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Los cinco sentidos del beb se ponen en marcha en el vientre materno, por
tanto al nacer ya estn en pleno funcionamiento. Es a travs de ellos que
empiezan a recibir los estmulos del exterior y a relacionarse con las personas
y el entorno.
Pero una vez que nace, recibe un montn de estmulos nuevos, los cuales
procesa y reacciona ante ellos de formas diferentes. Esas reacciones son las
que nos permiten conocer sus preferencias y sobretodo, satisfacer mejor sus
necesidades.
DEFINICIN
En los primeros meses de vida prenatal el odo interno se forma completamente, pero si la
futura madre contrae rubeola o alguna infeccin viral en dicho periodo, el nio puede nacer
con la deficiencia auditiva que se conoce como sordera congnita.
Los nios sordos representan un reto especial para el equipo de enfermera; pueden ser
hospitalizados para evaluacin directa y tratamiento de la prdida de audicin o por otros
problemas quirrgicos relacionados o no con la sordera.
ETIOLOGA
EPIDEMIOLOGIA
La prdida de la audicin ocurren cuando hay un problema con una o ms partes del odo o
los odos (cuando hay un impedimento significa que algo no funciona correctamente o
como debera). Una persona que pierde la audicin tal vez pueda or algunos sonidos o nada
en absoluto.
El odo tiene distintas partes, estas son: odo externo, medio e interno estas partes
funcionan juntas para que puedas escuchar y procesar los sonidos. Odo externo:
est formado por el pabelln auricular y el canal auditivo. El pabelln auricular
funciona como una especie de embudo, recogiendo las ondas auditivas y
dirigindolas al tmpano. El tmpano est situado en el extremo del canal auditivo,
forma el lmite entre el odo externo y el odo medio.
Odo interno: es una cavidad hueca en el hueso temporal del crneo, que incluye en
el canal de la cclea y del canal vestibular en donde se produce la transduccin de la
energa a sonido. Puede dividirse morfolgicamente en laberinto seo y
membranoso, su funcin es transmitir las seales del odo interno al cerebro y es
tambin una estructura sea llena de lquido con forma de caracol. La conexin
entre el odo medio y el interno se denomina la ventana oval.
TIPOS DE SORDERA
NIVELES DE HIPOACUSIA
En lactantes:
En nios:
Uso de gestos en lugar de palabras para expresar son deseos (despus de los 15
meses de edad.
Evitacin de la interaccin social.
Timidez y aislamiento.
Gritos y chillidos para expresar placer o enojo.
Fallo del desarrollo del habla inteligible a la edad de 24 meses.
Frecuentemente, testarudez, debida a falta de comprensin.
Irritabilidad cuando no se les entiende.
Disminucin de la risa
Prueba de respuesta auditiva del tronco cerebral: es una prueba para determinar la
respuesta del cerebro al sonido. Se puede realizar cuando la persona est dormida.
Otoscopia: consiste en un examen del odo desde el orificio del conducto auditivo
externo, que est en la oreja. A travs de l podemos ver todo el conducto interno y
la membrana del tmpano. El objetivo de la otoscopia es la evaluacin del odo
externo y de la membrana timpnica, que nos permitir inferir la normalidad o
anormalidad del odo medio.
Impedanciometra: es el estudio de la impedancia acstica, que es la resistencia que
el odo medio opone a la propagacin del sonido. Permitir obtener informacin
acerca de la presin del odo medio, la integridad y movilidad de la membrana
timpnica y la continuidad de la cadena ocicular.
Prueba de weber: es una prueba bsica. Estudia todas las frecuencias, el vibrador de
audimetro se coloca en la frente del sujeto de estudio. Esta prueba lateraliza el odo
enfermo y tambin el odo sano
Emisiones Otacsticas: sirve para evaluar la respuesta del odo interno al sonido,
debido a que no evala una conducta voluntaria, se puede realizar cuando la persona
est dormida. Prueba de tamizaje neonatal
Audiometra: es una prueba para evaluar la respuesta auditiva de forma conductiva
y neurosensorial la persona es examinada debe estar despierta y cooperar durante la
prueba. Se realizan colocando un pequeo adaptador en el conducto auditivo del
beb, que emite unos sonidos y recoge las respuestas que se generan en una zona del
odo interno llamada cclea.
Logo audiometra: es todo estudio de la audicin en el que los estmulos a los que se
ha de responder son seales verbales, bien sean fonemas, palabras o frases. Su
objetivo es determinar la capacidad de una persona para recibir el lenguaje hablado
Los potenciales auditivos evocados: Para la realizacin de esta prueba, se colocan
unos sensores en el cuero cabelludo del recin nacido, que recogen la actividad
elctrica generada en el odo y en el cerebro en respuesta a estmulos sonoros que se
emiten desde unos auriculares.
TRATAMIENTO
Explicar el lenguaje de seas para aquellas personas con hipoacusia severa, Consultar a un
profesional que le ensee al nio y a su familia a comunicarse, adquirir o recomendar algn
tipo de dispositivo para la audicin como un audfono. Los tratamientos varan
dependiendo del tipo de sordera y especialmente de la causa. La cera de los odos deben ser
eliminada, las infecciones tratadas Algunos problemas anatmicos son a veces accesibles a
la ciruga. En caso de trastornos persistentes en los adultos, se propone algunas veces el uso
de un audfono. En la sordera congnita aprender el lenguaje del os signos junto con una
educacin adecuada, puede limitar la exclusin generada por esta discapacidad, por
desgracia todava presente.
Adems de tratar la causa y proporcionar las prtesis auditivas necesarias, los nios con
prdida de audicin requieren ayuda para el desarrollo del lenguaje utilizando una terapia
adecuada. Puesto que los nios deben ser capaces de escuchar el lenguaje para aprender de
manera espontnea, la mayora de los nios sordos solo desarrollan el lenguaje s disponen
de un entrenamiento especial. Idealmente, esta capacitacin se inicia tan pronto como se
identifica la prdida auditiva; una excepcin sera un nio sordo que crece con padres
sordos que son usuarios de la lengua de signos con fluidez. Los lactantes sordos tambin
necesitan una manera de comunicarse antes de aprender a hablar. Por ejemplo, un lenguaje
de seas que se adapte a los lactantes puede proporcionar una base para el posterior
desarrollo del lenguaje hablado si no es posible realizar un implante coclear.
Un implante coclear puede ser de ayuda para lactantes de incluso 1 mes de edad con
prdida auditiva profunda en ambos odos y que no pueden or sonidos con una prtesis
auditiva.
Aunque los implantes cocleares ayudan a or a muchos nios, tengan sordera congnita o
adquirida, son ms eficaces en aquellos que ya han desarrollado el lenguaje. Algunas veces
el odo interno se calcifica y forma hueso (osifica) en los nios que se quedan sordos
despus de sufrir una meningitis; en estos casos, los implantes cocleares deben utilizarse de
forma precoz para maximizar su efectividad. Los nios con implantes cocleares pueden
tener un riesgo ligeramente mayor de meningitis que los nios sin implantes cocleares y
que los adultos con implantes cocleares.
Qu es un implante coclear?
REHABILITACIN
DIAGNSTICO MDICO
PRONSTICO
Si el beb tiene un trastorno que afecte algo ms que la audicin, el pronstico depende del
trastorno particular y qu otros efectos tenga en el cuerpo
PROMOCIN Y PREVENCIN
Usar estrategias y campaas que fomenten el cuidado y concienticen a la gente sobre este
trastorno, orientar a la poblacin femenina que deben de recibir la vacuna de M.R cuando
estn en edad frtil y en el puerperio, explicar que esta vacuna no se debe poner en el
embarazo porque la criatura puede nacer con problemas.
La principal prevencin de la sordera congnita es que la madre reciba las vacunas durante
el embarazo, por ejemplo la Tdap, que se coloca a la embaraza en el tercer trimestre y
tambin se le debe poner a los cuidadores del recin nacido.
Es posible prevenir la sordera reduciendo la exposicin a los ruidos excesivos, a travs del
uso de sistemas de proteccin para los odos en los conciertos o en la utilizacin de
determinadas mquinas muy ruidosas. Tambin se recomienda evitar escuchar msica a
todo volumen con los auriculares. La vacunacin infantil, en particular contra las paperas,
tambin se recomienda para evitar el riesgo de enfermedades infecciosas que pueden causar
sordera.
REHABILITACIN
CUIDADOS DE ENFERMERA:
Existen diversos casos de ceguera, como la ceguera congnita, o los bebes que pierden la
vista al poco tiempo de nacer, los que presentan alteraciones visuales estructurales o
patolgicas, enfermedades progresivas que producen ceguera en la infancia o ceguera
repentina ya sea por accidentes o traumatismos.
El nio invidente percibe de manera distinta el mundo que nos rodea, puesto que la
informacin que recibe es secuencial y fragmentada. Utiliza un lenguaje formado por
seales especificas fuera del cdigo habitual empleado por el nio habitual empleado por
un nio vidente, el cual deber ser interpretado por los padres correctamente. De aqu la
necesidad de que recurran a un especialista que los oriente sobre el problema le haga
seguimiento de su evolucin.
b.2 CATARATAS
Catarata congnita es cualquier opacidad del cristalino del ojo que impide la entrada de la
luz y que est presente al nacer o que se puede detectar en los primeros aos de vida. La
funcin del cristalino es permitir el paso de la luz y llevarla a la capa de tejido sensitivo (la
retina) que se encuentra en la parte de atrs del ojo.
Las cataratas comnmente afectan a los adultos mayores, pero algunos bebs nacen con
cataratas y algunos nios las presentan en los primeros aos de vida (cataratas infantiles).
La catarata congnita se encuentra entre las principales causas de ceguera tratable en los
nios y su deteccin y tratamiento precoces tienen importancia vital para minimizar la
ambliopa (disminucin de visin de un ojo; tambin conocido como ojo perezoso) y
mejorar la recuperacin visual.
El nervio ptico est formado por miles de fibras nerviosas que pasan las seales elctricas
a nuestro cerebro en donde son procesadas para dar la imagen de los objetos que estamos
mirando. Esta conexin se conoce como el sistema visual y se desarrolla desde el
nacimiento hasta alrededor de los 7 aos de edad. Para que se desarrolle correctamente,
todas las partes que lo forman necesitan estar funcionando bien.
Algunas cataratas son estticas (es decir, no cambian), pero otras son progresivas y esto
explica por qu no todas se identifican desde el nacimiento. Igualmente, no todas las
cataratas son de importancia para la visin, solamente cuando se encuentra en el centro del
campo visual (axis visual), se le considera significativa y es necesario quitarla.
Para su estudio las cataratas han sido clasificadas por su forma de presentacin en:
Un o bilateral,
Parcial o completa: las cataratas varan mucho tanto en tamao como en forma y en
grado de opacificacin y pueden ir de un pequeo punto en la cpsula anterior, a
una opacidad total del lente.
TIPOS DE CATARATAS
Las cataratas se tipifican de acuerdo a su apariencia morfolgica, sin embargo, hacer el
diagnstico de algn tipo especial de catarata puede ser difcil cuando se extiende e
involucra varias capas obscureciendo la opacidad original.
Cataratas anteriores:
Catarata polar anterior: Una catarata polar anterior es una opacidad pequea y
usualmente central en la parte anterior de la capsula del lente. La mayor parte de
estas cataratas son espordicas y slo unas pocas se transmiten por herencia.
Catarata polar anterior: Una catarata polar anterior es una opacidad pequea y
usualmente central en la parte anterior de la capsula del lente.
Catarata sub-capsular anterior: Las opacidades se localizan por debajo de la cpsula
anterior, aparece tiempo despus del nacimiento y casi siempre se ignora su origen.
Cataratas centrales:
Catarata nuclear: esta opacidad, generalmente congnita, suelen ser esttica, aunque
a veces progresan y se extienden. Pueden ser unilaterales (espordicas) o bilaterales
(hereditarias)
Catarata suturaria: estas cataratas pueden ser progresivas y extenderse. Suele ser
hereditaria.
Catarata zonular: rodea el ncleo del cristalino. La mayora son progresivas y en un
futuro requerirn ciruga.
Catarata Lamelar: Es una opacidad entre la capa nuclear y la capa cortical del lente.
Cataratas posteriores:
Catarata capsular posterior: Las causas ms comunes son: el lenticono posterior y la
persistencia de vascularizacin fetal.
Persistencia de la vascularizacin fetal: Durante el desarrollo del ojo uno de los
vasos sanguneos se extiende desde el nervio ptico en la parte posterior del ojo
hasta el lente y lo nutre. Este vaso sanguneo normalmente desaparece durante el
desarrollo, pero, si persiste puede resultar en una catarata en forma de placa en la
parte posterior del lente.
Catarata subscapular posterior: Es una capa delgada opaca que afecta la superficie
posterior de la corteza del lente, justo por dentro de la cpsula.
Catarata en gota de aceite: En ella hay una opacidad ligera en el centro de la corteza
posterior del cristalino que parece una gota de aceite.
Catarata cristalina: formada por mltiples manchas pequeas que, cuando la luz se
refleja, da el aspecto de cristales coloreados en la corteza.
Catarata Cerlea: formada por pequeas opacidades azuladas dispersas a lo largo de
la corteza del cristalino.
ETIOLOGA
Existen muchas razones de por qu un beb nace con cataratas o las desarrolla durante su
niez. Sin embargo, en muchos casos no es posible determinar la causa exacta.
Trauma en el ojo
Uso de esteroides
Terapia de radiacin por cncer
Complicaciones del tratamiento de otros padecimientos de la niez como artritis
reumatoide.
Hipoglicemia neonatal: puede ser causa de cataratas, sobre todo en neonatos de bajo
peso.
Enfermedad de Wilson: acumulacin de cobre en los tejidos, manifestada por
sntomas neurolgicos (dificultad de coordinacin, temblores), tambin catarata y
enfermedades hepticas.
Hipocalcemia neonatal.
EPIDEMIOLOGA
Se estima que existe una historia familiar de cataratas en uno de cada cinco nios
afectados y los estudios ms recientes sugieren que las causas genticas son
responsables de la mayora de los casos de cataratas congnitas bilaterales.
Las cataratas tambin pueden estar asociadas con padecimientos causados por
anormalidades cromosmicas como, por ejemplo, entre otros: Trisoma 21 o sndrome
de Down.
Idioptica: Afectan un tercio de los casos de nios con cataratas congnitas que no
presentan otra patologa. Muchos de estos casos son por mutaciones genticas nuevas.
En casi 50% de los casos de bebs que nacen con rubola congnita, hay presencia de
cataratas. Pueden ser un o bilaterales. Pueden observarse desde el nacimiento, a veces,
varias semanas o incluso meses despus del mismo.
FISIOPATOLOGA:
En la formacin de catarata intervienen cambios bioqumicos que incluyen
modificacin en la cantidad de agua intracristaliniana, disminucin de potasio,
incremento de calcio, incremento en el consumo de oxgeno, disminucin de glutatin
con acumulacin de hexosa reductasa y disminucin de cido ascrbico. La oxidacin
de los componentes de membrana es el primer paso en la formacin de catarata senil.
SNTOMAS DE LAS CATARATAS INFANTILES
Los sntomas pueden variar dependiendo de qu tan opaco est el lente, en dnde est
y si est afectado un solo ojo o los dos.
En la revisin que haga el pediatra en los primeros das de nacido, puede observar una
opacidad en el cristalino del ojo que luce como una mancha blanquecina en la pupila.
Sin embargo, en un infante o nio con catarata, especialmente si es unilateral puede no
ser aparente y dar pocos sntomas, lo que resulta en una demora en el diagnstico.
Los signos de que el beb puede tener cataratas incluye:
Visin pobre: puedes notar que tiene dificultad para reconocer caras y seguir
objetos o personas con sus ojos. Al nacer, los movimientos oculares son
descoordinados, pero al mes ya inician la fijacin y seguimiento y el beb es
capaz de mirar a la madre cuando lacta y sonrerle. Esto no lo hace el beb
con cataratas congnitas.
Nistagmus: Presenta movimientos rtmicos involuntarios con oscilaciones
hacia adelante y hacia atrs, verticales, rotatorios o combinados.
Estrabismo: La catarata congnita unilateral puede pasar inadvertida y
detectarse posteriormente por la aparicin de un estrabismo que se presenta
como consecuencia de la disminucin en la agudeza visual.
Pupila blanca o gris: esto puede ser un signo de otros problemas serios como
retinoblastoma y debe ser checado por el oftalmlogo inmediatamente.
Fotofobia: en las cataratas leves, el beb puede tener fotofobia con la luz
brillante o cuando hay fulgores inesperados.
Los infantes con cataratas bilaterales densas que desarrolan nistagmus y mirada vaga o
de bsqueda, a los tres meses de edad tienen un pronstico visual pobre, con la mejor
agudeza visual de 20/200, (6/60) o menos.
Cuando la catarata es parte de un sndrome, la mayora estn asociadas con otras
anormalidades en la estructura del ojo o de su funcin como pueden ser:
Desprendimiento de retina.
Opacidad en la crnea.
Glaucoma: trastorno caracterizado por aumento en la presin dentro del ojo,
habiendo visin alterada, variando desde una ligera prdida hasta la ceguera
absoluta.
Ametropa.
DIAGNSTICO EN EL INFANTE
En el diagnstico del infante con catarata, el oftalmlogo debe considerar tres aspectos: los
ojos, al nio y a los padres.
Los ojos: leucocoria (alteracin en que aparece un reflejo o mancha blanca
en la pupila), tambin le dar otros datos tales como el tamao del globo
ocular, si hay asimetras en los prpados, si existe estrabismo (bizco) y si hay
presencia de nistagmus (movimiento incontrolado e involuntario del ojo)
asociado.
Debe continuar con la exploracin de la agudeza visual ya que sta es la
prueba que va a determinar si requiere ciruga. Este estudio se puede realizar
perfectamente en nios mayores de tres aos, pero para los menores existen
otras pruebas:
Test de la preferencia visual o de la dominancia ocular: esta prueba es til si
existe una catarata congnita de un solo ojo o bilateral muy asimtrica (de
diferentes tamaos). Al ocluir el ojo sano el nio empieza a llorar o se quita
la oclusin indicando que la visin del ojo es mala. Si por el contrario no
hace ninguna de las dos cosas, el mdico puede sospechar que la agudeza
visual del ojo no ocluido no es muy baja y la ambliopa es moderada o
ligera.
Si la catarata congnita es bilateral y ms o menos simtrica, esta prueba no
le permite al mdico valorar diferencias entre uno y otro ojo y se tendr que
ayudar de otros mtodos para determinar la visin y establecer el momento
de la ciruga.
Test de mirada preferencial: Est basado en la preferencia del nio en mirar
hacia un patrn rayado frente a uno liso igualmente iluminados, los ms
usados en la clnica son los de Teller y Keller. Actualmente se piensa que
esta prueba es til a partir de los tres meses y no despus de los 12 a 14
meses, ya despus deja de interesarles y apenas prestan atencin.
Prueba de percepcin y localizacin luminosa: que consiste en presentarle
una pequea luz con el ojo ocluido, aunque la catarata sea total el nio
percibir si la luz est apagada o encendida, si la respuesta es positiva se le
presenta la luz desde diferentes posiciones y el nio debe localizar la
direccin de la que proviene. Si estas pruebas son negativas y el nio no
percibe ni localiza la luz, se supone que hay otras alteraciones
retrocristalinianas (atrs del cristalino).
Refraccin y esquiascopia: Examen de la graduacin ocular por medio de la
proyeccin de una luz sobre el ojo y la observacin de las sombras que
produce en la retina. Esta prueba deber realizarse en nios mayores de 2,5 a
3 aos.
El mdico har tambin una oftalmoscopa (para esto es necesario poner
unas gotas para dilatar la pupila del nio) para examinar el fondo de ojo para
descartar otras anomalas asociadas.
Si la opacidad del cristalino es lo suficientemente densa como para impedir
la visualizacin del polo posterior es posible que el oftalmlogo quiera
realizar una ECOGRAFIA (ultrasonido) que permita valorar la integridad
ocular retrocristaliniana, ESTUDIO BIO-METRICO y ERG con potenciales
evocados visuales (le da una idea de la respuesta global de la retina al
estmulo luminoso, y los potenciales evocados visuales, de la transmisin de
ese estmulo por el nervio ptico y las vas pticas hasta el cerebro).
Estudiar tambin la motilidad ocular (movimientos del ojo) para valorar la
estabilidad o empeoramiento del estrabismo y observar si hay nistagmus La
presencia de un nistagmus sugiere una mala agudeza visual.
El nio: El pediatra debe realizar una valoracin completa del nio
prestando especial atencin a las posibles enfermedades sistmicas asociadas
y a la eventual presencia de retraso mental.
Los padres: La valoracin de stos debe incluir dos factores: bsqueda de la
causa de la cataratas que puede ser hereditarias: los padres y los hermanos
debern tambin ser examinados por un oftalmlogo; infecciones
intrauterinas maternas; ingestin de frmacos durante el embarazo;
radiaciones durante el embarazo, comprensin de los padres de la
enfermedad.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Cuando es necesario diferenciar el diagnstico, el mdico pedir algunos
estudios de laboratorio ms especializados:
Para las cataratas unilaterales se incluye el estudio de TORCH
(Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus, Herpes y Sfilis) y el de
enfermedades venreas.
En las cataratas bilaterales, se debe pedir un buen estudio gentico, as como
un estudio busca tambin protenas, calcio y fsforo. Se incluye en sangre
una Qumica Sangunea Completa, niveles de urea y nitrgeno,
determinacin de enfermedades venreas.
Es posible que tambin solicite una Tomografa Computarizada del cerebro.
Anlisis de orina para descartar galactosemia y se
TRATAMIENTO
Durante los primeros meses de vida se desarrollan las funciones visuales bsicas, existiendo
un periodo crtico para el desarrollo y la madurez de la funcin visual, en los seres humanos
este desarrollo inicia desde los 2 meses hasta aproximadamente los primeros 7 aos de
vida, por lo que es muy importante que se haga una deteccin y tratamiento oportunos para
lograr una recuperacin visual satisfactoria. La eleccin del tratamiento depender del
grado de opacidad. Es necesario considerar que no todas las cataratas son de importancia
para la visin, solamente cuando se encuentra en el centro del eje visual, se le considera
significativa y es necesario quitarla.
En casos donde la opacidad es parcial ya sea unilateral o bilateral con poca significancia en
la capacidad visual, pueden esperar y ser intervenidos quirrgicamente de acuerdo a como
vaya progresando la catarata.
Si se considera que la catarata es visualmente significativa, la ciruga es la nica opcin de
tratamiento.
La decisin quirrgica debe hacerse lo ms precoz posible en cataratas congnitas totales
uni o bilaterales o cuando involucra en forma importante el eje visual. Una vez que se ha
tomado la decisin quirrgica el mdico deber tener en cuenta algunos aspectos
incluyendo la posibilidad de complicaciones pre y postquirrgicas.
Agudeza visual de 0,2 o menor es indicacin de ciruga. El inicio de estrabismo o
nistagmus indica deterioro visual y tambin son indicativos de ciruga.
A nios con catarata total unilateral (de un solo ojo) debe realizrseles ciruga antes de los
tres meses de edad. Aunque se considera prudente, si se diagnstica despus del
nacimiento, esperar una o dos semanas para realizar una evaluacin diagnstica y consulta
de anestesia.
Si la catarata afecta a ambos ojos, la ciruga se debe realizar primero en el ojo con mayor
densidad de catarata y en el otro puede realizar a las dos o tres semanas.
REHABILITACIN
El resultado no depende solo del xito quirrgico, sino del momento en el que se realice la
intervencin y fundamentalmente de la rehabilitacin visual post-operatoria: del
tratamiento de la ambliopa.
Con la mejora de la tcnica quirrgica, auxilios pticos y estimulacin visual, la
recuperacin de la capacidad visual ha mejorado entre un 20/40 y 20/20 en nios con
catarata bilateral.
Los nios operados de cataratas deben ser sometidos a frecuentes revisiones durante el
primer ao para comprobar la transparencia del eje visual, valoracin del defecto refractivo
y su correccin, comprobar la correcta realizacin de las oclusiones, etc.
Ms tarde, los nios deben ser anualmente revisados para detectar posibles complicaciones
(glaucoma, etc) as como para continuar el tratamiento de la ambliopa. Los bebs a
quienes se les realiza la ciruga de cataratas congnitas tienen probabilidad de presentar
otro tipo de catarata, la cual puede necesitar otra ciruga o tratamiento con lser.
PRONSTICO
El curso y el pronstico de las cataratas congnitas son muy variable. La complicacin ms
seria es un deterioro visual permanente. Cuando el campo visual est bloqueado por la
opacidad del lente justo en el momento del desarrollo de la visin, puede causar una
ambliopa irreversible y nistagmus permanente.
Los primeros dos meses de vida son los ms crticos para el desarrollo de la vista, la
ambliopa que resulta de algn problema de visin despus de los 2 o 3 meses, en algunos
casos puede ser reversible.
Las cataratas unilaterales tienen un pronstico menos favorable que las bilaterales. Aun una
mnima opacidad puede ser causa de una importante ambliopa. Un nio con catarata
unilateral tiene tambin un mayor riego de anisometropa (diferencia de graduacin entre
los dos ojos cuando es superior a 3 dioptras) lo cual puede complicar ms el panorama.
Adems de la ciruga para aclarar el campo visual, es esencial que se haga una correccin
apropiada con lentes especiales para que el nio tenga un desarrollo visual apropiado. Esto
requiere de un compromiso y colaboracin continua tanto del oftalmlogo como de la
familia.
PREVENCIN
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Necesidades de seguridad
De pertenencia y afecto
Estima o reconocimiento
De actividad recreativa
DX DE ENFERMERA
Objetivo: se mantendr el control del riesgo de cadas con la ayuda de familiar y personal
de enfermera
Intervenciones:
b.3 ESTRABISMO:
DEFINICIN:
Es la incapacidad congnita para la acomodacin binocular de uno de los dos ojos. no se
alinean en la misma direccin. Por lo tanto, no miran al mismo objeto al mismo tiempo. La
afeccin se conoce ms comnmente como "ojos bizcos" El fenmeno es normal al
nacimiento la coordinacin se establece normalmente a los seis meses de edad. A partir de
esta esta edad es anormal.
ETIOLOGA:
Seis msculos diferentes rodean cada ojo y trabajan "como un equipo". Esto permite que
ambos ojos se enfoquen en el mismo objeto. En alguien con estrabismo, estos msculos no
trabajan juntos. En consecuencia, un ojo mira a un objeto, mientras el otro ojo se voltea en
una direccin diferente para enfocarse en otro objeto. Cuando esto ocurre, se envan dos
imgenes diferentes al cerebro: una desde cada ojo. Esto confunde al cerebro. En los nios,
el cerebro puede aprender a ignorar (suprimir) la imagen proveniente del ojo ms dbil.
Si el estrabismo no se trata, el ojo que el cerebro ignora nunca ver bien. Esta prdida de la
visin se denomina ambliopa; tambin recibe el nombre de "ojo perezoso". Algunas veces,
el ojo perezoso se presenta primero y causa el estrabismo.
La mayora de las veces, el problema tiene que ver con el control muscular y no con la
fortaleza del msculo.
EPIDEMIOLOGA
Constituye, junto con los defectos refractivos, la patologa oftlmica ms frecuente que se
presenta en la infancia, teniendo en cuenta que los defectos refractivos no son una patologa
en s. Su estimacin es de un 4% aproximadamente.
La edad de aparicin es variable pero suele estimarse desde recin nacido hasta los 4 aos,
en edades ms avanzadas su aparicin suele ser rara y en caso de presentarse se tiene que
descartar causas neurolgicas, tumorales, traumticas o infecciosas. La edad de comienzo
es importante para determinar el pronstico funcional.
La funcin binocular es tanto mejor cuanto ms tardamente se presenta el estrabismo y
tambin es menor la agudeza visual perdida, es de vital importancia en estos casos la rpida
deteccin de la afectacin.
FISIOPATOLOGA
El estrabismo es una prdida de paralelismo entre ambos ojos. El estrabismo afecta por
tanto a los dos ojos: sin embargo, es frecuente que un ojo sea dominante, presente la mejor
agudeza visual y se dirija derecho al frente; mientras el otro ojo generalmente tendr cierto
grado de ambliopa, menor agudeza visual, y se site en una posicin no paralela. Si el ojo
no dominante se encuentra en una posicin interna al centro ptico se
denomina estrabismo convergente, s externa a este centro estrabismo divergente, s
superior o inferior estrabismo vertical.
SIGNOS Y SNTOMAS
Ojos temblorosos
Dolor de cabeza
Foto sensibilidad
Problemas de concentracin
TRATAMIENTO Y REHABILITACIN
PRONOSTICO
En cualquier caso se debe de hacer un seguimiento del nio hasta la adolescencia mediante
citas anuales para comprobar que sigue mejorando.
confianza
seguridad fsica
asociacin
participacin
aceptacin
Valorar la condicin del paciente como: dificultad para leer, visin borrosa, problemas para
ver la televisin, no ve objetos cercanos o de lejos, disminucin de visin nocturna,
discriminar si es de uno o ambos ojos, uso de lentes, visin de destellos diplopa fotofobia,
Lagrimeo o sequedad de los ojos, grado de autonoma, Postura frente a la lectura, medir la
agudeza visual con el examen de fondo de ojo
Convergencia con un lpiz: consiste en dirigir ambos ojos a un mismo punto fijo,
tambin son conocidos como Punto de cerca o Ejercicios de flexin. Lo
primero es buscar un lpiz y colocar la goma el paciente; es decir, que el filo quede
en direccin opuesta a la cara para evitar accidentes, luego debes enfocar la mirada
en el borrador y por ultimo mover el lpiz lentamente hacia el puente de la nariz y
mantener el enfoque durante tanto tiempo como sea posible; pero es importante
detenerse cuando la visin se vuelve borrosa.
Cadena de Brock: una cuerda blanca con metro y medio de largo y tres bolas de
diferentes colores para insertarlas en ella. Lo primero es fijar un extremo de la
cuerda a un punto estacionario tal como un barandal o el respaldo de una silla,
separa las bolas a longitudes iguales y sostn el otro extremo de la cuerda
firmemente a tu nariz
Vers dos bolas sobresalientes y una sola de color que pertenece a la ltima, luego
debes cambiar t enfoque cerrando los ojos para ver solo por el lado derecho o
izquierdo, la idea es que trabajes el enfoque y desarrolles mejores habilidades de
convergencia porque al final debes intentarlo con ambos ojos.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Alteracin de la percepcin sensorial visual: distorsiones visuales relacionadas a alteracin
de la visin.
Objetivo de enfermera:
Funcin sensitiva: mejorara la funcin sensitiva y muscular de los ojos al terminar la
terapia de ejercicios.
Cuidados de enfermera:
c.1 DISLEXIA
DEFINICIN
ETIOLOGA
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGA
Su presencia suele detectarse entre los ocho y los 13 aos de edad, y se origina cuando el
hemisferio cerebral responsable de procesar la informacin visual acta a menor velocidad
que el hemisferio encargado de los procesos del lenguaje.
SIGNOS Y SNTOMAS
El Diagnstico de la dislexia, es crucial la implicacin de los maestros; ellos son los que
ms oportunidades tienen de detectar cualquier indicio de que el nio presenta una
dificultad y, por tanto, de poner sobre aviso a la familia de manera precoz. Una vez que
existe la sospecha de que pueda tratarse de un trastorno de este tipo, debern descartarse
otras posibilidades como:
TRATAMIENTO Y REHABILITACIN
PRONOSTICO
Las dificultades para leer podran continuar durante toda la vida. Pero enfrentar el problema
en forma temprana podra mejorar la situacin. Las investigaciones han demostrado que el
cerebro puede adaptarse y comenzar a funcionar de otras formas luego de un tratamiento
para el problema de la dislexia.
Elegir una letra del alfabeto, comenzando con una letra que aparezca en el nombre
del nio/a. Durante todo el da, buscar objetos que comiencen con esa letra.
Inventar rimas para el nombre del nio/a: Sara, bonita eres de cara
Juegos tradicionales de lenguaje oral para desarrollar la conciencia de los sonidos,
por ejemplo: De La Habana ha venido un barco cargado de El primer jugador
dice, por ejemplo De la Habana ha venido un barco cargado de PATATAS y a
continuacin hay que ir diciendo palabras que comiencen por PA, PE, PI, PO y PU
c.2 DISLALIAS
DEFINICIN
Las dislalias son alteraciones en la articulacin de algn o algunos fonemas bien por
ausencia o alteracin de algunos sonidos concretos del habla o por la sustitucin de estos
por otros, de forma improcedente, en personas que no muestran patologas del sistema
nervioso central, ni en los rganos fonoarticulatorios a nivel anatmico.
Estas alteraciones perduran ms all de los cuatro aos, hasta entonces aparecen muy
frecuentemente. Son las ms frecuentes y conocidas de todas las alteraciones del lenguaje.
ETIOLOGA
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGA
Es debida a una lesin cerebral o disfuncin cerebral. A esta dislalia se le llama disartria.
Puede ser debida a malformaciones anatmicas de los rganos perifricos, en este caso se le
llama disglosia. Existe una disminucin del potencial intelectual, quedan afectados dos
campos el perceptivo (problemas de estructuracin espacio-temporal) y el motor
(problemas de lateralidad, esquema corporal y habilidad motriz).
SIGNOS Y SNTOMAS
Retraso mental
Escasa habilidad motora.
Menor fuerza muscular de la lengua.
Problemas de lateralidad.
Escasa musicalidad de la entonacin al hablar.
Alteraciones emocionales.
Retraso en la aparicin del habla.
Retraso en el control de esfnteres: miccin y defecacin.
Omisiones, sustituciones y deformacin de fonemas
En la escuela diaria de un nio podremos percibir claramente cules son los fonemas que
pronuncia, lo que no pronuncia y los que pronuncia alteradamente.
En primer lugar hay que determinar si la mala articulacin se debe a una dislalia. Esto
puede comprobarse si al hacer repetir la palabra muy despacio se articula bien, entonces
hay un problema distinto de una dislalia. Una vez determinada la existencia de dislalia, hay
que averiguar:
TRATAMIENTO Y REHABILITACIN
PRONSTICO
Con una inteligencia suficiente, buena audicin, edad adecuada, es siempre posible la
curacin completa, trabajando durante varios meses. Las recadas son excepcionales. Si el
enfermo conoce su defecto y no le molesta, es un mal caso para reeducar. Si el enfermo es
consciente del defecto y sufre por ello, la reeducacin ser fructfera
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Realizar evaluaciones s para detectar a todos los nios que, en mayor o menor grado,
tengan estos problemas.
Se debe estimular al nio y animar a que reproduzca sonidos, trabajando con las
vocales y consonantes, y con la reproduccin de determinadas posturas y
movimientos.
Estimular la coordinacin de los movimientos que necesitemos para poder
pronuncia correctamente, centrndose en los sonidos ms difciles.
Reproducir el sonido dentro de cada slaba, para que se haga de forma automtica.
Jugar a las palabras, con palabras completas, de forma amena para que resulte ms
sencillo aprender a vocalizar correctamente.
c.3 DISFASIA
DEFINICIN
La disfasia es un trastorno del lenguaje caracterizado por provocar dificultad para hablar
y/o comprender el discurso hablado. Las personas con disfasia pueden no ser capaces de
hablar usando frases coherentes, pueden tener dificultades para encontrar las palabras
adecuadas, puede usar palabras que no tienen sentido en el momento o pueden tener
dificultades para entender lo que otra persona dice.
ETIOLOGA
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGA
SIGNOS Y SNTOMAS
TRATAMIENTO Y REHABILITACIN
El tratamiento de la disfasia pasa por una rehabilitacin ortofnica que tiene que realizarse
lo ms precoz e intensiva posible. La atencin es pluridisciplinar (ortofona, psiquiatra
infantil, psicomotricidad, ortptica) para acompaar al nio lo mximo posible y limitar el
impacto de la enfermedad en sus resultados escolares. Desgraciadamente, la rehabilitacin
no permite en la mayora de las veces una curacin completa.
PRONSTICO
La disfasia se puede ir superando poco a poco si se utilizan las estrategias y los mtodos de
intervencin adecuados. Conviene saber que cada nio es diferente y que el ritmo de
aprendizaje de cada uno es distinto, por ello es importante tener en cuenta la etapa evolutiva
en la que se encuentra el nio/a y no marcarse objetivos para los que no estn preparados.
Es fundamental que los padres estn bien informados de lo que le ocurre a su hijo/a y
hacerles partcipes del tratamiento.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Intervenciones:
Escucha activa:
Son muy graves las perturbaciones relacionales incluyndose la dificultad para mantener la
mirada directa de los ojos. La inteligencia puede hallarse severamente disminuida ser
normal o estar por encima de los niveles ordinarios.
ETIOLOGA
Las Teoras se han centrado en diversas posibilidades como lesiones cerebrales, afasia del
desarrollo, deficiencia del sistema reticular activador, una interaccin desafortunada entre
factores psicgenos y factores del desarrollo neurolgico, y alteraciones de la estructura del
cerebelo.
Con frecuencia las causas del autismo son desconocidas; aunque en muchos casos tambin
hay presencia en los cambios o mutaciones en los genes no todos los genes involucrados en
el desarrollo de esta enfermedad han sido identificados. Otras causas tambin pueden ser:
agentes genticos, bioqumicos, infecciones y ambientales.
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGA
El autismo es un trastorno de origen neurobiolgico que da lugar a un curso diferente en el
desarrollo de las reas de la comunicacin verbal y no-verbal de las interacciones sociales y
de la flexibilidad de la conducta y de los intereses.
Se trata por tanto de un sndrome, esto es, un conjunto de conductas alteradas de forma
simultnea en los tres niveles. Dentro de los trastornos del espectro autista (TEA) se
encuentra el sndrome de Asperger, el cual se diferencia del autismo por la aparicin
temprana del lenguaje y porque sus habilidades cognitivas son normales, aunque muchos
autores no justifican este diagnstico y prefieren considerarlo simplemente como TEA.
En los cerebros de las personas con autismo puede haber disminucin en las clulas de
Purkinje en el cerebelo o hiperdensidad neuronal en el sistema lmbico, anomalas en los
circuitos corticales. Debido a esto, las personas con autismo tienen un procesamiento de la
informacin diferente.
Este tipo de situaciones generan estados de ansiedad en el nio, que sumados a los
problemas de comunicacin llevan a una situacin conductual muy compleja y
generalmente problemtica. Esto no significa que el 100 % de los problemas de conducta
tengan un origen sensorial, pero si un porcentaje significativo. Y tambin en muchos casos,
pueden ser un detonante.
En lo relativo a la motricidad -tanto fina como gruesa- es habitual tambin el tpico del
nio o nia torpe motrizmente. Del tipo del nio que se tropieza con una raya de lpiz
pintada en el suelo. A eso podemos tambin sumarle hipotona muscular. Y tenemos un nio
que a nivel motriz y de coordinacin es generalmente malo. Y aqu nuevamente tenemos
aspectos sensoriales. La visin es uno de los grandes problemas en el desorden sensorial, y
por cierto, poco conocido y poco tratado.
1 Audicin:
Los aspectos relacionados con la audicin son bastante frecuentes y normalmente visibles.
Quiz el signo ms evidente es el de la hipersensibilidad, donde el nio entra en pnico ante
determinados sonidos (aspiradoras, ambulancias, licuadoras, batidoras, la sirena del
colegio), a su vez no regula adecuadamente su tono de voz, o se expresan vocalmente a
gritos o en puros susurros. De hecho, uno de los signos del autismo es el hecho de que el
nio no atienda a su nombre.
Tanto es as que una de las pruebas que les suelen hacer es la de potenciales evocados, para
descartar algn problema de audicin en la nia o el nio. Por norma general, no suelen
haber problemas de audicin.
El perfil sensorial de la muestra de nios con Trastornos del Espectro del Autismo (TEA)
del estudio se caracteriz por hipersensibilidad auditiva, hipo sensibilidad vestibular y bajo
nivel atencional. Se evidencia nuevamente un mal procesamiento auditivo, el cual nos lleva
tambin a un modelo de nio inatento. El famoso dficit de atencin al cual se hace
referencia en muchos nios con TEA. Al parecer no parece ser siempre un dficit de
atencin, sino una respuesta sensorial a un sobre estmulo.
2 Visin
Todo lo relacionado con la visin de personas con TEA es una de las vas de investigacin
sobre terapia, al igual que sucede con los aspectos de la audicin, donde a nivel fisiolgico
no hay ningn problema, es decir, que ven y oyen perfectamente, sin embargo la forma en
la que se procesa la informacin en esta caso visual es incorrecta. De la misma forma
tambin existe un dficit en cmo se integra la informacin visual con otros sentidos.
Otro de los aspectos relacionados en cmo procesan la informacin visual los nios con
autismo es su capacidad para descifrar imgenes complejas, algo as como encontrar a
Wally en menos que canta un gallo. O poder ver perfectamente figuras escondidas en
imgenes.
Hay algo fuertemente relacionado con la visin, y son las manos. Podramos decir que
nuestras manos en mltiples ocasiones se comportan como una extensin visual que aporta
informacin complementaria. O incluso las usamos como sistema de apoyo a la
visualizacin propia y de terceros. En autismo hablamos mucho de Teora de la Mente
(TM), sealar un objeto para indicar algo a alguien forma parte de esa TM, pretendemos
inferir en el otro la atencin por algo que sealamos. En el autismo, es frecuente que
cuando a un nio pequeo le sealamos algo con el dedo nos mire sencillamente el dedo, y
no hacia donde estamos apuntando. Esa intencin declarativa del sealar parece ausente en
muchos nios con autismo. Y vemos como en autismo es fcil que exista una mala
coordinacin ojo-mano u oculo-manual. Esta mala coordinacin de la integracin visual
con lo motriz es otro de los problemas habituales.
3 Tacto
Los problemas tctiles no afectan solo a las yemas de los dedos. La piel es el mayor de
nuestro rgano, y es un rgano muy sensorial, a travs del mismo y nuestro sentido del
tacto recibimos muchos estmulos. La piel es un rgano tctil por excelencia. Y nuestra
lengua tambin tiene una gran capacidad tctil. Y los estmulos tctiles pueden ser muy
extremos en casos de hipersensibilidad. Nios (o adultos) que rechazan abrazos, no lo
hacen porque sean insociables, la experiencia sensorial los desborda, es como si los
abrazase un puercoespn.
Y de la misma forma que hay nios (y tambin adultos) a los que un abrazo les puede
resultar doloroso, los hay que tambin tienen alterado el umbral del dolor. Se golpean y no
parece que les duela, pero luego la etiqueta de una sencilla camiseta parece que les corte la
piel. En ocasiones el peinado y/o el corte de pelo tambin se convierte en toda una odisea.
La reaccin que suelen presentar ante determinadas experiencias tctiles puede parecer
tremendamente exagerada, pero esta hipersensibilidad tctil puede complicar tareas de lo
ms habituales y simples. Es frecuente ver nios que se quitan la ropa y se quedan
prcticamente desnudos, indistintamente de si hace calor o mucho fro. O los que no
soportan los zapatos. O a los que es imposible ponerles una gorra, o que cortarle las uas
parezca una autntica sesin de tortura. Los nios que presentan hipersensibilidad estarn
en un estado de alerta muy elevado, y eso les conducir tambin a fuertes estados de
ansiedad.
4 Olfato y Gusto
Los nios que tienen una alteracin olfativa puede o bien ignorar olores fuertes, oler todo
de forma compulsiva, llevarse a la boca cosas extraas (hipo reactivos), o justo lo contrario,
evitar olores y alimentos, olores habituales le producen reacciones de asco, y suelen ser
sper selectivos con la comida. Y con lo relativo al gusto sucede algo muy similar. Desde
niveles de hipo sensibilidad, que hacen que se lleven cualquier cosa a la boca a los nios
que sencillamente no dejan ni que les toquen la zona oro facial, y ya, del interior de la boca
ni hablamos.
Vemos como en lo referido al olfato, en muchos casos usar una colonia se convierte en una
especie de tortura. O incluso el bao, donde los olores del mismo les pueden provocar
reacciones tremendamente exageradas. Aqu tambin vemos como muchos nios tocan y
huelen los alimentos antes de llevrselos a la boca. Hay que tener en cuenta que la boca es
muy sensorial, los labios, la lengua, son muy sensibles a texturas y temperaturas. Y a veces
algo que huele bien no tiene la temperatura adecuada, o la sensacin tctil no me gusta.
SIGNOS Y SNTOMAS
Tambin es frecuente que estos nios tengan movimientos corporales estereotipados, que
sientan una intensa necesidad que el entorno permanezca inmutable o idntico, que se
interesen por muy pocas cosas y que se muestren preocupados por las distintas partes del
cuerpo. Son retrados y, a menudo, pasan horas jugando solos.
Si el nio habla, predominan la ecolalia, la inversin de pronombres, las rimas sin sentido y
otras formas idiosincrsicas de lenguaje.
Ocasionalmente algunos de estos nios poseen un talento notable aislado, anlogo al del
adulto autista y sabio.
Aunque el autismo se describi inicialmente como una enfermedad social, la mayora de los
estudios de investigacin se han centrado en las deficiencias cognitivas y de comunicacin
en particular, en las que afectan al procesado cognitivo y se hacen ms patentes en
situaciones emocionales. Son caractersticas las deficiencias en la ordenacin secuencial de
las palabras, en la abstraccin, en la memoria de rutina y en el intercambio verbal
reciproco.
TRATAMIENTO Y REHABILITACIN
Se han propuesto distintos mtodos para tratar los nios autistas, pero el xito ha sido
escaso. Hay descritas mejoras en la adquisicin del lenguaje con tcnicas de
condicionamiento operante. Tambin se consigue a menudo modificar los comportamientos
destructivos y la agresividad mediante tcnicas conductistas. Los Neurolpticos se han
mostrado prometedores para atenuar las conductas de autolesin, la agresividad dirigida
hacia el exterior, las estereotipias y el aislamiento social, y se ha comprobado recientemente
que antagonistas potentes de los opiceos modifican los problemas de conducta, el
retraimiento y los movimientos estereotipados.
Los modelos de tratamiento diurno mediante el juego, la terapia del lenguaje y los
ejercicios interpersonales estructurados tambin parecen eficaces.
Ninguno de los trastornos del espectro autista tiene cura. Todas las terapias estn enfocadas
a la paliacin de los sntomas y a la mejora de la calidad de vida del paciente. La terapia
suele ser individualizada y ajustada a las necesidades que precisa cubrir el sujeto,
consiguiendo mejor pronstico cuanto ms precoz sea su inicio.
PRONOSTICO
El pronstico de las personas del espectro autista depende de la diversidad de sus sntomas,
de la comorbilidad y en gran medida de variables del entorno, particularmente, la asistencia
a centros de educacin regular y el trabajo sistemtico de los padres con el nio.
Las personas con autismo de alto funcionamiento, esto es, aquellos sin retardo mental,
aproximadamente el 30%, pueden culminar su educacin regular e incluso universitaria, ser
independientes, productivos y adaptados. Por el contrario, los nios asilados de
experiencias sociales, a quienes no se les planean actividades sino que la mayor parte del
tiempo realizando acciones sin sentido, sern personas incomunicadas y dependientes toda
su vida.
De estima
Autorrealizacin
Comunicacin
De interaccin social
De expresar sus sentimientos
Descanso
Alimentacin
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Prestar mucha atencin al desarrollo del nio y reporte de los padres cuando
hacemos la valoracin de crecimiento y desarrollo.
Promover siempre la inclusin social y escolar. Durante los primeros seis aos los
nios con autismos deben tener las mismas experiencias de sus pares cronolgicos.
Nunca dar un pronstico negativo a los padres, por ms severo que parezca el caso.
Ya que muchos cambian durante los primeros cinco aos.
Existe la evidencia que una intervencin temprana en un marco educativo adecuado nos
lleva a una mejora en el pronstico de la mayora de los nios con autismo, con un 75% de
mejora en el rea del lenguaje e incrementos significativos en el rendimiento intelectual.
Los beneficios que se consiguen con una intervencin temprana son muchos:
Aunque en la mayora de los casos no se conoce la causa exacta del autismo, algunos casos
estn relacionados con la exposicin a sustancias qumicas durante el embarazo. Por lo
tanto, es esencial evitar tomar medicamentos durante el embarazo, a menos que el mdico
los recete. Esto es especialmente con algunos medicamentos para las convulsiones, como el
cido valproico, que es tambin utilizado para migraas y trastornos bipolares. Tambin es
esencial evitar consumir bebidas alcohlicas de ningn tipo durante el embarazo. La
inmunizacin contra la rubola antes de quedar embarazada puede prevenir el autismo
asociado a la rubola.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Deterioro de la interaccin social: incapacidad para recibir o expresar de manera
satisfactoria sentimientos de pertenencia, afecto o inters de convivencia, problemas de
interaccin con otras personas, relacionado a causa desconocida.
Objetivo: Se lograr integrar al paciente el entorno social utilizando sus habilidades con
las ayuda del personal de salud y familiares.
Intervenciones
DISPOSICIONES GENERALES
ACCESO A LA EDUCACION
DERECHO AL TRABAJO
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES