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Casos clinicosQk9_Maquetacin 1 09/02/12 11:34 Pgina 2
Coordinacin
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cenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor.
2012 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).
Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona.
ISBN: ??????
Depsito Legal:?????
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ndice de autores
ndice
Prlogo 6
1. Complicacin de una infeccin en rea ORL 7
E. Gonzlez Forster, M. Alsina Casanova, G. Claret Teruel
2. Somnolencia y debilidad 10
V. Fernndez Daz, C. Parra Cotanda
3. Cefalea y fiebre 12
M.G. Basteiro Diego, S. Sagu Bravo, A. Domingo Garau, M. Rebollo Polo
4. Alteracin de conciencia y convulsiones 15
J. Martnez Osorio, J.A. Astete, J. Payeras Grau
5. Vmitos y diarrea 18
A. Aparicio Coll, D. Muoz-Santanach
6. Deshidratacin en recin nacido 21
N. Bilbao Meseguer, N. Sanz Marcos, S. Marn del Barrio
7. Ataxia 24
D. Roda Goula, J. Gerth, L. Martnez Snchez
8. Lactante febril 27
C. Gimnez Roca, A. Martnez Monseny, R. Garrido Romero
9. Apnea en un lactante 30
A. Batlle Boada, D. Daz Sabogal, A.I. Curcoy Barcenilla
10. Lactante con irritabilidad en Urgencias 32
G. Armero Campos, V. Arias Constanti
11. Lesiones cutneas persistentes 34
M. Huici Snchez, A. Margarit Soler, Y. Fernndez Santervs
12. Fiebre y dolor torcico 37
L. Algarrada Vico, S. Hernndez Bou
13. Fiebre y lesiones en piel 39
A.F. Almario Hernndez, J. ngel Sola, V. Trenchs Sainz de la Maza
14. Palidez y oliguria 41
E. Prez Martnez, L. Escuredo Argullos, J.M. Quintill Martnez
15. Traumatismo craneoenceflico 44
M. Alarcn Gamarra, R. Correia Figueroa, F. Panzino
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Prlogo
Cul es el diagnstico?
no puede estar ausente, como sucedi en nues- falta de mejora clnica o empeoramiento tras
tro caso. 24 a 48 horas del inicio de la antibioticotera-
Ante un cuadro clnico sugestivo, se reco- pia. En nuestro caso, la evolucin clnica del
mienda realizar una radiografa cervical late- paciente fue favorable con tratamiento con-
ral. Se considera patolgica la presencia de aire servador, quedando afebril a las 24 horas de
en tejidos blandos o un aumento persistente ingreso, con remisin progresiva de los signos
de tejidos blandos prevertebrales (ms de la inflamatorios, por lo que no precis drenaje
mitad de un cuerpo vertebral por encima de quirrgico.
C3 y un cuerpo vertebral por debajo de C3). Las complicaciones del absceso retrofarn-
Tambin se considera sugestiva de absceso geo son infrecuentes pero potencialmente fata-
retrofarngeo la prdida de la lordosis cervical les. Por ello una deteccin precoz y la instaura-
fisiolgica secundaria al espasmo muscular o a cin de un tratamiento adecuado son de vital
la inflamacin local. Ante la sospecha se reco- importancia.
mienda la realizacin de una TAC cervical para
confirmar el proceso y determinar su exten-
sin. Tal y como se procedi en nuestro caso,
los pacientes con sospecha de absceso retro- DIAGNSTICO
farngeo deben ser hospitalizados para admi- ABSCESO RETROFARNGEO
nistrar tratamiento antibitico endovenoso y
manejados conjuntamente con el otorrinola-
ringlogo, prestando especial atencin al cui- BIBLIOGRAFA
dado a la va area. El tratamiento antibitico 1. Allu Martnez X. Faringitis, amigdalitis. En: Tratado de
emprico debe ser iniciado cuanto antes con Urgencias de Pediatra. 2 ed. Ergon, Madrid, 2005;220-
3.
amoxicilina-clavulnico o clindamicina y se debe
2. Craig FW, Schunk JE. Retropharyngeal abscess in chil-
mantener por va endovenosa hasta que el dren: clinical presentation, utility of imaging, and current
paciente presente mejora clnica y se manten- management. Pediatrics 2003;111:1394-8.
ga afebril, pudindose entonces pasar a va oral 3. Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Hos-
hasta completar 14 das. Las indicaciones del pital Infantil La Paz. 5 ed. Publires, Madrid 2009;277 y
725.
drenaje quirrgico incluyen: compromiso res-
4. Martn Campagne E, del Castillo Martn F, Martnez
piratorio por obstruccin de la va area, fal- Lpez MM, Borque de Andrs C, de Jos Gmez MI,
ta de respuesta al tratamiento mdico y algu- Garca de Miguel MJ, Baquero Artigao F. Abscesos peria-
nos autores recomiendan realizarlo cuando se migdalino y retrofarngeo: studio de 13 aos. An Pediatr
(Barc) 2006;65:32-6.
observa una imagen de absceso en la TAC de
5. Page NC, Bauer EM, Lieu JE. Clinical features and tre-
ms de 2 cm de dimetro. La falta de respues- atment of retropharyngeal abscess in children. Oto-
ta al tratamiento mdico se puede definir por laryngol Head Neck Surg 2008;138:300.
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Somnolencia y debilidad
2 V. Fernndez Daz, C. Parra Cotanda
Figura 1. Figura 2.
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Cul es el diagnstico?
Cefalea y fiebre
3 M.G. Basteiro Diego, S. Sagu Bravo, A. Domingo Garau, M. Rebollo Polo
Figura 2.
Figura 1.
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Cul es el diagnstico?
La TAC objetiva ocupacin del seno frontal fica la antibioticoterapia a meropenem y van-
derecho (Fig. 1) y coleccin extraaxial parasa- comicina. A los 7 das es extubada y trasladada
gital derecha a la cisura interhemisfrica y seno a planta. Se objetiva hemiparesia facio-braquio-
sagital (Fig. 2) compatibles con sinusitis frontal crural izquierda con disfasia motora que preci-
y empiema subdural. sa rehabilitacin. La paciente completa 6 sema-
Con el diagnstico de shock sptico secun- nas de tratamiento antibitico endovenoso, y,
dario a empiema subdural, se traslada a UCIP ante mejora clnico-radiolgica, se da de alta
donde se inicia tratamiento antibitico emp- con tratamiento oral con levofloxacino.
rico con cefotaxima y vancomicina y dexame-
tasona endovenosas. Inicialmente evolucin des-
favorable. Precisa intubacin y soporte inotr- COMENTARIO DEL CASO CLNICO
pico y repeticin de TAC urgente a las 24 horas Los empiemas intracraneales son una com-
por anisocoria, que detecta aumento de tama- plicacin poco frecuente de determinadas infec-
o de la coleccin parasagital derecha (Fig. 3) ciones. La etiologa difiere considerablemente
y aparicin de nueva coleccin extraaxial fron- segn los grupos de edad; siendo la causa ms
totemporal derecha, con nivel de densidad en frecuente en nios menores de 1 ao la menin-
su interior y efecto masa con desplazamiento gitis bacteriana y en los mayores, las infecciones
de la lnea media (Fig. 4) requiriendo craneoto- otorrinolaringolgicas, principalmente sinusitis.
ma descompresiva y drenaje del empiema. En caso de meningitis bacteriana, se debe
El cultivo del material extrado del absce- sospechar la posibilidad de empiema siempre
so objetiva bacterioides spp. por lo que se modi- que exista reaparicin de la fiebre o aparicin
Figura 3. Figura 4.
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Alteracin de conciencia
4 y convulsiones
J. Martnez Osorio, J.A. Astete, J. Payeras Grau
MANEJO
1. Evaluacin clnica inicial. Tringulo de evaluacin peditrica: aspecto altera-
do, respiracin alterada y coloracin normal. ABCDE: destaca mandbula
encajada con respiracin irregular y lenta. FC 170, FR 8, TA 96/54, satO2
89% con aire ambiental, T axilar 37,8 C, glucemia capilar = 80 mg/dl.
Impresin diagnstica: fallo respiratorio. Convulsin.
2. Se inician maniobras de apertura de la va area y oxigenoterapia. A los 3
minutos no se ha obtenido va perifrica por lo que se administra midazo-
lam por va intranasal a 0,4 mg/kg. A los 5 minutos cede la convulsin, se
canaliza va venosa perifrica y se toman muestras para analtica sangunea.
Buscando ms informacin, la familia refiere febrcula e irritabilidad desde
hace dos das y en las ltimas horas somnolencia y decaimiento.
Tras la crisis persiste depresin del nivel de conciencia, pupilas reactivas e
isocricas y fontanela normotensa. Resto de la exploracin general y por apa-
ratos normal.
Durante su estancia en Urgencias presenta tres nuevos episodios convul-
sivos. Precisa la administracin de nueva dosis de midazolam (0,2 mg/kg ev),
una dosis de valproato (20 mg/kg ev) seguido de perfusin de valproato en
BIC a 1 mg/kg/h.
Exmenes complementarios: analtica sangunea, serie roja y plaquetar nor-
mal. Leucocitos: 13.000 mm3 (N41% L 48%), PCR 2,6 mg/L, PCT 0,1 ng/ml.
Gasometra, ionograma y glucemia normales.TAC craneal normal. Lquido cefa-
lorraqudeo (LCR): lquido claro. Protenas 23 mg/dl, glucosa 58 mg/dl, hema-
tes 150 mm3, leucocitos 310 mm3. Tincin de Gram: no se observan grme-
nes. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) a herpes virus, CMV, EBV y
enterovirus pendientes.
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Cul es el diagnstico?
Vmitos y diarrea
5 A. Aparicio Coll, D. Muoz-Santanach
Cul es el diagnstico?
Figura 1.
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Cul es el diagnstico?
que en caso de insuficiencia suprarrenal aguda 4. Grueiro-Papendieck L, Prieto L, Chiesa A, el al. Neo-
natal screening program for congenital adrenal hyper-
requerir un manejo hidroelectroltico estrecho plasia: adjustments to the recall protocol. Horm Res
y el inicio precoz de corticoterapia endovenosa. 2001; 55:271-7.
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Ataxia
7 D. Roda Goula, J. Gerth, L. Martnez Snchez
Cul es el diagnstico?
DEBEMOS RECOGER EN LA
ANAMNESIS ALGN OTRO DATO
IMPORTANTE PARA EL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL?
QU OTRAS EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS PUEDEN
AYUDARNOS?
La afectacin de otro miembro de la fami-
lia as como la aparicin de un cuadro similar
encontrndose en el mismo lugar deben hacer-
nos pensar en la posibilidad de que exista un
txico ambiental. Debemos, por tanto, pregun-
tar explcitamente por el tipo de calefaccin en
el domicilio u otras fuentes de combustin de
carbono. Figura 1. Hipodensidad bilateral en ncleo plido.
En nuestro caso clnico, la familia nos con-
firma que utilizan una estufa de gas de butano
en la casa donde pasan habitualmente el fin de
semana. Ante la sospecha de intoxicacin por COMENTARIO DEL CASO CLNICO
monxido de carbono, se coloca mascarilla con Segn datos del Grupo de Trabajo de Into-
reservorio y se administra oxgeno a un flujo xicaciones de la Sociedad Espaola de Urgen-
de 10 L/min para conseguir una Fi02 cercana al cias de Pediatra, el monxido de carbono (CO)
100%. Se solicita determinacin del carboxihe- es responsable del 4% de las intoxicaciones en
moglobina (COHb) que resulta de 29%. Se tras- el paciente peditrico y la principal causa de
lada a centro de medicina hiperbrica donde muerte por intoxicacin en la infancia. Los nios
recibe oxgeno hiperbrico. La evolucin clni- son ms vulnerables al CO dado que tienen
ca es lenta y, pese a la disminucin progresiva una mayor frecuencia respiratoria, un mayor
de las cifras de COHb, persiste la ataxia, por lo consumo de oxgeno y un sistema nervioso cen-
que se decide realizar TAC craneal. La neuroi- tral en desarrollo.
magen pone de manifiesto la presencia de lesio- El mecanismo txico principal del CO es la
nes focales hipodensas en los ganglios de la base hipoxia tisular secundaria a la elevada afinidad
(Fig. 1). Tras 5 das de ingreso el paciente se de la hemoglobina por este. Adems, puede
encuentra asintomtico por lo que se le da el provocar lesin celular directa.
alta hospitalaria. En la visita de control en Neu- Una intoxicacin leve en nios simula a un
rologa 6 semanas despus, el paciente refiere cuadro gripal, manifestndose con malestar, cefa-
tener dificultades en la concentracin as como lea, debilidad, nuseas y vmitos. En los lactantes,
para hallar las palabras adecuadas. la nica clnica puede ser la presencia de irrita-
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Lactante febril
8 C. Gimnez Roca, A. Martnez Monseny, R. Garrido Romero
Cul es el diagnstico?
vas exploraciones complementarios y el inicio 3. Garrido Romero R. Luaces Cubells C. Lactante con fie-
de tratamiento antibitico endovenoso con bre sin focalidad. En: J. Benito, C. Luaces, S. Mintegi, J.
Pou, editores.Tratado de Urgencias en Pediatra. 2 Ed.
cefotaxima hasta la obtencin del resultado Ergon (Madrid); 2011;247-258.
del antibiograma.
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Apnea en un lactante
9 A. Batlle Boada, D. Daz Sabogal, A.I. Curcoy Barcenilla
Cul es el diagnstico?
y pruebas de coagulacin, que resulta normal, El sndrome del nio zarandeado (shaken
y serie esqueltica, tambin normal. baby syndrome) o ltimamente referenciado
Ante los resultados anteriormente expues- como traumatismo craneoenceflico por mal-
tos, se orienta el caso como traumatismo cra- trato (abusive head trauma) o traumatismo cra-
neal no accidental, antes llamado sndrome del neal no accidental (Nonaccidental head injury),
nio zarandeado. Se reinterroga a la madre, es una forma de maltrato fsico infantil en la que
que finalmente admite haber zarandeado al un adulto sujeta a un lactante por el cuerpo y
lactante porque no paraba de llorar. Se con- lo agita bruscamente, sometindolo a fuerzas
sulta con trabajo social para valoracin. de aceleracin, desaceleracin y rotacin de la
La evolucin del paciente es favorable, con cabeza, produciendo roturas vasculares que pue-
resolucin de las hemorragias retinianas y sub- den dar lugar a hemorragias intracraneales,
durales. intraoculares y lesiones medulares. La clnica es
frecuentemente inespecfica y muchas veces
incluye sntomas neurolgicos, tales como el
COMENTARIO DEL CASO CLNICO episodio aparentemente letal o las convulsio-
El maltrato infantil constituye un grave pro- nes. El diagnstico de este sndrome se realiza
blema mdico y social, que se puede manifes- mediante examen funduscpico, presencia de
tar de diversas formas y que contina estan- hemorragia subdural y edema cerebral. Cabe
do altamente infradiagnosticado. Existen diver- destacar la importancia del fondo de ojo, ya que
sos tipos de maltrato infantil, tales como el mal- hasta un 80% de los pacientes que padecen el
trato fsico, el maltrato emocional, el abando- sndrome del nio zarandeado presentan hemo-
no fsico o emocional y el abuso sexual. rragias retinianas.
Se estima que slo se detectan del 10 al
20% de los casos, ya que el maltrato suele ocu-
rrir en el domicilio y el nio maltratado por lo DIAGNSTICO
general no se encuentra en capacidad de denun- EPISODIO APARENTEMENTE LETAL
ciarlo. Por estas razones es necesario tener un HEMATOMA SUBDURAL
alto ndice de sospecha. Cabe destacar la impor- HEMORRAGIAS RETINIANAS
tancia de un buen interrogatorio, que debera MALTRATO INFANTIL
llevar a cabo personal especializado, al igual que
un enfoque multidisciplinario que incluya mdi-
cos, psiclogos y trabajadores sociales. BIBLIOGRAFA
Ante la sospecha de un caso de maltrato 1. Altman RL, Brand DA, Forman S, Kutscher ML. Lowen-
thal DB, Franke KA, Mercado VV. Abusive head injury
infantil, es muy importante realizar un examen as a cause of apparent life-threatening events in infancy.
fsico exhaustivo y pruebas diagnsticas que Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:1011-1015.
ayuden a confirmar o descar tar dicho mal- 2. King WJ, MacKay M, Sirnick A. Shaken baby syndrome
in Canada: clinical characteristics and outcomes of hos-
trato. Debe realizarse una TAC, un fondo de
pirtal cases. CMAJ 2003;168:155-9.
ojo y una serie esqueltica que ponga de mani- 3. Levin AV. Retinal hemorrhage in abusive head trauma.
fiesto posibles fracturas presentes o pasadas. Pediatrics 2010;126:961-70.
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Figura 1.
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Cul es el diagnstico?
Figura 1. Figura 2.
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Cul es el diagnstico?
Ante las lesiones descritas en el examen fsi- polimorfa, desde pequeas mculas y ppu-
co y el curso clnico prolongado se orienta el las eritematosas a lesiones hemorrgicas,
caso como pitiriasis liquenoide aguda, por lo pustulosas o necrticas. Se localizan prin-
que se inicia tratamiento con eritromicina oral cipalmente en tronco y zonas de extensin
a 50 mg/kg/da y se deriva a Dermatologa para de extremidades y generalmente persisten
valoracin y seguimiento clnico. durante semanas o meses, aunque pueden
En el Servicio de Dermatologa se confirma tener un curso clnico recidivante. La pre-
el diagnstico con biopsia cutnea. Se mantie- sencia de prurito es inconstante. Al curar
ne tratamiento con eritromicina y se aaden deja lesiones hiper e hipopigmentadas o
corticoides tpicos. Al mes y medio de segui- incluso cicatrices varioliformes. Es la forma
miento presenta remisin completa de las lesio- ms frecuente en la infancia.
nes dejando mculas hipocrmicas residuales y Forma crnica (PLC): es la forma ms indo-
alguna cicatriz varioliforme. lente. Presenta exacerbaciones y remisio-
nes durante meses o aos. Se caracteriza
COMENTARIO DEL CASO CLNICO por ppulas eritematosas que se vuelven
La pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda marronceas y con descamacin en oblea
(PLEVA) es una enfermedad inflamatoria cut- (a diferencia de la PLEVA que no descama).
nea poco frecuente que, pudiendo aparecer a Son generalmente asintomticas y pueden
cualquier edad, su mayor incidencia se da en dejar hiperpigmentacin residual.
la edad peditrica (de ah que sea importante El diagnstico es eminentemente clnico y se
el conocimiento de esta entidad por parte de basa en la existencia de las lesiones cutneas des-
los pediatras) y adultos jvenes. critas. La biopsia cutnea puede ser de ayuda.
Su etiologa es desconocida. Se postula la El diagnstico diferencial de la PLEVA es fun-
posibilidad de una probable reaccin inflama- damentalmente con papulosis linfomatoide, varice-
toria secundaria a antgenos externos como fr- la, erupciones medicamentosas, reacciones por
macos o agentes infecciosos (adenovirus, Eps- artrpodos y vasculitis de pequeo vaso, entre otras.
tein-Barr, Toxoplasma gondii, parvovirus B19,VIH, Esta enfermedad es autorresolutiva aunque
citomegalovirus, Staphilococus aureus y Strep- a veces en plazos largos, de ah que el trata-
tococus pyogenes). Otra hiptesis la relaciona miento dependa de los sntomas acompaan-
con una respuesta inflamatoria secundaria a lin- tes (especialmente prurito) o para evitar las
focitos T discrsicos, y una ltima la orienta como cicatrices que puede causar la forma aguda.
probable vasculitis por hipersensibilidad media- El tratamiento de primera lnea es la tetra-
da por inmunocomplejos. ciclina o eritromicina va oral (en < 8 aos) a
Hay dos formas clnicas que son extremos dosis habituales durante 6 semanas, ya que se
de un espectro de la misma enfermedad: ha visto que detiene la progresin ms por su
Forma aguda (PLEVA) o enfermedad de efecto antiinflamatorio que como antibitico.
Mucha-Habermann: presenta una erupcin Los corticoides tpicos tambin pueden utili-
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Cul es el diagnstico?
La radiografa de trax muestra un infiltra- que muestra abundante cantidad de lquido libre
do basal derecho con opacificacin del seno en la cavidad pleural, sin presencia de tabiques.
costofrnico derecho y lnea de derrame pleu- Se realiza toracocentesis con obtencin de un
ral. Se orienta como derrame pleural (DP) para- exudado, dejndose tubo de drenaje pleural. El
neumnico y se solicita una ecografa torcica paciente ingresa con oxigenoterapia, analgesia
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y tratamiento antibitico con ampicilina endo- aos las tcnicas de biologa molecular han incre-
venosa. El hemocultivo resulta negativo y en mentado sustancialmente el porcentaje de casos
el lquido pleural, la PCR para neumococo es en los que es posible realizar un diagnstico etio-
positiva y en el cultivo crece S. pneumoniae sen- lgico, siendo especialmente tiles en los pacien-
sible a penicilina. Se mantiene afebril desde las tes que han recibido tratamiento antibitico.
48 horas del ingreso y se retira el tubo de dre- En todos los casos est indicado el tratamiento
naje al 4 da, dndose de alta 2 das despus antibitico endovenoso, siendo la ampicilina (150-
con amoxicilina oral hasta completar 14 das. 200 mg/kg/da) el tratamiento de eleccin en
nuestro medio. Si el paciente ha recibido antibio-
ticoterapia previa a dosis correctas se indicar
COMENTARIO DEL CASO CLNICO cefotaxima (150-200 mg/kg/da) y ante la sospe-
El DP es la complicacin ms frecuente de cha de etiologa anaerobia se indicar tratamien-
la neumona adquirida en la comunidad. Habitual- to con amoxicilina-cido clavulnico (100
mente el paciente presenta fiebre y tos, dificultad mg/kg/da). En caso de alergia a beta-lactmicos
respiratoria, dolor torcico y/o dolor abdominal se pautar clindamicina (40 mg/Kg/da). El mane-
segn su localizacin y volumen. En un paciente jo especfico del DP depende de las caracters-
ya diagnosticado de neumona hay que sospechar ticas ecogrficas del lquido pleural: en caso de
su presencia ante persistencia de fiebre tras 48- lquido libre abundante se inserta un drenaje
72 horas del inicio del antibitico o ante empe- pleural y ante la presencia de un derrame orga-
oramiento clnico. En la exploracin fsica suele nizado est indicado el desbridamiento quirr-
hallarse hipofonesis en la zona afecta con presen- gico mediante toracoscopia. Si existen septos o
cia de crepitantes y /o soplo tubrico. tractos de fibrina aislados debe valorarse la ins-
La obliteracin del seno costofrnico es el tilacin de fibrinolticos intrapleurales (estrepto-
signo ms precoz de DP en la radiografa de quinasa, uroquinasa).
trax. La exploracin complementaria de elec-
cin para su estudio radiolgico y de gran uti-
lidad para su manejo teraputico es la ecogra- DIAGNSTICO
fa torcica. La ecografa permite estimar la can- DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO
tidad de lquido pleural existente (detecta colec-
ciones a partir de 10 ml), identificar sus carac-
tersticas (lquido libre, presencia de tabicacio- BIBLIOGRAFA
nes de fibrina) y localizar el sitio adecuado 1. Balfour-Lynn IM, Abrhamson E, Cohen G, Hartley J, King
para la toracocentesis. S, Parikh D, et al. BTS guidelines for the management
of pleural infection in children. Thorax 2005;60:1-21.
El anlisis del lquido pleural suele mostrar
2. Hernndez-Bou S, Garca-Garca JJ, Esteva C, Gen A,
caractersticas de exudado o empiema depen-
Luaces C, Muoz-Almagro C. Pediatric parapneumo-
diendo de la etiologa y del tiempo de evolucin nic pleural effusion: epidemiology, clinical characteris-
del mismo. Asimismo debe realizarse cultivo del tics, and microbiological diagnosis. Pediatr Pulmonol
lquido pleural para la filiacin etiolgica; ste 2009;44:1192-200.
resulta positivo en menos del 30% de los casos, 3. Obando I, Muoz-Almagro C, Arroyo LA, Tarrago D,
Sanchez-Tatay D, Moreno-Perez D, et al. Pediatric parap-
siendo la bacteria ms frecuentemente aislada neumonic empyema, Spain. Emerg Infect Dis 2008;14:
en nuestro medio S. pneumoniae. En los ltimos 1390-7.
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Figura 1. Figura 2.
Cul es el diagnstico?
Palidez y oliguria
14 E. Prez Martnez, L. Escuredo Argullos, J.M. Quintill Martnez
Cul es el diagnstico?
los pacientes requieren dilisis durante la fase ria o anuria inicial persistente e histologa renal
aguda; sin embargo, el pronstico en cuanto a desfavorable.
la recuperacin de la funcin renal suele ser
favorable. El SHU puede afectar otros rganos
como sistema nervioso, tracto gastrointesti- DIAGNSTICO
nal, corazn, pncreas e hgado. SNDROME HEMOLTICO URMICO
El tratamiento de la fase aguda del SHU es
de soporte y se basa en el aporte equilibra-
do de lquidos, la correccin de los trastornos BIBLIOGRAFA
hidroelectrolticos, la dilisis si se precisa y el 1. Gerber A, Karch H, Allerberger F, Verweyen HM, Zim-
merhackl LB. Clinical course and the role of shiga toxin-
manejo de la hipertensin arterial. La transfu- producing Escherichia coli infection in the hemolytic-
sin de hemates est indicada con hemoglo- uremic syndrome in pediatric patients, 1997-2000, in
bina inferior a 6 g/dl o hematcrito inferior Germany and Austria: a prospective study. J Infect Dis
2002;186(4):493-500.
al 18%, y la de plaquetas slo si hay sangrado
2. Siegler R, Oakes R. Hemolytic uremic syndrome; patho-
activo o si se va a realizar un procedimiento genesis, treatment, and outcome. Curr Opin Pediatr
invasivo en pacientes con plaquetopenia infe- 2005;17(2):200-4.
rior a 30.000/mm3. 3. Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-produ-
cing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndro-
En general, el pronstico es bueno. Las me. Lancet 2005;365(9464):1073-86.
manifestaciones hematolgicas se resuelven 4. Noris M., Remuzzi G. Hemolytic uremic sndrome. J
completamente en semanas y la recuperacin Am Soc Nephrol 2005;16(4):1035-50.
de la funcin renal suele ser completa. La mor- 5. Fiorino EK, Raffaelli RM. Hemolytic-uremic syndrome.
talidad es inferior al 5%, pero un 5% de pacien- Pediatr Rev 2006;27(10):398-9.
tes tendr secuelas significativas a largo plazo 6. Nathanson S. Diagnosis of hemolytic uremic syndro-
me. Arch Pediatr 2007;14(5):501-3.
(accidente vascular o insuficiencia renal termi-
7. Oakes RS, Kirkham JK, Kirkhamm JK, Nelson RD, Sie-
nal). Los factores de mal pronstico, durante gler RL. Duration of oliguria and anuria as predictors
la fase aguda, son los siguientes: recuento leu- of chronic renal-related sequelae in post-diarrheal
hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol 2008;23
cocitario mayor a 20.000/mm3 al inicio, oligu- (8):1303-8.
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Traumatismo craneoenceflico
15 M. Alarcn Gamarra, R. Correia Figueroa, F. Panzino
Figura 1.
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Las imgenes muestran un trazo de fractura episodio a fin de obtener datos lo ms preci-
parietal izquierda. Ante este hallazgo se decide sos posibles sobre el mecanismo lesional. La
realizar una tomografa axial computarizada (TAC) exploracin fsica, que debe ser ordenada y
que confirma la fractura parietal, sin evidencia de exhaustiva, comienza con la valoracin median-
lesin intracraneal (LIC) y se decide su ingreso te el TEP, siguiendo con el ABCDE, la estabiliza-
y valoracin por Neurociruga. El nio permane- cin clnica si procede y finaliza con un minu-
ce ingresado bajo observacin clnica con moni- cioso examen neurolgico.
torizacin estricta de signos vitales, GCSa seria- La frecuencia de LIC es inversamente pro-
do y tratamiento analgsico-antiinflamatorio. A porcional a la edad, es decir, que a menor edad
las 24 horas ante la evolucin clnica favorable, mayor riesgo. El lmite ms aceptado para esta-
es dado de alta a su domicilio con normas de blecer dicho cambio de actitud es los 2 aos de
observacin y reconsulta. edad, basado en diferencias anatmicas tales
como la flexibilidad del crneo y la considerable
porcin de la superficie corporal que ste repre-
COMENTARIO DEL CASO CLNICO senta y que se traduce en mayor rea de con-
El traumatismo craneoenceflico (TCE) tacto en caso de impacto. Estas diferencias
constituye uno de los motivos de consulta ms aumentan la posibilidad de LIC an en ausencia
frecuentes con el cual los pediatras tomamos de fractura. En virtud de ello, existen diversos
contacto a diario. Afecta mayormente al sexo protocolos diagnsticos y algoritmos de actua-
masculino y las causas ms frecuentes son las cin para el manejo del TCE en la edad pedi-
cadas y los accidentes de trfico. Aunque la gran trica. Mientras que por regla general se aconse-
mayora son de intensidad leve o moderada, ja la realizacin de una TAC y el ingreso en todo
gozan de buen pronstico y no requieren ms paciente con riesgo elevado de LIC, la realiza-
que una correcta valoracin y, en ocasiones, una cin sistemtica de la radiografa craneal est
observacin clnica estricta durante al menos 6 actualmente cuestionada y se desaconseja su rea-
horas; su manejo puede generar dudas funda- lizacin indiscriminada debido a su baja sensibi-
mentalmente relacionadas a una potencial LIC lidad y especificidad para la deteccin de LIC en
subyacente que pueda pasar inadver tida. La comparacin con la TAC (cercana al 100%).
actuacin del pediatra est orientada a preve- Actualmente, la realizacin de una radiografa
nir el deterioro y el dao cerebral que puede craneal se reserva para aquellos menores de 2
manifestarse en estos pacientes, y estar con- aos de edad que presenten cefalohematoma
dicionada por el mecanismo lesional, la evolu- (excepto si es de localizacin frontal), sospecha
cin clnica y en casos seleccionados, por las de maltrato o traumatismo no presenciado, y
pruebas de neuroimagen que permitan descar- sospecha de fractura deprimida o cuerpo extra-
tar una probable LIC. Una vez estabilizado el o en caso de heridas penetrantes. Respecto a
paciente, es importante realizar una anamnesis la TAC, aunque no existe suficiente consenso para
dirigida, bien al propio paciente si su edad y esta- determinar el criterio definitivo para su realiza-
do clnico lo permiten, o bien a los testigos del cin, segn la literatura actual, la alteracin del
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r supeditada a la evolucin clnica del paciente) 9. Navarro L. Radiografia de crani en eltraumatisme cra-
nioenceflic en edat peditrica. Barcelona: Agncia dA-
y ya no contemplan la realizacin de una radio- valuaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. Servei Cata-
grafa de crneo como mtodo diagnstico, con- l de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de
Catalunya; 2009.
ducta que posibilitara una reduccin sustancial de
10. Atabaki S, Stiell I, Bazarian J, Sadow K, et al. A clinical
las radiaciones ionizantes y del coste sanitario. decision rule for cranial computed tomography in minor
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neoenceflico leve. Grupo de trabajo de traumatismos
TRAUMATISMO CRANEAL craneoenceflico de la Sociedad Espaola de Urgen-
FRACTURA CRANEAL cias de Pediatra de la A.E.P. 2008.
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