas, 308, 308f
evaluacin radiogrca, 314-315, 315f
exploracin fsica, 309-310, 310f
introduccin, 307-308
posibles etiologas dolor, 308
pruebas clnicas, 310-314f, 315f
rehabilitacin posterior, 315-320
cuestiones importantes, 315, 316f
directrices generales, 316-317f
signos/sntomas, 309
tcnicas cinta McConnell,
317-320f, 319f
anamnesis, 239-240, 249
anatoma, 240f
ngulo Q, 242, 242f
artroplastia por abrasin, 337-340
artrosis, 443-458
adelgazamiento, 444
AINE, 444-445
Rodilla, artrosis, artroplastia total rodilla.
Ver Artroplastia total rodilla
unicompartimental rodilla, 449t
bastn, 445
ciruga defectos cartilaginosis sintomticos
focales fmur, 448t
clasicacin, 443
complementos, 445
desbridamiento artroscpico, 446-447,
448t, 449-450
diagnstico, 443, 444t
factores riesgo, 443t
sioterapia, 445-446
grato sin carga, 445
inltraciones cido hialurnico, 444
introduccin, 443
inyecciones intraarticulares esteroides,
444, 446
osteotoma, 449t, 450
programa ejercicios, 445t
rodillera, 445
signos/sntomas, 443-444, 444t
sulfato condroitina/glucosamina, 445
tratamiento tpico, 446
aspiracin, 248-254, 253f
bursitis pata ganso (Voshell), 249
condromalacia, 249, 307
criada, 347
derrame despus reconstruccin LCA, 258
desbridamiento artroscpico, 337-340
evaluacin ligamentos, 243f, 244t,
245-249f, 253f
exploracin fsica, 240-254
cha, 250-252
exionada hasta pecho, artrosis cadera,
431, 431f
anatoma/siologa, 342-343
clasicacin, 344, 344f
evaluacin, 343-344
radiografas, 344-345
tratamiento no quirrgico, 345-346
quirrgico, 346f, 346-347
imgenes, 254
inestabilidad, 241, 249
injertos osteocondrales, 337, 339-340
inmovilidad, 241, 249
inspeccin visual, 242
intervenciones cartlago articular, 336-341
despus rehabilitacin, consideraciones
importantes, 337-338
fortalecimiento muscular, 336-337
movimiento, 336
progreso soporte peso, 337
protocolo Fitzgerald e Irrgang, 338-340
introduccin, 336

Rodilla, intervenciones cartlago articular,
resolucin problemas, 341
microfracturas, 337-340
lesin capsuloligamentosa posterolateral, 348
lesiones corredores, 496f
LCM, 296-303
clasicacin, 296
diagnstico diferencial, 297
evaluacin radiolgica, 297, 297f
exploracin fsica, 297
introduccin, 296
mecanismo, 296, 296f
rehabilitacin posterior, 298-303
lesin aislada, 298-299
progreso, 300-301
protocolo Reider y Mroczek, 298-301
Wilk, 302-303
tratamiento, 298
LCP, 271-296
biomecnica, 285-286
clasicacin, 282-284, 284f
evaluacin, 282-284f, 283-285f
historia natural, 286
mecanismo, 281-282, 282f
reconstruccin quirrgica, 288
reconstruccin estructuras
posterolaterales, 293-294
LCA, 294-296
tcnica doble tnel, 290-293, 292f
rehabilitacin posterior, biomecnica,
285-286
fundamentos, 271-282, 282f,
286-287, 287f
protocolo DAmato y Bach, 288-290
reconstruccin estructuras
posterolaterales, 293-294
LCA, 294-296
tratamiento no quirrgico, 288
tratamiento conservador, 287-288
menisco, 303-307
alineamiento axial extremidad, 304
curacin posterior, 303, 303f, 304f
introduccin, 303
meniscectoma, 304-305
movimiento posterior, 303, 304
rehabilitacin posterior, 304-305
reparacin menisco, 304-307
soporte peso, 304
partes blandas, 309
lmite movimiento, 243, 311
osteotoma, 339-340
palpacin, 242-243, 243f
problemas biomecnicos, 309
prueba aprehensin rtula, 243, 243f
quiste Baker (poplteo), 243, 243f,
341-342, 343f
Rodilla, reconstruccin LCA, 254-271
autoinjerto tendn rotuliano ipsilateral,
279-281, 280f
biomecnica, 255
combinada con lesin articular
cartilaginosa, 279
complicaciones/problemas posteriores,
268-271f, 270-272f
con reparacin menisco, 266, 278
derrame posterior, 258
dolor posterior, 258, 270-271
electroestimulacin muscular/biofeedback,
260-261f
entrenamiento muscular posterior, 260
injerto, curacin, 255
jacin, 255, 256f
material, 255
protocolo rehabilitacin, 267
rtula contralateral, 278-279
tercio central tendn rotuliano, 274-278,
275f, 276f, 277f
introduccin, 254
movimiento pasivo continuo posterior,
259, 260f
mujeres, 262-265
ortesis, 261-262, 262f
pacientes ancianos, 265-266
prdida movimiento posterior,
258f, 258-259f, 260f, 268-270f, 270-272f
propiocepcin posterior, 261, 261f
pruebas funcionales posteriores, 268, 269t
rehabilitacin posterior acelerada,
274-278, 275f, 276f, 277f
combinada con lesin articular
cartilaginosa, 279
con autoinjerto tendn rotuliano
ipsilateral, 279-281, 280f
injerto rtula contralateral, 278-279
reparacin menisco, 278
ejercicio cadena cintica
abierta/cerrada, 255-258, 257f
eleccin injerto, 266
entrenamiento funcional, 266-267
fundamentos, 254-255
injerto tercio central tendn rotuliano,
274-278, 275f, 277f
protocolo DAmato y Bach,
272-274, 273f
Wilk, 274
valores mximos, 257t
reincorporacin actividad deportiva, 268
soporte peso, 260
rotura tendn rotuliano, 331-336
anatoma/biomecnica, 331
clasicacin, 332
etiologa, 331-332
ndice alfabtico 623
Rodilla, rotura tendn rotuliano, evaluacin, 332
introduccin, 331
saltador, 321-327, 328f, 348
sndrome friccin cintilla iliotibial, 327-330f,
329f, 330-331f
sndromes exceso carga, 309, 320-327
lateral/global, 321
liberacin lateral retinculo, 323-325
primera luxacin, 322
protocolo DAmato y Bach, 321
realineamiento distal/proximal, 325-327
uso excesivo, 320-327, 328f
traumatismo, 309
valga, 242f
Rodillera, artrosis rodilla, 445
Romboides, abduccin hombro pronacin, 159f
Rotacin conjuncin, osteocinemtica,
583, 584f
defectuosa, fractura boxeador, 29, 29f
externa, abduccin 90, estiramiento
hombro, 159f
con barra L, 162f
interna abduccin 90, estiramiento
hombro, 159f
osteocinemtica, 583, 584f
Rotaciones pierna, artrosis cadera, 429, 429f
Rtula alta, 242
bipartida, 344
correccin inclinacin, 317, 319-320
lateral, 317, 319-320
rotacin, 317, 320
estabilizadores partes blandas, 310-311, 311f
infera, 268-270, 270f
sndrome exceso esfuerzo, 309, 320-327, 328f
Rotura anillo broso, causa dolor lumbar, 570t
tendn Aquiles, generalidades, 395
prueba Thompson, 383, 391f, 395
signos/sntomas, 382t, 395
tratamiento, 395-397
distal bceps, 84
rotuliano, 331-336
anatoma/biomecnica, 331
clasicacin, 332
etiologa, 331-332
evaluacin, 332
introduccin, 331
reparacin, 332-336
S
Saltos pliomtricos, 292f
Sanguijuela, reimplantacin/revascularizacin, 45
SDRC (sndrome doloroso regional complejo),
525-526
Seguimiento, lanzamiento, 153f
Separacin snsis posparto, causa dolor
inguinal, 484t
624 ndice alfabtico
Separador interdigital, 43
Seudocitica, 569
Signo arco doloroso, 391, 391f
cajn, dedo, 403, 403f
cuerda arco, 549, 550f
distraccin, dolor lumbar, 551, 551f
encogimiento, 174, 174f
exceso dedos, 398, 398f
J, 313
Mulder, 403, 419, 421f
Pelligrini-Steida, 297
simulacin, dolor lumbar, 551
surco, 129, 129f
tecla piano, 67
Tinel, 34, 36, 422, 422f
Signos Bassett, 314
tendn, 153
Simpatectoma, distroa simptico-reeja, 531
qumica, distroa simptico-reeja, 531
quirrgica, distroa simptico-reeja, 531
Sindesmosis extremidad inferior distal,
359f, 360-361, 363f
Sndrome almohadilla grasa, 383t
cola caballo, 541, 542, 543t, 570t
compartimental, 508t
compartimiento dorsal, 72t
contractura infrarrotuliana, 268-270, 270f
desladero torcico (SDT), sndrome tnel
carpiano, 36
doloroso regional complejo (SDRC), 525-526
estrs medial tibia, 504, 508t, 509f
facetario lumbar, 553
exor tnel radial carpiano, 72t
interseccin, mueca, 69, 71f, 71-72, 72t
jugador hockey, 481f
Leriche, 567
nervio interseo posterior, 40
nervioso interseo anterior, 84
obstruccin salida torcica (SOST),
prueba neurolgica, 127, 127f
pinzamiento hombro, 143-152
denicin, 143, 147
estadios progresivos, 143, 143f, 144f
factores estructurales, 144t
primarios, 143-144, 144t
hallazgos fsicos, 143-144
primario, 143-144, 144t, 145f
rehabilitacin, 147-151
con tratamiento conservador
(no quirrgico), 147-148, 148f
despus descompresin subacromial
artroscpica con manguito rotador intacto,
149-150
artroscpica/desbridamiento parcial
manguito rotadores, 151
secundario, 145f, 145-146
Sndrome pinzamiento hombro, tendones
supraespinosos, 144f
tratamiento, 146f, 146-152
conservador (no quirrgico),
147-148, 148f
piramidal, causa dolor lumbar, 544t, 569
presin global rtula (SPGR), 320-327
causante primera luxacin, 322
liberacin lateral retinculo, 323-325
protocolo DAmato y Bach, 321
realineamiento distal/proximal,
325-327
signos/sntomas, 309
lateral excesiva (SPLE), 320-327
causante primera luxacin, 322
liberacin lateral retinculo, 323-325
protocolo DAmato y Bach, 321
realineamiento distal/proximal,
325-327
signos/sntomas, 309
pronador redondo (SPR), sndrome tnel
carpiano, 36
Reiter, causa dolor lumbar, 544t
taln, 381-382t
segundo impacto, 508, 512f
seudotromboebitis, 342
Sinding-Larsen-Johanssen, 348
tendinitis rtula, 321-327, 328f
sobrecarga extensin valgo, 83, 84
rehabilitacin posterior
despus artroscopia, 88
Stinger, 236
tnel carpiano (STC), 33-40
diagnstico diferencial, 36
etiologa, 34
grado, 37t
maniobras provocadoras comprobacin,
34-36, 35t, 36f, 37t
presentacin clnica, 34, 34f
tratamiento, 37-39, 38f
cubital, 39-40, 84, 91f, 91-93
radial, 40, 84, 101, 101f
tarsiano, 382t, 382-383t, 402, 421f,
422, 422f
Sndromes compresin nerviosa, 33-40
digital, 36
nervio interseo posterior, 40
pronador, 39f, 39-40f
tnel carpiano, 33-40
diagnstico diferencial, 36
etiologa, 34 Tabla deslizante, disfuncin tendn Aquiles,
grado, 37t
maniobras provocadoras
comprobacin, 34-36, 35t, 36f, 37t
presentacin clnica, 34, 34f
tratamiento, 37-39, 38f
Sndromes compresin nerviosa tnel cubital,
39-40
radial, 40
esfuerzo excesivo rodilla, 309, 320-327, 328f
exceso presin rtula, 320-327
causante primera luxacin, 322
lateral/global, 321
liberacin lateral retinculo, 323-325
protocolo DAmato y Bach, 321
realineamiento distal/proximal, 325-327
neurolgicos, dolor lumbar, 541
pronador redondo, 84
uso excesivo, codo, 81
Sinergia, 587
Sinovitis, articulacin metatarsofalngica,
401-402, 402f, 406, 422
Soporte peso despus esguince tobillo, 369, 370f
intervenciones cartlago articular rodilla,
337-340
lesin LCM, 300
menisco, 304
reconstruccin LCA, 260, 273
LCP, 286, 289
reparacin rotura aguda unilateral rtula,
333-334
sndromes exceso presin rtula despus
realineamiento proximal/distal, 325-327
Soportes almohadillados taln, fascitis plantar,
386, 386f
plantares blandos, disfuncin tendn Aquiles,
394f, 394-395
PTT/Plastizote, 386
SPR (sndrome pronador redondo), 39, 40f, 84
frente a sndrome tnel carpiano, 36
Subescapular, evaluacin, 130, 130f
Subluxacin, articulacin glenohumeral, 187
metatarsofalngica, 401-402, 402f, 422
femororrotuliana, 309, 315
rtula, 309, 315
tendn extensor, 18
Sulcus troclear, 315, 315f
Sulfato condroitina, artritis rodilla, 445
artrosis cadera, 428
Supinacin antebrazo, ejercicios
con pesas, 160f
excntrica codo, 96, 96f
levantamiento, 102, 102f
T
Tabaquera anatmica, dolorimiento, 49, 49f
Tabaquismo, osteoporosis, 516f
395, 395f
esguinces tobillo, 372, 372f
Taln, inamacin, 380
Tamao mango raqueta, epicondilitis lateral,
102, 104f

Tasa Brennan ejercicio percibido, 489, 490t
TC (tomografa computarizada), dolor lumbar,
540, 552, 556f
rodilla, 254
Tcnica cinta McConnell, 317-320f, 318-319f
doble tnel, reconstruccin LCP, 290-293,
292f
McKenzie, dolor lumbar, 571-578
Tendinitis aductor, causa dolor inguinal, 483t
Aquiles, diagnstico diferencial, 390
hallazgos, 382t
rehabilitacin, 394f, 394-395, 395f
bceps, hallazgos fsicos, 125, 236
exor-pronador, 84, 108f, 108-110, 109f
glteo mayor, 427
menor, 427
manguito rotadores, 152-154
autoestiramiento, 154f, 156-157f
clasicacin, 153-154, 154f
ejercicios hombro, 154f, 162-163f
etiologa, 152, 155
localizacin dolor, 153
prevencin, 155
programa ejercicios lanzadores,
154f, 158-161f
rehabilitacin, 154f, 156-163f
retorno posterior lanzamiento, 154, 154t
piriforme, 427
pronador-exor, 108f, 108-110, 109f
rtula, 321-327, 328f, 348
Tendinosis tendn Aquiles, 393-395, 394f, 395f
Tendn exor, poleas, 1, 2, 3f
peroneo lateral corto, 359f
largo, 359f
rtula, 331
supraespinoso, afeccin subacromial, 144f
tibial anterior, 358f
posterior, 358f
(TTP), anatoma/siopatologa, 397, 397f Toe-box rub, 402, 402f
rotura, 400, 400t
tenosinovitis, 400, 400t
Tendones bceps, deformidad Popeye,
125, 125f, 224
prueba, 128f, 128-129
cicatrizacin, 2-4
extensores, anatoma, 14, 17f
zonas, 14f, 14-15, 17, 17f, 17t
exores, zonas, 2, 3f
Tenodermodesis, lesin tendn extensor, 16
Tenodesis, 589, 589f
bceps, reconstruccin LCP, 293-294
Tenlisis extensor, 17-21
Tenosinovitis De Quervain, 69-71, 70f, 72t, 75
exora estenosante, 12-13f, 417t
Tenotoma vaina central, lesin tendn
extensor, 16
TENS (electroestimulacin nerviosa
transcutnea), 593-597
sndrome interseccin mueca, 71
Terapia acutica, antecedentes, 481-488
aspectos importantes rehabilitacin, 481-488
atleta lesionado, 481-495
cadencia, 490t, 490-491
contraindicaciones, 492
frecuencia cardaca, 488, 489
hombro, 122-123
indicaciones, 491
pacientes con alteracin ortopedia, 491
precauciones, 491-492
protocolo rehabilitacin, 494f, 493-495f
ocupacional, distroa simptico-reeja,
528-529
Termografa, distroa simptico-reeja, 528
Test cizallamiento, articulacin
semilunopiramidal, 66
compresin tnel carpiano, 35t
estrs volumen mano, sndrome tnel V
carpiano, 35t
Finklestein, 69, 70f, 71
girar manivela/moler, 69
Maudsley, 101, 101f
Mill, 100, 100f
monolamento Semmes-Weinstein, 34, 35t
percusin, nervio mediano, 34, 35t
presin, desgarros complejo brocartilaginoso
triangular, 66-67
Reagan, articulacin semilunopiramidal, 66
roce, lesiones complejo brocartilaginoso
triangular, 67
Spurling, 36, 127, 128f
tecla piano, inestabilidad CFCT, 67
Tipo estilo vida, osteoporosis, 516f
Tobillo, complejo ligamentoso lateral, 358, 358f
estabilidad, 358f, 358-359f
Tomografa computarizada (TC), dolor lumbar,
540, 552, 556f
rodilla, 254
Torazina, reimplantacin/revascularizacin, 45
Torsin/rotura testicular, causa dolor
inguinal, 484t
Towel scrunches, hallux rigidus, 411, 412f
Trastornos inamatorios, dolor lumbar,
541, 571t
tendn peroneal, 383t
tendones bceps, 222-228
anatoma, 222-223, 223f
clasicacin, 223, 223t, 224f
desbridamiento artroscpico, 226-227
palpacin, 125
rehabilitacin, 224, 228
reparacin artroscpica, 225-226
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ndice alfabtico 625
Trastornos tendones bceps, reparacin
distal, 228
proximal, 227
tratamiento quirrgico, 223
Tratamiento cicatriz despus lesin exor largo
pulgar, 10
Trada deportista, 520
Trceps, ejercicios con pesas, 160f
Tuberosidad calcneo, prueba compresin,
380, 382t, 383f
isquitica, 461
fracturas avulsin, 464
Tumores, causa dolor lumbar, 543t, 544t, 570t
tejidos blandos, espacio interdigital, 422
U
lcera duodenal, causa dolor lumbar, 544t
Ultrasonidos, 591, 592t
Unin sesamoideo, ausencia, 417t
Valgo retropi, 397, 397f, 400t
Valor percepcin subjetiva esfuerzo (PSE),
terapia acutica, 488, 489, 490t
Variante Loomer, prueba cajn posterior, 247f
Varianza cubital, 53
Varicocele, causa dolor inguinal, 484t
Varilla Hunter, lesin tendn exor, 11
Vasto lateral, 310-311
oblicuo (VMO), 310-311, 311f
Vectores resultantes msculo deltoides,
174, 175f
Velocidad conduccin, sndrome tnel
carpiano, 35t
Vendaje antipronacin, periostitis tibiales, 511f
compresivo, fractura distal radio, 58, 59f
esguinces tobillo, 367f, 373-375f
hallux rigidus, 408, 409f
Vrtebra lumbar normal, 538f
Vibrometra, sndrome tnel carpiano, 35t
Viscoheels, 386, 386f
Vitamina D, osteoporosis, 517-518, 518t
Vivelle (estradiol), osteoporosis, 522t
VMO (vasto lateral oblicuo), 310-311, 311f
Y
Yeso despus reconstruccin ligamentosa lateral
tobillo, 377
en espiga pulgar, fracturas Bennett, 28
espiga pulgar, fracturas escafoides, 49, 52, 52f
fascitis plantar, 387
fracturas Bennett, 28
escafoides, 49f, 52f, 52-53f
Mnster, lesin complejo brocartilaginoso
triangular, 68
rotura tendn Aquiles, 396