CD Quijote Futsal

23, 24 y 25 de Junio de 2017, Valdepeas

AUTORIZACIN DE DERECHOS DE IMAGEN

JUGADOR INSCRITO: ____________________________________________________________

INSCRITO EN EL EQUIPO: ________________________________________________________

JUNTO CON LA HOJA DE INSCRIPCIN DE JUGADORES, EL RESGUARDO DEL INGRESO DEL

EQUIPO INSCRITO Y LA FOTOCOPIA DE LA TARJETA SANITARIA, SE COMPLETAR LA
INSCRIPCIN DEL JUGADOR A LA VII QUIJOTE FUTSAL CRACKS

Yo, D/Da. ____________________________________________________________________

con Documento Nacional de Identidad N__________________________________________
cedo mis derechos de imagen al Club Deportivo Quijote Futsal con CIF G13573068 y autorizo a
la direccin del Torneo a la utilizacin y publicacin de fotografas y vdeos sobre mi
participacin en el Torneo Nacional Quijote Futsal Cracks en pginas web, notas de prensa, etc,
as como su difusin en los Medios de Comunicacin.

CONFORME: _______________________________________________________________
Nombre y firma del interesado.

He ledo y acepto todas las reglamentaciones del Torneo y sus condiciones, expuestas en la pgina web del
campeonato y recibidas por el equipo en el que participo.

Y para que as conste a todos los efectos, lo firmo a ______ de _________________ de 2017