Revista Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

Tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera con el arns de

Pavlik despus del perodo neonatal

Treatment of developmental hip dysplasia with a Pavlik harness after the

neonatal period

V Mart Perales a, M Salom Taverner a, F Lorente Molto a, L Miranda Casas a, J E Aroca Navarro a

Palabras Clave

Cadera. Displasia del desarrollo. Luxacin congnita.

Keywords

Hip. Developmental dysplasia. Congenital dislocation..

RESUMEN: El arns de Pavlik es un mtodo til para el tratamiento de la luxacin en la displasia

del desarrollo de la cadera. Se analizan 52 pacientes con luxacin congnita de cadera
diagnosticada despus del perodo neonatal y antes de la edad de la marcha, tratados
exclusivamente con el arns de Pavlik. Se han excluido las displasias y subluxaciones, as como
las caderas luxadas secundarias y teratolgicas. De las 57 caderas tratadas la reduccin se
alcanz en 48 y fracas en nueve, lo que confirma los buenos resultados ya publicados por otros
autores, sin complicaciones significativas; por ello, el arns de Pavlik puede recomendarse como
el mtodo principal en las caderas luxadas por debajo de los 9 meses de edad.

PALABRAS CLAVE: Cadera. Displasia del desarrollo. Luxacin congnita.

TREATMENT OF DEVELOPMENTAL HIP DYSPLASIA WITH A PAVLIK HARNESS AFTER THE

NEONATAL PERIOD

ABSTRACT: The Pavlik harness is a useful method for treating hip dislocation in congenital
developmental hip dysplasia. An analysis was made of 52 patients with hip dislocation diagnosed
after the neonatal period and before learning to walk who were treated using only the Pavlik
harness. Dysplasias and subluxations were excluded, as well as secondary and traumatic
dislocations. In the 57 hips treated, reduction was successful in 48 and unsuccessful in 9, which
confirms the good results without significant complications that have been reported by other
authors. The Pavlik harness can be recommended in dislocated hips in patients under 9 months of
age.

KEY WORDS: Hip. Developmental dysplasia. Congenital dislocation..

Se han descrito numerosos mtodos de tratamiento para la displasia del desarrollo de la cadera (DDC).
En nuestro hospital hasta el ao 1985 la luxacin congnita de cadera (LCC), diagnosticada en los
primeros meses de vida, se trataba mediante artrografa bajo anestesia general y en funcin de la misma,
distintas tcnicas hasta conseguir la congruencia articular, desde simples tenotomas subcutneas de
adductores hasta una reduccin abierta. Sin embargo, y basado en los buenos resultados, cercanos al
90%, que obtenan diversos autores,3,5,8,9-11,13,22,32,33 desde el ao 1985 se empez a utilizar el arns de
Pavlik para el tratamiento de las caderas luxadas despus del perodo neonatal.
El arns de Pavlik permite un tratamiento funcional, ya que todos los movimientos de la cadera son
posibles, excepto la extensin completa y la adduccin por fuera de la zona de seguridad de Ramsey y
cols.22 Mediante los movimientos espontneos de abduccin de la cadera y la accin de la gravedad se
disminuye el tono muscular de los adductores permitiendo as la reduccin y estabilizacin de la
articulacin con una baja incidencia de necrosis isqumica de la cabeza femoral.13,19,20,22

Se presentan los resultados obtenidos con el arns de Pavlik en el tratamiento de la LCC hasta los 9
meses de edad.

Material y Mtodo

Se revisan un total de 52 pacientes (46 nias y seis nios) con 57 caderas afectas tratadas en nuestro
hospital desde 1985 hasta 1994; 29 caderas eran del lado izquierdo, 18 del lado derecho y cinco
bilaterales. Veintiocho eran primeras gestaciones y 24 segundas o ms; dos de los pacientes afectados
fueron prematuros y siete nacieron con presentacin de nalgas. El peso medio al nacimiento fue de 3.125
g y el test de Apgar fue igual o mayor de siete en 49 recin nacidos y menor de siete en tres.

La edad media al inicio del tratamiento fue de 5 meses (mnimo: 2 y mximo: 9 meses); de los 13 casos
en los que se inici el tratamiento con el arns de Pavlik a los 4 meses, 10 provenan del fracaso del
tratamiento mediante la frula de Von Rosen, que era el procedimiento habitual en nuestro Servicio para
el tratamiento de la cadera luxada en el perodo neonatal.15

Para diferenciar entre subluxaciones (no incluidas en este estudio) y luxaciones (objeto de esta revisin)
se siguieron los criterios de Kalamchi y McFarlane,13 segn el cual la subluxacin es aquella displasia en
la que tras la colocacin del arns la cadera queda reducida (incluyendo caderas subluxadas, caderas
displsicas con un ndice acetabular anormal y caderas luxadas que consiguen una reduccin inicial), lo
que se confirma mediante los controles de imagen; sin embargo, se trata de una luxacin cuando no se
consigue la reduccin concntrica de entrada mediante el arns porque ya existen cambios adaptativos
en las partes blandas, principalmente la contractura de adductores que la impiden. Esta divisin permite
realizar una mejor evaluacin del mtodo del tratamiento a partir de un estudio retrospectivo.

Radiogrficamente se valor la evolucin de la epfisis femoral segn fuera normal, hipoplsica o ausente,
de forma que sta fue normal en una cadera, hipoplsica en 21 (ncleo ms pequeo de lo que
corresponde a la edad o en los casos unilaterales ms pequeo que la cadera contralateral) y ausente
(por encima de los 4 a 6 meses) en 35.

La evolucin de la displasia acetabular se valor midiendo el ndice acetabular, clasificndolo segn la

edad, siguiendo los criterios de Tnnis29-31 modificados (Tabla 1), de forma que una cadera no presentaba
displasia acetabular, 12 presentaban una displasia moderada y 47 caderas una displasia severa. Para
evaluar el grado de luxacin de la cadera se utilizaron los grados de Tnnis. 29-31 Cinco caderas
presentaban una luxacin Grado I, 32 un Grado II, 16 un Grado III y cuatro caderas un Grado IV.

Tabla 1. ngulos acetabulares para valorar la evolucin de la displasia acetabular.

Displasia Displasia
Edad
moderada severa
1-6 meses 25-36 Mayor de 37
6-12 meses 24-28 Mayor de 29
12-18 meses 24-25 Mayor de 26
18 meses-5 aos 20-25 Mayor de 26

Todos los pacientes fueron tratados mediante un arns de Pavlik de forma ambulatoria, con controles
peridicos en la consulta. El arns debe flexionar las caderas 90 mediante la banda anterior, lo que per
mite mantener la metfisis proximal apuntando al cartlago trirradiado; esto permite que la fuerza de
gravedad venza de forma lenta y progresiva la contractura de aductores y la cabeza femoral se introduzca
definitivamente en el interior del acetbulo. La banda posterior del arns no debe forzar la abduccin y
slo debe evitar la adduccin excesiva para que la cadera no vaya ms alla de la zona de seguridad de
Ramsey y cols.22 En este trabajo se utiliz una cinta por debajo de la rtula, en la cara anterior de la
rodilla, para evitar el deslizamiento de la banda anterior y la compresin del muslo, modificacin ya
utilizada en otras series.5
Todos los pacientes fueron controlados mediante ultrasonografa o radiografas para confirmar la
reduccin de la cadera (Fig. 1). El tiempo de mantenimiento del arns vari segn los casos, pero en
trminos generales se hizo de forma continua tantos meses como tena el nio en el momento del
diagnstico para ir despus retirndolo progresivamente hasta dejarlo slo por la noche. No obstante, la
evolucin de la displasia es la que marc el final del tiempo de tratamiento. En este trabajo el arns se
mantuvo 4,7 meses como media (mnimo: 3 y mximo: 7 meses). Evidentemente cuanto ms tardo fue el
diagnstico ms prolongado fue el perodo de utilizacin del arns.

A B

Figura 1. A: Ecografa de cadera izquierda reducida mediante el arns de Pavlik y la cadera derecha por
reducir. B: Rx del mismo paciente con la cadera derecha no reducida y la izquierda s.

Cuando despus de 4 semanas no se consigue la reduccin no se debe seguir intentando sta con el
arns de Pavlik. En aquellas caderas en las que el tratamiento con el arns de Pavlik para conseguir una
cobertura adecuada de la cabeza fue efectivo se necesit un tratamiento complementario en 27 casos, 26
con frulas de abduccin y en uno con osteotoma derrotadora.

El tiempo medio de seguimiento fue de 33,8 meses (mnimo: 14 y mximo: 108 meses). Todos los
pacientes fueron controlados clnica y radiolgicamente un tiempo mnimo de 12 meses y mximo de 48
meses hasta conseguir la normalidad clnica y radiolgica. Los pacientes se evaluaron clnicamente
observando el arco de movimiento, la estabilidad de la cadera, el acortamiento del miembro y las
anomalas de la marcha; radiolgicamente se analiz el desarrollo de la epfisis y del actabulo.

Resultados

De las 57 caderas tratadas, la reduccin se alcanz en 48 (84%) y fracas en nueve (16%). Clnicamen-te
el arco de movimiento, la estabilidad de la cadera, la longitud del miembro afecto y las caractersticas de
la marcha se consideraron dentro de la normalidad en todos los casos en los que se consigui la
reduccin mediante el tratamiento. Tambin se desarrollaron dentro de la normalidad la epfisis y el
acetbulo.

De las nueve caderas en las que fall el tratamiento con el arns de Pavlik, seis provenan del fracaso del
tratamiento neonatal, una estaba afecta de una ascitis connatal que precis los cuidados propios de su
sndrome, y la situacin de las caderas se releg a un segundo trmino en la prioridad del tratamiento y
otras dos se diagnosticaron al quinto y sptimo mes. De estos pacientes, cinco caderas requi-rieron
reduccin abierta y cuatro precisaron, bajo anestesia general, tenotomas de aductores y reduccin
cerrada. Las nueve caderas requirieron tratamiento complementario mediante frulas de abduccin, a
pesar de lo cual se tuvieron que practicar seis osteotomas femorales de recentraje y ninguna osteotoma
plvica o acetabuloplastia.

Como complicaciones hubo ocho casos de osteocondritis Tipo I y dos del Tipo II segn la clasificacin de
Ogden y Bucholz;1,2 ocho casos de pseudoparlisis se resolvieron por completo. No se produjeron
deformidades yatrognicas en pies o rodillas. Tampoco existieron luxaciones anteriores como
complicacin, y aunque algunos autores han descrito la luxacin inferior como posible complicacin de la
utilizacin del arns de Pavlik,14,16,23 en este trabajo no se observ en ningn caso.

Para evaluar los resultados finales se utiliz la clasificacin de Severin 24,25 modificada, pues se aplic a
cualquier edad, considerando que si a una edad precoz ya se han alcanzado valores adecuados, stos se
conservan al madurar la cadera, de forma que de las 48 caderas en las que se consigui la reduccin, el
resultado final fue excelente.
Discusin

Tras la primera descripcin en 1950 del arns de Pavlik18-20 se han publicado numerosos trabajos que
demuestran su utilidad, con un alto porcentaje de xitos y un bajo porcentaje de complicaciones. 3,5,8-
11,13,22,26,32,33
El arns de Pavlik es fcil de utilizar, aunque requiere un adiestramiento de los padres y un
seguimiento frecuente para asegurar la reduccin. La ecografa se ha descrito como el mtodo ms
satisfactorio para monitorizar la relacin entre la cabeza femoral y el actabulo; ofrece la ventaja de que
permite visualizar tanto el hueso como los tejidos blandos y adems evita la irradiacin del nio, por lo
que es un mtodo ideal para la evaluacin de estos enfermos. 4,6,7,12,28El arns de Pavlik es aceptado
universalmente en el tratamiento de la DDC en nios menores de 6 meses, aunque los autores de este
trabajo, como otros,13 amplan este perodo hasta los 9 meses de edad. En la presente serie se trataron
14 caderas entre los 7 y 9 meses de edad en el momento del diagnstico, obteniendo la reduccin en
todas ellas excepto en una (Fig. 2). Muchos estudios han demostrado los efectos nocivos del empleo
prolongado del arns cuando la cadera permanece luxada ms alla de las 4 semanas; las deformidades
acetabulares se agravan, llegando a dificultar la reduccin cerrada o abierta.8-10,12,16,17,22 Los casos en los
que el tratamiento con el arns de Pavlik fracas, no consiguindose la reduccin, fueron luxaciones con
importantes alteraciones morfolgicas como lo demuestra el hecho de haber tenido que emplear
diferentes alternativas en la solucin final. Viere y cols. 33 ya observan en el anlisis que hacen de sus
fracasos, que stos se producan en caderas donde el acetbulo era ms displsico de lo normal y, por
tanto, las caderas eran ms inestables.9,33

A B

Figura 2. A: Rx de una nia de 7 meses de edad en la que se descubri una luxacin de cadera
izquierda. B: RX 1,5 aos despus, donde se observa la normalidad de la cadera.

La complicacin ms temida en la evolucin de la DDC es siempre la necrosis isqumica; muchos autores

sealan que sta parece disminuir al utilizar el arns al tratarse de un mtodo dinmico 9,21,27 y que se
consigue evitarla an ms cuando el tratamiento se aplica antes del tercer mes. 5,8 En la presente serie
hubo ocho casos de osteocondritis Tipo I y dos del Tipo II segn la clasificacin de Ogden y Bucholz, 1,2 lo
que supone un 20%; hay que recordar, sin embargo, que en esta clasificacin el Tipo I corresponde a una
fragmentacin temporal del ncleo de osificacin o a un retraso en la aparicin del mismo con un
pronstico satisfactorio, producindose una reosificacin rpida y completa en todos ellos. Por tanto, la
tasa de necrosis isqumica en esta serie es equivalente a la de otras.

Los casos de pseudoparlisis se interpretaron como una probable sinovitis de cadera postreduccional o
como la disestesia propia al vencer la contractura de los adductores, ya que en la exploracin de la
hipomovilidad del miembro que se produce en los primeros das tras la reduccin hay dolor en la cadera,
al contrario de lo que ocurrira en una parlisis del crural. Otros autores han descrito este cuadro
relacionndolo con un fracaso en la reduccin o con un aumento del riesgo de necrosis isqumica. 8,10En
los siete casos de este trabajo en los que se produjo esta sintomatologa la reduccin se consigui en
todos ellos, aunque cuatro desarrollaron una osteocondritis (tres del Tipo I y un caso del Tipo II).

Se puede concluir considerando que el arns de Pavlik debe ser la primera decisin teraputica en el
tratamiento de la DDC por debajo de los nueve meses de edad.

Bibliografa

1. Bucholz, RW, y Ogden, JA: Patterns of ischemic necrosis of the proximal femur in non-operatively
trated congenital hip disease. Proceedings of the Sixth Scientific meeting of the Hip Society. St. Louis. C.
V. Mosby, 1978, 43-63.
2. Carey, TP; Guidera, KG, y Ogden, JA: Manifestations of ischemic necrosis complicating
developmental hip dysplasia. Clin Orthop, 281: 11-17, 1992.

3. Filipe, G, y Carlioz, H: Use of the Pavlik harness in treating congenital dislocation of the hip. J Pediatr
Orthop, 2: 357-362, 1982.

4. Graf, R: Fundamentals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia. J Pediatr Orthop, 4: 735-470,
1984.

5. Grill, F; Bensahel, H; Caadell, J; Dungl, P; Matasovic, T, y Vizkelety, T: The Pavlik harness in the
treatment of congenital dislocating hip: Report on a multicenter study of the European Pediatric
Orthopaedic Society. J Pediatr Orthop, 8: 1-8, 1988.

6. Grissom, LE; Harcke, HT; Kumarm SJ; Bassett, GS, y MacEwen, GD: Ultrasound evaluation of hip
position in the Pavlik harness.
J Ultrasound Med, 7: 1-6, 1988.

7. Hangen, DH; Kasser, JR; Emans, JB, y Millis, MB: The Pavlik harness and developmental dysplasia
of the hip: Has ultrasound changed treatment patterns? J Pediatr Orthop, 15: 729-735, 1995.

8. Harris, IE; Dickens, R, y Menelaus, MB: Use of the Pavlik harness for hip displacements. When to
abandon treatment. Clin Orthop, 281: 29-33, 1992.

9. Herring, JA: Conservative treatment of congenital dislocation of the hip in the newborn and infant.Clin
Orthop, 251: 41-47, 1992.

10. Iwasaki, K: Treatment of congenital dislocation of the hip by the Pavlik harness. J Bone Joint
Surg,65A: 760-767, 1983.

11. Johnson, AH; Aadalen, RJ; Eilers, VE, y Winter, RB: Treatment of congenital hip dislocation and
dysplasia with the Pavlik harness. Clin Orthop, 155: 25-29, 1981.

12. Jones, GT; Schoenecker, PL, y Dias, LS: Developmental hip dysplasia potentiated by inappropiate
use of the Pavlik harness. J Pediatr Orthop, 12: 722-726, 1992.

13. Kalamchi, A, y McFarland, R III: The Pavlik harness: Results in patients over three months of age.J
Pediatr Orthop, 2: 3-8, 1982.

14. Langkamer, VG; Vlarke, NM, y Witherow, P: Complications of splintage in congenital dislocation of
the hip. Arch Dis Child, 66: 1322-1325, 1991.

15. Miranda, L; Palomo, JM; Monzonism J, y Mart, V: Prevention of congenital dislocation of the hip in
the newborn. J Pediatr Orthop, 8: 671-675, 1988.

16. Mubarak, S; Garfin, S; Vence, R; McKinnon, B, y Sutherland, D: Pitfalls in the use of the Pavlik
harness for treatment of congenital dysplasia, subluxation and dislocation of the hip. J Bone Joint
Surg,63A: 1239-1248, 1981.

17. Mubarak, SJ: Congenital hip dysplasia and dislocation. AAOS Instruct Course Lect. New Orleans,
Febrero 1990.

18. Pavlik, A: Die funktionelle behandlungsmethode mittels riemenbgel als prinzip der konservativen
therapie bei angeborenen hftgelenksverrenkungen der suglinge. Z Orthop, 89: 341, 1957.

19. Pavlik, A: Stirrups as an aid in the treatment of congenital dysplasias of the hip in children (classical
article). J Pediatr Orthop, 9: 157-159, 1989.

20. Pavlik, A: The functional method of treatment using a harness with stirrups as the primary method of
conservative therapy for infants with congenital dislocation of the hip (classical article). Clin Orthop,281: 4-
10, 1992.