Lampiran 1

DAFTAR KUESIONER PENGARUH PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP

TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA ASKES DI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO

Berilah tanda X pada kolom yang sesuai dengan jawaban anda !

A. Identitas Pasien

1. Nama:

2. Alamat:

3. Umur:

1. 15 - 19

2. 20 - 24

3. 25 - 29

4. 30 - 34

5. 35 - 39

6. 40 - 44

7. 45 - 49

4. Pendidikan:

1. Tidak Sekolah 5. Lulus Akademi/PT

2. Lulus SD

3. Lulus SMP

4. Lulus SMA

4. Pekerjaan:

1. PNS

2. Pegawai BUMN

3. Pensiunan PNS

4. Veteran

5. Perintis Kemerdekaan
B. Kondisi pelayanan kesehatan terhadap pasien rawat inap Peserta Askes di Rumah
Sakit Umum Daerah Kertosono

Pelayanan Petugas Administrasi

No Pertanyaan Baik Sedang Buruk

1. Bagaimana menurut anda sikap petugas

menurut anda mendaftarkan diri di pusat
penerimaan pasien ? (mis: menerima anda
dengan senyum, sopan dan ramah)

2. Bagaimana menurut anda sikap dari petugas

dalam menerima surat rujukan ?

3. Bagaimana nenurut anda proses pemberian

surat jaminan perawatan di Rumah Sakit ?

4. Bagaimana menurut anda kecepatan pelayanan

yang diberikan di bagian penerimaan ?

Pelayanan Petugas Medis

No Pertanyaan Baik Sedang Buruk

1. Bagaimana menurut anda sikap petugas medis

dalam memberikan pelayanan perawatan ?
(sopan, ramah, dapat menimbulkan
kepercayaan)

2. Bagaimana menurut anda anamnesa (tanya-

jawab) petugas yang melayani anda ? (mis:
ditanyakan keluhan yang dirasakan, kebiasaan
makan)

3. Bagaimana menurut anda keterangan yang

diberikan tentang pemakaian obat ?

4. Bagaimana menurut anda resep pulang pada

saat pasien pulang ?
Pelayanan Penunjang Medis

No Pertanyaan Baik Sedang Buruk

1. Bagaimana menurut anda sikap pemberi

pelayanan dalam melakukan pemeriksaan ?
(mis: menerima dengan senyum, ramah, sopan)

2. Bagaimana menurut anda kondisi sarana dan

fasilitas yang akan dipergunakan ?

3. Bagaimana menurut anda kelengkapan fasilitas

penunjang ?

4. Bagaiman menurut anda kenyamanan di ruang

pemeriksaan ?
Lampiran 2

DAFTAR KUESIONER PENGARUH PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP

TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA ASKES DI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO

Berilah tanda X pada kolom yang sesuai dengan jawaban anda !

A. Identitas Pasien

1. Nama:

2. Alamat:

3. Umur:

1. 15 - 19

2. 20 - 24

3. 25 - 29

4. 30 - 34

5. 35 - 39

6. 40 - 44

7. 45 - 49

4. Pendidikan:

1. Tidak Sekolah 5. Lulus Akademi/PT

2. Lulus SD

3. Lulus SMP

4. Lulus SMA

4. Pekerjaan:

1. PNS

2. Pegawai BUMN

3. Pensiunan PNS

4. Veteran

5. Perintis Kemerdekaan
B. Kepuasan pasien rawat inap sebagai peserta askes di Rumah Sakit Umum Daerah
Kertosono

Pelayanan petugas administrasi

No Pertanyaan P KP TP
1. Apakah anda puas dengan sikap petugas bagian penerimaan
pasien ? (mis: menerima anda dengan senyum, ramah,
sopan)

2. Apakah anda puas dengan penjelasan yang diberikan oleh

petugas penerimaan tentang lokasi ruangan perawatan ?

3. Apakah anda puas dengan pemakaian obat yang diberikan

pada saat pulang ?

4. Apakah anda puas dengan kecepatan pelayanan yang

diberikan di bagian penerimaan ?

Pelayanan Petugas Medis

No Pertanyaan P KP TP
1. Apakah anda puas dengan sikap perawat saat memberikan
perawatan ?

2. Apakah anda puas dengan petugas medis (dokter) saat

memberikan pemeriksaan atau diagnosa ?

3. Apakah anda puas dengan keterangan pemakaian obat yang

diberikan ?

4. Apakah anda puas dengan pemberian resep selama 3 hari

apabila pasien pulang ?
Pelayanan Penunjang Medis

No Pertanyaan P KP TP
1. Apakah anda puas dengan sikap petugas pelayanan sewaktu
mendapatkan pemeriksaan ?

2. Apakah anda puas dengan kondisi sarana dan fasilitas yang

ada ?

3. Apakah anda puas dengan fasilitas yang tersedia ?

4. Apakah anda puas dengan dengan situasi ruang

pemeriksaan ?

Pengumpul Data

(...................................)