Professional Documents
Culture Documents
L ibertad y O rd e n L ibertad y O rd e n
ISBN: 978-958-8838-28-1
Bogot, Colombia
Abril de 2013
L ibertad y O rd e n
21 Recomendaciones
24 Mrgenes quirrgicos
24 Ganglio centinela
24 Radioterapia
25 Terapia hormonal
25 Mrgenes quirrgicos
28 Quimioterapia adyuvante
31 Radioterapia hipofraccionada
31 Radioterapia de refuerzo
31 Cncer de mama metastsico o recurrente
31 Revaluacin de receptores hormonales y HER 2
32 Terapia sistmica
32 Terapia hormonal
36 Metstasis cerebrales
36 Cuidado de soporte
38 Bibliografa
Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral,
seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19
Introduccin
Objetivo
Generar recomendaciones para la deteccin temprana, la atencin integral, el se-
guimiento y la rehabilitacin de pacientes con diagnstico de cncer de mama en
Colombia, que ayuden a mejorar la eficiencia, la calidad y la oportunidad de la
atencin, as como a reducir la morbilidad y mortalidad de esta patologa.
Alcance
Las recomendaciones generadas en esta gua podrn contribuir a la toma de deci-
siones en salud y en la gestin sanitaria.
Algoritmos
Figura 1. Manejo general del cncer de mama
Ciruga
Trabajo diagnstico
Equipo
multidisciplinario Confirmacin
Cuidado de diagnstica
soporte
Planeacin de Terapia
tratamiento hormonal
Seguimiento
Quimioterapia
Tratamiento Enfermedad
neoadyuvante Cncer de mama tempra- Tratamiento
metastsica
no y localmente avanzado biolgico
Tratamiento de
Axila metstasis
Ciruga
Cuidado de
Mama soporte
Estadificacin Quimioterapia
patolgica final
Seguimiento
Radioterapia
Planeacin de
Terapia hormonal
adyuvancia
Trastuzumab
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica del cncer de mama del Colegio Oncolgico
de Bruselas.
Anormalidad
identificada por tamizacin
Resultados de pruebas
diagnsticas discutidos en un
equipo multidisciplinario
Investigaciones
adicionales si los Pruebas de
resultados no son estadificacin
concluyentes
Pacientes reciben
resultados y discuten
opciones de tratamiento
Cuidado de soporte
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama temprano y
localmente avanzado.
Planeacin de la
terapia
adyuvante
Seguimiento
Fuente: Este algoritmo fue y adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama temprano y
localmente avanzado.
No
Pacientes sin
El diagnstico de diagnstico
cncer de mama confirmado de
est confirmado? cncer de mama
S
no estn cubiertas
por el algoritmo
Resultado y diagnstico
discutidos con el equipo
multidisciplinario y con
la paciente
Apoyo a las
decisiones
Reconstruccin
Terapia sistmica
diferida de la
secuencial
mama
Manejo de complicaciones
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama avanzado.
Primera presentacin?
No
No
S
Muestras de tumores Evaluar estado de receptores
disponibles? de estrgenos/HER2
No
Tratamiento dirigido
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama avanzado.
S
Ofrecer quimioterapia
Se requiere respuesta
seguida de terapia
tumoral rpida?
hormonal
No
Estado de la menopausia
Posmenopausia Premenopausia
Tamoxifeno
La paciente recibi No
terapia hormonal
adyuvante?
Ofrecer
Previamente tratada con Previamente tratada
inhibidor de
inhibidor de aromatasa con tamoxifeno
aromatasa
Considerar
Acetato de Otro inhibidor
Fulvestrant ofrecer
megestrol de la aromatasa
quimioterapia
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama avanzado.
S
Antraciclinas previas?
No
Contraindicaciones para
S
antraciclinas?
No
HER2+ HER2-
Antraciclinas y trastuzumab
Antraciclinas
secuencial
Progresin Progresin
Terapia sistmica
secuencial
Trastuzumab Otras terapias Combinacin
antiHER2 trastuzumab y
otras terapias
antiHER2
Gemcitabine en Monoterapia de
combinacin con primera lnea
paclitaxel con taxanos
Monoterapia de
segunda lnea con
capecitabine o
vinorelbine o
ixabepilone
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama avanzado.
S
Se ha identificado un gen defectuo-
so en la familia?
No
Hay un familiar
diagnosticado con cn-
No Es probable que la S
mujer se encuentre Ofrecer remisin a
cer de mama mayor
en categora de riesgo manejo especializado
de 40 aos?
mas all de elevado?*
S No
Se presenta cncer
de mama en la historia Es probable que la S
materna o paterna en mujer se encuentre
primer o segundo gra- S en riesgo elevado?
do de consanguinidad?
No
No
Existe antecedente de
No algn cncer inusual
en la familia? O hay
Atencin primaria
historia familiar de cn-
cer de mama? O hay
ascendencia juda?
Buscar asesora a
partir de la consulta en
manejo especializado
sobre el nivel de riesgo
y la pertinencia de la
remisin
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama familiar.
*Riesgo ms all de elevado: cumple por lo menos uno de los siguientes criterios: un familiar en primer
grado y un familiar en segundo grado diagnosticados en promedio antes de los 50 aos, dos familiares en
primer grado diagnosticados antes de los 50 aos, tres o ms familiares en primer o segundo grado diagnos-
ticados a cualquier edad, un familiar hombre en primer grado diagnosticado en cualquier edad, un familiar
en primer grado con cncer de mama bilateral con el primer diagnstico antes de los 50 aos (cada mama
debe contarse como un familiar), un familiar en primer o segundo grado de cualquier edad con cncer de
ovario y un familiar en primer o segundo grado de cualquier edad con cncer de mama (uno debe ser un
familiar en primer grado).
Riesgo elevado: cumple uno de los siguientes criterios en la historia familiar: un familiar en primer grado diagnosti-
cado antes de los 40 aos, un familiar en primer grado y un familiar en segundo grado diagnosticados en promedio
despus de los 50 aos, dos familiares en primer grado diagnosticados en promedio despus de los 50 aos.
La mujer es remitida a
manejo especializado
S S
Es probable que la mujer est Ofrecer remisin al
Hay al menos un criterio pre-
en riesgo elevado o ms all del servicio especial de
sente en la historia familiar?
riesgo elevado? gentica
No No
S Buscar asistencia a
Se evalu si la mujer est en Hay cnceres inusuales en
la familia?O hay una fuerte
S partir del contacto
riesgo?
con atencin especiali-
historia familiar de cncer de
zada sobre los niveles
mama? O hay ascendencia
de riesgo y pertinencia
juda?
de la remisin
No
No
No
Manejo especializado
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama familiar.
Recomendaciones
Las recomendaciones fueron graduadas de acuerdo con el sistema GRADE, en las
siguientes categoras:
Grados de Definicin
recomendacin
Mrgenes quirrgicos
En las pacientes con carcinoma ductal in situ tratadas con ciruga
conservadora de la mama se recomiendan mrgenes de reseccin
14 quirrgica mnimo de 2 mm.
Recomendacin fuerte
Se debe considerar la reintervencin (ampliacin de mrgenes) si los
mrgenes son menores de 2 mm, discutiendo los riesgos y beneficios
15 con la paciente.
Recomendacin fuerte
(Vanse tablas de evidencia 5.14 a 5.18 [anexo 5] en la versin completa de la GPC).
Ganglio centinela
No se recomienda la realizacin de biopsia de ganglio centinela de
rutina en pacientes con diagnstico preoperatorio de carcinoma ductal
16 in situ a quienes se les realiza ciruga conservadora de la mama.
Recomendacin fuerte
Se recomienda realizar biopsia de ganglio centinela a pacientes con
carcinoma ductal in situ con alto riesgo de enfermedad invasiva (masa
17 palpable, alto grado nuclear o componente de comedonecrosis).
Recomendacin fuerte
Se recomienda biopsia de ganglio centinela a todas las pacientes con
18 carcinoma ductal in situ llevadas a mastectoma.
Recomendacin fuerte
(Vanse tablas de evidencia 5.19 a 5.31 [anexo 5] en la versin completa de la GPC).
Radioterapia
Se recomienda radioterapia adyuvante a pacientes con CDIS posterior
a la ciruga conservadora de mama (con verificacin de bordes libres de
19 tumor), y discutir con las pacientes los potenciales beneficios y riesgos.
Recomendacin fuerte
Se sugiere discutir los potenciales beneficios y riesgos de la radioterapia
en el subgrupo de pacientes con carcinoma ductal in situ con bajo
riesgo de recurrencia en quienes la adicin de radioterapia tendra
20 poco beneficio (pacientes mayores de 70 aos con CDIS menores a 1
cm, de bajo grado nuclear, con mrgenes amplios libres de tumor, con
receptores hormonales positivos).
Recomendacin dbil
(Vanse tablas de evidencia 5.32 a 5.40 [anexo 5] en la versin completa de la GPC).
Terapia hormonal
Se recomienda terapia hormonal adyuvante con tamoxifeno por cinco
aos para pacientes con CDIS receptor hormonal positivo. Las pacientes
21 deben conocer los posibles beneficios y riesgos asociados con la terapia.
Recomendacin fuerte
Actualmente no existe evidencia para recomendar el uso de inhibidores
22 de aromatasa en pacientes con CDIS.
Punto de buena prctica clnica
En algunas pacientes (CDIS bajo grado y ancianas) se deben tener en
cuenta los eventos adversos asociados con tamoxifeno, probablemente
23 con un mnimo beneficio clnico.
Punto de buena prctica clnica
(Vanse tablas de evidencia 5.41 a 5.49 [anexo 5] en la versin completa de la GPC).
Mrgenes quirrgicos
Se sugiere realizar reseccin completa del tumor con mrgenes
mayores o iguales a 2 mm en ciruga conservadora de la mama. Si
el margen es menor de 2 mm, se sugiere considerar los siguientes
factores si se requiere una nueva escisin:
Edad.
Histologa del tumor (invasin linfovascular, grado histolgico,
26 componente intraductal extenso y tipo histolgico del tumor, tal
como carcinoma lobular).
Cul es el margen ms cercano al tumor (mrgenes estrechas
pueden ser aceptables para mrgenes superficiales y profundos).
Extensin del cncer que se aproxima al margen.
Recomendacin dbil
(Vanse tablas de evidencia 6.2 a 6.8 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Continuacin
Quimioterapia adyuvante
En pacientes con cncer de mama estados I a III se recomiendan
regmenes de quimioterapia basados en antraciclinas asociados o no
45 con taxanos.
Recomendacin fuerte
Se recomienda ofrecer terapia adyuvante con antraciclinas y taxanos
a las pacientes con cncer de mama temprano y localmente avanzado
46 con ganglios positivos.
Recomendacin fuerte
En pacientes con cncer de mama temprano y localmente avanzado, se
47 recomienda administracin de paclitaxel semanal o docetaxel cada 21 das.
Recomendacin fuerte
En pacientes con cncer de mama y embarazo se puede administrar
48 quimioterapia despus del primer trimestre de gestacin.
Recomendacin dbil
(Vanse tablas de evidencia 6.70 a 6.75 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Continuacin
Contina
Continuacin
Radioterapia hipofraccionada
Se recomienda usar radioterapia de haz externo con 40 Gy en 15
fracciones como prctica estndar para pacientes con cncer de mama
66 invasivo temprano despus de la ciruga conservadora de mama o
mastectoma.
Recomendacin fuerte
(Vanse tablas de evidencia 6.144 a 6.146 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Radioterapia de refuerzo
Se recomienda una sobreimpresin de haz externo (boost) al sitio de
reseccin local a pacientes con cncer de mama invasivo temprano que
se encuentren en alto riesgo de recurrencia local despus de ciruga
67 conservadora de mama con mrgenes negativas y radioterapia a la
mama completa.
Recomendacin fuerte
Se debe informar a la paciente sobre los efectos colaterales asociados
con esta estrategia, incluyendo un pobre resultado esttico,
68 principalmente en mujeres con mamas grandes.
Punto de buena prctica clnica
(Vase tabla de evidencia 6.147 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).
Terapia sistmica
Se recomienda ofrecer terapia hormonal como primera lnea de tratamiento
para pacientes con cncer de mama metastsico receptor de estrgenos
73 positivo, a menos que exista resistencia a la terapia hormonal o enfermedad
que requiera respuesta rpida.
Recomendacin fuerte
Se recomienda ofrecer quimioterapia como primera lnea de
tratamiento en pacientes con cncer de mama metastsico receptor
de estrgenos positivo en quienes la enfermedad es una amenaza
74 inminente para la vida o requieran alivio rpido de los sntomas por
compromiso visceral, asegurando que las pacientes entienden y estn
preparadas para aceptar la toxicidad.
Recomendacin fuerte
Para pacientes con cncer de mama metastsico receptor de
estrgenos positivo que han sido tratadas con quimioterapia
como terapia de primera lnea, se recomienda administrar terapia
75 hormonal como terapia de mantenimiento despus de completar la
quimioterapia.
Recomendacin fuerte
(Vanse tablas de evidencia 7.14 a 7.15 [anexo 7] en la versin completa de la GPC).
Terapia hormonal
En pacientes posmenopusicas con cncer de mama metastsico
receptor hormonal positivo se recomienda como terapia hormonal de
76 primera lnea inhibidores de aromatasa. El tamoxifeno sigue siendo una
opcin viable en un grupo selecto de pacientes.
Recomendacin fuerte
No existe evidencia directa para recomendar un inhibidor de aromatasa
77 de tercera generacin sobre otro.
Punto de buena prctica clnica
Luego de falla a inhibidores de aromatasa se recomienda escoger las
opciones disponibles que incluyen otro inhibidor de aromatasa con
78 mecanismo de accin diferente, fulvestrant y acetato de megestrol.
Recomendacin fuerte
En mujeres premenopusicas y perimenopusicas con cncer de mama
metastsico receptor hormonal positivo o receptor desconocido se
recomienda la supresin/ablacin de la funcin ovrica en combinacin
79 con tamoxifeno como terapia de primera lnea cuando no han recibido
tratamiento previo con tamoxifeno.
Recomendacin fuerte
(Vanse tablas de evidencia 7.16 a 7.29 [anexo 7] en la versin completa de la GPC).
Terapias anti-HER 2
En pacientes con cncer de mama metastsico HER 2 positivo sin
terapia dirigida anti-HER 2 previa se recomienda el uso de trastuzumab
96 asociado o no con quimioterapia o terapia hormonal, y siempre que no
exista contraindicacin para su uso.
Recomendacin fuerte
Contina
Continuacin
Contina
Continuacin
Metstasis cerebrales
En pacientes con metstasis cerebral nica o con pocas lesiones
108 potencialmente resecables se sugiere ciruga o radiociruga.
Recomendacin dbil
Se sugiere radioterapia holoenceflica cuando no existe opcin para la
109 ciruga o la radiociruga.
Recomendacin dbil
(Vanse tablas de evidencia 7.76 a 7.91 [anexo 7] en la versin completa de la GPC).
Cuidado de soporte
Antes de dar inicio a los tratamientos, todas las pacientes con cncer
de mama deben ser valoradas por el equipo de rehabilitacin para el
110 conocimiento del estado basal funcional, y definir las caractersticas de
intervencin segn los potenciales riesgos funcionales o de discapacidad.
Punto de buena prctica clnica
Se deben definir los objetivos en rehabilitacin en conjunto con el
grupo de profesionales tratantes, teniendo en cuenta los lmites que
impone la enfermedad, adems de las necesidades particulares de la
111 persona con diagnstico de cncer de mama, segn los tratamientos
que haya recibido o estn pendientes.
Punto de buena prctica clnica
Para el diagnstico del sndrome de linfedema asociado con el cncer de
mama con tratamiento de mastectoma unilateral, cuadrantectoma ms
vaciamiento ganglionar axilar o ganglio centinela, se deben tomar medidas
en diferentes niveles del segmento corporal comprometido, obteniendo
112 puntos de referencia anatmicos; se deber tener como parmetro de
comparacin el lado contralateral o no afectado. Una diferencia mayor o
igual a 2 cm en una o ms mediciones hace el diagnstico.
Punto de buena prctica clnica
Para el diagnstico del sndrome de linfedema asociado con el cncer de
mama con tratamiento de mastectoma bilateral se deben tomar medidas en
diferentes niveles del segmento corporal comprometido, obteniendo puntos
113 de referencia anatmicos; se deber tener como parmetro de comparacin
el lado del cual no se hizo vaciamiento ganglionar. Una diferencia mayor o
igual a 2 cm en una o ms mediciones hace el diagnstico.
Punto de buena prctica clnica Contina
Continuacin
Bibliografa
En este listado se encuentran las principales fuentes usadas en la elaboracin de las recomendaciones. Para acceder al
total de documentos que fueron revisados por el grupo desarrollador, es necesario consultar la gua en versin completa.
Cardoso F, Stordeur S, Vlayen J, et al. Soutien scientifique au Collge dOncologie: mise jour
des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge du cancer du sein. Bru-
selas: Centre Fdral Dexpertise des Soins de Sant (KCE); 2010.
German Instrument for Methodological Guideline Appraisal. Deutsches Instrument zur
methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI). Version 2005/2006 [internet]. 2013 [cita-
do: 15 de enero de 2013]. Disponible en: www.english.delbi.de
National Institute for Clinical Excellence (NICE). Early and locally advanced breast cancer:
diagnosis and treatment. Full Guideline. National Collaborating Centre for Cancer. Lon-
dres: NICE; 2009.
National Institute for Clinical Excellence (NICE). Advanced breast cancer: diagnosis and
treatment. National Collaborating Centre for Cancer. Londres: NICE; 2009.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Familial breast cancer. The clas-
sification and care of women at risk of familial breast cancer in primary, secondary and
tertiary care: National Collaborating Centre for Primary Care. Londres: NICE; 2006.
Malaysia Ministry of Health Malaysia (MOH). Clinical Practice Guideline. Management of
breast cancer [internet]. 2010 [citado: 15 de enero de 2013]. Disponible en: http://www.
acadmed.org.my/index.cfm?&menuid=67
Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al. Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive
Services Task Force. Ann Intern Med. 2009;151:727-37, W237-42.
Repblica de Colombia, Instituto Nacional de Cancerologa ESE. Recomendaciones para el
manejo con hormonoterapia adyuvante en pacientes con cncer de mama receptor hor-
monal positivo para Colombia. Bogot: INC; 2010.
Repblica de Colombia, Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, et al. Gua Metodol-
gica para la elaboracin de Guas Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud Colombiano. Bogot: Minproteccin; 2010.
Repblica de Colombia; Instituto Nacional de Cancerologa ESE. Recomendaciones para la ta-
mizacin y la deteccin temprana del cncer de mama en Colombia. Bogot: INC; 2006.
Schnemann H, Broek J, Oxman A, editors. GRADE handbook for grading quality of eviden-
ce and strength of recommendation. Version 3.2 The GRADE Working Group [internet].
2009 [citado: 15 de enero de 2013]. Disponible en: http://www.cc-ims.net/gradepro.
The ADAPTE Collaboration [internet]. 2007 [citado: 15 de enero de 2013]. Disponible en
URL: http://www.adapte.org/2007.
U. S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services
Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;151:716-26, W-236.
Warner E, Messersmith H, Causer P, et al. Magnetic resonance imaging screening of women at
high risk for breast cancer: a clinical practice guideline. Ontario: Cancer Care Ontario; 2007.