Gobierno Autnomo Municipal de Cochabamba

FORMULARIO DE
N 069231 - Pgina 1
DECLARACIN JURADA
CATEGORA 3

FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

TIPO DE CONTRIBUYENTE PERSONA NATURAL X PERSONA JURDICA

I. PERSONAS NATURALES (Documentos de identificacin)

NACIONAL EXTRAJERO

CDULA DE IDENTIDAD RUN CDULA DE EXTRAJERO

N DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION EXPEDIDO EN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA NOMBRES

II. PERSONA JURDICA

II. 1. IDENTIFICACIN DE LA ACTIVIDAD ECONMICA

NOMBRE O RAZN SOCIAL

PMC TIPO SOCIEDAD S.R.L. S.A.

OTRA SOCIEDAD FECHA DE CONSTITUCIN

II. 2. IDENTIFICACIN DEL REPRESENTANTE LEGAL (Documentos de identificacin)

NACIONAL EXTRAJERO

CDULA DE IDENTIDAD RUN CDULA DE EXTRAJERO

N DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION EXPEDIDO EN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA NOMBRES

N PODER LEGAL N DE LA NOTARA FECHA

III. DIRECCIN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

AVENIDA CALLE PASAJE PLAZA PLAZUELA

DIRECCIN N

ZONA BARRIO

EDIFICIO BLOQUE PLANTA DEPTO./OF./LOCAL

TELEFONO FAX CORREO ELECTRONICO

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IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONMICA

NOMBRE O RAZN SOCIAL

DIRECCION DE LA ACTIVIDAD AVENIDA CALLE PASAJE PLAZA PLAZUELA

DIRECCIN N

ENTRE Y

ZONA BARRIO

EDIFICIO BLOQUE PLANTA DEPTO./OF./LOCAL

TELEFONO FAX CORREO ELECTRONICO

CROQUIS DE UBICACIN

HITO REFERENCIAL
Establecimientos educativos/
Teatros/ Museos/ Bibliotecas

Campos deportivos

Hospital/ Centro de salud

Hogar de nios/ Asilos

Cuarteles/ Recintos carcelarios

Unidades policiales o militares

V. DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD ECONMICA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA

Comercio Pequeo

DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR

Comercio dedicado a la compra y venta de mercaderas minorista o al detalle (Prendas de vestir, frutas, etc.).

EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL N DE SUCURSAL

CDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL

DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS

En caso de que la actividad economica este en funcionamiento FECHA DE INICIO SUP. TOTAL(m2)
previamente a esta declaracion jurada indicar:
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PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA
PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA
DESCRIPCIN TIENE

AREA DE COMERCIALIZACION Y EXPOSICIN

EQUIPAMIENTO4
DESCRIPCIN TIENE

PAREDES
DESCRIPCIN TIENE

PISO
DESCRIPCIN TIENE

TECHO, CUBIERTA O CIELO FALSO RASO

DESCRIPCIN TIENE

SEALIZACION
SEALIZACION
DESCRIPCIN TIENE

ILUMINACION
ILUMINACION
DESCRIPCIN TIENE

DEPOSITOS O ALMACEN
DEPOSITOS O ALMACEN
DESCRIPCIN TIENE

BASURERO DIFERENCIADO
BASURERO DIFERENCIADO
DESCRIPCIN TIENE

VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS

PERSONAS NATURALES (Obligatorios)

CDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia) PRE - PAGO LUZ

PERSONAS JURDICAS (Obligatorios)

PODER LEGAL (Fotocopia) TESTIMONIO DE CONSTITUCIN (Fotocopia) N

ACTIVIDADES ESPECFICAS (Segn tipo de actividad)

PLANOS DE CONSTRUCIN APROBADOS FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL

PLANO DE FUNCIONAMIENTO RAI

CONTRATO EMSA CONTRATO SEMAPA

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X. DECLARACIN JURADA

yo, con C.I. expedido en ,

en condicin de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Cdigo Civil, declaro expresamente que los datos
proporcionados mediante el presente formulario son verdicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera
conformidad y absoluta aceptacin para que el Gobierno Autnomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus especficas
funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria,
anlisis de laboratorio, controles de contaminacin y fiscalizacin de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las
mximas seguridades de ingreso, trnsito y permanencia al personal tcnico designado a practicar las acciones anteriormente
sealadas.

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FECHA 2017-04-17
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