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Noureddine jmila
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sommaire
INTRODUCTION ........................................................................................3
REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
VI) DISCUSSION
VII) CONCLUSION
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INTRODUCTION
Les lsions ligamentaires du genou reprsentent une pathologie frquente. Parmi les
diffrentes ruptures ligamentaires, celle du ligament crois antrieur (LCA) reste de
loin la lsion la plus frquente.
Le Ligament Crois Antrieur (LCA) a un rle est trs important dans la stabilit du
genou (stabilit antrieur et stabilit rotatoire). La rupture du ligament crois antrieur
(LCA) du genou est lie l'activit sportive dans le 85% des cas (football, ski, rugby,
handball etc.). Cest une lsion frquente.
Depuis un quart de sicle les kinsithrapeutes ont volu les basses de la rducation
concernant : la reprise dappui, limmobilisation du genou opr et le port dune
orthse, la rcupration des amplitudes articulaire, les techniques de renforcement
musculaire, la rducation proprioceptive, et enfin la reprise sportive.
Certains exercices ayant t interdits une poque puis autoriss plus rcemment, le
contraire tant galement vrai.
Le but de ce travail sera, dans une premire partie, de dcrire les techniques
chirurgicales de la ligamentoplastie , avec sa justification biomcanique,
physiopathologique, et clinique.
La deuxime partie abordera. La rducation qui prend une part importante dans le
rsultat fonctionnel final aprs une ligamentoplastie.
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Rappel anatomique
Rappel anatomo-topographique :
Le genou contient :
Trois os :
Epiphyse infrieur du fmur
Epiphyse suprieure du tibia
Rotule
des muscles et des tendons
Deux articulations:
- Une bi condylienne
- Lautre trochlenne
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Des ligaments et des mnisques
Fig. 1 b : genou
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Fig. 1 a : genou
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Saillies osseuses :
Les repres palpables :
Fmur :
Les picondyles interne et externe
Rotule :
La face antrieure rugueuse.
Le sommet de la pointe.
La base de la rotule
Tibia :
La tubrosit antrieure du tibia. (tubercule antrieure)
Les deux tubrosits internes et externes.
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Description ostologique du genou :
Le genou met en prsence les deux os les plus longs du corps (Fmur Tibia), et los
ssamode (Rotule).cest une articulation relativement fragile : parce quelle nest pas
resserre comme la hanche, et quon lui demande beaucoup de mobilit et cela dpend
de la solidit.
Fmur :
Cest le plus long os du corps humain. Il est pair, non symtrique et constitue le
squelette de la cuisse. Il est triangulaire la coupe au milieu de sa diaphyse. Il possde
3 bords (latral, mdial, ligne pre) et 3 faces (antrieure, externe, interne).
En HT, en DD et en AV, la tte du fmur (2/3 d'une sphre) s'articule avec l'os iliaque.
En BAS et en AV, le fmur s'articule avec la face postrieure de la rotule par la
trochle fmorale. En BAS, il s'articule par lintermdiaire des mnisques au plateau
tibial. Le condyle interne ou mdial est moins large et plus long que le condyle
externe ou latral.
Fig. 3 : fmur
Rotule (patella) :
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Cest un os sous-cutan situ la face antrieure du genou. Cest le plus gros des os
ssamodes du corps humain. Elle sarticule en ARR avec la trochle fmorale par
l'intermdiaire de 2 facettes. Elle est triangulaire somment infrieur, aplatie d'AV en
ARR.
Elle fait suite au tendon quadricipital qui s'y fixe, la recouvre et se prolonge vers le bas
par le tendon rotulien. Elle est maintenue latralement par deux ligaments appels
l'aileron interne et externe. Elle protge de l'usure le tendon quadricipital, et augmente
le bras de levier du quadriceps et donc son efficacit dans les mouvements d'extension
du genou.
Fig. 4 : Rotule
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Tibia :
Cest un os long, pair et non symtrique qui forme avec le pron (fibula) le squelette
jambier. Il est situ en AV et en DD du pron. C'est un os triangulaire la coupe qui
possde 3 bords (antrieur / interne ou mdial / externe ou interosseux) et 3 faces
(interne ou antro-mdiale / externe ou antrolatrale / postrieure).
Il sarticule en HT avec le fmur par lintermdiaire des mnisques (interne et externe)
; en DH avec le pron ses deux extrmits et par la membrane interosseuse; en BAS
avec l'astragale.
L'extrmit suprieure du tibia prsente 2 surfaces sans cartilage o s'attachent les
mnisques.
Fig. 5 : Tibia
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Les surfaces articulaires :
En prsence :
Muscles et tendons :
En avant le quadriceps.
En arrire les ischio-jambiers.
En dedans le muscle de la patte doie.
Le triceps en arrire et au niveau de la jambe plus le muscle poplit.
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Le muscle Tenseur de fascia lata (TFL) sur la face antro-externe.
Quadriceps :
Est le muscle le plus volumineux du corps humain. C'est lui qui supporte en grande
partie notre poids et nous permet de nous dplacer. Il se situe dans la loge antrieure de
la cuisse.
Origines :
Muscle droit fmoral: face latrale de l'aile iliaque et face antrieure du grand
trochanter
Muscle vaste interne: bord postrieur du fmur (ligne pre)
Muscle vaste externe : bord postrieur du fmur (ligne pre)
Muscle crural: face antrieure du fmur
Terminaisons :
Muscle droit fmoral: suit le tendon patellaire jusqu' la face antrieure du tibia
Muscle vaste interne: face suprieure de la patella
Muscle vaste externe: face suprieure de la patella
Muscle crural : face suprieure de la patella
Le tendon patellaire termine l'insertion du quadriceps sur la face antrieure des
plateaux tibiaux et ce par l'intermdiaire de la patella qui sert de poulie dans la trochle
fmorale.
Action :
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Fig. 6 : quadriceps
Les ischio-jambiers :
Insertions :
Muscle biceps fmoral (ou biceps crural ou long biceps) : il est compos par deux
chefs. Le chef long nat par un tendon sur la face postrieure de la tubrosit
ischiatique. Le chef court, quant lui, nat par des fibres musculaires sur la moiti
distale de la lvre latrale de la ligne pre. Les deux chefs se rejoignent pour se
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fixer sur la tte du pron et par des expansions sur le condyle latral du tibia. Il a
un tendon commun avec le court biceps.
Fig. 7 : ischio-jambiers
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Se sont 3 muscles qui se terminent dans la partie suprieure de la face interne du tibia
: Couturier, Demi- tendineux et Droit interne.
Ils ont des actions propres (Cf. muscles) et une action commune (rotation interne de la
cuisse, flexion du genou).
Couturier :
Est un muscle fin et long part du bassin au niveau de lpine iliaque antro-suprieur,
et senroule superficiellement, il descend et croise la face antrieure de la cuisse, puis
se dirige vers la face interne du genou, pour se terminer sur le tibia au niveau de la
patte doie.
Droit interne :
Il part du pubis, son trajet est oblique vers le bas et le dehors, il descend en dedans et
en arrire du condyle fmoral interne vers le suprieur de la face mdiale du tibia
(crte de la patte doie).
Triceps sural :
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Quand le pied est en extension (ou flexion plantaire), les jumeaux, polyarticulaires,
permettent la flexion de l'articulation du genou, ce qui est responsable de
la force propulsive de la locomotion.
Le muscle solaire est extenseur du pied, ce qui permet de stabiliser la jambe sur le
pied en station debout.
L'ensemble du triceps sural est extenseur du pied (ou flchisseur plantaire de
la cheville). C'est donc le muscle de la marche et du saut qui permet de ramener
l'arrire du pied vers le haut, donc d'abaisser les orteils ou d'lever le talon quand le
pied est au sol.
(Le plantaire grle est un muscle en rgression qui a une action accessoire identique
ngligeable.)
- muscle triangulaire
- muscle de la loge postrieure profonde de la jambe
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- mono articulaire
Origine :
- surface tibiale au dessus de la crte du solaire
Trajet :
- oblique vers le haut et le dehors, tendon pntre la capsule articulaire en passant sous
le ligament poplit arqu
Terminaison :
- fossette poplit du fmur, au dessus du condyle latral
Actions :
- thoriquement flchisseur de la jambe sur la cuisse
- rotateur interne de la jambe sur la cuisse
- stabilit rotatoire du genou
Fig. 9 : poplit
Est un muscle court et pais en forme de goutte, situ sur le bord externe antrieur de
l'ilon (bassin). Il relie l'ilon aux muscles de la cuisse. La partie charnue du muscle
commence l'avant de la hanche et se termine sa jonction avec la bandelette de
Maissiat. En station debout, le chef musculaire s'allonge pour prendre la forme d'un
ballon de rugby, mais reprend sa forme caractristique de goutte ds que la cuisse est
flchie. C'est un muscle flchisseur, abducteur et rotateur mdian de la cuisse.
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fig. 10 : tenseur du fascia lata
Innervation du genou :
Rgions Innervation
Face postrieure Nerf tibial (sciatique poplit interne)
-nerf saphne.
Face antrieure Nerf fmoral : nerf du quadriceps
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Le tronc commun du nerf sciatique bifurque avant d'arriver au genou sciatique poplit
externe, qui entoure la tte du pron, et le sciatique poplit interne, crent diverses
branches collatrales et terminales. Les plus significatives sont les nerfs proniers et
tibiaux, susceptibles de lsion par tirement devant divers traumatismes, comme par
exemple des luxations ou fractures.
Le genou a une innervation propre, forme par des branches articulaires du nerf
fmoral, qui arrivent au genou travers des nerfs des vastes et de la saphne. Il existe
aussi des branches articulaires du nerf tibial et pronier commun.
L'artre poplite nat dans le fmoral et le croise derrire, le creux poplit, en se
bifurquant vers le tibial antrieur et le tronc tibio pronier. Elle cde plusieurs
terminaux articulaires. Les traumatismes du genou, fractures et luxations, peuvent
aussi endommager cette importante artre, laissant le genou, la jambe et la pie sans
irrigation. Sa section exige une rparation chirurgicale prcoce pour viter
l'hmorragie et rtablir l'irrigation sanguine.
L'irrigation du genou provient d'un rseau qui est compos d'un plexus superficiel et
d'un autre profond. Les vaisseaux qui composent ce plexus sont:
Le systme veineux accompagne le systme artriel, qui peut aussi tre endommag
lors de traumatismes au genou, malgr que le mal ne soit pas de la mme gravit. Il est
plus facile de limiter l'hmorragie et le retour sanguin cherche des chemins alternatifs
la veine endommage.
Rappel anatomophysiologique :
Facteur de stabilit du genou :
La stabilit passive :
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La concavit antro-postrieure du condyle externe du fmur sarticule avec la
convexit antro-postrieure de la glne externe du tibia. Lincongruance est
particulirement nette.
Compartiment interne :
Compartiment interne :
2. La capsule articulaire :
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fig.11 : capsule articulaire
3. Les mnisques :
Les mnisques sont des languettes de nature fibro-cartilagineuse dont la section est
triangulaire et qui se situent dans une cavit articulaire (le genou).
Chaque mnisque prsente une face suprieure et une face infrieure en rapport avec
les surfaces articulaires. La face externe et priphrique adhre la capsule articulaire
(membrane tapissant l'intrieur de l'articulation).
La face priphrique est destine faciliter les contacts entre deux surfaces articulaires
qui ne peuvent pas s'pouser intimement. Le mnisque, dans ce cas, facilite le contact
des deux surfaces discordantes, assurant ainsi, grce la prsence de ligaments, la
stabilit du genou.
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En rsum on peut dire que le mnisque facilite la coaptation des surfaces articulaires
cartilagineuses.
Ils sont situs par dessus la capsule. (Cette dernire n'est pas reprsente sur les
schmas pour une meilleure vision)
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Les ligaments croiss.
Au nombre de deux, situs au cur mme de l'articulation, ils sont essentiels dans la
stabilit du genou.
Le ligament crois antrieur (LCA) : qui chemine de l'avant du plateau tibial (la
surface pr spinale) vers la face interne du condyle fmoral externe.
Le ligament crois postrieur (LCP) : qui va de l'arrire du plateau tibial (surface
rtro spinale) vers la face interne du condyle fmoral interne.
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Fig.13 : les ligaments du genou
Stabilit active :
Cette stabilit est assure par les muscles qui entourent le genou et repose sur les
rflexes proprioceptifs.
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1. Les tendons musculaires :
Le tenseur de fascia lata et le biceps crural forment le hauban externe, ils assistent
activement le L.L.E par leur action anti-varisante.
Les muscles de la patte doie forment le hauban interne et rsistent activement contre
le valgus du genou et apportent donc un soutien au L.L.I.
Le triceps sural renforce quant ceux la capsule articulaire sur la face postrieure.
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Le mcanisme de la stabilit de larticulation du genou :
La stabilit antro-postrieure :
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En extension, la stabilit sagittale du genou est assure par les ligaments latraux et le
ligament crois postrieur, tous deux oblique en haut en avant. La rotule est
immobilise par le tendon quadricipital. Lhyperextension est bloque par la tension
des coques condyliennes, des ligaments postrieurs mais aussi des muscles de la patte
doie.
La stabilit transversale :
Laxe du corps du fmur est oblique en bas et en dedans et fait avec la verticale
passant par le centre du tibia, un angle de 10. Le poids du corps se dcompose donc
en une force verticale et une composante horizontale dirige en dehors, susceptible de
luxer en dehors la rotule. La stabilit transversale du genou en extension fait donc
intervenir plusieurs caractristiques : la joue latrale de la trochle fmorale plus
saillante en avant soppose la luxation latrale de la rotule, ainsi que le ligament
collatral tibial qui contrebalance le valgus physiologique. Les coques condyliennes
tendues en extension constituent galement un facteur de stabilit au mme titre que
les tendons des diffrents muscles qui renforcent les ligaments latraux :
La stabilit rotatoire :
La stabilit rotatoire est explique par lorientation inverse des ligaments latraux et
croiss : lorsque le genou est en extension la rotation est bloque par trois facteurs :
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Facteur osseux : les tubercules intercondylaires qui dpassent des cavits
glnodes empchent les condyles de tourner au dessus du tibia.
La direction oppose des ligaments latraux interdit la rotation latrale en
extension.
La direction oppose des ligaments croiss : ces ligaments sont enrouls dans un
plan horizontal et frontal et interdisent donc la rotation mdiale en extension.
Biomcanique du genou :
La flexion se passe autour dun axe frontal, transversale, passant par les
condyles fmoraux.
La rotation se passe autour dun axe vertical, longitudinal du membre infrieur.
La latralit se passe autour dun axe antro-postrieur perpendiculaire aux deux
autres.
L'axe mcanique du membre infrieur passe par le centre de la tte fmorale, le milieu
de l'interligne articulaire fmoro-tibiale et le centre de la poulie astragalienne.
Il est donc dirig obliquement vers le bas et le dedans, et forme un angle de 3 avec la
verticale. Il en rsulte un valgus physiologique du genou d'environ 6. Les axes
anatomiques de la diaphyse fmorale et de la diaphyse tibiale forment eux un angle de
170 ouvert en dehors.
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Fig. 14 : Les axes de larticulation du genou
L'articulation du genou est une trochlenne modifie. On lui attribue donc deux degrs
de libert.
Le premier degr de libert permet la flexion et l'extension du genou autour d'un axe
transversal (XX') passant par les condyles fmoraux.
Le second degr de libert s'effectue autour d'un axe vertical (YY') passant par l'pine
tibiale interne pour raliser la rotation axiale du genou.
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Fig. 15 : Les degrs de libert du genou
Cinmatique du genou :
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Fig. 16: Mouvement des condyles sur les glnes lors de la flexion-extension(7)
Le mouvement de rotation :
Ce mouvement, impossible sur un genou sain en extension, atteint son pic d'amplitude
90 de flexion. La rotation s'effectue autour d'un axe vertical qui passe par l'pine
tibiale interne et atteint plus ou moins 30 pour la rotation interne et plus ou moins 40
pour la rotation externe.
Fig. 17: Mouvements des condyles sur les glnes lors des rotations axiales (7)
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Un genou en lsion peu avoir une limitation dans nimporte quel des mouvements
passifs ou de plusieurs de ces mouvements : abduction, glissement dun fmur ou dun
tibia et de rotation.
Labduction est le mouvement qui spare les surfaces articulaires du cot interne
de larticulation et met en tension le ligament latral interne (genu- valgum).
Ladduction est le mouvement inverse (genu- varum).
La rotation externe ou interne : il faut clairement indiquer si le fmur ou le tibia
sont impliqus : une rotation interne du fmur est la mme quune rotation
externe du tibia. Laxe de rotation correspond grossirement laxe longitudinal
de chaque os.
Quand un glissement interne ou externe arrive dans le genou, il est
habituellement surajout labduction ou ladduction.
Le mouvement de tiroir : normalement, il nexiste aucun mouvement de tiroir
dans le genou. Toutefois, sans quil soit pathologique, le mouvement de tiroir
peut exister chez les sujets laxe avec un recurvatum.
Description du LCA :
Trajet du LCA :
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Le ligament antrieur du genou prend son origine au niveau du plateau tibial juste en
position mdiale et antrieure entre les minences tibiales. A partir de cette insertion,
le LCA suit un trajet suprieur, latral et postrieur pour aller sinsrer la partie
postrieur de la paroi mdiale du condyle fmoral latral (CFL).
Configuration du LCA :
La longueur moyenne dun LCA est de 31 38 mm, tandis que sa largeur est de 11
mm. Il stale en ventail dans sa partie distale, ralisent un point dattache tibial sui
est plus large comparativement celui fmoral. Lorsque larticulation est en extension
complte, le LCA se retrouve en troite proximit avec la racine de lchancrure
intercondylienne (EIC).
Structure du LCA :
Le LCA linstar des autres ligaments, est compos de collagne de type I. son ultra
structure est proche de celle des tendons. Toutefois, ses fibres possdent un taux plus
lev dlastine. Il reoit sa vascularisation partir de ses sites dinsertion. Aussi, il
possde des mcanorcepteurs ainsi que des terminaisons nerveuses libres
participeraient la stabilisation du genou (proprioception).
Bande :
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- La bande AM comporte des fascicules rattachs au point dattache fmoral
proximal et la face antro mdiale du point de fixation tibiale.
- La bande PL consiste en des fascicules attachs au fmur en position distale et
au tibia en position postro latrale.
Lorsque le genou est flchi la bande AM est tendue, comme le ligament ralise une
contorsion de 90 sur lui-mme.
Biomcanique du LCA :
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le bord mdial du plateau tibial mdial. Cette translation est responsable dune
augmentation de la mobilit du compartiment latral, avec une augmentation de la
translation antrieure et de la rotation mdiale du tibia.
Rappel pathologique
A- Facteur tiologique :
Aucune cause unique ne peut tre incrimine elle seule. Les lsions du LCA peuvent
tre conscutives des facteurs intrinsques et extrinsques.
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- Les facteurs anatomiques concernent les facteurs ligamentaires, soit
lhyperlaxit ou lalaxit frontale chronique.
- Echancrure inter condylienne(EIC) :
Le LCA se trouve dans lEIC, aire dprime de lextrmit infrieure du fmur. Cette
chancrure est plus troite chez les femmes par rapport aux hommes. Par consquence,
lespace de mouvement du LCA est plus limit.
Ainsi au sein de cet espace restreint, le fmur peut facilement empiter sur le ligament
lorsque le genou stend pour une extension. Le phnomne est accru lors des
mouvements de pivotement et les changements brusques de direction durant des sports
tels que le football.
Cet empitement sur le LCA peut gnrer sa rupture. Il est noter quune EIC de taille
rduite galement un facteur de risque chez lhomme.
- Alignement du genou :
Les femmes ayant un pelvis plus large que les hommes, leur angle Q sera par
consquence plus grand. Un angle Q grand peut concentrer des forces leves sur le
LCA chaque torsion du genou, augmentent le risque de rupture. Alors quun
traumatisme en torsion au niveau dun genou masculin pourrait seulement tirer son
LCA, le mme traumatisme pourrait causer une rupture complte chez une femme.
Intressent le choix des chaussures de sport, la variabilit de surface des terrains, et les
conditions mtorologiques.
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Il semblerait que le temps affecte aussi ces risques. Il a t tabli chez des joueurs
professionnels de football amricain, que le risque d'entorse du LCA tait plus lev
lorsque la temprature tait basse, et lair humide.
Les changements hormonaux favoriseraient les blessures du LCA chez les athltes
fminines. Des sites rcepteurs aux strognes, la progestrone et la relaxin ont t
retrouvs dans le LCA. Ils peuvent diminuer jusqu' 40% le taux de synthse de
collagne, principal constituant des ligaments. C'est donc pendant la phase
provulatoire du cycle menstruel que les femmes sont le plus exposes.
La force musculaire :
Lorsque des hommes et des femmes sont en comptition dans le mme sport, pour un
mme niveau, ils sont pratiquement soumis aux mmes forces de charge et de torsion
places le long de leurs articulations du genou, les femmes possdent une force
musculaire moins grande. Cette donne est relative la taille de los. Les muscles
aidant conserver le genou en place sont plus puissants chez les lhomme par rapport
la femme.
De ce fait, la stabilit chez ces dernires repose beaucoup plus sur le LCA.
Ainsi, le LCA a encore un travail plus important, ce qui le fragilise et le rend
susceptible aux lsions.
Aptitude aerobique :
Une fois fatigus, la plupart des sportifs allrent leurs modes de recrutement
musculaires. Par consquent, la distribution des forces agissent sur les structures
articulaires, ligamentaires et musculaires est galement altre.
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joue un rle significatif dans lattnuation des forces. Le mouvement excessif
de larticulation sous talaire dans le sens de lversion influence
significativement les effets pronateurs.
- Genou recurvatum :
Le genou recurvatum est une anomalie structurale acquise secondaire des
modifications de lalignement squelettique au niveau distal et des
mcanismes de mouvements compensatoires. Il se caractrise par une laxit
des structures articulaires molles postrieurs. Il rsulte dun mouvement
occasionnel dhyper extension lors de lambulation qui implique des
contraintes sur les structures ligamentaires molles sous des charges chroniques
et rptitives.
Chaque degr de dformation peut produire avec le temps des contraintes
lastiques sur le LCA, qui vont engendrer un empitement au niveau de lEIC.
Ltude a montr que lassociation genou recurvatum-pronation excessive du
pied gnrait une grande contrainte sur le LCA, avec une susceptibilit accrue
la rupture.
B- Mcanisme lsionnels :
Les mcanismes lsionnels sont nombreux .Toutefois, au regard de la
cintique du genou et de relations damont et daval, trois principaux types
peuvent tre dcrits.
1. Mcanisme avec genou en extension :
Dans ces conditions, le genou est verrouill et par consquences trs vulnrable du
point de vue ligamentaires. Diverses situations sont reconnues cet gard.
Hyper extension :
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Mcanisme de rupture en Hyperextension
Elle runit les conditions idales en vue dune rupture du LCA. Le LCP est bourreau
du LCA dans ce processus, comme ce dernier vient senrouler autour de lui.
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Mcanisme de rupture en Valgus/ Flexion/ Rotation externe
- Valgus prdominant :
Les lsions sus dcrites stendent au compartiment externe (poplit et ses attaches
fibulaires ++). Le LCA demeure intact.
Dans cette position, des contributeurs vulnrants sassocient : freinage brutal (brusque
contraction du quadriceps), changement de direction sur le pied intrieur ou choc sur la
face interne du genou.
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Mcanisme de rupture en Varus/ Flexion/ Rotation interne
3. Autres mcanismes :
Contraction brutale du quadriceps :
Ce mcanisme est frquent lors des accidents de ski. Avec le genou en charge et flchi
a 90, une brusque contraction du quadriceps peut sub-luxer le tibia en avant et rompre
le LCA.
Cette situations sobserve lors dune impulsion ou dune rception au sol. La rupture
du LCA est conscutive un vissage du pivot central : le LCA se rompt sur le chevalet
du LCP.
Terrible triade :
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Cest un agent traumatisant appliqu latralement sur le genou en lgre flexion et
rotation entraine la rupture la fois du LCA, du LLI et du mnisque interne (lsion
plus tardive du mnisque interne).
C- Lsions associes :
1. Lsions ostochondrales :
Lors du mouvement forc qui a produit la rupture du ligament crois, les surfaces
articulaires ont pu tre galement endommages. Ceci pourra expliquer des suites un
peu plus longue et douloureuses. La rparation du cartilage et un processus lent qui
dure plusieurs mois.
Dans la grande majorit des cas, les ligaments latraux cicatrisent trs bien avec le
traitement orthopdique et fonctionnel. Une laxit latrale peut quelque fois persister
la suite de traumatisme trs grave ou chez des sujets hyperlaxes (trop souples). I l peut
alors tre ncessaire de raliser une plastie extra articulaire complmentaire, voir une
ostotomie de raxation.
4. Lsions du LCP :
Lors dune rupture, le mcanisme lsionnel peut permettre davoir une premire
approche sur le diagnostic mais il devra tre ncessairement complt par un
interrogatoire.
Interrogatoire :
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Craquement +++, Impression de dboitement au moment de laccident.
Sensation de patte folle empchant la poursuite de lactivit sportive.
Epanchement dapparition rapide traduisant lhmarthrose.
La douleur : reprsentant le signe dappel majeur, elle est mcanique saggravant
par la monte ou la descente des escaliers.
Examen clinique :
Inspection :
Palpation :
Mensuration :
Mais ce qui est fondamental de rechercher ensuite, cest la laxit anormale du genou
atteint en la comparant au genou sain. Plusieurs tests passifs ont t dcrits dans le plan
sagittal pour rechercher
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1. Tiroir antrieur :
2. Test de LACHMAN :
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l'absence ou la prsence d'une translation antrieure du tibia ainsi que la nature de
l'arrt du dplacement, mou ou dur. Cet examen est comparatif.
Le Jerk test:
Ou ressaut rotatoire, est galement pathognomonique de la rupture de ce ligament. Il
consiste rechercher le ressaut rotatoire prsent en cas de rupture du LCA en
reproduisant le mcanisme lsionnel en valgus, flexion et rotation externe. Ce ressaut
correspond la rduction brutale de la translation du plateau tibial externe convexe
comprim sous le condyle externe .
D- Examen complmentaires :
Afin de confirmer le diagnostic et deffectuer un bilan lsionnel global, les examens
complmentaires, tels que la radiographie, lIRM ou larthro-scanner, qui permettent
daffiner le diagnostic du chirurgien et ainsi de modifier la technique opratoire.
1. Radiographie standard :
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.
Rupture du LCA
.LCA rompu (coupe axiale) LCA rompu (coupe coronale) LCA rompu (coupe sagittale)
3. Larthrographie :
Cest une radiographie du genou avec injection intra articulaire du liquide opaque aux
rayons X, elle renseigne sur ltat des mnisques dont latteinte associe est possible.
4. Arthroscanner :
IRM ne peut pas tre pratique en toute scurit dans certains contextes tels que les
patients ayant des pacemakers. Dans ces conditions, larthroscannner reprsente une
alternative de valeur.
LArthroscanner utilise en effets des coupes fines sur un dtecteur double, aprs
injection dun produit de contraste dans le genou. Une TDM tridimensionnelle
virtuelle a galement t dcrite.
5. Arthroscopie :
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Elle nest indique que si les renseignements donns par lexamen clinique et les
examens complmentaires sont suffisants.
Traitements actuels
Traitement orthopdique :
Traitement chirurgical :
Buts :
Les travaux de recherche actuels dmontrent en effet que lhistoire naturelle des
ruptures compltes du LCA non traites consiste en la progression dune instabilit
symptomatique vers des lsions rcurrentes.
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Un traitement non opratoire est une option raisonnable chez les patients gs, inactifs.
Toutefois, comme nos patients taient des sportifs, jeunes, dsireux de retrouver aussi
vite que possible et sans risques leurs activits, seule lindication chirurgicale tait
prvalent.
Mthodes :
La premire tape consiste faire un testing du genou. Le chirurgien vrifie sil existe
un signe de Lachmann positif, un tiroir antrieur. Ensuite, lopration dbute par le
prlvement dune autogreffe du tiers moyen du tendon patellaire et de baguettes
rotulienne et tibiale denviron trente millimtres de long (figure 1). La longueur totale
du prlvement os-tendon-os est de dix-onze millimtres en moyenne. Le transplant est
prpar (figure 2). Son calibrage ainsi que celui des blocs osseux doit tre prcis. La
largeur des baguettes tibiale et rotulienne est de neuf-dix millimtres.
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Figure 1 : Transplant avant prparation Figure 2 : Transplant aprs prparation
Type danesthsie :
Gnrale
Rachianesthsie
Bloc avec cathter crural.
49
Au choix du patient et de lanesthsiste lors de la consultation de pranesthsie.
Technique de DIDT :
Dans cette technique, le greffon est uniquement tendineux, les tendons sont prlevs
au niveau des muscles formant les ischio-jambier.
Il est possible de rparer le ligament crois antrieur avec une greffe de tendon par
prlvement de fascia lata, il sagit dune membrane qui stend sur la face externe de
la cuisse : cest la reconstruction du ligament crois antrieur par la technique de
Macintosh.
- Les douleurs : survenues par plusieurs facteurs, savoir des facteurs lis la
prise de greffon, la technique chirurgicale et la rducation.
- La pathologie thromboembolique : dont lorigine est veineuse ou artrielle.
- Les infections : trs rares.
- Les facteurs : trs rares.
- Les hmatomes
- Algoneurodystrophie
- La raideur : un risque pour toute intervention sur le genou. elle se traduit par
une limitation de flexion ou /et extension du genou.
- Le syndrome de cyclope : il entraine une limitation de lextension du genou.
Cest une complication trs particulire cette chirurgie ligamentaire.
- Les complications cutanes : la cicatrice peut rester douloureuse, peut
saccompagner de zones danesthsie ou au contraire de zones douloureuses
cot delle.
50
Ligamentisation:
51
Traitement kinsithrapique :
La rducation aprs reconstruction chirurgicale du LCA est un lment primordial
pour rcuprer lautonomie et la stabilit activo-passive de larticulation ce qui
implique la restauration de la mobilit fonctionnelle et lacquisition dun bon contrle
musculaire.
1) Prsentation du patient
Mr: m.darif est un jeune homme de 25 ans. Rsident Casablanca, mesurant 188 cm et
pesant 70kg. Il est clibataire et vit chez ses parents ,Cest un footballeur amateur dans
un club local au poste d'attaquant, droitier du membre infrieur, il effectue chaque
semaine un entrainement le vendredi, et un match le dimanche. Il pratique beaucoup
du velo et de la natation.
2) Antcdents
3) Histoire de la maladie
Mr: m.darif s'est bless le 21 octobre 2014 durant l'un de ces matchs. Le terrain tait
ingal et bossel. Lors d'un faux rebond, le shoot dans le vide de sa jambe gauche a
provoqu une rotation mdiale du genou droit alors en flexion et en appui unipodal,
provocant la rupture du LCA.
52
complication. Puis, il a bnfici d'une prise en charge kinesitherapique postopratoire
immdiate quotidienne.
Consignes chirurgicales
5) Bilan de la douleur
m.darif place sa douleur 1/10 d'aprs l'chelle visuelle analogique au repos, certains
moments celle-ci peut atteindre 3/10. Ni la mobilisation ni la marche n'accentuent la
douleur.
La nuit, m.darif voque une douleur 3/10 qui le rveille, ce qui voque un processus
inflammatoire.
La douleur est prsente sur toute la face antrieure du genou, avec un point
particulirement algique, sur la tubrosit tibiale antrieure.
Le genou est rouge, et la palpation, est plus chaud que le reste du membre infrieur.
Un hmatome est prsent dans le creux poplit de couleur bleu fonc. Un autre, de
couleur brune, plus diffus, s'tale sur une grande partie antro-interne du genou, ainsi
que de la face interne de la jambe.
53
La palpation rvle une peau adhrente, en particulier au niveau de la bourse supra-
patellaire, du tendon rotulien et de la cicatrice.
Trophique:
Je remarque un dme de l'ensemble du membre infrieur droit, particulirement
prononc au niveau du genou.
-une amyotrophie du quadriceps, de part une diffrence membre sain/ membre opr
de 7cm 20 cm au dessus de la base de la patella.
Circulatoire:
7) Bilan sensitif:
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Le transplant ne prsente aucun rcepteur nerveux. Le prlvement peut perturber la
proprioception.
8) Bilan articulaire:
Membre droit :
55
Articulation fmoro-tibiale : je mesure un flexum de 10 en dcubitus dorsal, ainsi
qu'une flexion de 70 en position assise. Les rotations ne sont pas mesures par respect
du transplant.
Le membre infrieur gauche ne prsente aucune limitation d'amplitude par rapport aux
normes physiologiques.
9) Bilan musculaire:
Le bilan musculaire est effectu par analogie au testing Les muscles de la hanche
droite prsentent un lger dficit et sont globalement cots 4/5, hormis les rotateurs
par impossibilit d'exercer une contrainte au niveau du genou, ils sont donc cots 3+.
Le quadriceps est cot 3-, les ischio-jambiers 3+, sans application de rsistance,
pour le membre infrieur droit. Lorsque m.darif effectue un lever jambe tendue du
membre infrieur droit sans son attelle, il y a un retard dans la contraction du
quadriceps et celui-ci tremble ds les premiers instants. La position n'est tenue qu'une
ou deux secondes.
56
Le membre infrieur gauche ne prsente pas de dficit musculaire, hormis un
quadriceps cot 4/5 possiblement d la fatigue.
Son objectif est de retrouver une force musculaire suffisante pour pouvoir exercer son
activit professionnelle.
57
Zimmer ainsi que lutilisation dune paire de cannes anglaises. Lattelle n'est retire
que lors de la rducation. La marche ainsi adopte est une marche deux temps
simultans avec appui partiel de 20 Kg du membre opr soit 25% du poids du corps.
Il existe un fauchage du membre opr lors du passage du pas. Toute activit
professionnelle, tant en arrt de travail, ou sport qu'il a pratiqu sont impossibles. Le
dsir de m.darif est de retrouver un genou le plus normal possible, qui lui permette de
reprendre le football.
Objectif
Diminuer la douleur
Diminuer l'tat inflammatoire
Rduire loedme du membre infrieur droit
Prvenir la formation d'adhrence
58
Rcuprer de la mobilit articulaire du genou : lutter contre l'installation du
flexum, gagner en flexion de genou ( sans limitation d'aprs le protocole
chirurgical), et en mobilit rotulienne
Rveiller le muscle quadriceps et renforcer les muscles affaiblis dans un but de
verrouillage et de contrle du genou.
Objectif
description
Objectif
59
Retrouver des amplitudes de genou physiologiques
Obtenir une stabilit fonctionnelle du genou
4me phase : J90 J180:
reprendre les sports sans pivot
5me phase : J180 et plus:
reprendre les sports avec sauts et pivots, et donc le football
Ma prise en charge ne s'talant que de J8 J90, je n'aborderai que les 3 premires
phases dans mon traitement.
3(ducation du patient:
La cryothrapie :
Cest un adjuvant indispensable, trs employe durant cette rducation et utilise sous
forme de vessies de glace. Elle est applique sur le genou aprs chaque sance et sa
dure peut osciller entre 15 et 45 minutes.
60
- Leffet antalgique.
- La dtente musculaire.
Figure : < Cryothrapie > Une poche de glace est place en regard de la cicatrice
Llectrothrapie :
Lemplacement des lectrodes est choisi de faon stimuler les nerfs sensitifs
articulaires du genou.
Les ultrasons :
Les massages :
61
Les manuvres de massage, prsentent un excellent moyen, pour combattre de
manire prventive si non curative les adhrences formes par limmobilisation et
surtout par le geste chirurgical.
- Frictions tangentielles
- Ptrissage superficiel
- Massage transversal profond
- Les effleurages
- Pressions glisses superficiel et profond
62
Thermothrapie :
Par lutilisation de :
63
Mobilisation de la rotule dans le plan sagittal et frontal ayant pour but dviter
ladhrence pri rotulienne et sous quadricipitales.
- un glissement crnio-caudal se fait par une large prise, qui englobe le bord
suprieur de la rotule et les parties molles. Le retour se fait sans force, le
ligament patellaire tant inextensible. En progression je demande de faire le
retour en cranial de sa patella laide dune contraction du quadriceps.
- La mobilisation transversale se fait par une pousse latrale prenant appui sur
lensemble du bord de la rotule par le pouce et lindex, pour permettre dviter
lenraidissement des formations capsulo-ligamentaire latrale et mdial.
Figure : glissement crnio-caudal de la rotule. (la flche verte reprsente le sens du mouvement passif).
64
Figure : La mobilisation transversale de la rotule(la flche verte reprsente le sens du mouvement passif).
Larticulation fmoro-tibiale :
Lors de la phase I, la lutte contre le flexum se fait par des mobilisations passives par
une prise en berceau vers l'extension qui se termine par un lger temps posturant.
Elle permet :
65
Dans la phase II, l'exercice s'intensifie sur conseil du mdecin : en dcubitus dorsal, la
jambe gauche pendante en bout de table, son segment jambier droit sur mon paule, les
mains croises au niveau supra patellaire, un couple de forces permet une mise en
extension, la progression est douce avec un temps posturant.
En dcubitus dorsal, la jambe gauche pendante en bout de table, son segment jambier
droit sur mon paule, les mains croises au niveau supra patellaire, un couple de forces
permet une mise en extension, lorsque l'on atteint la fin de l'extension, soit 10 de
flexion, je demande d'craser mon paule avec sa jambe pour recruter les ischio
jambiers,
Cette contraction dure 6 secondes, lors du relchement, j'accentue ma pression vers
l'extension durant 6 secondes. Je rpte ce procd deux fois avant de relcher la
position. Cette manuvre nest pas responsable de douleur.
66
Figure : Techniques de contract relche
Gain en flexion:
67
Figure1 et 2 : Mobilisation active aide
Mobilisations actives:
Pour entretenir les degrs de flexion obtenus, assis en bord de table le pied reposant sur
un skateboard, des flexions/extensions actives jusqu' atteinte de la limite de la zone
douloureuse. Cet exercice permet une approche proprioceptive et un dbut de
renforcement musculaire des ischio-jambiers et du quadriceps.
Stabilisation rythmique :
Postures :
Postures manuelles :
Avantages :
- meilleur contact
- prise plus fine
- possibilit dinduction de mouvement combin
68
Inconvnients :
Postures instrumentales :
Avantages :
Inconvnients :
La balnothrapie :
Quadriceps :
Le traitement musculaire ne portera que sur le membre opr, donc le membre droit,
puisque la tonification globale est aborde par les professeurs de sport (Aide
Physique Adapte).
69
Figure : tirement du droit fmoral (la flche verte reprsente le sens du mouvement passif).
La tension passive exerce sur le muscle est adapte tout moment, en fonction du
ressenti de patient . Cet tirement nest pas dangereux, car dans cette position, il
survient avant les 90 de flexion de genou autoriss. Il est maintenu 1 minute.
Donc il est indispensable de lever au plus vite possible cette sidration par :
- Electrostimulation:
Le patient effectue deux sances de trente minutes par jour dlectrothrapie basse
frquence : (infrieure 10 Hz). La position des lectrodes suit le schma habituel. Les
lectrodes sont places sur les points moteurs de la face antrieure de la cuisse sur le
droit fmoral et deux plus petites sur le vaste interne et sur le vaste externe.
70
Figure : Electrostimulation
Massage:
Jeffectue un massage musculaire profond. Ce massage est compos essentiellement de
ptrissages. Le but est d'chauffer le muscle, et dclencher un apport sanguin lui
permettant d'tre au maximum de ses capacits lors des exercices.
Irradiations:
Les muscles tant considrs comme faisant partie dun tout, les contractions
soutenues en une partie du corps irradient distance. Ainsi, jutilise un groupe de
muscles forts comme dclencheur pour viser un muscle cible ) le quadriceps(. Le
patient est en dcubitus dorsal, jambes tendues. Les muscles gchette sont les
extenseurs de hanches controlatraux. Ma rsistance sapplique graduellement, de plus
en plus intense, durant 6 secondes. Ceci permet une sollicitation des extenseurs de
71
hanche gauche, et on obtient un travail des flchisseurs de hanche et des extenseurs de
genou droite.
Figure : technique de synergie grand fessier cot sain, quadriceps cot sidr
) la flche jaune reprsente le sens du mouvement rsist par le kin.(
) la flche verte reprsente la rponse du muscle(
Les irradiations partir des membres suprieurs sont galement utilises : la rsistance
la flexion et la rotation du tronc irradie vers les extenseurs (de hanche et de genou)
des membres infrieurs.
72
Figure : partir des membres suprieurs (la flche jaune reprsente le sens du mouvement rsist par le kin.(
) la flche verte reprsente la rponse du muscle(
73
Travail du quadriceps contre la pesanteur.
Rcupration musculaire :
quadriceps
- Exercice en chaine cintique ouverte:
La tendance actuelle prconise dassocier deux types de travail pour rcuprer la force
musculaire : un travail en Chane Cintique Ouverte (CCO) et un travail en Chane
Cintique Ferme (CCF).
Nous parlons de CCO lorsque le pied est libre, en dcharge, et quil se dplace par
rapport la hanche qui est fixe. A linverse, la CCF correspond un pied fixe. Cest
alors la hanche qui se dplace par rapport au pied.
Le travail musculaire en chane cintique ferme est privilgi par rapport la chane
cintique ouverte lors de la rducation de ligamentoplastie du LCA car elle impose
cette co- contraction des lments postrieurs vitant ainsi le tiroir antrieur du tibia
par rapport au fmur lors du mouvement.
74
- 1- Exercice dlvation jambe tendue sans rsistance.
- Action : Il ralise le verrouillage de son genou droit, une dorsiflexion droite de
cheville, puis une flexion de hanche de 45. Il maintient 6 secondes (toute la chane
antrieure est sollicite), puis relche sur 6 secondes en freinant la descente Il effectue
10 sries de 10 rptitions, avec un temps de repos de 12 secondes entre chaque
contraction et de 1min entre chaque srie.
Variante :
- Nous lui demandons de maintenir llvation 45 durant 10 secondes, puis
dans le mme temps, deffectuer une srie de 10 flexions plantaires et dorsales, puis de
relcher et de rpter cette action 10 fois. Cela permet dinclure un travail de la chane
antrieure et une redynamisation du triceps sural.
Le patient est assis, genou 20 de flexion avec un coussin plac sous le genou . Nous
demandons au patient de solliciter une co-contraction ischio-jambiers/quadriceps et
dcraser le coussin, de relever la pointe du pied vers lui et de tendre le genou tout en
75
allant pousser son talon vers lavant, Il ralise ainsi 2 sries de 25 rptitions avec 10
secondes de travail et 10 secondes de repos. Cet exercice permet de stimuler les fibres
lentes et donc de raliser un travail en endurance.
- une priode dalternance entre contraction de quatre secondes 85Hz et repos de huit
secondes 4Hz durant 15min. Lors de la phase de contraction, on demande d'craser le
coussin et de remonter la rotule afin d'amplifier l'efficacit de l'exercice par un travail
actif.
76
-2 -exercice du pas poplit :
Minute de repos entre chaque srie. Durant lexercice nous lui demandons darrter le
mouvement sur notre ordre et de garder la position 5 secondes, ceci diffrent degr
de flexion de genou. Durant tout lexercice nous demandons patient de garder le
genou bien dans laxe, le bassin et les paules quilibrs ainsi que le dos bien droit.
Cet exercice est intressant car il permet de travailler vraiment dans les derniers degrs
dextension et de solliciter les chanes antrieur et postrieur dextension du membre
infrieur.
77
Des squats sont raliss. Cest un renforcement musculaire en CCF synergique du Q et
des IJ. Le patient est debout, pieds carts dun peu plus que la taille des hanches. Il
descend en flexion de genou, entre 30 et 60 Il tient pendant dix secondes. faire de
longue srie flexion-extension.
78
4-La presse :
Etirement :
79
Debout sur le membre sain, le patient prend en arrire son pied avec la main oppose.
En restant bien droit, Nous amenons progressivement la hanche en extension et faisons
varier la flexion de genou, variant ainsi lintensit de ltirement.
80
Rcupration musculaire :
ischio-jambiers
le travail excentrique est doublement intressant car il va dans le sens de l action anti
tiroir antrieur amliorant les capacit frnatrice des ischio-jambiers, il permet
damliorer la force de son antagoniste )quadriceps( et il maintient la stabilit rotatoire
du genou
81
Aprs J21 des rsistances manuelles sont ajoutes. Elles sont progressivement
croissantes, le retour la position de dpart se fait activement (en concentrique), sans
rsistance.
Figure : Travail excentrique contre une rsistance progressivement croissante (la flche verte
reprsente le sens du mouvement).
82
Figure : Travail statique des ischio-jambiers sur un ballon de Klein.
83
Travail dynamique des ischio-jambiers versants excentriques
Le patient est assis sur une chaise quadriceps. Il utilise la poigne pour amener
passivement sa jambe en flexion. Aprs l'avoir lch, il lutte contre le contrepoids qui
lve sa jambe en extension. Il est important qu'il ralise cet exercice lentement pour
un travail excentrique optimal des ischiojambiers. ce mode permet de dvelopper la
force aprs avoir additionner des charges selon un protocole prcis de progression.
Figure : Travail excentrique des ischiojambiers) la flche jaune reprsente le sens du mouvement rsist(
Nous poursuivons lexercice en chane ouverte Nous avons donc fait le choix de
raliser un renforcement manuel analytique bilatral des ischio-jambiers en fonction
des dficits de force musculaire observs afin de rtablir lquilibre Le patient ralise 5
sries de 10 rptitions (renforcement excentrique du ct opr et concentrique du
ct sain La rcupration est effectue lorsque le membre infrieur controlatral est
renforc .
84
Figure : renforcement manuel analytique bilatral des ischio-jambiers
- Etirements :
85
Renforcement de triceps sural
- Etirements :
86
En complment du renforcement, jtire le triceps sural afin dviter lapparition
de courbatures et dentretenir la souplesse musculaire. Le genou est alors amen
en extension, je tracte le calcanum vers le caudal et jentraine une flexion
dorsale de cheville. La dure de ltirement est denviron 1 minute, afin que
toutes les structures visco-lastiques du muscle et de ses tendons soient
intresses.
le TFL, parmes les muscles qui assurent la stabilit rotatoire donc il faut le renforcer
Rcupration musculaire :
87
- Travail du TFL contre la pesanteur et la rsistance du kinsithrapeute : toujours
dans la mme position, sauf que le kinsithrapeute exerce une rsistance lors du
mouvement de labduction au niveau des parties infro-externes de la cuisse et
des jambes.
Etirement :
88
Figure : Etirement du TFL
89
indispensable la stabilit du genou et au fonctionnement de lappareil extenseur. En cas
de rupture ligamentaire, il se produit une perte des informations proprioceptives,
perturbant la stabilit et la fonctionnalit du genou. Cest pourquoi il est ncessaire de
dbuter la reprogrammation Sensori-motrice ds le dbut de la prise en charge afin
dviter une sidration du systme proprioceptif.
Position de dpart : Le patient est assis en bord de table, les yeux ouverts. Un coussin
cylindrique est plac sous ses 2 pieds, ses genoux en rotation neutre.
Action : Il fait rouler le coussin sous ses pieds, vitesse moyenne, entrainant des
flexion/extension. La consigne est de contrler le mouvement, et de le stopper notre
ordre. Avec les yeux ouverts puis ferms.
Exercice 2 :
Nous utilisons galement un ballon, un coussin sous la cuisse. Le talon est pos sur le
ballon, Lautre genou est plac en extension, afin de diminuer la stabilit assise.
90
Le patient crase le coussin sous la cuisse et denfoncer le talon dans le ballon pour la
Stabiliser malgr les dstabilisations extrinsques prvenues antro-postrieures, et
intrinsques quelle simpose pour rceptionner un ballon, envoy dans diffrentes
directions.
Le talon enfonc dans le ballon permet de verrouiller la cheville et de travailler plus
prcisment au niveau du genou.
91
Figure : travail du contrle rotatoire.
Position : Fente avant droit lobligeant porter davantage de poids sur le membre
avanc.
Action : Le thrapeute impose une rsistance la flexion dpaule qui accentue encore la
charge dappui sur le membre infrieur droit.
But : Lui faire prendre conscience de la capacit de son genou supporter le poids du
corps.
92
Figure : Augmentation progressive de la charge sur le membre opr la flche reprsente le sens de la rsistance).
Avant de passer a la proprioception en charge sur plan instable, faut dbuter sur plan
stable en appui unipodal, Lquilibre unipodal est possible grce aux rcepteurs
proprioceptifs des articulations, des tendons, du corps musculaire, de la peau mais est
galement largement influenc par la vue ainsi que par le systme vestibulaire. Il nous
faudra donc galement jouer sur ces 2 facteurs.
Ces exercices sont raliss condition que le patient ait retrouv un contrle
musculaire satisfaisant du quadriceps et des IJ Ces exercices sont donc soumis des
auto-dsquilibres. En progression, des exercices avec dsquilibres provoqus sont
mis en place. Les yeux ouverts puis ensuite les yeux ferms.
93
Figure 1.2.3.4: Proprioception sur plateau de Freeman
Debout, en bipodal, face lespalier, les deux pieds sur la galette bleue (support
instable).
Lvolution consiste tenir en quilibre unipodal sur une galette bleue.
Puis sur trampoline, les exercices sont trs efficaces pour la ractivit musculaire et
notamment pour les sauts. Les exercices sur trampoline sont raliss progressivement
une fois quils sont acquis au sol Pour chaque exercice, je commence par demander au
patient de maintenir la position les yeux ouverts puis ferms. Puis je ralise des
dstabilisations rythmiques yeux ouverts puis yeux ferms. Ensuite le patient utilise
des ballons de diffrents poids quil fait tourner autour de lui.
94
Les lancs de ballon sont multiples :
95
Techniques dominante fonctionnelle:
Travail de la marche :
Ds le dbut A (J16) nous passons la marche avec une seule canne anglaise.
Chaque jour, en fin de sance, le patient marche avec une canne anglaise. Nous le
plaons devant le miroir pour quil observe ses ventuelles boiteries.
Jexplique et montre au patient la marche avec un bon droulement du pas, qui est
une extension complte du genou lors de lattaque du talon au sol et une flexion du
genou de 90 lors de la phase oscillante. Le patient a bien compris mais au dbut
cela lui demande un effort de concentration.
A J30 le patient ralise des petits trajets sans canne. Il la prend uniquement pour les
plus longues sorties (> 100 m).
96
Figure : Travail du pas postrieur
Entretien cardio-vasculaire
Il est important de ne pas oublier que mon patient souhaite reprendre le sport le plus tt
possible et tre en forme ds la reprise de ses activits. Il est donc intressant de ne pas
ngliger le plan cardio-vasculaire et les autres groupes musculaires que nous
travaillerons petite dose partir de la quatrime semaine.
La bicyclette :
Sur stepper :
97
Figure : travail sur La bicyclette.
Discussion gnral :
La prise en charge du patient commence ds la premire consultation aprs l'accident.
En effet, la rducation pr-opratoire est fortement conseille pour que le patient se
prsente dans les meilleures conditions possibles au moment de l'intervention. Aprs
chirurgie, la rducation doit tenir compte du type de transplant prlev, de la
ligamentisation de la greffe tendineuse et des contraintes mcaniques s'exerant lors de
la rducation. Elle est divise en quatre phases : la phase post-opratoire immdiate,
la phase de rducation proprement di te, la rducation complmentaire et la phase de
reprise sportive.
98
le tiers moyen du tendon rotulien : Kenneth Jones ( = KJ )
les tendons postro internes de cuisse : Droit Interne et Demi
Tendineux ( = DiDt) dont on peut aussi faire la technique
TLS tape locking screw
la bandelette fibreuse de cuisse (fascia lata) : Mac Intosh et
Jaeger.
autres
le KJ : provoque une fonte rapide du quadriceps et implique bquille et
attelle, adhrences frquentes sur le site de prlvement, pas de
problme de claquage, peut fragiliser la pointe de rotule avec parfois des
tendinites, pas adapt pour les patients tant souvent genoux, cicatrice
au milieu du genou sous la rotule 4 7 centimtres + les 2 points
d'arthroscopie. Pas obligatoire pour les footeux.
Le DiDt : prlvement sur les ischios jambiers dont risque de claquage
(= lachage d'adhrences) les 3 premires semaines puis rcupration
rapide, moins de fonte du quadriceps que le KJ, cicatrice un peu en
interne 3cm (voire 1,5cm pour certains chirurgiens!!) + les 2 points
d'arthroscopie
le TLS est peut tre l'avenir du DiDt car plusieurs arguments techniques
sont l'avantage de cette technique :
o on ne prlve qu'un seul tendon des ischios jambiers (ce qui modre ceux
qui pensaient qu'il tait gravissime de prlever 2 des 3 "tendons" des
ischios)
o le tendon est enroul en 4 voire 5 brins parallles avec tous
mcaniquement la mme rsistance thorique
o les trous osseux sont plus petits et donc le support d'accrochage est moins
"attaqu"
o l'entre de la vis se fait du dehors et le diamtre est infrieur
99
o et dernier point positif le no ligament est tract par des fils tresss ce qui
permet d'avoir un moyen de serrage de la plastie sur l'os moins agressif,
les fils sont ensuite coups ras de la vis
C'est un temps essentiel, de prise de confiance dans la nouvelle stabilit du genou mais
surtout de vigilance et de conseils ;cest pareil pour toute les chirurgie. le kin, au
lendemain de l'opration, fera les choses habituelles lors de l'hospitalisation
100
Glaage
Vrification de la qualit de contraction
Apprentissage de la flexion-extension aide des 2 mains du
patient
DEBOUT !!! avec le dambulateur, pour quelques pas voire plus,
le genou opr tendu et le quadriceps contract
Le 3me jour la marche se fait toujours genou tendu
Des tirements des 2 mollets
pour les KJ :
101
l'extension du genou est presque obtenue
la marche se fait genou tendu quadriceps contract
102
Il faut aussi mobiliser le tendon rotulien surtout pour les KJ
pour librer les adhrences mais aussi pour les DiDt en
prvention des douleurs rotuliennes si ce tendon est trop peu
mobile.
Puis presse avec modration et charges lgres et mouvements
lents contrls et amplitudes limites 60 de flexion jusqu'
l'extension sans la forcer
lectrostimulation du quadriceps.
103
f) De 2 mois post-op la priode 4-5 mois post-op.
Il existe plusieurs protocoles de rducation, chacun respecte les notions de bases sus
indiques, les techniques de gain damplitudes articulaires, de renforcement
musculaire, de proprioception et de reprogrammation de lactivit sportive ont un but
commun : obtenir un genou stable, non douloureux et sr aussi bien dans les activits
de tous les jours, que dans la pratique du sport .
104
Conclusion
Mr: m.darif est un jeune homme de 25 ans il a subi une ligamentoplastie de type
Kenneth-Jones suite rducation qu'il a reue en post-opratoire immdiat dans le
service de radaptation physique et fonctionnelle du CHU a Casablanca. a dur 3 mois
Lors du bilan final J90, M. darif prsente un genou sec et non douloureux, Sur le
plan cutan, nous observons que la cicatrice...............
le patient ait retrouv une stabilit fonctionnelle de son genou et donc une meilleure
confiance dans sa jambe.
105
ligamentoplastie devra prendre en conscience l'intrt de la kinsithrapie pour le suivi
de son cas et les mdecins gnralistes et plus prcisment les traumatologues doivent
diriger ces patients faire la rducation convenable pour la russite de leur
ligamentoplastie.
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